Ortopediskt Magasin nr 1 2017 by Ortopediskt Magasin

Skribenter i urval Maria Cöster

Med Dr, Överläkare, SUS, Malmö I det här numret av Ortopediskt Magasin har vi fått hjälp av Maria Cöster som gästredaktör för det fina fottemat som du kan läsa med start på sidan 9. Maria Cöster är fotkirurg vid Ortopediska kliniken SUS Malmö med främsta fokusområde neuromuskulära fötter. Hon är också verksam som fotkirurg på Capio Movement i Halmstad. Hon har varit ordförande i SFS, ledamot i EFAS styrelse och är nu ledamot i styrgruppen för Swedankle och registerhållare i Riksfot. Maria arbetar aktivt med forskning och utbildning inom subspecialiteten fot-och fotledskirurgi.

Per Wretenberg

Professor, Överläkare i ortopedi vid Regionkliniken Örebro län Per är specialiserad inom proteskirurgi, höft och knä, och håller för närvarande mest på med utveckling av navigerad kirurgi och uppbyggnad av “testbäddortopedi” med samarbeten med flera utvecklingsföretag inom ortopedisk verksamhet.

Michael Möller

Med Dr, Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Michael är ansvarig för frakturbehandling på nedre extremiteten inom SU. Han har sedan tiotalet år arbetat mest med frakturkirurgi från knäleden och nedåt. Michael har ägnat sig mycket åt frakturundervisning inom bl a Svenska AO-sektionen. Sedan 2011 är Michael Registerhållare för Svenska Frakturregistret.

Rättelse i OM nr 4, 2016 I artikeln “Tre nyanser av rent” i Ortopediskt Magasin nr 4, 2016 är Professor Bengt Ljungqvist och Docent Berit Reinmüller citerade gällande källstyrka. Tyvärr är de data för källstyrka, som redovisas i tabell och text på sid. 20, felaktiga. En sammanblandning har skett mellan beräknade källstyrkor i body-box och beräknade källstyrkor under pågående höftledsoperation, De värden som ges i tabellen på sid. 20 ska vara dubbelt så höga. Det vill säga: Klädsystem

Källstyrka Bodybox

Källstyrka pågående höftledsoperation

Mertex P3477

7,8 CFU/s

ca 4 CFU/s

Mölnlycke Clean Air Suite (engångs)

2,2 CFU/s

1,2 CFU/s

Cambric

ca 5 CFU/s

ca 2 CFU/s

Alingsås

data saknas

ca 1 CFU/s

I kolumn 3, sid. 20 anges således felaktiga data för verksamhet under pågående operation med Mertex-kläder. Beräknas t ex nödvändigt luftflöde baserat på källstyrka på de data som angavs i artiklen under pågående operation, blir det helt felaktiga luftflöden, vilket kan medföra negativa konsekvenser. Replik från artikelförfattaren Bengt Cederlund, VCh; ÖL vid IT-/MTavdelningen; VO Anestesi på Södertälje sjukhus:

Tack för påpekandet om felaktiga data. Det är viktigt att ta hänsyn till klädsystemets täthet. Detta gäller framför allt i operationslokaler med omblandande ventilation. Bengt Cederlund

Ortopediskt magasin

nummer 1/2017 grundad 1979

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2017 vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Magnus Karlsson, Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Redaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 250:– per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Prenumeration SOIF, e-post: anna.norell@teamolmed.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 1, 2017. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: Foto: Maria Cöster

Book a de mo:

info.o r t ho @se c t ra .c om

PLAN COMPLEX TRAUMA CASES IN 3D. AND CUT TIME SPENT IN THE OPERATING THEATRE. Our new Sectra 3D planning tool for complex trauma cases,

and your colleagues. Working closely with the most demanding

based on CT images, will make it easier for your team to visualize

orthopaedic surgeons enables us to develop intuitive, easy-to-

trauma structure, thereby better supporting you in diagnosis and

learn solutions – solutions that really make a difference to your

surgery planning. The result? Fewer surprises, less stress – and

daily work, and to your patients.

consequently, less time spent in the operating theatre. Both our 2D and 3D pre-operative planning tools are designed with usability as the top priority; reducing the number of

For more info on how to improve patient outcomes by increasing efficiency in the operating theatre, book a demo at info.ortho@sectra.com.

clicks and allowing flexible workflows, displaying only the functionality you need. But we couldn’t have done it without you

With more than 20 years of innovation and 1,700 installations worldwide, Sectra is a world-leading provider of IT systems and services for orthopaedics, radiology and other image-intensive departments. Visit sectra.com/medical/orthopaedics to learn more about our orthopaedic solutions.

Ledare MAGNUS KARLSSON

MAGNUS KARLSSON

LI FELLÄNDER-TSAI

HANS MALLMIN

MARIE LEKSELL

Tack! Som nytillträdd ordförande för svensk ortopedisk förening vill jag börja med att tacka för förtroendet. Jag är stolt, hedrad och närmar mig uppdraget med stor respekt. Med dessa ord inledde Li Felländer-Tsai sitt ordförandeskap för 5 år sedan i sin första ledare i Ortopediskt Magasin. Jag kan bara hålla med. Den gamla styrelsen Vid årsskiftet förändrades föreningens styrelse. Tre personer som senaste åren haft stort inflytande på svensk ortopedi avgick. Då historien utgör prolog till framtiden känns det relevant att reflektera över deras eftermälen, när de nu går vidare till nya uppdrag. Alla har ju stöttat föreningens löpande verksamhet, med styrelsemöten, internat, representation i Läkarsällskapet, Läkarförbundet, Svenskt kirurgiskt råd, årsmöten, värdskap för Nordisk ortopedisk förening (NOF) och möten med olika europeiska organisationer och varit en viktig remissinstans. Vårt internationella samarbete har stärkts via ökande kontakter med NOF, EFFORT och AAOS. Men var och en har även haft egna intresseområden. Svensk ortopedisk förening Många sätter, efter Li Felländer-Tsais 3 år som utbildningsansvarig och 5 år som ordförande, likhetstecken mellan henne och SOF. Li har moderniserat föreningen. Yngre kollegor har lyfts fram. Vi har fått ett effektivt kansli där föreningens förmodligen viktigaste person, Lena Göthe, hjälper oss med allt som rör föreningen. Li har hämtat hem Ortopediskt Magasin till föreningen. Tidningen har moderniserats. Ekonomin har stärkts. Vi har genom att Li också varit vice ordförande i NOF stärkt vår nordiska position. Inom den europeiska gemenskapen och UEMS har Li som representant för SOF arbetat fram gemensamma europeiska mål för ortopedutbildningen. Yngre ortopeder Marie Leksell har som Epifysens representant bevakat specialistutbildningen. Projektet ”Ge kniven vidare”, som syftar till att ge utbildningsläkarna en bra praktisk träning i såret, har vunnit starkt gehör. Att vi nu utser årets ST-handledare har lyft handledarrollen. Genom att verka inom FORTE (den europeiska Epifyssektionen) och genom att själv bedöma internationella kurser har Marie definierat aktiviteter med kvalitet och relevans. Hon har också skapat nätverk när hon arrangerat ”travelling fellowships” för yngre ortopeder. Utbildning Hans Mallmin har under sina 5 år som utbildningsansvarig skött Ortopedexamen. Tillsammans med Anne Garland, har han färdigställt vår ST-handbok. Med denna bok har ST-tiden blivit den

period under läkarkarriären med bäst definierade utbildningsmål. Via läkarförbundets fortbildningsnätverk och internationellt via UEMAS och EBOT har Hans lyft fram SOF:s syn på den obligatoriska vidareutbildningen för specialister som närmar sig. Genom att ackreditera våra årsmöten med EACCME-poäng (europeiska vidareutbildningspoäng), har vi lyft vikten av vidareutbildning före myndigheterna agerar. Som ordförande i NOF:s arbetsgrupp för utbildning, har Hans fört fram SOF:s synpunkter rörande gemensam nordisk ortopedisk utbildning för ST-läkare och yngre ortopeder. Framtid? Men prologen är ju bara – en prolog. Framtiden är mer intressant. De avgående kollegorna kommer fortsätta att arbeta för svensk ortopedi. Li kommer att ta över ordförandeskapet i NOF. Hans kommer fortsätta att leda Nordisk ortopedisk förenings (NOF:s) arbetsgrupp för utbildning, när gruppen ordnar den första gemensamma NOF-kursen för yngre läkare. Under NOF-mötet i Reykjavik 13-15 juni 2018 kommer kursen ”Disorders of and Trauma to the Spine” bli första gemensamma kurs. Och om varje verksamhetschef sänder en ST-läkare så blir detta en succé. Hans och Li kommer fortsätta inom UEMS och EBOT. Redan tidigare har de samordnat curriculum för ortopedspecialister inom EU. Kommande frågor är hur vi harmoniserar den europeiska EBOT-examen med vår svenska specialistexamen. Och vår svenska utbildning med den i övriga Europa. Gruppen som SOF 2016 initierade att arbeta med bakjoursskolan, kommer med Hans och Lars Adolfssons ledning arbeta fram kravspecifikation på vad en bakjour ska behärska. De kommer även ge förslag på hur en sådan bakjoursskola kan organiseras och vad den ska innehålla för utbildningsmoment. Delföreningar tar sedan hand om själva utbildningen. Tack! Som företrädare för svensk ortopedisk förening vill jag därför i min första ledare tacka Li, Mari och Hans. Ni har alla bidragit till att skapa bättre förutsättningar för ortopedin. Ert arbete har varit ovärderligt! Inte minst för den nya generationens ortopeder! Vad den nya styrelsen ska arbeta med tänkte jag reflektera över i nästa OM-ledare. Men redan nu vill jag hälsa våra nya styrelseledamöter Anne Garland, Nils Hailer och Yosef Tyson välkomna till det hedersamma uppdraget att få representera svensk ortopedi.

Magnus Karlsson

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 1/2017

Arthrex Ankle Fusion Plating System Stark fixation och pålitlig kompression

Detta omfattande set innehåller:

■ Anatomiska plattor för anterior, lateral och posterior placering

■ Flera kompressionsmöjligheter • Anatomisk kompressionsskruv • Ovalt kompressionshål • 6.7 mm kanylerade skruvar

■ Specifika instrument för preparering av ledytor ■ Fyra skruvar i Talus för ökad fixation

lc ca

er st Po

lt ra te La

rp la ta io ib lt ra te La

ea an

te la rp la ta io ib rt rio te An www.arthrex.com

■ Lågprofilplatta med avsmalnande ände

Innehåll

nr.1 48 5 Ledare

8-23 Tema: Fotkirurgi En mångfacetterad subspecialitet

24 EFAS-mötet 2016

Referat från European Foot and Ankle Society, Malmö, 13-14 okt 2016

25 Current concepts in joint replacement Per Wretenberg besökte årets möte i Orlando

28 Debattinlägg

Genmäle till debattinlägget “Störst är inte alltid bäst” i förra numret av OM

30 Autoreferat Teriparatid påskyndar tillfrisknandet efter höftfraktur

33 Frågorna i Ortopedexamen Hur många av frågorna kan du?

38 Ortopediveckan 2016 Hälsning från arrangörsgänget i Umeå

40 SOF-nytt Vi presenterar den nya SOF-styrelsen

20 46

38 53

44 Bakjoursfrågan Hur ska handläggning av aktuell patient se ut?

46 SOIF-nytt

Senaste nytt från 2:nd Nordic Diabetic Foot Symposium

48 Min svett är steril

Svensk hjärnkirurgis ikon Herbert Olivecrona

53 Epiphysen

Att bli förälder under ST

56 SOTS årsmöte Multitrauma i fokus

57 Pompe 58 Vinspalten Ortopediskt Magasin 1/2017

Triathlon Tritanium Cone Augments ®

Stryker’s Triathlon Revision Knee System now features Tritanium Cone Augments ·· Simplified preparation with reamer-based instrumentation1, 2, 3, 4 ·· Unique 3D printed Tritanium augments are designed to provide structural support and biologic fixation ·· Allows for metaphyseal fixation without constraining subsequent implant positioning1 ·· SOMA-designed to help meet reconstruction challenges and fit a broad range of patients5 References 1. TRITS-SP-2 2. Triathlon Tritanium Cone Augments Validation Report. Doc #A0004381. Project #195725 3. Femoral Bone Prep Tolerance Analysis. Doc #A0004384. Project #195725 4. Tibial Bone Prep Tolerance Analysis. Doc #A0004385. Project # 195725 5. Leibowitz E, Lipschutz D, Soliman M, Meneghini M. Virtual Bone Analysis Determines Metaphyseal Augment Fit. ORS 2015 Meeting Poster.

A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. © 2015 Stryker Corporation. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: SOMA, Stryker, Triathlon, Tritanium. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders.

Tema Fot FOTO: Maria Cöster

FOTKIRURGI – en mångfacetterad subspecialitet

nternationellt benämns denna subspecialitet inom ortopedin fot-och fotledskirurgi, vilket är en bättre beskrivning än enbart fotkirurgi med tanke på vilka delar av nedre extremiteten som omfattas. För att få en inblick i vad som hanteras inom denna subspecialitet så har jag nedan delat upp och beskrivit de olika åkommorna/åtgärderna i huvudgrupper. 1. Fotdeformiteter i framfot och/eller bakfot, som kan vara medfödda, förvärvade, posttraumatiska, neuromuskulära, iatrogena eller ha oklar genes. I denna grupp finns både enkla framfotsdeformiteter och komplexa felställningar som innefattar hela foten. 2. Artros/artrit, där samtliga leder kan drabbas. 3. Instabilitetsrelaterade besvär, som är vanligast i fotleden, men som även förekommer i andra ledsystem i foten. 4. Sen-och senrelaterade besvär innefattande tendinoser, insertalgier, men också senrupturer där det ofta finns en koppling till en fotdeformitet. 5. Idrottsrelaterade fot-och fotledsbesvär (ex fotbollsvrist, nerventrapment, os trigonum och coalitio). 6. Neuromuskulära fotproblem med perifera och centrala pareser, där det ofta finns samtidiga deformiteter. 7. Diabetesrelaterade fotbesvär inkluderande Charcotfot-deformiteter. 8. Komplexa fotfrakturer och frakturluxationer, som på många akutsjukhus handläggs av fotkirurger i samarbete med traumaortopeder. Fot-och fotledskirurgi innefattar många gånger korrigering av deformiteter. En noggrann analys, där kunskap avseende fotens biomekanik är essentiell, måste alltid göras för att förstå mekanismen bakom deformiteten. Enklare deformiteter kan många ortopeder hantera, men de mer komplexa deformiteterna innefattande neuromuskulära deformiteter bör skötas på specialenheter, där det finns stor fotkirurgisk kompetens. I detta fot-tema har vi valt att belysa några specifika diagnoser, som kan vara bra att känna till även om man inte sysslar med fotkirurgi dagligen.

Maria Cöster

Överläkare, Med Dr, Ortopedkliniken SUS Malmö Ortopediskt Magasin 1/2017

Tema: Fot

Behandling av

Hallux rigidus Syftet med artikeln är att vetenskapligt belägga de nationella rekommendationerna avseende Hallux rigidus. Det kan inte nog poängteras att evidensläget inte är bra. Det finns i Sverige idag två dominerande åtgärder för Hallux rigidus grad 0-3 – Cheilektomi och Youngswick/cheveronosteotomi. Om alla som utförde dessa åtgärder skulle registrera i Riksfot så skulle vi mycket snabbt få veta vilken metod som är att föredra.

illståndet Hallux rigidus rapporterades först av Davies-Colley 1887. De beskrev tillståndet av ett plantar-flekterat läge i proximala falangen i förhållande till metatarsalhuvudet och myntade termen Hallux flexus.1 Samma år publicerade Cotterill en artikel om stel stortå och benämnde den Hallux rigidus.2 Hallux rigidus hämmar två viktiga funktioner i den första metatarsofalangealleden, viktöverföring och extension, som är en förutsättning för adekvat ”toe-off” under förflyttning.3 Hallux rigidus är den vanligaste artrosen i foten med en incidens på 2,5 % i befolkningen över 50 år. 10% av 20-34åringar samt 44% av 80-åringar har röntgenförändringar.4 Det finns ett stort antal förklaringsmodeller till artros i MTF I men ingen som är generellt accepterad. Orsaken är multifaktoriell.5 Vad vi vet är att kvinnor drabbas oftare, att det är en bilateral sjukdom och att det finns en hereditär faktor.6 I Sverige är begreppet funktionell Hallux limitus väl accepterat och innebär att MT I är instabil i TMT I. Detta får till följd, att när foten är obelastad så är rörligheten i MTP I normal, men när foten belastas minskar rörligheten avsevärt. Det är i ljuset av detta resonemang som Youngswickosteotomin har sitt stöd.7

bilisering av led och sesamben. Tillägget gav signifikant bättre effekt men var övergående.12 Det är väl accepterat att NSAID, styva inlägg och rullsula fungerar men det vetenskapliga underlaget befinner sig ändå på evidensgrad C.13,14 Kortisoninjektion fungerar men har alldeles för kort effekt för att räknas som ett behandlingsalternativ.15 Grady och medarbetare lyckades hålla 55% av sina patienter borta från kniven i 1-7 år med hjälp av skor, inlägg och kortison.14,16,17

RÖNTGENGRADERING

KIRURGISK BEHANDLING

Det finns ett flertal publicerade graderingssystem för Hallux rigidus. Beeson och medarbetare genomförde en systematisk review och drog slutsatsen att, av alla dessa mindre bra graderingssystem, är Coughlin och medarbetares gradering av Hallux rigidus den bästa. Graderingen är väl avgränsad och har använts av andra författare.8,9,10

ICKEKIRURGISK BEHANDLING

Zammit och medarbetare utförde en Cochrane-analys av icke-kirurgisk behandling vid Hallux rigidus och analyserade över 1000 artiklar. Det var endast en artikel som uppfyllde kriterierna.11 Shamus och medarbetare passerade nålsögat och jämförde extensiv sjukgymnastik inklusive ultraljud och el-stimulering ± mo10 Ortopediskt Magasin 1/2017

GRAD 1

GRAD 2

Chielektomi (evidensgrad C)18 När den icke-kirurgiska behandlingen fallerar återstår bara kniven. Först måste man dock välja rätt patient! Jag brukar använda ett modifierat citat från Arn-trilogin av Jan Guillou ”Tänk inte på vilka du ska operera tänk på vilka du inte ska operera”. Detta gäller speciellt vid ledbevarande kirurgi där åtgärderna kräver en viss smärttålighet för att patienten ska kunna mobilisera leden postoperativt. Cheilectomi beskrevs först av Bonney och MacNab 1952 och modifierades senare av Banks och McGlary.5,19 Vid cheilectomi görs en resektion på 1/4 till 1/3 av dorsala delen av metatarsalhuvudet, samtidigt rensas leden på osteofyter, exostoser och sesambenen mobiliseras.9 Behan-

GRAD 3-4

dling med cheilektomi oavsett artrosgrad (1-4) stödjs av ett flertal författare.10,20,21,22 Ett stort antal författare förespråkar cheilectomi eftersom resultaten är reproducerbara, tekniskt enkla, ledbevarande, funktionsbevarande och försvårar inte en framtida artrodes.23,24 Roukis konstaterade i en review att den totala revisionsfrekvensen var 8,8% bland 706 cheilektomier25.

CHIELEKTOMI. Källa: The Journal of Bone & Joint Surgery.

Nationella rekommendationer Hallux rigidus 2017 1 Definition Artros med stelhet i stortåns grundled. 2 Avgränsning Dokumentet berör Hallux valgus med artros och rörelseinskränkning samt, Hallux rigidus d.v.s. rak stortå med rörelseinskränkning 3 Symtom Smärta och stelhet i stortåleden, ofta skorelaterade symtom på grund av dorsala osteofyter. 4 Status Inskränkt rörlighet i stortåns grundled och dorsala pålagringar. Funktionell Hallux limitus = normal rörlighet obelastad inskränkt rörlighet belastad fot. 5 RTG Belastad fot 6 RTG Gradering se tabell 7 Icke kirurgisk behandling Grad 0-1. Skoråd, rullsula, styva inlägg. Alla andra åtgärder saknar rimlig evidens 8 Kirurgisk behandling Cheilektomi, (evidensgrad C) (grad 2-3). Ingreppet inkluderar att man tar bort den dorsala fjärdedelen av metatarsalhuvudet, nyper bort alla osteofyter på grundfalangen medialt och lateralt samt löser kontrakturen i sesamben med lämpligt instrument som inte skadar brosket t.ex. en McGlamry elevator. Sutur i kapsel och hud, därefter fri mobilisering. 9 Youngswick/cheveronosteotomi (evidensgrad C) (grad 0-3) är betydligt sämre evidens än cheilectomi vid ren Hallux rigidus och passar bättre till Hallux valgus med artros och funktionell Hallux limitus men an-

Youngswick: (evidensgrad C)18 Den i Sverige väletablerade Youngswick-osteotomin har svag evidens vid Hallux rigidus. Denna osteotomi beskrevs först av Youngswick 1982 som en modifiering av Chevron osteotomin.26 Först gör man en V-formad första osteotomi med spetsen riktad distalt och två diagonala armar är riktade dorsal proximal och plantar-proximalt med 60 graders vinkel. Sedan gör man en andra osteotomi parallellt med den dorsala delen av den första osteotomin. Detta resulterar i en förkortning av det första metatarsalbenet, vilket därigenom leder till en dekomprimering av den första MTP-leden, och dessutom får man en plantarisering av de första metatarsalhuvudet, vilket kan minska metatarsalgin och den dorsala smärtan.27,18,28

Coughlin Gradering av Hallux rigidus Grad

Rörelseomfång

Klinik

Röntgen

40-60gr ± 10-20gr mindre än normala sidan

Ingen smärta men styv

Normalt

30-40gr ± 20-50% mindre än normala sidan

Mild/ smärta ibland, smärta vid extrema rörelser

Dorsal osteofyter diskret minskning av ledspringan, skleros

“10-30gr ± 50-75% mindre än normala sidan

“

Måttlig/svår smärta

Milda ledförändringar med inskränkt ledspringa, osteofyter, skleros begränsat till den dorsal 1/4

<10gr ± 75-100% mindre än normala sidan förlust av plantarflexion

Måttlig/svår smärta, Värk och smärta i ändlägen

Tydligt sänkt ledspringa i > 1/4 av leden engagemang i sesamben

<10gr ± 75-100% mindre än normala sidan förlust av plantarflexion

Ständig värk och smärta vi minsta rörelse

Tydligt sänkt ledspringa i > 1/4 av leden engagemang i sesamben

vänds i Sverige lika mycket eller mer än cheilektomi. I ingreppet inkluderar att man tar bort de dorsala osteofyterna, nyper bort alla osteofyter på grundfalangen medialt och lateralt samt löser kontrakturen i sesamben med lämpligt instrument som inte skadar brosket tex en McGlamry-elevator. Därefter utförs en Chevron-osteotomi och man har nu möjlighet att korrigera en eventuell Hallux valgus samtidigt som man kan sänka metatarsalhuvudet genom att såga bort ben på den dorsala skänkel av osteotomin som skruvfixeras. Obs, det är viktigt att osteotomin är stabil trots extra sågning. Sutur i etager därefter fri mobilisering i gipssko under 6 veckor. MTP-1 artrodes, [evidens grad B] Direkt vid grav artros (grad 4) samt vid reoperation pga utebliven förbättring av en tidigare ledbevarande åtgärd eller progress av artros. Preparera led-

ytorna med konvex/konkav fräs, ta bort den hårda ytan så att benet blöder lätt och ger god passform samt en möjlighet att justera artrodesens läge. Rätt läge är 15–20◦ dorsiflexion och 10–15◦ abduktion. Fixera med 2 korsade kompressionsskruvar eller platta och en plantarskruv. Sutur i etager och gipsskena. Belasta i gipssko under 6-12 veckor. Protes: [evidens grad C] evidens finns men är inte tillräcklig och bör endast utföras inom ramen för studier. Keller: På patienter som redan har en fot åtgärdad ad modum Keller och är nöjda, bör man välja samma metod, i övrigt bör denna metod inte användas. 10 Rekommenderad anestesimetod: Fotledsblockad

YOUNGSWICK. Källa: The Journal of Bone & Joint Surgery Ortopediskt Magasin 1/2017 11

Tema: Fot

Artrodes (evidensgrad B)18 Många kirurger tvekar att använda artrodes vid Hallux rigidus förutom som en sista utväg, dels pga det långdragna läkningsförloppet, dels för att man tror att det blir en ”dålig fot” eftersom rörligheten i stortån försvinner och där med kraften och balansen. Henry och Waugh visade att steloperation i metatarsofalangealled I faktiskt återupprättar det viktbärande mönstret i framfoten.29 Beauchamp et al har senare visat att artrodes ökar stabiliteten längs hela den mediala pelaren.30Även om rörelse elimineras är framdrivningen återställd och patienten kan effektivt överföra vikt via en nu stabil medial pelare, vilket möjliggör en smärtfri normal gång.31,32 De patienter som är aktuella för artrodes är de som inte är nöjda med den ledbevarande åtgärden ett år postoperativt samt gravt deformerade grad 4-artroser och patienter med grad 2-4-artros och kraftig smärta. Enligt Roukis och medarbetare är den symptomgivande pseudoartrosfrekvensen efter artrodes 1,8% (50/2818) vilket är en mycket låg siffra. Enligt Roukis var reoperation pga felställning mycket vanligare än pseudoartros 6%. Genom att använda konvex/konkav fräs minskas risken för felställning. Den vanligaste osteosyntesmetoden i Sverige är sannolikt två korsade skruvar. I Roukis material var platta med eller utan plantarskruv helt dominerande i 44%, men denna teknik är likvärdig i sitt utfall avseende tid till läkning (10 v) och pseudoartrosfrekvens som två korsade skruvar. I den postoperativa behandlingen dominerar gipskena på foten och fri belastning med röntgenkontroll 6-10 v postoperativt.33,34

DEN MEST ETABLERADE osteosyntestekniken vid artrodes.

ÖVRIGA METODER

Protes: (evidens grad C).18 Evidens finns men är inte tillräckligt. Denna metod bör endast utföras i studier. Enda signifikanta skillnaden mellan protes och artrodes är att artrodespatienterna har mindre ont.35 Problemet med de flesta studier som är utförda är att man ställer protesen mot artrodes. Annars är protes ett alternativ till t.ex. cheilektomi eftersom det är samma postoperativa regim i de fall ledytan är så förstörd att det inte är sannolikt att patienten blir nöjd med den ledbevarande åtgärden. Keller: [evidens grad C ).18 På patienter som redan är åtgärdad ad modum Keller i en fot och är nöjda, bör man välja samma metod, i övrigt bör denna metod inte användas. Oavsett vilken metod som ställs mot Keller så faller Keller ut med bra kortsiktiga resultat. Problemen kommer senare och är oförutsägbara samt svåra att åtgärda 12 Ortopediskt Magasin 1/2017

PROTESTYPER TILL MTF I genom tiderna.

samtidigt som Keller omvandlar den katapult vi alla flyger fram på, till ett maskformigt bihang. Det är min förhoppning att dessa tydliga och väl underbyggda rekommendationer ska minska spridningen av kirurgiska åtgärder och därmed de postoperativa komplikationerna. Förhoppningsvis leder det till mer utrymme för den forskning fotkirurgin så väl behöver. Till alla er som redan har en i ert tycke fungerande behandlingsalgoritm som avviker från ovan vill jag bara säga: mät och redovisa eller registrera alla era operationer i Riksfot: https://stratum.registercentrum.se/#!page?id=1302. ”There is a difference between knowing the path & walking the path.”36

REFERENSER:

På startsidan på www.ortopedisktmagasin.se hittar du referenslistan för den här artikeln.

Mats Billsten

Överläkare Ortopedkliniken, Hässleholm-Kristianstad-Ystad

Nu introducerar vi NovaWalk Clip, en ännu bättre version av vår NovaWalk. Till nyheterna hör bland annat snabbspännen på de fyra kardborrebanden för ännu enklare stängning och öppning av skon. Kvar från originalet är det flexibla ytterhöljet som formar sig smidigt över vad, vrist och fot. De två luftkuddarna har nu egen inbyggd pump och knapp för tömmning av luft. Som vanligt för NovaWalk ingår strumpa, iläggskuddar och regnskydd som standard. Produktfakta NovaWalk Clip X • Tvådelad design med anteriort skal med förfylld luftkudde för maximal flexibilitet och stabilitet.

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com

• Två distala luftkuddar medialt/lateralt som täcker större delen av underbenet för optimal pneumatisk kompression. • Mycket lätt och med låg rullsula för naturlig gång. • CoolMax innerfoder med avtagbart tåskydd – tvättbart i 40° och tål torktumling. • Bred fotbas för större patientkomfort och support. • Löstagbar innersula.

NYHET!

Ett naturligt steg

Tema: Fot

RTG UTAN BELASTNING.

HÖGER FOT DAGEN före kirurgi.

ETT ÅR EFTER kirurgi på höger sida.

RTG MED BELASTNING.

Smärtande plattfothet – får alla hjälp? I de flesta fall är plattfothet inte sjukligt. Hålfotens höjd varierar. Saknas smärtor eller tydlig funktionsnedsättning behövs oftast varken hålfotsinlägg eller kirurgisk behandling. Detta gäller både barn och vuxna.

ehandling av smärtande plattfothet blir ofta fördröjd eller uteblir. I många fall har den drabbade endast fått ett ospecificerat hålfotsinlägg. Det finns dock mer hjälp att få för de flesta. Smärtor i bakfoten kopplade till plattfothet bör bedömas av fotinriktad ortopedläkare. Information om tillståndet, rätt hålfotsinlägg och specifik träning hjälper de flesta. I mer utvecklade stadier är effekten av dessa tre oftast inte tillräcklig för att ge patienten smärtfrihet och en rimlig funktion. Ett flertal internationella studier på kirurgisk plattfotsbehandling finns. I en svensk studie minskade smärta och tidigare funktionsnedsättning signifikant efter kirurgisk behandling. Livskvalitet ökade i samma utsträckning som efter höft- eller knäprotesoperation [M.C Cöster et al 2015].

VAD ÄR PROBLEMET?

Smärta vid plattfothet kan ha flera orsaker. I merparten av fallen bidrar någon grad 14 Ortopediskt Magasin 1/2017

av medfött låga fotvalv. Besvär är vanligast från tonåren och uppåt. Hos ungdomar kan det vara kopplat till koalitio eller os tibiale externum. Hos äldre kan artros ge liknande felställningar. Symtomkomplexet ”tibialis posterior dysfunktion” är dock dominerande och kommer beskrivas i denna artikel. Detta tillstånd kan även utvecklas efter ”mediala distorsioner”. Smärta och felställning kommer när den stress som pronationen ger blir större än vad individens leder, ligament och senor klarar av. För en del individer kommer smärta först. För andra kommer smärta och ökande plattfotsställning ungefär samtidigt.

Vid tibialis posterior dysfunktion blir senan ansträngd, senare tendinotisk och försvagad. Utan denna sena står hälen och bakfoten kvar i pronation när steget ska avvecklas. Mediala ligamentstrukturer, speciellt springligamentet, blir uttänjt och kan gå av. Lederna i det längsgående fotvalvet sjunker nedåt och kollapsar. Främst genom att talushuvudet faller nedåt-inåt. Hälen går då i ökad valgus. Mellanfoten roterar, vilket ses som att framfoten vinklas utåt vid belastning (too many toes sign).

SYMTOM

När hälen vid avsteget successivt lyfts från underlaget går hälen från att luta utåt (pronation) till att dras inåt (supination).

1. Smärta nedom och bakom mediala malleolen. Ibland strålande uppåt efter ansträngning.

Tibialis posterior senan (TP) startar denna rörelse och lyfter hålfoten. Vid plattfothet står foten från början i större pronation. TP-senan får längre arbetsväg och svårare att starta supinationen.

2. Ökande pronation/plattfothet 3. I senare stadium: Inklämning med smärta på lateralsidan av bakfoten.

VID TÅHÄVNING SKA hälen vridas inåt (variseras). Vänsterfoten fungerar men i höger står häl hälen kvar i valgus.

STATUS Insp: 1. Plattfothet, too many toes sign? 2. Patienten står mot väggen och går upp på dubbelbent och enbent tåstående – hälen ska gå från lateralvinkling (valgus) till att vinklas inåt (varus). Om hälen inte går in i varus klarar inte foten att muskulärt kompensera = obalanserad fot. Palpera: 1. Tibialis posteriorsenan. Från närmast bakom mediala malleolen till fästet på mediala naviculare (ömhet, svullnad, förtjockning). 2. Palpera sinus tarsi 1 cm framför, 1 cm nedom laterala malleolen (ömhet vid lateralt impingement).

YTTERLIGARE UNDERSÖKNINGAR

Diagnosen är klinisk och vanlig slätröntgen räcker oftast för att utesluta artros och skelettanomalier. MR tillför sällan något. För operationsplanering behövs belastad frontal- och sidobild. Vid artros ibland CT.

HÅLFOTSINLÄGG

Målet är att häva den överdrivna pronation som kommer när foten belastas. TP-senan får ett lättare arbete om foten börjar med mindre pronation. När pronationen ökat och hålfotens höjd minskat räcker inte en avgjutning av foten med standardinlägg. Att hålfoten behöver korrigeras upp bör poängteras på remissen till ortopedtekniker. Informera patienten om att ha inlägget varannan dag i början så att foten

TOO MANY TOES sign positivt vänster.

vänjer sig. Ofta får man höja eller sänka hålfotsförhöjningen för att hitta en bra korrektion utan hålfotssmärtor. En fot som aldrig haft en hålfot kan sällan höjas. Skor med styv bakkappa och insida ökar effekten av inlägget.

SJUKGYMNASTIK

De flesta fysioterapeuter har inte erfarenhet av ”plattfotsträning”. Tillståndet är inte tillräckligt vanligt för att remiss till VSH ska fungera. Låt en av sjukgymnasterna på lokala ortopedkliniken gå den speciella fotkurs för sjukgymnaster som anordnas i Göteborg.

KIRURGI

Vid artros eller om hälen är fixerad i valgus får steloperatioer delvis användas. I övrigt bevaras fotens rörlighet i de tre ingrepp som utgör basen i plattfotskirurgin, och som utförs vid samma tillfälle.

• Förlängning av hälsena eller gastroknemius. Görs om foten i det nya läget inte kommer till 90 grader i fotleden. Hälsenestretching (med modifierad teknik) preoperativt minskar risken för att detta behövs. Efter gipstiden tillverkas nya hålfotsinlägg och träning startas. Foten står nu i ett nytt mer balanserat läge. Det tar tid för foten att vänja sig vid det nya läget.

TÄNK PÅ!

Smärtor vid plattfothet kan behandlas. Inlägg ska ofta vara korrigerande. Specialkompetens behövs vad gäller sjukgymnastik och kirurgisk behandling.

1. Hälsenefästet förflyttas medialt med en osteotomi: Den starka hälsenan har då lättare att hjälpa till att starta supinationen. 2. TP-senan stramas upp/revideras/excideras beroende på utbredning av tendinosen. Springligamentet som ligger innanför senan repareras vid behov. 3. Senan till flexor digitorum longus flyttas till naviculare för att hjälpa/ersätta TP-senan. Vid större grad av felställning görs dessutom ett eller flera av nedanstående ingrepp. • Förlängning av hälbenet på utsidan av foten, Detta trycker och roterar tillbaka framfoten medialt och återställer delvis hålfoten. • Första metatarsalbenet sänks. Detta bidrar bl a till att stabilisera längsgående fotvalvet.

Emil Kilander

Överläkare Höglandssjukhuset Eksjö Ortopediskt Magasin 1/2017 15

Akillestendinopati är ett samlingsbegrepp på besvär från själva hälsenan och besvär distalt vid och kring hälsenans fäste på hälbenet. Det är viktigt att kunna skilja på dessa tillstånd, då de behandlingsmässigt skiljer sig. De distala besvären är svårare att behandla såväl kirurgiskt som icke kirurgiskt. FOTO: Maria Cöster

Akillesinsertalgi - smärtor vid akillessenans infästning

killesinsertalgigi förekommer i alla åldrar, men är vanligare hos medelålders och hos män. Det finns en tydlig koppling till fysisk aktivitet, där löpning är den dominerande utlösande sporten. Inte sällan beskriver individerna som drabbas att de ökat träningsmängd, bytt skor eller träningsunderlag. Cavovarusfotställning samt nedsatt rörlighet subtalärt är predisponerande faktorer.

SYMTOM OCH DIAGNOSTIK

Morgonstelhet och igångsättningssmärtor, där smärtorna försvinner efter en tids aktivitet för att sedan återkomma, är en typisk beskrivning från en patient med Akillesinsertalgi. Löparna får ofta sluta springa efter en viss sträcka på grund av smärtor, och får även ont efteråt. Smärtan sitter rakt bak på hälen med spridning ut mot sidorna. Vid undersökning finner man smärta vid tåhävning och hos de med bursit retrocalcaneärt även vid passiv dorsalextension i fotleden. Cavovarusställning 16 Ortopediskt Magasin 1/2017

av foten, som medför att calcaneus blir mer prominent bakåt, är ett vanligt fynd och även nedsatt eversion. Ömheten är lokaliserad distalt över själva fästet och över bursor och ibland kan förkalkningar och bennabbar palperas. Akillesinsertalgi är en klinisk diagnos och röntgen samt MR är intressant först när ett kirurgiskt ingrepp planeras.

ICKE-KIRURGISK BEHANDLING

De allra flesta patienter med Akillesinsertalgi behöver inte träffa någon fotkirurg. Träning för att öka styrka och uthållighet gynnar senläkningen. Träning rekommenderas alltid som primär behandling i 6 veckor upp till 6 månader i olika studier. Excentrisk träning har i tidigare studier visat sämre resultat hos patienter med Akillesinsertalgi jämfört med hos dem med tendinos. Idag finns viss evidens för att man med ett modifierat styrketräningsprogram innefattande excentriska övningar, där man undviker maximal dorsalextension i minst 3 månader, har bra resultat även i denna patientgrupp. Studier har

visat förbättring hos 75-95% av patienterna. För oss som träffar dessa patienter regelbundet är detta också något som vi ser i den kliniska vardagen. Kontinuerlig handledning av sjukgymnast är nödvändigt, då träningen är besvärlig för patienterna. Tålamod är oerhört viktigt! Patienten ska också vila från smärtutlösande aktiviteter och i vissa fall kan det bli aktuellt med skomodifikationer, inlägg samt kilklack. Stretching är inte alltid att rekommendera, då den retrokalkaneära bursan komprimeras med försämring som följd. Viss evidens finns för att stötvågsbehandling kan fungera för denna patientgrupp. Sklerosering kan användas vid Akillesinsertalgi, men har sämre effekt än vid tendinos. Kortisoninjektion rekommenderas inte på grund av risk för senruptur, vilket också är beskrivet efter sklerosering.

KIRURGISK BEHANDLING

Först när icke-kirurgisk behandling provats i 4-6 månader kan det bli aktuellt med kirurgi, och först då behöver en fotkirurg bli inkopplad. Kirurgisk behan-

Tema: Fot

INSPEKTIONSFYND VID AKILLESINSERTALGI innefattande prominens på hälbenet baktill svullnad och ibland rodnad.

CENTRAL INCISION (“THE CENTRAL APPROACH”). Akillessenan är på bilden delad längsgående mitt i vilket ger bra tillgång till bakre delen av hälbenet långt distalt, men även retrocalcaneära bursan samt distala delen av akillessenan.

RÖNTGENBILD VID AKILLESINSERTALGI med en dorsalt riktad sporre samt förkalkning i senan.

KECK AND KELLY OSTEOTOMI, Kilosteotomi genom tuber calcanei med basen proximalt. Med hjälp av osteotomin fälls hälsenefästet framåt och konturen på hälens baksida blir mindre prominent.

dling vid hälsenefästebesvär kan göras artroskopiskt eller öppet och flera olika metoder finns beskrivna. Det är viktigt att man har mycket strikta indikationer avseende kirurgi då den postoperativa rehabiliteringen är långvarig och krävande för patienten. Artroskopiskt kan ben och bursa excideras och hos patienter med övervägande retrokalkaneär bursit har man i de få studier som finns visat bra resultat. Vid öppen kirurgi används huvudsakligen idag en central incision, där senan löses och återfästes efter att man tagit bort ärrvävnad, ben och förkalkningar. Vid stora sendefekter, som är ovanligt i dessa fall, kan hälsenan förstärkas med hjälp av sentranfereringar eller fria sengraft. Hälosteotomier är ett annat behandlingsalternativ för denna patientgrupp, där Keck´n Kelly-osteotomin är den mest kända. De studier som har gjorts på patienter med Akillesinsertalgi är retrospektiva, evidensgrad C, där evidens för hälosteotomier är lägre jämfört med de övri-

ga nämnda metoderna. De kirurgiska metoderna kräver olika lång immobiliseringstid, och patienterna bör för bästa resultat informeras om den oftast långdragna rehabiliteringen, som kräver mycket eget arbete. Komplikationer som ses efter kirurgi är sårrelaterade inklusive nervpåverkan, senruptur samt fortsatt smärta.

FÖRDJUPAD LÄSNING 1. Caldner James, Karlsson Jon, Maffulli Nicola, Thermann Hajo, van Dijk C.Niek. Disorders of the Achilles tendon insertion Current Concepts. DJO Publications 2. Caldner James, Karlsson Jon, Maffulli Nicola, Thermann Hajo, van Dijk C.Niek. Achilles tendinopathy Current Concepts. DJO Publications 3. Nunley James A. The Achilles tendon. Treatment and Rehabilitation. Springer

Maria Cöster

Överläkare, Med Dr, Ortopedkliniken SUS Malmö Ortopediskt Magasin 1/2017 17

Tema: Fot FIGUR 1. Matles test.

Missade hälsenerupturer Den årliga incidensen av akut hälseneruptur är 6-55 per 100 000 invånare. Incidensen tenderar att öka vilket troligen beror på ett ökat intresse av att delta i idrottsaktiviteter allt högre upp i åldrarna.

issade rupturer förekommer i upp till 20% och beror på att patienten inte söker vid skadetillfället eller att diagnosen missats av undersökaren. Missade rupturer benämns i litteraturen för KRONISKA, vilket de anses vara 4 veckor efter skadetillfället. Vanligtvis är denna patientgrupp äldre, >65 år, och anamnesen är inte alltid självklar. Ibland kan patienten dra sig till minnes en ringa incidens, som t.ex. snubblat på trottoarkant, men ofta beskrivs inget trauma. Det är inte ovanligt att besvären börjat med smärta i hälsenan för att sedan utvecklas till gång med hälta. Det är viktigt att tänka på att vissa läkemedel som kinoloner, statiner och kortison utgör en ökad känslighet för 18 Ortopediskt Magasin 1/2017

att drabbas av en hälseneruptur utan samtidigt trauma. En så kallad kronisk ruptur kännetecknas av att patienten är oförmögen att stå på tå, hen har inte heller tillräckligt med kraft för att avveckla steget vid gång. Patienter med en kronisk ruptur klagar, till skillnad från de med en akut skada, ofta på smärta i underbenet och återkommande svullnad. Diagnosen är klinisk, men det klassiska palpabla gapet vid akut skada kan utebli pga ärrvävnad mellan senändarna. Detta kan också innebära att Thompsons test (vadkompressionstestet) är negativt. Bättre är att använda Matles test som uppvisar sänkt tonus i det skadade benet vid både akut och kronisk skada (figur 1). Har hälsenerupturen missats under lång tid kan patienten ha utvecklat

kloställning på tårna efter kompensatoriskt utnyttjande av andra muskelgrupper. För att återfå funktion är kirurgisk intervention rekommenderad, vilket också gäller de patienter som drabbas av en så kallad reruptur efter behandling av akut skada. I de fall kirurgi är kontraindicerat rekommenderas kontakt med ortopedteknisk avdelning för utprovning av en dorsalextensionsskena. Denna skena medför minskad smärta vid gång. Träning har betydelse även om patienten inte kan erbjudas kirurgisk behandling, inte minst för bättre balans och styrka i övrig underbensmuskulatur. Det finns åtskilliga operationstekniker beskrivna i litteraturen men få är validerade med god vetenskaplig metod.

FIGUR 3.

FIGUR 2 A. Fri flap från gastrocnemius aponeuros.

FIGUR 2 B. Fri flap, storlek varierar efter behov.

Fördröjning av operation efter skada innebär att det kirurgiska ingreppet blir mer omfattande och där av krävs erfarenhet för att utföra operationen. Det anses inte tillräckligt hållbart med direktsutur mellan senändarna, ibland är det inte heller möjligt pga stor diastas. Någon form av förstärkningsplastik rekommenderas i tillägg till direktsutur och i litteraturen beskrivs V-Y-plastik, sentransfereringar, olika nedfällda eller fria transplantat från exv. gastrocnemiusfascia. Preoperativt rekommenderas, till skillnad från de med akut skada, utredning med ultraljud och/eller MR. Detta för att få en uppfattning om rupturnivå och diastas. Undersökningarna utgör en grund för planering av operationen. En av de operationsmetoder som används är den sk Modifierade Silfer-

FIGUR 4.

skiöld tekniken. Istället för en nedfälld flap används ett fritt transplantat från gastrocnemius aponeurosen (figur 2, a och b). Patienten ligger i bukläge, ett cirka 20 cm långt snitt läggs, med respekt för suralisnervens utbredning. Efter att ärrvävnaden resecerats, sys de båda senändarna ihop, om möjligt utan diastas (figur 3). Ett fritt transplantat från gastrocnemius aponeurosen får sedan täcka rupturspalten (figur 4). Storleken, tjocklek på det fria transplantatet är beroende på diastasens omfattning. Såret försluts med stor noggrannhet. Postoperativt får patienten en gips i 3-6 veckor följt av en ledad ortos, totalt 8 veckor. Full belastning tillåts när foten har uppnått noll grader. Rehabiliteringen är likvärdig den efter akut skada, men långsammare. Metoden är inte lämplig för de skador där diastasen är >6 cm. Konvalescenstiden är lång efter behandling och ofta kvarstår viss funktionsnedsättning.

Katarina Nilsson Helander

Överläkare, Med Dr, Ortopedkliniken, Hallands sjukhus Kungsbacka

Olof Westin

ST-läkare, Doktorand, Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 1/2017 19

Tema: Fot

BILD 1: Anatomibild ur Clemente: Anatomy

BILD 2: Ruptur av peroneus brevis-senan av typ ”buttonhole”.

Peroneusseneskador – en underskattad diagnos

Många patienter med skador på peroneussenorna får sin diagnos sent. Det är en rätt så okänd skada och oftast får de höra “du har ju bara stukat foten, vänta litet till så blir det bättre”. Eftersom senrupturen inte syns på en slätröntgen, krävs det att läkaren misstänker skadan och beställer MRT eller ultraljud. En patient med peroneusseneskada har nästan alltid en svullnad och ömhet bakom laterala malleolen, som man kan finna vid undersökningen.

eroneussenorna säger ofta ortopeden, men det korrekta namnet är numera fibularissenorna. “Perone” är grekiska medan “fibula” är latin. Det är inte särskilt logiskt att vi använder det latinska namnet för skelettet men det grekiska för senorna och nerven som går bredvid. Peroneussenorna löper på lateralsidan av fotleden (bild 1). De är aktiva under “heel rise” i gångcykeln, när de stabiliserar lateralsidan av foten som ett mothåll till tibialis posteriorsenan när man går upp på tå. Genom sin närhet till ligamentum fibulo-talare anterior och ligamentum calcaneo-fibulare blir de ofta skadade vid fotledsstukningar, antingen genom 20 Ortopediskt Magasin 1/2017

en akut ruptur eller genom flera små bristningar när patienten får återkommande supinationsvåld i en instabil fotled. Rupturerna är alltid längsgående och är ibland genomgående och lämnar då ett “hål” i senan (bild 2). Peroneusseneskador är vanligare hos personer med en varus-ställning på bakfoten, eftersom senorna då ligger under stress. Om det blir en större ruptur i peroneus brevis, kan senan bli förlängd och foten glider ännu mer i varus (bild 3). En isolerad ruptur på longus har mindre effekt på ställningen på foten. Det är svårt att få fram några siffror på hur vanligt det är med skador på peroneussenorna, men av alla patienter som opereras för laterala ligamentskador har ca 23% skador på peroneussenorna. Det är betydligt vanligare med skador på peroneus brevis-senan än på peroneus longus (ca 3-6 gånger vanligare). Peroneus brevis skadas oftast när den kläms mot laterala malleolen, medan peroneus longus främst skadas när den viker av under foten vid cuboidala tunneln (bild 4). Båda senorna kan klämmas och skadas mot tuberculum peronei, som separerar de två senorna på lateralsidan av calcaneus. Senorna kan också luxera över laterala malleolen. Detta kan ske när patienten har fått “bromsa in” plötsligt med foten inåtroterad, t ex vid skidåkning. Oftast är det brevis-senan som luxerar upp över laterala malleolen i och med att

det superiora retinaklet rivs loss från fibula, men det förekommer också att senorna luxerar förbi varandra under retinaklet. Det brukar alltid uppstå diskussion om en luxation av peroneus brevis ska opereras eller gipsas, eftersom senan nästan alltid går att föra tillbaka på plats. Resultaten av konservativ behandling är dock så pass dåliga (re-luxation i över 50% av fallen) att kirurgi rekommenderas i fotkirurgisk litteratur. När patienten söker för smärta och svullnad bakom laterala malleolen går det inte att avgöra hur stor skadan på senorna är. Har man turen att hitta en skadad peroneussena i ett tidigt skede är det värt att låta patienten genomgå en rehabilitering med fysioterapi. De flesta studier visar att en tenosynovit kan läka ut under rätt behandling. Samtidigt som fysioterapi pågår kan ultraljud och/eller MRT beställas, om så anses nödvändigt (bild 5). Det finns inga jämförande studier om vilken som är den bästa bildanalysen: ultraljudsundersökningen är dynamisk och billig, medan MRT ger en bild av hela foten och man har en chans att upptäcka andra skador, t ex osteokondrala skador i fotleden. När väl diagnosen ruptur i senan är ställd rekommenderas kirurgi. En ledbandsplastik behöver oftast göras i samma seans. Har skadan stått så länge att patienten hunnit utveckla en fixerad varus-bakfot kan också en osteotomi av calcaneus behövas (bild 3).

Riksfot Det svenska nationella kvalitetsregistret Riksfot bildades 2012 och har tagit 5 år att utveckla. En lång tid kan tyckas men fotkirurgin är en omfattande verksamhet med många diagnoser och ett flertal kirurgiska metoder inom varje diagnos. Med 15 inkluderande diagnoser omfattar registret ca 90% av de uppskattningsvis 25 000 fotoperationer som görs i landet årligen.

BILD 3: 61-årig man med diskreta cavo-varusfötter som fått ruptur av båda peroneussenorna på vänster fot genom återkommande stukningar.

rots det stora omfånget på registret är registreringen enkel och snabb att genomföra. Det beror på att man bara pekar sig fram. Det är logiskt uppbyggt med samma typ av svarsalternativ under alla diagnoser. Registret är byggt på samma plattform som Frakturregistret vilket bidrar till att de flesta känner igen registreringsprincipen. Förutom operationsdata registreras rökning och komorbiditet. För patientens skattning av sitt hälsotillstånd (PROM) används det generiska EQ-5D och det sjukdomsspecifika SEFAS. Pre PROM registreras direkt innan operationen och Post PROM ett år postoperativt. Patienten har möjlighet att själv registrera direkt i registret eller via en länk skickad till sin e-post. Riksfot har varit i bruk i drygt 1 år och det börjar komma in resultat i form av Post PROM. Fotbesvär har ofta betraktats som relativt försumbara med låg prioriteringsgrad. Data från registret visar dock att patienter med den vanliga diagnosen hallux valgus har minst lika mycket besvär som mer prioriterade diagnoser inom ortopedin med väl så goda postoperativa resultat.

BILD 4: Os peroneum vid cuboidala tunneln är calcifierat hos ca 20% av befolkningen. Diagnosen ruptur av peroneus longus kan därför ställas på en slätröntgen hos denna 67-åriga dam, där os peroneum frakturerat och dislocerat.

BILD 5: MRT av höger fotled visar ruptur av peroneus brevis samt tendinit hos 52-årig före detta fotbollsspelare

FÖRDJUPAD LÄSNING

Peroneal tendon injuries. Philbin TM, Landis GM, Smith B. J Am Acad Orthop Surg. 2009 May; 17(5):306-17.B

REFERENSER

På startsidan på www.ortopedisktmagasin.se hittar du hela referenslistan för den här artikeln.

Allt eftersom antalet 1-årsresultat ökar börjar vi kunna göra de jämförelser som är registrets egentliga syfte, dvs att bedriva det lokala förbättringsarbetet. Omotiverade skillnader i behandlingsmetoder kan kartläggas och jämnas ut. Mindre framgångsrika operationsmetoder kan sorteras bort och på sikt kommer kvaliteten på fotkirurgin att höjas. Inget annat ställe i världen har denna möjlighet att påverka fotkirurgins kvalitets- och statushöjning! Se det som din plikt att bidra till detta – börja registrera! Framtiden för de nationella kvalitetsregistren är något oklar eftersom den 5-åriga satsningen som staten och SKL genomfört gått ut 2016. Det diskuteras nu hur den vidare finansieringen och prioriteringen ska se ut inför 2018. 2017 är ett mellanår med reducerad budget. Från och med 2017 har registret fått en ny registerhållare. Maria Cöster tar över och har som högsta prioritet att höja täckningsgraden genom ökad registrering. Vi önskar henne lycka till!

Fredrik Montgomery

Anna Sprinchorn

Fotkirurg, ortopedkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala

Docent vid institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Lunds universitet Ortopediskt Magasin 1/2017 21

Tema: Fot

Droppfot Droppfot innebär total eller partiell oförmåga till aktiv dorsalextension i fotleden, vilket påverkar gångförmåga och ADL. Genesen till droppfot är varierande, och patienterna sköts därför av läkare med olika specialitet. Detta är nog ett av skälen att många av dessa patienter ej remitteras till fotkirurgiska enheter för ställningstagande till kirurgi.

xempel på orsaker till droppfot är peroneus-eller ischiadicusnervskada, sequele efter kompartment, komplikation till knä- höft eller ryggkirurgi, HMSN (Charcot-Marie Tooth), stroke, traumatisk hjärnskada och neurologisk sjukdom (polio, MS). En tibialis anterior ruptur ger också en droppfot beroende på att den starkaste muskeln som lyfter foten är skadad. Pareserna delas upp i perifera och centrala och vid de centrala kan olika grader av tonusökning/spasticitet påverka funktionen. Felställningar av typ equinovarus, cavovarus och klotår uppkommer av obalans mellan olika muskelgrupper. 22 Ortopediskt Magasin 1/2017

Diagnosen ställs med hjälp av klinisk undersökning, där kraftnedsättning, spasticitet och deformiteter bedöms. Patienterna har en typisk klafsande gång, där de tappar ner framfoten vid hälisättningen. Ofta tar de hjälp av sina tåextensorer för att lyfta i fotleden (“recruitement”), vilket gör att tårna kröker sig sekundärt. Detta fenomen kan medföra att patienterna remitteras för sina klotår, som då är sekundära till droppfoten. Kunskap avseende nedre extremitetens anatomi och neurologisk undersökning är viktigt för att kunna göra en adekvat bedömning av tillståndet och föreslå behandling. Gånganalys, botoxinjektioner, EMG/EnEG, MR och seriegipsning kan bli aktuellt preoperativt. Belastad röntgen är obligat vid deformiteter, och bör göras preoperativt. Patienter med droppfot kan med träning förbättra funktion och minska kontrakturer. En dorsalextensionsskena kan vara till hjälp, men en stor andel patienter får inte tillräcklig effekt av sin skena, utan har kvarstående gångsvårigheter, balansproblem och snubblingstendens. Andra patienter vill eller kan inte använda en skena. Dessa

patienter kan erbjudas olika typer av kirurgi. Patienter med droppfot måste bedömas individuellt, varefter en behandlingsplan görs. Okomplicerade fall utan utvecklade deformiteter eller kontrakturer samt utan svår spasticitet kan i de flesta fall behandlas kirurgiskt med en enkel sentransferering. De mer komplexa fallen bör remitteras till enhet som har stor erfarenhet av neuromuskulära fotdeformiteter. Möjlig kirurgi är nervrekonstruktion/sutur, sentransfereringar, senförlängningar/förkortningar, osteotomier och artrodeser. De vanligaste sentransfereringarna som utförs är tibialis posterior-transferering och split tibialis anterior-transferering. I litteraturen finns ett stort antal studier avseende sentransfereringar. Samtliga är retrospektiva och några jämförande studier mellan de olika sentransfereringarna finns inte. Vi hoppas kunna få mer data med hjälp av Riksfot framöver. Förutsättningar för lyckade resultat med denna typ av kirurgi är att det finns specialutbildade gipstekniker och fysioterapeuter på behandlande enhet. I Sverige hanteras dessa patienter för närvarande på några få enheter, vilket jag tror är optimalt för bästa resultat.

Patientfall polio - komplex droppfot Man med polio sedan barndomen, vilket medfört en högersidig svaghet, där framförallt underben och fot drabbats. Använt specialskor pga skostorlek, men i övrigt inte upplevt att han hindrats när det gäller funktion. I 45-årsåldern ökande problem med droppfotsutveckling (ökad svaghet) samt stukningstendens och begynnande smärtor i foten, framför allt på utsidan, hälen och under stortån. Opererades med hälseneförlängning, hälosteotomi, mellanfotsosteotomi, tibilais posterior-transferering samt ip-artrodes i stortån. Efter operationen fick han en mer rättställd fot som medförde en stabilare gång, en mindre klafsande gång, mindre smärta och trötthetsvärk.

REFERENSER 1. Botte M, Bruffey J, et al. Surgical reconstruction of acquired spastic foot and ankle deformity. Foot and Ankle Clinics 2000; 5: 381-410 2. Dreher T. Wolf S, et al Tibialis posterior tendon transfer corrects the foot drop component of cavovarus deformity in Charcot Marie-Tooth Disease. J Bone Joint Surg Am 2014; 96: 456-62 3. Gasq D, Molinier F, et al. Posterior tibial tendon transfer in the spastic brain-damaged adult does not lead to valgus flatfoot. Foot and Ankle Surgery. 2013; 19: 182-187 4. Matuszak S, Baker E, Fortin P. The adult paralytic foot. J Am Acad Orthop Surg 2013; 21:276-285 5. Moluns M, Engebretsen L, et al. Posterior tibial tendon transfer improves function for foot drop after knee dislocation. Clin Orthop Relat Research 2014; 472: 2637-2643

Preoperativt.

6. Reddy S, Kusuma S, et al. Surgery can reduce the nonoperative care associated with an equinovarus foot deformity. Clin Orthoped Relat Res. 2008; 466:1683-1687 7. Richardsson D, Gause N. The Bridle procedure. Foot Ankle Clin N Am 2011;16: 419-433 8. Scweitzer K, Jones C. Tendon transfers for the foot drop. Foot Ankle Clin N Am 2014;19: 65-71 9. Steinau H-U, Tofaute A, et al. Tendon transfers for drop foot correction: long term results including quality of life assessement, and dynamometric and pedobarographic measurements. Arch Orthop Traum Surg 2011; 131: 903-910 10. Vigasio A, Marcocio I, et al. New tendon transfer for correction of drop-foot in common peroneal nerve palsy. Clin Orthop Relat Research 2008; 466: 1454-1466 11. Vogt J, Bach G, et al. Split anterior tibial tendon transfer for varus equinus spastic foot deformity. Initial clinical findings correlate with functional results: A series of 132 operated feet: Foot and Ankle Surgery 2011; 17: 178-181

Postoperativt.

12. Yeap J, Birch R, Singh D. Long-term results of tibialis posterior tendon transfer for drop-foot: International orthopedics (SICOT). 2001; 25:114-118 13. Özkan T, Tuncer S, et al. Tibialis posterior tendon transfer for persistent drop foot after peroneal nerve repair. J Reconstr Microsurg. 2009; 25(3): 157-164

Maria Cöster

Överläkare, Med Dr, Ortopedkliniken SUS Malmö Ortopediskt Magasin 1/2017 23

Den 13-14 oktober i Malmö arrangerade EFAS (European Foot and Ankle Society) en baskurs i fot- och foledskirurgi samarbete med SFS.

European Foot and Ankle Society Mattias Callréus och jag fungerade som lokala värdar för kursen och deltog i planeringen. Som medarrangör blir man tillfällig medlem i EFAS utbildningskommitté och kan påverka kursinnehållet. Vi kunde därför anpassa kursinnehållet så att det passade även för ST-läkare. Diagnoser passande på en baskurs inkluderades, medan mer komplex problematik inte berördes. Trauma fick större utrymme utifrån önskemål från tidigare deltagare på våra SK-kurser. Knappt 150 delegater deltog på EFAS-kursen varav 58 stycken var ST-läkare, som även deltog på en svensk praktisk kurs i fotkirurgi för ST-läkare som vi arrangerade dagarna innan. I övrigt fanns deltagare från övriga Europa, Asien och Sydamerika. EFAS bildades 1998 och syftet med föreningen är att sammanföra läkare intresserade av fot- och fotledspatologi samt öka kvaliteten för vård av fot och fotledsåkommor i Europa. Man kan antingen vara enskild medlem i EFAS eller tilläggsmedlem i ett nationellt sällskap. EFAS arrangerar regelbundet olika kurser samt kongresser. Tidskriften ”Foot and Ankle Surgery” ges ut med stöd av EFAS 4 ggr per år. Sedan några år tillbaka finns möjligheter att genomgå en examination för att få en EFAS-certifiering, och i anslutning till kursen i Malmö examinerades en finsk fotkirurg. Dag 1 inleddes med en föreläsning om biomekanik och undersökningsteknik. Framfoten belystes sedan ur olika aspekter. I hallux valgus-avsnittet framkom att man även i övriga Europa alltmer övergett de proximala osteotomierna till förmån för diafysära i form av lång Chevron (Offset-V) eller Scarf. Under traumadelen diskuterades sedan fotfrakturer inklusive Choparts och Lisfrancs luxationer. Det framkom tydligt att precis

som i Sverige behandlas dessa frakturer många gånger inte optimalt med dåliga resultat som följd. Dagen avslutades med diskussioner i grupper med olika typer av patientfall. Xavier Martin, Barcelona, presenterade hallux valgusfall. MIS (minimal invasiv surgery) har diskuterats mycket under senare år och alla förespråkare har beskrivit metodernas förträfflighet. I denna gruppdiskussion visades fall med dåliga resultat och Dr Martin poängterade att han inte rekommenderade denna typ av kirurgi, vilket är samstämmigt med våra svenska rekommendationer. Studier som stöder metoden finns inte heller. Under dag 2 diskuterades bland annat plattfot, artros och fotledsinstabilitet. Innan kursen avslutades avhandlades senproblematik. Jag hade fått uppdraget att tala om hälsenan, och kunde i denna föreläsning grundligt redogöra även för den icke-kirurgiska behandlingen innefattande excentriska-koncentriska tåhävningar. jag tror vi i Sverige är mer envisa med denna behandling och opererar färre patienter med både tendinos och insertalgi. Trots allt arbete det innebär är det mycket stimulerande att arrangera kurser. Att få samarbeta med kollegor från andra länder är utvecklande, ger ett utökat internationellt nätverk och kan rekommenderas.

Maria Cöster

Överläkare, Med Dr, Ortopedkliniken SUS Malmö

En EFAS-besökares betraktelse Som icke fotkirurg, fick jag inbjudan att bevista det europeiska fotsällskapets möte. Vi var totalt 150 deltagare som fick ta del av fotkirurgins hemligheter. Och mötet var även av stort värde för en icke specialiserad fotkirurg. Kellers operation vid hallux rigidus, ett ingrepp som vi som unga ST läkare snabbt fick förtroendet att utföra, anses i dag inte vara den metod som ska ses som ”gold standard”. Och en enda typoperation vid hallux valgus duger inte. Här bör man i stället ta med en rad olika faktorer i sin bedömning innan man väljer om patienten överhuvudtaget ska opereras eller inte, och om så, med vilken metod. Men det finns även stora kontroverser inom fotsällskapet. Från södra Europa pläderade man för resektion av metatarsal-huvuden hos patienter med Reumatoid Artrit och besvär från dessa leder, medan enligt flera svenska fotkirurger, detta inte är ett bra ingrepp i Sverige. Och dessa motsatta synpunkter sätter, enligt min mening, ett av fotkirurgins stora problem i fokus. Bristen på tillräckligt med vetenskaplig dokumentation. Det är en sak 22 Ortopediskt Magasin 1/2017 24

att tycka, och säkert uttala sig om, hur man ska göra som om detta vore fakta, en annan att ha stöd för sin synpunkt i väl genomförda vetenskapliga studier. Förhoppningsvis kommer detta vetenskapliga glapp att succesivt utplånas, något som det nystartade svenska fotregistret och det befintliga svenska fotledsregistret kan hjälpa till med. Det är därför bara att hoppas att de kollegor som sysslar med fotkirurgi, men ännu ej har anslutit sig till registren, gör så för att vi i Sverige snabbt kan få fram nationella data som stöd till framtida behandling av fotproblem.

Magnus Karlsson Orförande SOF

Current concepts in joint replacement, Orlando, FL, 2016:

Hur ”current” är det för oss? Många svenska ortopeder med intresse för proteskirurgi har vid något tillfälle varit på Current Concept in Joint Replacemnet. Konceptet är att samla ihop ett gäng amerikaner som vet hur man ska göra och sedan får de försöka övertyga kollegor från resten av världen, och sina egna landsmän också för den delen, att så här ska det gå till. Vi som varit där några gånger har ett grundtips – åk inte för ofta!

ALLMÄNT INTRYCK

Det var 5 år sedan jag var på mötet senast och då får man ett visst perspektiv på hur trenderna svänger. Generellt tycker jag nog att många av de yviga utstickarteknikerna tonas ned. Det finns fortfarande några entusiaster som talar för ytersättning och minisnitt, men detta tar inte alls någon stor plats. Talarna som förespråkar detta har också stora problem att hänvisa till några vettiga referenser (om det inte var deras egna). Back to basic, så pass basic som det kan bli i USA tror jag, gäller nu. Att helplastplatåer på tibia är mist lika bra som metallbackat har man börjat förstå och flera firmor lanserar nu sådana vilket de flesta inte haft tidigare. Ett argument som dök upp vara att helplast ”ser så konstigt ut på röntgen”! Kanske inte helt övertygande. Även benpackning (som vi i Sverige ju vet fungerar så väl) finns det nu ganska många förespråkare för, även på femursidan. Man pratar något mer om ”biologisk” rekonstruktion. Cementerade höftproteser verkar dock ingen ha tid med, 93% är ocementerade1 och någon övre åldersgräns för ocementerat diskuteras knappast. Mycket av det som diskuteras är sådant som vi i Sverige redan har klara riktlinjer för, inte minst pga våra register. Så hur ”current” är detta för oss. Jag har nedan försökt välja ut några föredrag som jag tyckte var intressanta för att det kan vara något nytt och intressant att funder över.

PRIMÄR HÖFTPROTES

Vilket slitage ytor som ska användas diskuterades utförligt. Man kan konstatera

att den korsbundna plasten fungerar väl även i amerikanska studier. Den kombination som totalt sett verkar ge minst komplikationer alla kategorier är keramik på korsbunden plast.2 Gällande trombosprofylax råder fortsatt stor förvirring. Det rekomederas allt från månadslång behandling med antikoagulantia till korttidsbehandling med ASA. Det som diskuterades mycket nu var om man inte borde individanpassa mer.3 Att en frisk 50-åring som mobiliseras på operationsdagen ska stå på trombosprofylax med injektioner eller tabletter i 30 dagar, är det verkligen rimligt? Man undrar om inte Sverige vore stället att göra en stor multicenterstudie på detta för att klarlägga frågan en gång för alla. En sådan studie skulle kunna utgå från Svenska Höft Protes Registret (SHPR) och olika kliniker använder olika regim. Huvudstorlek var ett annat ämne som debatterades. Det finns tydliga data på att 28 mm-huvud ger fler luxationer än 36 mm. Hurivida det i kliniska större serier finns en skillnad mellan 32 mm och 36 mm tycker jag inte är riktigt konklusivt. Teoretiskt kan man dock visa att 36 mm-huvud ur luxationssynpunkt är nära det optimala och att man har väldigt lite att vinna på ännu större huvuden. Frågan är om man skulle kunna ta steget upp till 36 mm, nu med den så väl fungerade plasten, kanske i kombination med keramikhuvud. Givetvis blir detta på bekostnad av plasttjockleken och vad det kan få

för följder krävs det väl mycket stora observationella långtidsstudier för att kartlägga. Det var dock en hel del amerikaner som verkade instämma i föredraget: ”The 36 mm head, one size fits all”.

HÖFTPROTESREVISION

Generellt kvarstår den amerikanska modellen med stora metallimplantat för stora defekter. Innan mötet i Orlando var jag tillsammans med några kollegor inbjuden att delta under några revisioner vid Tampa General Hospital. Där fick vi se några fall som var det värsta vi sett. Den första patienten var en 28-årig kvinna med BMI 41 (Figur 1). Detta var hennes tredje revision efter primärplastiken fyra år tidigare. Det är oklart om man efter den andra revisionen över huvud taget hade fått höften i led. I vart fall hade huvudet nu slitit upp rakt genom metallcuppen med en oerhörd osteolys och en gigantisk pseudotumör som följd. Detta är enligt kollegorna i Tampa inget helt ovanligt fall. Många ortopeder i USA gör komplicerade revisioner utan någon större vana och med liten volym. Det som styr detta är förstås pengar. Protescentra som det i Tampa som är slutstationer, kommer därför ofta in för sent i förloppet när ”katastrofen” är ett faktum eller i vart fall närmar sig. Det aktuella fallet löstes med metall. Biologisk rekonstruktion var inget som var aktuellt i detta fall, enligt operatören. Delar av det som plockades ut ur höften visas här (Figur 2). Lägg därtill en halvliter pseudotumör. Ortopediskt Magasin 1/2017 25

FIGUR 1. 28-årig kvinna med BMI 41. Tredjegångsrevisieon.

FIGUR 2. Så här såg protesen ut 2 år efter att den sattes in.

Egentligen var det inte mycket nytt gällande revisioner. Jag upplever det som att vi i Sverige är mer patientorienterade och löser problemen mer individuellt. Vi använder benpackning där det är möjligt och lämpligt och metall i andra fall. I USA är man mer en ”one way” förespråkare och så kör med det på alla patienter, och som sagt stora metallimplantat dominerer helt. Några exempel på föredrag: • The jumbo cup – the workhourse of acetabulr revision. • Highly porous shells and augments – big hope for big holes.

Det förs också en diskussion om huruvida det är optimalt att sätta tibiaplatån neutralt mot mekaniska axeln (alltså vinkelrät mot längsaxeln) eller om det finns en vits med att såga så som leden ser ut anatomiskt (3 graders lutning i frontalplanet).

En grej som jag har använt och som jag åter fick höra om, vad jag förstår med relativt bra resultat, var rekonstruktion av gluteus medius-funktion med muskeltransförering.4

PRIMÄR KNÄPROTES

Ocementerad total knäprotes, är det bra – till och med bättre – än vanlig cementerad? Som vi vet är det ju cementerad som dominerar stort även i USA och det fanns vad jag förstår ingen större trend att gå ifrån detta. Givetvis fanns förespråkare för ocementerat och en av dessa är gurun Leo Whitside. Han anger att han i ”sina” serier har likvärdiga resultat som med cementerad teknik. Motståndarna menar i detta fall att det krävs längre och större studier (ett argument som annars är ovanligt på Current Concepts). Hur det är med detta tror jag i första hand vårt eget knäregister (SKPR) kommer att kunna visa nu när några kliniker gör en stor del av sina proteser utan cement. Vi får väl vänta och se. Att man ska kunna slå resultatet med cementerad plastik förefaller dock osannolikt. På tal om det så har maratonmannen, som jag opererade med PFC-plastik med helplastplatå för sju år sedan (och som var med på SOF i Falun för två år sedan), nu sprungit 70 maraton. Protesen fungerar fortfarande fint och är radiologiskt väl förankrad. 26 Ortopediskt Magasin 1/2017

Med mekanisk inriktning (alignmant) menas att man sågar tibia 90 grader mot längsaxeln (mekaniska axeln). Det är så vi lärt oss att göra sedan årtionden. Det har visat sig att det är en reproducerbar teknik som ger mycket bra långtidsresultat. Man kan dock inte komma ifrån att det fortsatt är så att 20% av knäprotespatienterna inte blir nöjda med sitt resultat och det måste då vara korrekt att fundera över vad som kan ändras (inte bara gällande patienturval som många förespråkar) och försöka analysera om operationstekniken spelar roll. Med kinematisk (eller anatomisk) inriktning menas att man försöker återställa led-linjen mer så som den ser ut i verkligheten och alltså såga tibia i ca 3 grader varus. Målet är dock fortfarande att hela benet ska vara neutralt mot den mekaniska axeln. Fördelen med kinematisk inrikning skulle bland annat kunna vara att man då inte behöver göra så stora mjukdelslösningar för att balansera knäleden utan i stället göra det mer med sågningen. Tanken är intressant och i en mycket välgjord randomiserad studie som refererades5 har man visat signifikant bättre patienttillfredställelse med denna metod två år efter kirurgi. Det man dock måste ha i minnet är att vi ännu inte har en aning om hur långtidsresultaten kan påverkas om man går ifrån den mekaniska inriktningen.

KNÄPROTESREVISION

När det gäller revision på knäsidan uppfattar jag att man i USA har relativt lika uppfattning som vi har i Sverige. Man ska inte sätta in mer stabiliserade implantat än nödvändigt och man använder gärna proximala förankring

på tibia och distal på femur (”sleeves”) om man har stora benförluster, och inte större stammar än vad som anses nödvändigt. Det verkar inte heller finnas lika stor andel patienter med så katastrofala situationer som på höftsidan. Troligen beror detta på att man även i USA använt cementerad teknik och att floran av obeprövade knäproteser som används inte lika stor som för höftproteser. Sedan diskuterades förstås en massa olika problem som hudtäckning, en- eller tvåstegsrevision, hur man ska laga extensormekanismen och mycket mer.

SAMMANFATTNING

För er som är intresserade av höft- och knäproteskirurgi är detta möte absolut värt ett besök, inte minst för att förstå att vi i Sverige är rätt bra på detta!

REFERENSER

1. Lehil MS et al. Trends in total hip arthroplasty implant utilization in the United States. J Arthroplasty 2014. 2. Si HB et al. Is a ceramic-on-ceremic or ceramic-on-polyethylene for total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of prospective randomized studies. Clin Med J (Engl) 2015. 3. Zhang ZH. Risk factors for venous thromboembolism of total hip arthroplasty and total knee arthroplasty: a systematic review of evidence in ten years. BMC Musculoskeletal Dis 2015. 4. Whiteside LA. Surgical technique: gluteus maximus and tensor fascia lata transfer for primary deficiency of the abductors of the hip. Clin Orthop Relat Res 2014. 5. Dosette HG et al. A randomized controlled trial of kinematically and mechanically aligned total knee replacements: two year clinical results. Bone and Joint Journal 2014.

DET GAMLA HOTELLET Hyatt Regency hade fått ett face lift, julpyntat och fint och frigående (flygande?) papegoja i lobbyn. Vid hemfärd upptäckte jag att ena foten stod utåtroterad, höftdyplasi?

Per Wretenberg

Professor, överläkare Regionkliniken Ortopedi Örebro Ortopediskt Magasin 1/2017 27

Genmäle till Per Aspenbergs debattinlägg i OM nr 4, 2016: “Störst är inte alltid bäst ...”

Ett stort Frakturregister Ett stort och bra Frakturregister ger bästa grund för att finna evidensen vid frakturbehandling.

et är glädjande att Svenska Frakturregistret väcker stort intresse bland ortopeder i Sverige. Vi saknar hög evidens för många av de behandlingar som tillämpas vid frakturbehandling. Det är därför viktiga frågor Per Aspenberg vill diskutera. Det är dock svårt att se att det skulle råda ett motsatsförhållande mellan goda randomiserade studier och observationsstudier som bygger på registerdata av hög kvalitet. Per Aspenberg inleder sitt inlägg med att referera till pragmatiska randomiserade studier utan att närmare referera till vilka som avses annat än att dom publicerats i JAMA. Studier som uppger sig kunna visa att man inte behöver operera proximala humerusfrakturer eller luxerade fotledsfrakturer bör givetvis väcka intresse. Man bör läsa dessa pragmatiska studier noggrant och fundera på vilken patientgrupp som studerats. Som alltid kan en studies slutsatser enbart tillämpas på den grupp av patienter som man studerat. Därför är den viktigaste delen i artiklarna den som beskriver exklusionskriterierna. I många av de randomiserade eller pragmatiskt randomiserade studierna har de patienter exkluderats som flertalet av oss anser alltid behöver opereras. Därefter väljer man att studera en selekterad patientgrupp med en selekterad frakturtyp. I värsta fall drar sedan läsaren slutsatsen att resultaten kan generaliseras till en mycket större grupp av patienter eller frakturtyper. Frakturregistret är ett nationellt kvalitetsregister och inte i första hand en databas för forskning. Kvalitetsregistrens syfte är att leda till förbättring av vårdens kvalitet. Förbättringar måste vara mätbara och data ska kunna jämföras mellan enheter, grupper av individer och över tid. Den enda nationella datakällan för frakturförekomst och frakturbehandling har varit PAR (Patientregistret). Denna officiella hälsodatabas hos Socialstyrelsen bygger sina data enbart på inrapporterade koder ur slutanteckningar och från mottagningsbesök. Data är behäftade med många fel och viktiga variabler saknas. Akuta skador som frakturer kan registreras upprepade gånger fastän det är enbart en skada. Likaså saknas oftast uppgift om sida vilket givetvis gör data svåranvända för många 28 Ortopediskt Magasin 1/2017

BILATERAL FRAKTURLUXATION I höftlederna.

frakturtyper. Detta har vi i Frakturregistret nyligen visat genom ett omfattande valideringsarbete tillsammans med Socialstyrelsen. Trots att PAR är en tveksam källa att använda som facit har vi påvisat att det går att registrera frakturer i klinisk vardag med hög täckningsgrad. Verksamhetschefer, traumaansvariga ortopeder och forskare på landets ortopedkliniker vet inte ens hur många frakturer som man behandlar per år. Än mindre vet man hur man behandlar eller utfallet av behandlingen. Det har varit Frakturregistrets ambition att börja här och underlätta kartläggningen av de frakturer vi behandlar. Att de mest intressanta fynden genom registerforskning redan skulle vara gjorda och registren nu kunna avvecklas som Per Aspenberg tycks mena kan knappast anses gälla inom Frakturområdet. Tvärtom har vi just påbörjat resan och vi har knappt någon hjälp att hämta utomlands heller. Om det är någon som ska kunna driva ett nationellt frakturregister så är det nog vi i Sverige och möjligen våra nordiska grannländer. Registerdata ska i första hand användas för verksamhetsuppföljning. Därför ska alla landets ortopedkliniker delta. Om klinikerna inte satsar på en hög täckningsgrad utan enbart rapporterar sporadiskt blir värdet av insamlade data liten. Vi ska alltså sträva efter en hög anslutningrad

(coverage) och en hög andel registrerade frakturer på varje enhet (completeness). Om en ortopedklinik har dubbelt så hög komplikationsfrekvens jämfört med en annan klinik vid en viss frakturtyp så har man goda skäl att undersöka närmare vad det kan bero på. Användningen av det insamlade patientrapporterade resultatet kan tjäna samma syfte. Vi kommer att kunna studera ifall en klinik har bättre eller sämre utfall än det förväntade. Viktigast blir att studera data för den grupp av individer som blivit sämst för att förstå hur ett sådant resultat ska kunna undvikas. Vi behandlar idag säkerligen ett stort antal frakturer kirurgiskt i onödan. Vi gör det i brist på klara evidens för hur vi ska agera och vi gör det för att vi vill undvika att några patienter blir riktigt dåliga. Ett viktigt mål är att identifiera de individer som kan ha nytta av en viss behandling och vilka som inte tycks dra nytta av kirurgi. Idag deltar 75% av landets ortopedkliniker med att registrera och bidra med data i Frakturregistret. Tyvärr saknas ännu några länssjukus i Norrland och Skåne och några av de minsta länsdelssjukhusen. Därutöver saknas några av universitetsklinikerna, bl a den där Professor Aspenberg arbetar. Frakturregisterdata kan och ska även användas till forskning. Som en av initiativ-

I det omfattande materialet kring studiens utformning och konsekvenser skriver Handoll och medarbetare:

tagarna till både Frakturregistret och SOTS forskninginitiativ (SOTS-CRI) ser jag det som en självklar ambition att väva ihop dessa initiativ till gagn för bra forskning, såväl observationsstudier som randomiserade studier. Data ur ett register kan vara hypotesgenererande. De frågor som föds ur studiet av registerdata kan användas för fortsatta studier av stora datamängder och till att designa bra randomiserade studier. Registerdata beskriver verkligheten utan möjligheter att exkludera någon enda patient. Data samlas lätt till stora material där dagens kliniska praxis avbildas. Vid många frakturfrågeställningar krävs stora datamängder för att påvisa en kliniskt viktig skillnad. Att genomföra randomiserade studier med tusentals patienter inom frakturområdet är svårt och sannolikt inte kostnadsmässigt försvarbart. Registerdata kan däremot utgöra en bas för klusterrandomiserade studier som omfattar många kliniker och kan ge ett högt evidensvärde. En av de studier (JAMA, mars 2015) som Per Aspenberg sannolikt refererar till i inledningen har på ett pragmatiskt sätt studerat behandlingsresultat vid proximala humerusfrakturer i Storbritannien. PROFHER (PROximal Fracture of the Humerus: Evalutaion by Randomisation) kunde inte påvisa någon skillnad mellan kirurgi och icke-kirurgi. Slutsatsen från författarna själva kan vara tänkvärda inför framtiden.

Michael Möller

Registerhållare Svenska Frakturregistret

#ALLPRO ALLSTAR

Annons

AllPro är foten med en unik design som inte begränsar. Den levererar lika bra vid promenad på plan mark som i ojämn terräng, detsamma gäller vid löpning, bollsporter och andra aktiviteter. Prova AllPro och märk skillnaden. För inspiration gå in på #AllProAllstar

AllPro PM

AllPro Adult

AllPro Pediatric

För mer information och kontaktuppgifter besök www.fillauer.eu

Autoreferat:

Teriparatid påskyndar tillfrisknandet efter höftfraktur

Teriparatid, den aktiva delen av parathormon, kan påskynda tillfrisknandet efter en pertrokantär höftfraktur, enligt en randomiserad, dubbelblind läkemedelsprövning1. Rimligen beror effekten på att teriparatid påskyndar frakturläkningsprocessen.

eriparatid (Forsteo) kan vid långtidsbehandling öka bentätheten, vilket gör att det används mot osteoporos. I en serie djurförsök visade min grupp i Lund att effekten på frakturläkning är mycket starkare än effekten på benomsättning. Råttor läkte benskador snabbare trots att de inte fick någon ökning av benmassan i oskadda ben under den korta behandlingstiden2. I en randomiserad multicenterstudie nådde konservativt behandlade radiusfrakturer snabbare röntgenologisk läkning med teriparatid i vanlig osteoporosdos, jämfört med placebo3. Det använda röntgenologiska utfallsmåttet är ganska okänsligt4, och studien var inte dimensionerad för att mäta funktionell eller patientupplevd nytta. Den kanske mest kliniskt relevanta effekten av teriparatid på frakturläkning skulle vara om vi kunde förkorta tiden med smärtor och hjälpbehov efter en höftfraktur. Hälften av höftfrakturerna är pertrokantära, de läker ganska säkert, men det tar lång tid. Ett läkemedel som påskyndar frakturläkning skulle här kunna vara av stort värde. Genom långvariga (icke-arvoderade) kontakter med Eli Lilly & Co, lyckade jag övertyga Fernando Marin vid deras Europaavdelning om att göra en studie på pertrokantära höftfrakturer och använda ett funktionellt utfallsmått: upp-och-gåtid (tiden det tar att resa sig ur en stol, gå 3 meter, sedan tillbaka och sätta sig; timed up and go). Riktlinjerna drogs upp under ett besök i Linköping. Huvudkontoret i USA var dock av annan åsikt. Fernando och jag kallades dit till ett möte med kända amerikanska ortopeder som var rådgivare till företaget. Det visade sig att dessa herrar hade låst sig vid tanken att göra en studie på cervikala frakturer. Mina påpekanden att varken caputnekros eller mekaniska fixationsproblem kan avhjälpas med läkemedel klingade ohörda, och läkningstiden vid pertrokantära frakturer ansågs ointressant. Beslutet blev att satsa på cervikala 30 Ortopediskt Magasin 1/2017

EFFECTS OF TERIPARATIDE Compared with Risedronate on Recovery After Pertrochanteric Hip Fracture, publicerad i The Journal of Bone and Joint Surgery, november 2016. Ladda ner hela artikeln på: http://jbjs.org/ content/98/22/1868

frakturer och administrera studien i USA. Tablå! Det blev en slokörad hemresa. Studien på cervikala frakturer igångsattes och fick så småningom läggas ned. Man konstaterde att en fullskalig läkemedelsstudie med inriktning på färska höftfrakturers läkning i praktiken är ogenomförbar5. Fernando Marin visade sig dock inte vara den som gav upp i första taget. Kort efter det katastrofala mötet i USA lyckades han övertyga sina chefer om att vi skulle få göra en osteoporosstudie istället, där patienter randomiserades till teriparatidbehandling i samband med en höftfraktur. Naturligtvis kan man sedan mäta upp-och-gå-tid i alla fall, och formellt sätta det som sekundärvariabel. Resultatet blev en hybrid: en frakturstudie förpackad inuti en osteoporosstudie. Patienter med en färsk pertrokantär fraktur och osteoporos randomiserades blindat till behandling med teriparatid

eller risedronat (en bisfosfonat). Det primära utfallsmåttet var bentäthet i ryggen, men upp-och-gå-tid, VAS för smärta och SF-36 var sekundärvariabler och mättes efter 6, 12, 18 och 26 veckor. Övriga mått var explorativa. Svårigheterna att inkludera 250 patienter med höftfraktur till en studie med minst 6 återbesök kan inte överskattas. 2500 patienter screenades i 17 länder under 5 års tid. När Fernando hörde av sig och sa att resultaten var klara hade jag för länge sedan gett upp hoppet. Den statistiska analysen var detaljspecificerad i förväg, och mycket komplicerad (att förspecificera är nödvändigt för att inte kunna beskyllas för att ha letat signifikanser i efterhand, genom p-värdesfiske). I princip sattes alla tillgängliga data 6, 12, 18 och 26 veckor efter frakturen in i en matematisk modell

(mixed model repeated measures) där man korrigerade för tänkbara störfaktorer. Resultatet blev en kliniskt relevant förkortning av den genomsnittliga tiden för upp-och-gå-provet. Vid 12 veckor minskade mediantiden från 20 till 17 sekunder (kliniskt relevant skillnad: 1,5 sekunder, normalvärdesgräns 12 sekunder6). Det är en stor effekt. En förenklad analys utan korrigeringar med vanligt enkelt t-test gav i stort sett samma, statistiskt signifikanta resultat. Naturligtvis är den komplicerade statistiska modellen den korrekta, men det faktum att även ett enkelt standardtest ger liknande utfall visar att resultaten är robusta. Dessutom markerade teriparatidpatienterna påtagligt och statistiskt signifikant mindre smärta under provet på en VAS-skala. Ska nu alla patienter med pertrokantär höftfraktur hädanefter få teriparatid i 2-3 månader? Jag tycker det. Eftersom det verkar som att patienterna får sin funktion någorlunda återställd flera veckor tidigare, så skulle det minska mycket lidande. Det skulle t o m kunna vara kostnadseffektivt. Motargumentet är främst att vi bara har en enda studie att luta oss mot, och att dess externa validitet kan ifrågasättas. Men resul-

REFERENSER 1 Aspenberg P, Malouf J, Tarantino U, Garcia-Hernandez PA, Corradini C, Overgaard S, et al. Effects of Teriparatide Compared with Risedronate on Recovery After Pertrochanteric Hip Fracture: Results of a Randomized, Active-Controlled, Double-Blind Clinical Trial at 26 Weeks. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(22):1868-78. 2 Skripitz R, Andreassen TT, Aspenberg P. Strong effect of PTH (1-34) on regenerating bone: a time sequence study in rats. Acta Orthop Scand. 2000;71(6):619-24. 3 Aspenberg P, Genant HK, Johansson T, Nino AJ, See K, Krohn K, et al. Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans: a prospective, randomized, double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial

fractures. J Bone Miner Res. 2010;25(2):404-14. 4 Aspenberg P, Johansson T. Teriparatide improves early callus formation in distal radial fractures. Acta Orthop. 2010;81(2):234-6. 5 Bhandari M, Jin L, See K, Burge R, Gilchrist N, Witvrouw R, et al. Does Teriparatide Improve Femoral Neck Fracture Healing: Results From A Randomized Placebo-controlled Trial. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(5):1234-44. 6 Bischoff HA, Stahelin HB, Monsch AU, Iversen MD, Weyh A, von Dechend M, et al. Identifying a cut-off point for normal mobility: a comparison of the timed ‘up and go’ test in community-dwelling and institutionalised elderly women. Age Ageing. 2003;32(3):315-20.

taten överensstämmer med tidigare, inte helt konklusiva studier och med djurdata. Biverkningarna är få och mekanismen någorlunda känd. Teriparatid används redan mot osteoporos utan större problem, och de flesta av dessa frakturpatienter har osteoporos. Av marknadsmässiga skäl kommer troligen inga fler frakturläkningsstudier att kunna genomföras, så detta är den evidens vi har.

Per Aspenberg

Professor ortopedi Linköpings Universitet

Snygga skor som är bra för fötterna! Cinnamon är det svenska skomärket speciellt framtaget för fötter med extra behov. Cinnamonskor finns hos många välsorterade ortopeder och fotterapeuter i norden. Vårt lager ligger i Alingsås för snabb stycke-uppsortering. Stabil termoplastisk hälkappa

Urtagbar innersula

Europeiska skinnmaterial i överdel och foder Skinnliknande stretchmaterial för tår som behöver extra utrymme

Svensk design

Yttersula med partier för bättre grepp

Kardborreremmar med vändsölja för engreppsfattning

Rund och rymlig tåbox Vridstabil yttersula

Barbro Rek ut 1595:-

Vill ni ha mer information och/eller kunna erbjuda era patienter Cinnamonskor, kontakta oss då på: 0322-13 14 5 eller info@twosouls.se Läs mer och beställ vårens/sommarens katalog gratis: www.cinnamonskor.se

EXOS™ FREE MOTION ANKLE Reduce Pain Restore Mobility Decrease Cost Exos Free Motion används vid instabilitet i ankeln till följd av kronisk skada eller som Post-Trauma- och Post-Op- rehabilitering. Anpassas helt efter patienten, ger funktionell stabilitet i ankeln och hjälper din patient att snabbare återgå till normal aktivitetsnivå.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Gävleborg, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro, Jämtland, Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

Testa dig sj ä

Frågorna från årets

lv!

Ortopedexamen

Den 10 mars skrev ett antal läkare Ortopedexamens skriftliga del. Den består av frågor som testar de allmänna kunskaperna för handläggning av patienter på en allmän ortopedisk klinik. Skulle du klara frågorna? Testa dig själv och gå sedan in på: www.ortopedisktmagasin.se för att se de rätta svaren. FRÅGA 1 (10 p) Bedöm röntgenbilder på fem 78-åriga kvinnor som inlagts på sjukhus. a) Ange radiologisk diagnos utifrån röntgenbild på figur A, B, C, D och E. Diskutera utförligt och motivera för diagnoserna A, B, C, D och E, b) val av kirurgisk behandling c) omhändertagande under sjukhusvistelse d) och omhändertagande efter sjukhusvistelse

E FRÅGA 2 (10 p) 67-årig överviktig kvinna inkommer med ambulans efter ett falltrauma. Klagar över starka smärtor, har en felställning och kan ej belasta på benet. Utifrån röntgenbild, se figur och anamnes:

a) Vilken är diagnosen? E b) Vad ska Du misstänka är

skadat? c) Beskriv en utrednings- och behandlingsalgoritm. Ortopediskt Magasin 1/2017 33

Testa dig själv! FRÅGA 3 (5 p) En 25-årig man som kört motorcykel inkommer med ambulans på rött traumalarm till universitetssjukhus och omhändertas enligt ATLS. Man finner att patienten har skallskada, kliniskt bilaterala slutna femurfrakturer. Bilateralt auskulteras andningsljud över lungorna. Genomgår trauma CT som visar: ingen intrakraniell blödning, bilaterala splittrade diafysära femurfrakturer samt bilaterala lungkontusioner utan pneumothorax. a) Motivera och lägg upp en behandlingsplan närmaste veckan. Timing. Metodval. b) Diskutera Early Trauma Care, ETC, respektive Damage Control Orthopedic, DCO. c) Förklara begreppet second hit. d) Diskutera vilka komplikationer som kan uppträda?

FRÅGA 4 (5 p) Utifrån nedanstående bilder på en 17-årig flicka som inkommit till akutmottagningen efter ha tränat dans. a) Vilken är den troliga diagnosen? b) Vilka riskfaktorer predisponerar för detta? c) Beskriv en utrednings- och behandlingsalgoritm?

FRÅGA 6 (5 p) Du träffar på mottagningen en 16-årig flicka som av och till sista åren känt trötthet i ryggen när hon sitter och står. Senaste året har hon vaknat nattetid med ganska kraftig smärtor i ländryggen. Dessa besvär förekommer inte dagtid. För övrigt trivs flickan i skolan, hon har bra betyg och idrottar aktivt i en innebandyklubb. När du undersöker henne finner du en muskulös patient med normalt neurologiskt status. Du gör först en slätröntgen. a) Beskriv det som avviker från normalfynd! b) Hur tolkar Du datortomografibilden? c) Vad blir din diagnos? d) Vad blir din första behandlingsinsats? Flickan kommer tillbaka efter en månad då din primära behandling inte hjälper, snarare tycker hon att hon har mer ont än tidigare. e) Vad föreslår du nu? f) Om patienten accepterar denna behandling, hur är prognosen?

FRÅGA 7 (5 p)

FRÅGA 5 (5 p) En 55-årig överviktig, rökande man har ramlat från en byggnadsställning. Han kommer via ett mindre sjukhus och har genomgått traumahandläggning där. Pat värderas även av traumateamet på ditt sjukhus och frias från övriga skador än de i vänster fot. Röntgenbilderna visas nedan. Datortomografi är gjord ger inte någon ytterligare information. a) På röntgen ser du en medial malleolfraktur och lite småbitar lateralt men vilken är den huvudsakliga skadan? b) Vanligaste klassifikation av skadan och dess prognostiska betydelse? c) Behandlingsplan?

För att ställa diagnosen: infektion i en protesförsörjd led, s.k. Periprostetic Joint Infection rekommenderas att man använder internationellt erkända kriterier (modifierad AAOSklassifikation). Vilka är dessa?

FRÅGA 8 (5 p) Hur bör en patient som skall genomgå protesförsörjning i höft- eller knäled optimeras för att minimera infektionsrisken?

FRÅGA 9 (3 p) Flicka, 3 år, har cyklat omkull på en trehjuling och ådragit sig en sluten diafysär underarmsfraktur. Det framkommer att hon ätit tårta och druckit ett glas saft för 2 timmar sedan. Beskriv a) de anestesiologiska aspekterna kring fastetid. b) resonera kring/föreslå anestesimetod.

FRÅGA 10 (3 p) Nedsatt förmåga att aktivt kunna plantarflektera i fotleden kan bero på skada på olika strukturer i och utanför centrala nervsystemet. Ge tre exempel på tillstånd/skador proximalt om fotleden utanför centrala nervsystemet som kan ge denna funktionsnedsättning/bortfall.

FRÅGA 11 (3 p) Under de senaste åren har behandlingen av proximala humerusfrakturer diskuterats i den ortopediska litteraturen. Det har också tillkommit flera prospektiva randomiserade studier där man har jämfört operativ behandling med ickeoperativ behandling. 34 Ortopediskt Magasin 1/2017

Granska nedanstående röntgenbilder.

Registrering nu öppen för anmälning till:

EBOT-examen 2017 Se information nedan från organisatörerna till examen. It is our pleasure to announce to you that the registrations for the EBOT Interim Exam and final EBOT Exam 2017 are now open and trainees, residents and orthopaedic surgeons from Europe are welcome to register and apply. The EBOT Interim Exam 2017 will take place on Tuesday 11 April from 10.00 to 13.00 CET time in registered hospitals throughout Europe. More information and registration for hospitals and candidates available on http://www.ebotexam.org/interim/ The final EBOT Exam 2017 will take place as follows: Written part/section I on Thursday 8 June 2017 from 10.00 to 13.00 CET The written part of exam is completed online and consists of 100 multiple-choice questions. The exam will be held in different examination centers in Europe. a) Hur ser era rutiner ut på din hemmaklinik- vilka patienter selekterar ni för operation? Beskriv kortfattat. b) Vad är den evidensbaserade kontentan av vetenskapsläget idag avseende operation i jämförelse med icke-operativ behandling av proximala humerusfrakturer? c) I dina ögon – är din hemmakliniks riktlinjer evidensbaserade och aktuella? Motivera – vilka mekanismer tror du kan ligga bakom.

FRÅGA 12 (3 p) För att kunna förstå och värdera vetenskapliga artiklar måste man känna till vissa centrala statistiska begrepp. Vad innebär följande statistiska begrepp? a) Standarddeviation (SD) b) 95% konfidensintervall (95% CI) c) Statistisk signifikans föreligger om p<0.05 d) Precision (”Precision”) e) Noggrannhet (”Accurracy”) f) Statistical Power

Oral part/section II in English on Saturday and Sunday 7 and 8 October 2017 in the United Kingdom The oral examination consists of five sessions that last 30 minutes each. Oral part/section II in Spanish on Saturday and Sunday 4 and 5 November 2017 in Spain The oral examination in Spanish is open to all Spanish trainees in their last year of training and subject to approval by the Spanish Orthopaedic and Trauma Society, SECOT. Candidates must be successful in section I to be eligible to proceed to section II of the EBOT Exam. All further information and the application link are available on http://www.ebotexam.org/ Magnus Karlsson, Ordförande, SOF

FRÅGA 13 (3 p) Reflex sympatisk dystrofi eller komplext regionalt smärtsyndrom(CRPS) a) Hur definieras tillståndet? b) Vad innehåller den stegvisa operationen som bör följa om inte tån ligger bra efter din PIP-artrodes eller falangresektion? Räkna upp de olika stegen i den ordning man brukar utföra dem. (2p) c) Nämn symptom och fynd hos dessa patienter? d) Hur behandlar man tillståndet?

FRÅGA 14 (3 p) Röntgen- och MR-bilderna visar en lokalt aggressiv, epi-/ metafysärt belägen, lytisk, icke benbildande tumör i proximala vänstra tibia hos en 41 årig man. a) Vilken är den troliga diagnosen? b) Behandling? c) Om patienten i fråga hade varit 70 år, vilken hade då varit den troligaste diagnosen?

Se bilder på nästa sida.

EURASIAN ORTHOPEDIC FORUM Eurasian Orthopedic Forum (EOF) will take place on June 29-30, 2017 and will be the largest international event in the Orthopedics and Traumatology sphere in Eurasia bringing together over 3,000 participants from Russia, China, India, Korea, and other European and Asian countries. The Forum will be hosted in Expocentre complex in Moscow, Russia. The Forum’s program includes over 200 scheduled reports spanning 20 scientific and practical areas, including symposiums, lectures, clinical case studies, presentations, and master classes. The event will also include an exhibition on a space of over 4,000 sq. meters. The Forum will involve practicing doctors, scientists, researchers, representatives of medicine-related ministries and administrations, developers and manufacturers of medical equipment and products for traumatology, orthopedics and related industries. Participation in the Forum is free. More information and registration is available at the official website www.eoforum.ru. Ortopediskt Magasin 1/2017 35

Testa dig själv!

FRÅGA 18 (3 p) Datortomografi är en av våra viktigaste diagnostiska tekniker inom ortopedin. För att kunna bedöma en patient måste du därför kunna värdera patientens bildmaterial. Vad pekar pilarna A till F på?

FRÅGA 19 (3 p) FRÅGA 15 (3 p)

5-årig flicka inkommer efter fall mot utsträckt arm. Efter klinisk undersökning skickas flickan för röntgenundersökning, se bild.

Du skall operera en höftplastik. Inför operationen ska Du enligt rutin ange typ av implantat och om cement ska användas eller ej, för fixation av de olika delarna.

a) Frakturtyp? b) Klass enligt Salter-Harris? c) Åtgärd?

a) Diskutera kring val av patient för cementerad respektive ocementerad femurstam? b) Hur resonerar du kring risken att åsamka den vanligaste intraoperativ komplikationen? Vilka är riskfaktorerna? Hur hög är risken för reoperation vid en sådan komplikation?

FRÅGA 16 (3p) Trauma. Smärtor på utsidan av handen. a) Beskriv fynden på bilden. b) Föreslå lämplig behandling akut och definitivt.

FRÅGA 20 (2 p)

FRÅGA 17 (3 p) Berätta vad du vet om sk Bouttonnièreskada! a) Etiologi b) Behandling c) Prognos

36 Ortopediskt Magasin 1/2017

Frisk 21-årig man som brottats ned av dörrvakter. Helt oskyldig enligt honom själv. Omedelbart ont och felställning höger överarm samt domningar på dorsalsidan av handen. Åker till akuten där han röntgas, se figur. a) Klassificera frakturen och/eller ange egennamn b) Vilken anatomisk struktur löper stor risk att vara påverkad vid denna typ av fraktur? c) Hur bör skadan handläggas med avseende på fraktur? d) och ev övrig skada?

FRÅGA 21 (2 p) a) Ange tre patientrelaterade faktorer som ökar risken för postoperativa infektioner och sårläkningskomplikationer vid ortopedisk kirurgi. b) Kan och i så fall hur kan patienten påverka sin risk?

FRÅGA 22 (2 p) En 18-månaders frisk och välmående pojke remitteras till ortopeden från BVC p.g.a. hjulbenthet. Barnet började gå vid 12-månaders ålder. a) Hur resonerar du? b) Hur vill du utreda? c) Behandling?

FRÅGA 23 (2 p) En ishockeyspelare kommer till dig på akuten efter att ha fått en skridsko mot framsidan av distala underbenet. Det finns där en 2 cm stor sårskada. Vad bör du specifikt kontrollera om Du avser att primärsuturera såret? Hur gör du detta?

FRÅGA 24 (2 p) Komplikationer till framfotskirurgi är inte ovanliga. Om man opererar bör man känna till dessa så att man kan minimera risken för att de inträffar. a) När man gör Chevron-osteotomi pga hallux valgus får man alltid en viss förkortning av metatarsale I. Vad kan patenten få för besvär om denna förkortning blir stor? b) Efter hammartåkirurgi finns några för ingreppet typiska klagomål som patienter kan ha. Nämn några av dessa efter PIP-ledsartrodes respektive falangresektion.

FRÅGA 25 (2 p) Nämn 4 kontraindikationer till epiduralanestesi.

FRÅGA 26 (2 p) Diskutera och förklara begreppet absolut och relativ stabilitet.

FRÅGA 27 (1 p) En patient som arbetar som växeltelefonist har opererats för en högersidig comminut patellarfraktur. Formulera ”Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning” i det sjukintyg du skriver till patienten.

FRÅGA 28 (1 p) Förklara kortfattat ”rehabkedjan”. Vad händer vid de olika specifika tidsgränserna enligt socialförsäkringslagen?

FRÅGA 29 (1 p) Ange vilken av nedanstående patienter Du vill ge högst prioriteringsordning a) Cervikal Höft Fraktur hos 22-årig tid frisk ryttare b) Öppen distal tibiafraktur hos diabetiker med normalt distalstatus c) 4 fragmentsluxationsfraktur i proximala humerus hos en 55årig kirurg med normalt distalstatus.

Reumatikerförbundet och Svensk Ortopedisk Förenings

Patientsäkerhetsstipendium 2017 Syfte: Att stimulera forskning och fortsatt utveckling av patientsäkerheten inom svensk ortopedi, genom att uppmärksamma och belöna ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete som under det senaste året har visat, eller på goda grunder kan antas minska, risken för vårdskador. Stipendiet tilldelas en eller flera kliniker/enheter vars medarbetare belönas. Stipendiesumman ska användas för fortsatt arbete med att minska risken för vårdskador, och mottagande klinik/enhet avgör själv hur detta ska ske. Regler: Reumatikerförbundet och Svensk Ortopedisk Förenings Patientsäkerhetsstipendium utdelas årligen till en eller flera kliniker/enheter. Sökanden ska till Svensk Ortopedisk Föreningen (SOF) sofkansli@ortopedi. se senast 30:e juni 2017 lämna in en ansökan innehållande en egen motivering som visar hur sökanden uppfyller de angivna kriterierna. Ansökan ska författas enligt modifierad SBAR-modell (Situation, Bakgrund, Arbete, Resultat) och rymmas på en A4-sida. Motiveringen ska innehålla en tydlig redogörelse för hur ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete genomförts, samt tydligt visa på vinsten ur patientens perspektiv. Man bör ange en eller flera indikatorer som kan antas korrelera med uppnått resultat och visa på skillnaden som uppnåtts under genomförandet. Indikatorerna bör vara generaliserbara för att arbetet skall kunna användas även på andra kliniker/enheter. SOF:s styrelse beslutar senast den 1:a augusti samma år en eller flera lämplig(a) stipendiemottagare. Reumatikerförbundet informeras av SOF:s kansli. Total stipendiesumma uppgår år 2017 till 25 000 kronor. Praktiskt: Mottagaren/na annonseras under Ortopediveckan och överlämnandet av stipendiet sker i samband med Ortopediveckan. Redovisning av hur stipendiet har använts sker skriftligen, till SOF:s styrelse, senast ett år efter överlämnandet av stipendiet. SOF:s styrelse vidarebefordrar redovisningen till Reumatikerförbundet.

VIDAREUTBILDNING för ST-läkare inom ortopedi samt ortopedspecialister Skuldrans Instabilitets- och Smärtproblematik 18-19 maj 2017 samt Knäledens Instabilitets- och Smärtproblematik 19-20 okt 2017 Plats: Steningevik konferens, Märsta/Arlanda Kursen kommer att behandla skuldrans resp knäets instabilitets‑ och smärtproblematik.Vid varje kurstillfälle kommer en led (skuldra resp knä) att avhandlas. Undervisningen varvas mellan teoretiska och praktiska moment där diagnostik med rätt undersökningsteknik är central. Undervisningen är interaktiv där realistiska fall ”behandlas” av deltagarna och följs sedan upp med genomgång av behandlingsmetoder som presen‑ teras steg för steg i multmedia-framställning för att bli riktigt realis‑ tiska och olika fallgropar som finns vid de olika kirurgiska ingreppen påpekas och diskuteras. Det kommer att finnas tid för diskussion angående ”egna svåra fall” och önskvärt är att man innan kurstillfället har kommit i kontakt med artroskopisk kirurgi (absolut inget krav). Lärare vid kurstillfällena är: Björn Engström, Docent, Överläkare, Capio Artro Clinic, Stockholm Anders Valentin, Överläkare, Elisabethsjukhuset, Uppsala För ytterligare information/anmälan vänligen kontakta Magdalena Nerbring på Grunenthal Sweden AB. Mail: magdalena.nerbring@grunenthal.com

Ortopediskt Magasin 1/2017 37

FOTO: www.visitumea.se FOTO: www.visitumea.se

Det kreativa arbetet med Ortopediveckan pågår för fullt.

Ljuset kommer från norr! Det finns de som anser att Ortopediveckan bör vara reserverad för ortopeder, och att andra personalgrupper ska exkluderas. Det är lika oförnuftigt som kontraproduktivt. Det är ingen slump att det heter Ortopediveckan, inte Ortopedveckan (jämför med Kirurgveckan). Ett av vårdens stora problem är att attrahera unga människor och få dem att jobba kvar. Hur är det hos er? Står operationssalar och vårdplatser tomma? Vi är helt enkelt inte tillräckligt attraktiva på marknaden. I Umeå 2017 kommer vi därför att arrangera ett möte för hela det ortopediska teamet. Det är det enda sättet att utveckla den ortopediska vården – ett överlevnadsvillkor. Hur? Det är fem saker: utbildning, träning, reflexion, ständig diskussion och inte minst kulighetsfaktorn. Det dyraste som finns är nämligen att göra fel: god vård är billigare än dålig vård. SOF kraftsamlar under Ortopediveckan för våra medarbetare. Förkovran ingår i jobbet, det är faktiskt en av de viktigaste delarna. Det är därför inte ett så imponerande argument att man stundom hör från servila, hukande verksamhetschefer att man inte kan sända folk på SOF då man inte kan fylla schemat vecka 35 då Ortopediveckan, som bekant, sedan många år gått av stapeln. Låt kirurgerna utnyttja sängar och salar under Ortopediveckan, så får vi säkert köra hårt under Kirurgveckan vecka 34! Temat för SOF 2017 är de nya överlevarna. Ortopedens paradnummer med proteskirurgi har nu resulterat i att protesrevisioner och protesfrakturer i allt större utsträckning fyller våra operationssalar. Sedan har vi den moderna medicinens triumfer som genererat nya patientgrupper som kan ha stor nytta och glädje av rekonstruktiv kirurgi, exempelvis prematuritet, missbildningar, dysplasier och osteonekroser efter onkologisk behandling. En annan aspekt är konsekvenserna av barnortopediska åkommor för den vuxna och gamla människan; fokus läggs på det allra mest basala: nedre extremiteten. Om vi sedan höjer blicken något så presenterar handkirurgen Per Wahlström Umeås erfarenheter av riksspecialiteten plexus-kirurgi. Vi prövar nya undervisningsgrepp och kompletterar instruktionskurserna i kirurgisk teknik med forskningskurser, litteratursökning, patientsäkerhet och kodning. Vi har också recertifieringskurser för färdiga specialister, och för ST-läkare möjligheter att följa upp obligatoriska delmål i specialistutbildningen. Bland annat om behandling av protesnära frakturer. Meet the professors blir en förutsättningslös anarkistisk frågestund och diskussion där inga frågeställningar är förbjudna. 38 Ortopediskt Magasin 1/2017

Ett annat uppskattat inslag är Epiphysens Pro & Con- debatter där det inte heller får finnas några heliga kor. ICD-koderna är våra fakturor och det som ger klirr i kassan. På lite längre sikt så är också de digitala spåren, koderna, det enda som återstår även efter den mest eleganta operation, och därför ordnar SOF en kodningskurs för de medicinska sekreterarna. Det som inte är skrivet finns inte och en språkvårdsföreläsning borde intressera alla som använder sig av journaler i det dagliga arbetet! Om möjligt ännu viktigare nu när många av våra patienter läser sin journal på nätet! Det kommer en EU-förordning om spårbarhet av kirurgiska implantat – uppskattningsvis en miljon per år i Sverige. Vi följer upp sessionen från Visby om streckkoder i ett symposium om operationslogistik, där SOF framsynt nog engagerat sig att driva frågan som har många fler aspekter utöver patientsäkerhet. Fredagen blir Delföreningarnas dag – i samma anda som speciality day på AAOS. En utmaning för delföreningarna som även vid behov kan utnyttja eftermiddagen tills flygen avgår från Umeå international airport vid 16-tiden. Innehållet bestämmer de själva, kanske current concepts? Nurse practitioner är ett begrepp i många länder, och skulle vara ett lyft för oss inom ortopedin. Professor Karen Hertz redovisar erfarenheterna från Storbritannien. En annan plenarföreläsning hålls av Ian Harris, Sydney, om evidensbaserad hållbar ortopedi – det börjar faktiskt komma en hel del evidens. Professor Jill Cook, Melbourne, talar om behandling av tendinoser. Trauma är en av de vanligaste orsakerna till död och invaliditet globalt sett. Lennart Adamsson, Stockholm, har trummat ihop en internationell panel av traumatologer, samarbete med Försvarsmakten. Vi kommer också att anslå tid för besök i montrarna för diskussioner med våra nära samarbetspartners. Det blir som sagt en rad nyheter under SOF 2017, banketten blir på onsdagen, och vi kommer att banda nyckelföreläsningar för senare konsumtion, men grundstrukturen är oförändrad, och vi hoppas att kunna erbjuda ett varierat och rikhaltigt program med en diskret men omisskännlig västerbottnisk touche. Programmet ska vara klart att publiceras i juninumret av Ortopediskt Magasin. Anmälningsformulär och hotellbokning finns på www.ortopedi.se från och med mars 2017. Där finner du också en presentation av föreläsarna!

Hjärtligt välkomna till Umeå i augusti! Ulrica Bergström, Mötesgeneral Sead Crnalic, Vetenskapligt ansvarig i Umeå Kjell G Nilsson, Professor

Kamrathjälp och snabba transporter bakåt prioriteras för att öka överlevnadsmöjligheterna för sårade soldater och sjömän. Foto: Joakim Klang/Försvarsmakten

sverige BEHÖVER DIG som ortoped på deltid. även MALI. NU SÖKER VI BLAND ANNATiKIRURGER Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag. Som ortoped arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du kommer att finnas nära våra soldater i fält eller vara en viktig del i ett OP-lag på en camp. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats.

Vi söker dig som är eller snart blir specialist i ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med en god fysik och vara beredd att åka till Mali under en eller flera 8-veckorsperioder eller arbeta under en begränsad tid vid ett förband i Sverige. Du behöver inte ha en tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver. Även kvalificerade medicinska utbildningar. Frågor? Du kan ringa oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se Läs mer och sök tjänsterna på jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/

Ortopediskt Magasin 4/2016 39

SOF-nytt

Magnus Karlsson Lundensisk osteoporosprofessor installerad

Magnus Karlsson tar sedan årsskiftet över taktpinnen som SOF:s nye ordförande efter Li Felländer-Tsai. Magnus är redan ett välkänt ansikte i SOF-kretsar. Med ett kort uppehåll under 2014 har han varit föreningens vetenskapliga sekreterare sedan 2011. Varför tror du att du blev vald till SOF:s ordförande? – Jag tror att det är en stor fördel att man känner föreningen väl och redan tidigare har haft kontakt med dess medlemmar i många olika sammanhang. Utan den förankringen kan det nog vara svårt att komma in som ordförande. Jag har ju dessutom, sedan mitt första SOF-möte i Helsingborg 1987, varit med på ett antal möten under snart tre decennier, hållit föredrag och senare även tagit med mina doktorander. Så jag känner många av de svenska ortopederna. Sedan är det ju bra att ordförandeskapet cirkulerar. Man har ju olika intresseområden och inställning, vilket är välgörande för föreningens vitalitet. 40 Ortopediskt Magasin 1/2017

Utgångsläget är bra med en välskött och välmående förening, vad tror du är viktigast att satsa på just nu? – Jag tror att utbildningsfrågan är den som kommer att ta mest utrymme närmaste treårsperioden. Generellt är utbildningsutbudet begränsat, både vad gäller läkarutbildningen, ST och vidareutbildning för specialister. Vi måste hålla oss framme, så vi lyfter fram det vi inom professionen finner viktigt att kunna. Ingen utifrån kommer att definiera detta bättre än vi själva. Snart blir exempelvis läkarutbildningen en 6-årig utbildning istället för 5,5 år. Här måste vi fundera över hur vi kan sprida ortopedin till våra framtida kollegor som inte kommer att hålla på med ortopedi. Vad vill vi att de ska få med sig från läkarutbildningen? Vad ska man kunna som bakjour? Vad ska ingå i vidareutbildningen? Det är oerhört viktigt att vi inte tappar initiativet, utan i stället lyfter fram det vi vill prioritera. När det gäller ST har vi kommit långt. Vi har vidareutbildningsdirektivet som Anne Garland och Hans Mallmin har tagit fram. Målen med ST-utbildningen är därmed definierade. Så nu ska vårt fokus ligga på läkarutbildningen. Vi måste även fundera

Magnus Karlsson Yrke: Professor vid Lunds Universitet, överläkare på Skånes Universitetssjukhus i Malmö/Lund Ålder: 59 år Familj: Frun Caroline som är barnläkare och 4 barn (15-22 år); 2 utflugna och 2 som bor hemma Bor: Malmö Utbildning: Ortopedspecialist sedan 1989. Disputerade 1995 med avhandlingen ”Effekten av fysisk aktivitet för benmassan samt betydelsen av låg benmassa för frakturrisken”. Professor i ortopedi 2005. Forskning: Inom vår institution vid Lunds universitet bedriver vi bred forskning kring rörelseorganens sjukdomar, bl.a. med fokus på skelettet och faktorer som påverkar benmassa och risk för frakturer. Tankar om karriären: Jag hade tänkt att jag skulle bli kliniskt arbetande doktor. Under mina första åtta år i Karlskrona, när jag gjorde min AT och ST, sysslade jag inte alls med forskning. Det var först när jag kom till Malmö efter ST-tjänstgöringen för min vidareutbildning som jag insåg hur intressant det var att forska. Mina 1,5 år som postdoc i Australien bidrog också till min nuvarande arbetssituation. Men än i dag tycker jag kliniskt arbete är lika roligt när jag väl får tid till det. Om jag inte valt ortopedin: Jag tror att jag skulle kunna trivas med det mesta som innebär att ta ställning till nya frågeställningar. Jag skulle kunna tänka mig att arbeta både som jurist eller dataingenjör. Senast lästa bok: ”Han är tillbaka” av Timur Vermes Senast sedda film: ”Midnight in Paris” av Woody Allen Otippat intresse: Fram till mitt först läkarvikariat arbetade jag på loven som skogsarbetare. Jag och mina två bröder skötte under uppväxten en skogsfastighet vi har i släkten. Att vara utomhus och fysiskt röra på sig är väl egentligen ett intresse. Tyvärr finns det inte så mycket tid för skogen länge. Okänd bedrift: : Jag besteg Mount Blanc och åkte skidor ner från toppen för ett antal år sedan. Fritidsintressen: Läsa, filmer, skidåkning, träna och resor. Under mina första år som läkare reste jag så fort tid och ekonomi tillät. Med mycket jourkomp var det ett intresse som gick utmärkt att underhålla. Sedan har vi alltid försökt resa med familjen så mycket som möjligt.

Styrelsenytt Låt oss presentera SOF:s nya styrelse 2017. Här är några nya personer och några som bytt “befattning”. Vi sänder samtidigt vårt varmaste tack till de avgående representanterna Li Felländer-Tsai (ordförande), Hans Mallmin (utbildningsansvarig) och Marie Leksell (ST-representant). I OM nr 1, 2016 finns en intervju med Anne Garland, som då lämnade posten som kvalitetsansvarig, men nu är tillbaka som vice ordförande och utbildningsansvarig. Välkommen tillbaka Anne!

Magnus Karlsson Ordförande SOF Ansvarig utgivare

Professor ortopedkliniken, Skånes Universitetssjukhus Malmö

Anne Garland

Vice Ordföande/Utbildningsansvarig SOF Redaktör utbildning

Överläkare, ortoped, Visby lasarett

Erik Lind

Facklig sekreterare SOF Huvudredaktör

Specialistläkare, Södertälje sjukhus

Anna Apelqvist Skattmästare SOF

Överläkare ortopedkliniken, Centralsjukhuset Kristianstad

Nils Hailer

Vetenskaplig sekreterare SOF Redaktör vetenskap

på hur vi ska ersätta AT, som verkar försvinna i sin nuvarande form. Ska vi införa ett allmänt medicinskt basår som ska inleda alla ST-utbildningar? Och hur påverkar det den nuvarande ST-utbildningstiden? Och sist men inte minst, hur lyfter vi fram en bra vidareutbildning för specialister. Finns det fler områden som SOF bör fokusera på? – Absolut! En annan viktig fråga är att värna om den kliniska forskningen. Vi måste utvärdera vad vi har gjort i vårt dagliga arbete som är bra, och vad vi eventuellt bör sluta göra. SOF kan här, som en viktig remissinstans och med stöd till våra medlemmar, underlätta och stödja ortopedisk forskning. Bra exempel är att att dela ut stipendier, lyfta fram årets ortopediska avhandling och publicera artiklar i Ortopediskt Magasin – helt enkelt lyfta fram bra forskning som bör påverka vår kliniska vardag.

Professor, överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Yosef Tyson

Representant för yngre ortopeder, SOF Redaktör Epiphysen

ST-läkare ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Nader Mafi

Kvalitetsansvarig SOF

Försäkringsmedicinsk koordinator, Försäkringskassan. Specialistläkare, ortopedi, Sundsvalls sjukhus

Ortopediskt Magasin 1/2017 41

SOF-nytt

Yosef Tyson Läkarföreningsproffs leder Epiphysen Yosef Tyson, tidigare ansvarig för FORTE/Internationellt samarbete i Epiphysen, blir föreningens nye ordförande efter Marie Leksell. Varför tror du att du har blivit vald till ordförande i Epiphysen? – När Marie Leksell blev färdig specialist så aktualiserades frågan och då jag har några år kvar på ST, samt tidigare varit ordförande i Medicine Studerandes Förbund (MSF) och även suttit i Sveriges Yngre Läkares Förening (SYLF) och Läkarförbundets centralstyrelser, föll lotten på mig. Vad ligger överst på din agenda som ordförande för Epiphysen? – Vi har hittills arbetat en del med våra europeiska systerföreningar. Nu är det dags att vi även närmar oss de nordiska systerföreningarna. I nuläget har vi inte något formellt samarbete, men vår sjukvårdssituation har många likheter. Det kan handla om utbyten och utbildningar, kanske även om hur man kan angripa ämnet kirurgisk träning. Det nationella projektet ”Ge kniven vidare” är ett gott exempel. Projektet uppstod som ett samarbete mellan olika ST-föreningar för några år sedan, och hämtade inspiration från danska gynekologers sätt att föra den kirurgiska kunskapen vidare från äldre, erfarna kollegor till yngre. I Epiphysen kommer vi att fortsätta sprida kännedom om projektet på till exempel studierektorsmöten och verksamhetschefsmöten. YOSEF TYSON. Ordförande Epiphysen. Foto: Christian Carrwik.

Yosef Tyson Yrke: ST-läkare, Akademinska sjukhuset, Uppsala Ålder: 35 år Familj: Partner Bor: I Stockholm och pendlar till Uppsala Utbildning: Jag läste läkarlinjen på Karolinska i Stockholm och är nu inne på fjärde året på ST-utbildningen. Tankar om karriären: Jag håller på med en doktorandanmälan, men är inte heller främmande för att så småningom jobba som chef. Om jag inte valt ortopedin: Då säger jag nog jurist, möjligen arkitekt. Hur som helst ett yrke som inneburit ett kontinuerligt lärande med många karriärvägar. Det är så jag ser läkaryrket – man är inte bunden till en specifik karriärväg. Senast lästa bok: ”Allt jag inte minns” av Jonas Hassen Khemiri Okänd bedrift: Innan jag började plugga på läkarlinjen åkte jag till Italien och bodde där och lärde mig italienska genom att snacka min fram. Otippat intresse: Lösa korsord Fritidsintressen: Matlagning och resor. Varje år åker jag minst ett par gånger till Los Angeles eftersom stora delar av min familj bor där. Jag är delvis uppväxt där.

42 Ortopediskt Magasin 1/2017

Förra året reviderades ”Handbok för specialisttjänstgöring i ortopedi”. Känner ni ST-läkare att den underlättar ert arbete? – Absolut, den förtydligar Socialstyrelsen lite luddiga formuleringar, och anger vilka mål vi måste uppfylla. Handboken måste självklart revideras med jämna mellanrum eftersom den ska spegla det aktuella läget inom sjukvården. Sättet vi behandlar olika sjukdomar på utvecklas ju över tiden. Vilket är det störta problemet med ST-tjänstgöringen i Sverige idag? – Det är nog lite olika hur problemen ser ut, beroende på var man jobbar. På ett mindre sjukhus får man oftare chansen till bra klinisk träning och får operera tidigt. På de större universitets- och länssjukhusen är det annorlunda. Det är inte ovanligt att de som blir färdiga med sin ST knappt har hållit i kniven och när de sedan blir specialister lämnar de ogärna över kniven till ST-läkarna. En annan viktig fråga är ST-kurserna. Problemet är att det är först i slutet av ST-utbildningen som man får gå kurserna. Vissa kurser har ett kösystem där de som gått flest månader på utbildningen får plats. Många kurser hamnar på så vis i slutet, vilket är olyckligt, för vissa av kurserna skulle man ha behövt tidigt i utbildningen. Kontentan är att det måste till fler kurser. Vilken är den viktigaste framtidsfrågan för ortopedin? – Jag tror att den allt större åldrande befolkningen kommer att ge oss mycket mer jobb. Det handlar om osteoporosrelaterade skador och sjukdomar såsom höftleder, händer, leder och proteser. Det går tyvärr i otakt med de nedskärningar vi ser i sjukvården idag. Hur ska vi ta oss an det? Sedan tror jag att frågan om antibiotikaresistens blir ytterst angelägen. Vilka preparat ska vi välja? Vad gör vi när vi inte längre kan använda vissa preparat? I Södra Europa är läget mycket värre än här och vi bör inte heller hamna där.

Nils Hailer Yrke: Professor i ortopedi och överläkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Ålder: 50 år Familj: Frun Yasmin, som är barnortoped, och tre pojkar 5-10 år. Bor: På landet utanför Uppsala. Utbildning: Jag bodde i Tyskland under uppväxten och gjorde hela min läkarutbildning där. 1996 disputerade jag och 2002 blev jag ortopedspecialist, därefter docent 2003 och professor 2016. Om jag inte valt ortopedin: Då kanske jag blivit kvar inom journalistiken – under studietiden extraknäckte jag som vetenskapsredaktör för Hessischer Rundfunk i Frankfurt. Eller så hade jag kanske låtit intresset för livet på landet blomma ut och blivit bonde. Senast lästa bok: Bruce Springsteens biografi ”Born to Run” Otippat intresse: Jag försöker att hinna med att lira lite gitarr då och då. Hendrix är förstås husguden. Fritidsintressen: Musik/gitarr, idrotta lite smått samt sköta stugan i Småland med allt vad det innebär.

SOF-doldis kliver in i styrelsearbetet:

Nils Hailer Nils Hailer har under ett par års tid rört sig i SOF-styrelsens periferi som föreningens revisor med uppdrag att granska räkenskaperna. Nu tar han över rollen som vetenskaplig sekreterare efter nye ordföranden Magnus Karlsson.

Varför tror du att du har blivit vald till SOF:s nye vetenskapliga sekreterare? – Ja du, kanske på grund av en bra preklinisk och klinisk bakgrund och dessutom är jag en övertygad SOF-anhängare. SOF är ju den naturliga mötesplatsen för allt från ortopeder till operationssköterskor och ortopedtekniker. Hur ser du på din roll som vetenskaplig sekreterare i SOF? – Jag tycker att den vetenskapliga sekreteraren i SOF ska verka för en kritisk granskning av det vi dagligen gör inom svensk ortopedi, så att det gynnar våra patienter. Sverige är redan en föregångare i många avseenden, t ex med våra stora register – något vi får erkännande för i många andra länder. Men alla ortopedins problem kan givetvis inte lösas med registerforskning, det krävs även randomiserade studier och experimentell forskning. För att fortsätta ligga i framkant måste vi komma med egna idéer och använda alla vetenskapliga verktyg som finns. Hur kan man bäst sprida den ortopediska vetenskapen? – Det är bland annat viktigt att sprida relevant kunskap. Alla SOF-medlemmar får Acta hem i brevlådan, men det är inte alla inom professionen som har ett starkt forskningsintresse och läser den från pärm till pärm. Därför är det viktigt att vi väljer ut och publicerar valda artiklar i Ortopediskt Magasin. Det samma gäller för Ortopediveckan, ett ypperligt tillfälle att sprida nya forskningsrön.

NILS HAILER. Vetenskaplig sekreterare i SOF.

Vilken är den viktigaste vetenskapliga frågan för SOF idag? – SOF varken kan, eller vill, detaljstyra vilken forskning man ägnar sig åt, men vi kan använda olika plattformar, som Acta, Ortopediveckan och inte minst OM för att elda på den vetenskapliga diskussionen. SOF ska ju också vara ett forum för vetenskaplig diskussion – för alla som är intresserade, alltifrån ortopeder, som precis har börjat nosa på doktorandprojekt, till seniora forskare. Vi kan utlysa stipendier och på andra sätt uppmuntra till vetenskaplig aktivitet. Jag tror att SOF kommer att behöva ta större ansvar för att få med de yngre ortopederna på forskningståget. Det är en fråga som Anne Garland (nytillträdd utbildningsansvarig i SOF) och jag kommer att diskutera en hel del med den övriga styrelsen. Vilka tror du är ortopedins viktigaste framtidsfrågor? – För det första att föra över stafettpinnen från de gamla erfarna ortopederna till de unga, nya – något som måste ske kontinuerligt. SK-kurserna är för få och det är dessutom svårt att få plats, och vi som SOF kan säkert bli bättre på att erbjuda kurser som utvecklar ett vetenskapligt synsätt. SOF kan hjälpa till med att erbjuda kurser, så att även unga STläkare i början av sin bana har möjlighet att komma med på de kurser som krävs för att uppfylla delmålen. Utan att ha diskuterat detta i styrelsen, så tror jag att SOF måste kliva in som utbildningssamordnare i viss mån, jag tänker på Ortopediveckan och hur man skulle kunna erbjuda kurser som täcker olika delmål i ST-läkarnas målbeskrivning där. För det andra att synliggöra och hjälpa till att lösa den kroniska vårdplatsbristen. Vi har på många håll i Sverige idag en delvis dålig tillgänglighet med patienter som stryks från planerade operationer inte bara en, utan flera, gånger och akuta patienter som ligger och väntar orimligt länge på sin operation. Vi måste hjälpa till att lösa problemet, även om SOF inte äger frågan. Det handlar om att belysa problemet och utveckla strategier för hur det kan lösas. Ortopediskt Magasin 1/2017 43

SOF-nytt

Bakjoursfrågan 1/2017 Du blir som bakjour uppringd av din primärjour kl. 16:20 en torsdag eftermiddag. Patienten är en fyrtiotreårig byggnadsarbetare som i sin iver att göra helg ramlat ca 3,5 m från en stege vid 15-tiden samma dag. Han har blivit omhändertagen enl. ATLS utan andra påvisade skador inkl. kotpelaren. Han klagar på smärta i höger och vänster fot. Primärjouren har beställt röntgen och undrar nu hur vidare handläggning ska se ut. Tack till Johan Edfeldt, Överläkare Ortopedkirurgiska kliniken USÖ som bidragit med bilder och faktaunderlag till den här bakjoursfrågan.

Skicka ditt svar till: redaktionen@ortopedi.se senast den 10 maj 2017.

Vänster fot

Höger fot

Rätt svar på bakjoursfrågan 4/2016 Rätt svar: Calcaneonaviculär coalitio. För närmare diagnos kan CT-undersökning övervägas (ger information om coalition är rent fibrös eller benig). Behandlingen är oavsett detta resektion av coalition.

Vinnare av bakjoursfrågan i OM 4/2016 är: Ingemar Olsson, Överläkare Alingsås En snygg fluga kommer på posten!

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt: Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

44 Ortopediskt Magasin 1/2017

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Heraeus Medical AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEOALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

DePuy Synthes Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Benjamin Negash benjamin.negash@ episurf.com www.episurf.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@conmed.com www.conmed.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@ smith-nephew.com www.smith-nephew.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Ny hedersdoktor i Lund Yukiharu Hasegawa (född 1951), Nagoya University Hospital, Japan utsåg under förra året till hedersdoktor vid Lunds Universitet. Samarbetet mellan Lunds universitet och Professor Hasegawa började för 30 år sedan med vetenskapligt samarbete kring barnhöftens sjukdomar med numera Senior Professor Hans Wingstrand, IKVL/avd för ortopedi/ort klin SUS. Prof. Hasegawa tillbringade 1985 10 månader vid avd för ortopedi/ ort klin, dåvarande Lunds universitetssjukhus, och publicerade bland annat i samarbete med Prof Wingstrand en artikel om scintimetri av barnhöfter. Inom ramen för detta samarbete har under årens lopp 12 japanska kollegor tillbringat vardera 6-12 mån i Lund för kliniska och vetenskapliga studier. Reciprokt har 10 lundakollegor besökt Na-goya. Samarbetet har resulterat i över 10 publicerade kliniska arbeten och samkörda registerstudier avseende omhändertagande av höftfrakturpatienter. Senast förmedlade Prof Hasegawa kontakten med sjukgymnasten Yuri Yamamoto från Nagoya University Hospital som under en 12 månaders vistelse 2013-14 auskulterade vid ortopediska kliniken, SUS och skrev ett uppmärksammat vetenskapligt arbete tillsammans med Docent Martin Englund och Senior Prof Hans Wingstrand. För två år sedan inleddes också ett samarbete via Med Faks Internationella avdelning vad gäller studentutbyte. Det är tack vare dessa initiativ som nu ett formellt samarbete med Nagoya University skapats om forskarstudier. Detta är Lunds universitets första formella avtal om s.k. dual (joint) PhD. Det är en mycket lovande fortsättning på samarbetet med ett av Japans ledande universitet (som bl.a. producerat flertalet Nobelpristagare).

Nya SOF-medlemmar Kerstin Nordbeck, Karlskrona Maria Varttinen, Stockholm Erik Larsson, Varberg Dag Vikingsson, Uddevalla Ardalan Rahimi Hosseini, Stockholm Róbert Mar Jóhannsson, Mölndal Alexandra Thune, Stockholm Elina Maleki, Helsingborg

Henrik Åberg, Stockholm Evelina Wärle, Stockholm Kim Claesson, Falun Orlando Morales, Stockholm Anna Dahl, Stockholm Jonathan Brandt, Motala Abdulgani Cicek, Värnamo Petter Skarbäck, Lidköping David Lozansson, Malmö

Ersättningsetablering ortopedisk kirurgi Stockholm, Östermalm

Svensk ortopedisk förenings (SOF) styrelse delar ut ett stipendium till författaren av den bästa ortopediska avhandlingen under kalenderåret 2016. Stipendiebeloppet är maximalt 25.000 kr och avser deltagande i nationell eller internationell kongress. Intentionen är att stipendiet skall utdelas även kommande år. Följande kriterier gäller för beslut: •

Sökande skall vara medlem i SOF.

•

Stipendiaten väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret försvarat sin avhandling och ansökt om stipendiet genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) året efter avhandlingen försvarades.

•

Stipendiet tilldelas en person som under året skrivit en avhandling som bedöms medföra störst nytta för ortopedin.

•

Styrelsen för SOF utser stipendiaten.

•

Beslut kan inte överklagas.

•

Stipendiaten tillkännages i samband med föreningens årsmöte.

•

Stipendiet är personligt.

Sänd din avhandling till: sofkansli@ortopedi.se senast den 16 maj 2017.

Contender™ Armbågsortos • Perfekt passform för alla typer av armar • Många justeringsmöjligheter • Optimal stabilisering Används vid postoperativ eller posttraumatisk stabilisering av arm och armbåge för att ge kontrollerat rörelseomfång eller immobilisering. Läs mer om Contender Armbågsortos på: www.nordicare.se eller kontakta oss för en demonstration: 042-35 22 20, info@nordicare.se

Enligt lagen om läkarvårdsersättning HSN 2016-4850

se vårdgivarguiden/lagreglerade läkare/ansökningsinbjudan ev frågor till caroline.palo@sll.se

Gustav Sjöqvist, sgsqt02gmail.com

www.nordicare.se

Ortopediskt Magasin 1/2017 45

SOIF-nytt

Vi behöver nog vara oss själv för en stund Att det krävs mer och mer av oss är nog något som många av oss känner av i större eller mindre utsträckning. Vi ska hinna med ett maximalt antal patienter om dagen, modellera, skriva journaler, svara på mail, se till att vi följer alla rutiner samt att vi ska vara uppdaterade på ny forskning och teknik. Samtidigt ska vi kanske vara en partner, förälder, vän, hinna med alla hushållssysslor, träna och göra dagliga uppdateringar på de olika sociala medierna. Summa summarum, det är en hel del som vi försöker hinna med under de timmar vi är vakna. Jag trodde jag var en av dem som hann med det mesta. Jag är ju ändå en riktig man från övernorrland som klarar av allt han tar sig an. Jag trodde mod var att köra på i egen kraft och inte be om hjälp. Men ack vad jag hade fel. Det kom en dag i höstas när det helt enkelt tog stopp. Skrev jag inte upp vad jag borde göra så fanns det inte i mitt huvud. Oftast kändes det som innehållet i mitt huvud bestod av någon tjock, sirapsliknande konsistens som hade stora problem med extremt hög viskositet. Jag sov men var aldrig utvilad och tyckte att världen bestod av betydligt fler idioter än tidigare. Men den största idioten av dem alla var jag själv. Finns många namn på detta tillstånd, utbrändhet, utmattningssymtom eller kanske vanligast att gå in i väggen. Jag hade under de tio senast åren kört på i hög fart utan att egentligen stanna upp för att bara vara ett tag. Smällen för den taktiken får jag istället ta nu och jag har insett att jag inte varit den bästa kollegan, chefen, vännen, pappan eller maken som jag skulle kunna ha varit. Efter att nu ha varit hemma på heltid sedan i höstas kan jag se detta, och det tragiska är att jag inte tror jag är ensam. Rättare sagt, jag VET att jag inte är ensam om detta. Jag skriver nu inte för att få någon att tycka synd om mig. Jag skriver för jag tror det ligger i allas vårt ansvar att ta hand om våra kollegor och vänner som kanske ligger på gränsen till vad som är mänskligt att klara av. Samtidigt tror jag att alla vi som sitter i på en position som arbetsgivare, chef eller företrädare av någon sort, måste tänka lite mer på människan bakom arbetskläderna och om det vi kräver av denne, och kanske till och med tar förgivet, är skäligt. Jag tror nämligen att vi i många fall har flyttat fram gränserna för vad vi kräver utan att kanske tänka på om det är nödvändigt. Samtidigt har vi alla ett egenansvar att ta hand om oss själva. Flertalet av oss måste nog rannsaka sig själva och ställa frågor som: Är det nödvändigt att vara ”online” och tillgänglig hela tiden? Måste jag jobba hemma även på kvällarna? Och när frågan ”kan inte du inte vara snäll och göra det här också?” ställs, måste jag alltid svara JA?

I oktober 2016 anordnades 2:nd Nordic Diabetic Foot Symposium, i Köpenhamn. Det övergripande syftet med symposiet var att verka för, och stödja, en systematisk implementering av best practise inom prevention och vård av fotproblem vid diabetes i de nordiska länderna. Ett av symposiets delmål var att presentera senaste nytt gällande vård av diabetesfotsår.

FOTSÅR VID DIABETES -Senaste nytt från klinik och forskning

Jag vill uppmana er alla att stanna upp emellanåt och bara vara (nödvändigtvis behöver du inte inta en dryck från norra Sverige med liknande slogan när du gör det)! Tänk tanken, måste jag verkligen göra allt som normen säger att vi ska hinna med? Jag har tagit ett beslut att säga färre JA och därigenom även veta att det jag säger JA till kan jag göra helhjärtat och med glädje! Och jag vill tro att jag därigenom kommer att göra ett bättre jobb och vara en bättre kollega och vän. Med en önskan om en skön vår.

Isak Haapaniemi

Leg. Ortopedingenjör, Ordf. SOIF 46 Ortopediskt Magasin 1/2017

PLOMBERAD BEHANDLINGSSKO VID fotsår: Skon plomberas med ett mjukt plastband och används dygnet runt, likt en gips, och tas bara av vid såromläggningarna.

Mari Robberstad, sjuksköterska från Norge, presenterade ”Multidisciplinary diabetic foot care teams in Norwegian specialist health care – a national survey.” Sjukvården har problem med att erbjuda alla med behov, såväl i stad som i glesbygd, multidisciplinär vård vid fotsår. Robbestad efterfrågade struktur för multidisciplinära team, samverkan med primärvården, fotsårsregistrering samt fler fotterapeuter. I föredraget ”Problems with delay in care – and how to deal with it” beskrev Dr. Jan Apelqvist utförligt hur fördröjningar i vården av fotsår kan uppstå. Fördröjningar kan ske på olika nivåer: organisatorisk och/eller patientrelaterat. Bristen på resurser och brist på vårdplatser på sjukhus är ett hinder. Dr. Apelqvist betonade: a) värdet av snabb handläggning till diabetesfotteam, b) betydelsen av att implementera riktlinjer för prevention och vård av fotkomplikation vid diabetes, c) värdet av välfungeranden team samt d) värdet av systematik i dokumentationen. Ulla Hellstrand Tang, Västra Götalandsregionen (VGR), presenterade D-Foot, ett webbprogram för fotsårsklassificering vid diabetes. D-Foot har tidigare presenterats i OM 2/2015.

Ulla Hellstrand Tang

DR KLAUS KIRETERP-MÖLLER inledde 2:nd Nordic Diabetic Foot Symposium.

r. Klaus Kireterp-Möller välkomnade alla till 2:nd Nordic Diabetic Foot Symposium med att ge en överblick över vården av fotkomplikation vid diabetes i Danmark. Tvåhundra deltagare på symposiet representerade ett brett spektrum av professioner, alla nödvändiga för framgångsrik prevention och behandling av fotkomplikation vid diabetes. Fotterapeuter, läkare, sjuksköterskor, gipstekniker, ortopedingenjörer och fysioterapeuter fanns på plats. Ortopedingenjörerna Gustav Jarl och Roy Tranberg presenterade en poster om sin pilotstudie ”plomberad behandlingssko”, ett alternativ till gipsning vid fotsår. En behandlingssko (med skoinlägg som avlastar såret) plomberades och användes dygnet runt, likt en gips. Personen var därmed fri att arbeta och röra sig under behandlingstiden och slapp besöka sjukhuset för att byta gips. Sju deltagare ingick i studien. Såren läkte (mediantid 8 veckor) trots att personen haft sår länge (mediantid ett år). Fotterapeut Anne Rasmussen från Steno Diabetes Center presenterade” Challenges and opportunities when recording foot data”. Centret har utvecklat ett register

där patientens fotstatus, besökshistorik och väntetider registreras. Amputationsstatistik och patient reported outcomes measures (PROM) ingår också i datainsamlingen. När patienten besöker vårdgivaren visas de senaste resultaten på skärmen på datorn. Patientens aktuella fotstatus, riskgrad och behandlingsplan diskuteras. Förutom att patienter vid besöket på centret får ta del av egen fotdata så används fotdata, väntetidsindikatorer och hälsoekonomisk utvärdering för att analysera verksamhetens kvalitet. The International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) informerade om aktuella rekommendationer för prevention och vård av fotkomplikation vid diabetes (www.iwgdf.org). De globala rekommendationerna gäller prevention, avlastning och hjälpmedel (inlägg/skor), perifer kärlsjukdom, infektion, sårläkning samt vägledning för daglig klinisk praktik. Dr. Bus sammanfattade i sin föreläsning ”Pressure offloading in treatment and prevention” att kvantitativ tryckmätning behövs för att avgöra om ortopedtekniska hjälpmedel/gipsbehandling ger den effekt som avses, både vad gäller sårläkning och för att förhindra sårrecidiv.

Leg. ortopedingenjör, Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Ulla är doktorand och disputerar 2017-03-31 med avhandlingen ”The Diabetic Foot – assessment and assistive devices”.

Gustav Jarl

Leg. ortopedingenjör, Med.Dr. Ortopedteknik och Universitetssjukvårdens Forskningscentrum, Region Örebro län.

Roy Tranberg

Leg. ortopedingenjör, Med.Dr. Lundberglaboratoriet för Ortopedisk forskning, Ortopedi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Avdelningen för Ortopedi, Göteborgs Universitet. Ortopediskt Magasin 1/2017 47

”Min svett är steril ” Svensk hjärnkirurgis ikon Herbert Olivecrona (1891-1980) Vem var professorn, kirurgen, godsherren, lantbrukaren och idrottsmannen Herbert Olivecrona?

ed intelligens, systematik och beslutsamhet var Herbert Olivecrona en av de pionjärer som satte svensk läkekonst på världskartan. Förutom personliga kvalifikationer utöver det vanliga, bidrog den samtida bristen på etiska barriärer med dagens mått mätt, till att möjliggöra en banbrytande utveckling inom neurokirurgin. Eftersom alternativen var få eller inga alls, var kirurgin ofta djärv och dödligheten hög. De neurokirurgiska fallen var oftast desolata med förväntad dödlig utgång. Men att i dödens väntrum klamra sig fast vid den strimma hopp som kirurgi utgjorde var det enda alternativet för många patienter. Vi har dem och en djärv kirurg att tacka för mycket av dagens moderna neurokirurgi. Herbert Olivecronas banbrytande arbete lade inte bara grunden till modern neurokirurgi, utan bidrog även till viktig kunskapsutveckling till nytta för andra verksamhetsområden som t ex psykiatri, endokrinologi, radiologi och utvecklandet av strålkniven. I takt med att den kirurgiska tekniken utvecklades och framväxande modern anestesi sjönk även den perioperativa mortaliteten från 60-70% till 10%. Vårdtiden, för de som överlevde, varade cirka två veckor postoperativt. Herbert Olivecrona verk är vad Shakespeare fångade essensen i med det bevingade uttrycket ”What is past is prologue” (Stormen). Kring ikonen Herbert Olivecrona har alltid funnits en air av excentricitet i kombination med genialitet. Med sin stora arbetsförmåga i syntes med intelligens och teknisk skicklighet uppfyllde han de krav som kan ställas på en sann ikon. Oavsett om det rörde sig om neurokirurgi, jordbruk eller golfspel.

PIONJÄR INOM NEUROKIRURGI

Herbert Olivecrona inledde sin kirurgiska bana under 1:a världskriget då han arbetade i Leipzig och Dortmund. Han lärde sig kirurgins grunder bland de offer för skott- och granatsplitterskador som inströmmade soldater drabbats av. Herbert Olivecronas tidiga intresse för neurokirurgi väcktes under hans stipendieår vid Johns Hopkins, där han vid ett par tillfällen fick assistera en av de tidigaste föregångsmännen inom neurokirurgi, den berömde Walter Dandy. Efter hemkomsten till Sverige 1920 kontaktade han Harvey Cushing, neurokirurgins stora pionjär i Boston, för att få bli assistentläkare. Cushing accepterade under förutsättning att Olivecrona först auskulterade ett år i Paris hos den berömde neurologen Pierre Marie. Allt detta skulle innebära två år utan inkomster 48 Ortopediskt Magasin 1/2017

varför Olivecrona tvingades avstå. Cushing och Olivecrona hade dock senare kontakter och utbyte vilket inleddes då Olivecrona auskulterade i Boston under en månad 1929. Och han tycks ha varit framgångsrik – vid en neurologisk kongress i Bern 1931 var Herbert Olivencrona en av ett fåtal inbjudna prominenta kollegor till en privat bankett som Cushing anordnade. Två år senare besökte Cushing Olivecrona och den kirurgiska kliniken vid Serafimerlasarettet. Det berättas att Cushing var mäkta imponerad inte bara över klinikens effektivitet och organisation – han uttryckte senare beundran över att Olivecrona lyckades pussla in en golfrunda nästan dagligen, trots arbetsbelastningen. En av grundorsakerna till Olivecronas framgång var den resoluta förmågan att organisera verksamheten vid kliniken. En annan viktig faktor var platsen han fick verka på. Serafimerlasarettet var unikt i det att man redan 1887 skapade en neurologisk klinik med egen professur, något som bara hade tillämpats i Frankrike tidigare. En ytterligare mycket viktig faktor var att en annan pionjär, radiologen Erik Lysholm, verkade vid sjukhuset. Sporrad av Olivecrona utvecklade han från 1930 neuroradiologin med stor innovationskraft, bland annat genom ett tätt samarbete med ingenjörer i den spirande svenska medicinska industrin. Hans arbete vann stor internationell genklang och bidrog ytterligare till lyskraften runt och skaparandan vid Serafen. Trots ganska knappa och ibland primitiva villkor kunde neurokirurgin vid Serafen så småningom utvecklas till prototypen för en modernt fungerande neurokirurgisk verksamhet. Nya metoder anammades snabbt och inkorporerades, instrument uppfanns, och rutiner utvecklades. Vikten av Lysholms senare utveckling av neuroradiologin illustreras av Herbert Olivecronas första operation av en patient med hjärntumör 1922. Efter friläggning av det område där tumören, en hjärnmetastas, på grundval av de neurologiska symptomen och status förmodades sitta återfanns inte tumören, och operationen fick inskränkas till en dekompression för att reducera trycksymptomen. Men redan det andra neurokirurgiska ingreppet gick bättre. Ett acusticusneurinom avlägsnades genom så kallad intrakapsulär enukleation, en metod Cushing beskrivit några år tidigare. Patienten låg framstupa med huvudet vilande i ett stöd. Problemet med eterdroppnarkos löstes genom att narkosläkaren satt under operations-

Herbert Olivecrona föddes den 11 juli 1891 i Visby. Han var sonson till Knut Olivecrona, professor i allmän lagfarenhet och romersk rätt samt rektor vid Uppsala Universitet 1861-1862, och son till häradshövdingen Axel Olivecrona. Hans bror var professorn i juridik vid Lunds universitet, Karl Olivecrona. Efter initiala medicinstudier vid Uppsala Universitet flyttade han 1912 till Karolinska Institutet och avlade där läkarexamen 1918. Redan under studietiden hade han förkovrat sig i patologi. Efter kortare sejourer som assistentläkare i Dortmund och Leipzig knöts han 1919 till Serafimerlasarettet. Med hjälp av ett stipendium reste han senare samma år till USA för forskningsarbete vid Johns Hopkins Hospital (djurexperimentella studier över tarmparalys vid obstruktion och peritonit), där han samtidigt auskulterade hos den berömde William Halsted. Han återvände till Serafimerlasarettet 1920 för att fortsätta sin kirurgutbildning. Den 13 november 1922 opererade han sin första hjärntumör och utvecklar sedan genom åren neurokirurgin från en vågad allmänkirurgisk verksamhet till en avancerad egen specialitet och inrättandet av den första professuren 1935. Till Olivecrona i Stockholm kom en mängd europeiska lärjungar genom vilka hans erfarenheter och framsteg spreds internationellt. Han publicerade två läroböcker i neurokirurgi och en stor mängd vetenskapliga artiklar. År 1955 blev han ledamot av Kungliga Vetenskapsakademin. Han var hedersdoktor vid flera utländska universitet. Herbert Olivecrona slukade också skönlitteratur – favoritförfattare var Ernest Hemingway och Wilhelm Moberg, men även amerikanska deckare uppskattades högt.

FOTO: LENNART NILSSON. Den kände fotografen följde Herbert Olivecrona under många år och porträtterade honom såväl privat som i arbete och på resor.

Ur En besökares reseberättelse, 1935: It has been a glorious visit, and we shall pull away from Stockholm tomorrow with the wish that we could end the trip right here, and stay on forever in our waterfront rooms at the Grand Hotel. Even the threat of approaching winter could not take away the charm of this city. Thursday morning at eightthirty Olivecrona began a trigeminal (temporal route) and by twelve-thirty he had finished with a second ganglionectomy and had cut an VIIIth nerve for Menieres. On Friday morning he performed a primary frontal flap for 3rd ventricle tumor. Olivecrona is in the interesting position of having started as a general surgeon, with later change to neurosurgery, in which he has met with such success that he now gives all of his time to the specialty. He has a large clinic of about 60 beds, and does some 250 verified tumors a year. It is extraordinary that one man can get through so much work, but the secret appears to lie in the careful organization of his clinic and the operative procedure, as well as in his own unspectacular adeptness; has a great knack for getting things done. He works with two specially trained nurses, as well as two surgical assistants, and he has the tremendous advantage of having at hand the fine Stille plant, whose toolmakers develop his instruments and accessories as he sees the need for them. A flap was turned down in eight minutes; – the team moved without verbal direction, and the table arrangement was simple and efficient. Good points: the geared self-disengaging drill which operates in two to three seconds, the single long guide with attached hook, the sturdy Stille table.

Fortsättning på nästa sida... 50 Ortopediskt Magasin 1/2017

bordet och sprayade etern från en vacker sprayflaska av glas som Olivecrona hade lånat av sin frisör. Dessvärre hördes en stund in på operationen en duns då narkosläkaren föll ihop, djupt sövd av eterångorna. Operationen kunde till slut genomföras och resultatet väckte sensation, eftersom patienten överlevde 18 dagar. Detta ska ses i ljuset av att den peroperativa mortaliteten i Europa vid detta ingrepp betraktades vara i det närmaste 100% vid denna tid. Och framgent användes i det närmaste alltid lokalbedövning vid intrakraniella ingrepp, ända fram till slutet av fyrtiotalet. Olivecrona var i avsaknad av läromästare autodidakt. Han drevs dock förmodligen av rapporter vid internationella kongresser om möjligheterna att förbättra resultaten vid intrakraniella ingrepp. De perioperativa resurserna som intravenös vätska, antibiotika med mera vid denna tid var ytterst begränsande och mycket hängde på den kirurgiska tekniken. Man fick tillgång till diatermi först 1927. Olivecrona utvecklade enträget kirurgin och metoder att minska risken för postoperativa hematom, och han publicerade 1927 en omfattande monografi över de intrakraniella tumöringrepp han utfört. Die chirurgische Behandlung der Gehirntumoren betraktades så småningom som en klassiker och gjorde snabbt Olivecrona internationellt erkänd. Trots detta fick han ända fram till han utnämndes till överkirurg 1930 finna sig i att begränsa de neurokirurgiska ingreppen till en mindre andel av veckans arbete på grund av den allmänkirurgi han var satt att utföra. Den andra monografi Olivecrona publicerade utkom 1934. I Die Parasagittalen Meningeome beskriver han en förbättrad operationsteknik vid parasagittala icke sinusengagerande meningeom. 1935 utsågs Herbert Olivecrona till en av Europas första professorer i neurokirurgi vid Karolinska Institutet. Samma år grundades Sveriges första neurokirurgiska klinik på Serafimerlasarettet. Herbert Olivecrona publicerade också flera arbeten om intrakraniell kärlkirurgi, som anses som pionjärverk. Han redovisade resultat där han genom optimal operationsteknik kunde bevara nervfunktionen efter kirurgi för acusticusneurinom bättre än vad som tidigare hade visats. Han initierade forskning kring kroniska smärttillstånd som ledde till att en av hans lärjungar, Olov Sjöqvist, kunde utveckla metoder för att skära av afferenta smärtbanor, medullär tractotomi. Serafen blev ett internationellt neurokirurgins Mecca. Till Olivecrona i Stockholm kom en mängd europeiska lärjungar genom vilka hans erfarenheter och framsteg spreds internationellt.

Neurokirurgiska kliniker med liknande arbetssätt och organisation byggdes upp i bland annat Tyskland, Finland och Danmark sedan de besökande auskultanterna återvänt hem. Herbert Olivecrona kvarstannade i sin tjänst som professor vid Karolinska Institutet till sin pensionering den 1 juli 1960. Samtidigt som neurokirurgiska kliniken flyttade från Serafimerlasarettet till Karolinska i Solna efterträddes Herbert Olivecrona av Lars Leksell som så småningom blev föregångsman inom stereotaxi och strålbehandling. Efter sin pensionering byggde Herbert Olivecrona upp en neurokirurgisk klinik i Kairo på uppdrag av Egyptiska staten. Världens äldste opererande kirurg, som han då kallades, fortsatte att arbetade ända fram till 80-årsåldern i privat regi på Sophiahemmet. Herbert Olivecrona har berättat att han svimmade då han gjorde sin första operation under en kort sejour i Söderköping, men också då han gjorde sin sista, och då insåg att ”det kanske var dags att ägna sig åt annat”. Unders sin karriär opererade han mer än 6000 hjärntumörer varav 1000 hypofystumörer som han omsorgsfullt klassificerade, samtidigt som han utvecklade den mikrokirurgiska tekniken. De vanligaste diagnoserna var tumörer, hypofysavlägsnande vid bröst- och prostatacancer samt kärlmissbildningar. Han var den förste som framgångsrikt på ett systematiskt sätt opererade arteriovenösa missbildningar, som tidigare ansetts inoperabla. Under senare delen av sin verksamhet ägnade han även stort intresse för kirurgisk behandling av epilepsi. Han var under hela sin karriär mån om så exakt och fullödig preoperativ diagnos och kartläggning som möjligt, och han systematiserade sina erfarenheter noggrant för att lära och för att undvika upprepning av felaktiga tillvägagångssätt. Olivecrona var mycket mån om sina patienter och framhöll alltid valspråket ”Den här patienten får inte dö vad som än händer”. Om patienten var oväckbar efter operation och man misstänkte hematom kunde professorn infinna sig med blixtens hastighet. En natt ringde en underläkare hem till ”Oliven” och bad att få tala med professorn. Hans hustru svarade att professorn sov och att hon inte vågade väcka honom. Underläkaren bad flera gånger att få tala med ”Oliven” och till slut föll hustrun till föga och underläkaren kunde framföra sin misstanke om postoperativt hematom. Herbert Olivecronas svar var kortfattat: ”Söv. Kommer”. På 15 minuter infann han sig på operationsavdelningen och utrymde hematomet.

EKOLOGISKT JORDBRUK

Vid sidan av neurokirurgi hade Herbert Olivecrona ett stort intresse för jordbruk. Med samma noggrannhet och passion som han systematiserade och utvecklade neurokirurgin drev Herbert Olivecrona ett eget jordbruk. Bokhyllorna på Husa Gård utanför Brottby i Vallentuna var fulla av facklitteratur – om jordbruk! Även om han inte kunde svänga upp sin bil på uppfarten för en inspektion varje dag, så ringde Herbert Olivecrona arrendatorn vid lunchtid dagligen. Han lade upp strategierna för jordbruket och drev på arrendatorn att prova nya metoder som påminner mycket om modernt ekologiskt jordbruk. Verksamheten var framgångsrik och gården erhöll flera priser, bland annat för bästa potatis och bästa utsädeskorn. Tack vare denna grund, lagd av professor Herbert Olivecrona, blev Husa Gård senare Sveriges första KRAV-godkända ekologiska jordbruk.

MYTEN OCH HISTORIERNA

Golf och cigarrer: Herbert Olivecrona var även en hängiven golfspelare. Golf utgjorde både motion och mental återhämtning efter operationerna. På eftermiddagarna när operationens slut kunde överblickas, kallade Oliven in sin sekreterare för att boka en starttid tillsammans med hustrun på Stockholms golfklubb. Vid Falsterbo golfklubb talas det än idag om hur professor Olivecrona parkerade sin Jaguar på och gick rakt ut på första utslagsplatsen utan att ta notis om dem som stod i begrepp att starta sitt spel. Sin vana trogen skulle han dock först reglementsenligt avnjuta en tjock direktimporterad Havanna efter operationen. Dagskonsumtionen låg på 4-5 cigarrer och röken blåstes karaktäristiskt ut ur vänster mungipa. En åhörare berättar om ett tillfälle då ”Oliven” och professorn i medicin Erik Ask-Upmark satt och rökte tillsammans. Samtalet kom att handla om den ökande rapporteringen kring sambandet mellan rökning och cancer. Dessa nyheter avfärdades av de båda professorerna, under fortsatt bolmande, med slutsatsen att ”det kan knappast ligga någonting i det”. Grunden till golfintresset lades möjligen på bandyisen. Herbert Olivecrona hade i sin ungdom med sitt lag IFK Uppsala flera SM tecken. Laget var regerande svenska mästare både 1912, 1913 och 1915. Vid 80 års ålder hade han fortfarande 17 i golfhandicap.

”Vördnadsinbjudande herrar som prioriterade ordning och reda dominerade livet på golfbanan. Bland dem vi oftast gick caddie för kan nämnas Herbert Olivecrona, Knut Edstrand, Åge Lundström, Charlie Tranchell, Bertil Sederholm och

Hans Beck-Friis… det bör tilläggas att de titulerades Professor, Direktör, General, Direktör, Generalkonsul respektive Ambassadör.” Ur Carl Löwenhielms memoarbok Konsten att leta bollar.

PRIVILEGIER OCH EGENHETER

Otaliga är berättelserna om Herbert Olivecrona. Vid en tidpunkt opererade han kollegan och medspelaren i bridge; den berömde thoraxkirurgen och professorn Clarence Crafoord. Professor Crafoord hade råkat slå bildörren i huvudet på sig själv och drabbats av ett subduralhematom. På frågan om huruvida patienten skulle bli bra lär Herbert Olivecrona ha svarat: ”Bra? – Nä, han blir som förut.” Och faktum är att så blev det. Professorn hade en egen parkeringsplats på Serafen. Och gud nåde den som olovligen ställde sig på denna plats. Överträdelse beivrades omedelbart genom att Oliven parkerade tätt bakom så att syndaren inte kom ut, alternativt körde på syndarens bil. Herbert Olivecrona tyckte mycket om att köra bil och framförde med förtjusning sin Jaguar i 80 km/h på Valhallavägen. Lunchen intogs oftast på kontoret och bestod av bacon och ägg. Under en timme lyste den röda ”upptagetlampan” utanför professor Olivecronas ämbetsrum. Professorn låg och vilade middag under en halvtimme efter lunchen och ingen skulle våga sig på att störa om det inte gällde ett postoperativt hematom. Denna diagnos utgjorde undantaget från regeln att respektera den röda lampan. Det var dock inte bara Oliven som vilade bakom stängd dörr med röd lampa. Från andra kollegors rum kunde till och med sång höras när den röda lampan lyste efter lunch.

He was extremely capable in the tumor removal, which he attacked bravely, and today the patient is in good condition although with moderate hyperthermia. There was a group of European on-lookers; Puech from Paris, Lenshoek from Utrecht, a German, a Swede, (and an American) – a good representation of countries. Most interesting of all was the presence of Professor Raffaele Bastianelli, a leading Italian surgeon, who stood over Olivecrona’s shoulder throughout the operation. Från Dr. Richard Upjohn Light’s “A Seaplane Cruise Around the World”. http://www.neurosurgery. org/cybermuseum/index. html Dr Richard Upjohn Light (1902-1994) var neurokirurg, flygentusiast, och fotograf. Han var en av Cushings sista elever. Han var ordförande i the American Geographical Society och hade höga poster i Upjohn, som hans farfar hade grundat, mellan 1937 och 1968.

VITA GUMMISTÖVLAR

Ett kännetecken för den tidens neurokirurgiska operationer var att operatören bar vita gummistövlar samt plastförkläden under operationsrocken. Allt för att skydda sig mot vätska och ymniga blödningar. Herbert Olivecrona hade alltid munskyddet prydligt under näsan. Operationerna skedde mestadels under tystnad och personalen servade lydigt professorn. De hade lärt sig tolka de olika sorters harklingar som betydde att professorn behövde ett instrument. Måhända var det operationshaken Olivecrona eller en annan egen uppfinning som tagits fram av urmakare Åke Falk på Nybrogatan i Stockholm eller konstruktörerna på Stille. Begränsningarna vid denna tid utgjordes framförallt av den enskilde läkarens goda omdöme och inte som nu av snäva regelverk. Herbert Olivecrona var sträng mot sina assistenter. Han var hård men rättvis. TillkortakommanOrtopediskt Magasin 1/2017 51

den hos assistenten som t ex tremor i samband med diatermi kunde bemötas med mördande kommentarer. Han hade högt ställda krav och kunde ibland undslippa sig ett indignerat: ”Varför måste de alltid öva sig på mig?” varefter han nickade mot assistenten till order att avlägsna sig. Vid en långvarig operation hade assistenten varit vaken hela natten innan. Hans uppgift vid operationen var att fukta den blottlagda hjärnan så att den inte skulle torka ut. Koksaltlösningen administrerades via en lavemangkanna och när Oliven sade ”spola” hälldes koksaltlösning i operationsområdet. Assistenten lystrade också till ordet ”kör” som betydde att diatermi önskades. Operationen fortsked under tystnad men plötsligt lystrade inte assistenten längre. Han hade somnat och kvicknade till av ett gällt ”SPOLA”. Lavemangkannans pip var då riktad mot Olivens gummistövel som fylldes. Assistenten slutade efter detta. Någon diskussion behövdes inte.

MIN SVETT ÄR STERIL

Oinskränkt auktoritet och hög maktdistans mellan olika personalkategorier präglade sjukvården under förra seklets första hälft. Citatet ”Min svett är steril” lär hänföra sig till ett bryskt avbrytande av operationssköterskans försök att torka svetten ur pannan på Herbert Olivecrona under en svår operation. Under en operation i lokalbedövning satt Herbert Olivecrona och arbetade djupt i den vakna patientens hjärna. Plötsligt nös hon häftigt så att hon ryckte till. Han böjde sig fram över patienten och sade allvarligt: ”Gör Du om det där kommer du att dö”. Då patienten nös en andra gång böjde sig Olivecrona fram igen och yttrade: ”Vad var det jag sa?”. Ett exempel på professorns oinskränkta auktoritet även utanför sjukhuset är när kommunen skulle dra om kraftledningarna invid Husa Gård. Herbert Olivecrona lade då in sitt personliga och resoluta veto. Resultatet blev att ingen vågade ifrågasätta ägaren till Husa Gård och kommunen fick rätt och slätt dra ledningen i en båge runt professor Olivecronas marker.

RESOR

Varje år tillbringade Herbert Olivecrona en vecka i renbetesland i Härjedalen tillsammans med Hjalmar Kasserman (livmedicus till G V), Fredrik Wahlgren (Herberts svåger) och Karolinska Institutets rektor Hilding Bergstrand. Man åkte häst och släde till trädgränsen och gick sedan den sista biten om cirka sex kilometer på skidor med sälskinn under. Tiden ägnades åt bridgespel i ödemarken under primitiva former. Sjön var frusen och man var tvungen att borra upp ett hål för att få vatten. 52 Ortopediskt Magasin 1/2017

I bjärt kontrast till denna tradition stod de årliga Italienresorna till privatkliniken Casa di Cura Villa Mafalda i Rom där Herbert Olivecrona genomförde konsultationer. Medföljande pappersexercis rymdes i en portfölj som omsorgsfullt packades av sekreteraren innan avfärd. Efter sin pensionering fortsatte Herbert Olivecrona att arbeta i privat regi. Förutom konsultationer vid Sophiahemmet engagerades Herbert Olivecrona för uppdrag i Moskva och i Egypten. Syster Lissi följde med på båda dessa uppdrag. I Moskva handlade det om enskilda bedömningar och operationer. Dessa resor kombinerades med bland annat balettföreställningar.

En kortare version av originalet finns tidigare utgiven i boken Min Svett är Steril red Hans Wigzell, Karolinska University Press 2010.

När pensionsåldern närmade sig begärde Herbert Olivecrona förlängning med tre år. Ingen hade tidigare beviljats förlängning mer än ett år men Herbert Olivecrona erhöll tre år direkt. När dessa år var till ända rekryterades han till Egypten för att bygga upp en neurokirurgisk klinik i Kairo. Han stannade här ett helt år och försökte även rekrytera kirurgen Bo Holmström att följa med som både patologiansvarig och assistent. Bo Holmström tvekade på grund av familjeskäl men accepterade till sist att kontraktet skickades över för påseende. I detta kunde han läsa att: ”…i händelse av krig (…in case of actual war…) skulle transporterna till sjukhuset ske med särskild pansarbil och flygresa hem i första klass beviljas”. Bo Holmström våndades över erbjudandet i en vecka varefter ”Oliven” ringde och frågade ”Hur-skaru-har-t?” Bo Holmström svarade, med stor bävan, att han hade beslutat sig för att inte acceptera erbjudandet på grund av familjeskäl. ”Jag tror inte det kan bli aktuellt, professorn”. Hans vånda över mottagandet av detta besked förbyttes i förvåning över Olivens vänliga svar: ”Tack då för din vänlighet att tänka över saken”. Sagt och gjort; en italiensk neurokirurg och syster Lissi följde med istället och en lättad dr Holmström kunde stanna hemma hos sina små barn.

Professor och överläkare i ortopedi vid KI

Vad som är sanning och skröna i dessa och de många här inte återgivna berättelserna om Herbert Olivecrona får vi aldrig veta. Det är dock få personer som lämnat en så stark resonans och så historiska vingslag efter sig inom svensk kirurgi. Med tidens gång som perspektiv framtonar förutsättningarna för dåtidens omvälvande medicinska framgångar; framsteg vi bygger vidare på idag. En djärv ledare med vision, intelligens och systematik; ett auktoritärt sammanhang med korta beslutsvägar, och slutligen ett stort gap i dåtidens maktdistans mellan sjukvårdens olika parter.

Spec. i kirurgi, Med.Dr, Senior Medical Director, Swedish Orphan Biovitrum AB

Li Felländer-Tsai

Hans Olivecrona

Epiphysen

Att bli förälder under ST Många läkare får barn under sin ST-utbildning. Både graviditeten och föräldraledigheten kan bidra till stress hos både män och kvinnor. Vad beror stressen på – och hur kan vi göra för att minska den? Epiphysen har frågat kvinnor som fått barn under sin ST samt män som varit föräldralediga om deras erfarenheter.

e flesta har goda erfarenheter men fortfarande (2017!) är det inte alla kliniker som stöttar gravida och nyblivna föräldrar. Även om kollegor gärna stöttar och ställer upp är förståelsen från klinikledningen fortfarande på sina håll bristande. Graviditeten ser olika ut hos olika kvinnor. Vissa mår illa under i princip hela graviditeten, har svimningstendenser och nedsatt ork medan andra inte. En kollega från ett mindre landsortssjukhus berättar att hon var först på kliniken med att bli gravid. Detta innebar att det inte fanns några rutiner kring till exempel jourer eller arbetstider under graviditeten. Kollegor uppger att de fått kämpa för att vara jourfria nattetid under graviditeten, en kollega på en universitetsklinik var tvungen att vara sjukskriven för att få slippa jourer. Det stora problemet behöver dock inte alltid vara att inte bli befriad från vissa arbetsuppgifter utan den inre stressen många känner kring att bli försenade i sin ST eller hamna efter. En kollega blev placerad på vårdavdelning under flera månader vilket ledde till att hon kände att hon inte lärde sig något nytt. En annan kollega upplevde dock operation och akuten för ansträngande och ville endast ha mottagnings- och avdelningsarbete. Anpassningen måste därför vara individanpassad då behoven är så pass olika.

En sjukskrivning kan även orsaka oro för den gravida, en kollega beskriver hur hon försökte hinna alla sina arbetsuppgifter fast på kortare tid då man inte ordnat någon ersättare för resten av dagen, en annan som var deltidssjukskriven blev inte avlöst på akuten. Detta ledde i båda fallen till 100% sjukskrivning. Flera kollegor anger att de hade kunnat gå upp i tid, kanske rentav arbetat heltid, med anpassade arbetsuppgifter. Gemensamt för många gravida kvinnor tycks vara oron för genomlysning på operation, särskilt under första trimestern. Anne Garland skrev i Ortopediskt Magasin redan 2007 (se arkivet http:// old.ortopedisktmagasin.se/207/epiphysen/epiphysen.html) att man inte har kunnat påvisa fosterskador hos kvinnor som utsatts för joniserande strålning under 10 millisievert under graviditeten. I samma artikel tar Anne upp riskerna med bencement och plastgips, dessa beräknas också vara små. Dock har man som gravid rätt att bli omplacerad till arbete utan joniserande strålning, bencement och plastgips om man meddelar sin arbetsgivare. Redan vid anställningsintervjuer händer fortfarande idag att kvinnor får frågan om de tänker bli gravida under ST. En kvinnlig läkare med barn sedan tidigare som sökte ST på en länsklinik fick

höra att hon anställdes för att jobba, inte för att få fler barn och vara föräldraledig. Hon upplevde attityden så nedtryckande att hon valde att byta specialitet helt. En manlig ST-läkare på en universitetsklinik som ansökte om föräldraledighet under sex månader fick frågan om han verkligen tänkte på sin karriär. Så vad gör man om man inte får den hjälp och det stöd man behöver? Vad säger lagar och avtal? Och vad tycker egentligen chefen om föräldraledighet? Epiphysen reder ut vad som gäller på nästa uppslag.

Marie Leksell

Ortopedkliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Yosef Tyson

Ordförande Epiphysen

Ortopediskt Magasin 1/2017 53

Epiphysen

Chefen:

”Jag räknar med att alla blir föräldrar under sin ST” Karin Bernhoff, verksamhetschef på ortopeden, Akademiska Sjukhuset, om sin syn på graviditet och föräldraledighet.

Påverkar det kliniken mycket? – Om man har en realistisk planering där man räknar enligt ovan så ska det inte påverka “kliniken”. Det är nog enklare dock på stora enheter där man har många ST som är lediga i olika omgångar. På små kliniker kan ju en hel jourlinje försvinna på en och samma gång, men även för detta måste det finnas en plan. Ofta finns ju så många olika moment som ska göras under ST. Projektarbeten, kvalitetsarbete, artroskopi, randning på smärtklinik, mottagning, undervisning, kurser och utbildningar. Det brukar gå att få ihop det. ST-läkaren vill ju också komma framåt och inte halka efter i sin målstyrda utbildning. Hur kan du som chef hjälpa gravida och föräldralediga? – Gravida kan man hjälpa genom att erbjuda jourfrihet under hela graviditeten. Placeringar som inte innebär röntgengenomlysning och/eller tunga moment kan med fördel göras under denna tid. Om man känner oro eller är trött så ska man kunna tas bort från sådana moment. Röntgengenomlysning har man laglig rätt att helt undvika under sin graviditet. Det finns ST-läkare som har fått höra att man inte tänker på karriären om man är föräldraledig mer än 3 månader. – Rent nonsens. Det handlar om försvinnande korta tidsperioder i en läkares yrkesverksamma tid. Man ska heller inte underskatta den utbildning i rationell, emotionell, praktisk, kommunikativ, tålmodig och simultan förmåga som man tillägnar sig som småbarnsförälder.

KARIN BERNHOFF, verksamhetschef på ortopeden, Akademiska Sjukhuset.

Hur ser du på att ST-läkarna är gravida och föräldralediga under ST? – De flesta är redan, eller blir, föräldrar under sin ST-tid. Man ska räkna med att det blir 1-2 omgångar föräldraledighet när man anställer en ST-läkare idag, oavsett kön. Att ST-läkare blir föräldrar är ju bara positivt, då har man ju i alla fall vid något tillfälle hunnit träffa sin partner och inte gått jour alla årets dagar.

Nominera till:

Något annat att tänka på? – Jag tycker att man ska använda sin rätt till föräldraledighet med viss hänsyn. Att rutinmässigt kasta in en föräldraledighetsansökan tre månader över sommaren i åtta år kan kännas toppen för den enskilde, men det är urtaskigt mot alla de kolleger som sedan inte kan få ut sin semester när de önskar.

Yosef Tyson

”Årets slipsten” Vilken klinik har gjort bästa insatsen för att vässa ST-utbildningen? Efter kampanjen ”Ge kniven vidare” vill Epiphysen lyfta fram goda exempel på kliniker som har gjort något smart för att förbättra utbildningskvaliteten för STläkare. Det kan vara allt från en schemateknisk lösning till ett nytt sätt att planera operation eller mottagning. Berätta om vad ni har gjort och hur ni genoförde förändringen. Den vinnande kliniken får vandringspriset ”Årets slipsten” och presenteras under Ortopedveckan i Umeå. Nominera ert förbättringarbete senast 1 augusti via e-post till epiphysen@ ortopedi.se med ämnesraden ”Årets slipsten”.

Epiphysens styrelse 54 Ortopediskt Magasin 1/2017

Facket:

Jonas Ålebring, vice ordförande i SYLF, reder ut begreppen kring graviditet och föräldraledighet under ST.

Här är dina rättigheter

När ska jag berätta att jag är gravid? – Du berättar när du är redo. Rättigheterna börjar dock gälla först när du har berättat för din arbetsgivare att du är gravid. Hur är det med jourbefrielse? – Enligt kollektivavtalet har du på egen begäran rätt till jourbefrielse de sista 60 dagarna av graviditeten. Det står även i avtalet att arbetsgivare bör beakta vilka möjligheter som finns att bereda gravida läkare, som så önskar, befrielse från jouroch beredskapstjänstgöring under hela graviditeten. Även om många arbetsgivare idag beviljar jourfrihet om den gravida så önskar kräver vissa fortfarande läkarintyg på att man ej klarar tungt arbete. Arbetsmiljöverket anser att nattarbete under i övrigt gynnsamma förhållanden får förekomma, men slår samtidigt fast att nattjour ej är att betrakta som under i övrigt gynnsamma förhållanden. I de lokala avtalen kan rättigheterna för jourbefrielse vara starkare så kolla med din lokala läkarförening vad som gäller på din arbetsplats. Vad gäller för det vardagliga arbetet? – Enligt arbetsmiljöverkets föreskrift om gravida (AFS 2007:5) ska varje arbetsplats ha en generell riskbedömning för gravida i det systematiska arbetsmiljöarbetet som tar upp risker som strålskydd, läkemedel, kemikalier och så vidare. Utöver detta ska arbetsgivaren göra en individuell riskbedömning när man sagt att man är gravid som tar hänsyn till möjliga graviditetskomplikationer och den gravidas hälsa och eventuella sjukdomar. Utifrån riskbedömningen ska arbetsmiljön och arbetets upplägg anpassas. Sista utvägen är att den gravida kvinnan stängs av från arbetet. I det fallet blir det aktuellt med graviditetspenning.

DR JONAS ÅLEBRING, vice ordförande i SYLF.

Andra förmåner under graviditeten? – Enligt kollektivavtalet har båda föräldrarna rätt till två besök på MVC under arbetstid. De sista 60 dagarna av graviditeten kan man ta ut föräldrapenning för exempelvis MVC-besök och föräldrautbildning. Yosef Tyson

Anna Lutter

Christian Carrwik

Pär Blomquist

Johan Wänman

Arbetsplats: Ortopedkliniken, Länssjukhuset Kalmar Ansvarsområde: Sekreterare Dold talang: Gillar att snickra och såga – inte bara i ben.

Arbetsplats: Ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset Ansvarsområde: Ortopediskt Magasin Dold talang: Optimering av konstiga flygresor.

Arbetsplats: Ortopedkliniken, Västmanland Ansvarsområde: Kassör Dold talang: Är duktig på att lyssna och skapa relationer.

Arbetsplats: Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Ansvarsområde: Ortopediveckan Dold talang: Stå på händer.

Frida Hansson

Helena Benjaminsson

Arbetsplats: Ortopedkliniken, Capio St Görans Sjukhus Ansvarsområde: Utbildningsansvarig Dold talang: Vass på att fästa snökedjor och att ordna matchmakingfester.

Arbetsplats: Ortopedkliniken, Skaraborgs Sjukhus, Skövde Ansvarsområde: IT-ansvarig Dold talang: En hejare på att lägga pussel.

Yosef Tyson Arbetsplats: ST-läkare, Akademinska Sjukhuset, Uppsala Ansvarsområde: Ordförande Dold talang: Lagar Sveriges bästa Caesarsallad.

Det här är Epiphysens nya styrelse 2017.

Ortopediskt Magasin 1/2017 55

Multitrauma i fokus på SOTS årsmöte

Från knädistorsioner till svårt skadade multitraumapatienter. SOTS årsmöte 14-15 januari bjöd på både historia och framtid. Här är avgående ordföranden Peter Ströms rapport.

rsmötet hålls, av tradition, vecka 2 torsdag lunch till fredag lunch. Årets mötesplats var Piperska Muren i Stockholm. I anslutning till mötet samlades även Frakturregistret och forskningsnätverket SOTS-CRI för möten. Årets tema multitrauma belystes från flera inblandade specialiteters synvinklar. Professor Peter Giannoudis från Leeds, gav en historisk exposé av utvecklingen av den ortopediska behandlingen. Från 1970-talet då multitraumapatienter ofta ansågs för sjuka för att opereras till en total helomvänding på 1980-talet där de bedömdes för sjuka för att inte opereras. På 1990-talet svängde pendeln till mer försiktighet med ”Damage control surgery” till dagens ”Appropriate care” där man utför de ingrepp patienten tål. I de flesta fall innebär det definitiv behandling men i selekterade fall görs bara nödvändig blödningskontroll, externfixation och eventuell sårrevision. Följt av detta gav Per Enblad (professor i neurokirurgi, Uppsala), Lovisa Strömmer, (kirurg från Karolinska) och Anna Henningsson (anestesiolog, Sahlgrenska) sina respektive specialiteters synvinklar på traumaomhändertagandet. Sammanfattningsvis kan man säga att vården av svårt skadade patienter är multidisciplinär och kommunikation är viktig för att uppnå patientens välbefinnande, vårt gemensamma mål.

56 Ortopediskt Magasin 1/2017

Anders Isacsson, Helsingborg, som erhöll SOTS-priset för årets traumaartikel 2016, presenterade sin grupps arbete om knädistorsioner. Möjligheten till subakut MR på alla knädistorsioner minskat behovet av kliniska återbesök och identifierade snabbare behandlingskrävande intraartikulära skador.

van kirurg, inte nödvändigtvis thoraxkirurg. Viktigt även att tidigt identifiera och åtgärda felställningar thorakoskapulärt med risk för framtida nedsatt axelrörlighet. Troligtvis bidrar klavikeln till thoraxstabilitet och bör åtgärdas vid fraktur med samtidiga multipla revbensfrakturer.

Vid årsmötesförhandlingarna avtackades Peter Ström, Uppsala, efter sina tre år som ordförande. Till ny ordförande valdes Johan Scheer, Linköping. Till hedersledamot utsågs Carl Ekholm, Sahlgrenska.

Fjolårets SOTS-stipendiater Elsa Pihl, Danderyd, och Frida Hansson, S:t Göran, avslutade årsmötet med redogörelse för sina respektive traumarandningar i Kapstaden, Sydafrika. En god inblick i den sydafrikanska traumaortopedens vardags gavs med en enorm mängd trauma, långa arbetspass, närmast obefintlig fritid, men samtidigt ett bra utbildningsklimat. Båda var mycket nöjda över vistelsen och rekommenderade fler att prova på, gärna med fördel så sent som möjligt i sin ST då mer operativ frihet ges.

Pelle Gustafsson, LÖF, berättade om hur kvalitetsarbetet för ”Säker traumavård” fortskrider och efterlyste även mer traumaintresserade ortopeder för att engagera sig i arbetet som inspektör. Mattias Wahlborg, Uppsala redogjorde för och marknadsförde uppdraget som inspektör. Forskningsnätverket SOTS-CRI hade sin tredje sammankomst i direkt anslutning till SOTS-mötet. Kenneth Jonsson, Uppsala berättade om det pågående arbetet och intressanta studier som planeras. Hedersledamot Hans Granhed, Sahlgrenska, berättade om vinsten med akut fixation av revbensfrakturer hos patienter med respiratorkrävande multipla revbensfrakturer, där respiratorbehovet minskade avsevärt efter fixation. Fixationen görs bäst av frakturintresserad ortoped tillsammans med thorax-

Peter ström

Överläkare i ortopedi, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

POMPES hörna 1-10 per 100 000 innevånare. Det för över resonemanget till själva sjukdomsbegreppen, taxonomin, vad vi ska behandla ”mående” eller sjukdomar – illness or disease? et finns många andra exempel på en samvetslöst D utprånglande av nya sjukdomar med därtill passande mediciner: amfetamin till normala barn och ungdomar som fått diagnosen ADHD – tio till tjugo procent på sina ställen – när skolgymnastik skulle vara bättre. Antidepressiva till en tredjedel av de amerikanska medelålders kvinnorna. Och historiskt, valium, mother’s little helper, som länge var den mest sålda medicinen och som förödde miljoner människors liv. Som Rolling Stones så sensibelt skaldade 1966: ”And though she’s not really ill, there’s a little yellow pill”. Men, man må huske, som norsken plägar säga: ”without medicines there is no Medicine”. Hippokrates tes att ”det som inte kan skäras bort eller brännas bort bör betraktas som obotligt” gäller väl inte längre enligt SBU. Men polyfarmaci har blivit ett av sjukvårdens stora problem, embarass de richesse, överflödets förlägenhet. Läkemedelsintoxikation har blivit en av de vanligaste orsakerna till inläggning på sjukhus. Övermedicinering av gamla en av de viktigaste orsakerna till fall och fraktur. Det är som bekant ovanligt att finna en höftfrakturpatient med mindre än tio mediciner, och hon får några till för säkerhets skull när hon skrivs ut efter operationen. oängen är att vi ortopeder knappast kan förväntas mixP tra med komplexa medicinlistor. Det är i dag svårt att som en namnkunnig SöS-ortoped som anno datzumal vid ronden regelmässigt satte ut de tio sista på ordinationerna på medicinlistan. Därför bör vi till ortopedavdelningarna knyta geriatriker, apotekare, allmänmedicinare, internister,

Opioid-pandemin

en illegala knarkhandeln och läkemedelsindustrin omsätter lika mycket pengar globalt sett. Paolo Escobar och El Chapo behövde dock inte lägga ner en tredjedel av sin budget på reklam: knarket säljer sig självt på gator och torg. För Big Pharma, däremot, är de största utgiftsposterna marknadsföring, reklam och lobbying.

Det har krävts många goa gröna dollar för att pusha för oxycontin och alla andra nya opioid-derivat och få oss naiva läkare att bli knarklangare. Det vore lika illa – men mycket billigare – att liberalt förskriva morfin, ty det finns inga större skillnader mellan olika opioider i termer av effekt, biverkningar, missbruk och andra risker. Det enda som skiljer är priset, och här har vi en mycket stor differens. Förskrivningen av opioider har ökat enormt, och ”ortopedgodis” dödar nu fler människor i USA än heroin genom överdosering. märtbehandling är lika viktigt som eftersatt, men opioider S har tyvärr liten effekt mot kronisk icke-malign smärta. Och vi hjälper inte våra patienter med att göra dem till iatrogena narkomaner, som ändå har lika ont i sitt missbruk. Få saker i den kliniska medicinen är så svåra som smärtanalyser. Smärta är det vanligaste symtomet inom medicinen och den i särklass vanligaste indikationen för kirurgi i allmänhet och ortopedi i synnerhet. Diagnoser är nödvändiga i vårt arbete, men de är som klisterlappar: de kan vara lätta att applicera men besvärliga att avlägsna. Och i många fall får man aldrig någon säker strukturell diagnos. Halva stan verkar ha Ehler-Dánlos, medan Ehler-Danlós sjukdom förekommer hos

psykiatriker och smärtläkare – specialiteten är inte avgörande, man får finna lokala lösningar – för att hjälpa oss med ordinationerna. För inte så länge sedan blev Pompe uppringd av en receptarie som syrligt påpekade att den förskrivna medicinen var avregistrerad för många år sedan – synd, för det var en bra, stark och verksam medicin.

Narkotika definieras juridiskt, inte biokemiskt eller medicinskt: finns en lista med ämnen. När kemisterna modifierar molekylerna har myndigheterna svårt att hinna med att uppdatera knarklistorna. För att återvända till våra omistliga opioider så finns det förvisso många bra och genomtänkta riktlinjer för smärtbehandling som nästan alltid kan, och bör, följas vid behandling av icke-malign smärta. Visst, det finns lägen då man understundom får göra avsteg. Men då kan man med några ord motivera varför man väljer ett annat alternativ, som när man tvingas till okonventionella lösningar vid operationsbordet. Men trycket från patienterna att få ortopedgodis är stort; missbrukare ljuger kanske inte alltid, men ofta. Riktlinjer och även lokala föreskrifter och terapitraditioner kan ge den hårt pressade doktorn på akuten råg i ryggen. De elektroniska recepten gör det lätt att få fram förskrivningsprofiler för klinikens alla med- och motarbetare. Bara det har en klart tillnyktrande effekt. Kör ut kvartalsrapporter för interna diskussioner! örövrigt undrar Pompe vad de hundratalet kvalitetsregistren F ska styrka sig med nu när myndigheterna så brutalt och abrupt stänger av finansieringen? Oxycontin? Inte bra; bättre med att omgruppera styrkorna och ändra arbetsmetoderna. Ortopediskt Magasin 1/2017 57

Röda Bordeauxviner Vinspalten

Idag finns på Systembolaget 338 Bordeauxviner i hela sortimentet varav 104 i butikerna och resten i beställningssortimentet. Priserna varierar från 70:(Château de Lavison) till 22.500:- (Château Pétrus). De stora slotten i premier cru kostar beroende på årgång mellan 2500:- och 12.000:-. Bra viner i 2:a till 5:e cru kan fås från 250:- till 1000:-. Garagevinerna är inte billiga. För tillfället finns Château Tertre Roteboeuf för 1995:- till 3368:- och Château Valandraud för 1895:-. För den som vill pröva i mer normala prisklasser kan jag föreslå:

rtopediskt väcker kanske ordet Bordeaux inga direkta associationer hos OM:s läsare men där verkade ortopeden Louis Poyanne (19062002). Han hade börjat som allmänkirurg på 1930-talet och under 2:a världskriget men utövade samtidigt ortopedisk kirurgi på både barn och vuxna och blev 1952 professor i barnkirurgi och -ortopedi vilket sedan 1960 omvandlades till att även inbegripa vuxenortopedi. Pouyannes bestående ortopediska insats var att han på 1950-talet inrättade ett av Frankrikes första traumacentra. Det var då helt nytt att ha ett multidiciplinärt omhändertagande med anestesiolog, neurokirurg och ortoped i samarbete och senare tillkom radiolog och brännskadeenhet. Ortopederna utbildades hos honom till vad som i Tyskland kallas Unfallschirurg med kompetens för thorax- och bukingrepp på de multipelskadade. Hos Pouyanne togs patienten omhand inte bara avseende de fysiska skadorna utan till enheten knöts kuratorer och psykologer vilket var något helt nytt för dåtiden. Traumaenheten låg till en början på barnsjukhuset, l’hôpital des Enfants, men flyttade 1960 till l’hôpital Pellegrin där den kom att bli en förebild både nationellt och internationellt. För de flesta av oss förknippas namnet Bordeaux med fina viner och så har varit fallet i nära tusen år. När romarna kom till trakten cirka 60 f.Kr. startade de vinodlingar i det som senare kom att bli St.-Emilion vilket nu är förevigat i Château Ausone som är uppkallat efter den romerske poeten Ausonius (310-394) som ska ha bott i området. Bordeauxtrakten var perfekt för vinodling med rätt jordmån och bra transportmöjligheter på floderna Garonne och Dore. 1152 gifte sig Eleonora av Aquitanien med Henrik av Anjou som blev kung Henry II Plantagenet i England och far till Richard Lejonhjärta. Då serverades Bordeauxvin vid bröllopet och när Henry II blev kung kom vinerna att importeras allt mer under de kommande 300 åren. Det blev den självklara drycken vid hovet och hos högadeln. Richard Lejonhjärta lär ha druckit det dagligen. Vid den här tiden var det på den högra stranden man kunde odla, den vänstra bestod mest av sumpmark oduglig för ändamålet så leveranserna kom från dagens St.-Emilion, Pomerol, Bourg och Blaye. 58 Ortopediskt Magasin 1/2017

Château Labadie 2012 för 130:Château Vieux Gabarey Cru Artisan 2012 för 270:Château Simard 2000 för 200:Christian Moueix 2012 för 170:Château La Grave à Pomerol för 600:Bad Boy 2009 (ett garagevin) för 219:-

I nästa nummer av OM publicerar vi andra delen i Bordeauxskolan. 1453 slutade hundraårskriget med att engelsmännen förlorade Aquitanien till Frankrike men det hindrade inte den engelska vinhandeln från att fortsätta att blomstra. På grund av vinets på den tiden ljusa färg kallades det i England för claret från franskans clairet. På 1600-talet hade även holländarna engagerat sig i vinhandeln. Till skillnad från engelsmännen som ville ha de bästa och dyraste vinerna så sökte holländarna de mer prisvärda som var billigare och mer för direktkonsumtion. De fann då på metoden att bränna svavel i ekfaten där vinet skulle lagras vilket ökade hållbarheten genom att oönskade organismer dödades. Metoden används fortfarande i anpassad form. De holländska vinhandlarna behövde också öka produktionen och en landsman, Jan Adriaaszoon Leeghwater, ledde arbetet med att dika ut träskmarken på den vänstra stranden vilket kom att bli det framtida området Médoc. Han hade då erfarenhet från hemlandet av hur man med väderkvarnar drev pumpar som tömde vattnet. Utdikningen gjorde jorden lämplig för vinodling och här kom sedan några av världens förnämsta viner att produceras. Det är nog inte många idag som vet att tacka Nederländerna för Château Margaux och andra toppviner! Till en början såldes vinerna med endast namnet Bordeaux på flaskorna men under 1700-talet blev man mer nogräknad och efterfrågade speciella vingårdar som Haut Brion, Latour, Lafite och Margaux. Den ökade handeln krävde en logistik och även här var holländare (Beyerman 1620) framme och etablerade sig tillsammans med engelsmän (Nathaniel Johnston 1734), tyskar (Schröder & Schÿler 1700-talet), irländare och och fransmän (Barton & Guestier 1725, 1802). Dessa vinhandlare köpte vinerna från slotten, buteljerade och distribuerade till

konsumenterna. Vingårdsägarna var oftast adliga och hade dels fullt upp med att odla och framställa vinerna, dels ville de inte vara krämare. Vinhandlarna kom på så sätt att styra egendomarnas ekonomi och blev i praktiken inofficiella banker. 1725 började man definiera de olika vinområdena och vinerna såldes med angivande av ursprung, apellation. Det var också under 1700-talet som kungligheter och högadel började bygga slott på vingårdarna (Latour, Lafite, Mouton, Calon-Segur, Rauzan-Segla, Pichon Longueville).

Fortsättning följer i nästa nummer av OM.

Richard Wallensten

Docent, överläkare Karolinska Universitetsjukhuset