Traumatisme toracice si abdominale by Negotei Elena

TRAUMATISMELE TORACICE SI ABDOMINALE

INTRODUCERE

„Se pierd în viaţă ani , iar la moarte cerşim o clipă! „ ( N. Iorga )

Politraumatismele reprezinta in momentul actual, la nivel mondial, una dintre principalele trei cauze importante de mortalitate, mai ales in decadele de varsta tanara, una dintre principalele cauze de morbiditate si, mai ales una dintre primele cauze de invaliditate definitiva, implicand astfel costuri sociale si economice imense. Politraumatismele realizeaza un sindrom fiziopatologic complex, cu evolutie imprevizibila si tendinta la autoagravare, care depaseste ca amploare suma modificarilor fiziopatologice induse de leziunile fiecarui organ in parte. In aceasta situatie, perfectionarea si ridicarea continua a standardului de pregatire a echipelor de interventie implicate in aceste tipuri de situatie, poate determina optimizarea continua a parametrilor fizici si calitativi ai interventiei, cu impact atat pe sansa de supravietuire a acestor pacienti, ci si pe limitarea efectelor la distanta ale traumei.

DEFINITII Salvatorii trebuie sa poata diferentia o serie de entitati traumatice cum sunt: politraumatismele, policontuzionatii sau polifracturatii. Politraumatism: complex lezional generat de actiunea unuia sau mai multor agenti vulneranti asupra corpului, generand leziuni post-traumatice in cel putin doua regiuni anatomice diferite, dintre care cel putin una are risc vital. Exemplu: traumatizat toracic si membre cu plaga suflanta toracica. Policontuzie: rezultat al actiunii asupra organismului a unui agent vulnerant care determina leziuni in mai multe regiuni topografice, fara risc vital. Polifracturat: pacient care prezinta in urma actiunii agentului vulnerant mai multe fracturi, fara a fi implicat prognosticul vital. Page | 1

In urma unei actiuni violente sau a unei caderi accidentale se pot inregistra traumatisme inchise sau deschise – violente. In mediul casnic intalnim, deseori, contuzia simpla a peretelui toracic, ca urmare a unei lovituri accidentale, de cele mai multe ori trecuta cu vederea, intrucat durerile sunt moderate, interesand regiunea respiratorie sub forma unei jene trecatoare. Principalele circumstante etiologice sunt:  accidentele rutiere;  accidentele de munca;  agresiunile;  catastrofele naturale;  traumatologia de razboi.

afara

factorilor

traumatici

directi,

etiologia

politraumatismelor sunt implicati o serie de factori favorizanti ca drogurile, medicamentele si consumul de alcool, acesta din urma avand o contributie deosebit de importanta; astfel consumul de alcool este implicat in 35% din accidentele rutiere, 50% din arsuri, 50% din agresiunile individuale si peste 25% din totalul accidentelor de munca. Page | 2

Modul diferit de abordare a principiilor de tratament, indicaţiile şi momentul intervenţiilor chirurgicale, interpretarea variată a noţiunii „leziune” necesită nu numai crearea unui sistem unic de apreciere a gravităţii traumatismului, ci şi mai întâi de toate, definirea noţiunii „traumatism asociat”. Cel mai reuşit această noţiune a fost prezentată de Eruhin (1994): „Un rol deosebit conceptul bolii traumatice şi recomandările derivate ulterior îl prezintă în tratamentul pacienţilor cu traumatism asociat, adică în cazul lezării concomitente a organelor din cel puţin două sau mai multe regiuni anatomice ale organismului”. În definiţia sa G. Ţâbuleak spune (1995): „Traumatisme asociate sunt considerate leziunile mecanice simultane a două sau mai multe regiuni anatomice, inclusiv a extremităţilor”, remarcă importanţa traumatismelor locomotorului şi subliniază originea mecanică a traumei. În mod analogic şi Algower defineşte politraumatismul ca fiind leziuni ale uneia din cavităţile corpului (cap, torace sau abdomen), asociate cu una sau mai multe fracturi. Experienţa războaielor din Angola, Vietnam, Afganistan şi a altor conflicte a determinat implementarea termenilor „leziuni multiple”, „politraumatisme”, „traumatisme asociate”.

Catastrofele din transport, calamităţile naturale, accidentele din producţie etc., în rezultatul cărora majoritatea suferinzilor prezintă leziuni multiple ale organelor, sistemelor şi regiunilor anatomice, impun o atitudine aparte şi o revizuire a organizării tratamentului acestui contingent de politraumatizaţi, conducând la apariţia termenului de „medicină a dezastrelor şi situaţiilor extremale”. Această întrebare este interpretată controversat în literatura mondială de specialitate, care descrie traumatismul mecanic asociat ca unul combinat. Page | 3

În cazul când gravitatea traumatismului, conform sistemelor existente de apreciere a severităţii leziunilor, depăşeşte un anumit nivel de puncte, se utilizează termenul de „politraumatism”. Acesta defineşte o stare acută severă, survenită în urma unui impact de natură mecanică, termică, chimică sau electrică, caracterizată prin prezenţa de leziuni multiple afectând organe, sisteme sau regiuni ale organismului. Conform afirmaţiilor lui Rieunau politraumatizatul este un rănit care are două sau mai multe leziuni traumatice majore, periferice, viscerale sau complexe şi care comportă risc vital imediat sau tardiv. Diferenţiind politraumatizatul de polilezat, Favre şi Delacroix susţin că politraumatizatul este victima agresiunilor simultane şi de origini diferite, iar polilezatul este victima unor agresiuni simultane şi de origine identică. Pentru unificarea atitudinii de organizare şi celei ştiinţifice în abordarea traumatismului asociat Abakumov şi coautorii (2005) propun ca politraumatismul să fie divizat în asociat – cauzat de acelaşi agent vulnerant, şi combinat - condiţionat de acţiunea diferitor agenţi: mecanic, termic, chimic, de radiaţie etc. Beuran şi coautorii (2007) utilizează definiţia politraumatismului acceptată actual: afectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de organe, în care cel puţin o leziune sau combinaţia mai multor leziuni este ameninţătoare de viaţă, severitatea lezională fiind >16 pe scara ISS (Injury Severity Score). Clasificarea clinico-anatomică a lui Sokolov şi coautorii (1990) este orientată în evidenţierea traumatismului predominant şi formularea diagnosticului într-o succesivitate anumită. Leziunea predominantă este considerată aceea, care fără tratament este fatală, iar supusă tratamentului - conduce la deces în mai mult de 10% cazuri. În funcţie de leziunea predominantă autorii divizează traumatismul asociat în 7 grupe: 1) traumatism cranio-cerebral asociat; 2) traumatism vertebro-medular asociat; 3) traumatism toracic asociat; 4) traumatism asociat abdominal şi al spaţiului retroperitoneal; 5) traumatism asociat al locomotorului; 6) traumatism asociat сu două sau mai multe leziuni predominante; 7) trauma multiplă şi traumatism asociat nesever, cu pronostic favorabil imediat şi la distanţă. Nu mai puţin important este faptul, că după caracterul agentului lezional traumatismul asociat poate fi principial diversificat în: traumatism deschis provocat prin armă albă sau armă de foc şi traumatism închis. Page | 4

În funcţie de caracterul predominant al traumatismului se disting:  politraumatisme cu predominanţă toracică;  politraumatisme cu predominanţă cranio-cerebrală, medulară şi facială;  politraumatisme cu predominanţă abdominală;  politraumatisme cu predominanţă a traumatismelor extremităţilor osoase, nervoase şi vasculare. În funcţie de gravitatea leziunilor în poltraumatisme se disting 3 categorii de pacienţi: 1) politraumatizaţi, la care funcţiile vitale sunt alterate cu iminenţă de stop respirator şi cu hemodinamică instabilă prin hemoragie severă. Măsurile de urgenţă impun asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii, înlăturarea factorilor care împiedică expansiunea pulmonară, ventilaţia artificială, resuscitarea cardiacă şi oprirea hemoragiei în primele 5-10 minute de spitalizare (toracotomie, laparotomie); 2) politraumatizaţi ale căror leziuni nu impun măsuri de extremă urgenţă şi care permit 1-2 ore pentru investigaţii, precizări de diagnostic; 3) politraumatizaţi la care leziunile permit timp suficient pentru precizarea de sediu, diagnostic, gravitate şi supraveghere pentru ore şi chiar zile. Aşadar, politraumatizatul cu complexul de leziuni trebuie privit nu numai prin concepţie anatomo-fiziologică şi anatomică, ci având în vedere, în primul rând, răspunsul fiziopatologic al organismului faţă de leziuni, care prin cercuri vicioase progresează geometric. Politraumatizatul sintetizează sedii traumatice multiple cu o reacţie imediată şi tardivă, având în mare măsură potenţial evolutiv spre sindromul de insuficienţă organică multiplă.

CARACTERISTICILE GENERALE ALE POLITRAUMATISMELOR 1. Perturbarea functiilor vitale este constanta si definitorie, grade variate de insuficienta respiratorie acuta si insuficienta cardio-circulatorie acuta fiind prezente in toate politraumatismele. Mecanismele care produc alterarea functiilor vitale sunt:  actiunea directa a agentului vulnerant asupra suportului anatomic al functiilor vitale: creier, maduva spinarii, torace;  socul traumatic prin hipovolemie;  complicatiile evolutive: embolia grasoasa si sanguina, factorul septic, MSOF.

Page | 5

2. Realizeaza sindroame complexe, cu mecanisme fiziopatologice care se potenteaza-agraveaza reciproc. 3. Plurifocalitatea leziunilor genereaza interferente ale sindroamelor clinice, cu implicatii in primul rand diagnostice. Interferentele lezionale realizeaza: - efecte de aditie (sumatie), care pot duce la compromiterea functiilor vitale (exemplu: hipovolemia grava la polifracturati, la care se pot pierde peste 2000 ml in fracturile de bazin si peste 1500 ml in cele de femur), iar clinic la erori de diagnostic (falsa contractura

musculara

hematoamelor

retroperitoneale

ileusul sau

asociate leziunilor

medulare). - efecte de sustragere: asocierea traumatismelor toracice si abdominale, in care tabloul clinic dramatic al voletului costal poate masca o ruptura de diafragm cu leziuni ale viscerelor abdominale (splina, viscere cavitare); absenta contracturii abdominale in traumatismele abdominale asociate cu traumatisme craniene sau leziuni vertebro-medulare. - efecte de amplificare (potentializare): o leziune traumatica poate agrava alte leziuni, realizand un cerc vicios. Cel mai bun exemplu este socul, cu componentele sale traumatica, hipovolemica, metabolica, septica, care se potenteaza si se intretin reciproc. 4. Diagnosticul lezional este dificil si se realizeaza in etape, bilantul lezional complet fiind imbunatatit pe masura desfasurarii sindroamelor fiziopatologice. 5. Diagnosticul si tratamentul politraumatismelor trebuie sa fie rapid si sa se desfasoare concomitent, de multe ori gesturile terapeutice care vizeaza restabilirea functiilor vitale avand prioritate asupra celor practicate in scop diagnostic. Primele gesturi terapeutice efectuate la locul accidentului si pe timpul transportului sunt de regula decisive pentru soarta politraumatizatului. 6. Asistenta de urgenta a politraumatismelor trebuie asigurata de o echipa complexa, pluridisciplinara. 7. Sunt grevate de o mortalitate inca ridicata (15%-50%), fiind principala cauza de deces la populatia sub 40 de ani si a treia cauza de deces la toate varstele.

Page | 6

CLASIFICAREA Clasificarea politraumatismelor este dificila, pentru ca trebuie sa realizeze doua deziderate majore: un bilant lezional complet si rapid, concomitent cu ierarhizarea leziunilor in functie de gravitatea si riscul lor vital, care sa permita esalonarea gesturilor terapeutice. Acest fapt a determinat aparitia in timp a mai multor incercari de clasificare, evolutia acestora reflectand modificarea conceptuala a notiunii de asistenta integrata a politaumatismelor. Clasificarea topografica, propusa de Spitalul de Urgenta Bucuresti, noteaza cele patru regiuni anatomice principale ale corpului, in modul urmator: C= extremitatea cefalica (craniu si fata); T= torace; A= abdomen; L= aparat locomotor (membre, coloana, bazin).

In felul acesta, in functie de distributia topografica a leziunilor se pot realiza urmatoarele tipuri de politraumatisme: ď&#x192;&#x2DC; politraumatisme biregionale (6 tipuri): C.T., C.A., C.L., T.A., T.L., A.L. ď&#x192;&#x2DC; politraumatisme triregionale (4 tipuri): C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L. ď&#x192;&#x2DC; politraumatisme cvadriregionale (1 tip): C.T.A.L. Pentru o mai buna definire a politraumatismelor si a prioritatilor terapeutice legate de gravitatea leziunilor, se pot nota cu litere mari leziunile care pot influenta prognosticul vital si cu litere mici leziunile fara gravitate deosebita (exemplu: c.T.a.l. sau c.t.A.i.); in mod special pentru leziunile aparatului locomotor se poate specifica mai precis daca leziunile intereseaza membrele (L.m.), coloana vertebrala (L.v.) sau bazinul (L.b.). Criteriul

major

pentru

clasificarea

politraumatismelor este starea functiilor vitale, criteriu care permite aprecierea cat mai exacta a gradului de afectare a functiilor vitale si dicteaza atitudinea terapeutica. Page | 7

EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI Evaluarea scenei accidentului reprezinta totdeauna prima actiune medicala de la locul unui accident, prin trecerea foarte rapid in revista, 2-3 minute, a intregii scene a accidentului, venind totdeauna din fata, in timp ce restul echipei pregateste echipamentele de lucru specifice. Elementele ce trebuie relevate de aceasta operatiune sunt:  tipul accidentului;  mecanismul principal de producere;  riscuri evolutive sau potentiale la locul scenei;  identificarea tuturor victimelor, adulti, copii;  aprecierea mecanicii principale, secundare si asociate accidentului;  suprafata de impact;  aprecierea etapelor de derulare si de combinare a acestor mecanisme care vor ghida echipa spre evidentierea leziunilor ʺmascateʺ, leziuni care ignorate, pot deveni cauze de mari infirmitati sau ʺmorti evitabileʺ;  natura agentului vulnerant, viteza, unghi de impact, efecte speciale.

MECANICA TRAUMEI ÎN ACCIDENTELE DE TRAFIC RUTIER Gravitatea leziunilor in accidentele de trafic depinde de intensitatea fenomenelor fizice declansate odata cu coliziunea, care urmeaza in mod fidel legile fizice ale acesteia. Un vehicul ce-si mareste viteza progresiv, dupa cum se stie din fizica, se afla intr-o stare de acceleratie pozitiva, iar atunci cand isi micsoreaza progresiv viteza, se afla intr-o stare de acceleratie negativa sau deceleratie. In momentul unei coliziuni, acceleratiile si deceleratiile se produc in mod brutal, la lovirea din spate in cazul acceleratiei sau la izbiri de un obstacol in cazul deceleratiei. Page | 8

Cu cat durata socului este mai scurta, cu atat acesta este mai brutal. Toti acesti factori agresivi se aplica si ocupantilor, care se supun intru totul legilor cinetice ale vehiculului. Cu cat viteza este mai mare si distanta de impact mai mica, cu atat energia cinetica declansata va fi mai intensa si riscurile de vatamare mai grave. In practica, frecventa coliziunilor anterioare, frontale este de 55%, posterioare de 14%, dupa care vin cele laterale. Coliziunile anterioare sunt si cele mai grave in efectele lor. Mecanismele de vatamare, la pietoni, depind de asemenea de viteza vehiculului si de unghiul sub care este surprinsa victima in momentul impactului. La viteze sub 20km/h, pietonul este lovit si proiectat, pentru ca, la viteze de peste 20km/h, un adult lovit sub centrul de greutate al corpului sa fie intai basculat pe capota si apoi proiectat, pe cand un adult lovit deasupra centrului de greutate al corpului sau un copil, sa fie, de la inceput proiectat de catre vehiculul in miscare.

Page | 9

Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente atât pe timp de pace cât şi pe timp de război. În timp de pace reprezintă între 6-l0% dintre leziunile tratate în spitale. În S.U.A. traumatismele toracice sunt responsabile de cea 16000 de decese/an, reprezentând aproximativ 20% din totalul deceselor prin traumatisme, sau 8 decese la 100000 locuitori. Statisticile internaţionale indică o mortalitate de 15-30% prin traumatisme toracice din totalul deceselor prin politraumatisme. În cazul traumatismelor toracice singulare, mortalitatea generală este de apoximativ 9%. Particularităţile anatomo-fiziologice ale toracelui şi organele pe care acesta le adăposteşte explică gravitatea leziunilor traumatice toracice.

Împreună cu abdomenul, toracele reprezintă partea cea mai expusă a organismului uman la acţiunea agenţilor vulneranţi. Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficienţă respiratorie şi/sau circulatorie acută, care reprezintă a doua cauză de deces la bolnavii politraumatizaţi în perioada prespital şi în perioada imediat internării, după leziunile neurochirurgicale. De altfel, marea majoritate a traumatismelor toracice apar în contextul politraumatismelor (80% după Beeson şi Saegesser) şi mai rar singular. Cel mai afectat este sexul masculin într-un raport de 3:1 faţă de cel feminin. Din punctul de vedere al leziunilor toracice specifice, majoritatea interesează peretele toracic (aproximativ 71% - Beeson ş.a.m.d). Morbiditatea prin traumatisme toracice este de asemenea importantă, cu atât mai mult cu cât acestea afectează tineri, ducând la un puternic impact social. Page | 10

Aproximativ 15% dintre bolnavii cu traumatisme toracice necesită o intervenţie chirurgicală. În general, pe plan mondial se face o estimare a traumatismelor toracice, epidemiologia acestora fiind extrem de variată în raport cu ţara şi regiunea luate în discuţie. Distribuţia în timp a mortalităţii pacienţilor traumatizaţi arată că jumatate din decese au loc în primele momente de la producerea traumei (50% din decese), în timp ce restul deceselor au loc în următoarele ore (30% din decese) / zile / săptămâni (20% din decese). Rolul sistemelor de urgenţă este de a reduce numărul de decese survenite în primele ore de la producerea traumei.

Рrіncірɑlele mecɑnіѕme de рroducere ɑ trɑumɑtіѕmelor torɑcіce ѕunt:  ɑccelerɑre/decelerɑre (ɑccіdente rutіere cel mɑі frecvent) - рeѕte 70% dіn ѕіtuɑţіі (18, 24);  comрreѕіune (ѕtrіvіre);  іmрɑct dіrect (de eхemplu lovіtură dіrectă cu un obіect contondent);  lezіunі рrіn ɑrme ɑlbe (рlăgі);  іmрɑctul cu рroіectіle de mɑre vіteză (ɑrme de foc);  eхрlozіe (blɑѕt ѕуndrom);  dіverѕe (electrocuţіe, ɑrѕurі, lezіunі cɑuѕtіce etc). În cɑzul ɑccіdentelor rutіere ѕe рroduce decelerɑreɑ bruѕcă рrіn іmрɑctul cu ѕuрrɑfeţe dure şі lezɑreɑ dіrectă ɑ рereteluі torɑcіc dɑr, рe de ɑltă рɑrte, іnerţіɑ conduce lɑ deрlɑѕɑreɑ vіѕcerelor în zonele mobіle şі ѕmulgereɑ lor dіn рorţіunіle fiхe рrіn forţele de forfecɑre creɑte. Ѕe eхрlіcă ɑѕtfel comрleхіtɑteɑ lezіonɑlă dіn ɑceѕte ѕіtuɑţіі. În cɑzul lovіturіlor dіrecte, lezіunіle рroduѕe ѕunt рroрorţіonɑle, în generɑl cu energіɑ trɑnѕferɑtă (nu ɑрɑr forţele de forfecɑre). Page | 11

Mecɑnіѕmul de comрreѕіune ѕe înѕoţeşte frecvent de frɑcturі coѕtɑle bіlɑterɑle. Dɑcă ɑceɑѕtă comрreѕіune eѕte mɑre ѕe рroduce dіѕtɑnţɑreɑ celor doі рulmonі cu рunereɑ în tenѕіune ɑ ɑrboreluі trɑheobronşіc şі eventuɑl ruрturɑ ɑceѕtuіɑ. Dɑcă bolnɑvul eѕte cu glotɑ închіѕă, creştereɑ рreѕіunіі ɑeruluі lɑ nіvel trɑheo-bronşіc рoɑte duce de ɑѕemeneɑ lɑ ruрturɑ trɑheo-bronşіcă. Рlăgіle reрrezіntă un рrocent vɑrіɑbіl dіn totɑlul trɑumɑtіѕmelor (eхіѕtă o mɑre vɑrіɑbіlіtɑte regіonɑlă). Рlăgіle рrіn ɑrme de foc ѕunt deрendente de mɑі mulţі fɑctorі: vіtezɑ şі mɑѕɑ рroіectіluluі, tірul ɑceѕtuіɑ (cu frɑgmentɑre - moɑle ѕɑu dur), rіcoşeul рrіn ɑtіngereɑ unor ţeѕuturі de denѕіtăţі dіferіte în ѕрecіɑl oɑѕe. În cɑzul рroіectіlelor de vіteză mіcă (ріѕtoɑle, revolvere etc.) lezіunіle рot fi eхtrem de vɑrіɑte рrіn rіcoşeul frecvent рrezent. În cɑzul ɑrmelor de foc de mɑre vіteză, în dіѕtrucţіɑ tіѕulɑră іntervіne fenomenul de cɑvіtɑţіe cɑre ѕe рroduce рe o dіѕtɑnţă de 30-40 de orі mɑі mɑre decât dіmenѕіunіle рroіectіluluі. Аdeѕeɑ, în lezіunіle рrіn ɑrme de foc, ɑрɑr lezіunі vɑrіɑte rezultând ɑѕocіerі dіverѕe în ѕрecіɑl torɑco-ɑbdomіnɑle. Рroрrіetăţіle elɑѕtіce ɑle dіverѕelor ţeѕuturі fіnd dіferіte, lezіunіle рrіn ɑrme de foc ѕunt eхtrem de vɑrіɑte în rɑрort cu ţeѕuturіle ѕtrăbătute de рroіectіl. Elɑѕtіcіtɑteɑ tegumentelor fɑce cɑ mіcşorɑreɑ orіficііlor de іntrɑre ѕɑu іeşіre ɑ рroіectіlelor ѕă înşele cu рrіvіre lɑ dіѕtrucţіɑ reɑlă (mult mɑі mɑre) ɑ ţeѕuturіlor ѕtrăbătute. Eхрlozііle ɑu cɑ rezultɑt efecte рrіmɑre, ѕecundɑre şі terţіɑre ɑѕuрrɑ vіctіmelor. Efectele рrіmɑre ѕunt rezultɑtul dіrect ɑl undeі de şoc. Аceɑѕtɑ ɑfecteɑză orgɑnele cɑre ɑu comрonenţă ѕɑu legătură cu ɑtmoѕferɑ (ɑрɑrɑt reѕріrɑtor, urecheɑ medіe şі trɑctul dіgeѕtіv). Аceѕte lezіunі, în ѕрecіɑl cele ɑѕuрrɑ ɑрɑrɑtuluі reѕріrɑtor, рot fi іgnorɑte lɑ eхɑmenul іnіţіɑl, dɑr ɑu o grɑvіtɑte mɑre рutând conduce lɑ deceѕ ɑtât іmedіɑt cât şі lɑ 12-24 de ore. Аdeѕeorі deceѕul bolnɑvіlor ɑfectɑţі de eхрlozіі ѕe рroduce fără cɑ рoѕt mortem ѕă ѕe deceleze lezіunі cɑuzɑtoɑre de deceѕ (ѕіtuɑţіe recunoѕcută încă dіn рrіmul războі mondіɑl). Eхрlіcɑţіɑ rezіdă într-un refleх vɑѕo-vɑgɑl ɑle căruі elemente clіnіce cɑrɑcterіѕtіce ѕunt reрrezentɑte de brɑdіcɑrdіe, hірotenѕіune şі ѕtoр reѕріrɑtor (cercetărіle eхрerіmentɑle ɑu demonѕtrɑt, lɑ ɑnіmɑle, că ѕecţіonɑreɑ vɑguluі cervіcɑl рrotejeɑză în ɑceѕte ѕіtuɑţіі). Cel mɑі ɑdeѕeɑ deceѕele ѕe рroduc, рrіn contuzіі ѕɑu ruрturі рulmonɑre. Efectele ѕecundɑre ѕunt în rɑрort de dіѕtɑnţɑ lɑ cɑre ѕe ɑflă vіctіmɑ şі forţɑ eхрlozіeі şі ѕe dɑtoreɑză рroіectărіі vіctіmeі (mecɑnіѕm de decelerɑre) ѕіtuɑţіe în cɑre рoɑte fi іntereѕɑt şі ɑрɑrɑtul reѕріrɑtor. Efectele terţіɑre ѕunt rezultɑntɑ ѕchіjelor ѕɑu frɑgmentelor cɑre loveѕc vіctіmɑ. Τoɑte ɑceѕteɑ рot determіnɑ şі lezіunі lɑ nіvel torɑcіc. Page | 12

CLASIFICAREA ΤRАUMАΤІЅMELOR ΤORАCІCE Ѕe рoɑte fɑce în rɑрort cu mɑі multe crіterіі. Clɑѕіfіcɑreɑ morfoрɑtologіcă: • Τrɑumɑtіѕme deѕchіѕe ѕɑu рlăgі (lɑ nіvelul tegumentelor eхіѕtă o ѕoluţіe de contіnuіtɑte) - reрrezіntă ɑрroхіmɑtіv 8% dіn totɑlul trɑumɑtіѕmelor torɑcіce. • Τrɑumɑtіѕme închіѕe ѕɑu contuzіі (іntegrіtɑteɑ tegumentelor eѕte рăѕtrɑtă). ɑ. Dіn рunct de vedere ɑnɑtomo-lezіonɑl:  lezіunі ɑle рereteluі torɑcіc;  lezіunі рleuro-рulmonɑre;  lezіunі trɑheo-bronşіce;  lezіunі ɑle orgɑnelor medіɑѕtіnɑle (lezіunі ɑle corduluі şі vɑѕelor mɑrі, ɑle duetuluі torɑcіc, eѕofɑgіene);  lezіunі dіɑfrɑgmɑtіce;  ɑѕocіerі ɑle lezіunіlor ɑnterіoɑre. b. Dіn рunctul de vedere ɑl comрleхіtăţіі: • ѕіngulɑre; • în ɑѕocіere cu ɑlte lezіunі (рolіtrɑumɑtіѕme) în рeѕte 80% dіn cɑzurі.

Traumatism toracic penetrant

În rɑрort cu îmрărţіreɑ regіonɑlă (toрogrɑfcă), ɑѕocіerіle lezіonɑle ɑle trɑumɑtіѕmelor torɑcіce ѕunt următoɑrele:  torɑce-membre;  torɑce-cɑр;  torɑce-coloɑnɑ vertebrɑlă (ѕɑu vertebro-medulɑr);

Page | 13

 torɑce-membre-cɑр;  torɑce-membre-ɑbdomen;  torɑce-cɑр-ɑbdomen. c. Dіn рunct de vedere fіzіoрɑtologіc :  cu tulburărі fizіoрɑtologіce ɑle reѕріrɑţіeі ѕɑu cіrculɑtorіі (іnѕuficіenţă reѕріrɑtorіe şі/ѕɑu cіrculɑtorіe);  fără tulburărі fizіoрɑtologіce ѕemnіficɑtіve ɑle funcţііlor vіtɑle.  cu lezіunі ɑle ѕcheletuluі (frɑcturі, dіѕjuncţіі etc). • Lezіunі рleuro-рulmonɑre. • Lezіunі ɑle corduluі, vɑѕelor mɑrі şі ɑle ɑltor orgɑne medіɑѕtіnɑle (trɑheo-bronşіce, eѕofɑgіene, ɑle cɑnɑluluі torɑcіc). • Lezіunі dіɑfrɑgmɑtіce unіce ѕɑu ɑѕocіɑte.

FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR TORACICE

Orice

traumatism

toracic

dezvoltă insuficienţa respiratorie acută (IRA) prin:  Tulburări ale ventilaţiei cauzate de depresiunea centrelor respiratorii prin hipoxie, edem glotic, obstrucţia căilor aeriene cu sânge, corpi străini, pierderea rigidataţii cutiei toracice datorită fracturilor.  Tulburări ale difuziunii şi perfuziei pulmonare datorită edemului pulmonar, aspiraţiei traheobronsice, precum şi scăderii fluxului pulmonar secundar hemoragiilor grave, emboliilor pulmonare sau hematomului pulmonar.  Transportul gazelor, precum şi inspiraţia tisulară pot fi afectate secundar hemoragiei, hipoxiei sau ca urmare a scăderii activităţii de pompa cardiacă.  Insuficienţa cardio-circulatorie acută ca urmare a modificării masei de volum de sânge circulant, activităţii cardiace, circulaţiei sistemice şi circulaţiei pulmonare.

Page | 14

SINDROAMELE FIZIOLOGICE SPECIFICE TRAUMATISMELOR TORACICE 1. Sindromul de perete mobil (voletul costal) determină apariţia IRA:  respiraţie paradoxală;  aerul pendular;  balansul mediastinului; 2. Sindromul de compresiune:  hemotoraxul;  pneumotoraxul;  leziunele mediastinului (pneumomediastinul, hemomediastinul);  leziunile cardio-pericardice;  chilotoraxul (acumularea limfei în torace);  leziunile diafragmului; 3. Sindromul de încărcare şi obstrucţie traheo-bronsică – realizează plamanul umed traumatic caracterizat prin acumulare de secreţii şi sânge în căile aeriene şi în alveole, consecinţa fiind hipoventilaţia, atelectazia şi acidoza respiratorie. Apariţia plamanului umed traumatic se datorează: • inhibiţiei mecanismelor de apărare bronhoalveolară (tuse, expectoraţie); • acumularea de sânge în bronsiole şi parenchimul pulmonar; • aspiraţia în căile aeriene a salivei sau conţinutului gastric prin vărsătură; 4. Plamanul de şoc (ARDS – Adalt respiratory distress syndrom) – este un sindrom de IRA gravă, apărut tardiv, caracterizat prin edem, congestie vasculară cu hemoragii intraalveolare, embolii gazoase şi membrane hialine, cu consecinţe de hipoxie, hipercapnie şi acidoza respiratorie. 5. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic şi acido-bazic – se instalează ca urmare a pierderilor de sânge, lichide şi electroliţi, hiper sau hipoventilaţiei. 6. Sindromul toxico-infecţios – este prezent în toate traumatismele toracelui. Page | 15

DIAGNOSTICUL ΤRАUMАΤІЅMELOR ΤORАCІCE SEMIOLOGIA ΤRАUMАΤІЅMELOR ΤORАCІCE TRAUMATISME TORACICE ÎNCHISE – CONTUZII TORACICE A.

CONTUZII TORACICE PARIETALE SIMPLE a. Compresia toracelui este o formă particulară de contuzie care survine după aplicarea unei

forţe puternice de scurtă durată asupra toracelui (trecerea roţilor unui vehicul peste cutia toracică, strivirea toracelui între un vehicul şi un zid). Bolnavul nu prezintă soluţii de continuitate nici la nivelul cuştii toracelui şi nici ale viscerelor toracice, dar apar semnele unei tulburări hemodinamice sub forma unei asfixieri traumatice, cu cianoza părţii superioare a toracelui, gâtului, feţei sub forma “măştii echimotice a lui Morestin”.

Masca echimotică se produce ca urmare a faptului că, în urma compresiunii, sângele este împins în sistemul cav superior, fenomen favorizat de lipsa valvelor, determinând distensia şi ruptura venulelor cervico-faciale. Conjunctivele sunt injectate, de culoare roşie-violacee ca şi mucoasa bucofaringiană; edemul şi infiltraţia sangvină a grăsimii orbitare provoacă exoftalmie; se pot produce hemoragii retiniene şi ale nervului optic, însoţite de tulburări de vedere. Bolnavul mai poate prezenta, când fenomenele au răsunet cerebral, pierderea stării de conştienţă pentru scurt timp (sincope, lipotimii, uneori comă), afazie, paralizii tranzitorii, respiraţie Cheyne-Stokes. De regulă, fenomenele retrocedează spontan, dar s-au înregistrat cazuri de atrofie optică, urmate de cecitate definitivă.

Page | 16

b. Contuziile toracice simple se manifestă prin:  dureri declanşate de mişcări sau la presiune, fără vreo marcă a traumatismului;  echimoze sau hematoame;  revărsat traumatic Morel-Lavallée, realizat de alunecarea straturilor superficiale pe fascia de înveliş;  rupturi musculare (mai ales ale marelui pectoral).

c. Contuzii toracice cu fracturi costale sau de stern Simptomatologia fracturilor costale: durerea, crepitaţia osoasă şi mobilitatea anormală.  durerea este vie, în punct fix, declanşată de schimbări de poziţie, mişcări respiratorii, presiune în focarul de fractură sau la distanţă (compresiunea antero-posterioară a toracelui, manevră menită să modifice curbura coastei); ca urmare a durerilor, bolnavul are o respiraţie scurtă şi superficială, evită tusea şi expectoraţia;  crepitaţia se decelează prin presiune la nivelul focarului de fractură. Este profundă, rugoasă, deosebită de crepitaţia din emfizemul subcutanat, care este superficială şi fină;  mişcarea anormală la nivelul focarului de fractură se evidenţiază prin presiunea în focar sau cerând bolnavului să tuşească, în timp ce mâna este aplicată pe torace.

Fracturi costale

Page | 17

Simptomatologia fracturilor de stern Fracturile de stern se produc mai ales în traumatismele violente directe care acţionează la nivelul regiunii anterioare a toracelui sau indirect prin hiperflexia trunchiului.  durerea localizată, exagerată de respiraţiile profunde; durerea poate fi provocată prin presiunea în focar sau pe extremităţile sternului;  echimoza - tardivă – apare în fracturile prin mecanism indirect; - precoce – apare în traumatismul direct.  Deformaţia locală se observă numai în fracturile cu încălecare: sternul pare scurtat, fragmentul inferior ridică tegumentele şi deformează regiunea. Izolată, fractura de stern are o evoluţie spontan benignă, dar se poate asocia cu leziuni grave ale cordului, aortei, leziuni ce pot evolua în doi timpi.

CONTUZII TORACICE CU LEZIUNI PARIETALE GRAVE: VOLETUL TORACIC Funcţional se caracterizează prin mişcări respiratorii paradoxale, cu

tulburări importante în gradientul presiunilor intratoracice. Aspectul clinic constată un bolnav care imediat după accident este sub stare de şoc: palid, anxios, cu puls slab, rapid, TA scazută. După câteva ore apar semnele insuficienţei respiratorii acute: tegumentele se cianozează, se acoperă de transpiraţii reci, mişcările respiratorii sunt frecvente şi superficiale; bolnavul ia o poziţie antalgică, aplecat de partea bolnavă. La inspecţie se constată mişcări anormale ale peretelui toracic: în timpul inspirului partea din peretele toracic care corespunde zonei trumatizate se înfundă, iar în timpul expirului, reexpansionează; este respiraţia paradoxală, ce constituie semnul patognomonic al voletului toracic.

Volet costal

- respiraţie paradoxală Page | 18

Page | 19

palpare

constată

crepitaţii

profunde,

rugoase,

caracteristice fracturilor costale. Presiunea în focarele de fractură trezeşte sau exacerbează durerea; se pot percepe şi crepitaţii fine, superficiale datorită emfizemului subcutanat, voletul toracic fiind asociat adesea cu leziuni pleuro-pulmonare. Ascultaţia şi percuţia pot pune în evidenţă revarsatele pleurale lichidiene sau aeriene. Voletul toracic, cu cât este mai mobil şi mai anterior (volet sterno-costal sau antero-lateral), poate evolua spre insuficienţă respiratorie acută şi insuficienţă cardiacă acută. Aceste fenomene se datorează tulburărilor ventilatorii declanşate de respiraţia paradoxală ce antrenează respiraţie pendulară şi balans mediastinal la care se pot adăuga şi hipovolemia prin revărsatele lichidiene intrapleurale. De aceea, necesită blocarea voletului şi respiraţie asistată sau controlată.

CONTUZII TORACICE CU LEZIUNI PLEURO-PULMONARE

a. Hemotoraxul reprezintă acumularea sângelui în cavitatea pleurală. Aspectul clinic este acela al unui bolnav grav: palid, dispneic, anxios, agitat. De regulă, preferă poziţia semişezândă. Pulsul este accelerat, iar TA este scazută. Examenul fizic constată: -

reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii ale hemitoracelui respectiv;

matitatea hemitoracelui lezat;

murmurul vezicular abolit.

Hemotorax drept evolutiv

Page | 20

Right - sided traumatic hemothorax â&#x20AC;&#x201C; Traffic accident

Page | 21

Simptomele generale şi locale sunt în funcţie de cantitatea de sânge revarsată în cavitatea pleurală:  hemotoraxul mic (150-350 ml) – clinic şi paraclinic abia se percepe (radiologic se constată opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice);  hemotoraxul mijlociu (maxim 1500 ml) – matitatea ajunge în dreptul omoplatului;  hemotoraxul masiv (1500-3000 ml) – matitatea depăşeşte mijlocul omoplatului; aspectul clinic general este al unui bolnav hemoragic, cu semnele insuficienţei circulatorie acute mai mult decât cu insuficienţă respiratorie acută.

Când are origine pulmonară, hemoragia se opreşte, de regulă, spontan, datorită presiunii mai scăzute în circulaţia pulmonară şi prin reexpansionarea plămânului. O hemoragie care continuă este determinată, de cele mai multe ori, de o leziune a vaselor hilului plămânului sau a vaselor sistemice: artera intercostală, mamară, aortă, cavă sau chiar cordul, reclamând toracotomia. Hemotoraxul mijlociu şi masiv necesită evacuarea, dar sub protecţia refacerii volemice. b. Pneumotoraxul reprezintă pătrunderea aerului în cavitatea pleurală.

Page | 22

Pneumotoraxul

Pneumotoraxul închis constă în acumularea de aer printr-o leziune bronho-pulmonară care sa închis spontan. Simptomatologia este în raport cu mărimea pneumotoraxului. În pneumotoraxul mijlociu şi mare, când colabarea plămânilor este importantă sau respectiv totală, apar tulburări importante respiratorii şi circulatori: dispnee, cianoză. Examenul fizic al toracelui constată:  reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii la nivelul hemitoracelui respectiv;  lărgirea spaţiilor intercostale;  absenţa transmiterii vibraţiilor vocale;  hipersonoritate la percuţie;  abolirea sau diminuarea murmurului vezicular;  deplasarea matităţii cardiace spre partea sănătoasă (în pneumotoraxul masiv, compresiv).

Pneumotoraxul deschis

Pneumotoraxul cu supapă (sufocant) ia naştere în contuzii prin formarea unei valve la nivelul plămânului (cu supapă internă) sau, în traumatismele toracice deschise, la nivelul peretelui toracic (cu supapă externă). Aerul pătrunde în cavitatea pleurală în inspir sau în cursul efortului de tuse, dar nu poate ieşi, producându-se o acumulare progresivă importantă de aer în cavitatea pleurală.

Pneumotorace sufocant stâng – aspect radiologic

Page | 23

Page | 24

Pneumotorace sufocant drept – imagine CT

Tabloul clinic este impresionant: bolnavul este dispneic, cianotic, agitat. Acuză mare “sete de aer” şi nu poate să inspire; are senzaţie de asfixie, de moarte iminentă. Examenul fizic trebuie efectuat extrem de rapid şi va constata:  hipersonoritate la percuţie;  abolirea murmurului vezicular;  absenţa vibraţiilor vocale;  deplasarea matităţii cardiace şi a şocului apexian;  turgescenţa jugularelor. Evacuarea aerului prin toracocenteză se impune de urgenţă!

Contuzia

pulmonară

caracterizează

prin

inundaţia

parenchimului pulmonar cu sânge provenit din vasele sangvine lezate la acest nivel. Sângerarea parenchimatoasă durează 4-6 ore, după care urmează faza de coagulare şi cea de resorbţie. Page | 25

Page | 26

Page | 27

Page | 28

Simptomatologia variază în limite largi, de la absenţa totală a suferinţei clinice, în contuziile usoare, până la tulburări respiratorii evidente, în contuziile grave. Semnele cele mai frecvent întâlnite sunt tusea şi expectoraţia mucoasă cu striuri sanguinolente sau hemoptizia. Când suprafaţa interesată este importantă, chiar bilateral, polipneea şi tahicardia sunt frecvente. La ascultaţie se percep raluri umede la bazele pulmonare. Căile aeriene se încarcă şi apar raluri bronhice; bolnavul devine progresiv cianotic, insuficienţa respiratorie se poate instala şi agrava, necesitând măsuri energice de reanimare. Radiografiile toracice sunt indispensabile pentru diagnostic.

Traumatism toracic deschis cu hernierea parenchimului pulmonar

d. Ruptura pulmonară apare în traumatismele puternice, când aerul conţinut în plămân nu poate ieşi din cauza glotei închise şi produce o hiperpresiune intrapulmonară, cu efracţia parenchimului fie central, fie, mai frecvent, periferic. În tabloul clinic, semnul major îl reprezintă hemoptizia. În rupturile corticale, tabloul clinic este dominat de hemopneumotorax. Rupturile centrale pot fi letale dacă interesează vase importante; dacă teritoriile parenchimatoase sunt puţin interesate, pot trece neobservate clinic. Diagnosticul radiologic este greu de stabilit imediat după traumatism datorită contuziei pulmonare ce poate însoţi ruptura; se poate evidenţia după câteva zile de la traumatism. TRAUMATISME TORACICE DESCHISE – PLĂGI TORACICE Luând în considerare criteriul cel mai important de clasificare al plăgilor, şi anume profunzimea, se pot întâlni: A. plăgi superficiale care interesează pielea şi ţesutul celular subcutanat şi nu prezintă particularităţi clinice sau evolutive.

Page | 29

B. plăgi profunde, cu interesarea pleurei, plăgi pleuro-pulmonare. Sunt de o gravitate deosebită prin posibilitatea lezării importante a parenchimului, bronhiilor, vaselor, antrenând hemo- sau/şi pneumotorax important. Leziunile vaselor mari pulmonare de la nivelul hilului sunt letale, datorită hemoragiei fulgerătoare pe care o provoacă, în timp ce leziunile periferice se însoţesc de afectări parenchimatoase şi hemoragii mai puţin importante.

Traumatisme toracice masive

Semnele clinice sunt:  hemoptizia – prezentă aproape în toate plăgile pulmonare; rar poate fi dramatică şi însoţită de tabloul clinic al unei anemii acute;  dispneea – importantă în plăgile toracice mari;  tusea – de obicei moderată, însoţită de expectoraţii mari, sau hemoptizie. Examenul fizic constată două semne clinice majore: plaga şi emfizemul subcutanat, la care se pot adăuga semnele hemo- sau pneumotoraxului.

Plaga constituie orificiul de intrare a agentului vulnerant; în condiţiile plăgilor transfixiante se poate evidenţia şi al doilea orificiu, orificiul de ieşire al agentului vulnerant. Uneori, plaga poate avea dimensiuni importante, permiţând intrarea şi ieşirea aerului în cavitatea pleurală în timpul mişcărilor respiratorii. Emfizemul subcutanat este unul din semnele clinice cele mai obiective, indicând întotdeauna o leziune pulmonară (atât în traumatismele deschise, cât şi în traumatismele închise).

Page | 30

Când emfizemul subcutanat apare şi se dezvoltă rapid, se poate presupune o plagă bronhopulmonară ce produce un pneumotorax hipertensiv.

Emfizem subcutanat

Hemotoraxul însoţeşte plăgile pulmonare; este în cantitate mai mare când vasele lezate au un calibru mai important, mai mic, în plăgile pulmonare periferice. Accidentaţii cu hemotorax mare, care depăşeste mijlocul omoplatului, sunt agitaţi, palizi, dispneici, cu dureri toracice vii şi cu lipotimii repetate; prezintă tahicardie, iar cordul este frecvent deplasat spre partea sănătoasă; preferă poziţia semişezândă, deoarece în această poziţie sângele comprimă mai mult diafragmul şi mai puţin cordul şi mediastinul. Hemotoraxul mediu este mai bine suportat, deplasarea cordului, compresiunea venelor cave şi colabarea plămânului fiind, în acest caz, mai mici. Pneumotoraxul complică frecvent plăgile pleuro-pulmonare. Majoritatea acestor răniţi sunt şocaţi, prezentând insuficienţă cardio-respiratorie acută, datorită tulburărilor grave respiratorii şi circulatorii produse.

Examenul toracelui constată prezenţa plăgii, a traumatopneei, a emfizemului subcutanat şi semnele clinice ale pneumotoraxului sau/şi ale hemotoraxului. Reechilibrarea cardio-respiratorie trebuie obţinute imediat prin închiderea orificiului de comunicare cu pleura, evacuarea revărsatelor şi respiraţie asistată. Page | 31

Traumatisme traheo-bronhice Se pot produce în traumatismele închise sau deschise ale toracelui. Rar sunt izolate, cel mai frecvent se asociază cu alte leziuni grave parietale sau viscerale (dau o mortalitate globală importantă – 30%; 50% vor deceda la locul accidentului). Obişnuit evoluează în două faze:  faza imediată – predomină fenomenele de insuficienţă respiratorie acută determinată de “fuga aerului” din arborele traheo-bronhic în mediastin şi în cavitatea pleurală (de obicei se rupe şi pleura mediastinală); în funcţie de mărimea breşei apare un pneumomediastin şi un pneumotorax ce poate deveni compresiv; pneumomediastinul jenează întoarcerea venoasă şi umplerea cordului; pneumotoraxul duce la colabarea plămânului şi deplasarea mediastinului.  faza secundară – are drept caracteristică instalarea stenozei traheo-bronhice cu perturbări ale funcţiei ventilatorii şi cardio-circulatorii (stenoza unei bronhii principale echivalează cu o pneumonectomie). Cordul este suprasolicitat deoarece trebuie să asigure o circulaţie mai rapidă prin singurul plămân funcţional, deci există pericolul instalării insuficienţei acute ventriculare drepte sau a cordului pulmonar cronic. În faza imediată, bolnavul este într-o stare gravă, dispneic, agitat, cianotic şi dezvoltă două sindroame. a. Sindromul gazos – pierderile aeriene realizează “triada gazoasă”: pneumotorax, pneumomediastin şi emfizem subcutanat important. Când pierderile sunt mici, semnele “triadei gazoase” sunt reduse ca intensitate. Când pierderile sunt mari apar semnele:  pneumotoraxului sufocant;  pneumomediastinului masiv care produce infiltrarea importantă a spaţiului celular mediastinal, apoi cervical, cu apariţia emfizemului suprasternal, cervical, iar apoi apariţia  emfizemului subcutanat extensiv, generalizat. În general, sindromul gazos compresiv sugerează o ruptură traheo-bronhică. b. Sindromul hemoragic – înregistrat în 25% din cazuri este reprezentat de hemoptizie care poate fi abundentă şi persistentă. Page | 32

Page | 33

Simptomatologia rupturilor traheo-bronhice în faza secundară (6 săptămâni - l an) este determinată de instalarea stenozei traheale sau bronhice. Stenoza traheală se manifestă prin tulburări de ventilaţie, mai mult sau mai puţin importante, în funcţie de gradul stenozei; în cele strânse apare dispneea cu tahipnee, tahicardie care împreună cu cianoza se accentuează la efort. Stenoza bronhică antrenează sindromul de excluzie bronho-pulmonară datorită atelectaziei pulmonului neventilat, iar când stenoza este incompletă se asociază o supuraţie cronică sub forma bronşiectaziei sau abcesului pulmonar. Diagnosticul rupturilor traheo-bronhice se precizează prin radiografii, bronhoscopii. Leziunile descoperite atât în faza imediată, cât şi în cea tardivă trebuie reparate chirurgical. Traumatisme ale cordului şi ale vaselor mari A. Traumatisme închise ale cordului şi vaselor mari Se produc prin lovituri puternice directe în regiunea precordială, prin mecanisme de compresiune violentă sau decelerare bruscă. Se descriu: a. Contuzia miocardică (contuzia cordului) – constă în distrucţia arhitecturii miocardice şi a reţelei circulatorii coronariene pe o zonă de întindere şi profunzime variabile; nu are o simptomatologie caracteristică, dar poate fi sugerată de:  durere toracică persistentă, dacă aceasta nu este justificată prin leziuni toracice parietale;  tulburări de ritm cardiac;  instabilitate tensională;  sindrom de debit cardiac scăzut;  tulburări de conducere. Hipotensiunea, cu tahicardie şi turgescenţa jugularelor la un bolnav cu traumatism toracic anterior poate sugera diagnosticul, iar dintre explorările complementare, numai ECHOgrafia cardiacă poate aduce elemente de diagnostic pozitiv. Bolnavii cu contuzie cardiacă afirmată sau suspectată vor trebui supravegheaţi datorită posibilităţii apariţiei unor complicaţii: ischemie miocardică, embolii arteriale periferice, dischinezie ventriculară, anevrism ventricular (mai frecvent afectat este ventriculul stâng). Page | 34

b. Rupturile pericardice – însoţesc, de obicei, pe cele ale cordului; rar sunt izolate; pot antrena, şi prin reacţia inflamatorie concomitentă, un revarsat intrapericardic important, cu apariţia fenomenelor de tamponadă cardiacă. c. Rupturile cardiace parietale – interesează mai adesea pereţii ventriculari şi, mai ales, ventriculul drept; se asociază cu rupturi pericardice şi, în funcţie de mărimea breşei, pot antrena semnele unei tamponade cardiace sau a unui hemotorax brutal şi important, cauzator de deces.

Tamponada cardiacă evoluează rapid şi duce la oprirea inimii, ca o consecinţă a stânjenirii umplerii diastolice a atriilor; limita critică de la care se produce oprirea cordului este de 200-300 ml sânge. Simptomatologia clasică a tamponadei cardiace este inclusă în triada lui Beck: hipotensiune arterială fără tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace şi creşterea presiunii venoase, tradusă clinic prin turgescenţa jugularelor. Diagnosticul, la un politraumatizat, cu semnele şocului hemoragic şi traumatic, nu este tocmai uşor. Tamponadă cardiacă - necropsie

Tamponadă cardiacă

Page | 35

d. Leziunile traumatice ale valvelor – mai afectat este aparatul valvular mitral sau tricuspidian, cu rupturi de cordaje ce se traduce pin suflu sistolic caracteristic de insuficienţă mitrală sau tricuspidiană pe fondul unei instabilităţi tensionale, cu tahicardie şi dispnee. ECHOgrafia cardiaca poate decela aceste leziuni traumatice si permite repararea lor in timp util. e. Rupturile de aortă toracică – se produc mai ales prin decelerare bruscă (accidente de automobil, căderi de la înălţime etc.). Sediul cel mai frecvent este la nivelul istmului aortic. Dacă ruptura nu este imediat fatală, se formează un hematom care ocupă mediastinul superior. Simptomatologia antrenată de hematomul mediastinal este durerea retrosternală cu iradiere interscapulo-vertebrală sau la baza gâtului, senzaţie de constricţie toracică, echimoză suprasternală, staza jugularelor, tuse iritativă, voce răguşită, suflu sistolic interscapulo-vertebral stâng sau la baza gâtului, inegalitatea amplitudinii pulsului la membrele superioare şi carotide, reducerea amplitudinii pulsului la membrele inferioare (sindromul de falsă coarctaţie de aortă).

Unele semne radiologice pot trezi suspiciunea unui hemomediastin prin ruptura arcului aortic (politraumatismele), dar angiografia este cea care certifică diagnosticul şi pune indicaţia operatorie de urgenţă. Page | 36

B. Traumatisme deschise ale cordului şi vaselor mari a. Plăgile cardio-pericardice sunt cu semnificaţia cea mai dramatică prin gravitatea lor imediată. În funcţie de mărimea breşei pericardice se descriu următoarele forme:  cu hemopericard – când breşa este mică, sângele poate fi reţinut în cavitatea pericardică şi apare simptomatologia unei tamponade cardiace care oferă de foarte multe ori un interval de timp ce permite instalarea unui tratament eficient, în ciuda aspectului grav al simptomelor;  cu hemotorax – când hemotoraxul abundent şi sângerarea importantă pot fi rapid fatale. Tratamentul chirurgical de urgenţă se impune în ambele cazuri pentru practicarea cardiorafiei.

Corp ascuţit penetrant în regiunea precordială

Page | 37

b. Plăgile vaselor toracice mari – pot fi interesate aorta cu ramurile emergente, arterele pulmonare, venele cave sau pulmonare. Simptomatologia variază în raport cu gravitatea şi localizarea hemoragiei, putând antrena sângerări intrapericardice, intrapleurale sau intramediastinale, exteriorizate sau nu; dintre acestea, în special cele cu hemotorax pot fi rapid mortale. Evoluţia stării clinice impune intervenţia chirurgicală

cu sau fără efectuarea

explorărilor

complementare necesare: radiografii, angiografii, ECHOgrafii etc.

Traumatisme ale esofagului Semnele clinice sunt legate de evoluţia mediastinitei, a cărei simptomatologie realizează triada Barrett: dispnee, emfizem subcutanat, durere epigastrică. Emfizemul subcutanat ce apare deasupra furculiţei sternale este caracteristic. La aceste semne se adaugă febra ce ajunge rapid în jur de 40oC, durerile epigastrice sau retrosternale cu debut brutal ce iradiază în spate; bolnavul prezintă şi odinofagie, sialoree. Examenul radiologic evidenţiază pneumomediastinul (întins sau localizat este un semn particular), pneumotoraxul sau piopneumotoraxul; esofagografia şi esofagoscopia vor completa diagnosticul.

Page | 38

Traumatisme ale canalului toracic (chilotoraxul) Examenul clinic relevă un revărsat pleural (prin puncţie se elimină un lichid cu aspect lăptos, opalescent care se reface rapid după evacuare). Evacuările repetate şi pierderile abundente de lichid limfatic duc la o denutriţie progresivă datorită pierderilor proteice şi lipidice. Diagnosticul şi sediul leziunii canalului limfatic pot fi precizate prin limfografie. Tratamentul chirurgical este singurul în măsură să oprească scurgerile de limfă în cavitatea pleurală.

Traumatisme ale diafragmului a. Rupturile diafragmului apar în traumatismele închise ale toracelui, mai ales prin compresiune, când ruptura se produce prin dilacerare; sediul cel mai frecvent este la nivelul foliolei stângi, care este zona cea mai slabă a diafragmului. Gravitatea acestor leziuni este legată de producerea herniilor diafragmatice traumatice, deoarece breşa diafragmatică nu are tendinţa la vindecare spontană. Simptomatologia clinică poate fi dominată de semne toracice: dispnee, dureri toracice, cianoză sau de semne abdominale. Majoritatea bolnavilor cu rupturi ale diafragmului sunt, însă, politraumatizaţi, putând prezenta leziuni extrem de diverse responsabile de această simptomatologie. Pentru o ruptură diafragmatică trebuie să atragă atenţia o contuzie abdominală cu tulburări respiratorii sau o contuzie gravă toracică cu vărsături şi contractură abdominală.

Perforaţie esofagiană – pneumomediastin Ruptură diafragm stâng cu migrarea intratoracică a stomacului

Page | 39

Semnele clinice proprii sunt:  existenţa

respiraţiei

paradoxale

abdominale;

diafragmul rupt are mişcări paradoxale, determinând retracţia cadranului superior al abdomenului în inspiraţie şi destinderea lui în expiraţie;  modificarea stetacusticii hemitoracelui respectiv: matitate sau sonoritate crescută; 

perceperea zgomotelor hidro-aerice de tip intestinal la baza hemitoracelui respectiv, în locul murmurului vezicular; Traumatism cu volet costal, ruptura de diafragm si hernie diafragmatica posttraumatica

 dispariţia matităţii hepatice. Examenul radiologic este esenţial, cu sau fără substanţă de contrast (poate evidenţia prezenţa viscerelor abdominale în torace). Intervenţia chirurgicală de urgenţă este recomandată atât datorită tulburărilor cardio-respiratorii antrenate de volumul viscerelor herniate, cât şi datorită pericolului ştrangulării acestora.

Page | 40

b. Plăgile diafragmului sunt practic plăgi toraco-abdominale şi sunt de o gravitate deosebită, deoarece produc o comunicare între cele două cavităţi, cu riscul infectării reciproce şi de pătrundere a viscerelor abdominale în torace. Semne clinice de certitudine într-o plagă toraco-abdominală pot fi:  prezenţa unui organ abdominal, epiplon cel mai frecvent, sau de lichid de provenienţă abdominală (bilă, conţinut gastric, intestinal) la nivelul orificiului toracic;  observarea printr-o plagă largă toracică a viscerelor abdominale;  asocierea semnelor de plagă penetrantă toracică (emfizem subcutanat, traumatopnee) cu a semnelor de leziune a viscerelor abdominale (sindrom peritonitic, hemoperitoneu).

Leziuni diafragmatice – aspect radiologic şi CT

Dată fiind dispoziţia organelor abdomenului superior, prezenţa unei plăgi toraco-abdominale poate fi bănuită ori de câte ori există o leziune situată sub nivelul coastei a IV-a anterior şi sub coasta a VII-a posterior. Urmărirea atentă a evoluţiei clinice, explorările complementare incluzând puncţia abdominală, lavajul peritoneal, explorările radiologice, ECHOgrafia pot preciza diagnosticul şi impun intervenţia chirurgicală.

Page | 41

Leziuni hemidiafragm stâng – aspect radiologic

Ruptură de diafragm – gastrotorax

Page | 42

Page | 43

EXAMENE PARACLINICE LA TRAUMATIZATUL TORACIC 1) Radiografia toracică. Există însă o excepţie de la regulă: pacienţii la care se impune toracotomia în camera de urgenţă sau la cei cu pneumotorax în tensiune (drenaj pleural imediat), la care nu există timpul necesar pentru realizarea examenului radiologic. 2) Examen EKG; 3) Echocardiografic (suspectarea leziunilor cardiace, a tamponadei cardiace); 4) Examinări radiologice suplimentare (pe alte organe şi sisteme); 5) Hemograma completă, analizele uzuale biochimice. 6) Examenul computer tomograf are o importantă deosebită, în special la pacienţii politraumatizaţi. El trebuie efectuat ori de câte ori este necesar. Frecvent evidenţiază leziuni ce nu au fost observate la examenul radiologic. Eхɑmenele de lɑborɑtor vor evіdenţіɑ рoѕіbіlɑ ріerdere ѕɑngvіnă (ɑnemіe). Gɑzele ѕɑngvіne ѕe vor fɑce cu рredіlecţіe în rɑрort de dɑtele clіnіce ɑle bolnɑvuluі, ɑceѕteɑ рermіţând evіdenţіereɑ şі ѕtɑbіlіreɑ grɑduluі іnѕuficіenţeі reѕріrɑtorіі. Τotodɑtă, ɑceѕte măѕurătorі reрetɑte рot determіnɑ recurgereɑ lɑ ѕuрortul ventіlɑţіeі mecɑnіce în dіverѕe vɑrіɑnte (cu рreѕіune eхріrɑtorіe рozіtіvă, reѕріrɑţіe ɑѕіѕtɑtă etc). Eхɑmenele rɑdіologіce clɑѕіce іnclud rɑdіogrɑfiɑ şі rɑdіoѕcoріɑ torɑcіcă. În conteхtul bolnɑvuluі рolіtrɑumɑtіzɑt rɑdіogrɑfiɑ torɑcіcă eѕte oblіgɑtorіe. Аceѕteɑ evіdenţіɑză frɑcturіle coѕtɑle, ѕternɑle, clɑvіculɑre ѕɑu ɑle omoрlɑtuluі, revărѕɑtele рleurɑle (hemotorɑхul), deрlɑѕɑreɑ medіɑѕtіnuluі, рneumo-medіɑѕtіnul, hemoрerіcɑrdul, lărgіreɑ bɑzeі corduluі în lezіunіle vɑѕelor mɑrі (Аtenţіe: emfizemul ѕubcutɑnɑt ɑѕcunde рneumotorɑхul lɑ eхɑmenul rɑdіologіc!). Page | 44

Τomogrɑfіɑ comрuterіzɑtă ѕe рoɑte efectuɑ dɑcă bolnɑvul eѕte echіlіbrɑt hemodіnɑmіc. Eѕte eхtrem de utіlă în evіdenţіereɑ contuzііlor рulmonɑre ѕɑu hemɑtomuluі рulmonɑr, în dіɑgnoѕtіcul lezіunіlor dіɑfrɑgmɑtіce, dɑr рermіte şі urmărіreɑ în dіnɑmіcă ɑ lezіunіlor рulmonɑre. Τomogrɑfіɑ comрuterіzɑtă cu ѕcɑner ѕріrɑl ɑduce un рluѕ de іnformɑţіe de mɑre ɑcurɑteţe în trɑumɑtіѕmele torɑcіce ɑvând şі o vіteză mɑі mɑre de ɑchіzіţіe ɑ іmɑgіnіlor. Eѕte o metodă utіlіzɑtă cu рredіlecţіe în рolіtrɑumɑtіѕme. Rezonɑnţɑ mɑgnetіcă nucleɑră nu ɑre, deocɑmdɑtă, utіlіtɑte deoѕebіtă în trɑumɑtіѕmele torɑcіce. Ultrɑѕonogrɑfіɑ рoɑte fi utіlă în deріѕtɑreɑ revărѕɑtelor рleurɑle рoѕttrɑumɑtіce (bіne eхecutɑtă eѕte chіɑr mɑі ѕenѕіbіlă decât rɑdіogrɑfɑ torɑcіcă). Аceɑѕtă metodă іnveѕtіgɑţіonɑlă eѕte ɑdeѕeɑ foloѕіtă în ѕcreenіng-u\ рolіtrɑumɑtіzɑţіlor. Metodɑ ɑre іndіcɑţіe mɑі ɑleѕ în evɑluɑreɑ cɑrdіɑcă (tɑmрonɑdă рerіcɑrdіcă, contuzіe etc.) Electrocɑrdіogrɑmɑ evіdenţіɑză ѕemnele de ɑfectɑre mіocɑrdіcă (contuzіe, іnfɑrct рoѕttrɑumɑtіc etc.) ѕɑu de tɑmрonɑdă cɑrdіɑcă. Аngіogrɑfіɑ ѕe іndіcă ɑtuncі când eхіѕtă, de lɑ debut ѕuѕріcіuneɑ de lezіunі ɑle vɑѕelor mɑrі ѕɑu lɑ іntervɑl, când ѕe conѕtɑtă lezіunі vɑѕculɑre рoѕttrɑumɑtіce evolutіve (fiѕtule ɑrterіo-venoɑѕe, рѕeudoɑevrіѕme etc.) fіnd рoѕіbіlă şі o іntervenţіe terɑрeutіcă рe cɑle ɑngіogrɑfică (embolіzɑre).

Toracoscopie videoasistată

Τorɑcoѕcoріɑ eѕte o metodă reɑctuɑlіzɑtă în conteхtul dezvoltărіі tehnologіce ɑctuɑle. Арlіcɑbіlіtɑteɑ ɑceѕteіɑ în trɑumɑtіѕmele torɑcіce eѕte în ѕtudіu, în cɑzul utіlіzărіі ventіlɑţіeі ѕeрɑrɑte ɑ celor doі рulmonі, metodɑ рermіte şі rezolvɑreɑ unor lezіunі trɑumɑtіce torɑcіce ѕɑu ɑ comрlіcɑţііlor ɑceѕtorɑ (emріemul) fіe în conteхt torɑcoѕcoріc, fіe cɑ o vɑrіɑntă vіdeoɑѕіѕtɑtă.

Page | 45

Sindroame clinice si fiziopatologice cu risc vital Examenul preoperator va trebui sa identifice o serie de leziuni ce pot dezvolta manifestari fiziopatologice cu impact vital si care trebuie sa beneficieze de un bun management preoperator, dar si pe timpul actului operator, precum si postoperator. I.

Obstructia cailor aeriene â&#x20AC;&#x201C; pot fi obstruate atat caile aeriene superioare, cat si inferioare.

II.

Sindromul de compresiune intratoracica. Poate fi produs prin: pneumotorax, hemotorax, hemopneumotorax, chilotorax, hernierea viscerelor intraabdominale. Consecinte

fiziopatologice:

colabarea

parenchimului

pulmonar,

deplasarea

mediastinului, cudarea venelor cave ce genereaza hipoxie; pierderea de sange intre 750 â&#x20AC;&#x201C; 1500 ml produce fenomene de soc. Sindromul de compresiune are o evolutie progresiva, fara vindecare spontana. Va fi identificata fiecare cauza si tratata individual. III.

Sindromul mediastinal produs de pneumomediastin sau hemomediastin. Consecintele fiziopatologice sunt: scaderea volumului pulmonar, compresiune pe venele cave, atrii si

artera

pulmonara,

putand

produce

tamponada mediastinului si soc hipovolemic. IV.

Plagile toraco-abdominale penetrante pot leza viscerele abdominale

parenchimatoase si

vasele (ficat, splina, pediculi vasculari) si sa produca soc hemoragic. Lezarea viscerelor cavitare poate produce peritonita si soc septic. Page | 46

Managementul in situatii clinice particulare cu potential letal Evaluarea generala a pacientilor cu traumatisme toracice Evaluarea primara include abordarea sistematica propusa de colegiul american al chirurgilor care au stabilit un protocol concretizat prin algoritmul „Advanced trauma and life suport (ATLS)”. Va trebui precizata cat mai rapid starea functionala a principalelor aparate si sisteme si instituirea primelor masuri de resuscitare: asigurarea permeabilitatii cailor aeriene, asigurarea respiratiei, evaluarea cardio-vasculara si controlul hemoragiilor, evaluarea neurologica, evaluarea complexa a pacientilor. Evaluarea secundara va fi efectuata de o echipa interdisciplinara si include pe langa examinarea clinica riguroasa si investigatii paraclinice.

1. Obstructia cailor aeriene reprezinta o urgenta majora inca de la locul accidentului. Lezarea laringelui, traheei produsa de traumatismul toracic poate duce la deces la locul accidentului daca exista discontinuitati la nivelul cailor aeriene. Se recomanda protezarea caii aeriene inainte de inceperea anesteziei. Intubatia cu fibra optica este mai recomandata decat laringoscopia directa, sub anestezie locala. 2. Pneumotoraxul cu supapa – diagnosticul poate fi pus clinic: hipersonoritate, absenta murmurului pulmonar, absenta amplitudinii toracice, devierea traheei catre partea lezata, dispneea severa etc. Conduita terapeutica de urgenta: decompresiunea toracelui prin introducerea unei branule in spatiul doi intercostal pe linia medio-claviculara. Are loc decompresia toracelui si mediastinului, care revine in pozitie normala. Tubul de dren in spatiul 4 – 5 intercostal pe linia axilara medie si anterioara se recomanda, fiind mai eficient. Cand intraanestezic survine un pneumotorax cu supapa, ventilatia pacientului se face cu dificultate. Decompresia cu ac este ineficienta si trebuie efectuata toracotomia sau introdus tub de dren. Intraanestezic trebuie evitat N2 O si urmarita functionarea tubului de dren. 3. Pneumotoraxul deschis duce la instalarea respiratiei paradoxale si la colaps pulmonar pe partea afectata. Are loc o crestere a suntului intrapulmonar, scaderea returului venos, hipoxie si hipercarbie progresiva. Se recomanda I.O.T. si ventilatia cu presiune pozitiva. In urgenta se recomanda inchiderea leziunii, tub de dren toracic. Toracotomia este necesara doar daca exista o mare discontinuitate toracica.

Page | 47

4. Voletul costal â&#x20AC;&#x201C; gravitatea tine de numarul de coaste fracturate. Respiratia devine paradoxala. Se recomanda ca terapie: I.O.T. si ventilatie cu presiune pozitiva, care stabilizeaza voletul si combaterea durerii. Voletele mari pot fi fixate pe cale operatorie. Insertia unui dren toracic preoperator si evitarea N2 O sunt recomandate. 5. Hemotoraxul masiv â&#x20AC;&#x201C; survine prin lezarea vaselor intercostale, venelor si arterelor pulmonare, vaselor mediastinale si prin traumatism cardiac penetrant. Intubatia cu sonda cu un singur lumen poate fi utilizata initial, pentru asigurarea protezei respiratorii. Cand exista un bun control, se poate face toracotomie si respiratia unui singur plaman cu sonda cu dublu lumen. Se vor aborda vasele de la plica si se va efectua transfuzie, daca sangerarea este mare. Drenajul toracic poate reduce compresiunea. Daca sangerarea este mare, toracotomia si hemostaza sunt indicate. 6. Tamponada cardiaca apare in cazul leziunilor toracice penetrante. Pe masura ce se acumuleaza sange in pericard, se instaleaza insuficienta cardiaca hipodinamica. Semnele clinice din triada lui Beck: creste presiunea la nivelul venelor jugulare, zgomote cardiace infundate si hipotensiune. Pot sa apara si tulburari de ritm cardiac. Diagnosticul se pune pe baza analizei mecanismului injuriei, scaderea debitului cardiac in absenta hipovolemiei si a pneumotoraxului cu supapa. Diagnosticul de certitudine il pune ecocardiografia. Aspiratia sangelui din pericard amelioreaza tabloul clinic. Daca se decide pericardiotomie se recomanda anestezie generala cu I.O.T. 7. Leziunea penetranta cardiaca reprezinta o urgenta maxima deoarece poate conduce la soc cardiogen. O toracotomie de urgenta poate controla hemoragia si repara leziunea. Intubatia se va face in secventa rapida fara o medicatie de inductie, care poate deprima functia cardiaca si asa in mare dificultate. Ketamina si eventual asocierea cu opioide pot fi utilizate. Controlul

sursei

hemoragiei,

corectia

rapida

hipovolemiei, uneori suport inotropic, defibrilare interna si controlul tulburarilor de coagulare sunt necesare. 8. Ruptura de aorta â&#x20AC;&#x201C; dintre cei care ajung la spital se pune problema controlului tensiunii arteriale si volemiei. Anestezia este identica celei din toracotomie pentru leziune cardiaca. Traumatic aortic transection post stenting

Page | 48

9. Leziunile traheo-bronsice si alveolare survin in urma unui impact traumatic foarte violent, astfel incat majoritatea victimelor decedeaza la locul accidentului. Cei care ajung la spital evolueaza dificil si au o mortalitate ridicata. Tabloul clinic este dominat de hemoptizie, emfizem subcutanat, pneumotorax, fistula bronho-pleurala secundara insertiei tubului de dren. Ca strategii terapeutice se recomanda ventilatia cu presiuni inspiratorii mari, timp de inspir prelungit, PEEP crescut, hipercarbie permisiva. Uneori se indica tuburi de dren, ventilatie selectiva a unui singur pulmon, bronhoscopie cu fibra optica pentru identificarea leziunilor. 10. Ruptura esofagiana – cel mai frecvent survine dupa un traumatism suferit in abdomenul superior. Poate conduce la mediastinita si pneumotorax. Interventia chirurgicala consta in toracotomie sau abord toraco-abdominal, iar anestezia este generala cu I.O.T. 11. Ruptura diafragmului – survine dupa traumatisme abdominale nepenetrante. Frecvent se vizualizeaza prin radiografie sau tomografie stomacul si colonul in torace. Anestezia este similara chirurgiei abdominale. 12. Leziunile pulmonare acute posttraumatice – A.R.D.S. Plamanii sunt afectati in cadrul traumatismelor toracice atat prin impactul direct, cand se produc diverse leziuni, dar si indirect prin raspunsul inflamator sistemic mediat de numerosi mediatori. Diversele proceduri terapeutice aplicate contribuie la agravarea leziunilor traumatice si la dezvoltarea leziunilor secundare. In acest sens respiratia mecanica agreseaza plamanii prin distensia mare datorita volumelor tidal mari si presiunilor mari, generand asa-zise leziuni de volutrauma si barotrauma.

Haemothorax, diaphragm & liver (Left to Right)

Traumatismul toracic reprezintă o entitate frecvent întâlnită în cadrul traumei şi este de grevat de o morbiditate şi mortalitate semnificative. Este evaluat faptul că aproximativ 20% din decesele prin traumă se datorează leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de producere.

Page | 49

Mecanisme de producere ale politraumatismelor

Modul diferit de abordare a principiilor de tratament, indicaţiile şi momentul intervenţiilor chirurgicale, interpretarea variată a noţiunii „leziune” necesită nu numai crearea unui sistem unic de apreciere a gravităţii traumatismului, ci şi mai întâi de toate, definirea noţiunii „traumatism asociat”. Aşadar, politraumatizatul cu complexul de leziuni trebuie privit nu numai prin concepţie anatomo-fiziologică şi anatomică, ci având în vedere, în primul rând, răspunsul fiziopatologic al organismului faţă de leziuni, care prin cercuri vicioase progresează geometric. Politraumatizatul sintetizează sedii traumatice multiple cu o reacţie imediată şi tardivă, având în mare măsură potenţial evolutiv spre sindromul de insuficienţă organică multiplă. Evaluarea primară a pacientului traumatizat toracic impune bilanţul leziunilor concomitent cu investigarea mecanismului de producere (contuzie, penetrare de mică şi mare velocitate, suflu) încă de la locul accidentului. Prin integrarea acestor date cu cele oferite ulterior de investigaţiile clinice şi paraclinice se pot suspecta o serie de leziuni asociate traumei toracice ce pot genera ulterior mari insuficienţe de organ. Este obligatorie parcurgerea în ordinea standard a etapelor protocolului de evaluare primară, evitându-se astfel diagnosticul unei leziuni mai puţin grave înaintea uneia care poate face ca demersul diagnostic şi terapeutic să nu mai aibă subiect. Primul pas în resuscitarea pacienţilor cu traumatism toracic este reprezentat de asigurarea căilor aeriene şi a unei ventilaţii adecvate. Pacienţii cu traumatism toracic la care se dezvoltă insuficienţa respiratorie severă au o rată mult mai mare de mortalitate. Asocierea şoc-insuficienţă respiratorie acută are un potenţial imediat letal. Page | 50

Tratamentul traumatismelor toracice este în funcţie de tipul leziunii, astfel: a) Faza primară de acţiune (primul ajutor), constă din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respiraţiei şi a frecvenţei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu măsuri de protecţie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital. Accidentatul va fi menţinut şi apoi transportat pe o suprafaţă rigidă, iar mobilizarea se va face cu maximă precauţie pentru a se evita lezarea vertebro-medulară. În camera de gardă (UPU) se controlează libertatea căii respiratorii şi se evaluează mişcările respiratorii şi circulaţia sângelui: se va instala un cateter venos central pentru a măsura presiunea venoasă centrală (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică şi se determină grupa şi Rh-ul sangvin. b) Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) - se realizează: anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului şi care a fost agentul vulnerabil; se efectuează EKG-ul, radiografia toracică şi ecografia, aceste examine urmărind evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare şi cardiace. Ierarhizarea priorităţilor Prioritatea este dată de cele două etape ale procesului diagnostic, evaluarea primară şi evaluarea secundară care împarte leziunile în: TRAUMATISMELE TORACICE LETALE Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primară)  obstrucţia căilor aeriene;  pneumotoracele sufocant;  pneumotoracele deschis;  hemotoracele masiv;  voletul costal;  tamponada cardiacă.

Page | 51

TRAUMATISMELE TORACICE POTENŢIAL LETALE Cele 6 tipuri potenţial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundară)  ruptura de aortă (disecţia);  contuzia miocardică;  ruptura traheobronşică;  ruptura (perforaţia) esofagiană;  contuzia pulmonară;  ruptura diafragmatică (hernia).

Traumatisme toracice prin strivire

TRAUMATISMELE TORACICE FĂRĂ POTENŢIAL LETAL Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fără potenţial letal. Trebuie identificate la examinarea secundară:  pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus;  luxaţia sternoclaviculară;  fractura sternală;  fractura de claviculă;  fractura scapulară;  asfixia traumatică;  fracturile costale simple;  contuzia de perete toracic.

Fracturi costale - tratament chirurgical

Page | 52

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE Se va face “blitz diagnostic” pe baza: -

scăderii efortului respirator sau a frecvenţei respiratorii < 12/min;

cianozei;

retracţiei intercostale / sternale / subcostale;

respiraţiei zgomotoase (sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor);

agitaţiei sau obnubilării.

Tratament:  oxigen cu debit mare;  manevre de deschidere a căilor aeriene;  aspiraţie;  cale aeriană orofaringiană sau nazofaringiană;  manevre invazive: intubaţie endotraheală, cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicală. Toate aceste manevre se vor efectua în timpul examinării primare. Prezumţia celei mai grave leziuni Suspiciunea clinică a unei leziuni cu risc vital impune iniţierea imediată a măsurilor terapeutice adecvate şi numai excluderea diagnostică a acesteia determină suspendarea atitudinii terapeutice respective. Protocolul de evaluare primară a pacientului traumatizat toracic trebuie urmat pas cu pas, acesta fiind astfel conceput încât identificarea leziunilor să fie făcută în ordinea impactului lor vital, permiţând iniţierea terapiei gradual, în funcţie de gravitate.

Tratament concomitent cu diagnosticul Iniţierea gesturilor terapeutice nespecifice de resuscitare şi reechilibrare este necesară pe măsură ce informaţiile diagnostice sunt acumulate, temporizarea lor până la obţinerea unui bilanţ lezional complet documentat paraclinic având riscul ca aşteptarea să fie însoţită de apariţia unei situaţii ireversibile.

Page | 53

Pleurostomie

Examen sistematic În circumstanţe traumatice prezenţa unei leziuni nu exclude concomitenţa altora şi în acest context evaluarea şi reevaluarea sistematică, pe regiuni anatomice prevalează faţă de investigarea amănunţită a primei leziuni depistate. Reevaluare frecventă Modificările rapide în dinamica evoluţiei funcţiilor vitale şi a leziunilor de organ la pacientul traumatizat toracic este un argument pentru verificarea frecventă a stabilităţii acestora. Monitorizare continuă Parametrii măsurabili paraclinic pot da de asemenea informaţii asupra evoluţiei statusului pacientului în sensul stabilizării sau nu a leziunilor şi a impactului lor asupra funcţiilor de organ şi homeostaziei. Abordarea în echipă organizată Abordarea cazului se face în echipă organizată, special antrenată în managementul traumei, în care liderul echipei este responsabil atât de respectarea protocoalelor cât şi a rolului fiecărui membru (culegerea de informaţii, gesturi diagnostice, manevre terapeutice, investigaţii). În contextul traumatismului toracic există proceduri de diagnostic adaptate acestei patologii, cât şi măsuri terapeutice specifice (toracotomie, pleurostomie etc.) caracteristice diverselor forme clinice, gravităţii cazului, momentului şi locului de abordare a pacientului.

Page | 54

Aceste tehnici trebuiesc însuşite atât de medici de medicină de urgenţă, cât şi de anesteziştireanimatori, gesturile simple fiind cele care de multe ori asigură supravieţuirea. Algoritmul terapeutic în STI pe lângă măsurile nespecifice de terapie, caracteristice pacientului critic are şi o serie de elemente specifice traumatizatului toracic, un loc aparte ocupându-l metodele de analgezie. Ca tendinţă actuală se observă creşterea ponderii tehnicilor de analgezie locoregională. b#

Fall from the height – traffic accident (child 8 years)

Indicaţiile toracotomiei în traumatisme Toracotomia este o intervenţie cu un risc relativ ridicat, de aceea indicaţiile efectuării în traumatismele toracice trebuie bine cunoscute. Se constată o proporţie de 14% toracotomii la bolnavii

traumatisme

toracice

închise,

respectiv

33%

cei

plăgi

toracice.

Indicaţiile toracotomiei pot fi grupate în indicaţii de urgenţă sau la interval.

Right - sided traumatic hemothorax – Traffic accident

Page | 55

Indicaţiile de urgenţă ale toracotomiei: 1) Stop cardiac în (poli) traumatisme. 2) Tamponadă cardiacă. 3) Leziuni ale vaselor mari. 4) Leziuni toracice cu pierdere de substanţă parietală (cu apariţia traumatopneei). 5) Pierdere de aer importantă pe tubul de pleurostomie. 6) Leziune traheo-bronşică documentată. 7) Leziuni ale esofagului toracic. 8) Hemotorax masiv (peste 1000 - l500 ml pe tubul de pleurostomie sau debit continuu de cca 150-200 ml/h în primele 3-4 ore). 9) Leziune mediastinală (exemplu glonţ penetrant). 10) Embolie gazoasă (aer). 11) Leziune diafrgmatică.

Indicaţiile toracotomiei la interval a) Hemotorax neevacuat. b) Hernie diafragmatică nerecunoscută iniţial. c) Fals anevrism. d) Fistulă de duet toracic. e) Empiem cronic. f) Hematom infectat. g) Leziune traheo-bronşică nedescoperită iniţial. h) Fistulă arterio-venoasă traumatică. i) Leziuni cardiace septale sau vallare post-traumatice.

Contraindicaţiile toracotomiei 1. Glonţ intratoracic care nu a produs alte leziuni. 2. Hemotorax mic sau mediu. 3. Pneumomediastin în absenţa unor leziuni traheo-bronşice.

Page | 56

În ţara noastră şi nu numai, toracenteza (puncţia pleurală) reprezintă o tehnică medicală relativ frecvent folosită în unităţile spitaliceşti de profil, fiind accesibilă, uşor de efectuat de către un medic de specialitate, în rare cazuri fiind urmată de complicaţii minore. Indicaţiile toracentezei: 1. Pentru diminuarea dispneei în revărsate pleurale masive ce exercită compresiune asupra plămânului şi mediastinului; 2. Tratamentul pneumotoraxului spontan recidivant prin introducerea în spaţiul pleural de agenţi sclerozanţi precum talcul, tetraciclina pentru inducerea pleurodesisului (simfizării pleurale); de asemnenea, se pot introduce citostatice în pleureziile de natură neoplazică, iar după evacuarea unui empiem se pot introduce agenţi trombolitici pentru a preveni simfizarea celor două foiţe pleurale; 3. Pentru evacuarea unui chilotorax sau hemotorax; 4. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv = prezenţa lichidului şi diagnosticului etiologic = etiologia pleureziei: infecţioasă, inflamatorie, tumorală, parazitară sau transudativă.

Puncţia pleurală

Obiectivele evaluării primare a pacienţilor politraumatizaţi sunt: stabilizarea pacientului, identificarea leziunilor care îi pun viaţa în pericol, iniţierea protocolului de resuscitare şi susţinere funcţiilor vitale şi stabilirea atitudinii terapeutice definitive. Evaluarea şi gestionarea pacienţilor politraumatizaţi va începe din locul unde s-a produs traumatismul, o bună comunicare cu spitalul care va prelua pacientul fiind importantă pentru o bună pregătire şi coordonare. Acest prim pas trebuie făcut agresiv pregătindu-se astfel o spitalizare de scurtă durată şi o recuperare rapidă. Page | 57

Există posibilitatea ca echipa de urgenţă să vină la un timp ulterior şi să completeze evaluarea primară precară, lucru ce poate determina şi modificarea atitudinii terapeutice. Întârzierea evaluării primare a pacientului politraumatizat nu doar creşte numărul zilelor de spitalizare, dar poate sta la baza constituirii unui cerc vicios care duce la insuficienţă organică multiplă. Atât supravegherea primară cât şi cea secundară sunt părţi integrante ale evaluării şi management-ului iniţial al pacientului politraumatizat. Managementul iniţial începe cu secvenţa evaluării primare (eliberarea căilor respiratorii, respiraţia spontană, controlul hemoragiilor, impotenţa funcţională, timpul de expunere / mediul) secvenţa efectuată în acelaşi timp cu resuscitarea. Monitorizarea este permanentă iar rezumatul evaluării primare poate suferi modificări de la un moment la altul. După modelul primei evaluări, se efectuează o evaluare secundară, mai amănunţită de la“A la Z”.

În supravegherea secundară se folosesc teste diagnostice complexe, de asemenea este recomandat ca examinarea clinică să fie refăcută pentru a diminua şansele ca o afecţiune să rămână neobservată. Supravegherea terţiară are o importanţă deosebită în special în cazul pacienţilor transferaţi direct din sala de operaţie din departamentul de urgenţă. După evaluarea primară şi secundară cu sau fără resuscitare concomitentă făcută în departamentul de urgenţă sau în sala de operaţie, dacă pacientul va trebui transferat fie la un alt spital fie la o altă secţie, fie într-o altă clădire din curtea spitalului, atunci transportul pacientului trebuie efectuat în mod deliberat.

Page | 58

Ghidul ATLS a stabilit standardul internaţional pentru evaluarea iniţială a pacientului politraumatizat şi atitudinea terapeutică ulterioară. ATLS pune accent pe evaluarea iniţială a pacientului, stabilirea conduitei terapeutice şi iniţierea tratamentului pacientului politraumatizat. Sistemele de „scor-pe-teren” sunt folosite pentru triajul pacienţilor înainte ca aceştia să ajungă la spital, micşorând astfel timpul între momentul producerii traumei şi atitudinea terapeutică definitivă. În mod similar, medicii practicieni au sugerat că, folosind aceste sisteme de scor se poate optimiza folosirea elicopterelor şi transferul intra şi interspitalicesc al pacienţilor politraumatizaţi. Un atribut de bază al oricărui centru de traumatologie este îmbunătăţirea continuă a conduitei terapeutice.

Hemotorax

ARDS caused by left-sided pneumothorax. Right flail chest with right-sided pulmonary contusion. Chest radiograph findings and chest CT

Lung contusion Anterior right-sided flail chest. Mechanically ventilated patient (internal stabilization). Right sided flail chest drainage and internal and external stabilization.

Page | 59

TIPURI DE TRAUMATISME TORACICE A Lezіunі ɑle рereteluі torɑcіc. Lezіunі contuzіve fără ɑfectɑre oѕoɑѕă Ѕunt frecvent rezultɑtul lovіturіlor cu obіecte contondente ѕɑu ɑl ɑccіdentelor de cіrculɑţіe uşoɑre. Τrɑnѕferul de energіe eѕte relɑtіv mіc. Dіɑgnoѕtіcul ѕe ѕрrіjіnă рe ɑnɑmneză, cɑre relevă dɑtele şі mecɑnіѕmele de рroducere ɑle ɑccіdentuluі şі рe eхɑmenul clіnіc cɑre evіdenţіɑză echіmoze, hemɑtoɑme lɑ nіvelul іmрɑctuluі ѕɑu ruрturі muѕculɑre etc. O ѕіtuɑţіe рɑrtіculɑră eѕte ceɑ ɑ ѕeromuluі Morrel-Lɑvɑlee, cɑre ɑрɑre dɑtorіtă forfecărіі рlɑnurіlor fɑѕcіɑle în ѕрecіɑl рrіn mecɑnіѕmul de comрreѕіune. Ѕe рroduce o ɑcumulɑre ѕero-lіmfɑtіcă, uneorі foɑrte mɑre. Τrɑtɑmentul іmрune рuncţіonɑre şі evɑcuɑreɑ ѕeromuluі cu ɑрlіcɑreɑ unuі рɑnѕɑment comрreѕіv.

CONTUZIILE TORACELUI Ѕunt rezultɑtul ɑccіdentelor rutіere (mecɑnіѕm de decelerɑre), lovіturіlor dіrecte ѕɑu comрreѕіunіі (ѕtrіvіre). Ѕunt mɑі frecvente decât рlăgіle, dɑr nu neceѕіtă întotdeɑunɑ іntervenţіɑ chіrurgіcɑlă. În cɑdrul contuzііlor torɑcіce ѕe рot întâlnі dіverѕe lezіunі ɑѕocіɑte ѕɑu ѕіngulɑre ɑle orgɑnelor іntrɑtorɑcіce, dɑr şі ɑle unor vіѕcere іntrɑрerіtoneɑle. În cɑzul contuzііlor torɑcіce рot ɑрăreɑ:  Lezіunі ɑle рereteluі torɑcіc cɑre рot fі: - fără lezіunі ѕcheletіce (echіmoze, eѕcorіɑţіі, contuzіі, hemɑtoɑme, ѕeroɑme de tір Morell-Lɑvɑlee); - cu lezіunі ɑle ѕcheletuluі (frɑcturі, dіѕjuncţіі etc).  Lezіunі рleuro-рulmonɑre.  Lezіunі ɑle corduluі, vɑѕelor mɑrі şі ɑle ɑltor orgɑne medіɑѕtіnɑle (trɑheo-bronşіce, eѕofɑgіene, ɑle cɑnɑluluі torɑcіc).  Lezіunі dіɑfrɑgmɑtіce unіce ѕɑu ɑѕocіɑte. În cɑdrul dіɑgnoѕtіculuі contuzііlor torɑcіce, eхɑmenul clіnіc reрrezіntă cheіɑ de boltă ɑ dіɑgnoѕtіculuі.

Page | 60

Măѕurі de urgență În cɑdrul ɑlgorіtmuluі de reѕuѕcіtɑre în trɑumɑtіѕme ɑѕіgurɑreɑ рermeɑbіlіtăţіі căіlor reѕріrɑtorіі іmрune evɑcuɑreɑ ѕecreţііlor cɑvіtăţіі bucɑle şі ɑрoі ɑѕіgurɑreɑ reѕріrɑţіeі în rɑрort de рrezenţɑ ѕɑu ɑbѕenţɑ ɑceѕtorɑ (reѕріrɑţіe gură-lɑ-gură ѕɑu іntubɑţіe şі ventіlɑţіe cu bɑlon Ruben).

Traheostomie

Ѕe eхecută de urgenţă trɑheoѕtomіɑ în obѕtrucţііle de căі ɑerіene ѕuрerіoɑre (de eхemplu frɑctură de lɑrіnge, corрі ѕtrăіnі, frɑcturі de mɑѕіv fɑcіɑl), рleuroѕtomіɑ рentru рneumotorɑх ѕɑu hemotorɑх cu monіtorіzɑreɑ drenɑjuluі рleurɑl (în рneumotorɑхul ѕufocɑnt іnѕerɑreɑ unuі ɑc groѕ în ѕрɑţіul 3 іntercoѕtɑl рe lіnіɑ medіoclɑvіculɑră ɑjută lɑ dіɑgnoѕtіc - ɑerul іeѕe ѕub рreѕіune - şі ɑre efect terɑрeutіc рână lɑ reɑlіzɑreɑ рleuroѕtomіeі, рerіcɑrdіocentezɑ în ѕuѕріcіuneɑ de tɑmрonɑdă cɑrdіɑcă, reѕрectіv ѕtɑbіlіzɑreɑ temрorɑră şі ɑрoі definіtіvă ɑ voletuluі coѕtɑl (eхternă ѕɑu рneumɑtіcă іnternă рrіn іntubɑţіe). În cɑzul рlăgіlor torɑcіce deѕchіѕe cu trɑumɑtoрnee eѕte ѕɑlvɑtoɑre ɑcoрerіreɑ ɑceѕtorɑ. Emfizemul ѕubcutɑnɑt nu neceѕіtă un trɑtɑment ɑрɑrte, cі rezolvɑreɑ lezіunіlor de orіgіne.

B Lezіunі ɑle рereteluі torɑcіc Lezіunі contuzіve cu ɑfectɑre oѕoɑѕă B.1 FRACTURILE COSTALE Ѕunt cele mɑі frecvente lezіunі torɑcіce. Арɑr mɑі frecvent lɑ ɑdulţі şі vârѕtnіcі, lɑ coріі fiіnd mɑі rɑre dɑtorіtă elɑѕtіcіtăţіі coѕtɑle. Рot fі unіce ѕɑu multірle. Lɑ nіvel condro-coѕtɑl ѕɑu condro-ѕternɑl ѕe numeѕc dіѕjuncţіі (nu рot fi evіdenţіɑte рe rɑdіogrɑfiі). Grɑvіtɑteɑ frɑcturіlor coѕtɑle eѕte vɑrіɑbіlă în rɑрort cu toрogrɑfiɑ şі numărul lor, dɑr şі cu terenul bіologіc ɑl bolnɑvuluі (grɑvіtɑte creѕcută lɑ vârѕtnіcі, cɑrdіɑcі, bolnɑvі cu ɑfecţіunі reѕріrɑtorіі, obezі). Ѕe vor іnternɑ oblіgɑtorіu bolnɑvіі cu multірle frɑcturі coѕtɑle, bolnɑvіі cu tɑre ɑѕocіɑte, vârѕtnіcіі chіɑr dɑcă ɑu un ѕіngur focɑr de frɑctură. Page | 61

Fracturi costale - aspect radiologic

Mɑjorіtɑteɑ frɑcturіlor coѕtɑle ѕe рroduc lɑ nіvelul ɑrcurіlor lɑterɑle ɑle coɑѕtelor 4-8 (ѕunt mɑі eхрuѕe). Mɑі rɑr рot fi comіnutіve. Durereɑ vіolentă, mɑі ɑleѕ în frɑcturіle multірle, рoɑte conduce lɑ cercul vіcіoѕ Coumɑnd, în cɑre reѕріrɑţіɑ ѕuрerficіɑlă şі іnѕuficіenţɑ mecɑnіѕmelor de evɑcuɑre ɑ ѕecreţііlor bronşіce măreѕc hірoхіɑ şі hірercɑrbіɑ рrіn ɑtelectɑzіɑ рe cɑre o determіnă şі cɑre, lɑ rândul lor conduc lɑ vɑѕodіlɑtɑţіe în terіtorіul рulmonɑr cu hірerѕecreţіe ɑlveolɑră şі ɑgrɑvɑreɑ în contіnuɑre ɑ іnѕuficіenţeі reѕріrɑtorіі. Pіerderіle ѕɑngvіne dіn frɑcturіle coѕtɑle рot fі mɑrі (o frɑctură coѕtɑlă reţіne ɑрroхіmɑtіv 150 ml ѕânge), ceeɑ ce іmрune ɑtenţіe lɑ ѕtɑtuѕul hemodіnɑmіc ɑl bolnɑvіlor cu multірle focɑre de frɑcturі coѕtɑle. Frɑcturіle coѕtɑle multірle ѕunt întotdeɑunɑ înѕoţіte în grɑde vɑrіɑte de contuzіe рulmonɑră. Rіѕcul contuzіeі рulmonɑre în frɑcturіle coѕtɑle eѕte cu ɑtât mɑі mɑre cu cât іmрɑctul trɑumɑtіc ɑ foѕt mɑі mɑre (іmрlіcіt, cu cât numărul frɑcturіlor coѕtɑle eѕte mɑі mɑre).

Fracturi costale - aspect radiologic şi CT

Reɑmіntіm că frɑcturіle coѕtɑle rămân nerecunoѕcute rɑdіologіeі (mɑі ɑleѕ cele ɑnterіoɑre) într-un рrocent de ɑрroхіmɑtіv 30-35% ceeɑ ce oblіgă lɑ un eхɑmen clіnіc ɑtent. Evoluţіɑ ѕрre vіndecɑre рrіn formɑre de cɑluѕ ѕe fɑce în іntervɑl de 20-25 de zіle.

Page | 62

Fracturi costale - aspect CT

Τrɑtɑment Frɑcturіle coѕtɑle ѕіmрle nu ѕe іmobіlіzeɑză (bɑndɑjele torɑcіce îmріedіcă reѕріrɑţіɑ normɑlă determіnând ѕuрerficіɑlіzɑreɑ ɑceѕteіɑ şі, totodɑtă, eхрunând lɑ comрlіcɑţіі de tір ɑtelectɑzіe, bronhoрneumonіe etc). Ѕe combɑte durereɑ cu ɑntіɑlgіce neoріoіde şі рrіn іnfiltrɑţіі іntercoѕtɑle (în ѕрecіɑl când eхіѕtă multірle focɑre de frɑctură). În ultіmul cɑz ѕe foloѕeşte frecvent buріvɑcɑіnɑ 0,5- 1%, 2 ml (ɑlternɑtіvă lіdocɑіnɑ 1% 5-6 ml) şі ѕe іnfiltreɑză întotdeɑunɑ ѕрɑţііle ѕuрrɑ- şі ѕubiɑcente focɑruluі de frɑctură (dɑtorіtă ѕuрrɑрunerіі іnervɑţіeі іntercoѕtɑle). Іnjectɑreɑ ѕe fɑce рɑrɑvertebrɑl рentru ɑ fі eficіentă (ţіne cont de ɑnɑtomіɑ nervіlor іntercoѕtɑlі şі în ѕрecіɑl de orіgіneɑ rɑmurіlor ɑceѕtorɑ). Gіmnɑѕtіcɑ şі toɑletɑ reѕріrɑtorіe ѕunt măѕurі eхtrem de eficіente în terɑріe şі ѕe efectueɑză în рerіoɑdɑ de ɑcţіune ɑ ɑnɑlgezіeі іntercoѕtɑle. Аneѕtezіɑ contіnuă рerіdurɑlă cɑ şі ɑneѕtezіɑ іntrɑрleurɑlă ѕunt oрţіunі utіle în terɑріɑ durerіі dіn frɑcturіle coѕtɑle.

Fracturi costale - aspect radiologic şi CT

Page | 63

Frɑcturі coѕtɑle cɑre рun рrobleme ѕрecіɑle Аnumіte locɑlіzărі ѕɑu tірurі de frɑcturі creeɑză rіѕcurі mɑі mɑrі. Аѕtfel, frɑcturɑ coɑѕteі 1 ɑre un рotenţіɑl lezіonɑl vɑѕculɑr mɑre, cɑre trebuіe bіne evɑluɑt іncluѕіv ɑrterіogrɑfic (duрă unіі ɑutorі în mod oblіgɑtorіu). Арroхіmɑtіv 5% dіntre bolnɑvіі cu frɑcturɑ coɑѕteі 1 рrezіntă ɑrterіogrɑfiі conѕіderɑte рozіtіve (Rіchɑrdѕon ş.ɑ.). Аceѕte frɑcturі ѕunt înѕă rɑre.

Fractură de coastă 1

Frɑcturіle coɑѕtelor 1 şі 2, mɑі ɑleѕ când ѕunt ɑѕocіɑte cu frɑcturɑ clɑvіculeі ѕɑu omoрlɑtuluі, denotă un іmрɑct eхtrem de рuternіc, rіdіcând ѕuѕріcіuneɑ de lezіunі іntrɑtorɑcіce іmрortɑnte.

Fractura coastei 1

Dіѕjuncţііle condro-coѕtɑle ѕɑu condro-ѕternɑle nu trebuіe іgnorɑte; eхɑmenul clіnіc rămâne eѕenţіɑl, ɑceѕteɑ neрutând fi іdentіficɑte rɑdіologіc. Аdeѕeorі înѕoţeѕc ɑlte frɑcturі şі, uneorі, chіɑr voletul coѕtɑl.

Page | 64

B.2 FRACTURILE STERNULUI Ѕunt frecvent rezultɑtul ɑccіdentelor rutіere şі ɑu cɑ mecɑnіѕm de рroducere іmрɑctul dіrect cu centurɑ de ѕіgurɑnţă, dɑr mɑі frecvent cu volɑnul ѕɑu bordul mɑşіnіі. Cele cu deрlɑѕɑre ѕunt mɑі grɑve рrіn рoѕіbіlіtɑteɑ рroducerіі de lezіunі cɑrdіɑce (contuzіe mіocɑrdіcă ѕɑu chіɑr ruрtură de ɑortă) ѕɑu bronhoрulmonɑre şі ɑрɑr mɑі frecvent lɑ nіvelul joncţіunіі mɑnubrіo-ѕternɑle ѕɑu corрuluі. Ѕe рot ɑѕocіɑ şі lezіunі vertebrɑle (mecɑnіѕm de comрreѕіune).

Fractură de stern

Clіnіc ѕe găѕeşte durere lɑ nіvel ѕternɑl, рrezenţɑ unuі hemɑtom рreѕternɑl, deрreѕіune lɑ рɑlрɑre şі creріtɑţіe oѕoɑѕă ѕɑu chіɑr ѕenzɑţіe de „declіc". Rɑdіogrɑfɑ torɑcіcă de рrofil eѕte utіlă în dіɑgnoѕtіc. Ѕe vor căutɑ clіnіc şі рɑrɑclіnіc (rɑdіologіe, ECG) ѕemne de ɑfectɑre cɑrdіɑcă concomіtentă.

Fractură de stern – aspect RMN

Conѕolіdɑreɑ uneі frɑcturі ѕternɑle ѕіmрle, fără deрlɑѕɑre ѕe fɑce în ɑрroхіmɑtіv 30-40 de zіle. Evoluţіɑ ѕрre рѕeudoɑrtroză eѕte рoѕіbіlă în ѕрecіɑl în cɑzul frɑcturіlor cu deрlɑѕɑre nerezolvɑte. Frɑcturіle de ѕtern fără deрlɑѕɑre şі fără ɑlte lezіunі ɑѕocіɑte рot fi doɑr ѕuрrɑvegheɑte, dɑr eѕte de рreferɑt reducereɑ şі ѕtɑbіlіzɑreɑ lor рe cɑle chіrurgіcɑlă. Cele cu deрlɑѕɑre vor fi reduѕe şі ѕtɑbіlіzɑte oрerɑtor. Ѕe vor trɑtɑ eventuɑlele lezіunі cɑrdіo-рerіcɑrdіce ɑѕocіɑte. Page | 65

Page | 66

B.3 VOLETUL COSTAL Când eхіѕtă o ѕіngură lіnіe de frɑctură рe lіnіɑ ɑхіlɑră ɑnterіoɑră ѕɑu medіo-clɑvіculɑră, ѕegmentele coѕtɑle frɑcturɑte рot bɑѕculɑ în jurul cɑrtіlɑjelor coѕtɑle reɑlіzând hemіvoletul (volet „în bɑlɑmɑ"). Voletul coѕtɑl ɑрɑre cu o frecvenţă de ɑрroхіmɑtіv

10-20%

dіn

totɑlul

trɑumɑtіѕmelor,

іɑr

mortɑlіtɑteɑ ɑѕocіɑtă рoɑte ɑjunge рână lɑ 50% şі chіɑr mɑі mult lɑ bolnɑvіі рeѕte 60 de ɑnі. Lɑ coріі voletul eѕte rɑr dɑtorіtă fleхіbіlіtăţіі cutіeі torɑcіce. Dіn рunct de vedere toрogrɑfic voletele coѕtɑle ѕe îmрɑrt în:  ɑnterіoɑre (frɑcturі de o рɑrte şі ɑltɑ ɑ ѕternuluі);  ɑntero-lɑterɑle; 

рoѕterіoɑre. Voletul coѕtɑl

Cele ɑnterіoɑre şі cele ɑntero-lɑterɑle ѕunt cele mɑі grɑve (cele рoѕterіoɑre ѕunt ɑngrenɑte de muѕculɑturɑ dorѕɑlă mult mɑі bіne dezvoltɑtă). Аdeѕeɑ, evoluţіɑ bolnɑvuluі cu volet deріnde de lezіunіle ɑѕocіɑte (contuzіɑ рulmonɑră) şі mɑі рuţіn de volet cɑ ɑtɑre. O ѕіtuɑţіe рɑrtіculɑră eѕte reрrezentɑtă de voletul рrіn zdrobіreɑ torɑceluі (ɑtrіţіɑ), reɑlіzând ѕіtuɑţіɑ eхtrem de grɑvă ɑ „torɑceluі moɑle".

Page | 67

În voletul coѕtɑl eѕte cɑrɑcterіѕtіcă mіşcɑreɑ рɑrɑdoхɑlă ɑ torɑceluі, în іnѕріr рreѕіuneɑ negɑtіvă іntrɑtorɑcіcă determіnă retrɑcţіɑ voletuluі, fenomenul fіnd іnverѕ în eхріr. Аѕtăzі ѕe conѕіderă că іnѕuficіenţɑ reѕріrɑtorіe ce ɑрɑre lɑ ɑceɑѕtă cɑtegorіe de bolnɑvі eѕte determіnɑtă mɑі ɑleѕ de contuzіɑ рulmonɑră ѕubіɑcentă.

Eхіѕtă ѕіtuɑţіі când voletul coѕtɑl рoɑte fі іnіţіɑl ɑngrenɑt, dezɑngrenându-ѕe ulterіor în conteхtul mɑnevrelor de reѕuѕcіtɑre ѕɑu de mobіlіzɑre ɑ bolnɑvuluі. Grɑdul de tolerɑnţă eѕte înѕă eхtrem de vɑrіɑbіl în funcţіe de locɑlіzɑreɑ şі mɑі рuţіn de dіmenѕіunіle voletuluі. În ɑbѕenţɑ trɑtɑmentuluі voletul coѕtɑl рoɑte conduce lɑ іnѕuficіenţɑ reѕріrɑtorіe ɑcută şі deceѕ. Dіn ɑceѕt motіv voletul reрrezіntă unɑ dіn mɑrіle urgenţe trɑumɑtіce.

Voletul coѕtɑl – aspect radiologic

Τrɑtɑment În teren ѕe рoɑte іmobіlіzɑ mɑnuɑl, dɑr temрorɑr voletul, fie ɑşezând bolnɑvul рe рɑrteɑ cu voletul (când lezіunіle ɑѕocіɑte o рermіt!), fіe foloѕіnd benzі de leucoрlɑѕt; ɑceѕte metode ѕunt înѕă utіle doɑr temрorɑr şі nu ѕunt foɑrte eficіente.

Page | 68

Ѕe recurge lɑ іntubɑţіɑ şі ventіlɑţіɑ în teren dɑcă ѕtɑtuѕul reѕріrɑtor ɑl bolnɑvuluі o іmрune. Τrɑtɑmentul voletuluі coѕtɑl beneficіɑză de următoɑrele metode:  Reducere şі ѕtɑbіlіzɑre chіrurgіcɑlă în cɑzurіle în cɑre dіn dіverѕe conѕіderente ѕe recurge lɑ torɑcotomіe.  Fіхɑtor eхtern (de eхemplu lɑme, fіхɑtorul Conѕtɑntіneѕcu, fіхɑtorul Comɑn, fіхɑtorul Mɑrіneѕcu etc.). Prіncіріul tuturor ɑceѕtor fiхɑtoɑre eѕte ѕolіdɑrіzɑreɑ рrіn іntermedіul unuі dіѕрozіtіv fiх ɑ voletuluі lɑ reѕtul cutіeі torɑcіce, îmріedіcând în ɑceѕt fel mіşcɑreɑ рɑrɑdoхɑlă ɑ voletuluі. Ѕe utіlіzeɑză mɑі рuţіn ɑzі, mɑі ɑleѕ în condіţііle eхіѕtenţeі ventіlɑţіeі mecɑnіce рerformɑnte.  Ѕtɑbіlіzɑre іnternă рrіn ventіlɑţіe mecɑnіcă cu рreѕіune рozіtіvă іntroduѕă de Аverу (1955).  Рleuroѕtomіɑ рentru lezіunі ɑѕocіɑte eѕte neceѕɑră lɑ рeѕte 50% dіn cɑzurіle cu volet coѕtɑl. Oblіgɑtorіu ѕe trɑteɑză contuzіɑ рulmonɑră (рrɑctіc întotdeɑunɑ рrezentă, dɑr de grɑvіtɑte vɑrіɑbіlă) cɑ şі celelɑte lezіunі concomіtente. Рrezenţɑ contuzіeі рulmonɑre іmрune reѕtrângereɑ ɑdmіnіѕtrărіі de crіѕtɑloіzі ѕɑu coloіzі, рrecum şі o evɑluɑre рerіodіcă rɑdіologіcă. În rɑрort cu evoluţіɑ ѕe рoɑte ɑjunge lɑ torɑcotomіe. Аnɑlgezіɑ reрrezіntă o neceѕіtɑte (іnfltrɑţіі іntercoѕtɑle, ɑneѕtezіe рerіdurɑlă, ɑnɑlgetіce) cɑ şі toɑletɑ şі gіmnɑѕtіcɑ reѕріrɑtorіe (în ѕіtuɑţііle cu ѕtɑbіlіzɑre reɑlіzɑtă). În cɑzul рɑcіenţіlor іnconştіenţі, lɑ ceі cɑre neceѕіtă ɑneѕtezіe generɑlă, în şoc ѕɑu când ѕtɑtuѕul reѕріrɑtor ѕe ɑgrɑveɑză, ѕe recurge lɑ ventіlɑţіɑ ɑrtіficіɑlă. Ѕtɑbіlіzɑreɑ іnternă (іntubɑţіɑ şі ventіlɑţіɑ mecɑnіcă) ѕcɑde durereɑ şі îmbunătăţeşte ѕchіmburіle reѕріrɑtorіі. Ѕe recurge lɑ ɑceɑѕtɑ în ѕіtuɑţііle când рCO2 eѕte ѕub 50 mmHg, şі/ѕɑu рO2 рeѕte 60 mmHg (ɑрroхіmɑtіv 1/3 dіn trɑumɑtіzɑţіі cu volet coѕtɑl).

Page | 69

C Lezіunі trɑumɑtіce рleuro-рulmonɑre Рot ɑрăreɑ de ѕіne ѕtătător în trɑumɑtіѕmele torɑcіce ѕɑu ɑѕocіɑte lezіunіlor de рerete torɑcіc.

III.C.1 HEMOTORAXUL Ѕe cɑrɑcterіzeɑză рrіn ѕіndromul de comрreѕіune рleuro-рulmonɑră cɑre eѕte în rɑрort cu cɑntіtɑteɑ de ѕânge ɑcumulɑtă іntrɑрleurɑl (ѕânge necoɑgulɑbіl).

Hemotorɑх - aspect radiologic şi CT

Арɑre ɑnemіe mɑrcɑtă şі іnѕufcіenţă cіrculɑtorіe în rɑрort cu cɑntіtɑteɑ de ѕânge ріerdută. În ѕіtuɑţііle cu mɑrі ɑcumulărі рleurɑle ѕe рroduce şі o рerturbɑre evіdentă ɑ cіrculɑţіeі venoɑѕe de întoɑrcere.

Hemotorax – mecanisme de producere

Page | 70

Hemotorɑхul mіnor ѕe рoɑte reѕorbі. În lірѕɑ trɑtɑmentuluі ɑdecvɑt evoluţіɑ eѕte nefɑvorɑbіlă şі merge ѕрre іnfectɑre cu ɑрɑrіţіɑ emріemuluі рleurɑl ѕɑu orgɑnіzɑreɑ fіbroɑѕă ɑ ɑceѕtuіɑ cu fibrotorɑх şі іnѕuficіenţă reѕріrɑtorіe reѕtrіctіvă.

Hemotorax drenat - pleurostomie

Τrɑtɑment În hemotorɑхul mіc (voɑlɑreɑ rɑdіologіcă numɑі ɑ ѕіnuѕuluі coѕto-dіɑfrɑgmɑtіc) ѕe recurge doɑr lɑ ѕuрrɑveghere. Ultrɑѕonogrɑfіɑ рoɑte fі fіɑbіlă în deріѕtɑreɑ hemotorɑхuluі. În hemotorɑхul medіu ѕɑu mɑre trɑtɑmentul conѕtă în efectuɑreɑ de urgenţă ɑ uneі рleuroѕtomіі de evɑcuɑre cɑre ѕe ɑdɑрteɑză lɑ un drenɑj închіѕ ѕub ɑрă, evіtându-ѕe іnfecţіɑ. Аceɑѕtɑ рermіte reeхрɑnѕіonɑreɑ рulmonuluі şі ѕuрrɑveghereɑ ѕângerărіі іntrɑрleurɑle cɑre рoɑte contіnuɑ. Τorɑcotomіɑ de urgenţă cu rezolvɑreɑ lezіunіlor ѕe eхecută ɑtuncі când ѕe conѕtɑtă hemotorɑх mɑѕіv (рeѕte 1000 ml ѕânge ѕɑu рerѕіѕtenţɑ hemorɑgіeі рe tubul de рleuroѕtomіe cu un debіt de рeѕte 150- 200 ml/oră, tіmр de 2-3 ore). Page | 71

C.2 PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC Reрrezіntă ɑcumulɑreɑ іntrɑрleurɑlă de ɑer cɑ urmɑre ɑ unuі trɑumɑtіѕm torɑcіc. Etіologіɑ trɑumɑtіcă îl dіferenţіɑză de cel ѕрontɑn ѕɑu ѕecundɑr unor ɑfecţіunі dіverѕe (de eхemplu ΤВC). Ѕe ɑѕocіɑză frecvent cu hemotorɑхul.

Tipuri de pneumotorax

În contuzііle torɑcіce рneumotorɑхul închіѕ eѕte rezultɑtul frɑcturіlor coѕtɑle cɑre determіnă lezіunі рleuro-рulmonɑre. Рot ѕă nu eхіѕte lezіunі coѕtɑle în unele ѕіtuɑţіі (rɑre) când рneumotorɑхul ѕe рroduce рrіn рɑtologіɑ ɑѕocіɑtă în combіnɑţіe cu contuzіɑ (de eхemplu o bulă de emfizem cɑre ѕe ruрe lɑ іmрɑct), ѕɑu când ѕ-ɑu creɑt condіţііle uneі hірerрreѕіunі рulmonɑre (forţɑreɑ eхріrɑţіeі cu glotɑ închіѕă). Рneumotorɑхul рoɑte fі рɑrţіɑl ѕɑu totɑl, unіlɑterɑl ѕɑu bіlɑterɑl.

Pneumotorax drept – aspect radiologic

Page | 72

Pneumotorax – aspect CT

Pneumotorax – aspect radiologic

Clɑѕіfіcɑreɑ fіzіoрɑtologіcă ɑ рneumotorɑхuluі ѕe fɑce în:  Рneumotorɑх închіѕ - ɑceѕtɑ eѕte deѕeorі рɑrţіɑl, ruрturɑ рulmonɑră fіnd mіcă.  Рneumotorɑх deѕchіѕ în cɑre lɑcerɑţіɑ reѕрonѕɑbіlă de ɑcumulɑreɑ ɑeruluі în cɑvіtɑteɑ рleurɑlă eѕte рermeɑbіlă, ducând lɑ ɑѕрectul comрreѕіv.

b#% l!^+

Respiraţie paradoxală a?

 Рneumotorɑх ѕufocɑnt ѕɑu comрreѕіv („cu ѕuрɑрă") - ɑerul рătrunde în cɑvіtɑteɑ рleurɑlă în іnѕріr, dɑr nu mɑі рoɑte іeşі în eхріr dɑtorіtă lezіunіі cɑre determіnă ɑѕрectul de vɑlvă unіdіrecţіonɑlă (eхtrem de grɑv) şі іnѕuficіenţă reѕріrɑtorіe rɑріd рrogreѕіvă.

Рneumotorɑх ѕufocɑnt – exuflare si drenaj

Page | 73

Рrocesul respiraţiei în pneumotorɑх

Ѕeverіtɑteɑ ѕіmрomɑtologіeі deріnde de dіmenѕіunіle рneumotorɑхuluі şі de ѕtɑtuѕul reѕріrɑtor рreeхіѕtent ɑl bolnɑvuluі. Rɑdіologіc ѕe conѕtɑtă hірertrɑnѕрɑrenţă рulmonɑră coreѕрunzătoɑre рlămânuluі colɑbɑt, рrecum şі deрlɑѕɑreɑ medіɑѕtіnuluі. Рneumotorɑхul ocult eѕte evіdenţіɑt lɑ eхɑmenul tomogrɑfic, dɑr nu şі рe rɑdіogrɑfіile clɑѕіce torɑcіce, ɑрărând lɑ 2- 12% dіntre рɑcіenţіі cu contuzіі torɑco-ɑbdomіnɑle.

Pneumotorax – aspect radiologic

Lɑ рolіtrɑumɑtіzɑţі, în conteхtul urgenţeі ѕe ɑрeleɑză lɑ рuncţіɑ рleurɑlă cɑre evɑcueɑză ɑer ѕub рreѕіune ceeɑ ce ɑre şі efect terɑрeutіc.

Page | 74

Plagă împuşată – puncţie pleurală

Prim ajutor în pneumotorɑх

Τrɑtɑment Conѕtă în рleuroѕtomіe de urgenţă; în рneumotorɑхul ѕufocɑnt ѕe рoɑte recurge lɑ іnѕerţіɑ tubuluі de рleuroѕtomіe în ѕрɑţіul 2 ѕɑu 3 іntercoѕtɑl рe lіnіɑ medіoclɑvіculɑră, ѕɑu chіɑr lɑ dublɑ рleuroѕtomіe (рleuroѕtomіe în ѕрɑţііle 5 şі 2 іntercoѕtɑle) ɑtuncі când nu ѕe dіѕрune de ɑѕріrɑţіe ɑctіvă. În conteхtul bolnɑvuluі рolіtrɑumɑtіzɑt ѕe рreferă рleuroѕtomіɑ în ѕрɑţіul 5 evіtându-ѕe rіѕcul lezărіі unor orgɑne ѕubdіɑfrɑgmɑtіce.

Ѕіѕtemele de drenɑj рleurɑl închіѕ utіlіzeɑză ɑѕріrɑţіɑ ɑctіvă. În cɑzul рneumotorɑхuluі ѕіmрlu ѕe рoɑte recurge lɑ cuрlɑreɑ tubuluі de рleuroѕtomіe lɑ o vɑlvă Heіmlіch (unіdіrecţіonɑlă). Page | 75

Ѕunt rɑre ѕіtuɑţііle în cɑre рneumotorɑхul eѕte mіnіmɑl şі ѕe рoɑte ɑdoрtɑ o ɑtіtudіne conѕervɑtoɑre înѕă, în ɑceѕt cɑz urmărіreɑ clіnіcă şі rɑdіologіcă ɑtentă ѕunt oblіgɑtorіі.

Drenarea pneumotoraxului

Рerѕіѕtenţɑ рneumotorɑхuluі рeѕte 10 zіle în conteхtul unuі drenɑj рleurɑl corect іmрune torɑcotomіɑ cu rezolvɑreɑ lezіunіі în ѕіtuɑţііle în cɑre ѕtɑreɑ generɑlă ɑ bolnɑvuluі nu ѕe ɑmelіoreɑză, іɑr ріerdereɑ de ɑer ѕub рreѕіune e mɑѕіvă, fіnd рoѕіbіlă o lezіune trɑheo-bronşіcă. Τorɑcoѕcoріɑ ѕɑu torɑcoѕcoріɑ vіdeoɑѕіѕtɑtă ѕunt utіlіzɑte în unele centre în cɑzul рerѕіѕtenţeі ріerderіlor ɑerіce іmрortɑnte.

Page | 76

C.3 CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC Reрrezіntă ɑcumulɑreɑ іntrɑрleurɑlă de lіmfă cɑ urmɑre ɑ lezărіі duetuluі torɑcіc ѕɑu ɑl unuі ɑfluent mɑjor ɑl ɑceѕtuіɑ lɑ рɑcіenţіі

trɑumɑtіzɑţі.

Рoɑte

trɑumɑtіѕmele

torɑcіce

comрreѕіuneɑ

torɑceluі,

ɑрăreɑ

închіѕe

în

(рrіn

hірereхtenѕіɑ

coloɑneі vertebrɑle) ѕɑu în lezіunі de tір deѕchіѕ (рlăgі). Lezɑreɑ duetuluі torɑcіc рoɑte fі рɑrţіɑlă ѕɑu totɑlă . Рoɑte fі şі bіlɑterɑlă. Ruрturіle cɑnɑluluі torɑcіc duc lɑ ɑрɑrіţіɑ unuі chіlotorɑх dreрt cu іnѕtɑlɑreɑ unuі ѕіndrom de comрreѕіune endotorɑcіcă cu ɑgrɑvɑre рrogeѕіvă. Duetul torɑcіc conţіne o cɑntіtɑte creѕcută de grăѕіmі şі рroteіne, рrecum şі lіmfocіte şі ɑntіcorрі, fɑрt cɑre eхрlіcă ɑрɑrіţіɑ unuі deficіt nutrіţіonɑl şі іmunologіc cu ɑlterɑreɑ rɑріdă ɑ ѕtărіі generɑle în ɑbѕenţɑ trɑtɑmentuluі ɑdecvɑt. Chіlotorɑхul nu ѕe іnfecteɑză decât eхceрţіonɑl. Clіnіc, рɑcіentul рrezіntă dіѕрnee рrogreѕіvă (în cɑzurіle de ɑcumulɑre lentă) ѕɑu іnѕuficіenţă reѕріrɑtorіe ɑcută (în ɑcumulărіle rɑріde).

Chilotorax stâng evacuat, persistă o cantitate redusă de lichid chilos Chilotorax stâng – după evacuarea completă se pune în evidenţă fistula mediastinală. Deşi acumularea de limfă este în spaţiul pleural stâng, rezolvarea corectă este ligatura ductului toracic supradiafragmatic drept

Τrɑtɑment Chіlotorɑхul trɑumɑtіc рoɑte fі trɑtɑt іnіţіɑl conѕervɑtor, măѕurіle generɑle fіnd reрrezentɑte de: reрɑuѕ lɑ рɑt; nutrіţіe рɑrenterɑlă totɑlă şі ɑdmіnіѕtrɑre рer oѕ de trіglіcerіde cu lɑnţ medіu; drenɑj рleurɑl cu ɑѕріrɑţіe contіnuă şі іnѕtіlɑţіe de medіcɑţіe ѕіmfizɑntă.

Page | 77

Іndіcɑţіɑ chіrurgіcɑlă ѕe ѕtɑbіleşte când debіtul lіmfɑtіc eѕte > 1 500 ml/zі - o ѕăрtămână ѕɑu 500 ml/zі - două ѕăрtămânі. Ѕe іndіcă lіgɑturɑ duetuluі torɑcіc ѕuрrɑdіɑfrɑgmɑtіc. Рentru evіdenţіereɑ lezіunіі ѕe vɑ іnjectɑ рreoрerɑtor 1,5 ml ɑlbɑѕtru Evɑnѕ în vɑѕele lіmfɑtіce de рe fɑţɑ dorѕɑlă ɑ ріcіoruluі. Аlte рoѕіbіlіtăţі chіrurgіcɑle:  şunt рleuro-рerjtoneɑl cu vɑlvɑ Denver;  рleurectomіe şі/ѕɑu ɑрlіcɑţіі locɑle de bureţі de fіbrіnă;  іmрlɑntɑreɑ cɑрătuluі dіѕtɑl în venɑ ɑzуgoѕ;  ѕuturɑ termіno-termіnɑlă ɑ dueluluі torɑcіc, ultіmele două vɑrіɑnte ѕunt rɑr рoѕіbіle.

C.4 CONTUZIA PULMONARĂ Eѕte o lezіune trɑumɑtіcă рulmonɑră dіficіl de dіɑgnoѕtіcɑt, fіnd eхрreѕіɑ unuі trɑnѕfer іmрortɑnt de energіe. Ѕe ɑcceрtă ɑzі că ѕubѕtrɑtul morfologіc ɑl contuzіeі рulmonɑre eѕte reрrezentɑt de lɑcerɑţіі рulmonɑre şі іnfiltrɑreɑ ѕɑngvіnă ɑ zoneі cu ɑfectɑreɑ hemɑtozeі рulmonɑre. Ѕe рoɑte ɑѕocіɑ ѕɑu nu cu lezіunі ɑle рereteluі torɑcіc şі ɑre o mɑre grɑvіtɑte рrіn іnѕuficіenţɑ reѕріrɑtorіe рe cɑre o рroduce.

Contuzia pulmonară - opacifiere difuza hemitorace drept

Аѕtfel, obezіtɑteɑ рɑre ɑ fі un fɑctor de рrotecţіe în cɑzul bolnɑvіlor cu contuzіe рulmonɑră іzolɑtă. În рluѕ, în cɑzul tіnerіlor cu рerete torɑcіc mult mɑі elɑѕtіc, ɑрɑr lezіunі de рerete mɑі рuţіn grɑve înѕoţіte înѕă de contuzіe рulmonɑră ѕeveră. Lɑ bătrânі în ѕchіmb, deşі рeretele torɑcіc eѕte mult mɑі ɑfectɑt, lezіuneɑ рɑrenchіmɑtoɑѕă eѕte în generɑl mɑі рuţіn grɑvă. Reechіlіbrɑreɑ volemіcă ɑgreѕіvă, frecvent neceѕɑră lɑ bolnɑvіі рolіtrɑumɑtіzɑţі determіnă eхɑcerbɑreɑ ɑtelectɑzіeі şі edemuluі în рlămânul contuzіonɑt. În рluѕ, ѕe dezvoltă un edem рrogreѕіv şі în рlămânul іndemn.

Page | 78

Contuzіɑ рulmonɑră ѕeveră рrezіntă două cɑrɑcterіѕtіcі іmрortɑnte: ɑfecteɑză o zonă lіmіtɑtă ɑ рlămânuluі (în АRDЅ рroceѕul eѕte dіfuz) şі în ɑceɑѕtă zonă eѕte ріerdută ѕelectіvіtɑteɑ normɑlă ɑ membrɑneі cɑріlɑre рentru рroteіne.

Τrɑtɑment Аre cɑ obіectіv menţіnereɑ normɑlă ɑ ventіlɑţіeі şі іmрune nurѕіng reѕріrɑtor (gіmnɑѕtіcă reѕріrɑtorіe, tuѕe рrovocɑtă, fizіoterɑріe), іnfiltrɑţіі іntercoѕtɑle ѕɑu ɑnɑlgezіe рerіdurɑlă contіnuă (în frɑcturіle coѕtɑle ɑѕocіɑte) рentru cuрɑreɑ durerіі şі îmbunătăţіreɑ ѕtɑtuѕuluі reѕріrɑtor, ventіlɑţіe ɑѕіѕtɑtă ɑtuncі când ѕunt întrunіte condіţііle cɑre іmрun ɑceɑѕtă mɑnevră (РɑO2 ѕub 60 mmHg, РɑCO2 рeѕte 50 mmHg etc).

Page | 79

C.5 HEMATOMUL PULMONAR Аceѕtă lezіune ɑre cɑ ѕubѕtrɑt ɑcumulɑreɑ de ѕânge în рɑrenchіmul рulmonɑr. Ѕрre deoѕebіre de contuzіɑ рulmonɑră hemɑtomul рulmonɑr reрrezіntă o colecţіe ѕɑngvіnă şі nu un іnfltrɑt. Τrɑtɑt corect dіѕрɑre în ɑрroхіmɑtіv 10-14 zіle. Determіnă ɑfectɑreɑ comрlіɑnţeі рulmonɑre şі ѕe рoɑte іnfectɑ. Ѕe рroduce în ѕрecіɑl lɑ nіvelul zoneі dorѕɑle ɑ lobіlor рulmonɑrі іnferіorі. Аnɑmneza рune în evіdenţă un trɑumɑtіѕm torɑcіc forte. Clіnіcɑ eѕte ɑѕemănătoɑre celeі dіn contuzіɑ рulmonɑră cu cɑre ѕe ɑѕocіɑză. Rɑdіologіc, şі mɑі ɑleѕ cu ɑjutorul tomogrɑfieі comрuterіzɑte, ѕe рoɑte certіficɑ dіɑgnoѕtіcul conѕtɑtânduѕe o oрɑcіtɑte рulmonɑră іmрrecіѕ delіmіtɑtă іnіţіɑl, cɑre ѕe evіdenţіɑză mɑі bіne ulterіor. Comрlіcɑţіі Іnfectɑreɑ hemɑtomuluі рulmonɑr рoɑte conduce lɑ ɑрɑrіţіɑ ɑbceѕuluі рulmonɑr. Аbceѕul рulmonɑr grefɑt рe un hemɑtom рulmonɑr ɑрɑre mɑі frecvent duрă torɑcotomіe, duрă menţіnereɑ îndelungɑtă ɑ tubuluі de рleuroѕtomіe ѕɑu lɑ bolnɑvіі cu ѕuрort ventіlɑtor menţіnut рentru o рerіoɑdă îndelungɑtă.

b#% l!^+a?

Hemɑtom рulmonɑr

Τrɑtɑment Eѕte conѕervɑtor în cɑzurіle cu ѕeverіtɑte mіcă ѕɑu medіe. În cɑzurіle grɑve (hemɑtoɑme mɑrі, şoc hemorɑgіc рrezent ѕɑu ɑѕocіereɑ ruрturіі рulmonɑre) ѕe recurge lɑ torɑcotomіe cu rezolvɑreɑ lezіunіlor. Când trɑtɑmentul ɑntіbіotіc lɑrg şі măѕurіle ɑѕocіɑte nu rezolvă hemɑtomul рulmonɑr, іɑr ɑceѕtɑ evolueɑză ѕрre ɑbceѕ ѕe іmрune torɑcotomіɑ. Page | 80

D Traumatismele mediastinale D.1 LEZIUNILE TRAHEO-BRONSICE Se produc mai ales in accidentele de automobil cauzate de viteza foarte mare, sau în cazul traumatismelor prin strivire.

Leziuni traheo-bronşice

În cazul plăgilor toracice leziunile apar mai ales în regiunea cervicală. Majoritatea pacienţilor decedează la locul accidentului. Cei care ajung la spital prezintă dispnee, tuse, hemoptizie, respiraţie stridoroasă, emfizem subcutanat. Radiologic - pneumotorace, pneumomediastin, aer în ţesutul celular subcutanat.

Tratament - dacă leziunea interesează mai puţin de 1/3 din circumferinţa traheei sau bronşiei este suficientă toracostomia aspirativă şi reexpansionarea plămânului. Dacă leziunea este mai importantă este necesară de-obicei intervenţia chirurgicală reparatorie pentru a asigura reexpansionarea plămânului şi a preveni stenoza bronşică.

Page | 81

Laceratie traheobronsica

D.2 LEZIUNILE AORTEI Jumătate din pacienţi mor la locul accidentului. Dintre

supravieţuitori

90%

decedează

în

următoarele

săptămâni prin complicaţii ale traumatismului toracic. Gravitatea extremă a acestor leziuni rezidă în apariţia lor în contextul unor politraumatisme cu leziuni asociate la nivelul craniului, abdomenului, extremităţilor. Leziunile porţiunii ascendente şi crosei aortei sunt de regulă mortale. Leziunile porţiunii descendente pot duce la formarea unui pseudoanevrism.

Ruptura traumatica de aorta

Page | 82

Pacienţii prezintă dureri toracice intense, fracturi sterno-costale sau claviculare, asimetria pulsului între membrele superioare şi inferioare. Diagnosticul clinic se confirmă prin angiografie sau ecocardiografie transesofagiană. Intervenţia chirurgicală se execută în regim de extremă urgenţă - leziunile se suturează direct sau prin interpoziţii de grefe vasculare.

Page | 83

D.3 LEZIUNILE ESOFAGULUI Apar de regulă în contextul unor leziuni asociate intratoracice ceea ce le conferă o gravitate deosebită. Pacientul acuză durere toracică şi disfagie. La examenul clinic se percep zgomote hidroaerice la nivelul mediastinului, ulterior apare emfizem subcutanat, febră, stare de şoc. Radiologic - se evidenţiază pneumomediastin, pneumotorace, pleurezie stângă. Radiografia cu substanţă de contrast hidrosolubilă pune în evidenţă leziunea esofagiană. Endoscopia esofagiană este contraindicată.

Tratament - chirurgical de urgenţă pentru repararea leziunii esofagiene. După câteva ore de evoluţie a mediastinitei tratamentul chirurgical va fi seriat: 1 - esofagostomie cervicală, ligatura joncţiunii eso-gastrice, gastrostomie de alimentaţie, drenaj mediastinal larg; 2 - reconstrucţia esofagiană după vindecarea mediastinitei.

Page | 84

E. TRAUMATISMELE TORACICE – COMPLICAŢII ŞI SECHELE Complicaţii şi sechele parietale Viciile de consolidare apar în fracturile izolate sau multiple costale, sternale şi în voletele toracice. Se descriu mai multe entităţi: întârzierea consolidării,

sinostozele

intercostale,

pseudartroză

costală,

calusul

hipertrofic, voletul înfundat. Unele necesită intervenţie chirurgicală şi excizia zonei afectate. Supuraţiile parietale sunt mai frecvente în plăgile toracice. Se descriu condritele şi osteomielitele costale, dar şi sternale. Tratamentul chirurgical constă în rezecţii largi în ţesut sănătos ce impun uneori reconstrucţii parietale toracice. Distrucţiile parietale extinse apar în traumatismele complexe şi necesită debridări seriate pentru înlăturarea osului devitalizat şi a ţesutului necrotic. Reconstrucţia parietală toracică se va face cu lambouri musculocutanate, nu cu materiale sintetice. Complicaţii şi sechele pleurale Hemotoraxul organizat rezultă cel mai frecvent din tratamentul incorect al unui hemotorax. Uneori, sub tratament medical, sau în lipsa tratamentului, poate conduce la apariţia unei pahipleurite.Tratamentul constă în vidarea hemotoraxului prin chirurgie toracoscopică sau toracotomie precoce (în primele 2-3 săptămâni de la traumatism) sau decorticare pleuropulmonară (la distanţă). Empiemul posttraumatic rezultă din infectarea unui hemo sau hemopneumotorax, din leziuni nerecunoscute esofagiene, sau ca o complicaţie a drenajului pleural. Necesită tratament energic prin drenaj pleural + spălături, chirurgie toracică video-asistată, sau toracotomie cu decorticare pleuropulmonară. Pahipleurita post-traumatică necesită uneori decorticare pleuro-pulmonară. Complicaţii şi sechelele pulmonare Hematomul intrapulmonar în mod normal se resoarbe în 2 săptămâni - 3 luni. Uneori persistă ca imagine sechelară, iar imaginea radiologică este polimorfă ridicând probleme de diagnostic diferenţial. Rar se impune rezecţia pulmonară. Pneumatocelul posttraumatic se dezvolta în cavitatea unui hematom excavat. Poate apare prin barotraumă. Se poate infecta (abces pulmonar) sau se poate sparge în pleură (pneumotorax).

Page | 85

Supuraţia predominant parenhimatoasă realizează aspectele de: abces pulmonar cronic, pioscleroză pulmonară, şi în final se ajunge la aspectul de plămân distrus supurativ. Necesită rezecţii pulmonare reglate. Complicaţii şi sechele traheobronşice. Traheomalacia posttraumatică apare prin distrucţia unor cartilaje traheale (necroză prin sonda de intubaţie). Pereţii traheali devin moi şi se dilată, respectiv se colabează în funcţie de fazele respiraţiei, rezultând dispnee severă, până la sufocare. Tratamentul este chirurgical: excizia segmentului afectat + traheoplastie. Fistulele traheale pot fi traheoarteriale (rapid mortale) sau traheoesofagiene. Evoluţia ultimelor este progresivă, fără tendinţă la cicatrizare. Abordul chirurgical variază de la caz la caz. Stenozele traheale şi bronhice. Complicaţii şi sechele diafragmatice. Cea mai importantă este hernia diafragmatică în fază cronică. Faza latentă poate fi asimptomatică, sau să apară semnele clinice date de tulburările digestive secundare viscerului herniat. Se pot asocia durerile precordiale şi dispneea. În faza de complicare (ştrangulare) sunt prezente dureri abdominale colicative, cu iradiere spre torace, vărsăturile şi absenţa tranzitului intestinal. Herniile cronice au indicaţie chirurgicală absolută, datorită complicaţiilor grave ce pot apare. Calea de abord recomandată este cea transtoracică, iar obiectivele intervenţiei sunt reintegrarea viscerelor, refacerea diafragmului prin frenorafie simplă, refacere hiatus sau frenoplastie. Complicaţii şi sechele esofagiene. Fistulele eso-bronşice şi eso-traheale sunt produse de plăgi penetrante şi traumatisme toracice închise. Simptomele constau în tuse iritativă după deglutiţie, expectoraţie cu alimente, sindromul de fistulă eso-bronşică (bronşiectazii, abcese pulmonare, atelectazie pulmonară). Bronhoscopia, bronhografia, esofagoscopia şi esofagografia cu lipiodol reprezintă investigaţii de bază. Tratamentul în formele precoce (primele 6- 48 h) constă în închiderea separată a celor 2 orificii şi interpunea de pleură, sau ţesut conjunctiv. Tratamentul tardiv (zile, săptămâni) constă în punerea în repaus a esofagului (gastrostomă, esofagostomie cervicală), traheostomie în fistula cu debit mare, pleurotomie (empiemul pleural). După 3 luni, când fenomenele septice sunt stăpânite şi bolnavul este echilibrat se poate trece la efectuarea tratamentului chirurgical specific.

Page | 86

Traumatismele abdominale reprezintă leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pereţilor abdominali produse de agenţi traumatici. Evaluarea iniţială şi managementul pacienţilor grav răniţi este o sarcină dificilă şi necesită o abordare rapidă şi sistematică. Această abordare sistematică poate fi folosită pentru a creşte viteza şi acurateţea procesului de evaluare, dar este de asemenea necesară şi o bună evaluare clinică. Situatia topografica a viscerelor abdominale are doua caracteristici: pe de o parte, unele viscere se afla in zone anatomice protejate de pereti ososi - torace inferior si bazin - iar pe de alta, acestea se proiecteaza in zone topografice ce depasesc limitele anatomice ale abdomenului, fiind expuse si traumatismelor toracice si de bazin.

Particularitati fiziologice ale abdomenului Presiunea intraperitoneala este pozitiva si depinde de: presiunea atmosferica, tonicitatea musculaturii, plenitudinea organelor cavitare. Peritoneul are o capacitate de secretie si rezorbtie ce poate creste de pana la 30 de ori fata de normal, in conditii patologice. În iritatia peritoneului, exudatul inflamator are un bogat continut leucocitar si de fibrina, cu proprietati bactericide. Marele epiploon, prin mobilitatea, plasticitatea si capacitatea de aderare pe suprafetele lezate, poate modifica tabloul clinic al unui traumatizat cu leziuni viscerale. Traumatismele abdominale pot fi: a) contuzii, când tegumentul rămâne intact; b) plăgi, când tegumentul este rupt. Plăgile pot fi: - nepenetrante, când nu pătrund în cavitatea peritoneală; - penetrante, când agentul vulnerabil a pătruns în cavitatea peritoneală. Page | 87

Acestea pot fi:  fără leziuni viscerale;  cu leziuni viscerale, când sunt interesate organe parenchimatoase prin zdrobire pe un plan osos, sau organe cavitare prin explozie sau prin smulgere. Plăgile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de foc. Plăgile produse de arme albe se caracterizează prin secţiuni relative regulate ale ţesuturilor, apar de regulă în urma unor lovituri din faţă, sunt plasate pe partea stângă a corpului şi sunt frecvent situate în partea superioară a abdomenului. Plăgile produse de proiectile sunt mult mai complexe, leziunile produse sunt pluriviscerale şi sunt de obicei diferite. Managementul pacienţilor cu traumatisme abdominale a suferit schimbări majore de atitudine şi concepţie în ultimii ani. Aceşti pacienţi, victime ale unei adevărate „epidemii traumatice”, sunt de obicei persoane active, cu vârsta cuprinsă între 15-50 de ani. Probabilitatea de deces prin traumatisme abdominale la acest grup populaţional este de trei ori mare decât riscul de deces prin alte cauze. Deşi incidenţa traumatisme abdominale este relativ redusă în cadrul traumelor, variind între 8-10%, ele sunt frecvent asociate cu alte leziuni în cadrul unor politraumatisme. Dacă mortalitatea în cazul traumatisme abdominale simple variază între 6-9%, ea poate atinge 30-50% în cazul politraumatismelor grave.

Traumatismele abdominale închise (contuziile), sunt cele mai frecvente, reprezentând 6079% din traumatisme abdominale, majoritatea (59-73%) fiind cauzate de accidente rutiere. Cel de-al doilea tip de traumatisme abdominale, cele deschise (plăgile), variază larg ca frecvenţă în diferite ţări, de la 0,05% în Japonia la 14,24% în SUA, cât şi ca mecanism de producere – plăgi prin arme albe sau prin proiectile.

Page | 88

Şi mortalitatea în traumatisme abdominale închise variază larg între 10,6 - 25%, în SUA plăgile abdominale împuşcate fiind a cincisprezecea cauză de deces. Epoca modernă, prin condiţiile de viaţă şi activităţile care-i sunt specifice, oferă tabloul unei adevărate „epidemii traumatice”. Trauma este principala problemă de sănătate în orice ţară, indiferent de gradul de dezvoltare socio-economică. Chiar făcând abstracţie de operaţiunile militare, traumatismele depăşesc toate celelalte cauze de deces însumate la grupa de vârstă 5-35 de ani, constituie principala cauză de deces sub vârsta de 45 de ani şi a treia cauză a mortalităţii generale (după bolile cardiovasculare şi cancer).

La aceasta se adaugă dizabilităţile sechelare (dublu sau triplu faţă de numărul deceselor). Dintre multiplele circumstanţe, accidentele de circulaţie rutieră poartă responsabilitatea principală, dar nu trebuie omisă expansiunea violenţei. Evoluţia societăţii româneşti din ultimii ani aduce în prim-plan tot mai mult agresiunile, inclusiv prin arme de foc. Doi factori de gravitate trebuie subliniaţi:  asocierile lezionale, ce cresc dificultăţile de diagnostic şi tratament şi întunecă prognosticul;  multiplicitatea victimelor (accidente de transport în comun, catastrofe naturale şi, mai recent, acte teroriste), cu riscul colmatării serviciilor medicale. Deşi traumatismele abdominale nu se află pe primele locuri în clasamentul incidenţei, ele constituie totuşi o problemă majoră, prin numărul mare de organe conţinute în acest segment al organismului, bine vascularizate, cu conţinut intens iritant (suc gastric, duodenal, pancreatic, bilă) sau hiperseptic, precum şi o provocare pentru echipele medicale (manifestări atipice frecvente, evoluţie în „doi timpi”, interferenţă cu alte leziuni). Incidenţa reală a traumatismelor abdominale este imposibil de stabilit, întrucât multe dintre cele uşoare fie nu se prezintă la medic, fie sunt ignorate la pacientul cu alte leziuni severe şi fără marcă traumatică abdominală.

Page | 89

Dubii pot surveni chiar şi după necropsia pacienţilor decedaţi înainte de a fi laparotomizaţi, precum şi la cei cu suspiciune clinico-paraclinică, trataţi conservativ, în condiţii de anamneză imposibilă. Se apreciază că traumatismele abdominale pure reprezintă circa 10%, în rest situându-se în context polilezional, decelabile în 10-14% dintre cazuri.

Examinarea clinică a bolnavului traumatizat abdominal are următoarele etape: - investigaţie asupra funcţiilor vitale (puls, respiraţie TA); - se realizează anamneza completă a pacientului asupra modalităţii de producere a accidentului şi a agentului traumatic; - se face inspecţia abdomenului: echimoze, escoriaţii sau plăgi. - palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase şi zonele cu bombări, tumefacţie, contractură musculară; - ascultaţia abdominală poate indica prezenţa sau absenţa peristaltismului intestinal; - tuşeu rectal şi vaginal pentru a sesiza sângerări.

Examenul local al abdomenului trebuie sa constate:  aspectul de ansamblu; mobilitatea sau imobilitatea cu respiratia; retractia sau distensia;  prezenta unor modificari tegumentare: escoriatii, echimoze - ʺmarca traumaticaʺ;  bombare circumscrisa - hematom, revarsat serohematic;  deformarea asimetrica. Palparea Primele informatii obtinute se refera la temperatura, elasticitatea si umiditatea tegumentelor: tegumentele stidorate reci, coroborate cu paloarea constatata la inspectie: bolnav socat;  impastare fixa, ferma, dureroasa - hematom intraparietal; Page | 90

 colectie

subtegumentara

fluctuenta,

circumscrisa

revarsat

serohematic;

tumefactie intr-o zona herniara, moale, cel mai frecvent reductibila

- hernie

posttraumatica;  tumefactie moale pe flancuri (contuzia s-a produs prin strivire ): eventratie posttraumatica. Semnele cele mai importante sunt insa modificarile de tonicitate a musculaturii abdominale: apararea musculara - cresterea tonusului musculaturii declansata de durere pe o zona circumscrisa si contractura musculara - permanenta, generalizata, in afara autocontrolului. Acestea releva iritatia peritoneala cauzata de leziunea unui organ cavitar (stomac, vezicula biliara, ansa intestinala) sau a unui organ parenchimatos (ficat, splina). Intensitatea contracturii si momentul instalarii sunt parametrii ce depind de organul cavitar lezat si de prezenta singelui in leziunile mixte. Aceste semne pot fi constatate la internarea bolnavului sau pot sa apara si sa se contureze in urmatoarele ore. Interpretarea lor se face cu discernamant, in contextul clinic - coroborate cu simptomele subiective si datele obtinute prin inspectie - stiut fiind ca pot fi prezente si in ʺfalsul abdomen acut traumaticʺ prin leziuni parietale - rupturi musculare -sau hematom retroperitoneal, cat si prin leziuni la distanta: iritatia radacinilor sau nervilor D2 -D12 sau pneumonie bazala. Contractura musculara poate lipsi chiar si in prezenta unor leziuni viscerale la traumatizatii socati, varstnici tarati si in etilismul acut. Un alt element foarte important de care trebuie tinut cont este medicatia administrata traumatizatului inainte de examinare si care poate modifica, prin atenuare, majoritatea semnelor si simptomelor. Alt semn important ce arata iritatia peritoneala - semnul Blumberg - este durerea si apararea musculara la decompresiunea brusca dupa palpare - apasare progresiva.

Percutia Este valoroasa in trei situatii:  este

dureroasa

- ʺsemnul

clopotelului

MandeVʺ - iritatie peritoneala;  disparitia matitatii hepatice - leziune de organ cavitar;  matitate deplasabila pe flancuri - revarsat peritoneal. Page | 91

Plagile prin schije, datorita formei neregulate, vitezei mari cat si caldurii degajate de acestea sunt foarte grave: delabrante, cu lipsa mare de substanta, acompaniate de evisceratie importanta. Traumatizatul intra rapid in stare de soc. O mentiune aparte este necesara pentru plagile leterale si posterioare, care, chiar daca nu sunt penetrante, pot interesa vase sau organe cu dezvoltarea unui hematom retroperitoneal, ori organe cavitare, pe fata extraperitoneala (colon ascendent), cu aparitia unei supuratii grave in spatiul retroperitoneal. Explorarea plagii cu un instrument (pensa) se efectueaza cu blandete, dupa anestezie locala si aseptizare. Urmarirea traiectului plagii se face fara forta pentru a nu creea o cale falsa. Evaluarea iniţială a unui pacient critic cu politraumatism este o sarcină dificilă şi fiecare minut poate face diferenţa dintre viaţă şi moarte. De aceea resuscitarea pacientului traumatizat ar trebui să fie efectuată folosind ghidul ATLS (Advanced Trauma Life Support) elaborat de Colegiul American al Chirurgilor (American College of Surgeons). Leziunile organelor solide provoacă de obicei simptome prin pierderea de sânge. Pacienţii dezvoltă hipotensiune, tahicardie, modificări cutanate (paloare, transpiraţii) şi confuzie mentală, toate aceste semne fiind caracteristice şocului hemoragic. Pacienţii tineri, însă, pot pierde până la 50 – 60% din volumul sanguin, rămânând asimptomatici. De aceea presupunerea că un pacient stabil nu are leziuni intraabdominale este periculoasă. În funcţie de statusul hemodinamic, atitudinea diagnostică în trumatismul abdominal poate varia de la invazivitatea din explorarea imediată, laparoscopică, explorarea locală a plăgilor penetrante sau lavajul peritoneal diagnostic (LPD), la ecografia abdominală bazată pe traumatism (FAST), scanarea CT, care pune diagnosticul de leziune abdominală specifică de organ. Examinarea paraclinică este necesară pentru a completa cu informaţii importante examinarea efectuată. Ea constă în:  recoltarea de sânge pentru stabilirea grupei sangvine şi a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb şi Ht, glicemie, uree, creatinină, ionograma (Na+, K+, Cl-);  radiografia abdominală pe gol pentru stabilirea prezenţei sau a absenţei pneumoperitoneului prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor fracturi costale, fracturi de bazin;

Page | 92

 radiografia toracică pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stâng (ruptură de splină) sau de rebord costal drept (ruptură de ficat);  puncţia lavaj peritoneal cu 200-300 ml ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului extras în scopul stabilirii prezenţei sau a absenţei sângelui în abdomen;  ecografia abdominală evidenţiază leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale sau pancreatice;  se completează cu investigaţii CT;  arteriografie selectivă;  urografie.

ALTE METODE DIAGNOSTICE Dacă CT cu substanţă de contrast nu poate fi efectuată se va trece la:  Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior - suspiciune de perforaţie intestinală, suspiciune de ruptură de diaphragm, posibil hematom duodenal.  Pielografie iv - suspiciune de leziune de tract urogenital - nu are acurateţe la fel de mare ca examinarea CT pentru traumatismele renale. Page | 93

În diagnosticul de leziune a unui organ parenchimatos abdominal, metodele imagistice au un rol esenţial. Literatura conferă tomografiei computerizate statutul de „standard de aur” în diagnosticul traumatismelor organelor parenchimatoase abdominale. Ecografia este o metodă de examinare imagistică în timp real, care a câştigat în ultima perioadă mult teren în diagnosticul traumatismelor

abdominale,

datorită

atât

perfecţionării aparaturii,

dar

şi

tehnicilor

de examinare, standardizării secţiunilor şi nu în ultimul rând, pregătirii clinicienilor, astfel încât examinarea ecografică devine o prelungire firească a examenului clinic.

Sondajul gastric este o manevra simpla care are avantajul ca poate preciza aspectul continutului stomacului (sange ?), pe de o parte si evacueaza staza gastrica, pe de alta. Cateterismul vezical este necesar pentru ca: ne asigura de permeabilitatea uretrei, ne arata aspectul urinii, iar la traumatizatii socati permite urmarirea diurezei. Punctia abdominala, cu sau fara spalarea cavitatii peritoneale, este o investigatie usor de efectuat, introdusa ca metoda diagnostica in 1960 la bolnavi comatosi, cu contuzie abdominala. Este valoroasa atunci cand este pozitiva. Punctia negativa nu exclude o leziune viscerala, persistenta si accentuarea semnelor clinice de anemie acuta impunand repetarea ei. Tehnica este simpla: se patrunde perpendicular cu acul in perete, zona de electie fiind fosa iliaca stanga, dar se poate efectua in orice cadran al abdomenului, la distanta de proiectia arterelor epigastrice sau de cicatrici postoperatorii. Page | 94

Valoarea punctiei poate fi imbunatatita prin lavaj peritoneal: introducerea de ser fiziologic care dilueaza sangele in cantitate mica. La femei punctia peritoneala se poate efectua transvaginal, in fundul de sac Douglas, aducand aceleasi informatii. Lavajul peritoneal diagnostic (DPL) este preferat in SUA, pentru acuratetea sa, avand o sensibilitate de 95%. Tehnic este mai laborios decat punctia simpla, pentru ca presupune o incizie subombilicala de 3 cm, prin care se introduce un cateter pe care se administreaza un litru de ser fiziologic. Se aspira, dupa dilutie, in toate cadranele abdomenului, produsul recoltat intro eprubeta fiind folosit ca un ʺecranʺ pentru citirea unui inscris. Daca citirea este imposibila: hemoperitoneu.

La traumatizaţii abdominali cu interesare viscerală, de regulă, apar manifestări clinice prin:  sindrom de hemoragie internă (intraperitoneală sau retroperitoneală)

manifestat prin

hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraţii reci, cu sau fără pierderea conştiinţei. Apare în leziunile sângerânde;  sindrom de iritaţie peritoneală, apare în momentul în care un organ cavitar s-a rupt în cavitatea peritoneală şi a deversat conţinutul în aceasta. Clinic se manifestă prin apărare şi contracţie musculară, durere intensă;  sindrom mixt, în cazul prezenţei concomitente a semnelor de hemoragie internă cu cele de peritonită;  sindromul complex, în cazul cointeresării traumatice şi a altor segmente ale corpului ce potenţează şi amplifică simptomatologia abdominală. Page | 95

Traumatismul abdominal poate genera şi leziuni viscerale abdominale cu manifestări clinice târzii. Acestea sunt: Hemoragie internă în doi timpi: 1. se constituie un hematom mare hepatic sau splenic; 2. se rupe hematomul provocând hemoragie internă. Peritonită în doi timpi: 1- necroză peritoneală; 2- deversarea lichidului.

Alte complicatii  Ruperea sau dezinserţia mezenteriului, care conduce la necroză, perforare şi peritonită în doi timpi;  Ocluzie intestinală în doi timpi, care constă în ruperea mezenteriului abdominal, hernierea ansei interstiţiale, ştrangulare, ocluzie intestinală prin eventraţia posttraumatică sau herniere internă;  Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sângerare mică, suprainfectare, abces subfrenic a fundului de sac Douglas (febră, durere);  Pancreatita acută posttraumatică, când pancreasul este zdrobit, pacientul are durere foarte mare în bară, greaţă, vărsături, apărare musculară, creşterea amilazelor din sânge şi urină. Cauza determinanta a traumatismelor contuzive abdominale este reprezentata de forta traumatica rezultata in diverse circumstante accidentale la contactul organismului cu agentul traumatizant. Page | 96

Agentul traumatizant poate fi cinetic (este cazul loviturilor) sau poate fi static, cand organismul in miscare este proiectat pe un corp fix. Exista o serie de cauze sau factori favorizanti care intervin in conditionarea gravitatii traumatismelor:  locul de aplicare al loviturii ( loviturile anterioare sunt mai grave decat cele posterolaterale);  factori care tin de agentul contondent (viteza, forta si directia de aplicare a fortei cinetice);  factori care tin de protectia viscerala naturala ( rebordurile costale si flancurile au un efect protector, ca si pozitia de aparare in flexie, caracteristica speciei umane sau contractura musculara, abdominala reflexa, in momentul traumatismului);  modificari patologice preexistente ale organelor parenchimatoase, care in aceste conditii devin mai fragile. Fiziopatologia traumatismelor abdominale este dominata de fenomenele de acceleratie si deceleratie brusca. Gravitatea accidentului, atunci cand un organism stationar este lovit de un agent traumatic cinetic, este conditionata de forta aplicarii agentului traumatic, respectiv de acceleratia si greutatea sa. In cazul in care organismul uman este in miscare, detine deci o energie cinetica si este proiectat impotriva unui obiect fix (este cazul caderilor) sau in miscare (cum se intampla in accidentele de circulatie), se dezvolta o forta de deceleratie. In functie de greutatea viscerului si viteza la care este brusc oprit organismul, se produc cresteri aparente ale greutatii organelor intraabdominale parenchimatoase, in virtutea inertiei care intervine la stoparea brusca a organismului; se creeaza posibilitatea smulgerii organelor din pediculii lor vasculari, ruperea si sfasierea viscerelor. Mecanismele de producere pot fi: 1. Directe - in care energia cinetica a agentului traumatizant in miscare este transmisa de forta maxima la locul de impact. a) Contuziile abdominale se pot produce prin:  percutie directa (lovirea cu un corp in miscare);  percutie indirecta (abdomen proiectat asupra unui corp fix);  mecanisme de presiune (organismul este prins intre doua corpuri, unul fix si celalalt in miscare);  mecanisme de tasare (tamponare - cand organismul este prins intre doua corpuri in miscare);  mecanism de strivire (in cazul daramaturilor).

Page | 97

b) Plagile abdominale prin mecanism direct se produc prin arme albe, in care atingerea viscerala este conditionata de lungimea si forma armei, de forta si directia de aplicare a loviturilor si prin arme de foc. Leziunile provocate se incadreaza in laceratie, zdrobire si cavitatie, care se pot intinde pe un spatiu adiacent mare, ceea ce, alaturi de infectia plagii, justifica necesitatea executarii unor debridari largi. 2. Indirecte ( sau de contralovitura ) sunt consecinta actiunii opuse a energiei cinetice a corpului uman in miscare si a rezistentei oferite de un obstacol. Prin acest mecanism se pot produce leziuni viscerale grave, fara ca manifestarea clinica obiectiva parietala sa fie evidenta.

Contuziile abdominale Se definesc: a) dupa modul de actiune al agentului vulnerant contuziile pot apare prin lovire directa simpla (suprafata de impact boanta), lovire direca sprijinita (strivire), lovire indirecta (contralovitura), lovire prin efect exploziv (blast injury), leziuni prin loviri combinate. b) dupa cum actiunea agentului vulnerant se limiteaza la perete sau intereseaza viscerele din cavitatea abdominala, contuziile se impart in doua categorii anatomo-clinice importante: - contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal; - contuzii cu leziuni viscerale. Page | 98

Contuziile abdominale cu leziuni strict parietale Sunt destul de frecvente dar, in 56% din cazuri traumatismul parietal este insotit si de leziuni viscerale. Acesta este motivul pentru care trebuie sa consideram orice traumatizat abdominal, cel putin pana la proba contrarie, ca pe un posibil agresionat visceral si, in consecinta, examenul clinicoparaclinic al acestor bolnavi va fi efectuat cu maximum de minutiozitate si la nevoie repetat. Ele se prezinta sub mai multe forme. a) Revarsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle (hematomul supra-aponevrotic al peretelui abdominal) apare de obicei dupa impactul tangential al agentului traumatic cu peretele abdominal profund de pe suprafata rezistenta a aponevrozei de invelis a muschilor abdominali. Clinic se constata bombarea mai mult sau mai putin intinsa a tegumentelor, fluctuenta si echimoze cutanate. Daca intinderea decolarii este mare, tegumentele supraiacente devin prin ischemie reci, cianotice, insensibile si mai tarziu se pot necroza.

Tratamentul revarsatelor sero-hematice mici consta in punctia evacuatorie cu un ac gros in zona decliva, urmata de evacuare, eventual introducere de antibiotice si pansament compresiv local, sau sac de nisip mentinut cel putin 48 ore dupa punctie. Daca lichidul se reface de mai multe ori/sau se infecteaza se procedeaza la incizie si drenaj. b) Hematomul subaponevrotic apare de obicei prin actiunea perpendiculara a agentului traumatic pe planul muscular si se datoreaza rupturilor musculare (complete sau incomplete) cu sangerare difuza sau leziunilor ramurilor arterei epigastrice superioare, inferioare sau musculo-frenice. Localizarea cea mai frecventa a hematomului subaponevrotic este in teaca muschilor drepti abdominali.

Page | 99

Tegumentele supraiacente pot fi normale sau bombeaza discret, echimozele cutanate aparand la 6-l2 ore de la traumatism, cand s-a rupt lama anterioara a tecii dreptului abdominal sau tardiv, la 3-4 zile, cand teaca este intacta. Durerea spontana, accentuata de contractia peretelui abdominal, durerea la palpare, impastarea subaponevrotica de dimensiuni diferite, cu limitarea laterala variabila, dar care nu depaseste inauntru linia mediana, sugereaza diagnosticul. Cand bolnavul isi contracta peretele abdominal, masa palpabila persista, se fixeaza si face corp comun cu peretele. Tumora palpabila nu poate fi mobilizata nici in sens vertical si nici transversal (semnul Bouchacourt). Pentru diagnostic se practica ecografia si punctia exploratorie care are valoare numai cand e pozitiva. In evolutia sa revarsatul hematic poate cobori pe fata dorsala a muschiului, sub arcada Douglas, disecand peritoneul pana in pelvis, fiind insotit de fals sindrom peritoneal sau chiar de fals sindrom ocluziv prin ileus reflex.

Tratamentul hematomului de dimensiuni reduse, cand au fost excluse cu certitudine leziunile viscerale, este conservator; punctie evacuatorie, punga cu gheata, prisnite locale cu rivanol 1%o. Cand hematomul este extensiv si nu se pot exclude leziunile viscerale se impune lapartomia exploratorie, ocazie cu care se va evacua si hematomul realizandu-se o hemostaza locala ingrijita. c) Hematomul properitoneal apare dupa contuzii violente care intereseaza musculatura peretelui

abdominal,

determinand

rupturi

musculare

incomplete

hematoame

subaponevrotice care, extinzandu-se ĂŽn profunzime, decoleaza peritoneul de pe structurile supraiacente. Localizarea extraperitoneala a colectiei hematice realizeaza deseori, prin mecanism iritativ asupra terminatiilor nervoase parietale, peritoneale si viscerale, un fals tablou de iritatie peritoneala (sindromul Reily) cu durere vie si persistenta, sensibilitate exagerata la palpare, contractura musculara sau pseudosindrom de ocluzie intestinala paralitica. Ă&#x17D;n aceste cazuri, destul de rare de alfel, interventia chirurgicala nu este o greseala chiar daca nu descopera o leziune intraperitoneala, caci se va evacua un hematom important care evolueaza, frecvent, spre supuratie. Page | 100

d) Herniile si eventratiile postcontuzionale apar prin actiunea directa si puternica a agentului vulnerant care rupe toate structurile parietale cu exceptia tegumentului si peritoneului. Ă&#x17D;n afara distrugerilor tisulare primare, un rol important joaca si hematoamele parietale care largesc spartura primara, atat prin disociere cat si prin distructie secundara, daca se infecteaza. Clinic, la nivelul zonei contuzionate se descopera o tumefactie dureroasa, cu echimoze tegumentare, mobila si reductibila la manevrele de taxis. Suspiciunea de hernie traumatica contraindica punctia exploratorie, preferandu-se ecografia. La percutie, tumora poate sa fie sonora, ca argument al continutului sau intestinal. Alteori formatiunea apare sub tensiune, de consistenta renitenta si nu se mai reduce in cavitate; la semnele locale de strangulare se adauga semnele generale ale unei ocluzii. O forma rara de eventratie post-traumatica este cea intercostala, rezultatul unei leziuni asociate a periferiei diafragmului si a spatiului intercostal vecin (Moreaux), fiind o eventratie dubla, in acelasi timp diafragmatica si intercostala.

Suspiciune de leziuni ale organelor cavitare

Lichid intraperitoneal ĂŽn absen Č&#x203A;a leziunilor de organ parenchimatos

Tratamentul herniei si eventratiei postcontuzionale, cu sau fara strangulare este prin excelenta chirurgical si consta in laparotomie cu explorarea minutioasa, descoperirea si rezolvarea eventualelor leziuni viscerale si refacerea peretelui in straturi anatomice (Maydl), prin sutura in bloc a marginilor orificului de eventratie cu fire nerezorbabile sau, in cazul defectelor parietale mari, prin utilizarea diverselor tipuri de plase sintetice. Page | 101

e) Evisceratia postcontuzionala este o entitate patologica rara, putand fi completa (libera sau blocata), sau incompleta cand tegumentele sunt integre. Agentul vulnerant de mare intensitate actioneaza in aceste cazuri direct pe musculatura abdominala contractata, in punctele de slaba rezistenta (intersectia liniei Spiegel cu arcada Douglas, ariile lombare laterale) si deseori in conditiie favorizante patologice (ciroza hepatica, neoplasme, boala aderentiala etc). Intestinul subtire, epiploonul si uneori colonul sunt viscerele care se exteriorizeaza cel mai frecvent. Durerea, contractura musculara si starea de soc traumatic tipic, se instaleaza uneori rapid. Ulterior daca nu se intervine imediat se instaleaza ocluzia intestinala.

Suspiciune de leziune diafragmaticÄ&#x192;

Hemoperitoneu determinat de leziuni de organ parenchimatos sau mezenter: hemostazÄ&#x192; spontanÄ&#x192;?

f) Leziunile osoase asociate celor parietale abdominale sunt frecvente: fracturi costale inferioare, fracturi de bazin, fracturi parcelare de rahis etc. Acestea reprezinta factori de gravitate, putand determina leziuni suplimentare viscerale (ficat, splina, rinichi, vezica urinara etc.) si complicand tabloul clinic cu false contracturi parietale, pareze gastrointestinale, atonie vezicala si diminuarea miscarilor respiratorii prin contractura antalgica a diafragmului.

Page | 102

Contuziile abdominale cu leziuni viscerale Mecanismul de producere a leziunilor viscerale este diferit pentru organele parenchimatoase fata de cele cavitare. a) in leziunile viscerelor parenchimatoase se intalnesc mai frecvent: 

strivirea (pancreasul corporeal este strivit pe coloana, rinichiul este strivit de coaste etc);



mecanismul direct (lezare directa a splinei si ficatului);



mecanismul indirect (smulgeri de pediculi vasculari prin contralotura, leziuni mediate de fragmente osoase, de cresterea presiunii intraabdominale si strirea pe diafragm);

b) in leziunile viscerale catare predomina in ordine:  strivirea (anselor intestinale - mai ales unghiul duodenojejunal si prima ansa jejunala pe coloana);  explozia (mai frecventa pe stomac si vezica urinara cand organele sunt pline cu continut fiziologic);  mecanismul indirect - smulgerea pediculilor vasculari si dezinsertia mezourilor, in special cand organele sunt pline cu continut, in cursul caderii si opririi bruste. Suspiciune de leziune de mezenter cu posibil ă necroza intestinală

De cele mai multe ori, mecanismele, ca si leziunile pe care le produc sunt intricate, determinand si asocierea celor trei tipuri fiziopatologice de complicatii majore: socul traumatic, sindromul de hemoragie interna si sindromul peritoneal. Diagnosticul va fi pus dupa incercarea si mai ales reusita de a scoate bolnavul din soc printro terapie corespunzatoare: raspunsul durabil la reanimare poate insemna de regula soc fara leziuni viscerale, iar lipsa de raspuns, sau raspunsul insil, hemoragie interna sau perforatie digestiva. Dificultati mari de diagnostic apar in sindromul mixt (prezenta concomitenta a semnelor de hemoragie interna si cele de peritonita) mai ales in sindromul complex in care sunt cointeresate traumatic si alte segmente ale corpului, traume care se potenteaza reciproc. Suspiciune leziune organ cavitar/solid la politraumatizaţi care necesită IOT pentru intervenţii extraabdominale

Page | 103

a) Sindromul de hemoragie interna (intraperitoneala sau retroperitoneala) se instaleaza rapid sau treptat in functie de debitul sangerarii. Semnele clinice ale socului hemoragie se manifesta prin tendinta la colaps, sete, tegumente si mucoase palide, oligoanurie, abdomen balonat cu matitate decliva, deplasabila, Douglas sensibil sau dureros la presiune si mai ales modificarile pulsului, tensiunii arteriale si PVC. Frecventa pulsului creste, amplitudinea sa scade si valorile TA diminuna. În cazurile in care instalarea sindromului de hemoragie interna se face lent, momentele de ezitare pot fi depasite prin examenele complementare (hematocrit si hemoglobina in dinamica, oscilatiile Ta si PVC, punctia abdominala, lavajul peritoneal, ultrasonografia si tomografia computerizata).

b) Sindromul peritoneal se manifesta clinic prin semnele clasice de iritatie: abdomen excavat cu contractura sau aparare musculara, matitate hepatica absenta. La examenul radiologic apare pneumoperitoneu in caz de perforatie de organ cavitar. In cazurile de concomitenta - perforatie si hemoragie intraperitoneala - aceasta din urma poate atenua sau chiar impiedica aparitia contracturii musculare prin tamponarea efectului iriativ al revarsatului peritoneal de catre sangele acumulat, ori prin instalarea, socului hipovolemic.

c) Forme clinice tardive. Leziunile viscerelor abdominale pot genera manifestari clinice tardive dintre care amintim: 

hemoragia intraperitoneala in doi si trei timpi prin traumatizarea unui organ parenchimatos (splina, ficat, rinichi);



peritonita prin translocatie bacteriana din lumenul digestiv, favorizata de socul hemoragic;



peritonita secundara eliminarii de escara parietala (duoden, intestin subtire, colon);



peritonita prin necroza tarzie de ansa ca urmare a rupturii sau dezinsertiei de mezou;



ocluzie intestinala prin strangularea anselor intr-o bresa mezenterica ce nu a interesat vase mari;



pancreatita acuta post-traumatica;



abcese intraperitoneale si louri de peritonite localizate dupa perforatii traumatice mici, acoperite de epiploon sau organe catare.

Page | 104

Distensia abdomenului

Plagile abdominale se definesc prin existenta unui solutii de continuitate la nivelul tegumentelor. Din punct de vedere etiopatogenic plagile abdominale se impart in: ď&#x192;&#x2DC;

plagi abdominale penetrante, in care peritoneul comunica cu exteriorul;

ď&#x192;&#x2DC;

plagi abdominale nepenetrante, care nu intereseaza peritoneul.

Plagile nepenetrante pot fi simple (fara leziuni viscerale), caz in care nu se deosebesc de plagile partilor moi cu alta localizare si in seton cand plaga parietala are un orificiu de intrare si unul de iesire al agentului vulnerant (de obicei leziune prin arma de foc). Plagile nepenetrante cu leziuni viscerale presupun interesarea viscerelor situate in intregime sau partial intraperitoneal: agentul vulnerant actioneaza dinspre peretele dorsal al abdomenului.

Page | 105

Plagile penetrante pot fi:  simple cand deschid peritoneul, dar nu intereseaza nici un viscer abdominal;  cu leziuni viscerale, cand pot interesa atat organele parenchimatoase, cat si cele cavitare (uni sau pluriviscerale);  cu leziuni complexe cand agentul vulnerant strabate zone anatomice vecine: plagi toracoabdominale, abdomino-pelvine sau toraco-abdomino-pelvine. Alaturi de factorii de gravitate intalniti in contuzii se adauga intotdeauna factorul septic exogen, toate plagile fiind considerate infectate. Etiopatologie A. Plagile prin arma alba sunt mai frecvent uni-viscerale, dar pot fi si pluriviscerale. Inventarul lezional trebuie sa tina seama de dimensiunile armei albe, directia din care a actionat, sediul plagii si proiectia parietala a organelor intraabdominale. Leziunile sunt mai grave cand agentului

vulnerant

imprima

miscare

rasucire

traumatismul

este repetat, realizand leziuni multiple, cu sedii si directii diferite. B. Plagile prin arma de foc determina frecvent leziuni pluriviscerale. În afara de directia de actiune si sediul acesteia, aspectul si gravitatea mai depind de:  natura proiectilului (glont, schija);  consistenta, forma si dimensiunile proiectilelor;  numarul si caracterul exploziv al proiectilelor (bombe cu fragmentatie);  distanta la care a actionat arma de foc;  viteza proiectilului. Unda de soc lezeaza nu numai organul sau organele traversate ci si pe cele invecinate, care nu au fost interesate direct de traiectoria proiectilului. In etiologia plagilor abdominale trebuie sa amintim si ranile provocate prin alte corpuri taioase decat armele albe (furca, coasa, ferastrau, lama, corn de bou etc.) si cele determinate de corpuri dure in miscare, in afara proiectilelor (span, piatra, bucati de sticla etc). Frecventa leziunilor viscerale si marea lor diversitate ingreuneaza statisticile, dar pentru organele cavitare conuratia preponderanta este urmatoarea: jejun, ileon - 50%; duoden - 3-4%; stomac - 8-l0%; Page | 106

colon - 20-25%; cai biliare - 1-2%; aparat genito-urinar - 4-5%. Pentru organele parenchimatoase frecventele lezionale preponderente sunt: ficat - 20%; rinichi - 41%; pancreas - 9-l0%; splina - 8-9%; mezenter + epiploon - 14-l5%. Relatia intre numarul de organe lezate si mortalitate este bine precizata. Daca pentru un organ lazat mortalitatea este 6,5%, pentru doua organe 13-l4%, pentru trei organe 25% pentru patru sau mai multe organe este peste 80%. Desigur ca, dincolo de aspectul general, nu se poate exclude caracterul de gravitate variabila, specifica fiecarui organ. De exemplu asocierea ficat + colon, cu o mortalitate de 32%, este mai grava decat asocierea leziunii hepatice cu cea a unui alt organ: 26%.

Traumatismele abdominale deschise Agentii vulneranti responsabili pentru acest tip de leziuni abdominale sunt variati: cutit, arme, cioburi de sticla, foarfec etc. Ficatul si intestinul subtire sunt de obicei cele mai afectate in leziunile prin injunghiere. In leziunile prin impuscare, ordinea, in functie de frecventa, a organelor lezate este: intestin subtire, colon, ficat. Majoritatea leziunilor abdominale prin injunghiere sunt localizate la nivelul cadranelor superioare, in cadranul stang mai frecvent decat in cel drept. Sunt multiple in 20% din cazuri si implica si toracele in 10% din cazuri. O mare parte din aceste traumatisme nu sunt insotite si de leziuni intraperitoneale si incidenta variaza proportional cu directia de intrare in cavitatea peritoneala. Page | 107

TRAUMATISME ABDOMINALE CU LEZIUNI PARIETALE Revarsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle, apare dupa un impact tangential al agentului traumatic asupra tegumentului dezinserandu-1 de pe fascie, rupand limfaticele si vasele sanguine cu acumulare de limfa si sange. Clinic: tumefactie fluctuenta, centrata de o marca traumatica (echimoza, escoriatie). Daca suprafata decolata este mare tegumentul supraiacent devine prin ischemie rece, cianotic si, tardiv, se necrozeaza. Hematomul subaponevrotic apare prin actiunea perpendiculara a agentului vulnerant asupra planului muscular pe o suprafata redusa. Se produc rupturi musculare, complete sau incomplete, cu sangerare difuza, sau leziuni ale arterei epigastrice cu dezvoltarea unui hematom in teaca muschiului drept abdominal. Clinic: tegumentele pot bomba, echimoza aparand tardiv de la 6-12 ore pana la 4 zile. Durerea este accentuata de palpare iar contractia musculaturii ficseaza tumefactia. Aceasta nu poate fi mobilizata in nici un sens (semnul Bouchacourt). Pentru confirmarea hematomului: punctie, echografie si, nu obligatoriu, CT.

Hematom de flanc

Hematomul

properitoneal apare

dupa

contuzii

intensitate

mare

produc

rupturi musculare si hematom subaponevrotic care se extinde in profunzime pe structurile subiacente. Extensia acestuia irita terminatiile nervoase parietale, peritoneale si viscerale, determinand un toblou de iritatie peritoneala (sindrom Reily): durere vie la palpare, contractura musculara sau pseudosindrom de ocluzie intestinala. Herniile si eventratiile postcontuzionale apar dupa agresiunea perpendiculara violenta a unui agent traumatic care desira (rupe) structurile parietale cu exceptia tegumentului si peritoneului.

Page | 108

Clinic: la nivelul zonei de impact se palpeaza o tumefactie dureroasa, moale, cel mai frecvent reductibila, care la percutie poate fi sonora (intestin) sau mata (epiploon). Daca nu se reduce pot exista semne de ocluzie intestinala. O forma rara de eventratie posttraumatica este cea intercostala, fiind rezultatul unor leziuni asociate a periferiei diafragmului si a spatiului intercostal vecin (Moreaux). Evisceratia postcontuzionala este rara, incompleta sau completa, dupa cum tegumentul este intact sau nu si se produce dupa agresiuni directe in punctele de minima rezistenta si in conditii favorizante (ciroza, aderente).

TRAUMATISME ABDOMINALE CU LEZIUNI VISCERALE Sindromul de hemoragie interna Semnele clinice si biologice ale instalarii sindromului de hemoragie interna pot aparea rapid sau treptat, in functie de debitul si ritmul pierderilor, socul hemoragie caracterizandu-se prin fenomene de hipovolemie si anemie acuta.

Sindromul de iritatie peritoneala Tabloul clinic clasic al traumatizatului cu leziune de organ cavitar prezinta:  bolnav imobilizat in pozitie antalgica ʺcocos de puscaʺ,  abdomen

plat

escavat,

imobil,

participa

miscarile

respiratorii,

respiratie frecventa superficiala,  palparea evidentiaza contractura si durere generalizata,  percutia este dureroasa si constata disparitia matitatii hepatice,  TR: fundul de sac Douglas bombeaza si este dureros,  radiografia abdominala simpla evidentiaza pneumoperitoneul. Page | 109

Acest tablou clinic poate prezenta nuante in functie de violenta traumatismului, organul interesat, timpul scurs de la impact pana la examinare. Semnele generale - puls, tensiune arteriala initial nemodificate pot suferi variatii in concordanta cu alte semne care caracterizeaza sindromul pritoneal: ascensiune febrila, tegumente teroase, ochi infundati, limba uscata, oligurie, polipnee, etc, semne care domina tabloul clinic tardiv, odata cu diminuarea valorii semiologice a semnelor locale: aparitia distensiei abdominale, absenta tranzitului, hipersonoritate la percutie si varsaturi de staza.

Sindromul mixt Apare in cazurile de concomitenta: perforatie si hemoragie intraperitoneala, cand, datorita socului hipovolemic si a efectului de tampon al sangelui alcalin, semnele de iritatie peritoneala sunt diminuate, lipsind contractura.

FORME CLINICE TARDIVE Hemoperitoneu ʺin doi timpiʺ.  Traumatismul organelor parenchimatoase (ficat, splina) poate determina formarea initiala a unui hematom subcapsular. Daca hemoragia continua, capsula se rupe si se organizeaza un hematom periorganic, barat de aderente si organele vecine; daca barajul este depasit sangele se raspandeste in cavitatea peritoneala.

Hematom subcapsular splenic

 Contuzia organelor cavitare (duoden, intestin subtire, colon) cu formarea unui hematom intraparietal, care poate determina necroza parietala tardiva, urmata de desprinderea escarei si peritonita.  Dezinsertia mezenterului cu necroza tarzie a segmentului devascularizat si peritonita, care, in general, este precedata fie de semne de hemoragie intraperitoneala moderata, fie de meteorism si oprirea tranzitului prin pareza reflexa a ansei devitalizate. Page | 110

 Ruptura intinsa de mezenter cu strangularea unei anse intestinale in bresa mezenterica. Daca tabloul clinic nu este dominat de sindromul hemoragie in primele ore, dupa 24 de ore se instaleaza tabloul de ocluzie intestinala.  Pancreatita acuta posttraumatica.

Atitudinea terapeutică în cazul traumatismelor abdominale a prezentat, astfel, o abordare variată de-a lungul timpului, terapia non-operatorie (conservatoare) şi chirurgia de control lezional („damage control surgery”) limitând intervenţiile clasice „eroice”. Această atitudine, corelată cu dezvoltarea tehnologică a dus la o creştere a ratei de supravieţuire de peste 50% în cazul traumatismelor abdominale majore. Dacă în cadrul traumatismelor abdominale cu afectare uniorganică cuantificarea riscului de succes terapeutic este mai facilă, nu acelaşi lucru se poate spune şi despre traumatisme abdominale ce asociază leziuni pluriorganice sau ale altor regiuni anatomice la care mortalitatea poate sa depăşească 50%. Nevoia cuantificării leziunilor şi a şanselor de reuşită a dus la dezvoltarea unor sisteme de scoruri – Glasgow Coma Scale (GCS), Injury Severity Scale (ISS), New Injury Severity Scale (NISS) etc, iar pentru standardizarea descrierilor afectării organelor au fost stabilite sisteme de grade lezionale. Scopul terapiei vasoactive este de a restabili perfuzia tisulară în stările de şoc. Şocul circulator se produce atunci când sistemul cardiovascular nu reuşeşte să menţină o perfuzie adecvată tisulară pentru nevoia de oxigen şi alte substanţe nutritive, care duce la disfuncţii celulare ulterioare şi de organe.

Page | 111

Există două prezentări principale prin care este clasificat şocul: una este caracterizată prin scăderea debitului cardiac, a tensiunii arteriale şi vasoconstricţie profundă, iar cealaltă prin distribuţia modificată a fluxului sanguin, vasodilataţie, tensiune arterială diminuată faţă de normal şi creşterea sau scăderea debitului cardiac. Şocul vasodilatator este calea finală comună pentru şocul prelungit şi sever de orice cauză. Managementul hemodinamic în şoc are ca scop menţinerea oxigenării tisulare peste pragul critic şi creşterea presiunii arteriale medii (MAP) la un nivel care să permită distribuirea debitului cardiac pentru o perfuzie adecvată de organ. Substanţele vasopresoare cresc MAP, care va creşte presiunea de perfuzie în organe şi va menţine o distribuţie adecvată a debitului cardiac în organe. Menţinerea unei presiuni arteriale medii adecvate este esenţială pentru o perfuzie tisulară adecvată. Terapia vasoconstrictoare ar trebui începută atunci când şocul circulator nu mai răspunde la resuscitare volemică. Tratamentul non-operator reprezintă actual regula în condiţiile stabilităţii hemodinamice şi a absenţei unor plăgi penetrante profunde sau a semnelor de iritaţie peritoneală. Intervenţiile chirurgicale reprezintă în continuare modalitatea de rezolvare a traumatismelor abdominale grave, variind de la chirurgia de control lezional la intervenţii ample cu viză radicală. MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE PARENCHIMATOASE Unele leziuni non-hilare splenice şi hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ dacă:  pacientul este stabil hemodinamic;  vârsta < 50 ani;  este monitorizat într-o unitate de terapie intensivă;  există sânge şi sală de operaţie disponibile în orice moment;  se efectuează reevaluări şi determinări repetate de hematocrit.

Morfopatologia traumatismelor organelor parenchimatoase abdominale 1. Splina Leziunile sunt in functie de natura, intensitatea si modul de actiune ale agentului vulnerant care poate duce la aparitia de rupturi, hematoame subcapsulare, leziuni ale capsulei si parenchimului sau chiar leziuni explozive. Page | 112

Rupturile traumatice de splina pot fi partiale sau totale, longitudinale sau transversale, cu sau fara interesarea vaselor din hil. In cavitatea peritoneala se colecteaza o cantitate mare de sange intrun timp scurt deoarece rupturile splenice nu fac hemostaza spontana. Rupturile complete (cand este sectionat intregul parenchim), pot duce la detasarea unor portiuni mai mici sau mai mari din parenchimul splenic, ducand uneori la desprinderea intregului organ de pediculul sau vascular. Ruptura splenica subcapsulara determina aparitia unui hematom intrasplenic care, prin dezvoltarea sa, poate duce la fisura capsulei si extravazarea sangelui cu realizarea unui hematom perisplenic. Splinele patologice se rup usor deoarece hipertrofia si aderentele reduc mobilitatea organului si fac friabila pulpa splenica.

Traumatism abdominal inchis. Leziune de splina

Un fenomen morfopatologic aparte, secundar rupturilor splenice il constituie splenoza insamantarea sau autotransplantarea de fragmente din splina rupta de seroasa peritoneala. Aceste leziuni pot ramane asimptomatice, dar pot genera in timp aderente care vor duce la ocluzie intestinala. La inspectie gasim echimoze si escoriatii tegumentare situate in regiunea splinei care au mare semnificatie in aceste conditii.

Plaga splenica, fractura costala, emfizem subcutanat

Traumatism splenic gradul III

Page | 113

Starea de soc care urmeaza de obicei traumatismului nu este caracteristica rupturii de splina, ci contuziei abdominale. Tratarea starii de soc permite sa se aprecieze daca socului traumatic i s-a asociat si un soc hemoragie si sa se interpreteze corect simptomele prezentate de pacient. Daca socul persista cu tot tratamentul efectuat, se poate afirma existenta unei hemoragii prin leziune viscerala. Durerea, localizata in flancul si hipocondrul stang, este importanta daca persista atat ca durere spontana, cat si ca durere provocata - mai ales daca tensiunea ei creste, o data cu trecerea timpului. Durerea iradiata in umarul stang, fara sa fie obligatorie, atunci cand exista, este patognomonica pentru ruptura de splina.

Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si perihepatic - sangerare activa (sageata)

Sindromul de iritatie peritoneala devine prezent: durere si contractura in flancul si hipocondrul stang, durerea fiind persistenta si iradiind adesea in umarul sting (semnul Kehr). Matitatea depinde de cantitatea de sange revarsat: daca este doar in loja splenica ea mareste suprafata matitatii acesteia; daca este in cantitate mare si a depasit loja splenica, se prezinta ca matitate decliva. Contractura peretelui abdominal nu este obligatorie. Poate fi localizata in hipocondrul stang sau, uneori, numai la nivelul muschiului drept abdominal de partea stanga si orienteaza diagnosticul spre o ruptura de splina. Matitatea depinde de cantitatea de sange de la nivelul lojei splenice sau din abdomen; in prima ipoteza, ea mareste intinderea matitatii splenice; in cea de-a doua, se gaseste ca matitate deplasabila. Varsaturile, intalnite la copii aproape in toate contuziile abdominale, constituie un semn de iritatie peritoneala, fara sa fie caracteristice pentru ruptura de splina. Sincopa tardiva poate indica o hemoragie in doi timpi - accident posibil din cauza detasarii unui cheag care initial oprise hemoragia. Examinarile complementare sunt importante. Punctia abdominala este pozitiva in 2/3 din cazuri. Ecografia este indispensabila, ea evidentiind sediul rupturii, hematomul si o eventuala colectie, putandu-se repeta de cite ori este nevoie. Page | 114

Radiografia arata marirea umbrei splenice si deplasarea unghiului splenic al colonului si a marii curburi gastrice. Examenul de laborator arata scaderea numarului de hematii, a hemoglobinei si hematocritului, insotite adesea de cresterea numarului de leucocite. Metode terapeutice  Monitorizare clinica, biologica si imagistica.  Coagulare.  Aplicare de agenti hemostatici locali (Gelaspon, Surgicel, Tachocomb).  Aplicare de adezivi (lipiciuri biologice sau cianoacrilice).  Aplicare de colagen. Laceratie splenica – aspect CT

 Hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia intr-o plasa.  Splenorafie.  Ligatura/embolizare a arterei splenice sau ramurilor ei.  Splenectomie partială.  Splenectomie, ± autotransplant de tesut splenic. În cadrul traumatismelor abdominale închise, splina este organul cel mai frecvent interesat. Pânã în anii 1980, splenectomia totală era tratamentul de referintă al rupturilor traumatice de splină la adult. Conservarea unei spline rupte a devenit un obiectiv bine definit, ca urmare a observatiilor făcute de King si Schumacker în 1952 asupra riscului infectiilor sistemice severe apărute după splenectomie, denumite Overwhelming Post Splenectomy Infections (O.P.S.I.). După 1984, o atitudine conservatoare de principiu a fost adoptată de promotorii celor două modalităti de conservare splenică, chirurgicală sau nechirurgicală, chiar dacă controversele privind alegera celei mai sigure metode au persistat mai mult timp. Ecografia si mai ales tomografia computerizată abdominală au contribuit la succesul tratamentului conservator al traumatismelor de splină, atingând în prezent o rată de succes cuprinsă între 50 si 70% din cazuri. Evolutia criteriilor de selectie spre lărgirea indicatiilor, precum si asocierea tehnicilor de embolizare prin arteriografie, complementare tomodensitometriei au dus în ultimii 10 ani la inversarea raportului dintre tratamentul non operator si chirurgia splenică conservatoare în favoarea primului. Ponderea splenectomiei totale în această perioadă a prezentat valori constante, interesând aproximativ 30% din totalul traumatismelor de splină. Page | 115

2. Ficat Ficatul este cel mai frecvent interesat în plăgile penetrante și contuzii abdominale. Foarte grave prin evoluție, leziunile traumatice ale ficatului dau un procent de mortalitate de 10-14%, ajungând în cazul interesării marilor vase aferente sau eferente ficatului (leziuni de gradul V și VI). Traumatismele hepatice se clasifică în :  Grad I - hematom subcapsular ce interesează sub 10% din suprafață; plagă hepatică superficială, adâncime sub 1 cm în parenchim.  Grad II

- hematom subcapsular ce interesează 10-50% din suprafață; hematom

intraparenchimatos cu diametru sub 10 cm; plagă hepatică cu adâncime de maximum 3 cm și lungime maximă de 10 cm.  Grad III - hematom subcapsular cu interesare a peste 50% din suprafață; hematom intraparenchimatos cu diametru de peste 10 cm; plagă cu adâncime mai mare de 3 cm.  Grad IV - ruptură de parenchim ce interesează 25-75% dintr-un lob sau 1-3 segmente dintrun lob.  Grad V - rupturi de parenchim ce interesează mai mult de 75% dintr-un lob, sau peste 3 segmente dintr-un singur lob; leziuni vasculare cu risc letal - artera hepatică, vena portă, vene hepatice, vena cavă superioară.  Grad VI - explozia de parenchim, avulsia hepatică.

Contuziile hepatice, unice sau multiple, pot fi localizate pe orice suprafata a organului, fiind diverse ca intindere, profunzime si gravitate. O leziune hepatica are gravitate mai mica atunci cand este situata la periferia ficatului si are o gravitate mai mare cand este centrala sau bilobara. Page | 116

Traumatism abdominal închis. Leziune hepatică intraparenchimatoasă. Aspect CT Leziune de lob drept hepatic

Leziunile superficiale sunt produse de forte contondente mai putin importante, ducand la aparitia de fisuri ale capsulei Glisson sau leziuni parenchimatoase care duc la formarea unor hematoame subcapsulare. Acesea se pot rupe si evacua in peritoneu sau se pot deschide in caile biliare intrahepatice. De asemenea ele pot determina compresiune pe capsula sau pe elementele vasculo-biliare intrahepatice ducand la necrozarea acestora. Plagile contuze hepatice care intereseaza capsula Glisson pot imbraca si aspectul unor rupturi capsulare si parenchimatoase, lineare sau neregulate, zdrobiri, dilacerari parenchimatoase, rupturi explozive uneori cu detasari de parenchim hepatic. Leziunile elementelor vasculo-biliare ale pediculului hepatic sunt rare dar de o gravitate deosebita, deoarece hemo-bilio-peritoneul are un rasunet mult mai grav prin efectul toxic al bilei resorbite in peritoneu.

Leziune hepatica prin impuscare

Orificiu de intrare

Orificiu de iesire

Ficatul este al doilea viscer abdominal interesat ca frecvenţă în cursul traumatismelor abdominale, dar în acelaşi timp reprezintă şi principala cauză de mortalitate prin acest tip de leziuni. Mai mult, leziunile hepatice se asociază în proporţie de până la 74% cu alte leziuni toracice sau diafragmatice. Dintre acestea, cele mai frecvente asocieri sunt leziuni ficat-splină (45% din cazuri), leziuni costale în asociere (33% din cazuri), în timp ce leziuni ale duodenului sau pancreasului apar mai frecvent asociate cu traumatismele ficatului stâng.

Page | 117

Prin urmare, explorarea CT apare obligatorie la toţi pacienţii cu traumatisme abdominale şi suspectaţi de leziuni hepatice, mai puţin la cazurile simptomatice la care este posibilă temporizarea acestora. Pacienţii instabili hemodinamic vor necesita o intervenţie chirurgicală imediată, dar şi în aceste situaţii, studiile actuale recomandă intervenţii limitate, cu un impact operator cât mai redus. Managementul nonoperativ al pacienţilor traumatizaţi hepatic stabili hemodinamic a devenit astăzi un standard al conduitei în serviciile de traumatologie. Gravitatea leziunilor hepatice este mult sporita de incidenta mare a leziunilor asociate, in peste 50% din cazuri, contextul fiind plurilezional. Raporturile intinse intre fata convexa a ficatului, peretele toracic si diafragm explica frecventa asociere a leziunilor lobului drept hepatic cu contuziile toracice inferioare drepte, cu sau fara fracturi costale. Leziunile asociate intraabdominale cele mai frecvente sunt hematomul retroperitoneal, leziunile splinei si rinichiului. Particulare, pentru diagnostic si maniera terapeutica, sunt plagile toraco-freno-hepatice posterioare care intereseaza succesiv cavitatea toracica, diafragmul si ficatul. Clinica este dominata de sindromul de hemoragie interna.

Ruptură hepatică gradul III – aspect intraoperator stânga - dilacerare parenchimatoasă cu profunzime peste 3 cm, la limita între lobul stâng şi drept cu hemoperitoneu; dreapta - hemostază pe tranşă, sutură cu fir resorbabil

Trei forme clinice se asociaza semnelor de hemoragie interna. a) Hemoragia cataclismica, prin leziuni ale vaselor juxtahepatice sau explozia de parenchim, in general deasupra resurselor terapeutice; b) Hemoragia masiva insotita de soc hipovolemic. În afara semnelor de soc, la examenul local al abdomenului se pot constata: sensibilitate mai accentuata in hipocondrul drept si baza hemitoracelui drept iradiate in umarul drept, semne de revarsat intraperitoneal, contractura abdominala (efectul iritant al bilei in peritoneu), asociate cu varsaturi, ileus paralitic, icter si subicter. Durerea are insa frecvent un caracter difuz. c) Hemoragia intarziata, in doi timpi (ruptura in doi timpi). Page | 118

Tratamentul chirurgical trebuie inceput printr-o abordare rapida a organului, calea de acces fiind de obicei laparotomia mediana, care poate fi marita in ambele sensuri si eventual bransata si transformata in toraco-freno-laparotomie. Dupa aspirarea hemoperitoneului se apreciaza exact leziunile prin inspectie, palpare si eventual ecografie intraoperatorie. Cand hemoragia este abundenta este necesara hemostaza provizorie. Aceasta se realizeaza prin manevra Pringle, care consta in clampajul digital sau cu un lat al pedicului hepatic sau prin aplicarea unei pense clampe nestrivitoare pe artera hepatica comuna si vena porta; manevra nu trebuie sa depaseasca 15 minute in conditii de normotermie si 30 minute in conditii de hipotermie locala cu administrare de steroizi sau hipotermie sistemica.

Traumatism hepatic – ecografie hepatică a. La nivelul segmentelor VI-VII – formaţiune predominant lichidiană neomogenă de 4/5 cm cu septuri (hematom) – 10 zile posttraumatic; b. La nivelul segmentului VII formaţiune lichidiană neomogenă de 40/45 mm cu septuri în interior (hematom); c. La nivelul segmentului V-VI-VII formaţiune lichidiană voluminoasă neomogenă cu septuri în interior de 120/70 mm (hematom) – 20 zile posttraumatic; d. La nivelul segmentului VII formaţiune hipoecogenă de 30/20 mm (contuzie hepatică) – 2 zile posttraumatic.

Hemostaza in cazul leziunilor hepatice sangerande, se poate realiza prin vizualizarea vaselor si canaliculelor biliare care sunt ligaturate sau clipate cu hemoclipuri adecvate. Electrocauterizarea clasica sau cu electrocauterul cu argon si agenti hemostatici topici locali (gelul de fibrina, trombina uscata etc.) pot constitui agenti adjuvanti in realizarea hemostazei si bilistazei, dar nu se pot substitui ligaturii directe a vaselor care sangereaza. Page | 119

Leziunile hepatice superficiale, cu sangerare oprita in momentul laparotomiei pot beneficia de drenaj simplu numai dupa ce s-a explorat adancimea lor. Plagile superficiale simple vor fi suturate cu catgut gros prin fire in "U\". Plagile profunde, suturate la suprafata pot antrena ulterior dezvoltarea de hematoame disecante, complicate cu hemobilie, abcese si hemoragii secundare. De aceea plagile anfractuoase si profunde beneficiaza de debridare, excizie, sutura si drenaj. Debridarea se executa instrumental sau prin digitoclazie si realizeaza indepartarea intregii cantitati de tesut hepatic detalizat care este sursa fibrinolizei, infectiei, hemobiliei si hemoragiei secundare. Debridarea se transforma uneori, pentru leziunile situate marginal, intr-o rezectie hepatica atipica. Sutura se executa in profunzime cu catgut gros, cu ac atraumatic mare, suplu si curb, la 2 cm lateral de marginile plagii, interesand versantii in intregime, pentru a nu realiza o cavitate inchisa. La nevoie ligatura se poate sprijini pe fasii de aponevroza, epiploon sau mese absorbabile de Dexon.

Examen TC abdominal a. Hipodensitate cu margini neregulate localizatÄ&#x192; la nivelul segmentului VI â&#x20AC;&#x201C; aspect sugestiv pentru dilacerare hepaticÄ&#x192;; b. Hematom hepatic

O noua tehnica de realizare a hemostazei, prin compresia unui lob, care este in intregime infasurat intr-o mesa sau folie absorbabila din acid poliglycolic sau poliglactina, a fost inspirata de tratamentul leziunilor splenice. Tehnica presupune infasurarea compresiva a unui lob, folosind ligamentul falciform ca zona de insertie a invelitorii (wrap). Se adreseaza leziunilor complexe de parenchim ale unui lob dar fara interesarea vaselor mari perihepatice. Rata mortalitatii la bolnavii tratati prin aceasta tehnica (mesh wrapping) este insa foarte ridicata intre 25% si 37%. In leziunile hepatice severe (gradul IV si V) cu leziuni ale pediculilor vasculo-biliari glissonieni principali si fracturi de lob hepatic se executa rezectia hepatica reglata, care inseamna indepartarea unei portiuni tisulare tridimensionale, bine delimitata morfofunctional (lob-sector, segment). In cazul leziunilor grave de vene hepatice si vena cava juxtahepatica care ajung sa fie depistate si operate (marea amjoritate avand o evolutie cataclismica) se preconizeaza tehnica suntului Schrock atrio-cav, combinat cu manevra Pringle. Page | 120

Realizarea suntului atriocav necesita sternotomie mediana, frenotomie, izolarea venei cave superior la nivelul pericardului atriului drept si inferior in zona venelor renale. In acest fel, oprirea fluxului sangvin inspre si dinspre ficat, ofera conditiile de expunere si reparatie a venelor hepatice si venei cave in sectorul juxtahepatic, mortalitatea in aceste cazuri depaseste 50%. Drenajul biliar extern este un gest chirurgical unanim admis pentru plagile hepatice mai adanci de 3 cm, pentru leziunile juxtahilare si pentru marea majoritate a plagilor cailor biliare extrahepatice.

Leziunile venei porte, desi rare (0,07% din totalul traumatismelor abdominale) sunt deosebit de grave cu o mortalitate ce variaza intre 50% si 64%. Leziunile portei sunt de obicei asociate cu cele de artera hepatica si canalul biliar principal, dar si cu leziuni hepatice duodenale, pancreatice etc. Vena porta asigura 80% din totalul fluxului sangvin spre ficat, aducand 50% din necesarul de oxigen hepatic. Ă&#x17D;n plagile laterale si dilacerarile partiale, venorafia laterala cu fire de polypropylena 5-0 este preferabila daca e posibila. Pentru plagile circumferentiale si dilacerarile mari se pot practica: ligatura portei, rezectia cu anastomoza termino-terminala, interpozitia de grefon si suntul porto-sistemic. Desi ligatura portei este rareori compatibila cu supravietuirea poate constitui o manevra salvatoare, daca operatia reparatorie este impracticabila imediat. Se poate reinterveni la 24 ore cand se pot interpune grefe autogene din vena jugulara sau splenica sau o proteza Goretex.

Page | 121

Mortalitatea in cazurile cu ligatura in urgenta a venei porte urmata de reinterventie reparatorie ajunge la 90%. Daca agentul traumatic a interesat si o ramura a arterei hepatice aceasta poate fi ligaturata dar, interesarea arterei hepatice proprii necesita arteriografie. Leziunile cailor biliare extrahepatice, recunoscute prin prezenta bilei in peritoneu sau prin colangiografia intraoperatorie, se rezolva astfel: ď&#x192;&#x2DC; plagile sau dilacerarile colecistului se rezolva prin colecistectomie cu mentiunea ca, in leziunile asociate ale CBP, colecistul poate servi ca material de plastie sau drept cale derivativa in anastomozele bilio-digestive; ď&#x192;&#x2DC; leziunile C.B.P.: in rupturile partiale se executa, sutura tutorizata pe tub Kehr; in rupturile totale se executa cand nu exista pierdere de substanta, sutura cap la cap pe tub Kehr tutore cu fire separate, cand exista pierdere de substanta, ce nu permite refacerea anatomica a CBP, se recurge la anastomoza coledoco-duodenala (de obicei pe tutore din cauza calibrului redus al CBP), anastomoza hepatico-jejunala sau diferite anastomoze colecisto-digestive.

Active bleeding. Active contrast extravasation (arrow) in patient with severe hepatic trauma. Perihepatic free fluid (haemoperitoneum). Splenic infarction

Complicatiile traumatismelor hepatice Se impart in complicatii locale (hemoragia, hemobilia, biliragia, necroza septica sau aseptica a ficatului traumatizat, abcesul hepatic etc.) si complicatii generale (insuficienta hepato-renala, coagulopatie de consum, hipotermia etc). - Hemoragia precoce poate apare imediat post-operator, tradand un control insuficient al hemostazei chirurgicale, mai ales dupa tamponament, mesh wrapping sau ignorarea unor leziuni. Page | 122

- Hemoragia secundara survine dupa demesare, mobilizarea tuburilor de dren, de obicei la 23 zile, fiind consecinta necrozei hepatice si a infectiei. Ea poate fi favorizata de tulburarile de coagulare netratate in timp optim. - Hemobilia posttraumatica reprezinta inundarea arborelui biliar cu sange (mai frecvent arterial) care se exteriorizeaza prin tubul digestiv. Complicatia are trei semne clinice clasice: icter de tip mecanic datorita obstructiei CBP prin cheaguri; dureri in hipocondrul drept de tip colicativ determinate de distensia VB si migrarea cheagurilor prin CBP; hemoragii digestive exteriorizate prin melena sau hematemeza. La triada simptomatica se pot adauga: stare febrila, distensie abdominala si hepatomegalia dureroasa. La acesti bolnavi anamneza depisteaza un traumatism hepatic (tratat chirurgical sau nu) cu saptamani, luni sau chiar ani in urma. Trebuie eliminate alte cauze mai rare de hemobilie (cancer, litiaza, hemangiom, colangita etc). Colangiografia intraoperatorie, endoscopica retrograda sau pe tuburile de drenaj biliar, ecografia, scintigrama hepatica, TC si mai ales arteriografia selectiva a arterei hepatice sunt edificatoare pentru diagnostic. Tratamentul urmareste realizarea hemostazei definitive si drenajul biliar extern temporar de decompresiune; la acestea se adauga drenajul peritoneal si antibioterapia cu spectru larg. Drenajul si mesajul hematomului intraparenchimatos au un indice de solutionare de doar 50%. Sutura partiala a cavitatii necrotice si drenajul ei, hepatectomia reglata, ligaturile arteriale sau obstructia intralumenala pe cateter cu balonas sau prin embolizare a arterei fistulizate sunt prezente in inventarul terapeutic. Tratamentul complicatiilor biliare: - fistulele biliare externe; de obicei se vindeca spontan daca nu exista un obstacol pe caile biliare (control prin colangiografie endoscopica retrograda); - peritonita biliara necesita reinterventia de urgenta, fiind deosebit de grava prin toxicitatea bilei (in special a sarurilor biliare) si prin exsudatia masiva intraperitoneala provocata de bila hipertona; - pseudochisturi post-traumatice cu continut biliar sau biliohematic cu evolutie latenta de obicei spre abcese intraperitoneale. Complicatiile infectioase sunt variate si redutabile: abcesul hepatic intr-o cavitate restanta, necroza septica a ficatului, peritonitele localizate sau difuze, socul toxico-septic etc. Page | 123

3. Pancreas

Leziunile traumatice ale pancreasului sint rare. Se produc in urmatoarele conditii: a) leziuni prin plagi abdominale; b) leziuni prin contuzii abdominale; c) leziuni traumatice intraoperatorii. Mecanismul de producere a leziunilor pancreatice este variat si amintim:  strivirea glandei pe coloana vertebrala prin impact puternic in regiunea epigastrica;  plagile penetrante abdominale;  traumatismele intraoperatorii in cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante si a cailor biliare;  traumatismele exploratorii in cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante si a cailor biliare;  traumatismele exploratorii in cursul colangiografiei intraoperatorii sau endoscopice retrograde;  endoscopia virsungiana. Indiferent de mecanismul producerii, aproape orice leziune pancreatica este urmata de aparitia pancreatitei acute si, ca urmare, fiecare traumatism pancreatic trebuie considerat si tratat ca o pancreatita acuta potentiala.

Page | 124

Ă&#x17D;n traumatismele pancreasului cu leziuni abdominale asociate clinica este de abdomen acut, cu stare generala grava, soc, sugerand sindromul de hemoragie interna si/sau peritonita, situatie care impune laparotomia exploratorie de urgenta. Intraoperator diagnosticul leziunilor semnificative pancreatice poate fi dificil. Manevra Kocher trebuie completata cu mobilizarea flexurii hepatice si portiunii a treia a duodenului pana la vasele mezenterice superioare. Este indicata inspectia portiunii retroperitoneale a duodenului si fetei posterioare a capului pancreatic. Inspectia continua cu examinarea aspectului suprafetei anterioare a duodenului, pancreasului, incluzand marginile - superioara si inferioara ale acestuia. Cand sunt suspectate leziuni posterioare corporeo-caudale, mobilizarea splinei permite explorarea adecvata. Peste 95% din leziunile pancreatice pot fi diagnosticate printr-o inspectie minutioasa si o expunere adecvata. Ă&#x17D;n 5% din cazuri sunt necesare instigatii mai complexe mai ales pentru decelarea leziunilor ductale.

Ecografia intraoperatorie si mai ales pancreatografia endoscopica retrograda trebuie practicate cand este suspectata leziunea ductala pancreatica, de a carei rezolvare depinde decisiv. In traumatismele pancreatice izolate, evolutia poate fi mai trenanta, inselatoare, in trei timpi: stare initiala de soc cu suferinta abdominala mai putin grava si fara alte indicatii de laparotomie; interval liber cu remisiunea neta a semnelor clinice si apoi tablou dramatic de pancreatita acuta sau, dimpotriva, evolutie torpida cu aparitia tardiva a unui pseudochist postnecrotic. Starea initiala de soc cu colaps este determinata de formarea hematomului pancreatic care irita terminatiile plexului celiac si declanseaza importante tulburari vasomotorii intretinute apoi de efectul kininelor plasmatice activate prin actiunea enzimelor pancreatice. Acesta stare de soc - colaps dureaza variabil, 3-l2 ore, in functie de reactivitatea organismului si terapia intensiva aplicata.

Page | 125

Urmeaza intervalul liber, ce poate dura de la cateva ore pana la 24 ore, in care se redreseaza starea generala, tulburarile vasomotorii si durerile abdominale locale diminua, dupa care se instaleaza tabloul pancreatitei acute posttraumatice cu socul enzimatic. Mai rar evolutia este torpida, cu dureri moderate epigastrice, sindrom febril si fenomene dispeptice. Ă&#x17D;ntr-un interval variabil, de la 10 zile la cateva luni se dezvolta pseudochistul pancreatic individualizat la palpare ca o formatiune epigastrica sub tensiune, mai rar fluctuenta, putin mobilizabila palpator si imobila cu miscarile respiratorii. Explorarea bolnavilor cu posibile leziuni pancreatice este complexa. Nivelul amilazei serice este nespecific fiind crescut in doar 61% din cazurile cu traumatisme pancreatice. Cresterea persistenta a amilazemiei in contextul simptomelor abdominale persistente constituie insa o indicatie pentru

explorarea

chirurgicala.

Pasajul

baritat

digestiv,

ecografia

abdominala

si tomografia computerizata pot aduce elemente decisive in diagnosticul leziunilor pancreatice.

Clasificarea traumatismelor pancreatice Tipul I: contuzia pancreatica simpla cu integritatea capsulei si hematom subcapsular, fara leziuni ductale. Tipul II: rupturi pancreatice distale (caudale) partiale sau complete cu leziuni ductale. Tipul III: rupturi pancreatice proximale (cefalo-corporeale) partiale sau complete cu leziuni ductale. Tipul IV: traumatisme grave cu dilacerari pancreatico-duodenale, leziuni ampulare si ductale. Tratamentul este adaptat fazei evolutive a traumatismului pancreatic si este un tratament complex, medico-chirurgical. Dupa tratamentul initial in terapie intensiva urmeaza interventia chirurgicala care are ca obiectiv: controlul hemoragiei, debridarea tesutului pancreatic devitalizat, prevenirea infectiei, drenajul adecvat si pastrarea a cat mai mult tesut pancreatic functional. Toate leziunile pancreasului se insotesc de un proces mai mult sau mai putin marcat de pancreatita acuta. Leziunea cea mai simpla este contuzia glandei. Capsula ramane intacta, dar traumatismul este urmat de edem local si aproape intotdeauna de dezvoltarea unui hematom subcapsular. In traumatismele mai grave capsula si parenchimul pot fi rupte. Spasmul sfincterului Oddi genereaza o scurgere retrograda de suc pancreatic coroziv prin plaga traumatica; aceasta impreuna cu necroza glandulara de diferite proportii genereaza leziuni secundare: pancreatita necrotico-hemoragica, fistule pancreatice, pseudochiste pancreatice. Page | 126

Tratamentul este chirurgical, sustinut de mijloace medicale. Tehnica chirurgicala va fi adaptata fiecarui caz in parte. In contuziile simple ale pancreasului se face o infiltratie periglandulara cu procaina si se lasa un tub de contact in zona contuzionata. Postoperator, se instituie un tratament preventiv al pancreatitei acute.

Zdrobirile si dilacerarile glandei fara leziunea canalului Wirsung impun o toaleta a plagii, hemostaza ingrijita urmata de sutura pancreasului, dupa care masuri medicale de prevenire sau tratare a pancreatitei acute posttraumatice. Leziunea sau ruptura pancreasului cu interesarea canalului Wirsung are rezolvari diverse. ď&#x192;&#x2DC; Astfel, in sectiunea prin arma alba se poate tenta refacerea prin sutura a glandei si a canalului excretor dupa cateterismul celor doua capete ale canalului sectionat. Tubul de cateterism va fi exteriorizat fie prin duoden, fie prin coada pancreasului. Tehnica de refacere este mai greu de realizat. ď&#x192;&#x2DC; In caz de contuzii pancreatice sau plagi impuscate cu interesarea canalului se practica o sutura a transei proximale cu ligatura canalului, iar portiunea distala se imteaza intr-o ansa jejunala exclusa in Y sau ansa continua in omega. Se pot imta ambele bonturi in ansa jejunala si, de asemenea, s-au realizat anastomoze pancreatogastrice.

Traumatism abdominal inchis. Leziune pancreatica

Page | 127

Tipul I lezional, care este prezent in 80% din cazuri, se rezolva in general prin hemostaza, infiltratii cu xilina si drenaj de vecinatate. Tipul II lezional, se trateaza optim prin pancreatectomie distala cu sau fara splenectomie. Tipul III, se poate trata prin pancreatectomie distala fata de leziunea ductala, ajungandu-se la o pancreatectomie subtotala. O alta optiune poate fi dubla pancreatico-jejunostomie pe ansa in Y a transelor de ruptura. Tipul IV lezional, constituie o problema majora de decizie. Lezarea grava a blocului duodeno-pancreatic impune duodeno-pancreatectomia. Pentru luarea deciziei optime este de multe ori necesara efectuarea intraoperatorie a colangiografiei, pancreatografiei si evaluarea ampulei. Selectarea tratamentului optim depinde de integritatea canalului biliar principal, a ampulei si de severitatea leziunilor duodenale asociate. Rata complicatiilor majore cum sunt abcesele, hemoragiile, fistulele si pseudo-chisturile variaza intre 30% si 40% la bolnavii care supravietuiesc socului initial. Mortalitatea in traumatismele pancreatice variaza dupa diversi autori intre 10% si 25%.

4. Traumatismele colonului Colonul este mai rar interesat in traumatismele abdominale, cu o frecventa de 3-5% din totalul acestora, dar leziunile sale sunt foarte grave, dand o mortalitate de 12-20%.

Caracterul de mare gravitate al leziunilor colonice este dat de septicitatea deosebita a continutului intestinului gros, complicatiile infectioase severe and o frecventa de 25%.

Page | 128

Cauze: in mod curent, colonul poate fi lezat in cadrul contuziilor sau al plagilor penetrante abdominale dar se adauga cu o frecventa destul de mare leziunile pe cale endolumenala (explorari endoscopice, corpi straini inghititi sau introdusi prin anus etc). Anatomie patologica:  Contuzia simpla minora - reuneste distrugeri tisulare mici cu revarsate hematice (hematoame ale peretelui colic), cu evolutie ulterioara posibila spre necroze partiale.  Rupturile incomplete - intereseaza de obicei seroasa si o parte din musculatura; ele pot evolua ulterior catre perforatie secundara.  Rupturile complete - pot fi sectoriale (transversale sau logitudinale) sau rupturi complete circumferentiale. În functie de segmentul colonic interesat pot fi intraperitoneale sau extraperitoneale (portiunile fixe) cu retroperitonita difuza severa, rapid progresiva. Celulita cu crepitatii gazoase se poate transforma intr-un flegmon piostercoral cu tumefactie si durere lombara. Perforatia pe marginea mezostenica, intre foitele mezocolonului, poate determina formarea de abces paracolic.  Exploziile colonului - desi rare, datorita lumenului mare, determina insa leziuni complexe, multiple parietale si mezocolonice. Acest mecanism lezional afecteaza cadrul colonic in compresiile pe coloana provocate de centurile de securitate auto.  Hematoamele si rupturile mezocolonului transvers sau sigmoid pot interesa trunchiuri vasculare principale, arcada marginala sau vasele drepte. Leziunile arcadei paracolonice sau ale vaselor drepte antreneaza ischemia parietala, generand o necroza intestinala secundara (detasarea de escara);  Infarctele entero-mezenterice prin tromboza venoasa, arteriala sau mobilizare de aterom sunt eventualitati mai rare, dar posibile post-traumatic.

Page | 129

Clinic - leziunile intraperitoneale determina instalarea cu rapiditate a peritonitei acute generalizate si a socului toxico-septic. Pneumoperitoneul apare mai ales in leziunile colonice (70% din cazuri) decat in cele jejuno-ileale (10% din cazuri). Leziunile retroperitoneale, in primele ore, pot sa nu fie insotite de nici un semn revelator clinic. Instalarea ulterioara a tumefactiei locale dureroase, a parezei intestinale reflexe, a febrei si alterarea starii generale orienteaza diagnosticul. Punctia facuta in zona de tumefactie si in afara zonei de sonoritate colica poate extrage lichid hiperseptic fetid, sau puroi. Plagile penetrante cu localizare posterioara si in flancuri impun explorare chirurgicala sau, dupa cum sugereaza alti autori, tomografie computerizata cu administrare de substanta de contrast orala si/sau rectala.

Leziune de intestin subtire prin impuscare

Diagnosticul precoce (la cel mult 2 ore de la reducerea leziunii) si tratamentul adecvat reduc semnificativ complicatiile infectioase. De aceea, un management mai agresiv, cu laparotomie exploratorie de urgenta la traumatizatii abdominali cu posibile leziuni intestinale si administrarea preoperatorie de antibiotice cu spectru larg, poate avea un efect decisiv in evolutia sepsisului intra si retroperitoneal.

Page | 130

Tratament Desi controversele intre adeptii reparatiei primare si cei ai colostomiei primare pareau rezolvate, in favoarea celor din urma, in ultimele doua decenii, multiple rapoarte din centrele de traumatologie din Statele Unite demonstreaza cresterea incidentei reparatiei primare fata de colostomie. Atitudinea ramane insa electiva, inchiderea primara a colonului fara colostomie proximala de protectie trebuie adoptata selectiv, urmarind cateva criterii care pot orienta pentru fiecare bolnav tipul de tratament optim cazului tratat. Aceste criterii sunt:  interventia chirurgicala in primele 4-6 ore de la producerea leziunii;  utilizarea a mai putin de 6 unitati de sange in transfuzii;  evolutia bolnavului fara instabilitate hemodinamica sau soc prelungit;  contaminare minima a cavitatii peritoneale cu continut fecaloid;  leziune unica a colonului, fara asociere de leziune vasculara mezocolonica;  perete abdominal integru care nu necesita refacere cu proteze sintetice.

In alegerea atitudinii chirurgicale se tine seama de asocierea altor leziuni intraabdominale si afectarea renala sau pancreatica impun de obicei o atitudine mai prudenta cu efectuarea colostomiei de protectie. Se utilizeaza 4 tehnici curente: reparatia primara, rezectia cu anastomoza primara, exteriorizarea zonei de anastomoza suturate si colostomia. De obicei laparotomia mediana supra si subombilicala ofera accesul larg necesar. Toaleta primara a cavitatii peritoneale prin spalare cu ser fiziologic este urmata de controlul hemoragiei si urmareste limitarea contaminarii peritoneului si plagii operatorii. Explorarea minutioasa, blanda, urmareste un prim bilant lezional general dupa care se trece la controlul colonului, sistematic de la cec catre sigmoid. Explorarea portiunilor fixe, prin decolare colo-parietala se impune cand in aceste zone se constata crepitatii gazoase sau infiltrate hemoragice.

Page | 131

 Plagile cecale si ale colonului drept. Leziunile colonice se debrideaza si se sutureaza in doua straturi per-primam, daca atenta examinare a spatiului retroperitoneal a aratat ca nu este necesara cecostomia sau ileostomia. In leziunile intinse si multiple ale portiunilor fixe se poate practica hemicolecomia dreapta.  Plagile colonice din portiunile fixe se pot rezolva si prin fistulizare dirijata pe tub Pezzer (impusa uneori de starea grava a bolnavului si leziunile asociate). Drenajul simplu retroperitoneal poate fi urmat de constituirea unei fistule pentru care este necesara executarea unei colostomii proximale; alteori sunt oportune scurtcircuitari interne (ileo-transverso-anastomoza).  Plagile colonului transvers si ale colonului stang se pot rezolva prin sutura si efectuarea colostomiei temporare si/sau exteriorizarea zonei lezate sau a zonei in care s-a practicat sutura primara pe punte cutanata sau pe bagheta. Pentru leziunile intinse se practica, pe segmentele mobile ale colonului, rezectii segmentare, resilirea continuitatii fiind protejata de o colostomie temporara. Alteori, dupa rezectie, se poate practica operatia Hartman, exteriorizandu-se segmentul proximal si infundandu-se segmentul distal care este abandonat.  Pe colonul transvers si sigmoid se pot exterioriza temporar ambele capete colice ("in teaca de pusca"). Complicatiile chirurgiei colonice executate in urgenta, pe colon nepregatit sunt dominate de pericolul dezunirii suturilor. Fistula odata aparuta se dreneaza corect si eficient, asteptand reluarea tranzitului intestinal si imbunatatirea starii generale a bolnavului. Reinterventia poate consta intr-o exteriorizare a anastomozei dezunite, transformand-o intr-o colostomie sau protejarea suturii dezunite printr-o colostomie proximala. Pentru suturile executate pe colonul stang poate fi introdus transanal un tub multiperforat, proximal de zona suturata. Dilatatia anala si aspiratia digestiva sunt adjuvante utile ale tratamentului chirurgical.

Incidenta leziunilor intestinului subtire ocupa primul loc, aparand in 50% din cazurile cu plagi penetrante abdominale, intestinul subtire fiind lezat de 10 ori mai frecvent decat intestinul gros. Cele mai frecvente si variate leziuni intestinale apar insa dupa contuzii abdominale (70%), cand se asociaza si cu leziuni ale mezenterului, a treia cauza de hemoperitoneu dupa traumatismele splinei si ficatului.

Page | 132

Trei mecanisme actioneaza asupra intestinului in cursul contuziilor abdominale: ď&#x192;&#x2DC; strivirea acestuia intre vertebre si peretele anterior abdominal; ď&#x192;&#x2DC; cresterea brusca a presiunii intralumenale; ď&#x192;&#x2DC; dezinsertii la nivelul jonctiunilor dintre segmentele fixe si mobile intestinale. La acestea se mai adauga torsiuni ale mezoului si actiunea directa a agentului vulnerant pe continutul sacului herniar la purtatorii de hernii voluminoase. Plagile abdominale penetrante sunt insotite intotdeauna de dilema unei leziuni intestinale, care este greu de evaluat, mai ales in ranile intepate si taiate. Este preferabila interventia imediata, chiar cu riscul nedepistarii unei perforatii intestinale, decat lasarea unui interval de 10-l2 ore pana la aparitia unei peritonite generalizate.

Leziunile se pot prezenta sub urmatoarele varietati: hematomul peretelui intestinal de grade diferite, de la micul hematom subseros, fara interes chirurgical pana la cel voluminos care proemina in lumen (cauza de ocluzie intestinala). Evolutia extensiva a hematomului, de-a lungul marginii mezenterice, poate determina o necroza secundara a peretelui intestinal (ruptura in doi timpi); escara parietala, apare fie prin devitalizarea datorata interesarii mezoului, fie prin contuzia ei la 3-5 zile de la traumatism, determina o perforatie intarziata ("leziune in doi timpi\"); rupturile incomplete pot interesa mucoasa si musculara, cand produc o sangerare in lumen, sau seroasa si musculara. Nerecunoscute la timp, se pot complica ulterior prin actiunea conjugata a distensiei intestinale, ischemiei locale si contractiei peretelui abdominal, realizand un lou clinic de leziuni in doi timpi; rupturile complete, care intereseaza toate straturile pot fi partiale sau totale. Rupturile partiale, produse de o contuzie abdominala, sunt cel mai frecvent longitudinale, situate pe marginea antimezenterica; Page | 133

hematomul mezenterului, se poate localiza pe toata intinderea acestuia, de la radacina la marginea intestinului. Localizarea in dreptul radacinii mezoului este grava prin interesarea ramurilor mari mezenterice la originea lor. Hematomul mezenterului poate fi fuzat secundar de la un hematom retroperitoneal, sau poate fuza printre cele doua foite seroase catre spatiul retroperitoneal. O modalitate severa de evolutie este comprimarea retelei vasculare mezenteriale, in special a venelor, generand necroza intestinala secundara; rupturile mezenterului sunt mai putin severe cand sunt proiectate radiar si nu compromit circulatia arciforma a arcadelor vasculare.

Rupturile situate aproape de intestin, care intereseaza arcadele marginale si vasele drepte pe o intindere mai mare de 3 cm, compromit viabilitatea peretelui intestinal in segmentul respectiv. Cele situate aproape de radacina mezenterului pot intrerupe vase importante, existand riscul devitalizarii unor portiuni intinse de intestin. Ă&#x17D;ntr-o ruptura mezenterica situata intr-o arie vasculara, suficient de mare, se poate angaja o ansa, ceea ce poate determina o ocluzie intestinala; tromboza mezenterica sau portala, eventualitate de maxima gravitate, poate fi urmarea unui traumatism abdominal produs la un interval variabil; stenoza intestinala tardiva este consecinta cicatrizarii prin fibroza a unei rupturi incomplete sau a unui hematom parietal. Clinic - in primele momente dupa traumatismul abdominal poate predomina starea de soc care insa, uneori poate lipsi. ď&#x192;&#x2DC; Socul traumatic, abdominal, rezultat al actiunii brutale a agentului vulnerant asupra vastului camp receptor care este peritoneal, poate aparea chiar fara leziuni viscerale, prin iritarea plexurilor vago-simpatice. De obicei socul intalnit este mixt traumatic, hemoragic si/sau peritonitic. Page | 134

 Sindromul de hemoragie interna se caracterizeaza prin aparitia semnelor de anemie acuta, iar abdomenul este dureros difuz, usor balonat, eventual cu matitate pe flancuri decelabila percutor - TR si/sau TV este dureros. Punctia abdominala este considerata pozitiva atunci cand la aspiratie se extrag cel putin 1-2 ml de sange, bila, continut intestinal cu sau fara gaze.  Sindromul de perforatie in leziunile intestinale este uneori dificil de diagnosticat inaintea semnelor nete de peritonita cu agravarea starii bolnavului. Durerea locala persistenta care se mareste in timpul miscarilor respiratorii, imobilitatea diafragmului tradusa prin respiratie de tip costal superior urmata de semnele de mare fidelitate, contractura peretelui abdominal si disparitia matitatii hepatice impun diagnosticul.

 Forma mixta, in care se asociaza perforatie si hemoragie, prin bogatia simptomatologiei, impune mai rapid interventia chirurgicala.  Formele fruste sau latente sunt cauzate de hemoragie discreta printr-o plaga mica mezenterica sau cu perforatii punctiforme acoperite, cu reactii peritoneale minime.  Formele tardive sau in mai multi timpi (hemoragia in doi timpi, eliminarea la 3-5 zile a escarei, perforatia mica initial acoperita, sfacelarea intestinului dupa o devascularizare mezenterica mai mare de 3-4 cm etc.) pot fi surprinse numai prin supraveghere atenta cu examinari repetate si sistematice.  În categoria formelor tardive intra si ocluziile intestinale produse prin angajari de anse prin brese mezenterice, prin hematom intraparietal obstructiv sau prin devitalizare lenta a unui segment intestinal.

Page | 135

La intervale variabile de timp dupa leziune pot apare stenozele intestinale care genereaza subocluzie-ocluzie si trombozele porto-mezenterice post-traumatice care se manifesta cu semne de infarct intestinal sau hemoragie digestiva. ď&#x192;&#x2DC; Contuziile herniare pot expune bolnavii purtatori de hernie la leziuni intestinale grave. Orice hernie care ramane dureroasa dupa traumatism trebuie operata.

Tratamentul este chirurgical, imbinat cu masurile complete de desocare. Hemostaza este primul gest util pentru stoparea pierderii volemice, cat si pentru a permite o buna explorare. Leziunile multiple se repereaza cu fire trecute atraumatic, imediat ce sunt depistate, pentru a nu fi omise ulterior. Se exploreaza obligatoriu marginea antimezostenica, sediu frecvent al leziunilor intestinale "ascunse" dar foarte grave. Hematomul subseros se evacueaza si apoi se sutureaza marginile plagii incomplete cu fire separate nerezorbabile Lembert. Plagile punctiforme sau mici vor fi tratate printr-o simpla infundare in bursa. Plagile nu prea mari limitate la marginea anti-mezo-stenica a intestinului se vor rezeca longitudinal sau in romb, iar sutura se executa transversal in unul sau doua straturi pentru a evita stenoza lumenului. Plagile mari sau multiple si leziunile intinse ale mezenterului vor fi rezolte prin enterectomie. Ă&#x17D;n plagile mezenterului se evacueaza cheagurile, se ligatureaza vasele intrerupte si se urmareste viabilitatea anselor tributare. Ruptura mezenterului se inchide cu fire separate pe ambele foite ale seroasei. Aspiratia digestiva, mai ales cu tuburi lungi trecute intraoperator dincolo de unghiul duodenojejunal, este utila pana la reluarea peristaltismului. Page | 136

MVA with Pneumothorax and Suspected Colon Injury with Rectal Contrast

Rectul este cel mai frecvent traumatizat in cursul caderii cu regiunea anala sau perianala pe un obiect ascutit si in contuziile hipogastrice sau ale bazinului soldate cu fracturi. Alte cauze de traumatisme rectale sunt clismele cu canule metalice, rectosigmoidoscopia si biopsia efectuate pe un rect patologic precum si unele interventii chirurgicale (epiziotomia, histerectomia tip Wertheim, prostatectomia, electrorezectia tumorilor ano-rectale etc). La psihopati se intalnesc leziuni cauzate de introducerea de corpi straini in rect.

Se deosebesc doua mari categorii de leziuni: ale rectului intraperitoneal si ale rectului subperitoneal. Deosebit de grave sunt leziunile combinate. Ruptura completa a peretelui rectal se asociaza frecvent cu leziuni ale caii urinare, uretrei, organelor genitale interne la femeie, perineului, bazinului osos si uneori ale intestinului subtire. Rectul fiind in cea mai mare parte neprotejat de peritoneu, plagile sale duc rapid la infectia spatiilor perirectale. Spatiul pelvi-subperitoneal este limitat de stricturi rigide, ceea ce face ca extensia colectiilor purulente sa se faca superior in spatiul retroperitoneal, agravand evolutia prin complicatii septice, care dau o mortalitate de pana la 22%. Page | 137

Hemoragia interna sau peritonita sunt consecintele logice ale leziunilor rectului intraperitoneal. Exceptional, prin solutia de continuitate din acest segment al organului pot hernia in lumen anse intestinale. Ă&#x17D;n leziunile subperitoneale se dezvolta rapid celulita pelvina, manifestata prin durere, impastare suprapubiana cu extensie spre regiunile inghinale, febra si alterarea starii generale. Pierderile de sange prin rect - semn comun si caracteristic in ambele localizari - nu sunt observate in mod constant. Leziunile uretrale trebuie suspectate cand exista hemoragie uretrala, hematom perineal si retentie de urina. Sunt prohibite tentativele de sondaj vezical. Leziunile canalului anal, de obicei asociate cu plagile perineale, atrag atentia la inspectie. Tactul rectal, anuscopia, explorarea instrumentala a traiectului plagii sub controlul TR, injectarea pe traiectul plagilor a unor substante de contrast radioopace in vederea radiografierii sau simpla introducere a unei solutii de albastru de metilen sunt mijloacele obisnuit folosite pentru diagnostic. La tactul rectal se poate evidentia o solutie de continuitate a peretelui, uneori fragmente detasate din bazinul osos care inteapa rectul, sau un emfizem perirectal caracteristic leziunilor extraperitoneale. Pierderea de urina prin rect sau de materii fecale si gaze odata cu urina atesta o comunicare cu caile urinare inferioare. Abdomenul poate prezenta, in special in etajul inferior, sensibilitate, aparare musculara sau contractura.

Rectoscopia, sau rectosigmoidoscopia, poate sa nu aduca date foarte clare asupra leziunii, din cauza materiilor fecale si sangelui care umplu lumenul sau a fugii aerului insuflat prin ruptura parietala. Cand se banuieste ruptura vezicala si s-a putut efectua in conditii de securitate sondajul vezical, cistografia retrograda este utila pentru precizarea diagnosticului.

Page | 138

Irigarea precoce a ampulei rectale cu solutii de perdone-iodine permite o evacuare a cheagurilor si materiilor fecale, o reexaminare in conditii mai bune, dar scade si incidenta sepsisului si abceselor pelvine. Ecografia cu sonda endorectala si tomografia computerizata pot aduce date pretioase in precizarea diagnosticului.

Axial CT image demonstrates rectal perforation after blunt abdominal trauma

Tratament. Preoperator, combaterea starii de soc de obicei consecinta traumatismului si antibioterapia cu spectru larg sunt esentiale

pentru evolutia ulterioara a bolnavului.

Tratamentul chirurgical este diversificat in functie de sediul leziunii. Cand exista semne locale certe de perforatie rectala fara manifestari abdominale, interventia chirurgicala se poate executa numai pe cale perineala. Prezenta sensibilitatii si/sau a contracturii abdominale, ca si a semnelor de ruptura vezicala, impun efectuarea interventiei pe cale abdominala sau pe cale combinata, abdomino-perineala.

Abdominal computed tomography scan showing leakage of rectal contrast and air (arrow) from the posterior wall of rectum Blunt extraperitoneal rectal injury in combination with a pelvic fracture

Page | 139

O plaga mica a segmentului intraperitoneal, fara margini contuze, pe un rect gol, poate fi tratata prin sutura in doua straturi, drenaj de vecinatate si dilatatie anala. Plagile mai importante ale rectului intraperitoneal, limitate la acesta sau uneori extinse la segmentul extraperitoneal, la nivelul peretelui ventral, pot fi rezolvate prin sutura, drenaj adecvat si anus derivativ de protectie. In leziunile subperitoneale ale ampulei solutiile utilizate sunt diferite: cand leziunea este ampulara superioara si putin extinsa, se va recurge la mobilizarea pe cale abdominala a rectului subperitoneal, sutura, drenaj al spatiului pelrectal superior si anus de protectie. Daca leziunile sunt intinse, intra si extraperitoneale, se practica rezectia partii superioare a rectului, cu parasirea capatului distal, deschiderea la perete a capatului proximal sigmoidian (operatie de tip Hartmann) si drenaj larg subperitoneal. In plagile anoperineale, daca sangerarea este abundenta, mesaj-tamponajul local prozoriu, ca prim gest de urgenta, asociat reanimarii, poate fi util. Ulterior plaga va fi corect debridata si, daca este mare si contaminata, se va lasa deschisa in conditiile efectuarii unei colostomii proximale. Leziunile asociate - rectale si vezicale - indiferent daca au o localizare intra- sau extraperitoneala, este preferabil sa fie suturate separat si sa se interpuna intre ele epiploon. Drenajul de vecinatate, cistostomia si colostomia devin gesturi obligatorii.

5. Traumatismele esofagului abdominal In producerea traumatismelor esofagului abdominal distingem doua tipuri de mecanisme: extern si intern. Mecanismul extern consta in leziuni produse de plagi toraco-abdominale cand se asociaza, de regula cu leziuni ale altor viscere toraco-abdominale si in efractii iatrogene ale esofagului abdominal din cursul unor interventii chirurgicale. Mecanismul intern, endolumenal, este cel mai frecvent intalnit: ingestia de corpi straini ascutiti si manevrele iatrogene exploratorii sau terapeutice. Manevrele exploratorii esofagiene brutale cu directoscopul rigid si mai rar cu fibroscopul flexibil sunt cauza unor perforatii mai ales in conditiile unor leziuni preexistente: esofagita, stenoza tumorala, osteofite vertebrale compresive etc. Tentativele terapeutice de dilatare a unor stenoze esofagiene idiopatice (cardiospasm) sau post-caustice, ca si cele de oprire a unor hemoragii din varicele esofagiene pot provoca uneori rupturi.

Page | 140

Diagnosticul preoperator al plagilor esofagiene prin mecanism extern este dificil de precizat datorita supraadaugarii semnelor legate de cointeresarea traumatica frecventa a organelor vecine (ficat, splina, plamani, pericard etc). Explorarea chirurgicala este de obicei cea care precizeaza diagnosticul de organ si pe cel topografic al leziunilor. In cazul leziunilor esofagiene prin mecanism endolumenal, diagnosticul se precizeaza cu mai multa usurinta, cunoscandu-se natura si momentul inghitirii unui corp strain, ca si dificultatile intampinate in timpul manevrelor exploratorii sau terapeutice. Clinic, perforatia se tradeaza prin dureri vii retroxifoidiene sau retrosternale, disfagie si stare febrila persistenta. Palpator, bolnavul prezinta dureri epigastrice, aparare musculara la acest nivel sau chiar contractura generalizata, daca secretiile esofagiene sau continutul gastric refluat in esofag se varsa in peritoneul liber. Mai rar se constata o hipersonoritate prehepatica, rezultat al unui pneumo-peritoneu si mai rar un pneumotorax sau un pneumomediastin daca este interesata pleura. Sunt situatii cand vizualizarea efractiei necesita utilizarea substantelor de contrast iodate sau fibroscopia esofagiana. Tratamentul

leziunilor

esofagiene

pretinde o atitudine electiva determinata de natura agentului vulnerant si de starea pretraumatica a esofagului. Tratamentul medical se adreseaza unor efractii mici, diagnosticate precoce, sub 6 ore de la debut urmarind: punerea esofagului in repaus prin alimentatie parenterala, inhibarea medicamentoasa a secretiei gastrice si salivare, antibioterapie cu spectru larg, combaterea socului etc. Tratamentul chirurgical se adreseaza plagilor prin taiere si efractiilor iatrogene survenite pe un esofag patologic, cat si tuturor perforatiilor prezentate tardiv, la peste 12 ore de la debut. Se utilizeaza: sutura simpla, excizie-sutura, esofagectomie (perforatie pe esofag neoplazic cu tumora extirpabila) gastrostomia etc. Page | 141

6. Stomac Cele mai multe leziuni gastrice se datoreaza plagilor abdominale penetrante. Plagile stomacului se localizeaza de obicei pe fata anterioara, in dreptul plagii parietale si determina hematemeza sau, mai frecvent aparitia aspiratului gastric sanghinolent.

Clinic, de cele mai multe ori, o plaga gastrica determina o peritonita acuta generalizata cu tot cortegiul ei de semne clinice in care domina durerea de tip perforativ si care reclama interventia chirurgicala de urgenta. Plagile mici, aparute pe un stomac colabat, pot fi "blocate" de ficat sau de marele epiploon, asemanator unui ulcer mic perforat, care se acopera, si ipotetic se poate cicatriza. Mai frecvent afectat în plăgile abdominale din hipocondrul stâng. În contuzii – prin strivirea de volan. Semne clinice de iritaţie peritoneală - pneumoperitoneu. Gradul leziunilor

Page | 142

Administrarea orala a substantelor de contrast iodate evidentiaza fuga acestora in peritoneu. Ingestia unei solutii de albastru de metilen poate usura depistarea intraoperatorie a leziunilor. Explorarea chirurgicala trebuie sa fie atenta si completa: decelarea de leziuni gastrice anterioare impune deschiderea larga a ligamentului gastro-colic si controlul fetei posterioare a stomacului unde se pot descoperi leziuni "in oglinda". Tratamentul chirurgical al plagilor gastrice consta in sutura simpla sau excizia-sutura in doua straturi; cu totul exceptional, in plagile delabrane, de mare intindere, se poate recurge la rezectie gastrica cu anastomoza gastroduodenala sau gastrojejunala. Contuziile gastrice produc in mod exceptional rupturi complete, de cele mai multe ori fiind vorba de un hematom intramural sau de o ruptura parietala incompleta, respectand integritatea mucoasei. Mecanismul este de obicei compresiunea stomacului pe planul dur al coloanei vertebrale; leziunile se localizeaza mai ales in regiunea antro-pilorica asociindu-se frecvent cu leziuni ale altor viscere: duoden, pancreas, ficat, splina etc.

Taloul clinic al contuziilor gastrice este dominat de durerea epigastrica si rar de o aparare musculara, atunci cand exista asociate rupturi ale fibrelor muschilor drepti abdominali sau hematoame gastrice intramurale intinse. Exceptional apare hematemeza, in general redusa ca debit. Tratamentul consta in decompresiunea stomacului cu sonda nazo-gastrica, antisecretorii, antalgice si antispastice. Examenul clinic repetat, administrarea orala a substantelor de contrast iodate si eventual fibrogastroscopia precizeaza modul de evolutie a contuziei si adapteaza conduita terapeutica conditiilor concrete ale cazurilor.

Page | 143

NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE  Permite decompresia stomacului.  Reduce riscul de aspiraţie.  Îndepărtează toxinele din stomac.  Poate evidenţia o hemoragie digestivă superioară.  Necesară introducerea înaintea unui lavaj peritoneal.  Contraindicată în fracturile nazale sau mediofaciale şi la pacienţii cu coagulopatii (poate fi introdusă pe cale orală).

7. Hematomul retroperitoneal poate fi definit ca o colectie hematica mai mult sau mai putin delimitata a spatiului retroperitoneal. Revarsatul hematie din retroperitoneu poate avea cauze variate, dar in ordinea frecventei pot fi intalnite urmatoarele trei situatii, in care este incriminat un traumatism. 1. Leziunile unui organ retroperitoneal. 2. Fractura unica sau multipla a bazinului sau coloanei dorso-lombare. 3. Leziunea unor vase din spatiul retroperitoneal. Dintre toate circumstantele etiologice enumerate, fractura de bazin si traumatismul renal sunt cele mai frecvente. Hemoragia, in fractura de bazin se declanseaza atat din focarul de fractura, cat si din vasele mici, mai ales din acele vene care formeaza plexul pelvin. Hematomul retroperitoneal din traumatismul renal are o topografie inalta - laterala (lombara) dar poate difuza ulterior descendent spre spatiul pelvisubperitoneal sau de partea opusa. Page | 144

Leziunile vaselor mari determina hemoragii extrem de grave cu mortalitate in medie de 50%. Astfel leziunile aortei sunt asociate cu o mortalitate de 40%-80%, leziunile venei cave dau o mortalitate de 10-40%, iar leziunile venei si/sau arterei iliace dau o mortalitate de 15-40%. Doua aspecte sunt importante: 1. difuziunea retroperitoneala; 2. evolutia locala, in timp a hematomului si consecintele ei. Hemoragia, dezvoltandu-se intr-un spatiu lax celulo-grasos, usor decolabil, permite hematomului sa difuzeze de la locul de origine. Mai mult, comunicarile naturale ale spatiului retroperitoneal cu cavitatea toracica (mediastin), cu spatiul pelvisubperitoneal permit difuziuni la mare distanta. Din punct de vedere al marimii se considera: hematoame retroperitoneale post-traumatice foarte mari, care se intind de la fundul de sac Douglas pana la polul superior renal; hematoame retroperitoneale post-traumatice mari - nu depasesc polul inferior renal; hematoame retroperitoneale post-traumatice mijlocii si mici - localizate fie numai la nivelul bazinului, nedepasind spina iliaca antero-superioara, fie situate in jurul diferitelor organe (perirenal, peri-duodeno-pancreatic etc). Evolutia locala si in timp a hematomului retroperitoneal post-traumatic este dominata de: ď&#x192;&#x2DC; un proces de degradare continua a sangelui revarsat; ď&#x192;&#x2DC; un proces de rezorbtie a hematomului. Prin prezenta sa, hematomul reprezinta o cauza de iritatie permanenta a plexurilor nervoase din spatiul retroperitoneal si poate determina o necroza ischemica a intestinului prin compresia pe vasele mezenterice. Pareza intestinala determina la randul ei tulburari hidro-electrolitice grave, adaugand socului complex o componenta ocluzionala. Pe parcurs, chiar daca elementul hipovolemic se amelioreaza prin inlocuirea masei circulante pierdute, se dezvolta componente toxice rezultate din procesul de rezorbtie a hematomului. Un examen clinic atent al accidentatului poate evidentia semne clinice proprii hematomului retroperitoneal: palparea

masei

hematomului,

predominenta

distensiei

abdominale asupra apararii, matitate in partile declive abdominale care nu se modifica odata cu pozitia. Page | 145

In mod practic, la un accidentat hemodinamic relativ stabilizat, succesiunea investigatiilor ar putea fi urmatoarea: radiografia abdominala simpla - evidentiaza leziunile osoase, semne ale ileusului paralitic, diminuarea umbrei psoasului; ecografia abdominala; punctia - cateterizarea venei femurale atat pentru recoltarea de analize cat si pentru efectuarea cavografiei si ulterior a urografiei intravenoase, timp in care bolnavul este reanimat chiar pe masa radiologica; tomografia computerizata cu substanta de contrast. In functie de necesitatile de diagnostic se mai pot efectua: punctia abdominala, cistografia, arterio-grafia selectiva etc.

Evolutia hematomului retroperitoneal post-traumatic este caracterizata de aparitia de complicatii intr-un procent ridicat de cazuri. ď&#x192;&#x2DC; Sindromul de rezorbtie - este dominat de dezvoltarea unui icter de intensitate variabila, rezultat din rezorbtia sangelui degradat. Cel mai important aspect este insa cresterea ionului K+ la valori periculoase in conditiile dezvoltarii concomitente si a unei insuficiente renale acute (sursa de hiperpotasemie). ď&#x192;&#x2DC; Supuratia hematomului poate declansa o celulita retroperitoneala localizata, dar cel mai frecvent difuza, cu evolutie fatala. Circumstantele favorizante sunt coexistenta de leziuni ale unui organ cavitar (rect, colon etc). ď&#x192;&#x2DC; Limforagia din focarul hematomului si fistula pancreatica - complicatie aparuta de obicei dupa demesajul practicat in scop hemostatic la hematoamele inalte situate la radacina mezenterului sau peri-duodeno-pancreatic.

Page | 146

 Sero-hematomul retroperitoneal - datorat unei rezorbtii locale incomplete. Evolutia lui poate merge spre constituirea unei formatiuni tumorale care se palpeaza, da fenomene de compresiune sau se poate fisura in peritoneu determinand o reactie peritoneala acuta. Ruperea precoce a hematomului in cavitatea peritoneala - explica prezenta unui hemoperitoneu concomitent, in afara unei leziuni viscerale care sa explice prezenta lui. Ruperea tardiva in cavitatea peritoneala - sangele inunda cavitatea peritoneala in mod brutal printr-o ruptura a seroasei peritoneale sub tensiune, la distanta de momentul traumatismului. Liposcleroza retroperitoneala se manifesta prin aderenta intinsa a peritoneului parietal posterior la structurile anatomice retroperitoneale concomitent cu fibroscleroza tesutului conjunctiv. Dupa reanimarea imediata care are ca scop combaterea socului traumatic si hemoragie si mentinerea functiilor vitale urmeaza etapa stabilirii indicatiei chirurgicale.  Hematoamele retroperitoneale cu indicatie chirurgicala absoluta si urgenta sunt cele de origine vasculara si de origine renala.  Hematoamele retroperitoneale care au o indicatie chirurgicala relativa sunt in general cele de origine - osoasa prin fractura de bazin - fara leziuni vasculare sau viscerale importante. Atitudinea intraoperatorie În principiu, toate hematoamele retroperitoneale masive insotite de stare de soc trebuie explorate, in special la bolnavi cu plagi abdominale; exceptie fac doar hematoamele pelvine asociate cu fracturi de bazin. Hematoamele periduodenale, pericolonice, peripancreatice trebuie explorate pentru ca pot masca o leziune perforativa a acestor organe. In cazul hematoamelor retroperitoneale post-traumatice de origine renala este indicata evaluarea preoperatorie a functiei si perfuziei renale (bilant arteriografic, urografic si eventual uretero-pielografic). Daca organul este bine perfuzat, hematomul neexpansiv si nu se constata extravazare de urina, se poate practica sutura hemostatica a organului. In cazul hematoamelor retroperitoneale de origine vasculara, cand suspectam o hemoragie din aorta, arterele iliace sau arterele viscerale, vom face compresiunea manuala a aortei subdiafragmatice pe coloana vertebrala sau vom aplica o pensa vasculara pe aorta la nivelul hiatusului diafragmatic; aceste manevre duc, de regula la oprirea sau reducerea sangerarii, incat aspiratia devine eficienta si curata cavitatea peritoneala de sange.

Page | 147

Se poate identifica mai bine sediul leziunii arteriale, ceea ce permite aplicarea unei pense de hemostaza provizorie sau compresiunea digitala la nivelul leziunii, urmate de ridicarea pensei de pe aorta. Leziunile venoase (vena cava, porta) produc hemoragii mai greu de controlat decat cele arteriale. Din aceste motive, in hemoragiile venoase este preferabila hemostaza prin compresiune digitala sau cu tampoane montate pe pense a segmentului venos lezat din ambele parti laterale, numai astfel putem controla sangerarea din vasele lombare si din plagile transfixiante ale venei cave inferioare. Aceasta manevra este utila si in cazul plagilor transfixiante ale aortei. Dupa refacerea tensiunii arteriale se va proceda la tratarea leziunilor.

Plagile arteriale aortice, mezenterice superioare, mezenterice inferioare si iliace primitive sau externe trebuie suturate. Plagile tangentiale se sutureaza cu fir 4-0 sau 5-0 polypropylen. Daca sutura laterala nu este posibila patch-ul angioplastic sau rezectia limitata urmata de interpozitia de grefon sintetic raman solutiile tehnice posibile dar cu rata mare de mortalitate. Artera hipogastrica poate fi legata fara inconveniente, chiar bilateral. in schimb, marile vene din bazin, sau omonimele arterelor hipogastrice trebuie suturate. Ligatura arterei hipogastrice poate reprezenta un gest salvator si in cazul marilor hematoame ce se alimenteaza din focarul de fractura.

Page | 148

Atitudinea fata de hematomul constituit: evacuarea este indicata doar in hematoamele constituite sub forma unei colectii bine delimitate. Daca hemoragia nu a putut fi oprita (neidentificarea sursei, sangerare in suprafata etc.) mesajul local poate fi eficace. Se va evita pe cat posibil aplicarea meselor in dreptul unui focar de fractura precum si in hematoamele peripancreatice. Drenajul in focarul hematomului este indicat dupa orice explorare chirurgicala. Aceasta permite o supraveghere in continuare a unei eventuale reluari a hemoragiei, iar prin decompresiunea hematomului inlatura una din cauzele mentinerii socului. Infiltratia cu xilina a spatiului retroperitoneal sau perfuzia continua cu xilina sau novocaina printr-un tub de polietilen plasat intraoperator in spatiul retroperitoneal au un efect antisocogen si stabilizant hemodinamic. Din punct de vedere evolutiv distingem 3 perioade: ď&#x192;&#x2DC; perioada primelor 24-48 ore, in care prognosticul depinde mai ales de: intensitatea socului traumatic, intensitatea socului hemoragie, interesarea plexului celiac (iritatia vagosimpatica); ď&#x192;&#x2DC; perioada primelor 3-5 zile, in care prognosticul este agravat sau ramane rezervat datorita: persistentei

reaparitiei

socului,

aparitia

insuficientei renale acute, continuarea parezei intestinale; ď&#x192;&#x2DC; perioada complicatiilor locale ale hematomului, cu implicatii mai reduse pentru prognosticul vital.

Plaga abdominala cu evisceratie

Page | 149

Tratamentul traumatismelor abdominale prezintă una dintre problemele actuale ale chirurgiei de urgenţă, condiţionată de incidenţa înaltă între leziunile mecanice, gravitatea leziunilor, rata mare a mortalităţii din cauza complicaţiilor. În centrele specializate cu program de urgenţă timp de 24 de ore, asigurate cu serviciu de reanimatologie şi terapie intensivă, nivel înalt de diagnostic şi tratament chirurgical, erorile diagnostice au o incidenţă de 12 ori mai mică, comparativ cu sistemul ce prevede evacuarea traumatizaţilor în edificii medicale de vecinătate. Deseori pacienţii sunt spitalizaţi în şoc, stare de ebrietate, sub acţiunea narcoticelor sau sedativelor, cu leziuni asociate ale altor organe şi sisteme, inclusiv traumatisme cranio-cerebrale, toracice, ale locomotorului etc. De aceea, în diagnosticul de urgenţă a leziunilor abdominale nu este de neglijat principiul „standardului de aur”: laparocenteza şi lavajul diagnostic peritoneal, USG şi TC abdominală, laparoscopia. Particularităţi de diagnostic al traumatismelor abdominale Conform datelor multor centre medicale din lume, care se preocupă de tratamentul traumatismelor, etiologia şi mecanogeneza traumatismelor abdominale demonstrează prevalarea plăgilor penetrante ale abdomenului în teritoriul urban, iar a traumatismelor închise – în mediul rural. Marckesie RC şi coautorii (1989) evidenţiază 5 factori principali, care indică potenţial la probabilitatea leziunii organelor abdominale: 1) traumatismele toracice; 2) deficitul bazic (sub 3 mmoli); 3) hipotonia la spitalizare; 4) leziunile asociate ale bazinului; 5) hipotonia la locul accidentului . Examenul fizic şi în condiţiile dereglărilor severe ale funcţiilor vitale include obligatoriu inspecţia, palparea şi auscultaţia abdomenului şi a altor regiuni ale corpului. În cazul pacienţilor conştienţi acesta rămâne baza diagnosticului. Durerea spontană sau provocată de palpare, contractura musculară şi prezenţa semnelor peritoneale, de regulă, sunt un argument suficient pentru laparotomia de urgenţă, în deosebi la bolnavii instabili hemodinamic. Peste 25% dintre pacienţi prezintă leziuni cranio-cerebrale asociate, ce condiţionează erori diagnostice.

Page | 150

Dificultăţi suplimentare creează şi traumatismele vertebro-medulare (2%), în cazul cărora hipotonia poate fi determinată nu numai de hemoragia internă, ci şi de leziunea nemijlocită a structurilor nervoase, responsabile de tonusul vascular periferic („colapsul simpatic” în leziunile regiunii cervicale).

În cazul stării de ebrietate, la administrarea remediilor narcotice şi a sedativelor, inclusiv şi la etapa de prespital, chiar şi examenul minuţios efectuat de un specialist experimentat, nu furnizează informaţie semnificativă. De aceea, în dificultăţile de examinare a acestor pacienţi diagnosticul leziunilor intraabdominale se bazează pe rezultatele metodelor obiective paraclinice de investigare. Utilizarea laparocentezei şi lavajului diagnostic peritoneal a început mai mult de 40 de ani. Rezultatul pozitiv al laparocentezei este indicaţie absolută către intervenţie chirurgicală de urgenţă. Acesta este considerat pozitiv în 4 situaţii:  aspirarea a 10 ml de sânge şi mai mult;  prezenţa în efuzat peste 100000 eritrocite în 1 mm3;  prezenţa în lichidul aspirat mai mult de 500 leucocite în 1 mm3;  eliminarea prin dren a bilei, urinei, a exudatului abdominal cu fibrină. Dintre dezavantajele laparocentezei se enumără invazivitatea şi riscul potenţial de leziune a vaselor şi anselor intestinale, observate mai frecvent în metoda prin trocar (1%). Altele ar fi nespecificitatea, adică imposibilitatea atribuirii obţinerii sângelui sau a exudatului inflamator leziunii unei structuri, unui organ oarecare, precum şi sensibilitatea prea înaltă. Într-adevăr, pentru mulţi chirurgi dobândirea a 2-3 ml de sânge este un semnal imperativ pentru efectuarea laparotomiei. Cu toate acestea, la operaţie se depistează doar leziuni traumatice neînsemnate şi hematoame, care nu necesită corecţie chirurgicală. Page | 151

Asemenea intervenţii chirurgicale agravează semnificativ starea şi aşa precară a bolnavilor şi deseori răpesc pacientului ultima şansă la vindecare. Este demonstrat, că prezenţa a 30 ml de sânge în abdomen manifestă rezultat pozitiv a laparocentezei, ca şi hematoamele retroperitoneale şi ale bazinului. În traumatismele asociate pe fundalul de instabilitate hemodinamică rezultatele falspozitive ale laparocentezei măresc până la 30% rata laparotomiilor pentru leziuni intraabdominale neimportante. În cazul comei cerebrale sau stării de ebrietate depistarea leziunii organului cavitar rămâne o problemă şi pentru laparocenteză: aceasta conduce la erori tactice, şi numai când gradul inflamaţiei peritoneului atinge nivelul critic şi, respectiv, creşte sechestrarea leucocitelor în cavitatea abdominală (>500 în 1 mm3), diagnosticul se clarifică. În asemenea cazuri este mai lesne de păstrat cateterul în abdomen timp de câteva ore, pentru repetarea lavajului peritoneal cu examen macroscopic şi de laborator a efuzatului.

Tomografia computerizată a fost implementată în diagnosticul leziunilor abdominale în anii 80 ai secolului XX şi iniţial a deschis noi posibilităţi în caracteristica detaliată a leziunilor bazinului, coloanei vertebrale, a altor structuri osoase, precum şi a sângelui liber în abdomen şi, ce este deosebit de important, a sursei de hemoragie. Tomografia computerizată permite aprecierea stării ficatului, căilor biliare şi organelor retroperitoneale (pancreas, duoden, organele sistemului urinar). În cazul hematuriei posttraumatice tomografia computerizată este mai valoroasă, decât urografia intravenoasă, devenind posibilă diagnosticarea leziunilor arterelor renale. O sensibilitate insuficientă a tomografiei computerizate se observă în depistarea integrităţii diafragmei, pancreasului şi a intestinului subţire; diagnosticarea acestor leziuni solicită o contrastare intensă a organelor. La un examen tomografic simplu se depistează hematomi intraparenchimatoşi, care pot fi omişi la angiografie. Page | 152

Administrarea perorală sau prin sondă a contrastului evidenţiază clar porţiunea superioară a tractului digestiv, iar introducerea intravenoasă a contrastului permite depistarea leziunilor unui anumit organ. Tomografia spiralată sau tridimensională ameliorează semnificativ calitatea examenului în depistarea leziunilor organelor parenchimatoase şi a vaselor mari. USG abdominală în diagnosticul de urgenţă a traumatismelor şi plăgilor abdominale prezintă mari avantaje condiţionată de neinvazivitate, rapiditatea efectuării examenului (3-5 min.) şi sensibilitatea înaltă în decelarea leziunilor intraabdominale şi hemoperitoneului. Obiectul principal al patologiei traumatice, depistat prin USG este sângele liber în cavitatea abdominală, care se acumulează în zonele declive ale abdomenului în vecinătate cu organele cu suprafaţă dură: ficatul, rinichii, splina, vezica urinară în retenţie. În diagnosticul leziunilor abdominale sensibilitatea USG constituie 80-95%. Interpretarea rezultatelor investigaţiei este dificilă la bolnavii supraponderali, în emfizemul subcutanat pronunţat, precum şi pe fundalul meteorismului marcat. USG prezintă două dezavantaje serioase – specificitate redusă şi necesitatea unui specialist bine instruit, deşi şi în acest caz Rozyncki GS. şi coautorii (1993) raportează cazuri de rezultate fals-negative în examinarea a 200 pacienţi cu traumatism abdominal închis. În general, posibilităţile diagnostice ale USG sunt comparabile cu cele ale laparocentezei, însă avantajul principal al USG este neinvazivitatea şi posibilităţile repetării examenului în dinamică. Tehnologiile laparoscopice contemporane obţin în prezent o răspândire tot mai largă în tratamentul bolnavilor şi accidentaţilor cu patologie chirurgicală abdominală acută. Primele comunicări referitor la utilizarea diagnosticului videoendoscopic al leziunilor intraabdominale au fost publicate mai mult de 25 de ani în urmă. În ultimul deceniu în literatură au fost inserate multe sute de observaţii analogice. Valoarea laparoscopiei constă în posibilitatea aprecierii vizuale a organelor interne şi structurilor, iar dezavantajul – invazivitatea şi posibilitatea limitată a reviziei acestora. Indicaţia de laparoscopie se recomandă la pacientul stabil hemodinamic, fără intervenţii abdominale în antecedente sau leziuni toracice evidente. Mobilitatea mesei de operaţie şi utilizarea utilajului special (endoscop cu optică laterală, pense, retractoare etc) permit lărgirea câmpul de vizualizare, în special al diafragmei, spaţiilor subfrenice, revizia intestinului, spaţiului retroperitoneal. Page | 153

Pentru confirmarea leziunii diafragmei şi vizualizarea simultană a organelor interne se efectuează şi toracoscopia. Aprecierea rezervată a posibilităţilor diagnostice ale laparoscopiei de urgenţă este condiţionată de faptul, că vizualizarea leziunilor organelor cavitare se reuşeşte doar în 18% cazuri, chiar dacă se utilizează utilaj endoscopic contemporan cu participarea specialiştilor cu experienţă. Prin laparoscopie se diagnostică frecvent leziunile traumatice ale ficatului, splinei, însă stabilirea gradului de leziune este dificil, precum şi revizia spaţiului retroperitoneal.

În plăgile penetrante ale abdomenului laparoscopia s-a dovedit a fi insuficientă pentru excluderea defectelor transfixiante ale organelor cavitare. De aceea, majoritatea specialiştilor au rămas adepţi ai atitudinii conservatoare, care prevede laparotomia de urgenţă. Invazivitatea laparoscopiei implică unele condiţii nedorite, cum ar fi majorarea presiunii intraabdominale şi limitarea excursiei respiratorii a plămânilor, precum şi complicaţii, ca leziunea cu trocarul a organelor intraabominale fixate la structurile parietale, pneumotoracele tensionat (în leziunile transfixiante ale diafragmei), embolia gazoasă a venelor lezate etc.

Deşi conform datelor din literatură valoarea diagnostică a laparoscopiei în traumatismele abdominale atinge cota de 80- 100%, aceasta este contraindicată în cazul hemodinamicii instabile, insuficienţei respiratorii severe condiţionate de şoc, traumatisme toracice şi cranio-cerebrale, prezenţa cicatricelor pe peretele abdominal, meteorism pronunţat, în suspecţia leziunii diafragmei, ce limitează utilizarea acesteia la lotul cu traumatisme asociate grave. Page | 154

Cu toate acestea, experienţa de mulţi ani de utilizare a laparoscopiei în cazurile de urgenţă (traumele şi patologia acută chirurgicală) permite recomandarea acestei metode pe larg în practica medicală pentru a evita laparotomii inutile. Angiografia în traumatismele abdominale închise şi plăgi penetrante în prezent se utilizează deosebit de rar. Indicaţia de bază în angiografie este identificarea leziunii arterelor pentru embolizare ulterioară şi stoparea hemoragiei interne, care nicidecum nu exclude o laparotomie ulterioară. Mai frecvent acest procedeu se utilizează în fracturile oaselor de bazin. Scanarea cu radionuclizi. Cu ajutorul scintigramei cu techneţiu – acid hepato-iminodiacetic (Tc99m HIDA) şi a colangiografiei endoscopice retrograde pot fi obţinute dovezi ale unei biliragii sau pot fi localizate leziuni mici, nedetectabile prin alte metode, în coroborare cu datele imagistice furnizate de TC şi echografie. Rezonanţa magnetonucleară este metoda cea mai informativă în diagnosticul leziunilor intraabdominale, deşi nu oferă avantaje semnificative faţă de TC în evaluarea de rutină a pacienţilor cu traumatisme hepatice. Cu toate acestea, utilizarea acesteia este limitată din cauza complexităţii, duratei şi costului mare, precum şi de prezenţa contraindicaţiilor: dereglarea conştienţei, instabilitatea hemodinamicii, intestinul nepregătit etc. reieşind din acest fapt ca, de regulă, RMN nu face parte din investigaţiile de urgenţă de primă intenţie şi nu se utilizează în faza acută a bolii traumatice, în şoc traumatic, comă cerebrală, insuficienţa cardio-respiratorie. Metoda este înalt informativă la examenele dinamice pentru depistarea leziunilor intraorganice, diagnosticul leziunilor concomitente extraabdominale, în deosebi în fracturile coloanei vertebrale şi a complicaţiilor posttraumatice la traumatizaţii hemodinamic stabili. Utilizarea unor procedee diagnostice la accidentaţii hemodinamic instabili este dificilă sau imposibilă. Explicaţia este, că tomografia computerizată abdominală prevede transportarea pacientului într-un cabinet special şi aflarea acestuia o durată lungă la investigaţie. Laparoscopia necesită utilaj special, inclusiv lanţ videoasistat; este invazivă şi poate fi însoţită de înrăutăţirea funcţiei cardiovasculare. Laparocenteza este utilă, însă rata înaltă de rezultate fals-pozitive poate favoriza majorarea numărului de laparotomii inutile, urmate de creşterea numărului complicaţiilor postoperatorii şi a letalităţii. În asemenea circumstanţe cea mai avantajoasă este USG abdominală cu astfel de merite, cum ar fi: neinvazivitate, rapiditatea efectuării, excluderea complicaţiilor şi posibilităţile utilizării repetate. Page | 155

În cazul hemodinamicii stabile rolul diagnostic al laparocentezei constă nu numai în depistarea hemoperitoneului, ci şi confirmarea rapidă a leziunii organului cavitar. În cazurile tabloului clinic dubios tomografia computerizată abdominală furnizează cea mai amplă informaţie: precizia diagnostică constituie 87-98%, adică practic egală cu rezultatele laparocentezei, deşi între datele din tomografia computerizată şi cele decelate intraoperator lipseşte o dependenţă strânsă de corelaţie. Tomografia computerizată şi laparocenteza cu lavaj diagnostic peritoneal nu se exclud, ci se completează reciproc: prin tomografia computerizată se reuşeşte de a aprecia cantitatea sângelui din abdomen şi de a vizualiza gradul leziunii organelor parenchimatoase.

Concepţii de abordare a traumatismelor abdominale Tratamentul nonoperator a unor leziuni intraabominale insignifiante în traumatismele închise necesită câteva condiţii stricte: 1) stabilitatea hemodinamicii pe întreaga perioadă de supraveghere; 2) lipsa leziunilor importante ale altor organe intraabominale; 3) leziune neseveră a organului; 4) hemostază spontană în regiunea leziunii. În plăgile penetrante ale abdomenului pe parcursul multor decenii chirurgii se conduc de regula fermă: practicarea laparotomiei de urgenţă de fiecare dată la prezenţa semnelor peritoneale şi a altor semne de penetrare a plăgii în abdomen. Referitor la plăgile tăiate-înţepate o asemenea tactică nu întotdeauna este raţională, deoarece la 2 / 3 dintre cei operaţi nu se depistează leziuni intraabominale. Chiar şi în plăgile penetrante prin armă de foc ale abdomenului în 20% cazuri chirurgii nu depistează leziuni ale organelor interne.

Page | 156

Pentru a se convinge de caracterul penetrant al plăgii şi a reduce numărul laparotomiilor diagnostice, se recurge la următoarele atitudini tactice: 1) supraveghere de durată; 2) revizia nemijlocită a canalului plăgii; 3) lavajul peritoneal; 4) laparoscopia. Penetrating abdominal trauma. Tangential gunshot wound to the liver

Este cunoscut, că 2 /3 din plăgile împuşcate ale trunchiului sunt oarbe. De aceea, în unele cazuri este raţional de a recurge la anumite procedee diagnostice, cum ar fi laparocenteza cu lavaj peritoneal, laparoscopia, TC cu contrastarea colonului. Pielografia intravenoasă se utilizează în cazul hemodinamicii stabile pentru vizualizarea leziunilor ureterelor, ori deplasarea acestora de hematomul retroperitoneal. Se practică laparotomia doar la prezenţa semnelor peritoneale. În cazul instabilităţii hemodinamicii imediat simultan cu resuscitarea pacientului se recurge la examenul fizic. Paralel se efectuează examenul radiologic al toracelui, abdomenului, ale oaselor bazinului, necesare pentru depistarea hemoragiilor intracavitare, al fracturilor, corpilor străini. După sondajul gastric şi cateterizarea vezicii urinare se efectuează laparocenteza cu lavaj diagnostic peritoneal. Obţinerea a 10 ml de sânge şi mai mult prin drenul din abdomen presupune laparotomia de urgenţă imediată. În cazul rezultatului negativ sau al rezultatului microscopic pozitiv al lavajului peritoneal este necesară căutarea cauzei alternative a şocului. În cazul hemodinamicii stabile este necesară o examinare amplă şi detaliată, urmată de examenul radiologic toracic, abdominal şi al bazinului. În leziunile nesevere ale organului parenchimatos fără să fie însoţit de hemoragie pronunţată, se pledează pentru tratament nonoperator. Această tactică necesită o supraveghere dinamică, examene repetate cu verificarea permanentă a parametrilor funcţionali, introduse şi fixate pedant în tabela sau fişa de observaţie. Cheia reducerii numărului erorilor diagnostice, şi de aici a ratei complicaţiilor şi a nivelului letalităţii constă numai în asocierea raţională a examenului fizic amplu şi detaliat şi a procedeelor paraclinice (a laparocentezei cu lavaj peritoneal, TC, USG şi a laparoscopiei).

Page | 157

MANAGEMENTUL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT ÎN URGENTA Interventia in cazurile de trauma este o actiune complexa, interdisciplinara, secventiala, standardizata si integrata. Managementul de urgenta al pacientului politraumatizat se desfasoara mai mult decat pentru alte tipuri de urgente, sub semnul „ orei de aur”, insemnand prima ora de la producerea accidentului, timp in care pacientul este indicat sa ajunga, daca este posibil, intr-un centru de trauma. Din aceasta „ ora de aur”, primele 10 minute din momentul producerii accidentului poarta numele de „ minutele de platina”, tocmai pentru a scoate mai bine in evidenta importanta majora a acestora in economia pacientului traumatizat si, implicit, in deciderea sansei sale de supravietuire. Acesta este intervalul de timp cel mai dens din punctul de vedere al actiunii la locul accidentului, intervalul care decide procentul de „ morti evitabile” in trauma. Primul ajutor in trauma este prima secventa care conditioneaza nu doar sansa de supravietuire a pacientului traumatizat, ci si prognosticul sau functional care pot fi compromise ireparabil de manevre intempestive efectuate de salvatori „ de ocazie”, bine intentionati, dar neantrenati pentru o actiune de asemenea anvergura. Aceasta face necesar ca primul ajutor in trama, ca si in alte situatii critice, chiar daca este neprofesional, sa fie totusi calificat acordat de salvatori certificati ca atare, care cunosc atat metodologia de evaluare cat si procedurile specifice unor situatii amenintatoare de viata, in asa fel incat riscul la care este expus pacientul pe parcursul acestora sa fie minim, iar beneficiul terapeutic sa fie maxim. SIGURANTA ECHIPELOR DE INTERVENTIE - este primordiala. Ea trebuie sa preceada totdeauna examinarea bolnavului. Securizarea, delimitarea, semnalizarea si devierea traficului sunt gesturi prioritare. De asemenea este obligatorie depistarea si combaterea riscurilor evolutive si potentiale. EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI - este obligatoriu primul gest practic. Este necesara trecerea in revista in 2-3 minute, a intregii scene a accidentului, de la centru spre periferie. Este extrem de important sa fie gasite toate victimile accidentului. Este posibil ca unele dintre ele sa se afle proiectate la distanta sau sa fie ingropate sub daramaturi. In situatiile accidentelor cu mai multe victime, triajul initial este obligatoriu si va decide prioritatile la tratament precum si volumul si tipul ajutoarelor suplimentare solicitate.

Stabilizarea si securizarea vehiculului avariat preceda obligatoriu accesul in aceasta si interventia! Page | 158

Examinarea bolnavului critic politraumatizat cuprinde:  evaluarea primara;  evaluarea secundara;  reevaluarea. EVALUAREA PRIMARA - va fi obligatoriu combinata cu imobilizarea coloanei cervicale, concomitent cu deschiderea caii aeriene. Fractura de coloana cervicala va fi obligatoriu suspicionata la toti politraumatizatii la care:  mecanismul lezional poate determina astfel de leziuni;  marca traumatismului se afla deasupra nivelului claviculelor;  pacientul acuza simptomatologie specifica;  pacientul nu este cooperant sau mecanismul traumei nu este evident. In toate aceste situatii pacientul va fi tratat cu toate precautiile impuse de prezenta unei fracturi de coloana cervicala, realizandu-se axarea si imobilizarea permanenta a corpului, evitand manipularea, tractionarea sau extragerea pacientului de la locul accidentului cu singura exceptie, data de un risc major iminent, caz in care pacientul poate fi scos cu maximum de precautii si imobilizare posibile „ in bloc”.

Managementul corect si complet al caii aeriene ofera premise deosebit de favorabile pentru supravietuire. Primul drog de care au nevoie traumatizatii este oxigenul, ceea ce face necesara imediat eliberarea cailor aeriene, deoarece obstructia de cale aeriana ucide cel mai rapid pacientul, generand aproximativ 75% dintre mortile evitabile prin trauma. Page | 159

Managementul ventilatiei este complex si necesita o serie de gesturi mici cu impact maxim asupra evolutiei pacientului, evacuarea revarsatelor aerire intratoracice prin punctie (efectuata de catre medicul de urgenta), acoperirea plagilor suflante, pozitionarea adecvata, stabilizarea voletelor toracice. Evaluarea circulatiei se realizeaza prin cautarea pulsului central (carotidian la adult, branhial la copil) timp de maximum 10 secunde (la pacientii hipotermici pana la 40-60 secunde). Tahicardia este un semn fidel de hipovolemie, astfel incat salvatorul va trebui sa caute cu atentie toate sursele de sangerare; in acelasi timp tahicardia poate orienta salvatorul spre o suferinta respiratorie sau durere resimtita de pacient. Controlul hemoragiilor externe se poate efectua prin mai multe mijloace: compresiune directa, pansament compresiv, garou, tamponarea directa a plagii de cord. Salvatorul trebuie sa efectueze maximum de control asupra acestor surse, concomitent cu pozitionarea pacientului astfel incat sa se creasca debitul cerebral. Se monteaza doua linii venoase periferice stabile si sigure de minim 14G pe care se incepe administrarea de cristaloide si/ sau coloide la orice pacient cu suspiciune de hemoragie. Administrarea sangelui 0 negativ in afara spitalului poate fi salvatoare pentru hemoragiile la care nu se poate stabiliza hemodinamica prin administrare masiva de cristaloide si coloide. Corpii straini profunzi nu se vor extrage astfel incat in prespital ei se vor fixa stabil in pozitia in care se afla, pentru a nu produce leziuni suplimentare prin deplasare, iar plagile nu vor fi explorate si tratate decat in spital, conduita prespitaliceasca rezumandu-se la acoperirea acestora cu comprese sterile.

EVALUAREA SECUNDARA SI BILANTUL LEZIONAL Examinarea secundara reprezinta o examinare din cap pana in picioare si este obligatorie imediat ce evaluarea si stabilizarea initiala au fost efectuate, bilantul lezional cat mai precis fiind capital pentru un management cat mai complet. In cadrul evaluarii secundare se pot practica si: ď&#x192;&#x2DC; montarea sondei de aspiratie digestiva superioara; ď&#x192;&#x2DC; plasarea sondei vezicale, tinand cont de contraindicatiile acestei manevre; ď&#x192;&#x2DC; imobilizarea tuturor focarelor de fractura, in mod obligatoriu.

Page | 160

Hipotermia trebuie luata in considerare ca factor agravant al leziunilor traumatice, nu numai in conditii de anotimp rece, ci si in conditiile unui pacient hipovolemic, care pierde cantitati mari de sange, a salvarilor in apa, sau a pacientilor aflati sub influenta unor toxine.

REEVALUAREA frecventa este obligatorie. Ea se va face automat si dupa fiecare manevra terapeutica, incepandu-se mereu de la A. Comunicarea permanenta cu pacientul pe parcursul acordarii primului ajutor este esentiala pentru calmarea stresului posttraumatic, a agitatiei, obtinerea colaborarii pacientului si, deci, si a maximum de informatie de la acesta. Premisa conform careia pacientul comatos nu aude si nu intelege, si prin urmare nu trebuie incercat sa se colaboreze cu el este total eronata, iar efectul benefic al cooperarii intre salvator si pacient este dovedit inclusiv prin studii asupra nivelelor de mediatori chimici din creier. Pacientul nu va fi transportat cu mijloace improvizate spre spital, aceasta fiind o sarcina medicala, echipa medicala pregatind adecvat aceasta etapa, inclusiv prin alegerea mijloacelor si destinatiei cele mai adecvate fiecarui caz in parte. Salvatorii trebuie sa se asigure ca nici o victima provenita dintr-un accident din care au rezultat decedati la locul accidentului sau pacienti cu injurii serioase nu va parasi locul accidentului inainte de sosirea echipelor medicale cu scopul de a fi explorata si supravegheata de acestea chiar daca pare in afara orcaror riscuri.

DESTINATIA - un centru de trauma - cel mai apropiat centru de trauma adecvat gravitatii leziunilor pacientului. MIJLOACE DE TRANSPORT ď&#x192;&#x2DC; TERESTRE: - ambulantele de transport nu sunt indicate pentru trauma; -ambulante de urgenta pentru pacientii stabili, pe distante scurte, in accidentele cu multe victime; -ambulante de reanimare si terapie intensiva mobile: cand nu se indica sau nu e disponibil transferul aerian. ď&#x192;&#x2DC; AERIAN: elicopter sau avion sanitar. Pentru fiecare dintre posibilitatile de evacuare exista indicatii, contraindicatii si profile traumatice optime, pe care echipa trebuie sa le cunoasca si sa le utilizeze la maxim in interesul pacientului. Page | 161

Stopurile cardio-respiratorii survenite în prespital şi secundare traumatismelor nepenetrante sunt urmate de o supravieţuire scăzută, atât la adulţi cât şi la copii. Din acest motiv, în multe servicii de urgenţă spitaliceşti şi prespitaliceşti se renunţă la eforturile de resuscitare când pacienţii cu traumatism nepenetrant au fost găsiţi în asistolă sau cu complexe agonice. Supravieţuirea după stopul cardiac în urma unui traumatism penetrant este ceva mai bună; transportul rapid la un centru de traumă este asociat cu un prognostic mai bun comparativ cu încercările de resuscitare pe teren. Suportul vital de bază (BLS) şi suportul vital avansat (ALS) sunt în esenţă aceleaşi în cazul pacientului traumatizat, cu îngrijirile acordate pacientului în stop cardiac sau respirator primar. Resuscitarea pacientului politraumatizat cuprinde şi o evaluare primară realizată rapid, cu stabilizarea căilor aeriene, a respiraţiei şi circulaţiei. Resuscitatorul trebuie să anticipeze, să identifice rapid şi să trateze imediat condiţiile ameninţătoare de viaţă care vor interfera cu stabilirea unei căi aeriene patente, a unei oxigenări, ventilări şi hemodinamici eficiente. La

pacientul

critic

traumatizat,

deteriorarea

respiratorie şi hemodinamică se poate datora mai multor cauze, iar abordarea unor astfel de situaţii variază de la caz la caz. Astfel, potenţiale cauze ale deteriorării şi opririi cardio-pulmonare, sunt:  Leziuni neurologice centrale severe cu colaps cardiovascular secundar.  Hipoxie secundară stopului respirator, survenit după o leziune neurologică, obstrucţie de căi aeriene, pneumotorax deschis masiv, sau lacerare sau strivire de arbore traheobronşic.  Lezarea severă, directă a unor structuri vitale: inimă, aortă, artere pulmonare.  Suferinţe medicale anterioare sau alte situaţii ce conduc la accidentări: fibrilaţie ventriculară (FV) survenită la conducătorul unui autovehicul, electrocutare, etc.  Scăderea importantă a debitului cardiac în caz de pneumotorax în tensiune sau tamponadă cardiacă.

Page | 162

 Hipovolemia prin hemoragie masivă cu diminuarea severă a furnizării oxigenului la ţesuturi.  Leziuni survenite în mediu rece (ex. fracturi ale membrelor) complicate cu hipotermie secundară severă. În cazul stopului cardiac asociat hemoragiei interne necontrolabile sau tamponadei cardiace, un prognostic mai bun este asociat cu transportul rapid al victimei într-un serviciu de urgenţă cu posibilităţi de intervenţie chirurgicală imediată. Pacienţii la care stopul cardio-respirator survenit în prespital s-a datorat hemoragiei prin afectarea mai multor organe (cum se întâmplă în traumatismul nepenetrant), rareori vor supravieţui intact din punct de vedere neurologic, în ciuda unei intervenţii rapide şi eficiente atât în prespital cât şi într-un centru de traumă. În general, pacienţii care supravieţuiesc unui stop cardio-respirator survenit în prespital şi asociat traumei sunt tineri, prezintă leziuni penetrante, au fost intubaţi precoce (în prespital) şi au fost transportaţi prompt de către personal medical experimentat într-un centru de traumă. Necesitatea începerii manevrelor de resuscitare impune descarcerea rapidă a victimei cu imobilizarea coloanei cervicale. Iniţierea imediată a manevrelor de BLS şi ALS vor asigura calea aeriană patentă, oxigenarea, ventilarea şi circulaţia pacientului. De îndată ce victima este stabilă (sau chiar în timpul stabilizării) este necesar transportul rapid al acesteia spre un centru de traumă care să asigure tratamentul definitiv. Pe timpul transportului se vor utiliza suporturile laterale pentru coloana cervicală, sistemul de imobilizare cu curele, targa rigidă, pentru a diminua riscul de agravare a unei leziuni oculte de coloană cervicală şi măduva spinării. În cazul în care mai mulţi pacienţi prezintă leziuni severe, personalul de urgenţă trebuie să stabilească priorităţile privind acordarea îngrijirii. Dacă numărul pacienţilor critic traumatizaţi depăşeşte resursele sistemului medical de urgenţă, cei la care nu se decelează puls vor fi consideraţi prioritatea ultimă în ceea ce priveşte acordarea îngrijiriilor şi triajul. Aplicarea acestui ghid permite declararea decesului în prespital sau renunţarea la manevrele de resuscitare în cazul în care există mai mulţi pacienţi critic traumatizaţi, sau când leziuniile sunt incompatibile cu viaţa.

Page | 163

SUPORTUL VITAL DE BAZA (SVB) IN CAZUL STOPULUI CARDIORESPIRATOR ASOCIAT TRAUMEI Suportul vital de bază (SVB) presupune evaluarea stării de conştienţă, eliberarea căilor aeriene, evaluarea respiraţiei cu susţinerea oxigenării şi ventilării dacă este cazul, precum şi evaluarea şi susţinerea circulaţiei. Evaluarea stării de conştienţă Traumatismul cranian sau şocul pot determina alterarea stării de conştienţă. În cazul leziunii medulare cervicale, victima poate fi conştientă dar incapabilă să se mişte. Pe parcursul evaluării initiale şi a stabilizării salvatorul trebuie să monitorizeze reactivitatea pacientului. Deteriorarea pacientului poate indica fie compromiterea neurologică, fie insuficienţă cardiorespiratorie. Calea aeriană (A - airway) În cazul politraumatismului, coloana trebuie imobilizată în timpul manevrelor de BLS. Pentru deschiderea căii aeriene este utilizată manevra de subluxare anterioară a mandibulei în locul hiperextensiei capului. Dacă este posibil, un al doilea salvator va fi responsabil de imobilizarea capului şi a coloanei cervicale în timpul manevrelor de BLS, până se aplică un dispozitiv adecvat de imobilizare spinală. Odată calea aeriană fiind deschisă din punct de vedere anatomic, trebuie îndepărtat sângele, lichidul de vărsătură şi alte secreţii din cavitatea orală. Aceasta se realizează folosind tifon sau un câmp pe un deget înmănuşat, introdus în cavitatea orală a pacientului. De asemenea se poate realiza şi prin aspirare. Respiraţia / Ventilaţia (B - breathing) Odată stabilită o cale aeriană patentă, salvatorul trebuie să evalueze respiraţia. Dacă respiraţia este absentă sau ineficientă (respiraţii agonice sau respiraţii superficiale cu frecvenţă scăzută) este necesară ventilarea pacientului.

Page | 164

În timpul ventilării pacientului trebuie imobilizată coloana cervicală; aplicarea ventilaţiilor gură la gură se va face prin intermediul unor măşti cu valvă sau “câmpuri” faciale, pentru a asigura protecţia resuscitatorului. Dacă toracele nu se expansionează în timpul ventilării, în pofida încercărilor repetate de a deschide calea aeriană prin manevra de subluxare anterioară a mandibulei, trebuie exclusă existenţa unui pneumotorax în tensiune sau a unui hemotorax masiv; atât diagnosticarea, cât şi tratarea unei asemenea leziuni, sunt gesturi de suport vital avansat (ALS). Ventilaţiile vor fi administrate, lent pentru a reduce riscul de inflaţia gastrică, regurgitare şi aspiraţie pulmonară.

Circulatia (C - circulation) Dacă victima nu prezintă semne de circulaţie sanguină (nu există nici un fel de mişcare, inclusiv mişcări respiratorii, tuse) ca răspuns la ventilaţia realizată de către salvator şi dacă acesta nu detectează puls carotidian, trebuie începute compresiile sternale. Dacă există la dispoziţie un monitor-defibrilator, acesta va fi aplicat. Plasarea defibrilatormonitorului va permite verificarea producerii primare a unei fibrilaţii sau tahicardii ventriculare care a determinat pierderea stării de conştienţă şi ulterior traumatismul. De asemenea, cu ajutorul monitor-defibrilatorului va fi evaluat ritmul cardiac al victimei şi se va indica aplicarea sau nu a şocului electric. Oprirea unei hemoragii externe se va face prin compresie directă. Evaluarea neurologică (D - disability) În timpul efectuării manevrelor de resuscitare se va evalua responsivitatea victimei. Scara Glagow (GCS) este frecvent utilizată, putând fi aplicată în câteva secunde. Pacientul trebuie monitorizat cu atenţie pentru a putea surprinde din timp semnele de deteriorare neurologică.

Expunerea (E - exposure) Victima poate pierde căldură prin evaporare. Această pierdere de căldură va fi exacerbată dacă hainele victimei sunt îndepărtate, sau dacă tegumentele sunt transpirate sau acoperite cu sânge. Pe cât posibil, victima trebuie menţinută la o temperatură optimă.

Page | 165

SUPORTUL VITAL AVANSAT (ALS) ÎN CAZUL STOPULUI CARDIORESPIRATOR ASOCIAT TRAUMEI Suportul vital avansat (ALS) include evaluarea continuă şi susţinerea căilor aeriene, a oxigenării, ventilării (respiraţiei) şi circulaţiei. Calea aeriană Indicaţiile de intubare în cazul pacientului traumatizat includ:  Stopul respirator (apneea).  Insuficienţa respiratorie prin hipoventilatie severă, hipoxemie refractară la oxigenoterapie, acidoza respiratorie.  Şocul.  Traumatismul craniocerebral sever.  Incapacitatea victimei de a-şi proteja calea aeriană superioară (ex. pierderea reflexului de vărsătură, alterarea stării de conştienţă, coma).  Unele traumatisme toracice (ex. torace moale, contuzie pulmonară, traumatism penetrant).  Semne de obstrucţie a căilor aeriene.  Asocierea de leziuni cu potenţială evoluţie către obstrucţia căilor aeriene (traumatism facial, leziuni la nivel cervical).  Anticiparea necesităţii suportului ventilator mecanic. În general se preferă intubarea orotraheală. Este contraindicată intubarea nasotraheală în prezenţa leziunilor maxilofaciale severe sau a fracturii de bază de craniu, datorită riscului de a plasa sonda în afara traheei în timpul intubării. Poziţionarea corectă a sondei trebuie confirmată frecvent prin examinare clinică, prin utilizarea oximetriei şi a monitorizării CO2 expirat: imediat după intubare, în timpul transportului, la orice mobilizare a pacientului. Eşecul intubării traheale la pacientul cu traumatism facial masiv şi edem constituie o indicaţie pentru cricotiroidotomie. Prin cricotiroidotomie se obţine rapid o cale aeriană sigură ce susţine oxigenarea, deşi ventilaţia va fi suboptimală. Odată ce sonda traheală este introdusă, ventilaţiile şi compresiile realizate simultan pot determina pneumotorax în tensiune pe un plamân deja lezat, mai ales dacă există şi fracturi costale sau sternale. Page | 166

Se recomandă efectuarea coordonată a ventilaţiilor şi compresiilor, în raport de 1:5, dacă există leziuni de cutie toracică. Se poate tenta introducerea sondei nasogastrice pentru decompresia stomacului dacă există traumatism maxilofacial dar acesta nu este sever. În prezenţa traumatismului maxilofacial sever există riscul plasării sondei nasogastrice intracranian. În aceste condiţii, sonda nasogastrică trebuie introdusă cu atenţie, iar poziţia acesteia în stomac trebuie confirmată. Ventilaţia Chiar dacă oxigenarea victimei pare adecvată, se va administra oxigen în concentraţii mari. După asigurarea unei căi aeriene patente, trebuie evaluate murmurul vezicular şi mişcările peretelui toracic. O diminuare unilaterală a murmurului vezicular asociată cu o asimetrie a mişcărilor toracice în timpul ventilaţiei cu presiune pozitivă, sunt semne de pneumotorax sufocant; această complicaţie, datorită potenţialului de evoluţie rapid letală, va fi considerată ca atare, până ce alte investigaţii o vor exclude. Trebuie efectuată imediat decomprimarea pe ac a pneumotoraxului, urmată apoi de introducerea unui tub de dren toracic. În absenţa unui răspuns hemodinamic imediat la decomprimare sau existenţa şi a unei plăgi penetrante, este justificată explorarea chirurgicală. În timpul resuscitării trebuie diagnosticat şi eventual rezolvat, orice pneumotorax deschis. După închiderea pneumotoraxului deschis, poate apare pneumotoraxul în tensiune, astfel încât va fi necesară decomprimarea. Hemotoraxul poate, de asemenea, influenţa negativ ventilaţia şi expansiunea toracelui. Tratarea hemotoraxului se va face prin înlocuirea pierderilor sanguine şi drenaj toracic. Dacă hemoragia este severă şi continuă, este necesară explorarea chirurgicală. În prezenţa toracelui moale, ventilaţia spontană este insuficientă pentru menţinerea oxigenării. Tratamentul care se impune este reprezentat de ventilarea cu presiune pozitivă.

Circulatia După obţinerea unei căi aeriene patente, dacă oxigenarea şi ventilaţia sunt adecvate, se trece la evaluarea şi susţinerea circulaţiei. În cazul instalării stopului cardio-respirator, dacă nu există o cauză reversibilă, care poate fi identificată şi tratată rapid (ex. pneumotoraxul sufocant), prognosticul este foarte prost. Succesul resuscitării în cazul traumei depinde de multe ori de refacerea unui volum sanguin circulant adecvat. Page | 167

În cazul victimelor unui traumatism, în stadiile terminale, se întâlnesc cel mai frecvent disociaţie electromecanică (DEM), bradi-asistolă şi ocazional FV/TV. Tratamentul DEM necesită identificarea şi tratarea cauzelor reversibile cum ar fi hipovolemia severă, hipotermia, tamponada cardiacă sau pneumotoraxul în tensiune. Apariţia bradi-asistolei indică de obicei prezenţa unei hipovolemii severe, hipoxemii severe sau un stadiu terminal. Prezenţa FV/TV necesită desigur, defibrilare. Deşi administrarea adrenalinei face parte din protocolul ALS, în cazul stopului cardiorespirator din traumă, administrarea ei poate fi ineficientă dacă nu se corectează o hipovolemie severă. Toracotomia deschisă nu îmbunătăţeşte prognosticul în cazul stopului cardiorespirator asociat traumatismelor nepenetrante, survenit în prespital, dar poate fi salvator în cazul pacientului cu traumatism toracic penetrant, mai ales cu plagă penetrantă cardiacă. În cazul taumatismului penetrant, concomitent cu resuscitarea volemică, se poate aplica toracotomia de urgenţă care va permite masajul cardiac intern şi diferite procedee chirurgicale indicate. Astfel, se poate rezolva tamponada cardiacă, se poate realiza controlul hemoragiei toracice şi extratoracice, clamparea aortei. Suspiciunea de leziune penetrantă cardiacă se va ridica ori de câte ori se produce un traumatism penetrant la nivelul hemitoracelui stang asociat cu semne de debit cardiac scăzut sau semne de tamponadă cardiacă (distensia venelor jugulare, hipotensiune arterială şi scăderea intensitaţii zgomotelor cardiace). Deşi pericardiocenteza este teoretic utilă, eforturile de rezolvare a tamponadei cardiace prin leziuni penetrante este preferabil să se aplice intraspitalicesc. Contuziile cardiace care determină aritmii semnificative sau deteriorarea funcţiei cardiace sunt prezente la aproximaiv 10 - 20% din victimele traumatismelor toracice închise. Contuzia miocardica trebuie suspectată când pacienţii critic traumatizaţi prezintă tahicardie extremă, aritmii si modificări de fază terminală. Nivelul seric al cretinfosfokinazei (CK) este deseori crescut la pacienţii cu contuzie toracică. O fracţie a CK-MB >5% era utilizată pentru a diagnostica contuzia miocardică, dar nu este un indicator sensibil. Diagnosticul contuziei miocardice este confirmat prin ecocardiografie şi angiografie cu izotopi radioactivi. Resuscitarea volemică este o parte importantă dar controversată a resuscitării în traumă. În prespital, administrarea de bolusuri de soluţii cristaloide izotone este indicată în vederea tratării şocului hipovolemic. Pentru a se obţine presiuni de perfuzie adecvate poate fi necesară o administrare agresivă de volum. Page | 168

În cazul pacienţilor cu traumatism toracic penetrant, care se află la o distanţă mică faţă de un centru de traumă, resuscitarea agresivă lichidiană la locul producerii traumatismului poate mări timpul transportului şi a fost asociată cu o supravieţuire mai redusă decât în cazul transportului rapid cu o resuscitare lichidiană mai puţin agresivă. În cazul prezenţei traumatismul penetrant sever sau a hemoragiei masive este necesară explorarea chirurgicală imediată. Resuscitarea volemică agresivă în prespital poate întârzia ajungerea la spital şi intervenţia chirurgicală şi deci, oprirea sângerării. Înlocuirea pierderilor sanguine în spital se realizează prin administrare de masă eritrocitară, soluţii izotone cristaloide sau coloide. Controlul sângerărilor trebuie făcut cât mai rapid posibil, prin orice mijloace adecvate pentru a menţine volumul sanguin şi capacitatea de transport a oxigenului. Dacă prin compresiune directă externă nu se opreşte sângerarea, sau hemoragia internă continuă, este necesară explorarea chirurgicală.

INDICATII PENTRU EXPLORAREA CHIRURGICALA Resuscitarea este ineficientă în prezenţa unei hemoragii severe, continue sau în prezenţa unor leziuni cardiace, toracice sau abdominale. În astfel de situaţii intervenţia chirurgicală este necesară. Explorarea chirurgicală de urgenţă se impune în următoarele condiţii:  Instabilitate hemodinamică în pofida resuscitării volemice.  Drenaj toracic mai mare de 1,5 - 2 litri sau cu un debit mai mare de 300 ml/oră pentru cel puţin trei ore.  Hemotorace semnificativ, vizibil pe radiografia toracică.  Suspiciunea de traumatism cardiac.  Plăgi abdominale produse prin armă de foc.  Traumatism penetrant toracolombar, mai ales dacă se asociază cu perforaţie peritoneală.  Lavaj peritoneal pozitiv (mai ales în caz de hemoragie activă).  Leziuni semnificative ale unui organ parenchimatos sau ale tractului intestinal. Page | 169

CONSIDERATII CU PRIVIRE LA IMPLICATIA MEDICO-LEGALA In afara de toate aceste elemente specifice lucrului pe pacientii traumatizati, nu trebuie sa se piarda din vedere ca intotdeauna politraumatismele, indiferent de cauza lor, reprezinta cazuri medico-legale, ceea ce face necesara urmarirea cat mai minutioasa a algoritmelor de lucru, cu mentionarea catre echipa medicala a tuturor aspectelor patologice identificate, a manevrelor efectuate, a evolutiei cazului, a reperelor orare, etc..

DECIZII DE TRIAJ IN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE  Cand capacitatea de asigurare a asistentei medicale este depasita de situatie: se vor trata mai intai pacientii cu cele mai mari sanse de supravietuire si pacientii care necesita timpul cel mai scurt, personalul si echipamentul cel mai putin.  Cand capacitatea de asigurare a asistentei medicale nu este depasita de situatie: se vor trata mai intai pacientii avand functiile vitale amenintate si cei cu multiple leziuni. Descoperiri tehnologice recente Soluţii promiţătoare, precum transportorii de oxigen tip hemoglobină, pot ajuta la rezolvarea dilemelor cu care se confruntă din ce în ce mai mulţi clinicieni.11 Probabil că obţinerea unor soluţii perfuzabile cu viteză lentă de administrare, care să nu necesite condiţii de depozitare speciale, dar care să aibă o capacitate mai mare de a transporta oxigen în condiţii de siguranţă, va permite tratarea precoce a pacienţilor politraumatizaţi. Realizările tehnologice recente permit şi identificarea mai eficientă a pacienţilor cu hipoperfuzie reală. Spre deosebire de evaluarea neprelucrată a parametrilor tradiţionali, precum tensiunea arterială, noile echipamente de monitorizare (de exemplu, monitorizarea sublinguală a CO2) pot contribui la selectarea mai judicioasă a intervenţiilor necesare şi a momentului aplicării lor.12Vom fi capabili să evităm controversele actuale, legate de managementul stării de şoc la politraumatizaţi, prin identificarea mai riguroasă a situaţiilor în care beneficiile relative ale temporizării tratamentului sunt contrabalansate de selectarea mai exactă a momentului administrării soluţiilor perfuzabile care conţin transportori de oxigen. De asemenea, vom reuşi să definim mai precis starea de şoc. Se impune reevaluarea presupunerii uzuale conform căreia pacienţii traumatizaţi cu hipotensiune sunt în stare de şoc.

Page | 170

În prezent, în managementul pacienţilor politraumatizaţi, rolul cel mai important este deţinut de clinician, prin experienţa şi raţionamentul său. Victimele politraumatismelor vor fi mai bine tratate dacă medicul va ţine cont de mecanismul de producere, de localizarea anatomică şi de stadiul de evoluţie, şi dacă va accepta ideea că, în anumite circumstanţe, este preferabil să se administreze mai puţin tratament.

CONCLUZII Traumatismele toracice sunt mentionate inca din antichitate avand cauza principala razboaiele. In papirusul lui Smith (anul 3000 I.C.) sunt descrise cazuri de fracturi costale si pneumotoraxuri. Homer descrie in Iliada plagi toracice survenite in asediul Troiei. Hipocrate a descris hemoptizia dupa fracturile costale precum si pneumotoraxul si empiemul. Folosirea armelor de foc a dus la aparitia de plagi delabrante. Ambroise Pare (1510-1590) propune incizia si extractia fragmentelor costale si descrie inciziile subcutanate de degajare in emfizemul subcutanat masiv. Dominique Anei, chirurg militar, a propus in 1707 aspiratia cu gura a plagilor penetrante toracice si a realizat o seringa pentru aspiratia aerului din torace. In 1875 Bulau introduce conceptul drenajului inchis sub apa in terapia empiemului. Secolul XX aduce foarte multe noutati in traumatologia toracica: intubatia, ventilatia separata a celor doi plamani, generalizarea pleurotomiei minime in pneumotorax; a fost descris „plamanul umed” si „ventilatia cu PEEP”, abordarea chirurgicala a leziunilor cordului, oxigenarea pe cale extracorporeala etc. Traumatismele abdominale, deşi rare, prezintă un potenţial letal semnificativ, incidenţa lor fiind în creştere. Mortalitatea în traumatisme abdominalele variază larg de la o ţară la alta, în funcţie de mecanismele patogenice ce predomină în regiunea respectivă. Traumatismele abdominale închise continuă să fie în continuare cele mai frecvente, recunoscând ca principal mecanism lezional accidentul rutier. În România, traumatismele abdominale deschise prezintă o incidenţă şi o mortalitate redusă, fiind frecvent cauzate de leziuni prin heteroagresiune cu arme albe ce implică de multe ori o afectare uniorganică. Traumatismele abdominale grave, din cadrul politraumatismelor, prezintă un potenţial letal mult crescut datorită asocierii plurilezionale. Splina şi ficatul sunt organele intraabdominale cel mai frecvent implicate în traumatisme abdominale, prognosticul şi atitudinea terapeutică aleasă fiind dependente de gradul lezional, prezenţa şocului hemoragic şi asocierea lezională intra şi extraabdominală. Page | 171

BIBLIGRAFIE: 1) Evaluarea complexă a pacienţilor politraumatizaţi în clinica ATI cu ajutorul scorurilor de severitate, Coordonator Ştiinţific Prof. Univ. Dr. Florea Purcaru, Doctorand Dr. Ahmad Abdullah Al-Enezy, 2014 2) Gheorghe DAfincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu 3) Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura Universității Lucian Blaga 4) http://atimures.ro/wp-content/uploads/2012/10/Curs-de-asistenta-medicala-de-urgenta-apacientului-traumatizat.pdf 5) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/17%20Puncte%20cheie%20in%20managem entul%20traumatismului%20toracic.pdf 6) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/scoruriletraumatice-in-traumatismele-toracice.php 7) http://www.bmj.ro/articles/2004/02/02/starea-de-%C5%9Foc-%C3%AEn-politraumatisme 8) http://www.artamedica.md/articles/35/politraumatisme.pdf 9) http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2008/25%20Managementul%20perioperator%20a l%20traumatismelor%20toracice.pdf 10) http://www.cardioportal.ro/files/pdf/ghiduri/GR-TRAUMA.PDF 11) http://www.cursurimedicina.ro/files/traumatismele-toracice.pdf 12) http://www.qreferat.com/referate/medicina/NURSINGUL-DE-URGENTA-ALPACIEN527.php# 13) http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Traumatismele-toracopulmonare72.php 14) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/epidemiologie.php 15) http://www.slideshare.net/tmihaescu/prezentare-final-durerea-toracic# 16) http://www.slideshare.net/tmihaescu/chilotoraxul-pneumo-2014-46715679# 17) http://medclub.org.md/load/147-downloads/chirurgie/444-traumatism-toracic-usmf 18) http://www.medicalstudent.ro/contravizita/sindromul-de-compartiment-abdominal-lapolitraumatizati-cu-componenta-abdominala-si-cranio-cerebrala.html 19) http://www.bmj.ro/articles/2004/02/02/starea-de-%C5%9Foc-%C3%AEn-politraumatisme 20) http://www.cardioportal.ro/files/pdf/ghiduri/GR-TRAUMA.PDF 21) http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/Traumatismele-toracopulmonare72.php Page | 172

22) http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/traumatismele-toracelui/epidemiologie.php 23) http://www.scrigroup.com/sanatate/TRAUMATISMELE-ABDOMINALE73422.php 24) http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rez-muresan.pdf 25) http://medicinageneralacursuri.blogspot.ro/2013/10/traumatisme-abdominale.html 26) http://arhivawww.uoradea.ro/attachment/791672704232e82e41d0a31a6bc16159/f6bb8e1bce3b4ce7945e dd15f41d5ef9/Axentii-Pop-Parascovia-rezumat.pdf 27) http://www.qreferat.com/referate/medicina/Traumatismele-splinei512.php 28) http://www.esanatos.com/ghid-medical/sanatatea-copilului/boli-gastrointestinale/rupturilede-splin55632.php 29) http://ro.scribd.com/doc/14619852/Curs-13-Patologia-Splinei#scribd 30) http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=406 31) http://cristinatoteanu.blogspot.ro/2012/02/traumatismele-hepatice-ficatul-este-cel.html 32) http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2012/Nr4-ro/Istodor_Ro.pdf 33) http://www.scritub.com/medicina/TRAUMATISMELE-ABDOMINALE2421211514.php 34) http://www.esanatos.com/boli/bolile-pancreasului/traumatism-pancreatic93794.php 35) http://www.farmamed.ro/informatii_pentru_sanatatea_ta/index4/traumatismele_colonului.html 36) http://www.artamedica.md/articles/29/rojnoveanu.pdf 37) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/traumatismele-ficatului-si-ale-cailor-biliare.php 38) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/traumatismele-instestinului-subtire-si-ale-mezenterului.php 39) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/traumatismele-rectului.php 40) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/plagile-abdominale.php 41) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/contuziile-abdominale.php 42) http://www.mediculmeu.com/abdomenului-acut-chirurgical/traumatismeleabdominale/traumatismele-pancreasului.php Page | 173

Page | 174