Журнал "Современная оптометрия" №8-2020

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 8 (137) 2020

ОПТОМЕТРИЯ Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so08-20_f1.indd 1

30.09.2020 16:42:25

ïðåäñòàâëÿåò

А. Р. Элкингтон, Г. Дж. Фрэнк, М. Дж. Грини

КЛИНИЧЕСКАЯ ОПТИКА ДЛЯ ОФТАЛЬМОЛОГА И ОПТОМЕТРИСТА

Вниманию читателей предлагается простое, последовательное и логичное изложение основных принципов оптики и их применения в офтальмологии и оптометрии. Рассмотрены вопросы природы света, его волновые свойства, законы преломления и отражения, интерференция, поляризация, двойное лучепреломление и др. При обсуждении тех или иных явлений оптики объясняется, как они применяются в диагностическом оборудовании, в методах исследования рефракции, при создании очковых, контактных, а также интраокулярных линз, в современной офтальмохирургии, при подборе и назначении средств коррекции зрения и помощи слабовидящим. Отдельное внимание уделено оптике различных аномалий рефракции – миопии, гиперметропии, астигматизма. Глубоко рассмотрены вопросы оптики применительно к аккомодации и пресбиопии, прогрессивные очковые линзы. Авторы поставили целью написать легкий в усвоении и логичный текст, подкрепленный, где требуется, иллюстрациями. Предложенные рисунки выполнены так, что их легко запомнить даже в тяжелую предэкзаменационную пору. Книга будет полезна как студентам, готовящимся к выпускным экзаменам, так и всем офтальмологам и оптометристам, желающим повысить свои теоретические знания и практические навыки в подборе средств коррекции зрения, в определении рефракции и др.

Стоимость книги - 790 руб. Ïî âîïðîñàì ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îáðàùàéòåñü â îòäåë ïðîäàæ ÐÀ «Âåêî»:  Òåë.: (812) 603-40-02  E-mail: magazine@veko.ru  www.veko.ru  vk.com/vekomagazine fb.com/vekomagazine

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ àõ ðåêëàìû ì

ÍÎÂÈÍÊÀ!

В монографии представлены самые последние научные данные, основанные на современных исследованиях и достижениях в области контактной коррекции зрения. В данном пособии изложена новая, принципиально важная информация о подходе к подбору мягких контактных линз и критериям оценки ее положения на глазу. Подробно изложена методика обследования пациента до подбора контактных линз с детальным описанием определения рефракции. По сравнению со вторым изданием (2014) в монографии полностью обновлены главы, посвященные подбору МКЛ, средствам для ухода за линзами, коррекции астигматизма и пресбиопии. Кроме того, добавлена удобная справочная информация по основным осложнениям при контактной коррекции зрения с качественными иллюстрациями состояния глаза и его вспомогательного аппарата. Добавлены новые данные по материалам для производства МКЛ, слезной пленке, современным требованиям к работе кабинета по коррекции зрения. Заменена значительная часть рисунков, таблиц и фотографий. В приложении представлены обновленные таблицы с параметрами мягких контактных линз и средств для ухода за ними, предлагаемых основными мировыми производителями. Монография содержит 23 главы и 20 приложений. Книга предназначена для врачей-офтальмологов, оптометристов, других специалистов, работающих в сфере оптики, для студентов оптико-механических колледжей и медицинских институтов, а также для всех желающих повысить свой профессиональный уровень и добиться эффективности в повседневной работе.

Стоимость книги – 1350 руб. Ïî âîïðîñàì ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îáðàùàéòåñü â îòäåë ïðîäàæ ÐÀ «Âåêî»: 

Òåë.: (812) 603-40-02



E-mail: magazine@veko.ru



www.veko.ru

 vk.com/vekomagazine

obl_all_so08-20_f1.indd 2

fb.com/vekomagazine

30.09.2020 16:42:36

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ ¹ 8 (137) 2020

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ contents

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Дизайн и верстка: Е. Т. Лебедева, С. И. Рожкова, О. В. Тельменко Литературный редактор: О. Г. Попова Корректор: О. М. Федотова Редакционный совет Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Гэнн Д., Николс Дж. Дж. Синдром сухого глаза в 2020 году. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 В статье проанализированы результаты опроса североамериканских оптометристов относительно распространенности синдрома сухого глаза, предпочитаемых методов его диагностики и терапии. Проведено сравнение с данными предыдущих исследований.

Gann D., Nichols J. J. 2020 report on dry eye diseases The article analyzes the results of a survey of North American optometrists regarding the prevalence of dry eye syndrome, the preferred methods of its diagnosis and therapy. Comparison with the data of previous studies is made.

С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова» И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГАПОУ КП № 11 В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России И. А. Шевич, директор ЧОУ ГП «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”» ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина

Пакер Э. Характеристики материалов для производства контактных линз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Существует несколько важных характеристик материалов для производства контактных линз, которые могут оказывать влияние на здоровье глаз пациента, на ощущения от ношения линз. Эти характеристики могут варьировать в широких пределах, в зависимости от материала (традиционный гидрогель, силикон-гидрогель). В рамках статьи невозможно рассмотреть каждый аспект дизайна контактных линз, однако в ней сведены основные свойства материалов для их производства. Кроме того, вкратце рассказано, как эти характеристики могут влиять друг на друга, а также как разные свойства контактных линз действуют на их клиническое поведение.

Pucker A. Contact lens material properties There are a number of important contact lens material properties that can have an impact on a patient’s ocular health and wearing experience and these properties can vary widely, depending upon the material being tested (e. g., traditional hydrogel, silicone hydrogel). While this article is unable to elaborate on every aspect of contact lens design, it will summarize many of the commonly described contact lens material properties. It will also briefly describe how some properties are believed to influence each other and how the various contact lens properties may impact their clinical performance.

soderg_so08-20_k3.indd 1

Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ольга Черненко Менеджер: Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Официальное представительство издательства «Веко» на Украине: Киев, 01010, а/я 096, ЧП Токарев Р. С. Руководитель проекта: Александр Джуринский. Тел.: +38 067 402-80-05, +38 067-403-07-12. Факс: +38 067 231-21-44. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o.

Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2020. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеют сайты OCHKI.net и OCHKI.com. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайтов OCHKI.net и OCHKI.com (e-mail: gabura@ochki.net).

30.09.2020 16:43:34

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß Diagnostics, treatment, pharmacology, pharmacy

Крейг Дж. П. Что достигнуто после публикации отчета TFOS DEWS II?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Статья представляет собой обзор событий в сфере исследования и разработки методов терапии синдрома сухого глаза, произошедших за время после публикации отчета TFOS DEWS II в 2017 году.

Craig J. P. New news since TFOS DEWS II The article is an overview of the developments in the field of research and development of methods of therapy for dry eye syndrome that have occurred since the publication of the TFOS DEWS II report.

ÑËÀÁÎÂÈÄÅÍÈÅ Low vision

Тус Ц. Резкое ухудшение зрения и сохранение трудоспособности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 В этой статье описывается влияние нарушения зрения людей на их трудоустройство и роль, которую практикующие врачи могут сыграть в оказании помощи пациентам со слабовидением.

Tooth C. Visual impairment, employment and empowerment This article, by Cirta Tooth, describes the impact of visual impairment in the workplace and the role that practitioners can play in helping these patients.

ÒÎ×ÊÀ ÇÐÅÍÈß POINT OF VIEW

Коул Э. Язык тела и черты личности . . . . . . . . . . . . . .26 В своей статье автор обсуждает способы эффективного общения практикующих врачей с пациентами,

soderg_so08-20_k3.indd 2

призванные помочь последним справиться со своими страхами, тревогами и проблемами.

Cole A. Does body language communicate personality?

This article discusses ways to ensure that practitioners are able to communicate effectively with patients to help them address their fears, anxieties and concerns.

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ New o. d.

Аллен П., Вебб Х. Эффективная коммуникация при посещении пациента на домуу . . . . . . . . . . . . . 32 Визиты к пациенту по месту жительства часто сопряжены с особыми проблемами в области коммуникации. В настоящей статье исследуются различные навыки общения, которые необходимы офтальмологу и оптометристу при посещении пациента на дому.

Allen P., Webb H. Effective domiciliary communication Patients consulted with in their own homes are typically older and require special consideration. Domiciliary visits quite commonly present particular communication challenges.

This article explores the various communication skills the eye care practitioner needs to consider when visiting patient within the domiciliary environment.

Патель Т. Проведение теста с кросс-цилиндром и завершение субъективной рефрактометрии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 В очередной статье, посвященной оптометрическому обследованию пациента, Тина Патель рассказывает об определении силы и направления цилиндрического компонента коррекции зрения и о финальных этапах субъективной рефрактометрии.

Patel T. Performing the cross cylinder test and completing subjective refraction In another article on the optometric examination of a patient, Tina Patel talks about determining the correction of astigmatism and the final stages of subjective refraction.

30.09.2020 16:43:35

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà â 2020 ãîäó Àííîòàöèÿ  ñòàòüå ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû îïðîñà ñåâåðîàìåðèêàíñêèõ îïòîìåòðèñòîâ îòíîñèòåëüíî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà, ïðåäïî÷èòàåìûõ ìåòîäîâ åãî äèàãíîñòèêè è òåðàïèè. Ïðîâåäåíî ñðàâíåíèå ñ äàííûìè ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèé.

Д. Гэнн, врач-оптометрист клиники EyeCare Associates (Бирмингем, США)

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äèñêîìôîðò, êîíòàêòíûå ëèíçû, ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà, ñëåçíàÿ ïëåíêà

Пациенты часто предпочитают контактные линзы (КЛ) очкам, поскольку КЛ корригируют зрение, не влияя на внешний вид. Растет число показаний для назначения КЛ; сюда можно отнести коррекцию аметропий, контроль миопии, необходимость в аддидации при пресбиопии и терапевтические показания [1–3]. Основная причина, по которой пациенты перестают носить КЛ, – это дискомфорт, связанный с сухостью глаз; в то же время более 50 % тех, кто успешно ими пользуется, также сообщают врачам о симптомах сухости [4, 5]. Вероятность жалоб на сухость глаз у пользователей КЛ в пять раз выше по сравнению с людьми, которые носят очки. Тем не менее синдром сухого глаза (ССГ) и симптомы сухости глаз не являются следствием исключительно применения контактных линз; их причинами могут быть и другие факторы, например приближение старости, условия окружающей среды, прием тех или иных лекар-

ственных препаратов, длительная работа за компьютером или чтение, перенесенная хирургическая операция на роговице [6]. Наш последний отчет за два года с данными по ситуации, связанной с ССГ, был опубликован в 2018 году. За прошедшее с тех пор время американское Управление по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration, FDA) одобрило новый офтальмологический препарат и новое устройство для лечения признаков и уменьшения симптомов ССГ. В этой статье мы рассмотрим современные тенденции в диагностике и терапии ССГ. В целях написания данного обзора мы провели онлайнопрос в апреле и мае 2020 года. Опросники заполнили 132 врача, работающих на территории Соединенных Штатов. В них содержались вопросы о том, как часто в их практике встречается ССГ среди пользователей КЛ и тех, кто их не носит, а также какие методы диагностики и терапии в на-

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ââåäåíèå

Дж. Дж. Николс, д-р филос., врач-оптометрист, профессор Университета штата Алабама в Бирмингеме (США) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Contact Lens Spectrum (01.07.2020). Журнал выпускается компанией PentaVision LLC (Амблер, Пенсильвания, США). © PentaVision LLC, 2020. Больше информации см. на сайте компании: www.visioncareprofessional.com. Перевод печатается с разрешения PentaVision LLC

Gann_SSG-2020_so8-20_s5.indd 3

3

30.09.2020 16:46:38

Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà â 2020 ãîäó

стоящее время используют врачи. Далее мы проанализируем детально полученные результаты и сравним их с результатами предыдущих опросов.

Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà ó íåïîëüçîâàòåëåé ÊË: ÷àñòîòà, òÿæåñòü è ýòèîëîãèÿ

Äîëÿ ïàöèåíòîâ, %

В 2017 году Общество по изучению слезной пленки и поверхности глаза (Tear Film & Ocular Surface Society) в отчете своей второй рабочей группы по изучению синдрома сухого глаза (Dry Eye Workshop II, DEWS II) внесло коррективы в определение заболевания. К формулировке 2007 года были добавлены такие термины, как «гомеостаз слезной пленки», «нейросенсорные нарушения», а также ряд симптомов [7]. Помимо боли и дискомфорта, ССГ может вести к ощущениям сухости, жжения, покалывания в глазах, к их покраснению и затуманиванию зрения. Среди ассоциируемых с ним признаков можно назвать потерю чувствительности роговицы, повышенную осмолярность слезной пленки, деннервацию троичного нерва, уменьшение ее толщины в предлинзовом слое (в частности, липидной его фазы) и уменьшение частоты моргания [8]. В зависимости от того, как исследователи определяют отказ от ношения линз по причине дискомфорта, наблюдается широкий разброс значений: от 12 до 51 % пациентов делают это. Под отказом сегодня понимается сокращение времени ношения КЛ в течение дня, периодическое их ношение, временное пре50

44

44

40

34

30

24

34 24

20 10 0

Íåïîëüçîâàòåëè ÊË

Ïîëüçîâàòåëè ÊË

Рис. 1. Данные после обработки опросников о встречаемости той или иной формы ССГ:

 – ССГ, вызванный испарением слезы;  – ССГ, вызванный недостатком влаги;  – смешанная форма ССГ 4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gann_SSG-2020_so8-20_s5.indd 4

кращение их использования на разные периоды времени или же полный отказ от контактной коррекции зрения [9]. В некоторых сообщениях говорится, что на приеме на симптомы ССГ жалуется каждый пятый пациент, а его признаки и симптомы имеет каждый третий [10]. Такая статистика схожа с данными отчетов с 2009 по 2014 год. Однако в этом году респонденты указали, что сухость глаз в той или иной форме присутствует в среднем у 43 % их пациентов. Примерно такие же результаты отмечались в 2016 году (39 %) и в 2018 году (42 %), и это может говорить о том, что повысилась осведомленность пациентов о ССГ. Традиционно мы привыкли делить ССГ на две категории: вызванный или недостатком влаги, или испарением слезы. В отчете DEWS II эта классификация была изменена [8]. В частности, появилась смешанная форма ССГ, и мы внесли ее в опросник, который рассылали в этом году. Наши респонденты указали, что у 44 % тех, кто не пользуется КЛ, отмечается ССГ, вызванный испарением слезы, у 34 % – смешанная форма и у 24 % – ССГ, вызванный недостатком влаги (рис. 1). Как отмечалось ранее, усовершенствованное определение ССГ включает в себя терминологию, расширяющую спектр симптомов. Также сделано разделение пациентов на симптоматических и асимптоматических в схеме клинической диагностики [8]. Согласно результатам опроса в 2020 году предпочтительными методами диагностики ССГ у пациентов, не носящих КЛ, являются оценка симптомов (19 %) и тест на разрыв слезной пленки (19 %), тогда как по данным предыдущего исследования в 2018 году первым методом пользовались 33 % опрошенных (рис. 2). Примерно столько же респондентов в 2020 году ответили, что проводят обследование мейбомиевых желез у большинства своих пациентов, не носящих линзы (35 %). Доля таких ответов та же, что была и в 2018 году, но меньше, чем в 2016-м (41 %) (рис. 3). Тест на осмолярность слезы предпочли лишь 3 % врачей, а тест на матриксную металлопротеиназу-9 (ММП-9), которая служит индика-

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:46:39

Îöåíêà ñèìïòîìîâ Òåñò íà âðåìÿ ðàçðûâà ñëåçíîé ïëåíêè Îáñëåäîâàíèå ìåéáîìèåâûõ æåëåç

2016 ã.

33 23 8

20 23 8

8 6 7

11 7 2

8 3 2

12 3 3

1 1 1

— 0,5 2

19 19 16

Ïðîêðàøèâàíèå ðîãîâèöû Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ êðàÿ âåêà Îöåíêà êà÷åñòâà ñëåçíîé ïëåíêè

15 8 7

Ýêñïðåññèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç Òåñò íà îñìîëÿðíîñòü (TearLab) Ïðîêðàøèâàíèå êîíúþíêòèâû Òåñò íà ÌÌÏ-9 Ïðîêðàøèâàíèå êðàÿ âåê Ïðîáà Øèðìåðà / íèòü, ñìî÷åííàÿ ôåíîëîâûì êðàñíûì

2018 ã.

3 3 2 1 1 0

Рис. 2. Частота встречаемости предпочитаемых врачами методов диагностики ССГ у тех, кто не носит контактные линзы, %

Òåðàïèÿ ÑÑÃ ó òåõ, êòî íå ïîëüçóåòñÿ ÊË Понимание этиологии трех форм ССГ крайне важно для выработки успешного плана терапии для снятия симптомов и восстановления гомеостаза глаза. В этом году уменьшилось количество врачей, которые для терапии ССГ, вызванного недостатком влаги, в случае пациентов, не носящих КЛ, ис-

1

50

15 35 3

1 – проводят ее некоторым таким пациентам (в 2016 году – 48 %, в 2018 году – 47 %); 2 – не проводят никому из таких пациентов (в 2016 году – 11 %, в 2018 году – 18 %); 3 – проводят большинству таких пациентов (в 2016 году – 41 %, в 2018 году – 35 %)

80

72

66

60 40 20

18

15 2

0

16

12 0

Íåïîëüçîâàòåëè ÊË

Ïîëüçîâàòåëè ÊË

Рис. 4. Важность оценки симптомов в диагностике ССГ:

 – очень важно;  – довольно важно;  – практически неважно;  – это необходимо – диагноз ставится только при наличии симптомов ¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Gann_SSG-2020_so8-20_s5.indd 5

2

Рис. 3. Доля врачей, %, активно применяющих в 2020 году диагностическую экспрессию мейбомиевых желез у тех, кто не носит КЛ, но страдает ССГ:

Äîëÿ ïàöèåíòîâ, %

тором воспаления, и того меньше: всего 1 % [11]. В 2018 году показатели были такие же. Отчет рабочей группы DEWS II рекомендует врачам применять для диагностики как оценку симптомов, так и результаты тестов на время разрыва слезной пленки, ее осмолярность, а также прокрашивание глазной поверхности [12]. Эти тесты – минимальная рекомендация; специалистам в клиниках нужно проводить дополнительные тесты для выявления дисфункциональных аспектов поверхности глаза для уточнения диагноза и назначения плана терапии. Оценка симптомов продолжает играть ключевую роль в диагностике ССГ. В этом году 66 % опрошенных врачей ответили, что данный метод очень важен для постановки диагноза (рис. 4), а 15 % специалистов сообщили, что они ставят диагноз только тогда, когда у пациента есть симптомы, – это чуть больше, чем было в 2018 году (14 %).

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

5

30.09.2020 16:46:41

Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà â 2020 ãîäó

30

Ïðåïàðàòû èñêóññòâåííîé ñëåçû / ëóáðèêàíòû Ïðåïàðàò «Ðåñòàñèñ» (òîïè÷åñêèé öèêëîñïîðèí, ïî ðåöåïòó)

1

12 5

Ïðåïàðàò «Êñèèäðà» (òîïè÷åñêèé ëèôèòåãðàñò, ïî ðåöåïòó) Ñëåçîçàìåíèòåëè íà îñíîâå ëèïèäîâ Òåïëûå êîìïðåññû / ãèãèåíà âåê

Ïèùåâûå äîáàâêè ñ îìåãà-3 Ðåöåïòóðíûå ñòåðîèäíûå ïðåïàðàòû (òîïè÷åñêèå êàïëè) Ïðåïàðàò «Ñèêâà» (òîïè÷åñêèé öèêëîñïîðèí, ïî ðåöåïòó)

9 8

19 31

6 3

Îêêëþäåðû ñëåçíûõ òî÷åê

53

2 2 2

6 8

0 1

Рис. 5. Частота назначения врачами терапии, %, при ССГ тем, кто не носит КЛ:

 – ССГ, вызванный испарением слезы;  – ССГ, вызванный недостатком влаги

пользуют препараты искусственной слезы и лубриканты: 53 % по сравнению с 62 % в 2018-м. При лечении ССГ, вызванного испарением слезы, врачи продолжают рекомендовать пациентам теплые компрессы и гигиену век (31 %), назначают препараты искусственной слезы / лубриканты (30 %) и слезозаменители на основе липидов (19 %; рис. 5).

Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà ó ïîëüçîâàòåëåé ÊË: ÷àñòîòà, òÿæåñòü, ýòèîëîãèÿ è ïðîãíîç Стабильность слезной пленки крайне важна для успешного ношения КЛ. Надетая линза делит ее на два слоя, расположенные перед ней и за ней, поэтому любые нарушения в слезе увеличивают вероятность осложнений и дискомфорта. Предлинзовый слой омывает и покрывает переднюю поверхность линзы; в основном он состоит из липидов с небольшими включениями влаги и муцина. Подлинзовый слой меньше по толщине, содержит влагу и муцин, через него кислород поступает к роговице [14]. При ношении КЛ наблюдается повышенное испарение слезы даже у тех людей, кто не имеет симптомов ССГ [15], поэтому в дальнейшем они могут у них появиться и стать причиной жалоб на дискомфорт и ощущение сухости глаз [16]. Частота встречаемости ССГ среди пользователей КЛ по данным опроса 2020 года со6

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gann_SSG-2020_so8-20_s5.indd 6

ставила 48 %, что мало чем отличается от ответов, полученных от специалистов в 2016 и 2018 годах (44 и 43 % соответственно). Этот показатель похож на оценку нашими респондентами встречаемости ССГ среди тех, кто не носит КЛ (43 %). Помимо этого, участники опроса сообщили, что у 44 % наблюдаемых ими пользователей линз ССГ вызван повышенным испарением слезы (см. рис. 1); это меньше, чем в 2016 году (66 %) и 2018 году (65 %). Вероятно, это объясняется тем, что изменилась система классификации и появилась третья, смешанная форма ССГ. Интересно то, что разброс процентов по классификации ССГ в этом году в отношении пользователей и непользователей КЛ был практически таким же, как и в предыдущие опросы. Например, в этом году респонденты отметили, что у 53 % пользователей КЛ наблюдалось заболевание мейбомиевых желез, тогда как в 2016 году таких было 56 %, а в 2018-м – 55 % (см. таблицу). В этом году респонденты отметили, что полностью прекратили ношение контактных линз по причине сухости глаза и дискомфорта 18 % пациентов, и это несколько больше, чем в 2016 и 2014 годах (15 и 14 % соответственно), но повторяет данные 2018 года (тоже 18 %). Тем не менее различия в методологии, местоположении, а также дате проведения опроса влияют на сообщаемые в клинических исследованиях сведения о числе

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:46:43

Õàðàêòåðèñòèêà ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà ñðåäè ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç è òåõ, êòî ëèíçû íå íîñèò Год опроса

Классификация ССГ

2020

2018

2016

Пациенты, не пользующиеся контактными линзами Все случаи ССГ

43

42

39

По категориям: вызван испарением слезы смешанная форма вызван недостатком влаги

44 34 24

65 Н/о* 35

69 Н/о 31

60

62

67

Пациенты с ССГ с заболеванием мейбомиевых желез

Пациенты – пользователи контактных линз Все случаи ССГ

48

43

44

По категориям: вызван испарением слезы смешанная форма вызван недостатком влаги

44 34 24

65 Н/о 35

66 Н/о 34

Пациенты с ССГ с заболеванием мейбомиевых желез

53

55

56

Те, кто совсем прекратил ношение контактных линз из-за сухости глаза или дискомфорта

18

18

15

* Н/о – нет ответа (вопрос не задавался).

предпочли 14 % респондентов; 18 % остановили свой выбор на прокрашивании роговицы (см. рис. 7). Это больше, чем в 2016 году (16 %) и в 2018-м (9 %). Что касается важности оценки симптомов при диагностике ССГ у пользователей КЛ, то 72 % врачей сказали, что это «очень важно», а 16 % считают, что она «необходима – диагноз ставится только при наличии симптомов» (см. рис. 4). Область пальпебральной конъюнктивы, которая касается поверхности глаза во время моргания, известна как внутренняя поверхность ребра века; при окрашивании ее лиссаминовым зеленым можно обнаружить развившуюся на ней эпителиопатию [19]. Этот признак чаще наблюдается у симптоÄîëÿ ïàöèåíòîâ, %

«отказников», и в научной литературе, как правило, представлены более высокие показатели, чем в ответах наших респондентов. Дамблтон (Dumbleton) и соавт. в своей работе указали долю «отказников», равную 23 %; в основном отказ от ношения КЛ вызван сухостью глаз и дискомфортом [17]. В более современном исследовании сообщается, что в течение первого года ношения линз от их использования отказываются 26 % пациентов; в числе определяющих факторов названы плохое зрение и дискомфорт [18]. Практически не изменилась за четыре года доля пользователей КЛ, у которых степень болезни слабая: она составила 60 %. Тяжелая степень наблюдалась у 12 % (рис. 6). Также в 2020 году для 32 % врачей предпочитаемым методом диагностики ССГ у пользователей КЛ является оценка симптомов (рис. 7), то же самое можно сказать и о диагностике у тех, кто не носит линзы. Этот показатель несколько ниже, чем в 2016 и 2018 годах (в обоих случаях он составлял 37 %), тем не менее можно сделать вывод, что симптомы по-прежнему играют важную роль в определении, есть ли у пациента ССГ. В 2020 году тест на время разрыва слезной пленки и обследование мейбомиевых желез

60 40

60

53 34

20 0

13

Íåïîëüçîâàòåëè ÊË

12

Ïîëüçîâàòåëè ÊË

Рис. 6. Оценка степени тяжести течения ССГ:

 – слабая;  – средняя;  – тяжелая ¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Gann_SSG-2020_so8-20_s5.indd 7

28

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

7

30.09.2020 16:46:45

Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà â 2020 ãîäó

Îöåíêà ñèìïòîìîâ Ïðîêðàøèâàíèå ðîãîâèöû Îáñëåäîâàíèå ìåéáîìèåâûõ æåëåç

32 18 14

Òåñò íà âðåìÿ ðàçðûâà ñëåçíîé ïëåíêè Îöåíêà êà÷åñòâà ñëåçíîé ïëåíêè Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ êðàÿ âåêà

14 8 5

Ýêñïðåññèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç Ïðîêðàøèâàíèå êîíúþíêòèâû Òåñò íà îñìîëÿðíîñòü (TearLab)

2 2 2

Òåñò íà ÌÌÏ-9 Ïðîêðàøèâàíèå êðàÿ âåê Ïðîáà Øèðìåðà / íèòü, ñìî÷åííàÿ ôåíîëîâûì êðàñíûì

1 0 0

2018 ã.

2016 ã.

37 9 9

37 16 7

17 7 6

16 7 3

7 3 2

6 0 1

0 2 1

— 0,5 0,5

Рис. 7. Частота встречаемости предпочитаемых врачами методов диагностики ССГ у пользователей КЛ, % 1

Ðåøåíèå ïðîáëåìû ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà, ñâÿçàííîé ñ íîøåíèåì ÊË

13 46 4

33

8

2

3

Рис. 8. Доля врачей, %, активно проверяющих в 2020 году внутреннюю поверхность ребра века в целях выявления прокрашивания и эпителиопатии: 1 – у большинства пациентов, пользующихся КЛ (в 2016 году – 12 %, в 2018 году – 13 %); 2 – у некоторых пациентов с ССГ (в 2016 и 2018 годах – по 38 %); 3 – ни у кого из пациентов с ССГ (в 2016 году – 11 %, в 2018 году – 14 %); 4 – у большинства пациентов (в 2016 году – 39 %, в 2018 году – 35 %)

матических пользователей КЛ, жалующихся на дискомфорт, а также у симптоматических пациентов с ССГ [20–23]. Тем не менее Штал (Stahl) и соавт. не смогли обнаружить ассоциацию между эпителиопатией и дискомфортом у 20 пользователей КЛ [24]. В нашем опросе 2020 года 46 % врачей отметили, что они активно проверяют прокрашивание внутренней поверхности ребра века у большинства пациентов, в то время как в 2016 году это делали 39 % респондентов, а в 2018-м – 35 % (рис. 8). Однако лишь 13 % специалистов активно ищут ее у большинства пользователей КЛ, а 8 % – не делают этого вовсе.

8

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gann_SSG-2020_so8-20_s5.indd 8

Врачам необходимо информировать пациентов о возможных вариантах контактной коррекции зрения, учитывая широкий ассортимент имеющихся на рынке материалов и дизайнов КЛ. Помимо этого, нужно уметь определять причину сухости поверхности глаза и дискомфорта пациента; это поможет выбрать нужный вариант терапии, с тем чтобы человек не прекращал ношение контактных линз. В этом году респонденты отметили, что наиболее часто в качестве решения проблемы пациентов с ССГ – пользователей КЛ они выбирают перевод на ношение линз более частой замены (50 %), это похоже на показатели 2016 (49 %) и 2018 (52 %) годов (рис. 9). С 2014 года мы наблюдаем увеличение количества переводов пациентов на ношение однодневных КЛ; вероятно, это самое перспективное решение, поскольку повышает уровень комфорта от ношения линз. В 2020 году 62 % респондентов отметили, что именно силикон-гидрогелевые однодневные КЛ – это наиболее эффективное средство уменьшения сухости и дискомфорта (рис. 10). Такая же доля наблюдалась в 2018-м (64 %), она увеличилась с 45 % в 2014 году и с 57 % – в 2016-м. Одновременно росло число марок

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:46:47

Ïåðåâîä íà íîøåíèå ÊË áîëåå ÷àñòîé çàìåíû Íàçíà÷åíèå óâëàæíÿþùèõ êàïåëü / ëóáðèêàíòîâ Ïåðåâîä íà íîøåíèå ÊË èç äðóãîãî ìàòåðèàëà (ñ ñîõðàíåíèåì ðåæèìà çàìåíû)

50 13 15

Ñìåíà ðàñòâîðà ïî óõîäó Íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòà «Ðåñòàñèñ» (òîïè÷åñêèé öèêëîñïîðèí, ïî ðåöåïòó) Íàçíà÷åíèå ñëåçîçàìåíèòåëåé íà îñíîâå ëèïèäîâ Ïðèåì ïèùåâûõ äîáàâîê ñ îìåãà-3 Íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòà «Êñèèäðà» (òîïè÷åñêèé ëèôèòåãðàñò, ïî ðåöåïòó) Ñîêðàùåíèå âðåìåíè íîøåíèÿ ëèíç Ïðèìåíåíèå îêêëþäåðîâ ñëåçíûõ òî÷åê Ïåðåâîä íà íîøåíèå ÊË äðóãîãî äèçàéíà (íàïðèìåð, ñ ãèäðîãåëåâûõ íà æåñòêèå ãàçîïðîíèöàåìûå) Íàçíà÷åíèå ðåöåïòóðíûõ ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ (òîïè÷åñêèå êàïëè)

7

2018 ã. 2016 ã.

52 49 11 11 11 14

4

11 3

8 4

3

3

0,5

3 4

2 2

4 —

1

1

2

0 1

1 1

1 2

1

1

0,5

Рис. 9. Частота применения способов решения проблемы ССГ у пользователей КЛ, % Îäíîäíåâíûå ÊË, ñèëèêîí-ãèäðîãåëåâûå

57

Îäíîäíåâíûå ÊË, íå ñèëèêîí-ãèäðîãåëåâûå

17 5

ÊË ïëàíîâîé çàìåíû ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì âëàãè, íå ñèëèêîí-ãèäðîãåëåâûå

4 5 3 5 4 3 4

ÊË ïëàíîâîé çàìåíû, ñèëèêîí-ãèäðîãåëåâûå ÊË ïëàíîâîé çàìåíû ñ íèçêèì ñîäåðæàíèåì âëàãè, íå ñèëèêîí-ãèäðîãåëåâûå Ñêëåðàëüíûå ÆÃÏ-ëèíçû (äíåâíîå íîøåíèå) Îðòîêåðàòîëîãè÷åñêèå ëèíçû (íî÷íîå íîøåíèå) ÆÃÏ-ëèíçû (äíåâíîå íîøåíèå)

62 64

25 26

8

0

2 1 0 2 1 0 0 1

Рис. 10. Доля подборов КЛ, %, наиболее эффективных для уменьшения симптомов сухости глаз и дискомфорта:

 – в 2016 году;  – в 2018 году;  – в 2020 году

сферических, торических и мультифокальных однодневных силикон-гидрогелевых линз, представленных на рынке. Помимо других методов лечения, 7 % врачей указали смену раствора по уходу, 13 % – назначение увлажняющих капель, 15 % – перевод на линзы из другого материала с тем же сроком замены (см. рис. 9), а 4 % респондентов ответили, что назначают пациентам топический лифитеграст.

Âûâîäû Клиническое применение контактных линз продолжает расти, они используются не только для коррекции аметропий, но и для контроля миопии и транспортировки терапевтических препаратов [25, 26]. Учитывая этот рост и то, что ССГ часто встречается и у тех, кто носит КЛ (48 %), и у тех, кто их не носит (43 %), врачам нужно быть готовыми ¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Gann_SSG-2020_so8-20_s5.indd 9

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

9

30.09.2020 16:46:49

Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà â 2020 ãîäó

применять методы лечения, позволяющие устранить симптомы дискомфорта, развивающиеся при ношении КЛ. Врачам также необходимо опрашивать пациентов на предмет наличия симптомов ССГ, проводить обследование век и мейбомиевых желез, оценивать стабильность слезной пленки в целях определения, нет ли необходимости врачебного вмешательства.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Shafran T, Gleason W, Osborn Lorenz K, SzczotkaFlynn LB. Application of Senofilcon A Contact Lenses for Therapeutic Bandage Lens Indications. Eye Contact Lens.

2013 Sep; 39: 315–323.

2. Schulle KL, Berntsen DA, Sinnott LT, et al; Bifocal Lenses in Nearsighted Kids (BLINK) Study Group. Visual Acuity and Over-refraction in Myopic Children Fitted with Soft Multifocal Contact Lenses. Optom Vis Sci. 2018 Apr; 95: 292–298.

3. Rueff EM, Bailey MD. Presbyopic and Non-Presbyopic Contact Lens Opinions and Vision Correction Preferences.

Cont Lens Anterior Eye. 2017 Oct; 40: 323–328.

4. Young G. Why One Million Contact Lens Wearers Dropped Out. Cont Lens Anterior Eye. 2004 Jun; 27: 83–85.

5. Nichols JJ, Willcox MDP, Bron AJ, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Executive Summary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS7–TFOS13.

6. Friedman NJ, Kaiser PK (2007) Essentials of Ophthalmology, 1st ed. Elsevier, Philadelphia pp: 156–157.

7. Nelson JD, Craig JP, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Introduction. Ocul Surf. 2017 Jul; 15: 269–275.

8. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017 Jul; 15: 276–283.

9. Nichols JJ, Jones L, Nelson JD, et al. The TFOS Workshop on Contact Lens Discomfort. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: 1–156.

10. Stapleton F, Alves M, Bunya VY, et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocul Surf. 2017 Jul; 15: 334–365.

11. Kaufman HE. The Practical Detection of mmp-9 Diagnoses Ocular Surface Disease and May Help Prevent Its Complications. Cornea. 2013 Feb; 32: 211–216.

12. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017 Jul; 15: 539–574.

13. Nichols KK, Holland E, Toyos MM, et al. Ocular Comfort Assessment of Lifitegrast Ophthalmic Solution 5.0 % in OPUS-3, a Phase III Randomized Controlled Trial.

Clin Ophthalmol. 2018 Jan 31; 12: 263–270.

14. Craig JP, Willcox MD, Argueso P, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Report of the Contact Lens Interactions With the Tear Film Subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS123–TFOS156.

15. Guillon M, Maissa C. Contact Lens Wear Affects Tear Film Evaporation. Eye Contact Lens. 2008 Nov; 34: 326–330.

16. Nichols JJ, Sinnott LT. Tear Film, Contact Lens, and Patient-Related Factors Associated With Contact LensRelated Dry Eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Apr; 47: 1319–1328.

17. Dumbleton K, Woods CA, Jones LW, Fonn D. The Impact of Contemporary Contact Lenses on Contact Lens Discontinuation. Eye Contact Lens. 2013 Jan; 39: 93–99.

18. Sulley A, Young G, Hunt C. Factors in the Success of New Contact Lens Wearers. Contact Lens Anterior Eye. 2017 Feb; 40: 15–24.

19. Bron AJ, Argüeso P, Irkec M, Bright FV. Clinical Staining of the Ocular Surface: Mechanisms and Interpretations.

Prog Retin Eye Res. 2015 Jan; 44: 36–61.

20. Korb DR, Herman JP, Greiner JV, et al. Lid Wiper Epitheliopathy and Dry Eye Symptoms. Eye Contact Lens.

2005 Jan; 31: 2–8.

21. Korb DR, Herman JP, Blackie CA, et al. Prevalence of Lid Wiper Epitheliopathy in Subjects With Dry Eye Signs and Symptoms. Cornea. 2010 Apr; 29: 377–383.

22. Yeniad B, Beginoglu M, Bilgin LK. Lid-wiper Epitheliopathy in Contact Lens Users and Patients With Dry Eye. Eye Contact Lens. 2010 May; 36: 140–143.

23. Pult H, Purslow C, Murphy PJ. The Relationship Between Clinical Signs and Dry Eye Symptoms. Eye (Lond). 2011 Apr; 25: 502–510.

24. Stahl U, Jalbert I. Exploring the Links Between Contact Lens Comfort, Osmolarity and Lid Wiper Staining. Cont Lens Anterior Eye. 2018 Feb; 41: 110–116.

25. Maulvi FA, Soni TG, Shah DO. A review on therapeutic contact lenses for ocular drug delivery. Drug Deliv. 2016 Oct; 23: 3017–3026.

26. Walline JJ, Gaume Giannoni A, Sinnott LT, et al.

A Randomized Trial of Soft Multifocal Contact Lenses for Myopia Control: Baseline Data and Methods. Optom Vis Sci. 2017 Sep; 94: 856–866.

2020 report on dry eye diseases The article analyzes the results of a survey of North American optometrists regarding the prevalence of dry eye syndrome, the preferred methods of its diagnosis and therapy. Comparison with the data of previous studies is made.

Keywords: contact lenses, discomfort, dry eye, tear film

Äðþ Ãýíí (Drew Gann), âðà÷-îïòîìåòðèñò êëèíèêè EyeCare Associates (Áèðìèíãåì, ÑØÀ)

Äæåéñîí Äæ. Íèêîëñ (Jason J. Nichols), äîêòîð ôèëîñîôèè, âðà÷-îïòîìåòðèñò, ïðîôåññîð Óíèâåðñèòåòà øòàòà Àëàáàìà â Áèðìèíãåìå (ÑØÀ) Ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà äëÿ íàïðàâëåíèÿ êîððåñïîíäåíöèè àâòîðàì: jjn@uab.edu

10

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gann_SSG-2020_so8-20_s5.indd 10

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:46:50

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 617.7

Õàðàêòåðèñòèêè ìàòåðèàëîâ äëÿ ïðîèçâîäñòâà êîíòàêòíûõ ëèíç

Э. Пакер, старший преподаватель кафедры оптометрии и науки о зрении Алабамского университета (Бирмингем, США) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована на сайте Contact Lens Update (31.01.2017). Перевод печатается с разрешения редакции

Àííîòàöèÿ Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âàæíûõ õàðàêòåðèñòèê ìàòåðèàëîâ äëÿ ïðîèçâîäñòâà êîíòàêòíûõ ëèíç, êîòîðûå ìîãóò îêàçûâàòü âëèÿíèå íà çäîðîâüå ãëàç ïàöèåíòà, íà îùóùåíèÿ îò íîøåíèÿ ëèíç. Ýòè õàðàêòåðèñòèêè ìîãóò âàðüèðîâàòü â øèðîêèõ ïðåäåëàõ â çàâèñèìîñòè îò ìàòåðèàëà (òðàäèöèîííûé ãèäðîãåëü, ñèëèêîí-ãèäðîãåëü) [1–3].  ðàìêàõ ñòàòüè íåâîçìîæíî ðàññìîòðåòü êàæäûé àñïåêò äèçàéíà êîíòàêòíûõ ëèíç, îäíàêî â íåé ñâåäåíû îñíîâíûå ñâîéñòâà ìàòåðèàëîâ äëÿ èõ ïðîèçâîäñòâà. Êðîìå òîãî, ìû âêðàòöå ðàññêàæåì, êàê ýòè õàðàêòåðèñòèêè ìîãóò âëèÿòü äðóã íà äðóãà, à òàêæå êàê ðàçíûå ñâîéñòâà êîíòàêòíûõ ëèíç äåéñòâóþò íà èõ êëèíè÷åñêîå ïîâåäåíèå. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ãèäðîãåëü, êèñëîðîäíàÿ ïðîíèöàåìîñòü, êîíòàêòíûå ëèíçû, ìàòåðèàë, ìîäóëü óïðóãîñòè, ñèëèêîí-ãèäðîãåëü

1.

Puk_CL-material_so8-20_o3.indd 11

Кислородная проницаемость. Кислородная проницаемость Dkk описывает способность кислорода пассивно проходить через материал контактной линзы, а показатель пропускания кислорода Dk/tt характеризует его способность проходить через толщу контактной линзы [1]. Первые материалы, из которых изготавливали контактные линзы, не пропускали кислород, что вызывало негативные клинические реакции, такие как отек роговицы [1]. Большие инновации в разработке материалов привели к созданию гидрогелей (обладавших Dkk от низкого до среднего значения), а в последствии – силикон-гидрогелей (высокий Dk) [1]. Традиционные гидрогелевые материалы обеспечивают транспорт

кислорода, необходимый открытому глазу (Dk/tt у линзы из них примерно 24) для предотвращения возникновения отека роговицы, в то время как силикон-гидрогели, как правило, обеспечивают такой транспорт кислорода, который позволяет предотвращать отек роговицы при закрытом глазе (Dk/tt у линзы примерно 87) [1]. Хотя значения Dk/tt у силикон-гидрогелевых линз принято считать более чем адекватными физиологическим требованиям, большие величины не будут лишними, поскольку некоторые из признаков здоровой роговицы (например, отсутствие эпителиального ацидоза) сохраняются при Dk/tt больше 87 [1]. Появление контактных линз с высоким Dk/tt позволило уменьшить отек роговицы, одна-

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

11

30.09.2020 16:49:02

Õàðàêòåðèñòèêè ìàòåðèàëîâ äëÿ ïðîèçâîäñòâà êîíòàêòíûõ ëèíç

ко не снизило статистику инфекций и сильно не улучшило комфортность ношения [1].

2. Модуль упругости. Модуль упругости контактной линзы – это мера жесткости ее материала [4]. Для врачей-офтальмологов и оптометристов данный показатель важен, поскольку установлено, что линзы из материалов с большим значением модуля упругости могут вызывать развитие осложнений механического характера, таких как гигантский папиллярный конъюнктивит или верхние дугообразные эпителиальные язвы [4]. У линз, выполненных из материалов с низким влагосодержанием, показатель модуля упругости обычно высокий, а из материалов с высоким содержанием влаги, как правило, низкий, хотя и в том и другом случае бывают исключения [4]. Модуль упругости может слегка варьировать с изменением температуры [4].

3. Краевой угол смачивания. Этот угол между поверхностью линзы и каплей жидкости показывает меру смачиваемости. Чем больше краевой угол, тем меньше смачиваемость контактной линзы [5]. Краевой угол определяется материалом, четкого различия в этом плане между традиционными гидрогелями и силикон-гидрогелями не существует [6]. Известно, что увеличение смачиваемости контактной линзы ведет к улучшению комфортности ее ношения [7].

4. Дегидратация (потеря влаги). Контактные линзы претерпевают дегидратацию во время ношения, она усиливается в сухих средах и при ветре [3, 8]. Дегидратация традиционных гидрогелевых контактных линз может снижать пропускание кислорода, что ведет к росту вероятности развития осложнений гипоксического характера [3]. Силикон-гидрогелевые линзы в меньшей степени, чем гидрогелевые, подвержены дегидратации, однако к настоящему времени не установлено четкой связи между дегидратацией линзы и комфортностью ее ношения [3].

5. Коэффициент трения. Его можно определить как «отношение силы трения двух тел к нормальной силе, прижимающей эти тела друг к другу» [9]. Коэффициент трения у мягких контактных линз варьирует в широких пределах (без особой разницы между линзами 12

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Puk_CL-material_so8-20_o3.indd 12

из традиционных гидрогелей и силикон-гидрогелей, но он может увеличиться при накоплении на поверхности линзы отложений [9]. При высоком коэффициенте трения снижается комфортность ношения линз [9].

6. Отложения на контактных линзах. Они могут возникать в результате воздействия среды (например, вследствие нанесения макияжа) или слезной пленки [2, 10]. Наиболее хорошо изучены белковые и липидные отложения [2]. В общем и целом, исследования показали, что на традиционных гидрогелевых линзах отмечаются высокие уровни белковых отложений и низкие – липидных, противоположная тенденция установлена при изучении силикон-гидрогелевых линз [2]. Опять же и здесь есть исключения [11]. Отложения могут приводить к снижению комфортности ношения линз, ухудшению качества зрительного восприятия, таким заболеваниям, как гигантский папиллярный конъюнктивит [2, 7, 12]. Поэтому перед повторным надеванием контактных линз требуется провести тщательную их очистку с помощью системы для ухода, которая подразумевает проведение механической очистки линз перед ополаскиванием (rub and rinse) [13–15]. Представленные на рынке контактные линзы были разработаны таким образом, чтобы при их ношении возникала синергия с поверхностью глаза, обеспечивая регулярное и здоровое их использование. Для этого разработчикам приходилось учитывать все вышеописанные характеристики. Более того, необходимость улучшения биосовместимости и комфортности ношения привела к тому, что мы имеем огромный выбор марок контактных линз. На первый взгляд такое большое количество похожих друг на друга мягких линз может показаться ненужным. Однако небольшие изменения в представленных характеристиках материалов могут приводить к важным изменениям в том, что касается их успешного ношения нашими пациентами. Это то, о чем нужно помнить, когда к нам на прием приходит пациент, которому сложнее, чем другим, подобрать контактные линзы. Поэтому на рынке всегда будет спрос на контактные линзы с разными характеристиками их материалов.

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:47:41

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Papas EB. The significance of oxygen during contact lens wear. Cont Lens Anterior Eye 2014; 37: 394–404.

2. Nichols JJ. Deposition on silicone hydrogel lenses. Eye Contact Lens 2013; 39: 20–23.

3. Dillehay SM. Does the level of available oxygen impact comfort in contact lens wear?: A review of the literature.

Eye Contact Lens 2007; 33: 148–55.

4. Horst CR, Brodland B, Jones LW, et al. Measuring the modulus of silicone hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci 2012; 89: 1468–76.

5. Campbell D, Carnell SM, Eden RJ. Applicability of contact angle techniques used in the analysis of contact lenses, part 1: comparative methodologies. Eye Contact Lens 2013; 39: 254–62.

6. Lira M, Silva R. Effect of lens care systems on silicone hydrogel contact lens hydrophobicity. Eye Contact Lens 2016; Epub ahead of print.

7. Truong TN, Graham AD, Lin MC. Factors in contact lens symptoms: evidence from a multistudy database. Optom Vis Sci 2014; 91: 133–41.

8. Martin-Montanez V, Lopez-Miguel A, Arroyo C, et al. Influence of environmental factors in the in vitro

dehydration of hydrogel and silicone hydrogel contact lenses. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2014; 102: 764–71.

9. Sterner O, Aeschlimann R, Zurcher S, et al. Friction measurements on contact lenses in a physiologically relevant environment: effect of testing conditions on friction.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2016; 57: 5383–92.

10. Ng A, Evans K, North RV, et al. Impact of eye cosmetics on the eye, adnexa, and ocular surface. Eye Contact Lens 2016; 42: 211–20.

11. Pucker AD, Thangavelu M, Nichols JJ. In vitro lipid deposition on hydrogel and silicone hydrogel contact lenses.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: 6334–40.

12. Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, et al. Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers. Am J Ophthalmol 1977; 83: 697–708.

13. Pucker AD, Nichols JJ. Impact of a rinse step on protein removal from silicone hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci 2009; 86: 943–7.

14. Cho P, Cheng SY, Chan WY, et al. Soft contact lens cleaning: rub or no-rub? Ophthalmic Physiol Opt 2009; 29: 49–57.

15. Tam NK, Pitt WG, Perez KX, et al. Prevention and removal of lipid deposits by lens care solutions and rubbing.

Optom Vis Sci 2014; 91: 1430–9.

Contact lens material properties There are a number of important contact lens material properties that can have an impact on a patient’s ocular health and wearing experience and these properties can vary widely, depending upon the material being tested (e. g., traditional hydrogel, silicone hydrogel). While this article is unable to elaborate on every aspect of contact lens design, it will summarize many of the commonly described contact lens material properties. It will also briefly describe how some properties are believed to influence each other and how the various contact lens properties may impact their clinical performance.

Keywords: contact lenses, hydrogel, material, modulus, oxygen permeability, silicone hydrogel

Ýíäðþ Ïàêåð (Andrew Pucker), ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü êàôåäðû îïòîìåòðèè è íàóêè î çðåíèè Àëàáàìñêîãî óíèâåðñèòåòà (Áèðìèíãåì, ÑØÀ) HPB 527, 1720 2nd Ave S Birmingham, AL 35294-0010 Tel.: +1 (205) 975-99-38 Fax: +1 (205) 975-26-23 E-mail: apucker@uab.edu

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Puk_CL-material_so8-20_o3.indd 13

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

13

30.09.2020 16:47:43

ÄÈÀ ÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß

ÓÄÊ 617.7

×òî äîñòèãíóòî ïîñëå ïóáëèêàöèè îò÷åòà TFOS DEWS II? Àííîòàöèÿ Ñòàòüÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îáçîð ñîáûòèé â ñôåðå èññëåäîâàíèÿ è ðàçðàáîòêè ìåòîäîâ òåðàïèè ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà, ïðîèçîøåäøèõ çà âðåìÿ ïîñëå ïóáëèêàöèè îò÷åòà TFOS DEWS II â 2017 ãîäó.

Дж. П. Крейг, доцент, руководитель лаборатории исследования поверхности глаза Оклендского университета (Окленд, Новая Зеландия) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована на сайте Contact Lens Update (03.06.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

14

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Cr_TFOS_DEWS_II_so8-20_k6.indd 14

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äèàãíîñòèêà, äèñôóíêöèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç, ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà

Ââåäåíèå Сфера исследований и терапии синдрома сухого глаза (ССГ) за прошедшие 30 лет претерпела существенные изменения, а аббревиатура TFOS DEWS II за последние три года стала знакома многим специалистам. Общество изучения слезной пленки и поверхности глаза (Tear Film and Ocular Surface Society, TFOS) выполняет функцию инструмента в данной трансформации, оно предпринимает неустанные усилия, направленные на выполнение своей миссии – развитие исследований, продвижение осведомленности и образования, стимуляция взаимодействий между дисциплинарными группами ученых, клиницистами и представителями промышленности в области слезной пленки и поверхности глаза. На диаграмме показан экспоненциальный рост интереса исследователей к проблеме ССГ, это видно по научной литературе. Число статей, посвященных ей и опубликован-

ных в течение десятилетия после выхода в 2007 году первого отчета TFOS DEWS – международной рабочей группы по изучению ССГ (Dry Eye Workshop), выросло в 2,7 раза по сравнению с предыдущим десятилетием. А к данному моменту, когда не прошло и трех лет со времени релиза отчета второй рабочей группы (TFOS DEWS II), опубликованы уже 2 тыс. подобных научных статей. Отчеты TFOS играют важную роль в консолидации результатов, опубликованных экспертами по всему миру, это дает возможность находить пробелы и недостатки в нашем знании. По мере того как мы приближаемся к третьей годовщине со дня публикации отчета TFOS DEWS II, уместно охватить взором проделанную работу.

Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà è ôàêòîðû ðèñêà Рассмотрев популяционные исследования с участием по меньшей мере 500 добровольцев, под-

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:46:05

×èñëî ïóáëèêàöèé

800 700 600 500 400 300 200 100 0

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 Ãîä

Рост числа опубликованных научных статей по теме синдрома сухого глаза за последние 30 лет

комитет второй рабочей группы (DEWS II) по эпидемиологии представил нам широкий диапазон распространенности ССГ: 5–50 %. Такой разброс значений объясняется скорее вариабельностью диагностических критериев, нежели реальным разбросом встречаемости заболевания среди населения разных стран [1]. Для того чтобы улучшить наше понимание естественной истории ССГ и связанных с ним факторов риска, требуется проведение большего числа популяционных исследований, и как отрадно видеть, что рост публикуемых научных статей говорит о постепенном решении этой проблемы. Подкомитет по эпидемиологии в 2018 году в своем отчете отметил нехватку популяционных исследований по Южному полушарию. После этого стали появляться первые научные работы по данной проблеме – в частности, по Латинской Америке. Кастро (Castro) и соавт. характеризуют распространенность ССГ долей 12,8 %, данные основаны на анализе 3107 заполненных респондентами опросников. Опрос проводился в Бразилии, участники сосредоточивались на ответах на вопросы о наличии симптомов заболевания и факторов риска [2]. Среди последних наиболее значимую роль играют принадлежность к женскому полу, возраст (старше 60 лет), проведение офтальмохирургической операции, ношение контактных линз, терапия рака, работа за компьютером более 6 ч в день, прием антидепрессантов и препаратов против аллергии.

Распространенность ССГ среди жителей Нидерландов после анализа ответов более 80 тыс. респондентов была оценена в 9,1 %, участники исследования отвечали на вопросы о симптомах и предшествующем диагнозе «синдром сухого глаза» [3]. Перечислен широкий спектр независимых факторов риска, среди них принадлежность к женскому полу, ношение контактных линз, проведение офтальмохирургической операции, кератоконус, болезнь Грейвса, системные состояния, такие как розацеа, синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия, синдром хронической усталости, остеоартрит, заболевания соединительной ткани, атеросклероз, аутизм, депрессия, «выгорание», болезнь Крона, саркоид, красный плоский лишай, цирроз печени, апноэ во сне, синусит, заболевания щитовидной железы и загрязнение воздуха (NO2). Интересно, что высокое артериальное давление и высокий индекс массы тела, вероятно, играют защитную роль, равно как и табакокурение на момент проведения опроса. Те, кто ранее бросил курить, чаще жалуются на симптомы ССГ [3]. В Палестине было проведено перекрестное исследование с участием 769 человек, отобранных случайным образом, – непользователей контактных линз, имеющих средний возраст (44 ± 19) лет, проживающих в 16 городах государства [4]. Несмотря на то что отчет о нем был опубликован до релиза отчета TFOS DEWS II, в исследовании были применены диагностические критерии, ко¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Cr_TFOS_DEWS_II_so8-20_k6.indd 15

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

15

30.09.2020 16:46:07

×òî äîñòèãíóòî ïîñëå ïóáëèêàöèè îò÷åòà TFOS DEWS II?

торые требовали наличия обоих симптомов и признаков [не менее 13 баллов по опроснику «Индекс заболевания глазной поверхности» (Ocular Surface Disease Index, OSDI)], это соответствует во многом рекомендациям TFOS DEWS II [5]. В Палестине наблюдается высокая распространенность ССГ – 64 %; главные факторы риска – это пожилой возраст и женский пол [4]. Засушливая среда Ближнего Востока с высокими температурами, а также стресс и беспокойство, связанные с геополитическим конфликтом, рассматривались как другие возможные факторы риска, хотя психологический статус в этом исследовании отдельно не оценивался. Если специалисты по всему миру будут использовать одни и те же критерии для диагностики ССГ, то мы можем рассчитывать на появление более достоверных оценок распространенности этого заболевания. Критерии TFOS DEWS II могут выступить основой для последовательной оценки [5], и мы видим, что их все чаще применяют при организации исследований. При недавнем изучении системных факторов риска ССГ в Новой Зеландии 29 % из 372 участников отвечали критериям TFOS DEWS II [11 % имели признаки недостатка слезной влаги и 26 % – дисфункцию мейбомиевых желез (ДМЖ)] [6]. Многофакторный логистический регрессионный анализ выявил системное ревматологическое заболевание и прием антидепрессантов как независимые факторы риска ССГ с дефицитом влаги, а возраст, восточноазиатское происхождение, мигрень, заболевания щитовидной железы и оральные контрацептивы – как ключевые факторы риска ДМЖ [6].

Äèàãíîñòèêà ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà Основываясь на доступной к тому времени литературе, подкомитет TFOS DEWS II по диагностической методологии предложил четкий диагностический критерий для ССГ, а именно положительные баллы после подсчета симптомов и наличие по меньшей мере одного клинического признака ССГ (нестабильность слезной пленки, гиперосмо16

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Cr_TFOS_DEWS_II_so8-20_k6.indd 16

лярность слезы и прокрашивание поверхности глаза [5]. Ясность и последовательность диагностических критериев позволили ученым начиная с 2017 года проводить оценки и сравнение диагностической точности различных методов. Последней в литературе уделяется особое внимание, причем публикации критически оценивают как субъективные симптомы, так и объективные признаки в качестве маркеров ССГ. Вэн (Wang) и соавт. пришли к выводу, что из пяти наиболее часто используемых опросников только OSDI и SANDE (Symptom Assessment in Dry Eye – «Оценка симптомов ССГ») обладают лучшей диагностической точностью, в них используются границы отсечения, подобные принятым нынче значениям (более 14 баллов по опроснику OSDI и более 4 баллов – по SANDE) [7]. Результаты работы подчеркивают важность правильного выбора опросника и последовательного его использования в своей практике, поскольку опросники не являются взаимозаменяемыми. Эта же группа исследователей показала, что осмолярность слезной пленки имеет среднюю диагностическую точность и обладает лучшей различительной способностью, чем разница в осмолярности между глазами [8]. Оптимальная диагностическая граница отсечения по осмолярности в этом исследовании с участием 866 человек соответствовала указанной TFOS DEWS II (≥ 308 мосм/л), а вот что касается границы по разнице в осмолярности между глазами, она была выше, чем предложенная TFOS DEWS II ( > 8 мосм/л), и составила > 10 мосм/л. ССГ, вызванный испарением слезы, также требует маркеров для диагностики, и на примере выборки из более чем 400 пациентов было показано, что градация липидного слоя слезы обладает большей предсказательной способностью этого заболевания, нежели выпадение мейбомиевых желез [9]. Это придает еще больше веса существующей литературе [10], в которой указывается, что факт выпадения мейбомиевых желез может быть более полезным для прогноза функционального потенциала, а не описания текущего статуса слезной пленки. Четкая взаи-

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:46:08

мосвязь между выпадением желез и функциями слезной пленки существует только в случаях ДМЖ уже тяжелой степени [10]. Применение рекомендованных TFOS DEWS II диагностических критериев везде, где это возможно, важно для проведения в будущем метаанализов, которые позволят нам узнать истинную распространенность ССГ [5]. Тем не менее в тех клинических условиях, когда времени мало, а ресурсы ограниченны и полное тестирование невозможно, соблюдение этих рекомендаций вряд ли исполнимо. Признание ограничений сокращенных диагностических протоколов, а также чувствительности и специфичности, с которыми может быть поставлен диагноз, по сравнению с глобально рекомендуемыми критериями является важным. В 2019 году был предложен быстрый и неинвазивный диагностический протокол, который служит альтернативой полному протоколу TFOS DEWS II; также была протестирована его точность по сравнению с последним, в исследовании приняли участие 235 человек [11]. В качестве общего маркера разбалансированного гомеостаза были приняты баллы по SANDE больше 30 и неинвазивное время разрыва слезной пленки, составляющее менее 10 с, – такая альтернатива критериям диагностики TFOS DEWS II дает возможность проводить определение ССГ с чувствительностью 86 % и специфичностью 94 %. Критерий высоты слезного мениска в 0,2 мм как маркер недостатка влаги и оценка липидного слоя, составляющая не более 3 баллов по специальной шкале, как маркер ССГ, вызванного испарением слезы, дают возможность дальнейшей тонкой категоризации степеней заболевания [11]. Другие группы исследователей также стараются улучшить процесс диагностики ССГ. Палт (Pult) и Вольфсон (Wolffsohn) недавно рассказали о создании и оценке опросника OSDI-6, который представляет собой сокращенную версию OSDI-12; новый опросник позволяет делать оценки, которые хорошо воспроизводятся и соответствуют оценкам оригинального опросника [12].

Íîâîå â òåðàïèè ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà Создание новых методов лечения ССГ не прекращается, мы наблюдаем переход от паллиативного подхода в сторону более целевой направленности на патофизиологию ССГ. Подкомитет TFOS DEWS II по терапии рекомендовал увеличить число высококачественных исследований [13], которые должны быть поддержаны методологическими рекомендациями подкомитета по клиническим исследованиям [14]. Эта рекомендация была встречена с большим энтузиазмом, ученые нацелились на проведение систематических обзоров и метаанализов, которые критически оценят наличествующие публикации и выявят пробелы в нашем знании ССГ. Больший упор будет делаться на двойные маскированные рандомизированные контролируемые исследования, которые по своему дизайну должны снижать воздействие предубеждений исследователей на результаты. За прошедшие три года был опубликован ряд систематических обзоров, в которых рассматривались такие темы, как применение топических офтальмологических препаратов [15, 16], глазных капель-сывороток [17], препаратов искусственной слезы [18]. Они смогли привлечь внимание специалистов к областям, в которых существующие доказательства эффективности распространенных в клинической практике методов терапии ССГ не столь убедительны, как хотелось бы. Во всех этих обзорах повторялся вывод о том, что существует актуальная необходимость увеличения числа правильно организованных исследований; в них следует уделять особое внимание отбору участников, мерам обеспечения адекватного контроля и маскирования; нужно наращивать размеры выборок, увеличивать время проведения исследования, а также последовательно применять клинические критерии ради того, чтобы проведенное исследование действительно принесло пользу науке. Кокрановский обзор, опубликованный Дауни (Downie) с соавт. [19], подтвердил, ¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Cr_TFOS_DEWS_II_so8-20_k6.indd 17

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

17

30.09.2020 16:46:10

×òî äîñòèãíóòî ïîñëå ïóáëèêàöèè îò÷åòà TFOS DEWS II?

что до сих пор нет окончательного решения по поводу того, действительно ли прием с пищей полиненасыщенных жирных кислот омега-3 благоприятно сказывается на состоянии глаз при ССГ. Этот обзор помог взглянуть на провокационные результаты исследования DREAM (Dry Eye Assessment and Management – «Оценка и терапия синдрома сухого глаза») 2018 года [20] в перспективе, но подчеркнул необходимость дальнейших исследований в этой области. Выводы исследований о терапевтической пользе интенсивного импульсного света (ИИС) в лечении ДМЖ этот кокрановский обзор также назвал двусмысленными на основании публикаций, доступных на момент его создания [21]. Хотя недавно было проведено 105-дневное рандомизированное двойное маскированное плацебо-контролируемое исследование с параллельными группами, которое устранило ограничения предыдущих работ и подтвердило безопасность и эффективность применения для терапии ДМЖ технологии ИИС, в данном случае зарегистрированной под маркой Intense Regulated Pulsed Light компанией ESW Vision, при отсутствии побочных эффектов от одновременной экспрессии желез [22], требуется больше научных доказательств в этой области для подтверждения оптимальной дозы (частота, профиль пульсации, количество процедур и интервал между ними), а также для выяснения механизмов действия, которые ведут к наблюдаемому улучшению функций мейбомиевых желез. Препарат лифитеграст (5 %-й раствор) от Novartis продемонстрировал свое статистическое преимущество в терапии симптомов и признаков по сравнению с контрольной группой в крупных мультицентровых клинических исследованиях [23]. Недавно его безопасность и хорошая переносимость пациентами были оценены на основании данных пяти проспективных мультицентровых рандомизированных клинических исследований, в которых в общей сложности участвовали 2,4 тыс. человек [24]. Среди нежелательных эффектов, которые стоило бы озвучить возможным пациентам, в основ18

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Cr_TFOS_DEWS_II_so8-20_k6.indd 18

ном были легкий или умеренный дискомфорт в глазах и покраснение в области инстилляции, а также дисгевзия (как правило, ощущения привкуса металла). Хотя транзиторные глазные симптомы (проходящие в течение 3 мин) были отмечены у 15 % участников, а из исследования выбыли 7 % набранных для участия в нем, в общем и целом применение препарата было безопасным и хорошо переносимым [24]. Воодушевляет появление методов терапии ССГ на основе биологических разработок. Сообщается о прогрессе в отношении использования конъюгированного с хитозаном N N-ацетилцистеина (препарат Lacrimera, Cromapharma), который может восстанавливать гомеостаз слезной пленки при ССГ средней и тяжелой степени тяжести благодаря формированию похожей на гликокаликс полимерно-муциновой сети на поверхности глаза [25]. Улучшение стабильности слезной пленки и уменьшение степени прокрашивания роговицы при этих же формах ССГ наблюдались в результате применения дневных топических глазных капель в двух немаскированных сериях [25, 26]. Еще одна новая биологическая разработка – это рекомбинантный лубрицин человека (протеогликан-4) от фирмы Lubris Biopharma. Лубрицин представляет собой высокомолекулярный гликопротеин, который обнаруживается в синовиальной жидкости; он способен уменьшать трение на глазной поверхности при моргании. В двухнедельном рандомизированном двойном маскированном исследовании было показано, что лубрицин более эффективен в терапии ССГ средней тяжести, чем 0,18 %-е капли на основе гиалуроната натрия [27]. Недавние исследования говорят о том, что терапевтическим потенциалом обладают биоактивные липиды, выделенные из полиненасыщенных жирных кислот. Как потенциальные сигнальные молекулы, способные модулировать воспалительные ответы, они могут оказаться полезными при лечении определенных форм ССГ и, возможно, субклинического воспаления, вызванного ношением контактных линз [28]. Мест-

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:46:11

ное применение меда манука (Manuka Honey), выделенного из нектара тонкосемянника, – либо только его, либо в комплексной терапии – также обладает терапевтическим потенциалом согласно недавно опубликованному рандомизированному контролируемому исследованию [29, 30], равно как и касторовое масло, при нанесении на периокулярную зону [31]. Поскольку ДМЖ в настоящее время все чаще считается главной причиной ССГ, образовался спрос на эффективные методы терапии заболеваний век, с тем чтобы поддерживать поверхность глаза в здоровом состоянии, улучшать качество жизни пациентов и снижать риск ятрогенного ССГ вследствие ношения контактных линз или проведения офтальмохирургической операции. Положительные результаты терапии с помощью системы термальной пульсации LipiFlow (Johnson & Johnson Vision) [32] побудили к разработке новых устройств, основанных на аналогичном принципе. Так, портативное устройство iLux MGD (Alcon) также позволяет проводить нагрев век и одновременную экспрессию желез, и при этом врач может визуализировать край века и контролировать приложение тепла и давления, чтобы настроить лечение. Открытое одномесячное исследование, в котором участники были рандомизированы для лечения портативным устройством iLux или системой LipiFlow, показало эквивалентность их эффективности после 4-недельного курса их применения, при этом оба вида терапии уменьшали симптомы, улучшали стабильность слезной пленки и работу железы [33]. Временные рамки, в пределах которых поддерживается эта эквивалентность, пока не установлены. TearCare (Sight Sciences) – еще одно портативное устройство, которое обеспечивает подачу тепла непосредственно к краям века, после чего происходит экспрессия желез [34, 35]. Первые результаты небольших экспериментальных исследований без маскирования с применением этого прибора выглядят многообещающими. Сообщается, что такое лечение превосходит по эффективности стандартную терапию теплыми

компрессами, но существует потребность в высококачественных рандомизированных контролируемых исследованиях с увеличенным размером выборки и с маскировкой исследователя, которая должна быть проведена в будущем для подтверждения истинного потенциала этой терапии.

×òî äàëüøå? Размах разработок последних трех лет, которые можно затронуть в статье подобного рода, подтверждает быстрые темпы развития исследований ССГ. Растет число ученых, занятых в области как клинической, так и фундаментальной медицины, которые прямо или косвенно работают над улучшением жизни пациентов и проводят высококачественные исследования. Труд этих вдохновленных и творческих людей при поддержке промышленности и таких организаций, как TFOS, гарантирует, что мы продолжим узнавать все больше о патофизиологии ССГ, его естественной истории и соответствующих факторах риска, а также разработаем превосходные методы выявления и лечения этого заболевания. Интерес к данной области растет феноменально быстро, и это хорошая новость для многих миллионов пациентов, страдающих синдромом сухого глаза и отчаянно ждущих ответов.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Stapleton F, Alves M, Bunya VY, et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocul Surf 2017; 15: 334–365.

2. Castro JS, Selegatto IB, Castro RS, et al. Prevalence and Risk Factors of self-reported dry eye in Brazil using a short symptom questionnaire. Sci Rep 2018; 8: 2076.

3. Vehof J, Snieder H, Jansonius N, Hammond CJ. Prevalence and risk factors of dry eye in 79,866 participants of the population-based Lifelines cohort study in the Netherlands. Ocul Surf 2020.

4. Shanti Y, Shehada R, Bakkar MM, Qaddumi J. Prevalence and associated risk factors of dry eye disease in 16 northern West bank towns in Palestine: a cross-sectional study. BMC Ophthalmol 2020; 20: 26.

5. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf 2017; 15: 539–574.

6. Wang MTM, Vidal-Rohr M, Muntz A, et al. Systemic risk factors of dry eye disease subtypes: A New Zealand cross-sectional study. Ocul Surf 2020.

7. Wang MTM, Xue AL, Craig JP. Comparative Evaluation of 5 Validated Symptom Questionnaires as Screening In¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Cr_TFOS_DEWS_II_so8-20_k6.indd 19

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

19

30.09.2020 16:46:12

×òî äîñòèãíóòî ïîñëå ïóáëèêàöèè îò÷åòà TFOS DEWS II?

struments for Dry Eye Disease. JAMA Ophthalmol 2019; 137: 228–229.

8. Wang MTM, Ormonde SE, Muntz A, Craig JP. Diagnostic profile of tear osmolarity and inter-ocular variability for dry eye disease. Clin Exp Ophthalmol 2020; 48: 255–257.

9. Wang MTM, Dean SJ, Muntz A, Craig JP. Evaluating the diagnostic utility of evaporative dry eye disease markers. Clin Exp Ophthalmol 2020; 48: 267–270.

10. Blackie CA, Korb DR, Knop E, Bedi R, Knop N, Holland EJ. Nonobvious obstructive meibomian gland dysfunction. Cornea 2010; 29: 1333–1345.

11. Wang MTM, Xue AL, Craig JP. Screening utility of a rapid non-invasive dry eye assessment algorithm. Cont Lens Anterior Eye 2019; 42: 497–501.

12. Pult H, Wolffsohn JS. The development and evaluation of the new Ocular Surface Disease Index-6. Ocul Surf 2019; 17: 817–821.

13. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf 2017; 15: 575–628.

14. Novack GD, Asbell P, Barabino S, et al. TFOS DEWS II Clinical Trial Design Report. Ocul Surf 2017; 15: 629–649.

15. Holland EJ, Darvish M, Nichols KK, Jones L, Karpecki PM. Efficacy of topical ophthalmic drugs in the treatment of dry eye disease: A systematic literature review.

Ocul Surf 2019; 17: 412–423.

16. de Paiva CS, Pflugfelder SC, Ng SM, Akpek EK. Topical cyclosporine A therapy for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019; 9: CD010051.

17. Franchini M, Cruciani M, Mengoli C, et al. Serum eye drops for the treatment of ocular surface diseases: a systematic review and meta-analysis. Blood Transfus 2019; 17: 200–209.

18. Ribeiro M, Barbosa FT, Ribeiro LEF, Sousa-Rodrigues CF, Ribeiro EAN. Effectiveness of using preservativefree artificial tears versus preserved lubricants for the treatment of dry eyes: a systematic review. Arq Bras Oftalmol 2019; 82: 436–445.

19. Downie LE, Ng SM, Lindsley KB, Akpek EK. Omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids for dry eye disease. Cochrane Database Syst Rev 2019; 12: CD011016.

20. Dry Eye A, Management Study Research G, Asbell PA, et al. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease. N Engl J Med 2018; 378: 1681–1690.

21. Cote S, Zhang AC, Ahmadzai V, et al. Intense pulsed light (IPL) therapy for the treatment of meibomian gland dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2020; 3: CD013559.

22. Xue AL, Wang MTM, Ormonde SE, Craig JP. Randomised double-masked placebo-controlled trial of the cumulative treatment efficacy profile of intense pulsed light therapy for meibomian gland dysfunction. Ocul Surf 2020; 18: 286–297.

23. Tauber J, Karpecki P, Latkany R, et al. Lifitegrast Ophthalmic Solution 5.0 % versus Placebo for Treatment of Dry Eye Disease: Results of the Randomized Phase III OPUS-2 Study. Ophthalmology 2015; 122: 2423–2431.

24. Nichols KK, Donnenfeld ED, Karpecki PM, et al. Safety and tolerability of lifitegrast ophthalmic solution 5.0 %: Pooled analysis of five randomized controlled trials in dry eye disease. Eur J Ophthalmol 2019; 29: 394–401.

25. Messina M, Dua HS. Early results on the use of chitosan-N-acetylcysteine (Lacrimera®) in the management of dry eye disease of varied etiology. Int Ophthalmol 2019; 39: 693–696.

26. Nepp J, Knoetzl W, Prinz A, Hoeller S, Prinz M. Management of moderate-to-severe dry eye disease using chitosan-N-acetylcysteine (Lacrimera®) eye drops: a retrospective case series. Int Ophthalmol 2020.

27. Lambiase A, Sullivan BD, Schmidt TA, et al. A TwoWeek, Randomized, Double-masked Study to Evaluate Safety and Efficacy of Lubricin (150 mug/mL) Eye Drops Versus Sodium Hyaluronate (HA) 0.18 % Eye Drops (Vismed®) in Patients with Moderate Dry Eye Disease. Ocul Surf 2017; 15: 77–87.

28. Flitter BA, Fang X, Matthay MA, Gronert K. The potential of lipid mediator networks as ocular surface therapeutics and biomarkers. Ocul Surf 2020.

29. Tan J, Jia T, Liao R, Stapleton F. Effect of a formulated eye drop with Leptospermum spp honey on tear film properties. Br J Ophthalmol 2020.

30. Craig JP, Cruzat A, Cheung IMY, Watters GA, Wang MTM. Randomized masked trial of the clinical efficacy of MGO Manuka Honey microemulsion eye cream for the treatment of blepharitis. Ocul Surf 2020; 18: 170–17.

31. Muntz A, Sandford E, Claassen M, et al. Randomized trial of topical periocular castor oil treatment for blepharitis. Ocul Surf 2020.

32. Greiner JV. Long-Term (3 Year) Effects of a Single Thermal Pulsation System Treatment on Meibomian Gland Function and Dry Eye Symptoms. Eye Contact Lens 2016; 42: 99-107.

33. Tauber J, Owen J, Bloomenstein M, Hovanesian J, Bullimore MA. Comparison of the iLUX and the LipiFlow for the Treatment of Meibomian Gland Dysfunction and Symptoms: A Randomized Clinical Trial. Clin Ophthalmol 2020; 14: 405–418.

34. Badawi D. TearCare® system extension study: evaluation of the safety, effectiveness, and durability through 12 months of a second TearCare® treatment on subjects with dry eye disease. Clin Ophthalmol 2019; 13: 189–198.

35. Badawi D. A novel system, TearCare®, for the treatment of the signs and symptoms of dry eye disease. Clin Ophthalmol 2018; 12: 683–694.

New news since TFOS DEWS II The article is an overview of the developments in the field of research and development of methods of therapy for dry eye syndrome that have occurred since the publication of the TFOS DEWS II report.

Keywords: diagnosis, dry eye syndrome, meibomian gland dysfunction

Äæåííèôåð Ï. Êðåéã (Jennifer P. Craig), äîöåíò, ðóêîâîäèòåëü ëàáîðàòîðèè èññëåäîâàíèÿ ïîâåðõíîñòè ãëàçà Îêëåíäñêîãî óíèâåðñèòåòà (Îêëåíä, Íîâàÿ Çåëàíäèÿ) Ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà äëÿ íàïðàâëåíèÿ êîððåñïîíäåíöèè àâòîðó: jp.craig@auckland.ac.nz

20

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Cr_TFOS_DEWS_II_so8-20_k6.indd 20

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:46:13

ÑËÀÁÎÂÈÄÅÍÈÅ

ÓÄÊ 617.7

Ðåçêîå óõóäøåíèå çðåíèÿ è ñîõðàíåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè Àííîòàöèÿ  ýòîé ñòàòüå îïèñûâàåòñÿ âëèÿíèå íàðóøåíèÿ çðåíèÿ ëþäåé íà èõ òðóäîóñòðîéñòâî è ðîëü, êîòîðóþ ïðàêòèêóþùèå âðà÷è ìîãóò ñûãðàòü â îêàçàíèè ïîìîùè ïàöèåíòàì ñî ñëàáîâèäåíèåì. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: èíâàëèäíîñòü ïî çðåíèþ, ñëàáîâèäåíèå, òðóäîóñòðîéñòâî

Ц. Тус, оптометрист (Эдинбург, Шотландия) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (08.08.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

Tooth_Trudoustroistvo_so8-20_o6.indd 21

В 2010 году в Шотландии более 600 человек трудоспособного возраста были поставлены на учет с диагнозом «серьезное нарушение зрения» (СНЗ) или «нарушение зрения» (НЗ) (оба эти термина соответствуют сильному снижению остроты зрения, их можно объединить термином «слабовидение». – Примеч. пер.)

[1]. В течение многих лет основной причиной СНЗ у людей трудоспособного возраста была диабетическая ретинопатия (ДРП) / макулопатия, но в настоящее время она отошла на второй план, отдав пальму первенства наследственным заболеваниям сетчатки (в Англии и Уэльсе, по данным 2010 года) [2]. Тем не менее Королевский национальный институт слепых (Royal National Institute for Blind People, RNIB) по-прежнему отмечает, что ДРП/макулопатия остается основной причиной «предотвращаемой потери зрения» среди лиц трудоспособного возраста в Великобритании [3].

Сильное серьезное ухудшение зрения тут же сказывается на способности работать. В 2015 году лишь каждый четвертый зарегистрированный слабовидящий (с диагнозом НЗ или СНЗ) трудоспособного возраста имел работу, тогда как в общей популяции – трое из четырех людей [4]. Лица с НЗ и СНЗ трудоспособного возраста существенно чаще получают социальную помощь в оплате недвижимости и налоговые льготы [5], в то же время у них в два раза больше вероятность жить в семье с общим доходом менее 300 ф. ст. в неделю. Почему люди со слабовидением так редко представлены среди работающего слоя населения? Сообщалось, что 27 % безработных, зарегистрированных на бирже труда, ушли с работы из-за случившегося сильного ухудшения зрения. Тем не менее многие из них остались бы на своем месте, получи они нужную поддержку [6]. Направление на реабилитацию при потере зрения повышает уверенность в своих силах, дает

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ââåäåíèå

21

30.09.2020 16:48:25

Ðåçêîå óõóäøåíèå çðåíèÿ

è ñîõðàíåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè

Òàáëèöà 1

Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà â ïåðâîì ñëó÷àå Острота зрения вдаль по шка- OD: улучшение до 0,80 с коррекцией; OS: ле logMAR улучшение до 0,50 с коррекцией; ОU: 0,80 Чтение текста (без коррекции, OD: шрифт № 20; OS: шрифт № 12; ОU: с коррекцией улучшения нет) шрифт № 12

чувство независимости и помогает в приобретении новых рабочих навыков [7]. В этой статье мы рассмотрим несколько реальных сценариев, чтобы проиллюстрировать, как ухудшение зрения может повлиять на способность работать и какие положительные шаги могут быть сделаны для поддержки лиц трудоспособного возраста.

Ïåðâûé ð ñëó÷àé: ó äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ Первый рассматриваемый нами случай – это пример влияния внезапной потери зрения на жизнь человека трудоспособного возраста как следствие ДРП. В табл. 1 приведены данные обследования пациента. Внезапное сильное ухудшение зрения может означать, что либо нужно каким-то образом адаптировать к этому состоянию служебные обязанности, либо признать, что их невозможно исполнять. Вынужденная безработица ведет к депрессии, беспокойству [8], страху [9], и это то, что переживает пациент в нашем случае. Человек является фрилансером, и состояние его зрения привело к тому, что пришлось взять отпуск за свой счет. Специалисту по слабовидению необходимо понимать, что человек переживает эмоциональный стресс из-за потери работы. Хотя какую-то часть зрительных функций можно улучшить с помощью оптической коррекции зрения, многие аспекты возникшей проблемы требуют участия различных сторон. Обсудим некоторые из них. В рассматриваемом нами случае неотъемлемой частью работы было управление автомобилем, а также способность видеть мелкие детали объектов. Поскольку оба этих умения невозможны при сильном ухудше22

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tooth_Trudoustroistvo_so8-20_o6.indd 22

нии зрения, пациенту пришлось попрощаться с привычным доходом. Поскольку у многих людей в Великобритании отложено совсем немного денег на черный день [10], такой сценарий может привести к беде. Так как к концу месяца деньги иссякнут, человек обеспокоен тем, что не сможет заплатить за аренду жилья. Какая финансовая помощь возможна в таком случае? Может ли человек получить ее от работодателя? Зрение вдаль и управление транспортным средством. Пациенту была назначена интравитреальная терапия макулопатии. После ее завершения и улучшения состояния потребуется повторно провести рефрактометрию с тем, чтобы понять, может ли пациент снова управлять автомобилем. Пока же ему дано указание не садиться за руль, поскольку его зрение нестабильно и ниже критериев, разрешающих вождение. Зрение вблизи. Назначать увеличительные стекла для работы этому пациенту бесполезно по ряду причин. Как показывает опыт автора, такие пациенты часто отказываются от использования этих стекол, поскольку боятся, что их будут считать слепыми. К сожалению, слабовидение по-прежнему окружено социальной стигматизацией, решить эту проблему можно только через повышение осведомленности общей популяции и коллег по работе о том, что это за состояние [11]. Было решено выписать увеличительные стекла для использования дома, с возможной адаптацией их применения на работе в будущем. В нашем случае было назначено увеличительное стекло в виде полусферы (купола) для беглого чтения [12]. Для того чтобы человек мог прочесть мелкий шрифт или низкоконтрастный текст, можно использовать ручное увеличительное стекло со светодиодом, которое дает увеличение 3,5×. Пациентам, имеющим доступ к смартфону, можно порекомендовать изучить вспомогательные технологии. Работа. Закон о равенстве 2010 года обеспечивает защиту работникам с инвалидностью [13], поэтому важно понимать

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:48:27

алгоритмы поведения при оказании помощи пациенту. Мы направили пациента в соответствующие социальные службы в день обращения, были обсуждены варианты поддержки человека на работе. В Великобритании работают специально обученные сотрудники глазных клиник – так называемые офицеры связи с глазной клиникой (eye clinic liaison officer, ECLO). В нашем случае обращение к такому офицеру позволило быстро организовать получение долговременной финансовой поддержки, также пациенту были выданы тактильные наклейки для обозначения выключателей, кнопочных циферблатов и т. п. Контроль при диабете. Для профилактики дальнейшего ухудшения зрения необходим постоянный гликемический контроль. Важно решить эту проблему, с тем чтобы пациент мог вовремя принимать препараты. Например, можно приобрести аудиоглюкометр или глюкометр с большим экраном. Этот случай показывает, что возможны положительные меры поддержки пациента, оказавшегося в трудной финансовой ситуации. Но нужно быть реалистом и не думать, что позитивные изменения произойдут в одночасье, понимать, что для достижения реалистичных целей и ожиданий требуется определенное время. Необходимо также принимать во внимание эмоциональную составляющую проблемы и предложить человеку средства помощи слабовидящим на том этапе, когда он будет готов их использовать.

Âòîðîé ð ñëó÷àé: ó öåðåáðàëüíûé ïàðàëè÷ Во втором случае перед нами пациент, который научился справляться со взлетами и падениями, приходящимися на его трудовую занятость, и который сделал ряд положительных изменений для улучшения ситуации с работой. Человек в трудоспособном возрасте обратился в глазную клинику с церебральным параличом и левой гемиплегией в анамнезе. В табл. 2 показаны данные его обследования.

Òàáëèöà 2

Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà âî âòîðîì ñëó÷àå Острота зрения вдаль по шка- OD: видит движение ладони в поле ле logMAR (нет значительной ре- зрения; OS: 1,10 фракционной ошибки) Чтение текста (без коррекции, кор- OD: шрифт № 20; OS: шрифт № 12 рекция не дает улучшений) Движение глаз и статус биноку- Сильная постоянная левая экзотролярного зрения пия; нистагм с нулевой точкой при сильном отклонении взора влево Зарегистрирован

Пациент работал в фирме, где ощущал неприязнь к себе по причине своей неполноценности на протяжении многих лет, хотя он и мог с помощью телескопических очков выполнять служебные обязанности. Отчеты показывают, что из-за негативного отношения со стороны коллег по работе люди часто принимают решение уволиться [14]. Хотя Закон о равенстве 2010 года и создает предпосылки для защиты на рабочем месте трудоспособных лиц с НЗ и СНЗ, реальность такова, что некоторым людям по-прежнему сложно его сохранить. Уровень безработицы среди молодых людей с церебральным параличом и средним показателем интеллекта выше, чем в обычной популяции, а 28 % людей с этим заболеванием сталкивались с проблемами с трудоустройством или сохранением рабочего места [15]. Несмотря на эти трудности, наш пациент решил получить дополнительное образование, с тем чтобы иметь возможность устроиться на более перспективную должность. Благодаря такому позитивному настрою он за последние несколько лет смог сменить фирму и сферу деятельности и теперь работает там, где его ценят и любят. На протяжении последних лет он пользуется левосторонним монокулярным телескопом с четырехкратным оптическим увеличением и очень им доволен. Этот прибор предоставляет ему нужное увеличение, а также удобную рабочую дистанцию без необходимости использовать лупу; это идеально при его гемиплегии. Все это указывает на то, что адаптация к телескопическому устройству ¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Tooth_Trudoustroistvo_so8-20_o6.indd 23

Как пациент с серьезным нарушением зрения

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

23

30.09.2020 16:48:28

Ðåçêîå óõóäøåíèå çðåíèÿ

è ñîõðàíåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè

Телескоп схемы Кеплера с возможностью фокусировки Рисунок предоставлен британской Оптической ассоциацией

для дали пройдет успешно, если человек понимает его плюсы и ограничения, как и произошло в нашем случае [16]. Хотя этот человек и пытался использовать другие средства помощи слабовидящим, телескоп остается наиболее удобным. На правый глаз мы подобрали ему тоже телескоп – с возможностью фокусировки, с оптической схемой Кеплера, он также монтируется на оправе и дает возможность менять увеличение с 4,2 до 5× для дали и близи соответственно (см. рисунок). Этот случай показывает, что пациент с церебральным параличом, который столкнулся с неприязнью коллег на работе, может преодолеть негативную ситуацию благодаря личным качествам и инициативе, а также поддержке специалистов по слабовидению.

Òðåòèé ð ñëó÷àé: ó çàáîëåâàíèå ìàêóëû В этом случае человек трудоспособного возраста на протяжении многих лет адаптировался к ухудшающемуся зрению. Первоначально оно стало плохим на одном глазу, однако вскоре ухудшение произошло и на втором. В результате возникли трудности на работе, поскольку пациентке требовалось хорошо видеть мелкие детали, в частности буквы рукописного текста. Тем не менее женщина решила не причислять себя к инвалидам по зрению. Такое отрицание ситуации встречается довольно часто как первая реакция на сильное ухудшение зрительных функций [17], на этом этапе пациенты отказываются от использования увеличи24

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tooth_Trudoustroistvo_so8-20_o6.indd 24

тельных стекол. Способ сообщения диагноза влияет на реакцию пациента [18], поэтому необходимо подробно объяснить человеку, что у него за нарушение зрения, и ответить на возникшие у него вопросы. Положительное впечатление от первой консультации ведет к лучшему принятию ситуации, что крайне важно для оказания помощи таким людям. В нашем случае первоначально оказалось достаточным назначить женщине очки с большой аддидацией, это компенсировало снижение остроты зрения. Однако потом, поскольку зрение продолжало ухудшаться, потребовалось другое решение. На этом этапе пациентка находилась на стадии перехода от восприятия себя как зрячей к пониманию, что она инвалид по зрению; это тот период, когда человек уже готов положительно отнестись к предложению стратегий помощи и назначению таких средств, как увеличительные стекла [19]. Он начинает понимать, что специальные средства и адаптация стиля жизни позволяют быть независимыми, компетентными и обеспечивают безопасность. Наша пациентка смогла получить помощь по программе «Доступ к работе» (Access to Work), согласно которой государство выделило деньги на оснащение ее рабочего места дополнительным освещением, а также оплачивало дополнительное рабочее время, которое ей теперь требовалось для выполнения профессиональных обязанностей. Ей был выдан электронный карманный увеличитель, позволяющий читать рукописный текст. Для ряда задач увеличительные стекла и телескопы были тем, что нужно. Когда же ее зрение стало еще хуже, ей были предоставлены средства, обеспечивающие большее увеличение, а также компьютеризованная система для слабовидящих (CCTV). Помимо этого, на ее рабочем месте были установлены гаджеты, распознающие голос и звуки. Когда же эта женщина уже больше не могла работать с рукописями, руководство перевело ее на другую должность, где она могла выполнять задания, несмотря на ухудшение зрения. Чтобы быть способной самостоятельно добираться до работы, она обратилась за помощью в RNIB, где ей предоставили возможность обучиться мо-

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:48:30

бильности и использованию навигационных средств помощи слабовидящим. Как видно из этого случая, динамично ухудшающееся зрение постоянно меняет потребности пациента, на каждом этапе ему требуется заново адаптироваться к своему состоянию и искать средства помощи. Для оказания требуемой таким людям помощи необходимо установить хорошие отношения с ними и вести непрекращающееся динамическое наблюдение.

Çàêëþ÷åíèå Рассмотренные случаи показывают, что специалист по слабовидению играет важную роль в поддержке людей, столкнувшихся с трудностями на работе из-за резкого ухудшения зрения. Тем не менее государство могло бы делать больше для преодоления социальной стигматизации слабовидящих пациентов, а также для обучения специалистов и создания ресурсов в целях помощи пациентам на их рабочем месте.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Scottish Government (2010) Registered blind and partially sighted persons, Scotland 2010. Scottish Government https: //www2.gov.scot/Publications/2010/10/26094945/0 [Accessed 21/04/2020].

2. Liew G, Michaelides M, Bunce C. A comparison of the causes of blindness certifications in England and Wales in working age adults (16–64 years), 1999–2000 with 2009– 2010. BMJ Open 4 2014; 4e004015.

3. People of Working Age Scotland (2016) RNIB Evidence-based review. https: //www.rnib.org.uk/sites/default/ files/Evidence Based Review Working Age Scotland-B.pdf [Accessed 21/04/2020].

4. Hewett R (2015) Investigation of data relating to blind and partially sighted people in the Quarterly Labour Force Survey: October 2011 – September 2014. RNIB. https: //www.birmingham.ac.uk/Documents/college-social-sciences/education/projects/Newfolder/In-

vestigationofdatarelatingtoblindandpartiallysightedpeopleintheQuarterlyLabourForceSurvey.pdf [Accessed 21/04/2020].

5. Saunders A (2014) The link between sight loss and income. https: //www.rnib.org.uk/knowledge-and-researchhub/research-reports/employment-research/sight-lossearnings [Accessed 21/04/2020].

6. Douglas G, Pavey S, Clements B et all (2009) Network 1000: Visually impaired people’s access to employment.

Visual Impairment Centre for Teaching and Research, School of Education, University of Birmingham for Vision 2020 UK. Available at: https: //www.visionuk.org. uk/network-1000-report-visually-impaired-peoples-access-to-employment/ [Accessed 21/04/2020].

7. https: //www.pocklington-trust.org.uk/vision-rehabilitation-services-what-is-the-evidence [Accessed 15/06/20].

8. Howe GW, Hornberger AP, Weihs K, et all (2012) Higher-order structure in the trajectories of depression and anxiety following sudden involuntary unemployment. J Abnorm Psychol 2012 121 (2): 325–338.

9. Cox DJ, Kiernan BD, Schroeder BD, et al. Psychosocial sequelae of visual loss in diabetes. Diabetes Educ 1998 24 (4): 481–484.

10. Barton C (2020) Saving statistics: How good are Brits at saving for a rainy day? https: //www.finder.com/uk/saving-statistics [Accessed 21/04/2020].

11. Lam N and Leat SJ. J Barriers to accessing low-vision care: the patient’s perspective. Can J Ophthalmol 48 (6): 458–462.

12. Lovie-Kitchin JE and Whittaker SG (1999) Interaction between acuity reserve and window size for scrolled reading rates in adults with normal and low vision. Invest Ophthalmol Vis Sci 40 (4): S34–S34.

13. UK Government. 2013. Equality Act 2010: guidance. Available at: https: //www.gov.uk/guidance/equality-act-2010-guidance [Accessed 21/04/2020].

14. Critten V V. Expectations and realisations: the employment story of a young man with cerebral palsy. Disability Society 2016 31 (4): 573–576.

15. Verhoef, JAC, Bramsen I, Miedema HS, et al. 2014.

Development of work participation in young adult with cerebral palsy: A longitudinal study. J Rehabil Med 2014 46 (7): 648–655.

16. Lowe JB, Rubinstein MP P (2000) Distance telescopes: A survey of user success. Optom Vis Sci 77 (5): 260–269.

17. Macnaughton J (2005) Low Vision Assessment. Elsevier Butterworth-Heinemann, Oxford, UK. 18. Hayeems RZ, Geller G, Finkelstein D, et al. How patients experience progressive loss of visual function: a model of adjustment using qualitative methods. Br J Ophthalmol 2005 89: 615–620.

Visual impairment, employment and empowerment This article, by Cirta Tooth, describes the impact of visual impairment in the workplace and the role that practitioners can play in helping these patients.

Keywords: employment, low vision, vision impairment

Öèðòà Òóñ (Cirta Tooth), îïòîìåòðèñò (Ýäèíáóðã, Øîòëàíäèÿ) uk.linkedin.com/in/cirta-tooth-13881749

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Tooth_Trudoustroistvo_so8-20_o6.indd 25

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

25

30.09.2020 16:48:31

ÒÎ×Ê ÊÀ ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 617.7

ßçûê òåëà è ÷åðòû ëè÷íîñòè Àííîòàöèÿ  ýòîé ñòàòüå îáñóæäàþòñÿ ñïîñîáû ýôôåêòèâíîãî îáùåíèÿ ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé ñ ïàöèåíòàìè, ïðèçâàííûå ïîìî÷ü ïîñëåäíèì ñïðàâèòüñÿ ñî ñâîèìè ñòðàõàìè, òðåâîãàìè è ïðîáëåìàìè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ëè÷íîñòü, îáùåíèå, ïîâåäåíèå, ñòèëè âçàèìîäåéñòâèÿ

Э. Коул, преподаватель теории коммуникации на кафедре оптометрии Астонского университета (Бирмингем, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (08.08.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

26

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Col_Body_so8-20_o6.indd 26

Ââåäåíèå В психологии не прекращаются дискуссии относительно невербальной коммуникации и того, что она сообщает нам о людях. Делаются множественные заявления, но наука при этом молчит. Из исследований достоверно известно, что то, как мы интерпретируем чей-то язык тела, влияет на наш ответ на него [1–4]. Нас может потянуть к другому человеку либо мы можем чувствовать себя более или менее комфортно в его присутствии. Мы заранее осознаем свой ответ, обдумываем, что нам произнести или как поступить дальше. Чем лучше мы овладеваем искусством понимать невербальную коммуникацию, тем легче нам дается социальная интеграция; это делает нас эмоционально умными, поскольку у нас растет самосознание и понимание окружающих людей. А что если язык тела следует определенным шаблонам, так

что мы можем на его основании с уверенностью описать личность другого человека и даже предвидеть, что он будет делать дальше? Представьте, насколько это было бы ценным при первой встрече с незнакомцем. А как полезно это стало бы для клинической практики! Научные исследования невербальной коммуникации ведутся давно, они важный аспект наших усилий, направленных на уяснение того, как нам научиться распознавать и понимать друг друга [1]. Нам известно, что: • у нас есть общая для всех способность считывать выражения лица и по ним судить об эмоциях; • нам не нужно много времени, чтобы сделать относительно точные выводы об особенностях психики другого человека; • для всего этого нам требуется совсем немного информации. Такие способности выносить суждения о других играют критическую роль в социальном успехе и влияют на то, какими мы запо-

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:45:01

минаем окружающих нас людей. Наши выводы о характере незнакомца часто оказываются более верными, нежели мы сами можем это предположить; это объясняет те моменты в нашей жизни, когда мы заранее знали, что скажет или сделает собеседник [2–5]. Но каким образом мы характеризуем личность человека, когда пытаемся объяснить его поведение? Да и вообще, что значит «личность»? Личность можно определить как «то, что происходит внутри человека и определяет его поведение». Поведение состоит из конкретных внутренних характеристик, которые окружающие используют для описания нас в различных ситуациях [6]. Первые попытки определить личность через поведение были сделаны давным-давно, еще греческим философом Гиппократом (его термин «темперамент» мы продолжаем использовать и в наши дни). С тех пор стремление сформулировать, что такое личность, не прекращалось, и современные концепции описывают людей с точки зрения их открытости, добросовестности, экстраверсии, приятности и стабильности или того, насколько люди доминируют, влиятельны, уравновешены либо уступчивы в социальных ситуациях. Хотя научные выкладки следует оценивать критическим мышлением, стоит нам собрать воедино все различные теории о языке тела и личности, как мы увидим определенные универсальные и предсказываемые тенденции. Мы склонны представлять в описании людей: • более или менее энергичными и активными, медлительными или методичными; • более или менее импульсивными либо непредсказуемыми; • более или менее мотивированными, с различными настроениями и уровнями энергии; • целеустремленными, выразительными, аналитическими либо просто дружелюбными и гостеприимными. Наблюдая за поведением других людей, мы способны делать пусть и ограниченные, но вполне верные выводы об их личности и характере. В этом смысле тенденции в ком-

муникации, которые мы у них видим, открывают нам различные черты их индивидуальности. Учитывая прогресс, который в последние годы отмечается в нейронауках, некоторые исследователи заявляют, что старая фраза «видеть значит верить» несет в себе дополнительный смысл: мы можем совершенствовать свой эмоциональный интеллект. Наблюдая и реагируя, мы развиваем навыки самоосознания и распознавания поведения окружающих [7–16]. Возможна и неправильная трактовка невербальной коммуникации. Наиболее сильно и убедительно при этом действуют наши предубеждения (мы видим то, что ожидаем увидеть) и первые впечатления («встречают по одежке»). Они дают нам возможность быстрой интерпретации поведения, но при этом уводят нас далеко в сторону от верных выводов. Вспомните также те случаи, когда чье-то поведение очень точно объяснялось вызвавшей его ситуацией. Например, это мог быть беспокойный пациент, которому чем-то не понравился уровень оказания услуг. Мы в таких случаях склонны характеризовать его как жалобщика, проецируем это на всю его личность и считаем человека спорщиком, а то и хуже. Такие предубеждения сложно преодолеть, поскольку мы выносим суждения о собеседниках для того, чтобы быстро определить, получим мы от них положительную или отрицательную реакцию. Результаты ряда исследований говорят нам о том, что даже то, как человек жестикулирует, показывает нам, насколько вовлеченным в процесс и харизматичным мы его считаем [17–21].

Ñòèëè èíòåðàêöèè В 2011 году Л. Беренс (L. Berens), ведущий теоретик в сфере понимания личности, выработала интегрированную модель индивидуальности, которая собрала воедино данные исследований из различных научных традиций [22–24]. В ней представлены конкретные образцы поведения, которые свойственны тем или иным типам характера. Главная мысль Беренс заключается в том, что су¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Col_Body_so8-20_o6.indd 27

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

27

30.09.2020 16:45:02

ßçûê òåëà è ÷åðòû ëè÷íîñòè

ществует ассоциация между побуждениями людей и тем, как они ведут себя в ответ на побуждение в целях удовлетворения своих потребностей. Она назвала эти побуждения стилями интеракции (см. таблицу). Каждому стилю соответствует определенный язык тела. Мобилизаторы. Такие люди выглядят энергичными, скорыми на поступки, настойчивыми. Они вдохновляют других следовать за собой. Они все контролируют, их высказывания прямолинейны. Ключевая характеристика – они решительны. Навигаторы. Такие люди выглядят тихими. Их энергия интенсивная и сфокусированная. Они ведут себя спокойно, мало возбуждены, редко пользуются жестами. Этот недостаток движения скрывает интенсивность внутренней работы, которая, тем не менее, воспринимается окружающими. Обычно они сдержанны, говорят прямо, принимают решения на основании размышлений о смысле и цели. Энерджайзеры. Эти люди, как правило, энергичны. Они обычно оживленные и активно жестикулируют, экспрессивны, полны энтузиазма и привлекательны. Они могут быть убедительными и предпочитают принимать консенсусные решения. Синтезаторы. Люди с таким стилем интеракции ведут себя тихо и задумчиво. Они негромко и скромно общаются с другими, кажутся довольно терпеливыми и предпочитают принимать консультативные решения.

Àíàëèç Ëàáàíà Если «личность – это непрерывная серия удачных жестов» [25], то тогда работа Р. Лабана (R. Laban; 1879–1958), влиятельного теоретика движений танца [26], ввела это определение в обиход через «базовые усилия» – движения, которые актеры и танцоры изучают для передачи намерений и эмоций. Лабан подчеркивал, что энергии, связанные с эмоциями и намерениями, можно сделать видимыми, объединив вместе базовые усилия: плавать, колоть/бить, скользить, рубить, хлопать, ломать, толкать или нажимать.

28

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Col_Body_so8-20_o6.indd 28

Представьте, что вы плывете в свою консультационную комнату, скользите на стуле, чтобы подъехать к столу или офтальмологическому комбайну, и протираете линзу тканью. Что это может сказать вашему пациенту? Сравните это с тем, что вы задвигаете стул под стол, листаете документы и вводите данные в компьютер. Что это говорит вашему пациенту?

Ïðèìåíåíèå íà ïðàêòèêå Вернемся к нашей модели личности – к стилям взаимодействия. Думайте об этих четырех стилях с позиции того, что каждый из них обладает определенными движениями, описанными выше, больше, чем остальные, и что некоторые из базовых усилий Лабана, скорее всего, будут связаны с индивидуальным стилем взаимодействия. Движение можно рассматривать как выражение намерения, по которому мы можем оценить общие черты личности. Вообразите себе собрание персонала, на котором представлены все четыре стиля взаимодействия:  Мобилизаторы – проталкиваются вперед, шумно и быстро занимают место за столом. Они порой бросают предметы перед собой, а во время разговора раздвигают в воздухе воображаемые препятствия. Чтобы сделать точку в своем выводе, они опускают руки вниз, а чтобы отпраздновать победу, поднимают вверх кулаки.  Навигаторы – как бы проскальзывают в помещение, указывают на место, где они собираются сесть, и садятся на стул медленно, запланированным способом, точно и спокойно. Говоря, они нажимают воображаемые кнопки в воздухе, чтобы выразить свою точку зрения или показать, что будет дальше; например, «сначала мы то-то сделаем, во-вторых, мы должны… в-третьих, вы…» и т. д.  Энерджайзеры – приходят, как будто охватывают собой всю комнату, сжимают руки вместе, демонстрируя, как они рады встрече со всеми. Их руки подобны турбинам, которые помогают им подчеркнуть безотлагательность и важность того, что

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:45:04

Ñòèëè èíòåðàêöèè ïî Áåðåíñ Показатель

Мобилизатор

Навигатор

Энерджайзер

Синтезатор

Ядро личности

Неутомимая жажда достижений в срок

Отчетливая потребность предвидеть и иметь координатную сетку

Острая нужда подключать других и участвовать самому

Потребность интегрировать и рассматривать разные источники

Цель

Достичь возможного результата

Достичь желаемого результата

Достичь предполагаемого результата

Достичь наилучшего результата

Главное убеждение

«Брать – так банк, любить – так королеву»

«Есть ли у вас план, мистер Фикс?» – «Да, у меня есть целых три плана!»

«Петрович, вызывай всех, мы не справляемся!»

«Семь раз отмерь, один раз отрежь»

Таланты

Надзор; мобилизация ресурсов; наставничество; руководство исполнением

Выработка плана; объяснение; руководство; мониторинг прогресса

Содействие; подготовка; обмен мнениями; оценка вариантов

Поддержка других; определение спецификаций; уточнение ценностей и вопросов; производство

Энергия

Целеустремлен; против течения

Сфокусирован; избегает

Вовлечен; двигается в направлении

Спокоен и открыт; плывет по течению

Факторы стресса

Ощущение потери контроля; отсутствие результатов

Непонимание того, что произойдет; отсутствие прогресса

Ощущение неучастия в процессе; мысль о том, что он не нравится другим

Недостаток данных; необходимость быстрого принятия решения

Реакция на стресс

Борьба; противодействие

Бегство; избегание

Волнение; движение к

Замирает; плывет по течению

плывет

все здесь должны делать вместе. Они способны совершать руками движения дровосека; энерджайзеры словно прикреплены к длинной ленте, по которой они должны двигаться, пока они говорят, а вы – слушаете.  Синтезаторы – вплывают в офис, захватывая все вокруг. Они протирают вещи пальцами. Они легко садятся на стул и, кажется, мягко кивают или качают головой вверх и вниз, наблюдая за тем, что говорят люди.

Çíàåòå òàêèõ? À íà êîãî âû ïîõîæè? В чем важность знания представленного выше для нас? Если вы видите энергию в языке тела, вы поймете намерения. Вы лучше узнаете пожелания окружающих. Тогда можно адаптировать свое поведение к их поведению, изменить скорость своих действий. Вы можете переключаться между энергиями и менять способ реагирования на поведение других людей, работать вместе с ними. В 2016 году автор провел исследование с участием выпускников оптометрических колледжей с целью выяснить, может ли ин-

терпретация языка тела что-то сообщить нам о пациенте еще до начала вербального разговора. Была выдвинута гипотеза, заключающаяся в том, что: • язык тела сообщает особенности личности; • описания личностных характеристик следуют узнаваемому шаблону; • эти шаблоны соответствуют стилям интеракции по Беренс. Исследование было организовано таким образом, чтобы дать оптометристу возможность понаблюдать за языком тела пациента, после чего он выносил суждения о том, какова его личность, и рассуждал, как теория Беренс описывает ее. Для проведения исследования обратились к известной сети оптических салонов. Участие в нем приняли оптометристы, только что получившие лицензию на профессиональную деятельность. Всего их было 76 человек, данные собирались в течение одного месяца. Каждого оптометриста просили описать, какой личностью является тот или иной пациент, после просмотра короткого фильма, в котором было показано, как пациент сидит в очереди на прием или прохаживается ¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Col_Body_so8-20_o6.indd 29

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

29

30.09.2020 16:45:05

ßçûê òåëà è ÷åðòû ëè÷íîñòè

в его ожидании по коридору. Всего было четыре фильма для просмотра, и, хотя обстановка в них была одинаковой, каждый актер, исполнявший роль пациента, демонстрировал поведение, свойственное заданному стилю интеракции. Вкратце, язык тела каждого пациента был различен, с тем чтобы показать определенный стиль личности. Мы задавались вопросом, сможет ли оптометрист идентифицировать пациентов и их стиль интеракции, причем делая это системно, последовательно. После демонстрации фильмов оптометристов просили выбрать слова из 16 предложенных вариантов для описания особенностей личности людей, за которыми они наблюдали. Количество слов могло быть любое от 0 до 16. Результаты эксперимента показали, что различия, сделанные оптометристами в своих суждениях о языке тела и поведении, не были случайными: мобилизаторов они описывали как решительных, контролирующих, прямых и лидеров, навигаторов – как спокойных, собранных, планирующих и обдумывающих действия, энерджайзеров – как энтузиастов, легких на подъем, синтезаторов – как терпеливых и скромных. Также исследование продемонстрировало, что: • один из способов оценки личности пациента – анализ языка его тела; • это можно делать систематическим образом, например наблюдая за признаками личности, как они приведены в модели интеракции Беренс, причем даже не зная, что это за модель; • систематический подход позволяет прогнозировать поведение другого человека и делать правильный выбор относительно того, как реагировать; • эти оценки, скорее всего, делаются автоматически в подсознании. Нам, как специалистам, работающим с пациентами, полезно понимать, каким образом язык их тела рассказывает об особенностях личности, поскольку они играют большую роль во время приема. Овладев 30

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Col_Body_so8-20_o6.indd 30

этой техникой, нам будет легче понимать, где нужно взять на себя инициативу, где выслушать, как пациент среагирует на то или иное указание или рекомендацию. В то же время следует помнить и о том, что и наш язык тела многое сообщает пациенту. До какой степени их выводы о нас верны? Если они делают вывод на основании нашего слишком плотного графика о том, чтобы мы неорганизованны и непрофессиональны, верно ли это? По-разному ли описывают нас наши пациенты в зависимости от дня недели или времени суток?

Çàêëþ÷åíèå Узнав больше о тонких подсказках, которые мы можем получить от языка тела, можно дать обнадеживающее представление о своей профессиональной, дружелюбной и заботливой личности, просто войдя в комнату или пересекая ее. И это хорошее начало любой консультации.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Cunningham JM. Review of Nonverbal communication: Notes on the visual perception of human relations and Disturbed communication: The clinical assessment of normal and pathological communicative behavior.

Am J Orthopsych 28 (1): 211–213.

2. Ambady N, Bernieri FJ, and Richeson JA. Toward a histology of social behavior: Judgmental accuracy from thin slices of the behavioral stream. Adv Exp Soc Psych 2000 32: 201–271.

3. Ambady N, Hallahan M, and Conner B. Accuracy of judgments of sexual orientation from thin slices of behavior. J Person Social Psych 1999 77 (3): 538–547.

4. Ambady N and Weisbuch M (2010) Nonverbal behavior. In: ST Fiske, DT Gilbert, and G Lindzey (Eds).

Handbook of social psychology. John Wiley & Sons Inc., US. 5. Martowska K. Temperamental determinants of social competencies. Polish Psychological Bulletin. 2014 45 (2): 128–133.

6. Hogan R, Hogan J, and Roberts BW. Personality measurement and employment decisions: Questions and answers. Amer Psych. 1996 51 (5): 469–477.

7. Bolton R and Bolton DG (1984) Social Style/Management Style: Developing Productive Work Relationships.

Amacom, US.

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:45:07

8. Buboltz Jr WC, Johnson P, Nichols C, et al. MBTI personality types and SII personal style scales. J Career Assess 2000 8 (2): 131–145.

9. Gustavsson JP, Weinryb RM, Göransson S, et al. Stability and predictive ability of personality traits across 9 years. Person Indiv Diff 1997 22 (6): 783–791.

10. Heberlein AS, Adolphs R, Tranel D, et al. Cortical regions for judgments of emotions and personality traits from point-light walkers. J Cognitive Neurosci 2004 16 (7): 1143–1158.

11. Jung CG. The undiscovered self (1958) Little, Brown, US. 12. Lurie WA. A study of Spranger’s value-types by the method of factor analysis. J Soc Psych 1937 8 (1): 17–37.

13. Marston WM M (2013) Emotions of Normal People.

Routledge, London, UK. 14. Merrill DW and Reid RH H (1981) Personal Styles & Effective Performance. CRC Press, US. 15. McCroskey JC, Richmond VP, Heisel AD, et al. Eysenck’s BIG THREE and communication traits: Communication traits as manifestations of temperament.

Com Res Rep 2004 21 (4): 404–41.

16. Sheldon WH and Stevens SS (1942) The Varieties of Temperament. A Psychology of Constitutional Differences. Harper & Brothers Publishers, US.

17. Brendl CM, Higgins ET T (1996) Principles of judging valence: What makes events positive or negative? In: MP Zanna. Advances in experimental social psychology. Academic Press, US. 18. Sullins ES, Friedman HS, Harris MJ. Individual differences in expressive style as a mediator of expectancy communication. J Nonverbal Behav 9 (4): 229–238.

19. Gilbert DT and Malone PS. The correspondence bias.

Psychol Bull 1995 117 (1): 21–38.

20. Halvorson HG (2015) No One Understands You and What to Do About It. Harvard Business Review Press, US. 21. Miles A and Sadler-Smith E. “With recruitment I always feel I need to listen to my gut”: the role of intuition in employee selection. Personnel Review 2014 43 (4): 606–627.

22. Berens LV V (2001) Understanding yourself and others: An introduction to interaction styles. Telos Publications, US. 23. Berens LV. V A meta-model for types: Patterns, Polarities, and Autopoiesis. J Integ Theory Prac 2013 1: 8.

24. Gerke SK, Berens LV V (2003) Quick Guide to Interaction Styles and Working Remotely: Strategies for Leading and Working in Virtual Teams. Telos Publications, US. 25. Fitzgerald FS (1925) The Great Gatsby, Wordsworth Editions (1995), UK. 26. Sutil NS. Rudolf Laban and topological movement: A videographic analysis. Space and Culture. 2013 16 (2): 173–193.

Does body language communicate personality?

This article discusses ways to ensure that practitioners are able to communicate effectively with patients to help them address their fears, anxieties and concerns.

Keywords: behavior, communication, interaction styles, personality

Ýíäðþ Êîóë (Andrew Cole), ïðåïîäàâàòåëü òåîðèè êîììóíèêàöèè íà êàôåäðå îïòîìåòðèè Àñòîíñêîãî óíèâåðñèòåòà (Áèðìèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Âåá-ñàéò: cole-face.com

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Col_Body_so8-20_o6.indd 31

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31

30.09.2020 16:45:08

ÌÎË ËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.7

Ýôôåêòèâíàÿ êîììóíèêàöèÿ ïðè ïîñåùåíèè ïàöèåíòà íà äîìó Àííîòàöèÿ Âèçèòû ê ïàöèåíòó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ÷àñòî ñîïðÿæåíû ñ îñîáûìè ïðîáëåìàìè â îáëàñòè êîììóíèêàöèè.  ýòîé ñòàòüå èññëåäóþòñÿ ðàçëè÷íûå íàâûêè îáùåíèÿ, êîòîðûå íåîáõîäèìû îôòàëüìîëîãó è îïòîìåòðèñòó ïðè ïîñåùåíèè ïàöèåíòà íà äîìó.

П. Аллен, профессор, директор глазной клиники при Университете Англия Раскин (Кембридж, Великобритания)

Х. Вебб, д-р филос., научный сотрудник Королевского колледжа Лондона (Лондон, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optician (10.12.2015). Перевод печатается с разрешения редакции

32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Al_Communication_so8-20_o4.indd 32

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: íàâûêè êîììóíèêàöèè, îïòîìåòðèÿ, ïîæèëûå ïàöèåíòû, ïîñåùåíèå íà äîìó

Âàæíîñòü ýôôåêòèâíîé êîììóíèêàöèè Важность эффективной коммуникации не требует доказательств, это центральный пункт любой проверки зрения. Она оптимизирует способность врача-офтальмолога или оптометриста: • получать от пациента необходимую с клинической точки зрения информацию; • предоставлять пациенту необходимую информацию так, чтобы она была понятна и могла быть применена им к себе; • создавать комфортную обстановку во время приема. Во время посещения пациента на дому коммуникативные навыки оптометриста подвергаются дополнительным испытаниям. Вместо привычного кабинета специалист оказывается в незнакомой обстановке, никогда не знает наперед, ка-

кое помещение предстанет перед ним, ему требуется время для установки оборудования, размещения тестовых таблиц и т. п. Не все оптометрические тесты легко адаптировать к жилой комнате. Хотя самому пациенту комфортнее находиться в родных стенах, тем не менее факт прихода врача навевает на него чувство неизвестности, которое может вызывать и тревожность, поскольку человек не понимает, что будет происходить и сможет ли он «хорошо» в этом поучаствовать. Помимо всего этого, учитывая, что в среднем возраст посещаемых на дому пациентов превышает 80 лет, оптометрист, скорее всего, столкнется с тем, что у человека ограниченная мобильность, он плохо слышит и видит, пьет таблетки горстями, а порой и страдает деменцией. Все эти сложности требу-

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:44:08

ют выработки специальных методов коммуникации. Пациенты, которых консультируют на дому, обычно преклонного возраста и требуют особого внимания.

Ïåðåä êîíñóëüòàöèåé Хорошая подготовка к посещению пациента на дому позволяет повысить навыки коммуникации. Внося в рабочий график оптометриста такое посещение, секретарю (администратору) следует выяснить и передать ему следующую информацию: • оптометрический анамнез и потребности; в частности, нет ли у человека слабовидения; • данные об общем состоянии здоровья пациента; в частности, нет ли у него проблем со слухом и с мобильностью, не страдает ли деменцией; • может ли посещаемый общаться на принятом в стране языке, а если нет, будет ли присутствовать переводчик; • будет ли в доме находиться родственник или опекун. Администратор также может сообщить пациенту относящуюся к предстоящему посещению информацию – в частности, сколько времени продлится обследование и какие тесты будут проводиться. Нужно предупредить человека, чтобы он со своей стороны подготовил необходимые вещи, например пенсионное удостоверение, страховой полис, очки и увеличительные стекла, составил список принимаемых им лекарств. Хорошей идеей будет позвонить пациенту по дороге к нему, сообщить ожидаемое время прибытия. Это даст ему возможность морально собраться к приезду врача, а врачу – напомнить еще раз о необходимости подготовить нужные для приема вещи. Во время разговора станет понятно, нет ли проблем у человека со слухом, со здравым умом, не усталый ли он, и сделать необходимые изменения в планируемых способах коммуникации, если потребуется.

Íà÷àëî êîíñóëüòàöèè ó è óñòàíîâêà îáîðóäîâàíèÿ Начало консультации является важнейшим этапом общения с пациентом. Это возможность задать хороший тон беседы с пациентом или родственником (опекуном), дать общее понимание того, что будет происходить во время вашего визита. На этом этапе можно выяснить пожелания пациента. Сделав вводные замечания, уделите время краткому объяснению того, что будете делать при обследовании, сколько времени займут тесты, как необходимо переставить мебель и т. п. Это поможет пациенту почувствовать себя комфортнее. Короткие реплики во время настройки оборудования также должны немного расслабить пациента, позволят проникнуться доверием к специалисту. Можно спросить о местности, где расположен дом пациента, как долго он здесь живет, были ли у него уже подобные визиты оптометриста и т. п. Тем самым вы покажете, что проявляете заботу о данном человеке. А он, в свою очередь, может рассказать о своих переживаниях по поводу зрения. Перебрасываясь репликами, можно лучше понять коммуникационные особенности пациента и то, как к ним приспособиться. Если человек плохо слышит, то нужно: • говорить громко и четко; • располагаться недалеко от него, на стороне лучше слышащего уха, если это возможно; • делать паузы между предложениями; • обозначать изменения в теме разговора («Сейчас я задам вам вопросы о…»); • следить за выражением лица, с тем чтобы почувствовать непонимание вопроса. Если пациент страдает деменцией и (или) выглядит уставшим, с трудом понимает вас: • сохраняйте с ним зрительный контакт, чтобы помогать ему оставаться сосредоточенным и выявлять признаки отсутствия понимания; • говорите короткими фразами; • делайте паузы между ними. ¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Al_Communication_so8-20_o4.indd 33

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

33

30.09.2020 16:44:09

Ýôôåêòèâíàÿ êîììóíèêàöèÿ

ïðè ïîñåùåíèè ïàöèåíòà íà äîìó

Во всех случаях к пациенту лучше обращаться напрямую, минуя родственников, или опекунов, или переводчика, если, конечно, он сам не против либо не проявляет никаких признаков способности участвовать в общении. Если человек может отвечать на открытые вопросы, лучше всего начинать обследование с общих вопросов о состоянии его зрения и глаз. Как показывает опыт, пациенты на дому легче всего отвечают на вопросы, которые призывают их рассказать о своем личном, субъективном опыте зрительного восприятия. К таким вопросам относятся, например, следующие: • «Все ли у вас хорошо с глазами?»; • «Не было ли каких-то изменений с ними?»; • «С какими трудностями со зрением вы сталкиваетесь?» (если перед этим пациент высказал свою обеспокоенность относительно зрительного восприятия). Открытые вопросы создают почву для длинных ответов. И пусть на выслушивание этих ответов дополнительно тратится время, зато такие вопросы побуждают посещаемого рассказать о своих беспокойствах своими словами, так что он будет чувствовать, что вовлечен в разговор. Его ответы могут содержать важные детали, которые можно уточнить с помощью привычных нам вопросов, задаваемых при сборе анамнеза и выяснении симптомов. Постарайтесь при выяснении анамнеза и симптомов сидеть напротив пациента и смотреть прямо на него. Зрительный контакт демонстрирует человеку, что его слушают и серьезно относятся к его словам; это, скорее всего, повысит степень его удовлетворенности происходящим. Поэтому важно, чтобы у вас не случалось длительных отвлечений на записи в карточку, пока пациент говорит, поскольку это разрушает зрительный контакт. Если же вам все же потребуется это сделать, скажите ему: «Мне необходимо некоторое время для внесения данных в карту» – это позволит избежать неудобного молчания.

34

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Al_Communication_so8-20_o4.indd 34

Ïðîâåäåíèå òåñòîâ Эффективное общение во время тестов поможет специалисту собрать клинически значимую и точную информацию. Нужны четкие инструкции и руководство пациентом. Для этого можно использовать уже полученную информацию о человеке и его способности к коммуникации. Когда пациент впервые оказался на таком приеме оптометриста: • давайте ему короткое объяснение перед каждым тестом; • предоставляйте специальную информацию, чтобы он понимал, что происходит и что ему нужно делать; например: «Я сейчас осмотрю заднюю область вашего глаза. Просто сидите спокойно и смотрите вперед». Если у пациента плохое зрение: • давайте ему конкретные указания, не вызывающие замешательства; • говорите понятным ему языком; например, вместо «смотрите на таблицу оптотипов» скажите «смотрите прямо вперед»; • четко указывайте направление взора пациенту – он должен понять, куда смотреть при смене таблицы или появлении в руке оптометриста объекта; • информируйте пациента о смене своего положения в комнате, о настройке оборудования и т. п. Когда человек сильно нервничает, выглядит усталым или непонимающим либо плохо слышит и страдает деменцией: • давайте короткие инструкции с паузами между предложениями; • тщательно продумывайте содержание инструкции, избегайте слишком сложных вопросов или таких, на которые тяжело отвечать, например: «Лучше или хуже с линзой один или линзой два?»; • упрощайте свои указания; например, спросите: «Можете прочесть нижнюю строку?» – вместо того, чтобы предоставлять пациенту выбор читаемой на таблице строки; • при необходимости проведите фазу тестирования настолько быстро, насколько это возможно; сообщите пациенту, что вы уже заканчиваете.

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:44:09

Еще раз отметим, что вопросы следует задавать напрямую пациенту, а не присутствующему на приеме родственнику, опекуну или переводчику, если, конечно, нет противоположного указания. Во время проведения тестов могут пригодиться некоторые приемы коммуникации. Например, можно подчеркнуть, что предстоящий тест как раз связан с симптомом или жалобой, которую пациент упомянул в самом начале вашего общения. Это покажет ему, что его внимательно выслушали и серьезно относятся к его словам. Пациенты в большинстве случаев желают хорошо пройти тесты и начинают волноваться, если, по их мнению, это не получается. Беспокойство может быть сильнее в родных стенах, поскольку человек может подумать, что он впустую растрачивает дорогое время специалиста, который издалека приехал помочь ему. Это волнение можно заметить на лице пациента или в его комментариях во время проведения теста либо после него; человек отмечает, что «не справляется», «не видит, как нужно». В таких случаях нужно заверить посещаемого, что все идет хорошо, как планировалось. Скажите ему: «Понимаю, этот тест довольно сложный, но вы хорошо справляетесь, и мы почти закончили» или «Не волнуйтесь, нам просто нужно понять, как вы способны видеть, для того чтобы помочь вам».

Ñîîáùåíèå ðåçóëüòàòîâ ð ó è ïðåäîñòàâëåíèå ðåêîìåíäàöèé Важно сообщать результаты обследования и давать рекомендации таким образом, чтобы они были понятны человеку, он смог их запомнить и признать их относящимися к нему лично. Для этого специалисту нужно придать индивидуальную форму своим фразам, чтобы они соответствовали специфическим потребностям данного пациента. Следуйте описанным выше шагам для оптимизации коммуникации с посещаемым, страдающим деменцией и нарушением слуха. Учитывайте уровень осведомленности пациента о своих глазах и приспосабливайтесь к нему соответствующим образом.

Некоторым пациентам сложно вспомнить предыдущие методы лечения, или они не могут разобраться, какие очки для дали, а какие для близи. Таким людям нужны простые и четкие напоминания о том, что нужно их глазам, и помощь в виде небольших стикеров, которыми можно обозначить назначение очков. Есть, конечно же, и пациенты, которые много знают о своих глазах и зрении. В таких случаях можно отталкиваться от предоставленной человеком информации, а если он правильно использует оптометрические термины, то ввести их в разговор. Каким бы ни был уровень коммуникационных потребностей пациента, важно соблюдать следующее:  Возвращайтесь к жалобам, высказанным пациентом в начале вашего общения у него дома, особенно к основной проблеме. Даже заявление о том, что по поводу озвученной трудности беспокоиться не о чем, продемонстрирует, что человека выслушали и серьезно отнеслись к его словам.  Для того чтобы пациенту было легче запомнить сообщаемую ему информацию, пользуйтесь специальными приемами: • назначение чисел: «Я скажу вам три вещи, первая – это…»; • привязка к проблеме: «Эта рекомендация касается вашей катаракты»; • дополнение слов печатной информацией с крупным шрифтом и адресами полезных веб-сайтов (если пациент отметил, что пользуется Интернетом); • повторение главных пунктов рекомендаций в конце посещения. Учитесь распознавать признаки того, что пациент утратил понимание. Они часто расстраиваются или смущаются из-за того, что не смогли понять предоставленную им информацию. По этой причине вопрос «Вы поняли?» может и не получить честного ответа. Поэтому лучше сохранять зрительный контакт с пациентом ради того, чтобы уловить выражения его лица; например, хмурые брови свидетельствуют о непонимании сказанного. Помогите пациенту дополнительной информацией. Если вы чувствуете, что он вас ¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Al_Communication_so8-20_o4.indd 35

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

35

30.09.2020 16:44:10

Ýôôåêòèâíàÿ êîììóíèêàöèÿ

ïðè ïîñåùåíèè ïàöèåíòà íà äîìó

не понял до конца или что ему не помешает разъяснение чего-либо, используйте фразы типа: «Если хотите, я подробнее объясню этот момент» или «Многим пациентам сложно осмыслить эту патологию, поэтому я могу побольше рассказать о ней». Эти фразы позволят пациенту запросить больше информации без ощущения своей неполноценности. Предоставление буклета с подходящим размером шрифта или адреса проверенной веб-страницы поощрит человека побольше узнать о сказанном во время консультации. Проявляйте сочувствие пациенту. Это ценный инструмент, который позволяет человеку комфортно чувствовать себя во время вашего посещения. Например, можно сказать, что вы понимаете чувства человека, возникшие после сообщения ему неприятных новостей о состоянии глаза и зрения: «Я понимаю, что новость вас шокирует» или «Я вижу, что вы расстроены, мы можем ненадолго прерваться перед тем, как продолжить консультацию». Иногда врачи могут осознавать, что неуместно, даже из лучших побуждений, говорить пациентам: «Я знаю, что вы чувствуе-

те», так как у них может быть мало общего с ними. В таких случаях проявлением сочувствия к ситуации пациента будет рассказ о том, как другие пациенты переносят неприятные новости, как справляются с аналогичными проблемами и т. п. Это можно совместить с дачей рекомендаций. Например, если пациент отказывается от операции по поводу катаракты в силу своего пожилого возраста, можно рассказать ему о других пожилых людях, которым хирургия катаракты повысила качество жизни, о том, как долго длится реабилитация после хирургического вмешательства, и т. д. Тем самым информация предоставляется пациенту так, что она соотносится с его чувствами и желаниями.

Çàêëþ÷åíèå Эффективная коммуникация – это сердце успешного приема пациентов офтальмологом и оптометристом. Хотя посещение пациентов на дому может представлять собой вызов коммуникационным навыкам специалиста, все трудности можно преодолеть грамотной подготовкой к такому визиту.

Effective domiciliary communication Patients consulted with in their own homes are typically older and require special consideration. Domiciliary visits quite commonly present particular communication challenges. This article explores the various communication skills the eye care practitioner needs to consider when visiting patient within the domiciliary environment.

Keywords: communication skills, domiciliary consultation, elderly patients, optometry

Ïèòåð Àëëåí (Peter Allen), ïðîôåññîð, äèðåêòîð ãëàçíîé êëèíèêè ïðè Óíèâåðñèòåòå Àíãëèÿ Ðàñêèí (Êåìáðèäæ, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

Õåëåíà Âåáá (Helena Webb), äîêòîð ôèëîñîôèè, íàó÷íûé ñîòðóäíèê Êîðîëåâñêîãî êîëëåäæà Ëîíäîíà (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà äëÿ íàïðàâëåíèÿ êîððåñïîíäåíöèè àâòîðàì: peter.allen@anglia.ac.uk

36

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Al_Communication_so8-20_o4.indd 36

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:44:11

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.7

Ïðîâåäåíèå òåñòà ñ êðîññ-öèëèíäðîì è çàâåðøåíèå ñóáúåêòèâíîé ðåôðàêòîìåòðèè ì Т. Патель, практикующий оптометрист, экзаменатор Колледжа оптометристов (Лондон, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optician (18.04.2014). Перевод печатается с разрешения редакции

Àííîòàöèÿ  î÷åðåäíîé ñòàòüå, ïîñâÿùåííîé îïòîìåòðè÷åñêîìó îáñëåäîâàíèþ ïàöèåíòà, Òèíà Ïàòåëü (Tina Patel) ðàññêàçûâàåò îá îïðåäåëåíèè ñèëû è íàïðàâëåíèÿ öèëèíäðè÷åñêîãî êîìïîíåíòà êîððåêöèè çðåíèÿ è î ôèíàëüíûõ ýòàïàõ ñóáúåêòèâíîé ðåôðàêòîìåòðèè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àñòèãìàòèçì, áèíîêóëÿðíûé áàëàíñ, êðîññ-öèëèíäð, ñóáúåêòèâíàÿ ðåôðàêòîìåòðèÿ

В

предыдущей части этой серии статей о субъективной рефрактометрии было рассмотрено определение наилучшей сферы*. Следующий шаг – проведение силовой и осевой пробы (определение силы и направления оси линзы для коррекции астигматизма). Это мы обычно делаем либо с помощью кросс-цилиндра Джексона, либо используя фигуру «блок и веер» (fan-and-block).

Êðîññ-öèëèíäð Кросс-цилиндр можно определить как «фиксированную комбинацию линз с положительным и отрицательным цилиндром с взаимно перпендикулярными осями, закрепленных на ручке, которая расположена между двумя осями» (рис. 1).

Рис. 1. Кросс- цилиндр

В зависимости от остроты зрения используют разные силы кросс-цилиндра. Обычно положительный и отрицательный цилиндры обозначаются метками разного цвета. Пользуясь ручкой, можно задавать различные ориентации кросс-цилиндру в целях определения силы и положения оси. В этой статье мы предположим, что отрицательный цилиндр обозначен красным цветом**, а положительный – черным (это типично для

* См.: Патель Т. Субъективная рефрактометрия: определение наилучшей силы сферы // Современная оптометрия. 2020. № 6. С. 38–45. ** В данной статье на рисунках красный цвет будет отображаться как серый. – Примеч. ред. ¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Pat_Cross-Cylinder_so8-20_k9.indd 37

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

37

30.09.2020 16:47:11

Ïðîâåäåíèå òåñòà ñ êðîññ-öèëèíäðîì è çàâåðøåíèå ñóáúåêòèâíîé ðåôðàêòîìåòðèè

Îòðèöàòåëüíûé öèëèíäð

Ïîëîæèòåëüíûé öèëèíäð

кросс-цилиндров, но бывают и другие цветовые вариации). Îñü ïðîáíîé ëèíçû 180°

Рис. 2. Для определения оси цилиндра ручка кросс- цилиндра должна быть параллельна обозначенной оси изучаемой цилиндрической линзы

Рис. 3. Примеры подходящих мишеней для проведения процедуры с кросс-цилиндром

Ëèíçà 1

Îñü ïðîáíîé ëèíçû 170°

Ëèíçà 2

Рис. 4. Изменение оси цилиндра Например, если процедура проводится на правом глазу и пациент предпочитает положение линзы 2, то в таком случае поверните ось линзы в пробной оправе на 10° в сторону отрицательной оси кросс-цилиндра (серая метка): 180° меняем на 170°

Èñïîëüçîâàíèå êðîññ-öèëèíäðà (ñ óñòàíîâëåííîé â ïðîáíóþ îïðàâó öèëèíäðè÷åñêîé ëèíçîé ïîñëå ðåòèíîñêîïèè) Нахождение оси цилиндра (осевая проба):  Выберите подходящую мишень и силу кросс-цилиндра до начала проверки (см. вставку «Заметки о проведении теста с кросс-цилиндром»).  Перед началом теста убедитесь, что круг наименьшего рассеяния расположен правильно*.  Определение оси цилиндра: сориентируйте ручку кросс-цилиндра параллельно оси цилиндрической линзы, установленной в пробной оправе, как показано на рис. 2 (ось цилиндра в пробной оправе – 180°).  Попросите пациента смотреть на расположенную вдали мишень; объясните, что будете менять две линзы и нужно будет сравнить качество зрения при их использовании (рис. 3).  Поверните ручку кросс-цилиндра на 180° и спросите пациента, как лучше видно мишень, где она резче, с первой линзой или со второй, или же разницы нет. В зависимости от того, какую линзу предпочел пациент, поверните ось отрицательного цилиндра в пробной оправе в направлении отрицательной оси кросс-цилиндра примерно на 10° (рис. 4).  Расположите ручку кросс-цилиндра теперь таким образом, чтобы ее направление совпадало с осью, повернутой на 10° линзы в пробной оправе (например, 170°). Повторите описанную выше процедуру с поворотом ручки кросс-цилиндра и последовательно изменяйте ось цилиндра в пробной оправе до тех пор, пока пациент не скажет, что между обеими линзами кросс-цилиндра нет разницы относительно четкости мишени.  Если пациент изначально не видит разницы между двумя положениями кросс-цилиндра, это говорит о том, что при ретино-

* См.: Патель Т. Субъективная рефрактометрия: определение наилучшей силы сферы.

38

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Cross-Cylinder_so8-20_k9.indd 38

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:47:12

скопии вы верно установили положение оси астигматизма и поэтому линзу в пробной оправе поворачивать не нужно. Некоторые пациенты в таком случае выражают недоумение, поэтому будьте готовы пояснить им суть дела. Определение силы цилиндра (силовая проба):  На этом этапе сориентируйте ручку кросс-цилиндра под углом 45° к направлению оси цилиндрической линзы, установленной в пробную оправу. Благодаря этому ось кросс-цилиндра совпадет с осью линзы в пробной оправе (рис. 5).  Поверните кросс-цилиндр на 180° и спросите пациента, в каком положении мишень выглядит четче или же разницы нет.  Если он отвечает, что лучше видно тогда, когда отрицательная ось кросс-цилиндра накладывается на ось цилиндра в пробной оправе, увеличьте отрицательную силу линзы. В противоположном случае, когда лучше видно, если положительная ось кросс-цилиндра накладывается на ось цилиндра в пробной оправе, уменьшите отрицательную силу пробной линзы.  Повторяйте процедуру до тех пор, пока пациент не скажет, что он не видит разницы между двумя положениями кросс-цилиндра в отношении четкости мишени.

Ëèíçà â ïðîáíîé îïðàâå, îñü 170°

Ëèíçà 1

Ëèíçà 2

Рис. 5. Положение кросс-цилиндра по отношению к линзе в пробной оправе при проведении силовой пробы

Èñïîëüçîâàíèå êðîññ-öèëèíäðà áåç ïðîáíîé öèëèíäðè÷åñêîé ëèíçû Алгоритм следующий: Поместите подходящий по силе кросс-цилиндр (см. вставку «Заметки о проведении теста с кросс-цилиндром») перед правым глазом таким образом, чтобы ручка находилась под углом 45° к вертикальной и горизонтальной воображаемым линиям, то есть отрицательная ось кросс-цилиндра (у нас обозначена серой меткой) совпадает с горизонтальным меридианом (180°), а затем – с вертикальным меридианом (90°).  Спросите пациента, в каком положении кросс-цилиндра лучше видно мишень – с первой линзой (отрицательная ось на 180°) или со второй линзой (отрицательная ось на 90°). Если пациент отдаст предпочтение пер-

Рис. 6. Фигура «веер и блок»

вой линзе, то, вероятно, присутствует астигматизм, и его ось ближе скорее к 180°, нежели к 90°.  В таком случае держите ручку кросс-цилиндра вдоль меридиана 180°, так чтобы отрицательная ось кросс-цилиндра (у нас обозначена серой меткой) была ориентирована при поворотах вдоль меридианов 45 и 135°.  Спросите пациента, в каком положении кросс-цилиндра лучше видно мишень – с первой линзой (отрицательная ось на 45°) или со второй (отрицательная ось на 135°). Если лучше видно с первой линзой, то ось ¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Pat_Cross-Cylinder_so8-20_k9.indd 39

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

39

30.09.2020 16:47:14

Ïðîâåäåíèå òåñòà ñ êðîññ-öèëèíäðîì è çàâåðøåíèå ñóáúåêòèâíîé ðåôðàêòîìåòðèè

Çàìåòêè î ïðîâåäåíèè òåñòà ñ êðîññöèëèíäðîì Чтобы убедиться, что круг наименьшего рассеяния находится на сетчатке, на каждые 0,50 дптр изменения силы цилиндра сила сферы корректируется на 0,25 дптр в обратном направлении. Так, при увеличении отрицательной силы цилиндра на –0,50 дптр необходимо добавить +0,25 дптр к силе сферы; при уменьшении силы цилиндра на +0,50 дптр необходимо добавить –0,25 дптр к силе корригирующей сферической линзы в пробной оправе. Используйте линзы с большим шагом у пациентов с низкой остротой зрения. Значительнее изменяйте положение оси (например, на 15° вместо 10°) у пациентов с низкой остротой зрения. По мере приближения пациента к конечной точке меньше меняйте положение оси (например, на 5°) вместо 10°. Перепроверьте еще раз ось цилиндра, если сила цилиндра была сильно изменена. В таблице Снеллена (Snellen) используются круги или кольца Верхоеффа (Verhoeff ) (рис. 3, слева), эквивалентные остроте зрения 6/9 и 6/12. Если острота зрения пациента ниже 6/12, использование кругов Верхоеффа невозможно. В таком случае пациента просят смотреть на букву, которая эквивалентна его лучшей остроте зрения с коррекцией и имеет форму, аналогичную форме кругов Верхоеффа, например на букву O. Выбор соответствующего кросс-цилиндра будет зависеть от остроты зрения пациента на момент определения цилиндрического компонента. Если острота зрения пациента равна или выше 6/7,5, используются кросс-цилиндры ±0,25 дптр, а если ниже 6/9, то кросс-цилиндры ±0,50 дптр. Кросс-цилиндры ±1,00 дптр применяются в работе с пациентами с низкой остротой зрения.

цилиндра ближе к 45°, а не к 180°. Учитывая предыдущую информацию, можно утверждать, что ось цилиндра расположена между 180 и 45°.  Теперь поместите цилиндрическую линзу с силой –0,25 дптр (или более высокой оптической силы: –0,50 или –0,75 дптр, в зависимости от остроты зрения на данном этапе) в любом направлении между

180 и 45° и проведите процедуру, описанную в разделе «Использование кросс-цилиндра (с установленной в пробную оправу цилиндрической линзой после ретиноскопии)».

Ôèãóðà «âååð è áëîê» Эту фигуру (рис. 6) для определения оси и силы корригирующей цилиндрической линзы сегодня используют реже, поскольку считается, что она не очень чувствительна к небольшим цилиндрам, также ее результаты ненадежны при астигматизме выше 2,50 дптр, а человек с наклоненной головой будет давать неверные ответы. Кроме того, в некоторых современных проекторах знаков и компьютеризированных таблицах этой фигуры просто нет. Она, тем не менее, полезна для определения неправильного астигматизма, а еще может быть альтернативой в тех случаях, когда при применении кросс-цилиндра пациент дает невнятные или неожиданные ответы. Применение фигуры «веер и блок» после ретиноскопии:  Измерьте межзрачковое расстояние и наденьте пробную оправу так, чтобы пациенту в ней было комфортно.  Проведите ретиноскопию обоих глаз, учтите рабочее расстояние, если этого еще не было сделано, с линзой с допуском рабочего расстояния. Запишите результаты.  Измерьте остроту зрения обоих глаз после ретиноскопии.  Начиная с правого глаза (левый глаз закрыт окклюдером), извлеките из пробной оправы цилиндрическую линзу, сила и ось которой установлены при ретиноскопии.  Определите наилучшую силу сферы (НСС), как это описано в предыдущей статье в разделе «Использование линз 0,25 дптр (флиппер)»*: • если острота зрения 6/18, стоит воспользоваться большим шагом в оптической силе, чтобы пациент смог заметить различие в остроте зрения;

* См.: Патель Т. Субъективная рефрактометрия: определение наилучшей силы сферы.

40

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Cross-Cylinder_so8-20_k9.indd 40

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:47:15

• ожидаемая наилучшая сила сферы составит половину силы цилиндра; например, при цилиндре с силой –3,00 дптр можно ожидать НСС = –1,50 дптр.  Проведите дуохромный тест и убедитесь, что мишени на обоих фонах равноценны.  Переключите внимание пациента на фигуру «веер и блок». Спросите его, есть ли какие-то линии на ней, которые видны лучше и четче.  Пока пациент смотрит на фигуру веера, предъявляйте поочередно затуманивающие сферические линзы (их сила должна быть примерно равна половине силы цилиндра), пока он не скажет, что все линии веера нерезкие и размытые. Теперь уменьшите силу сферической затуманивающей линзы на –0,25 дптр.  Чтобы определить главные меридианы, поворачивайте стрелку, расположенную под веером, к той линии (или группе линий), которую пациент видит лучше. Продолжайте это делать до тех пор, пока оба ее края не станут одинаково четкими. Направление стрелки укажет на расположение отрицательной оси цилиндра.  После этого установите в пробную оправу цилиндрическую линзу в два раза меньшей оптической силы относительно той, что выяснили при ретиноскопии, а ее ось сориентируйте в соответствии с осью, выясненной на предыдущем этапе. Попросите пациента смотреть на два блока линий, расположенных под стрелкой.  Спросите пациента, какой из двух блоков линий выглядит четче/темнее. Если четче выглядит тот, в котором линии ориентированы в одном направлении с осью цилиндрической линзы, увеличьте ее силу на –0,25 дптр. А если четче виден блок, в котором линии расположены в перпендикулярном к оси цилиндра направлении, уменьшите силу цилиндра на +0,25 дптр. Таким образом, добавляя или отнимая доли цилиндра, добейтесь ситуации, когда оба блока выглядят одинаково четко. При каждом изменении силы цилиндра на 0,50 дптр следует изменять на 0,25 дптр силу сферы.

 Еще раз проверьте, верно ли выставлен цилиндр. Для этого спросите пациента, все ли линии веера и обе стороны стрелки выглядят одинаково четко. Если нет, значит, ось цилиндра определена неправильно и линзу в пробной оправе нужно повернуть. Теперь можно проводить финальную проверку силы сферы.

Ôèíàëüíàÿ ïðîâåðêà ñèëû ñôåðû После проверки правильности определения цилиндрического компонента коррекции зрения необходимо перепроверить, верно ли определена НСС, с тем чтобы при необходимости внести изменения, которые могут возникнуть из-за подбора цилиндрической составляющей. Проверка наилучшей силы сферы после теста с использованием кросс-цилиндра:  Попросите пациента смотреть на самую нижнюю строку, которую он видит и может прочесть. Добавьте к сферической линзе +0,25 дптр и спросите, стали ли буквы четче, размытее или ничего не изменилось.  Если пациент говорит, что стало лучше или без изменений, добавьте к сферической линзе еще +0,25 дптр. Так продолжайте делать до тех пор, пока пациент не перестанет сообщать об улучшении остроты зрения. Предложите максимальную положительную или минимальную отрицательную сферическую составляющую.  Если при первоначальном предъявлении добавочной силы сферы +0,25 дптр оптотипы размываются, предъявите вместо нее линзы с силой сферы –0,25 дптр. Отрицательные добавки делайте исключительно в тех случаях, когда на самом деле наблюдается улучшение остроты зрения, то есть человек действительно может прочесть больше букв, чем до этого.

Çàòóìàíèâàíèå ëèíçîé ñ ñèëîé +1,00 äïòð Этот тест проводится с целью убедиться, что сферический компонент коррекции выбран правильно, нет гипер- или гипокоррекции. ¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Pat_Cross-Cylinder_so8-20_k9.indd 41

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

41

30.09.2020 16:47:17

Ïðîâåäåíèå òåñòà ñ êðîññ-öèëèíäðîì è çàâåðøåíèå ñóáúåêòèâíîé ðåôðàêòîìåòðèè

Êîììåíòàðèè ð ê òåñòóó ñ çàòóìàíèâàíèåì ó ñôåðè÷åñêîé ëèíçîé ñ ñèëîé +1,00 äïòð При проведении теста с затуманиванием с помощью линзы с силой +1,00 дптр острота зрения обоих глаз должна ухудшаться одинаково. Разная острота зрения глаз и маленький размер зрачков могут повлиять на степень ухудшения зрения при проведении теста. Тест с успехом используется для маленьких детей, так как он помогает расслабить аккомодацию.

Он также предваряет оценку бинокулярного баланса, которая проводится после процедуры монокулярной рефрактометрии (описана далее в этой статье). Традиционно для затуманивания зрения используют линзы с силой +0,75 или +1,00 дптр; они дают возможность расслабить аккомодацию и провести супрессию центрального зрения ради задействования зрения периферического. При предъявлении линзы с силой +1,00 дптр острота зрения должна снижаться до 6/12–6/18, а если этого не происходит, значит, наилучшая сила сферы еще окончательно не определена и нужно снова ее выставлять. Алгоритм затуманивания линзой с силой +1,00 дптр:  После выяснения НСС, использования кросс-цилиндра и проверки остроты зрения скажите пациенту, что разместите перед его правым глазом линзу, которая «размоет» изображения букв на таблице.  При закрытом левом глазе предъявите линзу с силой +1,00 дптр перед правым глазом.  Спросите пациента, какую самую низкую строку таблицы он сейчас способен прочесть.  На этом этапе острота зрения должна составить примерно 6/12–6/18 (то есть ухудшится примерно на три строки), и это искомый уровень.  Если же такого не произошло, уберите линзу с силой +1,00 дптр и снова выясняйте НСС, добиваясь максимального «плюса» или «минуса» в коррекции.

42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Cross-Cylinder_so8-20_k9.indd 42

 Закройте правый глаз и повторите процедуру для левого.  Запишите в карточку остроту зрения каждого глаза.

Ñîçäàíèå áèíîêóëÿðíîãî ó ð áàëàíñà ïðè ïîìîùè áûñòðîãî êîíòðàñòà Õàìôðèññà Создание бинокулярного баланса – это этап, который позволяет оптометристу уравновесить аккомодацию обоих глаз в ситуации, когда пациент смотрит на удаленную мишень бинокулярно. Обычно для этого применяют метод быстрого контраста Хамфрисса (БКХ), поскольку при его использовании глаза сохраняют свой нормальный бинокулярный статус при небольшой диссоциации и добавлении затуманивающей линзы в целях расслабления аккомодации. Конечно, нет необходимости проводить такую процедуру пациентам с монокулярным зрением, слабой аккомодацией или если вы проводили бинокулярную рефрактометрию. Алгоритм создания бинокулярного баланса:  Проведите тест с затуманиванием линзой с силой +1,00 дптр на обоих глазах, как описано выше, и убедитесь, что достигается равноценное снижение их остроты зрения.  Оставьте линзу с силой +1,00 дптр перед левым глазом, удостоверьтесь, что ни перед каким глазом нет окклюдера. Сообщите пациенту, что специально провели затуманивание зрения и что ему не нужно закрывать глаза на время теста. Если из-за наличия разницы в остроте зрения между глазами одинакового размытия изображения линзой с силой +1,00 дптр достичь не удалось, оставьте ее перед тем глазом, на котором ситуация хуже.  Начав с правого глаза, попросите пациента прочесть самую нижнюю строку букв, которую он видит четко. Добавьте к силе сферической линзы +0,25 дптр и спросите, стали ли видны буквы лучше, хуже или все без изменений. Если пациент сообщит, что

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:47:19

(ÑÂÅÒ ÂÊËÞ×ÅÍ!) Íà÷íèòå ñ ïðàâîãî ãëàçà

 Ïðîâåðêà îñòðîòû çðåíèÿ

 Âûÿâëåíèå íàèëó÷øåé ñèëû ñôåðû

 èëè

Áèíîêóëÿðíàÿ äîáàâêà Это процедура установления максимальной положительной силы сферической линзы, которую можно добавить пациенту бинокулярно. Алгоритм определения бинокулярной добавки:  После завершения тестов с затуманиванием линзой с силой +1,00 дптр и с использованием БКХ попросите пациента прочесть самую нижнюю строку таблицы, которую он четко видит, обоими глазами.  Добавьте к силе сферической линзы +0,25 дптр для обоих глаз и спросите пациента, стало ли лучше видно буквы, или хуже, или без изменений.  Если пациент сообщит, что лучше или без изменений, добавьте еще +0,25 дптр к силе линз для обоих глаз. Делайте это до тех пор, пока пациент не перестанет видеть улучшение или строка просто расплывется.  Если уже при первоначальном предъявлении сферы +0,25 дптр строка расплывается, вышеописанная процедура не проводится.

Áèíîêóëÿðíàÿ îñòðîòà çðåíèÿ По возможности регистрируйте бинокулярную остроту зрения. Прежде всего это важно делать в особых ситуациях, например при нистагме, когда бинокулярная острота зрения лучше, чем при монокулярном измерении, а также при обследовании на пред-

Ïðîâåðêà îñòðîòû çðåíèÿ

 Ïðîâåðêà ÍÑÑ / äóîõðîìíûé òåñò

 Çàòóìàíèâàíèå ëèíçîé ñ ñèëîé +1,00 äïòð

 Çàïèøèòå îñòðîòó çðåíèÿ ïðàâîãî ãëàçà. Ïîâòîðèòå ïðîöåäóðó äëÿ ëåâîãî ãëàçà

 Áèíîêóëÿðíûé áàëàíñ

 Áèíîêóëÿðíàÿ äîáàâêà

 Çàïèøèòå áèíîêóëÿðíóþ îñòðîòó çðåíèÿ

 Çàïèøèòå îêîí÷àòåëüíûå ðåçóëüòàòû

Рис.7. Алгоритм монокулярной субъективной рефрактометрии

мет возможности заниматься деятельностью или управлять транспортным средством, где требуется знать бинокулярную остроту зрения. Проверка бинокулярной остроты зрения: после монокулярной проверки остроты зрения попросите пациента обоими глазами прочесть самую нижнюю четко видимую им строку таблицы. ¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

Pat_Cross-Cylinder_so8-20_k9.indd 43

«Âååð è áëîê»





Êðîññ- öèëèíäð



Äóîõðîìíûé òåñò



видно лучше или так же, как было, добавьте еще +0,25 дптр. Так делайте до тех пор, пока пациент не перестанет видеть улучшение или пока строка не расплывется.  Если размытие букв появляется при предъявлении первой добавочной силы сферы +0,25 дптр, меняйте ее на –0,25 дптр. Добавляйте отрицательную силу сферы только тогда, когда заметно улучшение в чтении букв, то есть если пациент может прочесть больше букв, чем до этого.  Уберите линзу +1,00 дптр от левого глаза и разместите ее перед правым. Повторите процедуру.

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

43

30.09.2020 16:47:21

Ïðîâåäåíèå òåñòà ñ êðîññ-öèëèíäðîì è çàâåðøåíèå ñóáúåêòèâíîé ðåôðàêòîìåòðèè

Çàïèñü ðåçóëüòàòîâ ð ó îáñëåäîâàíèÿ Данные обследования нужно записывать как можно детальнее. Как минимум следует указать финальные сферу, цилиндр и ось, монокулярную и бинокулярную остроту зрения. Помимо этого, запись может содержать результаты теста с затуманиванием линзой с силой +1,00 дптр, бинокулярную добавку и результаты определения бинокулярного баланса. Например: OD: Sph –2,00; Cyl –0,50; ax 180; Vis 6/5; тест с затуманиванием линзой +1,00 дптр; Vis 6/12 (бинокулярный баланс: +0,25 дптр.

OS: Sph –2,50; Cyl –0,50; ax 10. Vis 6/5; тест с затуманиванием линзой +1,00 дптр; Vis 6/12 (бинокулярная добавка).

OU: Vis 6/4.

Выписаны очки: OD: Sph –1,75; Cyl –0,50; ax 180.

OS: Sph –2,25; Cyl –0,50; ax 10.

Çàêëþ÷åíèå На рис. 7 изображен полный алгоритм монокулярной субъективной рефрактометрии. Ее цель – оценить и улучшить зрительные функции пациента посредством взаимодействия между ним и оптометристом. Здесь много зависит от хорошей коммуникации и уровня комфорта, испытываемого пациентом. Алгоритм должен быть плавным и следовать определенной логике. Всегда объясняйте тесты пациенту, в частности, чего он должен ожидать. Умейте менять алгоритм, если человек плохо отвечает или ответы недостоверные.

Performing the cross cylinder test and completing subjective refraction In another article on the optometric examination of a patient, Tina Patel talks about determining the correction of astigmatism and the final stages of subjective refraction.

Keywords: astigmatism, binocular balance, cross-cylinder, subjective refraction

Òèíà Ïàòåëü (Tina Patel), ïðàêòèêóþùèé îïòîìåòðèñò, ýêçàìåíàòîð Êîëëåäæà îïòîìåòðèñòîâ (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

44

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Cross-Cylinder_so8-20_k9.indd 44

¹8 (ÎÊÒ ßÁÐ Ü) 2 02 0

30.09.2020 16:47:24

ïðåäñòàâëÿåò

А. Р. Элкингтон, Г. Дж. Фрэнк, М. Дж. Грини

КЛИНИЧЕСКАЯ ОПТИКА ДЛЯ ОФТАЛЬМОЛОГА И ОПТОМЕТРИСТА

Вниманию читателей предлагается простое, последовательное и логичное изложение основных принципов оптики и их применения в офтальмологии и оптометрии. Рассмотрены вопросы природы света, его волновые свойства, законы преломления и отражения, интерференция, поляризация, двойное лучепреломление и др. При обсуждении тех или иных явлений оптики объясняется, как они применяются в диагностическом оборудовании, в методах исследования рефракции, при создании очковых, контактных, а также интраокулярных линз, в современной офтальмохирургии, при подборе и назначении средств коррекции зрения и помощи слабовидящим. Отдельное внимание уделено оптике различных аномалий рефракции – миопии, гиперметропии, астигматизма. Глубоко рассмотрены вопросы оптики применительно к аккомодации и пресбиопии, прогрессивные очковые линзы. Авторы поставили целью написать легкий в усвоении и логичный текст, подкрепленный, где требуется, иллюстрациями. Предложенные рисунки выполнены так, что их легко запомнить даже в тяжелую предэкзаменационную пору. Книга будет полезна как студентам, готовящимся к выпускным экзаменам, так и всем офтальмологам и оптометристам, желающим повысить свои теоретические знания и практические навыки в подборе средств коррекции зрения, в определении рефракции и др.

Стоимость книги - 790 руб. Ïî âîïðîñàì ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îáðàùàéòåñü â îòäåë ïðîäàæ ÐÀ «Âåêî»:  Òåë.: (812) 603-40-02  E-mail: magazine@veko.ru  www.veko.ru  vk.com/vekomagazine fb.com/vekomagazine

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ àõ ðåêëàìû ì

ÍÎÂÈÍÊÀ!

В монографии представлены самые последние научные данные, основанные на современных исследованиях и достижениях в области контактной коррекции зрения. В данном пособии изложена новая, принципиально важная информация о подходе к подбору мягких контактных линз и критериям оценки ее положения на глазу. Подробно изложена методика обследования пациента до подбора контактных линз с детальным описанием определения рефракции. По сравнению со вторым изданием (2014) в монографии полностью обновлены главы, посвященные подбору МКЛ, средствам для ухода за линзами, коррекции астигматизма и пресбиопии. Кроме того, добавлена удобная справочная информация по основным осложнениям при контактной коррекции зрения с качественными иллюстрациями состояния глаза и его вспомогательного аппарата. Добавлены новые данные по материалам для производства МКЛ, слезной пленке, современным требованиям к работе кабинета по коррекции зрения. Заменена значительная часть рисунков, таблиц и фотографий. В приложении представлены обновленные таблицы с параметрами мягких контактных линз и средств для ухода за ними, предлагаемых основными мировыми производителями. Монография содержит 23 главы и 20 приложений. Книга предназначена для врачей-офтальмологов, оптометристов, других специалистов, работающих в сфере оптики, для студентов оптико-механических колледжей и медицинских институтов, а также для всех желающих повысить свой профессиональный уровень и добиться эффективности в повседневной работе.

Стоимость книги – 1350 руб. Ïî âîïðîñàì ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îáðàùàéòåñü â îòäåë ïðîäàæ ÐÀ «Âåêî»: 

Òåë.: (812) 603-40-02



E-mail: magazine@veko.ru



www.veko.ru

 vk.com/vekomagazine

obl_all_so08-20_f1.indd 2

fb.com/vekomagazine

30.09.2020 16:42:36

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 8 (137) 2020

ОПТОМЕТРИЯ Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so08-20_f1.indd 1

30.09.2020 16:42:25