Vier reacties op de lezing van Dave Nicholls

40

Arianne Verhagen

Fysiotherapeut, manueel therapeut en klinisch epidemioloog Hoofd masteropleiding fysiotherapie University of Technology, Sydney, Australië

Om zo optimaal mogelijk te kunnen reageren op de tekst van Dave Nicholls, heb ik de antwoorden op de twee vragen samengevoegd tot één antwoord.

Professor Nicholls schets een beeld van allerlei maatschappelijke en sociale actoren die hij verantwoordelijk acht voor de veranderingen in het vak fysiotherapie. Ik deel zijn mening dat het vak aan verandering onderhevig is, maar zie dat positiever. De woorden ‘probleem’, ‘breekpunt’ en ‘ontwrichting’ onderschrijf ik niet. Het is goed dat een vak, als levend organisme, met de tijd meegaat.

Helaas mis ik in dit betoog twee nieuwe essentiële hervormingen van het vak. Allereerst is de opkomst van Evidence Based Medicine Practice essentieel in de onderbouwing van ons handelen en dat heeft de fysiotherapie als vak veel goeds gebracht. Los van het feit dat we geen behandelingen meer inzetten die aantoonbaar niet effectief of zelfs schadelijk zijn, heeft EBm ons ook een meer gelijkwaardige gesprekspartner gemaakt voor medici en beleidsmakers in de gezondheidszorg. Het heeft ons op de gezondheidskaart gezet als belangrijke speler.

Daarnaast is ook de focus op de patiënt essentieel. Die vindt het misschien veel belangrijker om weer de was op te kunnen hangen, weer te kunnen voetballen na een knieblessure of met de kleinkinderen te kunnen spelen, dan dat de range of motion, triggerpoint pijn of spierkracht verbeterd wordt.

Het lijkt me een uitstekend plan om na te denken over hoe de toekomst van ons vak er idealiter uit zou moeten zien. In mijn beleving is het heel verstandig dat je als professie niet stil blijft staan, maar probeert mee te bewegen met de tijd, maar wel zorgt dat het goede blijft behouden. Het betoog van professor Nicholls is een uitgebreide verhandeling gericht op de problemen waar we volgens hem voor staan, maar hij geeft geen voorstel voor een oplossing. Volgens mij staan we niet voor een probleem. Fysiotherapie, of iets wat daar op lijkt, zal altijd blijven bestaan zolang we meegaan met de belangrijkste veranderingen. Op dit moment is dat de focus op de patiënt, zijn/haar hulpvragen en op de combinatie van wetenschappelijke kennis en praktijk Mijn dagelijkse praktijk ligt in het onderwijs en het wetenschappelijk onderzoek, en die zijn beide duidelijk bereid en in staat goed mee te bewegen met deze verandering/verbetering van het vak.

Karel Opraus

Gezondheidswetenschapper, fysiotherapeut en orthopedisch manueel therapeut Programmaleider Fysiotherapie Masteropleidingen Hogeschool Rotterdam Orthopedisch manueeltherapeut Schouwenburg Fysiotherapie Zwijndrecht Eigenaar adviesbureau ‘Health Care management’

Vraag 1 ‘Crisis, what Crisis? (Supertramp album, 1975) was eerlijk gezegd mijn eerste reactie op het indringende betoog van professor Nicholls. Als opleider zie ik elk jaar gedreven studenten in groten getale instromen in de fysiotherapie opleidingen. Jonge mensen vol bezieling om zich te bekommeren om het welzijn van andere mensen. Bereid om geld, ‘bloed, zweet en tranen’ te offeren om voor hen het ‘goede te doen’ en dat goed te doen. Maar...van mijn ‘oude’ oefengroepje is inmiddels het grootste deel niet meer praktiserend. De toename van werk- en regeldruk, van assertieve cliënten en de invloed van inspectie en zorgverzekeraars op het werk maakten dat hun autonomie, motivatie en werkplezier onder druk kwamen te staan. Gebonden’ ondernemerschap met steeds minder regelruimte en een verdeeld bestuur met als gevolg een zwakke politieke lobby leiden tot frustratie, wanhoop en zelfs tot een dreigende burn-out. Er is sprake van een groeiend ongenoegen onder zorgprofessionals (vvaa, 2019). Gevraagd naar hun toekomstperspectief, geeft slechts een derde (!) van de zorgverleners aan tot hun pensioen in de zorg te willen blijven werken. Veel Instroom, maar nog meer uitstroom. Van gedrevenheid naar frustratie. Hoe kunnen we het tij keren? Minder bureaucratie, minder managers, meer ruimte voor professionals zijn veelgehoorde antwoorden. De praktijk laat echter met regelmaat een tegenovergestelde beweging zien. Kijkend door een sociale bril zoekt en vindt Dave Nicholls ‘historisch redenerend’’ oorzaken en wijst ons op de tekenen des tijds. Het is niet een tijdperk van verandering maar een verandering van tijdperk.

Zorgverleners anno 2019, Quick scan bezieling. VvAA, (2019)

Vraag 2 Hoe gaan we als beroepsgroep de uitdaging van de post-professionele gezondheidszorg aan? Uiteraard is er ook in Nederland voldoende gepubliceerd over dit sociale fenomeen in de publieke sector (Noordegraaf, 2015; Meurs, 2014) maar nooit eerder zo toegespitst op de fysiotherapie. Mooi om te lezen dat Nicholls twaalf jaar geleden volledig voor zijn laatste optie ging, maar daar nu niet zo zeker meer van is. Zo verging het mij ook. De laatste bladzijden, daar waar Nicholls zijn nieuwe route uiteenzet bleven mij bij. Ze deden mij denken aan het boek Verdraaide Organisaties, terug naar de bedoeling (Hart, 2012). Nicholls schetst hier mijns inziens de weg terug naar de bedoe-

41

42

ling van ons vak. Deze ligt in de unieke ontmoeting met onze client. Probeer in de ontmoeting tussen twee individuen met ieder een ‘levendige wijsheid’ door wederkerige interactie tot de beste oplossing voor het beweegprobleem te komen. ‘Maak verbinding met mensen en verander zo hun wereld,’ moedigt Nicholls ons aan. Aanwezigheid, aandacht en aanraken. Precies daar ligt onze kracht. Vervolgens stelt hij: ‘Open up,’ ontsluit de besloten lagen van ons vakgebied voor het publiek. Durf met overtuiging ons vakmanschap-meesterschap te delen met de maatschappij of zoals Dave zegt: ‘Geef het weg.’ Wees niet bescheiden maar tegelijk eerlijk over onze professionele twijfels. Dat zorgt ervoor dat niemand om ons heen kan als het gaat om de toekomst van de beweegzorg in Nederland.

Noordegraaf, M. Public Management: Performance, Professionalism and Politics. Palgrave Macmillan (2015). Meurs , P. Van regeldruk naar passende regels: Vertrouwen, Veerkracht, Verantwoordelijkheid Vrijheid. Essay op verzoek van het Ministerie van VWS en van de leden van de Agenda voor de Zorg (2014)

Will Bonneveld

Fysiotherapeut en manueel therapeut, Het Fysiohuis, Bunschoten-Spakenburg Voormalig praktijkeigenaar

Vraag 1 Ik deel met Nicholls het idee dat de fysiotherapie onder vuur staat als onderdeel van een groter geheel. En dat is groter dan alleen de gezondheidszorg. Er is ontwrichting op allerlei gebied en ook tweedeling. Ik herken het gevoel dat niets meer vanzelfsprekend is. Ik herken ook dat de gezondheidszorg en de fysiotherapie in het bijzonder traag verandert. Het paradigma van niet meer denken in ziekte maar in gezondheid is wel een model dat inspeelt op een veranderende wereld. In de dagelijkse praktijk merk ik dat de kennis over zelfzorg en verantwoordelijkheid is toegenomen. Maar voor de rest gaat het zoals het al jaren gaat. De patiënt vraagt en wij draaien. En omdat dit al jaren zo gaat merk ik niet dat veel van mijn collega’s het gevoel hebben dat de fysiotherapie op een breekpunt staat. Maar de zorgzaamheid en empathie die ons vak kenmerkt, geeft mij het vertrouwen dat wij ons kunnen aanpassen aan de veranderende wereld. Ik zie de toekomst dus met vertrouwen tegemoet

Vraag 2 Over alle vier de suggesties over de inrichting van de toekomstige fysiotherapie valt

wat te zeggen. De hybride manier spreekt mij het meeste aan omdat ik die het beste vind passen bij de personen die ervoor hebben gekozen fysiotherapeut te worden. Wat mij het meeste aanspreekt is de suggestie die Nicholls doet om niet de gemakkelijkste weg te kiezen en na te denken over datgene wat het individu van ons vraagt. Door mijn lange ervaring als fysiotherapeut weet ik dat het belangrijk is om daar een rol in te spelen. Ook al zegt wetenschappelijk onderzoek soms wat anders. Gebruik je ervaring als clinicus en de expertise van de patiënt die veel over zichzelf kan vertellen. Deel je kennis, werk samen en sta open voor alle kennis die ons ter beschikking staat en kijk daarvoor ook buiten de fysiotherapie. Blijf geloven in ons mooie vak.

Henri Kiers

Fysiotherapeut, manueel therapeut en bewegingswetenschapper Directeur Instituut voor Bewegingsstudies, Hogeschool van Utrecht, Utrecht Onderzoeker Bewegings- en Gezondheidswetenschappen, Vrij Universiteit, Amsterdam Voorzitter Stichting Keurmerk Fysiotherapie

Vraag 1 Dat hangt ervan af wat onder een breekpunt wordt verstaan, maar persoonlijk neig ik naar een nee. De fysiotherapie heeft al veel veranderingen met een grote impact doorgemaakt. Ik denk inhoudelijk aan de aandacht voor de psychosociale component in de fysiotherapie vanaf het begin van de jaren 90, de ‘ontdekking’ van de rol van segmentale musculatuur in lage rugpijn aan het einde van de vorige eeuw, maar ook aan maatschappelijke veranderingen die leidden tot de Bvg problematiek eind jaren 80, of meer recent de introductie van de gereguleerde marktwerking in de zorg. Deze ontwikkelingen hebben allemaal geleid tot veranderingen in de dagelijkse praktijk van de fysiotherapie, maar bleken niet een abrupt breekpunt. Eerder was er sprake van een graduele, meer evolutionaire wijziging van de dagelijkse praktijkvoering. Kijken we naar vorige week dan is er niets veranderd. Kijken we naar twintig jaar terug dan stapelen deze kleine wijzigingen zich op tot wezenlijke verschillen. Onder invloed van de door Nicholls beschreven ontwikkelingen zal ook nu het proces van verandering van de fysiotherapeutische praktijk zich gradueel ontvouwen, glijdend, bijna onmerkbaar van dag tot dag, maar de collega die niet mee glijdt op termijn onvermijdelijk achterlatend.

43

44

Vraag 2 Deze keuze kan niet moeilijk zijn. Zowel niets doen, als terugkeren naar het zuivere biomedische model en het volledig inleveren hiervan voor de subjectieve beleving en de sociale relaties van de patiënt zijn geen efficiënte adaptaties aan een veranderende omgeving. De vierde optie die Nicholls schetst lijkt de beste; de menging van optie twee en drie tot een hybride concept dat zich vormt rond het biopsychosociale model. Nicholls stelt echter dat beide benaderingen, het mensgerichte en het mechanistische, niet zijn te integreren tot een holistische aanpak omdat beide benaderingen te ver uit elkaar liggen. Ik ben een andere mening toegedaan. Inderdaad worden in het gebruik van het biopsychosociale model de afzonderlijke factoren veelvuldig beschouwd in een één op één relatie tot het probleem van de patiënt. Stress leidt tot hoofdpijn, fear avoidance tot rugpijn. De onderlinge verbinding, de weg waarlangs de verschillende factoren bijdragen aan het probleem wordt niet onderkend. Zo is het onzinnig om te veronderstellen dat fear avoidance als geïsoleerde factor leidt tot rugpijn, het is de interactie met andere factoren die leidt tot het probleem. Hier valt, niet limitatief, te denken aan minder of anders bewegen, een andere interpretatie van het perifere signaal op basis van opvattingen over pijn of over betrokkenheid van het immuunsysteem (‘low grade inflammation’). In die interactie kunnen we beter zoeken naar de fysiologie waarlangs deze factoren interacteren. Dat is toch een fysiologisch/mechanische wijze om het pad van factoren naar het probleem te ontleden en daarmee middelen in handen te krijgen die dit pad in positieve zin kunnen beïnvloeden. Dat lijkt een reductie, maar is het niet. Liefde wordt niet minder mooi wanneer je weet welke neuronen erbij zijn betrokken. Het is goed de fysiotherapie zo af en toe wakker te schudden en ons te bezinnen op onze plaats in de zorg en de maatschappij. In een aantal zaken ben ik het echter niet met Nicholls eens. Voor een uitgebreide bespreking is hier geen plaats maar één element wil ik nog benoemen, de technologie als onderdeel van het atomisme waardoor we in ons vak de empathie zullen verliezen aan anderen, aldus Nicholls. Ik denk dat juist het gebruik van technologie binnen een empathische benadering meerwaarde zal hebben. Technologie is beslissingsondersteuning, geen beslissingsvervanging. De gaten in kennis en analyse die in de complexe werkelijkheid van het beweegprobleem vallen tussen de korrels die we met apparaten kunnen meten, zullen zeker de komende honderd jaar nog zo groot zijn dat ze slechts gevuld kunnen worden met empathie en empirie, kortom met logisch begripvol menselijk denken. Tot slot geeft Nicholls een vijfde oplossing, het idee van ‘The Commons and Commoning’, een compleet andere blik op hoe ons vak gepositioneerd kan worden. Dit idee herbergt de belofte van een compleet nieuwe invalshoek en is daarmee interessant. Het is jammer dat hij in deze lezing geen toelichting geeft op hoe hij dat voor zich ziet. Een reden, of wellicht een bewuste teaser, om het boek te lezen.