Grossesse et bas de compression

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La Haute Autorité de Santé a tranché. Le port de bas de compression est recommandé chez toutes les femmes enceintes durant la grossesse et les 6 semaines qui suivent l’accouchement.

En 2010, 820 000 femmes auraient été concernées…

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Grossesse et bas de compression : des recommandations surprenantes… mais logiques !

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n effet, l’objectif principal est de prévenir l’apparition d’une phlébite mais aussi d’empêcher l’apparition d’un œdème ou de freiner l’évolution d’une maladie veineuse.

Le message va être difficile à faire entendre.

On enregistre cependant quelques 40 décès maternels par embolie pulmonaire, chaque année. Pour un juge, le non-respect de cette recommandation va-t-il être considéré

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Recommandations de la Haute Autorité de Santé Grossesse ou post-partum Cas général Grossesse ou post-partum En cas d’affection veineuse chronique associée

comme une perte de chance pour la patiente ? La crainte de mal faire encouragera-t-elle une meilleure application de cette recommandation ?...

Bas (chaussettes, bas-cuisse, collants) de 15 à 20 mmHg (classe II) Bas (chaussettes, bas-cuisse, collants) de 20 à 36 mmHg (classe III) ou > 36 mmHg (classe IV) selon la gravité de l’affection veineuse

ment. Enfin, la mortalité par embolie pulmonaire après accouchement par voie basse, est faible, mais reste stable.

pourquoi ?

Une augmentation du risque de phlébite La grossesse, c’est la période où le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire est le plus élevé. Le nombre d’accidents thrombo-emboliques veineux durant la grossesse est estimé à 800 à 7 200 cas par an. C’est également, la deuxième cause de mortalité maternelle en France (5 pour 100 000 grossesses). Le risque relatif de développer une thrombose veineuse est d’ailleurs multiplié par 5 chez les femmes pendant la grossesse. Le risque est similaire durant les trois trimestres de la grossesse mais augmenté après l’accouchement durant 4 à 6 semaines.

Après 35 ans, le risque est doublé et après une césarienne, le risque est triplé. De façon surprenante, bien que le post-partum soit une période à haut risque (principalement du fait des césariennes), près de 40 % des morts maternelles liées à l’embolie pulmonaire surviennent avant l’accouche-

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Il existe des facteurs de risque lié à la grossesse : • la stase veineuse : la grossesse induit une dilatation veineuse par augmentation des concentrations d’œstrogènes et de progestérone. Le développement de l’utérus gravide provoque une gêne au retour veineux. La compression par l’utérus prédomine à gauche expliquant la plus forte incidence de thrombose veineuse de ce côté d’où une plus forte incidence de thromboses ilio-fémorales gauches durant le troisième trimestre de la grossesse ;

Il existe d’autres facteurs qui interviennent : une grossesse gémellaire, un alitement prolongé, l’obésité ou une maladie veineuse chronique. Citons également l’âge supérieur à 35 ans, des antécédents de thrombose avec ou sans séquelles, une fécondation in vitro qui créent ou aggravent le risque thrombotique.

Ces modifications peuvent aggraver des anomalies antérieures : déficit en antithrombine, en protéine C, en protéine S, mutation Leiden sur le facteur V. Le déficit en antithrombine est de loin le risque le plus grave.

 modifications physiologiques au cours de la grossesse

Une période délicate pour les veines La grossesse joue un rôle important dans l’évolution d’une maladie veineuse superficielle, en particulier à partir du troisième mois. Cette évolution est, là encore, liée aux sécrétions hormonales et à la compression de la veine cave par l’utérus gravide. Les veines ont alors tendance à se dilater, ce qui peut conduire à un reflux veineux et à l’apparition de varices. À ces modifications, s’ajoutent une augmentation du volume plasmatique d’environ 50 % en fin de grossesse, une hypoprotidémie relative d’où une diminution de la pression oncotique et une augmentation de la pression hydrostatique intra-vasculaire. Ces modifications font le lit de l’œdème. On retrouverait des œdèmes chez près de 50 % des femmes enceintes.

les facteurs de risque L’âge, le nombre de grossesses, et les antécédents familiaux de maladie veineuse majorent le risque de voir apparaître des varices au cours de la grossesse. Le risque relatif de survenue de varices après 35 ans est multiplié par 4. Par rapport à une population-témoin, le risque relatif d’avoir des varices au cours d’une première grossesse est multiplié par 1,2, par 3,8 chez les multipares et par 6.2 s’il existe un facteur familial. Ainsi chez les femmes de plus de 40 ans, on retrouve des lésions veineuses chez 20 % des femmes n’ayant pas eu d’enfant, 45 % chez des femmes ayant eu de 1 à 4 enfants et 65 % au-delà. Un lourd tribut payé à la maternité… >>>

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• un état d’hypercoagulabilité potentielle : la grossesse agit sur tous les facteurs de la coagulation, de la fibrinolyse pour induire un état d’hypercoagulation. La plupart des facteurs de coagulation (I, II, VII, VIII, IX, X) sont augmentés, la protéine S est diminuée et s’associe à une augmentation de la résistance à la protéine C activée. On note également une diminution de l’activité fibrinolytique et une hyperactivité plaquettaire.

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>>> des manifestations cliniques

exacerbées

Les douleurs, lourdeurs spontanées et provoquées, ainsi que la sensation d’œdème, sont fréquentes, souvent en fin de journée.

Elles sont surtout liées à la chaleur.

Une particularité : il existe chez la femme enceinte des douleurs localisées à type de brûlures sur des varicosités pseudoangiomateuses (photo 1).

!

L’aspect des varices est extrêmement varié.

Il peut aller de la simple petite dilatation isolée à la très impressionnante varice « pseudo-angiomateuse » (photos 2 et 3).

Les dilatations peuvent toucher tous les réseaux veineux (axes saphéniens, veines non saphéniennes, réseaux réticulaires).

Les varices vulvaires et périnéales sont fréquemment retrouvées, environ 10 % des cas. Souvent signalées par la femme qui s’en inquiète, elles se manifestent au niveau vulvaire par une tuméfaction au niveau d’une des deux grandes lèvres, une pesanteur,

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# des brûlures mictionnelles voire une gêne lors des rapports sexuels. Paradoxalement, même si elles sont volumineuses, elles ne perturbent pas l’accouchement.

Heureusement les complications sont peu fréquentes : phlébite superficielle, hémorragie variqueuse. Les troubles trophiques et les ulcères sont exceptionnels.

Après l’accouchement, la maladie veineuse régresse rapidement mais le plus souvent de manière incomplète. Cette régression ne sera définitive que trois mois après l’accouchement.

"

Que peut-on proposer à la femme enceinte ? des conseils de bon sens Il faut d’abord rassurer les patientes inquiètes en leur expliquant qu’une grande partie des troubles va s’atténuer après l’accouchement et que les complications sont rares. Surélever les pieds du lit n’est pas inutile. Pendant la journée, des périodes de repos allongé d’un quart d’heure environ sont à conseiller.

des bas de compression Les bas doivent être prescrits dès les premiers troubles veineux. Les chaussettes et les bas-cuisse auto-fixants sont à recommander du fait de leur meilleure acceptabilité durant la grossesse. En cas d’intolérance à la bande auto-fixante, des bas auto-fixants à picots sont une bonne solution. Les collants de maternité n’apportent aucun avantage supplémentaire. Ils sont d’ailleurs de moins en moins prescrits.

En cas de varicosités pseudo-angiomateuses douloureuses, une compression locale excentrique (en augmentant la pression d’interface) sous le bas de compression peut apporter un réel soulagement. Il ne

en cas de varices vulvaires Il n’existe pas de solution compressive satisfaisante pour traiter les varices vulvaires. Les collants de maternité, les ceintures abdominales de soutien ne sont d’aucun secours. Il n’est pas sûr que ces ceintures ne soient pas iatrogènes. En cas de gêne importante, on pourra toujours recommander l’application de compresses réfrigérantes type ColdHot 3M™. ■

Références – HAS. Dispositifs de compression médicale à usage individuel. Utilisation en pathologie vasculaire. Révision de la liste des produits et prestations remboursables. Septembre 2010.

– Ramelet AA, Perrin M, Kern P, Bounameaux H. In Phlebology. 5th Edition. Elsevier 2008; 106-117:263-320, 490-538.

– Partsch H, Flour M, Coleridge Smith P, et al.

Indications for Compression Therapy in Venous and Lymphatic Disease – An ICC Consensus. Int Angiol 2008;27:193-219.

J.-P. B.

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faut pas hésiter à recommander les bas de classe III dès les premiers signes veineux.

La matière du bas est importante. Le coton semble une matière bien tolérée en particulier durant les périodes chaudes. Il existe d’autres matières thermorégulatrices dont l’efficacité clinique semble intéressante.

La superposition de deux bas de compression permet d’atteindre des pressions élevées à la cheville. Cette pratique peut permettre d’atteindre des pressions supérieures à 40 mmHg en cas d’ulcère de jambe.

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