FORMACIÓN ON LINE:
PUNTOS CLAVE TALLER EN EN NUTRICIÓN NUTRICIÓN INFANTIL INFANTIL JORGE PÉREZ JORGE MARTÍNEZ MARTÍNEZ PÉREZ
F.E.F.E. Gastroenterología GastroenterologíayyNutrición. Nutrición. Hospital HospitalInfantil InfantilUniversitario Universitario Niño Niño Jesús Jesús
MÓDULO 1
Alergia Alimentaria
El sistema inmune no solo debe ser capaz de distinguir lo propio de lo ajeno, lo inocuo de lo amenazante.
IntroducciĂłn
Las proteĂnas derivadas de los alimentos, en condiciones normales no produce una respuesta inflamatoria lesiva en el tracto intestinal = Tolerancia oral
CONTACTO CON EXTERIOR
X + Y + Z
Tracto gastrointestinal (300 m2 contacto ser humano y ambiente externo)
=?
Carga antigénica “inmensa”
+ Exposición >30kg de proteínas alimentarias/año + Productos de trillones de bacterias
X + Y+ Z = tolerancia Limitar la respuesta inflamatoria nociva
Evitar invasiones infecciosas
Enfermedades alÊrgicas, Trastornos inflamatorios severos‌
Reacciones adversas a alimentos Cuando tomamos un alimento, nuestro aparato digestivo lo digiere, desintegra todos sus componentes para asimilarlos, absorberlos. Todos estos procesos se hacen habitualmente sin notar ninguna molestia. Una respuesta anómala por la ingestión de un alimento o aditivo alimentario = reacción adversa a alimentos
Cuando el cuerpo reacciona con unos síntomas que se vuelven dañinos (sea cual sea el componente culpable y aunque no sea mediante anticuerpos o mediante células) se habla de reacción adversa frente a alimentos.
Se estima que la prevalencia de reacciones adversas a alimentos es entre 13 y 43%, segĂşn informes de los padres de niĂąos en edad preescolar SĂłlo una parte de dichas reacciones se deben realmente a un alimento
Reacción adversa a alimentos Aproximadamente un 20% de la población presenta durante su vida una reacción adversa alimentaria
Clasificación de la Academia Europea de Alergia e Inmunología clínica
Reacciones adversas “Tóxicas” Reacciones tóxicas: Causadas por sustancias tóxicas que producen trastornos en cualquier persona Habitualmente tras ingesta de toxinas bacterianas (Clostridium botulinum), microtoxinas, metales pesados, sustancias químicas (pesticidas, fertilizantes) o contaminantes naturales (glucósidos cianógenos, bociógenos, solamina, setas venenosas)
La reacción depende de la dosis ingerida y no de la susceptibilidad individual
Reacciones adversas “no Tóxicas” Reacciones adversas NO TOXICAS
Mecanismo NO INMUNOLOGICOS
Mecanismos INMUNOLÓGICOS
ENZIMÁTICAS
FARMACOLÓGICAS
INDETERMINADAS
Reacciones adversas NO TOXICAS
Mecanismo NO INMUNOLOGICOS
Mecanismos INMUNOLÓGICOS Alimentos ricos en histamina: ENZIMÁTICAS
Chocolate, fresas, pina, frutas cítricas, mango, plátano, tomate, espinaca, lentejas, maní, atún, sardinas, anchoas, embutidos, quesos.
FARMACOLÓGICAS
Alimentos inductores de liberación de histamina: Cítricos, mariscos, carne de cerdo, frutos secos, huevo, fresas.
INDETERMINADAS
La intoxicación por HISTAMINA es la más frecuente y se conoce como “intoxicación histamínica” o “intoxicación escombroidea” debido a su relación con el consumo de pescados de esta
familia (atún, bonito o caballa) - Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, dolores abdominales. - Alteraciones hemodinámicas: hipotensión, hipertensión. - Alteraciones cutáneas: comezón, urticaria, edema, inflamaciones. - Alteraciones neurológicas: cefalea, palpitaciones, cosquilleo, migrañas (migrañas alimenticias).
La intoxicación por TIRAMINA se conoce como “la reacción del queso”, (Blackwell, 1963. Primera asociación tiramina presente en alimentos con la hipertensión descrita tras ingesta queso): Cursa con hipertensión, migraña, náuseas, vómitos, taquicardia e hiperglucemia (de pocos minutos a pocas horas tras la ingesta del alimento)
Reacciones adversas “no Tóxicas” Reacciones adversas NO TOXICAS
Mecanismo NO INMUNOLOGICOS
Mecanismos INMUNOLÓGICOS
NO IgE MEDIADA
IgE MEDIADA
mixta
Función del Sistema inmune Protección contra agentes infecciosos Requiere mecanismo tolerancia ante moléculas propias y ajenas inocuas, para lograr un adecuado funcionamiento.
BASES DE LA RESPUESTA INMUNE RESPUESTA INMUNE Innata Primera linea de defensa (conjunto de células y barreras fisicoquímicas presentes de manera constitutiva en el individuo): Sistema de mucosas (integridad epitelial)
moco
Actividad antimicrobiana en su superficie (péptidos antibacterianos)
Adaptativa: Se desarrolla de manera específica ante moléculas extrañas, potenciándose y volviéndose más específica en cada contacto Humoral (Ac) linfocitos B sangre y mucosas
celular linfocitos T
RESPUESTA INMUNE. Propiedades Ambos trabajan en conjunto para cumplir las propiedades: 1. Especificidad (respuestas específicas para cada molécula con capacidad amplia de discriminación) 2. Expansión (exposición al agente extraño... proliferación linfocitos que expresan especificidad) 3. Memoria (exposición repetida aumenta potencia y velocidad de reacción) 4. Especialización (respuesta particular dependiendo del tipo de agente extraño y condiciones asociadas a su contacto con el sistema inmune) 5. Contracción y homeostasis (atenuación tras la contención y resolución de la amenaza) 6. Ausencia de reactividad ante estructuras propias o tolerancia inmunológica
Alergia alimentaria Reacción del sistema inmunitario del organismo contra determinado alimento (como si fuera un microorganismo invasor). Esto provoca una respuesta (desproporcionada) del sistema inmunitario, liberación sustancias químicas (histamina...) ocasionan síntomas (dificultad para respirar, opresión de garganta, tos, ronquera, vómitos, dolor abdominal, urticaria, hiper-hipotensión arterial…
Tolerancia Oral Clásicamente tolerancia inmunológica = NO respuesta inmunológica
La tolerancia es proceso activo Existe respuesta inmunológica activa (pero es no lesiva y controlada)
A pesar de que el adulto ingiera diariamente ≥100 g. proteína derivada de dieta (exposición antigénica inmensa), no respuesta inflamatoria asociada a ésta. Por eliminación o inducción de anergia de las células reactivas al antígeno, y sobre todo inducción de células T reguladoras).
Prevalencia Las enfermedades alĂŠrgicas afectan a alrededor de mil millones de personas en el mundo
4 mil millones de personas afectadas en el aĂąo 2050
9-25% de la población (6-7% en el caso de los niños) presenta algún tipo de reacción adversa a alimentos
0’1-6% de la población europea (6% leche de vaca y 3’6% para huevo, (cifras de 0’6% y 0’2% respectivamente si se tiene en cuenta además provocación oral controlada).
En otras regiones del mundo los estudios son más fragmentados, como en Latinoamérica, donde existen variaciones en prevalencia entre el 14’9% de Colombia y el 3% en México.
Según informes de los padres de niños preescolares prevalencia de reacciones adversas a alimentos es de entre 13 y 43 % Estudios demuestran reducción desde 28% de informes de padres hasta 4% de reacciones positivas bajo provocación controlada. ¿Mienten?:
¿Mienten? Confunden causa: solo una parte de dichas reacciones se deben realmente a un alimento (inadecuada identificación del alimento sospechoso ) NO
Por una mala catalogación del incidente erupción, precedida de comida = alergia)
(cualquier
Llegamos tarde nosotros (adquisición de tolerancia en el intervalo entre declaración de la reacción y la provocación)
Probabilidad de ser alérgico Cuando se realizan IgE específica la prevalencia varía con la edad y la población estudiada: ➢ en Dinamarca prevalencia general
2,3 % a los 3 años 3,2 % adultos
➢ en Estados Unidos el promedio general es
8 % en niños 2 % adultos
En Europa el estudio EuroPrevall (estudio de cohortes 9 países) 2005-2010 (n ≥ 12.000 neonatos) Prevalencia alergia alimentaria variable según países: 32% (Polonia) 26% (Holanda), 14-17% (Islandia, Inglaterra, Alemania) 9-11% (Italia, España, Lituania) 5% (Grecia)
Probabilidad de ser alérgico ➢ Pico de prevalencia 6-8% al año ➢ Disminución progresiva ➢ Se estabiliza al final de la infancia (3-4%), misma proporción
descrita para la edad adulta (1,4-3,6%).
¿Sólo se puede tener alergia a ciertos alimentos? Existen más de 170 alimentos con capacidad demostrada de inducción de alergia alimentaria. Alimentos implicados El tipo de alimento implicado depende de la edad, localización geográfica, hábitos de consumo y modo de preparación del alimento entre otros factores. ¿Qué alimentos provocan alergia? Cualquier alimento puede provocar alergia.
Por regiones… Oceanía, Nueva Zelanda y Asia la alergia al huevo > proteínas de leche de vaca En EEUU y Oriente Medio alergia a proteínas leche de vaca la más frecuente En Europa el patrón es más variado, pero la leche de vaca y el huevo son los alérgenos alimentarios principales En Asia pescados y mariscos mayor prevalencia entre preescolares (alergias a huevos de hormiga)
Por regiones… En Europa, Centroamérica y Sudamérica frecuentes a frutas (kiwi) En México y Brasil sensibilización a maíz, frutas y verduras similar en determinadas poblaciones a la de proteínas de la leche de vaca y huevo En Australia, Europa Occidental y EEUU los alérgenos más relevantes son el cacahuete y las nueces En Europa Oriental el huevo es el alergeno más frecuente en preescolares En Oriente Medio el ajonjolí es un alergeno muy relevante En Turquía la alergia a la carne de res es frecuente, al igual que en Polonia, Colombia y Mozambique
¿A qué edad aparece la alergia a alimentos? Puede aparecer a cualquier edad, desde lactantes hasta a ancianos
En general es más frecuente en niños y gente joven Leche y huevo causan alergia fundamentalme nte en lactantes y niños pequeños
Pescados, mariscos, frutas, frutos secos, especias, etc., suelen aparecer en niños algo más mayores y en adultos
¿Cómo se estudia una alergia a alimentos? European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) GI Committee: Practical guidelines – Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children (2012). Joint Task Force on Practice Parameters: Food allergy – A practice parameter, update (2014). European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group: Guidelines – Diagnosis and management of food allergy (2014). British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI): Guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy (2014).
Committee for Japanese Pediatric Guideline for Food Allergy, Japanese Societyof Pediatric Allergy and Clinical Immunology (JSPACI), Japanese Society of Allergology (JSA): Japanese guideline for food allergy (2014). National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Quality standard –Food allergy (2016).
Todos enfatizan 1º en anamnesis completa y examen clínico Una vez efectuados éstos se indicará el posible mecanismo inmunológico subyacente, lo que orientará a las pruebas diagnósticas más apropiadas
¿Cómo se estudia una alergia a alimentos?
✓ Anamnesis específica sobre qué alimento supuestamente ha inducido síntomas (IgE mediadas suelen ser leche, soja, trigo, huevo, marisco, pescado o frutos secos) ✓ Tener en cuenta todo lo que se ha administrado (también las salsas, panes, bebidas, etc.) ✓ La probabilidad de que el desencadenante sea un alimento que se ingiere con escasa frecuencia en el caso de reacciones agudas es mucho mayor que la de que sea un alimento habitual
¿Cómo se estudia una alergia a alimentos? • Tener en cuenta proceso contaminantes por contacto.
de
preparación,
posibilidad
de
• Determinar cuánto alimento sospechoso se ingirió, las dosis requeridas para activar una reacción varían (las reacciones Ig E mediadas pueden ser desencadenadas por cantidades mínmas). • Revisae el etiquetado (conocer todos los ingredientes que se han consumido, puede haber ingredientes ocultos en las comidas procesadas; puede haber etiquetados confusos o poco precisos)
¿Cómo se estudia una alergia a alimentos? En relación con la sintomatología: • Indagar síntomas digestivos, dermatológicos y respiratorios. • Determinar si los síntomas se habían presentado con anterioridad (re productibilidad) y con qué cantidades y modo de preparación del alimento. • Tiempo entre ingesta y aparición de síntomas (IgE mediadas minutos tras la ingesta) • Rechazo a ingerir alimentos que producen síntomas leves, no apreciados por los cuidadores (rechazo a múltiples alimentos pensar antes en trastornos alimentarios) • Reacción sólo en caso de realizar ejercicio inmediatamente tras la ingesta, o si la reacción es más intensa si esto se produce.
¿Cómo se estudia una alergia a alimentos? En relación con el examen clínico: Síntomas sugestivos angioedema
de
reacción
IgE
mediada
son
urticaria
y
Síntomas respiratorios
Síntomas digestivos Síntomas cardiovasculares que se presentan como máximo 1 h tras la ingesta El FPIES-SEIPA agudo, que cursa con vómitos intensos, deshidratación e hipotensión, en las primeras 1-3 h tras la ingesta. Síntomas crónicos relacionados con alergia alimentaria son la dermatitis atópica (asociada con alergia alimentaria en un 40% de los casos moderados-intensos) y la rinitis alérgica. En niños habitual encontrar síntomas digestivos crónicos, así como fallo de medro, sin que haya una reacción IgE mediada detrás (con la excepción de los trastornos eosinofílicos)
¿Cómo se estudia una alergia a alimentos?
Determinación de IgE específica en sangre
Prick test
IgE específica en sangre vs prick test Ambas son herramientas útiles en edad pediátrica y no es necesario la combinación de ambos tests
No existe una edad mínima para realizarlas No es preciso que el paciente esté tomando el alimento sospechoso La presencia de IgE específica o prick test positivo es indicativa de sensibilización o presencia de procesos inmunes mediados por IgE, pero este hallazgo debe ser considerado en relación con una historia clínica compatible y una provocación oral No debe utilizarse como técnica de cribado. La cuantificación de cualquiera de los resultados de estas pruebas tiene valor predictivo positivo de reacciones posteriores, es decir, cuanto mayor sea el título de anticuerpos y/o el diámetro de la reacción en el prick test, mayor es la probabilidad de existencia o persistencia de la alergia, pero no se relaciona con la intensidad de la misma Pacientes con clínica gastrointestinal tienen más frecuencia IgE negativa que pacientes con manifestaciones cutáneas (un resultado negativo no excluye la alergia alimentaria)
Determinación de IgE específica en sangre vs prick test
Pruebas cutáneas son muy reproducibles y menos costosas que IgE específica en sangre y resultados en unos 15 min (y su realización produce mínimas molestias)
Piel de los niños menos reactiva = más falsos negativos En niños muy pequeños mayor incidencia de reacciones sistémicas durante las pruebas cutáneas (medicación para tratarlas) En pacientes con antecedentes de reacciones sistémicas (asma mal controlado) proceder con extrema precaución (cuidado al indicarlas) En caso de urticaria, dermatogradismo o dermatitis atópica de gran extensión y/o intensidad, es preferible retrasar su realización
Tras un episodio de anafilaxia se deben esperar varias semanas, ya que tras la misma puede producirse una ausencia de reactividad cutánea transitoria, probablemente por depleción de IgE en superficie Antes de la prueba deben suspenderse los antialérgicos y corticoides durante al menos 3 días
antihistamínicos
/
Prick test. técnica Aplica sobre la piel el alérgeno cutáneo, con un control negativo (suero salino) y un control positivo (histamina). Lanceta específica realiza una punción que penetre en la capa superficial de la piel
sobre
el
alérgeno
para
Una vez allí contacta con los mastocitos (pueden tener o no Ig E en su superficie) Si IgE en superficie se produce degranulación (liberación histamina y otros mediadores que producen un habón localizado, con eritema por vasodilatación secundaria a reflejo axonal Se considera positivo el test si se alcanza al menos 3 mm de diámetro
Método “prick by- prick”, (puncionar con la lanceta primero el alimento fresco y luego la piel (muy útil para frutas frescas, por la rápida degradación que dificulta el procesado comercial) Sensibilidad 90%; Especificidad 50%; VPN 90-95%
Detección de IgE específica La medida de anticuerpos no es una estimación cuantitativa directa de las moléculas de anticuerpo, el resultado es concentracióndependiente Desventaja: en edad pediátrica frecuente negatividad de IgE específicos en sangre con tests cutáneos positivos (sumado a mayor coste y tiempo superior para resultados, se suelen usar menos que las pruebas cutáneas) Ventaja: ausencia de influencia de medicamentos y posibilidad de realización en pacientes con antecedentes de anafilaxia y problemas dermatológicos (dermatografismo y/o atopia intensa). Posibilidad de valores negativos y alergia alimentaria; y valores positivos no muy elevados a alimentos que toleran realmente
¿Cómo se estudia una alergia a alimentos? Con pruebas de piel
El paciente está sensibilizado
Análisis de sangre
Pruebas de provocación
El paciente presenta síntomas tras tomar el alimento
Según los resultados de las distintas pruebas y provocación se clasifica para el paciente en cuatro posibles estados:
Pruebas de piel / Análisis de sangre
Pruebas de provocación
Estado
Normales
No causa síntomas
Tolerancia
Anormales
No causa síntomas
Sensibilización sin síntomas
Normales
Sí causa síntomas
Alergia no mediada por IgE
Anormales
Sí causa síntomas
Alergia mediada por IgE
Patch Test y pruebas intradérmicas Anticuerpos IgG Endoscopia y anatomía patológica
Dieta de eliminación diagnóstica Duración lo menor posible dependiendo de los síntomas, pero lo suficiente para determinar si los mismos se resuelven o no Oscila entre 3-5 días (hasta 6 días en caso de lactancia materna) en niños con reacciones inmediatas (exantema en las primeras 2 horas, vómitos, angioedema) y 1-2 semanas (14 días en caso de lactancia materna) en caso de síntomas retardados (empeoramiento de eccema, rectorragia) En caso de manifestaciones digestivas, que con mayor probabilidad serán no IgE mediadas (diarrea crónica, fallo de medro) se mantendrá la dieta 2-4 semanas Es poco probable el diagnóstico en caso de no apreciarse mejoría, pero hay excepciones Si lactancia materna, consejo dietético para evitar tomas "ocultas" y suplementar con calcio y vitamina D (1 gramo al día de calcio)
Dieta de eliminación diagnóstica Si síntomas con las primeras tomas de LA en un niño previamente alimentado con LM se debe volver a la LM, sin restricciones dietéticas en la madre (“antes toleraba”). La fórmula inicial de elección es un hidrolizado extenso La soja se reservará para lactantes con edad mayor de 6 meses que no toleren por su sabor el hidrolizado Si no se produce una mejoría en las primeras 2 semanas se considerará una reacción a los péptidos residuales, especialmente en caso de intolerancias múltiples, por lo que se indicará una fórmula elemental antes de descartar la alergia alimentaria.
Pruebas de provocación Una vez evidenciada la mejoría con la dieta de eliminación diagnóstica Prueba de provocación oral estandarizada bajo supervisión médica Objetivos:
Alcanzar el diagnóstico definitivo de alergia alimentaria Identificar el alimento causante de sintomatología Valorar aquellos alimentos a los cuales está sensibilizado el paciente pero no presenta síntomas y que podrían diversificar la dieta Valorar la posibilidad de dermatitis atópica asociada a alergia alimentaria Determinar si un alimento ha producido una reacción aguda cuando la IgE específica es negativa Determinar el umbral inductor de síntomas Determinar si se ha alcanzado la tolerancia (parcial en caso de dosis incompletas o total en caso de dosis completa)
Pruebas de provocación ¿Cuándo? Dependerá de la entidad clínica... Si reacciones graves sistémicas (FPIES-SEIPA agudo), demorar hasta 1 año En caso de formas mediadas por IgE con clínica objetiva inmediata se esperará a la negativización de las pruebas de sensibilización SIEMPRE esperar a que se haya producido la remisión completa de la clínica previa, lo que oscila entre días (síntomas inmediatos) a semanas (24 en caso de síntomas tardíos y 4-6 en caso de estreñimiento y/o fallo de medro en contexto de enteropatía) Previamente a la prueba se deben suspender los antihistamínicos (72 h), anti-leucotrienos (24 h), estimulantes beta-2 (12 h), inhibidores de Th2 (12 h), corticoides orales (14 días) y el cromoglicato disódico (48 h). En caso de leche... fórmula para lactantes vs leche de vaca vs leche sin lactosa
Alergia a proteínas de leche de vaca Principal causa de alergia alimentaria ≤ 3 años Prevalencia población general mundial 2 - 5 % Alimento con mayor variación de prevalencia si se tiene en cuenta los informes individuales de los pacientes Europrevall (prospectivo, incluye hasta 3 provocaciones orales controladas con placebo en una cohorte de 12000 niños), incidencia aproximada del 0’54% (cifras superiores en el Norte de Europa en comparación con otras regiones) Prevalencia 0’3% aprox Prevalencia acumulada 6% aprox La prevalencia es claramente superior cuanto menor es la edad del niño
Alergia al huevo Alimento de alto consumo mundo Uso en casi todos los alimentos horneados Frecuentemente reacciones hipersensibilidad mediadas Ig E en niños Alergia de inicio infancia temprana (incluso leche materna). Edad media presentación 10 meses de edad Incidencia superior en edades precoces de la vida Prevalencia según informes de los propios afectados, 2-3%, Con pruebas objetivas: IgE específica = 1 - 9 % Prueba intraepidérmica =1 - 3 % Provocación = 0 - 2 % Incidencia 1’6% alergia al huevo sintomática en el primer año de vida y 2’5% en 2 primeros años de vida.
Coexistencia de sensibilización PLV y huevo 30-67% de los casos antes de su introducción en la dieta (Ig E positiva) 36% de provocaciones positivas para huevo en pacientes APLV. Anafilaxia 7 % de los niños y lactantes con alergia al huevo
Alergia al trigo
Prevalencia similar entre grupos de edad Prevalencia estimada 3’6% a lo largo de la vida Prevalencia puntual de 1’5% (0’7% en prick test, 3’9% IgE específica y 0’1-0’3% en pruebas de provocación controladas). Suele manifestarse en grupos de mayor edad Es superior en el Norte de Europa, Europa Occidental muestra una mayor detección de IgE positiva respecto a otras poblaciones mundiales
Alergia a soja
Pocos estudios Prevalencia 1’5%-3’2% (0’3% si provocación oral). Mayor prevalencia en edades menores de la vida No análisis por regiones que permita extraer conclusiones aceptables
Alergia a las nueces
No estudios suficientes en ≤ 17 años Prevalencia 0’6% prick test 0’1- 0’5% en provocación controlada Prevalencia superior en grupos de edad más avanzada
Alergia al pescado
Prevalencia global 2’2% (0’6% prick test; 0’1% provocación oral controlada) Prevalencia superior a menor edad si se tiene en cuenta la sintomatología de los pacientes y la IgE específica Superior en Asia y el Norte de Europa
Alergia al marisco
No estudios menores de 5 años Estudios de seguimiento una prevalencia a lo largo de la vida 1’3% (0’1% provocación controlada) Prevalencia parece incrementarse con la edad
“Sólo se puede tener alergia a ciertos alimentos”. El 90% de los casos son producidos por Leche de vaca (45%) Huevo (22%) Trigo (19%) Crustáceos y moluscos (13%) Frutos secos (incluido cacahuete) (9%) Soja (8%) Pescado (8%)
Así como se puede ser alérgico a cualquier sustancia… ¿Quiénes se hacen alérgicos a alimentos? Cualquier persona se puede hacer alérgica a alimentos.
Hay personas que llamamos “atópicas”, que tienen mucha facilidad para hacerse alérgicas, frente a muchas sustancias, alimentos y sustancias ambientales. Otras personas, sin tanta facilidad, también pueden hacerse alérgicas a algún alimento, puede que a uno solo sin que aparezca después ninguna otra alergia más.
¿Se tiene alergia a alimentos sueltos o a familias de alimentos? Es muy variable. Pescados (puede haber alérgica a un solo tipo de pescado, o a una familia de pescados, o a todos los pescados en general) Frutas: la familia de frutas rosáceas incluye 10-12 frutas distintas; alguien puede hacerse alérgico a una sola o a todo el grupo de frutas rosáceas
Lo mismo ocurre con mariscos, legumbres, cereales, frutos secos, etc. Para distinguir estos casos puede ser necesario un estudio prolongado con pruebas, analíticas o provocaciones.
Pronóstico Artículo Santos A. Pediatr Allerg Inmunol 2010
Ámbito
Alimento
Portugal
Leche
Savilahti EM. Clin Exp Finlandia Allergy 2010
Leche
Elizur A. J Pediatr 2012 Israel
Leche
Ahresn B. Clin Exp Alemania Allergy 2012 Gupta RS. Ann Allergy EEUU Asthma Inmunol 2013
Leche
Wood RA. J Aller- gy Clin Inmunol 2013
Leche
EEUU
Múltiple
Características
Persistencia > 2 años: asma, otras alergias alimentarias
Prospectivo hasta 4 53% a los 3 años años. IgE y no IgE
Persistencia si prick > 5 mm e IgE > 2 kUA/L al diagnóstico Disminución de IgE en período de tiempo más corto indica ma- yor probabilidad de tolerancia, especialmente en menores de 4 años.
Huevo
Shek LP. J Allergy Clin Inmunol 2014
Leche y huevo Retrospectivo
EEUU
Factores asociados
Retrospectivo. 139 IgE mediada: niños. IgE y no IgE tolerancia 11% entre 3-4 años Prospectivo. 83 66% toleran- cia a 3 niños. años Prospectivo. 54 57’4% en una media de seguiniños. miento de 2-5 años Retrospectivo. 52 Tolerancia 61’5% pacientes. Transversal. EnTolerancia total 3’2%. cuesta a 4433 Tolerancia a leche pacientes con / sin 41’1%. alergia Tolerancia al huevo 40’2% Multicéntrico. Tolerancia 52’6% a los Cohorte prospec- 63 meses tiva. 244 alergia a leche Prospectivo. 58 16% al año. menores de 2 años 52% a los 3 años
Boyano Martinez España T. J Allergy Clin Imunol 2002 Vanto T. J Pediatr 2004 Finlandia
Leche
Evolución
Leche 32’6%. Huevo 31’8%
Persistencia > 3 años: IgE espe- cífica. Persistencia si pricK>10 mm, edad diagnóstico < 30 días. Persistencia: mayor información para IgE específica leche de vaca. Se asocia a tolerancia: clínica leve a moderada, dermatitis atópica aislada, monosensibili- zado, caucásico, edad precoz de síntomas. Persistencia si IgE elevada e intensidad alta de dermatitis atópica Mejor si síntomas cutáneos, prick pequeño, IgE baja
Persistencia si urticaria al diagnóstico, biberón pirata, sensibilización al huevo y sensibiliza- ción a los 1’5 años. Persistencia si niveles elevados de IgE, otras atopias y otra aler- gia alimentaria
Saarinem KM. J Allergy Finlandia Clin In- munol 2005
Leche
Prospectivo. 118 niños
81% a los 5 años
Savage JH. J Allergy Clin In- munol 2007
EEUU
Huevo
Retrospectivo 881 pacientes.
Flocchi A. Ann Allergy Italia Inmunol 2008
Leche
Prospectivo 153 niños
4% a los 4 años. 68% a los 16 años Persistencia si asma y/o rino52’7% en prick a leche de vaca o una media de conjuntivitis, soja. 23 meses
Kim J. Asian Pac J Corea Allergy Inmunol 2009
Huevo
Kacmarski M. Adv Med Polonia Sci 2013
Leche
Sicherer SH. J Allergy Clin In- munol 2014
EEUU
Huevo
Peters RL. J Aller- gy Clin Inmunol 2014
Australia
Huevo
Retrospectivo 106 Tolerancia 41% a niños con derma- titis los 3 años atópica me- nores de 2 años Tolerancia 80% 294 pacientes meno- res de 3 años Multicéntrico. Tolerancia 49% a Prospectivo. 213 alergia los 6 años al huevo. Estudio pobla- cional Tolerancia 47% a los 2 años
Persistencia si mayor edad al diagnóstico y mayor IgE especí- fica Persistencia si historia en pa- dres de asma y/o rinoconjunti- vitis. Persistencia si niveles elevados de IgE Tolerancia si no reacción con huevo horneado, consumo fre- cuente del mismo.
¿Pronóstico? Por lo general se superan durante la niñez temprana Se estima que 80 - 90 % de alergias al huevo, leche, trigo y soja desaparecen a los 5 años de edad
Alergias más persistentes: Cacahuete (solo supera 1/5) muy pocos a las nueces
casi ninguno a los mariscos
“Sólo se puede tener alergia a ciertos alimentos”. Cualquier alimento puede provocar alergia
Se puede ser alérgico a cualquier sustancia
Puede aparecer a cualquier edad, desde lactantes hasta a ancianos
Por lo general se superan durante la niñez temprana
ÂżEs la intolerancia alimentaria es un nivel menos grave de la alergia alimentaria?
Intolerancia Alimentaria: El sistema inmunitario no juega ningún papel. Problema metabólico y digestivo. Reacción del aparato digestivo ante un alimento u otra sustancia por no poder metabolizarlo correctamente (déficit enzimático). El alimento no es tolerado o asimilado por el organismo se eliminará por el tubo digestivo sin haber sido digerido, con las consecuencias negativas para el organismo que eso implica.
La frecuencia de este tipo de reacciones es 5-10 veces mayor que las de tipo alérgico.
¿Cuáles son los síntomas? Alergias e intolerancias presentan síntomas digestivos similares: dolor abdominal, náuseas, vómitos o retortijones,… Las alergias pueden tener otros síntomas en otros órganos o aparatos Respiratorio: estornudos, tos, asma…) Síntomas cutáneos (inflamación de labios o boca, eczemas, urticaria ) Síntomas sistémicos (shock anafiláctico).
La mayoría de reacciones por alergia e intolerancia alimentaria son leves… … Pero en ocasiones las alergias pueden desencadenar en un cuadro médico grave, que requiere hospitalización urgente.
Las alergias dan una reacción definida e inmediata (síntomas en siguientes 30´). Las intolerancias alimentarias, los síntomas no son tan claros y pueden tardar hasta un día en aparecer.
Pueden ser de varios tipos de reacciĂłn a los alimentos, y aunque popularmente se les llame alergia a casi todas, desde el punto de vista mĂŠdico es importante clasificar si son verdaderas alergias o no pues tiene importancia para el tratamiento y para pronosticar su evoluciĂłn.
“La intolerancia alimentaria es un nivel menos grave de la alergia alimentaria” Alergia NO ES LO MISMO que Intolerancia
La alergia tiene un mecanismo de producción inmunológico
La intolerancia tiene un mecanismo de producción no inmunológico
Ambas comparten síntomas comunes
"Solo un poquito no te hará daño..." “Efecto booster” A pesar de que las reacciones alérgicas que ha presentado una persona en ocasiones anteriores hayan sido de carácter leve, siempre existe la posibilidad de que su próxima reacción alérgica sea de riesgo vital. Ingerir una cantidad microscópica de determinado alimento, o incluso tocarlo o inhalarlo, puede desencadenar reacciones alérgicas graves. Por este motivo, una persona afectada por una alergia alimentaria debe evitar por completo el alimento problemático y llevar siempre encima un inyectable de adrenalina (o epinefrina).
"Solo un poquito no te hará daño..." Si una cantidad mínima puede desencadenar una reacción alérgica, a veces no basta retirar del plato el alimento (No elimina el riesgo), unos restos en el cuchillo "contaminado" pueden causar una reacción grave.
Cuidado con contacto con personas que han comido o tocado el alimento, o por medio de fómites (platos, cubiertos, utensilios de cocina…) que después se usan para servir la comida a la persona alérgica. En algunos pacientes con alergia más importante pueden aparecer síntomas por respirar vapores o humos del alimento culpable, o incluso en las tiendas de alimentación donde se vende ese alimento.
"Solo un poquito no te hará daño..." Cuando el sistema inmune del organismo reacciona exageradamente a ciertos alimentos, se presentan los siguientes síntomas: En la piel Urticaria (manchas rojizas en la piel que asemejan picaduras de mosquito) Lesiones rojizas que provocan picazón (eczema, también llamado dermatitis atópica) Hinchazón, angioedema… De respiración Congestión nasal / Rinorrea Prurito/ Estornudos Sibilancias Estrechez de garganta (edema laríngeo) Ronquera Tos seca Opresión torácica Disnea / Sibilancias Retracción intercostal (uso de musculatura accesoria)
Síntomas digestivos Angioedema labial/ lingual o palatino Prurito oral Náusea Vómitos Dolor abdominal cólico Reflujo Diarrea Síntomas circulatorios Taquicardia Hipotensión, Palidez de piel de piel Sensación de mareo Pérdida de conocimiento Síntomas oculares: Prurito / Lagrimeo Eritema conjuntival Edema periorbitario
"Solo un poquito no te hará daño..." La anafilaxia (afectación de más de un órgano con uno o varios síntomas de los descritos, de instauración rápidamente progresiva y que puede causar la muerte Entre minutos y pocas horas tras la ingesta de alimento, especialmente si han ocurrido en más de una ocasión tras el mismo alimento
Una vez que el diagnóstico de alergia a un alimento ha sido realizado, el tratamiento indicado es la eliminación de dicho alimento de la dieta. Paciente/ familia/ cuidadores deben ser educados en el cumplimiento correcto de la dieta y en cómo evitar la toma inadvertida del alimento (leer etiquetados e identificar ingredientes).
"Solo un poquito no te hará daño..." A los alérgicos hay que: Familiarizarles con situaciones en las que el alimento puede contaminar a otros a través de utensilios de cocina, batidoras, planchas e incluso aceites. Sensibilizarles del riesgo en bufés, bollería, helados u otros alimentos no etiquetados. Advertirles del cuidado en fiestas y reuniones, o aquellas situaciones fuera de lo habitual, son las de mayor peligro.
Es fundamental entrenar (paciente y familia), en el reconocimiento de síntomas ante la ingestión inadvertida del alimento y el tratamiento que deben seguir
"Solo un poquito no te hará daño..." FALSO
Riesgo de anafilaxia
Educación a paciente y familia
Adiestramiento
Prevenciรณn de la alergia Revisiones Sistemรกticas de Cochrane (Kakuma y Kramer) 5 ensayos clรญnicos: la alteraciรณn de la dieta materna durante la gestaciรณn y la lactancia para disminuir la incidencia de atopia en el neonato NO tiene un efecto significativo. Estudios en madres con dieta sin huevo o leche de vaca no han demostrado la disminuciรณn del riesgo de apariciรณn de estas alergias alimentarias en el neonato. Estudios con cacahuete: estudio longitudinal Avon (EEUU), consumo durante gestaciรณn no disminuye riesgo desarrollo alergia. Estudio CoFAR, encontrรณ relaciรณn entre ingestiรณn de cacahuetes durante embarazo y apariciรณn sensibilizaciรณn 3 -15 meses de vida
Cambios en la introducción de la alimentación complementaria en lactantes en 60 años: 1960´s Iniciaban sólidos antes de 4 meses.
Prevención de la alergia: Estrategias
1970´s Retraso a 4 meses (sospechaba introducción precoz de gluten contribuye al incremento apreciado entonces en incidencia EC). 1990´s OMS recomineda retrasar introducción sólidos a 6 meses de edad, huevo a 10 meses y cacahuete a 3 años. Finales de 90´s UK evitar consumo de cacahuetes en lactantes y embarazadas con riesgo de atopia,y evitarlos en niños hasta 3 años. 2002 OMS: lactancia materna exclusiva 6 meses (no beneficio con introducción de alimentación complementaria a los 4 -6 meses en relación con alergia alimentaria).
Prevención de la alergia: ESTRATEGIAS
Todas las medidas llevadas a cabo en relación con el retraso en la introducción de alimentos alergénicos no han conseguido evitar el incremento en la prevalencia (factores adicionales, como genética, higiene, lactancia materna, etc., son objeto de estudio).
Prevención de la alergia
Antiguamente se recomendaba evitar durante la gestación y muchas veces durante la lactancia los alimentos con mayor frecuencia de asociación alérgica NO existe ninguna evidencia al respecto Las dietas restrictivas pueden dar nutricionales relevantes (madre y feto)
lugar
a
problemas
Recomendar en todos los casos una dieta saludable, completa y equilibrada, rica en fibra, verduras y fruta, que garantice la adecuada nutrición de la madre y del neonato, sin seguir dietas restrictivas.
Prevención de la alergia LACTANCIA MATERNA La lactancia materna es el alimento de elección en todo lactante MUY DIFICIL ESTUDIAR: ▪
Definición “alto riesgo de alergia” es muy ambigua:
Neonatos que tienen al menos un familiar de primer grado con una patología alérgica (misma importancia rinitis que asma o anafilaxia por alimentos, no tienen riesgos equivalentes) ▪ Imposibilidad ética de realizar estudios aleatorizados con lactancia materna, son solo estudios observacionales (no posibilitan la extracción de conclusiones sobre causalidad) ▪ Muy pocos estudios analizan impacto de la lactancia materna en la alergia alimentaria
Prevención de la alergia • Más IgE huevo en amamantados que en alimentados con fórmula en dermatitis atópica pero no con asma. Desconocido mecanismo • Lactancia materna al menos 3-4 meses no asocia reducción incidencia de eccema (lactantes con alto o bajo grado de alergia). • Aparición de eccema en etapas precoces de la vida: consumo al menos 3 veces/ semana aceite de pescado disminuye incidencia, por alto contenido de ácidos grasos omega-3 (¿Cuánto?).
Prevención de la alergia Ensayos Clínicos con provocación doble ciego con placebo, demuestra que una vez desarrollada la alergia alimentaria el paso de alérgenos intactos por lactancia materna puede ser un desencadenante de sintomatología
NO EXCLUIR alimentos potencialmente alergénicos de la dieta materna durante la lactancia materna (salvo evidencia de sintomatología condicionada por psao del alimento implicado a través de la leche materna. Excluir alimentos no previene el desarrollo de alergia alimentaria y puede condicionar alteraciones nutricionales importantes (lactante y madre)
PrevenciĂłn de la alergia
De forma general debemos incentivar la lactancia materna al menos en los primeros 6 meses de vida y fomentar su mantenimiento todo el tiempo que la madre y el lactante deseen. Esgrimir efecto protector de lactancia con alergia alimentaria (para mayorĂa alĂŠrgenos conocidos) NO existe evidencia. En caso de no posible lactancia materna se debe iniciar una fĂłrmula de leche de vaca. No hay evidencia de que leche de soja o cabra disminuya la incidencia de alergia alimentaria.
Prevención de la alergia
No hay evidencias de hidrolizados parciales o hidrolizados extensos en la prevención de la alergia alimentaria, no deben recomendarse de forma generalizada. Se debe evitar el uso de leche directa de la vaca, cabra y las bebidas vegetales en menores de 12 meses de edad. Se debe evitar el tabaco durante la gestación, la lactancia y posteriormente ante la presencia del niño, así como en espacios cerrados donde puedan permanecer tóxicos residuales del tabaco.
Prevención de la alergia. Teoría de la higiene Fundamento: Efecto protector de la exposición a ambientes microbianos favorables en etapas precoces de la vida frente al desarrollo de enfermedades alérgicas.
Evidencia actual: diversos factores ambientales inducen modificaciones en el microbioma (parto por cesárea, la lactancia artificial y el uso perinatal de antibióticos). Un microbioma alterado daría lugar a mayor permeabilidad, paso de sustancias y desarrollo de alergias alimentarias.
Prevención de la alergia: Prevención hipovitaminosis D La prevalencia de ambas ha ido incrementándose con los años. La cohorte australiana HealthNuts, correlacionaron los niveles bajos de vitamina D con alergia alimentaria evidenciada mediante provocación a los 12 meses de edad. En el mismo estudio, mostró posible relación entre la biodisponibilidad de la vitamina D3 sérica y la aparición de alergia alimentaria.
Prevención de la alergia: Hipótesis de la doble bafrrera Indica la posibilidad de que la sensibilización alérgica no se produzca únicamente por ingestión, como sería lógico pensar, sino que también tiene lugar una sensibilización a través de la exposición cutánea y por inhalación a través del tracto respiratorio. La sensibilización alérgica precoz a alimentos se debería a una barrera epitelial dañada (por eccema o situaciones que alteren a filagrina principalmente), lo que justificaría la estrecha relación entre la alergia alimentaria y la dermatitis (aproximadamente el 50% de los niños con dermatitis atópica desarrolla alergia alimentaria en el primer año de vida).
Estudios recientes (Kelleher et al.), han mostrado que alteraciones en la permeabilidad cutánea en primeros 2 días de vida asocian con alergia alimentaria a los 2 años de vida( incluso sin eccema presente).
Prevención de la alergia Momento de introducción de los alimentos: Tendencia actual es opuesta Leche Estudios en animales han asociado la introducción oral precoz y mantenida con el desarrollo de tolerancia.
Estudios observacionales: retraso en introducción de productos derivados de la leche de vaca conduce a riesgo de atopia (fundamentalmente eccema) más elevado a los 2 años de vida. Menor tasa de alergia IgE mediada en individuos que realizaron introducción en primeros 14 días de vida en comparación con los que lo hicieron cerca de los 4 meses. El uso de hidrolizados como sustitución para prevenir desarrollo de atopia en primeros 12 meses de vida en pacientes de alto riesgo, no consigue evitar la aparición de eccema (no efecto protector).
Prevención de la alergia Momento de introducción de los alimentos: Cacahuete Prevalencia de alergia al cacahuete en población israelí (introducción cacahuete más precoz que Reino Unido (7 g/mes entre 7-14 m frente a 0 g/mes en UK), prevalencia de alergia de 0,2% vs 1,9%.
Esto propició el diseño del estudio LEAP (Learning Early about Peanut Allergy), ensayo controlado aleatorizado demostró introducción precoz y mantenida condujo a una reducción de riesgo de alergia alimentaria al cacahuete de un 81%. Una extensión, LEAP-On, se suspendió consumo de cacahuetes durante 12 meses. A los 72 meses la alergia al cacahuete siguió siendo significativamente superior en el grupo de evitación con respecto al grupo que consumió cacahuete precozmente (19% vs 5%).. Conclusión final ambos estudios: la introducción precoz y consumo mantenido de cacahuete hasta los 60 meses de edad produce reducción en la alergia alimentaria al cacahuete que persiste a los 72 meses de edad, incluso tras un período de retirada de 12 meses.
Prevención de la alergia Huevo: El STAR (Solids Timing for Allergy Research) en pacientes con eccema moderado-grave; Nwaru et al y el HealthNuts, la introducción del huevo más allá de los 10 meses incrementaba de forma significativa el riesgo de alergia en comparación con aquellos que lo introdujeron entre los 4 y 6 meses.
También la forma en que se introduce, influye. El estudio HEAP (Hen’s Egg Allergy Prevention) huevo pasteurizado en polvo no disminuye el riesgo de alergia, pero sí lo hace el huevo cocido. El EAT (Enquiring About Tolerance), valora introducción de 6 alérgenos comunes a los 3 m de vida de forma simultánea con lactancia materna comparado con lactantes exclusivamente amamantados. En el grupo de introducción precoz se aprecia una menor prevalencia de alergia (2,5% vs 7,5%), con incidencia 3,7% vs 5,4% (reducción de riesgo del 31%).
Prevención de la alergia La alimentación complementaria debe realizarse No antes de los 4 meses y preferiblemente alrededor de los 6 meses, comenzando con alimentos ricos en hierro y mientras se mantiene la lactancia materna. El momento ideal para iniciar la introducción de alimentos debe basarse en el propio neurodesarrollo del lactante, por lo que la apreciación de signos como la pérdida del reflejo de extrusión lingual, así como el hecho de que el lactante intente coger alimentos y llevarlos a la boca deben ser tenidos en cuenta de forma previa. Los alimentos deben introducirse de acuerdo con las costumbres familiares, independientemente de la naturaleza alergénica de los mismos.
No debe retrasarse la introducción del trigo, pescado, huevo cocido ni frutos secos (en polvo o trazas, dado que los fragmentos pueden producir aspiraciones bronquiales), aunque el momento exacto de introducción óptima aún no se ha determinado.
Prevención de la alergia La introducción de alimentos debe ser progresiva e individual, de forma que si tiene lugar alguna reacción pueda identificarse de forma precoz el alimento responsable. En caso de que un alimento sea tolerado debe incorporarse de forma habitual en la dieta, que debe ser lo más variada posible. El mantenimiento de la lactancia materna durante todo el proceso de introducción de alimentos podría tener un cierto efecto protector, si bien no se ha demostrado en todos los casos de forma consistente, como ya hemos comentado previamente. La introducción del huevo cocido antes de los 8 meses en caso de historia familiar de alergia parece reducir el riesgo de alergia alimentaria al mismo.
Prevención de la alergia En relación con la alergia alimentaria deben ser tenidos en cuenta : • La existencia de familiares con alergia alimentaria. • La dermatitis peribucal no siempre es debida a alergia alimentaria, (pensar carácter irritante de frutas, tomates y cítricos). • Si dudas acerca de posible reacción alérgica a alimento debe suspenderse su administración y consultar con el especialista.
Signo de Frey
Tratamiento de la alergia alimentaria Tradicionalmente manejo basado en eliminaciĂłn estricta de la dieta de los alimentos desencadenantes, y tratamiento de emergencia (adrenalina, antihistamĂnicos y/o corticoides, dependiendo de la intensidad de la reacciĂłn, cantidad de alimento ingerido y edad del paciente).
En los Ăşltimos aĂąos, desarrollo estrategias activas, especialmente alergias mediadas por IgE
Tratamiento de la alergia alimentaria Desensibilización: incremento del umbral de reactividad en un paciente concreto. Tolerancia mantenida: conservación de dicho incremento en el umbral de reactividad durante meses o años sin necesidad de tratamientos adicionales. La inmunoterapia subcutánea (1990´s, con tasas de reacciones adversas muy elevadas). Desde entonces inmunoterapia epicutánea, oral y sublingual, enfoques microbiológicos, vacunas y tratamiento inmunobiológico. Objetivo inducir la desensibilización y respuesta mantenida vs conseguir una tolerancia parcial (evitando complicaciones de ingesta accidental).