Ortopedisk Magasin nr 3 2016 by Ortopediskt Magasin

Skribenter i urval

Ortopediskt magasin

nummer 3/2016 grundad 1979

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Mikael Sölvberg Leg. läkare, kirurgen Visby Lasarett Mikael Sölvberg är Ortopediveckans eminente fotograf. Han fotade nära nog alla föreläsningar och symposier under arrangemanget, liksom de sociala tillställningarna med bankett, ortopedmilen och minglet i montrarna. Mikael, som ursprungligen kommer från Stockholm, läste vid KI och flyttade sedan till Gotland när det var dags för AT och det ser ut som att han blir kvar på den vackra ön. Just nu vikarierar han på kirurgen. Det var hans morfar som introducerade honom för film och foto och under några år lutade det åt att Mikael skulle hamna i den branschen. Han började en bana som scenograf- och regissörsassistent på ett bolag som sysslade med musikvideor och reklamfilm innan han kom in på läkarutbildningen. Det är även Mikael som har regisserat och producerat filmen för Ortopediveckan 2016 – Sagan om Gotlands ortopedi, tillsammans med vapendragaren Erik Elmqvist, ST-läkare på ortopeden i Visby. Manus skrev Arne Lundberg, Överläkare och Docent, Visby. Gå in på YouTube och skriv ”Ortopediveckan 2016” så hittar du filmen.

Christian Carrwik

ST-läkare Akademiska sjukhuset Christian Carrwik är styrelseledamot i Epiphysen och är på sista året av sin ST. Han är även doktorand vid Uppsala universitet och forskar kring kirurgisk behandling av ryggmetastaser. I detta nummer rapporterar han från Ortopediveckan i Visby.

Kristina Åkesson

Professor, överläkare, Skånes Universitetssjukhus Kristina Åkesson är professor i ortopedi med osteoporos och fragilitetsfrakturer som forskningsområde. Kliniskt leder hon osteoporosverksamheten vid SUS Malmö inte minst sekundärprevention vid fraktur. Kristina är även ordförande i IOF Fracture Working group och Capture the Fracture projektet.

Bengt-Erik Larsson

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2016 vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Li Felländer-Tsai, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 250:– per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Prenumeration SOIF, e-post: anna.norell@teamolmed.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 3, 2016. ISSN 0349-733X.

Överläkare, biträdande verksamhetschef, Falun Bengt-Erik Larsson arbetar som överläkare och biträdande verksamhetschef vid ortopedkliniken i Falun. Specialområden rygg- och fotkirurgi men arbetar idag huvudsakligen med fotkirurgi och är ordförande i Svenska Fotkirurgiska Sällskapet.

Omslagsbild: Akvarell av Åke Karlbom.

Knotless Shoulder Repairs Rotator Cuff and Instability Repair

BioCompositeTM Vented SwiveLock ® Knotless rotator cuff repair made simple and secure

BioCompositeTM Vented SwiveLock ®

LabralTapeTM & PushLock ® A new, broader, knotless labral fixation with superb tissue cut-through resistance

New LabralTapeTM

Download the Arthrex Surgeon App for more detailed information.

Arthrex Sverige AB | tel + 46 8 55 68 10 00 | info@arthrex.se

Ledare LI FELLÄNDER-TSAI Foto: Rickard Kilström

På spaning efter reservdelsmänniskan Först vill jag tacka hela Visbykliniken under ledning av nyutnämnde hedersledamoten i SOF och mötesamiralen Åke Karlbom för en enastående väl genomförd Ortopedivecka. Det vetenskapliga programmet bjöd på högkvalitativa presentationer och diskussioner inom angelägna ämnen. Fullsatta symposier med spännande diskussioner fyllde veckan förutom Ortopedexamen, årsmöte och den nya programpunkten Acta session där särskilt utvalda arbeten från Acta Orthopaedica presenterades och diskuterades. Jag vill även gratulera alla pristagare och särskilt Peter Försth som mottog pris för bästa avhandling 2015 ”On surgery for lumbar spinal stenosis”. Under Ortopediveckan beslutades också att ett nationellt verksamhetschefsmöte för att diskutera bakjoursskola kommer att hållas VT 2017. Originaldelar är oftast bättre än reservdelar, men i Sverige sätts det årligen in i våra kroppar uppskattningsvis 1 miljon stycken medicinska implantat. Cirka 25% är ortopediska utöver tänder, linser, pacemakers, kärlersättningar och silikon. Det mesta som tillverkas idag är streckkodat för optisk/ elektronisk avläsning så att produkt, tillverkare, modell och batch kan spåras. Det bygger på en global standard, GS1. Sjukvården använder dock ännu inte detta fullt ut. Det är patientosäkert och dessutom resursslöseri. När exempelvis en protes levererats till sjukhuset, så används inte längre streckkoden för administration och dokumentation. I stället skriver man av beteckningarna på komponenterna i olika datasystem, eller sätter in klisterlapparna i journalen för att sedan skannas in som bilder i journalen. Detta går inte att aggregera, analysera eller hitta med hjälp av IT-system. Samma information förs sedan in gång efter annan i många olika dataprogram, journaler och register, för att inte tala om alla produktionsrapporter som måste tas fram manuellt och därför ofta riskerar bli fel. Vid operationer skriver personalen av siffrorna för streckkoderna, märkningen på respiratorer, EKG-apparater mm. Vi har också i huvudsak manuella upphandlings-, lager-, och inventeringssystem för implantaten vilket ger bristfällig kontroll.

Även om bara bråkdelar av procent av implantaten är felaktiga, så gör antalet patienter och mängden implantaten att problemen ökar exponentiellt – tickande bomber i miljoner människor. Problemet är att det är svårt att se mönster ty komplikationerna är spridda och ovanliga. Implantaten kan därför i praktiken inte spåras som lagen kräver. Med GS1 kan spårbarhet etableras i processer och IT-system. Visserligen kan man ofta spåra enskilda fall. Men det går inte idag att på gruppnivå följa mönster och tidigt identifiera farliga eller olämpliga implantat. Detta skall jämföras med läkemedel, där det sker en personnummerbaserad registrering av recept på individnivå. Det krävs anhopningar av oväntade händelser och komplikationer för att tidigt upptäcka möjliga samband: t ex läkemedels-biverkningar och missbildningar samt AIDS, andra infektionssjukdomar och neurologiska komplikationer efter vaccinationer och blodtransfusioner. Tusentals observationer och rigorös systematisk uppföljning fordras för att skönja mönster. Komplikationer och haverier är det dyraste som finns både i ekonomiska och humanitära termer. Därför måste vi rationalisera operationslogistiken och dokumentationen och låta streckkoden följa med in i patienten, eller rättare sagt in i journalen. Men än viktigare är att låta den unika koden följa med ut igen om man blir tvungen att ta ut implantatet vid komplikationer. Vart är vi på väg? Det är lätt att se: reservdelsmänniskorna kommer att bli fler, äldre och sjukare. Det första steget är att kartlägga hur många vi är – förmodligen flera miljoner – och vad som är insatt i våra kroppar. Spårbarhet av medicinska implantat med digitalisering är nödvändigt. Utan spaning ingen aning. Argumenten är starka: patientsäkerhet, personal, paragrafer, pengar och produktionskontroll. http://www.svd.se/varden-maste-habattre-koll-pa-reservdelarna

Li Felländer-Tsai ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 3/2016

SVERIGE BEHÖVER DIG. ÄVEN I MALI. NU SÖKER VI BLAND ANNAT ORTOPEDER Den svenska FN-insatsen i Mali är viktig för människorna i ett land som under lång tid levt med mycket stor osäkerhet. De drygt 230 svenska soldaterna skyddar bland annat civila och FN-personal, de verkar för stabilisering av större tätbefolkade områden och de skapar förutsättningar för humanitärt bistånd. För att de skall kunna lösa sina uppgifter måste våra soldater kunna få god vård – om det behövs. Det gäller också om de är i Mali på ett FN-uppdrag. Därför behövs du och dina erfarenheter här. Detta är ett arbete som i många avseenden skiljer sig från det du är van vid. Det utvecklar och utmanar samtidigt som du gör en viktig insats. Du kommer också att få nya insikter, inte minst om dig själv. Tillsammans med kompetenta kollegor kommer du att ha arbetsuppgifter som spänner över ett brett fält – från riktigt kvalificerat medicinskt arbete till att exempelvis resa tält. Vi söker dig som är eller snart blir specialist i någon av de kirurgiska specialiteterna, t.ex. ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, du är frisk och har god fysik och du är beredd att åka till Mali under en eller flera 8-veckorsperioder. Du behöver inte ha någon tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver innan du åker. Det gäller också de kvalificerade medicinska utbildningar som du behöver innan du åker. Visst låter det intressant? Läs mer och sök tjänsterna på www.jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ Du kan också maila oss på medicinalrekrytering@mil.se eller ringa oss på 072-181 15 28 Välkommen med din ansökan – och kanske till Mali!

Innehåll

nr.3

5 Ledare SOF:s ordförande Li Felländer-Tsai har ordet.

8 Inledning Ortopediveckan Välkommen till Visby och Ortopediveckan 2016.

14-43 Referat Ortopediveckan Ett stort antal skribenter har hjälpts åt att täcka Ortopediveckans många intressanta föredrag.

42 Bankett Bankett i S:t Nicolai klosterruin från 1200-talet.

44 Ortopedexamen

I år avlade 16 glada ortopeder examen.

45 Ortopedmilen

En mil i eftermiddagssol och hård motvind.

48 SOF:s årsmöte Åke Karlbom utsedd till hedersledamot och Peter Försth vann Årets avhandling 2015.

50 Epiphysen Jorden runt med Epiphysen på Ortopediveckan.

52 SOIF-nytt OTB ryter ifrån: Ge svensk ortopedteknik bättre förutsättningar att utvecklas!

54 Bakjoursfrågan Klurig fråga att grunna på.

56 Pompe 58 Vinspalten Populära Amarone.

14 Ortopediskt Magasin 3/2016

FOTO: Lennart Hammarstrand, Försvarsmakten.

Gotland levererar:

Tema Resor Sol, bad och en ortopedivecka i världsklass V

Vissa restauranger hade redan stängt för säsongen, men utbudet av mysiga krogar och caféer gick inte att klaga på – liksom vädret som dagtid bjöd på en vänligt strålande sensommarsol och rosa skymning om kvällarna.

Visbygänget har överträffat alla förväntningar – en förhållandevis liten arbetsgrupp som bjöd på ett strålande arrangemang. Logistiken var välsmord, maten och fikat i utställningen välsmakande, föreläsningarna intressanta och utställarna proffsiga.

Turisthorderna hade lämnat Gotland och kvar var 601 ortopeder och en lokalbefolkning som hade slagit av lite på tempot.

Mellan föredragen kunde konferensdeltagarna ta igen sig ute på konferensanläggningens stora veranda med utsikt över havet och en doft av salt och tång.

I slutet av veckan gick stafettpinnen till nästa års konferensanordnare, Umeå, som redan har kommit långt i förberedelserna. Väl mött!

ilken vecka! Besökarna som kom till årets Ortopedivecka i Visby i slutet av augusti fick sannerligen en förlängd semester. Morgonpigga tog en joggingtur längs havet och hann med ett dopp innan dagens program startade.

Ortopediskt Magasin 2/2016

Läs referaten från Ortopediveckans intressanta föreläsningar i avdelningen som följer.

I rampljuset:

Tema: Resor

Ortopediveckans värdklinik och mötesamiral – Gotlands första ortoped är fortfarande i tjänst – och det är jag, upplyser Åke Karlbom, överläkare på Ortopedkliniken, Visby lasarett samt mötesamiral för Ortopediveckan 2016. Åke Karlbom började jobba på kirurgen på Visby Lasarett 1984. Idag är han en känd ortopedprofil och pappa till den ortopediska klinik som inrättades på sjukhuset för tio år sedan.

turister ännu fler än vanligt, eftersom många, på grund av oroligheter i världen, hellre semestrar hemma i Sverige än åker utomlands. Visby lasarett är byggt för 58.000 invånare och under sommarmånaderna stiger siffran till runt 200.000.

Inledning

– Akuten svämmar över, lokalerna räcker inte till och folk sitter till och med utanför och väntar. Vi löser en del med bemanningsföretag. Sjukhusledningen försöker dra ner på användningen av hyrsköterskePå ett mindre sjukhus är samarbete företag, men i år har man fått inse att det mellan olika discipliner vanligare än på ett är en del av lösningen, liksom vikarier som stort, och ligger man dessutom på en ö, är återkommer till Gotland varje sommar för Fortbildning har upp sedan urminnes tider varit en läkarkåren det bara att kavla ärmarna när saker attför jobba några veckor, berättar Åke. inte bar händer. Ulf Sennerby, SOF:s egen revisor, tillika – Kompetensen är bredare inom jourverkaxelortoped i Falun, är en av dem som trosamheten. Kommer det in en bilolycka get återvänder varje sommar till Gotland. är det bråttom och då händer det att vi får ta hand om skelett/extremitetsskador, – Det är något som fattas om jag inte får ryggskador och liknande. Vi har 14 jour- och göra ett par veckors inhopp hos kollegorna i beredskapslinjer här på Gotland, vilket Visby, säger Ulf. kanske är lite ovanligt. Det kostar, men är nödvändigt, säger Åke Karlbom. Åke Karlbom, som har ett år kvar till pension, får frågan hur han tänker runt det. Visby Lasarett har även samarbetsavtal med Karolinska sjukhuset dit torax- och – Vi får väl se, man kan ju gå kvar på specialneuropatienter skickas. avtal. Vår äldsta allmänkirurg är Staffan Bark, 76 år gammal, och han jobbar Varje sommar står Visby lasarett inför halvtid på lasarettet. När vi senast arrangutmaningen att hantera den explosionserade Ortopediveckan här på Gotland, för artade befolkningsökning som sker på ön. 22 år sedan, var han klinikchef för kirurgen Sommaren 2016 var dessutom antalet och jag konferensanordnare, då som nu.

Snabbfakta om Gotland Area: 2994 kvadratkilometer Folkmängd: 57.391, kring 40% av öns befolkning bor i Visby. Visby: är Gotlands enda stad och den finns med på Unescos världsarvslista. Kommunikationer: På Gotland finns en flygplats; Visby flygplats. Destination Gotland bedriver färjetrafik från Nynäshamn och Oskarshamn till Gotland. Klimat: Gotland tillhör ett av Sveriges mest solsäkra områden. Höst och vinter är mild, medan våren är något svalare. Jordbruk och djurhållning: Jordbrukstraditionen är urgammal och idag odlas främst vete och sockerbetor. Boskapsskötsel, speciellt fåravel, är en viktig näring. Näringsliv: De största arbetsgivarna är Gotlands kommun. Rederi Gotland AB, Payex och Svenska spel, liksom Cementa. Turism: Är den absolut viktigaste näringen på Gotland och växer stadigt för varje år. Nationalsport: På Gotland utövas ett antal traditionella gutniska sporter, främst pärk (gotländskt bollsspel) och varpa (liknar boule men spelas med flata stenar). Magnus Karlsson Vetenskaplig sekreterare SOF Ortopediskt Magasin 2/2016 9

Det viktiga personliga mötet I flygstolen på väg till Ortopediveckan i Visby, någonstans högt ovan Östersjön, kom jag tänka på att detta är andra gången i sommar jag färdas över innanhavet som allt oftare grasserar på förstasidor i dagspressen.

skrivande stund ligger fokus på säkerhetspolitik, men för bara ett par år sedan handlade det huvudsakligen om miljö och ekonomi. Gotland befinner sig sannerligen i ett geopolitiskt epicentrum. Även inom sjukvården. Nya regionindelningen är en het potatis. Ett annat, mer lokalt är utbildningsstoppet och det förestående generationsskiftet på ortopeden i Visby. Just kombinationen av de två sistnämnda är svår att förstå. Hur ska ny kompetens blomstra, undrar man? Almedalsveckan var orsaken till mitt första besök denna sommar. Denna vecka har utvecklats till att bli Sveriges största politiska mötesplats. Det hela började 1968 på ett lastbilsflak vid Kruttornet strax intill Almedalen i centrum av Visby. Dåvarande utbildningsminister Olof Palme höll tal, och åhörarna var i huvudsak förbipasserande och intresserade ortsbor. Som jämförelse genomfördes i år 3796 evenemang. 3796! Och åhörarna var nu inte bara brunbrända gotlänningar. Almedalen är öppen för alla. Själva mötena, alltså det som sker när två eller flera individer träffas, är det centrala under Almedalsveckan. Alla är mötesvilliga. Även Stefan Löfven. Om du lyckas ta dig förbi entouraget av diskussionslystna pressekreterare, mediestrateger och idésprutor, vill säga. SÄPO är diskretare, men även dessa bistra män och kvinnor måste överlistas. Ambitionsnivån är enorm, och i funktionärernas brinnande blickar ser man engagemanget. Ortopediveckan är för ortopeder vad Almedalen är för beslutsfattare. Men vi slipper SÄPO och mediestrateger. Mötet med kollegor och industrin blir automatiskt lättare. Ortopediveckan som tummelplats ger oss möjligheten att dela med oss av vår kunskap, vår erfarenhet och, understundom, våra bästa ”in my hands”- berättelser. Varför åker man på konferens? Självklart har det vetenskapliga programmet en stark dragningskraft. Men, jag betvivlar att lika många skulle ägna samma tid bakom en datorskärm med en e-baserad version av Ortopediveckan. Vi är flockdjur. Sociala varelser som behöver input som sträcker sig bortom en högupplöst TV-skärm. Det som händer mellan seminarierna är ibland viktigare än och ofta en konsekvens av det som sägs under seminarierna. Men det bygger på att vi ges möjligheten att träffas IRL (In Real Life). Att testa teser är avgörande för vår professionella utveckling. Detta gäller inte enbart på individnivå utan även på verksamhetsnivå och för ortopedin som helhet. Fråga vem som helst i Almedalen! Ensam förkovran är ett alternativ, men sannolikt vare sig lika effektivt eller givande som när vi träffas personligen.

Ortopediskt Magasin 3/2016

Almedalen sägs vara öppet för allmänheten. Men för att de som bestämmer ska kunna få prata ostört har Almedalen också andra fora, exempelvis rundabordssamtal och kvällsmingel i någon av Visbys ruiner. Dit får du tillträde via en biljett som du tilldelats i egenskap av att givaren uppfattar att du är någon. Under ortopediveckan samlas, i likhet med Almedalen, en hel del beslutsfattare inom sjukvården. Men här har vi tillträde utan biljetter. Varje ortopedivecka bjuder på tillfälle för verksamhetschefer och professorer att få ta del av aktuella spörsmål och diskutera dem med SOF:s styrelse. Inte minst gäller detta under halvdagen som det schemalagda verksamhetsmötet förlöper. Ofta ligger fokus på utbildning/fortbildning. Förra året tog man upp regeringens beslut att inte ställa krav på reglerad fortbildning för läkare med specialistkompetens. SKL har sagt att man, som det uttrycks, har fullt förtroende för verksamheten. Eller förenklat – vi ställer inga krav och delar inte ut några pengar! Inte heller i framtiden ska fortbildning få bättre ekonomiskt stöd. Och inte behöver den regleras. Efter du fått ditt specialistbevis så förväntas fortbildning under de kommande 35 åren i din yrkeskarriär komma av sig själv. Det är alltså upp till verksamhetschefen att väga fortbildningskostnaden mot alla andra kostnader som belastar kliniken. Men som en röst sa på mötet – fortbildning är ytterst en fråga om patientsäkerhet. Och den finns det lagar som styr. Däremot finns inga lagar som kräver en budget i balans. Tänkvärt och modigt. Läkaryrket innebär ett livslångt lärande. Det är vi nog alla överens om. En femårig specialistutbildning ger dig en god grund. Men din framtida subspecialisering, i dag i allt större utsträckning en realitet även på mindre sjukhus, kräver också vidareutbildning. Denna kompetens kan ta flera år att uppnå. Fortbildning är då en avgörande komponent. Igen måste jag göra jämförelsen med Almedalsveckan, där samma synpunkter formulerades. Det är inte utan att man funderar om vår input från kärnverksamheten har fördjupat diskussionen även utanför sjukhusets väggar, och något som än en gång visar hur viktigt det är att vi inom professionen är med i samhällsdebatten. Under verksamhetschefsmötet diskuterades vad som ska ingå i begreppet bakjourskompetens. Ämnet har dykt upp flera gånger tidigare. Några av våra grannspecialiteter ligger steget före med ambitiöst utformade bakjoursskolor. SOF:s styrelse har bildat en utbildningsdelegation och tillsammans med delföreningarna samt med verksamhetschefernas oumbärliga input tar vi första spadtaget i början av 2017. Målet är en bakjoursskola för ortopedspecialister! När jag i efterhand reflekterar över ortopediveckan står det klart att detta är ett exemplariskt exempel på utbildning – föreläsningar

KRUTTORNET STRAX INTILL Almedalen i centrum av Visby.

och symposier men också instruktionskurser. Många ST-läkare upplever SK-kurskatalogen på Socialstyrelsens hemsida mager. Men det är inte konstigt. Socialstyrelsens uppdrag är att tillhandahålla maximalt 20% av det totala kursbehovet. IPULSgranskade kurser och lokalt arrangerade kurser kompletterar kursutbudet, men fortfarande varierar utbudet över landet. För att lättare vägleda ST-läkaren och handledaren kommer arrangörerna av framtida instruktionskurser under Ortopediveckan uppmanas att ange vilka delmål en kurs kan täcka. Ambitionen är att detta ska gälla från och med Ortopediveckan 2017 i Umeå. Från SOF:s styrelse är det en förhoppning att det ska göra det lättare för verksamhetschefer att låta ST-läkare delta. Men detta kommer ni kunna läsa mer om i Ortopediskt Magasin framöver. En fråga som diskuterades på mötet var ledarskap och hur vården i framtiden ska styras. En vanlig uppfattning inom det offentliga Sverige är att professionen under 90-talet styrts av ekonomer och under 00-talet av jurister. Men nu hoppas många på att vårdens utveckling kommer att styras mot att professionen får bestämma. Jag menar så klart inte att vi ska adoptera ännu en management-kultur, tvärtom. Ibland är själva arbetet med att optimera verksamheten del av orsaken till att kärnverksamheten går trögt. Nya administrativa poster uppstår vid varje organisationsförändring och drivet till sin spets skulle det innebära att alla, efter nog många omstruktureringar, skulle syssla med administration. Northcote Parkinson stipulerade denna lag efter studiet av brittiska kolonimyndigheten som aldrig haft så många anställda som när sista kolonin avvecklades. Det får ju inte hända. Men min gissning är att framgångsrikt förändringsarbete tar sin början inuti verksamheten. Och för att överleva bör inte den processen baseras på en eller ett par eldsjälar. I stället bör idéerna förankras så förändringen leds framåt av verksamhetens själva kultur. Även om många förändringsidéer faller på tidsfaktorn och fler år med ytterligare kvartalsrapporter så finns det inga genvägar. En förbättringsbenägen kultur går inte att implementera, eftersom kultur är icke-implementeringsbart till sin natur. Kultur är det där som sitter i väggarna. Därför måste vi i professionen arbeta långsiktigt. Denna tes stödjs av Hans Winberg, generalsekreterare för Leading Health Care, en tankesmedja som har sitt ursprung i Handelshögskolan i Stockholm. Honom träffade jag både under Almedalsveckan och som inbjuden gästföreläsare under Ortopediveckan. Hans försökte under en föreläsning förklara vem det är som styr vården. Svaret är komplext men han gjorde det begripligt. Åtminstone i stunden. Det finns inte ett svar på denna fråga. Men det som lyftes var vikten att ha med läkare i beslutsprocessen. Föreläsningssalen var, när Wiberg diskuterade sina tankar,

så fylld till brädden att vakterna tvingades begränsa tillgången. Jag tolkar detta som att det finns ett intresse hos oss att försöka förstå och påverka den organisation vi verkar inom. Igen med referens till Almedalen känner jag tillförsikt till framtiden. Att besluten ska formuleras och tas i verksamheten – på golvet, som man säger – är något jag hörde mer än en gång under politikerveckan. Beslutsfattarna börjar vända sig bort från futila processmått, som dokumentation av fallrisk, andel proteser på höftfrakturer, risk för undernäring etc. Inte sällan upplevs dessa mätetal som tveksamma av oss, framförallt när en optimering av dessa mätetal går stick i stäv mot det vi kallar läkekonst. Marie-Louise Forsberg-Fransson, regionstyrelsens ordförande i Örebro uppmanade lite skämtsamt till ”civil olydnad”. Tolkar jag henne rätt är hon också trött på alla Excel-ark med processmått och vill istället att vården fokuserar på det vi kan bäst. Vården! Allt detta låter ju bra men omsättningen i praktiken är inte bara en utmaning, som konsulten hade uttryckt det. Det är ett aber. Om beslutsprocessen verkligen flyttar ner i verksamheten kommer verksamhetscheferna få ökat inflytande. Att utbilda ledare inom vården är därför ett prioriterat ärende. SOF har tidigare anordnat en ledarskapsutbildning som snabbt fulltecknades. Kanske är det dags att arrangera en ny kurs? Vi inom läkarkåren bör och måste vara med när framtidens sjukvård utformas. Detta är en av de frågor som aktualiserades i Visby. Att stimulera yngre intresserade ortopedläkare till ledarskapsutbildning är en fråga som under hösten kommer diskuteras i SOF:s styrelse. Jag har i min ingress nämnt lite av allt matnyttigt som Ortopediveckan bjöd på. I detta nummer av Ortopediskt Magasin kommer ytterligare referat och artiklar från Visby. Jag vill tacka alla skribenter som, ibland med ytterst kort varsel, ställt upp. Ett extra varmt tack går till fotograf Mikael Sölvberg som med sällan skådad entusiasm och ambition togs sig an det omöjliga uppdraget att befinna sig på tre ställen samtidigt. Jag önskar er trevlig och näringsrik läsning!

Erik Lind

Huvudredaktör Ortopediskt Magasin Ortopediskt Magasin 3/2016

Hans Winberg Yrke: Generalsekreterare, Leading Health Care Ålder: 54 år Familj: Frun Charlotte och 6 barn, varav 3,5 utflugna Bor: Söder om söder i Stockholm Utbildning: Civilekonom från Handelshögskolan, samt Ekonomie licentiat, Stockholm School of Ecomomics Otippat intresse: Eurovision Song Contest

Vem styr vården? Hans Winberg, generalsekreterare för tankesmedjan Leading Health Care, förvarnar sin publik på Ortopediveckan om att de inte kommer få några glasklara svar under hans föredrag, snarare fler frågor.

em styr vården, rubriken på Hans Winbergs föredrag, visar sig vara en mångbottnad och närmast omöjlig fråga att besvara. Under det timslånga föredraget vrider och vänder Hans Winberg på den svenska sjukvården med utgångspunkt i ekonomiskt tänkande. Inledningsvis slår han fast att ekonomi i grund och botten handlar om moralfilosofi – hur vi hushållar med resurser. Därmed representerar resurserna ett värde. Svårigheten ligger i att enas om vad värdet är och i den diskussionen vinner alltid de starkaste krafterna: – Det handlar om en sorts märklig bekvämlighet, det får heller inte bli pinsamt i gruppen, och sist men inte minst – det är väldigt viktigt vad den som har starkast position tycker, förklarar Hans. När nya riktlinjer för sjukvården ska tas fram håller Socialstyrelsen i pennan och sakkunniga har synpunkter. Det blir en förhandling med många kompromisser. Där och då verkar det man kommer överens om rimligt, men när riktlinjerna ska implementeras uppstår den stora krocken. Läkaren ställs inför dilemmat: ska jag följa riktlinjerna till punkt och pricka eller ta hand om patienten. Hans Winberg tar också upp frågan Vad är det som någon ska styra? – Det räcker inte att prata om vården. Det är inte en vård, och inte 12

Ortopediskt Magasin 3/2016

ens inom ortopedin handlar det om en homogen verksamhet. Man måste till exempel skilja ortopedin från geriatriken. Är det då verkligen nyttigt att använda samma mått? undrar Hans Winberg. Traditionellt sett har vården arbetat enligt stuprörs/silo-metaforen: De olika verksamheterna är funktionellt organiserade och specialiserade i isolerade ”rör”, men dagens problem ligger i avsaknaden av samverkan mellan verksamheterna. När stuprörsmodellen funkar är den effektiv och förser en stor del av patienterna med den vård de behöver. Men i den stund man inte kan göra allt inom ett rör uppstår problemen. Kroniker och multisjuka, som inte kan ”lagas”, passar till exempel inte in i modellen och man ser sig därför om efter andra metoder. Värdebaserad vård är lite av det nya svarta – ett större värde ska skapas för pengarna, bland annat genom ett bättre flöde i varje episod mellan olika vårdgivare och med delaktiga och informerade patienter. – I ett sammanhang är värdebaserad vård jättebra för patienten, i andra passar det helt enkelt inte. Den stora massan struntar i om de får samma läkare varje gång, de vill bara ha det där penicillinet mot halsfluss, gärna innan de ens har varit på vårdcentralen. De undrar snarast ” Varför kan jag inte göra ett test för halsfluss genom att spotta i McDonalds drive-through?!” säger Hans Winberg skämtsamt. Han anser att övertron på nya modeller är stor och berättar om när regeringen, för ett par år sedan, bad Leading Health Care att utarbeta en modell för hur samverkan mellan vård och omsorg ska se ut. – Någon sådan modell går inte att göra, det är ett självmords-

uppdrag! Det vi snarare kan, och ska, göra är att se var det brister i samverkan. Vi skrev en rapport och fick faktiskt i slutändan ett tack – för att vi tackade nej. Men sedan tillsattes en ny regering och då var vi tillbaka på ruta ett, säger Hans Winberg med ett uppgivet skratt. Men tillägger att något faktiskt håller på att hända, insikten om att vi måste pröva nya vägar växer. Nästa spaning handlar om storskaliga, kontra småskaliga, verksamheter och deras roll och inverkan på sjukvården. Traditionellt sett har det varit svårare att vara en liten tillverkare, ta till exempel biltillverkare, men nu händer något som gör att vi frångår den trenden. Informationssamhället ger helt nya möjligheter: – Bara jag har min dator kan jag sälja mina tjänster till hela världen. Vi börjar se prov på storskalig verksamhet som drivs i små företag. Ett framgångsrikt exempel är Mojang (företaget som skapade dataspelet Minecraft), säger Hans Winberg. Sjukhusen har de senaste årtiondena slagits ihop till jättelika enheter, se universitetssjukhusen. I det nya informationssamhället bör verksamheten bedrivas i småskaligt format, men det är en svår ekvation för de stora enheterna, som har tappat förmågan till flexibilitet. Istället lutar man sig gärna tillbaka med inställningen ”Vi är inte bra för det vi gör, utan för det vi är”. – Det är varning på det, säger Hans Winberg, och det är därför som Macchiarini-skandalen slår rakt i hjärtat, i hela sjukhuskulturen! Småskalig närsjukvård seglar istället upp som en utmanare. Där görs mer på en mindre enhet, och i många fall är de av nöden tvungna. – Det är alltid de nedläggningshotade som är snabba med att ändra sitt arbetssätt, deras existens är hotad och om de inte ändrar riktning är de snart borta, säger Hans Winberg. Inom en snar framtid kommer vi även att se en e-hälsa som levererar över hela världen. Det kommer sannolikt att vara ett mindre företag som, likt Mojang inom spelbranschen, sopar mattan med de etablerade vårdgivarna. Hans Winbergs sista spaning handlar om ömsesidiga beroenden och om bra ledare. Han konstaterar att brukare av sjukvård rör sig i ett komplext sammanhang. Inom vårdapparaten finns långa kedjor av ömsesidiga beroenden; jag kan inte göra något om du inte har gjort ditt först. För att förstå hur dessa beroenden ser ut har Hans Winberg en enkel lösning: – Titta i telefonen, och se hur telefontrafiken runt ett problem går och främst av allt – sluta tramsa! Man kan inte jobba enligt devisen att den vinner som har den argaste sköterskan. Vi lever i mångt och mycket kvar i en föråldrad industriell struktur som bygger på en rollkultur, menar Winberg. I den delar vi upp och sätter gränser. Med tiden har vi dock börjat inse att vi måste röra oss mot en relationskultur där vi istället fogar samman, satsar på relationer och ser sammanhang för att lyckas. Det har många, till och med industrier, lyckats bättre med. Men som i all verksamhet där människor arbetar tillsammans är allt beroende av ett bra ledarskap. Den ska vara ledare som förstår att koppla ihop rätt resurser och dessutom kunna komplettera sig själv. Winberg använder jazzimprovisatören som en målande metafor: – En bra jazzimprovisatör kan spela vilken låt som helst. Han vet precis vilka skalor han kan använda, men han måste vara väldigt duktig och kunna sin sak. På samma sätt är det med er ortopeder och era chefer. Det handlar om att lösa problemen på plats med en stor portion flexibilitet. Med det sagt avslutar Hans Winberg sitt föredrag ”Vem styr vården” med Tage Danielssons underfundiga ord: Utan tvivel är man inte klok.

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Hans Winberg:

Akademisk lobbyist i sjukvårdens tjänst

om generalsekreterare för tankesmedjan Leading Health Care har Hans Winberg en större inblick i och förståelse för den svenska sjukvården än de flesta.

Uppdraget – att starta samtal och skapa bryggor mellan forskare, sjukvård, politiker och industri – är komplext, men stimulerande. Hans Winberg vill motverka fragmentiseringen som den svenska sjukvården tampas med, och skapa utrymme för en vård där man kombinerar resurser rätt. Hans Winberg startade sin akademiska bana i mitten av -80-talet, då han tog civilekonomexamen från Handelshögskolan. Kort därefter påbörjade han en doktorandutbildning i förvaltningsekonomi och organisation vid Stockholm School of Ecomomics. Efter ett par år insåg han dock att han var mer intresserad av att ta reda på hur olika verksamheter fungerar i praktiken, än att sitta på kammaren och skriva. Han ville ställa gamla sanningar på ända och utmana; ”Tänk om det är precis tvärt om”. 1997-2009 var Hans Winberg Business director vid Institutet för Företagsledning vid Handelshögskolan (som bytte namn till Stockholm School of Ecomomics Executive Education, 2015). Här arbetade han bland annat med ekonomistyrning och utvecklade skräddarsydda program för chefer med verksamhetsansvar inom sjukvården, läkemedlsindustri med flera aktörer. Med den bakgrunden startade han tankesmedjan Leading Health Care 2009, tillsammans med några handplockade kollegor från IFL. Det var inte helt enkelt att få etablissemanget att inse vad LHC ville uppnå och det krävdes uthållighet för att nå fram. – Jag var som en lätt irriterande fluga som alltid kom tillbaka, säger Hans och minns speciellt ett tillfälle då han satt i ett möte med den Kliniska forskningsdelegationen. Vi delades in i grupper; industri, akademi, vård och övriga. När i stort sett samtliga representanter ur varje grupp kände igen mig uppstod en viss munterhet: ”Jaså, har han varit hos dig med?!”. Hans Winberg har ägnat hela sitt yrkesverksamma liv åt styrning av offentlig sektor, med inriktning mot sjukvård, och menar att organisationsformen och styrningen har samma problem idag som den hade för 30 år sedan: – Man tar fram nya riktlinjer för hur kliniker, överläkare och stab ska jobba, tusentals riktlinjer som är helt omöjliga att följa, och förbiser samtidigt att människor inte följer ett förutbestämt mönster. Att styra lokala verksamheter på det här sättet, med centralt framtagna system, är som att hålla ordning på ett barnkalas via sms, säger han. Som ekonom ser Hans Winberg att den värdebaserade vårdmodellen, som nu appliceras både i Sverige och internationellt, har sina poänger. Men han ser också hur man trots goda intentioner än en gång ritar upp en struktur där värdet av vården mäts i termer av produktivitet, snarare än i värden som är relevanta för den enskilda patienten. – Man kan till exempel redan monitorera hjärtan på distans – delar av vården flyttar ut/hem till patienten – men det tar tid att förändra vården i grunden. Vi har ännu inte fått ihop helheten, utmaningen ligger i att få de övergripande vårdkedjorna att fungera, menar Hans.

Ortopediskt Magasin 3/2016

På onsdagen genomfördes ett symposium om den överprövning av operationsbeslut som försäkringsbolag använder sig av i sina avtal med privata aktörer inom ortopedin. Symposiet var en kioskvältare på Ortopediveckan och salen var mer än fullsatt med kö och ståplats ut i korridoren.

FR.V: Richard Wallensten, Stefan Lohmander, Hans Rahme och Magnus Forssblad.

Patienten i kläm mellan försäkringsbolagen och privata aktörer

agnus Forssblad, Arthrokliniken och Hans Rahme, Aleris Elisabethsjukhuset företrädde de privata aktörerna i panelen. Medan Stefan Lohmander, seniorprofessor från Lund och Richard Wallensten, professor på Karolinska sjukhuset representerade det medicinska rådet som jobbar på uppdrag av försäkringsbolaget Länsförsäkringar. Sexhundra tusen svenskar har idag en privat sjukförsäkring, privat eller genom sitt arbete. Bolagen lovar snabb specialisthjälp i händelse av sjukdom eller skada och har avtal med olika vårdgivare. Försäkringarna är dock en rätt olönsam historia för bolagen enligt Stefan Lohmander, och bolagen är måna om att endast evidensbaserade ingrepp utförs på rätt indikation. Inte konstigt kan man tycka. I USA inhämtar man alltid försäkringsbolagets godkännande innan påbörjad procedur. Detta har resulterat i en överprövning av operationsbeslut där journaler översätts och

14 Ortopediskt Magasin 3/2016

skickas till företaget AMR (Advanced Medical Review) för granskning. Elisabethsjukhuset vars omsättning till sju procent har utgjorts av försäkringspatienter har sedan en tid blivit av med avtalet med Länsförsäkringar då man enligt försäkringsbolaget inte följt de rekommendationer som överprövningen föreslagit. Richard Wallensten och Stefan Lohmander från det ”medicinska rådet”, belyste historien med onödiga för att inte tala om skadliga ingrepp genom historien som vi nu tack och lov lagt på hyllan. Knäartoskopierna och ledtvättandet som vi pysslade med för något decennium sedan fick sig en ny känga och än en gång reste sig raggen på artroskopisterna. Som alltid framför de argumentet med den stackars patienten över 40 år med en fri kropp i knät som enligt hårdhänta och generaliserande riktlinjer ska halta runt med sitt låsta knä. Hans Rahme ställde sig kritisk till bolagets hantering av enskilda patientärenden. ”I vissa fall har rena missuppfattningar uppstått såsom exempelvis ”acromioplastik”

har uppfattats som en föreslagen protesoperation och således fått avslag”, berättade han. Magnus Forssblad instämde med att denna typ av granskning inte bör ske på individnivå utan snarare på gruppnivå. Kanske borde Länsförsäkringar haft en bolagsrepresentant på plats. Det medicinska rådet blev utsatt för kritik av de privata vårdgivarna och mer eller mindre anklagade för jäv eftersom de avlönas av Länsförsäkringar. Lohmander och Wallensten försvarade sig med att ersättningen var oberoende av avslag eller bifall, men publiken verkade från att ha gillat idén med prövningen bli lite skeptisk. Ett stort problem verkar vara var man ska göra av den enskilda patienten om det lokala operationsbeslutet får avslag och således inte ersätts av försäkringsbolaget. Här framkom att försäkringsbolagen helt enkelt rekommenderar att patienten dumpas i den offentliga vården. Försäkringstagaren hänvisas till att vänta i de köer som tanken var att hen skulle slippa med sin inbetalda premie.

Vi har historien och framtiden!

Det verkar finnas en hel del som inte riktigt fungerar i försäkringsbolagens sjukvård. Granskningen kan vara välkommen om man misstänker ett fusk med indikationer, en lite för knivhungrig kirurg eller en uppenbar indikationsglidning. Det ligger nära till hands att tro att privata vårdgivare är lite mer liberala med kirurgi eftersom det oftast skiljer minst ett par nollor på notan mellan besök och operation. Sanningen är nog att det inom den offentliga vården troligen råder ett betydligt större High Chaparall. Här kan den enskilda kirurgen besluta om nästan vad som helst och få igenom det i operationsprogrammet. Professor Olle Svensson tog ordet i slutet av debatten och propagerade för en liknande granskning inom den offentliga sjukvården. Nu hade ju den amerikanska metoden under symposiet fått rätt mycket däng, men likt en blodhund kommer Olle att nosa upp landstingsdrivna kliniker för att genomföra motsvarande granskning av offentlig sjukvård. Vem som ska utgöra och finansiera ett allmänt ”medicinskt råd” är dock inte klart. Inte heller var patienten ska dumpas om det landstingslokala föreslagna ingreppet inte klarar överprövningen.

Karin Bernhoff

Redaktör Omvärldsanalys, SOF

www.biplanar.se

KIRURGI vid akuta proximala hamstringrupturer är i dag en av ortopedins tandtrådsrekommendationer, enligt Kenneth Jonsson, Akademiska sjukhuset.

Ny grupp vill stoppa tandtråden inom ortopedin Vi är bra på registerforskning – men sämre när det gäller randomiserade kliniska studier. Det vill SOTS ändra på genom ett nytt forskningsnätverk.

liten region som Norden. För att kunna besvara frågeställningarna på rätt sätt och få tillräcklig statistisk styrka i resultaten är förstås studiedesignen viktig. Alla med synpunkter kring kommande studieprotokoll uppmanas att göra sin röst hörd.

– Vi rekommenderar tandtråd varje dag utan att veta om det är bra, säger Kenneth Jonsson, överläkare vid traumasektionen på Akademiska sjukhuset.

– Det ska vara informellt och högt i tak i våra diskussioner. Man kan tycka att protokollet är fel men då får man hjälpa till att göra det bättre, säger Kenneth Jonsson.

iknelsen med tandtråd kommer efter sommarens avslöjande att amerikanska myndigheter har rekommenderat bruk av tandtråd sedan 1979 utan att det funnits evidens för att det faktiskt skyddar mot hål i tänderna. På liknande sätt utför vi i dag en rad behandlingar inom ortopedin på svajig vetenskaplig grund, menar Kenneth Jonsson, initiativtagare till SOTS ”Clinical Research Initiative” (CRI). Traumatologföreningen vill därför samla ortopediska forskningsresurser till randomiserade kliniska multicenterstudier. Inspirationen kommer från Kanada, där man utfört flera uppmärksammade studier av hög kvalitet. Flera av dem presenterades på Ortopediveckan i Falun 2015 av den uppskattade gästföreläsaren Dr Niloofar Dehghan och det blev embryot till CRI som hade sitt första möte i januari i år. Stora randomiserade studier är dyra och kräver många deltagande centra i en 16 Ortopediskt Magasin 3/2016

behandlingen ska sedan utvärderas efter fyra månader och ett år. En relativt billig dynamometer eller en standardiserad trappstege från IKEA är tänkbara verktyg för att mäta muskelfunktionen enligt protokollet, som utarbetats av ortopeder i SOTS CRI-grupperingen.

Under Ortopediveckan presenterade han planerna på en studie kallad PHART, som namnet till trots inte handlar om flatulens utan ska försöka ge svar på frågan om vi gör någon nytta genom att operera akuta proximala hamstringrupturer där alla tre senor släppt från sina fästen.

Diskussionen i den stora Wisby-salen handlade mycket om vilka utfallsmått som ska användas och vilka patienter som ska inkluderas. Skadan drabbar ju inte bara fysiskt aktiva och det är stor skillnad på en 30-årig som åker vattenskidor och en 70-åring som halkar på en isfläck. ”Man bör nog klara att sköta en trädgård utan hjälp av en robotgräsklippare”, var en synpunkt.

Kirurgi vid dessa skador är i dag en av ortopedins tandtrådsrekommendationer, enligt Jonsson.

I januari 2017 håller SOTS CRI ett möte i Stockholm dit intresserade är välkomna för att diskutera kring kommande projekt.

– Jag tror nog på operation men det finns inte så mycket skrivet som stöder det. Det finns studier som talar för kirurgi men inget som jämför kirurgi och icke-kirurgi. Elsa Pihl, ST-läkare på Danderyds sjukhus, presenterade det tilltänkta studieprotokollet. Planen för PHARTstudien är att inkludera patienter 30-70 år gamla med akuta MRT-verifierade proximala hamstringrupturer och sedan lotta dem till kirurgi eller icke-kirurgisk behandling. De som lottas till icke-kirurgisk behandling ska få träffa en fysioterapeut redan samma dag för att påbörja rehabiliteringen. Resultatet av

Christian Carrwik

Styrelseledamot Epiphysen

Visi t us

12-13 Ja

at S O TS

nuar i,

S t oc

2017

kholm

PLAN COMPLEX TRAUMA CASES IN 3D. AND CUT TIME SPENT IN THE OPERATING THEATRE. Our new Sectra 3D planning tool for complex trauma cases,

and your colleagues. Working closely with the most demanding

based on CT images, will make it easier for your team to visualize

orthopaedic surgeons enables us to develop intuitive, easy-to-

trauma structure, thereby better supporting you in diagnosis and

learn solutions – solutions that really make a difference to your

surgery planning. The result? Fewer surprises, less stress – and

daily work, and to your patients.

consequently, less time spent in the operating theatre.

For more on how to improve patient outcomes by increasing

Both our 2D and 3D pre-operative planning tools are designed

efficiency in the operating theatre, visit us at SOTS 2017 or

with usability as the top priority; reducing the number of

www.sectra.com/medical/orthopaedics. You can also contact us

clicks and allowing flexible workflows, displaying only the

directly at info.ortho@sectra.com.

functionality you need. But we couldn’t have done it without you

With more than 20 years of innovation and 1,700 installations worldwide, Sectra is a world-leading provider of IT systems and services for orthopaedics, radiology and other image-intensive departments. Visit sectra.com/medical/orthopaedics to learn more about our orthopaedic solutions.

Opioider efter kirurgi

Christian Simonsberg, psykiater och specialist i smärtlindring och beroendemedicin på Östra sjukhuset Göteborg gav oss en föreläsning som alla förskrivare av dessa medel borde höra.

piater är något som vi ofta förskriver och som våra patienter behöver men medlen har en också en baksida. Fler och fler dödsfall och fall av missbruk rapporteras bland annat i USA och det är receptbelagda läkemedel som står för ökningen. Christian Simonsberg har lång erfarenhet av smärtpatienter och beroendeproblematik från smärtcentrum i Göteborg och han gav några tydliga hållpunkter.

ANALYSERA SMÄRTAN Fungerar opiater eller ej? Neurogen smärta svarar inte på opiater. Ångest lindras av opiater men de avhjälper inte grundproblemet, risken för att utveckla beroende är hög. Om komplexa smärtproblem, ta hjälp av smärtexperter.

ORDNING OCH REDA I FÖRSKRIVNING OCH UPPFÖLJNING Simonsbergs redogörelse för hur det kan gå till vid opiatförskrivning visade tydligt att han har kontakt med verkligheten och kanske erfarenhet av ortopedförskrivning. Han gav exempel på inlådan med receptförnyelse som yngsta underläkaren fick ta hand om och förlänga alla inkomna receptförfrågningar. Det behövs en tydlig uppgörelse med patienten om vem som förskriver och följer upp. Helst ska en enda läkare hålla i förskrivningen och max två läkare inblandade inte fler. En tydlig överrapportering till vårdcentralen och information till patienten att förskrivningen nu sker därifrån. 18 Ortopediskt Magasin 3/2016

Patienter ska ha ett tydligt nedtrappningsschema och han menade också att denna nedtrappning måste förskrivarna själva ta ansvar för. Beroendevården har inte resurser eller möjlighet att trappa ut alla postoperativt förskrivna opiater. Här krävs rutiner på hemmakliniken och information.

VARNINGSSIGNALER OCH RISKFAKTORER FÖR IATROGENT BEROENDE Se upp med tidigare eller pågående missbruk, obehandlad ångest och ADHD. Opiater är ångestdämpande i sin natur och det kan öka risken för beroende. Personlighetsstörning speciellt kluster B (borderline, histrionisk, antisocial och narcissistisk personlighetsstörning) är också i riskzonen för beroendeutveckling liksom uttalat somatiseringssyndrom.

eller att man har ”lånat” något av grannen ”Oskynorm” som fungerade bra. Christian Simonsons recept på detta ovan som han benämner beteendestörningar är att trappa ut medicinen så fort som möjligt. Han var dock noga med att påpeka att de allra flesta patienter som aldrig haft missbruksproblematik, levt helt normala fungerande liv har god nytta av opiater postoperativt och har väldigt liten risk att utveckla beroende. Högre ålder utgör en omvänd risk och är skyddande mot iatrogent beroende. Han avslutade med att än en gång slå spiken i kistan för de så kallade ”svaga opiaterna”. Man bör hellre förskriva en låg dos av en stark opiat än en hög dos av en svag. Tramadol och kodein ska undvikas.

Varningssignaler som vi nog alla stött på är de mystiska sätt som recept kan försvinna på. Nu med e-receptens existens så försvinner medicinerna istället. Dom tappas bort, glöms på bussen, äts upp av hunden, hamnar i tvättmaskinen o.s.v. (Detta händer aldrig med Seloken eller Trombyl.) Osanktionerade dosökningar är ett annat observandum. Patienten tycker inte att två tabletter hjälper så på egen hand har man ökat till sex och nu är medicinen slut. Halv-sex telefonsamtalet på fredagen till jouren om att medicinen är slut och att man inte klarar helgen är inte heller normalt. Det faktum att det uppstår ”bråk” kring medicinlistan är ett observandum

Karin Bernhoff

Redaktör Omvärldsanalys, SOF

Lumbal spinal stenos

BENGT SANDÉN, ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset.

MED STIGANDE ÅLDER leder diskdegeneration till minskad lumbal lordos och svårighet att upprätthålla den sagittala balansen. Kompensationen sker på olika sätt i både rygg och nedre extremitet.

Svensk ryggkirurgisk förenings tid i rampljuset under Ortopediveckan var onsdag förmiddag med Hans Tropp (Linköping) som moderator. Föredragshållare från föreningen var förutom jag själv, Per Svedmark (Ryggkirurgiskt Centrum Stockholm) och föreningens ordförande Bengt Sandén (Akademiska sjukhuset).

ndertecknad inledde med en redogörelse för klassifikation, diagnostik och behandling av lumbal spinal stenos. Resultat från den randomiserade multicenterstudien Svenska Spinal Stenos Studien presenterades. Studien visar att fusion som tillägg till dekompression inte ger ett förbättrat resultat jämfört med enbart dekompression. Detta oavsett eventuell preoperativ förekomst av degenerativ kotglidning (spondylolisthes). Flera studier på senare år visar på att traditionell central dekompression (partiell laminektomi) bör vara förstahandsval vid kirurgi för standardfallen av spinal stenos. Bengt Sandén fortsatte med en genomgång av stabilitetsbegreppet vid kirurgi för spinal stenos och belyste utvecklingen i USA där lumbal fusion närmast blivit standard för att undvika s.k. instabilitet efter dekompression. Bakgrunden till denna tradition är ett par 25 år gamla studier med få patienter, tveksam metodologi och låg grad av evidens. De stora begränsningarna med traditionell röntgen för detektion av instabilitet belystes liksom behovet av utvecklingen av radiologiska tekniker med högre noggrannhet för rörelseanalys.

KOMPLIKATIONER TILL RYGGKIRURGI En genomgång av de vanligaste komplikationerna och tips hur man kan undvika dem gjordes av undertecknad. Bl.a. dekompressionsteknik för att minimera risken för durarift samt hur ett liqvorläckage kan hanteras när olyckan ändå varit framme.

HANS TROPP, ryggkliniken US Linköping.

ADJACENT SEGMENT DISEASE OCH PSEUDARTROS Per Svedmark redogjorde för problem som kan uppstå efter fusion i form av utebliven fusionsläkning (pseudartros) och problem på intilliggande nivåer (ASD=Adjacent Segment Disease). För diagnosticering av pseudartros har traditionell röntgen ett begränsat värde men CT och främst PET CT kan ge mer information om läkningsgrad och pågående läkningsaktivitet. PET CT är dock en dyr och svårtillgänglig metod men kan komma till större användning i framtiden. Den nya tekniken med 3DCT ger värdefull information och möjliggör en rörelseanalys av spinala segment där utebliven fusionsläkning och implantatproblem kan detekteras. ASD efter fusion kan vara en del i en normal progredierande degenerativ process eller en följd av den ändrade biomekaniken i ryggen efter stelläggning.

BENTRANSPLANTAT OCH BENSUBSTITUT Bengt Sandén höll en genomgång av olika typer av bensubstitution vid fusionskirurgi. De flesta preparat på marknaden fungerar endast som ett ramverk eller mall för benöverväxt med behov av kroppsegna substanser för benläkning. Syntetiska osteoinduktiva preparat (BMP) har växt kraftigt på den internationella marknaden

men det har på senare år visat sig att BMP kan ge besvärliga biverkningar, bl.a. i form av lokal inflammation och rhizopati. Det finns ingen övertygande evidens för att fördelarna med BMP överväger nackdelarna vid primära fusioner.

SAGITTAL BALANS Hans Tropp redogjorde för de viktigaste radiologiska parametrarna för en balanserad rygg. Pelvic incidence (PI) är det enda måttet som är konstant och är därmed en viktig faktor att ta hänsyn till vid längre fusioner för att bibehålla eller återskapa en god sagittal balans. I vidstående bild visas på ett överskådligt sätt hur den degenerativa processen med minskande diskhöjd lumbalt medför minskad lordos som kompenseras med retroversion av bäckenet och en oundvikligt försvinnande av även den muskulösaste rumpan som följd. Något som varken benpress eller squats på gymmet kan förhindra.

Peter Försth

Överläkare, Med. Dr Akademiska sjukhuset, Uppsala Ortopediskt Magasin 3/2016

Skelettmetastaskirurgi RIKARD WEDIN, Docent, Överläkare, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Målet är också att hitta nya prognostiska variabler och kunna jämföra behandlingsresultat mellan länder och sjukhus.

kelettmetastaskirurgi innebär en stor belastning för såväl patienten som för vårdekonomin. Enligt litteraturen drabbas var femte patient av en komplikation. Var tionde patient behöver reopereras på grund av havererad rekonstruktion. En reoperation av en havererad patologisk femurfraktur är ett av de dyraste kirurgiska standardingreppen inom sjukvården. Amerikanska rapporter (Antezak 2014, Pereira 2015) beskriver en fördubbling av vårdkostnaderna för metastaskirurgi vart tionde år.

staser hos patienter med solitära eller med ett fåtal dottertumörer faktiskt kan förlänga överlevnaden.

Vid tumörmöten det senaste året kan flera trender skönjas. Vid val av rekonstruktionsmetod fortsätter proteser att öka i popularitet. Många föredrar märgspik men nackdelen är att då cancerorsakade frakturer sällan läker åstadkoms varken bra stabilitet eller smärtlindring. Lever patienten länge ökar dessutom risken för att spiken går av. Utebliven frakturläkning är också ett av skälen till att omvända axelproteser blir allt vanligare.

Risken för peroperativa hjärt/lungkomplikationer inklusive ”Bone cement implantation syndrome” (BCIS) röner allt större uppmärksamhet. Tät kontakt med anestesiolog inför cementering/märgborrning samt ventilationshål vid märgborrning rekommenderas. Problematiken belyses i en ny doktorsavhandling från Tammerfors ”Surgically Treated Non-Spinal Skeletal Metastases – Survival and Complications”, försvarad av Maire Ratasvuori. I en studie av 306 patienter opererade för patologisk fraktur fann man 10 % symptomatiska djupa ventromboser och 3.3 % fatala lungembolier trots att de allra flesta var behandlade med lågmolekylärt heparin. Oberoende riskfaktorer var förekomst av lungmetastaser, märgspik som rekonstruktionsmetod samt sänkning av pO2 under märgspikning eller cementering för protes. Ett observandum är att samtliga

Det är viktigt att beakta vilken primärtumör som givit upphov till metastasen. Vid njurcancer har medianöverlevnaden förlängts tack vare ny medicinsk behandling. Då njurcancerns skelettmetastaser ofta är lättblödande och dessutom strålningsresistenta innebär en längre överlevnad att risken för haveri av rekonstruktioner ökar. Allt fler rapporter talar istället för att en total excision av njurcancermeta20 Ortopediskt Magasin 3/2016

Den tidigare trenden att vid proximal femurfraktur rutinmässigt välja långstammad höftprotes för att profylaktiskt armera distala femur är på tillbakagång. En studie av 96 patienter (Alvi 2013) visade att reoperation möjligtvis förhindrades genom att välja en femurkomponent med lång stam men att risken för systemiska komplikationer samtidigt fördubblades till 12.5 %.

fatala lungembolier fanns i gruppen profylaktiskt opererade för hotande fraktur. I diskussionen under disputationen framkom att det finns preliminära resultat som talar för att en betydande andel av patienter som opereras för patologisk fraktur har tromboembolisk sjukdom redan innan sin fraktur. Det kan möjligen vara en fördel för dessa patienter att antikoagulansbehandlingen preoperativt förlängs. Prognostik är ett högaktuellt område inom skelettmetastaskirurgin. Vissa patienter får sin cancerorsakade fraktur i sjukdomens slutstadium medan andra lever flera år efter frakturen. Om samma rekonstruktionsmetod används för alla patienter kan det innebära antingen en rekonstruktion som inte håller livet ut för en patient med lång överlevnad eller som innebär onödigt extensiv kirurgi och krav på rehabilitering för en patient med kort överlevnad. Det bästa är att inte bestämma rekonstruktionsmetod enbart utifrån röntgenbilder utan skräddarsy behandlingen efter förväntad livslängd. PATHFx (www.pathfx.org) har snabbt ökat i popularitet. Det är ett prognosverktyg för sannolik överlevnad i 1, 3, 6, 12, 18 och 24 månader efter skelettmetastaskirurgi. PATHFx finns fritt tillgänglig på nätet i svensk version men behöver en någorlunda modern browser. Ofta är telefonen ett bättre alternativ än sjukhusdatorn.

Axelina, proximala humerusfrakturer och armbågsskopier

A ASLE HESLA, Specialistläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, berättade under föredraget om vad som är nytt inom kirurgi av sarkom och benigna tumörer.

Registerstudier fyller en viktig roll inom skelettmetastaskirurgin då det är svårt att samla stora homogena patientmaterial för randomiserade studier. Tillsammans med Regionalt Cancercentrum har ett svenskt metastasregister utvecklats (International Bone Metastasis Registry). De första svenska patienterna är registrerade och till årsskiftet ansluter inledningsvis sju välrenommerade internationella tumörcentra till registreringen med målet att uppdatera PATHFx i takt med att nya cancerbehandlingar införs. Målet är också att hitta nya prognostiska variabler och kunna jämföra behandlingsresultat mellan länder och sjukhus. Avslutningsvis vill jag påminna om det utmärkta i att knyta kontakt med sitt lokala tumörcentrum vid exempelvis fall med stora bendestruktioner, solitära njurcancermetastaser, reoperationer eller bara för att fråga om råd.

Rikard Wedin

Docent, Överläkare Ortopedkliniken Karolinska Universitetssjukhuset

xel- och armbågsföreningens föredrags- förmiddag startades av Jan Nowak från Akademiska sjukhuset i Uppsala. Jan har tagit fram en systematisk metod för diagnostik och behandling av axelsjukdomar, känd under namnet Axelina.

iskt. Tekniken är ett mycket intressant och vi kommer troligen att se alltmer skopiassisterad frakturkirurgi de närmaste åren. Föredragen avslutades med några intressanta fallbeskrivningar som presenterades av Axel & armbågsföreningens ordförande Lars Adolfsson från Linköping.

Axelina-formulären presenterades i en mycket pedagogisk föreläsning där Jan beskrev ett antal axelsjukdomar och akuta tillstånd. Utredningen och behandlingsalternativen diskuterades. Per Olerud belyste de nya rönen gällande proximala humerusfrakturer. Det finns ingen övertygande evidens att kirurgi för proximala humerusfraktur hos patienter äldre än 60 år, leder till bättre resultat än konservativ behandling. Vid genomgång av Cochrane databas kan man konstatera att det finns hög till moderat evidens för att kirurgi vid 3- och 4-fragmentsfrakturer inte leder till bättre resultat. Däremot ökar kirurgi sannolikheten för ytterligare kirurgiska ingrepp i denna patientgrupp. Man rekomenderar att kirurgiska åtgärder bör utföras av erfarna operatörer och att det krävs att patienterna kan medverka vid den postoperativa rehabiliteringen. Man bör välja konservativ behandling om man har patienter med co-morbiditet, äldre inaktiva patienter eller vid kliniker där man opererar få fall per år.

JAN NOWAK.

Mikael Etzners pratade om armbågsskopier. Armbågsskopi är en procedur som ställer höga krav på kirurgisk vana. Vi fick se ett antal av hans egna filmupptagningar om olika sjukdomstillstånd vilka med fördel kan behandlas med artroskopisk kirurgi, bland annat lateral epikondylit, fria kroppar och så vidare. Nytt inom området är skopiassisterd frakturkirurgi där man har möjlighet att reponera och stabiliera frakturen artroskop-

Nader Mafi

Kvalitetsansvarig SOF Ortopediskt Magasin 3/2016

Skyddad när patienten anmäler dig? Som läkare löper man en risk att bli polisanmäld och med det bli indragen i en civilrättslig process. Men som tur är har utvecklingen i Sverige inte gått så långt som den i USA, där stämningarna haglar tätt. Däremot stod det klart efter föredraget om ortopedisk juridik att få av åhörarna visste vilket skydd de omfattas av om de skulle bli anmälda. PATIENTSÄKERHET OCH VÅRDSKADOR Birgitta Lagerqvist, verksamhetschef Ortopedkliniken, Värnamo sjukhus, introducerar åhörarna vid Ortopediveckan i ämnet. Birgitta har även varit verksam som chefläkare i Region Halland och har lång erfarenhet av patientsäkerhetsarbete. Hon börjar med den nya patientsäkerhetslagen från 2011 (2010:659). Med patientsäkerhet menas skydd mot vårdskada och vid en vårdskada talar vi både om patient- och personalsäkerhet. Patientsäkerhetslagen omfattar: • Säkerhet: avsaknad av risk eller kontroll av kända risker till en acceptabel nivå • Risk: möjlighet finns att skada kan uppstå • Vårdskada: lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt döds- fall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården • Allvarlig vårdskada: är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Sjukhusets egen patientnämnd tar emot allt från bemötandeklagomål till förbättringsförslag. Patientnämnden slussar allvarligare fall vidare till Institutionen för Vård och Omsorg (IVO) där patienten kan göra en anmälan. Dessutom ska vårdgivaren själv göra en Lex Maria-anmälan till IVO om det är en händelse som har medfört, eller hade kunna medföra, en allvarlig vårdskada. Tidigare anmäldes individen, nu är det istället händelsen som anmäls, vilket innebär att hela verksamheten granskas. Trots det ligger det enligt 6 kap ett stort personligt ansvar på var och en. Verksamhetsledarens ansvar är tillika mycket tungt i sammanhanget. Birgitta Lagerqvist avslutar introduktionen med ett viktigt råd till alla närvarande: – Det är viktigt att som enskild arbetstagare informera sig om hur policys och riktlinjer 22 Ortopediskt Magasin 3/2016

BIRGITTA LAGERQVIST, Verksamhetschef Otopedkliniken, Värnamo sjukhus.

ser ut på den egna arbetsplatsen, eftersom det ser olika ut hos olika arbetsgivare.

• Andra länder, eftersom ett allt större utbyte med EU-länderna sker

VAD HÄNDER NÄR VI BLIR ANMÄLDA?

Det IVO granskar är i fråga om sjukvårdspersonal är: • Kompetensbrist • Egen sjukdom • Missbruk • Överförskrivning

Viktor Johansson, Jurist vid Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) i Malmö berättar hur man arbetar på IVO. IVO ansvarar för tillsyn av hälso- och sjukvården, personalen inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten och verksamheter som omfattas av LSS. IVO tar 20.000 tillsynsbeslut, gör 3.300 inspektioner och 2.500 tillståndsprövningar – många av dem rör HVB-hem och Socialtjänst. 2015 fick IVO in 6000 enskilda klagomål. Alla klagomål registreras centralt och anmälan kan göras direkt på IVO:s hemsida. Det är inte alla klagomål som leder till en utredning, 30 % avslutas utan utredning. Anledningen kan bland annat vara att målet saknar substans, eller att IVO tidigare har utrett i samma mål, men att någon anmäler gång på gång. Dessutom utreder IVO inte vårdhändelser som är äldre än två år. Det händer patienter anmäler en händelse efter att de tillfrisknat, men då kan det vara för sent. Klagomålets gång: • Anmälan görs • Prövning av IVO • Handlingar begärs in • Eventuell inspektion • Kommunicering • Förslag till beslut • Beslut Tillsyn gentemot legitimerad sjukvårdspersonal kan initieras av: • Vårdgivaren som är skyldig att anmäla om risk finns kopplad till en individ • Apotek som har skyldighet att anmäla misstänkt överförskrivning • IVO som på eget initiativ kan granska sjukvårdspersonal, utifrån anmälningar • Försäkringskassan som fått information om missförhållande, samt domstolarna som skickar alla sina domar till IVO • Media som belyser fall

IVO tar in journalkopior och receptutdrag för att se hur mycket läkemedel som skrivits ut, samt kallar yrkesutövaren till ett möte för att gå igenom ärendet. Ett protokoll skrivs, alla fakta sammanställs och sedan tas ett beslut. Handlingarna är offentliga och kan begäras ut av exempelvis media. Av cirka 500 fall som öppnas hos IVO går cirka 50 vidare till anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN. HSAN går till stor del på IVO:s rekommendationer och nio av tio ärenden får bifall. Beslutet kan överklagas och innebär ofta en utdragen process. Handläggningstiden hos HSAN är för närvarande ett år. HSAN kan utdela prövotid och återkallelse av legitimation, samt återkallelse av annan behörighet eller förskrivningsrätt. Prövotid Vid problem som till exempel missbruk, får yrkesutövaren en prövotid som sträcker sig över en treårsperiod. Prövotid kan även tilldömas den som visat oskicklighet i yrket, många gånger på grund av utbildningsbrister. Förklaringen är att allt mer personal kommer från andra länder och behöver mer utbildning i gällande lagstiftning och journalföring. Återkallelse av legitimation Det vanligaste är att man som yrkesutövare begär återkallelse av legitimationen själv. Endast i tre fall under 2015 återkallades legitimationer på grund av grov oskicklighet. Då handlar det om upprepade allvarliga försummelser, som fått olycklig utgång. Även grov brottslighet såsom mord och våldtäkt är förstås skäl till återkallelse av legitimation.

PUBLIKENS REFLEKTIONER

JONAS PETERSON, Kammaråklagare, Åklagarmyndigheten Solna.

Åtalsanmälningar Endast två av 1000 fall resulterar i åtalsanmälning. Det rör sig oftast om tjänstefel, sekretessbrott, intrång, vård utan stöd i lag (om vårdgivare har missat att förlänga tvångsvård till exempel inom psykvården). Endast en handfull av åtalsanmälningarna blir till fällande dom varje år.

NÄR DET BLIR ETT ÄRENDE HOS ÅKLAGARMYNDIGHETEN Jonas Peterson, kammaråklagare (vårdåklagare), Åklagarmyndigheten Solna, tar vid och förklarar hur de hanterar de åtalsanmälningar som inkommer. 2013 tillsattes speciella vårdåklagare som hanterar de ärenden som gäller misstanke om brott som har begåtts i tjänsten inom hälso- och sjukvården. Under perioden augusti 2015 till juli 2016 fick vårdåklagarna in cirka 150 mål/ärenden och antalet har varit konstant de senaste åren. Till skillnad från hos IVO gäller full sekretess hos Åklagarmyndigheten. Ärendetyper • Grovt vållande till kroppskada – felbehandling samt misshandel (som rubriceras om som vållande) • Tjänstefel – ofta kopplat till att sjukvårdspersonal missat att förlänga t ex tvångsvård • Dataintrång i tjänsten • Patientsäkerhetslagen • Övergrepp – då sjukvårdspersonal utnyttjar sin position Vem kan anmäla? IVO, arbetsgivaren, allmänheten eller patienten Misstankegrad Skäligen misstänkt är en tämligen mild form av misstankegrad. Det finns en anmäld händelse som gått vidare och som ska utredas. När misstankegraden gått över till på sannolika skäl misstänkt finns starka skäl att tro att brott har begåtts. Dock måste vittne eller teknisk bevisning styrka bevisningen. Här har

VIKTOR JOHANSSON, Jurist, IVO Malmö.

den misstänkte rätt till offentlig försvarare, men man kan även ha en privat försvarare. Ärendet/målets gång: • Polisanmälan • Beslut om förundersökning inleds om man har anledning att anta att ett brott begåtts • Åklagare tar kontakt med polisen • Brottsplatsundersökningar kan genom föras för att kontrollera målsägarens uppgifter • Kriminaltekniska undersökningar – ovanligt men förekommer • Registersökningar • Förhör med patienten • Hämtning till förhör, om det finns grund att tro att den misstänkte inte ska infinna sig självmant • Samtidigt som förhöret sker görs i vissa fall husrannsakan på arbetsplatsen för att säkra bevismaterial • Vid misstanke om mycket grovt brott frihetsberövas den misstänkte direkt • En bedömning av bevisläget görs • Man läser igenom förundersökningen, begär in eventuella kompletteringar och skriver ett förundersökningsprotokoll • Slutdelgivning. Om man inte kan väcka åtal försvinner den misstänkte ur registret, och i motsatta fallet väcks åtal mot den misstänkte och en stämnings ansökan lämnas in. Påföljd Den vanligaste påföljden för de flesta förseelserna är böter, men vid vållande till annans död kan yrkesutövaren få fängelse i mellan ett och sex år. Vid svårare fall kallas Rättsliga rådet samman och ger sitt expertutlåtande, till exempel vid KI-fallet.

Försäkrad? En handfull i publiken räckte upp handen när frågan om man har en egen, privat ansvarsförsäkring ställdes. Den vanligaste uppfattningen är att man är tillräckligt försäkrad via sin arbetsgivare. Hans Mallmin, Akademiska sjukhuset, berättar att han nyligen hörde sig för hos SKL hur det var med den saken. Svaret var luddigt och SKL hänvisade till att man som yrkesutövare bör prata med sin arbetsgivare om försäkringens omfattning. Samtidigt kontrollerade Hans Mallmin om hans hemförsäkring omfattar rättshjälp och kom fram till att den möjligen räcker till ett par advokatbesök, mer är det inte. Rickard Wallensten, KI, fyller i och höjer ett varningens finger när det gäller de läkare som är offentliganställda och som tar emot privatpatienter vid sidan av. Då är det oerhört viktigt att ha en separat försäkring, säger Rickard Wallensten. Åtalsanmälan via IVO Rickard Wallensten berättar även att han i mer än 25 år har varit rådgivare åt HSAN och numera även IVO. Många ärenden passerar en läkarexpert som ska avgöra om det fanns uppsåt att skada. Om läkarexperten inte kan påvisa uppsåt är det osannolikt att IVO går emot och gör en annan bedömning. Vållande I sammanhanget nämns några vållandeskador som blivit rättsfall, speciellt när det gäller skönhetsmedicin där förstoringar har gått snett. Kammaråklagare Jonas Peterson bekräftar att dessa fall ofta är svåra och hänvisar till att det till syvende och sist handlar om kausalitet – om orsak och verkan, samt uppsåt. Oskicklighet Någon undrar vem som är ytterst ansvarig vid vårdskador som uppstår då man som läkare blivit tvungen att jobba med ett implantat som man inte är van att hantera. Svaret är att du har ett egenansvar i din yrkesutövning, men på arbetsgivaren ligger ett tungt ansvar att se till att yrkesutövaren har rätt utbildning. Skadestånd Läkare och sjuksköterskor kan bli skadeståndsskyldiga, men arbetsgivarens ansvar är egentligen större, varpå det oftast är arbetsgivaren som blir skadeståndsskyldig. Kommunikation Pelle Gustavson, LÖF, som har lång erfarenhet av vårdutredningar, påpekar att det många gånger kan räcka med att läkaren och vårdinrättningen förklarar vad som hänt för patienten och erkänner att det blev fel. En ursäkt och ett samtal kan lösa en hel del och vara skillnaden mellan om patienten väljer att anmäla eller ej. Fortsättning följer ... Juridiksessionen gav upphov till flera intressanta diskussioner och frågeställningar. Det finns därför skäl att återkomma och fördjupa sig i ämnet vid kommande ortopediveckor.

SOF INFORMERAR

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Läkarförbundet erbjuder i samarbete med ett försäkringsbolag en ansvarsförsäkring som går att teckna via deras hemsida: www.slf.se

Ortopediskt Magasin 3/2016 23

Försvarsmakten behöver ortopederna! Det handlar om skador som vi sällan ser i Sverige, men som vi behöver beredskap för.

atarina Silverplats, MD PhD, specialist inom ortopedi och civilanställd på Försvarsmakten får publikens fulla uppmärksamhet när hon berättar om de utmaningar som möter Försvarets vårdpersonal ute i världen. Under hösten 2016 sjösätts ett pilotprojekt i vilket Försvarsmakten i samarbete med Sahlgrenska Universitetssjukhuset startar en civil-militär ST-utbildning med fokus på trauma. I Sverige är vi ännu förskonade från skador som tillhör vardagen i krigsdrabbade områden, men det kryper närmare. Katarina Silverplats berättar att man i Göteborg får in i snitt en skottskada per helg. Det är nytt för oss – det finns få riktlinjer och inga PM att läsa in sig på – och det är lite skrämmande. – Samtidigt ser vi ett ökat terrorhot runt om i Europa, och bör ställa oss frågan: ”klarar vi av att ta hand om den typen av skador?”. Den bistra sanningen är att vi saknar den breda kompetens som behövs, säger Katarina Silverplats. Katarina Silverplats visar starka traumabilder och skadestatistik från krigszoner i världen. De talar ett tydligt språk

Ortopediskt Magasin 2/2016

– i krigszoner behövs ortopederna. Ett skadepanorama för Irak och Afghanistan mellan åren 2003 och 2011 visar att 69% av skadorna härrörde från Improvised Explosive Devices, IED, hemmagjorda bomber, 20% från skottskador och 11% från övriga skador. 60-80% av alla skadorna var extremitetsskador (främst nedre extremiteter). Katarina Silverplats undrar varför det tidigare inom Försvarsmakten i stort sett bara anställts kirurger, när det är ortopeder som kan fraktur- och mjukdelsskador: – Vi behöver verkligen ortopeder inom Försvarsmakten, utbrister hon. Hon berättar vidare hur skadorna ser ut. Explosioner från minor och hemmagjorda bomber orsakar en enorm tryckvåg, som resulterar i traumatiska amputationer, strippade mjukdelar med kärl/nervsskador. Samtidigt skadar tryckvågen luftoch vätskefyllda organ, såsom trumhinna, lungor och tarmar. Multipla småskador är en annan realitet. Efter tvätt och översyn kan de te sig harmlösa, men i botten av såren gömmer sig lera och sand. Det beror på sekundära

TRAUMA-ST ILLUSTRATIONEN VISAR HUR sprängverkan fortplantar sig upp genom benet på den drabbade.

Försvarsmakten (FM), i samarbete med Sahlgrenska sjukhuset (SU) genomför ett pilotprojekt av en civilmilitär ST-utbildning med fokus på trauma, för en kirurg, en ortoped och en anestesiolog. Pilotomgång görs på Sahlgrenska sjukhuset. KS kommer att följa efter, tidigast till HT 2017. Två månader per år är man anställd av Försvarsmakten och medverkar i utbildning och kurser med fokus på ledarskap, traumakirurgi, prehospitalt omhändertagande samt skriver sitt vetenskapliga arbete. I utbildningen ingår minst tre perioders praktik i Sydafrika.

EN TYPISK SKADA orsakad av (Improvised Explosive Devices) IED. Traumatisk amputation, strippade mjukdelar från ben med stora defekter, kärl- och nervskador.

tryckvågsskador, sand och lera pressas in i såren vid explosionen, något som är viktigt att känna till för sjukvårdspersonalen. Tertiära tryckvågsskador, som orsakas då kroppen kastas iväg och kolliderar med, eller genomborras av, inredning eller liknande förekommer också, liksom slutligen kvartära skador såsom brännskador och klämskador m.m. Katarina Silverplats ger exempel på vilken typ av behandlingar som är aktuella för skadorna i fråga: •

•

Sårrevision: som läkare måste man kunna mjukdelstänket och biomekaniken. Här behövs breda kunskaper, snarare än specialisering. Externfixering: alla skador externfixeras först, plattor och skruvar sätts initialt inte in. Amputation: limbsaving-modellen gäller – spara så mycket som möjligt så länge som möjligt. I England är till exempel policyn att man alltid ska ”ha med” patienten. Man vill inte att patienten ska vakna upp med ett ben mindre, utan att ha varit medveten om ingreppet. Givetvis går alltid livräddande kirurgi före lem om så är fallet.

•

Fasciotomier: utförs direkt på skadeplats, då vet man att det är säkert. Ingreppet görs både på arm, hand och benMjukdelsskador: man följer klockan och rensar bort all död vävnad och gör rent. Sedan upprepas proceduren, om och om igen, tills allt är rent:

– I England fick jag lära mig att ha kvar benpipans längd vid svårare mjukdelsskador, för att hålla i när vi reviderade. Vi tar ju annars gärna bort och snyggar till stumpen. England är en föregångare då de alltid har med sig plastikkirurger som menar att ”ni kan spara all frisk vävnad så fixar vi till det sen”, berättar Katarina.

Period I: 1 vecka utbildning i Sverige + 3 veckor på privatsjukhuset Netcare Milpark i Johannesburg. Under första perioden får man en grundläggande utbildning i omhändertagande av traumapatienter, fysiologi, vårdhygien, smittskydd osv. Period II: 6 veckors praktik under handledning under år 2-3 på Johannesburg Genaral Hospital. Period III: Under sista året som ST. 3 månaders självständigt arbete under handledning på antingen Johannesburg General Hospital eller Chris Hani Baragwanath Academic Hospital. Under sin placering i Sydafrika lär man sig att omhänderta ett stort antal traumapatienter, initialt omhändertagande och behandling både på lång och kort sikt. Vem: För legitimerade läkare med eller utan militär bakgrund, som är i stånd att påbörja sin specialistutbildning. Du måste vara svensk medborgare och fullt frisk. Hur: SU blir din huvudarbetsgivare, och samtidigt blir du deltidsanställd hos Försvarsmakten. Huvuddelen av utbildningen genomförs i SU:s regi, men vissa delar är förlagda hos FM. När: Start hösten 2016 (FM) och våren 2017 (SU). Var: Göteborg och till viss del utomlands.

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Frågor: medicinalrekrytering@mil.se eller 072-181 15 28.

Ortopediskt Magasin 3/2016

Snabb och effektiv behandling med Det bästa och mest eﬀektiva sättet att minska ödem och smärta är en kombination av kompression och kyla, vilket är visat i ﬂera studier. Med NovaCool får du just detta. NovaCool har två delar – en gelkudde som fungerar som kylelement och en tryckmanschett. Gelkudden förvaras i kylen och appliceras därefter på den del av kroppen som

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com Flötviksvägen 17, 165 72 Hässelby

ska behandlas. Ovanpå gelkudden placeras tryckmanschetten som pumpas upp tills önskad kompression uppnås. En reduceringsventil finns för enkel justering av trycket. NovaCool är enkel och effektiv oavsett var och när den skall användas. NovaCool finns till fot, vad, knä, lår, hand, armbåge, skuldra och rygg.

Fragilitetsfrakturer är vanliga men en frakturpatient är inte färdigbehandlad bara för att själva frakturen är åtgärdad utan först när rehabilitering och åtgärder för att förebygga återfall – refraktur är vidtagna. Ortopeden i Visby hade valt detta angelägna ämne och företräddes av Tönu Saartok, Eva Samnegård och Maria Sääf med Kristina Åkesson, Malmö som utsocknes talare.

RÖNTENROND på ortopeden i Visby med frakturkoordinatorn Linda Ringbom i centrum, som sitter till vänster om Anne Garland i röd tröja.

Frakturkedjor och Osteoporos

ymposiet inleddes med en genomgång av vilka komponenter som behövs för att bygga en hållbar frakturkedja. Ett flertal studier och översikter visar att frakturprevention måste vara en integrerad del av vården och göras systematiskt annars missas ett stort antal patienter. I grunden är preventionsarbetet likartat som vid andra sjukdomar med stor risk för återfall. Begreppet Fracture Liaison Service (FLS) innebär att en koordinator är spindeln i nätet. En koordinator garanterar att identifiering, riskvärdering samt eventuell vidare utredning och intervention sker strukturerat vilket också leder till ett optimerat flöde. Ett ramverk för ”best practice” har utarbetats inom International Osteoporosis Foundation (www.capturethefracture.org). Ramverket innefattar 13 punkter inom 5 domäner (slutenvård, öppenvård, höftfraktur, kotfraktur och organisation). Dessa punkter utgör standards för att utvärdera hur effektiv en frakturkedja är. Ramverket är också ett utmärkt hjälpmedel i uppbyggnaden av hållbara frakturkedjor. Erfarenheten av att bygga upp en frakturkedja och en utvärdering av de två första åren enligt Visby-modellen presenterades av överläkare Eva Samnegård. Nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar publicerades 2012 och arbetet med frakturkedjan tog sin början 2013 på uppdrag av Gotlands Hälso- och sjukvårdsnämnd. I Öppna jämförelsers analys 2010-2012 över antalet patienter över 50 år som behandlades med läkemedel för osteoporos 0-12 månader efter en fragilitetsfraktur hade Gotland den lägsta behandlingsgraden i landet. För att få en mer detaljerad bild av utgångsläget inledde man därför med en journalgenomgång. Hundra konsekutiva frakturpatienter ingick och hos 95% hade handläggning av osteoporos missats. Detta blev startskottet. En multiprofessionell grupp bildades, i denna ingick ortopeder, endokrinologer, radiolog, primärvård, reumatolog och nefrolog. Man

Läget 2015 – korrekt handlagda patienter med fragilitetsfraktur 100% 90% 80% 70% Missade

60% 50%

Hittade av PV

40%

Primärt korrekt handlagda

30% 20% 10% 0%

2012

beslutade att införa en lokalt anpassad Fracture Liaison Service modell och en koordinator anställdes. Vårdprogrammet för osteoporos och sekundärprevention uppdaterades, bentäthetsmätare installerades och ett omfattande utbildnings program såväl inom sjukvården som för allmänhet och patienter genomfördes. I Visby har koordinatorn har en central plats i hela kedjan. För identifieringen av frakturpatienter deltar hon också varje morgon i röntgenronden (BILD). Detta har lett till att 65% av patienterna identifieras direkt vid ronden och av resterade hittas 31% via röntgenlistor. För att följa upp verksamheten registreras typ och antal frakturer, andel FRAX-bedömningar, antal där DXA bedömts motiverad och genomförts samt typer av intervention. Av de som rekommenderas läkemedelsbehandling initieras behandlingen hos 40% inom primärvården, 57% på osteoporosmottagningen och resterande av endokrinolog. Hur blev då utfallet? En ny journalgranskning 2015 visade att 100% av patienterna

2015 var korrekt handlagda! Det är bara gratulera Visby för ett enastående arbete och för oss andra att lära. Efter denna trevliga presentation gjorde Maria Sääf, överläkare på endokrinmottagningen, en genomgång av befintliga och potentiellt nya läkemedel mot osteoporos. Grundbehandlingen är perorala eller intravenösa bisfosfonater där preparatvalet styrs av patientens individuella risk, hälsotillstånd och förutsättningar. Läkemedlen är väl etablerade och Marias informerade vidare om såväl fördelar som möjliga nackdelar eller risker med behandling eftersom detta diskuterats mycket under senaste åren.

Kristina Åkesson

Professor, Överläkare, VO Ortopedi, Skånes Universitetssjukhus Ortopediskt Magasin 3/2016

Fotsessionen SOF 2016 Fotsessionen vid årets SOF-möte låg på tisdagseftermiddagen. En viss oro fanns att det så tidigt i SOF-veckan inte skulle ha anlänt så många delegater med intresse för den fotkirurgiska disciplinen. Den oron visade sig dock obefogad då salen fylldes till bristningsgränsen inför den första delen med rubriken “Vad är nytt inom fotkirurgin?”

nför denna rubrik som önskats av arrangörerna valde vi från SFS att samla en panel av erfarna fotkirurger att ge sina synpunkter på några frågor som idag är aktuella inom fotkirurgin. Panelen bestod av Maria Cöster, Malmö, Anna Sprinchorn, Uppsala, Fredrik Montgomery, Malmö och Lars-Erik Lindahl, Stockholm. Moderator för diskussionen var undertecknad.

MINI-INVASIV TEKNIK VID FRAMFÖRALLT FRAMFOTSKIRURGI Teknikerna som innebär att man via små incisioner med olika fräsar gör resektioner, osteotomier mm presenteras idag regelmässigt med entusiasm på internationella möten. Har dessa tekniker någon framtid? Erfarenheterna i Sverige är idag liten och från panelens sida var man generellt tveksam. Framfotskirurgin görs redan med små incisioner och det förefaller tveksamt om mindre sår med sämre sikt över aktuell åtgärd tillför något kvalitativt. Instabila osteotomier har tidigare visat sig vara en dålig idé.

ARTROSKOPISKA TEKNIKER I FOTKIRURGIN Artroskopisk kirurgi i fotleden med synovektomi, uttagande av fria kroppar, resektion av osteofyter, ledyteåtgärder som mikrofrakturering etc. har idag en självklar plats inom fotkirurgin liksom inom ortopedin i övrigt. Ytterligare utveckling sker idag genom fr a de artroskopiska artrodeserna som nu görs både i fotleden och vid dubbel- och trippelartrodeser. Uppföljning och studier har definitivt inte visat sämre läkning för dessa. Senskideskopier har också en plats men upplevelsen från bl a Lars-Erik Lindalh är att behovet av dessa har minskat i och med den allt bättre medicineringen av RA28 Ortopediskt Magasin 3/2016

patienter som tidigare haft ett större behov av fr a synovektomi.

HAR DEN FLOD AV OLIKA IMPLANTAT SOM KOMMIT SISTA ÅREN TILLFÖRT FOTKIRURGIN NÅGOT? FINNS DET ETT BEHOV AV MER ÄN VÅRA VANLIGA PLATTOR, SKRUVAR OCH STIFT? En enig panel konstaterade att fr a de vinkelstabila plattorna är en tillgång vid artrodeser och osteotomier. Inte minst vid kirurgi av pseudartroser. En klar risk finns dock i vissa fall för en onödigt kraftig och dyrbar osteosyntes varför utvärdering av olika fixationsmetoder är viktig. Förhoppningsvis ska här det nystartade fotregistret framöver kunna ge oss svar på vad som är bäst i olika sammanhang.

REKONSTRUKTION AV DEN PLANTARA PLATTAN VID HAMMARTÅKIRURGI Att rekonstruera en defekt/rupturerad plantar platta vid hammartåkirurgi har aktualiserats som en viktig del i åtgärdande av hammartår med en instabilitet i MTP-leden. Erfarenheten av denna teknik är fortfarande begränsad men det konstaterades att indikationen definitivt finns för akuta och halvakuta rupturer med plötslig eller snabbt utvecklade besvär av en hammartåställning med instabilitet.

NATIONELLA REKOMMENDATIONER Vid SFS senaste årsmöte beslutades att tillsätta en brett sammansatt grupp för utarbetande av nationella rekommendationer för fotkirurgin i Sverige. Tanken är att dessa ska kunna vara vägledande till val av operationstekniker som kan anses vara

Sjätte praktiska kursen i fotkirurgiska tekniker

lite av “golden standard” för olika tillstånd. Fredrik Montgomery som är koordinator för detta arbete påpekade att dessa riktlinjer ska ses just som rekommendationer och inte på något sätt vara tvingande. Arbetet har under våren påbörjats med de vanliga diagnoserna Mb Morton, hallux rigidus och hammartå. Arbetet kommer dock att ta sin tid då det är viktigt att detta blir ordentligt genomarbetat.

23-24 mars 2017 Anatomiska institutionen, SU Göteborg Instruktiva föreläsningar varvas med dissektionsövningar. Målgruppen är ST-läkare samt ortopedspecialister som sysslar med fotkirurgi.

REGISTER - NATIONELLA FOTLEDSREGISTRET, SWEDANKLE OCH RIKSFOT Ett fortsatt målmedvetet arbete för en fungerande vältäckande registrering med möjlighet för utvärdering av den fotkirurgi vi gör som enskilda kirurger, kliniker och nationellt är utan tvekan oerhört viktigt. Fredrik Montgomery som är ansvarig för Riksfotregistret rapporterade att det idag är ca 30 enheter som ansökt och fått ackreditering för registrering i Riksfot. Panelen var enig om vikten av kvalitetsregistrering men också medveten om svårigheterna att få till en fullskalig registrering i landet. Åke Carlsson från Malmö avslutade den första delen av sessionen med en rapport från Nationella Fotledsregistret. Registret täcker i huvudsak proteser och artrodeser i fotleden. Beträffande fotledsproteserna är täckningen 100 %. När det gäller artrodeserna har rapporteringen succesivt blivit bättre med idag i stort sett täckning över hela landet. För fullständig överskådlig årsrapport se hemsidan för Nationella fotledsregistret (swedankle.se).

SFS-PRIS 2015 Den andra delen av fotsessionen började med att dela ut SFS-pris för 2015, till Ilka Kamrad, Malmö. Ett pris för värdefull insats inom fotkirurgin som hon tilldelats för första artikeln i sitt avhandlingsarbete. “Poor prostheses survival and function after component exchange of total ankle prosthesis” (ACTA Ort feb. 2015). Hon presenterade sedan sitt arbete där konklusionen är att det vid revision av fotledsprotes är bäst att direkt göra en artrodes istället för revisionsprotes. Ilka avtackades också för sin värdefulla insats som redaktör för Svensk fotkirurgisk tidskrift under åren 2011-2016.

ST-läkare får en chans att se fotens anatomi på ett sätt som inte är möjligt under en operation. Mer erfarna får en chans att undersöka detaljer som de funderat över länge. Mer info och anmälan på: www.fotkirurgikursen.se

efter kirurgi för hallux valgus (58) och hammartå (56) granskades. Vid ofixerad chevron osteotomi för hallux valgus fanns en tydlig koncentration av komplikationer kopplade till glidning i osteotomin. Vid fixerad chevronostetomi var komplikationerna mer jämt spridda mellan olika typer. Vid hammartå opererad med PIP-ledsartrodes verkade problemet ofta vara en inte tillräckligt reponerad MTP-led. Tån kunde också upplevas för lång. Vid falangresektion var det istället vanligt med besvär av att tån devierade i sidled. Generellt för både hallux valgus och hammartåkirurgi var att de svåraste infektionerna gällde ofixerade osteotomier. Det var lärorikt att granska dessa patienters relevanta klagomål och diskutera hur vi kunde ha undvikt dessa komplikationer. Efter Emil Kihlanders presentation avslutades andra delen av sessionen med en genomgång av ett antal patientfall med olika komplikationer till framfotskirurgi. Som vanligt vid fallpresentationer blev det intressant diskussion och lärdomar att lägga på minnet.

KOMPLIKATIONER VID FRAMFOTSKIRURGI Komplikationer ur LÖFs register granskades april 2016 av Mats Billsten, Arne Lundberg och Emil Kilander. 114 patientärenden gällande komplikationer

Bengt-Erik Larsson

KALLELSE TILL VERKSAMHETSCHEFSMÖTE

SVENSK ORTOPEDISK FÖRENING NÄR: 3 februari 2017, kl. 09.00-13.00  VAR: Stockholm, Arlanda TEMA: Bakjoursskola ANMÄLAN & FRÅGOR: sofkansli@ortopedi.se

Överläkare och Ordförande SFS Ortopedkliniken Falun Ortopediskt Magasin 3/2016

– pain in the ass eller nytta för alla? PANELEN var mer enig om registrens framtida utmaningar än de spretande blickarna antyder.

Titeln på symposiet hjälpte till viss del att locka dem som tappert höll ut till Ortopediveckans sista programpunkt på fredagen. Symposiets övergripande syfte var att belysa de utmaningar som kvalitetsregistren står inför.

en stora statliga registersatsningen, som var ett resultat av Måns Roséns översyn av de Nationella Kvalitetsregistren 2010 (Guldgruvan i hälso- och sjukvården), är till ända vid årets slut och den fortsatta finansieringen oviss. Moderatorn Göran Garellick inledde med att redogöra för bakgrunden. På uppdrag av Styrgruppen för Nationella Kvalitetsregister har Mona Bodström i en färsk rapport identifierat problemområden och sammanfattar att det inför 2018 behöver göras omtag för att se över ansvar, organisation, styrning och finansiering av registren. Mycket positivt har hänt i registrens utveckling under de senaste åren men Bodström konstaterar i sin rapport att det är för låg användning av registren i verksamheternas förbättringsarbete, att tekniken innebär kostnadsineffektivt dubbelarbete och att hela registerorganisationen ligger för mycket utanför det ordinarie sjukvårdssystemet. Att resultat inte används tillräckligt i den kliniska vardagen beror inte bara på

Ortopediskt Magasin 3/2016

brister i kvalitetsregistren. Klinikerna har bristfällig kompetens och kunskap om hur man genomför förbättringsarbeten. Därtill är sjukvårdens system för verksamhetsuppföljning inte utformade för att följa upp och styra efter kvalitet och skapa större värde för patienten. Inom ortopedin finns ju de äldsta registren men här finns också många unga register och registerkandidater. På registersidan kan man identifiera flera problemområden. Sjukvården har ofta svårt att få tillgång till realtidsdata online, få register har skapat interaktiva moduler för att visa resultat, många årsrapporter saknar djupanalyser, inget register erbjuder beslutsstöd, de indikatorer som mäts är ofta långsiktaga och svåra att styra efter och mäter ofta sekundära utfallsmått. Det finns mycket att förbättra för att registerdata ska bli mer användbara i den kliniska vardagen. Knäprotesregistrets Otto Robertsson talade om direktöverföring av journaluppgifter till kvalitetsregister och de hinder och svårigheter som finns. Registren samlar data som inte journalsystemen gör på samma standardiserade och detaljerade vis. Frakturregistrets Michael Möller talade om finansieringen av register och ställde sig frågan om ett kvalitetsregister kan gå i konkurs. Problemen för unga register är att det krävs stora investeringar i uppbyggnadsfasen och att det tar åtskilliga år för att få rapporteringen att fungera. Att samla data som man kan göra meningsfulla analyser på

tar tid. Henrik Malchau talade om de svenska registrens roll i ett internationellt perspektiv och att de svenska registren är föredömen för hur man bygger upp och utvecklar register i många andra delar av världen. Vi är aktiva i en rad ledande registersamarbeten och arbetar starkt för harmonisering av metoder och variabler i registerarbete. Ryggregistrets Peter Fritzell förevisade en betaversion av ett beslutsstöd som är tänkt att ge individanpassad information om förväntat resultat efter ländryggskirurgi. Tack vare den engagerade publiken blev det en livlig diskussion som mycket kom att handla om hur man undviker dubbelregistrering och bättre integrerar sjukvården med kvalitetsregistren. Registrens potentiella nytta är långtifrån fullutnyttjad. Såväl sjukvården som kvalitetsregistren kan organisera sig bättre för att mer effektivt kunna utnyttja dessa guldgruvor för att förbättra vården för patienterna.

Ola Rolfson

Docent, Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Höftprotesrevison Teori och praktik PLATS: Skåvsjöholm, Åkersberga, 5-7 april 2017 KURS FÖR SPECIALISTER med intresse för höftproteskirurgi och vana att operera primära proteser som nu önskar gå vidare med höftprotesrevision, men också för mer erfarna kollegor som vill få en teoretisk och praktisk uppdatering. KURSLEDARE: Professor Per Wretenberg, Örebro Professor Lars Weidenhielm, Karolinska Docent Gösta Ullmark, Gävle KONTAKT OCH ANMÄLAN: annika.kling-osterlund@karolinska.se

FRIA FÖREDRAG

Höftproteser

Knäsession

Ett antal intressanta föredrag rörande höftprotes-relaterade frågor presenterades under veckan i Visby.

Ett axplock från fria föredrag knäsession.

n studie presenterad av Ghazi Chammout visade att det inte är lämpligt med ocementerad stam vid total höftplastik hos äldre med felställd fraktur på lårbenshalsen. Hälften av patienterna lottades till en cementerad total höftledsplastik och den andra hälften till en omvänd hybrid med en ocementerad stam. Studien fick avbrytas i förtid på grund av stor andel komplikationer såsom både tidiga och sena protesnära frakturer och luxationer i gruppen med ocementerad stam. Sebastian Mukka presenterade två studier. Den första studien visade att det inte är lämpligt med en kilformad stam vid operation av lårbenshalsfraktur hos äldre på grund av högre risk för protesnära fraktur. I den jämförande gruppen som fått en anatomisk stam var frakturrisken mindre. I den andra studien utvärderades användandet av Sernbo score. Sernbo score identifierar patienter med hög risk för död inom ett år efter lårbenshalsfraktur som behandlats med någon typ av höftartroplastik. Sernbo score kan användas som ett stöd i det preoperativa valet av behandlingsmetod (hel- eller halvplastik). Studien visade att Sernbo score var en god prediktor för dödlighet inom ett år. Jörg Schilcher presenterade en studie på patienter i åldrarna 50 till 70 år där periprostetisk benförlust jämfördes mellan en kortare och en längre femurstam. Studien visade att två år postoperativt var den periprostetiska benförlusten och migrationen likartad mellan de två stamtyperna. Maziar Mohaddes presenterade två registerstudier med data hämtad från Svenska Höftprotesregistret. I den första studien jämfördes stamrevision med recementering i befintlig cementmantel, så kallad cement-i-cement (CiC) med traditionell teknik. I studien inkluderades patienter som reviderats med en kort Exeterstam eller en Lubinusstam. Implantatöverlevnaden vid åtta år var jämförbar mellan CiC och traditionell stamrevision. Förnyad stamrevision oavsett orsak samt stamrevision på grund av stamlossning var lika vanlig i båda grupperna vid åtta år. I nästa studie utvärderades användning av dubbelartikulerande ledskål, DMC (Dual 32 Ortopediskt Magasin 3/2016

Mobility Cup), vid revisionskirurgi efter luxation av höftledsprotes. DMC-cupen jämfördes med en standardledskål med cementerad fixation. Studien visade att implantatöverlevnaden efter fem år var högre för DMC både gällande risk för förnyad revision samt risk för revision på grund av luxation. I en studie presenterad av Anders Brüggemann jämfördes en cup av porös tantal (TM cup) med Müller-ring vid acetabulär revisionskirurgi. Majoriteten av de TM-cupar som re-reviderades hade luxerat mer än en gång. Aseptisk lossning var den vanligaste anledningen till re-revision bland Müllerringarna. Både operationslängd och peroperativ blodförlust var lägre i TM-gruppen. Implantatöverlevnaden var god och jämförbar mellan de två grupperna. Anne Garland presenterade en studie som undersökt effekten av ålder och komorbiditet på tidig postoperativ mortalitet efter total höftledsartroplastik utförd på grund av fraktur på lårbenshalsen. Studien visade att den justerade 90-dagarsmortaliteten hos patienter opererade med total höftledsartroplastik på grund av lårbenshalsfraktur är ungefär dubbelt så hög jämfört med en kontrollpopulation. I gruppen som är yngre än 80 år och utan komorbiditet är den absoluta mortalitetsrisken låg och totalprotes kan var ett bra behandlingsalternativ.

Hannah Eriksson

Läkare och doktorand, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset och Uppsala Universitet.

ymtomgivande liten lokal broskskada på femurkondylen där tidigare behandling sviktat kartlades med MR. Med hjälp av CAD/CAMteknik tillverkades titan-implantat. Tio patienter (36-56 år) opererades med dessa implantat, Episealer®. Resultatet 1-2 år efter operation visade signifikant förbättring av symtom och funktion. Nicoals MartinezCarranza och medarbetare rapporterade också fastsittande implantat, ingen artrosutveckling och inga komplikationer. Med en retrospektiv studie på 30 patienter med 5-12 år uppföljning kunde Martin Thorsell och medarbetare visa att 97 % knärevisionsproteser med metafysära hylsor, populärt kallat sleevar, fortfarande satt kvar och inga hade migrerat. 21 av 30 patienter var nöjda eller mycket nöjda. Är ocementerad trabeculär metall tibia posterior stabilizied knäprotes en framgångsrik metod för yngre patienter (<65 år)? Ja, i varje fall mycket lovande. KG Nilsson och medarbetare presenterade resultat med sju års uppföljning på 96 patienter. En anmärkningsvärt hög andel, 95 %, var nöjda eller mycket nöjda och i 93 % av fallen var röntgen invändningsfri. Med data från tre prospektiva RSA-studier från slutet av 1990-talet på cementerade knäproteser med helplast eller metallbas tibiaplatå, kunde 116 patienter följas i 16 år till aseptisk lossning eller död. Fem tibiaimplantat hade reviderats på grund av aseptisk lossning. Asgeir Gudnason och medarbetare kunde visa att RSA två år efter operation kunde prediktera risken för aseptisk lossning. Bäst prediktivt värde var rotation kring x-axeln, även sjunkning och lyftning var bättre än maximal total point motion.

Hans Mallmin

Utbildningsansvarig SOF

Fria föredrag fot och barn Maria Cöster från SUS, Malmö, inledde med en presentation av sitt arbete med att validera en patientrapporterad regionspecifik fot score, SEFAS, som används i Fotledsregistret och Riksfot.

en mäter den patientupplevda effekten av fotoperationer, där Maria har funnit bra responsivitet och att minsta detekterbara förändring är större än mätfelet, vilket gör den användbar både på individ- och gruppnivå. För närvarande pågår ett arbete med att ta fram ett normalmaterial, vilket snart kommer att publiceras.

Jaques Riad, Skövde, presenterade ett arbete av Per Holmdahl där man med RSA tittat på fortsatt tillväxt i fysen hos 16 patienter efter LIH-spikad höftfyseolys. I Sverige strävar man efter att bibehålla tillväxten i fysen efter fixation, medan man på de flesta ställen utomlands tänker tvärt om och önskar fysslutning, ofta genom att skruva tvärs över fysen.

Därefter presenterade Roger Olsson, SLS arbete med levnadsvanor inför kirurgi: Stark för kirurgi – stark för livet. Man har funnit en halvering av komplikationsriskerna efter kirurgi med ett 6-8 veckors rökstopp preoperativt. Det intressanta är kanske att samma sak gäller 4-8 veckors alkoholkarens, även hos normalkonsumenter! Roger presenterade resultatet av en enkät till verksamhetscheferna, angående förekomst av vårdprogram/PM för levnadsvanor. Många ortopedkliniker, 90 %, har vårdprogram för rökstopp, men betydligt färre har det för andra riskfaktorer, såsom alkohol, över eller undervikt och fysisk aktivitet. Ännu färre kliniker har regelmässig uppföljning av interventioner, inte heller för tobaksprevention. Roger Olssons budskap är att varje klinik bör utse en läkare ansvarig för detta arbete.

Man såg en rörelse med stor variabilitet, av epifysen i förhållande till metafysen, men ingen säker längdtillväxt. På den profylaktiskt spikade kontralaterala sidan föreföll fixationen inte hämma tillväxten. Studien var för liten för säkra slutsatser, men man kunde konkludera att mätmetoden kan användas för fortsatta studier för att öka kunskapen om tillväxtsparande fixation vid caputfyseolys.

Vasilis Lempesis från SUS, Malmö, presenterade sitt arbete med att undersöka frakturepidemiologin hos barn, en fortsättning av tidigare malmöarbeten i ämnet. Det är viktigt att beskriva frakturepidemiologin, för att om möjligt, kunna bedriva preventivt arbete, eftersom det rör sig om ca 100 000 frakturtillfällen per år i Sverige, med höga kostnader för sjukvården. Som ett exempel nämndes att kostnaden för barnfrakturer i USA är 1 miljard dollar/år.

Till sist berättade Inger Mechlenburg, Aarhus, om sin studie av förändringar i benstyrka, bäckenrörelser, fysisk aktivitet och patientrapporterad höftfunktion efter periacetabulär osteotomi hos 41 patienter med höftdysplasi. Hon har funnit att benstyrkan återvanns till i nivå med det andra benet ett år efter operationen, att kompensationsrörelser i bäckenet minskade över tiden samt att patienterna rapporterade ökad höftfunktion trots att man inte kunde se någon ökad fysisk aktivitet.

Han har studerat samtliga barn med frakturer som sökt vård i Malmö under 2005-2006, 1739 st, och jämfört med tidigare studier. Pojkar bryter sig dubbelt så ofta som flickor där skillnaden uppstår efter 10 års ålder. Man ser en tendens till totalt minskad incidens från mitten av nittiotalet hos flickor, oberoende av åldersstruktur och en minskning hos båda könen från sent sjuttiotal där förändringen hos pojkar däremot kunde kopplas till ändrar åldersstruktur.

Anna Apelqvist Skattmästare SOF

Hur svårt kan det bli?” Inledningsvis redogjorde Ann-Charlotte Westerlund, Mölndal för situationen på en av landets största operationsavdelningar för ortopedi. Avdelningen tillämpar manuell implantathantering och hanterar minst 20 000 implantatdelar till proteser och osteosyntesmaterial per år och upplever problem med logistik och avsaknad av överblick. Thomas Wennebo, GS1 Sweden AB talade om GS1, en global branschneutral standardiseringsorganisation vars mål är att effektivisera information och varuflöden. Trots att alla landsting är kunder till GS1 utnyttjas inte de möjligheter som den unika GS1 koden medger med full spårbarhet och optimerad implantathantering.

Implantatlogistik I Sverige utförs cirka 35 000 ledprotesoperationer per år. Antalet osteotomier, fraktur-, rygg-, och ledbandsoperationer där implantat sätts in är minst det dubbla och sannolikt betydligt fler.

anligen utgörs det färdiga implantatet av flera olika delar vilket innebär att ortopeder i Sverige sannolikt sätter in minst en halv miljon implantatdelar per år. Övriga specialiteter använder naturligtvis också olika typer av implantat såsom stentar, hjärtklaffar, kärlgraft, tandimplantat och mycket annat. Det totala antalet implantatdelar som årligen används i Sverige är okänt men verksamheten är minst sagt omfattande. Varje implantat som tillverkas märks med ett unikt nummer enligt en global standard som kan avläsas optiskt i form av till exempel en streckkod. Sifferkombinationen innehåller bland annat ett globalt unikt artikelnummer batchnummer samt utgångsdatum. Vägen från tillverkning till användning av ett implantat kan vara lång. Först skickas implantatet till en distributör, beställs till sjukvården, levereras, tas emot, lagerhålls, packas i implantatvagn, körs in på sal och hamnar så småningom i patienten. Genom att scanna in streckkoden vid varje förflyttning kan man få en full kontroll över var implantatet finns. Detta innebär att man exakt vet var implantatet befinner sig i leveranskedjan och dessutom har fullständig kontroll över lagrets innehåll och utgångsdatum. Vid användning knyts implantatet till den specifika patient som opereras och informationen kan sparas i journal och även skickas till olika kvalitetsregister. 34 Ortopediskt Magasin 3/2016

Systemet innebär ett stort antal fördelar. Implantaten blir spårbara, vilket är viktigt vid oväntade implantatrelaterade problem och kvalitetsbrister som kan innebära en produktåterkallelse. Beroendet av tidsödande processer som manuell datainmatning, insättning av klisterlappar i journalen faller bort. Lagerhållningen är uppdaterad i realtid och implantatets plats är definierat vilket minskar graden av osäkerhet och frustration, mängden svinn samt lagernivåns storlek. Systemet ger en förbättrad kostnadskontroll och sparar resurser genom minskat manuellt arbete. Det slutgiltiga implantatets kostnader kan beräknas med automatik och rapporter om förbrukning och kostnader förenklas. Dessutom kan risken för misstag reduceras genom användning av inbyggda kontrollsystem som kan varna om inkompatibla implantatdelar packas upp till en och samma operation.

Kjell Thor från Link betonade att vidareutveckling av system som möjliggör förenklad implantathantering och spårbarhet också skulle gagna industrin som i dagsläget ofta får ta hand om utgångna produkter utan ersättning för inkomstbortfall. Dessutom innebär en förbättrad implantatlogistik att dagens krav från EU på produktkontroll och spårbarhet också går att uppfylla på ett enklare sätt. Peter Johansson som tidigare arbetat i leverantörsledet och nu anställts som implantatansvarig inom ortopedin på Norrlands universitetssjukhus redogjorde för hur det nya systemet kunde implementeras. Som pionjärer inom området har man erfarit att detta är en tidsödande och arbetsam process som måste involvera ett stort antal intressenter och inte minst IT-ansvariga. Trots detta ser man redan en förbättring och besparing på flera miljoner. Införande av logistiksystem som fullt ut utnyttjar GS1-systemet borde bli landsomfattande. När de första klinikerna infört detta system kommer införandet att succesivt gå allt enklare genom att erfarenheter från pilotklinikerna utnyttjas optimalt. Vi hoppas att detta symposium skall stimulera till eftertanke, nystart och en succesiv landsomfattande implementering. För att väcka opinion och inte minst uppmärksamma sjukvårdens huvudmän publicerade Peter Johansson och medarbetare en debattartikel på Svenska Dagbladets nätupplaga den 2:e september (http:// www.svd.se/varden-maste-ha-battre-kollpa-reservdelarna).

Detta logistiksystem har alltså stora fördelar och används fullt ut inom industri och detaljhandel. Trots att märkningssystemet använts för implantat under flera år är utnyttjande graden inom sjukvården låg eller obefintlig. Fortfarande sker den största delen av registrering manuellt med alla nackdelar som detta innebär. För att fokusera på detta problem och initiera en förändring anordnade SOF ett symposium under titeln ”Implantatlogistik.

Johan Kärrholm

MD, PhD Professor Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Postersession I ett digert utbud av symposier, fria föredrag och gästföreläsningar kan man fundera över hur man bäst ska spendera sin tid för att maximera mervärdet av en SOF vecka. Ett starkt insidertips är att hänga på postersessionen. 14 postrar med en fantastisk bredd av ortopedisk forskning från hela landet presenterades och diskuterades under 2 timmar. Vem kunde ana att artificiell intelligens är framtidens melodi för att analysera traumaortopediska bilder1 eller att transkraniell magnetisk stimulering kan aktivera quadricepsmuskulatur2 – high tech forskning! Att våra patienter inte alltid är lätta att tolka illustrerades av en studie där 62% av de patienter som in var nöjda efter knäplastik ändå klassificerades som responders baserat på en kombination av absoluta och relativa förändringar i WOMAC smärta, funktion och global3. Samtidigt verkar det som att patienter med knäprotes rapporterar mindre förbättringar i knärelaterad livskvalitet om biomekanik och passivt rörelseomfång inte är förändrat jämfört preoperativt4. Patienter opererade med ASR, ”en indragen höftprotes”, verkar å andra sidan vid djupintervjuer inte vara särskilt bekymrade så länge de inte kände av den egna protesen5. Betydelsen av förmågan att kraftigt inåtrotera i höftleden och därvid ökat externt rotationsmoment på knäleden efter landning vid hopp och därav möjlig ökad risk för korsbandsskador är kanske inget man funderat över dagligen. Framöver kan en enkel fysisk undersökning kanske vara av betydelse för förebyggande träning hos ffa kvinnliga idrottare6. Mer alarmerande var rapporten om förändringar i incidensen av barnfrakturer i Malmö där andelen som inträffar i samband med idrott, på lekplatser och i samband med slagsmål(!) ökat, medan de som sker i hemmet eller i trafiken minskat under 2000-talet jmf 1950-talet7. Fler nollvisioner behövs! Ortopeders förmåga att uppfatta medicinsk evidens och värdet av olika behandlingsmetoder diskuterades vid flera symposier – så också vid postersessionen. De regionala skillnaderna i förekomst av diagnos och operation av karpaltunnelsyndrom i Sverige är avsevärda. 80% av de med besvär opereras om de bor i Västerbotten men endast 45% på Gotland!8 ”Ortopeder mot rökning” rapporterade ett tydligt samband med sämre hälsorelaterad livskvalitet, mer smärta och lägre grad av tillfredsställelse ett år efter höftprotesoperation hos rökare, liksom en ökad risk för reoperation upp till 2 år efter operationen9. Nästa år äger SOF rum i det nästan rökfria Umeå. Då får man boka in en större yta för postersessionen – det är där det händer! 1

Olczak et al. Artificiell intelligens (Deep learning) för analys av ortopedisk traumaröntgen. 2 Alkner et al. Effekt av transkraniell magnetisk stimulering på skelettmuskulatur 3 W-Dahl et al. Vad vill du ha efter knäprotesoperationen, en nöjd patient eller en responder? 4 Naili et al. Ingen förändring i biomekanik efter knäplastik hos patienter som skattar låg förbättring i knärelaterad livskvalitet 5 Bitar et al. Att leva med en indragen höftprotes. 6 Riad et al. Kan fysisk undersökning av knä och höft identifiera kvinnliga idrottare med ökad risk för främre korsbandsskada? 7 Lempesis et al. Orsaken till barnfrakturer har förändrats under de senaste sex decennierna. 8 Tadjerbashi och Atroshi. Regionala skillnader i förekomsten av diagnos och operation av karpaltunnelsyndrom i Sverige: en epidemiologisk registerstudie. Harald Brismar 9 Rolfson et al. Rökning är en riskfaktor Med. Dr, Överläkare för sämre patientrapporterat utfall och Sektionsansvarig Artroplastik, korttidskomplikationer efter primär höftKarolinska Universitetsprotesoperation. sjukhuset

JACQUES RIAD, Med. Dr, överläkare på Ortopedkliniken i Skövde.

Ortosen som gör jobbet och sitter på plats! Contender™ • Flera inställningsmöjligheter Snabblås och säker inställning • Enkel att anpassa Bockningsbar och teleskop • Sitter på plats Bekväma skänklar och polstring Används efter skada eller operation på knä eller ben där kontrollerat rörelseintervall eller total immobilisering i knäleden behövs. För mer information, prover och demonstration kontakta oss på: 042-35 22 20, info@nordicare.se

www.nordicare.se

Ortopediskt Magasin 3/2016

Gästföreläsningar

Läkarna måste själva driva registerfrågan Anne Garland, Visbyklinikens egen protesdrottning inledde årets ortopedivecka med att presentera två världsberömda registerforskare.

ppningsföreläsarna kom från USA respektive Australien, den förstnämnda var något mer lättförståelig än den andre.

Liz Paxton är chef för Kaiser Permanentes nationella implantatregister innehållande mer än två miljoner registrerade implantat. Kaiser Permanente är USAs största non-profit vårdgivare och servar mer än 10 miljoner människor. Kaiser Permanentes register är mångfaldigt prisbelönta och Liz berättade om framgångarna med registret som tagit sin design från svenska höftprotesregistret. Man kan tycka att Mrs Paxton kom för att predika för kören men även om konceptet kommer från en svensk ursprungsmodell har man lyckats ännu bättre i USA. Man har en hög täckningsgrad (högre än höftprotesregistret) och följer upp komplikationer och implantatöverlevnad. Man registrerar och följer också upp på den individuella kirurgen. Framgångsfaktorerna berättade hon var bland annat en enkel och lätthanterlig datainsamling.

Den breda australiensiskan stal en del av uppmärksamheten. Stephen Graves är chef för den australiensiska ortopedföreningens protesregister som startade 1999. Graves öppnade provokativt. Han menade att om vi de senaste 20 åren inte hade provat några nya implantat alls hade resultaten sett betydligt bättre ut. Av 148 nya introducerade implantat har bara ett visat sig vara bättre än föregångarna. Men helt utvecklingsfientlig visade han sig inte vara. Han adresserade problemet med att det tar så väldigt lång tid innan man i ett register ser att något inte fungerar och att väldigt många patienter har hunnit få ett icke fungerande implantat. Han presenterade olika sätt att post-market säkert utvärdera nya implantat på betydligt mindre populationer och hur man kan inskränka patienterna till så få som 200 och ändå få tillförlitliga resultat. Han manade också till att om man i ett register upptäcker negativa utfall är det en mycket stark och pålitlig signal om att någon inte står rätt till.

Paxton som har många års erfarenhet av implementering av register menade som slutkläm att läkare måste vara involverade och själva driva registerfrågan, annars fungerar det inte. Därefter kom vår gästföreläsare från Australien, Stephen Graves vars engelska fick alla att spetsa öronen. Allt var inte helt enkelt att greppa även för den som är slängd i epidemiologi och normalt använder uttryck som nestade cohorter och RCT:s . 36

Ortopediskt Magasin 3/2016

Karin Bernhoff Redaktör Omvärldsanalys

Vad gör jag för fel?

I Australien ser ortopederna sina egna resultat i registren nder torsdagen föreläste professor Stephen Graves om det australiska protesregistret AOANJRR, som han är ansvarig för.

Registret grundades 1999 med våra svenska register som förebild. Det innehåller i dag uppgifter från över 1,2 miljoner operationer där knä- och höftprotesingrepp är absolut dominerande. Dessutom ingår drygt 33 000 axelprotesoperationer och ett mindre antal handledsproteser, fotledsproteser och diskproteser.

Uppslutningen bland Australiens proteskirurger är i dag hundraprocentig och under årens lopp är det bara 34(!) patienter som valt att avstå från registrering trots att alla blir tillfrågade. De senaste tio åren räknar man med att registret har sparat motsvarande fyra miljarder kronor i kostnader genom kvalitetsförbättringar. En rad mindre lyckade implantat har sorterats ut och det är enkelt att se vilka som går bäst. – Ett bra implantat är bra för att det kan lyckas i många olika händer, konstaterar Stephen Graves.

Varje kirurg som är ansluten får en egen inloggning till registret och kan följa sina egna resultat i realtid. Ungefär hälften av de anslutna kirurgerna använder möjligheten men den siffran borde vara högre, tycker Stephen Graves. De som loggar in i systemet har nämligen visat sig ha en bättre utveckling av sina resultat än dem som avstått. Varje kirurgs egna data går att filtrera på olika sätt och även riskjustera så att det blir enklare att jämföra. – Om man tittar på sina egna siffror är det lätt att se vad problemet är och göra något åt det, säger Stephen Graves.

kommer att bli offentligt tillgängliga men än så länge är efterfrågan låg i Australien. Erfarenheter från Storbritannien visar att kirurgspecifika siffror kan vara svåra att tolka utan djupare analys. En proteskirurg som tidigare använt ett numera indraget implantat men slutat sedan flera år riskerar att framstå som en dålig operatör vid en snabb titt på siffrorna. – Jag tror att kirurgerna i framtiden kommer att tycka att det är bra att data offentliggörs. Men man måste vara mycket försiktig och vi tar ett steg i taget, säger Stephen Graves.

Kirurgerna som tittar på sina egna resultat får fortbildningspoäng och man kan få ytterligare poäng om man diskuterar sitt eget utfall med kollegor. Data för varje enskild kirurg (och patient) är hårt sekretesskyddade och nyligen nekade en domstol ett företag att få ut kirurgspecifik data från en numera indragen protes. Enligt Stephen Graves är det dock inte en fråga om, utan när, siffror på kirurgnivå

Christian Carrwik

Styrelseledamot Epiphysen

Fillauer AB I Kung Hans väg 2 I 192 68 Sollentuna I Phone: +46 (0)8 505 332 00 I Fax: +46 (0)8 505 332 05 I www.fillauer.eu I fillauer@fillauer.eu

VAD ÄR NYTT INOM ...

Ortopedisk radiologi Programpunkten ”Vad är nytt inom ortopedisk radiologi” fyllde salen till sista plats och möjligen hade alla besökare inte insett att föreläsningen var en del av det ryggkirurgiska programmet. Per Svedmark, ryggortoped som disputerat på CT-avbildningar i 3D, spår inte oväntat att vi går allt mer från slätröntgen i 2D mot datortomografi i 3D. – I framtiden kommer stråldosen att vara ekvivalent till vanlig röntgen. Genom att skapa CT-bilder av ländryggen både i flexion och extension och sedan slå ihop dem till samma bildvolym går det att uppskatta rörlighet och stabilitet i ett segment. Med 750 mätpunkter på varje kota närmar sig precisionen i mätningarna RSA, dock med fördelen att undersökningen är icke-invasiv.

SOTS fotledssymposium SOTS anordnade ett symposium om fotledsfrakturer. Under introduktionen repeterades de tillgångar vi har att använda oss av för åtkomst till alla tre malleoler.

id större bakre fragment rekommenderades att fixera med buttress-platta och då gärna med posterolateral tillgång. Floppy lateral-upplägget möjliggör plattfixation dorsalt och samtidig fibulafixation från den posterolaterala approachen för att sedan fixera mediala malleolen i ryggläge när man släpper ner patienten från sidoläget. Michael Möller visade på hur Svenska Frakturregistrets utdatafunktion kan nyttjas för att belysa skillnader i behandling. Stora variationer i operationsfrekvens för den stabila B1-frakturen på laterala malleolen påvisades. Lokala traditioner alternativt felaktig klassificering av en instabilare B2-fraktur med medial ligamentskada kan vara orsaken. Michael debatterade också för att det är viktigare att alla kan behandla den vanlig och lätta skadan – skicka svåra fall om ni inte är vana att ta hand om dem. 38

Ortopediskt Magasin 3/2016

PER SVEDMARK. Svedmark visade ett exempel från en patient som genomgått en instrumenterad fusion i ländryggen men hade fortsatta smärtor. Konventionell CT visade radiologiskt klar pseudartros och med fortsatta besvär efter första operationen var ny kirurgi ett tänkbart alternativ. Men patienten ”räddades” från detta eftersom CT i flexion och extension i själva verket inte visade någon rörlighet i det aktuella segmentet. – Om syftet med kirurgi är att uppnå stabilitet vinner man inget på att reoperera om det redan är stabilt, menar Per Svedmark.

Även om tyngdpunkten låg på ryggkirurgiska tillämpningar kan tekniken tillsammans med artefaktreducering också användas inom proteskirurgin, spår Svedmark.

Christian Carrwik

Styrelseledamot Epiphysen

Hur vet man om fibula ligger rätt? •  •

The Dime sign Shentons line of the ankle Tibiotalar angel

Kenneth Jonsson gick systematiskt igenom syndesmosen och de beniga begränsningarna för talus, ingen kommer glömma tapp- och tapphålsbegreppet. Han betonade vikten att fixera de malleoler du tänkt fixera och sedan bedöma ev. instabilitet igen. Fixera sedan så att det håller tills ligament är läkta.

•

Peter Ström levererade tips för att undvika felrotation och malreposition. Tänk på fibulas längd, titta på Shenton’s linje och Dime sign. Öppna ordentligt och rensa ur incisuren – perkutan syndesmosfixation undanbedes. Vi avslutade med en halvtimme fylld av patientfall som belyste det vi gått igenom. Fixation av bakre malleolarfragment kan fixera det bakre syndesmosligamentet och vid stabilitetstestning resultera i en stabil och kongruent led där syndesmosfixation med ställ/positionsskruv inte längre är nödvändig. Bertil Romanus avslutade symposiet med en kommentar från auditoriet där det betonades att man med fördel öppnar både medialt och lateralt innan man börjar fixera sina frakturer. Inslagna deltoidligament kan adresseras och repositionen kan förenklas om man ser att bägge sidor går att få ihop.

HUR VET JAG att fibula ligger rätt? • The Dime sign • Shentons line of the ankle • Tibiotalar angel

Olle Wolf

Överläkare Akademiska sjukhuset, Uppsala

Barnortopedi

sessionen om vad som är Nytt inom barnortopedin, berättade Stephanie Böhm från ALB, Stockholm, om det nyligen startade barnortopediska kvalitetsregistret SPOQ, där deltagande kliniker (för närvarande 21 enheter) registrerar i fem delregister, alla nya fall av höftfyseolys, sent upptäckt DDH (höftluxation) och komplikationer till behandlingen, PEVA (klumpfot), Perthes sjukdom och akuta, allvarliga knäskador. Stephanie redogjorde också för vad man kan göra vid återfall under/efter behandling av PEVA, eller med patienter som kommer sent till behandling, oftast barn födda utomlands. Även hos äldre barn, t.o.m. i tonåren kan man många gånger med framgång använda redressionsbehandling med helbensgips och efterföljande 1 års nattortos a.m. Ponseti. Som ortos är s.k. mitchell brace där båda benen fixeras, med en mellanliggande skena att föredra. Enbensortoser, som ADM (abduction dorsiflexion mechanism) fördras lättare men tycks ge något sämre resultat. Drygt 80 % klarar sig utan extensiv kirurgi. De enklare ingrepp som ofta används är (re-)achillotenotomi och tibialis anterior transposition. Om inte dessa åtgärder räcker kan man tillgripa större release, ev med osteotomi a.m. Evans, vilket är behäftat med risk för stelhet. Exfix med gradvis korrektion är effektivt men ger ofta recidiv. Slutligen rapporterades om benförlängning med s.k. fitbone, en växande märgspik, som styrs på magnetisk väg från utsidan. Metoden kompletterar tidigare behandlingsarsenal vid benlängdsskillnad, när skoförhöjning eller fysiodes inte är tillräckligt, t.ex. vid alltför stor skillnad. Fitbone ger bättre kosmetiskt resultat och mindre smärta än behandling med exfix med TSF eller Ilizarovinstrumentarier. De sistämnda är dock fortfarande gyllene standard vid mer komplexa felställningar eller när förlängningen behöver göras nära en led.

Anna Apelqvist Skattmästare SOF

Actasession

Nytt för i år var Actasessionen med inbjudna föreläsare som under föregående år publicerat artiklar av stort ortopediskt allmänintresse i Acta Orthopaedica. Professor Li Felländer-Tsai vid Karolinska Universitetssjukhuset, och tillika SOFs avgående ordförande, inledde och berättade att liknande Actasessioner är tänkta att bli ett stående inslag på de nationella årsmötena i NOF länderna för att lyfta fram utvalda arbeten.De tre speciellt utvalda artiklarna presenterade av en dansk, en finsk och en svensk . LUXATIONER EFTER HÖFTPROTESKIRURGI Den danska gruppen har tidigare publicerat en rad studier inom ämnet ”rapid recovery” efter höft och knäproteskirurgi och utmanat flera hävdvunna dogmer inom ortopedin. I den aktuella studien, som presenterade av Kirill Gromov, utmanas traditionen att påföra våra patienter restriktioner efter höftproteskirurgi med bakre snitt. Två grupper patienter hade opererats under var sin tidsperiod, 2004-2008 respektive 2010-2014, vid Copenhagen University Hospital Hvidovre. I den första gruppen hade man haft omfattande restriktioner postoperativt medan man i den andra helt hade slutat med restriktioner. Studien visade att det inte förelåg någon skillnad mellan grupperna i frekvens tidiga postoperativa protesluxationer (inom 90 dagar). Ett omvälvande resultat – kanske luxerar de patienter som luxerar i alla fall – oavsett restriktioner. En invändning var dock att man i den senare patientpopulationen hade använt större proteshuvuden.1

BETYDELSEN AV VOLYMER OCH KOMPLIKATIONER EFTER KNÄPROTESKIRURGI

Från Finland rapporterade Konsta Pamilo komplikationsfrekvensen och vårdtid efter knäproteskirurgi relaterat till antal utförda operationer på respektive sjukhus. Man fann att mycket högproducerande sjukhus, >450 knäprotesoperationer per år, hade färre revisioner än de som opererade mellan 100-249 samt 250-449. Lite oväntat var resultaten hos riktigt lågproducerande enheterna, <100 , i paritet med de mycket högproducerande. Man förklarade att detta sannolikt beror på att många erkänt skickliga operatörer i Finland vid sidan om arbete på stort sjukhus också bedriver knäproteskirurgi i mindre skala på små enheter. Vårdtiden var kortast hos de mycket högproducerande och hade alla operationer i Finland under perioden 1998-2010 (59676 stycken) utförts där hade man sparat 66355 vårddagar! I den efterföljande diskussionen insmög sig frågan om det är antalet operationer per sjukhus eller antalet per ortoped som styr resultatet.2

SUBAKROMIELL SMÄRTA OCH EFFEKTEN AV SUBAKROMIELL DEKOMPRESSION Slutligen diskuterad professor Lars Adolfsson, Linköpings Universitets-

sjukhus, det vetenskapliga underlaget för artroskopisk subakromiell dekompression vid subakromiellt smärttillstånd. Ett antal nyligen publicerade studier har inte kunnat påvisa skillnad i smärta efter artroskopisk kirurgi jämfört fysioterapi. I och för sig behöver inte en inte påvisad skillnad i en studie inte alltid betyda att det inte finns en skillnad, men resultaten måste leda till eftertanke. Etiologi och mekanism är faktorer att fundera över innan man väljer behandlingsstrategi. Det finns en tendens att fokusera på symptom istället för att först bedöma bakomliggande orsak. I fallet subakromiell smärta finns flera bakomliggande mekanismer som alla ger samma symptom. Om resultatet av fysioterapi är likvärdiga med kirurgi finns skäl att ifrågasätta liberal kirurgi. I en värld av ökat behov av medicinska resurser måste ortopedin säkerställa att våra behandlingsmetoder är evidensbaserade och tillför patientnytta. Att antalet artroskopiska subakriomiella dekompressioner fortsätter öka är därför något att fundera över.3 Samtliga 3 artiklar finns att läsa on line via Acta Orthopaedica (open access): 1

Gromov K, Troelsen A, Otte KS, Ørsnes T, Ladelund S, Husted H. Removal of restrictions following primary THA with posterolateral approach does not increase the risk of early dislocation. Acta Orthop. 2015;86(4):463-8.

2 Pamilo KJ, Peltola M, Paloneva J, Mäkelä K, Häkkinen U, Remes V. Hospital volume affects outcome after total knee arthroplasty. Acta Orthop. 2015 Feb;86(1):41-7. 3

L. Adolfsson. Is surgery for the subacromial pain syndrome ever indicated? Acta Orthop. 2015;86(6):639-40.

Harald Brismar

Med. Dr, Överläkare Sektionsansvarig Artroplastik, Karolinska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 3/2016

Skador, sjukdomar och behandlingar på medeltida skelettfynd Sabine Sten, professor i osteologi, Uppsala universitet, Campus Gotland, inleder med att reflektera över osteologens och ortopedens något skilda förutsättningar. Ett klart minus för osteologen, menar hon, är att hon ofta får leta efter de olika delarna av patienten – samt att patienten är svår att diskutera med. Däremot har ortopeden en del mjukdelar att ta hänsyn till, vilket är ytterst sällsynt i osteologens fall.

abine Sten har i sitt forskningsprojekt “Osteoporoisi och osteoarthritis, då och nu” jämfört medeltida skelettmaterial från Sigtuna, Skara och Varnhem med gotländskt material och funnit många sjukdomar och skador som ortopeder är bekanta med. I medeltida skelettmaterial påträffade i Sverige finns flera fall av periostit, benhinneinflammation, och man hittar även individer med hjärnhinneinflammation, vilket avsätter sig som avtryck i skalltaket. Återkommande bihåleinflammationer ger på motsvarande sätt ärr i benet bakom näsan. Till det kommer alla ledförslitningar som påträffas både på armbågar och höftleder. Nedtryckningar i kotkroppen, Schmorl´s nodes, är vanligt i ländrygg och bröstrygg, liksom osteoporos med kotkompressioner. Artros med osteofyter och pitting syns också på förhållandevis många individer. återfinns i benmaterialet. ”Visbymannen” från 900-1000-talet e.Kr, hade Bechterews syndrom och blev 50-60 år. Hela hans ryggrad var ihopvuxen. Rakitis och Harris lines skvallrar om återkommande svältperioder. Människor arbetade mer med kroppen och man kan se många ensidiga aktivitetsspår. Ett fynd härrör från en man som levde under stenåldern på Ajvide. Spåren visar att han med största sannolikhet har paddlat kanot och fått en förslitningsskada i båda knävecken, popliteal gropbildning, eftersom han har belastat knäna, sittande i kanoten. Lårben från vikingatid och medeltid visar i många fall att lårbenshalsen stod rakt upp, på ett helt annat sätt än den gör på människor som lever idag. Man ställer sig frågan om evolutionen har gått snabbt i det här läget, bara knappt tusen år, och i så fall varför? Det är något osteologerna jobbar på att besvara.

Ortopediskt Magasin 3/2016

En annan intressant frågeställning för osteologerna handlar om hur man tog man hand om skadade, genom kirurgiska ingrepp. Man ser exempel på lyckade trepaneringar där patienten sannolikt har överlevt. Ett speciellt spännande, men odaterat, fynd härrör från Varnhems kloster i Västergötland. Det är ett överarmsben som en kopparplåt har vikts runt, sannolikt med en fraktur inunder. Hålen i plåten skvallrar om att den har hållits ihop av någon form av tråd, kanske koppartråd. Redan under medeltiden kände man med största sannolikhet till kopparens antiinflammatoriska egenskaper. I Ryska kyrkan i Visby finns ett skelett som visar en trolig amputering. Amputerade individer tog sig fram på träbockar, varför man kan se spår av kraftigt förstorade muskelfästen, triceps och deltoidea, på överarmsbenen på dessa individer. Det är även tydligt att sjukvårdskunniga under medeltiden visste att rätt reponera och fixera ett benbrott. Arne Lundberg, överläkare och docent på Ortopedkliniken, Visby Lasarett, visade exempel på en snedfraktur på en tibia som läkt utan felställning. Resultatet är lika bra som efter en gipsbehandling. Benmaterialet visar även en hel del skador som fått läka ihop fel. Arne Lundberg visar även en Motteggia-fraktur som fått läka ihop utan åtgärd. Personen har levt länge efter skadan men fått ett betydande funktionshinder. Samma individ har en mycket kraftig artros i den andra armen – och bör ha burit någon sorts mitella/läderhylsa för att hålla armen på plats.

KORSBETNINGEN – EN GULDGRUVA FÖR DEMOGRAFIFORSKNINGEN Petter Åkeson, fri forskare, osteolog, Visby, har utfört isotopanalyser på benmaterialet från en av massgravarna från Korsbetningen utanför Visby. Korsbetningen är ett område i Visby, 400 m öster om Söderport, där de fallna begravdes efter det ohyggliga slag som utkämpades där den 27 juli, år 1361. Den danske kungen Valdemar Atterdags tyska och danska legoknektsarmé landsteg och slog ner en numerärt underlägsen gotländsk bondehär. Uppåt 1800 man stupade vid slaget. Isotoper är varianter av grundämnen. De delas upp i stabila och instabila isotoper. De instabila har en halveringstid och används exempelvis vid C14-datering. Petter Åkeson forskar på stabila isotoper, med vilka man kan spåra människors dietintag

och härkomst. Stabila isotoper finns bland annat från kol, kväve och svavel. Kol visar om har man ätit mat från havet eller från land. Kväve visar vilken nivå i näringskedjan man ätit, en rovfisk ger högre värde än en vanlig fisk. Svavel visar varifrån födan kommer geografiskt. Proverna tas både på tand- och annat benelement, på grund av att emalj och dentin inte nybildas. Skillnader på emaljprovet och benprovet kan således visa förändringar på en individs levnadssätt genom åren. Ett av skeletten från Korsbetningen, som kallats Solbergamannen, hade 14 olika skador på kraniet, varav tio borde varit dödande. Man tog prov från en visdomstand samt från underkäkens ben och utförde en isotopanalys. Som jämförelsematerial användes medeltida djurben från Visby samt benmaterial från gravar inne i Visby. Enligt Arkeologiska forskningslaboratoriet vid Stockholms Universitet ligger Solbergamannen på liknande värden som jämförelsematerialet, alltså kan man sluta sig till att han bör vara född och uppvuxen på Gotland, nära Visby. Petter Åkeson hoppas kunna fortsätta sin forskning på benmaterialet från Korsbetningen och göra en förnyad analys av individer från massgrav 3. Det är unikt i världen att ha så många individer samlade på ett geografiskt avgränsat område och som har dött samma dag. Det är dessutom en guldgruva för demografiforskningen. Massgravarna vid Korsbetningen i Visby undersöktes i perioder mellan 1905 och 1930, men på den tiden var man mest intresserad av alla rustningsfragment som hittades i gravarna. Varje fynd fick en fyndbeteckning, men när publikationen var färdig på 1930-talet användes benen i anatomiundervisningen. Det innebar att en stor del av materialet blev sammanblandat. Petter Åkeson jobbar vidare på den databas som han och några kollegor upprättade över massgrav 3 för några år sedan. Nu påbörjar han det mödosamma arbetet med att pussla ihop benen till hela individer. I massgrav 3 finns 120 individer, många unga och gamla, men inte mycket rustningsdelar. Översta lagret med skelett är noggrant nedlagda. I massgrav 1, 2 och i botten av 3 ligger skeletten annars huller om buller. Frågeställningen Petter Åkeson vill besvara är: Varför har man lagt 25 individer i prydliga

rader ovanpå alla andra som kastats ner i oordning i graven. Hans hypotes är att dessa individer överlevde slaget, och vårdades på nunneklostret intill. När de sedan dog ett par dagar senare av skador och sjukdomar de ådragit sig fanns det tid att lägga ner dem i graven – något man inte hann göra med dem som dog direkt och låg och ruttnade på slagfältet i sommarvärmen. Kemiska analyser kan även visa hur stor procentuell andel av människorna i graven som tillhörde invasionsarmén. De stickprov som genomförts, totalt 16 individer kan indikera så hög andel som 25 procent. Det faktum att det ligger en kvinna begravd i massgrav 3, i översta lagret, är lite av ett mysterium som tål att undersökas närmare. Kvinnan är 164 cm lång och 20-25 år. Hon har påverkade muskelfästen på överarmarna, inga krigsskador och är sannolikt inte från Gotland.

MEDELTIDA KUNGAR I RIDDARHOLMSKYRKAN OCH UPPSALA DOMKYRKA Sista delen i föredraget om osteoarkeologi handlar om undersökningen av två medeltida kungars kvarlevor. Sabine Sten berättar. Den svenske kungen Erik den helige (11251160) blev dödad av den danske prins Henrik utanför kyrkan i Östra Aros efter en gudstjänst. Erik den Helige helgonförklarades i Sverige. Den senaste undersökningen av hans kvarlevor, som finns i Uppsala domkyrka, stärker legenden om hur han blev avrättad. Skelettet är långt ifrån komplett eftersom bland annat revben, tänder och ben från hans fötter har blivit överlämnade som relikgåvor till andra kyrkor under årens lopp. Dock kan man se att skenbenen är avhuggna. Troligen försökte han fly undan sin baneman men hanns upp av ett fruktansvärt hugg mot skenbenen, vilket fick honom att segna ner på marken. Där blev han träffad av ett vapen på baksidan av ena lårbenet och på det andra har benmaterial skalats av till följd av ännu ett svärdshugg. Man har ibland diskuterat om det är möjligt att hugga av både tibia och fibula med ett enda svärdshugg. Vissa påstår att det är omöjligt, men här visar det arkeologiska materialet annorlunda. Med rätt teknik och en träff med den yttersta decimetern av svärdsbladet, där kraften är som störst, går det alldeles utmärkt. Erik den heliges huvud bär spår av ett vasst föremål som slagit upp ett mindre hål i skallbenet. Till sist har man huggit huvudet av honom. Underkäken saknas, men en halskota finns i en sidenportmonnä i graven. Datortomografin visar en tydlig halshuggning. Genom att titta på skallsuturerna får man åldersbedömningen 35 år. Han var 171 cm lång och kraftigt byggd – ett tydligt mansskelett. Dateringen av benen visade sig ligga inom spannet för vad som är rimligt; 10101155 e.Kr. DNA-analysen, som ska visa om allt benmaterial i graven tillhör samma individ, är ännu inte klar.

Det förekommer ingen artros på Erik den heliges skelett, broskhöjden är bra och han har en skada i skalltaket som är läkt. Han hade bra bentäthet, 20-25% högre än medelvärdet för dagens 35-åringar, har ätit bra kost och varit mycket fysiskt aktiv. Isotopanalyserna av kroppen visar på ett högt intag av fisk. Som en djupt troende man lär han ha fastat återkommande, och var då tvungen att avstå från kött. Ett förvånande faktum är att proverna visar att han under de sista åren av sitt liv vistades i Västergötland. Det stämmer inte med legenden, och här kan man fråga sig vad som är riktigt. Sabine Sten fortsätter med att berätta om undersökningarna av Magnus Ladulås (1240-1290) grav. Han var son till Birger jarl, Stockholms grundare. År 1916 undersökte läkaren Carl Magnus Fürst Magnus Ladulås kvarlevor i Riddarholmskyrkan i Stockholm. 2011 öppnades graven igen. Bland forskarna finns projektansvarig Maria Wretmark, Västergötlands museum, och Sabine Sten, som står för de medicinska kontakterna.

SABINE STEN.

I tumban fanns åtta kopparkistor och i dessa låg vad man trodde var Magnus Ladulås, Drottning Helvig, dottern Rikissa samt sonen Magnus Birgersson. Men därtill fanns även tre oidentifierade personer. Skenbenen och vadbenen på individen som man trodde var Magnus Ladulås hade en mycket ojämn benyta, med många onormala förändringar. Fürst sågade vid sin undersökning 1916 sönder ett av rörbenen och såg att det var tjockt och vitt inuti märghålan. Drottning Helvig av Holsteins högra lårben visade sig även vara mycket defekt och skört, med en papperstunn lårbenshals till följd av osteoporos, vilket skulle ha gjort henne svårt låghalt. Men, sedan kom svaret på C14-analysen av benmaterialet i Magnus Ladulås tumba. Den visade att benen var från 1400-talet, inte från 1200-talet. Det är med andra ord en annan familj som ligger i Magnus Ladulås grav.

ARNE LUNDBERG.

Man fick tillstånd att även öppna Karl Knutsson Bondes (1408-1470) tumba, som står alldeles invid Magnus Ladulås. Tyvärr stämde inte C14-analysen med benen man hittade i Karl Knutsson Bondes grav heller. Den sista utvägen är nu att få tillstånd att öppna ett ytrymme under tumborna för att söka efter Magnus Ladulås. Om man hittar Magnus Ladulås grav kan man genom DNA-analys se om han och Erik den Helige verkligen var släkt.

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

PETTER ÅKESON.

Bankett under bar himmel Dominikanerbrödernas kloster från 1200-talet, S:t Nicolai, tog formligen andan ur Ortopediveckans bankettgäster. Vilket sceneri! De kalla stenmurarna var ljussatta i en varm grön ton och vinden lekte fritt genom de nakna fönsteröppningarna.

arkosläkarna Martin Garland och Samuel Åberg hade “trots att de gjort flera framträdanden tillsammans” som de sa, fått kvällens toastmasteruppdrag. Och det var ju tur, eftersom de visade sig vara mästare på att underhålla och riva ner många hjärtliga skratt. Kvällens meny var även den en fullträff. Till förrätt Västerbottenpaj med löjrom, till varmrätt helstekt ryggbiff med rostad potatis och till efterrätt saffranspannacotta med salmbär/björnbärskompott. Mumsigt värre! Som grädde på moset bjöds det på äkta gotländsk underhållning. Musikgruppen Glimra uppträdde med en blandning av svensk pop och country i ljuv kombination. I klosterträdgården öppnades baren och dansgolvet i en anslutande lokal fylldes fort. Discjockeyn hade fått många bra låttips av Visbys egen läkarchef Tönu Sartok. Banketten i S:t Nicolai ruin var sannerligen en mäktig upplevelse som sent ska glömmas.

KVÄLLENS TOASTMASTERS Martin Garland (v) och Samuel Åberg (h) bevisade att narkosläkare faktiskt har humor.

1. Les Dauphins Côtes du Rone i glasen. 2. SOF:s ordförande Li Felländer-Tsai tackar kollegorna på Gotland. 3. En riddare från riddargruppen Tornamentum eskorterar gästerna till festen. 4. Vännerna Birgitta Lagerqvist och Anne Garland. 5. Många skratt och en uppsluppen stämning. 6. Linköpingsortopederna Johan Scheer och Henrik Nyman. 7. Svettigt och trångt på dansgolvet. 8. Ulrica Bergström delar ut pris till Stryker för årets stora monter. 9. Sånggruppen Glimra underhåller på gotländska. 10. Intressanta samtal vid borden. 11. Tönu Sartok utbringar en skål för en lyckad vecka.

SOF-nytt

GLADA ORTOPEDER efter 2016 års ortopedexamen ...

IDA DÅNMARK vid examinationen. Hon och Lotta Fornander fick årets resestipendium. Foto: Karin Bernhoff.

Ortopedexamen 2016 Den skriftliga delen av Ortopedexamen ägde rum den 11 mars 2016. 16 av 23 deltagare klarade godkänt gränsen 69 av 100p.

med att strukturerat axelstatus undersöka för supraspinatusruptur, impingement och acromioclavicularledsartros. Sjutton specialistkollegor hade hörsammat inbjudan att tjänstgöra som examinatörer. Tre pass behövdes för att genomföra examen.

Nytt för i år var att varje examinand fick träffa två patienter, inte tre som tidigare år. Istället för den tredje patienten testades alla på försökspersoner på två stationer. Dels via ett praktiskt prov som bestod i att anlägga en dorsal gipsskena, och dels

Efter examinationskollegiets sammanträde kunde Svensk Ortopedisk Förening gratulera och välkomna följande nya specialister: Madelene Albrektsen, Jens Bathke, Ida Dånmark, Lotta Fornander,

ill årets muntliga del av ortopedexamen i Visby den 29:e augusti hade 18 anmält sig. Majoriteten av dessa hade godkänt resultat från 2016 års skriftliga del.

... och de minst lika glada examinatörerna.

Johan Hallström, Henrik Illerström, Eythor Jonson, Gustav Leoj, Katarina Lindgren, Kristin Olsson, Pierre Rotzius, Anna Servin, Daniel Söderlund, Kajsa Thulin, Mattias Wahlborg. Kvällen kröntes med utsökt examensmiddag på anrika Lindgården i Visby. I samband med SOF:s årsmöte överräcktes diplom och utlottades två resestipendier á 15.000 kr till Ida Dånmark och Lotta Fornander. Svensk Ortopedisk Förening tackar alla skrivningskontruktörer och examinatörer för ovärderliga insatser i samband med 2016 års ortopedexamen. Nu startar förberedelserna för ortopedexamen 2017. Den skriftliga delen planeras till 10 mars 2017, anmälningstid under januari månad. Den muntliga delen sker i samband med Ortopediveckan i Umeå måndagen 28:e augusti.

Hans Mallmin

Utbildningsansvarig SOF 10 44

Ortopediskt Magasin 3/2016 2/2016

– med de

n obliga

Ortopedmilen

år var banan ganska precis 1 mil lång, och till starten var 70 personer anmälda. Alla kom emellertid inte till start. En förtrupp om sex herrar drog direkt ifrån de övriga. En bit in i loppet lyckades denna skara förirra sig och komma av den snitslade banan, vilket innebar att de kapade en kilometer av banans längd, innan de var back on track. Det hela hade kunnat sluta i illa, men som

BENGT ANDERHALL.

toriska fe

tur var hade ledartruppen så pass stor lucka till den person som korsade mållinjen som nummer sju att de ändå skulle ligga på plats ett till sex. – Det här händer varje år, men nu trodde vi verkligen att vi hade varit tydliga med markeringarna, säger Jesper KrausSchmitz och John Eliasson, ur arrangörsgänget i Visby.

lspringn

ingen

Bengt Anderhall, ortoped från Halmstad, knep förstaplatsen för tredje året i rad, och sprang in på 35.03. Marianne Flinck, från Skövde var första kvinnan över mållinjen, på 47.08. Hon bekräftade det herrarna påtalat – motvinden var brutal mot slutet av loppet. Det var även några branta backar, och rätt mycket rötter och stenar på sina ställen som man fick se upp med.

MARIANNE FLINCK.

...med ett välförtjänt dopp samt mingel på Kallis

Ortopediskt Magasin 3/2016

Ortopeder, utstĂ¤llare och bra mingel

46 Ortopediskt Magasin 3/2016 46 Ortopediskt Magasin 3/2016

Årets monter

I Stryker-montern var det idel solsken under Ortopediveckans sista dag. Kvällen innan mottog de pris för Årets monter – kategori stor monter – på banketten. Motiveringen löd: Engagerat och personligt bemötande för alla oavsett yrke.

Finska Onbone tog hem priset för årets standardmonter med motiveringen: Behaglig harmonisk montermiljö.

Ortopediskt Ortopediskt Magasin Magasin 3/2016 3/2016 47 47

SOF-nytt

SOF:s årsmöte SOF:s årsmöte avlöpte helt odramatikt. Både verksamhetsberättelsen och den ekonomiska genomgången vittnade om en välskött och välmående förening som går med vinst för första gången på fem år och som dessutom har en soliditet på imponerande 58%.

nder 2015 ökade antalet medlemmar med 10 från året innan – till 1588 stycken. Medlemsavgiften ligger kvar på samma nivå som året innan och man kommer att satsa ännu mer på utbildning och kvalitetsarbete. Tanken är att stimulera till fler kurser, möjligen skapa en bakjoursskola samt dela ut fler stipendier. Internationellt har SOF deltagit i NOF och EFORT i Prag samt i UEMS och AAOS. Valberedningens förslag på ny styrelse inför 2017 klubbades igenom. Li Felländer Tsai har suttit hela fem år som ordförande, normalt blir man annars vald på tre år. Den övriga styrelsen tackar henne för ett

ett strålande jobb och fantastiskt engagemang. Det är ett välkänt ansikte som tar över ordförandeposten 2017-2019, nämligen Magnus Karlsson, professor vid ortopedkliniken, Skånes Universitetssjukhus Malmö. Han får följande sällskap i styrelsen: Viceordförande och Utbildningsansvarig: Anne Garland - 2019 Facklig sekreterare: Erik Lind - 2017 Vetenskaplig sekreterare: Nils Hailer - 2019 Skattmästare: Anna Apelqvist - 2018 Kvalitetsansvarig (SPUR): Nader Mafi - 2018 ST-representant: Yosef Tyson - 2018 Revisorer 2017: Åke Karlbom och Ulf Sennerby som ordinarie och Mats Billsten som suppleant.

SOF:S avgående ordförande Li Felländer-Tsai.

STIPENDIATER 2016 LINK SWEDENS HÖFTSTIPENDIUM, 30.000:- Tilldelas Anne Garland SOF:S STUDIESTIPENDIUM Tilldelas Ted Eneqvist med 15.000:- och Martin Magnèli med 15.000:-

MÖTESORDFÖRANDE Tönu Saartok och sekreterare Erik Lind.

EBOT EXAMEN, RESESTIPENDIUM, 10.000:- Tilldelas Asgeir Gudnason AAOS-STIPENDIER 2X15.000:- (SOM LOTTAS UT BLAND ORTOPEDEXAMINANDERNA) Vann gjorde Ida Dån-

mark och Lotta Fornander

BÄSTA POSTER: Christian Bitar - ”Att leva med en indragen höftprotes – intervjustudie av patienter som opererats med ASP protes” För Peter Försth var det mycket betydelsefullt att få ta emot Svensk Ortopedisk Förenings pris för Årets avhandling 2015.

BÄSTA FÖREDRAG: Ghazi Chammout - ”Cementerad jämfört med ocementerad femurstam vid total höftplastik för felställd lårbenshalsfraktur hos äldre”

– Jag vill verkligen tacka föreningen, mitt universitet och sjukhuset. Jag vill också tacka alla kollegor ute i landet!

BÄSTA MONTER, KATEGORI STOR UTSTÄLLNINGSMONTER Vinnare Stryker

PRISTAGARE: Peter Försth

BÄSTA MONTER, KATEGORI STANDARD UTSTÄLLNINGSMONTER

AVHANDLING: Kirurgi för lumbal spinal

Vinnare Onbone

stenos (LSS) i ländryggen

MOTIVATION: Årets pristagare har med samvetsgrant tålamod fördjupat sig i behandlingen av en av våra vanliga diagnoser. Två operationsmetoder har utvärderats dels utifrån ett patientperspektiv men också ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. Avhandlingen ger oss ny evidens angående behandlingen av denna specifika diagnos men den ger oss också välbehövlig kunskap om att större kirurgi inte nödvändigtvis ger större förbättring för patienten utan ibland endast är förenad med en större kostnad. 54 48

Ortopediskt Magasin 3/2016

SOF:S STUDIESTIPENDIUM

Martin Magneli, Stockholm, 15000:(Studie: validera och utveckla instrument för registrering av vårdskada efter höftprotesoperation). Ted Eneqvist, Göteborg, 15 000:(Studie: risk för revision efter primär höftprotesoperation)

REMAUTIKERFÖRBUNDETS OCH SOF:S PATIENTSÄKERHETSSTIPENDIUM Går till Sahlgrenska Universitetssjukhuset, ortopedkliniken

Hedersledamot Åke Karlbom Det var ett sant nöje för SOF:s styrelse att föreslå Åke Karlbom som ny hedersledamot i föreningen. Förslaget fick förstås mangrant bifall från årsmötets deltagare och man sammanfattade bilden av den nye hedersmedlemmen med tre målande ord: kontinuitet, stabilitet och visdom. – Jag blev jätteglad och stolt ... och mycket rörd. Jag är också väldigt glad för att få avsluta min karriär i SOF:s styrelse med att kunna bjuda alla medlemmar hem till Gotland och denna grande finale. Det känns dessutom bra att kunna vara kvar i styrelsearbetet på det här sättet. Tack så väldigt mycket, säger Åke Karlbom när han tar emot utmärkelsen.

Omslaget på det här numret av Ortopediskt Magasin pryds av ett av Åkes Karlboms alster, så slå nu ihop tidningen och titta på hans skickliga återgivning av vackra Visby.

MOTIVERINGEN:

Känd ortoped ifrån Visby stad Gör ofta sin omgivning glad Med en penna så vass han är en tecknare av klass Höjer humöret hos alla en grad Amiralen på Visby lasarett har ortopedfinanserna länge lett Han får nu pusta ut En epok har tagit slut Men hur ska pengarna nu handskas rätt? Till Åke, SOF:s man på Gotland vi sträcker en inbjudande hand Som hedersledamot tar vi dig härmed emot för att hålla dig hos oss kvar med starka band

Överlämning till Umeåortopederna Stafettpinnen tas upp av Norrlands Universitetssjukhus i Umeå, anförda av verksamhetschef Ulrica Bergström, som passar på att tacka amiral Karlbom & CO för ett utomordentligt möte i Visby.

– Vi planerar ett stort möte i Umeå nästa år, avslöjar Ulrica. Ett möte där även operationssköterskor och verksamhetsutvecklare är en viktig målgrupp. Möjligen kan vi inte leva upp till Gotlands historia, men Umeåborna är speciella i sig själva.

ULRICA BERGSTRÖM (t.v) tackar Anne Garland (t.h).

Ortopediskt Ortopediskt Magasin Magasin 3/2016 3/2016 17 49

Epiphysen

TALARE fr. v; Anna Lutter, Carlos Palavicin och Frida Hansson berättade om sina erfarenheter från ST-tjänstgöring på andra kontinenter.

Jorden runt med Epiphysen ST i ortopedi jorden runt – på 1,5 timmar. Epiphysens programpunkt under Ortopediveckan bjöd på berättelser från fem länder. ”Åk iväg om ni har chansen”, var budskapet från föreläsarna.

örst ut var Frida Hansson, STläkare på S:t Görans sjukhus i Stockholm, som berättade om sin traumarandning i Sydafrika.

Hon tillbringade tre månader på Groote Schuur-sjukhuset i Kapstaden, världsberömt för Christiaan Barnards första hjärttransplantation 1967. I dag är sjukhuset mer känt för sin traumaenhet där offer för trafikolyckor och våldsbrott i den hårt segregerade provinsen tas om hand.

Hon redogjorde för några fall från sin traumaplacering och som ST-läkare får man operera mycket, ofta under handledning av en mer senior ST-läkare. Arbetspassen är tuffa och vid sidan om den kliniska vardagen håller sjukhuset en hög akademisk nivå med ”Journal club” och fallgenomgångar. Som stark kontrast till Sydafrika berättade Anna Lutter, ST-läkare i Kalmar och styrelseledamot i Epiphysen, om sina Ortopediskt Magasin 3/2016

Carlos Palavicini, ortopedspecialist i hemlandet Costa Rica som nu gör kompletterande tjänstgöring vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, introducerade nästa världsdel på programmet.

På Viet Duc-sjukhuset i Hanoi kan det ligga 3-4 patienter i varje säng och även

Han gav en välbehövlig inledning kring sitt natursköna hemland, en stabil demokrati som avskaffat sitt försvar och i dag är känd för välrenommerade privatsjukhus som lockar medicinska turister från bland annat USA.

“Det är ett skadepanorama som i ett u-land men med resurser och utrustning som i ett i-land.”

– Det är ett skadepanorama som i ett u-land men med resurser och utrustning som i ett i-land, sammanfattade Frida Hansson.

erfarenheter från en randning i Hanoi, Vietnam. Det är långt ifrån lika våldsamt som i Sydafrika, men olyckor med motorcyklar som ibland fraktar en hel familj håller landets ortopeder sysselsatta.

kring operationsbordet är det trångt. Ortopeder i olika stadier av sin utbildning trängs i såret (åtta ortopeder på en femurfraktur!) men antalet operationer per dag kompenserar till viss del. Upp till 15 operationer per dag hann man med i varje sal.

Som ST-läkare i ortopedi i Costa Rica finns det bara ett sjukhus att utbilda sig på och första året randar man sig inom neurokirurgi, plastikkirurgi, kärlkirurgi och allmänkirurgi innan ortopedin tar vid.

– De bytte ibland snabbare än man hann tvätta sig, minns Anna Lutter.

Utbildningsklimatet är tuffare än vi är vana vid i Sverige och varje termin har man två skriftliga tentamina men även muntliga förhör. Det händer att ST-läkare får sluta sin utbildning om de inte klarar proven.

Trots materiella brister har man ett gott utbildningsklimat. Så snart det finns tid över kan man titta in på en operation eller följa med på mottagning och med start 06 på morgonen hinner man med mycket på en dag.

– I Costa Rica har man inga pengar till kurser, ingen handledare och det är mer hierarkiskt. Men mycket händer och utbildningen blir allt bättre organiserad, sammanfattar Carlos Palavicini.

EPIPHYSENS STYRELSE 2016. Fr. v: Jesper Kraus-Schmitz, Yosef Tyson, Marie Leksell, Anna Lutter, Helena Benjaminsson, Christian Carrwik.

e r a d e l d n a h s t Åre 2016 Abdol Balasem, proteskirurg och överläkare vid Skaraborgs Sjukhus Skövde, utsågs till ”Årets handledare” 2016, framröstad av landets STläkare i ortopedi.

Därefter tog Jessica Ehne, ST-läkare vid Karolinska Universitetssjukhuset, åhörarna tillbaka till Europa och berättade om sina erfarenheter från EFORT Travelling Fellowship i Österrike. Sist ut i programmet var Victoria Warkander, ST-läkare vid Danderyds sjukhus, som berättade om sin traumarandning i Tel Aviv. Både Jessica och Victoria har tidigare skrivit om sina äventyr i OM. Om någon är intresserad av att besöka någon av länderna ovan kan föreläsarna hjälpa till med kontakter. Det mesta går att ordna – bara man är ute i god tid…

Besökarna på Ortopediveckan kunde rösta på plats men det gick som vanligt att rösta även via internet. Varför tror du att just du blev utsedd till årets handledare? – Jag vet inte. Jag blev överraskad att jag blev vald. Jag försöker ge kniven vidare till en ST-kollega vid varje möjligt tillfälle. Har du något tips att ge till andra handledare? – Det är viktigt med strukturerade och schemalagda handledarsamtal. Att använda feedback och speciellt att våga ge positiv feedback.

Text: Helena Benjaminsson

Christian Carrwik

Styrelseledamot Epiphysen Ortopediskt Magasin 3/2016

SOIF-hörnan SOIF-nytt

Samarbete över gränserna Jag har i en tidigare krönika skrivit lite om den utmaning som både vi som yrkeskår men även bransch står inför. Dels har den ortopedtekniska kartan ritats om något men sedan har det även tillkommit både nya krav gällande förskrivning samt den nya patientlagen som trädde i kraft den 1a januari 2015. Allt detta har redan påverkat oss och både vi från styrelsen i SOIF samt styrelsen och bransch direktören från OT Branschrådet har följt utvecklingen och försökt att bidra med information till beslutsfattarna för att rätt beslut ska fattas. Under detta arbete så har vi sett att det finns en samsyn mellan oss och branschrådet i det mesta när det gäller dom stora frågorna. Vi har från styrelsens sida redan startat en dialog med det ortopedtekniska branschrådet och den uppkommande konferensen den 26-27 oktober är en första frukt av detta. Men jag skulle vilja ta det ytterligare ett steg. Vad menar jag med detta? Jo, som jag ser det så står vi inför en del utmaningar och beroende på vad vi gör med dessa så kommer vi som yrkeskår påverkas på det ena eller andra sättet. Med en mer öppen marknad så träder fler aktörer in och vill ha sin del av kakan. Detta har jag inga problem med, men när det från våra huvudmäns sida inte ställs några krav på att servicen ska utföras av kompetenta och utbildade personer så kommer vi som legitimerade ortopedingenjörer att drabbas. Vill man hård dra det så kan nästan vem som helst utföra tjänsten och vill man dra det riktigt långt så kan detta undergräva oss som yrkeskår. Varför ska huvudmännen betala extra för att få servicen tillgodosedd av ortopedingenjörer när det kan göras av andra till ett lägre pris.

Alla dessa frågor leder till utmaningar och det är där jag tror att vi måste se detta ur ett högre perspektiv. Det är där som ett utökat samarbete med branschrådet kommer in. Vi som bransch vill till syvende och sist att vi ska ha en välmående bransch som levererar en service av hög kvalitet. Och dessutom är vi en sådan liten bransch att vi behöver gå samman för att få en högre röst mot de som fattar besluten. Nu kanske vissa tycker att vi som yrkeskår säljer ut oss till företagen som antingen driver verksamheten eller som förser oss med produkter och material, och att vi därigenom ger över vårt organ med alls som det innebär. Till er vilja säga att ni inte behöver vara oroliga. Syftet med detta är att göra oss starkare och vi kommer fortsatt att vara SOIF och jobba för våra medlemmar. Men utöver detta så kommer vi även få en möjlighet att vara med och påverka de stora besluten som påverkar oss i högsta grad. Jag tror starkt att detta är den bästa vägen framåt för oss som ortopedingenjörer. Därför har vi i styrelsen skrivit en motion till årsmötet om att ni medlemmar ska ge oss ett mandat att sätta oss ner med branschrådet under det kommande året och titta på möjliga vägar för ett utökat samarbete, för att sedan till årsmötet 2017 komma med ett förslag att ta ställning till. Med en önskan om en fin höst till er alla samt om en god uppslutning till årsmötet den 26 oktober.

Isak Haapaniemi

Leg. Ortopedingenjör, Ordförande SOIF

Ge svensk ortopedteknik bättre förutsättningar att utvecklas! Ortopedteknisk service i Sverige är idag erkänd som en av den bästa i världen. Men när övriga sjukvården på senare år har fått ett mycket tydligare patientperspektiv med bl.a. rätt att välja vårdcentral eller öppen specialistvård, så har de patienter som behöver ortopedteknisk vård inte fått samma möjligheter. Ett ortopedtekniskt hjälpmedel kan innefatta allt ifrån ben- och armproteser till ortoser som t.ex. används för en patient med en neurologisk skada (t.ex. stroke). Genom den höga kompetens som Ortopedingenjörer i Sverige har finns förutsättningar att använda individanpassade lösningar som utgår från patienternas egna behov och önskemål.

Ortopediskt Magasin 3/2016

Regional ortopedteknisk verksamhet drivs vanligen av ett enda privat företag på uppdrag av landstinget, till en del drivs det i landstingets egen regi. Ortopedtekniska branschrådets medlemmar står för ca 90% av de ortopedtekniska insatser som görs i Sverige. Branschen har efter flera år med gemensamma diskussioner kommit fram till att vägen till att säkra en fortsatt modern utvecklingsinriktad och kvalitativ ortopedteknisk verksamhet bör gå via ett mera öppet system, gärna ett vårdval - där flera aktörer kan verka, förutsatt att de uppfyller givna kvalitets- och tillgänglighetskrav. Till skillnad från de upphandlingsmodeller vi ser inom ortopedtekniken idag, dvs tidsbegränsade kontrakt med komplexa och resurskrävande upphandlingsprocesser, skulle ett vårdval skapa helt andra förutsättningar sett till långsiktighet och en fortsatt utveckling av en kvalitativ vård

för våra patienter. Även offentliga aktörer ska kunna verka i den här typen av upplägg. För att utveckla ortopedtekniken krävs en långsiktighet där företagen vågar investera och satsa framåt. Detta ser vi som kanske det viktigaste för att vi fortsättningsvis ska kunna behålla vår position som en av de bästa i världen. Vi är övertygade att ett vårdval inom våra regioner/landsting skulle förbättra tillgängligheten men också effektiviteten bland aktörerna. Det leder till att utförarna måste skapa goda resultat för patienterna för att vara attraktiva. Ett exempel på en region/landsting som insett detta är Stockholm, där det idag tillåts flera aktörer med många kliniker och ett stort utbud av produkter och tjänster som arbetar mot en fast prislista. Det finns redan tekniska lösningar för remisshantering som fungerar både i stora och små regioner/landsting

Generationsskifte på Gotland! Nu när flera trotjänare i den gotländska ortopedin står inför pensioneringar, och flera ST-läkare är ute på randutbildningar, behöver vi nu rekrytera: • Överläkare/erfarna specialister i ortopedisk kirurgi med verifierad bred bakjourskompetens och – erfarenhet, samt

• Legitimerade läkare/underläkare med huvudsaklig tjänstgöring på akuten, med samjour mellan ortopedi och kirurgi, varvat med avdelningsläkararbete på ortopedpatienter. På sikt finns möjligheter till ST i ortopedi. Vi siktar på tillsvidaranställningar, men även längre sammanhållna vikariatsperioder för underläkare och specialister kan diskuteras. Ortopedin på Gotland är en bred blandad verksamhet mellan akut och elektiv verksamhet för alla åldrar. Framjourerna delas med kirurg/urolog-underläkare. Verksamheten stöds med flera konsulter från

fr.a. Karolinska, bl.a. ryggkirurgi, hand-, fot- och axelkirurgi, samt barnortopedi. Nyligen har ansvaret för frakturkedjor övertagits till ortopeden. Vi är för närvarande 9 specialister, varav 7 delar på bakjouren. Kliniken har 4 STläkare som efter ca 2 års ST börjar gå mellanjourer. Oftast är en AT-läkare placerad på ortopedplacering. Region Gotland har sedan 2011 en s.k. matrisorganisation i hälso- och sjukvården, se bl.a. www.gotland.se/ halsasjukvard

Kontaktpersoner, för mer information: Tönu Saartok, läkarchef, Ortopedi & Rehab, tonu.saartok@gotland.se Carina Karlsson, ortopedkoordinator, schemaläggare, Ortopedmottagningen, carina.karlsson03@gotland.se Cathrine Malmqvist, t.f. verksamhetsområdeschef medicinska och opererande specialiteter, sjukhuschef, cathrine.malmqvist@gotland.se.

Gudjon Karason

VD, Össur Nordic, Styrelseordförande Ortopedtekniska branschrådet (Stockholm och Uppsala), så de praktiska problem som möjligen landsting och regioner ser kan lösas. Det finns alltså redan goda exempel på att en öppen marknad är bra för både betalare, patienter och utförare/leverantörer. Ortopedtekniska branschrådet vill driva utvecklingen framåt genom att vara delaktiga i utformandet av en modell som ger patienten ett större inflytande och möjlighet att välja utförare. Vi uppmanar nu samtliga landsting och regioner till diskussioner om nytänkande för vårdval inom ortopedteknisk service. Det är dags att utveckla förutsättningarna för den ortopedtekniska branschen så att vi kan fortsätta vara bland de bästa i världen för våra patienter!

Per Andersson

VD, Otto Bock Scandinavia

Lars Adde

VD, Camp Scandinavia

Lennart Helgesson

Leg. Ortopedingenjör, Ortopedservice Skövde

Isak Haapaniemi

Ordförande, Sveriges Ortopedingenjörers förening

Martin Modig

VD, TeamOlmed

Martin Porelius

VD, Aktiv Ortopedteknik Dalarna

Björn Klaveness

VD, Klaveness Skofabrik

Göran Sigblad

Branschdirektör, Ortopedtekniska branschrådet

Ortopediskt Magasin 3/2016

Bakjoursfrågan 3/2016 76-årig kvinna inkommer efter fall från pall i hemmet. Smärta vänster axel. Ingen påverkan på motorik eller sensorik distalt. Pulsar ua. Tidigare axelfrisk.

Tack till Olle Wolf, Överläkare Akademiska sjukhuset, Uppsala som bidragit med bilder och faktaunderlag.

Vad ser du på röntgenundersökningen och hur handlägger du detta på akutmottagningen? Skicka in ditt svar till redaktionen@ortopedi.se senast 25 november 2016.

Rätt svar på bakjoursfrågan 2/2016 Rätt svar: Yngre med mediala collumfrakturer bedöms – förutom Garden – även med Pauwels klassifikation 1-3, som beskriver biomekanisk stabilitet. Brantare frakturvinkel, mer skjuvningskrafter och teoretiskt mer instabil. I detta fall instabilaste typen: grad 3 med frakturvinkel cirka 70 grader. Stor risk för caputnekros och enligt litteraturen bäst resultat om operation inom 24 timmar och viktigt med anatomisk reposition. Standarduppställning med sträckbord och genomlysning. Om sluten reposition misslyckas beredskap för öppen reposition, där någon form av anterior eller anterolateral tillgång används (exempelvis Smith-Peterson eller Watson-Jones). Värdet av intrakapsulär tryckminskning med artrotomi omdiskuterat. Fås på köpet vid öppen reposition och kan övervägas vid sluten reposition. Fixation med vinkelstabil anordning – exempelvis DHS + extraskruv – rekommenderas.

SOF:s företagsmedlemmar

Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Benjamin Negash benjamin.negash@episurf.com www.episurf.com

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Mats Reinholdz m.reinholdz@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt: Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEOALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@conmed.com www.conmed.com

Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

DePuy Synthes Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Ortopediskt Magasin 3/2016

Vinnare av bakjoursfrågan i OM 2/2016 är: Paul Lundgren, Södertälje sjukhus som levererade rätt svar och belönas med SOF:s snygga fluga.

Nya SOFmedlemmar Måns Aldman, Västervik Christian Bitar, Stockholm Maria Raner, Stockholm Ghazi Chammout, Stockholm Adam Lindfors, Stockholm Mikael Ridderström, Gällivare Themistoklis Avgenakis, Stockholm Carl Mellner, Sundsvall Zlatica Rendek, Linköping Hanna Vyöni, Karlshamn Lars Preutz, Karlshamn Markus Lundmark, Karlstad Sinan Abdulla, Alingsås Marielle Frånberg, Stockholm Ivan Cvetanovic, Kungälv Christian Müller, Falun Erik Oskarsson, Varberg Emmy Nyqvist, Stockholm

Triathlon Tritanium

Cementless. Redefined. Single radius and delta keel • Triathlon design elements promote initial stability for biologic fixation.1,2 Defined porous and solid zones • Tritanium 3D printing enables complex designs to enhance tibial fixation1 and patella strength.3 SOMA-designed • Size-specific peg design allows for purchase into denser regions of bone.4 1. Safia Bhimji, MS, R. Michael Meneghini, MD. Micromotion of Cementless Tibial Baseplates: Keels with Adjuvant Pegs Offer More Stability Than Pegs Alone. The Journal of Arthorplasty; 2014. 2. Madhusudhan Yakkanti MD, Manoshi Bhowmik-Stoker PhD. Early Results of a Highly Porous Titanium Cementless Tibial Baseplate in TKA. International Congress for Joint Reconstruction (ICJR) 2015 World Arthroplasty Congress. April 16-18, 2015. 3. Stryker Test Report RD-12-044 4. Stryker Test Protocol 92911; D02521-1 v1. A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker’s product offerings. A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any of Stryker’s products. The products depicted are CE marked according to the Medical Device Directive 93/42/ EEC. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your sales representative if you have questions about the availability of products in your area. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: SOMA, Stryker, Triathlon, Tritanium. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders. TRITAN-AD-1 Rev. 1 4/2016

POMPES hörna Det finns ingen fungerande ST-utbildning i Stockholm. Det har försökts i privat regi några gånger, men har snabbt havererat eftersom SLL ej betalar för utbildningskostnaderna. Utbildningshaveriet i den offentliga sjukvården är kortsynt och ansvarslöst. Det är förvånande med vilken ringa grad av affärsmässighet SLL sålde ut de lönsammaste delarna av sjukvården: en gigantisk felbedömning. Utbildning är dyrt, men okunnighet och komplikationer långt dyrare. Det är intressant att botanisera på de olika privata sjukvårdsleverantörernas proffsiga hemsidor. Ordet ”högspecialiserad” används mycket ofta även för ren rutinsjukvård; andra buzz words är unik, utvald, kvalitet och trygghet. Tjusiga bilder. (HKH Prinsessan Sofia borde som hedersordförande i Sophiahemmet gentrifiera sin plebejiska stavning.)

alfriheten gör ju att man inte bara kan handplocka patienter – de bästa resultaten får man som bekant om man opererar friska patienter, utan även vilka man vill anställa. Och det är sannerligen ett imponerande ortopediskt persongalleri man kan beundra på hemsidorna – crème de la crème – ofta iklädda operationskläder, ofta påfallande glada. Man finner inte några fotografiska avbildningar på kollegorna på de något tråkigare hemsidorna för offentliga sjukvården. Är privatdoktorerna vackrare och mer photogénique? Skämt åsido. Näringslivet har gjort ett hårt selekterat, ickerandomiserat urval när man anställt, dumma vore de ju annars. Hemsidorna säljer hårt sina unika högspecialiserade handplockade specialister. Och rimligen har man väl räknat på vad det kostar att köpa den främsta kompetensen. Karolinska institutet (KI) har under de senaste decennierna haft en olycklig kärlek till hjältekirurger – högspecialiserade hjärttrans-

Stockholmssyndromet

är Bosse Nilsson, legendarisk malmöortoped, var yngste ortopedprofessor fick han i uppdrag av di gamble att tillskriva Stockholms läns landsting (SLL) angående något upprörande missförhållande i ortopedutbildningen. Ett år senare fick han ett brev som tackade professor Nilsson för hans utbildningsintresse, och försäkrade att han inte behövde oroa sig ty SLL utbildade precis vad man behövde.

yvärr är det en princip som SLL frångått de senaste åren. Det går nämligen knappast längre att utbilda ortopeder i Stockholm. Varför? Jo, man har lagt ut all dagkirurgi på privata enheter, och inte givit de privata aktörerna resurser att utbilda. För att citera Pompes favoritskurk, Joseph Fouché, Napoleons polisminister: det är värre än ett brott – det är en dumhet. Man har på kort tid nästan utplånat ortopedin på Karolinska sjukhuset: varken i Solna eller Huddinge har man längre några primärjourer på nätterna. Bakjourerna får stötta och trösta de få förtvivlade syrror som råkar finnas kvar. (Det är nu dock inte så farligt betungande som det låter för man har bara ett dussin sängar på vartdera stället, och ortopedi kommer enligt uppgift inte att få plats på nya Karolinska.) Men än värre är att man avskedat de yngre läkarna, de som inte slutat själva, eller som ägnat sig åt andra mer gynnade specialiteter. Grånade, böjda överläkare får operera och ronda ensamma, istället för utbilda och operera à quatre-mains. De privata enheterna opererar med ackuratess bulken av öppenvårds-ortopedin, understundom med lite vida indikationer kanske, man tar mest ASA 1:or, inte udda eller komplicerade fall. Varför? Det lönar sig inte som ersättningssystemen nu är konstruerade. Flera av de skickliga privatortopederna får därför inte för sina chefer göra mer kvalificerade och svåra operationer. Liksom komplikationer hänvisas knäckefallen till den offentliga vården, som inte heller utbildar framtida operatörer. Moment 22. 56

Ortopediskt Magasin 3/2016

plantationer ska´re va. Intresset för bonnkirurgi har varit måttligt. När nu SLL och KI inte kan leverera patientmaterial för utbildning, så måste näringslivet köpa den annorstädes. Varför inte av frisörutbildningen? Där började ju kirurgin. Alternativt kan man köpa tjänster av de spillror som finns kvar av försvaret som väl fortfarande är intresserat av att utbilda fältväblar och fältskärer, och har kanske en överkapacitet om det nu inte skulle bli krig – några gamla sjukvårdstält typ 3 finns väl kvar i bereskapsförråden. Stockholmssyndromet är ett psykologiskt fenomen: offer tar ibland sina plågoandars parti och termen myntades efter ett gisslandrama i ett bankvalv vid Norrmalmstorg. Många ledande stockholmsortopeder verkar ha fått en släng av stockholmssyndromet när de inte högljutt och vildsint protesterat mot raserandet av stockholmsortopedin – åtminstone inte så ljudligt att det har hörts ut i landsorten. Man har jamsat med. Kanske kognitiv beteendeterapi skulle hjälpa dem att gaska upp sig?

LL och KI kan inte ge en struktur som ger möjlighet att bedriva utbildning i vanliga sjukdomar, varken på grund- eller specialistnivå. De pigga privata aktörerna har skuttat i cirklar runt det tungfotade och trögtänkta landstinget. Utbildning går att räkna om i dollar och cent, och få saker är så dyra som kirurgiska komplikationer. Det finns mallar för att beräkna hur mycket det kostar att utbilda kirurger, i slutändan är det patienterna som får betala dyrt – oavsett ägande, styrformer och administrationsformer. Det måste räknas långsiktigt in i priset. Det kommer att ta en generation att reparera stockholmsortopedin, liksom även gyn och ÖNH. Desto större skäl att agera pronto. Förövrigt anser Pompe att kvalitetsregistren också ska räknas om till kronor och ören, integreras med journalerna och användas för statistisk processtyrning on line. I alla andra industrier räknas produktionskontroll in i tillverkningskostnaderna. Om det kräver lagändringar för just sjukvården så får man väl göra det.

DonJoy OA Bracing Quality of life for all

Dokumenterad effekt hos patienter med knäartos Patienter med enkammarartros kan ofta inte utföra dagliga aktiviteter, arbete eller sport. Genom att använda knäortos med 3-punkts teknologin förflyttar man belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vilket ger smärtlindring. Studier har visat effekten av knäortoser Vetenskapliga studier av enkammarartros visar att 70-80% av alla patiener uppnådde förflyttning av belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vid användning av en avlastande knäortos. Man har också funnit att det finns en 100% samband mellan kondylär separation och smärtlindring. Adjustable OA Defiance

OA Adjuster III

OA Nano

OA Reaction

OA Lite

Kontakt din produktspecialist för att boka ett möte *The effectiveness of Self-Adjustable Custom and Off-the-Shelf Bracing in the Treatment of Varus Gonarthrosis – Draganich, Reider, Rimington, Piotrowski, Mallik, Nasson, J Bone Joint Surg Am. 88:2645-2652, December 2006.

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

*In Vivo Three Dimensional Determination of the effectiveness of the Osteoarthritic Knee Brace: A Multiple Brace Analysis. Nadaud, Komistek, Mahfouz, Dennis and Anderle, J Bone Joint Surg Am. 87:114-119, 2005.

Vinspalten

AMARONE

Tips:

Amaroneviner på Systembolaget

Som operatör kan man ibland kastas mellan himmel och helvete. Himmel när det flyter på utan blödning och så snabbt att både narkos- och operationssyster tycker att man är bra och helvete när allting krånglar, frakturen inte kan reponeras, cementen vid revision inte kommer ut ur femur eller det blöder okontrollerat.

Ursprunget är ett sött vin, Recioto, som kan spåras tillbaka till romartiden. Druvorna plockas på hösten och får sedan torka i minst tre månader i en process, appassimento eller passito, där de förlorar vätska och sedan ger en alkoholstark och sockerrik must av vilket det söta vinet sedan framställs.

En som beskrev sin vandring mellan dessa ytterligheter var den italienske 1300-talspoeten Dante Alighieri (1265– 1321) som i sitt allegoriska verk ”Den gudomliga komedin” skildrar sin vandring år 1300 från helvetet och skärselden till paradiset där han får träffa sin ungdomskärlek Beatrice. Det är det första större epos som skrev på dåtidens italienska i stället för på latin.

Efter det andra världskriget experimenterade lokala vinodlare och fann en jäst som inte dog när alkoholhalten steg över cirka 14 %. Jäsningen kunde då fortsätta och vinet blev torrare och också något bittert vilket gav namnet Amarone (av italienskans amaro=bitter). Man kunde uppnå ett vin som var 15–16,5 % och kunde ha en doft av russin, körsbär och portvin.

Dante föddes i Florens i en adlig bankirfamilj och blev så småningom militär och politiker. Då adeln inte fick tillhöra tidens skrån så skrev Dante in sig i läkarnas gille och kunde på så sätt verka inom politiken. I konflikten mellan dåtidens partier, svarta och vita guelfer, stödde han den förlorande sidan, de vita, och kom i konflikt med påven vilket ledde till förvisning från Florens och han återkom aldrig dit.

Ett lättare vin än amarone, Ripasso, kan erhållas genom att efter det att druvor jäst på vanligt sätt en första gång tillsätta jästrester (druvskal) från jäsningen av en amarone och låta det jäsa en andra gång. Vinet blir då kraftigare med mer alkohol, tanniner och syra. Ripassovin har då en dragning åt amarone men är inte lika kraftigt och därmed lättare att kombinera med mat.

Dante hade tre barn varav sonen Pietro efter faderns död i Ravenna slog sig ner i Verona där han 1353 förvärvade vingården Casal del Ronchi i Gargagnago i hjärtat av Valpolicella.

Amaronevinerna måste fatlagras i minst två år och många anser att de med fördel konsumeras först efter fem år. Det är ett kraftigt vin och passar därför till mustiga kötträtter av nöt eller vilt men också till pastarätter med tomatbaserad sås. Amarone kan även passa bra till starka ostar som Provolone, Peccorino, Gorgonzola och Parmesan.

Det är samma vingård som 21 generationer senare drivs av samma familj med namnet Serego Alighieri. Valpolicella är ett område i provinsen Verona öster om Gardasjön. Där bedrivs en stor vinodling med huvudsakligen druvorna Corvina, Rondinella och Molinara. Vinerna som produceras är dels genom en speciell process Amarone, Ripasso och Recioto, dels på vanligt sätt en stor volym röda viner under beteckningen Valpolicella, Classico och Superiore. Amaronevinerna har blivit mycket populära i Sverige sedan 1990-talet och står nu för 45 % av de röda flaskviner som kostar mer än 150 kronor, 910 000 liter 2012.

Åter till Dante och hans vingård. Fortfarande efter mer än 600 år finns både den och huset kvar i samma familjs ägo och producerar vin. 1973 inleddes ett samarbete med MASI, en annan familjs egendom i Veneto sedan 1800-talet. Tillsammans har de utvecklat både de gamla vinerna, amarone och recioto, men också nya som Campofiorin och Osar. Man har dessutom återvänt till Dantes ursprung i Toscana med ett vin på sangiovesedruvor odlade där.

På Systembolaget finns flera viner som alla kan rekommenderas från dessa producenter i olika prisklasser. Vaio Armaron, Nr 2419 399 kr

Casal del Ronchi Nr 87253 279 kr

Monte Piazzo Nr 73366 189 kr

Campofiori Nr 5123 119 kr

Amarone Costasera Nr 2345 295 kr

Osar Nr 74885 355 kr

Bell’Ovile sangiovese Nr 74190 109 kr

Richard Wallensten

Docent, Överläkare Karolinska Universitetsjukhuset 58

Ortopediskt Magasin 3/2016