M贸dulo 1: Hematopoyesis
3
Cómo se usa este complemento impreso Este manual complementario impreso contiene aspectos destacados del Módulo 1 para ayudarle a revisar la información más importante sobre la hematopoyesis. Le recomendamos que tome notas en los márgenes derechos. Para su comodidad, los términos en negrita se definen en el glosario que aparece al final del manual. INTRODUCCIÓN El Módulo 1, Hematopoyesis, repasa la diferenciación celular durante la trombocitopoyesis y las funciones de los diversos tipos celulares, analiza el desarrollo de las plaquetas y el papel de la trombopoyetina, y describe la trombocitopenia, un trastorno en el que el número de plaquetas se ve gravemente disminuido. Este complemento impreso recoge los puntos destacados del Módulo 1A para una consulta fácil. Antes de continuar, lea los objetivos de aprendizaje que se indican Comprender el proceso de la trombocitopoyesis. Describir el proceso de diferenciación celular durante la trombocitopoyesis y las funciones de los diversos tipos celulares. Analizar el desarrollo de las plaquetas y la función de la trombopoyetina. Describir la fisiopatología y los tipos de trombocitopenia.
Módulo 1: Hematopoyesis 4
FUNCIONES Y COMPOSICIÓN DE LA SANGRE FUNCIONES Los glóbulos rojos, también llamados eritrocitos, son las células sanguíneas más abundantes. Tienen forma de disco bicóncavo. Contienen hemoglobina, un pigmento especializado en el transporte de oxígeno de los pulmones al resto del organismo1 y de dióxido de carbono de las células del organismo a los pulmones, desde donde se elimina. Una de las funciones más importantes de la sangre es prevenir las hemorragias tras una lesión. Las plaquetas, o trombocitos, son las células que ayudan a regular este proceso. Forman un tapón en el sitio lesionado y e impiden que continúe la pérdida de sangre.1 Además, la sangre transporta los nutrientes y productos de desecho, y ayuda a mantener el pH y la temperatura corporal.1 La sangre también protege al organismo de la enfermedad, una función que llevan a cabo las células de vigilancia especializadas llamadas glóbulos blancos o leucocitos. Existen varios tipos de leucocitos, cada uno de los cuales desempeña una función especial en la defensa del organismo contra los microorganismos invasores y las sustancias extrañas.1
COMPOSICIÓN La sangre se compone de plasma y elementos formes o sólidos. El plasma constituye más de la mitad del volumen sanguíneo total y contiene un 91% de agua. El resto del plasma se compone de sustancias disueltas, tales como proteínas, electrólitos, nutrientes, gases, hormonas y productos de desecho. El término elementos formes o sólidos designa las células y los fragmentos celulares que se encuentran en la sangre: eritrocitos, leucocitos y trombocitos. Cuando se centrifuga una muestra de sangre, los elementos sólidos van al fondo del tubo, mientras que el plasma, más liviano, forma la capa superior. Los eritrocitos componen la mayor parte de los elementos sólidos; la capa leucocítica, que contiene leucocitos y plaquetas, constituye sólo el 1% del volumen total de la sangre.1
E
Figura 1: Componentes de la sangre.
5
HEMATOPOYESIS En un solo día, un adulto produce 200 000 millones de eritrocitos, 100 000 millones de leucocitos y 100 000 millones de plaquetas, para reemplazar el mismo número de células que se destruyen.1,2 Esto exige un mecanismo de producción muy eficiente. Además, hay algunos mecanismos de retroalimentación negativa que garantizan que la cantidad total de glóbulos rojos y de trombocitos en circulación esté equilibrada.1 Si bien eritrocitos, leucocitos y plaquetas desempeñan funciones diferentes, todos proceden de una única célula pluripotente de la médula ósea, el centro principal de hematopoyesis.1 La célula pluripotente origina dos tipos de células madre: la célula madre mieloide y la linfoide.1 Una célula madre mieloide comienza su desarrollo en la médula ósea y se denomina UFC-GEMM (unidad formadora de colonias de granulocitos, eritrocitos, monocitos y megacariocitos). Esta estirpe celular produce, en última instancia, eritrocitos, trombocitos, monocitos, neutrófilos, eosinófilos y basófilos pasando por diversas células intermedias. 1,3 La célula madre linfoide también comienza su desarrollo en la médula ósea, pero lo completa en el tejido linfoide y finalmente produce los linfocitos.1
Figura 2: Origen y desarrollo de las distintas células sanguíneas a partir de la célula madre pluripotente.
6
Módulo 1: Hematopoyesis
REGULACIÓN DE LA HEMATOPOYESIS Para la diferenciación y proliferación de las células hematopoyéticas en todos sus estadios de desarrollo se requieren varias sustancias, llamadas factores de crecimiento hematopoyético.1 La trombopoyetina o TPO es una sustancia que actúa como factor de crecimiento para las plaquetas y se produce principalmente en el hígado y los riñones.1 Induce la diferenciación de las células progenitoras en megacariocitos. Cada una de estas células de gran tamaño puede producir miles de plaquetas.2
Figura 3: Papel de la trombopoyetina en la diferenciación de las plaqueta
7
GLÓBULOS BLANCOS Los glóbulos blancos o leucocitos circulan por todo el organismo y atacan a los microorganismos en los tejidos. Existen varios tipos de leucocitos, cada uno de los cuales cumple una función específica en la defensa del organismo contra microorganismos invasores y otras sustancias extrañas. Se clasifican en granulocitos y agranulocitos. Los granulocitos son los neutrófilos, eosinófilos y basófilos, mientras el término agranulocitos comprende monocitos y linfocitos.1 La piel y las mucosas son barreras muy eficaces, pero en ocasiones se superan y permiten que los agentes patógenos accedan al organismo. En ese momento actúan los neutrófilos y macrófagos, que engloban y destruyen a los microorganismos invasores, un proceso conocido como fagocitosis.1 Se denominan antígenos las sustancias que pueden suscitar una respuesta inmunitaria. Son moléculas grandes y complejas, como por ejemplo proteínas, que por lo general se encuentran en la superficie de los agentes patógenos. Los linfocitos llamados células B responden a los antígenos produciendo proteínas denominadas anticuerpos, que pueden unirse a un antígeno específico e inactivarlo, proporcionando inmunidad humoral o mediada por anticuerpos. Los linfocitos o células T no secretan anticuerpos, pero pueden atacar directamente a las células que llevan antígenos extraños o comunicarse con otros tipos de células para organizar un proceso denominado inmunidad celular.1 Normalmente, el sistema inmunitario reconoce a las células propias del individuo y no las afecta, pero en ocasiones este reconocimiento fracasa, y las células B comienzan a fabricar anticuerpos contra las células y tejidos normales del organismo. Son los llamados autoanticuerpos, cuya consecuencia son las enfermedades conocidas como trastornos autoinmunitarios, como la artritis reumatoide, que se produce por el ataque de los autoanticuerpos a las superficies articulares.4
Figura 4: Granulocitos y agranulocitos
8
Módulo 1: Hematopoyesis
ERITROPOYESIS Los glóbulos rojos normales son discos bicóncavos con un diámetro de entre 7 y 8 micrómetros. Su rasgo característico es la ausencia de núcleo, lo que aumenta al máximo la superficie disponible para el transporte de oxígeno por la hemoglobina.1 El eritrocito maduro es el producto final de una serie compleja pero ordenada de acontecimientos celulares que comienza cuando una célula madre se orienta hacia el desarrollo de eritrocitos.5 La unidad formadora de colonias de granulocitos, eritrocitos, monocitos y megacariocitos (CFU-GEMM) da origen a una unidad formadora de colonias megacariocíticas eritroides (CFU-MegE),3 que se diferencia más tarde en unidad formadora de brotes eritroides (BFU-E). A su vez, la BFU-E se diferencia en CFU-E o unidad formadora de colonias eritroides. La diferenciación continúa con las etapas de proeritroblasto y reticulocito, hasta que se forma un eritrocito maduro. Durante estas divisiones, la reserva de hemoglobina de la célula aumenta continuamente y se expulsa el núcleo. El proceso en su conjunto se denomina eritropoyesis.1,5,6 El regulador principal de la eritropoyesis es la eritropoyetina, una hormona producida por los riñones.6
Figura 5: Diversas etapas del desarrollo de eritrocitos a partir de la célula madre pluripotente.
9
HEMOSTASIA Y PLAQUETAS Cuando un vaso sanguíneo se daña o sufre una ruptura, el músculo liso del vaso se contrae y hace que el vaso se constriña. Esta constricción puede reducir la pérdida de sangre desde unos minutos hasta varias horas.1 En la etapa siguiente, los trombocitos se acumulan en el lugar de la lesión y forman un tapón, adhiriéndose entre sí y al tejido circundante. Por último, el tapón se refuerza con hilos de fibrina que se contraen para formar una masa apretada compuesta por trombocitos, fibrina y eritrocitos atrapados, el coágulo sanguíneo, que evita la hemorragia.1 Los trombocitos son células en forma de disco, de 2 a 4 micrómetros de diámetro. Normalmente existen alrededor de 150 000 a 400 000 plaquetas por milímetro cúbico de sangre. Tienen una vida breve, entre unos 5 y 9 días, y las plaquetas envejecidas y muertas son eliminadas por los macrófagos tisulares fijos en el bazo y el hígado.1 A pesar de su pequeño tamaño, las plaquetas contienen una enorme variedad de sustancias químicas. Carecen de núcleo, pero en su citoplasma hay actina, miosina y trombostenina, sustancias responsables de la contracción plaquetaria. Las plaquetas también contienen factores de coagulación, ADP, ATP, calcio, serotonina y una prostaglandina, el tromboxano A2, así como una proteína llamada factor estabilizante de la fibrina, que es importante para reforzar el coágulo sanguíneo. Además, hay un factor de crecimiento denominado factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), que puede estimular la proliferación de las células del endotelio vascular, del músculo liso vascular y de los fibroblastos, como parte de la reparación de las paredes del vaso dañado. La membrana celular de las plaquetas posee una cubierta de glucoproteínas que impide su adherencia al endotelio normal, pero facilita su adherencia al endotelio lesionado.1,6
Figura 6: Estructura de una plaqueta o trombocito.
10
Módulo 1: Hematopoyesis
DESARROLLO PLAQUETARIO Las plaquetas se desarrollan a partir de un megacariocito, que es similar a la célula progenitora de eritrocitos o leucocitos. Un único megacariocito termina generando entre 2000 y 3000 plaquetas, mucho más que lo que produce cualquier otra célula progenitora.7 Una vez formados, las plaquetas ya no pueden modificar su estructura ni su función. Las investigaciones de los últimos años han demostrado que la mayoría de los trastornos de la función plaquetaria se deben a errores que se producen en el megacariocito.7 La formación de plaquetas a partir del megacariocito tiene lugar en la médula ósea, y es un proceso complejo que requiere diversos factores de crecimiento hematopoyético, el principal de los cuales es la trombopoyetina o TPO.2,7 La trombocitopoyesis, o desarrollo de las plaquetas, puede dividirse en 3 etapas según el grado de desarrollo de los megacariocitos: células progenitoras, megacariocitos inmaduros y megacariocitos maduros.7 Tanto eritrocitos como trombocitos surgen de una célula progenitora megacariocítica eritroide común, la UFC-MegE, que deriva de la UFC-GEMM y se orienta después a la formación de trombocitos en las etapas de unidad formadora de brotes megacariocíticos (UFB-Mk) y unidad formadora de colonias megacariocíticas (UFC-Mk).1,3,7 Las células progenitoras pueden dividirse rápidamente y producir gran cantidad de megacariocitos.7
Figura 7: Diversas etapas del desarrollo de las plaquetas a partir de la célula madre pluripotente.
11
DESARROLLO DE LOS MEGACARIOCITOS Los megacariocitos inmaduros, o promegacarioblastos, como se denominan comúnmente, son células de transición entre las células progenitoras en proliferación y los megacariocitos maduros. A diferencia de las células progenitoras, los promegacarioblastos no pueden multiplicarse, pero siguen aumentando su contenido de ADN en preparación para la siguiente etapa del desarrollo plaquetario. Son muy sensibles a las concentraciones de plaquetas en el organismo y pueden adaptarse rápidamente a un aumento o una disminución de su cantidad.7 A medida que los promegacarioblastos se transforman en megacariocitos maduros, se incrementa constantemente su contenido de ADN pero las células no sufren mitosis.7 Esta etapa, llamada también endomitosis, es el elemento distintivo del desarrollo plaquetario. El ADN del megacariocito sigue duplicándose, pero no se dividen ni la célula ni el núcleo, lo cual resulta en un núcleo poliploide, con una cantidad de ADN más de 60 veces superior a la de una célula normal.7 En esta etapa también aumenta de forma notable la síntesis de proteínas, que se agrupan finalmente en el interior de las plaquetas.8 El desarrollo de los megacariocitos concluye con la liberación de las plaquetas a la circulación.
Figura 8: Etapas del desarrollo de los megacariocitos con aumento progresivo del contenido de proteínas y ADN. 1: célula madre pluripotente; 2: célula madre mieloide (CFU-GEMM); 3: unidad formadora de colonias megacariocíticas eritroides (CFU-MegE); 4: unidad formadora de brotes megacariocíticos (BFU-Mk); 5: unidad formadora de colonias megacariocíticas (CFU-Mk); 6,7,8: promegacarioblasto; 9: megacariocito maduro en estadio I; 10: megacariocito maduro en estadio II; 11: megacariocito maduro en estadio III.
12
Módulo 1: Hematopoyesis
LIBERACIÓN DE LAS PLAQUETAS El citoplasma del megacariocito se convierte en varias formaciones alargadas denominadas proplaquetas. Un megacariocito puede extenderse en unas 10 a 20 proplaquetas, en cuyo extremo se forman las plaquetas; su citoplasma y las proteínas plaquetarias específicas provienen del megacariocito. Una vez que la plaqueta se ha llenado de sus componentes, se libera a la circulación.8 Un megacariocito tarda alrededor de 2 días en madurar y desprender plaquetas.9 El organismo produce la asombrosa cantidad de 100 000 millones de plaquetas diarias en el proceso de trombocitopoyesis. Es un 1 seguido por once ceros. Y puede multiplicarse por 10 en épocas de aumento de la demanda.10
Figura 9: Formación de proplaquetas y liberación de plaquetas
13
TROMBOPOYETINA El desarrollo de los megacariocitos es un proceso complejo regulado por varias citocinas. La trombopoyetina, que se sintetiza principalmente en el hígado, es el regulador más importante de la trombocitopoyesis.8 Es una proteína de 332 aminoácidos, codificada por un único gen del cromosoma 3.11 La trombopoyetina apoya la supervivencia y proliferación de las células progenitoras y contribuye a que éstas se transformen en grandes megacariocitos.2 También aumenta la producción de plaquetas mediante el incremento del número y el tamaño de los megacariocitos, y mediante la formación de proplaquetas. El desarrollo de los megacariocitos es regulado también por otras citocinas, como IL-3, IL-6, IL-11, y el ligando c-Kit, en su mayor parte en combinación con la trombopoyetina.8,11
Figura 10: Estructura de la trombopoyetina
14
Módulo 1: Hematopoyesis
REGULACIÓN DE LAS CONCENTRACIONES DE TROMBOPOYETINA La mayor parte de la trombopoyetina se produce de forma constante en el hígado y los riñones. Esto significa que hay una provisión continua de trombopoyetina a la circulación, que se mantiene en un nivel constante. Cuando es necesario, el bazo y la médula ósea son inducidos a producir trombopoyetina.7 Las concentraciones de trombopoyetina en la sangre están en relación inversa con la cantidad de plaquetas y megacariocitos. En breve: si aumenta la cantidad de plaquetas disminuyen las concentraciones de TPO; y si disminuye la cantidad de plaquetas, aumentan las concentraciones de TPO. Esto puede significar sólo una cosa: que de algún modo las plaquetas y los megacariocitos contribuyen a eliminar el exceso de trombopoyetina. No cabe duda de ello. Las plaquetas y los megacariocitos maduros tienen receptores de trombopoyetina en la superficie, y son capaces de eliminar la trombopoyetina circulante.2 De este modo, si aumenta el número de plaquetas, se elimina más trombopoyetina de la circulación, y disminuye, por consiguiente, la concentración de TPO. Pero si la cantidad de plaquetas disminuye de forma drástica, como en ciertos estados de trombocitopenia, hay menos plaquetas para adsorber la trombopoyetina, En esta situación se elevan las concentraciones de TPO, lo que provoca un aumento de la trombocitopoyesis y del número de plaquetas, o trombocitosis.10
Figura 11: Regulación de los niveles de trombopoyetina en la sangre.
15
RECEPTOR DE TROMBOPOYETINA El receptor de TPO pertenece a la familia de receptores de citocinas. Se compone de 2 subunidades idénticas, cada una de las cuales consta de un dominio de unión extracelular, un dominio de transmembrana y un dominio intracelular. El dominio extracelular del receptor puede unirse a la trombopoyetina, en tanto cada porción intracelular se vincula con una cinasa de la familia de la cinasa Janus 2 (o JAK2). Cuando una molécula de TPO se une a la región extracelular, cambia la forma del receptor y se acercan las porciones intracelulares del receptor entre sí.10,12
Figura 12: Receptor de trombopoyetina.
16
Módulo 1: Hematopoyesis
V,A '( -$. 67$7 La estrecha proximidad de las porciones intracelulares permite que las moléculas de JAK se activen entre sí por fosforilación. Las moléculas activas de la JAK fosforilan entonces a algunos miembros seleccionados de una familia de factores de transcripción llamados STAT o transductores de señal y activadores de transcripción. Pueden encontrarse moléculas de STAT inactivas en el citoplasma, incapaces de entrar en el núcleo. Pero una vez activadas por la JAK, las moléculas de STAT forman dímeros, entran en el núcleo y activan genes específicos.2,13 STAT5 es el STAT más importante en la regulación de las acciones de la trombopoyetina y es responsable de la renovación de las células progenitoras, de la diferenciación de los megacariocitos y de la formación de plaquetas.7,10
Figura 13: Vía de JAK/STAT
17
HEMOSTASIA NORMAL En condiciones normales, las plaquetas circulan en la sangre de forma individual y no interactúan con otras células sanguíneas. Pero cuando entran en contacto con un vaso sanguíneo lesionado, su estado de adherencia cambia rápidamente,14 se activan y sus características experimentan un cambio radical, pues adquieren formas irregulares que les permiten ponerse en contacto e interactuar entre ellas, liberan además tromboxano A2 y ADP de sus vesículas y estos compuestos a su vez actúan sobre las plaquetas circundantes para activarlas. Éstas se adhieren a las primeras plaquetas y va formándose un tapón de plaquetas que sella la pared del vaso lesionado y evita que continúe la hemorragia. Aunque el tapón inicialmente es laxo, más tarde se vuelve bastante compacto cuando lo refuerza la malla de fibrina.6 A
B
C
Figura 14: Hemostasia normal. A) Adherencia plaquetaria, B) secreción de plaquetas y C) aglutinación de plaquetas y formación del tapón plaquetario.
18
Módulo 1: Hematopoyesis
TROMBOSIS Y HEMORRAGIA En ocasiones, pueden desencadenarse los mismos acontecimientos en vasos que no han sufrido rupturas, como consecuencia de la aterosclerosis o de traumatismos. Así pueden formarse trombos, que podrían desprenderse y viajar por el torrente sanguíneo. Si un trombo llega a una arteria de diámetro pequeño y la obstruye, puede interrumpirse el flujo sanguíneo a un órgano vital.1,14 El tapón de plaquetas es importante para cerrar las rupturas minúsculas que ocurren miles de veces al día en los capilares pequeños. Los pacientes que sufren de trombocitopenia, un trastorno en el cual el número de plaquetas es bajo, pueden presentar miles de pequeñas zonas de hemorragia por debajo de la piel, y en consecuencia, una tendencia a la formación fácil de hematomas.6 Se sospecha trombocitopenia cuando el recuento de plaquetas es inferior a 150 000/mm3. La medición se efectúa como parte del hemograma automatizado.15 Cuando el número de plaquetas es de 100 000/mm3 o más elevado los pacientes no presentan sangrado anormal, incluso durante una intervención de cirugía mayor. Cuando la cantidad de plaquetas está entre 50 000 y 100 000/mm3, tras un traumatismo grave pueden sangrar más de lo habitual. Si el número de plaquetas desciende entre 20 000 y 50 000/mm3, se produce sangrado tras traumatismos insignificantes. Si es inferior a 20 000/mm3, aparecen hemorragias espontáneas y, si es inferior a los 10 000/mm3, el paciente presenta un riesgo elevado de sufrir hemorragias graves, potencialmente mortales.16 Número de plaquetas (por mm3)
Complicaciones
<150.000
Sospecha de trombocitopenia
≥100.000
Sin sangrado anómalo, incluso durante una intervención de cirugía mayor
De 50.000 a 100.000
Posible prolongación anómala del sangrado tras un traumatismo grave
De 20.000 a 50.000
Sangrado tras un traumatismo leve
<20.000
Hemorragias espontáneas
<10.000
Riesgo elevado de sufrir hemorragias graves
Tabla 1. Número de plaquetas bajo y complicaciones asociadas
19
TROMBOCITOPENIA Los trastornos que conducen a la trombocitopenia pueden responder a diversas situaciones clínicas. Pueden clasificarse en 2 grupos: trombocitopenia por disminución de la producción de plaquetas y trombocitopenia por aumento de la destrucción de plaquetas. La disminución de la producción plaquetaria puede ser de causa nutricional, como es el caso del déficit de cianocobalamina (vitamina B12) o de folato, congénita, o por daño de la médula ósea. El daño de la medula ósea puede deberse a anemia aplásica, a quimioterapia citotóxica que resulte en trombocitopenia inducida por quimioterapia o a mielodisplasia. También puede deberse a determinados fármacos o a radioterapia.17,18 Algunas sustancias de uso frecuente, como el alcohol o los estrógenos, pueden dañar a los megacariocitos y producir trombocitopenia.17 El aumento de la destrucción plaquetaria en la sangre también resulta en trombociopenia. Estas situaciones pueden clasificarse, en general, como de origen inmunitario y no inmunitario. La destrucción de plaquetas de origen inmunitario puede deberse tanto a una enfermedad primaria, como la púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI), o ser secundaria a enfermedades como la infección por el VIH o el virus de la hepatitis C. Los fármacos también pueden causar trombocitopenia, como se ha observado con la heparina, las sales de oro y las sulfamidas, entre otros. Las sales de oro y la sulfasalacina se utilizan con frecuencia para tratar la artritis reumatoide y pertenecen a una clase de fármacos conocidos como antirreumáticos modificadores de la enfermedad o FARME tradicionales.16,19 El número de plaquetas suele volver a límites normales al suspender el medicamento.16,17 La destrucción plaquetaria que no es de origen inmunitario puede deberse a trastornos específicos como la coagulación intravascular diseminada (CID), púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) o septicemia.16,17 Se puede diferenciar la trombocitopenia causada por aumento de la destrucción de plaquetas de la causada por disminución de la producción de plaquetas tomando una biopsia de la médula ósea y contando el número de megacariocitos. Si el número de megacariocitos es normal o está aumentado, podemos diagnosticar una trombocitopenia por aumento de la destrucción.17
20
Módulo 1: Hematopoyesis
TROMBOCITOPENIA (CONT.) En todos los casos de destrucción plaquetaria de origen inmunitario existen anticuerpos dirigidos contra los receptores glucoproteicos de la membrana celular de las plaquetas. La unión de los anticuerpos marca las plaquetas para que el sistema reticuloendotelial las destruya. No obstante, este trastorno ocasiona hemorragias graves o mortales sólo de forma excepcional, ya que la médula ósea responde a la destrucción con una producción más acelerada de plaquetas.17 No se sabe cuál es el acontecimiento inicial que conduce a la producción de autoanticuerpos en la enfermedad denominada púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI). En esta afección, las plaquetas están cubiertas de anticuerpos del tipo de las inmunoglobulinas G (IgG), los cuales reconocen a una o más glucoproteínas de la superficie de las plaquetas, como la glucoproteína GPIIb-IIIa, la GPIb-IX y la GPIa-IIa. Las plaquetas cubiertas de anticuerpos son reconocidas por los macrófagos, lo que termina en su fagocitosis.20 Además, la situación se complica por el hecho de que los megacariocitos también expresan estas proteínas en su superficie durante la maduración. La unión de los autoanticuerpos de la PTI a los megacariocitos interfiere en la producción y liberación de plaquetas desde la médula ósea.16,21 Se ha estimado la prevalencia total de la PTI en Alemania, Francia, Italia, el Reino Unido y España entre 13 000 y 95 000 pacientes.22 En el próximo módulo, aprenderemos más sobre la fisiopatogenia y el tratamiento de la PTI.
21
PUNTOS CLAVE Todos los elementos formes de la sangre provienen, a través de diversas vías, de una misma célula pluripotente de la médula ósea.
Los leucocitos nos protegen de las infecciones y destruyen agentes patógenos fagocitándolos u organizando una respuesta inmunitaria.
Los eritrocitos contienen el pigmento hemoglobina, que es esencial para el transporte de oxígeno.
Las plaquetas forman el coágulo de fibrina e impiden que continúe la hemorragia.
La trombocitopoyesis se divide en 3 etapas, según el grado de desarrollo del megacariocito: células progenitoras, megacariocitos inmaduros y megacariocitos maduros.
El megacariocito maduro experimenta endomitosis y forma proplaquetas que por último se convierten en plaquetas.
La trombopoyetina se produce de forma constante en el hígado, pero una cantidad baja de plaquetas puede inducir su producción.
22
Módulo 1: Hematopoyesis
Los megacariocitos y las plaquetas contienen el receptor de trombopoyetina, lo que contribuye a eliminar el exceso de trombopoyetina y a regular la producción de esta sustancia.
Cuando la trombopoyetina se une a su receptor, activa la vía de JAK/STAT, lo que resulta finalmente en el aumento de células progenitoras, la diferenciación de los megacariocitos y la formación de plaquetas.
Las plaquetas bloquean las pequeñas rupturas que ocurren normalmente en los vasos. Debido a la ausencia de este efecto, la trombocitopenia conduce a la formación anómala de hematomas.
La trombocitopenia puede obedecer al aumento de la destrucción de las plaquetas o a la disminución de su producción.
La púrpura trombocitopénica inmunitaria es un trastorno hemorrágico autoinmunitario caracterizado por la presencia de anticuerpos contra las plaquetas propias.
Origen y desarrollo de las distintas células sanguíneas a partir de la célula madre pluripotente.
APÉNDICE
23
24
Módulo 1: Hematopoyesis
GLOSARIO ADP Difosfato de adenosina; compuesto formado por la eliminación de un grupo fosfato de la molécula de ATP.
Adsorber Acumular moléculas sobre una superficie.
Anemia aplásica Anemia ocasionada por una insuficiente producción de eritrocitos en la médula ósea.
Anticuerpos Proteínas especializadas producidas por los linfocitos B; circulan en la sangre, donde reconocen y se unen a proteínas extrañas, microorganismos o toxinas para neutralizarlos.
Antígenos Cualquier sustancia capaz de suscitar una respuesta inmunitaria.
Aterosclerosis Depósito de lípidos y formación de placas en las paredes arteriales que producen rigidez y disminuyen el diámetro de la luz vascular.
ATP Trifosfato de adenosina; molécula del tipo fosfato de alta energía que almacena y libera energía para las actividades internas del organismo.
Basófilo Tipo de leucocito que libera numerosos mediadores, como heparina e histamina, fundamentales en la respuesta inflamatoria y en las reacciones alérgicas.
Cianocobalamina Nombre científico de la vitamina B12.
Cinasa Enzima que posee la capacidad de activar a otra enzima.
Citocinas Proteínas fabricadas por células de diversas estirpes que regulan la intensidad y duración de la respuesta inmunitaria y son mediadoras en la comunicación intercelular.
Congénito/a Presente en el momento del nacimiento.
Constante (también constitutivo/a) Producción celular constante, en todas las condiciones fisiológicas.
Dímero Compuesto formado por la unión de dos moléculas o elementos iguales
25
Eosinófilo Tipo de leucocito que es un fagocito móvil y protege al organismo frente a las parasitosis.
Fagocitosis Proceso mediante el cual los fagocitos engloban partículas o células.
Fibrina Proteína insoluble esencial para la coagulación sanguínea.
Folato Sal del ácido fólico soluble en agua; vitamina B.
Glucoproteínas Grupo de proteínas que contienen hidratos de carbono en su estructura.
Granulocitos Leucocitos que contienen numerosos gránulos en el citoplasma. Según las propiedades de tinción de los gránulos, los leucocitos se subdividen en eosinófilos, basófilos y neutrófilos.
Inmunidad celular Respuesta adaptativa, mediada principalmente por células T específicas de antígeno.
Inmunidad humoral Respuesta inmunitaria secundaria en la que participan las células B, que producen anticuerpos.
Linfocitos Leucocitos presentes en sangre, linfa y tejido linfoide; los dos tipos principales son las células T y las células B.
Megacariocitos Células grandes observadas en la médula ósea, de las que se originan las plaquetas.
Mitosis Duplicación de una célula para formar dos células hijas con idénticos conjuntos de cromosomas.
Monocito Leucocito mononuclear grande que puede abandonar la circulación y entrar en los tejidos para transformarse en macrófago.
Músculo liso Músculo que se contrae independientemente del control voluntario. Se encuentra en la pared de órganos internos como estómago, intestino, vejiga y vasos sanguíneos.
Neutrófilo Tipo de leucocito que es un fagocito activo y parte de la defensa inicial del organismo frente a la invasión microbiana.
Plaquetas Células anucleadas que circulan en la sangre y participan en la hemostasia; también se conocen como trombocitos.
Pluripotente Célula capaz de desarrollarse hacia muchos tipos de células diferentes.
26
Módulo 1: Hematopoyesis
Poliploide Célula que contiene más de dos conjuntos de cromosomas en el núcleo.
Sistema reticuloendotelial Sistema compuesto por células fagocíticas, principalmente monocitos y macrófagos, situadas en el tejido conjuntivo reticular. Estas células se agrupan en los ganglios linfáticos y en el bazo.
Tejido linfoide Tejido especializado que contiene gran número de linfocitos.
Transcripción Proceso de copia enzimática de una secuencia de ADN por una ARN polimerasa para producir un ARN mensajero complementario.
Trombo Coágulo formado por plaquetas, fibrina y otros elementos de la sangre. Puede obstruir un vaso sanguíneo.
Trombocitopenia Trastorno en el que existe un número de plaquetas en la sangre circulante inferior al normal.
Trombocitosis Aumento del número de plaquetas.
27
Lista de referencias 1. Tortora GJ, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10 ed. Nueva York, NY: John Wiley & Sons, Inc; 2003. 2. Kaushansky K. Lineage-specific hematopoietic growth factors. N Engl J Med. 2006;354:2034-2045. 3. Shaheen M, Broxmeyer HE. The humoral regulation of hematopoiesis. En: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, y col., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 4ta. ed. Filadelfia, PA: Elsevier; 2005:233-265. 4. Martini F, Bartholomew EF. Essentials of Anatomy and Physiology. 2da. ed. Upper Saddle River, N.J: Prentice Hall; 2000. 5. Papayannopoulou T, Dâ&#x20AC;&#x2122;Andrea AD, Abkowitz JL, Migliaccio AR. Biology of erythropoiesis, erythroid differentiation, and maturation. En: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, y col., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 4ta. ed. Filadelfia, PA: Elsevier; 2005:267-288. 6. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 10ma. ed. Filadelfia, PA: Elsevier; 2000. 7. Long MW, Hoffmann R. Thrombocytopoiesis. En: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, y col., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 4ta. ed. Filadelfia, PA: Elsevier; 2005:303-320. 8. Italiano JE, Hartwig JH. Megakaryocyte and platelet structure. En: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, y col., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 4ta. ed. Filadelfia, PA: Elsevier; 2005:1872-1880. 9. Krzyzanski W, Ramakrishnan R, Jusko WJ. Basic pharmacodynamic models for agents that alter production of natural cells. J Pharmacokinet Biopharm. 1999;27:467-489. 10. Kaushansky K. The molecular mechanisms that control thrombopoiesis. J Clin Invest. 2005;115:3339-3347. 11. Deutsch VR, Tomer A. Megakaryocyte development and platelet production. Br J Haematol. 2006;134:453-466. 12. Kaushansky K, Drachman JG. The molecular and cellular biology of thrombopoietin: the primary regulator of platelet production. Oncogene. 2002;21:3359-3367. 13. Pollard TD, Earnshaw WC. Cell Biology. Filadelfia, PA: Saunders; 2002. 14. Plow EF, Abrams CS. The molecular basis for platelet function. En: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, y col., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 4ta. ed. Filadelfia, PA: Elsevier; 2005:1881-1897. 15. Rand JH, Senzel L. Laboratory evaluation of hemostatic disorders. En: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, y col., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 4ta. ed. Filadelfia, PA: Elsevier; 2005:2001-2010. 16. Shuman M. Hemorrhagic disorders: abnormalities of platelet and vascular functions. En: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Textbook of Medicine. 22da. ed. Filadelfia, PA: Elsevier; 2004:1060-1069. 17. Andreoli TE, Carpenter CC, Griggs RC, Loscalzo J. Cecil Essentials of Medicine. 5ta. ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2001. 18. Heaney ML, Golde DW. Myelodysplasia. N Engl J Med. 1999;340:1649-1660. 19. Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2002;346:995-1008.
28
M贸dulo 1: Hematopoyesis
20. Cines DB, McMillan R. Management of adult idiopathic thrombocytopenic purpura. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 21. McMillan R, Wang L, Tomer A, Nichol J, Pistillo J. Suppression of in vitro megakaryocyte production by antiplatelet autoantibodies from adult patients with chronic ITP. Blood. 2004;103:1364-1369. 22. Marieke Schoonen. International Epidemiology, Uxbridge UK, Jon Fryzek, Global Epidemiology. Prevalence of adult ITP patients in EU5 and the USA. Estimates from the General Practice Research Database projected on 2004 population counts [data on file]. Thousand Oaks, CA: Amgen, Inc.
Amgen International Commercial Operations Dammstrasse 23 6300 Zug Suiza +41 41 3690 300 (Tel.) +41 41 3690 400 (Fax) www.amgen.com