2.2 Hilfsmittel

Festbeträge

Für einige Arznei und Hilfsmittel hat der Gesetzgeber sogenannte Festbeträge bestimmt, bis zu denen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten übernehmen. Sollte der Verkaufspreis höher sein, muss der Patient diesen Differenzbetrag selbst tragen.

Die aktuellen Festbeträge können Sie in der Festbetragsdatenbank des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nachlesen. Abrufbar unter: www.bfarm.de/DE/ Arzneimittel/Arzneimittelinformationen/Festbetraege-und-Zuzahlungen/Festbetraege/_artikel.html

Zuzahlungsbefreiung für Patienten bei Erreichung der individuellen Belastungsgrenze

Die Höhe der Zuzahlungen für Arznei- und Verbandmittel ist auf 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen für die Bedarfsgemeinschaft begrenzt. Bei schwerwiegend chronisch kranken Menschen liegt die Höchstgrenze für ihre Zuzahlungen bei 1 % ihrer Bruttoeinnahmen im Jahr (sog. „Chronikerregelung“). Ist diese Grenze erreicht, können sie sich für den Rest des Jahres von Zuzahlungen befreien lassen. Dazu werden ein Antrag und die Belege für die bereits geleisteten Zuzahlungen bei der jeweiligen Krankenkasse eingereicht. Auch ist es möglich, diese Befreiung am Jahresende einzureichen. Der zu viel bezahlte Betrag wird dann erstattet (siehe auch Kapitel 2.9 Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung).

2.2 Hilfsmittel

Hilfsmittel sind technische und therapeutische Medizinprodukte, welche die Behandlung von Patienten unterstützen. Hinweis: Hilfsmittel sind keine Pflegehilfsmittel. Das sind zwei eigenständige, verschiedene Leistungen.

Erstattungsfähige Hilfsmittel

Die Krankenkasse übernimmt in der Regel die Kosten für:

• Seh und Hörhilfen • Körperersatzstücke (z. B. Prothesen) • Orthopädische Hilfsmittel (z. B. orthopädische Schuhe, spezielle Einlagen) • Andere Hilfsmittel und technische Produkte

Eine Kostenübernahme für Hilfsmittel durch die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel nur möglich, wenn diese im Hilfsmittelverzeichnis gelistet ist. Der GKV Spitzenverband hat ein neues online abrufbares Hilfsmittelverzeichnis erstellt, das fortlaufend aktualisiert wird. Abrufbar unter: https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home

Die Datenbank ist jedoch nicht vollumfänglich abschließend. Im Einzelfall kann die GKV auch Hilfsmittel bewilligen, die (noch) nicht aufgelistet sind.

Der Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst auch notwendige Änderungen (z. B. durch technische Entwicklung) und Reparaturen, vor allem dann, wenn die Reparatur wirtschaftlicher als eine Ersatzbeschaffung ist. Auch die Kosten für die Ausbildung für den Gebrauch des Hilfsmittels (z. B. das Erlernen der Anwendung von Toilettenliftern), für den Betrieb (z. B. die Kosten für das Wiederaufladen eines Elektrorollstuhls) und die mit dem Hilfsmittel verbundenen technischen Kontrollen werden von der Krankenkasse übernommen.

WICHTIG

Wenn der Verlust oder die Unbrauchbarkeit des Hilfsmittels durch grob fahrlässiges oder vorsätzliches Verhalten entstanden ist, kann die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnen.

Nicht erstattungsfähige Hilfsmittel

• Hilfsmittel mit geringem oder umstrittenem therapeutischem Nutzen • Hilfsmittel mit geringem Abgabepreis (z. B. Feuchttücher) • Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens, d. h. Mittel, die allgemein verwendet und üblicherweise von einer großen Zahl von Personen benutzt werden bzw. im Alltag vorhanden sind (z. B. elektrische Dosenöffner, Nachtlichter)

Verordnung von Hilfsmitteln

Neben der Diagnose und dem Datum beinhaltet die Verordnung des behandelnden Arztes die Bezeichnung des Hilfsmittels, die Anzahl und gegebenenfalls Hinweise, die eine funktionsgerechte Anfertigung oder Abänderung durch den Leistungserbringer gewährleisten.

WICHTIG

Die Hilfsmittelverordnung muss innerhalb von 28 Tagen bei der Krankenkasse eingehen, sonst verfällt sie. Lehnt die Kasse die Kostenübernahme für ein Hilfsmittel ab, können Patienten Widerspruch einlegen (siehe Kapitel 1.2 Vorgehen bei abgelehnten Leistungen).

Gerade bei teuren Anschaffungen sollten sich Betroffene daher vor dem Kauf bei der Krankenkasse informieren, ob diese die Kosten erstattet. Krankenkassen geben auch Auskunft über Vertragslieferanten und Händler in der Umgebung, die das Hilfsmittel zum Festpreis anbieten.

Hinweis: Aufgrund der neuen Hilfsmittel Richtlinie darf ein Krankenhausarzt im Rahmen des Entlassmangements bis zu 7 Kalendertage Hilfsmittel verordnen.

Zuzahlung bei Hilfsmitteln

Für bestimmte Hilfsmittel gibt es Festbeträge, die von den Krankenkassen erstattet werden. Darüber hinaus gehende Kosten muss der Patient selbst bezahlen.

Derzeit gelten für folgende Hilfsmittel Festbeträge:

• Einlagen • Hörhilfen • Inkontinenzhilfen und ableitende Inkontinenzhilfen • Hilfsmittel zur Kompressionstherapie • Sehhilfen/Brillen

Hat der Versicherte ein berechtigtes Interesse, Hilfsmittel über Anbieter zu beziehen, mit denen die Krankenkasse keinen Vertrag hat, muss er dies beantragen. Die Krankenkasse übernimmt dann den niedrigsten Preis, der für eine vergleichbare Leistung von einem Vertragspartner veranschlagt würde. Die Mehrkosten muss der Patient tragen.