SAJ BRǍILA DR.IUGA VIORICA Medic Primar Medicina Generalǎ Medic Specialist Medicina de Urgențǎ Asistent medical NEGOTEI ELENA
Încă de la începutul existenţei sale, omul a suferit leziuni traumatice prin cădere, foc, înec şi conflicte interpersonale. În timp ce mecanismul lezional şi frecvenţa diferitelor injurii specifice s-a modificat o dată cu trecerea mileniilor, traumatismele rămân o cauză foarte importantă de mortalitate şi morbiditate în societatea modernă. Deoarece traumatismele pot apare oriunde (pe stradă, la locul de muncă, acasă, în vacanţă etc.), şi sub diverse moduri: accidente de circulaţie, căderi de la înălţime, calamităţi naturale, agresiuni umane etc., cunoaşterea şi aplicarea unor măsuri şi proceduri simple de prim ajutor la locul accidentului, pot reduce consecinţele accidentului şi pot chiar salva vieţi.
De multe ori, traumatisme minore se pot solda cu decesul victimei, datorită neacordării primului ajutor sau a efectuării unor manevre greşite, care agravează leziunile existente sau pot chiar produce altele noi. Urmare a diverselor accidente suferite sau a violenţei, uneori toracele necesită îngrijiri şi atenţie. Din aceste considerente principalul obiectiv în managementul pacienţilor traumatizaţi este eficientizarea sistemelor de urgenţă, în principal prin aplicarea de ghiduri de evaluare şi tratament.
DEFINIŢII Salvatorii trebuie să poată diferenţia o serie de entităţi traumatice cum sunt: politraumatismele, policontuzionaţii sau polifracturaţii. Politraumatism: complex lezional generat de acţiunea unuia sau mai multor agenţi vulneranţi asupra corpului, generând leziuni post-traumatice în cel puţin două regiuni anatomice diferite, dintre care cel puţin una are risc vital. Exemplu: traumatizat toracic şi membre cu plagă suflantă toracică.
Policontuzie: rezultat al acţiunii asupra organismului a unui agent vulnerant care determină leziuni în mai multe regiuni topografice, fără risc vital. Polifracturat: pacient care prezintă în urma acţiunii agentului vulnerant mai multe fracturi, fără a fi implicat prognosticul vital.
Evaluarea scenei accidentului reprezintă totdeauna prima acţiune medicală de la locul unui accident, prin trecerea foarte rapid în revistă, 2-3 minute, a întregii scene a accidentului.
Elementele ce trebuie relevate de această operaţiune sunt: tipul accidentului; mecanismul principal de producere; riscuri evolutive sau potenţiale la locul scenei; identificarea tuturor victimelor, adulţi, copii; aprecierea mecanicii principale, secundare şi asociate accidentului; suprafaţa de impact; aprecierea etapelor de derulare şi de combinare a acestor mecanisme care vor ghida echipa spre evidenţierea leziunilor ʺmascateʺ, leziuni care ignorate, pot deveni cauze de mari infirmităţi sau ʺmorţi evitabileʺ; natura agentului vulnerant, viteza, unghi de impact, efecte speciale.
Traumatismul toracic reprezintă o entitate frecvent întâlnită în cadrul traumei şi este de grevat de o morbiditate şi mortalitate semnificative. Este evaluat faptul că aproximativ 20% din decesele prin traumă se datorează leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de producere.
Gravitatea leziunilor în accidentele de trafic depinde de intensitatea fenomenelor fizice declanşate odată cu coliziunea, care urmează în mod fidel legile fizice ale acesteia.
Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente atât pe timp de pace cât şi pe timp de război.
Particularităţile anatomo-fiziologice ale toracelui şi organele pe care acesta le adăposteşte explică gravitatea leziunilor traumatice toracice. Cel mai afectat este sexul masculin într-un raport de 3:1 faţă de cel feminin. Din punctul de vedere al leziunilor toracice specifice, majoritatea interesează peretele toracic (aproximativ 71% - Beeson ş.a.m.d). Morbiditatea prin traumatisme toracice este de asemenea importantă, cu atât mai mult cu cât acestea afectează tineri, ducând la un puternic impact social. Distribuţia în timp a mortalităţii pacienţilor traumatizaţi arată că jumatate din decese au loc în primele momente de la producerea traumei (50% din decese), în timp ce restul deceselor au loc în următoarele ore (30% din decese) / zile / săptămâni (20% din decese). Rolul sistemelor de urgenţă este de a reduce numărul de decese survenite în primele ore de la producerea traumei.
Рrіncірɑlele mecɑnіѕme de рroducere ɑ trɑumɑtіѕmelor torɑcіce ѕunt: ɑccelerɑre/decelerɑre (ɑccіdente rutіere cel mɑі frecvent) - рeѕte 70% dіn ѕіtuɑţіі ; comрreѕіune (ѕtrіvіre); іmрɑct dіrect (de eхemplu lovіtură dіrectă cu un obіect contondent); lezіunі рrіn ɑrme ɑlbe (рlăgі); іmрɑctul cu рroіectіle de mɑre vіteză (ɑrme de foc); eхрlozіe (blɑѕt ѕуndrom); dіverѕe (electrocuţіe, ɑrѕurі, lezіunі cɑuѕtіce etc). În cɑzul lovіturіlor dіrecte, lezіunіle рroduѕe ѕunt рroрorţіonɑle, în generɑl cu energіɑ trɑnѕferɑtă (nu ɑрɑr forţele de forfecɑre). Mecɑnіѕmul de comрreѕіune ѕe înѕoţeşte frecvent de frɑcturі coѕtɑle bіlɑterɑle. Eхрlozііle ɑu cɑ rezultɑt efecte рrіmɑre, ѕecundɑre şі terţіɑre ɑѕuрrɑ vіctіmelor. Efectele рrіmɑre ѕunt rezultɑtul dіrect ɑl undeі de şoc. Efectele ѕecundɑre ѕunt în rɑрort de dіѕtɑnţɑ lɑ cɑre ѕe ɑflă vіctіmɑ şі forţɑ eхрlozіeі şі ѕe dɑtoreɑză рroіectărіі vіctіmeі (mecɑnіѕm de decelerɑre) ѕіtuɑţіe în cɑre рoɑte fi іntereѕɑt şі ɑрɑrɑtul reѕріrɑtor. Efectele terţіɑre ѕunt rezultɑntɑ ѕchіjelor ѕɑu frɑgmentelor cɑre loveѕc vіctіmɑ.
1. Sindromul de perete mobil (voletul costal) determină apariţia IRA: respiraţie paradoxală; aerul pendular; balansul mediastinului; 2. Sindromul de compresiune: hemotoraxul; pneumotoraxul; leziunele mediastinului (pneumomediastinul, hemomediastinul); leziunile cardio-pericardice; chilotoraxul (acumularea limfei în torace); leziunile diafragmului; 3. Sindromul de încărcare şi obstrucţie traheo-bronsică – realizează plamanul umed traumatic caracterizat prin acumulare de secreţii şi sânge în căile aeriene şi în alveole, consecinţa fiind hipoventilaţia, atelectazia şi acidoza respiratorie. 4. Plamanul de şoc (ARDS – Adult respiratory distress syndrom) – este un sindrom de IRA gravă, apărut tardiv, caracterizat prin edem, congestie vasculară cu hemoragii intraalveolare, embolii gazoase şi membrane hialine, cu consecinţe de hipoxie, hipercapnie şi acidoza respiratorie. 5. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic şi acido-bazic – se instalează ca urmare a pierderilor de sânge, lichide şi electroliţi, hiper sau hipoventilaţiei. 6. Sindromul toxico-infecţios – este prezent în toate traumatismele toracelui.
Ѕe рoɑte fɑce în rɑрort cu mɑі multe crіterіі. Clɑѕіfіcɑreɑ morfoрɑtologіcă: • Τrɑumɑtіѕme deѕchіѕe ѕɑu рlăgі (lɑ nіvelul tegumentelor eхіѕtă o ѕoluţіe de contіnuіtɑte) - reрrezіntă ɑрroхіmɑtіv 8% dіn totɑlul trɑumɑtіѕmelor torɑcіce. • Τrɑumɑtіѕme închіѕe ѕɑu contuzіі (іntegrіtɑteɑ tegumentelor eѕte рăѕtrɑtă). Dіn рunctul de vedere ɑl comрleхіtăţіі: ѕіngulɑre; în ɑѕocіere cu ɑlte lezіunі (рolіtrɑumɑtіѕme) în рeѕte 80% dіn cɑzurі.
Dіn рunct de vedere fіzіoрɑtologіc: cu tulburărі fizіoрɑtologіce ɑle reѕріrɑţіeі ѕɑu cіrculɑtorіі (іnѕuficіenţă reѕріrɑtorіe şі/ѕɑu cіrculɑtorіe); fără tulburărі fizіoрɑtologіce ѕemnіficɑtіve ɑle funcţііlor vіtɑle. cu lezіunі ɑle ѕcheletuluі (frɑcturі, dіѕjuncţіі etc). În rɑрort cu îmрărţіreɑ regіonɑlă (toрogrɑfică), ɑѕocіerі lezіonɑle ɑle trɑumɑtіѕmelor: o o o o o o
torɑce-membre; torɑce-cɑр; torɑce-coloɑnɑ vertebrɑlă (ѕɑu toracic-medulɑr); torɑce-membre-cɑр; torɑce-membre-ɑbdomen; torɑce-cɑр-ɑbdomen.
Cele 6 tipuri de traumatisme toracice rapid letale: (trebuie descoperite la examinarea primară):
obstrucţia căilor aeriene; pneumotoracele sufocant; pneumotoracele deschis; hemotoracele masiv; voletul costal; tamponada cardiacă.
Cele 6 tipuri de traumatisme toracice potenţial letale: (trebuie descoperite la examinarea secundară): ruptura de aortă (disecţia); contuzia miocardică; ruptura traheobronşică; ruptura (perforaţia) esofagiană;
contuzia pulmonară; ruptura diafragmatică (hernia).
Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fără
identificate la examinarea secundară: pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus; luxaţia sternoclaviculară; fractura sternală; fractura de claviculă; fractura scapulară; asfixia traumatică;
fracturile costale simple; contuzia de perete toracic.
potenţial letal. Trebuie
Obstrucţia căilor aeriene reprezintă o urgenţă majoră încă de la locul accidentului. Lezarea laringelui, traheei produsă de traumatismul toracic poate duce la deces la locul accidentului dacă există discontinuităţi la nivelul căilor aeriene. Provocată mai frecvent de fractura piramidei nazale, căderea limbii, inclavarea unui corp străin, obstrucţia prin cheaguri, spasm. Manifestări clinice constatate: apnee, sete de aer, tahipnee, stridor. Se va face “blitz diagnostic” pe baza: scăderii efortului respirator sau a frecvenţei respiratorii < 12/min; cianozei;
retracţiei intercostale / sternale / subcostale; respiraţiei zgomotoase (sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor); agitaţiei sau obnubilării. Măsurile terapeutice primare constau în toaleta oro-faringiană, aspirarea sângelui şi a secreţiilor, extragerea corpilor străini, susţinerea mandibulei. Măsurile terapeutice avansate se referă la intubaţia nazo-traheală (în fractura de coloană cervicală), sau orotraheală, cricotiroidotomia (IOT imposibilă, traumatism facial), traheostomia, bronhoscopia.
Pneumotoraxul posttraumatic reрrezіntă ɑcumulɑreɑ іntrɑрleurɑlă de ɑer cɑ urmɑre ɑ unuі trɑumɑtіѕm torɑcіc.
Ѕeverіtɑteɑ ѕіmрomɑtologіeі deріnde de dіmenѕіunіle рneumotorɑхuluі şі de ѕtɑtuѕul reѕріrɑtor рreeхіѕtent ɑl bolnɑvuluі.
Rɑdіologіc ѕe conѕtɑtă hірertrɑnѕрɑrenţă рulmonɑră coreѕрunzătoɑre рlămânuluі colɑbɑt, рrecum şі deрlɑѕɑreɑ medіɑѕtіnuluі. Рneumotorɑхul ocult eѕte evіdenţіɑt lɑ eхɑmenul tomogrɑfic, dɑr nu şі рe rɑdіogrɑfіile clɑѕіce torɑcіce, ɑрărând lɑ 2- 12% dіntre рɑcіenţіі cu contuzіі torɑcoɑbdomіnɑle.
Pneumotoraxul cu supapă (sufocant) ia naştere în contuzii prin formarea unei valve la nivelul plămânului (cu supapă internă) sau, în traumatismele toracice deschise, la nivelul peretelui toracic (cu supapă externă). Aerul pătrunde în cavitatea pleurală în inspir sau în cursul efortului de tuse, dar nu poate ieşi, producându-se o acumulare progresivă importantă de aer în cavitatea pleurală. Tabloul clinic este impresionant: bolnavul este dispneic, cianotic, agitat. Acuză mare “sete de aer” şi nu poate să inspire; are senzaţie de asfixie, de moarte iminentă. Evacuarea aerului prin toracocenteză se impune de urgenţă!
nu se va aştepta confirmarea radiologică; decompresie imediată cu un ac de 14 sau 18 G introdus în spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară razant cu marginea superioară a coastei - permite aerului sub presiune să iasă diminuând tensiunea; se va efectua drenajul toracic în spatiul V intercostal pe linia axilară medie şi se va cupla tubul de toracostomie la aspiraţie în circuit .
Survine dacă breşa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus). Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permiţând astfel ieşirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant). Tratamentul definitiv constă din debridarea şi închiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultană a unui tub de drenaj toracic. Dacă se constată asocierea unei leziuni endotoracice severe se impune toracotomia.
Hemotoraxul reprezintă acumularea sângelui în cavitatea pleurală. Simptomele generale şi locale sunt în funcţie de cantitatea de sânge revarsată în cavitatea pleurală: hemotoraxul mic (150-350 ml) – clinic şi paraclinic abia se percepe (radiologic se constată opacifierea sinusurilor costodiafragmatice); hemotoraxul mijlociu (maxim 1500 ml) – matitatea ajunge în dreptul omoplatului; hemotoraxul masiv (1500-3000 ml) – matitatea depăşeşte mijlocul omoplatului; aspectul clinic general este al unui bolnav hemoragic, cu semnele insuficienţei circulatorie acute mai mult decât cu insuficienţă respiratorie acută. Aspectul clinic de bolnav grav: palid, dispneic, anxios, agitat. De regulă, preferă poziţia semişezândă. Pulsul este accelerat, iar TA este scazută. Examenul fizic constată: reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii ale hemitoracelui respectiv; matitatea hemitoracelui lezat; murmurul vezicular abolit.
Right - sided traumatic hemothorax – Traffic accident
Voletele complexe - rezultă din zdrobirea toracelui, cu pierderea completă a rigidităţii şi continuităţii toracelui, leziunile parietale sunt de regulă asociate cu leziuni grave ale viscerelor intratoracice. Tabloul clinic: bolnav şocat, palid, anxios, tahicardic; TA prăbuşită; tegumentele cianotice, acoperite cu transpiraţii reci; respiraţia este tahipneică, cu amplitudinea mişcărilor respiratorii diminuată; semnul caracteristic este prezenţa respiraţiei paradoxale; palparea decelează crepitaţii osoase şi crepitaţii aerice datorită emfizemului subcutanat; percuţia şi ascultarea vor releva semnele Se recomandă ca terapie: caracteristice hemo sau hemopneumotoraxului. I.O.T. şi ventilaţie cu presiune pozitivă, care stabilizează În teren voletul ѕe рoɑte іmobіlіzɑ mɑnuɑl, voletul; dɑr temрorɑr, fie ɑşezând bolnɑvul рe рɑrteɑ cu voletul (când lezіunіle ɑѕocіɑte o рermіt!), fіe foloѕіnd Combaterea durerii. Voletele mari pot fi fixate pe benzі de leucoрlɑѕt. cale operatorie.
Constă în acumularea de sânge în cantitate mare în cavitatea pericardică cu împiedicarea activităţii normale a cordului. Sângele provine din lezarea coronarelor, a cordului, a vaselor pericardice. Diagnosticul poate fi bănuit la locul accidentului prin prezenţa turgescenţei jugularelor, a hipotensiunii şi pulsului paradoxal la un pacient cu traumatism toracic sever anterior. Frecvent asociază o fractură sternală sau volet anterior. Pericardocenteza (rar efectuată în această fază) confirmă diagnosticul. Măsuri terapeutice primare: administrare de oxigen, administrarea i.v. a unei perfuzii cu ser fiziologic (creşte umplerea cardiacă şi debitul cardiac). Măsuri terapeutice avansate: toracotomie de urgenţă (pericardotomie şi sutura leziunii).
Tamponada cardiacă evoluează rapid şi duce la oprirea inimii, ca o consecinţă a stânjenirii umplerii diastolice a atriilor; limita critică de la care se produce oprirea cordului este de 200-300 ml sânge. Simptomatologia clasică a tamponadei cardiace este inclusă în triada lui Beck: hipotensiune arterială fără tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace; turgescenţa jugularelor (creşterea presiunii venoase).
Leziunea penetrantă cardiacă reprezintă o urgenţă maximă deoarece poate conduce la şoc cardiogen. O toracotomie de urgenţă poate controla hemoragia şi repara leziunea. Ruptura de aortă – dintre cei care ajung la spital se pune problema controlului tensiunii arteriale şi volemiei. Leziunile traheo-bronsice şi alveolare survin în urma unui impact traumatic foarte violent, astfel încât majoritatea victimelor decedează la locul accidentului. Cei care ajung la spital evoluează dificil şi au o mortalitate ridicată. Tabloul clinic este dominat de hemoptizie, emfizem subcutanat, pneumotorax, fistulă bronho-pleurală secundară inserţiei tubului de dren. Ruptura esofagiană – cel mai frecvent survine după un traumatism suferit în abdomenul superior. Poate conduce la mediastinită şi pneumotorax. Intervenţia chirurgicală constă în toracotomie sau abord toracoabdominal, iar anestezia este generală cu I.O.T.
Rupturile diafragmului apar în traumatismele închise ale toracelui, mai ales prin compresiune, când ruptura se produce prin dilacerare. Gravitatea acestor leziuni este legată de producerea herniilor diafragmatice traumatice. Majoritatea rupturilor interesează hemidiafragmul stâng (85%).
Tabloul clinic: respiraţie paradoxală abdominală; zone de matitate şi hipersonoritate la baza hemitoracelului lezat; zgomote hidro-aerice de tip intestinal în torace; devierea zgomotelor şi matităţii cardiace, sau chiar dispariţia matităţii cardiace; radiografia toraco-pulmonară – evidenţiază organele herniate, plămânul colabat, deplasarea cordului. Tratamentul – chirurgical obligatoriu datorită riscului strangulării şi consecinţelor grave asupra funcţiilor cardio-respiratorii. COMPRESIUNEA TORACELUI (SINDROMUL MORESTIN)
Defineşte o compresiune severă a toracelui (comprimarea toracelui între scaun şi volan, compresiunea realizată de centura de siguranţă), cu hiperpresiune în sistemul cav superior. Se produce ruptura venelor cervico-faciale, cu edem retinian, cerebral, hemoragie la nivelul nervului optic şi la nivelul retinei, cecitate. Tratamentul include menţinerea libertăţii căilor aeriene, administrarea de oxigen, asigurarea unei căi periferice venoase, transportul la spital şi tratamentul leziunilor asociate.
CONTUZIILE
TORACELUI sunt rezultɑtul ɑccіdentelor rutіere
(mecɑnіѕm de decelerɑre), lovіturіlor dіrecte ѕɑu comрreѕіunіі (ѕtrіvіre). Ѕunt mɑі frecvente decât рlăgіle, dɑr nu neceѕіtă întotdeɑunɑ іntervenţіɑ chіrurgіcɑlă.
FRACTURILE COSTALE sunt cele mɑі frecvente lezіunі torɑcіce. Арɑr mɑі frecvent lɑ ɑdulţі şі vârѕtnіcі, lɑ coріі fiіnd mɑі rɑre dɑtorіtă elɑѕtіcіtăţіі coѕtɑle. Рot fі unіce ѕɑu multірle. Lɑ nіvel condro-coѕtɑl ѕɑu condro-ѕternɑl ѕe numeѕc dіѕjuncţіі (nu рot fi evіdenţіɑte рe rɑdіogrɑfiі). Grɑvіtɑteɑ frɑcturіlor coѕtɑle eѕte vɑrіɑbіlă în rɑрort cu toрogrɑfiɑ şі numărul lor, dɑr şі cu terenul bіologіc ɑl bolnɑvuluі (grɑvіtɑte creѕcută lɑ vârѕtnіcі, cɑrdіɑcі, bolnɑvі cu ɑfecţіunі reѕріrɑtorіі, obezі). Ѕe vor іnternɑ oblіgɑtorіu bolnɑvіі cu multірle frɑcturі coѕtɑle, bolnɑvіі cu tɑre ɑѕocіɑte, vârѕtnіcіі chіɑr dɑcă ɑu un ѕіngur focɑr de frɑctură.
FRACTURILE STERNULUI sunt frecvent rezultɑtul ɑccіdentelor rutіere şі ɑu cɑ mecɑnіѕm de рroducere іmрɑctul dіrect cu centurɑ de ѕіgurɑnţă, dɑr mɑі frecvent cu volɑnul ѕɑu bordul mɑşіnіі. Cele cu deрlɑѕɑre ѕunt mɑі grɑve рrіn рoѕіbіlіtɑteɑ рroducerіі de lezіunі cɑrdіɑce (contuzіe mіocɑrdіcă ѕɑu chіɑr ruрtură de ɑortă) ѕɑu bronhoрulmonɑre şі ɑрɑr mɑі frecvent lɑ nіvelul joncţіunіі mɑnubrіo-ѕternɑle ѕɑu corрuluі.
1) Hemograma completă, analizele uzuale biochimice. Eхɑmenele de lɑborɑtor vor evіdenţіɑ рoѕіbіlɑ ріerdere ѕɑngvіnă (ɑnemіe). 2) Gɑzele ѕɑngvіne ѕe vor fɑce cu рredіlecţіe în rɑрort de dɑtele clіnіce ɑle bolnɑvuluі, ɑceѕteɑ рermіţând evіdenţіereɑ şі ѕtɑbіlіreɑ grɑduluі іnѕuficіenţeі reѕріrɑtorіі. 3) Examen EKG, Echocardiografic (suspectarea leziunilor cardiace, a tamponadei cardiace); 4) Radiografia toracică. Există însă o excepţie de la regulă: pacienţii la care se impune toracotomia în camera de urgenţă sau la cei cu pneumotorax în tensiune (drenaj pleural imediat), la care nu există timpul necesar pentru realizarea examenului radiologic. 5) Examinări radiologice suplimentare (pe alte organe şi sisteme); 6) Examenul computer tomograf are o importanţă deosebită, în special la pacienţii politraumatizaţi. El trebuie efectuat ori de câte ori este necesar. Frecvent evidenţiază leziuni ce nu au fost observate la examenul radiologic.
7)Toracenteza (puncţia pleurală) - reprezintă o tehnică medicală relativ frecvent folosită în unităţile spitaliceşti de profil. 8)Τorɑcoѕcoріɑ eѕte o metodă reɑctuɑlіzɑtă în conteхtul dezvoltărіі tehnologіce ɑctuɑle.
Modul diferit de abordare a principiilor de tratament, indicaţiile şi momentul intervenţiilor chirurgicale, interpretarea variată a noţiunii „leziune” necesită nu numai crearea unui sistem unic de apreciere a gravităţii traumatismului, ci şi mai întâi de toate, definirea noţiunii „traumatism asociat”. Aşadar, politraumatizatul cu complexul de leziuni trebuie privit nu numai prin concepţie anatomo-fiziologică şi anatomică, ci având în vedere, în primul rând, răspunsul fiziopatologic al organismului faţă de leziuni, care prin cercuri vicioase progresează geometric.
Tratament concomitent cu diagnosticul - Iniţierea gesturilor terapeutice nespecifice de resuscitare şi reechilibrare este necesară pe măsură ce informaţiile diagnostice sunt acumulate, temporizarea lor până la obţinerea unui bilanţ lezional complet documentat paraclinic având riscul ca aşteptarea să fie însoţită de apariţia unei situaţii ireversibile.
Politraumatizatul sintetizează sedii traumatice multiple cu o reacţie imediată şi tardivă, având în mare măsură potenţial evolutiv spre sindromul de insuficienţă organică multiplă. Evaluarea generală a pacienţilor cu traumatisme toracice Evaluarea primară include abordarea sistematică propusă de colegiul american al chirurgilor care au stabilit un protocol concretizat prin algoritmul „Advanced trauma and life suport (ATLS)”. Va trebui precizată cât mai rapid starea funcţională a principalelor aparate şi sisteme şi instituirea primelor măsuri de resuscitare: asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, asigurarea respiraţiei, evaluarea cardio-vasculară şi controlul hemoragiilor, evaluarea neurologică, evaluarea complexă a pacienţilor. Prezumţia celei mai grave leziuni Suspiciunea clinică a unei leziuni cu risc vital impune iniţierea imediată a măsurilor terapeutice adecvate şi numai excluderea diagnostică a acesteia determină suspendarea atitudinii terapeutice respective. Protocolul de evaluare primară a pacientului traumatizat toracic trebuie urmat pas cu pas, acesta fiind astfel conceput încât identificarea leziunilor să fie făcută în ordinea impactului lor vital, permiţând iniţierea terapiei gradual, în funcţie de gravitate. Evaluarea secundară va fi efectuată de o echipă interdisciplinară şi include pe lângă examinarea clinică riguroasă şi investigaţii paraclinice.
Faza primară de acţiune (primul ajutor), constă din: scoaterea accidentatului din focar cu măsuri de protecţie a coloanei vertebrale (targă rigidă, iar mobilizarea se va face cu maximă precauţie pentru a se evita lezarea vertebromedulară); controlul respiraţiei şi a frecvenţei cardiace (IOT, ventilaţie mecanică, oxigenoterapie, linii venoase stabile periferice), medicaţie antialgică, antiedematoasă cerebromedulară, reumplere vasculară (perfuzii); controlul hemoragiei; imobilizarea voletului costal; transport la spital cu posibilităţi de explorare şi tratament al politraumei. În camera de gardă (UPU) se controlează libertatea căii respiratorii şi se evaluează mişcările respiratorii şi circulaţia sângelui: se va instala un cateter venos central pentru a măsura presiunea venoasă centrală (PVC), se continuă tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică şi se recoltează probe de laborator (grupa şi Rh-ul sangvin etc).
Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) - se realizează: anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului şi care a fost agentul vulnerabil; se efectuează EKG-ul, radiografia toracică (CT, RMN la nevoie), ecografie. Evaluarea leziunilor toracice si de alte organe conţinute va stabili indicaţia intervenţiilor chirurgicale necesare ulterior stabilizării bolnavului.
Secolul XX aduce foarte multe noutăţi în traumatologia toracică: intubaţia, ventilaţia separată a celor doi plămâni, generalizarea pleurotomiei minime în pneumotorax; a fost descris „plămânul umed” şi „ventilaţia cu PEEP”, abordarea chirurgicală a leziunilor cordului, oxigenarea pe cale extracorporeală etc.
Abordarea în echipă organizată Abordarea cazului se face în echipă multidisciplinară, special antrenată în managementul traumei, în care respectarea protocoalelor cât şi a rolului fiecărui membru (culegerea de informaţii, gesturi diagnostice, manevre terapeutice, investigaţii) este importantă în tratamentul şi prognosticul pacientului politraumatizat.
Complicaţii şi sechele parietale Viciile de consolidare apar în fracturile izolate sau multiple costale, sternale şi în voletele toracice. Se descriu mai multe entităţi: întârzierea consolidării, sinostozele intercostale, pseudartroză costală, calusul hipertrofic, voletul înfundat. Unele necesită intervenţie chirurgicală şi excizia zonei afectate. Supuraţiile parietale sunt mai frecvente în plăgile toracice. Se descriu condritele şi osteomielitele costale, dar şi sternale. Tratamentul chirurgical constă în rezecţii largi în ţesut sănătos ce impun uneori reconstrucţii parietale toracice. Distrucţiile parietale extinse apar în traumatismele complexe şi necesită debridări seriate pentru înlăturarea osului devitalizat şi a ţesutului necrotic. Reconstrucţia parietală toracică se va face cu lambouri musculocutanate, nu cu materiale sintetice.
Complicaţii şi sechele pleurale Hemotoraxul organizat rezultă cel mai frecvent din
tratamentul incorect al unui hemotorax. Uneori, sub tratament medical, sau în lipsa tratamentului, poate conduce la apariţia unei pahipleurite.Tratamentul constă în vidarea hemotoraxului prin chirurgie toracoscopică sau toracotomie precoce (în primele 2-3 săptămâni de la traumatism) sau decorticare pleuropulmonară (la distanţă). Empiemul
posttraumatic
rezultă
din
infectarea
unui
hemo
sau
hemopneumotorax, din leziuni nerecunoscute esofagiene, sau ca o complicaţie a drenajului pleural. Necesită tratament energic prin drenaj pleural + spălături, chirurgie toracică video-asistată, sau toracotomie cu decorticare pleuropulmonară. Pahipleurita post-traumatică necesită uneori decorticare pleuro-pulmonară.
Complicaţii şi sechelele pulmonare
Hematomul intrapulmonar în mod normal se resoarbe în 2 săptămâni - 3 luni. Uneori persistă ca imagine sechelară, iar imaginea radiologică este polimorfă ridicând probleme de diagnostic diferenţial. Rar se impune rezecţia
pulmonară. Pneumatocelul posttraumatic se dezvolta în cavitatea unui hematom excavat. Poate apare prin barotraumă. Se poate infecta (abces pulmonar) sau se poate sparge în pleură
Emfizem bulos localizat
(pneumotorax). Supuraţia predominant parenhimatoasă realizează aspectele de: abces pulmonar cronic, pioscleroză pulmonară, şi în final se ajunge la aspectul de plămân distrus supurativ. Necesită rezecţii pulmonare reglate.
Complicaţii şi sechele traheobronşice. Traheomalacia posttraumatică apare prin distrucţia unor cartilaje traheale (necroză prin sonda de intubaţie). Pereţii traheali devin moi şi se dilată, respectiv se colabează în funcţie de fazele respiraţiei, rezultând dispnee severă, până la sufocare. Tratamentul este chirurgical: excizia segmentului afectat + traheoplastie. Fistulele traheale pot fi traheoarteriale (rapid mortale) sau traheoesofagiene. Evoluţia ultimelor este progresivă, fără tendinţă la cicatrizare. Abordul chirurgical variază de la caz la caz. Stenozele traheale şi bronhice. Complicaţii şi sechele diafragmatice. Cea mai importantă este hernia diafragmatică în fază cronică. Faza latentă poate fi asimptomatică, sau să apară semnele clinice date de tulburările digestive secundare viscerului herniat. Se pot asocia durerile
precordiale şi dispneea. În faza de complicare (ştrangulare) sunt prezente dureri abdominale colicative, cu iradiere spre torace, vărsăturile şi absenţa tranzitului intestinal. Herniile cronice au indicaţie chirurgicală absolută, datorită complicaţiilor grave ce pot apare.
Complicaţii şi sechele esofagiene
Fistulele eso-bronşice şi eso-traheale sunt produse de plăgi penetrante şi traumatisme toracice închise. Simptomele constau în tuse iritativă după deglutiţie, expectoraţie cu
alimente, sindromul de fistulă eso-bronşică (bronşiectazii, abcese pulmonare, atelectazie pulmonară). Bronhoscopia,
bronhografia,
esofagoscopia
şi
esofagografia cu lipiodol reprezintă investigaţii de bază. Tratamentul în formele precoce (primele 6- 48 h) constă în închiderea separată a celor 2 orificii şi interpunea de pleură, sau ţesut conjunctiv. Tratamentul tardiv (zile, săptămâni) constă în punerea în repaus a esofagului (gastrostomă, esofagostomie cervicală), traheostomie în fistula cu debit mare, pleurotomie (empiemul pleural). După 3 luni, când fenomenele septice sunt stăpânite şi bolnavul este echilibrat se poate trece la efectuarea tratamentului chirurgical specific.
Traumatismele abdominale reprezintă leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pereţilor abdominali produse de agenţi traumatici. Evaluarea iniţială şi managementul pacienţilor grav răniţi este o sarcină dificilă şi necesită o abordare rapidă şi sistematică. Această abordare sistematică poate fi folosită pentru a creşte viteza şi acurateţea procesului de evaluare, dar este de asemenea necesară şi o bună evaluare clinică. Managementul pacienţilor cu traumatisme abdominale a suferit schimbări majore de atitudine şi concepţie în ultimii ani. Aceşti pacienţi, victime ale unei adevărate „epidemii traumatice”, sunt de obicei persoane active, cu vârsta cuprinsă între 15-50 de ani. Probabilitatea de deces prin traumatisme abdominale la acest grup populaţional este de trei ori mare decât riscul de deces prin alte cauze. Deşi incidenţa traumatismelor abdominale este relativ redusă în cadrul traumelor, variind între 8-10%, ele sunt frecvent asociate cu alte leziuni în cadrul unor politraumatisme. Dacă mortalitatea în cazul traumatisme abdominale simple variază între 6-9%, ea poate atinge 30-50% în cazul politraumatismelor grave.
Traumatismele abdominale închise (contuziile), sunt cele mai frecvente, reprezentând 60-79% din traumatisme abdominale, majoritatea (59-73%) fiind cauzate de accidente rutiere. Cel de-al doilea tip de traumatisme abdominale, cele deschise (plăgile), variază larg ca frecvenţă în diferite ţări, de la 0,05% în Japonia la 14,24% în SUA, cât şi ca mecanism de producere – plăgi prin arme albe sau prin proiectile.
Epoca modernă, prin condiţiile de viaţă şi activităţile care-i sunt specifice, oferă tabloul unei adevărate „epidemii traumatice”. Trauma este principala problemă de sănătate în orice ţară, indiferent de gradul de dezvoltare socio-economică. Chiar făcând abstracţie de operaţiunile militare, traumatismele depăşesc toate celelalte cauze de deces însumate la grupa de vârstă 5-35 de ani, constituie principala cauză de deces sub vârsta de 45 de ani şi a treia cauză a mortalităţii generale (după bolile cardiovasculare şi cancer).
Circumstanţe etiologice ale traumatismelor abdominale: accidente de circulaţie (rutieră, feroviară, maritimă, aeriană, etc.); accidente de muncă (industrie, agricultură, construcţii); accidente de sport şi joacă; accidente casnice; mari catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, alunecări de teren, etc.); agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse corpuri contondente: coasă, furcă, tablă, ferăstrău), corn de bou, etc.; tentative de sinucidere. Deşi traumatismele abdominale nu se află pe primele locuri în clasamentul incidenţei, ele constituie totuşi o problemă majoră, prin numărul mare de organe conţinute în acest segment al organismului, bine vascularizate, cu conţinut intens iritant (suc gastric, duodenal, pancreatic, bilă) sau hiperseptic, precum şi o provocare pentru echipele medicale (manifestări atipice frecvente, evoluţie în „doi timpi”, interferenţă cu alte leziuni).
Incidenţa reală a traumatismelor abdominale este imposibil de stabilit, întrucât multe dintre cele uşoare fie nu se prezintă la medic, fie sunt ignorate la pacientul cu alte leziuni severe şi fără marcă traumatică abdominală.
Clasificarea anatomopatologică: a) contuzii abdominale (traumatisme închise) - leziuni traumatice ale abdomenului fără soluţie de continuitate la nivelul tegumentelor, funcţie de structurile morfologice interesate sunt: contuzii abdominale cu leziuni parietale; contuzii abdominale cu leziuni viscerale; contuzii abdominale mixte (leziuni parietale şi viscerale); b) plăgi abdominale (traumatisme deschise, răni): nepenetrante (peritoneu parietal integru) penetrante (interesare şi a peritoneului parietal) Fiecare dintre cele două variante poate fi: o plagă simplă (fără leziuni viscerale) o cu interesare viscerală (ex. traumatismul renal).
Evaluarea iniţială a unui pacient critic cu politraumatism este o sarcină dificilă şi fiecare minut poate face diferenţa dintre viaţă şi moarte. De aceea resuscitarea pacientului traumatizat ar trebui să fie efectuată folosind ghidul ATLS (Advanced Trauma Life Support) elaborat de Colegiul American al Chirurgilor (American College of Surgeons). Leziunile organelor solide provoacă de obicei simptome prin pierderea de sânge. Pacienţii dezvoltă hipotensiune, tahicardie, modificări cutanate (paloare, transpiraţii) şi confuzie mentală, toate aceste semne fiind caracteristice şocului hemoragic. Pacienţii tineri, însă, pot pierde până la 50 – 60% din volumul sanguin, rămânând asimptomatici. De aceea presupunerea că un pacient stabil nu are leziuni intraabdominale este periculoasă.
La traumatizaţii abdominali cu interesare viscerală apar manifestări clinice prin: sindrom de hemoragie internă (intraperitoneală sau retroperitoneală) manifestat prin hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraţii reci, cu sau fără pierderea conştiinţei; apare în leziunile sângerânde; sindrom de iritaţie peritoneală, apare în momentul în care un organ cavitar s-a rupt în cavitatea peritoneală şi a deversat conţinutul în aceasta. Clinic se manifestă prin apărare şi contracţie musculară, durere intensă; sindrom mixt, în cazul prezenţei concomitente a semnelor de hemoragie internă cu cele de peritonită; sindromul complex, în cazul cointeresării traumatice şi a altor segmente ale corpului ce potenţează şi amplifică simptomatologia abdominală.
Examinarea clinică a bolnavului traumatizat abdominal are următoarele etape: - investigaţie asupra funcţiilor vitale (puls, respiraţie TA); - se realizează anamneza completă a pacientului asupra modalităţii de producere a accidentului şi a agentului traumatic; - se face inspecţia abdomenului: echimoze, escoriaţii sau plăgi. - palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase şi zonele cu bombări, tumefacţie, contractură musculară; - ascultaţia abdominală poate indica prezenţa sau absenţa peristaltismului intestinal; - tuşeu rectal şi vaginal pentru a sesiza sângerări. Examenul local al abdomenului trebuie să constate: aspectul de ansamblu - mobilitatea sau imobilitatea cu respiraţia; retracţia sau distensia; prezenţa unor modificări tegumentare: escoriaţii, echimoze ʺmarca traumaticăʺ; bombare circumscrisă - hematom, revarsat serohematic; deformarea asimetrică.
Palparea Primele informaţii obţinute se referă la temperatură, elasticitatea şi umiditatea tegumentelor: tegumentele stidorate reci, coroborate cu paloarea constatată la inspecţie: bolnav şocat; împăstare fixă, fermă, dureroasă - hematom intraparietal; colecţie subtegumentară fluctuentă, circumscrisă - revărsat serohematic; tumefacţie într-o zonă herniară, moale, cel mai frecvent reductibilă - hernie posttraumatică; tumefacţie moale pe flancuri (contuzia s-a produs prin strivire): eventraţie posttraumatică. Semnele cele mai importante sunt însă modificările de tonicitate a musculaturii abdominale: apărarea musculară - creşterea tonusului musculaturii declanşată de durere pe o zonă circumscrisă - şi contractura musculară - permanentă, generalizată, în afara autocontrolului. Contractura musculară poate lipsi chiar şi în prezenţa unor leziuni viscerale la traumatizaţii şocaţi, vârstnici taraţi şi în etilismul acut. Un alt element foarte important de care trebuie ţinut cont este medicaţia administrată traumatizatului înainte de examinare şi care poate modifica, prin atenuare, majoritatea semnelor şi simptomelor. Alt semn important ce arată iritaţia peritoneală - semnul Blumberg - este durerea şi apărarea musculară la decompresiunea bruscă după palpare - apăsare progresivă.
Percuţia este valoroasă în trei situaţii: este dureroasă - ʺsemnul clopoţelului Mandelʺ - iritaţie peritoneală; dispariţia matităţii hepatice - leziune de organ cavitar; matitate deplasabilă pe flancuri - revărsat peritoneal. Plăgile prin schije, datorită formei neregulate, vitezei mari cât şi căldurii degajate de acestea sunt foarte grave: delabrante, cu lipsă mare de substanţă, acompaniate de evisceraţie importantă. Traumatizatul intră rapid în stare de şoc. Explorarea plăgii cu un instrument (pensă) se efectuează cu blândeţe, după anestezie locală şi aseptizare. Urmărirea traiectului plăgii se face fără a forţa pentru a nu creea o cale falsă. O menţiune aparte este necesară pentru plăgile laterale şi posterioare, care, chiar dacă nu sunt penetrante, pot interesa vase sau organe cu dezvoltarea unui hematom retroperitoneal, ori organe cavitare, pe faţa extraperitoneală (colon ascendent), cu apariţia unei supuraţii grave în spaţiul retroperitoneal.
Este necesară pentru a completa cu informaţii importante examinarea efectuată. Ea constă în: recoltarea de sânge pentru stabilirea grupei sangvine şi a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb şi Ht, glicemie, uree, creatinină, ionograma (Na+, K+, Cl-); radiografia abdominală pe gol pentru stabilirea prezenţei sau a absenţei pneumoperitoneului prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor fracturi costale, fracturi de bazin; radiografia toracică pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stâng (ruptură de splină) sau de rebord costal drept (ruptură de ficat); puncţia lavaj peritoneal cu 200-300 ml ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului extras în scopul stabilirii prezenţei sau a absenţei sângelui în abdomen; ecografia abdominală evidenţiază leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale sau pancreatice; Computer Tomografie; arteriografie selectivă; urografie.
Dacă CT cu substanţă de contrast nu poate fi efectuată se va trece la: Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior - suspiciune de perforaţie intestinală, suspiciune de ruptură de diafragm, posibil hematom duodenal. Pielografie iv - suspiciune de leziune de tract urogenital - nu are acurateţe la fel de mare ca examinarea CT pentru traumatismele renale. Sondajul gastric este o manevră simplă care are avantajul că poate preciza aspectul conţinutului stomacului (sânge ?) şi evacuează staza gastrică. Cateterismul vezical este necesar pentru că: asigură permeabilitatea uretrei, arată aspectul urinii, iar la traumatizaţii şocaţi permite urmărirea diurezei. Puncţia abdominală, cu sau fără spălarea cavităţii peritoneale, este o investigaţie uşor de efectuat, introdusă ca metodă diagnostică în 1960 la bolnavi comatoşi, cu contuzie abdominală. Este valoroasă atunci când este pozitivă. Puncţia negativă nu exclude o leziune viscerală, persistentă şi accentuarea semnelor clinice de anemie acută impun repetarea ei.
Lavajul peritoneal diagnostic (DPL) este preferat pentru acurateţea sa, având o sensibilitate de 95%. Tehnic este mai laborios decât puncţia simplă, pentru că presupune o incizie subombilicală de 3 cm, prin care se introduce un cateter pe care se administrează un litru de ser fiziologic. Se aspiră, după diluţie, în toate cadranele abdomenului, produsul recoltat într-o eprubetă fiind folosit ca un ʺecranʺ pentru citirea unui înscris. Dacă citirea este imposibilă: hemoperitoneu.
Termenul optimal de acordare a primului ajutor medical e până la 30 minute după traumǎ. Lipsa ajutorului medical timp de 1 oră după traumatism măreşte numărul de cazuri de deces la pacienţii grav afectaţi cu 30 % (până la 3 ore cu 60%; până la 6 ore cu 90%). Timpul din momentul traumatismului până la acordarea primului ajutor trebuie maximal scurtat. Primordial este necesar de eliminat factorul agresiv: de a evacua pacientul de sub dărâmături, din apă, din încăpere arzândă sau din zona afectată de substanţe otravitoare, din automobil etc. Este necesar de a aprecia repede şi corect starea pacientului. În timpul examinării este necesar de apreciat starea de conştienţă, apoi de determinat gradul de traumatizare.
Urgenţă medicală necesită acordarea primului ajutor calificat şi/sau a asistenţei medicale de urgenţă la unul sau mai multe nivele de competenţă, după caz.
Ea poate fi urgenţă cu pericol vital, unde sunt necesare una sau mai multe resurse de intervenţie în faza prespitalicească, continuând îngrijirile întrun spital local, judeţean sau regional, sau urgenţă fără pericol vital unde îngrijirile pot fi efectuate, după caz, cu sau fără utilizarea unor resurse prespitaliceşti, la un centru sau cabinet medical autorizat sau, după caz, la un spital.
Intervenţia în cazurile de traumă este o acţiune complexă, interdisciplinară, secvenţială, standardizată şi integrată. Managementul de urgenţă al pacientului politraumatizat se desfăşoară mai mult decât pentru alte tipuri de urgenţe, sub semnul „orei de aur”, însemnând prima oră de la producerea accidentului, timp în care pacientul este indicat să ajungă, dacă este posibil, într-un centru de traumă. Din această „ oră de aur”, primele 10 minute din momentul producerii accidentului poartă numele de „minutele de platină”, tocmai pentru a scoate mai bine în evidenţă importanţa majoră a acestora în economia pacientului traumatizat şi, implicit, în deciderea şansei sale de supravieţuire. Acesta este intervalul de timp cel mai dens din punctul de vedere al acţiunii la locul accidentului, intervalul care decide procentul de „ morţi evitabile” în traumă. Primul ajutor în traumă este prima secvenţă care condiţionează nu doar şansa de supravieţuire a pacientului traumatizat, ci şi prognosticul său funcţional care pot fi compromise ireparabil de manevre intempestive efectuate de salvatori „de ocazie”, bine intentionaţi, dar neantrenaţi pentru o acţiune de asemenea anvergură.
Primul moment important - de la câteva secunde până la câteva minute după traumatism datorită dilacerărilor ţesutului cerebral sau a etajului superior al măduvei spinării, dilacerărilor cordului şi a vaselor mari. Puţini traumatizaţi cu astfel de leziuni pot fi salvaţi. Cel mai bun tratament este „‟prevenirea‟‟ Al doilea moment important - de la câteva minute la câteva ore de la traumatism datorită: hematoamelor subdurale sau epidurale, hemo- şi pneumotoracelui, rupturilor de splină sau ficat, fracturilor pelviene, pierderi masive de sânge datorită fracturilor multiple. Aceşti pacienţi pot fi adesea salvaţi printr-o intervenţie de urgenţă bine coordonată. Al treilea moment important - de la câteva zile la câteva săptămâni datorită: Traumatismelor craniocerebrale severe, Sepsis, MSOF. Un tratament de urgenţă corespunzător poate preveni o parte din decesele din acest interval.
Atitudinea terapeutică în cazul traumatismelor abdominale a prezentat o abordare variată de-a lungul timpului, terapia nonoperatorie (conservatoare ) şi chirurgia de control lezional („damage control surgery”) limitând intervenţiile clasice „eroice”.
Această atitudine, corelată cu dezvoltarea tehnologică a dus la o creştere a ratei de supravieţuire de peste 50% în cazul traumatismelor abdominale majore. Dacă în cadrul traumatismelor abdominale cu afectare uniorganică cuantificarea riscului de succes terapeutic este mai facilă, nu acelaşi lucru se poate spune şi despre traumatismelor abdominale ce asociază leziuni pluriorganice sau ale altor regiuni anatomice la care mortalitatea poate să depăşească 50%. În funcţie de statusul hemodinamic, atitudinea diagnostică în traumatismul abdominal poate varia de la invazivitatea din explorarea imediată, laparoscopică, explorarea locală a plăgilor penetrante sau lavajul peritoneal diagnostic (LPD), la ecografia abdominală bazată pe traumatism (FAST), scanarea CT, care pune diagnosticul de leziune abdominală specifică de organ. Nevoia cuantificării leziunilor şi a şanselor de reuşită a dus la dezvoltarea unor sisteme de scoruri – Glasgow Coma Scale (GCS), Injury Severity Scale (ISS), New Injury Severity Scale (NISS) etc, iar pentru standardizarea descrierilor afectării organelor au fost stabilite sisteme de grade lezionale.
SIGURANȚA ECHIPELOR DE INTERVENȚIE - este primordială. Ea trebuie să preceadă totdeauna examinarea bolnavului. Securizarea, delimitarea, semnalizarea şi devierea traficului sunt gesturi prioritare. De asemenea este obligatorie depistarea şi combaterea riscurilor evolutive şi potențiale. EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI - este obligatoriu primul gest practic. Este necesară trecerea în revistă în 2-3 minute, a întregii scene a accidentului, de la centru spre periferie. Este extrem de important să fie găsite toate victimile accidentului. Este posibil ca unele dintre ele să se afle proiectate la distanţă sau să fie îngropate sub dărâmături. În situaţiile accidentelor cu mai multe victime, triajul iniţial este obligatoriu şi va decide priorităţile la tratament precum şi volumul şi tipul ajutoarelor suplimentare solicitate. Stabilizarea şi securizarea vehiculului avariat precede obligatoriu accesul în aceasta şi intervenţia!
Întotdeauna următoarea secvenţă: A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală); B – respiraţie; C - circulaţie (atenţie la coloana cervicală); D - status neurologic; E - expunere la factori de mediu. Se va dezbrăca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate măsurile necesare pentru a nu deveni hipotermic.
Iniţierea imediată a manevrelor de BLS şi ALS vor asigura calea aeriană patentă, oxigenarea, ventilarea şi circulaţia pacientului. Managementul corect şi complet al căii aeriene oferă premise deosebit de favorabile pentru supravieţuire. Primul drog de care au nevoie traumatizaţii este oxigenul, ceea ce face necesară imediat eliberarea căilor aeriene, deoarece obstrucţia de cale aeriană ucide cel mai rapid pacientul, generând aproximativ 75% dintre morţile evitabile prin traumă. Managementul ventilaţiei este complex şi necesită o serie de gesturi mici cu impact maxim asupra evoluţiei pacientului: evacuarea revărsatelor aerire intratoracice prin puncţie (efectuată de către medicul de urgenţă), acoperirea plăgilor suflante, poziţionarea adecvată, stabilizarea voletelor toracice.
Evaluarea circulaţiei se realizează prin căutarea pulsului central (carotidian la adult, branhial la copil) timp de maximum 10 secunde (la pacienţii hipotermici până la 40-60 secunde). Tahicardia este un semn fidel de hipovolemie, astfel încât salvatorul va trebui să caute cu atenţie toate sursele de sângerare; în acelaşi timp tahicardia poate orienta salvatorul spre o suferinţă respiratorie sau durere resimţită de pacient. Controlul hemoragiilor externe se poate efectua prin mai multe mijloace: compresiune directă, pansament compresiv, garou, tamponarea directă a plăgii de cord. Salvatorul trebuie să efectueze maximum de control asupra acestor surse, concomitent cu poziţionarea pacientului astfel încât să se crească debitul sangvin cerebral. Pacientul nu va fi transportat cu mijloace improvizate spre spital, aceasta fiind o sarcină medicală, echipa medicală pregătind adecvat această etapă, inclusiv prin alegerea mijloacelor şi destinaţiei cele mai adecvate fiecărui caz în parte.
În tulburările circulatorii sau dacă se suspectează pierderi masive de sânge: se va monta cel puţin o linie i.v. Utilizând o canulă groasă (cel puţin 18G, se preferă 16-14G) se administrează de preferinţă Ringer Lactat sau Ser Fiziologic. soluţiile vor fi administrate lent dacă pacientul prezintă TCC izolat, închis. soluţiile vor fi administrate foarte rapid dacă pacientul este hipotensiv. transfuzie rapidă cu sânge 0 negativ (două sau mai multe unităţi dacă există o pierdere masivă evidentă de sânge sau hipotensiune severă). Resuscitarea volemică este o parte importantă dar controversată a resuscitării în traumă. În prespital, administrarea de bolusuri de soluţii cristaloide izotone este indicată în vederea tratării şocului hipovolemic. Pentru a se obţine presiuni de perfuzie adecvate poate fi necesară o administrare agresivă de volum. În cazul prezenţei traumatismul penetrant sever sau a hemoragiei masive este necesară explorarea chirurgicală imediată.
Se montează două linii venoase periferice stabile şi sigure de minim 14G pe care se începe administrarea de cristaloide şi/ sau coloide la orice pacient cu suspiciune de hemoragie. Administrarea sângelui 0 negativ în afara spitalului poate fi salvatoare pentru hemoragiile la care nu se poate stabiliza hemodinamica prin administrare masivă de cristaloide şi coloide. Corpii străini profunzi nu se vor extrage astfel încât în prespital ei se vor fixa stabil în poziţia în care se află, pentru a nu produce leziuni suplimentare prin deplasare, iar plăgile nu vor fi explorate şi tratate decât în spital, conduita prespitalicească rezumându-se la acoperirea acestora cu comprese sterile.
REEVALUAREA frecventă este obligatorie. Ea se va face automat şi după fiecare manevră terapeutică, începându-se mereu de la A. Comunicarea permanentă cu pacientul pe parcursul acordării primului ajutor este esenţială pentru calmarea stresului posttraumatic, a agitaţiei, obţinerea colaborării pacientului şi, deci, şi a maximum de informaţie de la acesta. Tratamentul durerii, dacă pacientul este stabil hemodinamic. Pacienţii la care stopul cardio-respirator survenit în prespital s-a datorat hemoragiei prin afectarea mai multor organe (cum se întâmplă în traumatismul nepenetrant), rareori vor supravieţui fără sechele din punct de vedere neurologic, în ciuda unei intervenţii rapide şi eficiente atât în prespital cât şi într-un centru de traumă. În general, pacienţii care supravieţuiesc unui stop cardiorespirator survenit în prespital şi asociat traumei sunt tineri, prezintă leziuni penetrante, au fost stabilizaţi respirator şi circulator precoce (în prespital) şi au fost transportaţi prompt de către personal medical experimentat într-un centru de traumă.
Când capacitatea de asigurare a asistenţei medicale este depăşită de situaţie: se vor trata mai întâi pacienţii cu cele mai mari şanse de supravieţuire şi pacienţii care necesită timpul cel mai scurt, personalul şi echipamentul cel mai puţin. Când capacitatea de asigurare a asistenţei medicale nu este depăşită de situaţie: se vor trata mai întâi pacienţii având funcţiile vitale ameninţate şi cei cu multiple leziuni.
În afară de toate aceste elemente specifice lucrului cu pacienţii traumatizati, nu trebuie să se piardă din vedere că întotdeauna politraumatismele, indiferent de cauza lor, reprezintă cazuri medico-legale, ceea ce face necesară urmărirea cât mai minuţioasă a algoritmelor de lucru, cu menţionarea către echipa medicală a tuturor aspectelor patologice identificate, a manevrelor efectuate, a evoluţiei cazului, a reperelor orare, etc.
Dacă leziunea este datorată unei intenţii suspectat criminale: se vor anunţa organele de poliţie şi judiciare; se vor păstra toată îmbrăcămintea şi obiectele aparţinând victimei; hainele se vor tăia evitând zonele străpunse de cuţit, gloanţe, etc. se vor separa presupusul agresor de victimă.
Tratamentul non-operator reprezintă actual regula în condiţiile stabilităţii hemodinamice şi a absenţei unor plăgi penetrante profunde sau a semnelor de iritaţie peritoneală. Intervenţiile chirurgicale reprezintă în continuare modalitatea de rezolvare a traumatismelor abdominale grave, variind de la chirurgia de control lezional la intervenţii ample cu viză radicală. Tratamentul non-operator a unor leziuni intraabominale insignifiante în traumatismele închise necesită câteva condiţii stricte: 1) stabilitatea hemodinamicii pe întreaga perioadă de supraveghere; 2) lipsa leziunilor importante ale altor organe intraabominale; 3) leziune neseveră a organului; 4) hemostază spontană în regiunea leziunii. Tratamentul non-operator în traumatismele abdominale închise cu leziuni de ficat, rinichi sau splină este din ce în ce mai utilizat; dacă în urmă cu 25-30 ani orice lavaj peritoneal pozitiv era urmat automat de laparotomie exploratorie, în zilele noastre se operează din ce în ce mai putine cazuri cu astfel de leziuni. Se va aduce la cunoştinţa pacientului şi a aparţinătorilor acestuia necesitatea intervenţiei chirurgicale. Tratamentul chirurgical în caz de traumatism abdominal constă în: laparotomie largă, revizia minuţioasă a tuturor organelor, hemostază şi refacerea tuturor leziunilor depistate.
Tratamentul traumatismelor abdominale prezintă una dintre problemele actuale ale chirurgiei de urgenţă, condiţionată de incidenţa înaltă între leziunile mecanice, gravitatea leziunilor, rata mare a mortalităţii din cauza complicaţiilor.
În centrele specializate cu program de urgenţă timp de 24 de ore, asigurate cu serviciu de reanimatologie şi terapie intensivă, nivel înalt de diagnostic şi tratament chirurgical, erorile diagnostice au o incidenţă de 12 ori mai mică, comparativ cu sistemul ce prevede evacuarea traumatizaţilor în edificii medicale de vecinătate. Deseori pacienţii sunt spitalizaţi în stare de şoc, stare de ebrietate, sub acţiunea narcoticelor sau sedativelor, cu leziuni asociate ale altor organe şi sisteme, inclusiv traumatisme cranio-cerebrale, toracice, ale locomotorului etc.
Politraumatismele reprezintă în momentul actual, la nivel mondial, una dintre principalele trei cauze importante de mortalitate, mai ales în decadele de vârstă tânără, una dintre principalele cauze de morbiditate şi, mai ales una dintre primele cauze de invaliditate definitivă, implicând astfel costuri sociale şi economice imense. Traumatismele abdominale, deşi mai rare, prezintă un potenţial letal semnificativ, incidenţa lor fiind în creştere. Mortalitatea în traumatisme abdominalele variază larg de la o ţară la alta, în funcţie de mecanismele patogenice ce predomină în regiunea respectivă. Traumatismele abdominale închise continuă să fie în continuare cele mai frecvente, recunoscând ca principal mecanism lezional accidentul rutier. În România, traumatismele abdominale deschise prezintă o incidenţă şi o mortalitate mai redusă, fiind frecvent cauzate de leziuni prin heteroagresiune cu arme albe ce implică de multe ori o afectare uniorganică. Traumatismele abdominale grave, din cadrul politraumatismelor, prezintă un potenţial letal mult crescut datorită asocierii plurilezionale. Splina şi ficatul sunt organele intraabdominale cel mai frecvent implicate în traumatisme abdominale, prognosticul şi atitudinea terapeutică aleasă fiind dependente de gradul lezional, prezenţa şocului hemoragic şi asocierea lezională intra şi extraabdominală.
Evaluarea, monitorizarea şi stabilizarea pacienţilor cu leziuni toraco-abdominale cât mai precoce în prespital de către echipajele de urgenţă sunt importante pentru intervenţiile chirurgicale specializate, ca şi pentru evoluţia şi prognosticul îngrijirilor ulterioare în centrele de traumă.