Ortopediskt Magasin nr 3 2020 by Ortopediskt Magasin

Ortopediskt magasin

nummer 3/2020 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Birgitta Ekstrand Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff Andreredaktör: Specialistläkare Christian Carrwik Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047 Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till samma e-postadress. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: sekreterare@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 0707-467047 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 3, 2020. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: iStock

Ortopediskt Magasin 4/2017

Ledare BIRGITTA EKSTRAND

UTAN SKULD Mitt under brinnande pandemi, kanske ännu mer i det vi hoppas är slutfas, höjs tonläget kring det som kommit att kallas vårdskuld. Politiska företrädare och populistiskas ledarskribenter skriker ut ordet om och om igen: vårdskuld, vårdskuld. Vem är det som har skuld?

del ställde om sin arbetsinsats från ortopedi till Covid-vård, enormt slitsamt och psykiskt påfrestande. Andra blev mer eller mindre paradoxalt undersysselsatta med en annan frustration som följd. I enlighet med prioriteringsordning och med etiskt rätt inställd kompass har de mest behövande fått vård. Köer till utredning och annan vård och behandling har växt.

Vården har prövats till yttersta gräns och aldrig har vi väl upplevt en sådan kraftsamling och enighet, utan skuld. Patientsäkerhetsarbete syftar till att skapa säkerhet och att förebygga vårdskador. När skador ändå har skett har vi en skyldighet att ta ansvar och att dra lärdom där av.

mitten av mars i år hade styrelsen för Svensk Ortopedisk Förening kallat landets verksamhetschefer till årets första möte. Med kort varsel kom ett antal återbud på grund av snabbt uppkomna reseförbud. Covid-19-pandemin hade slagit ned med kraft även i Sverige och svensk sjukvård anade föga vad som komma skulle. Agendan till verksamhetschefsmötet kom delvis att förändras och vi delade varandras oro och farhågor, om framtiden spekulerades det. Styrelsen hade nästkommande dagar sitt första internat, planen var att formera truppen och ta fram kommande strategiplan för åren 2021-2023. Arbetet påbörjades men kunde inte fullföljas. De av oss i styrelsen med chefs- och ledarpositioner kallades till akuta möten, via länk förstås. Oändligt informationsflöde, nya arbetsuppgifter och omstrukturering på hemmaklinikerna blandades med försöken att se framåt för SOF. Farhågorna infann sig kring att en preliminär strategi nog skulle komma att förändras en del, både på kort och lång sikt.

Vården har i pandemin fått erfarenheter, gjort fel men mest rätt. Vi förväntar oss, likt en styrelse som gjort sitt bästa, att beviljas ansvarsfrihet för bakomliggande tidsperiod gällande uppdämda vårdbehov. Utan skuld! Låt oss hjälpas åt att med samlad kraft och rätt retorik benämna läget vid sitt rätta namn. Covid-19-pandemin har givit upphov till ett uppdämt vårdbehov och inget annat.

Redan de dagarna anade vi att Ortopediveckan inte skulle kunna genomföras 2020, detta för första gången i SOF:s 75-åriga historia. Var och en av oss har på olika vis påverkats av pandemin. Ett delar vi dock, inget blev sig likt denna vår och sommar. En 4 Ortopediskt Magasin 3/2020

Birgitta Ekstrand

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Innehåll

nr.3

4 Ledare 6-23 Tema 1: Proteskirurgi 6 Inledning 8 Vad händer bakom cupen? 10 Vad gör vi för att slippa höftprotesluxation? 18 När cupen kastar loss och börjar flyta

24-38 Tema 2: Covid-19 – vad händer nu? 24 Hallå där SKR - vad är planen för hösten? 25 OM frågar 9 verksamhetschefer om läget framåt 30 Frakturregistret: Frakturförekomst under en pandemi 33 De ställde om till en nätbaserad SK-kurs 34 Ledprotesregistret: Så påverkades höftproteskirurgin av Covid 19 36 Fler eller färre undvikbara skador under pandemin? Eller efteråt? 38 Det finns inga vinnare i coronapandemin – bara överlevare

41 Höftartroskopi – var står vi idag?

44 SOF-nytt: Styrelsen informerar 46 SOIF-nytt: EX-Center 48 Epiphysen: Kallelse till årsmöte 50 Frågorna i Ortopedexamen 54-55 Ur ACTA Orthopaedica 56 Pompe

57 NPO: Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp 58 Vinspalten Ortopediskt Magasin 3/2020

Tema: Proteskirurgi

Tema

Den knepiga koppen Under 2000-talet har undertecknade fyra gånger (2009, 2010, 2012 och 2015) ordnat kursen ”Avancerad höftkirurgi” i Visby. Syftet med kursen var att skapa en fortbildningsaktivitet och en mötesplats för frågor kring svåra höfter oberoende av enskilda implantat- och andra företag; det var aldrig tänkt att vara en ”revisionskurs”, vilket många ändå kallade den.

i hade både femoroacetabulärt beknip (”FAI”), periacetabulära osteotomier och primärplastik vid hög luxation på programmet. Vi ville också ha ett starkt fokus på handgriplighet och varje kurs hade flera praktiska moment där man både fick använda instrumenten och hade tillgång till erfaren instruktör. Detta kan tyckas självklart men kan förtjäna att påminnas om i coronatider, när en uppenbar risk är att våra huvudmän kan få för sig att tro att all utbildning kan ske på distans. Inför OM:s höstnummer fick vi frågan om vi kunde få fram några godbitar från kurserna (givetvis uppdaterade) och vi valde att satsa på några återkommande nummer kring besvärliga acetabulära problem. Det vill säga problemet när det inte tycks finnas någonstans att förankra i bäckenet, problemet när man har tydliga osteolysområden under en fast sittande skål (kanske ett problem som kommer att minska med tiden, eller inte) och det eviga problemet med patienter där man kan se att luxationsrisken är tydligt förhöjd, men där man ändå behöver göra något. ”Den flytande skålen” illustreras i figur 1. En patient som för ca 10 år sedan opererats med en THA där allt varit frid och fröjd fram till en plötslig smärtdebut utan trauma eller interkurrent sjukdom. Som utredningen visade hade skålen helt släppt från benet och ändrat läge. Visserligen hängde bäckenet ihop men benförlusten är betydande och förutsättningarna för en stabil förankring är väsentligt sämre än vid primäroperationen. Luxationsproblem illustreras i figur 2. En 69-årig kvinna med tillstånd efter en CVL har en invalidiserande höftartros och opereras med totalplastik inkluderande en bipolär skål vars metallhölje cementerades i acetabulum. Efter ca två år hände ungefär detsamma som i det första fallet: skålen

6 Ortopediskt Magasin 3/2020

släppte och ändrade läge. Troligen hade femurkomponenten roterat redan i det tidiga postoperativa förloppet. Grundidén var att ta ut båda komponenterna och göra en slinkled, men dels satt femurkomponenten (förväntat) fast och skulle ha krävt omfattande våld för att få ut, dels såg acetabulum bättre ut än förväntat och man valde att sätta en ocementerad komponent med skruvfixation. Bipolär insats fanns inte på hyllan och en konventionell insats med förhöjd kant sattes i bästa tänkbara läge. Postoperativ röntgen visas. Hade det gått bättre med en bipolär insats? Är det (vid primäroperationen) lika säkert att cementera ett metallskal som en konventionell plastkomponent? Figur 3 visar omfattande osteolys under en fast sittande skål. Vi såg kanske dessa patienter (oftast symtomfria) oftare för några år sedan, men de finns fortfarande. Standardåtgärden revision är ett stort ingrepp med osäkra vinster. Vi vet att skålen kan lossna på ett katastrofalt sätt om vi inte gör något, men vi vet inte i det enskilda fallet om den kommer att göra det. Skålen fortsätter att ge patienterna och oss problem. Varför ordet ”koppen” i rubriken? När en av oss (Arne Lundberg) under en tid arbetade på Åland fick man ofta läsa operationsberättelser från finska fastlandet (dit en del ålänningar hade sökt sig under en period av mycket dålig ortopedbemanning på ön). Dessa var översatta från finska till svenska med metoder man kan undra över. Ett regelbundet fynd var att man avslutade höftplastiken med att knacka på ”knoppen” på femurdelen och därefter reponera in den i ”koppen”. Vi överlämnar till språkvårdare och -poliser att uttyda om ”skål” eller ”kopp” är det bästa ordet på svenska.

Arne Lundberg

Docent, Överläkare ortopedi Visby lasarett

Håkan Hedlund

Med dr, Överläkare Visby Lasarett

Fig 1: A: Lubinusprotes med något hög inklinationsvinkel, annars anmärkningsfri. B: Tio år senare efter hastig symtomdebut. Skålen helt lös. C: DT-bild motsvarande B. Fig 2. A: Postop bild efter försörjning med bipolär acetabulärkomponent och konventionell femurdel, som sannolikt roterat före röntgenundersökningen. B: Två år senare efter hastig symtomdebut. Skålen helt lös. C: Efter reoperation: Luxerad.

Fig 3. Välförankrad Romanuscup med osteolysområden i bäckenet. OrtopedisktMagasin Magasin3/2020 2/2020 77 Ortopediskt

Tema: Proteskirurgi

Vad händer bakom cupen? Osteolys i bäckenet under (oftast) ocementerade cupar är ett välkänt problem inom höftproteskirurgin. De vanligaste orsakerna (som ofta samverkat) är dålig linerinfästning (skav mellan liner och skal), slitagebenägen plast och förekomsten av skruvhål i skalet som slitagematerial kan tränga igenom.

ellan 2008 och 2013 opererade jag 12 patienter med växande osteolytiska cystor kring ocementerade acetabulardelar. Indikation var CT-verifierade tillväxt av cystorna, med eller oftast utan påtagliga kliniska symptom. Materialet bestod av 7 kvinnor och 5 män, primäroperationen var 1986-1998, diagnoserna var: medfödd höftluxation i 4 fall, en fyseolys och resten artros. Tid till operation pga osteolys var 12-20 år, medel 18 år. Insatta proteser var i ett fall en PCAprotes och i de övriga 7 st Romanuscup typ I (med ej stabilt fixerad liner) och 4 st Romanuscup typ II (med s.k. Ringlocfixation av liner). METOD

Höften luxerades, capuprotesen byttes, linern togs bort och cystor renskrapades mycket noggrant via hål i protesen och eventuellt en lucka i bäckenet ovan/ lateralt och protesen. Hålorna fyllde med syntetiskt ben (ProDense, Vitossmatta, calciumsulfat och calciumfosfat) och ibland uppblandat med caputben från banken. Ny liner av modernare plast cementerades i metallskalet, detta för att förhindra rörelse mellan liner och skal och för att täta hålen. Mobilisering skedde med full belastning och kryckor efter behov (protesdelarna satt ju fast). 8 Ortopediskt Magasin 3/2020

Pat

Kön

Född

Diagnos

Protesop

Cystop år

Efter ant år

FU ant år

1942

Artros

1996

2008

2014

1930

Artros

1988

2008

2020

1945

Artros

1993

2009

2015

1938

Artros

1997

2009

2016

1940

Hög lux

1991

2009

2015

1931

Lux

1991

2009

2019

1930

Artros

1991

2011

2016

1962

Hög lux

1998

2011

2020

1955

Fyseolys

1989

2011

2020

1949

Lux

1991

2012

2017

1940

Artros

1991

2012

2018

1936

Artros

2013

2020

Höften följdes under de närmaste postoperativa åren, med upprepade CT-undersökningar. CT buk/urinvägar, med bedömbar protes har de senaste åren använts i 3 fall. RESULTAT

I samtliga fall kunde man se omvandling till röntgenologiskt synligt ben. Inga restcystor har vuxit. Ingen patient har reopererats eller sökt för höftproblem relaterat till denna sidas protes. Senaste röntgenbilder som har kunna bedömas har varit 3-11,5 år, medel 7,5 år, efter utrymning av cystorna.

ning och utfyllnad med bankben eller syntetiskt ben. Ingreppets storlek är begränsat. Snabb mobilisering kan tillåtas. De som regelmässigt byter fastsittande cup bör redovisa sina resutat.

Höftprotesregistret bör skilja på lossning och osteolys.

En patient har avlidit 9 år efter cystoperationen, 90 år gammal. En patient upplever viss instabilitet efter reoperationen 9 år tidigare. Primäroperation var hög lux med femur-förkortning 1998. SLUTSATS

Varför ta bort fastsittande ocementerad acetabularprotes? Gott resultat kan förväntas med noggrann utskrap-

Bertil Romanus

Docent vid Sahlgrenska Akademien Göteborg Universitet

Figur 1. Patient 1, kvinna primär op 1996. 1A: februari 2007, 1B: postop januari 2008, 1C februari 2014, 6 år postop.

Figur 2. Patient 4, man primärop 1997. 1A: februari 2009, 1B: postop februari 2009, 1C: november 2016, 6 år postop,

Figur 3. Patient 8, kvinna med kong höftlux primärop med femurförkortning 1998. 3A: juni 2011, 3B: juni 2011 postop, 3C: juli 2020, 9 år postop. Ortopediskt Magasin 3/2020 9

Tema: Proteskirurgi

Vad gör vi för att slippa höftprotesluxation? Bild 1B

Höftproteskirurgens mardröm har allt sedan sir John Charnleys tid varit luxationen, men som i många fall kunnat reponeras och sedan förbli stabil i fortsättningen. "En luxation är ingen luxation”.

rekvensen brukar ligga på någon procent, i litteraturen mellan 1–10 % vid primär höftledsarthroplastik, men revisionskirurgin har ett tungt ångestladdat rykte, där siffror på 20% eller ännu mer har publicerats. Konservativ behandling med skavande orthoser var heller ingen succé och de revisioner som utfördes var mestadels ompositionering av cupen, alternativt stammen eller båda, och vid modulära stammar förlängning av halsen med ofta besvärande benförlängning som resultat. Sven Olerud och Göran Karlström publicerade i Acta Orthopaedica 1985 en serie cuppåbyggnader (PLAD – Posterior Lip Augmentation Device) där pre-

10 Ortopediskt Magasin 3/2020

liminärt goda resultat uppnåtts. Från en Charleycup tillsågades en ”apelsinklyfta” som sedan fastskruvades med 3 corticalisskruvar i den fastsittande cupen. Den skulle sättas, efter analys av luxationsriktningen i såret, i den position som förhindrar att kulan gled ut igen. Ingreppet var för patienten avsevärt mindre traumatiskt och med en mycket kortare operationstid med snabb postoperativ mobilisering. Implantatindustrin hängde på och tillverkade plastkilar med/utan förstärkningsplattor och vi slapp att själva arbeta ”custom-made” (bild 1). Emellertid fortsatte de flesta att luxera, kulan smet ut under eller över förstärkningen, och ibland blev repositionen besvärlig. Ofta var cupen malpositionerad och då hjälpte inga påbyggnader att uppnå stabilitet.

I början av 2000-talet tröttnade vi på den höga reluxationsfrekvensen, då dessutom s.k. låsta huvuden ”constrained cups”- visade otillfredsställande resultat och sökte efter andra möjligheter att förbättra resultaten. Vid ett ERASS-möte (European Rheumatoid Arthritis Surgical Society) nämnde kollegan Urban Rydholm att det fanns en fransk cup som använts sedan slutet av 1970-talet med goda resultat, men som bara publicerats i franska tidskrifter. Den franske ortoped som nämns är Bousquet med ursprungsåret 1977. Efter efterforskning hittades Avantagecupen – som är byggd på en dual mobilityprincip – med ett 22 mm eller 28 mm caput insnäppt i ett stort artikulerande plastcaput (PMMA) mot en antingen cementerad eller ocementerad metallcup med polerad insida

Bild 1A

Bild 2A, 2B och 2C: Dual mobility cup anno 1977, Avantage (Biomet/Zimmer) samt principskiss.

Bild 2A

Bild 2B

Bild 2C

Bild 1B Bild 1A och 1B: PLAD.

Bild 3C

Bild 3A

Bild 3B

Bild 3A, 3B och 3C: Grund ledhĂĽla med luxerad halvprotes som konverterats till dual mobility cup samt Wibergs vinkel. Ortopediskt Magasin 3/2020 11

Tema: Proteskirurgi

och som teoretiskt skulle ge ytterligare ca 20% rörelseuttag innan luxation inträffar (bild 2). Kärt barn har många namn – Dual Mobility (DM)-cup, tripolar cup, dubbelcup mm. Vi började nu operera recidiverande protesluxationer med en dual mobilitycup (eg. Avantage) och resultaten av de första 3 åren (2005-2008) jämförda med en kohort PLAD opererade 19982004 presenterades på SOF i Halmstad 2008. Inga luxationer i DM-gruppen medan PLAD hade 46 %! Ytterligare goda resultat med fler cuprevisioner visades på en poster på EFORT-mötet 2011 och på European Hip Society DM-cupsymposium 2014. Vidare visade Nils Hailer et al mycket låg revisionsrisk efter revision pga. instabilitet med dual mobilitycup efter analys ur Svenska Höftprotesregistret i Acta Orthop 2012. Eftersom resultaten var så goda utökades indikationerna för att använda cupen även profylaktiskt till primära ingrepp på patienter med erkänd uttalad hög risk för luxationer – se tabell 1, men då Avantagecupen visade sig också fungera som en insert vid olika komplicerade cuprevisioner använder vi numera dual mobilitycupen som ”golden standard”. Indikationer för cupen vid sekundär artroplastik finns listade i tabell 2.

Tabell 1 Ökad risk för luxation – primär artroplastik: Medial collumfraktur och per/subtrochantär fraktur med artros Havererad osteosyntes vid höftfraktur Tekniskt svår THA ex kongenital dysplasi Missbruk– droger/alkohol Icke kooperabla patienter inklusive mental/psykisk sjukdom Neuromuskulär sjukdom, ex MS, epilepsi, Parkinson m fl.

Tabell 2 Förslag på indikationer till sekundär artroplastik med dual mobilitycup Luxerande höftprotes Korrektion av felpositionerad cup, cementerad eller ocementerad Lossning komponent / - er Linerbyte när ocementerat metallskal är väl osseointegrerat Som insert i jumbocupar (<56 mm), eller när stödringar/korgar/augments använts vid stora bendefekter Periprostetisk fraktur Konvertering av arthrodes Monobloc stam som sitter välfixerad/cementerad/positionerad ex Charnleystam Bild 4A

Infekterad höftprotes (en- eller tvåseans) Status post slinkled /Girdlestone

En efteranalys av samtliga Avantagecupar som insatts på Akademiska Sjukhuset mellan 2005-2014 visade att av totalt 757 cupar användes; 298 pga höftfrakturer inklusive sequelae av höftfraktur, där 2 luxerade och en dissocierade sannolikt pga caput inte snäppts in fullständigt, men inga av de övriga primära. Av 335 revisioner, där cupen ersatts, luxerade fyra. Mediala collumfrakturer är en grupp som med fördel kan protesförsörjas på detta sätt, i synnerhet där det finns en förhöjd risk för luxation. När det föreligger en s.k. grund ledhåla, dvs när Wibergs acetabularvinkel understiger 25 grader, bör en totalprotes med dual mobilitycup användas istället för en halvprotes för att undvika luxation och ytterligare ingrepp på ofta multisjuka patienter (bild 3). Man undviker därmed också risken för broskattrition av acetabularbrosket vilket är en välkänd smärtande komplikation till hemiarthroplastik. Grav artros vid höftfrakturer bör förses med en DM cup (bild 4). Vid primär artroplastik har mestadels cementerad cup använts men eftersom många högriskfall har en dysplasi i botten och drar små storlekar kan tom minsta storleken som finns tillgänglig – 44 mm – vara svår att få in varför den ocementerade varianten insatts (ex bild 5, 6 och 7). 12 Ortopediskt Magasin 3/2020

Bild 4A Bild 4A och 4B: Pertrochantär femurfraktur med grav artros.

Bild 4B

Bild 5A Bild 6A

Bild 5B

Bild 6B

Bild 6C

Bild 5A och 5B: Achondroplastisk diastrofisk dvärgväxt med bilateral dysplasi, kort gångsträcka och permobil som fortskaffningsmedel, tidigare rygginstrumenterad. Opererad bilateralt med ocementerad Avantage och avsågad förkortad ocementerad Wagner-Conestam (Zimmer) pga den korta diafysen.

Bild 6A, 6B, 6C och 6D: Hög dysplasi med post poliosyndrom, opererad med förkortningsosteotomi (6 cm) ad modum Paavilainen, ocementerad custom-made liten Wagner-Conestam storlek 10! (Zimmer) och cementerad Avantagecup med proximal TM Buttress plate (Zimmer). Trochanterpartiets återskruvning var inte stabil, varför reopereration med platta och skruvar, varefter trochantern läkte in osseöst. Andra höften opererades i senare seans med cementerad Avantagecup.

Cupen cementeras mestadels och vid revisioner med Vancomycin eller Clindamycin inblandat. Vid plastslitage och väl osseointegrerad ocementerad cup, liksom vid bendefekter och när s.k. jumbocupar eller olika stödringar är aktuella, används dual mobilitycupen som insert, under förutsättning att själva grundimplantatet överstiger 56 mm, för att kunna få plats med cement och cup (bild 8). Glöm inte att passa på att ta bort eventuella skruvar i det fastsittande skalet för underlättande av framtida kirurgi!

Bild 6D

För att få optimal stabilitet och bentäckning vid stora defekter och när trabekulär metallcup används, kan cupen sättas med annan version, eftersom inserten sedan kan placeras i korrekt inklination och version (bild 9). Om en patient opererats i ung ålder med höftledsartrodes, och önskar få en artikulerande höftled igen bör en DMcup användas för att minimera risken för tidig luxation ffa pga den uttalade muskelatrofin som föreligger (bild 10) Det finns inte många patienter med fastsittande monobloc-stammar längre i livet (ex Charnley eller Müller), men här

kan plasthuvudet fastsättas in situ för att man ska slippa byta stammen (bild 11). Alltmer opereras acetabularfrakturerna, framförallt där caput samtidigt är skadat oftast på ett äldre och skört patientklientel, med en ”combined procedure” för att få en snabb mobilisering och undvikande av två stora operationer. Först, om bedömts nödvändigt, reponerar och fixerar frakturortoped med plattor och skruvar och den påföljande protesförsörjningen görs i samma seans av proteskirurg med TM Revision Shell eller Burche-Schneider stödring och dual Ortopediskt Magasin 3/2020 13

Tema: Proteskirurgi mobilitycup som insert (bild 10). Full belastning och mobilisering dagen därpå. Vid en uppdatering av vårt lokala register på Akademiska Sjukhuset fram till dags datum och utan djupanalys har 1948 Avantagecupar använts sedan initieringen 2005, varav 675 vid revisionsoperationer där cupen bytts. Flera uppföljningar av detta material pågår och kommer presenteras i olika framställningar framöver.

Bild 7A

De farhågor som framfördes initialt om framtida komplikationer med tidig lossning eller luxation pga excessivt plastslitage har inte kunnat beläggas, varför det nu efter mer än 15 års användning hos oss, och 40 år i Frankrike, kan kännas säkert att använda dual mobility cup, såväl vid protesförsörjning av patienter med hög risk för luxation som vid cuprevisioner som tidigare var belastade med hög frekvens protesluxation. Framtida analyser genom olika

register och/eller kliniska studier kommer naturligtvis att avslöja de svagheter som kan finnas, och man måste ha det klart för sig att inte ha en övertro på att dual mobilitycupen är en hundraprocentig stabil lösning av alla till synes omöjliga situationer.

Bild 7B

Bild 7A och 7B: Myelomeningocele, dysplasi och spastisk slängande gång med sannolik hög risk för luxation. Opererad båda höfter, efter förstärkning med fastskruvad sektor av egna caput femoris, med på höger sida cementerad/vänster ocementerad Avanagecup och ocementerad Wagner-Conestam.

Bild 8A

Bild 8B Bild 8A och 8B: Luxation med fastsittande osseointegrerat metallskal på jumbocup (>56 mm) med cementerad Avantagecup som insert. OBS – skruvarna borde tagits bort!

Bild 9A 14 Ortopediskt Magasin 3/2020

Bild 9B

Bild 9A och 9B: Luxation och lös cup med osteolys opererad med TM Revision Shell (Zimmer) satt i antytt retroverterat läge för bästa bentäckning och stabilitet, varpå Avantagecupen cementerats i anatomiskt mer korrekt version.

Bild 10A

Bild 10B

Bild 10A och 10B: Arthrodes vid 18 års ålder, opererad med Cobraplatta och inläkt. Konverterades till totalprotes med ocementerad Avantagecup och Wagner Conestam med adduktortenotomi 12 år senare.

Bild 11A

Bild 11B

Bild 11C

Bild 11A, 11B och 11C: 30 år gammal Charleycup lös med osteolys och proximal pannvandring. Opererad med bentransplantat och med 2 TM sektoraugments som cementerats ihop som restriktor i botten förstärkt med Müllerring (Zimmer) och skruvar. Stora plasthuvudet har ”snäppts fast” in situ på den fastsittande Charnleystammen. Bild 12A och 12B: Comminut acetabularfraktur och inpressat caput femoris med s.k. Pipkin fraktur, opererad och reponerad med suprapectineal Mattaplatta (Stryker), Burche-Schneider förstärkningsring (Zimmer), cementerad Avantagecup och cementerad Lubinusstam (LINK) i samma seans.

Jan Milbrink

Bild 12A

Bild 12B

Docent, Överläkare Protessektionen ortopediska kliniken Akademiska Sjukhuset Ortopediskt Magasin 3/2020 15

FiberStitch™

All-Inside meniskreparation med mjuka suturankare.

2 Applicering av implantat

www.arthrex.se

info@arthrex.se

3 Suturöglan dras åt

Den färdiga lösningen för meniskreparation

Tel: +46 (0) 8 55 68 10 00

■ Fixering med mjuka ankare ■ Ingen knut mot ledytan tack vare en låsknut i ankaret ■ # 2-0 FiberWire® ■ Ergonomiskt handtag med enhandsjustering av djupstopp ■ Tunn och styv nål

Tema: Proteskirurgi

Gå in på www.ortopedisktmagasin.se för att se artikelns referenslista.

När cupen kastar loss och börjar flyta Byte av höftprotes kan vara ett relativt enkelt men också högst komplicerat ingrepp. Trots lång erfarenhet är risken att man underskattar ingreppets komplexitet inte obetydlig. Utfallet beror bland annat på vad som orsakar revisionen, patientens allmäntillstånd, bendefektens storlek, operationens omfattning och andra inte alltid kända faktorer.

höftprotesregistrets årsrapport framgår att jämfört med en primäroperation, så ökar risken för ytterligare revisioner med antalet tidigare genomgångna ingrepp. Efter första revisionen är den ojusterade riskökningen cirka 50 procent (Hazard Ration=1,5 95% konfidensinterval: 1,46–1,53) och efter 4 tidigare revision är ökning så stor som 500% (HR=5,0 4,3–5,9).

Komplikationer som inte direkt kan relateras till höften är också flerfaldigt ökade jämfört med primärkirurgi.14 Man bör alltså göra sitt yttersta för att optimera primäroperationen och om revision ändå blir aktuell förbereda både patienten och sig själv väl. Generellt sett varierar förutsättningarna för att kunna åstadkomma en långvarig fixation och en stabil led stort från fall till fall och styrs bland annat 18 Ortopediskt Magasin 3/2020

av patientens status samt möjligheter att medverka under det postoperativa förloppet, bendefektens storlek, kvarvarande bens kvalitet och kvarvarande mjukdelsfunktion. Sist men inte minst är det viktigt att sätta upp rimliga mål mot denna bakgrund och tydligt kommunicera målbilden med patienten. Som revisionskirurg bör man behärska flertalet metoder men nödvändighetsvis inte alla. Det är viktigt att man upparbetar en rutin, men ändå inser när man måste be om hjälp inte minst under sin initiala karriär speciellt vid komplexa bendefekter. Trots att man är väl förberedd går det, liksom vid all kirurgisk verksamhet inte att undvika komplikationer. Därför bör man alltid ha tänkt igenom en plan B även om denna plan vid mycket komplexa defekter kan innebära att man ger upp alla tankar på nytt försök till protesförsörjning. En öppen dialog med kollegor är ovärderlig i dessa fall och allra viktigast är kanske att ha en kontinuerlig och öppen dialog med patienten Över tid har tillgängliga operationstekniker varierat påtagligt. Under senare hälften av 1980-talet var recementering standard och defekter fylldes ofta med cement och i mer sällsynta fall användes hela allograft. I en av de första RSA-studierna av cementerade cupar fann vi att samtliga studerade recementerade cupar migrerade redan de första månaderna efter insättning

till skillnad från vid primärprotesoperation,28 där migration av cupen endast kunde påvisas i en del av fallen.18, 29 Detta fynd gjorde att vi befarade att samtliga revisionscupar så småningom skulle lossna även i klinisk bemärkelse. Senare kunde vi visa att även ocementerade revisionscupar migrerar i viss utsträckning dock inte lika frekvent. Långt senare fann vi att storleken av cupens proximala migration upp till 2 år även vid revisioner kunde användas för att förutsäga framtida lossning.12 Slutsatsen blev att ocementerad fixation var att föredra åtminstone i de fall bengraft inte användes, en slutsats som vi senare måst nyansera.20 Under de tre senaste decennierna har revisionskirurgin utvecklats högst påtagligt. Antalet revisioner rapporterade till höftprotesregistret ökade succesivt från 391 under 1980 till 1848 under år 2000. Under det senaste decenniet har prevalensen legat relativt konstant mellan 1800-1900 per år, trots att antalet insatta primärproteser ökat med nästan 74 procent mellan år 2000 och år 2019. Andelen cup/liner byten eller extraktioner med eller utan ytterligare åtgärder har under samma tid uppvisat mindre variationer från strax under 70 till strax över 80 procent av samtliga revisioner. Parallellt med denna utveckling har det tillkommit en betydande arsenal av nya

Figurer

Figur 1. Man 72 år med lös cementerad cup, omfattande osteolys och cup slitage. Graden av bendefekt är svår att bedöma på konventionell röntgen (a), men datortomografi visar att en stor del av laterala acetabularväggen saknas (Typ 2B defekt, bild b). Opereras med benpackning och kantnät (Ullmark) (c). Fem år senare är patienten aktiv utan subjektiv påverkan på fysisk prestationsförmåga trots genomgången stamrevision på grund av osteolys och lossning av stammen ett år tidigare (d). Med facit i hand skulle man kanske också ha bytt stammen vid den första revisionen.

Figur 1. Man 72 år med lös cementerad cup, omfattande osteolys och cup slitage. Graden av bendefekt Benämning Bendefekt på acetabulum är svår att bedöma på konventionell röntgen (a), men datortomografi visar Migration att en stor del avOsteolys laterala Möjlighet till fixation i acetabularväggen saknas Kant (Typ 2B defekt, Vägg bild b). Opereras med benpackning och kantnät (Ullmark) acetabulum (c). Fem år senare är patienten aktiv utan subjektiv påverkan på fysisk prestationsförmåga trots 1 Intakt Intakt Finns Ingen/minimal Ingen genomgången stamrevision på grund av osteolys och lossning av stammen ett år tidigare (d). Med facit 2 Deformerad Deformerad Finns <2cm i hand skulle man kanske också ha bytt stammen vid den första revisionen. 2A

Deformerad

Intakt

Finns

Uppåt, medialt

Minimal

Saknas

Deformerad

Finns

Uppåt lateralt

Minimal

Deformerad

Intakt

Finns

Medialt

Uttalad

Saknas

Allvarligt skadad

Begränsad eller obefintlig

>2 cm

Saknas

Allvarligt skadad

Begränsad eller obefintlig

Uppåt, lateral

Moderat

Saknas

Allvarligt skadad

Begränsad eller obefintlig

Uppåt, medialt

Uttalad

Tabell 1. Klassifikation av bendefekter enligt Paprosky (23, 33). Här fritt översatt av författaren.

revisionsmetoder och implantat. I vissa fall är dokumentationen god i andra fall mer tveksam eller obefintlig. Vissa implantat som till exempel cupar av trabekulär metall har fått stor spridning men relativt nyligen publicerade studier från Svenska Höftprotesregistret21 också i samarbete med det australiensiska registret har inte kunnat visa att de resulterar i färre rerevisioner jämfört med ocementerade cupar av standardkaraktär.7, 13, 15 Dubbelartikulerande (DA) cupar används allt oftare i Sverige vid revisioner. Även här har åtminstone en registerstudie visat att de minskar risken för rerevision på grund av luxation.19 Incementering av en DA cup i ett metallskal till en ocementerad cup förefaller också vara en framgångsrik metod.2 En del tekniker är mer krävande än andra, speciellt om det rör sig om stora bendefekter. Eftersom det många gånger är svårt att på förhand säkert avgöra hur avancerad bendefekten är och vilken metod som ter sig bäst måste man förbereda flera alternativ, se till att rätt implantat finns tillgängligt och vid behov beställa. Man måste tänka innovativt och planera för peroperativa komplikationer såsom oväntat stora defekter och peroperativa frakturer. Fullärd blir man aldrig men planerar man väl ökar sannolikheten för att gå i mål. Ingen ortoped som ägnar sig åt höftrevisionskirurgi kan undvika

misstag. Vissa upprepas, men så småningom lär man sig vissa varningstecken. Om man upptäcker dem och inser vilka problem de kan innebära så reduceras sannolikt risken för ny revision eller så skjuts den längre in i framtiden. Varje revision är mer eller mindre unik, men här tänkte jag förutom att ge en summarisk översikt, belysa hur man kan hantera acetabulära bendefekter generellt sett och med fall som jag varit mer eller mindre involverad i, och som inneburit olika utmaningar. BENDEFEKTENS BETYDELSE

Grundläggande för en framgångsrik revision är att man så gott som möjligt kartlagt bendefektens utseende och omfattning. Man bör ha klarlagt i vilken omfattning som främre, bakre, övre laterala och mediala acetabularväggen resorberats, skadats eller försvunnit helt. För att beskriva graden av bendefekter används olika typer av klassifikationer. De skiljer sig något från varandra, men ger ändå en bra bild av den variation av bendefekter som man kan förvänta sig. Problemet är att de olika klassifikationernas reproducerbarhet är relativt låg, sannolikt delvis beroende att de huvudsakligen utgår från vanliga röntgenbilder (figur 1). De mest citerade klassifikationerna är förmodligen de som presenterats av Paprosky23 eller D’Antonio (AAOS officiella klassifikation)5 men ingen av dem är överlägsen och det finns ett uppenbart behov av

en universell klassifikation baserat på stora material med känt utfall och med bättre reproducerbarhet.11 Det bör här dock påpekas att trots ett till synes noggrant förarbete blir inte resultatet alltid det förväntade, vilket kanske i viss del ingår i revisionskirurgins natur (figur 2, se nästa sida). MINDRE BENDEFEKTER

Vid mindre bendefekter (Paprosky typ 1, tabell 1) kan det ofta räcka med att man förstorar acetabulum något med fräsen och byter till en cementerad eller ocementerad cup utan att transplantera ben. Ocementerad fixation är sannolikt att föredra om acetabulum är sklerotisk. Inte dess mindre är cementerad fixation fortfarande ett ofta använt alternativ i Sverige. Mellan år 2010 och 2019 rapporterades 5 166 förstagångsrevisioner till höftprotesregistret där cupen byttes ut och utan att man angivit att bentransplantation utförts. Knappt hälften av dessa (45,9%) var cementerade. Två svenska registerstudier visar att cementerade revisionscupar fungerat väl vid förstagångsrevision och skiljer sig inte till det sämre beträffande risk för rerevision oavsett orsak.20, 21 I det längre perspektivet torde dock risken för revision på grund av lossning vara något ökad medan risken för revision på grund av luxation är lägre.20 Problemet med dessa studier är dock att rapporteringen av bentransplantation till Svenska Höftprotesregistret är Ortopediskt Magasin 3/2020 19

Tema: Proteskirurgi

Figur 2. Kvinna 86 år som 25 år tidigare opererats med Charnleyprotes (bild a). Genomgår revision på grund av stamlossning. Ledskålen byts till en ocementerad Trilogycup då man vill undvika ett litet ledhuvud (bild b). I operationsberättelsen noteras inga problem vid insättningen av cupen. Postoperativt tilltagande smärta och röntgen visar att cupen lossnat (bild c). Re-revideras efter 2 veckor med benpackning, metallnättion). ochFörstärkningsring rekonstruktion av övre pelaren (acetabulums laterala hörn). kan också vara gen där Sloof, metodens upphovsman osäker och information om bendefekPostoperativ röntgen visar att rekonstruktionen sombra vid föregående ett alternativ. fallerat igen och på samma ter saknas. verkade, sätt redovisar resultat även efter benpackning mot nät vid typ revision (bild d). Revideras ånyo nuMediala med förstärkningsring (bild e) men utvecklar en infektion defekter bör täckas med nät MEDELSTORA DEFEKTER 3A- och 3B-defekter.34 I en studie från eller möjligen ett allograft. Ofta är det Antibiotics Gävle undersökte Stigbrand och medarOm osteolysen ärsamt mer omfattande ochGenomgår (enterococcer) instabilitet. DAIR (Debridement Implant Retention) med svårt att få en bra stabilitet om inte det betare 170 fall efter i medeltal 7 år och vidgningen av acetabulum progredierbyte till constrained liner. Kvarstående och skruvar tilltagande och6 lossningar gångsvårigheter. at används ofta malet allograft för att går attinfektion, fixera nätet med (figur 3)smärtor noterade varav 5 reopereoch inte så sällan åstadkommer kroppen skall få en möjligt att återstälrades. De fann inget samband mellan Röntgen efter cirka ett år visar resorption av bengraftet och ånyo lossning samt att hela operatören själv en medial defekt vid la förlorad benvävnad och för att ge grad av bendefekt och senare lossning. rekonstruktionen roterat med lateralisering aveller leden somslås följd (bild f). Genomgår en femte revision packningen då cupen in på bättre stabilitet. En fördel med denna en benbädd blivit liteoch tjockare än teknik är att re- metall, Det kan finnas flera att med byte tilleventuella cup av framtida trabekulär lateraltsom augment constrained liner. Åtta årorsaker senaretillhar man tänkt sig. Bengraft kommer då att resultaten varierar. Tekniken vid rekonvisioner underlättas.26 För att uppnå proximala femur en bäckenet fistel, går inomhus uppgermed att nät, honbenpackning är smärtfrioch (bild buktahar in i lilla (figur 4c och ochstruktion stabilitet krävs stora resorberats, benchips vilketpatienten 4i), vilket teoretiskt skulle kunna kan ger en hög inre friktion. Det döda cementering kan vara utmanande, g).bengraftet måste också belastas för att ge upphov till skador, men som jag speciellt vid mer avancerade bendet ska läka in, vilket gäller oberoende av val av fixation.32 För ett framgångsrikt resultat krävs det att man vid packningen får ett bra mothåll. Detta innebär att man om möjligt redan i sin preoperativa utredning och planering diagnosticerar eventuella defekter och planerar för hur man på bästa sett kan ersätta det ben som saknas genom att rekonstruera eventuella väggdefekter. Vid typ 2-defekter har acetabulum ofta blivit mer eller mindre oval vilket innebär att man ofta måste förstärka den övre laterala väggen. Detta kan göras på flera sätt till exempel med ett kantnät (om man planerar för benpackning med cementerad fixation, (figur 1) eller med ett augment av trabekulär metall (oavsett val av cupfixa20 Ortopediskt Magasin 3/2020

hittills inte sett inträffa. Ett alternativ till benpackning kan vara att man vidgar acetabulum ytterligare och sätter in en stor cup ”jumbocup.”17 Denna teknik går ofta fortare men om komplikationer uppstår som kräver att cupen avlägsnas har man dock då skapat en defekt som kan vara betydligt större än den man hade från början. Konsekutiva serier med användning packat bengraft har i flera studier visat goda resultat4, 24–26, 32 men inte i alla3, 35 och resultaten vid mer avancerade defekter varierar. En studie talar för att utfallet påverkas till det sämre om packningens tjocklek överstiger 2 cm motsvarande mer omfattande bendefekter.10 En annan studie från Nijme-

defekter. Många föredrar alternativa metoder och flera som fortfarande använder metoden reserverar den för fall med medelstora defekter. Metoden beskrevs ursprungligen med insättning av cementerad konventionell cup vilket fortfarande är standard men finns rapporterad också med användning av cementerad dubbelartikulerande cup30 eller ocementerad fixation.24

STORA BENDEFEKTER

När flera av acetabulums väggar är mer eller mindre destruerade (typ 3) krävs ofta omfattande rekonstruktiva åtgärder för att uppnå stabilitet. Så länge som antingen den bakre eller den övre delen av acetabulartaket kan ge stöd åt implantaten kan cupen oftast fixeras

Figur 3. Patient med bilateral kongenital höftledsluxation som fick sin första högersidiga höftprotes vid 36 år ålder. Härefter genomgått två revisioner och revideras i två seanser för tredje gången vid 66 års ålder beroende på lös femurkomponent med bendestruktion och instabil pseudoartros vid stammens distala del (bild visas inte här). Cupen har migrerat proximalt och det föreligger en medial defekt (bild a), som sluts med fastskruvat nät (bild b). Rullstolsbunden före operation. Går huvudsakligen inomhus med två kkp vid uppföljning efter 8 år (bild c).

Figur 4. 57-årig kvinna med reumatoid artrit. Genomgått en tidigare revision på både höger och vänster sida. Tilltagande besvär vänster höft. Röntgen

visar penetration av cupen genom mediala acetabularväggen bilateralt, mest uttalat vänster sida (a), samt vänstersidig misstänkt bäckendissociation Figur 4. 57 årig kvinna med reumatoid artrit. Genomgått en tidigare revision på både höger på sidobilden (b), vilket verifieras på efterföljande datortomografi (visas inte). Opereras med förstärkningsring (Link) och benpackning som protruderar in i lilla bäckenet Två årTilltagande senare tilltagande besvär besvär från vänster höger höft. Datortomografi visar nytillkommen fraktur genom bakre (d, e) och en och vänster (c). sida. höft. Röntgen visar penetration av pelaren cupen genom komplett zon runt cupen i aktuellt snitt (d). Opereras på höger sida med benpackning och insättning av trabekulär metallcup (bild f och g). Nio år efter första (7 år efter andra) re-revisionen på vänster respektivemest höger sida är patienten smärtfri sida och uppger gångsträcka på en kilometermisstänkt (bild h och i). mediala acetabularväggen bilateralt, uttalat vänster (a),ensamt vänstersidig bäckendissociation på sidobilden (b), vilket verifieras på efterföljande datortomografi (visas Ortopediskt Magasin 3/2020 21 inte). Opereras med förstärkningsring (Link) och benpackning som protruderar in i lilla

Tema: Proteskirurgi

Figur 5. 44-årig kvinna med juvenil reumatoid artrit. Opererad med höftprotes i 17 års ålder. Reviderad 16 år senare med Trilogy cup och Spectron Primary EF stam. Efter ytterligare 11 år osteolys och flera spontanfrakturer (pilar) i bäckenet (bild a) samt resorption av sittbenet. Defekten kan möjligen betraktas som en lågt sittande bäckendissociation. Reviderad med cup av trabekulär metall, litet kortikalt allograft som överbryggar defekten i sittbenet och malet allograft samt cement i cement revision på femursidan (bild b). Vid kontroll 3 år senare förefaller frakturerna ha läkt (bild c) med viss ombyggnad av mediala acetabularväggen.

Figur 5. 44 årig kvinna med juvenil reumatoid artrit. Opererad med höftprotes i 17 års ålder. Reviderad 16 år senare med Trilogy cup och Spectron Primary EF stam. Efter ytterligare 11 år osteolys och flera spontanfrakturer (pilar) i bäckenet (bild a) samt resorption av sittbenet. Defekten kan möjligen betraktas som en lågt sittande bäckendissociation. Reviderad med cup av trabekulär metall, litet kortikalt allograft som överbryggar defekten i sittbenet och malet allograft samt cement i cement revision på femursidan (bild b). Vid kontroll 3 år senare förefaller frakturerna ha läkt (bild c) med viss ombyggnad av mediala acetabularväggen.

7 Figur 7. Kvinna 82 år som opererats 24 år tidigare med cementerad Bi-Metric stam och Müller cup. Sedan 5 år smärtor men kan fortfarande gå med krycka. Cupen har dislocerat in i bäckenet, som separerat då benet runt acetabulum har resorberats (bild a). Opereras med patientanpassad protes samt dubbel-artikulerande cup som fixerats med cement i det måttanpassade implantatet (bild b). Ett och halvt år efter operation går patienten med rullator och är smärtfri (bild c).

Figur 7. Kvinna 82 år som opererats 24 år tidigare med cementerad Bi-Metric stam och ulum och fortsätter genom bakrein i åtgärder (figur krycka. Müller cup. Sedan 5 år smärtor utan menalltför kanomfattande fortfarande gå med Cupen harutdislocerat pelaren. Vid konventionell röntgen kan 5). Om så inte är fallet kan situationen bäckenet, som separerat då benetlösas runt acetabulum har resorberats (bild a).notera Opereras med man ibland defekten på sidomed en eller flera augment bilden som en diskontinuitet i bakre kombinerat med förstärkningsring eller patientanpassad protes samt dubbel-artikulerande cup som fixerats med cement i det pelaren (figur 4b), men ofta krävs datorförstärkningsring och cup (”cup-cage”), tomografi för att säkerställa diagnos. så gott som alltid kombinerat med måttanpassade implantatet (bild bentransplantation. b). Ett och halvt år efter operation går patienten med rullator Varningstecken på konventionell röntSom ovan angetts gen är cup som migrerat medialt och använder vissa benpackning kombioch är smärtfri (bild c). nerat med avancerad nätrekonstruktion och cementerad cup även i dessa fall. Valet är ofta färgat av kirurgens vana och vad man känner sig bekväm med.

BÄCKENDISSOCIATION

Ju mer ben som försvinner dess större är chansen att acetabulums distala del separeras från den proximala, vilket benämns bäckendissociation (typ 3Bdefekt, figur 6). Vanligen framgår detta som en pseudoartros som går från Figur 6. Schematisk illustration av bäckendissoFigur 6. Schematisk illustration av bäckendissociation ciation. framkanten genom botten på acetab22 Ortopediskt Magasin 3/2020

passerat Köhlerlinjen (figur 4a samt 7a), uppvisar mer än 2 cm proximal migration och/eller uttalad osteolys av os ischii. Ingen av dessa är säkra tecken. Ibland är dock defekten så uttalad att man redan på frontalbilden lätt inser problematiken (figur 7a).

Flera metoder finns beskrivna för att stabilisera en bäckendissociation.1, 8, 27 Martin och medarbetare16 följde 113 höfter mellan 3,9 till 7,2 år efter operation. De 53 som opererats med

Bild

d 10

olika typer av förstärkningsring visade högst grad av utläkning utan lossning. Resultatet mätt som utläkning och frånvaro av lossning var något sämre om man bara använde en ocementerad cup med eller utan extern platta som fixerade den bakre pelaren. Malet och/eller strukturella allograft användes i samtliga fall. Den totala andelen komplikationer inklusive infektion, luxation, lossning, fraktur, nervpåverkan och andra medicinska komplikationer var hög och uppgick till 26,5%. Utläkning i varierande grad med användning av förstärkningsring kombinerat med TM-cup har också rapporterats från ett flertal studier med färre antal observationer.9, 22, 31 Det finns naturligtvis en gräns då chansen att lyckas med kirurgisk rekonstruktion börjar närma sig vad som idag är möjligt. En ”sista” utväg kan då vara att använda ett trearmat och specialanpassat implantat i vilket man cementerar en standardcup eller en dubbel-artikulerande cup. I en nyligen gjord genomgång av litteraturen identifierade De Martino och medarbetare6

17 artiklar omfattande totalt 579 fall där man satt in implantat specialtillverkade efter defektens storlek och utseende. Majoritet av dem klassades som typ 3 och medeluppföljningstiden varierade mellan drygt 1 och 10 år. Hundra patienter genomgick reoperation huvudsakligen på grund av infektion och luxation. Totalt rapporterades och höftrelaterade komplikationer i 168 fall (29%). Mot bakgrund av de begränsade möjligheter till behandling som finns att erbjuda dessa patienter får nog man anse dessa resultat som acceptabla. Sammanfattningsvis har höftrevisionskirurgin under de senaste tre till fyra decennierna genomgått en omfattande utveckling. Den minskande andelen revisionsfall relaterat antalet insatta primärproteser är uppmuntrande även om vi under överskådlig framtid kommer att se patienter som utvecklat avancerade bendefekter. För att lyckas nå ett önskvärt resultat krävs det att man åstadkommer en stabil rekonstruktion under rimligt kort eller lång operationstid och med lägsta möjliga

blödning för snabb och komplikationsfri mobilisering av patienten. Nyckeln till framgång är en väl förberedd patient och ett väl förberett behandlingsteam. Gå in på www.ortopedisktmagasin.se för att se artikelns referenslista.

Johan Kärrholm

Professor Sahlgrenska akademin Göteborg

Ingår i läkemedelsförmånen*

NYHET!

För akut smärtlindring och feber Dosering som medger maximal dygnsdos paracetamol 4000 mg/ibuprofen 1200 mg

*Gäller 50 förpackningen (80,06 SEK) AUP april 2020

För mer information besök vår hemsida www.dolerin.se

Dolerin filmdragerad tablett innehåller 500 mg paracetamol och 150 mg ibuprofen. Rx, F (50 fp), EF (30 fp), ATC-kod N02BE51. Vanlig dos av Dolerin är 1–2 tabletter var 6:e timme vid behov, vilket ger en maximal dygnsdos av paracetamol och ibuprofen på 4000 mg respektive 1200 mg. Indikation: Dolerin är indicerat för tillfällig lindring av akut smärta förknippad med: huvudvärk (ej migrän), ryggvärk, tandvärk, muskelvärk och halsont. Dolerin är indicerat för feber. Rekommenderas inte till barn under 18 år. Patienten bör kontakta läkare om symptomen kvarstår i mer än 3 dagar eller förvärras, eller om produkten krävs i mer än 3 dagar. Varningar och försiktighet: Biverkningar kan eventuellt minimeras genom att använda den lägsta effektiva dosen under kortast möjliga tid, som krävs för att kontrollera symtomen. Dolerin ska inte användas tillsammans med andra NSAID preparat pga. ökad risk för allvarliga gastrointestinala blödningar. Dolerin ska inte användas tillsammans med andra läkemedel som innehåller paracetamol pga. ökad risk för allvarlig leverskada. Dolerin ska ej ges under de tre sista månaderna av graviditeten, till patienter med aktiv alkoholism, patienter med svår leversvikt eller svår njursvikt, patienter med hjärnblödning, annan aktiv blödning, ökad blödningsbenägenhet eller blodkoagulationsstörningar, patienter med svår hjärtsvikt, eller till patienter med överkänslighet mot ingående substanser eller andra NSAID-preparat. Behandling med Dolerin ska avslutas vid första tecken och symtom på allvarliga hudreaktioner, såsom hudutslag, sår på slemhinnor eller något annat tecken på överkänslighet. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Produktresumé uppdaterad 2020-02-25. Karo Pharma AB, Box 16184, 103 24 Stockholm. SE-DOL-2020-03-4 ®

Covid-19 – vad händer?

Tillbaka till normalläge Ortopedin har på många håll pausats under coronapandemin. Nu börjar hjulen rulla igen, men köerna som den uppskjutna vården har orsakat blir på sina håll väldigt långa. Oron för hur de ska kunna betas av gnager i många. Ortopediskt Magasin gör en utblick inhämtar en nulägesrapport från Statens Kommuner och Regioner, SKR, samt från nio verksamhetschefer på kliniker runtomkring i landet. Hallå där Emma Spak, chef för hälso- och sjukvårdssektionen på SKR. KOMMER ORTOPEDIN FÅ EXTRA RESURSER FÖR ATT KLARA UTMANINGEN VI STÅR INFÖR?

Foto: Hans Alm

Staten har i sin budgetproposition aviserat att fyra miljarder ska läggas på uppskjuten vård. Pengarna kommer att fördelas på 2021 och 2022, men vi vet i nuläget inte hur stor del som kommer att gå till just ortopedin.

Det vi vet är att en överenskommelse om tillgängligheten kommer till stånd. Det som tidigare hette kömiljarden, och som nu går under benämningen tillgänglighetssatsningen, har tre miljarder att fördela – dels till utvecklingsarbete, dels till prestation i relation till vårdgarantin. HUR SER SIFFRORNA UT FÖR ORTOPEDIN I LANDET? Vi har siffror för måluppfyllelsen för första besök samt operativa åtgärder för rikets ortopedi. I augusti 2020 uppfyllde 69 procent av alla ortopediska kliniker tidsgränsen för de patienter som skulle komma på sitt första besök. Motsvarande siffra för de som väntade på operation var 42 procent i riket. Vi kan även se att spridningen över landet har varit stor. De regioner som berördes minst hade en 80-procentig måluppfyllelse, medan de som klarade sig mindre bra ligger på kring 30 procent. Dock har alla regionerna jobbat aktivt med att ha koll på sin uppskjutna vård och utifrån det försöka få en så liten påverkan som möjligt. VAD HÄNDER NU, FÖRUTOM ATT PENGAR KOMMER ATT SKJUTAS TILL? Just nu pågår ett aktivt arbete mellan regionerna, de har startat en samverkan kring vårdplatssamordning. Det handlar helt enkelt om att hitta nya sätt att arbeta tillsammans och lära av varandra. Socialstyrelsen tittar också på hur den kan stötta regionerna i arbetet. Vi på SKR har en förhoppning om att flera regioner som klarat sig bra genom krisen har hittat nya arbetssätt som de behåller även i framtiden. Det handlar till exempel om att ge vissa grupper vård genom digital monitorering vilket kan friLinda Linnskog Rudh göra resurser till andra patientRedaktionschef grupper. Ortopediskt Magasin 24 Ortopediskt Magasin 3/2020

ANDERS SUNDELIN Länschef och medicinskt ledningsansvarig för ortopedin i Region Norrbotten HUR ÄR SITUATIONEN HOS ER INFÖR HÖSTEN OCH VINTERN? Pandemin slog till i Norrbotten i mitten av mars. Fredagen den 20/3 var den sista dagen som vi opererade elektivt på vår op.avdelning i Piteå innan den omvandlades till corona-IVA. Som mest vårdades 14 patienter där samtidigt i respirator. Detta innebar ju förstås att all elektiv prio 3-kirurgi i ett slag upphörde, liksom en stor del av prio 2-kirurgin samt mycket av mottagningsverksamheten. Min personal, både i Sunderbyn och i Piteå, har till stor del jobbat med corona-relaterad verksamhet på andra kliniker under denna period. Corona-läget nu är dock mycket bra i Norrbotten. Jag har fått tillbaka nästan all personal. För närvarande finns ingen coronapatient på IVA i Piteå och knappast någon på vårdavdelningarna i länet heller. HUR HANTERAR NI PRIORITERINGEN BLAND PATIENTERNA SOM HAR FÅTT VÄNTA PÅ OPERATION PÅ GRUND AV PANDEMIN? ALTERNATIVA LÖSNINGAR? När tidningen kommer ut i oktober har vi återupptagit all verksamhet och kör fullt ut (det krävdes en del återställningsarbete först).

– eller? Köerna har ju förstås vuxit. Grovt sett kan man säga att op.kön har fördubblats, trots att vi har haft mindre mottagning. Väntetiden har ökat från cirka 4-5 månader innan pandemin till mellan 9-12 månader för närvarande. När det gäller prioriteringarna är ju köproblematiken ett generellt problem för alla opererande kliniker men mest uttalat inom ortopedin. I Norrbotten har vi sedan flera år tillbaka en operationsstyrelse som har till uppgift att fördela op.resurser så rättvist som möjligt (sett ur ett patientperspektiv) mellan de sjukhus vi har att spela med, det vill säga Gällivare, Sunderbyn och Piteå. I op.styrelsen sitter länschefer/verksamhetschefer för de opererande klinikerna samt en administrativ stödperson som tar fram statistik osv. Divisionschefen är ordförande. I vanliga fall träffas vi en gång i månaden, men nu kommer vi att träffas varje vecka, för att så långt det är möjligt, skruva i systemet. I Norrbotten använder vi Provisio som op.planeringssystem. När man anmäler patienten i systemet anger man en prioritering. Absoluta majoriteten av patienterna är förstås prio 3 för alla kliniker. Typfallet för oss är t ex en höftplastik. En prio 2-patient bedöms behöva opereras inom 4 veckor (t ex proteslossning med uttalad benförlust) medan en prio 1-patient behöver opereras inom 1v (t ex radiusfraktur). Nu när vi kör igång försöker vi förstås beta av prio 2:orna först innan vi tar 3:orna, men i praktiken blir det både och. Initialt räcker ju inte op.resurserna till för att beta av puckeln för någon klinik i dagsläget. Till att börja med håller vi för närvarande på att inventera våra väntelistor för att se och uppskatta behovet av extra åtgärder för att kapa kön. Sjukvården har under pandemin gjort det den alltid har gjort, det vill säga prioriterat de sjukaste patienterna först vilket medfört ett uppdämt vårdbehov. Vilka extra åtgärder som sedan kan bli aktuella finns det inga beslut på än. Det skulle kunna röra sig om att försöka ”sälja ut” en del av kön eller öka produktionen internt genom olika stimulansåtgärder. Det sistnämnda känns dock inte särskilt attraktivt i dagsläget då en stor del av personalen jobbat hårt under pandemin med 12-timmarspass och varannan helgstjänstgöring samt ”bara” 4 veckors semester. FÅR ORTOPEDERNA I NORRBOTTEN MÖJLIGHET TILL FORTBILDNING OCH KOMPLEDIGHET I VINTER – ELLER ÄR DET BARA HÅRT ARBETE SOM GÄLLER?

Artros och proteskirurgi SK-liknande kurs 19-22 april 2021 Sahlgrenska universitetssjukhuset/Mölndal Allmänt om kursen: Målsättningen för kursen är att lära ut kunskaper om artrossjukdomen med fokus på höft- och knäleds-artros, dess patofysiologi samt kirurgisk och icke kirurgisk behandling. Parallellt med detta berörs också höftfraktur som kan kräva operation med höftprotes. Komplikationer som t ex protesluxation, proteslossning och postoperativ protesinfektion och dess behandling beskrivs översiktligt. Kursen innehåller både teoretiskt lärande och praktiska delmoment med betoning på vetenskapligt evidensbaserade behandlingsformer. Kurskostnad: 8000 kronor. Kringkostnader: Kursdeltagarna svarar för resa, logi och måltider. Anmälan: Anmälningsblankett och mer information kan fås genom att kontakta Britt-Marie Efraimsson, britt-marie.efraimsson@vgregion.se

Region Örebro län söker

Specialistläkare/överläkare till Ortopediska kliniken Ortopediska kliniken i Region Örebro län befinner sig i en spännande utvecklingsfas och söker nu specialistläkare alternativt överläkare till våra fyra sektioner. Vi erbjuder dig goda möjligheter att tillsammans med kompetenta kollegor delta i klinikens fortlöpnade utvecklings- och förbättringsarbeten Vi är en relativt ung universitetsklinik som grundades 2016 och bedriver verksamhet på tre sjukhus i Örebro län: Universitetssjukhuset Örebro (USÖ), Karlskoga lasarett och Lindesbergs lasarett. För mer information om tjänsten kontakta verksamhetschef Ewald Ornstein, telefon 019-602 22 10 eller via e-post på ewald.ornstein@regionorebrolan.se. Du kan även läsa mer samt söka tjänsten på: https://www.regionorebrolan.se/specialist-overlakare-ortopedi

Ansökan senast 16 november 2020

För läkarna räknar jag med att det blir som vanligt i höst/ vinter (såvida vi inte får en andra våg) vilket innebär att de får den kompledighet och fortbildning/kurser som vi anser att de behöver. www.regionorebrolan.se

regionorebro

Ortopediskt Magasin 3/2020 25

Covid-19 – vad händer?

STERGIOS LAZARINIS ANN HERTZMAN Verksamhetschef, Ortopedkliniken Vrinnevisjukhuset i Norrköping HUR ÄR SITUATIONEN HOS ER INFÖR HÖSTEN OCH VINTERN? Vårdavdelningen öppnade igen torsdag v 34 efter att den varit pandemiavdelning sedan april. Vecka 35 startade vi våra elektiva operationer på centraloperation. Dagkirurgen i Norrköping öppnade nu v 36 efter att de varit pandemiIVA under våren och sommaren. Den minskade bemanningen av narkossköterskor gör att vi får reducera med 1,5 operationssal per vecka vilket naturligtvis kommer påverka väntetiderna. Eftersom vi haft god tillgänglighet till operation innan pandemin så gör det att det nu kommer vara störst problem med att hantera de dagkirurgiska ingreppen. Höft -och knäprotesplastiker kommer fungera med något längre väntetider, ungefär 8-10 veckor, vilket är helt hanterbart. Produktionsplaneringen mellan operationssalar och patientgrupper kommer bli ännu viktigare. HUR HANTERAR NI PRIORITERINGEN BLAND PATIENTERNA SOM HAR FÅTT VÄNTA PÅ OPERATION PÅ GRUND AV PANDEMIN? ALTERNATIVA LÖSNINGAR? Vi förberedde våra patienter med ett informationsbrev innan sommaren där vi bad att de skulle ha fortsatt tålamod med oss och att vi återkommer så snart vi vet hur hösten ser ut. Vi bad även de patienter med stora problem att återkomma per telefon. Varje sektionsansvarig läkare kommer att få göra prioriteringar inom sina ansvarsområden. Operationsplanerarna ringer upp patienterna för att erbjuda tider och efterhöra hur deras situation ser ut nu. Vi har och kommer fortsätta att ha samarbete med externa kliniker för t ex patienter med fotproblem. FÅR ORTOPEDERNA NORRKÖPING MÖJLIGHET TILL FORTBILDNING OCH KOMPLEDIGHET I VINTER – ELLER ÄR DET BARA HÅRT ARBETE SOM GÄLLER? Vårt schema kommer planeras med ledigheter och FoU-tid ungefär som förra året. Det är restriktioner för kurser och konferenser generellt i region Östergötland. ST utbildning, randningar och SK-kurser försöker vi genomföra enligt plan.

26 Ortopediskt Magasin 3/2020

Verksamhetschef, VO Ortopedi och handkirurgi, Akademiska sjukhuset Uppsala HUR ÄR SITUATIONEN HOS ER INFÖR HÖSTEN OCH VINTERN? Pandemin har påverkat vår verksamhet drastiskt. Från och med vecka 12 kunde vi bara utföra akuta ortopediska och handkirurgiska operationer. Detta har lett till väldigt långa köer så väl till operation som till mottagning men sedan vecka 35 är vi igång med full verksamhet. Vi har framför oss en utmaning med målet att komma i kapp innan nästa sommar. Vi samarbetar även med regionen och kommer att lägga en regional plan för att kunna beta av de långa köer som har byggts under pandemin. Vi hoppas att ingen ny pandemivåg kommer så att vår planering kan rulla ostört. HUR HANTERAR NI PRIORITERINGEN BLAND PATIENTERNA SOM HAR FÅTT VÄNTA PÅ OPERATION PÅ GRUND AV PANDEMIN? ALTERNATIVA LÖSNINGAR? Vi planerar operationer som vi har alltid har gjort och försöker effektivisera flödet så att vi kan öka produktivitet men samtidigt säkra patientsäkerhet och ge en högkvalitativ vård. V har en aktiv diskussion med alla VC inom sjukvårdsregion Uppsala-Örebro om hur vi skulle kunna hjälpas åt så att vi kan ge patienter bästa vård utan att de behöver vänta alldeles för länge. Akademiska sjukhuset har även tecknat ett vårdavtal med två privata leverantörer för ortopedi och handkirurgi. Avtalet kommer i drift från årsskiftet och kommer att säkra tillgången till flera planerade ortopediska och handkirurgiska operationer för boende i Region Uppsala. FÅR ORTOPEDERNA I UPPSALA MÖJLIGHET TILL FORTBILDNING OCH KOMPLEDIGHET I VINTER – ELLER ÄR DET BARA HÅRT ARBETE SOM GÄLLER? All personal har varit fantastisk under det höga tryck som orsakades av pandemin. Hösten och vinter kommer att vara tuff och kommer att innebära hårt arbete för alla för att uppnå målen, men vi tänker inte begränsa personalens möjlighet till kompledighet eller till fortutbildning. Alla har rätt till återhämtning och utbildning.

DANIEL WÄRNSBERG Verksamhetschef, Ortopedkliniken Höglandssjukhuset Eksjö

EVA ZEISIG Överläkare, Verksamhetschef VO ortopedi och rehabmedicin Visby lasarett, Region Gotland HUR ÄR SITUATIONEN HOS ER INFÖR HÖSTEN OCH VINTERN? Det är en speciell situation i Visby där sjukvården inte har belastats med sjukdomsfall med Covid-19. Som tur har turisterna kommit så att vi har fått ägna åt oss akut ortopedi. Under september kommer ortopeden få tillbaka fem vårdplatser (totalt 20) och tilldelas operationsutrymme som före covid-19. Begränsningen är fortsatta rekommendationer för fysisk distansering, våra artrospatienter är ofta äldre och sköra. HUR HANTERAR NI PRIORITERINGEN BLAND PATIENTERNA SOM HAR FÅTT VÄNTA PÅ OPERATION PÅ GRUND AV PANDEMIN? ALTERNATIVA LÖSNINGAR?

HUR ÄR SITUATIONEN HOS ER INFÖR HÖSTEN OCH VINTERN? Vi har en förhållandevis god situation inför hösten och vintern. I höst har vi en relativ läkarbrist på grund av många föräldraledigheter men i övrigt är personaltillgången god och vi har denna vecka kunnat öppna de vårdplatser vi ska ha. Ortopedkliniken har fått flytta in i helt nya lokaler och sjukhusets operationsavdelning invigdes i maj. Att få vara med om det är stimulerande för verksamheten. Denna vecka har vi återgått i normal operationsverksamhet. Ortopedavdelningen blev covidavdelning när pandemin slog till men inför sommaren stängde den igen. I hela regionen vårdas i skrivande stund endast 4 patienter för Covid 19, ingen av dessa på IVA. HUR HANTERAR NI PRIORITERINGEN BLAND PATIENTERNA SOM HAR FÅTT VÄNTA PÅ OPERATION PÅ GRUND AV PANDEMIN? ALTERNATIVA LÖSNINGAR?

Initialt opererade vi bara dubbla förturer där vi träffades alla specialiteter två gånger per vecka för att prioritera patienter. Efter en månad började vi ta in enkla förturer då alla med dubbel förtur var åtgärdade. Då läkemedel blev begränsande fick vi operera mer då vi kunde ta in patienter som inte krävde generell anestesi. Från juni har vi kunnat ta in pateinter på VL under 70 år. Under våren har vi framförallt gått över till telefonkontakter, därmed har färre patienter satts upp för operation.

Varje ortoped har ett eget ansvar att prioritera de patienter med störst behov av åtgärd från sina egna väntelistor. De flesta prioriteras efter tid men undantag behöver göras. Under våren kunde vi göra en del mindre kirurgi och den stora ökningen på operationsväntelistan är höft- och knäplastiker. Innan sommaren kunde vi skicka utvalda patienter för knäproteskirurgi till privat vårdgivare. Våra köer har ökat betydligt men innan pandemin slog till klarade vi i stort sett vårdgarantin. I Region Jönköpings län finns det 3 ortopedkliniker och vi i Eksjö är först igång med normal verksamhet. Våra kliniker samarbetar för att utjämna skillnader i väntetid mellan sjukhusen.

FÅR ORTOPEDERNA I VISBY MÖJLIGHET TILL FORTBILDNING OCH KOMPLEDIGHET I VINTER – ELLER ÄR DET BARA HÅRT ARBETE SOM GÄLLER?

FÅR ORTOPEDERNA I EKSJÖ MÖJLIGHET TILL FORTBILDNING OCH KOMPLEDIGHET I VINTER – ELLER ÄR DET BARA HÅRT ARBETE SOM GÄLLER?

Bra fråga! Då ingen ortoped har behövt arbeta på Covid-19-avdelningar finns mindre behov av återhämtning. Alla är inställda på att få ägna sig åt det en ortoped är utbildad för. Varje tillfälle att få operera kommer att tas emot med glädje?

Sidotjänstgöringar kvarstår och de få kurser som genomförs kommer ST-läkarna att gå på. Alla läkare får kompensationsledigt ungefär som vanligt men alla är inställda på att vi behöver anstränga oss mer än vanligt för att minska på köerna.

Ortopediskt Magasin 3/2020 27

Covid-19 – vad händer?

ROGER SKOGMAN Verksamhetschef ( t o m 31 augusti), Ortopedkliniken Falun HUR ÄR SITUATIONEN HOS ER INFÖR HÖSTEN OCH VINTERN? Pandemin med de nerdragningar den medfört avseende elektiv verksamhet sätter fortfarande sin prägel på vår redan innan pandemin begränsade verksamhet. Vår mottagning har nu växlat upp till normalläge och den därmed associerade väntelistan till operation har förstås vuxit rejält till i dagsläget nästan 2000 patienter. Först vecka 40 väntas operationskapaciteten närma sig ett normalläge, men som långtifrån täcker våra behov. HUR HANTERAR NI PRIORITERINGEN BLAND PATIENTERNA SOM HAR FÅTT VÄNTA PÅ OPERATION PÅ GRUND AV PANDEMIN? ALTERNATIVA LÖSNINGAR? Vi opererar enbart akuta samt tidskritiska operationer sedan pandemins början. Eftersom många narkos- samt operationssjuksköterskor omlokaliserats till IVA-vården så bör dessa få ut sin semester innan vi återgår i full drift. Flera av läkarna, inklusive undertecknad, har varit utlokaliserade till Infektion, IVA respektive dedikerade Covid-avdelningar. Vi har även bemannat en separat ”CAJ-jour” (Covid Avdelnings Jour) under våren och sommaren. I och med att antalet inlagda Covid-patienter nu är nere på ett fåtal så hanteras dessa inom ordinarie verksamhet och CAJ-jouren är nu nerlagd.

ANETTE LUND Verksamhetschef, Ortopedkliniken Region Gävleborg HUR ÄR SITUATIONEN HOS ER INFÖR HÖSTEN OCH VINTERN? Vi har samma utmaningar som andra ortopediska kliniker med att kunna hjälpa våra patienter. Den största utmaningen är operation. Vi har under hösten fått enstaka extra operationssalar vilket vi är glada för. Utmaningen under sommaren var att vi hade många akuta patienter. HUR HANTERAR NI PRIORITERINGEN BLAND PATIENTERNA SOM HAR FÅTT VÄNTA PÅ OPERATION PÅ GRUND AV PANDEMIN? ALTERNATIVA LÖSNINGAR?

FÅR ORTOPEDERNA I FALUN MÖJLIGHET TILL FORTBILDNING OCH KOMPLEDIGHET I VINTER – ELLER ÄR DET BARA HÅRT ARBETE SOM GÄLLER?

Vi skickar de patienter som vi kan skicka på köpt vård och de övriga måste vi hantera själva.

Fortbildningsmöjligheterna har ju varit ytterligt begränsade av förklarliga skäl och det är i skrivande stund fortfarande oklart hur det ser ut med kommande sektionsmöten och kurser. Så fort som kursutbudet normaliseras så hoppas jag att vi kan fortsätta säkerställa att kompetensnivån säkras genom utbildningsinsatser baserat på det individuella behovet. Detta är ytterst en patientsäkerhetsfråga som inte får negligeras. Den klassiska maximen ”If you think education is expensive – try incompetence” gäller fortfarande. Men hårt – och roligt – arbete gäller. Alltid. Det ligger i vår natur som ortopeder.

FÅR ORTOPEDERNA I GÄVLE MÖJLIGHET TILL FORTBILDNING OCH KOMPLEDIGHET I VINTER – ELLER ÄR DET BARA HÅRT ARBETE SOM GÄLLER?

28 Ortopediskt Magasin 3/2020

Ledighet kommer att kunna tas ut och utmaningen är att kunna utföra elektiv kirurgi i tillräcklig omfattning för att tillgodose som STläkarnas behov av kirurgi.

CARL-FREDRIK CARLSON Överläkare, Verksamhetschef VO Ortopedi Skånes sjukhus Nordväst HUR ÄR SITUATIONEN HOS ER INFÖR HÖSTEN OCH VINTERN? Situationen är bekymmersam med ett uppdämt behov av elektiv ortopedisk kirurgi. Under hösten får vi en viss ökning av op-utrymmet som naturligtvis är välkommet men som inte på långa vägar motsvarar behovet. I stort har den ortopediska vardagen återkommit med ett kliniskt vardagsliv så som vi känner det. HUR HANTERAR NI PRIORITERINGEN BLAND PATIENTERNA SOM HAR FÅTT VÄNTA PÅ OPERATION PÅ GRUND AV PANDEMIN? ALTERNATIVA LÖSNINGAR? Den medicinska prioriteten är av naturliga skäl alltid i första rummet men därefter kommer de som väntat längst. Vi har dessvärre allt för många som väntat mer än 365 dagar på en operation och det är i den änden vi måste börja. En relativt stor del av patienterna samordnas till andra vårdgivare vilka sedan en tid tillbaka åter kan ta större volymer. FÅR ORTOPEDERNA I HELSINGBORG MÖJLIGHET TILL FORTBILDNING OCH KOMPLEDIGHET I VINTER – ELLER ÄR DET BARA HÅRT ARBETE SOM GÄLLER? För att kunna behålla medarbetare, men också attrahera nya, prioriterar vi både fortbildning och ledighet i den mån det är möjligt. Därtill kommer förstås också en stor dos hårt arbete men med god planering finns ofta möjlighet till kompledighet och vila.

ANDERS KARLSSON Verksamhetschef, Ortopedi Karlstad och Arvika HUR ÄR SITUATIONEN HOS ER INFÖR HÖSTEN OCH VINTERN? Vi har lyckats att få till första besök i stor utsträckning för alla utom 70+. Operationsköerna har ökat med ca en tredjedel sedan pandemin startade. Vi hoppas att vara tillbaka i normal funktion senast 1 oktober HUR HANTERAR NI PRIORITERINGEN BLAND PATIENTERNA SOM HAR FÅTT VÄNTA PÅ OPERATION PÅ GRUND AV PANDEMIN? ALTERNATIVA LÖSNINGAR? Vi har ett internt arbete där vi varje sektion får prioritera vad som är mest viktigt att göra först när operationsverksamheten startar upp med normal verksamhet. Vi försöker även se över möjligheten att bli mer effektiva och växla fler operationer till så kallad mottagningsoperation. Sedan förväntar jag mig att behöva köpa viss vård av privata aktörer för att minska vår operationskö. FÅR ORTOPEDERNA I KARLSTAD OCH ARVIKA MÖJLIGHET TILL FORTBILDNING OCH KOMPLEDIGHET I VINTER – ELLER ÄR DET BARA HÅRT ARBETE SOM GÄLLER? Enligt fattade beslut så är det fortfarande stor restriktivitet med utbildning inom region Värmland. Vi får skicka våra ST-läkare på utbildning efter att fått dispens av regionen. Vi kommer erbjuda kompledighet som vanligt.

Ortopediskt Magasin 3/2020 29

Covid-19 – vad händer?

Frakturförekomst under en pandemi Blev det färre frakturer under pandemivåren 2020? Vilka frakturtyper minskade när de allra äldsta höll sig inomhus och nattklubbarna ekade tomma? Liksom mycket annat kring pandemin så lär det slutgiltiga svaret dröja – men med hjälp av Frakturregistret kan vi se en del intressant data redan nu.

mitten av mars 2020 träffades vi ett femtontal personer som brukligt för ett tvådagarsmöte. Där lade vi tillsammans grunden för Frakturregistrets årsrapport. Det blev det sista mötet för flertalet av oss. Sedan dess har vi enbart träffats i större grupper i digital form. Efter mötet reste vi hem och insåg de närmaste dagarna därefter att världen runtom oss såg annorlunda ut än vanligt i mars. Som ni alla minns så stängdes väldigt mycket ner även om vi i Sverige tycks ha gått mindre långt vad gäller restriktioner än flertalet andra länder. Vi som sysslar med frakturbehandling fick från mitten av mars och framför allt i april en känsla av att vi hade färre frakturer än vanligt att operera. Vi stämde av med varandra och många hade samma intryck. Operationsprogrammen och återbesöksmottagningarna blev glesare. Något hade uppenbarligen hänt. Frågorna hopade sig. Gjorde den partiella nedstängningen av samhället att färre skadade sig med frakturer som följd? Många stannade hemma och arbetade där. Skidsäsongen fick ett abrupt slut. Fotbollssäsongen kom inte igång. Det var glest på stan. Helgkvällarnas stök på krogarna försvann. Man kunde förstå att många aktivitetsorsakade frakturer inte uppkom. Men det tycktes även som om höftfrakturincidensen minskade. Hur förklarade man det med viruspåverkan? Var det rent av så att många sköra äldre avled på grund av Covid-19 istället för att ramla och bryta sin höft?

30 Ortopediskt Magasin 3/2020

Så vad kan vi säga om frakturincidensen i Sverige hittills under Covid-19-pandemin? Det har gått cirka fem månader sedan nedstängningen började i mars. Patienterna avhöll sig från att söka vård framför allt under tiden fram till slutet av maj är mångas intryck. Våra operationsresurser var mycket begränsade under denna tid och är på många håll fortsatt så även om det inte behövs lika mycket narkospersonal för att vårda Covidpatienter på IVA längre jämfört med på försommaren. På initiativ från Frakturregistret kommer två studier att göras med syfte att försöka besvara frågan om incidensen av frakturer minskat under pandemin i Sverige. Vi kommer att studera höftfrakturer och fotledsfrakturer och för höftfrakturerna kommer vi att kunna jämföra oss med ett av våra grannländer där nedstängningen gjordes mer strikt. Med preliminära data från Frakturregistret för klinikerna i Uppsala och Göteborg/Mölndal ser frakturincidensen ut som figurerna nedan visar för de tre senaste åren. Handledsfrakturer SU

Handledsfrakturer UAS

För handledsfrakturer ses för Göteborg en minskning i antalet registrerade frakturer från mars till maj med en lägstanotering i maj. För Uppsala där många av de enkla fallen tas om

Det är svårt att med nu tillgängliga data kunna besvara dessa intressanta frågor. Vi behöver kunskap om den sanna frakturförekomsten och många andra patientrelaterade data. Patientregistret är trubbigt och fyllt av felaktigheter beroende på vår egen oförmåga till korrekt diagnossättning i slutanteckningar och vid mottagningsbesök. Data för 2020 kommer heller inte att finnas förrän sensommaren 2021. Vi kan använda oss av Frakturregistrets data men med en hel del förbehåll. Vi vet att registreringsgraden varierar mellan klinikerna och behöver för att kunna jämföra med föregående år använda oss av kliniker som varit med under några år och som haft en konstant hög täckningsgrad. Registrering sker också med eftersläpning och data för en julimånad kan inte analyseras i augusti utan det behöver gå flera månader till innan data blir kompletta.

lägre än under tidigare år. Möjligen kan dessa preliminära data tolkas som att de äldre patienterna inte var så aktiva utomhus då samhället stängdes ner? Överarmsfrakturer SU

Överarmsfrakturer UAS

Så vad kan vi säga om frakturincidensen i Sverige hittills under Covid-19-pandemin? Det har gått cirka fem månader sedan nedstängningen började i mars. Patienterna avhöll sig från att söka vård framför allt under tiden fram till slutet av maj är mångas intryck. Våra operationsresurser var mycket begränsade under denna tid och är på många håll fortsatt så även om det inte behövs lika mycket narkospersonal för att vårda Covidpatienter på IVA längre jämfört med på försommaren. På initiativ från Frakturregistret kommer två studier att göras med syfte att försöka besvara frågan om frakturförekomst av frakturer minskat under pandemin i Sverige. Vi kommer att studera höftfrakturer och fotledsfrakturer och för höftfrakturerna kommer vi att kunna jämföra oss med ett av våra grannländer där nedstängningen gjordes mer strikt. Med preliminära data från Frakturregistret för klinikerna i Uppsala och Göteborg/Mölndal ser antalet registrerade frakturer ut som figurerna nedan visar för de tre senaste åren. För handledsfrakturer ses för Göteborg en minskning i antalet registrerade frakturer från mars till maj med en lägstanotering i maj. För Uppsala, där många av de enkla fallen tas om hand på privat ortopedakut, ses en jämn frakturförekomst under mars-juni som dock verkar lägre än under tidigare år. Möjligen kan dessa preliminära data tolkas som att de äldre patienterna inte var så aktiva utomhus då samhället stängdes ner?

För frakturer i överarmen ses för Göteborg en lägre frakturförekomst än 2019 men ganska lika jämfört med 2018. För Uppsala ses en bottennotering i mars och en något lägre

Ortopediskt Magasin 3/2020

Covid-19 – vad händer?

Höftfrakturer SU Höftfrakturer HöftfrakturerSU SU

Höftfrakturer UAS

Höftfrakturer UAS Höftfrakturer HöftfrakturerUAS UAS

Gällande höftfrakturer så ses en tydlig minskning i Göteborg under april och juni men ingen sådan effekt i Uppsala. Många höftfrakturer hos äldre sker trots allt efter fall i hemmet eller på boende och viruspandemin bör inte ha haft samma effekt på denna frakturtyp. Fotledsfrakturer SU Gällande höftfrakturer så ses en tydlig minskning i Göteborg under april och juni men ingen sådan effekt i Uppsala.såMånga höftfrakturer hos äldre sker trots allt efter fall i hemmet eller Gällande Gällandehöftfrakturer höftfrakturer såses sesen entydlig tydligminskning minskningiiGöteborg Göteborgunder underapril apriloch ochjuni junimen meningen ingen på boende och viruspandemin bör inte ha haft samma effekt på denna frakturtyp. sådan sådaneffekt effektiiUppsala. Uppsala.Många Mångahöftfrakturer höftfrakturerhos hosäldre äldresker skertrots trotsallt alltefter efterfall falliihemmet hemmeteller eller på påboende boendeoch ochviruspandemin viruspandeminbör börinte inteha hahaft haftsamma sammaeffekt effektpå pådenna dennafrakturtyp. frakturtyp. Fotledsfrakturer SU Fotledsfrakturer FotledsfrakturerSU SU

Fotledsfrakturer Fotledsfrakturer UAS UAS

Fotledsfrakturer är en 32 Ortopediskt Magasin 3/2020

frakturtyp som drabbar den aktiva människan och även de äldre. Vi ser en minskning i Göteborg under mars. För Uppsala är siffrorna svårtolkade då antalet

För frakturer i överarmen ses för Göteborg en lägre frakturförekomst än 2019 men ganska lika jämfört med 2018. För Uppsala ses en bottennotering i mars och en något lägre förekomst under april-juni jämfört med tidigare år. Även dessa frakturer drabbar företrädesvis äldre men här verkar nedstängningen inte haft samma effekt som för handledsfrakturerna. Gällande höftfrakturer så ses en tydlig minskning i Göteborg under april och juni men ingen sådan effekt i Uppsala. Många höftfrakturer hos äldre sker trots allt efter fall i hemmet eller på boende och viruspandemin bör inte ha haft samma effekt på denna frakturtyp. Fotledsfrakturer är en frakturtyp som drabbar den aktiva människan och även de äldre. Vi ser en minskning i Göteborg under mars. För Uppsala är siffrorna svårtolkade då antalet fotledsfrakturer som registrerats även i början av 2020 skiljer sig tydligt från åren innan. Även för fotleder så tas många lättare fall i Uppsala om hand på den privata ortopedakuten. Siffrorna i diagrammen här är preliminära och uthämtade från statistikmodulen som alla användare har tillgång till i SFR. För att helt kunna lita på siffrorna så behöver ”completeness” kontrolleras. Sammanfattningsvis har våren inneburit en stor förändring i ortopeders vardag med nedstängda elektiva operationer och ett upplevt förändrat sökmönster för frakturer. De registerbaserade RCT:erna för höftfrakturer, Hipsther och Duality, som är inbäddade i Frakturregistrets plattform har också påverkats. Vissa enheter har pausat inklusioner pga svårigheten att kunna sätta Michael Möller protes på höftRegisterhållare frakturer under Ortoped, Göteborg/ pandemins Mölndal snåla operationsresurser. På aktiva enheter har studierna dock tickat på och vi närmar oss 200 registrerade Hipsther-patienter under första året och 100 Olof Wolf Duality-patienBitr registerhållare ter under första Ortoped, Uppsala halvåret.

Vi ställde om Vad gjorde vi i kursledningen när pandemin slog till med kraft veckan innan SK-kursen skulle sätta igång? Skulle vi ställa in? Nej – vi ställde om och organiserade en nätbaserad kurs istället.

rtopedkliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset har hållit SK-kursen ”Artros och endoproteskirurgi” sedan början av 1990-talet. Under de senaste fyra åren har kursen arrangerats som en SK-liknande kurs med knappt 30 deltagare. Kursen brukar gå av stapeln i mitten av april och har varit uppskattad bland ST-läkarna. Föreläsningar varvas med falldiskussioner, gruppövningar och praktiska workshops med bland annat cementeringsteknik och preoperativ planering. I år fällde covid-pandemin oss på mållinjen, då restriktioner beträffande stängning av högskolor och skiftet till distansundervisning infördes ett par veckor före kursstarten. Kursledningen stod då framför två val; ställa in kursen eller gå en ”snabb självkurs” i distansundervisning och försöka lägga upp en distanskurs. Vi bestämde oss för att anta utmaningen och planera för en online-kurs med ett upplägg som innehöll alla teoretiska undervisningsmoment som vid en fysisk kurs. För att kompensera för de praktiska moment som inte var möjliga att utföra på distans, hade vi för avsikt genomföra dessa vid SOF-mötet i Östersund. Vi valde Zoom som plattform för distansundervisningen. Vi hade haft möjlighet att via Göteborgs universitet prova Zoom vid diverse forskningsmöten och det visade sig vara ett hyfsat stabilt och versatilt verktyg för kursens behov. Kursen startade den 20:e april och pågick i 4 dagar med 23 kursdeltagare och 11 föreläsare, varav tre externa vilka deltog via Zoom. Online-undervisningen täckte in olika aspekter av degenerativ ledsjukdom och dess behandling enligt i Socialstyrelsens målbeskrivning för ST-läkare i ortopedi. Före kursstarten var några av oss skeptiska till hur kursen skulle upplevas. Att undervisa

proteskirurgi, som all övrig undervisning, handlar mycket om att kunna interagera med sina kursdeltagare. Det visade sig att det gick alldeles utmärkt att ställa frågor och diskutera via vår online-plattform. Möjligheterna att interagera underlättades genom att en vi hade en moderator i samma rum som föreläsaren vilket upplevdes mycket positivt från såväl kursdeltagare som föreläsare eftersom frågorna från kursdeltagarna kunde hanteras på ett adekvat sätt. Deltagarna kunde skriva sina frågor i chatten. Det gavs också möjlighet för att ställa frågorna muntligt och ha diskussioner under föreläsningarna. Kursen avslutades med en online-examination med flervalsfrågor som distribuerades via en webbaserad lösning. Här vill kursledningen rikta ett särskilt tack till Christian Carrwik, som hjälpte till att skapa examinationen. Även kursutvärderingen distribuerades elektroniskt. Enkäten bestod av sju frågor där kursens olika aspekter graderades på en skala mellan 1 (mycket dåligt) och 6 (mycket väl/bra) samt fyra fritextfrågor. Det var oerhört spännande och roligt att få ta del av enkätsvaren, inte minst då flera av utvärderingsfrågorna hade ett högre medelvärde jämfört med kursen som gavs 2019! Pandemin satte käppar i hjulet även för Ortopediveckan i Östersund så de praktiska delmomenten som skulle arrangerats i samband med Ortopediveckan uteblev. Men skam den som ger sig tänkte kursledningen. På förslag från kollegor i Lund och Stockholm och med beaktande av Folkhälsomyndighetens rekommendationer samt ett fantastiskt engagemang från bland annat Anna Stefansdottir, André Stark och Olof Sköldenberg arrangerades de praktiska aktiviteterna vid två platser i Sverige fredagen den 28 augusti.

Detta var vårt första försök att hålla kursen artros och endoproteskirurgi som en webbaserad utbildning. Trots en del barnsjukdomar har första distanskursen gett mersmak. För oss är det viktigt att ST-läkarnas möjlighet att bli färdig specialist inte påverkas av tillgången på kurser. Vi vet inte hur länge vi kommer få leva med covid-19 pandemin men en sak är säker: utbildningen kommer att fortgå och vi hittar sätt att anpassa oss till verkligheten hur annorlunda den än blir.

Georgios Tsikandylakis

Överläkare, kursansvarig Ortopedkliniken Sahlgrenska universitetssjukhus

Maziar Mohaddes

Docent, överläkare Göteborgs Universitet Sahlgrenska universitetssjukhuset

Ola Rolfson

Professor, överläkare Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet Ortopediskt Magasin 3/2020

Covid-19 – vad händer?

Så påverkade Covid-19

höftproteskirurgin Antalet operationer per månad 2019 och 2020 1800 1600 1400

När covid-19-pandemin drabbade Sverige i början av mars 2020, ställde stora delar av sjukvården om för att kunna möta de behov av vård, i synnerhet intensivvård, som uppstod. Därtill gjordes omfattande arbete för att skydda personer i riskgrupper. Det resulterade i en drastisk minskning av elektiva protesoperationer.

en här analysen från Svenska Höftprotesregistret belyser hur produktionen och olika typer av höftprotesoperationer förändrades under årets första halvår, skillnader mellan sjukhustyp och regioner samt mortalitet. Vi har jämfört produktionsdata från tidsperioden januari till juli med motsvarande tidsperiod 2019. Regionala skillnader och mortalitet baseras på analys av data från årets första fyra månader och jämförs med genomsnittliga värden för samma månader under 2017-2019. Data från 2020 är preliminära och får tolkas med försiktighet eftersom rapporteringen har viss eftersläpning.

MARKANT MINSKAD PRODUKTION UNDER PANDEMIN

Under årets första två månader sågs en ökning av elektiva primäroperationer medan höftproteser på grund av fraktur låg på ungefär samma nivåer som tidigare år. Under april till juli gick den 34 Ortopediskt Magasin 3/2020

1200 1000 800 600 400 200 0 Jan

Feb

Mars

April

Maj

Juni

Elektiv totalprotes 2019

Elektiv totalprotes 2020

Revision 2019

Revision 2020

Juli

Produktionsförändring (%) 2020 jämfört med 2019 40% 20% 0% -20% -40% -60% -80% -100%

Jan

Feb

Mars

April

Elektiv totalprotes

Maj Revision

Juni

Juli

elektiva totalprotesproduktionen ned med 71% och revisionerna minskade med 56% jämfört med 2019. Offentliga vårdgivare stod för den största minskningen av protesoperationer i april-maj (90%) medan minskningen var 48% vid privatsjukhus. SKILLNADER MELLAN REGIONER

Det finns inget tydligt samband mellan hur hårt drabbad av Covid-19-pandemin en region varit och minskningen i produktion. I analysen jämfördes produktionen för mars–april 2020 med genomsnittet för dessa månader föregående tre år per region. I regionerna Värmland och Bleking, som har relativt låg incidens av Covid-19, sjönk produktionen med 74% respektive 70 % för elektiva totalproteser men med endast 47% i Stockholmsregionen och

34% i Gävleborgsregionen, där incidensen av Covid-19 varit hög. ÖKAD MORTALITET BLAND FRAKTURPATIENTER OCH REVISIONER

Under januari och februari var 30-dagars mortaliteten något lägre bland dem som opererades på grund av höftfraktur jämfört med tidigare år men ökade under mars och april med 27% respektive 20%. För elektiva totalproteser var 30-dagarsmortaliten 92% högre i februari men ingen av dem som opererades elektivt mars till april 2020 dog inom 30 dagar. Bland dem som reopererades i mars och april, i synnerhet de som genomgick revision, var mortaliteten högre. De som reviderades i april hade fem gånger högre 30-dagarsmortalitet jämfört med samma månad 2017–2019.

KOMMENTAR TILL ANALYSEN

Pandemin har drabbat många som väntar på och är i behov av höftprotesoperation. Fram till juli har det utförts cirka 4000 färre höftprotesoperationer jämfört med 2019. Högre mortalitet bland fraktur- och revisionspatienter har sannolikt ett samband med pandemin. En förklaring till att mortaliteten efter revision är högre kan vara att elektiva revisioner skjutits på framtiden emedan mer akuta revisioner, som i sig är förknippade med högre mortalitet, genomförts. Det är samtidigt betryggande att mortaliteten bland dem som opererades med elektiv primärprotes under mars och april inte var ökad. Att produktivitetsminskningen skiljer sig mellan regioner är intressant och förefaller spegla regionalt beslutfattande snarare än incidensen i Covid-19 i de olika regionerna.

SAMMANSLAGNING AV HÖFT- OCH KNÄPROTESREGISTREN

Nu bildas Svenska Ledprotesregistret Det senaste decenniet har Pompe med en dåres envishet förespråkat sammanslagning av de ortopediska registren. Nu händer det! Svenska Höft- och Knäprotesregistren håller på att slås ihop.

land de svenska nationella kvalitetsregister finns det 13 som registrerar vård och behandling av rörelseorganens sjukdomar och skador. Sedan ett par år pågår det ett samarbetsprojekt mellan rörelseorganens kvalitetsregister. I ett parallellt spår har Svenska Knäprotesregistret och Svenska Höftprotesregistret arbetat med att gå tillsammans och bilda ett gemensamt register. Svenska Knäprotesregistret startade 1975 och Svenska Höftprotesregistret 1979. Tillsammans är dessa register de två äldsta nationella kvalitetsregistren i Sverige. Totalt finns mer än 700 000 ledprotesoperationer registrerade. Registren liknar varandra på många sätt. Båda samlar information om ingreppet och utfall efter operation samt om implantat och patientrapporterat utfall. Båda registren är väletablerade och accepterade inom professionen med hög täckningsgrad (>97%) och högsta certifieringsnivå enligt den klassificering som görs av SKR.

Att bilda ett gemensamt register för höft- och knäprotesoperationer kommer att innebära många fördelar. Framförallt kommer det bli lättare för användare att registrera, hitta och använda information i registren. Hanteringen av användare kommer att bli enhetlig. Alla data och resultat kommer att presenteras på ett enhetligt sätt. Dessutom finns det på sikt ekonomiska fördelar med gemensam drift. Efter den stora satsningen på kvalitetsregister 2012-2016 har register fått mindre anslag och förutsättningarna att fortsätta driva kvalitetsregister har förändrats. Förändrad ekonomi i kombination med generationsväxling förutsätter ett ökat samarbete mellan register för att kunna leva vidare med samma höga kvalitet. Sedan 1 januari 2020 har Svenska Knäprotesregistret och Svenska Höftprotesregistret en gemensam styrgrupp. Registren har tilldelats extra anslag från SKR för att kunna genomföra sammanslagningen. Dessutom bidrar Svensk Ortopedisk Förening ekonomiskt. Nu pågår ett intensivt arbete med att bygga en struktur för det nya registret som kommer att ha centralt personuppgiftsansvar inom Västra Götalandsregionen. De praktiska aspekterna såsom IT plattform och samarbete med enheterna kommer att hanteras efter hand som det är möjligt. Det nya registret heter Svenska Ledprotesregistret (SLR) och

på engelska The Swedish Arthroplasty Register (SAR). SLR kommer att förvara och förvalta data på Västra Götalandsregionens plattformar och servrar för ändamålet. Ledprotesregistret beräknas vara i full drift i mitten av 2021. Efter mer än 40 år som enskilda framgångsrika register tar nu en ny era vid inom ledproteskirurgin i Sverige.

Ola Rolfson

Professor i ortopedi Registerhållare Ledprotesregistret Ortopediskt Magasin 3/2020 35

Covid-19 – vad händer?

FLER ELLER FÄRRE UNDVIKBAR Pelle

örna h s t e h r s säke

I skrivande stund verkar den första vågen av spridningen av SARS-Cov-2 vara över. Det återstår att se om en andra och tredje våg kommer, och hur de i så fall kommer att te sig – antingen som under spanska sjukan 1918–1920, eller i form av klusterutbrott.

lart är dock att coronapandemin medfört den största akuta omställningen av landets sjukvård någonsin. I princip låg fokus under mars till och med maj helt och hållet på att förbereda för och hantera det som enligt vissas bedömningar kunde röra sig om uppemot 100 000 patienter som behövde avancerad sjukhusvård. Bland det första som ställdes in var elektiv vård som måste utföras på sjukhus, och särskilt då ortopedisk vård. Lokaler, men framför allt anställda som på något vis behövdes för vård av Covid-19-sjuka togs i anspråk för detta ändamål. Anställda som normalt inte sysslar med exempelvis intermediärvård eller intensivvård snabbutbildades för att klara detta. Riktlinjer för hur patienter med Covid-19 skulle behandlas saknades i början i princip helt och hållet, och det blev frågan om att göra något och lära sig i princip samtidigt. Omsättningen av kunskap har varit oerhört snabb. Bästa praxis har kunnat skifta från en dag till nästa. Att allt detta sammantaget skulle kunna leda till en ökad förekomst av undvikbara skador var ingen djärv gissning. Självklart gällde det i första hand de som drabbats av Covid-19 och som fick vårdas under omständigheter som ibland inte var optimala, men även de patienter med andra tillstånd och som fick sin behandling uppskjuten. Hur har det då gått? De data som hittills finns talar tack och lov för att det inte blivit så illa som befarades. Det är för tidigt att dra några bergfasta slutsatser, men några intressanta observationer

36 Ortopediskt Magasin 3/2020

rörande en befarad, men hittills utebliven, anstormning av anmälningar finns redan: 1. Den kanske viktigaste är den förståelse den svenska befolkningen har uppvisat för vilken allvarlig sjukdom Covid-19 kan vara. Det är inte orimligt att anta att många i befolkningen har haft förmågan att ta två steg tillbaka och sätta sina egna sjukdomstillstånd i relation till hur sjuka somliga har blivit av SARS-Cov-2, och då insett att de egna problemen trots allt är mindre, kanske helt fördragbara, och möjligen har problemen också hunnit gå över av sig själva. 2. Svensk sjukvård har på ett imponerande sätt lyckats ställa om och i stora drag under våren prioriterat rätt. Så hade det inte varit om inte en till vardags mer eller mindre dold egenskap hade funnits – resiliens.1 Det har inte skett utan problem och friktion, men det har skett. Den professionalism som finns har tydligt framträtt, och till stora delar använts på det sätt den ska där den har behövts. 3. Stora delar av sjukvården har fungerat i stort sett som vanligt. Det gäller akutsjukvård, cancersjukvård, och på många ställen också annan vård, inklusive primärvård. 4. Nya arbetssätt och metoder har tagits fram. Saker som bara för ett år sedan ansågs mer eller mindre otänkbara har nu provats och många gånger befunnits fungera väl, exempelvis digital distansuppföljning av patienter opererade för distal radiusfraktur.2 Flera andra exempel finns. 5. Högst sannolikt har en avsevärd andel av de behandlingar, besök och återbesök som ställts in inte medfört något alls. Det är självklart en spekulation, men det är inte alla av dessa inställda besök som varit nödvändiga, och vid en del av dem skulle patienten ha skadats. 6. Elektiv operationssjukvård har bedrivits i mindre omfattning än normalt. Exakt hur många patienter som fått sin elektiva operation uppskjuten,

eller inställd, återstår att se, men de är många. Och eftersom elektiv operationssjukvård är den vårdform som genererar flest anmälningar om skador, detta gäller både ortopedi och kirurgi, kan detta vara en viktig förklaring till varför antalet anmälningar till Löf faktiskt är färre så här långt i år jämfört motsvarande period 2019. Preliminära data visar att under perioden januari till och med augusti 2019 fick Löf in 10 790 anmälningar, varav 2 116 anmälningar rörande ortopedi, jämfört med 9 708 anmälningar varav 1 771 rörande ortopedi för motsvarande period 2020. (För kirurgi inkom motsvarande period 2019 1 147 anmälningar och för 2020 1 016). Kombinationen M16.x och NFBxx har till och med augusti 2020 genererat 37 anmälningar, jämfört med 190 anmälningar under samma period 2019. Ett liknande mönster ses för diagnosen M17.x; 26 anmälningar i år jämfört med 137 motsvarande period i år. Självklart finns skäl att förvänta sig att nedgången i antalet anmälningar till Löf inte kommer att vara för evigt. Det kommer att komma anmälningar rörande negativa konsekvenser av utebliven ortopedisk behandling och/eller operation. Det kommer att komma anmälningar till följd av ortopedisk behandling och/eller operation som skjutits upp och som senare genomförs. Och en sak står redan idag helt klar – för den som vill studera orsaker och konsekvenser av både given och uppskjuten sjukvård erbjuder coronapandemin ett gyllene tillfälle.

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Patientförenignen Löf Stockholm

RA SKADOR UNDER PANDEMIN? ELLER EFTERÅT?

REFERENSER 1. Gustafson P. En imponerande resilient sjukvård. Ortopediskt Magasin. 2020; 2: 53. 2. Arvidsson L, Hägglund B, Petersson L, et al. Uppföljning efter handledskirurgi gjordes digitalt under pandemin. Läkartidningen 2020-08-11

Ortopediskt Magasin 3/2020

Covid-19 – vad händer?

Det finns inga vinnare i coronapandemin – bara överlevare Innan jag ger mig i kast med temat för den här krönikan: Hur har coronapandemin påverkat medicinteknikbranschen, måste det nämnas att de negativa konsekvenser som här kommer att beskrivas INTE jämställs med de som drabbat och drabbar covidpatienter, deras anhöriga eller den vårdpersonal som under många månader kämpat för att hålla liv i både patienter och sjukvårdsystemet.

m man tar på sig de allra mest optimistiska glasögonen kan man möjligen skönja en positiv effekt: insikten om medicinteknikens betydelse för vård och omsorg har nått i stort sett alla i hela världen. Utöver det perspektivet är det enbart elände. De företag som sett en ökad efterfrågan på sina produkter som en följd av pandemin utgör enbart några enstaka procent av alla företag i vår bransch. De företagen har kämpat dygnet runt med att försöka tillgodose en normal årsefterfrågan varje månad – och detta efter att de normala distributionskanalerna slutat fungera. För dessa har kostnaderna skjutit i höjden och många visar upp lägre resultat trots mångdubblad omsättning. Ortopediföretagen tillhör de företag som har drabbats hårdast av coronapandemin. Som bekant har beslut fattats om att ”vård som kan anstå” ska göra det tills vidare. Begreppet är mycket flytande och det verkade som om det vidgades i takt med att smittan spreds i landet. De flesta ortopediska ingrepp sköts på framtiden och för att göra ont värre har inte patienter utretts i samma utsträckning som normalt. Gruppen patienter som är i behov av vård växer fortfarande. Svenskt perioperativt register SPOR rapporterar att antalet operationer minskat radikalt sedan före Covid-19. Fram till början

38 Ortopediskt Magasin 3/2020

av oktober anger bland andra SYLF att uppemot 185 000 svenskar väntar på operation. Siffrorna haglar och risken att äpplen förväxlas med päron är stor. Klart är att i kön för operation väntar fler än som bor i Linköping – Sveriges femte stad. Hälsovård har nästan helt upphört; koloskopier, hjärtundersökningar, röntgenundersökningar och andra förebyggande aktiviteter har under ett halvår nästan pausats helt. Uppgifter finns om att upp till 40% färre diagnoser än vanligt har ställts under samma period. I de siffrorna finns även många cancerfall. Inom ortopedi har jag inte sett siffror för Sverige men i USA sjönk t.ex. antalet knäprotesoperationer med 95% och höfter med 87% mellan mars och juli. Så hur har företagen påverkats och vad riskerar följderna att bli på lite längre sikt. Det första som hände – och här var de multinationella medtechföretagen mycket snabbare än de flesta regeringar (inte bara den svenska) med att hemförlova sin personal för att skydda dem från smitta och för att inte bidra till smittspridning. Inga möten tilläts med fler än 50 deltagare och endast patientkritiska resor fick genomföras. Videokonsultationer ersatte de återstående besöken. Därefter drog ett omfattande utbildningsarbete igång. Internutbildningar i ingreppskunskap, produktutbildningar och annat genomfördes runtom i världen men efter flera månader av kompetensutveckling och kraftigt reducerade intäkter har sparprogram börjat genomföras. Permitteringar, kraftigt neddragen produktion och andra besparingar ska hjälpa företagen att överleva. Man gör allt för att behålla sina kompetenta medarbetare. Utan dem kan verksamheten inte bedrivas. Vi hade redan före corona långa vårdköer och höll knappt jämna steg med tillflödet av nya patienter. Nu är köerna än längre och för många patienter har

tillståndet förvärrats. Dessutom kommer många covidöverlevare att behöva långvarig rehabilitering efter ”tillfrisknande”. Nu behöver regionerna arbeta för att den ”reguljära” vården snabbt ska komma igång. I våra veckovisa samtal med regionerna är det tydligt att man kämpar hårt med frågan. Nu är ett gyllene tillfälle att införa nya mindre invasiva behandlingsmetoder eftersom postoperativ sjukhusvistelse måste minimeras och komplikationer undvikas. Vare sig sjukvården, samhällsekonomin eller patienterna klarar av postoperativa infektioner eller andra misstag. Nu har de flesta operationssalar som användes för intensivsjukvård återställts. Produktlager byggs upp igen. Företagens produktspecialister, som är väl förtrogna med basala hygienrutiner, är återigen redo att stötta operationsverksamheten med sin kompetens. Om smittspridningen tar fart igen får det inte leda till att man helt ger upp den vanliga vården än en gång. Priset blir då för högt för alltför många människor och även för samhällsekonomin. Våra välfärdssystem bygger på skatteintäkter från företag och deras anställda. Om företagen tillåts gå under på grund av nedstängningen av samhället kommer förutsättningarna för vårt välfärdssamhälle att upphöra. Staten måste agera försäkringsbolag i en så exceptionell katastrof. Livskraftiga företag utvecklar morgondagens behandlingsmetoder och är en förutsättning för det samhälle vi vant oss vid.

Petrus Laestdius

Vice vd Swedish Medtech

Exo-arm ett beslutsstöd vid amputation! Amputation är ett svårt beslut för en patient. Vi har därför utvecklat en Exo-arm som kan användas och testas, tillsammans med befintlig arm, som beslutstöd för amputation eller ej. Ett tvärfunktionellt team bestående av läkare, ortopedingenjörer, arbetserapeut, och ortopedtekniker tillsammans med 3D teknik gjorde det möjligt. Läs hela artikeln på www.aktivortopedteknik.se

Välkommen att kontakta oss! Akktiv Ortopedteknik finns på 16 orter i Sverige.

Partner of Clinical Services Network

www.aktivortopedteknik.se Ortopediskt magasin_180 x1135_20200914.indd 1

2020-06-25 15:00:10

Total kontroll med COAPT Mönsterigenkänning från COAPT är den smarta tekniken inuti din protes som ger dig total kontroll. Kontakta oss så berättar vi mer! support@fillauer.com +46 (0)8 505 332 00

GEN2

Ett sjukhus i Norge visar INGEN

djup infektion på >1500 utförda höft och knäoperationer under

2018-2019. De använder både

Operio och Steristay sedan 2015 i

kombination med omblandande ventilation.

iskt pi i Ortoped höftartrosko ycket om v m r re sk ha Vi . Sedan dess 12 20 3, nr artikel är Magasin et med denna et. ft sy h oc nt d hä ing på områ en uppdater

Gå in på www.ortopedisktmagasin.se för att se artikelns referenslista.

HÖFTARTROSKOPI – var står vi idag? Höftartroskopi är numera en etablerad metod där tekniken och erfarenheten har utvecklats kraftigt senaste 15 åren och bättre vetenskap har gett kunskap om indikationer och förväntat resultat varvid konsensus nåtts inom viktiga delar.1 VETENSKAPLIG OCH KLINISK UTVECKLING

Området höftsmärta och höftartroskopi har varit ett av de mest dynamiska inom ortopedin de senaste 10 åren. Möjligheten att utöver status och radiologi lägga till visuell information från själva leden har lett till en ökad förståelse för höftledens patofysiologi och tillstånd som preartros, dysplasi, impingement och instabilitet. Många nya kirurgiska begrepp och teorier har uppstått.2 Den idéflora som området skapat har även givit upphov till en ny nomenklatur, internationella forum samt nya vetenskapliga tidskrifter. Internationella föreningen för höftartroskopi (ISHA) och dess årliga möte är en naturlig klinisk och vetenskaplig samlingspunkt. Tidskriften Journal of hip preservation(JHPS) är ett starkt forum. MODERNA INDIKATIONER

Vår erfarenhet de senaste 10 åren är att femoroacetabulärt impingement (FAI) är den främsta indikationen för höftartroskopi.3 Efter Warwick agreement, en internationell överenskommelse, är den korrekta termen FAIS – femoroacetabulärt impingement syndrom, för att betona tillståndets komplexitet.4 FAIS är en kombination av symtom, kliniska fynd och radiologiska förändringar – ibland en svår diagnos även för erfarna höftartroskopister. De radiologiska förändringarna sitter antingen på övergången mellan caput och collum och benämns cam eller på acetabularkanten och benämns pincer. Var femte person utan höft/ljumskbesvär har dessa förändringar på röntgen,5 det är alltså en morfologisk variant i många fall och behöver korreleras med kliniken. Övriga diagnoser där höftartroskopi kan vara indicerat är ovanliga.3 Fria kroppar är ovanligt men synovial kondromatos och tumörer kan förekomma i höften. Kvarvarande smärtor efter proteskirurgi (protruderande cup eller cement anteriort) kan bero på psoasimpingement, där en artroskopisk psoastenotomi kan lindra besvären. Annars avråder vi generellt från psoastenotomi på nativa höfter då ileopsoas är en viktig stabilisator i höften. Psoastenotomi har det senaste decenniet utförts på fall av svårförstådd höftsmärta och i vissa fall lett till kraftiga försämringar av patienternas besvär. En förklaring kan vara att dessa patienter haft en instabilitet i höften som förvärrats av tenotomin. Sekvele efter Perthes eller höftfysiolys kan ibland ge FAIS.

Labrumruptur är en svårdefinierad entitet. Ibland förekommer ”labrumruptur” eller ”paralabral cysta” i MR-utlåtanden. Det är inte klarlagt om labrumskadan är den primära smärtkällan i sig eller bara en följd av FAI, dysplasi, instabilitet eller degeneration. Vissa har normalt en liten sulcus mellan labrum och brosket som kan likna en ruptur på MR. Vi behandlar således sällan labrumskadan primärt även om labrumsutur är vanligt internationellt. Svenskt konsensus i gruppen är även att labrumrekonstruktion och kirurgi mot instabilitet avrådes i nuläget förutom som del av forskningsprojekt. Vi rekommenderar att behandling alltid börjar med fysioterapi. FAI ger ffa svaghet i abduktion och extension. Fysioterapeutiskt behandling riktas därför mot detta utöver information, undvika impingementlägen och aktivitetsmodifikation.

Vad är FAI-syndrom? FAI-syndrom (FAIS) är en rörelserelaterad klinisk höftåkomma bestående av symtom, kliniska fynd och radiologiska fynd. Det representerar en symtomgivande kontakt mellan proximala femur och acetabulum" – Warwick agreement

Bild 1: Skada på kondrolabrala övergången p.g.a FAI. Ortopediskt Magasin 3/2019 41

Adductor Iliopsoas Inguinalis Pubis Bild 2: Kliniska entiteter enligt Doha Agreement: ledrelaterad smärta, adduktor-relaterad smärta, inguinalt relaterad smärta, symfysrelaterad smärta, psoasrelaterad smärta. Övriga releventa entiteter: trokanterrelaterad smärta, ryggrelaterad smärta, djupt glutealt smärtsyndrom.

Bild 3: FAI orsakar en progressiv anterolateral broskskada i höftleden.

LÄRDOMAR

FORSKNINGSLÄGET

En viktig del i kunskapsutvecklingen har varit att systematiskt undersöka och utreda höftbesvär samt en ökad förståelse för orsaker till ledsvikt. Ett viktigt steg i detta var det sk Doha agreement; ett konsensusdokument som rekommenderar ett antal kliniska entiteter att använda, se bild 2. Dessa kan förändras i framtiden, men det lägger en grund för framtida arbete. I praktiken betyder detta att äldre, svårbekräftade diagnoser som piriformissyndrom och djupa bursiter ska undvikas då de oftast saknar kliniskt underlag. Begreppet ledsvikt är att rekommendera vid kroniska degenerativa höftledsrelaterade tillstånd. Ledsvikt ger stelhet och smärta som ofta är rörelserelaterad. Kliniska fynd är stelhet och smärta i ytterlägen, samt ofta värk. Det är svårt att kliniskt skilja mellan olika orsaker till ledsvikt som artros, FAI, eller dysplasi. Gemensamt för dessa diagnoser är att de leder till broskskada samt sannolikt störd ledhomeostas. Även instabilitet har presenterats som orsak till ledsvikt, men ännu saknas bra diagnostiska kriterier. Typiskt fall där instabilitet kan misstänkas är ledlaxa kvinnor under 40, med avsaknad av annan patologi. Höftartroskopi har låg morbiditet.6 Komplikationsfrekvensen är idag lägre än 10 år sedan. Kompartmentsyndrom, retroperitoneal vätska och luxation är sällsynta idag då operationstiderna och sträcktiderna har gått ner kraftigt och tekniken förbättrats.6 Infektion är fortfarande extremt sällsynt. Risken för collumfraktur är ca 1 promille. Vanligaste komplikationen är påverkan på ytliga hudnerver i samband med portalsättning, ofta en mindre problem för patienten. Även re-operationsfrekvensen har minskat kraftigt, i vårt material från ca 10% 2013 till under 1% idag. 42 Ortopediskt Magasin 3/2020

Publikationer inom höftartroskopi är numera vanliga i idrottsinriktade vetenskapliga tidskrifter. Utvecklingen fortsätter, men har nått en platåfas. Prospektiva röntgenstudier tyder på att cam-förändringarna beror på överbelastning på fysen under tillväxtåren.7, 8 Idrottande barn/ungdomar har en kraftigt ökad risk jämfört med icke idrottande.9 Förändringarna uppkommer under den pubertala tillväxtspurten. Cam-förändringar är starkt kopplade till senare artrosutveckling, nästan lika starkt som dysplasi.10 Cam-förändringar är också starkt kopplade till broskskador (bild 3). Orsaken till pincer-deformitet är till stor del okänd. Pincer-deformitet har ingen säker visad koppling till artros. Detta stödjer vår kliniska uppfattning att FAIS baserat på Cam-deformitet har bäst resultat efter kirurgi. Höftskopigruppen i Göteborg har registrerat samtliga höftartroskopier sedan 2011.11 De utfallsmått som används är moderna, validerade och används även i övriga nordiska register.12 Utfallsmåtten speglar smärta, funktion, idrottsnivå, nöjdhet och livskvalitet. Prospektiva studier utifrån registret i Göteborg visar att de flesta patienter upplever förbättring. Nyligen har 5-årsstudier på dessa kohorter visat bibehållna resultat på gruppnivå.13-15 Patienterna uppvisar signifikanta förbättringar avseende samtliga utfallsmått. Förbättringarna är i storleksordningen 20-30 punkter på 100-gradiga skalor där 80-90% av patienterna anger sig nöjda med ingreppet13, 15 (bild 4). Vissa patienter kan dock trots upplevd förbättring fortfarande kan ha kvarvarande besvär. Detta tros bero på de permanenta broskskador i leden som FAIS har givit och som är svårbehandlade kirurgiskt. Broskskadorna innebär ofta att patienterna kan återfå symtom vid hög belastningsgrad, men att de kan fungera på en högre nivå än preoperativt.

Outcome HAGOS from preoperative to 5-year follow-up 100 90 80 70

Mikael Sansone

Överläkare artroteamet Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/Mölndal

50 40 30 20 10 0

Symptoms

Pain

Daily activity

Sports

Physical activity

Quality of life

Bild 4: Resultat 5 år postoperativt efter FAI-kirurgi hos en grupp idrottare13. Preoperative 5-year follow-up

Mattias Ahldén

Överläkare, Med.Dr Orthocenter IFK kliniken, Göteborg

Prospektiva studier internationellt, inklusive det danska nationella registret påvisar liknade resultat.16 Det finns idag tre RCT:er där kirurgi randomiserats mot fysioterapi.17-19 Två av dessa tre påvisar en signifikant fördel för kirurgi och den tredje hade en 70% crossover till kirurgi. SVENSKT PERSPEKTIV

Det finns ett aktivt nordiskt samarbete inom fältet. En nordisk expertgrupp samlas varje år på öppna möten. En svensk konsensusgrupp har bildats där höftartroskopister samlas årligen och diskuterar indikationer, samarbete, vetenskap och utbildning. Sedan 2011 finns två större höftartroskopiregister, dels ett lokalt i Göteborg samt ett nationellt danskt register från vilka viktiga data kan hämtas.11, 12 Pågående forskning inom området genomförs i Göteborg, Stockholm, Uppsala och Malmö/Lund. Fem svenska avhandlingar och ett 50-tal svenska publikationer finns inom området. För kollegor intresserade av utbildning inom området tas kontakt med gruppen som kan bistå med fellowships för höftartroskopisk utbildning. Höftartroskopisk kompetens finns bland annat i Stockholm, Göteborg, Malmö/Lund, Norrköping, Jönköping, Växjö, Uppsala och Umeå. Patient som remitteras för höftartroskopisk intervention bör vara korrekt utredda och icke-operativ behandling påbörjad. Viktigast är att försöka fastställa om smärtan härstammar från höftleden. Anamnes på ledsvikt, stelhet, smärta i ytterlägen och radiologiska fynd på slätröntgen talar för ledrelaterad smärta. Om osäkerhet finns är en diagnostisk ledblockad värdefull. Vanligaste fallgroparna är att artros underskattas samt att dysplasi och acetabulär retroversion inte uppfattas. Viktigt är att komma ihåg att radiologisk artrosgrad och patientens symtom ibland korrelerar dåligt. Titta inte bara på ledspalten, sekundära degenerativa tecken är lika viktiga. Exempelvis talar cystor i acetabulartaket och osteofyter för en begynnande artros.

Neel Desai

Överläkare artroteamet Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/Mölndal

Jonas Werner

Överläkare Ortopedkliniken, Vrinnevisjukhuset

Anders Stålman

Överläkare, Capio Artro Clinic, Sophiahemmet Centrum för idrottsforskning och utbildning Karolinska Institutet

SAMMANFATTNING

Vi har idag i Sverige byggt upp ett kliniskt nätverk som innefattar kirurgisk och fysioterapeutisk kompetens kring FAIS och höftartroskopi. Detta har givit oss positiva bieffekter vad gäller förståelse för höftledspatologi. Det pågår omfattande forskning på flera orter i landet och höftartroskopisk kompetens finns i eller nära de flesta regioner. Med rätt indikation kan patienter med FAIS få minskade besvär och ökad livskvalitet efter behandling med fysioterapi och eventuell höftartroskopisk kirurgi.

Ioannis Kostogiannis

Med Dr, Överläkare Sektion för idrottsskador Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus, Malmö Ortopediskt Magasin 3/2020 43

SOF-nytt

Styrelsen informerar:

NYHETER FRÅN SOF-LIGGAREN ÖVRIGA NYHETER FRÅN STYRELSEN: •

I samband med styrelsemötet 25 augusti arrangerade vi ett verksamhetschefsmöte via Zoom. Ett 20-tal verksamhetschefer närvarade och fick en uppdatering av läget. Vi enades om att inte använda begreppet ”vårdskuld” utan i stället ”ackumulerat vårdbehov”. Det kan tyckas vara hårklyverier, men svensk ortopedi står inte i skuld till någon utan vi har tvärtom ställt om delar av vår verksamhet till att rädda liv och är stolta över vår insats.

•

Föreningens hemsida kommer att få en välbehövlig ansiktslyftning och bli mer lik övriga specialitetsföreningars. Delföreningarna kommer att få möjlighet att använda samma struktur vilket underlättar uppdateringar och underhåll.

•

Uppdateringen av ”Lathunden” för diagnoskoder är i sitt slutskede och går snart till tryck. Stort tack till delföreningar och andra som har kommit med tips och synpunkter.

•

ånga av OM:s läsare kände sig nog lite vilsna i slutet av augusti då vi normalt brukar träffas på Ortopediveckan. Redan i april valde vi att ställa in Ortopediveckan 2020 – ett beslut som var lika svårt som självklart och som även i efterhand visade sig vara klokt.

Den webbaserade självstudiekursen för ST-läkare, OrtoS, startade om som planerat efter sommaruppehållet. Under våren har svarstiden för veckoavsnitten förlängts på grund av pandemiläget men är nu åter som vanligt. Det går att följa med i kursen både med sjunde och den nya åttonde upplagan av kursboken Miller’s Review of Orthopaedics.

•

Vår systerorganisation AAOS i USA skulle ha arrangerat sin kongress i mars men även den blev avblåst. De har nu valt att flytta fram sin kongress nästan 1,5 år, vilket får konsekvenser för svensk ortopedi. AAOS nästa möte arrangeras vecka 35 nästa år – en tidpunkt som de valde utan att först fråga Sveriges ortopeder om lov …

En liknande webbaserad kurs för sjuksköterskor inom ortopedi startade som pilotprojekt i Skåne våren 2019. Kursen bygger på självstudier i svensk litteratur och är snart redo att lanseras nationellt, vi hoppas på samma engagemang i denna kurs som i kursen för ST-läkare.

•

SPUR-inspektionerna har varit satta på paus sedan i mars men återstartar igen under tidig höst. Förhoppningen är att vara igång i full fart igen till vintern. Vi har förmånen att vara välförsörjda med utbildade inspektörer och hoppas kunna arbeta igen det vi har missat under kommande år.

•

Nordiska ortopedfederationens möte i Trondheim i vår, som även skulle ha varit NOF:s 100-årsjubileum, är inställt. Nästa NOF-kongress blir i Litauen 2022.

Flyttad Ortopedivecka, försenat årsmöte och framflyttad Ortopedexamen. Pandemin fortsätter att påverka arbetet för SOF – men snart får vi åtminstone träffas igen.

För att förhindra krockar i kalendern har vi därför beslutat att flytta fram Ortopediveckan 2021 i Östersund en vecka till vecka 36. Då slipper svenska ortopeder och inbjudna internationella föreläsare att välja mellan två möten – det går att hinna med båda för den som vill. Våra stadgar lämnar däremot inget utrymme för att ställa in föreningens årsmöte. Årets årsmöte blir som så mycket annat lite annorlunda men kommer att arrangeras i fysisk form såvida inte rekommendationerna ändras. Mötet kommer att gå av stapeln på Stockholm Waterfront Congress Centre på eftermiddagen 25 november, Se separat kallelse som skickas ut från kansliet. Mötet kommer att vara i hybridform med ett begränsat antal fysiska platser medan övriga är välkomna att delta via länk. Med tanke på att vi ska besluta om en viktig stadgeändring hoppas vi på stor uppslutning. Gällande Ortopedexamens praktiska del så blir även den något försenad, planen är att arrangera den i Norrköping under vecka fem i vinter. Därefter hoppas vi kunna arrangera den skriftliga delen för 2021 som vanligt i mars med praktiska delen under Ortopediveckan i Östersund. 44 Ortopediskt Magasin 3/2020

Christian Carrwik

Redaktör Ortopediskt Magasin

Nya SOFmedlemmar

Äntligen! Svensk Ortopedisk Förenings uppdaterade Lathund har av olika anledningar låtit vänta på sig. Men när det här numret av Ortopediskt Magasin går till tryck gör även den nya Lathunden det.

LATHUND Svensk Ortopedisk Förening

Det här betyder att du som redan har beställt Lathunden kommer att få den utskickad under början av november. För att förbeställa, gå in på www.ortopedi.se, och skrolla ner en bit på sidan. Klicka på bilden av Lathunden, så kommer du in på förbeställningssidan.

David Sundemo, Stenungsund Karl-Johan Forsman, Mora Victor Edin, Örebro Julia Fagergren Ekholm, Kalmar Matilda Lundblad, Västra Frölunda Amanda Lahti, Limhamn Adolfo López, Örebro Jesper Broqvist, Linköping Olga Jabornikova, Örebro Hussein Ali Agha, Kristianstad Emmi Viitala, Karlstad Alexander Tilosius, Göteborg Pendar Khalili, Karlstad Pierre Bonfré, Ljungby Jacob Simlund, Stockholm Joakim Källmark, Mora Shawn Nieminen, Stockholm Aleksander Bazan, Sundsvall Axel Lindén, Vassmolösa Andri Óttarsson, Örebro Jenny Pellnor, Göteborg Oscar Sobel, Västerås Maja Lähdesmäki, Torsby

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com Össur Nordic AB Box 770 191 27 Sollentuna Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Ortopediskt Magasin 3/2020 45

SOIF-nytt

EX-Center Ett rehabiliterings- och kunskapscenter på riksnivå för barn och vuxna med medfödda eller förvärvade multipla extremitetsavvikelser

tt sakna en arm eller ett ben kan till stor del inverka på möjligheten att klara sig i livet. Att sakna båda armarna, båda benen eller både armar och ben medför en betydligt större inverkan på förmågan att leva ett självständigt och aktivt liv. Funktionsnedsättningen kan vara medfödd eller förvärvad. Skadorna är sällsynta vilket medför att läkare och annan personal i vården kanske aldrig träffar någon med multipla extremitetsskador under sin yrkesverksamma tid. De har därför svårt att ge adekvat hjälp. I början av 60-talet föddes drygt 100 barn i Sverige varav många med grava multipla extremitetsmissbildningar till följd av att modern intagit medicinen Neurosedyn. År 1993 startade Röda Korsets Sjukhus och Föreningen för de Neurosedynskadade (FfdN) verksamheten EX-Center. Den då mycket aktiva patientföreningen ville tillsammans med professionen utforma sin egen vård. Aktiv Ortopedteknik i Stockholm fick hösten 2018 avtal med Region Stockholm att bedriva rehabilitering för personer med amputationer och medfödda extremitetsavvikelser. Sedan dess drivs EX-Center av Aktiv Ortopedteknik och FfdN. Aktiv Ortopedteknik har huvudansvaret för vården och FfdN för förebildsverksamheten, hemsidor och brukarträffar. EX-Centers patienter är i alla åldrar och omfattar personer som har neurosedynskador, dysmeli eller amputationer på grund av trauma eller sjukdom (sepsis) samt personer med liknande skador. Ända sedan starten har EX-Center drivit personcentrerad vård med helhetssyn på patienten. Varje rehabilitering skräddarsys efter den enskilde patientens behov, prioriteringar och egna önskemål. Förebilderna är mycket viktiga i rehabiliteringen. 46 Ortopediskt Magasin 3/2020

EX-Center anordnar också brukarträffar där personer med multipla extremitetsskador samt deras anhöriga har möjlighet att träffas och utbyta erfarenheter. På sin hemort är man oftast ensam om sin skada. I teamet ingår ortopedläkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog, ortopedingenjör och koordinator. Teamets långa erfarenhet gör att vi kan lära från tidigare generationer och undvika att misstag upprepas. Våra patienter rehabiliteras för att klara allt från det nödvändigaste (äta, klä på sig, gå på toaletten) till att fungera i yrkesliv och studier samt kunna börja eller fortsätta med fritidsaktiviteter. Det samlade teamets kompetens är avgörande för att som läkare kunna skriva intyg för t ex personlig assistans. Försäkringskassan behöver ingående intyg som beskriver hur personen fungerar och klarar sig i vardagen för att kunna göra en adekvat bedömning. Många i gruppen har problem med smärta, t ex de neurosedynskadade som närmar sig 60-årsåldern. Många har tvingats belasta sina leder i lägen som inte alltid är ergonomiskt riktiga men nödvändiga för att klara olika aktiviteter. Att använda arm- och/eller benproteser under lång tid sliter också mycket på kroppen. Även här behövs hela teamets kompetens: Läkaren behöver göra en medicinsk utredning, fysioterapeuten ge råd om träning, arbetsterapeuten kan prova ut hjälpmedel eller ge råd om anpassningar i bostaden/arbetsplatsen och psykologen kan ge stöd i hur man hanterar smärtan. Ortopedingenjörens roll är att tillverka proteser och andra ortopedtekniska hjälpmedel som sedan fysioterapeuten eller arbetsterapeuten lär patienten att använda optimalt. Att genomgå en rehabiliteringsperiod på EX-Center kan vara avgörande för hur självständigt personen kan leva sitt liv och klara sig i vardagen. Det är något som borde vara självklart

Beprövad ortopedteknik sätter världsrekord Jag är sedan många år tillbaka en inbiten motionslöpare som har följt de olika löparskotrenderna med nyfikenhet, om än med viss skepsis.

et har de senaste åren handlat om barfotaskor, dropp (klackhöjd), energi-återgivande i material i mellansulan mm; allt för att kunna springa snabbare, skonsammare, naturligare. Den senaste tiden har löpskoföretagen lanserat skor med kolfiberplatta i mellansulan tillsammans med rullsula (samma princip som klassiska behandlingsskor).

för personer med dessa skador oavsett var i landet du bor. Boende i Region Stockholm behöver ingen remiss för att komma till EX-Center, personer bosatta utanför Stockholm behöver en specialistvårdsremiss för att kunna få en sammanhängande rehabiliteringsperiod. Det kan anses att det blir för dyrt att låta någon åka till annan region för rehabilitering. Men att få hjälp av ett multiprofessionellt team med erfarenhet av funktionshindret är i många fall både kostnads- och tidsbesparande. Den som vinner mest på att få en bra rehabilitering är förstås patienten. Läs mer om EX-Center på www.ex-center.org

Som ortopedingenjör börjar jag direkt fundera på biomekaniken bakom skon och hur den påverkar kroppen. För första gången tycks det verkligen finnas belägg bakom skons funktion. Kolfibersulan tillsammans med rullsulan verkar ge en form av trampolineffekt vid stegavveckningen över MTP-lederna och sparar på sätt, om än lite, energi åt löparen. Det verkar trots allt som att den lilla energibesparingen gör att löparen kan kapa någon sekund per kilometer – vilket får effekt på rekordtider (bl a marathon under 2h) eftersom marginalerna där är mycket små och varje hundradel räknas. Ur en skadeförebyggande synvinkel hävdar skoföretagen att framförallt löparskor med rullsula även är skadeförebyggande då rörelsen istället för att tas ut i fotled och underben, utförs mekaniskt av rullsulan. Belastningen på kroppen verkar då hamna mer fokuserat högre upp på benet runt lår och höftmuskulatur istället för fot, fotled och underben. Huruvida detta är en skotrend som kommer att hålla i sig återstår att se, intressant är hur som helst att dessa klassiska ortopedtekniska lösningar revolutionerat löpskobranchen.

Anita Stockselius

Leg arbetsterapeut Aktiv Ortopedteknik Rehabilitering/EX-Center

Så på med behandlingsskorna och testa formen i höstmörkret!

Samuel Carlsson

Marie Wikström

Koordinator EX-Center/ Föreningen för de Neurosedynskadade

Ordförande SOIF Leg. ortopedingenjör och verksamhetsutvecklare Ottobock Scandinavia AB

Ortopediskt Magasin 3/2020 47

Epiphysen KALLELSE TILL EPIPHYSENS ÅRSMÖTE

Lägesrapport Covid-19Förpandemins samtliga ST-läkare och nyblivna specialister i ortopedi påverkan på ST-utbildningen TID: Måndag 23 november klockan 18.30-19.15.

LÄGESRAPPORT:

Covid-19 ledde under senvintern och våren till att elektiv verksamhet i olika stor omfattning fick dras PLATS: Konferensavdelningen, ner. I delar av landet har det varit brist på personlig skyddsutrusning, och prioritering har fått Sveriges Läkarförbund, Villagatan 5, göras Deltagande kan skekirurgiska fyom vem eller vilka som ska utföra operationer, vilketStockholm. på många orter gjort att ST-läkares siskt eller digitalt Zoom. färdighetsträning fått stå undan. Det har också funnits oropå omplats att ST-läkare inte harvia kunnat, eller kommer att kunna, skicka in ansökan om specialistbevis i planerad tid, då såväl kliniska delmål Anmälan till fysiskt deltagande görs som kursdelmål inte kunnat uppfyllas på grund av inställda mottagningsverksamhet tilloperationer, epiphysen@ortopedi.se senast och Vi bjuder på dryck kurser. Flera kursarrangörer har under året visat prov18pånovember. stor flexibilitet och skyndsamt gjort om och enklare tilltugg. planerade fysiska kurser till kurs i digital form. Vissa av kurserna har kunnat genomföras i digital form under planerad kursvecka, och andra har behövt merLänk tid för anordnadeltagande kursen digitalt och istället förattdigitalt komgett kursdeltagarna möjlighet att genomföra kursen mer digitalt sex månaders tid förvia godkänt attinom skickas ut mailledes nyhetsbrev från SOF:s kansli. kursresultat.

Pandemins påverkan på ST-utbildningen

Varmt välkommen att delta!för ST-läkare i För att få en bild av det aktuella läget och hur covid-19 hittills påverkat utbildningen ortopedi skickade Epiphysen mailledes ut en enkät till landets 42 studierektorer inom ortopedi. Epiphysens styrelse Mailuppgift till respektive studierektor hämtades via en lista på OSTRIX hemsida. Enkäten besvarades av 25 studierektorer, som sammanräknat hade ansvar för cirka 300 ST-läkare i ortopedi.

Covid-19 ledde under senvintern och våren till att elektiv verksamhet i olika stor omfattning fick dras ner. I delar av landet har det varit brist på personlig skyddsutrusning, och prioritering har fått göras om vem eller vilka som ska utföra operationer, vilket på många orter gjort att ST-läkares kirurgiska färdighetsträning fått stå undan.

et har också funnits oro om att ST-läkare inte har kunnat, eller kommer att kunna, skicka in ansökan om specialistbevis i planerad tid, då såväl kliniska delmål som kursdelmål inte kunnat uppfyllas på grund av inställda operationer, mottagningsverksamhet och kurser. Flera kursarrangörer har under året visat prov på stor flexibilitet och skyndsamt gjort om planerade fysiska kurser till kurs i digital form. Vissa av kurserna har kunnat genomföras i digital form under planerad kursvecka, och andra har behövt mer tid för att anordna kursen digitalt och istället gett kursdeltagarna möjlighet att genomföra kursen digitalt inom sex månaders tid för godkänt kursresultat. För att få en bild av det aktuella läget och hur Covid-19 hittills påverkat utbildningen för ST-läkare i ortopedi skickade Epiphysen mailledes ut en enkät till landets 42 studierektorer inom ortopedi. Mailuppgift till respektive studierektor hämtades via en lista på OSTRIX hemsida. Enkäten

48 Ortopediskt Magasin 3/2020

Antal svarande studierektorer fördelat på Region 0

Region Stockholm Region Uppsala Region Sörmland Region Östergötland Region Jönköpings län Region Kronoberg Region Kalmar län Region Gotland Region Blekinge Region Skåne Region Halland Västra Götalandsregionen Region Värmland Region Örebro län Region Västmanland Region Dalarna Region Gävleborg Region Västernorrland Region Jämtland Härjedalen Region Västerbotten Region Norrbotten

besvarades av 25 studierektorer, som sammanräknat hade ansvar för cirka 300 ST-läkare i ortopedi.

dessa ST-läkare förelåg det en geografisk spridning mellan olika regioner belägna södra Sverige.

Vid enkätundersökningens genomförande under juli och augusti hade sju stycken ST-läkare inte kunnat ansöka om specialistbevis i planerad tid, på grund av omständigheter orsakade av pandemin. Gällande tjänstgöringsort för

På frågan kring vilket kursdelmål som saknades framkom kurs inom barnortopedi samt fotkirurgi. Det framkom även tankar kring att avsaknad av kursdelmål kan uppstå som en följd av Covid-19-pandemin även framöver

Gällande tjänstgöringsort för dessa ST-läkare förelåg det en geografisk spridning mellan olika regioner belägna södra Sverige.

Orsak till att de sju ST-läkarna inte kunnat ansöka om specialistbevis i planerad tid

ST-läkare oavsett hur världen utanför ser ut!”

En farhåga som framkommit, såväl i enkätundersökningen som vid samtal med ST-läkare runt om i landet, Kursdelmål är att ST-läkare fortsatt kommer att få stå tillbaka vid operationer i det Båda ovanstående uppdämda vårdbehovet i följderna av Ej angett Covid-19-pandemin. Vi från Epiphysens sida ser det som av stor vikt att ST0 1 2 3 läkare återigen börjar prioriteras som operatörer och att utbildningsoperationer bör genomföras till möjligaste mån om resurser såsom personlig skyddsutrustning finns att tillgå utan På frågan kring vilket kursdelmål som saknades framkom kurs inom barnortopedi samt fotkirurgi. Det och leda till förlängd ST-utbildning. I princip ingen elektiv kirurgi fr o m brist. Fortsatt eftersläpande kirurgisk framkom även tankar kring att avsaknad av kursdelmål kan uppstå som en följd av Covid-19 Detta då väntande ST-läkare behöver 17/3 [… ] ST har bitvis varit utlånade färdighetsträning för ST-läkare under gå kurseräven somframöver under året ställts in, och ST-utbildning. till coronaavdelningar, ortopeden har pandemin och leda till förlängd Detta då väntande ST-läkare behöver gåen ytterligare längre tid riskerar att leda det kommer bliåret större konkurrens om en extra som Frågan ledkurser som under ställts in, och det kommer blibemannat större konkurrens omjourlinje kursplatserna. till försenad klinisk kompetens med kursplatserna. Frågan kring om det ningsläkare under några månader och kring om det generellt, utöver Covid-19 pandemin, upplevs vara någon specifik kurs som ST-läkare effekter både för den enskilde ST-läkargenerellt, utöver Covid-19-pandemin, 1 ST ingick i denna (förutom ordinarie en och för kliniken. Madeleine Liljegren, har svårt att komma in på, eller som detsom är lång väntetid till ställdes också. Här uppgavhar flerabitvis av upplevs vara någon specifik kurs ortopedjourer). Vik på ST-nivå ordförande för SYLF, tar upp liknande studierektorerna att det allt in är lång ochtvångslediga hård platskonkurrens för kurserför inom ST-läkare har svårt attframför komma på, väntetid varit på jourkomp att vi aspekter i sin debattartikel ”Låt yngre eller som det är lång väntetid till ställinte haft […]”.saknas barnortopedi, handkirurgi och fotkirurgi. Det framfördes ocksåarbetsuppgifter att man upplever till att alla det helt läkare operera under coronapandedes också. Häri övre uppgav flera av studieutbud av kurser extremitetskirurgi. min”, publicerad 2020-06-12 i Dagens rektorerna att det framför allt är lång ”Pga coronapandemin har stor del av Medicin. Liljegren framhöll att enligt väntetid och hård platskonkurrens den ortopediska verksamheten Har då Covid-19 pandemin hittills haft storför påverkan på kvaliteten på utbildningen för dereducST-läkare Socialstyrelsen är brist på specialistkurser inom barnortopedi, handkirurgi erats. För ST-läkarna har de inneburit läkare i 19 av 21 regioner, och att en som de svarande studierektorerna är ansvariga för? Cirka 87 % av de svarande studierektorerna och fotkirurgi. Det framfördes också att att deras mottagningar helt strukits tredjedel av dagens specialistläkare är uppger att pandemin haft stor negativ påverkan på kvaliteten på ST-utbildningen. Som kommentarer man upplever att det helt saknas utoch pga minskad operationsaktiviöver 60 år, och att det därför är av stor kring sätt pandemin haft påverkan framförs annat;tid på operation kraftigt bud på av vilket kurser i övre extremitetskirurgi. tetbland har även vikt att lära upp yngre kollegor i det minskat. I pandemiplaneringen har hantverk som bland annat specialiteten ”All elektiv prio 3-kirugi har legat nere och därmed ingen sådan op-träning. På akuta operationer har Har då Covid-19-pandemin hittills ortopedkliniken varit överbemannad ortopedi innebär. haft stor påverkan på kvaliteten på pga materialbrist varför ST-läkarna setts att antalet operatörer begränsats till minimum och ofta har ST som endastresurs fått ståför bredvid utbildningen de ST-läkare som de bemanna covid-avdelningar. Sammannär de inte självaför kunnat utföra ingreppet utan assistans” Sammanfattningsvis talar resultaten svarande studierektorerna är ansvariga taget har detta såklart haft stor påveri enkätundersökningen för att för?deras Cirkatillgång 87 % av de svarande studiekan på de ortopedspecifika delmålen.” ”Ja, till operation är näst intill obefintligt. Protesplacering, artroskopiplacering, Covid-19-pandemin hittills haft stor rektorerna uppger att pandemin haft påverkan på ST-utbildningen inom ryggplacering, barnplacering och poliklinisk-operationsplacering har alla pausat sin operativa stor negativ påverkan på kvaliteten på Omställningen av personalresurer och ortopedi inom flera regioner, framför verksamhet och på traumasalarna trängs kollegerna inklusive specialisterna.” ST-utbildningen. Som kommentarer arbetsuppgifter under pandemin har allt genom neddragning av elektiv kring på vilket sätt pandemin haft dock inte enbart gett negativa konoperationsverksamhet och omfördeln”Flera ST-läkare har fått tjänstgöra på IVA istället för att arbetaför med ortopedi. Vissa har kunnat påverkan framförs bland annat; sekvenser ST-utbildningen: ing av arbetsuppgifter. I faktiskta tal tillgodoräkna sig delar av det för randning men i låg utsträckning. Färre planerade operationer uppger de svarande studierektorerna ”All elektiv prio 3-kirugi har legat Randningar nere ”Vi har förlängt några anestesirandningminskat möjlighet till operativ träning. blivit inställda” att sju ST-läkare i nuläget inte kunnat och därmed ingen sådan op-träning. ar IVA arbete, lärorikt!” ansöka om specialistbevis i planerad På akuta operationer har antalet ”Ja. Alla kurser inställda under hela VT fropo m mars. Internrandningarna havererade från mitten på tid, men att följdeffekter av pandemin eratörer begränsats till minimum pga ”Mindreminskades operationsutrymme pga färre mars pga helt inställd elektiv verksamhet. Mottagningarna till en knapp tredjedel av via neddragen operationsverksamhet materialbrist och ofta har ST endast fått operationer och materialbrist. Har och inställda kurser framöver kan leda stå bredvid när de inte själva kunnat ej kunnat gå kurser, men det verktill att ST-läkare behöver förlänga sin utföra ingreppet utan assistans” ar lösa sig ändå. De har kunnat göra tid för ST för att uppnå såväl kliniska vetenskapligt arbete istället tex samt delmål som kursdelmål. ”Ja, deras tillgång till operation är kunnat vara komplediga.” näst intill obefintligt. Protesplacering, artroskopiplacering, ryggplacering, ”Inte så stor. Några har fått enstaka pass barnplacering och poliklinisk-operationspå covidavd men inga stora förändringar.” placering har alla pausat sin operativa verksamhet och på traumasalarna trängs Ortopedisk självstudiekurs för STkollegerna inklusive specialisterna.” läkare (OrtoS) har kunnat fortgå som planerat, med sedvanligt uppehåll ”Flera ST-läkare har fått tjänstgöra på under semestertider. Anpassning efter IVA istället för att arbeta med ortopeST-läkares förändrade arbetsuppgifter di. Vissa har kunnat tillgodoräkna sig gjordes under andra halvan av våren delar av det för randning men i låg genom att svarstiden för varje avsnitts utsträckning. Färre planerade operakunskapskontroll förlängdes med en tioner minskat möjlighet till operativ vecka, då enstaka deltagare hörde av träning. Randningar blivit inställda” sig kring att de hade svårt att hinna läsa in avsnittet i tid. Kursansvarig ”Ja. Alla kurser inställda under hela Christian Carrwik har inte märkt någon VT fr o m mars. Internrandningarna stor skillnad på svarsfrekvens eller delhavererade från mitten på mars pga tagande jämfört med tidigare. Kursen helt inställd elektiv verksamhet. Motkommer fortsatt rulla på under hösten och Carrwik skickar med orden tagningarna minskades till en knapp Lovisa André tredjedel av normalt, vilket gör att bara Ordförande skador, dubbla förturer och en hel del ”Tror det är viktigt att försöka hålla Epiphysen åtminstone styrfart i fortbildning för av förturerna setts på mottagningen. Kliniska delmål

Ortopediskt Magasin 3/2020 49

Ortopedexamen

Svaren hit www.ortoped tar du på isktmagasin

.se

Frågorna från 2020 års

Ortopedexamen Den 13 mars 2020 skrev ett antal läkare Ortopedexamens skriftliga del. Den består av frågor som testar de allmänna kunskaperna för handläggning av patienter på en allmän ortopedisk klinik. Skulle du klara frågorna? Testa dig själv och gå sedan in på: www.ortopedisktmagasin.se för att se de rätta svaren. Max 100 p.

FRÅGA 1 (10p) Du är dagens akutoperatör och har tre diafysära frakturer som av olika skäl ska plattfixeras.

läkemedel har han ett välreglerat blodtryck och han är i övrigt frisk. Han är remitterad till dig för bedömning avseende höftproteskirurgi a) Granska röntgenbilderna och beskriv tre radiologiska fynd som bekräftar diagnosen höftartros (2p)

a) Enkel diafysär snedfraktur

b) Enkel diafysär tvärfraktur

c) Komminut diafysär fraktur

Beskriv för var och en av frakturerna, a‐c, hur du gör din osteosyntes. Du har småfragmentslådan med 3,5mm LCP‐platta till din hjälp.

b) Vilka för‐ och nackdelar finns med de (i Sverige) två vanligast förekommande kirurgiska snitten vid höftproteskirurgi? (2p) Patienten och du är överens om att höftprotesoperation är ett bra alternativ och patienten opereras 10 veckor senare med cementerad total höftprotesoperation. Vårdprogrammet följer den på sjukhuset nyligen införda vårdprocessen ”ERAS” (enhanced recovery after surgery även kallat fast‐track, rapid recovery, enhanced recovery). c) Vilka huvudmoment i vårdprocessen definierar ERAS inom ledproteskirurgi? (1p) Patienten röntgas dagen efter operationen. Han är välmående under vårdtiden, smärtlindringen välfungerade, snabb mobilisering och han skrivs ut 2 dagar efter operationen.

Begrepp som du ska beskriva för varje fraktur är: • Hur du utför eventuell kompression (förklara tekniken) • Hur du använder skruvar och platta (Böja? Vilka borrar? Vilka skruvar?) • Vilken stabilitet du strävar efter. • Vilken läkning du väntar dig. (1p för kompressionsmetod, 1p platta/skruvanvändning, 1 p stabilitet och läkning för varje fraktur). d) Du har nu använt dig av 2 av AOs 4 principer för frakturfixation – reposition och stabilitet – men vilka är de sista 2 principerna? (1p)

FRÅGA 2 (10p)

Du träffar en 68‐årig man med besvär från höger ljumske och lår sedan 10 år. Vid bedömning har han begränsad rörlighet i höftled, upphävd inåtrotation, rörelseutlöst smärta, nedsatt gångförmåga och hälta. Tidigare har han deltagit i artrosskola och individuell fysioterapeutisk behandling. Han använder dagligen NSAID‐preparat och oxikodon. Med antihypertensivt 50 Ortopediskt Magasin 3/2020

d) Granska de postoperativa bilderna kritiskt och identifiera 3 fynd som tyder på bristfällig teknik och/eller preoperativ planering. (2p) Patienten återfick i stort sett normal höftfunktion och blev helt symptomfri inom 3 månader. Efter 2 år fick han ljumsk‐ och lårsmärta som var av annan karaktär än den han hade före operationen. Han sökte vid flera tillfällen och genomgick upprepade röntgenundersökningar av höften.

e) Beskriv minst 3 radiologiska förändringar du noterar vid kontroll 4 år efter operationen. (2p)

f) Vilken eller vilka utredningar skulle du föreslå nu? (1p)

FRÅGA 3 (8p) Bilder A‐D är från fyra olika patienter som sökt på akutmottagning. Samtliga patienter är i övrigt friska. För var och en av dessa fyra (a‐d) bilder ska du: Beskriva frakturen och ge förslag på behandling.

Utifrån patientens vitalparametrar (lätt sänkt medvetandegrad och hemodynamisk påverkan) spalta enkelt upp: Timing och behandlingsalternativ för de (två) ortopediska skadorna • I akutskedet inom 24 timmar. Motivera. • Senare än 24 timmar. Motivera.

FRÅGA 5 (6 p) Till akutmottagningen kommer en 40‐årig i övrigt frisk aktiv man som berättar att när han för 5 dagar spelade badminton och sprang efter en boll small det till bak över vaden. Han har kunnat gå sedan dess, men är svullen och han upplever att han haltar lätt. Du misstänker att han har ådragit sig en hälseneruptur. a) Vilka tester gör du för att säkerställa din diagnos? Nämn minst 2 av dessa (testernas ”namn” och beskrivning av dem). (1p) b) Vad heter senan/muskeln som löper längs hälsenan, som inte sällan är hel i samband med hälsenerupturer, och som gör att man tex med ultraljud felaktigt kan bedöma skadan som partiell? (1p) c) Du konstaterar att din misstanke var korrekt och ska ta beslut om behandling för denna patient. Vad föreslår du? Förklara varför du föreslår just denna behandling. (1p)

FRÅGA 4 (6 p) En 40‐årig man är förare i en personbil som frontalkrockat med en lastbil. Han handläggs enligt ATLS, bedöms tillräckligt stabil för att genomgå en trauma‐DT. A. Blod kring näsan, fri luftväg B. Liksidiga andningsljud, Saturation 99% C. BT 100/50, Puls 120 D. GCS 13/RLS 2 E. Inga öppna sår DT visar inga kotpelarskador, inget i thorax eller buk. Mindre subduralhematom (1x3 cm) temporalt höger. Dessutom höftluxation med bakväggsskada höger och en femurdiafysfraktur vänster.

På din mottagning samma vecka kommer en i övrigt frisk 55‐ årig man på remiss på grund av en MR‐verifierad hälseneruptur, som han ådragit sig för 5 månader sedan. Han har sökt på vårdcentral flera gånger innan man till slut började misstänka en hälseneskada. Man skrev då remiss för MR och denna undersökning har han nu fått vänta på att få utförd. Patienten haltar och berättar att han inte längre kan springa och har svårt att gå i skogen då han inte längre kan lita på foten. Gemensamt kommer ni fram till att han skulle kunna vara hjälpt av kirurgi.

d) Beskriv vilken typ av kirurgi du planerar. (1p) e) Du kontaktar din bakjour och efter detta samtal gör du en operationsanmälan. Vilken information ger du patienten angående operationen, den postoperativa regimen, konvalescensen och prognosen? (1p) f) Ge exempel på minst 3 komplikationer som du också informerar patenten om. (1p) Ortopediskt Magasin 3/2020 51

FRÅGA 6 (6p)

FRÅGA 10 (4p)

PRISS (Protesrelaterade Infektioner Ska Stoppas)‐gruppen uppdaterade under 2018 sina rekommendationer för profylaktiskt antibiotikum vid elektiv knä‐ och höftprotesoperation.

En 28-årig elitsimmerska har skickats till dig via landslagets naprapat som noterat en mindre resistens i den paraspinala muskulaturen på vänster sida. Du hittar en ca 3x3 cm stor, oöm och relativt mjuk, resistens subfasciellt på ryggen, sannolikt intramuskulärt i m. erector spinae.

a) Vilket är enligt rekommendationerna det optimala antibiotikumet? (1p)

a) Vad blir ditt nästa steg? (1p)

b) Vilken styrka, hur många doser och vilka tidsintervall mellan doserna är rekommenderat? (2p)

b) Vilken betydelse har det att resistensen är intramuskulärt eller subfasciellt beläget? (1p)

c) Vidare har rekommendationen om val av antibiotikum, då patienten har uppvisat allergi mot förstahandsvalet reviderats i dokumentet. Vilka olika antibiotikum rekommenderar expertgruppen ska användas vid följande tre scenarion:

I det nationella vårdprogrammet för skelett‐ och mjukdelssarkom (Regionalt Cancercentrum i samverkan) finns det konkreta riktlinjer vid fynd av mjukdelsresistenser i rörelseapparaten.

1. Patienten har haft enbart utslag, som varit begränsade och utan påtaglig klåda. (1p) 2. Patienten har haft utbredda kliande utslag och/eller angioödem. (1p) 3. Patienten har haft anafylaxi med luftvägssymtom och/eller blodtrycksfall, svimning. (1p)

c) Vilka kliniska fynd bör enligt dessa riktlinjer föranleda vidare utredning? (2p)

FRÅGA 7 (5p)

Sluten diafysär femurfraktur hos barn.

Diskutera lämplig behandling för ett barn i åldern 2 år, 7 år respektive 14 år. 5 p

FRÅGA 8 (5p)

Degenerativ spondylolisthes och isthmisk spondylolisthes är två vanliga tillstånd i ländryggen som har det gemensamt att en kota har glidit över en annan, men vad skiljer tillstånden åt? Ange för respektive tillstånd:

a) Vanligaste lokalisation för glidningen. (1p) b) Ålder vid debut. (1p) c) Förekomst av samtidig central spinalstenos. (1p) d) Vid behov av operation på grund av nervkompression: skillnad i behov av fusion. (1p) e) Genes till glidningen. 1p

FRÅGA 9 (5p)

Man, 90 år gammal. Bor hemma med hemtjänst, gångare med rollator inne så väl som ute. Tablettbehandlad hypertoni, annars medicinfri. Välfungerande höftprotes sedan 2013. Inkommer med ambulans efter fall över rollatorn med fraktur enligt bild. Inga tecken till proteslossning på röntgen.

a) Vad planerar du för kirurgisk åtgärd och när? 1p b) Beskriv kortfattat operationsmetoden och dess principer. (3p) c) Hur mobiliseras patienten post op? (1p)

FRÅGA 11 (4p) Som primärjour i ortopedi på akuten en torsdagskväll tar du emot Sten 69 år på remiss från Hälsocentralen. Han har sedan igår natt haft väldigt ont i hela sin vänstra tumme, knappt kunnat sova och Alvedon i full dos har inte hjälpt. Det gör jätteont att försöka böja och sträcka och belasta går inte alls. I förrgår arbetade han och frun i trädgården och han klippte ned rosenbuskarna och tror att han stack sig på en tagg i tumtoppen. Han säger också att han känt sig frusen och hängig under eftermiddagen idag.

a) Vad är det utifrån anamnesen mest sannolikt att Sten drabbats av? (1p) b) Hur ska Sten handläggas i det akuta skedet? (2p) c) Nämn minst 2 differentialdiagnoser som kan likna tillståndet ovan! (1p)

FRÅGA 12 (4p) Beskriv kortfattat dessa fyra (4) olika diagnoser hos barn, som förklarar smärta i fot/fötter vid ansträngning eller belastning. Ange typisk ålder, anamnes, kliniskt och radiologiskt fynd, möjlig behandling samt prognos. 1p per diagnos.

a) Mb Köhler 1 b) Mb Köhler 2 c) Calcaneusapofysit d) Calcaneonacvikulärcoalitio

FRÅGA 13 (4p) Ange ursprung, fäste och funktion för respektive anatomiska struktur. 1 p per struktur.

a) Främre korsbandet b) Bakre korsbandet c) Mediala patellofemorala ligamentet d) Popliteussenan, som hör till M Popliteus

FRÅGA 14 (3p) På bilden syns en sluten humerusdiafysfraktur. Dessa behandlas oftast icke‐operativt. Radialisnervskador förekommer då och då i samband med dessa:

Hur bör denna kombination behandlas? (3p) 52 Ortopediskt Magasin 3/2020

b) Bevaras i all regel full rörlighet i ett rörelsesegment som försetts med diskprotes? Beskriv möjliga scenarion. (1p) c) Vilken grupp har högre risk för reoperation på några års sikt om man jämför diskprotesopererade med fusionerade patienter, och vad är de vanligaste orsakerna till reoperation i den drabbade gruppen? (1p)

FRÅGA 19 (2p) En 20-årig kille remitteras till dig pga. värk höger underben i vila såväl som vid aktivitet sedan 3 månader tillbaka. De senaste 3 veckorna har han haft intermittent feber och dessutom noterat att höger underben är svullet jämfört med vänster underben. I din kliniska undersökning noteras lätt palpationsömhet i främre och laterala muskellogen. Ingen rodnad eller värmeökning. Normalt rörelseomfång i fotled och knäled. Omkretsen på höger underben är maximalt 5 cm större än på vänster sida. CRP är 98, LPK 12.0 X 109/L

a) Vilken är din förstahandsutredning? (1p)

FRÅGA 15 (3p)

Du gör diverse bilddiagnostiska undersökningar enligt nedan.

Socialstyrelsens utgivna författningar är att jämställa med andra gällande lagar man har att förhålla sig till inom hälso‐ och sjulvården.

b) Vilken är den troligaste diagnosen? (1p)

a) Innehållet i dessa författningar delas upp i föreskrifter och allmänna råd. Vad skiljer en föreskrift från ett allmänt råd? (1p) b) Hur regleras vårt ansvar, enligt den författning som reglerar basala hygienregler, för att minimera smittspridning? (1p) c) Är författningen som det syftas i under b) en föreskrift eller ett allmänt råd? (1p)

FRÅGA 16 (3p) a) Vilka läkemedel används för trombosprofylax i Sverige vid ortopedisk kirurgi (ej produktnamn)? (1p) b) Vad säger vetenskapen: Finns det en optimal längd på trombosprofylax efter ortopedisk kirurgi? Hur lång är den? Diskutera. (2p)

FRÅGA 17 (3p) Vid osteoporos med frakturrisk är bisfosfonater rekommenderad behandling.

a) Beskriv kortfattat verkningsmekanismen. (1p) b) Behandling med bisfosfonater kan ge biverkningar i flera organsystem. Två sällsynta men allvarliga biverkningar kan drabba skelettet. Vilka? (2p)

FRÅGA 20 (2p) Ca 15% av alla patienter med primär total knäplastik blir inte nöjda. Redogör för 4 möjliga patientrelaterade orsaker. (2p)

FRÅGA 21 (2p) Man brukar dela in strukturella skolioser hos barn och ungdomar i 4 typer / grupper beroende på orsak. Den vanligaste typen är idiopatisk skolios. Nämn 2 av de övriga. 1p per skoliostyp, max 2p.

FRÅGA 18 (3p)

FRÅGA 22 (2p)

Många patienter drabbas av cervikalt diskbråck eller foraminal stenos i halsryggen. Den historiskt etablerade behandlingsmetoden är dekompression och fusion, men diskprotesen har lanserats som ett påstått bättre behandlingsalternativ. I USA opereras hisnande 100 000 patienter årligen med en diskprotes! Anna Mac Dowall har i sin avhandling undersökt om detta koncept håller vad det lovar, med hjälp av både en randomiserad och en registerstudie.

Fysiolys är en av de vanligare åkommorna som drabbar barnhöfter. Bengt Herngren har i sin avhandling undersökt samtliga barn som drabbades av fysiolys i höften i Sverige från 2007 till 2013, med fokus på risken att drabbas av komplikationer efter kirurgisk behandling.

a) Var patientrapporterat utfall i grupperna som opererats med diskprotes bättre än i grupperna som opererats på konventionellt sätt? (1p)

b) Vilket är den vanligaste komplikationen efter fysiolys, vilka patienter har störst risk att drabbas av denna komplikation, och hur stor andel av patienterna drabbas? (1p)

a) Vilken könsfördelning har fysiolys i höften i Herngrens kohort? (1p)

Ortopediskt Magasin 3/2020

Ur: Acta Orthopaedica

ARTIKELN I ACTA: More hip complications after total hip arthroplasty than after hemiarthroplasty as hip fracture treatment: analysis of 5,815 matched pairs in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Susanne Hansson, Erik Bülow, Anne Garland, Johan Kärrholm & Cecilia Rogmark Pages: 133-138 | DOI: 10.1080/17453674.2019.1690339

Mer höftkomplikationer efter totalprotes som höftfrakturbehandling Att behandla dislocerad cervikal femurfraktur med totalprotes (THA), istället för halvprotes (HA), blir allt vanligare. Flera studier har jämfört THA med HA, utan entydiga resultat. Vi jämförde THA och HA med fokus på medicinska komplikationer, höftkomplikationer och död.

rån Svenska Höftprotesregistret samlades data om alla THA och HA pga akut höftfraktur 2005-2011. Från Patientregistret hämtades ICD10-koder och KVÅ-koder representerande komplikation efter höftprotesoperationen. Medicinska komplikationer (t ex lungemboli, hjärtinfarkt) noterades inom 180 dagar från operationen, höftkomplikation noterades om den förekom någon gång under studieperioden. Från SCB hämtades information om inkomst, utbildningsnivå och civilstånd. Patienter som opereras med HA är vanligen äldre och sjukare. Därför användes ”propensity score-matchning” baserad på ålder, kön, inkomst, utbildningsnivå, civilstånd, samsjuklighet samt årtal för operation. Detta gav två jämförbara grupper med 5 815 patienter i varje. Med logistisk regression jämfördes grupperna avseende höft-, medicinska komplikationer och 1-årsmortalitet. Halvproteserna var av såväl bi- som unipolär typ. Majoriteten opererades via direkt lateralt snitt. Uppföljningstiden var i genomsnitt 2,5 till 3,5 år. De vanligaste medicinska komplikationerna var kardiovaskulär händelse, pneumoni och UVI. De vanligaste höftkomplikationerna var protesnära femurfraktur, luxation och infektion. THA associerades med färre medicinska komplikationer (OR = 0,83; CI 0,76-0,91), fler höftkomplikationer (OR = 1,31; CI 1,20-1,43) och lägre 1-årsmortalitet jämfört med HA (OR = 0,42; CI 0,380,48). Inkomst och utbildningsnivå påverkade inte utfallet. Civilstånd änka/ änkeman, skild eller ogift var svagt associerat med sämre utfall.

54 Ortopediskt Magasin 3/2020

I studien granskas alla komplikationer efter THA och HA, inte bara reoperationer. Andra studier har visat färre reoperationer efter THA, jämfört med HA. Dels kan vissa infektioner, luxationer och protesnära frakturer behandlas icke-operativt, och fångas då inte i dessa studier. Speciellt luxationer kan förklara vårt fynd av fler höftkomplikationer efter THA, eftersom THA har högre luxationsrisk än HA. Att besluta om revision av Frekvens av komplikationer, n (%). en totalprotes som luxerat flera gånger kan vara svårare än Operation med totalprotes verkar inte att besluta om revision på en instabil vara mer belastande. halvprotes genom att ersätta huvudet med en acetabulumcup. Om höftkomplikationer ska undvikas, kan ökad användning av THA som höftAtt THA i sig skulle medföra minskad frakturbehandling, istället för HA, inte risk för medicinska komplikationer och rekommenderas. död är svårt att tro, eftersom operationen vanligen är mera omfattande och ger större blodförlust. Fyndet beror sannolikt på okända störfaktorer. Trots att vi skapat två likartade patientgrupper finns skillnader mellan dem, framför allt större åldersskörhet hos dem som får HA än de som får THA. En skillnad Susanne Hansson som styr ortopedens val av protes, men Med dr, specialistläkare inte är lika lätt att registrera. Skånes universitetssjukhus Lunds universitet För att värdera vilken behandling som är bäst, är det viktigt att veta vilket utfall som har störst betydelse för patienten. Att återgå till ett självständigt liv och slippa smärtor värderas troligen högt, samt att slippa komplikationer. Att bara mäta reoperationer och revisioner som utfall ger en begränsad bild av verkligheten. Totalprotes associerades med • färre medicinska komplikationer • lägre mortalitet • fler höftkomplikationer

Cecilia Rogmark

Överläkare, docent VO Ortopedi Skånes universitetssjukhus, Malmö

Ur: Acta Orthopaedica

ARTIKELN I ACTA: Better implant survival with modern ankle prosthetic designs: 1,226 total ankle prostheses followed for up to 20 years in the Swedish Ankle Registry. Alexandra Undén, Lars Jehpsson, Ilka Kamrad, Åke Carlsson, Anders Henricson, Magnus K Karlsson & Björn E Rosengren Pages: 191-196 | DOI: 10.1080/17453674.2019.1709312

Bättre implantatöverlevnad

med moderna fotledsproteser Det är viktigt att vi även i fortsättningen noggrant följer patienter med fotledsprotes och därmed erbjuder liknande kvalitetssäkring som för höft- och knäproteser.

– 1226 totala fotledsproteser följda upp till 20 år i Nationella Fotledsregistret (SwedAnkle) Figur

Operation med fotledsprotes utfördes första gången i Sverige 1974. Sedan dess har protesdesign och operationsteknik utvecklats. På senare år har metoden blivit alltmer populär som alternativ till artrodes, framförallt internationellt. Resultaten verkar successivt ha förbättrats men är osäkra då operationerna är få och uppföljning ofta ostrukturerad. En del data tyder på bättre implantatöverlevnad med moderna proteser jämfört med äldre modeller.

i har tidigare rapporterat implantatöverlevnad vid total fotledsprotes i Sverige mellan åren 1993 och 2010. Få övriga rapporter med 5- och 10-års implantatöverlevnad har publicerats och det saknas i stort långtidsuppföljning för moderna fotledsproteser. METOD

Vi använde data från Nationella Fotledsregistret (www.SwedAnkle.se), ett svenskt nationellt kvalitetsregister. Registret innehåller information om patienter som genomgått fotledsplastik sedan 1993 (samt fotledsartrodes och supramalleolära osteotomier sedan 2008). Den 31 december 2016 hade 1230 primära fotledsproteser rapporterats till registret. Vi analyserade implantatöverlevnad (med byte eller permanent avlägsnande av komponenter) som slutpunkt, för 1226 proteser (för vilka det fanns uppföljningsinformation) efter i genomsnitt 7 (0-24) års uppföljning. Skillnader mellan moderna (Hintegra, Mobility, CCI, Rebalance and TM Ankle) och äldre implantatmodeller (STAR, BP and AES) undersöktes med Log Rank-test. Vår patientgrupp utgjordes av 60% kvinnor, medelåldern vid primäroperationen var 60 år (range 18-88). De vanligaste primära diagnoserna vilka föranledde operation var posttraumatisk artros (1/3) respektive RA (1/3).

Proportion patienter som inte reviderats vad gäller moderna och äldre protesmodeller (tv) respektive förpatienter olika moderna protesmodeller moderna och äldre protesProportion som inte reviderats vad (th). gällerSkillnaderna moderna ochmellan äldre protesmodeller (tv) respektive typer är moderna statistisktprotesmodeller signifikanta (<0.001) medan skillnader mellan olika moderna protestyper inte för olika (th). Skillnaderna mellan moderna och äldre protestyper är statistiskt är statistiskt signifikanta.

signifikanta (<0.001) medan skillnader mellan olika moderna protestyper inte är statistiskt signifikanta.

RESULTAT

267/1226 (22%) proteser hade reviderats 31 december, 2016. Den vanligaste orsaken till revision, för både äldre och moderna protesmodeller, var lossning av tibia- och/eller talus-komponenten. Efter 5 år var den totala implantatöverlevnaden 0.85 (95% CI 0.83-0.87), efter 10 år 0.74 (CI 0.70-0.77), efter 15 år 0.63 (CI 0.58-0.67) och efter 20 år 0.58 (CI 0.52-0.65). Överlevnaden för de äldre modellerna var 0.81 (CI 0.780.84) respektive 0.69 (CI 0.64-0.73) efter 5- och 10-årsuppföljning, medan motsvarande siffror för moderna modeller var 0.88 (CI 0.85-0.91) och 0.84 (CI 0.79-0.88). Vi fann en statistiskt signifikant skillnad (<0.001) avseende implantatöverlevnad mellan äldre och moderna proteser med högre överlevnad för den moderna gruppen.

även i fortsättningen noggrant följer patienter med fotledsprotes och därmed erbjuder liknande kvalitetssäkring som för höft- och knäproteser. FAKTA 267/1226 (22%) proteser i Nationella Fotledsregistret hade reviderats 31 december, 2016. Implantatöverlevnad var högre för moderna proteser än äldre modeller (p<0.001). Det är viktigt att vi även i fortsättningen noggrant följer patienter med fotledsprotes och därmed erbjuder liknande kvalitetssäkring som för höft- och knäproteser.

SLUTSATS OCH TOLKNING

Sammanfattningsvis visar våra resultat en positiv trend avseende implantatöverlevnad i Sverige, och operation Alexandra Undén med moderna protester är förknippat med bättre implantatöverlevnad. Förbättrad design av proteser och instrument, mer erfarna kirurger, bättre patientselektion och generellt förbättrad sjukvård är faktorer vilka alla kan ha bidragit till detta. Det är viktigt att vi

Alexandra Undén

MD, ST-läkare, forskarstudent VO Ortopedi och Bild och Funktion SUS Malmö Lunds universitet Ortopediskt Magasin 3/2020

POMPES hörna irka 20procent av det humana genomet – bland annat så nyttiga organ som placenta och CNS – styrs av virala C gener. Det är ett enormt tryck på mutationerna, och det finns fler virus i en liter havsvatten än stjärnor i universum, en hisnande men inte speciellt gripbar metafor.

De flesta farsoter kommer från Asien: densiteten av virus, djur och människor gör att mutationer oftare sprids mellan arterna. Under de sex tusen år vi har skriven historia återkommer pandemier ständigt. Smittkoppor dödade under 1900-talet 100 miljoner människor. Spanska sjukan 1918, 50 miljoner. AIDS hittills kanske något färre. En ordinär influensa ”bara” några miljoner, kanske tre-fyra gånger färre än Covid. En död är en tragedi, tusen en katastrof och några miljoner historiska händelser. Vi vet ännu inte varför Covid-19 även ger sig ner i lungorna, eller varför det orsakar en så kraftig cytokin-storm bara hos vissa personer. Men frågan är om inte de sociala, politiska och ekonomiska konsekvenserna kommer att bli större än de rent medicinska. Och jämför man med dödstalen i Sverige så dödar fallskador i samma storleksordning och invalidiserar många fler. I boulevard-media står varje dag hur många som strukit med i Covid, den 27/8 3 personer i Sverige. Alla som skrivit dödsbevis vet vad de siffrorna står för. olitiker har svårt att hålla emot den rastlösa P nyhetshetsen, sociala media är virala: man måste på studs visa handlingskraft. Men för en gångs

skull verkar det som om Sverige intagit en klokare och mindre hattig hållning än de flesta andra länder. Det kan dock bedömas först om ett halvår: det är den totala överdödligheten som gäller. Men några virologer i foliehattar och gula västar har haft svårt att väga riskbedömningarna i ett makroperspektiv. Självklart minskar smittspridningen om man stänger ner alla andra aktiviteter – men till vilket pris?

Viralt

Virus var först på plan: för 3,7 miljarder år sedan när jorden svalnat så mycket att oceanerna bildadats började RNA att leva rövare. Men det tog ytterligare några miljarder år innan mer komplexa mikroorganismer bildats – deep time!

irus är processer som kapar cellernas metabolism: virus och andra mikroorganismer har till stor del drivit evolutionen. Nästan alla arter som funnits är utrotade, och mikroorganismer ger inga fossiler, förutom, som sagt, i arvsmassan. 56 Ortopediskt Magasin 3/2020

General de Gaulle sa att Sverige är en nation av får. Vi lyder och lider. Så den svenska vägen hade knappast fungerat överallt. Men man kan frukta att de politiska och ekonomiska effekterna kommer att ge stora effekter i många år efter att Covid ebbat ut. Boten kan bli värre än soten. EU lånar upp ofattbara 17 procent av sin BNP för att subventionera Sydoch Östeuropa, där det mesta kommer att försvinna som korruption. Men å andra sidan så kan en djup recession dra med sig även Nordeuropa och splittra EU. Den bärande tanken med EU är fred: det är exempellöst med 75 år utan storkrig i Europa, även om det varit snubblande nära några gånger. hy waste a good crisis? Det finns många lärdomar att W dra tills nästa stora pandemi kommer inom ett par år. Och det är trösterikt att se att när det verkligen gäller så slutar vi gnälla och ställer upp mangrant. Covid testade också på hur olika organisationer funkar. På flera håll lyckades man rigga om, på andra – no names, please – smällde man upp stora militärsjukhus för hundratals miljoner till ingen nytta; det är personal som är den begränsande faktorn.

Munskydd har kanske en viss psykologisk effekt, liksom ogenomtänkta och osäkra tester. Vad ska man göra med laboratorieprov om man inte vet vad det betyder? Trump kan tyvärr inte twittra fram vacciner eller mediciner: det tar många år. Jämför med narkolepsi-skandalen efter influensa-vaccinationerna för några år sedan. Covid visade också att vi måste använda vårddata on-line som styrmedel. Dagens regelverk är obsolet. övrigt anser Pompe att kirurgiska operationer bör med förskrivarkod, som läkemedel. F örregistreras

Radiolog: Mats Geijer Sahlgrenska universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen. Ortoped: Maziar Mohaddes Sahlgrenska universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen. Patientrepresentant: Ritva Elg, Region Stockholm. Processledare: Anna Norman Kjellström, Västra Götalandsregionen. Arbetsgruppen bestod av: Registerrepresentant: Gunilla Limbäck Svensson BOA-registret, Västra Götalandsregionen.

NPO

Fysioterapeuterna: Charlotte Bocké, Primärvårdsrehab Stockholm • Karin Samsson, Ortho center Göteborg, Västra Götalandsregionen • Kristin Gustafsson, Länssjukhuset Ryhov, Region Jönköping • Thérése Jönsson, Skånes universitetssjukhus, Södra sjukvårdsregionen. Allmänläkarna: Gudrun Greim Närhälsan, Västra Götalandsregionen • Magnus Peterson, Uppsala universitet, Region Uppsala • Ove Oksvold, Capio vårdentral Slussen, Region Stockholm. Radiolog: Mats Geijer, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen. Ortoped: Maziar Mohaddes, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen. Patientrepresentant: Ritva Elg, Region Stockholm. Processledare: Anna Norman Kjellström, Västra Götalandsregionen. Registerrepresentant: Gunilla Limbäck Svensson, BOA-registret, Västra Götalandsregionen.

Behandlingspyramid för höftledsartros. Behandlingspyramid för höftledsartros.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Höftledsartros – primärvård

P Frågor:

arbetat ett dokument som beskriver ersoncentrerade ochkunskapsstyrningen sammansjukdomar pågår. ”Personcentrerat och Arial, 11 pt 1. Bilden är tagen från ochfram vårdförloppet höftledsartros. Behöver ni formaterade: Teckensni2:(Standard) hållna vårdförlopp ingår som en Om omhändertagandet av patienter sammanhållet vårdförlopp Höftledsartros be om lov för att publicera den? det krånglar så har jag en annanmed bild som jag har Formaterat: Liststycke, Numrerad lista + Nivå: 1 + del i en överenskommelse mellan höftledsartros inom primärvården. - primärvård” har godkänts av styrgrupalla rättigheter till " % $ # Numreringsformat: 1, 2, 3, … + Starta vid: 1 + Juste

pen för kunskapsstyrning av hälso- och Vänster + Justerad vid: 0,63 cm + Indrag vid: 1,27 sjukvård i maj 2020, efter omarbetningar Vårdförloppet för höftledsartros inleds formaterade: Teckensni2:(Standard) Arial, 11 pt baserad på inkomna remissvar. vid misstanke om höftledsartros eller vid Ett av syftena med vårdförloppen är försämring av tidigare känd höftledsar2. Det ligger 2 filmer en intervju med ordf och en med patientrepresentant i tog bort: <#>¶ tros. Det avslutas när patienten har en Del två av vårdförloppet höftledsartros att öka jämlikheten, effektiviteten och vårdförloppet på kunskapsstyrningens hemsida. Om ni vill så kan ni väl länka till den formaterade: Teckensni2:(Standard) självrapporterad acceptabel funktionsplaneras att påbörjas under hösten 2020. Arial, 11 pt kvaliteten i vården. Ett annat syfte är att och smärtsituation, vid annan diagnos Det fokuserarFormaterat: på vård och behandling patienter i behov också …..av utredning och beListstycke, Numrerad lista + Nivå: 1 + handling ska uppleva en mer välorgasom anledning till symtomen eller vid i samband med operation och Numreringsformat: 1, 2,startar 3, … + Starta vid: 1 + Juste niserad och helhetsorienterad process remiss för ortopedisk bedömning inför med primärvårdens till ortopedisk https://kunskapsstyrningvard.se/kunskapsstod/personcentreradesammanhallnavardforlopp/god Vänster + remiss Justerad vid: 0,63 cm + Indrag vid: 1,27 utan onödiga väntetider. ställningstagande till kirurgi. bedömning och avslutas med postoperakandavardforlopp/vardforlopphoftledsartros.1005.html Kommenterad [MMA1]: Bra förslag Gunilla! tiv rehabilitering. Vårdförloppen är tänkta att omfatta I vårdförloppet finns en beskrivning av https://d2flujgsl7escs.cloudfront.net/ större delen av vårdkedjan. Det övervilka åtgärder som bör genomföras och gripande ansvaret för att utveckla de external/vardforlopp_ i vilken ordning dessa bör ske utifrån en hoftledsartros_ personcentrerade och sammanhållna behandlingspyramid och i enlighet med vårdförloppen ligger hos det nationella nationellt kliniskt kunskapsstöd (NKK). 2020-05-15.pdf systemet för kunskapsstyrning, där det Det poängteras att diagnosen ställs kliniskt utifrån sammanvägd bedömning av Nationella programområdet (NPO) för symtom, status och riskfaktorer. rörelseorganens sjukdomar ingår. staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).

Under 2019 beslutade NPO rörelseorganens sjukdomar, efter samråd med professionsföreningar, kvalitetsregisterhållare samt patientföreningar, att nominera tre patientgrupper.

För att följa upp vårdförloppet har indikatorer arbetats fram. Indikatorerna är kopplade till smärta, livskvalitet, röntgenundersökning (målsättningen är att minska antalet röntgade patienter före grundbehandling) och grundbehandling (patientutbildning och träning). Uppföljning planeras genom registren Bättre omhändertagande av patienter med artros (BOA-registret), Svenska Höftprotesregistret (SHPR) och Primärvårdskvalitet.

I juni 2019 togs beslutet att arbetet med höftledsartros skulle inledas. Med start hösten 2019 har en tvärprofessionell arbetsgrupp, utsedd av programområdet,

Arbetsgruppen har haft en fortlöpande kommunikation med Socialstyrelsen där ett större arbete med framtagandet av Nationella riktlinjer för rörelseorganens

För några av vårdförloppen har avgränsningar gjorts i vårdkedjan, med målsättningen att ytterligare delar ska kunna bearbetas och presenteras senare som en andra del.

Gunilla Limbäck Svensson

Ordförande i arbetsgruppen för vårdförlopp höftledsartros

Maziar Mohaddes Ordförande NPO rörelseorganen

Ortopediskt Magasin 3/2020

Vinspalten

”Var hittade du den flaskan?” I början av seklet var det sällan jag förvånades över vinflaskorna som dök upp på middagsbjudningar. Man visste vilka standardviner vännerna bjöd på. Det var en uppsättning röda och vita som, tillsammans, på något vis definierade dig som ”vinmänniska”. Samma viner år ut och år in, enda skillnaden var årgången, vilket oftast gick obemärkt förbi.

nätbutiker inom EU som levererar till Sverige. Ofta är priset lägre än Winefinder även efter du betalat den obligatoriska skatten som för närvarande är 26,18 kronor per liter vin (som har mer än 8,5% men mindre än 15% alkohol).

edan började Systembolaget med små partier och då hände något. Helt plötsligt dök det upp exotiska flaskor som väckte långt större habegär än de där dammiga gamla standardpavorna. Där och då kändes det som att rätt många i Sverige fick sig en vinmässig nytändning.

Jag vill gärna slå ett slag för FanWine. Detta företag tar bara in viner som tillräckligt många vill ha tillgång till. Det fungerar så att du måste övertyga andra användare av detta forum att just ditt vin ska tas in. Du blir ditt vins ambassadör. FanWine skapar ett ”business-case” med ett definierat flaskpris inklusive transport till din dörr. Sedan gäller det att ett visst antal personer skriver upp sig för detta vin (eller, rättare sagt, att tillräckligt många flaskor bokas) för att importen ska bli verklighet. Här kan man hitta många roliga och en del aparta viner.

Men mycket vill ha mer och snart ansågs inköpschefen på Bolaget tråkig – inte minst av naturvinsvänner. Förvisso var det många som fortsatte njuta av att handla prestigeviner till mycket konkurrenskraftiga priser men allt fler insåg att utbudet egentligen är snudd på oändligt. Och individualisten i dig pockade och lockade – här gäller det att gräva ned sig i något riktigt obskyrt vin eller druva eller metod eller… ja, vadsomhelst bara det inte är standard. Och om inte bolaget – desto bättre – då får man se till att ta hem det ändå: ännu fler poäng för individualisten. Känslan av att ”jaga vin”. Vinimporten i Sverige gick ut på ”vårdval” för ett drygt decennium sedan och plötsligt fick vi en veritabel explosion av små importörer som tidigt förstod skiftet i konsumtionsmönster och såg till att tillfredsställa den nya vin-individualisten. Förvisso utgör ju dessa nördar en försvinnande liten del av den totala konsumtionen, men nu råkar detta vara en kolumn för vinintresserade. Idag har utbudet av alkoholförsäljning ökat ytterligare. Vinimportörer som är registrerade och betalar moms och alkoholskatt i Sverige blir fler till antalet och får leverera viner direkt till din dörr. Winefinder var den första och registrerades 2007. Utbudet är relativt stort men om du letar efter specifikt vin från en särskild årgång är risken stor att Winefinder inte kan leverera just den årgången du anger eller just det vingårdsläget som du letar efter. Detta gör att jag oftare använder WineSearcher Pro och letar upp de 54 Ortopediskt 58 OrtopedisktMagasin Magasin3/2020 3/2020

Den administrativa delen av vinbeställningen är dock rätt bökig och på sistone har jag tyvärr lagt märke till att allt färre näthandlare går med på att alls skicka vinerna till Sverige då risken att de fastnar i tullen, trots korrekta dokument, är för stor.

Slutligen erbjuder allt från importörer till sociala mediefigurer vinlådor och vinprenumerationer och allt däremellan. Olivolja och rivjärn. Här gäller det att vara på sin vakt, vissa företag säljer idel skräp. Så lycka till med jakten. Roligast av allt är, som alltid, att köpa med sig vinet direkt från vinbonden. Och för den som undrar hur mycket vin man får köra över gränsen så finns ingen sådan. Det är upp till den enskilde tulltjänstemannen att avgöra om mängden är för personligt bruk eller ej. Men som riktlinje anges 85 liter vin per person. Och glöm inte att du ganska lätt kan överskrida bilens maxlast.

Erik Lind

Ortoped Södertälje sjukhus