Organisatie van de gezondheidszorg (derde editie)

Dit boek richt zich tot iedereen die van ver of dichtbij een band heeft met de gezondheidszorg in BelgiĂŤ.

ISBN 978-94-000-0593-8

Organisatie van de gezondheidszorg

Al deze ontwikkelingen komen uitvoerig aan bod in deze herwerkte editie. Het werk vangt aan met een algemeen overzicht van de kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem en van het zorgaanbod. Zowel de ziekenhuissector, de sector van de ouderenzorg, de preventieve sector als de geestelijke gezondheidszorg krijgen de nodige aandacht.

Het organiseren van de gezondheidszorg veronderstelt een juridisch kader. De auteurs gaan na wie bevoegd is om op Europees, federaal en gemeenschapsniveau (vooral ook na de zesde staatshervorming) regelgeving inzake de gezondheidszorg uit te werken.

Speciale aandacht gaat in dit boek ook uit naar het omgaan met gezondheidsgegevens in het kader van e-health en m-health. Na een titel waarin er aandacht is voor de financiering van de gezondheidszorg, met inbegrip van de plannen voor een nieuwe ziekenhuisfinanciering, staan de auteurs stil bij de regelgeving die te maken heeft met het onderzoek, de productie, de verdeling, de verkoop, de promotie en de terugbetaling van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen. De bio-ethiek en de rechtspositie van de patiĂŤnt, met inbegrip van tendensen inzake het medische aansprakelijkheidsrecht, maken het voorwerp uit van een aparte titel in dit boek. De auteurs eindigen met een bespreking van de impact van de mededinging op de gezondheidszorg, en in het bijzonder van de overheidsopdrachtenwetgeving die van toepassing is op de ziekenhuizen.

Stefaan Callens en Jan Peers (eds.)

De gezondheidszorg is volop in verandering. Er zijn plannen om de ziekenhuisfinanciering grondig te hervormen. Tegelijkertijd moeten de federale overheid en de gemeenschappen rekening houden met de zesde staatshervorming. De Europese Unie kijkt in toenemende mate toe hoe de (ziekenhuis)zorg wordt gefinancierd.

Stefaan Callens en Jan Peers (eds.)

Organisatie van de gezondheidszorg

Derde editie

9 789400 005938

Organisatie van de gezondheidszorg [druk].indd 1

4/11/15 10:21

ORGANISATIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

ORGANISATIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

Stefaan Callens en Jan Peers (eds.)

Met medewerking van Laura Boddez Sydney Caenen Mathilde Coëffé Margaux Leire Liesbeth Van Leuven

Derde editie

Antwerpen – Cambridge

Organisatie van de gezondheidszorg. Derde editie Stefaan Callens en Jan Peers (eds.)

© 2015 Intersentia Antwerpen – Cambridge www.intersentia.be Coverfoto: © Lisa S. – Shutterstock

ISBN 978-94-000-0593-8 D/2015/7849/142 NUR 823 en 882

Alle rechten voorbehouden. Behoudens uitdrukkelijk bij wet bepaalde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, op welke wijze ook, zonder de uitdrukkelijke voorafgaande toestemming van de uitgever.

VOORWOORD Voor u ligt de derde editie van het boek Organisatie van de gezondheidszorg. Deze uitgave is er gekomen zeven jaar na de vorige editie. Een grondige herwerking van het boek was nodig. Er is de afgelopen jaren immers veel gewijzigd. Dit hoeft ons ook niet te verwonderen. Een gezondheidszorgsysteem, ook het Belgische, maakt deel uit van andere systemen en is door die wisselwerking tussen systemen voortdurend in beweging. In deze uitgave komen nieuwe onderwerpen voor het eerst of uitvoeriger aan bod, zoals bijvoorbeeld de netwerken van ziekenhuizen, het juridische statuut van de ziekenhuisarts, de terugbetaling van medische hulpmiddelen, de impact van de zesde staatshervorming, de overheidsopdrachtenwetgeving en de impact van de Europese Unie op de gezondheidszorg. Deze editie heeft ook aandacht voor de recente plannen tot hervorming van de ziekenhuisfinanciering en voor gezondheidssectoren die niet altijd voldoende aan bod komen bij de beschrijving van de organisatie van de gezondheidszorg, zoals de eerstelijnsgezondheidszorg, de sector van de ouderenzorg, de laboratoria en het ziekenvervoer.

Met dit boek willen we een bevattelijk overzicht geven van de organisatie van de gezondheidszorg. We besteden aandacht aan de wijze waarop de overheid de gezondheidszorg organiseert, evalueert en stuurt. Bij de keuze van de invalshoek waaronder we de gezondheidszorg wilden beschrijven, lag het, gelet op onze professionele achtergrond, voor de hand dat wij de gezondheidszorg vooral door een beleidsmatige en juridische bril zouden bekijken. We hanteren dus niet een puur economische of medische benadering.

Wij hebben er in dit boek voor geopteerd om geen abstractie te maken van de Europese en Belgische context waarin de gezondheidszorg zich afspeelt. Het boek houdt dan ook rekening met de regelgeving op Europees en Belgisch niveau (zowel federaal als op gemeenschapsniveau), zonder dat het evenwel ook voor elk onderwerp de volledige regelgeving van de gemeenschappen wil weergeven.

Wat de structuur van dit boek betreft, is de eerste titel gewijd aan de kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem. De tweede titel gaat in op het aanbod binnen de curatieve en preventieve sector. We beschrijven de organisatie van ziekenhuizen en beroepsbeoefenaren, maar ook van de geestelijke gezondheidszorg, de ouderenzorg, de eerstelijnsgezondheidszorg, de laboratoria en het ziekenvervoer.

Intersentia

v

Voorwoord

Het juridische kader van de gezondheidszorg op Europees, federaal en gemeenschapsniveau is beschreven in de derde titel van dit boek. Naast een overzicht van de relevante regelgeving, met inbegrip van de impact van de zesde staatshervorming, gaan we na hoe de Europese rechtspraak en de Europese Commissie in toenemende mate van belang worden voor de Belgische gezondheidszorg.

Het beleid inzake gezondheidszorg veronderstelt het omgaan met informatie.

In de vierde titel wordt nagegaan hoe gezondheidsinformatie met respect voor de privacy van de patiënt kan worden verwerkt. De ontwikkelingen inzake e-health en m-health komen in deze titel eveneens aan bod.

De financiering van de gezondheidszorg, de organen die bij financiering zijn betrokken, bepaalde financieringstechnieken om uitgaven in de gezondheidszorg te beheersen en de plannen voor een nieuwe ziekenhuisfinanciering komen aan bod in titel V. Een niet onbelangrijke groep van actoren in de gezondheidszorg zijn de fabrikanten en verdelers van geneesmiddelen en van medische hulpmiddelen. In titel VI beschrijven wij het kader waarbinnen het onderzoek, de productie, het op de markt brengen, de distributie, de verkoop en de promotie van geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en andere gezondheidsproducten plaatsvindt. De terugbetaling van de kosten van deze producten door de overheid krijgt eveneens de nodige aandacht.

Titel VII handelt over de patiënt. We overlopen de belangrijkste patiëntenrechten die zijn vastgelegd in de Wet Patiëntenrechten, zoals het recht op kwaliteitsvolle zorg. We bespreken in deze titel eveneens enkele ontwikkelingen inzake de bio-ethiek en geven een overzicht van de principes inzake medische aansprakelijkheid, met inbegrip van het Fonds voor Medische Ongevallen.

In de laatste titel van dit boek gaan we na in welke mate de spelregels die de mededinging tussen ondernemingen moeten garanderen, van toepassing zijn op de zorgactoren. We besteden specifieke aandacht aan de impact van de overheidsopdrachtenwetgeving op de gezondheidszorg.

Leuven, 17 oktober 2015 Stefaan Callens Jan Peers

vi

Intersentia

INHOUD Voorwoord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem Stefaan Callens en Jan Peers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Hoofdstuk I. Algemene beschouwingen bij gezondheidszorgsystemen . . . . . . . . 1 Afdeling I. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Afdeling II. Het gezondheidszorgsysteem als deel van het gezondheidssysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Afdeling III. Invloed van sociaaleconomische factoren op de gezondheid . . . . . 4 Afdeling IV. Verschillende soorten gezondheidszorgsystemen met een verschillende gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Afdeling V. Objectieven van gezondheidszorgsystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Hoofdstuk II. Het ontstaan van het Belgische gezondheidszorgsysteem . . . . . .

Afdeling I. Belang van overheid en ziekenfondsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. Naar een verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering . . . . . . . . . . § 1. De Besluitwet van 28 december 1944 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. De wet van 9 augustus 1963 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. De wet van 15 februari 1993 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 12 15 15 17 19

Hoofdstuk III. Kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem . . . . . .

Afdeling I. Een verplichte solidaire ziekteverzekering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. Een vrij ruim aanbod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling III. Redelijke globale uitgaven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling IV. Vrije keuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling V. Overleg over tarieven, terugbetalingsvoorwaarden en bepaalde vormen van zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Een zeer gedetailleerde nomenclatuur omtrent tarieven en terugbetalingsvoorwaarden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Stilaan aandacht voor overleg en coördinatie van langdurige zorgen . . .

Afdeling VI. De persoonlijke bijdrage van de patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VII. Toenemende spanning tussen groeiende uitgaven en macro-economische werkelijkheid – Meer aandacht voor een hervorming van de gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 21 22 24 25

Intersentia

vii

26 26 26 27

28

Inhoud

§ 1. § 2. § 3. § 4.

Toenemende uitgaven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Evaluatie van de performantie van het systeem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kritiek op het Belgische gezondheidszorgsysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Voorstellen tot hervorming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28 31 31 33

Titel II. Het aanbod in de gezondheidszorg Stefaan Callens, Margaux Leire, Laura Boddez, Liesbeth Van Leuven en Jan Peers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Hoofdstuk I. Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Hoofdstuk II. Instellingen van de curatieve sector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling I. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. De ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Ontstaan van ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Definitie van het ziekenhuis, soorten ziekenhuizen en afbakening ten aanzien van klinieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Openbare en private ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Openbare ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Private ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Universitaire ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

Algemene of acute en gespecialiseerde of categorale ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.

Psychiatrische ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.

Privéklinieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Al dan niet toepassing van de Ziekenhuiswet op andere inrichtingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 4. Naar het geïntegreerde ziekenhuis en het nieuwe ziekenhuisconcept . . . § 5. Een globale regeling voor ziekenhuisbeheerders en ziekenhuisartsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 6. De rol van de ziekenhuisbeheerder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 7. De structurering en organisatie van de medische en verpleegkundige activiteit in het ziekenhuis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

De structurering en organisatie van de medische activiteit . . . . . . .

2.

De structurering en organisatie van de verpleegkundige activiteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 8. Betrokkenheid van de ziekenhuisartsen bij de besluitvorming . . . . . . . . .

1.

De medische raad – Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Specifieke bevoegdheden van de medische raad . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Verplicht advies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Verzwaard advies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii

35 35 36 36 39 39 41 41 45 47 48 49 50 55 55 57 58 60 60 67 69 69 71 71 77

Intersentia

Inhoud

c.

Overige bevoegdheden van de medische raad. . . . . . . . . . . . . 79 d. Transparantie van beheersbeslissingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 3.

Werking van de medische raad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 a.

Aantal leden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 b.

Verkiezing van de leden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 c.

Werking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 d. Permanent overlegcomité beheerder-ziekenhuisarts . . . . . . . 85 § 9. Het juridisch statuut van de ziekenhuisgeneesheren. . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 1.

Vacatures, aanbod van contracten, overheidsopdrachtenwetgeving en rechtsmisbruik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 2.

De algemene regeling van de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 3.

De schriftelijke individuele regeling of de benoemingsakte. . . . . . . 89 4.

De verhouding tussen de algemene regeling en de individuele regeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 5.

De relatie tussen de ziekenhuis(arts) en de hoofdgeneesheer . . . . . 93 a.

Nood aan duidelijke schriftelijke afspraken met de hoofdgeneesheer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 b.

De vergoeding van de hoofdgeneesheer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 6.

De beëindiging van de individuele overeenkomst door het ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 a.

Het advies van de medische raad en de Ziekenhuiswet . . . . . 97 b.

Het versterkt of verzwaard advies van de medische raad en verdergaande bescherming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 c.

Het horen van de arts door de medische raad . . . . . . . . . . . . 103 d. Discriminatie bij de beëindiging van rechtswege van de samenwerkingsovereenkomst bij het bereiken van een bepaalde leeftijd? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 e.

Afzetting en dringende reden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 f.

De arts en/of zijn vennootschap opzeggen? . . . . . . . . . . . . . . 108 g.

De betwisting in kortgeding van de beëindiging van de samenwerking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 § 10. Programmering door de overheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 § 11. Plannings- en exploitatievergunning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 1.

Bouwverbod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 2.

Plannings- en exploitatievergunning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 3.

Zware apparatuur, medische diensten en medisch-technische diensten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 § 12. Erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten, zorgprogramma’s, afdelingen, functies en samenwerkingsvormen . . . . . . . . . . . . . . . . 122 1.

Algemene vaststellingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Intersentia

ix

Inhoud

2.

Algemene en aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten en specifieke erkenningscriteria voor klassieke ziekenhuisdiensten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Algemene erkenningsnormen voor ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Aanvullende erkenningsnormen voor algemene ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Specifieke erkenningsnormen voor medische diensten en medisch-technische diensten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

Specifieke erkenningsnormen voor functies . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.

Specifieke erkenningsnormen voor zorgprogramma’s . . . . . . . . . .

6.

Bijzondere normen voor universitaire ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.

Normen inzake beveiliging tegen brand en paniek . . . . . . . . . . . . .

8.

Erkenning van samenwerkingsvormen tussen ziekenhuizen . . . .

9.

Erkenning van samenwerkingsverbanden met andere voorzieningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Erkenning – Kwaliteit – Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. Ziekenhuisgebonden prestaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 13. Financiering van ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Financiering van de werkingskosten en het budget van financiële middelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Evolutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Vaststelling van het budget van financiële middelen en van de verschillende bestanddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c.

Elementen van het budget. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Procedure van beroep bij de vaststelling van het budget. . . e.

Aanrekening van het budget der financiële middelen . . . . . f.

Toelagen op het budget van financiële middelen . . . . . . . . . g.

Budgettaire twaalfden en prijs per parameter artikelen 115 en 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h. Herziening budget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Financiering van de medische activiteit en de afhoudingen op de honoraria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Vergoedingsstelsels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Inning van honoraria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c.

Aanwending van centraal geïnde honoraria en de financiële regeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Vaststelling van de honoraria en ereloonsupplementen . . . e.

Kosten die de honoraria omvatten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f.

Verrekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Financiering van de investeringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

x

124 124 126 128 129 132 133 134 134 135 135 140 140 140 140 141 143 146 146 148 148 149 149 149 150 151 153 154 154 154

Intersentia

Inhoud

4.

5.

Financiering van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen . . .

De opnameverklaring, supplementen en forfaits voor patiënten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.

Financiering van tekorten van openbare ziekenhuizen . . . . . . . . .

7.

De boekhouding, het revisoraal verslag en de mededeling van gegevens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 14. Gezondheidsvoorzieningen in zorgregio’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 15. Samenwerkingsvormen en gezondheidszorgvoorzieningen . . . . . . . . . .

1.

De groepering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

De fusie van ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

De associatie van ziekenhuizen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

Netwerken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling III. Eerstelijnsgezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Uitdagingen voor de eerstelijnsgezondheidszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Actoren in de eerstelijnszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Organisatie van de huisartsgeneeskunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Huisartsenwachtdiensten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

De sociale derdebetalersregeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Huisartsen in opleiding en de stagemeester . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

Huisartsen en de coördinerend en raadgevend arts (CRA) van een RVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.

Beheer van het globaal medisch dossier (GMD) . . . . . . . . . . . . . . . § 4. De samenwerkingsinitiatieven in de eerstelijnszorg . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling IV. Laboratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Klinische biologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Anatome pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling V. Dringende geneeskundige hulpverlening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. De wet dringende geneeskundige hulpverlening en de uitvoeringsbesluiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Financiering van dringende geneeskundige hulpverlening . . . . . . . . . . . § 4. Bevoegde overheden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 5. Werking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 6. Commissies dringende geneeskundige hulpverlening . . . . . . . . . . . . . . . § 7. Nationale Raad voor dringende geneeskundige hulpverlening . . . . . . . § 8. Fonds voor dringende geneeskundige hulpverlening . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VI. Niet-dringend liggend ziekenvervoer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VII. Ouderenzorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Ambulante zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Semiresidentiële zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Intersentia

157 158 159 159 160 160 162 163 165 167 173 173 174 175 175 175 176 178 179 180 183 183 187 188 188 189 191 192 193 194 195 195 196 196 196 199 201

xi

Inhoud

1.

Centrum voor kortverblijf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Centrum voor dagverzorging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Groepen van assistentiewoningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 4. Residentiële zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Woonzorgcentrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Rust- en verzorgingstehuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 5. Impact zesde staatshervorming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VIII. Palliatieve zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Dagcentra voor palliatieve verzorging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. De ziekenhuisfunctie palliatieve zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Samenwerkingsverbanden inzake palliatieve zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 4. Palliatieve netwerken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling IX. Psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Ambulante zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Centra voor geestelijke gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Dagcentra voor readaptatie en psychosociale re-integratie met RIZIV-overeenkomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Artikel 107 Ziekenhuiswet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Residentiële zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Psychiatrische ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Psychiatrische diensten in algemene ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . .

3.

Centra met RIZIV-overeenkomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

Psychiatrische verzorgingstehuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.

Samenwerkingsverbanden van psychiatrische instellingen en diensten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.

Initiatieven voor beschut wonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.

Psychiatrische gezinsverpleging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

201 202 204 206 206 210 212 213 214 214 215 216 217 217 217 217

Hoofdstuk III. De preventieve sector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling I. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. Jeugdgezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Kind en Gezin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Centra voor Leerlingenbegeleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Centra voor opsporing van aangeboren metabolische afwijkingen . . . .

Afdeling III. Bedrijfsgezondheidszorg of arbeidsgeneeskunde . . . . . . . . . . . . .

Afdeling IV. Bevolkingsonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

223 223 225 225 227 229 229 234

218 219 219 219 220 220 221 222 222 223

Hoofdstuk IV. Sociale hulpverlening en welzijnszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Hoofdstuk V. Controlegeneeskunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

xii

Intersentia

Inhoud

Hoofdstuk VI. Gezondheidszorgberoepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling I. Uitoefening van gezondheidszorgberoepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Beknopt historisch overzicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Uitoefening van de geneeskunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Uitoefening van de tandheelkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 4. Uitoefening van de artsenijbereidkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 5. Uitoefening van het beroep van vroedvrouw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 6. Uitoefening van de kinesitherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 7. Verpleegkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 8. Paramedici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 9. Zorgkundigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 10. Hulpverleners-ambulanciers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 11. De uitoefening van de klinische psychologie en de klinische orthopedagogiek (ten laatste vanaf 1 september 2016) . . . . . . . . . . . . . . . § 12. Gemeenschappelijke rechten en verplichtingen voor (bepaalde) gezondheidszorgberoepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 13. Niet-conventionele praktijken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 14. Kadaster van Gezondheidsberoepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. Beroepstitels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling III. Planning van het aanbod in de zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling IV. Evaluatie van de praktijk en accreditering . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling V. Structuur en organisatie van de praktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Algemeen medisch dossier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Associaties en samenwerkingsverbanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Groepspraktijk-huisartsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 4. Impulsfonds voor de huisartsgeneeskunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 5. Huisartsenkringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VI. Controlemechanismen van de gezondheidszorgberoepen . . . . . § 1. De Orde der artsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Werking van de Orde der artsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

De oprichting van een Orde der artsen . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

De raden van de Orde der artsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Minder effectiviteit wegens het ontbreken van een bindende code . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

De rol van de Orde bij de beoordeling van de kwaliteit van de zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.

De impact van het mededingingsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. De provinciale geneeskundige commissies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

239 241 241 243 245 245 248 250 251 256 258 259

297 300 302

Intersentia

xiii

260 262 268 274 275 277 280 281 282 282 283 284 285 288 288 288 289 289 290 295

Inhoud

Titel III. Juridische bevoegdheid inzake gezondheidszorg Stefaan Callens, Laura Boddez en Margaux Leire . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Hoofdstuk I. Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Hoofdstuk II. Europees niveau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling I. Raad van Europa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. Europese Unie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. De verdragen: een overzicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Het Verdrag van Rome van 25 maart 1957 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

De Europese Eenheidsakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

De Verdragen van Maastricht, Amsterdam, Nice en Lissabon . . . § 2. Naar een Europees beleid inzake gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Het vrije verkeer van beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Vrij verkeer van beroepsbeoefenaars en vrijheid van vestiging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Erkennen van beroepskwalificaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c.

Richtlijn met betrekking tot de arbeidstijd . . . . . . . . . . . . . .

2.

Het vrije verkeer van geneesmiddelen, medische hulpmiddelen, lichaamsmateriaal, gegevens enz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Medische hulpmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c.

Gezondheidsgegevens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Het vrije verkeer van patiënten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Twee systemen: de Verordening en de Richtlijn . . . . . . . . . . c.

Richtlijn 2011/24/EU: een ‘codificatie’ van de rechtspraak van het Hof van Justitie en waarborgen voor het toepassen van patiëntenrechten en het vergoeden van kosten van grensoverschrijdende zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

Het communautaire gezondheidsbeleid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Gezondheidsprogramma’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Aanbevelingen vanuit de Raad en de Commissie aan lidstaten over de hervorming van gezondheidszorgsystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c.

Staatssteunregels, mededingingsregels en de financiering van gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

308 308 310 310 310 311 311 316 316 316 318 326 327 327 328 329 330 330 332

336 347 347

349 351

Hoofdstuk III. Belgisch niveau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Afdeling I. Inleiding: de zesde staatshervorming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Afdeling II. De Gemeenschappen en het gezondheidsbeleid . . . . . . . . . . . . . . . 352 xiv

Intersentia

Inhoud

Afdeling III. De federale overheid en het gezondheidsbeleid . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Ziekte- en invaliditeitsverzekering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Nationale maatregelen inzake profylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Organieke wetgeving met uitzondering van de investeringskost van de infrastructuur en de medisch-technische diensten . . . . . . . . . . . . . . . § 4. Financiering van de exploitatie, wanneer deze geregeld is door de organieke wetgeving, onverminderd de bevoegdheden van de Gemeenschappen inzake investeringskost van de infrastructuur en de medisch-technische diensten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 5. De basisregelen betreffende de programmatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 6. De bepaling van de voorwaarden en de aanwijzing tot universitair ziekenhuis overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen . . . . . . . . § 7. Overige bevoegdheden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling IV. Concrete gevolgen voor de zorgactoren na de zesde staatshervorming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Programmatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Erkenningsnormen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Ziekenhuisbudget en infrastructuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Geestelijke gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Oudereninstellingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 4. Geïsoleerde diensten voor behandeling en revalidatie . . . . . . . . . . . . . . . § 5. Long term care-revalidatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 6. Organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 7. Gezondheidszorgberoepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 8. Preventie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling V. De Gemeenschappen en de bijstand aan personen . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VI. Samenwerkingsakkoorden en protocolakkoorden . . . . . . . . . . . .

353 354 354 354

357 358 358 358 359 359 359 359 360 362 362 363 363 364 365 366 366 368

Titel IV. E-health en het omgaan met gegevens in de gezondheidszorg Stefaan Callens, Sydney Caenen en Liesbeth Van Leuven . . . . . . . . . . 371 Hoofdstuk I. E-health, telemonitoring, m-health, health apps, big data, cloud computing en belangenafweging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Hoofdstuk II. Het omgaan met gegevens en het medisch beroepsgeheim . . . . 376 Afdeling I. beroepsgeheim, algemeen en individueel belang . . . . . . . . . . . . . . . 376 Afdeling II. het beroepsgeheim alleen schiet tekort in een informatiemaatschappij . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Hoofdstuk III. Spelregels bij het omgaan met gezondheidsgegevens en e-health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Intersentia

xv

Inhoud

Afdeling I. De wetgeving verwerking persoonsgegevens . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Het omgaan met gezondheidsgegevens in een Europese interne markt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Inhoud van de wetgeving verwerking persoonsgegevens . . . . . . . . . . . . .

1.

Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

De Privacycommissie – Rechtmatige verwerking – Informatie over de verwerking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

De verwerking van gezondheidsgegevens in het kader van de behandeling van de patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

De rol van de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Informatie voor de patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

Verwerking voor preventie of behandeling zonder uitdrukkelijke toestemming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.

Verwerking voor het beheer van een gezondheidsdienst in het belang van de betrokkene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.

De verwerking van gezondheidsgegevens voor statistische doeleinden of voor wetenschappelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . a.

Hoofdstuk II van het KB van 13 februari 2001 en de latere verwerking voor statistische en wetenschappelijke doeleinden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Systeem van de trapsgewijze regeling – Drie principes . . . . c.

Codering van persoonsgegevens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Informeren over het gebruik van gecodeerde gegevens . . . . e.

Uitdrukkelijke toestemming bij verwerking van niet-gecodeerde persoonsgegevens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f.

Publicatie van de resultaten van de verwerking . . . . . . . . . .

7.

Verwerking van gezondheidsgegevens op grond van de toestemming. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.

Recht op toegang tot gezondheidsgegevens . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.

Vorming en veiligheidsmaatregelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Aangifteplicht en privacyreglement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Aangifteplicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Privacyreglement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. Transfer van gegevens buiten de Europese Unie . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. Over het eHealth-platform, Vitalink en andere wetgeving . . . . . . § 1. eHealth-platform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Decreet Gegevensdeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Andere wetgeving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling III. Inzage in het medisch dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Rechtstreeks inzagerecht voor de patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Het principe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

xvi

381 381 384 384 385 387 387 387 388 389 389

389 390 392 393 394 395 395 396 397 397 397 398 398 400 400 403 404 408 408 408

Intersentia

Inhoud

2.

De uitzondering op het principe van inzage . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Recht op afschrift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

Weigering van inzage of afschrift door de beroepsbeoefenaar . . . § 2. Onrechtstreekse inzage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

De vertrouwenspersoon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

De vertegenwoordiger van de patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Inzage na overlijden van de patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 4. Recht op het krijgen van kennis van persoonsgegevens en de Wet Verwerking Persoonsgegevens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 5. De toegang tot een elektronisch medisch dossier door de hoofdgeneesheer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 6. Inzage door de ombudspersoon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 7. Het inkijken van login-files door de instelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

409 411 412 413 413 414 416 419 420 421 421

Hoofdstuk IV. Uitdagingen e-health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Titel V. Financiering van de gezondheidszorg en financieringstechnieken Stefaan Callens, Margaux Leire en Jan Peers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Hoofdstuk I. Organen betrokken bij de financiering van de gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling I. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. De ziekenfondsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Opdrachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Financiële verantwoordelijkheid van ziekenfondsen . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling III. Het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. De Dienst voor geneeskundige verzorging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Algemene raad van de verzekering voor geneeskundige verzorging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Commissie voor begrotingscontrole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Verzekeringscomité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

Overeenkomsten- en akkoordencommissies . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.

Technische raden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.

Profielencommissies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.

Erkenningsraden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.

Nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen . . . . . . . . . . . . . § 3. Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 4. Dienst voor administratieve controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 5. Tariferingsdiensten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

433 433 434 434 437 437 437 438 438 443 443

Intersentia

xvii

427 427 427 427 429 430 432 432 433

Inhoud

Hoofdstuk II. Financiële maatregelen bij groeiende uitgaven . . . . . . . . . . . . . . 443 Hoofdstuk III. Voorstellen voor herziening financiering eerstelijnsgezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Hoofdstuk IV. Voorstellen hervorming ziekenhuisfinanciering . . . . . . . . . . . . 448 Afdeling I. Het conceptuele kader van het Federaal Kenniscentrum Gezondheidszorg voor een hervorming van de ziekenhuisfinanciering . . . . . 448 § 1. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 § 2. De belangrijkste pijnpunten van de ziekenhuisfinanciering . . . . . . . . . . 448 1.

Toenemende onderfinanciering zet aan tot overproductie. . . . . . . 448 2.

Ziekenhuislandschap onvoldoende aangepast aan de noden van de patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 3.

Erelonen en ongelijkheid in inkomen zorgen voor spanningen bij artsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 4.

Onvoldoende beloning van goede zorgkwaliteit en zorgcoördinatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 § 3. Drie pijlers voor een toekomstige ziekenhuisfinanciering . . . . . . . . . . . . 450 1.

Forfaitaire financiering per opname en oprichting van investeringsfonds in ieder ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 2.

Hervorming van de erelonen van artsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 3.

Hertekening van het ziekenhuislandschap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Afdeling II. Plan van aanpak van minister De Block. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 § 1. Hervorming ziekenhuisfinanciering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 1.

Financiering en clusters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 2.

Financiering van specifieke opdrachten en taken . . . . . . . . . . . . . . 453 3.

Pilootprojecten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 4.

Waardegedreven zorg – Pay for performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 5.

Hervormingen op korte termijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 Titel VI. Geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en andere gezondheidsproducten Stefaan Callens, Liesbeth Van Leuven, Margaux Leire en Laura Boddez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 Hoofdstuk I. Geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling I. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. Toenemende regelgeving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling III. Toepassingsgebied van de regelgeving – Definitie van een geneesmiddel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Geneesmiddel op grond van het criterium van de presentatie . . . . . . . . § 3. Geneesmiddel op grond van het criterium van de eigenschap . . . . . . . . xviii

457 457 457 460 460 461 462

Intersentia

Inhoud

§ 4. Geneesmiddelen t.a.v. cosmetica, voedingsmiddelen en medische hulpmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling IV. Vergunning voor het in de handel brengen . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Vergunning – Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Klinisch onderzoek met geneesmiddelen en experimenten met medische hulpmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Het onderzoek van een geneesmiddel in Europa . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Het onderzoek van een geneesmiddel in België . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Van een fragmentarische en versnipperde wetgeving naar een nieuw wettelijk kader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Definities en toepassingsgebied van de Wet Experimenten op Mensen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c.

De actoren betrokken bij het experiment en hun voornaamste taken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. De bescherming van deelnemers aan experimenten . . . . . . e.

Regelgeving voor niet-commerciële proefneming . . . . . . . . f.

Overige bepalingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Het onderzoek van een geneesmiddel: toekomstige regelgeving ingevolge Verordening EU nr. 536/2014 van 16 april 2014 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Nationale procedure voor de VHB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 4. Europese registratieprocedures voor de VHB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Centrale procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Wederzijdse en gedecentraliseerde procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

Gedecentraliseerde procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c.

Procedure van wederzijdse erkenning . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 5. Andere registratieprocedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Generische geneesmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Parallelimport van geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Programma’s inzake het ter beschikking stellen van geneesmiddelen voor gebruik in schrijnende gevallen en medische noodprogramma’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

Homeopathische geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.

Traditionele kruidengeneesmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.

Radiofarmaceutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.

Geneesmiddelen bereid uit menselijk bloed of plasma . . . . . . . . . . § 6. Vergunning voor vervaardiging of invoer en groothandel in geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 7. Regelgeving om vervalsing van geneesmiddelen tegen te gaan . . . . . . . .

Afdeling V. Prijsbepaling van geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. De prijs van een geneesmiddel – Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. De prijsbepaling bij terugbetaalbare geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . .

Intersentia

463 464 464 465 465 468 468 469 476 487 493 494

494 498 499 500 500 500 501 501 502 502 503

505 509 510 510 511 512 516 517 517 520 xix

Inhoud

§ 3. De prijsbepaling bij niet-terugbetaalbare geneesmiddelen . . . . . . . . . . . § 4. De prijsbepaling bij generische geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 5. De prijsbepaling inzake grondstoffen gebruikt voor magistrale bereidingen en voor radiofarmaceutische producten . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VI. De terugbetaling van geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. De terugbetaling van geneesmiddelen en geneeskundige verstrekkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

De lijst van vergoedbare farmaceutische specialiteiten. . . . . . . . . .

2.

Klassen van geneesmiddelen en vergoedingsbasis . . . . . . . . . . . . . .

3.

Vergoedingscategorieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

Het referentieterugbetalingssysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.

Minimumpercentage “goedkope” geneesmiddelen voorschrijven en wijziging definitie “goedkoop” voorschrijven . . . . . . . . . . .

6.

Impact van Europa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.

Persoonlijk aandeel (remgeld) en derdebetalersregeling. . . . . . . . .

8.

Geneesmiddelenforfait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.

Geneesmiddelen en maximumfactuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Het Bijzonder Solidariteitsfonds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Opname op de lijst van vergoedbare farmaceutische specialiteiten . . . .

Afdeling VII. Publiciteit en promotie voor geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Voorlichting en reclame – Algemene principes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Andere (wettelijke) bepalingen inzake het voeren van reclame . . . . . . . § 3. Promotie voor geneesmiddelen en het verbod op voordelen . . . . . . . . . .

Afdeling VIII. Aflevering van geneesmiddelen aan patiënten . . . . . . . . . . . . . . § 1. De officina-apotheek (publieksapotheek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. De ziekenhuisapotheek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Aflevering door artsen of tandartsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

527 529 529 530 530 532 533 535 535 539 540 543 543 547 549

Hoofdstuk II. Medische hulpmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling I. Algemeen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. Afbakening van een medisch hulpmiddel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Definitie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Medische hulpmiddelen versus geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling III. Het in de handel brengen van medische hulpmiddelen . . . . . . . .

Afdeling IV. Traceerbaarheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling V. Hergebruik van medische hulpmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VI. Klinisch onderzoek met medische hulpmiddelen . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VII. De prijs en de terugbetaling van medische hulpmiddelen . . . . .

Afdeling VIII. Medische hulpmiddelen en openbare aanbesteding . . . . . . . . .

Afdeling IX. Publiciteit en promotie voor medische hulpmiddelen . . . . . . . . .

549 549 551 551 554 555 562 566 570 572 584 584

xx

521 522 523 523 523 524 524 525 526 527

Intersentia

Inhoud

Afdeling X. Naar twee Europese verordeningen betreffende medische hulpmiddelen en medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek . . . . . . . . 586 Hoofdstuk III. Lichaamsmateriaal en biobanken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling I. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. Overzicht relevante wetgeving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling III. Toepassingsgebied van de Wet Lichaamsmateriaal. . . . . . . . . . . .

Afdeling IV. Actoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Bank voor lichaamsmateriaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Intermediaire structuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Productie-instelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 4. Biobank . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling V. Informed consent van de patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VI. Contracten betreffende lichaamsmateriaal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VII. Secundair gebruik en gebruik van residuair materiaal. . . . . . . .

Afdeling VIII. Controle en sancties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

587 587 588 590 593 593 593 594 594 595 597 597 598

Hoofdstuk IV. Geneesmiddelen voor geavanceerde therapie . . . . . . . . . . . . . . . 598 Titel VII. De patiënt in de gezondheidszorg en medische aansprakelijkheid Stefaan Callens, Laura Boddez, Margaux Leire en Liesbeth Van Leuven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603 Hoofdstuk I. Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603 Hoofdstuk II. Rechten van de patiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 Afdeling I. Toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten . . . . . . . . . . . . . . . 605 Afdeling II. Verplichting voor de patiënt om zijn medewerking te verlenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606 Afdeling III. Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking. . . . . . . . . . . . . . . . . . 606 § 1. Artikel 5 Wet Patiëntenrechten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606 § 2. Andere wetgeving en kwaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607 § 3. Het bewaken van kwaliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610 1.

Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610 2.

Het gebruik van administratieve gegevens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611 3.

Peer review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 4.

Lokale groepen voor de beoordeling van kwaliteit . . . . . . . . . . . . . 614 5.

Contracten betreffende het coördineren van kwaliteit en patiëntveiligheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614 6.

Zorginspectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615 7.

Accreditering van verstrekker en van instellingen . . . . . . . . . . . . . 616 8.

Het Vlaams Indicatorenproject . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617 Intersentia

xxi

Inhoud

Afdeling IV. Recht op geïnformeerde vrije keuze van beroepsbeoefenaar . . . .

Afdeling V. Recht op informatie over de gezondheidstoestand . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VI. Recht op geïnformeerde toestemming (informed consent) . . . . .

Afdeling VII. Rechten in verband met het patiëntendossier. . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling VIII. Recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer en recht op respect voor de intimiteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling IX. Recht op klachtenbemiddeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling X. Vertegenwoordiging van de patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

617 620 621 623

Hoofdstuk III. Bio-ethiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling I. Medisch begeleide voortplanting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. Zwangerschapsafbreking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling III. Onderzoek op gameten en embryo’s in vitro . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling IV. Euthanasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

632 632 636 639 641

625 625 631

Hoofdstuk IV. Medische aansprakelijk heid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646 Afdeling I. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646 Afdeling II. Algemene principes van het aansprakelijkheidsrecht . . . . . . . . . . 646 § 1. Verschillende soorten aansprakelijkheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646 § 2. Middelen- versus resultaatsverbintenis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647 § 3. Buitencontractuele aansprakelijkheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649 § 4. Aansprakelijkheid voor aangestelden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650 § 5. Aansprakelijkheid voor producten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650 Afdeling III. Centrale aansprakelijkheid van ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . 653 § 1. Begrip en ratio legis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653 § 2. Artikel 30 Ziekenhuiswet: toepassingsgebied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653 § 3. Artikel 30 Ziekenhuiswet: uitzondering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655 Afdeling IV. Naar een foutloze aansprakelijk heidsregeling in de gezondheidszorg: Fonds voor Medische Ongevallen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 § 1. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 § 2. De opkomst van foutloze aansprakelijkheidssystemen in Europa . . . . . 658 § 3. De Wet Medische Ongevallen van 31 maart 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 1.

Subjectieve rechten op vergoeding door het Fonds . . . . . . . . . . . . . 661 a.

Het Fonds en de minnelijke procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 b.

Het indienen van een aanvraag om advies van het Fonds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 c.

Behandeling van de aanvraag om advies . . . . . . . . . . . . . . . . 676 d. Advies van het Fonds. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680 e.

Vergoedingsprocedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682

xxii

Intersentia

Inhoud

Titel VIII. Mededinging, overheidsopdrachten en gezondheidszorg Stefaan Callens, Mathilde Coëffé en Liesbeth Van Leuven . . . . . . . . . 691 Hoofdstuk I. Mededinging in de zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling I. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. Verbod op kartels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling III. Misbruik van dominante positie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling IV. Staatssteun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

691 691 693 697 698

Hoofdstuk II. Gezondheidszorg en overheidsopdrachten . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling I. Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling II. Het begrip overheidsopdracht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Contractuele band . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Organiek criterium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Materieel criterium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling III. Het plaatsen van een overheidsopdracht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. De procedures van gunning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Aanbesteding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Offerteaanvraag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Onderhandelingsprocedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

Concurrentiedialoog. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Modaliteiten van gunning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Raamovereenkomst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

Dynamisch aankoopsysteem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

Elektronische veiling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Specifieke aandachtspunten voor de gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . .

1.

Het begrip diensten van gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

De voorziene versoepelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a.

Europese bekendmakingsregels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

De Belgische bekendmaking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c.

De onderhandelingsprocedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. De gunningscriteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling IV. De gunning van de opdracht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. Het uitvoeren van een overheidsopdracht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. De betalingstermijn en de verificatietermijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 3. Een opdracht onderverdeeld in percelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afdeling V. De geschillenprocedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 1. De schorsing bij uiterst dringende noodzakelijkheid . . . . . . . . . . . . . . . . § 2. Beroep tot nietigverklaring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

700 700 701 702 702 704 706 706 708 710 712 716 718 718 720 721 722 722 724 724 725 726 726 727 730 731 734 735 735 736

Trefwoordenregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739

Intersentia

xxiii

TITEL I ONTSTAAN EN KENMERKEN VAN HET BELGISCHE GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM Stefaan Callens en Jan Peers

HOOFDSTUK I. ALGEMENE BESCHOUWINGEN BIJ GEZONDHEIDSZORGSYSTEMEN AFDELING I. INLEIDING 1. De oprichtingsakte van de Wereldgezondheidsorganisatie van 1946 vermeldt in de aanhef dat gezondheid een toestand is van volledig fysiek, geestelijk en sociaal welzijn en niet alleen de afwezigheid van ziekte of zwakte. Gezondheidszorg probeert dan niet alleen het verlies aan gezondheid te herstellen, maar ook de gezondheid te behouden en te bevorderen. Om te begrijpen hoe de gezondheidszorg werkt, is het belangrijk gezondheidszorg vanuit de systeemtheorie te benaderen. Dit heeft tot gevolg dat het gezondheidszorgsysteem niet statisch is en dus steeds evolueert. Bovendien kan het gezondheidszorgsysteem moeilijk tot een samenhangend geheel worden gevormd, omdat het deel uitmaakt van grotere systemen, en dus beïnvloed wordt door allerlei elementen uit de maatschappij.

Een maatregel die de gezondheidszorg bijvoorbeeld moet ondersteunen, dient dan ook rekening te houden met die ruimere context waarin systemen werken. In dit eerste hoofdstuk wordt de benadering van de gezondheidszorg vanuit de systeemtheorie kort toegelicht. De eerste titel van het boek wil tevens een algemene inleiding bieden voor wat als objectieven van gezondheidszorgsystemen kunnen worden omschreven. Dit geeft ons meteen de mogelijkheid om het Belgische gezondheidszorgsysteem aan die objectieven te toetsen en om een overzicht te geven van de belangrijkste kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem.

2. De gezondheidszorg is een systeem dat deel uitmaakt van het gezondheidssysteem en uiteindelijk van de maatschappij (zie verder). Een systeem is een

Intersentia

1

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

samenhangend geheel van elkaar beïnvloedende factoren binnen een universum.

Het verwijst naar relaties en de werkingen daarvan en is dan ook alleen waarneembaar in de gevolgen.1 Indien we de gezondheidszorg als een systeem benaderen, dan impliceert dit dat we het accent leggen op het geheel, om zo de onderscheiden verschijnselen vanuit hun samenhang in en met het geheel te begrijpen.2 Een dergelijke systeembenadering van de gezondheidszorg heeft het voordeel dat de werking en de structuur van de gezondheidszorg beter tot uitdrukking komen, dat bepaalde verschijnselen in een breder geheel worden gezien en begrepen en dat er uiteindelijk naar oplossingen kan worden gezocht voor problemen in de gezondheidszorg.

3. Het gezondheidszorgsysteem heeft verschillende kenmerken. Vooreerst is het gezondheidszorgsysteem geen statisch gegeven. Het is voortdurend in beweging.

Beslissingen kunnen veranderingen aanbrengen waardoor het systeem wijzigt.

Dit betekent dat het gezondheidszorgsysteem kan worden gestuurd, al is dit niet eenvoudig (zie verder). Die sturing in de gezondheidszorg is er echter niet van meet af aan geweest. De gezondheidszorg was aanvankelijk geen samenhangend geheel en een logische samenhang tussen de samenstellende delen was grotendeels afwezig.3 4. Een tweede kenmerk van het gezondheidszorgsysteem is dat het bestaat uit een conglomeraat van activiteiten die naar functie en structuur – zeker in het verleden – sterk verschillen (verschilden), zoals bijvoorbeeld de curatieve sector versus de preventieve sector en de intramurale versus de extramurale zorg. De diversiteit van de hulpverleners in de ruime zin van het woord (vrije beroepen, instellingen enz.) maakt het nog moeilijker om als een echt samenhangend geheel te functioneren. Daar komt nog bij dat er een grote verscheidenheid van beslissingsplaatsen is in de gezondheidszorg om het gezondheidszorgsysteem te besturen.4 5. Dit is niet bevorderlijk voor een goede coördinatie, hetgeen verklaart waarom het gezondheidszorgsysteem geen uitgebalanceerd systeem is waarin alle onderdelen steeds op elkaar afgestemd zijn en in evenwicht zijn. Toch zijn de gezondheidszorgactoren zich er in toenemende mate van bewust geworden dat zij door een goede organisatie en een nuttige aanwending van de stuurmogelijkheden op de gezondheidszorg, en in het bijzonder van het aanbod van de zorg, op een effectieve en efficiënte wijze de vooropgestelde doelen moeten kunnen bereiken.

1 2 3 4

2

H.J.J. Leenen, Structuur en functioneren van de gezondheidszorg, Alphen aan den Rijn, Samsom Uitgeverij, 1981, 32.

H.J.J. Leenen, o.c., 31-52.

H.J.J. Leenen, o.c., 34.

Zie ook H.J.J. Leenen, o.c., 42.

Intersentia

Hoofdstuk I. Algemene beschouwingen bij gezondheidszorgsystemen

AFDELING II. HET GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM ALS DEEL VAN HET GEZONDHEIDSSYSTEEM 6. Om tot een goede organisatie en werking van de gezondheidszorg te komen, is het van belang de wisselwerking tussen het gezondheidszorgsysteem en andere, meer overkoepelende systemen zoals het gezondheidssysteem5 te begrijpen. Het gezondheidssysteem omvat zowel activiteiten die het bevorderen, het herstellen of het behouden van gezondheid rechtstreeks tot doel hebben, maar ook activiteiten die de gezondheid indirect beïnvloeden. Tot het gezondheidssysteem behoren naast het gezondheidszorgsysteem alle activiteiten en structuren met een collectieve doelstelling (met name bescherming van de volksgezondheid) en met een individuele doelstelling (bevorderen van de individuele zorgverstrekking). Die collectieve doelstelling impliceert het streven naar een hoog niveau van gezondheid voor de bevolking door het voorkomen van ziekte, het verlengen van de levensduur, het bevorderen van de gezondheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven door gecoördineerde inspanningen van de samenleving.6 7. De volksgezondheid streeft dus naar de bescherming en verbetering van de gezondheidstoestand van de hele bevolking. Om dit doel te bereiken zijn preventieve maatregelen, voorlichtings- en opvoedingscampagnes en programma’s voor gezondheidsbevordering nodig, moet worden onderzocht hoe gezondheidszorgstelsels functioneren en moet ernaar worden gestreefd dat dit zo goed mogelijk gebeurt.7 8. Uit het bovenstaande volgt dat het gezondheidssysteem alle determinanten omvat die rechtstreeks of onrechtstreeks invloed hebben op de gezondheid. De gezondheidszorgvoorzieningen zelf vormen slechts één van de determinanten. In het gezondheidssysteem spelen vele actoren een rol vanuit verschillende sectoren, zoals het onderwijs (van belang voor de vorming van de beroepsbeoefenaars in de 5 6

7

H.J.J. Leenen, o.c., 36.

Zie H. Stein, “Gezondheidsbeleid binnen de Europese Unie: een deel van de Europese Droom of een nachtmerrie” in H.D.C. Roscam Abbing en Th. M.G. Van Berkestijn (eds.), Gezondheidsbeleid in Europa. Die collectieve doelstelling is terug te vinden in de ruime defi nitie die Prof. C.E.A. Winslow van de Yale University al in 1920 gaf aan het begrip volksgezondheid: “The science and art of preventing disease, prolonging life, and promoting mental and physical health and efficiency through organised community efforts for the sanitation of the environment, the control of infections, the education of the individual in personal hygiene, the organisation of medical and nursing services, for the early diagnosis and preventive treatment of disease, and the development of social machinery, to ensure to every individual a standard of living adequate for the maintenance of health, so organising these benefits as to enable every citizen to realise his birthright of health and longevity” (www.aaphps.org/public-health-resources.html).

Commissie Van De Europese Gemeenschappen, Mededeling van de Commissie aan de Raad, het Europees Parlement, het Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de regio’s over de gezondheidsstrategie van de Europese Gemeenschap, 16 mei 2000, 5.

Intersentia

3

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

gezondheidszorg), de landbouw en het milieu (denk aan de inspectie van landbouw- en voedingsproducten), de risicopreventie (van belang voor normen inzake veiligheid, hygiëne, voedingsstoffen), de bescherming van bepaalde bevolkingsgroepen (leerlingen, bejaarden enz.), het wetenschappelijk onderzoek, het recht enz. Daarenboven zijn er nog andere maatschappelijke en economische factoren, zoals inkomen en werkgelegenheid, de gezinssituatie enz., die een impact hebben op de gezondheid van individuen.

9. Vermits de gezondheidszorg een subsysteem is van het gezondheidssysteem en uiteindelijk van de totale samenleving, is het belangrijk dat voor de besluitvorming in de gezondheidszorg deze context niet vergeten wordt.8 Die besluitvorming in de gezondheidszorg wordt immers in belangrijke mate beïnvloed door beslissingen en ontwikkelingen in de subsystemen, in de omringende systemen en vooral in het totale maatschappelijke systeem. Zo is de gezondheidszorg zeer sterk afhankelijk van de in de maatschappij aanwezige kennis en technologie. De beschikbaarheid van nieuwe kennis en technologie biedt mogelijkheden voor nieuwe medische toepassingen en vooruitgang van de gezondheidszorg. De wisselwerking gezondheidszorg-maatschappij blijkt ook uit de afhankelijkheid van de gezondheidszorg van de arbeidskrachten en van de financiële middelen uit de samenleving. De wisselwerking tussen de gezondheidszorg en andere systemen heeft tot gevolg dat de gezondheidszorg als systeem minder beheersbaar is.

Externe systeeminvloeden interfereren met de sturingsmogelijkheden van de gezondheidszorg. Maatregelen in de gezondheidszorg zullen dan ook pas succes hebben indien ze rekening houden met de externe systeeminvloeden.9 Zowel het beslissingsstelsel als de beslissingsprocessen in de gezondheidszorg worden uiteindelijk in het suprasysteem of in de samenleving genomen en niet alleen in de gezondheidszorg. Het gevolg hiervan is dat, als het gezondheidszorgsysteem zijn objectieven wil realiseren, het steeds een totaalbeleid voor de gezondheid voor ogen moet hebben en dat het zich niet kan beperken tot een gefragmenteerd beleid van de gezondheidszorg zelf.10

AFDELING III. INVLOED VAN SOCIAALECONOMISCHE FACTOR EN OP DE GEZONDHEID 10. Door de voortdurende ontwikkeling van nieuwe mogelijkheden voor diagnose en behandeling ontstond de mythe dat de gezondheidszorg op weg was om alle gezondheidsproblemen op te lossen. Nochtans blijven er heel wat niet-behan-

8 9 10

4

BIGE, Economische en sociale aspecten van de Belgische gezondheidszorg, 1988, 23.

H.J.J. Leenen, o.c., 41.

Algemene Vereniging Van De Geneesmiddelenindustrie, Belgian Health Summit. De patiënt staat centraal, december 1998, 9.

Intersentia

Hoofdstuk I. Algemene beschouwingen bij gezondheidszorgsystemen

delbare ziekten en vele langdurige kwalen. Toch leidde die verwachting tot vervaging van het besef dat de gezondheid sterk beïnvloed wordt door maatschappelijke en economische factoren. Inkomen en werkgelegenheid, de graad van scholing en opleiding, de waardering die iemand binnen de maatschappij geniet, de gezinssituatie, de levenswijze en omstandigheden zoals veiligheid, milieu en kwaliteit van de voeding hebben nochtans samen met de erfelijke factoren een grotere invloed op de gezondheid dan het systeem van zorgverlening. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat er uitgesproken sociaaleconomische verschillen bestaan in gezondheid.11 Het Belgische Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid12 berekende het verschil in levensverwachting en gezonde levensverwachting volgens scholing.

Levensverwachting in België op de leeft ijd van 25 jaar, volgens geslacht en opleidingsniveau, 1991-1996/1997: levensverwachting (95% betrouwbaarheidsinterval) Opleidingsniveau

Levensverwachting Mannen

Vrouwen

Geen diploma

48,1 (48,0-48,2)

55,0 (54,9-55,1)

Lager onderwijs

48,2 (48,0-48,3)

55,6 (55,5-55,8)

Lager algemeen secundair onderwijs

50,0 (49,8-50,3)

57,3 (57,1-57,5)

Lager technisch secundair onderwijs

50,4 (50,2-50,6)

57,8 (57,4-58,2)

Lager beroepssecundair onderwijs

50,0 (49,7-50,2)

57,0 (56,8-57,2)

Hoger algemeen secundair onderwijs

50,6 (50,3-51,0)

57,5 (57,2-57,8)

Hoger technisch secundair onderwijs

51,2 (51,0-51,4)

58,1 (57,7-58,4)

Hoger beroepssecundair onderwijs

50,9 (50,8-51,1)

57,6 (57,4-57,8)

Hoger onderwijs van het korte type

53,4 (53,1-53,6)

58,1 (58,0-58,3)

Hoger onderwijs van het lange type incl. universiteit

53,6 (53,4-53,8)

58,5 (58,0-59,0)

49,59 (49,55-49,64)

55,87 (55,83-55,92)

Totaal

Bron: N. Bossuyt, S. Gadeyne, P. Deboosere en H. Van Oyen, “Socio-economic Inequalities in Health Expectancy in Belgium”, Public Health 2004, 2310.

11. Uit de bovenstaande en de volgende tabel blijkt dat een vrouw van 25 jaar zonder enig diploma een leven mag verwachten dat 3,5 jaar korter zal zijn en ongeveer 25 gezonde jaren minder zal bevatten dan dat van vrouwelijke leeftijdgenoten met een universitair diploma. Mannen in dezelfde situatie zullen 5,5 jaar

11 12

Zie ook F. Vandenbroucke, Visie van de Minister op de Nota Peers, punt 1 (http://oud.frankvandenbroucke.be/html/soc/), 12 september 2000.

N. Bossuyt, en H. Van Oyen, Gezondheidsrapport: Socio-economische verschillen in gezondheid, IPH/EPI Reports nr. 2001-013, Brussel, Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid.

Afdeling Epidemiologie, 2001.

Intersentia

5

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

minder lang leven en zullen tijdens dat kortere leven in totaal ongeveer 18 jaar minder in goede gezondheid leven.

Gezonde levensverwachting in België op de leeft ijd van 25 jaar, volgens geslacht en opleidingsniveau, 1991-1996/1997: gezonde levensverwachting (95% betrouwbaarheidsinterval) Opleidingsniveau

Gezonde levensverwachting Mannen

Vrouwen

Geen diploma

28,1 (23,6-32,6)

24,4 (19,8-29,0)

Lager onderwijs

30,8 (28,7-32,8)

29,8 (27,4-32,3)

Lager algemeen secundair onderwijs

33,1 (30,3-36,0)

34,7 (31,9-37,4)

Lager technisch secundair onderwijs

36,5 (33,9-39,1)

30,8 (27,2-34,4)

Lager beroepssecundair onderwijs

38,0 (35,4-40,5)

40,3 (37,7-42,8)

Hoger algemeen secundair onderwijs

37,6 (34,2-41,0)

40,5 (36,8-44,1)

Hoger technisch secundair onderwijs

40,8 (38,9-42,8)

44,9 (41,8-48,0)

Hoger beroepssecundair onderwijs

42,6 (40,7-44,5)

46,5 (44,3-48,8)

Hoger onderwijs van het korte type

46,0 (43,9-48,1)

41,6 (39,0-44,2)

Hoger onderwijs van het lange type incl. universiteit

45,9 (44,3-47,5)

49,1 (46,6-51,6)

Totaal

37,5 (36,8-38,2 )

37,6 (36,8-38,5)

Bron: N. Bossuyt, S. Gadeyne, P. Deboosere en H. Van Oyen, “Socio-economic Inequalities in Health Expectancy in Belgium”, Public Health 2004, 118, 310.

12. De Koning Boudewijnstichting onderstreepte in een rapport van 12 oktober 2010 de grote ongelijkheden in gezondheid in ons land.13 De levensverwachting is anders volgens de opleidingsgraad en volgens omstandigheden zoals de leefomgeving en het beroep. Tussen leidinggevende personen en ondergeschikten blijven er grote verschillen in gezondheid, ondanks het feit dat over de laatste decennia de fysieke werkomgeving (toxische factoren) en de doodsoorzaken drastisch gewijzigd zijn. Zo is de kans op overlijden voor 50-jarige mannen die een woning huren de helft meer dan voor mannen van dezelfde leeftijd die eigenaar zijn van hun woning.14 13. De verschillen in socio-economische omstandigheden leiden tot geografische verschillen inzake gezondheid, mortaliteit en levensverwachting.

13 14

6

Koning Boudewijnstichting, Tackling Health Inequalities in Belgium, Brussel, 12 oktober 2010.

J. Mackenbach, “Inequalities in Lung Cancer Mortality by the Educational Level in 10 European Populations”, European Journal of Cancer 2001, 40(1), 126-35.

Intersentia

Hoofdstuk I. Algemene beschouwingen bij gezondheidszorgsystemen

14. In de gezondheidsenquêtes die het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid op regelmatige wijze houdt bij de Belgen over hun gezondheid worden vragen gesteld over het ervaren van de eigen gezondheid, de levensstijl, de houding tegenover preventie, het gebruik van gezondheidszorg, de uitgaven voor gezondheidszorgen en de ervaring i.v.m. de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. De resultaten worden gemeten volgens scholingsgraad en inkomensniveau.

Uit die enquêtes blijkt dat het percentage van de inwoners dat niet tevreden is over de eigen gezondheid in 2013 per gewest als volgt is: – 20,2% van de inwoners van het Vlaams Gewest; – 24,9% van de inwoners van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest; – 25% van de inwoners van het Waals Gewest.15 15. De regionale verschillen vinden de onderzoekers van het Instituut ook terug in de prevalentie van chronische ziekten. Meer dan één op vier Belgen geeft aan dat hij lijdt aan een chronische aandoening (28,5%). Over de gewesten uit zich dit als volgt: – 27,2% in het Vlaams Gewest; – 30,5% in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest; – 30,2% in het Waals Gewest.

AFDELING IV. VERSCHILLENDE SOORTEN GEZONDHEIDSZORGSYSTEMEN MET EEN VERSCHILLENDE GEZONDHEIDS ZORG 16. Gedurende eeuwen was de patiënt vooral van eigen middelen afhankelijk om toegang te krijgen tot de gezondheidszorg. Op het einde van de 19de eeuw groeide evenwel het besef dat privéverzekering en promotie van hygiëne niet voldoende waren voor een goede volksgezondheid. In Duitsland werd een nieuwe vorm van sociale verzekeringen ingevoerd met een financiële bijdrage van werkgevers en werknemers (zie verder).16 Dit model van sociale verzekering werd gedragen door de vrije kassen onder het beheer van werkgevers en werknemers, gefinancierd door de bijdragen als een percentage op het loon, betaald deels door de werkgevers en deels door de werknemers en uitkeringen werden gegarandeerd onder toezicht van de overheid.17 17. Dit Bismarck-model zou later inspirerend werken voor de Belgische wet op de sociale zekerheid van 1944. In dit model krijgt het individu toegang tot de

15 16 17

https://his.wiv-isp.be/nl/Gedeelde%20%20documenten/summ_HS_NL_2013.pdf.

BIGE, Economische en sociale aspecten van de Belgische gezondheidszorg, Brussel, 1998, 19.

J. Van Langendonck, en J. Put, Handboek socialezekerheidsrecht, Antwerpen, Intersentia, 2002, 68.

Intersentia

7

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

gezondheidszorg, onafgezien van zijn fi nanciële situatie. Dit model van sociale zekerheid is gebaseerd op behoeften en niet op het individuele inkomen. De tussenkomst is ook onafhankelijk van de grootte van de individuele bijdragen.18 18. Andere landen opteren voor privéfinanciering met een vrijwillig karakter en zonder dat er sprake is van overheidsfinanciering. Dit betekent dat de kosten voor de zorg ten laste vallen van de zieke of een privéverzekeraar. Waar bij systemen zoals het Belgische de nadruk vooral zal liggen op de volksgezondheid en de gelijke toegang tot de noodzakelijke gezondheidszorg voor iedereen, zal het model van privéfi nanciering vooral de individuele zorgverstrekking beklemtonen.

19. De OESO-landen hanteren meestal gemengde systemen ergens tussen private en publieke financiering. De publieke financiering komt uit belastinggelden of uit sociale bijdragen.

20. De wijze van financiering van de gezondheidszorg heeft een belangrijke invloed op de spreiding en de toegankelijkheid van de gezondheidszorgen. Een overheid die een billijke gezondheidszorg wil organiseren, zal vooral een beroep doen op publieke financiering met een verplicht karakter. Bij private financiering ontbreekt het solidariteitselement, eigen aan een verplichte verzekering.19 Billijkheid impliceert enerzijds rechtvaardigheid aan de aanbodzijde en anderzijds een rechtvaardige verdeling van de middelen over de individuen.20 Een billijke gezondheidszorg zorgt er met andere woorden voor dat de gezondheidszorg wordt aangewend volgens de noden, zodat patiënten met de grootste nood in principe de eerste toegang hebben tot de middelen van gezondheidszorg.21 Een gezondheidszorgsysteem met private financiering op vrijwillige basis waarbij verzekeraars met zorgaanbieders contracten sluiten, vinden we terug in de VS. Dit model zorgt minder voor ‘billijkheid’. Het zou tot meer doelmatigheid moeten leiden door het spel van de vrije markt. Maar ook in de VS is aan het systeem voor private verzekeringen gesleuteld via de zogenaamde ObamaCare Act, of de Patient Protection and Affordable Care Act die president Obama op 23 maart 2010 heeft ondertekend. Dankzij die wet kunnen onder andere individuen en kleine bedrijven, eventueel met overheidssteun, zich inschrijven bij een health insurance exchange en vindt er een uitbreiding van het Medicaid-programma plaats.

18 19 20 21

8

BIGE, o.c., 20.

F.F.H. Rutten in H.D.C. Roscam Abbing en Th. M.G. Van Berkestijn (eds.), Gezondheidsbeleid in Europa, 145.

F.F.H. Rutten, o.c., 145.

G.J. Annas, S.A. Law, R.E. Rosenblatt en K.R. Wing, American Health Law, Boston, Little, Brown and Company, 1990, 33.

Intersentia

Hoofdstuk I. Algemene beschouwingen bij gezondheidszorgsystemen

21. De onderstaande tabel van de OESO (Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling) toont voor de OESO-landen de uitgaven voor gezondheidszorg als percentage van het bnp.

Health expenditure as a share of GDP, 2012 (or nearest year)

Bron: Health at a Glance 2014: OECD Indicators.

22. Naast de financiering van de gezondheidszorg beïnvloedt ook de wijze van betaling van hulpverleners de beschikbaarheid, de toegang, de doelmatigheid of de efficiëntie van het gezondheidszorgsysteem. Bij een rechtstreekse relatie tussen patiënten en aanbieders van zorg zonder veel bemoeienis van een derde partij kan de asymmetrie in kennis tussen patiënten en hulpverleners het risico inhouden van machtsmisbruik door de beter geïnformeerde zorgaanbieder. Is er daarentegen sprake van contracten tussen verzekeraars en de aanbieders van zorg, dan kan er een beter evenwicht zijn tussen de partijen en is de kans op efficiënte allocatie van de middelen groter.22 23. Tussen de OESO-landen zijn de totale uitgaven per persoon sterk verschillend omdat er een groot verschil is in de mate waarin sociale factoren en de markt meespelen, en door de verscheidenheid in de structuren van de financiering en de organisatie van het zorgstelsel in elk van de landen. De onderstaande tabel toont per land de levensverwachting van de bevolking en de uitgaven die per persoon aan gezondheidszorg worden besteed.

22

F.F.H. Rutten, o.c., 145.

Intersentia

9

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

Bron: Health at a Glance 2013: OECD Indicators.

AFDELING V. OBJECTIEVEN VAN GEZONDHEIDSZORGSYSTEMEN 24. Bij het uitwerken van een systeem voor de gezondheidszorg is het een permanente opgave voor het beleid om een ideaal evenwicht te vinden tussen billijkheid (of gelijkheid) in toegang tot noodzakelijke zorgen, de kwaliteit van de aangeboden zorg en de betaalbaarheid door doelmatigheid in de besteding van de middelen.

25. Een gezondheidszorgsysteem kan niet instaan voor een gelijke gezondheid voor iedereen. Gezondheid is immers afhankelijk van verschillende factoren, waarvan medische zorgverlening er één is (zie hierboven).23 Het gezondheidszorgsysteem zal echter wel steeds als doelstelling moeten hebben tegemoet te komen aan de nood aan gezondheidszorg op een rechtvaardige wijze.24 26. Een gezondheidszorgsysteem kan zich dus niet beperken tot het nastreven van alleen efficiëntie of gelijke toegankelijkheid. De gezondheidszorg moet zowel doelmatigheid (efficiëntie) en kwaliteit als rechtvaardige financiering en gelijke toegankelijkheid (billijkheid) nastreven. Dit is niet eenvoudig, nu de gezond23 24

10

L.R. Churchill, Rationing Health Care in America, Indiana, University of Notre Dame Press, 1987, 128.

L.R. Churchill, o.c., 128.

Intersentia

Hoofdstuk I. Algemene beschouwingen bij gezondheidszorgsystemen

heidszorgsystemen onder druk staan. Vooreerst nemen de kosten voor de gezondheidszorg alsmaar toe. Die stijging van de uitgaven is te verklaren door factoren die zowel met het aanbod van als met de vraag naar gezondheidszorg te maken hebben.25 Op demografisch vlak zien we bijvoorbeeld dat de geboortecijfers dalen, de levensverwachting langer wordt en de bevolking bijgevolg vergrijst.

27. Indien mensen ouder worden, neemt ook de druk op de gezondheidszorg toe.26 Daar komt nog bij dat de technologie ervoor zorgt dat vrij dure nieuwe medische ontwikkelingen worden geïntroduceerd (nieuwe apparaten, procedures, medische hulpmiddelen en dure innoverende geneesmiddelen enz.) die een stijging van de kosten meebrengen.

28. Het principe van de gelijke toegang tot de gezondheidszorg dat in België centraal stond, heeft in de jaren zeventig geleid tot een sterke kostenexplosie.27 Sindsdien is er een verschuiving waar te nemen naar doorgedreven gezondheidseconomische evaluatie bij het beleid met betrekking tot de invoering van nieuwe technologieën, geneesmiddelen en maatschappelijke programma’s. Eigen bijdragen van patiënten, responsabilisering van de actoren en competitie in de markt voor gezondheidszorg zijn in België ingevoerd om de efficiëntie te verhogen.28 29. Besluitend kunnen we stellen dat de gezondheidszorgsystemen met de nadruk op financiering door de overheid niet steeds in staat zijn te leiden tot voldoende doelmatigheid. Privaat gefinancierde gezondheidszorgsystemen zorgen echter wel voor doelmatigheid maar introduceren dan weer minder billijkheid.

Toch stellen we vast dat beide gezondheidszorgsystemen naar elkaar toegroeien.29 Via de bovenvermelde ObamaCare Act van 2010 wordt gepoogd meer billijkheid te introduceren in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem. In de publieke modellen van gezondheidszorg ontstaan initiatieven om concurrentie op de markt van de zorg te introduceren om zo tot meer doelmatigheid aan te zetten.30 25

26

27 28 29 30

Commissie Van De Europese Gemeenschap, Mededeling van de Commissie aan de Raad, het Europees Parlement, het Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de Regio’s betreffende de ontwikkeling van beleid op volksgezondheidsgebied in de Europese Gemeenschap, 14 april 1998, 7.

Commissie Van De Europese Gemeenschap, Mededeling van de Commissie aan de Raad, het Europees Parlement, het Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de Regio’s betreffende de ontwikkeling van beleid op volksgezondheidsgebied in de Europese Gemeenschap, 14 april 1998, 8.

F.F.H. Rutten, o.c., 149.

F.F.H. Rutten, o.c., 150.

F.F.H. Rutten, o.c., 161.

In zijn reactie op het Rapport–Peers beklemtoonde toenmalig minister F. Vandenbroucke het belang van doelmatigheid. Het gezondheidszorgsysteem moet zo worden georganiseerd dat het een doelmatigheidsbeleid mogelijk maakt. Bovendien moet er worden gestreefd naar een beleid dat een optimaal niveau van de kwaliteit van de zorg wil bereiken en behouden. Ten slotte is het, nog steeds volgens de minister, van belang om een beleid van responsabilisering te voe-

Intersentia

11

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

Sinds de jaren tachtig van vorige eeuw wordt in de verschillende gezondheidszorgsystemen steeds meer het accent gelegd op maatregelen om de kosten van de gezondheidszorg in de hand te houden. Vermits het gezondheidszorgsysteem deel uitmaakt van de maatschappij, ondervindt het systeem de invloed van de globalisering van de industrie, de druk van de concurrentie, de ontwikkeling van de interne markt binnen de Europese Unie enz. Verschillende initiatieven op het gebied van kwaliteitszorg, gezondheidstechnologie, invoeren van zorgpaden voor omschreven patiëntengroepen zijn dan ook een reactie op deze ontwikkelingen.31

HOOFDSTUK II. HET ONTSTAAN VAN HET BELGISCHE GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM AFDELING I. BELANG VAN OVER HEID EN ZIEKENFONDSEN 30. De gezondheid van de burger is vooral vanaf het midden van de 18de eeuw beginnen verbeteren. Dit is te danken aan verschillende oorzaken. Vooreerst is de medische wetenschap zich vanaf die periode snel gaan ontwikkelen, waardoor mensen beter konden worden behandeld tegen ziekten.32 Bovendien kreeg het gezondheidsbeleid rond die tijd een zekere structuur en organisatie.

31. De overheid begon zich in toenemende mate bezig te houden met de opleiding en uitoefening van gezondheidsberoepen en ze liet zich nog meer in met het inperken van epidemieën, het bevorderen van vaccinaties en de aandacht voor hygiëne.33 Het toezicht op de uitoefening van de geneeskunde en op de openbare gezondheidszorg ressorteerde in de 19de eeuw nog onder de bevoegdheid van de minister van Binnenlandse Zaken. De minister van Justitie hield toezicht op de gemeentelijke burelen van Weldadigheid en de krankzinnigenzorg.34 32. In de 19de eeuw werden enkele belangrijke adviesorganen opgericht, zoals de Conseil supérieur de santé (de Hoge Gezondheidsraad) en de Koninklijke Aca-

31

32 33 34

12

ren, gericht op beheersing van de uitgaven in functie van doelmatigheidscriteria (F. Vandenbroucke, Visie van de minister op Nota Peers, 12 september 2000, punt II (zie www. vandenbroucke.fgov.be).

Commissie Van De Europese Gemeenschap, Mededeling van de Commissie aan de Raad, het Europees Parlement, het Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de Regio’s betreffende de ontwikkeling van beleid op volksgezondheidsgebied in de Europese Gemeenschap, 14 april 1998, 8.

J. De Maeyer, L. Dhaene, G. Hertecant en K. Velle, “Inleiding” in Er is leven voor de dood.

Tweehonderd jaar gezondheidszorg in Vlaanderen, Kapellen, Uitgeverij Pelckmans, 1998, 9.

P. Lenders, l.c., 34.

K. Velle, “De overheid en de zorg voor de volksgezondheid” in Er is leven voor de dood.

Tweehonderd jaar gezondheidszorg in Vlaanderen, Kapellen, Uitgeverij Pelckmans, 1998, 131.

Intersentia

Hoofdstuk II. Het ontstaan van het Belgische gezondheidszorgsysteem

demie voor de Geneeskunde in België. De Hoge Gezondheidsraad verstrekte advies bij de bouw van sociaal-medische infrastructuren (ziekenhuizen, poliklinieken en sanatoria), vaardigde richtlijnen uit inzake preventieve gezondheidszorg en milieuhygiëne en bereidde belangrijke sociaal-medische hervormingen voor. In 1845 werd een autonome Service de Santé civile et de l’Hygiène in het leven geroepen. Dit orgaan hield toezicht op de naleving van de wetgeving op de uitoefening van de geneeskunde. Via de Centrale Commissie voor de Statistiek, die zich sinds het midden van de 19de eeuw met de centralisatie van doodsoorzakenstatistieken inliet, en via een netwerk van lokale, provinciale geneeskundige commissies en van stedelijke gezondheidsraden en comités probeerde de overheid ook epidemiologische en statistische informatie te verkrijgen voor het nemen van passende sanitaire maatregelen.35 33. Vanaf 1870 kreeg de centrale gezondheidsadministratie steeds meer coördinerende taken toebedeeld. Dit was het gevolg van een groeiende overheidsbemoeienis, nieuwe wetgeving, complexer wordende arbeidsverhoudingen bij de uitoefening van de verschillende takken van de geneeskunde, de evolutie op wetenschappelijk en technisch vlak en de toenemende aandacht voor volksgezondheid.36 Onder de zorg voor de volksgezondheid viel nu niet alleen meer de strijd tegen epidemieën maar ook: – de geestelijke gezondheidszorg; – de opvoeding van het kind; – de organisatie van de ziekenhuizen; – het medisch schooltoezicht; – de strijd tegen longtuberculose, alcoholisme en venerische ziekten; – het voorkomen van arbeidsongevallen en beroepsziekten, enz.

34. Van de 19de eeuw wordt gesteld dat deze eeuw meer vooruitgang boekte op het vlak van de medische wetenschap dan de vier vorige eeuwen samen.37 In deze eeuw ontstonden ook de eerste grote farmaceutische bedrijven zoals Bayer. Hierdoor kreeg ook de toezichtstaak van de overheid op geneesmiddelen nieuwe dimensies.

35. In 1936 werd het geheel van de taken voor de volksgezondheid belangrijk genoeg geacht om een Ministerie van Volksgezondheid op te richten.

36. Bij het verzekeren van burgers tegen sociale risico’s zoals invaliditeit, ouderdom, arbeidsongeval of beroepsziekte, gezondheidsverzorging enz. spelen de ziekenfondsen een belangrijke rol. Die rol van de ziekenfondsen heeft een lange 35 36 37

K. Velle, l.c., 136.

K. Velle, l.c., 140.

F.-A. Sondervorst, o.c., 168.

Intersentia

13

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

voorgeschiedenis. In de middeleeuwen waren het aanvankelijk de gilden en ambachten die geneeskundige of sociale bijstand aan hun leden gaven. Pas op het einde van de middeleeuwen ontstonden corporaties die zorgden voor de bescherming van hun leden tegen loonverlies wegens ziekte of ouderdom in ruil voor een kleine bijdrage. Toen de Wet-Le Chapelier van 14 juni 1791 vakorganisaties verbood, bleven deze corporaties verder werken.38 De gilden werden opgeheven maar de maatschappijen van onderlinge bijstand namen een deel van de taken van de gilden over. Uit die kleine, private, plaatselijke en beroepsgebonden “maatschappijen voor onderlinge bijstand”, die zijn opgericht met als doel de leden te beschermen tegen ziekte, ongeval of economische tegenslag, ontstonden later de ziekenfondsen.39 In het midden van de 19de eeuw kregen deze “ziekenfondsen” een wettelijk bestaan en konden zij rechtspersoonlijkheid verkrijgen.40 Op het einde van de 19de eeuw konden ze ook overheidssubsidies ontvangen. De aansluiting bij een mutualiteit was nog vrijwillig. De leden engageerden zich dus vrijwillig om collega’s die ziek of arbeidsongeschikt werden, financieel te helpen. Vele werknemers met een gering loon waren in die periode nog geen lid van een mutualiteit. Pas in 1903 ontstond er voor arbeiders een verplichte verzekering tegen arbeidsongevallen. Tegen het risico op ziekte en invaliditeit dienden arbeiders zichzelf nog via eigen middelen te verzekeren.41 37. Met de industrialisatie in de 19de eeuw begon de overheid in te zien dat ziekte, invaliditeit en overlijden bij de werkende krachten een grote tol eisten. Dit verklaart waarom kanselier Bismarck in 1893 een wet uitvaardigde die ook de werkgevers verplichtte geldelijk bij te dragen voor de gezondheidsdekking van arbeiders.42 38. Vanaf 1900 begonnen plaatselijke maatschappijen zich om te vormen tot (meestal gewestelijke) verbonden en kwamen er uiteindelijk nationale landsbonden.43 In 1920 bestonden er vijf landsbonden, met name de Landsbond van de Christelijke Mutualiteiten (opgericht in 1906), het Nationale Verbond van Socialistische Mutualiteiten (1913), de Landsbond der Neutrale Mutualiteitsverbonden

38 39 40

41 42

43

14

R.F. Peeters, F.C.J. Stevens en J. Van Der Zee, Basisgegevens van de Nederlandse en Belgische systemen van gezondheidszorg en sociale zekerheid bij ziekte en invaliditeit, 103.

M. Justaert, De verzekeringsinstellingen als traditionele verdediger van patiëntenbelangen en patiëntenrechten, Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, 12 oktober 2001, 2.

Met het verkrijgen van de rechtspersoonlijkheid kwamen de maatschappijen voor onderlinge bijstand onder het toezicht van de gemeenten te staan. Pas in 1894 konden de maatschappijen rechtspersoonlijkheid krijgen zonder voogdij van de gemeenten (zie E. Guldix, Gezondheidsrecht, Brussel, VUB, 2000, 34).

F.-A. Sondervorst, o.c., 251.

World Health Organization, The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance, World Health Organization, 2000, 12; M.J. Renaer, Kritische beschouwingen over geneeskunde en gezondheidszorg, Leuven, Universitaire Pers Leuven, 2000, 23.

J. Engels, De evolutie van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, RIZIV, 1970, 5.

Intersentia

Hoofdstuk II. Het ontstaan van het Belgische gezondheidszorgsysteem

(1908), de Nationale Bond der Liberale Mutualiteitsfederatiën van België (1914) en de Landsbond van de Verbonden der Beroepsziekenfondsen van België (1920).44

AFDELING II. NAAR EEN VER PLICHTE ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVER ZEKER ING § 1. De Besluitwet van 28 december 1944 39. Lokale ziekenfondsen en verbonden van ziekenfondsen probeerden ‘overeenkomsten’ te sluiten met artsen en apothekers uit de regio om voor hun eigen aangesloten leden de aan te rekenen honoraria vast te leggen. Stilaan groeide het besef dat vrije verzekeringen, zelfs breed uitgebouwd, en ondanks ruime promotiecampagnes en vormingsinitiatieven voor de bevolking, onvoldoende waren om de voorzorg op het vlak van risico’s als ziekte, invaliditeit en ouderdom tot een algemene verworvenheid te maken.45 Er ontstond interesse om naar het voorbeeld van Bismarck in Duitsland een verplichte ziekteverzekering uit te bouwen.46 De Landsbond van de Christelijke Mutualiteiten bracht bijvoorbeeld een model naar voren van verplichte verzekering via aansluiting bij een mutualiteit naar keuze. Het stelsel zou rekenen op bijdragen van de leden, de werkgevers en de overheid. Het concept kwam echter te vroeg en Wereldoorlog I brak uit.

40. Na de oorlog creëerde de regering een gesubsidieerde vrijheid. In ruil voor subsidies liet de overheid het aan de ziekenfondsen over om initiatieven uit te bouwen. De ziekenfondsen vervulden zo voor een deel de taken van de overheid.47 Tijdens Wereldoorlog II voerden diverse groepen clandestiene besprekingen over het naoorlogse systeem van sociale zekerheid. Vertegenwoordigers van werkgevers en arbeiders stelden een Overeenkomst van sociale solidariteit op.

41. Onmiddellijk na de bevrijding van België werd op 26 september 1944 een regering van nationale eenheid samengesteld. Door de voorbereidende gesprekken tijdens de oorlog kon de regering reeds op 28 december 1944 de Besluitwet betreffende de maatschappelijke zekerheid van de arbeiders uitvaardigen.48 In plaats van

44 45

46 47 48

Ibid., 104.

J. De Maeyer en L. Dhaene, “Sociale emancipatie en democratisering: de gezondheidszorg verzuild” in Er is leven voor de dood. Tweehonderd jaar gezondheidszorg in Vlaanderen, Kapellen, Uitgeverij Pelckmans, 1998, 156.

R. Van Den Oever en B. Hepp, “Het RIZIV en het ereloon” in De arts en zijn honorarium, Gent, Mys & Breesch, 1996, 29.

Zie ook J. De Maeyer en L. Dhaene, o.c., 160.

BS 30 december 1944.

Intersentia

15

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

een vrijwillige verzekering kwam er een stelsel met een verplichte sociale verzekering.

42. Dat zo vlug na WO II een systeem van verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering kon worden ingevoerd, had verschillende redenen. Vooreerst werd het beheer van het systeem toevertrouwd aan de landsbonden van de erkende ziekenfondsverenigingen die reeds heel wat ervaring hadden met (vrijwillige) ziekenfondsverzekering. De landsbonden beschermden trouwens reeds meer dan 3 miljoen personen via de vrijwillige verzekering.49 43. Bovendien was de wetgeving gebaseerd op de Overeenkomst van sociale solidariteit, een tekst die al tijdens de oorlog in het geheim was voorbereid door vertegenwoordigers van werkgevers en arbeiders. Deze tekst was geïnspireerd op het tijdens de oorlog in Engeland uitgewerkte plan-Beveridge (1942). Dit planBeveridge streefde naar een bescherming van de hele bevolking voor alle risico’s (met inbegrip van werkloosheid) via solidariteit50 en voorzag in een minimumuitkering voor iedereen en onder rechtstreeks beheer van de overheid.51 De concrete vorm van financiering voorzien in het systeem leunde meer aan bij het Bismarck-model.

44. De Besluitwet van 28 december 1944 was van toepassing op werknemers52 en omvatte de sectoren van de rust- en overlevingspensioenen, de werkloosheid, de kinderbijslagen, de jaarlijkse vakantie en het principe van de verplichte verzekering tegen ziekte en invaliditeit.53 45. Door de Besluitwet werd voor de loon- en weddetrekkenden dus een verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering ingevoerd. De maatregel vormde een onderdeel van het Sociaal Pact dat door werkgevers en werknemers was gesloten en dat de basisprincipes bevatte voor de sociale hervormingen die na de oorlog werden doorgevoerd, met name de uitbouw van een volledig stelsel van sociale zekerheid, de institutionalisering van het paritair overleg en de beveiliging van de koopkracht door een aangepaste loonpolitiek.

46. De verplichte verzekering kwam in de plaats van het vroegere door de Staat gesubsidieerde systeem van vrijwillige ziekteverzekering die door de

49 50 51 52 53

16

J. Engels, De evolutie van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, RIZIV, 1970, 5.

M.J. Renaer, o.c., 23.

J. Van Langendonck en J. Put, o.c., 69.

Voor ambtenaren was reeds vroeger in statutaire voorzorgsmaatregelen voorzien.

Zie hiervoor uitvoeriger J. Engels, De evolutie van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, RIZIV, 21 maart 1970, 429 p.

Intersentia

Hoofdstuk II. Het ontstaan van het Belgische gezondheidszorgsysteem

landsbonden was georganiseerd.54 De Besluitwet voorzag dat de verzekerden zich dienden aan te sluiten bij de landsbond van hun keuze of bij de Officiële Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. Bovendien was er de vrijheid voor de verzekerde om zich te richten tot de zorgenverstrekker van zijn keuze.

De verplichte verzekering was zo georganiseerd dat niet de Staat maar de administratie, in het bijzonder een zelfstandige publiekrechtelijke instelling, beheerd door vertegenwoordigers van werknemers, werkgevers, erkende landsbonden van verbonden van ziekenfondsen en vertegenwoordigers van de regering, de organisatie ervan op zich nam.55 Deze instelling was de Rijksdienst voor Maatschappelijke Zekerheid. Deze had als taak om de bijdragen die verplicht door werkgevers en werknemers dienden te worden gestort, te innen en om die over de verschillende socialezekerheidstakken te verdelen. Het Rijksfonds voor Verzekering tegen Ziekte en Invaliditeit zorgde dan voor het algemeen bestuur van de verzekering. Deze instelling diende de gelden over de ziekenfondsen te verdelen en de verrichtingen van de verzekeringsorganen te controleren.

47. Het toepassingsgebied van de sociale zekerheid is na 1944 uitgebreid tot specifieke werknemerscategorieën zoals zeevissers, binnenschippers, dienstboden, landbouwers enz. Later werd bepaald dat naast de verzekerde, ook de weduwe van een verzekerde de hoedanigheid van verzekerde kon krijgen56 en dat ook de leden van het gezin van de verzekerde tegemoetkomingen voor gezondheidszorg kregen. Pas in 1964 kwam er een verplichte verzekering voor gezondheidszorgen voor zelfstandigen. De verzekering tegen arbeidsongeschiktheid voor zelfstandigen kwam er pas in 1971. § 2. De wet van 9 augustus 1963 48. Door de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering57 kwam het beheer van de ziekte- en invaliditeitsverzekering, dat via de Besluitwet van 1944 werd uitgeoefend door het Rijksfonds voor de Verzekering tegen Ziekte en Invaliditeit, in handen van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). Dit orgaan stond vanaf nu in voor het beheer, de controle en het fi nancieel beleid van de verzekering. Het RIZIV ontvangt de opbrengsten uit ledenbijdragen van de Rijksdienst voor Sociale Zekerheid en de overheidssubsidies en verdeelt die gelden over de verschillende ziekenfondsen, die dan de prestaties aan de leden betalen. Door de hervormingen van 1963 werd een 54 55 56 57

D. Marcelis, “Trends in de ontwikkeling van de verzekering voor geneeskundige verzorging van 1945 tot 1995” in Vijftig jaar sociale zekerheid … en daarna?, Brussel, Bruylant, 1995, 25.

D. Marcelis, o.c., 25.

Zie besluit van 13 januari 1949 tot wijziging van het regentsbesluit van 21 maart 1945.

BS 1 en 2 november 1963.

Intersentia

17

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

scheiding gemaakt tussen de twee sectoren van verzekering (uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid en de terugbetalingen voor geneeskundige verzorging) in twee aparte diensten. Het beheer van de geneeskundige verzorging kwam in handen van de Dienst voor geneeskundige verzorging. Het beheer van de arbeidsongeschiktheidsverzekering werd toevertrouwd aan de Dienst voor uitkeringen.

49. De wet van 9 augustus 1963 beoogde een verbetering van de dekking van de verzekering voor de bevolking en de creatie van een categorie verzekerden met verhoogde tegemoetkoming.58 Binnen de verplichte ziekteverzekering neemt het overleg- of consensusmodel, geïntroduceerd door de wet van 1963, een belangrijke plaats in. Dit model houdt in dat zorgverleners en zorginstellingen enerzijds en zorgverzekeraars anderzijds (tweejaarlijkse) akkoorden en overeenkomsten sluiten over de te hanteren tarieven en uitvoeringsvoorwaarden per zorgverrichting.59 50. Het consensusmodel was echt nodig. De verplichte ziekteverzekering van 1944 leidde immers aanvankelijk voor veel verzekerden tot een afname van de beschermingsgraad omdat de verplichte sociale bescherming een prijsverhogend effect had op de gehanteerde erelonen.60 Er was geen wettelijke basis om te komen tot echte tariefovereenkomsten en de pogingen van de landsbonden om via een intermutualistisch overleg te komen tot tariefafspraken met de zorgverleners mislukten.61 Via de wet van 9 augustus 1963 werd voorzien in instanties en procedures om toch te komen tot collectief onderhandelde honoraria die individuele zorgverstrekkers zouden naleven en die de basis zouden vormen van de terugbetaling door de ziekteverzekering.

51. Hiervoor was paritair overleg tussen verzekeraars en verstrekkers essentieel.

Het voorgestelde overlegmodel werd evenwel door de artsen in 1963 geweigerd omdat zij van oordeel waren dat de financiële middelen onvoldoende waren om een moderne gezondheidszorg te garanderen. Zij weigerden dan ook de door de wet voorziene medeverantwoordelijkheid in het beheer van de ziekteverzekering op te nemen. Onvoorziene uitgaven en begrotingstekorten zouden immers volgens de artsen negatieve gevolgen hebben op de uitoefening van de geneeskunde.62 De artsen waren bovendien van oordeel dat het medische beroepsgeheim in

58 59 60 61 62

18

K. Van Den Bosch en P. Willeme, De maatschappelijke betekening van de gezondheidszorg, Brussel, Federaal Planbureau en RIZIV, 2014, 1.

R. Van Den Oever en C. Volckaert, “Evolutie in de rol van de ziekenfondsen in Vlaanderen als zorginkopers met betrekking tot de aanvullende verzekeringen”, A.Hosp. 1999, 3, 28.

Wanneer de terugbetalingen van geneeskundige verstrekkingen werden verhoogd, trokken de artsen hun honoraria op.

R. Van Den Oever, en B. Hepp, l.c., 29.

R. Van Den Oever, en B. Hepp, o.c., 30.

Intersentia

Hoofdstuk II. Het ontstaan van het Belgische gezondheidszorgsysteem

gevaar was door de wijze van attestering en facturatie van de zorgverlening naar de ziekenfondsen toe. Ten slotte zou het voorgestelde systeem volgens de artsen een aantasting inhouden van de therapeutische vrijheid (door het maken van afspraken over honoraria voor bepaalde zorgverlening) en van de vrije artsenkeuze van de patiënt (door het voorzien van een gunstiger terugbetalingsregeling voor zorgen verstrekt door geconventioneerde artsen).63 52. De kritiek van de artsen leidde dan ook tot een nooit geziene artsenstaking in april, mei en juni 1964. Slechts via tussenkomst van de universiteiten werd die staking beëindigd. Op 25 juni 1964 werd het zogenaamde Sint-Jansakkoord gesloten, waarbij de artsen afzagen van beheersverantwoordelijkheid. De artsen verkregen dat ze slechts met raadgevende stem in het Beheerscomité van het RIZIV dienden te zetelen. Tegelijkertijd kregen ze meer zetels in de Technisch Geneeskundige Raad. Bovendien werd beslist dat dezelfde terugbetalingsvoorwaarden zouden gelden voor de zorgverlening door niet-geconventioneerde als door geconventioneerde artsen.64 § 3. De wet van 15 februari 1993 53. De wet van 15 februari 1993 hervormde de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen grondig.65 De belangrijkste wijzigingen bij de herstructurering van het RIZIV hadden betrekking op de top van het RIZIV en op de Dienst voor Geneeskundige Verzorging.66 Zo werd de Algemene Raad vervangen door een Algemeen Beheerscomité, dat belast werd met het administratieve beheer. De zorgverstrekkers maakten geen deel meer uit van het Algemeen Beheerscomité. Twee regeringscommissarissen (Sociale zaken en Begroting) werden opgenomen in het Algemeen Beheerscomité. In de Dienst voor Geneeskundige verzorging werden de bevoegdheden van het vroegere Beheerscomité verdeeld over de Algemene Raad en het Verzekeringscomité.

54. In de Algemene Raad zijn vooral de instanties vertegenwoordigd die aan de financiering van het stelsel deelnemen, met name: de Staat, de werkgeversorganisaties, de vakbonden en de verzekeringsinstellingen. De zorgverstrekkers hebben enkel een raadgevende stem. De Algemene Raad houdt zich bezig met het algemene, financiële en budgettaire beheer in de sector gezondheidszorg. De Raad doet ook voorstellen inzake de algemene jaarlijkse begrotingsdoelstelling.

Het Verzekeringscomité bestaat vooral uit vertegenwoordigers van de verzeke-

63 64 65 66

R. Van Den Oever en B. Hepp, o.c., 31.

Ibid., 31.

R. Van Den Oever, en C. Volckaert, l.c., 29.

Zie hiervoor Rapport-Peers, 132.

Intersentia

19

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

ringsinstellingen en de zorgverstrekkers. De sociale gesprekspartners hebben een raadgevende stem. Het Verzekeringscomité voert de ziekteverzekering concreet uit door middel van overeenkomsten, bijvoorbeeld tussen artsen en ziekenfondsen, en wijzigingen in de nomenclatuur. Dit orgaan heeft ook een politieke functie: het stelt de partiële jaarlijkse begrotingsdoelstellingen op en geeft advies over de evenwichtige spreiding van de financiële middelen over de verschillende sectoren.67 55. De taken van het RIZIV zijn uiteenlopend.68 Het voert die uit in nauw overleg met de ziekenfondsen, met de vertegenwoordigers van de personen actief in de zorgverlening, namelijk de individuele zorgverleners (artsen, kinesitherapeuten, apothekers, …), de instellingen (ziekenhuizen, rustoorden, …), en met de vertegenwoordigers van vakbonden en werkgevers. Het staat in voor het organiseren en beheren van de verzekering voor geneeskundige verzorging, het organiseren en beheren van de uitkeringsverzekering, het informeren van de zorgverleners over de regels van de verplichte verzekering en het controleren van de correcte toepassing van de regels zowel bij de ziekenfondsen als de zorgverleners. Hieronder volgt een schematische voorstelling van de beheersorganen van het RIZIV. Beheersorganen van het RIZIV Algemeen Beheerscomité

Administrateur-generaal & Adjunct-administrateur-generaal

Algemene raad

Beheerscomité

Verzekeringscomité

Algemene regeling

comité

comité

Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle

Dienst voor administratieve controle

Regeling voor zelfstandigen Mijnwerkers Dienst voor geneeskundige verzorging

67 68

20

Dienst voor uitkeringen

Algemeen ondersteunende diensten

Rapport-Peers, 132.

Zie www.riziv.be.

Intersentia

Hoofdstuk III. Kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

HOOFDSTUK III. KENMERKEN VAN HET BELGISCHE GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM AFDELING I. EEN VER PLICHTE SOLIDAIR E ZIEKTEVER ZEK ER ING 56. Het Belgische systeem van gezondheidszorgen wordt hoofdzakelijk gefinancierd door een verplichte, ruime en quasi-universele ziekteverzekering. Het systeem kent een grote mate van solidariteit via inkomensafhankelijke socialezekerheidsbijdragen voor de ziekteverzekering.

57. De Belg voelt zich goed met het huidige systeem van gezondheidszorg. Voor een groot deel berust de positieve perceptie op het ruime aanbod van bekwame artsen en zorgverstrekkers die voor hun werk over de modernste voorzieningen beschikken. Er zijn (bijna) geen wachtlijsten of rantsoenering van zorgverstrekkingen. De vrijheid die de patiënt heeft in de keuze van de arts en het ziekenhuis creëert competitie met als gevolg een zeer hoge graad van beschikbaarheid van de zorgverstrekkers en de voorzieningen. Wie zoals de meerderheid van de bevolking geen ernstige gezondheidsproblemen heeft, leeft in de overtuiging dat alle noodzakelijke zorg aan een redelijke kostprijs voorhanden is. Slechts vier procent van de Belgen is van mening dat er zich een belangrijk probleem stelt met de gezondheidszorg. Het gemiddelde in tien EU-landen ligt op 12 procent.69 In enquêtes over de kwaliteit van de zorg scoort België hoog in vergelijking met andere Europese landen.70 58. Sinds 1 januari 2008 zijn voor zowel de grote als de kleine risico’s ook de zelfstandigen verplicht verzekerd, waardoor de dekking voor 99% van de bevolking gewaarborgd is.71

69 70 71

Enquête GfK in tien Europese landen 2006.

Tweede plaats na Oostenrijk in de European Quality of Life Survey – 2003 (European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions).

Wat betreft de toegankelijkheid tot de zorg voor personen zonder wettig verblijf en asielzoekers, zie RIZIV en Dokters van de Wereld, Witboek over de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in België, Brussel, 2014, 3.

Intersentia

21

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

Dekking van de ziekteverzekering voor alle diensten, 2012

Bron: OESO, Health at a Glance 2014.

AFDELING II. EEN VR IJ RUIM AANBOD 59. In vergelijking met andere Europese landen is België – zeker in het verleden – gekenmerkt door een ruim aanbod aan diensten en voorzieningen. Het ruime aanbod tegelijk met een hoge graad van beschikbaarheid maakte dat België voor dit punt het hoogst scoort in de vergelijkende studie over de gezondheidszorg in Europa, uitgevoerd door Health Consumer Powerhouse in oktober 2007 (de zogenaamde European Health Consumer Index (zie verder)).72 Uit recentere gegevens 72

22

Met criteria als de toegang tot de huisarts de dag zelf, de rechtstreekse toegang tot een artsspecialist, het opstarten van kankertherapie binnen de drie weken, het onderzoek met NMR binnen de week, het uitvoeren van belangrijke maar niet acute ingrepen binnen de drie maanIntersentia

Hoofdstuk III. Kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

van de OESO blijkt dat dit aanbod in België wel minder ruim is maar dat we nog vrij gemiddeld scoren voor wat betreft het aantal ziekenhuisbedden en het aantal praktiserende artsen.73 Acute care hospital beds per 1 000 population, 2000 and 2012

Bron: Health at a Glance 2014: OECD Indicators.

60. Zoals in de meeste andere landen is het aantal ziekenhuisbedden voor acute gevallen verder gedaald tussen 1990 en 2005. De investeringen voor dure medische apparatuur blijven het voorwerp van vaak betwiste en in het verleden ook soms ontlopen programmatiecriteria. De invoering van nieuwe medische technologie gebeurt snel en meestal voorafgaand aan elke regelgeving.

Practising physicians

Bron: Health at a Glance 2014: OECD Indicators.

73

den haalt België de maximumscore van (15/15), gevolgd door Oostenrijk, Duitsland en Zwitserland (14) en door Frankrijk (13). Minder goede scores worden behaald door Zweden (6), het Verenigd Koninkrijk (7), Spanje (7), Portugal (7), Polen (7), Italië (7).

OECD, Health at a Glance 2014: OECD Indicators.

Intersentia

23

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

CT scanners, number per million population, 2005 (or latest year available)

Bron: Health at a Glance 2014: OECD Indicators.

AFDELING III. R EDELIJKE GLOBALE UITGAVEN 61. Vele jaren realiseerde België de gezondheidszorgen tegen een gematigd aandeel van het bbp. De OESO (1999)74 stelde dat België met 1.636.097,20 EUR uitgaven in 1997, 7,6% van het bbp aan de gezondheidszorg besteedde. Hierdoor bevond België zich precies in het midden van de andere OESO-landen en zelfs iets lager dan het gemiddelde van de EU-lidstaten (gemiddeld 7,9% van het bbp). Er zijn redenen om te vrezen dat deze situatie zich ombuigt. In 2005 wordt België met 10,3% van het bbp als uitgaven voor gezondheidszorgen nog slechts door vier landen voorgegaan. In 2010 bedraagt het aandeel van het bbp dat aan gezondheidszorg wordt gespendeerd al 10,6%.

74

24

OESO, Economische studies van de OESO, Speciaal Thema, Het gezondheidszorgsysteem, België/Luxemburg, 1999, Parijs, 204 p.

Intersentia

Hoofdstuk III. Kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

Health expenditure as a share of GDP, 2012 (or nearest year)

Bron: Health at a Glance 2014: OECD Indicators.

AFDELING IV. VR IJE K EUZE 62. De Belgische gezondheidszorg kenmerkt zich door de vrije keuze van de patiënten met betrekking tot hun verzekeringsinstelling en hun zorgverleners.

Verzekerden kunnen zich vrij wenden tot de zorgverlener, de verpleeginrichting, het rust- en verzorgingstehuis of de dienst naar keuze. De tussenkomst vanwege de overheid in de prestaties die worden verstrekt, vereist wel dat de zorgverlener of de instelling erkend is door de bevoegde diensten. Het is evenwel niet nodig dat de zorgverlener er zich toe verbonden heeft de honorariumtarieven na te leven die in de overeenkomsten en akkoorden tussen zorgverleners en verzekeringsinstellingen werden vastgelegd. Artsen hebben tevens de vrije keuze van therapie. Dit principe werd tot op heden haast intact bewaard, al is wel verduidelijkt dat artsen rekening dienen te houden met de beperkte middelen en dat overconsumptie uit den boze is.

63. De vrije keuze van de patiënt leidt tot competitie tussen verstrekkers en verzekeringsinstellingen en bevordert de ruime beschikbaarheid en de kwaliteit van de dienstverlening. De therapeutische vrijheid van de arts wordt belangrijk geacht, omdat die de beste garanties zou bieden voor de meest geschikte therapiekeuze in het belang van de patiënt. Het voordeel van de principiële keuzevrijheid is zeker dat de terugbetaalbare geneeskundige verzorging daardoor zeer toegankelijk is.

Het nadeel is evenwel dat verzekerden zonder veel grote kosten veel meer zorgverleners kunnen raadplegen dan medisch noodzakelijk is. Bovendien wordt het dan moeilijker om de medische toestand van patiënten te volgen, zodat het gevaar ontstaat dat therapeutische beslissingen minder snel en efficiënt worden genomen.75 75

D. Marcelis, o.c., 44.

Intersentia

25

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

64. De overheid heeft evenwel reeds enkele beleidsinitiatieven genomen om het gebruik van gezondheidszorgen in het kader van de verplichte verzekering op een meer gestructureerde wijze te laten verlopen, om zo te komen tot enige hiërarchie in de zorgverlening. Zo werd de mogelijkheid tot inschrijving van patiënten bij een vaste huisarts ingevoerd met het oog op het stimuleren tot het bijhouden van één globaal medisch dossier. Deze maatregel is zowel voor de patiënt (minder remgeld) als voor de betrokken huisarts (vergoeding voor het bijhouden van het dossier) financieel aantrekkelijk. Door die inschrijving verbindt de patiënt er zich toe zich te laten verzorgen door de betrokken zorgverlener(s).76

AFDELING V. OVER LEG OVER TAR IEVEN, TERUGBETALINGSVOORWAAR DEN EN BEPAALDE VOR MEN VAN ZORG § 1. Een zeer gedetailleerde nomenclatuur omtrent tarieven en terugbetalingsvoorwaarden 65. Via een systeem van tweejaarlijkse nationale overeenkomsten en conventies tussen de verzekeringsinstellingen en de diverse zorggroepen worden bindende afspraken gemaakt over terugbetalingsvoorwaarden en tarieven, vastgelegd in een nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen, die door zijn hoge graad van detaillering uniek is in de wereld. Zo worden de financiële betrekkingen met zorgverleners geregeld door middel van akkoorden (gesloten met de vertegenwoordigers van organisaties van artsen en tandartsen) of overeenkomsten (gesloten met andere zorgverleners). In die overeenkomsten worden de tarieven voor de honoraria en voor de kostprijs van geneeskundige verstrekkingen vastgesteld. Op basis van die tarieven worden dan de tegemoetkomingen van de verzekering voor geneeskundige verzorging berekend. Eens er een akkoord is, hebben zorgverleners de keuze om al dan niet toe te treden tot die overeenkomsten of akkoorden.

Indien ze toetreden, moeten ze de vastgestelde honorarium- of kostprijstarieven naleven. Indien er geen akkoord is, kan de Koning een honorariumtarief aan de artsen of tandartsen opleggen.

66. Eigen systemen gelden voor het bepalen van het ziekenhuisbudget en de prijs/terugbetalingsvoorwaarden van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen. § 2. Stilaan aandacht voor overleg en coördinatie van langdurige zorgen 67. De overtuiging dat meer gecoördineerde samenwerking tussen zorgverstrekkers nodig is, wint veld. De regelgeving van de zorg is tot nog toe echter 76

26

D. Marcelis, o.c., 44.

Intersentia

Hoofdstuk III. Kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

vooral gericht op de aanpak van een geïsoleerde kortdurende problematiek via een uitgebreid gamma aan diagnostische en therapeutische middelen, waarvan het gebruik en de terugbetaling tot in de details geregeld is. Financiering voor overleg en het plannen van het zorgproces is nauwelijks voorzien. Dit zorgt niet voor goede langetermijnopvolging van zieken, terwijl toch reeds het grootste deel gezondheidszorgen gaat naar mensen die met gecoördineerde zorg een beter resultaat zouden bereiken: oudere mensen, personen met diabetes, astma, allergie, kanker, reuma, cardiovasculaire aandoeningen, depressie en dementie. Er zijn weliswaar zorgtrajecten als een gestructureerde aanpak voor de verzorging van patiënten met een chronische aandoening opgericht, met name voor type 2-diabetes en voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Het Itinera Institute wijst erop dat voormelde zorgtrajecten geen uitbreiding gekend hebben naar andere chronische aandoeningen.77 In België is er nog te veel versnippering en te weinig overleg bij chronische zorg en integratie van zorg. In andere landen of regio’s wordt gewerkt met geïntegreerde zorgsystemen (zie bijvoorbeeld Kaiser Permanente in de VS78 en het Kinzingtal-project79 in Duitsland) waarbij zorgverzekeraars op basis van kwaliteiten en kostafspraken overeenkomsten afsluiten met zorgaanbieders binnen het netwerk.80

AFDELING VI. DE PERSOONLIJKE BIJDRAGE VAN DE PATIËNT 68. De overheid ziet toe op de algemene toegankelijkheid van de gezondheidszorg. In het kader van de verschillende maatregelen die vanaf 1990 werden genomen om de uitgavengroei te matigen, komen eveneens verschillende verhogingen van het persoonlijke aandeel van de verzekerde voor. Samen met vertraging in de aanvaarding voor terugbetaling van nieuwe technologie vormen zij een belangrijke bedreiging voor een gelijke toegang tot noodzakelijke zorgen. Daarom werden zij systematisch aangevuld met diverse compensatiemechanismen die specifiek gericht zijn op het behoud voor kwetsbare groepen van de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg: – vereenvoudiging verzekerbaarheid; – uitbreiding van de groepen die kunnen genieten van de voorkeurregeling; – invoering systeem van sociale en fiscale franchise, de maximumfactuur; – diverse maatregelen ten aanzien van chronisch zieken.

77 78 79 80

Itinera Institute, “Naar een doelgericht gezondheidsbeleid met collectieve ambitie” in Roadmap 2014-2019: Gedurfd realisme, 2014, 276. https://healthy.kaiserpermanente.org. www.gesundes-kinzigtal.de/.

Itinera Institute, “Naar een doelgericht gezondheidsbeleid met collectieve ambitie” in Roadmap 2014-2019: Gedurfd realisme, 2014, 276.

Intersentia

27

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

69. Toch zijn er tekenen dat de toegankelijkheid omwille van de kostprijs eerder afneemt omdat de financiële last door de maatregelen voor beknotting van de publieke uitgaven voor gezondheidszorg steeds meer naar het individu verschoven wordt.

70. De uitgaven voor gezondheidszorg door de gezinnen zijn tussen 1995 en 2003 jaarlijks met gemiddeld 6,5% gestegen, dubbel zoveel als de stijging van de gezinsinkomens in die periode. Het aandeel van de gezondheidsuitgaven in het gemiddelde gezinsbudget is daardoor gestegen van 3,4% tot 4,3% in 2003. Gemiddeld per Belg betekent dit 600 euro per jaar, maar voor meer dan 100.000 personen komt het neer op een jaarlijkse uitgave van meer dan 5.000 euro.81 In het Jaarboek Armoede en Uitsluiting 2006 wordt gesteld dat 300.000 Vlamingen geen dokter kunnen betalen, terwijl de Gezondheidsenquête 2004 reeds aandacht vroeg voor het feit dat 10% van de gezinnen vermeldt dat ze gezondheidszorg uitstellen om financiële redenen. In ons land betaalt de patiënt zelf gemiddeld al bijna 30%82 van de rekening voor zijn gezondheidszorgen.

AFDELING VII. TOENEMENDE SPANNING TUSSEN GROEIENDE UITGAVEN EN MACRO-ECONOMISCHE WER KELIJKHEID – MEER AANDACHT VOOR EEN HERVOR MING VAN DE GEZONDHEIDSZORG § 1. Toenemende uitgaven 71. Er zijn verschillende redenen waarom de uitgaven van de maatschappij voor de gezondheidszorg zullen toenemen. Naast de gevolgen van de vergrijzing worden de uitgaven hoger door de stijging van de prijzen (tariefaanpassingen), de weerslag van baremaverhogingen en gewijzigde arbeidsomstandigheden (vermindering van arbeidsduur), en de invoering van nieuwe technologieën.

72. Zowel voor vrouwen als voor mannen is de levensverwachting op 65 jaar beduidend toegenomen. Factoren die daartoe bijdroegen, hebben te maken met de vooruitgang in en toegang tot gezondheidszorgen en met gezondere leefwijzen en verbeterde leefomstandigheden voor en na het bereiken van de leeft ijd van 65 jaar.83

81 82 83

28

De evolutie van de uitgaven voor gezondheidszorg, een studie van de Christelijke Mutualiteiten (CM), 2006.

Ibid.

Health at a Glance 2007: OECD Indicators.

Intersentia

Hoofdstuk III. Kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

Life expectancy at age of 65

Bron: Health at a Glance 2009: OECD Indicators.

73. De gemiddelde uitgaven voor gezondheidszorg nemen toe met de leeft ijd, zoals blijkt uit onderstaande grafiek uitgaven van ziekte- en invaliditeitsverzekering op basis van de leeft ijd bij de CM-leden in 2013.

Uitgaven van de ziekte- en invaliditeitsverzekering op basis van de leeftijd, CM-leden 2013

Bron: CM-Informatie; Vergrijzing en ouderenzorg in beeld – deel 1, december 2014, 21.

Intersentia

29

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

74. In het algemeen stijgen de gemiddelde uitgaven met de leeft ijd, maar de groei van de totale uitgaven is het meest uitgesproken tussen 65 en 80 jaar.

75. Het inschatten van het effect van de ouder wordende bevolking op de uitgaven voor gezondheidszorg blijft een erg complexe zaak wegens de vele factoren waarvan de invloed nog niet volledig duidelijk is. Door compressie van de morbiditeit is het vooral het aantal gezonde jaren dat toeneemt. Er zijn de generatieeffecten, effecten van een reeks factoren die verband houden met de tijd waarin de uitgaven plaatsvinden. Van de ene generatie naar de andere ondergaan de vraagen aanbodelementen inzake gezondheidszorg wijzigingen die veel van de toename van de gezondheidszorguitgaven verklaren.

76. De bevolking stelt hoge verwachtingen inzake kwaliteit en vlotte toegang tot gezondheidszorg. Dat houdt ook de verwachting in om snel over nieuwe mogelijkheden van de medische wetenschap te kunnen beschikken. Nieuwe technologieën zijn vaak duur en leiden tot een uitbreiding van de indicaties. Er volgt ook niet altijd voldoende substitutie tussen bestaande en nieuwe technologieën.

77. Gezondheidszorg is een arbeidsintensieve sector waar een hogere productiviteit door automatisatie slechts in de ondersteunende diensten een sterk effect heeft. Ten gevolge van de loonevolutie in de arbeidsmarkt, de vermindering van de arbeidsduur en een hogere kwalificatie van het personeel, nemen de loonkosten toe. Ook de artsen wensen redelijke werktijden, wat vooral in de ziekenhuizen tot een sterke uitbreiding van het medisch kader leidt. Het verdwijnen van de informele verzorgingsnetten in de gewijzigde maatschappij met andere gezinssamenstelling doen de behoeften aan professionele verzorging nog toenemen.

78. Ten slotte is er de weerslag van de toename van bestaande ziekten en het opkomen van nieuwe ziekten. In dit verband vergt de belangrijke toename van personen met psychiatrische problemen zoals depressie bijzondere aandacht. Zij zijn verantwoordelijk voor een vaak onderschatte behoeftestijging.

79. De spanning tussen behoeften en beperktheid van de middelen wordt nog versterkt door de economische context. De uitdaging bestaat erin een evenwicht te vinden tussen het gerechtvaardigd streven naar vlotte toegang tot de noodzakelijke gezondheidszorg voor iedereen, en de gegeven macro-economische context. Dit betekent dat nog meer dan in het verleden een beroep zal worden gedaan op “technology assessment” en gezondheidseconomische evaluaties. De keuzen die gemaakt moeten worden, houden in dat getracht moet worden om op een effectieve wijze alle actoren te betrekken die met gezondheidszorg te maken hebben, met name de bevolking en de patiënten, de overheid, de verstrekkers van zorgen, de verzekeraars en de industrie.

30

Intersentia

Hoofdstuk III. Kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

§ 2. Evaluatie van de performantie van het systeem 80. De evaluatie van een gezondheidszorgsysteem vindt in toenemende mate plaats aan de hand van een vergelijking met andere lidstaten. Op 27 juni 2008 ondertekenden de ministers van Volksgezondheid van 53 landen “The Tallinn Charter on Health Systems”.84 Met dit Verdrag van Tallinn engageerden de deelnemende landen zich om transparantie in de gezondheidszorg te promoten en stelden zij zich verantwoordelijk voor de mate waarin transparantie bijdraagt tot het bereiken van meetbare resultaten. Ook voor België vormt transparantie bewerkstelligen een aandachtspunt. Binnen het kader van dit Verdrag van Tallinn verbonden de lidstaten zich ertoe de performantie van hun gezondheidssysteem regelmatig te meten en te evalueren. In België bestudeert het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) samen met het RIZIV en het WIV (Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid) de performantie van het Belgische gezondheidssysteem. De resultaten werden vergeleken met die van veertien andere Europese landen. Een eerste performantierapport verscheen in 201085 en werd in 2012 verder uitgebreid in het KCE-rapport 196A.86 Het KCE-rapport van 2012 toont positieve scores betreffende de vaccinatiegraad van de kinderen, de overleving na borst- of darmkanker op vijf jaar, de relatie met de huisarts, het toenemend gebruik van goedkopere geneesmiddelen enz. Toch is er nog steeds ruimte voor verbetering, o.a. wat betreft de deelname aan de opsporing van borsten baarmoederhalskanker en de opvolging van diabetici. Daarnaast worden er nog te veel antibiotica voorgeschreven en wordt men in België nog te veel blootgesteld aan medische straling. Tot slot dient de vergrijzing van de huisartsen als verontrustend te worden beschouwd, evenals de sociale ongelijkheid waarbij mensen uit een lagere sociale klasse vaker een slechtere gezondheid hebben. Het volgende Belgische performantierapport zal in december 2015 worden gepubliceerd.87 § 3. Kritiek op het Belgische gezondheidszorgsysteem 81. De European Health Consumer Index biedt een vergelijking van 36 Europese landen betreffende kernwaarden van de gezondheidzorg. Uit deze internationale vergelijking blijkt dat België goed scoort, alvast wat betreft de toegankelijk84

85 86

87

Www.euro.who.int/en/media-centre/events/events/2008/06/who-european-ministerial-conference-on-health-systems/documentation/conference-documents/the-tallinn-charter-healthsystems-for-health-and-wealth.

KCE-rapport nr. 128.

F. Vrijens, F. Renard, P. Jonckheer, K. Van Den Heede, A. Desomer, C. Van De Voorde, D. Walckiers, C. Dubois, C. Camberlin, J. Vlayen, H. Van Oyen, C. Léonard en P. Meeus, De performantie van het Belgische gezondheidssysteem. Rapport 2012. Health Services Research (HSR), Brussel, Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), 2012, KCE Report 196A. D/2012/10.273/110.

Https://kce.fgov.be/nl/press-release/een-check-up-van-het-belgische-gezondheidssysteem.

Intersentia

31

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

heid van zorg en het zorgaanbod. Niettemin scoort België onder het Europese gemiddelde inzake preventie. Het aantal rokers is nog steeds zeer hoog en er wordt nog veel antibiotica voorgeschreven.88 82. De laatste jaren is vanuit verschillende hoeken kritiek geformuleerd op de Belgische gezondheidszorg.89 Er is op gewezen dat van de patiënten die ouder zijn dan 65 jaar de helft aan minstens drie chronische aandoeningen lijdt90 en dat die chronische aandoeningen (zoals lage rugpijn, kanker, cardiovasculaire aandoeningen, hoge bloeddruk enz.) voor 70 tot 80% van de zorguitgaven verantwoordelijk zijn.91 Niet alleen wordt de zorg chronisch, de gezondheidszorgkloof wordt ook groter.92 Hooggeschoolden leven gemiddeld vijf jaar langer dan laaggeschoolden (zie hierboven) en de meest kwetsbare sociale groep ziet af van verzorging om financiële redenen.93 83. Er wordt gewezen op een tekort aan (bepaalde) artsen. Het systeem van artsencontingentering is verschillend ingevuld in Vlaanderen en Wallonië.94 Door het ingangsexamen in Vlaanderen is de instroom beperkt terwijl in Brussel en Wallonië dubbel zoveel studenten afstuderen dan er volgens de quota een RIZIVnummer kunnen krijgen.95 Daar komt nog bij dat door het vrij verkeer van diensten, personen en door de vestigingsvrijheid van artsen uit andere lidstaten in België. Zorgnet Vlaanderen wijst erop dat de marktbeperking dan ook achterhaald is en dat er voor bijvoorbeeld urgentie-artsen, geriaters en psychiaters een tekort is.96 Door de vergrijzing van de zorgverleners wordt er trouwens in de hele EU tegen 2020 een tekort van 1 à 2 miljoen zorgverleners verwacht.97 88 89

90 91 92 93 94 95 96 97

32

Www.healthpowerhouse.com/fi les/EHCI_2014/EHCI_2014_report.pdf, p. 96.

Zie bv. Zorgnet Vlaanderen, Zorg op een kantelpunt. Aanbevelingen voor beleidsmakers, Brussel, 2014; Itinera Institute, “Naar een doelgericht gezondheidsbeleid met collectieve ambities” in Roadmap 2014-2019: gedurfd realisme, Brussel, 2014; RIZIV en Dokters Van De Wereld, Witboek over de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in België, Brussel, 2014; Federaal Kenniscentrum Voor De Gezondheidszorg, Conceptueel kader voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering, Brussel, 2014 (rapport 229As).

Zorgnet Vlaanderen, Zorg op een kantelpunt. Aanbevelingen voor beleidsmakers, Brussel, 2014, 6.

Itinera Institute, “Naar een doelgericht gezondheidsbeleid met collectieve ambities” in Roadmap 2014-2019: gedurfd realisme, Brussel, 2014, 254.

Zorgnet Vlaanderen, Zorg op een kantelpunt. Aanbevelingen voor beleidsmakers, Brussel, 2014, 6.

RIZIV en Dokters Van De Wereld, Witboek over de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in België, Brussel, 2014, 6.

Zorgnet Vlaanderen, Zorg op een kantelpunt. Aanbevelingen voor beleidsmakers, Brussel, 2014, 21.

Zorgnet Vlaanderen, Zorg op een kantelpunt. Aanbevelingen voor beleidsmakers, Brussel, 2014, 21-22.

Zorgnet Vlaanderen, Zorg op een kantelpunt. Aanbevelingen voor beleidsmakers, Brussel, 2014, 22.

Itinera Institute, “Naar een doelgericht gezondheidsbeleid met collectieve ambities” in Roadmap 2014-2019: gedurfd realisme, Brussel, 2014, 264.

Intersentia

Hoofdstuk III. Kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

84. Een andere vorm van kritiek op de Belgische gezondheidszorg houdt verband met het lage bedrag dat aan preventie wordt gespendeerd in vergelijking met de andere OESO-landen. Uit onderzoeken blijkt tevens dat er in België een hoog aantal zelfdodingen is98, dat er te veel antibiotica wordt voorgeschreven99, dat we met een verblijfduur na een normale bevalling (in casu gemiddeld 4,1 dagen) tot de Europese top behoren100 en dat er minder ziekenhuisbedden en minder grote ziekenhuizen kunnen zijn. Wat dit laatste betreft, pleit het Itinera Institute ervoor om in plaats van een aanbodgestuurd zorgmodel te hanteren, te werken met een vraaggestuurd zorgmodel waarbij de vraag het aanbod bepaalt via concurrentie tussen de verschillende zorgverstrekkers op basis van hun gecreëerde toegevoegde waarde.101 85. Wat de ziekenhuissector zelf betreft, heeft het Kenniscentrum erop gewezen dat het huidige budget niet volstaat om de kosten voor het exploiteren van een ziekenhuis te dekken.102 Ziekenhuizen pogen hieraan tegemoet te komen door hogere afhoudingen op de artsenhonoraria, wat dan weer kan resulteren in hogere supplementen, meer productie103 en discussies tussen enerzijds de artsen en de directie en anderzijds de artsen onderling. Hogere afhoudingen kunnen ziekenhuisartsen ertoe aanzetten om hun activiteiten voort te zetten in een private praktijk of privékliniek. In die omgevingen kunnen de artsen zich richten op nietcomplexe aandoeningen, planbare ingrepen en gegoede patiënten.104 § 4. Voorstellen tot hervorming 86. Gelet op de kritiek die hierboven is geformuleerd, is voorgesteld om meer in te zetten op preventie, zowel voor psychische als voor somatische problemen.105 Er wordt best ook al vanaf de zwangerschap en de vroegste kinderjaren voldoende aandacht besteed aan preventie.106 98 99 100 101 102 103 104 105 106

Itinera Institute, “Naar een doelgericht gezondheidsbeleid met collectieve ambities” in Roadmap 2014-2019: gedurfd realisme, Brussel, 2014, 260.

Itinera Institute, “Naar een doelgericht gezondheidsbeleid met collectieve ambities” in Roadmap 2014-2019: gedurfd realisme, Brussel, 2014, 261.

Itinera Institute, “Naar een doelgericht gezondheidsbeleid met collectieve ambities” in Roadmap 2014-2019: gedurfd realisme, Brussel, 2014, 262.

Itinera Institute, “Naar een doelgericht gezondheidsbeleid met collectieve ambities” in Roadmap 2014-2019: gedurfd realisme, Brussel, 2014, 277.

Federaal Kenniscentrum Voor De Gezondheidszorg, Conceptueel kader voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering, Brussel, 2014, 9.

Federaal Kenniscentrum Voor De Gezondheidszorg, Conceptueel kader voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering, Brussel, 2014, 9-10.

Zorgnet Vlaanderen, Zorg op een kantelpunt. Aanbevelingen voor beleidsmakers, 2014, Brussel, 29.

Zorgnet Vlaanderen, Zorg op een kantelpunt. Aanbevelingen voor beleidsmakers, 2014, Brussel, 12.

RIZIV en Dokters Van De Wereld, Witboek over de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in België, Brussel, 2014, 8.

Intersentia

33

Titel I. Ontstaan en kenmerken van het Belgische gezondheidszorgsysteem

87. De samenwerking tussen zorgactoren bij chronische aandoeningen moet financieel worden aangemoedigd. Er moeten netwerken komen maar niet alleen tussen ziekenhuizen maar ook voor wat betreft het inter- en het extramuraal aanbod.107 Financiering mag echter niet louter volumegedreven zijn. Er moet een financiering komen voor de coördinatie vereist voor de multidisciplinaire en geïntegreerde aanpak van chronisch zieken.108 Nu zijn er enkel middelen voor coördinatie voor een multidiscplinaire zorg voorzien via de liaisonfunctie in de geriatrische zorg of het multidisciplinair oncologisch consult.109 88. Er is voor geopteerd om de administratiekost van de ziekenfondsen te herbekijken. Ook de rol zelf van de ziekenfondsen is aan herziening toe volgens het Itinera Institute. Ziekenfondsen kunnen met belangenvermengingen te maken hebben wanneer ze zowel uitvoerder zijn als patiëntenvertegenwoordiger, beheerder, beslisser en zorgaanbieder. Vandaar dat Itinera ervoor pleit om keuzes te maken. Ziekenfondsen zouden een meer coördinerende en sturende rol moeten opnemen door de leden te ondersteunen in het vinden van kwaliteitsvolle en kostenefficiënte zorg.110 De verschillen die er zijn in de nomenclatuur tussen bepaalde specialismen zullen in de toekomst moeten worden aangepast. De verschillen tussen bepaalde specialismen zijn nu te groot. Het is ook niet goed dat een honorarium soms wel en soms niet de kosten moet dekken voor apparatuur. In die zin zou het hanteren van een ‘zuiver honorarium’, een honorarium dat alleen de prestaties van de arts zelf dekt (en dus niet het gebruik van apparatuur door die arts) leiden tot minder discussies in de ziekenhuiswereld, zeker als een aparte financiering is voorzien voor de producten en de artsen alsnog betrokken worden bij de wijze van exploitatie van een ziekenhuis(dienst) en de aankoop van die medische producten.

89. Specifiek wat de ziekenhuissector betreft, pleit het Kenniscentrum voor een uitbreiding van de bestaande, prospectieve pathologiefinanciering, voor een grondige hervorming van het fee for service-systeem en voor een grondige (her) inrichting van het ziekenhuislandschap.111

107 108 109 110 111

34

Itinera Institute, “Naar een doelgericht gezondheidsbeleid met collectieve ambities” in Roadmap 2014-2019: gedurfd realisme, Brussel, 2014, 277.

Federaal Kenniscentrum Voor De Gezondheidszorg, Conceptueel kader voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering, Brussel, 2014, 10.

Federaal Kenniscentrum Voor De Gezondheidszorg, Conceptueel kader voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering, Brussel, 2014, 10.

Itinera Institute, “Naar een doelgericht gezondheidsbeleid met collectieve ambities” in Roadmap 2014-2019: gedurfd realisme, Brussel, 2014, 292.

Federaal Kenniscentrum Voor De Gezondheidszorg, Conceptueel kader voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering, Brussel, 2014, 13.

Intersentia