Nutricao em Pauta - Impressa Julho 2011 by Nutrição em Pauta

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ISSN 1676-2274 Publicação Bimestral da Núcleo Consultoria - Atualização Científica em Nutrição • Av. Vereador José Diniz, 3651 cj. 41 cep 04603-004 São Paulo/SP - Brasil • Tel: (11) 5041-9321 • Fax: (11) 5041-9097 Email: nucleo@nutricaoempauta.com.br Homepage: http://www.nutricaoempauta.com.br Editora científica: Dra. Sibele B. Agostini (redacao@nutricaoempauta.com.br) Diretor: Cláudio G. Agostini Jr. (diretoria@nutricaoempauta.com.br) Coordenadora de Marketing: Daniela Bossolani Agostini (marketing@nutricaoempauta.com.br) Conselho Científico: Prof. Dra. Andréa Ramalho (UFRJ/RJ) Prof. Dr. Antonio Herbert Lancha Junior (EEFE-USP/SP) Prof. Dra. Avany Fernandes Pereira (UFRJ/RJ) Prof. Dra. Cláudia Cople (UERJ/RJ) Prof. Dr. Dan Waitzberg (FMUSP/SP) Prof. Dra. Eliane de Abreu (UFRJ/RJ) Profa Dra. Fernanda Lorenzi Lazarim - UNICAMP/SP Prof. Dr. Flávia Meyer (UFRGS/RS) Prof. Dra. Josefina Bressan (UFV/MG) Prof. Dra. Joy Dauncey (Cambridge/UK) Prof. Dra. Lilian Cuppari (UNIFESP/SP) Prof. Dra. Marcia Regina Vitolo (UNISINOS/RS) Prof. Dra Maria Margareth Veloso Naves (UFG/GO) Prof. Dr. Mauro Fisberg (UNIFESP/SP) Prof. Dr. Melvin Williams (Maryland/USA) Profa Dra. Mirtes Stancanelli - UNICAMP/SP Prof. Dra. Nailza Maestá (UNESP/SP) Prof. Dra. Nelzir Trindade Reis (UVA/RJ) Prof. Dr. Ricardo Coelho (UFOP/MG) Prof. Dr. Roberto Carlos Burini (FMUNESP/SP) Prof. Dra. Rossana Pacheco da Costa Proença (UFSC/SC) Prof. Dra Sonia Tucunduva Philippi (USP/SP) Prof. Dr. Teresa Helena Macedo da Costa (UnB/DF) Prof. Dra. Thais Borges Cesar (FCF-UNESP/SP) Pesquisadora Científica: Dra. Ilana Elman (Doutoranda FSP/USP) Dra. Michele Caroline da Costa Trindade (Doutoranda FCF/ USP) Consultor Gastronomia: Chef Patrick Martin (LCB/PARIS) Colaboradores: Chef Barbara Kerr Chef Fabiana B. Agostini Tradutora: Dra. Cecília Tsukamoto Repórter: Amanda B. Ansaldo (MTB 46767/SP) Fotógrafo: Alexandre Agostini Assinaturas: Léia Rosa de Souza (assinaturas@nutricaoempauta.com.br) Projeto Gráfico e Editoração Eletrônica: nippak graphics Tiragem: 20.000 exemplares • Impresso em julho/2011 Publicação dirigida para profissionais que atuam na área de saúde e nutrição. A reprodução dos textos, no todo ou em parte, é permitida desde que citada a fonte. Os artigos assinados são de inteira responsabilidade de seus autores. Indexação: A revista Nutrição em Pauta está indexada na Base de Dados PERI da ESALQ/USP.

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Análise do Índice de Qualidade da Dieta do Tipo Sanguíneo Recomendada pela Terapia Ortomolecular, Comparada às Normas Dietéticas da Ciência da Nutrição O papel primordial da Ciência da Nutrição é a prevenção, promoção, manutenção e recuperação da saúde. A dieta pode influenciar o estado de saúde do indivíduo. Relaciona-se o consumo dietético com a incidência das doenças e agravos não transmissíveis e aos eventos de morbidade e mortalidade. A matéria de capa desta edição tem como objetivo avaliar a qualidade da dieta do tipo sanguíneo, e, compará-la às normas dietéticas preconizadas pela Ciência da Nutrição, constituída de um conjunto de prescrições, sustentadas em conhecimentos científico-nutricionais, para estabelecer correlação de benefícios e malefícios e o que eventualmente melhore ou contribua para uma melhor qualidade de vida. Vejam também o Mega Evento Nutrição 2011, englobando o 12º Congresso Internacional de Nutrição, Longevidade e Qualidade de Vida, 12º Congresso Internacional de Gastronomia e Nutrição, 7º Fórum Nacional de Nutrição, 6º Simpósio Internacional da American Dietetic Association (USA), 4º Simpósio Internacional da Nutrition Society ( United Kingdom), 4º Simpósio Internacional Le Cordon Bleu (França), 2º Simpósio Internacional da Associação Espanhola de Nutricionistas e Dietistas (Espanha) e 1º Simpósio Internacional da Sociedade Italiana de Nutrição Humana (Itália), que será realizado em São Paulo no período de 06 à 08 de outubro de 2011 e que conta com parcerias com as principais entidades internacionais e nacionais do setor. E ainda o 7º Fórum Nacional de Nutrição 2011, que está sendo realizado este ano em 12 capitais do país: RJ, PR, MG, BA, PE, MA, DF, MS, PA, AM, RS e SP.

Dra. Sibele B. Agostini CRN 1066 - 3ª Região

índice | 04. Análise do Índice de Qualidade da Dieta do Tipo Sanguíneo Recomendada pela Terapia Ortomolecular, Comparada ás Normas Dietéticas da Ciência da Nutrição 10. Fatores de Risco Cardiovascular em Mulheres com Síndrome do Ovário Policístico 17. O Metabolismo de Zinco e Ferro durante Gestação 25. Controle Glicêmico de Crianças e Adolescentes com Diabetes Tipo 1 Acompanhados Ambulatorialmente 30. Benefícios da Estimulação SensórioMotora Oral no Desempenho Alimentar de Recém-Nascidos Pré-Termo 36. Estratégias para Reposição do Glicogênio Muscular em Futebolistas 44. Promoção de Práticas Alimentares Saudáveis: Contribuição Para a Garantia da Segurança Alimentar e Nutricional no Município de Curitiba-Paraná 50. Consumo de Feijão e sua Relação com Indicadores Antropométricos em um Grupo Populacional Cearense 55. Estudo do Desperdício de Verduras em Sacolões de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 60. Estudo dos Desperdícios Alimentares em Meio Escolar 66. Técnicas Gastronômicas Le Cordon Bleu®. 70. Normas para publicação.

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Análise do Índice de Qualidade da Dieta do Tipo Sanguíneo Recomendada pela Terapia Ortomolecular, Comparada ás Normas Dietéticas da Ciência da Nutrição Analysis of the Index of Quality of the Diet Of the Sanguineous Type Recommended by Therapy Ortomolecular, Compared to the Dietary Norms of the Science of the Nutrition Profa. Dra. Carla de Oliveira Barbosa Rosa - Nutricionista, Mestre em Ciência dos Alimentos e Doutora em Bioquímica Agrícola pela Universidade Federal de Viçosa; Professora Titular e Coordenadora do Curso de Nutrição do Centro Universitário Newton Paiva. Dra. Celêdian Assis de Sousa Nutricionista, pós-graduada em Nutrição Humana e Saúde, pela Universidade Federal de Lavras, Supervisora da Merenda Escolar na Prefeitura Municipal de Piracema, Nutricionista em Grupos de Convivência para terceira idade e consultório clínico, Belo Horizonte, MG.

Dra. Elizabeth do Amparo Ramos Quirino - Nutricionista pelo Centro Universitário Newton Paiva, Nutricionista em consultório clínico, Belo Horizonte, MG.

Profa. Dra. Márcia Regina Pereira Monteiro - Nutricionista, Mestre em Agroquímica e Doutora Ciência dos Alimentos pela Universidade Federal de Viçosa; Professora Associada do Curso de Nutrição da Universidade Federal de Minas Gerais.

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palavras chave: nutrição; terapia ortomolecular, modas dietéticas. keywords: nutrition; orthomolecular therapy; diet fads.

resumo O presente estudo teve como objetivo avaliar a qualidade e adequabilidade da dieta alternativa do tipo sanguíneo, proposta pela Terapia Ortomolecular e compará-la às normas preconizadas pela Ciência da Nutrição. A metodologia utilizada foi a aplicação de inquérito prospectivo alimentar de três dias, em uma população de dezenove praticantes desta dieta, posteriormente avaliados pelo método do Índice de Qualidade da Dieta, adaptado para o estudo. Foram atribuídas pontuações para consumo de alimentos e componentes de uma dieta saudável, conforme recomendações do Guia da Pirâmide Alimentar, por grupos e número de porções e de acordo com as recomendações de Dietary Reference Intake. Os resultados demonstraram que 84,2% das dietas se enquadraram na categoria “dieta

necessita de modificações”, 15,8% na categoria “dieta inadequada ou pobre” e nenhuma na categoria “dieta saudável”. Concluiu-se, portanto, que esta dieta não atende a um padrão de dieta saudável segundo recomendações de órgãos de saúde.

abstract The objective of the present study was to evaluate the quality and adequacy of the alternative blood type diet proposed by Orthomolecular Therapy and to compare it to the norms proposed by the Science of Nutrition. The methodology used was the application of prospective alimentary inquiry for three days among nineteen practitioners following this diet who were subsequently evaluated by the Healthy Eating Index method. Punctuations for food consumption and components of a healthy diet were used in conform to recommendations from the Food Pyramid Guide and were organized by groups and number of portions in accordance with Dietary Reference Intake recommendations. The results demonstrated that 84.2% of the diets are in the “diet need Recebido: 20/05/2011 – Aprovado: 10/07/2011

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matéria da capa | modifications” category, 15.8% in the “inadequate or poor diet” category and none in the “healthy diet” category. It can therefore be concluded that this diet does not serve as a standard for a healthy diet according to the recommendations of admittedly valid health agencies.

introdução O papel primordial da Ciência da nutrição é a prevenção, promoção, manutenção e recuperação da saúde. A dieta pode influenciar o estado de saúde do indivíduo. Relaciona-se o consumo dietético com a incidência das doenças e agravos não transmissíveis e aos eventos de morbidade e mortalidade (FISBERG et al., 2004). As dietas alternativas ou modismo alimentar que são definidos como padrões não usuais de comportamento alimentar são praticados com muita frequência pelas pessoas em busca de um corpo mais magro e mais saudável (SHILS et al., 2003). Os sistemas alternativos de alimentação, as dietas inovadoras sem base científica plausível, ou que foram desaprovadas pela comunidade científica, são questionáveis quanto a sua adequabilidade (RIVERA, 2000). Neste seguimento alternativo tem sido notado na prática clínica, o emprego da Terapia Ortomolecular (SHILS et al., 2003). A Medicina Ortomolecular (Ortho do grego, “certo”) é definida como sendo o ramo da ciência ou área de aplicabilidade da bioquímica na saúde humana, cujo objetivo principal é restabelecer o equilíbrio químico do organismo (SHILS et al., 2003). A dieta do tipo sanguíneo preconizada pelo médico americano naturopata, Dr. Peter J. D’Adamo, foi divulgada através da publicação em 1980, do livro de sua autoria, One

Man’s foods (D’ÁDAMO, 2002). Essa dieta está dentro da linha da terapia ortomolecular e baseia-se na inocuidade ou na nocividade dos alimentos, relacionando-os à tolerância ou intolerância do sistema imunológico, as reações entre antígenos dos alimentos e os anticorpos das células sanguíneas do sistema A B O (primeiro dos grupos sanguíneos descobertos no início do século XX, pelo cientista austríaco Karl Landsteiner) (BEIGUELMAN, 2003). A dieta é baseada na classificação dos alimentos em: a) altamente benéficos (alimento atua como remédio), b) nocivos (alimentos atuam como veneno) e c) neutros (alimentos atuam como alimentos) (D’ÁDAMO; WHITNEY, 2005). Esse tipo de dieta caracterizase, dependendo do tipo sanguíneo, por eliminar grupos inteiros de alimentos da dieta. A dieta indicada para pacientes do tipo sanguíneo O, preconiza o consumo principalmente de car-nes, dessa forma, eleva-se o consumo de proteínas e lipídios, podendo levar a consequências como sobrecarga renal e risco de doenças cardiovasculares. Entre as possíveis consequências do consumo da dieta do tipo sanguíneo A estão as carências nutricionais, principalmente de ferro, vitamina B12, zinco e vitamina D e cálcio. No tipo sanguíneo B, alguns alimentos fonte de carboidratos e de proteínas devem ser excluídos da dieta, porém, ao eliminar grupos de alimentos poderá ocorrer deficiência de alguns nutrientes essenciais. (BETONI; ZANARDO; CENI, 2010). Neste contexto, propôs-se avaliar a qualidade da dieta do tipo sanguíneo, e, compará-la às normas dietéticas preconizadas pela Ciência da Nutrição, constituída de um conjunto de prescrições, sustentadas em conhecimentos científico-

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nutricionais, para estabelecer correlação de benefícios e malefícios e o que eventualmente melhore ou contribua para uma melhor qualidade de vida.

metodologia Este estudo foi realizado durante 12 meses, em Belo Horizonte, MG, com 31 indivíduos praticantes da dieta do tipo sanguíneo, sendo validadas 19 entrevistas. As perdas se deveram a falta de disponibilidade das pessoas para o preenchimento do inquérito alimentar de três dias e à resistência em aderir ao Termo de Consentimento, previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas do Centro Universitário Newton Paiva. Participaram indivíduos de ambos os sexos (masculino 10,5% e feminino 89,5%), idades variadas com média de 43 anos (mínimo de 22 e máximo de 79 anos). A pesquisa foi realizada por meio de entrevistas e visitas domiciliares para a aplicação de inquérito alimentar. Utilizou-se o método prospectivo do consumo alimentar de três dias, não consecutivos, do questionário de frequência alimentar, e da história dietética e clínica. Os alimentos das preparações consumidas, que envolviam mais de um grupo de alimentos foram desmembrados e seus ingredientes, classificados em cada grupo correspondente da Pirâmide Alimentar e agrupados de acordo com sua composição. Utilizouse o programa DietPRO 4.0 para a determinação da composição química e posteriormente, estabeleceu-se uma relação entre o consumo diário e os grupos de alimentos constantes da Pirâmide Alimentar, adaptada de Philippi et al. ( 1999). As porções dos alimentos de cada grupo foram definidas de acordo com tabelas de composição centesimal e listas de substituição de alimentos, exceto

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para os alimentos do grupo de vegetais, frutas e carnes, para os quais foi efetuada a regra de três simples, entre a quantidade centesimal do alimento procedente da tabela de composição química (PHILIPPI et al., 2002), da tabela de medidas caseiras e das calorias totais representativas dos grupos. Empregou-se o Índice de Qualidade da Dieta (IQD) adaptado de Kennedy et al. (1995) e Rego et al. (1990) , para avaliação do consumo alimentar, o qual baseia-se na atribuição de escores de zero a dez para cada grupo estabelecido, obtendo-se o índice por uma pontuação distribuída entre os dez componentes que caracterizam diferentes aspectos de uma dieta saudável (KENNEDY et al.,1995), assim distribuídos: componentes 15: Grupos de Alimentos G1(Cereais, pães, tubérculos e raízes); G2 (verduras e legumes); G3 (frutas); G4 (leite e produtos lácteos); G5 (carnes, ovos e feijão). Componente 6 e 7: G6 (Gordura Total) G7 (Gordura saturada). Componente 8: G8 (Colesterol). Componente 9: G9 (Sódio, potássio,cálcio, ferro, zinco, vitaminas A, D, E, C e B12 ). Componente 10: G10 (Variedade da Dieta). Algumas mudanças foram realizadas neste estudo para adaptação do índice: a utilização do guia alimentar proposto por Philippi et al. (1999) como parâmetro para os componentes de 1 a 5. Uma adaptação foi realizada no grupo 9 dos minerais e vitaminas; não foi calculado apenas o consumo de sódio como nos estudos referência (SHILS, 2003; GARCIA, 2003) para aplicação do IQD. Neste estudo incluíram-se outros minerais e vitaminas, perfazendo um total de dez micronutrientes citados acima e todos os componentes deste grupo foram avaliados e pontuados de zero a dez, sendo que os valores intermediários

foram calculados proporcionalmente ao consumido, totalizando um escore de 100 e do qual se obteve a média aritmética simples, obtendo-se escores de 0 a 10 para o grupo destes componentes da dieta. Outra adaptação foi feita para o componente 10: os escores foram determinados pelos diferentes tipos de alimentos consumidos durante um dia e estabelecidos o consumo mínimo de 5 alimentos e um máximo de 15 alimentos. A ingestão de sódio foi pontuada de zero (4800mg/dia, ou mais) a dez (2400mg/dia, ou menos), baseada também nas recomendações do Committee on Diet and Health (NRC, 1989). Para os demais micronutrientes seguiram-se recomendações das IDRs (Ingestão Dietética Recomendada) para indivíduos conforme sexo e faixa etária, de acordo com Food and Nutrition Board, Institute of Medicine National Academies (2001). Quando o indivíduo ingeriu a quantidade mínima recomendada, recebeu a pontuação 10 para cada item e quando ingeriu quantidade inferior a esta, recebeu zero. Valores intermediários foram atribuídos quando a ingestão foi superior ao mínimo recomendado, mas que não excederam a UL (Tolerable Upper Intake Levels) ou nível de ingestão máxima tolerável de vitamina e mineral, baseado na metodologia aplicada de atribuição de escores de zero a dez do IQD, adaptado de Kennedy et al. (1995) e Rego et al. (1990). Definidos os escores de cada grupo para cada indivíduo, obteve-se o escore total (máximo de 100), valores médios e desvio padrão, obtidos de cada componente da dieta analisado e determinou-se então o Índice de Qualidade da Dieta, de acordo com estudo de Fisberg et al.

(2004) e da adaptação do IQD adaptado de Kennedy et al. (1995) e Rego et al. (1990), com as mudanças ou adaptações para esse estudo, como citadas anteriormente. O IQD foi determinado segundo três categorias definidas pela distribuição dos escores encontrados na população-alvo: abaixo ou igual a 51 pontos - dieta “inadequada” ou “pobre”, entre 51 e 80 pontos - dieta que “necessita de modificação”; e igual ou superior a 80 pontos - dieta “saudável” ou dieta “adequada”. Calculou-se ainda o total de energia da dieta (VCT) em Kcal, % de gordura total, % de gordura saturada, em relação ao VCT e colesterol (mg). Foi calculado IMC (Índice de Massa Corporal), de cada indivíduo para fins de classificação do estado nutricional.

resultados e discussão Com os resultados obtidos neste estudo, foi constatado que as maiores prevalências quanto ao tipo sanguíneo do sistema ABO, foram os tipos: O (36,85%) e A (36,84%). O tipo B (21,05%) e a menor prevalência do tipo AB (5,26%). Os resultados relacionados ao questionário sobre a história clínica dos indivíduos revelaram uma maior frequência (26,32%) para o item “nenhuma doença relatada” e a frequência (23,32%) para as doenças relacionadas à obesidade (doença cardiovascular, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e outras). Com a prevalência (15,79%) foram descritas anemia e doenças da tireóide (hipotireoidismo e hipertireoidismo) para cada uma destas. No item “outras doenças”, ou seja, outras não incluídas no questionário, 15,79% dos indivíduos relataram: doença renal, hipertensão arterial, gastrite, enxaqueca, osteopenia, entre outras. Segundo o parâmetro antropométrico de IMC (Índice de

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matéria da capa | Massa Corporal) em Kg/m2, observouse que a média de IMC foi de 23,67 Kg/m 2 ± 3,61, sendo 68,42% de indivíduos eutróficos, 26,32% com sobrepeso, 5,26% obesos e nenhum caso de baixo peso. Dessa população, 52,63% alegou que sua adesão à dieta do tipo sanguíneo teve como objetivo a perda de peso. Entre os indivíduos, 78,95% relataram ter perdido peso, contra apenas 15,79% que alegaram ter ganhado peso. Destes, 94,74% respondeu ter conseguido melhora de sua saúde após ter aderido à dieta do tipo sanguíneo, o que sugere que a melhoria relatada está associada à perda de peso. Quanto ao tempo de adesão à dieta, os participantes responderam que praticavam a dieta a mais de um ano (89,47%) e de três a seis meses (10,53%) e (94,24%) relataram que não praticavam esta dieta associada a outras. Quanto ao acompanhamento de um profissional da área de saúde 68,42% relataram que eram acompanhados, sem especificar a especialidade do profissional e 100% desta população afirmou ter se adaptado bem à dieta. Estes resultados limitam a compreensão objetiva sobre o impacto da associação de outras dietas, sobre a avaliação da dieta do grupo sanguíneo, pois as informações acima citadas não coincidiram com os resultados obtidos sobre a frequência alimentar, no qual se constatou que apenas 15,79% dos indivíduos seguiam rigorosamente a dieta e estes não ingeriam nenhum tipo de alimento considerado nocivo para o seu tipo sanguíneo. Os alimentos permitidos ou neutros nesta dieta não foram especificados quanto ao mínimo ou máximo que poderiam ser ingeridos por dia e nem estabeleceram um fracionamento de horários para a ingestão, o que contraria as normas

aceitas no meio científico sobre a importância da qualidade, quantidade, adequação e harmonia, para a alimentação. O VCT das dietas em média de três dias foi de 1841,96 kcal ± 182,41, sendo que 21,05% consumiram em média de 1250 a 1500 kcal; 26,32% entre 1500 e 1800 kcal; 52,63% entre 1800 e 2316 kcal, dietas mais calóricas, provavelmente em função do alto consumo de gorduras totais, o que reforça a necessidade de modificação e adequação. Confirmando parcialmente os resultados do estudo realizado em Fisberg et al. (2004) utilizando o IQD adaptado por Kennedy et al. (1999) e Rego et al. (1990), em que os indivíduos avaliados consumiram em média, quantidades semelhantes de calorias para dieta nas categorias estabelecidas para o índice (Dieta necessita modificação e Dieta inadequada). Outros estudos demonstraram a relação entre o número de escores obtidos e o valor

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nutritivo da dieta, utilizando outros índices (PATTERSON; HAINES; POPKIN, 1994), (HAINES, SIEGARIZ, POPKIN, 1999). O consumo de gordura total desta população em média foi (30,06%), obtendo escore de 8,7 e representou o consumo mais alto na categoria de dieta inadequada (39,72%), seguida categoria de dieta que necessita modificações (28,28%). Não foi registrado nenhum indivíduo na categoria dieta saudável, provavelmente pelo método incluir a faixa de 30 a 45% de consumo de gorduras totais em relação ao VCT, como “aceitável”, segundo recomendações do Dietary Guidelines for Americans. Os componentes, gordura saturada e colesterol diminuíram à medida que os escores das categorias da dieta diminuíram e apresentaram altos escores em seus respectivos grupos, indicando consumo destes dentro das recomendações, embora qualitativamente a dieta necessite de

Tabela 1 – Componentes da dieta por grupos, consumo de porções, escores obtidos e sistema de classificação de acordo com as recomendações do Guia Alimentar da Pirâmide e DRIs. Belo Horizonte, 2011. GRUPO DE ALIMENTOS

Consumo de porções + desvio padrão

Dieta adequada Porções

Adequada

G1- Cereais, tubérculos e raízes

9,77 ± 3,78

6 a 11

G2= Verduras e legumes

1,12 ± 053

3a5

Inadequada

G3 = Frutas

3,4 ± 1.75

2a4

G4 = Leite e derivados

2,05 ± 1,07

2a3

G5 = Carnes, ovos, feijões

3,75 ± 2,11

2a3

G6 = Gordura total

30,06% ± 7,1

≤ 30% de Energia da dieta

G7 = Gordura Saturada

0,48% ± 0,55

≤ 10% de energia da dieta

G8 = Colesterol

47,05 mg ± 6,7

≤ 300 mg

G9 = Vitaminas e minerais

G10 = Variedade da Dieta

10,02 ± 2,22

5 a 15 diferentes alimentos

X X

Dieta adequada do grupo 1 (G1) o escore de 1 a 10 e dieta inadequada escore de 0. Dieta adequada do grupo 2 (G2) o escore de 3 a 5 e dieta inadequada escore de 0. Dieta adequada do grupo 3 (G3) o escore de 2 a 4 e dieta inadequada escore de 0. Dieta adequada do grupo 4 e 5 (G4 e G5) o escore de 2 a 3 e dieta inadequada escore de 0. Para gordura total o critério foi dieta adequada: ≤ 30% energia da dieta; Dieta inadequada: ≤ 45% de energia da dieta. Para gordura saturada o critério foi dieta adequada: ≤ 10% de energia da dieta; Dieta inadequada: ≤ 15% de energia da dieta. *(G9)Vitaminas e Minerais conforme DRIs. Colesterol: dieta adequada = ≤ 300mg e inadequada > 300mg. Variedade da dieta: dieta adequada = entre 5 e 15 diferentes alimentos; dieta inadequada = < 5 alimentos.

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modificações. Entre as vitaminas A, C, D, E, B 12 , apenas a vitamina C se apresentou em padrão de adequação e pode estar associado ao consumo de frutas fontes dessa vitamina que, em média, estavam dentro das recomendações. Entre os minerais o consumo de sódio foi adequado, enquanto observou-se para o zinco, cálcio e potássio, baixo consumo. O consumo de ferro necessita de adequação. Conforme história clínica dos participantes, a anemia estava entre as doenças relatadas por 15,79% dos indivíduos, os consumos inadequados de ferro e de vitamina B 12 reforçam a necessidade de modificação na dieta. O cálcio teve como principal fonte o grupo do leite e produtos lácteos, embora este grupo tenha mostrado um consumo de porções dentro das recomendações, pode ser que sua biodisponibilidade tenha sido afetada por outros minerais. O zinco esteve presente principalmente em alimentos ricos em proteína como carnes, frango e peixe, grupo este que mostrou alto consumo, portanto, o baixo escore do zinco pode estar relacionado também a fatores de biodisponibilidade. Ao se comparar os componentes dos grupos de

alimentos com a média de porções recomendadas pelo Guia Alimentar da Pirâmide (Tabela1), os indivíduos atenderam as recomendações de consumo no grupo G1 (cereais, tubérculos e raízes; 9,77 porções), grupo G3 (frutas; 3,4 porções), G4 (leite e produtos lácteos; 2,05 porções) e G10 (variedade da dieta; 10 alimentos diferentes), indicando que estes componentes foram consumidos em quantidades adequadas. O grupo G5 (carnes, ovos e feijões) apresentou-se como o único com consumo acima do recomendado e o grupo G2 (Verduras e legumes) de consumo inferior ao recomendado. Estes dois grupos juntamente ao G9 (vitaminas e minerais) apresentaram os menores consumos, sendo este último, o de maior deficiência de consumo. A análise final dos resultados, de acordo com os escores finais obtidos, dos quais 16 participantes que representam 84,2% mostraram o escore total das dietas de 52 a 79 se enquadraram na categoria “dieta necessita de modificações”. Com escore total ≤ 51 se enquadrou 15,8% (n = 3) dos indivíduos na categoria “dieta inadequada ou pobre”. Nenhum individuo enquadrou-se na categoria “dieta saudável ou adequada” cujo escore total é ≥ 80.

conclusão Embora a população estudada seja uma amostra pequena, devido às dificuldades encontradas para participação de alguns indivíduos, neste estudo combinaram-se vários métodos, o que aumenta a exatidão. Foram utilizados registros prospectivos da dieta, informação de frequência de alimentos, ferramentas úteis para a descrição e o monitoramento do padrão alimentar da população, o que possibilitou a observação da dieta de forma geral, analisando-se vários componentes e não simplesmente variáveis dietéticas específicas. Estes métodos somados à avaliação antropométrica pelo IMC (Índice de Massa Corporal), à história clínica e a informações sobre a participação do indivíduo no planejamento dietético, tornam este estudo de importante contribuição para a população na escolha de um padrão alimentar mais saudável. Concluiu-se, portanto que, a dieta destes indivíduos analisados de acordo com o grupo sanguíneo necessita de adequação e que sua qualidade é questionável quanto à finalidade que se propõe de fornecer equilíbrio ao organismo e manter o indivíduo saudável. São necessários mais estudos relativos a essas dietas da moda a fim de esclarecer a população sobre seus riscos.

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Fatores de Risco Cardiovascular em Mulheres com Síndrome do Ovário Policístico Cardiovascular Risk Factors in Women with Polycystic Ovary Syndrome.

Dra. Ana Paula Gines Geraldo Nutricionista, Mestre em Nutrição em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP.

Profa. Dra. Raquel Simões Mendes Netto - Nutricionista, Doutora em Ciência de Alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Professora Adjunta do Núcleo de NutriçãoUniversidade Federal de Sergipe. palavras-chave: síndrome do ovário policístico; doenças cardiovasculares; resistência à insulina; dislipidemias; obesidade. keywords: polycystic ovary syndrome; cardiovascular diseases; insulin resistance; dyslipidemias; obesity.

resumo A síndrome do ovário policístico (SOP) é uma desordem endócrina comum em mulheres em idade reprodutiva. Está associada com múltiplos fatores de risco cardiovasculares, tais como a

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obesidade central, hipertensão arterial, intolerância à glicose, hipertrigliceridemia, resistência à insulina, hiperinsulinemia e dislipidemia. Além disso, marcadores de doenças cardiovasculares (DCV), como a proteína C reativa e homocisteína, encontram-se elevados. Considerando-se o conhecimento prévio de que mulheres com SOP possuem maior risco para DCV, a presente revisão tem como objetivo prover aos profissionais conhecimentos sobre a relação entre a SOP e os fatores de riscos para DCV, bem como chamar a atenção da importância da atuação de uma equipe multidisciplinar para o controle desses fatores de risco.

abstract The polycystic ovary syndrome (PCOS) is a endocrine disorder common in women of reproductive age. The PCOS is associated with multiple cardiovascular risk factors, such as central obesity, arterial hypertension, impaired glucose tolerance, hypertriglyceridemia, insulin resistance, hyperinsulinemia

and dyslipidemia. In addition, risk factors of cardiovascular diseases are elevated, such as C-reactive protein and homocysteine. Whereas the prior knowledge that women with PCOS have increased risk for cardiovascular disease (CVD), this review aims to provide the professional knowledge of the relationship between PCOS and the risk factors for CVD and to draw attention to the importance of the role of a multidisciplinary team to control these risk factors.

introdução O Consenso de Rotterdam (2004) definiu a Síndrome do Ovário Policístico (SOP) pela presença de pelo menos dois dos seguintes critérios diagnósticos: oligomenorreia ou amenorreia; evidência clínica e/ou bioquímica de hiperandrogenismo; ultra-sonografia pélvica evidenciando ovários policísticos, sendo o último o mais utilizado para diagnóstico da SOP (MING et al. 2007). Esses critérios vêm sendo criticados por diversos autores, que sugerem a revisão dos mesmos (GEISTHÖVEL;

Recebido: 30/05/2011 – Aprovado: 25/06/2011

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nutrição clínica | RABE, 2007; BELOSI et al. 2006). Embora a resistência à insulina e obesidade sejam achados comuns entre mulheres com SOP, essas não fazem parte do critério diagnóstico (SETJI; BROWN, 2007). A SOP é associada com múltiplos fatores de risco cardiovasculares (BEN et al., 2006), tais como obesidade central, hipertensão arterial, intolerância à glicose, hipertrigliceridemia, resistência à insulina, hiperinsulinemia e dislipidemia (LOVERRO, 2004). Além disso, marcadores de doenças cardiovasculares, como a proteína C reativa (GUZICK, 2004; XITA et al., 2007) e homocisteína, (GUZICK, 2004) encontram-se elevados. Orio et al. (2004) sugerem que mulheres com SOP, mesmo que assintomáticas, podem sofrer alterações cardíacas. Considerandose que as doenças cardiovasculares (DCV) são as que mais contribuem entre as doenças crônicas não transmissíveis, que um terço de todas as mortes no mundo ocorre em decorrência das DCV (WHO, 2004) e que mulheres com SOP possuem maior risco para doenças cardiovasculares (GUZICK, 2004), a presente revisão tem como objetivo avaliar a relação entre a SOP e os fatores de riscos para doença cardiovascular.

materiais e métodos A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados Scielo e PubMed, utilizando-se as palavraschaves síndrome do ovário policístico, risco cariovascular, doença cardiovascular, hipertensão arterial e diabetes. Não foi feita restrição de data.

resultados Fisiopatologia da SOP A etiologia da SOP ainda não está totalmente esclarecida. Existem 3 hipóteses propostas pelo Policistic Ovary Syndrome Writing Committee (2005): (1) Anormalidades no eixo hipotálamo-hipófise causa secreção anormal do hormônio luteinizante (LH), resultando no aumento da produção ovariana de androgênio, (2): defeito enzimático no ovário, levando a um excesso de produção de androgênio, (3): a resistência à insulina levando a anormalidades metabólicas e reprodutivas da síndrome do ovário policístico. A exposição a androgênios em excesso durante a vida intrauterina pode programar o feto a desenvolver SOP durante a vida adulta (XITA; TSATSOULIS, 2006). Essa programação fetal, somada ao genótipo e fatores ambientais (ex. fatores dietéticos), pode desencadear consequências metabólicas, como a resistência à insulina e aumento da gordura visceral, e consequências reprodutivas, representadas pela alteração na função hipotalâmicopituitária, causando hipersecreção de LH. Todos esses fatores somados resultariam no fenótipo do indivíduo adulto com SOP (DUMESIC; ABBOTT; PADMANABLAN, 2007).

fatores de risco cardiovascular associados à SOP resistência à insulina A resistência à insulina é extremamente comum entre mulheres com SOP e parece desempenhar papel importante na

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etiopatogenia da SOP (CUSSONS; STUCKEY, WATTS, 2006). Schachter et al.(2003) observaram que a maioria das mulheres com SOP apresentou resistência à insulina. Legro et al.(1999) avaliaram a prevalência e risco para Diebetes Mellitus (DM) tipo II e a tolerância à glicose diminuída, em mulheres com SOP, encontrando 38,6% e 7,5%, respectivamente. Esse trabalho foi pioneiro a encontrar intolerância à glicose em mulheres com SOP não obesas, o que mudou o antigo conceito de que apenas mulheres com SOP obesas poderiam apresentar intolerância à glicose, concluindo-se que, embora a obesidade e idade aumentem substancialmente o risco, a intolerância à glicose pode ocorrer em mulheres jovens e não obesas com SOP. Vieira et al. (2007) estudaram 82 mulheres com SOP, e as obesas apresentaram níveis séricos de insulina basal e glicemia de jejum significativamente mais elevados que as não obesas. Em relação à RI, no grupo de SOP obesas, 93% apresentaram RI versus 25% no grupo SOP não obesas. Tem sido observado um aumento da função das células β pancreáticas preferencialmente entre as portadoras de SOP obesas, por meio de um padrão hipersecretor de insulina (VIEIRA et al., 2007). Goodarzi et al. (2005) estudaram a relação entre a função das células βpancreáticas e resistência à insulina em mulheres com e sem SOP e concluíram que as mulheres com SOP tiveram aumento na secreção compensatória de insulina devido ao aumento da resistência à insulina. As hipóteses levantadas para explicar a

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hiperfunção das células β do pâncreas em pacientes com SOP são uma possível variação genética nas células β pancreáticas, que levaria à hipersecreção de insulina, ou uma forma compensatória de manter a glicemia normal, em resposta à resistência à insulina, frequentemente observada nestas pacientes (VRBÍKOVÁ et al., 2008).

obesidade A obesidade é uma doência crônica que aumenta o risco caridovascular e está muito presente em mulheres com SOP. Ela tem um efeito negativo na fertilidade e pode desempenhar um papel no desenvolvimento da SOP em mulheres suscetíveis (AKAMINE et al, 2010) . Barr et al. (2011) observaram em seu estudo prevalência de 53% de excesso de peso em mulheres com SOP. Cosar et al. (2011) estudaram a distribuição da gordura corporal em mulheres com SOP e verificaram menor quantidade de tecido adiposo subcutâneo nos controles em relação às mulheres com SOP no tríceps e região subescapular. Alguns trabalhos têm demostrado que o excesso de peso em mulheres com SOP é um fator agravante para o aumento do risco cardiovascular. Samy et al. (2009) observaram que mulheres com SOP e excesso de peso possuem aumento nos marcadores inflamatórios presentes no sangue. Segundo Barber et al (2006), a redução de 5% no peso corporal pode melhorar o hiperandrogenismo e o padrão de anovulação presente em mulheres com SOP, mostrando a importância da atuação do

nutricionista no tratamento dessa doença.

hiperhomocisteinemia O nível elevado de homocisteinemia é um fator de risco independente para doença cardiovascular (YILMAZ, 2005). Estudos recentes têm encontrado diferença significativa de níveis de homocisteína entre mulheres com SOP e grupos controles (SCHACHTER et al., 2003; YILMAZ et al., 2005; ORIO et al., 2003; BADAWY et al. 2007). O nível elevado de homocisteína pode explicar em partes os achados de arterosclerose precoce e o aumento do risco cardiovascular em mulheres com SOP (SCHACHTER et al., 2003). Schachter et al. (2003) observaram que as mulheres com SOP apresentaram níveis de homocisteína significativamente elevados, quando comparados ao grupo controle, sendo que os níveis elevados de homocisteína foram observados tanto em mulheres em eutrófia como em excesso de peso. Cerqueira et al. (2010) também encontraram aumento significativo na média dos níveis plasmáticos de homocisteína em pacientes com SOP. Por outro lado, em estudo conduzido por Orio et al.(2003), não foi observada diferença significativa dos níveis de homocisteína entre mulheres com SOP e seus controles. O autor sugere que esse contraste de resultados se deve às diferenças de metodologia na dosagem de concentração de homocisteína. De fato, diferenças na metodologia podem resultar em resultados divergentes, porém o grande número de estudos que encontraram níveis elevados de homocisteína em

mulheres com SOP e a forte associação desse marcador com doenças cardiovasculares mostram que a presença desse fator de risco não pode ser descartada. Também foi encontrada correlação entre presença de resistência à insulina e níveis elevados de homocisteinemia em mulheres com SOP (SCHACHTER et al., 2003; BADAWY et al. 2007). A ação inibitória da insulina em nível hepático sobre a atividade da enzima cistationina â sintetase, responsável pela metabolização da homocisteína, é uma hipótese para essa correlação (BADAWY et al., 2007).

Dislipidemia A dislipidemia é a alteração metabólica mais comum encontrada em mulheres com SOP (MACUT et al., 2006) e representa o marcador mais comum para o aumento de risco cardiovascular nessas mulheres (BERNEIS et al., 2007). A resistência à insulina tem sido associada à diminuição dos níveis de lipoproteína de baixa densidade (HDL-c) e aumento nos níveis de triglicerídeos e lipoproteína de alta densidade (LDL-c) (LEGRO; KUNSELMAN; DUNAIF, 2001). Segundo Diamanti-Kandarakis et al. (2006), a fisiopatologia da dislipidemia na SOP envolve adipocitocinas, resistência à insulina e hiperandrogenemia, que resulta em lipólise, induzida por catecolaminas. As catecolaminas são potentes ativadores da lipólise e agem via adrenorreceptores, estimulando atividade da lipase hormônio sensível e inibindo a lipase lipoproteica (BUIJS et al., 2003). O tecido gorduroso visceral mostra-se muito sensível à ação lipolítica das

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nutrição clínica | catecolaminas, e os ácidos graxos livres resultantes da lipólise chegam ao fígado através do sistema portal (HALPERN; SEGAL; RIBEIRO, 2002). Esse aumento no fluxo de ácidos graxos livres para o fígado aumenta a secreção de VLDL, resultando na hipertrigliceridemia (DIAMANTI-KANDARAKIS et al., 2006). Em relação aos baixos níveis de HDL-c, especula-se que o aumento da atividade da lipase hepática em mulheres com SOP induzida pela resistência à insulina remove lipídios da HDL, mostrando alteração na composição dessas partículas (DULLAART et al., 1994). Outro aspecto observado em relação à HDL-c é a diminuição da atividade da paraoxonase 1 (PON1) em mulheres com SOP, enzima ligada à HDL-c que protege a LDL-c da oxidação (DURSUN et al., 2006). COSTA; VIANA; OLIVEIRA (2007) verificaram que os níveis de colesterol total e LDL-colesterol eram significativamente superiores nas pacientes com SOP. Estudos têm mostrado que mulheres com SOP possuem aumento na concentração da LDL-c oxidada (MACUT et al., 2006) e redução no tamanho das partículas de LDL-c (BERNEIS et al., 2007; DEJAGER et al., 2001). Esse aumento na concentração da LDL-c oxidada pode estar relacionado à diminuição da PON1, tornando a LDLc mais susceptível à oxidação, visto que a SOP apresenta componentes que aumentam o estresse oxidativo (SABUNCU et al., 2001). Ao mesmo tempo, já foi observado que o status antioxidante total de mulheres com SOP é significativamente menor em relação ao grupo controle (FENKY et al., 2007), o que pode contribuir para

o aumento do risco cardiovascular em mulheres com SOP.

marcadores inflamatórios e endoteliais Diversos estudos vêm demonstrando aumento dos níveis de marcadores endoteliais e inflamatórios em mulheres com SOP, como a endotelina-1 (DIAMANTIKANDARAKIS et al., 2006; ARDAWI; ROUZI, 2007), proteína C-reativa (PCR) (DIAMANTI-KANDARAKIS et al., 2006; BOULMAN et al. 2004), Interleucina 1β e fator de necrose tumoral α (YANG; QIAO; LI, 2007). O aumento dos níveis dos marcadores endoteliais inflamatórios parece estar relacionado ao hiperandrogenismo (ARDAWI; ROUZI, 2007). Além disso, o excesso de androgênio está associado ao aumento da espessura da íntima da carótida (LUQUE-RAMÍNEZ et al. 2007a). Boulman et al.(2004) observaram diferença significativa nos níveis de PCR entre mulheres com SOP e o grupo controle (p < 0,001). A aldosterona é conhecida pela sua ação pró-inflamatória e fibrinogênica em nível cardiovascular, além de realizar um efeito negativo no metabolismo da glicose (ROCHA; STIER, 2001). Mulheres com SOP possuem níveis elevados de aldosterona, quando comparadas ao grupo controle. A aldosterona teria papel no desenvolvimento do quadro pró-inflamatório e disfunção vascular, visto que já foi observada correlação significativa entre níveis de aldosterona, resistência à insulina e espessura da camada íntima média das artérias coronarianas (CASCELLA et al. 2006).

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hipertensão arterial A associação entre hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a SOP ainda não está completamente esclarecida, e diversos estudos têm sido desenvolvidos com o objetivo de determinar a prevalência de HAS nessa população e compreender os mecanismos envolvidos nesse processo. Azevedo et al (2011) verificaram maiores níveis pressóricos em mulheres residentes da cidade de Natal, quando comparadas ao grupo controle. As variáveis associadas com prevalência elevada de alterações dos níveis pressóricos nas mulheres com SOP foram IMC ≥ 30 kg/m 2 , circunferência da cintura ≥ 88 cm e níveis elevados de triglicerídeos (≥ 150 mg/dL). Esses resulados corroboram com os escontrados por COSTA; VIANA; OLIVEIRA (2007), que também observaram que a pressão arterial superior a 130/85 mmHg é significativamente mais frequente no grupo com SOP, comparada aos controles. Além disso, pôde-se observar que a pressão arterial, particularmente a pressão diastólica, era significativamente mais elevada nas pacientes com SOP. Ben et al.(2006) observaram prevalência de 12% de HAS em mulheres com SOP, as quais possuíam Índice de Massa Corporal (IMC) significativamente maior. Barcellos et al. (2007) estudaram o impacto do IMC nos níveis de pressão arterial em pacientes com SOP, econtrando prevalência de 20,3% de HAS, sendo que 78.6% das mulheres hipertensas eram obesas, 21.4% possuíam sobrepeso e, entre as mulheres com IMC normal, não foi encontrada HAS, evidenciando-se que a prevalência de HAS aumenta

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com o IMC. Luque-Ramínez et al.(2007b) concluíram que as anormalidades na regulação da pressão sanguínea resultam da associação com a obesidade presente em mulheres com SOP, possivelmente através de ativação do sistema nervoso simpático. Outro mecanismo estudado para explicar a relação entre HAS e SOP é a atuação (confirmar se esse é o sentido da frase) da resistência à insulina, que modificaria a musculatura lisa vascular, causando alteração no transporte iônico, com aumento de íons de cálcio no citoplasma e aumento da reatividade vascular às substâncias vasoconstritoras (MARTINS et al., 2009) Segundo Chen et al.(2007), a alta biodisponibilidade de testosterona em mulheres com SOP aumenta o risco de hipertensão arterial, independente da idade, resistência à insulina, obesidade e dislipidemia. Hu et al.(2007) observaram que gestantes com SOP possuem pressão arterial mais elevada e elasticidade arterial diminuída, independente da idade e do IMC. Os autores sugerem a existência de má adaptação vascular fisiológica durante a gestação, resultando em

hipertensão materna. Esse resultado mostra a necessidade de um acompanhamento adequado e orientações direcionadas à diminuição de riscos para mãe e para o bebê associados com essas condições. A endotelina-1 é um potente vasoconstritor e vem sendo observada em elevada concentração em mulheres com SOP (DIAMANTIKANDARAKIS et al., 2006), fato que também pode estar relacionado à HA encontrada nessas pacientes (COSTA; VIANA; OLIVEIRA, 2007).

considerações finais Embora muito tenha sido estudado sobre os fatores de risco cardiovascular em mulheres com SOP, ainda é pouco divulgada a importância do diagnóstico desses fatores de risco e de aplicação de medidas para seu controle em mulheres com SOP. O que se observa é a adoção de um tratamento focado apenas na utilização de medicamentos para controle hormonal. Nesse contexto, o nutricionista, ao conhecer os possíveis fatores de risco cardiovascular que podem estar presentes em mulheres com SOP, passa a ter um papel fundamental tanto na investigação da presença desses fatores de risco como na

elaboração de estratégias nutricionais para o seu controle, para que o tratamento não seja apenas farmacológico, mas que também tenha orientação em relação à alimentação, principalmente para melhorar a resistência à insulina, condição que está diretamente associada com a fisiopatologia da SOP. Além disso, ao conhecer o componente genético da SOP, é possível detectar precocemente a existência de fatores de risco cardiovascular em parentes de mulheres com SOP e assim prevenir o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Considerando-se seus efeitos hormonais e metabólicos, é fundamental que a SOP seja abordada de forma abrangente, com a implementação de programas multidisciplinares, incluindo médico, nutricionista, profissional de educação física e outros profissionais que juntos terão como objetivo incentivar o controle do peso corporal através de modificações no estilo de vida, como a adoção de uma alimentação focada na prevenção de doenças crônicas e combate ao sedentarismo, para que o risco de desenvolvimento de diabetes tipo II e doença cardiovascular seja reduzido em mulheres com SOP.

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O Metabolismo de Zinco e Ferro durante Gestação The Metabolism of Zinc and Iron during Pregnancy

Profa. Dra. Nicola Lowe - Divisão de Ciências Nutricionais e do Exercício e Esporte, SSTO, Universidade de Central Lancashire, Preston, Reino Unido Profa. Dra. Lorraine Gambling Rowett Instituto Rowett de Nutrição e Saúde, Universidade de Aberdeen, Aberdeen, Reino Unido Prof. Dr. Harry McArdle - Rowett Instituto Rowett de Nutrição e Saúde, Universidade de Aberdeen, Aberdeen, Reino Unido palavras-chaves- zinco, ferro, gestação keywords – zinc, iron, pregnancy

especificamente ao estágio de desenvolvimento fetal. Por exemplo, no primeiro trimestre da gestação, quando ocorre a embriogênese e a implantação, deficiências de micronutrientes podem causar o aborto espontâneo. No segundo e terceiro trimestres, deficiências de zinco e/ou ferro podem comprometer o crescimento fetal e o desenvolvimento neurológico. O objetivo desta revisão é oferecer um panorama de nossos atuais conhecimentos sobre o metabolismo de ferro e zinco durante a gestação e as adaptações que acontecem para otimizar a transferência desses minerais ao feto e dar suporte ao seu crescimento e desenvolvimento.

resumo Micronutrientes, incluindo zinco e ferro, desempenham papéis essenciais na concepção, crescimento e desenvolvimento fetal, portanto a manutenção de uma ingestão dietética adequada no período pré, peri e pós-concepção é vitalmente importante para garantir um desfecho satisfatório no nascimento. Carências de micronutrientes em cada fase de gestação podem causar eventos deletérios específicos associados

abstract Micronutrients, including zinc and iron, play essential roles in conception, fetal growth and development, therefore maintaining an adequate dietary intake in the pre, peri and post conception period is vitally important to ensure a satisfactory birth outcome. Micronutrient deficiencies in each phase of pregnancy may lead to specific deleterious events associated with the particular stage

of fetal development. For example, in the first trimester of pregnancy, when embryogenesis and implantation occur, micronutrient deficiencies may result in miscarriage. In the second and third trimesters, deficiencies of zinc and/ or Iron may lead to impaired fetal growth and neurological development. The aim of this review is to provide an overview of our current knowledge regarding iron and zinc metabolism during pregnancy and the adaptations made to optimise transfer of these minerals to the fetus to support growth and development

Introdução O zinco é um íon principalmente intracelular, sendo o oligoelemento mais abundante nesse meio, desempenhando inúmeros papéis fisiológicos, tanto funcionais quanto estruturais. Alguns dos principais papéis deste micronutriente incluem a função imune, a transcrição do DNA, a síntese proteica, a divisão celular e o desenvolvimento cognitivo, todos de vital importância para o feto em desenvolvimento. O efeito teratogênico da deficiência de zinco em animais foi bem descrito e inclui

Recebido: 21/03/2011 – Aprovado: 28/06/2011

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malformações como fissura palatina, pés tortos (equinovarus), déficit do crescimento e anormalidades cerebrais. A deficiência grave de zinco durante a gestação em ratos também é caracterizada por um padrão cíclico de ingestão alimentar durante a gestação, com períodos de ingestão alimentar normal alternando-se com períodos de anorexia, começando por volta do 18º dia de gestação (MASTERS et al., 1983). Até o 18º dia de gestação em ratos há pouca transferência de zinco para o feto e parece que a instalação da anorexia corresponde ao aumento da transferência de zinco ao feto pela placenta (ASLAM; MCARDLE 1992, LINDSAY; DUTHIE; MCARDLE, 1994). Estudos com isótopo revelaram que a fonte de zinco fetal é a o tecido muscular materno, o que corrobora a hipótese de que a perda do apetite levando ao catabolismo do tecido materno é um mecanismo protetor, garantindo a oferta de zinco ao feto quando a ingestão alimentar é inadequada (MASTERS et al. 1983). As evidências do efeito de privação de zinco fetal em seres humanos provêm dos prontuários de pacientes com Acrodermatite Enteropática, um transtorno autossômico recessivo que resulta na absorção defeituosa de zinco. Desfechos de gestações em 3 mulheres com esta condição incluem 1 aborto espontâneo, 1 feto anencefálico, 1 anão acondroplástico e 2 bebês com baixo peso ao nascer (BRENTON; JACKSON;YOUNG, 1981; HAMBIDGE; NELDNER; WALRAVENS, 1975). O tratamento dessas mulheres com doses orais de zinco suficientes para recuperar as concentrações plasmáticas de

zinco às faixas normais do ponto de vista fisiológico resultou em desfechos de gestação bem sucedidos.

recomendações de ingestão alimentar As recomendações dietéticas para mulheres durante a gestação variam no mundo todo, como mostra a Tabela 1( DOETS et al, 2008). A variação nas recomendações de diferentes painéis internacionais refletem, em parte, as dificuldades para se estimar a média dos requerimentos populacionais e a quantidade limitada de dados de pesquisa de alta qualidade para se determiná-las, principalmente durante a lactação (HALL et al., 2010). A abordagem mais comumente usada para estimar os requerimentos durante a gestação é o método fatorial, que simplesmente soma as perdas obrigatórias pela excreção e pele com as necessidades adicionais para o feto em desenvolvimento e o tecido materno.

o metabolismo do zinco durante gestação Usando a abordagem fatorial, Swanson e King estimaram que o requerimento total de zinco durante a gestação para o crescimento e desenvolvimento fetal deve ser de aproximadamente 100 mg, com 3,2 mg/d necessários para o tecido materno e crescimento fetal durante

o período final da gestação e 4,5 mg/d durante a lactação (SWANSON; KING, 1987). A pergunta que surge é: quais são os mecanismos que permitem que esse zinco adicional seja acumulado pela gestante? Os fatores que podem desempenhar um papel na homeostase do zinco são a absorção de zinco, excreção de zinco endógeno e excreção de urinária de zinco . A maior parte da absorção de zinco acontece no intestino delgado (principalmente no jejuno), sendo que o estômago, o cólon e ceco contribuem com uma quantidade irrisória comparada ao total (LEE et al., 1989). O mecanismo pelo qual o zinco presente no lúmen do intestino delgado é transportado pela membrana basolateral e para dentro da circulação portal envolve tanto processos saturáveis (mediados por transportadores) e insaturáveis (por difusão). Os processos saturáveis envolvem proteínas transportadoras de Zn, como as famílias de proteínas Zip e ZnT, recentemente descritas (COUSINS; LIUZZI; LICHTEN, 2006), juntamente com a proteína de ligação do zinco, a metalotioneína (COUSINS, 1979). Sugere-se que os membros dessas famílias de proteínas são responsáveis pela captação celular e fluxo de zinco, sendo que a expressão delas responde às mudanças na ingestão dietética de zinco. Entretanto, o mecanismo de transporte ainda não

Tabela 1 – Exemplos de recomendações de zinco dietético para mulheres em diferentes países. Adultas (>25 anos) mg/dia

Gestação mg/dia

Bélgica

Reino Unido

Rússia

Espanha

EUA

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Lactação mg/dia

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nutrição e pediatria | foi totalmente elucidado. A proporção de zinco dietético que é absorvida é considerada a absorção fracional de zinco (AFZ). Isso pode ser determinado in vivo usando a metodologia com isótopos estáveis. Isótopos enriquecidos estáveis de zinco (70Zn, 67Zn, 68Zn) por via oral e/ ou intravenosa podem ser usados como “rastreadores”. Por meio da mensuração do isótopo enriquecido no sangue, urina e fezes em diferentes tempos após sua administração, os dados podem ser integrados com a fisiologia conhecida, usando modelagem matemática para estudar a cinética do Zn ( FOSTER et al. 1979; LOWE et al., 1993; LOWE et al., 1997; WASTNEY et al. 1986). Usando essas técnicas, métodos simplificados para medir a AFZ e excreção de zinco endógeno foram validados (KING et. al, 1997 SHAMES et al., 2001; SPARACINO et al., 2002). Fung e colaboradores conduziram um estudo longitudinal sobre a homeostase do zinco durante a gestação e lactação (FUNG et al., 1997). Os autores usaram a técnica de duplo isótopo (FRIEL; NAAKE; MILLER, 1992) para determinar a absorção fracional de zinco em cinco pontos no tempo, começando antes da gestação e seguindo durante a gestação e lactação. O estudo revelou que a AFZ aumentou de 14%, quando analisado antes da concepção, para 19% durante gestação e 25% durante lactação. O aumento durante a gestação não foi estatisticamente significativo, mas representa um aumento de 30% na AFZ, comparado às concentrações antes da concepção, o que contribuirá para atender as

necessidades do feto. Isso foi acompanhado por um pequeno aumento na ingestão dietética de zinco de 2,3 mg/d, desde o período antes da concepção até o terceiro trimestre. Dados deste estudo e outros avaliando AFZ e excreção urinária de zinco durante gestação foram examinados por Janet King em um trabalho de revisão, para produzir um modelo descrevendo os ajustes no metabolismo de zinco que acontecem para atender as necessidades do feto em desenvolvimento no final da gestação (ALLAN et al., 2000). Este modelo sugere que a absorção de zinco aumenta em média 30% no final da gestação, ou em 1 mg/d e que 0,7 mg/d do zinco absorvido é transferido para o feto. A redução na excreção urinária de zinco não é considerada uma maneira de conservar zinco; na verdade, estudos sugerem que o aumento do clearance renal durante a gestação promove um aumento do zinco excretado na urina para valores próximos de 0,3 mg/d. Há poucos dados com relação à homeostase de zinco durante a gestação, principalmente com relação a outros fatores dietéticos, como presença de metais de ferro e fitato na absorção de zinco (MILLER; KREBS; HAMBIDGE, 2007). Sabese que o fitato, em particular, tem grande impacto na absorção de zinco, e um algoritmo matemático foi desenvolvido para modelos de absorção de zinco como uma função das concentrações de zinco e fitato dietéticos. Este modelo prediz que 80% da variação na absorção de zinco podem estar ligados às concentrações de fitato na dieta em mulheres não grávidas (HAMBIDGE

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et al., 2008). Mais pesquisas sobre o impacto das concentrações dietéticas de fitato na homeostase do Zn e seus requerimentos durante gestação e lactação são urgentemente necessárias. Ao nascimento, um bebê humano contém aproximadamente 270 mg de ferro no seu organismo. Entretanto, o requerimento total de ferro para a gestação é muito mais alto que isso. A contagem de hemácias da mãe aumenta, o tamanho de outros tecidos aumenta e a placenta em si tem um requerimento substancial de ferro. A placenta contém aproximadamente 90 mg de ferro ao final da gestação a termo. A expansão das hemácias maternas são responsáveis por aproximadamente 450 mg de ferro e as perdas basais totais são de aproximadamente 230 mg. O requerimento de ferro muda durante a gestação. Durante o primeiro trimestre, há apenas um pequeno aumento no requerimento, o que pode ser atendido pela ausência de menstruação. Entretanto, com a expansão da volemia materna e o crescimento fetal, as necessidades de ferro aumentam. Essas mudanças foram detalhadamente avaliadas em uma excelente revisão por Thomas Bothwell (BOTHWELL, 2000) e ele concluí que o balanço de ferro na gestação consegue ser mantido apenas quando há estoques adequados de ferro no começo da gestação. O autor sugere que esses estoques devem ser de aproximadamente 300 mg se uma mulher continuar a ingerir uma dieta rica em ferro biodisponível, mas uma quantia ainda maior seria necessária se a dieta da mãe for subótima (BOTHWELL, 2000).

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As consequências da deficiência de ferro durante a gestação são graves tanto para a mãe quanto para seu bebê. Em seres humanos, esta deficiência está associada ao risco aumentado de hemorragia na mãe, mas até recentemente o efeito na criança não era tão claro. Agora, sabemos que a deficiência de ferro resulta em risco aumentado de nascimento prematuro, bebês menores e problemas de desenvolvimento. Alguns desses problemas podem ser revertidos (COGSWEL et al., 2003). A suplementação no período perinatal consegue aumentar o QI em bebês deficientes em muitos pontos, suficiente para fazer uma diferença significativa (BEARD, 2008; BEARD, 2003). Em nosso modelo animal, demonstramos que alterações importantes acontecem como consequência da deficiência materna de ferro. A ninhada nasce menor e também apresenta alterações no metabolismo lipídico e no tamanho do órgão, e sofrem de hipertensão e obesidade quando adultos ( GAMBLING et al., 2002; GAMBLING et al., 2003). Consequentemente, há um argumento que mostra a importância de garantir que a mãe tenha estoques suficientes de ferro no início da gestação ou pelo menos que a dieta dela tenha concentrações suficientes de ferro para minimizar o risco de deficiência. A oferta de suplementação de ferro profilático é controversa. No Canadá, as atuais recomendações de suplementos são de aproximadamente 16 mg por dia durante a gestação (COCKELL; HMILLER; LOWELL, 2009) e, nos EUA, de aproximadamente 20 mg/ dia (Instituto de Medicina,

EUA,1993). A Dinamarca também recomenda a suplementação de rotina (Danish National Board of Health, 1992). A Organização Mundial de Saúde recomenda até 60 mg de ferro por dia por até 6 meses na gestação – uma concentração bem alta (STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998). No Reino Unido, a suplementação não é hoje recomendada, a menos que haja presença de anemia (National Institute de Clinical Excellence, 2008). Muito da controvérsia está relacionada à discussão sobre a suplementação ter ou não valor. Também há cientistas que sugerem que a suplementação pode ser prejudicial (WEINBERG, 2009). Em 2006 (mas publicado em 2008), Viteri e colaboradores prepararam uma revisão Cochrane avaliando a relação entre a suplementação de ferro, ferro-folato e desfecho na gestação (PENAROSAS; VITERI, 2008), que eles modificaram e atualizaram em 2009 (PENA-ROSAS; VITERI, 2009). Os autores não têm certeza se a suplementação durante toda a gestação oferece benefícios reais, exceto em termos de parâmetros hematológicos. Essas conclusões são conflitantes com outros autores (CHAN et al., 2009; SHRIMPTON et al. 2009), mas outros ainda sugerem que suplementos de múltiplos micronutrientes são os melhores, pelo menos para países em desenvolvimento (ALLEN; PEERSON; OLNEY, 2009). Nossos próprios dados sugerem que deve haver cautela na oferta de suplementos multivitamínicos, pelo menos durante o último trimestre de gestação (ALWAN et al., 2010). Além disso, deve-se considerar

a interação de diferentes micronutrientes. Por exemplo, sabese que o metabolismo de cobre e ferro são interrelacionados. A deficiência de ferro causa acúmulo de cobre no fígado de ratos (SHERMAN, 1981), e a deficiência de cobre resulta em acúmulo de ferro no fígado (LEE et al., 1993; OSAKI; JOHNSON, 1969) a suplementação de ferro, na deficiência de cobre (HUMPHRIES et al., 1981; ABDEL-MAGEED et al., 1994; GAMBLING et al., 2001) e sobrecarga de cobre, na deficiência de ferro (GAMBLING et al, 2009).Um melhor entendimento dos papéis e regulação de ferro e suas interações com outros micronutrientes seria útil para tentar derivar recomendações que sejam factíveis, lógicas e consistentes.

metodologia Foi realizada pesquisa na literatura e numerosas consultas para garantir que todas as publicações relevantes dos últimos anos fossem acessadas. A base eletrônica de dados mais utilizada foi a PubMed (US National Library of Medicine and the National Institutes of Health).

O metabolismo de ferro durante a gestação Após ser absorvido pelo intestino materno, o ferro é transportado para o fígado. No soro, o ferro é ligado à transferrina. A transferrina tem dois sítios de ligação de ferro, com afinidades aproximadamente iguais para o ferro. Ela é glicosilada e, o que é interessante, os padrões de glicosilação mudam durante a gestação (VAN DIJK et al., 1993) As consequências funcionais dessas

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nutrição e pediatria | alterações são desconhecidas (JESCHKE et al., 2003). Em animais não gestantes, aproximadamente 40% do ferro são captados pelo fígado na primeira passagem pela circulação portal. Não se sabe se isso acontece na gestação, mas o fígado ainda desempenha um papel importante na homeostase do ferro. O ferro é um elemento muito reativo, com capacidade de aceitar e doar elétrons. Esta capacidade é essencial para sua função, mas isso também pode causar problemas. Reações descontroladas podem gerar radicais livres, com a consequente peroxidação de lípides e danos na membrana. Uma série de etapas regulatórias evoluiu para minimizar o risco de isso acontecer. Paralelamente, como o ferro é essencial, os sistemas progrediram para garantir que as ofertas de ferro sejam adequadas para a melhor função possível. Cada uma das etapas delineadas acima pode ser regulada por uma ampla faixa de concentrações de ferro, e discutiremos como isso acontece nesta seção. Entretanto, diferentemente da seção anterior, onde começamos com a captação no intestino delgado da mãe e terminamos com o ferro no seu destino final, o fígado fetal, aqui temos que começar com o fígado fetal, já que nossos dados sugerem que este é o órgão primariamente responsável por regular o metabolismo de ferro durante a gestação. A fim de avaliar como a captação e transferência de ferro são reguladas, realizamos uma série de experimentos complexos, oferecendo diferentes quantias de ferro nas dietas de ratas durante diferentes

períodos de gestação. Os detalhes dos protocolos experimentais foram publicados e não precisamos reiterálos aqui (GAMBLING et al., 2009). A transferência de ferro materno para o feto aumenta com a progressão da gestação ( MCARDLE et al., 1985). Em ratos, que têm sido muito usados como modelo para estudar a função placentária humana, o número de receptores de transferrina na placenta aumenta paralelamente com o acúmulo de ferro, implicando que é a disponibilidade de sítios de ligação da transferrina na superfície da placenta que limita a transferência de ferro. Essa hipótese é corroborada pelos resultados obtidos em experimentos com ratos com deficiência de ferro ( GAMBLING et al., 2001). O número de receptores aumenta conforme o teor de ferro na dieta materna diminui, significando que uma proporção maior do ferro absorvido é transportado para o feto. A maior parte dos receptores de transferrina está localizada na membrana microvilar da placenta (BRADLEY et al., 2004). Quando uma célula acumula ferro em excesso, ele é armazenado na ferritina. A ferritina e transferrina são reguladas de uma maneira muito elegante. Cada um dos dois RNAs mensageiros (mRNA) tem um elemento regulador de ferro (ERF) no terminal 5’ (ferritina) ou no terminal 3’ (receptor de transferrina) (ROUAULT et al., 2006). Este é um loop de RNA ao qual a proteína reguladora de ferro (PRF) se liga. Quando o ferro está presente, ele se liga à PRF e faz com que seja liberado do ERF. Essa liberação tem efeitos diferentes, dependendo do local onde a PRF se liga. Aumento

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de ferro significa aumento dos estoques de ferro, e a liberação de PRF do mRNA receptor de (TfR) o desestabiliza e por isso ele é degradado. A remoção de PRF do mRNA da ferritina evita que o ferro seja bloqueado da translação, permitindo a produção da proteína ferritina (HUMPHRIES et al., 1981). Este sistema bastante simples, mas muito organizado, de uma regulação interdependente também se aplica a outras proteínas reguladas pelo ferro, como a DMT1, mas é importante observar que há outras proteínas que não são reguladas dessa maneira. Entendemos muito menos sobre os mecanismos que atuam nessas situações. No caso da placenta, ferroportina e ziclopeno são duas das proteínas de ferro não reguladas pelo sistema ERF/PRF. Todos esses sistemas são modulados pelas concentrações de ferro no fígado fetal. De fato, o fígado fetal parece regular todo o processo de absorção de ferro, desde a transferência no intestino materno até o armazenamento no fígado materno, concentrações plasmáticas e transferência pela placenta (GAMBLING et al., 2009). Em uma série de análises de correlação, avaliamos a relação entre os estoques de ferro materno e o ferro fetal. Começamos causando a deficiência de ferro em um grupo de animais, enquanto o outro grupo recebia dietas controle. Depois acasalamos os animais e restauramos as concentrações de ferro nos animais que apresentavam a deficiência imediatamente após o acasalamento, na metade da gestação ou não restauramos. Nos animais que foram mantidos com deficiência de ferro,

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observamos que as mães conseguiam manter o hematócrito até a metade da gestação, apesar de haver concentrações muito mais baixas no fígado materno. A suplementação durante a primeira metade da gestação não reverteu nenhum efeito, apesar de haver uma melhora significativa, comparada aos animais mantidos em uma dieta deficiente durante toda a gestação. Por outro lado, a suplementação com ferro na segunda metade da gestação reverteu alguns parâmetros hematológicos. Não medimos as alterações na expressão do transportador intestinal nesses

animais. Portanto, não podemos hoje garantir como mudanças nesses parâmetros poderiam ser responsáveis pelas nossas observações. Entretanto, é importante observar que a ninhada dos animais que receberam ferro na segunda metade da gestação ainda era menor, o que nos leva a argumentar que a regulação do tamanho deles foi definida na primeira metade da gestação ( GAMBLING et al, 2004). Esses dados começam a indicar a hierarquia do uso de ferro. O feto tem prioridade, seguido do hematócrito materno e finalmente

dos estoques maternos de ferro. Isso tem implicações graves para seres humanos, se os mesmos parâmetros se aplicarem, considerando-se que a mãe precisa de seu estoque de ferro não só para si, mas também para amamentar e, na verdade, para gestações futuras. Nos últimos anos, identificaram-se muitas outras proteínas reguladoras do ferro no fígado e em outros tecidos (revisão em (57)). Ainda não se determinou se alguma delas desempenha algum papel na placenta e na gestação, mas está claro que ainda temos muito para aprender.

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nutrição e pediatria |

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Agradecimentos – Este trabalho teve o apoio do Governo Escocês (Research Science Division) e da União Européia (EARNEST, EURECCA e NuGO).

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Controle Glicêmico de Crianças e Adolescentes com Diabetes Tipo 1 Acompanhados Ambulatorialmente Glycemic Control of Children and Adolescents With Type 1 Diabetes Outpatient Follow-Up

Melina Cava Zambrano Acadêmica do Curso de Nutrição da Universidade Federal do Paraná (UFPR) Bruna Fernandes Forteza De Souza - Acadêmica do Curso de Nutrição da Universidade Federal do Paraná (UFPR)

Profa. Dra. Deise Regina Baptista - Nutricionista, Professora do Curso de Nutrição da Universidade Federal do Paraná (UFPR) Profa. Dra. Talita Cestonaro Nutricionista, Professora do Curso de Nutrição da Universidade Federal do Paraná (UFPR)

Profa. Dra. Maria Eliana Madalozzo Schieferdecker Nutricionista, Professora do Curso de Nutrição da Universidade Federal do Paraná (UFPR) palavras-chave: diabetes mellitus tipo 1, criança, adolescente, Hemoglobina A Glicosilada. keywords: Type 1 Diabetes Mellitus, Child, Adolescent, Glycosylated Hemoglobin A.

resumo O objetivo foi verificar o controle glicêmico dos pacientes diabéticos atendidos na Unidade de Endocrinologia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Foram avaliados retrospectivamente 69 prontuários. Nove pacientes foram excluídos do estudo devido à falta de informações. A idade média foi de 13 ± 2,7 anos (61,67% do sexo feminino), a duração do DM1 foi de 6,9 ± 3,3 anos e a média de hemoglobina, de 10,56 ± 2,6%. Apenas 13,33% dos pacientes apresentaram controle glicêmico adequado. Houve associação do controle glicêmico com a idade, não havendo associação com o tempo de diagnóstico e sexo. Os pacientes com idade igual ou maior a 13 anos foram 14,4 vezes mais propensos ao controle glicêmico inadequado. A maior parte das crianças e adolescentes estudados apresentou controle glicêmico inadequado.

abstract The objetive was to examine the

glycaemic control of diabetic patients under treatment at the Infant Pediatric Endocrinology Unit of the Clinical Hospital, Federal University of Paraná. It was a retrospective study of medicals documents data of 69 patients. Nine patients was excluded from the study because of missing information on the records. Patients average age was 13 ± 2,7 years (61,67% females), the disease duration was 6,9 ± 3,3 years and the average of glycosylated hemoglobin was 10,56 ± 2,6%. Only 13,33% patients had adequate glycaemic control. Glycaemic control was associated with age. There wasn’t association with the disease duration or gender. Patients aged 13 years old or more were 14.4 times more likely of having worse glycemic control. Most children and adolescents studied had poor glycemic control.

introdução O diabetes mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla caracterizada por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de

Recebido: 22/08/2010 – Aprovado: 19/07/2011

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insulina e/ou ação da insulina (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010a; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003), sendo uma das doenças não transmissíveis mais prevalentes em nível mundial (MENDES et al., 2010). O DM tipo 1 possui incidência muito inferior ao tipo 2, entretanto responde mundialmente por 65 mil novos casos a cada ano (TSCHIEDEL et al., 2008). Atualmente, estima-se que existam 171 milhões de pessoas adultas com diabetes tipo 1 ou 2 no mundo e que este número poderá duplicar até o ano de 2030 (WILD et al., 2004). No Brasil, a prevalência estimada do diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é de 0,2% e a incidência varia entre baixa (Campina Grande/PB: 3,5/100.000), intermediária (Londrina/PR: 5,8/ 100.000) e elevada (São Paulo/SP: 7,6/100.000; Bauru/SP: 9,8/100.000; e Passo Fundo/RS: 12,4/100.000) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2006). O tratamento do diabetes consiste basicamente no uso adequado de medicação, atividade física regular e controle da alimentação (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010b). O objetivo é evitar as complicações microvasculares (retinopatias, nefropatias e neuropatias) e macrovasculares (doença vascular aterosclerótica) que surgem a longo prazo, além de sequelas de hipoglicemia aguda (REWERS et al., 2009). Estudos mostraram que um bom controle glicêmico está relacionado a uma redução de aproximadamente 60% no risco destas complicações (JOSE et al., 2009). A gestão diária da doença apresenta inúmeros desafios para

atingir controle metabólico satisfatório: múltiplas injeções de insulina e avaliações da glicemia capilar, realização de atividades físicas programadas, alterações nos padrões dietéticos a partir de reeducação alimentar e contatos frequentes com profissionais da saúde (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2011). A adesão a este tratamento requer mudanças de comportamento e incorporação de novos hábitos tanto por parte dos pacientes como dos familiares. É fundamental que os cuidadores de crianças e adolescentes diabéticos estejam efetivamente envolvidos no tratamento da doença (SILVERSTEIN et al., 2005). Para avaliação da eficácia do controle glicêmico, duas técnicas estão disponíveis: auto-monitorização da glicose sanguínea e medida da hemoglobina glicada (HbA1c) (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010b). A HbA1c não sofre grandes flutuações como a dosagem da glicose plasmática e está relacionada ao risco de complicações tanto em DM tipo 1 como em DM tipo 2 (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2011). O termo genérico “hemoglobina glicada” refere-se a um conjunto de substâncias formadas com base em reações entre a hemoglobina A (HbA) e alguns açúcares (GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZAÇÃO DA HEMOGLOBINA GLICADA, 2009). A fração A1c é a hemoglobina glicada propriamente dita, cujo terminal valina da cadeia beta está ligado à glicose por meio de uma ligação estável e irreversível (GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZAÇÃO DA

HEMOGLOBINA GLICADA, 2009). A HbA1c tem sido considerada como representativa da média ponderada global das glicemias médias diárias durante os últimos 2 a 3 meses, incluindo glicemias de jejum e pós-prandiais. A glicação da hemoglobina ocorre ao longo de todo o período de vida do glóbulo vermelho, que é de aproximadamente 120 dias. Porém, os modelos teóricos e os estudos clínicos sugerem que um paciente em controle estável apresentará 50% de sua HbA1c formada no mês precedente ao exame, 25% no mês anterior a este e os 25% remanescentes no terceiro ou quarto meses antes do exame (GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZAÇÃO DA HEMOGLOBINA GLICADA, 2009). Tendo em vista que o controle glicêmico satisfatório pode prevenir ou retardar complicações do DM, o objetivo deste estudo foi avaliar o controle glicêmico dos pacientes atendidos no ambulatório de diabetes infantil da Unidade de Endocrinologia Pediátrica (UEP) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC – UFPR).

metodologia O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR), e foram avaliados retrospectivamente 69 prontuários de pacientes com diabetes tipo 1 acompanhados no ambulatório de diabetes infantil da Unidade de Endocrinologia Pediátrica (UEP) do HC-UFPR, de ambos os sexos, na faixa etária de 0 a 18 anos, no ano de 2009. Todos os pacientes eram insulinodependentes. Os prontuários foram selecionados

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nutrição hospitalar | através do número de registro de forma crescente. Foram coletados dados de identificação (nome, registro, data de nascimento, sexo), data do diagnóstico da doença e HbA1c do último exame. A partir destes dados, foram calculados o tempo de diagnóstico da doença e a idade do paciente em relação à data do último exame de HbA1c. Foram excluídos os prontuários de pacientes que apresentaram tempo de diagnóstico inferior a 6 meses, que não possuíam data do diagnóstico e/ ou que não possuíam dado de hemoglobina glicada. As medidas de hemoglobina foram feitas pelo mesmo laboratório por metodologias diferentes: HPLC, aparelho Diastate HP Biorade ou Imunoturbidimétrico, aparelho Dimension RXL Date Behring. As medidas de hemoglobina glicada foram classificadas em adequadas e inadequadas, segundo os valores de referência da ADA: 0 a 6 anos: entre 7,5 e 8,5%; 6 a 12 anos: < 8% e 13 a 19 anos: < 7,5% (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010b). O tempo de duração da doença foi estratificado em 4 classes: 0 a 4 anos, 4 a 8 anos, 8 a 12 anos e 12 a 16 anos. Os pacientes foram ainda divididos em 2 faixas etárias: < 13 anos e ≥ 13 anos. A adequação da hemoglobina glicada foi avaliada com tempo de duração da doença, sexo e idade do paciente. Para o processamento eletrônico e análise dos dados, foi utilizado o aplicativo de análise estatística STATGRAPHICS XV. Foi utilizado o teste do qui-quadrado com correção de Yates, com nível de significância de 95% e o cálculo do odds ratio.

resultados

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os pacientes com idade maior ou igual a 13 anos apresentaram valores de HbA1c mais inadequados (Tabela 2). A chance de inadequação foi 14,4 vezes maior neste grupo. Não houve associação significativa da adequação da HbA1c ao tempo de duração da doença (p=0,2420). A maioria dos pacientes (56,67%) apresentou tempo de duração do DM1 de 4 a 8 anos, sendo neste estrato encontrado o maior número de pacientes com controle glicêmico inadequado (Tabela 3 e Gráfico 1).

Dos 69 prontuários estudados, 9 deles foram excluídos de acordo com os critérios estabelecidos na metodologia, e a amostra representou 25,21% dos pacientes atendidos no ano de 2009 (Tabela 1). O sexo feminino representou 61,67% da amostra. Dos 60 pacientes, apenas 8 (13,33%) apresentaram controle glicêmico adequado. Não houve associação significativa da adequação da HbA1c ao sexo do paciente (p=0,6580), sendo que 83,78% das meninas e 91,3% dos meninos apresentaram controle glicêmico inadequado (Tabela 2). Dentre os pacientes menores de 13 anos, 70,83% apresentaram controle glicêmico inadequado, enquanto no grupo com mais de 13 anos 97,22% eram inadequados. A HbA1c esteve correlacionada à idade paciente (p=0,0105), sugerindo que

discussão Neste estudo a média de HbA1c foi de 10,56%, com 86,67% dos pacientes com controle glicêmico insatisfatório. Dados epidemiológicos recentes de várias regiões do mundo mostram que a maioria dos pacientes com diabetes não atinge as metas recomendadas para HbA1c

Tabela 1 – Características da Amostra. Curitiba, 2010. Idade (anos)

Tempo de Diagnóstico (anos)

Hemoglobina HbA1c (%)

Média

13,04

6,91

10,56

Mediana

13,70

6,75

10,05

Desvio-Padrão

2,67

3,31

2,57

Mínimo

5,88

0,83

7,10

Máximo

17,96

14,42

19,00

Estatística

Tabela 2 – Resultados do Controle Glicêmico versus Idade e Sexo. Curitiba, 1010. Controle

Idade

Sexo

Glicêmico

< 13 anos

>= 13 anos

Mas

Fem

Adequado

7 (11,67%)

1 (1,67%)

2 (3,33%)

6 (10,00%)

Inadequado

17 (28,33%)

35 (58,33%)

21 (35,00%)

31 (51,67%)

Valor p*: 0,0105

Valor p: 0,6580

*p<0,05

Tabela 3 – Resultados do Tempo de Diagnóstico versus Controle Glicêmico. Curitiba, 2010. Tempo de Diagnóstico

Inadequado

Adequado

Total

0|--4

6 (10,00%)

1 (1,67%)

7 (11,67%)

4|--8

31 (51,67%)

3 (5,00%)

34 (56,67%)

8 | - - 12

10 (16,67%)

4 (6,67%)

14 (23,33%)

12 | - - 15

5 (8,33%)

0 (0,00%)

5 (8,33%)

Total

52 (86,67%)

8 (13,33%)

60 (100,00%)

Valor p: 0,2420

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(MENDES et al., 2010), assim como neste estudo. José et al. (2009) também encontraram resultados semelhantes ao estudar adolescentes com DM1, sendo a média de HbA1c de 10% com 61,1% dos pacientes apresentando controle inadequado (HbA1c > 9%). Graue e colaboradores (2004) também encontraram média de HbA1c semelhante (9,4%) ao estudarem adolescentes de 13 a 18 anos. Já Meira e colaboradores (2005), ao estudarem adolescentes com DM1, encontraram que todos os pacientes apresentaram controle glicêmico insatisfatório e média de HbA1c de 11,8%. Mortensen et al. (1998) estudaram 2.873 crianças e adolescentes com DM1 de 18 países, e a média de HbA1c foi de 8,6%, sendo que 41,0% das crianças e 29% dos adolescentes apresentaram HbA1c adequada. A média de HbA1c no estudo de Hoey et al. (2001) foi de 8,7%, sendo envolvidos 2.101 adolescentes de 10 a 18 anos de 17 países. Em contrapartida, Dorchy, Roggemans e Willems (1997), ao estudarem crianças e adolescentes com DM1, encontraram média de HbA1c de 6,6%, sendo a maioria com controle glicêmico satisfatório. As estimativas de prevalência de controle glicêmico inadequado variam devido a diferenças no tipo de diabetes, nas populações pesquisadas, nos métodos utilizados para coleta de dados e nas definições de ponto de corte para HbA1c (MENDES et al., 2010). Neste trabalho não houve associação do controle glicêmico ao tempo de diagnóstico do DM1 e ao sexo do paciente, indicando que estas variáveis não influenciam no

valor da HbA1c. Apresentaram controle satisfatório apenas 8,7% dos meninos e 16% das meninas. Contudo, no estudo de Hoey et. al. (2001), com adolescentes diabéticos tipo 1, o aumento da HbA1c foi associado significativamente por ano de duração da doença. Nos estudos de Dorchy, Roggemans e Willems (1997) e de Gomes e colaboradores (2001), com crianças e adolescentes com DM1, a HbA1c também não foi associada significativamente ao sexo. Entretanto, Paulino e colaboradores (2006), ao estudarem crianças com DM1, encontraram diferença estatisticamente significante entre a média da HbA1c de meninos e meninas, mostrando maior inadequação no sexo feminino, porém, ambos encontravam-se em sua maioria com controle glicêmico insatisfatório. Apenas 32% dos meninos e 7,69% das meninas foram classificados com bom controle glicêmico (HbA1c < 8%). Neste estudo houve correlação do controle glicêmico com a idade do paciente. Os pacientes com idade igual ou maior a 13 anos foram 14,4

vezes mais propensos ao controle glicêmico inadequado, ou seja, os adolescentes apresentaram controle glicêmico pior do que as crianças. O controle glicêmico insatisfatório durante a puberdade pode estar associado à diminuição da sensibilidade à insulina periférica dos tecidos (resistência à insulina), provavelmente causada pela hipersecreção do hormônio de crescimento, que é antagonista da insulina (SILVERSTEIN et al., 2005; GOMES et al., 2003). Além destas alterações hormonais, as psicológicas também fazem com que as metas sejam dificilmente atingidas. De todas as faixas etárias, os adolescentes são atualmente a mais distante de alcançar HbA1c <7,5%, refletindo a má administração do diabetes, que frequentemente acompanha a maior independência dos cuidados em diabetes durante a adolescência (REWERS et al., 2009). De acordo com Maia e Araújo (2004), há relação entre os aspectos psicológicos e o controle glicêmico do DM1. Os pacientes com baixo grau de aceitação da doença, que têm vergonha de sua condição e/ou

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nutrição hospitalar | medo de “passar mal” em público, apresentaram pior controle glicêmico. Hoey et al. (2001) encontraram associação significativa da HbA1c com o aumento da idade. Já nos estudos de Dorchy, Roggemans e Willems (1997) e de Gomes e colaboradores (2001), a HbA1c não foi associada significativamente à idade. A adolescência é um período de rápida mudança biológica acompanhada por uma crescente mudança física, cognitiva e maturidade emocional. Nessa faixa etária há luta pela independência dos pais e outros adultos, necessidade de ser aceito pelos colegas e comportamentos de risco, como o uso do álcool, o que muitas vezes se manifesta como baixa adesão ao regime de diabetes. Em

contrapartida, adolescentes cujos pais mantêm uma orientação e supervisão da gestão do diabetes têm melhor controle metabólico (SILVERSTEIN et al., 2005).

conclusão A maior parte das crianças e adolescentes estudados apresentou controle glicêmico inadequado. O pior controle glicêmico está relacionado ao desenvolvimento de complicações agudas e crônicas do diabetes. Por isso, todos os esforços que contribuam para manutenção da glicemia adequada são válidos no tratamento da doença. Dentre as ações importantes no acompanhamento de crianças a adolescentes diabéticos está a inserção das atividades educativas e dos cuidados rotineiros junto aos

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grupos sociais as quais estes indivíduos pertencem: escola, comunidade e família. Destaca-se a importância do apoio familiar, que é fundamental para a melhora do controle metabólico de crianças e adolescentes. São necessários estudos prospectivos com um número maior de pacientes, abordando variáveis não controladas por este estudo, como: tipo e quantidade de insulina diária, realização de atividade física e aderência à contagem de carboidratos ou outro regime alimentar. Estes estudos podem vir a elucidar o papel destas variáveis no controle glicêmico e assim propor tratamentos mais eficazes e com possibilidade de maior aderência pelos indivíduos afetados por esta doença.

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Benefícios da Estimulação SensórioMotora Oral no Desempenho Alimentar de Recém-Nascidos Pré-Termo Benefits of Sensory-Motor-Oral Stimulation on Feeding Performance of Preterm Newborns Dra. Pâmela Fantinel Ferreira Fontana - Nutricionista, Mestranda em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Especialista em Ciências da saúde e do Esporte pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Bolsista Capes. Magda Aline Bauer Fonoaudióloga; Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela UFSM

Dra. Ângela Regina Maciel Médica Weinmann Neonatologista; Professora Associada do Departamento de Pediatra e Puericultura e do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da UFSM; Dra pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto(FMRP-USP); Pósdoutorado no The Hospital for Sick Children, University of Toronto, Canadá. palavras-chave - recém-nascido pré-termo; estimulação sensóriomotora oral; desempenho alimentar. keywords - preterm newborns; sensory-motor-oral stimulation; feeding performance

resumo Dentre os diversos aspectos que envolvem a prematuridade, a

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nutrição tem um papel fundamental, uma vez que é imprescindível para o bom crescimento e desenvolvimento do recém-nascido pré-tremo. A imaturidade biológica presente em prematuros pode resultar em dificuldade de sucção e presença de reflexos orais incompletos, dificultando a introdução da alimentação via oral. A estimulação sensório-motora oral possibilita a maturação das habilidades de sucção e a coordenação da sucção, deglutição e respiração, aspectos importantes no que se refere à capacidade de alimentação de recémnascidos. Estudos envolvendo essa população têm demonstrado que a estimulação favorece o desenvolvimento motor-oral, contribui para a aceleração da transição alimentar da sonda para via oral e da alta hospitalar. Nesta perspectiva, esta revisão objetivou apresentar os aspectos que podem interferir no desempenho alimentar e os benefícios da estimulação sensóriomotora oral em recém-nascidos prétermo.

abstract Among the several aspects involving prematurity, the nutrition plays a fundamental role once it is essential for a proper growth and development of preterm newborn. The biological immaturity in preterm

newborns may result in poor sucking ability and incomplete oral reflexes affecting oral feeding performance. The sensory-motor-oral stimulation allows the maturation and coordination of sucking, swallowing and breathing skills, important aspects regarding the ability to feed newborns. Studies involving this population have shown that the stimulation promotes oral- motor performance, contributes to speed up the process of feeding via tube to oral method and hospital discharge. In this perspective, this review aims to present the aspects that can affect feeding performance and the benefits of sensory-motor-oral stimulation in preterm newborns.

introdução O nascimento pré-termo é considerado uma condição de risco ao recém-nascido, pois confere uma imaturidade global que pode comprometer os processos normais de desenvolvimento infantil, dentre eles o desenvolvimento sensóriomotor oral (BARBOSA; FORMIGA; LINHARES, 2007; CAMARGO et al., 2009). A imaturidade reflete dificuldade de sucção e exige, logo ao nascimento, o uso de sondas enterais e um período de aprendizagem para coordenar os processos de sucção, respiração e deglutição (S/D/R), não permitindo Recebido: 25/02/2011 – Aprovado: 15/07/2011

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nutrição enteral | que o recém-nascido pré-termo (RNPT) receba o alimento pela via oral (VO). Somente com a adequada coordenação dessas funções, idade gestacional compatível (34a semana), estabilidade clínica e peso adequado é que o RNPT está apto para iniciar a transição da sonda para a VO (THOYRE; SHAKER; PRIDHAM, 2005; NEIVA; LEONE, 2007; AQUINO; OSÓRIO, 2008; AMAIZU et al., 2008; FUCILE; SCHANLER; LAU, 2009). Alguns estudos apontam a idade pós-concepcional (IPC) e a estabilidade clínica como os dois principais fatores responsáveis pela liberação da VO em RNPTs. Entretanto, não são os únicos a assegurarem uma transição alimentar satisfatória. Autores têm sugerido a importância de se avaliar a condição motora-oral do RNPT por meio de protocolos de estimulação sensório-motora oral (SMO), com diferentes métodos e momentos, como uma maneira de facilitar o processo de transição alimentar, entender o desenvolvimento das habilidades e os padrões de sucção encontrados durante a sucção nutritiva (SN) e sucção não nutritiva (SNN) em RNPTs. Apesar de ser um tema atual, as pesquisas com a estimulação Sensório-Motora Oral vêm sendo realizadas há algum tempo. Em um estudo pioneiro, nos anos 80, os pesquisadores realizaram estimulação peri-oral em cinco RNPTs que apresentavam dificuldades alimentares e constataram que o procedimento melhorou a sucção nutritiva nessas crianças (LEONARD; TRYKOWSKI; KIRKPATRICK, 1980). Alguns anos após, outro estudo também demonstrou melhora no desenvolvimento da sucção em três RNPTs de alto risco, que receberam estimulação diária, tanto da SNN como da SN (CASE-SMITH, 1988).

Estudos atuais demonstram benefícios importantes desses programas e de estímulos da SNN em RNPTs, como transição mais rápida para VO, maturidade das funções de S/D/R, bem como diminuição do tempo de internação (FUCILE; GISEL; LAU, 2005; NEIVA; LEONE, 2007). O desenvolvimento motor oral adequado auxilia também na amamentação e na introdução da alimentação complementar de forma segura e eficaz, colaborando para o aumento da sobrevida de RNPTs (JADCHERLA et al., 2010). A alimentação é de grande importância nos primeiros anos de vida, especialmente os dois primeiros, pois este período é caracterizado por crescimento acelerado e enormes aquisições no processo de desenvolvimento, incluindo habilidades para receber, mastigar e digerir outros alimentos, além do leite materno (BRASIL, 2002). Devido à complexidade e à importância da questão alimentar nessa população, o objetivo deste trabalho bibliográfico foi apresentar os possíveis aspectos relacionados à imaturidade biológica que podem interferir na introdução da VO e os benefícios da estimulação sensóriomotora oral no desempenho alimentar de recém-nascidos pré-termo.

metodologia A revisão bibliográfica foi realizada por meio de pesquisa em periódicos publicados nas bases de dados: Pubmed (National Library of Medicine), Scielo (Scientific Electronic Library Online), Medline e Bireme (Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde, Brasil).

prematuridade e imaturidade biológica A prematuridade confere uma imaturidade anatomofisiológica que pode predispor inúmeras intercorrências nos processos de

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adaptação, crescimento e desenvolvimento, dentre elas o desenvolvimento sensório-motor oral. O desenvolvimento intrauterino, que deveria ocorrer normalmente durante a gestação, nos RNPTs é interrompido pelo nascimento. Por esse motivo, esses necessitam permanecer internados nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal por um longo período, onde são obrigados a interagir com um ambiente novo, no qual ainda não estão adaptados, aumentando as possibilidades de apresentarem complicações neonatais (BARBOSA; FORMIGA; LINHARES, 2007, SILVA et al., 2009; CAMARGO, 2009). Durante a internação, os RNPTs são submetidos a uma série de medidas clínicas necessárias, como: oxigenoterapia, entubação orotraqueal e uso de sonda nasogástrica ou orogástrica para a alimentação. Essas medidas podem contribuir para o aparecimento de alterações no desenvolvimento motor oral, pelo fato de inibirem experiências motoras e sensoriais, dentre elas táteis, térmicas e gustativas. (BARBOSA; FORMIGA; LINHARES, 2007). Alguns estudos demonstraram que os comprometimentos no desenvolvimento motor oral ocorrem mais frequentemente em RNPTs com menor idade gestacional (IG) ao nascimento. Castro et al (2007) avaliaram 55 lactentes nascidos prétermo, com idade cronológica corrigida entre 4 a 5 meses, com o objetivo de verificar a associação entre a IG, o desenvolvimento motor global e os sinais precoces de alteração do desenvolvimento do sistema sensório motor oral. Os resultados demonstraram que a IG dos lactentes ao nascer influenciou o desenvolvimento do sistema sensóriomotor oral e motor global. Outro estudo verificou que os RNPTs pequenos para a IG apresentaram maior risco clínico neonatal (CRIB),

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maior tempo de internação e maiores riscos para problemas de desenvolvimento motor (NOBRE et al., 2009). Um recém-nascido a termo já possui, ao nascer, condições de receber o alimento via oral, sendo capaz de sugar, deglutir e respirar de forma coordenada, sem prejudicar suas funções vitais. O mesmo não ocorre com o RNPT, pois sua imaturidade no sistema gastrintestinal resulta em dificuldade de sucção, reflexos orais incompletos ou ausentes, exigindo frequentemente o uso de sondas enterais para a alimentação. A imaturidade das funções respiratória, circulatória e termorreguladora também contribui para a necessidade do uso de sondas (CAETANO; FUJINAGA; SCOCHI, 2003; NEIVA; LEONE, 2007; AQUINO; OSÓRIO, 2008). Segundo Moral et al (2010), a alimentação no período neonatal é uma atividade complexa, demandando uma eficiente coordenação entre os processos de S/D/R. Fucile et al (2009) afirmam que cerca de 30% dos RNPTs apresentam dificuldades na transição da sonda para a VO, devido principalmente a dois fatores: imaturidade da sucção e deglutição e inapropriado estado comportamental e/ou baixa resistência para a sucção. Outros estudos demonstraram que o uso prolongado de sondas enterais prejudica a coordenação entre S/D/R e pode comprometer a nutrição VO em RNPTs (NEIVA; LEONE, 2006). A coordenação entre essas três funções previne episódios de apneia, braquicardia, dessaturação de oxigênio e aspiração, contribuindo ainda para a redução no uso de medicamentos, custos médicos e para interação entre a mãe e o bebê (THOYLE; SHAKER; PRIDHAM, 2005; AMAIZU et al., 2008; FUCILE; SCHANLER; LAU, 2009; MORAL et al., 2010). A sucção possui a função primária de obtenção do alimento nos

primeiros meses de vida dos RNs e, do ponto de vista fonoaudiológico, é por intermédio dessa função que ocorre o desenvolvimento do sistema sensório motor oral, ou seja, dos órgãos fonoarticulatórios (OFAs): lábios, língua, bochechas, mandíbula, palatos mole e duro, arcadas dentárias, dentes e musculatura oral e das funções de mastigação, deglutição e respiração (NEIVA et al., 2003). Alguns autores apontam a 34° semana como a idade marco para a liberação da alimentação pela VO, haja vista que o RN a partir desta idade apresenta maturidade neurológica na coordenação entre a S/D/R (NEIVA; LEONE, 2007). A idade ideal para o início da alimentação oral pode variar em dias ou meses de acordo com a aquisição das habilidades motoras orais de cada RNPT (THOYLE; SHAKER; PRIDHAM, 2005). Segundo Fujinaga et al (2008), existe uma grande variação individual que interfere na habilidade da criança prematura se alimentar, como a idade corrigida, idade pós-natal e peso. Desta forma, a IG como critério isolado é um indicador de prontidão considerado fraco para a determinação do padrão de sucção, uma vez que alguns RNPTs podem estar aptos a iniciar a alimentação VO com 32 semanas e outros, somente a partir da 36 a semana (CAETANO; FUJINAGA; SCOCHI, 2003; FUJINAGA et al., 2007). Outros fatores também devem ser considerados na liberação da alimentação VO em RNPTs, como: a saturação de oxigênio, a frequência cardíaca durante a alimentação, o desempenho do RN durante a avaliação sensório motora oral, o ganho de peso, a organização comportamental do bebê e o controle do ambiente e da postura durante a alimentação (AMAIZU et al., 2008; FUJINAGA et al., 2008; FUCILE; SCHANLER; LAU, 2009;

MEDEIROS; FERREIRA; FELÍCIO, 2009). Segundo Jadcherla et al (2010), a partir da 16° semana de gestação, reflexos da sucção e deglutição já estão presentes, porém a coordenação entre S/D/R só será observada a partir da 32a e 34a semanas. Entretanto, os RNPTs não apresentam uma sucção eficiente de forma abrupta, necessitando de um período de preparo e treinamento para que os movimentos de sucção e deglutição sejam coordenados. Este período tem como objetivo preparar o RN para a sucção eficiente, por meio da estimulação SMO (FUCILE; SCHANLER; LAU, 2009).

estimulação sensório motora-oral e os benefícios no desempenho alimentar de RNPTs A SMO pode ser realizada com auxílio de profissional qualificado, fonoaudiólogo ou fisioterapeuta, por meio de diferentes métodos, como a chupeta ou dedo enluvado, e pode ser dividida em: estimulação dos órgãos fonoarticulatórios (manipulação passiva intra e extra-oral), sucção não nutritiva (monitoramento e organização da sucção com chupeta ou dedo enluvado, antes ou durante a oferta da gavagem) e sucção nutritiva (monitoramento e organização da sucção durante a oferta alimentar por via oral). Entretanto, a atuação do fonoaudiólogo em Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal ainda é limitada. Na maioria dos centros, quando a questão é a estimulação oral, o que se observa é a oferta de bico ou chupeta, sem acompanhamento profissional adequado (FUCILE; GISEL; LAU, 2002). Fucile, Gisel e Lau (2002) avaliaram o efeito de um programa de estimulação SMO, realizado antes da liberação da VO, e verificaram que os

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nutrição enteral | RNPTs estimulados apresentaram uma transição alimentar significativamente mais rápida, concluindo que a SMO precoce pode diminuir o tempo de uso de sondas enterais e acelerar a liberação da VO exclusiva. Os mesmos autores, em estudo mais recente, verificaram a eficiência de um programa de estimulação SMO no desenvolvimento do componente de expressão da sucção, contribuindo para adequada alimentação VO (FUCILE; GISEL; LAU, 2005). Rocha et al (2006) também encontraram benefícios no desempenho para a alimentação e na transição da sonda para VO em RNPTs, utilizando-se um programa de estimulação SMO, com auxílio do dedo enluvado e da chupeta. No que se refere ao tempo de transição da sonda para a via oral, a maioria dos autores observou influência positiva da estimulação SMO (MCCAIN et al., 2001; GAEBLER; HANZLIK, 1996; FUCILE; GISEL; LAU, 2002; ROCHA et al., 2006). Um estudo envolvendo 40 RNPTs constatou que a estimulação da SNN resultou em uma transição mais rápida da gavagem para a via oral (SEHGAL et al, 1990). Outros estudos demonstraram as vantagens da estimulação da SNN em RNPTs, antes da liberação da VO. Neiva e Leone (2007) analisaram 95 RNPTs, randomizados em Grupo controle (G1, sem estimulação), Grupo de estudo (G2, estimulados com a chupeta) e Grupo de estudo (G3, estimulados com o dedo enluvado). Os resultados demonstraram que não houve diferença significativa entre os grupos G2 e G3 em relação ao início da alimentação por VO e na frequência do aleitamento materno após a alta hospitalar. Entretanto, houve diferença significativa em relação ao G1, mostrando que, independente do método, a estimulação da SNN antecipou a alimentação VO.

Os benefícios da estimulação da sucção não nutritiva (SNN) compreendem: adequação da musculatura oral, estimulação do transito intestinal, regulação dos estados de consciência do RN, transição mais rápida da sonda para VO e mais adequada, garantindo futuramente uma adequada nutrição VO, introdução da amamentação, ganho de peso e diminuição do tempo de internação (CAETANO; FUJINAGA; SCOCHI, 2003; NEIVA; LEONE, 2007; PIMENTA et al., 2008). Com o intuito de verificar a eficácia da estimulação da SNN, associada a um programa de SMO nas taxas de amamentação, Pimenta et al (2008) realizaram um estudo longitudinal com 96 RNPTs, randomizados em Grupo controle (GC) e Grupo estimulado (GE). Os RNPTs foram avaliados no momento da alta hospitalar, aos 3 e 6 meses de IG corrigida, e foi verificado que nos três momentos das avaliações o GE apresentou taxas de amamentação maiores que o GC, com diferenças significativas em todas elas. Concluindo-se que a estimulação da SNN em conjunto com um programa de estimulação SMO contribuiu para a amamentação em RNPTs após a alta hospitalar. O desempenho (performance) alimentar do recém-nascido pode ser medido através de variáveis como a taxa de transferência (porcentagem do volume de leite prescrito que foi ingerido) e da competência alimentar (volume ingerido pelo tempo gasto para a alimentação). Tem sido sugerido que estas variáveis podem ser indicadores não apenas das habilidades motoras orais e capacidade de coordenar S/D/R, mas também podem expressar sinais de fadiga e falta de resistência do RNPT (LAU; SCHANLER, 1996). Assim, quando o interesse é a alimentação do RN, estes são fatores que devem ser considerados. Autores afirmam, inclusive, que para se obter sucesso

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na alimentação do RNPT não é necessário um padrão de sucção (sucção/expressão), mas uma performance alimentar eficiente (LAU et al., 2003). Com o objetivo de verificar se o desempenho alimentar (taxa de transferência e competência) dos RNPT correlacionou-se positivamente com o estágio de desenvolvimento da sucção, pesquisadores estudaram 72 RNPTs e constataram que a competência e a taxa de transferência foram melhores quando os RNPTs atingiam estágios mais maduros de sucção (LAU et al., 2000). Outro aspecto interessante é que a aptidão para a alimentação pode ser prevista a partir da primeira alimentação por VO. Nesse estudo os autores observaram que os recémnascidos que apresentavam uma taxa de transferência igual ou maior a 30% nos primeiros cinco minutos da mamada, acompanhada por uma competência de no mínimo 1,5 ml/ mim, tinham uma maior chance de atingir VO independente em uma IPC menor (GEWOLB et al., 2001). Resultados semelhantes foram encontrados por outros autores estudando um grupo de RNPT (LAU et al., 2003). A influência de um programa de estimulação SMO sobre a taxa de transferência e a competência alimentar foi verificada em estudo que envolveu 32 recémnascidos com idade gestacional entre 26 e 29 semanas. Os autores constataram que a taxa de transferência e a competência foram significativamente maiores nas crianças estimuladas, quando comparadas às controle (FUCILE; GISEL; LAU, 2002). Entretanto, outros autores não observaram benefícios da estimulação sobre a competência alimentar, nem sobre a taxa de transferência em RNPTs (PICKLER; REYNA, 2004). Em relação ao ganho ponderal, a maioria dos estudos não mostrou

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beneficio a esse respeito, atentando, inclusive, para o fato de que a estimulação não compromete o ganho de peso, afastando assim um possível efeito negativo da estimulação, que foi levantado por alguns autores (BOIRON et al., 2007; ROCHA et al., 2006). Ao contrário, em outra pesquisa os autores mostraram que as crianças estimuladas tiveram um maior ganho de peso quando comparadas com as controle (GAEBLER; HANZLIK, 1996). Assim, é possível inferir que, de uma forma geral, a estimulação SMO propicia uma transição mais

rápida da sonda para a VO e não prejudica o ganho de peso; ao contrario, pode favorecer o mesmo.

conclusão Os achados demonstram os benefícios da estimulação na aceleração da transição alimentar e da alta hospitalar, interferindo de maneira positiva no desempenho alimentar de RNPTs. A coordenação da sucção, deglutição e respiração é um fator que não depende somente da idade pós-concepcional e deve ser considerado no momento da introdução da via oral. Além do melhor

alimento, forma e quantidade a serem oferecidas, a adequada habilidade para receber esse alimento são aspectos indispensáveis no cuidado de recém-nascidos pré-termo. Tais resultados deixam clara a necessidade e a importância de uma equipe multiprofissional nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTINs), auxiliando na introdução da via oral de modo mais eficiente e seguro. Ressalta-se a necessidade de mais pesquisas envolvendo essa população, a fim de facilitar a transição alimentar e melhorar a qualidade de vida dos RNPTs.

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Estratégias para Reposição do Glicogênio Muscular em Futebolistas Strategies for replacement of muscle glycogen in soccer players

Paola Aparecida Teixeira de Lara

resumo

- Centro de Metabolismo em Exercício e Nutrição (CeMENutri) – Departamento de Saúde Pública – Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) – Botucatu, São Paulo/SP

O futebol é o esporte mais praticado do mundo. O jogo envolve exercícios variados com intensidades acíclicas de forma intermitente. Embora a predominância seja aeróbia, os futebolistas de elite têm elevadas necessidades anaeróbias durante o jogo. As demandas energéticas associadas ao despreparo físico e descuidos nutricionais de preservação dos estoques de glicogênio e de hidratação podem ser responsabilizadas pelo desenvolvimento da fadiga, que reduz o rendimento físico no segundo tempo. Treinamento físico específico e adequação alimentar (hídrica e glicídica) constituem procedimentos recomendáveis para o rendimento esportivo uniforme no jogo todo. As condutas nutricionais para adequação, manutenção e restauração do glicogênio muscular em futebolistas são mais empíricas que científicas, honrosa exceção às técnicas de hidratação. As fases rápida e lenta de reposição de glicogênio pós-exercício podem ser aceleradas pela oferta dietética de

Erick Prado de Oliveira - Centro de Metabolismo em Exercício e Nutrição (CeMENutri) – Departamento de Saúde Pública – Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) – Botucatu, São Paulo/SP; Pós-graduação em Patologia – Departamento de Patologia – Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) – Botucatu, São Paulo/SP.

Prof. Dr. Roberto Carlos Burini Centro de Metabolismo em Exercício e Nutrição (CeMENutri) – Departamento de Saúde Pública – Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) – Botucatu, São Paulo/SP, Professor Titular do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) palavras-chave: futebol; glicogênio; dieta. keywords: Soccer; glycogen; diet.

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0,7g de carboidrato/kg de peso (500 kcal) nas duas primeiras horas após o jogo. Adequação diária do atleta pode ser alcançada com dieta contendo 5-8g CHO/kg/dia ou 2501.200g CHO/dia, incluindo o açúcar do isotônico de hidratação (que não pode exceder a 8%). A presente revisão objetivou englobar informações que de forma sistematizada atualizassem de forma integrada as demandas energéticas características do esforço físico do futebol, as vias metabólicas envolvendo tanto o maior consumo do glicogênio como da sua reposição pós-jogo. Adicionalmente, destacaram-se as condutas dietéticas cientificamente apropriadas à adequação, preservação e reposição do glicogênio muscular.

abstract Soccer is the most played and popular sport in the world, it has acyclic movements with different intensities, played intermittently during the game. Although its energy demands are predominantly aerobic, the elite players have also high Recebido: 27/04/2011 – Aprovado: 02/06/2011

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nutrição e esporte | anaerobic requirements throughout the game. The lack of proper physical training and low-muscle glycogen levels before game along with inadequate hydration during the game, could be blamed as responsible for the fatigue or periods of performance decline found during a competitive game. The nutritional conducts for the repletion, maintenance and repletion of muscle glycogen in soccer players are more empiric than scientific based. Slow and rapid phases of muscular glycogen reposition can be accelerated by dietary carbohydrate (CHO) providing 0,7g CHO/kg BW or 500 kcal during the first 2 hours after game. The daily adequate supply can be achieved by giving 5-8g CHO/kg BW/day or 250-1200g CHO/day, including the contained sugar in the sport drinks (maximum 8%). The present review aimed to collect data regarded the energy demands of soccer integrated with the muscleglycogen pathway, its utilization and the nutritional strategies scientifically based, to achieve the glycogen maintenance and restoration.

introdução O futebol é provavelmente o esporte mundial mais popular, com cerca de 120 milhões de jogadores registrados (REILLY, 1997). A distância percorrida durante a partida varia de 9 a 12 km em velocidade diferenciada, de acordo com a função (posição) do jogador em campo. É um esporte intermitente com exercícios variados (corrida, saltos, “carrinhos”, arremessos manuais) e intensidades acíclicas (BANGSBO, 1994). Os futebolistas de elite têm elevadas necessidades aeróbicas

durante o jogo e também extensas demandas anaeróbicas durante períodos específicos, resultando em grandes oscilações metabólicas que contribuem para o desenvolvimento da fadiga, observada durante e mais ao final do jogo (REILLY, 1997). Os três momentos críticos para a fadiga, que caracteriza o desempenho reduzido de “sprints”, ocorreriam a qualquer momento por distúrbio elétrico na célula muscular (pelo acúmulo de potássio extracelular), no início do segundo tempo (devido ao declínio da temperatura muscular) e nos últimos 15 minutos, com as reduções da intensidade de corrida e distância percorrida, em consequência da depleção do glicogênio muscular (MOHR; KRUSTRUP; BANGSBO, 2005). Treinamento físico específico e nutrição adequada são os procedimentos recomendáveis para a manutenção do trabalho muscular e rendimento esportivo dos jogadores de forma uniforme no jogo todo. O planejamento nutricional do futebolista deve ser realizado com base científica, pois no futebol contemporâneo, com característica dinâmica e rápida, a preferência dos treinadores desse esporte recai cada vez mais sobre jogadores versáteis e que podem desempenhar diversas funções em campo (TRAPATTONI, 2000; LIPPI, 2010). Contudo, para esse tipo de futebolista chamado “multiuso”, a solicitação de energia é maior e, portanto, é necessária uma orientação mais apurada do consumo de nutrientes. A nutrição direcionada para esportes tem recursos suficientes para tornar o desempenho competitivo de futebolistas mais

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eficiente para enfrentar as exigências de uma partida de futebol e de toda a temporada. A alimentação adequada consumida pelos futebolistas tem diversas razões que justificam e significam muito para esses atletas (MAUGHAN; SHIRREFFS, 2007; ALI; WILLIAMS, 2009). O futebol praticado na atualidade é mais rápido e, por conseguinte, essa característica exige um tipo de energia que compense também com velocidade esse tipo de demanda metabólica. Nesse caso, o substrato mais adequado é o glicogênio (MAUGHAN; SHIRREFFS, 2007; ALI; WILLIAMS, 2009).

depleção do glicogênio muscular Mais do que 40% dos jogadores têm seus exercícios menos intensos nos últimos 15 minutos do jogo. Esta fadiga está relacionada à depleção do glicogênio muscular ( MOHR; KRUSTRUP; BANGSBO, 2005). O glicogênio muscular reduz de 40% a 90% durante o jogo de futebol, enquanto que a contribuição da gordura é de cerca de 20%, principalmente para o dispêndio energético do segundo tempo. Esse maior turnover lipídico ocorre associadamente à maior concentração plasmática de catecolaminas e baixas concentrações de glicogênio muscular. Assim, paralelamente a redução da intensidade do exercício, há elevações plasmáticas das catecolaminas e dos ácidos graxos livres e redução do lactato sem variação da glicemia (BANGSBO;IAIA; KRUSTRUP, 2007). Substitutos que adentraram ao

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jogo no seu segundo tempo deram 63% mais piques (sprints) e correram 25% mais em alta velocidade do que seus companheiros, independentemente da posição, nível de competição e gênero. Ao final do jogo, cerca de metade dos tipos fibrilares I e IIA encontra-se quase que completamente depletada em glicogênio ( MOHR; KRUSTRUP; BANGSBO, 2005). Os estoques de glicogênio muscular ficaram quase totalmente depletados já após o primeiro tempo, quando o jogo foi iniciado com glicogênio reduzido (~ 200 mmol/kg tecido seco), enquanto que, quando iniciado com valores normais (~ 400 mmol/kg tecido seco), a concentração no intervalo ainda era elevada, diminuindo ao final do jogo (~ 50 mmol/kg tecido seco), embora alguns apresentassem valores maiores (~ 200 mmol/kg tecido seco) (figura 1). Fatores agravantes como desidratação e hipertermia podem acelerar a utilização do glicogênio muscular (MOHR; KRUSTRUP; BANGSBO, 2005; (BANGSBO;IAIA; KRUSTRUP, 2007).

importância do glicogênio muscular no desempenho atlético

As palavras-chave utilizadas foram “Desempenho físico”, “Alimentação”, “Esportes” e “Carboidratos”.

A importância do glicogênio muscular para o desempenho atlético foi documentada pela primeira vez em 1967. A evidência disponível mostrou que, com cargas superiores a 75% do VO2max, o conteúdo inicial de glicogênio muscular é decisivo para a capacidade do indivíduo em manter esse esforço por mais de uma hora. Assim, quanto maiores os depósitos iniciais de glicogênio muscular, maior o tempo de sustentação do esforço físico de aproximadamente 75% do VO2max (BERGSTROM et al., 1967). A partir de então, há evidências de que uma estratégia de dieta modificada nos dias que antecedem ao evento atlético poderia aumentar os estoques musculares de glicogênio.

métodos Foi realizada uma revisão da literatura, sem restrição de data e somente com fontes primárias indexadas nas bases de dados SciELO, PubMed, Medline e ISI Web.

estratégias précompetição para aumento do glicogênio muscular Esse regime foi denominado super compensação de glicogênio e ganhou notoriedade na Olimpíada de 1972. No modelo original escandinavo, a semana precedente a prova atlética era iniciada com a depleção dos estoques de glicogênio muscular, pela combinação do treinamento exaustivo com a dieta reduzida em carboidratos. Nos 3 dias subsequentes, o atleta diminui o treinamento e ingere dieta rica em carboidratos (70%); a seguir, repousa, no dia anterior a competição. Esse regime é física e mentalmente desconfortável, o que levou pesquisadores a modificá-lo, suprimindo o estágio da dieta hipolipídica. Desta forma, o aumento semelhante do glicogênio muscular era obtido apenas pela alteração dos volumes e intensidades do

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nutrição e esporte | treinamento (primeiros 3 dias) em presença de dieta normoglicídica (55%), seguida da dieta hiperglicídica (>70%) por 3 dias (SHERMAN et al., 1981). Um estudo demonstrou por biopsias pré-jogo que jogadores de futebol que consumiam uma solução de polímero de 7% de glicose ou um placebo tinham concentrações de glicogênio semelhantes para ambos os grupos, mas houve diminuição significativa no grupo placebo após a partida (LEATT; JACOBS, 1989).

formação do glicogênio muscular póscompetição A síntese de glicogênio muscular, após o exercício, ocorre de maneira bifásica. A primeira de forma rápida, sem participação da insulina. A segunda fase é dependente de insulina e ocorre em velocidade 1030% menor do que a fase rápida. Três estímulos primários regulam a captação de glicose pela célula muscular esquelética: a própria contração muscular, a concentração de insulina no plasma e a biodisponibilidade do carboidrato (RIBEIRO; BURINI, 2002). A contração muscular estimula a captação muscular de glicose, promovendo a translocação (e exposição na membrana) do Glut4 via ação da adenosina monofosfato quinase (AMPk). A AMPk é estimulada pelo aumento do seu substrato Adenosina Mono Fosfato (AMP), que é subproduto da hidrólise do ATP. A captação de glicose via AMPk ocorre independentemente de insulina e acontece em maior intensidade no período imediato pósexercício (BARNARD; YOUNGREN, 1992).

Em humanos a síntese glicogenada muscular, na fase rápida, ocorre de 12-30 mmol/kg peso corporal/hora, com duração de 30-60 minutos (IVY; KUO, 1998) (figura 1). A captação lenta de glicose pelo músculo no pós exercício e na ausência de alimentação é consequente da maior expressão da proteína Glut4 e da maior translocação do mesmo, pelo estímulo da insulina. Pela interação insulina substrato há estímulo das quinases que fosforilam os substratos da insulina (IRS ½), culminando com o estímulo da translocação do Glut4 para a membrana (KARLSSON et al., 2005). Tanto a fase rápida como a lenta, mesmo que somadas, não são suficientes (1-2 mmol/kg peso/hora) para resultar em compensação plena do glicogênio utilizado. No entanto, quando o carboidrato é imediatamente consumido após o exercício, a reposição glicogenada pode triplicar, alcançando valores de 6-7 mmol/kg peso/hora. A velocidade de reposição é tempo dependente, pois depende da interação contração muscular/ação insulínica (do carboidrato) para captação máxima de glicose (RIBEIRO; BURINI, 2002) (figura 1). A velocidade de síntese glicogenada muscular é máxima nas duas primeiras horas pós-exercício, declinando 50% nas horas seguintes. Adiando-se a reposição de carboidratos por duas horas, a velocidade de reposição de glicogênio será menor 3-4 mmol/kg peso/hora (RIBEIRO; BURINI, 2002). Para uma velocidade de reposição glicogenada média de 5,7 mmol/kg peso/h, a oferta de glicose 0,7 g/kg peso a cada 2 horas por 6

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horas após sessão de exercícios para depleção de glicogênio muscular produziu síntese maior do que a da oferta de 0,35 g/kg peso e semelhante à decorrente do consumo de 1,4 g/kg peso (BLOM et al., 1987) (figura 1). Quantidades crescentes de carboidratos de 1-1,5 g/kg peso oferecidas a cada 2 horas no pósexercício levaram à reposição glicogenada em padrão curvilíneo, estabilizando-se nos valores de 5,5 mmol/kg peso/hora. De um modo geral, a maior velocidade de reposição do glicogênio muscular ocorre quando 0,7-1,0 g de CHO/kg peso são consumidos a cada 2 horas nas primeiras horas da recuperação e oferecidos por dieta na forma de 7 a 10 g/kg peso/24 horas (FALLOWFIELD;WILLIAMS; SINGH, 1995; IVY; KUO, 1998). Há evidências convincentes de que o limite de oxidação de CHO seja de 1,0-1,1 g/minuto e que o limite seja imposto não pelo músculo, e sim pelo intestino e fígado. Estudos com perfusão intestinal sugerem que a capacidade de absorção de glicose seja apenas e pouco acima daquele de entrada da glicose no sangue. Entretanto, embora o intestino seja fator contribuidor desta limitação, o fígado talvez apresente contribuição importante, uma vez que fornece glicose ao sangue no ritmo de apenas 1,0-1,3g/min, balanceando a glicose que recebe do intestino com aquela que produz via glicogenólise/ gliconeoglicogênese. É possível que, quando grandes quantidades de glicose são ingeridas (líquidos hipertônicos), a absorção seria fator limitante acoplado ao fígado, que retiraria o excesso de glicose, atuando como segundo fator

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limitante da oxidação do CHO exógeno (JEUKENDRUP et al., 2005). Mais recentemente, têm surgido propostas de combinações de carboidratos de múltiplo transporte (glicose + frutose), com o objetivo de aumentar a oxidação do CHO exógeno. Nestas condições foram atingidos valores de 90 g/h (ou 1,5 g/ min). Adicionalmente, o esvaziamento gástrico que se encontra reduzido com glicose > 8% é melhor preservado com a combinação glicose + frutose (JEUKENDRUP; MOSELEY, 2010).

ingestão de carboidrato e desempenho no futebol A nutrição direcionada para esportes tem recursos suficientes para tornar o desempenho competitivo de futebolistas mais eficiente para enfrentar as exigências de uma partida de futebol e de toda a temporada. A alimentação adequada consumida pelos futebolistas tem diversas razões que justificam e significam muito para esses atletas (COELHO; SAKZENIAN;BURINI, 2004; MAUGHAN; SHIRREFFS, 2007; ALI; WILLIAMS, 2009). O futebol praticado na atualidade é mais rápido e, por conseguinte, essa característica exige um tipo de energia que compense também com velocidade esse tipo de demanda metabólica. Nesse caso, o substrato mais adequado é o glicogênio (MAUGHAN; SHIRREFFS, 2007; ALI; WILLIAMS, 2009). Infelizmente, muitos jogadores não dão a devida importância ao consumo de carboidratos na dieta. Estudos mostram que grande

número de jogadores consome apenas o equivalente a 1200 calorias em carboidratos por dia, muito abaixo do nível ótimo considerado de 24003000 calorias para esses atletas (HAWLEY; DENNIS;NOAKES, 1994). Como resultado, muitos jogadores começam suas competições com níveis baixos de glicogênio no músculo. O reflexo desse desequilíbrio geralmente é o baixo desempenho na segunda etapa da partida (HAWLEY; DENNIS;NOAKES, 1994). Esta dependência de glicogênio tem sido verificada por diversos pesquisadores (BANGSBO, 1994; HAWLEY; DENNIS; NOAKES, 1994). Estudos experimentais simulando exercício intermitente na esteira com baixo consumo de CHO (39%) e uma dieta elevada de CHO (65%) confirmaram a necessidade do CHO. Essa resposta foi observada quando futebolistas que consumiram alta concentração de CHO correram 17,1 km, o que representou um aumento de 0,9 km em relação aos jogadores que consumiram baixo consumo de CHO (BANGSBO NORREGAARD; THORSOE, 1992). Portanto, o desempenho é reforçado na presença de um alto consumo de CHO no exercício intermitente (SALTIN, 1973). A recomendação de 1,8g/min de CHO pode ser utilizada, desde que seja dividida em 1,2g/min de glicose ou maltodextrina, adicionada de 0,6g/min de frutose (JENTJENS et al., 2004; WALLIS et al., 2005). Além disso, é necessário que a diluição da bebida esteja entre 6% e 8%, para não ocorrer distúrbios gastrointestinais (DE OLIVEIRA; BURINI, 2009).

estratégias de reposição de carboidrato no pósjogo A reposição de CHO para formar glicogênio é uma maneira de auxilio ergogênico que acelera o processo de recuperação do atleta (LEUTHOLTZ; KREIDER, 2001). As pesquisas demonstram que o momento e a composição das refeições consumidas podem desempenhar um papel importante na otimização do desempenho, nas adaptações do treinamento e prevenção do excesso de exercício (SHERMAN et al., 1998; KREIDER, 1999; LEUTHOLTZ; KREIDER, 2001). A este respeito, leva cerca de quatro horas para os carboidratos começarem o seu armazenamento como glicogênio muscular e hepático. Consequentemente, as refeições pré-exercício devem ser consumidas cerca de 4 a 6 h antes do exercício (SHERMAN et al., 1998). As pesquisas também indicam que o consumo de um lanche leve composto de carboidrato e proteína deve ser feito de 30 a 60 min antes do exercício (por exemplo, 50 g de carboidrato e 5 a 10 g de proteína), para aumentar a disponibilidade de carboidratos para o fim de exercício intenso (CADE et al., 1991; CARLI et al., 1992). Além disso, também serve para aumentar disponibilidade de aminoácidos e diminuir o catabolismo das proteínas induzido pelo exercício (CADE et al., 1991; CARLI et al., 1992; KREIDER, 2001). Quando o exercício durar mais de uma hora, os atletas devem consumir uma bebida mista contendo glicose e eletrólitos, a fim de manter os níveis de glicose no sangue. Além disso, esse procedimento ajuda a prevenir a desidratação e diminuir os

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nutrição e esporte | efeitos imunossupressores de exercício intenso (MAUGHAN; NOAKES, 1991; NIEMAN et al., 1997; NIEMAN, 1998; SHERMAN; JACOBS; LEEDERS, 1998; NIEMAN; PEDERSEN, 1999). Após o exercício intenso, os atletas devem consumir carboidrato e proteína (por exemplo, 1g/ kg de carboidrato e 0,5 g/kg de proteína) nos primeiros 30 min após o exercício, bem como consumir uma refeição rica em carboidratos no prazo de duas horas após o exercício (KREIDER, 1999; KREIDER, 2001; LEUTHOLTZ; KREIDER, 2001). Essa estratégia nutricional acelera a ressíntese de glicogênio, bem como promove uma ação anabólica mais eficiente, melhorando o perfil hormonal que pode acelerar a recuperação do atleta (TARNOPOLSKY et al., 1997; KRAEMER et al., 1998). Essa sobrecarga de carboidratos tem por objetivo aumentar as reservas de glicogênio antes do exercício e melhorar a resistência e capacidade de exercício (SHERMAN; JACOBS; LEENDERS, 1998; KREIDER, 2001; LEUTHOLTZ e KREIDER, 2001).

Portanto, esse tipo de estratégia objetiva manter a disponibilidade de carboidratos durante o treinamento e diminuir a incidência do super treinamento. Outros pesquisadores pontuam que, após exercícios extenuantes, é recomendável que os atletas de futebol consumam pelo menos 500 calorias de carboidratos durante as duas horas seguintes à prática, a fim de maximizar o armazenamento de glicogênio (HAWLEY; DENNIS; NOAKES, 1994).

quanto de carboidratos deve consumir o futebolista? Recomenda-se consumo de 5 a 10 gramas de CHO/kg de peso corporal/dia, objetivando-se manter as reservas de glicogênio muscular e hepático. Jogadores de futebol masculino adulto, dependendo do seu peso corpóreo e das horas de treinamento, precisam em média de 21,4 a 27,3 calorias por quilo de peso corporal por dia (47 a 60 calorias/kg/ dia). Jogadoras adultas femininas precisam 20,5 a 22,7 calorias por quilo

Tabela 1 – Recomendação de consumo de carboidrato (CHO) antes da competição futebolística (ADA, 2006). Horas antes da competição

Gramas/kg do peso corpóreo

Exemplo de futebolista de 80 kg

1,0 g/kg

80 gramas

2,0 g/kg

160 gramas

3,0 g/kg

240 gramas

4,0-4,4 g/kg

320 – 552 gramas

Quadro 1 – Recomendação de consumo de carboidrato (CHO) durante a competição futebolística (JENTJENS et al., 2004; WALLIS et al., 2005; ADA, 2006). • 30 gramas a cada hora de exercício como alimento ou bebida esportiva. • Dê preferência a uma bebida esportiva que auxilia na hidratação e é absorvida mais facilmente. • Consumir poucos alimentos com fibra para facilitar a digestão. • 1,8g/min de CHO (1,2g/min de glicose ou maltodextrina + 0,6g/min de frutose) Quadro 2 – Recomendação do consumo de carboidrato (CHO) após a competição futebolística (ADA, 2006). • 1,5g/kg do peso corpóreo imediatamente após a partida. • Consumo adicional de 1,5g/kg do peso corpóreo duas horas após a partida.

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de peso por dia (45 a 50 calorias/kg/ dia) (GUERRA; SOARES; BURINI, 2001). A literatura tem mostrado que um consumo de 60 a 70% de CHO é o suficiente para atender a demanda de um treinamento de alto nível (HERNANDEZ; NAHAS, 2009). A tabela 1 e os quadros 1 e 2 mostram a distribuição das necessidades de consumo de carboidratos antes, durante e após uma partida de futebol (ADA, 2006).

considerações finais O primeiro componente para otimizar o treinamento e o desempenho é assegurar que o atleta consuma calorias suficientes para compensar o gasto de energia. O segundo componente é otimizar o consumo de quantidade adequada de carboidratos, proteína e gordura na sua dieta. Indivíduos envolvidos em um programa de condicionamento físico geral podem normalmente satisfazer as necessidades de macronutrientes consumindo uma dieta normal (45-55% de carboidratos [3-5 g/kg/dia], 10-15% de proteína [0,8-1,0 g/kg/dia] e 25-35% de gordura [0,5-1,5 g/kg/dia]). Contudo, quando lidamos com atletas de alto rendimento, as necessidades modificam-se devido ao aumento das necessidades metabólicas. Por exemplo, em termos de necessidades de carboidratos, atletas envolvidos com treinamento com intensidade entre moderada e intensa, com duração de 2 a 3 horas por dia e realizada 5 a 6 vezes por semana, geralmente precisam consumir uma dieta composta de 5565% de carboidratos, ou seja, 5-8 g/ kg/dia ou 250 - 1.200 gramas/dia para atletas entre 50 e 150kg, a fim de manter os estoques de glicogênio no

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fígado e nos músculos (LEUTHOLTZ; KREIDER, 2001). Portanto, com o futebol essas exigências não são diferentes. A dieta deve ser

balanceada em todos os momentos, ou seja, antes, durante e após treinamentos e competições, e o consumo de carboidratos deve ser

aumentado para incrementar os depósitos de glicogênio, condição primária para o futebolista melhorar o seu desempenho.

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Promoção de Práticas Alimentares Saudáveis: Contribuição Para a Garantia da Segurança Alimentar e Nutricional no Município de Curitiba-Paraná Promotion Of Healthy Food Practices: Contribution To Guarantee Food Security And Nutrition In The City Of Curitiba-Parana Dra. Karina Lopes Raschelli Fuzeto - Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica (UFPR), Saúde Materno Infantil (PUCPR) e Gestão Pública em Segurança Alimentar e Nutricional (CESUMAR/INSPIRAR)

Profa. Dra. Regina Maria Ferreira Lang - Nutricionista. Professora do Departamento de Nutrição da Universidade Federal do Paraná, Mestre em Ciências, ênfase em Nutrição, pela Universidade Federal de São Paulo, Coordenadora do Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição da Região Sul. palavras-chave: segurança alimentar e nutricional, políticas públicas, educação alimentar e nutricional keywords: Food security and nutrition, public policies, food and nutrition education

apresentados buscam compor um cenário que articula as ações de promoção da alimentação saudável desenvolvidas pela Secretaria Municipal do Abastecimento (SMAB) de Curitiba com políticas públicas intersetoriais. A promoção desenvolvida através de ações de educação alimentar e nutricional perpassa a população atendida pelos programas e equipamentos públicos de abastecimento, saúde e esporte lazer, assistência social, educação e habitação, além de instituições públicas e privadas e entidades sociais. Estas ações demonstram um caminho de articulação intersetorial, a fim de garantir o Direito Humano à Alimentação Adequada. É um processo contínuo e complexo de integração de políticas públicas, que pode contribuir para implantação do Sistema de Segurança Alimentar e Nutricional.

resumo

abstract

Este estudo teve como objetivo delinear a contribuição da promoção de práticas alimentares saudáveis no contexto da Segurança Alimentar e Nutricional (SAN). Os tópicos

This study aimed to delineate the contribution of the promotion of healthy dietary practices in the context of Food and Nutrition Security (FNS). The topics presented seek to

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compose a scenario that links the actions of promotion of a healthy diet developed by the Municipal Supply (SMAB) of Curitiba with intersectoral public policies. The promotion of actions developed by food and nutrition education permeates the population served by public programs and equipment supply, health, sport and leisure, social care, education and housing, and public and private institutions and social entities. These actions demonstrate a way of intersectoral coordination to ensure the Human Right to Adequate Food. It is a continuous and complex process of integration of public policies that can contribute to implementation of the System of Food Security and Nutrition.

introdução A transição nutricional é um processo de modificações sequenciais de perfil nutricional, condicionado pelas possibilidades de escolha e seleção de alimentos que determinam o padrão alimentar de grupos populacionais. Nas últimas décadas, transformações socioeconômicas rápidas e profundas Recebido: 31/05/2011 – Aprovado: 08/07/2011

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saúde pública | - urbanização acelerada e globalização - refletiram na transição nutricional epidemiológica de forma complexa e polarizada, na qual diferentes segmentos socioeconômicos e territórios apresentam perfis nutricionais substancialmente diferentes e contraditórios, caminhando da desnutrição à obesidade. (PINHEIRO; FREITAS; CORSO, 2004). A alimentação saudável deve ser entendida como um direito humano que compreende um padrão alimentar adequado às necessidades biológicas e sociais dos indivíduos, de acordo com as fases do curso da vida. A promoção de uma alimentação saudável e adequada pressupõe o encontro de alguns fatores como produção, abastecimento e comercialização, acesso e a utilização biológica dos alimentos, além de condições de vida como trabalho, moradia, emprego, educação, saúde e lazer. Portanto, a Segurança Alimentar e Nutricional tem como objeto a trajetória necessária, desde a produção até o consumo do alimento, em todas as suas dimensões, e todas as possibilidades que esta produção gera em termos de desenvolvimento sustentável e soberania alimentar. Em nível de políticas publicas, o grande desafio na formulação e implementação de uma estratégia para a promoção de uma alimentação saudável passa necessariamente por torná-la viável em um contexto onde os papéis, os valores e o sentido de tempo estão em constante mudança (PINHEIRO, 2005).

metodologia O presente estudo baseou-se no método de análise documental, entendendo que “um documento é tudo aquilo que funciona como comprovação de um fato: qualquer signo concreto ou simbólico,

conservado ou gravado, com a finalidade de representar, reconstituir ou provar um fenômeno físico ou intelectual” (BARDIN, 1977), ou seja, o documento não equivale ao “texto”, mas ao acesso a uma evidência. Assim, a partir da pesquisa documental - fontes primárias e secundárias; fontes escritas ou não –, delinearam-se as ações de promoção de práticas alimentares saudáveis no contexto da Segurança Alimentar e Nutricional. Os tópicos foram apresentados de forma a compor um cenário que busca articular as ações de promoção da alimentação saudável desenvolvidas pelo Departamento de Educação Alimentar e Nutricional da Secretaria Municipal do Abastecimento de Curitiba com políticas públicas intersetoriais.

promoção de práticas alimentares saudáveis: elementos para sua construção Segundo a Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006, conceitua-se Segurança Alimentar e Nutricional a realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras da saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis – Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional – LOSAN. Assim, com vistas a assegurar o Direito Humano à Alimentação Adequada – DHAA, foram criados com esta lei a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional PNSAN e o Sistema Nacional de

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Segurança Alimentar e Nutricional SISAN, nos quais os órgãos governamentais dos três níveis de governo e as organizações da sociedade civil irão atuar conjuntamente na formulação e implementação de políticas e ações de combate à fome e de promoção da Segurança Alimentar e Nutricional, e ainda no acompanhamento, monitoramento e avaliação da situação nutricional da população, definindo direitos e deveres do poder público, da família, das empresas e da sociedade (CONSEA, 2007). Como consequência destas discussões e avanços, aprovou-se em 2010 a Emenda Constitucional 64, que incluiu o Direito Humano à Alimentação como um dos direitos sociais previstos no artigo 6º da Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 2010a). Para a efetivação deste direito e, consequentemente, da Segurança Alimentar e Nutricional, há necessidade de ações intersetoriais, que se tornam a principal característica do SISAN e que mais o diferencia dos demais sistemas, como o Sistema Único de Assistência Social – SUAS – e o Sistema Único de Saúde – SUS. O desafio que se coloca na implantação de políticas públicas de natureza intersetorial é a superação da lógica setorial com vistas a um equacionamento mais abrangente das questões, envolvendo o trabalho conjunto e complementar de diferentes profissionais, em vários níveis (BRASIL, 2010b). Diante disso, as portas de entrada de outros sistemas, tais como os Centros de Referência de Assistência Social CRAS do SUAS ou as Equipes Saúde da Família - ESF do SUS, devem ser consideradas portas de entrada do SISAN. Assim como os equipamentos locais de SAN –

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restaurantes populares, cozinhas comunitárias, dentre outros (CONSEA, 2009). A promoção de práticas alimentares saudáveis é evidenciada em documentos oficiais brasileiros, ao final da década de 1990. Aliada à promoção de estilos de vida saudáveis, a promoção de práticas alimentares saudáveis constitui-se uma estratégia de vital importância para o enfrentamento dos problemas alimentares e nutricionais do contexto atual. A promoção exige que o Estado implemente políticas, programas e ações que possibilitem a progressiva realização do direito à alimentação, definindo com isso metas, recursos e indicadores para esse fim (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2002). Assim, a instituição da Política Nacional de Alimentação e Nutrição - PNAN oficializa a busca de uma nova direção das políticas de alimentação e nutrição no final da década de 1990. Na perspectiva da promoção da saúde, estabelece como uma das diretrizes da política a “promoção das práticas alimentares e estilos de vida saudáveis”, cuja ênfase está na “socialização do conhecimento sobre alimentos e o processo de alimentação bem como acerca da prevenção dos problemas nutricionais, desde a desnutrição incluindo as carências específicas até a obesidade” (BRASIL, 2000). A PNAN tem como fundamento a Segurança Alimentar e Nutricional e o Direito Humano à Alimentação Adequada (BRASIL,1999). Dessa forma dimensionada – e compondo, portanto, o conjunto das políticas de governo voltadas à concretização do direito humano universal à alimentação e nutrição adequadas –, esta Política tem como propósito a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo

no País, a promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle dos distúrbios nutricionais, bem como o estímulo às ações intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos (BRASIL, 2003).

políticas públicas de acesso aos alimentos associados à educação alimentar e nutricional em Curitiba-PR políticas públicas de acesso aos alimentos A questão do abastecimento alimentar no Município tornou-se tão importante que motivou, em 1986, a criação da Secretaria Municipal do Abastecimento - SMAB; tornando-a um dos pilares estratégicos do desenvolvimento social da cidade de Curitiba, sendo destaque no cenário nacional. A SMAB, procurando seguir as diretrizes da Segurança Alimentar e Nutricional, amplia ao longo dos anos as ações e diversos programas de acesso aos alimentos, associados à promoção da adoção de práticas alimentares saudáveis através da educação alimentar e nutricional. Por meio de três eixos - Abastecimento Comercial, Abastecimento Social e a Educação Alimentar e Nutricional -, leva em consideração a complexidade e a dimensão das necessidades do abastecimento alimentar e nutricional da população de Curitiba e Região Metropolitana, principalmente àquela que se encontra em risco social (CURITIBA, 2007, MENEZES; BURLANDY; MALUF, 2004).

educação alimentar e nutricional No período de 1986 a 1996, um importante e novo marco é estabelecido nas políticas de

abastecimento, a partir da preocupação com a qualidade alimentar da população, principalmente a em risco social. Desta forma, passou a implementar os programas Nutrição e Nutrisoja, com o objetivo da melhoria nutricional da população de baixa renda, da promoção de hábitos alimentares saudáveis e no desenvolvimento de produtos alimentares. Estes dois programas eram operacionalizados por meio de cursos, palestras e eventos ofertados à população, os quais abordavam: noções básicas de nutrição e higiene alimentar; técnicas de seleção, conservação e preparo de frutas e hortaliças estimulando seu consumo; valor nutricional; aproveitamento integral dos alimentos e dicas de como evitar o desperdício resultando em economia familiar (CURITIBA, 2007). Em 2005/2006, os programas foram avaliados e, tendo atingido seus objetivos, passam por uma reformulação. Segue então o Eixo da Educação Alimentar e Nutricional, que, tendo por dimensão a orientação da população de Curitiba à adoção de práticas alimentares saudáveis, incluindo desde a produção, o consumo, ao aproveitamento integral dos alimentos, a valorização de produtos de época, orçamento familiar e a valorização do meio ambiente, bem como a gestão do Conselho Municipal de Segurança Alimentar e Nutricional (COMSEA/Curitiba), resulta na criação, em 2007, do Departamento de Educação Alimentar e Nutricional (CURITIBA, 2007). Para promover a educação alimentar e nutricional visando a alimentação adequada e saudável no sentido do prazer cotidiano, de modo a estimular a autonomia do indivíduo e a mobilização social, valorizar e respeitar as especificidades culturais e regionais dos diferentes grupos

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saúde pública | sociais e etnias na perspectiva da SAN, a SMAB, através de profissionais do Departamento de Educação Alimentar e Nutricional, conhece a realidade alimentar das diversas comunidades atendidas pelos programas e projetos da SMAB, através da elaboração de levantamentos, pesquisas, estudos e análises da conjuntura socioeconômica e alimentar da comunidade de ação. A partir daí, planeja e executa cursos, capacitações, palestras e oficinas de Educação Alimentar, incluindo os conteúdos teóricos e práticos da Alimentação Saudável nas atividades de todos os programas da SMAB, sensibilizando, mobilizando, desenvolvendo e capacitando grupos comunitários para atuar como multiplicadores da Educação Alimentar junto às suas comunidades (CURITIBA, 2010, CURITIBA, 2007). Com o interesse da população

- cidadãos, instituições públicas e privadas, entidades sociais, órgãos municipais, entre outros -, são elaboradas atividades e materiais (informativos, lúdicos e didáticos) de acordo com o perfil alimentar, socioeconômico e cultural da comunidade em questão. A amplitude desta procura e interesse permite a criação de uma rede intersetorial, pois atinge não somente os usuários de programas e equipamentos de acesso aos alimentos da SMAB (Tabela 1), mas também a população atendida por diversos programas e equipamentos dos demais órgãos municipais, muitas vezes em ações conjuntas de forma intersetorial (Figura 1). As atividades, por serem baseadas no perfil da comunidade, são flexíveis para atender as necessidades e interesse dos cidadãos, sendo desenvolvidas como Cursos de Educação Alimentar e

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Ações de Educação Alimentar e Nutricional. O curso de Educação Alimentar é composto por módulos (Orçamento Familiar, Introdução à Nutrição e Higienização, Alimentos Integrais, Conservação de Alimentos e Aproveitamento Integral dos Alimentos), os quais são desenvolvidos através do diálogo e interação entre nutricionistas e instrutores com os participantes (KADES et al, 2010). A intenção é a troca do saber técnico-científico com o popular, a fim de construir uma consciência sobre a importância de uma alimentação saudável através das próprias experiências adquiridas. O objetivo é que os participantes atuem como multiplicadores da Educação Alimentar em casa com familiares e em sua comunidade. Além do curso completo, são ofertados módulos individuais do próprio curso ou

Tabela 1 – Promoção de práticas alimentares saudáveis voltadas para a Política de Abastecimento Alimentar do Município de Curitiba (2007-2010) Redes (Linhas de atuação) Rede Social de Abastecimento - Mercadão Popular - Armazém da Família - Câmbio Verde - Agricultura urbana - Programa de Aquisição de Alimentos (PAA) - Restaurante Popular

Rede Comercial de Abastecimento -

Feiras livres, noturnas e gastronômicas Mercado Municipal e de Orgânicos Sacolão Curitibano Direto do produtor

Rede de Educação Alimentar - Ações de promoção à adoção de práticas alimentares saudáveis - Eventos * - Cursos de Educação Alimentar: Alimentação Saudável e Educação para o consumo

Temas abordados

Envolvimento (participação)

Ações de promoção à adoção de práticas alimentares saudáveis Eventos

Profissionais

Estímulo ao consumo de frutas e verduras, combate ao desperdício de alimentos com o aproveitamento integral dos alimentos, higienização pessoal e dos alimentos, diet e light, rotulagem e alimento seguro, os dez passos para uma alimentação saudável, como montar um prato colorido e saudável, ervas e temperos, redução do consumo de óleo/sal/açúcar, prevenção de doenças crônicas não transmissíveis (diabetes, colesterol, hipertensão, câncer e obesidade), importância do consumo de água, segurança alimentar e nutricional.

Nutricionista e multiprofissionais (instrutores, economista domestica, assistentes sociais, zootecnista, agrônomos, entre outros)

Sociedade civil Usuários, comerciantes, produtores, Multiplicadores formados nos Cursos de Alimentação Saudável, participantes/ usuários (igrejas, paróquias, associação de moradores, clube de mães, Instituições de Ensino Superior, Unidades de Saúde, CRAS, entidades sociais, hospitais, escolas, empresas privadas, entre outros.

Cursos de Educação Alimentar Conceitos de nutrição, higienização, armazenamento e rotulagem dos alimentos, alimentos integrais, conservas e congelamento, aproveitamento integral dos alimentos, orçamento familiar, segurança alimentar e nutricional, alimentação infantil, alimentos funcionais e lanches saudáveis.

Parcerias Instituições de Ensino Superior - pública e privada (Curso de Nutrição), Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição da Região Sul (CECAN-Sul)

Fonte: Figura elaborada com dados de Relatórios e Consolidados – CURITIBA, 2010. * Mutirões da Cidadania, Semana Mundial da Alimentação, Aniversários (Município, Ruas da Cidadania, Restaurante Popular), Inaugurações de projetos/equipamentos, Dias festivos (Mulher, Saúde, Combate a Hipertensão, Coração e Câncer, Água, entre outros).

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relacionados a outros temas, como: alimentação infantil, lanches saudáveis e alimentos funcionais (KADES et al, 2010, CURITIBA, 2010). Quanto às Ações de Educação Alimentar e Nutricional, elas são realizadas através de palestras, oficinas (prática de receitas), orientações, eventos e atividades lúdicas (jogos, teatro de fantoches e o Circuito da Alimentação Saudável: horta, higienização das mãos e dos alimentos, prática na elaboração de biscoitos/docinhos e suco saudável e compra no mini-mercado com réplica de alimentos) (CURITIBA, 2010). Para maior alcance das ações de promoção, foram realizadas parcerias com Instituições de Ensino Superior (Curso de Nutrição) e Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição (CECAN-SUL), que, através de programas de extensão e estágios curriculares, realizam atividades de educação alimentar e nutricional para a população do município. Esta parceria permite aos estagiários a prática comunitária com foco na SAN e qualidade no

desenvolvimento de pesquisas científicas que contribuam para a melhoria das políticas públicas nas áreas de promoção da saúde e da alimentação saudável, além de divulgar experiências de ações na área de Educação Alimentar e Nutricional (FUZETO et al, 2010, CURITIBA, 2010). A promoção da alimentação saudável realizada em programas, projetos e equipamentos de órgãos municipais e em instituições e entidades sociais (Figura 1) permite a articulação intersetorial, a fim de garantir o DHAA. São alguns exemplos destas ações: em parceria com a Saúde – palestras e cursos em Unidades de Saúde para grupos específicos; em parceria com a Educação – teatro e atividades lúdicas para as crianças e com a Ação Social e entidades sociais – oficinas educativas e cursos nos Centros de Referência da Assistência Social (CRAS). Complementando-se as ações de educação alimentar e nutricional, busca-se transmitir os conteúdos

necessários para a adoção de práticas alimentares saudáveis através dos diferentes tipos de mídia (jornal, rádio, tv e materiais informativos). Os profissionais ainda integram comissões técnicas e/ou conselhos intersetoriais relacionados aos programas e procedimentos relativos à alimentação e nutrição, bem como ao fomento, desenvolvimento e implementação da Política de Segurança Alimentar e Nutricional no Município (CURITIBA, 2010, CURITIBA, 2007). A necessidade de garantir articulação intersetorial das políticas públicas de abastecimento e agricultura, saúde, educação e ação social permite incorporar, em seus objetivos, a Segurança Alimentar e Nutricional, por meio da promoção da alimentação saudável. Esta promoção tem estimulado o interesse e a procura por ações de educação alimentar e nutricional e, com isso, o aumento de sua demanda por parte da população, permitindo a intersetorialidade, mesmo que ainda haja dificuldades de integrar estas as políticas nos diversos setores. Além disso, a promoção da alimentação saudável realizada pela SMAB permite que alguns grupos possam ser acompanhados através da educação alimentar e nutricional, possibilitando a integração da equipe com a população através do convívio e da confiança de trocas de saberes técnicos e populares, na dimensão bio-psiquico-social que envolvem as questões da alimentação e nutrição.

considerações finais A contribuição das ações de promoção da alimentação saudável realizadas pela SMAB, sob a ótica da SAN, demonstra permitir a articulação intersetorial, a fim de garantir o DHAA por meio de um processo contínuo e complexo de integração de políticas públicas.

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saúde pública |

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Consumo de Feijão e sua Relação com Indicadores Antropométricos em um Grupo Populacional Cearense Beans Intake And Its Relation With Anthropometric Parameters In A Population Group of Ceara Profa. Dra. Helena Alves de Carvalho Sampaio - Professora Emérita, Curso de Mestrado e Doutorado em Saúde Coletiva da Universidade Estadual do Ceará Antônio Augusto Ferreira Carioca Graduando em Nutrição, bolsista PIBIC da Universidade Estadual do Ceará

Profa. Dra. Maria Olganê Dantas Sabry - Docente do Curso de Graduação em Nutrição, Doutoranda em Saúde Coletiva da Universidade Estadual do Ceará,

Dra. Maria Elizabete Magalhães Yum - Nutricionista, Mestre em Saúde Pública.

Dr. José Wellington de Oliveira Lima - Docente do Curso de Mestrado e Doutorado em Saúde Coletiva da Universidade Estadual do Ceará, palavras-chave: consumo de feijão, antropometria, peso corporal. keywords: beans intake, anthropometry, body weight.

entre consumo de leguminosas e prevenção de doenças cardiovasculares e obesidade, talvez pela redução de medidas antropométricas. O objetivo deste estudo foi investigar se existe correlação entre consumo de feijão e indicadores antropométricos (peso corporal e gordura abdominal) em um grupo populacional. A amostra foi constituída de 165 pessoas. O consumo de feijão foi determinado através de recordatório alimentar ou registro, ambos referentes a três dias. Foram obtidos dados de peso, altura, circunferência da cintura (CC) e calculado o índice de massa corporal (IMC). Através do SPSS versão 14.0, foi aplicado o teste de correlação de Pearson, sendo adotado p < 0,05 como nível de significância. Houve fraca ou baixa correlação do consumo de feijão com o IMC, peso corporal e CC. Os achados não permitem conclusões definitivas sobre a associação investigada, mas apontam para uma relação entre indicadores antropométricos e consumo de feijão.

resumo Estudos epidemiológicos apontam uma possível associação

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abstract Epidemiological studies tend to

associate beans intake and prevention of heart diseases and obesity, possible due to anthropometrics measures reduction. The aim of this study was to investigate if there is a correlation between beans intake and anthropometric parameters (body weight and abdominal fat) in a group population. The sample included 165 individuals. Beans intake were determined by a three days dietary recall or food record. Data of weight, high and wast circumference (WC) were collected and body mass index (BMI) was calculated. Through SPSS version 14.0, Pearson correlation test was performed, adopting 0 < 0,05 as a significance level. There was a weak or low correlation between beans intake and BMI, body weight and WC. This result don´t allow final conclusions about the investigated association, although it points to a relation between anthropometric measures and beans intake.

introdução Alterações do estado nutricional, caracterizadas principalmente pela presença de excesso ponderal e de gordura Recebido: 02/02/2011 – Aprovado: 20/07/2011

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alimentos funcionais | corporal, bem como acúmulo de gordura abdominal, constituem hoje um dos principais problemas de saúde pública do mundo ocidental, levando à busca de medidas de prevenção e controle (FERREIRA, 2004; LERARIO; LOTTENBERG, 2006). Embora tais alterações sejam multifatoriais, a alimentação tem papel importante, sendo que muitas metas preventivas buscam identificar componentes dietéticos que possam estar associados a mudanças corporais, Nessa perspectiva, vem sendo debatido o consumo de feijão como uma conduta preventiva contra o ganho ponderal e contra o surgimento de doenças crônicas em geral. Estudos epidemiológicos têm mostrado resultados positivos associados ao consumo de leguminosas, dentre elas o feijão e a soja, e a diminuição do risco de doenças cardiovasculares (NAGURA et al., 2009), redução de lipídios plasmáticos (SHUTLER et al., 1989) e redução da obesidade (PAPANIKOLAOU; FULGONI, 2008). No entanto, tais estudos ainda são em pequeno número, principalmente em âmbito nacional. Especificamente, pode ser citada uma publicação brasileira (SILVA et al., 2010) que associou ingestão de feijão ao risco de excesso de peso. Também há uma lacuna em avaliar o papel da ingestão do feijão não só no peso corporal, mas também na deposição de gordura abdominal. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar se existe correlação entre o consumo de feijão e os indicadores antropométricos peso e gordura abdominal em um grupo populacional.

metodologia Trata-se de um estudo de caráter transversal com abordagem descritiva, realizado no ano de 2008. A amostra foi constituída de alunos e funcionários de uma Instituição de ensino superior do Ceará, abrangendo 165 pessoas (103 estudantes e 62 funcionários), com faixa etária de 20 a 56 anos. Foram excluídos os funcionários e alunos que apresentaram doenças auto referidas, previamente diagnosticadas, que afetassem o metabolismo ou peso corporal e a alimentação. O estudo foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (CAAE – 0041.0.038.000-8), tendo os participantes assinado um termo de consentimento livre e esclarecido, anuindo participar do mesmo. Os dados alimentares foram obtidos através de recordatório alimentar ou registro alimentar, ambos referentes a três dias de consumo, envolvendo um dia de final

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de semana. Para diminuição de possíveis subnotificações no ato do preenchimento, houve a realização de um workshop, para treinar os participantes quanto ao preenchimento dos registros alimentares, com duração de 4 horas, ministrado por um nutricionista. O treinamento incluiu sensibilização para preenchimento adequado, exibição de fotografias de alimentos, preparações e respectivas porções em xícaras, colheres, copos, pratos, conchas e similares, segundo os alimentos e utensílios mais utilizados na região. Dos registros preenchidos, os dados foram fornecidos em medidas caseiras, sendo aqueles referentes à ingestão de feijão transformados em quantidade (g) através de padronizações de Pinheiro et al. (2005). Foi realizado ajuste do consumo de feijão segundo NRC (1986) e para realização da análise de correlação, foi utilizado valor da razão entre o consumo de feijão sobre as necessidades energéticas do

Tabela 1 – Perfil antropométrico do grupo avaliado. Fortaleza, 2008. Indicador antropométrico

Grupo avaliado (Média ± Desvio-Padrão) Estudantes

Funcionários

Peso corporal (Kg)

66,72 ± 13,5

66,96 ± 10,88

Circunferência da cintura (cm)

80,01 ± 10,15

86,30 ± 10,30

Índice de massa corporal (Kg/m2)

23,69 ± 3,38

26,97 ± 3,60

Tabela 2 – Relação entre indicadores antropométricos e consumo de feijão (n=165). Fortaleza, 2008. Indicadores antropométricos

Relação com o consumo de feijão

Peso corporal (Kg)

-0,459

<0,001

Baixa

Circunferência da cintura (cm)

-0,214

0,006

Fraca

Índice de massa corporal (Kg/m2)

-0,175

0,025

Fraca

Tabela 3 – Relação entre indicadores antropométricos e consumo de feijão segundo grupo estudado. Fortaleza, 2008. Indicador antropométrico

Grupo avaliado (r p) Estudantes (n=103)

Funcionários (n=62)

Peso corporal (Kg)

-0,508* (Moderada)

-0,479* (Baixa)

Circunferência da cintura (cm)

-0,353* (Baixa)

-0,357** (Baixa)

Índice de massa corporal (Kg/m2)

-0,403* (Baixa)

-0,356** (Baixa)

*p < 0,001; **p< 0,05

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indivíduo (IOM, 2005), a fim de se eliminar a ingestão calórica como fator de confusão. Assim, a unidade de medida foi transformada em g/kcal, e esse número foi multiplicado por 1000. As medidas antropométricas obtidas incluíram: peso, altura e circunferência da cintura (CC). A partir dos dados de peso e altura foi calculado o índice de massa corporal (IMC) – peso (kg)/altura (m) 2. A obtenção das medidas seguiu protocolos normatizados (WHO,

1998; ALVAREZ; PAVAN, 1999), sendo adotado parâmetro da WHO (1998) para análise de estado nutricional segundo IMC. O pacote estatístico SPSS versão 14.0 foi utilizado como ferramenta operacional para análise dos dados. Foram determinados médias e desvios padrão. Para investigação da presença de associação entre variáveis foi utilizado o teste de correlação de Pearson e teste t de Student independente para avaliar diferenças

nas médias do consumo de feijão, sendo adotado p < 0,05 como nível de significância. A classificação das categorias de coeficientes de r de Pearson deu-se segundo Pett et al. (2003), sendo classificado em fraco (0,00 a 0,29), baixo (0,30 a 0,49), moderado (0,70 a 0,89) e forte (0,90 a 1,00).

resultados Trata-se de uma população adulta, na qual os estudantes possuíam média de idade de 21,94 ± 1,92 anos e, os funcionários, média de 48,24 ± 3,92 anos. A Tabela 1 exibe as características antropométricas do grupo avaliado. Os dados sobre o consumo de feijão da população apontaram média de ingestão diária de 62,23 ± 10,81g entre os estudantes e de 61,79 ± 10,96g entre os funcionários. O grupo em geral apresentou média de 62,06 ± 10,84g de ingestão diária de feijão, sendo de 67,73 ± 12,68g entre homens e 58,38 ± 7,47g nas mulheres. Na tabela 2, são exibidos os dados referentes à investigação de associação entre variáveis antropométricas e ingestão de feijão, constatando-se que houve associação negativa entre as variáveis, mesmo sendo estas do tipo baixa e fraca. Na tabela 3, são mostrados os dados referentes à investigação de associação segundo grupo estudado e observa-se associação negativa nos dois grupos, sendo moderada e baixa nos estudantes e baixa nos funcionários. As figuras 1 e 2 permitem melhor visualização, associação negativa entre as variáveis, constatando-se que quanto maior o consumo de feijão menor o índice de

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alimentos funcionais | massa corporal (IMC), a circunferência da cintura (CC) e o peso corporal. Avaliando-se os sexos em separado, houve relação da razão com o peso, sendo fraca para homens (r = -0,297, p = 0,016) e baixa para mulheres (r = -0,453; p < 0,001). Não houve essa relação para CC e IMC. Quando se comparou a média da razão do consumo de feijão, observou-se diferença estatística entre os grupos com e sem excesso ponderal (p = 0,026). A razão do consumo de feijão foi associada ao estado nutricional quanto à variável peso, tanto em indivíduos eutróficos (IMC < 25Kg/m 2; r = -0,518; p < 0,001), como em indivíduos com excesso ponderal (IMC e” 25Kg/m2; r = -0,429 e p < 0,001). Os valores de r absoluto encontrados nessas análises foram negativos, demonstrado que o consumo de feijão e os parâmetros antropométricos são variáveis inversamente proporcionais.

discussão No presente estudo, o consumo de feijão pelo grupo investigado exibe uma projeção anual de cerca de 23kg. O consumo de feijão pelo brasileiro, segundo levantamento nacional sobre a aquisição alimentar domiciliar per capita, é em torno de 12,860kg anuais, o do nordestino de 17,943kg e do cearense de 20,576kg (BRASIL, 2004). Portanto, a ingestão verificada ultrapassa tais estatísticas. O consumo médio de feijão encontrado ultrapassa também as atuais recomendações de ingestão de leguminosas, que sugerem consumo diário de uma

porção ou 50g. (BRASIL, 2006), o que potencialmente situa o grupo como protegido do ganho excessivo de peso no que diz respeito a este fator em particular. Por outro lado, a literatura ainda não estabeleceu uma quantidade ideal de ingestão de feijão que previna obesidade. Embora fraca, baixa ou moderada, a presente investigação encontrou associação com peso corporal, IMC e CC, corroborando outros estudos que apontaram que consumir feijão reduz o peso corporal (p = 0,008) e o tamanho da cintura (p = 0,043) (PAPANIKOLAOU; FULGONI, 2008) ou pode levar a um menor IMC no caso de outra leguminosa, a soja (p = 0,020) (MASKARINEC et al., 2008). Pode-se especular que o feijão tenha um efeito protetor associado à sua elevada quantidade de proteínas, fibras e compostos bioativos (MESSINA, 1999). Dentre esses compostos bioativos começa a despertar interesse a faseolamina, uma inibidora de alfa-amilase presente no feijão. A mesma tem sido associada à diminuição da hiperglicemia pós-prandial, menores níveis de insulina, aumento da resistência do amido à digestão e por fim, aumento da atividade das bactérias colônicas (OBIRO; ZHANG; JIANG, 2008). Em estudo de Bazzano et al. (2001) o consumo de leguminosas foi também significativamente e inversamente associado com o risco de doenças coronarianas (p = 0,002) e cardiovasculares (p = 0,020). Dentre os mecanismos potencialmente explicativos para tal associação, foi citado o conteúdo abundante de potássio, cálcio e fibras no feijão

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(JENKINS; KENDALL; VUKSAN, 2000). No presente estudo não se comprovou uma associação contundente entre a ingestão de feijão e excesso de peso corporal e de gordura abdominal, mas o tema merece ser explorado, pois ainda que fraca a moderada, a associação foi identificada. Um fator que pode ter influenciado os achados foi a ingestão dietética muito homogênea entre os entrevistados, o que pode ter mascarado as associações investigadas. Sabe-se que o feijão é um alimento que tradicionalmente pertence à mesa dos brasileiros (BARBOSA, 2007). Caso se confirme uma participação relevante do feijão sobre as medidas antropométricas, o incentivo a uma prática alimentar já existente pode se configurar em uma estratégia educativa bem sucedida na prevenção e controle da obesidade.

conclusão O estudo não apresentou conclusões definitivas sobre o consumo de feijão e sua associação com medidas antropométricas. A ausência de um grupo controle dificultou a interpretação dos achados. Sugere-se que sejam desenvolvidas outras pesquisas com foco na temática da prevenção da obesidade, introduzindo-se um grupo controle, avaliando outros potenciais fatores de confusão, como a ingestão de preparações fontes de gorduras saturadas, colesterol e carboidratos, bem como se estabelecendo pontos de corte de ingestão de feijão, a fim de se avaliar melhor a associação com estado nutricional.

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nutrição e ecologia |

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Estudo do Desperdício de Verduras em Sacolões de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. The Study of Vegetable Waste at Grocery Stores in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil.

Dra. Carla de Oliveira Barbosa Rosa - Nutricionista, Mestre em Ciência dos Alimentos e Doutora em Bioquímica Agrícola pela Universidade Federal de Viçosa; Professora Titular e Coordenadora do Curso de Nutrição do Centro Universitário Newton Paiva;

Dâmaris Coura Magalhães de Oliveira - Acadêmica de Nutrição; Centro Universitário Newton Paiva;

Graziela Teixeira de Rezende Acadêmica de Nutrição; Centro Universitário Newton Paiva; Mariete Jesus de Souza Acadêmica de Nutrição; Centro Universitário Newton Paiva; Marina Rubia Rodrigues Andrade - Acadêmica de Nutrição; Centro Universitário Newton Paiva;

Profa. Dra. Júnia Maria Sampaio Viana Henriques - Farmacêutica, Especialista em Farmacologia pela Universidade Federal de Lavras, Professora do Centro Universitário Newton Paiva. palavras-chave: desperdício de alimentos, verduras; abastecimento de alimentos. keywords: Food Wastefulness; Vegetables; Food supply

resumo A escassez de alimentos que assola o planeta é algo preocupante que poderia ser minimizada se os níveis de desperdícios fossem diminuídos, visto que estes agravam a situação da fome mundial. No mundo o consumo anual de alimentos é de 375 milhões de toneladas, sendo que 37,5 milhões desse total provém de vegetais in natura e 10% desse montante corresponde as folhas e talos aproveitáveis que são descartados, totalizando um desperdício de quase quatro milhões de toneladas. No Brasil, o descarte de hortaliças supera seu consumo, sendo que o per capta anual de ingestão é 35 Kg contra 37 Kg que são descartados. O objetivo do presente trabalho foi quantificar as perdas de verduras em dois sacolões da região metropolitana de Belo Horizonte, bem como relacionar as causas do desperdício e compará-las com as descritas na literatura.

abstract The lack of food that devastates the planet is something worrying that could be minimized if

the waste levels were decreased, once it increases the situation of the world hunger. In worldwide annual consumption of food is 375 million tons, and 37,5 million from this total comes from fresh vegetables and 10% of this amount corresponds the leaves and stems that are discarded, totalizing a waste of almost 04 million tons. In Brazil, the discards of vegetables overcomes their consumption, and the annual per capita ingestion is 35 kg against 37 kg that are discarded. The aim of this study was to quantify the greens losses in two grocery stores of the metropolitan area of Belo Horizonte, as well as relating the waste causes and compares them with those described in the literature.

introdução A falta de alimentos que assola o planeta associada com altos níveis de desperdícios agrava a situação da fome mundial, sendo esta definida como uma condição em que o indivíduo não recebe alimento em quantidade suficiente para um dia, levando ao desconforto pela insegurança alimentar. A redução do desperdício e uma distribuição

Recebido: 06/07/2011 – Aprovado: 21/07/2011

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adequada dos alimentos constituem alternativas no combate à fome (TOFANELLI et. al, 2007; CAPETO; IVANO, 2005). Existem no mundo mais de 842 milhões de famintos e deste total 53 milhões encontram-se na América Latina (SHETTY, 2006). No Brasil há produção suficiente de alimentos para toda a sua população e outros países do continente americano. Estudos técnicos revelam um paradoxo no Brasil: de um lado há um excesso de alimentos e de outro falta o que comer no lar dos brasileiros. Dados oficiais demonstram que cerca de 20% a 30% da produção de grãos se perde entre a colheita e o transporte, esta quantidade seria suficiente para alimentar 18 milhões de brasileiros. O país ainda perde outros milhares de toneladas de alimentos que se deterioram e apodrecem antes mesmo de sua distribuição, devido ao precário sistema de armazenamento (CAPETO; IVANO, 2005). Além disso, a perda de alimentos em sacolões, residências, restaurantes e outros lugares produtores de refeições é grande (TENSER; GINANI; ARAÚJO, 2007, GOULART, 2008). “Entende-se por perda, a parte física da produção que não é destinada ao consumo, em razão da depreciação da qualidade dos produtos, devido a deterioração causada por amassamentos, cortes, podridões ou outros e desperdício aqueles alimentos que são desviados para o lixo mesmo estando em boas condições para o consumo” (VILELA, et. al. 2003). Segundo Capeto e Ivano (2005), dados da Secretaria de Agricultura e do IBGE mostram que nos domicílios ocorre um desperdício

correspondente a 64% das perdas em toda a cadeia, sendo que cerca de 20% a 30% dos alimentos comprados para atender as necessidades de uma família acabam indo para o lixo. As feiras livres desperdiçam mais de mil toneladas em frutas, legumes e verduras por dia (MORAIS; MAYORGA: FILHO, 2005). No caso das hortaliças, denominadas genericamente como legumes e verduras, onde verduras são as partes comestíveis do vegetal, como folhas, flores, hastes e caules, o desperdício pós- colheitas chega a atingir 40% (PHILIPPI, 2008; FERNANDES, 2007). O desperdício pode ocorrer por duas vias: as naturais e/ou as provocadas. As causas naturais são atribuídas aos fatores climáticos, como exemplo mudanças de estação. As provocadas estão associadas às embalagens inadequadas e ao manuseio e acondicionamento incorreto, o que se agrava com a situação precária das estradas em que os alimentos são transportados, bem como descarregamento sem critério (VILELA et. al. 2003; FERNANDES, 2007). Na cadeia produtiva, os sacolões representam um elo na corrente da perda de hortaliças. O presente estudo objetivou quantificar as perdas de verduras em dois sacolões da região metropolitana de Belo Horizonte, bem como relacionar as causas do desperdício e comparála com as descritas na literatura.

mês de abril de 2011. Um deles foi denominado “Sacolão A” e o outro “Sacolão B”. Em ambos foram observados os processos de aquisição, recebimento, limpeza, armazenamento e exposição das verduras. Foi acordado nos estabelecimentos que as sobras das verduras, desde o processo de aquisição até o descarte, seriam acondicionadas em um único tipo de saco plástico, perfurado para escoamento da água e pesadas ao final do dia por seis dias consecutivos, em balança Toledo modelo: PRIX IV, de calibração recente, sendo a mesma utilizada nos dois estabelecimentos. Os funcionários de ambos os sacolões ficaram responsáveis por fazer a pesagem das perdas conforme as orientações repassadas, sendo acompanhados pelos pesquisadores. Através de notas de compras fornecidas pelos estabelecimentos, obteve-se a quantidade estimada de verduras compradas em seis dias. Conseguiu-se o peso unitário de cada verdura pela média de amostras em triplicata de cada espécie. Com isso, estabeleceu-se um valor estimado de verduras adquiridas diariamente para cada sacolão estudado. Os dados referentes às perdas foram submetidos à análise tabular na qual foram utilizados conhecimentos de Estatística Descritiva para o cálculo da média aritmética ( ), do desvio padrão (s) e do coeficiente de variação (CV).

resultados e discussão metodologia Este estudo foi realizado em dois sacolões da região metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, no

O “Sacolão A” possui uma área de venda de aproximadamente 260m², conta com uma estrutura de 44 funcionários e é dividido em áreas

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nutrição e ecologia | de venda, manipulação e depósito. Atende cerca de 850 a 950 pessoas/ dia. Neste estabelecimento, os folhosos são levados direto para a banca de exposição, sendo esta de granito sem climatização, exceto a alface, cuja espécie americana são retiradas as folhas externas e os demais são submetidos a uma prélavagem por imersão em baldes com água. O “Sacolão B” possui uma área de venda de 300m², conta com uma estrutura de 22 funcionários e é dividido em áreas de venda e depósito. Atende cerca de 450 a 500 pessoas/dia e possui depósito para armazenamento de verduras em

pequena quantidade, em temperatura ambiente. A banca de exposição é de pedra ardósia. O local não é climatizado. Nos estabelecimentos, o processo de aquisição é igual, uma vez que ambos compram do mesmo fornecedor, porém a mercadoria do “Sacolão A” é de qualidade superior à do “Sacolão B”. O processo de recebimento também é igual em ambos, sendo que as verduras chegam diariamente de uma cidade localizada à 40 Km de Belo Horizonte, MG, e as mesmas são entregues às 6:00 horas, em caminhões abertos, acondicionadas em caixas plásticas ou de madeiras.

Figura 1 – Desperdício de verduras nos sacolões “A” e “B” de Belo Horizonte, MG, abril de 2011. Sacolão A

Sacolão B

Dias

Compra (Kg)

Desperdício (Kg)

% de perda

Valor de perda (R$)*

Compra (Kg)

Desperdício (Kg)

% de perda

1º

308,58

95,90

8,09

273,67

70,33

13,66

2,06

30,85

2º

212,64

90,22

7,61

323,03

119,81

23,38

3,52

75,69

3º

189,10

86,10

7,26

340,99

143,56

30,80

4,63

82,45

4º

172,97

79,64

6,72

309,95

141,25

35,00

5,27

96,31

5º

181,60

67,90

5,73

205,30

70,33

25,12

3,78

56,74

6º

121,04

59,60

5,03

191,74

119,42

22,33

3,36

61,74

Total

1.185,93

479,36

40,44

1.644.68

664,70

150,28

22,62

403,78

*Os dados variam de acordo com o tipo e preço da mercadoria adquirida no dia. Fonte: pedidos de compra Nota:

: 79,89 Kg/dia : 25,05 Kg/dia

A B

sA: 13,84 Kg/dia sB: 7,38 Kg/dia

A B

perda R$: 274,11 sA perda R$:62,72 perda R$: 67,30 sB perda R$:22,85

Valor de perda (R$)*

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Essas caixas são recebidas por funcionários que realizam a limpeza e a exposição dos folhosos. No “Sacolão B”, diferentemente do “Sacolão A”, a limpeza dos folhosos não inclui a pré-lavagem, resumindose à retirada das folhas danificadas. Em ambos os estabelecimentos são utilizadas mangueiras para umidificar as folhas, 3 vezes ao dia. De acordo com os dados obtidos (Figura 1), observou-se que a perda acumulada do “Sacolão A” foi de 479,36 Kg, : 79,89 Kg/dia (s ± 13,84 Kg) e CV: 17,32% e para o “Sacolão B” 150,27 Kg, : 25,05Kg/ dia (s ±7,38 kg) e CV: 29,46% no período estudado. O valor estimado de perda diária no “Sacolão A” foi R$ 274,11(s ± R$62,72) e no “Sacolão B” foi de R$ 67,30 (s ± R$22,85). Estes valores seriam suficientes para fornecer uma adequada porção de verduras à 1.050 pessoas, considerando um per capita de 100g que corresponde a 5 porções de 20g cada, conforme recomenda a Pirâmide Alimentar Brasileira (PHILIPPI et al, 1999). Como pode ser observado nas figuras 1 e 2, o percentual de perdas no “Sacolão A” (40,44%), foi maior no período estudado. Estranhamente houve maior desperdício neste estabelecimento apesar de possuir um setor de alimentos minimamente processados. O maior giro de mercadorias e fluxo de clientes pode ter contribuído com esse resultado, dentre outros fatores, uma vez que estabelecimentos de grande porte apresentam maiores perdas (TOFANELLI et. al., 2007). As perdas no “Sacolão B” foram consideráveis (22,62%) e podem ser atribuídas à qualidade inferior da matéria prima adquirida neste estabelecimento e o

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fato de não possuir um setor de manipulação de hortaliças minimamente processadas. O cálculo do valor de perda (Figura 1) foi realizado com objetivo de conscientizar os proprietários, do prejuízo ao qual as perdas são responsáveis. De acordo com Goulart (2008), Vilela et. al.(2003), em estudos realizados com hortaliças, as perdas pós-colheita no Brasil atingem níveis médios de 35% chegando a 40%, enquanto em outros países como os Estados Unidos não chegam a 10%. No país em 2001, a perda de produtos hortícolas atingiu 5 milhões de toneladas, o que gerou um prejuízo de U$1,026 milhões. Embora as perdas tenham sido maiores no “Sacolão A” quando comparado com o “Sacolão B”, ainda há um grande descarte nos dois estabelecimentos, o que contribui para o desperdício geral encontrado atualmente no mundo. Estes desperdícios nos sacolões estudados podem ser atribuídos ainda: - à inadequação das instalações do depósito. Em ambos os estabelecimentos não há ambiente climatizado para o estoque das hortaliças, o que acelera o processo de deterioração dos produtos e elevam as perdas. Segundo Tofanelli et. al.(2007), o desperdício de frutas na rede varejista se deve as condições insatisfatórias dos depósitos, quando estes não dispõem de espaço e câmaras de refrigeração. - ao manuseio inadequado das verduras em função da falta de treinamento e capacitação dos funcionários observado no recebimento da mercadoria. Vilela

et.al. (2003), apontam como uma das causas de desperdício na rede varejista, a falta de treinamento de funcionários e práticas incorretas de manuseio das hortaliças, despejando-as nas gôndolas sem os cuidados necessários, o que resulta em ferimentos ou amassamentos dos produtos. - ao processo de recebimento e limpeza, onde foi observado grande volume de folhas descartadas antes de serem comercializadas. Isso sugere que o transporte realizado em caminhões abertos, caixas de madeira excedendo a capacidade, estejam influenciando nas perdas. Segundo Rezende (1992), o transporte de hortaliças no Brasil é feito, na maioria das vezes, de forma inadequada. A maioria das embalagens utilizadas não oferece proteção ao produto, em geral o transporte é realizado nos horários mais quentes do dia e, a ventilação das hortaliças fica prejudicada pela maneira como é feito à amarração das caixas, o que facilita a ocorrência de perdas por elevações na temperatura. Segundo Souza; Henz e Peixoto (2003), ocorre durante o transporte a injúria por vibração, que resulta em lesões que podem variar de marcas superficiais de abrasão até a remoção substancial de tecido do vegetal. O ideal é realizar o transporte protegido com lonas limpas e de cor clara, garantindo a circulação de ar, quando em caminhões abertos. As embalagens devem ser preferencialmente de material passível de desinfecção, sem superfícies abrasivas. Nas operações de carga e descarga as caixas devem ser cuidadosamente manuseadas.

- exposição das verduras e manipulação pelos consumidores. De acordo com Vilela et. al. (2003), Martins e Farias (2002), ocorre uma perda maior durante a exposição dos folhosos caracterizando cerca de 89,9% das perdas, contra 10,1% das perdas que ocorrem no transporte, armazenamento e outros, necessitando de medidas mais efetivas onde a perda é maior. Fatores externos relacionados aos processos de colheita e transporte são mais difíceis de controlar e podem ser minimizados com a escolha mais rigorosa dos fornecedores. Os estabelecimentos devem: - estabelecer contratos com critérios de padrão de qualidade bem definidos para aquisição das verduras junto a cada fornecedor, melhorando a qualidade do produto adquirido; - controlar os fatores internos como o gerenciamento e o giro das mercadorias, a fim de evitar estoques em estabelecimentos que não possuem câmaras de refrigeração; - implementar uma política de educação ao colaborador e ao consumidor, conscientizando quanto à manipulação adequada desses produtos, pois os cuidados nesse processo reduzem as perdas.

conclusão De acordo com a pesquisa realizada podemos concluir que as perdas de verduras em sacolões é muito grande, o que deve chamar atenção para que políticas públicas sejam implementadas junto aos fornecedores e proprietários de sacolões, objetivando diminuir o desperdício de alimentos, contribuindo para melhoria da alimentação dos indivíduos.

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referências • ARAÚJO, M. O. D.; GUERRA, T. M. M. Alimentos “per capita” por preparação In: Alimentos “Per capita”. 2ª ed. São Paulo: Metha, p. 19 – 38, 1995. • CAPETO, F. N; IVANO, A. H. Pesquisa: Fome, Desnutrição, Desigualdade, Desperdício, Direitos e Mortalidade Brasileira e Mundial. Banco de alimentos. 2005. 49 p. Disponível em: http://www.bancodealimentos.org.br/por/dadosfome/pesquisa.pdf. Acesso em 19 de março de 2011. • FERNANDES, M. C. A. Projeto Horta Escolar; Organização das Nações Unidas para a Agricultura e Alimentação - FAO; Ministério da Educação - MEC. Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação – FNDE. Brasília, 2007. p 45. Disponível em: http://www.cecanesc.ufsc.br/. Acesso em 19 de março de 2011. • GOULART, R. M. M. Desperdício de alimentos: um problema de saúde pública. Integração: ensino, pesquisa e extensão, São Paulo, v.14, n. 54, p 285 – 288, 2008. • MARTINS, C. R.; FARIAS, R. M. Produção de alimentos X desperdício: Tipos, causas, e como reduzir perdas na produção agrícola. Revista da FZVA, Uruguaiana, v. 9, n. 1, p. 20 – 32, 2002. Disponível em: http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/fzva/article/viewFile/2141/1650. Acesso em 19 de março de 2011. • MORAIS, H. M. M.; MAYORGA, M. I. O.; FILHO, F. S. Análise do custo social das perdas da banana no município de Mauriti – CE. Congresso da Sober, Ribeirão Preto, 2005. 15 p. Disponível em: http://www.sober.org.br/palestra/2/971.pdf. Acesso em 20 de março de 2011 • PHILIPPI, S. T. Verduras e legumes. In: Nutrição e técnica dietética. 2ª ed. rev. e atual. São Paulo: Manole, p. 2008. • PHILIPPI, S. T. et. al. Pirâmide alimentar adaptada: guia para escolha dos alimentos. Rev. Nutr. Campinas, v.12, n.1, p. 65 - 80, 1999. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141552731999000100006&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em 02 de junho de 2011. • REZENDE, J. B. Avaliação das perdas de produtos agrícolas em Minas Gerais. Belo Horizonte: Fundação João Pinheiro, 1992. 122p. Disponível em: www.economia.esalq.usp.br/intranet/uploadfiles/1079.pdf. Acesso em 7 de junho de 2011. • SHETTY, P. Fome global: Atingindo o objetivo de diminuir a fome pela metade até 2015. Nutrição em Pauta. São Paulo, v.14, n.76. p. 4 - 10, 2006. • SOUZA, R. M.; HENZ, G. P.; PEIXOTO, J. R. Incidência de injúrias mecânicas em raízes de mandioquinha-salsa na cadeia de pós-colheita. Hortic. Bras. Brasília, v.21, n.4, p. 712-718, 2003. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/hb/v21n4/19445.pdf. Acesso em: 30 de abril 2011. • TENSER, C. M. R.; GINANI, V. C.; ARAÚJO, W. M. C. Ações contra o desperdício em restaurantes e similares. Hig. Aliment. Brasília, v.21, n.154, p. 22 – 26, 2007. • TOFANELLI, M. B. D. et. al. Perdas de frutas frescas no comércio varejista de Mineiros – GO: um estudo de caso. Rev. Bras. Frutic. Jaboticabal, v. 29, n.3, p 513 – 517, 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbf/v29n3/a20v29n3.pdf. Acesso em: 21 de março de 2011. • VIEIRA, S. Medidas de dispersão para uma amostra. In: Introdução à bioestatística. 3ª ed. Rio de Janeiro: Campus, p. 35 – 44, 1980. • VILELA, N. J. et. al. O peso da perda de alimentos para a sociedade: o caso das hortaliças. Hortic. Bras. Brasília, v. 21, n.2, p. 142-144, 2003. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-05362003000200002. Acesso em 20 de março de 2011.

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Estudo dos Desperdícios Alimentares em Meio Escolar Food Waste in Public Schools

Vera Campos - Técnica de Nutrição da Eurest Portugal Isa Viana - Técnica de Nutrição da Eurest Portugal Profa. Dra. Ada Rocha Professora da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto - Portugal palavras-chave: desperdícios alimentares, sobras, restos, refeições escolares. keywords: food waste, Leftovers, plate waste, school meals.

escolar, através da análise das sobras e dos restos por nível de ensino e componente proteico. Utilizaram-se como amostra as 3758 refeições servidas durante 20 dias, em 4 escolas. Foram pesados os alimentos produzidos, as sobras e os restos e, com os valores obtidos, calcularam-se a percentagem de sobras e o indicador de restos, respectivamente. Obteve-se uma média de 7% de sobras e 31% de restos. Não se verificaram diferenças significativas entre os diferentes níveis de ensino nem por componente proteico.

resumo Nos últimos anos, tem se verificado um aumento crescente da preocupação com a qualidade das refeições escolares. Recentemente, em Portugal, a Direcção Geral de Inovação e Desenvolvimento Curricular emitiu a circular 14/DGIDC/ 2007, que veio uniformizar critérios de distribuição das refeições escolares, visando garantir a sua qualidade. Os desperdícios alimentares são um parâmetro de qualidade de uma Unidade de Alimentação e Nutrição. Este estudo teve como objetivo avaliar o desperdício alimentar no meio

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abstract In the past few years we have witnessed an increasing concern about the quality of school meals by the World Health Organization, European Union, and the Ministry of Education. Recently the General Directory of Innovation and Curricular Development released a paper to standardize the meal distribution criteria, aiming to guarantee high quality meals. The food waste is a quality parameter of a Food Service. This study is focused on evaluating the food waste in school canteens, through the analysis of the leftovers

and plate wastes by school level and protein component. The samples were the 3758 meals served during 20 days in 4 elementary schools. Food produced was weighted, as well as the leftovers and the plate wastes, and with those values it was calculated the leftover and the plate waste percentage. The average leftover percentage was 7% and the average plate waste was 31%. No significant differences were found between school level, or the protein component.

introdução Nos últimos anos a Organização Mundial de Saúde tem vindo a manifestar uma enorme preocupação com as questões relativas a consumos alimentares das populações, sobretudo da população jovem (WHO, 2003). De fato, é particularmente importante uma alimentação de elevada qualidade nutricional durante a infância e a adolescência, uma vez que são períodos críticos no desenvolvimento fisiológico (WHO, 2006). Uma alimentação saudável durante estas fases do ciclo de vida reduz o risco imediato de problemas de saúde relacionados com a Recebido: 30/03/2011 – Aprovado: 05/07/2011

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food service | nutrição, nomeadamente a obesidade (WHO, 2006). Para além disso, de acordo com o livro branco da EU, é também nesta fase que devem ser moldados os hábitos alimentares (CCE, 2007). Os refeitórios escolares desempenham um papel fundamental no dia-a-dia dos alunos, dado que o almoço disponibilizado no refeitório escolar é para alguns a única refeição quente ingerida ao longo do dia. Assim, cabe à escola a responsabilidade acrescida de oferecer uma refeição saudável, equilibrada e segura, de forma a suprir as necessidades energéticas dos jovens (DGIDC, 2007). Em Portugal, desde os anos 80 o Ministério da Educação tem vindo a preocupar-se com as questões da alimentação no meio escolar. Recentemente, publicou a circular 14/ DGIDC/2007 (DGIDC, 2007), que uniformiza os critérios de distribuição alimentar nos refeitórios escolares, procurando garantir uma refeição de qualidade. Qualidade é um conceito subjetivo, que pode ser definido como “um conjunto de atributos ou características de uma entidade ou produto que determinam a sua aptidão para satisfazer necessidades e expectativas da sociedade” (MINISTÉRIO DA ECONOMIA, 2004). A contabilização dos desperdícios alimentares pode ser utilizada para medir a qualidade da refeição. Os desperdícios podem refletir falhas na elaboração das

ementas 1 , no planeamento do número de refeições, na seleção de alimentos e sua preparação, ou mesmo, no que diz respeito à definição das necessidades nutricionais da população alvo. Para além das questões financeiras, é necessário considerar questões ambientais, éticas e sociais (VELLOSO, 2002). Os desperdícios englobam sobras limpas (alimentos confeccionados não distribuídos) e restos (alimentos distribuídos e não consumidores) (ABREU; SPINELLI; ZANARDI, 2003). O Objetivo deste trabalho foi avaliar o desperdício alimentar em meio escolar, através da análise das sobras e dos restos por nível de ensino e componente proteico2.

métodos A amostra foi obtida por seleção não probabilística e de conveniência. Foram incluídas as refeições servidas em 4 escolas, duas Escolas Básicas (EB) 2,3 3 e duas Secundárias 4 , situadas no Grande Porto, com balança de recepção de matériasprimas. O estudo decorreu 20 dias úteis, 5 em cada escola. Os materiais utilizados foram: touca e luvas descartáveis, jaleco, sacos de lixo e balanças de recepção de alimentos. Os desperdícios foram contabilizados através das sobras e dos restos. Para quantificar as sobras, foi calculada a sua percentagem de acordo com

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Augustini et al., 2008: Sobras (%) = Peso das Sobras x 100 / Peso da refeição produzida. A quantificação dos restos foi feita através do Indicador de restos (IR). O IR foi calculado de acordo comTexeira et al, 1990: IR (%) = Peso dos restos x 100/ Peso da refeição distribuída Por ser um estudo pioneiro em Portugal, foi adotada a metodologia utilizada por Augustini et al, 2008. O peso da refeição distribuída obtevese através da pesagem dos diferentes gastronorms prontos para a linha de distribuição, sendo descontado o peso do recipiente. Os valores obtidos resultam da soma do total de alimentos produzidos. A este total subtraiu-se o peso das sobras. O peso das sobras foi obtido através da pesagem dos gastronorms que ainda continham alimentos após o encerramento da linha de distribuição. Para obter o peso dos restos, procedeu-se a sua triagem dividindoos por três sacos de lixo. Num dos sacos foram colocados os restos do prato. Como restos consideramos tudo o que foi colocado no prato e que não foi ingerido pelo consumidor, incluindo partes não comestíveis, como ossos, espinhas e cartilagens. Em outro saco foram colocados os restantes lixos orgânicos (sopa, pão e cascas da fruta) e no último, os materiais não recuperáveis (guardanapo, toalhete, saqueta dos talheres entre outros). O peso dos restos obteve-se pela pesagem do saco contendo os restos do prato.

Termo utilizado em Portugal para designar Cardápio A designação componente proteico refere-se a principal fonte de proteínas de origem animal presentes no prato, que segundo o anexo B da circular 14/DGID/2007 deve alternar entre pescado e carne. 3 Escolas Básicas 2,3 são escolas que incluem o 2º (5º e 6º anos de escolaridade) e o 3º ciclo de estudo (7º a 9º anos de escolaridade), estes no sistema de ensino Brasileiro equivalem da 4ª a 8ª serie. 4 Escolas Secundarias são escolas que incluem níveis de ensino do 10º ao12º anos de escolaridade. 2

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A análise estatística foi realizada utilizando programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) para Windows versão 17.0®. A análise descritiva das variáveis avaliadas foi efetuada a partir da determinação de medidas de tendência central (média), medidas de dispersão (desvio padrão), máximos e mínimos. Para testar a normalidade, utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. O significado estatístico foi avaliado utilizando o t Student e o Anova, para variáveis com distribuição normal. Para as variáveis sem distribuição normal, utilizaram-se Mann-Whitney e Kruskal-Wallis. O nível de significância adotado foi 5% (p = 0,05).

resultados Foram distribuídas 3758 refeições nas 4 escolas estudadas. Verificou-se que o número de refeições servidas foi superior nas EB 2,3 do que nas Escolas Secundárias. Existindo significado estatístico para a diferença de médias do número de refeições (p=0,02) (tabela I). Dividindo as ementas de acordo

com o componente proteico, foram servidos 10 pratos de carne e 10 de pescado. Verificou-se que a média do número de refeições servidas para cada um dos tipos de prato está muito próxima, não havendo portanto, diferenças significativas (tabela II). Foram produzidos, em média, por refeição cerca de 56 kg de alimentos e distribuídos 52 kg, obtendo-se uma média 4 kg de sobras. As sobras em percentagem possuem uma média de 7%, com um mínimo de 0% e um máximo de 21%. O indicador de resto apresenta uma média de 31%. Quando comparamos a ordem média do IR pelos graus de ensino, verifica-se que não há diferenças significativas (p=0,199). Quanto à diferença da ordem média de IR para os tipos de pratos (carne/pescado), obteve-se o mesmo resultado (p=0,199). Os desperdícios per capita apresentam uma média de 0,08 kg, com um mínimo de 0,04 e um máximo de 0,13 kg.

discussão A quantidade de sobras deve estar relacionada com o número de

Tabela I – Distribuição das refeições servidas por grau de ensino. Dados recolhidos em Maio 2010. Nº de Refeições Servidas Frequência (n)

Mín.

Máx.

Média

Desviopadrão

Escolas EB 2,3

133

268

213

0,02*

Escolas Secundárias

220

169

TOTAL

268

188

Tabela II – Distribuição do número de refeições servidas pelo componente proteico (pescado/carne). Dados recolhidos em Maio 2010. Nº de Refeições Servidas Frequência (n)

Mín.

Máx.

Média

Desviopadrão

p 0,522*

Prato Carne

115

268

181

Prato Pescado

265

195

TOTAL

268

188

refeições servidas e margem de erro calculada no planejamento (TEIXEIRA et al. 1990). Segundo Muller, valores de sobras de até 3% são considerados aceitáveis (MULLER, 2008). No estudo de Augustini et al realizado numa Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN) de uma empresa Metalúrgica a percentagem de sobras foi de 9,04% (AUGUSTINI et al., 2008). Também Muller, ao avaliar os desperdícios alimentares resultantes das refeições servidas aos funcionários de um hospital, obteve uma média de 9,23%, na primeira avaliação, e 7,82%, na segunda (MULLER, 2002). Neste estudo o valor obtido para as sobras em percentagem foi de 7%, podendo portanto, ser considerado inaceitável (> 3%), apesar de ir de encontro aos resultados obtidos pelos autores referidos. No que diz respeito à média de sobras por tipo de componente proteico, não se verificam diferenças significativas. No entanto, os dois pratos com maior percentagem de sobras são de peixe, com 20,37 e 20,53%, valores que quase duplicam o do prato de carne com maior percentagem de sobras e contribui para a sua redução efetiva (11,05%). Ações como a monitorização das quantidades distribuídas e a avaliação da satisfação dos consumidores em relação às preparações culinárias no que diz respeito ao aspecto, a textura e temperatura dos alimentos servidos podem ser úteis para descobrir as causas do elevado valor de sobras. Uma vez que não existem valores de referencia para IR, quando a população-alvo são crianças e/ou

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food service | jovens, o valor utilizado será o estipulado para a população adulta saudável (10%) (TEIXEIRA et al 1990). Segundo Teixeira et al. 1990, valores de IR superiores a 10% são inaceitáveis e denotam que as ementas são inadequadas para a população alvo. De fato, deve partir-se do princípio que para uma ementa adequada o resto deve ser um valor muito próximo de zero (RICARTE et al. 2008). As percentagens de IR encontradas nos diferentes estudos realizados em UANs encontram-se normalmente abaixo do valor referido (10%), considerando-se “aceitáveis” (AUGUSTINI et al, 2008; RICARTE et al. 2008). Num estudo que utilizou como amostra 12 escolas estaduais e municipais do ensino básico, os valores de IR variaram entre 1,8% e 7,5%. Tal resultado permitiu inferir que a quantidade servida, assim como a preparação da ementa, era adequada (MARTINS, 2004). Tendo em conta os valores dos diferentes estudos realizados, o resultado obtido é preocupante, uma vez que apresenta um valor médio de 31%. De fato, nenhuma das ementas avaliadas apresenta um desperdício inferior a 10%, sendo o mais baixo 17% para a ementa de almôndegas de aves com massa, o que é indicativo de falhas na integração com o consumidor. Estas falhas podem estar relacionadas com o tamanho das porções e/ou também com a inadequação da ementa. Observando-se os resultados obtidos entre a comparação das ordens médias do IR com o tipo de prato (carne/pescado), podemos afirmar que a rejeição por parte dos

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combinações com outros alimentos que o tornem mais apelativo. A carne e processados de carne são mencionados como sendo o 2º grupo de alimentos preferidos pelas crianças (PÉREZ et al. 2003). Este pode ser um dos motivos para as almôndegas e o hambúrguer de aves estarem entre as ementas com menor índice de rejeição. A massa de carnes e o arroz do mar estão entre os pratos mais rejeitados e ambos apresentam mistura de espécies (carne/ pescado). De fato, dos pratos com misturas de espécies analisados, o IR mais baixo (29%) foi para o arroz de carnes à portuguesa. Assim sendo, podemos especular que um dos fatores que pode levar à rejeição das refeições é a utilização de mais de uma espécie de carne ou pescado no mesmo prato. De acordo com Almeida (2008), uma ementa que não agrada aos consumidores induz ao seu desperdício. Posto isto, um dos

alunos não é influenciada pelo fato de ser carne ou pescado. Para confirmar este resultado, seria importante monitorizar os constituintes da refeição individualmente, ou seja, realizar a avaliação de restos por componente. No entanto, neste estudo não foi possível fazer essa avaliação, uma vez que as ementas das escolas analisadas apresentam muitos pratos compostos. Analisando-se a refeição em função das ementas com maior rejeição com IR acima de 50%, temos dois pratos de pescado à posta, o que confirma os estudos que apontam o pescado como dos alimentos que menos agradam às crianças e adolescentes (PÉREZ et al. 2003). Deste modo, são importantes desenvolver estratégias para promover o consumo do peixe em posta, nomeadamente através da utilização espécies mais apreciadas pelas crianças, de diferentes métodos de confecção e de

Tabela III – Distribuição dos desperdícios alimentares, organizada por ordem crescente de restos per capita (kg) Prato

Sobras (Kg) Sobras %

Restos (kg)

IR (%)

Restos per capita (kg)

Frango estufado c/ cogumelos e arroz

6,06

0,04

Salada russa c/ atum

0,05

Bacalhau a Brás c/ alface

6,4

0,05

Almôndegas de aves c/ massa

6,54

0,05 0,06

Esparguete a bolonhesa c/ salada

Abrótea assada no forno c/ arroz

0,06

Hamburguer de aves c/ cogumelos e arroz de cenoura

8,05

0,07

Peixe prata c/ arroz de tomate e salada

2,17

0,08

Peixe prata c/ arroz de tomate e pepino

8,44

0,08

Red fish c/ batata, milho e cenoura

20,37

0,08

Salada de Peixe

3,56

0,09

Arroz de carnes à portuguesa

11,05

0,09

Carne de vaca c/ esparguete e alface

0,1

Frango estufado c/ ervilhas e espirais

2,34

0,1

Filetes de pescada c/ arroz de ervilha

20,53

0,1

Frango c/ fusili e tomate

2,77

0,11

Peixe prata c/ arroz de legumes

11,97

0,11

Massa de carnes e salada

10,31

0,12

Massa à lavrador

10,96

0,12

Arroz do mar

13,39

0,13

Médias

0,08

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maiores desafios para o nutricionista é conseguir conciliar a alimentação saudável, os hábitos alimentares, as características sensoriais e o modo de apresentação, ao mesmo tempo da elaboração de ementas e da distribuição de refeições (PROENÇA, 1997). Outros fatores que podem influenciar a rejeição da ementa são o método de confecção (MARTHA et al, 2005) e o ambiente no refeitório durante a hora de almoço. A rejeição da refeição aumenta quando os refeitórios estão superlotados e com muito barulho. De fato, é sabido que um ambiente desagradável à hora da refeição tem consequências sobre o comportamento alimentar (WHO, 2006). A Associação Americana de

Dietistas encoraja o desenvolvimento de medidas que minimizem a quantidade de desperdícios gerados e que contribuam para a sustentabilidade e preservação ambiental (ADA, 2007). Deste modo, é fundamental adaptar estratégias que contribuam para a diminuição dos desperdícios alimentares através de educação alimentar e em nível dos refeitórios escolares, oferecendo uma maior variedade, capitações adequadas às necessidades do consumidor e um ambiente mais acolhedor (BUZDY, GUTHRIE, 2002; WHO 2006; ROCHA; SOUSA: SOUSA, 2009).

conclusões As refeições escolares constituem para muitos alunos a

única refeição quente diária, pelo que os resultados obtidos são preocupantes. Os valores obtidos para as sobras, 7%, evidenciam oportunidades de melhoria durante planeamento e/ou processo na produção e distribuição. O resultado para o IR, 31%, é considerado inaceitável e reflete falta de integração com o cliente. O tipo de componente proteico, assim como o grau de ensino, não tem influência significativa nos desperdícios. É necessária a adoção de novas estratégias na elaboração de ementas e promoção do refeitório escolar, com vista a diminuir o desperdício alimentar e aumentar a adesão ao refeitório escolar.

referências • ABREU, E.S.; SPINELLI, M.G.N.; ZANARDI, A.; Gestão de Unidades de Alimentação e nutrição: um modelo de fazer. São Paulo: Metha; 2003 • AUGUSTINI, V., et al. Avaliação do Índice de Resto- Ingesta e sobras em Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN) de uma empresa metalúrgica na cidade de Piracicaba/SP. Rev Simbio-Logias. 2008. • ADA; Position of the American Dietetic Association: Food and Nutrition Professionals Can Implement Practices to Conserve Natural Resources and Support Ecological Sustainability; J. Amer. Diet. Associ. 2007:1033-43. • BUZBY, J.C., GUTHRIE, J.F. Plate Waste in School Nutrition Programs: Report to Congress. Electronic Publications from the Food Assistance and Nutrition Research Program; 2002. • CCE; Livro Branco - Uma estratégias para a Europa em matéria de problemas de saúde ligados à nutrição, ao excesso de peso e obesidade. Bruxelas Comissão das Comunidades Europeias; 2007. • DGIDC; Circular nº. 14/DCIDC/2007 - Refeitórios Escolares Normas Gerais de Alimentação. Lisboa; 2007. • MARTHA, A., et al. Food Type, Food Preparation, and Competitive Food Purchases Impact School Lunch Plate Waste by Sixth-Grade Students. J. Amer. Diet. Associ. 2005; 105(11):1779-82. • MARTINS, RdCB, et al. Aceitabilidade da Alimentação Escolar no Ensino Público Fundamental; Saúde em Revista; 2004; 6(13):71-78. • MINISTÉRIO DA ECONOMIA; Decreto-lei nº 140/2004. Diário da República I. Série A; 134 (08-06-2004): 3614-19. Aprovação a reestruturação do Instituto Português da Qualidade. • MULLER, P.C.. Avaliação de desperdícios de alimentos em almoços servidos para funcionários de um hospital publico de Porto Alegre - RS (Tese de Bacharelato). Porto Alegre: Universidade federal do Rio Grande do Sul; 2008 • PÉREZ-RODRIGO C, et al. Food preferences of Spanish children and young people: the enKid study. Eur J Clin Nutri. 2003; • PROENÇA, R.P.C.; Inovação Tecnológica na Produção de Alimentação Coletiva. Florianópolis: Editora Insular; 1997. • RICARTE, M.P.R. et al. Avaliação do desperdício de alimentos em uma unidade de alimentação e nutrição institucional em Fortaleza - CE. Saber Científico. 2008. • ROCHA TS, SOUSA EC, SOUSA AVR. A Cultura do desperdício de alimentos e seus impactos na sociedade: Estudo de revisão. II Simpósio de Produtividade em Pesquisa: II Encontro de Iniciação Cientifica do IFPI; 2009. • STURION, G., et al. Fatores condicionantes da adesão dos alunos ao Programa de Alimentação Escolar no Brasil. Revista de Nutrição. 2005; 18(2):16781. • SILVA, M. et al. Educação e saúde e sua relação com o estado nutricional e práticas alimentares em escolas do 1ª Grau. Anais 16ªCongresso de Ciência e Tecnologia de Alimentos. 1998. • TEIXEIRA, S., et al. Administração Aplicada às Unidades de Alimentação e Nutrição. São Paulo: Atheneu; 1990. • WHO; Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases: report of a joint FAO/WHO expert. Geneva: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data; 2003. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_916.pdf. • WHO. Food and nutrition policy for schools. A tool for the development of school nutrition programs in the European region. 2006 • VELLOSO R; Comida é o que não falta. Super Interessante. 2002; nº 174:48-

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Técnicas Gastronômicas

Le Cordon Bleu

Mariscos com Echalótas e Açafrão

Chef Patrick Martin - VicePresidente de Desenvolvimento Educacional em Culinária, é o Embaixador Internacional do Instituto anos de experiência trabalhou no Le Doyen, Dalloyau e Flo Prestige na França. Ganhador de vários prêmios internacionais, supervisionou o desenvolvimento técnico e a abertura da escola de Tóquio e ajudou a estabelecer o nível profissional das

“Le Cordon Bleu”. Com mais de 25

escolas da França, Londres e Tóquio palavras-chave

–

marisco,

echalotas, pato, laranja, ovos keywords – Clams, shallots, Duck, Orange,Eggs

resumo As receitas do Le Cordon Bleu apresentadas nesta edição são : – Mariscos com Echalótas e Açafrão – Pato com Laranja – ovos nevados

abstract The recipes from Le Cordon Bleu for this edition are : – Clams cooked in shallots and white wine with saffron – Roast Duck with Orange Sauce – Snow Eggs

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Recebido: 10/07/2011 – Aprovado: 23/07/2011

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gastronomia | 2. Reduza o liquido de cocção à metade. Adicione o creme de leite e reduza até ficar na consistência desejada. Corrija o tempero com pimenta do reino moída. Mantenha quente. 3. Guarnição: Corte o alho-poró, a erva doce e os pimentões em brunoise (cubos pequenos). Sue o alho-poró, a erva doce e o pimentão verde na manteiga ou azeite (não adicione o pimentão vermelho e os tomates). Reserve. Cozinhe os cogumelos fatiados ‘a blanc’. (água, suco de ½ limão e

4 Porções Ingredientes principais • 1.5 kg de mariscos com casca, lavados • 3 echalótas, finamente picadas • 30 g de manteiga ou 30 ml de azeite de oliva • Fios de açafrão • 50 ml de água • Tomilho fresco • 100 ml de vinho branco seco • 200 ml de creme de leite • Pimenta do reino moída na hora

sal) por aproximadamente 5 minutos. Coe e reserve. 4. Para servir: Combine os mariscos, os vegetais cozidos em brunoise e os cogumelos em uma panela grande. Adicione o pimentão vermelho e o tomate em brunoise. Coe o creme de açafrão através de uma chinois (peneira fina de aço) nos mariscos. Aqueça em fogo baixo, não deixando ferver, e adicione o suco do meio limão, caso necessário. Polvilhe com as folhas do ramo de tomilho fresco.

Guarnição • 1 alho-poró, somente a parte branca • 1 bulbo de erva doce • 1 pimentão verde • 1 pimentão vermelho • 30 g de manteiga ou 30 ml de azeite de oliva • 4 cogumelos Paris, fatiados • 1 limão • Sal • 2 tomates, sem pele e sem sementes, cortado em brunoise

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Decoração • Tomilho fresco

Modo de preparo: 1. Passe os mariscos na água corrente e reserve. Sue as echalótas na manteiga ou azeite, adicione os mariscos, os fios de açafrão dissolvido em água, o tomilho e o vinho branco. Cubra a panela e cozinhe em fogo alto, mexendo frequentemente a panela, por cerca de 8 a 10 minutos ou até que os mariscos se abram. Coe o preparo, reservando os mariscos e o líquido de cocção. Retire os mariscos das cascas e reserve.

Modo de preparo: 1. Pré-aqueça o forno a 200°C. Prepare o pato, retirando as pontas das asas e o pescoço, reserve. Retire os ossos da sorte e amarre o pato com barbante. Besunte com a manteiga derretida e tempere generosamente. Aqueça o óleo em uma assadeira, coloque o pato de

lado na assadeira e adicione as pontas das asas e o pescoço. Asse por cerca de15-20 minutos, besuntando com a gordura da panela de tempos em tempos. Vire o pato do outro lado, adicione o mirepoix de vegetais, o tomilho e o louro; asse por mais 15-20 minutos. Finalmente, vire o pato

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4 - 6 Porções Ingredientes Principais • 1 pato de 2 kg • 30 g de manteiga, derretida • Sal • 30 ml de óleo • 1 cenoura, cortada em mirepoix • 1 cebola, cortada em mirepoix • 1 talo de aipo, cortado em mirepoix • 1 ramo de tomilho fresco • 1 folha de louro • Sal e pimenta do reino Molho Bigarade • 4 laranjas • Gastrique • 30 ml de água • 50 g de açúcar • 25 ml de vinho branco seco ----• 500 ml de suco de laranja, coado • Suco de 1 limão, coado • 300 ml de caldo de vitela • 100 ml de água • Sal e pimenta do reino • 30 g de manteiga, cortada em cubos e refrigerada Guarnição • 2 laranjas sem casca, cortadas ao meio e gomos tirados com o peito para cima e asse até que os seus sucos estejam com coloração clara quando espetado com a ponta de uma faca – cerca de mais 20 minutos. 2. Molho Bigarade: Descasque e retire os gomos das laranjas. Retire ao máximo que conseguir a parte branca de dentro da casca e corte a casca em juliana fina. Branqueie rapidamente a juliana em água fervente, retire e coloque em água gelada, retire e reserve. Prepare o gastrique: Combine a água com o açúcar em uma panela pequena de fundo grosso e

cozinhe em fogo mediano até que a mistura se caramelize em uma cor âmbar leve. Deglaceie com o vinagre. Adicione os sucos de laranja e limão e mexa bem. Junte o caldo de vitela e deixe ferver lentamente por cerca de 10 minutos. 3. Transfira o pato assado para uma grade e coloque esta por cima de uma assadeira. Cubra e reserve, mantendo o pato aquecido. Jogue fora a gordura que se formou na assadeira e coloque-a em cima do fogo alto. Deglaceie com a água e raspe bem o fundo da assadeira para soltar as partículas de

cocção. Retire e coe este liquido diretamente no molho Bigarade, escumando a superfície para remover qualquer gotícula de gordura que sobrar. 4. Coloque os gomos de laranja e a juliana da casca em uma panela limpa. Coe o molho Bigarade por cima, prove e ajuste os temperos. Para finalizar, emulsione o molho com os pedaços de manteiga fria, juntando a manteiga e mexendo a panela em círculos. 5. Para servir: Arrume o pato assado em uma travessa, despeje o molho em volta e decore com os gomos de laranja.

ovos nevados modo de preparo: 1. Creme inglês: Coloque o leite em uma panela. Abra o ramo de baunilha ao meio, no sentido do comprimento e raspe as sementes no leite, colocando também o ramo. Traga à fervura. Bata as gemas com o açúcar em uma tigela até a mistura ficar esbranquiçada, cremosa e grossa. Delicadamente junte o leite fervido às gemas batidas. Transfira a mistura para uma panela limpa. Cozinhe em fogo baixo, mexendo constantemente com uma colher de pau até que o creme inglês esteja grosso o suficiente para cobrir as costas da colher. Não deixe o creme ferver, pois virará ovo mexido. Retire do fogo e passe por uma peneira em uma vasilha limpa. Coloque a vasilha por cima de outra cheia de gelo para que o creme não continue a cozinhar. Deixe esfriar, mexendo vez ou outra.

2. Merengue francês: Bata as claras em neve até formar picos macios. Gradualmente adicione o açúcar, dividindo-o em 3 ou 4 partes. Continue a bater até que as claras fiquem brilhantes e o merengue se prenda ao batedor de arame. Coloque partes iguais de 4 - 6 Porções Creme inglês • 500 ml de leite • 1 ramo de baunilha • 5 gemas de ovos • 100 g de açúcar Merengue francês • 4 claras • 125 g de açúcar • Leite e água, para pochear Molho caramelo • 200 g de açúcar • 100 ml de água Decoração • 30 g amêndoas em lascas • Folhas de hortelã

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água e leite em uma panela de bordas rasas e traga à fervura lenta, sem deixar ferver. Molde o merengue em formato de “ovos”, usando para isso duas colheres grandes molhadas em água. Coloque os “ovos” de merengue na mistura de água e leite e pocheie delicadamente por cerca de 3 minutos ou mais, ou até que o merengue esteja cozido e firme ao ser tocado. Retire com a ajuda de uma colher perfurada e coloque em cima de um guardanapo de pano. Deixe esfriar. 3. Molho caramelo: Em uma panela pequena, junte o açúcar e 50 ml da água. Traga à fervura em fogo baixo, mexendo para dissolver o açúcar. Aumente o fogo para mediano e cozinhe, sem mexer, até que o caramelo fique dourado.

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Retire do fogo e delicadamente adicione o restante da água.

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Quando o líquido parar de borbulhar, coloque em fogo mediano e deixe o caramelo se dissolver novamente e formar um xarope grosso. Retire e reserve. 4. Decoração: Toste ligeiramente as fatias de amêndoas em uma frigideira seca, em fogo baixo. 5. Para servir: Coloque o creme inglês em pratos individuais, por cima disponha os “ovos” de merengue e faça um ziguezague com o molho caramelo. Decore com as folhas de hortelã e as amêndoas tostadas. Se preferir, o creme inglês poderá ser substituído por um coulis de frutas

referências • Davidson, A. (2002) The Penguin Companion to Food. London: Penguin Books. • Domine, A. (2005) Culinaria France. London : Konemann UK Ltd. • Montagne, P. (2001) Larousse Gastronomique. London: Octopus Publishing Group Ltd. • Collectif (2007) Le grand Larousse Gastronomique. Paris : Larousse

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| normas de publicação

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS A revista Nutrição em Pauta publica artigos inéditos que contribuam para o estudo e o desenvolvimento da ciência da nutrição nas áreas de nutrição clínica, nutrição hospitalar, nutrição enteral e parenteral, nutrição e pediatria, nutrição e saúde pública, alimentos funcionais, foodservice, nutrição e gastronomia, nutrição e ecologia e nutrição esportiva. São publicados artigos originais, artigos de revisão e artigos especiais. Os artigos recebidos são avaliados pelos membros da comissão científica da revista. Os autores são responsáveis pelas informações contidas nos artigos. Somente serão avaliados os artigos cujo autor principal seja assinante da revista Nutrição em Pauta. Os artigos aprovados para publicação na Nutrição em Pauta poderão ser publicados na edição impressa e/ou na edição eletrônica da revista (Internet), assim como em outros meios eletrônicos (CDROM) ou outros que surjam no futuro. Ao autorizar a publicação de seus artigos na revista, os autores concordam com estas condições. Envio do artigo Enviar o artigo para a Nutrição em Pauta, atavés do email redacao@nutricaoempauta.com.br, em arquivo editado com MS Word e formatado em papel tamanho A4, espaço simples, fonte tamanho 12, Times New Roman. O tamanho máximo total do artigo é de 6 páginas. Serão aceitos somente artigos em português. Indicar o nome, endereço, números de telefone e fax, além do email do autor para o qual a correspondência deve ser enviada. Os autores deverão anexar uma declaração de que o artigo enviado não foi publicado anteriormente em nenhuma outra revista. Serão recebidos artigos originais (relatórios de pesquisa clínica ou epidemiológica), artigos de revisão (sínteses sobre temas específicos, com análise crítica da literatura e conclusões dos autores) e artigos especiais, em geral encomendados pelos editores, sobre temas relevantes, técnicas gastronômicas e editoriais para discutir um tema ou algum artigo original controverso e/ou interessante. Apresentação do Artigo Deve conter o título em português e inglês e o nome completo sem abreviações de cada autor com o respectivo currículo resumido (2 a 3 linhas cada), palavras-chave para indexação em português e inglês, resumo em português e inglês de no máximo 150 palavras, texto com tabelas e gráficos, e as referências. O texto deverá conter: introdução, metodologia, resultados, discussão e

conclusões. As imagens obtidas com “scanner” (figuras e gráficos) deverão ser enviadas em formato .tif ou .jpg em resolução de 300 dpi. As tabelas, quadros, figuras e gráficos devem ser referidos em números arábicos. Pacientes envolvidos em estudos e pesquisas devem ter assinado o Consentimento Informado e a pesquisa deve ter a aprovação do conselho de ética em pesquisa da instituição à qual os autores pertençam. As referências e suas citações no texto devem seguir as normas específicas da ABNT, conforme instruções a seguir. CITAÇÕES NO TEXTO (NBR10520/2002) a. sobrenome do autor seguido pelo ano de publicação. Ex.: (WILLETT, 1998) ou “Segundo Willett (1998)” b. até três autores, citar os três separados por ponto e vírgula. Ex.: (CORDEIRO; GALVES; TORQUATO, 2002). Mais de três autores, citar o primeiro seguido da expressão “et al.” REFERÊNCIAS (ABNT NBR-6023/2002) a. ordem da lista de referências – alfabética b. autoria – até três autores, colocar os três (sobrenome acompanhado das iniciais dos nomes) separados por ponto e vírgula (;). Ex.: CORDEIRO, J.M.; GALVES, R.S.; TORQUATO, C.M. Mais de três autores, colocar somente o primeiro autor seguido de “et al.” c. títulos dos periódicos – abreviados segundo Index Medicus e em itálico d. Exemplo de referência de artigo científico (para outros tipos de documentos, consultar a ABNT): POPKIN, B.M. The nutrition and obesity in developing world. J. Nutr., v.131, n.3, p.871S-873S, 2001. Obs.: a exatidão das referências é de responsabilidade dos autores. Notas do Editor Caberá ao editor, visando padronizar os artigos ou em virtude de textos demasiadamente longos, suprimir, na medida do possível e sem cortar trechos essenciais à compreensão, textos, tabelas e gráficos dispensáveis ao correto entendimento do assunto. Os artigos que não se enquadrem nas normas da revista poderão ser devolvidos aos autores para os ajustes necessários. Os autores receberão um exemplar da edição em que o artigo foi publicado.

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