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CITMO
CÁMARA DE IMPORTADORES DE TECNOLOGÍA MÉDICA OFTALMOLÓGICA
Información importante para toda la comunidad oftalmológica de la República Argentina A mediados del 2014, acosados principalmente por los problemas de importación, pero con idea a la vez de tratar todos los problemas que afectan a nuestro sector, el 95% de las empresas nacionales dedicadas a la importación de equipamiento e insumos oftalmológicos integraron CITMO (Cámara de Importadores de Tecnología Médica Oftalmológica). Otros temas importantes que se trataron fueron el problema de trazabilidad y su puesta en marcha ante ANMAT y el alto costo de la gran cantidad de cursos anuales, que resulta económicamente inviable para nuestras empresas. En tal sentido, a fines del 2014, solicitamos a las entidades que representan a la totalidad de la comunidad oftalmológica (SAO y CAO) que se realizara un único Congreso integrador y abarcativo para el bien de todos los que formamos parte del mundo oftalmológico: autoridades, profesionales y empresas. Tras reiteradas reuniones entre ambas y sin poder ellas llegar a un acuerdo, CITMO se vió obligada a tomar la determinación de elegir un único Congreso para su asistencia masiva durante el año 2016. Tras varias reuniones con cada una, hemos logrado un mejor entendimiento con las autoridades de la SAO, por lo cual notificamos que todas las empresas integrantes de CITMO expondrán exclusivamente en el Congreso Anual SAO 2016 que se realizará en el Buenos Aires Sheraton Hotel desde el 29 de Marzo al 1 de abril. Saludos cordiales, CÁMARA DE IMPORTADORES DE TECNOLOGÍA MÉDICA OFTALMOLÓGICA 3B OPTIC ADVANCE VISION S.R.L. ALT EYE (C. PASQUARIELLO) BIOMAT INSTRUMENTAL S.R.L. CENTRO OPTICO CASIN S.A. CIR – MEDICA S.R.L. GSJ S.A. (ROSINOV) IMPLANTEC S.A. ISKOWITZ INSTRUMENTAL S.R.L. LH INSTRUMENTAL
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MED S.R.L. MEDIPHACOS S.R.L. MICROMEDICA EPSILON S.R.L. MOEBIUS QI (ING. GUILLERMO SORIA) OMNI S.R.L. OPTICARE PAOLO FIORINI TECNIVISION GAMMA VISION (VISION MEDICA 2000 SA) VSA
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OftalmoNoticias Un nuevo Lenstar para todo tipo de consultorio Haag Streit lanzó una nueva línea de su clásico biómetro Lenstar que mantiene las principales características del LS 900, pero en un formato accesible para cualquier consultorio. Se trata de un modelo básico ideal para jóvenes profesionales y consultorios, que tiene las funciones más utilizadas del Lenstar y mantiene la calidad de fabricación de los productos Haag Streit. Esto garantiza la máxima precisión en cada medición. El nuevo Lenstar Essential Aps permite hacer una biometría completa en una sola captura y ofrece precisión sin contacto, incluso en ojos con catarata densa. Tiene además la funcionalidad Eye Tracking que corrige y acompaña la pérdida de fijación del eje visual en la captura. También incluye un software que ofrece una completa gama de medidas para asistir al profesional en el diagnóstico. Más información: www.lhinstrumental.com.ar o comuníquese telefónicamente para su asesoramiento.
Poen Me Ve En marzo del corriente año, Poen, laboratorio nacional, líder en el segmento de la oftalmología, lanzó su sistema POEN ME VE, donde se intentaba lograr la misión histórica de colaborar con la permanente mejora en la calidad de la salud visual del paciente llegando a los oftalmólogos de todo el país. Gracias a POEN ME VE siempre donde esté, se logró incorporar a su sistema de visita virtual a más de 180 oftalmólogos que se encuentran en lugares alejados; de esta manera, estos profesionales recibieron durante el año tres cajas POEN ME VE, con material promocional, muestras médicas, actualizaciones científicas y todos los mismos materiales que recibe el oftalmólogo que visitan mensualmente los APM´s. Hubieron innumerables muestras de agradecimiento donde estos profesionales destacaron lo importante que les resultaba estar conectados con Poen de esta manera. Se suma además una visita virtual para este grupo de médicos que hoy no tienen contacto con el laboratorio. Esto incluye la comunicación periódica vía digital, información actualizada sobre los productos del laboratorio, novedades del mercado oftalmológico, información científica, etc. Todos aquellos profesionales oftalmólogos que deseen
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participar de el sistema POEN ME VE son invitados a visitar la página web: www.poen.net.ar. Solo tienen que solicitar ser incluidos en este nuevo servicio que les brinda Poen, dejando sus datos y modo de contacto. Poen quiere llegar a TODOS los oftalmólogos argentinos por lo que los invita a visitar su página web y sumarse a este servicio único en nuestro país.
Prevención de la ceguera por diabetes En el marco del Día Mundial de la Diabetes, el viernes 4 de diciembre, el Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), realizó una nueva edición de su Campaña Nacional de Prevención de Ceguera por Diabetes, que atendió a pacientes diabéticos con el fin de detectar o descartar la presencia de retinopatía diabética. El estudio fue totalmente gratuito. Los que daban positivo, eran derivados para que se efectúen otros chequeos para determinar la necesidad de un tratamiento. Esta campaña, que contó con el apoyo de Transitions Optical, se llevó a cabo en hospitales, clínicas y centros oftalmológicos públicos y privados de todo el país. Estuvo a cargo del Dr. Guillermo Iribarren, Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Alemán e integrante de la Comisión de Acción Social y Prevención de la Ceguera del CAO. A través de esta campaña, desde el año 2001, se han atendido más de 12.000 pacientes diabéticos en forma gratuita. El 40% de ellos presentaba lesiones compatibles con retinopatía diabética y el 9% mostraba formas avanzadas de la enfermedad. También se comprobó que el 1% de los pacientes presentaba ceguera por diabetes.
Novedades Colón Farmacia Colón SRL invita a toda la comunidad oftalmológica a conocer su nuevo local de Callao 1521, a 20 metros del anterior. Además, se complace en ofrecer un nuevo producto para usar en el quirófano. La nueva emulsión de alcohol, clorhexidina y agentes humectantes, permite mantener la asepsia bajo los guantes de cirugía por 6 horas aproximadamente.
Breves
Servicio de Neurooftalmología del Hospital Oftalmológico Dr. Pedro Lagleyze “Jornadas Multidisciplinarias de Patología Neurooftalmológica 2015”
Disertantes.
La Dra. Mariana de Virgiliis Neurooftalmólogos del Hospital Lagleyze, Hospital de Clínicas con el Dr. Oscar Donato. y Hospital Británico.
El lunes 23 de noviembre se llevaron a cabo las “Jornadas Multidisciplinarias de Patología Neurooftalmológica” del Hospital Oftalmológico Dr. Pedro Lagleyze. Estas fueron dirigidas por la Jefa del Servicio de Neurooftalmología del Hospital, Dra. Mariana de Virgiliis, quien por segundo año consecutivo logró reunir a reconocidos especialistas para abordar de manera conjunta el tópico “Pérdida brusca de la Visión: Comenzando por la Vía Óptica”. Profesionales del Hospital Lagleyze, Argerich, Durand, Ramos Mejía, Hospital de Clínicas y Hospital Británico acompañaron a la Dra. Mariana de Virgiliis en estas enriquecedoras jornadas académicas. Especialistas en cardiología, inmunología, neurología y neurocirugía complementaron de manera extraordinaria el abordaje multidisciplinario de la patología neurooftalmológica. El Director del Hospital, Dr. Fernando Scattini y la Dra. Laura Lorenzo, dieron la bienvenida a los más de 80 inscriptos que se hicieron presente en las jornadas. Para el primer módulo de la mañana, los reconocidos neurooftalmólogos Dr. Roberto Ebner y la Dra. Haydée Martínez disertaron sobre “Neuropatía Óptica Isquémica Anterior”. La Dra. Dolores Ribero, neurooftalmóloga del Hospital Británico actualizó el tópico “Amaurosis Fugax”. También disertaron los coordinadores de las jornadas: La Dra. Laura Braccia Gancedo, el Dr. Pablo Pérez Vega (Neuritis Óptica típica y atípica) y la Dra. Luciana Iácono quien expuso un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Lagleyze sobre “Neuropatía Óptica Traumática”. La directora del curso y jefa del servicio de neurooftalmolgía del hospital, Dra. Mariana de Virgiliis actualizó la patalogía “Neuromielitis Óptica” comentando novedades sobre métodos diagnósticos y nuevas nomenclaturas. El neurólogo del Hospital Durand, Dr. Javier Hryb disertó sobre “Punción Lumbar”, práctica de frecuente solicitud en la patolo-
gía neurooftalmológica. Para el segundo módulo de la mañana, se contó con la honrada presencia del Dr. Oscar Donato, quien abordó el tema “Baja visión en el paciente diabético”. El Dr. Rodrigo Merello, del servicio de Uveítis del Hospital Lagleyze presentó casos clínicos sobre “Neurorretinitis y V. K. Harada”, patologías que podrían llegar derivadas erróneamente al servicio de neurooftalmología. Los cardiólogos Dra. Juliana Vilkas y el Dr. Omar Prieto, del Hospital Argerich también expusieron sobre “Actualización de factores de riesgo cardiovascular” y “Screening de fuentes tromboembólicas”, respectivamente. El neurocirujano Dr. Fernando Latorre, quien se desempeña en el Hospital Ramos Mejía, presentó videos sobre la técnica quirúrgica para la “Descompresión del canal óptico”. El inmunólogo Dr. Edson Chiganer se explayó sobre “Manejo de Laboratorio y Corticoterapia” y “Alternativas Terapéuticas”. En el módulo de la tarde y luego del lunch, las oftalmólogas del Hospital de Clínicas expusieron casos clínicos neurooftalmológicos: La Dra. Mirta Arana, la Dra. Macarena Clementi y la Dra. Elizabeth Schiavo cerraron las jornadas con presentación de casos clínicos que se discutieron con el resto de los especialistas abordando así un intercambio multidisciplinario de la patología neurooftalmológica. La secretaria del servicio y enfermera Marlene Subelza fue quien se encargó personalmente de todos los ítems administrativos de las jornadas. La Dra. Mariana de Virgiliis concluyó agradeciendo a todos los disertantes y expresó su felicidad personal en llevar a cabo estas jornadas tan enriquecedoras. El próximo año, las “III Jornadas Multidisciplinarias de Patología Neurooftalmológica” abordarán el tema “Región Selar”, adelantó la Dra. de Virgiliis.
Obituario. Participamos con profundo dolor el fallecimiento del Prof. Emérito Dr. Roberto Sampaolesi y del Dr. Horacio Soriano y acompañamos a sus familias en este triste momento.
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Ciencias básicas
Evaluación biológica y fisicoquímica de dispositivos ECIS postulados para el diagnóstico de patologías oculares Mariela Inés Bellotti(1); Fabián J. Bonetto(1); Alejandro Berra(2) (1) Instituto Balseiro - Centro Atómico Bariloche. (2) Departamento de Patología y Servicio de Oftalmología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, UBA.
Los autores no tienen interés comercial en esta presentación. RESUMEN Este es un proyecto interdisciplinario que vinculó a profesionales de las áreas de la salud y la tecnología, cuyo objetivo primario fue el desarrollo y caracterización de un dispositivo que pueda tener aplicación en el estudio de algunas patologías de la superficie ocular humana. El dispositivo utiliza la técnica ECIS (Electrode CellSubtrate Impedance Sensing) que permite obtener la impedancia eléctrica desarrollada en un sistema compuesto por un electrodo activo, medio biológico, células y un electrodo colector. Estado actual del conocimiento sobre el tema: La córnea y la conjuntiva son los principales tejidos que conforman la superficie ocular humana. Aunque cada vez son más frecuentes las consultas oftalmológicas sobre afecciones que afectan a la superficie ocular, sus métodos diagnósticos siguen siendo los mismos que los utilizados en el último siglo (BUT, Lisamina verde, Fluoresceina, Schirmer, biomicroscopia) (1). Desde hace unos 20 años, se comenzó, en forma exhaustiva, a realizar mediciones eléctricas en células cultivadas sobre electrodos diseñados a tal fin (2-10). El estudio de la respuesta eléctrica de grandes grupos de células fue liderado por Giaever, mediante la implementación de una técnica de medición de impedancia de cultivos de células adheren-
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tes. En esta técnica, el cultivo de células sobre microelectrodos es excitado con corriente alterna y la presencia de dichas células altera la respuesta obtenida en su ausencia (2-4). La línea de investigación de Giaever y la de sus colaboradores, se orientó hacia el monitoreo del movimiento y la adhesión celular, el efecto de distintas proteínas de adhesión, los efectos de toxinas, el impacto de campos eléctricos importantes en el cultivo, etc. En estudios realizados por nuestro grupo de investigación se encontró que electrodos cubiertos sobre células o apoyados en la córnea y en la conjuntiva de conejos y de humanos, se comportan en forma diferente al adherirse al sustrato y presentan distinta respuesta eléctrica (11-12). Pasaremos a describir algunos ejemplos de potenciales aplicaciones de la técnica ECIS en el estudio de patologías oculares que sirven de marco de referencia para esta propuesta. La técnica ECIS puede resultar muy útil en estudios de este tipo ya que monitorea eléctricamente la resistencia de capas celulares epiteliales, en forma no invasiva y en tiempo real. En este sentido, por ejemplo, un incremento en el flujo iónico (disminución de la resistencia eléctrica), a través de células epiteliales tanto de la córnea como de la conjuntiva, indicaría una ruptura de la integridad de la superficie ocular. La técnica ECIS se presenta como un método simple y sensible para el estudio de la permeabilidad transcelular de los epitelios de la superficie ocular.
• Sensado y análisis de impedancia eléctrica de monocapas celulares a partir de una determinada excitación eléctrica. • Evaluación biológica y fisicoquímica del dispositivo ECIS in vitro, in vivo y en humanos. Material y método: Instrumental de medición: El instrumental utilizado para la medición consta de un generador de ondas, un amplificador lock-in y una computadora. La disposición básica del experimento de ECIS (Electrode Cell-Subtrate Impedance Sensing) utiliza la configuración mostrada en la siguiente figura:
La figura de arriba muestra citología de impresión coloreada con hematoxilna/PAS: izquierda: individuo normal donde hay células calciformes coloreadas PAS+ y las células epiteliales son normales y unidas unas con otras de un paciente; centro: paciente con ojo seco severo: ausencia de células caliciformes y células epiteliales en metaplasia escamosa y derecha: paciente con alergia ocular: hiperplasia de células calificormes, eosinofilos y células epiteliales alteradas. Abajo se representa esquemáticamente el flujo eléctrico intercelular e intracelular donde está apoyado el electrodo. El flujo eléctrico en un individuo normal, en un ojo seco severo y en un paciente con conjuntivitis alérgica es diferente.
En la investigación de la tensión osmótica en tejidos de mamíferos hay creciente evidencia que sugiere que la tensión osmótica causada por una osmolaridad extracelular alterada es altamente relevante para el funcionamiento normal de la célula en una gran variedad de tejidos, incluyendo las células del epitelio corneal y conjuntival. Sobre la superficie ocular, la lágrima sirve como la principal fuente de hidratación y juega un rol vital contra la infección y la agresión fisicoquímica. El ojo seco se desarrolla a partir de una disminución de la secreción o un excesiva evaporación del fluido de la lágrima, que resulta en un film de lágrima hiperosmolar. Basado en su sensibilidad y especificidad, la osmolaridad de la lágrima fue propuesta como el estándar de oro en el diagnóstico de la enfermedad de ojo seco. Aunque la elevada osmolaridad de la lágrima en la enfermedad de ojo seco fue reconocida por décadas, todavía existe un misterio respecto del rol de su hiperosmolaridad en la patogénesis de la superficie ocular del ojo seco y si esta es causante de inflamación y síntomas de irritación. Una posibilidad a explorar durante el transcurso de este proyecto fue intentar correlacionar distintas situaciones que afectan a los tejidos de la superficie ocular con la respuesta eléctrica de cultivos celulares en animales de experimentación y en humanos, utilizando la técnica ECIS. Objetivos : • Diseño y construcción de microelectrodos para obtener la mejor transferencia de señal estableciendo la biocompatibilidad de sus materiales constitutivos con las líneas celulares de córnea y conjuntiva humana.
Los microelectrodos: Una gran parte del esfuerzo en el presente trabajo consistió en la determinación y construcción de electrodos adecuados para las mediciones biológicas. Un electrodo consta de una gran superficie conductora conectada a la tierra del sistema y otra pequeña que registra la presencia de células sobre la misma. Los electrodos se construyen sobre superficies de vidrio. Sobre estos sustratos se fabrican los electrodos siguiendo los siguientes pasos: • Fotolitografía con máscara sobre el sustrato. El fotoresist queda únicamente en las zonas oscuras de la máscara. • Sputtering de oro. • Remoción del fotoresist remanente en el sustrato (debajo del oro) con acetona.
Algunas máscaras (negativos) utilizadas en fotolitografía para la construcción de multielectrodos.
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Ciencias básicas Evaluación biológica y fisicoquímica de dispositivos ECIS...
Cultivos celulares: Se utilizaron líneas celulares de epitelio humano normal de conjuntiva (IOBA-NHC) y córnea (HCLE). Animales de experimentación: Conejos albinos New Zealand de 2,5 a 3 kg de peso corporal, sanos o con úlcera corneal desarrollada por nosotros. Pacientes con patologías de la superficie ocular: Fueron evaluados voluntarios sanos (n=10) y pacientes con ojo seco severo por Sindrome de Sjogren (n=8); penfigoide (n=5), conjuntivitis crónica (n=10). Todos los pacientes firmaron consentimiento informado y el estudio fue previamente aprobado por un Comité de Ética independiente. Equipamiento y recursos necesarios: Los recursos necesarios para llevar adelante este trabajo están disponibles y se concentran fundamentalmente en el Laboratorio de Biotecnología y Cavitación del Centro Atómico Bariloche. El laboratorio cuenta con todo el equipamiento electrónico y bioquímico (necesario para establecer un medio estéril), de manera que se desarrollen allí la totalidad de los experimentos propuestos para esta tesis. Resultados: Construcción de los micro-electrodos:
A la izquierda se observa el prototipo utilizado en animales y a la derecha las mediciones efectuadas en conejos sanos (líneas roja y verde) y con úlcera de córnea (líneas negra y azul).
Sistema utilizado en humanos La versión final del sistema de 12 microelectrodos se diseñó para ser utilizado montado en la lámpara de hendidura; se basó con la misma forma cónica del tonómetro de Goldman.
Se observa la construcción de 12 microelectrodos que actúan simultáneamente a distinta frecuencias con lo que se acelera de manera exponencial la medición de ECIS. A la izquierda se observa un tonómetro de Goldman y a la izquierda el sistema con 12 micro-electrodos diseñado por nosotros.
Esquema del dispositivo (izquierda) y de fotolitografía de los microelectrodos (derecha).
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El rectángulo rojo muestra la perfecta adaptación de nuestro sistema sobre la lámpara de hendidura.
Ciencias básicas Evaluación biológica y fisicoquímica de dispositivos ECIS...
Mediciones en humanos A continuación se muestran las curvas obtenidas en pacientes con penfigoide, voluntarios sanos, ojo seco severo y conjuntivitis crónica inespecífica.
Las curvas de resistencia son características de cada patología estudiada.
Conclusión: El sistema construido permite evaluar en el mismo consultorio del oftalmólogo, a bajo costo, a pacientes con distintas patologías de la superficie ocular (penfigoide ocular, ojo seco severo y conjuntivitis crónicas inespecíficas). Será necesario aumentar el número de pacientes para determinar la sensibilidad y especificidad de medición de este prometedor y novedoso dispositivo diagnóstico no invasivo y de utilización en el consultorio del oftalmólogo.
Referencias bibliográficas
1. M.A. Lemp, Advances in understanding and managing dry eye disease. Am J Ophthalmol, 2008. 146(3): p. 350-356. 2. I.Giaever, C.R.Keese; Monitorin g fibroblast behavior in tissue culture with an applied electric field; Proc.Natl.Acad.Sci.USA, Vol.81, pp.3761-3764, Jun 1984. 3. I.Giaever, C.R.Keese; Use of electric fields to monitor the dynamical aspect of cell behavior in tissue culture ; IEEE Trans.Biomed.Eng., Vol.33, Feb.1986. 4. C.Tiruppathi, A.B.Malik, P.J. De l Vecchio, C.R.Keese, I. Giaever; Electrical method for detection of endothelial cell shape change in real time: Assessment of endothelial barrier function; Proc.Natl.Acad.Sci.USA, Vol.89, pp.79197923, Sep.1992. 5. Chun-Min Lo; Electrically monitoring cell behavior in tis-
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sue culture; PhD.Thesis, Rensselaer Polytechnic Institute, 1994. 6. J.Wegener, M.Sieber, H.J.Galla; Impedance analysis of epithelial and endothelial cell monolayers cultured on gold surfaces; J.Biochem.Biophys.Methods, 32, pp.151 -170, 1996. 7. Chun-Min Lo, C.R.Keese, I.Giaever; Cell -substrate contact: Another factor may influence transepithelial electrical resistance of cell layers cultured on perme able filters; Exp.Cell Research, 250, pp.576- 580, 1999. 8. M.O.Sonnaillon, F.J.Bonetto. A low cost, high performance, DSP-based Lock-In amplifier capable of measuring multiple frequency sweeps simultaneously. Review of Scientific Instruments, Vol. 76, Issue 2, pp. 024703-1 a 024703-7, Enero 2005. 9. E.Urdapilleta, M.Bellotti y F.J. Bonetto; Impedance ana-
lysis of cultured cells: A mean-field electrical response model for electric cell-substrate impedance sensing technique, Physical Review E, 74, 4 (2006). 10. Fei Yin, Mitchel Watsky: LPA and S1P Increase Corneal Ephitelial and Endothelial Cell Transcellular Resistance, Investigative Opthalmology & Visual Science, une 2005, vol46, no 6. 11. M. Bellotti, W. Blass, A. Berra, F. Bonetto. A new experimental device to evaluate eye ulcers using a multispectral electrical impedance technique. Review of Scientific Instruments 2011;82(7):074303 12. M. Bellotti, W. Blass, A. Berra, F. Bonetto. Effects of osmolarity on human epithelial conjunctival cells using an electrical technique. Graefes Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2011 Dec;249(12):1875-82
Revisiones
Patología senil palpebral Dr. Juan Pablo Aldecoa Byplast. Estética y Reconstrucción Periocular
El proceso de envejecimiento facial se acompaña de reabsorción ósea y atrofia de la grasa temporal, mediofacial y periocular. Esto genera el descenso de los tejidos blandos y cambios cutáneos muchas veces acelerados por el fotodaño. (Fig. 1)
Párpados superiores Denominamos dermatochalasis al exceso o hiperlaxitud de la piel del párpado superior, asociada o no a hipertrofia del músculo orbicular (blefarochalasis) y prolapso de los paquetes adiposos palpebrales. Esta herniación de la grasa preaponeurótica se debe a la falta de contención del septum orbitario (tabique fibroconectivo que separa anatómicamente las estructuras orbitarias de las palpebrales). La implantación de las cejas en las mujeres se encuentra algo por encima del reborde supraorbitario, mientras que en los varones se encuentran a nivel del mismo. El descenso de las cejas (brow ptosis) puede incrementar el repliegue cutáneo palpebral superior, por lo que tenemos que evaluar este aspecto a la hora de proponer una blefaroplastia superior asociada o no a plastia o pexia de las cejas. (Fig. 2)
Figura 1
A nivel periocular, se produce el descenso de las cejas, hiperlaxitud cutánea con dermatochalasis, malposiciones palpebrales y cierto grado de desinserción de la aponeurosis elevadora con modificación de la altura del pliegue palpebral superior e hiperlaxitud de los tendones cantales con ocasional entropion o ectropion de párpados inferiores.
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Figura 2
Cuando hay redundancia de tejido infraciliar (debajo de las cejas), es necesaria la reducción quirúrgica de la grasa retroorbicular
(ROOF) ubicada sobre el tejido conectivo profundo del reborde orbitario superior. Frecuentemente, en pacientes con ptosis palpebral por desinserción de la aponeurosis elevadora, existe una posición elevada de las cejas como consecuencia de la hiperfunción del músculo frontal. (Fig. 3)
sertada en una pequeña protuberancia ósea conocida como tubérculo orbitario de Whitnall y formada por elementos que constituyen el retináculo lateral. Este está compuesto por una expansión lateral de la aponeurosis elevadora y del ligamento de Whitnall, fibras pretarsales y preseptales del músculo orbicular, el ligamento de Lockwood y el ligamento frenador del músculo recto externo. Los ligamentos capsulopalpebrales o retractores inferiores y el ligamento arcuato (expansión del orbicular entre el paquete adiposo externo y medial del párpados inferior) completarían las estructuras de sostén palpebrales. (Fig. 5)
Figura 3
En ocasiones, el exceso cutáneo genera una ptosis mecánica, no asociada a ptosis verdadera por desinserción aponeurótica ni malposición palpebral. Es frecuente que el prolapso de la bolsa interna sea el más evidente en los párpados seniles, pero en ocasiones, la glándula lagrimal puede prolapsarse generando mayor protrusión en el 1/3 externo palpebral. En estos casos, debemos proponer una refijación de la misma a nivel de la fosa lagrimal frontal. (Fig. 4)
Figura 5
Figura 4
Párpados inferiores: Los párpados inferiores tienen los mismos elementos anatómicos que los superiores, pero éstos se encuentran menos desarrollados. Son estructuras con escasa movilidad, antigravitatorias y asociadas frecuentemente a malposiciones. El entropion y ectropion seniles, tienen similares mecanismos fisiopatogénicos, relacionados con cierto grado de enoftalmización por atrofia de la grasa orbitaria e hiperlaxitud ligamentaria. La posición de estos párpados dependerá entonces de un balance entre las estructuras d sostén y la fuerza de gravedad. El sistema suspensorio facial anterior de la órbita, está más desarrollado en la mitad inferior. Está compuesto por el tendón cantal medial, formado por dos porciones bien definidas: una directa que se inserta en la cresta lagrimal anterior y otra refleja que se inserta en la cresta lagrimal posterior, abrazando así al saco lagrimal; el tendón cantal externo es una estructura más compleja, in-
Podemos cuantificar la laxitud de los tendones cantales mediante el pinch-test, pinzando el párpado inferior entre el dedo índice y pulgar y traccionándolo hacia fuera. Se considera positivo cuando la separación entre el párpado y el globo es igual o supera los 6 mm. La elasticidad de los retractores, se puede poner en evidencia mediante el snap-test, traccionando el párpado inferior hacia abajo con el dedo pulgar. Es positivo cuando el párpado no vuelve elásticamente a su posición original o lo hace solo luego de parpadear. (Fig. 6)
Figura 6
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Revisiones Patología senil palpebral.
En los casos que presenten scleral show o retracción inferior importante, deberemos elevar el nivel palpebral mediante el injerto de espaciadores palpebrales (generalmente mucosa o dermis autólogos), resección de retractores palpebrales por vía transconjuntival o técnica de mid-face lifting. Es importante tener en consideración el tipo de vector facial presente en cada paciente. Estos vectores relacionan la inclinación del plano entre la superficie corneal (ápice corneal) y la superficie del pómulo. (Fig. 7)
Figura 9
Por otro lado, algunos pacientes jóvenes presentan un desorden subdiagnosticado caracterizado por una gran laxitud de los tejidos palpebrales conocido como síndrome de hiperlaxitud palpebral (floppy eyelid syndrome). Los párpados de estos pacientes se evierten espontáneamente con el parpadeo o ante mínima tracción, generando conjuntivitis papilar crónica e irritación ocular causantes de lagrimeo activo o irritativo. Es importante tener en cuenta que una de las asociaciones más reportadas es con el síndrome de apnea obstructiva del sueño (obstructive sleep apnea syndrome). (Fig. 10)
Figura 7
Así, los pacientes con vector + o neutral, presentan más soporte mediofacial, menos incidencia de malposiciones con la resección de bolsas por vía transconjuntival o blefaroplastia externa y se ven más beneficiados con la resección / reducción de bolsas adiposas. Los pacientes con vector -, presentan menos soporte de los tejidos mediofaciales, mayor incidencia de malposiciones si se les realiza resección de bolsas por vía transconjuntival o externa y se verían más beneficiados con el reposicionamiento de las bolsas adiposas o la realización de un midface lift. En ocasiones, la laxitud palpebral inferior genera la formación de festones malares que pueden combinarse o no con la protrusión de bolsas adiposas. (Fig. 8)
Figura 10
La correcta evaluación de los cambios involutivos periorbitarios, le permitirá al cirujano proponer el/los procedimiento/s más adecuado/s para devolver , aunque sea en parte, la posición y el aspecto original de los párpados. Este reposicionamiento palpebral y periorbitario combinado con la restitución del volumen perdido y el mejoramiento del trofismo cutáneo son las bases del rejuvenecimiento facial. (Figuras: 11-12a-12b-13a-13b-14a-14b)
Figura 8
Hiperlaxitud palpebral generalizada: Algunos pacientes añosos presentan un descenso generalizado de los tejidos blandos perioculares, conformando un síndrome de relajación periorbitaria que combina ptosis de cejas y palpebral, protrusión de bolsas adiposas y diferentes grados de scleral show inferior o malposición de párpados inferiores. (Fig. 9)
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Figura 11
Revisiones Patología senil palpebral.
Referencias bibliográficas
Figura 12a
Figura 12b
Figura 13a
Figura 13b
Figura 14a
Figura 14b
Rohrich RJ, Hanke CW: Facial soft-tissue fillers conference: assessing the stete of the science. Plast. Reconstr. Surg. 127 (suppl.):22S, 2011. Roderick Hester, Jr TR, Douglas T, Szczerba S: Decreasing Complications in Lower Lid and Midface Rejuvenation: The Importance of Orbital Morphology, Horizontal Lower Lid Laxity, History of Previous Surgery, and Minimizing Trauma to the Orbital Septum: A Critical Review of 269 Consecutive Cases. Plast. Reconstr. Surg. 123: 1037, 2009. Fagien S: Putterman`s Cosmetic oculoplastic surgery. 4th Edition. Saunders. Else-
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vier Inc. 2008 Arneja JS, Larson DL, Gosain AK: Aesthetic and reconstructive brow lift: current techniques, indications and applications. Ophthal. Plast. and Reconst. Surg. Vol 21, No 6, pp 405-411. 2005 Rohrich RJ, Coberly DM, Fagien S, Stuzin JM: Current Concepts in aesthetic upper blepharoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 113:32e, 2004.
Caso clínico y revisión
Bloqueo pupilar pseudofáquico: Caso clínico y revisión del tema Dra. Victoria García, Dr. Nicolás Levaggi Hospital Oftalmológico Pedro Lagleyze.
Introducción Cuando estamos en presencia de un cuadro de hipertensión aguda, es de vital importancia identificar las posibles causas de la misma, en orden de encauzar al paciente a un tratamiento a largo plazo y, de ser posible, definitivo. La frecuencia de la hipertensión por bloqueo pupilar de etiología secundaria es menor comparado con el Bloqueo pupilar de ángulo estrecho primario1. Entre las que causan la primera, podemos reconocer al bloqueo pupilar Secundario por Lente intraocular, o Bloqueo pupilar pseudofaquico. A continuación pasa a describirse nuestro caso, recopilándose la bibliografía actualizada del tema. Caso clínico Se presenta a servicio de urgencias un paciente masculino de 67 años de edad, consultando por disminución súbita de agudeza visual y dolor en ojo izquierdo de 24 horas de evolución. Constatamos en la evaluación de ese ojo: • Agudeza visual: Movimiento de manos. • Pseudofaquia. • Contacto iridolenticular en 360°, con el reborde pupilar e iris atrapados detrás del lente. (Figuras 1 y 2) • Edema de córnea e inyección mixta. Si bien el paciente desconoce con exactitud sus antecedentes oftalmológicos, refiere haberse sometido a cirugía de cataratas izquierda hace 30 años y destacamos que el ojo afectado es el de mejor visión, el ojo derecho presenta una visión de regular proyección luminosa, evidenciándose un leucoma vascularizado de córnea que el doliente no sabe explicar. Por la gravedad del cuadro, se procede a la internación y administración de manitol endovenoso. Con la sospecha de bloqueo pupilar por lente intraocular,
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se instila solución de tropicamida/fenilefrina tópica en el ojo afectado. A las 2 horas de iniciado el tratamiento, se observa la pupila liberada (Figuras 3 y 4) y presión intraocular de 20 Hgmm. El lente se encuentra en el sulcus, siendo confirmado por UBM. Posteriormente, se evalúa al paciente, que resulta ser hipertenso ocular y presentar glaucoma campimetricamente avanzado, que actualmente regula con tratamiento antiglaucomatoso tópico, (con medicación máxima: Latanoprost, timolol y dorzolamida). Discusión El bloqueo pupilar por LIO es una complicación poco frecuente de la cirugía de cataratas2, siendo más fácil de encontrar en cirugías con colocación de lente de cámara anterior de soporte angular o iris claw sin iridectomía periférica, o con bloqueo de la misma (vítreo, por lo general). El caso arriba presentado pertenece al todavía más infrecuente grupo de los que se presentan tardíamente y con lente de cámara posterior. Al igual que nuestro paciente, los signos son: edema corneal, hipertensión ocular, iris bombe y/o cámara plana y signos de alteración de la posición del lente (hápticas por delante del iris, colocación invertida de la lente), alteraciones entre la relación iris-lente (sinequias iridolenticulares, atrapamiento del iris en la óptica del lente) y, detección de un lente de cámara posterior en el sulco ciliar1. El tratamiento de primera elección será siempre el uso de antihipertensivos oculares (incluyendo hiperosmóticos endovenosos), así como la liberación de la pupila con midriáticos, de ser posible. En caso que no poder realizarse esto último, se recurrirá a la realización de iridectomía periférica con yag láser. La falta de respuesta al tratamiento con láser sin antecedentes de glaucoma previo es orientativa de glaucoma con obstrucción pre-trabecular por sinequias anteriores periféricas.
Esto requerirá evaluar el tratamiento a realizarse: Tópico, goniosinequiolísis o trabeculectomía. Por último, es de importancia destacar el principal diagnóstico diferencial del cuadro: El Glaucoma Maligno, que solapa signos con aquel y puede representar dificultad para distinguirlo. En ambos casos el cuadro se iniciará con tratamiento antiglaucomatoso tópico asociado al uso de midriáticos. Deben prestarse especial atención a los signos que puedan llegar a distinguirlos y a la forma de respuesta de cada uno de ellos3.
El bloqueo pupilar pseudofaquico es una complicación infrecuente que requiere desde un primer momento, el rápido actuar del médico tratante en increscendo, desde el tratamiento tópico a la cirugía. Es, también, de vital importancia, distinguirlo de otros cuadros de peor evolución, como es el caso del glaucoma maligno, diagnóstico a tener en cuenta en caso de mala progresión y falta de respuesta a los tratamientos implementados.
Fig.1: Ojo izquierdo del Paciente.
Fig. 2: Se evidencia atrapamiento del lente intraocular.
Fig. 3: Mejoría del cuadro.
Fig. 4: Liberación del iris encarcelado detrás del lente con instilación de tropicamida y feniefrina.
Conclusiones
Referencias bibliográficas
1 Naveh-Floman N, Rosner M, Blumenthal M. Pseudophakic pupillary block glaucoma with posterior¬chamber intraocular lens. Glaucoma. 1985. 7:262. 2 Tomey KF, Traverso CE, Shammas IV. NeodymiumYAG laser iridotomy in the treatment and preventionof angle closure glaucoma. A review of 373 eyes. Arch Ophthalmol. 1987 Apr. 105(4):476¬81. 3 Lynch MG, Brown RH, Michels RG, ét al. Surgical vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma. Am J Ophthalmol. 1986 Aug 15. 102(2):149¬53. [Medline].
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Casos clínicos PRESENTACION DE CASOS
Fístula Arteriovenosa de Alto Flujo Dr. Bolaños Gustavo, Dr. D´stefano Gabriel. Hospital Oftalmológico Santa Lucía Objetivos: Presentar un caso de patología vascular, neuroorbitaria y traumática poco frecuente. Materiales y Métodos: Examen oftalmológico inicial y seguimiento de un caso de Fístula arteriovenosa (A-V) unilateral donde se evaluó AV, BMC, PIO, FO, TAC y Angio RNM.
Caso Clínico: Hombre de 23 años. Antecedente de traumatismo encefalocraneano por accidente de moto de dos meses atrás. Motivo de consulta: Ojo rojo y doloroso de dos meses de evolución. AV: OD: Cuenta dedos 1 Mt OI: 10/10 BMC: OD: Proptosis Hipoglobo Oftalmoplejía en todas las posiciones de la mirada Midriasis areactiva Quemosis Vasos conjuntivales y epibulbares tortuosos, dilatados y congestivos. OI: S/p PIO: OD: 21 mmhg
OI: 12 mmhg
FO AO:S/p
Se arribó al diagnóstico presuntivo de una fístula A-V de alto flujo. El paciente continuó sus estudios y tratamiento en el servicio de neurocirugía del Hospital Santojanni, donde se realizó la confirmación de nuestro diagnóstico con una arteriografía y se procedió a su tratamiento endovascular por embolización selectiva de la comunicación vascular. La comunicación entre los sistemas de alta presión (arterial) y baja presión (venoso) que se establece en estas fistulas produce congestión por circulación retrógrada a través de las venas orbitarias. La conexión fistulosa genera, además de los síntomas compresivos típicos de una "masa intraorbitaria", un aumento del flujo y de la presión intracavernosa y un flujo retrógrado. Este flujo inverso induce hipertensión venosa orbitaria y, por tanto, exoftalmos pulsátil, quemosis, congestión venosa, cefalea y dolor orbitario. El soplo frontoorbitario sincrónico con el pulso es patognomónico. La arteriografía selectiva y la posterior embolización es en general el tratamiento de elección.
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Macroaneurisma retiniano adquirido Dr. D´stefano Gabriel. Hospital Oftalmológico Santa Lucía Objetivos: Presentar un caso de patología vascular retiniana poco frecuente. Materiales y Métodos: Examen oftalmológico inicial y seguimiento de un caso de macroaneurisma retiniano unilateral donde se evaluó AV, FO, OCT y RFG.
Cuadro Clínico: Mujer de 63 años de edad Antecedentes de Hipertensión arterial. Motivo de consulta: Disminución de la AV de 12 meses de evolución. Se le diagnosticó en otro centro Macroaneurisma retiniano. Concurre al hospital luego de 8 meses sin tratamiento alguno, ya que decidió no concurrir a los controles en el otro establecimiento. AV s/c: OD: Cuenta dedos 1 Mt OI: 10/10 AV c/c OD 1/10 Trae estudios donde se puede observar la evolución de la patología. FO OD: Hemorragia preretinal a nivel del polo posterior, exudados duros perimaculares y lesión de aspecto exudativa perivascular en arcada temporal superior. RFG OD: Hiperfluorecencia en tiempos arteriales en sector del macroaneurisma. Efecto Bloqueo por hemorragia preretinal. OCT OD: Perdida de depresión foveal, aumento del espesor retinal, puntos hiperreflectivos en capas medias de la retina compatibles con exudados y/o hemorragias.
Al momento de la consulta se observa un polo posterior sin lesiones. OCT OD engrosamiento del perfil anterior, perfil posterior conservado y membrana vitreoretinal con tracción. Los macroaneurismas retinianos adquiridos son dilataciones fusiformes o redondeadas de las arteriolas de la retina. En la mayoría de los casos se afecta la arteria superotemporal. Frecuentemente se presenta en mujeres entre la 6xta o 7ma década de vida. Los aneurismas dan origen a exudados y/o hemorragias a nivel macular. Con el tiempo suele haber trombosis espontanea del aneurisma y en algunos casos la arteria regresa a su perfil normal. Conclusión El manejo de los aneurismas es discutido, en casos asintomáticos la conducta suele ser expectante hasta la fibrosis del mismo. En otros donde la exudación macular suele ser permanente y progresiva se recomienda la fotocoagulación con laser. Referencias bibliográficas: Ryan retina Tomo 2, capitulo 81, pagina 1321. / KANSKI Jack J. Oftalmología clínica. / American Academy of Ophthalmology.
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Bioseguridad
De la cabina de vuelo al quirófano. Técnicas Aeronáuticas para Prevenir los accidentes en el quirófano. Lic. Julia Casale I.Q especializada en Oftalmología. Gestión y Capacitación de Equipos Quirúrgicos M.N 2.250 Agradezco al Dr. Bozovich, Profesor Adjunto de la Universidad Favaloro y Director Médico del Hospital Universitario, por el material y asesoramiento para realizar este artículo. Las Técnicas Crew Resource Management se utilizan en más de 80 Centros en EE.UU. y en el Hospital de la Fundación Favaloro. Esta experiencia previene accidentes y daños no solo a los pacientes sino también a la autoestima del plantel y al prestigio institucional. En los EE.UU., pocas profesiones gozan de tanto prestigio como la medicina pero, en 1999, esta imagen se opacó con el resultado de una estadística que evidenció que la cuarta causa de muerte se produce por ERRORES HUMANOS. Nosotros, en oftalmología, tenemos problemas diferentes pero muy importantes y un alto nivel de compromiso con el paciente, su visión y el resultado de la cirugía. El estudio titulado “Errar es humano”, dejó establecido que una alta proporción de errores se debe al factor humano, consecuencia de fallas de liderazgo, comunicación o entrenamiento. El Hospital Favaloro puso en práctica una manera innovadora de prevenir los errores y complicaciones evitables, a través de las Técnicas de Gestión de Equipos Humanos. Nosotros, en los quirófanos de oftalmología, tenemos incontables factores a corregir y prevenir para agilizar y estandarizar procesos, desde la organización y el entrenamiento del personal que asiste y prepara al paciente y la limpieza y orden de los equipos, hasta las compras de insumos y esterilización del material y acondicionamiento. Todos, con dificultades en los procesos ya que es gestionado por personas que trasladan a su lugar de trabajo los problemas y aflicciones, condicionando su labor según su ánimo. Se entiende por error al “fracaso en completar una acción tal como estaba planeada o debida o el uso de un método inadecuado para completar un objetivo”. No todos los errores son por negligencia o conducen forzosamente al daño.
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EL FACTOR HUMANO El servicio médico y las labores del área quirúrgica son altamente intensivos en el uso de los recursos humanos, lo cual multiplica la probabilidad de errores. Sin tomar medidas preventivas, se buscó cortar camino y aprender de otra actividad que ya hubiera afrontado el problema y se halló una sólida referencia en la industria aeronáutica. La historia muestra sorprendentes paralelos entre la forma antigua de operar los equipos de vuelo -aún vigente, en gran medida- y la práctica médica: la autoridad incuestionable del Jefe del Equipo, en especial si es cirujano. La ausencia de diálogo, fallas en la comunicación, carencia de estandarización y tendencia al ocultamiento de errores. La industria aeronáutica, a partir de eventos que costaron centenares de vida, observó que los accidentes ocurrían con la misma frecuencia por fallas del funcionamiento colectivo de las tripulaciones y no por desconocimiento o falta de experiencia. El peor accidente de la historia ocurrió por un choque en tierra de uno de los pilotos estrella de una compañía. En Argentina, surgió un primer equipo híbrido formado por los pilotos Rivell y Langhoff y un médico intensivista, el Dr. F. Klein, que trataban y entrenaban las gestiones de equipo según esquemas y contenidos de la industria aeronáutica. El Dr. Bosovich del Hospital Universitario Favaloro, dirige y coordina los cursos de C.M.R en Argentina. En las técnicas C.M.R adaptadas a la medicina, se pone especial énfasis en la interacción de todo el equipo y las técnicas de comunicación. Los aspectos abordados son: El liderazgo: El Líder del equipo médico no puede ni debe ser una autoridad incuestionable ni fuera del alcance. Existen diferentes formas de liderazgo: Dominante, laxo, participativo y situacional.
Bioseguridad
Es fundamental en esta implementación, desarrollar procedimientos correctivos NO PUNITORIOS. La comunicación: A través de las Técnicas de C.M.R se busca fomentar la comunicación de estilo horizontal, sin inhibiciones de jerarquía. La idea es que antes de cada jornada, el líder resuma al plantel las prioridades o puntos críticos a cuidar (el estado de los equipos, materiales o insumos nuevos etc.) y en esta interacción se entere de los aspectos psicofísicos del plantel para potenciar o reforzar los distintos puestos. Así se estimula la participación y comunicación de todos los integrantes. LAS LISTAS DE VERIFICACIÓN Involucran un control cruzado de identidad del paciente y lateralidad, los contenidos de los equipos y personal de intervenciones y los procedimientos de las Áreas Críticas, traducido a la oftalmología, verificación de ojo a operar, estudios prequirúrgicos inherentes al procedimiento, topografías, cálculo de lentes, explantes, Lentes I.O, anillos, aceites, suturas, en fin, todo lo que al parecer siempre está o se pidió y que si falta no nos permite desarrollar la cirugía oftálmica, con la infinidad de variables es muy probable un desafortunado Error u Omisión. Aconsejo, previo al día quirúrgico y con un organigrama, verificar todo lo mencionado y tildar y remarcar si existen dudas y consultar con el cirujano y la H.C, en lo posible.
actividad aerocomercial en las fases críticas próximas a los despegues y aterrizajes. LA CULTURA DEL REPORTE Es importante generar un registro de errores médicos interno lo cual permite desarrollar procedimientos correctivos no punitorios. El Dr. Bosovich aspira, con sus gestiones, a que a no muy largo plazo, podamos intercambiar experiencias de incidentes entre instituciones, lo que permitirá aprender de lo ocurrido a otros para PREVENIR. Con referencia a esto creamos la 1º Comisión de Infectología y Bioseguridad en Oftalmología. La reunión inicial se llevó a cabo la primera semana de noviembre en la sede del Consejo Argentino de Oftalmología. Se convocaron, en una etapa inicial, a los Dres. R. Brunzzini, Norma Apestey (microbióloga), Dr. Marcos Geria (Htal. de Clinicas), Dr. Tufolo (anestesiólogo y abogado), farmacéutica especializada en Esterilización, María Fernanda Cañas y se abrió además la participación a todos los oftalmólogos que desean trabajar para la creación de las primeras normativas que se elevarán a nivel nacional de esterilización, circulación y manejo de insumos puramente oftalmológicos, con la idea de informar, normatizar, capacitar y, por sobre todo, prevenir las endoftalmitis y T.A.S.S con sus desenlaces trágicos que, lamentablemente, cada vez se reportan más frecuentemente.
La improvisación no es aceptable para un equipo responsable. El error de lente, la dilatación de ojo contrario, el olvido de análisis prequirúrgicos y de la toma de la medicación habitual, la falta de insumos, son lamentablemente MUY COMUNES, y debemos concientizarnos de que debemos trabajar y ocuparnos de esto. Cada institución puede confeccionar su propia check list. Puede tomar un estándar y modificarlo. Lo que no puede, es ser indiferente a la prevención ni a la esterilización, la correcta esterilización de cada caja y elemento que se va a utilizar en cada paciente. La secuencia es idéntica a la de la aeronáutica: un lector de lista y un operador que confirma el estado de cada ítem, a través de un lenguaje estandarizado, lo cual reduce el riesgo de confusiones. LA CABINA ESTÉRIL Es fundamental identificar determinadas FASES CRÍTICAS de un procedimiento, en las cuales la concentración debe darse a pleno en la actividad, eliminando el diálogo o comentario superfluo o ajeno a la tarea de ese momento “cabina estéril“ que se aplica a la
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LAS ACTITUDES DE RIESGO En el tiempo de trabajo en conjunto con los expertos aeronáuticos, se han observado sorprendentes coincidencias en las actitudes que conllevan al error u omisión.
Bioseguridad De la cabina de vuelo al quirófano.
En mi experiencia, en casi 30 años de quirófano, los errores clásicos de las Instituciones son: • Sobrecarga de franja horaria de cirugías con personal insuficiente. • Tiempos muy cortos entre las cirugías de catarata que no permiten la recuperación y cambio de los elementos para la correcta técnica de esterilidad. • Falta de capacitación continua para las mucamas, enferme-
ras, instrumentadoras y circulantes sobre Bioseguridad y Esterilización. • Superposición de tareas del personal administrativo con quirófano y viceversa, donde cada uno habla “su idioma“ y no hay traductores “empáticos“ para aclarar los pedidos y compras. • Falta de comunicación efectiva y líderes de grupo que puedan motivar al personal a esmerarse y comprometerse con cada acción. • Falta de labores estandarizadas para respaldar los procedimientos. Son muy pocas las instituciones oftalmológicas que tienen escritos sus procedimientos y, de esta manera, normatizar las distintas labores. La organización de tipo familiar es efectiva mientras no haya cambios en el grupo, no obstante, al crecer se desvirtúa y es necesaria la profesionalización del quirófano y sus métodos. • Insuficiente o nula toma de decisiones en equipo y reuniones de trabajo donde “limar inconformidades”. Depende de las instituciones tomar conciencia, entrenando a su staff con personal idóneo, que no solo aumentaría su calidad de trabajo sino que haría de los nuevos hábitos una excelente herramienta de prevención que, en definitiva, también es parte de los “objetivos médicos”. Prevención NO SOLO de Infecciones SINO que podemos potenciar su “misión” a PREVENCIÓN DE ERRORES.
Gentileza del Dr. Marcos Geria, Hospital de Clínicas.
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Congresos del exterior
AAO Meeting 2015: puntos relevantes Dr. Carlos Ferroni, Dra. Susana Oscherow Centro de Cirugía Refractiva y Clínica de Ojos Dr. Carlos Ferroni, Rosario, Santa Fe, Argentina
Este año se llevó a cabo en la ciudad de Las Vegas (Nevada) en la fecha comprendida entre el 14 al 17 de noviembre, comenzando los días de subespecialidades el día 13. Realizaremos una breve reseña de los tips que nos resultaron sobresalientes:
etc. dándole importancia no solo a la excesiva utilización de la visión cercana sino también a la falta de utilización de la visión lejana.
• Oftalmopediatría
Catarata congénitas: sigue el desafío respecto al cálculo de la lente intraocular teniendo en cuenta el desarrollo fisiológico del ojo. Las reacciones inflamatorias, que pueden ser más intensas, pueden causar fibrosis, descentrados de lente, etc. por lo que la planificación y elección de la lente a implantar debe hacerse cuidadosamente y teniendo en cuenta las posibles complicaciones y su resolución. De todas formas, el mayor riesgo o preocupación es el glaucoma secundario.
Se subrayó la importancia de estudios complementarios como la TAC y la RM para diagnóstico y seguimiento de tumores y lesiones traumáticas. Se resaltó que la raza canina Pitbull es la responsable de la mayor cantidad de mordeduras y lesiones orbioculares. Se describieron nuevos tratamientos para las anomalías vasculares y el uso de sustancias anti VEGF en la vascularización corneal. Glaucoma: los especialistas resaltan la resolución quirúrgica por medio de la goniotomía y trabeculectomía dejando para casos rebeldes o graves el uso de filtrante y dispositivos valvulares. Es apreciable la presencia de glaucoma pediátrico en pacientes sometidos a queratoplastia, por lo tanto, el seguimiento tensional de estos casos debe ser riguroso y continuo. Alteraciones refractivas: nos resultó novedosa la tendencia mundial de extender el rango de tratamiento de la ambliopía hasta los 12-14 años. Se enfatizó especialmente en el aumento de la miopía debido al uso excesivo de dispositivos electrónicos: celulares, laptop, tablets
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• Cirugía de catarata Sigue ganando espacio la aplicación de Femtosegundo (FS) en cirugía de catarata. Se resaltó especialmente la disminución (incluso la eliminación) del uso de ultra sonido en ojos cuyos cristalinos fueron pre-tratados con FS. En los casos desafiantes se remarco precisamente la utilidad del FS asociado a facoemulsificadores de última generación con sistema de fluídica activa (Centurion®, Alcon) lográndose la extracción de cataratas de núcleo III con cero utilización de ultrasonido. En este punto consideramos importante comenzar la clasificar la cirugía de cataratas en:
1) Facoemulsificacion: Donde siempre se utiliza ultrasonido (independiente del uso de FS). 2) Facoaspiración: donde se aplica FS y luego se aspira el cristalino pre tratado SIN emplear ultrasonido. El concepto quirúrgico y todo lo relacionado son diferentes y sembramos la idea de distinguir los procedimientos que se aplican en cada caso. Se realizó especial énfasis en el empleo de analizadores de cámara anterior, en lo que respecta a las aplicaciones y utilidad de los mismos. Los sistemas integrales del tipo Verion™ también ganan espacio año a año. La utilidad de estos equipos se basa en la capacidad de auto alineación, medición de parámetros como queratometría, pupilometría etc. Ayudan en la planificación de la cirugía: ubicación de las incisiones, cálculo de lentes con fórmulas de última generación, eje correcto de alineación de lentes tóricas, sugieren la lente y el poder, etc. Todo esto en tiempo real. Consideramos importante el capsulótomo diseñado para realizar capsulotomías similares a la de los equipos FS. Estas innovaciones resaltan la importancia de la capsulotomía en cirugía de cataratas. Las tres palabras claves son: confección, diámetro y centrado. Lentes Intraoculares: sin duda, son estrellas en esta sección. La necesidad de ajustar los resultados, corregir astigmatismo y lograr satisfacción en todas las distancias, hace que los diferentes desarrolladores presenten novedades e innovaciones. Así, los autores presentaron sus experiencias con lentes multifocales, bi o trifocales, lentes de rango extendido, acomodativas, etc. Entre los más nombrados tenemos: FineVision (PhysIOL), AT Lisa Trifocal (Zeiss), AcrySof® IQ Panoptix® (Alcon), Tecnis® Synfony (Amo), entre otros. Se presentaron casuísticas sobre implante secundario (PiggyBack) en sulcus con lentes Ryner y su utilidad en la corrección de errores refractivos no deseados. Y siempre que hablamos de cirugía de cataratas, se hace hincapié en un excelente O.V.D. para minimizar daño endotelial. Dentro de los “casos desafiantes” se mostraron diferentes técnicas de lentes suturados al iris o esclera y la creación de bolsillos esclerales (tipo trabeculectomía) para estabilización de los mismos. • Cirugía refractiva Dentro de tecnología diagnóstica, va posicionándose en el ambiente oftalmológico el uso de analizadores de agudeza visual que discriminan los diferentes segmentos del ojo, causantes del deterioro visual. El uso de O.R.A (Ocular Response Analyzer) brinda mayor certeza
al momento de descartar o confirmar la presencia de queratocono. Dentro de los procedimientos quirúrgicos, en los cursos “SMILE vs LASIK” se resaltaron las ventajas de la nueva técnica, remarcando la creación de un lentículo diez veces más pequeño (2.2mm) realizada con FS corneal de última generación. Las ventajas radican en menor lesión o deterioro de los filetes nerviosos corneales, lo que significa menor alteración de la arquitectura corneal anterior, dejando de lado las complicaciones habituales del LASIK ya que se elimina la creación del flap. Con mayor experiencia y casuística, quedarán por resolver y observar situaciones relativas a la predictibilidad de Smile, imposibilidades de retoques, tiempo de recuperación visual, etc. Respecto del tratamiento refractivo de la presbicia, sigue su curso el uso de implantes corneales (Kamra® Inlay) el cual resulta hasta el momento controversial, destacando la sensibilidad del centrado, disminución de la sensibilidad de contraste y de líneas de agudeza visual. Aún no alcanza a ser una técnica popularmente aceptada. Recordamos que su uso fue aprobado por la FDA en abril de este año. Estudios comparativos de Inlay vs Presby LASIK los estudios presentados mostraron superioridad de resultados con la segunda técnica. • Glaucoma La trabeculectomía sigue siendo el Gold Standard de la cirugía de glaucoma. Notamos un significativo aumento en los dispositivos valvulares, siendo en muchos casos la primera opción luego del fracaso de la trabeculectomía. La complicación más frecuente es el edema de córnea traumático por los tubos de los dispositivos. • Otros Crosslinking: presenta un auge en su utilización. Las indicaciones se ampliaron a tratamiento de córneas bullosas y en caso de úlceras infectadas con evolución tórpida (antimicrobiano). • Profilaxis infecciosa Se destacó la utilización de Iodopovidona en la profilaxis quirúrgica. La mayoría de los cirujanos indican antibióticos tópicos prequirúrgicos con igual fin. Resulta novedosa la presentación de la moxifloxacina insert, en forma de tapón lagrimal, que libera concentraciones antibióticas necesarias durante 7 a 10 días. Por último, y cerrando los días del Meeting, tuvimos Lo mejor de la Academia en español, donde destacados profesionales nos brindaron conocimientos varios, algunos de los cuales hemos citado a lo largo de este artículo.
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SARyV
El Congreso Internacional de la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo “Los Primeros 10 Años” se llevó a cabo en el Hotel Emperador de la Ciudad de Buenos Aires los días 28, 29 y 30 de Octubre del corriente año. Entre la gran diversidad del programa científico del Congreso de la SARyV, participaron como disertantes especiales, los Invitados Internacionales: El Dr. Stanislao Rizzo, la Dra. Bárbara Parolini y la Dra. Elisabetta Miserocchi, de Italia, la Dra. Sengul Osdek, de Turquía y El Dr. Rupert Strauss, de Inglaterra. Las Conferencias del Dr. Stanislao Rizzo se dedicaron al tratamiento quirúrgico del edema macular diabético, el tratamiento actual del desprendimiento de retina por desgarro gigante y los últimos desarrollos en visión artificial donde es uno de los que mas experiencia mundial tiene con la colocación del implante Argus II. La Dra. Bárbara Parolini centró sus conferencias en sus resultados del trasplante autólogo del epitelio pigmentado para diferentes patologías maculares y también su experiencia en el uso del explante macular para el tratamiento de la squisis macular miópica y del desprendimiento de retina por agujero macular miópico con estafiloma posterior y también sus resultados en la cirugía del desprendimiento de retina en la infancia. En su conferencia, la Dra. Sengul Osdek, mostro su vasta experiencia en la cirugía del trauma ocular, tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad y cirugía en la retinopatía del prematuro.
Por otro lado, la Dra. Elisabetta Miserocchi se refirió a los nuevos tratamientos con drogas biológicas en uveítis, diagnóstico y tratamiento de las vasculitis y de los síndromes de enmascaramiento .
El Aporte del Dr. Rupert Strauss se refirió a los últimos avances en terapias génicas para el tratamiento de las heredodegeneraciones corioretinales, tema de su especialidad.
Todos ellos participaron, también, como panelistas y presentadores de diversos casos clínicos en los distintos módulos que integraron el programa científico del XI Congreso Internacional de la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo. Trauma Ocular, Cirugía Pediátrica, Imágenes, Diabetes Clínica, Diabetes Quirúrgica, Maculopatías, Cirugía Macular, Cirugía del Desprendimiento de Retina y Proliferación Vitreoretinal, Uveítis, Vasculopatías y Tumores. Todos los bloques tuvieron como coordinadores y panelistas a miembros de la Sociedad. Durante los tres días del congreso, la discusión de casos clínicos entre panelistas, coordinadores, invitados internacionales y el Auditorio fue extensa y muy productiva. También se realizaron Simposios de los principales sponsors: Bayer, Alcon-Novartis y Allergan en los que se actualizaron los temas relacionados con el uso de antiangiogénicos y edema macular diabético, uso de la ocriplasmina en patología de la interfase vítreo macular y la utilización de implantes de esteroides de liberación prolongada en patología vascular de la retina. Como bien menciona el título del Congreso de la Sociedad “Los Primeros 10 Años”, se realizó el cóctel y festejo por el décimo Aniversario, en el salón Turf Argentino, del Hipódromo de Palermo. Durante este Congreso, la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo, tuvo su Asamblea Anual, donde se designó el nuevo comité ejecutivo y equipo de trabajo para un nuevo período. El Dr. Mario Saravia fue elegido por unanimidad como Presidente de la SARyV para suceder al Dr. Guillermo Iribarren. En síntesis fue una reunión de alto nivel científico en un ambiente de amistad y camaradería que caracteriza a la Sociedad. Las sesiones fueron filmadas y estarán a disposición de los socios próximamente en la página web.
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Comité Ejecutivo que finalizó su mandato. De izquierda Dra. Elisabetta Miserocchi, Italia. Disertante interna- Auditorio completo. a derecha: Dr. Joaquin Bafalluy, Dr. Federico Furno Sola, cional. Dr. Atilio Lombardi, Dr. Maximiliano Gordon, Dr. Guillermo Iribarren – Expresidente, Dr. Mariano Iros, Dra. Susana Cura, Dr. Fernando Suárez, Dr. Ignacio Zeolite.
Auditorio completo.
Dr. Fernando Di Lella, Dr. Guillermo Magnano, Dr. Fer- Dr. Tomás Castro Feijóo, Dr. Andrés Bastién, Dr. Mario nando Suárez, Dr. Stanislao Rizzo, Italia. Disertante In- Saravia, Dra. Bárbara Parolini, Italia, Disertante Interternacional. nacional; Dr. Martín Charles.
Dra. Susana Cura; Dra. Sengul Özdek, Turquía - Diser- Dr. Daniel Martin, Dr. Rupert Strauss, Inglaterra - Di- Cóctel en el Hipódromo de Palermo, Décimo Aniversario tante Internacional, Dr. Stanistalo Rizzo, Italia – Diser- sertante Internacional, Dr. Juan Cortalezzi, Dr. Juan SARyV: Dr. Miguel Valdueza, Dr. César Thompson, Dr. Gustavo Haissiner y su esposa y Dra. Andrea Bibiana Pividori. tante Internacional, Dr. Mariano Iros. Pablo Francos.
Cóctel en el Hipódromo de Palermo, Décimo Aniversario SARyV: Dr. Guillermo Iribarren, Dr. Andrés Bastién, Dr. Ricardo Galván, Dr. Alberto Zeman, Dr. Mario Saravia, Dr. Guillermo Magnano, Dr. Carlos Zeolite, Dr. Joaquin Bafalluy, Dr. Eduardo Zabalo, Dr. Sebastián Mosches.
Cóctel en el Hipódromo de Palermo, Décimo Aniversario SARyV: Dr. Mario Saravia, Dr. Santiago Borghi, Dra. Bárbara Parolini, Italia, Disertante Internacional y Dr. Tomás Castro Feijóo.
Cóctel en el Hipódromo de Palermo, Décimo Aniversario SARyV: Dr. Ricardo Galván, Dr. Andrés Bastién, Dr. Carlos Zeolite, Dr. Guillermo Magnano, Dr. Joaquín Bafalluy, Dr. Arturo Alezzandrini.
Sociedad Argentina de Retina y Vítreo
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DÍA DEL OFTALMÓLOGO
El 13 de diciembre se celebra, como todos los años, el Día del Oftalmólogo. En Oftalmonews pensamos en homenajearlos a todos ellos mediante la publicación de un fragmento de una entrevista que hace varios años le hiciéramos al recientemente desaparecido Prof. Emérito Dr. Roberto Sampaolesi. Va aquí nuestro homenaje a su grandiosa figura. ...En cada una de las salas de este gran consultorio, pleno de equipamiento de punta y una fenomenal colección de material impreso, no sólo se da cuenta del desempeño de un hombre que ama la oftalmología, sino que allí también está presente un prolífico artista. Por ello, varias paredes del recinto lucen, con orgullo, muchas de las pinturas que son de su autoría. “A principios de la década del 50 viajaba seguido a San Carlos de Bariloche, puesto que allí atendía a varios pacientes. Por aquel entonces me alojaba en la casa del director del Hospital Municipal, a
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quien le regalé una de mis pinturas. Sin saberlo, el cuadro participó del Salón Nacional que se desarrolló allí en 1951 y se alzó con el primer premio. Con los 5.000 dólares del galardón, pude viajar a Europa, donde logré conseguir una beca y quedarme tres años estudiando. Hoy, esa obra se encuentra en la Casa de Gobierno de esa ciudad”, rememora con brillo en los ojos el doctor, miembro de la Academia de Medicina de Roma. En otro viaje, pero esta vez a Estados Unidos, Sampaolesi se percató de una realidad que se transformaría en una iniciativa de cara al fu-
turo. Allá constató que un estudiante avanzado en su residencia poseía más conocimientos que él, que estaba recibido. Por ello, en 1972 decidió trasladar esa iniciativa a la Argentina, creando la primera residencia en Oftalmología de Buenos Aires en el Hospital Lagleyze, “tal cual lo había percibido en Estados Unidos”, asegura. “Para tener una residencia hay que tener medios, las mejores camillas, sistemas de televisión para transmitir las operaciones para los que no están en la sala, y también, por supuesto, poseer el mejor instrumental. Y por suerte, un día a los cinco meses de estar en el instituto el entonces ministro de Salud, Horacio Rodríguez Castell, me dijo: ‘Pibe, tengo una sorpresa para vos que ni te vas a imaginar’. Se trataba de la donación de una fuerte suma de dinero proveniente de Hipódromos Nacionales. Con ella, se pudo equipar de primera el servicio”, recuerda como si este episodio hubiese ocurrido ayer nomás. “En aquella primera experiencia entraron cuatro residentes por concurso que han logrado una muy importante trayectoria”, reconoce. Estaban el doctor Carlos Argento, quien hoy en día es jefe en el Hospital de Clínicas; el doctor José Badía, director del Servicio del Hospital Alemán; Nilda Roibon, que fue profesora titular de la cátedra de Oftalmología de Corrientes; Eduardo Mayorga, profesor titular de Oftalmología que se desempeña en el Hospital Italiano. Tras la caída de la última dictadura militar, se abrió el concurso en el Hospital de Clínicas, “al que me presenté y gané. Por esa época estaba de jefe de Oftalmología en el Hospital Italiano”, asevera. “Cuando me hago cargo del servicio del Clínicas, las instalaciones estaban muy deterioradas. Por suerte recibí importantísimas donaciones de familias tradicionales argentinas a cuyos miembros había
atendido. Con ellas pudimos reacondicionar a pleno nuestro espacio, con material e instrumental de primera línea. Me acuerdo de que en cuatro días de un fin de semana largo los arquitectos tiraron abajo todo el servicio. A la vuelta, el doctor Sanguinetti, director del hospital, me quería matar. Las obras se inauguraron a los seis meses. Nos llamaban “la isla”, recuerda con una sonrisa en los labios. Luego de tantos años ejerciendo, Sampaolesi asegura con orgullo que por más de cinco décadas le dedicó ocho horas diarias al hospital, “porque siempre estuvo primero que el consultorio”. Y rememora una época muy linda: “Cuando estaba en el Clínicas junto a los 13 residentes que tenía por aquel entonces, nos reuníamos por la noche en el consultorio a estudiar las revistas (tiene una colección de 40 años de las mejores publicaciones internacionales de oftalmología) dos o tres horas. Eso es muy valioso, porque todos demostraban compromiso”. ...Tanto para este trabajo como para su carrera como profesional, Roberto Sampaolesi reconoce que fue fundamental el apoyo incondicional de su mujer, Érica: “Ella me ayudó mucho, y lo sigue haciendo, en la contención y el seguimiento de muchos de los pacientes a lo largo de la historia. Y ahora también me está ayudando con la traducción de los libros”, comenta. Asimismo, hacia el final de la charla, también tiene palabras de agradecimiento para sus cuatro hijos, Anneliese, Juan Roberto, Mario y Mariana, de los cuales uno ha seguido sus pasos en la profesión. “Esta carrera y el hospital te demandan muchas horas, que uno le resta a la familia. Pero ellos siempre me han acompañado”, se enorgullece Sampaolesi.
APOSTILLAS MÉDICAS
Sampaolesi fue profesor titular de las cátedras de Oftalmología de la UBA y la USAL. Dirigió una de las carreras de Médico Especialista en Oftalmología en la primera de ellas. Fue presidente de numerosas sociedades y congresos vinculados a su especialidad. Dictó conferencias alrededor de todo el globo, publicó más de 300 trabajos científicos en prestigiosas revistas de distintos países. Además, fue autor de un gran número de libros.
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Cultura
Tres relatoscortos experiencias del Dr. Humberto Fossati hfossati20002@yahoo.com.ar
Naranja, todo naranja
Antes de invitarla a que tomara asiento, la paciente me adelantó que su motivo de consulta era que había amanecido con un ojo hinchado como una naranja y de ese mismo color. La observé con atención para que me siga contando si tenía dolor, secreción u otros síntomas y me di cuenta que era de baja estatura, muy obesa y llevaba un vestido amplio, suelto, color naranja. Es decir que la paciente misma parecía una gran naranja con patas (como la mascota del mundial de futbol España´ 82). Descubrí que lucía aros esféricos similares a pequeñas naranjas y su collar era de grandes esferas también naranjas. Se veía que había tomado sol porque tenía la piel bronceada (por no decir también naranja). Sólo sus cabellos negros y sus anchas pulseras con excesivos brillos de strass quebraban la monotonía de su aspecto. Al principio, me dio un poco de repulsión el aspecto de esta paciente cincuentona; luego intenté darle la espalda para poder reír disimuladamente. Me di cuenta que "la primera impresión" a veces nos favorece y otras veces nos juega una mala pasada. En todos las charlas de marketing, psicología, sociología, le dan mucha importancia porque la primera impresión es irrepetible (en todo caso puede haber una segunda impresión, pero la primera es única). Y digo todo esto, porque la paciente había resultado muy simpática, amable, alegre, cariñosa. Le expliqué que tenía una alergia aguda y le receté unas gotas. Entendió todo (era médica neuróloga). Cuando se estaba yendo, como había sido un placer conversar con una persona tan agradable como ella, me animé a decirle la verdad: que me había dado gracia que comparó su patología con una naranja y que todo ella estaba relacionado con naranjas. Se rió muchísimo y me dijo que por eso mismo, ella se había vestido toda al tono. Entonces yo le seguí la broma y le dije que esperaba que no se contagie de conjuntivitis viral que tiene color rojo y aspecto de frutilla. Y ella me dice: -En ese caso voy a venir toda vestida de rojo frutilla -y siguió riendo-. Le señalé su mano y le dije: -El anillo ya lo tiene (era una pequeña frutilla). Al despedirse, esta simpática señora me abrazó y me besó. A mí casi, casi me dieron ganas de pegarle un chupón ¡Como a una naranja!
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Brujas en mi ojos
Un día una paciente me cuenta su problema: -Cuando mi mamá estaba embarazada de mí, hubo una fuerte tormenta y ella se asustó mucho de los truenos y rayos; por ese motivo nací con problemas en la vista. -¿Y cuál es su problema? -Pregunté yo-. -Cuando miro el techo blanco, veo que de adentro de mis ojos salen brujas pequeñitas como maripositas celestes que vuelan hacia el techo y rebotan, algunas vuelven a entrar a mis ojos. -En ese caso es importante que haga una interconsulta con un psiquiatra. -Ya fui al psiquiatra, fue justamente el psiquiatra quien nos pidió una interconsulta con el oftalmólogo.
Cuidado con la puerta del auto
Las grandes urbes se han convertido en una selva donde todos se atacan entre sí, donde todos quienes manejan compiten por pasar primero o robarle el lugar libre para estacionar. Especialmente si somos médicos jóvenes y vamos a atender una urgencia. Cuando uno estaciona el auto en el cordón de la vereda hay que tener cuidado de quien viene detrás ya que si se trata de otro vehículo te puede arrancar la puerta cuando la abrís y si se trata de una moto lo podés hacer caer. En cuanto a las bicicletas, casi siempre te insultan ante cualquier situación. Un día, sin mirar para atrás (gran error de mi parte) abrí rápidamente la puerta de mi auto y no escuché ningún golpe sino un lastimoso “OUUUU” y vi cómo una bicicleta hacía una brusca maniobra y cómo un joven de unos 17 años volaba al mejor estilo arquero de fútbol y caía sobre el asfalto. Yo corrí a auxiliarlo y empecé a gritarle: -¿Flaquito, te hiciste mal? No me contestaba, el adolescente solo atinaba a mirar para todos lados y yo me ponía aún más impaciente. -¿Querido, que te pasa, te golpeaste? ¡Quédate un segundo acostado en el suelo! Yo recordé los primeros auxilios en que hay que inmovilizar al accidentado porque puede tener fractura de las dos primeras vertebras del cuello y complicarse al moverlo. El muchachito no me hizo caso, se puso en cuatro patas y comenzó rápidamente a moverse. Iba y venía gateando por varios metros a la redonda, incluso desafiando otros vehículos que pasaban velozmente y hasta metía la cabeza debajo de los otros autos estacionados. Yo empecé a desesperarme y no me di cuenta que en la calle había quedado un charco de agua y que el muchacho todavía tenía en su mano una bolsita de nylon rota. -¿Estas bien? ¿Necesitas ayuda? -Pregunté yo con creciente desesperación. Recién entendí toda la situación cuando el jovencito me pidió con cara de angustiado: -Por favor, ayúdeme a encontrar mi pescadito de colores antes que se me muera sin agua.
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Calendario de Eventos
NACIONALES 2016 15 de febrero al 18 de marzo CURSO DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN OFTALMOLOGÍA DEL CONO SUR – PAAO - CAO Lugar: Buenos Aires, Argentina Informes. www.oftalmologos.org.ar/ConoSur
8 al 11 de Junio JORNADAS ARGENTINAS DE OFTALMOLOGÍA CAO Lugar: Hotel Hilton, Buenos Aires, Argentina Informes: admin@anajuan.com
29 de marzo al 1 de abril CONGRESO ANUAL SAO Lugar: Buenos Aires, Argentina Informes: www.sao.org.ar
INTERNACIONALES 2016 18 al 29 de enero CURSO INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA FOSCAL Lugar: Bucaramanga, Colombia Informes: www.cursooftalmologiafoscal.com.co 5 al 9 de febrero CONGRESO MUNDIAL DE OFTALMOLOGÍA EN LATINOAMÉRICA WORLD OPHTALMOLOGY CONGRESS Lugar: Guadalajara, México Informes: www.woc2016.org
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31 de marzo al 2 de abril IX CONGRESO INTERNACIONAL – Del Hemisferio Sur ALACCSA-R Lugar: The Westin Lima Hotel & Convention Center, Lima, Perú Informes: www.alaccsarlima2016.com