GONARTROSE
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menta com a idade, atingindo até 40% das pessoas com mais de 75 anos de idade. Entretanto, dos pacientes que apresentam alterações compatíveis com gonartrose, apenas 15% apresentam sintomas de dor e limitação funcional.
1. INTRODUÇÃO
3. ETIOPATOGENIA
O termo osteoartrose (artrose, osteoartrite) uma doença crônica, degenerativa e progressiva, que acomete a cartilagem articular, o osso e as estruturas periarticulares, resultando em destruição da articulação, dor e perda da função. a osteoartrose é como uma lesão da cartilagem articular em “espelho”, ou seja, que envolve os dois lados da articulação. Pode ser primária ou secundária a doenças articulares prévias como sequela de infecção, trauma ou doenças reumáticas. Apesar das diferentes causas, o passo principal no desenvolvimento da artrose é a degeneração da cartilagem com exposição do osso subcondral. No joelho, utilizamos o termo gonartrose para este quadro, que representa a doença mais comum do joelho do adulto e idoso.
A gonartrose pode ser primária ou secundária. Os fatores de risco para artrose primária são: idade, raça branca, hereditariedade, sobrepeso, microtraumas, cirurgias prévias e hábitos de vida como tabagismo e alcoolismo. As gonartroses secundárias apresentam como principais causas os desvios angulares (varo e valgo), as doenças reumáticas (artrite reumatoide), as sequelas de traumas e as infecções articulares (artrite piogênica). Instabilidades ligamentares crônicas ou negligenciadas também evoluem a longo prazo para gonartrose. O distúrbio inicia-se a partir do desequilíbrio na formação da matriz cartilaginosa por ação de metaloproteases produzidas pelos condrócitos. Este processo causa redução da resistência mecânica da cartilagem que, sobre estresse mecânico, culmina com a sua degeneração e exposição do osso subcondral. Portanto, para sua progressão é essencial o fator mecânico como desalinhamento do eixo articular ou microtraumas.
4. QUADRO CLÍNICO A queixa principal dos pacientes é dor. Inicialmente a dor é leve a moderada, intermitente e de caráter mecânico. Tipicamente a dor surge quando o paciente inicia a deambulação ou muda de posição e piora ao do dia. Sua localização é profunda e sem localização esna articulação. Com a evolução, a dor passa a ser contínua e mais intensa, limitando atividades diárias como descer e subir escadas. Analgésicos comuns tornam-se pouco efetivos com a progressão da doença. Nos casos mais graves pacientes relatam que “a perna está entortando” e que o movimento está limitado. Episódios de agudização da dor podem ocorrer após esforço físico. Episódios de falseio e bloqueio podem ocorrer, especialmente quando associada a lesões meniscais ou corpos livres articulares. No exame físico o paciente pode apresentar desvio de eixo do membro afetado, com acentuação ao apoio. Aumento de volume localizado são observados com frequência, decorrentes de derrame e sinovite. A palpação demostra dor difusa ou em compartimento esCrepitações podem ser observadas. Avaliação da articulação fêmoro-patelar deve incluir o teste de Zohlen, mobilidade patelar e instabilidade. No exame da amplitude de movimento deve-se comparar sempre com o lado contralateral. Deformidades em e extensão devem ser medidas com goniômetro. Testes meniscais e de estabilidade complementam a avaliação. Frouxidão ligamentar em varo e valgo determina alongamento das estruturas, especialmente nos casos de desalinhamento do eixo do membro inferior.
Degeneração da cartilagem articular do joelho.
5. IMAGENS
Degeneração articular “em espelho”, acometendo a tibia e o fêmur no compartimento medial.
2. EPIDEMIOLOGIA A gonartrose é uma doença comum e de alta morbidade. Acredita-se que a gonatrose acometa cerca de 6% da população adulta, sendo o tipo mais comum de osteoartrose. A sua prevalência au-
A simples é adequada para o diagnóstico da maioria dos casos de gonartrose. A Ressonância Nuclear Magnética é útil nos casos iniciais em que observa-se alterações incipientes da carincluam pelo tilagem hialina do joelho. É essencial que as menos dois planos (anteroposterior e podendo acrescentar a incidência em axial da patela. O exame deve simular o joelho sobre carga; portanto, deve ser realizada com apoio monopodal nas duas incidências principais. Não se deve aceitar imagens realizadas com o paciente em decúbito ventral, já que isto pode subestimar a gravidade da osteoartrose. Os achados característicos são: redução do espaço articumarginais, lar, esclerose do osso subcondral, formação de translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, cistos subcondrais e subluxação articular. Através da a gonartrose pode ser como unicompartimental, bi-compartimental ou tri-compartimental.
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QUESTÕES EXEMPLO 2. ORTOPCURSO - 2018 - De acordo com a classificação de Ahlback a lesão do ligamento cruzado anterior está presente a partir do grau: a) b) c) d)
II III IV V
A translação anterior da tíbia e a formação de osteófito posterior indica lesão do ligamento cruzado anterior, sendo que na classificação de Ahlbäck isto ocorre a partir do grau III. Portanto, a resposta correta é B.
7. TRATAMENTO
Gonartrose associada a desvio de eixo em valgo. Achados radiográficos da gonartrose: obliteração do espaço articular. Osteófito marginal no côndilo femora e esclerose do osso subcondral.
6. CLASSIFICAÇÃO As duas classificações mais utilizadas para artrose do joelho são a de Ahlbäck modificada por Keyes e Goodfellow que é aplicada para as artroses associadas ao joelho varo e a classificação de Dejour, usada para artrose inicial do compartimento lateral (joelho valgo).
QUADRO 1 Classificação de Ahlbäck modificada por Keyes e Goodfellow(1,4) Grau I
Redução do espaço articular
Grau II
Obliteração do espaço articular
Grau III
AP - desgaste do platô tibial < 5mm perfil - parte posterior do platô intacta
Grau IV
AP - desgaste de 5 a 10mm do platô tibial perfil - extenso desgaste da margem posterior do platô tibial
Grau V
AP - grave subluxação da tibia perfil - subluxação anterior da tibia > 10mm.
Fonte: Traduzido de Ahlbäck S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol Diagn. 1968; (Suppl 277): 7 - 72; Keyes GW. Carr AJ, Miller RK, Goodfellow JW. The radiographic classification of medial gonarthrosis - Correlation whit operation methods in 200 knees. Acta Orthop Scand. 1992; 63 (51:497-501.
QUESTÕES EXEMPLO 1. ORTOPCURSO - 2018 - Na gonartrose secundária, os principais fatores de risco são: a) b) c) d)
Artrite reumatoide desvio de eixo hereditariedade osteonecrose
A hereditariedade é um fator de risco nos casos de osteoartrose primária, especialmente em mulheres, na artrose das mãos. Portanto, a resposta correta é C.
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O tratamento da gonartrose deve ser sempre individualizado, considerando a idade, a intensidade da dor, o controle das doenças sistêmicas associadas, o grau de deformidades secundárias e a intensidade da limitação das atividades diárias, além dos achados e classificação ragiológica. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico.
Tratamento conservador O tratamento conservador está indicado para casos mais leves e objetiva reduzir a dor, melhorar a função e evitar ou adiar a necessidade de tratamento cirúrgico. As alternativas de tratamento clínico incluem mudanças nos hábitos de vida, redução de peso, atividades físicas de baixo impacto, elevação dos assentos domiciliares e usar rampas e elevadores, uso de bengalas para redução da carga. Reabilitação pode ser aplicada objetivando o fortalecimento do quadríceps e a propriocepção. Terapias alternativas como acunpuntura podem ser aplicadas como auxiliares com benefício comprovado no controle da dor, quando associadas a analgésicos. Dois grupos de medicamentos são utilizados na gonartrose: os analgésicos e anti-inflamatórios usados para alívio da dor, e o grupo de medicamentos que objetiva evitar a progressão da doença através da condroproteção. Os condroprotetores incluem a glicosamina, a condroitina, a viscossuplementação com ácido hialurônico e diacereína. Estas drogas, apesar de apresentarem efeito analgésico precoce, não têm efeitos duradouros e não consguem evitar o colapso articular. Podem ser utilizadas em casos mais brandos e sem deformidades associadas. A infiltração de corticosteroides pode ser tentada de forma criteriosa e realizando-se apenas uma aplicação. Seu efeito é de curto prazo e sua aplicação repetida pode acelerar a degeneração da cartilagem. É melhor indicada para pacientes muito sintomáticos que iniciam a reabilitação e não apresentam desvio de eixo.
Tratamento cirúrgico As opções de tratamento cirúrgico são: artroscopia, osteotomias e artroplastias (unicompartimentais e totais).
Artroscopia A artroscopia do joelho na gonartrose objetiva realizar uma lavagem articular com solução salina, reduzindo desta forma os efeitos da ação enzimática das metaloproteases sobre a cartilagem hialina. Entretanto, não há comprovação de efeitos benéficos deste procedimento na gonartrose. Portanto, a artroscopia só está indicada em casos de bloqueio articular, seja por corpo livre da cartilagem ou por fragmento meniscal.
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Osteotomias As osteotomias ao redor do joelho representam uma opção de tratamento para as gonartroses associadas a alterações do eixo mecânico do membro afetado. Desvios em varo ou valgo tendem a sobrecarregar um compartimento específico da articulação. Esta sobrecarga inicia o processo de destruição articular que pode evoluir para destruição de toda a articulação. Seu efeito benéfico se deve a dois fatores: mudança da área de concentração da carga para outra parte da articulação onde a cartilagem está preservada e pelo aumento do fluxo sanguíneo local que melhora o microambiente do osso subcondral aliviando a dor. As osteotomias podem ser de adição (cunha aberta), de subtração (cunha fechada) ou em cúpula. Osteotomia de varização do fêmur para correção de genu valgo.
Artroplastias unicompartimentais A artroplastia unicompartimental é uma cirurgia poupadora de osso e que possibilitaria uma revisão futura mais fácil. Classicamente ela está indicada para pacientes mais jovens com doença em um único compartimento sem indicação de osteotomia (sequela de osteonecrose). Cirurgia feita para suportar a carga não tem boa indicação para desvio em valgo. Ao contrário da osteotomia, em que desviamos a carga para o compartimento menos afetado, na unicompartimental o eixo não é alterado, permitindo que a maior parte da carga passe pela prótese. Critérios de inclusão: artrose precoce, joelho estável, deformidade redutível, discreta hipocorreção, abordagem mini-invasiva. Contraindicações: pacientes com alta demanda, artrose bi ou tricompartimental, grandes deformidades angulares (> 15˚), deformidade não redutível, contratura em flexão > 5˚, arco de movimento pré-operatório < 90˚, lesão associada do LCA (risco de subluxação da artroplastia), doenças inflamatórias. Osteotomia de adição em tíbia (valgização) e fêmur (varização). As osteotomias são indicadas para pacientes jovens com artrose unicompartimental, desvio de eixo em varo ou valgo, grau moderado de artrose, deformidade em flexão do joelho menor que 20º e amplitude de movimento maior que 90º. Segue no quadro 2 as contraindicações relativas e absolutas para as osteotomias de joelho.
Contra-indicações absolutas e relativas da osteotomia Contra-indicações absolutas
Contra-indicações relativas
- Dor fêmoro-patelar e osteoartrose - Instabilidade - Miniscectomia prévia - Artrose em dois compartimentos - Artrite inflamatória - Desvio em varo maior do que 15º ou valgo maior do que 10º - Grau V
- Pacintes com mais de sessenta anos - Contratura em flexão - Amplitude articular menor que 90º - Obesidade - Artrose grave - compartimento lateral - Subluxação grau IV
As osteotomias para correção de joelho valgo usualmente são realizadas no fêmur distal. Para as deformidades em varo, a osteotomia valgizante é realizada na tíbia proximal. Desta forma evita-se que a correção resulte em obliquidade da articulação e desequilíbrio na distribuição de forças. Detalhes técnicos a serem lembrados:
Aspecto radiográfico de uma prótese unicompartimental.
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compartimentos fêmoro-tibial medial e lateral (quando não utiliza o componente patelar). Elas podem ser classificadas de acordo com:
QUESTÕES EXEMPLO 3. ORTOPCURSO - 2018 - É contraindicada a realização de osteotomia de valgização: a) b) c) d)
Varo de até 5 graus Artrose do compartimento medial Artrose classificada como Alhbäck grau II Paciente jovem com artrite reumatoide
As osteotomias são contraindicadas em gonartroses secundárias a doenças sistêmicas como artrite reumatoide, gota e espondilite anquilosante. Nestes casos a doença envolve toda a cartilagem articular e os resultados de osteotomias é ruim. Portanto, a resposta é D.
- Preservação ou não do ligamento cruzado posterior; - Modelos: constritos (dobradiça simples), semirrestrita (mais utilizada) ou não-restrita; - Fixação: Cimentada ou não cimentada Quanto à preservação do ligamento cruzado posterior (LCP) as indicações e vantagens estão resumidas neste quadro:
Artroplastias totais A principal indicação para as artroplastias totais de joelho é a dor resistente ao tratamento conservador associada à gonartrose avançada em indivíduos acima de 65 anos.
MANUTENÇÃO LCP
SUBSTITUIÇÃO LCP
Evita subluxação posterior Diminui o estresse na interface cimento-osso ADM mais fisiológico dos 3 compartimentos Padrão de marcha mais fisiológico, principalmente para subir escadas. Menor ressecção óssea do femur
Corrigir a deformidade em varo ou valgo fixa Tecnicamente mais simples “Seesaw Effect” (efeito gangorra) aumenta a pressão anterior na extensão e posterior na flexão. Menor desgaste do componente de polietileno
A avaliação pré-operatória deve incluir imagens de todo o membro (quadril e tornozelo) em AP/Perfil com apoio monopodálico e axiais de patela. Neste exame determinamos: 1. Eixo anatômico do fêmur e da tíbia tem um ângulo valgo de 6º (+/-2º). 2. Eixo mecânico do membro inferior é definido por uma linha traçada no RX em AP do centro da cabeça femoral até o centro do tornozelo. 3. Eixo mecânico femoral: linha que vai do centro da cabeça femoral até o centro do joelho. 4. Eixo anatômico do fêmur: linha que passa pelo centro da diafise femoral. A relação entre esses dois eixos no plano frontal e de 5-8º. 5. Eixo mecânico e anatômico tibial: são coincidentes e correspondem a linha que passa pelo centro do joelho e o centro da articulação do tornozelo. 6. Eixo anatômico do fêmur e da tíbia tem um ângulo valgo de 6º (+/-2º). Aspecto radiográfico de uma prótese total de joelho. Alguns critérios objetivos são usados para indicar e contraindicar as artroplastias totais.
Indicações de ATJ - Amplitude de movimento menor que 90o - Deformidade em flexão maior que 20o - Varo maior do que 15º - Valgo maior do que 10º - Subluxacao femorotibial - Anteriorizacao da tíbia em relação ao fêmur - Comprometimento grave de dois ou mais compartimentos - Idade maior que 60 anos - Jovens com doença sistêmica (artrite reumatoide)
Contraindicações de ATJ absolutas: - Infecção articular recente ou em atividade - Artropatia neuropática - Artrodese estável relativas: - Mau estado geral - Osteoporose intensa - Insuficiência do quadríceps - Genu recurvatum
Indicações e contraindicações da artroplastia total de joelho. As próteses totais do joelho substituem os três compartimentos (fêmoro-patelar, fêmoro-tibial medial e lateral), ou apenas os 4
O eixo mecânico do membro inferior deve ser projetado no centro do joelho. Quando projetado lateral ao centro do joelho, é um alinhamento mecânico em valgo. Quando projetado medialmente, é um alinhamento em varo. No joelho normal, a superfície articular da tíbia está em aproximadamente 3º de varo em relação ao eixo mecânico e a superfície articular femoral em 9º de valgo, resultando em uma angulação de 6o gruas de valgo do joelho em relação ao eixo mecânico do membro inferior. Técnica cirúrgica geral para realização de uma artroplastia total de joelho: A incisão mais comum é mediana anterior. Realizada com o joelho em flexao de 90º, iniciando-se cerca de 5 cm acima do polo superior da patela, terminando medialmente na TTA ou pouco abaixo dessa. A patela é rebatida lateralmente. Os meniscos e o ligamento cruzado anterior são seccionados expondo-se toda a articulação do joelho. Inicia-se a preparação óssea com o corte femoral distal em valgo (5-7º), perpendicular ao eixo mecânico do fêmur. Os cortes anterior e posterior determinam a rotação do componente femoral e o gap de flexão. A rotação externa do componente femoral deve ser de 3o. Rotação excessiva pode resultar em instabilidade de flexão e a rotação interna pode resultar em instabilidade patelofemoral. O componente tibial deve ser colocado em neutro ou com discreta rotação externa. Entre os dois componentes coloca-se um polietileno que deve ter, no mínimo, 8 mm de espessura para evitar estresse de contato entre os componentes.
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2. Eventos trombo-embólicos 3. Infecções 4. Complicações fêmoro-patelares 5. Fraturas periprotéticas 6. Soltura asséptica 7. Quebra ou desgaste dos componentes 8. Problemas da articulação fêmoro-patelar eixo condilar posterior
Plano de corte ósseo femoral com 3o de rotação externa. Após os cortes inicia-se o balanço ligamentar que objetiva corrigir deformidades e contraturas estabelecidas dos tecidos moles periarticulares. Deve sempre ser feito em conjunto com a preparação óssea. Este balanço auxilia na correção das deformidades, sendo que uma tensão excessiva leva a limitação dos movimentos e frouxidão leva a instabilidade. Nos joelhos com deformidade em varo, a sequência de liberação para realizar o balanço são: o ligamento colateral medial (LCM) profundo da tíbia, liberação da aponeurose do semimembranoso, LCM superficial, inserção da pata de ganso. Se a contratura medial presiste, liberar o LCP e a cápsula pósteromedial. Nos joelhos em valgo, a sequência de liberação das estruturas é: cápsula lateral da tíbia, trato iliotibial no nível da linha articular, ligamento colateral lateral (LCL) do côndilo lateral e tendão poplíteo. Com contratura de flexão associada, liberar cápsula pósterolateral e cabeça lateral do gastrocnêmio. Complicações: 1. Complicações de ferida (deiscência, necrose)
Dentre estas complicações, uma das mais graves e complexas é a infecção periprotética. Acredita-se que a incidência de infecções em próteses primárias seja de cerca de 0,5% e das revisões pode atingir 3% dos casos. O diagnóstico e tratamento das artroplastias infectadas geralmente é complexo e requer uma abordagem individualizada. Muitos fatores influem no diagnóstico e tratamento como os tipos de micro-organismos envolvidos, as comorbidades do hospedeiro e a gravidade do dano às partes moles e ao osso no local da infecção. Entre os fatores de risco estão a artrite reumatoide, úlcera de pele, diabetes mellitus, história prévia de câncer, obesidade, tabagismo transplantes, HIV, artrotomia prévia, artrite séptica ou osteomielite adjacente. Os critérios para diagnóstico incluem a presença de um dos seguintes itens: presença do mesmo micro-organismo em duas culturas seriadas de líquido sinovial, secreção purulenta no líquido sinovial, achados de inflamação aguda na histopatologia dos tecidos ou fístula ativa. Entretanto, casos subclínicos podem ser de difícil diagnóstico e necessitarem de vários métodos diagnósticos associados. Os germes mais envolvidos são: S. epidermidis, S. aureus e, mais raramente, bastonetes gram-negativos e flora mista em alguns casos. Algumas variáveis devem ser analisadas antes do tratamento como 1) identificação de infecção superficial ou profunda, 2) tempo de diagnóstico após ATJ, 3) comorbidades do paciente, 4) envelope de partes moles especificamente o mecanismos extensor, 5) determinar se implante está solto, 6) considerações sobre o patógeno, 7) capacidade médica para resolução do caso e 8) expectativa do paciente para desfecho do caso. As opções de tratamento incluem: terapia de supressão com antibiótico, debridamento aberto, reimplante de outra prótese, artrodese, artroplastia de ressecção e amputação.
Terapia supressão antibióticos
Indicação: retirada da prótese não é possível, MO de baixa virulência, MO suscetível a antibiótico oral, antibiótico intolerável e prótese fixa. Contraindicação: outras artroplastias ou válvula cardíaca.
Debridamento com Retenção
Indicações: sintomas recente (< 2 semanas), germes gram-positivos suscetíveis, sem sinais de fístula, prótese fixa. Contraindicações: drenagem há mais de 2 semanas, fístula ativa, imunossuprimidos.
Artroplastia de ressecção
Implica na remoção do implante sem intenção de reconstução subsequente. Indicação: paciente com poliartrite reumatoide com baixa demanda funcional. Raramente é usada.
Artrodese
Tradicionamente foi usada como tratamento padrão para infecção pelos excelente resultados em resolução de infecção, resolução da dor e estabilização do joelho. Indicação: alta demanda funcional, doença monoarticular, jovem, mecanismo extensor rompido, imunossupressão, MO que necessitem de antibióticoterapia tóxica ou resistência aos antibióticos convencionais. Contraindicações: doença bilateral, doença no quadril ou tornozelo ipsilateral, perda óssea grande, amputação contralateral.
Amputação
Raramente indicada, usada em casos que ameaçam a vida do paciente ou persistencia de infeção local associada a perda óssea maciça.
Reimplante em um tempo
Tratamento de escolha atualmente em paciente com boas condições de partes moles, antibiótico por 6 semanas. Contraindicações: MO multiresistentes, condições médicas que impeçam múltiplas possíveis abordagens, ruptura do mecanismos extensor e mas condições de partes moles.
Implante em dois estágios
Indicações: condições de partes moles moderada ou graves, presença de abscesso e fístula. Usar espaçador apenas quando não houver infecção por germes multiresistentes. Intervalo entre 4-8 semanas entre artroplastias. Antibiótico 6-8 semanas.
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QUESTÕES EXEMPLO 4. ORTOPCURSO - 2018 - A realização de uma osteotomia de valgização no fêmur resulta em: a) b) c) d)
Hipocorreção do eixo mecânico Encurtamento do membro Obliquidade da linha articular Retardo de consolidação no foco da osteotomia
A osteotomia de valgização realizada no fêmur ou de varização feita na tíbia resultam em uma obliquidade da linha articular, alterando a distribuição de cargas, sendo que uma osteotomia femoral é indicada para correção do valgismo do joelho. Portanto, a resposta correta é C.
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