Guía práctica para el seguimiento nutricional del recién nacido de bajo peso tras el alta hospitalaria
Gerardo Rodríguez Martínez
Catedrático de Pediatría, Universidad de Zaragoza. Jefe de la Sección de Neonatología y Medicina
Perinatal. HCU Lozano Blesa. Zaragoza
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ASPECTOS CONCEPTUALES TRAS EL NACIMIENTO
El peso del recién nacido (RN) obviamente está relacionado con su edad gestacional (EG), y así los menores de 32 semanas suelen ser recién nacidos prematuros (RNP) de muy bajo peso. La mayoría de los RN tienen un peso adecuado para su edad gestacional (AEG). Sin embargo, un tercio de los nacidos con bajo peso son RN a término y algunos de los prematuros pueden tener menor peso del que les correspondería para su EG. Se define como pequeño (o de bajo peso) para su EG (PEG) cuando el peso al nacer está por debajo del percentil 10, o bien, según autores, cuando es menor a 2 desviaciones típicas para su población de referencia. El concepto de PEG incluye el bajo peso constitucional o familiar, pero también cuando existe restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) en los que no se ha alcanzado su potencial de crecimiento por una insuficiencia nutricional intrauterina.
Recién nacido según peso y edad gestacional
PESO
Bajo < 2.500 g
Muy bajo < 1.500 g
Extremadamente bajo < 1.000 g
EDAD GESTACIONAL
Prematuro < 37 semanas
Muy prematuro < 32 semanas
Prematuro moderado 32-33 semanas y 6 días
Prematuro tardío 34-36 semanas y 6 días
El soporte nutricional del RN de bajo peso debería alcanzar un crecimiento extrauterino óptimo con aportes de nutrientes adecuados. Aquellos en los que se consiguen estos objetivos asocian mayor tasa de supervivencia y mejor pronóstico global. Sin embargo, pese a nacer con peso AEG, hasta un 40 % de los RNP de muy bajo peso presentan durante el ingreso hospitalario restricción del crecimiento extrauterino (RCEU), como resultado del déficit nutricional acumulado en este periodo posnatal tan vulnerable.
ALIMENTACIÓN AL ALTA EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO
Actualmente se da el alta hospitalaria a RNP con una menor edad posconcepcional. Es habitual que acudan al Centro de Salud con una edad de 35-36 semanas y alrededor de los 2.000 g.
En el grupo de RNP, en el que existe bastante consenso entre expertos, se recomienda:
Continuar con la misma alimentación que en el hospital.
Promover y mantener la lactancia materna (LM).
Comprobar si los padres están adiestrados y se sienten seguros.
Dar instrucciones precisas sobre la alimentación: tipo de alimento, técnica, fortificación de la leche materna, etc.
Individualizar según estado nutricional:
• Peso AEG al alta: LM a demanda o fórmula de inicio suplementada con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA).
• Peso bajo para su edad (PEG) al alta por RCEU y/o RCIU: fortificar la LM o, si no es posible LM, fórmula para prematuros o fórmula enriquecida/hipercalórica para lactantes hasta los 3-6 meses de edad corregida (EC).
En RNP de muy bajo peso:
• Vitamina D (400-1.200 UI/día) al menos 1 año de EC.
• Hierro (2-3 mg/kg/día) hasta los 6 meses de EC.
• Suplementos de calcio y fósforo según grado de osteopenia y tipo de alimentación (fórmula/LM).
EN EL RECIÉN NACIDO A TÉRMINO PEQUEÑO PARA SU EDAD GESTACIONAL
En este apartado se incluyen también los lactantes nacidos prematuros, pero con una EC correspondiente “a término”. Las recomendaciones nutricionales y las evidencias sobre su patrón de crecimiento no son tan robustas como en el RNP:
• No existen recomendaciones específicas, coinciden con las del resto de RN de su misma edad. Un aporte de 110-135 kcal/kg/día será suficiente.
• Individualizar según crecimiento recuperador:
- Si crecimiento recuperador completo, ofrecer LM a demanda o fórmula de inicio.
- Si crecimiento recuperador incompleto, valorar una fórmula enriquecida o hipercalórica para lactantes hasta alcanzarlo.
La LM es el mejor alimento para asegurar el aporte nutricional en el lactante, con los beneficios que ampliamente se le han atribuido
en la literatura. Pese a que existe poca evidencia científica que lo avale, esta recomendación se hace especialmente importante en los nacidos con bajo peso, en los que ya de por sí existe mayor riesgo de alteraciones gastrointestinales, metabólicas, infecciosas y del neurodesarrollo.
En cada lactante se debe conseguir el punto óptimo nutricional, evitando, por un lado, el aporte excesivo de nutrientes que aumentan el riesgo de síndrome metabólico y adiposidad en etapas posteriores y, por otro, una ingesta insuficiente que limite su potencial de desarrollo y de crecimiento. Como se puede ver, en este grupo tan vulnerable existe riesgo de malnutrición por exceso y por defecto, así como de sus consecuencias a largo plazo. El reto está en adecuar la alimentación a cada lactante.
MONITORIZACIÓN DEL CRECIMIENTO
El aumento de peso fetal disminuye considerablemente durante el último trimestre de gestación, pasando de 18-20 g/kg/día en la semana 28 de EG a 10 g/kg/día en RN a término. A partir de ese momento, el crecimiento del RN de bajo peso debería ser el de un lactante normal, exceptuando aquellos que estén en periodo de crecimiento recuperador o “catch up”.
Las recomendaciones en este apartado son:
Procurar un crecimiento recuperador lento y gradual a partir de la edad “a término”, con un incremento efectivo de la longitud y de la masa magra.
Evitar el aumento excesivo de masa grasa, habitual en periodos de crecimiento posnatal rápido. La adiposidad asocia una programación metabólica y de la composición corporal perjudicial para la salud.
Comprobar que el crecimiento recuperador progresivo esté completo a los 2 años de edad (a veces en los grandes prematuros incluso hasta los 4 años). A partir de esa edad, el crecimiento no recuperado se asocia a una disminución de la talla final.
Las gráficas más apropiadas para el seguimiento de los RN de bajo peso son las de Fenton y cols. para los RNP de muy bajo peso hasta la edad posconcepcional de “a término” y, a partir de ese momento, las de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para lactantes.
En los RNP de muy bajo peso se considerará su EC, en lugar de la edad cronológica, a la hora de valorar en las gráficas el patrón de engorde y de crecimiento hasta los 2 años de edad.
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO DESNUTRIDO
El lactante nacido con bajo peso que aún no ha alcanzado un crecimiento y composición corporal adecuados, en muchas ocasiones, podrá realizar un buen catch up tomando alimentación normocalórica ad libitum (LM o fórmula de inicio: 0,65-0,7 kcal/ml; 1,4 g de proteína/100 kcal). Se sabe que, en estos casos, los lactantes compensan su necesidad de nutrientes aumentando el volumen de la ingesta.
0,65-0,7 kcal/ml
1,4 g proteína/100 kcal
Sin embargo, por diferentes motivos, hay otros casos en los que se comprueba un estado clínico de malnutrición, ingesta insuficiente y pérdida evolutiva del potencial de crecimiento sobre la gráfica. En estos casos se debe dar soporte nutricional con LM fortificada o con una fórmula enriquecida o hipercalórica, manteniendo estas hasta que recupere un crecimiento adecuado.
La fórmula a recomendar para el RN de bajo peso con un crecimiento insuficiente tras el alta podría ser una fórmula de prematuro (0,75-0,85 kcal/ml; 2,4 g de proteína/100 kcal) para el RNP y, en aquellos nacidos a término o RNP que ya hayan alcanzado la EC a término, una fórmula enriquecida tras el alta (0,75-0,85 kcal/ml; 2,2-3,2 g de proteína/100 kcal) o hipercalórica para lactantes (1 kcal/ml; 2,6 g de proteína/100 kcal).
Las fórmulas enriquecidas, además de conseguir un mayor aporte calórico, con una composición de nutrientes adaptada a las necesidades del lactante, aportan una mayor concentración de proteína. Estos aspectos son relevantes para favorecer una mejora cualitativa y cuantitativa del crecimiento. A veces, cuando la fórmula tiene más densidad energética, el lactante compensa disminuyendo el volumen de la ingesta y esto puede provocar un menor aporte de nutrientes y de proteína en particular. Por este motivo, más relevante que la densidad energética (kcal/ml) es que la fórmula enriquecida tenga una mayor relación de gramos de proteína/kcal.
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
La introducción de la alimentación complementaria (AC) se hará de manera similar a los nacidos a término, con las mismas pautas descritas para el lactante y favoreciendo el mantenimiento de la LM. En los RNP de muy bajo peso se considerará la EC para planificar el inicio de la AC. En el gran prematuro, la AC se debe retrasar debido a que su estado madurativo y metabólico se corresponde más con la EC que con la cronológica.
Si el crecimiento recuperador ya se ha producido, se deberá evitar la ingesta excesiva de proteína (sobre todo de origen animal), tanto en el momento de la introducción de la AC como durante toda la primera infancia y, por supuesto, posteriormente en la etapa escolar. La ingesta excesiva de proteínas se relaciona en estos periodos con un mayor riesgo de adiposidad en etapas posteriores.
