14 minute read
Postcovid
Te smetnje nedvojbeno zahtijevaju ciljani, klinički pregled uz mjerenje vitalnih parametara, snimanje elektrokardiograma i rendgenske snimke intratorakalnih organa.
Kasne komplikacije
Advertisement
Pri anamnezi treba obratiti pozornost na to jesu li simptomi stalni, pogoršavaju li se ili je pak riječ o nastanku novih simptoma koji mogu upućivati na razvoj kasnih komplikacija covida-19 kao što su miokardna ozljeda ili upala, plućna embolija, sekundarna bakterijska pneumonija ili empijem (nakupina gnoja).
Pri kliničkom pregledu treba izmjeriti vrijednost krvnog tlaka i pulsnim oksimetrom odrediti stupanj saturacije krvi kisikom. Inspekcijom, auskultacijom, perkusijom i palpacijom prsnog koša nužno je evaluirati moguću prisutnost fibroze, pleuralnog izljeva, konsolidacije plućnog parenhima, srčanih šumova, perikardijalnog trenja, pojave 3. ili 4. srčanog tona, krepitacija pluća te distenzije vratnih vena i perifernih edema. Bolesnicima koji se žale na palpitacije, osjećaj slabosti i malaksalosti najčešće je dostatan elektrokardiogram, koji se može dopuniti 24-satnim elektrokardiografskim snimanjem (holter).
Ergometrijsko testiranje
Transtorakalni ultrazvučni pregled srca nije rutinska pretraga za sve koji se oporavljaju od covida-19, već za bolesnike s anamnezom, odnosno biokemijskim pokazateljima ozljede srca, miokarditisa, dispneje ili pak ostalim znakovima i simptomima (ortopneja, periferni edemi, inspiratorne krepitacije, novonastali srčani šumovi, galopni ritam...) koji upućuju na kardijalnu bolest. Nerijetko je ultrazvučni pregled opravdano dopuniti ergometrijskim testiranjem.
Klinička korist magnetske rezonancije srca za identifikaciju osoba s
NAKON ŠTO PREBOLE KORONAVIRUS, BOLESNICIMA S ANAMNEZOM OZLJEDE SRCA, DISPNEJE ILI ZAOSTALIH SIMPTOMA (ORTOPNEJA, EDEMI, NOVONASTALI SRČANI ŠUMOVI, GALOPNI RITAM...) SAVJETUJE SE TRANSTORAKALNI ULTRAZVUČNI PREGLED SRCA
miokarditisom koji nije verificiran za vrijeme akutne faze bolesti ostaje, za sada, kontroverza.
Dodatna kardiološka dijagnostika, transtorakalni ultrazvučni pregled srca, 24-satni holter EKG-a, ergometrijsko testiranje, MR srca, 6-minutni test hoda uz dodatne pretrage testova plućne funkcije bit će potrebni određenom, selekcioniranom broju bolesnika.
Pregledna rendgenska snimka intratorakalnih organa nije nužna kod svih bolesnika, već kod onih koji se žale na stalne ili novonastale respiratorne simptome. U slučaju većih abnormalnosti na preglednom rendgenogramu intratorakalnih organa, sumnje na razvoj maligniteta, ARDS-a ili intersticijske patologije bit će potrebno učiniti MSCT prsnog koša ili HRCT.
U slučaju i daljnjeg postojanja respiratornih simptoma, a nakon inici-
jalne dijagnostičke kardiopulmonalne evaluacije te isključenja srčanih i tromboembolijskih bolesti, preporučuje se učiniti 6-minutni test hoda i spiroergometrijsko testiranje.
Terapijski pristup
Terapijski pristup najčešćim postcovid simptomima ne razlikuje se značajnije od terapijskog pristupa navedenim simptomima drugih bolesti koje nemaju veze s covidom.
Dispneja se rješava titracijom kardiološke i/ili pulmološke terapije i plućnom rehabilitacijom, a primjenom kisika u slučaju neadekvatnog, odnosno smanjenog zasićenja krvi kisikom - hipoksemije.
Terapija kašlja je dominantno suportivna. Mogu se primijeniti antitusici, s izuzetkom morfijskih preparata, inhalacijski bronhodilatatori, LAMA, LABA ili inhalacijski glukokortikoidi.
Nelagoda u prsnom košu najčešće prolazi spontano i ne zahtijeva specifičan tretman. U slučaju nelagode koja izrazitije remeti kvalitetu života mogu se propisati nesteroidni antiinflamatorici (NSAIDs), i to u što nižim dozama i u što kraćem periodu.
Ozbiljnija kardiološka stanja poput akutnog infarkta miokarda, fibrilacije atrija, miokarditisa... zahtijevaju standardnu medicinsko-medikamentoznu skrb. Svim bolesnicima s kardiološkim tegobama nakon oporavka se preporučuje kardiorehabilitacija.
Bolesnike s protrahiranom vrtoglavicom, tzv. disautonomijom (neobjašnjena sinus tahikardija, vrtoglavica pri stajanju), treba liječiti konzervativno - kompresijskim čarapama, adekvatnom hidratacijom, fizikalnom terapijom i promjenom ponašanja/provocirajućih čimbenika.
Kardiorehabilitacija
Kod većine bolesnika koji su preboljeli umjereno teški do teški oblik covida-19 preporučuje se što ranija rehabilitacija. Idealno bi bilo unutar 30 dana nakon oporavka od inicijalne, akutne faze bolesti. Prije početka rehabilitacijskog programa svim bi se bolesnicima trebali evaluirati eventualni kardiološki simptomi uz, ovisno o indikaciji, nadopunu ciljanom, kardiološkom dijagnostičkom obradom. Rehabilitacijski program trebao bi trajati šest do osam tjedana, uz eventualno produljenje nakon procjene kliničkog stanja.
Sposobnost povratka pojedinca
Institute for Cardiovascular Imaging Goethe University Frankfurt
Još se ne zna utječe li virus dugoročno na srčanu funkciju
Dr. Valentina Puntmann: Srčani simptomi bili su izraženi dugo nakon oporavka od covida-19
Dugotrajne posljedice infekcije koronavirusom ima otprilike svaka peta osoba, a kako je objavio Ured za nacionalnu statistiku u Velikoj Britaniji, oni traju i do pet tjedana nakon dijagnosticiranja covida-19. Kod svake desete osobe simptomi postcovida zaostaju čak tri mjeseca i dulje. Sve je više podataka i istraživanja o tome. U stručnom časopisu JAMA Cardiology nedavno su objavljene dvije nove studije u kojima se tvrdi da velik broj onih koji su preboljeli covid-19 ima oštećenja srca tjednima i mjesecima nakon što su se oporavili. Njemački znanstvenici iz Sveučilišne bolnice Frankfurt analizirali su MR snimke srca stotinu pacijenata u dobi od 45 do 53 godine koji su se oporavljali od koronavirusa. U usporedbi s kontrolnom skupinom (pacijentima koji nisu bili zaraženi koronavirusom), 78 (dvije trećine) imalo je dugotrajno oštećenje srca i strukturne promjene na organu. U toj je skupini bilo 76 onih koji su imali biomarker koji se uobičajeno nalazi kod osoba koje su preživjele srčani udar, a 60 je imalo upalu srčanog mišića. Trećina ih je zbog koronavirusa bila hospitalizirana. Prije infekcije koronavirusom ni jedna osoba u tom istraživanju nije imala srčane tegobe niti su osjećale srčane tegobe tijekom covid-19 bolesti. Prema riječima jedne od autorica studije, kardiologinje dr. Valentine Puntmann, i pacijenti i liječnici bili su iznenađeni intenzitetom i rasprostranjenošću ovakvih nalaza te činjenicom da su i dalje izraženi iako su oboljeli ozdravili prije nekoliko tjedana. Iako su se zaraženi koronavirusom u studiji dr. Puntmann oporavili, u drugoj studiji, također objavljenoj u JAMA Cardiology, znanstvenici Sveučilišnog medicinskog centra Hamburg-Eppendorf analizirali su obdukcijska izvješća 39 umrlih od covida-19 u dobi od 78 do 89 godina. Kod njih 16 (41 posto) koronavirus je inficirao srce. "Covid-19 može zaraziti srce i, u teškim slučajevima, čini se da se virus replicira unutar njega. Potrebne su nam dugoročne naknadne studije osoba koje su preživjele covid-19 kako bismo vidjeli utječe li virus dugoročno na srčanu funkciju", izjavio je koautor studije dr. Dirk Westermann, kardiolog u Sveučilišnom medicinskom centru Hamburg-Eppendorf u Njemačkoj. Liječnici su dokumentirali oštećenje srca među covid-19 pacijentima diljem svijeta.
S. Ciboci
poslu i uobičajenim fizičkim aktivnostima procjenjuje se individualno, ovisno o fizičkom stanju i komorbiditetima. O povratku zahtjevnim sportskim aktivnostima, naročito nakon preboljelog miokarditisa, akutnog koronarnog sindroma i sl., definitivno mora odlučiti kardiolog.
Srce na prvom mjestu
I, naravno, budimo i ostanimo odgovorni, ali ne zaboravimo i veliku skupinu zasad još tzv. non-covid kardiovaskularnih bolesnika, kojima se u moru covid-19 i postcovid-19 simptoma može zagubiti trag. Kardiovaskularne bolesti i dalje drže uvjerljivo prvo mjesto što se tiče i mortaliteta i morbiditeta u gotovo svim razvijenim zemljama Europe, stoga unatoč ovom novom, čudnom vremenu ne zaboravimo na njih i ustrajmo zajedno na njihovoj prevenciji.
MULTIPLA SKLEROZA
Bolest koja pogađa mlade ljude, ali danas više ne mora biti prijetnja kvaliteti života
Ucijelom svijetu povećava se učestalost multiple skleroze (MS), najčešće kronične upalne demijelinizacijske bolesti središnjeg živčanog sustava, što posljednjih godina ukazuje na sve veću potrebu da se pronađu uzroci koji utječu na raširenost bolesti. U posljednje su vrijeme i znanstvena istraživanja i pronalazak novih lijekova usmjereni na liječenje MS-a, što je rezultiralo jasnim dijagnostičkim kriterijima i širokom paletom lijekova kojima se bolest može držati pod kontrolom. MS se danas učinkovito liječi, za mlade ljude ne mora nužno značiti lošu prognozu, kvaliteta života ne mora biti narušena, s MS-om se danas bez većih ograničenja radi, žene mogu ostati trudne i dojiti uz terapiju, u prvih dvadeset godina od dijagnoze ne postoje razlike u mortalitetu onih s MS-om i zdravih osoba, iako se procjenjuje da je životni vijek oboljelih od MS-a kraći za šest do sedam godina. ■ Što danas znamo o MS-u, o uzro-
ku bolesti? Kako MS djeluje na naš organizam?
- Multipla skleroza najčešća je kronična upalna demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava. Smatra se da nastaje međudjelovanjem genetskih i okolišnih čimbenika.
U prosjeku je od dva do tri puta češća u žena nego u muškaraca i taj je odnos u porastu posljednjih desetljeća. Porast multiple skleroze u ženskoj populaciji povezuje se s promjenom načina života: trudnoćom u starijoj dobi, upotrebom oralnih kontraceptiva, pušenjem, debljinom, manjkom fizičke aktivnosti i stresom. Primijećeno je da žene imaju raniji početak bolesti, nižu prevalenciju primarno progresivnog tijeka bolesti i sporiju progresiju invaliditeta od muškaraca. Bolest se najčešće dijagnosticira između 20. i 50. godine. Uzrok multiple skleroze još nije razjašnjen. Smatra se da je MS multikomponentna bolest posredovana nekom vrstom autoimunog procesa potaknutog infekcijom i udruženog s genetičkom predispozicijom. Dakle, genetski, okolišni i imunološki čimbenici uključeni su u nastanak ove kompleksne i heterogene bolesti. Istraživanja su pokazala da okolišni rizični čimbenici imaju važnu ulogu u nastanku MS-a, a to se
ka, što znači da se izmjenjuju pogoršanja, relapsi bolesti s poboljšanjima, remisijama bolesti. Cilj nam je što ranije prepoznati da se radi o multiploj sklerozi i što ranije početi s terapijom kako bismo usporili razvoj bolesti i što duže zadržali funkcionalnost i što bolju kvalitetu života bolesnika. ■ Što oboljeli od MS-a danas
mogu očekivati od liječenja?
- U Hrvatskoj se multipla skleroza danas relativno brzo dijagnosticira jer neurolozi i liječnici obiteljske medicine na vrijeme prepoznaju simptome, a i javnost se uvelike senzibilizirala na tu bolest.
Prilikom sumnje na multiplu sklerozu ili neku drugu demijelinizacijsku bolest nužno je napraviti magnetsku rezonanciju mozga i vratne kralježnice s kontrastom. Ako se na magnetskoj rezonanci nađu znaci demijelinizacijskih lezija, postavlja se visoka sumnja na multiplu sklerozu. Nakon toga je važno da se bolesnik obrati neurologu, najbolje neuroimunologu koji ima veliko iskustvo u dijagnostici i liječenju multiple skleroze, kako bi se potvrdila ili isključila multipla skleroza.
U Zavodu za neuroimunologiju, neurogenetiku i bol Klinike za neurologiju KBC-a Sestre milosrdnice nakon pregleda bolesnik se prima na bolničko liječenje. Potrebna je lumbalna punkcija kako bi se isključila borelioza ili neki drugi uzroci o kojima treba razmišljati.
Ako bolesnik ima neurološke simptome, dobije tzv. pulsnu terapiju - 3 ili 5 dana kortikosteroida, koja predstavlja akutno liječenje multiple skleroze. Nakon toga razgovara se o potrebi imunomodulacijske terapije, o indikacijama i kontraindikacijama za pojedine terapije te neurolog, subspecijalist neuroimunolog, odredi najbolju terapiju za svog bolesnika.
U Hrvatskoj imamo sreću što postoji više ustanova koje se bave dijagnostikom i liječenjem multiple skleroze pa je i postupak postavljanja dijagnoze relativno brz. ■ Što je imunomodulacijska
terapija i koliko je ona važna u liječenju MS-a?
- Liječenje multiple skleroze osobito se intenziviralo tijekom posljednjeg desetljeća te obuhvaća liječenje osnovne bolesti imunomodulacijskom terapijom i primjenu simptomske terapije za redukciju popratnih simptoma. Imunomodulacijsku terapiju multiple skleroze čini 13 lijekova koji se prema redoslijedu primjene dijele na lijekove prve, druge i treće linije. U liječenju bolesnika teži se postizanju koncepta NEDA (No Evidence Of Disease Activity), čiji su ciljevi da nema relapsa, povećanja onesposobljenosti, novih ili aktivnih lezija na MR slikama ni znakova atrofije mozga. Postizanje cilja NEDA podrazumijeva ranu dijagnozu i ranu primjenu indiciranog lijeka uz mogućnost zamjene terapije učinkovitijim lijekom. Zahvaljujući dugogodišnjem iskustvu upotrebe različitih imunomodulacijskih terapija danas se preporučuje individualni pristup svakom oboljelom uz procjenu rizika i koristi terapije, a na to uvelike utječe vrsta bolesti, dob, spol, komorbiditeti itd. Sretni smo što su pojedine imunomodulacijske terapije odobrene i što se primjenjuju u trudnoći i tijekom dojenja, pa se tako ujedno promovira trudnoća u bolesnica bez bojazni za plod ili majku.
U posljednje tri godine zahvaljujući novim lijekovima liječe se i bolesnici s primarno progresivnim obli-
Prof. dr. sc. Vanja Bašić Kes, pročelnica Zavoda za neuroimunologiju, neurogenetiku i bol Klinike za neurologiju KBC-a Sestre milosrdnice
INFEKCIJA, OSOBITO EPSTEIN-BARROVIM VIRUSOM, NEDOSTATNA IZLOŽENOST SUNCU, ODNOSNO SMANJENA RAZINA VITAMINA D U KRVI, PUŠENJE, PRETILOST I POVEĆAN UNOS SOLI OKOLIŠNI SU RIZIČNI FAKTORI KOJI UTJEČU NA RAZVOJ BOLESTI
kom multiple skleroze, za koji dotad nije bilo lijeka.
Unatoč brojnim terapijama, mogućnostima liječenja, jedan postotak bolesnika ne želi imunomodulacijsku terapiju, liječe se samo alternativnom terapijom ili se ne liječe, ali i te bolesnike moramo pratiti, voditi računa o njihovoj bolesti, a ne osuđivati ih ako ne žele prihvatiti liječenje koje im neurolog savjetuje. ■ Poznato je da MS obuhvaća
cijelu paletu simptoma, uz oštećenje mišića pažnja se posvećuje i oštećenju drugih organa (probavni i mokraćni sustav, seksualna disfunkcija, kognitivne i psihijatrijske poteškoće, bol...). Uključuje li MS i multidisciplinarni tim liječnika i mogu li se svi simptomi uspješno liječiti?
- Multipla skleroza je bolest koju često nazivamo bolešću s tisuću lica upravo zbog čitave palete simptoma koji se vežu uz nju. Bolesnici se žale na kronični, kontinuirani, svakodnevni umor koji se obično pojačava potkraj dana, utrnulost tijela, trnce,
probleme s ravnotežnom i koordinacijom. Kako bolest napreduje, sve se češće javljaju spazmi ili nehotične kontrakcije mišića.
Bolesnici se često žale na smetnje vida, a to je često i prvi simptom bolesti, a tu su i bol, konstipacija, smetnje mokraćnog mjehura, seksualna disfunkcija, vrtoglavica, depresija, kognitivne promjene, anksioznost, emocionalne promjene, smetnje govora itd.
Uz to što je kod oboljelih od MS-a važna fizikalna rehabilitacija, u posljednje se vrijeme ističe i značaj kognitivne rehabilitacije. Po uzoru na akutno liječenje moždanog udara, gdje nam je cilj "spasiti mozak", kod multiple skleroze dugoročno se teži istom cilju - "spasiti mozak", i to od neurodegeneracije i atrofije te naposljetku i od kognitivnog deficita.
Upravo zbog toga jako je važno u liječenje uključiti multidisciplinarni tim koji, uz neurologa, uključuje fizijatre, psihijatre, psihologe, urologe, ginekologe... Izuzetno je važna uloga medicinskih sestara koje su specijalizirane za MS bolesnike jer često najbolje poznaju bolesnike, brinu se o terapiji, o socijalnim problemima itd. ■ Utječe li MS ili lijekovi koje
oboljeli uzimaju na razvoj i tijek bolesti covid-19?
- Trenutačno ne znamo jesu li osobe s MS-om izložene povećanom riziku da dobiju covid-19 ili da razviju teški oblik. Također ne postoje znanstveni dokazi o tome koji imunomodulacijski lijekovi koje koristimo u liječenju MS-a utječu na mogućnost zaraze ili tijek infekcije koronavirusom. Jasno je da će svaku odluku o početku primjene imunomodulacijske terapije tijekom pandemije trebati pažljivo donijeti, vodeći računa o proaktivnom pristupu liječenju MS-a te se usredotočiti na osobu s MS-om u svim fazama bolesti kako bi se posljedice bolesti svele na minimum i povećala kvaliteta života. ■ Oboljeli od MS-a skloni
su isprobati određene režime prehrane i uzimati dodatke prehrani koji utječu na jačanje imuniteta. Može li im to pomoći?
- Iako prehrana ne može spriječiti nastanak bolesti, ona može olakšati njezin tijek i ublažiti pojedine simptome. Predlaže se da oboljeli kombiniraju pravilnu prehranu i suplemente
nastavak na sljedećoj stranici
Vitamin D uzimati uvijek, omega-3 ne može štetiti, a kada posegnuti za kanabinoidima
Uliječenju MS-a djelotvornim su se pokazale i neke komplementarne alternativne terapije. Prof. Vanja Bašić Kes objasnila je koje je njihovo mjesto u liječenju i koje su najbolje? - S obzirom na trajanje bolesti i na smetnje s kojima se bolesnici susreću, istraživanja su pokazala da mnogi oboljeli od multiple skleroze primjenjuju barem neku od tehnika komplementarne i alternativne medicine (KAM) radi liječenja bolesti, a taj se udio kreće od 30 do 80 posto. Dio bolesnika primjećuje korist od primijenjene terapije, no suvremena medicinska zajednica zasad ima samo ograničene spoznaje o sigurnosti primjene pojedinih postupaka, odnosno o njihovoj učinkovitosti, koja je u prvom redu usmjerena na protuupalni učinak i neuroprotekciju - kaže prof. Bašić Kes. Do sada je najviše istražen učinak vitamina D, koji u tijelu ima nekoliko uloga od kojih je najpoznatija održavanje zdravlja koštanog sustava i utjecaj na metabolizam minerala. Uz to, vitamin D može modificirati imunosni odgovor, staničnu proliferaciju, diferencijaciju i apoptozu. - Manjak vitamina D povezan je s brojnim bolestima, uključujući MS. Na ulogu vitamina D u MS-u upućuje u prvom redu geografska distribucija bolesti, zatim brojna istraživanja koja pokazuju da je nedvojbena njegova uloga u nastanku i tijeku bolesti, a temeljena su na proučavanju njegovih imunomodulacijskih svojstava, utjecaja na ekspresiju određenih gena i na proučavanju njegove uloge u životinjskom modelu MS-a. Neka su istraživanja pokazala da vitamin D ima ulogu u prevenciji MS-a, ali velike studije koje trebaju potvrditi može li i koliko uzimanje vitamina D prevenirati bolest tek su započele. Rezultati studija koje su se bavile pitanjem uloge vitamina D u terapiji bolesnika koji su već razvili MS nisu jednoznačni, ali ipak više govore u prilog pozitivnom učinku i vitamin D danas je dio standardne terapije MS-a, čemu pridonosi i to što je prirodan, siguran i jeftin - kaže prof. Bašić Kes. - Velik broj pacijenata koristi i kanabinoide u svrhu smanjenja spasticiteta, neuropatske boli, poboljšanja kvalitete života. Kliničke studije obuhvaćale su primjenu oralnih kanabinoida (ekstrakt kanabisa i sintetski THC), mukoznih oblika kanabinoida (ekstrakt kanabisa u oralnom spreju) i pušenja kanabinoida. Učinak se procjenjivao analizom na nekoliko kliničkih studija, a ključni rezultati mogu se sažeti time da se istakne kako su pozitivni učinci zabilježeni kod primjene oralnih oblika kanabinoida za simptome spasticiteta i boli. Ovi se pripravci koriste kao dodatna terapija uz standardnu imunomodulacijsku terapiju, no moguće je istodobno uzimati i druge lijekove, osim antipsihotika - kaže Bašić Kes. Ističe da se i akupunktura pokazala uspješnom u liječenju boli.
Od 30 do 80 posto bolesnika s MS-om koristi alternativne terapije, a najčešće o tome na obavijeste svog liječnika
