Nutricao em Pauta - Impressa Junho 2011 by Nutrição em Pauta

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Nutrigenômica e Nutrigenética: Avanços no Brasil e no Mundo ISSN 1676-2274 Publicação Bimestral da Núcleo Consultoria - Atualização Científica em Nutrição • Av. Vereador José Diniz, 3651 cj. 41 cep 04603-004 São Paulo/SP - Brasil • Tel: (11) 5041-9321 • Fax: (11) 5041-9097 Email: nucleo@nutricaoempauta.com.br Homepage: http://www.nutricaoempauta.com.br Editora científica: Dra. Sibele B. Agostini (redacao@nutricaoempauta.com.br) Diretor: Cláudio G. Agostini Jr. (diretoria@nutricaoempauta.com.br) Coordenadora de Marketing: Daniela Bossolani Agostini (marketing@nutricaoempauta.com.br) Conselho Científico: Prof. Dra. Andréa Ramalho (UFRJ/RJ) Prof. Dr. Antonio Herbert Lancha Junior (EEFE-USP/SP) Prof. Dra. Avany Fernandes Pereira (UFRJ/RJ) Prof. Dra. Cláudia Cople (UERJ/RJ) Prof. Dr. Dan Waitzberg (FMUSP/SP) Prof. Dra. Eliane de Abreu (UFRJ/RJ) Profa Dra. Fernanda Lorenzi Lazarim - UNICAMP/SP Prof. Dr. Flávia Meyer (UFRGS/RS) Prof. Dra. Josefina Bressan (UFV/MG) Prof. Dra. Joy Dauncey (Cambridge/UK) Prof. Dra. Lilian Cuppari (UNIFESP/SP) Prof. Dra. Marcia Regina Vitolo (UNISINOS/RS) Prof. Dra Maria Margareth Veloso Naves (UFG/GO) Prof. Dr. Mauro Fisberg (UNIFESP/SP) Prof. Dr. Melvin Williams (Maryland/USA) Profa Dra. Mirtes Stancanelli - UNICAMP/SP Prof. Dra. Nailza Maestá (UNESP/SP) Prof. Dra. Nelzir Trindade Reis (UVA/RJ) Prof. Dr. Ricardo Coelho (UFOP/MG) Prof. Dr. Roberto Carlos Burini (FMUNESP/SP) Prof. Dra. Rossana Pacheco da Costa Proença (UFSC/SC) Prof. Dra Sonia Tucunduva Philippi (USP/SP) Prof. Dr. Teresa Helena Macedo da Costa (UnB/DF) Prof. Dra. Thais Borges Cesar (FCF-UNESP/SP) Pesquisadora Científica: Dra. Ilana Elman (Doutoranda FSP/USP) Dra. Michele Caroline da Costa Trindade (Doutoranda FCF/ USP) Consultor Gastronomia: Chef Patrick Martin (LCB/PARIS) Colaboradores: Chef Barbara Kerr Chef Fabiana B. Agostini Tradutora: Dra. Cecília Tsukamoto Repórter: Amanda B. Ansaldo (MTB 46767/SP) Fotógrafo: Alexandre Agostini Assinaturas: Léia Rosa de Souza (assinaturas@nutricaoempauta.com.br) Projeto Gráfico e Editoração Eletrônica: nippak graphics Tiragem: 20.000 exemplares • Impresso em maio/2011 Publicação dirigida para profissionais que atuam na área de saúde e nutrição. A reprodução dos textos, no todo ou em parte, é permitida desde que citada a fonte. Os artigos assinados são de inteira responsabilidade de seus autores. Indexação: A revista Nutrição em Pauta está indexada na Base de Dados PERI da ESALQ/USP.

Desde a antiguidade, a relação entre dieta e saúde tem despertado o interesse de filósofos, e os primeiros registros deste interesse vêm de Hipócrates. Pitágoras, em 510 a.C, através de seu estudo sobre o favismo, pode ter antecipado à ciência o que hoje chamamos de nutrigenética. A nutrigenética busca compreender como a variabilidade genética influencia a resposta à dieta, buscando avaliar a influência de polimorfismos gênicos nas necessidades nutricionais e de compostos bioativos. Estas diferenças individuais em relação à resposta a um nutriente ou dieta podem causar mudanças no fenótipo, acarretando o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis. Por outro lado, a área da nutrigenômica concentra-se em avaliar como os nutrientes alteram a expressão dos genes nos tecidos de interesse, permitindo então compreender em nível molecular as modificações nas rotas bioquímicas e de controle homeostático. Assim, está mais direcionada para avaliar possíveis efeitos de nutrientes sobre o genoma humano. Um importante impulso foi dado na área da nutrição, da biologia molecular e da medicina com a conclusão do projeto genoma humano. Dentre outros avanços, este acontecimento possibilitou a investigação de genes que podem funcionar como marcadores biológicos, responsáveis por modular geneticamente a resposta à dieta Vejam também o Mega Evento Nutrição 2011, englobando o 12º Congresso Internacional de Nutrição, Longevidade e Qualidade de Vida, 12º Congresso Internacional de Gastronomia e Nutrição, 7º Fórum Nacional de Nutrição, 6º Simpósio Internacional da American Dietetic Association (USA), 4º Simpósio Internacional da Nutrition Society ( United Kingdom), 4º Simpósio Internacional Le Cordon Bleu (França), 2º Simpósio Internacional da Associação Espanhola de Nutricionistas e Dietistas (Espanha) e 1º Simpósio Internacional da Sociedade Italiana de Nutrição Humana (Itália), que será realizado em São Paulo no período de 06 à 08 de outubro de 2011 e já conta com parcerias com as principais entidades internacionais e nacionais do setor. E ainda o 7º Fórum Nacional de Nutrição 2011, que será realizado este ano em 12 capitais do país: RJ, PR, MG, BA, PE, MA, DF, MS, PA, AM, RS e SP.

Dra. Sibele B. Agostini CRN 1066 - 3ª Região

índice | 04. Nutrigenômica e Nutrigenética: Avanços no Brasil e no Mundo 10. Índice de Massa e Porcentagem de Gordura Corporal em Mulheres Menopausadas com e sem Câncer Mamário 14. Desafios da Avaliação Nutricional Infantil 19. Avaliação do Estado Nutricional e da Ingestão Alimentar de Pacientes com Câncer de Mama em Tratamento Quimioterápico 27. O Uso da Glutamina por Recém-Nascidos nas Diversas Situações Hospitalares: Uma Revisão 34. limentos Funcionais e Dislipidemias 39. Prevalência de Fatores de Risco para Doenças Crônicas em Mulheres Residentes em uma Comunidade de Baixa Renda em Maceió-Alagoas. 44. Exercício Físico e Fisiologia Gastrointestinal: Riscos e Benefícios 50. Estratégias Educativas para a Implementação da Gastronomia Saudável em Creches e Escolas de Ensino Fundamental. 56. Avaliação Qualitativa das Preparações do Cardápio (AQPCBufê) Em Uma Unidade Produtora de Refeições de Florianópolis – SC 62. Técnicas Gastronômicas Le Cordon Bleu®. 66. Normas para publicação.

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Nutrigenômica e Nutrigenética: Avanços no Brasil e no Mundo Nutrigenomics and Nutrigenetics: Advances in Brazil and the World

Jaqueline Bohrer Schuch Biomédica, Mestre em Qualidade Ambiental pela Universidade Feevale, doutoranda do PPG em Genética e Biologia Molecular da UFRGS. Tatiane Jacobsen da Rocha Biomédica pela Universidade Feevale, Novo Hamburgo, RS.

Profa. Dra. Fabiana Michelsen de Andrade - Bióloga, Mestre e Doutora em Genética e Biologia Molecular pela UFRGS. Docente dos cursos de Biomedicina e Psicologia da Universidade Feevale. Membro do PPG em Qualidade Ambiental, e dos grupos de pesquisa em Saúde Humana e Ambiente, e em Doenças Crônicas da Universidade Feevale, Novo Hamburgo, RS. palavras-chave: genética, dieta, estado nutricional, epidemiologia nutricional, key words - genetics, diet, nutritional status, nutritional epidemiology

resumo A nutrigenética está focada na investigação do motivo da variação

de respostas individuais à determinada modificação na dieta, enquanto a nutrigenômica concentra-se em avaliar como os nutrientes alteram a expressão dos genes nos tecidos de interesse. Estas áreas têm tido um crescimento surpreendente em todo o mundo e estão iniciando a sua caminhada no Brasil. Especialmente a nutrigenética e nutrigenômica relacionadas às doenças multifatoriais se encontram em grande expansão, com um grande número de trabalhos sendo publicados por vários grupos de pesquisa do mundo. Uma vez que este tipo de doença possui uma grande influência de fatores ambientais, e dentre estes se encontra a dieta, a união da nutrição e da genética poderá trazer grandes benefícios para a utilização de intervenções mais adequadas e personalizadas a cada paciente. O presente artigo traça um panorama geral sobre o assunto, com o objetivo de aproximar o nutricionista dos principais resultados na área até o momento.

abstract Nutrigenetics is focused in the investigation about why there is variation in individual responses to a specific diet modification, while nutrigenomics concentrates on evaluate how nutrients change gene expression in interest tissues. These fields have had a surprising increasing all over the world, and they are starting their walking in Brazil. Especially, nutrigenetics and nutrigenomics related to multifactorial diseases are passing through a large expansion, with a big number of papers being published by several research groups of the world. Once this kind of disease has a big influence of environmental factors, and among these are the diet, the union of nutrition and genetics could bring huge benefits to use of more adequate and personalized interventions to each patient. This paper traces a general view about the subject, with the objective of approaching the nutritionist of the main results in this field until the present moment. Recebido: 19/11/2010 – Aprovado: 18/04/2011

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Introdução Um importante impulso foi dado na área da nutrição, da biologia molecular e da medicina com a conclusão do projeto genoma humano. Dentre outros avanços, este acontecimento possibilitou a investigação de genes que podem funcionar como marcadores biológicos, responsáveis por modular geneticamente a resposta à dieta (SIMOPOULOS, 2002; AFMAN; MÜLLER, 2006). Assim, nasce um novo período para a nutrição, com o surgimento de duas novas e emergentes áreas de estudo: a nutrigenética e a nutrigenômica. (ORDOVAS; CORELLA, 2004, MUTCH; WAHLI; WILLIAMSON, 2005, CORELLA; SORLY, 2006). A nutrigenética busca compreender como a variabilidade genética influencia a resposta à dieta, buscando avaliar a influência de polimorfismos gênicos nas necessidades nutricionais e de compostos bioativos. Estas diferenças individuais em relação à resposta a um nutriente ou dieta podem causar mudanças no fenótipo, acarretando o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis. (ORDOVAS; CORELLA, 2004). Por outro lado, a área da nutrigenômica concentra-se em avaliar como os nutrientes alteram a expressão dos genes nos tecidos de interesse, permitindo então compreender em nível molecular as modificações nas rotas bioquímicas e de controle homeostático. Assim, está mais direcionada para avaliar possíveis efeitos de nutrientes sobre o genoma. (ORDOVAS; CORELLA,

matéria de capa | 2004, AFMAN; MÜLLER, 2006, FERGUSON, 2009). Desde a antiguidade, a relação entre dieta e saúde tem despertado o interesse de filósofos, e os primeiros registros deste interesse vêm de Hipócrates (MUTCH; WAHLI; WILLIAMSON, 2005). Pitágoras, em 510 a.C, através de seu estudo sobre o favismo, pode ter antecipado à ciência o que hoje chamamos de nutrigenética. Mesmo não recebendo esta definição, as observações de que a doença se desenvolvia apenas em indivíduos suscetíveis quando estes ingeriam feijão fava indicam que hábitos alimentares e a progressão da doença estavam intimamente relacionados. (OMIM, 2007a). Um foco importante das pesquisas em nutrigenômica é a identificação de biomarcadores moleculares ou novos ingredientes bioativos vindos da alimentação, que seriam então chamados de compostos nutracêuticos. (MUTCH; WAHLI; WILLIAMSON, 2005, FERGUSON, 2009). Esta abordagem permitiria entender os mecanismos de sinalização celular que os nutrientes promovem, uma vez que são responsáveis pelo controle da expressão gênica e da transcrição de sinais metabólicos, que consequentemente podem promover alterações no fenótipo. (ORDOVAS; CORELLA, 2004, AFMAN; MÜLLER; 2006, FERGUSON, 2009). A interação entre a genética e a dieta é mais simples de ser entendida, quando se avalia doenças monogênicas. De fato, doenças desta classe foram as primeiras a serem descritas na área da nutrigenética, como, por exemplo, a

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fenilcetonúria (OMIM 2007b) e a galactosemia (OMIM 2007c). Estas patologias são enquadradas como monogênicas por serem causadas por mutações em um único gene e são caracterizadas pela deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase e lactase, respectivamente. Para evitar as complicações decorrentes do acúmulo dos metabólitos fenilalanina e de galactose no sangue, é necessário um tratamento nutricional adequado, “personalizando” a dieta para portadores destas desordens genéticas e evitando o dano neurológico e o retardo mental provocados pela ingestão inadequada de proteínas, leite e seus derivados. (MUTCH; WAHLI; WILLIAMSON, 2005). Assim, este tipo etiologicamente simples de patologia ilustra a maneira como uma mesma dieta pode ser adequada para algumas pessoas (neste caso a grande maioria da população), mas inadequada e inclusive deletéria para pacientes com estas deficiências genéticas. Por outro lado, as doenças denominadas como multifatoriais possuem sua etiologia relacionada tanto com fatores ambientais quanto genéticos, e estes últimos sempre em um grande número. O grande interesse neste tipo de patologia é pelo fato de muitas delas atingirem proporções epidêmicas em todo o mundo, como a obesidade, a aterosclerose, a diabetes e o câncer. Como já é conhecido há bastante tempo, todas estas desordens possuem fortes influências dos hábitos alimentares. No entanto, a avaliação de um único fator, tanto alimentar quanto genético, não é

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suficiente para prever o seu aparecimento e prognóstico (MUTCH; WAHLI; WILLIAMSON, 2005). A Conferência Internacional de Nutrigenômica, ocorrido na praia de Guarujá (SP), no mês de setembro de 2010, demonstrou que, em todo mundo, um grande número de pesquisadores está envolvido em investigações tanto na área da nutrigenômica quanto na da nutrigenética da síndrome metabólica, embora ainda não tenham publicado trabalhos na área. Citando somente alguns destes nomes, em São Paulo, pesquisadores como a Dra. Lucia Regina têm trabalhado na primeira destas áreas, avaliando as modificações de expressão de genes relacionados ao câncer em cultivos celulares, após tratamento com isoflavonas, selênio e substâncias presentes no tomate. No Rio de Janeiro, a pesquisadora Dra. Glorimar Rosa tem desenvolvido um enfoque na área da nutrigenética da obesidade e da síndrome metabólica. Desta maneira, nosso país está participando do avanço do conhecimento, tanto no que diz respeito à maneira como a expressão gênica pode ser modificada por nutrientes específicos (nutrigenômica) quando ao que diz respeito à produção de dados que poderão ser utilizados no futuro para a personalização da dieta com relação a estas patologias.

metodologia Desta maneira, o presente artigo tem o objetivo de fornecer uma ideia geral sobre o estado atual de

conhecimento no assunto. Para tanto, foram realizadas revisões não sistemáticas sobre o assunto no site de pesquisa científica PubMed, utilizando as palavras-chave nutrigenética e nutrigenômica.

nutrigenética e a nutrigenômica A síndrome metabólica é um bom exemplo de doença multifatorial, na qual o ambiente nutricional relacionado com a suscetibilidade genética resulta no desenvolvimento e progressão desta patologia. Esta síndrome possui como característica a resistência à insulina, envolvendo várias rotas metabólicas que culminam no surgimento de dislipidemias, obesidade, microalbuminúria e hipertensão. (ROCHE; PHILLIPS; GIBNEY, 2005, SHAW; HALL; WILLIAMS, 2005). As variadas características clínicas ilustram a complexidade desta patologia, sendo que vários genes têm sido apontados no desenvolvimento desta síndrome (PHILLIPS et al. 2010). Outras doenças ou desordens crônicas multifatoriais, como a obesidade, a diabete melito (DM) tipo 2, as doenças cardiovasculares e a hipertensão, têm a sua etiologia e patogênese associada a fatores nutricionais e genéticos, ambos contribuindo para a sua incidência e gravidade. O perfil genético avaliado nestas patologias envolve genes relacionados à absorção e síntese de ácidos graxos, ao metabolismo de lipídeos em geral, bem como de glicose e de insulina, genes que expressam proteínas no tecido adiposo, relacionados com a

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diferenciação de adipócitos e na regulação do gasto energético, genes codificadores de receptores e de peptídeos sinalizadores periféricos. Outras rotas envolvidas são associadas no funcionamento endotelial frente a inflamações e à expressão de moléculas de adesão endoteliais (SMITH; ORDOVAS, 2010; FERGUSON, 2010; revisado por SCHUCH et al. 2010). Assim, uma série de dados em populações europeias e norteamericanas já está disponível (revisado por SCHUCH et al. 2010), demonstrando qual é o perfil genético relacionado com maior perda de peso, após um período de intervenção. Por exemplo, dietas ricas em ácidos graxos poliinsaturados do tipo Ômega-3 estão associadas com redução no risco de doenças cardiovasculares, embora em alguns casos esta evidência permaneça controversa. É possível que a heterogeneidade de achados esteja relacionada a diferentes efeitos da suplementação de Ômega-3 e do perfil genético individual. Ferguson et al. (2010), encontraram uma interação genenutriente entre o gene NOS3, envolvido na função endotelial, e o status no plasma do Ômega-3, na concentração dos níveis de triglicerídeos plasmáticos, demonstrando que a suplementação com Ômega-3 só é eficiente em portadores do alelo A (alelo raro), levando a uma redução da concentração dos triglicerídeos plasmáticos nestes indivíduos. Outros exemplos podem ser encontrados nos trabalhos publicados por Pisabarro et al.

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(2004), Ferguson (2006) e Steemburgo et al (2009). O efeito das mudanças na dieta sobre o fenótipo difere consideravelmente entre as populações, fato que é observado nas comunidades adeptas à dieta mediterrânea. Estas populações possuem uma menor taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares e uma menor frequência de doenças neurodegenerativas, como a Doença de Alzheimer (SMITH; BLUMENTHAL, 2005, KONSTANTINIDOU et al. 2010). Os mecanismos de proteção biológica que esta dieta proporciona ainda não estão bem caracterizados, mas é possível afirmar que a interação dieta/ambiente e gene/ ambiente exercem um importante papel no estabelecimento da saúde destas populações. (KONSTANTINIDOU et al. 2010). Em um artigo publicado em 2007 Ordovas propõe que os benefícios implicados na dieta mediterrânea estão associados a um componente ancestral do nosso metabolismo, que foi desenvolvido para funcionar de forma sadia com base nos componentes dessa dieta, e não com dietas ricas em gorduras saturadas e alimentos refinados e processados (ORDOVAS; KAPUT; CORELLA, 2007). Portanto, é possível que os alelos que predispõem a doenças sejam silenciados na presença de uma dieta mais ancestral e tradicional. De maneira mais direta, outras manifestações clínicas da saúde humana também estão relacionadas

matéria de capa | ao perfil alimentar e genético dos indivíduos. Uma das áreas com grande enfoque da nutrigenética são as dislipidemias. A concentração de colesterol plasmático é altamente variável entre as populações, e mudanças na dieta nem sempre resultam na alteração destes níveis. Gorduras, colesterol, fibras, proteínas, consumo de álcool e balanço energético da dieta são todos fatores que têm grande influência (SHILS et al., 2003). Um dos genes mais estudados, e com relevante papel no metabolismo lipídico, é o gene da apolipoproteína E (APOE), sendo que a presença do alelo E*4 deste gene é regularmente associada a piores concentrações de colesterol. Na primeira investigação sobre nutrigenética do perfil lipídico na população brasileira, nosso grupo detectou, por exemplo, uma interação entre o gene APOE e o consumo de alimentos ricos em ácidos graxos poliinsaturados, resultando em aumento da concentração plasmática de HDL-C nos indivíduos não portadores do alelo E*4 que consumiam frequentemente este tipo de alimento (DE ANDRADE et al. 2010). Em outra amostra do sul do Brasil, o alelo -278C do gene CYP7A1 foi associado a maiores diminuições de triglicerídeos, após uma intervenção dietética, enquanto homozigotos para -278A não demonstraram uma boa resposta (BARCELOS et al. 2009). Outros genes envolvidos na rota metabólica da captação e produção de lipídeos, no transporte reverso do colesterol e no metabolismo de lipoproteínas

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também já foram estudados em populações de diferentes etnias (revisado por SCHUCH et al. 2010). Uma área da nutrigenética muito pouco explorada na literatura internacional é sua influência sobre a neurobiologia. Embora o número de dados sobre o papel de nutrientes e de hábitos alimentares sobre a neurobiologia seja grande, poucos artigos investigam relações nutrigenéticas. Um exemplo deste tipo de dado foi publicado por Pelot et al. (2003), em um artigo que demonstra a relação entre o polimorfismo do gene APOE e o consumo de gorduras totais antes dos 60 anos sobre o risco de doença de Alzheimer. O grande consumo desta classe de alimentos é um fator de risco muito mais forte em portadores do alelo E*4, enquanto em não portadores deste alelo este hábito alimentar não aumenta a chance do desenvolvimento da patologia. Neste sentido, nosso grupo de pesquisa tem focado na relação entre hábitos alimentares e uma série de genes candidatos sobre o déficit de memória em voluntários saudáveis. Até o momento, dados preliminares têm indicado a existência de interações nutrigenéticas entre o consumo de zinco e selênio e o polimorfismo no gene APOE.

conclusão Pode-se concluir, portanto, que no futuro investigações com enfoque na nutrigenética poderão auxiliar na prevenção de doenças e no controle de parâmetros diagnósticos, uma vez que, a partir do conhecimento do risco genético individual, estratégias mais eficientes, visando à saúde

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humana, poderão ser empregadas. Contudo, apesar das implicações de determinados polimorfismos genéticos sobre a dieta terem sido estudadas em diversas populações, a importância deste tipo de estudo na população brasileira está relacionada a sua singular combinação étnica e,

consequentemente, composição genética. Torna-se necessário investigar os fatores genéticos e nutricionais que contribuem para o desenvolvimento de doenças na nossa população, principalmente no que diz respeito à distribuição das frequências alélicas dos genes estudados e sua influência

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combinada, associada ao perfil alimentar. Assim, com o crescimento da área da nutrigenética em nosso país, os resultados encontrados na população brasileira servirão para uma abordagem preventiva personalizada das patologias relacionadas, podendo colaborar de maneira eficaz na saúde pública.

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Índice de Massa e Porcentagem de Gordura Corporal em Mulheres Menopausadas com e sem Câncer Mamário Body mass index and percentage of fat in postmenopausal women with and without breast cancer

Profa. Dra. Julia Bernardi - Prof.

resumo

Dr. Faculdade de Nutrição da PUC Campinas

O estilo de vida tem sido associado ao aumento do risco do câncer de mama. Objetivo: Verificar o estado nutricional e a composição corporal de mulheres com e sem câncer de mama. Métodos: Estudo transversal, prospectivo e de casocontrole para 32 mulheres portadoras (G1) e 61 não portadoras (G2) de câncer mamário na fase pósmenopausa, sendo estudados os indicadores sócio-demográficos e de composição corporal: Índice de Massa Corporal - IMC, dobras cutâneas e circunferências, somatório de pregas e Bioimpedância. A análise estatística foi realizada por meio dos testes T de Student com intervalo de confiança de 95%. Resultados: O grupo 1 apresentou maior depósito de gordura corporal abdominal (p=0,029) e área adiposa do braço (p=0,045) que o grupo 2. Houve excesso de tecido adiposo pela somatória de pregas (p=0,3928) e por

Prof. Dr. Julio Gomes e Diana Raskin - Prof. Dr. Faculdade e Medicina da PUC Campinas

Profa. Dra. Diana Raskin - Prof. Dr. Faculdade e Medicina da PUC Campinas Dra. Samira Ferrari - Nutricionista pela Faculdade de Nutrição da PUC Campinas Dra. Ana Carolina - Nutricionista pela Faculdade de Nutrição da PUC Campinas Dra. Stela Terassi - Nutricionista pela Faculdade de Nutrição da PUC Campinas Dra. Camila Pupo - Nutricionista pela Faculdade de Nutrição da PUC Campinas palavras-chave - câncer de mama, nutrição, avaliação nutricional keywords: breast cancer, nutrition, nutritional assessment

bioimpedância (p=0,083). Conclusão: Mulheres menopausadas com câncer de mama apresentam obesidade e maior quantidade de gordura subcutânea.

abstract The lifestyle has been associated with increased risk of breast cancer. Aim: To assess the nutritional status and body composition in women with and without breast cancer. Metods: Crosssectional study, prospective and casecontrol in 32 women with (G1) and 61 without (G2) breast cancer in postmenopausal women, and studied the demographic and socioeconomic indicators of body composition: Body Mass Index - BMI, skinfolds, circumferences, and bioimpedance. Statistical analysis was performed using the Student‘s T test with confidence interval for 95%. Results: Group 1 showed increased deposition of abdominal fat (p = 0.029) and arm fat area (p = 0.045) than group 2. Recebido: 12/11/2010 – Aprovado: 13/05/2011

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= 0.3928) and by BIA (p = 0.083). Conclusion: Women with postmenopausal breast cancer are obesity and a higher subcutaneous fat.

verificar o estado antropométrico e a composição corporal de mulheres menopausadas que tiveram câncer de mama.

introdução

casuística e métodos

No Brasil o câncer é a terceira causa de óbito entre a população, atingindo uma porcentagem próxima a 12%, segundo os dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2010), e a taxa de mortalidade por esta doença vem aumentando devido ao envelhecimento da população, à industrialização do ambiente e a mudanças de hábitos das pessoas. Na cidade de Campinas, interior do estado de São Paulo, o câncer de mama é representativo para as causas de morte entre as mulheres que vivem no município (INCA, 2010), onde os casos suspeitos são encaminhados para os ambulatórios especializados de mastologia. A associação entre câncer de mama e obesidade é bastante estudada na literatura médica internacional. Já é sabido que as mulheres obesas pós-período da menopausa apresentam risco maior de desenvolver esta doença, quando comparadas com as não obesas (RECH; PETROSKI; SILVA, 2006; ZORLINI; CAIRO; GURGEL, 2008). Segundo Paulinelli et al, (2003), as calorias e muitos nutrientes podem influenciar na síntese, no metabolismo e na atividade dos agentes hormonais além do estado nutricional dos indivíduos e, portanto, estar relacionados diretamente com a etiologia do câncer. Entretanto, são escassos os estudos sobre o perfil nutricional das mulheres brasileiras portadoras de câncer de mama, o que estimulou a investigação para esta pesquisa, que teve como objetivo

Estudo transversal, prospectivo e de caso-controle para uma população de mulheres portadoras (grupo-G1) ou não portadoras (grupoG2) de câncer mamário, na fase pósmenopausa, realizado no ambulatório de oncologia mamária e no ambulatório de menopausa, ambos localizados em um hospital de ensino na cidade de Campinas, São Paulo. A participação no estudo foi voluntária e possível após o preenchimento do termo de consentimento. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob protocolo 980/07. Para a formação do grupo 1, foram avaliadas as pacientes que tiveram câncer mamário diagnosticado por estudo anatomopatológico na pósmenopausa atendidas no ambulatório de oncologia mamária.

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Para a formação do grupo 2, as pacientes que não apresentaram câncer mamário na pós-menopausa e que não estavam em uso de terapia de reposição hormonal, atendidas no ambulatório de menopausa. Foram excluídas as com metástase, bem como aquelas com linfedema de membro superior, as que estavam em vigência de tratamento com radioterapia e quimioterapia e aquelas com menopausa artificial. A paciente respondeu a um questionário especialmente formulado para a pesquisa, contendo informações sociais (moradia, escolaridade, ocupação e renda) e sobre alimentos (Recordatório Habitual e Questionário de Frequência de Consumo), segundo as recomendações propostas por Cintra (1997). Foram aferidos peso, altura, circunferências e dobras cutâneas, o que possibilitou o cálculo do IMC e da somatória de pregas (porcentagem de gordura corporal por Durning e Womersley, 1974). Também foi aplicado o teste de

Tabela 1 – Características sócio-demográficas e clínicas dos grupos Controle (n=61) e Estudo (n=32): Valores médios, percentuais (%) e de significância estatística (valor de p) (HMCP 2007 – 2008). Variáveis

Grupo Controle

Grupo Estudo

Valor p

0,5678

Ocupação Aposentada

9 (14,8)

7 (21,9)

Ativa

17 (27,9)

10 (31,3)

Do lar

35 (57,4)

15 (46,9)

Paciente

48 (78,7)

25 (78,1)

Outros

13 (21,3)

7 (21,9)

Ganho

22 (36,1)

16 (50,0)

Sem alteração

27 (44,3)

9 (28,1)

Perda

12 (19,7)

7 (21,9)

Eutrofia

14 (23,0)

10 (31,3)

Obesidade

23 (37,7)

15 (46,9)

Sobrepeso

24 (39,3)

6 (18,8)

Subnutrição

0 (0,0)

1 (3,1)

Quem faz as compras dos alimentos 0,9499

História de peso corporal 0,2924

Estado nutricional (IMC) 0,1064

Teste T de Student (* pd”0,05 estatisticamente significante)

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Bioimpedância usando o aparelho Biodynamics modelo 310®. Foram usados como parâmetro de comparação os critérios propostos por Frisancho (1990) e pela WHO (1985) e, para as mulheres com mais de 60 anos, os padrões de Lipschitz (1994) e Burr e Phillips (1984). Os dados foram analisados sob a forma de média e desvio padrão. Foi aplicado o teste t de Student, considerando-se o pd”0,05 como estatisticamente significante.

resultados A tabela 1 mostra que o grupo estudo foi composto por 32 pacientes que tiveram câncer de mama, enquanto que, no grupo controle, 61 foram avaliadas. A maioria das mulheres não trabalhava fora de casa (consideradas “do lar”) e providenciava as compras dos alimentos para as refeições familiares. Quanto ao estado nutricional, o grupo de menopausadas referiu ganho em 36,19% ou não ter tido alteração de peso (44,3%) durante o processo da doença, permanecendo, em 77% dos casos, com algum grau de sobrepeso ou obesidade, segundo IMC, enquanto que 50% das pacientes do grupo estudo relataram ganho de peso (66% de excesso pelo IMC). Pela tabela 2 é possível visualizar que houve excesso de

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tecido adiposo pelas pregas cutâneas de forma isolada (p= 0,029 e p=0,045), confirmado pelo exame de bioimpedância (p=0,083). Porém, não pelo método da somatória.

discussão Os achados do estudo certificam que a obesidade está, de alguma forma, envolvida nos processos de câncer de mama após a menopausa, quando o excesso de tecido adiposo fica evidente. As mulheres com este diagnóstico estão fazendo parte dos novos dados estatísticos nacionais da “transição nutricional”, em que, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e de dois levantamentos populacionais (Estudo Nacional da Despesa Familiar – ENDEF – e Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição – PNSN) realizados no Brasil nos últimos anos, houve aumento significativo na prevalência de excesso de peso e de obesidade na população nacional, sobretudo em mulheres acima dos 60 anos (PNSN, 2003; IBGE, 2006). Os estudos de Paulinelli et al (2003) e Waitzberg (2004) revelam que os mecanismos que associam o ganho de peso ao período de menopausa da mulher são: a mudança do hábito alimentar com tendência à ingestão energética

Tabela 2 – Estado nutricional dos pacientes dos grupos Estudo e Controle: Média ± Desvio Padrão e valor de p (HMCP 2007 – 2008)

conclusão

Composição corporal Grupo Estudo

Grupo Controle

Média (±DP)

Idade (anos)

59 (±10)

57 (±7,4)

0,8243

Variáveis

Valor P

PCA (mm)

34 (±10)

30 (±12)

0,0290*

AAB (cm²)

44 (±17)

38 (±19)

0,0454*

% GC (DW)

42 (±5)

41 (±4)

0,3928

% GC (BIA)

32 (±8,5)

37 (±4,6)

0,0833*

Teste t de Student (* pd”0,05 estatisticamente significante) PCA (prega cutânea abdominal); AAB (área adiposa do braço); %CG/DW (porcentagem de gordura corporal por Durnim & Womersley); %GC/BIA (porcentagem de gordura corporal por aparelho de bioimpedância).

superior ao gasto, redução do metabolismo basal com propensão ao menor gasto energético e tendência ao sedentarismo, além da terapia de reposição hormonal ter sido dos principais responsáveis pelo ganho de peso na pós-menopausa. Um estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro, que avaliou a associação entre altura, peso e modificações no peso corporal em mulheres com câncer de mama, verificou que a altura não se mostrou relacionada ao risco de câncer de mama entre as mulheres pré e pósmenopausa. Entre as mulheres na pré-menopausa, o IMC recente e o máximo associaram-se negativamente ao risco de câncer de mama, concluindo que a relação entre o peso corporal e o câncer de mama ainda permanece controversa, ao ser considerado o estado menopausal (VASCONCELOS; MENDONÇA; SICHIERI, 2001). A composição corporal sofre modificações depois que a paciente passa pelo processo do câncer de mama, quando principalmente a massa gorda, é afetada. Outros estudos também encontraram estes resultados (PINHO; COUTINHO, 2007; ZORLINI; CAIRO;GURGEL, 2008), indicando a necessidade do acompanhamento e da orientação nutricional para estas mulheres, durante a doença.

As mulheres menopausadas que tiveram câncer de mama apresentaram diferentes padrões em relação ao estado nutricional, quando comparadas com as saudáveis, especialmente no que se refere à porcentagem de gordura corporal.

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referências • BURR, ML; PHILLIPS, M. Anthropometric norms in the ederly. The Br Journal of Nutr.

v 51, n2, p.165 – 169, 1984.

• CINTRA, I.P.; HEYDE, M.E.D.; SCHMITZ, B.A.S.; et.al. Métodos de inquéritos dietéticos. Cad de Nutrição; v13, n1, p.11-23, 1997. • DURNING, JVCA & WOMERSLEY, J- Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on Mem and women aged from 16-72 years. The Br Journal of Nutr. v 32, n1, p.77 – 82, 1974. • FRISANCHO, A. R. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status, Michigan: 1990, 189p. • INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). SOCIEDADE CIVIL Bem-Estar FAMILIAR no BRASIL, Programa de Demografia e Saúde. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) 2003. Rio de Janeiro; 2003. [site na internet] - [Citado em outubro de 2007] Disponível em http://www.ibge.gov.br • INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA). Câncer de mama. Disponível em: http://www.inca.gov.br/ . Acesso em: 12 maio 2010. • LIPSCHITZ, D. A. Screening for nutritional status in the elderly. Primary Care, v. 22, n. 1, p. 55-67,1994. • ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Classificação do estado nutricional de adultos segundo o índice de massa corporal/IMC,1995. WHO technical report series 854, 256p. • PAULINELLI, R. R. et al. A situação do câncer de mama em Goiás, no Brasil e no mundo: tendências atuais para a incidência e a mortalidade. Rev Bras de Saúde Mat Infantil, Recife, v. 3, n. 1, p. 17-24, jan./mar. 2003. • PINHO, V. F. S.; COUTINHO, E. S. F. Variáveis associadas ao câncer de mama em usuárias de unidades básicas de saúde. Cad Saúde Públ, Rio de Janeiro, v.23,n.5, p.1061-1069, 2007. • RECH, C.R.; PETROSKI, E.L.; SILVA, R.C.R.; et al Indicadores antropométricos de excesso de gordura corporal em mulheres. Rev. Bras. Méd. Esporte, v.12, n.3, p119-124, 2006. • VASCONCELOS, A. B.; MENDONÇA, G. A. S.; SICHIERI, R. Height, weight, weight change and risk of breast cancer in Rio de Janeiro, Brazil. São P Med Journal, v. 119, n. 2, p. 62-66. 2001. • WAITZBERG, A. F. L.; BRENTANI, M. M. Nutrição e câncer de mama. In: WAITZBERG, Dan Linetzky. Dieta, nutrição e câncer. São Paulo: Atheneu, p. 224-230. 2004. • ZORLINI, R.; CAIRO,A.A.A; GURGEL,M.S.C. –Nutritional status of patients with gynecologic and breast cancer. Nutr Hosp, v.23, n.6, p.577-583, 2008.

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Desafios da Avaliação Nutricional Infantil Challenges in Children Nutrition Assessment

Dra. Paula Martins Horta Nutricionista. Mestranda em Enfermagem e Saúde pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Membro do Grupo de Pesquisa de Intervenções em Nutrição (GIN/UFMG) Lydiane Bragunci Bedeschi Acadêmica de Nutrição da UFMG e Bolsista de Iniciação Científica. Membro do GIN/UFMG.

Profa. Dra. Luana Caroline dos Santos – Nutricionista, Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Professora do curso de Nutrição e do Programa de Pósgraduação em Enfermagem e Saúde da UFMG. Membro do GIN/UFMG e do CECAN Sudeste II. palavras-chave: antropometria, avaliação nutricional, consumo de alimentos, criança. keywords: anthropometry, nutrition assessment, food consumption, child.

resumo O estudo objetivou apresentar os desafios da avaliação nutricional de crianças, que se relacionam, sobretudo, à inadequação da infraestrutura dos serviços de saúde e falhas técnicas dos profissionais. Constatou-se que os equipamentos adequados e as recentes curvas de crescimento precisam ser

incorporados amplamente nos serviços de saúde, com inclusão de índices de composição corporal. Ademais, treinamentos de profissionais e elaboração de manuais técnicos podem favorecer a qualidade da aferição das medidas, além da correta utilização dos índices e interpretação dos dados. Já a avaliação do consumo alimentar limita-se pela dificuldade de relato das crianças, tempo dedicado à sua realização e necessidade de treinamento de pessoal. Por fim, ressalta-se que a avaliação clínica e bioquímica, apesar de complementarem a avaliação nutricional, é realizada precariamente, devido aos escassos recursos financeiros destinados aos serviços e limitações de tempo dos profissionais. Releva-se então a realização destas mudanças para a adequada avaliação nutricional de crianças.

abstract The study aimed to present the challenges in children nutrition assessment, which relate mainly to health care services infrastructure inadequacy and health professionals technical failures. It was found a need of widely incorporation of appropriate equipment and recent growth charts in health care services, with inclusion of indexes that evaluate body composition. Moreover, professionals training and development of technical

manuals can promote the quality of measurements, correct use of indexes and data interpretation. In addition, evaluating food consumption is limited by the children difficulty in reporting food intake, time devoted to its achievement and necessity of professionals training. Finally, we emphasized that the clinical and biochemical evaluation, despite complement the nutritional assessment, is performed poorly due to health care services scarce financial resources and professionals time constraints. In conclusion, conducting these changes points out for adequate nutritional assessment of children.

introdução O estado nutricional é definido como sendo “resultado do equilíbrio entre o consumo de nutrientes e o gasto energético do organismo para suprir as necessidades nutricionais em plano individual e coletivo” (BRASIL, 2009a). Sendo assim, fica evidente a complexidade da avaliação do estado nutricional, à medida que aborda o consumo alimentar e parâmetros indicativos de estados carenciais, tais como índices antropométricos, dados bioquímicos, sinais clínicos de deficiência, entre outros. Em crianças a avaliação do estado nutricional possui relevância destacada, uma vez que este se associa fortemente aos riscos de morbimortalidade e ao crescimento Recebido: 24/04/2011 – Aprovado: 03/05/2011

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e desenvolvimento infantil (SBP, 2009). Neste sentido, faz-se fundamental a detecção precoce de desvios nutricionais, por meio de métodos adequados de avaliação do estado nutricional, que levem em consideração idade, sexo e particularidades da faixa etária, para implementação de estratégias de intervenções efetivas e direcionadas (SBP, 2009). Diante disso, o presente estudo objetiva apresentar os principais desafios da avaliação nutricional que concernem ao atendimento de crianças nos diferentes níveis de assistência à saúde.

metodologia Trata-se de estudo de revisão, com levantamento bibliográfico nas bases de dados Medline (National Library of Medicine), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Scielo (Scientific Eletronic Library On Line) e dos comitês nacionais e internacionais de saúde. Foram considerados artigos científicos e publicações institucionais referentes aos últimos 10 anos (2001-2011).

resultados e discussão A avaliação nutricional de crianças possui como desafios a classificação antropométrica a partir de diferentes curvas de crescimento; a obtenção de dados fidedignos na avaliação do consumo alimentar; e aprofundar a investigação de parâmetros clínicos e bioquímicos associados ao estado nutricional.

desafios na utilização das curvas de crescimento na avaliação antropométrica e da composição corporal de crianças A Organização Mundial de Saúde (OMS) conduziu um

nutrição e pediatria | importante estudo multicêntrico envolvendo seis países (Brasil, Gana, Índia, Noruega, Oman e Estados Unidos), para elaboração de curvas de crescimento para crianças. Partiu-se da evidência de que a referência utilizada anteriormente – curvas do National Center for Health Statistic (NCHS, 1977) revisadas pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2000) – apresentava uma série de limitações referentes à falta de representatividade e excesso de homogeneidade da amostra, baixa frequência de medidas, além da não correspondência ao crescimento adequado de crianças, sobretudo nos primeiros meses de vida, devido ao tipo de alimentação (DE ONIS et al., 2004). Assim, como resultado do estudo multicêntrico, a OMS publicou, nos anos de 2006 e 2007, as curvas de crescimento para crianças de zero a 60 meses, que descrevem o comportamento normal do peso, comprimento/altura, índice de massa corporal (IMC), perímetro cefálico, circunferência braquial (CB) e das dobras cutâneas triciptal (DCT) e subescapular (DCSE) com o crescimento infantil (WHO, 2006; 2007). As curvas de crescimento para as crianças em idade escolar (cinco a 10 anos) foram também publicadas em 2007, porém a partir dos dados originais do NCHS de 1977, pelo fato de que um estudo multicêntrico, tal como foi conduzido para as crianças menores, não seria viável para aquelas com mais de cinco anos, pela impossibilidade do controle de fatores ambientais. Apesar disso, métodos estatísticos refinados foram utilizados para aumentar a confiabilidade dos dados e facilitar a transição da avaliação nutricional de crianças com menos de cinco anos para a faixa etária escolar. Entretanto, as curvas propostas possuem referência somente aos índices antropométricos peso por

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idade, altura por idade e IMC por idade (DE ONIS et al., 2007). A partir das publicações da OMS, tornou-se possível a classificação do IMC por idade de crianças desde o nascimento e das DCT, DCSE e da CB a partir dos três meses de vida até os cinco anos de idade, oferecendo novas perspectivas na avaliação antropométrica e da composição corporal na primeira infância (VAN DEN BOECKEN; WILLIE; YOUNGER, 2009). No Brasil, o Ministério da Saúde já incorporou as curvas de crescimento da OMS, com implementação das mesmas na Caderneta de Saúde da Criança (BRASIL, 2009a) e Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN (BRASIL, 2008). Apesar disso, muitos são os desafios concernentes à aplicação das novas curvas de crescimento no Brasil, sobretudo no sistema público de saúde. Inicialmente, aponta-se a adoção de somente alguns dos índices antropométricos pelo órgão de saúde brasileiro, sendo eles perímetro cefálico por idade para crianças com até dois anos, peso por idade, comprimento/altura por idade e IMC por idade para todas as crianças até 10 anos (BRASIL, 2009b). Evidencia-se assim a inexistência da recomendação do emprego de índices de composição corporal de crianças, como as dobras cutâneas, sendo estas amplamente sugeridas na investigação de excessos nutricionais (VAN DEN BOECKEN; WILLIE; YOUNGER, 2009). Apesar disso, cabe destacar a inovação do Ministério da Saúde ao adotar o IMC por idade na primeira infância, além do uso do escore-z, substituindo-se a classificação em percentis, com o intuito de favorecer a comparação dos resultados obtidos em diferentes estudos. Considerando o sistema de

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classificação, o escore-z tem sido amplamente recomendado desde 1970, pois apresenta inúmeras vantagens sobre a classificação em percentis. Enquanto o percentil é uma medida da posição relativa de um individuo em relação a todos os outros de uma amostra, o escore-z é uma medida estatística que quantifica a distância do valor observado em relação à mediana dessa medida ou ao valor que é considerado normal na população, correspondendo à diferença padronizada entre o valor aferido e a mediana dessa medida da população de referência (BRASIL, 2009a). Apesar disso, encontra-se relutância na utilização deste sistema pelos profissionais de saúde, que têm dificuldades em compreender o conceito de “desvio-padrão”, sendo necessário que os manuais de treinamento venham acrescidos de instruções simples e claras sobre como interpretar as informações em escore-z (DE ONIS; WIJNHOVEN; ONYANGO; 2004). Como forma de facilitar o trabalho destes profissionais, a OMS disponibiliza, gratuitamente, dois softwares para o monitoramento do crescimento infantil. Trata-se do Anthro ® e AnthroPlus ® , sendo o primeiro utilizado para crianças com até cinco anos e o segundo para as demais. Estes softwares calculam, a partir de medidas brutas, os valores em escore-z para todos os índices antropométricos (VAN DEN BOECKEN; WILLIE; YOUNGER, 2009). Podem ser utilizados pelo sistema público de saúde brasileiro, desde que os seus profissionais tenham acesso facilitado a computadores e passem por treinamentos, sobretudo os que não possuem curso superior – agentes comunitários de saúde e auxiliares de enfermagem (DUGGAN, 2010). Antes do desenvolvimento das curvas da OMS, De Onis; Wijnhoven; Onyango (2004) conduziram um

estudo de investigação das práticas adotadas por 202 países para o monitoramento do crescimento infantil. Destes, 178 (88,1%) responderam o questionário da pesquisa, sendo verificado que o índice peso por idade era universalmente utilizado pelos países, sendo que 56% destes o adotavam isoladamente para classificação do estado nutricional. Por outro lado, 41%, 33% e 23% dos países adotavam os índices comprimento/altura por idade, perímetro cefálico por idade e peso por comprimento/altura por idade, respectivamente. Destaca-se que o IMC por idade era raramente utilizado pelos países. A relevância em se usar o IMC por idade em detrimento do peso por idade é que este último, apesar de ser de fácil obtenção, possui especificidade biológica limitada, não sendo capaz de diferenciar déficits ou excessos nutricionais relacionados ao peso ou ao comprimento/altura. O IMC por idade, além de permitir essa diferenciação, correlaciona-se a eventos de morbimortalidade, sendo o mais indicado para o monitoramento do crescente problema de saúde pública mundial da obesidade e excesso de peso mesmo na população infantojuvenil (DE ONIS; WIJNHOVEN; ONYANGO; 2004; DUGGAN, 2010). Há, entretanto, algumas situações em que devem ser consideradas particularidades no que se refere à avaliação antropométrica de crianças com distúrbios genéticos e outros agravos que alterem o metabolismo e o desenvolvimento infantil. Para portadores de Síndrome de Down, por exemplo, existem curvas de crescimento específicas, desenvolvidas em estudo com crianças e adolescentes americanos (MYRELID et al., 2002). O Brasil possui, dentre inúmeros, outro importante obstáculo à adequada avaliação do estado

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nutricional infantil, que é a inexistência de equipamentos em número suficiente à demanda do Sistema Único de Saúde, em mau estado de conservação e muitas vezes desregulados (SBP, 2009). Aponta-se, por exemplo, que alguns países adotam o mesmo modelo do estadiômetro utilizado no estudo multicêntrico para aferição do (a) comprimento/altura das crianças (VAN DEN BOECKEN; WILLIE; YOUNGER, 2009), sendo que no Brasil este tipo de equipamento é bastante escasso nos serviços públicos de saúde, sendo comumente empregadas, em substituição, as fitas métricas (SBP, 2009). Além disso, verifica-se, que os médicos ou membros das equipes de saúde inúmeras vezes não registram os dados antropométricos das crianças nos gráficos dos prontuários ou mesmo na Caderneta de Saúde da Criança, prejudicando avaliações evolutivas e detecções precoces de alterações no estado nutricional (SBP, 2009). Porém, os desafios da avaliação antropométrica adequada das crianças não se resumem somente às curvas de crescimento utilizadas, à postura do profissional de saúde ou às condições dos serviços de atendimento, mas estão relacionados também ao envolvimento familiar. A motivação e o interesse da família em acompanhar o crescimento da criança são fundamentais para avaliação adequada do estado nutricional da mesma (DUGGAN, 2010). Roberfroid; Pelto; Kolsterem (2007) verificaram em um estudo de revisão que, apesar de grande parte das mães não entenderem apropriadamente os gráficos das curvas de crescimento, a compreensão das mesmas sobre estes instrumentos aumentavam pela atitude dos profissionais de saúde de dedicarem maior tempo no esclarecimento das dúvidas.

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desafios na avaliação do consumo alimentar de crianças A avaliação do consumo alimentar, apesar de bastante relevante para identificação de inadequações nutricionais, configurase como difícil tarefa, pelo fato de as crianças em idade inferior a oito anos apresentarem grandes limitações em estimar o tamanho das porções dos alimentos, em recordar todos os alimentos ingeridos e em conceituar a frequência do consumo alimentar (FOSTER et al., 2009). O SISVAN recomenda a adoção de formulários de avaliação do consumo capazes de caracterizar, de forma ampla, o padrão alimentar das crianças. Estes formulários (Quadro 1) têm objetivos distintos, conforme faixa etária, sendo que, para as crianças menores de seis meses, o instrumento objetiva identificar o tipo de aleitamento que a criança recebe. Já para crianças entre seis e 24 meses, o objetivo é caracterizar a introdução de alimentos e a adoção de comportamento de risco tanto para a ocorrência de deficiência de ferro como para o desenvolvimento de excesso de peso (BRASIL, 2009b). Para o Ministério da Saúde, trata-se de “marcadores do consumo alimentar”, que indicam a qualidade da alimentação em suas características positivas e negativas (BRASIL, 2009b). Para as crianças em idade préescolar, o Recordatório Alimentar de 24 horas (R24) configura-se como o método mais utilizado, apesar da necessidade do apoio dos pais ou responsáveis. A associação entre o Registro Alimentar e a Pesagem de Alimentos também é bastante comum na abordagem ao pré-escolar, sobretudo entre frequentadores de creches. Este segundo método necessita de maior tempo para execução, tem maior custo e gera transtornos à rotina do serviço. Além disso, requer equipamentos precisos, questionários adequados e treinamento de pessoal, enquanto a

aplicação do Registro Alimentar demanda um bom nível educacional e cooperação dos pais das crianças (FALCÃO-GOMES; COELHO; SCHMITZ, 2006). Neste cenário, o estudo nacional Nutri-Brasil Infância objetivou avaliar o consumo alimentar de 3.111 crianças (2 a 6 anos) de creches públicas e privadas de nove cidades brasileiras pelo método de Pesagem Direta dos alimentos consumidos no ambiente escolar, complementado com Registro Alimentar das refeições realizadas em casa (FISBERG et al., 2009). Por fim, para crianças em idade escolar (maiores de seis anos), que já possuem maior habilidade no relato da ingestão alimentar, Assis et al. (2010) recomendam o emprego do Questionário Alimentar do Dia Anterior - QUADA, equivalente ao R24, porém organizado em ilustrações. O questionário aborda o consumo alimentar em duas refeições organizadas cronologicamente (desjejum e lanche da manhã; almoço e lanche da tarde; jantar e ceia). Destaca-se que, para cada refeição, estão disponíveis ilustrações de 21 alimentos (ASSIS et al., 2010),

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considerando que a imaginação visual e a familiaridade com o alimento são importantes mecanismos de recuperação de informações pela memória de curto prazo, utilizada por crianças em idade escolar. Este instrumento, apesar de possuir limitações, apresenta baixo custo e favorece a avaliação do consumo, por ser de fácil aplicabilidade (FOSTER et al., 2009).

desafios concernentes aos outros métodos de avaliação nutricional de crianças A avaliação do estado nutricional de crianças deverá ser realizada, sempre que possível, pela investigação clínica e bioquímica, considerando-se as limitações do método antropométrico (VAN DEN BOECKEN; WILLIE; YOUNGER, 2009). Entretanto, a escolha dos métodos dependerá dos recursos disponíveis, do nível de preparo e habilidade dos investigadores, tempo disponível para realização dos procedimentos, receptividade da criança, entre outros (SBP, 2009). O exame físico traz dados

Quadro 1 – Formulário “marcadores do consumo alimentar” de crianças menores de dois anos Crianças até seis meses

Crianças entre seis e 24 meses

1. A criança ontem recebeu leite do peito?* 2. Se não, até que idade seu filho mamou no peito? 3. Até que idade seu filho ficou em aleitamento materno exclusivo? Ainda mama no peito, < 1 vez ou nunca, até 1 mês, até 2 meses, até 3 meses, até 4 meses, até 5 meses. 4. A criança ontem recebeu*: Leite do peito, chá/água, leite de vaca, fórmula infantil, suco de fruta, fruta, papa salgada, outros.

1. A criança ontem recebeu leite do peito?* 2. Se não, até que idade seu filho mamou no peito? 3. Até que idade seu filho ficou em aleitamento materno exclusivo? < 1 vez ou nunca, até 1 mês, até 2 meses, até 3 meses, até 4 meses, até 5 meses, até 6 meses, > 6 meses, ainda mama no peito. 4. Ontem quantas preparações de leite (qualquer tipo) a criança tomou? 5. Ontem a criança comeu verduras/legumes?* 6. Ontem a criança comeu fruta?* 7. Ontem a criança comeu carne?* 8. Ontem a criança comeu feijão?* 9. Ontem a criança comeu assistindo à televisão?* 10. Ontem a criança comeu comida de panela no jantar?* 11. A criança recebeu mel/melado/açúcar/rapadura antes de 6 meses?* 12. A criança recebeu papa salgada antes de 6 meses?* 13. A criança tomou suco industrializado ou refresco no último mês?* 14. A criança tomou refrigerante no último mês?* 15. A criança tomou mingau com leite engrossado com farinha ontem?*

*Perguntas que admitem somente Sim ou Não como resposta. Fonte: BRASIL, 2009b (Adaptado)

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importantes relacionados direta ou indiretamente à queixa principal da criança, bem como a possíveis distúrbios nutricionais a ela associados (SBP, 2009). Esse exame deverá incluir a avaliação das condições gerais de saúde (histórico de doenças), nível de atividade física e avaliação detalhada das condições da pele, cabelos, unhas e dentes, podendo indicar evidências de deficiências nutricionais específicas (MOSBY; BARR; PENCHARZ, 2009). Os sinais que devem ser identificados são, sobretudo, os relacionados à desnutrição grave, obesidade, anemia ferropriva, deficiência de vitamina A, B1, B12, C e D e zinco (SBP, 2009). Exames bioquímicos, em associação aos métodos dietéticos e exame clínico, enriquecem o diagnóstico do estado nutricional da criança em situações de saúde e doença e sua análise deve levar em conta a condição clínica do indivíduo e outros fatores que podem influenciar a sua interpretação (SBP, 2009). As principais limitações desta abordagem relacionam-se aos recursos financeiros e à necessidade de avaliação criteriosa dos resultados, evitando-se o estabelecimento do

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Quadro 2 – Principais exames bioquímicos recomendados para avaliação complementar do estado nutricional Variáveis

Exames correspondentes

Proteínas séricas Albumina, pré-albumina, transferrina, proteína transportadora de retinol Vitaminas e minerais

Cálcio, folato, fósforo, magnésio, retinol, zinco, vitaminas B12, B6, C, D, E e parâmetros relacionados à deficiência de ferro (capacidade de ligação ferro total, ferritina, hemoglobina, hematócrito, índice de saturação de transferrina, receptor de transferrina, volume corpuscular médio)

Perfil lipídico

Colesterol total, LDL-C, HDL-C, Triglicerídeos

Perfil glicídico

Glicemia de jejum, teste de tolerância oral a glicose com coleta após duas horas

Fonte: SBP, 2009 (Adaptado)

diagnóstico baseado em apenas um indicador (MOSBY; BARR; PENCHARZ, 2009). Os exames mais frequentemente solicitados para complementar a avaliação do estado nutricional de crianças estão apresentados no Quadro 2. Destaca-se que o profissional de nutrição está autorizado a solicitar exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico, estando respaldado pela Lei nº 8.234/ 91; inciso VIII, do art. 4º e pela Resolução do Conselho Federal de Nutrição nº306/2003, art.1.

conclusões A avaliação nutricional de crianças deve ser incentivada pelos órgãos públicos de saúde, por se

configurar como uma excelente estratégia para identificação precoce de desvios nutricionais. Neste sentido, demanda-se maior atenção aos recursos destinados à aquisição de equipamentos para avaliação antropométrica, do consumo alimentar e para dosagem de parâmetros bioquímicos relacionados ao estado nutricional. A elaboração de manuais técnicos, condução de treinamentos dos profissionais e criação de um instrumento de avaliação do consumo alimentar aplicável à rotina dos serviços de saúde e que atenda a todas as faixas etárias infantis são necessidades urgente para a padronização da avaliação nutricional nos diferentes serviços de saúde.

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Avaliação do Estado Nutricional e da Ingestão Alimentar de Pacientes com Câncer de Mama em Tratamento Quimioterápico Nutritional status and food intake evaluation of women with breast cancer undergoing chemotherapy treatment

Dra. Lia Kanae Okita Buschinelli - Nutricionista graduada pela Universidade de São Paulo, com especialização em Oncologia pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein, Coordenadora do Serviço de Nutrição do Instituto Paulista de Cancerologia.

Dra. Silvia Maria Fraga Piovacari - Nutricionista especialista em nutrição clínica e em terapia nutricional parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Coordenadora do Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein. palavras-chave: avaliação nutricional, ingestão de alimentos, neoplasias da mama, quimioterapia keywords: nutrition assessment, eating, breast neoplasms, drug therapy

resumo Cerca de 85% dos pacientes oncológicos estão em risco Recebido: 28/03/2011 – Aprovado: 28/04/2011

nutricional ou desnutrem devido à doença ou seu tratamento. Contudo, mulheres com câncer de mama em quimioterapia tendem a ganhar peso. Portanto, vale monitorar este ganho e minimizar a sua ocorrência. O objetivo deste trabalho foi avaliar o estado nutricional e a ingestão alimentar de mulheres com câncer de mama em tratamento quimioterápico ambulatorial e avaliar se há diferenças entre estes parâmetros entre o 1º e o 4º ciclos do tratamento. Coletaram-se dados de 5 mulheres, sendo: Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente, bioimpedância, medidas antropométricas, e Dia Alimentar Habitual para cálculo nutricional. Realizou-se análise descritiva das variáveis, e avaliou-se a diferença entre os dois momentos pelo teste t-Student. Não houve mudanças significativas entre as duas avaliações quanto ao estado nutricional e ingestão alimentar, apesar dos relatos de efeitos colaterais dos quimioterápicos.

abstract About 85% of oncology patients are at nutritional risk or become malnourished due to the disease or its treatments. However, women with breast cancer undergoing chemotherapy tend to gain weight; therefore it is recommended to control this gain and minimize its occurrence. The aim of this paper was to evaluate the nutritional status and food intake of outpatient women with breast cancer undergoing chemotherapy, and to evaluate if there are differences in these parameters between the 1st and the 4th chemotherapy cycles. The data of 5 women have been collected using Patient-Generated Subjective Global Assessment, bioelectrical impedance, anthropometric measures, and the diet history. A descriptive analysis of the variables has been done, and the differences between the two moments has been analyzed using the t-Student test. No significant changes have been observed between the two evaluations regarding nutritional status and food

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intake, despite the drugs side effects reported by the patients.

introdução O câncer é definido como uma enfermidade multicausal crônica, caracterizada pelo crescimento descontrolado das células e a disseminação de células anormais, que se multiplicam sem controle até formar uma massa de tecido conhecida como tumor (WORLD CANCER RESEARCH FUND, 2007). No Brasil, estimava-se para 2010 mais de 49.000 novos casos de câncer de mama, o que representa o segundo tipo de câncer mais incidente entre as mulheres (BRASIL, 2009). Cerca de 85% dos pacientes com câncer estão em risco nutricional ou desenvolvem desnutrição em função da doença ou seu tratamento (HALPERN-SILVEIRA, 2010). Apesar disso, mulheres com câncer de mama em tratamento quimioterápico adjuvante têm tendência progressiva ao ganho de peso, o que pode estar associado à ingestão alimentar, decréscimo da atividade física, alteração da taxa metabólica basal, menopausa (KUTYNEC et al.,1999), ou ao uso de corticoesteroides (KIRJNER; PINHEIRO, 2007). Fadupin e Lawal (2009) verificaram que, de 30 pacientes nigerianas com câncer de mama, nenhuma estava com baixo peso, 20% eram eutróficas, 45,7% eram obesas e 2,9% tinham obesidade mórbida. Tartari et al. (2010) identificaram que, dentre pacientes com diversos tipos de câncer em tratamento quimioterápico, aqueles com câncer de mama tinham maior Índice de Massa Corporal (IMC), sendo classificados com excesso de peso ou obesos. O ganho de peso

durante a quimioterapia adjuvante atinge de 50 a 90% destes pacientes (DEL RIO et al., 2002). Para avaliar as alterações nutricionais, analisam-se parâmetros como IMC, dobra cutânea triciptal (DCT), que mostra a reserva de gordura corporal, circunferência do braço (CB), representando o conjunto dos tecidos ósseo, muscular e gorduroso, e circunferência muscular do braço (CMB), que é um indicador da quantidade de tecido muscular (IKEMORI et al., 2003). Gupta et al. (2008) defendem o uso da Análise por Bioimpedância Elétrica (BIA), que, apesar de não ser usada rotineiramente, evita os possíveis erros de aferição antropométrica e pode ser realizada mais rapidamente. Para complementar o diagnóstico nutricional, também são utilizados instrumentos que avaliam a dieta do indivíduo quanto ao conteúdo calórico e aos nutrientes ingeridos, através de inquéritos alimentares (TARTARI et al., 2010). O ganho de peso decorrente do tratamento antineoplásico pode aumentar os riscos associados ao sobrepeso e obesidade, como doenças cardiovasculares (WHO, 2000; DEL RIO et al., 2002), hipertensão arterial e diabetes (WHO, 2000), além de consequências psicológicas no que diz respeito à imagem corporal (KUTYNEC et al., 1999). Um alto IMC está associado com um pior prognóstico após o diagnóstico de câncer de mama. Ter sobrepeso no momento ou logo após o diagnóstico de câncer de mama está relacionado com menores taxas de sobrevida e tempo de vida livre de doença (TAO et al., 2006). A obesidade pode interferir no tratamento quimioterápico de

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mulheres com câncer de mama com relação à toxicidade, metabolização e ação das drogas, interferindo no resultado no tratamento, uma vez que é prática comum limitar a dose prescrita de quimioterapia para indivíduos com uma área de superfície corporal superior a 2m2 (KIRJNER; PINHEIRO, 2007; BARNETT et al., 2008). Assim, monitorar o ganho de peso e minimizar a sua ocorrência durante o tratamento pode trazer benefícios a médio e longo prazos para estes pacientes. Este trabalho teve como objetivo avaliar o estado nutricional e a ingestão alimentar de mulheres com câncer de mama submetidas a quimioterapia neoadjuvante, adjuvante ou paliativa, e avaliar se há diferenças do estado nutricional e da ingestão alimentar entre o 1º e o 4º ciclos do tratamento.

metodologia Trata-se de um estudo prospectivo, descritivo, exploratório, transversal, nível II com abordagem quantitativa. A população foi constituída por mulheres com câncer de mama que iniciaram tratamento quimioterápico entre agosto e novembro de 2010 numa clínica particular de quimioterapia ambulatorial, localizada na região central da cidade de São Paulo. O presente projeto de pesquisa foi apresentado e aprovado pelo Comitê de Ética, e a participação dos pacientes foi condicionada à aceitação e assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido. A coleta ocorreu durante a consulta nutricional, em dois momentos: antes do início do tratamento quimioterápico (avaliação pré-QT) e entre o 3º e o 4º ciclos do

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tratamento (avaliação 4° ciclo). Na avaliação pré-QT foram coletados dados socioeconômicos e informações médicas, e nos dois momentos foi realizada avaliação nutricional. A avaliação nutricional foi composta pelo preenchimento da Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP), aferição das medidas antropométricas peso e altura, dobra cutânea tricipital (DCT) e circunferência do braço (CB), e a realização da bioimpedância (BIA). Foi coletado ainda o Dia Alimentar Habitual em ambos os momentos. Classificou-se o resultado da ASG-PPP de acordo com o escore proposto pelo instrumento (IKEMORI et al., 2003). Aferiu-se o peso com balança plataforma da marca Welmy®, com capacidade de 150 kg e sensibilidade de 0,1 kg, e, para a aferição da altura, utilizou-se o estadiômetro da balança. Utilizaramse os valores de peso e altura para o cálculo do IMC, que foi classificado segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) para indivíduos até 60 anos (WHO, 2000); para idosos (60 anos ou mais), utilizou-se o critério proposto por Lipschitz (1994). Considerou-se alteração significativa de peso, a perda ou aumento na avaliação 4º ciclo superior a 5% do peso aferido na avaliação pré-QT, conforme recomendam Harvie et al. (2005). Aferiu-se a CB com fita métrica inelástica e a DCT com adipômetro da marca Cescorf clínico, ambas em triplicata segundo os critérios de Lohman et al. (1988), e considerouse a média, e também calculou-se a circunferência muscular do braço (CMB). Para a classificação destas medidas por percentis, utilizaram-se

nutrição hospitalar | os critérios de Frisancho (1981). Realizou-se a BIA com o aparelho Bodystat 1500®, coletandose os dados da composição corporal e gasto energético total (GET). Para o cálculo nutricional de energia, carboidratos, proteínas, gorduras, fibras e sódio, utilizou-se o software Nutwin, cujo banco de dados foi alimentado com as informações da Tabela de Composição de Alimentos (TACO) (UNICAMP, 2006) e com dados da tabela de composição do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos versões 16 e 17 (USDA, 2006). Preferencialmente utilizaram-se os dados da TACO, porém, quando ela não continha o alimento, recorreu-se à tabela da USDA, e, caso não constasse em nenhuma delas, utilizou-se a informação do rótulo do alimento. Para a equivalência das quantidades de alimento em medidas caseiras e gramas, consultou-se a Tabela para Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras (PINHEIRO et al., 2005). De acordo com o valor do GET obtido pela BIA, a dieta foi classificada como hipocalórica (inferior a 90% do GET), normocalórica (entre 90 e 110% do GET) ou hipercalórica (acima de 110% do GET). Os valores de carboidratos, lipídios e proteínas obtidos ao final desta análise quantitativa foram comparados aos parâmetros nutricionais definidos pela OMS, pelos quais a distribuição normal de energia é composta por 5575% de carboidratos, 15-30% de lipídios e 10-15% de proteínas (WHO, 2003). A ingestão de sódio considerada adequada foi de no máximo 2400 mg diários e a de fibras, no mínimo 25 g por dia (BRASIL, 2005). Acima de tais recomendações as dietas foram consideradas

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hiperglicídicas, hiperlipídicas e hiperproteicas, respectivamente; da mesma forma, as dietas que se encontraram abaixo das recomendações foram descritas como hipoglicídicas, hipolipídicas e hipoproteicas. Quanto ao sódio e às fibras, classificaram-se as dietas como adequadas ou inadequadas. Para todos os parâmetros calculados, estabeleceu-se uma margem de erro de 10% de adequação, devido à possibilidade de erro no relato do sujeito, ou variações nas tabelas de composição de alimentos. Os dados foram tabulados em planilha do programa Microsoft Office Excel 2007 e analisados por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 19.0. Foi realizada análise descritiva das variáveis através das medidas de tendência central (média, mediana) e de dispersão (desvio padrão). A diferença entre os dados coletados em cada momento foi avaliada através do teste t-Student.

resultados Coletaram-se os dados de 6 pacientes, no período entre agosto e novembro de 2010. Um paciente não concluiu as duas etapas de coleta, sendo excluído da amostra e restando 5 indivíduos. A média de idade dos sujeitos foi de 50,0+13,9 anos. Três (60%) encontravam-se na pré-menopausa e nenhum era tabagista ou ingeria bebida alcoólica. Os indivíduos receberam diagnóstico nos estágios iniciais da doença (estadios I ou II), e o tipo de tratamento instituído para a maior parte foi quimioterapia adjuvante (80%). Dois (40%) utilizaram o protocolo CMF (ciclofosfamida, metotrexate, fluorouracil), 2 (40%), o

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protocolo AC-T (doxorrubicina, ciclofosfamida, paclitaxel) e 1 (20%), o protocolo AC (doxorrubicina, ciclofosfamida). Com relação à avaliação nutricional, não houve mudanças significativas entre os dois momentos quanto às medidas antropométricas e à composição corporal (Tabela 1). Nenhuma paciente encontravase desnutrida, 1 estava eutrófica, 2 com sobrepeso e 2 obesas, de acordo com o IMC. Já de acordo com a CMB, 4 pacientes estavam eutróficas e 1 obesa antes de iniciar a quimioterapia. A ASG-PPP indica que nenhuma delas estava desnutrida na avaliação pré-QT ou 4º ciclo, sem diferenciar os demais estados nutricionais.

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Quanto à ingestão alimentar, não houve diferenças significativas com relação à energia, assim como no percentual de cada macronutriente no valor calórico total entre os dois momentos (Tabela 2). Quanto à adequação da ingestão alimentar segundo os critérios da OMS, observou-se que nenhum indivíduo consome energia em excesso, porém 40% ingerem menos do que o GET obtido pela BIA. A contribuição dos carboidratos no total de energia em ambas as avaliações está menor do que o recomendado pela OMS, ao passo que a de proteínas está maior e a de gorduras está adequada. Após o início da quimioterapia, 80% das pacientes relataram

Tabela 1 – Diferenças de peso, IMC, dobras cutâneas, circunferências do braço e composição corporal das pacientes nas avaliações pré-QT e 4º ciclo. Brasil, 2010. Variável

Média

Valor de p

Peso (kg) Peso inicial

73,2 + 10,8

Peso final

73,3 + 11,1

∆ peso

0,1

0,209

Índice de Massa Corporal (kg/m 2 ) IMC inicial

29,50 + 7,0

IMC final

29,56 + 7,2

∆ IMC

0,07

0,227

Dobra cutânea triciptal (mm) DCT inicial

29,2 + 10,4

DCT final

31,0 + 8,7

∆ DCT

1,6

0,758

Circunferência do braço (cm) CB inicial

35,4 + 4,9

CB final

35,0 + 5,0

∆ CB

0,4

0,208

Circunferência muscular do braço (cm) CMB inicial

26,0 + 3,2

CMB final

26,0 + 3,1

∆ CMB

0,512

Percentual de gordura (%) % inicial

40,1 + 8,9

% final

40,4 + 8,2

∆ % de gordura

0,3

0,267

Percentual de massa magra (%) % inicial

59,9 + 8,9

% final

59,6 + 7,9

∆ % de massa magra

0,3

0,271

náuseas, constipação intestinal e fadiga; 60% sentiram inapetência, xerostomia e disgeusia; 20% tiveram saciedade precoce, e nenhuma relatou vômitos, mucosite ou diarreia.

discussão Os resultados não demonstraram mudanças significativas no estado nutricional, composição corporal e ingestão alimentar de mulheres com câncer de mama em tratamento quimioterápico. Porém, a amostra pequena foi um fator limitante do trabalho. Verde (2007) avaliou 25 pacientes com câncer de mama em estadiamento clínico I ou II, todas submetidas a quimioterapia adjuvante. Foram realizadas duas avaliações nutricionais, sendo a primeira antes do início da quimioterapia e a segunda após o seu último ciclo, com intervalo médio de 5 meses. Neste período, a média de ganho de peso dos sujeitos foi de 2,2 kg, sendo que 44% ganharam mais do que 5% de peso em relação à avaliação inicial, caracterizando ganho significativo (HARVIE et al., 2005; VERDE, 2007). Apesar de pacientes com perfil semelhante terem sido avaliadas no presente estudo, a autora utilizou um intervalo de tempo maior entre as duas avaliações, o que provavelmente possibilitou encontrar diferenças significativas entre os dois momentos com relação ao ganho de peso. No entanto, considerando-se a ingestão alimentar, não foram identificadas diferenças significativas em relação à energia, carboidratos, proteínas, lipídios e fibras. Já Del Rio et al. (2002) avaliaram 23 mulheres com câncer

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de mama na menopausa com estadiamento clínico I e II e que seguiram quimioterapia adjuvante com 6 ciclos de CMF. As pacientes foram avaliadas antes do início do tratamento, no 3º e no 6º mês. No 3º mês, já foi identificado aumento significativo de massa magra, o que não ocorreu no presente trabalho, e somente no 6º mês foi verificado aumento na massa de gordura corporal. Mendes (2009) concluiu que o aumento de peso durante o tratamento quimioterápico adjuvante está relacionado ao número de ciclos e à prática de atividade física, verificando tendência de aumento de peso em pacientes com câncer de mama que realizaram mais ciclos de quimioterapia e que reduziram a prática de atividade física. O tipo de quimioterápico utilizado e a ingestão

alimentar não foram determinantes nas alterações de peso. Os resultados do presente trabalho assemelham-se aos de Campbell et al. (2007) no que diz respeito às mudanças na composição corporal das pacientes. Foram avaliados o peso e a composição corporal de 10 mulheres em quimioterapia adjuvante, utilizando-se a Dexa (dual X-ray absorptiometry). Não se verificaram mudanças no peso entre os ciclos de tratamento nem entre o primeiro e o último, apesar do aumento de massa de gordura e manutenção da massa magra (CAMPBELL et al., 2007). O IMC é um método simples para avaliar o estado nutricional, porém não é um bom preditor de composição corporal, e seu valor isolado deve ser utilizado somente em estudos populacionais, nunca

Tabela 2 – Variações da ingestão alimentar nas avaliações pré-QT e 4º ciclo. Brasil, 2010 Variável

Média

Valor de p

Energia (kcal) Ingestão inicial

1831 + 397

Ingestão final

1943 + 315

∆ ingestão energética

112

0,107

Carboidratos (% em relação à energia) Ingestão inicial

51,9 + 2,2

Ingestão final

50,7 + 4,1

∆ ingestão de carboidratos

1,2

0,994

Proteínas (% em relação à energia) Ingestão inicial

21,3 + 5,0

Ingestão final

22,6 + 2,9

∆ ingestão de proteínas

1,3

0,951

Gorduras (% em relação à energia) Ingestão inicial

26,8 + 6,5

Ingestão final

26,7 + 2,9

∆ ingestão de gorduras

0,1

0,854

Fibras alimentares (g) Ingestão inicial

24,3 + 7,8

Ingestão final

23,0 + 7.7

∆ ingestão de fibras alimentares

1,3

0,124

Sódio (mg) Ingestão inicial

2015 + 245

Ingestão final

2177 + 281

∆ ingestão de sódio

162

0,101

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para um único indivíduo (WEBBER et al., 1994). Desta forma, optou-se pela avaliação das dobras cutâneas, que também tem a vantagem da facilidade de uso e do baixo custo envolvido. Contudo, a medida das dobras cutâneas é muito sensível a erros interpessoais e intrapessoais, sobretudo em indivíduos obesos, nos quais é mais difícil obter as medidas. A BIA, por outro lado, é uma forma mais reprodutível e fácil de avaliar a composição corporal, porém possui custo mais elevado e é muito sensível ao estado de hidratação do indivíduo (WEBBER et al., 1994). No caso do presente estudo, indivíduos com dobra cutânea triciptal maior tiveram maior percentual de gordura corporal medido pela BIA. Nenhum dos métodos de avaliação do estado nutricional constatou desnutrição nas avaliações. Contudo, observou-se que a ASG-PPP e a CMB não são sensíveis às diferenças entre eutrofia, sobrepeso e obesidade, com tendência a classificar todos os indivíduos como eutróficos, ao passo que o IMC possibilita esta diferenciação com mais clareza. A importância da avaliação do estado nutricional e mudanças de peso em pacientes com câncer de mama já é bem demonstrada. Nichols et al. (2009) realizaram estudo retrospectivo através de prontuário médico de 3.993 mulheres americanas com histórico de câncer de mama e verificaram uma tendência positiva entre ganho de peso e mortalidade, sendo estes achados estatisticamente significativos para as mulheres que ganharam mais de 10 kg entre o período pré-diagnóstico e 2 anos após o diagnóstico. Por outro lado, os autores verificaram alto risco de

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mortalidade associado também à perda de peso excessiva, porém sem quantificar e sem especificar se os indivíduos encontravam-se em recidiva ou avanço da doença. Desta forma, observa-se que o ganho de peso é potencialmente prejudicial, ao passo que a perda de peso, por ser inerente ao avanço da doença em grande parte dos casos, não seria um bom fator prognóstico (NICHOLS et al., 2009). A avaliação do consumo alimentar envolve muitas limitações na coleta de dados, devido à variação no relato da ingestão alimentar por parte do entrevistado, que pode ocultar informações de forma consciente ou inconsciente, comprometendo a coleta de dados (ROSNER; GORE, 2001; DWYER, 2003). O Dia Alimentar Habitual, método empregado no presente trabalho, permite obter uma descrição mais completa e detalhada de aspectos qualitativos e quantitativos da ingestão alimentar, quando comparado ao Recordatório de 24 horas ou ao Questionário de Frequência Alimentar, além de eliminar variações individuais do dia a dia. Porém, não considera as refeições não realizadas por conta de sintomas relacionados à doença e ao tratamento, que é o caso das pacientes estudadas (DWYER, 2003). Além disso, como a maioria dos métodos de avaliação do consumo alimentar, está sujeito a erros no momento da entrevista, como o acréscimo e decréscimo de alimentos e porções por parte do entrevistado, e erros na computação dos dados pelo pesquisador (DWYER, 2003). Quanto maior o número de dias alimentares coletados, menores as chances de erro, o que poderia ser aplicado em pesquisas futuras

(ROSNER; GORE, 2001). As tabelas de composição de alimentos também são uma fonte de erro nos cálculos nutricionais (DWYER, 2003). Na TACO, a maioria dos alimentos é apresentada sem a adição de óleo e sal, o que pode ter subestimado os teores de sódio e gordura calculados. Já a tabela americana apresenta alimentos cultivados e preparados em ambientes diferentes do brasileiro, o que também interfere na sua composição nutricional. Outra causa de erro são os alimentos ou valores ausentes, restando como alternativa o uso dos rótulos como fonte de informação, mas que muitas vezes não contêm dados confiáveis (DWYER, 2003). É provável que mudanças no peso, estado nutricional e composição corporal não foram encontradas, pois a ingestão alimentar não se alterou, apesar da presença de alguns sintomas, como a náusea, que poderia reduzir a ingestão alimentar. A náusea induzida por quimioterapia é um sintoma comum, sobretudo com o uso de drogas como ciclofosfamida e doxorrubicina (GRUNBERG et al., 2009). Todas as pacientes avaliadas receberam tais drogas, isoladas ou combinadas, o que explica a presença de náuseas em pelo menos 80% delas. As náuseas foram sentidas apesar do uso da ondansetrona, um antagonista do receptor de serotonina no sistema nervoso central, que é muito indicada na prevenção e tratamento das náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia (CARVALHO; VIANNA; BRAZ, 1999). Contudo, a constipação intestinal está entre seus efeitos colaterais, o que pode

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explicar a grande frequência deste sintoma (CARVALHO; VIANNA; BRAZ, 1999). A fadiga é um dos sintomas mais comuns relatados por pacientes com câncer de mama, presente em até 90% destes indivíduos (BERGER; LOCKHART; AGRAWAL, 2009). A fadiga pode estar relacionada à ansiedade, depressão e também à quimioterapia, sendo mais intensa nos pacientes que recebem doses maiores de quimioterápicos, e é mais frequente no período após sua administração (BERGER; LOCKHART; AGRAWAL, 2009). Conforme esperado, 80% das pacientes avaliadas relataram sentir fadiga após o início do tratamento. Certos regimes de quimioterapia, como o AC-T para câncer de mama, estão associados ao risco significativo de mucosite oral (JONES et al., 2006). Apesar disso, nenhuma das pacientes relatou este sintoma em nenhum momento do tratamento. Com relação a outros sintomas, 60% das pacientes relataram inapetência e 40%, disgeusia em algum momento do tratamento. Sabese que, dentre indivíduos com câncer recebendo quimioterapia, cerca de 30% relatam perda de apetite e 50%, alterações de paladar (FRENCH NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2008).

conclusões O presente trabalho constatou que mulheres que iniciam tratamento quimioterápico para câncer de mama não apresentam desnutrição, encontrando-se eutróficas, com sobrepeso ou obesas antes do início do tratamento, e que isso se mantém até o 4º ciclo de quimioterapia.

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Conclui-se que, apesar dos efeitos colaterais dos quimioterápicos, a ingestão alimentar não se alterou entre os momentos avaliados, o que provavelmente explica a manutenção do peso, estado nutricional e

nutrição hospitalar | composição corporal das pacientes. O tamanho da amostra não foi suficiente para obter resultados expressivos, porém os dados encontrados são semelhantes aos de diversos trabalhos da literatura.

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Sugere-se que este estudo seja continuado, com um número maior de pacientes, com um tempo maior entre os momentos de avaliação e com métodos mais precisos de avaliação do consumo alimentar.

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O Uso da Glutamina por RecémNascidos nas Diversas Situações Hospitalares: Uma Revisão Use of Glutamine By Newborn in Various Situations Hospital: A Review

Drª Michelle Freire de Andrade Nutricionista, pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Estácio de Sá. palavras-chave: nutrição enteral, glutamina, lactente. keywords - enteral nutrition, glutamine, infant.

resumo A glutamina é classificada como um aminoácido não essencial, podendo em algumas situações ser considerada como essencial. Pode ser encontrada em alimentos ricos em proteína, tais como carne vermelha, peixes, feijões e laticínios. A glutamina desempenha papel importante em vários processos celulares. Por essa razão, neonatos possivelmente dependem de fornecimento adequado de glutamina para o crescimento normal e para a manutenção de funções fisiológicas, como a resposta imune e a integridade intestinal. Os efeitos benéficos da suplementação da glutamina podem aumentar a síntese de glutationa, potencializando as defesas antioxidantes; manter a integridade da mucosa intestinal, Recebido: 08/04/2011 – Aprovado: 17/05/2011

evitando a translocação bacteriana; aumentar a síntese de proteínas da resposta inflamatória, atenuando o processo inflamatório; e preservar a função imune, servindo de fonte energética para linfócitos e precursores de citocinas. Alguns estudos observaram que o uso da glutamina ocasiona redução no tempo de uso da nutrição parenteral, maior tolerância à nutrição enteral (principalmente em recém-nascidos) e uma tendência à redução de infecções hospitalares.

mucosa, preventing bacterial translocation, increasing protein synthesis of the inflammatory response, attenuating the inflammatory process and preserve immune function, serving as an energy source for lymphocytes and precursors of cytokines. Some studies found that the use of glutamine causes reduction in the time of use of parenteral nutrition, tolerance to enteral nutrition (especially in newborns) and a tendency to reduce hospital infections.

abstract

introdução

Glutamine is classified as a nonessential amino acid, may in some situations be considered as essential. It is found in protein foods such as meat, fish, beans and dairy products. Glutamine plays an important role in various cellular processes. For this reason, newborns possibly depend on adequate supplies of glutamine for normal growth and maintenance of physiological functions such as immune response and intestinal integrity. The beneficial effects of glutamine supplementation can increase the synthesis of glutathione, increasing the antioxidant defenses, maintain the integrity of intestinal

A glutamina é classificada como um aminoácido não essencial, porém possui a habilidade de se comportar como essencial em alguns cenários, resultando na designação condicionalmente essencial. Pode ser encontrada em alimentos ricos em proteína, tais como carne vermelha, peixes, feijões e laticínios. Este aminoácido é sintetizado por inúmeros tecidos, contudo alguns destes são capazes de liberá-lo na corrente sanguínea, como, por exemplo, o cérebro, os pulmões e o tecido muscular estriado esquelético (SEGUITANI, 2007; BORGES;ROGERO; TIRAPEGUI,

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2007; MARANTE et al., 2005). É um aminoácido essencial para o crescimento e a diferenciação celular, transporte de cadeia carbônica entre os órgãos e fornecimento de energia para células de rápida proliferação, como os enterócitos e as células do sistema imune. Além disso, atua como precursora da ureagênese e neoglicogênese hepática e de mediadores como o Ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato (PACÍFICO; LEITE; CARVALHO, 2005; MARANTE et al., 2005). Os potenciais efeitos benéficos da suplementação da glutamina podem aumentar a síntese de glutationa, potencializando as defesas antioxidantes; manter a integridade da mucosa intestinal (fonte energética para enterócitos), evitando a translocação bacteriana; aumentar a síntese de proteínas da resposta inflamatória, atenuando o processo inflamatório; e preservar a função imune, servindo de fonte energética para linfócitos e precursores de citocinas (PACÍFICO; LEITE;CARVALHO, 2005). Os níveis de glutamina corporal sofrem considerável redução em situações como trauma, queimadura, grandes cirurgias e sepse (MARANTE et al., 2005). Neonatos são particularmente vulneráveis a infecções bacterianas, o que é decorrente de deficiências intrínsecas da sua resposta imune, sendo a sepse uma das principais causas de morte em crianças. Isto acontece devido ao aumento na demanda de glutamina pelo fígado, rins, intestinos e sistema imunológico, excedendo as quantidades disponíveis no organismo, oriundas do tecido muscular esquelético e da dieta. Cabe ainda ressaltar que neonatos

estão sujeitos a intenso crescimento, o que faz com que apresentem maior turnover proteico, processo que pode acarretar em maior utilização de glutamina (SEGUITANI, 2007; BORGES;ROGERO; TIRAPEGUI, 2007). Uma vez que a glutamina é um substrato indispensável para enterócitos e células do sistema imune, e que neonatos prematuros estão sujeitos a intenso crescimento e a inúmeros estresses fisiológicos, sugere-se que a glutamina seja um aminoácido condicionalmente essencial nessa fase da vida (BORGES;ROGERO; TIRAPEGUI, 2007). Nestas circunstâncias de hiper metabolismo, há aumento dos hormônios catabólicos (hormônio liberador de corticotrofina- CRH, hormônio adrenocorticotrófico- ACTH, glicocorticoides, catecolaminas), que exacerbam a proteólise e a neoglicogênese, excedendo a capacidade de síntese de glutamina no músculo esquelético e ocasionando a diminuição das reservas e da concentração plasmática. Além disso, acredita-se que recém-nascidos prematuros com baixo peso ao nascimento, por apresentarem reservas energéticas reduzidas e pouca musculatura esquelética, sejam mais susceptíveis a estados de deficiência de glutamina (PACÍFICO; LEITE;CARVALHO, 2005). A glutamina liberada na circulação fetal é proveniente não só da circulação materna, como também da síntese placentária. Ao nascer, o fluxo transplacentário é interrompido e o bebê passa a depender de sua síntese endógena e/ou do fornecimento exógeno de glutamina. Bebês amamentados

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ingerem glutamina por meio do leite materno, o qual contém um pool de aminoácidos livres de 2 a 5 vezes maior, quando comparado às fórmulas infantis comercializadas atualmente. Estudos demonstram que tanto no colostro quanto no leite materno, dos aminoácidos ligados à proteína, a glutamina e o glutamato representam aqueles de maior concentração (BORGES;ROGERO; TIRAPEGUI, 2007). Neonatos pré-termo e com baixo peso ao nascer frequentemente recebem apenas nutrição parenteral total nas primeiras semanas de vida, a qual não contém glutamina. Cabe ainda ressaltar que esses bebês possuem pouca massa muscular e, portanto, uma vez que o músculo esquelético é o principal tecido de síntese, armazenamento e liberação de glutamina, seus estoques de glutamina são limitados. Desta forma, é possível inferir que neonatos prematuros e com baixo peso ao nascer recebendo nutrição parenteral total estão sob grande risco de sofrer depleção de seus estoques de glutamina, fenômeno que pode acarretar em prejuízo da função imune e da integridade intestinal (BORGES;ROGERO; TIRAPEGUI, 2007). Haja vista que a glutamina é utilizada como fonte energética preferencial por enterócitos, a sua depleção exerce impacto negativo sobre a celularidade da mucosa intestinal. Isto contribui para alterações na função de barreira do epitélio digestivo, as quais, aliadas a outras situações que debilitam a mucosa, como a má perfusão e as alterações hormonais, acabam por predispor a translocação bacteriana e a consequente sepse (PACÍFICO; L E I T E ; C A R VA L H O , 2 0 0 5 ;

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MARANTE et al., 2005). Possivelmente, a deficiência de glutamina pode limitar tanto a produção de proteínas na resposta inflamatória como a síntese da glutationa, comprometendo as defesas antioxidantes do organismo. Em algumas situações ocorre uma produção excessiva de mediadores pró-inflamatórios no organismo, tais como citocinas (mediadores proteicos) e eicosanoides (mediadores lipídicos). Isso pode ser extremamente prejudicial à saúde, contribuindo para o avanço de patologias e infecções em geral (PACÍFICO; LEITE; CARVALHO, 2005). Outra reação primária em resposta ao estresse agudo é a mudança significativa no metabolismo de proteína e aminoácido. Observa-se uma rápida degradação e uma maior demanda destes nutrientes pelo organismo concomitantemente a uma síntese insuficiente dos mesmos para corrigir este desbalanço. Com o tempo, isto pode levar à perda de musculatura esquelética. Ocorre também uma diminuição na concentração de glutamina intramuscular, ao passo que a síntese de proteína de fase aguda hepática é acelerada. Como consequência, pacientes críticos podem perder até 20% da proteína corporal, principalmente a proveniente da massa magra (SEGUITANI, 2007). A redução de glutamina intramuscular plasmática e a perda de massa muscular coincidem com outras perdas de funções que dependem do fornecimento de glutamina. Assim sendo, o uso de glutamina exógena no tratamento de pacientes críticos pode ter alto potencial benéfico (SEGUITANI, 2007).

nutrição enteral e parenteral | Na presente revisão, objetivouse compreender melhor o uso da glutamina por recém-nascidos nas diversas situações hospitalares.

metodologia As informações encontradas neste estudo foram obtidas por meio de levantamento bibliográfico. Para realização desse estudo de natureza qualitativa, foram utilizadas três fontes de pesquisa: publicações específicas de artigos científicos, livros específicos e consulta on-line, utilizando-se para levantamento das informações da biblioteca virtual as bases de dados Bireme, Scielo e Google Acadêmico, no período de 1999 a 2010, de estudos epidemiológicos, clínicos e de revisão, com os descritores “nutrição enteral”, “glutamina” e “lactente”. Foram delimitados os idiomas português, espanhol e inglês.

suplementação enteral de glutamina A terapia nutricional está indicada para recém-nascidos e crianças em risco nutricional, como: recém-nascidos de muito baixo peso (peso de nascimento menor que 1.500g); recém-nascidos de baixo peso (peso de nascimento menor que 2.500g); recém-nascidos de baixo peso com doenças associadas, como, por exemplo, gastrintestinais, pulmonares ou cardíacas; perda ponderal aguda significativa; crianças que apresentem necessidades metabólicas alteradas: disfunção orgânica simples ou múltipla, sepse, trauma, intervenções cirúrgicas; disfunções metabólicas graves: erros inatos do metabolismo; dificuldade ou incapacidade de alimentação através do trato gastrintestinal (DELGADO; FALCÃO; CARRAZZA, 2000).

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A maioria dos pré-temos nascidos com menos de 34 semanas de gestação, por suas limitações de sincronia sucção-deglutiçãorespiração, é alimentada por sonda naso ou orogástrica. Essa alimentação enteral traz vantagens, como promoção da motilidade intestinal, melhor tolerância alimentar, redução da incidência de sepse e indução da atividade da lactase, quando é introduzido leite materno pela sonda, caso a mãe não possa ou consiga amamentar seu filho. Mesmo que a ingestão de volumes significativos de leite não seja tolerada pela criança, deve-se procurar manter a oferta mínima de leite, entre 10 e 20 ml/kg/dia, a fim de aproveitar os efeitos tróficos da ingestão mínima (MARTINEZ CAMELO JÚNIOR, 2005). Vários aspectos devem ser considerados antes de se iniciar a terapêutica nutricional, tais como as condições clínicas do paciente, a presença de sintomas digestivos ou de outras patologias e o grau de comprometimento nutricional. O entendimento da dinâmica familiar e a realidade socioeconômica em que se insere essa família devem ser enfocados desde o início (CARDOSO;LOPES; TADDEI, 2004). O jejum prolongado, por seus efeitos deletérios no epitélio intestinal, propicia a translocação bacteriana, aumentando a chance de ocorrer enterocolite necrosante e sepse. Este efeito pode ser minimizado pela oferta enteral precoce, pois a fermentação bacteriana dos carboidratos resulta em ácidos graxos de cadeia curta, principalmente o butírico, que apresentam uma função trófica sobre o epitélio intestinal. Além disso, a nutrição enteral melhora a tolerância à glicose, por gerar precursores

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neoglicogênicos (piruvatos, lactatos, alanina e glicerol), ácidos graxos não esterificados e corpos cetônicos (beta-hidroxibutirato e acetoacetatos) (DELGADO; FALCÃO; CARRAZZA, 2000). Existe uma grande discussão a respeito da oferta enteral em recémnascidos infectados, pois a própria alimentação pode provocar a translocação bacteriana, a enterocolite e a sepse. Por outro lado, o jejum, ao levar à atrofia da mucosa e à alteração da flora, aumenta também a ocorrência de infecções. Este estado de jejum também vai contra o processo de maturação natural do intestino, que começa na vida intra-uterina, onde o líquido amniótico deglutido tem papel nutricional sobre a mucosa intestinal, propiciando a formação de uma barreira intestinal íntegra (DELGADO; FALCÃO; CARRAZZA, 2000). Esta nutrição trófica pode ser iniciada nos primeiros dias de vida, com água destilada, através de infusão orogástrica contínua. Esse procedimento tem por finalidade repor a água livre, manter a motilidade intestinal e preparar o intestino para receber a dieta láctea. No momento em que o recém-nascido apresentar alguma estabilidade, deve-se iniciar a nutrição enteral hipocalórica com leite materno, através de infusão orogástrica contínua (DELGADO; FALCÃO; CARRAZZA, 2000). A nutrição enteral para neonatos de muito baixo peso representa um desafio à prática clínica, já que a demanda metabólica é alta, mas a administração da dieta enteral é limitada, devido à imaturidade do trato digestório, fato que resulta em alta susceptibilidade à intolerância alimentar e ao desenvolvimento de enterocolite necrosante

(BORGES;ROGERO; TIRAPEGUI, 2007). A dieta enteral fornece glutamina por meio das proteínas, entretanto a quantidade fornecida é pequena, haja vista que a dieta enteral é limitada nas primeiras semanas de vida. Dessa forma, neonatos prétermo ou com baixo peso ao nascer submetidos a nutrição enteral recebem uma pequena quantidade de glutamina durante esse período, o que estimulou a realização de ensaios clínicos acerca da suplementação enteral com glutamina nessa população (BORGES;ROGERO; TIRAPEGUI, 2007). Em um ensaio clínico, randomizado, conduzido por Neu et al. (1997 apud SEGUITANI, 2007) com 68 recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer, todos receberam fórmula padrão para prematuros via enteral enriquecida ou não com glutamina entre o 3° e 30° dia de vida. Ao final do estudo, os autores atestaram que a probabilidade de desenvolver sepse durante o período de internação foi 3,8 vezes maior em neonatos do grupo controle, em comparação com o grupo que recebeu glutamina. A suplementação enteral da glutamina mostrou-se segura em pacientes pediátricos. O uso deste aminoácido não ocasionou níveis tóxicos de amônia e glutamato, nem se mostraram alterações sugestivas de neurotoxicidade (PACÍFICO; LEITE;CARVALHO, 2005). Van Den Berg et al. (2006) investigaram se a suplementação enteral com glutamina resultaria em melhora da integridade intestinal, fenômeno que levaria à diminuição da permeabilidade intestinal, fato que poderia justificar a menor incidência de sepse observada no grupo suplementado com este aminoácido.

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Contudo, não foi observada redução da permeabilidade intestinal em resposta à suplementação enteral com 0,3g/kg/dia. Apesar de algumas limitações metodológicas, os autores concluíram que a redução da incidência de sepse, observada nos estudos anteriores, após a suplementação enteral com glutamina, envolve outros aspectos, como a modulação da resposta inflamatória intestinal por este aminoácido. Nos estudos neonatais com a suplementação da glutamina observaram-se a melhor aceitação da dieta enteral e a consequente redução do tempo de nutrição parenteral. No entanto, a heterogeneidade dos grupos de recém-nascidos estudados limita a interpretação clínica destes resultados (PACÍFICO; LEITE;CARVALHO, 2005). Estudos em bebês pré-termo demonstram que a glutamina administrada via enteral é principalmente consumida pela mucosa intestinal e, portanto, apenas uma parte atinge a circulação sanguínea. É possível inferir que a glutamina administrada via enteral é amplamente metabolizada pela mucosa intestinal e, portanto, o principal efeito da suplementação enteral ocorre no intestino, tanto em relação à sua integridade e permeabilidade quanto ao seu componente imune (BORGES;ROGERO; TIRAPEGUI, 2007). Outro possível benefício decorrente da suplementação enteral com glutamina seria a melhora da tolerância à dieta enteral, resultante da aceleração no desenvolvimento intestinal e/ou da redução da incidência de infecção. Nesse

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contexto, verificou-se que a suplementação enteral com glutamina promoveu melhora na tolerância a dieta enteral em dois estudos (BORGES;ROGERO; TIRAPEGUI, 2007; MARANTE et al., 2005).

glutamina e o vírus do HIV Episódios recorrentes de infecção, febre e diarreia induzem a depleção da glutamina. A Terapia de Nutrição Parenteral e o uso de suplementos comerciais disponibilizam o aporte suficiente para satisfazer tais demandas metabólicas. A função dos macrófagos e linfócitos requer glutamina como principal fonte de combustível. A proliferação de linfócitos T na resposta à estimulação antigena requer que se aumente o aporte de glutamina. Este aminoácido estimula a função dos neutrófilos, a atividade das células “natural killer” e a produção de imunoglobulina A, aumentando os mecanismos de defesa (MARTINEZ; CAMELO JÚNIOR, 2001).

glutamina em quadros de queimadura O recém-nascido que tem mais de 60% de sua superfície corpórea queimada (SCQ) sofre um aumento no metabolismo, que pode ser até duas vezes maior que o metabolismo basal naqueles com mais de 20% da SCQ (BARBIERI, 1999). As necessidades proteicas nos pacientes queimados estão elevadas, devido ao aumento da demanda para cicatrização da ferida e reposição do nitrogênio perdido no seu exsudato e também na urina. Para lactentes, 1,5g – 2,5g de proteína/kg/dia são adequados (SACRAMENTO, 2001). Em pacientes queimados a

nutrição enteral e parenteral | produção acelerada de glutamina pelo músculo esquelético não poderia manter concentrações intracelulares de glutamina, devido a um transporte acelerado para o espaço extracelular deste aminoácido, aumentando o consumo local (BARBIERI, 1999).

glutamina e síndrome do intestino curto O uso da suplementação justifica-se, pois a glutamina é a fonte de energia preferida para os enterócitos e leucócitos. A glutamina participa dos metabólicos do nitrogênio, gerando um fluido interorgânico entre o fígado, intestino delgado, rim e músculo (OBA, 1999).

glutamina e enfermidade de crohn Não existem estudos formais em humanos da utilidade da glutamina como agente terapêutico na enfermidade de Crohn, mas modelos de animais com enfermidades inflamatórias intestinais sugerem que dietas enterais suplementadas com glutamina diminuem o dano intestinal severo, a perda de peso, melhora o balanço nitrogenado e reduzem a atividade da enfermidade (OBA, 1999). A enfermidade de Crohn caracteriza-se pela perda da regulação do sistema imunológico com aumento do número de células T ao longo da parede intestinal, especulando-se que a melhora da função destas células com o excesso de glutamina pode promover sua atividade inflamatória. Outra possível explicação é que a glutamina, por ser um precursor do óxido nítrico, pode contribuir diretamente para a lesão nesta enfermidade. Mais de 25% da glutamina metabolizada no intestino são liberados como citrulina, logo

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metabolizada a arginina, um substrato para a síntese de óxido nítrico, cuja produção está aumentada na enfermidade inflamatória intestinal. E é sabido que a glutamina aumenta a redução de óxido nítrico pelas células imunológicas (OBA, 1999). Portanto, é preciso de cuidado na administração excessiva de glutamina, nestes pacientes.

glutamina e desnutrição A atrofia da mucosa intestinal descreve-se como diminuição das microvilosidades e aumento da profundidade das criptas. O efeito da suplementação da glutamina sobre a regeneração das vilosidades não tem sido reportado em pacientes desnutridos. Em ratas desnutridas suplementadas com glutamina demonstrou-se um efeito positivo no ganho de peso e na trofia da mucosa jejunal (OBA, 1999).

conclusão A glutamina desempenha papel importante em vários processos celulares. Por essa razão, neonatos possivelmente dependem de fornecimento adequado de glutamina para o crescimento normal e para a manutenção de funções fisiológicas, como a resposta imune e a integridade intestinal. Pela análise dos estudos da literatura, não há dados convincentes para que se adote o uso rotineiro da glutamina em pacientes pediátricos criticamente enfermos. Os poucos estudos controlados e randômicos nesta faixa etária não permitem comparações, por terem utilizado amostras heterogêneas e administrado a glutamina em doses diversas e por vias distintas. Nesse contexto, entretanto, foram observados benefícios, tais

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como a redução no tempo de uso da nutrição parenteral, maior tolerância à nutrição enteral (principalmente em

recém-nascidos) e uma tendência à redução de infecções hospitalares. Portanto, a suplementação de

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glutamina em crianças criticamente doentes permanece um campo aberto a novas pesquisas clínicas.

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maio 2011

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Alimentos Funcionais e Dislipidemias Functional Foods and Dyslipidemia

Profa. Dra. Carla de Oliveira Barbosa Rosa - Nutricionista, Mestre em Ciência dos Alimentos e Doutora em Bioquímica Agrícola pela Universidade Federal de Viçosa; Professora Titular e Coordenadora do Curso de Nutrição do Centro Universitário Newton Paiva.

doenças cardiovasculares, portanto devem ser prevenidas ou tratadas. O presente trabalho objetivou realizar uma revisão bibliográfica sobre alguns alimentos com propriedades funcionais e suas ações na redução do risco de desenvolvimento de dislipidemias.

Profa. Dra. Márcia Regina Pereira Monteiro - Nutricionista, Mestre em

abstract

Agroquímica e Doutora Ciência dos Alimentos pela Universidade Federal de Viçosa; Professora Associada do Curso de Nutrição da Universidade Federal de Minas Gerais.

Profa. Dra. Tânia Toledo de Oliveira - Mestre em Agroquímica pela Universidade Federal de Viçosa (UFV) e Doutora em Ciências pela Universidade Federal de Minas Gerais; Professora Associado III do Departamento de Bioquímica e Biologia Molecular da UFV. palavras-chave alimentos funcionais; dislipidemias; doenças cardiovasculares. keywords - functional foods, dyslipidemias, cardiovascular disease

resumo As dislipidemias estão entre os principais fatores de risco para

The dyslipidemias are major risk factors for cardiovascular disease should therefore be prevented or treated. This study aimed to review literature on foods with functional properties and its action in reducing the risk of developing hyperlipidemia.

introdução Os alimentos não são mais vistos unicamente como uma forma de saciar a fome ou de suprir os nutrientes necessários ao bom funcionamento do corpo. A dieta tem sido reconhecida como ferramenta importante na prevenção de diversas doenças e agravos não transmissíveis, e há diversos estudos para verificar a eficácia de certos alimentos na redução do risco de doenças. Neste contexto, inseremse os alimentos funcionais, que promovem a saúde. Nesta revisão

serão abordados alguns alimentos e seus compostos bioativos responsáveis pela diminuição de risco das dislipidemias.

metodologia Realizou-se extensa revisão de literatura, através da consulta em base de dados da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, Brasil) e do Scielo (Scientific Eletronic Library Online), utilizando-se as palavraschaves de acordo com o tema pesquisado, além de livros e teses da área.

feijão O feijão comum (Phaseolus vulgaris, L.) é a principal fonte de proteína na dieta nos países em desenvolvimento, assim como fonte de carboidratos complexos, fibra, vitaminas e minerais. Vários estudos têm demonstrado o potencial do feijão na redução do colesterol em animais experimentais (COSTA et al. 1993; RAMÍREZ-CÁRDENAS, 2006; ROSA et al, 1998a) e em humanos (GEIL; ANDERSON, 1994; BIRKETVEDT et al. 2002 ; WINHAM; HUTCHINS; JOHNSTON, 2007). Os mecanismos da ação hipocolesterolemiante do feijão não Recebido: 02/05/2011 – Aprovado: 15/05/2011

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são completamente elucidados e algumas hipóteses têm sido propostas. Contudo, é improvável que somente um único fator esteja envolvido; possivelmente, trata-se de um efeito conjunto vindo de diversos componentes presentes nas leguminosas. Dentre os componentes mais aceitos como responsáveis pela ação hipocolesterolemiante do feijão estão proteína, fibra solúvel, saponinas, esteroides, polifenois e fitatos (ROSA et al, 1998a). Além desses, outros fatores antinutricionais presentes nas leguminosas, como inibidores de proteases e lectinas, também demonstram propriedade de reduzirem a glicose no sangue, e/ou colesterol e triacilglicerois (RAMÍREZCÁRDENAS, 2006).

soja De acordo com as IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2007, a ingestão de proteína da soja (25 gramas /dia) pode reduzir o colesterol plasmático (-6% da lipoproteína de baixa densidade - LDL-C) e, portanto, pode ser considerada como auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia. Os dados disponíveis são contraditórios quanto aos efeitos sobre os triacilglicerois (TG) e a lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol). Estudos com maiores casuísticas e delineamentos mais específicos a esta questão serão necessários. As principais fontes de soja na alimentação são: feijão de soja, óleo de soja, queijo de soja (tofu), molho de soja (shoyo), farinha de soja, leite de soja e o concentrado proteico da soja. Este concentrado exclui a presença de gorduras, mantendo carboidratos e 75% da sua composição em proteínas, e é amplamente utilizado como base de alimentos liofilizados e como

“suplemento proteico” (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS SOBRE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE, 2007).

nozes, smendoim e castanhas À luz das evidências epidemiológicas e clínicas documentando a associação inversa entre o consumo de oleaginosas e as doenças coronarianas, a Food and Drug Administration (FDA, 2003, EUA) postulou a alegação qualificada de saúde de que “evidências científicas apontam, mas não comprovam que o consumo de 42 g da maioria das oleaginosas ao dia, como parte de uma dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, pode reduzir o risco de doenças coronarianas”. As oleaginosas incluídas na alegação de saúde são: amendoim, amêndoas, avelãs, castanhas, pistache e nozes (MORI; MATTES, 2010). Diversos fatores presentes nas oleaginosas, como os fitoquímicos, proteínas, algumas vitaminas e minerais, têm sido identificados na prevenção de doenças cardiovasculares (DCV). Alguns trabalhos demonstram que eles reduzem a oxidação de LDL, a inflamação e a reatividade vascular, além de reduzirem os níveis de colesterol total, LDL e triacilglicerois, enquanto mantêm os níveis de HDL (JENKINS et al., 2008; KRISETHERTON, 2008; FELDMAN, 2002; M U K E D D E M PETERSEN;OOSTHUIZEN; JERLING, 2005).

azeite de oliva O azeite de oliva é rico em ácido graxo monoinsaturado (MUFA) oleico. Estudos demonstraram que a substituição dos ácidos graxos saturados pelos monoinsaturados

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promove aumento da HDL-colesterol; diminuição da LDL-colesterol e de TG; além de tornarem as LDL menos suscetíveis à oxidação (YU-POTH et al, 2000). Em adição a estes efeitos, estes ácidos graxos (AG) induzem à lipemia pós-prandial devido à menor formação de quilomícrons remanscentes (JANSEN et al, 2000). Os MUFA alteram a composição e o catabolismo das lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), diminuindo os níveis plasmáticos de triacilglicerois. Ocorre ainda aumento na atividade da lipase lipoproteica e lipase hepática. Atualmente, no entanto, sugere-se que estes lipídeos diminuem o efeito redutor da HDL observado nas dietas com baixo teor de gordura total e/ou ricas em ácidos graxos poliinsaturados (PANAGIOTAKOS; PITSAVOS, 2007), e o seu consumo deve, portanto, ser incentivado. Outros compostos também estão presentes no azeite extraído de olivas, de acordo com o seu processamento. O azeite extra virgem é o único que não é extraído por solventes, mas é obtido por compressão da oliva a frio, o que não altera a natureza da semente, portanto este azeite conserva melhor seus componentes, entre eles os polifenois. Dessa maneira, os efeitos benéficos do azeite de oliva irão depender do uso do óleo extra virgem, especialmente por seu conteúdo de polifenois e com os seguintes efeitos principais: 1. potente inibidor de radicais livres; 2. inibidores da oxidação de LDL-colesterol; 3. inibidores de agregação plaquetária; 4. antitrombóticos (VISIOLI; GALLI, 2000; ANGELIS, 2001).

peixes Os peixes de águas frias (cavala, sardinha, salmão, arenque,

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haddock etc.) são ricos em ácidos graxos da família dos ômega 3, os ácidos eicosapentaenoico (EPA) e docosa-hexaenoico (DHA). Seu precursor, ácido alfalinolênico, é encontrado nos óleos vegetais como soja, canola e linhaça. EPA e DHA promovem efeito em hipertrigliceridemia, reduzindo os triacilglicerois plasmáticos pela diminuição da síntese hepática de VLDL (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS SOBRE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE, 2007). Os efeitos benéficos de ômega 3 vão além dos níveis plasmáticos de lipídios, reduzindo a viscosidade do sangue e induzindo ao maior relaxamento do endotélio, ambos importantes fatores na aterogênese. Como regra, ômega 6 tem efeitos próinflamatórios e pró-coagulantes. Os AG ômega 3, por sua vez, são antiinflamatórios e antitrombóticos por competirem com os ômega 6 pela ciclo-oxigenase e outras enzimas na via de formação de eicosanoides, levando a um estado menos inflamatório e menos trombótico. A relação ideal para o equilíbrio de todos estes fatores é manter a proporção ômega-6:ômega-3 de 6:1 a 10:1 (ALVAREZ-LEITE; PELÚZIO, 2003).

vinho e suco de uva O vinho tinto tem sido especialmente relacionado com melhora no HDL-colesterol e inibição da oxidação do LDL-colesterol, possivelmente pela presença do resveratrol. A American Heart Association recomenda o consumo de 0,5 a 1 drinque/dia para mulheres e 1 a 2 drinques/dia para homens. Stein et al. (1999) analisaram o efeito, em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, de duas doses diárias de suco de uvas do tipo

Concord durante 14 dias e constataram redução da oxidação da LDL-colesterol.

curcumina e capsaicina Os efeitos hipolipêmico e antioxidante de compostos como a curcumina (pigmento amarelo extraído da Curcuma longa L) e a capsaicina (principal componente encontrado em pimentas do gênero Capsicum) foram avaliados por Manjunatha; Srinivasan (2007). Curcumina (0,2%), capsaicina (0,015%) ou a combinação de ambos foram incluídas na dieta rica em gorduras (30% de gordura) por oito semanas. A indução da hiperlipidemia pela dieta rica em gorduras foi significativamente menor nas dietas contendo curcumina, capsaicina ou a combinação das duas em 20%, 14% e 12%, respectivamente. Resultou também numa significativa redução do colesterol sérico total dos animais, sendo 12% para curcumina, 23% para capsaicina e 21% para combinação dos dois. A dieta com curcumina produziu uma grande redução no triacilglicerol hepático, em relação à dieta com capsaicina. Ramirez-Tortosa et al. (1998) relataram que o extrato da cúrcuma aumentou in vitro a resistência à oxidação da LDL de humanos. A eficácia na redução dos triacilglicerois da curcumina também foi evidenciada em animais alimentados com dieta rica em gordura (ROSA, 2009; MANJUNATHA; SRINIVASAN, 2007).

chocolate O chocolate amargo contém altos níveis de flavonoides e propriedades antioxidantes potentes. Flammer et al. (2007) avaliaram o efeito da ingestão de 40g de chocolate amargo (70% cacau, rico em flavonoides) comparado com

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controles (chocolate livre de cacau) na função coronariana e plaquetária de 22 pacientes recipientes de transplante cardíaco em trabalho duplo cego randomizado. A função vasomotora das coronárias foi avaliada 2 horas após a ingestão do chocolate ou placebo. A ingestão de chocolate aumentou o diâmetro da artéria coronária significativamente, enquanto este ficou inalterado nos controles. Da mesma forma, a função endotelial foi significativamente melhorada e a adesão plaquetária, diminuída pelo consumo de chocolate amargo. Estes efeitos eram associados à redução do estresse oxidativo positivamente correlacionado com as mudanças na concentração de epicatequina ocorrida pela ingestão do chocolate.

frutas e hortaliças Evidências epidemiológicas demonstram correlação inversa entre doenças cardiovasculares e consumo de alimentos vegetais. Provavelmente estes efeitos são devidos aos teores de fibras solúveis e à presença de substâncias antioxidantes como os minerais (cobre, manganês, zinco, selênio e ferro), as vitaminas (ácido ascórbico, vitamina E, vitamina A), os carotenoides (betacaroteno, licopeno e luteína) e taninos (catequinas) (ALVAREZ-LEITE; ROSA, 2010). O licopeno é considerado o carotenoide sem a atividade de próvitamina A, que possui a maior capacidade sequestrante do oxigênio singlete. O licopeno aparece atualmente como um dos mais potentes antioxidantes, prevenindo a aterogênese por proteger de oxidação lipídios, LDL, proteínas e DNA (KRIS-ETHERTON et al, 2002; RAO; AGARWAL, 2000). A quantidade preconizada para seus

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efeitos é de 35mg/dia. Assim, preconiza-se a ingestão de alimentos ricos em licopeno, como tomates, mamão, pitanga e goiaba, na prevenção de estresse oxidativo (SHAMI; MOREIRA, 2004) Além disso, as frutas e hortaliças são ricas em flavonoides, que são compostos polifenólicos de ação antioxidante que demonstraram a ação benéfica destes em dislipidemias, seja reduzindo LDL e colesterol total e triacilgliceróis ou aumentando HDL-colesterol. Além da ação antioxidante, os flavonoides também têm a propriedade de inibir a síntese de colesterol endógeno, além de inibir a ciclo-oxigenase, levando a uma menor agregação de plaquetas, o que reduz a tendência trombótica. A hesperidina reduziu o colesterol e os triglicerídios em coelhos com hiperlipidemia induzida (ROSA et al, 2009).

alimentos ricos em fitosterois Os fitosterois são encontrados apenas nos vegetais e desempenham funções estruturais análogas ao colesterol em tecidos animais. O betasitosterol, extraído dos óleos vegetais, é o principal fitosterol encontrado nos alimentos. Reduzem

alimentos funcionais | a absorção do colesterol da luz intestinal. Uma dieta balanceada com quantidades adequadas de vegetais fornece aproximadamente 200 a 400mg de fitosterois, e os níveis plasmáticos variam de 0,3 a 1,7mg/dL. No entanto, é necessária a ingestão de 2g/dia de fitosterois para a redução média de 10% a 15% do LDL-colesterol. Os fitosterois não influenciam os níveis plasmáticos de HDL-colesterol e de triacilglicerois. A suplementação de 1 a 4g/dia de fitosterois é adjuvante ao tratamento hipolipemiante ( IV DIRETRIZES BRASILEIRAS SOBRE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE, 2007). Lottenberg et al. (2002) avaliaram o efeito hipocolesterolêmico dos fitoesterois na dieta em indivíduos m o d e r a d a m e n t e hipercolesterolêmicos mantidos em dieta habitual. Estes receberam margarina enriquecida ou não com fitoesterois (1,68g/dia). A ingestão de fitoesterois levou à redução de colesterol total (10%) e do LDLcolesterol (12%), comparada à fase basal de admissão ao programa, e 6% e 8%, respectivamente, quando comparada à fase placebo. O HDLcolesterol e a trigliceridemia não se modificaram.

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alimentos ricos em fibras Vários estudos realizados com farelo de aveia, pysilium, goma guar e pectina confirmam o efeito hipocolesterolêmico de fibras solúveis. Os resultados indicam que a ingestão de 10 a 15g/dia reduz em cerca de 15 a 20% o LDLc (JENKINS et al, 2002; OLIVEIRA, SICHIERI, 2004; DIKEMAN, MURPHY, FAHEY, 2006). Assim, fibras solúveis fazem hoje parte do tratamento alimentar de dislipidemias preconizado tanto pela Sociedade Americana quanto pela Sociedade Brasileira de Cardiologia em seus respectivos consensos.

conclusão Diante das evidências científicas, pode-se concluir que vários alimentos demonstram benefícios na redução dos riscos para doenças cardiovasculares, incluindo a diminuição do colesterol-LDL e triacilglicerois, aumento do colesterol-HDL e redução da oxidação da LDL. Porém, mais estudos são necessários, principalmente em relação aos mecanismos de ação, à dose ideal, à biodisponibilidade e à interação com outros nutrientes da dieta.

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Prevalência de Fatores de Risco para Doenças Crônicas em Mulheres Residentes em uma Comunidade de Baixa Renda em Maceió-Alagoas. Prevalence of Risk Factors for Chronic Diseases in Women Living in Low Income Community in Maceió-Alagoas.

abstract

Dra. Danielle Menezes da Silva Pires - Nutricionista, Mestre em

transmissíveis

populações menos abastadas tem

High prevalence of the risk

Nutrição.

sido descrita na literatura. Investigou-

factors for non-transmittable chronic

Profa. Dra. Revilane P. de Alencar Britto - Nutricionista, Doutoranda

se a prevalência dos fatores de risco

diseases (NTCD) in a low-income

para as DCNT numa comunidade de

population has been described in

pela UNIFESP, Professora Faculdade

baixa renda. Trata-se de estudo

literature. We investigated the

Maurício de Nassau (FMN - AL).

transversal desenvolvido com 64

prevalence of the risk factors for

Profa. Dra. Telma Maria de Menezes

mulheres de 18 a 45 anos. Foram

NTCD in low- income community.

Toledo Florêncio - Nutricionista,

coletados dados socioeconômicos,

This is a transversal study with 64

Doutora pela UNIFESP. Professora

ambientais, comportamentais,

women from 18 to 45 years old.

titular da Faculdade de Nutrição da

antropométricos, dietéticos e

Social-economic, environmental,

Universidade Federal de Alagoas

bioquímicos. Os fatores de risco

behavioral, anthropometrical, dietary

(FANUT) - Maceió, AL.

mais prevalentes foram o consumo

and biochemical data were collected.

reduzido de hortaliças e frutas,

The most prevalent risk factors were

palavras-chave – prevalência,

consumo excessivo de alimentos

the reduced consumption of

fatores de risco, doença crônica,

fontes de colesterol, circunferência da

vegetables and fruit, excessive

mulheres.

cintura elevada, sedentarismo,

cholesterol-rich food consumption,

baixos níveis de HDL-colesterol,

high

keywords – prevalence, risk factors,

excesso de peso, altos níveis de

sedentarines, low HDL-cholesterol

chronic disease, women.

PCR ultrassensível, sendo que 98,4%

levels, excessive weight, high levels

da amostra apresentavam três ou

of C-reactive protein, however 98,4%

mais fatores associados. Mulheres

of the sample had three or more

jovens de baixa renda apresentam

factors for NTCD. Young women with

uma alta prevalência de fatores de

low-income have a high prevalence

risco para DCNT.

of risk factors for NTCD.

resumo Alta prevalência de fatores de risco para doenças crônicas não Recebido: 24/01/2011 – Aprovado: 04/04/2011

(DCNT)

waist

circumference,

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introdução

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por esta ser uma das áreas mais

avaliar variações do fim de semana,

Nas últimas décadas, observa-

carentes da cidade. O presente

como descrito no trabalho de Crispim

se no Brasil e no mundo mudanças

estudo faz parte do projeto intitulado

et al. (2009). A necessidade

no perfil epidemiológico das

“Baixa

obesidade

energética foi obtida multiplicando-se

populações, com um aumento

abdominal e fatores de risco

a taxa metabólica basal pelo padrão

significativo das doenças crônicas

cardiovascular em mulheres de baixa

de atividade (FAO, 2004). Para a

não

renda” (BRITTO et al., no prelo).

análise do percentual de adequação

transmissíveis

(DCNT),

estatura,

principalmente nas camadas menos

A seleção deu-se através de

favorecidas e nas mulheres

sorteio aleatório, sendo constituída

valores

(TARDIDO; FALCÃO, 2006). Dentre

por 64 mulheres. Os dados

nutricionais (Dietary Reference

estas morbidades, destacam-se as

comportamentais, antropométricos e

Intakes – DRI - 2002). A IV Diretriz

doenças cardiovasculares (DCV), a

bioquímicos, assim como as

Brasileira Sobre Dislipidemias e

hipertensão arterial sistêmica (HAS),

prevalências de HAS e síndrome

Prevenção da Aterosclerose (2007) foi

o diabetes mellitus (DM) e o câncer

metabólica (SM), foram coletados do

utilizada para análise do perfil

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005;

banco de dados do projeto

lipídico-dietético. Para a avaliação

CARNELOSSO et al. 2010).

mencionado.

entrevistas

qualitativa em relação às fibras, foi

Neste sentido, vários estudos

domiciliares objetivaram coletar

analisada a participação relativa dos

têm comprovado forte associação

dados sobre o nível socioeconômico,

alimentos pertencentes aos grupos

entre as DCNT e um importante

condições de moradia, hábitos

alimentares de hortaliças e frutas, de

conjunto de fatores de risco, como

alimentares e nível de atividade física.

acordo com a pirâmide Alimentar de

fumo, consumo excessivo de álcool,

O nível de atividade física foi

excesso de peso, obesidade

analisado segundo Gomes; Siqueira;

O presente projeto foi aprovado

abdominal, hipertensão arterial,

Sichieri (2001) e agrupado em

pelo Comitê de Ética em Pesquisa

dislipidemias, sedentarismo e

categorias, de acordo com a

da Universidade Federal de Alagoas,

hábitos alimentares inadequados

intensidade (FAO/OMS/ONU, 1985).

seguindo as Diretrizes da Comissão

(MONTEIRO et al., 2005).

dos nutrientes, foram utilizados os das

recomendações

Philippi et al. (1999).

A avaliação do consumo alimentar foi

Nacional de Ética em Pesquisa. A

O conhecimento da prevalência

realizada pela aplicação do

análise estatística foi realizada com

dos fatores de risco para DCNT,

recordatório 24 horas, em três dias

auxílio do SPSS versão 12.0, para

principalmente os de natureza

não consecutivos, incluindo a

comparar as médias foi utilizada a

comportamental, é fundamental para

segunda-feira, com o objetivo de

análise de variância ANOVA one-way,

que as ações preventivas possam ser

Tabela 1 – Perfil clínico-nutricional de mulheres residentes em uma comunidade de baixa renda. Maceió-AL, 2007.

efetivas (MALTA et al., 2006). Com base no exposto, o presente estudo tem como objetivo investigar a magnitude e a prevalência dos fatores

Características (n 64)

Média(DP)/Frequência(%)

IC 95%

64,58

39,7-91,7

Altura (cm)

155,45

140,5-169,8

IMC (Kg/m2)

26,69±4,51

18,5-39,2

Peso (Kg)

de risco para as doenças crônicas

18,5-24,9

35,9

não transmissíveis em mulheres de

25-29,9

43,7

uma comunidade de baixa renda.

metodologia Estudo de delineamento transversal comunidade

realizado da

7ª

numa região

administrativa de Maceió-Alagoas,

≥ 30,0

20,4

88,4± 11,30

69-122

≥ 80<88

26,6

≥ 88

46,8

Pressão arterial sistólica

118,22± 16,39

92-163

Pressão arterial diastólica

CC (cm)

78,16± 11,68

59,5-111,0

Hipertensos (%)

17,2

Síndrome metabólica (%)

26,6

*IC Intervalo de confiança

**CC Circunferência da cintura

***índice de Massa Corporal

saúde pública |

edição eletrônica

maio 2011

para análises múltiplas, associadas

de alvenaria; 86% não possuíam

das entrevistadas e portadoras de

ao teste de Tukey e como medida

revestimento no piso; em sua

SM, quase 30%. No que concerne

de risco o Odds Ratio (OR). Os

maioria, a água era proveniente de

aos

resultados

foram

poço artesiano, e 73,4% das

comportamental, percebe-se que

considerados significantes quando

mulheres não realizavam nenhum

mais de 40% das mulheres já fizeram

p<0,05.

tratamento na água.

obtidos

resultados A média de idade foi 32,3 ± 6,53

fatores

fazem

uso

natureza

tabaco,

As informações pertinentes às

aproximadamente 1/3 referiu ser

características clínico-nutricionais

etilista e o sedentarismo esteve

estão demonstradas na Tabela 1. O

presente na maioria delas (72%).

anos, prevalecendo a faixa de 26-35

sobrepeso/obesidade

esteve

A Tabela 2 sumariza as

anos.

presente em 64,1% da amostra e, em

características do consumo alimentar

escolaridade, 2/3 foram consideradas

relação à circunferência da cintura

das mulheres estudadas. O total

analfabetas funcionais. A média da

(CC), mais de 70% apresentaram

energético médio estimado foi 2061

renda per capta foi inferior a ¼ do

algum tipo de risco para desenvolver

kcal/dia. Obteve-se adequação

salário mínimo. Em relação às

complicações

energética em 66,3% da amostra;

características demográficas, pôde-

obesidade. Foram consideradas

18,7% apresentaram ingestão inferior

se perceber que todas as casas eram

hipertensas aproximadamente 20%

a 1.500 kcal/dia e 15,0%, superior a

que

concerne

associadas

2.500

kcal/dia.

Quanto

aos

Tabela 2 – Características do consumo alimentar de mulheres residentes em uma comunidade de baixa renda. Maceió-AL, 2007.

macronutrientes, observa-se uma

Média(DP)/ Frequência(%)

% Adequação

IC* 95%

média de ingestão adequada. No

Energia (Kcal/dia)

2055,0± 781,41

99,7

771-5341

Carboidratos (%)

56,29± 6,04

100

37,3-69,3

Proteínas (%)

19,82± 4,19

100

9,9-32,4

na dieta. Os níveis médios de

Características (n 64)

entanto, 22% das mulheres consumiam acima de 35% de gordura

23,89± 5,11

100

14,2-42,7

ingestão de colesterol dietético foram

617,4± 636,11

308,7

12,3-2869

superiores

Hortaliças (porções/dia)

0,3± 0,34

7,5

0-0,6

Frutas (porções/dia)

0,54± 0,59

18,0

0-2,3

Lipídios (%) Colesterol (mg)

*IC – Intervalo de confiança

três

vezes

preconizado. O consumo de hortaliças e frutas foi inferior ao recomendado em 92,5% e 72% das

Tabela 3 – Razões de chance das variáveis associadas ao excesso de peso em mulheres residentes em uma comunidade de baixa renda. Maceió-AL, 2007. Variáveis

OR (IC 95%)

Síndrome metabólica

28,18 (5,64-140,72)

Glicemia de jejum

chances

para

variáveis

associadas ao excesso de peso nas

4,12 (1,28-13,23)

Circunferência da cintura elevada

A tabela 3 demonstra as razões de

12,93 (1,58-105,59)

PCRus

mulheres, respectivamente.

mulheres.

1,55 (1,28-1,86)

Verifica-se que, em

mulheres com excesso de peso, o

PCRus – Proteína C reativa ultra sensível OR – Odds Ratio IC - Intervalo de confiança

risco de desenvolver Síndrome Metabólica foi 13 vezes superior,

Tabela 4 – Variáveis associadas à circunferência da cintura elevada em mulheres residentes em uma comunidade de baixa renda. Maceió-AL, 2007.

quando comparadas às mulheres eutróficas (OR 12,93 - IC 95%1,58-

CC < 80cm

CC ≥ 88cm

p Valor

IMC

21,28± 1,43

30,0± 3,0

0,00*

PAS

110,5± 14,5

123,2± 16,5

0,05*

PAD

71,31± 9,43

80,15± 10,33

0,008*

Colesterol sanguíneo

159,1± 15,87

177,2± 22,32

0,017*

Triglicérides

98,47± 36,81

176,3± 135,4

0,046*

aquelas situadas na faixa de maior

5,07± 1,53

9,13± 2,13

0,00*

risco metabólico (CC ≥ 88 cm)

Variáveis

Fatores de risco acumulados

PAS-Pressão arterial sistólica. PAS-Pressão arterial diastólica. CC-Circunferência da cintura. p Valor - Tukey para médias. *p<0,05.

105,59). Ao categorizar as mulheres segundo a CC, observou-se que

apresentaram

médias

maio 2011

| saúde pública

edição eletrônica

significativamente superiores para

apontam que estes segmentos da

condições socioeconômicas têm

alguns fatores de risco cardiovascular

população tendem a apresentar maior

forte associação à prática de

investigados, quando comparadas às

prevalência de DCNT, se comparados

atividades física, ou seja, o

mulheres com CC < 80 cm (Tabela

aos

condição

rendimento e o nível educacional

4).

socioeconômica (ALMEIDA et al.,

associam-se inversamente à

2002).

inatividade física nas mulheres

Na análise dos fatores de risco acumulados foram excluídos os dados

referentes

Com

melhor

base

nos

dados

(FREAK-POLI; WOLFE; PEETERS,

idade,

antropométricos, pôde-se perceber

escolaridade e renda, devido à

alta prevalência de indivíduos com

A adoção de um estilo de vida

homogeneidade

amostra,

excesso de peso, corroborando com

ocidental, não só no que concerne à

verificando-se que quase 60% das

outras pesquisas realizadas no país

redução do dispêndio energético,

mulheres apresentaram mais de sete

(FEIJÃO et al., 2005, MARIATH et al.,

mas particularmente à preferência por

fatores de risco associados para

2007). Dados da última Pesquisa de

alimentos

DCNT (Figura 1).

Orçamento Familiar (IBGE, 2010a)

hipergordurosos, tem sido descrita

afirmam que o excesso de peso já

em vários estudos (MONTEIRO et

acomente aproximadamente metade

al., 2005; CIMADON; GEREMIA;

da população brasileira.

PELLANDA, 2010). Observou-se

discussão O aumento da sobrevivência da

2010).

processados

população é concorrente ao

Por outro lado, tanto a

ainda elevada ingestão de gorduras

crescimento da carga e do impacto

obesidade abdominal como o perfil

saturadas e colesterol, componentes

social das doenças crônicas. O

lipídico

condições

que favorecem a predisposição às

presente trabalho foi realizado com

prevalentes nesta amostra, têm sido

DCV e câncer (LIMA; SAMPAIO,

mulheres jovens e, conforme

demonstrados como fatores de risco

2007; JAKOBSEN et al., 2009).

documento recente da OPAS (2005),

essenciais para DCV. Lima; Glaner

Ademais, a população estudada

em países de baixa e média renda,

(2006) têm apontado que a medida

exibiu um consumo baixo de frutas e

os adultos de meia-idade estão

da CC, isoladamente, é considerada

hortaliças. Resultados que podem

sendo especialmente vulneráveis às

a chave dos distúrbios relacionados

ser supostamente relacionados aos

doenças crônicas, sendo estas

à homeostase glicose-insulina e ao

dados da última Pesquisa de

responsáveis por quatro de cada

perfil cardiometabólico.

Orçamentos Familiares (POF), a qual

cinco mortes.

alterado,

O sedentarismo foi uma

aponta para o aumento das despesas

condição marcante na amostra

com refeições fora de casa e

foi

estudada. Nesta perspectiva, a

guloseimas, em detrimento aos

preponderante. Pesquisas no Brasil

literatura demonstra que as

gastos com frutas e hortaliças (IBGE,

Na população estudada o baixo nível

escolaridade

2010b). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a ingestão insuficiente destes alimentos está entre os dez principais fatores de risco para a carga global de doença em todo o mundo. Nesta perspectiva, a literatura vem evidenciando os benefícios destes alimentos na prevenção do aparecimento de DCNT, devido à presença de substâncias com características antioxidantes, anti-inflamatórias

saúde pública |

edição eletrônica

maio 2011

anticarcinogênicas (FLOOD et al,

ônus imensurável aos sistemas de

sedentarismo, alterações nos níveis

2008).

saúde.

de HDL-colesterol, excesso de peso

Diante destes achados, a alta prevalência de mulheres jovens com

conclusão

altos

níveis

PCRus.

Considerando a magnitude das

vários fatores de risco para DCNT

O presente estudo aponta para

DCNT, em termos de morbi-

torna-se bastante preocupante, haja

uma alta prevalência de fatores de

mortalidade, faz-se necessário o

vista que a agregação destes tem

risco para DCNT em mulheres jovens

controle da exposição a esses

sido fortemente associada ao

de baixa renda, particularmente

fatores, a partir do desenvolvimento

acometimento

consumo baixo de hortaliças e frutas

de intervenções, de caráter

morbidades e suas limitações

e excessivo de alimentos fonte de

preventivo, com enfoque na mudança

funcionais, além de acarretar um

colesterol,

do estilo de vida.

precoce

aumentada,

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maio 2011

| nutrição e esporte

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Exercício Físico e Fisiologia Gastrointestinal: Riscos e Benefícios Physical Exercise and Gastrointestinal Physiology: Risks and Benefits

Dra. Geórgia Franco Becker – Graduada em Nutrição pela UFRGS, Especialista em Fisiologia do Exercício (UFRGS), Mestre em Ciências do Movimento Humano (UFRGS), Doutoranda em Medicina: Ciências Médicas (UFRGS). palavras-chave - exercício, trato gastrointestinal, sintomas, riscos, benefícios keywords - exercise, gastrointestinal tract, symptoms, risks, benefits

resumo O impacto do exercício sobre o trato gastrointestinal (TGI) é uma área de crescente interesse. As mudanças fisiológicas induzidas pelo exercício podem levar a alterações no funcionamento do TGI durante a sua prática. Exercícios intensos e extenuantes parecem comprometer o funcionamento do TGI, gerando sintomas gastrointestinais. O exercício menos intenso, por outro lado, tem mostrado efeitos protetores na predisposição a certas patologias, bem como efeitos benéficos no

controle do apetite e peso corporal. Entender os mecanismos envolvidos na etiologia dos sintomas gastrointestinais induzidos pelo exercício contribuirá para o desenvolvimento de melhores estratégias para aprimorar o rendimento em treinos e competições.

abstract The impact of exercise on gastrointestinal tract (GIT) is an area of growing interest. The physiological changes induced by exercise may lead to changes in the GIT functioning during physical activity. Vigorous and strenuous exercise appear to compromise the GIT physiology, causing gastrointestinal symptoms. On the other hand, less intense exercise has shown protective effects in the predisposition to some diseases, as well as beneficial effects in appetite and body weight control. Understanding the mechanisms involved in the aetiology of gastrointestinal symptoms induced by exercise will help to develop better

strategies to improve performance in training and competitions.

introdução No início do exercício físico, impulsos de centros motores no sistema nervoso central e dos músculos em atividade levam a mudanças nos hormônios do eixo hipotalâmico-hipofisárioadrenocortical (KRAEMER et al., 2004). Tais mudanças geradas pelo exercício podem acarretar em alterações na função gastrointestinal. O objetivo desta revisão é discutir as principais evidências relacionadas aos riscos e aos benefícios da prática de exercícios físicos sobre a saúde do trato gastrointestinal (TGI).

metodologia Para a realização deste trabalho foi feita uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Scielo (Scientific Electronic Library Online) e PubMed (National Library of Medicine), utilizando os seguintes descritores: “physical exercise”, “gastrointestinal tract”, “symptoms”, “benefits”, “risks” e “injury”. A Recebido: 05/04/2011 – Aprovado: 15/05/2011

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pesquisa foi restrita a artigos publicados nos últimos 20 anos e que envolviam seres humanos. Também foram incluídos estudos referenciados nos artigos selecionados, em alguns casos com data anterior à estipulada, quando considerados importantes para elaboração deste trabalho.

limitações impostas pelo exercício sobre o TGI Reposição de líquidos e nutrientes durante o exercício Durante treinos e competições, a reposição de água e minerais perdidos e de substratos utilizados é um dos principais objetivos nutricionais de praticantes de exercícios físicos (SHIRREFS et al., 2005). As quantidades que cada substrato e água podem ser supridos durante o exercício são limitadas pela taxa de esvaziamento gástrico e pela absorção intestinal. É bem discutido na literatura o efeito do padrão de bebida ingerida (volume, concentração etc) sobre a função gastrointestinal durante o exercício (SBME, 2009). Entretanto, além deste fator, as características do exercício (modalidade, intensidade etc) e as tensões fisiológicas (desidratação, hipertermia etc) associadas ao exercício também parecem interferir na função gastrointestinal (LEIPER et al., 2005). Muitos estudos mostram que o exercício intenso, acima de 70% do consumo máximo de oxigênio (VO 2max), reduz a velocidade de esvaziamento gástrico (LEIPER, BROAD, MAUGHAN, 2001, GANT, LEIPER, WILLIAMS, 2007). Por outro

nutrição e esporte | lado, parece que no exercício menos intenso, mantido abaixo de 70% do VO2max, a velocidade de esvaziamento gástrico não difere de quando o indivíduo se encontra em repouso (RYAN et al., 1998; VAN NIEUWENHOVEN, BROUNS, BRUMMER, 1999; LEIPER, BROAD, MAUGHAN, 2001). Exercícios prolongados (> 2 horas), apesar de seus efeitos fatigantes, geralmente são realizados em intensidades mais baixas e, por essa razão, parecem não afetar a velocidade de esvaziamento gástrico (LEIPER, BROAD, MAUGHAN 2001; LEIPER et al., 2001). Além da intensidade e da duração, o tipo de exercício realizado também parece influenciar a taxa de esvaziamento gástrico. Leiper et al. (2005) demonstraram que, durante uma corrida intermitente de alta intensidade, houve diminuição nos níveis de esvaziamento gástrico dos participantes, em comparação à realização de caminhada. Outro trabalho verificou que o esvaziamento e as secreções gástricas estavam diminuídos durante a realização de corrida em alta intensidade, quando comparada à caminhada (NEUFER, YOUNG, SAWKA 1989). Entretanto, outro estudo demonstrou que indivíduos submetidos a exercício realizado tanto em bicicleta quanto em esteira apresentaram o mesmo nível de esvaziamento gástrico (HOUMARD et al., 1991). Assim, os estudos sugerem que as limitações na taxa de esvaziamento gástrico parecem estar relacionadas a exercícios de alta intensidade e em modalidades que envolvam estresse mecânico do TGI. Entretanto, estas

maio 2011

evidências não são conclusivas. A desidratação e a hipertermia possivelmente geradas durante o exercício também parecem interferir na capacidade de esvaziamento gástrico. Van Nieuwenhoven et al. (2000) demonstraram que indivíduos com desidratação de 3% do peso corporal ao realizarem exercício intenso apresentaram diminuição da taxa de esvaziamento gástrico. Outro estudo verificou que um nível desidratação de 5% do peso corporal, quando combinado ao exercício de moderada intensidade e calor, resultou em redução do esvaziamento gástrico e diminuição das secreções estomacais (NEUFER, YOUNG, SAWKA, 1989b). Por outro lado, Ryan et al. (1998) observaram que em uma situação de desidratação de 3% do peso corporal associada à realização de exercício intenso, porém em ambiente termoneutro, não houve alteração nos níveis de esvaziamento gástrico e absorção de fluídos. Apesar de não serem totalmente conclusivos, estes achados sugerem que a perda excessiva de água corporal pode não somente aumentar os estoques de calor no organismo como também impedir a capacidade do indivíduo de repor os fluídos e substratos necessários durante o exercício. Durante o exercício moderado a intenso, ocorre redução do fluxo sanguíneo intestinal (VAN NIEUWENHOVEN, BROUNS, BRUMMER, 1999). Como as substâncias devem ser absorvidas através da parede intestinal para o sangue, as reduções do fluxo sanguíneo sugerem que há uma

maio 2011

| nutrição e esporte

menor oportunidade para a absorção de líquidos e nutrientes durante a realização do exercício. Um estudo mostrou que o exercício moderado não compromete a absorção intestinal de água e líquidos contendo carboidratos e cloreto de sódio (RYAN et al., 1998). Outro trabalho demonstrou não haver diferenças no tempo de trânsito e permeabilidade intestinal e captação de glicose durante a realização de exercício intenso (VAN NIEUWENHOVEN et al., 2000). Assim, o fluxo sanguíneo intestinal e a ação peristáltica parecem não comprometer a absorção intestinal em algumas situações de exercício. Durante o esforço altamente intenso, no entanto, como em corridas de longa distância ou em competições de triatlo, a incidência relativamente elevada de desconfortos gastrointestinais sugere que podem ocorrer algumas alterações sérias na função intestinal (LIRA et al., 2008).

sintomas gastrointestinais e riscos gerados pelo exercício Sintomas gastrointestinais como náuseas, vômitos, pirose, diarreia e sangramento gastrointestinal são comuns durante o exercício, especialmente durante esportes vigorosos (CASEY, MISTRY, MACKNIGHT, 2005). A incidência destes sintomas varia de 20 a 50%, dependendo de fatores como a modalidade, duração, intensidade do exercício, nível de treinamento, sexo, dieta, entre outros. Em geral, estes sintomas são transitórios e podem ser considerados protetores dos órgãos vitais contra danos e

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naturalmente levam o indivíduo a reduzir a intensidade e a duração do exercício (PETERS et al., 2001). A etiologia dos sintomas gastrointestinais causados pelo exercício é multifatorial e é possível que estejam envolvidos com a redução do fluxo sanguíneo intestinal, o aumento da motilidade gastrointestinal, o estresse mecânico sobre o TGI, fatores imunológicos, entre outros (LIRA et al, 2008). Durante o exercício, o sangue é primariamente desviado para a pele

Embora tal perda de sangue pelo TGI seja transitória, pode causar perda clinicamente importante de ferro e anemia (RIETJENS et al., 2002). A estimulação mecânica sobre o TGI produzida pelo impacto do exercício pode contribuir para o desenvolvimento de sintomas gastrointestinais. As causas mecânicas do desconforto gastrointestinal incluem a maior pressão intra-abdominal e o balanço dos órgãos durante o exercício (CASEY, MISTRY, MACKNIGHT,

e músculos em movimento em detrimento do TGI (PETERS et al., 2001). Esta redução do fluxo sanguíneo é consequência da vasoconstrição do leito vascular esplâncnico pela ação das catecolaminas e/ou ativação do sistema renina/angiotensina (VAN NIEUWENHOVEN, BROUNS, BRUMMER, 1999). O comprometimento da mucosa pela redução do fluxo sanguíneo aumenta a permeabilidade intestinal. Isto pode estimular a resposta inflamatória e também levar à translocação da microbiota protetora do intestino e à geração de endotoxinas que podem induzir à diarreia e outros sintomas gastrointestinais (PALS et al., 1997; CASEY, MISTRY, MACKNIGHT, 2005). O dano isquêmico provocado pelo exercício, em geral os de longa duração, tem sido proposto como o mecanismo causal do sangramento intestinal durante e após o exercício (PETERS et al., 2001). Rudzki, Hazard e Colins (1995) verificaram que 80% de ultra maratonistas e triatletas avaliados em seu estudo apresentaram resultados positivos para a presença de sangue oculto.

2005). Além disto, quando a mucosa intestinal é distendida e/ou friccionada, ela libera substâncias que podem causar o aumento da secreção intestinal e diarreia (LIRA et al., 2008). Após exercício em bicicleta realizado em intensidade moderada, Van Nieuwenhoven, Brouns e Brummer (1999) verificaram que não houve diferença entre o tempo de trânsito gastrointestinal durante o exercício, assim como refluxo e pH estomacal, quando comparado ao repouso. Rao et al. (1999) demonstraram que, após uma sessão de exercício intenso em bicicleta, houve diminuição da atividade do cólon durante o exercício, porém, após o exercício, sua atividade de propulsão mostrou-se aumentada. Em outro trabalho em que foi realizada uma sessão de corridaciclismo-corrida em intensidade moderada os autores observaram que o exercício gerou sintomas gastrointestinais e a interrupção significativa da motilidade no período pós-prandial (PETERS et al., 2002). Em estudos envolvendo exercícios de corrida os resultados mostram

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haver diminuição no tempo de trânsito no intestino delgado (MOSES, 1990; VAN NIEUWENHOVEN, BROUNS, BRUMMER, 2004) e um aumento na velocidade de trânsito colônico (VAN NIEUWENHOVEN, BROUNS, BRUMMER, 2004) em resposta ao exercício. Assim, parece que a alteração na motilidade gastrointestinal durante o exercício está relacionada a modalidades com maior impacto e vibrações mecânicas e com exercício mais intensos. Em relação à função imune, as evidências sugerem que o exercício severo pode resultar em redução transitória de células natural killer e aumento da produção de radicais livres, o que temporariamente aumenta o risco para infecções (NIEMAN, 1997; SHEPHARD; SHEK, 1998). Alguns estudos mostram uma alta incidência de infecções do trato respiratório em corredores de longa distância após competição, quando comparados a corredores com treinamento similar, mas que não eram competidores (PETERS, BATEMAN, 1983), e também quando comparados a não corredores pareados por idade (PETERS et al., 1993). O exercício físico regular de intensidade moderada, no entanto, parece ter um efeito protetor contra infecções, por induzir mudanças na atividade de macrófagos, células natural killer, células killer ativadas por linfocinas, neutrófilos e citoquinas regulatórias. (NIEMAN, 1997; SHEPHARD; SHEK, 1998).

efeitos benéficos do exercício sobre o TGI O exercício tem mostrado

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efeitos potencialmente benéficos, principalmente com relação à predisposição a certas doenças, como câncer de cólon, diverticulite, colelitíase e constipação. Existem evidências consistentes mostrando que homens e mulheres fisicamente ativos apresentam redução no risco de desenvolver câncer de cólon (SHEPHARD; SHEK, 1998; WCRF/ AICR, 2007). Esta redução parece ocorrer de forma independente a outros fatores de risco, como dieta e composição corporal (LIRA et al.,

2009). Além disto, muitos hormônios relacionados com a função gastrointestinal no repouso têm mostrado alterações em seus níveis durante o exercício. Estudos com intervenções de exercícios a longo prazo demonstram que os níveis de grelina se alteram em resposta à perda de peso induzida pelo exercício por um feedback que regula o peso corporal (BECKER; OLIVEIRA, 2010). Adicionalmente, estudos avaliando a sensação de fome durante exercícios agudos mostram que a fome é

2008). Em dois estudos Leitzman et al. (1998, 1999) demonstraram um risco reduzido de desenvolver colelitíase para indivíduos fisicamente ativos, em comparação com aqueles com um estilo de vida sedentário. Em um estudo realizado por Aldoori et al. (1995) observou-se uma relação inversa entre atividade física e o surgimento de doença diverticular. Em relação à constipação, evidências sugerem que pouca atividade física está relacionada ao desenvolvimento deste incômodo sintoma. Schryver et al. (2005) verificaram que, em pessoas inativas com sintomas de constipação crônica, a atividade física regular foi capaz de aprimorar o padrão de defecação e o tempo de trânsito intestinal. O mecanismo postulado para a influência da atividade física na patogênese da colelitíase, diverticulite e constipação seria a diminuição do tempo de trânsito intestinal promovido pelo exercício (PETERS et al., 2001). A importância do exercício físico na regulação do apetite e peso corporal tem sido amplamente reconhecida (BROOM et al., 2007,

suprimida durante e imediatamente após a sessão de exercício (BROOM et al., 2007, 2009). Estes mesmos estudos também demonstraram que, além da diminuição do apetite, houve redução dos níveis de grelina acilada e aumento do peptídeo YY, demonstrando a ação direta destes hormônios gastrointestinais no sistema nervoso central e, consequentemente, na regulação do apetite.

considerações finais Exercícios regulares de baixa a moderada intensidade têm apresentado efeito protetor sobre o TGI, bem como efeitos benéficos sobre a regulação do apetite e peso corporal, enquanto exercícios extenuantes têm mostrado relação com grande parte dos sintomas e limitações impostas sobre o TGI. Algumas estratégias podem ser utilizadas para aprimorar a hidratação e amenizar/evitar o desenvolvimento de sintomas gastrointestinais durante o exercício: hidratar-se adequadamente antes do exercício e durante a atividade e iniciar a hidratação logo e em intervalos

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pequenos e regulares, por meio de pequenos goles, evitando o acúmulo de líquidos no TGI. Para exercícios com duração > 1 hora, utilizar bebidas contendo carboidratos e sódio com concentração e tonicidade adequada (SBME, 2009). O bochecho com

bebidas contendo carboidratos parece melhorar o rendimento durante exercícios intensos e pode ser uma alternativa para aqueles indivíduos que não toleram a ingestão de grande volume de líquidos (CARTER, JEUKENDRUP, JONES,

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2004). A abordagem nutricional deve levar em consideração as características do exercício realizado, bem como a tolerância de cada indivíduo à ingestão de fluídos, para que, desta forma, atinja-se êxito nas estratégias de hidratação.

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Estratégias Educativas para a Implementação da Gastronomia Saudável em Creches e Escolas de Ensino Fundamental. Educational strategies for the implementation of healthy eating in nurseries and junior schools. Profa. Dra. Rahilda Brito Tuma – Nutricionista, Mestre em Ciência de Alimentos pela UFAM, Professora Adjunta da Faculdade de Nutrição/ UFPA, Membro da Comissão Assessora de Nutrição do INEP/MEC. Dra. Elenilma Barros da Silva – Nutricionista com pós-graduação em gestão da Qualidade em Unidades Produtoras de Refeições pela Universidade Federal do Pará.

Profa. Dra. Irland Barroncas Gonzaga Martens – Nutricionista, Doutora em Ciências de Alimentos pela FCF/USP, Professora Adjunta da Faculdade de Nutrição/UFPA Yughi Maia Siqueira – Graduando de Nutrição da Universidade Federal do Pará e estagiário do Centro Educacional A Hora do Saber. Profa. Dra. Yuko Ono – Nutricionista, Mestre em Ciências da Nutrição pela Loma Linda University/ Califórnia/Estados Unidos, Professora Assistente da Faculdade de Nutrição/UFPA. palavras-chave - Educação infantil, nutrição infantil, alimentação. keywords: Infant education, infant nutrition, alimentation.

resumo Estudo de aplicação de

estratégias educativas na promoção da alimentação saudável infantil, realizada na capital e em 2 municípios do interior do Pará, atingindo 503 indivíduos, utilizando atividades teórico-práticas organizadas em 5 projetos educativos: Higiene pessoal, ambiental e dos alimentos; Aproveitamento integral dos alimentos; Feira da saúde; Gastronomia saudável; Etiqueta à mesa. As atividades incluíram contato com as unidades escolares, pais/ responsáveis dos alunos; reconhecimento da área física e da cultura alimentar local; confecção de folders e cartilhas. A receptividade da clientela em relação aos projetos recebeu conceitos excelente e bom de 94,6% e 97,3%, respectivamente. A apresentação do aproveitamento integral de alimentos em “sessões” foi aprovada por 89% dos participantes. Na aplicação da escala hedônica, 4 das 6 preparações culinárias testadas obtiveram aceitabilidade acima de 85%. Todos os participantes consideraram os temas e as atividades como importantes para a sua vida. O desempenho das nutricionistas na função de facilitador foi considerado excelente e bom por 97,3%, demonstrando boa interação entre o nutricionista e os alunos. A efetivação desses projetos

possibilitou a criação de uma metodologia de educação alimentar adequada à realidade local, demonstrando boa reprodutibilidade e ratificando a possibilidade do nutricionista atuar amplamente nas unidades escolares.

abstract A study of an educational strategic application in the promotion of healthy infant alimentation, carried out in the capital and 2 interior municipalities of Para, reaching 503 individuals, using theoretical and practical activities in 5 educational projects. Personal, environment and food hygienes; whole or maximum utilization of the foods; Health fair; Healthy eating habits; Table etiquette. The activities included contact with school units, parents responsible for the children; knowledge of the physical area and the local alimentary culture; the preparation of folders and brochures. The receptivity of the clients in relation to the projects received grades excellent and good, 94,6% and 97,3% respectively. The presentation of the whole or maximum utilization of the foods in “sessions” was approved by 89% of the participants. Applying the hedonic scale, 4 out of 6 culinary preparations Recebido: 06/11/2010 – Aprovado: 11/04/2011

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tested obtained more than 85% acceptability. All of the participants considered the themes and activities as important for their lives. The challenge for the nutritionists in the function as facilitator was considered excellent, 97,3%, demonstrating good interaction between the nutritionist and the students. The effectiveness of these projects made possible the creation of a method of alimentary education adequate in the actual locations, demonstrating good reproduction and ratifying the possibility of the nutritionist to be present in the school units.

introdução Sabe-se que, na idade préescolar e escolar, as crianças passam cerca de um terço da vida ativa dentro do ambiente escolar, que, dessa forma, se constitui um espaço importante para a formação de valores, hábitos e estilos de vida que podem se perpetuar até a idade adulta (SCHIEVANO et al., 2006). Considerando que a Educação Nutricional é uma área da nutrição que abrange uma variedade de experiências planejadas para facilitar a adoção de práticas que conduzam à saúde e ao bem-estar, bem como difundir informações sobre valor nutricional dos alimentos e sobre sua importância na manutenção da saúde (PÁDUA; BOOG, 2006), e que a Técnica Dietética é o estudo e a sistematização dos procedimentos que visam preservar o valor nutricional, manter as características sensoriais e possibilitar a plena utilização dos alimentos pelo organismo, o que na prática se traduz pela utilização de formas criativas e adequada de preparar os alimentos (PHILIPPI, 2006; ORNELLAS, 2007), pode-se inferir que essas áreas constituem importantes ferramentas a serem utilizadas pelo nutricionista em todas

as atividades que tenham como finalidade estimular o consumo de alimentos saudáveis, desenvolver atitudes positivas em relação à saúde e nutrição e despertar o interesse pela aquisição e pelo preparo de alimentos. Levando em consideração que nos últimos anos a obesidade vem alcançando cifras alarmantes na população brasileira e crescendo de forma preocupante entre as crianças e os adolescentes e que esses grupos constituem o alvo preferencial de propagandas de alimentos, destacase a necessidade do nutricionista desempenhar o papel de promotor de saúde, implementando, no âmbito escolar, ações capazes de prevenir as consequências dos distúrbios alimentares (CRIVELARO, 2006). Outro aspecto é que, pela falta de tempo dos pais, a competência de ensinar às crianças regras de convivência em sociedade passou a ser dividida com a escola (ESTEVAM, 2009), que também tem papel fundamental no desenvolvimento da consciência ecológica capaz de promover a sustentabilidade ambiental do planeta. Nesse contexto, o presente trabalho tem como objetivos descrever a execução de 5 projetos de educação alimentar em unidades escolares na capital e no interior do Pará; avaliar a aceitabilidade das preparações produzidas nas oficinas de aproveitamento máximo dos alimentos; avaliar a receptividade dessas ações pelo público-alvo (crianças de 6 a 10 anos e adolescentes); e avaliar o desempenho do nutricionista como facilitador do processo educativo.

metodologia O projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, tendo sido aprovado

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sob o protocolo número 211/2010. As ações ocorreram mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em atendimento à Resolução CNS/ MS nº196/96 (BRASIL, 1996). Foram realizadas atividades teórico-práticas direcionadas ao público infantil, organizadas na forma de projetos educativos, em Belém e em 2 municípios do interior do estado do Pará: Castanhal (região nordeste do Pará) e Igarapé Miri (região Baixo Tocantins). A organização das atividades incluiu: - Contato com a direção/ professores das unidades escolares e pais/responsáveis dos alunos; Reconhecimento da área física e da cultura alimentar local; - Confecção de folders e cartilhas sobre higiene, aproveitamento máximo dos alimentos, compra de alimentos, gastronomia saudável e etiqueta. O trabalho contou com a orientação e supervisão de nutricionistas, professores e alunos de Nutrição da UFPA e ainda com a participação efetiva do corpo técnicoadministrativo das unidades escolares, tanto na confecção de alguns dos materiais (cédulas, réplicas de alimentos, pirâmide alimentar etc.) como na condução pedagógica junto aos alunos em sala de aula durante a abordagem teórica sobre os temas propostos.

projeto educativo 1: “higiene pessoal, ambiental e dos alimentos” Consistiu de uma estratégia de estímulo e promoção de boas práticas de higiene pessoal, ambiental e dos alimentos, visando: Estimular o raciocínio lógico; Introduzir conceitos e destacar a importância da higiene pessoal, ambiental e dos alimentos; -

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Desenvolver a criatividade e a capacidade da criança/adolescente de analisar criticamente situações de falta de higiene; - Iniciar os alunos nas boas práticas de manipulação de alimentos; - Demonstrar na prática como higienizar as mãos, frutas, verduras e legumes. Na abordagem teórica foram utilizadas a cartilha sobre o tema (SILVA; LEÃO, 2010a) e figuras de “micro-organismos gigantes”, desenhados pelo professor de artes e pintados pelos próprios alunos para ilustrar conceitos discutidos na cartilha. Na abordagem prática os alunos executaram a técnica correta de lavagem das mãos e de higienização de frutas e verduras.

projeto educativo 2: “aproveitamento integral dos alimentos” Estratégia educativa com foco na ecogastronomia (ALQUÉRES, 2010), visando: - Possibilitar o aproveitamento máximo dos recursos alimentares locais com foco na redução do desperdício e preservação do meio ambiente; - Promover a valorização dos recursos alimentares locais e de época, na confecção de pratos simples e de alto valor nutritivo; - Introduzir os conceitos de sobras e restos alimentares; - Desenvolver a capacidade da criança/adolescente analisar criticamente situações de desperdício de alimentos; - Sugerir formas de aproveitamento máximo dos alimentos e incentivar a criação de outras sugestões; - Reforçar os hábitos de higiene dos alimentos; e Avaliar a aceitabilidade das preparações por meio da aplicação da escala hedônica híbrida (DELLA MODESTA, 1994). Esta ação foi realizada por meio de duas metodologias distintas executadas em duas escolas diferentes. A primeira na forma de

“sessões” de 20 minutos cada, constando de breve apresentação teórica sobre o tema com utilização de folder explicativo, seguida de degustação das receitas (preparadas previamente e que receberam nomes fictícios), aplicação do teste de aceitabilidade, exposição sobre o valor nutricional das preparações e debate. A segunda metodologia constou de abordagem teórica com utilização de cartilha sobre o tema (SILVA; LEÃO, 2010b), seguida da participação efetiva dos alunos na confecção de receitas com uso de partes não convencionais dos alimentos e aproveitamento de sobras (suco da casca do abacaxi com hortelã e arroz com talos de jambú), aplicação de teste de aceitabilidade e discussão sobre o valor nutricional das receitas.

projeto educativo 3: “feira da saúde” Evento de caráter cultural que teve como foco principal oferecer um espaço agradável, no qual os alunos se sentissem à vontade para fazer uma simulação de “compras” de alimentos com tranquilidade, tendo como objetivos: - Introduzir conceitos de alimentação saudável; - Despertar o interesse pelo ato de adquirir e selecionar alimentos saudáveis; Promover o contato com o valor monetário e comercialização dos alimentos (poder de compra, troco); - Promover a vivência de situações concretas para favorecer a internalização de conceitos de alimentação saudável; - Associar os alimentos aos grupos alimentares. A primeira etapa consistiu de abordagem teórica em sala de aula e foi realizada com a utilização de cartilha sobre alimentação saudável, nutrientes e pirâmide dos alimentos; lista de compras; seleção e reconhecimento das características

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físicas dos alimentos (cor, tamanho, aroma, textura); rotulagem (prazo de validade, valor calórico etc.); organização dos alimentos no carrinho e armazenamento dos alimentos na geladeira. Na segunda parte foi realizada uma “feira da saúde”, na qual os alunos foram “às compras”, todos com a mesma quantia em dinheiro (cédulas e moedas fictícias ilustradas com alimentos) e aptos a adquirirem quaisquer alimentos disponíveis na feira, sem nenhuma intervenção dos facilitadores. Após a compra, os alunos foram orientados a construir a pirâmide alimentar com os alimentos adquiridos. Seguiu-se a esta atividade a discussão a respeito da importância da alimentação equilibrada (SILVA; LEÃO, 2010c).

projeto educativo 4: “gastronomia saudável para crianças e adolescentes” Tratou-se de uma oficina culinária como estratégia de educação alimentar e em saúde, visando: - Possibilitar a transformação do ambiente escolar em um espaço de interação e diálogo entre participantes; - Oportunizar a reflexão sobre a importância do respeito, autonomia, cooperação, trabalho compartilhado e organização; Desenvolver habilidades motoras finas necessárias para a manipulação, mensuração, corte e modelagem dos alimentos; Favorecer a socialização, a criatividade e a descoberta dos alimentos; - Reforçar os hábitos de higiene e atitudes positivas durante as refeições; - Proporcionar a estimulação dos sentidos e a descoberta de sabores e texturas. Na abordagem teórica foi utilizada uma cartilha sobre o tema gastronomia abrangendo noções de

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matemática (medida, peso, tamanho, volume, temperatura); noções de organização de espaço e de tempo (separação prévia dos utensílios e ingredientes; tempo necessário para o pré-preparo e preparo das receitas) e reforço aos aspectos de higiene e segurança antes, durante e após o preparo dos alimentos (SILVA; LEÃO, 2010d). A aula prática foi realizada no refeitório, constando das seguintes atividades: - Distribuição, leitura e interpretação das receitas em grupo; - Distribuição das tarefas aos membros do grupo; - Orientações quanto aos cuidados de higiene e situações de risco na elaboração das receitas; - Organização dos utensílios e dos ingredientes; - Preparo de pratos simples; - Degustação das preparações.

projeto educativo 5: “etiqueta para crianças e adolescentes” O tema foi abordado na forma de oficina, que teve como principais objetivos: - Estimular as “boas maneiras” em diferentes situações do convívio social; - Incentivar o desenvolvimento das habilidades motoras necessárias à correta manipulação de copos, pratos, guardanapos, talheres e outros utensílios de uso comum durante as refeições; - Destacar a importância de um ambiente harmônico, tranquilo durante as refeições, priorizando não só a elegância durante as refeições, mas a boa saúde, uma vez que não exagerar na quantidade, mastigar bem e lentamente os alimentos, manter a boca fechada ao mastigar e a coluna ereta ao sentar-se à mesa são hábitos saudáveis que previnem má digestão, reduzem a ingestão de ar, facilitam a ação da gravidade e o trajeto natural do alimento no organismo (MATARAZZO, 1995).

Na abordagem teórica os alunos receberam informações, constantes da cartilha de etiqueta (TUMA et al., 2010), assistiram demonstrações de etiqueta à mesa e participaram de simulação do uso de utensílios, utilizando réplicas confeccionadas em papel marchê. A atividade prática foi realizada no refeitório da escola durante o almoço, quando os estudantes puderam colocaram em prática “em tempo real” as informações obtidas na aula teórica.

resultados Os projetos educativos foram aplicados em abril, maio, junho, agosto, outubro e dezembro de 2010, em 3 escolas (Belém, Castanhal e Igarapé Miri), com 503 participantes. Nas escolas localizadas em Castanhal e em Belém, todos os projetos foram executados contando com a participação de 360 estudantes. Com relação à receptividade da clientela em relação aos projetos desenvolvidos, os resultados positivos (conceitos excelente e bom) foram altamente animadores: higiene pessoal, ambiental e dos alimentos 94,6%; aproveitamento máximo dos alimentos - 97,3%; feira da saúde 96,9%; gastronomia saudável para crianças e adolescentes - 96,9%; etiqueta para crianças e adolescentes - 97,3%. Na escola do município de Igarapé Miri, foi executado apenas o projeto “aproveitamento máximo dos alimentos”, em que participaram 143 crianças e adolescentes, sendo aprovado por 89% dos participantes. Quanto à aplicação da escala hedônica aplicada às preparações servidas durante as sessões, quatro das seis preparações culinárias testadas obtiveram aceitabilidade de 85,7 a 100%, percentual acima do mínimo estabelecido pelo Fundo Nacional de Desenvolvimento da

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Educação/Ministério da Educação (FNDE/MEC, 2006) para a inserção de uma preparação na merenda escolar. As duas preparações que não alcançaram o índice mínimo de aceitação sofreram adaptações no Laboratório de Técnica Dietética da UFPA, com o objetivo de torná-las mais atrativas sensorialmente, porém ainda não foram testadas em relação à aceitação após essas alterações. Quando perguntadas se consideravam os temas abordados e as atividades do projeto como importantes para a sua vida, 100% dos 503 participantes responderam que sim. Com relação ao desempenho das nutricionistas na função de facilitador, 83,7% avaliaram como excelente, 13,5%, como bom e 2,7%, como regular, o que demonstra uma boa interação entre o nutricionista (facilitador do processo ensino aprendizagem) e os alunos.

discussão A necessidade de modificação das práticas alimentares e do estilo de vida predominante na sociedade atual é imprescindível como estratégia de combate aos distúrbios nutricionais mais prevalentes nas populações em geral e especialmente em crianças. Entretanto, é de extrema importância que o nutricionista tenha um comportamento reflexivo sobre o seu papel no desenvolvimento de ações educativas na área de alimentação e nutrição, para que o mesmo possa se tornar elemento efetivo nesse processo de transformação. Diversas experiências têm sido realizadas com o objetivo de utilizar a Técnica Dietética e a Gastronomia como instrumentos de promoção da educação alimentar voltada a crianças e adolescentes. Saito et al. (2010) realizaram um estudo longitudinal de 4 meses, com 118 alunos de 1ª a 5ª

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séries do ensino fundamental em Vitória da Conquista-BA, no qual foram realizadas palestras e, após período previsto, foi feito inquérito junto aos pais/responsáveis, cujo resultado apontou que 99% dos alunos comentaram em casa as informações recebidas na escola e 73% dos pais observaram mudanças de hábitos alimentares dos filhos. Um estudo experimental com duração de 30 meses, envolvendo 64 adolescentes (grupo controle e grupo experimento), constante de oficinas pedagógicas, teve como resultados positivos: a redução em 24% da frequência de consumo de refrigerantes de 6 para 2 vezes por semana e em 12% a exclusão dessa bebida do cardápio; aumento do consumo de frutas em 4%, de verduras em 28% e de legumes em 30% (AZEVEDO; CARVALHO, 2010). A intervenção do nutricionista para a melhoria no padrão de lanches servidos nas unidades escolares também pode ser uma estratégia eficaz na melhoria do consumo alimentar, conforme foi observado por Oliveira, Melo e Gonçalves (2010), em experiência realizada em uma

Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP) na cidade de São Paulo, envolvendo 95 indivíduos. Nesse trabalho os cardápios tiveram aumento expressivo do aporte de fibras, diminuição da oferta de gorduras (exclusão de alimentos industrializados e introdução de legumes, verduras e pães integrais), além de redução do valor calórico médio de 350 para 270 calorias. Ao mesmo tempo, foram realizadas oficinas de culinária com as crianças/adolescentes e suas famílias, para ratificar a importância da alimentação saudável e saborosa. Após 12 meses, foi realizada pesquisa de satisfação sobre as mudanças do cardápio da cantina escolar, obtendose o seguinte resultado: 42,1% disseram gostar; 13,7% acharam a mudança indiferente e apenas 3,2% referiram desgostar da mudança. A exemplo das pesquisas encontradas na literatura, as diversas estratégias apresentadas no presente estudo mostraram-se positivas, uma vez que possibilitaram a interação entre a academia e a sociedade, além de enfatizar o papel do nutricionista enquanto formador de

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opinião dos benefícios de uma alimentação saudável e agente promotor de mudanças.

conclusões Os projetos educativos realizados pelo grupo de pesquisa da UFPA em parceria com nutricionistas de unidades escolares utilizaram abordagem interdisciplinar, oportunizando a troca de experiências entre nutricionistas, professores/alunos de Curso de Nutrição, corpo técnico-administrativo de escolas e o público-alvo das ações de educação nutricional, contribuindo assim para a promoção da saúde e da alimentação saudável. A efetivação desses projetos possibilitou ainda a criação e a aplicação do estudo piloto de uma metodologia específica para o desenvolvimento da educação alimentar adequada à realidade local, uma vez que demonstrou boa reprodutibilidade e ratificou a possibilidade de o nutricionista atuar de forma bastante diversificada no âmbito das unidades escolares, tanto em capitais quanto em municípios do interior.

referências • ALQUÉRES, J. Economia verde: muito além do sentido ecológico. Rev. Nestlé Bio Nutrição e Saúde. Ano 4, n.12, p. 38-41, agosto, 2010. • AZEVEDO, A.C.G.; CARVALHO, M.L.M. O impacto da educação alimentar e nutricional no comportamento alimentar de adolescentes. Rev. Nutrição em Pauta, ano 17, n. 104, p. 106, set./out., 2010. • BRASIL. Conselho Nacional de Saúde (CNS/MS). Resolução 196/96. Brasília, 1996. • DELLA MODESTA, R.C. Manual de Análise Sensorial de Alimentos e Bebidas. Tomo I. Rio de Janeiro: EMBRAPA – CTAA, 1994. 115 p. • CRIVELARO, L.O. et al. A publicidade na TV e sua influência na obesidade infantil. UNIrevista. v.1. n.3. São Paulo-SP, 2003. • ESTEVAM, C. Aula de etiqueta vira disciplina para crianças em escola de São Paulo. São Paulo: Globo Notícias, 2009. • FNDE/MEC. Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação. Ministério da Educação. Aplicabilidade do teste de aceitabilidade nos alimentos destinados ao PNAE. 2006. Disponível em: www.fnde.gov.br/home/index.jsp?arquivo=alimentacao_escolar.html. Acesso em: 25. set. 2010. • MATARAZZO, C. Etiqueta sem frescura. São Paulo: Companhia Melhoramentos, 1995. • OLIVEIRA, T.C.; MELO R.E.; GONÇALVES, F. Gastronomia como estratégia de educação nutricional: relato de experiência. Rev. Nutrição em Pauta, ano 17, n. 104, p. 144, set./out., 2010. • ORNELLAS, L. H. Técnica Dietética: Seleção e Preparo dos Alimentos. 8ª ed. São Paulo-SP: Atheneu, 2007. • PÁDUA J.G.; BOOG, M.C.F. Avaliação da inserção do nutricionista na Rede Básica de Saúde dos municípios da Região Metropolitana de Campinas. Rev. Nutr., Campinas, 19 (4): 413-424, jul./ago., 2006. • PHILIPPI, S. T. Nutrição e Técnica Dietética. 2ª ed. Barueri-SP: Manole, 2006. • SAITO, V. de S. T.; et al . Papel da educação nutricional em crianças de uma escola particular de Vitória da Conquista-BA. Rev. Nutrição em Pauta, ano 17, n. 104, p. 109, set./out., 2010. • SCHIEVANO, M.A.D; DANELON, M.S; SILVA, M.V. Serviços de alimentação destinados ao público escolar: análise da convivência do Programa de Alimentação Escolar e das cantinas. Rev. Segurança Alimentar e Nutricional. Campinas, v.13, n.1, p. 85-94, 2006. • SILVA, E.B; LEÃO, G.S. Higiene e saúde. Série: vivendo e aprendendo educando para a vida. v. 1. SESI: Castanhal-PA, 2010a. • ______, Aproveitamento integral dos alimentos: evitando o desperdício e preservando o meio ambiente. Série: vivendo e aprendendo educando para a vida. v. 2. SESI: Castanhal-PA, 2010b. • ______, A hora das compras. Série: vivendo e aprendendo educando para a vida. v. 3. SESI: Castanhal-PA, 2010c. • ______, Gastronomia para crianças e adolescentes. Série: vivendo e aprendendo educando para a vida. v. 4. SESI: Castanhal-PA, 2010d. • TUMA, R.B et al. Etiqueta para crianças e adolescentes. Série: vivendo e aprendendo educando para a vida. v. 5. SESI: Castanhal-PA, 2010.

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Avaliação Qualitativa das Preparações do Cardápio (AQPCBufê) Em Uma Unidade Produtora de Refeições de Florianópolis – SC Qualitative Evaluation of Menu Components (QEMC-buffet) in a food production unit of Florianópolis - SC.

Dra. Marina Hering Gonçalves – Nutricionista pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC.

Dra. Mariana Vieira dos Santos Kraemer – Nutricionista pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC. Membro do Núcleo de Pesquisa em Produção de Refeições NUPPRE – UFSC.

Dra. Renata Carvalho de Oliveira – Nutricionista e Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC. Membro do Núcleo de Pesquisa em Produção de Refeições NUPPRE – UFSC.

Profa. Dra. Rossana da Costa Pacheco Proença – Nutricionista, Professora do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC. Líder do Núcleo de Pesquisa em Produção de Refeições NUPPRE – UFSC. palavras-chave: nutrição em produção de refeições, Unidade Produtora de Refeição, restaurante, cardápio, Avaliação Qualitativa das Preparações do Cardápio - AQPC keywords: food service, catering, restaurant, menu, Qualitative

Evaluation of Menu Components QEMP

resumo O cardápio é definido como sendo uma lista de preparações culinárias que compõem uma refeição de um dia ou de um período determinado. Tendo o cardápio como instrumento, as Unidades Produtoras de Refeição planejam refeições nutricionalmente equilibradas, com bom nível de sanidade e que mantenham e/ou recuperem a saúde daqueles que as consomem. Objetivou-se com este estudo realizar uma análise comparativa do cardápio planejado e das preparações servidas no bufê de almoço de uma UPR de Florianópolis, SC, pelo método Avaliação Qualitativa das Preparações do Cardápio para bufês (AQPC-bufê). Para tanto, foram adaptados os formulários propostos em Proença et al. (2005) para o método AQPC-bufê, sendo aplicados no cardápio planejado e naquele oferecido no bufê, durante cinco dias de uma semana. Como resultado,

foram observadas mudanças do cardápio planejado para o executado, consideradas negativas (o aumento de alimentos sulfurados e molhos ricos em gordura como acompanhamento frio) e positivas (o aumento de alimentos folhosos e integrais e a diminuição de alimentos gordurosos como acompanhamento quente). Assim, concluiu-se que o cardápio apresenta alguns pontos preocupantes no que se refere à qualidade nutricional, com especial destaque às diferenças entre o planejado e o executado, podendo afetar a saúde dos comensais da UPR, especialmente os cativos.

abstract A menu is defined as a list of culinary preparations that comprise a daily meal or one for a specific period. Taking the menu as an instrument, the restaurants plan nutritionally balanced meals, with an appropriate level of hygiene, which maintain and/or improve the health of those that consume them. The objective of this study was to carry out a comparative analysis of the Recebido: 12/04/2011 – Aprovado: 15/05/2011

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planned menu and the preparations served on the lunchtime buffet of an restaurant in Florianópolis, SC, using the Qualitative Evaluation of Menu Components method for buffets method (QEMC-buffet). To this end, the forms proposed by Proença et al. (2005) were adapted to the QEMPbuffet method, being applied to the planned menu and to that offered on the buffet, on five days out of a single week. Comparison of the planned menu with that which was executed showed a number of changes, some considered negative (an increase in sulphur-containing foods and sauces high in fat as a cold accompaniment) and others positive (an increase in leafy and wholegrain foods and a reduction in fatty foods as a hot accompaniment). It was concluded that there were a number of concerns about the menu with regard to nutritional quality, in particular the differences between the planned and the executed menus, which could affect the health of diners at the restaurant, especially regular customers.

introdução As Unidades Produtoras de Refeições (UPRs) têm como objetivo fornecer uma refeição nutricionalmente equilibrada, apresentando bom nível de sanidade e que mantenha e/ou recupere a saúde daqueles que a consomem. Além disso, visam auxiliar o desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis, sendo atribuição do nutricionista da UPR trabalhar com a prevenção de doenças e a promoção da saúde. (VEIROS; PROENÇA, 2003). De acordo com o Guia Alimentar para a População Brasileira, refeições são saudáveis

quando preparadas com alimentos variados, com tipos e quantidades adequadas às fases do curso da vida, compondo refeições coloridas e saborosas que incluam alimentos tanto de origem vegetal como animal (BRASIL, 2006). O cardápio é o instrumento que inicia o processo produtivo e serve como instrumento gerencial para a administração da UPR (ZANARDI; ABREU; SPINELLI 2003). Segundo Philippi (2006), o cardápio é definido como sendo uma lista de preparações culinárias que compõem uma refeição ou que compõem todas as refeições de um dia ou de período determinado. Com o intuito de analisar os itens pertinentes a uma avaliação qualitativa de cardápios, considerando dimensões nutricionais e sensoriais, foi elaborado o método de Avaliação Qualitativa das Preparações do Cardápio (AQPC), exposto em Veiros (2002), Veiros e Proença (2003), Proença et al. (2005) e Veiros et al. (2006). O método AQPC auxilia a percepção do equilíbrio do cardápio em aspectos, tais como tipos, cores e formas de preparo dos alimentos, buscando torná-los mais atrativos aos comensais, no sentido de um consumo mais adequado do pontode-vista de saúde (PROENÇA et al., 2005) Assim, com este estudo, objetivou-se realizar uma análise comparativa do cardápio planejado e das preparações servidas no bufê de

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uma UPR de Florianópolis, SC, pelo método AQPC para bufês (AQPCbufê).

metodologia Este estudo foi realizado durante um estágio curricular de Curso de Graduação em Nutrição, numa UPR hoteleira, do tipo autogestão, que oferece diariamente as refeições de café-da-manhã, almoço e jantar. A refeição analisada foi o almoço, cuja distribuição é feita por meio de autosserviço por peso, e o número de comensais varia de 100 a 600, conforme a estação do ano e o dia da semana. Após levantamento bibliográfico e observação do funcionamento do local, foram adaptados os formulários propostos em Proença et al. (2005) para aplicação do método AQPC-bufê no almoço servido na UPR. A aplicação do método deu-se em dois momentos: no cardápio planejado e no cardápio oferecido no bufê. A análise foi realizada durante cinco dias de uma semana. Inicialmente, as preparações foram classificadas nos quatro grupos sugeridos pelas autoras do método, possibilitando-se dessa forma avaliar características específicas dos alimentos: tipo e variedade, técnicas de preparo empregadas, cores, molhos e qualidade nutricional (Quadro 1). Na sequência, elaborou-se um formulário para aplicação do AQPCbufê para cada grupo, englobando dados como método de cocção,

Quadro 1 – Grupos de alimentos sugeridos por Proença et al. (2005) e utilizados para a aplicação do método AQPC-bufê na Unidade Produtora de Refeições analisada. Grupos Saladas Acompanhamentos frios Acompanhamentos quentes Verduras, Cereais, massas, Legumes e verduras legumes e leguminosas, raízes quentes, arroz, massa, frutas e tubérculos, servidos raízes e tubérculos, Alimentos oferecidas frios ou à temperatura dentre outros como salada ambiente

Carnes Bovina, de ave, suína, de peixe, miúdos e embutidos

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utilização de molhos gordurosos, oferta de alimentos sulfurados e integrais, bem como a oferta de frutas e folhosos como salada. Esse formulário foi aplicado nos dados do cardápio de almoço planejado, segundo os registros da UPR. O mesmo formulário foi também aplicado ao cardápio efetivamente realizado, observado a partir do registro das preparações que compunham o bufê em cada um dos dias analisados. Após a avaliação dos itens de cada grupo, analisaram-se os mesmos itens separadamente entre os cardápios planejados e os realizados. Com isso, os pontos mais relevantes de cada grupo foram selecionados para discussão e comparação em cada dia de análise. O grupo das carnes foi avaliado de forma independente, por não ter sido possível seguir os padrões e os critérios adotados para os demais grupos (saladas, acompanhamentos frios e acompanhamentos quentes). O planejamento da UPR para as carnes limitava-se a apontar o tipo

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de carne a ser servida a cada dia, sem especificar a preparação. Em consequência, para esse grupo de alimentos, a análise foi feita apenas no cardápio servido no bufê, sendo inaplicável a comparação entre os dois cardápios.

resultados e discussão No Gráfico 1 são apresentadas as avaliações do cardápio planejado e do cardápio realizado referentes às preparações das saladas e dos acompanhamentos frios e quentes, segundo os critérios propostos pelo método AQPC-bufê (Proença et al., 2005), seguidas da avaliação detalhada de cada grupo. De modo geral, observou-se que o planejamento de cardápio é pouco seguido na UPR para as preparações de saladas, acompanhamentos quentes e acompanhamentos frios, posto que apenas três dos dez critérios avaliados apresentaram pequeno percentual de variação entre o cardápio planejado e o cardápio executado.

1. Saladas A avaliação deste grupo de alimentos levou em conta quatro critérios: ocorrência de frutas, ocorrência de folhosos, presença de alimentos sulfurados e presença de molhos ricos em gordura. Os critérios presença de alimentos sulfurados e ocorrência de frutas sofreram pouca alteração, comparando-se os dois cardápios (1% para ambos). Entretanto, houve um aumento, mesmo que pequeno, no número de alimentos sulfurados, em detrimento da ocorrência de frutas. Quanto aos folhosos e à ocorrência de molhos gordurosos, houve uma variação de 4% e 5%, respectivamente, sendo que a ocorrência de folhosos aumentou no cardápio executado, enquanto a ocorrência de molhos gordurosos diminuiu. O grupo das saladas apresentou a menor variação. Comparando-se os dois cardápios, o maior percentual de variação foi de 5% e ocorreu no critério presença de molhos ricos em gordura. O cardápio realizado continha aproximadamente 45% de folhosos e 15% de frutas em relação ao total de saladas. Tal fato pode ser considerado positivo à saúde dos comensais, tendo em vista que o Ministério da Saúde, por meio do Guia Alimentar para a População Brasileira, preconiza que o setor produtivo de alimentos deve assegurar a presença de frutas, verduras e legumes para a alimentação da população. Além disso, destaca o papel desses alimentos na proteção à saúde e na diminuição do risco de ocorrência de várias doenças, tais como as cardiovasculares (BRASIL, 2006).

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2. Acompanhamentos Frios No grupo dos acompanhamentos frios os critérios avaliados foram: ocorrência de alimentos integrais, presença de alimentos sulfurados e presença de molhos ricos em gordura. O número de preparações com alimentos sulfurados foi o critério que mais se destacou, tanto na variação observada em relação aos dois cardápios quanto nas quantidades oferecidas. O cardápio planejado previa 30% de alimentos sulfurados no total dos acompanhamentos frios; no executado houve a ocorrência de 71%. Esta porcentagem manteve-se quando avaliado, no cardápio executado, a oferta de molhos ricos em gordura, enquanto no planejamento previam-se apenas 50%. Outro aspecto que merece ser destacado neste grupo foi a ocorrência de alimentos integrais, estando presente em 10% do cardápio planejado e 21% do cardápio executado. Este grupo destacou-se como o que mais sofreu alterações de cardápio, comparando-se o planejado e o executado. Isso se deve ao aumento de 41% na ocorrência de alimentos sulfurados e de 21% na ocorrência de molhos ricos em gordura. Os alimentos em cuja composição entram elementos sulfurados são causadores de flatulência, podendo causar desconforto gástrico e formação de gases naqueles que os consomem. Alguns desses alimentos são: abacate, acelga, aipo, alho, amendoim, batata-doce, brócolis, castanha, cebola, couve-de-bruxelas, couve-flor, ervilha, feijão, gengibre, goiaba, jaca, lentilha, maçã,

melancia, melão, milho, mostarda, nabo, nozes, ovo, rabanete, repolho, uva, entre outros (PROENÇA et al., 2005). Melhorando a qualidade nutricional do bufê, houve um aumento de 11% na ocorrência de alimentos integrais. Tal aumento pode ser considerado benéfico à saúde, pois o consumo de fibras pode aumentar a resistência dos indivíduos à insulina (FIGUEIREDO; MODESTO-FILHO, 2008) e causar efeitos benéficos no perfil lipídico daquele que as consome (GALLAGHER, 2010). Além disso, Vitolo et al (2007) encontraram associação entre a baixa ingestão de fibras e a ocorrência de constipação intestinal e ganho de peso.

3. Acompanhamentos Quentes O grupo dos acompanhamentos quentes foi avaliado segundo três critérios: presença de alimentos sulfurados, presença de preparações tendo como base alimentos com alto teor de gordura e a ocorrência de frituras. Como destaque, as preparações com base gordurosa, para as quais se observou um planejamento de ocorrência de 64%, percentual que diminuiu para 58% na execução do cardápio. A presença de alimentos sulfurados e a ocorrência de frituras como acompanhamento quente mantiveram-se nos dois cardápios em torno dos 19% e 9%, respectivamente. Dos três critérios avaliados neste grupo de preparações, dois deles (presença de alimentos sulfurados e frituras) sofreram pouca alteração entre o cardápio planejado e o executado (1% para ambos). Destaca-se que, na análise de

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utilização de alimentos de base gordurosa, observou-se sua diminuição no cardápio elaborado, em comparação com o cardápio planejado. Este também é um achado considerado positivo, pois a Estratégia Global para Alimentação Saudável e Atividade Física da Organização Mundial de Saúde (WHO, 2004) aponta, como uma das ações para o bom estado de saúde, a ingestão limitada de energia proveniente de gorduras, além da substituição da gordura saturada por gorduras insaturadas e a eliminação dos ácidos trans. Num exemplo demonstrado por Isensse et al (2009), verifica-se a possibilidade de reduzir a utilização de óleos e gorduras - em 6,5% na utilização de óleo e em 55% na utilização de margarina. Este estudo destacou a importância da realização de um trabalho de conscientização e formação dos colaboradores da cozinha, por meio de oficinas e testes culinários.

4. Carnes Observou-se a predominância de oferecimento de carne bovina (50%), seguida pela igual frequência de aves (25%) e peixes (25%) nos dias avaliados. Com relação às carnes bovinas, esses resultados vão ao encontro dos dados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) para a região sul do país, onde o consumo per capita por ano de carne vermelha era de 21,9 kg, enquanto o consumo de aves era em torno de 14 kg. Já com relação ao peixe, esta quantidade diminuía para 1,6 kg por ano. A carne suína, que não foi incorporada no cardápio da UPR na semana avaliada, segundo a POF, apresentava um consumo anual na região sul de aproximadamente 10 kg

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per capita (IBGE, 2010). Contudo, deve-se considerar que, dada a localização litorânea da cidade de Florianópolis, o hábito alimentar da população está bastante ligado aos pescados, especialmente o peixe. Dessa forma, o consumo deste alimento torna-se mais elevado em relação à média da região, justificando a presença do peixe em 25% no cardápio avaliado, mesma porcentagem de ocorrência da carne de frango. O Guia Alimentar para População Brasileira orienta quanto à importância do consumo de carnes e pescados, especialmente pela oferta de proteínas de alto valor biológico e alta biodisponibilidade do ferro. Além disso, as carnes bovinas e de aves são fontes de vitaminas B6 e B12 e de zinco e selênio de fácil absorção, enquanto os peixes são ricos em ácidos graxos essenciais. Entretanto, recomenda-se, quando do consumo desses alimentos, a escolha de produtos que contenham menor teor de gordura, retirando

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sempre a gordura aparente presente na carne (BRASIL, 2006). Avaliou-se também a ocorrência de carnes gordurosas, representadas em 30% do total de preparações deste grupo, e de frituras, que corresponderam a 60% deste total. O processo de fritura altera a natureza química do óleo quando aquecido, podendo produzir mais de 400 tipos de compostos químicos deteriorados por oxidação. Além da alteração na composição do óleo, há, durante o processo de fritura, a formação de ácidos graxos saturados, em detrimento de ácidos graxos poliinsaturados (CORSINI et al., 2008). Nesse sentido, o Guia Alimentar para a População Brasileira recomenda que alimentos assados, cozidos, ensopados e grelhados tenham preferência na escolha alimentar, evitando-se o consumo de frituras (BRASIL, 2006).

conclusão A ocorrência de alterações

entre o cardápio planejado e o efetivamente executado foi uma constante na UPR observada. Avaliando-se tais alterações, verificou-se que algumas foram benéficas e outras não, do ponto-devista nutricional dos usuários. Foram consideradas positivas as alterações referentes ao aumento de alimentos folhosos e integrais e à diminuição de alimentos gordurosos como acompanhamento quente. Por outro lado, como aspectos negativos desse não cumprimento do cardápio planejado podem ser destacados o aumento da ocorrência de alimentos passíveis de causar flatulência e dos molhos ricos em gordura servidos como acompanhamentos frios. Dessa forma, conclui-se que o cardápio apresenta alguns pontos preocupantes no que se refere à qualidade nutricional, com especial destaque às diferenças entre o planejado e o executado, podendo afetar a saúde dos comensais da UPR, especialmente aqueles que são cativos.

referências • BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. • CORSINI, M.S. et al. Perfil de ácidos graxos e avaliação da alteração em óleos de fritura. Quím. Nova, São Paulo, v.31, n.5, p.956-961, 2008. • FIGUEIREDO, A.S.; MODESTO-FILHO, J. Efeito do uso da farinha desengordurada do Sesamum indicum L nos níveis glicêmicos em diabéticas tipo 2. Rev. Bras. Farmacogn., João Pessoa, v.18, n.1, jan./mar, p.77-83, 2008. • GALLAGHER, M.L. Os Nutrientes e Seu Metabolismo. In: MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 12.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010, p.39-143. • IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: aquisição alimentar domiciliar per capita. Rio de Janeiro: • IBGE, 2010. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2008_2009_aquisicao/ pof20082009_aquisicao.pdf >. Acesso em: 27 dez. 2010. • ISENSEE, M.; BERNARDO, G.L.; PROENÇA, R.P.C. Redução de gorduras, eliminação de gorduras trans adicionadas e estabelecimento de um padrão mínimo de qualidade nutricional e sensorial de preparações de uma Unidade Produtora de Refeições. Nutrição em Pauta, São Paulo, v. 94, jan/fev, p. 4953, 2009. • PHILIPPI, S.T. Nutrição e técnica dietética. Barueri, SP: Manole, 2006. • PROENÇA, R.P.C. Inovação tecnológica na produção de alimentação coletiva. 2.ed. Florianópolis: Insular, 2000. • PROENÇA R.P.C. et al. Qualidade nutricional e sensorial na produção de refeições. Florianópolis: EDUFSC – Série Nutrição, 2005. • WHO. World Health Organization. Estratégia global em alimentação saudável, atividade física e saúde. ASSEMBLÉIA MUNDIAL DA SAÚDE, 57, 2004. Disponível em: http://200.214.130.94/nutricao/documentos/eb_portugues.pdf. Acesso em: 19 nov. 2010. • VEIROS, M.B. Análise das condições de trabalho do nutricionista na atuação como promotor de saúde em uma Unidade de Alimentação e Nutrição: um estudo de caso. (Dissertação) Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, 2002. • VEIROS, M.B.; PROENÇA, R.P.C. Avaliação qualitativa das preparações do cardápio de uma Unidade de Alimentação de Nutrição – Método AQPC. Nutrição em Pauta, São Paulo, v.12, n.62, set/out, p. 36-42, 2003. • VEIROS, M.B. et al. How to analyse and develop healthy menus in food service. Journal of Foodservice, v.17, n.4, p.159-165, Aug., 2006. • VITOLO, M.R.; CAMPAGNOLO, P.D.B.; GAMA, C.M. Fatores associados ao risco de consumo insuficiente de fibra alimentar entre adolescentes. Journal Pediatria., v.83, n.1, jan./feb., 2007. • ZANARDI, A.M.P.; ABREU, E.S.; SPINELLI, M.G.N. Gestão de Unidades de Alimentação e Nutrição: um modo de fazer. São Paulo: Metha, 2003

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Técnicas Gastronômicas

Le Cordon Bleu

Chef Patrick Martin - Vice-

Sopa cremosa de tomate e manjericão

Presidente de Desenvolvimento Educacional em Culinária, é o Embaixador Internacional do Instituto anos de experiência trabalhou no Le Doyen, Dalloyau e Flo Prestige na França. Ganhador de vários prêmios internacionais, supervisionou o desenvolvimento técnico e a abertura da escola de Tóquio e ajudou a estabelecer o nível profissional das

“Le Cordon Bleu”. Com mais de 25

escolas da França, Londres e Tóquio palavras-chave – tomate, cordeiro, café keywords – tomato, lamb, coffee

resumo As receitas do Le Cordon Bleu apresentadas nesta edição são : – Sopa cremosa de tomate e manjericão – Costela de cordeiro com legumes – Mousse de café gelado

abstract The recipes from Le Cordon Bleu for this edition are : – Cream of tomato and basil soup – Rack of Lamb with vegetables – Iced Coffee Mousse

Recebido: 10/05/2011 – Aprovado: 23/05/2011

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modo de preparo

6 Porções Ingredientes principais • 100 g de cebola, finamente fatiada • 100 g de alho-poró, somente a parte branca, finamente fatiada • 1 dente de alho, finamente fatiado • 1 maço de manjericão • 50 g de manteiga • 2 colheres de sopa de extrato de tomate • 1 kg de tomates maduros, cortados em oito • Sal e pimenta do reino • Pitada de açúcar • 1 bouquet garni • 2 colheres de sopa de farinha de trigo • 1.5 litros de caldo de frango • 100 ml de creme de leite

corte-os em quatro, retire e descarte as sementes. Corte as “pétalas” dos tomates em cubos bem pequenos de 2 mm, ou brunoise. Fatie finamente as folhas de manjericão e misture com a manteiga e um pouco de água. 3. Para servir: Guarneça cada prato de sopa com o manjericão, a brunoise de tomate e um pouco do iogurte grego.

1. Em uma panela de fundo grosso, aqueça a manteiga e sue a cebola, o alho-poró, o alho e os talos de manjericão (separe as folhas para guarnição) até que fiquem transparentes. Adicione a pasta de tomate, os tomates, sal, pimenta do reino, açúcar, bouquet garni e a farinha de trigo, mexendo bem. Deixe ferver lentamente em fogo baixo por 15 minutos. Junte o caldo de frango e ferva em fogo baixo por mais 35 minutos, mexendo ocasionalmente. Retire o bouquet garni e bata a sopa para formar um purê, utilizando um processador ou um mixer elétrico de mão. Passe a sopa uma peneira fina e junte o creme de

leite. Ferva por alguns minutos e corrija o tempero. 2. Guarnição de tomate: Retire o umbigo dos tomates e na parte inferior, faça uma marca em x. Mergulhe os tomates em água fervente por cerca de 10 segundos. Retire com a ajuda de uma colher perfurada e mergulhe imediatamente em água gelada. Remova as peles dos tomates,

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Decoração • 2 tomates médios • Manteiga • Iogurte grego (opcional) • Folhas de manjericão

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modo de preparo 1. Pré-aqueça o forno a 200°C. 2. Remova toda a pele e quase toda a gordura da costela de cordeiro, deixando uma camada de 1.25 cm. Nas pontas da costela, deixe cerca de 3 a 5 cm. Vire a carne e faça cortes com a ajuda de uma faca, entre os ossos. Remova a carne e raspe fora os tecidos conectivos entre os ossos. Reserve as aparas. Faça um x na gordura. Tempere com sal e pimenta do reino e polvilhe com folhas de tomilho. 3. Em fogo alto, aqueça o óleo em ma assadeira. Coloque a costela, lado da gordura para baixo primeiro, e deixe dourar. Vire a carne e sele do outro lado, besuntando sempre com óleo. Adicione as aparas do cordeiro reservadas, a cenoura, a cebola e os dentes de alho. Coloque no forno pré-aquecido. Cozinhe por 6 minutos de cada lado se desejar a carne ao ponto, em um total de 18-20 minutos. Se quiser a carne bem passada, deixe 3 minutos a mais de cada lado. Tome cuidado para que os dentes de alho não queimem. Retire a costela do forno, coloque na grelha e deixe descansar. Não limpe a assadeira. Reduza a temperatura do forno a 180°C. 4. Vegetais: Torneie as cenouras, a mandioquinha e as batatas em formato de barrica. Coloque a cenoura e a mandioquinha em panelas separadas. Em cada panela, cubra os vegetais com água, adicione 20 g de manteiga, uma pitada de sal e 2 colheres de sopa de açúcar. Cubra com uma folha de papel manteiga cortada

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em círculo e cozinhe por cerca de 10 minutos, ou até que os vegetais estejam glaceados. Retire o papel e reserve aquecido. Cozinhe parcialmente as batatas e depois salteie-as em óleo. Retire o excesso de gordura, adicione 20 g de manteiga e um pouco de sal e termine de cozinhar. Corte as vagens em tamanhos iguais e cozinhe-as em água fervente e salgada. Retire e refresque em água gelada para que pare a cocção e a cor fique retida. Drene e reserve. Corte as fatias de bacon ao meio, no sentido de comprimento, e amarre um pequeno ramalhete de vagem com a tira de bacon, enrolando bem e prendendo com a ajuda de um palito. Sauteie rapidamente nas 20 g de manteiga restantes. 5. Separe as flores da couve-flor e cozinhe rapidamente em água fervente e salgada. Retire e reserve dentro de uma panela de fundo largo. Momentos antes de servir aqueça a manteiga clarificada em uma frigideira e adicione as migalhas de pão, salteando até que fique ligeiramente dourada. Junte o ovo cozido e picado e a salsinha. Adicione as flores de couve-flor. Encha cada fundo de alcachofra com essa mistura e leve para aquecer em forno préaquecido a 180°C. 6. Molho: Retire o excesso de gordura da assadeira. Coloque-a em cima do fogo médio e adicione 200 ml de água, para deglacear. Leve à fervura raspando bem o fundo da assadeira, para que as partículas cozidas do assado se soltem. Em fogo médio reduza os sucos da carne a 1/3. Retire o

excesso de gordura, caso necessário. Adicione as ervas da Provença e corrija o tempero, mantendo aquecido 7. Para servir: Trinche o cordeiro em costelas individuais, cortando entre dois ossos com a ajuda de uma faca. Arrume a carne em pratos com as cenouras, mandioquinha, batatas e as alcachofras recheadas. Polvilhe com ervas da Provença e regue com o molho.

4 Porções Ingredientes principais • 1 costela de cordeiro (8 costelas)- o melhor é a parte do final do pescoço, com cerca de 900 g • Sal e pimenta do reino moída na hora • Tomilho fresco e folha de louro • Óleo vegetal • ½ cenoura, cortada em cubos médios • ½ cebola, cortada em cubos médios • 4 dentes de alho, com casca e cortados ao meio -----Ervas da Provença Vegetais • 2 cenouras • 2 mandioquinhas • 2 batatas • 80 g de manteiga • Sal • 4 colheres de sopa de açúcar • Óleo • 100 g de vagem • 2 fatias de bacon • ½ couve-flor • 30 g de manteiga clarificada • 1 colher de sopa de miolo de pão, triturado • ½ ovo cozido • 1 colher de sopa de salsinha fresca picada • 4 fundos de alcachofra, cozidas

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Mousse de café gelado 1. Para fazer com que a mousse de café fique parecida com um suflê quente, embrulhe por fora 4 forminhas de suflê com tiras de papel manteiga (ou tiras de plástico PVC). Prenda com barbante ou fita adesiva. 2. Zabaione de café: Prepare o zabaione sabor café: Coloque as gemas e o açúcar em uma vasilha e bata bem até que a mistura fique cremosa, grossa e esbranquiçada. Adicione a água e mexa bem. Coloque a vasilha com a gemada em cima de uma panela com água ligeiramente fervente para fazer um banho-maria. Bata bem com um batedor de arame até que a mistura fique cremosa e caia do batedor como uma “fita”. Se necessário, abaixe a temperatura retirando a vasilha do banho-maria de vez em quando, e assim evitar que a mistura fique granulosa. Adicione o café instantâneo e mexa bem. Esprema bem as folhas de gelatina para retirar o

modo de preparo

4 Porções Creme zabaione de café • 6 gemas • 100 g de açúcar • 80 ml de água • 1 colher de sopa de café instantâneo • 2 folhas de gelatina, deixadas de molho em água fria - - - - - - • 300 ml de creme de leite fresco para fazer chantilly Merengue francês • 3 claras de ovos • 1 pitada de sal • 100 g de açúcar Decoração • 100 ml de creme de leite batido como chantilly (opcional) • 16 grãos de café cobertos de chocolate • Cacau em pó sem açúcar

excesso de água e junte-as ao zabaione quente. Retire do fogo e bata a mistura até que ela se esfrie. 3. Coloque o creme de leite em uma vasilha e coloque esta em cima de outra vasilha com gelo. Bata até que o creme forme picos macios. 4. Merengue francês: Bata as claras com a pitada de sal até formar picos macios. Divida o açúcar em 2-3 partes e adicione gradualmente às claras, batendo sempre até que o merengue fique

referências • • • •

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Davidson, A. (2002) The Penguin Companion to Food. London: Penguin Books. Domine, A. (2005) Culinaria France. London: Konemann UK Ltd. Montagne, P. (2001) Larousse Gastronomique. London: Octopus Publishing Group Ltd. Collectif (2007) Le grand Larousse Gastronomique. Paris: Larousse

firme, brilhante e se prenda ao batedor. 5. Misture delicadamente o zabaione ao merengue francês, e depois faça o mesmo com o creme de leite batido como chantilly, tomando o cuidado de incorporar o máximo de ar possível. 6. Coloque de imediato a mousse de café nas forminhas preparadas de suflê, enchendo até a borda do papel manteiga. Passe uma espátula por cima para alisar e leve à geladeira por 2 horas, ou até que a mousse se firme. 7. Para servir: Retire as fitas de papel manteiga de cada mousse gelada de café e decore com uma colherada ou rosete (feito com saca puxa) de creme batido e grãos de café cobertos com chocolate. Polvilhe com cacau em pó sem açúcar.

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| normas de publicação

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NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS A revista Nutrição em Pauta publica artigos inéditos que contribuam para o estudo e o desenvolvimento da ciência da nutrição nas áreas de nutrição clínica, nutrição hospitalar, nutrição enteral e parenteral, nutrição e pediatria, nutrição e saúde pública, alimentos funcionais, foodservice, nutrição e gastronomia, nutrição e ecologia e nutrição esportiva. São publicados artigos originais, artigos de revisão e artigos especiais. Os artigos recebidos são avaliados pelos membros da comissão científica da revista. Os autores são responsáveis pelas informações contidas nos artigos. Somente serão avaliados os artigos cujo autor principal seja assinante da revista Nutrição em Pauta. Os artigos aprovados para publicação na Nutrição em Pauta poderão ser publicados na edição impressa e/ou na edição eletrônica da revista (Internet), assim como em outros meios eletrônicos (CDROM) ou outros que surjam no futuro. Ao autorizar a publicação de seus artigos na revista, os autores concordam com estas condições. Envio do artigo Enviar o artigo para a Nutrição em Pauta, atavés do email redacao@nutricaoempauta.com.br, em arquivo editado com MS Word e formatado em papel tamanho A4, espaço simples, fonte tamanho 12, Times New Roman. O tamanho máximo total do artigo é de 6 páginas. Serão aceitos somente artigos em português. Indicar o nome, endereço, números de telefone e fax, além do email do autor para o qual a correspondência deve ser enviada. Os autores deverão anexar uma declaração de que o artigo enviado não foi publicado anteriormente em nenhuma outra revista. Serão recebidos artigos originais (relatórios de pesquisa clínica ou epidemiológica), artigos de revisão (sínteses sobre temas específicos, com análise crítica da literatura e conclusões dos autores) e artigos especiais, em geral encomendados pelos editores, sobre temas relevantes, técnicas gastronômicas e editoriais para discutir um tema ou algum artigo original controverso e/ou interessante. Apresentação do Artigo Deve conter o título em português e inglês e o nome completo sem abreviações de cada autor com o respectivo currículo resumido (2 a 3 linhas cada), palavras-chave para indexação em português e inglês, resumo em português e inglês de no máximo 150 palavras, texto com tabelas e gráficos, e as referências. O texto deverá conter: introdução, metodologia, resultados, discussão e

conclusões. As imagens obtidas com “scanner” (figuras e gráficos) deverão ser enviadas em formato .tif ou .jpg em resolução de 300 dpi. As tabelas, quadros, figuras e gráficos devem ser referidos em números arábicos. Pacientes envolvidos em estudos e pesquisas devem ter assinado o Consentimento Informado e a pesquisa deve ter a aprovação do conselho de ética em pesquisa da instituição à qual os autores pertençam. As referências e suas citações no texto devem seguir as normas específicas da ABNT, conforme instruções a seguir. CITAÇÕES NO TEXTO (NBR10520/2002) a. sobrenome do autor seguido pelo ano de publicação. Ex.: (WILLETT, 1998) ou “Segundo Willett (1998)” b. até três autores, citar os três separados por ponto e vírgula. Ex.: (CORDEIRO; GALVES; TORQUATO, 2002). Mais de três autores, citar o primeiro seguido da expressão “et al.” REFERÊNCIAS (ABNT NBR-6023/2002) a. ordem da lista de referências – alfabética b. autoria – até três autores, colocar os três (sobrenome acompanhado das iniciais dos nomes) separados por ponto e vírgula (;). Ex.: CORDEIRO, J.M.; GALVES, R.S.; TORQUATO, C.M. Mais de três autores, colocar somente o primeiro autor seguido de “et al.” c. títulos dos periódicos – abreviados segundo Index Medicus e em itálico d. Exemplo de referência de artigo científico (para outros tipos de documentos, consultar a ABNT): POPKIN, B.M. The nutrition and obesity in developing world. J. Nutr., v.131, n.3, p.871S-873S, 2001. Obs.: a exatidão das referências é de responsabilidade dos autores. Notas do Editor Caberá ao editor, visando padronizar os artigos ou em virtude de textos demasiadamente longos, suprimir, na medida do possível e sem cortar trechos essenciais à compreensão, textos, tabelas e gráficos dispensáveis ao correto entendimento do assunto. Os artigos que não se enquadrem nas normas da revista poderão ser devolvidos aos autores para os ajustes necessários. Os autores receberão um exemplar da edição em que o artigo foi publicado.