Oftalmonews nº9

Estimados lectores, Llega a sus manos el número de septiembre de Oftalmonews, con interesantes artículos que esperamos, como siempre, que sea del interés de todos ustedes.

En estas páginas podrán acceder a toda la información para ser parte del XII Congreso Internacional de Retina del Fin del Mundo y también para participar del atractivo recorrido turístico por Ushuaia. Estas jornadas de alto nivel científico, contarán con distinguidos invitados nacionales y extranjeros.

Damos la bienvenida a la Sociedad Argentina de Superficie Ocular (SASO), institución que brinda soporte profesional y científico a los oftalmólogos en este área. Los profesionales que así lo requieran, podrán asociarse y participar de eventos, campañas y ateneos entre otras muchas actividades que ofrece la institución.

En este número también encontrarán Trabajos de investigación sobre Oculoplastia y Membrana Amniótica, Casos Clínicos y un resumen de la edición de la ASCRS 2016. Y, como es habitual, Oftalmonoticias, Breves y Empresas y la sección de Cultura por el prestigioso y estimado Prof. Dr. López Mato.

Nos despedimos hasta diciembre próximo, número especial que estará dedicado al Día del Oftalmólogo.

Feliz Primavera!

Las editoras

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OftalmoNoticias

Cámara retinal no midriática Pictor Plus

Nuevo expansor de pupila

La fotografía de la retina es, sin dudas, una herramienta diagnóstica de gran valor.

No solo esto es así para el retinólogo (que en general tiene al alcance muchos otros medios de diagnóstico más sofisticados), sino tal vez aún más importante para el oftalmólogo general o, incluso, otros especialistas. Una buena foto de la retina permite el diagnóstico de múltiples enfermedades como la retinopatía diabética, glaucoma, degeneración macular, enfermedades neurológicas, tumores, etc. Además de la visualización, su registro es una herramienta invalorable en el seguimiento y para enfrentar algún problema médico legal. El oftalmólogo clínico en general no accede a un retinógrafo por razones de costo (promedio de u$s 30,000), espacio o la incomodidad de enviar al paciente a un centro para la realización de esta fotografía. La cámara Pictor Plus es una excelente respuesta ya que ofrece a la mitad de precio, un aparato pequeño, portable, de increíble simplicidad de uso, gran comodidad para el paciente (no requiere dilatación), que no sacrifica funciones ni calidad respecto de sus homólogas de mayor porte.

Las características sobresalientes de esta cámara son: · Portabilidad. · Imágenes de alta calidad (sensor de 5 Mega Pixel). · 9 puntos de fijación para fotografía panorámica. · Interconexión vía WiFi y USB para transmisión de las imágenes a una tablet o computador. · Posibilidad de montaje en lámpara de hendidura (opcional). · Adaptador para fotografía anterior y capacidad de video. · Fotografía de 40 grados con pupilas de 3 mm. · Sistema de autofoco. · Captura de imágenes IR y red free, opcional angiografía.

Entre otras, las principales aplicaciones de esta cámara son: · Screening en centros de alto flujo de pacientes. · Fotografía en pacientes postrados. · Telemedicina: rubro no demasiado explotado pero puede ser un nicho interesante. · Oftalmopediatras: apto para bebés desde 2,5 Kg, posibilidad de video (para no colaboradores). · Neurólogos, monitoreo de nervio óptico postcirugía. · Diabetólogos: una herramienta perfecta para el monitoreo diario de sus pacientes.

Si bien esta cámara tiene una reducida curva de entrenamiento, su capacidad de autofoco y su flash de baja intensidad la hacen muy simple de usar aún por personal sin entrenamiento previo en fotografía ocular.

VSA ALTA COMPLEJIDAD incorporó a su línea de productos el nuevo expansor de pupila I-Ring de la empresa americana BVI Beaver Visitec.

Ampliamente p ro m o c i o n a d o durante los congresos de la AAO, I-Ring es una nueva solución segura e innovadora para casos quirúrgicos de pupila pequeña.

Es totalmente atraumático, fácil de usar y le ofrece al cirujano un campo de visión de 6,3mm constante a lo largo de toda la cirugía. Una vez más, BVI Beaver Visitec colabora con el oftalmólogo para obtener los mejores resultados en su práctica habitual.

El producto acaba de obtener su registro de autorización en ANMAT, como todos los productos comercializados por la empresa VSA ALTA COMPLEJIDAD S.A.

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Ciencia argentina al mundo En julio pasado, Opulens presentó dos grandes novedades tecnológicas relacionadas con las lentes Novar.

Luego de 7 años de investigación y desarrollo donde intervinieron científicos en física, matemática, ingeniería en computación científica, profesionales de la visión e investigadores del CONICET, se presentó la reciente tecnología CONTINUUM DESIGN TECHNOLOGY que brinda como resultado una calidad óptica de avanzada y visión en Full HD y permite hasta cuadruplicar la resolución óptica. Este avance tecnológico también fue presentado internacionalmente en la feria más importante del mundo que se realiza anualmente en Milán, Italia. Actualmente, esta tecnología ya se exporta a Brasil, Colombia, Ecuador, México, Reino Unido, India, China y Corea de Sur entre otros países.

Hay solo 9 grupos de investigación en el mundo sobre este tema y uno de ellos está en Argentina.

El valor agregado tiene que ver con la calidad del producto obtenido: “son lentes de última generación tecnológica y con mayor definición óptica. Así como más pixeles en un TV, una lente en HD permite agrandar los campos, reducir las aberraciones y aumentar la definición óptica para mejorar la calidad visual del usuario”, explicó Mauro Stabile, CEO de la empresa.

Con una inversión superior a los 15 millones de pesos, la empresa de capitales argentinos, que en la última década se posicionó como líder en el mercado por sus lentes oftálmicas Novar, instaló en su laboratorio de Pilar el equipo AR Coating, el más grande y sofisticado del mundo para desarrollar en sus lentes los nuevos procesos antirreflejantes.

Con este equipo, único en Sudamérica, las lentes Novar han superando los más altos estándares de calidad para que sean aun más transparentes, con mejores propiedades oleo-hidrofóbicas, con mayor protección UV y por sobre todo, con alta resistencia a las rayas. Más información en www.novar-tech.com

Breves

Novedades SASO

La Sociedad Argentina de Superficie Ocular es una asociación civil sin fines de lucro cuyo objetivo es el estudio, la comprensión y el manejo de las enfermedades que afectan la superficie ocular. Funciona desde el año 2008.

Tiene entre sus finalidades incentivar el conocimiento en el diagnóstico y tratamiento, la promoción de estudios, la producción de literatura, la publicación de trabajos en revistas especializadas y la enseñanza de todo lo referido al tema.

La actual Comisión Directiva está formada por el Dr. Alejandro Berra como presidente y un Comité Ejecutivo constituído por los Dres. Ricardo Brunzini, Jorge Tosi, Tomás Pförtner, Oscar Croxatto, Claudia Vojvodic, Alejandro Aguilar, Daniel Scorsetti, Mónica Bolatti, Pablo Chiaradia, Ana Heidenreich, Gustavo Galperin, Cecilia Marini, Martín Berra, Rogelio Ribes Escudero y Eliana Segretin.

Objetivos de la SASO: 1. Brindar soporte profesional y científico a oftalmólogos en el área de la superficie ocular.

2. Proporcionar acceso a la educación continua de profesionales mediante eventos, cursos y ateneos programados.

3. Interaccionar con paneles de expertos que ayuden a mejorar la práctica médica en áreas como ojo seco, disfunción meibomiana, alergia ocular, infecciones y otras patologías de la superficie ocular.

4. Estimular y validar estudios de investigación con peso científico en el área de la superficie ocular nacional e internacional.

5. Incentivar y permitir el acceso a herramientas que faciliten la publicación de trabajos científicos en revistas nacionales e internacionales.

6. Conformar un nexo que permita el acercamiento de grupos de trabajo nacionales. Trabajos multicéntricos en diferentes instituciones de todo el país.

7. Establecer acuerdos con otras organizaciones nacionales e internacionales en beneficio de sus asociados.

• Beneficios para Socios: Descuentos en eventos académicos e instrumental.

Rotaciones con especialistas.

Participar como presentadores o disertantes de sus Ateneos

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y Simposios.

Recibir artículos mensuales seleccionados de las revistas de mayor impacto.

Participación en estudios clínicos.

Descuentos en insumos por compra corporativa.

• Actividades SASO durante el 2016: Marzo: Se realizó el primer Simposio SASO 2016 en el congreso de la SAO. Abril: Se desarrolló la Conferencia Internacional sobre infecciones oculares a cargo de Ricardo Brunzini y del investigador franco-argentino Pablo Goldschmidt.

Junio: Durante las Jornadas anuales del CAO se presentó el primer Consenso Argentino de Ojo seco que fue publicado como edición especial en Highlights of Ophthalmology y se realizó el segundo Simposio de SASO 2016.

Agosto: Se Comenzó con los Ateneos SASO 2016. Un espacio abierto y gratuito para todos los oftalmólogos. Participación de manera online y presencialmente. El primer Ateneo tuvo como tópico: “Superficie Ocular y Medicación Oftalmológica” a cargo de los Dres. Paula Albera, Alejandra Carrasco y Jorge Tosi.

Septiembre: el Jueves 15 de este mes se llevará a cabo el Curso de actualización presencial en el Hospital Lagleyze (Instructivo Pre–Campaña) y el Viernes 23 se realizará la Campaña de Detección de Ojo Seco a cargo de los Dres. Gustavo Galperín y Martín Berra en 12 hospitales de Capital Federal y Conurbano Bonaerense (Hospital Lagleyze, Hospital Santa Lucia, Hospital Italiano, Hospital Alemán, Hospital Posadas, Hospital Oftalmológico de Caseros, Hospital El Cruce, Hospital de San Isidro).

Noviembre: el jueves 17 se desarrollará el Segundo Ateneo Presencial y online sobre Rosácea Ocular.

Durante el 2017 ya están planificados los eventos mensuales en todo el país consolidando una sólida SASO federal que fortalezca aún más el conocimiento sobre aspectos académicos, científicos y profesionales en la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades que afectan a la superficie ocular.

Durante el 2017 se realizarán numerosos eventos académicos.

Para mayor información y asociarse, contactarse a info@sasoargentina.com.ar y en www.sasoargentina.com.ar

Trabajos de Investigación

Es posible prevenir las secuelas corneales del adenovirus?

Dr. Roberto Tarrab, Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital General de Agudos Dr. José María Penna (CABA) Encargado de la Sección Infectología del 1er Hospital Privado de Ojos (CABA)

Resúmen El ganciclovir tópico es un antiadenoviral muy útil no solo para el tratamiento, sino también para la prevención de las secuelas que deja la queratoconjuntivitis.

Palabras clave: queratoconjuntivitis-queratitis-numular-ganciclovir.

Introducción Desde el año 2006 a la fecha, la conjuntivitis por adenovirus ha tomado un protagonismo impresionante ya que luego de

Foto 1

aquella epidemia la patología fue acrecentándose, al punto de no respetar las estaciones del año. Tampoco repara en edades ni sexo y es además sumamente contagiosa y, por dicho motivo, responsable de un alto grado de desercióon tanto escolar como laboral(1).

La familia de los adenovirus humanos consiste en más de 57 tipos distintos que siguen incrementándose debido a la introducción de una nueva clasificación filogenética que se divide en siete especies que van desde la a hasta la g(2).

La conjuntivitis adenoviral es una de las principales causas de epidemias infecciosas en la comunidad; por lo tanto, es muy importante el desarrollo de drogas antiadenovirales efectivas.

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En la actualidad, el tratamiento es controvertido y no hay uno específicamente aprobado que disminuya o evite las secuelas córneo conjuntivales(5).

Sin embargo, el presente trabajo pretende demostrar que es posible prevenir las secuelas corneales del adenovirus mediante una terapia controlada.

Si bien hay tres presentaciones clínicas conocidas de la infección ocular por adenovirus, a saber: (a) la conjuntivitis folicular: suave con duración de 3 a 5 días; (b) la fiebre faringoconjuntival: moderada con duración de 7 a 10 días; (c) la queratoconjuntivitis más severa con una duración aproximada de 4 semanas. En la mayoría de los casos produce secuelas en conjuntiva y fundamentalmente en córnea ocasionando una prolongada disminución de agudeza visual con gran repercusión en el desarrollo de las tareas habituales de los pacientes(6).

Los adenovirus más involucrados con la queratoconjuntivitis son el d8-d19 y d37(1).

Existen en estudio drogas como el cidofovir y la ribavirina, pero la primera, además de ser neurotóxica, demostró ser también tóxica a nivel palpebral y conjuntival.

En cuanto a la ribavirina, produce hemólisis extravascular, anemia y supresión de médula ósea(2).

En cambio, el ganciclovir tópico (gel al 015%) ha demostrado tener un efecto inhibidor significativo dependiente de la dosis, contra todos los tipos de adenovirus involucrados en la queratoconjuntivitis epidémica(3).

Es un análogo de nucleósido 2 desoxiguanosina, inhibidor competitivo de la desoxiguanosina trifosfato usada por el adn polimerasa de los virus para su replicación(7).

La absorción sistémica de esta droga es mínima a través de la instilación tópica oftálmica(3).

El ganciclovir también ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las queratitis herpéticas(7).

Se encuentra en estudio la asociación de iodo povidona al 0.4% c/dexametasona al 0.1% en colirio(4).

Material y método Se seleccionó una muestra poblacional de 50 pacientes con queratoconjuntivitis adenoviral con edades comprendidas entre 5 y 84 años (edad promedio 58).

La mitad (25) recibió tratamiento con colirios antibiótico-antiinflamatorio en base a tobramicina o ciprofloxacina + loteprednol o dexametasona respectivamente y lágrimas artificiales con hidroxi o carboximetilcelulosa.

La otra mitad (25), además de la medicación citada, recibió gel antiadenoviral de ganciclovir 0.15% (tabla 1).

El régimen posológico fue el siguiente: Para la primera semana: 1 gota de cada uno de los medicamentos mencionados 4 veces x día con intervalos de ½ a 1 hora entre ellos.

Para evitar toxicidad, la 2da semana se redujo la dosis a 3 veces x día y las dos últimas semanas se prescribió dos veces x día c/u, además de frío local, extremas medidas de higiene lo cual no siempre evitaron los contagios y, en los pacientes que presentaban exagerada signosintomatología como dolor oculopalpebral, edema conjuntivo palpebral y adenopatía dolorosa, se agregó un corticoide de depósito intramuscular.

El propósito de este trabajo fue, principalmente, observar qué porcentaje de pacientes de cada uno de los dos grupos desarrolló secuelas corneales y cuál fue la duración promedio de las mismas.

La hipótesis que manejamos es que los pacientes del 2do grupo desarrollarían menos secuelas y estas serían menos duraderas.

Finalmente, y dado que la muestra estudiada no es muy grande, sería recomendable reunir una mayor cantidad de pacientes que permitan avalar la eficacia de este tratamiento.

El autor declara no tener conflictos de intereses con ninguna de las drogas mencionadas en el presente trabajo.

Resultados De los 25 pacientes medicados con ganciclovir, siete (28%) desarrollaron secuelas en córnea (queratitis numular) (foto 1), mientras que los 18 restantes no la presentaron (72%) (tabla 2).

En cuanto a los no tratados con ganciclovir (25), seis no desarrollaron secuelas corneales (24%) y los restantes si (76%) (tabla 3).

La durabilidad de las secuelas mencionadas también fue variable porque el promedio en pacientes con ganciclovir fue de seis meses, es decir, el tiempo que tardó en desaparecer la queratitis numular con tratamiento, mientras que en los no tratados con ganciclovir el promedio fue de 3 años.(tabla 4) Conclusiones El ganciclovir tópico ha demostrado tener una propiedad inhibitoria significativa sobre los adenovirus más frecuentemente involucrados con la queratoconjuntivitis epidémica (adv 3-4-8-19 y 37) por lo que su uso es recomendable de entrada en estos pacientes. Además, es muy importante concientizar a la población infectada sobre la importancia de no abandonar el tratamiento en las primeras 4 semanas; las más cruciales para no tener fracasos debido al incumplimiento.

Referencias bibliográficas

1) Tarrab R. Queratoconjuntivitis adenoviral. Situación actual. Archivos de Oftalmologia de Buenos Aires vol 8 nº1. enero-marzo/2009.pág 27-32 2) Jane Huane ét al. Efecto de ganciclovir contra adenovirus en los tipos que inducen queratoconjuntivitis. Clinical Opthalmology 2014:8 315-320 3) Pepose, J.S. Topical ganciclovyr for the treatment of adenovirus conjunctivitis set/oct 2012 Advanced Ocular Care Archive.

4) González López JJ, Morcillo Laiz R,.Muñoz Negrette J. Queratoconjuntivitis adenovírica. Actualización arch. Soc. Española de Oftalmologia vol 88 nº3 marzo 2013 5) Romero P, Marlene Vogel G. Queratoconjuntivitis por adenovirus generadas a partir de una consulta oftalmológica. Revista chilena de Oftalmología 2010;27(2): 148-152 6) Hisatushi K, Ichiro M, Tumohiro l. Detección de adenovirus en conjuntivas asintomáticas durante infección intrahospitalaria. Córnea vol 27 nº5 junio 2008 7) Prats G. Microbiología y parasitología médicas. Editorial Médica Panamericana año 2012 pág 275

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Oculoplastia

¿Qué ves cuando me ves?

La evaluación clínica en oculoplastia Los programas de formación de residentes/concurrentes ofrecen una gran cantidad de recursos que permiten el entrenamiento y el ejercicio diagnóstico en diferentes subespecialidades oftalmológicas.

La evaluación del paciente con trastornos perioculares, obliga, a diferencia del examen oftalmológico general, a una inspección facial integral, intentando verificar asimetrías y cambios estructurales que permitan sospechar alteraciones no siempre evidentes a primera vista. Es frecuente observar que las alteraciones palpebrales, lagrimales y orbitaras son subestimadas o pasan inadvertidas incluso, frente a un médico oftalmólogo entrenado.

Como en toda evaluación semiológica, para poder entender los cambios, inicialmente debemos conocer la anatomía normal.

Observando en primera instancia el contexto facial general y partiendo de la base que la mayoría de los rostros tienen asimetrías, podemos trazar una línea mediofacial vertical imaginaria. Así, comparamos ambas mitades de la cara del paciente, observando la forma de los pliegues frontales, altura de implantación de las cejas, la distancia intercantal medial (entre ambos cantos mediales), la horizontalidad de la línea interpupilar, las aperturas y de las hendiduras palpebrales.

La cara puede dividirse en tercio superior, mediofacial e inferior. En los niños, el 1/3 superior es más amplio debido a la

Dr. Juan Pablo Aldecoa

expansión del condocráneo y la falta de neumatización de los senos paranasales. (Figura 1) Llamamos hendidura palpebral a la distancia intercantal (entre el canto medial y lateral) y es aprox. de unos 24 mm en el adulto.

La apertura palpebral es la distancia entre el borde libre superior y el inferior y tiene unos 10 mm en promedio. En los adultos jóvenes, por un mayor estímulo simpático, puede ser levemente más amplia. El borde del párpado superior está 12 mm por debajo del limbo superior, mientras que el borde libre inferior se encuentra a nivel del limbo inferior. El punto más alto de esta apertura generalmente coincide con el borde nasal de la pupila, mientras que el punto más declive, se encuentra a nivel de su borde temporal. (Figuras 2-3)

Figura 2

Figura 1

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Figura 3

Oculoplastia ¿Qué ves cuando me ves? La evaluación clínica en oculoplastia.

Para cuantificar mejor la relación de la apertura palpebral con la verdadera posición de los párpados superiores e inferiores, se utiliza la Distancia Reflejo corneal-Margen palpebral (DMR).

La DRM 1 mide la distancia entre el reflejo corneal luminoso (iluminando el ojo de frente con una linterna) y el margen palpebral superior. Esta distancia está acortada en las ptosis y aumentada en las retracciones palpebrales. Cuando el párpado supera el limbo superior se denomina scleral show superior.

La DRM 2 cuantifica la distancia del reflejo corneal con el borde palpebral inferior. Se encuentra aumentada en las malposiciones palpebrales inferiores (ectropión o retracción) y la denominamos scleral show inferior. Un paciente puede tener una apertura palpebral de dimensiones normales (ej: 10 mm, pero su DRM1 estar acortada (ptosis) y su DMR2 elongada (retracción/scleral show inferior). (Figuras 4-5)

Algunas estructuras tienen variaciones según el género del paciente: El pliegue palpebral superior está a unos 10 mm de distancia del borde palpebral en las mujeres, mientras que esta distancia suele ser algo más corta en los varones (7-8 mm).

Las cejas, más arqueadas, se posicionan por encima del reborde orbitario superior en mujeres, siendo la distancia entre ellas y el pliegue palpebral superior más amplia (mayor despeje palpebral). En los varones, la mayor prominencia frontal, hace que con forma más recta, se ubiquen al mismo nivel del reborde orbitario, y la distancia entre cejas y pliegue superior sea más corta (menor despeje palpebral). (Figuras 7-8)

Figura 7

Figura 4

Figura 8

En los casos de proptosis axiles donde el globo ocular está francamente más adelantado, la apertura palpebral también puede ampliarse mostrando una pseudo retracción palpebral (Figura 6).

Las cejas pueden descender o perder su posición original en procesos que afecten la función del músculo frontal (parálisis faciales centrales o periféricas). En estos casos, debemos observar también la simetría de los surcos nasogenianos y las comisuras labiales, además de detectar dificultades en el cierre palpebral (afectación orbicular) con lagoftalmos y/o queratopatía por exposición. (Figura 9)

Figura 6

Figura 9

Figura 5

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Respetar la posición de estas estructuras durante los tratamientos estéticos es de vital importancia para mantener las características femeninas o masculinas del paciente (blefaroplastias, pexia de cejas, liftings frontales o aplicaciones de toxina botulínica). La posición de las cejas (además de la diferente implantación del cuero cabelludo) otorgan a un mismo rostro características diferentes, independientemente del resto de los rasgos faciales. (Figura 10)

La profundización del surco palpebral superior puede hablar de una desinserción de la aponeurosis del músculo elevador (ptosis) o un enoftalmos. (Figura 13)

Figura 13

Figura 10

El pliegue palpebral superior puede variar de acuerdo a la raza o genética como ocurre en los pacientes orientales donde los párpados son más redundantes y el pliegue no se visualiza. (Figura 11)

El desmarcado y/o borramiento del pliegue puede ocurrir en los pacientes que presentan algún tipo de inflamación o tumoración en la órbita superior.

Asímismo, los párpados pueden verse más rellenos o abultados comparativamente y la línea horizontal interpupilar alterada en pacientes que presentan proptosis unilaterales.

(Figura 14)

Figura 14 Figura 11

En algunos casos existen asimetrías estéticas consistentes en la duplicación del pliegue, pero en otros la asimetría obedece a trastornos funcionales, pudiendo ser más profundo y alto. (Figura 12)

Figura 12

Observar al paciente desde una posición superior o inferior puede ayudar a detectar asimetrías en la posición de los globos oculares (exoftalmías/endoftalmias). (Figura 15)

Figura 15

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Oculoplastia ¿Qué ves cuando me ves? La evaluación clínica en oculoplastia.

Los niños suelen presentar pliegues epicantales (a nivel de los cantos mediales) como consecuencia de la falta de desarrollo mediofacial.

En otros, esos pliegues epicantales persisten como en los pacientes con síndrome de blefarofimosis.

Puede inclusive haber, en casos muy aislados, asimetrías congénitas intrapersonales de estos pliegues (entre ojo derecho e izquierdo de una misma persona). (Figura 16)

La asimetría entre los cantos mediales palpebrales puede corresponderse a la desinserción del tendón medial como consecuencia de un trauma (telecanto). La ampliación de la distancia intercantal medial (hipertelorismo) puede obedecer a malformaciones congénitas cráneo-faciales mediales, meningo/encefaloceles traumáticos o congénitos o tumores con afectación de los senos paranasales mediales (etmoidales) determinando una lateroproptosis con desplazamiento temporal (mucoceles, osteomas, etc.). (Figura 17)

Figura 16

Figura 17

Muchos pacientes que llegan a la consulta por inquietudes estéticas sobre sus párpados, presentan a la inspección, alteraciones funcionales (ptosis, retracciones) que pueden tratarse simultáneamente con el procedimiento cosmético.

En otros casos, el trastorno amerita abocarse al estudio y/o tratamiento de una afectación clínica/funcional más relevante (proptosis, inflamaciones, infecciones).

Así, la observación integral facial del paciente, intentando buscar asimetrías y/o cambios, nos permite sospechar una gran cantidad de entidades que pueden afectar directa o indirectamente la función ocular.

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Revisiones

UtilizacióndeMembranaAmniótica(MA) yExtractodeMembranaAmniótica(EMA) en inflamación, angiogénesis y cicatrización corneal y en el déficit de células madre corneales.

Dr. Alejandro Berra Investigador Principal, CONICET. Laboratorio de Investigaciones Oculares, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

E mail: dr.alejandro.berra@gmail.com

Esta revisión se centra en la acción de la membrana amniótica (MA) y del extracto de membrana amniótica (EMA) sobre inflamación, angiogénesis y cicatrización de la córnea, además abarca algunos tópicos sobre la su utilización en déficit de células madre corneales.

Membrana amniótica (MA).

Anatómicamente, la MA es la túnica más interna al feto en la cavidad amniótica. Histológicamente, la MA consiste en un epitelio simple, una membrana basal y un estroma avascular. La capa estromal de la MA puede subdividirse en las láminas compacta, de fibroblastos y esponjosa (1) (figura 1).

La MA en el área del cordón umbilical tiene un estroma más grueso, avascular, viscoso y rico en glico-aminoglicanos. Fisiológicamente, la MA brinda bienestar al feto durante el desarrollo.

Figura 1: Microfotografía de la membrana amniótica.

La MA cumple no solo una función de barrera “física” sino también y quizás mas importante barrera “biológica”.

Durante el embarazo, el sistema inmune materno es desafiado

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por la presencia del feto, que debe ser tolerada inmunológicamente a pesar de ser semi-alogeneico.

En la función de barrera “biológica” los macrófagos cumplen una función crítica y contribuyen a la tolerancia fetal, estando implicados en numerosos procesos requeridos para un embarazo exitoso.

Extracto de Membrana Amniotica (EMA).

Aunque el uso de la membrana amniótica está ampliamente extendido en oftalmología debido a sus conocidas propiedades cicatrizantes y antiinflamatorias, su extracto, EMA, se ha convertido en una eficaz alternativa terapéutica en patologías inflamatorias, neovasculares y cicatrizales de la córnea y, además, en el tratamiento por déficit de células madre limbares(2-5) .

Existen distintos métodos de obtención del EMA(6), que en su mayoría buscan preservar los factores y moléculas antiinflamatorias, antiangiogénicas y anticicatriz.

Diferencias entre cicatrización en el adulto y el feto.

En el adulto la cicatrización de las heridas va acompañada por inflamación, que se puede subdividir en dos grandes fases que implican la infiltración celular por neutrófilos polimorfonucleares (PMN), macrófagos y linfocitos derivados de la respuesta inmune innata y adaptativa, respectivamente. (figura 2)

Los PMN son las primeras células que llegan al sitio a regenerar para luego morir rápidamente por apoptosis, los PMN apoptóticos son eliminados por los macrófagos tipo 2 (M2) por fagocitosis, lo que resulta en la restauración tisular y mantenimiento de procesos de tolerancia inmune y antiinflamatorios(7). Por el contrario, bajo estados patológicos cuando hay el área de lesión/herida y cuando la infiltración por PMN es extensa, se prolonga el tiempo de vida de los PMN, llevando a un retraso significativo en la apoptosis de los PMN, lo que agrava la inflamación y activa a los macrófagos tipo 1 (M1) que son ineficaces en la fagocitos de PMN apoptóticos(8, 9).

En conjunto, estos estados patológicos conducen a la inflamación prolongada(10-12).

Los macrófagos M1 activan linfocitos 1 y 17 que juegan un rol clave en la desregulación inmunológica(13).

El desequilibrio entre macrófagos M1 y M2 es una característica de la no cicatrización en piel con un aumento de células de Langerhans epidérmicas, que es un tipo especial de macrófagos(14), presencia de linfocitos T activados (15) y niveles elevados de TGFβ durante la fase proliferativa de la cicatrización (16).

En contraste con lo que pasa en el adulto, la cicatrización en una herida fetal está característicamente conocida como “sin cicatrices”(17, 18).

Es sabido que luego de un lesión en el embrión, la respuesta inflamatoria es menos marcada y difiere en función de los tipos y número de células inflamatorias que participan en la reparación(19) y disminución de las interleuquinas IL-8 e IL-6(20, 21).

En el feto, además de la regulación en la disminución de la respuesta inflamatoria, hay una regulación en la reducción en la respuesta a la cicatrización (22, 23).

Características relevantes de la membrana amniótica.

La membrana amniótica contribuye a la tolerancia inmuno-fetal y la curación de heridas sin cicatrices en el feto durante el embarazo mediante procesos anti-inflamatorios y anticicatrizales.

Es importante identificar cuales son las moléculas responsables de la acción anti-inflamatoria de la MA. Hasta tanto puedan determinarse cuales son esas moléculas, puedan aislarse y ser aprobadas para su uso en medicina, la utilización de extracto de MA (EMA) abre una panorama muy interesante y prometedor en patologías corneales.

Se ha demostrado que el EMA humano puede inducir apoptosis(24, 25), también regula la disminución de factores secretados por macrófagos M1 (TNF-α ,IL-6, CD68 y MHC II) y el aumento de factores secretados por los macrófagos M2 (IL-10) (25).

Ambas respuestas pueden ser reguladas por una disminución de células T reguladoras (Treg) que activan macrófagos M2(26).

Para probar esta hipótesis se aislaron células T CD4 aisladas de ganglios linfáticos y bazo murino y se trataron con EMA, mostrando que EMA induce la activación macrófagos M2, suprime a las células T CD4 y reduce la proliferación de células 1 y la ex-

presión citoquinas con perfil 1.

Estos datos indican que EMA también actúa sobre la respuesta inmune adaptativa suprimiendodirectamente las células Th1 (Figura 2).

Para demostrar que el efecto anti-inflamatoriodel EMA puede regular la disminución tanto la respuestainmune innata como adaptativa in vivo, se realizó unaloinjerto de córnea en ratones tratados con EMA y se evaluó la supervivencia del injerto. Los resultados de este estudio mostraron que la inyección subconjuntival de EMA mostró que la supervivencia prolongada del aloinjento fue EMA dosis-dependiente(27).

La Membrana Amniótica y el Extracto de Membrana Amniótica inhiben el desarrollo de cicatrices Aunque el efecto antiinflamatorio de la MA y del EMA pueden conducir indirectamente a inhibir el desarrollo de cicatrices, evidencias experimentales muestran también que el estroma de AM tiene un efecto directo sobre la inhibición en el desarrollo de cicatrices.

Varios estudios mostraron que la expresión de TGF-β está disminuida en fibroblastos corneales, limbares y conjuntivales humanos cultivados sobre el lado del estroma de la AM(28, 29).

Otros estudios del mismo grupo, mostraron de que el EMA previene la expresión de α-actina de músculo liso (α-SMA) inducida por miofibroblastos(24, 30).

Efecto antiangiogénico de la Membrana Amniótica y el Extracto de Membrana Amniótica.

Además de la reducción de la inflamación y la cicatrización, la MA trasplantada en la superficie de la córnea también muestra una reducción de vascularización(31).

El efecto antiangiogénico de la MA se utiliza actualmente para la reconstrucción de la superficie de la córnea y en el trasplante de células madre epiteliales de la del limbo corneal (32-34).

El extracto de membrana amniótica (EMA) también previene la angiogénesis corneal (35). Además de las citadas acciones antiinflamatorias y anticicatrices, el EMA también inhibe en forma dosis-dependiente la viabilidad, proliferación y migración de neovasoscorneales (35).

Necesidades y Oportunidades.

Los progresos mencionados nos ayudan a identificar las siguientes necesidades y oportunidades en la práctica de la medicina regenerativa en oftalmología.

En primer lugar, debemos reconocer que la inflamación es una amenaza común de las diversas causas que conducen a la ceguera corneal, al fracaso del trasplante corneal y de células madres limbares. Por lo tanto, es necesario entender cómo la inflamación se convierte en un proceso patológico que pone en peligro el bienestar de la córnea, su transparencia y función. Es por ello que el uso de MA o aún mejor, la utilización del EMA se

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Revisiones Utilización de Membrana Amniótica (MA) y Extracto de Membrana Amniótica (EMA) en inflamación, angiogénesis y cicatrización corneal y en el déficit de células madres corneales.

convierten en terapias muy prometedora para ser utilizada en la polarización de los macrófagos M1 a M2 como un paso fundamental para abortar la progresión de la inflamación.

En segundo lugar, debemos apreciar la importancia de controlar la inflamación de la córnea hacia la regeneración sin secuelas que lleven al leucoma y la consecuente opacificación corneal.

La utilización de MA, resulta una estrategia eficaz para controlar la inflamación corneal.

El grupo de Tseng ha identificado al extracto de membrana amniótica (EMA) en general y, al complejo PTX3 HC-HA en particular, como los componentes clave en la actividad antiinflamatorio y anticicatrizal de la membrana amniótica (27, 35-39) .

Todos los agentes antiinflamatorios convencionales tales como glucocorticoides, agentes antiinflamatorios no esteroideos, ciclosporina, tracolimus, o diversos anticuerpos humanizados, tienen como blanco de acción específica a un tipo particular de célula inflamatoria y/o inmune, por el contrario, la acción anti-inflamatoria del EMA ejerce amplias acciones antiinflamatorias mediante la focalización a PMNs, macrófagos y linfocitos que se extienden desde innata de respuesta inmune adaptativa.

En tercer lugar, es sabido que la función de las células madre del epitelio limbar depende de una estrecha interacción estrecha de las células madres con moléculas y factores en el nicho del limbo.

Por lo tanto, reconstituir in vitro un nicho de limbo es un enfoque importante para estudiar cómo estas interacciones intercelulares podrían conducir al control de la inactividad, la autorenovación y la toma destino de las células madres epiteliales del limbo.

Debido a que el EMA también ejerce importante efecto antiinflamatorio y acciones anticicatrizantes, su capacidad de mantener la quiescencia de las células madre del limbo epiteliales sugiere fuertemente su utilidad clínica en la restauración del nicho limbal como otra nueva estrategia de restaurar la población de células madres limbares en el tratamiento de déficit de células madres limbares.

Otros estudios también son necesarias para caracterizar la forma como el EMA podría ejercer estas acciones con respecto a la unión al receptor y las vías de señalización desencadenadas.

Estos estudios también pueden desentrañar una nueva estrategia de ingeniería de un injerto quirúrgico que contiene las células madres epiteliales del limbo para corregir la conjuntivalización de la córnea sino también modulando directamente la amenaza de no resolutiva inflamación.

En consecuencia, prevemos que el EMA como una matriz puede ser formulado como una tecnología de plataforma de lanzamiento mucho otros agentes terapéuticos para ayudar a la medicina regenerativa en el futuro.

Figura 2: En circunstancias normales, la infiltración de polimorfonucleares neutrófilos (PMNs) conduce a la apoptosis y PMNsapoptóticos se eliminan por fagocitosis de macrófagos tipo 2. Bajo estados patológicos, la infiltración de PMN se prolongada retrasando su apoptosis. Esto retardada la fagocitosis de PMNsapoptóticos activando macrófagos tipo 1 que a su vez activan los linfocitos Th1 o Th17 de la respuesta inmune adaptativa conduciendo a la no cicatrización de heridas crónicas o úlceras. El Extracto de Membrana Amniótica (EMA) a partir de AM facilita la apoptosis de PMN, activa macrófagos tipo 2, y suprime la activación de los linfocitos.

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Revisiones Utilización de Membrana Amniótica (MA) y Extracto de Membrana Amniótica (EMA) en inflamación, angiogénesis y cicatrización corneal y en el déficit de células madres corneales.

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Casos clínicos Instituto de Oftalmología de Rosario, Rosario, Santa Fe. Mayo 2016

Endoftalmitis postoperatoria aguda Autores: Dra. Brest Camila, Dra. Ceci Alejandrina, Dra. Silva Brenda, Dr. Sovran Guillermo, E-mail: guillermosovran@hotmail.com

Resumen La endoftalmitis postoperatoria aguda es una complicación grave de la cirugía de catarata que todos los cirujanos oculares y pacientes se esfuerzan por evitar. La pérdida visual que se produce en una gran proporción de endoftalmitis postoperatorias puede ser de carácter grave e irreversible.

En la actualidad, prácticamente todos los cirujanos siguen un tratamiento de referencia que incluye antisepsia y antibióticos.

El diagnóstico se considera una emergencia médica, que requiere investigación y tratamiento en la hora siguiente a la presentación, sobre todo en casos graves.

Palabras claves: endoftalmitis-antibiótico-tratamiento.

Summary: Endophthalmitis is a serious complication of cataract surgery that all eye surgeons and patients strive to avoid. Visual loss that occurs in a large proportion of postoperative endophthalmitis can be serious and irreversible. At present almost all surgeons follow a standard treatment including antiseptic and antibiotics.

The diagnosis is considered a medical emergency that requires research and treatment in the hour following the presentation, especially in severe cases.

Key words: endophthalmitis - antibiotic - treatment

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Paciente femenino de 73 años con endoftalmitis aguda postoperatoria.

DEFINICIÓN La endoftalmitis es la inflamación severa del segmento anterior y posterior del globo ocular secundario a un proceso infeccioso o no infeccioso.

Puede ser de origen endógeno o exógeno (postoperatoria, traumática); aguda (seis primeras semanas posteriores a la cirugía) o crónica (luego de las seis semanas).

La endoftalmitis exógena puede ocurrir después de cualquier cirugía oftalmológica: vitrectomía vía pars plana, queratoplastia penetrante, cirugía combinada de queratoplastia penetrante, catarata, procedimientos filtrantes en glaucoma, cirugía de estrabismo.

FISIOPATOGENIA La gravedad y la evolución clínica de la endoftalmitis postoperatoria están relacionadas con la virulencia y el inóculo de bacterias infecciosas, así como el tiempo hasta el diagnóstico y el estado inmunitario del paciente.

El proceso infeccioso pasa por una fase de incubación inicial que quizá no sea clínicamente aparente, de una duración mínima de 16-18 horas, durante las cuales una carga crítica de bacterias prolifera y rompe la barrera hemato-acuosa; a continuación se produce exudación de fibrina e infiltración celular de granulocitos neutrófilos.

La fase de incubación varía dependiendo del tiempo de generación del microorganismo junto con otros factores, como la producción de toxinas bacterianas.

Prosigue con una fase de aceleración y, finalmente, una fase destructiva de la infección. La fase de aceleración se produce después de una infección primaria del segmento posterior y provoca inflamación de la cámara anterior y una respuesta inmunitaria con macrófagos y linfocitos que infiltran la cavidad vítrea en unos siete días. A los tres días de la infección intraocular es posible detectar anticuerpos específicos contra los patógenos, que contribuyen a eliminar los microbios por opsonización y fagocitosis en unos 10 días. Por consiguiente, los resultados analíticos podrían resultar negativos mientras se produce una inflamación grave en el ojo.

Los mediadores inflamatorios, especialmente las citocinas, reclutan más leucocitos, que podrían contribuir a los efectos destructivos, la lesión retiniana y la proliferación vitreorretiniana.

MICROORGANISMOS FRECUENTES

• Uso de ciertas lentes intraoculares • Fallos del sistema de esterilización

SIGNOS • Edema de párpados, quemosis, inyección conjuntival y secreción.

• Defecto pupilar aferente relativo.

• Turbidez corneal.

• Exudados fibrinoso e hipopion.

• Vitritis que dificulta visión de fondo de ojo.

• Inflamación grave del vítreo y condensaciones con pérdida de reflejo rojo.

SÍNTOMAS • Dolor.

• Pérdida visual.

Los síntomas son más severos en infecciones por streptococcus y bacterias gramnegativas.

SOSPECHA DIAGNÓSTICA Disminución brusca de agudeza visual poco después de cirugía de cataratas, normalmente asociada a dolor y signos de inflamación intraocular difusa.

DIAGNÓSTICO DE CERTEZA • Muestras Antes de realizar toma de muestras, se recomienda ecografía bidimensional para confirmar afectación vítrea y descartar complicaciones, como DR. HUMOR ACUOSO: 0.1-0.2 ml via paracentesis límbica.

FACTORES DE RIESGO • Enfermedades de anexos oculares • Prótesis • Pacientes inmunodeprimidos • Usuarios de lentes de contacto • Cirugía de larga duración • Ruptura de cápsula posterior

HUMOR VÍTREO: se recomienda la vitrectomía por pars plana. Las guías de la ESCRS la recomiendan en casos agudos ya que permite obtener una mayor cantidad de muestra, reduce la carga microbiana del vítreo y disminuye la probabilidad de reintervención..

Las muestras deben enviarse inmediatamente al laboratorio de microbiología para realizar tinción de Gram, cultivo, antibiograma y posible reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la cual se recomienda realizar si los cultivos son negativos tras 24-48 horas. Un cultivo negativo no necesariamente descarta una infección.

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Casos clínicos Endoftalmitis postoperatoria aguda.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

suprimido, ojo único, malnutrición, endolftalmitis previa, cirugías prolongadas.

C) POVIDONA YODADA Al 5% en córnea y saco, 10% piel periorbitaria. En los casos en los que la povidona esté contraindicada podría utilizarse clorhexidina acuosa al 0,05%.

Antibiótico intracamerular PROFILAXIS • EXAMEN PREQUIRÚRGICO Detección de patologías de la superficie ocular y periocular como blefaritis, disfunción de la glándula de meibomio, obstrucción del sistema lagrimal, entropión, ectropión, etc.

Evaluar al paciente usuario de lentes de contacto, prótesis o antecedentes de endolftalmitis del ojo contralateral.

• QUIRÓFANO Debe estar equipado con sistemas de control de calidad estandarizados, con circuitos limpio-sucio independientes para todo el personal y equipo o materiales.

Debe garantizarse la calidad del flujo de aire y de las superficies de forma periódica.

• ANTISEPSIA PREOPERATORIA A) COLIRIOS ANTIBIÓTICOS PREOPERATORIOS COMBINADOS Actualmente, la elección son las fluoroquinolonas de 4ta generación (gatifloxaciona 0.5%, moxifloxaciona 0.5%).

Esquema terapéutico prequirúrgico cada 4 hs el día previo y cada 15 min una hora antes de la cirugía, luego 4 veces al día durante 7 a 10 días asociado a terapia antiinflamatoria.

B) ANTIBIÓTICOS ORALES En la actualidad, está muy controvertida la administración de antibióticos vía oral y queda bajo criterios médicos su implementación para cada paciente ej, diabético, inmuno-

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Las guías de práctica clínica (Preferred Practice Patterns) publicadas por la Academia Americana de Oftalmología en 2011 indican que solo los antibióticos intracamerales administrados al final del caso garantizan niveles antibióticos por encima de los umbrales durante un período de tiempo prolongado.

Se describe el uso de Moxifloxacina intracamerular (fluoroquinolona 4ta generación), en lugar de cefuroxima, justificándolo por tener un espectro de actividad más amplio especialmente contra bacterias gramnegativas y por el riesgo de alergia a las cefalosporinas.

TRATAMIENTO Existe un debate continuo sobre si debe realizarse una punción intravítrea o bien una vitrectomía; la realización de una vitrectomía solo en casos que presentaran agudeza visual de solo percepción luminosa (PL). No obstante, gracias a los avances técnicos realizados en la vitrectomía se han demostrado unos mejores resultados visuales con el uso más amplio de una vitrectomía completa en casos de endoftalmitis postoperatoria, incluidos aquellos que presentaban una agudeza visual superior a PL.

Antibióticos intravítreos Se inyecta por vía intravítrea y por separado una combinación de dos antibióticos y se repite, si es necesario, según la respuesta clínica, a intervalos de 48 a 72 horas. En la mayoría de los casos, los antibióticos intravítreos sólo es necesario administrarlos una vez para controlar la infección.

Casos clínicos Endoftalmitis postoperatoria aguda.

Primera elección: vancomicina (1mg por 0.1ml). más ceftazidima (2mg por 0.1 ml).

TRATAMIENTO DE LA ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA AGUDA

Segunda elección: vancomicina (1 mg) más amikacina (0,4 mg por 0.1ml) , específicamente en pacientes sensibles a betalactámicos.

Antibióticos sistémicos complementarios Moxifloxacina comprimidos: 400mg por día por 7 a 10 días.

Antibióticos tópicos Fortificados frecuentes.

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Casos clínicos Instituto de Oftalmología de Rosario, Santa Fe. Junio 2016.

Queratitis fúngica filamentosa Dr. Sovran Guillermo, E-mail:: guillermosovran@hotmail.com

Objetivo: Describir la presentación clínica y tratamiento de queratitis fúngica por fusarium.

Método: Descripción del caso; paciente de 68 años, sexo femenino, sin antecedentes de jerarquía.

Motivo de consulta: (guardia nocturna) paciente que consulta por sensación de cuerpo extraño (od) de pocas horas de evolución, que se acompaña de epifora, dolor y fotofobia.

Agudeza visual: od: 6/10 con su corrección oi: 10/10 con su corrección.

Fondo de ojo: oi: Sin particularidades, oi: Sin particularidades.

Biomicroscopía: Hiperemia ciliar, ulcera epitelial de 1 mm en hora 7 para limbar.

Caso clínico; Diagnóstico, evolución y tratamiento realizado: En el momento de la consulta se indica dexpantenol 5 g c/ 4 hs, y moxifloxacina al 0.5 % c/ 4 hs, ciclopentolato c/ 12 hs.

En 48-72 hs no se observa mejoría y en la biomicroscopía se visualiza úlcera lineal tipo dendritiforme- Se continúa con el mismo tratamiento y se agrega ganciclovir tópico 5 veces al día, control en 24, 48 y 72 hs. Sin mejoría, se agrega corticoide 2 veces al día y en 24 hs empeora el cuadro. En ese momento se toma muestra de úlcera corneal (examen bacteriológico, micológico, parasitológico, directo, cultivo, pcr para vhs 1 y 2, vvz, adenovirus)- El mismo día informan hongo filamentoso positivo; en ese momento se plantea: ¿Cuál es el manejo más apropiado para la queratitis fúngica?, ¿Cuál es la mejor forma de realizar el diagnóstico?, ¿Qué tratamiento realizar? y ¿Duración del tratamiento?

Se comenzó con natamicina tópica al 5 % : c/1 hs por los pri-

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meros 3 días, luego c/ 2-3 hs por 7 días. Al ver la mejoría y evolución del cuadro se espació 6-8 veces al día por 8 semanas, luego 4 veces al día 2 semanas, 2 día por 1 semana.

La paciente fue dada de alta con una agudeza visual de oi: 10/10 con corrección.

INTRODUCCIÓN La queratitis micótica es una de las formas más difíciles de queratitis infecciosa para los oftalmólogos desde el punto de vista del diagnóstico, el reconocimiento temprano del hongo y la instauración tardía del tratamiento, debido a la gran similitud con otras lesiones.

Actualmente la queratitis infecciosa es las causas más prevalentes de ceguera no reversible a nivel mundial, según datos de la Organización Mundial de la Salud.

Las principales causas de la queratitis infecciosa varían enormemente según la región geográfica (zonas tropicales, rurales, húmedas), el nivel socioeconómico, la presencia de factores de riesgo como el uso de lentes de contacto, historia de trauma ocular, comorbilidades, uso de corticoides, cirugía corneal, queratitis crónica debido a herpes o queratoconjuntivitis vernal.

Los traumatismos oculares con material de origen vegetal y animal, es el factor más importante vinculado con la infección de hongos filamentosos (Fusarium y Aspergillus).

Palabras claves: queratitis-tratamiento-fusarium.

INTRODUCTION Fungal keratitis is one of the most difficult forms of infectious keratitis for ophthalmologists from the point of view of diagnosis, early recognition of the fungus and delayed initiation of treatment, due to the great similarity to other injuries. Currently infectious keratitis is the most prevalent causes of non-reversible blindness worldwide, according to the World Health Org. e main causes of infectious keratitis vary widely by geographic region (tropics, rural, wet), socioeconomic status, presence of risk factors such as use of contact lenses, history of ocular trauma, comorbidities, use of steroids, corneal surgery, chronic keratitis due to herpes or vernal keratoconjunctivitis.

Casos clínicos Queratitis fungica filamentosa.

Eye trauma with material of plant and animal origin, is the most important factor associated with infection of filamentous fungi (Fusarium and Aspergillus).

Keywords: fusarium keratitis-Treatment.

CLÍNICA Los síntomas suelen ser inespecíficos, aunque su aparición es más tardía (5-10 días) que en las úlceras corneales bacterianas.

En general, los principales motivos de consulta en los pacientes con queratitis son el dolor y la disminución de la agudeza visual, hiperemia ciliar, blefarospasmo, fotofobia y lagrimeo.

En la biomicroscopía, se observa un infiltrado blanco grisáceo por debajo de un epitelio intacto y rugoso, de bordes irregulares muy finos que le dan un aspecto algodonoso, puede aparecer lesiones satélites de características similares.

elección es la queratoplastia terapéutica penetrante hasta enucleación en los casos más severos.

Terapia sistémica: En aquellos casos de queratitis fúngica más severos, que se presentan o evolucionan con úlceras grandes, hipopion y/o compromiso de cámara anterior, se recomienda utilizar terapia antifúngica sistémica adyuvante, aún no ha demostrado un claro beneficio en ensayos clínicos randomizados llevados a cabo.

La anfotericina B se ha usado ampliamente para el tratamiento de endoftalmitis fúngica, tanto EV como con inyecciones intravítreas, también fluconazol, Itraconazol vía oral.

EVOLUCIÓN La queratitis causada por Fusarium puede destruir completamente el ojo en un par de semanas, ya que la infección suele ser severa con perforación profunda y extensa, incluso puede concurrir un glaucoma maligno.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la queratitis fúngica es difícil y debe estar basado en la clínica y el laboratorio, puede retratarse por el crecimiento lento de estos microorganismos.

Los hallazgos oculares más frecuentes al examen oftalmológico son compromiso epitelial y estromal. Método diagnóstico en laboratorio: visualización directa por frotis, cultivo agar sabouraud/ sangre resultados entre 24/36 hs hasta 3 semanas para hongos, técnicas moleculares menos de 24 hs e imágenes.

TRATAMIENTO Local: Se recomienda administrar el antifúngico natamicina al 5% que fue el primer antifúngico aceptado por la Food and Drug Administration (FDA). Desde su aprobación, la natamicina se volvió el fármaco más popular para el tratamiento de hongos filamentosos.

Dosis tópica cada 1 hora acompañado de debridaciones cada 3 días, luego, si el cuadro clínico lo permite, se podrá reducir la dosis de 6 a 8 veces al día, el tiempo de tratamiento no está claro, se ha descrito que en promedio se requiere de 80 días para la erradicación de la infección al examen clínico.

Cuando el paciente se presenta con úlceras grandes, centrales, profundas, con placas endoteliales, compromiso de cámara anterior y/o hipopion, se recomienda establecer terapia antifúngica sistémica de manera coadyuvante al tratamiento tópico.

Si la infección no responde al tratamiento médico máximo, con aumento de reacción en cámara anterior, sospecha de perforación corneal o compromiso de segmento posterior, el tratamiento quirúrgico estaría indicado. El procedimiento de

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Cirugía: Cuando el tratamiento médico máximo no obtiene resultados o la infección clínica es muy grave, se debe realizar manejo quirúrgico. Entre las técnicas utilizadas encontramos el flap conjuntival, la queratoplastia lamelar (no efectiva), y la queratoplastia terapéutica penetrante (más efectiva).

En los últimos años se han proyectado nuevas formas de abordaje quirúrgico basadas en UV-A uniones de colágeno y riboflavina, que representan alternativas de investigación novedosas para el tratamiento de esta patología, pero que carecen de evidencia.

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Congresos Internacionales

puntos sobresalientes

Dr. Carlos Ferroni Dra. Susana Oscherow Centro de Cirugía Refractiva y Clínica de Ojos Dr. Carlos Ferroni Rosario, Santa Fe. Argentina

El Meeting anual de la ASCRS se realizó este año durante el mes de mayo en New Orleans, Estado de Luisiana (EE.UU.). Comentaremos los puntos que consideramos relevantes: Cirugía de catarata Se desarrollaron diversos cursos y simposios sobre las complicaciones y sus abordajes. Se tocaron temas como: subluxación de cristalino, descentrado de IOL por fibrosis de cápsula posterior, etc.

Se mostraron técnicas a aplicar en pacientes con atrofia de iris y alteraciones pupilares traumáticas.

Una de las conclusiones a las que se llegó en los debates es que, dependiendo del grado de alteración zonular, el anillo de tensión capsular puede ser perjudicial, por lo que la utilización rutinaria en casos complejos no está recomendada.

En aquellos casos donde no tendremos estabilidad de la lente intraocular se presentó nuevamente la técnica de crear un bolsillo escleral y anclar las hápticas directamente en la esclera.

También, dentro de la misma temática, se explicaron técnicas de sutura de lentes al sulcus y, en otros casos, sutura de lentes al iris.

Otro tema interesante fue el de la ruptura capsular en pacientes con cierre angular primario por iris plateau. Los estudios prequirúrgicos minuciosos y la depurada técnica quirúrgica formarían la prevención de esta complicación.

Vimos también nuevas técnicas para prevenir complicaciones en catarata hipermadura intumescente.

Se presentó un caso de quemadura corneal con el faco debido a la obstrucción de la punta de este. Hacemos hincapié en la importancia de disminuir los tiempos de ultrasonido y, en nuestras manos, el empleo de la fluídica activa ha disminuido dramáticamente esta complicación.

Se habló de cirugía de catarata con lentes Premium y la influencia que tiene la corrección de astigmatismo en el resultado final.

Hubo un caso de lente trifocal subluxado tardíamente, lo cual alerta sobre este tipo de lentes en síndrome pseudoexfoliativo.

Nuevamente, el examen minucioso y el conocimiento de la patología de base deben tenerse en cuenta a la hora de la se-

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lección de la lente a implantar.

También se realizaron varias presentaciones en las que se comprueba que la curva de desenfoque de la LIO trifocal AcrySof® IQ PantOptix® posee excelente visión intermedia.

El Dr. Virgilio se refirió a la importancia de la superficie ocular en el resultado final y el grado de satisfacción en las lentes multifocales.

Cálculos de lentes Demostraron que la interferometría con IOL Master® (Carl Zeiss) o Lenstar® (Haag Streit) sobre todo los últimos equipos actualizados con las fórmulas de última generación, otorgan resultados mucho más predecibles en lo que respecta a la selección del poder de la lente intraocular a colocar en una cirugía de facoemulsificación.

Con respecto a las fórmulas, observamos que la de Barret es utilizada con más frecuencia en las miopías residuales y la fórmula Haigis en la hipermetropía.

Ante la presencia de resultados refractivos no deseados postlentes multifocales se asignó mucha importancia a la colocación de Rayner IOL en el sulcus y, en caso de tener que cambiar la lente intraocular, mostraron una técnica en la que se implanta la lente apropiada en primera instancia y luego se retira la lente que se colocó en primer lugar.

FemtoFaco

Eximer Láser

Fueron presentadas nuevas técnicas y manejo de complicaciones. Entre ellas, mostraron una complicación de la cirugía con LenSx® Laser (Alcon) que provocó desprendimiento parcial de la membrana de Descemet que pasó inadvertido por el cirujano, lo que causó un desprendimiento mayor con las maniobras ulteriores.

Aprendimos a corregir la presencia de burbujas en la interface, simplemente subiendo y bajando la altura de la misma en el uso del LenSx® Laser. Asímismo, también podemos colocar una fina capa de metilcelulosa sobre la córnea.

Se presentó otra complicación con LenSx® Láser que fue el sangrado en la cámara anterior debido a la descompresión; se aconseja colocar burbuja de aire.

Se mostraron también nuevos nomogramas para las incisiones relajantes. Vimos el interesante caso de la corrección de un lente multifocal Restor subluxada por fimosis de la cápsula anterior corregida con LenSx® Láser.

Se expusieron diversas técnicas ante la presencia de pupila pequeña para realizar la cirugía con femtosegundo, entre ellas, la colocación de midriáticos intracamerulares y/o utilización de expansores pupilares.

En el caso de cataratas hipermaduras para ser tratadas con femtosegundo, aprendimos a aumentar los deltas sobre y debajo de la línea de la capsulotomía para lograr mayor eficiencia en estos casos.

Presenciamos una charla donde se demostró la ventaja de la viscodisección en las cataratas polares posteriores aconsejándose en los casos intervenidos con femtosegundo dejar un colchón de 800 micras para mayor seguridad.

En la presentación de posters sobresalió un trabajo muy interesante de ruptura capsular posterior en la cual era el 36% con técnica convencional y solo el 8% con femtosegundo.

Otro trabajo demostró que el equivalente esférico postoperatorio era más exacto con LenSx®Láser que sin él, sobre todo en cirugías facorefractivas.

Si tenemos en cuenta la creciente frecuencia de esta técnica, esto constituye un dato útil (entre los usuarios de FemtoSegundo) a la hora de decidir la técnica a utilizar.

Un análisis vectorial demostró por OCT que las incisiones con LenSx® Láser presentan una desviación estándar de 0.15, mucho más eficaz que la técnica manual.

El Dr. César Carriazo de Colombia presentó su técnica personal denominada Corneal Lifting para casos de queratocono.

ReLExSMILE: de acuerdo a lo que han desarrollado los colegas, es una técnica con fuertes controversias, con resultados a favor y otros no tanto. Teniendo en cuenta el parámetro de seguridad lideran las técnicas PRK e ICL. A su favor se mencionan menos dolor y menor presencia de ojo seco.

Se presentaron trabajos demostrando la eficacia de la técnica PRK guiada por topografía.

Se demostró la eficacia de crosslinking postqueratotomía radial y las ventajas de la desepitelización corneal mecánica sobre la manual que presenta mejor agudeza visual y menor irregularidad en la membrana de Bowman.

Queratocono Los disertantes presentaron charlas sobre el empleo de crosslinking más segmentos intraestromales en los casos de queratocono, donde se reitera la eficacia y seguridad de la combinación de ambas técnicas.

Glaucoma En lo que respecta al glaucoma, se introdujo un interesantísimo concepto de la relación de la presión intracraneana y la presión intraocular en la presencia del glaucoma, puntos o elementos a tener en cuenta en esta patología causante de ceguera definitiva.

Córnea Se siguen mejorando las diversas técnicas de queratoplastias.

En lo que respecta a queratoplastia endotelial, en el caso de no formarse la bigbubble, se aconseja intentar con viscoelástico ya que brinda mayor seguridad.

También demostraron que el DMEK posee, respecto a las otras técnicas de trasplante endotelial, mejor agudeza visual, mejor agudeza visual corregida, menor resección del estroma y mejor interface demostrado también por aberrometría. Como desventaja, posee mayor curva de aprendizaje, mayor pérdida endotelial en la obtención de la córnea donante y un 8 a 10% más de pérdida celular durante la curva de aprendizaje.

En lo que respecta a trasplantes y congresos anteriores, podemos concluir que los trasplantes endoteliales con sus variantes evolucionan, se difundieron y se están haciendo imprescindibles en la práctica diaria.

Resumiendo: participamos de muchos cursos, simposios etc. y volvimos enriquecidos con la experiencia de otros profesionales y las charlas “extracurriculares” que aportan más experiencia y estrechan los lazos con los colegas de distintas partes del mundo. Hasta el año que viene!

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La Sociedad Argen-na de Superficie Ocular es una asociación civil sin fines de lucro cuyo obje(vo es la promoción del estudio, comprensión y manejo de las patologías de la superficie ocular.

Es un espacio des(nado a la interacción entre sus miembros y a la incorporación de todos aquellos cien)ficos que por sus intereses y ac(vidades puedan hacer un aporte interdisciplinario al campo de estudio de esta patología.

De Izquierda a derecha: Dres. Gustavo Galperin, María Cecilia Marini, Alejandro Berra, Jorge Tosi, Ana Heidenreich, Monica Bolatti y Martín Berra.

PRÓXIMO ATENEO SASO 2016 Segundo Ateneo SASO 2016

“Rosácea Ocular”

Jueves 17 de Noviembre de 19 a 21 hs Podes par-cipar de manera ONLINE desde cualquier lugar del país o Presencialmente desde el Auditorio "Klaus Pförtner" (Juncal 2345, 4º Piso, CABA).

Coordinadores: Dr. Gustavo Galperín y Dr. Mar.n Berra

¿Querés ser SOCIO? Informes e Inscripción: info@sasoargentina.com.ar

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CAMPAĂ‘A DE OJO SECO SASO 2016

Instruc-vo Pre-CampaĂąa

“Curso de Ojo Seco�

Jueves 15 de Sep(embre de 9 a 12.30 hs - Hospital Lagleyze

InscripciĂłn Abierta y Gratuita para todos los O almĂłlogos

Inscribite previamente en: info@sasoargen-na.com.ar CUPOS LIMITADOS

Cronograma y Temas. Instruc-vo Pre-CampaĂąa Ingreso y AcreditaciĂłn FisiopatologĂ­a del ojo seco Dr. Aguilar, Alejandro 9.45 Laboratorio de Superficie Ocular Dr. Berra, Alejandro 10.00 Ojo Seco y SME de Sjogren Dra. Heidenreich, Ana 10.15 DisfunciĂłn de GlĂĄndulas de Meibomio Dra. Segre)n, Eliana 9.00 9.30

10.30 Penfigoide Ocular Cicatrizal Dra. Bola*, MĂłnica 11.00 PresentaciĂłn de Historia ClĂ­nica Dr. Rives Escudero, Rogelio 11.15 Test DiagnĂłs-cos Dr. Berra, Mar(n 11.30 Entrega de Materiales para la CampaĂąa 12.00 Lunch 12.30 Fin de la Jornada

CampaĂąa de Ojo Seco - SASO 2016 Viernes 23 de Sep(embre

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Empresas

DESCUBRIENDO LA PERIFERIA DE LA RETINA

Simposio internacional sobre angiografías en la Argentina En el simposio se explicó la importancia de empezar a observar la periferia de la retina para poder anticiparse varios años en el diagnóstico de enfermedades de la visión.

A fines de abril se realizó en la Argentina el primer simposio internacional dedicado íntegramente a “Novedades en Angiografía e Imágenes Retinales”. En el encuentro se expusieron las últimas novedades y descubrimientos encontrados a partir del estudio de la periferia de la retina, particularmente a través del la utilización de la cámara retinal Daytona y del angiógrafo California de la empresa Optos.

”En general, cuando se habla de escaneo de retina, se observa una evolución de 20 a 35 grados y, en algunos casos, hasta 50 grados; inclusive, con la cámara más precisa del mercado, se han logrado alcanzar los 130 grados. Si lo ponemos en perspectiva con el Daytona se pueden ver hasta 200 grados”, explicó el especialista norteamericano.

Dr. Kiss Szilárd, retinólogo con experiencia en retinografía de campo amplio 200º (Nueva York, EE.UU).

Dr. Charles, Martin, primer usuario en la Argentina de la Cámara retinal 200º Daytona (C.A.B.A.).

El encuentro, organizado en conjunto por la empresa Optos y LH Instrumental, se focalizó en el uso tanto de la cámara retinal de campo amplio de 200° Daytona como en el angiógrafo de campo amplio California. Los disertantes fueron el Dr. Szilárd Kiss, retinólogo de Nueva York y el Dr. Martín Charles de Buenos Aires, primer usuario del Daytona en la Argentina.

“Hasta ahora, la periferia de la retina fue ignorada porque no se podía escanear. Pero allí se desarrollan las patologías de muchas enfermedades. Y cuando miran el campo ultraamplio con 200 grados se darán cuenta de que cambiará la manera de diagnosticar a los pacientes, la manera de clasificarlos, tratarlos y hacerles el seguimiento”, explicó el reconocido retinólogo Dr. Szilárd Kiss, al concluir este importante simposio internacional.

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El Daytona de Optos es una cámara retinal que la empresa LH Instrumental comercializa en exclusiva en la Argentina y que brinda a los médicos una visión panorámica de la retina de 200°, contra los 45° capturados con técnicas tradicionales. El uso de estos equipos permite detectar patologías en la periferia del ojo antes de que aparezcan los síntomas.

En el marco de ese simposio, el Dr. Martín Charles, primer usuario del Daytona en la Argentina, especificó algunas de las ventajas del equipo: “Tiene un nuevo sistema de escaneo de láser que no es óptico sino que es un sistema que escanea la retina y por un sistema óptico distinto a una cámara de fotos de gran angular permite directamente sacar toda una imagen de la retina”, explicó. “Es impresionante como a través del aire o del gas o del aceite silicon el equipo ve mejor que nuestros ojos experimentados”, dijo.

A partir de su experiencia, Charles dijo que el uso del Daytona le sirvió además para hacer fondo de ojos en pacientes con ángulo estrecho, estradificar seguimientos en pacientes

diabéticos, documentar, objetivar o diagnosticar el segmento screening y hacer interconsultas a distancia. “Además, es realmente espectacular que uno pueda explicar al paciente su patología gráficamente. Le puede mostrar un desgarro o tal patología. Tengan en cuenta que los pacientes le creen mucho más a la computadora que a nosotros hoy en día”, opinó Charles.

El médico argentino se refirió además a los temores o prejuicios que tenía antes de instalar el Daytona.

“Al principio teníamos miedo. Nos preguntábamos dónde lo íbamos a poner, si teníamos que tenerlo en una sala especial, etc. Teníamos miedo de que le pegue la luz o que se necesite una sala oscura. Pero es tan fácil de manejar como un autorefractor”, detalló.

Detectar antes

portante mirar la periferia?”, se preguntó Kiss, quien a lo largo de su disertación mostró documentación e imágenes detalladas obtenidas por distintos médicos que demuestran que para enfermedades como la diabetes o uveítis es fundamental poder estudiar la periferia del ojo. “Hoy no me imagino atender una consulta de retina sin un Optos”, aseguró.

“Yo estuve en Harvard. ¿Y qué inventamos en Harvard? La OCT (Tomografía de Coherencia Óptica). Y muchos de mis mentores que tienen 40 años más que yo siempre me decían que si quería ser un experto en retina respetable solo tenía que mirar en una lente de 90 grados. ¿Quién necesita esas máquinas?, me decían. Bueno, estaban equivocados. Yo me animo a desafiar a cualquiera que se dedique a tratar enfermedades retinianas a hacerlo sin la OCT. Y creo que ahora tenemos material publicado para demostrar que lo mismo sucede para muchas enfermedades donde el escaneo con el campo ultra amplio es primordial”, sostuvo Kiss.

“No existe ningún estudio que compare al Optos con otra modalidad de escaneo que muestre tanto la retina y que el Optos pierda… porque siempre gana”, desafió Kiss al finalizar su exposición.

Para ver los momentos más salientes del encuentro o el simposio completo podés ingresar a: www.youtube.com en el canal de LH Instrumental.

En su exposición, el retinólogo neoyorkino Dr. Szilárd Kiss mostró casos de pacientes con retinopatía a los que pudo diagnosticar dos años antes. También pudieron anticipar otras patologías oculares en pacientes diabéticos o con beta-talasemia, que no se habrían detectado de no ser por la exploración de la periferia de la retina.

“El Optos nos permite obtener imágenes hermosas.¿Pero a quién le importan estas imágenes hermosas? ¿Por qué es im-

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Cultura

L

PedroelGrandeyelZardentista por Omar López Mato

o que hoy es Rusia se debe a la voluntad de Pedro I, el Grande. Él fue el artífice de una nación a la que trató de incorporar todos los adelantos de la Europa de su tiempo. A tal fin recorrió distintos países y contrató científicos, artesanos y técnicos para llevar adelante una tarea ciclópea: sacar a la Santa Rusia de siglos de atraso.

A tal fin viajó a Francia, Holanda y Alemania, países en los que estudió los adelantos de la arquitectura y construcción de navíos. No solo estudió, trabajó como un obrero más para adentrarse en los secretos del oficio.

Para esto pedía no ser identificado como “el Zar de todas las Rusias,” quería ser uno más… cosa que no siempre lograba porque medía dos metros de altura. Realmente era grande en todo el sentido de la palabra.

Entre los muchos intereses del monarca, estaba la anatomía y más específicamente la extracción de piezas dentarias. Durante su visita a Holanda, mientras aprendía todo sobre la construcción de navíos, tomó contacto con el Dr. Frederik Ruysch (16381731), famoso anatomista y botánico, conocido por la preservación de piezas anatómicas, fruto de su exquisita habilidad para la disección y los secretos licores con los que lograba esa fracción de inmortalidad en los objetos de sus estudios.

Las piezas embalsamabas eran presentadas de una forma muy especial gracias a los consejos estéticos de su hija Raquel, célebre pintora de naturalezas muertas. Parece que la clave familiar estaba en esta palabra: muerte. Esta parecía ser la pasión de los Ruysch. Padre e hija presentaban a los cadáveres bajo una estética particular en la

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que los huesos de infantes se mezclaban con conchillas, esqueletos de pajaritos, flores secas y demás linduras que le otorgaban, a lo que los modernos críticos de arte llamarían una “instalación”, cierto aire entre inocente y tétrico con una pizca de perversión.

Además de enseñarle al Zar los secretos de la disección y sus formulas secretas para conservar a estas piezas, Frederik Ruysch lo introdujo en el singular arte de cazar y conservar mariposas, que tiempo después Pedro atesoraría en sus palacios de San Petersburgo.

Tal como hemos dicho, la pasión de Pedro pasaba por la odontología y el afamado anatomista lo instruyó en la menos inocente técnica de la extracción dental.

Pronto el Zar adquirió una notable experiencia porque al volver a Rusia practicó en sus súbditos y especialmente entre sus cortesanos, las habilidades transmitidas por el doctor Ruysch. El Zar estaba siempre atento a la dentadura de su interlocutor y si él lo creía necesario, suspendía la audiencia para extraer la pieza problemática, allí nomás, sin anestesia o a lo sumo después de unas copitas de vodka. Y ya que nombramos a esta bebida típicamente rusa, cabe señalar que a su vuelta instaló la colección del Dr. Ruysch en lo que sería el primer museo de su país, la Kunst Kamera, donde los preparados de su maestro se exponían junto a malformados –ciclopes, bicéfalos y microcéfalos– con la intención de enseñarle a sus súbditos que estas eran mutaciones de la naturaleza y no maldiciones divinas. Como pocos querían ver estas “variables de la creación”, los estimulaban ofreciendo una

copa de vodka gratis a quien se aventurase a visitar el museo que aún abre sus puertas y donde se pueden contemplar los dientes que escindía el hacendoso Zar para su ulterior exposición.

Sospecho (y solo sospecho), que la amenaza de extraer un premolar careado o un canino flojito por la piorrea, no solo era una forma de mantener la salud dental de la corte sino también una sutil estratagema para mantenerlos fieles y sumisos a la voluntad del Zar, que en caso de dudas, sacaba a relucir sus pinzas y estiletes.

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Calendario de Eventos NACIONALES 2016 16 al 17 de Septiembre REBECOS - ROSARIO Lugar: Puerto Norte, Rosario Informes: www.oftalmologos.org.ar/rebecos 3 al 5 de Octubre XII CONGRESO INTERNACIONAL “RETINA EN EL FIN DEL MUNDO” Lugar: Hotel Arakur Ushuaia, Argentina.

Informes: www.congresointernacionalsaryv.org 7 de Octubre CONGRESO SACRyC y (SOMDP) Lugar: Hotel Costa Galana, Mar del Plata

13 al 14 de Octubre II CONGRESO ANUAL SAOI - CAE Lugar: Auditorio de la Sociedad Argentina de Pediatría. Jerónimo Salguero 1441, CABA Informes: centro.argentino.estrabismo@gmail.com www.estrabismo.com.ar 23 al 25 de Noviembre II CONGRESO IBEROAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA - BUENOS AIRES Lugar: Centro de Convenciones Buenos Aires Informes: www.iberoamericanodeoftalmologia.com 2 al 3 de Diciembre X CONGRESO NACIONAL OFTALMOLOGÍA DE LA ASOCIACIÓN URUGUAYA DE OFTALMÓLOGOS Lugar: Hotel Hilton, Montevideo, Uruguay Informes: www.asuo.org.uy

INTERNACIONALES 2016 10 al 14 de Septiembre XXXIV CONGRESO DE LA EUROPEAN SOCIETY OF CATARACT AND REFRACTIVE SURGERY Lugar: Copenhague, Dinamarca Informes: maria.crowley@escrs.org www.escrs.org/copenhaguen2016

4 al 5 de Noviembre VIII CONGRESO DE LA SOCIEDAD LATINO AMERICANA DE GLAUCOMA (SLAG) 6º CONGRESO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE GLAUCOMA SPG Lugar: Hotel Los Delfines, Lima, Perú.

15 al 18 de octubre AAO 2016 In conjunction with Asia-Pacific Academy of Ophthalmology (APAO) Lugar: Mc Cormick Place, Chicago, EE.UU.

9 al 12 de Noviembre XXV CONGRESO CHILENO DE OFTALMOLOGÍA SOCIEDAD CHILENA DE OFTALMOLOGIA Lugar: Sheraton Hotel - Viña del Mar, Chile Informes: sochioft@tie.cl

14 al 15 de Octubre SUBSPECIALTY DAY 15 al 18 de Octubre AAOE/PRACTICE MANAGEMENT PROGRAM

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2017 20 al 22 de Abril SOPANOP - CONGRESO PANAMERICANO OCULOPLÁSTICA SIN FRONTERAS III Lugar: Cancún Informes: www.sopanop.org