Ortopediskt Magasin nr 2 2016 by Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin nr 2 2016

Ortopediskt magasin

nummer 2/2016 grundad 1979

Hall Powered Instruments System

Re f e r a t

ur:

u Kan d gan? å r f s r bakjou

A flexible, adaptive system of proven dependability and performance history for small bone, large bone, trauma, and sports medicine procedures.

Dependable Power LARGE BONE SMALL BONE SPECIALTY

1 2 3

Tema:

Resor Genväg till nya perspektiv? • • • • •

Utlandsvistelse som doktorand ST-randning i Tel Aviv Travelling Fellowship 3 månader i Nigeria Knäkurs i Chicago

SOIF-nytt

Nordiska Ortopedtekniska Konferensen RECIPROCATING SAW

SAW

ATTACHMENT

M-CLASS ® BLADES

BUR

GUARD

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D S-436 32 Askim, Sweden Tel +46 (0)31 337 90 30 Fax +46 (0)31 337 90 31 www.ConMed.com

SOF-nytt

Möt SOF:s kanslist Profilen

AAOS i Orlando Vetenskap, temaparker och nya ortopediska leksaker

Ortopediveckan tar form • Pompe • Rapport från NOF-mötet

UPPLEV OTTOBOCKS NYA SPORTSLINE. ottobock.se/paralympics

Kompetens inom revisionsbehandling COPAL® G+C: Guldstandarden för revisionsbehandling och på högriskpatienter COPAL® G+V: För septisk revisionsbehandling vid påvisade MRSA/MRSE*

Ottobock Sportsline 1E91 Runner

COPAL® spacem: Specialcement för framställning av spacers

AL ® OP

www.heraeus-medical.com

ottobock.se * Meticillinresistent Staphylococcus areus/ Meticillinresistent Staphylococcus epidermidis

Skribenter i urval Carl Johan Tiderius

Ortopediskt magasin

nummer 2/2016 grundad 1979

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Barnortoped, SUS Lund

Carl Johan Tiderius är docent och överläkare i Lund och studerar bland annat höftpatologi hos barn och ungdomar. I det här numret berättar han hur studieresor utomlands utmynnat i en helt ny behandlingsalgoritm på hemmakliniken.

Marie Askenberger

Barnortoped, doktorand KI, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Marie Askenberger, som forskar på patella luxationer hos barn, berättar om en intressant knäkonferens i Chicago arrangerad av IPSG, liksom en veckas forkning hos Professor Elizabeth Arendt vid University of Minnesota. Prof Arendt föreläser för övrigt på årets Ortopedivecka.

Jesper Fritz

AT-läkare, SUS Malmö Jesper Fritz är AT-Läkare i Malmö och forskarstuderande vid Lunds universitet. Han har en tidigare karriär som OS- och VM-stavhoppare, men bytte bana. Här berättar han om hur han gjorde sin sista termin på läkarutbildningen utomlands, samt om sina erfarenheter av att som doktorand åka iväg och jobba med en forskargrupp i en annan del av världen.

Fredrik Skog

ST Ortopedi, Södertälje Sjukhus ST-läkaren Fredrik Skog arbetar till vardags på Södertälje sjukhus med ledplastiker i höft-, knä- och axelled. Under tre månader bytte han verklighet då han jobbade på ett privat sjukhus med fokus på ortopedi i Nigeria. Där mötte han skador och fall som vi sällan ser i Sverige.

Ola Rolfson

Docent, överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset För sin avhandling på höftproteskirurgi fick Ola Rolfson SOF:s pris för bästa avhandling 2010. Som postdok i Boston träffade han legenden William Harris på hemmaplan och fick chans att göra en intressant intervju som du kan läsa i det här numret av OM.

Jessica Ehne ST-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset Jessica Ehne utsågs i år till Sveriges representant för EFORT Spring Travelling Fellowship. Under en vecka reste hon genom Österrike med ST-kolleger från hela Europa. Förutom inspiration och kunskap gav resan ett värdefullt kontaktnät med läkare i andra länder.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2016 vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 250:– per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOFs kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Prenumeration SOIF, e-post: anna.norell@teamolmed.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 2, 2016. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: Mostphotos, satellitbild över Europa. Rättelse: I OM nr 1, 2016 fanns ingen bildhänvisning till omslagsbilden. Den visade Vincenz Czerny (1842-1916) med Dr. Levi Cooper Lane år 1901 i den anatomiska teatern vid Cooper Medical College, Kalifornien.

Knotless TightRope

TightRope Syndesmotic Fixation

■ No Need for Removal ■ No Knot Irritation ■ No More Knot Slippage ■ Cyclic Loading Stronger Than Screws

■ Superior Strength

The modular, low profile ankle fracture management system consists of stainless steel specialty plates in unique configurations and locking screws.

www.arthrex.com

Ledare LI FELLÄNDER-TSAI Foto: Rickard Kilström

Etiken, skönhetsutredningen och kritiskt tänkande Havererade kroppsimplantat av olika slag samt en växande marknad för ingrepp och behandlingar på relativ indikation banade väg för den så kallade Skönhetsutredningen (SOU 2015:100). Skönhetsutredningen behandlar åtgärder för ett stärkt konsumentskydd av kroppsbehandlingar och har sin brännpunkt i tomrummet mellan hälso- och sjukvårdslagstiftningen och konsumentlagstiftningen. Tomrum fylls som bekant alltid. Det är därför intressant att blicka bakåt och se på evolutionen av kärnfrågorna. Etiken och lagstiftningen styr utvecklingen på området. En grundpelare är Helsingforsdeklarationen som behandlar etiska principer för forskning och experiment på människa. Den ersatte år 1964 Nürnbergkoden. Den 20 augusti 1947 föll domen mot de läkare som varit inblandade i experiment på människor i koncentrationslägren samt tvångssteriliseringar på 3,5 miljoner tyska medborgare. I kölvattnet av Nürnbergrättegången efter andra världskriget tillskapades därför Nürnbergkoden som offentlig kod för medicinsk forskning. Begreppet informerat samtycke var därmed ett faktum. I rask takt härefter tillkom sedan FN:s förklaring om de mänskliga rättigheterna 1948. Landskapet har sedan dess förändrats snabbt men behovet av att hålla etikdiskussionen vid liv är ständigt aktuell. Idag är frågorna andra än under och omedelbart efter andra världskriget. Både kommersiella krafter samt ära och berömmelse kan vara pådrivande krafter som kan skymma det etiska tänkandet. Inom sjukvården finns det stora skillnader i kunskap om etisk analys. Det finns många angelägna frågor. En fråga värd att ägna en tanke är t ex synen på människovärdet när man närmar sig döden eller när det gäller relativa indikationer som t ex kirurgisk förändring av utseende. En gradvis degradering är inte förenlig med människovärdesprincipen som utgör en fundamental etisk princip inom medicinen.

Utöver Helsingforsdeklarationen finns i Sverige även Hälso- och sjukvårdslagen, Läkemedelslagen, Lagen om medicintekniska produkter och Etikprövningslagen. Motsvarande lagar och förordningar gäller inte automatiskt i andra delar av världen. Åter till skönhetsutredningen. Läkarförbundets tidigare ordförande Eva Nilsson Bågenholm har som särskild utredare borrat ner sig i frågan och belyser det hela i Läkartidningen 2016-05-16. Marknaden för kroppsbehandlingar är delvis oreglerad och det finns allvarliga brister i förutsättningarna för en säker behandling. Flera myndigheter har olika tillsynsansvar. Man skulle kunna förledas att tro att ett legitimationsyrke garanterar att behandlingar sker enligt hälso- och sjukvårdslagen och att behandlingar därmed sker enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Så är dock inte fallet. Legitimerade sjukvårdsutövare kan ha olika arbetsuppgifter både inom och utanför det som regleras av hälso- och sjukvårdslagen. Det är därmed viktigt att den enskildes konsumentskydd stärks. Vad som inte heller får glömmas bort är den medicinska etiken. Den kan lätt sättas ur spel av ekonomiska incitament. Från professionen måste vi därför ständigt reflektera och ifrågasätta incitamenten för våra beslut. Är det i patientens, professionens eller nationens intresse? En vägledande princip borde vara att vi skall sträva efter ett system där vi kan ge patienterna den sjukvård vi själva skulle vilja ge våra nära och kära. Slutligen måste vi kontinuerligt säkra frågorna inom både grund-, specialist- och fortbildning. Lagar, förordningar och tillstånd befriar inte professionen från kritiskt tänkande och etiska grundpelare. Utan dessa kan man lätt missa det som finns i döda vinkeln.

Li Felländer Tsai ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 2/2016

Vi har historien och framtiden! Besök oss i vår monter på SOF så berättar vi mer.

www.biplanar.se vgdrgegtg

Innehåll

nr.2

5 Ledare

SOF:s ordförande Li Felländer-Tsai har ordet.

8-33 Tema: Resor

24 42 26

Kongressernas och utbildningsresornas betydelse för läkarkarriären.

22 Epiphysen ST-randning utomlands samt EFORT Travelling Fellowship.

34 NOF-mötet 2016

Tema: “Basic science for the Clinician”.

36 Välkommen till Visby! Ortopediveckan närmar sig med stormsteg ...

38 SOF-nytt

Intervju med SOF:s kanslist Lena Göthe.

40 Bakjoursfrågan Knivig höftfraktur – hur skulle du klassificera och behandla skadan?

42 SOIF-nytt

Nordiska Ortopedtekniska Konferensen, Reykjavik, samt årets SveaPris 2015.

46 Utdrag ur ACTA

Två intressanta referat ur Acta Orthopaedica.

48 Årets avhandling Sammandrag av 2015 års avhandlingar.

54 Pompe 55 William Harris

Snart 90 år – and still going strong.

58 Vinspalen Zinfandeldruvans lov.

Ortopediskt Magasin 2/2016

FOTO: Lennart Hammarstrand, Fรถrsvarsmakten.

Tema Resor

Ortopediskt Magasin 2/2016

Tema: Resor

Ska kongresser vara läkarkårens huvudsakliga fortbildningsaktivitet? Fortbildning har sedan urminnes tider varit en för läkarkåren inte bara önskad, utan i lag även ålagd aktivitet. Som legitimerad läkare är man alltså skyldig att hålla sig uppdaterad med den medicinska utvecklingen. Men denna aktivitet saknar idag reglering och kontroll. I Sverige är det upp till individen att bestämma sin egen fortbildning efter specialistexamen, en inställning som bland Europeiska Unionens (EU) länder bara delas med Malta och Portugal. Vi är alltså tre länder i EU där fortbildningen inte är klart reglerad. Detta har EU funnit oacceptabelt, och därför kommit med direktiv för att även Sverige ska anpassa sig till övriga Europas regler.

i snitt 9.1 dagar per år till 7.1 dagar per år, allt enligt en nyligen genomförd undersökning av Läkarförbundet. Och vi som är äldre i professionen är inte förvånade. Vi kommer ihåg när vi i början av vår karriär ganska frikostigt fick åka på möten med hjälp av sponsring från utifrån kommande pengar. Men reglerna för denna sponsring har skärpts. Från att läkemedelsbolagen kunde betala totala kostnaden för utbildningsresor, till halva kostnaden har man nu nått fram till att de från 2015 inte alls får sponsra läkares fortbildning. Som läget är nu kommer därför kraven på verksamhetscheferna att öka när det gäller att avsätta resurser till fortbildningsaktiviteter.

Via EU:s yrkeskvalifikationsdirektiv har man lyft fram att det ska ske en reglering av fortbildning. Medlemsstaterna ska genom att uppmuntra fortbildning säkerställa att yrkesverksamma individer inom vissa yrken uppfyller vissa samordnade minimikrav. Hur man ska uppnå detta är däremot inte reglerat. Fortbildningen bör enligt direktivet omfatta tekniska, vetenskapliga, rättsliga och etiska områden och motivera yrkesutövarna att delta i livslångt lärande, relevant för deras yrke. Tanken med EU-direktivet är att vi ska kunna säkerställa en viss minimikompetens så att vi kan fortsätta ha en fri rörlighet av varor och tjänster inom EU.

När vi nämner fortbildning har många en tendens att likställa detta med kongresser. Men i den allt hårdnande ekonomin bör man fråga sig om kongresser är det bästa vidareutbildningsalternativet. I såväl Mälardalen som i västra Götaland har man startat upp lokala månatliga träffar för ortopediska specialister för att lokalt vidmakthålla utbildningsnivån. Vidare kanske studiebesök på en annan klinik, även inom vårt eget land, i vissa fall kan ge minst lika mycket nya impulser som en kongressresa. Bland öronläkarna i Sverige har kravet på fortbildning mötts med en uppstart av en landsomfattande återkommande nätbaserad utbildning som roterande drivs av olika kliniker. Detta är en webbaserad interaktiv utbildning varannan torsdag via uppkoppling till valfri dator med Adobe Connect. Med detta inser vi snabbt att fortbildning kan innefatta en mängd aktiviteter. Continous professional development (CPD), EACCME-poäng, kurser, konferenser, auskultation, utbildning av andra kollegor eller yrkesgrupper, handledning, förbättringsarbete, andra projektarbeten, forskning, samhällsarbete och ledarskap är alla aktiviteter som kan ses som fortbildning. Men just nu, eftersom Socialstyrelsen lagt över ansvaret för fortbildning på professionen, har vi själva en skyldighet att säkra kunskapsinhämtningen. Och med alla dessa möjliga aktiviteter bör man fråga sig vilka fortbildningsinsatser som ger mest kunskap för pengarna. Är våra traditionella kongresser alltid av värde? När ska man åka? Hur ofta? Hur länge? Var? I detta temanummer av Ortopediskt Magasin kommer vi, med hjälp av en rad kollegor, allt från medicine kandidater till erfarna seniora kollegor, få personliga synpunkter på kongressernas och utbildningsresornas framtida vara eller icke vara.

Medlemsstaterna ålades därför skyldighet att senast 2016-01-18 informera EU-kommissionen om vilka åtgärder som vidtagits för att harmonisera fortbildning för läkare, läkare med specialistkompetens, allmänläkare, sjuksköterskor, tandläkare, specialisttandläkare, veterinärer, barnmorskor, apotekare och arkitekter. Med viss förvåning läste man detta datum svaret på det svenska utlåtandet - ”det bör inte införas några särskilda bemyndigande för Socialstyrelsen och Jordbruksverket att meddela föreskrifter om fortbildning för nämnda yrkesgrupper”. I Sverige behöver vi alltså enligt myndigheten inte någon ytterligare form av recertifiering eller reglering av yrkeskompetensen. Myndigheternas inställning är att systemet redan i dag tillgodoser läkarnas fortbildning och att det är bra som det är. Man menar att Hälso- och Sjukvårdslagen och Patientsäkerhetslagen ger tillräckligt stöd i frågan. Socialstyrelsen har heller inga specifika krav på typ eller mängd av fortbildning, utan överlåter fortbildningsupplägget på professionen. Sveriges kommuner och landsting (SKL) stödjer denna åsikt när de beskriver att de som organisation inte har några specifika krav på typ eller mängd av fortbildning.

Detta ställningstagande håller dock inte alla instanser med om. Redan i dag driver såväl Läkarsällskapet som Läkarförbundet frågan vidare för att lägga fram egna förslag på hur man trots avsaknad av reglering kan sätta tryck på fortbildningsfrågan. Och i skrivande stund vet vi inte om EU accepterar de svenska myndigheternas utlåtande. Oavsett hur det går med EU-kontakten och medan tjänstemännens kvarnar maler, måste vi inom kåren vidmakthålla vår kontinuerliga kunskapsuppdatering. Men kan vi med nuvarande system verkligen hävda att vi lyckas upprätthålla adekvat kunskapsnivå? Från 2007 till 2012 sjönk antalet planerade utbildningsaktiviteter för läkarkollektivet från

Magnus Karlsson

Vetenskaplig sekreterare SOF Ortopediskt Magasin 2/2016 9

Utbildningsresor som förändrat min karriär Mellan lågtryck och högtryck – både bokstavligt och bildligt

Dallas, U.S.A. Efter erhållen specialist-

kompetens i ortopedi år 2000, började jag subspecialisera mig inom barnortopedi. Som led i detta sökte jag 2003 ett sex veckors ”visiting fellowship” på Texas Scottish Rite Hospital for Children i Dallas. Detta sökte jag faktiskt efter att under en resa året innan börjat prata med ”grannen” på flyget som råkade vara en amerikansk barnortoped som jobbade i Dallas. Det var alltså lite slumpen som gjorde att jag hamnade på ett av de mest prominenta pediatriska ortopediska sjukhusen i USA. Detta är ett sjukhus som delvis drivs av en välgörenhetsstiftelse som även tar hand om barn som inte har råd med dyr ortopedi. Som del i detta kommer ett antal fattiga barn med olika ortopediska deformiteter vissa dagar från Mexico till sjukhuset för gratis ställningstagande till vård. Dåvarande chefen Tony Herring och hans kollegor förmedlade under mina

veckor otroligt med kunskap och vistelsen blev lika intensiv som lärorik. Inte minst då jag såg mängder av svåra barnortopediska tillstånd som jag inte har sett i Sverige. Vad jag inte visste när jag såg en operation som utfördes av Dan Sucato var att just denna händelse skulle få stor betydelse för min personliga ortopediska utveckling. På en gravt överviktig 13-årig pojke med 70 graders fyseolys, lossade Dr Sucato höftkulan, sågade till collum och skruvade fast caput på rätt plats. Ett fascinerande men förmodligen helt vansinnigt ingrepp, tänkte jag!

Boston, U.S.A. Något år senare flyttade jag till Harvard i Boston för att göra en postdoktoral forskningsvistelse. När jag kom dit fann jag snart att jag kunde kombinera denna med ett visiting fellowship på Children’s Hospital. Där blev jag god vän med höftspecialisterna Young-Jo Kim

TONY HERRING i Dallas överlämnar Tachdjians lärobok i barnortopedi till artikelförfattaren. 10

Ortopediskt Magasin 2/2016

och Michael Millis. De hade vid denna tidpunkt börjat fokusera på en diagnos som på den tiden var i det närmaste okänd i Malmö. Femuroacetabular impingement (FAI) var en diagnos som då inte ställdes på min hemortsklinik och än mindre behandlades operativt. I Boston lärde jag mig dock en åtgärd som utfördes via en operationsteknik som heter ”Safe Surgical Dislocation of the Hip”, en metod som ursprungligen utvecklats av Reinhold Ganz i Bern.

Hemma i Sverige igen. ”Haur du sitt Malmö haur du sitt varlden”. Detta typiska malmöitiska uttryck fick man snart förkasta! Väl hemkommen från Boston träffade jag som primärjour en 40-årig man på akuten. Han hade under ett års tid sökt ett flertal ortopeder p.g.a. svår ljumsksmärta som nu hade tvingat honom till sjukskrivning. Man hade inte kunnat hitta något fel på honom, utan han hade fått beskedet att det är inget fel på höften. Men med mina nya impulser från Boston såg jag på röntgenbilden en typisk cam-deformitet i övergången mellan caput och collum femoris. Eftersom även status och anamnes var typiskt för denna diagnos erbjöd jag honom att försöka komma till rätta med de långdragna besvären med en osteoplastik via safe surgical dislocation. Patienten nappade direkt, ett beslut han sedermera varit mycket nöjd med då han blev i princip omedelbart smärtfri, kunde återgå i sitt arbete och nu tio år senare är lika nöjd. De kommande åren fortsatte jag därför med att operera patienter med liknande former av höftpatologi via safe surgical dislocation. I takt med en ökad kännedom om tillståndet, har dock många av mina patienter med rena cam-lesioner sedermera remitterats till höftartroskopister. Så småningom började jag fundera på om inte ingreppet ovan

REFLEXION

CAPUT LOSSAS med bevarande av vaskulariserad periostlambå (ligger på djupet i bilden) vid subcapitulär osteotomi för uttalad kronisk fyseolys.

borde appliceras på andra tillstånd. 2009 fick vi in en 11-årig flicka med 70-gradig kronisk fyseolys till akuten. Hon blev den första patient som jag opererade med det som jag sex år tidigare hade kallat ”Sucatos vansinnesingrepp”. Via safe surgi cal dislocation utfördes på denna patient en subcapitulär osteotomi, där glidningen kunde reponeras och patienten snabbt återfick normal och smärtfri rörlighet! Men säg den glädje som varar… Mitt nästa opererade fall utvecklade en grav avaskulär nekros (AVN). Och som ett brev på posten var jag nere i källaren och i sektionen började vi fundera på om metoden skulle överges?

13-ÅRIG POJKE med 70 graders fyseolys på höger sida.

Sydney, Australien. Med stöd av mina

överordnade beslöt vi att inte ge upp. För att lära mig mer om subcapitulär osteotomi åkte jag 2010 till David Little, överläkare och professor vid Children’s Hospital i Sydney. Han hade efter några AVN-komplikationer börjat fundera på hur detta tillstånd skulle kunna undvikas. Efter att ha provat olika alternativ kom han fram till att en inlagd tryckmätare (en gammal hederlig intrakraniell tryckmätare som han lånat av neurokirurgen) som läggs in i caput femoris via ett millimeterstort borrhål, gör att man vid ingreppet kan följa tryckkurvan i caput femoris som en sinusvåg på oscilloskopet. Vid den mycket känsliga friläggningen av periost och kärl samt vid reponering av caput femoris får man då en direkt indikation på om cirkulationen är störs. Ett rakt streck på scilloskopet är (nästan…) lika dåligt som ett rakt streck på EKG! Och då kan man ändra strategi intraoperativt. Med denna nya teknik, som ger en helt annan säkerhet, fortsatte vi med den beskrivna operationen på hemortskliniken, och med den har vi de senaste åren inte haft några fall med AVN utan genomgående nöjda patienter.

SAMMA PATIENT 3 år efter subcapitulär osteotomi via safe surgical dislocation i Lund. Vid 3-års kontrollen var patienten smärtfri och hade full rörlighet i höger höft medan han i den LIH-spikade höften hade lätt inskränkt inåtrotation samt smärta vid flexion-inåtrotation som tecken på FAI. Detta ses även på röntgenbilden (pil).

När jag så här 15 år senare reflekterar över resornas betydelse för min ortopediska utveckling kommer jag ofta att tänka på ovanstående. En helt ny behandlingsalgoritm har utvecklats på vår klinik från de impulser jag fått, och dessa delvis av en slump. De första två vistelserna var ju inte alls inriktade mot den beskrivna ortopediska åkomman, utan de hade helt andra syften. Vid det första besöket i Dallas skulle jag mer allmänt bekanta mig med bredden i barnortopedi och se så många annorlunda fall som möjligt. Mitt besök i Boston var först och främst tänkt som en forskningsvistelse. De kliniska kunskaperna som jag då fick rörande höftoperationer, var inget som jag då trodde skulle leda mig till att utföra subkapitulära osteotomier på växande barn. När jag senare träffade patienter med uttalad fyseolys i Sverige blev problemställningarna allt mer fokuserade. Med hjälp av ett riktat besök i Sydney, där jag skulle lära mig ett specifikt ingrepp, så var vi framme där vi är i dag. Så när jag lägger samman mina erfarenheter blir rådet – åk ut – ha ett öppet sinne och försök se så mycket nytt som möjligt. Man vet aldrig vad man kan få för nytta av det man ser. Flera år senare kan det komma till nytta i ett helt annat perspektiv. Så därför tror jag inte man kan ge ett enda råd om när, var, hur länge och hur ofta man ska resa. Det viktiga är nog att man före varje resa har en bild av vad man förväntar sig, men samtidigt en flexibilitet att på plats tänka om, om det visar sig att det finns nya spännande områden där man kan lära sig saker. Res gärna till etablerade kliniker och sjukhus, det är ingen tillfällighet att dessa har gjort sig ett gott rykte. Vissa saker inser man att man kanske gör minst lika bra på sin hemortsklinik, medan man i andra fall finner att det finns mycket nytt att lära. På vår sektion har vi många andra exempel på resor där mina kollegor kunnat ”ta hem” och etablera nya och bättre behandlingar för våra patienter. Och du, glöm inte prata med grannen på flyget…!

Carl Johan Tiderius Barnortoped SUS Lund

Ortopediskt Magasin 2/2016

Vad bidrar en utlandsvistelse till i din utbildning till läkare? Flera av landets läkarutbildningar erbjuder möjlighet att åka utomlands för forskningsprojekt eller kliniskt arbete under handledning. Men, leder detta till kunskap och erfarenhet som man inte kan inskaffa på sin ordinarie utbildningsort?

intern 2014 gick jag sista terminen på läkarutbildningen i Lund. Första halvan av terminen innehöll valbara kurser och jag bestämde mig då för att gå kursen ”internationell erfarenhet”, som inbegriper placering på sjukhus utomlands. Mitt val föll på Sydafrika. Min bror bodde där just då och sjukvården verkade vara annorlunda uppbyggd än i Sverige. Jag ville helt enkelt få nya och annorlunda sjukvårdsimpulser. Att få byta skånskt februari- och marsväder mot sommarvärme i Kapstaden lockade förstås också. Ett knappt år före avresan tog jag därför kontakt med ett mindre sjukhus i Kapstaden. Att jag valde ett mindre sjukhus berodde på att jag hoppades att jag, förutom adekvat klinisk handledning, själv skulle få möjlighet att vara kliniskt aktiv. För mig var det också viktigt att få veta att sjukhuset redan hade haft erfarenhet av utländska studenter och att det samarbetade med det stora universitetet i Kapstaden (University of Cape Town). Efter ett par månader av pappersarbete med Lunds Universitet och det sjukhus jag skulle arbeta vid, fick jag grönt ljus från kursledningen i Lund. Jag hade då redan fått klartecken från handledare på plats och den ortopediska värdkliniken, något som min kursledning krävde för att jag skulle få förlägga en del av min utbildning i Kapstaden. Ett grundläggande råd till alla som gå i tankar på utlandsvistelse är sålunda att börja förbereda det administrativa i god, god tid före avresan. Kursen internationell erfarenhet omfattade tio veckor, och eftersom det skedde på eget initiativ, så krävdes även införskaffandet av ekonomiska resurser. Jag lärde mig den hårda vägen att det inte är lätt 12

Ortopediskt Magasin 2/2016

att söka stipendier till en sådan vistelse som läkarkandidat. Till slut fick jag ett till studenter definierat resestipendium via Lunds universitet som täckte resan. Men logi, transporter i Sydafrika och övriga extra utgifter fick jag själv stå för. Tack vare ett sommarvikariat på ortopediska kliniken i Malmö halvåret före min avresa, lyckades jag till slut få ihop tillräckligt med pengar. Mitt råd är därför att söka pengar i god tid, då vare sig jag eller kamrater i liknande situation har lyckats budgetera en dylik vistelse helt via stipendier. Nästa steg i förberedelserna var att knyta samman ett program som skulle ge mig något i min nuvarande utbildningssituation. Den kursplan som var tillgänglig på hemmaplan innehöll en vag målsättning om lärande av ett annat medicinskt system än det svenska. Denna öppna formulering är nog avsiktlig, för att ge studenten möjlighet att åka till olika delar av världen och ändå kunna uppfylla kursmålen. Men samtidigt ställer det krav på den enskilde resenären och medför ytterligare ett skäl till noggrann planering före avresan. Jag tolkade målen för mig som en möjlighet att se ett annat sjukhus, en annan medicinsk kultur, en annan samhällsstruktur och en annan utbildningsprocess än den jag var van vid. Mina mål var alltså vidare än att se sjukdomar som jag inte kom i kontakt med i Sverige. Då jag sedan tidigare varit speciellt intresserad av ortopedi, och även arbetat på en ortopedklinik under en sommar, förde jag min kommunikation i huvudsak med den lokala ortopediska kliniken på sjukhuset i Kapstaden. Jag tror det är en fördel att sikta in sig på en enskild klinik om man ska vara iväg så kort tid som jag, då detta ger en möjlighet att lära känna kollegorna och personalen som arbetar där, jämfört med att gå runt på flera olika kliniker.

På plats och med en känsla att allt var förberett till det bästa, fick jag snart tänka om. Min tilltänkta handledare visade sig vara en överläkare med fullständigt ointresse av handledning. När jag första dagen hamnade på ortopedisk akutmottagning fick jag snabbt bekänna färg när det gällde de engelska termerna man använde istället för de latinska. Tack och lov kände jag mig relativt bekväm med ortopedisk undersökningsteknik och kunde därför i det lilla göra viss nytta direkt. Det uppskattades tydligt av personalen, och för mig innebar det att hoppa rakt in i hetluften med patientbedömningar och enklare handläggning – otroligt inspirerande. Men som så ofta lät inte baksidan vänta särskilt länge på sig. Efter att, i mina ögon, ha verifierat, reponerat och gipsat en handledsfraktur enligt de riktlinjer jag lärt mig på ortopedkursen i Sverige, drabbades jag av en monumental utskällning av min tilltänkta handledare. Skälet var att jag skrivit ut Paracetamol som smärtlindring. En för sjukhuset så onödig utgift kunde bara en idiot föranstalta, och jag som läkarstudent i slutet av min utbildning borde verkligen veta bättre än att skriva ut smärtstillande till vuxna män med ”obetydliga” frakturer! I min handledares ögon borde frakturpatienter lida sig igenom smärtan för att lära sig att inte bryta sin handled i framtiden. Även när jag vid ett senare tillfälle gav morfin när en fraktur skulle reponeras, fick jag igen en åthutning, denna gång av en akutskötska, för att jag slösade med smärtstillande på ”onödiga” fall. När den första chocken lagt sig flöt arbetet bättre och bättre. Under de första veckorna lärde jag känna tre ST-läkare som verkligen stöttade sina kollegor, inte bara mig utan även de lokala studenterna och

JAG FICK SUCCESIVT större och större förtroende både på akuten, mottagningen och i operationssalen.

underläkarna. Snart insåg jag att de lärt sig hantera den dompterande överläkaren som styrde kliniken genom att utan dennes kännedom undervisa sina adepter på ett annorlunda och mer tilltalande sätt. Genom dessa förebilder blev jag succesivt en del av kliniken och fick större och större förtroende på akuten, mottagningen och i operationssalen. Jag upplevde min utvecklingskurva som brant stigande, eftersom friheten att själv göra saker var större än hemma i Sverige. Men detta gjorde att man själv tvingades sätta gränser och tydligt meddela vad man klarade av och vad som var för svårt. Men även detta var oerhört lärorikt och gav god insikt – lika viktigt som att lita på sin kunskap är att erkänna att något går utöver ens kunnande och då kalla på hjälp. Mitt råd vid en dylik situation är alltså: häng inte kvar vid den planerade handledaren utan sök nya kontakter som verkligen vill handleda dig. Du lär dig då inte bara med ortopedi utan du får dessutom en trevligare tillvaro.

själv styrde jourtäckning, operationsschema och daglig verksamhet efter eget behag, var till en början en obehaglig upplevelse. Men efter någon vecka vande jag mig och mot slutet kunde jag till och med se att detta var ett sätt att få kliniken att fungera! I den svenska modellen hade detta inte fungerat – då hade troligen överläkaren fått flytta till en ort långt, långt bort… En av anledningarna till att jag valde Sydafrika att det är ett engelskspråkigt

avböj inte en ny och ovan arbetssituation. Det kan till och med vara det som ger dig mest under en utlandsplacering. Det kanske mest intressanta med vistelsen var den stora skillnaden mot svensk sjukvård. På grund av den fattigdom som råder i Sydafrika, finns flera välgörenhetsorganisationer som bidrar med sjukvård i de fattigaste områdena. En till två gånger i veckan följde jag kvällstid med en av dessa organisationer för att hjälpa till med enkel primärvård i kåkstäderna. Det handlade om ett par timmars arbete med bevakad transport in och ut ur några av de mest kriminellt belastade områdena. Jag måste erkänna att under de första resorna var jag rejält orolig för säkerheten, men redan efter ett par kvällar byttes denna oro ut mot oron kring vad patienterna skulle komma in med för mig okända åkommor. Det var allt från enkla luftvägsinfektioner och trauman till ovanliga tropiska sjukdomar, HIV-komplikationer och komplicerade graviditeter, där patienterna inte var kvalificerade för annan sjukvård. Och här räckte min ringa erfarenhet inte långt! Att medicinförrådet inte innehöll mer än få antivirala medel mot HIV, enstaka doser penicillin och en viss mängd av rent vatten gjorde inte våra möjligheter till intervention bättre. Men man anpassar sig och mot slutet, och med hjälp av de frivilliga hjälparbetarna på plats, lärde jag mig att göra så mycket man kunde med de resurser som stod till buds. Och detta var ju som en av mina kollegor påpekade bättre än att inte göra något alls. Men efter att jag återkommit till Malmö och sista terminens primärvårdsutbildning, en väldigt lärorik placering, insåg jag att denna utbildningsdel hade varit guld värd i mitt kvällsarbete i

“I min handledares ögon borde frakturpatienter lida sig igenom smärtan för att lära sig att inte bryta handleden i framtiden.”

Varje morgon började arbetsdagen med en gå-rond för samtliga läkare, där ST-läkarna förhördes på uppkomstmekanism för olika skador, risker vid olika handläggningar och klassifikationer av frakturer. Denna rutin uppskattade jag eftersom det var ett mycket bra inlärningsmoment i reell miljö, även om även jag emellanåt hamnade i ”heta stolen” och fick bekänna färg. Men alla kollegor var inte förtjusta och jag fick under dessa sessioner uppleva såväl sammanbrott som glädjeskutt. Som uppfostrad i det svenska systemet kunde jag också emellanåt tycka att man inte alltid följde devisen ”patienten i centrum”. Den hierarkiska ordningen, med en överläkare som inte fick ifrågasättas och som

land. Språket var jag därför inte orolig för. Men jag fick än en gång ändra inställning. Ungefär 28% av invånarna i Kapstaden har engelska som modersmål men eftersom jag arbetade på ett allmänt sjukhus bestod i princip hela patientklientelet av personer från de fattigare samhällsklasserna. I dessa klasser dominerar de två språken afrikaans och xhosa, och tolkar till alla patienter var inte att tänka på. Anamnesen kunde därför emellanåt bli väl spartansk, men erfarenheten att adressera patienter och anhöriga utan ett gemensamt språk var även det något som gav mig värdefull insikt. Visst är det bättre att kunna kommunicera till fullo, men efter min vistelse hade jag inte tvekat att åka till delar av världen där jag inte kan språket, då man kommer ganska långt med vissa gemensamma ord och fraser, tillfälligt uppdykande tolkar och ett universellt kroppsspråk. Mitt råd blir – var inte för rädd och

Ortopediskt Magasin 2/2016

kåkstäderna. Mitt råd är därför att först efter att ha genomgått primärvårdsutbildningen eller arbetat inom primärvården under en period på hemorten, ge sig ut i primärvård i utlandet under mer primitiva former. Min placering i Kapstaden omfattade tio veckor, men så här i efterhand hade jag valt att stanna längre om det hade varit möjligt. Varje vecka lärde jag känna kollegor och personal bättre och bättre, och fick med det mer och mer förtroende. Från att (främst av min handledande överläkare) blivit bemött med skepsis fick jag större och större uppskattning när man såg vad jag trots allt kunde, och att de kunde räkna med mig som medarbetare vid varje pass. Det frivilliga deltagandet i hjälparbetet kvällstid var också något som hjälpte mig till den fina kontakt jag fick med sjukvårdspersonalen. Med detta ökade också deras intresse för att undervisa, handleda och kalla på mig när det dök upp ovanliga fall. Var därför öppen och delta även i aktiviteter som du inte planerade när du reste hemifrån. Den sociala erfarenheten var enormt gynnsam för min egen utveckling och förståelse för fattigare länders problem. Jag är inte så säker på om denna placering hjälper mig att bättre nå uppsatta mål för läkarutbildningen i Lund, än om jag hade gått någon kurs på hemmaplan. Men olika inriktning av läkaryrket ställer olika krav, och jag är övertygad om att de internationella perspektiv jag fick med min placering på sikt gynnar mig som färdig specialist. Förutom sjukvårdsbiten ger Sydafrika i övrigt så mycket andra minnen. Att efter arbetet kunna möta kollegor och andra studenter i privat miljö gav mig många nya vänner och insikt i en för mig ny kultur. Sydafrika bjuder dessutom på fantastisk natur, enormt djurliv, en intressant och komplicerad historia och god mat och dryck. Som student med färre jourer och obekväma arbetstider gick det utmärkt att få in även detta i schemat.

FEM HANDFASTA RÅD FÖR DIN UTLANDSVISTELSE • • • • EN TILL TVÅ gånger i veckan följde jag kvällstid med en frivilligorganisation för att hjälpa till med enkel primärvård i kåkstäderna.

•

Ta kontakt, sök ekonomiskt stöd och planera redan ett år i förväg Åk gärna till en helt annan del av världen, människan fungerar liknande överallt Åk så sent som möjligt i din läkarutbildning för att få bäst erfarenhet av ett utbyte Var borta så länge du kan, du lär dig mer och mer för varje vecka Du kommer aldrig ångra den upplevelse och erfarenhet en utlandsvistelse ger så ta chansen!

Min vistelse gav en kombination av utökad erfarenhet i främst akut och enklare sjukvård, en snabb utvecklingskurva och extra ortopedisk kompetens inom diagnoser man knappast ser i Sverige. Att dessutom få uppleva en helt annorlunda social situation, bibringade mig erfarenhet och kompetens i min utbildningsryggsäck som jag aldrig annars hade kunnat uppnå. Mitt råd blir utan tvekan JA! Om ni som studenter eller utbildningsläkare får chansen – ta den och åk, gärna till en sjukvård som helt skiljer sig från den svenska.

Jesper Fritz

AT-läkare, SUS Malmö

SVERIGE BEHÖVER DIG. ÄVEN I MALI.

Hoppas vi ses i Visby v.35 eller någonstans i Sverige ...

NU SÖKER VI BLAND ANNAT oRTopEDER Den svenska FN-insatsen i Mali är viktig för människorna i ett land som under lång tid levt med mycket stor osäkerhet. De drygt 230 svenska soldaterna skyddar bland annat civila och FN-personal, de verkar för stabilisering av större tätbefolkade områden och de skapar förutsättningar för humanitärt bistånd. För att de skall kunna lösa sina uppgifter måste våra soldater kunna få god vård – om det behövs. Det gäller också om de är i Mali på ett FN-uppdrag. Därför behövs du och dina erfarenheter här. Detta är ett arbete som i många avseenden skiljer sig från det du är van vid. Det utvecklar och utmanar samtidigt som du gör en viktig insats. Du kommer också att få nya insikter, inte minst om dig själv. Tillsammans med kompetenta kollegor kommer du att ha arbetsuppgifter som spänner över ett brett fält – från riktigt kvalificerat medicinskt arbete till att exempelvis resa tält. Vi söker dig som är eller snart blir specialist i någon av de kirurgiska specialiteterna, t.ex. i ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, du är frisk och har god fysik och du är beredd att åka till Mali under en eller flera 8-veckorsperioder. Du behöver inte ha någon tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver innan du åker. Det gäller också de kvalificerade medicinska utbildningar som du behöver innan du åker. Visst låter det intressant? Läs mer och sök tjänsterna på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ Du kan också maila oss på medicinalrekrytering@mil.se eller ringa oss på 072-181 15 28 Välkommen med din ansökan – och kanske till Mali!

EN NY MILJÖ på Deakin University och en ny forskargrupp visade sig vara en av de stora vinsterna med vistelsen.

Vinst eller bortkastad tid – med utlandsvistelse under doktorandtiden? Att åka iväg till en annan forskargrupp under sin tid som doktorand kan verka krångligt, dyrt och kännas som slöseri med tid när man har så mycket att lära på hemmaplan i starten av sin forskarkarriär. Men fördelarna med att skaffa sig nya kollegor, nytt språk och nya sätt att se på forskningen redan tidigt under forskarkarriären har också klara fördelar.

edan 2014 har jag varit doktorand vid Lunds Universitet och sedan september 2015 innehar jag forskar-AT på Skånes Universitetssjukhus (SUS) i Malmö. Min forskning handlar om hur fysisk aktivitet hos barn kan påverka utvecklingen av skelettet, den neuromuskulära funktionen och den kognitiva förmågan. Halvvägs in i min doktorandutbildning fick jag möjligheten att åka på forskarutbyte till Deakin University i Melbourne, Australien. Jag skulle där genomföra ett av mina projekt med en annan forskargrupp. Relativt omgående bestämde jag mig för att tacka ja. Men var det en klok investering av dyrbar utbildningstid? Jag upptäckte snabbt att det finns tre viktiga aspekter när man planerar en forskningsvistelse utomlands. Destination, tid och pengar. Att hitta en forskargrupp

Ortopediskt Magasin 2/2016

utomlands som är intresserad av att ta emot en utbytesforskare är relativt lätt, men att hitta en grupp som arbetar inom ens eget fält och dessutom har möjlighet att ta emot en student med behov av handledning och undervisning är svårare. Därför är det viktigt att hålla ögon och öron öppna och inte vara rädd för att vid olika internationella möten fråga de som arbetar som doktorander på plats hur gruppen fungerar, innan man bestämmer sig. För min del fanns det sedan tidigare ett upparbetat samarbete, efter att min blivande handledare på Deakin University i Melbourne, Australien professor Robin Daly, hade gjort sin postdoktorala vistelse hos min handledare i Malmö. Det kändes som en stor trygghet, då jag redan innan jag åkte visste att professor Dalys arbetssätt passade mitt. När jag bestämt mig för vistelseort började planeringen redan

18 månader före tänkt avresa. Jag hade under kommande månader upprepade kontakter med professor Daly, och träffade även honom personligen vid flera internationella möten, detta för att bestämma slutgiltiga projekt som skulle bli ”mina”. Tillsammans med min ordinarie handledare satte vi även upp vilka mål ett utbyte skulle medföra i min doktorandutbildning. Min egen önskan var att jag skulle genomföra ett av mina avhandlingsprojekt på plats i Melbourne. Grunden till att jag kunde planera så långt i förväg var att jag i min AT-tjänst hade 6 månaders betald heltidsforskning. Efter att ha koordinerat utlandsvistelsen med min kliniska tjänstgöringbeslutades att perioden skulle omfatta fem månader. Jag hade då lön från min vanliga anställning i Sverige, men inga bidrag till de extra

kostnaderna och även det behövs. En enklare lägenhet i Melbourne kostar ca 20 000 SEK/mån och flygbiljetter och bil på plats i Australien var andra stora utgifter. Jag fick därför ett år före avresan göra upp en kostnadskalkyl och sedan börja söka pengar. De negativa beskeden var fler än bifallen, men till slut fick jag ihop det jag behövde. När jag sökte märkte jag att som doktorand finns en rad riktade stipendier för vistelse i annan forskargrupp. Till slut fick jag extra ekonomisk stöttning från CORS (Clinical Osteoporosis Research School), där jag är medlem som forskare inom fältet benforsking, från Lunds universitet. Det gjorde att jag kunde lämna Sverige med trygg förvissning om att ekonomin skulle hålla. Men mitt klara råd till alla intresserade är – börja söka pengar i god tid, minst ett år före tänkt avresa. För att få ut så mycket som möjligt av ett så kort utbyte som mitt, måste antingen du, din ordinarie handledare eller din tillfälliga handledare ha en klar idé om vad som ska göras. Du har inte tid till att fundera och försöka komma på något projekt på plats. Du har heller inte möjlighet att själv samla in data, utan du får snarare rikta in dig på att bearbeta redan befintlig data, och sedan delta som observatör av värdinstitutionens forskning. Och när man planerar vill man ju helst göra något som man inte gör i sin ordinarie forskargrupp.

insikt i varför vissa barn utvecklar ett starkt och andra ett svagare skelett. Och en vistelse ska enligt min åsikt inrikta sig på något som höjder ditt avhandlingsprojekt det där lilla extra. Man bör därför vara ganska långt kommen med grundläggande kunskap inom det fält man arbetar inom. Som ny doktorand passar det inte att åka. Först bör man på hemmaplan införskaffa grundkännedom inom forskningsmetodologi och ditt specialområde, så du har möjlighet till ett visst självständigt arbetssätt när du befinner dig utanför din ordinarie grupp. Många hävdar ju till och med att en utlandsvistelse först ger något

“En utlandsvistelse vidgar dina vyer för framtida projekt och forskning.” när man passerat doktorandexamen och då under minst ett års tid. Jag håller inte med. Det finns även fördelar med att åka redan under doktorandutbildningen. Genom ett utbyte som doktorand bidrar man till den egna forskargruppens funktion genom att skapa kontakter och öppna vägar för framtida utbyten. För sin egen del får man en inblick om en längre postdoktoral forskningsvistelse är något som i framtiden passar den egna personligheten.

Man breddar även sin egen utbildning och bidrar till att ens doktorandprojekt breddas och inte minst så vidgar man sina egna vyer för eventuella framtida projekt och forskning. Detta är positiva effekter som man har nytta av redan under doktorandtiden. Man ska inte heller blunda för möjligheten till ekonomisk stöttning man har som doktorand och de kontakter man skapar som kan möjliggöra en fortsatt forskarkarriär efter att man har disputerat. Men visst hade man lite fjärilar i magen när man åkte. Man skull nu byta den inarbetade gruppen mot en ny grupp människor i en ny miljö. En fundering var hur det skulle fungera att föra professionella diskussioner på engelska och att vara gäst där man inte kände någon. Och en liten oro gnagde, att man inte skulle få den stöttning som man behövde. Jag hade därför hemifrån med mig data till ett ”reservprojekt”, som jag skulle kunna bearbeta om allt kom på skam. Men detta med en ny miljö visade sig istället vara en av de stora vinsterna. Jag lärde snabbt känna min handledare, en bihandledare och en statistiker som alla var heltidsforskare med god tid och goda möjlighet att stötta mig i arbetet. Detta var enormt viktigt för utbildningsvärdet. Att varje vecka kunna delta i seminarier där hela forskargruppen träffades, gjorde att jag snabbt lärde kän-

För att optimera min vistelse involverade jag därför tidigt min värdhandledare i mina planer, inte minst för att från hans sida skapa intresse för mitt projekt. Och detta var ett lyckokast. Vi bollade ett antal idéer och till slut fastnade vi för ett projekt som jag delvis kunde knyta till frågeställningarna i mitt pågående avhandlingsarbete. Detta projekt använde även en för vår forskargrupp helt ny teknik, en teknik att mäta skelettet med datortomografi som utvecklats av forskargruppen i Melbourne. Deras stora intresse var nu att testa denna teknik på en prospektiv kontrollerad studie av barn, där jag har utfört datortomografiska undersökningar och som jag arbetar med i mitt avhandlingsarbete. Genom ett gemensamt ansvarstagande för mitt blivande projekt uppfattade jag det hela som en ”win-win”-situation, och då vi startade denna diskussion långt före avresan kunde jag under de sista månaderna före avfärd organisera mina data så att jag direkt kunde börja med dataanalysen när jag anlände till Melbourne. Mitt uttalade råd, om man inte åker för ett år eller längre, blir alltså att i god tid förbereda vad du ska göra och om möjligt genomföra så mycket av möjligt av förarbetet på hemmaplan. Vid en eventuell utlandsvistelse måste man göra klart för sig vad den ska tillföra ens egen utbildningsplan. Att åka iväg för att göra samma sak som du gör på hemmaplan tycker inte jag motiverar all planering, extrakostnad och din och andras tidsåtgång som en utlandsvistelse innebär. För min del kom utlandsplaceringen att handla om att lära mig en ny metod som bättre värderar skelettets utveckling. Genom denna får man ökad

EN NY KONTINENT möjliggjorde kontakt med en helt ny fauna och flora. Ortopediskt Magasin 2/2016

PADDLING I NYA ZEELÄNDSKA fjordar gav upphov till minnen för livet.

na studenter och kollegor och dessa seminarier gav mig även superba möjligheter att utvecklade min professionella engelska. En ny forskargrupp innebär också en ny struktur på allt från val av statistiska metoder och arbetssätt till komponering av manuskript. För mig var det oerhört lärorikt att se hur andra än handledarna i den egna forskargruppen arbetar. Något som forskargruppen i Melbourne lade stor vikt vid var presentationen av sitt arbete. Varje vecka hade olika personer inom gruppen redovisningar, där man visade resultat av sin forskning, man tog upp nya metoder och gick ibland igenom grundläggande basal kunskap. Och här insåg jag den fördel som finns när alla forskar på heltid. Alla kom på varje session och alla var förberedda. Min erfarenhet från forskargruppen hemma är att gällande dylika seminarier är det svåra att få till mötestider (även kvällstid), beroende på jourer, kvällstjänst och sociala förpliktelser. Redan efter ett par veckor fördes även min forsking in som en programpunkt. Presentationer efterföljdes av diskussioner kring de nya resultaten varefter man fick en rejäl dos feedback (ganska tuff) på den muntliga presentationen. Även om vi på hemmaplan har likande sessioner så gav denna nya feedback väldigt mycket extra, då man här tog upp synpunkter som vi inte hade diskuterat på samma sätt på hemmaplan. Dessa sessioner var definitivt något som jag inte hade förutsett hemifrån, men något av det som gav mig mest under mitt utbyte. Att i förväg planera hur lång tid det ska ta att lära sig en ny metod eller arbeta med ett nytt projekt är svårt. För min del var det ekonomin och kvarvarande forskningstid som gjorde att jag valde fem månader i värdgruppen. Om man tar med sig egna data, har ordentlig ordning på projektets målsättning så det kan förberedas på 18

Ortopediskt Magasin 2/2016

hemmaplan och sen ägnar tiden åt diskussioner som driver projektet framåt kan man kanske ha nytta av en så kort vistelse som 2-3 månader. En av mina grundläggande lärdomar av denna vistelse är dock att det sällan blir precis som man planerat. Att stöta på hinder på vägen är nog mer regel än undantag. Detta drabbades även jag av, något som gjorde att mina fem månader blev i kortaste laget. Jag fick ägna mycket tid på plats åt att få data i ordning för den nya analysen, något jag inte hade förutsett på hemmaplan. Ska man kasta sig in i ett helt nytt och främmande projekt skulle jag därför inte rekommendera någon att åka på ett kortare utbyte än sex månader. Jag tror inte heller att ett par veckors vistelse ger särskilt mycket under doktorandtiden, då detta blir mer ett studiebesök utan att man får kännedom om det dagliga arbetet. Detta kanske kan ge mer när man är senior och är ute för att lära sig en specifik metod eller arbetssätt. Som allmän doktorand krävs det not längre vistelse. Jag kände dock att jag med tiden blev mer och mer en del av forskargruppen, och det var först då som jag kunde dra den stora nyttan av att vara iväg och lära mig hur arbetet verkligen fungerade. Mitt råd blir alltså, välj inte en för kort vistelsetid. Jag valde att besöka Australien från november till april. Det var ingen slump. Malmös klimat får en i november inte att skrika av glädje, medan temperaturen i Melbourne når över 30 grader. Så det var med ett leende jag cyklade hem från jobbet sista oktober i Malmö och satte mig på flyget till landet ”down under”. Då min fru tog tjänstledigt och följde med på hela resan, med egen sysselsättning inom sitt arbetsområde, fick vi en gemensam fantastisk livsupplevelse. På helgerna och loven använde vi vår tid till att se och uppleva vad Australien och Nya Zeeland har att erbjuda, med aktiviteter som dyk-

ning vid Stora Barriärrevet, nyårsfirande i ett sprakande Sydney och paddling i Nya Zeeländska fjordar. Under helger och ”röda dagar” träffade vi kollegor vid grillningar och andra utflykter. Så om argumentet om förbättrad doktorandutbildning inte är tillräckligt, så kan djur och natur, ett utökat socialt liv och nya och unika upplevelser vara en bidragande faktor till att locka doktorander till forskningsutbyte.

FEM HANDFASTA RÅD – för att uppnå det mesta möjliga av ett kortare forskningsutbyte redan på doktorandnivå: • • • • •

Ta kontakt med en intressant forskargrupp minst ett år i förväg Planera din tid, ekonomi och ditt projekt så noga som möjligt året före avresan Vistelsen bör vara minst 3 månader lång, gärna mer då extra tid ger extra möjligheter Åk mot slutet av doktorandutbildningen för bästa utbildningsvärde Ta chansen till att se världen mer än vid ett kortare turistbesök, något som ett doktorandprojekt kan hjälpa dig till, då det ger både förbättrad utbildning och större livserfarenhet!

Jesper Fritz

AT-läkare, SUS Malmö

PRADAXA® (dabigatranetexilat) – den enda NOAK som har en speciﬁk antidot

Referens: 1. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015;373(6):511–20. Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer och dosering: Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Doseras med 110 mg eller 75 mg, initieras med en kapsel inom 1–4 timmar efter avslutad kirurgi och därefter två kapslar 1 gång per dag i totalt 10 dagar vid knä eller 28–35 dagar vid höft. Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Doseras med 150 mg eller 110 mg två gånger per dag. Styrkor och förpackningar: Kapslar 75 mg, 110 mg resp 150 mg. Blister 10x1 (75 mg, 110 mg), 60 x 1 samt multiförpackning 3 x 60 x 1 (110 mg, 150 mg). Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 01/2016. Praxbind® (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektionsflaskor à 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 11/2015. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, 117 94 Stockholm. Telefon 08-721 21 00. Telefax 08-710 98 84. www.boehringer-ingelheim.se

CV-16-45

NYHET: PRAXBIND® (idarucizumab) – omedelbar, fullständig och ihållande reversering av PRADAXA®1

DET GENOMFÖRDES ÄVEN barndeformiteter av alla dess slag, oftast mycket grava deformiteter som varit obehandlade tills besök på sjukhuset.

OPERATIONSSALARNA HAR MODERN utrustning så som artroskopistaplar, C-båge och mikroskop för diskbråckskirurigi.

LÅNGT GÅNGEN OSTEOMYELIT behandlad med antibiotikaspik, extern fixation och sedan fibulagraft. Se röntgenbild av samma patient till höger.

Tre månader i Nigeria

Nigeria är Afrikas folkrikaste land med 180 miljoner invånare och till ytan dubbelt så stort som Sverige. I denna population finns det 300 registrerade ortopeder. Sjukvården i Nigeria är av varierande kvalitet med allt från endast basalt utrustade sjukhus till moderna kliniker som ger vård i paritet med europeisk standard. Jag spenderade tre månader i huvudstaden Abuja på Cedarcrest Hospitals, ett privat sjukhus med fokus på ortopedi.

edarcrest Hospitals flyttade ett par månader innan jag kom till nybyggda lokaler. Två våningar var samanställda och ytterligare två väntas bli klara under året. Sjukhuset har 47 bäddar, tre IVA-platser, akutmottagning och två operationssalar. Det finns en röntgensektion med MR, CT, ultraljud och EMG/ENG. Operationssalarna har modern utrustning så som artroskopistaplar, C-båge och mikroskop för diskbråckskirurigi.

Specialisterna på sjukhuset hade delvis fått sin träning i England och leddes av Dr. Felix Ogendegbe och Dr. Kingsley Ekwe, båda med artroplastik och trauma som subspecialitet. Dr. Siddiq Salawu leder utbildningen på sjukhuset. Var sjätte vecka kom Dr. Akinwande Adedapo, fot- och barnortoped från James Cooks universitetssjukhus i Middlesbrough. En artroskopist från Cambridge, Dr. Ali Bajwa, besökte sjukhuset regelbundet. Vi var fyra läkare i ST-nivå som genomförde en tremånadersplacering på sjuk20

Ortopediskt Magasin 2/2016

huset. De tre andra var från statliga Nigerianska sjukhus. En vanlig arbetsvecka sträckte sig mellan måndag och lördag. Vi varvade avdelning/akutmottagning, operation och mottagning. Varje onsdag hade vi morgonutbildning från en sektion på sjukhuset och torsdagar ST-utbildning. Under den tiden jag var där höll Dr. A. Gulve, även han från James Cook universitetssjukhus i Middlesbrough en kurs i rygginjektioner. Var fjärde dag var vi jour och arbetade som vanligt dagen efter. Man förväntades vara kvar på mottagningen och operation tills allt var färdigt, vanligtvis var man färdig runt åtta på kvällen. Antalet patienter var färre än vad man är van vid i svensk sjukvård, men de patienter som sökte hade i regel stora besvär. Sjukhuset hade avtal med organisationer såsom nigerianska armén, oljebolaget Shell och många statliga instutioner som patienter blev remitterade från. En stor andel var privata patienter. Vi fick en del skottskador från armén, men de flesta som var svårt skadade kom på grund av bilolyckor.

En mycket stor patientgrupp i Nigeria är obehandlade eller felbehandlade frakturer. Patienterna väntar i regel mycket längre än i Sverige tills de söker vård. Det resulterar i en stor andel felläkta frakturer och pseudartroser. En stor bidragande orsak var frakturer initialt behandlade av traditionella "bone healers". Jag träffade bland annat en bonde från norr som hade spenderat nio månader med traditionell behandling som resulterade i en felläkt underbensfraktur. Ett typfall var en patient som hade blivit påkörd av en bil och under ett år varit behandlad traditionellt. Han kom från en ekonomiskt välmående familj som på grund av en stark tilltro till traditionell behandling valt att bli behandlad där. Till slut sökte han sig till oss då han fortsatt inte kunde gå. Röntgen visade två atrofiska femurdiafys pseudartroser. Han erhöll två märgspikar och kunde därefter mobiliseras. Det genomfördes även barndeformiteter av alla dess slag, oftast mycket grava deformiteter som varit obehandlade till besök på sjukhuset.

FELLÄKT UNDERBENSFRAKTUR efter behandling av en traditionell “bone healer”.

RÖNTGENBILD AV PATIENT med långt gången osteomyelit. Se även bild till vänster.

ETT ÅR GAMLA bilaterala femurfrakturer, traditionellt behandlade. Erhöll två märgspikar med öppen teknik.

MILITÄRCHECKPOINT under resan till Jos.

NORDISKA ambassadmästerskapen.

I Abuja kan man röra sig fritt med egen bil. Det mesta finns av det som man väntar sig i en storstad, såsom köpcenter, restauranger, biografer och mataffärer. Strömavbrott är mycket vanligt och ibland kan man vara utan ström under en dag eller två. Privata generatorer är ett måste om man vill ha en säker strömförsörjning.

platå, 1300 meter över havet, och har ett behagligt klimat med temperatur runt 25 grader under dagen hela året. På 90-talet var Jos ett populärt turist- och missionärsområde för amerikaner och européer men tyvärr har religösa stridigheter under senare tid hämmat regionens turistpotential.

Det är få västerlänningar som befinner sig i Abuja. Då det är den politiska huvudstaden träffar man på många ambassadanställda och EU-representanter. Jag fick tillfälle att representera Sverige i nordiska ambassadmästerskapen. Det här året var det finnarna som höll i spelen och grenarna bestod av spjutkastning, fotbollskricket och pilkastning. Under min vistelse i Nigeria hann jag med två kortare resor för att besöka familj, en till Jos och en till Lagos. Jos ligger tre till fyra timmars bilresa nordost om Abuja. Resan till Jos genomfördes med medföljande polis. Dels för säkerhet och dels för att ta sig igenom militärcheckpoints smidigare. Landsbygden är outvecklad och tillgång statlig el och vatten är nästintill obefintlig. Vägnätet utanför städerna är också i dåligt skick. Jos ligger på en

Lagos är en gigantisk stad på Atlantkusten med uppskattad befolkning på närmare 20 miljoner. Tidigare var den Nigerias huvudstaden, men är fortsatt det ekonomiska centrumet i Nigeria. Vägnätet är mycket tungt belastat med köer som når episka proportioner. Lagos har även mycket att erbjuda i form av kultur och nöje. Ortopediskt är Nigeria ett mycket spännande land där fall som vi i Sverige ser någon gång per år är standardfall. Cedarcrest Hospitals håller en mycket hög nivå och har samma filosofi som i Sverige om hur ortopediska fall ska behandlas. Att genomföra denna resa som ST-läkare gav mig en god erfarenhet av behandlingsmetoder för de fall som vi sällan ser i Sverige. Det var mycket lärorikt att se alternativ till den svenska modellen att bedriva sjukvård på och resan i sig var en spännande erfarenhet.

SKOTTSKADA opererad initialt med extern fixation och sedan, då sår tillät, med platt fixation.

Fredrik Skog

ST Ortopedi Södertälje Sjukhus Ortopediskt Magasin 2/2016 21

Epiphysen

Så fixar du ST-randningen utomlands Det går – om man vet hur man ska göra. Victoria Warkander, ST-läkare på Danderyds sjukhus, gjorde delar av sin traumaplacering i Tel Aviv. − Jag är jättenöjd att jag åkte iväg, säger hon.

iden är förbi då närmaste universitetssjukhus var det enda valet för ST-läkare som vill randa sig under sin specialistutbildning. I dag kan ST-läkare göra delar av sin utbildning i princip var som helst i världen, om man vet hur man ska gå till väga.

NYA UTSIKTER. Beilinson hospital i Tel Aviv bjuder andra vyer och annat skadepanorama än Danderyds sjukhus.

Victoria Warkander tillbringade två månader av våren på en universitetsklinik i Tel Aviv för att vidareutveckla sig inom traumatologi. Hon har tidigare varit med Läkare utan gränser i Kongo (utanför ST-utbildningen) och är van vid annorlunda miljöer men beskriver ändå att det var ”lite läskigt” innan hon åkte. – Jag visste inte vad som väntade mig men folk har varit väldigt välkomnande. Det är mycket att fixa själv men det är bara att fråga sig fram, säger hon. En förutsättning för att kunna resa utomlands på randning är förstås att handledare och klinikchef håller med om att det är en god idé. Om kliniken betalar lön under randningen vill man förstås ha valuta för pengarna. Samtidigt kan en randning utomlands vara en möjlighet att se patientfall och operationer som man inte kan se i Sverige även under en längre placering på ett svenskt storsjukhus. Inte minst inom trauma och barnortopedi. I Tel Aviv gick Victoria Warkander utanför det ordinarie schemat och kunde på så vis vara med på allt som var intressant. Stora multitrauman opererades främst kvällar och helger och som frikopplad från vanliga sysslor kunde hon vara med där så mycket hon ville. Kontakten med Israel ordnades med hjälp av Victorias handledare PeO Berntsson som har en bekant på sjukhuset. Men för den driftige borde det inte vara omöjligt att ordna en randning på egen hand med rätt inställning – och framförhållning. Räkna med att pappersarbete med visum, intyg och i vissa fall legitimation tar tid. Minst ett halvår, enligt Victorias erfarenhet. − Jag kände ingen som gjort detta tidigare så det var ”learning by doing”. För att få tillgodoräkna sig randningen i ST så ska ett antal krav vara uppfyllda, enligt socialstyrelsen. I stort skiljer det sig inte 22

Ortopediskt Magasin 2/2016

TÄNK PÅ DETTA INNAN DU ÅKER

EXTERN FIXATION PÅ EXTERN RANDNING. ST-läkaren Victoria Warkander gjorde två månaders traumaplacering i Tel Aviv, Israel. Hon fick även besöka ett sjukhus i norra delen av landet där man tog emot krigsskadade från Syrien. Med rätt blanketter och tillmötesgående klinikchefer är det i dag enklare än någonsin att göra delar av sin ST utomlands.

från kraven på en helsvensk placering, se faktaruta intill. Det som tillkommer är krav på en vidimerad kopia på intyget man fått från den utländska tjänstgöringen och det ska vara översatt till svenska eller engelska av en auktoriserad översättare. Även om ST-läkaren får lön från hemkliniken tillkommer det kostnader för resa, försäkringar och uppehälle. Systemet för att kompensera extra omkostnader vid randningar varierar mellan olika kliniker med det torde vara svårt att neka en STläkare ersättning på grund av att man randar sig på annan plats än Sverige. För att täcka extra kostnader finns stipendier att söka från flera håll, se tips i faktarutan. Våra höga svenska bostadspriser

•

Placeringen måste ingå i utbildningsplanen precis som övriga randningar. Placeringen ska vara gjord under handledning. Intyg på genomförd placering skrivs under av ordinarie handledare på hemmaplan men vidimerad kopia av lokalt intyg från mottagande sjukhuset krävs också.

•

Stipendier finns att söka från SOF och delföreningar, exempelvis SOTS. De senaste åren har flera STläkare fått stipendium för att finansiera randningar utomlands. Glöm ej heller att söka lokala stipendier knutna till universitet och kliniker.

•

Planera visum, vaccinationsskydd, försäkring, behörighetsintyg och annan formalia i god tid. Räkna med minst ett halvårs förberedelser.

kan ju också vändas till en fördel om man har möjlighet att hyra ut sin bostad hemma under randningen. Trots allt pappersarbete, sena kvällar i operationssalen och mindre självständig kirurgi än hon är van vid på hemmaplan så ångrar Victoria Warkander inte att hon åkte. − Jag känner mig stimulerad och inspirerad, avslutar hon.

Christian Carrwik

Styrelseledamot Epiphysen

Enkel och effektiv behandling med Alla som arbetar med rehabilitering vet att patienten behöver vara utrustad med en hel del tålamod. Därför har vi utvecklat NovaWalk, en lite enklare och lättare sko, som gör att din patient kan tänka på annat än rehabiliteringen. Med sitt ﬂexibla ytterhölje och fyra spännband formar den sig smidigt över vad, vrist och fot. Och den håller sig på plats genom

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com

hela dagen. Tack vare sin låga vikt och rullsula minskar belastningen och din patient kan komma närmare sitt naturliga steg, vilket i sin tur hjälper läkningen. Lägg därtill att alla tillägg som kan behövas, i form av pump, strumpa och extra iläggskuddar levereras som standard, vilket gör det enkelt att använda NovaWalk.

Epiphysen

Österrike runt med EFORT Travelling Fellowship Från ortopedisk historia i Wien till modern transfusionsteknik i Linz – på en vecka. Jessica Ehne, årets svenska stipendiat, reste genom Österrike med ST-kolleger från hela Europa. Här är hennes rapport.

em kan motstå möjligheten att få resa bort en vecka och lära känna nya människor, äta god mat och lyssna på intressanta föreläsningar? Inte jag, så jag ansökte i mars med kort varsel om att få bli Sveriges representant för EFORT Spring Travelling Fellowship som genomfördes i slutet av april. Några veckor efter ansökan hade jag godkännande från min chef på Karolinska samt en bekräftelse på att jag fått en plats av EFORT. Samtidigt med bekräftelsen från EFORT skickades även schemat ut. Det visade sig att vi skulle besöka fyra olika universitetskliniker i Wien, Linz och Graz samt ett gigantiskt forskningslabb i Krems. Temat för veckan var ortopediska tumörer och protesinfektioner. Schemat var fyllt från tidig morgon till sen kväll men även en hel del sociala aktiviteter var inplanerade. Söndagen och resans första dag startade med ett varmt välkomnande av den österrikiska ortopediska föreningens representant, professor Stefan Nehrer som även organiserat vår vistelse. Professor Nehrer berättade om sin sin kliniska verksamhet vid Wiens universitetssjukhus, AKH, samt sitt arbete som dekan för en preklinisk forskningsanläggning där man försöker utveckla nya behandlingsalternativ vid broskskador. Efter det gled vi snabbt över i en historisk återblick och fick en inspirerande mjukstart på 24

Ortopediskt Magasin 2/2016

veckan med en guidad tur till Wiens ortopedhistoriska museum. I lokalen öppnade Dr Adolf Lorentz i början av 1900-talet Österrikes första ortopedklinik. Dr Lorentz drabbades som ung kirurg av handeksem på grund av allergi mot desinfektionsmedel och behövde fort något annat att livnära sig på. Han kom att utveckla en rad icke-kirurgiska behandlingsmetoder, bland annat för reposition av kongenitala höftluxationer och klumpfötter och fick smeknamnet ”den blodlöse kirurgen”. På kliniken fick vi se diverse olika sträckbänkar, styrketräningsmaskiner och andra apparater. Den blodlöse kirurgen blev i slutet av sin karriär mycket framgångsrik och blev till och med bjuden till USA för att agera personlig ortoped till president Roosevelt. Resterande del av veckan ägnades åt mer modern sjukvård. Programmet blev precis så digert som utlovat i schemat. Det hölls en rad föreläsningar och vi diskuterade skillnader och likheter mellan behandlingsmetoder och klinisk vardag. Jag fick till exempel se mig motsagd när jag föreslog Kloxacillin i tredos som antibiotikaprofylax vid proteskirurgi vilket för mig var totalt oväntat. Vissa andra deltagare förordade istället fem dagar med vancomycin och det visade sig att jag i den här gruppen var ensam om att komma från ett land med strikta riktlinjer för antibiotikaanvändning.

PROFESSOR MEIER visar upp sin narkosmottagning. Patienterna knappar in sitt personnummer på Ipads och får då se en film om sin operation. Först efter att ha sett filmen träffar de läkaren. Filmerna har ökat patientnöjdheten och kortat mottagningstiderna.

ENSAM I GRABBGÄNGET. Sveriges representant Jessica Ehne var den enda kvinnliga ST-läkaren i vårens EFORT Travelling Fellowship. Hon fick därmed förmånen att bo i enkelrum medan de andra deltagarna delade rum. Fyra av de 14 ST-läkarna hade aldrig tidigare arbetat med en kvinnlig ortoped.

Även protesregister debatterades. De svenska registren fick enormt mycket positiv uppmärksamhet av i stort sett samtliga proteskirurger som förläste och det var intressant att höra hur svårt det kan vara att registrera korrekt i länder där resultaten kopplas till enskilda kirurger som dessutom lever på att få patienter att söka privat sjukvård hos just dem. Den föreläsning som jag personligen tyckte gav mest för mitt eget kliniska arbete hölls oväntat nog av den enda icke-ortopeden. Professor Meier är anestesiolog och visste allt som finns att veta om blodtransfusioner och lite till. Vi fick en två timmars föreläsning om transfusionsgränser, transfusionskomplikationer och hur man minskar pre- och postoperativt behov av transfusioner. Han berättade att trenden går mot att inte transfundera hemodynamiskt stabila patienter oavsett Hb och tidigare sjukdomar, samt att oavsett vilket kirurgiskt ingrepp patienten genomgått så ökar dödlighet och komplikationsrisk om man transfunderar. Professor Meier var varm anhängare av cellsavers, preoperativ utredning med optimering av järnstatus samt presenterade även skämtsamt begreppet faktor 14, som beskrivs som en kirurgs (o)förmåga att starta blödningar. Vissa har det och andra har det inte… På samtliga sjukhus fick vi möjlighet att delta i operationer, antingen på sal eller via kamera med samtidig moderering av frågor via specialist. Kirurgerna var imponerande undervisningsvilliga och kunniga. De svarade lugnt på frågor trots att vi vid enstaka tillfällen var nästan tjugo

GÅNGBAR UTBILDNING. På studiebesök i gånglabb med ST-kolleger från 14 länder. Här tillbringar de österrikiska ST-läkarna tre månader för att läsa sig gånganalys.

för dem helt okända personer på sal. Jag såg bland annat ett uni-knä (på en av klinikerna vi besökte var 40 procent av knäproteserna uniknän) och en höftprotes med MIS-snitt där operationen tog 32 minuter från kniv till tråd trots att kirurgen svarade på säkert 30 frågor under operationen. Trots fint föreläsningsprogram och intressant upplägg var det bästa med hela resan att få umgås med alla kollegor från andra länder och jag hoppas kunna hålla kontakten med flera av dem. Jag har haft en otroligt givande vecka och något jag kan rekommendera till samtliga ST-kollegor. Glöm inte söka till nästa år. Tack till Svensk Ortopedisk Förening, min chef och EFORT för att jag fick chansen att åka.

EFORT TRAVELLING FELLOWSHIP EFORT är ett samarbetsorgan för europeiska ortopedföreningar och alla medlemmar i SOF är därmed indirekt medlemmar. Varje år arrangerar EFORT två ”travelling fellowships” där ST-läkare från 14 länder medverkar. Sverige deltar i vårens upplaga och varje medlemsland nominerar sin kandidat via sitt lands förening. Syftet är att sprida kunskap över gränserna men också att knyta personliga kontakter och skapa samarbete och förståelse. Varje deltagare ska hålla en föreläsning på 15 minuter om ortopedin i sitt land. Veckan ska innehålla besök på minst två olika kliniker i två olika städer. Uppehälle, rundresa i landet och måltider under veckan betalas av EFORT.

Jessica Ehne

VÄL OMHÄNDERTAGNA. Intensiva dagar med utbildning varvas med god mat under EFORT Travelling Fellowship. Förutom det akademiska programmet läggs stor vikt på kontaktskapande och sociala arrangemang.

ST-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 2/2016

AAOS-mötet i Orlando – Vetenskap, temaparker och nya ortopediska leksaker

är man åker till USA brukar det ur minnessållet dyka upp strofer som kopplar en sång eller annan lyrik till den besökta orten man är på väg till. Men knappast från Orlando. Det närmaste man kommer är väl Tony Orlando och hans slagdänga från 1973, ”Tie a yellow ribbon ‘round the old oak tree”. Och detta är väl signifikativt för staden Orlando, som med sina cirka 200 000 invånare, beläget i Orange County centralt i den amerikanska delstaten Florida 320 kilometer sydost om delstatshuvudstaden Tallahassee, knappast kan stoltsera med en framträdande kulturell eller historisk prägel. Visserligen säger legenden att orten fick sitt namn efter att soldaten Orlando Reeves med mindre framgång (han dödades nämligen) 26

Ortopediskt Magasin 2/2016

försvarade fortet Gatlin vid en attack 1835. Men andra hävdar med bestämdhet att namnet lanserats av en annan tidig bosättare, domaren James Speer, som stor beundrare av Shakespear namngav staden efter karaktären Orlando i pjäsen ”Som ni behagar”. Dessa två legenders sanningshalt kan diskuteras, men bekräftat är att orten 1885 blev officiell med endast 85 registrerade invånare. Staden blev snabbt centrum för odling av citrusfrukter (härav namnet Orange County), något som ökade invånarantalet fram till 1894/1895 då det som kallas ”The Great Freeze” inträffade. Denna katastrof medförde att citrusodlingarna gradvis flyttades söderut till ett område som benämndes ”Frost proof”. Härefter föll Or-

lando mer eller mindre i glömska. Men ett halvt sekel senare framträdde Walt Disney på den amerikanska arenan. 1955 startade han Disneyland i Anaheim, Kalifornien, men snabbt uppkom tanken att bygga en ännu större park, och 1971 förverkligades visionen när man i Orlando öppnade Walt Disney World Resort. Orten valdes för att den hade ett vänligt klimat men utan de vid Floridakusten vanligt förekommande orkanerna. Som kuriosa kan nämnas att ett av Walt Disneys krav var att i parkens sagoslott anlägga en egen privat lägenhet, något som också gjordes men utan att han någonsin fick pröva den. Disney själv hann avlida innan parken invigdes. Så kom fler temaparker till Orlando och denna investering fick staden att mer och

och en allmän reflexion är att i god tid före mötet lägga en eftermiddag på att gå igenom programmet och markera vilka sessioner som man vill bevista. Detta gäller inte minst då många symposier kostar extra och kan bli fulltecknade. Samtidigt är detta smörgåsbord en av mötets fördelar. Här kan man även söka sig lite utanför sina ordinarie ramar för att se vad som är i ropet inom ortopedin just nu. Förutom kongressen hålls varje år på fredagen en heldagskurs där man komprimerat går igenom de olika specialområdena inom ortopedi för att uppdatera vad som nu anses som adekvat behandling. Alltså en från 07.00 till 18.00 komprimerad uppdatering av ortopedin i sin helhet medan man äter sin frukost respektive lunchbox i bänkarna. Kursen är dyr men uppskattad av de som ska gå upp i ortopedexamen, så även inför den svenska varianten. På lördagen hålls i anslutning till mötet, men även denna programpunkt utanför det ordinarie programmet, heldagssammandragningar som respektive specialistföreningarna anordnar. Dessa specialistdagar kostar också extra men ger ofta lika mycket matnyttig kunskap som det ordinarie mötet.

ORLANDO – temaparkerna och turisternas stad.

mer fokusera på turistindustrin. Antalet parker ökade och med Universal Orlando Resort samt Sea World, med en rad marina däggdjur som turistmagneter, vann orten världsrykte. Och utbyggnaden har fortsatt. I dag finns inte mindre än 16 olika temaparker i och omkring staden, staden har flest hotell i USA (450 stycken) och med sina 124 000 hotellrum erbjuder Orlando, efter Las Vegas, näst flest hotellsängar i landet. I dag är Orlando också USA:s enskilt största turistdestination. Och visst är det business som regerar! Häftiga inträdespriser och dyra, närmaste oätliga hamburgare, levereras på löpande band till stressade barnfamiljer som i långa köer försökte hinna med alla planerade aktiviteter och temaland. Och man är inte knusslig med hur man tjänar sina pengar. I Universal Studios har man nu byggt upp två Harry Potter-land, även om Harry Potter knappast kan anses komma från den amerikanska drömindustrin. Men det spelar ingen roll så länge man kan tjäna pengar. Och Orlando är långt ifrån färdiga. Under vår vistelse tillkännagav man att man beslutat att bygga en helt ny Star Wars-park.

I denna smältdegel av turister hölls årets AAOS-kongress (American Academy of Orthopaedic Surgeons) den 1-4 mars. Mötet hölls i Orange County Congress Centra enligt broschyrerna efter Chicagos McCormick Place det näst största kongresscentrat i USA. Och det kan äga sin riktighet – det fanns en flygel i varje väderstreck där nu endast den västra flygeln härbärgerade de ca 30 000 ortopediinriktade deltagarna medan övriga flyglar stod tomma. Och denna kongress, med sina 32 symposier, 923 fria föredrag, 576 posters och 244 instruktionskurser täcker det mesta inom ortopedin. Förutom de definierade programpunkterna kunde man bevista en rad möten med mål att bygga nya nätverk, bese videosessioner med 500 videofilmer om olika operationstekniker, delta i fallpresentationskurser och sist men inte minst strosa i en industrisponsrad utställning som slog det mesta. Dessutom fanns sessioner rörande forsking, utbildning, lärande, administration och ekonomi för de med riktade intressen. Med detta enorma program förligger ju inga möjligheter att täcka allt

Men med svensk bakgrund undrar man ibland om man kan lita på alla råd. Symposierna innehåller ofta etablerade namn som blandar tyckande med i vetenskaplig väldokumenterade behandlingar. I ett av symposierna diskuterades behandlingen av proximala humerusfrakturer. Där beskrev fyra seniora presentatörer hur man kunde fixera dessa 2-, 3- eller 4-fragmentfrakturer med pinnar, märgspik, platta, protes eller omvänd protes. Det var också stora utläggningar om hur pinnar kunde användas som ”joysticks” för att lyfta fragment, hur incisioner skulle läggas, hur temporära skruvar kunde hålla fragmenten tills slutlig osteosyntes anbringats. Det visades även svåra fall där presentatören rapsodiskt beskrev hur han gjorde med komplikationer med ”……and that solved all problems”. Som en av föreläsarna uttryckte det: ”I am shocked how good they can get with my surgery”. Halleluja!” Detaljerna och bilderna var många och fascinerande, men inte en av föreläsarna nämnde ens i en bisats de RCT, de nationella registeranalyser och de metaanalyser som gjorts som alla ifrågasätter om alla dessa typer av frakturer alls passar för operativ behandling. Ingen nämnde självmant konservativ behandling som ett alternativ. Men detta möte är ju kirurgins högborg. Man bör därför enligt vårt förmenande lyssna med stort intresse men inte utan kritisk granskning ta till sig alla de råd som utdelas. Ortopediskt Magasin 2/2016

Ett annat symposium behandlade infektioner i den opererade ländryggen. Här var däremot behandlingsalgoritmen väldigt lik vår. Antibiotika ges företrädesvis först när odlingssvaren anlänt, vid revision ska man spola, spola, spola och ta bort löst liggande material som bengraft medan implantatet ska lämnas kvar om det sitter fast. Ett löst implantat byts till ett som sitter fast. Det är bättre att ha en infektion i en stabil än i en instabil ryggrad var deras devis. Mjukdelsdefekter bör angripas med lambå, mjukdelsexpanders eller VAC-behandling. En annan intressant synpunkt var att man redovisade en ökad infektionsrisk om nervrotsblockad med cortison hade givits inom 6 veckor före operationen. Men det gavs även ett symposium om infektioner inom allmän ortopedi. Och denna session antog närmast en exposé av misslyckanden. Föreläsarna var helt överens om att de flesta av misslyckanden med att få bukt med infektioner beror på att kirurgen är alltför försiktig. Man stirrar sig enligt föreläsarna blind på vilka bakterier det rör sig om och förlitar sig därmed för mycket på antibiotika. En av föreläsarna hade tagit hand om en 38-årig patient som blivit opererad 58 (!) gånger för en infektion. Om patienten nu var nöjd fick vi inget svar på, inte heller hur många ytterligare operationer som krävdes. Ur kirurgisk synvinkel ansåg fakulteten att man kunde jämställa en infektion med en tumör. Den oönskade vävnaden ska tas bort radikalt. Detta blir särskilt tydligt om man betänker hur svårt det kan vara att med endast antibiotika vinna över mikrober i vävnaden. Man lyfte även fram vikten att tänka på läkemedelsinteraktioner. Som ett exempel nämndes att upptaget av Tetracyklin i princip blir noll om patienten samtidigt tar calciummedicinering. Man gick även igenom bakteriers olika faser (ffa. Planktonic- och Biofilmsfaser) där man har visat att bakterier kan vara 1000 gånger mindre känsliga för antibiotika i den senare fasen. Vissa av de bakterier vi kämpar mot, t.ex. Staphylococcus Aureus, kan dessutom inkorporera sig i celler, t.ex. osteoblaster, på samma sätt som virus. Valet av antibiotika kan dock inte översättas till vår svenska sjukvård då traditionerna verkar helt olika. När man gick runt på utställningen möttes man av en säljstrategi som vi inte är vana vid. Det delades ut broschyrer som visade hur man skulle kunna får fler patienter opererade – har de inte råd nu kan man erbjuda dem denna kreditkortslösning så de kan slippa låta bli ett operativt ingrepp och själv slipper man riskera att stå utan betalning. Man kan ju dels se detta som ett sätt att hjälpa de som inte planerat sina försäkringar i tid, men den lite mer konspiratoriske kan ju misstänka att kirurgen med dessa lösningar i alla fall inte bromsar en diskutabel kirurgisk 28

Ortopediskt Magasin 2/2016

MED SPECIALHAKARNA blev belysningen i såret helt fantastisk.

intervention. Och i den stenhårda konkurrensen lockade man ibland med Star Wars och ibland en lånad Jaguar (se bilder på nästa sida). Det som kändes nytt på utställningen var aktiv robotkirurgi. En aktiv robot gör operationen medan kirurgen övervakar, i motsats till en passiv robot som övervakar och ger information medan kirurgen gör operationen (se bild på nästa sida). Ett företag visade en aktiv höftplastikrobot som på egen hand preparerade för och satte både cup och femurdel utifrån den preoperativa plan som kirurgen gjort. Planen gjordes utifrån en 3D-rekonstruktion (CT) och kirurgen kan preoperativt testa olika proteskomponenter, positionering och resultatet innan han eller hon trycker på en startknapp och låter roboten utföra operationen. Systemet var nyss godkänt av FDA och tre robotar hade precis lämnat fabriken till kunder (f.d. operatörer, nu med tillägget data innan). Konstigt nog hänvisar man endast till äldre och enstaka studier med äldre system. Vi väntar med spänning på evidens för den nya apparatens fördelar. Man kan

i nuvarande skede inte utesluta ”Upp som en sol och ner som en pannkaka”. Men om principen fungerar blir framtidens ortoped kanske mer som dagens narkosläkare, alltid beredd (men med en kaffekopp i handen). Det fanns som alltid ett stort utbud av nya instrument för alla möjliga ingrepp, ofta speciallösningar för en viss procedur. Det som såg ut att ha potential för många olika operationer var hakar med inbyggd belysning. Flera företag hade sådana produkter på gång men jag hittade bara testbara hos ett mindre företag. Hakarna var uppsatta på anatomiska modeller, nedan på en ryggmodell (se bild ovan på en ryggmodell). När jag såg modellen var det normal belysning i salen, men med hakarna blev belysningen i såret helt fantastisk. Egentligen var det inte så konstigt (ungefär som den som kom på att man kunde ha hjul på resväskan), hakarna såg egentligen rätt vanliga ut men hade ett fäste där man satte fast en separat ljuskälla som lyste genom skedarna. I år var det betydligt färre svenska deltagare än vanligt. Det är då speciellt

IBLAND LOCKADE utställarna med en Jaguar.

DET SOM KÄNDES ganska nytt på utställningen var aktiv robotkirurgi.

IBLAND LOCKADE utställarna med Star Wars.

uppmuntrande att AAOS-organisationen sätter stort värde vid de svenska deltagarna på mötet. Undertecknad och SOF:s ordförande var t.ex. inbjudna till två olika möten med AAOS:s internationella delegation, dels som SOF- och dels som NOF-representanter, för att diskutera hur vi kan stärka samarbetet mellan organisationerna. Och de svenskar som var på mötet gjorde fin reklam för svensk ortopedi. Bland de som försteförfattare presenterade forskningsresultat var Andreas Nilsson, Göteborg, som i sin poster diskuterade oscillationerna i det intramuskulära trycker i förhållande till arteriella pulsationer vid kompartmentsyndrom. Örjan Berlin, Göteborg, visade i sin poster möjligheterna med ett osteointegrerad perkutant protessystem vid behandling av transfemorala amputationer. Jörg Schilcher, Linköping, berättade i sin muntliga presentation om hur lokala bisfosfonater kan förbättra fixationen av cementerade cupar och minska utbredning av radiolucenta zonerna vid höftplastikoperationer. I ett annat föredrag berättade Ioannis Karikis, Uddevalla om resultaten av en femårig randomiserad kontrollerad

sin postdoktorala tid i Boston. Nästa år får vi i San Diego se om den svenska ortopedins framgång fortsätter.

studie (RCT) där man kommit fram till att ”dubble bundle” främre korsbandstransplantat inte gav upphov till bättre resultat än ”single bundle” tekniken. Ted Eneqvist, Göteborg tog i sitt föredrag upp fynden att om ländryggskirurgi föregått en total höftledsartroplastik, landar patienten efter höftledsartroplastikoperationen på lägre Patient Reported Outcome Scores (PROM:s) än om ländryggskirurgi inte föregått höftledsoperationen. I en annan poster visades att introduktion av nya cupdesigner vid total höftledsartroplastik inte sammanhänger med en ökad risk för tidigt misslyckande, något som Mattias Björk, Göteborg menade kunde bero på att vi i dag har så noggranna kontroller när vi inför nya implantat. Och slutligen presenterade Kristian Samuelsson, Göteborg i en poster som följt upp individerna i en RCT under 16 år att det inte fanns några väsentliga skillnader mellan främre korsbandsrekonstruktion med patellar- eller hamstringsautografts. Denna poster fick inom sitt område även pris för förnämlig forskning. Dessutom utmärkte sig Ola Rolfson, Göteborg som medförfattare på ett flertal presentationer, inte minst från

Magnus Karlsson (t.v) Björn Rosengen (t.h)

Skånes Universitetssjukhus (SUS), Malmö Ortopediskt Magasin 2/2016

T.v. MED ALLT SOM visas är det svårt att välja vad man ska titta på och hur de olika firmornas presentationer ska tolkas. Artikelförfattaren på utställningen. T.h. Ortoser tillverkade i det egna fotbollslagets färger. ”The show must go on”!

Är AAOS-mötet något för en oerfaren ortoped? Varje år håller AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) en kongress som turnerar runt i USA och Canada och som samlar det mesta inom det ortopediska fältet. Frågan är dock om man tidigt i sin ortopedkarriär har möjlighet att sovra bland erbjudandena och ta till sig hela utbudet. Eller med andra ord, motsvarar det man lär sig den kostnad som denna gigantiska kongress ger upphov till?

ongressen är uppbyggd med en ofantlig mängd parallellt pågående aktiviteter, där deltagarna under fyra dagar bevistar symposier, utbildningskurser (s.k. instructional courses), fria föredrag, posters, nätverksmöten, företagsutställningar, videoföredrag och operationsvideos. När jag i år bevistade kongressen i Orlando som ”fresh-man”, hade jag ortopedvikariat (åtta månader totalt) i bagaget och stod i begrepp att snart påbörja en ST-utbildning inom ortopedi. Att jag fick åka berodde på min forsking inom ortopedin, ett projekt som nu har gått in i slutskedet och där jag börjat förbereda mig för disputation. Jag var alltså endast i början av min ortopedkarriär med begränsade erfarenheter från operationssalen. Mina reflexioner när jag kom hem är därför kanske mest av intresse för ortopeder under pågående ST. Det viktigaste för att få ut så mycket som möjligt från kongressen är att man innan man åker planerar, planerar och åter planerar. Med tanke på att det finns så mycket som pågår samtidigt så gäller det att redan på hemmaplan lägga upp sitt eget schema. Min rekommendation blir också att ta hjälp

Ortopediskt Magasin 2/2016

av en kollega med mer erfarenhet från AAOS. Då har man någon som kan guida en och berättar vad de olika sessionerna innefattar och vilken svårighetsnivå de håller. Utan den hjälpen är det svårt att veta vilka sessioner som passar för just dig. I god tid före mötet kan man ladda ner en pdf-fil med hela mötesprogrammet. Där kan man i lugn och ro boka in sig på de symposier man vill gå på. Avsätt en eftermiddag till denna planering! Symposierna är inriktade på specifika områden och täcker oftast in handläggning från början till slut av ett specifikt ortopediskt problem. Generellt upplevde jag att symposierna var väldigt givande med en mer grundläggande nivå som riktades mot ortopeder under utbildning. Nästa steg är att leta upp lämpliga ”instructional courses”. Detta är 2- till 4-timmarskurser som även de tar upp specifika fält inom ortopedin. Det kan vara specificerade som ”deformitet hos små barn” eller ”halsryggstrauma”. Men dessa kurser uppbringar en extra avgift som adderas till den basala kongressavgiften. Dessa extraavgifter är något man måste kolla upp vid varje session. Väldigt mycket på mötet läggs till som en extra

kostnad, men de ”instructional courses” jag bevistade var bra och lärorika. Dock måste man även med dessa kurser ta reda på hur sessionerna är uppbyggda. Vissa innehåller ett antal föreläsare som delger publiken sina synpunkter, med eller utan interaktion med publiken, medan andra är mer case-baserade gruppdiskussioner. Just dessa case-diskussioner tror jag är väldigt givande för ST-läkare. Vid dessa går man igenom handläggning från början till slut och diskuterar olika behandlingsmetoder. Detta sker i smågrupper på 10-12 personer där deltagarna tillsammans med en senior symposiementor, gavs stort utrymme för frågor och diskussioner. Mina två case-baserade ”instructional courses” innefattade handläggningen av höftfrakturer och radiusfrakturer. Vid höftfraktursessionen fick man genomgång från att patienten kommer in till sjukhuset, den omedelbara handläggningen, och så klart även operationsmetoder. Detta symposium tog dock inte bara upp rent kirurgiska problem, utan även helhetsbehandlingen av patienten. Detta var ju ett idealt symposium för en nybörjare! Och även symposiet om radiusfrakturer gav med samma upplägg lika mycket för en mindre erfaren ortoped. Det var här som jag som oerfaren

ortoped kände att diskussionerna rörde frågor på en nivå som jag kunde tillägna mig.

REFLEXION OCH PRAKTISKA TIPS INFÖR KONFERENSEN

Tiden som blir över mellan dina bokade aktiviteter kan fördelas mellan fria föredrag, posterpresentationer, över 500 utbildningsfilmer som finns tillgängliga genom uppställda videoapparater och surfplattor. De aktiviteter jag nämner ovan kan man dock välja på plats beroende på vad som känns intressant för stunden. Utbildningsfilmerna höll generellt hög kvalitet, och gav lyssnaren tillfälle att själv styra takten och repetera oklarheter. Filmerna fanns tillgängliga under hela kongressen. De fria föredragen som hölls upplevde jag var mer riktade mot smala specialistområden. De passar därför i mitt tycke bättre för erfarna ortopeder. Och på samma sätt var det med utställningen. Med allt som visades där blev det, utan en basal erfarenhet, svårt att välja vad man skulle titta på och hur presentationer skulle tolkas.

När du står inför ditt första AAOSmöte, ladda innan mötet ner AAOSappen och skapa ditt eget schema. Planera ditt besök noggrant i förväg. Det är bara att konstatera att detta är ett dyrt evenemang. Hög anmälningsavgift, extra avgifter för många symposier och ”instructional courses”, dyr hotellkostnad och resekostnad till USA. För att minska kostnaderna kan man anmäla sig som medlem i AAOS. Det måste dock göras en tid innan kongressen för att rabatter ska gälla.

Marcus Cöster

Något mer som jag rekommenderar oerfarna AAAOS-resenärer är att (som jag) åka tillsammans med en grupp av äldre kollegor. Det gjorde att jag kunde diskutera mina intryck och få ett svenskt perspektiv på det jag hört och sett under dagen. Så ett gott råd är att varje kväll sätta av en liten stund för genomgång och diskussion av dagens information. För mig med mindre erfarenhet var det klargörande att ibland få höra – “så gör vi inte i Sverige”. Genom mitt eget resesällskap kom jag även med på två kvällsmöten där de som ville i den svenska delegationen träffades. Här gick man igenom nyheter som snappats upp under dagen. Detta var ett intressant forum där man hade möjlighet att diskutera sina erfarenheter

och sätta dem i ett svenskt perspektiv. Man fick då dels synpunkter på det man själv hade bevistat, men även nyheter som man hade missat. Och dessutom fick man lära känna en rad kollegor från andra delar av landet. Men trots dessa positiva erfarenheter ifrågasätter jag så här i efterhand om det mest ideala är att besöka AAOS så tidigt i sin utbildningsplan som jag gjorde. Jag skulle rekommendera att man först besöker mindre kongresser, som till exempel SOF:s årsmöten. Vid dessa är det lättare att få en överblick över mötet och dessutom behöver man inte fundera på – gäller dessa råd även i den svenska sjukvården. Det hade även varit en fördel att ha mer egen operationsvana, detta då väldigt mycket av informationen är inriktad mot att ge tips och tricks vid olika operationer. Och utan att själv ha stått och svettats över krångliga kirurgiska problem, upplever man inte samma ahaa-upplevelse som de som en gång ställts inför problemet. För man ska veta att detta är ett kirurgiskt möte, icke kirurgiska behandlingar behandlas styvmoderligt, medan kirurgiska beskrivningar ofta slutar i små detaljer. Därför kommer jag framöver rekommendera att man åker till sitt första AAOS-möte de sista åren av sin ST-utbildning.

AT-läkare SUS, Malmö

Fellowship i fotkirurgi Härmed utlyses ett fellowship i fotkirurgi på fotsektionen, ortopedkliniken Uppsala Akademiska sjukhus. Det fotkirugiska fältet är stort och i kraftig expansion. Allt mer är möjligt att göra och allt fler kirurgiska tekniker har tillämpningar inom fotkirurgin. Komplexa felställningar och kombinerade degenerativa tillstånd har vi idag en betydligt större förståelse av än tidigare. Vi kan därmed åtgärda och behandla dessa patienter med bättre resultat och större framgång. Fotsektionen i Uppsala är ett av Sveriges ledande fotkirurgiska centrum där vi för närvarande är fem specialister med elektiv fotkirurgisk inriktning. På sektionen handläggs och opereras alla typer av fotkirurgiska patienter, en stor del av verksamheten är riks- och regionpatienter som remitteras till sektionen för en slutgiltig bedömning och eventuell åtgärd. Fotbesvären vi ser inbegriper neurologiska fötter, förvärvade plattfötter, artros i fotens alla leder, degenerativa sjukdomar av andra typer, tidigare kirurgi som inte gått som man hoppats samt posttraumatiska tillstånd. Den mer rutinmässiga framfotskirurgin ryms även den, dock i mindre omfattning då dessa patienter primärt handläggs på Kirurgiskt centrum i Enköping i vårt landsting. Vi har ett nära samarbete med traumasektionen och är i mån av tid och möjlighet med i bedömningen och handläggningen av traumatiska fot och fotledsskador. I vårt team ingår också sjukgymnaster, gipstekniker samt ortopedtekniker som vi har ett nära och välfungerande samarbete med. På mottagningen har vi specialmottagningar för reuma- och diabetespatienter.

Mot den bakgrunden och för att fler patienter ska få möjlighet till hjälp och behandling vill vi i Uppsala att kunskapen om fotkirurgins möjligheter sprids till fler ortopeder. Vi utlyser därför ett fellowship i fotkirurgi. Tanken är att den nyblivne, eller för den delen erfarne, specialisten som har ett intresse för fotkirurgi och vill lära sig mer ska få möjlighet att under några månader tjänstgöra hos oss. Under den tiden ska han eller hon se, handlägga och operera de fotkirurgiska patienter som ryms inom vår verksamhet. Arbetet är organiserat så att man alltid har en mer erfaren kollega att diskutera med på mottagningen och att vi på operation alltid är minst två i såret. Tjänstgöringen läggs upp på 3-6 månader där hemkliniken står för 50 % av lönekostnaden. Inget krav på att ingå i jourlinje finns. För närmare information, maila eller ring: Dr Kristina Aule Wallerman, sektionschef, 018-6110000 (vxl), kristina.aule.wallerman@akademiska.se eller Dr Karin Bernhoff, verksamhetschef,018-6110000 (vxl), karin. bernhoff@akademiska.se

Ortopediskt Magasin 2/2016

www.ipsg.org

“Jazzig” knäkurs i Chicago Tack vare stipendiet fick jag möjlighet att åka till Chicago och delta i International patellofemoral studygroups möte, en knäkurs och en veckas forskning i Minneapolis. Jag är barnortoped på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm och doktorand, min forskning är på patellaluxationer hos barn.

et är vanligt med knäskador hos barn och en del ger allvarliga broskskador. Patellaluxation är den vanligaste akuta knäskadan som ger hemartros hos barn. Den drabbar 1 av 1000 barn i åldern 9 till 15 år, och är tre gånger vanligare än främre korsbandsskada. När ett barn får en patellaluxation är reluxationsfrekvensen hög, hela 30 till 70% med ickekirurgisk behandling. Trots att vi har behandlat barn med patelladislokation i över hundra år, har vi inte nått konsensus i hur vi bäst ska behandla barn för att minska den höga recidivfrekvensen och risken för artrosutveckling. Vi har heller inte enats om vilken behandling som ger bäst livskvalitet. Det är ett komplext problem, patientgruppen varierar mycket, men en stor del av barnen har en bakomliggande patellofemoral dysplasi i större eller mindre utsträckning. Forskningen på Patellofemoral instabilitet har ökat de senaste decennierna, nya operationsmetoder: rekonstruktion av det mediala patellofemorala ligamentet (MPFL-plastik) och mediala patellotibiala ligamentet (MPTL) samt olika typer av trochleaplastik etc. har kommit in som behandlingsalternativ och gett oss nya möjligheter. I september 2015 blev jag inbjuden till en konferens i Chicago arrangerad av IPSG International patellofemoral studygroup. IPSG ger medlemmarna ett forum för att främja förståelsen av patellofemorala leden. Till skillnad från vissa mer traditionella och formella organisationer för ortopedisk kirurgi är IPSG en “tvärvetenskaplig studiegrupp” för närvarande med gemensamma mål och en mångsidig men ändå fokuserad grupp av ortopeder, sjukgymnaster och grundforskare. IPSG grundades 1995 av en “en grupp av vänner” med beprövat intresse, klinisk erfarenhet och mångåriga akademiska studier av patellofemorala problem.

De kom överens om att träffas informellt för att få ömsesidig förståelse, utbyta erfarenheter av denna nyckfulla, invecklade och ofta missförstådda del av knäet. Konceptet var att träffas på attraktiva platser för allas nytta och glädje samtidigt som mötet skulle vara strikt akademiskt, samla rätt kollegor från hela världen och hålla gruppen liten nog för att diskussion och debatt skulle vara möjligt. Gruppen samlas nu vartannat år och bjuder in nya forskare för presentation till sina möten. På mötet fick jag presentera vårt abstract; Medial Patellofemoral Ligament Injuries in Children With First-Time Lateral Patellar Dislocations: A Magnetic Resonance Imaging and Arthroscopic Study.1 Det var ett intensivt program, ny forskning presenterades (abstracts på opublicerad data), gamla problem debatterades och vi fick möjlighet till kadaverkirurgi, livekirurgi och bra socialt program kvällstid, med bl a besök på legendarisk jazzklubb. Abstrakten och diskussionerna rörde sig ofta kring de anatomiska patellofemorala riskfaktorerna för patella instabilitet: trochleadysplasi, patella alta, hög Tuberositas-tibia-to-trochlear-groove distance (TT-TG-avstånd) och patella-tilt. Bästa mätmetoder för exempelvis TT-TG-avstånd, ska det mätas i kaudala eller proximala trochlea och bör det mätas i relation till ledstorleken? Vilka riskfaktorer bör åtgärdas och när, samt när är det indikation för trochlea plastik och vilken kirurgisk metod är att föredra? Resultat är under publikation. Det som kan sägas i nuläget är att studier visat att storleken på kontaktytan i patellofemoralleden ökade vid flera olika typer av trochleaplastik vilket främjar stabiliteten. Ökad femur anteversion är en av flera riskfaktorer för patelladislokation. När är det indikation för derotations osteotomi vid patellainstabilitet? Räcker det

LIVEKIRURGI. MPFL-plastik med Professor. E.A. Arendt.

med MPFL (mediala patellofemorala ligamentet) rekonstruktion vid 10° ökad anteversion och behövs derotationsosteotomi vid 20° ökad anteversion för det ideala knäet? Svaret kommer snart i en studie från Dr. El Attal R. et al. De kommer även att visa att det är signifikant skillnad i femurrotationsvärden beroende på vilken teknik man använder vid CT–mätningar. Preliminära resultat från två olika metoder av Tuberositas tibiadistalisering vid patella alta, visade att båda metoderna gav förbättrad kontakt mekanism i patellofemorala leden. Flera abstract presenterades på MPFL rekonstruktion och vikten av rätt fixationspunkt vid mediala femurkondylen. Fixerar man vid Schöttles point så får inte knäflexionen så substansiell effekt på hur graftet uppför sig. Fixationspunkten är också viktigare än typen av graft som används. Andra viktiga mediala stabilisatorer som presenterades var det medial patellotibiala ligament (MPTL). Blir det bättre resultat om både MPTL och MPFL rekonstrueras? Nya rön vad det gäller fysioterapi som både används som ett led i diagnostisering av PF-problematiken och behandling. För stabilitet och knäkontroll är höft och CORE-träning tillsammans med quadricepsträning viktig. På IPSG:s hemsida finns mycket bra information, hänvisningar till artiklar/litteratur för dig som är intresserad av patellofemoral instabilitet. Flera av deltagarna på IPSG var också med i fakulteten för en tvådagarskurs som anordnades av Arthroscopy Association of North America (AANA) som hölls helgen efter. Det var en Master experience knee course: Patellofemoral Surgery – From Instability to Arthroplasty. Kursen tog upp grundläggande anatomi, operationsindikationer, vid PF-instabilitet och artros. Vad diskuterades? När det är med nuvarande kunskaper rätt att göra en proximal, distal realignment och när ska

MD, PHD PB. SCHÖTTLE från München, Tyskland, demonstrerar specialutvecklat riktningsinstrument och borr för trochleaplastiker.

trochleaplastiken komma in? Hur ska vi hantera iatrogent orsakade och komplexa patellofemorala problem? Förutom bra fakultet var det ett enormt kadaverlab, 30 stationer. Vi fick tillgång till två knän var och under bra handledning, diskussioner med bl a Prof Fulkerson och Prof Jack Andrish, möjlighet att göra flera ingrepp; både artroskopiska metoder, anatomiska dissektioner, olika rekonstruktioner av MPFL, samt olika distala realignment och trochleaplastik, samt proteskirurgi för dem som önskade. Efter Chicago fortsatte jag med en veckas forskning i Minneapolis hos Professor Elizabeth Arendt på University of Minnesota. Ett forskningssamarbete har initierats där vi studerar predisponerande anatomiska patellofemorala instabilitetsfaktorer hos den skelettalt omogna patienten. Prof. Arendt är en hängiven kliniker och forskare inom patellofemorala världen. Prof. Arendt är nu inbjuden till SOF:s möte i Visby, sommaren 2016. Välkommen dit och lyssna! På SOF kommer det också att hållas en instruktionskurs; PATELLA INSTABILITET – Utredning, bedömning och behandling av barn och vuxna.

Stort tack till Kvinnliga ortopeders stiftelse!

TUBEROSITAS TIBIA DISTALISERING, enligt metod av Prof. John P. Fulkerson. 1 Askenberger M, Arendt EA, Ekstrom W, Voss U,

Finnbogason T, Janarv PM. Medial Patellofemoral Ligament Injuries in Children With First-Time Lateral Patellar Dislocations: A Magnetic Resonance Imaging and Arthroscopic Study. Am J Sports Med. 2016;44(1):152-158.

Marie Askenberger

Barnortoped, doktorand KI Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Ortopediskt Magasin 2/2016

Visi t us

at S OF 2 016

PLAN COMPLEX TRAUMA CASES IN 3D. AND CUT TIME SPENT IN THE OPERATING THEATRE. Our new Sectra 3D planning tool for complex trauma cases,

and your colleagues. Working closely with the most demanding

based on CT images, will make it easier for your team to visualize

orthopaedic surgeons enables us to develop intuitive, easy-to-

trauma structure, thereby better supporting you in diagnosis and

learn solutions – solutions that really make a difference to your

surgery planning. The result? Fewer surprises, less stress – and

daily work, and to your patients.

consequently, less time spent in the operating theatre.

For more on how to improve patient outcomes by increasing

Both our 2D and 3D pre-operative planning tools are designed

efficiency in the operating theatre, visit us at NOF or

with usability as the top priority; reducing the number of

www.sectra.com/medical/orthopaedics. You can also contact us

clicks and allowing flexible workflows, displaying only the

directly at info.ortho@sectra.com.

functionality you need. But we couldn’t have done it without you

With more than 20 years of innovation and 1,700 installations worldwide, Sectra is a world-leading provider of IT systems and services for orthopaedics, radiology and other image-intensive departments. Visit sectra.com/medical/orthopaedics to learn more about our orthopaedic solutions.

NOF 2016 – Linköping 27-29 april TEMA: ”BASIC SCIENCE FOR THE CLINICIAN” Sverige (SOF) ingår i Nordisk Ortopedisk Federation (NOF) tillsammans med övriga länder i Norden samt Estland och Nederländerna. Medlemsmöte motsvarande SOFs Ortopedivecka, hålls vartannat år. Senast var det i Finland och i år var turen kommen till Sverige, närmare bestämt Linköping. Under stämman valdes Litauen in som fullvärdig medlemsnation.

ad funderar du på när du styr TEORIBYGGANDE är roligt enligt Per Aspenberg. stegen mot mottagningen? Kanske undrar du hur dina återbesökspatienter mår? nog rätt många som ibland hade svårt att följa med i alla nanoOm utfallet av kirurgin inneburit den vinst du och diskussioner. Namnkunniga forskare höll föreläsningar som var så patienten siktade mot. Och om så inte blev fallet – vad beror det detaljerade och på så hög nivå att till och med andra specialister på? Var patienten rent statistiskt den del av kohorten som inte inom området bitvis hade svårt att följa med i diskussionerna. skulle bli hjälpt av din operationsmetod och i så fall – vad beror det på? Diabetes, övervikt, rökning, immunsuppression, dålig comMen greppet var vågat och fick man nog av GAG-chains och pliance? Framför allt: hur såg röntgen ut? Att försöka förstå vilka koagulationskaskader var det bara att besöka någon av de övriga som kommer vinna på kirurgi, att välja ut rätt patienter är en av de salarna för att få mer hands-on forskning i form av bland annat viktigaste och ibland svåraste frågorna vi ställs inför. fria föredrag. Bitvis riktigt intressanta studier om allt från bioaktivt glas till hantering av höftfrakturer i Kazakstan (där ca 25 % Temat för NOF var både vågat och nytt. Hur kan grundforskav alla höftfrakturer inte opereras) samt mängder av uppföljningar ningen hjälpa klinikern? På väg till mottagningen funderar jag av olika typer av proteser och osteosyntesmetoder. En välfylld sällan på GAG-chains och Aggrecan, det tillstår jag utan omsvep, abstract-utställning ingick också. men efter en vecka i Linköping upplevde jag samma skräckblandade förtjusning som då jag för första gången öppnade The Flygindustrin i Sverige har ett hjärta i Linköping. Galakvällen Cell på läkarlinjen. Helt otroligt! Hur kan man veta allt detta? Och bjöd på intressant rundtur i Flygvapenmuseet där man bland samtidigt, samma känsla som att titta ut i rymden en klar vintermycket annat kunde beskåda DC-3:an som försvann den 13 juni natt och för en stund inse: vi har bara precis börjat ta reda på hur 1952. Lätt kusligt och en påminnelse om kalla krigets tidevarv, det ligger till. Att få inkubera hjärnan i grundforskning en vecka som är mindre avlägset än man önskar tro. Galamiddag hölls ger kanske inte något konkret att ta med sig hem till mottagninmitt bland flygplanen med en buktalande magiker till undergen men fler med mig kan nog vidgå en känsla av ödmjukhet hållning. Därtill skönsång och dito spel. Helt enkelt en fantastisk inför vår ovetskap och glädje inför vår vetgirighet. Per Aspenbergs avslutning på en innehållsrik vecka, på ett varmt och välarrangerat introduktionsföreläsning om vad forskning är förkroppsligade detta vis anförd av mötesgeneralen Johan Scheer. på ett utmärkt och underhållande vis. Bland annat berördes hypotesbyggande. Han gjorde en intressant parallell till den på Väl hemma i den trygga kliniska vardagen känns grundforskkonferenser ständigt återkommande frågan om talarens jävsförhålningen mindre avlägsen och abstrakt än innan. Kanske är det landen (framför allt relaterat till industrin). Per Aspenberg menade dags att plocka upp The Cell och riva av några kapitel. dock att man också borde deklarera jävsförhållanden till sina egna teorier, sina skötebarn. De skyddar man med sitt liv. Hur påverkar det ditt omdöme, dina ansträngningar att ta in andras åsikter? När forskare träffas för att utväxla tankar om deras skötebarn är professionalism en förutsättning. Den symbiotiska forskningen mår bra av och är kanske rent av avhängig en professionell attityd. Men vården av skötebarnen kan ibland bli lite krampartad och i stundens hetta kan det ibland finnas risk för att det viktiga forskningsbudskapet försakas. Tillställningen bjöd på tre parallella sessioner där stora aulan främst hade grundforskning på dagordningen. Sanningen att säga var det

Erik Lind

Huvudredaktör Ortopediskt Magasin Ortopediskt Magasin 2/2016

Intensiv genomgång av knäartroplastik inleder NOF-veckan i Linköping. Efter 1,5 dag fullspäckade med föreläsningar är jag fylld av frågor, förvirring och kunskap.

Kurs i knäartroplastik

ören Toksvig-Larsen och Kjell G Nilsson utgör en samspelt duo. De är ömsom rörande överens om ömsom totalt oeniga hur vissa problem skall hanteras eller verksamheten skötas. Och det är i detta samspel som den stora behållningen av kursen finns.

Kurs: Course in Total Knee Arthroplasty – How to do it

Kursledare:

Sören Toksvig-Larsen, Ämnet gås grundligt igenom. Från Lunds universitet/ sjukdomsbild och patofysiologi vid Hässleholms sjukhus gonartros, via indikationer för kirurgi och dess risker, till resultaten. Det disKjell G Nilsson, kuteras vad som kan vara orsaken till Umeå Universitet/ smärta eller andra besvär och delar Norrlands av budskapet kan tyckas hårt; ofta Universitetssjukhus ligger ansvaret på kirurgen. Preoperativ information måste utformas så att förväntningar är rimliga och kirurgen måste vara ödmjuk inför ingreppets svårigheter. Kursledarna bjuder här på egna misslyckanden och lärdomar, med förhoppningen att vi som sitter i salen ska slippa göra om vissa av dessa. Trots kursens underrubrik ”How to do it” innehåller kursen inga praktiska moment, men däremot 1,5 fullspäckade dagar med teori. Att kursledarna vill vara heltäckande trots begränsad tid märks tyvärr en del i tempot. Enormt många slides passerar revy under dagarna och även särskilt intressanta bilder måste ibland jäktas förbi för att hålla tidsramarna. Det gör dessvärre också att de ämnen som bjuder in till mer livlig diskussion måste hållas korta. STL ägnar en del tid till att beskriva det arbetssätt som tagits fram i Hässleholm för att kunna minska postoperativa komplikationer och korta vårdtider. Det är uppenbart att få känner igen sig i detta arbetssätt och frågorna haglar. Går det verkligen att göra ortopedisk implantatkirurgi utan att röntga patienterna postoperativt? Kan patienterna acceptera så korta vårdtider? Tanken svindlar. Dag två bjuder på mycket av vad kursens titel lovar; en guide hur en bör gå till väga. KGN går grundligt igenom möjliga misstag i den kirurgiska tekniken och vad kirurgen bör tänka på för att inte falla i dessa fällor. Detsamma gäller den svåra mjukdelsbalansen. Flertalet tillvägagångssätt presenteras och de båda argumenterar sedan för sitt eget val. Bilder och filmer blandas och kommenteras av bägge kursledarna. Kursens absoluta styrka är detta att två yrkespersoner från olika landsändar, med olika kirurgisk teknik och typer av verksamheter i ryggen, går samman för att sprida lite ljus över ämnet knäartroplastik. Ett ämne som vid första anblick kan upplevas enformigt och likriktat, men som alltså inte är endera. Om de bara hade givit sig själva mer tid att brodera ut i tyckande, som såklart gärna ska kunna backas upp med evidens när denna finns. Då skulle kanske tempot ha möjliggjort att fler frågor formulerats och inte dröjt i mitt huvud efter kursens slut.

Emmy Nyqvist

ST-läkare Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 36

Ortopediskt Magasin 2/2016

Kom till Visby i augusti! Planera in ett sensommarbesök i Visby: Ortopediveckan 2016! Värmen dröjer sig ofta kvar och trycket från turisterna har avtagit. Vattnet är fortfarande badbart och för de som önskar har vi bastun på Kallbadhuset nere vid kongressanläggningen ”Wisby Strand” öppen varje morgon från kl 06.00! Varför inte kombinera med en löptur efter havet till Snäck och tillbaka? Redan 29:e augusti drar vi igång med årets ortopedexamen och dessutom ett par kurser; ”Patientsäkerhet för ST-läkare” och en kurs i neuro-ortopedi. På tisdag förmiddag erbjuds hela åtta instruktionskurser, flera i knä-proteskirurgi men också armbågsskador, höftfrakturer, kollagenas-behandling och patello-femorala besvär. Våra gästföreläsare, Liz Paxton från San Diego och Stephen Graves från Adelaide, inleder med erfarenheter från registerstudier ”from over there and down under”. Elisabeth Arendt från Minnesota kommer på onsdagen att berätta om patello-femorala besvär hos unga vuxna. Stefan Lohmander har lovat komma och delge oss sina tankar om ”Hållbar ortopedi”. Hans Winberg från ”Leading Health Care” kommer att berätta för oss om ”Vem skall styra vården” och sedan leda ett symposium/debatt om (bristande?) samarbete mellan privatortopedin och försäkringsbolagen – kan bli spännande!

Bland planerade symposier kan nämnas ”Menisken – bevara eller inte vara” under ledning av Anders Stålman, ”Ben – så mycket bättre än metall” med Per Wretenberg och Birgitta Lagerqvist som belyser ämnet ”Ortopedisk juridik”. Johan Kärrholm leder ett symposium med titeln ”Implantatlogistik. Hur svårt kan det bli?”. På fredagen dessutom en session i ”Osteo-arkeologi” under ledning av Arne Lundberg. Flera av våra delföreningar har hjälpt oss genom at ta ansvar för olika delar av programmet. Vi har också passat på att be kollegorna att berätta kort för oss allmän-ortopeder om ”Vad är nytt inom tumör-ortopedi/handkirurgi/axel-kirurgi/fotkirurgi/etc?” Vi hoppas på fint väder och ordnar ett Beach-party på ”Kallis” i solnedgången på tisdagen efter invigningsmingel i utställningen. På onsdag kväll guidad rundvandring i Visby, besök på Wisby Bryggeri eller i Lummelundagrottorna varefter vi samlas på ”Munkkällaren” för pub-middag. Bankett på torsdag i St Nicolaii ruin! Gå in på ”ortopediveckan.se” och se hur programmet växer fram. Anmäl er!

Ortopediveckan 2016 ackrediteras av EACCME – “European Accreditation Council for Continuing Medical Education”.

Välkomna till Gotland och Visby! Önskar program-makarna genom

Åke Karlbom, mötesamiral

SOF:s POLICY FÖR MODERATORER VID MÖTEN 1.

2. 3.

4. 5. 6. 7.

Moderatorer bör fördelas så att mångfaldsaspekten av SOF:s medlemmar och därmed auditoriet återspeglas. Den egna klinikens kollegor är en viktig rekryteringsbas för moderatorer. Att vara moderator är ett hedersuppdrag varför ingen ersättning utgår. Moderator skall i likhet med föredragshållare presentera eventuellt jäv avseende kommersiella intressen samt eventuellt jäv i förhållande till föredragshållare i aktuell session. Moderator tillser att en professionell stämning och atmosfär råder under sessionen. Moderator tillser att alla talare kommer till tals. Moderator tillser att diskussionen hålls saklig. Moderator beaktar tidsaspekter så att sessionen kan avslutas inom stipulerad tid.

Ortopediskt Magasin 2/2016

Styrelsenytt

Kontakt SOF:s styrelse Li Felländer-Tsai

Hans Mallmin

Erik Lind

Marie Leksell

Anna Apelqvist

Magnus Karlsson

Ordförande SOF Ansvarig utgivare Professor Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Facklig sekreterare SOF Huvudredaktör Specialistläkare, Södertälje sjukhus

Representant för yngre ortopeder SOF Redaktör Epiphysen ST-läkare Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Skattmästare SOF Överläkare Ortopedkliniken, Centralsjukhuset Kristianstad

Karin Bernhoff

Möt SOF:s kanslist:

”Att arbeta flexibelt och självständigt passar mig utmärkt!”

ad vore väl Svensk Ortopedisk Förening utan sin kanslist? Lena Göthe sköter all kommunikation och administration för föreningen. En strid ström av telefonsamtal och mail kommer in varje dag och mycket rör förstås medlemskapet, men när frågorna handlar om vetenskap och forskning skickar Lena vidare till den övriga styrelsen med varm hand. Lena Göthe har varit ansvarig för kansliet på heltid sedan 2013. 2009 började hon arbeta parallellt med den tidigare kanslisten Gunilla, som sedan gick i pension. Lena har ett förflutet inom bankvärlden, där hon arbetade med bland annat rådgivning och kundservice. – Jag trivs bra med att arbeta med service och administration och gör alltid mitt bästa för att vara tillmötesgående och hjälpa dem som vänder sig hit, säger Lena. I en förening med 1600 medlemmar finns alltid mycket att göra. Bara den kontinuerliga uppdateringen av medlemsregistret och påföljande utskick av fakturorna för medlemsavgifterna tar sina modiga dagar. Nytt för 2016 är också att man har knutit Ortopediskt magasin närmare SOF, vilket betyder mer administration för kansliet. Lena sköter även uppdateringarna av SOF:s hemsida www.ortopedi.se. Just nu tar bokföring och ekonomi mycket tid i anspråk, eftersom bokslutet ska vara klart inom kort. På sikt vill Lena utveckla och förbättra de administrativa rutinerna ytterligare och själv skulle hon gärna fördjupa sina kunskaper i ekonomi och IT. SOF:s styrelse är Lenas närmaste kollegor. Ledamöterna väljs på tre år och bor i olika delar av landet, men försöker sammanstråla IRL fyra till fem gånger per år. Resten av mötena blir telefonkonferenser. För Lena har det blivit naturligt att kollegorna byts ut efter hand, liksom att jobba solo. Kansliet ligger i Järna, knappt fem mil sydväst om centrala Stockholm. – Visst, det är ett rätt ensamt jobb jag har, men jag trivs och har folk runt omkring mig om dagarna. Svensk Förening för Fysisk Aktivitet och Idrottsmedicins kansli sitter till exempel i samma

38 Ortopediskt Magasin 2/2016

Utbildningsansvarig SOF Redaktör utbildning Professor Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala

Adjungerad Redaktör omvärldsanalys Verksamhetschef Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala

Vetenskaplig sekreterare SOF Redaktör vetenskap Professor Ortopedkliniken, Skånes Universitetssjukhus Malmö

Nader Mafi

Kvalitetsansvarig SOF Försäkringsmedicinsk koordinator, Försäkringskassan. Specialistläkare, ortopedi, Sundsvalls sjukhus

Lena Göthe Familj: Maken Dag och två döttrar, 15 och 18 år gamla. Bor: I villa i Södertälje. kontorshotell, liksom flera andra företag, berättar hon. Arbetet som kanslist är omväxlande och fritt, men kräver samtidigt att man är både plikttrogen och flexibel:

Yrke: Kanslist på SOF:s kansli i Järna. Inspireras av: Naturen och promenader med hunden i skogen. Lyssnar helst på: Melissa Horn och har nästan alltid radion på. Läser helst: Under semestern blir det flera romaner och en och annan deckare. Vid sidan av jobbet: Familjen är oerhört viktig. Tidigare seglade vi mycket, men med åren har det blivit svårare att få med tjejerna. Numera håller vi oss på land, men tillbringar mycket tid i naturen.

– Det här är inget arbete man släpper och tar fyra veckors semester från, säger Lena. Jag håller löpande koll på mail och betalningar, så samtidigt som det är ett väldigt fritt jobb, kräver det att jag håller ett öga.

På tal om den stundande semestern; Ortopediveckan är något som Lena är synnerligen inblandad i. Förberedelserna inför evenemanget är som mest hektiska under vår- och sommarmånaderna och semestern får i viss mån anpassas efter det. – Det är lite olika hur pass involverad jag är i Ortopediveckan från år till år, men jag tar alltid emot kongressanmälningarna och sköter Ortopediveckans ekonomi. Många gånger hjälper jag också till med exempelvis hemsidan och annat administrativt som behöver göras. Ortopediveckan är en trevlig höjdpunkt under året och Lena uppskattar att träffa alla medlemmar. Man hittar henne säkrast i registreringen under konferensdagarna. SÅ NÅR DU SOF:s KANSLI: Tel: 08-550 390 50 Mobil: 076-550 81 34 E-post: sofkansli@ortopedi.se

Höftprotesrevison Teori och praktik PLATS: Skåvsjöholm, Åkersberga, 5-7 april 2017 KURS FÖR SPECIALISTER med intresse för höftproteskirurgi och vana att operera primära proteser som nu önskar gå vidare med höftprotesrevision, men också för mer erfarna kollegor som vill få en teoretisk och praktisk uppdatering. KURSLEDARE: Professor Per Wretenberg, Örebro Professor Lars Weidenhielm, Karolinska Docent Gösta Ullmark, Gävle KONTAKT OCH ANMÄLAN: annika.kling-osterlund@karolinska.se

MULTIPLA KOMBINATIONER GER INTRAOPERATIV FLEXIBILITET

ELTA

DELTA TT CUP SYSTEM

A C E TA B U L A R C U P S Y S T E M

• • •

Läs mer på: www.linksweden.se

Bakjoursfrågan 2/2016

Rätt svar: Rtg visar en atypisk femurfraktur. Radiologiskt påminner frakturen om en stressfraktur. Kan uppstå efter långvarig bisfosfonatbehandling. Åtgärd: Märgspik med samtidig profylaktisk collumfixation, sätt ut bisfosfonat, röntga andra sidan (30% av patienter med atypisk fraktur har inkompletta frakturer på andra sidan). Om kortiklisförändringar och smärtproblematik- överväg profylaktisk märgspikning. Om du kommer i kontakt med en patient med inkomplett atypisk fraktur som inte behandlats med bisfosfonater var god kontakta: jorg.schilcher@regionostergotland.se

På onsdagkvällen kommer en 42-årig hantverkare in, som ramlat från stege 4 m. Omhändertas enligt ATLS. Smärta från höger höft – frias från övriga skador – röntgen visar fraktur enligt nedan. Klassificera skadan. När och hur ska skadan åtgärdas? Tack till Peter Ström, ortoped, Akademiska sjukhuset, som bidragit med bilder och faktaunderlag.

Skicka in ditt svar till redaktionen@ortopedi.se senast 19 augusti 2016.

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Benjamin Negash benjamin.negash@episurf.com www.episurf.com

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Mats Reinholdz m.reinholdz@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt: Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEOALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@conmed.com www.conmed.com

Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

DePuy Synthes Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

40 Ortopediskt Magasin 2/2016

Rätt svar på bakjoursfrågan 1/2016

Vinnare av bakjoursfrågan i OM 1/2016 är: Maria Wahlström, Ortopedkliniken Centrallasarettet, Växjö, som levererade rätt svar och belönas med SOF:s snygga scarf.

Nya SOFmedlemmar Jamie Brown, Helsingborg Anna Kjellgren, Borås/ Skene Josip Marusic, Värnamo Kristin Bengtsson, Borås/ Skene Ada Holm, Uddevalla Nicklas Fagerberg, Göteborg/Mölndal Peter Espinosa, Stockholm Martin Magnéli, Danderyd Tove Björnsdotter, Malmö Ryan Allenby, Karlstad Maja Dinkic, Lidköping Johan Wänman, Umeå

Ny Dr Comfortkatalog ute nu! Inkluderar hela sortimentet och alla nyheter, lästmått, materialspecifikationer, 12 steg till friskare & gladare fötter och mycket annat. Dr. Comfort erbjuder ett brett urval av ortopediska skor för alla typer av patienter. Genom att kunna

Performance

välja mellan tre olika vidder på samtliga modeller och extra djup på utvalda modeller så har Dr. Comfort en lösning för alla patienter. Hög kvalitet, lättvikt och modern design placerar Dr. Comfort bland de främsta ortopediska skorna på marknaden. Ruk

Se hela vårt skosortiment Riley

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

SOIF-nytt PROFESSOR JON KARLSSON modererad av Anton Johannesson.

Nyheter

Jag har tidigare skrivit om behovet av utbildning samt att vi beslutat att lägga ned konceptet ”Ortopedteknik” som vi tidigare anordnat vart tredje år. Som ett första litet steg så har vi i SOIF tillsammans med Branschrådet beslutat att anordna en mini-kongress till hösten med arbetsnamnet ”Utbildning”. Tanken är att vi den 26:e oktober börjar med årsmöten på kvällen för att avsluta kvällen med lite tilltugg och mingel samt kanske något att dricka. Följande dag, den 27:e. kommer vi att ha en temadag kring utbildning och var behoven finns i framtiden. Vi kommer att skicka ut med mer information kring detta snarast möjligt, men jag vill gärna att ni noterar datumen redan nu. Vidare så har vi inom SOIF som mål att vår nya hemsida ska vara klar och gå ”live” i månadsskiftet augusti/ september. Tanken är att denna ska bli en plattform för oss ortopedingenjörer där vi kan dela med oss av tankar, erfarenheter mm. Men för att detta ska bli verklighet så krävs det att vi alla tillsammans gör detta. Så jag vill uppmana er att komma med idéer och tankar kring vad ni skulle vilja ha för olika forum. Hör gärna av er med synpunkter och idéer kring detta. Lättast genom mail till: peglegmaker@gmail.com

Önskar er alla en trevlig och skön sommar!

Isak Haapaniemi

Leg. Ortopedingenjör, Ordförande SOIF

LEGITIMERAD ORTOPEDINGENJÖR Ulla Hellstrand Tang talar över temat ”Prevention of foot ulcer, a sustainable approach”.

Ortopediskt Magasin 2/2016

Nordiska Ortopedtekniska Konferensen Reykjavik 1-3 oktober 2015 Natursköna Island bjöd på vackert landskap för de 350 delegater som mött upp till den tionde Nordiska Ortopedtekniska Konferensen (NOK) i Reykjavik.

nledningsanförandet av professor Andrew Boulton belystes ”The Diabetic Foot in 2015: progress and stagnation”. För en framgångsrik prevention och behandling av fotkomplikation krävs tidig identifiering av fötter med ökad risk för att utveckla fotsår. A. Boulton tog upp att ”the loss of the gift of pain”, känselbortfall i fötterna, som tillsammans med perifer angiopati, tidigare fotsår/amputation, allvarlig dysfunktion i njurar och fotdeformiteter ökar risken för fotsår. Med stöd i internationella rekommendationer visades hur tidigt upptäckt av riskfaktor och adekvat behandling kan minska antalet fotsår och amputationer. Kring personer med diabetes och allvarlig fotkomplikation (t.ex. sår) behövs specialister i den multidisciplinära servicen bestående av ortoped, endokrinolog, diabetessköterska, fotterapeut, sårsköterska, infektionsläkare, ortopedingenjör och fysioterapeut. För effektiv efterbehandling behövs kontinuerliga kontroller av fötterna, fotvård och ortopedteknisk försörjning. I den rutinmässiga undersökningen av fötterna hos personer med diabetes rekommenderas numera regelbunden temperaturmätning. Värmeökning är ett uttryck för den temperaturökning som sker innan en vävnad bryts ner i en pågående sårprocess. Vidare påpekades hur viktigt det är att regelmässigt ta av strumpor och skor på patientens båda fötter så att nytillkomna förhårdnader, skav och sår kan upptäckas tidigt och åtgärdas. “What is new in sports medicine?” var temat för intressant föredrag av professor Jon Karlsson, avdelning för Ortopedi, Institutionen för Kliniska Vetenskaper, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet. Dr Karlsson är klinisk verksam på ortopeden, Mölndals sjukhus och har lång forskartradition i Göteborg. Tre huvudpunkter som belyser framsteg inom sportmedicin: 1) värdet av prevention för att förhindra skador i nedre extremiteterna vid sport, 2) betydelsen av rehabilitering som utgår från fastställda kriterier och 3) mini-invasiv kirurgi t.ex. artroskopi. Med prevention kan flertal ligamentsskador i ankeln förebyggas och 50-80% av korsbandsskador kan med prevention förhindras. Modern rehabilitering av skador i achillessenan leder till kortare tid till mobilisering och mindre smärta kort-och långsiktigt. Kunskap och forskning

från sportmedicin har förbättrat ortopedin generellt och bidragit till god vård och behandling för vardagsmotionären. Legitimerad ortopedingenjör Mikael Ceder beskrev med underlag av data från Jönköpings län ojämlikheter inom vård och hjälpmedelsförsörjning för personer med cerebral pares när barnet vuxit och blivit stor. Mikael påvisade skillnader i resurser och arbetssätt i insatser för barn inom habiliteringen jämfört med de som tillhör vuxenhabilitering. En permanent verksamhet med mer resurser vid vuxenhabilitering är resultatet av det projekt som Mikael varit involverad i och där man har inledningsvis identifierade resurser och vuxenpatienternas behov. Legitimerad ortopedingenjör Lina Magnusson beskrev hjälpmedelsförsörjning i låginkomstländer ur ett globalt jämlikhetsperspektiv. I the Convention fo Rights of Persons with Disability (CRPD) skrivs att tillgång till hjälpmedel är nödvändigt för att uppnå målen i CRPD med rätt att kunna mobilisera sig, rätt till oberoende, rätt till rehabilitering vilket även inkluderar rätt till ortoser och proteser och detta till ett rimligt pris. Konsekvenser för personer som inte får nödvändiga hjälpmedel kan se ut så här: En flicka med amputerat ben har mindre chans att få utbildning och bli accepterad. En protesförsörjd flicka har lättare att få utbildning, bli socialt accepterad och förtjäna sitt uppehälle. Mer resurser behövs i utvecklingsländer för hjälpmedelsförsörjning. ”Prevention of foot ulcer, a sustainable approach”, var titeln på ett av de fördrag som hölls av Ulla Hellstrand Tang. Legitimerad ortopedingenjör Hellstrand Tang är kliniskt verksam på Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt doktorand på Avdelning för Ortopedi, Institutionen för Kliniska Vetenskaper, Sahlgrenska Akademin. I föredraget ställdes frågan hur god fothälsa hänger ihop med ekosystemtjänster. Med tidig effektiv prevention och behandling av fotkomplikation får människor med diabetes bättre livskvalitet när fötterna är sårfria och personen kan förflytta sig och vara delaktig i aktiviteter (ex på social hållbarhet). Vidare ger varje så som ej uppstår minskat behov av antibiotikabehan-

dling, varje sår som ej uppstår innebär att personen kan vara yrkesverksam och bidra till samhällets skattebas (ekonomisk hållbarhet). Dessutom innebär minskat antal sjukresor att behovet av att klimatkompensera utsläppen minskar. Det innebär att trycket på omkringliggande ekosystemtjänster hålls inom systemens hållbarhetsgränser. Annika Blomkvist, Legitimerad Sjukgymnast, kliniskt verksam vid Regionhabiliteringen, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg presenterade resultat från en retrospektiv studie där man under perioden 2003-2010 studerat sittfunktionen hos 106 barn med neuromuskulär skolios som behandlats med bostonkorsett efter avgjutning. Ett flertal diagnoser förkom i den studerade gruppen, där de mest frekventa diagnoserna var cerebral pares (n=33) samt ryggmärgsbråck (n=17). Av de 106 studerade barnen kunde 56 barn sitta utan stöd och 24 var gångare. Studien visade i samtliga grupper att användande av korsett minskar behovet av stöd vid sittande och en mer upprätt position som gav möjlighet till ökat deltagande. Vidare visar Annika på nyttan av att använda sig av objektiva mätinstrument, i detta fall tryckmatta CONFORMat®, för att identifiera behov av anpassning av korsetter och andra hjälpmedel såsom stolar. Sammanfattningsvis ser vi att den tionde Nordiska Ortopedtekniska Konferensen, Reykjavik på ett elegant sätt balanserar den senaste tidens vetenskapliga fynd med praktiska rön från den kliniska verksamheten.

Ulla Hellstrand Tang

Leg. ortopedtekniker Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Roy Tranberg

Lundbergs Laboratorium för Ortopedisk Forskning Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 2/2016

SOIF-nytt

eFOTdiab, eHealth For Optimal Foot Treatment in diabetes – nominerade till SveaPriset 2015

Spänningen på GöteborgsOperan var olidlig när vinnaren av årets SveaPris 2015 utsågs den 3 november 2015. Skulle eFOTdiab vinna, eller Träningskick eller MatGlad?

älsominister Gabriel Wikström lät filmduken rulla och fyllas av filmsekvenser som presenterade de tre nominerade bidragen innan öppnade det förslutna kuvertet öppnades och hälsoministern tillkännagav att ”MatGlad” var årets vinnare. På första parkett satt Leif Sundberg och Ulla Hellstrand Tang som representanter för eFOTdiab som med sitt bidrag vill: • • • • •

Bidra med god fothälsa genom att alla fötter årligen riskgraderas och undersöks Att behandling och råd baseras på objektiv bedömning som minskar ängslan och ger trygghet Praktiskt tillämpa nationella riktlinjer med smarta eHälsoverktyg Bidra till färre antal fotsår/amputation Sätta in sjukvården och särskilt den förebyggande vården av riskfötter i ett hållbarhetssammanhang

eFOTdiab nominerades av 41 inskickade bidrag till SveaPriset. SveaPriset är en framåtriktad utmärkelse, som vill göra skillnad genom att belöna den bästa innovationsidén inom eHälsa. Bakom utmärkelsen står Sveriges Kommuner och Landsting, Socialdepartementet, VINNOVA och Kvalitetsmässan, Socialstyrelsen, Famna, Sveriges läkarförbund, SBU, Vision, Sveriges Socialchefer, Swedish Medtech, Sveriges Farmaceuter, Vårdförbundet och Vårdföretagarna. eFOTdiab, representerades av Roy Tranberg, MD och legitimerad ortopedingenjör, Lundbergs Laboratorium för Ortopedisk Forskning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset; Leif Sundberg, ekonom, representant för personer med diabetes; Stefan Hellstrand Tekn Dr miljö-och energiteknik, Nolby Ekostrategi; Ulla Hellstrand Tang och John Alnemo, båda legitimerade ortopedingenjörer, Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Fotsår/amputation vid diabetes kräver stora resurser och begränsar individens frihet socialt och ekonomiskt. Att vara fysiskt aktiv och ha god fothälsa vid diabetes är viktigt för 400 000 personer med diabetes i Sverige. eFOTdiab, eHealth For Optimal foot Treatment in diabetes, har tre moduler: • • •

MyFoot Diabetes, patient-app för självscreening av fötter (www.myfootdiabetes.se) D-Foot, vård-app som ger riskgrad och behandlingsråd. Används vid ortopedteknisk service (inlägg, skor, konsultation) en modul för att hållbarhetsräkna och -styra vårdens utfall ekologiskt, ekonomiskt och socialt

MyFoot Diabetes och D-Foot finns utförligt beskriven i Ortopediskt Magasin 2, 2015 sidan 52-55. eFOTdiab går från forskningsprojekt/prototyper till klinisk implementering. Svagheter och brister i vården idag skapar osäkerhet och oro för individen inför sin egen fothälsa. Tanken ”kommer min fot att bli amputerad”, ligger som ett svart outtalat moln. 44

Ortopediskt Magasin 2/2016

EFOTDIAB PRESENTERAS på Socialdepartementet den 10 september 2015 av Leif Sundberg, Stefan Hellstrand och Ulla Hellstrand Tang.

Svårläkta sår ger en negativ påverkan på individens liv, socialt och ekonomiskt. Sjukbesök, restid och förlorad inkomst är krävande för individ och samhälle. En grov uppskattning av hälso- och sjukvårdens årliga kostnad för vård och behandling av fotkomplikation vid diabetes är 2 miljarder SEK. Med eFOTdiab erbjuds en hållbar och jämlik vård av hög kvalitet då det är väl känt att 50% av fotkomplikationerna vid diabetes kan förhindras och detta är samhällsekonomiskt motiverat. Teknologi med interagerande eHälosverktyg i en fungerande IT-infrastruktur behövs. eFOTdiab är utvecklat inom och för ortopedteknisk verksamhet. Dess grundstruktur kan utvecklas för tillämpning andra folksjukdomar. eFOTdiab gör det lätt för vårdgivare att följa gällande regelverk eftersom D-Foot visar riskgrad, behandlingsråd enkelt och tydligt, unikt för patient. En rapport med resultaten länkas till journalföringssystem. eFOTdiab är byggd på patientmedverkan, vetenskap, riktlinjer och erfarenhet i en unik design. eFOTdiab vill verka för en bred klinisk spridning av eHälsoverktygen D-Foot och MyFootDiabetes Kraften i eFOTdiab ges av: • • •

att eHälsoverktygen utvecklats av personal och patienter, tidig upptäckt och behandling av riskfaktorer så att fotsår/ amputation förhindras, strukturerad prevention och behandling via:

- flödesschema, dokumentation, - uppföljning och utvärdering

Med den ortopedtekniska satsningen eFOTdiab kan nyttan av olika behandlingsalternativ beräknas i en analys som ger effekter för patienters livskvalitet, sjukvårdens budget, regional konkurrenskraft och regional ekologisk hållbarhet. Insamlad patientdata ger underlag till mätetal ekologiskt, ekonomiskt och socialt, och stödjer därmed verksamhetsstyrning för hållbar sjukvård. Hållbarhetsaspekter är nya inom hälso- och sjukvård men ökar i betydelse. eFOTdiab utvärderar behandlingarnas bidrag till nationella miljökvalitetsmål och bidrar till att sjukvården kan hanterar delmålet om att i samhället känna till begreppet ekosystemtjänster och beakta desamma i olika beslut senast år 2018.

DE TRE BIDRAGEN MatGlad, Träningskick och eFOTdiab har presenterat sina bidrag på Kvalitetsmässan 2015. Från vänster Margareta Frost-Johansson, Birgitta Toll, Joanna Bäck, Henrik Tallroth och Ulla Hellstrand Tang.

ROY TRANBERG ingår i eFOTdiab och har 30 års erfarenhet av fotproblematik relaterat till klinisk och biomekanisk forskning.

SveaPriset 2015. Alla nominerade bidrag till SveaPriset 2015 har vid flertal tillfällen presenterat sina bidrag för jury. Först för på Socialdepartementet och sedan på Kvalitetsmässan 2015. I och med nomineringen av eFOTdiab har viktiga samhällsaktörer inom vård och ledarskap fått ta del av de brister som patienter och kliniker upplever vad gäller vård och prevention av fotkomplikation vid diabetes. En del av lösningen är på ett systematiskt sätt utföra den årliga fotundersökningen och riskgraderingen. Ny digital teknik och nya rutiner ger en kvalitetsförbättring som är nödvändig för effektiv prevention av fotsår och amputation. Personer med förhöjd risk att utveckla sår bör erbjudas skräddarsydd egenvård, fotvård vid behov, ortopedteknisk service och tillgång till multidisciplinär vård. Arbetet för bättre fothälsa fortgår och intentionen är att: a) MyFoot Diabetes blir en patienttjänst i 1177, b) D-Foot antas som ordinarie undersökningsmetod på ortopedtekniska avdelningarna, c) i samarbete med Primärvården utveckla D-Foot för Primärvården samt att d) erbjuda hållbarhetstjänster för hälso-och sjukvården.

Roy Tranberg

Leg. ortopedingenjör, MD Lundbergs Laboratorium för Ortopedisk Forskning Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Ulla Hellstrand Tang

Leg. ortopedingenjör, doktorand, Ortopedteknik Sahlgrenska Universitetssjukhuset

John Alnemo

Leg. ortopedingenjör, Ortopedteknik Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Leif Sundberg

Ekonom, patientrepresentant Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Stefan Hellstrand

Tekn Dr Energi- och miljöteknik Nolby Ekostrategi

Foto: Jan Johansson, Klas Bildsten, Håkan Andersson, Ulla Hellstrand Tang.

Grundläggande proteskirurgi: Teori och praktik

Kurs för delmål 8 respektive c8 i ST-målbeskrivning 2008 och 2015 Skåvsjöholm 21-23/9, 2016 Kursen riktar sig till underläkare och ST-läkare i ortopedi

Mål

JOHN ALNEMO ingår i eFOTdiab och är en av skaparna bakom patient-appen MyFoot Diabetes.

Grundläggande forskningskurs: Rörelseapparaten – Klinisk utvärdering av funktion och behandling Kurs bland annat för delmål 18, 19 ST-målbeskrivning 2008 och delmål a5 2015 Karolinska sjukhuset 10-14/10, 2016 Kursen som omfattar en vecka, ges en gång per år och vänder sig till doktorander, läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster som ägnar sig åt klinisk utvärdering och forskning inom rörelseorganens skador och sjukdomar.

Att kursdeltagarna ska uppnå grundläggande kunskaper i höft- och knäprotes kirurgi såväl teoretiskt som praktiskt

Syftet med kursen är att lära sig vilka krav man bör ställa på kliniska studier inom området samt känna till de metoder som används i klinisk forskning om rörelseorganen, dess styrkor och svagheter samt vad som styr val av metod.

Att ge ett historiskt perspektiv såväl som inblick i framtida tekniker.

Förmiddagarna ägnas åt katedrala föreläsningar som berör metoder i forskning kring rörelseorganen, statistik och epidemiologisk forskning kring rörelseorganen. Under eftermiddagarna delas kursdeltagarna in i grupper och får arbeta med ett tänkt forskningsprojekt under handledning av kursledningen. Kursdeltagarna tar fram studiedesign, försöksupplägg och förslag till statistisk bearbetning för att besvara de uppsatta frågeställningarna och redovisar muntligt under fredagen i samband med examination.

Kursledning: Professor Per Wretenberg, Örebro Professor Lars Weidenhielm, Karolinska Kontakt: annika.kling-osterlund@karolinska.se Pris: 8 500 kr inklusive helpension

Kursledning: Professor Per Wretenberg, Örebro

Kontakt:

Professor Lars Weidenhielm, Karolinska annika.kling-osterlund@karolinska.se

Ortopediskt Magasin 2/2016

Ur: Acta Orthopaedica

Knäartroskopier – vem får det, vad rapporterar radiologen och vad finner kirurgen? Bakgrund: Knäartroskopier är en av de vanligaste ortopediska procedurerna, vilka under sent 70-tal väsentligen ersatte öppen teknik och har jämfört med denna flera fördelar. Artroskopisk teknik blev därför snabbt utbredd för att debridiera degraderade menisker och jämna brosk i degenerativa knän. Denna äldre patientgrupp (ca 35-65 år) har blivit den dominerande som behandlas med artroskopi i knä. Dock har flera randomiserade studier av medelålders knän (8 st) inte kunnat påvisa en symptomlindrande effekt utöver kontrollbehandling eller placebo, vare sig patienterna haft radiologisk artros eller ej. Det är hittills oklart vilka patienter och vilka knän som de facto genomgår artroskopisk meniskektomi i Sverige. Vi genomförde därför en deskriptiv epidemiologisk studie i Skåne för att närmare definiera detta. Material och metoder: Vi hämtade data från Ort-reg, vårt gemensamma ortopediska register i Skåne (ej privat vård). Detta register innehåller information gällande samtliga Skånska sjukhus artroskopier, inklusive brosk och meniskstatus. Vi valde ut alla artroskopier från 2007 till och med 2009 och analyserade vidare alla med en per-operativ diagnos artros (M17) eller gammal meniskskada

(M23.2). Vidare randomiserade vi 25% av dessa för analys av förekomst av pre-operativ radiologisk artros på RTG eller tecken till artros på MR.

påvisa någon effekt av artroskopi och meniskektomi utöver placebo eller sjukgymnastik hos patienter med meniskskador av degenerativ art.

Resultat: 53% av alla 4096 artroskopier diagnostiserades vid operationstillfället som M17 (artros), medelålder 51 år, eller M23.2 (gammal meniskskada), medelålder 43 år. I denna subgrupp hade 64% typiska fynd som vid degenerativ meniskskada (motsvarande ca en tredjedel av alla artroskopier). Den preoperativa prevalensen av radiologisk artros (RTG och/eller MR) var 46%.

- Vi finner att i Skåne är ca en tredjedel av alla artroskopier utförda på patienter med degenerativt belastade knän och förekomsten av bilddiagnostisk artros hos dessa är ca 46%. - Skillnader i regional incidens är påtaglig och utrymme för en mer restriktiv hållning torde finnas.

Diskussion: Det tycks föreligga en diskrepans mellan evidensbaserade riktlinjer och klinisk praktik och ett relativt stort antal patienter genomgår artroskopi utan stöd av vetenskaplig evidens. Incidensen av artroskopier av medelålders knän varierar också stort inom Sverige där Skåne ligger på tämligen låga nivåer jämfört med t.ex. Stockholmsregionen.

Dan Bergkvist

ST-Läkare ortopedi Skånes Universitetssjukhus

Leif E Dahlberg

Professor, Överläkare i ortopedi Skånes Universitetsjukhus

Paul Neuman

SAMMANFATTNING - Artroskopi i knä är en av ortopedins vanligaste operationer och incidensen har ökat under 2000-talet.

MD, Överläkare i ortopedi (idrottsektionen) Skånes Universitetsjukhus

Martin Englund

Leg.Läkare och Epidemiolog Skånes Universitetssjukhus

- 8 randomiserade studier har ej kunnat

Type of meniscal tear Degenerative/flap or horizontal

Radial

Bucket-handle/longitudinal

Medial

Lateral

Medial

Lateral

Medial

Lateral

n=1002

n=294

n=79

n=53

n=346

n=124

Age, mean (SD)

50 (12)

49 (15)

51 (14)

32 (14)

35 (13)

37 (15)

Women, n (%)

339 (34)

124 (42)

18 (23)

14 (26)

102 (29)

51 (41)

Posterior horn

796 (79)

87 (30)

59 (75)

6 (11)

181 (52)

79 (64)

Body

168 (17)

155 (53)

16 (20)

43 (81)

147 (42)

33 (27)

38 (4)

52 (18)

4 (5)

4 (8)

8 (2)

12 (10)

Any cartilage damage ipsilateral compartment, n (%)

774 (77)

221 (75)

65 (82)

28 (53)

181 (52)

72 (58)

ACL injury, n (%)

139 (14)

61 (21)

6 (8)

19 (36)

154 (45)

35 (28)

Location of tear, n (%)

Anterior horn

FREQUENCY (n=1898) and types of meniscal tears and associated findings in patients diagnosed with “derangement of meniscus due to old tear or injury” (code M23.2) or “knee osteoarthritis” (code M17). 46

Ortopediskt Magasin 2/2016

Tidig behandling med von Rosen-skenan för neonatal höftinstabilitet – säker med avseende på avaskulär nekros Höftdysplasi och -luxation (DDH) är numer ovanligt i Sverige men ändå utförs 15 % av alla höftplastiker hos patienter yngre än 50 år p.g.a. sjukdomen. I Sverige undersöks nyfödda barn kliniskt perinatalt och behandling inleds direkt vid höftinstabilitet. I en del andra screeningprogram väntar man med behandling i förhoppning om spontan normalisering. Anledningen är rädsla för avaskulär nekros av lårbenshuvudet (AVN), vilket uppstår i ca 10-20% av de fall som reponeras slutet efter 3 månaders ålder. Studier på tidig behandling har visat låg risk för AVN, < 1%, men ofta med oklar metodik. Metoder: Alla barn som behandlades tidigt för höftinstabilitet i Malmö åren 2003-2010 inkluderades i denna retrospektiva studie. Barnens röntgenbilder vid 1 års ålder granskades med avseende på AVN, graderat enligt Kalamchi-MacEwen. Alla senare röntgenbilder (bäcken/höft) granskades och en sökning gjordes i det lokala registret med ICD-koder (Malmö och Lund). Observationstiden var 6,5 år (2,8-11). Resultat: Av 229 barn som behandlats från första levnadsveckan fann vi oregelbunden förbening av epifysen, (AVN grad 1) vid 1 år hos 2 individer: 0,9% (95% CI: 0,1-3,1). Deras höfter utvecklades normalt och kontroller avslutades vid 5½ resp. 8 års ålder (Figur 1). Inget allvarligare fall av AVN upptäcktes. Diskussion: AVN är en fruktad komplikation vid behandling av DDH. Hög ålder vid behandlingsstart är en känd riskfaktor för AVN men evidens för de minsta barnen har varit bristfällig. Vår studie visar att behandling från första levnadsveckan är säker avseende AVN. Artikeln i helhet återfinns i Acta Orthopaedica 2016;87(2):169-175. Den ingår i Daniel Wengers sammanläggningsavhandling ”Neonatal Instability of the Hip – Results of screening and early treatment with the von Rosen splint” som försvarades offentligt den 21 maj i Malmö.

FIGUR 1A. En pojke som behandlades med von Rosen-skena från 2 dagars ålder. Vänster höft var Barlow-positiv. Vid 1 års ålder ses oregelbunden förbening av vänstra epifysen (AVN grad 1).

SAMMANFATTNING - AVN är en fruktad komplikation till behandling av höftluxation (Figur 2). - Rådgivande organ i bl.a. USA har tagit fasta på att evidensen avseende säkerhet vid behandling med abduktionsskenor varit bristfällig. - Denna studie visar att behandling av höftinstabilitet från första levnadsveckan är säker. - Det är viktigt att upptäcka höftinstabilitet tidigt så att behandlingen inte fördröjs.

KalamchiMacEwen grupp

Beskrivning

Oregelbunden förbening av epifysen.

Skada lateralt i fysen.

III

Skada centralt i fysen.

Skada i både epifys och fys.

“KALAMCHI-MACEWENS klassifikation av avaskulär nekros i caput femoris vid DDH. Grupp I har god prognos. Grupp II kan leda till valgushöft, eventuellt med subluxation. Grupp III kan resultera i förkortad collum med relativ överväxt av trochanter major. Grupp IV kan få gravt deformerade caput och collum.”

FIGUR 1B. Vid 8 års ålder ses normal utveckling av proximala femur och pojken är symtomfri.

FIGUR 2. Denna patient ingick inte i studien; hon föddes före screeningprogrammets start. En högersidig höftluxation reponerades vid 3 månaders ålder. AVN tillstötte med påföljande tillväxtstörning av proximala femur. Efter ett liv med nedsatt funktion men hanterbar värk försämrades hon plötsligt vid pensionsåldern med hastigt progredierande höftsmärtor. Hon opererades med en höftplastik. Bilden publiceras med patientens tillstånd.

Daniel Wenger

Daniel Wenger, Spec. läk. ortopedi, PhD

Hanna Samuelsson

Hanna Samuelsson, Leg. läk.

Carl Johan Tiderius

Carl Johan Tiderius, Spec. läk. ortopedi, Docent, Överläkare Samtliga SUS (Skånes Universitetssjukhus) Ortopediskt Magasin 2/2016

Årets avhandling

Inheritance and genetics in idiopathic scoliosis

kolios är ett tillstånd där ryggen kröks i frontalplanet och roterar i axialplanet. En skolios kan utvecklas på grund av kotmissbildningar, neuromuskulära sjukdomar, tumörer och olika syndrom men vanligtvis är orsakerna okända, s.k. idiopatisk skolios. Skoliosen är strukturell, d.v.s. kotorna i kröken tillväxer asymmetriskt. Idiopatisk skolios drabbar i övrigt friska barn under uppväxten, prevalensen är ungefär 3%. De flesta får en mild krök som inte har någon större klinisk betydelse och inte kräver någon behandling. I takt med att de växer, framför allt i samband med tillväxtspurten, utvecklar ca 10% en allt större, behandlingskrävande skolios. Stora obehandlade krökar kan leda till ryggbesvär och nedsatt lungfunktion. Över 90% av de som får en behandlingskrävande skolios är flickor. Ett av bekymren med idiopatisk skolios är att det på förhand är svårt att säga vem som kommer utveckla en behandlingskrävande krök. Därför följs ofta barn och ungdomar med idiopatisk skolios med upprepade läkarbesök och röntgenkontroller tills de har vuxit klart. Sedan länge har man vetat att ärftliga faktorer spelar roll för uppkomsten av idiopatisk skolios. En familj med skolios i fem generationer beskrevs redan 1934. Flera studier har påvisat att individer som har släktingar med skolios löper större risk att själva utveckla skolios jämfört med normalbefolkningen.

SKISS AV EN person med högerkonvex skolios I bröstryggen. Till vänster: I stående. Till höger: Vid framåtböjning. Teckning: Elísabet Einarsdóttir.

med obehandlade (odds ratio 1.32; 95% CI 1.061.64). I tillägg jämfördes förekomsten av ryggproblem hos 1069 vuxna individer från ScoliGeneS med 158 slumpvis utvalda kontroller ur befolkningen. Hos vuxna med idiopatisk skolios hade 64% ryggproblem jämfört med 29% av kontrollerna (p<0.001, justerat för kön ålder och rökning).

FAKTA Heritabiliteten av skolios är 38%. Förekomsten av släktingar med skolios ökar risken något för att få en behandlingskrävande skolios. Ryggbesvär är dubbelt så vanligt hos vuxna individer med idiopatisk skolios jämfört normalbefolkningen. En variant i närheten av genen LBX1 är starkt associerad till idiopatisk skolios.

Den aktiva människan tema för årets Ortopedivecka

Syftet med denna avhandling var att studera ärftlighet och genetiska förändringar som kan bidra till uppkomsten av skolios. En bättre förståelse av orsaksmekanismen kan på lång sikt förbättra våra möjligheter att bedöma vem som kommer utveckla en behandlingskrävande skolios och skapa förutsättningar för en individualiserad behandling. I samarbete med svenska tvillingregistret undersökte vi skoliosförekomsten hos 64578 tvillingar med hjälp av frågeformulärsdata. Vi fann att heritabiliteten, d.v.s. den relativa betydelsen av genetiska effekter på variationen i en sjukdom, var 38% för skolios. För att bl.a. studera genetiska faktorer och ärftlighet samlades data och biologiskt material in från personer med idiopatisk skolios i Sverige och Danmark; ”The Scoliosis and Genetics in Scandinavia Project (ScoliGeneS)”. I detta projekt har vi hittills inkluderat 1739 patienter med både obehandlad och behandlad idiopatisk skolios. Genom en enkätbaserad studie i ScoliGeneS fann vi att det var något vanligare att behandlade patienter hade släktingar med skolios jämfört 48

Ortopediskt Magasin 2/2016

Genom att genotypa fyra vanligt förekommande basparsvariationer hos 1739 individer från ScoliGeneS och 1812 populationsbaserade kontroller fann vi att en variant i närheten av genen LBX1 (OR=1.53; p=7.0 x 10-18) var starkt associerad till idiopatisk skolios. Funktionen av LBXI är till största del okänd men överuttryck av denna gen i Zebrafiskar gör att de får en krokig ryggrad. För att identifiera nya ovanliga genvarianter sekvenserade vi de proteinkodande delarna av genomet, i poolade prover från 100 stycken patienter med en grav skolios. Vi fann ett flertal nya varianter men kunde inte påvisa någon säker association av dessa till idiopatisk skolios i den stora kohorten på 1739 patienter och 1812 kontroller. Sammanfattningsvis har detta arbete visat att ärftliga orsaker bidrar till utvecklingen av idiopatisk skolios och att förekomsten av släktingar med skolios ökar risken något för att få en behandlingskrävande skolios. I genetiska studier har vi visat att individer med en variant i närheten av genen LBX1 har något ökad risk att få skolios. Förhoppningsvis kan ytterligare forskning kring hur LBX1 bidrar till skoliosutvecklingen öka förståelsen av orsaksmekanismerna. En ökad kunskap om genetiska markörer associerade med skolios kan på sikt också hjälpa oss förutsäga vilka individer som behöver behandlas för sin skolios och vilka vi inte behöver kontrollera.

Avhandlingen försvarades offentligen lördagen den 23 maj 2015 vid Karolinska Institutet i Stockholm Huvudhandledare: Docent Paul Gerdhem, Karolinska Universitetssjukhuset Opponent: Professor Jack Cheng, The Chinese University of Hong Kong

Anna Grauers

Överläkare, Med Dr Ortopedkliniken Länssjukhuset i Sundsvall och Härnösand

Uppföljning av ocementerade cupar med hjälp av Datortomografi

operation. Slitaget sattes i korrelation till PAO och samband med kön, BMI, aktivitetsnivå, ålder, tid från operationstillfället, cup typ och cup vinklar undersöktes. Det enda sambandet vi fann var att slitage är kopplat till PAO (odds ratio 1,4) samt att män hade något ökad risk för PAO (odds ratio 1,8). Av de 206 patienter som undersöktes I artikel 1 och 2 hade 46 stycken slitage som var en tredjedel eller mer från den ursprungliga plasttjockleken.

et finns två grundläggande sätt att byta höfter på patienter med artros, cementerat och ocementerat. Den cementerade tekniken kom på 50talet och innebär för den acetabulära komponenten att man gjuter fast en plastskål i bäckenet med hjälp av glasfiber. Den ocementerade metoden kom på 80 talet och innebär att man slår ned en metallskål, ofta av titan som sedan ska växa fast i benet. Metallskålen har ett inre hölje av plast för glidytans skull. Tack vare Svenska Höftprotesregistret har vi en unik kunskap om hur det går för alla inopererade höfter i Sverige sedan ca 35 år tillbaka. De tidiga ocementerade cuparna har visat sig ha problem med plastslitage samt benförlust runt cupen, s.k. periacetabulär osteolys (PAO). Patienterna har oftast inga symptom från detta utan märker av det först när plasten är utsliten eller cupen lossnar. En omoperation kan vara betydligt mer komplicerad och innebära större risker för patienterna än den ursprungliga operationen. Det finns alltså anledning att följa dessa patienter med en metod som möjliggör att man kan se hur sliten plasten är eller hur mycket ben som saknas runt cupen.

I delarbete 3 undersöktes 31 av dessa patienter igen med DT, 13 år efter operation. De var fortfarande symptomfria och var inte planerade för reoperation. RED; LARGE OSTEOLYSIS with small contact area (stage 2), Yellow; smaller volume but more severe osteolysis (stage 3). The images were scrolled through and the longest distance of osteolysis was measured.

Det finns ett starkt incitament att sänka stråldoserna vid DT. En normal bäcken-DT utsätter patienterna med ca 3,5 mSv, att jämföra med den årliga bakgrundsstrålningen som är ungefär lika mycket. En vanlig höftröntgen; bäcken, frontal och sida, ger ca 0,7 mSv.

Syftet med avhandlingen var att utveckla ett kliniskt användbart klassificeringssystem för osteolys och jämföra denna med det uppmätta slitaget på asymptomatiska patienter som opererats i snitt 10 år tidigare. Dessutom ville vi se om det gick, att med hjälp av modern Datortomografi (DT) teknik, sänka stråldosen utan att förlora mätnoggrannhet.

I delarbete 4 använde vi oss av ett grisbäcken samt DUAL Energy CT. Ocementerade höftproteser monterades i detta och flera serier med olika stråldoser testades. Virtuell Monochromal Reconstruction och Mixed Reconstruction jämfördes, med och utan iterativa rekonstruktioner. Stråldoserna kunde sänkas med 50% med tillfredsställande mätnoggrannhet. Slutsatsen är att det sannolikt går att halvera stråldosen för DT till ca 1 mSv på mänskliga bäcken utan att förlora bildkvalitet.

I den första artikeln jämfördes mätnoggrannheten mellan “vanlig” röntgenundersökning och DT. Vi förslog också ett klassificeringssystem för PAO som är enkelt och kan användas i daglig klinisk verksamhet. DT är en betydligt känsligare metod för att mäta slitage och PAO.

Sammanfattning: Man kan med fördel göra en CT efter 7-10 år efter höftoperation med en stråldos i paritet med vanlig slätröntgen för att tidigare se annalkande katastrofer pga slitage och periacetabulär osteolys i ocementerade cupar.

Stage 1 No Osteolysis. All of the cup sur face is covered with bone stock Stage 2 Small Osteolysis. A distance of metal shell with no contact with bone of less than approximately 10 mm Stage 3 Large Osteolysis. A distance of metal shell with no contact with bone of more than 10 mm I det andra delarbetet, följde vi upp 206 asymptomatiska patienter med ocemeterade cupar opererade mellan 1994-2000 med DT 10 år efter

Vi fann att slitaget per år accelererade, från 0,3 mm till 0,5 mm/år mellan den första och den andra undersökningen. Slitage och PAO ökade men oberoende av varandra, dvs vi kunde inte koppla ett accelererande slitage till en accelererande PAO.

Avhandlingen försvarades 9 oktober 2015, Karolinska Institutet.

Buster Sandgren Överläkare Norrtälje Sjukhus

Ortopediskt Magasin 2/2016

Årets avhandling

Kirurgi för spinal stenos i ländryggen

irurgi för lumbal spinal stenos (LSS) har ökat kraftigt som ett uttryck för förbättrad diagnostik och framför allt en förskjutning av ålderspyramiden med större andel äldre, som har allt högre krav på fortsatt aktivitet och välmående. LSS är sedan några år tillbaka den vanligaste anledningen till att genomgå ryggkirurgi i Sverige. Flera studier har pekat på ett bättre resultat av kirurgisk behandling jämfört med icke operativ handläggning. Målet med kirurgin är att avlasta nervstrukturerna i spinalkanalen genom att avlägsna de degenerativa förändringar som ger trängseln, s.k. dekompression. För att minska risken för instabilitet efter operation har dekompressionen ofta kompletterats med en samtidig fusion (steloperation). Detta har varit särskilt vanligt vid preoperativ förekomst av kotglidning (degenerativ spondylolistes). Fusion som tillägg till dekompressionen innebär dock en ökad risk för komplikationer och är mer resurskrävande. Dekompression kan göras på huvudsakligen två sätt. Antingen centralt (laminektomi) då spinalutskott och ligament i medellinjen mellan kotorna avlägsnas eller med separat åtkomst bilateralt (laminotomier) varvid dessa strukturer bevaras. Den senare tekniken är mer tekniskt krävande och behäftad med större risk för komplikationer med skador på nervstrukturer. Det övergripande målet med avhandlingen har varit att utvärdera vilken kirurgisk metod för LSS som ger ett gott resultat med minskad smärta och ökad funktion men med lägst risk för komplikationer och oönskade händelser. Detta till lägst kostnad och bäst resursutnyttjande. Målet har också varit att utvärdera om det är en skillnad i resultat av kirurgin mellan rökare och ickerökare. Det nationella kvalitetsregistret för ryggkirurgi (Swespine) användes för att samla in data kring resultat av operation för LSS. Två stora kohorter följdes prospektivt med uppföljning 2 år efter kirurgin. Data bearbetades med multivariat analys för 4555 patienter med avseende på effekten av rökning för det kirurgiska resultatet (Studie I) och för 5390 patienter avseende skillnad i resultat mellan dekompression med samtidig fusion och enbart dekompression (Studie II). I RCT:n Svenska Spinal Stenos Studien (Studie III), randomiserades 233 patienter mellan operation med dekompression med samtidig fusion och

Ortopediskt Magasin 2/2016

enbart dekompression och följdes i två år. Det gjordes även en hälsoekonomisk analys. I både Studie II och III gjordes en underanalys för patienter med preoperativ förekomst av preoperativ degenerativ spondylolistes. I en radiologisk biomekanisk studie (Studie IV) användes tredimensionell segmentell rörelseanalys med datortomografi (3DCT) för att jämföra postoperativt ökad rörlighet efter dekompression med laminektomi och bilaterala laminotomier. Resultat. Rökare visade sig ha ett sämre resultat av kirurgin jämfört med icke-rökare. Detta gällde såväl smärta, allmän funktion och gångförmåga där rökarna hade en lägre grad av förbättring jämfört med icke-rökarna. Dekompression med samtidig fusion gav inte ett bättre resultat än enbart dekompression. Detta oavsett om degenerativ spondylolistes förekom preoperativt eller inte. Dekompression med samtidig fusion visade sig innebära klart högre kostnader för samhället och var inte kostnadseffektivt jämfört med enbart dekompression. Den ökade rörlighet som uppstår i ett lumbalt segment efter dekompression var minimal och det gav ingen skillnad om medellinjestrukturerna avlägsnats som vid laminektomi eller inte.

SPINAL STENOS med degenerativ spondylolistes före dekompression.

KONKLUSIONER •

Dekompression utan samtidig fusion bör generellt sett vara förstahandsval vid kirurgisk behandling av LSS oavsett ev. förekomst av preoperativ degenerativ spondylolistes.

•

Insatser för rökstopp bör göras hos rökare inför kirurgi för LSS för att förbättra resultaten och minska risken för komplikationer.

•

Dekompression för LSS kan göras med laminektomi med större säkerhet och utan ökad risk för instabilitet jämfört med om medellinjestrukturerna bevaras.

SPINAL STENOS med degenerativ spondylolistes två år efter dekompression.

Resultaten från Svenska Spinal Stenos-studien publicerades i april i år i New England Journal of Medicine.

Peter Försth

Överläkare, Med Dr Uppsala Universitet och Stockholm Spine Center

Blödning och transfusion vid planerad ortopedisk kirurgi

lödningskomplikationer i samband med kirurgi är förenade med ökad sjuklighet och dödlighet. Ett sätt att minimera blödning och blodtransfusioner är att identifiera patienter med risk för blödning under och efter operation för att på så sätt kunna vidta åtgärder för att minska blödning och transfusionsbehov. Mätning av koagulationsfaktorerna fibrinogen och faktor XIII (FXIII) innan operationen har föreslagits kunna ge information om vilka patienter som har ökad risk för större blödning och blodtransfusion under och efter kirurgi. Syftet med denna avhandling var att se om det finns ett samband mellan fibrinogen och FXIII, och blödning och transfusionsbehov, samt riskfaktorer för dessa, vid planerad rygg-, höftprotes- och knäproteskirurgi. I en experimentell studie studerades effekten av FXIII på koagulationsförmågan i blodprover från patienter som genomgått hjärt- och skolioskirurgi.

I delarbete IV togs blodprover från nio patienter som genomgick hjärtkirurgi och tio patienter som genomgick skolioskirurgi. I blodproverna tillsattes tre olika doser av FXIII-koncentrat, ensamt eller i kombination med en fast dos av antingen fibrinogen-koncentrat eller färska trombocyter. Blodets koagulationsförmåga bedömdes med modifierad rotationstromboelastometri. Mätningarna visade att blodets koagulationsförmåga förbättrades när FXIII tillsattes, ensamt eller i kombination med fibrinogenkoncentrat eller trombocyter både i blod från hjärt- och från skoliospatienter.

Sammanfattningsvis kan sägas att fibrinogen-koncentration uppmätt före operation kan identifiera patienter med ökad risk för blödning och behov av blodtransfusioner under och efter operation, vid vissa typer av planerad ortopedisk kirurgi. FAKTOR XIII korsbinder med fibrin och stabiliserar koaglet. Däremot är mätning av FXIII-aktivitet före planerad ortopedisk kirurgi I delarbete I inkluderades 82 unga patienter som inte till hjälp för att identifiera riskpatienter avopererades på grund av idiopatisk skolios. Patiseende blödning och/eller blodtransfusion. Anenternas fibrinogennivåer före operationen jämtalet patienter som erhåller blodtransfusion vid fördes med blödning under och efter kirurgin, total höft- och knäproteskirurgi är idag lägre än samt med behovet av blodtransfusioner under vad som tidigare rapporterats. Riskfaktorer för vårdtiden. Det sågs ett samband mellan låga stor blödning och blodtransfusion vid ortopedisk nivåer av fibrinogen före operationen och större kirurgi är lågt blodvärde före operationen, lågt blödning under och efter kirurgi, samt med BMI och lång operationstid. större behov av blodtransfusion under vårdtiden. Vid tillsats av rimliga behandlingsdoser av I delarbete II och III studerades 245 patienter FXIII-koncentrat till blodprover från patienter som genomgick antingen steloperation i rygsom genomgår hjärt- eller skolioskirurgi, kan gen, n=52, ensidig höftproteskirurgi, n=114, eller blodets koagulationsförmåga förbättras. Detta knäproteskirurgi, n=79. I delarbete II undersökgäller både när FXIII-koncentrat ges ensamt och tes blödning under kirurgi och behovet av blodnär det ges i kombination med fibrinogen-kontransfusion under vårdtiden samt riskfaktorer för centrat eller trombocyter. dessa. Vi fann en lägre förekomst av blodtransfusion vid höft- och knäproteskirurgi än vad som tidigare rapporterats. Lågt blodvärde före operation, lågt body mass index (BMI) och lång operationstid ökade här risken för blodtransfusion. I delarbete III jämfördes patienternas nivåer av fibrinogen och FXIII före operationen med blödning under och efter kirurgi, samt med behovet av blodtransfusion under vårdtiden. Här fann vi ett samband mellan låga fibrinogennivåer före operationen och större blödning hos de rygg- Avhandlingen försvarades kirurgiska patienterna men ej hos höft- och den 27 november 2015 vid knäproteskirurgipatienterna. Inget samband Sahlgrenska akademin vid mellan fibrinogennivåer och behovet av blod- Göteborgs universitet. Malin Carling transfusion, eller mellan FXIII-aktivitet och blöd- Huvudhandledare var professor Avdelningen för ortopedi ning eller behov av blodtransfusion, kunde påvi- Helena Brisby och fakultetsSahlgrenska akademin opponent docent Jan Holst. Ortopeden, SU/Mölndal sas i någon av patientgrupperna. Ortopediskt Magasin 2/2016

en här avhandlingen fokuserade på att utveckla en process för att omvandla patientdata till kliniska beslutsstöd (clinical decision support). Då beslutsstöd är avsedda att förbättra behandlingen och minska kostnader valde vi att analysera skelettmetastaspatienter som var aktuella för ortopedisk kirurgi, antingen på grund av patologisk fraktur eller kotmetastas. För att kunna maximera funktion och livskvalitet behöver ortopeden noggrant undvika över- eller underbehandling av patienten. Innan denna avhandling fanns det inte någon validerad metod att uppskatta överlevnadstiden för en patient med skelettmetastas i extremitet/bäcken. Vårt mål med den här avhandlingen var att använda oss av maskininlärning (machine learning, ML) för att (1) skapa ett kliniskt beslutsstöd som var kapabelt att prognostisera överlevnaden hos skelettmetastaspatienter och (2) att etablera riktlinjer så att vår metod att omvandla patientdata till kliniska beslut kan användas inom andra områden av ortopedin och inom medicinen generellt.

We b S e r v i c e

Worldwide Network of Users

Server TM

QUERIES EHR

ON DEMAND REGISTRY QUERIES WEB-SERVICE AUTOMATICALLY

De-Identified Data Exchange PROBABILITY OF SURVIVAL AGE AT SURGERY GENDER 1 MONTH ONCOLOGIC DIAGNOSIS 3 MONTHS PERFORMANCE STATUS (ECOG) EXTENT OF DISEASE 6 MONTHS PATHOLOGIC FRACTURE 12 MONTHS HEMOGLOBIN CONCENTRATION ABSOLUTE LYMPHOCYTE COUNT SURGEON’S ESTIMATE OF SURVIVAL FUTURE VARIABLES

Regular Updates Models Improve as More Data is Available TM

v2.o

Ortopediskt Magasin 2/2016

MEASURES OF ACCURACY AND VALIDATION

DECISION ANALYSIS

COST SAVINGS ANALYSIS

D e v e l o p m e n t E n v i ro n m e n t

Clinical Decision Support in Orthopaedic Oncology

Resultat: Vi fann att haveri av skelettrekonstruktioner efter både primär- och reoperation av skelettmetastaspatienter är fortfarande mycket vanligt. Vi fann också att det var vanligt med en mycket kort överlevnad efter operation vilket talar för att prognostik av överlevnad är en mycket viktig del i behandlingsbeslutet av dessa patienter. När vi använde ML identifierade vi flera faktorer som kunde användas för att prog-

1.0

v4.o

DIAGNOSIS-SPECIFIC MODELS PLANNED -BREAST -PROSTATE -THYROID -RENAL CELL -LUNG

Turning Data into Decisions Metoder: Vi började med att definiera storleken av det kliniska problemet genom analys av patientdata från det Skandinaviska Skelettmetastasregistret (SSMR). Därefter utvecklade vi objektiva kriterier för att prognostisera patientöverlevnad med hjälp av patientdata från Memorial Sloan Kettering Cancer Centers databas (n=189). Vi använde oss av ML-teknik för att hitta mönster i patientdata associerad med korttidsöverlevnad (<3 månader), respektive långtidsöverlevnad (>12 månader). Vi valde dessa tidpunkter för överlevnad då de är allmänt accepterade och använda inom ortopedisk onkologi. Härefter skapade vi en artificiell neural nätverksmodell (Artificial Neural Network, ANN), en Bayesiansk nätverksmodell (Bayesian Belief Network, BBN) och slutligen en traditionell logistisk regressionsmodell (LR). Var och en av dessa modeller validerades internt och jämfördes med varandra med hjälp av ROC-analys (Receiver Operator Characteristic). Dessutom utfördes beslutsanalys (decision analysis) för att avgöra vilken av de tre modellerna som var bäst lämpad för kliniskt bruk. Härefter validerades modellerna med hjälp av patientdata från SSMR (n=815) och från Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT) (n= 287). I nästa steg konstruerade vi ett internetbaserat kliniskt beslutsstöd (PATHFx) och ett prospektivt register (International Bone Metastasis Registry) för att samla internationell data så att modellerna kan uppdateras och förbättras med tiden.

RIGOROUS STATISTICAL EVALUATION

De-Identified Data Export

R e g i s t ry

v3.o

nostisera överlevnad hos patienter med skelettmetastaser. När vi jämförde de olika modellerna visade sig ANN ge mer exakta resultat jämfört med BBN och LR-modellerna. Däremot visade sig BBN-modellen vara kliniskt mer användbar då den fungerade bäst även om viss patientdata saknades, vilket ofta är fallet i den kliniska vardagen. 3- och 12-månadersmodellen av BBN validerades framgångsrikt med hjälp av patientdata från SSMR (area under receiver operator character curve, AUC, 0.79 resp. 0.76) och från SIOT (AUC: 0.80 resp. 0.77). Beslutsanalys användes sedan för att definiera hur beslutsstödet skulle användas i respektive patientgrupp. Slutsatser: Vi har framgångsrikt utvecklat och validerat ett kliniskt beslutsstöd avsett att prognostisera överlevnad hos skelettmetastaspatienter aktuella för ortopedisk kirurgi. Därefter har vi gjort detta verktyg fritt tillgängligt för ortopeder globalt på internetadressen www.pathfx.org. Vi har också konstruerat ett internationellt skelettmetastasregister tillsammans med Regionalt Cancercentrum för att fortsätta samla patientdata prospektivt. Genom detta tillvägagångssätt har prognostiska beslutsstöd, så som det vi nu utvecklat, möjligheter att kontinuerligt förbättras i takt med att nya effektivare medicinska behandlingar införs. Tekniken som beskrivits i den här avhandlingen kan nu användas med andra register och inom andra områden av medicinen för att omvandla patientdata till kliniska beslutsstöd. För att omvandla patientdata till kliniska beslut krävs: 1. Högkvalitativ patientdata, t ex från register 2. En klinisk frågeställning: ”Om man kan upp skatta vilka patienter som riskerar ... kan vi för bättra behandlingen och minska kostnaderna.” 3. Ett flertal olika statistiska metoder 4. Mått på noggrannhet och beslutsanalys 5. Ett sätt att förbättra modellen över tid

FAKTA Vi har utvecklat ett kliniskt beslutsstöd avsett att prognostisera överlevnad hos skelettmetastaspatienter och gjort det fritt tillgängligt på adressen www.pathfx.org. (Under ikonen language, välj svensk version) Därefter har vi konstruerat The International Bone Metastasis Registry för att säkerställa att pathfx är användbart globalt över tid och kontinuerligt kan förbättras i takt med att bättre prognostiska variabler eller nya effektivare behandlingar blir tillgängliga. Tekniken vi använt till utvecklandet av PATHFx kan även användas till att uppskatta sannolikheten för andra komplikationer inom ortopedin eller andra områden av medicinen. Avhandlingen försvarades vid Karolinska Institutet juni 2015. Jonathan Forsberg är ortopedisk onkolog med the U.S. Navy vid Walter Reed National Military Medical Center and Johns Hopkins University, USA. Huvudhandledare: Docent Rikard Wedin, Karolinska Universitetssjukhuset.

Jonathan Forsberg

Ortopedisk onkolog, Johns Hopkins University, USA.

Upp till 24 timmars smärtlindring Vid långvarig smärta

unik utformning med TVÅ SKIKT upp till

snabb frisättning av paracetamol

8 timmars smärtlindring *

Upp till 24 timmars smärtlindring med 2 tabletter, 3 gånger dagligen Enligt en studie föredrar patienter med artros Alvedon® 665 mg framför paracetamol 500 mg tabletter 1

Var vänlig se produktinformationen (SmPC) för en komplett lista över kontraindikationer, varningar och biverkningar. * Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-01-22. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 02/2016

POMPES hörna

Holier than thou M

est politiskt korrekt vinner. När stackars Åsa Romson sagt zigenare var det kört. Det var lätt för motståndaren att skifta fokus från innehåll till form i en diskussion: det heter EU-migrant, ju!

Ett annat exempel är Pippi Långstrumps pappa som numer degraderats till ”söderhavskung”. Men Sankt Astrid var inte någon rasist utan en empatisk och skarpsinnig humanist, vilket inte minst framgår av hennes läsvärda krigsdagböcker 1939-45. Termer och begrepp är ju tidstypiska och varierar i olika kulturer. På franska, exempelvis, har nègre en mer positiv betydelse än i svenska där det i dag är klart obsolet och derogativt.

olitiskt korrekta ord har ofta ett bäst-före-datum. Prefixet ”värde” är i skrivande stund fortfarande populärt i byråkratin: värdegrund, värdebaserat, värdeskapande, även om det verkar vara på väg ut som Lean – om nu någon kommer ihåg det? – som var populärt för några år sedan. Har ”värde-” något värde? Nja, det är väl inte värdelöst: det finns en reell distinktion mellan pris och värde. Men det är lättare att omorganisera, skära, avskeda och spara om man alluderar till högre, moraliska och etiska värden, än till den snöda verkligheten. ”Värdegrund” skapades av Origo, ett framgångsrikt lobbyingföretag – sorry, kunskapsöverförings-företag – som gjort mycket bra inom sjukvården, man satte bland annat upp stroke, KOL och osteoporos på den svenska sjukvårdskartan. Även så med in vitro-fertilisering som just strukits från prioriteringslistan. Origo städslades för få upp det på banan igen. Man myntade några oneliners: ”ett barn i varje klass”, ”barnlöshet är en sjukdom” och även neologismen värdegrund. Med patientföreningar i spetsen uppvaktades sedan dåvarande socialministern Anna Lindh (s). Fullblodspolitiker som hon var såg hon direkt användbarheten och sprängkraften: – ”Vilket bra ord! Får jag låna det?” Det fick hon. Fingerspitzengefühl. Och in vitro-fertiliseringen kom åter på agendan.

dward L. Bernays – spinndoktorernas spinndoktor – arbetade i doldom, indirekt, långsiktigt, i extremt framgångsrika kommersiella och politiska projekt. På uppdrag av bilindustrin lobbade han med framgång i kongressen om utbyggnad av det amerikanska vägnätet. Han tillsatte amerikanska presidenter, störtade latinamerikanska regeringar, sålde tvål och tåg; han fick amerikanska kvinnor att börja röka offentligt på hemligt uppdrag av American Tobacco: han betalade något hundratal damer att spatsera omkring rökandes på gator och torg i amerikanska städer. Mr Bernays såg till att tidningarna skrev om det i termer av feminism och frigörelse. Samtidigt försökte han förtvivlat att få Mrs Bernays att sluta röka – han bröt sönder hennes cigaretter. Propaganda är en balansgång mellan konformism och hyckleri: budskapet måste sticka ut lagom mycket för att märkas i bruset, utan att väcka anstöt. Här gäller det att förvandla huvudsak till bisak. Här gäller det, som sagt, att vara lagom lagom. Svordomar och kraftord är ineffektiva, plumpa, och emotionerna avleder ofta uppmärksamheten från själva budskapet: Den jävla jäveln jävlas varenda jävla da ja jävlar vilket jävelskap men jävlar säjer ja ja jävlas lika jävligt ja jävlas lika bra å dej din jävla jävel ska själva jäveln ta. 54

Ortopediskt Magasin 2/2016

lf Henrikssons minor classic är djävligt bra. Lika fyndigt var kommunistledaren CH Hermassons: “Kamrater, någon jävla ordning ska det va i ett parti”. Ett väl placerat kraftord, som förvisso inte förfelade sin verkan på partikongressen 1969. Kontrasten gav den slående effekten; tyvärr är lagom, som bekant, ofta för lite. Men i allmänhet bör man undvika svordomar, speciellt i media. Ju större sammanhang, ju mindre effektiva är kraftorden – därav uttrycket att svära i kyrkan. Däremot kan det ofta vara nog så effektivt att krydda med någon enstaka svordom i animerade meningsutbyten ute på kyrkbacken efter högmässan, tête-à-tête. American Academy of Orthopaedic Surgeons, liksom alla andra professionella sammanslutningar lägger ner stora resurser på spinndoktorer i Washington. Skulle inte SOF långsiktigt försöka påverka ortopedins ställning i samhället? Det måste ske både på lokal-, regional-, nationell nivå och i Bryssel. Har SOF eller EFORT några spinndoktorer? Det verkar finnas utrymme för förbättringar. Ortopedin är ju en av de kirurgiska specialiteter där det skett störst tekniska innovationer; samtidigt är väl ortopedin en av de specialiteter som tagit mest stryk under senare år. Vi har eftersatt långsiktigheten och rekryteringen. Vem ska operera oss? Det globala åldrandet kräver en genomtänkt strategi för en hållbar ortopedi. Vi vet det – men hur ska vi få ut budskapet? För övrigt anser Pompe att någon djävla ordning får det väl ändå vara på de svenska kvalitetsregistren.

illiam Harris i ortopedins tjänst sedan 1951

Varje måndag och torsdag kommer Dr Harris till sitt kontor på Massachusetts General Hospital. Han sköter sin korrespondens, går igenom de senaste numren av de stora ortopediska tidskrifterna och uppdaterar sig om hur arbetet skrider framåt på labbet. Han tar sig gärna tid att sitta ned och ingående diskutera vetenskapliga problem med forskarna på labbet. Han blir särskilt uppspelt när det presenteras röntgenbilder – med ett enormt sinne för detaljer granskar Dr Harris långa serier av röntgenbilder och för en livlig och ingående diskussion om fynden. Dr Harris föddes på vischan i Montana 1927. Hans far var då allmänläkare men frusterad över att se så många problem som det inte fanns tillräcklig kunskap för att kunna lösa och därför bestämde han sig för att specialisera sig. När William var fyra år flyttade familjen därför över kontinenten till Harrisburg i Pennsylvania där fadern så småningom blev framgångsrik radiolog. Dr Harris ser tillbaka på barndomen med stor glädje och entusiasm. ”Det var en fantastisk barndom. Det fanns massor av kärlek hemmet och min bror och jag inspirerades att göra något gott i livet, inte bara flyta omkring.” Bröderna uppmuntrades att sporta, lära sig spela instrument och sköta sitt skolarbete. Dr Harris berättar skämtsamt om sina sportaktiviter under skolåren. Favoritsporten var basket även om han egentligen var alldeles för kort. Han hade heller inte rätt storlek för att platsa i amerikansk fotboll och kom därför att ägna sig åt brottning som ju har fördelen att de tävlande viktklassas. Under college spelade han europeisk fotboll och berättar stolt att hans lag vann alla matcher. När USA drogs in i andra världskriget tänkte fadern att sonen skulle ha bättre chans att få en bra position i militären om han hade en bra utbildning. Då blev det fart på studierna. På sommarlovet 1943 läste

William in hela elfte årskursen i highschool och samma höst slutförde han tolfte årskursen. Han graduerade som 16-åring och spurtade igenom collegestudierna på tre år genom att läsa in kurser på sommar- och vinterlov. Han tog examen från Haverford College redan vid 19 års ålder.

WILLIAM HARRIS, som fyller 90 år nästa år, är fortfarande en auktoriet inom ortopedin.

Hur Dr Harris intresse för ortopedisk kirurgi väcktes är en fascinerande historia. Hans far tjänstgjorde som motorcykelförare i Frankrike under första världskriget. På tryggt avstånd bakom skottlinjen körde han kors och tvärs över landet och berättade ofta och gärna historier om de härliga motorcykelturerna. Faderns passionerade berättelser om motorcykelfärderna fick bröderna att längta efter dagen då de skulle få kliva upp på hojen. När bröderna blev gamla nog blev dock deras bedjande om att få köra motorcykel blankt avvisat av fadern som hänvisade till olycksrisken. Det hjälpte inte hur mycket de än tjatade. En dag tog fadern med sig lillebror Harris till sjukhuset för att visa riskerna. En man hade skadats allvarligt i en motorcykelolycka. De kom in i operationsrummet där det pågick full aktivitet med att lappa ihop den skadade. En av skadorna var en deglavering på hand och underarm där senor, muskler, kärl och nerver låg exponerade och Dr Harris minns än hur han fascinerades av att se hur fingrarna rörde sig när operatören drog i senorna. ”Det där är en rätt finurlig konstruktion, den måste jag lära mig mer om”, tänkte han. Efter college började Dr Harris läkarutbildning vid University of Pennsylvania. Därifrån tog han examen 1951 och han fick tjänst på en kirurgavdelning vid Hospital of the University of Pennsylvania. Dr Harris hann nätt och jämt påbörja sin specialisttjänstgöring i kirurgi innan han kallades in i Koreakriget. Där fick han tjänstgöra inom ortopedi och det stod snabbt klart för honom att Ortopediskt Magasin 2/2016

det var inom ortopedin han hörde hemma. Väl tillbaka från kriget sökte han sig till Boston Childrens Hospital och Massachusetts General Hospital för specialisttjänstgöring. Som färdig specialist gjorde Dr Harris ett fellowship i Oak Ridge i Tennesse där han lärde sig nuklearmedicin med särskilt intresse för skelettmetabolism. Han gjorde också ett fellowship vid avdelningen för morbid anatomi på Royal National Orthopedic Hospital i London. Hit kom han för att göra experimentella djurförsök om skelettmetabolism. De djurälskande britterna tillät dock inte några djurförsök vare sig vid Royal National Orthopedic Hospital, College of Surgeons eller något annat lärosäte i landet. Det enda stället där djurförsök tilläts var i den framlidne Charles Darwins herrgård som hade donerats för forskningsändamål. Här gjorde Dr Harris bentillväxtstudier på hundar vilket senare ledde fram till hans första stora publikation i Nature. Dr Harris återvände från London 1960 och blev fakultetsmedlem vid Harvard och Massachusetts General Hospital. Härifrån utgick dubbla karriärvägar, dels som kliniker och dels som forskare. Han byggde upp strukturen för det som senare kom att bli Harris Orthopaedic Laboratory samtidigt som han drev avdelningen för rekonstruktiv kirurgi vid sjukhuset. Under sin karriär har han fostrat över 100 fellows vilka senare har fått betydelsefulla positioner i USA och runtom i världen och gjort avgörande avtryck i den ortopediska forskningen. På tal om handledarskap säger Dr Harris: ”Jag var krävande. Det var inte lätt att vara fellow hos mig eftersom standarden var hög. Å andra sidan visade jag stor uppskattning för deras personlighet och värdesatte vad de gjorde. Den kombinationen verkade fungera.” Varje morgon hade Dr Harris undervisning för ST-läkare och fellows. Han älskar att undervisa och föredrar den Sokratiska undervisningsformen med en öppen frågedialog. Han frågar till exempel på typiskt sätt ”Vad ser du?” när en röntgenbild förevisas. Härifrån är det lätt att bygga vidare dialogen utifrån kunskapsnivån, utifrån vad studenten ser eller inte ser och vederbörandes förståelse menar Dr Harris. En favoritfråga som han gärna använde på operationssalen var ”Vad ska du göra när du inte vet vad du ska göra?”. Eftersom det faktiskt kan inträffa och sannolikt kommer att inträffa, menar Dr Harris att det viktigt att ST-läkaren rent konceptuellt tänkt igenom den situationen för att vara bättre förberedd för det oförutsedda. I den här andan bedrivs undervisning för ST-läkare och fellows än idag. Många känner främst Dr Harris som skaparen av Harris Hip Score. I mitten av 1960-talet när man utforskade olika behandlingsmetoder för höftledsåkommor upplevde Dr Harris att det var otillfredsställande att utvärderingsmetoderna var så trubbiga. Jämförelser mellan behandlingar såsom artrodes, skålartroplastik, osteotomi och Girdlestone blev ju inte särskilt relevanta om utfallet mättes i till exempel rörelseomfång. Med stark övertygelse om att utfallet bäst definierades ur patientens synvinkel satte han ihop en rad frågor om funktion och smärta och viktade de olika frågorna för att kunna räkna ut en totalsumma. Harris Hip Score användes för första gången i en studie av skålartroplastik hos patienter med 56

Ortopediskt Magasin 2/2016

posttraumatisk artros. Artikeln publicerades 1969 och är idag Dr Harris mest refererade publikation med nästan 6000 citeringar.

William Harris har under sin långa forskarkarriär utvecklat nya implantat, tekniker och behandlingsmetoder inom proteskirurgin.

Men Dr Harris är ju inte bara känd för Harris Hip Score. Sedan slutet av 60-talet har Dr Harris varit en av de absolut mest inflytelserika, kreativa och produktiva forskarna inom området. Hans uppfinningar har fått stor betydelse för proteskirurgin över hela världen. Han uttrycker stor beundran för Sir John Charnley som trots flera bakslag envist fortsatte och lyckades i arbetet med att hitta lösningar till problemen med protesfixation. Men här fanns många olösta problem. Vid den här tiden dog en av femtio höftprotesopererade på grund av lungemboli och infektionsfrekvensen var oacceptabelt hög. Luxationer var vanligt förekommande och uppemot fyra av tio av alla revisioner fallerade på grund av bristande fixation. Osteolys seglade så småningom upp som den främsta långtidskomplikationen. Under sin långa forskarkarriär har Dr Harris utvecklat nya implantat, tekniker och behandlingsmetoder som bidragit till att avsevärt reducera förekomsten av dessa komplikationer. I det sammanhanget kan man nämna Dr Harris utveckling av trombosprofylax, bättre cementeringsteknik, ocementerade implantat, modulära plastinlägg och kanske framförallt den extra korsbundna plasten. På frågan om var det största utrymmet för förbättring inom höftproteskirurgi ligger nu svarar Dr Harris: ”Världen är upp-och-ner nu. Risk-nytto-förhållandet är det omvända. Höftproteskirurgi är nu ett moget område och man måste vara mycket försiktig med nya idéer och uppfinningar. Betyder det att vi ska sluta försöka komma med nya idéer? Inte alls. Vi måste fortsätta driva på. Det finns fortfarande många viktiga saker att göra.” Här nämner Dr Harris bland annat problemen med infektion – fortfarande får över en procent infektion och ökande antibiotikaresistens gör

redan då sina dubier om metall-metall och keramik-keramik. En avgörande faktor i utvecklingen av simulatorn var att man kom på hur man skulle simulera gångmönstret. I början visade inte ens den konventionella plasten några tecken på slitage efter milliontals cykler. Man laborerade med kraft, hastighet, rörelseuttag, ledhuvudets storlek och en mängd andra variabler. Inget slitage! Något måste vara fel. Det var inte förrän man förstod att gångmönstret inte bara handlar om böjning och sträckning utan i själva verket beskriver en parallellogram som simulatorn visade slitage på den gamla plasten. Äntligen hade Dr Harris en fungerande simulator.

DR HARRIS GRUNDADE det biomekaniska laboratoriet vid Massachusetts General Hospital vilket senare fått namnet Harris Orthopaedic Laboratory.

infektionerna mer svårbehandlade. Men vi talar också om de patienter som inte upplever avsedd smärtlindring, funktionsförbättring eller av annan anledning inte är nöjda med operationsresultatet. Naturligtvis kan förbättrade vårdprocesser, god kirurgisk teknik, utbildning av ortopeder, optimering av patienter, korrekt information och införlivande av realistiska förväntningar bidra till att förbättra hur patienten upplever resultatet av sin operation. Men Dr Harris konstaterar också krasst att det finns några som helt enkelt inte kan hjälpas. ”Det har jag lärt mig på det hårda sättet… Det finns en underkategori av patienter där kirurgi inte hjälper”. ”Hur kan man identifiera dessa patienter?” frågar jag och Dr Harris svarar: ”Jag gråter inte över en förfärlig sjukhistoria. Jag är för upptagen, jag har fler patienter att träffa. Men om patienten berättar en historia som berör utöver det vanliga – se upp – med en så gripande berättelse är patienten troligen bortom all kirurgisk hjälp just nu”. Vi återkommer till att tala om hur det gick till när den extra korsbundna plasten utvecklades. Året var 1990 och problemet var osteolys. Att det hade med plasten att göra var man nog ganska säker på. Dr Harris var frustrerad över att så många av primärplastikerna på sikt skulle leda till revision på grund av osteolys. Men vilken väg skulle man gå? Keramik-keramik, metall-metall, eller bättre polyetylenplast? För att överhuvudtaget förstå problemet och innan man kan sätta nya material i folk måste de ju testas i en simulator. Han kollade på de befintliga simulatorerna – de var helt stolliga – implantaten satt upp-och-ner, de hade inte normal gångrörelse, ingen temperaturövervakning och kraften över implantatet kontrollerades bristfälligt. Dessutom behövdes ständig övervakning vilket gjorde att man i praktiken bara kunde testa implantaten under kontorstid. Därför fick Dr Harris helt enkelt börja med att utveckla en egen simulator. Vid den tiden krävde FDA att implantaten skulle klara fem millioner cykler – vilket motsvararar ungefär två och ett halvt års gång. Dr Harris bestämde sig för att inget implantat som inte klarade mer än 29 millioner cykler skulle lanseras. Han bestämde sig också för att satsa på polyetylen – han hade

För att förstå felet med den konventionella plasten gjordes otaliga analyser på proteskomponenter som tagits till vara vid revisioner. Bland annat upptäcktes att plastfibrerna på ytan låg upplinjerade och inte som en skål spagetti så som det ska se ut. Han drog slutsatsen att belastningen som sker i gångcykeln leder till förändring av hur plastfibrerna ligger arrangerade och frågade sig ”Hur kan vi förhindra att det sker?”. Det förde honom till en polymerkemist vid Massachusetts Institute of Technology, Orhun Muratoglu, som övertygande svarade att det bara var att stråla plasten med elektroner och därmed skapa korsbindningar mellan fibrerna. Sagt och gjort, den nya plasten kördes 7 millioner cykler i simulatorn och det fanns inte en tillstymmelse till slitage. Den höll till och med 29 millioner cykler utan problem – oavsett storlek på ledhuvudet. ”Det är förbannat bra” konstaterar Dr Harris. Från att ha identifierat problemet till färdig godkänd produkt tog det knappt tio år. Första höftprotesen med extra korsbunden plast opererades in december 1998 och nu dominerar plasten marknaden helt och hållet. En och en halv timmes intensivt samtal och en artikel i OM räcker inte långt för att rättvist porträttera Dr Harris och hans enastående bidrag till ortopedin. Här finns historier som med råge räcker till en hel biografi. Sina 89 år till trots berättar han med stor inlevelse och detaljrikedom den ena fascinerande historien efter den andra. Det finnas en outsinlig källa att hämta från. Till alla svenska ortopeder skickar Dr Harris ”greetings and love”. Han uttrycker stor beundran för svensk ortopedis vetenskapliga stringens, utmanande förhållningssätt och engagemang i att göra saker bättre. ”Ni representerar det bästa inom ortopedin” avslutar Dr Harris.

Ola Rolfson

Docent, överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 2/2016

Vinspalten

Z infandeldruvans lov I år var AAOS mötet förlagt till Orlando, Florida. Dagsprogrammet blir ofta fullt av aktiviteter. Den ambitiöse deltagaren kan avlyssna föredrag och studera postrar från 07.00 till 18.00. Ibland fortsätter det på kvällen med diskussion av mer eller mindre välgjorda studier som presenteras av föreläsare med olika framtoning, allt från högsta stringens till en mer glamorös stil som i vissa fall inte ligger långt ifrån den man förnimmer vid försäljning av fläckborttagningsmedel. Efter några dagar blir man lätt lite dimmig. I det läget finns det inget bättre än att byta ämne, lämna mötet och utforska den amerikanska vinmarknaden. Man bör dock akta sig för viner som kanske ytterligare späder på dimmigheten. Under mina första resor till AAOS under 1980-talet introducerade kollegan, vinkännaren och vännen Tore Dahlén (1948-2013) vin gjort på Zinfandeldruvan. Denna druva som anses ha vissa likheter med den italienska druvan Primitivo, men som tack vare kartläggning av DNA spårats vidare till Kroatien anses trots sitt sannolika europeiska ursprung vara en unik USA druva. De Zinfandelviner som erbjöds på 1980-talet utgjordes vanligen av ett halvsött rosévin (kallas dock ”white zinfandel), som kanske passade bäst väl avkylt en varm sommardag (se bild, flaskan i mitten). Ett annat amerikanskt vin av den ”glassiga” sorten dök upp i Sverige under 1980-talet. Det var vitt vin gjort på chardonnaydruvan som jäst och lagrats på fat gjorda av amerikansk ek med en mycket utpräglad vaniljton. Kanske charmerande i början men många tröttnade på dessa yviga viner vilket ledde till att begreppet ABC-vin (Anything But Chardonnay) dök upp i vindrickarkretsar och chardonnaydruvan fick dåligt ryckte. Som väl är ändrades detta snart och folk glömde bort ABC-konceptet. Chardonnaydruvan ger ju utmärkta viner vare sig den varit i kontakt med ek ett kort tag som vid produktion av vit bourgogne eller inte alls, vilket gäller för till exempel Chablisviner. Bland mitt botaniserande i Orlandos supermarket fann jag ett vin med namnet vaniljsås (custard), vilket för tankarna till ”full-ekad” chardonnay (se bild, överst t.h.), som tecken på att denna typ av vin lever vidare. Högklassig vintillverkning har dock funnits länge i USA och under de senaste decennierna har kvalitetsviner blivit vanligare. Här tillverkas numera alla kvaliteter, allt från snudd på hallonsaft med alkoholtillsats till rena boutique-viner à 100-200 dollar flaskan. Dessa viner är tillverkade av hårt gallrade och handplockade druvor som jäses under maximal kontroll, med eller utan förbehandling med värme eller kyla i kar av betong, stål eller ek beroende på vilka egenskaper vinmakaren vill framhäva. Inte så sällan ägs dessa relativt små vinegendomar av publika personer med stor kassa som rekryterar renommerade vinmakare, ofta med en flerårig universitetsutbildning inom området.

Ortopediskt Magasin 2/2016

1976 genomfördes två klassiska blindprovningar i Paris där franska röda bordeaux respektive vita bourgogneviner jämfördes med motsvarande vintyper från Kalifornien. De amerikanska rankades högst, ett resultat som kom att väcka rysningar hos fransmännen under decennier framåt. Fast egentligen kan man säga att alla franska viner i viss utsträckning har en amerikansk ådra. Vin växte vilt i det område som senare kom att bli USA, vilket noterades av de europeiska invandrarna redan på 1700-talet. En intresserad fransk botaniker bosatt i södra Frankrike fick för sig att importera några vinstockar till sitt hemland i början av 1800-talet. Vad han inte visste var att dessa vinstockar levde i symbios med en insekt (vinlus, Daktulosphaira vitifoliae, förr kallad Phylloxera), som återfanns på rankans blad och gav upphov till små knottriga missbildningar. Under senare hälften av 1800-talet spred sig vinlusen runt om i Frankrike och senare även till andra länder i och utanför Europa (dock inte Sydamerika). De europeiska vinstockarna saknade resistens. Vinlusen som bara angrepp bladen på de amerikanska plantorna förstörde de europeiska rankornas rotsystem och succesivt spreds en massdöd av vinrankor över landet. Kemisk bekämpning av sällan skådat slag påbörjades men förgäves. Två franska vinodlare föreslog att man skulle ympa europeiskt vin på amerikanska vinstockar, vilket kom att bli lösningen som räddade den europeiska vinproduktionen. Så allt europeiskt vin kan alltså sägas vara ”lite amerikanskt”. Jag tog mig friheten att fotografera ett antal vinetiketter på en stormarknad i Orlando. Fem av dem har en mer eller mindre klar ortopedisk anknytning. Om man slirar med tungan och låter ”cupcake” blir ”cupcage” kanske en och annan ortoped med intresse för revisionskirurgi av höftproteser höjer ögonbrynen (se bild, andra raden t.h.). Som europé kan man förvillas att tro att namn som Shortcake och Custard innehåller ett mått av amerikansk självironi. Sanningen är nog den att doft och smak av vanilj är populärt och säljande i USA, något som man snabbt erfar när man drar in andan i en hotellfoajé eller affärslokal där vaniljdofter i olika schatteringar är legio.

Johan Kärrholm

MD, PhD Professor Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Tips: amerikanska viner på Systembolaget Ravenswood, nr 26001, och Seghesio, nr 22562, är två pålitliga röda zinfandelviner med jämn kvalitet. Den senare finns även i en än bättre variant ”Old vine zinfandel” som så gott som varje år dyker upp i det tillfälliga sortimentet. Atalon, nr 5578, en klassisk cabernet med tydlig doft och smak av svart vinbär. För er som sett filmen Sideways, där två män i fyrtioårsåldern turnerar runt bland vingårdar i trakterna kring Santa Barbera, och hyllar pinot noir-druvan låter tanken på att testa ett Merlotvin kanske inte så lockande. Tyvärr finns det inte något bra amerikanskt vin där denna druva dominerar att få tag på i Sverige, men pröva gärna om ni planerar att åka till USA. Däremot finns det flera amerikanska pinot noir-viner på systembolaget. De är i allmänhet lite mer tillgängliga än franska, även som unga, men gräver lätt rätt djupt i plånboken. Marimar Estate, nr 74480, av den alltid pålitlige producenten Torres är alltid bra men kostar 349 kronor. Då blir det betydligt mer valuta för pengarna om man vänder blicken mot Sydamerika och Chile. Tama, nr 2758, är en riktigt intressant pinot noir från ett område där man för bara några år sedan tillverkade rätt trista viner av denna druva. Att man sedan får tre flaskor för samma pris är ju inte heller så dumt.

UPPLEV OTTOBOCKS NYA SPORTSLINE. ottobock.se/paralympics

Kompetens inom revisionsbehandling COPAL® G+C: Guldstandarden för revisionsbehandling och på högriskpatienter COPAL® G+V: För septisk revisionsbehandling vid påvisade MRSA/MRSE*

Ottobock Sportsline 1E91 Runner

COPAL® spacem: Specialcement för framställning av spacers

AL ® OP

www.heraeus-medical.com

ottobock.se * Meticillinresistent Staphylococcus areus/ Meticillinresistent Staphylococcus epidermidis

Ortopediskt Magasin nr 2 2016

Ortopediskt magasin

nummer 2/2016 grundad 1979

Hall Powered Instruments System

Re f e r a t

ur:

u Kan d gan? å r f s r bakjou

A flexible, adaptive system of proven dependability and performance history for small bone, large bone, trauma, and sports medicine procedures.

Dependable Power LARGE BONE SMALL BONE SPECIALTY

1 2 3

Tema:

Resor Genväg till nya perspektiv? • • • • •

Utlandsvistelse som doktorand ST-randning i Tel Aviv Travelling Fellowship 3 månader i Nigeria Knäkurs i Chicago

SOIF-nytt

Nordiska Ortopedtekniska Konferensen RECIPROCATING SAW

SAW

ATTACHMENT

M-CLASS ® BLADES

BUR

GUARD

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D S-436 32 Askim, Sweden Tel +46 (0)31 337 90 30 Fax +46 (0)31 337 90 31 www.ConMed.com

SOF-nytt

Möt SOF:s kanslist Profilen

AAOS i Orlando Vetenskap, temaparker och nya ortopediska leksaker

Ortopediveckan tar form • Pompe • Rapport från NOF-mötet