RCR reprezintă un sistem standardizat de manevre, tehnici şi droguri, care se aplică în cazul stopului cardiac şi / sau respirator şi care au drept scop asigurarea transportului sângelui oxigenat la ţesuturi pentru protejarea funcţiei organelor vitale şi pentru crearea condiţiilor favorabile reluării circulaţiei spontane. Din păcate, martorii iniţiază RCR în mai puţin de o treime din cazurile de stop cardio-respirator (SCR), iar de cele mai multe ori aceasta nu este de bunǎ calitate. De aceea, noile ghiduri de RCR au la bazǎ ideea de “întoarcere la gesturi simple", scopul fiind facilitarea procesului de învăţare atât pentru persoanele laice, cât şi pentru cele cu pregătire medicalǎ. Aceste ghiduri nu definesc singura cale de urmat în resuscitare, ci reprezintă doar un punct de vedere, larg acceptat, asupra modului ȋn care trebuie desfăşurat, ȋn siguranţă şi eficient, orice proces de RCR. Resuscitarea este un proces aflat ȋn continuǎ evoluţie, iar ghidurile necesită în permanent aducerea la zi datorită lipsei datelor care: 1. să confirme eficienţa manevrelor, tehnicilor sau medicamentelor utilizate astăzi; 2. care să probeze ineficienţa acestora. Consiliul Naţional Român de Resuscitare (CNRR) s-a constituit în 1998 prin asocierea reprezentanţilor societăţilor medicale româneşti tradiţionale, în virtutea unui protocol semnat cu Consiliul European de Resuscitare.
Recunoaşterea rapidă a unei urgențe și alarmarea precoce a unui sistem medical de urgenţă presupune: o educaţie minimă din partea persoanelor nemedicale care trebuie să recunoască un pacient aflat în SCR sau în pericol de a face un SCR (de exemplu subiecţii cu dureri toracice anterioare, dispnee, obstrucţie de căi respiratorii etc.). o reţea evoluată de comunicaţii, în comunitatea în care se înregistrează urgenţa. S-a constatat că cel mai eficient mod de a prelua o urgenţă este apelarea dispeceratului cu număr unic (ex. 112 pentru Uniunea Europeană, 911 pentru SUA) care preia toate apelurile, legate de orice fel de urgenţă (nu numai medicală), urmând ca apoi să distribuie echipajul cel mai potrivit pentru urgenţa respectivă. Practic, orice victimǎ care este inconştientă şi nu respiră normal trebuie să beneficieze cât mai rapid de SVB!
DIAGNOSTICUL ŞI DEFINIŢIA SCR Se suprapune şi se întrepătrunde cu manevrele de resuscitare de bază (SVB),totul pentru a câştiga timp în încercarea de restabilire a funcţiilor vitale, cu scopul scăderii afectării şi distrugerii ireversibile prin hipoxie a celulei cele mai sensibile şi mai vulnerabile a organismului, neuronul. Aspectul clinic general este de " moarte aparentă " : lipsa conştienţei (nu răspunde la stimuli verbali sau tactili); lipsa respiraţiei (cercetată prin aplecarea capului salvatorului către faţa pacientului timp de 2-10 secunde), sau alterarea gravă a respiraţiei (adică horcăit sau gasping); lipsa circulaţiei (a pulsului) - cercetată prin palparea unilaterală a pulsului carotidian timp de 2-10 secunde; pupile midriatice bilateral.
Chiar dacă, în marea majoritate a situaţiilor de SCR la adult, doar manevrele SVB, singure, nu reuşesc să “pornească” inima, importanţa lor este foarte mare, deoarece oferă timp pentru sosirea unui echipaj care să instituie manevrele de suport vital avansat. Această verigă nu poate fi acoperită doar de personalul medical al unei comunităţi. De aceea, manevrele de SVB trebuie efectuate de personal laic, instruit prin cursuri de resuscitare de bază. Aplicarea corectă a acestor manevre în primele 5 minute de la instalarea SCR dublează sau chiar triplează şansele de succes al resuscitării! În majoritatea comunităţilor tipul scurs de la apelul de urgenţă până la sosirea echipei de RCR este ≥ 8 min, interval în care pacientul depinde de primele 3 verigi ale lanţului supravieţuirii!
Condiţii de apariţie ale stopului cardiac 1) Accidente acute: Cauze cardiace (accident coronarian acut, tahiaritmii ventriculare maligne în diferite afecţiuni cardiaceorganice acute sau cronice). Cauze extracardiace (traumatisme accidentale sau operatorii, tulburări hemodinamice, umorale sauhidroelectrolitice severe, asfixie, înec, electrocuţie, hipotermii, intoxicaţii acute). 2) Etapă evolutivă finală a unor afecţiuni cronice ireversibile: • Neoplazii; • Afecţiuni cardiace cronice; • Afecţiuni pulmonare cronice; • Afecţiuni neurologice croniceinvalidante; • SIDA.
Suportul vital de bază (SVB) reprezintă menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul ventilaţiei şi circulaţiei fără ajutorul vreunui echipament cu excepţia dispozitivelor de protecţie.
Prima regulă legată de riscurile RCP este ca viaţa membrilor echipei de resuscitare să nu fie pusă în pericol. Resuscitarea cardiopulmonară presupune riscuri legate de locul desfăşurării şi riscuri legate de victimă. Înainte de a se apropia de o victimă, salvatorul trebuie să
se asigure că nu există nici un pericol iminent care să provină din mediul înconjurător.
Timpul de resuscitare sau durata de la instalarea ischemiei / asfixiei până la apariţia leziunilor tisulare ireversibile. El are o durată variabilă, specifică fiecărui ţesut: • Creier = 4 – 10 minute; • Cord = 4 – 4,5 minute; • Ficat = 20 – 30 minute; • Retină = 120 minute. Asigurarea ventilaţiei pulmonare şi a circulaţiei sanguine intră în măsurile elementare de resuscitare cardiorespiratorie şi reprezintă faza I (Basic Life Suport) a protocolului de resuscitare. Aplicarea lor precoce şi corectă condiţionează prognosticul vital şi neurologic al bolnavului. Supravieţuirea fără deficit este extrem de scăzută (aproximativ sub 20%). Datorită importanţei deosebite a măsurilor elementare de resuscitare şi a condiţiilor diverse care fac necesară aplicarea lor, ele trebuie să fie însuşite nu numai de întreg personalul medical, dar şi de cel nemedical, frecvent implicat în astfel de situaţii (pompieri, poliţie, armată).
EVALUAREA ZONEI. EVALUAREA SIGURANȚEI SALVATORULUI ȘI A VICTIMEI
PACIENT INCONȘTIENT ? CERE AJUTOR – 112 sau alte persoane.
DESCHIDE CǍILE AERIENE
±
DEZOBSTRUCȚIE
Privește torace. Ascultǎ zgomot respirație. Simte flux aer.
EVALUEAZǍ RESPIRAȚIA 10 sec. RESPIRǍ NORMAL
NU RESPIRǍ APEL 112
POZIȚIE LATERALǍ DE SIGURANȚǍ
30 COMPRESIUNI TORACICE
TRANSPORT SPITAL
VERIFICǍ PULSUL 10 sec. PULS ABSENT PULS PREZENT
VENTILAȚII GURǍ-GURǍ
2 VENTILAȚII GURǍGURǍ + 30 COMPRESIUNI
EVALUAREA CONล TIENลขEI
ALERTAREA
DESCHIDEREA CĂILOR AERIENE
EVALUAREA RESPIRAȚIEI
EVALUAREA CIRCULAลขIEI
COMPRESIILE TORACICE
ADULT
R.C.P.-video
PEDIATRIC RCP-video
MANEVRA HEIMLICH
PADELE AUTOCOLANTE
DEFIBRILAREA MANUALǍ
Resuscitarea avansată necesită intervenţia unei echipe formate şi antrenate în resuscitare, dotată cu echipamentele şi medicamentele necesare.
În stopul C.R. pot apărea următoarele grupe mari de ritmuri cardiace: Ritmurile şocabile: fibrilaţia ventriculară (F.V.), tahicardia ventriculară fără puls (T.V.P.). Ritmurile nonşocabile, de fapt asistolia şi activitatea electrică fără puls (AEFP).
ECG reprezintă suma potenţialelor de acţiune a tuturor fibrelor miocardice, care pot fi înregistrate pe hârtie sau vizualizate pe ecran, cu o viteză constantă de 25 sau 50 mm/sec. Înregistrarea se face în 12 derivaţii: 3 derivaţii bipolare, 3 derivaţii unipolare ale membrelor şi 6 derivaţii unipolare precordiale.
FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ • Contracţii vermiculare total ineficiente ale ventriculilor • EKG: dezorganizare totală a traseului • Tratament: – ŞEE asincron – resuscitare cardio-respiratorie
Fibrilaţie ventriculară cu unde mici
Fibrilaţie ventriculară cu unde mari
-I șoc electric extern asincron (S.E.E.) 360 J – defibrilator monofazic. 150-200 J – defibrilator bifazic. -2 minute R.C.P. 30:2 indiferent de aspectul ritmului (dacǎ nu revine circulația spontanǎ) -al II-lea șoc electric extern (dacǎ F.V. / T.V. persistǎ). -2 minute R.C.P.; ȋntre timp – efectuare I.O.T. - abord venos periferic. - dupǎ I.O.T - compresii toracice 100 / min. - ventilații pe balon sau ventilator 10 / min. -1 mg. ADRENALINǍ iv repetat la 3-5 minute. -al III-lea șoc electric extern. -antiaritmice: CORDARONE 300 mg. iv (2 fiole) bolus ȋn 20 ml. GLUCOZǍ 5%. se poate da al II-lea bolus de 150 mg. (1 fiolǎ), apoi perfuzie cu 900 mg. ȋn 24 ore. -2 minute R.C.P. -Adrenalinǎ 1 mg. la 2-3 minute.
- apoi S.E.E. la 2 minute + R.C.P. 2 minute + Adrenalinǎ la 3-5 minute.
Se recomandǎ efectuarea RCP fǎrǎ defibrilare.
R.C.P. 2 minute. Adrenalină 1mg iv la 3 minute sau 2-3mg pe sonda I.O.T. R.C.P. 2 minute.
ATROPINĂ 3mg iv doză unică sau 6mg pe sonda I.O.T. R.C.P. 2minute + Adrenalină 1mg la 3minute. Ciclurile se repetă până la revenirea activităţii cardiace mecanice şi electrice sau până la declararea insuccesului R.C.P.(decesului).
Materiale necesare pentru intubația orotrahealǎ (I.O.T.).
A. Adrenalina B. Atropina C. Amiodarona D. Xilina E. Bicarbonatul de Na
În timpul tratării imediate a unui stop cardiorespirator sunt recomandate numai câteva droguri. Administrarea lor trebuie avută în vedere numai după aplicarea unor serii de şocuri
electrice (dacă acestea sunt indicate) şi după ce s-au început compresiile sternale şi ventilaţia mecanică (ele fiind cele care ajută la menţinerea oxigenării cerebrale şi cardiace şi la intrarea astfel în acţiune a drogului).
INTOXICAȚIILE Se recomandă pǎstrarea unui indice ridicat al siguranţei personale atunci când cauza unui stop cardiac ridică suspiciuni. Acest lucru se întamplă mai ales când există mai multe victime care intră în stop cardiac în același timp.
Se va evita ventilaţia gură-la-gură în prezenţa substanţelor chimice precum cianura, sulfide de hidrogen, corozive și organofosforate. Tahiaritmiile potenţial letale se vor trata cu cardioversie corespunzator protocoalelor de tratament a aritmiilor. Acest lucru include corectarea tulburǎrilor electrolitice și a celor acido-bazice.
Se va încerca identificarea agentului otrăvitor. Rudele, prietenii și personalul de pe ambulanţă pot furniza informaţii folositoare în acest sens. Examinarea pacientului, de asemenea, poate aduce noi indicii diagnostice precum mirosul, urme de injectare, tulburări ale cineticii pupilare sau alte semne la nivelul regiunii bucale.
INTOXICAȚIILE Se va măsura temperatura pacientului deoarece hipo şi hipertermia poate apărea după supradozaj medicamentos. Se recomandă ca personalul să fie pregătit pentru o resuscitare de lungă durată, mai ales în cazul pacienţilor tineri, deoarece metabolizarea sau eliminarea agentului otrăvitor poate avea loc în timpul manevrelor de resuscitare prelungite. Alte abordări alternative ce pot fi eficace în tratamentul pacienţilor intoxicaţi includ: o Doze crescute de medicaţie faţă de protocoalele standard; o Terapii medicamentoase nestandardizate; o Resuscitare prelungită. Se vor consulta centrele locale şi naţionale pentru informaţii asupra tratamentului pacienţilor intoxicaţi. Programul Internaţional de Siguranţă Chimică deţine pe site-ul său o listă a respectivelor centre: http://www.who.int/ipcs/poisons/centre/en/ Baze de date online cu privire la toxicologie şi substanţe chimice periculoase pot fi găsite la adresa http://toxnet.nlm.nih.gov/
Hipotermia accidentală • Hipotermia accidentală are loc atunci când temperatura centrală scade neintenţionat sub 35°C. • Hipotermia poate fi clasificată arbitrar în usoară (35-32°C), moderată (32-28°C) şi severă (sub 28°C). La un pacient hipotermic, simpla absenţă a semnelor vitale nu este destul pentru a declara decesul. • În pre-spital, resuscitarea ar trebui întreruptă numai în cazul în care stopul cardiac este clar atribuit unei leziuni letale, boli fatale, asfixiei prelungite, sau, dacă toracele este incompresibil. Toate protocoalele de prevenţie, suport vital de bază şi avansat se aplică pacientului hipotermic.
Hipotermina poate determina rigiditatea peretelui toracic. Cordul hipotermic poate să nu raspundă la drogurile cardioactive, şi nici la pacing electric sau defibrilare. Metabolizarea medicamentoasă este încetinită, ducând la posibilitatea acumulării unei concentraţii plasmatice toxice de medicamente.
Nu administraţi adrenalină sau altă medicaţie folosită în resuscitare până când pacientul nu este încălzit la o temperatură cel puţin 30°C. Odată ce s-a ajuns la 30°C, intervalele între care se administrează dozele de medicaţie ar trebui dublate. Pe masură ce se atinge normotermia (peste 35°C), se poate folosi medicaţia din protocoalele standard. La un pacient hipotermic cu apnee şi stop cardiac, este de preferat reîncalzirea extracorporeală ca şi metodă de reâncălzire activă internă.
Anafilaxia Intră în discuţie ca şi diagnostic atunci când un pacient este expus la alergeni trigger şi dezvoltă o patologie imediată (de obicei în câteva minute) ce se dezvoltă rapid, cu potenţial letal asupra căilor respiratorii şi/sau circulaţiei sangvine, de obicei asociată cu tulburări şi modificări ale mucoaselor şi tegumentului. • Adrenalina ar trebui administrată tuturor pacienţilor cu simptomatologie potenţial letală. Calea intramusculară (IM) este cea mai bună pentru toţi resuscitatorii pentru a administra adrenalina în tratamentul anafilaxiei. Se vor folosi următoarele doze: - 12 ani şi adulţi: 500 micrograme IM; • > 6 -12 ani: 300 micrograme IM; • > 6 luni - 6 ani: 150 micrograme IM; • < 6 luni: 150 micrograme IM;
La adulţi, adrenalina iv se va titra folosind bolusuri de 50 de micrograme în funcţie de răspunsul pacientului. Iniţial, se va administra cea mai mare concentraţie de oxigen posibilă folosind masca sau un rezervor de oxigen. Se vor administra rapid fluide iv (20 ml/kgc la copil, 500-1000ml la un adult) şi se va monitoriza răspunsul; se va continua dacă este necesar.
Stopul cardiac asociat sarcinii Cauzele de stop cardiac la o femeie însărcinată includ: boala cardiacă; embolismul pulmonar; patologie psihiatrică; patologia hipertensivă asociată sarcinii; sepsis; hemoragie; embolism cu lichid amniotic; sarcina ectopică. De asemenea, femeile însărcinate pot să aibă aceleaşi cauze de stop cardiac ca şi cele neînsărcinate. Paşii cheie în BLS la o femeie gravidă sunt: Solicitarea unui medic expert cât mai repede (obstetrician sau neonatolog). Începerea suportului vital de bază conform ghidurilor. Asigurarea unei calităţi bune a compresiilor toracice cu întreruperi minime. Repoziţionarea manuală a uterului spre stânga pentru a diminua compresiunea pe vena cavă inferioară. Pentru înclinarea laterală, dacă este necesară – nu se ştie exact unghiul optim. Ar trebui apreciat la aproximativ 15-30 de grade. Unghiul de înclinare trebuie să asigure o calitate bună a compresiilor toracice şi dacă este posibil asigurarea operaţiei de cezariană pentru naşterea fătului.
Modificări ale suportului vital avansat • Intubarea traheală imediată cu presiune corectă pe cricoid. • Un tub tracheal de 0.5-1 mm în diametrul intern (ID), mai mic decât cel folosit la femei neînsărcinate deoarece căile aeriene la o femeie însărcinată sunt mai înguste datorită edemului. • Se va considera necesitatea unei histerectomii de urgenţă sau a unei operaţii de cezariană imediat ce pacienta însărcinată intră în stop cardiac. • Când resuscitarea iniţiala eşuează, naşterea fătului poate îmbunătăţi şansele pentru o resuscitare eficientă atât a mamei, cât şi a fetusului:
La o vârstă gestaţională de mai puţin de 20 de săptămâni, operaţia de cezariană de urgenţă nu trebuie luată în considerare, deoarece un uter la vârsta mică nu poate produce modificări semnificative pentru a compromite postsarcina cardiacă maternală. La o vârstă gestaţională de aproximativ 20-23 de săptămâni, se va iniţia histerectomie de urgenţă pentru a asigura o resuscitare eficientă a mamei, fetusul neavând şanse de supravieţuire la o vârstă atât de mică. La o vârstă gestaţională mai mare de 24-25 de săptămâni, se va iniţia histerectomie de urgenţă pentru a salva viaţa atât mamei, cât şi fătului. Cea mai bună rată de supravieţuire a fetuşilor peste 24-25 de săptămâni de gestaţie are loc când naşterea este efectuată în cel mult 5 minute de la instalarea stopului cardiac la mamă. Acest fapt duce la iniţierea histerectomiei la aproximativ 4 minute după instalarea stopului cardiac la mamă.
Electrocutarea Leziunile prin șoc electric sunt cauzate prin efectul direct al curentului electric asupra membranei celulare și muşchilor netezi. Stopul respirator poate fi cauzat de paralizia sistemului central respirator sau a musculaturii respiratorii. Curentul electric poate precipita fibrilația ventriculară dacă traversează miocardul în timpul perioadei vulnerabile (analog cu fenomenul R pe T); curentul electric poate de asemenea să cauzeze ischemie miocardică datorită spasmului coronar arterial. Asistolia poate fi primară, sau secundară determinată de asfixia datorată stopului respirator. Fulgerul descarcă aproximativ 300kV în câteva milisecunde. La acei pacienţi care supraviețuiesc şocului inițial, are loc o eliberare crescută de catecolamine și stimulare autonomă, cauzând hipertensiune, tahicardie și modificări EKG nespecifice (incluzând alungirea QT și inversarea tranzitorie a undei T) și necroza miocardică.
Se vor începe manevre de suport vital de bază şi avansat standard imediat!!!
Managementul căilor aeriene poate fi dificil dacă există arsuri electrice la nivelul feţei și gâtului. Intubarea traheală cât mai rapidă este necesară în aceste cazuri, deoarece edemul extensiv poate obstrua căile aeriene. Poate avea loc traumatism al capului şi coloanei; se va imobiliza victima până când se va putea evalua starea acesteia.
Paralizia musculară, mai ales după voltaj înalt poate persista până la câteva ore; în această perioadă este necesar suport ventilator. Fibrilația ventriculară este cea mai obișnuită aritmie dupa şoc AC cu voltaj înalt; se va trata cu defibrilare imediată. Asistolia este mult mai întalnită după șoc DC; se va folosi protocolul standard de tratament pentru aceasta sau pentru oricare alte aritmii.
• Se vor înlătura îmbrăcămintea și pantofii victimei pentru a împiedica o leziune termică ulterioară. • Se vor administra fluide iv rapid dacă există distrucţie tisulară întinsă. Menținerea unui flux urinar normal pentru a permite excreția mioglobinei, potasiului şi a altor produși de catabolism. • Se va lua în considerare intervenția chirurgicală în cazul pacienților cu leziuni termice severe.
• Se va menține imobilizarea coloanei vertebrale dacă există suspiciunea unui traumatism cranian sau cervical. • Se va reexamina pacientul pentru a elimina alte leziuni secundare traumatice cauzate de contracția musculară tetanică. • Electrocutarea poate cauza leziuni severe, profunde de țesut moale cu minimă traumatizare a tegumentului, deoarece curentul electric tinde sa pătrundă între ghemurile neurovasculare; se va examina cu atenție pacientul pentru leziuni sugestive de sindrom de compartiment, care va necesita ulterior fasciotomie.
CRITERII PENTRU NEÎNCEPEREA RCP Este recomandat ca toţi pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator să beneficieze de RCP, cu excepţia situaţiilor în care: pacientul şi-a exprimat clar dorinţa de neîncepere a RCP; sunt instalate semnele de moarte ireversibilă: rigor mortis, decapitare sau apariţia lividităţilor cadaverice; deteriorarea funcţiilor vitale se produce în ciuda terapiei aplicate maximal (în cazul şocului septic sau cardiogen); stopul survine ca ultima etapă de evoluţie a unei boli cronice grave, ireversibile, incurabile; RCP se poate întrerupe dacă echipa află diagnosticul de boală incurabilă după iniţierea RCP. nou-născuţii care prezintă: • • • •
vârstă gestaţională confirmată mai mică de 23 săptămâni; greutate la naştere sub 400 grame; anencefalie; Trisomie 13 sau 18 confirmate.
CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA RCP Victima prezintă semne de revenire a funcţiilor vitale şi a conştienţei. Resuscitarea se începe cu întârziere prea mare. Dacă semnele vitale nu apar după aproximativ 30 min de resuscitare (ALS). Evidente semne de afectare cerebrală astfel încât să afecteze calitatea vieţii pacientului. Până la limita de rezistenţă a reanimatorului. Toate deciziile referitoare la oprirea resuscitării se vor lua în echipă sub coordonarea sefului de echipaj (de regula medic). În situaţiile de hipotermie, tratament cu sedative,hipnotice sau narcotice, resuscitarea se va continua mai mult timp ( conferă protecţie cerebrală la hipoxie).
La nou-născuţi manevrele de resuscitare se opresc după 15 minute de absenţă a circulaţiei spontane. Lipsa de răspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociază cu un pronostic sever asupra supravieţuirii şi a statusului neurologic.
CONCLUZII Procesul de resuscitare impune prin complexitatea sa prezenţa unei echipe formate din mai multe persoane, fiecare instruită să desfăşoare oricare dintre tehnicile SVB sau SVA. Ideal, secvenţa RCP se desfăşoară conform algoritmului: SVB şi analiza formei de oprire cardiacă primează faza de SVA. Defibrilarea precede oricare altă tehnică de SVA. Practic, în funcţie de numărul membrilor echipei, unele etape se pot desfăşura simultan. Eficienţa RCP depinde de liderul de echipă, de performanţa şi experienţa sa în coordonarea gesturilor desfăşurate în timpul RCP, în decizia de defibrilare şi administrare de droguri, dar şi de calitatea membrilor echipei.
ORICÂND ESTE FOARTE IMPORTANTĂ ŞI O SINGURĂ VIAŢĂ SALVATĂ!!!