MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI E LE RAGIONI

DELL’AUMENTO DEI CASI

Programmi educativi e diagnosi precoci sono fattori chiave per frenarne la diffusione e ridurre quelle complicanze che possono manifestarsi anche a distanza di anni

Le infezioni sessualmente trasmesse (IST) costituiscono un ampio gruppo di malattie che si sviluppano a partire da un patogeno trasmesso tramite sangue, sperma, liquidi vaginali o corporei durante il sesso orale, anale o genitale con un partner infetto. Ogni giorno in tutto il mondo si verificano più di 1 milione di casi in uomini e donne di età compresa tra 15 e 49 anni e la maggior parte si manifesta in maniera asintomatica. Questo è il dato più aggiornato dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che, nel 2019, tra le IST più comuni ha stimato un aumento annuale di: tricomoniasi (156 milioni), clamidia (129 milioni), gonorrea (82 milioni) e sifilide (7.1 milioni). A preoccupare sono i 500 milioni di persone che convivono con un’infezione genitale da virus Herpes simplex e le 300 milioni di donne infettate dal papillomavirus umano (HPV). I giovani e gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini sono colpiti in modo sproporzionato dalle infezioni batteriche e le donne incinta appartenenti a gruppi vulnerabili perché assumono comportamenti ad alto rischio (uso di droghe, rapporti sessuali con partner diversi, ecc.), possono andare incontro a gravidanze con esiti anche fatali per il nascituro a causa dello scarso accesso alle cure prenatali [1].

Le malattie sessualmente trasmissibili hanno un impatto immediato sulla salute che si traduce in disturbi neurologici e cardiovascolari, infertilità, cancro, gravidanze extrauterine, morti neonatali e aumentato rischio di contrarre il virus dell’immunodeficienza umana (HIV). A livello sociale esitano in stigmatizzazione, violenza domestica e drastica riduzione della qualità di vita [2]. Rappresentano dunque una grave minaccia per la salute soprattutto dei più giovani e non solo nei paesi in via di sviluppo. Eppure, il peso di questa emergenza sanitaria sembra rimanere silente a livello mondiale per diverse ragioni. Prime tra tutte: la maggior parte delle malattie sessualmente trasmissibili si presenta in maniera asintomatica, in diversi Paesi non sono disponibili metodi diagnostici e i sistemi di sorveglianza sono carenti o del tutto inesistenti [3]. Anche nell’ambito della ricerca biomedica la risposta al problema sembra essere insoddisfacente e non commisurata all’impatto che queste malattie esercitano sulla salute pubblica. Pertanto, è necessario incentivare lo sviluppo di strategie innovative di prevenzione, diagnosi e trattamento per porre fine alle epidemie causate da queste malattie, obiettivo che l’OMS auspica di raggiungere entro il 2030 [4].

La gestione delle malattie sessualmente trasmissibili è, inoltre, complicata dall’evoluzione che i comportamenti sessuali della popolazione mondiale hanno subìto nel corso del tempo. Di conseguenza anche i patogeni si sono adattati sviluppando meccanismi di resistenza verso gli antibiotici impiegati compromettendo l’efficacia del trattamento [5]. La globalizzazione e i viaggi internazionali contribuiscono alla diffusione di queste malattie, in particolare il turismo sessuale con un terzo dei viaggiatori che riferisce di avere rapporti occasionali all’estero di cui la metà senza l’uso del preservativo. Il ruolo dei “Centri di Medicina dei Viaggi e Profilassi Internazionale” è fondamentale perché attraverso una consulenza personalizzata prima del viaggio e la gestione delle persone infette al loro ritorno è possi- bile controllare la diffusione di microrganismi resistenti agli antibiotici responsabili di infezioni sessuali [6]. Questo articolo offre una panoramica delle quattro malattie sessualmente trasmissibili più comuni e curabili nella pratica clinica.

Tricomoniasi

Attualmente la malattia sessualmente trasmessa più diffusa è la tricomoniasi, causata dall’agente infettivo Trichomonas vaginalis (protozoo flagellato). La trasmissione avviene principalmente attraverso rapporti sessuali (anali, vaginali e orali), ma non è esclusa la possibilità di contrarre l’infezione anche attraverso l’uso promiscuo di fomiti (biancheria, asciugamani e stimolatori sessuali). In una percentuale di casi che va dal 10 al 50% decorre in maniera asintomatica altrimenti i sintomi possono comparire dopo 4-28 giorni dall’infezione sotto forma di prurito o bruciore nella zona esterna dei genitali e perdite vaginali nelle donne. Negli uomini, invece, si riscontra una modesta secrezione uretrale e bruciori urinari. In assenza di trattamento, la sintomatologia può evolvere in complicanze come disturbi all’utero nelle donne, irritazioni al pene e infiammazione della prostata negli uomini, rischiando la sterilità in entrambi i sessi. La diagnosi è complicata dal frequente decorso asintomatico della malattia o dai sintomi piuttosto lievi che chi contrae l’infezione tende a trascurare. Attualmente i test più sensibili e specifici per la diagnosi sono quelli di amplificazione degli acidi nucleici eseguiti su campioni vaginali, endocervicali o di urina nelle donne e su campioni uretrali o di urina negli uomini. Tuttavia, questi test hanno costi elevati rispetto ai metodi tradizionali, con tempi e procedure di esecuzione più complessi. Il gold standard rimane la coltura a partire da campione di secrezione vaginale o uretrale per gli uomini, con una sensibilità del 90-96% anche a minime concentrazioni di microrganismi. Il trattamento antibiotico prevede la somministrazione di metronidazolo o tinidazolo sia nella persona infetta che nel partner evitando casi di reinfezione. Non esistono controindicazioni in gravidanza ma è raccomandato sospendere l’allattamento nelle 24 ore successive all’assunzione del farmaco. Il rischio di trasmissione può essere ridotto utilizzando il preservativo che però non copre tutte le aree interessate dall’infezione [7].

Clamidia

La clamidia è un’infezione causata dal batterio intracellulare obbligato Chlamydia trachomatis che ha un potenziale infettivo specifico per le cellule epiteliali dei tratti riproduttivi maschili e femminili. La trasmissione avviene attraverso qualsiasi tipo di rapporto sessuale e durante il parto la donna può trasmettere il batterio al neonato causando congiuntivite oppure polmonite. Anche la clamidia si presenta in maniera asintomatica nella maggior parte dei casi con percentuali che vanno dal 70-80% nelle donne e 50% negli uomini. Nei casi sintomatici, che compaiono dopo 1-3 settimane dall’infezione, gli uomini possono manifestare uretrite con secrezioni, irritazione, prurito e occasionalmente epididimite, uno stato di infiammazione, ingrossamento e dolore ai testicoli. Nelle donne, invece, la manifestazione clinica più ricorrente è la cervicite con secrezione, sanguinamento e irritazione. La ritardata diagnosi per mancanza di sintomi è particolarmente preoccupante per le donne perché la persistente presenza del patogeno evoca una risposta immunitaria cronica che porta alla distruzione delle cellule epiteliali dell’apparato riproduttivo con esiti negativi della gravidanza. Anche l’infezione da clamidia viene diagnosticata attraverso test molecolari basati sull’amplificazione degli acidi nucleici che consentono di ricercare il batterio in tamponi endocervicali e/o uretrali, vaginali, rettali, orali oppure nelle urine. Il trattamento antibiotico, disponibile anche per i partner sessuali avuti nei tre mesi precedenti l’infezione, prevede la somministrazione orale di azitromicina, doxiciclina, eritromicina, levofloxacina oppure ofloxacina [8].

Gonorrea

La gonorrea è un’infezione causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae e si trasmette attraverso ogni tipo di rapporto sessuale, con il 50% di casi asintomatici nelle donne e il 20% negli uomini. I sintomi possono comparire dopo 1-7 giorni dall’infezione e sia negli uomini che nelle donne si presentano con bruciori, prurito e difficoltà a urinare, secrezioni maleodoranti e dolore durante o dopo i rapporti sessuali. Se non trattata, la gonorrea può diffondersi dalla cervice, raggiungere utero e tube di Falloppio causando la malattia infiammatoria pelvica che si manifesta sotto forma di endometrite, febbre, dolore pelvico cronico, ascessi interni e sterilità. In gravidanza può causare rottura prematura delle membrane, ritardo di crescita intrauterina e parto prematuro. Nell’uomo, invece, può causare epididimite con infiammazione dei testicoli e sterilità. Inoltre, le persone affette da gonorrea hanno una probabilità maggiore di trasmettere e/o acquisire l’HIV. A seguito dell’identificazione dell’agente patogeno con test molecolari oppure microbiologici, si procede con il trattamento antibiotico di ceftriaxone o cefixima combinato all’azitromicina [9,10].

Sifilide

La sifilide è un’infezione causata dalla spirochete Treponema pallidum, un agente patogeno noto per la sua invasività e capacità di evadere il sistema immunitario umano. Generalmente il decorso di malattia segue quattro stadi: primario, secondario, latente e terziario, per un periodo complessivo di 10 anni.

Lo stadio primario intercorre tra il contagio e l’insorgenza dei primi sintomi (da 10 a 90 giorni). In questo periodo, un’ulcera (sifiloma) di colore rosso scuro può comparire sui genitali, sull’ano, nella bocca o nella gola. Nonostante que- sta possa guarire spontaneamente nel giro di qualche settimana, la malattia non arresta la sua corsa entrando nello stadio secondario.

Questa fase è caratterizzata dalla comparsa di macchie cutanee rosa sulla parte superiore del corpo. Possono accompagnarsi a episodi febbrili, mal di gola, dolori diffusi e disturbi gastrointestinali. Tutti sintomi che possono scomparire senza trattamento, ma l’infezione progredirà comunque verso lo stadio latente.

Durante questo stadio, che può durare fino a due anni, la persona infettata non manifesta sintomi ma, in assenza di trattamento, la malattia raggiunge lo stadio terziario dopo 10-30 anni dal contagio. A questo punto la sifilide invade diversi organi con manifestazioni cliniche gravi che possono portare alla morte. La diagnosi è di tipo sierologica con l’individuazione degli anticorpi IgM dalla seconda settimana dopo il contagio e degli IgG a partire dalla quarta settimana. Nel momento in cui compaiono i sintomi la maggior parte dei pazienti è positiva sia alle IgM che alle IgG. La penicillina per via parenterale si dimostra efficace anche nel prevenire la trasmissione al feto. Il dosaggio e la durata dipendono dallo stadio della malattia e dalla gravità dei sintomi [11]. Prevenzione

Nel 2021 il CDC (Center for Diseases Control and Prevention) ha emanato delle linee guida per cinque strategie di prevenzione e controllo:

1. accurata valutazione del rischio, formazione e consulenza su come evitare le infezioni assumendo comportamenti sessuali corretti e l’uso di dispositivi medici raccomandati per prevenire il contagio;

2. vaccinazione pre-esposizione per infezioni prevenibili

3. identificazione rapida degli asintomatici così come di soggetti che presentano i primi sintomi associati a un’infezione sessualmente trasmissibile;

4. diagnosi, trattamento, consulenza e follow-up efficaci di persone infette;

5. valutazione, trattamento e consulenza dei partner sessuali delle persone infette.

Valutare i comportamenti sessuali che possono esporre le persone al rischio di contrarre infezione è il punto di partenza della prevenzione primaria. Gli operatori sanitari dovrebbero ottenere regolarmente informazioni riguardanti le abitudini sessuali dei pazienti in modo da affrontare consapevolmente ogni rischio. L’approccio descritto dal CDC è quello delle “5 P” che consiste nel tracciare l’anamnesi sessuale del paziente ponendogli domande inerenti: i partner, le pratiche, la protezione, il passato clinico inerente eventuali infezioni sessuali e la volontà di concepimento futuro (pregnancy). Oltre al rischio comportamentale è necessario raccogliere informazioni riguardanti il rischio di contrarre l’HIV perché le malattie sessualmente trasmissibili sono ottimi marcatori per l’acquisizione e trasmissione del virus

[10]. Le informazioni raccolte sono il punto di partenza per una consulenza preventiva dal carattere empatico, non giudicante e basata sulla cultura, sulla lingua, sull’orientamento sessuale e sull’età del paziente. L’educazione sessuale, incentrata sull’uso corretto del profilattico e la riduzione del numero di partner sessuali, dovrebbe essere quindi integrata nella pratica clinica e offerta in particolar modo alle categorie maggiormente a rischio come gli adolescenti sessualmente attivi e gli adulti che hanno ricevuto una diagnosi, che hanno contratto un’infezione nell’anno precedente o che hanno avuto più partner sessuali. Gli approcci di consulenza interattiva, la distribuzione di materiale informativo e lo screening si sono dimostrati efficaci nel ridurre l’incidenza delle infezioni sessualmente trasmesse tra le persone affette da HIV [12].

Anche la corretta informazione sull’uso del profilattico si conferma una misura efficace nel prevenirne la trasmissione. Se usato correttamente, il profilattico riduce dell’80% il rischio di contrarre il virus durante i rapporti sessuali con un partner infetto. Un’efficacia analoga si registra anche per la riduzione della trasmissione di clamidia, gonorrea e tricomoniasi [10].

La vaccinazione prima dell’esposizione al patogeno è uno dei metodi più efficaci per prevenire molte delle infezioni associate come quella da papillomavirus. In Italia la vaccinazione anti-HPV è raccomandata a ragazze e ragazzi dagli 11 anni di età, viene somministrata gratuitamente in due dosi a distanza di 6 mesi. Le dosi diventano tre se si inizia il ciclo vaccinale dopo i 15 anni. I vaccini attualmente disponibili proteggono contro i 9 sierotipi di HPV più pericolosi e prevengono oltre il 90% delle forme tumorali associate al virus [13]. Lo screening dei soggetti infetti, inclusi quelli asintomatici, può migliorare la prevenzione e il controllo delle malattie sessualmente trasmissibili nelle popolazioni a rischio. I test rapidi point-of-care (POC), cioè quei test svolti nel modo più semplice e immediato per il paziente, possono aprire la strada ai test da fare in farmacia, negli ambulatori e anche a casa (in completa autonomia) velocizzando, quindi, i tempi di diagnosi e di intervento. A questi devono essere abbinati degli approcci innovativi per raggiungere maggiormente le categorie a rischio, come l’inserimento di “test rapidi” nel triage, l’invio al laboratorio di campioni prelevati al proprio domicilio e l’utilizzo dei servizi di sanità digitale (eHealth) per migliorare la conoscenza del problema e fornire assistenza al paziente e al partner, anche a distanza, durante il trattamento.

Conclusione

La complessa gestione sanitaria e sociale delle malattie sessualmente trasmissibili necessita della messa in campo di strategie innovative per la prevenzione, la diagnosi, lo screening e il trattamento. Strategie che devono essere supportate da campagne di comunicazione per informare la popolazio- ne a rischio e arginare la diffusione delle infezioni, soprattutto in relazione all’insorgenza di patogeni sempre più capaci di resistere agli antibiotici attualmente disponibili.

Bibliografia

1. Andreasen, A.; Mårdh, O.; Parajuli, A.; Francis, S.C.; Harding-Esch, E.; Perry, K.; European Centre for Disease Prevention and Control. Technologies, Strategies and Approaches for Testing Populations at Risk of Sexually Transmitted Infections in the EU/EEA.; 2021; ISBN 9789294985323.

2. Rowley, J.; Hoorn, S. Vander; Korenromp, E.; Low, N.; Unemo, M.; Abu-Raddad, L.J.; Chico, R.M.; Smolak, A.; Newman, L.; Gottlieb, S.; et al. Chlamydia, Gonorrhoea, Trichomoniasis and Syphilis: Global Prevalence and Incidence Estimates, 2016. Bull. World Health Organ. 2019, 97, 548–562, doi:10.2471/BLT.18.228486.

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7. Tricomoniasi. Istituto Superiore di Sanità. Epicentro-L’epidemiologia per la sanità pubblica. Available on: https://www.epicentro.iss.it/tricomoniasi/

8. Passos, L.G.; Terraciano, P.; Wolf, N.; Oliveira, F.D.S. De; Almeida, I. De; Passos, E.P. The Correlation between Chlamydia Trachomatis and Female Infertility: A Systematic Review. Rev. Bras. Ginecol. e Obstet. 2022, 44, 614–620, doi:10.1055/s-0042-1748023.

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10.Hazra, A.; Collison, M.W.; Davis, A.M. CDC Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021; 2022; Vol. 327; ISBN 4046391898.

11. Peeling, R.W.; Mabey, D.; Kamb, M.L.; Chen, X.; David, J.; Benzaken, A.S.; Street, K.; Hepatitis, V.; Union, P.; Hepatitis, V. HHS Public Access. Syphilis. Nat Rev Dis Prim. 2018, 3, 1–48, doi:10.1038/nrdp.2017.73.Syphilis.

12. Mustanski, B.; Parsons, J.T.; Sullivan, P.S.; Madkins, K.; Rosenberg, E.; Swann, G. Biomedical and Behavioral Outcomes of Keep It Up!: An EHealth HIV Prevention Program RCT. Am. J. Prev. Med. 2018, 55, 151–158, doi:10.1016/j.amepre.2018.04.026.

13. La vaccinazione contro l’Hpv: uno strumento prezioso per la prevenzione del cervicocarcinoma. Istituto Superiore di Sanità. Epicentro-L’epidemiologia per la sanità pubblica. Available on: https://www.epicentro.iss.it/tumori/ CancerDayHpv.