SAJ BRǍILA DR.IUGA VIORICA Medic Primar Medicina Generalǎ Medic Specialist Medicina de Urgențǎ Asistent medical NEGOTEI ELENA
Societatea modernă, alături de o seamă de aspecte pozitive, atrage după sine şi laturi negative, între care accidentele (de circulaţie, industriale, sportive, etc.) se disting prin frecvenţă şi gravitate. Astfel de pacienţi, frecvent politraumatizaţi, cu asocieri morbide complexe ce ridică numeroase probleme diagnostice, de etapizare terapeutică şi furnizează procente importante de mortalitate. Datorită creşterii morbidităţii prin boli traumatice şi a efectelor lor asupra capacităţii de muncă, afecţiunile traumatice ale aparatului locomotor prezintă o importanţă deosebită în medicina actuală. Nici o categorie de vârsta nu este scutită de fracturile cauzate de traumatismele pe gheaţă. Frecvenţa lor creşte în general cu vârsta, cu nivelul de activitate, cu expunerea la riscurile sporturilor de iarnă, iar la femei, o dată în plus cu instalarea menopauzei şi a efectului aproape inerent al osteoporozei endocrine. Fracturile de gleznă şi pumn sunt cele mai frecvente, întâlnindu-se la toate categoriile de vârstă, iar la vârstnici se remarcă rata crescută a fracturilor de şold. Pentru producerea unei fracturi este necesară existenţa unor factori extrinseci şi a unor factori intrinseci. Traumatismele osteo-articulare apar ca atare sau în cadrul unor politraumatisme.
POLITRAUMATISME Definiţie: acele accidente în care victima prezintă leziuni traumatice în cel puţin două regiuni topografice ale corpului (cap, torace, abdomen şi membre), iar una dintre leziuni prezintă risc vital, prezent sau potenţial.
Cauzele cele mai frecvente ale politraumatismelor 1) Accidente rutiere cu vehicule – impact frontal, din spate, lateral, rostogolire, decelerare. 2) Accidente rutiere cu motocicleta; 3) Accidente rutiere cu pietoni – adulți şi copii; 4) Căderi de la înălțime – aterizare pe cap, trunchi, şezut sau în picioare. 5) Accidente sportive; 6) Leziuni de blast (explozie) ; leziuni primare: unda de şoc vizează organele care conțin gaze; leziuni secundare: victima se loveşte de alte obiecte sau suferă arsuri; leziuni terțiare: victima este proiectată de suflul exploziei; 7) Împuşcare.
Fracturile sunt leziuni ce apar în urma acţiunii unui traumatism puternic asupra osului, constând în întreruperea continuităţii acestuia. Există un triunghi epidemiologic format de agentul traumatic, mediul înconjurător în momentul traumei şi victimă. În funcţie de modul de acţiune a agentului vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi de mai multe feluri: fracturi închise - tegumentele în jurul focarului de fractură sunt intacte; fracturi deschise - focarul de fractură comunică cu exteriorul printr-o plagă; fracturi directe - în care agentul traumatizant acţionează chiar la locul de producere a fracturii şi este de obicei transversă sau cominutivă şi de multe ori este deschisă; fracturi indirecte - traiectul de fractură apare la distanţă de la locul de acţiune al agentului vulnerant. Este oblică, spiroidă etc. Se produc prin: flexie, extensie forţată (cu smulgeri epifizare), compresiune (ex: fracturi epifizare, de calcaneu) sau torsiune. De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, după mecanismul de producere: fracturi spiroide, fracturi cu înfundare, deplasate. Pot fi fracturi complete, interesând întreaga circumferinţă a osului sau incomplete (parţiale). La bătrâni sau la persoane cu diverse afecţiuni osoase pot apare fracturi în urma unor traumatisme minore, sau chiar la efectuarea unui pas greşit.
Fractura indirectă se poate produce prin: Flexie. Agentul agresor acţionează asupra unei extremităţi a osului, cealaltă extremitate fiind fixată; osul se rupe acolo unde curbura este mai mare (de exemplu, fractura de claviculă prin căderea pe umăr, fractura gâtului femurului prin cădere pe genunchi etc.); Răsucire. În general, în această categorie se încadrează accidentele provocate de prinderea hainelor sau membrelor de o maşină, bandă, agregat, fapt care duce la ruperea oaselor la distanţă prin fracturi spiroide (de exemplu, fractura coapsei prin rotirea violentă a corpului, în timp ce piciorul este blocat pe sol); Tracţiune. Un segment de membrană este prins şi atârnă sau este tras de un agregat producându-se şi o mică rotaţie; Presiune. Cele mai frecvente fracturi prin presiune se produc prin căderi de la înălţime: fracturi de călcâi, genunchi, şold şi coloană vertebrală în cazul căderilor în picioare; fracturi de antebraţ, braţ şi claviculă în căderile pe palme sau pe cot. În raport cu poziţia fragmentelor osoase (rămase sau nu în contact) fracturile complete pot fi: o cu deplasare (mai grave). Deplasarea fragmentelor osoase se poate produce de-a lungul, de-a curmezişul osului sau capetele oaselor se încalecă; o fără deplasare (mai puţin grave).
Unui os lung i se disting: diafiza, două metafize şi două regiuni epifizare; între metafiză şi epifiză, la copil există plăcile de creştere. epifizar: mai frecvente la copii şi însoţite de decolare la nivelul cartilajului de creştere; fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular, în acest caz se numesc fracturi intraarticulare; metafizar: mai frecvente la bătrâni (ex : fractura de col chirurgical humeral, fractura Pouteau-Colles), dar şi la tineri în fracturile supracondiliene femurale; diafizar: fractura diafizară are o suprafaţă redusă de contact; articular: cu traiect ce deplasează suprafeţele articulare. Evoluează ulterior spre artroză posttraumatică precoce. fracturi “în lemn verde” şi fracturi tasare cu angulare, intraspongioase: la copil. Frecvenţa. Se apreciază că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor şi sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaţiile. Această frecvenţă creşte în mod deosebit în cazuri de catastrofe, accidente de circulaţie. Vârsta: frecvenţa cea mai mare se situează între 20—40 de ani. La copii frecvenţa lor este mai mică, dacă sunt raportate la numărul mare de traumatisme pe care aceştia le suferă. Aceasta se explică prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mică a corpului şi prin masa musculară mai redusă. În schimb decolarea epifizară este mai obişnuită.
Când forţa se exercită asupra unei extremităţi osoase, cealalta fiind fixată. Se produce o tendinţă la exagerarea sau redresarea unei curburi osoase care, depăşind elasticitatea normală, rupe osul la maximum de curbură.
Compresiune în lungul axului osului, ducând la fractura epifizei, ca în fracturile de astragal sau de pilon tibial, în urma căderilor de la înălţime.
FRACTURI PRIN COMPRESIUNE FRACTURI MALEOLARE
Torsiune, când forţa vulnerantă produce o răsucire a membrului, determinând totodată o fractură spiroidă sau helicoidală.
Tracţiune, în urma contracţiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce reprezintă zone de inserţie tendinoasă, sau fracturile parcelare ale epifizelor prin tracţiune ligamentară.
Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori este complexă. Această deplasare se poate face : prin translaţie, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern faţă de celălalt fragment; prin ascensiunea unui fragment în lungul celuilalt, producând încălecarea lor; prin rotaţie, când un fragment se roteşte în jurul axului sau longitudinal, în vreme ce celălalt rămâne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul faţă de celălalt; în aceste cazuri există decalajul fragmentelor ; prin unghiularea unui fragment faţă de celalalt.
Deplasări combinate Translaţie-Angulaţie
Anamneza furnizează date importante privind etiologia şi mecanismul de producere. Trebuie să stabilească data, ora, condiţiile accidentului (trafic rutier, cădere, sport), modul de debut (brusc sau lent), felul în care s-a acordat primul ajutor şi modul transportului pînă la spital. Tot din anamneză aflăm despre antecedentele personale şi heredocolaterale ce ar putea influenţa evoluţia fracturii.
Producerea unei fracturi va determina apariţia unor semne generale şi locale. Semnele generale apar mai frecvent în fracturile membrului inferior, în fracturile deschise, în polifracturi sau în politraumatisme, fracturi însoţite de alte leziuni viscerale. Ele se caracterizează prin agitaţie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge până la stare de şoc în accidentele mai importante. Semnele locale sunt: Semnele locale subiective - prin dureri la nivelul fracturii şi impotenţă funcţională. În momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere locală violentă care ulterior se diminuează, persistând un fond dureros care se exacerbează la orice încercare de mobilizare a segmentului fracturat. Aceasta determină tendinţa de a menţine imobilizat membrul interesat, deci impotenţă funcţională.
La inspecţie se pot constata tumefacţia zonei interesate cu deformarea regiunii (apariţia hematomului), apariţia unor poziţii vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotaţia externă şi adducţia segmentului distal ) ca şi scurtarea segmentului respectiv. Tardiv - în ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate. Trebuie să se facă inspecţia întregului corp pentru a identifica şi alte leziuni.
La palpare se constată durere în punct fix, circumferenţială. Prin imobilizare, în regiunea fracturii apare o mobilitate anormală care este însoţită de crepitaţii osoase datorate frecării fragmentelor între ele. Imprimarea unei mişcări segmentului distal de fractură nu este urmată de perceperea ei în segmentul situat proximal de fractură din cauza întreruperii pârghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibilitătii mişcării. Palparea pulsului periferic poate ajuta la identificarea leziunilor vasculare. Se va face şi testarea sensibilităţii şi motricităţii periferice pentru a remarca leziunile nervoase asociate. Semnele clinice locale ale fracturii au fost împărţite în semne de probabilitate şi semne de certitudine (siguranţă). Fracturile incomplete (fisuri) nu prezintă semnele de siguranţă (certitudine) ale fracturii, ci numai semne de probabilitate.
Durerea şi sensibilitatea dureroasă sunt maxime la locul fracturii, cu ocazia mişcării sau palpării porţiunii rănite; trebuie avut în vedere faptul că şi o simplă contuzie musculară poate provoca durere. Echimoza apare mai târziu şi uneori la distanţă de locul fracturii şi indică difuzarea sângelui din focarul de fractură în straturile pielii. Acest semn poate apărea şi după o contuzie simplă.
Deformarea regiunii traumatizate este un semn de fractură, dar şi hematomul şi luxaţia pot deforma zona afectată. Impotenţa funcţională, pierderea funcţiunii sau imposibilitatea efectuării mişcării părţii rănite este întotdeauna prezentă ca urmare a durerii şi deformării (uneori lipsa mişcării nu este decât un act de apărare împotriva durerii). Scurtarea membrului fracturat (prin deplasarea pe verticală a fragmentelor osoase) poate fi un semn preţios, dar el poate apărea şi în luxaţie.
Mobilitate anormală în focar; Întreruperea evidentă ( la inspecţie sau palpare ) a continuităţii osoase; Netransmiterea mişcărilor distal de focarul de fractură; Crepitaţii osoase. Fracturile se pot însoţi de o serie de complicaţii: transformarea unei fracturi închise într-o fractură deschisă; lezarea vaselor sau a nervilor aflate în vecinătate; infecţia focarului de fractură. Leziune primară
Arteriografie în fractura diafizei femurale
Leziune secundară
Fracturile claviculei se produc mai frecvent prin traumatisme indirecte şi mai rar directe, sediul de predilecţie constituindu-l zona medie a claviculei. O cădere pe mâna întinsă sau o lovitură în zona umărului, de exemplu, exercită o forţă indirectă asupra claviculei, producând ruperea sa. Poziţia în care trebuie să se efectueze imobilizarea provizorie este cu cotul de partea bolnavă împins către spate şi în sus. Un semn important este că victima este adusă în faţă. Ȋn acest caz, este foarte important ca victima să stea cu spatele drept şi coatele trase în spate. Pentru a imobiliza acest tip de fractură, se poate folosi o umbrelă, o coadă de matură sau de mop. Se trag în spate coatele victimei şi se fixează umbrela între braţe şi spate.
PARTICULARITĂŢI: este situată superficial, imediat sub tegumente; este un os relativ fragil; este curbă având forma de S italic; este singura legatură osoasă între cutia toracică şi omoplat. ASPECTE CLINICE dureri şi impotenţă funcţională a umărului, atitudine de umilinţă; deformare a regiunii sub forma unei angulaţii cu vârf superior; durere vie în punct fix; întreruperea continuităţii osoase în porţiunea mijlocie; extremitatea externă a fragmentului intern bombează sub piele; micşorarea distanţei dintre acromion şi stern, comparativ.
Examenul radiologic standard - faţă şi profil - este criteriul absolut pentru a stabili: existenţa fracturii; sediul ei; forma traiectului de fractură (lipsa de continuitate osoasă); prezenţa şi tipul deplasărilor; dacă fractura s-a produs pe os patologic sau nu.
Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care să cuprindă întreg segmentul de membru de faţă şi profil, cu articulaţiile supra- şi subiacentă. În cazuri de incertitudine se vor efectua incidenţe oblice şi tomografii. Examenul radiologic are mare importanţă şi pentru urmărirea evoluţiei fracturii. - Tomografia computerizată: este recomandată în cazul fracturilor a cărui traiect de fractură este greu de apreciat pe radiografiile standard; - Rezonanţa magnetică nucleară: este utilă mai ales în cazul fracturilor coloanei, genunchiului; - Examinarea cu radioizotopi: este folosită în diagnosticul fracturilor de oboseală sau a fracturilor fără deplasare. Examenul de laborator este necesar în cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cînd este necesară intervenţia chirurgicală) sau cînd intervin complicaţii (infecţii).
Tratament conservator (ortopedic, nechirurgical) în fracturile nedeplasate sau în „lemn verde” – imobilizare 14 zile la copil şi 21 zile la adult cu o eşarfă Mayor sau bandaj Desault. în fracturile deplasate reducerea se va face prin tracţiune înapoi, înafară şi în sus cu ajutorul bandajului „în forma cifrei 8” descris de Watson Jones, timp de 4 săptămâni, verificat din 7 în 7 zile.
Tratament chirurgical
Fracturi deschise. Fracturi cominutive cu fragment intermediar. Scurtarea umărului peste 2 cm. Femei tinere. Fracturi complicate cu leziuni vasculare, nervoase, viscerale.
Osteosinteză cu broşă Kirschner, placă şi şurub
Fracturile scapulei sunt relativ rare, reprezentând procentual 1% din toate fracturile şi 3%-5% din toate fracturile centurii scapulare. Raritatea fracturilor scapulei se datorează ţesuturilor moi care învelesc acest os. Un alt motiv este reprezentat de mobilitatea articulaţiei gleno-humerale şi a altor articulaţii ce alcătuiesc centura scapulară (sternoclaviculară, interfaţa scapulo-toracică). Fracturile glenoidale şi de corp scapular sunt tipic secundare unor traumatisme puternice şi sunt foarte comune tinerilor şi bărbaţilor de vârstă adultă. 19% dintre pacienţii cu fractură de scapulă au şi alte leziuni asociate (adesea datorită celorlalte leziuni, fractura de scapulă poate să treacă neobservată). Goss a descris un inel (SSSC – Complexul suspensor al zonei superioare a umărului). Acesta este alcătuit din: claviculă, ligamentele acromio-claviculare, acromion, procesul coracoid şi ligamentele coraco-claviculare. Traumele relativ minore pot să ducă la apariţia unei întreruperi simple a inelului, această leziune fiind considerată stabilă. Dacă sunt implicate două leziuni ale acestui inel (“întrerupere dublă”), acesta poate să devină instabil. Un exemplu ar fi urmatoarea fractură: colul scapulei şi treimea mijlocie a claviculei, mai exact sindromul de “floating shoulder”.
ď ą Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologic Ĺ&#x;i prin Computer Tomograf.
ASPECTUL CLINIC dureri şi impotenţă funcţională a umărului; atitudine „de umilinţă”; sărac în fracturile fără deplasare; deformare „în epolet” în fracturile cu deplasare; examinarea fizică scoate în evidenţă umărul aplatizat, dacă fractura implică spina scapulară sau acromionul; la palparea ţesuturilor moi apare durere şi sensibilitate locală; poziţia tipică în adducţie a braţului şi mişcările incomplete datorită durerii sunt semne diagnostice importante. Semn patognomonic: pacientul cu fractură de omoplat nu poate face abducţia braţului. Evoluţia de obicei favorabilă, spre consolidare. Complicaţia principală: periartroza scapulo-humerală (PSH). Tratamentul de elecţie este cel ortopedic prin imobilizare în bandaj Dessault pentru 21-30zile, urmat de kinetoterapie. Decizia unei intervenţii chirurgicale este bazată pe gradul de deplasare. Tratamentul chirurgical indicat în fractura colului chirurgical cu mare deplasare sau instabilă (fractura omoplatului asociată cu o fractură a claviculei de aceeaşi parte).
Cauzele cele mai frecvente cauze sunt accidentele rutiere, căderile de la înălţime (accidente de muncă sau casnice), accidentele sportive, heteroagresiunile, zdrobirile de cauze diferite, etc.
Majoritatea fracturilor humerusului proximal sunt produse prin mecanism indirect – cădere pe cot sau mână cu membru superior fie în abducţie, fie în adducţie, sau prin torsiunea brutală a braţului. Mult mai rar este mecanismul direct – prin cădere pe umăr sau lovitură directă. Fracturile humerusului proximal reprezintă 4 – 5% din totalul fraturilor, cu o frecvenţă mai mare la sexul feminin. Majoritatea acestor fracturi aparţin grupelor de vârstă mijlocie şi înaintată, datorită scăderii rezistenţei ţesutului osos odată cu instalarea osteporozei. Fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă reprezintă 85%, iar cele cu deplasare semnificativă – 15%, afectând cu predilecţie persoanele active. Fracturile cu deplasare sunt instabile şi se asociază cu leziuni ale coafei rotatorilor sau chiar întreruperea vascularizaţiei capului humeral.
În majoritatea cazurilor de fractură ale extremităţii proximale ale humerusului pacientul acuză o durere vie la nivelul umărului şi impotenţă funcţională a membrului superior respectiv, în urma unei căderi cu sprijin pe palmă sau cot. El prezintă o atitudine caracteristică “de umilinţă”, umărul căzut antero-inferior, braţul lipit de corp, cotul în flexie şi antebraţul menţinut cu mâna sănătoasă. Fracturǎ supracondilianǎ
La inspecţie se observă deformarea regiunii sub forma “loviturii de topor”, accentuându-se cu abducţia. În comparaţie cu luxaţia scapula-humerală, deformarea este mai jos situată. Semnul Berger (abducţia elastică) este negativ, în luxaţia scapulohumerală acest semn este pozitiv. Mişcările cotului nu se transmit capului humeral. Se pot simţi crepitaţii osoase. Axul braţului prelungit în sus este intern faţă de procesul coracoid. La măsurare, distanţa dintre acromion şi epicondil este mai mică decât la partea sănătoasă (scurtarea braţului). După 24-48 de ore deformarea este mascată de edem.
În fracturile fără deplasare – semnele clinice nu sunt întotdeauna evidente. Regiunea umărului este tumefiată ceea ce duce la dispariţia şanţului delto-pectoral. Echimoza toraco-brahială constituie un semn aproape patognomonic, dar apare la cîteva zile de la producerea fracturii. Se întinde din axilă atât intern (pe faţa externă a toracelui până la creasta iliacă), cât şi extern (pe faţa internă a braţului până la cot). La palpare se constată un punct de maximă intensitate dureroasă la 4-5 cm sub acromion. Întotdeauna se va cerceta cu mare grijă sensibilitatea şi motilitatea membrului superior, precum şi pulsul la artera radială.
În fracturile colului anatomic semnele clinice sunt mai puţin caracteristice. La palpare, punctul de maximă intensitate dureroasă este situat imediat sub acromion. Mobilizarea braţului se însoţeşte uneori de crepitaţii osoase fine. În fracturile asociate cu luxaţie antero-internă capul humeral se poate palpa în axilă. În acestă situaţie mişcările braţului nu sunt transmise capului humeral. În fracturile tuberozităţilor de multe ori semnele clinice nu diferă de cele ale unei contuzii puternice de umăr. Imediat după accident, când edemul nu s-a instalat încă, se pot simţi crepitaţii osoase şi un fragment detaşat. Rotaţia externă şi abducţia braţului sunt limitate. Fragmentul dislocat se interpune uneori între capul humeral şi acromion, diminuând mişcarea de abducţie.
Fracturǎ supracondilianǎ
Tratamentul ortopedic este indicat în cazul fracturilor fără sau cu minimă deplasare a fragmentelor de fractură, constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial (Velpeau, Desault, triungiular) pentru 1-2 săptămâni, cu mişcări active ale mânii pentru evitarea apariţiei edemului. Mobilizarea membrului superior este permisă atunci când mişcările nu mai sunt dureroase şi braţul funcţionează ca “o unitate”. Se verifică radiologic dacă mobilizarea nu a produs deplasarea .
La imobilizarea fracturii drept atelă putem folosi chiar toracele de care se fixează segmentul fracturat cu ajutorul unei eşarfe.
Indicaţiile tratamentului chirurgical nu sunt numai în funcţie de deplasare (>1cm) sau angulaţie (>45°), ci şi în funcţie de calitatea materialului osos, vârsta, activitea şi nu în ultimul rând starea generală a pacientului.
Fracturile de antebraţ pot implica fie radiusul, fie cubitusul sau ambele oase şi pot include şi articulaţia cotului sau încheietura mâinii (pumnului). Fractura capătului distal (inferior) al radiusului (numită fractura lui Colles) deformează încheietura mâinii ca o furculiţă răsturnată. Acest tip de fractură este mai frecventă şi se produce ca urmare a sprijinirii pe mână în momentul unei căderi, alunecări etc.
FRACTURA POUTEAU-COLLES
Fracturile antebraţului se produc mai frecvent prin traumatism direct.
Ambele oase se fracturează atunci când forţa impactului trece prin ele. Fracturile pot fi la diferite niveluri. Într-un procent mare se produc printr-o lovitură directă puternică, prin forţe de îndoire care apar în urma unui traumatism prin cădere sau prin forţe de răsucire când antebraţul este rotat la maxim intern sau extern. Clinic antebraţul este deformat cu angulaţie posterioară. Subiectul acuză dureri în punct fix şi impotenţă funcţională totală, iar obiectiv se percep crepitaţii, impotenţă funcţională totală şi mobilitate anormală în 1/3 a antebraţului. Examenul radiologic de faţă şi de profil este indispensabil pentru a stabili cu exactitate diagnosticul, sediul fracturilor, traiectul de fractură şi deplasarea fragmentului.
Tratament ortopedic - se recomandă: sub vârsta de 10-12 ani şi constă în reducere închisă şi atelă antebrahiopalmară, 4săptămâni; în fracturile fără deplasare şi constă în imobilizare în atelă antebrahiopalmară 4săptămâni, cu mâna în poziţie neutră şi cotul la 90 de grade. în fracturile izolate de ulnă (fracturile de apărare). Este acceptată lipsa unei reduceri perfecte, rezultatul în timp fiind foarte bun.
Chirurgical - la adulţi, în fracturile cu deplasare este tratamentul de elecţie şi constă în reducere deschisă şi fixare internă, cu plăcuţe şi şuruburi. Ambele oase fiind fracturate, se practică două incizii separate centrate pe cele 2 oase, rareori fracturile putând fi abordate printr-un singur abord. Pentru radius există 2 tipuri de abord, medicul curant alegând în funcţie de particularitatea cazului. Principiile osteosintezei urmăresc refacerea concavităţii radiusului (este esenţială pentru mişcarea de pronaţie şi supinaţie, refacerea lungimii oaselor, fixarea cât mai fermă (de aceea în prezent se folosesc plăci speciale blocate, şuruburile fixându-se în placă şi os).
Frecvenţa accidentelor pe care le suferă mâna, organ specific al omului, atât în cadrul industriei, a accidentelor rutiere sau casnice, în agricultură, a dus la dezvoltarea unei specialităţi separate, chirurgia mâinii. Orice traumatism al mâinii trebuie considerat o urgenţă chirurgicală, necesitând o explorare minuţioasă pentru stabilirea unui diagnostic corect şi un tratament adecvat obţinerii unui rezultat morfofuncţional cât mai favorabil.
CLASIFICARE: I. Entorse. II. Luxaţii. III. Fracturi. IV. Rupturi de tendoane. V. Leziuni vasculare. Fracturile mâinii sunt: ale bazei metacarpului (capatul distal), ale diafizei falangelor, ale colului metacarpienelor (capatul proximal) şi fractura policelui.
Fracturile falangelor - cele mai obişnuite sunt ale falangei proximale şi mijlocii. Capul proximal al fracturii falangei proximale deviază dorsal (tras de extensori), iar al falangei mijlocii poate devia dorsal sau volal în funcţie de sediul fracturii , în raport cu inserţia flexorului superficial al degetelor. Fracturile care interesează articulaţiile interfalangiene: interesarea capetelor articulare ale interfalangienelor cu lezarea consecutivă a capsulei articulare duce în marea majoritate a cazurilor la redoare articulară. Fractura poilicelui cunoscută ca fractura Bennett, este o fractură a metacarpului capătul distal - cu dizlocare carpometacarpiană. Fractura scafoidului este cea mai frecventă fractură a oaselor carpului . Evoluţia fracturilor simple este favorabilă şi vindecarea se produce în 4-5 săptămâni, atunci când tratamentul este corect. În fractura complicată, neglijată sau incorect tratată, evoluţia este dificilă, uneori defavorabilă, impune un tratament îndelungat, prognosticul fiind rezervat. Beneficiind de tratament ortopedic, chirurgical şi medicamentos de urgenţă, fracturile cunosc în general o evoluţie favorabilă, în cazul în care fragmentele osoase îşi restabilesc continuitatea, ligamentele, ţesuturile conjunctive cutanate, îşi refac integritatea anatomică şi îşi reiau funcţiile.
Fractură-luxaţie baza MC police (Bennett)
Fracturile localizate la încheietura mâinii se vor imobiliza fără tracţiune, pe o atelă cu fașǎ, care trebuie mulată pe forma încheieturii şi a mâinii. Fracturile oaselor mainii se imobilizează pe faţa palmară de la cot la degete. Dacă degetele sunt zdrobite, se aşează pansament moale între degete. Dacă fragmentele osoase rezultate în urma fracturii sunt nedeplasate, sau sunt într-o poziţie acceptabilă, se poate recomanda imobilizarea gipsată până la vindecarea fracturii. Dacă alinierea fragmentelor osoase nu este bună şi poate afecta funcţionalitatea încheieturii mâinii, se va face “reducerea fracturii“. Când reducerea fracturii se face fără o incizie la piele poartă numele de reducere închisă. După ce fragmentele osoase sunt aliniate corespunzător, se practică aplicarea unei atele sau a gipsului circular, pentru a preveni viitoarele deplasări. Pentru primele câteva zile se foloseşte atela gipsată pentru a permite retragerea edemului de la nivelul încheieturii mâinii. Apoi atela este înlocuită de un gips circular pentru câteva săptămâni.
Femurul poate fi rupt ȋn orice loc pe lungimea sa. Fracturile capătului superior al femurului (gâtul, colul femurului) sunt calificate ca fracturi de șold și apar, cel mai frecvent, la persoanele mai vârstnice.
Fracturile femurului se produc prin traumatism direct sau indirect. Fracturile pe lungimea femurului (diafizei) sunt uşor de diagnosticat din cauza scurtării coapsei, deformării marcate şi a durerii intense. Asemenea fracturi sunt cauzate de o forţă mare.
Accidentele sunt cele mai frecvente cauze de fracturi femurale. O forță relativ puternică este necesară pentru a sparge acest os robust la persoanele sănătoase, astfel încât accidentele auto și căderile de mare impact sunt printre cele mai comune cauze. Fractura poate apare oriunde de-a lungul osului. Cele mai multe dintre "fracturile de șold" sunt de fapt fracturi de col femural. Anumite condiţii, cum ar fi osteoporoza sau cancerul care a invadat măduva osoasă, pot face oasele implicate mai sensibile la rupere. Leziunile traumatice sunt rareori un eveniment izolat și de multe ori apar cu alte leziuni - externe sau interne. Semne si simptome: la inspecţie se poate observa deformarea coapsei şi scurtare, cu crepitaţii osoase la palpare. Coapsa este umflată din cauza hematomului format. La examinare, un control vascular trebuie efectuat pentru a evidenţia posibile leziuni vasculare. O inspecţie riguroasă a coapsei trebuie facută pentru a găsi eventuale plăgi ce pot comunica cu focarul de fractură (fractura deschisă). Diagnostic: radiografiile de femur AP şi laterale sunt primele investigaţii. Acestea trebuiesc evaluate pentru a stabili direcţia focarului de fractură, cominuţia, lipsa de masă osoasă, calitatea osului. Radiografiile corecte trebuie să includă întregul femur. O arteriografie este necesară când se suspicionează leziuni vasculare.
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
durere; impotenţă funcţională totală; deformare: crosă cu convexitatea antero-extern; examen vasculo-nervos periferic !
În urgenţă: atelă; membrul pelvin lezat legat de celălalt membru pelvin. FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE DE FEMUR
tumefiere accentuată a genunchiului prin hemartroză; deformarea segmentului; scurtare variabilă a memebrului inferior; deviere (valg, var, recurvatum).
Imobilizarea fracturii se poate face cu oricare tip de atelă specială sau folosind atele improvizate.
Tratamentul nechirurgical (ortopedic). Cele mai multe fracturi de diafiză femurală, necesită intervenţie chirurgicală pentru a se vindeca. Este neobișnuit pentru fracturile de diafiză femurală, să fie tratate fără intervenţie chirurgicală. Copiii foarte mici sunt uneori trataţi cu o astfel de metodă (tratament ortopedic - imobilizare în aparat gipsat). Tratamentul chirurgical. Fractura de diafiză femurală este o urgenţă chirurgicală, dar poate fi amânată dacă există alte leziuni traumatice care pun în pericol viaţa pacientului. În această situaţie, intervenţia chirurgicală este temporizată, iar osul este parţial stabilizat printr-o tracţiune osoasă. Tracţiunea transscheletală trebuie efectuată imediat dupa internarea pacientului pentru a realinia şi reface lungimea femurului, pentru a minimaliza distrugerea ţesuturilor moi, pentru a limita sângerarea şi a creea un oarecare confort pacientului. Tracţiunea se efectuează prin introducerea unei broşe de 2.0mm la nivelul 1/3 proximale a tibiei sau la nivelul metafizei distale a femurului, şi amplasarea de greutăţi cu ajutorul unui mecanism de scripete care să ţină coapsa în tensiune. Tratamentul postoperator. După stabilizarea fracturii de femur nivelul durerii scade, pacientul se poate mobiliza şi recuperarea medicală poate fi începută aproape imediat. Mobilizarea activă a musculaturii coapsei cât şi a genunchiului poate fi începută imediat postoperator.
Fractura de rotulă se produce prin cădere în genunchi, se imobilizează în atele posterioare. În zona genunchiului pot apărea fracturi la capătul distal (inferior) al femurului, la capătul proximal (superior) al tibiei sau la rotulă. Astfel de fracturi se produc de obicei prin aplicarea directă a forţei dar şi contracţiile musculare puternice pot determina fracturarea rotulei. Există o deformare marcată a genunchiului şi durere severă, compresia arterei principale a gambei poate diminua circulaţia sângelui la gambă şi laba piciorului. Când femurul este fracturat în apropierea genunchiului imobilizarea se poate realiza folosind o singură atelă trecută prin partea din spate a membrului din regiunea fesieră până la călcâi.
La imobilizarea genunchiului, care nu poate fi imobilizat în poziţie dreaptă, se folosesc perne sau paturi.
Fracturile de tibie şi/ sau peroneu - fracturile de gambă implicând unul sau ambele oase se întâlnesc frecvent în sport dar ele se pot produce şi la locul de muncă. Fracturile capetelor distale (inferioare) ale acestor oase pot fi confundate cu glezna luxată. În plus faţă de semnele şi simptomele generale, la fracturile gambei pot apărea deformări accentuate, strâmbarea sau rotirea gambei.
Fracturile de gambă sunt înregistrate mai frecvent la persoanele de sex masculin în comparaţie cu persoanele de sex feminin şi copiii. La persoanele vârstnice, fracturile de gambă se produc ca urmare a unor traumatisme minore comparativ cu persoanele mai tinere, ca urmare a demineralizării osoase specifice procesului de îmbătrânire. mecanism direct - fracturi transversale / cominutive - frecvent deschise; mecanism indirect : inflexiune – fracturi oblice / transversale; torsiune – fracturi spiroide. Imobilizarea provizorie a membrului este precedată de degajarea membrelor şi dezbrăcarea acestora prin scaridicarea elementelor vestimentare care le acoperă. Hainele se vor secţiona la încheieturi. Tratamentul definitiv aplicat în funcţie de tipul fracturii cuprinde tratamentul ortopedic, intervenţii de osteosinteză sau aplicarea unui fixator extern. Șansele unei evoluții fără complicații a fracturii deschise ale oaselor gambei cresc pe măsură ce tratamentul este efectuat corect în toate etapele, începând cu acordarea primului ajutor la locul accidentului, continuând cu perioada transportului și în special după internarea în spital. Spitalul ideal pentru tratamentul acestor pacienți este acela care are dotări tehnice moderne și echipă multidisciplinară cu experiență. Aceasta va colabora și va reevalua pacientul periodic, în vederea alegerii metodelor terapeutice ideale pentru fiecare moment al evoluției.
Articulaţia gleznei este alcătuită din epifiza distală a tibiei, epifiza distală a peroneului (maleola peronieră) şi talus. Stabilitatea gleznei se datorează atât conformaţiei osoase cât şi structurilor ligamentare ce formează capsula articulară. Fracturile gleznei pot fi clasificate prin descrierea leziunii şi anume prin localizarea liniei de fractură la nivelul maleolei peroniere, maleolei tibiale sau maleolei posterioare. În cazul interesării a mai mult de o maleolă, acestea se numesc bimaleolare sau trimaleolare.
Clasificarea Weber împarte fracturile gleznei în funcţie de localizarea liniei de fractură a peroneului. Clasificarea Lauge-Hansen împarte fracturile gleznei în funcţie de mecanismul de producere.
Tratamentul iniţial constă în reducerea luxaţiei tibiotalare dacă este cazul. În situaţia în care reducerea nu este posibilă în camera de gardă aceasta trebuie efectuată în sala de operaţii sub sedare şi relaxare musculară sau prin intervenţie chirurgicală. În cazul în care luxaţia nu este redusă pot apărea complicaţii precum necroza cutanată, leziuni neurovasculare, cartilajul articular este lezat iar piciorul rămâne edemaţiat. După reducere, glezna se fixează cu o atelă gipsată până la o eventuală intervenţie chirurgicală. Intervenţia chirurgicală poate fi amânată până la rezolvarea leziunilor părţilor moi.
Tratamentul chirurgical constă în reducerea deschisă şi fixarea fracturii de peroneu cu o plăcuţă semitubulară şi şuruburi. Maleola tibială este redusă şi fixată cu 1 şurub parţial filetat, iar maleola posterioară se fixează de obicei percutan cu 2 şuruburi postero-anterioare.
Fractura evoluează către sudura extremităţilor fracturate printr-o formaţie denumită calus. 1. Faza hemoragică şi hiperemică (faza psoudoinflamatorie) – revărsatul sanguin, hematomul post fracturar, se retrage 2. Faza calusului fibros: Celulele conjunctive nediferenţiate care au invadat hematomul se multiplică şi se transformă în celule formatoare de os (osteoblaste) şi de cartilaj (condroblaste) Acest tesut de neoformaţie duce la unirea fragmentelor osoase cu un calus fibros, în interiorul căruia se găsesc şi insule de ţesut cartilaginos . 3. Faza calusului osos primitiv: Către a treia săptămână de evoluţie, calusul fibros începe să se mineralizeze iar zonele cartilaginoase încep să sufere un proces de osificare encondrală, astfel că se ajunge la un calus osos primitiv cu trabeculaţie dezordonata. 4. Faza calusului osos definitiv durează până la 2 – 3 luni
Primul ajutor constă în principiu în măsuri ce limitează durerea şi previn apariţia unor leziuni ulterioare datorate mobilităţii excesive a fragmentelor. Imobilizarea membrului toracic, la torace cu o eşarfă şi a membrului pelvin fracturat la cel normal cu un bandaj, realizează diminuarea durerii şi a mobilităţii focarului de fractură. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispoziţie. Pacientul trebuie să fie transportat de urgenţă la un centru de traumatologie. În cazul fracturilor ce însoţesc politraumatismele, o serie de măsuri trebuie să asigure supravieţuirea victimei până la sosirea ei în centrul specializat: Degajarea de la locul accidentului şi restabilirea respiraţiei; Oprirea unei hemoragii; Imobilizarea provizorie a fracturilor. Transportul urgent dar în bune condiţii al acestor accidentaţi la centrul specializat de traumatologie este un factor foarte important pentru supravieţuirea lor. În centrul specializat se efectuează tratamentul propriu-zis al pacientului cu fractură, polifractură sau politraumatism. Pentru un fracturat sau un polifracturat trebuie ştiut că o fractură a unui os lung se poate însoţi de o importantă pierdere de sânge.
Scopul tratamentului propriu-zis al fracturii este de a realiza: Reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor în poziţiile lor anatomice; Imobilizarea - care realizează menţinerea fragmentelor în poziţie de reducere pînă la consolidare; Restaurarea funcţiei.
Imobilizarea fracturii se poate face cu oricare tip de atelă specială sau folosind atele improvizate care cuprind şi articulaţiile.
Transportul bolnavilor se face: în poziţie şezândă pentru fracturile membrului superior sau pe targă pentru fracturile coloanei sau membrului inferior. Pentru tratamentul fracturilor se poate opta pentru tratamentul conservator (ortopedic) sau pentru tratamentul chirurgical.
1) Leziunile membrelor trebuie tratate integral şi radical în urgenţă. 2) În teren se execută un diagnostic sumar care conduce la inventarierea leziunilor membrelor şi ulterior la imobilizarea lor temporară cu atele gonflabile. Examenul trebuie să includă şi un examen al vascularizaţiei membrului (puls în aval de leziune) şi a funcţionalităţii sistemului nervos (sensibilitate, motricitate). 3) În cazul unor fracturi şi plăgi deschise cu sângerări importante se face hemostaza de urgenţă la nevoie cu garou şi se aplică pansament steril, eventual compresiv. Serul antitetanic şi antibioterapia de protecţie sunt obligatorii. 4) Importanţa hematoamelor satelite fracturilor şi a impactului lor asupra volemiei nu trebuie neglijate mai ale în fracturile segmentelor proximale ale membrelor. 5) În spital, în camera de stabilizare se face bilanţul lezional complect prin executarea unor radiografii la toate nivelele indiferent de sediile lezionale descoperite clinic. În caz de supoziţie a unei leziuni vasculare se face arteriografie. 6) Leziunile osoase sunt integral tratate conform indicaţiilor de specialitate. Deasemeni se tratează şi leziunile vasculare şi nervoase. 7) Marile hematoame sunt evacuate odată cu tratamentul chirurgical aplicat leziunilor osoase.
Tratamentul conservator (nechirurgical, ortopedic) permite optarea pentru metoda ortopedică pură sau metoda extensiei continue. Metodele sunt alese funcţie de caracteristicile fracturilor. Metoda extensiei continue se foloseste în fracturile instabile, cu ajutorul unui sistem special, iar reducerea se va obţine în timp.
Tratamentul chirurgical are ca scop restabilirea continuitatii osului care a fost fracturat,pe care il va fixa cu ajutorul unor implante metalice.
Este indicat tratamentul chirurgical în cazul fracturilor: ireductibile, intraarticulare, celor asociate cu leziuni vasculare, celor ce apar pe os bolnav.
Formă minoră a traumatismelor articulare, în care nu se pierde contactul permanent între suprafeţele articulare şi constă din întinderea sau ruptura unuia sau mai multor ligamente ale unei articulaţii. Cele mai frecvente entorse se produc la articulaţiile gleznelor şi a genunchilor. Simptome: durere, umflarea regiunii, mişcarile dureroase în articulaţie, dar mersul este posibil. Entorsa gleznei apare atunci când ligamentele care asigură legătura între oasele piciorului şi cele ale gambei sunt răsucite. Deşi frecvente, entorsele gleznei nu sunt întotdeauna leziuni minore. Aproximativ 25% din cei care fac o entorsă de gleznă vor prezenta pe termen lung durere în articulaţie şi o oarecare sensibilitate.
O leziune prin inversiune, cea mai frecventă cauză de entorsă de gleznă, apare atunci când glezna este rotată în exterior şi talpa piciorului este adusă în interior. Rezultă astfel întinderea sau ruperea ligamentelor dintre talus şi peroneu. Este cel mai frecvent mecanism prin care se produc entorsele de gleznă. Într-o leziune prin eversiune, glezna se roteşte în interior şi talpa piciorului spre exterior, lezând ligamentele din partea internă a articulaţiei. Leziunile ligamentelor variază de la simple întinderi până la rupturi parţiale sau complete. Se va face o stadializare a leziunii de către medicul specialist: gradul I reprezintă întinderea ligamentelor, prezentând sensibilitate, edem şi rigiditate. Apare durere la mers.
o
uşoară
gradul II reprezintă o leziune parţială a ligamentelor cu durere, edem şi echimoză moderate. Zonele lezate sunt sensibile la palpare şi există durere în timpul mersului.
gradul III reprezintă ruperea completă a ligamentului afectat însoţită de edem şi echimoză severe. De cele mai multe ori mersul este imposibil, existând o durere puternică, deşi durerea iniţială poate să scadă imediat în intesitate.
De obicei durerea este resimţită imediat pe partea pe care s-a produs entorsa. De cele mai multe ori glezna începe să se umfle imediat şi poate de asemenea să apară echimoza. Zona afectată este de obicei sensibilă la palpare. Într-o entorsă uşoară, edemul se ameliorează în câteva zile. Severitatea simptomelor depinde de gradul de lezare al ligametului afectat. În entorsele mai severe apare incapacitatea de a merge şi instabilitate de gleznă. La început apare, de cele mai multe ori, o durere extremă care se ameliorează în interval de o oră.
Daca o entorsa nu se vindeca in mod corespunzator, articulatia gleznei va deveni predispusa catre o noua leziune. Unele persoana acuza durere si edem care persista.
Triada nefastă O’Donoghue – ruptura ligamentului colateral intern, ligamentul încrucişat anterior şi leziunea meniscului intern.
Tratamentul entorsei de gleznă se face în felul următor: faşă elastică în entorsele de gradul I şi aparat gipsat 14-21 zile în entorsele de gradul II şi III; poziţie proclivă (piciorul trebuie ţinut sus, în pat pe o pernă); gheaţă – în primele 24-72 de ore sau până când dispare edemul (se aplică pachete de gheaţă timp de 20-30 de minute de 3-4 ori pe zi).
Este leziunea care constă din pierderea contactului normal dintre suprafeţele articulare ale oaselor care formează o articulaţie (deplasarea capetelor osoase ale unei articulaţii). După modul de producere luxaţiile pot fi complete sau incomplete.
Deformarea regiunii este bine pusă în evidenţă. Durere vie care mai scade din intensitate în repaus, dar se accentuează la cea mai mică mişcare. Primul ajutor constă din imobilizarea provizorie a membrului afectat fără a tenta reducerea luxaţiei, accidentatul se transportă la spital.
Disjuncţia sternoclaviculară este o afecţiune rară şi este considerată relativ benignă, totuşi disjuncţia posterioară severă reprezintă o urgenţă medicală. Mecanism. Forţa directă sau indirectă aplicată umărului, o lovitură puternică pe faţa antero-medială a claviculei (accident rutier, sportivi). Incidenţa. Luxaţia glenohumerală are un procent de 85%, disjuncţia acromioclaviculară 12%, iar disjuncţia sternoclaviculară doar 3%. Frecvenţa dislocării anterioare este de trei ori mai mare faţă de cea posterioară. Patologie asociată. Compresie pe trahee, pneumotorax, compresie sau ruptură a marilor vase (artera pulmonară, vena brahiocefalică), ruptură sau perforaţie esofagiană. În cazul traumelor puternice poate apărea în asociere cu fractura de claviculă sau dislocare scapulo-toracică.
Majoritatea disjuncţiilor sternoclaviculare pot să fie tratate cu succes ortopedic. În tratamentul conservator intră subluxaţiile şi disjuncţiile acute şi cronice anterioare. Disjuncţia acută sau cronică posterioară, ireductibilă, are indicaţie de tratament chirurgical.
Clasificarea se bazează pe direcţia dislocării şi există două variante: Subluxaţie sau luxaţie anterioară (cea mai comună). Capătul medial al claviculei este deplasat anterior sau anterosuperior faţă de marginea anterioară a sternului. Dislocare posterioară (nu foarte des întâlnită). Capul medial al claviculei este deplasat posterior sau postero-superior faţă de marginea anterioară a sternului.
La examenul clinic se observă: durere, deformare locală, limitarea mobilităţii. Totuşi diagnosticul este pus pe baza examenului imagistic. La examenul radiologic de multe ori nu este suficient o singură incidenţă (anteroposterioară), astfel s-au căutat câteva incidenţe menite să scoată în evidenţă imagistic disjuncţia, cum ar fi: Heining, Hobbs (pacientul stă în coate pe masa radiologică, cu capul sprijinit în palme), “serendipity”. Dacă suspiciunea se pastrează şi după examenul radiologic, un examen CT este recomandat.
Luxaţia cotului este foarte frecventă, în special în rândul tinerilor care efectuează sport (pe locul 2 după luxaţiile de umăr). Copiii pot suferi acest traumatism, cunoscut sub numele de “nursemaid’s elbow” în cazul în care sunt ridicaţi sau răsuciţi la nivelul antebraţelor. Luxaţiile sunt clasificate în funcţie de poziţia ulnei în raport cu humerusul după traumatism – luxaţiile postero-laterale sunt cele mai frecvente (80%). În proporţie de 30-40 % se asociază cu fracturi. Cel mai complex scenariu este reprezentat de “triada nefastă” ce presupune luxaţie a cotului cu fractură a procesului coronoid al ulnei, fractură a capului radial şi ruperea ligamentului colateral extern +/- ligamentul colateral intern. Mecanism de producere este, adesea, datorită unei căderi pe mâna deschisă. Întâi este afectată partea laterală (ligamentul colateral extern) şi apoi medial (ligamentul colateral intern), ambele ligamente având rol important în stabilitatea articulaţiei cotului. Pacientul prezintă de obicei durere severă, cotul flectat, umflarea și deformarea articulaţiei. Sunt necesare radiografii ale cotului pentru a confirma luxaţia și a exclude fracturi asociate.
Tratament: Reducerea promptă este esențială. Acest lucru se face de obicei sub sedare IV și cu analgezie adecvată. Non-operativ: reducerea și imobilizare la 90 ° timp de 7-10 zile, kinetoterapie precoce în cazul luxațiilor acute stabile simple; reducerea şi imobilizarea în orteză mobilă la 90 ° timp de 2-3 săptămâni în cazul luxațiilor de cot acute, simple, dar instabile în extensie după reducere.
Chirugical : Reducere deschisă şi fixare internă (coronoidă, cap radial, olecraniană) pentru luxațiile acute de cot, complexe sau când reducerea este blocată de ţesuturi moi restante sau fragmente osoase. Reducere deschisă, eliberarea capsulei și fixarea unei orteze articulate, mobile – este indicată în cazul luxaţiilor cronice.
Luxația de genunchi este o leziune relativ rară, dar poate fi asociată cu leziuni vasculare grave și adesea apare în context de politraumă. Uneori se poate reduce spontan, ceea ce face diagnosticul dificil. Această leziune indică întreruperea completă a ligamentului încrucișat, ligamentelor colaterale și a altor țesuturi moi ale genunchiului. De obicei, pacientul se prezintă cu o diformitate a genunchiului, edem și impotență funcțională, dar până la 50% din luxaţii sunt reduse până în momentul sosirii la spital. Pot exista fracturi asociate, de asemenea, pot apărea leziuni neuro-vasculare (puls absent prin lezarea arterei poplitee sau parestezii la nivelul membrului inferior ).
Simptome: Pacientul se prezintă cu durere, tumefiere, crepitus și dificultate în extinderea (îndreptarea) genunchiului. În cazul fracturilor transversale și cu deplasare pacientul nu poate să ridice piciorul în aer ( fiindcă mişcarea nu se mai transmite deaorece rotula acţionează ca o pârghie pentru muşchiul cvadriceps), hemartroză (acumulare de sange în articulaţia genunchiului).
Tratament: Reducere sub sedare intravenoasă și analgezice, reducerea se realizează prin tracțiune și corectarea deformări. Se verifică status-ul neuro-vascular după reducere. O atelă femuro-podală trebuie aplicată imediat după reducere, iar pacientul va fi internat pentru monitorizare neuro-vasculară.
Luxaţia gleznei poate apărea la copii, adulţi sau vârstnici şi este influenţată de factori precum calitatea slabă a ligamentelor, supraponderabilitatea, carenţa nutriţională, muşchi atrofiaţi, recidive de entorse, însă cauza principală rămâne stresul mecanic excesiv.
La sportivi, luxaţia de gleznă apare des în timpul jocurilor, atunci când sportivul aterizează greşit de la înălţime sau când primeşte o lovitura puternică directă de la adversar. În sporturile care implică sărituri, dezechilibru în aer şi contact dur cum ar fi fotbal, handbal, hockey, baschet, rugby, volei, luxaţia de gleznă este o afecţiune probabilă. Luxaţia de gleznă tibio-astragaliană se produce datorită unei răsuciri violente care îmbină rotaţia cu abducţia sau extensia, astfel încât tibia se depărtează de talus (astragal). În majoritatea luxaţiilor tibioastragaliene apare fracturarea maleolei sau marginilor pilonului tibial.
Luxaţia subtalară sau peritalară, leziune ce poate fi produsă prin inversie sau eversie, este o luxaţie simultană a articulaţiei talocalcaneană şi talonaviculară.
Tratamentul luxaţiei de gleznă se aplică diferit în funcţie de severitate şi leziuni asociate, timpul de vindecare variind corespunzător acestora. În cazuri de luxaţii minore, recuperarea poate dura câteva săptămâni, perioada crescând corespunzător cu gravitatea. În mod obişnuit, metoda imediată de tratament a luxaţiei de gleznă constă în reducerea oaselor în poziţia normală şi imobilizarea gleznei în orteză sau ghips. Câteodată însă, datorită gravităţii şi a leziunilor asociate, acest lucru nu este posibil, în asemenea cazuri trecându-se la tratament chirurgical. Luxaţiile de gleznă netratate sau tratate necorespunzător fac ca accidentul să recidiveze, ligamentele să devină laxe, cartilajul să se deterioreze, oasele să prezinte necroză, situaţii ce duc la simptome de instabilitate şi durere, respectiv la boli artrozice.