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OftalmoNoticias
Autorefractómetro Binocular Pedriático
Rosinov informa
En el marco del Congreso de la Sociedad Argentina de Oftalmología, (SAO) a realizarse en el Sheraton Hotel Convention Center de Buenos Aires, del 29 de Marzo al 1 de Abril, la empresa Biomat Instrumental realizará el lanzamiento del Autorefractómetro Binocular Pedriático Plusoptix. Los autorefractómetros Pediátricos Plusoptix (origen Alemania) están diseñados para ser usados en niños de 6 meses en adelante. Proporcionan confiables mediciones de refracción en esfera, cilindro y eje, diámetro de pupila, distancia interpupilar y asimetría de mirada. Cuando se usan en el examen de ingreso, las mediciones en pupilas no dilatadas proporcionan un valioso punto de inicio para retinoscopía bajo cicloplegia. El producto está aprobado por ANMAT, FDA y CE y tiene características únicas: • Hacen una medición simultáneamente en ambos ojos (binocular) • Hacen lecturas desde una distancia de 1 metro (que no asusta). • Requiere menos de un segundo para obtener una lectura. • Realiza lecturas a través de gafas o lentes de contacto. En el Stand Nro. 41 de Biomat Instrumental, podrá utilizarlo, comprobar su calidad y resultados. La empresa tiene stock disponible.
Durante el Congreso Anual de la SAO 2016, Rosinov tendrá dos Simposios, el 30/3 y el 1/4, ambos de 13:15 a 14:45 hs. y en el mismo salón, Retiro 2. En el del día 30 se expondrá sobre la tecnología de Femtosegundo LDV Z8 y Z6 de Ziemer, Suiza. Además, sobre el tratamiento de Crosslinking con Avedro KXL. Presentará su experiencia con LDV Z8, el Prof. Antonio Marinho (Portugal) y otros importantes cirujanos nacionales compartirán su experiencia con Z6 y Z8. El Dr. Gustavo Tamayo presentará su experiencia con Avedro KKL y KXL II. En el último Simposio, el Dr. Mario de la Torre (Perú) ofrecerá sus conocimientos en ultrasonido y tratamiento del glaucoma con Láser SLT. El Dr. Lyle Newball (Colombia) presentará sus resultados quirúrgicos con el implante Esnoper V Clip para tratamiento del glaucoma, al igual que el Dr. Jorge Acosta, de Argentina. Por otra parte, en el Stand 46, se exhibirá un Láser Femtosegundo LDV Z8, con el que se harán demostraciones de sus capacidades para cirugías de catarata, refractivas y de córnea. Sumado esto a muchos otros equipos de diagnóstico y tratamiento e insumos quirúrgicos que distribuye la firma. Informes y consultas para registrarse en las actividades: st@rosinov.com
Biometría óptica: lo más avanzado ZEISS inventó el primer biómetro óptico y fue pionero en la introducción de OCT en la oftalmología. Ahora, ha integrado la tecnología OCT SWEPT Source en la biometría para crear el primer equipo SWEPT Source Biometry® de ZEISS. La repetibilidad es esencial para obtener buenos resultados refractivos. Gracias a la exclusiva SWEPT Source Biometry con 2.000 exámenes por segundo, la repetibilidad de ZEISS IOL Master 700 es absolutamente excepcional. Visualización de valores: Largo Axial, Keratometría Telecentric, Pachymetría central, Cámara anterior y espesor del cristalino. Una imagen OCT completa que muestra detalles anatómicos en un corte longitudinal a través de todo el ojo. Por tanto, se pueden detectar geometrías inusuales en el ojo, como una inclinación o un descentrado de la lente del cristalino. El examen de fijación exclusivo le ofrece más confianza en
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la biometría. ¿Puede ver la fóvea? Si es así, podrá reducir el riesgo de sorpresas refractivas por mediciones incorrectas causadas por una fijación incorrecta al objetivo sin detectar. En el nuevo Haigis Suite, ZEISS IOL Master 700 incorpora la primera solución todo en uno para el cálculo de la potencia de LIO tórica. Combina en una sola herramienta la ya consolidada fórmula Haigis-L para casos post-LVC y la nueva fórmula Haigis-T para LIO tóricas. No es necesario teclear datos en las herramientas de cálculo de potencia tórica de los proveedores de LIO. Haigis Suite (incluye Haigis, Haigis-L para ojos tras cirugía LASIK/ PRK/LASEK de miopía/hipermetropía y Haigis-T para cálculo de potencia de LIO tórica), Hoffer ® Q, Holladay 2, SRK ® /T. Posee la más grande base de datos actualizada, constante de lentes optimizadas con mayor cantidad publicada y conexión con Callisto Cataract Markless Suite.
OftalmoNoticias Detección de glaucoma
Sistema AngioVue
El Consejo Argentino de Oftalmología, la Asociación Argentina de Glaucoma y la Fundación para la Investigación del Glaucoma, en coincidencia con la celebración de la Semana Mundial del Glaucoma que impulsa la World Glaucoma Association, llevaron a cabo una vez más la tradicional Campaña Nacional de Detección del Glaucoma dirigida a toda la población sin límite de edad. En el marco del Día Mundial del Glaucoma, el viernes 11 de marzo, el Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), organizó la 20° Campaña Nacional de Prevención de Ceguera por Glaucoma, con el fin de detectar alteraciones compatibles con esta enfermedad de los ojos que, si no es tratada a tiempo, lleva irremediablemente a la ceguera. Esta campaña, que además cuenta con el apoyo de Transitions Optical, se llevó a cabo en hospitales, clínicas, centros médicos públicos y privados de todo el país adheridos a la iniciativa y estuvo coordinada por los Dres. Daniel Grigera, María Angélica Moussalli y Alejo Peyret. Para tal fin, médicos oftalmólogos brindaron controles de presión intraocular y exámenes de la papila del nervio óptico a todas las personas que se acercaron a alguno de los 182 centros de atención adheridos. Los estudios eran totalmente gratuitos y la atención se hizo por orden de llegada. Además, el resultado era inmediato, de manera de derivar al paciente a su oftalmólogo o médico de cabecera en caso de detectarse alteraciones. La Dra. María Angélica Moussali fue la coordinadora de la campaña. La Campaña Nacional de Detección del Glaucoma, que se organiza cada año desde 1997, ya brindó control gratuito a más de 55.000 pacientes. El apoyo de Transitions Optical al Consejo Argentino de Oftalmología se suma a las acciones realizadas por la compañía para afirmar su compromiso con la salud visual de la población.
Optovue, el líder mundial en el desarrollo y comercialización de tomografía de coherencia óptica con angiografía (OCTA), anuncia la aprobación de la FDA y la inmediata disponibilidad comercial de Estados Unidos del sistema de imágenes AngioVue™, una tecnología innovadora que proporciona una forma no invasiva para visualizar los vasos sanguíneos anormales en la retina para ayudar a los médicos a determinar un curso apropiado de tratamiento. Este es un importante hito en la historia de Optovue y de la imagen oftálmica. Angiovue es aceptado por los médicos en todo el mundo y, desde su debut en Septiembre de 2014, se ha instalado en más de 525 prácticas a nivel mundial, cuenta con más de 85 publicaciones clínicas y ha sido objeto de numerosas presentaciones de podio. El sistema AngioVue, con su tecnología patentada, proporciona a los médicos una técnica dyeless no invasiva para visualizar rápidamente la presencia o ausencia de flujo en los vasos sanguíneos. Esta técnica permite evaluar la nueva información de la microvasculatura y la perfusión en las enfermedades oculares, con extraordinario detalle. Optovue es la primera compañía en desarrollar y comercializar esta tecnología pionera OCTA. Mediante la utilización de los rayos de luz para formar imágenes tridimensionales detalladas de la retina, los médicos son capaces de visualizar rápidamente los vasos sanguíneos. En menos de tres segundos, el sistema de AngioVue adquiere una sola imagen que complementa la angiografía de fluoresceína (FA), pero con una serie de ventajas. A diferencia de FA, el Sistema AngioVue no requiere el uso de inyecciones de colorante, que a menudo puede oscurecer la anatomía objetivo y puede dar lugar a efectos secundarios y otras complicaciones asociadas con los procedimientos basados en colorantes invasivos.
Un modelo renovado California es un modelo renovado y ergonómico del 200tx de Optos que ofrece un diseño liviano pensado específicamente para los oftalmólogos especialistas en vítreo-retiniana y es el único que provee visión verdaderamente panorámica. Este dispositivo presenta las imágenes en una geometría coherente que representa con precisión las características anatómicas en la retina. Incluye la modalidad de imagen Optomap, indocianina, angiografía con verde (ICG); al tiempo que conserva: • Compuesto de color. • Libre de rojo. • La autofluorescencia. • La angiografía con fluoresceína. Más información: www.lhinstrumental.com.ar o al 4858-0081
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Oftalmopediatría
Malformación linfática intraorbitaria. Tratamiento percutáneo mediante escleroterapia con bleomicina Dra. Susana Gamio*, Dra. Pia Trevisan*, Dr. Eduardo Galli**) *Unidad de Oftalmología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. ** Servicio de Hemodinamia y Radiología Intervencionista del HNRG.
Introducción Las malformaciones linfáticas (ML) (ISSVA clasification)1, son malformaciones vasculares de bajo flujo más conocidas como linfangiomas; consisten en anomalías del desarrollo normal del sistema linfático2 que representan entre el 1 y el 8% de las masas orbitarias. Si bien son malformaciones vasculares frecuentes en la edad pediátrica, las ML ubicadas en la órbita son raras, aunque asociadas a gran morbilidad3. Los linfangiomas orbitarios generalmente se manifiestan clínicamente durante la primera década de la vida, con proptosis de progresión lenta y restricción de los movimientos oculares. Otra forma de presentación es la proptosis aguda luego de un sangrado, espontáneo o traumático, o de un proceso infeccioso con riesgo de producir compresión del nervio óptico y pérdida de la visión4. Pueden debutar con clínica variada como edema, hemorragia intraorbitaria, proptosis ocular, ptosis o celulitis. Se ha visto una mayor prevalencia en mujeres, con un ratio de 1,4:1. El diagnóstico se realiza en base a la presentación clínica asociado a un estudio de imágenes consistente en Resonancia Magnética, de elección con respecto a la Tomografía Computada debido a su mayor diferenciación tisular y a que permite identificar la naturaleza quística (macro o microquística) de la lesión y la ausencia de realce tras la administración de Gadolinio, que la diferencia de otras malformaciones vasculares de bajo flujo como la malformación venosa, siendo en este punto de gran utilidad también la Ecografía doppler. El manejo de estas malformaciones vasculares en dicha localización constituye un desafío para el oftalmólogo tratante. La resección quirúrgica no está exenta de complicaciones y es frecuente la recurrencia de la lesión5. Debido a su eficacia y mínimos efectos adversos, los agentes es-
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clerosantes han ganado popularidad en los últimos años en el tratamiento de las ML6,7. Sin embargo, a pesar de la eficacia mostrada por estos agentes, los reportes de ML ubicadas en la órbita y tratadas con drogas esclerosantes son muy escasos8. El objetivo de esta publicación es presentar los resultados de 4 casos clínicos de ML orbitaria en niños tratados con bleomicina intralesional. Casos clínicos: Presentamos 4 casos, tres niños y una niña, de edad comprendida entre 2 y 8 años, que acudieron a consulta por proptosis unilateral brusca tras traumatismo en dos de ellos y celutitis hemifacial recidivante en uno de ellos. El exámen tomográfico, ecográfico y por resonancia magnética reveló la presencia de una masa multi y macroquística sugestiva de malformación vascular de probable origen linfático. Los pacientes tuvieron un seguimiento promedio de 14.5 meses (rango 6 a 48 meses) No presentaron complicaciones posteriores y en todos ellos se obtuvo la resolución del cuadro. Caso 1: AM: Paciente de 3 años de edad previamente sano, es traído a la consulta por proptosis progresiva de comienzo súbito luego de un traumatismo contuso en ojo derecho (Fig.1a) Al examen la agudeza visual sin corrección (s/c) fue de 20/20 en cada ojo y se encontraba en ortotropia en posición primaria sin presentar limitación de los movimientos oculares. El examen de las pupilas y de fondo de ojos fue normal. El diagnóstico de ML se efectúo por examen clínico complementado con estudios por imágenes: ecografía, tomografía
computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) de órbita. En los cortes axiales de la TC se observó la presencia de una masa retroocular, lobulada, irregular que comprimía al globo ocular (fig.2a). Con las imágenes RM y ecografía se pudo comprobar la presencia de macroquistes con niveles líquido-líquido en su interior sugestivos de linfangioma (fig 2b). El paciente evolucionó con aumento de la proptosis y lagrimeo. La visión del ojo derecho había disminuído a 20/100 y presentaba limitación de los movimientos oculares horizontales y verticales. El examen de las pupilas y fondo de ojos permanecían normales Ante la desmejoría clínica, se evaluaron las alternativas terapéuticas y se decidió realizar esclerosis intralesional (fig.3). A las 4 semanas se repitió el procedimiento debido a la recurrencia de la proptosis. El paciente fue controlado luego de cada sesión de escleroterapia y en forma regular durante 48 meses, para poder detectar posibles complicaciones inmediatas o alejadas. La respuesta al tratamiento fue calificada como muy buena.El paciente presentó una agudeza visual sin corrección de 20/20 en ambos ojos. No refería síntomas y hubo una reducción franca de la proptosis, en base a las fotografias tomadas previas al procedimiento (Fig.4). No se observaron complicaciones ni efectos adversos.
Caso 3: M A. Niño de dos años y tres meses que consulta por Malformación Linfática en región supraorbitaria derecha que luego de trauma minimo debutó con hematoma en párpado inferior y proptosis. El diagnostico se confirma por RM y se realiza tratamiento esclerosante con bleomicina con excelente evolución. Asimismo este niño presentaba hipermetropía OD +2.75 +3 x 100 y OI +2.75, esotropia acomodativa y ambliopía de OD. Se indicó la corrección óptica, se realizó tratamiento de la ambliopía con oclusión y se obtuvo mejoría de la visión de OD y ortotropía. Seguimiento 26 meses (Fig.6)
Caso 2: G J Niño de 8 años que consulta por proptosis OI. Presentaba Agudeza Visual 10/10 en cada ojo, limitación de elevación OI. Se diagnostica ML por RM que informa malformacion linfática que se localiza en el sector orbitario interno comprometiendo el sector intra y extraconal de la órbita izquierda Se realiza tratamiento con bleomicina intralesional, (Fig.5) con lo que se obtiene remisión de los síntomas y mejoría clínica evidente, Seguimiento 26 meses.
Procedimiento: Se llevó a cabo en el Servicio de Hemodinamia y Radiología Intervencionista, bajo anestesia general, punción eco-guiada de la lesión y aspiración del contenido de los quistes, tratándose de un líquido de carácter linfático o bien hemático viejo debido a que estos pacientes habían sufrido aumento de tamaño de la lesión por sangrado intra-quístico. Luego se realizó cistografía con ayuda del angiógrafo digital, para observar el llenado de los quistes con la medicación en forma homogénea y completa.
Caso 4: L D: Paciente de 8 años que consulta por proptosis aguda de ojo derecho y tumoración peri-ocular de meses de evolución. Agudeza visual normal. Refiere diplopía. La Resonancia Magnética y la Tomografia Computada mostraron extensa tumoración ubicada a nivel intra-orbitara e intraconal derecha que englobaba el paquete vásculo-nervioso y en continuidad y contacto con lesión similar que afecta el párpado inferior y TCS de mejilla homolateral. Por sus características en la imagen y su evolución era compatible en primer término con malformación linfática microquística. Se realizó como tratamiento el abordaje percutáneo y embolización con bleomicina.con evolución favorable y 6 meses de seguimiento.(Fig.7)
Fig. 1: Fotografías comparativas: a) Tomada en la primera consulta, 15 días posteriores al traumatismo del ojo derecho. b) Tomada a los 2 meses. c) Tomada justo antes de realizar el procedimiento de escleroterapia. d) Tomada a los 3 meses del retratamiento.
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Oftalmopediatría
Se utilizó bleomicina (dosis 0.5mg/Kg) en emulsión con contraste hidrosoluble de baja osmolaridad, retirándose parte de la medicación luego de 10 minutos. Vale destacar que en general se reduce la PIO (presión intra-ocular) al aspirar el líquido contenido en los quistes a diferencia de lo que sucede en las malformaciones venosas en que no se logra aspirar tanto líquido y entonces al inyectar la sustancia esclerosante se produce aumento de la PIO. (fig. 3) Discusión Si bien las ML son lesiones benignas, las complicaciones son frecuentes y rara vez presentan regresión espontánea9. Nuestros pacientes evolucionaron con aumento progresivo del tamaño de la lesión comprimiendo al globo ocular y con riego de exposición corneal secundario al desplazamiento axial. Esto obligó a tomar una conducta en forma mediata. Durante años la resección quirúrgica fue considerada el tratamiento de elección para estas lesiones. Con el tiempo, la evidencia clínica demostró recurrencias del 15 al 53% y complicaciones significativas incluyendo parálisis secundarias al daño de los nervios periféricos5. Desde el primer comunicado, en 1933, de un caso de linfangioma tratado con escleroterapia en forma exitosa usando morruato sódico10, se han utilizado distintos agentes esclerosantes. La bleomicina y OK-432 son actualmente los más utilizados, por su mayor eficacia, con mínimos efectos adversos. Hasta el
momento no existen estudios que comparen la eficacia entre estas dos drogas. La bleomicina es un antibiótico citotóxico antitumoral que además de inducir la degradación del ADN, produce esclerosis sobre el endotelio vascular mediante una reacción inflamatoria no específica11. Nosotros optamos por la bleomicina por su mayor disponibilidad, menor costo, mínimos efectos adversos y por tener experiencia previa en su uso en malformaciones linfáticas de otra localización12. Las complicaciones descriptas con el uso de bleomicina intralesional son infrecuentes y leves5. Estas pueden ser locales como eritema, induración, celulitis, ulceración, hiperqueratosis e hiperpigmentación, o sistémicas como fiebre, náuseas, vómitos y diarrea. La complicación más temida es la fibrosis pulmonar que puede ocurrir cuando la bleomicina es utilizada con dosis acumulativas mayores a 450 mg por vía sistémica1, lejos de la dosis empleada en estos procedimientos.
Si bien no existe un protocolo unificado, las dosis recomendadas para el tratamiento intralesional oscilan entre 0,3 a 1mg/kg, con una dosis máxima de 15 mg por sesión y 5mg/kg de peso corporal como dosis acumulativa total6,8,10.
Fig. 2: a) Corte axial Tc de órbita donde se observa masa retrocular derecha intraconal heterogenea con áreas de hiperdensidad que indican hemorragia reciente. b) Corte axial de Rm en secuencia T2 evidenciando niveles líquido/líquido característico de quistes con hemorragia en su interior.
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Oftalmopediatría
El procedimiento se realizó cumpliendo medidas de asepsia y bajo guía ecográfica y radioscópica, lo que permitió confirmar la correcta colocación de la aguja y controlar la infusión de la droga. Estas precauciones minimizan las complicaciones como el sindrome compartimental, la hemorragia intraorbitaria y el embolismo del agente esclerosante en la circulación sistémica. Se han reportado varias series de casos de ML de otras localizaciones tratadas con bleomicina con resultados alentadores. Existe sólo un reporte de 2 casos de ML ubicadas en la órbita tratados con bleomicina luego de la recurrencia de la lesión tras la cirugía8. Los resultados también fueron satisfactorios y no presentaron efectos adversos. Por último, debe considerarse que en ocasiones se necesitan más de una sesión de tratamiento al igual que ocurre con otras malformaciones linfáticas de otra localización anatómica.
Conclusiones La bleomicina intralesional fue muy efectiva en nuestros pacientes con malformación linfática orbitaria macroquística. El procedimiento fue seguro y no presentó complicaciones ni efectos adversos por lo que podría ser considerado como un tratamiento de primera línea en estas lesiones. Se requiere un mayor número de pacientes y seguimiento a largo plazo para determinar la efectividad.
Fig. 3: Procedimiento: a) aspiración del contenido hemorrágico de los quistes. b) control ecográfico. c) Cistografía y control radioscópico de la esclerosis con bleomicina.
Fig. 4: Caso 1, pre y postratamiento.
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Oftalmopediatría
Fig. 5: Caso 2: a) RM corte coronal y b)RM sagital T2 imagen hiperintensa intraconal superior. c) correlación con cistografía con angiógrafo digital durante la esclerosis.
Fig. 6: Caso 3, pre y postratamiento.
Fig.7: Caso 4, pre y postratamiento.
Referencias bibliográficas
1. International Society for the Study of Vascular Anomalies 2014 Melbourne Australia. 2. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982;69:412–20. 3. Jones IS. Lymphangiomas of the ocular adnexa: analysis of 62 cases. Am J Ophthalmol 1961;51:481–509. 4. Murat T, Ehsan S, Devron HC. Orbital lymphangioma: an analysis of 26 patients. Br J Ophthalmol 1999;83:76–80 5. Hancock BJ, St-Vil D, Luks FI, Di Lorenzo M, ét al. Complications of lymphangiomas in children. J Pediatr Surg 1992; 27(2):220-226. 6. Yura J. Bleomycin treatment for cystic hygroma in children. Arch Jap Chir 1977; 5(46): 607-614. 24. 7. Ogita S, Tsuto T, Deguchi E, Tokiwa K, ét al. OK-432 therapy for unresectable lymphangioma in children. J Pediatr Surg 1991; 26:263-70. 8.Shen CY, Wu MC, Tyan YS, ét al. Preliminary experience of percutaneus intralesional bleomycin inyection for the treatment of orbital lymphatic-venous malformation refractory to surgery. Clin Radiol 2012; 67:182-184. 9. Mulliken JB, Fishman SJ. Vascular anomalies: hemangiomas and malformations. En: O’Neill Jr. JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, ét al., eds. Pediatric Surgery/Year Book, vol. 2. St. Louis: Mosby; 1998.Págs.1939-1952. 10. Rozman Z, Thambiodorai RR, Zaleha AM ét al. Lymphangioma: is intralesional bleomicin sclerotherapy effective? Biomed imaging Interv J 2011;7(3):e18. 11. Blum RH, Carter SK, Agre K. A clinical review of bleomicin-a new antineoplastic agent. Cancer 1973; 31:903-14. 12. Cuervo, José Luis; Galli, Eduardo; Eisele Guillermo ét al. Malformaciones linfáticas: tratamiento percutáneo con bleomicina /Lymphatic malformations: percutaneus treatment with bleomycin. Arch.argent.pediatr;109 (5):417-422, sept.-oct. 2011.
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Glaucoma
HOSPITAL OFTALMOLÓGICO SANTA LUCÍA TRABAJO FINAL
Glaucoma agudo primario de ángulo cerrado Jefa de Residentes: Dra. Natalia López Autores: Dra. Ana Paula Anauati, Dra. Melina Rocío Carballal, Dra. Carla Gabriela Lovalglio, Dra. Magdalena Martínez Arias
DEFINICIÓN Aumento rápido de la presión intraocular debido a un cierre relativamente súbito del ángulo iridocorneal con bloqueo de la malla trabecular por el iris.
estrechamiento externo del ángulo. En determinado momento el ángulo iridocorneal puede cerrarse debido un bloqueo de la malla trabecular por el iris periférico.
FISIOPATOGENIA Mecanismo de “PUSHING” (mecanismo de empuje del iris de atrás hacia adelante). • Bloqueo pupilar relativo (causa MAS frecuente). • Convexidad iridina. • Área de contacto iris–cristalino estrecha. • Sulcus presente. • Iris Plateau. • Verticalización de la raíz del Iris. • Estrechez periférica (en desfiladero) del ángulo. • Poco o nulo bloqueo pupilar. • Poliquistosis ciliar. • Quistes múltiples en el cuerpo ciliar que producen un mecanismo parecido al Iris Plateau. • *Laxitud zonular con estrechamiento de cámara anterior (por ejemplo en pseudoexfoliación). • *Cristalino globuloso en la intumescencia. (* Estos son “bordeline” con secundario)
MECANISMO DE CIERRE ANGULAR POR BOQUEO PUPILAR Existe una dificultad en el flujo del humor acuoso desde la cámara posterior hacia la cámara anterior a través de la pupila, lo que provoca una diferencia de presión entre ambas cámaras. Este proceso se traduce en un abombamiento anterior del iris y
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Gráfico que muestra el mecanismo de cierre angular debido a bloqueo pupilar.
SECUELAS POSIBLES DESPUÉS DE UN ATAQUE AGUDO • Lesión glaucomatosa del N.O. • Isquemia fibras nerviosas. • Oclusión vascular retiniana. • Isquemia sectorial del iris (atrofia). • Sinequias anteriores periféricas. • Isquemia del esfínter del iris (pupila en semi-midriasis fija). • Glaukomflenken (opacidades diminutas en la región subscapular anterior del cristalino debido a isquemia).
SIGNOS
EL OJO COLALATERAL MUESTRA POR LO GENERAL UN ÁNGULO OCLUÍBLE
CÓRNEA: Edema microquístico epitelial
CONJUNTIVA Y EPIESCLERA Inyección mixta
SÍNTOMAS Dolor ocular. Cefalea a predominio frontal. Visión Borrosa. Visión de halos de colores alrededor de las luces. Náuseas y Vómitos.
ANAMNESIS: • ¿FACTORES DE RIESGO, HIPERMETROPÍA, ANTECEDENTES FAMILIARES? • FACTORES PRECIPITANTES COMO BAJA ILUMINACIÓN, COLIRIOS DILATADORES • ¿PROBLEMAS RETINIANOS, TTO RECIENTE CON LÁSER O CIRUGÍA? • MEDICAMENTOS: TOPIRAMATO VO, (GLAUCOMA AGUDO BILATERAL POR EFUSIÓN COROIDEA LUEGO DE 2 SEMANAS DE TTO APROX.), SULFONAMIDAS, ANTICOLINÉRGICOS, COLIRIOS ADRENÉRGICOS. HC COMPLETA
CÁMARA ANTERIOR: • Poco profunda • Leve reacción en C.A. (Tyndall)
IRIS: Bombé
PIO: Hipertensión ocular
PUPILA • Midriasis media fija • Hiporeactiva • Irregular (ovalada en sentido vertical)
Estudio ocular completo: • AV c/s ph. • BMC. • Tonometría (PIO). • Gonioscopía (uso de glicerina para deshidratar la córnea). • FO: buscar: • Signos de oclusión de vena central de la retina. • Hemorragia. • Excavación en el nervio óptico o pulsación arterial espontanea. • Puede no haber excavación del nervio óptico.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO • GONIOSCOPIA: Verificación de cierre angular (SI HAY EDEMA DE CÓRNEA USAR GLICERINA). • GONIOSCOPIA DINAMICA: ayuda a determinar si el bloqueo de la malla trabecular es reversible (aposicional) o irreversible (sinequias anteriores periféricas) TRATAMIENTO 1. Inicialmente médico (ver protocolo adjunto). 2. Tratamiento definitivo: - Iridotomía con láser yag/argón (utilización de lente de Abraham para realizarla) - Iridectomía quirúrgica - Iridoplastia con láser, en caso de Iris Plateau - Trabeculectomía
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Glaucoma
INDICACIONES DE IRIDOTOMÍA: - Presencia de bloqueo pupilar. - Aposición iridotrabecular en más de 180° por gonioscopía. - Dolor, visión borrosa, halos intermitentes en pacientes con ángulo estrecho. COMPLICACIONES DE IRIDOTOMÍA CON LASER: ARGÓN: (TÉRMICA). - Opacidad localizada del cristalino. - Aumento agudo de la PIO (que puede dañar el NO). - Iritis transitoria o persistente. - Cierre precoz de la iridectomía. - Sinequias posteriores. - Quemaduras corneales y retinianas.
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YAG LÁSER: (FOTODISRUPCIÓN). - Quemaduras corneales. - Rotura de cápsula anterior del cristalino. (Para evitarlo tener precaución al ampliar iridectomía una vez perforado el iris, lo más periférica posible, donde sea mayor la separación entre iris y cristalino). - Daño de endotelio corneal. - Hemorragia (transitoria, comprimir con lente para ocluir vaso sangrante o disparo con láser argón hasta coagulación). - Aumento postoperatorio de la PIO. - Inflamación y cierre tardío de la iridectomía.
Glaucoma
Referencias bibliográficas - Adam T. Gerstenblith, Michael P. Rabinowitz. “Manual de Oftalmología del Wills Eye Institute. Tratamiento de la enfermedad ocular en la consulta y en urgencia”. Cap. 9 Glaucoma. Lippincott Williams &Wilkins. 6° ed. 2012 - American Academy of Ophthalmology. “Glaucoma”. Seccion 10. Ed 2008-2009.
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Casos clínicos PRESENTACIÓN DE CASOS
Desprendimiento gigante de retina Hospital Oftalmológico Santa Lucía Dres. Stephanie A. Palmiotti; Andrea C. Schimpl; Gabriel D´stefano
Objetivos: Presentación de un caso de desprendimiento gigante de retina. Métodos: Descripción del caso. Paciente de sexo masculino de 41 años de edad. MC: Paciente trae nota de otro centro oftalmológico solicitando realizar ecografía debido a sospecha de DR en OI. Antecedentes relevantes: Miopía Magna AV s/c: OD: 1/10
OI: Cuenta dedos a 30 cm
AVcsc: OD: 5/10
OI: No corrige
BMC: AO sin particularidades PIO: AO 14 mmHg FO: OD: papila inclinada con cono miopico peripapilar, mácula sin particularidades, áreas de atrofia retinal, acorde con retinopatía miopía. DPV total. OI: papila inclinada con cono miópico peripapilar, mácula sin particularidades, se observa coroides en zona temporal tanto superior como inferior con desprendimiento de retina gigante de 180° plegado sobre si mismo.
Reseña patológica: Desgarro de retina gigante y desprendimiento de retina gigante Definición: Se presentan como roturas circunferenciales de la retina de 90° o más. Los desprendimientos de retina secundarios a desgarros gigantes suelen progresar muy rápidamente. En el DR gigante reciente la retina tiene gran movilidad y tiene tendencia a doblarse sobre si misma; el gel vítreo no suele quedar incluído dentro de la retina doblada. Se trata de una alteración poco frecuente (aproximadamente 1.5% de los desprendimientos regmatógenos), la mayoría son de causa idiopática, más frecuente en varones y con antecedente de miopía magna. La segunda causa más frecuente es la contusión ocular. El desgarro gigante suele ser consecuencia del desprendimiento de vítreo posterior. Un 12% aproximadamente suele ser bilateral. El paciente suele referir moscas volantes al inicio y ello va seguido de una disminución de la visión periférica y central, a medida que el desprendimiento progresa hacia la mácula. Dada la baja frecuencia, no hay consenso preciso sobre el manejo y tratamiento y la experiencia de los cirujanos en dicho manejo es limitada. Sin embargo, la mayoría de los ciru-
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janos concuerdan que el tratamiento adecuado sería la realización de vitrectomía para aquellos DR mayores a 180° o con colgajos retineanos invertidos. El desprendimiento producido por desgarros gigantes de más de 180° responde peor al tratamiento que cuando son menores de 180°. La realización de una vitrectomía amplia junto con la aplicación de crioterapia, diatermia o fotocoagulación, taponamiento interno con mezcla gaseosa tras haber desdoblado el colgajo retiniano con líquidos perfluorocarbonados y lensectomía conducen a un mayor número de éxitos en el tratamiento de los desprendimientos de retina con desgarro gigante, evitando así tener que reintervenir y practicar la extracción del cristalino en una 2.ª fase, con el consiguiente trauma para el paciente y para el ojo nuevamente intervenido. Para algunos, la extracción del cristalino sería beneficiosa ya que así se podría realizar la completa extraccion del vítreo anterior y periférico con la reposición del colgajo retiniano posterior. Sin embargo, la mayoría son pacientes jóvenes con cristalinos transparentes, lo cual genera un punto de discusión.
Asimismo, parece conveniente colocar un cerclaje profiláctico en el ojo congénere en el caso de desgarros gigantes idiopáticos, sobre todo, si se asocian a miopía magna. Como diagnósticos diferenciales se encuentra la diálisis de ora serrata. A modo de resumen, consideramos que la realización de una vitrectomóa por pars plana en forma precoz puede reposicionar la retina en más de un 75% de los casos, según varios autores, la combinacion junto con lensectomía aumentaría esta tasa de éxito, la cual sería cercana al 100%. Con respecto al pronóstico visual, este suele ser reservado y muy variable, aunque haya una correcta uniformidad anatómica. Referencias bibliográficas 1. Lawrence A. Yannuzzi, Atlas de Retina. 2. American Academy of Ophthalmology, 2011-2012 Retina and Vitreous. 3. Giant retinal tears: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24138895. 4. Prospective study of 34 retinal detachments associated with giant retinal tear.: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20061051. 5. Giant retinal tear detachment: ww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21374538. 6. Traumatismos oculares, Oftalmología hospitalaria.
Elevación anormal del disco óptico: Cuerpos hialinos- drusas papilares Hospital Oftalmológico Santa Lucía Autor: Schimpl, Andrea. Colaboradores: Paula Anauatti, Vanesa Urlacher, Natalia Porporato, Celeste Decundo, Gabriel D´stefano.
Objetivos: Presentación de un caso de drusas papilares Métodos: Descripción del caso: Paciente femenina de 53 años de edad. MC: Trae una nota correspondiente al Htal. Piñero refiriendo: “Paciente con debut de BT, solicito evaluación de fondo de ojo” Antecedentes personales: Diagnóstico de diabetes tipo II hace 3 meses. A la evaluación: • AVs/c: OD: 6/10. • ARM: OD: +1,50 -1,00x15 • AVc/c: OD: 9/10 +1,75-0,50x15
OI: 5/10 OI:+1,50-0,75x171 OI: 10/10 +1,50-0,25x170
• PIO: 18mmHg AO • BMC: AO: sin particularidades • FO: AO: Papila elevada, bordes difusos, mácula sin particularidades, curses arteriovenosos sin particularidades, retina aplicada en 4 cuadrantes. Dado el aspecto oftalmoscópico, se decide realizar una ecografía (ECO) en modo B y una tomografía computada. (TAC), se sospecha de pseudopapiledema. ECO: Su diagnóstico ecográfico se hace evidente cuando los cuerpos hialinos se calcifican, ya que al disminuir la ganancia su alta reflectividad persiste, además, se visualiza el disco óptico elevado. TAC: Muestra calcificación de la papila.
Se llega al diagnóstico de cuerpos hialino/drusas papilares. Patogenia: Los cuerpos hialinos (drusas papilares) del disco óptico son una anomalía congénita que se caracteriza por acumulaciones laminadas acelulares de origen desconocido, con frecuencia parcialmente calcificadas por acumulación de derivados axoplasmáticos procedentes de fibras nerviosas retinianas degeneradas, dentro de la sustancia de la cabeza del nervio óptico. Prevalencia: 1%-0,3% de la población. Heredofamiliar: herencia de tipo autodomico dominante irregular. Tendencia a ser bilateral (75-86%). Historia natural: Los discos ópticos anormalmente elevados en los niños generalmente no muestran al examen oftalmoscópico cuerpos hialinos detectables debido a su localización subpapilar (se dice que están “enterrados”), los cuales emergen de forma insidiosa a la superficie en la segunda década. El disco óptico suele aparecer elevado, pequeño en tamaño, con margen irregular y anomalías vasculares. Cuando los cuerpos hialinos se hacen detectables suelen aparecer en la su-
perficie de la papila como irregularidades céreas con forma similar a una perla. El disco puede adquirir una coloración media pálida. Manifestaciones: Por lo general suelen ser asintomáticos. Sin embargo, pueden presentar síntomas como oscurecimientos transitorios y otras alteraciones secundarias a pérdidas del campo visual y hemorragias espontáneas, debido a complicaciones. Las alteraciones más frecuentes en el campo visual computado (CVC) suelen ser: Aumentos del tamaño de la mancha ciega, depresión periférica y escotomas arciformes. Es característica la progresión extremadamente lenta y con predilección para afectar el cuadrante inferonasal. Las pérdidas del campo central, o sea, las reducciones de la agudeza visual, no son atribuibles a las drusas del disco. Complicaciones: Suelen ser inusuales: neovascularización coroidea yuxtapapilar, neovascularización de la papila, oclusión de vena y arteria central de la retina y pérdida progresiva y limitada del campo visual. Posible asociación: Retinosis pigmentaria. Diagnóstico diferencial: Papiledema verdadero. Criterios que permiten diferenciar el pseudopa-
piledema del edema verdadero: 1. Ausencia de excavación central, sin excavación fisiológica. 2. Salida de los vasos de la zona cúspide del disco. 3. Anomalías en las ramificaciones vasculares e incremento del número de los vasos mayores en el disco. También es posible encontrar cierta tortuosidad. Presencia de pulso venoso espontáneo. 4. Drusas resplandecientes evidenciadas por transiluminación del disco, cuando las hay. 5. Irregularidades de los márgenes del disco con alteraciones del epitelio pigmentario peripapilar. 6. Ausencia de telangiectasias capilares superficiales. 7. Ausencia de hemorragias (salvo en raras excepciones), ausencia de hiperemia. 8. Ausencia de exudados y de microinfartos. Referencias bibliográficas: 1. Joel S. Glaser, Neurooftalmología, 2ª edición. 2. Lawrence A Yannuzzi, Atlas de retina, 1ª edición. 3. American Academy of Ophthalmology, NeuroOphtalmology, 2011-2012.
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Casos clínicos
Metástasis coroidea como diagnóstico inicial de tumor de origen desconocido Hospital Oftalmológico Santa Lucía Dra. Silvina Ortega y Dr. Lucas Paternostro
Objetivo: Presentar un caso clínico, con debut sintomático visual, de metástasis coroidea en OI, que permitió el diagnóstico de cáncer metastásico diseminado, no hallándose la localización del tumor primario, con óbito a los 2 meses de la consulta inicial. Material y métodos: Reporte de un caso clínico. Paciente de 58 años, sexo femenino, que concurrió a la guardia del Hospital Oftalmológico “Santa Lucía” por presentar disminución brusca de la AV en OI, de 10 días de evolución. Antecedentes personales: sin relevancias clínicas. Resultados: Al examen oftalmológico presentaba AV(sc): OD: 9/10 – OI: 4/10 BMC: OD: s/p – OI: s/p PIO: OD: 13 mmhg – OI: 11 mmhg FO: OD: s/p. – OI: papila BNR, foco blanco cremoso, de bordes irregulares, sobreelevado, nasal inferior, acompañado de desprendimiento de retina seroso. Estudios complementarios: Ecografía ocular: lesión sobreelevada nasal inferior, de alta reflectividad, con DR seroso (OI) RFG: lesión con hiperfluorescencia progresiva (OI) Examen ginecológico: negativo Screening oncológico: TAC de tórax/ TAC de abdomen: se observan múltiples lesiones heterogéneas en el parénquima hepático y pulmonar. TAC de pelvis: s/p. Colonoscopía: lesiones sésiles tumorales (no concluyente) Evolución: La paciente fallece habiendo transcurrido 2 meses de la primera consulta debido a insuficiencia hepática, secundaria a las múltiples lesiones metastásicas, no habiéndose hallado el tumor primario desencadenante de las mismas.
Conclusión: Se desconoce exactamente la incidencia de las metástasis de tumores sólidos o hematológicos en el globo ocular, pero se estima que es superior a la de tumores primarios, básicamente el melanoma. La prevalencia de metástasis en el ojo y anexos en pacientes con neoplasia maligna diagnosticada, presenta una notable dife-
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rencia entre 0,07%9 e 27%10 de acuerdo a los distintos trabajos y cánceres primarios evaluados. La localización más frecuente es la coroides y, en general, son raras y se suelen diagnosticar en pacientes en estadíos tumorales muy avanzados, por lo que la mayoría de las series publicadas son descriptivas de necropsias1, 2.
Según los datos obtenidos de la combinación de varias series, los tumores primarios se localizaban en la mama en el 47% de los casos, en el pulmón en el 25%; riñón y tracto gastrointestinal en el 3% respectivamente, testículos en el 2% y, por último, una miscelánea de tumores de próstata, páncreas, tiroides y melanoma cutáneo, en el 1%.
Casos clínicos
En el 15% de los casos, la localización del tumor primario es desconocida. Por tanto podemos observar que la detección de metástasis coroideas es más frecuente en los pacientes afectos de cáncer de mama y pulmón, aunque no sea esta la localización más frecuente de la enfermedad diseminada, ocupando en el caso del cáncer de pulmón un 6º lugar3-5. Las metástasis oculares pueden producirse a cualquier edad pero son más frecuentes en pacientes de edades comprendidas entre 40-70 años. Se ha encontrado una clara diferencia entre los pacientes con cáncer de pulmón con o sin metástasis, siendo los pacientes jóvenes los que tienen mayor incidencia de afectación ocular, lo que sugiere que la edad temprana podría constituir un factor de riesgo6. Los signos y síntomas de presentación ocular son variables dependiendo del tamaño,
Referencias bibliográficas
la localización y los efectos secundarios que produzca el tumor. La visión borrosa y el dolor ocular suelen ser los síntomas mas frecuentes. La complicación que se puede presentar con más frecuencia es el desprendimiento de retina. La existencia de metástasis coroideas es un signo de mal pronóstico pues el tiempo de supervivencia medio tras su diagnóstico es corto7, todo esto habiéndose constatado en nuestra paciente. Es bien conocido el aspecto amarillo cremoso que adoptan las metástasis coroideas cuando se ven con el oftalmoscopio, aunque en las metástasis de mayor tamaño el color es más anaranjado. La angiografía fluoresceínica ayuda a delimitar la lesión y a diferenciar de hemorragias y lesiones vasculares como los hemangiomas, pero raramente permitirá discernir claramente de otras lesiones tumorales coroideas como los melanomas
amelanóticos. Una herramienta diagnóstica de gran utilidad es la ecografía. También está descripta la realización de PAAF para el diagnostico histológico en el caso de tumores de origen desconocido2. El caso que presentamos se trata de un carcinoma avanzado de origen desconocido que debuta como primera manifestación, con un desprendimiento de retina, y este fue el signo guía que llevó al diagnóstico del tumor, no llegándose al diagnóstico del origen del mismo, debido al óbito de la paciente, a pesar de un manejo oncológico adecuado. La importancia de la descripción del caso, es la escasa sobrevida de la paciente (2meses) a partir del debut sintomático de la metástasis coroidea, pese a que en el momento de la consulta inicial la misma no refería ningún malestar, ni sintomatología particular.
1. Jeddi A, Bouguila H, Mezlini A, Daghfous F, Kaoueche M, Ben Ayed F, ét al. Choroid Metastases. J Fr Ophtalmol 1994;17(11):657-63. 2. De Potter P, Disneur D, Levecq L, Snyers B. Ocular manifestations of cancer. J Fr Ophtalmol 2002 ;25(2) :194-202. 3. Da Silva Correa ZM, Burmann TG, Moraes Freitas A, Zatti Ramos G, Mundialino Marcon I. Prevalence of ocular metastasis in patients with known metastatic disease: preliminary results. Arq Bras Oftalmol, Vol 68 nº2, Sao Paulo Mar/Apr.2005. 4. Vidal Candela MT, Javaloy Estaño J, Soler Ferrández FL, Rodríguez-Lescure A, Carrato Mena A. Metástasis coroideas en el cáncer de mama y pulmón. Prevalencia y características clínicas. Estudio prospectivo. Arch. Sociedad Española Oftalmología 2002, Nº1 Enero. 5. Kreusel KM, Wiegel T, Stange M, Bornfeld N, Foerster MH. Intraocular metastases of metastatic breast carcinoma in the woman. Incidence, risk factors and therapy. Ophthalmologe 2000 May; 97 (5):342-6. 6. Kreusal KM, Wiegel T, Stange M, Bornfeld N, Hinkelbein W, Foerster MH. Choroidal metastases in disseminated lung cancer: frecuency and risk factors. Am J Ophthalmol 2002; 134(3):445-7. 7. Sassmannshausen J, Bornfeld N, Foerster MH, Sauerwein W, Schreiber T, Wessing A. Metastases of malignant extraocular tumors to the choroids. Diagnosis and fractionated radiotherapy. Fortschr Ophthalmol.1990;87(1):69-73. 8. Abraldes López-Veiga MJ, Mesa Lugo FI, Arteaga Hernández VJ, Cordoves Dorta LM, Pérez Barreto L, Serrano García MA. Metástasis coroidea como primera manifestación de Adenocarcinoma en pulmón. Arch Soc Canar Octal. 2001-Nº12. Caso clínico. 9. Gotfredsen E. On the frequency of secondary carcinoma to the choroid. Acta Ophthalmol. 1944;22:394-400. 10. Mewis L, Young SE. Breast cancer metastatic to the choroid. Ophthalmology. 1982;89(2):147-51.
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Bioseguridad
Desde la sobrevivencia de los microorganismos analizamos el traslado de las cajas de cirugía Lic. Julia Casale I.Q. especializada en Oftalmología. Gestión y Capacitación de Equipos Quirúrgicos M.N 2.250
La Esterilización evolucionó tanto como las técnicas de cirugía, de E.C.C a utilizar megaequipo inteligente con infinitas variables de memorias y herramientas. Los papeles para envolver el instrumental mutaron de papeles de diario a papeles de grado médico, con especificaciones del IRAM y calidad garantizada por ANMAT. Quién hubiese imaginado hace 30 años atrás tanta evolución y sofisticación! Se adaptaron en flexibilidad para la envoltura y métodos, en forma de sobres con testigos incorporados para controlar su estado y solapas adhesivas para que el sobre se selle inmediatamente sin necesidad de selladora. Pero nosotros en oftalmología si no estamos dentro de una Institución con Servicio de Esterilización, todavía desconocemos todas estas variables y normativas y aún teniendo un Servicio, nos faltan los detalles de la preparación. Aún hoy las I.Q. recibimos de manos de nuestros oftalmólogos las cajas desnudas, sin envolver; las sacan de sus valijas o bolsito del último congreso con suerte, –por la carga microbiana que va juntando en el tiempo de uso- y nos la entregan apurados para “esterilizarla” antes de la cirugía con la frase: – esterilizala, me cambio y entro, total el autoclave tarda seis minutos verdad? me sobra tiempo… ERROR!!! Horror. La caja llega con las huellas digitales de tantas personas como la hayan tocado en el quirófano anterior y todas las colonias de M.O. que tengan en sus manos (stafiloccos, eschericcia coli, streptococos), más los M.O. que se encuentren en la valija, bolsa, bolsito cartera o mochila) y ni hablar si la caja no se lavó y se enjuagó y se guardó como salió de la mesa o tiene alguna parte húmeda. La manera de pensar es: total “ahora llego y la esterilizo”. La proliferación de M.O. se ve favorecida por el calor y la humedad; pero por sobre todos los conceptos hay que saber que el vapor o gas solo se esterilizan sobre el material limpio y absolutamente seco en el caso del óxido de etileno. Si existiera material orgánico sobre éste o sustancia viscoelástica
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adherida, tal vez no penetre esa pared y no solo contaminará sino que cuando se desprenda ese sector de la pinza, estará no estéril. La caja de instrumental debe trasladarse envuelta y, en lo posible, estéril, previo lavado, vibrado y secado a conciencia. La esterilización no es mágica, es un proceso, y si no se pudo por los tiempos, se tiene que hacer cuando se recibe, antes de colocar en el autoclave. (con testigos químicos que monitoreen el proceso, si o si y después archivarlo, como evidencia de correcto proceso). Las tapas de plástico de las cajas están perforadas y por allí entrarán seguro partículas o polvillo, todos vectores de vaya a saber qué M.O. se pueda colar. La alfombras son de silicona y también sirven para que se alojen y peguen partículas. Las tapas son para proteger el Instrumental, los envoltorios son para prevenir la contaminación y evitar que no se introduzca un germen ajeno o no a nuestra flora habitual, o se multipliquen los que ya trae y, a la hora de operar, nos complique los resultados.
Para concientizarnos, sabiendo que todas las superficies que están a nuestro alrededor tienen M.O, mostramos distintos tiempos de sobrevivencia, rescate información útil y aplicable. Enteroco: sobrevive de 5 días a 4 meses. Klebsiella spp: 2 hs a 30 meses M. tuberculosis: 1 día a 4 meses Streptococcus Neumoniae: 1 a 20 días Streptococcus pyogenes: 3 días a 6 meses Candida Albicans: 1 a 120 días. Adenovirus: de 1 a 49 días en superficies no porosas (plásticos y metales) y de 8 a 10 días en superficie porosa, ropa y papel.
Bioseguridad
Conclusión: No solo no cumplimos las normativas del Ministerio de Salud en cuanto al tratamiento del instrumental sino que recontaminamos con distintas floras fuera de todo control. La esterilización actúa no en todas las condiciones y variables que se puedan encontrar, sino en el material estrictamente limpio, seco, sin esporas, materia orgánica seca o capuchones o protectores que, adheridos o ajustados, no dejan pasar el vapor u óxido. Los papeles, polietileno y pauch están indicados para cada método; es incorrecto envolver con lo que se nos ocurra. Tampoco sabemos a ciencia cierta si los autoclave donde los sometemos están óptimos, justo en ese ciclo… mejor desconfiar siempre, cuanto mayor y más seguido control, más prevención. Material termosensible
Por eso necesitamos testigos químicos y no simples tiras reactivas. La idea es acortar la brecha de probabilidades de contaminación. Simplemente nos conviene estar informados y reeducados para prevenir lo que luego cuesta tanto revertir: La infección ocular y sus consecuencias. Caja esterilización
Cultivo de manos después de atender un paciente
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Registro de procesos
Resúmenes de artículos Local Recurrence Significantly Increases the Risk of Metastatic Uveal Melanoma. Ophthalmic Oncology Task Force. Collaborators (24) Gallie BL, Simpson ER, Saakyan S, Amiryan A, Valskiy V, Finger PT, Chin KJ, Semenova E, Seregard S, Fili M, Wilson M, Haik B, Caminal JM, Català J, Gutierrez C, Pelayes DE, Folgar AM, Jager MJ, Dogrusöz M, Luyten GP, Singh A, Schachat AP, Suzuki S, Aihara Y.
Abstract PURPOSE: To assess of the effect of local recurrence of uveal melanoma on metastasis using a multicenter international tumor registry. DESIGN: Retrospective study using an online tumor registry. PARTICIPANTS: Patients with uveal melanoma diagnosed between 2001 and 2011. METHODS: A committee was formed to create uveal melanoma patientspecific data fields. Ten subspecialty ophthalmic oncology centers from 4 continents shared data. Patient selection criteria included diagnosis of uveal melanoma and adequate records to allow tumor staging by American Joint Committee on Cancer (AJCC) criteria and follow-up for metastatic melanoma. MAIN OUTCOME MEASURES: Local tumor recurrence and metastatic uveal melanoma. RESULTS: Of 3809 total entries, 3217 patients with ciliary body and choroidal (CBC) melanoma and 160 with iris melanoma were evaluated. There was a median follow-up of 3.7 years (95% confidence interval [CI], 3.5-3.8). One hundred fifty-two patients (4.7%) with CBC melanoma experienced local recurrence, with a cumulative incidence of 11%. Kaplan-Meier point estimates for remaining free of local recurrence were 99% (95% CI, 99-99) at 1 year, 93% (95% CI, 92-94) at 5 years, and 89% (95% CI, 86-91) at 10 years. Five- and 10-year metastasis-free Kaplan-Meier estimates for the recurrence-free group were 87% (95% CI, 86-89) and 82% (95% CI, 79-84), and those for the local recurrence group were 71% (95% CI, 62-78) and 62% (95% CI, 49-72). The difference between these 2 groups was statistically significant (P < 0.001). Furthermore, local tumor recurrence increased the risk of metastasis by a hazard ratio (HR) of 6.28 (95% CI, 4.4-8.9; P < 0.001). Local recurrence was detected up to 9.8 years after treatment. Extrascleral extension also was associated with local recurrence (HR, 3.2; 95% CI, 1.5-6.7; P = 0.003), but higher AJCC T-size category was not (P = 0.63). Five patients (n=5/161 [3.1%]) with iris melanoma demonstrated local recurrence and 1 metastasized. CONCLUSIONS: International multicenter data sharing was used to evaluate the effect of local tumor recurrence on metastatic rate. In that local tumor recurrence was associated with a significantly higher risk of systemic metastasis, effective initial treatment and long-term surveillance of treated uveal melanoma patients is necessary. Copyright© 2016 American Academy of Ophthalmology. Pu-
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blished by Elsevier Inc All rights reserved. Ophthalmology.2016Jan;123(1):86-91.doi:10.1016/ j.ophtha.2015.09.014. Epub 2015 Oct 21.
La Recurrencia Local Aumenta Significativamente el Riesgo de Melanoma Uveal Metastásico. Resumen PROPÓSITO: Evaluar el riego de metástasis por melanoma uveal metastásico luego de una recurrencia local usando un registro internacional multicéntrico de tumores. DISEÑO: Estudio retrospectivo utilizando un registro de tumores online. PARTICIPANTES: Pacientes con melanoma uveal diagnosticados entre 2001 y 2011. MÉTODOS: Se formó un comité para crear campos de datos específicos de los pacientes con melanoma uveal. Diez centros especializados en oncología oftalmológica de 4 continentes compartieron datos. El criterio de selección de pacientes incluyó diagnóstico de melanoma uveal y archivos adecuados para permitir la estadificación del tumor según el criterio del Cómite Americano del Cancer (AJCC) y el seguimiento para la metástasis del melanoma uveal. PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO: Recurrencia tumoral local y metástasis del melanoma uveal RESULTADOS: De 3809 entradas en total, se evaluaron 3217 pacientes con melanoma en el cuerpo ciliar y la coroides (CBC) y 160 con melanoma en el iris. Hubo una media de seguimiento de 3,7 años (95% intervalo de confianza [IC]: 3.5-3.8). Ciento cincuenta y dos pacientes (4,7%) con CBC melanoma experimentaron recurrencia local, con una incidencia acumulada de 11%. Las estimaciones puntuales de Kaplan-Meier para permanecer libre de recidiva local fueron del 99% (IC del 95%, 99-99) a 1 año, 93% (IC del 95%, 92-94) a los 5 años, y el 89% (IC del 95%, 86-91) a 10 años.La estimación de Kaplan-Meier sin metástasis entre 5 y 10 años para el grupo libre de recidiva fue del 87% (IC del 95%, 86-89) y 82% (IC del 95%, 79-84), y aquellos pertenecientes al grupo de recurrencia localfue del 71% (95% CI, 62-78) y 62% (IC del 95%, 49-72). La diferencia entre estos dos grupos fue estadísticamente significativa (p <0,001). Por otra parte, la recurrencia local del tumor aumenta el riesgo de metástasis por una razón de riesgo (HR) de 6,28 (IC del 95%, 04/04 a 08/09; p <0,001). La recidiva local se detectó hasta 9,8 años después del tratamiento. La extensión extraescleral también se asoció con la recurrencia local (HR, 3,2; IC del 95%, 01/05 a 06/07; p = 0,003), pero no a un aumento en categoría de estadificacion (p = 0,63). Cinco pacientes (n = 5/161 [3,1%]) con melanoma de iris demostraron recurrencia local y una metástasis. CONCLUSIONES: El intercambio internacional de datos multicéntricos se utilizó para evaluar el efecto de la recurrencia local del tumor en la tasa de metástasis. La recurrencia local del tumor se asoció con un riesgo significativamente mayor de producirse metástasis sistémica, el tratamiento inicial eficaz y vigilancia a largo plazo de pacientes con melanoma uveal tratados es necesario.
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Lente intraocular suplementaria SML Una nueva esperanza para los pacientes con maculopatía. La maculopatía avanzada es la mayor causa de ceguera y reducción de visión de cerca en los países occidentales: una patología frecuente que avanza con el aumento de la expectativa de vida. La comunidad oftalmológica tiene hoy una nueva oportunidad para brindarle una esperanza a sus pacientes: se trata de la lente intraocular suplementaria SML, diseñada por el oftalmólogo alemán Dr. Gabor Schariot y fabricada por la empresa Medicontur. Los estudios estadísticos demuestran que en Europa, aproximadamente dos de cada tres pacientes con maculopatía avanzada, son seudofáquicos. De este modo, la tecnología AddOn de lentes suplementarios ha demostrado ser segura, efectiva y estable. El modo más simple de magnificar un objeto es acercarlo a los ojos. El Dr. Schariot realiza un test muy simple: si uno coloca su pulgar a 60 cm de sus ojos, y luego a 15 cm, uno comprueba que la imagen es casi 3 veces más grande. Si la distancia de lectura del paciente es a 15 cm del ojo, la lente para mácula podrá proveerle al paciente una magnificación de, según cálculos matemáticos y de acuerdo a factores del individuo, una ampliación de dos veces (2x). Este aumento debería ser suficiente para pacientes con visión entre 0,1 y 0,3 de cerca. Para evaluar potenciales pacientes y para encontrar buenos candidatos para esta lente, es entonces recomendable realizar una prueba muy sencilla: colocar al paciente una montura con una adición de 2,5dpt y pedirle que lea la cartilla a 40 cm. Y luego agregarle 3,5dpt más (que hace un total de 6dpt) y colocar la cartilla a 15 cm. Si el paciente percibe una mejora en la visión de cerca, es un buen candidato para el implante de la lente para mácula Schariot, independientemente del origen de su maculopatía. La lente de mácula tiene una parte central con un diseño especial de 1,5mm y una adición de 10dpt. La lente es fabricada en acrílico hidrofílico, sus bordes son pulidos y redondeados y la óptica es cóncavo-convexa, lo que asegura
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un espacio entre la lente intra-capsular y la lente AddOn para prevenir opacificación. El centro óptico de 10dpt no perturba la visión de lejos y, aún más, el reflejo de triada de cerca es útil para mejorar la visión. La lente de mácula se implanta monocularmente en el ojo con mejor visión. Su implante es muy simple: se carga en el cartucho abierto como una lente estándar y se inyecta sin mayores complicaciones, ubicando las hápticas en el sulcus. La lente intraocular SML tiene la ventaja de ser un tratamiento simple y reversible y es requerimiento de la lente la correspondiente rehabilitación visual del paciente que ayude a despertar todo su resto visual y así mejorar su calidad de vida.
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Essilor lanzó una nueva lente En los últimos años, el tiempo que pasamos frente a las múltiples pantallas de los dispositivos digitales se ha incrementado significativamente. El creciente uso de Smartphones ha generado nuevas posturas y una nueva distancia de visión que el departamento de Investigación y Desarrollo de Essilor ha tomado en cuenta para el desarrollo de las nuevas lentes de prescripción, Essilor Interview New Edition. nueva solución en soporte para acomodación del ojo.
Cambios de comportamiento – Multipantallas1 Nueve de cada 10 personas pasan más tiempo frente a las pantallas digitales que hace 2 años atrás. La gente utiliza en promedio 4 dispositivos digitales ya sea tanto para el trabajo, educación, socialización o lectura. Utilizan smartphones, tabletas, ebooks en períodos de tiempo más largos y además los intercambian más frecuentemente, creando un nuevo comportamiento: el comportamiento multipantalla.
La edad disminuye la capacidad de acomodación, pero también lo hace el intensivo trabajo en visión de cerca. Los estudios han demostrado que la habilidad para ver con nitidez –para una persona de 20 años– va decreciendo un 17,5% 2 luego de sólo haber pasado una hora de trabajo de lectura en visión de cerca.
El creciente desafío de la acomodación permanente El departamento de Investigación y Desarrollo de Essilor condujo un estudio específico para entender mejor y poder medir cómo las nuevas tecnologías impactan nuestra visión.
Principales aprendizajes del estudio de Essilor con consumidores3 sobre nuevos comportamientos digitales y su impacto en la visión: 3/4 de los entrevistados declararon sufrir de fatiga visual. 2/3 sienten que las pantallas digitales re-
tallas LED. La mayoría de la emisión de la luz azul es beneficiosa para el ojo humano, pero una parte significante de esta luz azul puede ser peligrosa para nuestra salud visual. El departamento de Investigación y Desarrollo de Essilor condujo un estudio de cuatro años para desarrollar una nueva tecnología, Light ScanTM, capaz de filtrar la nociva luz azul violeta de una lente clara, ayudando así a prevenir el envejecimiento prematuro del ojo mientras reduce además los reflejos molestos. Esta innovadora tecnología de filtrado de luz está disponible también en las lentes Essilor Interview New Edition cuando son solicitadas con tratamiento Crizal Prevencia, a través de la línea europea de Essilor. Essilor Interview New Edition – la solución para una vida conectada. Essilor, líder mundial en lentes oftálmicas, ha tenido en cuenta estos cambios radicales en el estilo de vida, para desarrollar unas nuevas lentes digitales ocupacionales llamadas Essilor Interview New Edition, que están específicamente adaptadas al uso de los dispositivos digitales de la vida moderna. Ahora, los présbitas que necesiten de una lente con profundidad de campo, podrán optar por un diseño acorde a cada dispositivo digital, eligiendo así la lente que mejor se adecúe a sus necesidades.
El experimento muestra grandes cambios en las posturas y revela una nueva zona de visión: visión de ultra cerca. La distancia natural para una lectura confortable con papel es de habitualmente 40 cm. Para las tabletas, la distancia es de 39 cm. Para un Smartphone, la distancia se acorta a un promedio de 33 cm, y algunas veces hasta más cerca, hasta 23 cm. Esta nueva zona de ultra visión de cerca demanda una
quieren de un esfuerzo adicional para ver mejor. 70% se quejan de dolor en cuello y hombros. La era digital y la emisión de luz nociva. El creciente uso de dispositivos digitales ha ampliado nuestra exposición a la luz azul nociva4 que es emitida por las pan-
Las lentes Essilor Interview New Edition tienen una nueva tecnología llamada Eyezen™ Focus que modifica la distribución de potencia. Precisamente, esto significa que la lente se beneficia de una potencia extra en la parte inferior para soportar así el esfuerzo de acomodación extra que se realiza al trabajar en distancias de visión cercana. Estas nuevas lentes reemplazan a las lentes ocupaciones tradicionales, ya que están específicamente diseñadas para poder leer con mayor nitidez y claridad en esta nueva distancia de ultra visión de cerca, especialmente para el uso de Smartphones.
Referencias: 1,3 Consumer quantitative study conducted in 2014 among 4000 individuals in France, Brazil, China and the US by Ipsos for Essilor 2. Chi & Lin (1988). A comparison of seven visual fatigue assessment techniques in three data acquisition task. Human Factors, 40 (4), 577-590 4. Arnault, E., Barrau, C. ét al. Phototoxic action spectrum on a retinal pigment epithelium model of Age-Related Macular Degeneration exposed to sunlight normalized conditions. PlosOne, 2013; 8(8).
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Empresas
Nueva línea de tonómetros ICARE® Advance Vision, empresa argentina dedicada a la comercialización de equipamiento para oftalmología y óptica, lanza al mercado sus últimos equipos para la detección eficaz y temprana del glaucoma y su control. La línea Icare® ofrece un nuevo sistema de tonómetros totalmente integrado para la completa monitorización de la PIO, que desde ahora se podrá realizar de forma rápida y sin esfuerzo. Los tonómetros Icare® se desarrollan sobre la base de un principio de medición por rebote con una sonda muy ligera que entra en contacto momentáneamente con la córnea. La tecnología de última generación utilizada en estos nuevos equipos permite que el paciente apenas note la medición. No se necesita en ningún caso anestesia ni un incómodo chorro de aire.
Icare® PRO
Icare® HOME para pacientes
Con características de avanzada, es el dispositivo estándar del oftalmólogo a la hora de realizar mediciones clínicas de la PIO • La tecnología de rebote no requiere calibración. • Un sensor de inclinación incorporado permite la medición en sentido vertical de pacientes en decúbito supino. • Algoritmo de medición mejorado, con un mayor número de parámetros de medición. • Memoria de datos de historial para miles de resultados de medición. • Pantalla en color para una comprobación clara y sencilla de cada medición. • Nueva sonda perfeccionada para una mayor rentabilidad en grandes cantidades. • Estación de acoplamiento con carga y conexión USB. • Acceso gratuito al software Icare®.
El Icare® HOME está diseñado para el uso doméstico de aquellos pacientes con glaucoma que necesitan de un control regular de la PIO. La curva de presión del paciente queda registrada en el archivo del Icare® HOME. Cuando el paciente regresa al consultorio, el tonómetro se conecta a la computadora permitiéndole al oftalmólogo visualizar el seguimiento continuo de la presión ocular del paciente. El dispositivo se basa en un principio de medición de rebote que no requiere de gotas, de aire, ni tampoco de conocimientos especializados para su uso.
Tonómetro de mano Icare® TA01 Los tonómetros de fácil uso Icare® revolucionan la detección eficaz y temprana del glaucoma y su control en un procedimiento seguro, indoloro e higiénico. Con el tonómetro de mano TA01 Icare® no se requiere anestesia ni desinfección. Por ello, es posible mantener un flujo dinámico de pacientes incluso en el caso de los programas masivos de detección. Es adecuado para todo tipo de pacientes gracias a su sonda desechable, que toca la córnea sólo muy levemente durante una fracción de segundo, logrando que el paciente apenas note la medición.
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Cultura
dosrelatoscortos experiencias del Dr.Humberto Fossati hfossati20002@yahoo.com.ar
Síndrome de “PCEG”, “PEROYOVINE” y “YAQUESTÁ”.
Estos tres motivos de consulta son muy incómodos; no para el paciente sino para el médico que tiene que atenderlos. Desde que inventé estas denominaciones muchísimos colegas están de acuerdo conmigo. El “Síndrome PCEG” se trata de aquellos pacientes que vienen varias veces porque dejaron vencer o perdieron la receta, hay que cambiarles la fecha, o que vienen todas las semanas por lagrimeos o los que quieren cambiar los anteojos a cada rato. En realidad se debería llamar “Síndrome abusivo del me-cacho-en-el-sistema” pero yo anoto en la ficha lo sigla PCEG (que significa: “vino solamente porque la consulta es gratis”. El “Síndrome del Peroyovine”, se genera a partir de la concepción filosófico-sociológica que las dádivas gratuitas conllevan a la avaricia; como los anteojos son gratis en muchas obras sociales, los pacientes quieren varios pares aunque no los necesiten (sucede también con la insulina u otros medicamentos sin cargo que algunos pacientes acumulan en sus casas) Lo que más molesta es que entran al consultorio, y cuando uno le pregunta por qué consultan, te dicen “Me arden los ojos” o “Tengo lagrimeos” entonces los revisamos completos, les ponemos varias gotas de anestesia y fluoresceína, les medimos la presión y luego de recetarles algunas colirios, los pacientes te dicen “Pero yo en realidad vine para que usted me recete anteojos nuevos”. Para no discutir con el paciente (que por otro lado no lo va a entender) terminamos haciendo todo lo que él quiere aunque eso conlleve el doble de tiempo. Y otras personas se quejen con la secretaria porque estamos atrasados. Al tercer síndrome yo le puse de nombre “Yaquestá”. Mucha veces yo despido a un paciente y antes de llamar al próximo, éste me abrió la puerta, se me metió de golpe y me dice “ahora me toca a mí”. No exagero, varias veces estoy en el baño y se meten conmigo (Si estoy orinando de espaldas a la puerta no pasa nada, si estoy sentado en el inodoro estiro un pie bloqueando la puerta). Especialmente cuando estamos muy apurados, el Síndrome de Yaquestá es lo más feo que nos puede suceder (nos hace dar ganas de llorar). Aquellos pacientes que esperaron normalmente su turno por lo general son muy prudentes y educados, pero aquellos que fueron atendidos por excepción (sin turno o sin cargo) suelen ser los peores, por ejemplo vinieron por una conjuntivitis o una úlcera de córnea, cuando terminamos de atenderlos nos dicen: -“Yaquestá” recéteme los anteojos y mídame la presión. Si el médico accede a su pedido, el paciente le dice: -“Yaquestá” ¿No me la mira a la nena que la semana pasada se quejaba de dolor de cabeza?". En caso que nosotros le demos el gusto, entonces agrega: -“Yaquestá” le hago una pregunta: A mi madre, que quedó en casa, le lloran los ojos ¿Qué puede ser? Y antes de irse te reclaman: -“Yaquestá” deme un certificado para faltar a mi trabajo. Cuando nosotros contamos estos episodios la gente común suele no entender lo incómodo que son estas situaciones para el médico y lo difícil que es poder afrontarlas en forma airosa sin perder el humor.
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Ángela
Cuando la conocí, aquella fría mañana de mayo, llegó al consultorio con un pantaloncito gris tipo buzo y un par de pulóveres verdes encimados, bastantes viejos y desteñidos. Me dió ternura su cara rosada, bien de gringa y su andar medio lento y zigzagueante por algunos kilos de más y seguramente mucho dolor de artrosis en sus caderas. Me di cuenta enseguida que tenía tonada de otros mares “la zona de ricas salsas y comidas típicas” le dije yo cuando Ángela me dijo que nació en 1937, en la Provincia italiana de Abruzo. Pese a que ese día estaba repleta mi lista de turnos de pacientes de Pami, guardé silencio escuchando sin interrumpir su largo relato: Vivía con sus padres en pleno campo, junto con sus otras tres hermanas y su único hermano varón. Criaban gallinas, ovejas y cerdos y cosechaban trigo, papa, peras, uvas y cerezas. Su hermano Lorenzo –según ella- era hermoso, alto y de espaldas muy anchas. Se lo llevaron a la guerra y cuando creía que iba a dejar de sufrir, fue rescatado (posiblemente perdido) por una familia austríaca que lo llevó a vivir con ellos a un granja en lo alto de los Alpes. Cuando las tropas alemanas perdieron la contienda y se replegaron hacia territorio germano, arrasaron con todo lo que quedaba de camino: incendiaron casas, saquearon graneros y hasta secuestraron gente. Este muchacho fue llevado a un campo de concentración donde por culpa del frio y el barro empeoró su lumbago que le hacía gritar del dolor, mas aún cuando le pegaban con “un coso parecido al de atar las motos en la calle” (así describía Ángela la cadena de hierro adentro de una manguera de goma) Tanto fue el sufrir por el maltrato y la mala alimentación, que murió de dolor. Tenía 25 años. Volvió a describirlo como hermoso, alto y de espaldas muy anchas, mientras se le quebraba la voz por ese recuerdo tan lejano y todavía tan amargo. Ángela amaba mucho a su familia (que eran muy buenos con ella) pero no sabía bien por qué quería evadirse de su casa, de su terruño, de sus recuerdos. Tenía unos 14 o 15 años y decidió que iba a ser monja o se vendría a la Argentina, donde sabía que estaba viviendo una prima lejana. Un día llegó a la granjita una monja diciendo que había recibido cartas de Ángela pidiendo entrar en un convento, “pero mi papá la sacó rajando” (contaba ella). Por eso la niña mandó cartas a la Argentina y robó documentos de la familia para hacer los trámites. Cuando todos los papeles estaban autorizados, se vino solita a América. No tuvo que demorarse demasiado en Buenos Aires porque enseguida se vino a Villa Gobernador Gálvez, donde la esperaba su pariente. Todo esto me contaba ella mientras yo le probaba lentes. Qué pena que no dispongo de mucho tiempo para poder escuchar a cada uno de mis pacientes durante todo el tiempo que sea necesario para que me cuente sus historias completas. -¿Su marido también era italiano? le pregunté. -No, era extranjero, pero polaco. Era muy malo conmigo, no en su trabajo ni con sus amigos, pero me maltrataba, me subestimaba, me tenía siempre dominada”. Ella trabajaba todo el día en una conocidísima fraccionadora de tés de yuyos (la marca del burrito) y se llevaba trabajo a casa: etiquetar los envases, tarea que terminaba muy tarde a la noche y luego de pocas horas de descanso salía nuevamente a trabajar. Por eso motivo el polaco le prohibió las horas extras. Su marido se asustó tanto con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca que dejó de trabajar y exigió a Ángela mil y un cuidados, evitando él, los más mínimos esfuerzos. Sin embargo, no dejó en ningún momento el cigarro y el vino. Una noche lo escuchó levantarse de la cama, al rato un estruendo en la cocina. Fue a ver que pasaba y lo encontró “tirado en el suelo como un Cristo” (así contaba Ángela el episodio) sin embargo en una mano tenía el cigarro y en la otra el vaso lleno de vino y no había volcado ni una gota. -Le quité todo y al diablo le tiré el pucho y el vino al patio. Diez años cuidó a su marido enfermo. La plata no alcanzaba y ella tuvo que cambiar de trabajo, tomaba el colectivo temprano hasta el otro extremo de Rosario, allí trabajaba de albañil, como un hombre más, fabricando lajas prefabricadas de cemento. Cuando quedó viuda puso una tiendita de barrio tipo mercería y allí iban mujeres “Y yo les enseñaba a leer, mire usted Doctor, siendo que hablaba italiano les enseñaba a las criollas a leer y escribir en castellano”. -¿Nunca mas vio a su familia? pregunté yo. Fue a Italia en 1974 (veinte años mas tarde, deduje yo). Pudo estar 30 días con su madre, quien murió un mes después. Parece que Dios le hizo más difícil aun su paso por la tierra para ganarse el cielo. No le mandó hijos, y ella está solita. Todos sus sobrinos están en Italia. Sobrevive rentándoles un par de pequeñas habitaciones a dos pensionistas obreros. -Uno me abona el alquiler todos los meses y el otro… a veces.
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Calendario de Eventos
NACIONALES 2016 15 de febrero al 18 de marzo CURSO DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN OFTALMOLOGÍA DEL CONO SUR – PAAO - CAO Lugar: Buenos Aires, Argentina Informes: www.oftalmologos.org.ar/ConoSur
8 al 11 de Junio JORNADAS ARGENTINAS DE OFTALMOLOGÍA CAO Lugar: Hotel Hilton, Buenos Aires, Argentina Informes: admin@anajuan.com
29 de marzo al 1 de abril CONGRESO ANUAL SAO Lugar: Buenos Aires, Argentina Informes: www.sao.org.ar
INTERNACIONALES 2016 31 de marzo al 2 de abril IX CONGRESO INTERNACIONAL Del Hemisferio Sur ALACCSA-R Lugar: The Westin Lima Hotel & Convention Center, Lima, Perú Informes: www.alaccsarlima2016.com 8 y 9 de abril BACO 2016 Lugar: Bento Goncálves, Río Grande do Sul, Brasil 1 al 4 de junio XIV Congreso Internacional de Catarata y Cirugía Refractiva Lugar: Anhembi Parque, San Paulo, Brasil
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15 al 18 de octubre AAO 2016 In conjunction with Asia-Pacific Academy of Ophthalmology (APAO) Lugar: Mc Cormick Place, Chicago, EE. UU. 14 al 15 Subspecialty Day 15 al 18 AAOE/Practice Management Program