Módulo 3: Enfermedad celíaca

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PUNTOS CLAVE TALLER EN EN NUTRICIÓN NUTRICIÓN INFANTIL INFANTIL JORGE PÉREZ JORGE MARTÍNEZ MARTÍNEZ PÉREZ

F.E.F.E. Gastroenterología GastroenterologíayyNutrición.

Nutrición.

Hospital HospitalInfantil InfantilUniversitario Universitario Niño Niño Jesús Jesús

MÓDULO 3

Enfermedad celíaca

Definición •

• • • •

Enfermedad sistémica modulada por el sistema inmune, desencadenada por la ingesta de gluten o prolaminas relacionadas, en pacientes genéticamente susceptibles, que se caracteriza por:​ + Combinación de síntomas relacionados con la ingesta de gluten + Aparición de autoanticuerpos específicos frente a la EC + Presencia de haplotipos HLA DQ2/DQ8 + Enteropatía asociada a gluten

“Historia” HISTORIA: Siglo II D.C, Areteo de Capadocia: “desequilibrio entre el calor que hace la digestión y la refrigeración del estómago, cuando ese calor no digiere completamente el alimento, dejando su trabajo a medias. La comida, desprovista de esta operación, cambia a un estado de color, olor y consistencia inadecuadas, convirtiéndose de color blanco, sin bilis, maloliente y flatulenta, líquida, inconsistente y no completamente elaborada”. * *la relación entre estos síntomas y el gluten no podía ser establecida

No se consideraba enfermedad afectara población infantil, hasta finales siglo XIX - Dr. Samuel Gee - estableció esprúe celiaco (afectaba todas edades). Primero sugirió estaba modulada por dieta.

“Historia”

En 1908, Herter “inflamación del intestino causada por una persistencia y sobrecrecimiento de ciertas colonias bacterianas durante el periodo neonatal, fundamentalmente a expensas de Bacillus bifidus y Bacillus infantilis”.

Término “infantilismo intestinal” para describir a la enfermedad celiaca.

“Historia” En 1924, Dr. Sydney Haas trató 8 niños con Enfermedad Celiaca con una dieta basada en plátanos, describiendo la curación completa de todos ellos.

Se basó en habitantes de la ciudad tenían una dieta basada en pan, (sufrían más esprúe) que los granjeros y trabajadores del campo (dieta basada eminentemente en plátanos), y apenas existían casos de sprue.

No lo sabía pero su éxito se basó más en la exclusión de pan, galletas, patatas y cereales.

“Historia” Tras la Segunda Guerra Mundial, la incidencia de enfermedad Celiaca disminuyó considerablemente coincidiendo con la escasez de pan Cuando los aviones suecos comenzaron a arrojar pan sobre el territorio holandés para ayudar a minimizar la hambruna entre la población, los síntomas y la incidencia de la enfermedad sufrieron un repunte importante

(Dr. Dicke postuló relación entre el trigo y el esprúe celiaco.

El descubrimiento gluten como factor “disparador” de la Enfermedad Celiaca fue el punto crucial para comenzar a comprender la fisiopatología de esta enfermedad

Necesario, PERO NO suficiente En desarrollo de enfermedad celiaca, son necesarios otros “interruptores”.

Como en otras enfermedades crónicas, existe una mezcla de factores genéticos, ambientales (exposición al gluten) y disbalance de regulación inmune que juntos hacen que la enfermedad se exprese.

“Fisiopatología” Relación EC y HLA-DQ2 y HLA-DQ8 (moléculas presentadoras de antígenos.

Sin embargo, son necesarios otros factores (genéticos o ambientales) para el desarrollo de la enfermedad.

Prevalencia HLA-DQ2 25-30% (solo 4% desarrollaran EC a lo largo de su vida).

La presencia de HLA DQ2/DQ8 por si sola no explica la totalidad de los casos de EC

Diversos estudios han intentado identificar genes diferentes al HLA capaces de generar susceptibilidad para padecer EC En 2012 identificado 57 polimorfismos en nucleótidos (“single nucleotide polymorphisms”-SNP), los cuales, si se estudian asociados a la presencia de haplotipos HLA, pueden explicar la susceptibilidad genética en el 54% de los casos de EC, mientras que las variantes HLA por sí solas dan datos de susceptibilidad genética en el 40% de los casos

“Fisiopatología” Factor promotor para desarrollo de EC en individuos genéticamente susceptibles = GLUTEN. Gluten: 2 proteínas gliadinas y gluteninas.

Cebada ó centeno contiene hordeinas y secalinas capaces de desencadenar la celiaquía

Todas contienen altas cantidades de prolinas y glutaminas, resistentes a degradación por ácido gástrico, el jugo pancreático y a las enzimas de la barrera epitelial intestinal.

La barrera se compone capa de moco, el epitelio propiamente dicho y la lámina propia.

Las “tight junctions” (TJ) conectan las células epiteliales y regulan la permeabilidad paracelular.

Otros componente: células del sistema inmune, la microbiota intestinal y péptidos antimicrobianos.

“Fisiopatología” Disbalance de respuesta inmune Mucosa intestinal alta proporción células inmunitarias en tejido GALT (gut-associated lymphoid tissue), con funciones efectoras y de memoria (estímulos dañinos reconocidos y eliminados o tolerados).

En EC ácido retinoico y altas concentraciones IL 15, interferón-γ, interferón-α, IL-18, IL10 e IL-27.

Para producir daño epitelial y atrofia vellositaria necesario inmunidad innata (linfocitos intraepiteliales (LIEs) como CD8, y menos NK y células T reactivas (TCR-αβ y TCR- γδ)).

EC LIEs aumentados secundario activación de células T CD4 tras exposición gluten: Individuos sanos, LIEs expresan receptor CD94/NKG2A (inhibitorio).

EC, LIEs expresan CD94/NKG2C y NKG2D (activadores), aumentando producción IFN-γ y citólisis = daño tisular. la IL-15 aumenta la expresión de CD94/ NKG2C y NKG2D y altera función receptores NK que conlleva mayor citotoxicidad.

“PREVALENCIA” Es una enfermedad frecuente.

En 2012, la Organización Mundial de Gastroenterología estimaba una prevalencia global en Europa y América del Norte entre el 0,3 y el 1% de la población.

Calcular la incidencia y prevalencia no es fácil, ya que se estima que la Enfermedad Celiaca es como un iceberg, debido a que una gran mayoría de pacientes permanece sin diagnosticar.

Países como Turquía, Irán, Jordania y países del Norte de África que han incorporado el cultivo de trigo, cebada y centeno en sus agriculturas, están incrementando su incidencia (x4-5 veces)

“PREVALENCIA” En 2000 prevalencia regiones norte de España 1/389 habitantes.

En 2003 estudio retrospectivo prevalencia e incidencia en población pediátrica en provincia Cáceres, comparando datos 2 décadas consecutivas, incidencia 6,84 x 106 h y 16,04 x 106 h. (1er y 2º periodo) = aumento incidencia > doble en 20 años.

El registro multicéntrico nacional de pacientes con Enfermedad Celiaca, incidencia España de nuevos casos de 54 x 106 h/ año.

La prevalencia más elevada en familiares de primer y segundo grado de los denominados “grupos de riesgo”.

“FACTORES DE RIESGO” Enfermedades Autoinmunes: Diabetes Mellitus tipo I Tiroiditis Autoinmune Artritis reumatoide Enfermedad Hepática autoinmune Síndrome de Sjögren Miocardiopatía dilatada Nefropatía IgA

Enfermedades Genéticas: Síndrome de Down Síndrome de Turner Síndrome de Williams Déficit de IgA

“Clínica” La gran simuladora…

▪ Los síntomas digestivos clásicos (diarrea - estreñimiento, flatulencia o meteorismo, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal y sensación de plenitud, así como anorexia) ▪ Los pacientes que presentan dolor abdominal, lo describen como molestia persistente, peri umbilical o menos frecuentemente epigástrico, relacionado generalmente con la flatulencia.

Estudio Colaborativo Español (SEGHNP) 2014: 974 nuevos casos de EC Mediana de edad al diagnóstico 2,3 años 39,5% en los primeros 2 años 42% entre 2 y 6 18,4% de 6 a 15 Presentación clínica: 70,9% síntomas clásicos 21,9% no clásicos 7% fueron asintomáticos De los niños, el 55% tenían crecimiento normal y el 3,4% tenían sobrepeso.

“Clínica” SINTOMATOLOGÍA ▪ Astenia crónica ▪ Retraso en el crecimiento o talla baja.

▪ Osteopenia/osteoporosis (malabsorción de calcio y vitamina D) ▪ Ferropenia y déficit de ácido fólico.

▪ Manifestaciones neurológicas (ataxia, hipotonía, trastornos del aprendizaje, retraso del desarrollo, TDAH, cefalea y tics).

▪ Trastornos de la esfera reproductiva ▪ Hepatitis reactiva (hipertransaminasemia criptogenética) ▪ Manifestaciones mucocutáneas (dermatitis herpetiforme, Aftas recidivantes, Hipoplasia del esmalte dentario)

“Formas de presentación” • Enfermedad celíaca clásica: síntomas y signos asociados a la grave enteropatía inducida por la ingesta de gluten. Anticuerpos positivos y atrofia vellositaria duodenal • Enfermedad celíaca silente: pacientes asintomáticos o con síntomas discretos o extraintestinales, con biopsia intestinal compatible con la enfermedad (despistaste familiar o estudio en enfermedades asociadas) • Enfermedad celíaca latente: estudio genético HLA DQ2/DQ8 positivo pero endoscopia sin atrofia vellositaria pero…se pueden encontrar linfocitos intraepiteliales (fases incipientes enfermedad)

“Formas de presentación” • Crisis celíaca: complicación grave y potencialmente mortal. Sintomatología debida al estado carencial secundario a la malabsorción. Se presenta con síntomas gastrointestinales de inicio agudo o rápida progresión, junto con 2 de los siguientes signos: Desnutrición Deshidratación o alteraciones electrolíticas (acidosis, hiper o hipoNa+, hipoMg++, hipok+ o hipoCa++-tetania).

Hipoalbuminemia (aparición de edemas) Hemorragias cutáneas y gastrointestinales (déficit de vit K).

“Terminología que describe a pacientes con enfermedad celíaca” Potencial Pruebas serológicas positivas y biopsia intestinal normal.

Asintomático Ausencia de síntomas a pesar del cuestionamiento específico sobre los síntomas

Sintomático Presencia de síntomas intestinales o extra intestinales

Clásico Diarrea, signos y síntomas de malabsorción o ambos

No clásico Falta de síntomas de malabsorción, pero otros síntomas presentes (p. Ej., Anemia, osteoporosis)

Refractario Síntomas persistentes y atrofia vellositaria a pesar de seguir una dieta sin gluten

(adaptado de Ludvigsson y cols, 2013)

“Algoritmo diagnóstico” Clínica compatible

Biopsia

Anticuerpos Antitrasglutaminasa tisular positivos

Genética (HLA)

“Algoritmo diagnóstico” Clínica compatible

Biopsia

Genética (HLA)

Anticuerpos Antitrasglutaminasa tisular positivos Anticuerpos antitrasglutaminasa tisular Ig A > 10 veces rango superior normalidad X2 + EMA positivos

Celiaca

“Algoritmo diagnóstico”

“Algoritmo diagnóstico”

“DiagnĂłstico diferencialâ€?

Toda intolerancia al gluten es enfermedad celiaca

NO

Enfermedad celiaca

Sensibilidad al gluten no celiaca

Alergia al gluten

“Diagnóstico diferencial” SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELIACA

ALERGIA AL TRIGO

Entre semana y años

Entre hora y días

Reacción inmediata- pocos minutos- horas Reacción tardía entre unas horas y 2 días

Autoinmune (inmunidad adaptativa congénita)

Reacción inmunológica no esclarecida hasta la fecha (incierta)

Formación de Ig E (liberación del mediadores inflamatorios)

HLA

HLA DQ2 / DQ8 (aprox. 95% casos)

Incierto (no esclarecido)

Autoanticuerpos

Resultado positivo (alta sensibilidad y especificidad)

ENFERMEDAD CELIACA Tiempo entre exposición al gluten y aparición de síntomas Patogénesis

Síntomas Complicaciones

Enteropatía

Terapia

Intestinales y extraintestinales Comorbilidades y complicaciones a largo plazo Típica La alimentación sin gluten debe efectuarse indefinidamente Los afectados de EC no pueden consumir alimentos con gluten durante el resto de su vida ni siguiera alimentos que contengan trazas

Resultado negativo (excepto Positivos clase Ig E anticuerpos antigliadina Ig A o Ig G = AGA) Intestinales y extraintestinales Intestinales y extraintestinales No se conocen enfermedades No se conocen comorbilidad acompañantes ni complicaciones a largo plazo Ausenta (ocasionalmente Ausente linfocitos intraepiteliales ligeramente elevados (Marsh 0-1) La alimentación sin gluten puede Puede ser suficiente evitar de limitarse temporalmente Los plazos de tiempo no deben forma temporal los alimentos que contienen trigo ser inferiores a 6 meses El umbral de tolerancia varía Puede ser necesaria la entre los pacientes con SGNC, es administración de antihistamínicos, corticoides o incluso adrenalina decir, el suministro de gluten debe ajustarse individualmente

“Diagnóstico diferencial” La alergia al gluten es una reacción adversa a las proteínas del trigo, en cuya patogénesis recae en la IgE. Afecta a una proporción muy baja de la población

En la SGNC predominan las manifestaciones extradigestivas, como alteraciones del comportamiento, dolores óseos y articulares, calambres, adormecimiento de las extremidades, pérdida de peso o fatiga crónica. Los anticuerpos antitransglutaminasa tisular son negativos y la mucosa intestinal se muestra intacta o, en algunos casos lesión mínima. El 50% presentan HLA-DQ2 o HLA-DQ8 (de susceptibilidad).

“Seguimiento” Se recomienda seguimiento clínico/analítico en todos los casos La periodicidad del mismo dependerá de la situación específica de cada paciente de forma individualizada siendo más frecuentes al diagnóstico y espaciándose a medio/largo plazo No es necesario repetir BI si el diagnóstico es inequívoco y hay buena respuesta clínica y serológica a la dieta exenta de gluten.

Líneas de investigación centradas en desarrollar un método no invasivo para determinar la ingesta de gluten (çdetección de péptidos inmunogénicos de gluten (GIP) en heces y posteriormente en la orina.

“Tratamiento”

20 ppm (20 mg/Kg producto)

Reglamento UE Nº 828/2014: (julio 2016) FDA (2013)

Única opción tratamiento = exclusión absoluta de gluten de la dieta.

Los alimentos denominados “sin gluten” pueden contener una cantidad de gluten, medida habitualmente en partes por millón (PPM) por debajo de una cantidad que fija la normativa de cada territorio.

La exposición inadvertida, desde incluso "mg" es suficiente para desencadenar una respuesta inmune que ocasione síntomas, o daño histológico( dependiente del umbral y variabilidad individual) Pequeña proporción de pacientes celiacos (∼1%) no responden a la DSG (EC refractaria [ECR]), diagnosticados fundamentalmente en edad adulta Riesgo de desarrollar complicaciones como la ECR tipo II (un linfoma in situ intestinal) o su complicación más grave, el linfoma intestinal de células T asociado a enteropatía (EATL) https://www.cureceliacdisease.org/treatment/#:~:text=The%20only%20treatment%20for%20celiac,weeks%20of%20starting%20the%20diet.

Los pacientes en Dieta Si Gluten (DSG) están frecuentemente expuestos a transgresiones que no controlan (contaminación cruzada puede ocurrir durante la elaboración, almacenaje o consumo.

Este tipo de dieta puede ocasionar una disminución de la calidad de vida de los pacientes, dificultades sociales y económicas. Por lo tanto, son frecuentes las transgresiones dietéticas que pueden perpetuar el daño intestinal.

ausas de la enfermedad celíaca que no responde

Causas de la enfermedad celíaca que no responde Diagnóstico inicial incorrecto • Sensibilidad al gluten no celíaca • Atrofia de vellosidades seronegativas Exposición inadvertida al gluten Condiciones adicionales • Síndrome del intestino irritable • Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado • Intolerancia a los alimentos (p. Ej., A la lactosa o fructosa) • Insuficiencia pancreática exocrina • Colitis microscópica Enfermedad celíaca refractaria

ausas de la enfermedad celĂ­aca que no responde

Causas de la enfermedad celĂ­aca que no responde

“Complicaciones” Error común, pensar que un poco de gluten no te hará daño.

Comer pequeñas cantidades puede desencadenar síntomas de enfermedad celíaca y aumenta riesgo de complicaciones:

1. Malabsorción y deficiencia de vitaminas y minerales: • Anemia por deficiencia de hierro • Deficiencia vitamina B12 y ácido fólico

• Osteorporosis: huesos se vuelven frágiles y débiles 2. Desnutrición Falta crítica de nutrientes y provocar mal funcionamiento o recuperarse de heridas e infecciones.

Si desnutrición severa: puede fatigarse, marearse y confundirse. Sus músculos pueden debilitarse y resultar difícil mantenerse caliente.

En los niños, la desnutrición puede causar retraso en el crecimiento y retraso en el desarrollo.

“Complicaciones” 3. Intolerancia a la lactosa Secundaria a un déficit de lactasa (encargada de romper lactosa en glucosa y galactosa).

Cuando la lactosa queda sin digerir, fermenta en la parte distal del intestino y aparecen síntomas como: digestiones pesadas, flatulencia, diarreas y dolor abdominal.

“Complicaciones” 3. Intolerancia a la lactosa A diferencia del gluten en la enfermedad celíaca, la lactosa no daña su cuerpo, pero puede tener algunos síntomas relacionados con el intestino cuando come alimentos que contienen lactosa porque no puede digerirla adecuadamente.

Causa síntomas como hinchazón, diarrea y molestias abdominales.

La intolerancia a la lactosa es TRANSITORIA, puede tratarse eficazmente con no comer ni beber productos que contengan lactosa.

En caso de persistir la intolerancia tras recuperación de las vellosidades, es posible que necesite tomar suplementos de calcio (los productos lácteos son una fuente importante de calcio, por lo que deberá compensar el hecho de no comerlos).

4. Cáncer El cáncer (rara pero grave)

Riesgo ligeramente mayor de desarrollar ciertos tipos de cáncer (menor de lo que se pensaba anteriormente).

Los cánceres asociados con la enfermedad celíaca son el cáncer de intestino delgado, el linfoma de intestino delgado y linfoma de Hodking.

La mayoría de las personas con enfermedad celíaca no desarrollarán ninguno de estos.

Riesgo equiparado al resto de población a partir del 3-5 año de dieta.

“Milagro de la dieta sin gluten” La ex Spice Girl Victoria Beckham asegura que le ayuda a mantener a raya su peso

La actriz Gwyneth Paltrow dice que es por salud.

Lady Gaga, para tener suficiente energía para sus conciertos La cantante Katy Perry, porque su médico de medicina china se lo aconsejó.

Riesgos de llevar una dieta sin gluten en enfermos no celiacos Según estudios, no es posible demostrar que la nula ingesta de gluten conlleve beneficios para la salud.

La dieta sin gluten podría aumentar la ingesta de calorías y grasas, contribuir a una deficiencia nutricional y ocultar un diagnóstico real de celiaquía Riesgos Los alimentos que no están incluidos en una dieta sin gluten proporcionan vitaminas importantes y otros nutrientes. Deficiencias reportadas: ➢Hierro ➢Calcio ➢Magnesio ➢Ácidos grasos poliinsaturados ➢Zinc

➢Fibra ➢Tiamina (B1) ➢Riboflavina (B2) ➢Niacina (B3) ➢Folato

Costos Los costos de alimentos sin gluten más altos. http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-efectos-una-dieta-libre-gluten-articulo-S0375090619300242

“Prevención” No se ha podido demostrar un efecto protector de la lactancia materna en el desarrollo de la enfermedad.

La introducción de pequeñas cantidades de gluten entre los 4 y los 6 meses no protege contra el desarrollo de la enfermedad celíaca.

Factores ambientales potenciales (fase de investigación) alteraciones en la microbiota intestinal, el tipo de parto, el perfil metabólico, el uso de vacunas, antibióticos y otros fármacos, exposición al gluten en el período intrauterino y perinatal.

Horizonte Tratamientos dirigidos hacia diferentes dianas en la patogenia de la EC:

➢ Modificación del gluten para conseguir un gluten no inmunogénico ➢ Terapias endoluminales que degraden el gluten en la luz intestinal ➢ Favorecer la tolerancia al gluten ➢ Modulación de la permeabilidad intestinal ➢ Regulación de la respuesta inmune adaptativa

I + D enfermedad celĂ­aca (www.clinicaltrials.gov y www.clinicaltrialsregister.eu )

La dieta sin gluten se debe basar en alimentos frescos lo menos procesados posible

Si a un alimento le añaden aromas, sabores…, que de por si no tiene, entonces podrá contener gluten Debemos recomendar siempre la opción más natural

Errores en la Dieta Sin Gluten Abusar de productos procesados Celíaco mal informado

Comprar sólo productos etiquetados “sin gluten” Acudir a las charlas informativAcudir a las charlas informativas de la Asociación as de la Asociació n

Reglamento UE Nº 828/2014: En vigor desde Julio 2016

¿Qué significa “sin gluten”? ➢ ➢ Sin gluten

¿El producto contiene “cero” gluten? ¿Su consumo es libre? < 20 ppm •

Muy bajo en gluten

Entre 20-100 ppm

• • •

Declaraciones que les pueden acompañar: Adecuado para las personas con intolerancia al gluten Adecuado para celíacos Elaborado específicamente para personas con intolerancia al gluten Elaborado específicamente para celíacos

Debemos recomendar que obvien estas declaraciones y que compren SÓLO productos etiquetados “SIN GLUTEN”

Etiquetado actual ¿Cumplen los fabricantes la legislación? Últimos resultados analíticos 125 muestras analizadas 3 muestras positivas etiquetadas

2 muestras > 100 ppm

“sin gluten”< 20 ppm

Actualmente cuando vemos “sin gluten” en una etiqueta nos podemos fiar.

Datos de la Asociación de Celiacos de Madrid

Restaurantes Acuerdos de Colaboración • Restaurantes y hoteles • Obradores • Consulta las direcciones en: o www.celiacosmadrid.org o App sinGLU10

Cadenas de restauración con opciones sin gluten o o o o o o o o o o o o o

100 Montaditos o Burger King o Foster´s Hollywood o Friday´s o Ginos o Hamburguesa Nostra o IKEA o KFC o La Mordida La Tagliatella McDonald´s Pans & Company Pizza Hut

Pomodoro Pizza Peggy Sue´s Ricos Tacos Rodilla Starbucks Telepizza Tommy Mel´s Vips

Restaurantes En Madrid :

861 restaurantes con opciones sin gluten 20 restaurantes 100% sin gluten 27 obradores Datos de la Asociación de Celiacos de Madrid

¿Cuándo hacer revisión de dieta?

Pacientes que a pesar de seguir dieta sin gluten... o o o o o

Continúan con síntomas No negativizan anticuerpos Los valores de los anticuerpos han aumentado desde la última revisión La atrofia persiste Presentan alteraciones hematológicas

¿Qué hacer?

Estudio dietético de una semana: •Detectar si el paciente está consumiendo gluten de forma involuntaria •Evaluar si el consumo de productos manufacturados es excesivo

Pensad que...

En Niños: ✓ Los papás siempre piensan que el problema es el cole ✓ Pero en el 99% de los casos, el problema lo tienen en la dieta de casa

Recordad