Nutricao em Pauta - Edicao Impressa - n120 by Nutrição em Pauta

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EM PAUTA

ISSN 1676-2274

A Revista dos Melhores Profissionais de Nutrição

R$ 30,00 • Maio/Junho 2013 Ano 21 Número 120 Edição Impressa São Paulo

ESPORTE AL-Carnitina na Estética: uma revisão

funcionais Prática da Fitoterapia pelo Nutricionista: Algumas Reflexões

pediatria A Percepção do Adolescente sobre Obesidade

Avanços Nutricionais no Tratamento da Obesidade na Infância e na Adolescência www.nutricaoempauta.com.br

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editorial

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por Sibele B. Agostini

Avanços Nutricionais no Tratamento da Obesidade na Infância e na Adolescência A obesidade é o transtorno nutricional mais frequente durante a infância e a adolescência e a sua prevalência aumentou consideravelmente nas últimas décadas, constituindo-se um dos grandes problemas de saúde pública em muitas partes do mundo. Nos Estados Unidos, aproximadamente, de 12% a 18% dos americanos com 2 a 19 anos de idade são obesos. Já no Brasil, a prevalência de obesidade nesta faixa etária vem apresentando incremento crescente, com percentuais quatro a cinco vezes superiores aos últimos 35 anos . Nesse cenário, denota-se a importância do tratamento precoce da obesidade entre crianças e adolescentes, que inclui a modificação dos modos de vida (hábitos alimentares e prática de atividade física), terapia comportamental e, em alguns casos, tratamento farmacológico. Prepare-se para o Mega Evento Nutrição 2013, englobando o 14o Congresso Internacional de Nutrição, Longevidade e Qualidade de Vida, 14o Congresso Internacional de Gastro-

nomia e Nutrição, 1º Congresso Multidisciplinar de Nutrição esportiva, 9o Fórum Nacional de Nutrição, 8o Simpósio Internacional da American Academy of Nutrition and Dietetics (USA), 6o Simpósio Internacional da Nutrition Society (United Kingdom), 6o Simpósio Internacional do Le Cordon Bleu (França), 1º Simpósio Internacional de Gastronomia Molecular, 14a Exposição de Produtos e Serviços em Nutrição e Alimentação, dentre outros, que será realizado em São Paulo no período de 03 à 05 de outubro de 2013 e já conta com parcerias com as principais entidades internacionais e nacionais do setor. E também o 9o Fórum Nacional de Nutrição 2013, que será realizado este ano em 11 capitais do país: RJ, MG, BA, SC, DF, PR, RN, AM, PA, RS e SP.

Aproveite as informações científicas atualizadas desta edição da Revista Nutrição em Pauta. Boa leitura!

Sibele B . A g os tini Dra. Sibele B. Agostini CRN 1066 – 3a Região

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3. Avanços Nutricionais no Tratamento da Obesidade na Infância e na Adolescência 9. Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa: Aspectos Conceituais, Epidemiológicos, Diagnósticos, Clínicos e Terapêuticos 17. L-Carnitina na Estética: uma revisão 21. Condições Higiênico-Sanitárias de Panificadoras de uma Rede de Supermercados da Cidade de Goiânia 27. A Prática da Fitoterapia pelo Nutricionista – Algumas Reflexões 31. Resultados do Aconselhamento Nutricional no Pré e Pós Operatório de Cirurgia Bariátrica 37. A Percepção do Adolescente sobre Obesidade Assine: (11) 5041.9321 r.22 assinaturas@nutricaoempauta.com.br Fale Conosco: (11) 5041.9321 r.20 contato@nutricaoempauta.com.br www.nutricaoempauta.com.br

43. Educação Nutricional como Estratégia de Incentivo ao Consumo de Frutas entre Pré-Escolares de 3 a 5 Anos Matriculados Em Uma Escola Particular de Belo Horizonte, Minas Gerais. 49. Tecnicas Gastronômicas Le Cordon Bleu.

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Dra. Sibele B. Agostini | redacao@nutricaoempauta.com.br Cláudio G. Agostini Jr. | diretoria@nutricaoempauta.com.br Daniela Bossolani Agostini | marketing@nutricaoempauta.com.br Prof. Dra. Andréa Ramalho (UFRJ/RJ), Prof. Dr. Antonio Herbert Lancha Junior (EEFE-USP/SP), Prof. Dra. Avany Fernandes Pereira (UFRJ/RJ), Prof. Dra. Claudia Cople (UERJ/RJ), Prof. Dr. Dan Waitzberg (FMUSP/SP), Prof. Dra. Eliane de Abreu – (UFRJ/RJ), Prof. Dra. Fernanda Lorenzi Lazarim (UNICAMP/SP), Prof. Dra. Flávia Meyer (UFRGS/RS), Prof. Dra. Josefina Bressan (UFV/MG), Prof. Dra. Joy Dauncey (Cambridge/UK), Prof. Dra. Lilian Cuppari (UNIFESP/SP), Prof. Dra. Marcia Regina Vitolo (UNISINOS/RS), Prof. Dra. Maria Margareth Veloso Naves (UFG/GO), Prof. Dr. Mauro Fisberg (UNIFESP/SP), Prof. Dr. Melvin Williams (Maryland/USA) , Prof. Dra. Mirtes Stancanelli (UNICAMP/ SP), Prof. Dra. Nailza Maestá (UNESP/SP), Prof. Dra. Nelzir Trindade Reis (UVA/RJ), Prof. Dr. Ricardo Coelho (UNIUBE/MG), Prof. Dr. Roberto Carlos Burini (FMUNESP/SP), Prof. Dra. Rossana Pacheco da Costa Proença (UFSC/SC), Prof. Dra. Sonia Tucunduva Phillipi (USP/SP), Prof. Tereza Helena Macedo da Costa (UnB/DF), Prof. Dra. Thais Borges Cesar (FCF-UNESP/SP) Dra. Ilana Elman (Doutora FSP/USP) Chef Patrick Martin | LCB/PARIS Chef Barbara Kerr Chef Fabiana B. Agostini Dra. Cecília Tsukamoto Amanda B. Ansaldo | MTB 46767/SP Alexandre Agostini Flávia C. Teixeira | assinaturas@nutricaoempauta.com.br estudiolumine.com.br A revista Nutrição em Pauta está indexada na Base de Dados PERI da ESALQ/USP Produzida em maio de 2013

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Nutritional advances in the treatment of obesity in childhood and adolescence

por Ariene Silva do Carmo e Luana Caroline dos Santos

Avanços Nutricionais no Tratamento da Obesidade na Infância e na Adolescência A obesidade é o transtorno nutricional mais frequente durante a infância e a adolescência, e uns dos principais pilares do tratamento são as mudanças de hábitos alimentares. Neste sentido, o objetivo do artigo foi identificar os avanços no tratamento dietético da obesidade pediátrica. Em geral, tem sido investigado o impacto de dietas de diferentes composições de energia e macronutrientes na redução do peso, mas ainda não há evidência suficiente sobre a efetividade desses tipos de alterações. Quanto aos micronutrientes, comumente nota-se deficiências entre obesos, denotando a necessidade de monitoramento durante o tratamento, tendo em vista suas participações no controle de peso e melhora de riscos cardiovasculares. Independente da mudança alimentar proposta, torna-se relevante considerar as diferentes fases de aprendizagem e as especificidades individuais para o aconselhamento dietético. Adicionalmente, o envolvimento dos pais é crucial, e a entrevista motivacional tem sido apontada como uma técnica promissora para a modificação dietética.

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Introdução

A obesidade é o transtorno nutricional mais frequente durante a infância e a adolescência e a sua prevalência aumentou consideravelmente nas últimas décadas, constituindo-se um dos grandes problemas de saúde pública em muitas partes do mundo (YESTE; CARRASCOSA, 2012). Nos Estados Unidos, aproximadamente, de 12% a 18% dos americanos com 2 a 19 anos de

moreno et al., 2008 No que diz respeito ao tratamento dietético, esse deve garantir um crescimento e desenvolvimento adequado, minimizando o acúmulo excessivo de gordura corporal e a perda de massa magra, assim como propiciar melhora da autoestima e qualidade de vida.” Stockxchange

Obesity is the most common nutritional disorder during childhood and adolescence and one of the mainstays of treatment are changes in eating habits. In this sense, the objective of this study was to identify the advances in dietary treatment of pediatric obesity. In general, it has been investigated the impact of diets of different compositions of energy and macronutrients in reducing weight, but still there is insufficient evidence on the effectiveness of these changes. The micronutrients, commonly is noted disabilities among obese, emphasizing the need to monitor

during treatment, in view of their participation in weight control and improves cardiovascular risk. Regardless of dietary change proposal, it becomes important to consider the different stages of learning and the specific individual dietary advice. Additionally, parental involvement is crucial and motivational interviewing has been identified as a promising technique for dietary modification.

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gutin, 2008 Parente et al. idade são obesos (USPSno tratamento da obesidade infanto(2006) avaliaram 50 inTF, 2010). Já no Brasil, a divíduos (8 a 14 anos de prevalência de obesida-juvenil, devem ser sugeridas dietas flexíveis idade) com obesidade de nesta faixa etária vem e que atendam às necessidades nutricionais e verificaram que o seapresentando incremento individuais, pois planos alimentares muito guimento de uma dieta crescente, com percenturígidos e restritos mostram-se ineficientes e hipocalórica (1.500ais quatro a cinco vezes podem proporcionar prejuízo ao crescimento 1.800 kcal, com 55% de superiores aos últimos 35 e desenvolvimento, menor adesão e maior ancarboidrato, 30% de goranos (BRASIL, 2010). gústia no caso de insucesso.” dura e 15% de proteína) Nesse cenário, por 5 meses propiciou denota-se a importância mullen; shield, 2004 redução do Índice de do tratamento precoce da em crianças com 2 a 7 anos, a perda de peso é inMassa Corporal (IMC), obesidade entre crianças dicada somente entre aqueles com IMC acima de 30,2 ± 5,5 para 28,3 ± e adolescentes, que inclui do percentil 95 e com complicações leves (hi5,0 kg/m2, e do colestea modificação dos modos pertensão, dislipidemia, resistência à insulina). de vida (hábitos alimentarol total e LDL, quando E entre indivíduos com 7 anos de idade ou mais, res e prática de atividade esses estavam acima do a redução de peso gradual é indicada entre os física), terapia comportavalor normal. que se encontram com IMC entre 85 e 94 e que mental e, em alguns casos, Quanto aos matratamento farmacológico cronutrientes, há eviestão com complicações ou aqueles com IMC (ULI; SUNDARARAJAN; dências que uma maior superior a 95 com ou sem complicações. CUTTLER, 2008). O eningestão de proteína volvimento dos pais neste processo adquire especial reaumenta a termogênese e saciedade, em comparação levância, por serem agentes de apoio e promoção para as com dietas de baixo conteúdo desse nutriente, podenmudanças desejadas (SLATER et al., 2010). do favorecer a perda de peso (HALTON; HU, 2004). No que diz respeito ao tratamento dietético, esse Adicionalmente, alguns trabalhos têm sugerido que deve garantir um crescimento e desenvolvimento adedietas com baixo teor de carboidratos podem favorequado, minimizando o acúmulo excessivo de gordura cer maior redução ponderal (ADAM-PERROT; CLIFcorporal e a perda de massa magra, assim como propiciar TON; BROUNS, 2006). melhora da autoestima e qualidade de vida (MORENO et O maior consumo proteico (16-19% do valor al., 2008). Diante deste contexto, esse artigo busca identicalórico total - VCT) foi identificado como uns dos ficar os avanços nutricionais no tratamento da obesidade fatores preditivos para a redução ponderal em crianças infanto-juvenil, com destaque para modificações do teor obesas após 12 meses de intervenção (TANAKA et al., de energia, macro e micronutrientes, bem como a estraté2005). No estudo de Nancy et al. (2010), 33 adolesgia de aconselhamento individual. centes obesos foram alocados aleatoriamente em dois grupos: 1. Dieta rica em proteína (32%) e pobre em carboidratos (11%) e 2. Dieta rica em proteínas (21%), Teor de energia e normoglicídica (51%) e normolipídica (28%). Após 12 macronutrientes da dieta semanas, houve diminuição de triglicérides e nos níAlgumas pesquisas têm investigado o impacto de veis de insulina séricos somente no primeiro grupo. dietas de distintas composições de energia (normo ou hiPorém, os participantes que seguiram esse tipo de diepocalórica) e macronutrientes na perda de peso, redução ta experimentaram uma perda significativa de massa da gordura corporal e controle de fatores de risco associamagra e maiores queixas de dores de cabeça. De modo dos ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares, tais similar, Kirk et al. (2012) mostraram que, após uma como resistência à insulina, lipoproteínas de alta (HDL) e intervenção de 3 meses com 102 crianças (7 a 12 anos baixa intensidade (LDL) e pressão arterial (SAEZ; PRAde idade) com obesidade, a adesão à dieta restrita em DO; FERNANDEZ-PACHECO, 2011). 4

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Nutritional advances in the treatment of obesity in childhood and adolescence carboidratos (< 60g/dia) foi inferior a obtida em uma dieta de hipocalórica e de baixo índice glicêmico, sugerindo dificuldade para o seu seguimento deste, particulamente em longo prazo. Além da quantidade de carboidratos, também tem sido investigada a efetividade da qualidade deste macronutriente no tratamento da obesidade. Evidências sugerem que alimentos com baixo índice glicêmico (BIG) geram menor oscilação nos níveis de glicemia e insulina sanguínea, o que pode favorecer maior oxidação de gordura, menor lipogênese e aumento da saciedade (KONG et al., 2011). Em estudo com nove crianças pré-púberes, verificou-se que, após seis semanas, a dieta BIG favoreceu redução significativa do percentual de gordura corporal, da relação cintura-quadril, da pontuação de fome autorrelatada (4.37 ± 0.74 vs. 1.75 ± 0.75) e do número de fatores de riscos cardiovasculares (25 vs. 18) (FAJCSAK et al., 2008). Iannuzzi et al. (2009) também detectaram achados interessantes, em estudo controlado com 26 crianças obesas (7-13 anos). Em contraponto aos resultados positivos das alterações de macronutrientes na dieta, Gibson et al. (2006) destacam que a maioria dos estudos que abordam essa

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temática apresenta pequeno tamanho amostral, alta taxa de abandono e não controle do nível de atividade física. Logo, destaca-se a necessidade de investigações sobre a segurança e impacto destas dietas não só na normalização do peso/estatura, mas também no crescimento e desenvolvimento em longo prazo. Por fim, já para alguns autores, no tratamento da obesidade infanto-juvenil, devem ser sugeridas dietas flexíveis e que atendam às necessidades nutricionais individuais, pois planos alimentares muito rígidos e restritos mostram-se ineficientes e podem proporcionar prejuízo ao crescimento e desenvolvimento, menor adesão e maior angústia no caso de insucesso (GUTIN, 2008). E segundo as orientações da Associação Dietética Americana (2004), em crianças com 2 a 7 anos, a perda de peso é indicada somente entre aqueles com IMC acima do percentil 95 e com complicações leves (hipertensão, dislipidemia, resistência à insulina) (MULLEN; SHIELD, 2004). E entre indivíduos com 7 anos de idade ou mais, a redução de peso gradual é indicada entre os que se encontram com IMC entre 85 e 94 e que estão com complicações ou aqueles com IMC superior a 95 com ou sem complicações. Stockxchange

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Micronutrientes

cérides, pressão arterial e níveis séricos de glicose e insulina (GARANTY-BOGACKA et al., 2011; PACIFICO et al., A adequação do aporte de micronutrientes tam2011). Deste modo, são necessários estudos que explorem bém tem sido sugerida como ferramenta indispensável a eficácia da suplementação de vitamina D na otimização ao tratamento da obesidade, tanto pelas deficiências code medidas de adiposidade e reversão dos fatores de rismumente verificadas entre as crianças e adolescentes com cos cardiometabólicos (RAJAKUMAR et al., 2011). excesso de peso como também pela provável implicação No tocante ao cálde algumas vitaminas e cio, evidências sugerem minerais na regulação do barja et al., 2005; flattum et al., 2011 que esse micronutriente peso corporal e no conNo que diz respeito ao aconselhamenexerce um papel importrole de fatores de risco to dietético, dentre as orientações nutriciotante no estímulo da licardiometabólicos (XANnais mais utilizadas em estudos de intervenpólise e termogênese e na THAKOS, 2009; LEÃO; ções na população pediátrica, destacam-se: inibição da lipogênese, SANTOS, 2012). aumentar o consumo de frutas e hortaliças, favorecendo a redução da Uma pesquisa com fracionar as refeições, consumir o café da gordura corporal e perda 471 crianças e adolescenmanhã diariamente e reduzir o tamanho das de peso (ZEMEL, 2003; tes do Rio de Janeiro indiporções e o consumo de alimentos ricos em ST-ONGE et al., 2007). cou que crianças com exaçúcares, gordura saturada e calorias. ” Os produtos lácteos exercesso de peso apresentam cem efeitos adicionais, concentrações séricas inpossivelmente devido aos compostos bioativos e a altas feriores de retinol e caratenóides, portanto, menor defesa concentrações de aminoácidos de cadeia ramificada, que antioxidante, o que pode propiciar o desenvolvimento de podem agir em conjunto com o cálcio para atenuar a obedoenças crônicas (SOUZA; VEIGA; RAMALHO, 2007). sidade (SHI et al., 2002). Kelishadi et al. (2009), em estudo Já Mohn et al. (2005) verificaram níveis séricos reduzicontrolado e randomizado com 120 crianças com excesdos de vitamina E em crianças pre-púberes obesas, senso de peso, verificaram que uma dieta isocalórica rica em do que esses valores foram normalizados com a perda de produtos lácteos (800 mg de cálcio/dia) com baixo teor peso após uma intervenção dietética de seis meses. E em de gordura foi efetiva para a perda de peso e melhora da relação à vitamina C, por sua vez, em estudo prospectiresistência à insulina e de alguns componentes da síndrovo, randomizado e duplo cego, observou-se que a supleme metabólica a longo prazo. Entretanto, no trabalho de mentação com 500 mg desse micronutriente diminuiu a St-onge et al. (2009), com 21 indivíduos obesos de 8 a 10 pressão arterial e restabeleceu a resposta vasodilatadora anos, o alto consumo consumo de leite com baixo teor periférica em crianças de 8 a 12 anos obesas (FERNANde gordura (4 x 236 ml/ dia) após 16 semanas não favoDES et al., 2011). receu a perda de peso, mas melhorou a ação da insulina, Algumas pesquisas também detectaram menores em comparação com o grupo controle (236 ml de leite concentrações de vitamina B12 (PINHAS-HAMIEL et desnatado/dia). al., 2006) e ácido fólico (ECONOMOU et al., 2004) entre Em relação ao zinco, sugere-se que este mineral indivíduos pediátricos obesos. Sabe-se que níveis plasesteja relacionado com as concentrações de leptina, hormáticos reduzidos desses dois micronutrientes podem mônio relacionado à obesidade (HASHEMIPOUR et al., levar a hiperhomocisteinemia, que tem sido considerada 2009). Esse micronutriente também pode estar envolvido fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiona síntese, armazenamento e libertação de insulina (HAvasculares (HOMOCYSTEINE STUDIES COLLABOSHEMIPOUR et al., 2009). Em um estudo randomizado RATION, 2002). tripo-cego controlado, com 60 crianças obesas pre-púbeQuanto à vitamina D, muitos trabalhos com crianres, verificou-se que o grupo que recebeu 20 mg de zinco ças e adolescentes têm verificado associação entre menoapresentou, após oito semanas, menores níveis de glicores níveis séricos circulantes desse micronutriente (25-hise e insulina plasmática e redução do IMC (HASHEMIdrovitamina D) com o aumento do IMC, percentual de POUR et al., 2009). gordura corporal, circunferência de cintura, LDL, trigli-

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Aconselhamento nutricional individual

Muitas medidas relacionadas a mudanças de hábitos alimentares e de atividade física para a prevenção da obesidade são comuns àquelas recomendadas para seu tratamento (BARJA et al., 2005). No que diz respeito ao aconselhamento dietético, dentre as orientações nutricionais mais utilizadas em estudos de intervenções na população pediátrica, destacam-se: aumentar o consumo de frutas e hortaliças, fracionar as refeições, consumir o café da manhã diariamente e reduzir o tamanho das porções e o consumo de alimentos ricos em açúcares, gordura saturada e calorias (BARJA et al., 2005; FLATTUM et al., 2011). Somente cerca de 10% das crianças e adolescentes obesos procuram tratamento para a perda de peso e, além disso, muitas intervenções apresentam baixa adesão (SICHIERI; SOUZA, 2008; EPSTEIN; WROTNIAK, 2010). Dessa forma, alguns autores apontam que é necessário o desenvolvimento de pesquisas que investiguem uma melhor compreensão das formas de alterar o comportamento e fatores que influenciam os hábitos alimentares infantis, bem como a melhor maneira de ensinar as famílias sobre alimentação saudável (EPSTEIN; WROTNIAK, 2010). No atendimento nutricional individual devem ser levadas em consideração as diferentes fases de aprendizagem de cada faixa etária e espeficidades individuais, tais como grau de motivação e prontidão para realizar as mudanças de comportamento, barreiras apontada pela criança/adolescente para modificação do hábito alimentar, necessidades nutricionais e preferências alimentares, situação familiar, socioeconômica e cultural (EPSTEIN; WROTNIAK, 2010; FLATTUM et al., 2011). Além da atenção às especificidades, emerge a importância da intensidade do tratamento. De acordo com a United States Preventative Services Task Force (USPSTF, 2010), há evidências de que as intervenções que incluem aconselhamento dietético, para atividade física e terapia comportamental, são efetivas a curto prazo (6-12 meses) para melhora do status do peso de indivíduos obesos de 6 a 18 anos, se forem de moderada (26-75 horas) a alta (<75 horas) intensidade. Ademais, a participação da família neste tratamento é fundamental, já que as estratégias direcionadas não apenas à criança e ao adolescente, mas também ao seu ambiente familiar, tendem a ser mais bem

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sucedidas (EPSTEIN; WROTNIAK, 2010). Por fim, alguns estudos têm sugerido que a entrevista motivacional pode ser uma técnica promissora para a modificação do comportamento alimentar e sua consolidação, que pode ser adotada por nutricionistas, pediatras e dentre outros profissionais de saúde no tratamento da obesidade pediátrica (RESNICOW; DAVIS; ROLLNICK, 2006). Neste tipo de abordagem, durante as sessões individuais, são utilizadas estratégias como a escuta reflexiva, estabelecimento de um clima de apoio, ajudando os pacientes a pensar e expressar verbalmente suas razões a favor e contra as alterações de hábitos, além de permitir que eles estabeleçam suas próprias metas, ou seja, eles escolhem quais orientações nutricionais está disposto a seguir (RESNICOW; DAVIS; ROLLNICK, 2006). No entanto, mais estudos são necessários para definir a eficácia e o custo-efetividade dessa técnica no tratamento da população pediátrica (RESNICOW; DAVIS; ROLLNICK, 2006).

Considerações finais

A obesidade infanto-juvenil tem implicações sérias para a saúde, denotando emergência para seu tratamento. Este deve atentar para o equilíbrio nutricional (tanto em termos quantitativos quanto qualitativos) e contemplar estratégias que possam favorecer maior adesão ao tratamento e manutenção das mudanças comportamentais em longo prazo, sobretudo o apoio familiar.

Sobre os autores

Dra. Ariene Silva do Carmo Nutricionista. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Saúde e Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Membro do Grupo de Pesquisa de Intervenções em Nutrição. Profa. Dra. Luana Caroline dos Santos Professora do Departamento de Nutrição e dos Programas de Pós-graduação em “Enfermagem e Saúde” e “Ciências da Saúde” da Universidade Federal de Minas Gerais. Membro do Grupo de Pesquisa de Intervenções em Nutrição e do Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição Sudeste II do Ministério da Saúde. Palavras-chave: Adolescência, infância, dieta, obesidade. Keywords: Adolescence, childhood, diet, obesity. Recebido: 5/5/2013 – Aprovado: 25/5/2013

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Referências

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Avanços Nutricionais no Tratamento da Obesidade na Infância e na Adolescência

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Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa: Conceptual, Epidemiological, Diagnostic, Clinical And Therapeutic Aspects

clínica por Ana Beatriz C. Harb, Lidiane de Fátima Kolling e Shana Elise Barbiero Santos

Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa: Aspectos Conceituais, Epidemiológicos, Diagnósticos, Clínicos e Terapêuticos Os Transtornos Alimentares (TA) constituem enfermidades psiquiátricas crônicas caracterizadas por inadequações profundas no consumo, padrão e comportamento alimentar. Apesar de poucas pesquisas epidemiológicas representativas sobre este assunto nos países em desenvolvimento, pode-se constatar que estes distúrbios já fazem parte de seus problemas de saúde pública. Os TA são quadros de grande importância médico-social, pois podem comprometer seriamente a saúde dos indivíduos afetados, levando a profundos prejuízos sociais, psicológicos e aumento da morbidade e mortalidade. Considerando-se a relevância do tema, o presente trabalho aborda os principais aspectos da Anorexia Nervosa e da Bulimia Nervosa, distúrbios alimentares de maior evidência na atualidade. Embora existam crescente interesse e aumento dos estudos sobre TA, é imprescindível que continuem as pesquisas nesta área, a fim de melhor entender estes distúrbios, contribuindo para prevenção, adequadas intervenções de tratamento e melhor prognóstico.

Junho 2013

Introdução

Os Transtornos Alimentares (TA) constituem enfermidades psiquiátricas crônicas caracterizadas por inadequações profundas no consumo, padrão e comportamento alimentar (LATTERZA et al, 2004). Estudos mostram que os TA são mais frequentes em países industrializados. No entanto, apesar de poucas pesquisas epidemiológicas nos países em desenvolvimento, pode-se constatar que os TA já fazem parte de seus problemas de saúde pública (FERNANDES et al, 2007). As adolescentes do sexo feminino e as mulheres adultas jovens, por serem mais vulneráveis às pressões dos padrões socioculturais, constituem o público de maior risco (ALVES et al, 2012; WALSH; WHEAT; FREUND, 2000; FAIRBURN; HARRISON, 2003), que representa o terceiro transtorno mental crônico mais comum entre adolescentes do sexo feminino (TIRICO; STEFANO; BLAY, 2010). De acordo com a literatura, a proporção média na relação entre homens e mulheres é de 1:10 (KLEIN; WALSH, 2004), podendo variar entre 1:6 e 1:20, de acordo com os critérios utilizados (MELIN; ARAÚJO, 2002).

Stockxchange

Eating Disorders (ED) constitute chronic psychiatric diseases characterized by deep inadequacies in the consumption, pattern and eating behavior. Despite the few significant epidemiological researches about this issue in developing countries, it can be ascertained that these disorders are already part of these countries public health problems. ED are of great medico-social importance since they can seriously compromise the affected individuals’ health provoking deep social and psychological harms and increasing morbidity and mortality. Considering the relevance of the theme, this study deals with the main aspects of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa, the most evident eating disorders nowadays. Although there

are increasing interests and studies about ED, it is essential that researches on this area continue in order to better understand these disorders, thus contributing to prevention, adequate treatment interventions and better prognosis.

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Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa: Conceptual, Epidemiological, Diagnostic, Clinical And Therapeutic Aspects

escritos em português, inglês, espanhol e francês, cujos Os sistemas de classificação diagnóstica que fatores em estudo e desfechos estavam relacionados com norteiam o campo dos transtornos mentais correspono objetivo da presente revisão. dem ao Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em sua quarta edição (DSM-IV) (APA, 1994), e à Classificação Internacional de Doenças, em Anorexia nervosa sua décima edição (CID-10) (OMS, 1993), em procesA palavra anorexia deriva do grego AN= privaso de revisão para suas ção, OREXIS= apetite. É novas edições (PALAsabido que esta denomifiates; salles, 2001; cordás et al, 2004 VRAS et al, 2011). Estes nação não é adequada, A palavra anorexia deriva do grego sistemas têm em comuns pois no início do quadro AN= privação, OREXIS= apetite. É sabido que duas principais categonão ocorre uma perda esta denominação não é adequada, pois no inírias de TA: a Anorexia real do apetite, mas necio do quadro não ocorre uma perda real do Nervosa (AN) e a Buligação e uma luta ativa apetite, mas negação e uma luta ativa contra mia Nervosa (BN). contra a fome (FIATES; a fome.” Os TA são quadros SALLES, 2001; CORDÁS de grande importância et al, 2004). Foi a pricordás et al, 2004; gonçalves et al, 2008; saimédico-social, pois pomeira a ser descrita no kali et al, 2004; claudino; borges, 2002 dem comprometer seriaséculo XIX (CORDÁS et “A AN é caracterizada por restrição alimente a saúde dos indial, 2004) e emergir como mentar autoimposta, perda de peso intensa víduos afetados, levando uma entidade autônoma a profundos prejuízos e descrita a partir dos e intencional, medo mórbido de engordar sociais, psicológicos e relatos de Charles Laséou tornar-se obeso, mesmo estando abaixo aumento da morbidade gue (1873). Foi também do peso, e uma distorção grosseira da imae mortalidade (ALVES a primeira a ser adequagem corporal.” damente classificada e ter et al, 2012; BULIK et critérios diagnósticos já al, 2007; COSTA; VASfischer et al, 1995 na década de 1970 (CORCONCELOS; PERES, “Segundo a American Psychiatric Assossiation DÁS et al, 2004). 2010). Considerando-se (APA) (2000), a prevalência de AN varia de 0,3 A AN é caraca relevância do tema, o a 3,7%, sendo a terceira doença crônica mais terizada por restrição presente trabalho tem prevalente entre adolescentes.” alimentar autoimposta, por objetivo fazer uma perda de peso intensa e revisão bibliográfica e intencional, medo mórbido de engordar ou tornar-se abordar os principais aspectos da Anorexia Nervosa e obeso, mesmo estando abaixo do peso, e uma distorção Bulimia Nervosa, distúrbios alimentares de maior evigrosseira da imagem corporal (CORDÁS et al, 2004; dência na atualidade. GONÇALVES et al, 2008; SAIKALI et al, 2004; CLAUDINO; BORGES, 2002). Metodologia Segundo a American Psychiatric Assossiation Para atingir o objetivo proposto, realizou-se uma (APA) (2000), a prevalência de AN varia de 0,3 a 3,7%, busca sistematizada das informações nas bases de dados sendo a terceira doença crônica mais prevalente entre Pubmed, Lilacs e Scielo. Para fundamentar o escopo desadolescentes (FISCHER et al, 1995). ta revisão, buscou-se suporte em estudos experimentais, observacionais e de revisão, até o ano de 2012, usando como descritores: transtornos alimentares, anorexia Diagnóstico nervosa e bulimia nervosa. A lista de referências biblioO quadro 1 representa os critérios diagnósticos gráficas dos artigos relevantes também foi utilizada para para a AN, segundo o DSM-IV (APA, 1994) e CID-10 localizar artigos pertinentes. Foram selecionados artigos (OMS, 1993).

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Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa: Conceptual, Epidemiological, Diagnostic, Clinical And Therapeutic Aspects

clínica por Ana Beatriz C. Harb, Lidiane de Fátima Kolling e Shana Elise Barbiero Santos

Quadro 1. Critérios diagnósticos para anorexia nervosa segundo o DSM-IV e a CID-10 DSM-IV

CID-10

a) Há perda de peso ou, em crianças, falta de ganho de peso, e peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado. b) A perda de peso é autoinduzida pela evitação de “alimentos que engordam”. c) Há uma distorção na imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica de um pavor de engordar. d) Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico – hipofisário -gonadal é manifestado em mulheres como amenorréia e em homens como uma perda de interesse e potência sexuais (uma exceção aparente é a persistência de sangramentos vaginais em mulheres anoréxicas que estão recebendo terapia de reposição hormonal, mais comumente tomada como uma pílula contraceptiva).

2. 3.

Recusa em manter o peso dentro ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura; por exemplo, perda de peso, levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado, ou fracasso em ter o peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado. Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, mesmo com peso inferior. Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporais; excessiva influência do peso ou forma corporais na maneira de se autoavaliar; negação da gravidade do baixo peso. No que diz respeito especificamente às mulheres, a ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos, quando é esperado ocorrer o contrário (amenorréia primária ou secundária). Considera-se que uma mulher tem amenorréia se os seus períodos menstruais ocorrem somente após o uso de hormônios; por exemplo, estrógeno administrado.

Tipo: • Restritivo: não há episódio de comer compulsivamente ou prática purgativa (vômitos autoinduzidos, uso de laxantes, diuréticos, enemas). • Purgativo: existe episódio de comer compulsivamente e/ ou purgação.

Comentários: Se o início é pré-puberal, a sequência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida (o crescimento cessa; nas garotas, as mamas não se desenvolvem e há uma amenorréia primária; nos garotos, os genitais permanecem juvenis). Com a recuperação, a puberdade é com frequência completada normalmente, porém a menarca é tardia; os seguintes aspectos corroboram o diagnóstico, mas não são elementos essenciais: vômitos autoinduzidos, purgação autoinduzida, exercícios excessivos e uso de anorexígenos e/ou diuréticos.

Fonte: APA (1994); OMS (1993)

Etiologia

Fatores Socioculturais

Há uma forte tendência cultural e social em considerar a magreza como situação ideal de aceitação e êxito (RASMUSSEN et al, 2011). A crescente insatisfação com o próprio corpo, a extrema preocupação com a estética corporal e os padrões de beleza impostos pela sociedade vinculados pela mídia parecem não estar de acordo com os padrões considerados adequados para a saúde (BOSI, 2006).

Fatores Familiares

Estudos mostram que, ao comparadas com as famílias de indivíduos saudáveis, as famílias dos anoréxicos são mais rígidas, superprotetoras, intrusivas e com tendência a evitar conflitos. As mães destes indivíduos tendem a ser mais preocupadas e críticas em relação ao peso de seus filhos, sendo que a pressão para perder peso exercida pela mãe constitui importante fator preditivo de insatisfação corporal e atitudes para modificar o corpo (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002). Junho 2013

Fatores Genéticos

Parentes em primeiro grau de pacientes com AN apresentam chance 11 vezes maior de desenvolver este transtorno, quando comparados com parentes de indivíduos saudáveis (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002). Os dados ainda mostram que há um risco aumentado de ocorrer qualquer outro TA em parentes de anoréxicos (STROBER et al, 2000). Estudos revelam que a contribuição genética é um fator de risco estimado em 58%, podendo chegar até 88% em algumas estimativas (KORONYO- HAMAOUI, 2007).

Fatores Individuais

Características de personalidade, tais como perfeccionismo, obsessividade, compulsividade, passividade, rigidez e introversão, são comuns em indivíduos portadores de AN (ANDERLUH et al, 2003). Alguns estudos sugerem que uma autoavaliação negativa ou baixa autoestima são fatores de risco para AN. Há uma relação entre transtornos da ansiedade, transtornos de personalidade nutrição em pauta |

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Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa: Conceptual, Epidemiological, Diagnostic, Clinical And Therapeutic Aspects

obsessiva compulsiva e AN (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002). Apresentam dificuldade em definirem-se como pessoa, determinar objetivos próprios, baixa procura por novidades, evitação de danos, alta persistência e distorções cognitivas (FASSINO et al , 2002; CORDÁS et al, 2004).

Características Clínicas

A principal característica clínico-nutricional da AN corresponde ao índice de massa corporal (IMC) ≤17,5 kg/m2, de acordo com o CID-10, ou ao peso corporal abaixo de 85% do considerado normal, segundo o DSM-IV. Em crianças e adolescentes em fase de desenvolvimento o critério utilizado é representado pelo ganho de peso insuficiente durante o período de crescimento. Em sua forma típica, geralmente a AN tem início na infância ou na adolescência (FERNANDES et al, 2007). O início do quadro pode ser marcado por dieta restritiva (FERNANDES et al, 2007) e pela apresentação de uma visão distorcida sobre o que é uma alimentação saudável, adotando comportamentos seletivos ao comer (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2011). Pacientes com AN tem grande interesse pela comida e por tudo que está relacionado à culinária e dietas (STIPP; OLIVEIRA, 2003). Apresentam insatisfação com o corpo, alteração da imagem corporal, passando a viver somente em função da dieta, do peso e do corpo, restringindo seu campo de interesses, o que leva ao isolamento social (FERNANDES et al, 2007). Há dificuldades de lidar com os afetos e na interpretação de estados emocionais (KLEIN; WALSH, 2004). O transtorno evolui com perda de peso progressiva, e o comportamento alimentar vai se tornando cada vez mais bizarro e ritualizado (FERNANDES et al, 2007). A gravidade das complicações clínicas está associada ao tempo de evolução da doença, idade no início da doença, velocidade da perda de peso, quantidade de peso perdido, susceptibilidade individual e método compensatório utilizado (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2011). O padrão alimentar com refeições irregulares, períodos de jejum e baixo aporte calórico ocasiona comprometimento da ingestão de macro e micronutrientes, levando a complicações clínicas nutricionais, gastrintestinais (constipação, diarreia, inchaço, disfagia funcional, pirose, dor abdominal e vômitos), cardiovasculares (redu-

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ção da pressão arterial [GONÇALVES et al, 2008; PENZ; BOSCO; VIEIRA, 2008] e das taxas de frequência cardíaca, bradicardia, alterações funcionais e estruturais cardíacas, diminuição do débito cardíaco e do índice cardíaco) (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2011), além de hipercolesterolemia (PENZ; BOSCO; VIEIRA, 2008) que constitui um fator de risco para doença cardiovascular), renais (níveis elevados de ureia e creatinina, hipocalemia, distúrbios hidroeletrolíticos em pacientes com purgação (GONÇALVES et al, 2008), redução do nível de filtração glomerular e da capacidade de concentração renal, nefropatia hipocalêmica e diabetes insípidus parcial (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2011), no metabolismo ósseo (PENZ; BOSCO; VIEIRA, 2008) queda da densidade mineral óssea, osteopenia e osteoporose (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2011), endócrinas (infertilidade), e até suicídio (PENZ; BOSCO; VIEIRA, 2008; GONÇALVES et al, 2008).

Tratamento

Os melhores resultados são obtidos através de equipes multiprofissionais, sendo necessário trabalhar a prevenção, identificando os indivíduos que estão em risco (FIATES; SALLES, 2001).

Manejo Nutricional

O manejo nutricional deve ser realizado por profissional de nutrição (BOSI et al, 2006). Os objetivos envolvem a restauração do peso (MEHLER et al, 2010), normalização do comportamento alimentar, da percepção de fome e saciedade, e correção das sequelas psicológicas e biológicas da desnutrição (LATTERZA et al, 2004). Os princípios desta intervenção receberam pouca atenção da literatura, sendo as recomendações baseadas em um consenso de opinião de especialistas (COUNCIL REPORT CR130, 2005). O ganho de peso deve ser controlado (LATTERZA et al, 2004), e a quantidade de alimentos deve ser limitada no início e aumentada gradativamente (COUNCIL REPORT CR130, 2005). O processo de reabilitação nutricional pode também ser um risco para o paciente, se não monitorado adequadamente (MEHLER et al, 2010), podendo ocasionar a Síndrome da Realimentação, caracterizada por anormalinutricaoempauta.com.br

Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa: Conceptual, Epidemiological, Diagnostic, Clinical And Therapeutic Aspects dades de fluídos e eletrólitos (principalmente hipofosfatemia), disfunções gastrintestinais, cardíacas, neurológicas e hematológicas, podendo levar à morte (LATTERZA et al, 2004; MEHLER et al, 2010). Se as recomendações nutricionais não forem atingidas pela via oral, a alimentação nasogástrica pode ser indicada. A nutrição parenteral só deve ser utilizada quando há risco de vida (LATTERZA et al, 2004). O tratamento nutricional também deve envolver o uso do Diário Alimentar, uma técnica comportamental de automonitoramento que prevê disciplina, controle e avaliação constantes e que apresenta bons resultados (ALVARENGA; LARINO, 2002). Os pacientes anoréxicos devem ser educados sobre o metabolismo e como ele pode ser alterado durante o processo de restauração do peso, reduzindo o estresse do paciente e prevenindo dificuldades futuras (MEHLER et al, 2010).

Terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Consiste em uma intervenção semiestruturada, objetiva e orientada para metas, que aborda fatores comportamentais, emocionais e cognitivos, utilizada no tratamento dos transtornos psiquiátricos. Tem por objetivo a redução da restrição alimentar, da atividade física, do distúrbio da imagem corporal e aumento da autoestima, do peso e a modificação de crenças associadas à aparência, peso e alimentação (DUCHESNE; ALMEIDA, 2002).

Tratamento Farmacológico

Os medicamentos estudados foram os antipsicóticos (sulpirida, pimozida), antidepressivos (fluoxetina, clomipramina, amitriptilina) e outros agentes (lítio, ciproheptadina, tetra-hidro-canabiol, natrexona, clonidina, hormônio do crescimento, zinco e cisaprida) (APPOLINARIO; BACALTCHUK, 2002). No entanto, a literatura ainda é escassa e inconclusiva sobre tratamentos medicamentosos e comportamentais (BULIK et al, 2007).

Bulimia nervosa

O termo Bulimia Nervosa (BN) deriva do grego e vem da união dos termos boul (boi) com lemos (fome), ou seja, um apetite tão intenso e suficiente para devorar um boi (CORDÁS et al, 2004). Caracteriza-se por episódios de ingestão exagerada de comida, ou seja, consumo de alimentos em quantidade superior àquela que a maioJunho 2013

clínica por Ana Beatriz C. Harb, Lidiane de Fátima Kolling e Shana Elise Barbiero Santos

ria dos indivíduos comeria em um período e circunstâncias semelhantes, acompanhado de sensação de perda de controle, denominados episódios bulímicos. A preocupação excessiva com o peso e o corpo e a culpa levam o individuo a métodos compensatórios inadequados para o controle de peso, como vômitos autoinduzidos, abuso de medicamentos (laxantes, diuréticos, inibidores de apetite), dietas altamente restritivas e exercícios físicos extenuantes (MURPHY et al, 2010; WILSON; SYSKO, 2009). De acordo com a American Psychiatric Association (2000), a prevalência varia de 1,1% a 4%, em jovens do sexo feminino e diminui com o avanço da idade (PARAVENTI et al, 2011). A descrição de BN, tal como é conhecida hoje, foi elaborada por Gerald Russel (1979) em Londres, quando descreveu os casos de 30 pacientes com peso normal, pavor de engordar e que tinham episódios de compulsão alimentar repetidos e atos purgativos, como vômitos autoinduzidos.

Diagnóstico

O quadro 2 representa os critérios diagnósticos para BN segundo o DSM-IV(APA,1994) e CID-10 (OMS,1993).

Etiologia

Fatores Socioculturais

Assim como na AN, a cultura da magreza e as pressões exercidas pela sociedade e mídia que cultuam um corpo magro é parte integrante da psicopatologia da BN (MORGAN; VECCHIATTI ; NEGRÃO, 2002).

Fatores Familiares

As famílias destes pacientes são descritas como mal organizadas, perturbadas, com dificuldade de expressão, afeto e cuidados (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002; ABREU; FILHO, 2004).

Fatores Genéticos

As pesquisas apontam para uma contribuição relevante dos fatores genéticos na suscetibilidade da BN (RACINE et al, 2009). Alguns autores concluem que a contribuição genética pode estar entre 31% e 83%. Quando comparados com pessoas saudáveis, os parentes em primeiro grau de pacientes com BN apresentam 4 vezes mais chances de desenvolver o transtorno (MORGAN; VECCHIATTI ; NEGRÃO, 2002). nutrição em pauta |

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Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa: Conceptual, Epidemiological, Diagnostic, Clinical And Therapeutic Aspects

Quadro 2. Critérios diagnósticos para bulimia nervosa segundo o DSM-IV e a CID-10. DSM-IV

CID-10

a. O paciente sucumbe a episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo (pelo menos duas vezes por semana durante um período de três meses). b. Preocupação persistente com o comer e um forte desejo ou um sentimento de compulsão a comer. c. O paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar” dos alimentos por meio de um ou mais do que segue: vômitos auto-induzidos, purgação auto-induzida, períodos de alternação de inanição, uso de drogas tais como anorexígenos, preparados tireoidianos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem negligenciar seu tratamento insulínico. d. Há uma autopercepção de estar muito gorda, com pavor intenso de engordar e com uso exercícios excessivos ou jejuns.

Episódios recorrentes de consumo alimentar compulsivo – episódios bulímicos – tendo as seguintes características: 1. Ingestão em pequeno intervalo de tempo (i.e., aproximadamente em duas horas) uma quantidade de comida claramente maior do que a maioria das pessoas comeria no mesmo tempo e nas mesmas circunstâncias; e 2. Sensação de perda de controle sobre o comportamento alimentar durante os episódios (i.e., a sensação da não conseguir parar de comer ou controlar o quê e quanto come). b. Comportamentos compensatórios inapropriados para prevenir ganho de peso, como vômito auto-induzido, abuso de laxantes, diuréticos ou outras drogas, dieta restrita ou jejum ou, ainda, exercícios vigorosos. c. Os episódios bulímicos e os comportamentos compensatórios ocorrem, em média, duas vezes por semana, por pelo menos três meses. d. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso corporais. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. Tipos: • Purgativo: autoindução de vômitos, uso indevido de laxantes e diuréticos, enemas. • Sem purgação: sem práticas purgativas, prática de exercícios excessivos ou jejuns. Fonte: APA (1994); OMS (1993)

Fatores Individuais

Características Clínicas

Na BN há um ciclo constituído por dieta restritiva, compulsão e purgação. O padrão alimentar é caótico e a ingestão de energia e nutrientes depende da fase restritiva ou compensatória em que individuo se encontra. A restrição alimentar tem um papel fundamental no início e perpetuação do quadro (ALVARENGA; SCAGLIUSI, 2010). Abreu (2004) descreve o comportamento na BN como “montanha russa emocional”. Os episódios bulímicos não visam apenas saciar a fome exagerada, mas atendem a uma gama de fatores emocionais (BOSI et al, 2006), afetando também o trabalho (insatisfação, desprazer), a vida pessoal (privação de relacionamentos amorosos) e social (ABREU; FILHO, 2004). A BN atinge principalmente a faixa etária entre 17 e 23 anos nas mulheres e 20 a 25 anos nos homens (FERNANDES et al, 2007). O peso dos pacientes tende a ser normal (IMC=20-25 kg/m2) (MURPHY et al, 2010).

Stockxchange

Personalidade impulsiva, sociabilidade, comportamento gregário, instabilidade afetiva e desorganização pessoal são características comuns em indivíduos portadores de BN (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002; ABREU; FILHO, 2004; RACINE et al, 2009). A baixa autoestima é um fator importante para BN e AN. Há uma associação entre BN com transtornos caracterizados pela instabilidade e impulsividade e transtornos psiquiátricos, especialmente depressão. Também ocorre com frequência em dependentes químicos (MURPHY et al, 2010). Outros fatores associados à etiologia: puberdade precoce, tendência à obesidade e à dieta, distúrbios e insatisfação com a imagem corporal, histórico de abuso sexual, atividade deficiente de sistemas associados à serotonina cerebral e baixos níveis de leptina (HAY, 2002; HERMSDORFF; VIEIRA; MONTEIRO, 2006).

cordás et al, 2004 O termo Bulimia Nervosa (BN) deriva do grego e vem da união dos termos boul (boi) com lemos (fome), ou seja, um apetite tão intenso e suficiente para devorar um boi.”

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clínica

Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa: Conceptual, Epidemiological, Diagnostic, Clinical And Therapeutic Aspects A BN é acompanhada de várias complicações clínicas relacionadas ao padrão alimentar bizarro e às práticas compensatórias inadequadas para o controle do peso. Entre as principais complicações estão: anemia, batimento cardíaco irregular, enfraquecimento do músculo cardíaco, hipotensão arterial, distúrbios hidroeletrolíticos, desidratação, aumento das glândulas parótidas, esofagite, cáries dentárias, desgaste do esmalte dentário, retardo do esvaziamento gástrico, dilatação gástrica, redução da motilidade intestinal, constipação, calosidade nos dedos ou no dorso das mãos (Sinal de Russel) e ressecamento cutâneo (ASSUMPÇÃO; CABRAL, 2002).

Tratamento

Manejo Nutricional

A Terapia Nutricional objetiva adequar os padrões nutricionais, reeducar os comportamentos alimentares inadequados e estabelecer práticas de alimentação saudáveis, através da diminuição das compulsões e das restrições alimentares, estabelecendo um padrão regular de refeições e o incremento de uma variedade de alimentos consumidos (LATTERZA et al, 2004; ALVARENGA; SCAGLIUSI, 2010). É fundamental a conscientização de que a restrição alimentar leva às compulsões e que a realização de dietas é incompatível com o tratamento (LATTERZA et al, 2004). O nutricionista deve monitorar o peso, esclarecendo sobre a perda e a variação e compleição física, discutir qual o peso ideal em relação à saúde, e não de exigências pessoais ou padrões de beleza (LATTERZA et al, 2004). O instrumento de escolha para o tratamento é diário alimentar (ALVARENGA; SCAGLIUSI, 2010).

Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

A TCC é uma boa ferramenta para tratar o comportamento alimentar inadequado e os sentimentos para com o alimento. Também aborda a autoestima, modificação da relação com a imagem corporal e do sistema de crenças disfuncionais (DUCHESNE; ALMEIDA, 2002; SHAPIRO et al, 2007; ALVARENGA; SCAGLIUSI, 2010; MURPHY et al, 2010). A TCC combinada à terapia nutricional consiste no tratamento de escolha (ALVARENGA; SCAGLIUSI, 2010). Junho 2013

por Ana Beatriz C. Harb, Lidiane de Fátima Kolling e Shana Elise Barbiero Santos

Tratamento Farmacológico

As drogas mais estudadas e frequentemente utilizadas são os antidepressivos. A redução dos comportamentos purgativos ocorre em paralelo à melhora dos episódios de compulsão alimentar. Os sintomas diminuem em média de 60% dos casos e as taxas de remissão são cerca de 20%. As taxas de abandono são altas, demonstrando que o tratamento medicamentoso isolado não é bem aceito. As falhas na terapêutica podem estar associadas com absorção incompleta do fármaco, devido aos vômitos (APPOLINARIO; BACALTCHUK, 2002). Evidências indicam que a fluoxetina (60mg/dia) reduz os principais sintomas bulímicos e características psicológicas associadas ao transtorno em curto prazo (SHAPIRO et al, 2007). O efeito dos medicamentos em longo prazo ainda não foi estabelecido (APPOLINARIO; BACALTCHUK, 2002). O topiramato, com múltiplos mecanismos de ação, parece reduzir a fissura por carboidratos, aumentar a saciedade, estabilizar o humor e diminuir comportamentos impulsivos. No entanto, seus efeitos colaterais necessitam ser avaliados (APPOLINARIO; BACALTCHUK, 2002; SHAPIRO et al, 2007).

Conclusão

Diante do exposto, percebe-se que existem crescente interesse e aumento dos estudos sobre TA. No entanto, é imprescindível que continuem as pesquisas nesta área, a fim de melhor entender estes distúrbios, contribuindo para prevenção, adequadas intervenções de tratamento e melhor prognóstico.

Sobre os autores

Profa. Dra. Ana Beatriz Cauduro Harb – Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), Curso de Nutrição-Centro de Ciências da Saúde; Laboratório de Cronobiologia do HCPA/UFRGS. Dra. Lidiane de Fátima Kolling – Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro de Ciências da Saúde, Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Área de atuação: Saúde Pública. Dra. Shana Elise Barbiero Santos – Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro de Ciências da Saúde, Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Área de atuação: Nutrição Clínica.

Palavras-chave: transtornos alimentares, anorexia nervosa, bulimia nervosa. Keywords: eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa.

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Nutrição

EM PAUTA

Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa: Conceptual, Epidemiological, Diagnostic, Clinical And Therapeutic Aspects

Recebido: 7/05/2013 – Aprovado: 25/5/2013

Referências

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L-Carnitine in Aesthetics: a review

por Fernanda Sanchez Molina Tosi, Melina Victoria K.Herrera, Ana Rita de Freitas Muniz, Omar de Faria Neto, Isabella Carvalho de Aguiar e Vanessa Yuri Suzuki.

L-Carnitina na Estética: uma revisão A preocupação com a estética interfere na saúde e bem-estar e ultrapassa todos os segmentos da sociedade. Objetivo: este estudo revisa a literatura para identificar o impacto da L-carnitina na saúde e na estética. Método: análise de dados nas bases Scielo, Medline, Lilacs, Pubmed. Conclusão: a análise da literatura permitiu concluir que, entre várias propriedades da L-carnitina, há destaque para o potencial antioxidante e com ação no metabolismo mitocondrial. Porém, mais estudos clínicos randomizados devem ser realizados para confirmar seus efeitos na estética e estabelecer a dose adequada. The worry about aesthetics interfere with the health and well being and exceeds all segments of society. Objective: This study reviewed the literature to identify the impact of L-carnitine in health and aesthetics. Method: Data Analysis in the Scielo, Medline, Lilacs, Pubmed. Conclusion: The literature review showed that among various properties of L-carnitine, emphasis is given to the potential antioxidant activity and mitochondrial metabolism. However, more randomized clinical trials should be conducted to confirm its effects on aesthetics and establish the appropriate dose.

Introdução

A saúde e a boa forma são preocupações constantes de homens e mulheres. Segundo Witt e Schneider (2011), na atualidade, a valorização do corpo e da beleza torna-se um tema de interesse da nossa sociedade, tanto quanto o corpo magro é vinculado a mensagens de sucesso, controle, aceitação e felicidade. Paralelamente à busca pela estética perfeita, a obesidade é causa de interesse público em todo o mundo, pois é atualmente um dos mais graves problemas de saúde pública. Por ser uma grande influência no desenvolvimento e curso de doenças, dá-se a importância de intervenções eficazes para reduzir a obesidade, e os riscos de saúde relacionados tem aumentado nas últimas décadas, porque o número de adultos e crianças obesas tem alcançado proporções epidêmicas (KUMANYIKA et al., 2008). Junho 2013

O uso de suplementos nutricionais vem aumentando nas últimas décadas. Indivíduos fisicamente ativos e atletas acreditam no potencial ergogênico de diversas substâncias, com o intuito de melhoria do desempenho físico e/ou da estética corporal (COELHO et al., 2010). A L-carnitina (3-hidroxi-4-N-trimetilamino-butirato) é uma amina quaternária com função fundamental na geração de energia pela célula, pois age nas reações transferidoras de ácidos graxos livres de cadeia longa do citosol para mitocôndrias, facilitando sua oxidação e de ATP (Trifosfato de adenosina). Também tem sido frequentemente utilizada como coadjuvante no tratamento de dislipidemias, uma vez que atua como um importante cofator na oxidação de ácidos graxos de cadeia longa, aumentando a utilização de triglicerídeos para o fornecimento de energia (COELHO et al., 2005; CURI et al.; EVANS, FORNASINI, 2003; PRESTES et al., 2006). No organismo é sintetizada no fígado, nos rins e no cérebro através de dois aminoácidos, lisina e metionina, além de vitamina C, B6, B3 e ferro, sendo sua forma ativa a L-carnitina. (COELHO et al., 2005; CURI et al., 2003; PRESTES et al., 2006). As principais fontes dietéticas são carnes e produtos lácteos, sendo responsáveis por 75% do total de carnitina armazenada no organismo. Vale lembrar que sua disponibilidade depende da quantidade da amina que é consumida. No caso da ingestão de carnitina como suplemento dietético, a biodisponibilidade varia de 16% e 5%, aproximadamente, após uma dose oral de 2 e 6g, respectivamente (COELHO et al., 2005; CURI et al., 2003; PRESTES et al., 2006). Por ser uma substância produzida no organismo em condições normais e com boa tolerabilidade, a suplementação de L-carnitina tem sido estudada em função de possíveis efeitos antioxidantes, tanto em indivíduos saudáveis quanto naqueles com necessidades especiais, como portadores de doenças isquêmicas e neuropatia diabética (ALVES et al., 2004; COELHO et al., 2005).

Metodologia

Foi realizada uma revisão teórica sobre a aplicabilidade da L-carnitina na nutrição estética e na saúde e sua interação com o metabolismo nos periódicos disponutrição em pauta |

Nutrição

EM PAUTA

níveis nas principais bases de dados em saúde, MedLine, Lilacs, PubMed e SciELO, utilizando-se as palavras-chave L-carnitina, estresse oxidativo, antioxidante, suplementos dietéticos, estética nos idiomas português e inglês, considerando-se o período de 2003 a 2011.

Carnitina e Saúde

Sucessivos estudos científicos têm apontado para que a carnitina seja um suplemento eficaz no tratamento de alguns problemas de saúde. A carnitina possui também efeitos benéficos sobre a função cardíaca, prevenindo acúmulo de produtos tóxicos durante episódios isquêmicos, como o infarto do miocárdio, reduzindo os prejuízos na liberação de fosfatos de alta energia através do aumento da oxidação mitocondrial de ácidos graxos no coração, resultando na diminuição do dano ao miocárdio (ALVES et al., 2004; COELHO et al., 2005). Também atua como um fator protetor importante na neuropatia desenvolvida em indivíduos diabéticos, aumentando a perfusão endoneural e estimulando a regeneração das fibras nervosas. E em pacientes com doenças renais, que desenvolvem uma deficiência de carnitina pelo efeito do tratamento, podendo causar sérios distúrbios celulares e anormalidades metabólicas, a carnitina tem o efeito de melhorar o perfil hematológico pelo aumento do hematócrito e redução da utilização de eritropoetina (ALVES et al., 2004; COELHO et al., 2005). Assim, a suplementação com L-carnitina pode ser recomendada para evitar condições patológicas associadas à sua deficiência, bem como em algumas condições patológicas associadas a distúrbios metabólicos (ALVES et al., 2004; COELHO et al., 2005).

O papel da carnitina e exercício

O papel da carnitina na oxidação mitocondrial de ácidos graxos sugere que a suplementação com carnitina pode aumentar a sua oxidação, gerando assim mais ATP disponível para trabalho mecânico. Se a administração de carnitina aumenta a oxidação de ácidos graxos no músculo, ela pode também retardar o uso de glicogênio muscular e, assim, retardar o desenvolvimento da fadiga. Entretanto, não há evidência disponível mostrando que o conteúdo de carnitina muscular seja limitante para a oxidação de ácidos graxos durante a atividade física (PRESTES et al., 2006; ANDRADE et al., 2006; SILVERIO et al., 2009). Os resultados de estudos que buscam a verificação

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L-Carnitina na Estética: uma revisão

dos efeitos da suplementação com L-carnitina no desempenho são bastante contraditórios. A maioria dos resultados encontrados na literatura é ineficiente em demonstrar melhora da performance nos indivíduos suplementados, uma vez que não relatam qualquer alteração nos seguintes parâmetros: consumo de oxigênio (VO2), contribuição de lipídios como substrato energético, conteúdo de glicogênio muscular após exercício e concentração plasmática de lactato após exercício. Segundo Prestes et al. (2006), alguns resultados encontrados demonstram aumento do VO2 máx. como aumento no tempo de exaustão, aumento da oxidação de gorduras e redução na concentração de lactato após exercício em humanos ou animais suplementados com carnitina. Estudos mostram que, em condições de desordens metabólicas associadas à reduzida capacidade ao exercício físico, a suplementação com L-carnitina pode representar uma importante ferramenta para aumentar a tolerância ao exercício, mesmo em indivíduos sedentários, o que secundariamente poderia possibilitar a perda de peso a longo prazo em indivíduos com excesso de peso. (SILVERIO et al., 2009; CURI, et al., 2003; COELHO et al.; CAMPOS, 2010; ANDRADE et al., 2006).

Suplementação de L-carnitina e Recuperação Pós-exercício

Alguns autores mostraram que a suplementação com L-carnitina foi associada com menor acúmulo de EROs (espécies reativas de oxigênio), menor acúmulo de proteínas citossólicas, menor dano tecidual e menor dor muscular subjetiva, após sessão de exercício resistido. Pouco depois, outra publicação utilizando o mesmo protocolo de suplementação novamente mostrou que, após o período de recuperação, a L-carnitina reduziu o dano tecidual muscular induzido pelo exercício resistido (SILVERIO et al.,2009). Um último estudo verificou ainda que a suplementação de 1 ou 2g de L-carnitina-L-tartarato, durante 3 semanas, foi efetiva na mediação de vários marcadores de estresse metabólico (hipoxantina, xantina oxidase, mioglobina) e dor muscular após exercício resistido (SILVERIO et al., 2009). Os resultados destes estudos sugerem que a L-carnitina possui um potencial efeito na prevenção do estresse metabólico e dano tecidual provocado por exercício resistido. (SILVERIO et al., 2009; CURI, et al., 2003; COELHO et al.; CAMPOS, 2010; SPIERING et al., 2007). nutricaoempauta.com.br

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por Fernanda Sanchez Molina Tosi, Melina Victoria K.Herrera, Ana Rita de Freitas Muniz, Omar de Faria Neto, Isabella Carvalho de Aguiar e Vanessa Yuri Suzuki.

Suplementação de L-carnitina e emagrecimento

Contrariando a fama da L-carnitina como um “fat burner”, os dados avaliados não mostram efeitos favoráveis do seu uso para o emagrecimento. Vários estudos em modelos animais não mostraram evidência de que a suplementação leve a uma redução do peso ou a uma melhoria da composição corporal (SILVERIO et al., 2009; CURI, et al., 2003; COELHO et al.; CAMPOS, 2010; ANDRADE et al., 2006).

Atividade Antioxidante da L-Carnitina

Estudos in vitro e in vivo têm demonstrado efeitos antioxidantes e antiperoxidativos da L-carnitina. Dentre esses efeitos estão: capacidade de sequestrar espécies reativas de oxigênio (EROs), como ânion superóxido (SOD), peróxido de hidrogênio (H2O2) e o radical hidroxila (OH), além de quelar íons Fe+² (ferro ferroso), que participam da formação do radical hidroxila (OH) (GULCIN, 2006; MENDES et al., 2007; COELHO et al., 2005). Além disso, alguns pesquisadores mostraram que a L-carnitina aumenta os níveis de antioxidantes enzimáticos e não enzimáticos e também facilita o transporte de ácidos graxos para o interior da mitocôndria, diminuindo a disponibilidade de lipídios para a peroxidação. (RIBAS et al., 2010; RIBAS, 2011; OLIVEIRA et al., 2009; DENIN et al., 2004; GULCIN, 2006; MENDES et al., 2007). Mendes et al. (2007) demonstraram que a suplementação de L-carnitina (300mg/Kg/peso corporal/dia) por 7, 14 e 21 dias em ratos idosos demonstrou elevar o estado de carnitina, reduzindo assim a peroxidação lipídica e melhorando a capacidade antioxidante. A vitamina C (ácido ascórbico) foi reportada como cofator para a biossíntese de carnitina. A suplementação de carnitina pode poupar vitamina C, consequentemente elevando os níveis desta vitamina. Como a vitamina C tem a capacidade de regenerar vitamina E, o concomitante aumento na concentração de vitamina E em ratos velhos pela administração de carnitina possivelmente se deve ao decréscimo no estresse oxidativo ou aumento dos níveis de vitamina C. (OLIVEIRA et al., 2009). Para Mendes et al. (2007), a deficiência de vitamina C aumenta a excreção de carnitina. Entretanto, esta redução não foi significativa no período de nove semanas. Dessa forma, foi observado que doses entre 1 a 6g/ dia por até seis meses melhoraram consideravelmente as concentrações plasmáticas de carnitina, sem nenhum Junho 2013

efeito adverso ou intoxicação nesses indivíduos (COELHO et al., 2005).

Conclusão

Embora ainda não exista recomendação de ingestão diária, a maior parte dos estudos em humanos utiliza doses entre 2 e 6g/dia de carnitina por períodos de dez dias a dez semanas, além de administrações agudas, sendo que as doses orais usualmente suplementadas variam entre 500 e 2000mg/dia. Considerando-se a crescente aplicação terapêutica da carnitina em diversos processos, sendo eles patológicos, no aumento da tolerância ao exercício, na resistência à fadiga muscular, como agente antioxidante, entre outros, ainda há controvérsias em relação ao seu uso, devido à falta de consistência nos resultados dos estudos. Sendo assim, novas pesquisas são necessárias, no sentido de confirmar seus reais efeitos como agente ergogênico na estética e em situações clínicas específicas e estabelecer a dose adequada.

Sobre os autores

Dra. Fernanda Sanchez Molina Tosi – Nutricionista, Pós Graduanda em Nutrição Clínica Estética pelo IPGS, RS Dra. Melina Victoria Keller Herrera – Nutricionista, Pós Graduanda em Nutrição Clínica Estética pelo IPGS, RS Dra. Ana Rita de Freitas Muniz – Nutricionista, Bióloga, Especialista em Nutrição Materno-Infantil pela UERJ, Especialista em Nutrição Clínica e Estética pelo IPGS, RS, Especialização em Ciência da Performance Humana pela UFRJ. Dr. Omar de Faria Neto – Nutricionista, Pós Graduando em Nutrição Clínica Estética pelo IPGS, RS. Isabella Carvalho de Aguiar – Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade Nove de Julho, SP. Especialista em Pneumo Funcional e Neuro Funcional pela Unifesp, SP. Aperfeiçoamento em Pesquisa Científica em Cirurgia pela Unifesp, SP. Profa. Dra. Vanessa Yuri Suzuki – Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica e Estética pelo IPGS, Pós Graduada em Nutrição Humana e TN pelo IMeN, Aperfeiçoamento em Pesquisa Científica em Cirurgia pela Unifesp, SP. Docente e Palestrante em Nutrição.

Palavras-chave: Carnitina, estresse oxidativo, antioxidante, suplementos dietéticos, estética. Keywords: Carnitine, oxidative stress, antioxidant, dietary supplements, aesthetics. Recebido: 15/2/2013 – Aprovado: 13/3/2013

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Nutrição

EM PAUTA

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10:26 AM

L-Carnitina na Estética: uma revisão

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Hygienic and Sanitary Conditions of in-Store Bakeries in Supermarkets in Goiânia City

por Ana Clara Martins e Silva Carvalho e Nathane Pedroso Barbosa

Condições HigiênicoSanitárias de Panificadoras de uma Rede de Supermercados da Cidade de Goiânia

O presente trabalho teve como objetivo avaliar as condições físico-funcionais de panificadoras de uma rede de supermercados da cidade de Goiânia – GO. Utilizou-se o check-list, baseado na resolução nº 216/2004. Este check-list foi disponibilizado pela Vigilância Sanitária do município de Goiânia-GO. Os resultados obtidos com o check-list mostraram irregularidades nas três panificadoras avaliadas. A panificadora A apresentou 56,75% de adequações, a panificadora B, 53,98%, e a panificadora C, 59,45%. As três panificadoras foram classificadas como Regular (Grupo 2 - 51 a 75% dos itens atendidos). Verificou-se que nenhuma das panificadoras possui Manual de Boas Práticas e presença de nutricionista como responsável técnico. Apenas com implementação das boas práticas, capacitação de manipuladores e supervisão contínua da produção os estabelecimentos atingirão melhores padrões de qualidade.

Junho 2013

Introdução

Na visão atual do consumidor, o conceito de qualidade de um alimento engloba não só as características de sabor, aroma, aparência, textura e padronização, mas também a preocupação em adquirir alimentos que não causem danos à sua saúde, ou seja, alimentos seguros (GOMES; CAMPOS; MONEGO, 2012). Os produtos produzidos em panificadoras são facilmente perecíveis e muito sensíveis às praticas dos métodos de produção, conservação, estocagem e distribuição. Os alimentos estão sujeitos à contaminação por diferentes micro-organismos nas diversas etapas de produção, provenientes da manipulação inadequada, da atmosfera ambiental e do contato com equipamentos, superfície e utensílios higienizados de forma incorreta (MORAES JUNIOR, et al., 2011).

moreno et al., 2008 Para que os estabelecimentos produtores de alimentos implementem os procedimentos de boas práticas, devem possuir uma estrutura física que favoreça a execução das mesmas.” Stockxchange

The objective of the present article was to evaluate the physical and functional conditions of bakeries in a chain of supermarkets in the city of Goiânia -GO. A checklist based on resolution nº 216/2004 was used. The checklist results revealed irregularities in the three bakeries studied. Bakery A had 56.75% compliance, bakery B had 53.49% compliance and bakery C had 59.45%. The three bakeries were classified as average (group 2 – 51-75% of items in compliance). None of the bakeries had a good practices manual, and nutritionist who was technically responsible for the bakery. Only through the implementation of good

manufacturing practices, the training of handlers and continuous supervision of production will these bakeries reach best quality standards.

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Nutrição

EM PAUTA

Para produzir alimentos seguros, o controle de qualidade higiênico-sanitário em estabelecimentos produtores de alimentos, como as padarias, é muito importante. Para atingir a qualidade higiênico-sanitária, uma ferramenta indispensável é a adoção das boas práticas de fabricação (BPF) (SILVA JUNIOR, 2010). As BPF são procedimentos para atingir um padrão de qualidade de um produto ou serviço na área de alimentação. Portanto, as BPF são normas aplicadas em todas as etapas do processamento em unidades produtoras de alimentos e refeições (BRASIL, 2004; SILVA JUNIOR, 2010). Para que os estabelecimentos produtores de alimentos implementem os procedimentos de boas práticas, devem possuir uma estrutura física que favoreça a execução das mesmas (SILVA JUNIOR, 2010). A legislação sanitária vigente no Brasil indica características de estrutura física que os estabelecimentos produtores de alimentos devem possuir para que a produção seja segura (BRASIL, 2004). A aplicação de check-list, que é uma listagem de perguntas baseadas na legislação que aborda desde a estrutura do estabelecimento até os processos de higienização e controle em todas as etapas de produção, é uma ação que auxilia os profissionais na concretização do controle de qualidade nos estabelecimentos produtores de alimentos e refeições (BRASIL, 2004). Por meio do check-list, pode-se identificar a realidade do local, as condições sanitárias e, por fim, o risco de ocorrência de doenças transmitidas por alimentos (DTA’s) (BRASIL, 2002; BRASIL, 2004). Assim, o presente trabalho avaliou as condições físico-funcionais de panificadoras de uma rede de supermercados da cidade de Goiânia- GO.

Metodologia

O trabalho constituiu-se de um estudo observacional descritivo sobre as condições higiênico-sanitárias de panificadoras de uma rede de supermercados de grande porte em Goiânia- GO. Segundo a Associação Goiana de Supermercados (AGOS), em Goiânia, há 75 supermercados cadastrados na entidade. Destes, 57 possuem panificadoras e, dos que têm panificadora, 30 são considerados de grande porte. Os proprietários ou gerentes dos 30 supermercados foram convidados a participar do estudo,

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Condições Higiênico-Sanitárias de Panificadoras de uma Rede de Supermercados da Cidade de Goiânia sendo que apenas uma rede teve interesse no projeto de pesquisa. Esta rede de supermercado possui 12 lojas em Goiânia. Considerando-se as 12 lojas, de acordo com o modelo matemático para população finita em nível de 95% de confiança e margem de erro de 5%, a amostra foi composta por três estabelecimentos. As três lojas da rede de supermercados foram selecionadas por meio de sorteio aleatório. Cada panificadora foi avaliada por três vezes em dias diferentes, entre os meses de maio e junho de 2012. A avaliação da estrutura físico-funcional foi feita por meio da observação visual e aplicação do check-list baseado na Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 216/2004. Este check-list foi disponibilizado pela Vigilância Sanitária do município de Goiânia-GO (BRASIL, 2004). Para classificação das condições higiênico-sanitárias das panificadoras, foram considerados os itens julgados e os itens atendidos (itens atendidos /itens julgados x 100). Os estabelecimentos foram agrupados de acordo com o porcentual dos itens atendidos, conforme resolução RDC nº 275/2002 (BRASIL, 2002), em: Grupo 1: BOM (76 a 100% de itens atendidos); Grupo 2: REGULAR (51 a 75% dos itens atendidos) e Grupo 3: RUIM (0 a 50% dos itens atendidos). Por se tratar de um estudo que não envolveu questionamentos e ou coleta de dados de seres humanos, não houve necessidade de submissão a um comitê de ética em pesquisa com seres humanos. Entretanto, como medida ética, os proprietários dos estabelecimentos assinaram um termo de autorização e receberam uma carta assinada pelos pesquisadores garantindo o sigilo sobre a identidade dos estabelecimentos.

Resultados e discussão

A partir da análise dos dados do check-list, constatou-se que nenhuma das panificadoras avaliadas foi classificada no Grupo 1. A classificação no grupo 1 significa estabelecimentos de melhor qualidade higiênico-sanitária, de acordo com a legislação sanitária vigente (GUIMARÃES; FIGUEIREDO, 2010). No gráfico 1 observa-se a classificação das panificadoras conforme adequação à legislação sanitária (BRASIL, 2004). Todas as panificadoras foram classificadas no grupo 2 como regular (51 a 75% dos itens atendidos). nutricaoempauta.com.br

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por Ana Clara Martins e Silva Carvalho e Nathane Pedroso Barbosa

Gráfico 1. Classificação das panificadoras conforme % de adequação aos itens da legislação sanitária, Goiânia- Goiás, 2012.

A tabela 1 apresenta a porcentagem de conformidade para cada item do check- list da RDC nº 216/2004. Tabela 1. Porcentagem de conformidade para cada item do chek-list da RDC nº 216 em panificadoras de uma rede de supermercados no município de Goiânia – Goiás, 2012. Itens Avaliados

Panificadoras A (%)

B (%)

C (%)

Edificações, instalações, equipamentos, móveis e utensílios

60,7

53,5

66,6

Higienização de instalações, equipamentos, móveis e utensílios

84,6

92,3

91,6

Controle integrado de vetores e pragas urbanas

75,0

Abastecimento de água

50,0

100,0

Manejo de resíduos

66,6

Manipuladores

81,8

72,7

81,8

Matérias-primas, ingredientes e embalagens

71,4

57,1

Preparação do alimento

47,0

35,2

47,0

Armazenamento e transporte do alimento preparado

NA*

Exposição ao consumo do alimento preparado

71,4

75,0

Documentação e registro

0,0

Implementação dos POP’s

0,0

Responsabilidade

50,0

*NA – Não se aplica

Junho 2013

O item “Edificações, instalações, equipamentos, móveis e utensílios” apresentou irregularidades semelhantes às encontradas por Xavier et al (2008), em padarias da cidade de Quixeré- CE. Nas três panificadoras havia um fluxo desordenado e com cruzamentos, sendo que a Panificadora A não possuía telas nas janelas, na Panificadora B os ralos se encontravam sujos e com restos de alimentos e na Panificadora C o teto estava com falhas no forro (buracos). Segundo Silva Junior (2010), um planejamento físico que distribua as diversas áreas de trabalho terá reflexos positivos para cada ambiente, incluindo a adequação dos equipamentos, diminuição de esforços para executar as tarefas, maior eficiência nos resultados obtidos, maior satisfação dos funcionários, diminuição dos custos operacionais e uma higiene adequada. Quanto às instalações sanitárias das três panificadoras, não há concordância com legislação vigente: não há sabão antisséptico, o papel toalha era reciclado e em uma das panificadoras havia um vaso sanitário entupido (BRASIL, 2004). Foi observada a presença de vetores (moscas) na área de produção, embora as panificadoras visitadas apresentaram os certificados de comprovante de execução dos serviços de dedetização expedido por empresa especializada (BRASIL, 2004). Assim, percebe-se que não há controle integrado de pragas (ações que previnem a atração, o acesso, o abrigo e a proliferação das pragas), apenas controle químico. Como no estudo de Pantoja et al. (2012), o controle integrado de vetores e pragas urbanas é um ponto que se encontra deficiente. De acordo com Silva Junior (2010), a fixação de telas nas janelas é eficiente para o controle de insetos alados. Nas panificadoras avaliadas não havia presença de telas nas janelas, o que favoreceu a presença das moscas. Ressalta-se que, na área de manipulação, a ausência de controle de pragas e de cuidados com o lixo agrava ainda mais a situação higiênico-sanitária e os riscos de contaminação dos alimentos produzidos e comercializados em panificadoras (SILVA, 2009). O abastecimento de água das três panificadoras é ligado ao sistema de abastecimento da rede pública, e as panificadoras B e C encontram-se adequadas, por possuir uma empresa terceirizada que mantém o reservatório de água em ótimas condições. Na panificadora A a situação é de risco, pois o funcionário relatou que nem se lembrava da última nutrição em pauta |

Nutrição

EM PAUTA

Condições Higiênico-Sanitárias de Panificadoras de uma Rede de Supermercados da Cidade de Goiânia

No item “Preparação do alimento”, as três panificavez que havia feito a higienização no reservatório de água. doras encontram-se com todos os percentuais no Grupo 3 No item “Manejo de Resíduos” todas as panificadoras obti(Ruim - 0 a 50% dos itens atendidos). Os manipuladores veram os mesmos resultados, sendo que os recipientes não não têm o devido cuidado com os alimentos: não se realiza eram identificados e também não eram de fácil transporte. procedimento de higienização das embalagens, e alimenPara o item “Manipuladores”, as não conformidatos crus entram em contato com o alimento assado. Tal des mais encontradas entre as três panificadoras foram: situação é um grande risco objetos em desuso denpara ocorrência de contatro da área de produção, dos autores minação cruzada. manipuladores que não para que haja condições satisfatóAs matérias-priexecutam higienização rias durante todas as etapas do processo mas e ingredientes não cuidadosa das mãos antes produtivo, recomenda-se que exista um resutilizados em sua totalida manipulação dos aliponsável técnico (RT) com formação na área dade não eram adequadamentos (principalmente de alimentos. Este RT deve elaborar o MBP e mente identificados: não após qualquer interrupção os POPs, capacitar continuamente os manipupossuíam as informações e depois do uso de sanitáladores de alimentos e supervisionar diariaoriginais da rotulagem, rios) e presença de alguns mente a produção.” nem a data de preparo e manipuladores com barde validade. O item “Arbas, esmalte e maquiagem. mazenamento e transporte do alimento preparado” não foi A higienização inadequada das mãos pode veicuverificado, pois o transporte de alimentos preparados não lar vários microrganismos importantes e, dependendo do acontece em nenhuma das três panificadoras. tipo de alimento manipulado, influenciará diretamente No item “Exposição ao consumo do alimento prea qualidade higiênico-sanitária do mesmo. As mãos não parado” o que foi mais encontrado em comum nos três eshigienizadas são consideradas um dos veículos de contatabelecimentos foi a falta de controle da temperatura dos minação dos alimentos mais preocupantes (SILVA, 2009). equipamentos de exposição do alimento preparado. Os Segundo Moraes Junior et al. (2011), os maiores alimentos prontos para venda são expostos a temperaturas problemas observados na avaliação dos manipuladores esinadequadas, abaixo de 60ºC e acima de 5º C, em todas as tão relacionados à falta de hábitos higiênicos adequados, à panificadoras, sendo que as mesmas não são controladas. utilização de produtos inadequados para a lavagem e deDe acordo com Bramorski et al. (2004), os alisinfecção das mãos e uniformes sujos. Através de práticas mentos, na espera para venda ou distribuição, devem ser inadequadas, de acordo com Goés et.al. (2001), a maniprotegidos de novas contaminações e também devem ser pulação é uma importante forma de contaminação ou de mantidos sob rigoroso controle de tempo e temperatura, transferência de microrganismos de um alimento a outro. para não ocorrer a rápida multiplicação microbiana. Para o item “Matérias-primas, ingredientes e emConstatou-se com a aplicação do check- list que balagens”, no estudo de Silva (2009), os estabelecimentos nenhuma das panificadoras avaliadas possui Manual de apresentaram em média 67% de inadequação, sendo que Boas Práticas (MBP), Procedimentos Operacionais Pano presente estudo para este item as três panificadoras dronizados (POP) implantados, responsável técnico nuapresentaram de 57,1 a 71,4% de inadequação. tricionista e responsável pelas atividades de manipulação As irregularidades mais comuns entre as três panicapacitado em BPF. Estudo realizado por Nascimento et ficadoras foram: áreas de recepção das mercadorias eram al. (2007) também evidenciou a ausência de MBP e POP. lugares sujos, prateleiras em condições precárias de hiRessalta-se que a elaboração e implementação de MBP é giene e matérias- primas encostadas na parede. Segundo obrigatória para quaisquer estabelecimentos que trabaBramorski et al. (2004), a estocagem adequada de gêneros lhem com a produção de alimentos. alimentícios evita perdas econômicas e previne intoxicaDe acordo com Goés et al. (2001), a importância ções e infecções alimentares. Dessa forma, a qualidade da capacitação é dar aos manipuladores conhecimentos dos alimentos das panificadoras do presente estudo pode teórico-práticos necessários para levá–los ao desenvolviser comprometida ainda na etapa armazenamento.

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Hygienic and Sanitary Conditions of in-Store Bakeries in Supermarkets in Goiânia City mento de habilidades e atividades de trabalho específicos na área de alimentação, visto que a maioria das toxinfecções alimentares está relacionada com a contaminação do alimento pelo manipulador. No presente estudo percebe-se que as panificadoras apresentam condições que aumentam o risco sanitário e que necessitam de capacitação para seus manipuladores e implementação de MBP e POP por um responsável técnico, como o nutricionista. Cardoso et al. (2005) e Silva (2009), e Ricardo, Morais e Carvalho (2012) relatam que a presença de nutricionista como responsável técnico contribuiu para melhores condições sanitárias em panificadoras e restaurantes comerciais respectivamente.

Conclusão

Os resultados evidenciaram que as três panificadoras avaliadas precisam se adequar à legislação vigente, uma vez que há várias não conformidades que põem em risco a qualidade higiênico-sanitária. Nestas unidades de produção, as maiores preocupações são: deficiências durante a preparação do alimento, baixo nível de capacitação dos manipuladores, ausência de MBP, POPs e de responsável técnico habilitado para exercer o controle de qualidade. Portanto, para que haja condições satisfatórias durante todas as etapas do processo produtivo, recomenda-se que exista um responsável técnico (RT) com formação na área de alimentos. Este RT deve elaborar o MBP e os POPs, capacitar continuamente os manipuladores de alimentos e supervisionar diariamente a produção. Apenas com implementação das BPF, capacitação de manipuladores e supervisão contínua da produção os estabelecimentos atingirão melhores padrões de qualidade.

Sobre os autores

Profa. Dra. Ana Clara Martins e Silva Carvalho Doutora em Ciências da Saúde, Professora do curso de Nutrição da Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Nathane Pedroso Barbosa Acadêmica do curso de Nutrição da Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Palavras-chave: serviços de alimentação, pão, boas práticas de fabricação, controle de qualidade. Keywords: food Services, bread, Good manufacturing practices, quality control.

Junho 2013

por Ana Clara Martins e Silva Carvalho e Nathane Pedroso Barbosa

Recebido: 11/01/2013 – Aprovado: 29/4/2013

Referências

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Mega Evento 2013

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The practice of phytotherapy by nutritionist - Some thoughts

por Sula de Camargo e Vera Barros de Leça Pereira

A Prática da Fitoterapia pelo Nutricionista – Algumas Reflexões

Este trabalho visa estimular algumas reflexões críticas sobre a prática da fitoterapia pelo nutricionista. Para tanto, revisitaram-se a regulamentação vigente e literatura relacionada para ancoragem teórica e ponto de partida para as reflexões. A adoção dessa prática implica em questionamentos de alguns aspectos relativos ao seu desempenho profissional, tendo em vista tratar-se de um amplo conjunto de conhecimentos e habilidades que estão ausentes, ou são abordados de forma superficial, na grade curricular do curso de graduação do nutricionista. Além disso, o único Conselho, dentre os consultados, que não estabeleceu regras para a titulação necessária para habilitar a correta prática da fitoterapia foi o de Nutricionistas. Fatos que nos permitem reiterar a imediata revisão da Resolução CFN 402/2007 e destacar que a introdução de uma nova competência que amplia o objeto de trabalho dos Nutricionistas deve ser precedida de competente e reconhecida qualificação.

Junho 2013

O objeto de trabalho do nutricionista

O nutricionista, enquanto profissional da saúde, tem papel relevante na utilização dos recursos oferecidos pela fitoterapia. Entretanto, a adoção dessa prática implica na reflexão de alguns aspectos relativos ao seu desempenho profissional, tendo em vista tratar-se de um amplo conjunto de conhecimentos e habilidades que estão ausentes, ou são abordados de forma superficial, na grade curricular do curso de graduação do nutricionista. Um aspecto valioso é aquele que discute o objeto de trabalho do nutricionista, ou seja, o instrumento por meio do qual se desenvolve a sua ação profissional. A definição desse instrumento resulta do conteúdo técnico da profissão, ou seja, a formatação do objeto de trabalho do nutricionista, como o de qualquer outro profissional, decorre do conjunto de saberes sobre o qual se baseia a sua ação profissional e que o identifica e individualiza em relação à prática de outros profissionais. Dessa forma, esse instrumento de trabalho se constitui na essência do seu próprio trabalho e está diretamente associado com a visibilidade social da profissão (YPIRANGA, 1990).

moreno et al., 2008 A incorporação da fitoterapia na prática do nutricionista, ainda que recomendada por organismos internacionais e regulamentada pelo Ministério da Saúde, significa um novo momento na qualificação desse profissional, de forma a permitir que os objetivos de segurança e eficácia propostos pela Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos sejam alcançados. Stockxchange

This paper aims to stimulate some critical reflections on the practice of phytotherapy by the Nutritionist. For that, current regulations and related literature were reviewed to anchoring and theoretical starting point for the discussions. The adoption of this practice involves questioning of some aspects of professional performance in order to treat a wide range of knowledge and skills that are absent, or are covered superficially, in the curriculum of undergraduate Nutritionist. Moreover, the only Council, among others consulted, which did not establish rules for titration required to enable the correct practice of phytotherapy, was the Nutritionists´. Facts that allow us to reiterate the CFN immediate review of Resolution 402/2007 and highlight that the introduction of a new competence that extends the work object of Nutritionists must be preceded by a competent and recognized qualification

Introdução

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Nutrição

EM PAUTA

A visibilidade social de uma profissão decorre da interação do profissional com seu objeto de trabalho, uma vez que este “define o profissional e, através do qual este intervém na situação em que seu objeto de trabalho se situa, sendo, pois, através desta ação, identificado pela sociedade a que pertence” (YPIRANGA, 1990). A clara delimitação do objeto de trabalho de um profissional “permite o monopólio sobre áreas específicas da prática, permitindo o controle sobre uma área delimitada de trabalho” (BOSI, 1996), que, no caso do nutricionista, é a alimentação do homem, cujo fundamento foi “delineado por sua formação teórica (acadêmica), mas cuja delimitação definitiva se dá no campo da prática deste profissional”. (YPIRANGA, 1990). Ao conceito ampliado de alimentação dá-se o nome de Dietética, que pode ser entendida como o “conjunto de normas para a alimentação do homem enquanto indivíduo ou reunido em sociedade”. A expressão dietética “corresponde à alimentação, tendo sido concebida na antiguidade clássica, como um dos elementos da medicina de Hipócrates e, hoje, constitui parte da Nutrição Humana” (YPIRANGA, 1991). A atenção dietética é, pois, a ação específica que individualiza e caracteriza a prática profissional do nutricionista e o seu objeto de trabalho, definido nas diretrizes curriculares do Curso de Nutrição; são o alimento e a alimentação do ser humano, tanto no âmbito individual quanto no coletivo. Entretanto, a ação profissional não se dá num espaço vazio de determinações. Ao contrário, ela é historicamente determinada pela forma de organização da sociedade em que se desenvolve a percepção da dimensão inesperadamente alargada da prática da Dietética. Com a inclusão de um novo objeto de trabalho, deverá determinar modificações na ação específica do nutricionista e conduzirá, como assinala Ypiranga (1990), à necessária adaptação do perfil desse profissional às novas modalidades e exigências do seu exercício, sob pena de distanciar o nutricionista do seu objeto de trabalho, propiciando espaço para que outros profissionais venham a assumir essa ação. A incorporação da fitoterapia na prática do nutricionista, ainda que recomendada por organismos internacionais e regulamentada pelo Ministério da Saúde, significa um novo momento na qualificação desse profissional, de forma a permitir que os objetivos de segurança e eficácia propostos pela Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos sejam alcançados. Essas considerações são

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A Prática da Fitoterapia pelo Nutricionista – Algumas Reflexões especialmente importantes quando se trata de prática que tem base teórica própria e reconhecidos efeitos adversos e interação com outras plantas, medicamentos e alimentos. Enseja-se com este trabalho estimular algumas reflexões críticas sobre a prática da fitoterapia pelo nutricionista.

Metodologia

Trata-se de uma abordagem qualitativa. Revisitaram-se a regulamentação vigente e literatura relacionada à temática para ancoragem teórica e ponto de partida para as reflexões.

Resultados

O nutricionista pode complementar a sua prescrição dietética com a adoção do embasamento científico da Fitoterapia, quando houver indicações terapêuticas relacionadas com suas atribuições legais (BRASIL, 2007). A fitoterapia é o método de tratamento caracterizado pela utilização de plantas medicinais em suas diferentes preparações, sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal, sob orientação de um profissional habilitado (BRASIL, 2007). Contempla a utilização de plantas medicinais in natura, de drogas vegetais e fitoterápicos. A ANVISA, na Resolução RDC (Resolução da Diretoria Colegiada) 10/2010, reconhece os efeitos terapêuticos e define forma de uso, posologia, contra indicações e efeitos adversos de inúmeras drogas vegetais. A saber, droga vegetal é entendida por planta medicinal ou suas partes, que contenham substâncias ou classes de substâncias responsáveis pela ação terapêutica após processo de coleta, estabilização e secagem. Podem ser íntegra, rasurada, triturada ou pulverizada. Esses produtos notificados como drogas vegetais só podem ser utilizados sob forma de infusão, decocção ou maceração e oferecem uma concentração de princípio ativo compatível com baixo risco de toxidade e pequeno ou ausente efeito adverso; prestam-se ao alívio sintomático de moléstias de baixa gravidade, podendo ser adotadas como terapia coadjuvante da atenção dietética prestada pelo nutricionista. O fitoterápico é o produto obtido de planta medicinal, ou de seus derivados, exceto substâncias isoladas, com finalidade profilática, curativa ou paliativa (BRASIL, 2011). Ou seja, quando da planta fresca ou da droga vegetal se extraem os marcadores / princípios ativos, concomitantemente a outros componentes, obtêm-se produtos tais como tintura, extrato fluido, extrato seco, óleos, entre nutricaoempauta.com.br

The practice of phytotherapy by nutritionist - Some thoughts outros que serão empregados na obtenção do fitoterápico. Esses produtos são exclusivamente de origem vegetal e não contêm substâncias ativas isoladas. Analisando a legislação de alguns profissionais da área da saúde, verifica-se que a Resolução COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) 197/97 atribui ao enfermeiro a competência para prescrever fitoterápico desde que detenha o título de especialista obtido em curso reconhecido, com carga horária mínima de 360 horas. Já o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, na Resolução COFFITO nº 380/2010, estabelece, no artigo 3º, as condições para reconhecimento de práticas integrativas e complementares, definindo carga horária e tipo de instituição habilitada para certificar essa prática. A Resolução CFO-82/2008, do Conselho Federal de Odontologia, determina no seu artigo 2º que o cirurgião dentista será considerado habilitado para a prática da fitoterapia, entre outras, quando atendidas às disposições da referida resolução, que inclui a inscrição do título no respectivo Conselho Regional (artigo 4º) Para os farmacêuticos a Resolução nº 546/2011, no seu artigo 4º, determina que o profissional estará habilitado para exercer a indicação de plantas medicinais e/ou fitoterápicos quando comprovar as exigências que especifica. Os nutricionistas tiveram a regulamentação da prescrição fitoterápica por meio da Resolução CFN (Conselho Federal de Nutricionistas) 402/07, cujo texto não especifica qualquer tipo de especialização como condição para essa prática, limitando-se a recomendar “devida capacitação” para os que optarem pela utilização dos produtos objeto da resolução.

Discussão

O fato das plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos serem de origem vegetal pode levar ao entendimento de que seu uso é irrestrito e sem efeitos adversos. Essa credulidade, como citam Lanini et al. (2009), vem sendo cientificamente desmentida há vários anos em muitos países. Existem na literatura relatos de complicações cardíacas, hepáticas, hematológicas e intestinais, interações entre eles, com medicamentos e alimentos. Além disso, há falta de controle efetivo na comercialização, fácil acesso, risco de contaminação e/ou adulteração do produto que aumentam os riscos à saúde da população. Como exemplo, pode-se citar a adoção da fitoterapia em pacientes com câncer em uso de quimioterápico. Já Junho 2013

funcionais por Sula de Camargo e Vera Barros de Leça Pereira

foi demonstrado, como citam Fukumasu (2008), que as catequinas contidas no chá-verde (Camelia sinensis) se ligam com maior afinidade a hGST P1-1 (enzima detoxificante) que os quimioterápicos antineoplásicos (ciclofosfamida, ifosfamida, melphalan e clorambucil) resultando assim em maior concentração sistêmica destes medicamentos e consequente aumento de toxicidade. Ao olhar da população, o chá-verde é um potente antioxidante, o associam com a redução do risco de câncer e muitos acreditam que possa tratar o câncer, justificando para ela o seu uso. Outras interações medicamentosas com fitoterápicos na terapia do câncer podem ter consequências ainda mais graves, comprometendo a vida do paciente. Alguns flavonóides do chá-verde e das sementes de uva, entre outros, mostraram promover efeito inibitório sobre o transporte gerado pelo OATP-B (organic anion transporter polypeptides) em células do epitélio intestinal humano, o que permite sugerir que a co-administração poderia diminuir a absorção oral de substratos do OATP-B. Este transportador tem a função de auferir os quimioterápicos presentes na corrente sanguínea para dentro das células, ou seja, é importante para que o quimioterápico possa desempenhar sua ação na célula. Outros exemplos são a infusão de Glycyrrhiza glabra (Alcaçuz), que pode desencadear possível quadro de pseudoaldosterismo por ação mineracorticoide (caracterizado por retenção de sódio, cloro e água, edema, hipertensão arterial e ocasionalmente mioglobinúria) e Decocção de Taraxacum officinale (Dente de leão), que pode provocar hiperacidez gástrica e hipotensão. A prescrição de fitoterápico exige o domínio de um vasto cabedal de conhecimentos e demanda cuidadosa análise do efeito terapêutico, avaliação de dosagem, forma de apresentação, duração do tratamento, dos efeitos colaterais, adversos, interações com medicamentos, outros fitoterápicos, alimentos, pois as interações desencadeiam efeitos duplicados, opostos, alterações na absorção, metabolismos e excreção, ou seja, essas interações podem implicar em toxicidade, ineficácia do tratamento, deficiências nutricionais entre outros (FUKUMASU et al., 2008; LANINI, J et al., 2009; PITTLER; ERNST, 2003; KENNETH et al., 2006). Não se descarta a possibilidade de exposição à contaminação microbiológica, o que dependerá, simplificadamente, da qualidade da matéria-prima, do processo de produção, armazenamento dos produtos e controle de validade, e essa possibilidade deve ser considerada também como critério para uso (BUGNO et al., 2005; SOUZA; MACIEL, 2010). nutrição em pauta |

Nutrição

EM PAUTA

A Prática da Fitoterapia pelo Nutricionista – Algumas Reflexões

dos autores (...) é patente a preocupação com a habilitação adequada dos profissionais que atuam na fitoterapia, exigindo deles, além da sua formação básica, títulos específicos para essa prática. Exceção é a Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas, que trata genericamente do tema e não normatiza a forma de capacitação exigível para essa prática. Dentre as resoluções examinadas, é patente a preocupação com a habilitação adequada dos profissionais que atuam na fitoterapia, exigindo deles, além da sua formação básica, títulos específicos para essa prática. Exceção é a Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas, que trata genericamente do tema e não normatiza a forma de capacitação exigível para essa prática. É de referir-se ainda que a Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas não é clara, apresenta contradições e incoerências. O resultado dessa falta de clareza tem se manifestado na prática dos nutricionistas, frequentemente denunciados por incorreções e inadequações nas suas prescrições fitoterápicas.

Conclusão

Para a prescrição de fitoterápicos de forma segura, é imperioso que o profissional busque capacitação específica para o desenvolvimento de conhecimentos e de habilidades que o bacharel, em sua maioria, não desenvolveu. Mesmo que os fitoterápicos que os nutricionistas possam prescrever sejam isentos de prescrição médica (venda livre), eles ainda não são considerados objeto de trabalho do profissional. O único Conselho, dentre os consultados, que não estabeleceu regras para a titulação necessária para habilitar a correta prática da fitoterapia foi o de nutricionistas, o que permite reiterar a imediata revisão da citada Resolução CFN 402/2007.

Sobre os autores

Profa. Dra. Sula de Camargo Nutricionista. Mestre em Ciências. Especialista em Nutrição Clínica e em Educação e Formação em Saúde, Especializanda em Gestão em Saúde. Assessora Técnica em Desenvolvimento de Pessoas do Hospital Santa Marcelina. Docente e membro do Grupo de Trabalho de Fitoterapia do Conselho Federal de Nutricionistas Profa. Vera Barros de Leça Pereira Nutricionista, Mestre em Educação e Comunicação. Especialista em Saúde Pública. Docente e coordenadora do Grupo de Trabalho de Fitoterapia, do Conselho Federal de Nutricionistas.

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Palavras-chave: Fitoterapia, nutricionista, qualificação profissional. Keywords: Phytotherapy, nutritionist, professional skill. Recebido: 22/01/2013 – Aprovado: 22/4/2013

Referências

BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Formulário de Fitoterápicos da Farmacopeia Brasileira. Brasília: ANVISA, 2011. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução RDC n° 10 de 2010. Dispõe sobre a notificação de drogas vegetais junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e dá outras providências. Brasília, DF. BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN n° 197 de 1997. Estabelece e reconhece as Terapias Alternativas como especialidade e/ou qualificação do profissional de Enfermagem. Brasília, DF. BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE FARMACÊUTICOS. Resolução CFF nº 546 de 2011. Dispõe sobre a indicação farmacêutica de plantas medicinais e fitoterápicos isentos de prescrição e o seu registro. Brasília, DF. BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. Resolução COFFITO n° 380 de 2010. Regula o uso do fisioterapeuta das práticas integrativas e complementares de saúde e dá outras providências. Brasília, DF. BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Resolução CFN n° 402 de 2007. Regulamenta a prescrição fitoterápica pelo nutricionista de plantas in natura frescas, ou como droga vegetal nas suas diferentes formas farmacêuticas, e dá outras providências. Brasília, DF. BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Resolução CFO n° 82 de 2008. Reconhece e regulamenta o uso pelo cirurgião-dentista de práticas integrativas e complementares à saúde bucal. Brasília, DF. BOSI, M.L.A. Profissionalização e conhecimento: a nutrição em questão. São Paulo: HUCITEC, 1996. BUGNO, A. et al. Avaliação da contaminação microbiana em drogas vegetais. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, v.41, n. 4, p.491-7, 2005. FUKUMASU, H et al. Fitoterápicos e potenciais interações medicamentosas na terapia do câncer. Revista Brasileira de Toxicologia, v. 21, n.2: 49-59, 2008. KENNETH, A.B. et al. Interações Medicamentosas: o novo padrão de interações medicamentosas e fitoterápicas. São Paulo: Manole, 2006. LANINI, J et al. “O que vem da terra não faz mal” – Relatos de problemas relacionados ao uso de plantas medicinais por raizeiros de Diadema/ SP. Revista Brasileira de Farmacognosia, v. 19, n.1, p. 121-129, 2009. PITTLER, M.H.; ERNST, E. Systematic review: hepatotoxic events associated with herbal medicinal products. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, v.18, n.5, p. 451–471, 2003. SANTOS, S.M.C. Nutricionista & sociedade brasileira. Elementos para abordagem histórico - social da profissão. Salvador, 1988. Dissertação (Mestrado em Saúde Comunitária). Universidade Federal da Bahia. SOUZA, F.S.; MACIEL, C.C.S. Produtos fitoterápicos e a necessidade de um controle de qualidade microbiológico. VEREDAS FAVIP - Revista Eletrônica de Ciências, v. 3, n. 2, 2010. YPIRANGA, L. Delimitação do objeto de trabalho do nutricionista: subsídios para uma discussão. Saúde Debate, v.29, p.62-9, 1990.

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Results of Nutritional Counseling on Pre and Post-operative Phases of Bariatric Surgery

hospitalar por Magda Rosa Ramos da Cruz, Nathalia Ramori Farinha Wagner, Ivone Ikeda Morimoto e Alcides Jose Branco Filho

Resultados do Aconselhamento Nutricional no

Pré e Pós Operatório de Cirurgia Bariátrica

O objetivo deste estudo foi apresentar os resultados do aconselhamento nutricional a pacientes submetidos à cirurgia bariátrica por meio da avaliação do grau de conhecimento dos pacientes no pré e pós-operatório, além da avaliação do grau de adesão às orientações nutricionais de pós-operatório. Os resultados encontrados demonstraram que os pacientes no pré-operatório se submetem à cirurgia cientes das mudanças alimentares a serem realizadas, porém, muitos desconhecem a necessidade da suplementação nutricional em longo prazo e dos fatores que definem a tolerância alimentar. Por outro lado, a análise das respostas dos pacientes de pós-operatório evidenciou que o entendimento sobre o tratamento nutricional foi adequado, porém a adesão de algumas condutas mostrou-se comprometida.

Junho 2013

A obesidade tem alcançado proporções preocupantes na área de saúde pública, tanto em países desenvolvidos como nos em desenvolvimento, chegando a acometer cerca de 500 milhões de pessoas no mundo em 2008 (WHO, 2002; WHO, 2011 ). Nos casos de obesidade grau III, os métodos convencionais muitas vezes não produzem resultados satisfatórios na manutenção do peso e redução das doenças associadas, havendo a recuperação do peso perdido em 95% dos casos em até dois anos após o tratamento. Nesta situação, a cirurgia bariátrica tem sido uma alternativa a ser considerada (HHS, 2001; PEDROSA et al., 2009).

cruz; morimoto, 2004 Reconhece-se que um dos principais requisitos para a realização da cirurgia bariátrica neste pacientes é o comprometimento no cumprimento de orientações nutricionais de pós-operatório.” pedrosa et al., 2009; traina, 2010 Sabe-se que o não entendimento e/ou a não adesão da conduta nutricional no período pré e pós-operatório podem levar a sérios transtornos metabólicos nestes paciente.” Stockxchange

This study’s goal was to present the results of nutritional counseling to patients submitted to bariatric surgery, by evaluating the patients’ knowledge grade on pre- and postoperative phases, and additionally evaluate the adherence grade to the nutritional orientations during the postoperative period. The results have shown that the patients on preoperative phase are submitted to surgery while being aware that they will require changes in their alimentary habits, however many are not aware about the requirement of long term nutritional supplementation, and about the factors that define nourishing tolerance. On the other side, the analysis of postoperative patients shown evidence of adequate knowledge about the nutritional treatment, however the adherence to some behaviors was compromised.

Introdução

nutrição em pauta |

Nutrição

EM PAUTA

Reconhece-se que um dos principais requisitos para a realização da cirurgia bariátrica neste pacientes é o comprometimento no cumprimento de orientações nutricionais de pós-operatório (CRUZ; MORIMOTO, 2004). Sabe-se que o não entendimento e/ou a não adesão da conduta nutricional no período pré e pós-operatório podem levar a sérios transtornos metabólicos nestes paciente (PEDROSA et al., 2009; TRAINA, 2010). Sendo assim, este estudo tem como objetivo apresentar os resultados do aconselhamento nutricional aos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica por meio da avaliação do grau de conhecimento dos pacientes no pré-operatório e do grau de compreensão e adesão às orientações nutricionais de pós-operatório.

Metodologia

Trata-se de estudo descritivo, transversal, prospectivo. A coleta de dados foi realizada no período de novembro a dezembro de 2010, na Clínica de nutrição da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), que atende pacientes de Cirurgia Bariátrica da Santa Casa de Misericórdia. Foram incluídos neste estudo todos os indivíduos que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, dos gêneros masculino e feminino, com idade acima de dezoito anos, denominados neste estudo de fase pré operatória, e aqueles que se encontravam no pós-operatório da mesma, tendo realizado pelo menos uma consulta nutricional. O aconselhamento nutricional para estes pacientes seguiu o Protocolo de Atendimento Nutricional de Pré-operatório de Cirurgia Bariátrica da Clínica de Nutrição. Para a investigação dos itens propostos, foram utilizados dois questionários denominados neste estudo questionários A (respondido pelos candidatos à cirurgia) e B (respondido pelos pacientes no pós-operatório), ambos baseados nos instrumentos elaborados por Nishiyama et al. (2007). Informações como grau de escolaridade, idade, peso atual, altura, peso pré-cirúrgico e data de realização cirurgia foram coletados dos prontuários dos pacientes. Os dados foram analisados estatisticamente através do programa Microsoft Excel 2003®. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCPR, sob o protocolo de n° 5889.

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Resultados do Aconselhamento Nutricional no Pré e Pós Operatório de Cirurgia Bariátrica

Resultados

Foram entrevistados 100 participantes, sendo 50 pacientes na fase de pré-operatório e 50, no pós-operatório. Do total, 94% eram do gênero feminino e 6% masculino. A média de idade dos entrevistados foi de 43,9 ± 10,43 anos para os candidatos à cirurgia bariátrica e de 43,36 ± 9,64 anos para aqueles em pós-operatório. Quanto à escolaridade, a maior prevalência foi de pacientes com o ensino fundamental completo (52%). O Índice de Massa Corporal (IMC) médio encontrado entre os pacientes candidatos à cirurgia bariátrica foi de 46,45 ± 6,72 kg/m2, variando de 36,2 kg/ m2 a 73,1 kg/m2. A tabela 1 apresenta a frequência de respostas adequadas e inadequadas dos principais questionamentos entre os pacientes candidatos à cirurgia bariátrica. A tabela 2 apresenta a frequência de respostas adequadas e inadequadas e informações sobre a adesão às orientações entre os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Tabela . Análise do entendimento dos pacientes dos principais questionamentos no pré-operatório de cirurgia bariátrica. Curitiba (PR), 2011. Adequadas

Inadequadas

4 - A cirurgia de obesidade garante ao paciente a perda permanente de peso após essa cirurgia.

6 - Após a cirurgia da obesidade, o paciente precisa tomar suplementos vitamínicos por toda a vida.

7 - Os pacientes vomitam com frequência após a cirurgia da obesidade.

8 - O paciente pode comer carne, desde que mastigue bem.

16 - O paciente pode apresentar depressão após cirurgia.

Questões /variáveis

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hospitalar

Results of Nutritional Counseling on Pre and Post-operative Phases of Bariatric Surgery

por Magda Rosa Ramos da Cruz, Nathalia Ramori Farinha Wagner, Ivone Ikeda Morimoto e Alcides Jose Branco Filho

Tabela 2. Análise do entendimento dos pacientes dos principais questionamentos no pós-operatório de cirurgia bariátrica. Curitiba (PR), 2011. Adequadas

Inadequadas

Aderiu

Não aderiu

7- O consumo de pelos menos 8 copos de água por dia em pequenos goles é indicado.

100

8- Fazer exercícios físicos semanalmente é recomendado.

100

10- A ingestão de leite e derivados, deve ser mínimo de 2 porções por dia.

13- O consumo de leguminosas deve ser diário.

100

14- O consumo de doces pode ocorrer mais do que duas vezes na semana.

17- O consumo de lanches e fast-food é contra-indicado.

18- Deve-se usar diariamente açúcar para adoçar os sucos, leite, café, chá, e outros líquidos.

Questões /variáveis

Discussão

Período pré-operatório de cirurgia bariátrica

No pré-operatório, houve 100% de respostas adecirurgia não responderam adequadamente quanto a gaquadas no que se refere à importância do retorno às conrantia de manutenção da perda de peso após a cirurgia sultas nutricionais periodicamente, à mastigação suficienbariátrica, o que é preocupante, visto que isso mostra que te e à evolução da dieta de pós-operatório demonstrando eles não possuem uma visão realista dos riscos do ganho compreensão sobre a importância do cuidado nestes asde peso após a cirurgia, caso não haja total comprometipectos. Mais de 90% de pacientes concordaram que há a mento no seguimento da conduta nutricional adequada. necessidade de controle de quantidade e tipo de alimento Após a cirurgia há uma grande depleção de nuno pós-operatório imediato, que há grandes chances de trientes no corpo, o que justifica a utilização de suplemelhoria de saúde quanmentos nutricionais não dos autores to às patologias diabetes só para a manutenção A análise dos dados dos questionámellitus, hipertensão arda saúde, mas também rios demonstra que as consultas nutricioterial, dores musculares, para obter o máximo de nais são úteis no processo e que auxiliam os que pode haver a necessucesso na manutenção pacientes a tomarem decisões alimentares sidade da realização de da perda de peso em loncom maior segurança. A adoção de novas téccirurgia plástica após a go prazo, uma vez que nicas de orientação que considerem aspectos expressiva perda de peso e os nutrientes estão relaestão cientes da maior vecionados à regulação do motivacionais e um trabalho conjunto com o locidade de perda de peso apetite, da fome, da taxa Serviço de Psicologia podem aprimorar a efino início com redução metabólica, do armazecácia do processo de educação nutricional.” progressiva. Estas resposnamento de energia, entre tas atenderam às expectativas do Protocolo de Nutrição outras funções (SHIKORA, 2000; BORDALO et al, 2011). específico para estes pacientes. No entanto, 80% dos entrevistados candidatos à cirurgia Por outro lado, 28% dos pacientes candidatos à responderam inadequadamente, denotando que não há Junho 2013

nutrição em pauta |

Nutrição

EM PAUTA

shikora, 2000; bordalo et al, 2011 Após a cirurgia há uma grande depleção de nutrientes no corpo, o que justifica a utilização de suplementos nutricionais não só para a manutenção da saúde, mas também para obter o máximo de sucesso na manutenção da perda de peso em longo prazo, uma vez que os nutrientes estão relacionados à regulação do apetite, da fome, da taxa metabólica, do armazenamento de energia, entre outras funções.”

Stockxchange

dos autores “O entendimento sobre o tratamento nutricional foi adequado, no entanto, observou-se que a adesão a algumas condutas mostrou-se comprometida, sugerindo que o descumprimento do que foi proposto no atendimento clínico está mais relacionado a uma questão de motivação pessoal do que por dificuldade de entendimento do tratamento.”

Resultados do Aconselhamento Nutricional no Pré e Pós Operatório de Cirurgia Bariátrica conscientização quanto à necessidade de uso de suplementos durante toda a vida. Com relação à presença de vômitos, evidenciou-se a necessidade de se reforçar a estes pacientes que o risco de vômito no pós-operatório de cirurgia bariátrica aumenta em relação a indivíduos não operados apenas quando houver mastigação insuficiente dos alimentos e/ ou sobrecarga no novo estômago (CRUZ; MORIMOTO, 2004; VALEZI et al.,2008). Constatou-se também que a percepção de alguns entrevistados quanto ao consumo de carne mostrou-se equivocado. A carne, assim como outros alimentos, são rejeitados na maioria das vezes por requererem mastigação prolongada e por se aterem à pequena câmara gástrica, sendo portanto associados a episódios de vômitos e dor, assustando os pacientes. Diversos pesquisadores verificaram que casos de depressão entre os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica são muito comuns e estão relacionados, dentre outros motivos, à nova relação que o paciente passa a ter com os alimentos (FANDIÑO et al., 2004; MACHADO et al., 2008; MARCHESINI, 2010). Segundo os dados obtidos através da aplicação do questionário, verificou-se que 58% dos entrevistados concordaram que podem apresentar depressão após a cirurgia, percentual esse maior que o encontrado por Nishiyama et al. (2007), onde apenas 32% da população concordou com essa afirmativa. Pode-se afirmar com este estudo, que há necessidade de um reforço na assistência nutricional contínua visando não apenas a perda de peso, mas sim a perda de peso de forma adequada, saudável e permanente.

Período pós-operatório de cirurgia bariátrica

Na análise das informações coletadas entre os pacientes submetidos à cirurgia foi possível avaliar o conhecimento e adesão. Os itens conhecidos e praticados de fato, por mais de 90% dos pacientes incluíam a realização de consultas nutricionais periódicas, o uso de suplementos nutricionais, a frequência à consulta médica, presença de carnes em porções adequadas e redução de refrigerantes e alimentos ricos em gorduras, demonstrando o entendimento e assimilação destes novos hábitos alimentares. De acordo com Assis e Nahas (1999), as características da prescrição têm sido citadas como um dos fatores mais importantes na adesão, assim como a atitude do pro-

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Results of Nutritional Counseling on Pre and Post-operative Phases of Bariatric Surgery fissional nutricionista frente a dificuldades. Isto reforça a necessidade de preparo adequado dos pacientes no pré-operatório, pois caso contrário, o estresse da alteração dos antigos hábitos alimentares pode se somar a questões psicológicas e biológicas, como a necessidade de modificação da rotina de atividades diárias e a presença de uma ferida a ser cicatrizada, produzindo resultados indesejáveis. Foi observado nos itens referentes ao consumo de oito copos de água em pequenos goles, à necessidade de exercícios físicos e à ingestão de porções adequadas de leguminosas, leite e derivados, que mais de 98% dos entrevistados demonstraram ter conhecimento das condutas a serem seguidas, porém grande parte deles não aderiram a elas. A constatação do consumo de doces, lanches rápidos e salgadinhos mais de 2 vezes por semana e do açúcar diariamente para adoçar bebidas, adverte sobre necessidade de se reforçar tais condutas explicando as consequências da adoção de um padrão alimentar desequilibrado que, além de ser pobre em micronutrientes importantes para o organismo, irá dificultar a perda de peso, contribuir para episódios de dumping e aumentar o desconforto póscirúrgico (LOSS et al., 2009). Toral e Slater (2007) relatam que a ação exige motivação. Os obstáculos para a adesão de orientações, bem como os ganhos que serão obtidos com a prática das orientações, devem ser profundamente discutidos durante a consulta nutricional. Como visto, o conhecimento não pressupõe, por si só, modificação do comportamento alimentar. A relação entre o saber e o praticar, é altamente tênue, porém, o conhecimento funciona como um instrumento para a mudança (ASSIS; NAHAS, 1999). Observou-se que o processo de educação nutricional precisa ser constantemente aprimorado. Há esclarecimento sobre o cuidado nutricional entre os pacientes já submetidos à cirurgia, mas há necessidade de maior utilização de recursos motivacionais para converter este conhecimento em práticas alimentares.

Conclusão

Entre os pacientes submetidos à cirurgia, verificou-se que o entendimento sobre o tratamento nutricional foi adequado, no entanto, observou-se que a adesão a algumas condutas mostrou-se comprometida, sugerindo que o descumprimento do que foi proposto no atendimento clínico está mais relacionado a uma questão de motivação pessoal do que por dificuldade de entendimento do tratamento. Junho 2013

hospitalar por Magda Rosa Ramos da Cruz, Nathalia Ramori Farinha Wagner, Ivone Ikeda Morimoto e Alcides Jose Branco Filho

A análise dos dados dos questionários demonstra que as consultas nutricionais são úteis no processo e que auxiliam os pacientes a tomarem decisões alimentares com maior segurança. A adoção de novas técnicas de orientação que considerem aspectos motivacionais e um trabalho conjunto com o Serviço de Psicologia podem aprimorar a eficácia do processo de educação nutricional.

Sobre os autores

Profa. Dra. Magda Rosa Ramos da Cruz Coordenadora e Professora do curso de Especialização em Nutrição Clínica Funcional e Fitoterapia da PUCPR. Nutricionista do Centro de Videolaparoscopia do Paraná. Nathalia Ramori Farinha Wagner Aluna do curso de Especialização em Nutrição Clínica Funcional e Fitoterapia da PUCPR. Profa. Dra.Ivone Ikeda Morimoto Professora do curso de Especialização em Nutrição Clínica Funcional e Fitoterapia da PUCPR. Dr. Alcides Jose Branco Filho Cirurgião do Centro de Videolaparoscopia do Paraná. Palavras-chave: cirurgia bariátrica, obesidade mórbida, nutrição. Keywords: bariatric surgery, morbid obesity, nutrition. Recebido: 21/10/2012 – Aprovado: 01/04/2013

Referências

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Resultados do Aconselhamento Nutricional no Pré e Pós Operatório de Cirurgia Bariátrica

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Adolescents’ perception about Obesity

por Katia de Santana Gomes e Marta Fuentes-Rojas

A Percepção do Adolescente sobre Obesidade A obesidade tornou-se um problema de saúde pública, em que nela estão envolvidos fatores ambientais, genéticos, emocionais e psicológicos. A adolescência é um período de identificação e transformação, em que a obesidade agrega preconceito e exclusão social. O objetivo do estudo foi identificar o conhecimento que o adolescente tem sobre a obesidade e sua percepção em relação às pessoas obesas, com a finalidade de identificar fatores que possam minimizar atitudes discriminatórias direcionadas a este tipo de pessoas. Utilizou-se um questionário para 219 adolescentes da rede municipal de ensino da cidade de Limeira-SP. Nos resultados observou-se que os adolescentes entendem a obesidade como um malefício à saúde, apesar de muitos não a classificarem como uma doença. Sendo assim, conclui-se que há necessidade de uma intervenção nas escolas que abordem o tema de maneira simples e completa, na tentativa de desmistificar o preconceito ampliando o conhecimento sobre o tema aos adolescentes.

Junho 2013

A obesidade faz parte do grupo de Doenças Crônicas Não Transmissíveis, sendo caracterizado pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, resultante do desequilíbrio entre a ingestão energética e o gasto energético. A obesidade acarreta prejuízo à saúde dos indivíduos, como dificuldades respiratórias, problemas dermatológicos, problemas cardiovasculares, hipertensão, dislipidemias, diabetes mellitus tipo 2, entre outras, podendo acarretar num declínio de expectativa de vida (HILL; CATENACCI; WYATT, 2009; BITTENCOURT et al., 2011). Segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF 2008-2009), a obesidade é considerada uma epidemia, atingindo 49% da população brasileira com 20 anos ou mais, enquanto que, entre adolescentes de 10 a 19 anos de idade, a frequência é de 21,7% no sexo masculino e 19,4% no sexo feminino. Um dos momentos mais críticos para o aparecimento da obesidade é o início da adolescência (FERRRIANI et al., 2005).

ferriani et al. (2005); branco et al. (2006); araújo et al. (2010) a relação com o corpo para os adolescentes com obesidade é conflituosa, carregada de sentimentos como insatisfação, angústia, culpa, vergonha, inferioridade e fracasso; ao mesmo tempo, mostram que os adolescentes superestimam ou subestimam o seu peso, apresentando distorção da sua imagem corporal.” Stockxchange

Obesity has become a public health problem in which involved environmental factors, genetic, emotional and psychological. Adolescence is a period of identification and transformation, in which the obesity adds prejudice and social exclusion. The objective of this study was to identify the knowledge that adolescents has on obesity and its perception in relation to obese persons, with the aim to identify factors that might minimize discriminatory attitudes directed toward this kind of people. We used a questionnaire to 219 adolescents from municipal schools in the city of Limeira-SP. The results shows that adolescents understand the obesity as a harm to health, although many not to classify as disease. Thus it is concluded that there is a need for intervention in schools that address the theme of simple and complete, in an attempt to demystify the prejudice by expanding the knowledge on the subject, to teenagers.

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A Percepção do Adolescente sobre Obesidade

A adolescência é um período em que ocorrem Metodologia mudanças físicas, sociais e psíquicas, ficando mais Aplicaram-se 480 questionários aos alunos das vulneráveis a acontecimentos que possam causar diferentes séries e em seis escolas de diferentes zonas da problemas de saúde e emocionais (ARAÚJO et al., cidade de Limeira – SP. As escolas foram escolhidas após 2010; BRAGA; MOLINA; FIGUEIREDO, 2010). Para autorização da Diretoria de Ensino. Participaram da pesos adolescentes, a construção da identidade pessoal quisa 219 adolescentes entre 12 e 17 anos de idade, sendo inclui necessariamente 148 do sexo feminino e 71 a relação com o próprio do sexo masculino. serrano et al., 2010 corpo (FERRIANI et Para coleta de da(...) os adolescentes obesos perceal., 2005; BRAGA; MOdos, foi desenvolvido um bem que a obesidade repercute negativaLINA; FIGUEIREDO, questionário para identimente em sua saúde, por reconhecerem que 2010), que, de acorficar o conhecimento que a obesidade causa baixa autoestima e altedo com Ferriani et. al. o adolescente tem sobre o rações lipídicas.” (2005), essa construção tema e uma escala de 1 a 9 se organiza inicialmente silhuetas corporais, acomfrutoso; bovi; gambardella, 2011 com os pais, professores panhadas de questões relaEstudos revelam que filhos de pais obesos e depois com o “grupo cionadas à percepção que têm 80% de chance de se tornarem obesos, ende iguais”. se tem da obesidade e a quanto tal proporção diminui para 40% quanPara Ribeiro et. relação que teria com este al. (2011), a imagem do apenas um dos genitores apresenta excestipo de pessoa. Para sistecorporal é uma construmatização dos dados, utiso de peso.” ção multidimensional lizou-se o programa Excel. que representa como os indivíduos pensam, sentem O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em e se comportam a respeito de seus atributos físicos, Pesquisa de uma Instituição de Ensino Superior e os pais sendo que a prática do “culto” ao corpo é uma preocue/ou responsáveis firmaram termo de consentimento livre pação geral que está presente em todos os segmentos e esclarecido para participação da pesquisa. sociais, mas a maneira como ele se realiza no interior de cada grupo é diversificado. Porém, Branco (2006) Resultados e discussões afirma que, quanto mais o corpo se distancia do real, Com 99,54% a maioria dos adolescentes reconhece maior será a possibilidade de conflitos, compromeque a obesidade traz problemas para saúde, destacando tendo a autoestima do indivíduo. problemas cardíacos, hipertensão e diabetes como prinEstudos realizados por Ferriani et al. (2005); cipais problemas da obesidade, sendo essa associada ao Branco et al. (2006); Araújo et al. (2010) enconcolesterol elevado, assim como também a problemas psitraram que a relação com o corpo para os adolescológicos. Isso mostra que os adolescentes possuem inforcentes com obesidade é conflituosa, carregada de mações gerais do que é divulgado comumente pela mídia, sentimentos como insatisfação, angústia, culpa, verdados semelhantes encontrados no estudo de Serrano et gonha, inferioridade e fracasso; ao mesmo tempo, al. (2010), que verificou que os adolescentes obesos permostram que os adolescentes superestimam ou sucebem que a obesidade repercute negativamente em sua bestimam o seu peso, apresentando distorção da sua saúde, por reconhecerem que a obesidade causa baixa auimagem corporal. toestima e alterações lipídicas. Para Gonçalves et. al. (2012), quanto mais preQuando perguntados se a obesidade é uma doencocemente detectadas as percepções de discriminaça, 73,05% responderam que sim, justificando por essa ser ção, maiores as chances de se delinear políticas e progeradora de problemas de saúde, podendo ser resultado gramas para um melhor bem-estar biopsicossocial. de distúrbios emocionais e/ou funcionais, afetando a quaO objetivo deste estudo foi avaliar a percepção lidade de vida e associada a um maior risco de morte. que os adolescentes têm sobre a obesidade. Já 20,09% dos adolescentes responderam que não,

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Adolescents’ perception about Obesity

pediatria por Karina Antero Rosa Ribeiro, Ana Carolina Medeiros

justificando a obesidade como um estilo e/ou opção de vida, apesar de muitos terem associado a obesidade como base para as demais doenças. Apesar dos adolescentes não terem um completo conceito de que a obesidade é uma doença, percebe-se que eles reconhecem essa como um malefício à saúde, associando-a como um distúrbio, à necessidade de tratamento, a um estilo de vida sedentário e como sendo uma precursora de outras doenças. Quando perguntados se eles concordam com a frase de Uchoa (1986) “Só é gordo quem quer”, 70% dos adolescentes responderam que não, justificando o fator genético e devido a algum tipo de doença como principais causas que levam os indivíduos a ficarem obesos. Estima-se que até 40% da variação do IMC (Índice de Massa Corporal) possa ser explicado por fatores genéticos

(HILL; CATENACCI; WYATT, 2009).

Estudos revelam que filhos de pais obesos têm 80% de chance de se tornarem obesos, enquanto tal proporção diminui para 40% quando apenas um dos genitores apresenta excesso de peso (FRUTOSO; BOVI; GAMBARDELLA, 2011). Porém, 28,31% dos adolescentes acreditam que “só é gordo quem quer”, usando como justificativas a falta de cuidado com a alimentação e a falta de inatividade física, ressaltando que ser gordo é uma opção de vida, já que não há esforço e nem força de vontade de controlar alguns dos fatores que predispõem a obesidade, como exercícios físicos e uma alimentação saudável, além da existência de alguns tratamentos. Os adolescentes possuem uma percepção do conceito de obesidade como Pessoa, ou seja, a obesidade relacionada com o corpo e estética definindo um indivíduo obeso como uma pessoa gorda, acima do peso e descuidada com sua alimentação e saúde. “uma pessoa muito mais muito, muito, muito gorda” (13 Anos, 13A). “gorda, diferente de outras pessoas” (14 anos, 11B). Entretanto, alguns adolescentes percebem a obesidade como uma Doença, problema de saúde e com alguns problemas psicológicos e/ou emocionais, como ansiedade, infelicidade e baixa autoestima, resultado semelhante encontrado no estudo de Serrano et al.(2010), em que os adolescentes apresentam uma percepção fragmentada do conceito de obesidade, como excesso de peso, ficar gordo, sentimentos de menor valia, entre outros. Junho 2013

Percebe-se que os adolescentes possuem uma percepção de senso comum sobre o conceito de obesidade, relacionando essa com o corpo, e não como uma doença em si que causa o excesso de peso. Para Ojunian (1997), a obesidade é considerada mais como um problema estético do que como resultado de uma série de doenças, sendo o excesso de peso apenas a ponta de um iceberg. A falta de informação mais específica os leva a ter uma percepção limitada, relacionando os indivíduos obesos com o corpo e descuido, como se culpassem as pessoas com excesso de peso pela sua condição. Para os adolescentes, os principais fatores que levam à obesidade é a má alimentação, com 81,73%, seguida de sedentarismo e/ou inatividade física, com 74,88%, e a gula, com 70,77% (Tabela 1.0). Destaca-se também a associação com a genética, com 60,73%, problemas psicológicos e a obesidade como consequência a alguma doença, representando 47,94%, aos fatores que predispõem o excesso de peso. A preguiça apresentou 42,46% como fator à obesidade. Tabela 1.0 Fatores que levam à Obesidade para os adolescentes (n=219), Limeira-SP, 2012.

*MA = Má Alimentação; Sed. = Sedentarismo; Out.D = Devido alguma Doença; Gen. = Genética; Preg. = Preguiça; MC = Más Companhia; CA = Compulsão Alimentar; PP = Problemas Psicológicos; NS = Não sei; Outr. = Outro; NR = Não Respondeu.

A figura 1.0 refere-se a uma escala de 1 a 9 silhuetas corporais, em que se estabeleceram quatro categorias para sistematização das respostas: baixo peso referente à silhueta 1, eutrofia para silhuetas de 2 a 5, sobrepeso para silhuetas 6 e 7 e obesidade para silhuetas 8 e 9. A escala de silhuetas foi acompanhada com algumas questões relacionadas à percepção que se tem da obesidade e à relação que teria com este tipo de pessoa. nutrição em pauta |

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A Percepção do Adolescente sobre Obesidade

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Nas representações de silhuetas corporais, 66,18% dos adolescentes julgam as silhuetas classificadas como sobrepeso como indivíduos obesos, enquanto que 31,04% percebem indivíduos obesos nas silhuetas classificadas como obesidade. Mostrando que os adolescentes não possuem uma percepção diferenciada entre sobrepeso e obesidade, já que, para eles, pessoas um pouco acima do peso já são classificadas como obesos em suas percepções. Figura 1.0 Escala de Silhuetas Corporais. seu pai

sua mãe

Fonte: PEREIRA et al . Percepção da imagem corporal de crianças e adolescentes com diferentes níveis socio-econômicos na cidade de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Rev. Bras. Saude Mater. Infant., Recife, v. 9, n. 3, p. 253-262, set. 2009.

Ainda de acordo com os resultados 53,42% dos adolescentes se relacionariam com indivíduos obesos, sendo 35,61% das meninas e 17,8% dos meninos. Enquanto que 41,09% disseram que não se relacionariam (27,85% das meninas e 13,24% dos meninos). Observou-se que tanto os meninos como as meninas levam em consideração o perfil sócio efetivo ao escolher um parceiro (a), afirmando que o que importa numa

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possível relação é o caráter e a personalidade da pessoa, sendo que o seu interior é visto como algo mais importante do que sua estética. Por outro lado, muitos associaram questões subjetivas, referindo o sentimento (amor) como o principal fator na escolha ou decisão na hora de “ficar” com alguém. “Porque, a beleza é interior” (13anos, 2B). “o que vale na pessoa é sua personalidade e não a sua aparência.” (16anos, 12B). Percebeu-se que as meninas justificam suas respostas de maneira mais diversificada, levando-se em consideração o perfil físico e o preconceito, enquanto que os meninos tiveram mais justificativas que nos levam ao um possível preconceito, não somente pela estética, mas pelo receio de serem vistos com meninas obesas, e assim serem excluídos pelos seus amigos. “porque é deselegante” (13 anos, 4A). “porque é muito gordo e não cairia bem pra mim” (15 anos, 11A). “porque eu seria zuado” (14 anos, 5B). Quando questionados se eles pudessem optar em se relacionar com a silhueta que representava baixo peso ou com a de obesidade (silhueta 1 e 9), 47,02% dos adolescentes assinalaram a silhueta de baixo peso e 13,69%, a de obesidade, mostrando que, entre dois extremos (magreza e obesidade), os adolescentes optam pelo baixo peso, evidenciando que os adolescentes preferem indivíduos de corpos mais magros ou eutróficos a pessoas acima do peso. Estudos mostram que os adolescentes obesos possuem maiores dificuldades de relacionamento entre pares, percebendo a obesidade como um obstáculo para a sexualidade (CONTI; FRUTUOSO; GAMBARDELLA, 2005; SERRANO et al. , 2010). Dos 219 adolescentes, 83,10% disseram gostar do corpo, sendo 54,33% das meninas e 28,76% dos meninos. As meninas sentem-se insatisfeitas com o corpo por se acharem gorda ou magra demais, desejando um corpo mais magro. Enquanto que os meninos se acham magros demais, desejando ter um corpo mais forte e musculoso.

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Além disso, os resultados mostram que 27,85% dos adolescentes já tiveram algum tipo de problema com o corpo por estarem muito acima ou muito abaixo do peso, sendo maior entre as meninas do que em meninos, com 21,0% e 6,84%, respectivamente. Investigações em saúde pública apontam que os possíveis agentes motivadores da insatisfação corporal dos adolescentes sejam a mídia e a influência social (CONTI; FRUTUOSO; GAMBARDELLA, 2005). Os adolescentes possuem uma percepção de obesidade como Pessoa, relacionando-a com o corpo e a estética, definindo um indivíduo obeso como fora dos padrões impostos pela mídia, além de não possuírem uma percepção diferenciada entre sobrepeso e obesidade, associando qualquer pessoa acima do peso com obesidade. Não é consensual entre os adolescentes de que a obesidade é uma doença, apesar de reconhecerem essa como precursora de muitas doenças, como problemas cardíacos, hipertensão e diabetes, associando-a com a má alimentação, sedentarismo, gula e genética como principais fatores para o problema, reconhecendo que esse é decorrente de um processo multifatorial, como um estilo de vida inadequado e predisposição genética. Porém, muitos acreditam que a obesidade é uma opção de vida, devido à falta de cuidado e controle com o corpo e com as escolhas alimentares. Nas relações sociais os adolescentes preferem indivíduos de corpos mais magros ou eutróficos a pessoas acima do peso para se relacionarem afetivamente, mostrando que a estética é um fator determinante para a escolha de pares.

Conclusão

Contudo, reforça-se a importância e a necessidade de intervenções sociais e nutricionais com ações de prevenção, através de estratégias educacionais e comportamentais em escolares da rede municipal da cidade de Limeira-SP, e o interesse de mais estudos para identificar a percepção e a compreensão sobre a obesidade e o impacto dessa na saúde e na população como um todo.

Junho 2013

Sobre os autores

Katia de Santana Gomes Graduanda em Nutrição, Faculdade de Ciências Aplicadas da UNICAMP. Prof. Dra. Marta Fuentes-Rojas Psicologa pela Fundação Konrad Lorenz – Bogotá-Colômbia, Mestrado em Educação pela UNICAMP e Doutora em Saúde Coletiva pela UNICAMP. Pós-doutorado na USP. Atualmente, docente da Faculdade de Ciências Aplicadas da UNICAMP. Palavras-chave: adolescentes, obesidade e percepção. Keywords: Adolescent, obesity, perception. Recebido: 10/12/2012 – Aprovado: 28/03/2013

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Nutrition Education as a Strategy to Encourage Fruit Consumption Among Preschoolers 3 to 5 Years Enrolled in a Private School in Belo Horizonte, Minas Gerais.

saúde pública por Angélica Cotta Lobo Carneiro, Bárbara Gonçalves Ramos, Vanessa Gonçalves Abreu e Walquíria Soares Fialho Ribeiro

Educação Nutricional como Estratégia de Incentivo ao Consumo de Frutas entre Pré-Escolares de 3 a 5 Anos Matriculados Em Uma Escola Particular de Belo Horizonte, Minas Gerais. with the children divided into practical activities, focusing on fruits, distributed by colors. Parents were sent informational cards and notebook of recipes for healthy snacks with fruit. At the second meeting it was noticeable increased consumption of fruit in the school environment and children’s interest in learning about new fruits. These attitudes could be confirmed by reports from parents, teachers and children. Positive perceptions found in this study are essential to strengthen the role of nutrition education.

carneiro, 2008 as atividades educativas dirigidas a este grupo devem envolver educação ativa, constante, e explorar ao máximo os sentidos, além de ter participação dos pais e professores na busca do conhecimento sobre o alimento.” Stockxchange

A fase pré-escolar caracteriza-se por retenção de conhecimento e habilidade, e serve de base para o início da formação dos hábitos alimentares. Destaca-se, portanto, a importância da educação nutricional no ambiente escolar, com o intuito de incentivar a alimentação saudável. O presente trabalho teve como objetivo incentivar o consumo de frutas entre pré-escolares matriculados em uma escola particular de Belo Horizonte – MG. Realizaram-se cinco encontros com as crianças, divididos em atividades práticas, com enfoque nas frutas, distribuídas por cores. Aos pais foram enviados cartões informativos e um caderninho de receitas de lanches saudáveis com frutas. No segundo encontro já eram perceptíveis o aumento do consumo de frutas no ambiente escolar e o interesse das crianças em conhecer novas frutas. Essas atitudes puderam ser comprovadas por relatos de pais, professores e das crianças. As percepções positivas encontradas nesse estudo são essenciais para reforçar o papel da educação nutricional. The pre-school is characterized by retention of knowledge and skills, and provides the basis for the early formation of eating habits. It is noteworthy, therefore the importance of nutrition education in the school environment, in order to encourage healthy eating. The present work aimed to encourage the consumption of fruits, preschoolers enrolled in a private school in Belo Horizonte - MG. Held five meetings Junho 2013

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Nutrição

EM PAUTA

Introdução

A fase pré-escolar abrange crianças de 2 a 6 anos de idade e é marcada por grande desenvolvimento e aquisição de habilidades (LUCAS et al., 2002; VITOLO, 2008; OBELAR; PIRES; WAYLS, 2009). Nessa fase, os alimentos mais calóricos são os mais preferidos, devido às consequências fisiológicas e positivas que eles proporcionam (VITOLO, 2008; WEFFORT; LAMOUNIER, 2009). As escolhas alimentares são um dos principais fatores que influenciam na alimentação da criança, pois elas não nascem com habilidades para escolher alimentos nutritivos; esta habilidade surge com experiências sociais e educativas. Nesse contexto, a família exerce grande influência na escolha dos alimentos (CARNEIRO, 2008; RODRIGUES, 2007). Há atualmente um aumento significativo e preocupante do consumo de alimentos industrializados, ricos em gorduras, açúcares e sódio, pelas crianças, e esse consumo acaba sendo levado para sala de aula. O aumento no consumo de alimentos industrializados pode ser comprovado na Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) realizada com a população em geral, que, em 2002/2003, apresentou um consumo per capita anual no Brasil de 2,560 kg, enquanto que, em 2008/2009, foi de 3,988 kg (IBGE, 2003; IBGE, 2009). Isto acontece por vários motivos, como a falta de tempo dos pais em preparar lanches saudáveis, a acomodação pela eficiência e praticidade que estes produtos oferecem, um menor custo devido às promoções comerciais dos fast food e produtos industrializados induzindo ao consumismo, além de outros fatores, como embalagens e brindes atrativos (NAVROSKI, 2006). Quando comparados os resultados da POF 2002/2003 e 2008/2009 com relação ao consumo per capita anual de frutas no Brasil, é observado que houve um aumento de 24,487kg para 28,863kg (IBGE, 2003; IBGE, 2009). Porém, em um trabalho realizado por Ramos et al. (2011), na mesma escola objeto deste estudo e no qual foram analisados os lanches levados pelas crianças entre 3 e 5 anos de idade, foi observado que o consumo de produtos industrializados era 16 vezes maior que o consumo de frutas in natura ou suco natural. Nos estudos de Santos e Rodrigues (2009) e Barbosa (2005) o consumo de frutas também foi bem menor que o consumo de alimentos industrializados. As frutas são alimentos fonte de vitaminas, sais minerais e fibras e, por isso, devem estar presentes na alimentação diariamente e em todas as refeições, pois contribuem para a redução do risco de doenças crônicas

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não transmissíveis, como diabetes, hipertensão e doenças do coração, protegendo assim a saúde (BRASILIA, 2005; PHILIPPI, 2008). A infância é a fase mais favorável para as orientações nutricionais ativas e participativas, devendo ser promovidas pelos pais e também pela instituição de ensino (BALABAN; SILVA, 2001). Portanto, as atividades educativas dirigidas a este grupo devem envolver educação ativa, constante, e explorar ao máximo os sentidos, além de ter participação dos pais e professores na busca do conhecimento sobre o alimento (CARNEIRO, 2008). Diante do exposto, fica evidente a importância da educação nutricional escolar, que tenha tanto discente quanto seus familiares como público-alvo, a fim de promover um consumo mais adequado de frutas. O objetivo desse trabalho foi incentivar o consumo de frutas, entre pré-escolares de 3 a 5 anos de idade, matriculados em uma escola particular de Belo Horizonte – Minas Gerais.

Metodologia

O presente trabalho foi submetido e aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (CAAE: 0413.0.213.000-11) e realizado em uma escola particular de Belo Horizonte – Minas Gerais, no segundo semestre de 2011, com as turmas do maternal, 1º e 2º períodos. O contato inicial com a escola foi feito no mês de julho, para apresentação do projeto e obtenção da carta de anuência. Essa escola foi escolhida para o estudo, em função dos resultados obtidos por Ramos et al. (2011), quando realizaram um levantamento do consumo de merenda escolar, no primeiro semestre de 2011. Após o aceite da escola, uma reunião foi marcada previamente com os pais, por meio de circular. Nessa reunião, foi realizada a dinâmica do brainstorming, uma técnica na qual os participantes relatam a primeira coisa que pensam com relação ao tema proposto (FAGIOLI; NASSER, 2008). No brainstorming, foi perguntado aos pais o que era e de que consistia uma alimentação saudável. Posterior às respostas dos pais, foi explicado o propósito do encontro, abordando a importância da alimentação na fase pré-escolar, enfatizando principalmente o consumo de frutas. Duas lancheiras de material emborrachado foram exibidas com opções de lanches. A primeira de cor laranja continha balas, uma bebida de frutas (suco industrializado) e um pacote de biscoitos recheados, represennutricaoempauta.com.br

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tando os resultados encontrados no trabalho de Ramos et al. (2011). A segunda merendeira de cor lilás possuía uma opção de lanche mais saudável. Em seguida, perguntou-se aos pais qual merendeira era mais adequada para ser enviada de lanche para os filhos na escola. Após as respostas, foi utilizado um gráfico ilustrando o baixo consumo de frutas e alto consumo de alimentos industrializados na merenda escolar das crianças da instituição (GRÁF. 1). Nesta mesma reunião foi entregue o termo de consentimento livre e esclarecido para os pais assinarem, autorizando ou não a participação do (a) filho (a) na pesquisa, juntamente com o roteiro das atividades que seriam desenvolvidas. Os que não compareceram à reunião também receberam esses documentos, pela agenda do (a) filho (a). Com as autorizações recolhidas, foram iniciadas as atividades com os alunos. Gráfico 1. Alimentos consumidos na merenda escolar dos alunos do maternal, 1º e 2º períodos de acordo com o trabalho realizado no 1° semestre de 2011, em uma escola de Belo Horizonte, MG.. 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Maternal

1o período

2o período

Frutas e sucos naturais Produtos industrializados Outros produtos e preparações Fonte: “Análise o perfil da merenda escolar de crianças de 3 a 5 anos de idade, de uma escola privada do município de Belo Horizonte – Minas Gerais.”. Trabalho realizado no 1° semestre de 2011.

O projeto teve duração de três semanas, sendo dividido em uma reunião com os pais e cinco encontros para realização das atividades práticas com as crianças, todos com duração de uma hora. As atividades foram distribuídas por cores das frutas e realizadas com os alunos de todas as turmas juntos. Em todos os encontros foram abordados os nomes e curiosidades das frutas da cor do Junho 2013

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dia, principalmente aquelas mais comuns e da época, por serem mais acessíveis. Algumas frutas in natura foram apresentadas para que todos conhecessem a textura, o cheiro, o tamanho e o sabor. Após a exibição das frutas, a cada encontro era realizada uma atividade diferente para socialização das crianças e fixação do conteúdo abordado. No primeiro encontro trabalharam-se com as crianças as frutas de cores vermelha e roxa: maçã, uva, morango, ameixa e nectarina. Após a apresentação das frutas, foi feita a dinâmica “adivinha qual é a fruta”, na qual as crianças escolhidas tiveram seus olhos vendados, tendo que adivinhar por meio do tato e por dicas dadas pelos outros alunos qual era a fruta que estava em suas mãos. O segundo encontro foi das frutas amarelas (banana, melão, maracujá, carambola, abacaxi); neste dia os alunos coloriram o desenho de uma banana e colaram no palito de picolé para manusearem como um pequeno fantoche. As frutas de cor laranja (laranja, mexerica, mamão, caqui) foram abordadas no terceiro encontro; neste dia os alunos brincaram com o dominó das frutas, no qual cada fruta deveria ser ligada aos seus pares. No quarto dia, as crianças conheceram as frutas verdes (limão, kiwi, uva verde, maçã verde, abacate); neste dia elas executaram a atividade denominada “o túnel das frutas”, que consistiu em fazer com que as crianças entrassem em um túnel de napa onde estavam frutas de várias cores, mas tiveram que sair de lá somente com as frutas de cor verde nas mãos. Ao final de cada um dos encontros, foi enviada para casa dos alunos uma atividade referente ao assunto do dia, que envolveu ações de colorir, procurar gravuras, fazer colagem e juntar as metades do desenho. A intenção era envolver os pais na realização das atividades em casa, para que pudessem acompanhar os conteúdos desenvolvidos na escola, com seus filhos. Ainda dentro dessa proposta, foram enviados aos pais, cartões contendo informações referentes ao assunto abordado. Os temas dos cartões foram: a importância do consumo de frutas na infância, como estimular a ingestão de frutas na infância, como higienizar adequadamente as frutas e a lancheira e receitas com preparações a base de frutas. Para finalizar as atividades, um teatro de fantoches sobre a importância do consumo de frutas foi apresentado para as crianças no quinto encontro. Um mural foi preparado com o desenho de todas as frutas que foram mostradas durante o projeto, com o auxilio dos alunos, e ficou exposto perto das salas das crianças. nutrição em pauta |

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teragiram e participaram bastante. A banana foi a mais aceita, o abacaxi, o mais degustado, e o melão, o menos aceito. O terceiro encontro contou com a participação de 31 alunos (83,8%). Percebeu-se que muitos alunos experimentaram as frutas porque viram o colega comer. A fruta que eles mais gostaram foi a mexerica. O pêssego foi a segunda fruta mais apreciada e o mamão foi a mais rejeitada. Resultados e discussão As frutas de cor verde foram apresentadas para O projeto contou com a participação de 3 (100%) as 35 (94,6%) crianças presentes no quarto encontro. Na professoras e 37 (69,8%), alunos que tiveram consenbrincadeira do dia foi possível observar o entusiasmo dos timento dos pais. As crianças que não possuíram o alunos. Uma das frutas oferecidas no dia foi o kiwi e alguconsentimento dos pais para participarem da pesquisa mas crianças foram resistentes em experimentá-lo. ficaram com as professoras, em sala, desenvolvendo atiNo último encontro todas as crianças da pesquividades lúdicas. sa assistiram ao teatro e participaram da montagem do Na aplicação do brainstorming durante o encontro mural. Elas mostraram interesse e responderam todas as com os pais, entre algumas palavras citadas estavam: peiperguntas direcionadas a elas. xe, leite, pão, frutas, legumes, verduras, produtos integrais, As crianças puderam, com as atividades, conhecer várias refeições ao dia, pouca gordura e açúcar, produtos melhor as frutas, como diet e light. De acordo com a consistência, tamao estudo realizado por Olisalvi; ceni, 2009 nho, cheiro, cor e sabor. veira et al. (2008), a respeiA utilização de processos lúdicos O contato das mesmas to do consumo de frutas e para a construção da aprendizagem em alicom as frutas propicia hortaliças em instituições mentação e nutrição faz-se mais efetiva e com certa curiosidade e inde educação infantil, a edumelhores resultados que demais atividades. teresse, que tem grande cação nutricional deve ser Com essa forma de aprendizagem, as crianças influência no processo trabalhada não somente na estão cada vez mais atenciosas e curiosas na de aquisição de hábitos escola, mas deve englobar busca de novas vivências e experiências.” saudáveis (MARINS; também a família no proREZENDE, 2003). cesso, pois o resultado é Percebeu-se que muitas crianças não conheciam mais satisfatório. Além disso, quem compra e decide o que algumas frutas e deixavam de experimentá-las devido a comprar são os pais, os maiores exemplos para os filhos. sua consistência, como no caso do kiwi, ou gostavam da Logo em seguida, os pais assistiram uma apreaparência e do cheiro, mas não gostaram do sabor, como sentação sobre o que é alimentação saudável e a importânaconteceu com o melão. Nessa fase as crianças têm certa cia das frutas para o crescimento adequado das crianças. dificuldade de aceitar o novo, esse fenômeno é conhecido Posteriormente, foram apresentadas aos pais as duas mecomo neofobia alimentar (JOMORI; PROENÇA; CALrendeiras e, ao serem indagados sobre qual delas possuía VO, 2008; MARINS; REZENDE, 2004). Segundo Oliveira alimentos mais saudáveis, a maioria respondeu que era a et al. (2008), a aceitação dos alimentos é influenciada por merendeira de cor lilás, o que evidenciou a associação da vários fatores, entre eles, o número de vezes que a criança merendeira laranja ser inadequada, devido à presença de é exposta ao alimento e a forma com que ele é apresentaguloseimas. Foi destacado, então, que o ideal é que os pais do. Ainda de acordo com os autores, as frutas preferidas sempre mandem frutas no lanche escolar, seja em forma pelas crianças são banana, maçã e laranja e as menos aceide sucos, vitaminas ou de sobremesa. tas são mamão, melão e melancia. Podemos inferir que A dinâmica do primeiro encontro foi bem aceias crianças possuem preferência por frutas mais populata pelas 30 (81,1%) crianças presentes no dia. A maioria res, muito provavelmente pelo fácil acesso em termos de experimentou todas as frutas e aquelas que não provaram custos e sazonalidade e por serem mais oferecidas. Com algumas foram incentivadas a experimentar. relação a isso, Marins e Rezende (2004) aconselham ser No segundo encontro, todas as 30 crianças (81,1%) inUm questionário foi entregue as professoras e outro enviado para os pais, para que pudessem avaliar as atividades realizadas com os alunos. Na discussão dos resultados foram utilizados artigos nacionais, que se referiam ao assunto.

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necessário orientar os pais sobre a importância de expor a criança várias vezes a um mesmo alimento, para que ela possa estabelecer um bom padrão de aceitação alimentar. Além disso, essa atitude pode ser uma boa estratégia para reduzir a neofobia alimentar. No estudo de Oliveira et al. (2008), o abacaxi não foi muito bem aceito pelas crianças, o que se contrapõe ao encontrado no presente estudo, fato possivelmente explicado pela doçura do abacaxi oferecido. Muitas crianças experimentavam as frutas após verem os outros alunos comendo: “Não sabia que essa fruta era tão gostosa” (fala da aluna de 3 anos após experimentar a nectarina). Segundo relatos de uma mãe, o filho não consumia outras frutas, a não ser maçã e banana, e quando o mesmo relatou que a ameixa, o abacaxi e a mexerica eram deliciosas, ela ficou maravilhada: “Vocês conseguiram o que nós mães às vezes não conseguimos em casa” (Informação verbal - Mãe 1). Dos 37 pais participantes, 59,5% (n=22) responderam e entregaram a avaliação, 5,4% (n=2) entregaram sem responder e 35,1% (n=13) não devolveram as avaliações no prazo estipulado. Sobre a participação da família nas atividades escolares, Hulsendeger (2006) afirma que ela deve se esforçar em estar presente em todos os momentos da vida escolar de seus filhos, e essa presença implica envolvimento, comprometimento e colaboração. Dos pais que responderam a avaliação, todos disseram ter acompanhado o projeto com os filhos, 90,9% (n=20) perceberam mudanças positivas na alimentação do filho com relação ao consumo de frutas e 9,1% (n=2) descreveram que era cedo para observarem alguma alteração. Todos os pais (100%) responderam que acham essas atividades muito importantes e que deveriam ocorrer com mais frequência na escola. Uma das mães escreveu que “As crianças vendo os coleguinhas, eles animam em experimentar o diferente”. Outra mãe relatou que “o incentivo por meio de brincadeiras e em grupo são mais absorvidas por elas”. Uma mãe sugeriu ainda que a escola implantasse o dia da fruta, assim as crianças levariam frutas pelo menos uma vez por semana. A utilização de processos lúdicos para a construção da aprendizagem em alimentação e nutrição faz-se mais efetiva e com melhores resultados que demais atividades. Com essa forma de aprendizagem, as crianças estão cada vez mais atenciosas e curiosas na busca de novas vivências e experiências (SALVI; CENI, 2009). As professoras relataram que houve mudanças no Junho 2013

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lanche das crianças no período da realização do projeto: “As crianças estão trazendo mais frutas para a escola e o chips® apresenta em menor quantidades, os sucos estão melhores também” (Professora do 2º período). Acrescentaram ainda que as crianças ingerem toda a fruta que levam, quando ela já esta picada. As professoras afirmaram também que gostariam que as atividades fossem realizadas com mais frequência, pois acrescentam e contribuem para uma melhor qualidade de vida das crianças: “Apesar da escola ter realizado projetos neste tema, a presença de outras pessoas (de especialistas da área) faz os pais levarem mais a sério o que estão dando a seus filhos” (Professora do 1º período). Segundo Davanço, Taddei e Gaglianone (2004), ainda é inviável que a escola mantenha um profissional de nutrição, portanto, a capacitação do professor para estimular a formação de hábitos alimentares saudáveis é o primeiro passo para a promoção da saúde a curto, médio e longo prazos, no ambiente escolar. Bizzo e Leder (2005) confirmam que a educação nutricional deve fazer parte dos parâmetros curriculares nacionais. As professoras observaram um aumento progressivo de interesse das crianças pelo consumo de frutas, assim como a empolgação das mesmas com as atividades realizadas. Resultado parecido também foi encontrado por Salvi e Ceni (2009), no qual as crianças apresentavam grande interesse em expressar suas vontades, gostos, hábitos, preferências e experiências alimentares. Matta (2008) conclui que pais, nutricionistas, merendeiras, auxiliares, professores, coordenadores, entre outros profissionais que lidam com a criança na escola, devem estar conscientes da importância da alimentação saudável para o pré-escolar.

Conclusão

Os pré-escolares do estudo apresentaram um aumento no consumo de frutas no lanche escolar. Fica claro, dessa forma, que a educação nutricional como estratégia para incentivar o consumo de frutas foi eficaz e deve ser encorajada nas escolas, a fim de promover a alimentação saudável, uma vez que o ambiente escolar é propício para o aprendizado. Apesar do resultado encontrado, não podemos deixar de destacar que esse trabalho foi pontual e apresentou resultados que podem não perpetuar. Assim, ressaltamos a importância das atividades de educação nutrinutrição em pauta |

Nutrição

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cional serem bem planejadas e sistematizadas, de forma a levarem a mudanças de hábitos, realmente efetivas, tanto das crianças quanto de suas famílias. Sugerimos que a escola crie o “dia da fruta”, de forma a incentivar as crianças e os pais a mandarem frutas como lanches, principalmente se essas forem picadas, já que promovem uma melhor aceitação por parte das crianças, como foi evidenciado pelas professoras. Ainda são necessárias mais pesquisas acerca do tema abordado, já que os ganhos adquiridos com novos estudos na área poderão fortalecer e disseminar um maior consumo de frutas pelas crianças.

Sobre os autores

Profa. Dra. Angélica Cotta Lobo Carneiro – Nutricionista, Mestre em Enfermagem (Educação em Saúde) pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Professora do curso de Graduação em Nutrição da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais - PUC/Minas. Dra. Bárbara Gonçalves Ramos – Nutricionista graduada em Nutrição da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais - PUC/Minas. Dra. Vanessa Gonçalves Abreu – Nutricionista graduada em Nutrição da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais - PUC/Minas. Dra. Walquíria Soares Fialho Ribeiro – Nutricionista graduada em Nutrição da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais - PUC/Minas. Palavras-chave: nutrição, pré-escolares, educação nutricional, frutas. Keywords: nutrition, preschoolers, nutrition education, fruits. Recebido: 4/2/2013 – Aprovado: 20/4/2013

Referências

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Gastronomy Techniques from le Cordon Bleu

Por Chef Patrick Martin

Tecnicas Gastronômicas Le Cordon Bleu As receitas do Le Cordon Bleu apresentadas nesta edição são: - Papillote de Frango com Sálvia e Limão - Salmão Marinado com Lagostins e Maçãs Verdes - Clafoutis de Cerejas e Creme de Mascarpone The recipes from Le Cordon Bleu for this edition are: - Chicken with sage and lemon en papillote - Marinated salmon with langoustines and granny smith apple - Cherry clafoutis and mascarpone cream Copyright 2013 - Le Cordon Bleu Paris

Papillote de Frango com Sálvia e Limão Chicken with sage and lemon en papillote 4 porções / Papel manteiga Modo de preparo: 1. Pré-aqueça o forno a 180°C. Besunte de leve uma assadeira com óleo e coloque-a no forno para aquecer. 2. Corte o papel manteiga em 4 pedaços, no formato de coração, ultrapassando em 5 cm o tamanho dos peitos de frango. Coloque um peito em uma das metades do coração de papel manteiga, tempere-o com sal, pimenta esmagada, adicione as folhas de sálvia, suco e raspas de limão. Regue com um pouco de azeite. Dobre a outra metade do papel por cima do peito de frango e sele as bordas, dobrando e torcendo um papel no outro. Repita o procedimento com o restante do frango. Cuidadosamente coloque os papillotes na assadeira quente e leve ao forno para assar por cerca de 10 minutos-ou até que o papel cresça ficando estufado. 3. Guarnição: junte todos os ingredientes do vinagrete e tempere as folhas verdes. 4. Para servir: coloque os papillotes em pratos e sirva com a salada temperada separadamente em outro prato.

Ingredientes principais: • 4 peitos de frango, sem as peles • sal e pimenta do reino moída grosseiramente • Folhas de sálvia • Raspas e sucos de 2 limões • Azeite de oliva

Junho 2013

Guarnição: • mix de folhas verdes • Vinagrete • 20 ml de azeite de oliva • 5 ml de suco de limão • sal e pimenta do reino preta moída na hora

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Tecnicas Gastronômicas Le Cordon Bleu

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Salmão Marinado com Lagostins e Maçãs Verdes Marinated salmon with langoustines and granny smith apple

8 porções / Tempo de preparo: 30 minutos de marinada + 20 minutos de preparação

Modo de preparo: Ingredientes principais: • 250 g de salmão fresco • Azeite de oliva • Sal tipo “fleur de sel”

Coloque o salmão para marinar no azeite de oliva e o sal ‘fleur de sel’ por 30 minutos.

Lagostins com macã verde: limpe os lagostins retirando os intestinos e as cascas. Em uma frigideira sele rapidamente os lagostins em azeite bem quente - eles devem ficar transparentes. Corte a maçã verde em cubos pequenos tipo brunoise. Pique finamente as echalótas e a cebolinha francesa. Pique grosseiramente os lagostins com a ajuda de uma faca afiada. Misture-os com a brunoise de macã verde e as echalótas e cebolinha picada. Refrigere.

Remova o azeite e o sal do salmão marinado com a ajuda de um papel toalha. Fatie o peixe em 8 fatias finas e uniformes. Coloque um pouco do lagostim com maçã em cima de cada fatia e enrole, fechando o recheio.

Decore com as baby folhas verdes antes de servir.

Lagostins com maçã verde: • 4 lagostins • 1 colher de chá de azeite de oliva • 1 Maçã verde • 2 echalótas • ¼ de maço de cebolinha francesa Decoração: • 1 pacote de baby alface roxa • 1 pacote de baby agrião • 1 pacote de baby rúcula

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Gastronomy Techniques from le Cordon Bleu

Por Chef Patrick Martin

Clafoutis de Cerejas e Creme de Mascarpone Cherry clafoutis and mascarpone cream 8 porções / 8 copos de coquetel e jarras pequenas ou 8 copos de aperitivo Modo de preparo:

Creme de mascarpone: • 100 g de mascarpone • 180 ml de creme de leite fresco • algumas gotas de essência de baunilha • 25 g de açúcar de confeiteiro • 25 g de pistaches, grosseiramente picados -----• 100 g de amêndoas açucaradas Clafoutis de cerejas: • 3 ovos • 120 g de açúcar • 40 g de farinha de trigo • 100 g de creme de leite fresco • algumas gotas de essência de baunilha -----• 500 g de cerejas • 15 g de manteiga • 10 g de açúcar

Junho 2013

Creme de mascarpone: bata com um batedor de arame o mascarpone, o creme de leite, o extrato de baunilha e o açúcar de confeiteiro até que fique macio e grosso. Adicione os pistaches picados e divida o creme entre os jarros pequenos ou os copinhos de aperitivo.

Quebre as amêndoas açucaradas e reserve-as.

Pré-aqueça o forno a 130°C-140°C.

Clafoutis de cerejas: lave as cerejas e remova os talos. Frite-as rapidamente com um pouco de manteiga e polvilhe com açúcar para caramelizar as cerejas. Coloque as cerejas nos copos de coquetel. Bata os ovos com o açúcar e a farinha de trigo,adicione o creme de leite e o extrato de baunilha. Despeje a mistura nos copos de coquetel e leve ao forno para assar no forno pré-aquecido por 10 a 15 minutos.

Para servir: polvilhe as amêndoas açucaradas em cima do creme de mascarpone momentos antes de servir. Sirva cada clafoutis de cereja com uma jarrinha de creme de mascarpone para que cada convidado possa colocar seu próprio creme em sua sobremesa.

Sobre o autor Chef Patrick Martin - Vice-Presidente de Desenvolvimento Educacional em Culinária, é o Embaixador Internacional do Instituto “Le Cordon Bleu”. Com mais de 25 anos de experiência trabalhou no Le Doyen, Dalloyau e Flo Prestige na França. Ganhador de vários prêmios internacionais, supervisionou o desenvolvimento técnico e a abertura da escola de Tóquio e ajudou a estabelecer o nível profissional das escolas da França, Londres e Tóquio. Palavras-chave: frango, salmão lagostins, mascarpone. Keywords: chicken, salmon, langoustines, mascarpone. Recebido: 10/05/2013 – Aprovado: 25/05/2013

Referências

Davidson, A. (2002) The Penguin Companion to Food. London: Penguin Books. Domine, A. (2005) Culinaria France. London: Konemann UK Ltd. Montagne, P. (2001) Larousse Gastronomique. London: Octopus Publishing Group Ltd. Collectif (2007) Le grand Larousse Gastronomique. Paris: Larousse

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Nutrição

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glês de no máximo 150 palavras, texto com tabelas e gráficos, e as referências. O texto deverá conter: introdução, metodologia, resultados, discussão e conclusões. As imagens obtidas com “scanner” (figuras e gráficos) deverão ser enviadas em formato .tif ou .jpg em resolução de 300 dpi. As tabelas, quadros, figuras e gráficos devem ser referidos em números arábicos. Pacientes envolvidos em estudos e pesquisas devem ter assinado o Consentimento Informado e a pesquisa deve ter a aprovação do conselho de ética em pesquisa da instituição à qual os autores pertençam. As referências e suas citações no texto devem seguir as normas específicas da ABNT, conforme instruções a seguir.

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referências (abnt nbr-6023/2002) a. Ordem da lista de referências – alfabética. b. Autoria – até três autores, colocar os três (sobrenome acompanhado das iniciais dos nomes) separados por ponto e vírgula (;). Ex.: CORDEIRO, J.M.; GALVES, R.S.; TORQUATO, C.M. c. Mais de três autores, colocar somente o primeiro autor seguido de “et al.”. d. Títulos dos periódicos – abreviados segundo Index Medicus e em itálico. e. Exemplo de referência de artigo científico (para outros tipos de documentos, consultar a ABNT): POPKIN, B.M. The nutrition and obesity in developing world. J. Nutr., v.131, n.3, p.871S-873S, 2001. obs.: a exatidão das referências é de responsabilidade dos autores.

apresentação do artigo Deve conter o título em português e inglês e o nome completo sem abreviações de cada autor com o respectivo currículo resumido (2 a 3 linhas cada), palavras-chave para indexação em português e inglês, resumo em português e in-

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