Ortopediskt Magasin nr 2 2017 by Ortopediskt Magasin

Ortopediskt magasin

nummer 2/2017 grundad 1979

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Magnus Karlsson, Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Redaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 250:– per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Prenumeration SOIF, e-post: anna.norell@teamolmed.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 2, 2017. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: GS1 - global office/iStockphoto.

Du får kvalificerade utbildningar med fokus på trauma. Du kommer också få nya insikter - inte minst om dig själv. Foto: Bezav Mahmod/Försvarsmakten

sverige BEHÖVER DIG som ortoped på NU SÖKER VI BLAND ANNAT KIRURGER deltid. även i MALI. Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt.

Sverige eller utomlands. Du behöver inte ha en tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver. Även kvalificerade medicinska utbildningar.

Vi söker dig som är eller snart blir specialist i ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med en god fysik och beredd att arbeta under en begränsad tid vid ett förband i

Frågor? Du kan ringa oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se Lediga tjänster annonseras på jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/

Ledare MAGNUS KARLSSON

Den nya styrelsen När den nya styrelsen för svensk ortopedisk förening nu börjar bli varm i kläderna kan vi bara konstatera att föreningen är välskött och välmående. Men det gäller att inte slå sig till ro. Vi måste arbeta för att utveckla ortopedin. Och det gäller inte, som många kollegor förespråkar i kafferummet, att numera ha ”damage control” som enda målsättning. Gör vi oss delaktiga i sjukvårdens utveckling kan vi påverka framtiden. Och förbättra den. Allt blir nämligen inte sämre! Vem vill i dag gå tillbaka till gamla pappersjournaler, där man under journätter fick behandla hälften av patienterna utan journaluppgifter då mapparna var utlånade. Eller sitta på röntgenronder där små röntgenbilder åkte upp och ner i ett fjärran röntgenskåp, allt medan överläkarna satt på första raden och rökte, fram till bilderna fastnade i skåpet och man fick avbryta ronden med endast hälften av bilderna granskade. I dag tittar vi på kristallklara digitala bilder på storbildsskärm som sekundsnabbt kan hämtas från hela regionen. Förändringens vind En av mina förebilder, professor Bo Nilsson i Malmö, sa alltid, ”Utvecklingen går med stormsteg fram och tillbaka”. Såväl samhället som sjukvårdens spelregler förändras. Utvecklingen har skett i en takt som överstiger våra vildaste fantasier. Avdelningar får stängas beroende på sjuksköterskebrist. Vi får minska antalet operationssalar. Ja, hela ortopedkliniker läggs ner. Också de privata alternativen förändras. En väl fungerande enhet kan kommande år vara borta då en ny aktör vann dagens upphandlingslotteri. Eller kanske detta privata projekt inte var lönande. Då försvinner snabbt alla privata alternativ, för vem vill (och kan) driva en ”ekonomiskt osund” verksamhet? Och så kommer politiska val. Med nya idéer och nya personer i ledningen. Och igen ändras spelreglerna. Boken ”Brave New World” av Aldous Huxley från 1931 har sitt berättigande även i dag. Förändringens vind kommer fortsätta att blåsa även framöver. Det är än ”säkrare än att Michelle Obama inte kommer att ställa upp som amerikansk presidentkandidat”. Mot denna bakgrund måste styrelsen driva SOFfrågor som skyddar den framtida ortopedin, oberoende av

politisk ledning eller förändringsvindar. En av de viktigaste frågorna är då att förbättra den ortopediska kompetensen. Under det initiala arbetet i den nya styrelsen har vi identifierat ett antal viktiga områden som prioriterade. Ett av dessa är hur ska vi bevaka vår rätt till utbildning? Och detta gäller inom grundutbildningen, det förmodade kommande kliniska basåret, specialistutbildningen och slutligen vidareutbildningen under resten av vårt yrkesverksamma liv. Just nu arbetar vi med en verksamhetsplan för 2018-2020, som kommer presenteras på föreningens årsmöte i Umeå, för att sedan gå ut på remiss till delföreningarna. Utbildningsfrågorna kommer helt klart få en central roll i denna plan. Under nästa år planerar vi även att producera en uppdaterad version av LATHUNDEN, vår ortopediska hjälpreda för diagnosnummer. Därför uppmanar jag redan nu medlemmar med synpunkter, att ni kontaktar kansliet med rapporter av de fel och problem ni funnit i den gamla versionen. Arbetsgruppen kring den nya LATHUNDEN, Björn Rosengren, Malmö/Lund, Ola Rolfson, Sahlgrenska och Max Gordon, Danderyd, kan då få hjälp av medlemmarna med det arbete som startar i höst, för att i en förlängning underlätta allas vårt arbete med diagnossättning. Slutligen vill jag påminna alla deltagare att före sommarens stiltje, boka av sista veckan i augusti för ett besök på Ortopediveckan. I detta nummer av OM ger general Ulrica Bergström ett smakprov på det spännande möte som Umeågruppen har satt samman. Det bli något alldeles extra!

Magnus Karlsson

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 2/2017

Visi t us

28 A

at S OF 2 ug-1 017 Se p ,U me å

PLAN COMPLEX TRAUMA CASES IN 3D. AND CUT TIME SPENT IN THE OPERATING THEATRE. Our new Sectra 3D planning tool for complex trauma cases,

and your colleagues. Working closely with the most demanding

based on CT images, will make it easier for your team to visualize

orthopaedic surgeons enables us to develop intuitive, easy-to-

trauma structure, thereby better supporting you in diagnosis and

learn solutions – solutions that really make a difference to your

surgery planning. The result? Fewer surprises, less stress – and

daily work, and to your patients.

consequently, less time spent in the operating theatre.

For more on how to improve patient outcomes by increasing

Both our 2D and 3D pre-operative planning tools are designed

efficiency in the operating theatre, visit us at SOF 2017 or

with usability as the top priority; reducing the number of

www.sectra.com/medical/orthopaedics. You can also contact us

clicks and allowing flexible workflows, displaying only the

directly at info.ortho@sectra.com.

functionality you need. But we couldn’t have done it without you

With more than 20 years of innovation and 1,700 installations worldwide, Sectra is a world-leading provider of IT systems and services for orthopaedics, radiology and other image-intensive departments. Visit sectra.com/medical/orthopaedics to learn more about our orthopaedic solutions.

Innehåll

AMBULANSHELIKOPTER NUS. Foto: Patrick Brandenstein, Västerbottens läns landsting

nr.2 8 5 Ledare 8-23 Ortopediveckan i Umeå Det handlar om de nya överlevarna.

25 Ortoped från annat land Hur får man jobb i Sverige?

30 Epiphysen

EFORT Travelling Fellowship – Finland.

32 AAOS i San Diego Internationell ortopedi.

35 Pelles säkerhetshörna

Ny avdelning i tidningen om patientsäkerhet.

36 Resedagbok från Sydafrika SOF-stipendiaten Elsa Pihl om sitt fellowship.

38 SOF-nytt

SOF:s ordförande Magnus Karlsson informerar.

40 SOIF-nytt

Doktorsavhandling med inriktning på barnortoser.

41 Bakjoursfrågan

Hur skulle du handlägga den här patienten?

42 Ur Acta Ortopaedica 48 Årets bästa avhandling Sammandrag av 2016 års avhandlingar.

57 Pompe

58 Vinspalten

Ortopediskt Magasin 2/2017

”

Om du söker ett ställe där tiden står stilla, där inget händer och där alla tycker att det var bättre förr — då är Umeå inget för dig. Men söker du efter en öppen stad där medborgarna bejakar förändringar och upplevelser; där människorna gillar mångfald och gärna tänker nytt så kommer du att gilla Umeå!

Foto: www.visitumea.se

Välkommen till Umeå och Norrland! Ortopediveckan 2017 närmar sig. Här presenterar vi några godbitar som väntar v 35 och hoppas att alla som jobbar med rörelseorganen ges möjlighet att komma till Björkarnas stad!

meå, utsågs nyligen av Dagens Samhälle till ett av årets tre superkommuner – baserat på ett tiotal framgångsfaktorer som speglar utvecklingspotentialen. Med en ökningstakt på ca 2000 personer per år så är Umeå en av de snabbast växande kommunerna i Sverige, och har nu ca 123 000 invånare. Umeå är en ung universitetsstad med över 30 000 studenter. Med ett rikt kultur-, idrotts- och nöjesutbud. Den dynamiska stadssammansättningen kommer av ett gott samarbete mellan kommun, universitet och landsting. En framåtanda som genomsyrar ”umeåmentaliteten”. Norrlandstingen (Norrbotten, Västerbotten, Jämtland och Västernorrland) har 50% av Sveriges yta och 9% av befolkningen. Geografin präglar därför sjukvården; avstånd räknas i tid, som bekant varierar med väder och väglag: det är 36 mil mellan Tärnaby och Umeå, båda i samma län, Västerbotten (Botnia occidentalis). Helikopter och flygplan är därför vitala i vården. Teknik för vård på distans ligger också långt framme och sedan några månader

finns även chef på distans, Verksamhetschefen på hudkliniken verkar nämligen från Australien! Norrlands universitetssjukhus i Umeå har alla specialiteter (utom brännskador, ECMO och transplantation) och försörjer regionen med högspecialiserad vård. Sedan februari 2017 har ortopediska verksamheten i länet organiserats in under samma paraply – Rörelseorganens centrum i Västerbotten och innefattar ortopedin i Lycksele, Skellefteå och Norrlands universitetssjukhus, Umeå. Från och med 2018 även handkirurgin, som driver plexus-kirurgi som riksspecialitet. Förutom länsortopedin sköts även sarkom, större multitrauma, ryggtrauma, deformiteter och halsryggskirurg, större barnkirurgi och avancerad protesrevisionskirurgi i länet på Norrlands Universitetssjukhus. Umeå universitet grundades för att förse Norrland med läkare och tandläkare. Läkarutbildningen är regionaliserad och det har även gynnat det akademiska i hela Norrland!

Filosofin i Västerbotten är att samla ortopedin för att kunna erbjuda goda möjligheter för utbildning och utveckling istället för att fragmentera enheterna. För oss är samtliga yrkesgrupper som jobbar med våra ortopediska patienter viktiga så vi ser det som en självklarhet att möten och utbildning ska vara gemensamma. Vi har en aktiv rekrytering, som framgår av flera musikvideos, se Youtube. Vi har därför också haft väldigt kul i vår SOF-grupp då vi försökt sätta samman ett brett program som ska tilltala hela ortopedins forskare, läkare, omvårdnadspersonal, paramedicinare, medicinska sekreterare och kanske en och annan chef.

Välkomna till Umeå och Ortopediveckan 2017!

Ulrica Bergström

Mötesgeneral, Ortopediveckan i Umeå

De nya överlevarna

Foto: mostphotos.se

en moderna medicinens triumfer – neonatologi, onkologi, neurologi, infektion och kardiologi – har skapat nya överlevare som numera hinner utveckla ortopediska tillstånd: exempelvis fotoch ryggdeformiteter hos barn med neurologiska tillstånd; avaskulära nekroser efter onkologisk behandling; samt smärta och deformiteter efter stroke. Andra nya överlevare är de senaste årens flyktingar, med ovanliga infektioner, krigsskador och obehandlade deformiteter. Slutligen har vi de dramatiska demografiska förändringarna, de senaste decennierna med det globala åldrandet. Av alla människor som någonsin varit 64+, lever hälften idag. Dagens vårdproblem ter sig därför som en laber bris jämfört med morgondagens orkaner. I symposiet ”Vem ska vårda oss?” ventileras trender och möjligheter.

får en allt längre livstid, men att vi nu får allt fler sena svårbehandlade proteskomplikationer. Benförluster är det dominerande problemet vid protesrevisioner, men även vid tumörer, trauma och infektioner. Hur är biologin och terapin? Fotkirurgiska indikationer och principer dryftas, liksom register och scorer. Slutligen diskuteras fotledsprotesens vara eller icke vara. WHO beräknar att trauma dödar fler människor än AIDS, malaria och TBC – tillsammans. Vi kör ett traumasymposium med ett brett, internationellt perspektiv. Den största förändringen i programmet är att delföreningarna får disponera fredagen och får här hårt konkurrera om auditoriets intresse. Dessutom startas en artroskopiförening.

Placebo är en billig och bra medicin med få biverkningar. Men hur är det med placebo-kirurgi? Höftprotes nominerades av The Lancet till århundradets operation, och idag har närmare en femtedel av de äldre en höft/knäprotes. Förbättrade resultat och ökande förväntningar har vidgat indikationerna, så allt fler yngre och medelålders människor kan framgångsrikt opereras. Våra förträffliga kvalitetsregister visar att även proteserna

Recertifieringskurser Vi behöver alla utbildning (CME) för att bibehålla och utveckla vår kompetens. Internationellt är det mer formaliserat och ofta krävs årliga redovisningar för att bibehålla läkarlicensen. Sverige börjar ta små steg i den riktningen; de senaste SOF-mötena ackrediterades och gav 16 EACCME-poäng, www.uems.eu/areas-of-expertise/ cme-cpd/eaccme. Nu ska vi testa att utöka mötet: måndag eftermiddag och tisdag förmiddag har en ny utbildningsdel med recertifieringskurser. Målgruppen är ortopedspecialister, men även ST-läkare, särskilt de som hunnit en bit i sin utbildning, har mycket nytta av att delta. Dessa kurser är inte företagssponsrade på samma sätt som de tidigare instruktionskurserna och därför tillkommer en mindre deltagaravgift.

SOF:s styrelse

Olle Svensson

Professor ortopedi, Umeå Universitetssjukhus

Ortopediskt Magasin 2/2017

ORTOPEDIVECKANS PROGRAM 28 AUG - 1 SEPT I år har vi återigen ett STORT möte med specialprogram för läkare, sjuksköterskor, operationssköterskor, medicinska sekreterare och fysioterapeuter.

MÅNDAGEN DEN 28 AUGUSTI Ortopedexamen 09.00-11.45 Ortopedmott, NUS Ortopedexamen forts 13.00-16.30 Ortopedmott, NUS Patientsäkerhetsutbildning 13.00-17.00 Grupprum 4 Knä och höftprotesnära frakturer 13.00-17.00 Hall B Uppdaterande fotkirurgikurs 13.00-17.00 Grupprum 9 TISDAGEN DEN 29 AUGUSTI Patientsäkerhetsutbildning forts. 08.00-12.00 Grupprum 4 Knä och höftprotesnära frakturer forts. 08.00-12.00 B Fotutbildning forts 08.00-12.00 Grupprum 9 Proximala humerusfrakturer 08.00-12.00 A VC Möte 09.00-11.30 Grupprum 7 Studierektorsmöte 09.00-11.30 Grupprum 6 Välkomstmöte 13.00-13.30 E Skador hos elitidrottselever 13.00-13.30 D Ryggmärgsbråck hos vuxna 13.00-13.45 A Advanced Nurse Practitioner 13.00-14.00 B Fria föredrag 13.00-14.30 C ACL-ruptur 20 år senare 13.30-14.00 D 10 Ortopediskt Magasin 2/2017

LSF – vad kan ditt yrkesförbund göra för dig och vad kan du bidra med som medlem 13.30-14.30 E Rekonstruktiv ledkirurgi i barnaåldern 13.45-14.30 A Hamstring injury, pelvic compression 14.00-14.30 D

ONSDAGEN DEN 30 AUGUSTI Onkologisk behandling av metastaser 08.00-08.30 C Komplikationer efter höftfraktur 08.00-08.30 E Hip anterior approach 08.00-08.30 A

ANP i Sverige 14.05-14.35 B

Plexusskada 08.00-09.30 D

Utställning, kaffe 14.30-15.15

Diagnoskodning 08.00-09.30 Grupprum 4

Diskussion 14.35-15.00 B Acetabulär Osteotomi 15.15-15.45 C Skolioskirurgi 15.15-16.00 D Vem ska vårda oss? 15.15-16.45 A Medial ankle instability 15.15-16.45 B

Neurologiska åkommor som leder till fotbesvär hos vuxna 08.00-09.30 B Workshop Knäartroskopi 08.00-09.30 Grupprum 6 Femoralisblockad 08.30-09.00 E Tumor session 08.30-09.30 C

Diagnoskodning forts. 10.15-11.45 Grupprum 4 Intensive dynamic training in cerebral palsy 10.35-11.25 D Checklista Delirium 10.45-11.15 E Health technology assessment 11.00-11.45 C Studie om delirium 11.15-11.45 E Boxningsträning vid CP, ett personligt perspektiv 11.25-11.45 D ACTA LUNCH 11.45-13.00 Kummin Lunch 11.45-13.00 SBU. behandling av armfrakturer 13.00-13.45 D Tumörproteser 13.00-14.00 C

Magnet Hospital 15.30-16.00 E

Ideal component placement in primary THA 08.30-09.30 A

Barnortopediska kvalitetsregistret SPOQ 15.45-16.15 C

Ortogeriatrisk hemrehabilitering 09.00-09.30 E

Uttervägens hjältar 16.00-16.45 D

Utställning, kaffe 09.30-10.15

Workshop Axelkirurgi 13.00-14.30 Grupprum 6

Explosiv styrketräning efter neurologisk skada 10.15-10.35 D

Protesinfektionssymposium 13.00-14.30 B

Reumatoid artrit 16.15-16.45 C INVIGNING OCH MINGEL I UTSTÄLLNINGSHALLEN 16.45-19.00 OSIS Årsmöte 17.00-17.30 E Ändringar i schemat kan förekomma. Den senaste programinformationen hittar du i Ortopediveckans webbapp. Den når du via mobil: www.ortopediveckan.se/ program. Se även www.ortopediveckan.se

Painful tendon conditions, physical therapy 13.00-14.00 A Statistik SoS 13.00-14.30 Grupprum 4

Risk vid tidig hemgång 10.15-10.45 E

Ortopedi ur ett patientperspektiv 13.00-14.30 E

Mer om Cerebrala paresens fotdeformiteter 10.15-11.00 C

Bakjoursskola 13.45-14.30 D

Optimal protesposition i knä 10.15-11.45 B

Custom Made Acetabular Implants 14.00-14.30 C

Surgery, the ultimate placebo 10.15-11.45 A

Expert panel and common discussion - difficult cases 14.00-14.30 A

H E

Workshop

Föreläsning

NOLIA-MÄSSAN.

ar Storbildsskä

SCEN

Storbildsskä

12x5m

F Tält 100-170p

Workshop

A C

Kök / Cat

ering

Stora Kon

gresshalle

n 850-10 00p

450p

Ortopedhjälpmedel 15.15-16.00 Grupprum 4

Fria föredrag 08.00-09.30 E

Plastik vid fotledsinstabilitet 15.15-16.00 D

Trauma symposium 1 08.00-09.30 A

Implant logistics – Improve effectiveness and patient safety 15.15-16.45 B

Workshop Sår gips Pump (anmälan) 08.30-09.30 F

Kommunikation 16.00-16.20 E Den krigsskadade foten 16.00-16.45 D Mjukdelsproblem vid knäproteskirurgi 16.05-16.45 C Kommunikation 16.20-16.40 E Diskussion 16.40-17.00 E TORSDAGEN DEN 31 AUGUSTI Workshop: Föredrag 08.00-08.30 Grupprum 4 Osteolys inte bara plastensfel 08.00-08.45 B Fast track surgery 08.00-08.45 C Gånganalys 08.00-08.45 D

Entré

3 Entréhall

Workshop benpackning (inkl opssk) Separat anmälan 08.00-09.00 Grupprum 8

SBAR 15.45-16.00 E

mässa

Algorithm for revisions of knee proethesis 15.15-16.00 C

Practical approach – tendon loading separat anmälan 15.15-16.45 Träningshall

Intervention med etikronder 15.15-15.45 E

Livsstil och sjukdom 15.15-16.45 A

Storbildsskä

Mässhall

Utgång mot

Utställning, kaffe 14.30-15.15

Talarstol

Ett liv utan smärta 08.45-09.30 B Tips och trix vid deformitetskirurgi 08.45-09.30 D Rehabilitering vid plattfotskirurgi 08.45-09.30 C Utställning, kaffe 09.30-10.15 Sittande vid deformiteter 10.15-10.45 D Tips & råd vid stillasittande arbete 10.15-11.00 Grupprum 4 Hur förebygger vi infektioner? 10.15-11.45 C Fria föredrag 10.15-11.45 B Årsmöte SOF 10.15-11.45 A Fria föredrag 10.15-11.45 E Undersöka ländryggsbesvär 10.45-11.15 D Svenska språket och skrivregler 11.00-11.45 Grupprum 4 Ländryggsbesvär och marklyftsträning 11.15-11.45 D

/ Posters

utställning

1 Grupprum

Avslutning 11.45-12.00 Grupprum 4 Lunch 11.45-13.00 Svenska höft- och knäföreningens årsmöte 11.45-13.00 Kummin PAO långtidsresultat 13.00-13.30 E PROMs och fotregister 13:00-13.45 D Bone – biology, repair & transplantation 13:00-14.30 C Trauma symposium 2 13:00-14.30 A Epiphysen 13:00-14.30 B Fria föredrag 13:30-14.30 E Fotledsprotes vara eller icke vara, revision fotledsprotes 13:45-15.30 D Utställning, kaffe 14.30-15.15 Varus och valgus - viktiga komponenter för fotrelaterade åkommor 15.15-16.45 D My worst case 15.15-16.45 C Trauma 15.15-15.45 A Fria föredrag 15.15-16.45 E Epiphysen forts. 15.15-17.00 B

Registrerin g, ingång till utställ nin konferense g och r

Vån 2

FREDAGEN DEN 1 SEPTEMBER SBOF - Medfödda ortopedrelaterade tillstånd samt suprakondylära och radiala humeruskondylfrakturer 08.00-09.45 C SAF – Modern korsbandskirurgi. Läget inom knäartroskopi. Höftartroskopi. 08.00-12.00 D SRF – Cervikala diskbråck, rizopathier och myelopathier 08.00-12.00 E SHKF – Höftfraktur i behov av protes. Joint-preserving hip surgery. Knärevision – distalt förankrade stammar eller metafysär sleeve? 08.00-12.00 B SOTS – Per- och subtrochantära frakturer 08.00-12.00 A SFS – Den asylsökande foten och de Nationella rekommendationerna 10.15-12.00 C SSAS – Rotatorkuffrupturer – behöver de opereras och i så fall hur? 10.15-12.00 Grupprum 8

Missa inte! • Advanced nurse practtioner • Vem ska vårda oss? • Surgery & placebo • • Health technology assessment • Livsstil • • Patientperspektiv • Fast track • Trauma • Bone biology • Norrlandsoperan • Speciality day Ortopediskt Magasin 2/2017

Triathlon Tritanium Cone Augments ®

Stryker’s Triathlon Revision Knee System now features Tritanium Cone Augments ·

Simplified preparation with reamer-based instrumentation1, 2, 3, 4

Unique 3D printed Tritanium augments are designed to provide structural support and biologic fixation

Allows for metaphyseal fixation without constraining subsequent implant positioning1

SOMA-designed to help meet reconstruction challenges and fit a broad range of patients5

References 1. TRITS-SP-2 2. Triathlon Tritanium Cone Augments Validation Report. Doc #A0004381. Project #195725 3. Femoral Bone Prep Tolerance Analysis. Doc #A0004384. Project #195725 4. Tibial Bone Prep Tolerance Analysis. Doc #A0004385. Project # 195725 5. Leibowitz E, Lipschutz D, Soliman M, Meneghini M. Virtual Bone Analysis Determines Metaphyseal Augment Fit. ORS 2015 Meeting Poster.

A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. © 2015 Stryker Corporation. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: SOMA, Stryker, Triathlon, Tritanium. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders.

Recertifieringskurser

Proximala humerusfrakturer

Foto: Mikael Sölvberg

Patientsäkerhetsutbildning På måndagen, med början kl 13, håller chefläkaren vid LÖF Pelle Gustavsson en praktisk och teoretisk patientsäkerhetsutbildning. Även om ortopedin har gått i bräschen för patientsäkerheten så sker det fortfarande många vårdskador i onödan – i onödan i dubbel bemärkelse – eftersom många inte uppmärksammas och felaktiga rutiner därmed inte kan åtgärdas. Det är nödvändigt ur både humanitär och ekonomisk synpunkt att ortopedin fortsätter att utveckla verktyg för att minimera riskerna för våra patienter.

Höft/knä-protesnära frakturer I samarbete med Svenska Höft- och Knäföreningen och Svenska Ortopedtraumatologiska Sällskapet arrangeras en åttatimmars utbildning om höft- och knäprotesnära frakturer. Måndag eftermiddag ägnas åt hur man kan hantera knäprotesnära frakturer och tisdag förmiddag avhandlar höftprotesnära frakturer. Det blir föreläsningar om operationsprinciper gällande plattor, revisionsproteser, strukturella graft mm, samt falldiskussioner och workshops.

2017

Nästa steg för examinanderna blir den praktiska delen som kommer äga rum måndag den 28:e augusti i Umeå i samband med årets Ortopedivecka. Där kommer examinanderna få träffa och bedöma Umeåpatienter, men också testas på kliniska praktiska moment, vilket är nytt sedan Visby 2016. På SOF:s hemsida finns instruktionsfilmer för status samt mall för hur bedömningen sker.

Uppdaterande fotkirurgikurs I sammarbete med Svenska Fotkirurgiska Sällskapet arrangeras en åttatimmars utbildning som innehåller föreläsningar och workshops. Ämnen som kommer att avhandlas är anatomi och undersökningsteknik, hallux valgus och rigidus, ”lesser toes”, bakfotsdeformiteter och artros.

Ur måndagens program

ORTOPEDEXAMEN I år har många examinander klarat den skriftliga delen av ortopedexamen som gick av stapeln fredag den 10:e mars. Målet för examinatorgruppen, när den skriftliga delen sätts samman, är att frågorna ska täcka in så många av delmålen som möjligt, ha en jämn poängfördelning samt vara uppdaterad utifrån de rön som presenterats de senaste åren. Årets frågor presenterades i OM nr 1.

Under tisdagsförmiddagen arrangeras en fyratimmarsutbildning om proximala humerusfrakturer i sammarbete med Svenska Skulder- och Armbågs Sällskapet. Det blir föreläsningar och falldiskussioner om när och hur man ska behandla dessa frakturer. Det kommer också att finnas en implantatutställning, där man kan frossa i alla möjliga spännande saker som man kan operera in i en humerus.

HANS MALLMIN, tf utbildningsansvarig i Umeå. Foto: Karin Bernhoff

Förberedelse inför examination med patientbedömning tillsammans med erfaren kollega rekommenderas. För att få gå upp i den praktiska delen krävs att man ska ha klarat den skriftliga delen samt inneha av Socialstyrelsen utfärdat specialistbevis innan 2017-06-01. Dagen avslutas med examensmiddag för examinander och examinatörer. I samband med SOF:s årmöte torsdag 31/8, kl 10.15-11.45, utdelas i år ett rese-

stipendium till Nordisk Ortopedisk Federations Instruktionskurs och Kongress, Reykjavik 11-15 juni 2018, till den med bästa skrivningsresultat på Ortopedexamen 2017. Dessutom utlottas ett likadant resestipendium till en av de nya SOF-specialisterna. Examinander och examinatorer önskas välkomna av Hans Mallmin, tf utbildningsansvarig, SOF och Sead Crnalic med de lokala organisatörerna i Umeå. Ortopediskt Magasin 2/2017

Arthrex Ankle Fusion Plating System Stark fixation och pålitlig kompression

Detta omfattande set innehåller:

■ Anatomiska plattor för anterior, lateral och posterior placering

■ Flera kompressionsmöjligheter • Anatomisk kompressionsskruv • Ovalt kompressionshål • 6.7 mm kanylerade skruvar

■ Specifika instrument för preparering av ledytor ■ Fyra skruvar i Talus för ökad fixation

10 Ortopediskt Magasin 2/2017

lc ca

er st Po

lt ra te La

rp la ta io ib lt ra te La

ea an

te la rp la ta io ib rt rio te An

w w w .arthrex.c om

■ Lågprofilplatta med avsmalnande ände

Ur tisdagens program

Vem ska vårda oss? Debattens vågor går höga om den svenska vårdkrisen. I en internationell jämförelse så kan dock våra hälsoproblem kanske förefalla tämligen beskedliga. De kirurgiska och medicinska resultaten har aldrig varit så bra som idag. Men även i en annan aspekt förefaller frustrationen och missnöjet bland svensk vårdpersonal vara högre än någonsin. I detta symposium diskuteras inte så mycket problemen – dem känner vi alla till – utan möjliga lösningar och nya arbetssätt inför framtiden. Demografin förändras dramatiskt med ett ständigt ökande antal äldre, som till skillnad från tidigare generationer har höga pretentioner och krav. Och inte minst den medicinska teknologin ger oss möjligheter att göra underbara saker som vi inte alltid har råd med. Hur ska vi rekrytera unga människor som vill jobba med människor? Vi behöver tänka nytt för våra nya överlevare.

Vi söker dig som vill göra skillnad.

Vi söker nya medarbetare till ortopeden i Skellefteå Överläkare/Specialistläkare, LUS, ortopedi Ortopeden Skellefteå är en enhet under Rörelseorganens centrum Västerbotten som tillsammans med ortopedenheterna i Umeå och Lycksele bedriver akut och elektiv ortopedi för Västerbottningen!

Läs mer och ansök på www.vll.se/ledigajobb

KAREN HERTZ På tisdagen håller professor Karen Hertz ett intressant föredrag om Advanced Nurse Practitioners, kl. 13-14. Själv arbetar Karen Hertz som avancerad specialistsjuksköterska på en ortopedisk traumaenhet vid Universitetssjukhuset i North Midlands i Storbritannien. Hon har under de senaste 30 åren arbetat inom ortopedisk omvårdnad i olika roller och hennes specialitet är Fragility frakturvård, ortogeriatri och vård av patienter med höftfraktur. I många länder är advanced nurse practitioners utbildade att jobba hälsofrämjande och ge vård genom diagnos och behandling av akuta och kroniska tillstånd. Avancerade sjuksköterskor kan specialisera sig inom områden som ortopedi, med fokus på ett helhetsperspektiv på patientvård, utbildning/rådgivning och förebyggande av sjukdomar. Varför är det inte så i Sverige också? Professor Hertz är ordförande för ICON, Internationella samarbetet med ortopediska sjuksköterskor och styrelseledamot i SOTN (Society of Orthopedic and Trauma Nurse) som är The Royal College of Nurses Orthopedic Nursings forum. Dessutom har hon varit en aktiv medlem i Fragility Fracture Network sedan starten, en organisation som syftar till att förbättra vård och resultat för patienter som får eller riskerar att få bräcklighetsfraktur.

BEAT HINTERMAN Förvärvad plattfothet kan resultera efter skada på spring-ligamentet. Kirurgiska behandlingsalternativ vid denna typ av skada, både av akut och kronisk karaktär, presenteras av Beat Hinterman under tisdagseftermiddagen i föredraget Medial ankle instability. Beat Hintermann är sedan april 2013 ordförande vid kliniken för ortopedi och traumatologi i Liestal (Schweiz) och docent vid universitetet i Basel.

Ortopediskt Magasin 2/2017

Ur onsdagens program

VARFÖR SKA VI i vården tvingas skriva av? Det är lättare och säkrare med optisk avläsning! Foto: GS1 - global office.

På spaning efter spårbarhet

ntligen har EU lagstiftat om spårbarhet av kirurgiska implantat! Det kommer säkerligen att stimulera intresset för logistik hos SoS och SKL som tidigare har haft ett mycket måttfullt engagemang. SOF har sedan länge stött spårbarhetsfrågan som är mångfacetterad: Det viktigaste är patientsäkerheten, där en systematisk analys av implantaten sedan läge drivits av de ortopediska kvalitetsregistren där höftplastikregistret gått i bräschen. Man kommer att kunna spåra inte bara tillverkare, modell utan även vilken tillverkningsbatch det var, när man får en anhopning av komplikationer. Patienternas säkerhet ökar. Vårdprofessionerna kommer att behöva ägna mindre tid åt att skriva av eller skanna in koder. Miljövännerna kan därmed glädja sig åt att regnskogen skonas när den onödiga dokumentationen minskar. Operationssyrrorna behöver inte längre skriva av samma sak femtioelva gånger, och inte heller faxa (sic!) beställningar. Kirurgerna får mer sällan strykningar pga att det saknas implantat och instrument. Och som grädde på moset så kommer vi skattebetalare att spara pengar när kostnaderna för lagerhållning, manuell inventering, strul med beställningar och lagerhållning, kommer att minska med mer än 10%. Våra omistliga administratörer och ekonomer kan ägna sig åt bättre saker än att klistra ettiketter, faxa, skanna, samla ordersedlar i pärmar, utan ägna sig åt att vässa vården och spara pengar. God vård är billig vård. En av protesregistrens tidigaste funktioner var implantatövervakning. Protesöverlevnad beräknades på insamlade data eller, som under de första pionjäråren, estimerade data beträffande insatta primärproteser av en viss typ samt rapporterade och kända utförda revisioner. Intressant nog så har implantatövervakning aldrig ingått i registrens officiella uppdrag, trots att det var denna verksamhet som de blev mest kända för internationellt sett. 16 Ortopediskt Magasin 2/2017

En grundförutsättning för implantatövervakning är att alla insatta protesdelar noggrant registreras. Dagens implantat består ofta av ett mer eller mindre stort antal delar, vilket innebär att manuell registrering blir tidsödande och det blir dessutom mer eller mindre omöjligt att undvika fel. Svenska Höftprotesregistret införde redan 1999 nätbaserad registrering av implantatdelar, vilket innebär att vi har haft god kontroll. Trots detta har inmatningen skett manuellt och möjligheten till scanning har inte utnyttjats. Vid en kontroll av ”mismatch” mellan ledhuvuddiameter och cupens, eller linerns, innerdiameter i höftprotesregistrets årsrapport 2015 fann vi att den absolut vanligaste orsaken till registrering av olika ytterdiameter på caput och innerdiameter på cup eller liner var just felaktig inmatning av data. Denna typ av fel torde om än inte fullständigt kunna elimineras, avsevärt reduceras om registreringen baserades på inskanning av streckkoder. Till ett sådant system kan man lägga till olika ”intelligenta” funktioner. Systemet skulle kunna varna om man packat upp och skannat in komponenter som inte hör ihop eller inte motsvarar den sida som angetts vid operationsanmälan. Mot bakgrund av att det sätts in över 350 00 ledproteser i Sverige per år måste man förvänta sig att fel uppträder vilket innebär att alla åtgärder som förbättrar säkerheten bör användas.

Dessutom tillkommer flera andra fördelar med enkel och exakt implantatregistrering. Spårbarhet är viktig och nu reglerad i lag. I de numera sällsynta fall då ett implantat är behäftat med ökad risk för oönskat utfall, defekter på grund av tillverkningsproblem eller då något steg i steriliseringsprocessen inte fungerat ska de patienter som fått aktuellt implantat snabbt kunna spåras och lämpliga åtgärder kunna vidtas. För framtida revisionsoperatörer torde det också vara helt fantastiskt att vid en eventuell revision i detalj kunna läsa ut vilket implantat som satts in 20 år tidigare genom att läsa av befintliga streckkoder. Man vet exakt vilka implantatdelar som måste beställas, operationstiden kan ofta kortas och resultatet blir mer förutsägbart allt till patientens bästa. På SOF 2017 körs en session om operationslogisik, onsdag eftermiddag, se www.ortopediveckan.se där vi redogör för vad som hänt sedan Visbymötet, och även ser på smarta lösningar från bl a Derby Hospital, UK. Mr Keith Jones, kirurgchef, berättar om sitt arbete.

Författare: Peter Johansson Ulrica Bergström Tomas Wennebo Johan Kärrholm Olle Svensson

SAVE THE DATE

7th Stockholm Arthroscopy and Rehabilitation Conference October 5–6 2017 Welcome to our 7th Stockholm Arthroscopy and Rehabilitation Conference, this year arranged by Capio Artro Clinic and Stockholm Sports Trauma Research Center. The program, which in some parts is divided in two parallel sessions, includes update in arthroscopic surgery, rehabilitation and sports physiology.

Save the date O C TO BER 5 – 6 2 0 1 7

Venue: Capio Artro Clinic/Stockholm Sports Trauma Research Center, close to the Stockholm Olympic Stadium. For further information please visit our website www.capioartroclinic.se/conference. Organisers: Stockholm Sports Trauma Research Center and Capio Artro Clinic.

Principal sponsor:

Capio Artro Clinic is one of the leading Sports Trauma Centers for arthroscopic surgery and rehabilitation in Europe. Stockholm Sports Trauma Research Center was founded 2005 by Capio Artro Clinic and the Karolinska Institutet in order to guarantee research and education of highest quality.

FACULT Y

FEATURED INTERNATIONAL SPEAKERS

AUGUSTUS D. MAZ Z O CCA Orthopedic Surgeon – Shoulder and Elbow specialist – USA

Dr. Mazzocca is a professor in the Department of Orthopaedic Surgery at UConn Health and Team Physician for the UConn athletic teams.

PATRICK A. SMITH Orthopedic Surgeon, Knee and Shoulder specialist – USA Dr. Smith is member of the Columbia Orthopaedic Group, Director of the Division of Sports Medicine at the University of Missouri and Team Physician for the University of Missouri athletic department. Member of the ACL Study Group.

WIL L E M VAN DE R ME RWE Orthopedic Surgeon, Knee specialist – South Africa

Dr. van der Merwe work at the Vincent Pallotti Hospital in Cape Town, South Africa and is President of South African Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine. Member of the ACL Study Group. AND MORE...

Ur onsdagens program

IAN HARRIS Ian Harris är professor och ortoped, verksam i Sydney, Australien. Ian Harris kliniska forskning handlar om kirurgiska resultat och effekter av operation. Han är författare till boken Surgery, The Ultimate Placebo och under onsdagsförmiddagen håller han sitt föredrag med samma namn som boken. Harris är medordförande i det australiensiska och nya zeeländska Hip Fracture Registry, biträdande chef för Australian National Orthopedic Association National Joint Replacement Registry, chef för Artroplasty Clinical Outcomes Registry och utredare i TORQUE NSW-trauma resultatregister.

ACTA-LUNCH IAN HARRIS.

Han är vetenskapssekreterare för den australiensiska ortopediska föreningen och tidigare förvaltare och akademiska rådsmedlem för AO-stiftelsen. Professor Harris har publicerat över 160 tidskriftsartiklar (inklusive BMJ, Lancet, JAMA och NEJM).

På onsdag 30 aug, kl 11:45 håller vi Acta-lunch på restaurang Kummin. Dit är alla som gjort någonting för Acta välkomna. Laxsnittar och vin, som alltid, och vi går igenom vad som hänt med vår tidskrift sedan förra mötet och diskuterar publicistiska frågor. Klicka för Acta-lunchen i samband med anmälan till konferensen på ortopediveckan.se. Begränsat antal platser.

Ur torsdagens program

Trauma

Epiphysen under Ortopediveckan

Lyckligtvis är stortrauma och katastrofsituationer jämförelsevis ovanliga i vårt land, men det akuta handläggandet kan vara avgörande.

Under Ortopediveckan i Umeå har Epiphysen som vanligt en egen programpunkt. Förutom debatt, inspirerande föreläsningar och den traditionella presentationen av Årets handledare vill vi även ge ST-läkare chansen att presentera sina ST-projekt för kollegerna. Hör av dig till epiphysen@ortopedi.se snarast så får du möjlighet att vara visa ditt arbete genom en kort presentation. Är du medlem, kom till årsmötet som börjar kl. 17.30 på Stora hotellet, därefter båttur med M/S Sandskär. Glöm inte heller att rösta på Årets handledare, antingen på plats i Umeå eller via vår sida på Facebook.

Epiphysens styrelse

I torsdagens traumaseminarium går vi igenom vilka principer som idag gäller: Stay & Play? Load & Go?

LIZ TAYLOR.

LIZ TAYLOR Under torsdagen hälsar vi den erfarna traumakirurgen Dr. Liezel Taylor välkommen. Liz Taylor är överläkare vid Tygerberg Hospitals traumaenhet i Kapstaden, Sydafrika. Varje månad tar sjukhuset emot över 1000 patienter, varav ett stort antal av dem har utsatts för penetrerande våld – en följd av gängrelaterad kriminalitet.

Höft- & Knäföreningens årsmöte

Dr Taylors främsta specialitet är akut återupplivning, traumaintensiv vård och hantering av traumatiska kärlskador.

i samband med SOF:s möte på NOLIA, i restaurang Kummin. Lunch serveras, förhandsanmälan via SOF:s hemsida.

Hör henne berätta om sina erfarenheter av stortrauma. 18 Ortopediskt Magasin 2/2017

Liz Taylor, Tygerberg Hospital, University of Stellenbosh, Sydafrika, och Jonathan Forsberg, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland, USA, ger sina erfarenheter och presenterar fall tillsammans med flera ledande skandinaviska traumatologer. Är vår beredskap god? Hur ska vi organisera traumasjukvården? Erfarenheter från Stockholm och Oslo diskuteras. Vilken roll har Försvarsmakten?

Svenska Höft- och Knäföreningens årsmöte sker torsdagen den 31 augusti, kl 11:45-13:00.

S R U om

K c.c a D m

we A s . R ww

E på: w C N ag

A dig id V A nmäl A

9-10 november 2017

Armbågens och handledens skador Ortopedkliniken Linköpings Universitetssjukhus och Swemac Education Inbjuder till kurs i handläggning av trauma och dess sequelae i armbåge och handled. Kursen kommer att innefatta föreläsningar om “state of the art” falldiskussioner samt handledda dissektioner på humanpreparat.

Fakultet: Prof. Randy Bindra, Australien Docent Carl Ekholm, Göteborg Prof. Lars Adolfsson, Linköping

Telefon: 013 37 40 30 | Fax: 013 14 00 26 | www.swemac.com

Det sociala programmet

nder ortopediveckan i Umeå erbjuds ett rikt socialt program. Staden är bland annat känd för sin kultur och idrottsaktivitet. Ni som studerade i Umeå minns säkert IKSU sportcenter, som idag är Europas till ytan största träningsanläggning. Under måndagen anordnas här en beachvolleybollturnering mellan sjukhusen, se till att anmäla ditt lag i tid. För dig som är intresserad av fiske så erbjuds en flugknytningskurs och för den händige finns möjlighet att förkovra sig i glasblåserikonsten. Tisdagen präglas av Ortopedmilen samt invigning med en mingelmiddag på anrika REX, där det dessutom finns möjlighet att under hela veckan samlas och mingla samt dricka vår egen ortopedöl. Onsdagen färgas helt av banketten på restaurang Äpplet. Under torsdagen finns möjlighet till bland annat grillskola, stadsvandring, rundtur i vår skulpturpark, kanotpaddling runt Skeppsviks herrgård, guidning på guitarrmuseum, kaffeprovning med världens bästa barrista, chokladprovning, fallskärmshoppning, kantarellplockning, pubrunda samt årsmöte med skärgårdstur för Epifysen. För dig som vill veta mer om Umeå så rekommenderar vi hemsidan; visitumea.se. Vi tror och hoppas att du ska hitta något som passar just dig i vår vackra norrländska stad. Mer information och film om aktiviteterna finns på ortopediveckan.se.

Torsdag

Tisdag och Torsdag

Tjajkovskijs Symfoni nr 5 med chefsdirigent Elim Chan. Foto: norrlandsoperan.se

Måndag

Beachvolleybollturnering Foto: iksu.se

Invigning på tisdagen och ölprovning på Rex. Foto: rexumea.com

Torsdag

Onsdag

Kaffeprovning, Costas Roastery Foto: umeafolketshus.se

Kaffeprovning. Foto: costasrostery.se

Bankett på Folkets hus. Foto: umeafolketshus.se

Torsdag

Chokladprovning. Foto: plantageresor.se

Guidad visning på Guitars. Foto: guitars.se

Tisdag

Måndag

Ortopedmilen. Foto: Mikael Sölvberg

Flugknytningskurs. Foto: Mostphotos

Varmt välkomna!

Johan Wänman, General för sociala programmet, Ortopediveckan i Umeå

Tandemhopp under torsdagen med Ortopedkliniken NUS erfarna instruktörer Foto: mostphotos.se 22 Ortopediskt Magasin 2/2017

Torsdag

Måndag

Kantarellguidning. Foto: mostphotos.se

Epifysens årsmöte på M/S Sandskär. Foto: sjobris.se

Glasblåsning, Glödheta Glashytta. Foto: glodheta.se

Ur fredagens program

SPECIALITY DAY Delföreningarna disponerar fredagen och ger en rad intressanta symposier. Här presenterar de sina program i korthet.

Svenska Skulder och Armbågssällskapet, SSA inbjuder till symposium om behandling av rotatorkuffruptur. Idag finns sparsam eller ingen evidens för optimal behandling av olika typer av rupturer. Finns det sant akuta skador? Är det någon mening med att sy äldre rupturer? Vad försöker man uppnå med en reparation? Kan man ersätta icke reparerbar sena med andra senor eller artificiella substitut? Med Hanna Björnsson Hallgren som ordförande kommer föreläsare med erfarenhet av såväl kirurgi som forskning inom området att ge en uppdaterad ”state of the art” för behandling av rotatorkuffskador.

Välkomna! Lars Adolfsson, Ordförande

Svensk Barnortopedisk Förening, SBOF Årets tema är ju ”överlevarna” och eftersom alla varit barn en gång och en del haft åkommor som påverkar rörelseapparaten känns temat mycket relevant. Vi kommer ha två pass med början fredag morgon där den ena handlar om polio, cerebral pares, osteogenesis imperfecta och klumpfot. Helt korta illustrativa föreläsningar med utmärkt erfarna och skickliga kollegor. Vi hoppas på frågor och diskussion. Därefter följer en knapp timmes långt pass om de fruktade barnarmbågsfrakturerna, suprakondylär- och lateral humerus kondylfraktur. Vad är det för skillnad och hur gör man? Är det så svårt egentligen? Vi tror att både gamla garvade och nya fräscha ortopeder liksom andra som delar under veckan kan finna detta intressant.

Varmt välkomna! Jacques Riad, Ordförande

Svenska Höft- och Knäföreningen, SHKF Överensstämmande med Umeå-mottot ”De nya överlevarna” börjar vi med ett symposium om patienter med höftfraktur som är i behov av proteskirurgi. Vilka ska ha hel-, vilka ska ha halvprotes? Främre eller bakre snitt på frakturpatienter? Ska man använda anatomiska eller kilformade stammar? Symposiet med titeln ”Displaced femoral neck fractures – Total or hemiarthroplasty? Posterior or direct lateral incision?” leds av Maziar Mohaddes och Cecilia Rogmark från Lund/Malmö samt Mathew Hubble från Exeter är inbjudna talare. Vi fortsätter sedan med ledbevarande kirurgi i höftleden: ”Joint-preserving hip surgery – indications, techniques and outcomes”. Vi har bjudit in en etablerad expert från den berömda Ganz-gruppen i Bern, Moritz Tannast. Tannast behärskar både artroskopiska ingrepp och de stora periacetabulära osteotomierna, och har tillsammans med sin grupp skrivit mycket om dessa metoders respektive förtjänster, fallgropar och långtidsresultat. Vi avslutar vår specialty day med en efterlängtad update på temat knäprotesrevisioner, och här stor Umeås knäguru KjellGunnar Nilsson i rampljuset: Hur gör jag en knäprotesrevision, och är det stammar eller sleevar som gäller nuförtiden? Arkan Sayeed-Noor modererar, och Kjell-Gunnar får utrymme att tala om sitt skötebarn.

Välkomna! Nils Hailer, Ordförande

Svensk Artroskopisk Förening, SAF Under de så kallade korsbandsdagarna i Göteborg i maj, bildades en ny delförening med arbetsnamnet Svensk Artroskopisk Förening. Huvudinriktning för föreningen är utvecklande av framför allt knä-och höftartroskopin. Föreningen kommer i Umeå inleda sin fortbildningsverksamhet genom att under förmiddagen diskutera både knäskador och diskutera höftartroskopier. Vi hoppas också kunna presentera en styrelse och strategi för framtiden. Vi presenterar tre block under förmiddagen initialt 90 minuter om ”Modern kors-

bandskirurgi”: Korsbandsregistret (Magnus Forssblad), Aktuella studier från korsbandsregistret (Kristian Samuelsson), Individualiserad korsbandskirurgi (Jon Karlsson), Hur tar vi hand om multiskador (Björn Engström) och vi avslutar med en diskussion. Efter kaffe och utställarbesök kommer en genomgång av studier angående artroskopisk knäkirurgi (Håkan Gauffin) och behandling av yngre patienter med menisk- och broskskador (Karl Eriksson). Avslutningsvis ett pass med höftartroskopier - Höftartroskopier – Var står vi idag (Mattias Ahlden), Höftartroskopier i Stockholm (Anders Stålman) och Svenskt Höftartroskopiregister (Mikael Sansone). Naturligtvis är alla välkomna med synpunkter inför framtiden. Vilken inriktning ska vi ha? Avgränsningar? Maila gärna undertecknad om du har förslag, ideér eller andra synpunkter!

Välkomna genom Magnus Forssblad magnus@forssblad.se

Svenska Fotkirurgiska Sällskapet, SFS Vi presenterar “Nationella rekommendationer för svensk fotkirurgi”, som en brett sammansatt grupp av fotkirurgiskt aktiva kollegor jobbat med efter beslut vid SFS årsmöte 2016. Tanken är att för de vanligaste fotkirurgiska diagnoserna kunna ge en rekommendation för kirurgisk behandling som kan anses ha god förankring i litteraturen och i den erfarenhet som idag finns. Så nära evidensbaserade metoder som vi idag kan komma. Fredrik Montgomery som varit och är koordinator för arbetet kommer att hålla i denna första del. Under den andra delen som har temat ”Den asylsökande foten” tänker vi oss att titta på en rad för oss mer ovanliga patientfall som vi idag stöter på i vår fotkirurgiska verksamhet. Olika tillstånd hos patienter som kommer från delar av världen där man inte har de resurser vi i västvärlden har att behandla olika fotåkommor och skador. Hur hanterar vi bäst dessa patienter och deras fotproblem. Arne Lundberg som är SFS vetenskaplige sekreterare kommer att hålla i denna andra del. Vi hoppas på en intressant och givande fotsession. Välkomna!

Svenska Fotkirurgiska Sällskapet

Kvällsföreläsningar

Kurser, föreläsningar & workshops I år är banketten flyttad till onsdag kväll. På torsdagskvällen kommer det erbjudas kvällsföreläsningar med bland annat Mr Duncan Whitwell, Dr Jose´ Smolders samt Doc. Sören Toksvig-Larsen.

UMEÅS VACKRA BILDMUSEUM by night. Foto: bildmuseet.umu.se Ortopediskt Magasin 2/2017 21

Om varje sekund med smärta* är en plåga. Vad är då upp till åtta timmars smärtlindring?

• Den enda långverkande paracetamoltabletten indicerad vid akut och långvarig smärta. • Snabb och långsam frisättning i samma tablett. • Eﬀekt i upp till 8 timmar. • Doseras 2 tabletter 3 gånger dagligen, totalt 3,99g. Låt inte smärtan stå i vägen.

Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering.

CHSE/CHALV/0040/16c sept 2016

Var vänlig se produktresumén (SmPC) för en komplett lista över indikationer, kontraindikationer, varningar och biverkningar. Alvedon 665 mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t.ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid överdosering med Alvedon 665 mg bör Giftinformationscentralen kontaktas, då sedvanlig provtagnings- och behandlingsregim som används vid förgiftningar med paracetamolberedningar med snabb frisättning inte är tillämpliga. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. Rx, EF: 48 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Tel. 020-100579. Varumärket Alvedon tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-06-30. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna.

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark.

även i

Lån g för verkan kor tvar de smä Uta nför iga smä rtlindr i rtti förm llstå ng åns nd. syst eme t.

48-p ack!

Programpresentationer

SEKRETERARPROGRAMMET

OMVÅRDNADSPROGRAMMET Att rekrytera, men framförallt att behålla, personalen har blivit en svår nöt att knäcka för hela sjukvården och även inom ortopedi.

Vi tar tacksamt emot era kodfrågeställningar i förväg så att de hinner förbereda sig. Sedan tar Anders Jacobsson över och visar på ett underhållande sätt statistik på hur resultatet av vår kodning blir. Anna Rosberg informerar om belastningsskador.

För att ge en god och säker vård behövs undersköterskor, sjuksköterskor och andra professioner. Är vår organisation förlegad? I symposiet ”Vem ska vårda oss?” kommer olika möjligheter och strategier diskuteras. Advanced nurse practitioner är ett bra exempel på professionell utveckling som så framgångsrikt drivits på andra ställen. Professor Karen Hertz ger en översikt av erfarenheterna i Storbritannien. Hur används kompetens i vården och finns möjlighet till utveckling och kontinuitet även i vårt land? Erfarenheter från Linköping presenteras.

Därefter kommer vår ortopedingenjör Magnus Bergström att demonstrera de olika hjälpmedel som finns och vilka skador de används för. KAREN HERTZ, en pionjär med Advanced clinical practitioner.

PARAMEDICINSKA PROGRAMMET

AMI HOMMEL är legitimerad sjuksköterska och docent inom omvårdnad. Ordförande för Svensk sjuksköterskeförening, registerhållare för Rikshöft, lektor på ortopedkliniken SUS samt Malmö Högskola.

Multisjuklighet är idag det vanligaste hälsotillståndet inom ortopedin, och det ställer höga krav på vårdteamen. Ortogeriatrik har flera sessioner, bland annat om checklistor, demenssjukdom och hemrehabilitering. Vi har också fria föredrag och förbättringsarbeten samt workshops för sårbehandling och benpackning – särskild anmälan krävs. Passa på att dela och samla erfarenheter med ortopedisjuksköterskor i Sverige och ta tillfälle att kunna påverka med din röst på årsmötet som vi håller i sal E, på tisdagen kl 17.00.

Välkommen!

Därefter en uppfräschning av det svenska språket och dess skrivregler med professor Jonas Carlqvist. LSF informerar om vad yrkesförbundet kan göra för dig och vad du kan bidra med som medlem.

Hur fungerar Magnet Hospitals? Hur kan man skapa attraktiva arbetsplatser för att säkra kompetensförsörjningen? Bemötande, effektiv och säker kommunikation, samt etik i vården diskuteras ur olika aspekter, bland annat genom erfarenheterna av etikronder. Vi för även fram den enda helt nödvändiga komponenten i all vård – nämligen patienten. Angelica Frithiof som nyligen fick en knäprotes talar om sina erfarenheter.

Vi tar fasta på behovet av kvalitet vid diagnosklassificering, därav en hel förmiddag med två gurus: Olafr Steinum och Gunnar Henriksson.

De nya överlevarna tränar hårt! Professor Jill Cook, en världsledande fysioterapeut från down under, talar om den nya synen på tendinopatins etiologi och terapi. Under en praktisk session i gymmet visar Jill de senaste rönen inom träning som behandling vid sensmärta. Hård träning krävs även inom neurologi: Dr Rajul Vasa, fysioterapeut från Indien, förläser om sitt koncept: intensiv dynamisk träning vid cerebral pares och stroke. Boxningstränaren Erik Nyström berättar om boxning som träning vid cerebral pares. Hårt arbete krävs också av oss fysioterapeuter för att utveckla fotrehabilitering. Anna Lundberg, Stockholm, redogör om rehabilitering efter plattfotskirurgi.

KAROLINA HÄRLE, avancerad specialistsjuksköterska i Linköping, Sverige.

Umeåprofessorn Charlotte Häger föreläser om gånganalys i rörelselab, sjukgymnast Anna Källströmer och arbetsterapeut Helena Millkvist om rehabilitering vid plexusskada. Lars Berglund, disputerad sjukgymnast, föreläser om ländryggsbesvär och marklyftsträning. Gruppboendet Uttervägen tuffar till sig inför Toughest – Nordens tuffaste hinderbana. Ortopediskt Magasin 2/2017 23

ÄR DU REDO FÖR NÅGOT HELT NYTT?

SBiMotus

AVLASTNING

SÅRVÅRD OCH BEHANDLING AV FOTSÅR VID DIABETES

INNOVATIV AVLASTNINGSTEKNIK ITCC* MED ETT EJ AVTAGBART SYSTEM (ENLIGT STANDARD BESKRIVEN I WGDF 2015) PREFABRICERAD OCH ANPASSNINGSBAR OPTIMA MOLLITER TEKNOLOGI ÄR KLINISKT BEVISAD I KONTROLLERADE RANDOMISERADE STUDIER FÖR BEHANDLING AV FOTSÅR VID DIABETES. FUNKTIONELL REHABILITERING Optima Molliter Clinical Evidences

American Diabetes Association Cure • Care • Commitment ®

*Instant Total Contact Cast

för mer information kontakta info@camp.se

Utblick

Ortpediskt magasin om:

Utlandsrekrytering

Foto: www.mostphotos.se

Sverige är ett mycket litet land, samtidigt är Sverige är ett land med mycket höga krav på högspecialiserad kompetens. Dessa två förutsättningar gör att det ibland blir svårt att kompetensförsörja högspecialiserade verksamheter.

Först och främst måste alla dokument finnas. Vidimerad kopia på läkarexamen, grundutbildningens längd och innehåll översatt av auktoriserad översättare. Sedan specialistbevis, samma sak, längd, innehåll specificerat med tidsangivelser för respektive placering och moment, översatt till engelska eller svenska. Intyg om ”Good standing” kan utfärdas av specialitetsföreningen i det land där läkaren tjänstgjort senast. Vidimeringen ska göras av myndighet, institution eller organisation med stämpel. Vidimerad kopia på pass och utdrag ur brottsregistret. För att få verka på egen hand och få legitimation måste läkaren kunna flytande svenska och klara C1-nivån, viket är betydligt mer avancerat än att bara köpa mjölk på ICA. Han måste avlägga motsvarande AT-prov i Umeå på svenska och sedan göra provtjänstgöring eller motsvarande AT. Kraven är höga.

Inom vissa områden behöver vi rekrytera från utlandet och ibland kan inte ens Europa leverera den kompetens vi behöver.

Det finns flera vägar att gå. Om man har en utländsk examen från ett land utom EU, så kan man gå ett kompletterande utbildningsår i Stockholm, Göteborg eller Linköping. Efter det kan man göra AT. All undervisning och litteratur är på svenska.

a exempelvis handkirurgi eller plastikkirurgi eller varför inte patologi som exempel. Att utbilda en specialistutbildad patolog som kan bedöma vissa ovanliga cancerceller eller ta fram typning för målstyrd behandling tar decennier av utbildning. Denna ofta enda person ska sen ha samma möjlighet till semester och föräldraledigt som alla andra och då blir diagnostiken sårbar.

Inom vissa specialiteter krävs högspecialiserad kompetens dygnet runt, 365 dagar per år. Ett exempel är handkirurgi där vi idag har sju centra som har beredskap för mikrokirurgi och replantation alla dygn på året. Det verkar i dagsläget tämligen prematurt att tala om någon slags centralisering av denna verksamhet och att rekrytera grannlandstingens kompetens kan ge onödigt dåliga relationer. Man kan således behöva söka kompetens inom området handkirurgi och mikrokirurgi utomlands. Exempelvis Istanbul har en befolkning på 15 miljoner människor och det är bara staden. Universitetskliniken har ett stort inflöde av mikrokirurgi och handskador. Vi jobbar med att rekrytera en fullt mikrokirurgiskt utbildad plastik- och handkirurg i 40-årsåldern. Han har med sin bakgrund på ett stort center troligen replanterat fler tummar än en svensk handkirurg skulle göra under tre livstider. Vad krävs då för att han ska få komma till oss? Vi kan betala lön, men han har inte svensk legitimation så han kan inte verka på eget ansvar. Han måste gå bredvid som någon form av AT tills alla prov är klara.

Man kan också få dispens av Socialstyrelsen att verka inom mycket svårrekryterade områden, men bara tidsbegränsat upp till ett år. Journalföring ska ske på svenska men man kan ansöka om dispens om att journalföra på t.ex. engelska. Vi ska försöka med ett års motsvarande ”fellowship”. Ett år får han på sig att klara alla test och språkprov och då väntar en motsvarande överläkartjänst förutsatt att vi trivs med varandra.

http://www.socialstyrelsen.se/ansokaomlegitimationochintyg/ forarbetsgivare/anstallalakareutanlegitimation https://legitimation.socialstyrelsen.se/ en/educated-outside-eu-and-eea/ doctor-of-medicine https://legitimation.socialstyrelsen.se/en/ educated-within-eu-or-eea

Karin Bernhoff

Omvärldsanalys, OM samt verksamhetschef, Ortopedi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Ortopediskt Magasin 2/2017

Utblick

Alla borde få en chans

Inte bara en, utan tre, gånger har han fått utmärkelsen ”bästa handledare” när studenterna från termin åtta utser vem de vill ge det pedagogiska priset ”Skalpellen”. Abdulemir Ali, eller Amir som han kallas, vet hur viktigt det är att ge alla en chans. Hans egen levnadshistoria är ett lysande exempel på det.

örsta gången jag fick utmärkelsen ”bästa handledare” hade jag ingen aning om att man ens kunde få den. Jag jobbade på akuten och handledde AT-läkare och studenter.

Året var 2008. Amir tyckte att det var viktigt att hans adepter trivdes och kände sig bekväma. – Mitt mål var att de skulle lära sig, men samtidigt ha kul. Jag visade dem bland annat hur man lägger bedövning och syr ihop sår. De var mina blivande kollegor och jag ville att de skulle vara praktiskt delaktiga. För ett år sedan, när Amir var i slutfasen av sitt disputationsarbete, fick han ännu en gång utmärkelsen “Skalpellen” – för både vår- och höstterminen. – Jag funderade mycket över vad jag själv uppskattade mest hos mina lärare under min egen utbildning. Jag lyssnade mycket på läkarstudenterna och förklarade att deras synpunkter var värdefulla. När de anförtrodde mig att någon handledare inte fungerade så bra tog jag dem på allvar och pratade med kollegan. Varje grupp han handledde fick chans att utvärdera och diskutera alla moment och han var inte främmande för att ändra utbildningsupplägget längs vägen. Själv läste Amir medicin i Mosel i norra Irak 1983-89 och gjorde därefter AT-tjänst i Erbil i irakiska Kurdistan. 1990 bröt Kuwaitkriget ut och då avbröts samarbetet mellan kurderna och Bagdad. Det var alltså inte längre möjligt för Amir att åka till Bagdad och bli färdig specialist, eftersom inga ortopedspecialister utbildades i Kurdistan på den tiden. 1994 reste Amir och hans fru till Sverige. Han skickade in sina papper och fick veta att han skulle bli tvungen att göra om sin AT-tjänstgöring.

– Eftersom jag inte var färdig specialist fick jag inte göra provtjänstgöringen på sex månader för bedömning av mina kunskaper. Jag hade inte heller jobbat inom min specialitet i fem år, vilket annars kunde ha betytt möjlighet att få göra provtjänstgöring. Det blev med andra ord att gå den långa vägen. Först med sex månaders SFI, för grunderna i svenska, och efter det två terminers medicinsk svenska på Folkuniversitetet. Bland eleverna fanns många läkare från Bosnien, men även från Iran och Irak.

blir man gärna tyst och tillbakadragen. Mina handledare pratade medicin och patienter, men inget personligt. De var inte så intresserade av att få veta vad jag hade för framtida planer. Jag kände mig som en främmande fågel och ville inte tränga mig på. Men som så ofta var det en händelse som gjorde skillnad: – En dag i fikarummet träffade jag Prof. Hans Wingstrand. Han slog sig ner och pratade över en kopp kaffe. Han var positiv och intresserad av vad jag hade att berätta. Vi pratade om allt möjligt, om framtiden … Jag fick hans kort, eller snarare en lapp som han stämplade med sitt namn och nummer. Att jag sparade den lappen skulle visa sig vara ett lyckokast. Efter praktiken gjorde Amir språkprovet, det juridiska författningstestet samt TULE-provet för utländska läkare. Det innehåller 100 skriftliga frågor och en muntlig del på klinik med autentiska patientfall. Efter tre år i Sverige var proven avklarade och han fick alla papper från Socialstyrelsen och kunde börja söka AT-tjänst. – Jag ville inte misslyckas, ville inte göra mina föräldrar och syskon besvikna. Om jag inte hade lyckats tror jag faktiskt att de hade blivit mer besvikna än jag. Amir frågade sin handledare på arbetsförmedlingen hur man söker jobb. Hon rådde honom att titta efter annonserna i läkartidningen. – Jag sökte varenda utannonserad AT-tjänst i hela Sverige från Kiruna till Ystad. Det blev en tuff ekonomisk belastning att skicka iväg över 60 ansökningar för en familj som levde på socialbidrag. De negativa svaren kom ett efter ett. Amir fick inte komma på en enda intervju. Det var nedslående och han ringde upp några kliniker och frågade vad han saknade. Han fick svaret att de flesta hade jobbat inom vården tidigare, haft vikariat och liknande. – Jag hade ju trott att man kunde söka vikariat först efter att man gjort sin AT, inte tvärtom. Så funkar det nämligen i Irak. Men så undrade jag samtidigt om fem års erfarenhet som krigsläkare utomlands inte alls räknades. Jag hade ju tagit hand om allt från skottskador och bombskador till trafikolyckor. Och jag hade klarat alla examinationer i Sverige utan problem. Det var då Amir kom att tänka på visitkortet.

Den första kontakten med svensk sjukvård fick Amir i slutet av andra terminen på den medicinska språkkursen. Eleverna fick själva ordna två veckors praktik på klinik och Amir kom till Lund.

– Jag tog mod till mig och ringde upp Hans Wingstrand. Det var skönt att prata med honom och han berättade att det var svårt att få AT redan på 70-talet, när han själv sökte. Innan vi la på lovade han att kolla upp om han kunde hjälpa mig på något sätt.

– Folk var stressade, det var svårt att få kontakt och jag drog mig in i ett hörn och ville inte störa. När man inte kan språket så bra

Det visade sig att Landskronakliniken behövde en operationsassistent vid proteskirurgi. Amir fick jobbet och var där i 14

26 Ortopediskt Magasin 2/2017

månader. Lönen var en tusenlapp lägre än bidraget, men han var stolt över sitt jobb. – När jag jobbade i Landskrona som operationsassistent träffade jag en tjej som hade fått en av de AT-tjänster som jag hade sökt i Landskrona men inte fick. Jag frågade henne hur länge hon hade vikarierat innan hon fick AT. ”Jag kom direkt från utbildningen”, blev svaret. Där var jag, med mina fem år inom krigskirurgi och en påbörjad ST. Det var alltså inte bara erfarenhet det handlade om. Men nästa gång Amir sökte AT öppnades flera dörrar. Han fick komma på intervju och på fyra ställen fick han positivt svar; Östersund, Karolinska, Varberg och Ängelholm. Eftersom han kunde bo kvar om han gjorde AT i Ängelholm, tackade han ja där. Tre andra AT-läkare anställdes samtidigt. Amir frågade dem om deras tidigare erfarenheter. Det visade sig att en av dem fortfarande hade gyn.kursen kvar på sin utbildning, men trots det fått tjänsten. – Det var bara att acceptera, det finns en orättvisa i systemet. Men man får också förstå att det finns en tveksamhet till att anställa en läkare från ett annat land. Däremot kände Amir att han ganska snart fick upprättelse. En dag blev han hejdad i korridoren av kirurgklinikens chef. Han klappade Amir på axeln och sa: ”Din kunskap och dina kliniska erfarenheter är bättre än dina kollegors”. – Jag sa att jag var glad att de uppskattade mitt arbete, men kunde samtidigt inte låta bli tillägga att det inte var så konstigt att jag kunde hantverket bättre än mina nyutexaminerade kollegor, med mina fem år som krigskirurg. Amir berättar en annan episod som ger en bild av hur det faktiskt ofta fungerar. Han hade gjort sista dagen på sin distriktläkartjänstgöring i Munka-Ljungby och blev inkallad till sin chef. ”Jag ska berätta en hemlighet för dig”, sa hon. ”Det var fyra namn på listan över distriktsläkarkandidater, tre av dem var svenska och sedan var det ditt. Man lottade om vem som skulle hamna var och vi fick dig. Jag ska erkänna att jag blev jättebesviken och undrade hur det skulle gå – med språket, med kulturen, med kollegor, patienter osv. Men vet du, jag lovar att om jag någon gång skulle få chansen att välja, så skulle jag direkt välja ett namn som liknar ditt. Jag har bara lovord att ge dig”. Att behöva gå den långa vägen har inte bara varit negativt: – Det har gett mig en god inblick i hur det svenska sjukvårdssystemet fungerar – något jag inte skulle ha fått om jag hade gått direkt. Jag fick chans att jobba inom psykiatri, på akuten, vårdcentral och så vidare. Det har jag haft stor nytta av. Idag, 22 år efter att han kom till Sverige, har Amir precis lagt fram sin avhandling ”Pain, function and dissatisfaction after total knee arthroplsty” och kan titulera sig doktor. Det har varit en lång, men samtidigt värdefull och lärorik väg. Han har blivit inbjuden som gästföreläsare att presenterna sina studier både vid nationella och internationella ortopediska konferenser. När Amir försöker jämföra sjukvården i Sverige med den i Irak, säger han att det knappast är möjligt. – I Sverige fungerar allt mycket bättre. Här får alla hjälp oavsett om man har pengar eller ej. Det svenska systemet är humant. I Irak kan en läkare få uppåt 2000 dollar för att sätta in en protes och varje patient bedöms utifrån hur mycket man kan tjäna på honom eller henne. Många av mina irakiska kollegor tycker att det är konstigt att jag inte återvänder. Jag har till och med fått erbjudande om extremt välbetalda jobb, men jag stannar. Jag är nöjd med det jag har här, här ligger mitt intresse i att göra det som är bäst för patienten. För många år sedan sa Amir att när han har bott i Sverige i halva sitt liv kommer han att vara 50% svensk. Det närmar sig med andra ord, eftersom han kom hit som 28-åring och nu är 51.

Abdulemir Ali med lappen som han hade sparat med Prof. Hans Wingstrands nummer.

Abdulemir Ali Yrke: Med dr i ortopedi vid Skånes universitetssjukhus i Lund Ålder: 51 år Bakgrund: Jag är kurd från Kurdistan i norra Irak Familj: Hustrun Media Sultan, två döttrar 21 och 18 år och en son 5 år Bor: Lund Utbildning: Ortopedspecialist sedan 2006. Disputerade 2016 med avhandlingen ”Pain, function and dissatisfaction after total knee arthroplsty” Tankar om karriären: Bli docent Om jag inte valt ortopedin: Kanske blivit advokat Senast lästa bok: Konsten om kommunikation (på kurdiska) Senast sedda film: Bortom Lampedusa Otippad kunskap: I tonåren red jag mycket Fritidsintressen: Jag vistas gärna ute i naturen och läser mycket, bland annat poesi

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef OM

Ortopediskt Magasin 2/2017 27

Utblick

Öppna dörrar – för specialister från EU-länder Ioannis Konstantinidis är född och uppvuxen i Thessaloniki, Greklands näst största stad. Idag är han 36 år, bor i Eskilstuna och jobbar som ortopedspecialist.

oannis blev färdig läkare 2004 och 2006-2013 gjorde han sin ST-tjänst (det tar längre tid i Grekland än i Sverige). 2009 bröt den akuta ekonomiska krisen ut i Grekland och Ioannis upplevde hur det var att arbeta i en sjukvård som drabbades häftigt av alla åtstramningspaket. – Statsanställda läkare i Grekland har låg lön, jämfört med läkare i andra europeiska länder, berättar Ioannis. Dessutom har många läkare gått i pension under de senaste åren och deras tjänster tillsätts inte, vilket betyder att de läkare som är kvar går på knäna. Läkarna får dessutom lön för jourer två gånger per år, istället för varje månad. Men Ioannis hade ändå tur. Sex veckor efter sin specialistexamen fick han ett stipendium och kunde åka till Tyskland som observatör på en ortopedklinik i två månader. Dessutom fick han ett stipendium av Ortopediska Föreningen AO som han använde till att jobba som fellow på Leeds Universitets ortopediska klinik. Vid sidan av det har han även jobbat som kortvarig fellow på Miguel-Servet-sjukhuset i Zaragoza i Spanien. Väl hemma i Thessaloniki slutförde han sin ST på G. Papanikolaou sjukhus i Thessaloniki. – Ganska tidigt hade jag en idé om att jag ville åka till Sverige och jobba som läkare. Min frus morbror bor i Stockholm och vi hade hälsat på honom flera gånger. Därför började jag plugga svenska hemma i Grekland i början av 2014. Den ekonomiska krisen blev bara värre och värre. Det var (och är) svårt att hitta jobb både på statliga och privata sjukhus. Den senaste arbetslöshetssiffran från februari 2017 är 23,5% i Grekland, jämfört med Sveriges 6,8%. Sommaren 2014 gick flyttlasset till Sverige och morbrodern i Stockholm. – Det var skönt att ha honom här. Vi fick hjälp med att komma in i det svenska samhället och förstå hur allt funkade. Ioannis fortsatte att läsa svenska, på Folkuniversitetet. Totalt blev det sex månaders svenskaundervisning tillsammans med studierna i Grekland. – Jag förstod att det viktigaste av allt var att jag lärde mig språket.

28 Ortopediskt Magasin 2/2017

Ioannis Konstantinidis är från Thessaloniki i Grekland och har arbetat som specialist på Mälarsjukhuset i Eskilstuna sedan hösten 2014.

Som EU-land har Grekland samma regelverk och standard som övriga EU-länder, vilket betyder att Ioannis till Socialstyrelsen skickade in papper på sin läkarlegitimation, good standing-intyg, diplom från medicinskolan i Grekland, intyg som bekräftar att hans utbildning följer EU:s regelverk samt intyg från specialistexamen. Sedan var det dags att söka jobb, hösten 2014. – Jag skickade ut en jobbförfrågan via mail till alla kliniker från Malmö i söder till Gävle i norr. Det resulterade i tre intervjuer, varav jag fick erbjudande om jobb på två kliniker; Lidköping och Eskilstuna. Jag valde Eskilstuna med tanke på närheten till Stockholm och vårt umgänge där.

Fakta om Greklands sjukvård Sedan 1980-talet har Grekland haft ett hälsosystem som garanterar alla medborgare sjukvård, oavsett inkomst. När landet hamnade i akut ekonomisk kris 2009 blev resurserna inom sjukvården mycket knappa. Det råder brist på främst personal, men även på teknisk utrustning och mediciner. Vårdköerna växer, samtidigt som avdelningar stängs på grund av personalbrist. I landet finns 130 statliga sjukhus och flera hundra privata kliniker som är anslutna till det allmänna sjukvårdssystemet. Det är inget fel på kompetensen inom den allmänna sjukvården, men underbemanningen och resursbristen gör det svårt att erbjuda en kvalitativ vård. Den privata sjukvården har klarat krisen bättre, men den utbredda arbetslösheten gör att många människor förlorar sin sjukvårdsförsäkring och kan följaktligen inte betala för sin sjukvård.

Ioannis Konstantinidis De första sex månaderna i Eskilstuna jobbade Ioannis på ett vikariat som sedan omvandlades till en fast tjänst. Under det första året jobbade han till stor del på akuten, vilket var bra, eftersom han då lärde sig systemet och klinikens guidelines. – Språket var det svåraste i början, men efter två, tre månader började jag vänja mig och det blev stegvis lättare. När Ioannis kom till Eskilstuna fick han en glad överraskning: – En kompis som jag hade studerat med på medicinskolan, men tappat kontakten med, jobbade också där. Det kändes väldigt bra och dessutom blev jag väl mottagen på kliniken. Vidare berättar Ioannis att de ortopediska riktlinjerna i Sverige skiljer sig en hel del från dem i Grekland. – I Grekland utbildar vi oss mycket teoretiskt, här i Sverige är det mer praktiskt. Dessutom följer Grekland engelska och amerikanska riktlinjer till skillnad från Sverige där man har sina egna.

Yrke: Ortopedspecialist på Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Ålder: 36 år Familj: Frun Paschalia Bor: I Eskilstuna Utbildning: Jag gick på medicinskolan i Thessaloniki 1998–2004 och blev färdig specialist i oktober 2013. (Xanthi 2006-2007, Rodos 2008-2010, Thessaloniki 2010-2013) Utmärkelser: Stipendium för examen till medicinskolan, Stipendium ”Prof Jurgen Koebke” 2014 för kortvarig observationsfellowship i Tyskland samt AO fellowship (Leeds 2014) Tankar om karriären: Jag kommer att satsa på att bygga på min operationserfarenhet, framför allt inom handkirurgi, kanske även övre extremitetstrauma. Jag är även intresserad av forskningsbiten Om jag inte valt ortopedin: Då hade jag kanske blivit kemiingenjör Senast lästa bok: Rapport till Greco (Nikos Kazantzakis). Fritidsintressen: Basket, resor, lägga pussel

Med de uppmuntrande kollegornas hjälp blev övergången ändå rätt odramatisk: – I början kände jag mig inte så bekväm i operationssammanhang, men både läkare och sjuksköterskor hjälpte mig på ett väldigt fint sätt så att jag successivt kunde komma in i arbetet. När Ioannis tänker på framtiden ser han Sverige som sin och hustrun Paschalias bas. Hon har precis fått jobb och de är båda väldigt nöjda med tillvaron.

Det självklara valet för Dig på väg någonstans! Vare sig du är på väg till affären, till jobbet eller till Grönland så vill du att resan skall vara bekymmersfri. Fillauer AllPro levererar i alla farter, på alla underlag och i alla situationer. Gör som Henrik och välj en AllPro!

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef OM

#ALLPRO ALLSTAR

För mer information och kontaktuppgifter besök www.fillauer.eu

Fotograf: Brian Mouridsen

Epiphysen EFORT Travelling Fellowship:

Finsk gästfrihet och internationellt samarbete

Hybridproteser, höftrevisioner – och naturligtvis bastu. Under en intensiv aprilvecka fick Christian Pape träffa kollegor från hela Europa under EFORT Travelling Fellowship. Här är hans rapport.

et är mitt första besök i Finland och på vägen in till stan från flygplatsen pratar taxichauffören ishockey medan Metallica spelar på radion. Lätt andfådd kommer jag fram till restaurang Kaarna i centrala Helsingfors på söndagskvällen. De övriga deltagarna är redan på plats. Servitören visar mig till bordet där det sitter unga ortopeder från större delen av Europa. Stora leenden och framsträckta händer möter mig. Snabbt är jag i samtal med Sandrine från Schweiz, Ivana från Serbien och Pim från Nederländerna. Medan vi äter pratas det livligt, det visar sig att vi alla är i slutet av specialistutbildningen. Det är dock skillnader i hur ST-utbildningen är upplagd. De flesta tycks ha sex år lång utbildning och obligatorisk tjänstgöring på universitetskliniker. Programmet fortsätter redan 06.50 måndag morgon. Vi blir hämtade vid hotellet av finska Jörli, ST-läkare ortopedi vid Peijas-sjukhuset strax utan för Helsingfors. Passande nog är det just där vi ska vara. Väl på Peijas-sjukhuset träffar vi doktor Teemu, protes- och traumakirurg. På Peijas servar de en befolkning på 1,5 miljoner invånare. Varje år genomför de 3500 protesoperationer, varav 2800 är höft- och knäplastiker. 500 revisioner utförs årligen. Kort därefter står jag på en operationssal med doktor Sanna och hennes trevliga assistent. Doktor Sanna är höftkirurg och 30 Ortopediskt Magasin 2/2017

dagens första operation är en primär höftplastik med hybridteknik, cementerad Exeter-stam och ocementerad cup. Detta är standardvalet här, och är nytt för mig som främst är bekant med en helt cementerad eller helt ocementerad protes. Dagen går snabbt och efter lunch fortsätter vi med föreläsningar på Peijas, där unga forskare berättar om komplikationer efter höftartroplastik, samt protesinfektioner. Dagen avslutas med en löprunda på stan tillsammans med Colin från Malta. Tidig tisdagsmorgon tar vi tåget mot Tammerfors, där vi tas emot på stationen av Mina Laitinen, sarkomkirurg vid TAYS, Tammerfors universitetssjukhus. Vi träffar också Ville Matilla, professor vid ortopedkliniken på TAYS. De har förberett ett spännande program om det nordiska samarbetet NITEP, där forskargrupper från Finland, Danmark, Estland och Sverige (Karolinska och Akademiska) är representerade. Vi får höra om deras arbete med proximala och distala humerusfrakturer, samt styrkor och svagheter med att samarbeta över nationsgränser. Programmet avslutas på klassiskt finskt vis med vedeldad bastu och svalkande bad i en intilliggande sjö. Sista dagen i Tammerfors tillbringas på Coxa, som är ett av Nordens största sjukhus enbart med fokus på ledprotesoperationer. För tillfället gör man cirka 3000 ledprotesoperationer årligen, varav 446 är höftrevisioner och 162 knäprotesrevisoner. Man har även stor erfarenhet av ytersättningsproteser och efterföljande

komplikationer. I Tammerfors gjorde man relativt många metal-on-metalproteser och det gav i efterförloppet många problem. Efter ett bra besök i Tammerfors är det dags att återvända till Helsingfors. Torsdag och fredag är vi på Tölö sjukhus i centrala stan. Sjukhuset är äldre och har en fin funkisliknande arkitektur, det känns som att det är mycket själ i detta. Jag tänker att man saknar det lite hemma i Sverige, där det oftast inte är arkitekturen som imponerar inom sjukvården. I Finland har man liksom för ledproteserna valt att samla omhändertagandet av de svårast skadade patienterna på relativt få centra, där Tölö är ett. Torsdag förmiddag är det föreläsningar och på eftermiddagen är det dags för operation igen. Jag är på sal med två handkirurger, Matti och Lena, som tillsammans sätter en Acu-Lock 2-platta på en komplicerad distal radiusfraktur. Det är intressant och vi diskuterar en del under operationen. Kvällen avslutas på en trevlig restaurang där den finska ortopedföreningen står som värd. Plötsligt är arbetsveckan slut. På fredag förmiddag är det efter en härligt social och lärorik vecka dags att säga adjö till Finland och de goda ortopedkamraterna från alla delar av Europa. Tusen tack till SOF för att jag fick chansen att åka, tack till finska organisationen för fint värdskap och tack till övriga fellows som jag fick träffa!

EFORT TRAVELLING FELLOWSHIP Två gånger per år arrangerar den europeiska ortopedorganisationen EFORT ett Travelling Fellowship för ST-läkare och unga specialister. Sveriges representant deltar i mötet som hålls under våren. Under en intensiv vecka får deltagarna träffa kolleger från andra länder, besöka kliniker och ta del av ett vetenskapligt program. Våren 2014 var samlingen i Sverige. 2018 är det dags att skicka ytterligare en svensk ST-läkare eller ung specialist till EFORT Travelling Fellowship. Håll utkik i SOF:s nyhetsbrev och på ortopedi.se där information om hur man ansöker kommer. Selfie i Helsinki.

Christian Pape, Karlskrona, flankerad av Doktor Sanna och hennes assistent på Peijassjukhuset strax utanför Helsingfors.

Internationell diskussion utanför operationssalen. Under EFORT Travelling Fellowship träffar deltagarna kolleger från hela Europa.

Christian Pape Distal radiusfraktur tillsammans med handkirurgerna Matti och Lena på Tölö sjukhus i Helsingfors.

Nominera till:

Specialistläkare, ortopedkliniken Karlskrona

”Årets ” Årets slipsten” Vilken klinik har gjort bästa insatsen för att vässa ST-utbildningen? Efter kampanjen ”Ge kniven vidare” vill Epiphysen lyfta fram goda exempel på kliniker som har gjort något smart för att förbättra utbildningskvaliteten för STläkare. Det kan vara allt från en schemateknisk lösning till ett nytt sätt att planera operation eller mottagning. Berätta om vad ni har gjort och hur ni genoförde förändringen. Den vinnande kliniken får vandringspriset ”Årets slipsten” och presenteras under Ortopedveckan i Umeå. Nominera ert förbättringarbete senast 1 augusti via e-post till epiphysen@ ortopedi.se med ämnesraden ”Årets slipsten”.

Epiphysens styrelse Ortopediskt Magasin 2/2017 31

San Diego

Mötesplats för internationell ortopedi American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) höll vecka 11 sitt årliga möte i en, för soloch ljustörstande svenskar, mycket tilltalande stad – San Diego.

ed högsommarväder, uteserveringar och Stilla Havet utanför hotellfoajén, invaderades staden under fem dagar av 19 000 ortopeder, där en tredjedel var internationella deltagare.

Hela mötet innefattade enligt AAOS-organisationen 30 000 individer. Staden är med sina 1.4 miljoner invånare, den näst största staden i Kalifornien och den åttonde största i USA (Figur 1). Coronado, halvön mot Stilla Havet, är en av områdets signum. Och på denna halvö är inte minst ”The Del” (Hotel del Coronado) ett riktmärke. Hotellet byggdes 1888 och är en av de största träbyggnaderna i USA. Hotellet är känt, inte minst från den klassiska filmen ”I hetaste laget” med Marilyn Monroe, Toni Curtis och Jack Lemmon, och Coronadohalvön med omgivningar har visualiserats på film i ”Top Gun” med Tom Cruise och Kelly McGillis (Figur 2). Medan landscenerna spelades in på ön och området kring San Diego, utgick flygscenerna enligt filmen från USS Enterprise (men i verkligheten spelades de in på USS Ranger inne på marinbasen på Coronado). Halva Coronado är nämligen avdelad till marinen, som den största USA- basen för Stilla Havsflottan och med skola för marinens stridsflygare. Valet där filmen skulle ”skjutas” var därför inte svårt. En annan militär attraktion i San Diego är hangarfartyget ”USS Midway”, nu för ankar vid strandpromenaden bredvid kongressbyggnaden. Midway byggdes under andra världskriget men gick i aktiv tjänst först åtta dagar efter att stilleståndsavtalet var signerat. Under 47 år tjänade sedan skeppet USA:s intressen, bl.a. under ”Vietnamkriget” och under ”Operation Desert Storm” under Kuwaitkriget 1991. Efter 32 Ortopediskt Magasin 2/2017

detta togs fartyget ur tjänst, och fungerar nu som museum. Förutom att bese helikoptrar och stridsplan, var det fascinerande att se hur livet gestaltades på båten för den 5 000 man starka besättningen. För oss som ortopeder var det extra spännande att gå runt i sjukhusavdelningen, som visade sig vara ett minisjukhus med mottagningsavdelning, slutenvårds-avdelning, intensivvårdsavdelning, operationssalar, tandläkarrum och apotek. Fyra heltidsanställda doktorer och två tandläkare skötte här, inte bara krigsskador, utan även vanlig sjukvård uppblandad med tandvärk, arbetsolyckor och inte minst brännskador som uppstått om någon stod för nära när planen startade (Figur 3). Ja, besättningen kunde t.o.m. få nya tandproteser utprovade. Fartyget hade även tre olika kök, då man måste vara säker på att en dåligt tillredd maträtt inte slog ut hela besättningen. Och visst var detta en machomiljö. Piloterna hade alla smeknamn som ”Cowboy”, ”Mad dog”, ”The Hunter”, ”Bad Boy”, synligt målade under förarhuven på planen. På själva kongressen byttes idéer och data, och nya instrument och apparatur presenterade i påkostade montrar fyllda med försäljare (Figur 4). Och visst fann man nya behandlingsstrategier. Vilken evidens behandling av lumbala diskbråck i en svindyr massagestol har berättade dock inte försäljarna (Figur 5). Mötets upplägg gav även deltagarna möjligheter att skaffa sig värdefulla kontakter inför framtiden. I år var Indien gästnation, något som lyftes fram genom att under flera sessioner diskutera den problematik som sjukvården ställs inför på denna kontinent. Föreläsningen ”Neglected Trauma Cases in India” visade en rapsodi från ortopediska katastrofer som vi knappast kan föreställa oss. Man undrar stilla hur många av svenska ortopeder, med sådana utmaningar och så lite resurser, som skulle överleva mer än dagar i den miljön. Olika länders helt olika problematik belystes även vid ”President Breakfast and World Opinion Forum”, när Indien, México, USA och Dubai fick lyfta fram respektive lands ortopediska grundproblematik.

Foto: www.mostphotos.se Figur 1. American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) höll 2017 sitt återkommande forskningsmöte i San Diego vid randen av Stilla Havet.

Trots återkommande rapporter att Sverige de senaste decennierna har tappat sin position inom den kliniska forskningen, visade mötet att framtiden för svensk ortopedi är ljus. Flera kollegor presenterade väl genomarbetade studier. Registerdata firade triumfer. Speciellt vill vi i SOF:s styrelse gratulera Henrik Malchau och Göran Garellick, Sahlgrenska sjukhuset, som tillsammans med internationella medarbetare erhöll ”2017 OREF Clinical Research Award” för arbetet ”Arthroplasty Implant Registries Over the Past Five Decades: Development, Current and Future Impact”. Imponerande arbete och ännu ett internationellt erkännande till den betydelse som våra svenska kvalitetsregister har uppnått. En av mötets fördelar är mängden av symposium, något som gör att man kan söka sig lite utanför sin egen ram. Ett intressant symposium rörde hjärnskakningar hos idrottsmän. Detta är ett stort problem, inte minst inom amerikansk fotboll och ishockey. Trots rehabiliteringsprogram i form av ”hjärntrappan”, med riktlinjer hur vi ska få tillbaka traumatiserade individer till ett normalt liv, fick symposiet oss att förstå hur lite vi faktiskt vet. Ska en idrottare som fått en kraftig smäll mot huvudet, men som ej uppger symptom, få fortsätta matchen? Vid vilka besvär ska man plocka idrottare av plan? Hur många hjärnskakningar ska accepteras innan karriären är över? Hur ska man behandla symptom av olika grad? Det var efter allmän diskussionen uppenbart att råden vi ger lutar sig mot en låg evidensgrad och stor osäkerhet. Men det verkar vara nya behandlingsalgoritmer på gång. Vid huvudskador med resttillstånd i form av synproblem finns nu ortoptristiska träningsprogram som kan förbättra status och om vestibulära symptom överväger så finns fysioterapeutiska rehabiliteringsprogram med mycket god effekt. Området kommer sålunda med stor sannolikhet uppvisa behandlingsoch beslutsframsteg under de närmaste åren. Ett annat symposium som gav upphov till mer frågor än svar diskuterade betydelsen av vitamin D, från pediatriken till geriatriken. Denna session drevs av föreläsare med stark vurm för

vitaminet. Hög dos av vitamin D kunde lösa det mesta och detta utan biverkningar. De muskelspasmer en del patienter rapporterar vid högdosbehandling var endast ett utslag av att bristande tillskott av calcium. Med större calciumdosering har vitamin D-tillskott i princip inga biverkningar! Värderar vi randomiserade kontrollerade studier (RCT), gäller fortfarande att vitamin D och calcium-tillskott till äldre institutionsboende kan minska frakturförekomsten. Däremot inte generellt hos äldre individer. Många studier visar även att vitamin D hos äldre påverkar muskelfunktion och balans. Från dessa data gled föredragshållarna snabbt över till ett generellt ställningstagande för vitamin D i alla åldrar. Muskelfunktion blir generellt bättre av vitamin D! Som exempel gavs att spelarna i New York Giants fick ett år generellt vitamin D-tillskott och då vann de mästerskapet. Året efter fick man ej göra detta, och då gick de inte ens till slutspel. Slutsatsen av de pusselbitar som presenterades blev en rekommendation att alla idrottare ska ges vitamin D-tillskott för att förbättra prestationerna. Och det lyftes speciellt fram att detta inte är doping. Inställningen har medfört att i vissa NFL-klubbar, så kollas spelarna nu inför säsongen, och om de inte redovisar rätt nivå på vitamin D, förlängs inte kontraktet. Men vitamin D skulle ges till än fler! Alla unga med fraktur rekommenderades vitamin D-prov. Även snowboardåkare som efter misslyckade hopp ådrar sig fraktur! Och gränsen för vad som ska anses som brist överensstämde ej med våra rekommendationer. Barn med fraktur bör sedan årligen följas med vitamin D-prov. Och inte bara detta. Man ska även mäta benmassan på alla barn med fraktur. Och rådet var i så många anatomiska lokaler som möjligt – även perifert som armar och ben – för att sedan rapportera det lägsta värdet. För, försäkringsbolagen är ju tveksamma att ersätta den förskrivning man lyfte fram. Men, ett lågt benmassevärde skulle underlätta detta och med fler mätställen ökar chansen att något ligger lågt! Slutligen försågs vi med en lista på ospecifika diagnoser vi skulle använda om inte vår scanning hittade låg benmassa, så bolagen inte kunde neka ersättning för vitamin D-tillskott. Ortopediskt Magasin 2/2017 33

Figur 3. Operationssal på hangarfartyget ”USS Midway”.

Figur 2. Miljö hämtad från filmen ”Top Gun”, som använde San Diego, inte minst Coronadohalvön, samt de marina anläggningarna där, som bakgrundsmiljö.

Figur 4. Kongressen bestod som vanligt en smältdegel av ortopeder, instrument, röntgenutrustning, ortoser och nya böcker. 34 Ortopediskt Magasin 2/2017

Figur 5. Vilken evidens behandling av lumbala diskbråck i en svindyr massagestol har kan man ju undra...

Figur 6. Ordförandemöte mellan NOF:s och SOF:s ordförande, avgående AAOS-ordförande Gerald R Williams Jr (nummer 2 från höger) och tillträdande ordinarie AAOS-ordförande William J Maloney (längst till höger) och tillträdande vice ordförande David A Halsey (längst till vänster).

Pelles säke

rhetshörna

Nya arbetsformer

Och spekulationerna fördes än längre. Ligger man lågt i vitamin D är risken större att frakturen inte läker. Ger då vitamin D så läker frakturen! Och septiska höftartriter hos barn uppvisar enligt föreläsarna ofta dålig benmassa i lårbenet (är det förvånande efter infektion och imobilisering?). Därför borde även septiska coxartriter hos barn behandlas med vitamin D. Ja, hen lanserade t.o.m. hypotesen att om dessa barn hade haft högre vitamin D-nivåer från början skulle kanske incidensen höftartriter i befolkningen minska. ”Jag är bara en vanlig ortoped och jag måste ha en lätt algoritm som fungerar för mig och mina patienter” lyftes fram som stöd till de ställningstagande som gjordes. När dylika symposier släpps fram till pulpeterna, har vi mycket kvar att arbeta med innan vi kan säga att vi har en fungerande ”evidensbaserad medicin”. Symposiet satte fokus på, enligt min åsikt, mötets stora problem. Man fick ofta inte klart för sig om rekommendationer baseras på väl underbyggda studier eller kirurgens egna synpunkter, då allt framfördes med samma pondus och emfas. Det andra problemet, som jag ser det, är att detta är ett kirurgiskt möte. Man får lätt en uppfattning om att allt ska opereras och det mesta blir då bra om man bara väljer rätt vinkel, rätt skruv och rätt sena till transplantat. Sämre resultat beror inte på kirurgi, utan att man valt fel metod. Genomgång av icke operativa behandlingsmöjligheter nämns, i bästa fall endast i bisatser. När man sista dagen, i väntan på flyget hem, reflekterade över fem intensiva kongressdagar, inser man än en gång hur viktigt det är att träffa nationella och internationella kollegor och under föreläsningar och på utställningen få nya impulser. Och det gäller även tveksamma sessioner som vitamin D. Ett sådant framförande får en allt tydligare att inse vikten av att vi måste arbeta ”evidence based”. Möten som ger möjligheter till att skapa personliga kontakter kan inte ersättas med enbart artikelläsning. Inom SOF:s styrelse fick vi möjligheter att träffa både AAOS-presidenten och AAOS:s internationella kommitté, där vi hoppas att det nystartade samarbetet kan återspeglas vid vårt eget SOF-möte i Umeå efter sommaren samt vid kommande ortopedexamina (Figur 6). I en krympande ekonomi måste en av SOF:s viktigaste uppgifter vara att bevaka kollegornas rättigheter till att även i framtiden få vidga sina vyer på detta sätt.

Vid Ortopediveckan i Halmstad 2008 beslöts att Svensk Ortopedisk Förening skulle bilda en patientsäkerhetskommitté, och så skedde med Göran Magyar i Halmstad som första ordförande. Kommittén fick av styrelsen ett öppet mandat att arbeta för en säkrare svensk ortopedisk sjukvård. Medlemmarna har varierat, likaså uppgifterna. En av de första sakerna som gjordes var en enkät som gick ut till alla verksamheter i landet, och där dels pågående aktiviteter, men också upplevda behov efterfrågades. Kommittén har i alla år låtit detta arbetssätt styra sin verksamhet, som kommit att omfatta utbildning, huvudsakligen för chefer och ledare samt yngre kollegor, arbete inom och med PRISS, utdelande av Patientsäkerhetsstipendiet tillsammans med Reumatikerförbundet, programpunkter under Ortopediveckan samt kampanjen “En rökfri operation” för att nämna några områden. Kommitténs medlemmar har också deltagit i patientsäkerhetsarbete i andra konstellationer och grupper, både lokalt och nationellt. Om kommitténs arbete varit framgångsrikt eller inte är svårt att bevisa. Flera aktiviteter har med stor sannolikhet bidragit till en säkrare svensk ortopedi, och har kommit att bli rutinsjukvård. Andra saker har inte lyckats, till exempel att få ett brett genomslag för förståelsen av säker sjukvård bland ortopeder, något kommittén ansett vara bland det viktigaste av allt. Och som alla verksamheter mår bra av att omprövas vad gäller existens, uppdrag och resultat, har även patientsäkerhetskommitténs verksamhet gåtts igenom. SOF:s styrelse har beslutat att låta kommitténs verksamhet vila tills vidare, och istället prova andra former. Detta är den första artikeln i vad som planeras bli en återkommande punkt i OM. Jag kommer att skriva om olika aspekter på patientsäkerhet, alla grundade i synen att modernt patientsäkerhetsarbete är att systematiskt identifiera risker och svagheter i en verksamhet, och lika systematiskt arbeta för att minimera eller få bort funna risker och svagheter. Patientsäkerhet är inget som finns, det är något som aktivt måste skapas. Patientsäkerhet är inte något som kan garanteras, eftersom grundkomponenten i sjukvård, människan, inte är säker. Patientsäkerhet är inget som kan mätas, eftersom effekten av gott säkerhetsarbete är att negativa händelser som skulle inträffat nu inte händer. Kunskap är en bra början på allt arbete. Med början i Falun 2015 och sedan i Visby 2016 gav kommittén en kurs i patientsäkerhet för ST-läkare inom ortopedi, och kursen kommer att ges även i Umeå 2017. Syftet med kursen är att ge deltagaren de teoretiska kunskaper som krävs för att förstå vad patientsäkerhet är, och att kunna arbeta på ett säkert sätt. Kursen hålls måndag eftermiddag 28/8 (4 timmar) och tisdag förmiddag 29/8 (4 timmar). Ämnet patientsäkerhet kommer att avhandlas brett i form av teori och diskussioner runt faktiska händelser. Vidare kommer sjukvårdens organisation och styrning att föreläsas och diskuteras. Genomgången kurs ger ett intyg att teoretiska delar av delmål a3, a4, a6 och c13 enligt den nya föreskriften SOSFS 2015:8, eller teoretiska delar av delmål 13, 15, 17, 18 och 20 enligt den gamla föreskriften SOSFS 2008:17. Maximalt antal deltagare är 16 stycken, och anmälan sker på Ortopediveckans hemsida: www.ortopediveckan.se Pelle Gustafson

Magnus Karlsson

Ordförande SOF

Välkommen med din anmälan!

Docent, Chefläkare, Löf, Stockholm Ortopediskt Magasin 2/2017 35

Resedagbok från Sydafrika Jag hade äran att få SOF:s studiestipendium 2015 för att genomföra ett traumafellowship på Tygerberg Academic Hospital i Kapstaden, Sydafrika, från september till november 2016. Även om det är svårt att kortfattat beskriva allt som detta fellowship inneburit försöker jag här sammanfatta mina erfarenheter och reflektioner från min tid i Kapstaden.

Kapsraden ligger med med bergen runt knuten – ett mecka för den som gillar vandring och traillöpning.

ygerberg Academic Hospital i Kapstaden har cirka 1300 vårdplatser, varav ortopeden har ungefär 200. Kliniken drivs av åtta överläkare och 23 ST-läkare (vissa är dem stationerade på andra sjukhus).

Dagtid är det meningen att fem operationssalar ska vara igång, men ibland stängs de då till exempel vattnet slutar fungera, det är sköterskebrist eller examen för ST-läkare hålls. Ortopedkliniken på sjukhuset täcker in hela ortopedins spektrum med nio sektioner bestående av: • Trauma: 3 olika team, 1 överläkare och 2 ST-läkare per team • Tumor & Sepsis: 1 överläkare och 1 ST-läkare • Barn: 1 överläkare och 2 ST-läkare • Hand: 1 överläkare och 1 ST-läkare • Fot: 1 överläkare och 1 ST-läkare • Idrottsmedicin: 1 överläkare och 1 ST-läkare • Övre extremitet: 1 överläkare och 1 ST-läkare • Rygg: 1 överläkare och 2 ST-läkare • Ledplastik: 1 överläkare och 2 ST-läkare Sydafrika är ett land märkt av sin historia vilket avspeglar sig på sjukhusets patienter, läkare och arbetssätt. De flesta läkarna på Tygerberg Academic Hosptial är holländska ättlingar (afrikaaners/boer) och deras kultur skiljer sig mycket från den svenska. De är konservativa och går till kyrkan varje söndag, de gifter sig innan de flyttar ihop och det är tydligt att mannen bestämmer i hemmet. Ortopedi är inte för kvinnor i denna kultur. Under hela sin historia, sedan 1960-talet, har kliniken fostrat tre kvinnliga ortopeder och har för närvarande en kvinnlig ST-läkare anställd. Jag kände att jag inte passade in i normen för hur en ortoped skulle vara. De flesta patienterna på sjukhuset var färgade eller svarta och har ingen privat sjukvårdsförsäkring. De vanligaste skadeorsakerna var interpersonellt våld (skottskador,

36 Ortopediskt Magasin 2/2017

machetehugg, misshandel med olika tillhyggen, skador som uppstått efter att man blivit släpad efter bilar) liksom trafikolyckor. Det är i huvudsak män under 30 år som drabbas av dessa skador. Den enorma mängd högenergitrauma, med en akutlista på mellan 40 till 70 patienter hela tiden, var perfekt ur utbildningssynpunkt för traumafellow. Att vara sydafrikansk doktor innebär en enorm arbetsbörda. Under sina tolvmånaders traumarotationer arbetar ST-läkarna till exempel 4x36 timmars jourpass plus dagtid var tredje vecka. Under jourerna opererar de från 07:00 till 07:00 påföljande dag, därefter röntgenrond och slutligen rond innan de får åka hem och vila. De har inte heller rätt till lunchrast. Det är läkarna som driver alla processer på sjukhuset framåt och sköterskorna väntar på order och gör då eventuellt vad de har blivit tillfrågade att göra: Jag tolkade även detta som en kultur som etablerats i det ”gamla” Sydafrika. Läkarna ägnar sin tid under jourerna åt att operera, hämta patienter på avdelningarna, ibland städa operationssalen, sätta igång autoklaven etc. De arbetar hårt, men den anglosaxiska läkarkulturen innebär också att utbildning är högt värderad. Varje morgon presenterar en av ST-läkarna klinik och teori kring ett fall som ska opereras under dagen och de mest seniora ST-läkarna blir förhörda kring fallet till dess att de inte har fler svar att ge. Alla närvarande lär sig enormt mycket genom att lyssna på de seniora ST-läkarna. Varje onsdagseftermiddag står kliniken still och alla deltar i ”Academics”, vilket består i Journal clubs, föreläsningar, workshops och M&M-konferens och dylikt. Utbildning värderas högre än ”produktion”. Men det produceras också enormt mycket. Under min tid som traumafellow deltog jag i mer än 120 operationer varav jag själv utförde cirka en fjärdedel. Eftersom jag har specialintresse i ortopedisk handkirurgi fick jag operera med klinikens eminenta handkirurg varje torsdag.

Under jourerna lärde jag mig bland annat en behandlingsalgoritm för skottskador; att hantera Gustillo-Andersen grad 3C-skador, att prioritera mellan defenitive care och damage control, beroende på patientens status på operationsbordet. I slutet av min tid på Tygerberg Academic Hospital fick jag äran att gå en hel veckas kurs i avancerad ringfixatorteknik. Med den enorma bördan av komplexa öppna skador, är maloch non-unions en metod som sydafrikanska ortopederna är enormt duktiga på. Kursen gav mig helt nya verktyg att behandla avancerade skador på. Under tiden i Sydafrika försökte jag också förstå mig på hur det spännande landet fungerar, vilket var väldigt svårt. Det finns fortfarande tydliga spår av apartheid. Etnicitet ska till exempel i stort sett alltid fyllas i på olika formulär. På nästan alla restauranger jag besökte var 95 procent av gästerna vita och 95 procent av personalen färgade eller svarta. Många ickevita som jag pratade med sa att det på många sätt var bättre under apartheid då regimen för närvarande är så pass korrupt att ingen av samhällets basfunktioner fungerar. Det som var svårast för mig personligen att hantera var den bristande säkerheten i samhället. Även detta tolkar jag som ett resultat av all ilska som grott under år av förtryck och det nuvarande bristande styret. Jag drog mig till exempel för att gå ut på en kort promenad i området där jag bodde, trots att området skulle vara säkert. Sydafrikanerna avrådde starkt från att vandra kring det fantastiska Taffelberget om man inte är minst fem stycken. Jag älskar natur och löpning och hade turen att hitta flera traillöpargrupper att springa med på lediga kvällar och helger. Det var ett fantastiskt sätt att rensa huvudet på efter en intensiv dag på sjukhuset. På grund av risken att bli rånad hade de flesta av deltagarna med sig pepparspray även fast vi sprang i grupp.

Det gäller att passa på att göra utflykter på helgerna för att uppleva lite av det vilda Sydafrika.

Tygerberg Academic Hospital erbjuder en enorm operationsvolym.

Mot slutet av tiden på sjukhuset fick jag gå en “advanced frame course”.

Kapstaden är väldigt hipp och det finns oändligt med kaféer, restauranger och museer att upptäcka. På helgerna försökte jag göra utflykter för att se lite av de fantastiska omgivningarna. Sammanfattningsvis har jag haft många långa dagar på sjukhuset, med en hel del väntan i operationssalen, men jag har därigenom fått lära mig massor av ortopedi. Jag har även fått inblick i ett annorlunda politiskt system där den allmänna sjukvården är till för dem som inte har råd med privat sjukvård. Här kämpar den allmänna sjukvården med att få basfunktioner som sterilitet, handskar och visir till personalen att fungera på ett annars högteknologiskt sjukhus. Kort sagt, i Sydafrika finns de bästa doktorerna, plattorna och skruvarna, vinerna och naturen men också enorm korruption, kriminalitet, och avsaknad av arbetsvilja hos icke priviligierade grupper. Det blir kultur- och infrastrukturkrockar hela tiden för alla. Jag åker hem många erfarenheter rikare och jag tror att jag ur flera perspektiv kommer att se tillbaka på höstterminen 2016 som den bästa tiden under min läkarkarriär hittills.

Återigen tack för stipendiet!

Elsa Pihl

Specialistläkare Ortopeden Danderyds sjukhus

Rtg-bilden visar ett av många multitraumafall med omfattande thorax- och bukskador. Ortopediskt opererades patienten två dagar efter traumat med bilaterala märgspikar underben, femurspik och stiftning av handledsfrakturen.

Ortopediskt Magasin 2/2017 39

SOF-nytt

Ordförande informerar För närvarande driver SOFs styrelse en rad projekt som kommer påverka vår ortopediska vardag. Förhoppningsvis till det bättre! Under rubriken SOF-nytt kommer styrelsen i OM att fortlöpande informera medlemmarna om pågående och nya projekt inom fältet. BAKJOURSSKOLA Styrelsen arbetar vidare mot att en bakjoursskola ska kunna startas 2018. Företrädarna för specialistföreningarna, som är de som kommer att sätta samman och ge kursen, ska på ett internat i slutet av maj dra upp riktlinjer för innehållet. Under Ortopediveckan i Umeå kommer ett närmare förslag presenteras, dels på verksamhetschefsmötet och dels under själva veckan.

LEDARSKAPSKURS Via SOF gavs 2013 fjorton just färdiga ortopediska kollegor möjligheterna att genomgå en ledarskapskurs. Kursen arrangerades av Handelshögskolan i Stockholm. Målet med kursen var att underlätta och förbereda yngre kollegor för chefsuppdrag. När man följde upp kursresultatet gav i princip alla kursdeltagare kursen mycket goda vitsord. De flesta av kursdeltagarna har efter kursen åtagit sig ledarskapsuppdrag. Närmare hälften av kursdeltagarna är nu verksamhetschefer eller sektionschefer. Med detta tycker vi kursen har uppnått sin målsättning. Styrelsen arbetar nu med att skapa en ny ledarskapskurs med liknande upplägg. Kursplan med kurskostnad kommer att presenteras på verksamhetschefsmöte under Ortopediveckan i Umeå. En viss del av kursavgiften kommer sponsras av SOF, resterande del belasta de kliniker som sänder deltagare. Kursen beräknas genomföras som tre internat under 2018 med 2 till 3 dagars omfattning. Verksamhetschefer kommer att vara de som anmäler deltagare. Redan nu uppmanas intresserade kollegor att ta upp diskussionen med sin VC rörande möjligheter till att får gå kursen, och verksamhetschefer att kontakta lämpliga kollegor att sända till en dylik utbildning.

INFORMATION RÖRANDE TILLGÄNGLIGT ORTOPEDISKT UTBILDNINGSMATERIAL ”We at EFORT are proud to launch the European Orthopaedics & Traumatology Education Platform (EOTEP) on behalf of the Education Committee which proposes a new approach in the field of the lifelong learning for Orthopaedic & Traumatology Surgeons practicing in Europe and beyond.

38 Ortopediskt Magasin 2/2017

The Courses, e-learning activities and publications are based on the syllabus as provided by the European Curriculum and thereby support harmonisation of the different process of Orthopaedic and Traumatology education in Europe. The EOTEP is a framework for educational structure emanating from the development of the European Curriculum, with aim at harmonization in surgical training throughout Europe. The EOTEP provides easily accessible, high quality and evidence-based educational material. It is compiled with educational programmes organised by EFORT, National and Specialty societies. By a simple click on www.efort.org/eotep each square the summarizing chart generate content on educational programmes featured per type of event, specialty & sub-specialty and partnerships.

INFORMATION OM UPPDATERAD NIVÅSTRUKTURERINGSPLAN MELLAN HANDKIRURGI OCH ORTOPEDI Nivåstruktureringsplanen för handkirurgisk verksamhet i Sverige är en rekommendation för vad som lämpligen bör utföras på handkirurgisk klinik och vad som även kan utföras på ortopediska klinik. Lokala/regionala anpassningar kan givetvis göras med hänsyn till tillgänglig ortopedisk kompetens med vidareutbildning inom handkirurgi, handkirurgisk specialistkompetens och handkirurgisk rehabilitering. Den föregående planen upprättades 2007. Denna överenskommelse har nu uppdateras. Förslag på ny överenskommelse hittas på Svensk ortopedisk förenings hemsida; välj där klinik och sedan i rullistan till vänster kliniska riktlinjer. Synpunkter på överenskommelsen lämnas till SOF:s kansli senast 1 juli 2017.

NYA LATHUNDEN Arbetet med att färdigställa en uppdaterad LATHUND, vår ortopediska hjälpreda för diagnosnummer, har påbörjats. I styrelsens utsedda arbetsgrupp ingår Björn Rosengren, SUS Malmö/ Lund (sammankallande), Ola Rolfson, Sahlgrenska sjukhuset och Max Gordon Danderyds sjukhus. Jag uppmanar nu medlemmar att, till SOF:s kansli, lämna in synpunkter på fel och problem ni funnit i den gamla versionen, så den nya kan förbättras. Ta gärna med er era klinikexemplar med fyllda noteringar i marginalen till Ortopediveckan i Umeå och lämna dem till Lena Göthe i SOF:s monter. Allt för att den nya versionen ska bli än mer användbar. Den uppdaterade versionen beräknas komma i tryck under 2018.

Lathunden uppdateras!

Vi söker en bakjourskompetent ortoped till VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi Läs mer om tjänsten och ansök via: http://www.sll.se/jobb/Lediga-jobb/#!/

Nya SOF-medlemmar Sarah Biella, Östersund Mikael Romell, Varberg Martin Kempka, Varberg Emilia Möller Rydberg, Göteborg Sara Severin Wahlgren, Stockholm Neel Desai, Göteborg Ola Gremark, Stockholm

Sista ansökningsdag: 6 augusti 2017

INFORMATION OM FÖRÄNDRINGAR AV ACTA ORTHOPAEDICA Acta Orthopaedica (info@actaorthop.org) är en platinum open access tidskrift som, förutom att ges ut i pappersform, direkt vid utgivning även finns tillgängligt för alla på nätet. Tidskriften ägs av Nordisk Ortopedisk Förening (NOF) och drivs utan profitsyfte. Beroende på förändrade publikationsvillkor kommer ACTA framöver (från 1 januari 2018 eller 2019) endast publiceras som E-tidskrift. För närvarande pågår, inom såväl NOF som ACTA:s styrelse, diskussion hur tidskriften ekonomiskt ska säkras inför framtiden. Vi räknar med att kunna lägga fram det förslag som ACTA:s styrelse kommer att lämna i början på sommaren på verksamhetschefs- samt årsmötet under Ortopediveckan i UMEÅ.

Magnus Karlsson

Ordförande SOF

Till:

Registerhållare och styrgruppsmedlemmar för kvalitetsregister inom ortopediområdet Styrelsemedlemmar i SOF:s delföreningar I och med de satsningarna som genomförts på kvalitetsregistren från samhällets sida, har också kraven på transparens ökat. Svensk Ortopedisk Förening rekommenderar att denna jävsdeklaration uppdateras vart år. Redovisningen av jävsdeklarationer kan ske via en webenkät som sköts av kansliet. Du hittar den här: http://ortopedi.se/jav/ Vi rekommenderar nu att alla som tidigare har fyllt i deklarationen uppdaterar den, och att registerhållarna sprider informationen till nytillkomna i styrgruppen som ännu inte lämnat jävsdeklaration. Uppgifterna kommer inte att offentliggöras på nätet utan förvaras på SOF:s kansli och kan begäras ut efter aktiv förfrågan. SOF:s styrelse rekommenderar även styrelsemedlemmar i SOF:s delföreningar att lämna jävsdeklaration på samma sätt. Naturligtvis har SOF:s styrelse själva genomfört motsvarande redovisning och dessa deklarationer uppdateras vart år. Målsättningen med intressedeklarationen är att vi genom transparens ska kunna bibehålla ett stort förtroende för de ortopediska registren och ortopedin i stort. För styrelsen och Svensk Ortopedisk Förening,

Magnus Karlsson Ordförande SOF

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt: Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com DePuy Synthes Johnson & Johnson AB Kolonnvägen 45 170 67 Solna Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Benjamin Negash benjamin.negash@ episurf.com www.episurf.com Heraeus Medical AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@conmed.com www.conmed.com ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine thomas.weine@ smith-nephew.com www.smith-nephew.com Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEOALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

Ortopediskt Magasin 2/2017 39

SOIF-nytt

Doktorsavhandling med inriktning på barnortoser:

Walking, orthoses and health-related quality of life in children with arthrogryposis multiplex congenita

Avhandlingen försvarades den 29 januari, 2016 vid Karolinska Institutet.

Arthrogryposis Multiplex Congenita (AMC) kännetecknas av medfödd inskränkt ledrörlighet (kontrakturer) i flera leder i olika delar av kroppen.

ehandlingen av kontrakturerna påbörjas vanligtvis snarast möjligt efter födelsen, beroende på barnets tillstånd. Trots ortosanvändning, fysioterapi och ortopedisk kirurgi har kontrakturerna en tendens att återkomma under uppväxten. Gångfunktion hos barn med AMC har i olika studier rapporteras variera mellan så kallad funktionell gångare i samhället till att sakna gångförmåga. På Astrid Lindgrens barnsjukhus finns ett multidisciplinärt AMC-team där ortoped, barnneurolog, genetiker, fysioterapeut, arbetsterapeut och ortopedingenjör ingår. I avhandlingen inkluderades barn med AMC i åldrarna 5 till 18 år. Inklusionskriterier var involvering av ledkontrakturer i både nedre och övre extremiteterna eller endast i nedre samt uppnådd gångfunktion med eller utan ortoser. Barnen rekryterades från universitetssjukhus i Stockholm, Uppsala och Göteborg. Det övergripandet syftet med avhandlingen var att undersöka gångfunktion, ortosanvändning och hälsorelaterad livskvalitet hos en grupp barn och ungdomar med AMC. Beroende på kontrakturer, ledfelställningar samt nedsatt muskelstyrka kan barnet behöva ortoser i varierande omfattning för att stabilisera lederna, möjliggöra gång eller förbättra gången i förhållande till gång utan ortoser. I studie I – III, delades barnen in i tre grupper beroende på behov av stabilisering av lederna; 1) knä-ankel-fot ortoser (KAFO) med låst knäled, 2) KAFO med öppen knäled eller ankel-fot ortoser (AFO), 3) skor. I Studie 4 delades barnen in i: 1) om de var beroende av ortoser för att gå, 2) använde ortoser för gång men hade möjlighet att gå utan, 3) använde inte ortoser för gång.

I Studie I utvärderades gångmönstret (kinematik) med tre-dimensionell (3-D) gånganalys på 15 barn med AMC. Barnen som gick med KAFO med låsta knäleder hade mer uttalade rörelser av bålen i frontal- och transversalplanet än barn som använde KAFO med öppen knäled eller AFO. Gällande steglängden var det ingen skillnad mellan grupperna vilket vi relaterade till att alla deltagare hade en god styrka i höftextensorerna. I Studie II undersöktes ansträngning vid gång samt den funktionella gångkapaciteten hos en grupp barn med AMC (24 barn) jämfört med en grupp typiskt utvecklade barn (25 barn). Syreförbrukning mättes och sex minuters gångtest utfördes. Vi fann att barn med AMC har en mindre effektiv gång samt en reducerad funktionell gångkapacitet jämfört med typiskt utvecklade barn. Användning av rullstol kan därför vara ett viktigt komplement till gåendet för vissa barn. 40 Ortopediskt Magasin 2/2017

I Studie III utvärderades gång (kinematik och kinetik) med 3-D gånganalys på 26 barn med AMC och jämfördes med en kontrollgrupp på 37 typiskt utvecklade barn. I denna studie fann vi att barn som går med ortoser har mer uttalade bålrörelser än barn som går utan ortoser (med skor) och även jämfört med kontrollgruppen. Trots detta fann vi enbart små skillnader mellan grupperna i höftabduktionsmoment och knävalgusmoment vilket kan förklaras av att de flesta deltagarna hade god muskelstyrka i höftabduktorerna samt att ortoserna är gjorda av stabilt material. Vid analys av ledernas arbete kunde vi se att höftleden bidrar till mer av ledarbetet hos barn med AMC än hos kontrollgruppen, vilket var mest framträdande hos barnen som gick med KAFO med låsta knäleder. I Studie IV undersökte vi barnens: hälsorelaterade livskvalitet (CHQ-PF50), hälsostatus (EQ-5D-Y), funktionella färdigheter (PEDI) och tillfredsställelse med sina ortoser (QUEST 2.0). I denna studie deltog 33 barn med AMC. Den hälsorelaterade livskvaliten fanns vara lägre hos barn med AMC jämfört med en svensk kontrollgrupp speciellt i domänerna som är relaterade till fysiska funktioner. Det sågs framförallt hos barnen som var beroende av sina ortoser för att gå. Detta bekräftades med PEDI där de som var beroende av ortoser för gång hade en sämre mobilitet. När barnen själva fick skatta sin hälsostatus kunde vi inte se någon skillnad mellan de som använde ortoser jämfört med de som använde endast skor. Tillfredsställelsen med ortoser var hög både i gruppen som var beroende av ortoser för gång och i gruppen som använde ortoser men inte var beroende av dem för gång. Alla barn som använde ortoser för att gå hade genomgått ortopedisk kirurgi i nedre extremiterna till skillnad från gruppen som använde skor där motsvarande 70 % hade genomgått någon ortopedisk operation. Ingen av barnen hade vid studietillfället luxerade höfter och ingen höftflexionskontraktur överskred 20°. Trots omfattande felställningar i nedre extremiteterna och involvering av övre extremiteterna kan flertalet barn med AMC uppnå en gångfunktion med adekvata ortoser.

Marie Eriksson

Leg. ortopedingenjör TeamOlmed Barn & Ungdom, Stockholm

Rekrytering av personal

u har en ny kull av utexaminerade ortopedingenjörer kommit ut och vi har fått nya efterlängtade kollegor. Men trots det faktum att vi precis har fått ett nytt tillskott på den svenska arbetsmarknaden så finns det fortfarande tjänster som inte blivit tillsatta. Från OT Branschrådets sida har man tittat på en alternativ lösning med att köpa en utbildning för fotspecialister för att få in fler som kan jobba med fotortoser. Trots detta initiativ så behöver vi få in fler. Vi har fått in ett fåtal som kommer från länder utanför Norden där Socialstyrelsen godkänt deras utbildning och därigenom har de fått en svensk legitimation. Som jag ser det så är Socialstyrelsens bristande kunskap om vårt arbetsområde en av anledningarna till att inte fler lyckats få en legitimation. Nu menar jag inte att vi skall sänka kraven, men något måste göras för att vi ska kunna fylla alla vakanser. Ett sätt är att rekrytera studenter lokalt men om vi skulle lyckas få in kompetens från utlandet på ett enklare sätt så skulle nog

många arbetsgivare men även patienter vara lugnare. Vi vill ju alla att alla patienter i hela landet ska ha samma förutsättning till en god och fungerande ortopedteknik. För att göra detta möjligt så kommer vi från SOIF.s sida att fortsatt föra en dialog med Socialstyrelsen i frågan om legitimationer för att säkerställa att det finns en garant för kunskapen bland de som legitimeras. Men det finns säkert andra lösningar. Om du sitter på en bra idé kring detta eller kring något annat, dela gärna med dig om dessa.

Isak Haapaniemi

Leg. Ortopedingenjör, Ordf. SOIF

Bakjoursfrågan 2/2017 En 32-årig tidigare frisk man inkom till akutmottagningen efter att ha voltat med sin motorcykel på landsväg i ca 90 km/h. Omhändertagandet enligt ATLS och efterföljande Trauma-CT visade inte några vitala skador. På vänster underben hade patienten en öppen fraktur, med ett L-format sår på medialsidan som sammanlagt mätte 7 cm. Sårkanterna var fina, ingen nämnvärd mjukdelskontusion och ingen synlig kontamination. Du graderade den öppna skadan till Gustilo-Anderson grad II. Benet röntgades i vakuumkudde i samband med Trauma-CTn, och röntgen visade en mittdiafysär underbensfraktur med flera små intermediärfragment. Din primärjour ordinerade iv antibiotika och Tetanusprofylax. Såret sköljdes av, fotograferades och lades om, varefter benet grovreponerades och fixerades med gipsskena. Distalstatus var hela tiden utan anmärkning. Patienten fick upprepade doser med iv Morfin och var adekvat smärtlindrad. Du anmälde patienten för sårrevision och extern fixation, och kunde påbörja operationen inom 12 h från skadetillfället.

Med en önskan om en skön sommar!

Vid operationen sköljde du såret noggrant med 6 liter koksalt. Du tittade ner i sårbotten och förvissade dig om att alla strukturer i sårbotten var viabla. Du kunde också med pincett lyfta ut några små benskärvor som inte hade någon mjukdelsförankring. Därefter reponerade du frakturen till ett exakt läge och fixerade med externfixation. Såret lämnade du öppet för säkerhetsskull, och du satte på en VAC. Du övervägde att sy igen såret och märgspika tibia, men valde till slut det ”säkra före det osäkra” med VAC och extern fixation. Muskulaturen i underbenet var hela tiden mjuk. På röntgenronden dagen efter rapporterade du patienten. Du föreslog att patienten skulle tas till operation efter 48 h för förnyad sårinspektion och eventuellt byte av fixationsmetod. Dina äldre kollegor berömde dig för din handläggning, men gav dig svidande kritik i ett avseende. Vilket?

Skicka ditt svar till: redaktionen@ ortopedi.se senast den 14 sept 2017.

Tack till Albert Christersson, Specialistläkare, Akademiska sjukhuset i Uppsala som bidragit med bilder och faktaunderlag till den här bakjoursfrågan.

Rätt svar på bakjoursfrågan 1/2017 Du identifierar bilaterala calcaneusfrakturer. I vä. fot en intraartikulär, dislocerad fraktur som ska kartläggas med CT. Pat ska läggas in med strikt högläge för avsvällning inför, sannolikt, operation. Hö däremot är en tonguefraktur med dislokation där tuberfragmentet orsakar tryck mot huden och risken för hudnekros är stor. Patienten bör därför opereras, i enbart hö fot, akut samma kväll med reposition och skruvfixation av det upplyfta fragmentet.

Vinnare av bakjoursfrå gan i OM 1/2017 är: Camilla Ber gh, specialistläka re, SU Mölndal. En snygg SO Fscarf komm er på posten! Ortopediskt Magasin 2/2017 41

Ur: Acta Orthopaedica

Overtreatment of displaced midshaft clavicle fractures A survey of hospitals in Sweden, Denmark, and Finland BACKGROUND AND PURPOSE

The best treatment for displaced clavicle fractures has been subject of an on-going debate throughout decades. Traditionally a nonoperative approach has been gold standard. Nowadays, precontoured locking plates and intramedullary nails are mostly used, and the results reported have been that there are few complications and high union rates. Though several randomized trials have been performed comparing nonoperative and operative treatment the evidence in favour of operative treatment is not compelling and therefore routine operative treatment is not recommended, even though it appears to be a trend. Aim of this study was to investigate the trend of treatment across Nordic counties by identifying how patients with displaced midshaft clavicle fractures (by more than one bone width) are treated according to surgeon preference in public hospitals in 3 Nordic countries.

METHODS

The study was questionnaire-based and cross-sectional. A purpose-made multiple-choice questionnaire in English was sent to all public hospitals in Denmark, Sweden, and Finland. These 3 countries were chosen because their healthcare systems are comparable, and the populations of the countries do not differ substantially in terms of ethnic distribution, socioeconomic status, and predisposing environmental conditions. Possible hospitals were identified based on the local knowledge of the author associated with each particular country. The orthopaedic surgeon responsible for clavicle fracture treatment was addressed and the questionnaires were collected from 85 of 118 hospitals. 42 Ortopediskt Magasin 2/2017

RESULTS

In the 3 countries, 69 of the 85 hospitals (81%) preferred to treat displaced clavicle fractures operatively. There were no statistically significant differences between countries regarding treatment preferences. At most hospitals degree of displacement (>1 bone width), shortening (> 20 mm), and fragmentation were the most important factors used by surgeons for treatment allocation. In case of surgical treatment the precontoured locking plates, placed either superiorly (64/85 hospitals) or anteriorly (10/85 hospitals), were the surgeons choice of fixation.

DISCUSSION

This survey of 3 Nordic countries showed that, based on the surgeons’ preferences, patients with displaced midshaft clavicle fractures are mainly treated operatively with a locking plate; more than 80% of all hospitals in Sweden, Denmark, and Finland prefer this approach. However, such an approach does not appear to be justified by available evidence—as a recent randomized study on 200 patients provided results that did not support routine operative intervention. It seems that the only difference in outcome between operative and non-operative treatment are a higher number of nonunions in the non-operative group. However it seems that to prevent 1 non-union 6 patients has to undergo unnecessary surgery, as they would have uneventful healing regardless of treatment. Furthermore, data from the Danish Fracture Database indicate that every sixth patient with a clavicle fracture who is primarily treated operatively needs to undergo a secondary operative intervention. Based on these results, it appears that there is a discrepancy between what is written in

the literature and surgeons’ preferred treatment—with a risk of overtreatment taking place in Sweden, Denmark, and Finland.

CONCLUSION •

Based on literature comparin non-operative and operative treat ment of displaced midshaft clavicle fractures it seems that there is no compelling evidence in favour of surgery.

•

Across 3 Nordic counties and a total of 85 hospitals it seems that most surgeons prefers surgical over non-surgical treatment.

•

The discrepancy between surgeons’ preferences and what is found in the existing literature is a concern regarding potential overtreatment.

Ilija Ban

Department of Orthopaedic Surgery, Copenhagen University Hospital Hvidovre, Copenhagen, Denmark;

Jan Nowak

Department of Orthopaedic Surgery, University Hospital, Uppsala, Sweden

Kaisa Virtanen

Department of Surgery, Helsinki University Central Hospital and University of Helsinki, Helsinki, Finland

Anders Troelsen

Clinical Orthopedic Research Hvidovre, Copenhagen University Hospital Hvidovre, Copenhagen, Denmark

Nu introducerar vi NovaWalk Clip, en ännu bättre version av vår NovaWalk. Till nyheterna hör bland annat snabbspännen på de fyra kardborrebanden för ännu enklare stängning och öppning av skon. Kvar från originalet är det flexibla ytterhöljet som formar sig smidigt över vad, vrist och fot. De två luftkuddarna har nu egen inbyggd pump och knapp för tömmning av luft. Som vanligt för NovaWalk ingår strumpa, iläggskuddar och regnskydd som standard. Produktfakta NovaWalk Clip • Tvådelad design med anteriort skal med förfylld luftkudde för maximal flexibilitet och stabilitet.

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com

• Två distala luftkuddar medialt/lateralt som täcker större delen av underbenet för optimal pneumatisk kompression. • Mycket lätt och med låg rullsula för naturlig gång. • CoolMax innerfoder med avtagbart tåskydd – tvättbart i 40° och tål torktumling. • Bred fotbas för större patientkomfort och support. • Löstagbar innersula.

NYHET!

Ett naturligt steg

Ur: Acta Orthopaedica

Survival and radiological results of uncemented revision stems in infected total hip arthroplasties 28 one-stage and 53 two-stage exchanges with a mean follow-up of 7 years BACKGROUND

Uncemented revision stems are an established option in two-stage procedures in patients with periprosthetic joint infection (PJI) after total hip arthroplasty (THA). However, in one-stage procedures, they are still rarely used. Detailed data on radiological outcome after uncemented one-stage revisions are still missing. The aims of our study were to assess (i) the clinical outcome including reoperation due to persistent infection and any other reoperation, and (ii) the radiological outcome after one- and two-stage revision, respectively, using uncemented revision stems.

PATIENTS AND METHODS

Between 01/1993 and 12/2012, an uncemented revision stem was used in 81 THA revised for PJI. All were stratified and treated in one- (n=28) or twostage (n=53) procedures according to

our algorithm proposed by Zimmerli et al. 2004. All hips had a prospective clinical and radiological follow-up. Outcome parameters were eradication of infection, re-revision of the stem and radiological changes. Survival was calculated using Kaplan-Meier analysis. Radiographs were analyzed for bone restoration and signs of loosening.

RESULTS

The mean clinical follow-up was of 7Âą4 [2-15] years. The 7-year infection-free survival was 96.0% (95%CI 91.5-100%), (100% one-stage, 93.9% two-stage [CI 87.2-100%], p=0.21). The 7-year survival for aseptic loosening of the stem was 96.9% (CI 92.6-100%), (96.4% one-stage [CI 89.5-100%], 97.2% two-stage [CI 91.9-100%], p=0.26). Two thirds of the episodes was caused by staphylococci (Table 1). No patient

Figure 1: Kaplan-Meier survival with revision for any reason as endpoint after 7 years was 96.4% (CI 89.5-100%) for one-stage- and 87.1% (CI 77.3â&#x20AC;&#x201C;96.2%) for two-stage exchange. No statistically significant difference was observed between the groups (p=0.31). 44 Ortopediskt Magasin 2/2017

was treated with suppressive antibiotics after the planned course. We found no relapse of infection or a new episode of infection in the group of one-stage exchange. In the group of two-stage exchange, there were 3 cases with persistence of infection (6 months, 1 and 4 years after reimplantation), the persisting microorganisms were coagulase negative staphylococci (n=1) and S. aureus (n=2). Two of them were successfully treated with a second two-stage exchange. In the third patient, S. aureus PJI could not be controlled, and emergency exarticulation of the hip had to be performed due to life-threatening sepsis. Furthermore 2 stems were revised for aseptic loosening, after 0.7 and 5 years, respectively. Another stem was revised due to a fractured stem 7 years after implantation.

Figure 2: Kaplan-Meier survival with revision for infection as endpoint after 7 years was 100% after one-stage and 93.9% (95% CI 87.2-100%) after two-stage exchanges. No statistically significant difference was observed between the groups (p=0.21).

Significant subsidence (≥5mm) was detected in 6 stems with only 1 stem being revised. It always occurred within the first 3 months after implantation. Radiolucent lines around the stem were observed in 8 implants. 1 stem was revised for aseptic loosening 5 years after implantation together with the cup without evidence of persistent or new PJI. A second case showed persistence of infection and underwent another two-stage exchange. Of the not re-revised implants none was rated radiological loose on the final follow-up.

INTERPRETATION

Surgical management of PJI with stratification to one- or two-stage exchanges according to a well-defined algorithm combined with antibiotic treatment allows the safe use of uncemented revision stems We found an

overall success rate for infection-free survival of 96.0% (CI 91.5-100%), which is rather high as compared to the literature, reporting 70%-100%. The high success rate with one-stage exchange is due to the exclusion of patients with risk factors for failure by following the algorithm. In addition, in all patients undergoing one-stage exchange, a biofilm-active antimicrobial agent has been used (rifampin against staphylococci, a fluoroquinolone against gramnegative bacilli). Each patient with suspected PJI was discussed in the multidisciplinary team prior to surgery and on regular rounds in the specialized unit. Radiological mid- and long-term results seem to be comparable to revisions for aseptic loosening.

Philipp BORN

Kantonsspital Baselland, Department for Orthopedics and Trauma Surgery, Switzerland

Thomas ILCHMANN

Kantonsspital Baselland, Interdisciplinary Unit for Orthopedic Infections, Switzerland and Leonardo, Ärzte für Orthopädie und Traumatologie, Hirslanden Klinik Birshof, Switzerland

Werner ZIMMERLI

Kantonsspital Baselland, Interdisciplinary Unit for Orthopedic Infections, Switzerland

Lukas ZWICKY

Kantonsspital Baselland, Department for Orthopedics and Trauma Surgery, Switzerland

Peter GRABER

Bacteria

Total number

One-stage

Two-stage

Coagulase-negative staphylococci

Staphylococcus aureus*,**

Streptococcus spp.

Propionibacterium acnes

Escherichia coli**

Pseudomonas aeruginosa*

Enterococcus faecalis*

Enterobacteriaceae

Morganella morganii

Proteus mirabilis

No growth

Table 1: Etiology of the 81 episodes of PJI. The total number of microorganisms was higher than the number of episodes, because 14 episodes were polymicrobial *Difficult-to-treat microorganisms as defined by (Zimmerli et al. 2004, Trampuz and Zimmerli 2005). **One Escherichia coli and two Staphylococcus aureus were small colony variants (Sendi et al. 2006) also defined as difficult-to-treat**.

Kantonsspital Baselland, Interdisciplinary Unit for Orthopedic Infections, Switzerland

Peter E. OCHSNER

Kantonsspital Baselland, Department for Orthopedics and Trauma Surgery, Switzerland and Kantonsspital Baselland, Interdisciplinary Unit for Orthopedic Infections, Switzerland

Martin CLAUSS

Kantonsspital Baselland, Department for Orthopedics and Trauma Surgery, Switzerland and Kantonsspital Baselland, Interdisciplinary Unit for Orthopedic Infections, Switzerland

Correspondence: martin.clauss@ksbl.ch Ortopediskt Magasin 2/2017 45

Ur: Acta Orthopaedica

Resultat vid diskbråckskirurgi hos individer ≥ 65 års ålder – en studie baserad på Swespine BAKGRUND

Proportionen av äldre individer (definition enligt WHO ≥ 65 års ålder) ökar successivt och med detta även andelen äldre som behandlas med lumbal diskbråckskirurgi. Resultat av diskbråckskirurgi hos äldre är dock enbart utvärderat i mindre patientmaterial och i huvudsak med retrospektivt insamlade data. Dessa studier indikerar att utfallet vid diskbråckskirurgi i huvudsak är gott.

MATERIAL OCH METOD

Baserat på patienter som registrerats i Svenska Ryggregistret (SweSpine) mellan år 2000–2012 med diagnos diskbråck, identifierade vi 1250 patienter ≥ 65 års ålder (”äldre”) med utgångsdata samt data ett år efter en diskbråcksoperation. 53% av den äldre kohorten var män med en medelålder på 71 år (5) (SD) och 47% kvinnor med medelålder 72 år (5). Dessa data jämfördes med en kohort 12840 individer < 65 års (”yngre”) som med samma diagnos, under samma tidsperiod också hade genomgått en diskbråcksoperation och i SweSpine registrerats med både pre- och ettårs postoperativa data. 55% av den yngre kohorten var män med en medelålder på 43 år (10) och 45% kvinnor med medelålder på 43 år (10).

Alla studiepatienter fyllde innan samt ett år efter operation i ”patient reported outcome measures (PROMs)” VAS (Visuell Analog Skala) för smärta i ben- och rygg, livskvalitet enligt SF-36 (Short-Form-36) och EQ-index (EuroQol) samt ”disability” enligt Oswestry Disability Index (ODI).

RESULTAT

Äldre patienter har före operation statistiskt signifikant mer rygg- och bensmärta, kortare gångsträcka, lägre livskvalitet samt mer uttalad disability (ODI) än yngre (Tabell 1). De äldre patienterna är oftare opererade på en mer proximal nivå (27% på L3/4 nivå eller proximalt hos äldre jämfört med 5% hos yngre; p<0.001) och med högre komplikationsfrekvens (7.5% jämfört med 5%; p<0.001). Förbättringen som följder efter operation är i de flesta utvärderingsvariabler mer uttalad hos de yngre än äldre (även om enstaka parametrar som ryggsmärta uppvisar större förbättring hos äldre) (Tabell 2). Äldre patienter har ett år efter operation statistiskt signifikant mer uttalad bensmärta, högre analgetikakonsumtion, lägre livskvalitet (SF-36) och mer disability än yngre (Tabell 1). 9% av äldre och 8% av yngre (ns) är ett år efter operation missnöjda med ingreppet.

Tabell 1 Preoperativt

Postoperativt

Äldre

Yngre

p-värde

Äldre

Yngre

p-värde

Ryggsmärta (VAS)

53 (51-55)

46 (45-47)

<0.001

27 (26-29)

25 (25-26)

0.03

Bensmärta (VAS)

69 (67-70)

66 (66-67)

0.003

30 (28-32)

22 (21-22)

<0.001

Disability (ODI)

50 (49-51)

49 (48-50)

0.005

24 (22-25)

20 (20-20)

<0.001

SF-36 MCS

28 (28-29)

31 (31-32)

<0.001

40 (39-40)

44 (44-44)

<0.001

SF-36 PCS

37 (36-38)

36 (36-37)

0.3

46 (45-46)

46 (46-46)

0.2

EQ-index

0.29 (0.27-0.31)

0.26 (0.25-0.27)

0.02

0.69 (0.68-0.71)

0.70 (0.70-0.71)

<0.001

Tabell 2 Förbättring efter operation

DISKUSSION

Äldre diskbråckspatienter remitteras till diskbråckskirurgi först med större morbiditet än unga diskbråckspatienter. Varför det är så kan inte denna studie besvara. Möjliga förklaringar innefattar högre förekomst av degenerativa förändringar i kotpelaren och högre förekomst av andra sjukdomar och/ eller att behandlande läkare är mer tveksam att remittera äldre patienter till kirurgi. Diskbråckskirurgi leder dock till markant förbättring hos både äldre och yngre, även om äldre ett år efter kirurgi har statistiskt signifikant mer smärta, lägre livskvalitet samt högre disability än de yngre. När vi tolkar våra data måste man dock ta med i beaktande att livskvalitet sjunker med stigande ålder även i referenspopulationer, att många av de statistiskt signifikanta skillnader som vi redovisar är små i numeriska värden samt att både yngre och äldre patientgrupperna redovisar hög grad av patientnöjdhet. Dessutom uppnår såväl äldre som yngre i medeltal förbättringar som uppfyller det som i litteraturen definierad som ett ” lyckat kirurgiskt resultat”. Vår tolkning blir därför att de statistiskt signifikanta skillnaderna som vi identifierar på gruppnivå är av underordnad klinisk betydelse för den enskilda individen (”ringa klinisk signifikans”). Därför anser vi att man bör fortsätta att inkludera diskbråckskirurgi hos äldre som ett välfungerande behandlingsalternativ.

SAMMANFATTNING:

1, Äldre patienter rapporterar statistiskt signifikant högre morbiditet än yngre patienter innan diskbråckskirurgi. 2, Såväl äldre som yngre patienter uppvisar en markant förbättring av diskbråckskirurgi 3, Äldre patienter rapporterar statistiskt signifikant högre morbiditet även ett år efter diskbråckskirurgi jämfört med yngre patienter. 4, Då skillnaderna i resultat av diskbråckskirurgi mellan äldre och yngre är numeriskt små och då båda grupperna uppvisar hög grad av patientnöjdhet och i medeltal når de värden som i litteraturen definieras som ”lyckat kirurgiskt resultat”, bedömer vi de statistisk signifikanta skillnader vi finner vara av underordnad betydelse 5, Vår slutsats blir att diskbråckskirurgi kan vara ett bra behandlingsalternativ hos både äldre och yngre diskbråckspatienter.

Äldre

Yngre

p-värde

Ryggsmärta (VAS)

53 (51-55)

46 (45-47)

<0.001

Bensmärta (VAS)

69 (67-70)

66 (66-67)

0.003

Disability (ODI)

50 (49-51)

49 (48-50)

0.005

Docent ,M.D., Ph.D.,

SF-36 MCS

12 (11-12)

13 (13-13)

0.004

SF-36 PCS

9 (8-10)

10 (10-10)

0.03

Björn Strömqvist

EQ-index

0.42 (0.40-0.45)

0.45 (0.44-0.46)

<0.05

M.D., Ph.D.,

Bo Jönsson

Prof, M.D., Ph.D.,

Magnus Karlsson Prof , M.D., Ph.D.,

Inställning resultat (%): Nöjd/Osäker

Missnöjd

46 Ortopediskt Magasin 2/2017

Fredrik Strömqvist

Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö, Skånes Universitetssjukhus

F Ö L J SA M • F L E X I B E L • P Å L I T L I G • I P R I N C I P O F Ö R ST Ö R B A R

TERRAIN DOMINATION.

Wes Webb Bilateral BK, RUSH87™

#notjustanothercarboncopy

erimed

erimed international Tel: +46 8 449 56 50 Ortopediskt Magasin 2/2017 47 order@erimed.se, www.erimed.se

Årets avhandling

Pain, Function, and Dissatisfaction after Total knee Arthroplasty I Sverige har cirka var fjärde person över 45 års ålder symptomgivande eller röntgenverifierad artros i minst en led. Antalet förväntas öka ännu mer i takt med ökande övervikt och den åldrande befolkningen. FAKTA • Missnöjda patienter har mer ångest/depression, högre VAS-smärta och mindre knä rörlighet trots liknande funktionella tester, kliniska och radiologiska fynd än mycket nöjda patienter har. • Ropivacaine i pump har inga relevanta effekter på VAS-smärta eller mobilisering. • Ropivacaine i pump var relaterad till fler ytliga och djupa infektioner. • Rutinmässig patellaprotes isättning vid knäprotesoperation är onödig. • Preoperativ ångest/depression har starkt samband med missnöjdhet.

Abdulemir Alis avhandling.

näleden är en av de vanligaste lederna som drabbas och operation med total knäledsprotes är den oftast använda kirurgiska behandlingen av knäledartros i Sverige. 2015 utfördes cirka 13 000 knäprotesoperationer i Sverige. Under de senaste fyra decennierna har det skett en ständig förbättring vad gäller knäprotesoperationer från protesdesign, digitala mallningssystem, operationsteknik inklusive användande av datornavigering, smärtbehandling, infektionsförebyggande åtgärder, samt rehabilitering. Trots dessa förbättringar är en relativt stor andel av patienterna (upp till 20 %) inte nöjda med operationsresultatet och får inte sina förväntningar på operationen infriade. Genom Svenska knäprotesregistret identifierades 114 missnöjda knäprotesopererade patienter i Region Skåne och de jämfördes med 113 mycket nöjda knäprotesopererade patienter. Grupperna matchades för ålder, kön, sjukhus och operationsdatum. Det fanns fler patienter med ångest och/eller depression i den missnöjda gruppen. Missnöjda patienter uppgav också mer smärta och de hade något sämre rörlighet i knäleden. Det förelåg ingen

48 Ortopediskt Magasin 2/2017

• Det skulle vara av värde att identifiera och behandla patienter med preoperativ ångest/depression.

skillnad mellan grupperna gällande klinisk undersökning, knä relaterade funktionella tester eller röntgenresultat. Operation med knäprotes kan leda till intensiv postoperativ knäsmärta. Att spruta lokalbedövning i och runt knäleden i samband med knäprotesoperation är en väl etablerad metod för smärtlindring. För att förlänga smärtlindringens duration har man prövat att ge lokalbedövning fortlöpande under 48 timmar. I en studie av 200 knäprotesopererade patienter lottades de till att antingen få lokalbedövning (ropivacaine) eller koksalt (NaCl) in i leden genom en pump under 48 timmar. Varken läkare, övrig personal eller patienten fick veta vilket medel som gavs. Det fanns inga skillnader mellan grupperna gällande smärta, antal dagars sjukhusvistelse, användning av ytterligare smärtstillande läkemedel eller rörlighet i knäleden. Fler patienter i ropivacaine-gruppen fick ytliga eller djupa sårinfektioner. Patellarelaterade problem är en orsak till smärta efter knäprotesoperation. I Sverige sätts patellaprotes in vid knäprotesoperation i cirka 2,5% av fallen medan internationellt sätts patellaprotes in i 2%-98% av fallen. För att se om patellaprotes är nödvändigt så studerades 74 knäprotesopererade patienter som lottades till att sätta in patellaprotes eller inte. Det fanns inga skillnader mellan grupperna gällande knäsmärta, funktionella tester, patienternas nöjdhetsgrad eller patienternas egen skattning av sin funktion via standardiserade frågor. Ingen patient omopererades under 6 års uppföljningstid. I en studie av 186 knäprotesopererade patienter med 4 års uppföljning hade patienter med ångest och/eller depression före operation mer än 6 gånger högre risk för att bli missnöjda efter operation. Dubbelt så stor risk jämfört med patienter som opererades om på grund av djup infektion.

Abdulemir Ali

Med Dr i ortopedi Skånes Universitetssjukhus i Lund

Distala radiusfrakturer Radiologiskt och kliniskt utfall samt utvärdering av en ny klassifikation En avhandling vid Umeå universitet identifierar en uppsättning tillförlitliga kännetecken som kan identifiera när en operation behövs för att undvika troliga felläkningar av handledsfrakturer. Avhandlingen visar att handledsfrakturer med en splittring av skelettet volart havererar i nästan samtliga fall. Många av dessa havererar dessutom först efter den rutinmässiga röntgenkontrollen, som vanligtvis sker efter 1-2 veckor. Det innebär att problem med felläkning upptäcks först senare när patienten återkommer med besvär.

istal radiusfraktur (DRF) är människans vanligaste fraktur. Flera studier har visat ett samband mellan anatomisk felställning och funktion efter handledsfraktur och en felläkning kan leda till smärta och funktionsnedsättning.

Värdet av befintliga klassifikationssystem har varit tveksamt då man inte kunnat påvisa en bra tillförlitlighet. Klassifikationerna har heller inte kunnat påvisa betydelse för radiologiskt eller kliniskt utfall. En parameter som är dåligt undersökt är betydelsen av splittring av volara cortex, där huvuddelen av belastningen mot handleden tas upp. Målsättningen med avhandlingen har varit att undersöka betydelsen av led-engagemang och splittring vid DRF samt skapa ett bedömningssystem vid akut omhändertagande. Vi började med att skapa en klassifikation som inkluderade bedömning av volara cortex (Buttazzonis klassifikation, BK). Vi fann i studie 1 att den var likvärdig eller mera tillförlitlig och reproducerbar än tidigare klassifikationer. I studie 2 bedömdes 428 frakturer för att se om man kunde förutse deras stabilitet vid gipsbehandling. Patienterna följde en konservativ behandlingsalgoritm som innebär att ingen fraktur opererades så länge den var stabil i gips. Patienterna kontrollerades vid inkomsten, efter reposition och igen efter 10-14 dagar. De som rasat erbjöds operation. Patienterna följdes radiologiskt till läkning efter 3 månader. Initialt läge, dorsal och volar splittring medförde ökad rasrisk. Volar splittring var den starkaste indikatorn. Vi fann även att en tredjedel av frakturerna hade havererat efter kontrollen vid 10-14 dagar (sent ras). I studie 3 undersökte vi hur frakturens initiala parametrar påverkade prognosen för styrka, rörlighet, upplevd handfunktion och livskvalitet. Detta gjordes på de 334 ensidiga DRF från steg 2 som efter ett år kom på undersökning och svarade på enkät. Vi jämförde med friska sidan. De olika BK-klasserna och enskilda para-

metrar (initialt läge, led-engagemang, volar och dorsal splittring) visade sig påverka styrka, rörlighet och upplevd handfunktion. Slutligen ville vi se vad som hände med de sent havererade frakturerna. I studie 4 kontrollerades 175 patienter med bra frakturläge efter 10-14 dagar. De undersöktes efter 1 år och 49 av dessa hade havererat och drabbats av sent ras innan läkning. De fick sämre styrka och rörlighet än de icke-havererade men ingen säker skillnad kunde ses i de upplevda besvären. Sammanfattningsvis har vi funnit att BK är tillförlitlig och reproducerbar och ger en god prognos om vilka frakturer som riskerar att haverera. Volart splittrade frakturer är höggradigt instabila och måste opereras om de skall läka i ett bra läge. Klassifikationen ger också viss information om det förväntade kliniska slutresultatet som kan användas som underlag för diskussion om patienten bör opereras. I Sverige kontrolleras DRF än i dag på många ställen efter 7-10 dagar. Vi fann att nästan 1/3 av de som fortfarande hade bra frakturläge efter 10-14 dagar rasade senare. Sent haveri leder till sämre styrka och rörlighet talande för att frakturerna bör följas längre. Samtidigt verkar sent haveri ha mindre betydelse för de självupplevda besvären talande för att denna risk kan vara acceptabel.

B4-fraktur med både volar och dorsal splittring.

FAKTA • Volar splittring är vanlig (13 % av alla frakturer) men har aldrig inkluderats i någon klassifikation. Vi fann att detta är den enskilt starkaste parametern för instabilitet med 96% havererade frakturer vid gipsbehandling. • Vi fann att led-engagemang i sig inte påverkade haveririsken men däremot kliniskt slutresultat. • Sent haveri efter 10-14 dagar sker i 1/3 avfallen och leder till sämre rörlighet och styrka.

Buttazzonis Klassifikation (BK) 1. B1: Extraartikulär DRF utan kortikal splittring 2. B2: Extraartikulär DRF med dorsal splittring 3. B3: Intraartikulär DRF oavsett kortikal splittring 4. B4: Volart splittrad DRF oavsett övriga parametrar 5. B0: Partiella DRF (AO-B) såsom Barton, Chauffeur och frakturluxation

Mats Wadsten

Överläkare, Med Dr Sundsvall Ortopediskt Magasin 2/2017 49

Årets avhandling

Neonatal Instability of the Hip – Results of screening and early treatment with the von Rosen splint

I denna sammanläggningsavhandling studeras resultaten av det svenska screening-programmet för höftluxation.

nappt en procent av alla nyfödda har instabil höftled på ena eller båda sidorna. Flickor drabbas mycket oftare än pojkar. Innan screening infördes fick minst 0,9 per 1000 födda barn etablerad höftluxation. Den minimi-siffran baseras på barn vid de svenska vanföreanstalterna där de utgjorde en tredjedel av alla intagna. Från 1952 infördes gradvis ett screeningprogram med syfte att minska de etablerade luxationerna. Kurt Palmén, barnläkare i Falköping, var drivande och beskrev bl.a. Barlows test 1 år före Barlow själv (i skrift). Idag undersöks praktiskt taget alla nyfödda barn i Sverige med avseende på höftinstabilitet. Ett par ytterligare kontroller görs på BVC. Ju tidigare behandling, desto bättre prognos. I nästan hela landet används von Rosen-skena vid tidig behandling. Barnortopeden Sophus von Rosen var klinikchef på Ort. Klin., Malmö Allmänna Sjukhus. Han anammade Kurt Palméns idéer och publicerade goda resultat av screening och tidig behandling på 1950- och 60-talen. Naturalförloppet vid höftluxation är bedrövligt med hälta, värk och tidig artrosutveckling samt dessutom sekundär skolios och knäproblem vid unilateral luxation. Delarbeten: Vi granskade 1-års röntgenbilder från barn som behandlats tidigt i Malmö från 2002 till 2007 (Studie I). 82 % var flickor. Trots tidig behandling (3 dagars ålder) skilde de sig från en referensgrupp med stabila höfter neonatalt. Högre grad av instabilitet var förknippat med mer dysplasi. I Studie II efterundersöktes alla fall som behandlats tidigt i Malmö under åren 2003–2010 med avseende på AVN (avaskulär nekros) av

50 Ortopediskt Magasin 2/2017

FAKTA • Knappt 1 % av alla barn föds med instabil höftled. • Screening infördes på 1950-talet i Sverige. Målet var att minska antalet etablerade höftluxationer, vilket drabbade minst 0,9 per 1 000 levande födda barn. Vi har visat att: • Tidig behandling är ofarlig. • Patienten kan förvänta sig normal anatomi, friskt ledbrosk och god funktion i vuxen ålder. • Frekvensen av sent upptäckt höftluxation har decimerats sedan screeningen infördes. • Höga luxationer är numer mycket ovanliga: ca 2 fall per år i Sverige. Med oförändrad incidens hade vi sett minst 790 sådana fall under studieperioden, istället för 21.

caput femoris (6,5 års observationstid). Av 229 sådana barn hade 2 (0,9 %) röntgenologisk AVN. Förändringarna var lindriga (KalamchiMacEwen grad I) och höfterna utvecklades normalt. Detta kan jämföras med ca 10 % risk för allvarlig AVN hos barn som behandlas senare (3-4 månaders ålder) med den internationellt populära Pavlik-selen. Vi gjorde även en längre uppföljning (21 år) av 21 personer som hade dysplastiska höfter vid 1-års-kontroll trots tidig behandling (Studie III). En av dem hade kvarvarande höftdysplasi men som grupp skilde sig deras höftleder inte från ett stort norskt normalmaterial. Ingen hade artros. De angav normal höftfunktion i frågeformuläret 12-item WOMAC och hade normal broskkvalitet mätt med den mycket känsliga magnetkameratekniken dGEMRIC (delayed Gadolinium Enhanced MRI of Cartilage). Vi fann oväntat en invers relation mellan radiologiska dysplasi-parametrar och dGEMRIC. Fyndet kan tala för adaptiva egenskaper hos ledbrosk som utsätts för moderat ökad belastning. Studie IV är prospektiv och omfattar hela Sverige. Hos drygt 1 miljon barn födda 20002009 upptäcktes 126 fall: 0,12 per 1000 (se figur). Medianåldern var bara 7 månader vilket visar effekten av BVC-undersökningarna. Flickor löpte 9 gånger högre risk att drabbas. Senare upptäckt var förknippat med högre (allvarligare) luxation. Sammanfattningsvis är sent upptäckt höftluxation mycket ovanligt i Sverige idag och de flesta fall upptäcks relativt tidigt. Behandlingen som ges vid höftinstabilitet hos nyfödda har utmärkta resultat och är säker. Den kan dessutom ges under knappa omständigheter till barn runt om i världen. Vi fortsätter att vara ett föregångsland på detta område och arbetar för att sprida kunskapen. En fantastisk datainsamling av SBOF ligger bakom att vi kan visa screeningens effekter så tydligt.

Tönnis grad

Okänd 1-2 3-4

Patienter (n)

Figur. Bland drygt 1 miljon barn födda 2000-2009 upptäcktes 126 fall av sent upptäckt höftluxation. Bland dessa hade bara 21 barn en hög luxation (Tönnis grad 3-4), vilket är förknippat med senare diagnos och komplicerar både behandling och prognos. Figuren visar ålder vid diagnos för varje enskilt fall. Höga luxationer är markerade med mörk färg. Hos 8 barn saknades röntgenbilder.

Ålder vid diagnos (månader)

REFERENSER

I. Acetabular dysplasia at the age of 1 year in children with neonatal instability of the hip – A cohort study of 243 infants. Wenger D, Düppe H, Tiderius CJ Acta Orthopaedica 2013 Oct;84(5):483-8. II. Early treatment with the von Rosen splint for neonatal instability of the hip is safe regarding avascular necrosis of the femoral head. Wenger D, Samuelsson H, Düppe H, Tiderius CJ Acta Orthopaedica 2016 Apr;87(2):169-75.

III. Residual hip dysplasia at 1 year after treatment for neonatal hip instability is not related to degenerative joint disease in young adulthood: a 21-year follow-up study including dGEMRIC. Wenger D, Siversson C, Dahlberg LE, Tiderius CJ Osteoarthritis and Cartilage 2016 Mar;24(3):436-42. IV. Clinical screening decreases the incidence of late diagnosed hip dislocation – Results from 1 million children born in Sweden from 2000 through 2009. Düppe H, Wenger D, Tiderius CJ Manuscript

Daniel Wenger

Ortopediska Kliniken SUS Malmö

BOC är en privat barnortopedisk öppenvårdsklinik i Stockholm som har vårdval ortopedi/handkirurgi.

Vi söker dig som är ortopedspecialist med intresse för barn- och ungdoms ortopedi. BOC är en växande klinik som är i behov av ytterligare en kollega. Vi är öppen för förslag gällande arbetsdagar/arbetstider. Page 1

Frågor besvaras av Lotta Sandberg mobil.0702-22 76 26 lotta.sandberg@barnortopedi.se www.barnortopedi.se

Ortopediskt Magasin 2/2017 51

Årets avhandling

Bild 2. Artroskopi av handleden används för diagnostik och terapi. Foto: Tommy Holl.

Handledsskador – inte bara frakturer

andledens ligamentskador är en ofta förbisedd diagnosgrupp, där skadorna ofta missas akut och uppmärksammas efter lång tids besvär och när skadorna inte går att reparera på ett adekvat sätt. När man på akuten har uteslutit fraktur, nöjer man sig ofta med detta besked. Avhandlingen ”Clinical and arthroscopic assessment of wrist ligament injuries and instability” - som försvarades i april 2016 vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet – försöker öka medvetandegraden om handledens ligamentskador bland ortopeder och allmänläkare. Ligamentskador i handleden är vanliga efter trauma och särskilt tillsammans med komplicerade handledsfrakturer. Bild 1 beskriver förekomsten av samtidiga ligamentskador vid dislocerade distala radiusfrakturer hos icke-osteoporotiker – en frekvens som uppgår till ca 70%. Diagnostiken av skador på en del av handledens ligament är speciellt svår. Det gäller inte minst de scapholunära (SL)- och lunotriquetrala (LT)-ligamenten samt triangulära fibrocartilaginära complexet (TFCC). En systematisk klinisk undersökning, magnetkamera (MRI) och framförallt titthålsoperation (diagnostisk artroskopi) krävs för att ställa rätt diagnos. Missade ligamentskador kan leda till svåra följder i form av smärta, nedsatt rörelseomfång, nedsatt kraft och efterföljande artrosutveckling. Ofta är unga patienter (medelålder 30 år) drabbade av dessa handledsskador.

52 Ortopediskt Magasin 2/2017

Behandlingsmetoderna av vissa ligamentskador är dessutom omdebatterade. Behovet av en uppdaterad genomgång av den diagnostiska säkerheten, ökad uppmärksamhet på skaderisken, förbättrad klassifikation av skadorna, samt bättre objektiva undersökningsmetoder är uppenbart. Handledens ligamentskador förekommer inte sällan bland idrottsutövare. Alla sporter där idrottsmän- och kvinnor riskerar fall eller annat trauma där man tar emot med handen dorsalextenderad, utgör en riskgrupp. SL-skada är till exempel inte ovanlig hos fotbollsmålvakter, medan TFCC-skada kan förekomma hos tennisspelare (rotationsvåld) och golfare. Vilken medel-golfare har inte till exempel duffat hårt vid ett planerat vackert inspel? Denna avhandling visar att uteblivna fynd vid MRI-undersökning inte utesluter förekomst av allvarliga skador på SL-, LT- eller TFCC. Kliniska undersökningsmetoder är också av begränsat diagnostiskt värde. Handledsartroskopi är fortfarande den säkraste metoden för diagnostik av handledens ligamentskador1. MRI med frågeställningen ligamentskador bör undvikas på grund av den dåliga diagnostiska säkerheten samt på grund av kostnaden. MRI kostar tre gånger mer än en noggrann klinisk undersökning av en erfaren specialist i handkirurgi. Den totala kostnaden årligen för dessa icke nödvändiga MRI-undersökningar

FAKTA • MR och kliniska test är inte tillräckligt för diagnostik av handledens ligamentskador – Artroskopi krävs. • Isolerad TFCC skada finns och är inte helt ovanlig hos barn och ungdomar. • Nedsatt vridkraft (-30%) är ett bra diagnostiskt komplement och tydligt associerad med operativt vidimerad TFCC-skada. • En helt ny SL-klassifikation finns nu, vilken kan ha betydelse för skade-läkningen och val av kirurgi. • 10 miljoner SEK/år – årlig onödig kostnad för MRundersökningar i VG-regionen, vid frågeställningen; Ligamentskada i handleden.

Type 1

Type 2

REFERENSER

S L

18 Type 3

Type 4

114

S L

TFCC Bild 1. Kombination av artroskopiskt diagnosticerade skador av intrinsic ligament (SL, LT) och TFCC bland 316 patienter, med samtidig distal radius fraktur; 234/316 (74%) hade någon typ av ligamentskada och ofta en kombination av flera skador – partiella och totala. En summering av fynden i följande studier; Fontes et al., 1992, Geissler et al., 1996, Lindau et al., 1997, Richards et al., 1997, Araf et al., 2011, visas i detta Venn diagram.

Significant wrist trauma

Clinical examination + plain x-ray wrist + scaphoid

Bild 3. Ny klassifikation av scapholunära ledbandsskador – Fyra olika typer enligt Andersson-GarciaElias. (S= Scaphoideum (båtbenet), L= Lunatum (månbenet). Illustration: Pontus Andersson. If suspicion of scaphoid fx: MRI in 1 week

Cast 7-10 days

New x-ray + thorough examination incl. clinical palpation +provocative tests*

Non surgical treatment +/- arthroscopic debridement

Arthroscopic or open reinsertion/suture**

II, IV Figur 4.

* Watsons test, Shuck test, Foveal sign, DRUJ test ** At the same time

If severe symptoms but negative x-ray No fx but obvious symptoms If severe symptoms of wrist ligament injury

Partial SL/LT/TFCC Total acute/ subacute SL/LT

Referred to hand surgeon to perform wrist arthroscopy and final treatment** in 4 weeks

Total TFCC

TFCC injury can be treated acutely, but most often later, as well, if residual symptoms

i Västra Götalandsregionen uppgår till ca 10 miljoner SEK2. Avhandlingen belyser och betonar också behovet av ökad uppmärksamhet avseende handläggning av handledsskador hos barn och ungdomar. En relativt stor andel av dessa uppvisar kvarstående dorso-ulnar handledssmärta och instabilitet i distala radioulnara leden (DRU) efter handledsfraktur eller stukning. Avhandlingen visar att barn och ungdomar faktiskt kan ha isolerade TFCC-skador3 och att det ofta tar mycket lång tid att diagnosticera (i medeltal 3 år) och korrekt åtgärda dessa svårbehandlade DRU-ledsproblem. DRU-ledsinstabilitet med artroskopiskt säkerställd TFCC-skada är förenad med ungefär 30% minskning av vridkraften (torsionskraften) innan operation4. Denna mätmetod av torsionskraft som utvecklats på Handkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset är användbar och lätt att anpassa till den kliniska verksamheten, samt innebär ett gott tillskott vad gäller den svåra och utmanande diagnostiken av handledens ledbandsskador. Fyra typer av SL-skada (ligamentet mellan båtbenet och månbenet) kan identifieras och klassificeras (bild 3)5 . Denna klassifikation kan användas både vid öppen och artroskopisk kirurgi samt för akuta och kroniska skador. Artroskopisk kirurgi av SL-skadan kan enligt denna klassifikation endast användas i ca 40% av

fallen, eftersom cirka 60% utgörs av avulsionsskador med eller utan benfragment. Dessa skador (Andersson-Garcia-Elias Typ 1 och 2) utan ligamentsubstans på bägge sidor, kräver öppen reinsertion med osteosuturer, benankare eller någon typ av ledbandsrekonstruktion. Symtomen vid SL-skada efterliknar symtomen vid scaphoideumfraktur (båtbensfraktur). Numera vet vi också att SL-skada och midjefraktur av scaphoideum kan förekomma samtidigt6. Det viktigaste budskapet är att man som läkare, sjukgymnast och patient inte ska nöja sig med att röntgen och MRI är utan anmärkning, vid undersökning av en patient med ett signifikant handledstrauma. Om patienten har kvarstående tydliga besvär med smärta, svullnad, rörelse-inskränkning och kraftnedsättning 10-14 dagar efter traumat, så ska patienten remitteras med förtur till en handkirurg eller handledsintresserad ortoped. Diagnostisk artroskopi och eventuell sutur eller reinsertion av ligamentskador i handleden – framförallt avseende SL-ligamentet – ska genomföras inom 4-6 veckor.7 Därefter går oftast inte skadan på SL- och LT-ligamenten att reparera på ett adekvat sätt. TFCC skador kan dock sutureras och reinsereras relativt långt efter det akuta traumat. Föreslagen algorithm (figur 4), från den aktuella avhandlingen7 vad avser diagnostik och behandling av handledens ligamentskador rekommenderas för alla som handlägger patienter med signifikant handledstrauma.

1. Andersson JK, Andernord D, Karlsson J, Fridén J. Efficacy of magnetic resonance imaging and clinical tests in diagnostics of wrist ligament injuries: a systematic review. Arthroscopy. 2015, 31: 2014-20. 2. Andersson JK, Hansson-Olofsson E, Karlsson J, Fridén J. Cost description of clinical examination and MRI in wrist ligament injuries. J Plast Surg Hand Surg. 2017 May 4:1-7. E-published. DOI: 10.1080/2000656X.2017.1319845. 3. Andersson JK, Lindau T, Karlsson J, Fridén J. Distal radioulnar joint instability in children and adolescents after wrist trauma. J Hand Surg Eur. 2014, 39: 653-61. 4. Andersson JK, Strömberg J, Karlsson J, Fridén J. Patients with triangular fibrocartilage complex injuries and distal radioulnar joint instability have reduced rotational torque in the forearm. J Hand Surg Eur. E-published, DOI: 10.1177/1753193415622342. 5. Andersson JK, Garcia-Elias M. Dorsal scapholunate ligament injury: A classification of clinical forms. J Hand Surg Eur 2013, 38: 165-9. 6. Jørgsholm P, Thomsen NO, Bjorkman A, Besjakov J, Abrahamsson SO. The incidence of intrinsic and extrinsic ligament injuries in scaphoid waist fractures. J Hand Surg Am. 2010, 35: 368–74. 7. Andersson J. Clinical and arthroscopic assessment of wrist ligament injuries and instability. Gothenburg: Sahlgrenska Academy, Institute of Clinical Sciences, Gotheburg, Sweden, 2016 (dissertation).

Jonny Andersson

Överläkare i handkirurgi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Korrespondens: jonny_a@telia.com Ortopediskt Magasin 2/2017 53

Årets avhandling

The Diabetic Foot Plantar forefoot ulcer, heel ulcer and minor amputation Diabetes är en växande folksjukdom och 2015 beräknades 415 miljoner människor ha diabetes. Denna siffra förväntas stiga till 642 miljoner fram till år 2040.

omplikationer till följd av diabetes är till exempel neuropati (försämrad nervfunktion i framför allt nedre extremiteter), kärlsjukdom (bland annat hjärtsjukdom och försämrad blodcirkulation till nedre extremiteter), retinopati (ögonsjukdom) och nefropati (njursjukdom). Till följd av nedsatt känsel och försämrad blodcirkulation till fötterna finns det risk att patienter med diabetes utvecklar fotsår. Uppkomsten av fotsår hos diabetiker är en allvarlig komplikation som är förenad med risk för amputation och död. Syftet med denna avhandling är att undersöka förutsättningarna för att rädda foten hos patienter med diabetes och fotsår med olika lokalisation. I delarbete I studeras patienter med diabetes som genomgått amputation nedom fotleden. Totalt 309 patienter genomgick 410 amputationer. Medianåldern var 73 år och durationen av diabetes var i genomsnitt 16 år. Av alla amputationer läkte 64 % nedom fotleden, trots att patienterna var gamla, multisjuka och hade allvarliga fotsår. Reamputation innan läkning behövdes hos 37 %. I delarbete II studeras 701 patienter med ett sår på framfotens trampdyna. Medianålder var 67 år och durationen av diabetes var i genomsnitt 13 år. Försämrad blodcirkulation till foten noterades hos 26 % av patienterna. Av alla patienter läkte 79 % sitt sår. Av dessa läkte 69 % utan operation och 31 % efter kirurgisk revision av såret. I delarbete III studeras 768 patienter med ett sår på hälen. Medianålder var 73 år och durationen av diabetes i genomsnitt 17 år. Av alla patienter läkte 66 % sitt hälsår utan amputation. De flesta hälsår i denna studie var relativt ytliga vid första besök på diabetesfotmottagningen. Detta tyder på att patienter med diabetes och ett hälsår remitteras på ett tidigt stadium från primärvård och hemsjukvård till specialistmottagningen på sjukhuset. I studien noterades också att de patienter, vars hälsår orsakats av mekaniskt tryck (t ex sängliggande patient), hade ett sämre utfall än patienter vars hälsår orsakats av t ex skoskav eller hälspricka. Överlag hade patienter med hälsår och diabetes ett bra utfall i denna studie, men det kan finnas en subgrupp patienter med sämre utfall. Utmaningen är att hitta dessa i tid.

54 Ortopediskt Magasin 2/2017

Av de 701 patienterna i delarbete II med ett sår på framfotens trampdyna läkte 618. En patient hade tidigare genomgått underbensamputation på det andra benet. Således studerades 617 patienter i delarbete IV med avseende på risken för att utveckla nya sår. Av dessa utvecklade 47 % nya sår inom 2 år efter läkning av det ursprungliga såret. Endast 8 % utvecklade sår på samma ställe som det tidigare läkta såret. Både patient och sjukvårdspersonal bör vara uppmärksamma på denna risk för nya sår. I det fjärde delarbetet föreslås ett nytt förslag på hur man ska definiera nya sår hos patienter med diabetes (se faktaruta). I den vetenskapliga litteraturen finns det ingen konsensus kring vad som menas med ett nytt eller ett återkommande sår. Den definition som föreslås i delarbete 4 kommer att förbättra den vetenskapliga kommunikationen och möjligheterna att utvärdera framtida studier. De studier, som ligger till grund för denna avhandling, är samtliga mycket stora studier. I den vetenskapliga litteraturen finns det i stort sett inga studier på så pass stora patientmaterial. De flesta studier är på ett mindre antal patienter, eller på en selekterad patientgrupp. Detta innebär att dessa studier kan komma att påverka behandlingen och i förlängningen rädda fötter hos patienter med diabetes. Sammanfattningsvis visar denna avhandling att det är möjligt att rädda foten hos en stor andel patienter med diabetes som genomgår amputation nedom fotled, samt att det finns goda förutsättningar att läka både plantara sår på framfoten och sår på hälen utan att patienten behöver genomgå amputation. Det är viktigt att undersöka om patienter med plantara sår på framfoten och patienter med hälsår har samtidig perifer kärlsjukdom. Det är också viktigt med förebyggande åtgärder och information till patienter att vara uppmärksamma på sina fötter.

The Recurrent Diabetic Foot Ulcer Definition (RDFUD) Recurrent foot ulcer

An ulcer appearing on the same foot and at the same site as a previously healed ulcer

Other new foot ulcer

A foot ulcer developing after healing of a previous foot ulcer, located at any site on the contralateral foot, or on the same foot at any other site than the previously healed foot ulcer

Hedvig Örneholm

ST-läkare ortopedi Skånes Universitetssjukhus

Traumatic patellar dislocation in childhood – Late effects on knee function and cartilage quality Trots att traumatisk patellaluxation är vanligt i barndomen (incidens 1:1000) finns få studier som beskriver hur det går för barnen på längre sikt. Utfall från studier av vuxna kan inte direkt översättas, få kliniska tester har vetenskapligt testats för bedömning av barns knän och normalvärden saknas ofta.

BILD OVAN: Exempel på patient med unilateral recidiverande patellaluxation med bibehållen broskhöjd. Ickeskadad jmf med skadad sida. Pilen markerar ut område med förlust av GAG. BILD T.V: Schematisk beskrivning av dGEMRIC; I områden med tidig broskdegeneration distribueras mer gadolinium vilket ger kortare T1 relaxationstid ( T1(Gd)).

id luxation finns en hög risk för ledyteskada och artrosutveckling rapporteras hos vuxna med patellaluxationer. Ledytebrosket skiljer sig dock mellan barn och vuxna. Under uppväxten mognar och anpassar sig barnets brosk efter ledens belastning; om patellaluxation påverkar ledytebroskets kvalitet är ännu inte beskrivet. Långt innan förlust av brosk ses på röntgen sker nedbrytning av matrix molekyler; proteiner, kollagen och negativt laddade socker kedjor (glucosaminoglycaner, GAG). För att utvärdera ledytebroskets molekylära kvalitet har olika MR-tekniker utvecklats för att detektera tidiga degenerativa förändringar. I denna avhandling används kontrastförstärkt MR (delayed Gadolinium Enhanced MRI of Cartilage, dGEMRIC) för att bedöma halten GAG, samt T2mapping för att värdera kollagen och vattenhalt i ledytebrosket. När man ska undersöka halten av negativt laddade GAG får patienten en injektion av likaledes negativt laddat kontrastmedel (Gd-DTPA2-) 2 timmar före MR-undersökningen. Kontrastmedlet tas upp i ledytebrosket i omvänd proportion mot koncentrationen av GAG, vilket gör att områden med tidiga tecken på brosknedbrytning mättas med mer kontrastmedel. Den ökade mängden kontrastmedel i brosk som har förlorat GAG påverkar MR-signalen (T1(Gd) blir kortare), vilket ger oss en möjlighet att uppskatta halten GAG. Tekniken möjliggör att hitta förändringar i ledytebroskets kvalitet innan det ses med konventionella avbildningstekniker. Avhandlingen består av fyra studier, i det första delarbetet undersöktes friska barn i

efterföljande tre undersöktes långtidseffekter av patellaluxation i barndomen. I delarbete I undersöktes 243 barn i åldern 9-16 år utan knäskador för att utvärdera två olika kliniska tester som avspeglar knäledens position; Q-vinkeln respektive ”The single-limb-mini squat-test”. Normalvärden för Q-vinkeln presenteras (10-15˚) men vi fann otillräcklig reliabilitet för att rekommendera testet; medan ”The Sinle-limb mini squat test” kan användas vid undersökning av barn. Delarbete II är en långtidsuppföljning av 51 unga vuxna som i åldern 9-15 år haft unilateral akut traumatisk patellaluxation. I studien undersöktes rörelseomfång, muskelstyrka, samt självskattad knäfunktion (PROM) och detta ställdes i relation till vilken typ av behandling de fått sedan den första skadan. 33 patienter (65%) hade haft recidiv, för vilket 11 (33%) hade genomgått operation. Resultaten påvisade att patellaluxation i barndomen har en negativ inverkan på livskvalitet och förmåga att delta i fysiska aktiviteter jämfört med jämnåriga. I delarbete III och IV undersöktes ledytebroskets kvalitet hos patienter som på en sida haft upprepade patellaluxationer. Med ovan beskrivna MR-metoder utvärderades knäskålens brosk på skadad sida och jämfördes mot icke-skada sida. I delarbete III undersöktes patienter som inte hade opererats trots att de haft flera luxationer, medan de som opererats deltog i studie IV. Syftet var att kartlägga om ledytebroskets kvalitet påverkas om skadorna inträffar i barndomen och om det kan relateras till patientens knäfunktion.

Resultaten från delarbete III och IV visade att i båda patientgrupperna fanns tecken på nedsatt kvalitet i ledytebrosket; med förlust av GAG och påverkan på kollagen på skadad sida. Vilket inte kunde förklaras av synlig broskförlust på sedvanlig MR undersökning. Förlusten av GAG var belägen centralt, medan kollagenförändringar sågs i utkanten av ledytebrosket i båda studierna. Vad som dock skiljde sig åt var att de ickeopererade hade förändringar i de ytliga delarna av brosket, medan de opererade patienterna endast hade förändringar i den djupare halvan. Sannolikt sker dessa förändringar via olika mekanismer; vid recidiverande luxationer skadas ytskiktet när knäskålen glider ur led, medan hos opererade patienter är det möjligt att den förändrade biomekaniken i knäleden påverkar trycket på ledytan och försämrar broskcellernas kapacitet och funktion på sikt. Sammanfattningsvis: Patellaluxationer med debut i barndomen har en negativ inverkan på knäts funktion, broskets kvalitet och individens livskvalitet i ett långt perspektiv. Det finns ett stort behov av att utveckla undersökningsmetoder, riktlinjer och kirurgiska behandlingar anpassade för barn, så att man i framtiden kan erbjuda en mer individualiserad behandling.

Eva Bengtsson Moström Överläkare Barnortopeden, KS

Ortopediskt Magasin 2/2017 55

INDIVIDANPASSADE KNÄORTOSER! DonJoy Defiance III® En av DonJoy’s knäligamentortoser som är individuellt utprovad, anpassad och tillverkad. Den mycket lätta och starka ortosen rekommenderas vid mild till svår ACL, PCL, MCL och LCL instabilitet. Ortosen kan bäras under kläder och rekommenderas även till extremsporter, kontaktidrotter och vardagsaktiviteter. Tillverkad i kolfiber med många valmöjligheter i färger och grafik. Den starkaste av DonJoys ortoser!

DonJoy A22 Specialtillverkad ortos för din patient med perfekt balans mellan vikt – styrka – form. Tillverkad i Titan vilket gör den till en lätt och tunn ortos med snygg design. Ger patienten förbättrad rytm och hastighet i rörelserna tack vare den tunna, smidiga profilen. Kondylkuddar som absorberar stötar samt ger förbättrad passform och ökad komfort. Rekommenderas vid icke-kontaktsporter och fungerar utmärkt även i vardagens alla aktiviteter.

DONJOY DEFIANCE III®

DONJOY A22

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Gävleborg, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro, Jämtland, Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

POMPES hörna

Kirurger och schamaner

en kostlig essä diskuteras likheter mellan kirurger och schamaner.1 Båda professionerna har uråldriga anor, och har under årens lopp skickligt anammat effektiva tekniker att hantera människor: Man måste färdas till en speciell helig plats, fasta, klä av sig, inta psykotropiska dekokter: man får ett upprepa ett mantra (personnummer) otaliga gånger innan man blir bemålad med rituella tecken, nålar sticks genom huden, och efter att ha fått antichambrera någon timme för att mjukna, förs man in i det allra heligaste rummet med konstiga lukter, stark belysning och skrämmande apparater som blinkar och brummar. Där uppenbarar sig sedan en maskerad, behandskad officiant i egenartad mundering, en fotsid rock, omgiven av ett entourage av maskerade medhjälpare för att assistera vid de vidare blodiga riterna.

landervärt? Ingalunda. Frånsett de patientsäkerhetsmässiga kraven så är riter och ritualer är nödvändiga, speciellt i pressade situationer. Tänk dig en flygkapten som kommer ut från cockpit i clownutstyr vid säkerhetsgenomgången, eller en åklagare som gör sin slutplädering i Musse Pigg-mössa! Många patienter naturligtvis har svårt att bedöma det medicinska innehållet utan att bedömningen till stor baseras på form och presentation. Varför inte utnyttja de psykologiska fördelarna som en effektiv schamansk kommunikation kan ge? Som OM:s illustra läsekrets vet kan man få många patienter att gå med på nästan vad som helst, beroende på hur man serverar mackan. Läkarens personliga roll som aktivt botemedel var länge en av de mest verksamma terapierna, ofta den enda långt in på 1900-talet, och är sannerligen inte att förakta – det är läkekonst, doctoring som anglosaxarna säger.2

en av de få läsbara och läsvärda kirurgmemoarerna beskriver Ferdinand Sauerbruch sin – för sentida kollegor kanske en smula förvånande – stora omsorg att lära känna patienten innan han opererade, vilket kan förklaras av dåtidens bristande anestesi och kirurgi, samt att man hade små möjligheter att ta hand om komplikationer. (Professor Sauerbruch var en smula nazi-anstruken och stannade efter andra världskriget kvar i Östberlin där han styrde Charitésjukhuset med järnhand långt in i sin demens.) Resultaten är idag mycket bättre än på Sauerbruchs tid; speciellt inom ett område som ortopedi som ju till stor del bygger på subjektiva upplevelser. Så man undrar ibland, som sagt, varför många av dagens ortopeder inte utnyttjar de beprövade schamanska kommunikationsteknikerna? Det gjorde ”Lammet” Ljungqvist, en pre-artroskopisk knäkirurg på Serafen , som hade en stor skara av mycket tacksamma patienter, hängivna beundrare. På den tiden det begav sig ansågs knäsmärtor nästan alltid bero på meniskskador. Kvarstod smärtorna efter meniskektomi så berodde det på att man inte tagit bort tillräckligt mycket av menisken (man såg ju inte så mycket vid öppen kirurgi). Om besvären kvarstod efter re-meniskektomi så berodde det på att menisken vuxit ut igen, och ”regeneratet” kunde ju också avlägsnas. När patienterna senare kom för knäprotes så la de ofta en darrande hand på sitt deformerade knä och sa med tårögd blick: ”Det här har Lammet gjort. Jag hade inte varit vid liv annars”.

alig Lammet får bedömas efter sin tid, och han trodde bergfast på sin terapi. En stark tro ger ju i sig bättre subjektiva resultat, vilket har visats vid studier när man ger alla patienter placebo, men randomiserar informationen till läkarna om det är verksam medicin eller ej man ger.1 I många länder är det standard att operatören ser sin patient – och anhöriga – på postop,

vilket också i sig är en verksam terapi, positiv återkoppling. Det är kontraproduktivt, både av utbildnings- och patientsäkerhetsskäl, att man rutinmässigt avskaffat återbesöken. En annan och perspektivskapande approach gjorde den beundransvärde ”rebellkirurgen” Erik Erichsen som skildras i en sevärd TV-dokumentär.3 Han drev ett sjukhus i Etiopien, där det finns tre läkare per 100 000 personer. Patientflödet, som det nu ska heta på byråkratiska, var att likna vid en tsunami, hundratals patienter dagligen, så dr Erichsen fick fatta sig kort och fatta snabba beslut. Alternativet för patienterna med öppna frakturer, cancer och spjut genom buken hade ju varit ingen behandling alls, och då är ju cykelekrar, buntband och metallsågar och borrmaskiner från Clas Ohlson bättre. Schamaner fanns det nog gott om i environgerna, och de hade säkert också full huggning. Återkommen från Etiopien var det naturligtvis svårt för dr Erichsen att återgå till den svenska sjukvården, men han kunde notera att de svenska patienterna var mycket mer missnöjda än de etiopiska.

i har tidigare berört likheterna mellan kirurger och schamaner. Den avgörande skillnaden är naturligtvis vetenskapen, även om man skulle kunna tänka sig prospektiva randomiserade studier om vilka trollformler eller häxbrygder som är effektivast. Idag har vi en ny schamanism, e-hälsa: robotar och Google-doktorer i virtuella moln som marknadsförs hårt. Visserligen använder vården idag inte IT på ett smart sätt, men är det Skype-konsultationer patienterna vill ha? Fråga exempelvis Siri i din Iphone hur hon mår eller hur hon ser ut! Förövrigt anser Pompe att när nu EU lagstiftar om spårbarhet av kirurgiska implantat, så bör de ortopediska kvalitetsregistren modernisera sin datafångst med hjälp av streckkoder, och även inkludera frågor till patienterna vad de tycker, nu när inte sjukvården gör det.

1. Green, S. Surgeons and Shamans: The Placebo Value of Ritual. Clin Orthop. 2006 (450) 249-54. 2. www.amazon.com/Doctoring-New-Revised-Expanded-Third/dp/0743201531 3. www.svtplay.se/video/12603844/rebellkirurgen/rebellkirurgen-avsnitt-1 Ortopediskt Magasin 2/2017 57

Röda Bordeauxviner Vinspalten

1855 var det världsutställning i Paris och kejsar Napoleon III ville visa världen Frankrikes storhet på alla områden. Ranking av Bordeauxs viner hade skett tidigare, bland annat hade Thomas Jefferson, president i USA 1801-1809, var ambassadör i Frankrike 1787 då han besökte Bordeaux och blev så förtjust i vinerna att han gjorde en egen klassifikation av vinerna i Médoc i tre nivåer. En av buteljerna han ägde från 1789 från Château Lafite såldes 1985 på Christies i London för 105.000 pund, det hittills högsta priset för en flaska vin. Inför utställningen 1855 tog handelskammaren i Bordeaux fram en klassifikation av vinerna från Médoc som baserade sig på priserna för vinerna under åren 1815 till 1855. De dyraste klassade högst. Eftersom Château Haut-Brion, som kommer från Graves och inte från Médoc, var så berömt och eftertraktad fick det komma med som enda vin utanför Médoc. Däremot inkluderades inga viner från den högra stranden (Pomerol, St.-Emilion m.fl.). Man inrättade fem grupper från 1 till 5 (premiers crus till cinquièmes crus). Sammanlagt 61 slott togs med och bara fyra (Latout, Lafite, Margaux, Haut Brion) placerades i den högsta gruppen. 1855 års klassifikation används ännu idag trots att slotten utvecklat i olika riktningar under de gångna 160 åren. Den enda ändring som skett var 1973 när Château Mouton-Rotschild höjdes från 2:a cru till premier cru. Även söta viner från Sauternes och Barsac inkluderades i klassifikationen 1855 och där placerades vinerna i tre nivåer med det berömda Château d’Yquem ensamt i topp som premier cru supérieur. För vinerna på den högra stranden finns en klassifikation i tre nivåer från 1955 där Château Ausone, Château Cheval Blanc, Château Angélus och Château Pavie placerades högst som premier grand cru classé. För Pomerol där ett av världens dyraste viner finns (Château Pétrus, 22500:- för 2008 på Systembolaget) saknas officiell klassifikation. Med början på 1860-talet drabbades Bordeaux av vinlusen (Phylloxera vastatrix), en typ av dvärgbladlus som kom med vinplantor från USA. Där var plantorna (Vitis labrusca) resistenta mot lusens verkningar men i Europa förstörde lössen plantornas (Vitis vinifera) rötter och hela odlingar slogs ut. Vid mitten av 1870-talet var 40% av odlingarna förstörda och 1900 var 75% drabbade. Räddningen kom genom Albert Macquin som på sin egendom Château Pavie-Macquin i St.-Emilion ympade amerikanska resistenta plantor på sina vinstockar vilket visade sig fungera. På detta sätt kom så småningom flertalet vingårdar att överleva.

58 Ortopediskt Magasin 2/2017

I det här numret av OM publicerar vi den andra delen i Bordeauxskolan. Se första delen i OM nr 1, 2017.

Under 1900-talet fortsatte Bordeauxvinerna att vara bland de förnämsta och berömda årgångar är 1900, 1921, 1926, 1928, 1929. Åren på 1930-talet gav få stora viner, endast 1934 utmärkte sig, och under 2:a världskriget var den tyska ockupationen ett stor problem. Direkt efter kriget blev 1945 ett mycket lyckat år liksom 1947, 1948 och 1949. Senare goda år är 1953, 1959, 1964, 1982, 1985, 1989, 1990, 2000, 2005 och 2009. 1976 fick bilden av Bordeauxviner som världens främsta sig en verklig knäck. En engelsk vinhandlare, Steven Spurrier, ordnade i paris en blindprovning av röda och vita viner. De röda var franska och kaliforniska cabernet sauvignons, fyra av de bästa franska slotten och sex fina från Kalifornien av årgångar mellan 1969 och 1973. De som provade var kända vinexperter, nio franska, en britt och en amerikan. När resultatet tillkännagavs visade det sig att ett kaliforniskt vin, Stag’s Leap 1973 hade vunnit med Château Mouton-Rothschild 1970 på andra och Château Montrose 1970 på tredje plats. Även bland de vita chardonnayvinerna vann Amerika med Chateau Montelena 1973. Denna provning var en stor PR-framgång för Napa Valley och dess viner. När vinerna från ett års skörd blev tillgängliga för en första provning följande år så köpte vinhandlarna dem på fat men olagrade, en primeur, för att senare buteljera och sälja till konsumenter. När årgången 1982 provades 1983 så var den amerikanske vinexperten Robert Parker (se OM nr 2, 2015) där och höjde den till skyarna. Det fick till följd att intresset för att köpa en primeur steg i höjden och priserna på Bordeauxs viner ökade avsevärt. Under ett antal år erbjöd även Systembolaget möjligheten att köpa vinerna på så sätt till ett fast pris för leverans några år senare när flaskorna sannolikt skulle prissättas högre. Vad skiljer då vinerna från olika delar av Bordeaux? De mest använda druvorna är cabernet sauvignon, cabernet franc och merlot. Till en liten del används även petit verdot och malbec. I Médoc (Pauillac, St-Julien, Margaux, Saint Estephe, Haut Médoc) och Graves på den vänstra stranden är cabernet sauvignon dominerande under det att på den högra stranden (Pomerol, St.-Emilion) utgör merlot och cabernet franc huvuddelen i blandningarna. Vidare skiljer sig jordmånen så att Médoc har mer grusjord och Pomerol mer lerjord. Bordeauxviner är kända för sin lagringsbarhet och gjordes av tradition mycket tanninrika så att de både kunde och skulle lagras i många år innan de blev njutbara. Med tiden har den möjligheten för privatpersoner

minskat och marknaden idag vill ha viner som kan konsumeras inom några år efter skörd. Det har påverkat vinodlarna och man strävar numera även i Bordeaux efter att kunna presentera viner som är goda redan i unga år men som ändå kan lagras ett decennium eller mer. Smakmässigt är det svårt att skilja ut några stora skillnader då samma druvor ingår i de olika distrikten men i olika proportioner och blandningar. Som exempel kan Château Simard år 2000 från St-Emilion på den högra stranden enligt Systembolaget beskrivas som stramt och nyanserat med mogen smak med fatkaraktär, inslag av torkade körsbär, kanel, tobak, korinter, ceder, pomerans och kakao. För Château Belgrave från Haut-Médoc på den vänstra stranden beskrivs årgång 2011 som stramt och nyanserat med fruktig smak med fatkaraktär, inslag av svarta vinbär, plommon, ceder, mörk choklad, lakrits. Det kan vara svårt att uppleva detta som stor skillnad men det ger en uppfattning om vilka smakupplevelser som kan finnas. På 1990-talet började en del mindre producenter s.k. microchâteaux, framför allt i Pomerol och St.-Emilion göra kraftiga och fruktiga viner och ofta alkoholstarka i små kvantiteter. De kallades garagistes som tecken på att deras viner kunde tillverkas i garaget. Först ut var Château Le Pin och senare kom t.ex. Château La Mondotte, Château Valandraud och Château Tertre Roteboeuf. Sedan Robert Parker berömt dem och givit dem höga poäng blev priserna snabbt höga och översteg ibland de mest kända slottens. Som en följd av detta har slottens andraviner som tillverkas av druvor från samma växtplatser men som inte ansetts duga till toppvinet kommit att bli ett prisvärt sätt att smaka på samma vin men till ett lägre pris. Exempel på andraviner är Les Forts de Latour, Carruade de Lafite, Pavillon Rouge de Margaux, Le Petit Mouton och Chapelle d’Ausone. Det hörs på namnet till vilket slott de hör. Här ligger priserna under 1000:-. Eftersom inte bara dessa toppslott utan väldigt många av producenterna har andraviner så finns et stora möjligheter att få gott slottsvin för några hundralappar om man botaniserar bland andra- och ibland tredjevinerna.

Richard Wallensten

Docent, överläkare Karolinska Universitetsjukhuset