Apostila exemplo dermato aula by Ortop Curso

MANUAL DE DERMATOLOGIA PARA CONCURSOS

AUTORA Gabriela Juncá T. P. Lopes Graduada em medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas de Teresópolis - RJ Especialização em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense - RJ Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD Membro Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD

ICIA

MICOSES SUPERFICIAIS

MICOSES SUPERFICIAIS Gabriela Juncá Gabriela Stopazzolli

As micoses superficiais (MS) são infecções fúngicas que acometem as camadas superficiais da pele, os pelos e as unhas. As MS podem ser classificadas em (classificação utilizada pelos livros do Belda Jr e Clarisse Zaitz): - Micoses superficiais propriamente ditas - Micoses superficiais cutâneas e cutâneomucosas As micoses superficiais propriamente ditas são infecções fúngicas da camada córnea ou cutícula do pelo. Nessas, a resposta imune celular do hospedeiro é mínima ou ausente e, por isso, raramente sintomática, o que torna a infecção crônica. Incluem pitiríase versicolor, piedra branca, piedra preta e tinha negra. Já as micoses superficiais cutâneas e cutâneo-mucosas, acometem a pele, os pelos e as unhas. São causadas por dermatófitos, leveduras do gênero Candida, fungos filamentosos não dermatófitos hialinos ou demáceos, além de leveduras exógenas.

MICOSES SUPERFICIAIS Micoses superficiais propriamente ditas

A Malassezia spp. é uma levedura membro da microbiota NORMAL da pele. Em indivíduos saudáveis, 97% são portadores do fungo no couro cabeludo e, 92%, portadores do fungo no tronco. A doença ocorrerá em condições que permitam a pseudofilamentação da levedura. Vários fatores interferem no equilíbrio Malassezia-hospedeiro (homem): idade, sexo, raça, predisposição genética, fatores geoclimáticos (que favoreçam a hiperidratação e hiperoleosidade). Também são relacionados, fatores endógenos como desnutrição, avitaminoses, gravidez, diabetes melitus, doença de Cushing, corticoterapia prolongada, contraceptivo oral e imunodeficiência, além de fatores sociológicos como hábitos de higiene (número de banhos). Adultos jovens e pós-púberes, apresentam ainda alterações fisiológicas dos lipídios da pele, que também podem favorecer ao quadro.

Quadro clínico As lesões cutâneas apresentam-se como máculas múltiplas, inicialmente perifoliculares, com descamação fina. O estiramento da pele afetada facilita visualização das escamas, essa manobra é denominada sinal de Zileri. Este fenômeno pode ser explicado pelo efeito da M. furfur na pele. A forma hifal desta espécie de levedura produz queratinase, que perturba o estrato córneo. Quando uma lesão ativa é esticada ou raspada, o estrato córneo rompido, forma e solta a escama visível.

Micoses superficiais cutâneas e cutâneomucosas

SINAL DE ZILERI

- Dermatófitos - Leveduras do gênero Candida - Fungos filamentosos não dermatófitos hialinos ou demáceos - Leveduras exógenas

- Pitiríase versicolor - Piedra branca - Piedra preta - Tinha negra

1. MICOSES SUPERFICIAIS PROPRIAMENTE DITAS Pitiríase versicolor O agente da pitiríase versicolor (PV) foi identificado em 1846, mas, só em 1874, Malassez enfatizou sua natureza fúngica. Posteriormente, esse fungo foi batizado em sua homenagem. Vários autores isolaram o mesmo fungo e propuseram outros nomes como Pityrosporum ovale e Pityrosporum orbiculare. Em 1989, todas essas formas foram incluídas em uma única espécie, a Malassezia furfur. A M. furfur é o agente mais isolado na pitiríase versicolor. Trata-se de uma levedura antropofílica e lipodependente, que pode apresentar-se na forma oval ou cilíndrica. Atualmente, a forma oval é denominada Pityrosporum ovale e, a forma cilíndrica, Pityrosporum orbiculare. Desde então, várias novas espécies foram descritas e incluídas no gênero Malassezia.

GÊNERO Malassezia - M. furfur - M. pachydermatis - M. globosa - M. obtusa - M. restricta - M. slooffiae - M. sympodialis

Han A, Calcara DA, Stoecker WV, Daly J, Siegel DM, Shell A. Evoked Scale Sign of Tinea Versicolor. Arch Dermatol. 2009;145(9):1078.

O sinal da unha consiste em passar unha sobre a pele acometida e tem a mesma finalidade, observar a descamação. A coloração das lesões é variável: hipocrômica, hipercrômica ou eritematosa, daí a denominação da doença (“versicolor”). Progressivamente, as lesões crescem e coalescem, podendo atingir grandes áreas. As áreas mais acometidas são: tronco, ombro, parte superior dos braços, pescoço, face e dobras flexurais. A maioria dos casos é assintomático. A exceção é a forma eritematosa, que, em geral, é pruriginosa. No couro cabeludo, apesar da colonização sistemática, apenas alguns casos apresentarão descamação e/ou prurido. A variação de cor nas lesões pode ser explicada por: - Hipercrômicas: aumento do turnover das células da camada córnea (8 a 15 dias) e aumento do tamanho dos melanossomos e mudanças na sua distribuição; - Hipocrômicas: inibição da reação dopa-tirosinase por frações lipídicas (ácidos dicarboxílicos) produzidas pelo fungo quando em meio gorduroso, determinando pouca melanização.

3 novas espécies foram incluídas recentemente: - M. dermatis - M. yamatoensis - M. nana

DERMATO AULA

MICOSES SUPERFICIAIS

Algumas variantes já foram descritas:

QUESTÕES EXEMPLO

- Acromia parasitária: cursa com intensa despigmentação, mais frequente em melanodérmicos; - Pitiríase versicolor atrófica: rara, lesões deprimidas pelo uso prolongado de corticoide tópico; - Pitiríase versicolor rubra; - Pitiríase versicolor nigra: máculas enegrecidas; - Pitiríase versicolor alba. Outro aspecto importante é a recidiva da doença. A PV é dita recidivante quando apresenta índice de recorrência alto após tratamento antifúngico adequado. Estima-se que 60% dos casos, apresentem recidiva após um ano e, 80%, após dois anos.

PITIRÍASE VERSICOLOR

1. TED 2001 – A Malassezia furfur, agente etiológico da pitiríase versicolor, causa hipocromia cutânea por produzir: a) b) c) d) e)

Ácido azelaico que inibe o efeito da enzima tirosinase Componentes fenólicos que inibem os melanossomos Parafenilenodiamina que inibe a dopa-oxidade 5-furocumarínico que destrói os melanócitos Clorohexidine, que transforma os melamossomos iii em melanossomos i

Resposta correta: “A”. O ácido azelaico é um dos produtos fúngicos que inibe a tirosinase.

Diagnóstico Exame micológico - Realizado a partir de material colhido por raspagem da lesão ou fita durex (sinal de Porto); - Material pode ser apenas clarificado com KOH (hidróxido de potássio) ou corado com tinta lavável azul ou Gram; - Visualiza-se células leveduriformes (esporos) agrupadas (“cachos de uva”) e pseudo-hifas curtas (imagem de “espaguete e almôndegas”).

PITIRÍASE VERSICOLOR

Forma hipocrômica.

Forma hipercrômica.

Raspagem da lesão para coleta do material.

Forma eritematosa.

EMD: imagem de “espaguete com almôndegas”.

Han A, Calcara DA, Stoecker WV, Daly J, Siegel DM, Shell A. Evoked Scale Sign of Tinea Versicolor. Arch Dermatol. 2009;145(9):1078.

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MICOSES SUPERFICIAIS

Cultura - Só é possível em meios enriquecidos com azeite de oliva incubados a 32 a 35°C por 15 dias; - Colônia leveduriforme branco-amarelada; - Microscopia da cultura (micromorfologia): células leveduriformes com aspecto em “garrafas de boliche” (brotamento único).

Lâmpada de Wood - Fluorescência amarelada ou prateada; - Substância responsável: coproporfirina (também presente em culturas do fungo); - Permite avaliar extensão do acometimento cutâneo.

Histopatologia - Coloração pelo PAS: células globosas com formato em “garrafas de boliche” e pseudo-hifas curtas na camada córnea; - Lesões eritematosas e pruriginosas: apresentam ainda infiltrado perivascular rico em linfócitos na derme.

Tratamento O paciente de evitar situações facilitadoras (que possam transformar o fungo sapróbio em parasita) como uso de lubrificantes na pele, sudorese excessiva e higiene inadequada. Exposição solar deve ser recomendada para acelerar a repigmentação da hipocromia residual, após o tratamento.

Tópico

A PB é uma infecção fúngica crônica e assintomática da cutícula do pelo. Classicamente, o Trichosporon beigelli era o único agente etiológico envolvido. Atualmente, outras espécies foram implicadas. O habitat natural do fungo é o solo, água e vegetais, mas ele também pode fazer da microbiota normal da pele e mucosas oral e anal. A PB é encontrada em regiões temperadas e tropicais. No Brasil, tem alta prevalência na região Norte. A doença afeta ambos os sexos e todos os grupos etários, porém, a PB genital, é mais comum no adulto jovem masculino. O modo de transmissão ainda não é bem conhecido. De uma forma geral, aceita-se que a PB NÃO tem relação com higiene, NÃO é transmitida por contato e NÃO é transmitida sexualmente. Alguns autores sugerem hábitos de higiene inadequados, calor e umidade, como fatores predisponentes. Outros consideram a transmissão sexual e animais domésticos como fonte provável de transmissão a humanos. Essas suposições não são amplamente aceitas.

Quadro clínico Apresenta-se com nódulos brancos, amarelados ou acastanhados, amolecidos, de várias formas e tamanhos, localizados, principalmente, nas áreas genitais (perianal e pubiana) e axilas. Cabelos, barba, bigode e unhas podem ser acometidos. O folículo piloso não é afetado.

Diagnóstico Exame micológico

- Queratolíticos; - Hipossulfito de sódio 20%; - Sulfeto de selênio; - Imidazólicos.

- Exame direto com KOH do pelo contaminado; - Visualiza-se nódulo amarelado ao redor do fio de cabelo, formado por pseudohifas e artroconídeos.

Sistêmico

Cultura

- Derivados azólicos: cetoconazol 200 mg/dia, 10 a 20 dias; - Derivados triazólicos: itraconazol 200 mg/dia, 5 a 7 dias; - Fluconazol: pode ser utilizado em dose única de 450 mg.

- Colônia de aspecto leveduriforme, branco-amarelada, com aspecto de “cera”, sulcos radiais e pregas irregulares; - Micromorfologia: artroconídeos hialinos e blastoconídeos (levedura blastoartrosporada).

Profilaxia

PIEDRA BRANCA

A PV pode ter evolução crônica e recidivante e, dessa forma, necessitar de tratamentos múltiplos ou profilaxia. - Cetoconazol 200 mg/dia, 3 dias consecutivos, 1x mês por 6 meses; - Itraconazol 400 mg/mês por 6 meses; - Fluconazol 450 mg/mês por 6 meses. Existem outras doenças decorrentes de metabólitos das leveduras do gênero Malassezia. São doenças decorrentes de metabólitos das leveduras do gênero Malassezia e que serão discutidas em outros capítulos: foliculite pitirospórica, dermatite seborreica, dermatite atópica, papilomatose confluente e reticulada de Gougerot e Carteaud e pustulose neonatal.

Piedra branca A piedra branca (PB) é a mais comum das piedras. É uma doença associada à levedura do gênero Trichosporon. O gênero Trichosporon é caracterizado pelo binômino: blastoconídios e artroconídios.

Aspecto clínico. Sandoval-Tress C, Arenas-Guzmán R, Guzmán-Sánchez DA. Hair Shaft Yellow Nodules in a Pediatric Female Patient. Skin Appendage Disorders. 2015;1(2):62-64.

DERMATO AULA

MICOSES SUPERFICIAIS

Diagnóstico

PIEDRA BRANCA

Exame micológico - Exame direto com KOH do pelo contaminado; - Visualiza nódulos pretos firmes e aderentes; - Os nódulos contêm vários ASCOS, que contêm 2 a 8 ascosporos fusiformes e encurvados; - As hifas demáceas são vistas ao redor de um asco; - Os ascosporos representam a fase sexual da P. hortae.

PIEDRA PRETA

Nódulo amarelado aderido a haste capilar.

EMD: nódulo ao redor do fio de cabelo, formado por pseudo-hifas e artroconídeos. Sandoval-Tress C, Arenas-Guzmán R, Guzmán-Sánchez DA. Hair Shaft Yellow Nodules in a Pediatric Female Patient. Skin Appendage Disorders. 2015;1(2):62-64.

Tratamento Cortar ou barbear área afetada pode solucionar a doença. Recorrências são comuns, assim o uso de imidazólicos tópicos pode ser indicado.

Piedra preta A piedra preta (PP) é uma infecção fúngica crônica e assintomática da cutícula do pelo, causada pelo fungo filamentoso demáceo Piedraia hortae. Acomete pelos de homens e animais que habitam regiões tropicais da América do Sul e ilhas do Pacífico. No Brasil, é muito comum em índios da Amazônia. O reservatório do fungo são florestas úmidas e águas paradas das margens de rios.

Quadro clínico Apresenta-se com nódulos enegrecidos e firmes, de várias formas e tamanhos. Ocorre principalmente nos cabelos, mas os folículos pilosos NÃO são envolvidos. A doença é assintomática e basicamente de interesse cosmético.

C A. Aspecto macroscópico das lesões; B. EMD com KOH: nódulo aderido a haste pilosa; C. EMD com KOH: ascosporos de um nódulo roto. MORALES CARDONA, Camilo Andrés et al. Piedra negra y piedra blanca: aspectos diferenciales. Infect., Bogotá, v. 17, n. 2, p. 106-110, June 2013.

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MICOSES SUPERFICIAIS

Tratamento

Cultura - Colônia negra com uma textura filamentosa; - Crescimento muito lento; - Microcultivo: hifas septadas e clamidoconídeos.

Corte dos cabelos. Recorrência também é comum, nesses casos, podem ser utilizados imidazólicos tópicos.

PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE PIEDRA PRETA E PIEDRA BRANCA Caraterísticas

Piedra preta

Piedra branca

Agente etiológico

Piedraia hortae

Trichosporon ovoides, T. cutaneum, T. asahii, T. inkin, T. mucoides, T. asteroides.

Fonte de infecção

Pelos de primatas, solo, água, plantas.

Cabelos de cavalos, macacos e cachorros, solo, água, madeira, legumes e animais em decomposição.

Condições climáticas adequadas

Tropical úmido.

Tropical, subtropical e temperado.

Características macroscópicas do nódulo

Concreções escuras e duras, firmemente presas, com som metálico ao pentear o cabelo.

Concreções marrom-claro ou esbranquiçado, macio, que pode sair com facilidade.

Tamanho do nódulo

30 a 45 μm.

3 a 8 mm.

Localização principal

Cabelos da cabeça e, esporadicamente, das axilas e do púbis.

Púbis, escroto, região perianal, axilas, couro cabeludo, sobrancelhas, cílios, barba e bigode.

Não.

Flora cutânea, gastrointestinal, respiratória e genitourinária.

Forma de transmissão

Contato com pessoas infectadas, água e material contaminado. Pentes e escovas.

Contato com pessoas infectadas, sexual, contato com água e/ou material contaminado.

Ação na haste capilar

Perda de brilho devido a tonalidade dos nódulos; não invade o cortéx, mas pode quebrar o fio.

Flora normal

Comprometimento de outros órgãos

Exame direto com KOH

Pode invadir o córtex e causar destruição do cabelo.

Não descrito.

Unhas e orelhas podem ser acometidos; em pacientes com neutropenia e AIDS podem ocorrer infecção disseminada extracutânea.

Estroma do nódulo formado por hifas septadas de parede grossa, pigmentadas; sacos com ascosporos ligados ao fio.

Massas de hifas septadas, blastoconídios e artroconídios hialinos.

Adaptado de: MORALES CARDONA, Camilo Andrés et al. Piedra negra y piedra blanca: aspectos diferenciales. Infect., Bogotá, v. 17, n. 2, p. 106-110, June 2013.

Tinha negra

Diagnóstico

A tinha negra (TN) é uma infecção crônica e assintomática da camada córnea e considerada uma doença de zonas tropicais e temperadas. É causada pelo fungo Hortaea werneckii (antigo Phaeoannellomyces werneckii), um fungo filamentoso demáceo geofílico que, às vezes, se torna leveduriforme. É mais prevalente em jovens (+/- 20 anos) e 3 a 5 vezes mais frequente em mulheres. Muitos pacientes apresentam hiperidrose.

Exame micológico - KOH: hifas demáceas septadas e curtas.

Cultura - Fase leveduriforme: colônias escuras, úmidas e pálidas; - Fase filamentosa: com o envelhecimento da colônia há desenvolvimento de coloração variando entre verde e negro; - Microcultivo da fase leveduriforme: blastoconídeos bicelulares pigmentados (divisão por cissiparidade).

Quadro clínico Apresenta-se com máculas acastanhadas ou enegrecidas, de bordas bem definidas e assintomáticas. Ocorre nas palmas (mais comum), plantas, pescoço e tórax. É um importante diagnóstico diferencial dos nevos melanocíticos e do melanoma.

Histopatologia - Elementos fúngicos na camada córnea: hifas demáceas septadas e ramificadas.

Dermatoscopia - Presença de espículas pigmentadas finas e superficiais.

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MICOSES SUPERFICIAIS

Tratamento

TINHA NEGRA

Podem ser utilizados queratolíticos e antifúngicos tópicos. Não há tendência a recidivas.

QUESTÕES EXEMPLO 2. TED 2015 – Analise o quadro clínico a seguir: paciente de 10 anos de idade apresenta lesão na palma da mão direita observada pela mãe há 3 semanas. Considerando a análise do quadro e a associação das três imagens, qual é o agente etiológico CORRETO?

Clínica: máculas acastanhadas na planta.

Dermatoscopia: presença de espículas pigmentadas finas e superficiais.

Resposta correta: Hortae werneckii. Essa é uma das questões da prova teórico-prática onde não há opções de “a” a “d” para marcarmos. Teremos uma lista com centenas de agentes, estruturas, exames e patologias, onde devemos marcar o item correto.

2. MICOSES SUPERFICIAIS CUTÂNEAS Exame micológico direto (KOH): hifas demáceas septadas e curtas.

Cultura: colônias escuras e úmidas. Falcão EMM, Trope BM, Martins NRPG, Barreiros M da GC, Ramos-e-Silva M. Bilateral Tinea Nigra Plantaris with Good Response to Isoconazole Cream: A Case Report. Case Reports in Dermatology. 2015;7(3):306-310.

Dermatofitoses As dermatofitoses são micoses superficiais cutâneas, causadas por dermatófitos, podendo acometer pele, pelos e unhas. Os dermatófitos constituem grupos de fungos que possuem semelhanças taxonômicas, morfológicas, fisiológicas e imunológicas. São queratinofílicos e capazes de invadir os tecidos ceratinizados do homem e de animais. Tinea ou tinha é um termo usado como sinônimo de dermatofitose. Os dermatófitos pertencem a um dos três gêneros dos fungos anamorfos ou imperfeitos, isto é, que não apresentam reprodução sexuada: Microsporum, Trichophyton (Atenção: não confundir Trichosporon e Trichophyton!) e Epidermophyton. Quando são descobertos estados sexuados ou perfeitos desses fungos, eles são reclassificados no gênero Arthroderma da divisão Ascomycota. A maioria dos fungos vive nos mais diversos substratos da natureza e são isolados do solo seco, pântanos, troncos apodrecidos, frutas, leite, água, poeira. Podem ser denominados geofílicos, zoofílicos e antropofílicos.

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MICOSES SUPERFICIAIS

ECOLOGIA DOS FUNGOS GEOFÍLICOS: vivem no solo e ocasionalmente infectam o homem; ZOOFÍLICOS: parasitam animais e raramente o homem; ANTROPOFÍLICOS: parasitam preferencialmente o homem. A distribuição das dermatofitoses varia por influência de fatores populacionais como: - Sexo (mais comum no masculino); - Idade (tinha de couro cabeludo mais comum em crianças enquanto a inguinocrural e do pé são mais comuns em adultos); - Imunidade (maior incidência em imunocomprometido); - Populações fechadas (creches e navios); - Mais comuns no verão e no outono.

Fômites como escovas, telefones, travesseiros e brinquedos, podem ser reservatórios dos fungos.

Quadro clínico São descritas duas formas de tinha do couro cabeludo: microspórica e tricofítica. Ambas as formas são tonsurantes.

MICROSPÓRICA

TRICOFÍTICA

Lesão única e grande

Lesões múltiplas e pequenas

Causada por dermatófito zoofílico ou geofílico

Causada por dermatófitos antropofílicos

Apresenta fluorescência verde amarelada à luz de Wood

Não fluoresce à luz de Wood

Tinha capitis microspórica.

Tinha capitis tricofítica.

Dermatófitos antropofílicos sofrem influência de fatores étnicos, sociológicos, ambientais, antropogênicos (higiene e modo de vestir) e afinidade por diferentes tipos de ceratina. O contágio das dermatofitoses pode ser: - Direto: seres humanos, animais ou solo contaminado; - Indireto: exposição a fômites contaminados. A colonização começa na camada córnea da pele, pelo ou unha, e sua progressão depende de vários fatores.

PATOGÊNESE DAS DERMATOFITOSES Fatores inerentes do hospedeiro - Epiderme: barreira natural; - Umidade: importante para inoculação do fungo; - Fatores séricos com ação antifúngica: impedem a invasão das camadas mais profundas da epiderme; são eles a transferrina insaturada ligada ao ferro (inibe crescimento do dermatófito) e a alfa-2 macroglobulina (inibe a queratinase); - Hábitos de higiene, tipo de calçado, populações fechadas.

Fatores inerentes ao dermatófito

Cada dermatófito tem afinidade seletiva com diferentes classes de queratina: - Microsporum: pele e pelo; - Epidermophyton: pele e unha; - Trichophyton: pele, pelo e unha.

Bhat YJ, Zeerak S, Kanth F, Yaseen A, Hassan I, Hakak R. Clinicoepidemiological and Mycological Study of Tinea Capitis in the Pediatric Population of Kashmir Valley: A Study from a Tertiary Care Centre. Indian Dermatology Online Journal. 2017;8(2):100-103.

Kerium celsi Quando o fungo causador é não adaptado (zoofílico ou geofílico), pode haver um processo inflamatório agudo denominado Quérion celsi (ou Kerium celsi em alguns livros). T. verrucosum e T. mentagrophytes var. mentagrophytes, são os agentes mais comuns dessa forma aguda e inflamatória. Essa forma se manifesta como placa elevada, única, geralmente dolorosa, bem delimitada, com pústulas e microabscessos, que drenam pus, formando crostas.

Após a infecção, a resposta imunológica inespecífica, a imunidade mediada por células e a imunidade humoral tentam bloqueá-la. A resposta imunológica inespecífica é composta pela descamação epidérmica e pelos fatores séricos inibitórios. A imunidade mediada por células se expressa pela reação tardia aos antígenos de dermatófitos (tricofitina) e é indicativa de dermatofitose prévia ou atual. Já a imunidade humoral é pouco expressiva. Quérion celsi.

Tinha do couro cabeludo A da tinha do couro cabeludo afeta principalmente crianças e, sua incidência, está ligada à pobreza e hábitos precários de higiene. Aqui ocorre INVASÃO do folículo piloso e pele circunjacente. Os cabelos são fraturados próximos à pele, produzindo áreas tonsuradas, com pequenos cotos de cabelos ainda implantados. É causada por fungos do gênero Trichophyton e Microsporum. Os agentes das tinhas mudam de acordo com a região:

Diagnóstico Exame micológico

- Sul e Sudeste: predomina o M. Canis, contaminação em ambiente doméstico a partir do contato com animais infectados; - Norte e Nordeste: predomina o Trichophyton tonsurans. 10

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- Exame direto realizado a partir de pelos clarificados com KOH; - O comprometimento pode ser: • Ectotrix: esporos fora do pelo e hifas dentro do pelo (M. canis é o organismo predominante no Brasil); • Endotrix: esporos e/ou hifas dentro do pelo (T.tonsurans). - O parasitismo pode ser endotrix, ectotrix ou ecto e endotrix.

MICOSES SUPERFICIAIS

AGENTES DA TINHA DO COURO CABELUDO E SUAS CARACTERÍSTICAS DA CULTURA E MICROCULTIVO AGENTE

CULTURA

MICROMORFOLOGIA

Microsporum canis (zoofílico)

- Colônias algodonosas brancas, radiadas; - Reverso amarelo canário.

- Macroconídeos fusiformes, com numerosas septações (variam de 5 a 7), de paredes rugosas (mais espessas que os septos), afilados nas extremidades.

Microsporum gypseum (geofílico)

- Colônia filamentosa pulverulenta ou, para alguns, granulosa, cor canela com açúcar; - Reverso de incolor a castanho.

- Numerosos macroconídeos simétricos, de paredes finas e rugosas, com não mais de 6 células, septos da mesma espessura da parede.

Trichophyton tonsurans (juntamente com o T.violaceum constituem os agentes das tinhas tricofíticas tipo endothrix; ambos antropofílicos)

- Colônia filamentosa pulverulenta, cor amarelo sulfuroso (amarelo enxofre) com centro elevado e pregueado Reverso castanho avermelhado.

- Hifas septadas hialinas e microconídios em gotas grandes e pequenas implantados alternadamente.

M. canis: cultura.

M. gypseum: cultura.

Trichophyton tonsurans: cultura.

Nenoff, P., Krüger, C., Ginter-Hanselmayer, G. and Tietz, H.-J. (2014), Mycology – an update. Part 1: Dermatomycoses: Causative agents, epidemiology and pathogenesis. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 12: 188–210.

M. canis: microcultivo.

T. tonsurans: microcultivo.

Khadka, Sundar et al. Clinicomycological Characterization of Superficial Mycoses from a Tertiary Care Hospital in Nepal. Dermatology Research and Practice 2016 (2016): 9509705. PMC. Web. 21 Apr. 2017.

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MICOSES SUPERFICIAIS

Histopatologia

QUESTÕES EXEMPLO

- Artroconídios e hifas dentro do cabelo até o nível da franja de Adamson (limite da zona de queratinização).

3. TED 2007 – Assinale a alternativa que corresponde às figuras 1 e 2.

Tratamento A tinha do couro cabeludo é uma indicação absoluta de terapêutica sistêmica. A terapia oral é necessária, uma vez que a droga deve penetrar no folículo piloso para ser eficaz. São opções a griseofulvina na dose de 15 a 20 mg/kg/dia, após as refeições, por 6 a 12 semanas e a terbinafina (é mais tolerada) e pode ser usada por 4 a 8 semanas. No Quérion, devemos avaliar remoção das crostas e drenagem. Medidas preventivas são importantes no manejo da doença. Em função de ser contagiosa, todos os indivíduos que residem com pacientes infectados devem ser examinados e tratados apropriadamente. Frequentemente, a infecção pode iniciar-se a partir de contato com animais e o tratamento destes pode ser necessário. Pode-se desenvolver cronicidade se a criança for continuamente reexposta a membros da família não tratados. A utilização de xampus antifúngicos (cetoconazol 2% ou sulfeto de selênio 2,5%) ou agentes antifúngicos tópicos pode ser coadjuvante no tratamento, ajudando a eliminação dos fômites. A maioria dos estudos refere que não é necessário o afastamento escolar das crianças infectadas após iniciado o tratamento.

Figura 1

Tinha favosa

Figura 2 a) Trata-se de espécie antropofílica e agente causal de tinea capitis, tinea ungueum e raramente de Kerium Celsi b) Corresponde à espécie geo-zoofílica e causa principal da tinea capitis e Kerium Celsi c) Trata-se de espécie antropofilica e correlacionada a surtos epidêmicos em creches e orfanatos d) Corresponde a espécie zoofílica e associada à tinea capitis, tinea corporis e mesmo ao Kerium Celsi

Resposta correta: “D”. O caso representa uma colônia e microcultivo do Microsporum canis, um fungo zoofílico. A figura 1 mostra o reverso amarelado e, a figura 2, um macroconídeo fusiforme, com numerosas septações (mais de 6), de paredes rugosas (mais espessas que os septos), afilados nas extremidades.

4. TED 2004 - Paciente de 10 anos de idade, do sexo masculino, natural e residente no Rio de Janeiro, apresenta-se com placas múltiplas e pequenas de alopecia com descamação e pequenos pontos negros. O exame micológico direto mostrou artroconídios dentro de pelos fragmentados. A provável fonte de contágio é: a) b) c) d)

Terra do quintal Areia da praia Pelo de animal Inter-humano

Resposta correta: “D”. O caso trata de uma tínea capitis tipo tricofítica (múltiplas placas), que é causada por dermatófitos antropofílicos.

A tinha favosa é uma dermatofitose crônica, causada pelo Trichophyton schoenleinii. É a mais grave das tinhas do couro cabeludo e pode levar a alopecia cicatricial. É muito rara, no passado foram descritas microendemias em pequenas comunidades de baixo nível socioeconômico. Normalmente o quadro tem início na infância e pode persistir por muitos anos. Raramente cura espontaneamente na puberdade. Clinicamente, inicia-se por eritema perifolicular com cabelos íntegros. Evolui com a formação de escútulas fávicas seguidas de perda de cabelos. As escútulas são lesões pequenas e crateriformes, vistas como crostas amarelas que envolvem o fio do cabelo, perfurando seu centro ao redor do óstio folicular. Correspondem à aglomerados de hifas. Nos casos de evolução mais grave, ocorre formação de áreas de alopecia cicatricial com atrofia, com presença das escútulas na periferia das placas. A fluorescência à luz de Wood diverge entre os livros. A maioria dos autores relata fluorescência amarelo-palha. Porém, segundo professor Sampaio, a fluorescência é verde palha e, segundo professor Lacaz, branco-azulada. No exame micológico direto, os cabelos infectados apresentam bolhas de ar e hifas septadas. A cultura revela colônia filamentosa com pregas na superfície (lembrando “chiclete amassado”), recoberta com hifa branca e reverso incolor. No microcultivo não são observados microconídios nem macroconídios. Aqui, veremos numerosas hifas septadas e bifurcadas, conhecidas como “hifas em candelabro” ou “hifas em cabeça de prego”.

DERMATO AULA

MICOSES SUPERFICIAIS

TINHA FAVOSA

Exame micológico direto: cabelos infectados apresentam bolhas de ar e hifas septadas.

Cultura: colônia filamentosa com pregas na superfície.

Microcultivo: numerosas hifas septadas e bifurcadas, conhecidas como “hifas em candelabro”. Anane S, Chtourou O. Tinea capitis favosa misdiagnosed as tinea amiantacea. Med Mycol Case Rep. 2012 Dec 28;2:29-31.

Quadro clínico

QUESTÕES EXEMPLO 5. TED - Em relação à invasão dos pelos por dermatófitos, assinale a alternativa CORRETA:

Algumas formas clínicas são descritas: - Forma inflamatória: causada por fungos zoofílicos; apresentação clínica tende a ser grave, com intensa inflamação e múltiplas pústulas foliculares; as lesões são exudativas, supurativas e circunscritas (lembra o Quérion); risco de abscessos e superinfecção; pode haver sintomas constitucionais como mal-estar e linfadenopatia; risco de alopecia cicatricial. - Forma clássica: menos inflamatória e semelhante à tinea corporis; T. rubrum é geralmente o agente causal nesta variante. - Sicosiforme ou sicose tricofítica: semelhante à foliculite bacteriana; pústulas centralizadas por pelos na região da barba e bigode, isoladas ou formando conglomerados; evolução em geral crônica. - Herpes circinado: lesões anulares com bordas eritêmato-pápulo-vésico-escamosas, com tendência a cura central.

a) O gênero Trichophyton causa a invasão tipo endotrix b) Invasão ectotrix, quando tricofítica, é fluorescente à lâmpada de Wood c) A tinha favosa é frequentemente causada por Microsporum canis d) Microsporum audouinii causa invasão do tipo endotrix

Resposta correta: “A”. Vamos rever os itens incorretos: A invasão ectothrix, quando tricofítica, NÃO FLUORESCE à lâmpada de Wood. A tinha favosa é frequentemente causada por T. schoenleinii. Microsporum audouinii causa invasão do tipo ectothrix.

Tinha da barba É a dermatofitose que envolve as áreas barbadas do rosto e pescoço nos homens. Rara no Brasil. Os organismos causais são tipicamente zoofílicos como o T. mentagrophytes var. mentagrophytes e T. verrucosum. Infecção por Microsporum canis ou T. rubrum é incomum. Em certas regiões geográficas outros dermatófitos antropofílicos (T. schoenleinii, T. violaceum e T. megninii) são endêmicos. A doença é muitas vezes adquirida a partir de animais. No passado foi associada à navalhas contaminadas em barbearias.

Tinha da barba: forma clássica. Nenoff, P., Krüger, C., Schaller, J., Ginter-Hanselmayer, G., Schulte-Beerbühl, R. and Tietz, H.-J. (2014), Mykologie – ein Update Teil 2: Dermatomykosen: Klinisches Bild und Diagnostik. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 12: 749–779.

DERMATO AULA

MICOSES SUPERFICIAIS

Tinha do corpo

Intertriginosa

A tinha do corpo, conhecida popularmente como “impingem”, acomete estrato córneo da pele glabra, exceto palmas, solas e virilha. Acomete qualquer faixa etária Os agentes mais comuns são o T. rubrum e T. mentagrophytes.

- T. mentagrphytes var interdigitalis; - Maceração e laceração nos espaços interdigitais, formando fissuras; - Acompanhada de prurido; - Muitas vezes associada a leveduras e bactérias.

Escamosa

Quadro clínico

- Causada pelo T. rubrum; - Forma crônica; - Lesões descamativas pouco pruriginosas; - Atinge praticamente toda a região plantar: acometimento em “mocassim” e/ou em “luva” (quando ocorre nas mãos); - Não necessariamente simétrica; - Onicomicose frequentemente associada.

A forma mais comum é a anular, de crescimento centrífugo, onde a parte externa é mais ativa, ou seja, com tendência à cura central. As lesões podem ser isoladas ou múltiplas, eritêmato-escamosas circinadas, em placa, pápulas, vesículas ou pústulas. Comumente, há prurido e queimação.

Em placas - Lesões anulares; - Crescimento centrífugo e cura central.

Tinha do corpo. Nenoff, P., Krüger, C., Schaller, J., Ginter-Hanselmayer, G., Schulte-Beerbühl, R. and Tietz, H.-J. (2014), Mykologie – ein Update Teil 2: Dermatomykosen: Klinisches Bild und Diagnostik. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 12: 749–779.

Tinha pedis escamosa: aspecto em “mocassim”.

Granuloma de Majocchi O granuloma de Majocchi resulta de um cabelo parasitado encravado, em torno do qual se forma um granuloma. Foi descrito por Wilson, em 1952, como um quadro de perifoliculite nodulare granulomatosa das pernas de mulheres. A porta de entrada dos dermatófitos são microtraumatismos provocados por manobras depilatórias. O parasito invade a derme pelo caminho dos folículos pilosos. Na grande maioria das vezes, o parasito isolado é o T.rubrum. Mais raramente o T. mentagrophytes e o Epidermophyton floccosum. O parasito não se revela muito facilmente pelo exame direto (a menos que esteja infectando os pelos). Não se encontrando o parasito pelo exame direto, deve-se realizar biópsia e estudo histopatológico.

Tinha do pé

Quatro tipos de lesões podem ser vistas.

Nenoff, P., Krüger, C., Schaller, J., Ginter-Hanselmayer, G., Schulte-Beerbühl, R. and Tietz, H.-J. (2014), Mykologie – ein Update Teil 2: Dermatomykosen: Klinisches Bild und Diagnostik. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 12: 749–779.

Intertrigo interpododáctilo

Vesiculosa aguda - T. mentagrophytes var mentagrophytes (fungos não adaptados); - É a forma eczematoide (bastante pruriginosa); - Vesículas plantares e digitais; - Mais comum em homens adultos; - Geralmente associada a forma intertriginosa. 14

Tinha pedis vesiculosa aguda.

O intertrigo interpododáctilo, também conhecido como “pé de atleta”, pode ser causado por dermatófitos, cândida e bactérias, que podem agir isoladamente ou em associação. Caracteriza-se clinicamente por maceração, eritema, descamação e fissura. É uma porta de entrada para bactérias causadoras da erisipela.

DERMATO AULA

MICOSES SUPERFICIAIS

Tinha da unha

Diagnóstico

O termo “tinha da unha” refere-se à infecção da unidade ungueal por dermatófitos. Já o termo “onicomicose”, engloba outros agentes além dos dermatófitos, como as leveduras exógenas e do gênero Candida e os fungos filamentosos não dermatófitos hialinos ou demáceos. Os principais fungos dermatófitos causadores são o T. rubrum, T. mentagrophytes var interdigitalis e Epidermophyton floccosum. Sendo o T. rubrum, quase sempre o agente das onicomicoses dos quirodáctilos. Acomete mais os homens. OBSERVAÇÃO: Leveduras como Candida spp e Trichosporon spp são fungos contaminantes, porém, também podem produzir infecção ativa da unidade ungueal. Esses cogumelos invadem a queratina danificada causando onicomicose.

O exame micológico direto, ainda que corretamente realizado, frequentemente é negativo (há índices que chegam a 60% de falso-negatividade). Quando positivo, a cultura muitas vezes é negativa, requerendo repetição se a suspeita for forte.

Quadro clínico De uma forma geral, são lesões destrutivas e esfarinhentas das unhas, de coloração branco-amarelada (“marfim velho”), e de início pela borda. Geralmente há ceratose do leito ungueal. O comprometimento ungueal por fungos filamentosos dermatófitos e não dermatófitos pode ser classificado clinicamente em: - Subungueal distal e/ou lateral (maioria dos casos): agente mais comum é o T. rubrum; onicólise amarelada distal e hiperceratose subungueal; - Branca superficial: causada pelo T. mentagrophytes; descoloração esbranquiçada da lâmina ungueal; - Subungueal proximal: geralmente causada pelo T. mentagrophytes. Cronicamente, as três formas podem evoluir com distrofia parcial ou total da unha. Em imunodeprimidos, pode haver acometimento de múltiplas unhas. O quadro pode ser agudo e, tipo mais frequente, é o subungueal proximal e branco superficial, geralmente pelo T. rubrum.

TIHA DA UNHA

Tinha inguinocrural Os agentes mais comumente implicados são o T. rubrum (forma endêmica), T. mentagrophytes e E. floccosum (forma epidêmica). Acomete principalmente homens adultos e tem as mesmas características da tinha do corpo anular. Autocontágio a partir de tinha pedis ou contaminação por toalhas e vestuários são descritos.

Quadro clínico São lesões eritematodescamativas, de bordas nítidas e eventualmente com vesículas. O quadro é muito pruriginoso, e a liquenificação é frequente. Geralmente a lesão é bilateral. Formas extensas podem comprometer períneo, glúteos e abdome.

Tinha inguinocrural. Nenoff, P., Krüger, C., Schaller, J., Ginter-Hanselmayer, G., Schulte-Beerbühl, R. and Tietz, H.-J. (2014), Mykologie – ein Update Teil 2: Dermatomykosen: Klinisches Bild und Diagnostik. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 12: 749–779.

Tinha imbricada A tinha imbricada é uma dermatofitose causada pelo Trichophyton concentricum, também chamada de tokelau e chimberê. Ocorre em populações indígenas da América Central, Pacífico e norte do Brasil (Mato Grosso e Amazônia). É uma doença crônica e parece sofrer influência de fatores genéticos.

Quadro clínico As lesões são escamosas, com eritema discreto e imbricam-se em círculos concêntricos. O crescimento é excêntrico e a lesão pode atingir grande extensão formando desenhos bizarros.

Tinha imbricada. Carrick Burns, Johannah Valentine. Tinea Imbricata. N Engl J Med 2016; 375:2272.

DERMATO AULA

MICOSES SUPERFICIAIS

AGENTES DAS TINHAS E SUAS CARACTERÍSTICAS NA CULTURA E MICROCULTIVO AGENTE

CULTURA

MICROMORFOLOGIA

Apresenta macroscopicamente grande pleomorfismo; - Dois grupos: colônias de textura algodonosa e de textura granular; - Reverso: anel perfeito de pigmento vermelho; com o passar dos dias de incubação o anel desaparece dando lugar a uma mancha uniforme de cor rubra.

- Microconídeos apresentam disposição espacial, lateralmente às hifas (“bando de pássaros pousados em fios de distribuição de eletricidade”); - Macroconídeos raros, cilíndricos, parede lisa e fina, multicelulares, tendência a desarticulação; - Forma algodonosa (mais importante): menor produção de microconídeos em forma de clava e praticamente nunca desenvolve macroconídeos; - Forma granular: produz muitos microconídeos e eventualmente macroconídeos.

Trichophyton mentagrophytes (var mentagrophytes zoofílico) (var interdigitale antropofílico)

- Colônia filamentosa granulosa amarelada e reverso castanho.

Grande quantidade de microconídeos arredondados e agrupados (cacho); - Macroconídeos (quando presentes) mostram aspecto semelhante a um charuto, com um a seis septos transversais; - Com frequência observam- se estruturas de ornamentação, tais com hifas em espiral (gavinhas).

Epidermophyton floccosum (antropofílico)

- Colônia filamentosa aveludada de cor amarelo esverdeado (lembrando “limão podre” – limão maduro) e reverso castanho; - Zona periférica lisa e parece submergir no meio de cultura.

- Numerosos macroconídeos de parede espessa e lisa que, crescem diretamente das hifas; - Não há produção de micronídeos; - Nas culturas mais velhas poderão aparecer clamidósporos.

Trichophyton rubrum (antropofílico)

T. rubrum: cultura.

T. rubrum: reverso da cultura.

T. mentagrophytes: cultura.

Epidermophyton floccosum: cultura.

DERMATO AULA

MICOSES SUPERFICIAIS

QUESTÕES EXEMPLO

HISTOPATOLÓGICO DAS DERMATOFITOSES

6. TED 2007 – É coreto afirmar que a figura 3 representa:

Figura 3 a) Fungo de alta incidência no solo de pocilgas e tanques de areia de creches b) Espécie geofílica e agente causal de microepidemias em hortifrutigranjeiros c) Imagem micromorfológica de espécie do gênero Microsporum e de caráter antropofílico d) Fungo associado à tinea pedis, tinea interdigitalis e de caráter antropofílico

Tinha corporis: hifas no estrato córneo.

Resposta correta: “D”. O caso representa um microcultivo de Trichophyton mentagrophytes, onde observamos grande quantidade de microconídeos arredondados e agrupados (cacho), macroconídeos semelhantes a um charuto, com um a seis septos transversais e gavinhas (estruturas de ornamentação).

Testes adicionais A diferenciação entre o T. mentagrophytes e o T. rubrum pela cultura pode ser difícil se não houver produção de pigmento ou, se na micromorfologia, não observe conídeos. Nesses casos, podemos lançar mão da prova da urease e do teste do ataque (ou de perfuração) ao cabelo “in vitro”: - Prova da urease: somente o T. mentagrophytes altera a coloração do meio de Christensen (é rico em ureia), tornando-o róseo (3 a 5 dias); - Teste de perfuração do cabelo “in vitro”: • T. rubrum: não perfura o pelo; • T. mentagrophytes: perfura o pelo radialmente.

QUESTÕES EXEMPLO 7. TED 2007 – A figura 10 demonstra o teste da perfuração do pelo.

Tinha da unha: hifas coradas pelo PAS na lâmina ungueal (clipping ungueal). Nenoff, P., Krüger, C., Schaller, J., Ginter-Hanselmayer, G., Schulte-Beerbühl, R. and Tietz, H.-J. (2014), Mykologie – ein Update Teil 2: Dermatomykosen: Klinisches Bild und Diagnostik. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 12: 749–779.

Dermatofítides As dermatofítides, também conhecidas como mícides ou, simplesmente, IDEs, constituem uma reação de hipersensibilidade a distância à um foco de dermatofitose causada por fungo não adaptado. As mícides têm o mesmo aspecto clínico das tinhas, mas são desabitadas. Se localizam preferencialmente nas mãos, mas podem se manifestar em outros sítios do tegumento. Um exemplo são as lesões nas laterais dos dedos das mãos consequentes a tinha do pé vesiculosa e pápulas no dorso consequentes à tinha do couro cabeludo.

Critérios diagnósticos Figura 10

Esse teste é útil para:

a) b) c) d)

Confirmar o diagnóstico de infecção por Trichophyton schoenleinii Diferenciar o Trichophyton mentagrophytes do Trichophyton rubrum Confirmar o diagnóstico de infecção por Trichophyton rubrum Diferenciar o Trichophyton tonsurans do Trichophyton violaceum

Resposta correta: “B”. No teste da perfuração do pelo, o T. rubrum não perfura o pelo e, o T. mentagrophytes, perfura o pelo radialmente. DERMATO AULA

- Erupção a distância: lesão a distância asséptica (NÃO contém fungos); - Desaparecimento da erupção com o desparecimento da infecção fúngica (com ou sem tratamento); - Infecção comprovada por dermatófitos (foco séptico em outro ponto do organismo, próximo ou à distância); - Sensibilidade à intradermoreação pela tricofitina, filtrado de cultura de uma ou várias espécies tidas como capazes de desencadear tais reações. Esta prova tem que ser feita com muita cautela, pois é capaz de transformar um IDE localizado numa reação de hipersensibilidade generalizada muito 17

MICOSES SUPERFICIAIS

séria. A reação positiva é obtida pela leitura 48 horas após a inoculação e manifesta-se por reação eritemato-papulosa nítida no local da inoculação. O resultado deve ser interpretado cuidadosamente, porque exprime tanto uma micose atual, quanto uma antiga, de modo que o passado micótico do paciente tem que ser pesquisado.

Quadro clínico

São lesões vesiculosas fora do foco primário.

QUESTÕES EXEMPLO 8. TED 2004 - Para se considerar uma lesão cutânea como dermatofítide são necessários, dentre outros, os seguintes procedimentos: a) Isolar positividade ao teste intradérmico com tricofitina b) Curar a lesão suspeita de dermatofítide, tratando-se o foco primário com antifúngico, e obter positividade ao teste intradérmico com tricofitina c) Curar a lesão suspeita de dermatofítide, tratando-a com antifúngicos, e obter positividade ao teste intradérmico com tricofitina d) Isolar o fungo no foco primário e obter negatividade ao teste intradérmico com tricofitina

QUESTÕES EXEMPLO 9. TED 2016 - Sobre as dermatofitoses, é CORRETO afirmar: a) Na tinha do couro cabeludo microspórica, as lesões são múltiplas enquanto na tricofítica é única b) A tinha do corpo tem como variante clínica o granuloma de Majocchi, usualmente causado pelo Trichophyton rubrum c) A tinha favosa causada pelo Trichophyton concentricum é considerada rara nos dias de hoje d) A tinha imbricada, também denominada de “chimberê”, tem como agente etiológico o Microsporum gypseum

Resposta correta: “B”. Vamos rever os itens incorretos: Na tinha do couro cabeludo microspórica, a lesão é ÚNICA enquanto na tricofítica são MÚLTIPLAS. A tinha favosa causada pelo Trichophyton schoenleinii é considerada rara nos dias de hoje. A tinha imbricada, também denominada de “chimberê”, tem como agente etiológico o Trichophyton concentricum.

Tratamento das dermatofitoses Antifúngicos

Resposta correta: “B”. Vamos rever os itens incorretos: - O teste intradérmico com tricofitina ISOLADO NÃO TEM VALOR DIAGNÓSTICO. - O foco primário deve ser tratado e a lesão suspeita de ser uma reação tipo IDE deve regredir. - O fungo deve ser isolado no foco primário e o teste intradérmico com tricofitina ser POSITIVO.

- Tópicos: derivados imidazólicos, amorolfina, terbinafina e ciclopiroxolamina; - Sistêmicos: vide capítulo anterior.

Tinha da unha Terapia tópica - Indicada nos casos em que a matriz ungueal não está envolvida; - < 30% da unha afetada; - Contraindicação ao tratamento sistêmico; - Onicomicose superficial branca; - Profilaxia pós-tratamento; - Vantagem: baixo nível de efeito sistêmico e de interação medicamentosa; - Drogas utilizadas: amorolfina 5% esmalte, ciclopirox 8% esmalte e tioconazol solução 28%; - A droga ideal para o tratamento tópico deve ter penetração efetiva e altas concentrações na lâmina ungueal, ou seja, o veículo em esmalte é a melhor escolha.

Tinha incógnita É a lesão clínica alterada pelo uso de corticoide tópico ou sistêmico. O corticoide diminui o processo inflamatório, mas deixa o paciente mais suscetível a infecção. A lesão apresenta margens mal definidas, sem descamação.

DROGA

AMOROLFINA

Espectro e mecanismo de ação

- Derivado morfolínico; - Dermatófitos, leveduras e fungos filamentosos não dermatófitos; - Atua como fungicida e fungistático. - Age em duas diferentes enzimas envolvidas na biossíntese do ergosterol, modificando a morfologia da hifa.

Farmacocinética Apresentações e posologia

Observações

- Esmalte 5%, 1 x semana

CICLOPIROXOLAMINA - Dermatófitos, Candida spp e alguns fungos filamentosos não dermatófitos. - Atua em diferentes processos metabólicos da célula (principalmente nas mitocôndrias). - Esmalte 8% diário ou 3 x semana; - Creme e solução (ambos são pouco efetivos no tratamento das onicomicoses).

- Raros efeitos colaterais: eritema e queimação; - Ambas, em veículo esmalte, atravessam a lâmina ungueal e atingem o leito ungueal em concentrações superiores à concentração inibitória mínima para a maioria dos fungos que causam onicomicose; - Melhor resultado: amorolfina > ciclopiroxolamina > tioconazol; - O lixamento deve ser feito semanalmente, para as duas medicações; - A avulsão química, mecânica ou cirúrgica tem como objetivo o debridamento da placa ungueal para diminuir a massa crítica fúngica, permitindo uma maior concentração e biodisponibilidade da droga nas camadas mais profundas da unha e leito ungueal; - Métodos químicos: pasta de ureia a 40% (resulta em onicólise, possibilitando a remoção da lâmina ungueal); - A abrasão mecânica da placa ungueal pode ser utilizada com auxílio do dermabrasor, utilizando lixas d’água esterilizadas; - A avulsão cirúrgica total da unha está em desuso. DERMATO AULA

MICOSES SUPERFICIAIS

Terapia sistêmica

vel e revela fundo eritematoso ou erosado; pode acometer qualquer área da mucosa oral, sendo mais comum na língua, mucosa jugal e palato mole; alguns casos apresentam ardência, gosto desagradável e disfagia; pode ocorrer em qualquer idade; comum em diabéticos, portadores de HIV e SIDA, leucemias e outras doenças malignas, indivíduos em uso de antibióticos de largo espectro ou corticosteroides. - Candidíase atrófica aguda ou eritematosa: placa eritematosa no dorso posterior da língua, palato ou mucosa jugal; na língua cursa com perda das papilas (superfície lisa e eritematosa com sensação de queimação); vista em pacientes em uso de corticosteroides tópicos ou inalatórios e antibióticos de largo espectro. - Candidíase atrófica crônica: “estomatite por dentadura”; lesão eritematosa no palato, restrita à área de contato com a prótese; a infecção pela cândida tem papel principal, mas é necessária associação com fator iatrogênico como prótese mal adaptada, desgaste da mesma ou higienização precária. - Candidíase crônica hiperplásica: “candidíase leucoplásica”; resultado de infecção crônica pela cândida que produz resposta tecidual hiperplásica; placas brancas, assintomáticas, que não podem ser removidas com a raspagem, região anterior da mucosa jugal; risco de transformação maligna em 15% dos casos; associação com tabagismo.

- Pulsoterapia com itraconazol: 200 mg/ 2 x ao dia, 7 dias (uma semana por mês), por 3 meses; - Pulsoterapia com terbinafina: 500 mg/dia, 7 dias (uma semana por mês), por 3 a 6 meses ou uso diário de 250 mg/dia.

Terapia fotodinâmica (PDT) - Opção para pacientes com contraindicação ao uso de antifúngicos sistêmicos; - Mecanismo de ação: estudos in vitro têm demonstrado que T. rubrum é capaz de metabolizar o ácido 5-aminolevulínico à protoporfirina IX, por isso a PDT leva à redução significativa em seu crescimento; - É minimamente invasiva e apenas localmente ativa, com nenhum dano aos tecidos saudáveis ou efeitos colaterais sistêmicos; - Não há relatos de resistência de fungos; - Falta de efeitos cumulativos ou mutagênicos permite tratamentos repetidos; - Desvantagens: desconforto relatado pelos pacientes durante a iluminação, reações fototóxicas locais.

Laser Nd YAG (comprimento de onda 1064 nm)

Candidíase intertriginosa

- Tem se mostrado uma modalidade promissora no tratamento de onicomicoses e onicobacterioses; - Uma das principais vantagens do tratamento a laser é o seu efeito bactericida e fungicida; - Mecanismo de ação: a luz do laser provoca a hipertermia local, destruição de micro-organismos patogênicos e estimulação do processo de reparação.

- Atinge as dobras naturais (interdigitais, inframamárias, inguinais, axilares); - Lesões erosivas, fissurais, úmidas, com induto esbranquiçado, pruriginoso; - Pequenas lesões satélites arredondadas, eritematoescamosas e até pústulas abacterianas.

Candidíase ungueal

Atenção

- Intensa reação eritêmatoedematosa periungueal (paroníquia); - Acomete a borda proximal da unha; - Tipo distrófico: toda a placa da unha é espessada e distrófica.

- Tinha crônica por T. rubrum (pé, unha ou inguinal): necessário esquema de manutenção tópico ou sistêmico; - Onicomicose distrófica total ou com hiperceratose importante: abrasão da lâmina (penetração do antifúngico oral ou tópico).

Queilite angular (perleche)

Candidíase Causada pela Candida albicans (existe normalmente como saprófita no tubo GI e na mucosa vaginal). Pouco frequente por outras espécies: C. parapsilosis, C. tropicalis, C.stellatoides. Compromete, isolada ou conjuntamente, mucosas, pele, unhas e, raramente outros órgãos. Distribuição universal: atinge com muita frequência recém-nascidos; pode ocorrer em adultos e idosos. São profissões com maior risco: empregados domésticos, lavadores de pratos, cozinheiros, enfermeiros.

- Fissuras no canto da boca; - Muito comuns nas modificações da arquitetura da boca por prótese (frequentes em idosos); - Elevada incidência em neonatos (contaminação vaginal ???); - Em geral há associação bacteriana.

Vaginites e balanites

Quadro clínico Candidíase oral - Lesões erosivas e esbranquiçadas. - Mais comum nos recém- natos, idosos, debilitados e pacientes com SIDA. - Indivíduos com HIV/AIDS: a placa pode ser removida esfregando com gaze (pseudomembranosa); as manchas eritematosas entre as placas brancas representam candidíase eritematosa atrófica; o envolvimento pode estender-se para o esôfago (disfagia). - Candidíase pseudomembranosa aguda: “sapinho”; placas brancas, ligereiramente elevadas; remoção por gaze é possíDERMATO AULA

- Lesões erosivas esbranquiçadas, úmidas e pruriginosas, na vagina e no sulco balanoprepucial; - Corrimento esbranquiçado vaginal é característico; - Não ocorre em circuncidados; - Podem ser adquiridas por contato sexual; - Candidose vulvovaginal: são fatores predisponentes o uso de anticoncepcional, gravidez, diabetes, antibioticoterapia prolongada, irritação mecânica ou química da mucosa vaginal; - Candidose bálano-prepucial: lesões eritematosas ou eritêmato-erosivas na glande, podendo ser recobertas ou não por induto esbranquiçado; no prepúcio pode haver eritema, edema, ardor e prurido; são fatores predisponentes pacientes diabéticos, obesos, idosos, higiene inadequada, fimose, umidade local e uso de corticoide tópico.

MICOSES SUPERFICIAIS

Tratamento

CANDIDÍASE INTERTRIGINOSA

O primeiro passo é a eliminação dos fatores predisponentes.

Nistatina - Melhor terapêutica para todas (?) as formas (informação questionável e divergente entre livros); - Útil em suspensão oral para bochechos e óvulos ou creme vaginal na forma mucosa (nas vaginites imidazólicos em creme vaginal também são muito utilizados); - Seu emprego não é muito útil por via oral, exceto nas formas gastroentéricas, pois não é absorvida no intestino; - Dose VO: pode atingir até 1.500.000 unidades diárias fracionadas em 3 ou 4 doses.

Formas extensas - Utilizar tratamento sistêmico: fluconazol 150 a 300 mg/semana, itraconazol 100 a 200 mg/dia e cetoconazol 200 mg/ dia.

Casos refratários e forma sistêmica - Uso da anfotericina B está indicado.

Candidíase mucocutânea crônica

Diagnóstico Exame micológico

Designação para um grupo, raro, grave e heterogêneo de síndromes clínicas, muitas vezes genéticas, caracterizadas por infecção crônica e recorrente da pele, unha e orofaringe, principalmente pela C. albicans e, eventualmente pela C. tropicalis. Não existe tendência à disseminação ou envolvimento visceral. Quanto mais grave e disseminada, maior será a probabilidade de associação com dano imunológico. Muitas vezes associada à outras infecções cutâneas e sistêmicas. Muitos casos fazem parte da síndrome da distrofia ectodérmica-cândida-poliendrocrinopatia autoimune (APECED).

Quadro clínico

No exame micológico direto (KOH ou coloração de Gram), observam-se pseudo-hifas, blastoconídeos e células leveduriformes com brotamento único ou múltiplo. Na candidíase, o exame direto deve mostrar as formas parasitárias, caso contrário, a cultura, mesmo positiva, não terá valor.

- Inicia-se, geralmente, antes dos três anos de idade; - Lesões orais: perleche e candidose oral persistente, que responde pouco a terapêutica convencional, ou recidiva logo após aparente sucesso terapêutico; placas brancas espessas que não se destacam à raspagem; - Acometimento cutâneo: couro cabeludo, face, sobrancelhas e extremidades; em alguns casos podem ocorrer lesões ceratósicas com tendência à formação de cornos cutâneos ou de granulomas; paroniquia é comum, geralmente com invasão da lâmina ungueal e onicomicose distrófica total; dematite seborreica pode ser persistente; - Vulvovaginite; - Pode estar associada com endocrinopatias, alopecia areata, vitiligo e outras inflamações órgãos específicas; - Existem formas AD e AR.

Cultura Colônia leveduriforme lisa (glabra), cremosa, branca e reverso incolor, lembrando pingo de vela (Candida sp). Na descrição macroscópica da colônia não utilizar o nome da espécie C. albicans, porque todas as espécies apresentam o mesmo tipo de colônia. A caracterização da espécie C. albicans, pode ser feita através de provas morfológicas: - Formação de tubo germinativo em soro fetal bovino; - Formação de clamidoconídios (esporos arredondados, de parede dupla, isolados ou agrupados na extremidade das pseudo-hifas) em meios de cultivo ricos em amido, como o meio “corn meal” e o ágar fubá; - Teste de filamentação da cultura no soro humano por 2 horas à 37°C.

Candidose mucocutânea crônica associada a endocrinopatia

Para a identificação de outras espécies de Cândida, utilizam-se provas bioquímicas como a assimilação de carbono e nitrogênio (auxanograma) e de fermentação de açúcares (zimograma).

DERMATO AULA

- Mutações no gene AIRE, geralmente herança autossômica recessiva; - Maior prevalência entre finlandeses, judeus iranianos e sardos; - As infecções por cândida geralmente começam aos 5 anos de idade; - Granulomas candidais, especialmente da face e couro cabeludo;

MICOSES SUPERFICIAIS

- A candidose pode proceder doença endócrina por mais de 10 anos; disfunção endocrinológica pode não ser aparente até a adolescência ou mesmo adultos; - Maioria apresenta síndrome de poliendocrinopatia familiar; - Endocrinopatias autoimunes associadas: hipoparatireoidismo (90%), hipoadrenocorticismo (60%), ambos anteriores (30%), hipogonadismo (45%), doença da tiroide (15%), diabetes mellitus tipo 1, hipopituitarismo; - Distúrbios cutâneos autoimunes: alopecia areata (20%), vitiligo, paniculite tipo lúpus; - Outras doenças autoimunes, anemia perniciosa (15%), hepatite crônica ativa/cirrose juvenil (10%); - Diarreia crônica e má absorção (geralmente associada a hipoparatireoidismo, 25%), fibrose pulmonar, ceratoconjuntivite, atrofia esplênica, hipoplasia do esmalte dental.

Candidíase mucocutânea crônica familiar (forma “pura”) - Forma autossômica dominante: mutações no gene STAT1 (que conduzem à imunidade à IL-17 diminuída) ou ao gene IL-17F (IL17F); - Forma autossômica recessiva: mutações no gene do receptor A da IL-17 (IL17RA); - Candidíase oral geralmente começa com a idade de 2 anos; - Candidíase cutânea e ungueal também comum; - Sem endocrinopatia associada; - Melhora com o avanço da idade.

QUESTÕES EXEMPLO 11. TED 2005 - A candidose mucocutânea crônica: a) Quando de herança dominante, e menos grave que a recessiva b) Quando de herança autossômica recessiva, tende a melhorar com a idade c) Quando associada a endrocrinopatias, tem como causas principais o hipotireoidismo e o hiperadrenocorticalismo d) Acomete exclusivamente pele e mucosa

Resposta correta: “B”. A candidíase mucocutânea crônica autossômica recessiva melhora com o avançar da idade. Já a autossômica dominante é mais grave. Quando associada a endocrinopatia, a maioria dos casos apresenta síndrome da poliendocrinopatia familiar, sendo o hipoparatireoidismo com hipoadrenocorticalismo as principais anormalidades endócrinas.

Candidíase mucocutânea crônica localizada (Bolognia)/difusa (Belda Jr) - “Candidal granuloma”; - A maioria tem lesões cutâneas aos 5 anos de idade; - Crostas espessas e aderentes, mais comumente na face e no couro cabeludo; - Candidíase oral concomitante; - Acometimento mais grave que o da forma recessiva; compromete pele e mucosas; pode haver lesões granulomatosas.

Candidíase mucocutânea crônica de início tardio - Grupo de início tardio (a partir de 35 a 50 anos); - Secundário a neoplasias; - Lesões crônicas na boca.

QUESTÕES EXEMPLO 10. TED 2017 - No que se refere às formas clínicas da candidíase, assinale a alternativa CORRETA. a) A aguda atrófica eritematosa ocorre na mucosa vaginal b) A mucocutânea crônica familiar é de herança autossômica dominante c) A hiperplásica crônica ocorre em adultos associada ao fumo d) A da área das fraldas tem pico de incidência entre o 6º e 7º mês de vida

Resposta correta: “C”. Vamos rever os itens incorretos: - A forma aguda atrófica eritematosa ocorre no dorso posterior da língua, palato ou mucosa jugal. - A forma mucocutânea crônica familiar pode ser de herança autossômica dominante ou recessiva. - A da área das fraldas tem pico de incidência entre o 9º e 12º mês de vida.

DERMATO AULA