Ortopediskt Magasin nr 4 2020 by Ortopediskt Magasin

Ortopediskt magasin

nummer 4/2020 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Birgitta Ekstrand Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff Andreredaktör: Specialistläkare Christian Carrwik Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047 Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till samma e-postadress. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: sekreterare@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 4, 2020. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: Canstock Photo Genrebilderna i tidningen kommer från IStock och Mostphotos

Ortopediskt Magasin 4/2017

Ledare BIRGITTA EKSTRAND

TRE STRÅLANDE STJÄRNOR Alla år går till historien med sina händelser. 2020 som snart är till ända kommer väl ändå sticka ut i det historiska perspektivet med händelser som presidentval på kontinent i väster och pandemin i synnerhet. Detta nummer av Ortopediskt Magasin landar i brevlådorna dagarna mellan jul- och nyårshelgen.

ad har läsekretsen för önskemål och behov av att få sig till livs då? Så har mina tankar gått inför skrivandet av mitt bidrag till denna sida. Landade i att avstå fler reflektioner kring Covid-19, hellre bidra till distraktion med möjlighet till leenden och hjärtevärme. Berättelsen börjar precis som en annan text som läses dessa dagar. Följande är dock ej tagen ur Lukasevangeliets andra kapitel utan ur själva livet. Och det hände sig vid den tiden; nämligen vid en primärjour tidigt i karriären för snart tjugofem år sedan. Arbetet var ett tjugofyratimmarspass på självaste julafton på Länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Vid den tiden hade primärjouren både alla kirurgiska och alla ortopediska fall att omhänderta utöver avdelningsarbete och de kirurgiska ingrepp man hann att delta vid. Oftast fullt upp hela dygnet alltså. Märkligt nog var det ändå så att ett par tre av stadens, i dubbel bemärkelse, fallna medborgare brukade dyka upp med regelbundenhet på mina jourpass. Triagering var ett okänt fenomen då, patienterna passerade sjuksystrarnas nålsöga genom att övertygande hävda att jag lovat dem att komma. Oftast var själva besöket gott nog för dessa män som behövde en vänlig hand, en stunds samtal eller ett mindre bandage. Besöket summerades oftast i en enda dokumenterad rad i journalen. Adventstiden som föregick min julaftonsjour hade varit väldigt annorlunda. Få av mina hembakade pepparkakor hade gått åt trots att julaftonen nu var inne. Just innan jag skulle lämna mitt hem slog det mig att jag kunde ta med burken med pepparkakor och ett par flaskor julmust till jobbet. Allt för att ha i beredskap utifall om att ”mina herrar” skulle dyka upp. Framåt eftermiddagen bytte patientklientelet på akutmottagningen sedvanligt karaktär. Från förmiddagens sökande med

4 Ortopediskt Magasin 4/2020

verkligt vårdbehov övergick de sökande nu till att vara mer i behov av socialt omhändertagande. Just som det mörknat och tonerna av ”Kalle Anka och hans vänner önskar god jul” hade klingat ut så stod de där på rad, precis som jag anat. Oskar, Gösta och Veikko; alla tre med vädjande blickar i sin smutsiga trasighet. I samma ögonblick, på språng mot operation, fick jag besked om att mitt kommande ingrepp var framskjutet till förmån för ett mer prioriterat dito. Som av ett under uppstod tid att ta sig an dessa sargade människor. Insåg att inga sjukbesök skulle behöva dokumenteras och att sekretess var lågprioriterat. Alla tre männen lotsades in på ett och samma undersökningsrum och de slog sig ned i rad på britsen. De lät sig väl smaka av julmusten och av pepparkakorna som faktiskt tog slut. Jag hade sjungit alla julsånger jag kunde för herrarna när plikten kallade igen. De lommade nöjda ut i julaftonsnatten, mina tårar rann när jag ilade mot operationsavdelningen. Deras tack kom oväntat, en tidig lördagsmorgon i februari då jag inför kommande vasalopp tränade med rullskidor utmed Vätterstranden. Som tre skuggor dök de upp från ingenstans och ropade: – Doktorn, doktorn! Vi bjuder på blåbärssoppa! De hivade upp en termos men såg min tveksamhet. De lugnade mig med att muggarna var nya och rena, de var knyckta vid föregående besök på akuten. Glatt hällde de upp den blå drycken och räckte en mugg till mig. Förväntansfulla ögon såg på mig när jag ytterst försiktigt tog en klunk. Deras underbara skratt rullade som vågor ut över Vättern när jag drog efter andan. Blåbärssoppan var spetsad, merparten var ren sprit. Tre strålande stjärnor, som förövrigt benämnts med fingerade namn, har för längesedan lämnat livet. Tre strålande stjärnor anas ibland på himlavalvet. Tre strålande stjärnor påminner ännu om vad som egentligen är meningsfullt, inte minst i bistra pandemitider.

Birgitta Ekstrand

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Implantat

Innehåll

nr.4 4 Ledare 6-49 Tema: Geriatrisk Traumatologi

24 54 56

Inledning Fallna kvinnor och brutna män En ren olycka – finns den? Norsjöprojekt för bättre folkhälsa Du är det du äter Skörhet Fallinducerande läkemedel Fysisk träning på recept till traumapatienterna Det finns ett huvud som är viktigare än lårbenshuvudet Omvårdnad vid geriatrisk traumatologi Halsbrytande! Geriatriskt trauma – om att ramla i livets utförbacke Thorax- och bukskador Vad vi vet, och inte vet, gällande höftfrakturerna Nedre extremiteten – hur undvika mobilisering? Operation för höftraktur inom 24 timmar Replik till Operation för höftraktur inom 24 timmar

50 Kvinnliga ortopeder i Sverige 52 SOF-nytt

Rapport från SOF:s digitala årsmöte

54 SOIF-nytt

Tre kortintervjuer med fokus på fallprevention

56 Epiphysen

Enkätundersökning bland 234 ST-läkare

59 Sammandrag ur ACTA Orthopaedica 61 Pompe 62 Vinspalten

62 Ortopediskt Magasin 4/2020

Tema: Geriatrisk traumatologi

Tema

Geriatrisk traumatologi Ökningen av gamla och mycket gamla i rika länder har ändrat traumapanoramat. Bara på några generationer har vi har fått nya populationer: friska, aktiva geronter med krav och förväntningar, men också sjuka och skröpliga åldringar. Bättre kirurgi, anestesi och medicin ger nya verktyg för att behandla våra traumapatienter, där den geriatriska traumatologin nu tar över 70% av vårdplatserna. Och värre blir det: antalet 80+ kommer att fördubblas.

n av de bärande tankarna på Nya Karolinska var flöden. Så tänker man för barn – specialavdelningar för akuta fall, med lektanter och allt. Mer sällan så för akuta sjukdomar/skador i livets slutskede, som ju drar lejonparten av vårdkostnaderna och som borde kunna gå att organisera smartare, bättre, billigare och framförallt mer proaktivt. Det har skett en förbluffande demontering av åldringsvården: de gamla förkättrade geriatriska klinikerna hade faktiskt betydande rehabresurser. De kallas nu eufemistiskt för boenden, och är nästan helt strippade på medicinska resurser. Och för säkerhets skull såg ädelreformen till att minska transparens och ansvarstagande genom vattentäta skott mellan kommun och landsting.

patienterna gamla och sjuka och det är svårt att veta just vilket strå som knäcker kamelens rygg.

Ofta är skadan i sig inte det största av den äldre patientens problem: komorbiditet, polyfarmaci, social isolering, inaktivitet och malnutrition för att nu bara nämna några av de dussintals faktorer som tillsammans gör behandlingen så svår. Därför är det en smula förvånande att man ännu inte sjösatt liknande kampanjer för andra skademekanismer som så framgångsrikt minskat döden på vägar och arbetsplatser. Det beror nog på att många tror att ”olyckor” beror på otur eller olycka och därmed är opåverkbara. Dessutom är

Men på makronivå går det att följa mönster och trender, vilket är förutsättningen för allt folkhälsoarbete. Den återkoppling av statistik som är grunden för trafiksäkerhet saknas för de vanligaste skadorna.

6 Ortopediskt Magasin 4/2020

Här försöker vi presentera ett bredare perspektiv på geriatrisk traumatologi med en uppdatering av de imponerande framsteg som skett under de senare decennierna. Även om frakturer är vanligast – 40% av de skador som kommer till

akuten – så är hjärn-, thorax- och bukskador vanliga, och många har naturligtvis flera skador. Skademekanismerna respekterar inte specialitetsgränser. Stortrauma hos äldre är lyckligtvis ovanliga, men fallskador utgör efter medelåldern ungefär lika många procent som kronologisk ålder. Det är en utbredd missuppfattning att alla fallskador, från stående eller lägre, är ”lågenergiskador” Rörelseenergin är proportionell mot massan gånger hastigheten i kvadrat, och om man inte kan ta mot sig kan triviala fall lätt bryta även normalstarka ben. Det beror också på hur man faller: femur tål mycket mer i längsriktningen än på tvärsan. Visst, behandlingen kan bli bättre, men vi måste satsa mer på skadeprofylax för fallskador som dödar och invalidiserar fler än alla andra skademekanismer tillsammans. Geriatriska patienter dominerar Sveriges traumavård. Skadan i sig är ofta inte det patientens största problem. Som vid barnkirurgi krävs specialkompetens av hela vårdteamet Skador är inte olycka eller otur utan kan ofta undvikas. Det krävs att vi återför statistik på gruppnivå för att följa multiprofessionella interventioner.

SAMMANFATTNING: • Om man inte kan parera så kan även fall från stående ge högenergivåld. • Skelettets hållfasthet varierar kraftigt beroende på våldets riktning. • Fallskador dominerar helt den geriatriska traumascenen. • För bättre resultat måste vi se till hela patienten. • Det finns ett huvud som är större än caput femoris. • Fall-profylax hos gamla är skandalöst eftersatt.

Olle Svensson

Professor Umeå universitetssjukhus Ortopediskt Magasin 4/2020 7

20-11-28 13:49

Tema: Geriatrisk traumatologi

Fallna kvinnor och brutna män OM_Geriatriskt skadepanorama_201126[1].docx

ndelen frakturer var kring 40%, varav höftfraktur 36%. Med stigande ålder lokaliseras akturerna mer proximalt och kaudalt. Höft, handled och humerus/skuldra stod för 73% av a frakturer.

edan den procentuella anatomiska distributionen av frakturer hos 85+. Kvinnor rött.

age groups öftfrakturerna dominerar; perifera frakturer är ovanliga. Bäckenfrakturer räknas här till

Geriatriskt skadepanorama

len. Skillnaden är stor mot mönstret hos de ungdomar som ännu inte fyllt 75 (data visas 2020-11-28 13:49 .

39 chars

OM_Geriatriskt skadepanorama_201126[1].docx

85+

Men n=933

SAMMANFATTNING:

Women

11 11

n=2,903

• Frakturer utgör knappt hälften.

• Med tilltagande ålder lokaliseras frakturerna mer proximalt och kaudalt.

• Höft- och huvudskadorna visar de neuromuskulära skyddsreflexernas betydelse.

• Fallskador dominerar helt panoramat.

• Ungefär 10% av de allra äldsta söker akuten för skador varje år.

Ovan den procentuella anatomiska distributionen Här – ii ett helikopter perspektiv – varpå ”mjukdelsDenna grova indelning anatomiska regioner ger aspekter mekanismerna vid av frakturer hos 85+. Kvinnor rött. Höftfrakturerna skadorna” dvs skador som inte varskyddsreflexerna frakturer lika som dämpar den skademekanismen fall. Den belyser de neuromuskulära dominerar; perifera frakturer är ovanliga. Bäckenmånga frakturerna. flesta som triviala kinetiska energin, massansom gånger hastighetenDe i kvadrat, i sig lyckligtvis. är tillräcklig att bryta även frakturer räknas här till bålen. Skillnaden är stor mot normalstarka höfter på unga friska människor vid handlösa sidledes fall. mönstret hos de ungdomar som ännu inte fyllt 75 (data visas ej).

Som för andra skador—trafik, industri, barn—måste vi minska även fallskador, främst hos 2 (5) äldre-äldre. Annars kommer det inte att finnas utrymme för så mycken annan ortopedi.

Trafikskador drar samhällskostnader för 23,5 miljarder kronor per år, fallskador 24,6. Men

hur mycket läggsfrakturerna ner på profylax? Trafik 43,2 och falloch 3,4 miljarder! OchHöft, det mesta mer proximalt kaudalt. Skadorna hos äldre och äldre äldre fallprofylaxen sker i näringslivet, där det finns lagar som håller arbetsgivaren ekonomiskt handled och humerus/skuldra stod för 73% skiljer sig markant från dem i yngre ansvarig.1 Läs MSB:s rapport! Dess enda fel är titeln. Det är naturligtvis inte fråga om otur av alla frakturer. åldrar. Konsekvenserna likaså. Falleller olycka. Se Urban Janlerts översikt sidan X skador dominerar. Kvinnor faller av Nästan hälften av mjukdelsskadorna lokanågon anledning mer än män. liserade till huvudet, vilket visar att fallen

2539 chars

ett populationsbaserat konsekutivt material av 220 014 skadetillfällen som kom till akuten, alla specialiteter på Norrlands universitetssjukhus 1993—2014, dominerade fallskadorna. Fallskadornas procentuella andel motsvarande ungefär den kronologiska åldern, och de svarade också för över 70% av vårddagarna. I dag är siffran 80% eftersom yngre och friskare opereras polikliniskt. Andelen frakturer var kring 40%, varav höftfraktur 36%. Med stigande ålder lokaliseras

8 Ortopediskt Magasin 4/2020

är handlösa eftersom patienterna inte kan parera. Traumatiska hjärnskador ovanliga, kanske några procent, men förmodligen ofta diagnosticeras som stroke. Notera att buk/ thoraxskador ligger kring 10%. Denna grova indelning i anatomiska regioner ger aspekter på mekanismerna vid skademekanismen fall. Den belyser de neuromuskulära skyddsreflexerna som dämpar den kinetiska energin, massan gånger hastigheten i kvadrat, som i sig är tillräcklig att bryta även normalstarka höfter på unga friska människor vid handlösa sidledes fall.

4 (5)

ereras polikliniskt.

lskador dominerar helt i högre åldrar, procentuellt motsvarande åldern. 100% 90% 80% 70%

Övriga

60% 50%

Foto: Västmanlands läns museum

Stiftelsen skobranschens utvecklingsfond

40%

Fall

30% 20%

Trafik

10% 0%

Ledigförklarar forskningsanslag för:

skadepanorama_201126[1].docx 00- 05- 10- 15- 20- 25- OM_Geriatriskt 30- 3540- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- 95+

2020-11-28 13:49

Fallskador dominerar helt iDethögre åldrar, procentuellt Höftfrakturerna hade en unik incidens-ökning. beror på skademekanismen sidledes fallskadorna (n=27 påfrakturer patienter 64+. fall när patienten inte kan ta mot402) sig. Övriga ökade oftast bara 2-3 gånger, några som fotledsfrakturer minskar.

motsvarande åldern. Därför tog vi ut

rför tog vi ut fallskadorna (n=27 402) på patienter 64+. REFERENS

Incidensökning höftfraktur, Kvinnor rött. Män blått

1. Myndigheten för samhällskydd och beredskap. Fallolyckor. 2014. https://rib. msb.se/filer/pdf/27442.pdf

Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i fråga om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar. Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2021

till ca 600 000 kr.

• Ansökningsblanketter kan rekvireras

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90+

genom Anneli Johansson, Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset,

Här—i ett helikopter perspektiv—var ”mjukdelsskadorna” dvs skador som inte var frakturer Höftfrakturerna hade en unik incidens-ökning. Det lika många som frakturerna. De flesta triviala lyckligtvis.

beror på skademekanismen "sidledes fall" när paNästan hälften av mjukdelsskadorna lokaliserade till huvudet, vilket visar att fallen är tienten inte kan taintemot sig.Traumatiska Övriga hjärnskador frakturer ökade handlösa eftersom patienterna kan parera. ovanliga, kanske några procent, men förmodligen ofta diagnosticeras som stroke. att oftast bara 2-3 gånger, några som tillNotera exempel buk/thoraxskador ligger kring 10%. fotledsfrakturer minskar.

39 chars

751 85 Uppsala, tel: 018-611 44 67.

Magnus Hellström

Statistiker Umeå universitetssjukhus

E-post: anneli.johansson@akademiska.se Ytterligare 1 (5)information genom

professor Olle Nilsson, tel: 018-611 44 69 Som för andra skador – trafik, industri, barn – måste vi minska även fallskador, främst hos äldre-äldre. Annars kommer det inte att finnas utrymme för så mycken annan ortopedi. Trafikskador drar samhällskostnader för 3 (5) 23,5 miljarder kronor per år, fallskador 24,6. Men hur mycket läggs ner på profylax? Trafik 43,2 och fall 3,4 miljarder! Och det mesta fallprofylaxen sker i näringslivet, där det finns lagar som håller arbetsgivaren ekonomiskt ansvarig.1 Läs MSB:s rapport! Dess enda fel är titeln. Det är naturligtvis inte fråga om otur eller olycka. Se Urban Janlerts översikt på nästa uppslag.

2539 chars

Ansökan i 5 exemplar ska senast den 1 mars 2021 vara stiftelsen tillhanda på adress:

Olle Svensson

Professor Umeå universitetssjukhus

Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA

Fredrik Röding

Överläkare, Ortopedkliniken Sunderby Sjukhus, Luleå Ortopediskt Magasin 4/2020 9

Tema: Geriatrisk traumatologi

En ren olycka – finns den? preventionens pappa”) var Ragnar Berfenstam (1916-2009), Sveriges tredje professor i socialmedicin i Sverige (Umeå), senare kallad till den första professuren i socialmedicin i Uppsala.

Med en olycka brukar vi mena en icke avsiktlig skada, till skillnad från de avsiktliga (som självskadebeteende och självmord). Nära i tanken ligger då att olyckan, eftersom det inte ligger någon avsikt bakom skeendet, har en slumpartad förklaring.

Ragnar Berfenstam har själv berättat att han hade en del svårigheter med det kliniska arbetet som barnläkare: de svårt sjuka barnen berörde honom så starkt. Han insåg att han skulle kunna göra mer för alla dessa utsatta barn i sin forskning och undervisning och det han fokuserade på var just olycksfall bland barn och ungdomar.

å betraktade vi också sjukdomar förr i tiden – de var resultatet av tillfälligheternas spel eller gudarnas straff. Först när man noggrant började räkna på morbiditet och mortalitet under 1600-talet och upptäckte att de ingalunda var slumpmässigt fördelade vare sig i tiden eller i rummet, insåg man att det måste finnas någon systematik, någon form av orsak, bakom skeendet. Med epidemiologin som verktyg – och då måste vi komma ihåg att epidemiologin bara kan studera systematiska skillnader, slumpmässiga skillnader ligger utanför epidemiologins studieförmåga – har vi sedan dess lärt oss mycket om sjukdomars uppkomst och hur vi kan förebygga dem. Men hur är det med olyckor? Karin Melinder gör i sin avhandling om säkerhetstänkande1 en intressant jämförelse mellan trafikolyckor i olika länder i Europa och konstaterar att inställningen varierar avsevärt. I flera länder runt Medelhavet (med mycket höga dödstal) tycks man i större utsträckning betrakta trafikolyckor som resultat av tillfälligheternas spel eller möjligen som ett Guds straff, medan man i de skandinaviska länderna mer ser mekanismerna bakom olyckorna. Skador är sällsynt välanpassade för förebyggande arbete eftersom det vanligen inte råder någon diskussion om orsaken till skadan (i motsats till många andra sjukdomar med komplex eller okänd etiologi, t.ex. alla dessa ”idiopatiska” diagnoser). En märkesman bakom skadepreventionen i Sverige (understundom med epitetet ”olycks10 Ortopediskt Magasin 4/2020

RAGNAR BERFENSTAM (1916-2009) ”Denna artiga och anspråkslösa man kan med rätta beskrivas som olyckspreventionens pappa. Hans vägledande hand har varit närvarande vid de flesta av världens större centrum för skadeförebyggande arbete. … Arvet från Berfenstam suddar ut gränsen mellan forskning och handling. Man räddar inte liv genom akademiska avhandlingar utan genom att gå ut och påverka dem som har makten att tillämpa forskningsresultaten. Ett oräkneligt antal barn har räddats till livet tack vare Ragnar Berfenstams arbete. Ännu fler liv kommer att räddas om hans arbetsmetoder användas av fler.”

Abraham B Bergman i sin ledare i Injury prevention från år 2000 med rubriken ”Ragnar Berfenstam’s legacy”

Ragnar Berfenstam var banbrytande då det gällde skadepreventionen bland barn och ungdomar, såväl nationellt som internationellt. En ”Samarbetskommitté mot barnolycksfall” inrättades 1954 just för att öka barnsäkerhetsarbetet. Samarbetskommittén kan med dagens terminologi karakteriseras som ett nätverk av frivilligorganisationer och myndigheter. Den ledande trion i denna kommitté var barnkirurgen Theodor Ehrenpreis vid Karolinska institutet, Ulla Bonde, administratör vid Rädda barnen och Ragnar Berfenstam. Medan den officiella kommittén sammanträdde två eller tre gånger per år träffades dessa tre aktivister varje månad, under 25 år. Syftet var inte att organisera stora säkerhetskampanjer. Arbetet bestod i att försöka övertala många aktörer att arbeta för barnens säkerhet. Sjösäkerheten blev ett ansvar för Röda korsen, NTF och andra motororganisationer övertalades att arbeta mer för trafiksäkerheten, läkare och brandmän arbetade för att göra bättre livräddande insatser på olycksplatsen och i ambulanserna, socialarbetare och distriktssköterskor uppmuntrades och tränades i att bevaka säkerheten i hemmen. Genom att på detta sätt entusiasmera andra och på olika sätt lyfta fram barnsäkerhetsarbetet lyckades man nå oanade framgångar. Under de 25 åren som kommittén verkade halverades skadedödsfallen bland barn 0-14 år från 400 per år till cirka 200 per år.

mmitté var barnkirurgen Theodor Ehrenpreis vid Karolinska institutet, Ulla Bonde, administratör Rädda barnen och Ragnar Berfenstam. Medan den officiella kommittén sammanträdde två eller gånger per år träffades dessa tre aktivister varje månad, under 25 år. Syftet var inte att organisera ra säkerhetskampanjer. Arbetet bestod i att försöka övertala många aktörer att arbeta för rnens säkerhet. Sjösäkerheten blev ett ansvar för Röda korsen, NTF och andra otororganisationer övertalades arbeta mer för trafiksäkerheten, och brandmän arbetade ”Curera, sägerattdoctorerne, kan ske läkare genom att göra bättre livräddande insatser på olycksplatsen och i ambulanserna, socialarbetare ochSAMMANFATTNING: medicamenter och ofta nog genom en • ”Rena olyckor” i be- triktssköterskor uppmuntrades och tränades i att bevaka säkerheten i hemmen. tydelsen slumpmässigt

lycklig slump. Men förekomma kan endast

inträffade skador

nom attske på detta sätt entusiasmera genom vett.”andra och på olika sätt lyfta fram barnsäkerhetsarbetet existerar knappast. kades man nå oanade framgångar. Under de 25 åren som kommittén verkade halverades • De flesta olyckor har Thomas Thorild: Handbok för omtänksamma hushåll en orsak – och orsaken adedödsfallen bland barn 0-14 år från 400 per år till cirka 200 eller per hvad år. Barnsäkerhetsarbetet i Diäten som rörer helsans vård i kan man i många både föräldrar Lund 1795 erige kom att bli en förebild för många länder och RagnarförBerfenstam äroch enbarn. världsauktoritet, fall göra något åt, dvs. förebygga. tydligt mer känd utomlands än i Sverige där han med sitt blygsamma sätt inte gjort så stort väsen En pionjär inom det sig. Men det räcker fortfarande att jämföra skadedöda barn i Sverige med nästan vilket annat• land förebyggande arbetet m helst och inse att en del av oss, och en del av våra barn, kanske har honom att ytterst tacka för var professor Ragnar Berfenstam som under vi lever. Framgångsrika kirurger blir ofta ihågkomna, men de som förhindrat skador och mer än 25 år ägnade kdomar faller lätt i glömska. en stor del av sin

Dödlighen bland barn 1-14 år

professionella verk- samhet åt att driva det olycksfallsförebyggande arbetet framåt.

• Som ett resultat har Sverige idag ett av de lägsta olyckstalen i världen då det gäller skador bland barn och ungdomar. • Det är troligt att en del av oss och våra barn har räddats till livet genom åtgärder som initierades genom hans arbete.

Figur över dödligheten i skador bland barn 1-4 respektive 5-14 år under perioden 1980-1995 i fem Europeiska länder. Notera Sveriges gynnsamma utfall framför allt från 1985 och framåt jämfört med övriga länder, särskilt bland de allra yngsta.

• Nu är det vårt ansvar att fullfölja detta arbete även bland vuxna och äldre.

ur över dödligheten i skador bland barn 1-4 respektive 5-14 år under perioden 1980-1995 i fem ropeiska länder. Notera Sveriges gynnsamma utfall framför allt från 1985 och framåt jämfört med riga länder, särskilt bland dei Sverige allra yngsta. Barnsäkerhetsarbetet kom att bli förebygga så många skador som möjligt.

REFERENSER

en förebild för många länder och Ragnar Det ger visserligen inte samma berömBerfenstam är en världsauktoritet, betydligt melse som om man behandlar skadan på 1. Melinder K. In search of risk and safety cultures: mer känd utomlands än i Sverige där han ett framgångsrikt sätt (vem minns namnet empirical and theoretical med sitt blygsamma sätt inte gjort så stort på den som uppfann bilbältet?)2 och den akt med väsen att våravkunskap ökar blir förekomsten av rena, slumpmässigt åstadkomna olyckor allt considerations in the settings sig. Men det räcker fortfarande förebyggande uppgiften nämns inte heller i of northern and western att jämföra skadedöda barn i Sverige med Läkarförbundets etiska regler (däremot bota, re. Att träffas av en meteorit kan möjligen räknas dit, men att halka i backen, eller ramla frånEurope. en Stockholm 2000. nästan vilket annat land som helst och inse lindra och trösta). Men visst är det vårt ansvar ge kan knappast ses som en ”ren olycka”. Sand och broddar, stegar med ledstänger eller placering att en del av oss, och en del av våra barn, att se till att alla de barn och ungdomar 2. Nils Bohlin (1920-2002) fick kanske har honom att ytterst tacka för att vi som räddats till livet av de som gått i Ragnar år 1958 patent på trepunktsbältet, efter en idé av Roger lever. Framgångsrika kirurger blir ofta ihågBerfenstams fotspår också får en så säker W Grisold och Hugh De komna, men de som förhindrat skador och ålderdom som möjligt? Haven. sjukdomar faller lätt i glömska. I takt med att vår kunskap ökar blir förekomsten av rena, slumpmässigt åstadkomna olyckor allt färre. Att träffas av en meteorit kan möjligen räknas dit, men att halka i backen, eller ramla från en stege kan knappast ses som en ”ren olycka”. Sand och broddar, stegar med ledstänger eller placering av t.ex. husgeråd så att man når dem utan hjälpmedel kan vara viktiga insatser för att förebygga fallolyckor. Som verksamma inom hälso- och sjukvården är det förstås vår skyldighet att försöka

Urban Janlert

Professor emeritus i socialmedicin Umeå universitet Ortopediskt Magasin 4/2020 11

Tema: Geriatrisk traumatologi

Norsjöprojekt för bättre folkhälsa

Befolkningsinriktat hälsoarbete

Individinriktade preventionsinsatser

– strategier för minskad hjärt/kärlsjukdom På 80-talet oroades befolkningen i Norsjö över att så många drabbades av hjärtinfarkt och stroke. Västerbotten hade 20% högre hjärt/kärl-dödlighet än riket, och Norsjö 20% mer än länet.1 Därför startade 1985 Västerbottens läns landsting ett preventivt projekt.

et fanns då ingen mall i Sverige för breda interventioner. Vi använde bästa tillgängliga kunskap, med Norsjö kommun som experimentalfält, med erfarenheterna från prevention i Nordkarelen – som också hade mycket hög kardiovaskulär morbiditet och mortalitet: nämligen Populations- och högriskstrategi.2 Varför? Orsakerna till hjärt-kärlsjukdomar beror främst på livsstilsfaktorer. Kostvanor som hyperkolesterolemi, rökning, låg fysisk aktivitet och psykosociala faktorer. Ärftliga orsaker finns givetvis men de är av underordnad betydelse. Vi försökte därför nå så många som möjligt och i regel utan läkemedelsbehandling. Högriskstrategin var screening av personer med hög risk och hos dessa även inkludera optimal läkemedelsbehandling. Vår slogan var: ”Det är bättre att många ändrar sig lite, än att få ändrar sig mycket. Det krävdes betydande samverkan med lokalsamhället: skola, tandhälsovård, frivilliga organisationer inom kultur, idrottsföreningar, studieförbund, media samt Norsjö kommun. Ett särskilt samarbete utvecklades med handeln genom introduktion av livsmedelsmärkning. Detta ledde senare till nyckelhålsmärkningen av livsmedel.

12 Ortopediskt Magasin 4/2020

Motståndet blev enormt! Varför slänga tid, kraft och pengar på friska personer när sjuka stod i kö? Högst skrek universitetet: Det saknades evidens att kolesterolsänkning betydde något för hjärt/kärlsjukligheten. Att påverka kolesterolnivåerna utan mediciner med livsstil var omöjligt, och dessutom fanns inga bra mediciner (vilket i sig var rätt på den tiden). Livsstilsförändringar kunde bara välutbildade ta till sig och kvinnor kunde inte sluta att röka! Uppfattningen om hög hjärt/kärl-dödlighet skulle sökas i genetiska faktorer, mjukt vatten, selenbrist eller andra mineraler. Alternativa förklaringar, ”sanningar” flödade bland allmänhet och media. Men projektet var väl förankrat i den politiska och medicinska ledningen av projektet. Högriskstrategin koncentrerades till vårdcentralen i Norsjö, som blev den central organisationen för projektet. Målsättningen var att skapa en arena för individuell kommunikation om hälsoproblem och behov av individuellt utformade åtgärder. Screeningen och hälsosamtalet visade sig i senare utredningar vara den viktigaste påverkansfaktorn. Varje individ som screenades fick en individuell återkoppling baserad på testresultaten från screeningen. Det specifika Norsjö-projektet som pågick under åren 1985–1994 genomfördes årligen. Anslutningen var mycket hög, i regel över

SAMMANFATTNING: • Folksjukdomar kan inte lösas utan primär prevention. • Folksjukdomarnas komplikationer kräver sjukvårdsinsatser. • Bred och gränsöverskridande samverkan krävs för den primära preventionen. • En ledande organisation med goda stödjande strukturer är helt nödvändig för framgång. • Samarbete. Denna typ av befolkningsinriktad prevention väcker ofta mer eller mindre stort motstånd. Att utveckla ett brett samarbete är en nyckelfaktor. • Tvärvetenskapligt arbete. Okonventionellt men effektivt. • Gränsöverskridande. Arbeta med alla involverade, såväl yrkeskategorier, myndigheter som ideella krafter inom olika föreningar. • Goda strukturer. Vårdcentralen blev navet, kommunen, skolan, tandvården blev stödstrukturer.

med inriktning ortopedi.

Vi söker anestesiolog med inriktning ortopedi

Capio Ortopediska Huset ligger centralt beläget vid Globen i Stockholm och är en av Stockholms största elektiva enheter. Vi bedriver elektiv ortopedi med inriktning höft/knäplastiker, avancerad fotortopedi och artroskopisk axel- och knäkirurgi. Årligen görs ca 4 000 operationer, varav 1 400 höft/knäplastiker.

REFERENSER:

1. Hälsoproblem i Västerbottten - en ny syn på planering. Rapport till landstingsmötet i Väster- Kliniken har 4 operationssalar och 19 vårdplatser för inneliggande vård. botten den 23-24 maj från projektet Hälsoproblem i ett landsting: ett planeringsunderlag. ambitioner och harHuset som mål att vara störstbeläget och bästvid och det självklara valet för både Capio Ortopediska ligger centralt Globen i Stockholm (Health problems in Västerbotten County-a novel Vi har höga remittenter ochoch är patienter. en av Stockholms största elektiva en heter. Vi bedriver elektiv planning approach) Stockholm: Spri, 1984.

ortopedi med inriktning höft/knäplastiker, avancerad fotortopedi och 2. L. Weinehall, G Hellsten, K Boman and G Vi har nuartroskopisk behov av att förstärka med engörs kompetent anestesiolog med vana av ortopedisk axel- ochorganisationen knäkirurgi. Årligen ca 4 000 operationer, Hallmans. Prevention of cardiovascular disease söker därför dig som sedan flera år är specialist i anestesiologi och intensivvård och drivs av en in Sweden: The Norsjö community intervention kirurgi. Vivarav 1 400 höft/knäplastiker. programme- Motives, methods and intervention vilja att arbeta kvalitetsinriktat och effektivt med omsorg om såväl patienter som medarbetare. Ett aktivt components. Scand J Public health 29 (suppl 56),deltagande i det kontinuerliga förbättringsarbetet är en självklarhet i vår vardag. Det finns bra Kliniken har 4utvecklingsarbete operationssalarför och vårdplatser för som inneliggande 2001. möjligheter att bedriva att19 behålla positionen en modernvård. och ledande klinik 3. Stegmayr B, Lundberg V, Asplund K.The events registration and survey procedures in the Northern Sweden MONICA Project.. Scand J Public Health Suppl. 2003;61:9-17. doi: 10.1080/14034950310001441.

inom såväl slutenvård som dagkirurgi.

Vi har höga ambitioner och har som mål att vara störst och bäst och det

självklara valettrivas för både remittenter och patienter. Du skall vara engagerad, att arbeta i en produktiv miljö, ha ett gott omdöme, goda referenser och en uttalad känsla för service.

Vi har nu behov av att förstärka organisationen med en kom-

För ytterligare information välkommen kontakta petent anestesiolog medattvana av ortopedisk kirurgi. Vi söker VD / verksamhetschef Martin Thorsell, martin.thorsell@capio.se

därför dig som sedan flera år är specialist i anestesiologi och intensivvård och drivs av en vilja att arbeta kvalitetsinriktat och Capio Ortopediska Huset ingår i Affärsområde Capio Ortopedi som även innefattar Ortopeden på S:t Görans 90%. Det utformades för att kunna jämeffektivt med och omsorg om Visåväl Ettledande privata Sjukhus, Artro Clinic, Motala Movement. är en patienter del av Ramsaysom Santémedarbetare. som är en av Europas föras med WHO:s MONICA-projekt för norra aktivt deltagande i det kontinuerliga förbättringsarbetet är en vårdkoncerner. 3 Sverige och med andra MONICA-projekt i självklarhet i vår vardag. världen. capio.se/specialist/stockholm/ortopediska-huset/

Redan tidigt kunde hälsovanorna förbättras med bättre kost och minskad rökning. Kolesterolvärdena minskade 17% för män och 20% för kvinnor. Blodtrycket minskade med 10 mm Hg för män och 11 för kvinnorna – utan förändring av läkemedel. Rökningen minskade med 32% för männen och 3% för kvinnorna. En tidig analys visade också på en nedgång i hjärtinfarkter inom samtliga samhällsklasser. Före projektet fanns, som nämnts, ett antal ”sanningar” om möjligheterna att ändra människors levnadsvanor för bättre hälsa. Alla kom på skam. Folksjukdomar kopplade till livsstil kan ej medicineras bort, även om medicinska insatser naturligtvis också behövs.

Det finns bra möjligheter att bedriva utvecklingsarbete för att behålla positionen som en modern och ledande klinik inom såväl slutenvård som dagkirurgi. Du ska vara engagerad, trivas att arbeta i en produktiv miljö, ha ett gott omdöme, goda referenser och en uttalad känsla för service. För ytterligare information välkommen att kontakta VD/verksamhetschef Martin Thorsell, martin.thorsell@capio.se Capio Ortopediska Huset ingår i Affärsområde Capio Ortopedi som även innefattar Ortopeden på S:t Görans Sjukhus, Artro Clinic, Motala och Movement. Vi är en del av Ramsay Santé som är en av Europas ledande privata vårdkoncerner. Hemsida: capio.se/specialist/stockholm/ortopediska-huset/

Kurt Boman

Senior professor, överläkare Forskningsenheten, medicin-geriatrik-kliniken Skellefteå lasarett Umeå universitet Ortopediskt Magasin 4/2020 13

32 33 34 35

andra är inaktiva. Övervikt, fetma, undervikt och undernäring finns representerat i samma ålder. Vissa äldre bör därför fortsatt rådas att äta näringsrikt och energisnålt5 men med något ökat fokus på protein. För äldre med nedsatt aptit behöver maten vara energi- och näringstät, samt fördelas i små portioner över dygnet för att optimera energi- och näringsintag.

Utmaning

Tema: Geriatrisk traumatologi

Du är det du äter 37 Insikten att som äldre behöva förändra sina matvanor kan vara en utmaning. Med rådande kroppsideal som glorifierar viktnedgång kan det vara svårt att ta till sig att ofrivillig viktnedgång kan 38 vara negativt och bör motverkas. Om det tidigt i åldrandet skulle vara möjligt att stötta äldre till 39 positiva förändringar kring mat och fysisk aktivitet skulle det sannolikt ge många äldre flera friska år 40 till livet. Aptitlöshet, viktnedgång och muskelsvaghet är symtom som äldre och deras anhöriga bör 41 1 Bra mat och fysisk aktivitet kan skjuta vara uppmärksamma De är tecken på att semot över folkhälsan. sina matvanor. 42 Dåliga matvanor och tobak på. är dagens största hot

upp43risken för viktnedgång orkeslöshet och minska risken för fallskador. Livsmedelsverket gjorde 2019 en Förf tackar Inger Steven, livsmedelsverket för faktaunderlag. genomgång av nutrition och hälsa hos äldre.3

Figur44 2. Tallriksmodeller för aktiva och äldre med minskad aptit (Livsmedelsverket 2018). • Aptitlöshet, viktnedgång och muskelsvaghet är symtom som bör uppmärksammas. • Aktiva personer över 65 år med bra aptit rekommenderas att äta utifrån de svenska kostråden samt se till att få i sig tillräckligt med protein. • Äldre nedsatt aptit behöver anpassa attminskad maten blir energi- och näringstät, samt fördelad på 6-8 tillfällen över dygnet. 45med Figur 2 Tallriksmodeller för aktivakostråden och äldre så med aptitmer (Livsmedelsverket 2018) • Institutionsboende kan behöva D-vitamintillskott. • Det46 är viktigt att får i sig tillräcklig mängd vätska. • äldre Aptitlöshet, viktnedgång och muskelsvaghet är symtom som bör uppmärksammas

47 48

•

Aktiva personer över 65 år med bra aptit rekommenderas att äta utifrån de svenska kostråden samt se till att få i sig tillräckligt med protein

49 50

ånga hälften inhet. och Detnäringstät, kan också bidra till undernäring och • äldre Äldreoch medöver nedsatt aptit behöver anpassa kostråden så att maten blir mer energi samt fördelad i 68 tillfällen över dygnet stitutionsboende är undernärda öka risken för skörhet och sarkopeni.3 BEDÖMNING AV i dagens Sverige; det försämrar UNDERNÄRING 51 • Institutionsboende kan behöva muskelstyrka och ökar risken för D-vitamintillskott UNDERNÄRING • Oavsiktlig viktförlust, fall. För traumavården är på kort sikt det viktiUndernäring är ett tillstånd där brist på 52att optimera • Det är viktigt att äldre får i sig tillräcklig mängd vätska. säg, över 4-5 kg. Väg gaste läkningsbetingelserna, och energi, protein eller andra näringsämnen och mät patienterna! på längre sikt att minska risken för återfall har orsakat mätbara och ogynnsamma och53 nya skador. Det är då rationellt och kostförändringar i kroppens sammansättning • Ätsvårigheter, t.ex. aptinadseffektivt att i samband med vårdkoneller funktion, eller av en persons sjuktlöshet eller tugg- och takterna göra en nutritions-bedömning och domsförlopp. I dagens Sverige förekommer sväljproblem sprida läkemedelsverkets material till äldre undernäring framför allt bland äldre och är • Undervikt, BMI mindre patienter och undernärda äldre kollegor. Bra en stor utmaning inom äldreomsorgen. När än 20 under 70 år eller och lättillgänglig information finns på www. vi blir äldre minskar energibehovet, oftast BMI är mindre än 22 livsmedelsverket.se/aldre. som en följd av minskad fysisk aktivitet. Trots för 70+ . detta är det vanligt att äldre inte kommer Nutritionsstatus kan grovt uppskattas med upp i rekommenderat energi- och näringsbody mass index, BMI, vikten delat med intag. Ofta för att aptiten har minskat mer längden i kvadrat (kg/m2). BMI finns på labän energibehovet – det äts helt enkelt för lite listan; det ger också en grov uppfattning om mat. benmineraltätheten. BMI liksom förändringar av nyliga förändringar av längd och vikt är Vuxna över 65 år är en grupp med skilda klinisk hårdvaluta i många bedömningar.2 behov. En del är mycket aktiva, vissa hårt Nutritionen påverkar indirekt fallrisk genom idrottande medan andra är inaktiva. Övermånga mekanismer.3 Betydelsen av tillräckvikt, fetma, undervikt och undernäring finns ligt med protein för att behålla muskelfunkrepresenterat i samma ålder. Vissa äldre bör tion i ökad ålder är väl studerad. Matvanor därför fortsatt rådas att äta näringsrikt och som täcker energi- och näringsbehov, energisnålt5 men med något ökat fokus på framför allt protein ger förutsättningar för protein. För äldre med nedsatt aptit behöver att bibehålla funktion i hög ålder. För lågt maten vara energi- och näringstät, samt energiintag på grund av för lite eller ensidig fördelas i små portioner över dygnet för att mat leder till viktnedgång och muskelsvagoptimera energi- och näringsintag. 14 Ortopediskt Magasin 4/2020

2020-12-02 21:39:00

OM4 Du är det du äter_2010

Total kontroll med COAPT

Du är det du äter

2 3 4 5 6 7 8 9 0

Mönsterigenkänning från COAPT är den smarta tekniken inuti din protes som ger dig total kontroll. Dåliga matvanor och tobak är dagens största hot mot folkhälsan.1 Bra mat och fysisk aktivitet k skjuta upp risken för viktnedgång orkeslöshet och minska risken försåfallskador. Kontakta oss berättar viLivsmedelsverke mer! 3 gjorde 2019 en genomgång av nutrition och hälsa hos äldre. Många äldre och över hälften institutionsboende är undernärda i dagen Sverige; detsupport@fillauer.com försämrar muskelstyrka och ökar risken fall. För traumavården är på kort sikt det viktigaste att+46 optimera och på (0)8 505läkningsbetingelserna, 332 00 sikt att minska risken för återfall och nya skador. Det är då rationellt och kostnadseffektivt att i samband med vårdkontakterna göra en nutritions-bedömning och sprida läkemedelsverkets m till äldre patienter och undernärda äldre kollegor. Bra och lättillgänglig information finns på www.livsmedelsverket.se/aldre.

1 2 3 4

Nutritionsstatus kan grovt uppskattas med body mass index, BMI, vikten delat med längden i k (kg/m2). BMI finns på lablistan; det ger också en grov uppfattning om benmineraltätheten. BM liksom förändringar av nyliga förändringar av längd och vikt ärGEN2 klinisk hårdvaluta i många 2 bedömningar.

5 6 7 8 9

Nutritionen påverkar indirekt fallrisk genom många mekanismer.3 Betydelsen av tillräckligt med protein för att behålla muskelfunktion i ökad ålder är väl studerad. Matvanor som täcker energ näringsbehov, framför allt protein ger förutsättningar för att bibehålla funktion i hög ålder. För energiintag på grund av för lite eller ensidig mat leder till viktnedgång och muskelsvaghet. Det också bidra till undernäring och öka risken för skörhet och sarkopeni.3

REFERENSER 1. Global burden of diseases, http://www.healthdata.org/ data-visualization/gbd-compare (2019). 2. Nilsson G. Väg patienterna! Läkartidningen, https://lakartidningen.se/wp-content/uploads/ OldWebArticlePdf/1/14831/ LKT1034s1914_1915.pdf (2010). 3. Livsmedelsverket. Nutrition och fallrisk hos äldre, https:// www.livsmedelsverket.se/globalassets/publikationsdatabas/ rapporter/2019/l-2019-nr-05nutrition-och-fallrisk-hos-aldre. pdf? (2019).

0 1 2

Figur 1 Otillräckligt intag av mat/vätska samt fysisk inaktivitet bidrar till undernäring, sarkopeni, skörhet och benskö som kan påverka risken för fall, frakturer och funktionsnedsättning. Hanna Eneroth Livsmedelverket 2018

UTMANING Undernäring Insikten att som äldre behöva förändra sina

4 5 6 7

Figur 1. Otillräckligt intag av mat/vätska samt fysisk inaktivitet bidrar till undernäring, sarkopeni, skörhet och benskörhet som kan påverka risken för fall, frakturer och funktionsnedsättning. Hanna Eneroth, Livsmedelverket 2018.

möjligt att stötta äldre till positiva förändringar kring mat och fysisk aktivitet skulle det sannolikt ge många äldre flera friska matvanor kan vara en utmaning. Med rådanår till livet. Aptitlöshet, viktnedgång och de kroppsideal som glorifierar viktnedgång Redaktionen muskelsvaghet symtom som äldreandra och kan det vara svårt ta till sig att ofrivillig Undernäring ärattett tillstånd där brist på energi,är protein eller näringsämnen har orsakat Vi tackar Inger Steven deras anhöriga bör vara uppmärksamma viktnedgång kan vara negativt och bör motLivsmedelsverket för mätbara ogynnsamma förändringar kroppens sammansättning eller funktion, eller av en på. De äri tecken på att se över sina matvanor. faktaunderlag verkas. Omoch det tidigt i åldrandet skulle vara

4A persons sjukdomsförlopp. I dagens Bild Sverige förekommer undernäring framför allt bland äldre oc Ortopediskt Magasin 4/2020 15 en stor utmaning inom äldreomsorgen. När vi blir äldre minskar energibehovet, oftast som en f

Tema: Geriatrisk traumatologi

Skörhet Skörhet är ett begrepp som bättre än enbart kronologisk ålder beskriver en äldre människas sårbarhet. Denna artikel förklarar kort skörhetsbegreppet, ger exempel på ett screeningsinstrument samt föreslår till ett multiprofessionellt helhetsomhändertagande (Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) av sköra äldre och beskriver viktiga ingående komponenter perioperativt.

körhet betyder en minskad anpassningsförmåga vid fysiska, psykiska och sociala påfrestningar av äldre.1

SAMMANFATTNING: • Skörhet hos äldre är viktigt att identifiera för att kunna välja de patienter med störst nytta av CGA. Graderande skörhetsbedömning är ett stöd till beslut inför olika ingrepp och behandlingar. Bakgrunden till skörhet är mångfacetterad och risken för skörhet ökar med åldern. En ofta använd skörhetsskala är Clinical Frailty Scale som kort presenteras. • CGA-baserad vård är det omhändertagande som gynnar den sköra äldre bäst jämfört med vanlig vård och som utförs av multiprofessionella team. I detta omhändertagande ingår fokus på konfusion (och bakomliggande utlösande faktorer), nutrition, träning/mobilisering och en noggrann utskrivningsplanering och utförs med fördel på ortopedi-geriatriska vårdavsnitt.

WHO-definitionen: ”en progredierande åldersrelaterad försämring av olika kroppsfunktioner som resulterar i minskade reserver och som leder till stor sårbarhet vid olika påfrestningar och därmed ökar risken för olika typer av negativa hälsoutfall.” Exempel på negativa hälsoutfall är fallrisk fallrisk, ökat beroende, sjukhusvård eller behov av vårdboende. Här uppmärksammas skörhetsbegreppet och gradering för att: • identifiera dem med störst behov av ett multiprofessionellt och multidimensionellt team-omhändertagande (Comprehensive geriatric Assessment, CGA). • riskstratifiera för beslutsunderlag inför olika ingrepp och behandlingar.2 En påfrestning – fysisk, psykisk eller social karaktär (tex. infektion, nytillkommen ensamhet, flytt till annat boende) – ”stressor”, kan ge olika effekter på friska och sköra. Se Figur 1.

16 Ortopediskt Magasin 4/2020

Bild 4B Figur 1. Exempel på konsekvenser av en händelse/stressor hos en robust individ jämfört med en skör individ (Clegg m.fl., 2013)

JUMA: CLINICAL FRAILTY IN THE ACUTE MEDICAL UNIT

OM_ae SKĂśrhet_201119.docx

Clinical Frailty Scale* (CFS) 7. Allvarligt skĂśr â&#x20AC;&#x201C; Ă¤r helt beroende av andra fĂśr personlig egenvĂĽrd oavsett orsak (fysisk eller kognitiv). Trots det framstĂĽr de som stabila och utan hĂśg risk fĂśr att dĂś (inom ungefĂ¤r 6 mĂĽnader).

1. Mycket vital â&#x20AC;&#x201C; individer som Ă¤r starka, aktiva, energiska och motiverade. De brukar ofta trĂ¤na regelbundet. De tillhĂśr de som Ă¤r i bĂ¤st skick fĂśr sin ĂĽlder. 2. Vital â&#x20AC;&#x201C; individer som inte har nĂĽgra sjukdomssymtom men som Ă¤r i sĂ¤mre skick Ă¤n individer i kategori 1. De trĂ¤nar ofta eller Ă¤r emellanĂĽt mycket aktiva, t.ex. beroende pĂĽ ĂĽrstid.

8. Mycket allvarligt skĂśr â&#x20AC;&#x201C; helt beroende, nĂ¤rmar sig livets slut. De kan i allmĂ¤nhet inte tillfriskna ens frĂĽn en lindrig sjukdom. 9. Terminalt sjuk â&#x20AC;&#x201C; nĂ¤rmar sig livets slut. I den hĂ¤r kategorin ingĂĽr individer med en fĂśrvĂ¤ntad ĂĽterstĂĽende livslĂ¤ngd pĂĽ mindre Ă¤n 6 mĂĽnader utan Ăśvriga uppenbara tecken pĂĽ skĂśrhet.

3. Klarar sig bra â&#x20AC;&#x201C; individer vars medicinska problem Ă¤r vĂ¤l kontrollerade, men som inte regelbundet Ă¤r aktiva utĂśver vanliga promenader.

4. SĂĽrbar â&#x20AC;&#x201C; Ă¤r inte beroende av andras hjĂ¤lp i vardagen, men har ofta symtom som begrĂ¤nsar deras aktiviteter. Ett vanligt klagomĂĽl Ă¤r att de begrĂ¤nsas (â&#x20AC;?saktas nedâ&#x20AC;?) och/eller blir trĂśtta under dagen.

Att skatta skĂśrhet hos individer med demens SkĂśrhetsgraden

5. Lindrigt skĂśr â&#x20AC;&#x201C; dessa individer Ă¤r ofta uppenbart lĂĽngsammare, och behĂśver hjĂ¤lp med komplexa IADL (Instrumental Activities of Daily Living)-aktiviteter (ekonomi, transporter, tungt hushĂĽllsarbete, medicinering). Lindrig skĂśrhet fĂśrsĂ¤mrar i allmĂ¤nhet fĂśrmĂĽgan att handla och gĂĽ ut pĂĽ egen hand, laga mat och utfĂśra hushĂĽllarbete.

5. Vanliga symtom vid lindrig demens Ă¤r att glĂśmma bort detaljer om en nyligen intrĂ¤ffad hĂ¤ndelse, men minnas sjĂ¤lva hĂ¤ndelsen, att upprepa samma frĂĽga/berĂ¤ttelse och att dra sig undan socialt.

6. MĂĽttligt skĂśr â&#x20AC;&#x201C; individer som behĂśver hjĂ¤lp med alla utomhusaktiviteter och hushĂĽllsarbete. Inomhus har de ofta problem med trappor, behĂśver hjĂ¤lp med att tvĂ¤tta sig, och kan behĂśva minimal hjĂ¤lp (uppmaning, stĂśd) med att klĂ¤ pĂĽ sig.

motsvarar demensgraden. ArtikelfĂśrfattarna tolkar detta enligt fĂśljande:

6. Vid mĂĽttlig demens Ă¤r nĂ¤rminnet mycket fĂśrsĂ¤mrat, samtidigt som individen tycks ha god fĂśrmĂĽga att minnas tidigare hĂ¤ndelser i livet. De kan utfĂśra sin personliga egenvĂĽrd pĂĽ uppmaning. 7-8. Vid svĂĽr demens kan de inte utfĂśra personlig egenvĂĽrd utan hjĂ¤lp.

37 38 39

Halifax, Canada. enligt Ă&#x2013;versatt till * svenska av Niklas Ekerstad och TrollhĂ¤ttan i samarbete med LinkĂśpings Fig 3: SkĂśrhet CFS (Clinical Frailty Scale). ÂŠmedarbetare, 2009. Version 1.2_EN.2017 All rights reserved. Geriatric Universitet. Medicine Research, Dalhousie University, Halifax, Canada. Ă&#x2013;versatt till svenska av Niklas Ekerstad och FIGURE 1. Clinical frailty scale OM_ae SKĂśrhet_201119.docx medarbetare, TrollhĂ¤ttan 2017 i samarbete med LinkĂśpings Universitet.

40 41 42

Den Ă¤r robusta individen reagerar med en Bakgrundsfaktorer Det viktigt att understryka att skattning fĂśr skĂśrhet Ă¤rfĂśren hjĂ¤lpMĂśjliga i denbakomliggande individuella mekanismer RESULTS and ADLs, and to come from a long-term care facility (LTC). mindre funktionsnedsĂ¤ttning under kortare utveckling av skĂśrhet Intermedierande system bedĂśmningen av den Ă¤ldres fĂśrutsĂ¤ttningar att klara exempelvis operativa ingrepp â&#x20AC;&#x201C; men kan Kronisk inflammation Patients in higher frailty strata also tended to be older, but the tid och ĂĽtergĂĽr snabbare Ă¤n den skĂśra till sin Mammans graviditet Molekyler/cytokiner inte stĂĽ ensam. Gastrointestinala systemet GLIIHUHQFH ZDV QRW VWDWLVWLFDOO\ VLJQLÂżFDQW 7DEOH $OO SDUWLFLSDQWV ZHUH DOUHDG\ LQYROYHG LQ WKH HDUO\ PRELOLtidigare funktionsfĂśrmĂĽga. Ă&#x201E;rftlighet ImmunfĂśrsvarsceller

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

Muskuloskeletala systemet 7KH PHDQ OHQJWK RI VWD\ RI WKH FRPSOHWH VDPSOH ZDV zation program and consented to be part of this study. From Etnicitet HjĂ¤rt/kĂ¤rlsystemet WKH RULJLQDO SDUWLFLSDQWV ZHUH H[FOXGHGÂ˛RQH GXH WR Orsaken utveckling av skĂśrhet Aktivering som av inflammatoriska Syftet Ă¤rbakom med att identifiera skĂśrhetĂ¤rbl a att KĂśn identifiera GD\V 6' de Ă¤ldre UDQJH WR 7DEOH H[DPLQHV WKH OHQJWK personer har stĂśrst behov Centralnervsystemet Utbildning/inkomst mekanismer RI VWD\ VWUDWLÂżHG E\ HDFK LQGLYLGXDO &)6 VFRUH $OWKRXJK WKH missing data and other as an extreme outlier (18.5 SDs mĂĽngfacetterad ochthe sammanfaller i mycket av ett multiprofessionellt och multidimensionellt CivilstĂĽnd team-omhĂ¤ndertagande (CGA) â&#x20AC;&#x201C; Ă¤ven med ĂĽldrandet. Faktorerna bakom sĂĽvĂ¤l det DVVRFLDWLRQ ZDV QRW VLJQLÂżFDQW SDWLHQWV ZLWK KLJKHU &)6 DZD\ IURP WKH PHDQ LQ OHQJWK RI VWD\ YDULDEOH 7KLV UHVXOWHG Levnadsvillkor â&#x20AC;&#x201C; exv. Cytomegalovirusinfektion? perioperativt â&#x20AC;&#x201C; varfĂśr detta beskriva nedan: Kommenterad [AW normala som det accelererade ĂĽldrandet kortfattad vid LQ SDWLHQWV LQ WKH ÂżQDO DQDO\VLV luftfĂśroreningar VFRUHV KDG ORQJHU OHQJWKV RI VWD\ H[FHSW IRU WKRVH ZLWK &)6 â&#x20AC;?som betonades i inle Comprehensive Geriatric Assessmentof (CGA) skĂśrhet Demographic Ă¤r komplexa. Seclinical Figur 2. and characteristics all included Livsstil (exv. fetma,VFRUH $V VKRZQ LQ 7DEOH VHYHUH IUDLOW\ &)6 Âą ZDV Konsekvenser Ăśver varfĂśr det komm motionsvanor) VWXG\ SDUWLFLSDQWV DUH VKRZQ LQ 7DEOH VWUDWLÂżHG E\ &)6 SkĂśra Ă¤ldre behĂśver ett omhĂ¤ndertagande enligt CGA DVVRFLDWHG ZLWK ORQJHU OHQJWKV RI VWD\ PHDQ GD\V dĂ¤rfĂśr att detNegativa ĂśkarhĂ¤lsoutfall mĂśjligheten att UndernĂ¤ring HĂ¤ndelser i livet SD = 12.73) compared T.ex.IUDLOW\ FDWHJRU\ 0HDQ DJH ZDV spelar ĂĽldersrelaterad lĂĽggradig Â&#x201C; UDQJH WR to mild-to-moderate frailty (mean 11.16 bevara sjĂ¤lvstĂ¤ndighet (oberoende) och ĂĽtergĂĽ till eget boende efterFallett vĂĽrdtillfĂ¤lle (4). CGAMuskelsvaghet/sarcopeni inflammation, oxidativ stress och neuroen DQG ZHUH IHPDOH 7KH &)6 VFRUHV DVVLJQHG UDQJHG GD\V 6' DQG QRQ IUDLOW\ PHDQ GD\V 6' KĂ¤nsla av utmattning Ă¤r inte en avgrĂ¤nsat insats utan fortlĂśpande process.p CGA-baserad vĂĽrdav hjĂ¤lp tillĂ¤mpas i Beroende dokrin dysreglering betydande rolleren i ett HjĂ¤rtsvikt IURP ZHOO WR YHU\ VHYHUHO\ IUDLO ZLWK D PHDQ Â&#x201C; 6' RI $IWHU DGMXVWLQJ IRU DJH DQG JHQGHU WKH DVVRFLDWLRQ Sjukdomar Minskat proprioception intrikat samspel vardagen the FS ofinom 5.23 med, Âągeriatriken. 1.58arv, and livsstil, mediansjukdomar CFS of 6. Collapsing the ZDV VWLOO VLJQLÂżFDQW p DĂĽlig livskvalitet Kognitiva nedsĂ¤ttningar och&)6 FDWHJRULHV UHVXOWHG LQ SDWLHQWV ZLWK &)6 Âą QRQ omgivning. $PRQJ WKH WKUHH &)6 FDWHJRULHV UHDGPLVVLRQ UDWHV ZHUH VĂĽrd- och omsorgsboende IRU QRQ IUDLO SDWLHQWV YV IRU PLOG WR PRGHUDWHO\ IUDLO SDWLHQWV ZLWK &)6 Âą PLOG WR PRGHUDWHO\ IUDLO SjukhusvĂĽrd CGA Ă¤rFrailty en multiprofessionell, kartlĂ¤ggning av den Ă¤ldre Clinical Scale (se Figur 3) Ă¤rteambaserad en enkel DĂśd individen ur DQG SDWLHQWV ZLWK &)6 Âą VHYHUHO\ IUDLO IUDLO SDWLHQWV YV IRU VHYHUHO\ IUDLO SDWLHQWV S och internationellt vedertaget screeningsinfysiska/medicinska, psykiska, existentiella, funktionsmĂ¤ssiga och sociala som ger (1 patient 23 Those in higher CFS strata had more co-morbidities Other outcomes includedaspekter death during admission Figur 2. FĂśrslag till fĂśrklaringsmodell fĂśr uppkomst av skĂśrhet (Chen et al 2014: Frailty strument som Ă¤ven kan anvĂ¤ndas fĂśr graderZLWK &)6 DQG SODFHPHQW LQ /7& SDWLHQWV ZLWK &)6 DQG PHGLFDWLRQV DW EDVHOLQH 7KH\ ZHUH DOVR PRUH OLNHO\ WR underlag fĂśr fortsatt vĂĽrdplan beroende vilka behovankartlĂ¤ggningar avslĂśjar. syndrome: overview). ing EH IHPDOH UHTXLUH DVVLVWDQFH RU EH GHSHQGHQW ZLWK ,$'/V skĂśrhet.3 2: FĂśrslag till fĂśrklaringsmodell fĂśr uppkomst av skĂśrhet (Chen et al 2014: Fra 24 Fig DQG SDWLHQW ZLWK &)6 EXW WKHVH ZHUH LQIUHTXHQW

syndrome: an overview)

tillĂ¤mpas i vardagen inom geriatriken. omgivning.

Det Ă¤r viktigt attinte understryka att bedĂśmning skattning AlltsĂĽ Ă¤r CGA enbart en sĂĽĂĽtergĂĽ som till ordet egetâ&#x20AC;?assessmentâ&#x20AC;? boende efter ettolyckligtvis vĂĽrdtillfĂ¤lle.4 kan ge CANADIANĂ¤r GERIATRICS VOLUME 19, ISSUE 2, JUNE 2016 fĂśr skĂśrhet en hjĂ¤lpJOURNAL, i den individuella CGAspelar Ă¤r inte en sĂĽ avgrĂ¤nsad utaninflammation, en T.ex. ĂĽldersrelaterad lĂĽggradig och neuroendokrin 26 vedertaget intryck av, men begreppet Ă¤r sĂĽ allmĂ¤nt och mycketinsats forskning finns med oxidativ stress 36 bedĂśmningen av den Ă¤ldres fĂśrutsĂ¤ttningar fortlĂśpande process. CGA-baserad vĂĽrd dysreglering betydande roller i ett intrikat samspel med, arv, livsstil, sjukdomar och 27 ovanstĂĽende definition varfĂśr det inte gĂĽr att Ă¤ndra. att klara exempelvis operativa ingrepp â&#x20AC;&#x201C; men kan inte stĂĽ ensam.

Syftet Ă¤r med att identifiera skĂśrhet bl a29 att identifiera de Ă¤ldre personer som har stĂśrst 30 3behov av ett multiprofessionellt och multidimensionellt team-omhĂ¤ndertagande (CGA) 31 â&#x20AC;&#x201C; Ă¤ven perioperativt â&#x20AC;&#x201C; varfĂśr detta beskrivs kortfattat nedan: COMPREHENSIVE GERIATRIC AS SESSMENT (CGA)

SkĂśra Ă¤ldre behĂśver ett omhĂ¤ndertagande enligt CGA dĂ¤rfĂśr att det Ăśkar mĂśjligheten att bevara sjĂ¤lvstĂ¤ndighet (oberoende) och

Clinical Frailty Scale (fig 3) Ă¤r en enkel och internationellt vedertaget screeningsinstrum CGA Ă¤r en multiprofessionell, teambasesomrad Ă¤ven kan anvĂ¤ndas fĂśr gradering skĂśrhet (3). kartlĂ¤ggning avJUMA: den Ă¤ldre individen CLINICAL FRAILTY IN THE ACUTE MEDICAL UNIT ur fysiska/medicinska, psykiska, existentiella, funktionsmĂ¤ssiga och sociala aspekter som ger underlag fĂśr fortsatt vĂĽrdplan beroende vilka behov kartlĂ¤ggClinical Frailty Scale* (CFS) ningar avslĂśjar. 1. Mycket vital â&#x20AC;&#x201C; individer som Ă¤r starka, aktiva, energiska och motiverade. De brukar ofta trĂ¤na regelbundet. De tillhĂśr de som Ă¤r i bĂ¤st skick fĂśr sin ĂĽlder. 2. Vital â&#x20AC;&#x201C; individer som inte har nĂĽgra sjukdomssymtom

men som Ă¤r i sĂ¤mre skickenbart Ă¤n individer i kategori 1. De trĂ¤nar AlltsĂĽ Ă¤r CGA inte en bedĂśmning ofta eller Ă¤r emellanĂĽt mycket aktiva, t.ex. beroende pĂĽ sĂĽ som ĂĽrstid. ordet â&#x20AC;?assessmentâ&#x20AC;? olyckligtvis kan 3. Klarar sig bra â&#x20AC;&#x201C; individer vars medicinska problem Ă¤r vĂ¤l kontrollerade, men som inte regelbundet Ă¤r aktiva utĂśver vanliga promenader.

7. Allvarligt skĂśr â&#x20AC;&#x201C; Ă¤r helt beroende av andra fĂśr pers egenvĂĽrd oavsett orsak (fysisk eller kognitiv). Trots de framstĂĽr de som stabila och utan hĂśg risk fĂśr att dĂś (i ungefĂ¤r 6 mĂĽnader).

8. Mycket allvarligt skĂśr â&#x20AC;&#x201C; helt beroende, nĂ¤rmar sig slut. De kan i allmĂ¤nhet inte tillfriskna ens frĂĽn en lind sjukdom.

9. Terminalt sjuk â&#x20AC;&#x201C; nĂ¤rmar sig livets slut. I den hĂ¤r kat Ortopediskt 4/2020ĂĽterstĂĽende 17 ingĂĽr individer medMagasin en fĂśrvĂ¤ntad livslĂ¤n mindre Ă¤n 6 mĂĽnader utan Ăśvriga uppenbara tecken skĂśrhet.

51 Tema: Geriatrisk Alltså är CGA inte enbart en bedömning så som ordet ”assessment” olyckligtvis kan 52 traumatologi 53 intryck av, men begreppet är så allmänt vedertaget och så mycket forskning finns m 54 ovanstående definition varför det inte går att ändra. Psykisk och kognitiv bedömning ge intryck av, men begreppet är så allmänt vedertaget och så mycket forskning finns med ovanstående definition varför det inte går att ändra. För en fullödig utredning och upplägg av vårdplan behövs multiprofessionella team. Speciellt viktigt är att identifiera kognitiv svikt, muskelsvaghet och olämpliga läkemedel.

Social bedömning Funktionsmässig bedömning Fysisk/medicinsk bedömning Existentiell bedömning

En särskilt viktig uppgift hos en akut sjuk äldre individ är att försöka få fram den äldres syn på behandlingsmålen. Vill hen få chansen till varje pris eller inte riskera respiratorbehandling eller återupplivning? Hur såg livssituationen och -kvaliteten ut innan det aktuella vårdtillfället? 55Dessa diskussioner kan vara svåra att föra med 56 den äldre själv i en Fig 4: Illustration av ingående komponenter i en CGA Figur 4: Illustration av ingående komponenter i en CGA. akut situation och nära anhöriga kan behöva identifieras. Det som framkommer i dessa di57 dokumenteras För en fullödig skussioner måste tydligt och utredning och upplägg av vårdplan behövs multiprofessionella team informationen föras58 vidare viktigt i vårdkedjan. är att identifiera kognitiv svikt, muskelsvaghet och olämpliga läkemedel (se Kanske får man acceptera viss smärta för att kapitel).men 59 konfusion, undvika läkemedelsutlöst samtidigt kan obehandlad smärta orsaka konfusion. En grannlaga balansgång med 60 andra ord.

Comprehensive Geriatric Assessment

En särskilt viktig uppgift hos en akut sjuk äldre individ är att försöka få fram den äld

Personer med demenssjukdom och även 62 på behandlingsmålen. Vill hen få chansen till varje pris eller vill inte riskera respirat tillfälligt förvirrade/konfusoriska kan ju inte förmedla sig! Och äldre reagera med eller återupplivning? Hur såg vätskad. Utför en funktionell undersökning av 63 kanbehandling livssituationen och -kvaliteten ut innan det förvirring ospecifikt på infektioner, hypoxi, svalgfunktionen (FUS) vid misstanke på sväljREFERENSER: 64 vårdtillfället? svåra att föra äldre själv i en aku urinstämma eller förstoppning varför urin/ Dessa diskussioner kan vara ningssvårigheter förmed blandden annat rådgivning 1. Song X, Mitnitski A, Rocktarm-funktion måste monitoreras. Försök om konsistensanpassat kost. Måltider intas wood K. Prevalence and undvika kateter eller avveckla så snart som med fördel uppesittande i en stol för mobil10-Year Outcomes of Frailty möjligt. Använd bladderscan frikostigt! Ge iseringens- och sväljningsfunktionens skull. in Older Adults in Relation to laxantia vid insättande av opioider – bulkläke3 Deficit Accumulation. Journal medel räcker oftast inte.5 Redan vid inkomsten planeras rehabiliteterof the American Geriatrics ing och utskrivning: Frågan: ”Vad kan hindra Society. 2010;58(4):681-7. Var frikostig med vak både för noggrann utskrivning”? är en bra utgångspunkt. Det observation – men också för att minska bästa är om patienten kan färdigbehandlas 2. Rockwood K, Theou O, Mitnitski A. What are frailty ångest och oro och säkerställa tillräcklig tillpå en orto-geriatrisk specialavdelning. Gärna instruments for? Age and Agesyn för att undvika fall – en stor risk för denna direkt efter operation. Minimera flytt mellan ing. 2015;44(4):545-7. patientgrupp. Ha schema för toalettbesök avdelningar. och se till att vätska finns tillgängligt – då 3. Theou O, Squires E, Mallery undviker man en del av de omständigheter K, Lee JS, Fay S, Goldstein J, et som leder till fall – önskemål om toalettbesök al. What do we know about och törst. Om möjligt kan anhöriga vara en frailty in the acute care setting? A scoping review. BMC geriatstor hjälp. Träning och mobilisering bör tillämpas, där det går, även perioperativt – så tidig mobilisering som möjligt måste eftersträvas för att minska smärta, undvika konfusion och även minska risken för trycksår.5 Viktigt med adekvata gånghjälpmedel under ledning av fysioterapeut, men utfört av all personal så det kan bli veckans alla dagar och tider. Andningsgymnastik och lägesändringar har stor betydelse. Korta stunder i sittande flera gånger om dagen är gynnsamt för både andning, trombos-profylaks och motverkar konfusion – men undvik långa pass och ha som alltid en individuellt anpassning – ofta bara en halvtimme. Gällande nutrition är äldres proteinbehov relativt sett större än yngres och det är viktigt att se till att den äldre får i sig näring (ev. via CVK?) och inte är vare sig över- eller under18 Ortopediskt Magasin 4/2020

rics. 2018;18(1):139-.

4. Ellis G, Gardner M, Tsiachristas A, Langhorne P, Burke O, Harwood RH, et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(9). 5. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, Neuman MD, Ko CY, Esnaola NF. Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient: A Best Practices Guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. Journal of the American College of Surgeons. 2016;222(5):930-47.

Anne W Ekdahl

Docent, geriatriker Helsingborgs Lasarett

Ett sjukhus i Norge visar INGEN

djup infektion på >1500 utförda höft och knäoperationer under

2018-2019. De använder både

Operio och Steristay sedan 2015 i

kombination med omblandande ventilation.

Tema: Geriatrisk traumatologi

Fallinducerande läkemedel Läkemedel är en viktig men också många gånger påverkbar orsak till fall. En fördjupad läkemedelsgenomgång kan bidra till att förebygga fall, och här får du tips om hur du kan göra en sådan.

u träffar Asta, 85, på akuten. Hon har vaskulär demens, depression, hypertoni och nu höftfraktur efter ett fall.

Hon använder följande läkemedel: Furix 40 mg 1+0+0+0 Atenolol 50 mg 1+0+0+0 Alvedon 500 mg 2+2+2 Sertralin 100 mg 1+0+0+0 Mirtazapin 15 mg 0+0+0+1 Risperidon 0,5 mg 1+0+0+1 Oxascand 5 mg vb för oro (tar max 2 st per dag) Stesolid 2 mg till natten vb (tar varje kväll)

Jeanette Jonsson har länge intresserat sig för fall och läkemedel och sitter med i en fallpreventionsgrupp som är ett samarbete mellan Region Västerbotten och Skellefteå kommun. Hon drömmer om en multiprofessionell fallmottagning i Skellefteå för primär- och sekundärprevention av fall.

20 Ortopediskt Magasin 4/2020

2. Försök ta reda på vad som hände kring fallet. Kan läkemedel ha bidragit? Ibland är det inte sannolikt, och då behöver ju inte mer krut brännas. 3. Vilka medicinska undersökningar behöver göras? Ta ortostatiskt blodtryck! 4. Om läkemedel misstänks ha bidragit – kvarstår fortfarande indikation? Överstiger nyttan risken? Finns det ett bättre alternativ? Om patienten står på flera läkemedel som ökar fallrisken– kan något sättas ut? Annars – går det att minska dosen/doserna? 5. Finns det nyinsatta läkemedel? Har något läkemedel just dosökats? Är doseringen rimlig i förhållande till njurfunktion/leverfunktion/ålder? Finns det interaktioner som påverkar? 6. Hur har vidbehovsläkemedel getts? Hur har läkemedel getts som finns som generella ordinationer?

8. Läkemedelshantering – kan kvällstabletter tagits på morgonen? När tas diuretika och laxantia? Krossas tabletter? 9. Om förändringar görs, följ upp dem.

Läkemedelsgenomgångar bör göras redan innan det första fallet har skett, men åtminstone efter ett (och framförallt efter flera fall) behöver vi göra en fördjupad läkemedelsgenomgång med särskilt fokus på fallinducerande läkemedel. Läkaren ansvarar alltid för läkemedelsgenomgången, men på de flesta sjukhus i landet finns kliniska apotekare som är experter på detta och som kan bistå med att ta fram uppgifter ur journalen, leta efter läkemedelsrelaterade problem och

Läkemedel är en av de viktigare orsakerna till fall hos äldre.1 Oftast har fallet flera orsaker: sjukdomar som påverkar balansen, nedsatt syn, alkohol, kognitiv nedsättning, hemmiljön (mattor, sladdar etc) med mera, men läkemedel är ofta en viktig och framförallt en påverkbar faktor.

En metaanalys anger association mellan fall och antidepressiva, antipsykotika samt bensodiazepiner och högre doser förefaller ge en högre fallrisk.3 Det finns också beskrivna samband mellan fall och loopdiuretika, antiepileptika, opioider och polyfarmaci (≥ 4 läkemedel).4,5 I två nya studier kunde dock det största sambandet mellan fall och antidepressiva respektive antipsykotiska medel ses innan läkemedlet hämtades ut på apoteket, vilket tyder på att fallrisken av dessa läkemedel kanske inte är lika stor som vi tidigare trott.6,7

1. Gör det!

7. Förekommer det underbehandling? (och här kommer frågan om osteoporosläkemedel in om den inte beaktats tidigare)

När Asta åker hem med smärtlindring, laxantia och Fragmin, skriver du en remiss till hälsocentralen kring osteoporosbehandling. I epikrisen antecknar du: ”Inga läkemedelsförändringar i övrigt” men du tänker att det nog borde göras ändringar för att förhoppningsvis kunna förebygga att du snart träffar Asta efter ett nytt fall. Känner du igen situationen?

Vilka läkemedel ökar då fallrisken? I Sverige hänvisas oftast till Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre.2 Se tabellen.

NÅGRA TIPS FÖR EN FÖRDJUPAD LÄKEMEDELSGENOMGÅNG EFTER ETT FALL:

Läkemedelsgrupp

Exempel ur gruppen

Opioider

Oxikodon, Morfin

Antipsykotiska läkemedel

Risperidon, Haldol, Quetiapin, Zyprexa

Lugnande medel, ataraktika

Oxascand, Stesolid, Xanor, Atarax

Sömnmedel och lugnande medel

Imovane, Stilnoct, Propavan, Heminevrin

Antidepressiva medel

Citalopram, Escitalopram, Sertralin, Mirtazapin, Saroten

Läkemedel som kan orsaka ortostat-ism/blodtrycksfall.

Alfuzosin, nitrater (t ex Imdur, Nitrolingual) samtliga hypertoniläkemedel, medel vid parkinsonism

Antikolinergika

Tolterodin, Vesicare, Nozinan, Theralen, Lergigan, Tavegyl

Vi söker ortoped med inriktning höft- och knäproteskirurgi. REFERENSER 1. Balansera rätt – Faktaunderlag om fall och fallrelaterade skador bland äldre personer 2011, Lillemor Lundin Olsson, Umeå Universitet, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Publikationsnummer MSB 306, ISBN 978-917383-156-7 https://www.msb.se/sv/publikationer/balansera-ratt--faktaunderlag-om-fall-ochfallrelaterade-skador/ 2. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, Socialstyrelsen juni 2017 https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ ovrigt/2017-6-7.pdf [hämtat 201105] 3. Seppala et al Fall risk increasing drugs: A systematic review and meta-analysis: II. Psychotropics. J Am Med Dir Assoc. 2018 Apr;19(4):371. e11-371.e17 https://www.sciencedirect.com/ Capio Ortopediska Huset ligger centralt beläget vid Globen i Stockholm och är en av Stockholms största elektiva enheter. Vi är en av landets största aktörer gällande höft- och knäplastikkirurgi science/article/pii/S1525861017307843

Vi söker ortoped med inriktning höft- och knäproteskirurgi

(1 400 operationer per år) men är också inriktade på artroskopisk axel- och knäkirurgi samt avancerad

4. de Vries et al Fall risk increasing drugs: A fotkirurgi. systematic review and meta-analysis: I. Cardiovascular drugs. J Am Med Dir Assoc. 2018 Apr;19(4):371.e1-371.e9 https://www.sciencedi- Kliniken har 4 operationssalar och 19 vårdplatser för inneliggande vård. rect.com/science/article/pii/S1525861017306989

5. Seppala et al Fall risk increasing drugs: A Vi har höga ambitioner och har som mål att vara det självklara valet för både remittenter och patienter. systematic review and meta-analysis: III. Others. Capio Ortopediska Huset ligger centralt beläget vid Globen i Stockholm J Am Med Dir Assoc. 2018 Apr;19(4):372.e1-372. Vi har nu behov aven attav förstärka organisationen med enenheter. erfaren höftVi söker och är Stockholms största elektiva Vi äroch en knäplastikkirurg. av landets e8. https://www.sciencedirect.com/science/artidärför dig som sedan flera år är specialist i ortopedi, är driven och självständig inom detta område. Du cle/pii/S1525861017307855 största aktörer gällande höft- och knäplastikkirurgi

skall drivas av en vilja att arbeta kvalitetsinriktat och effektivt med omsorg om såväl patienter som

(1 400 operationer per år) men är också inriktade på artroskopisk axel6. Brännström et al Association Between Antimedarbetare. Ett aktivt deltagande i det kontinuerliga förbättringsarbetet är en självklarhet i vår vardag. depressant Drug Use and Hip Fracture in Older och knäkirurgi samt avancerad fotkirurgi. People Before and After Treatment Initiation. Det finns bra möjligheter att bedriva utvecklingsarbete för att behålla positionen som en modern och ledande klinik inom såväl slutenvård som dagkirurgi. JAMA Psychiatry. 2019 Feb 1;76(2):172-179 Kliniken har 4 operationssalar och 19 vårdplatser för inneliggande vård. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30601883/ Du skall vara engagerad, trivas att arbeta i en produktiv miljö, ha ett gott omdöme, goda referenser och 7. Brännström et al Antipsychotic Drugs and Hip Vi har höga ambitioner och har som mål att vara det självklara valet för Fracture: Associations Before and After the Ini- ha en uttalad servicekänsla. tiation of Treatment. J Am Med Dir Assoc. 2020 både remittenter och patienter. Nov;21(11):1636-164 För ytterligare information välkommen att kontakta https://www.sciencedirect.com/science/article/ VD / verksamhetschef martin.thorsell@capio.se Vi har nu Martin behovThorsell, av att förstärka organisationen med en erfaren pii/S1525861020305697

höft- och knäplastikkirurg. Vi söker därför dig som sedan flera

Capio Ortopediska ingår i Affärsområde Ortopedi somsjälvständig även innefattar inom Ortopeden på S:t Görans år är Huset specialist i ortopedi,Capio är driven och detta Sjukhus, Artro Clinic, Motala och Movement. Vi är en del av Ramsay Santé som är en av Europas ledande privata område. Du skall drivas av en vilja att arbeta kvalitetsinriktat vårdkoncerner. och effektivt med omsorg om såväl patienter som medarbetare. presentera förslag till åtgärder. Finns det inte Ett aktivt deltagande i det kontinuerliga förbättringsarbetet är capio.se/specialist/stockholm/ortopediska-huset/ på din klinik är det en god idé att efterfråga en självklarhet i vår vardag. Det finns bra möjligheter att bedriva den resursen. Ofta finns det problem som kan åtgärdas på ortopedavdelningen, medan utvecklingsarbete för att behålla positionen som en modern och andra problem hanteras bäst i primärvården. ledande klinik inom såväl slutenvård som dagkirurgi. VAD HÄNDE SEN MED ASTA?

Du tog hjälp av klinikens apotekare och tillsammans skrev ni remiss till hälsocentralen om Astas läkemedel som ni ansåg kunde ha bidragit till fallet. Ni bad om översyn av indikationerna och/eller ställningstagande till ev dosreduktion för Risperidon, Sertralin, Mirtazapin och Furix. Ni föreslog utsättning med nedtrappning av Stesolid och Oxascand. Utifrån ortostatiskt prov på avdelningen dosminskade du Atenolol under vårdtiden och bad i remissen att hälsocentralen skulle följa upp och ev sätta ut Atenolol helt. Och ännu har hon inte dykt upp på akuten igen!

Du skall vara engagerad, trivas att arbeta i en produktiv miljö, ha ett gott omdöme, goda referenser och ha en uttalad servicekänsla. För ytterligare information välkommen att kontakta VD / verksamhetschef Martin Thorsell, martin.thorsell@capio.se Capio Ortopediska Huset ingår i Affärsområde Capio Ortopedi som även innefattar Ortopeden på S:t Görans Sjukhus, Artro Clinic, Motala och Movement. Vi är en del av Ramsay Santé som är en av Europas ledande privata vårdkoncerner.

Hemsida: capio.se/specialist/stockholm/ortopediska-huset/

Jeanette Jonsson Klinisk apotekare Läkemedelscentrum Region Västerbotten

Ortopediskt Magasin 4/2020 21

Ankle Fracture and Distal Tibia Plating System For Ankle and Distal Tibia Fractures

■

Excellent anatomic contour, low-profile plates also for posterolateral approach

■

Medial and lateral hook plates for distal fragments

■

360° plating options for distal tibia

Knotless TightRopeÂŽ syndesmosis

Kontakta oss fĂśr mer information! info@arthrex.se | tel + 46 8 55 68 10 00

Tema: Geriatrisk traumatologi Bild hämtad från boken ”Kan du ingenting, Pettson?” © Sven Nordqvist, 2019.

Vardagliga sysslor ger också balans/styrketräning, men efter en skada är det rationellt med recept på fysisk aktivitet, anpassad efter en individuell bedömning av fysioterapeut. På bilden ses katten Findus, gubben Pettson och de små mucklorna utföra olika balansprov.

Fysisk träning på recept till traumapatienterna De flesta fall inträffar under gång. Gången kräver ett komplext samspel mellan sensorik, motorik och kognition. Man måste navigera sig fram i omgivningen och anpassa sina steg för saker som kommer i vägen som möbler, mattor, människor och bilar (proaktiv kontroll). Och när kroppen kommer i obalans krävs momentan korrektion (reaktiv kontroll). Det blir ofta svårare med åren pga kroppsliga förändringar.

M Bild 12A

uskelstyrka och balans minskar på grund av fysisk inaktivitet, ålder och sjukdomar. Vid 60-70 års ålder märker många av en

24 Ortopediskt Magasin 4/2020

försämring i vardagsaktiviteter. Den explosiva kraften – förmågan att utveckla muskelkraft snabbt (power) – minskar mer än muskelstyrkan vilket har betydelse för att kunna återta balansen. Men försämringen går delvis att motverka. En äldre person kan träna upp balans, muskelfunktion, rörlighet och kondition. En tränande 70-åring kan vara bättre rustad än en inaktiv 20-åring. Vad är skillnaden mellan fysisk aktivitet och fysisk träning? Med fysisk aktivitet menas all kroppsrörelse som ökar energiförbrukningen, oavsett syftet. Fysisk träning, å andra sidan, är systematisk belastning för att öka balans, muskelfunktion, rörlighet eller kondition mot ett definierat mål, till exempel att bli snabbare, förebygga fall eller få en bättre Bild 12B hälsa.

VILKEN EVIDENS FINNS ATT FYSISK TRÄNING MINSKAR RISKEN ATT FALLA OCH ATT SKADA SIG?

Utmanande övningar, med fokus på balans, och cirka 3 timmars träning per vecka minskar fallfrekvensen med 39%.1 Den sammanlagda effekten av träning med olika intensitet och frekvens minskar antal fall med 23% enligt en Cochraneöversikt med meta-analyser (108 randomiserade, kontrollerade studier med deltagare från ordinärt boende, genomsnittsålder 76 år).2 Träning individuellt eller i grupp ger liknande effekter. Varken ålder eller deltagarnas fallrisk-status har betydelse. Rapportering av biverkningar består i huvudsak av besvär från leder och muskler som inte var allvarliga. Färre studier har utvärderat hur träning påverkar förekomsten av fallrelaterade skador, men det finns evidens att specifik fysisk träning som består av flera komponenter och som genomförs med minst måttlig intensitet minskar risken för fysiska skador vid ett fall med 30%-40% och frakturer med 40%-66%.3 En kombination av flera olika typer av träning potentierar den fallpreventiva effekten: •

• • •

Balansträning utmanar balansen genom att understödsytan förändras (ex stå med fötterna tätt ihop, ena foten framför den andra, stå på mjukt underlag etc) vilket kan försvåras genom att samtidigt utföra arm-, bål- och/eller huvudrörelser. Vid styrketräning kan motståndet utgöras av den egna kroppen eller en yttre vikt. Gångträning innebär olika typer av steg ex gå på linje, gå baklänges eller i sidled med olika steglängd och hastighet. Vid funktionell träning genomförs övningar som liknar olika aktiviteter ex upprepade gånger resa sig från stol eller gå upp och ner från trappsteg.

Promenader är en lättillgänglig form av fysisk aktivitet som ger flera positiva hälsoeffekter.4 Det finns dock inga studier som visar effekter med färre fall när äldre personer med ökad fallrisk blir uppmanade att promenera regelbundet.1 tvärtom kan fallrisken öka pga ökad exponering för en aktivitet som kan vara riskfylld. Att enbart föreslå promenader till en person med balanssvårigheter är därför inte någon god idé. Däremot kan det vara av värde att kombinera balans- och styrketräning med anpassade promenader. ”Anpassad promenad” innebär en promenad där längd, underlag och omgivning (bänkar för vila, trafik, sällskap, stavar, gånghjälpmedel) är anpassade efter individens behov. Efter en skada har vårdteamet ett gyllene pedagogiskt tillfälle att motivera patienterna att själva minska risken för nya skador. Viktigast är att motivera patienten genom att informera om träningseffekter och att diskutera lämpliga övningar. För att börja träna är det av stor betydelse att patienterna förstår varför övningarna ska göras samt känner att de klarar av övningarna. Övningarna ska vara utmanande och successivt progredieras vid

SAMMANFATTNING • De flesta fall inträffar under gång. • Att gå är en komplex aktivitet som kräver ett samspel mellan sensorik, motorik och kognition. • 1 av 3 fall förebyggs av balans-, gång-, styrkeoch funktionell träning. • Träning minskar frakturer med cirka hälften. • Ett träningsprogram med flera komponenter kan utföras individuellt i hemmet eller i grupp. • Det finns inget standardprogram som passar alla; det måste anpassas och progredieras efter hand. Effekten ökar med högre dos (intensitet, tid). • Att ordinera enbart promenader till en person med balanssvårigheter kan öka fallrisken. • Vi måste informera om positiva träningseffekter – motivationen är A och O. Samarbeta med fysioterapeut.

bättre förmåga. Och om förmågan försämras ska övningarna anpassas till det nya tillståndet. Det är därför viktigt med uppföljning och att samarbeta med fysioterapeut. Det finns ett evidensbaserat kunskapsstöd för att förebygga och behandla olika sjukdomar och tillstånd med fysisk aktivitet och träning, www.fyss.se. Trots att det finns tydlig evidens att specifik fysisk träning minskar fallrisk och skador så återstår obesvarade frågor. En viktig fråga är hur fysisk träning bidrar till att förebygga fall för sköra äldre personer som bor i särskilda boenden inklusive personer med demens. För denna grupp finns studier som visar att träning kan ge positiva effekter genom att bromsa ökat hjälpbehov i aktiviteter i det dagliga livet (ADL) samt förbättra gångförmåga. Dessutom bidrar det till en ökad fysisk aktivitet, utan att fallfrekvensen ökar. Men det finns idag ingen evidens att fysisk träning som enskild åtgärd i denna grupp minskar fallfrekvens.

REFERENSER 1. Sherrington C, Michaleff ZA, Fairhall N, Paul SS, Tiedemann A, Whitney J, et al. Exercise to prevent falls in older adults: an updated systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(24):1750-8. 2. Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. The Cochrane database of systematic reviews. 2019;1:CD012424. 3. 2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee. 2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee Scientific Report. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 2018. 4. Zubala A, MacGillivray S, Frost H, Kroll T, Skelton DA, Gavine A, et al. Promotion of physical activity interventions for community dwelling older adults: A systematic review of reviews. PLoS One. 2017;12(7):e0180902

Träning ger färdighet, även vid hög ålder.

Lillemor Lundin-Olsson

Senior professor i fysioterapi Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering Umeå universitet Ortopediskt Magasin 4/2020 25

Tema: Geriatrisk traumatologi

Det finns ett huvud som är viktigare än lårbenshuvudet Caputnekroser har minskat genom bättre operationsmetoder vid höftfrakturer; tyvärr inte påverkan på det stora caput vid operationer av höftfrakturer hos gamla människor. Fortfarande drabbas minst hälften av gamla människor av hjärnpåverkan vid höftfraktur, vid operation eller pga postoperativa komplikationer.

n plötslig förändring av en persons mentala status har alltid en bakomliggande orsak där de bakomliggande orsakerna måste behandlas, eller ännu bättre förebyggas; internationellt benämns det delirium, men i Sverige används oftast fortfarande begreppet akut konfusionstillstånd eller akut förvirringstillstånd. Ett pedagogiskt bättre begrepp är akut hjärnsvikt, vilket analogt med akut hjärtsvikt måste omedelbart utredas och, om möjligt, behandlas. Durationen av ett postoperativt delirium avgör patientens prognos1; delirium och demens bör särskiljas. Bakgrunden till forskningen om delirium i Umeå var att i samband med demensutredningar i början på 80-talet berättade många närstående att fram tills deras gamla mamma hade ramlat och brutit höften hade hon fungerat bra, men efter operationen hade hon blivit förvirrad och sedan aldrig återhämtat sig. På 80-talet trodde jag som de flesta operatörer att om patienten blev förvirrad så var det alltid narkosen fel. Vi gjorde en RCT av anestesimetod och risken för delirium och fann att narkos och ryggbedövning gav samma cerebrala påverkan – men av olika orsak. Postoperativa förvirringstillstånd vid epiduralanestesi förklarades ofta av blodtrycksfall, medan förvirringstillstånd efter narkos ofta av andningsdepression/hypoxi under den tidiga postoperativa fasen. Anestesimetoden spelade mindre roll än hur skickligt den genomfördes och hur noggrant patienten övervakades postoperativt. Redan före operationen är många patienter med höftfraktur förvirrade och många har fallit på grund av ett förvirringstillstånd: vanliga orsaker till akuta förvirringstillstånd och fallolyckor hos gamla människor är: läkemedelsbiverkningar, urinvägsinfektioner, hjärtarytmier och TIA/stroke. Så mycket som 20% av fallskador som orsakar höftfrakturer kan orsakas av urinvägsinfektioner som kan ge en inflammatorisk påverkan av centrala nervsystemet som bakgrund till långdragna förvirringstillstånd som i sin tur kan öka risken för både depression och demensutveckling. Urinvägsinfektioner hos patienter med höftfraktur bör snarast behandlas och risken för ytterligare urinvägsinfektioner ökar ju längre patienten har KAD. Opioder och antikolinergika kan ge urinretention som är plågsamt och stressande i sig. 26 Ortopediskt Magasin 4/2020

Med enkla vårdprogram2, 3 kan man minska risken för postoperativa förvirringstillstånd vilket förbättrar operationsresultaten även för patienter med manifest demens. Åldrandet i sig innebär minskad reservkapacitet i alla organsystem: många faktorer samverkar ofta vid utvecklingen av förvirringstillstånd. Därför måste vi optimera patientens marginaler genom att: • Optimera pO2: saturation helst 95%, ej under 90%. 50% av höftfrakturpatienterna har sömnapné, med stor risk för allvarlig andningsdepression. • Operera aldrig en gammal människa med ett Hb under 100 – ge blod i förebyggande syfte. Många är intorkade vilket ger ett falskt för högt Hb-värde. • Tillåt inte blodtrycksfall över 25% under utgångstrycket eller systoliskt tryck under under 90 mmHg. • Infektion behandlas omedelbart – helst preoperativt. • Feber måste sänkas snarast: en grads temperaturstegring ökar hjärnans syrebehov med 10% – den marginalen saknar många gamla sköra människor. • Både hypo- och hypervolemi påverkar hjärnan. Hypoglykemi kan snabbt orsaka ett förvirringstillstånd. • Korrigera hypo/hyperglykemi och elektrolytrubbningar. En vanlig mekanism som orsakar förvirringstillstånd är höga kortisolnivåer som direkt påverkar de kolinerga neuronen i hippocampus. Höga kortisolnivåer ökar dessutom hjärnans känslighet för hypoxi. God omvårdnad innefattande en lämplig psykologisk förberedelse av patienten inför operationen, i kombination med lämplig premedicinering kan minska patientens stressnivå. Se dock upp med andningsdeprimerande premedicinering. Om patienten trots ovanstående optimerande behandling är fortsatt förvirrad efter operationen måste man utreda patienten för andra bakomliggande orsaker och upptäcka, förebygga och behandla ytterligare komplikationer. Skydda patientens hjärna även postoperativt enligt ovan. Vanliga orsaker till fortsatta förvirringstillstånd hos gamla som bör utredas presenteras i vidstående faktaruta. En vanlig myt är att om en patient från ett äldreboende blir akut förvirrad så är det bäst att skicka tillbaka henne till äldreboendet.

SAMMANFATTNING • Delirium, akut hjärnsvikt, kan ha många orsaker som direkt måste utredas och behandlas • Akut förvirring är plågsamt, farligt och kan drabba alla vid hög stress • Den mentala nedsättningen kan bli permanent • Smärta, infektioner, sjukdomar och felmedicinering är vanliga orsaker • Det bäst att förebygga – god vård/omvårdnad på basen av geriatric assessment.

Vanliga orsaker till delirium/akut förvirringstillstånd hos patient som kommer in på akuten som omedelbart bör utredas: • Skalltrauma (subduralhematom) • Hypoxi, Anemi • Fraktur • Urinretention • Stroke • Hjärtinfarkt • Lungemboli • Intoxikationer (vanligast läkemedel) • Akut buk • Infektioner (meningit, sepsis, pneumoni etc) • Endokrina akuta tillstånd (hypoglykemi, binjuresvikt etc) • Elektrolytrubbningar

Delirium kan ge hemska upplevelser och livsfarliga komplikationer. Illustration: Maria Norlén.

FAKTARUTA • Saturation 90% (95%) • Hb 100 g/l (Högriskpatienter 110 g/l) • Blodtryck 25% bltrfall, ej under 90 mmHg • Temperatur ej över 37,5 • Undvik hyper- och hypovolemi • Normalt blodsocker • Hypercortisolism Premedicinering? God omvårdnad? Psykologisk förberedelse? • ”Undvik” inflammation/Behandla infektioner • Preoperativ munvård minskar pneumonirisk

Tyvärr är den medicinska kompetensen på äldreboenden i Sverige oftast undermålig. Man saknar ofta kompetens att vårda nyopererade patienter och man har än mindre förutsättningar till att utreda och behandla akuta förvirringstillstånd. Om man inte utreder och behandlar den akut förvirrade patienten på ortopedavdelningen bör patienten snarast överflyttas till en geriatrisk avdelning. Alltför korta vårdtider på sjukhus efter en höftfraktur innebär en kraftig överdödlighet den första månaden efter utskrivning. För varje dag kortare vårdtid dog 16% fler under första månaden efter utskrivning och risken var störst om man skrevs ut tidigt efter operationen till ett korttids-boende eller ett äldreboende.4 Att kombinera kort vårdtid med ett geriatriskt hemrehabiliteringsprogram även för de som skrivs ut till äldreboenden kan möjligen minsta risken för onödiga dödsfall.5 Men det bästa både för patienterna och sjukvårdsekonomin är patienter med höftfrakturer vårdas på speciella ortogeriatriska enheter.2, 3

ETT LITET URVAL AV REFERENSER: 1. Bellelli G, Mazzola P, Morandi A et al. Duration of postoperative delirium is an independent predictor of 6-month mortality in older adults after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2014; 62: 1335-40. 2. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O et al. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet 2015; 385: 1623-1633 3. Berggren M, Lundstrom M et al. A multidisciplinary intervention program improved the outcome after hip fracture for people with dementia-Subgroup analyses of a randomized controlled trial. Arch Gerontol Geriatr 2012; 54: 284-289 4. Nordström P, Gustafson Y, Michaëlsson K, Nordström A. Length of hospital stay after hip fracture and short term risk of death after discharge: a total cohort study in Sweden. BMJ. 2015 Feb 20;350:h696. doi: 10.1136/bmj.h696. 5. Berggren M, Karlsson A, Lindelof N et al. Effects of geriatric interdisciplinary home rehabilitation on complications and readmissions after hip fracture: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2019; 33: 64-73

Vanliga orsaker till delirium/akutförvirringstillstånd hos gamla sköra patienter på ortopedavdelning. • Över- och understimulering (Sensory overload and sensory deprivation) • Läkemedelsbiverkningar • Infektioner (Urinvägsinfektioner, pneumoni) • Feber • Hypoxi • Förstoppning • Smärta (ledvärk, tandvärk etc.) • Urinretention • Sömnapnésyndrom • Hjärtinfarkt • Lungembolism • Intorkning/hypovolemi • Närings- och energibrist (hypoglykemi, etc.) • Stroke • Subduralhematom • Epilepsi • Depression • Ångestsyndrom • Anemi (blödningar etc.) • Fraktur

Yngve Gustafson

Seniorprofessor Umeå Universitet

Ortopediskt Magasin 4/2020 27

Tema: Geriatrisk traumatologi

Omvårdnad vid geriatrisk traumatologi Omvårdnad av geriatriska traumapatienter är krävande: förutom skadorna har de gamla patienterna oftast också multimorbiditet och polyfarmaci. Dessutom är redan många kognitivt reducerade och på det kan komma akuta förvirringstillstånd, som ställer mycket höga krav på övervakning och omhändertagande.

n förvirrad patient kan kanske inte följa strikta ordinationer och det kan spoliera även de mest eleganta osteosynteser. Svårigheterna i bedömningarna ökar också eftersom många äldre reagerar på stress, smärta och komplikationer som exempelvis infektioner på ett ospecifikt sätt, inte sällan med ytterligare förvirring. Om man inte har denna kunskap, kan försök att behandla oron och ångesten med mer psykofarmaka i sin tur förvärra tillståndet. Det är också karakteristiskt att mentalstatus fluktuerar, vilket inte underlättar omhändertagandet. Mentalstatus måste bedömas, och man måste förklara för patienten varför man gör det: för att säkerställa att hon kan förstå ordinationer. Kommunikation sker på mottagarens villkor. Vid det normala fysiologiska åldrandet minskar funktionen i flera organfunktioner, inte bara bentätheten utan även hjärta, hjärna, njurar mm. Det gör sammantaget att det kan vara svårt att analysera vilka problem patienten har. Vidare kan en behandling som sätts in få allvarliga komplikationer eftersom metabolismen förändras i den åldrande kroppen vilket gör att det finns ökad risk för biverkningar om t ex ett olämpligt läkemedel sätts in. Därför är det nödvändigt att utvärdera varje behandling som sätts in. Ofta utgör de äldre 70—80% av de patienterna på traumaavdelningar. Därför är det nödvändigt med specialkompetens. Detta innebär att du som vårdar måste ha specifik kunskap om gerontologi (läran om det friska åldrandet) och geriatrik (läran om åldrandets sjukdomar).1 Inte sällan är själva skadan ett av de mindre av patientens alla problem. Professionell vård och omsorg ska kännetecknas av ett personcentrerat förhållningssätt. Varje person ska erhålla god, jämlik och säker vård. Det innebär att varje person ska erhålla gott bemötande, vården ska bygga på delaktighet, personen ska kunna ha inflytande i sin egen vård och vården ska vara patientsäker. Vad innebär det då i praktiken? Ja, inte helt enkelt, då vården idag är slimmad och egentligen 28 Ortopediskt Magasin 4/2020

Illustration: Maria Norlén.

inte har tid att lyssna på patienten och dennes syn. Det finns många ”fast-track” system som innebär att omhändertagande ska ske likt ett löpande band; snabbt in och snabbt ut. Att vården dock ska vara patientsäker, det är vi nog alla överens om. I ett arbete att genomföra detta bör vi försöka arbeta för att förebygga komplikationer och där ska omvårdnaden av en geriatrisk patient vara holistisk och bygga på ett helhetstänk. Vidare bör vi inom vården arbeta i team för att tillsammans kunna arbeta patientsäkert. Geriatriska traumateam måste ha många olika kompetenser. När vi vårdar en äldre patient bör vi genomföra en systematisk standardiserad bedömning, en geriatric assessment där vi har ett problemorienterat snarare än diagnosorienterat perspektiv. Kommer patienten in med en fraktur bör vi åtgärda frakturen men också fundera kring orsaken till fallet för att förhindra att det händer igen. Ett gott bemötande är alltid viktigt när vi tar hand om en patient, men framförallt för en äldre patient. Vi vill att patienten ska känna sig lugn, trygg och känna att hon blivit sedd och tagen på allvar. Se till att patienten kan se och

höra och att de har de hjälpmedel de behöver för att kommunicera.2 Åldrandet i sig ger färre nervceller och mindre produktion av signalsubstanser vilket gör att hjärnan är mer känslig för påverkan och därigenom mer känslig för att utveckla akut förvirringstillstånd (delirium, sidan 26-27). Biverkningarna vid smärtlindring måste minimeras. Nutritionen är viktig för läkning. Här måste munhälsa och sväljfunktionen bedömas. Med åldern ökar behovet av god munvård, speciellt då patienten kanske har ett läkemedel som påverkar salivproduktionen.4 Många patienter har hög fallrisk – det är ju oftast därför de kom till ortopeden. Rent statistiskt så ökar höftfrakturrisken 5-10 gånger när man läggs in: Finns det risk för fler fall? Vad orsakade fallet? Felmedicinering? Icke optimalt behandlade sjukdomar?5

SAMMANFATTNING • Geriatrisk omvårdnad innebär att ha specifik kunskap om såväl omvårdnad som gerontologi och geriatrik. • Ëtt gott bemötande är alltid viktig, men särskilt viktig vid vård av en äldre patient. • Mentalstatus bör alltid bedömas vid inläggning av en geriatrisk patient. • Ta alltid reda på orsaken till att ett symtom uppstått innan behandling sätts in. • Utvärdera alltid insatt behandling. AU komm. BO komm Omvårdnad vid geriatrisk

2020-12-01 14:30 traumatologi_201128.docx

Har patienten andningsdepression? Ibland kan gott bemötande är alltid viktigt när vi tar hand om en patient, men framförallt för en en äldre patient som ligger ned behöva hjälpEtt äldre patient. Vi vill att patienten ska känna sig lugn, trygg och känna att hon blivit sedd med liter syrgas för att upprätthålla tillräckligoch tagen på allvar. Se till att patienten kan se och höra och att de har de hjälpmedel de behöver för att kommunicera (2). saturation vilket minskar risken för förvirring. Hela huden måste inspekteras eftersom en äldre patient har ofta skör och uttorkad hud. Det naturliga åldrandet i sig minskar hudens elasticitet och kroppsvatten. Hudinspektionen är därför betydelsefull för att minimera trycksårs-risken.3

Kommenterad [BO8]: Nr 3

Anna Unneby är leg.sjuksköterska, doktorand vid Institutione Institutionen för kirurgisk & perioperativ vetenskap, enheten på 80% och resterande 20 % på Rörelseorganens Centrum, e som smärtsjuksköterska. Annas avhandlingsarbete handlar o erfarenheter av smärtbehandling efter en höftfraktur: äldre perspektiv.

Målet för frakturkirurgin är att patienten ska kunna mobiliseras direkt. Fysioterapeuten ansvarar för den specifika och gärna högintensiva Kommenterad [BO9]: Nr 5 Åldrandet i sig ger färre nervceller och mindre produktion av signalsubstanser vilket gör att är mer känslig för påverkan och därigenom mer känslig för att utveckla akut träningen,6 medan omvårdnadspersonalen hjärnan förvirringstillstånd (delirium, sidan X). Biverkningarna vid smärtlindring måste minimeras, se sidan X sköter om vardagsmobiliseringen. Båda är lika REFERENSER: Kommenterad [BO10]: Nr 7 är viktig för läkning. (SIDAN Z) Här måste munhälsa och sväljfunktionen viktiga, men för att patienten ska förstå och Nutritionen bedömas. Med åldern ökar behovet av god munvård öka, speciellt då patienten kanske har Kommenterad [AU11]: Ta bort ordet. Redan skrivet i början på meningen. ett läkemedel som påverkar salivproduktionen( 4). få in träningen som en naturlig del av deras Samtliga referenser hittar Kommenterad [BO12]: Nr 8 Många patienter har hög fallrisk—det är ju oftast därför de kom till ortopeden. Rent tillvaro är det viktigt att de själva får utföra de du på startsidan pånär man läggs in: Finns det risk för fler fall? statistiskt så ökar höftfraktur-risken 5-10 gånger Anna Unneby aktiviteter som de klarar av. Det betyder att Vad orsakade fallet? Felmedicinering? Icke optimalt behandlade sjukdomar? (5) www.ortopedi.se leg.sjuksköterska, doktorand vid vårdpersonalen låter patienten själv utföra de Kommenterad [BO13]: Nr 6 Har patienten andningsdepression? Ibland kan en äldre patient som ligger ned behöva hjälp Institutionen för omvårdnad och delar de klarar av istället för att göra det åt med liter syrgas för att upprätthålla tillräcklig saturation vilket minskar risken för förvirring. Institutionen för kirurgisk & perioperativ vetenskap, Målet för frakturkirurgin är att patienten ska kunna mobiliseras direkt (Sid €€). dem. Inaktivitet och långvarigt sängläge är inte Fysioterapeuten ansvarar för den specifika och gärna högintensiv träningen (6), medan enheten ortopedi vid Umeå Universitet på 80% Kommenterad [AU14]: Kanske ”ansvarar” istället? men för att bara demineraliserande utan även demor- omvårdnadspersonalen sköter om vardagsmobiliseringen. Båda är lika viktiga, och resterande 20% på Rörelseorganens Centrum, patienten ska förstå och få in träningen som en naturlig del av deras tillvaro är det viktigt att Birgitta Olofsson är leg. sjuksköterska, aliserande. de själva får utföra de aktiviteter som de klarar av. Det betyder att vårdpersonalenenheten låter Ortopedi med funktion som smärtsjuk - doktor i m

omvårdnad vid Institutionen omvårdnad, Ume sköterska. Annas avhandlingsarbete handlarförom anställning till Region Västerbotten. att titta på effekter och erfarenheter av smärt- Birgittas fors omsorg av äldre personer. Bland annat kring orsa behandling efter en höftfraktur: äldre patienters efterpersonalens höft- och hjärtoperationer och sambandet m samt perspektiv.

patienten själv utföra de delar de klarar av istället för att göra det åt dem. Inaktivitet och långvarigt sängläge är inte bara demineraliserande utan även demoraliserande.

Ge förutsättningar för en god och tillräckligt sömn. För äldre personer är det vanligt med 7319 chars sömnapné, minst 5 andningsuppehåll per timmes sömn, vilket kan leda till stigande blodtryck och ökad urinproduktion under natten och morgontrötthet.7 Åtgärder som kan förbättra sömnen är mörkt och svalt i sovrummet och regelbundna kvällsrutiner. Inkomster ger utgifter och så även för kroppen. Därför är det viktigt att mage, tarm och urinblåsa fungerar. I samband med en höftfraktur har patienten ofta väldigt ont. Smärtan i sig kan leda till stora konsekvenser där försenad mobilisering och återhämtning är några av dem. Nyckeln är en bra smärtlindringsstrategi före, under och efter operation. Att behandla smärta hos den äldre utan att öka risken för biverkningar är begreppet ”start low, go slow” av största vikt, tillsammans med kontinuerlig utvärdering! .

5 (7)

Birgitta Olofsson

leg. sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap och professor i omvårdnad vid Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet. Hon har en förenad anställning till Region Västerbotten. Birgittas forskning är inriktad på att förbättra vård och omsorg av äldre personer. Bland annat kring orsaker till delirium (akut förvirringstillstånd) efter höft- och hjärtoperationer och sambandet mellan delirium och demensutveckling, Umeå universitet. Ortopediskt Magasin 4/2020 29

Tema: Geriatrisk traumatologi

Ska försöka hitta en bra bild här

Halsbrytande! Då olyckan väl är framme och orsakar en fraktur av ryggraden är utgångspunkten för att bedöma typ av behandling, graden av instabilitet dvs om frakturen har eller kommer att orsaka neurologisk skada, bestående smärta eller deformitet.

os den geriatriska patienten med comorbiditet med demens, finns risken för både över och underbehandling. Varje patient måste därför bedömas individuellt. C2-FRAKTURER

Med ökande mängd gamla har antalet C2frakturer i populationen mer än fördubblats på 20 år, och är nu den vanligaste frakturen i halsryggen hos patienter 80+, och den största gruppen 65+. Skademekanismen är oftast fall i samma plan. För patienter utan skyddsreflexer kan även fall i samma plan orsaka ett högenergetiskt trauma (Bild 1). Behandlingen av frakturer genom basen av 30 Ortopediskt Magasin 4/2020

SAMMANFATTNING: • Densfrakturer är den vanligaste frakturtypen i halsryggen hos äldre. • Thorakolumbala kompressions-frakturer med stor felställning ger ofta invaliditet. • Vertebroplastiker har en plats i behandlingen av kotkompressioner. • DISH frakturer skall bedömas som frakturer hos patienter med mb Bechtrew.

dens, typ 2, är kontroversiell. Sköra patienter har ofta fått halskrage, men pseudartros-risken är upp till 85%, men många får inga symtom. Naturligtvis kan en rörlig pseudarthros ge medulla-kompression, men den risken ansågs ringa. Nyare studier talar för en högre 30-dagars-mortalitet hos gruppen konservativt visavi kirurgiskt behandlade (22% mot 7%). Prospektiva studier har visat bättre livskvalitet och mindre problem från nacken i den opererade gruppen utan skillnader i komplikationer mellan grupperna. Patientens tillstånd, snarare än skadan är avgörande. För patienter över 90 år innebär kirurgi inga fördelar. Gängse metod att operera är bakre instrumenterad fusion C1-C2 (Bild 2). Främre fixation eller halovest är kontraindicerade. Halskrage kan fungera på typ 2-frakturer om felställningen är <5mm, och utan neurologi. Kvarstående svåra smärtor kan vara operationsindikation. Frakturer i C2:s kotkropp, typ 3, har större frakturyta och läker bra med halskrage. C1-frakturer (tex Jefferson-frakturer) behandlas också med halskrage. För patienter med demens kan en halskrage vara så

Bild 1. Dement kvinna, ramlat på boende, C2-C3luxation. Högenergitrauma trots fall i samma plan eftersom hon inte kunde parera fallet genom avvärjningsreflexer.

Bild 3. Drygt 70-årig kvinna med Parkinson. ”Lågenergi”-trauma och en L1-fraktur. Frakturen ser beskedlig ut men engagerar hela kotan (A). Efter 1 månad har den komprimerats påtagligt och ger neurologisk påverkan (B) (Mb Kümmell).

Bild 2. C1-C2-fusion med skruvar C2 via C1-C2-leden i Atlas massa lateralis. Hookar på C1-bågen och bentransplantat. Således både främre och bakre stabilisering.

Bild 4. Vertebroplastik av två kotor. I genomlysning på operation eller röntgen förs nålar genom pediklarna och cement installeras.

besvärlig att använda att man får fråga sig om den överhuvudtaget behövs eller om man ska operera. Frakturer nedom C1-C2 hos gamla får bedömas utifrån skademekanism, neurologisk påverkan och förväntad instabilitet. Som hjälp kan man använda sig av www.aospine.org BRÖST-LÄNDRYGG

Kotkompressioner drabbar hälften kvinnorna och en fjärdedel av männen. De flesta söker ej akut, och av dem behöver få läggas in. 70% är orsakade av ett känt trauma, oftast fall i samma plan. Den värsta smärtan stillar inom 3 månader, men efter ett år har många fortfarande betydande besvär. Prognosen är därför inte så bra som man vanligen tror. Just kotkompressioner svarar bra på osteopoporosmedicinering. Frakturer engagerande hela kotan (crush) har sämre prognos än kilformade (wedge) eller timglasformade (biconcave). Krossfrakturer förbättras inte eller lite och har ofta kvarstående problem. En relativt lite komprimerad fraktur kan inom några veckor/

månader komprimeras mycket till följd av avaskulär nekros (Kümmells sjukdom), speciellt vid grav osteoporos, missbruk/undernäring och långvarig kortisonbehandling (Bild 3). Kring sekelskiftet var vertebroplastiker (cementinstallation) populära (Bild 4). Tekniken kom i vanrykte, efter tvenne randomiserade, sham-kontrollerade studier 2009. Sedan dess har ytterligare 11 (sic!) RCT kommit där några visar på en indikation för akuta frakturer. MRT kan skärpa diagnostiken för att utvärdera åldern på frakturerna. Vertebroplastiker är enkla att genomföra och kan göras i lokalbedövning. Komplikationerna är få. Cementläckage in i spinalkanalen eller såsom lungembolier förekommer. Kyfoplastik är en teknik då man introducerar en ballong i kotan och sprutar cement i den minskar riskerna för läckage men kräver narkos och är mycket dyrare. Men frakturerna kan också ge spinal stenos/ pares (Bild 5), då mer omfattande kirurgi kan krävas med dekompression och stabilisering. Cementförstärkta pedikelskruvar, ihåliga och perforerade, kan behövas (Bild 6). Ortopediskt Magasin 4/2020 31

Tema: Geriatrisk traumatologi

Bild 5. Samma patient som i bild 3. Frakturen (A) komprimerar spinalkanalen och ger neurologisk påverkan vilket föranleder bakre dekompression och stabilisering T11-L3 (B). Efter några veckor havererar övre fästpunkten (pil B) och en ny utvidgad instrumentering till högt upp i torax görs med cementförstärkta skruvar. Undvikbart med vertebroplastik?

Bild 6. Cementförankrade skruvar. Ihåliga och perforerade skruvar.

Bild 7. Patient med DISH-fraktur genom kotkroppen. Observera osteofyterna efter främre längsgående ligamentet och att facettlederna inte är ankylotiska.

DISH-FRAKTURER

Dish (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis) är en ankyloserande ryggsjukdom med snarlik problematik vid frakturer som vid Bechtrew; ankylos ökar frakturrisken, även efter ”lågenergi”-trauma och instabilitet pga långa hävarmar. Frakturen är svår att se på slätröntgen, utan diagnosen kräver CT/ MR. En patient med DISH/Bechterew med smärtor efter ryggtrauma, även trivialt, måste tas på allvar! Till skillnad från mb Bechterew med tunna skleroser över diskspatierna och degenererade disker, har DISH patienter stora osteofyter över diskspatierna och öppna facettleder. Osteofyterna gör dem starkare och frakturerna går oftast genom kotkroppen (Bild 7). Frakturerna är instabila, och upp till 40% har neurologisk påverkan. De långa hävarmarna gör, som sagt, att hanteringen av patienterna kan orsaka neurologisk påverkan, särskilt frakturer i halsryggraden. Icke diagnostiserade/behandlade frakturer kan ge neurologi om de dislocerar. Utgångspunkten för behandling är därför att stabilisera frakturerna kirurgiskt bakifrån med långa fusioner. Patienter har även behandlats konservativt t ex med korsett. Oftast har det varit patienter som varit för sköra för att opereras. Oberoende behandling är 3-månadersmortaliteten ca 20% och komplikationsrisken hög (57%) där lungproblem dominerar.

Håkan Jonsson

Överläkare, Ryggsektionen Ortopediska kliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala 32 Ortopediskt Magasin 4/2020

Geriatriskt trauma, om att ramla i livets utförsbacke

Geriatriskt trauma

Andreas Wiklund, Anestesi- och Intensivvårdsläkare, Med dr, medicinskt ledningsansvarig, Capio Artro Clinic, Stockholm

tog bort: MAL

Malin Jonsson Fagerlund, Anestesi- och Intensivvårdsläkare, Docent, Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna?

om att ramla i livets utförsbacke

Antal tecken i huvudtext: 11 124 Antal referenser: 13

Kanske vet duKanske redan attvet det du manliga världsrekordet i spjutkastning är 98,5 meter, men visste att detär i 98,5 meter, redan att det manliga världsrekordet i spjutkastning åldersgruppen 100 år” bara är 12,75 meter? Världsrekordet i spjutkastning minskar nästan bort: ¶ men visste”över att det i åldersgruppen ”över 100 år” bara är 12,75 meter? Världsrekordet itog spjutkastning linjärt med stigande ålder, medmed ungefär 1% per år,ålder, och det förhållandet är 1% relevant när det det förhållandet är relevant minskar nästan linjärt stigande med ungefär per också år, och kommer till geriatriska traumapatienter. också när det kommer till geriatriska traumapatienter.

SAMMANFATTNING

respektive kvinnliga (orange staplar) rekord. Till höger visas hur MAC-värdet minskar med stigande viktig förom äldre som kan ha lägre metabol ör anestesiologer är det välkänt att ålder. Lägg märke till hur lutningen på kurvorna påminner varandra.

Fragile – Handle with Care! Den som ramlar i livets utförsbacke har oftast mindre marginaler kvar, och måste tas om hand snabbt och av personer med hög kompetens. Skillnaden mellan en åldrad äldre och en vital äldre blir påtaglig. Effekten av de initiala åtgärderna kommer att ge en fingervisning om det kommer att gå att knuffa tillbaka den gamle upp på vägen igen, med målsättningen att de ska kunna återkomma till samma skick som innan traumat.

Anestesiavoch smärtlindring narkosgas som behövs för att nå

Kom ihåg

Bild 1. Världsrekord i spjutkast (höger). Manliga (blå staplar) respektive kvinnliga (orange staplar) rekord. Till höger visas hur MAC-värdet minskar med stigande ålder. Lägg märke till hur lutningen på kurvorna påminner om Bild 1. varandra. Världsrekord i spjutkastning (vänster) och MAC-värdet (höger). Manliga (blå staplar)

MAC-värdet, dvs den koncentration

aktivitet, och därigenom inte själva förmår värma upp sig om de blivit nedkylda. Använd ett visst narkosdjup, minskar med värmemössa och värmetäcke. Shivering, dvs För anestesiologer det välkänt att MAC-värdet, oavsiktliga dvs den koncentration av narkosgas stigande ålder, ochärmotsvarande förändring muskelkontraktioner för som att fåbehövs upp för att ett visst narkosdjup, minskar medför stigande ålder, och motsvarande ses för kroppsvärmen konsumerarförändring stora mängder ses för nå andra narkosmedel som propofol, 1 opioider och för benzodiazepiner. viktig ochsyrgas, och kan leda till andra narkosmedel som propofol, förEn opioider för benzodiazepiner (1).allvarlig En viktighypoxi principför ären att patient små marginaler. princip är att individanpassa alla läkemeindividanpassa alla läkemedelsdoser och sträva efter lägstamed effektiva dos, och undvika antikolinerika delsdoser och sträva efter lägsta effektiva som passerar blod-hjärn-barriären så som atropin Effektiv och vid bradykardier eller behov av antikolinergika dos, och undvika antikolinerika som passerar smärtlindring är en utmaning hos i första hand pröva med robinul. Benzodiazepiner bör pga lång duration och senare kognitiva äldre, där vi balanserar mellan önskad effekt blod-hjärn-barriären så som atropin och vid bieffekter dosanpassas eller undvikas. Man måste dock samtidigt vara beredd på atttitrera andra bradykardier eller behov av helst antikolinergika och biverkan. Man bör eftersträva att iläkemedel första hand med robinul. Benzodifram minsta effektiva dos genom att ge kanpröva behöva dosjusteras uppåt, som exempelvis blodtryckshöjande läkemedel ochmininsulin dre doser oftare, och på så sätt titrera fram azepiner bör pga lång duration ochnervsystemet. senare pga ålderseffekter på det autonoma kognitiva bieffekter dosanpassas eller helst effekt. Man bör undvika långverkande prepaundvikas. Man måste dock samtidigt vara rat på grund av risken för ackumulering. beredd på att andra läkemedel kan behöva Grunden i smärtbehandlingen är därför dosjusteras uppåt, som exempelvis blodtryparacetamol som har en gynnsam biverkningsprofil. ckshöjande läkemedel och insulin pga ålderseffekter på det autonoma nervsystemet. Opioider bör omsorgsfullt dosreduceras, för Nervsystemets kondition ger alltså en finger- att minska risken för biverkningar som förvirvisning av hur känslig patienten kommer ring, andningsdepression, förstoppning och balanssvårigheter, och långverkande beredatt vara för de olika läkemedlen som kan bli aktuella under vårdtiden efter ett trauma. En ningar bör användas med försiktighet. NSAID tidig bedömning av den äldre traumakan visserligen användas för att minimera patientens mentala status är också viktigt för opioidanvändningen, men då behöver man i gengäld beakta risken för njurpåverkan, magatt kunna värdera risken för delirium, som i sin tur visat sig vara tydligt associerat med blödning och blodtryckshöjning. Patienter sämre outcome.2. med njurpåverkan bör inte behandlas med NSAID. Clonidin, som ofta används i opioidNormal kroppstemperatur bör alltid eftersparande syfte, kan hos äldre leda till lågt blodtryck, vilket begränsar användbarheten. strävas, och aktiv värmning blir då särskilt

• Tidigt aktiva åtgärder, fokus på cirkulation och syresättning • Volymssubstiution med Ringer Acetat eller albumin och eventuellt erytrocytkoncentrat • Funktionsnivån innan skadan? Skatta frailty och komorbiditeter. Var beredd på att det kanske inte går vägen, och förstå att kunna backa ur om det visar sig att det inte går att vända förloppet. • Multimodal analgetika, gärna med regionala tekniker • Dosanpassa alla läkemedel, särskilt analgetika och sedativa • Tidig och aktiv rehabilitering efter operationen • Kontakt med geriatrisk expertis tidigt.

Ortopediskt Magasin 4/2020 33

Tema: Geriatrisk traumatologi Bild 2. Femoralisnervblockad och fascia iliacablockad siktar i princip mot att bedöva samma huvudstruktur, nämligen femoralisnerven (FN). Ultraljudstekniken gör att man ser var lokalanestetika deponeras, vilket minskar risken för överdosering, och samtidigt ökar lyckandefrekvensen.

Bild 2. Femoralisnervblockad och fascia iliacablockad siktar i princip mot att bedöva samma I den så kallade multimodala smärtbehand spinal kan blockaden bidra till att spinalhuvudstruktur, nämligen femoralisnerven gör att man var lokalanestetika lingen ingår även regionala tekniker som (FN). epi- Ultraljudstekniken dosen kan reduceras, och detser räcker oftast dural eller perifera nervblockader. brukar medsamtidigt marcain 5 mg+sufenta 2,5-5ug.6 Mindeponeras, vilket minskar risken förDe överdosering, och ökar lyckandefrekvensen. rekommenderas som ett sätt att undvika höga

skad dos bupivacain i spinalbedövningen

doser opioider och NSAID. Rättpå använt kan innebär Den mindre risk för blodtrycksfall av under Åldrande har påtagliga effekter hjärtat och blodkärlen. gradvisa fibrotiseringen regionala tekniker vara mycket effektiva, men operationen. hjärtmuskeln innebär känslighet förregionförändringar i volymsstatus. blödningen vid skadan kan en viktig och iblandökad förbisedd risk med är att de kan leda till falltrauma. Åldrande har påtagliga effekter på hjärtat och ledaala tilltekniker relativ hypovolemi. Det åldrade hjärtats minskade förmåga att anpassa volymsfyllnad Perifera nervblockader i nedre extremiteten, och blodkärlen. Den gradvisa fibrotiseringen frekvens gör att hjärtminutvolymen bara kan upprätthållas inom ett smalt intervall. som femoralisblockad eller ischiadicusblockad är i det avseendet särskilt riskabla.

av hjärtmuskeln innebär ökad känslighet för förändringar i volymsstatus. blödningen Förmaksflimmer, som är vanligt i högre åldrar, kanvid bidra ytterligare till försämrad pumpförmåga, och skadan kan leda till relativ hypovolemi. innebär också en ökad blödningsrisk på grund av behandlingen med antikoagulantia. Betablockerare Preoperativ optimering Det åldrade hjärtats minskade förmåga att För att optimera outcome hos den geriaanpassa volymsfyllnad och frekvens gör att och blodtrycksbehandling minskar farmakologiskt reserverna för kardiell kompensation vid triska traumapatienten är det viktigt att ett hjärtminutvolymen bara kan upprätthållas hypovolemi vilket kan leda till allvarligtstartar låga blodtrycksnivåer hos patienterna efter ett trauma. multidiciplinärt omhändertagande inom ett smalt intervall. omedelbart.3 Hur kan man då identifiera Traditionella som blodtryck och puls, har visat sig vara opålitliga när det kommer till vilka av devitalparametrar, äldre patienterna som har förlorat Förmaksflimmer, som är vanligt i högre mest av sina reserver, dvs vilka är skörast? åldrar, kan bidra ytterligare till försämrad äldre, och man underskattar ofta avvikelsen om man utgår från samma referensramar som för yngre. Skörhet (Fraility) är ett tillstånd av accelerepumpförmåga, och innebär också en ökad Pulsrat över 90 ochdär systoliskt blodtryck under 110 mmHg har lika dålig prognos som hos unga med puls åldrande kroppen gradvis förlorar blödningsrisk på grund av behandlingen >135 och SBT att <90hantera mmHg psykiska, (7). Istället har laktat föreslagits som en bättre markör förmågan fysiska och på flera medhåll antikoagulantia. Betablockerare och att följa sociala påfrestningar och kan graderas mha blodtrycksbehandling minskar farmakolounder de kritiska delarna av vårdförloppet (8). ”Clinical Fraility Score (CFS)” som nu finns giskt reserverna för kardiell kompensation vid validerad på svenska. Man kan till viss del hypovolemi vilket kan leda till allvarligt låga En säker tillgång till blodbanan är viktigt, och hos många äldre med skör ömtålig hud kan det vara motverka och behandla skörhet med fysisk blodtrycksnivåer hos patienterna efter ett svårt att garantera inte kärlenavspricker. Sytrådstunna blodkärl under papperstunn hud kan också träning, nutritionatt och översyn läkemedelstrauma. 4 varabehandling. svåra att sätta nål i, och det är viktigt att ha mer än en fungerande infart innan man inleder Traditionella vitalparametrar, som blodanestesin. bör därför hos och äldrepuls, traumapatienter. En skörCentral patientinfart som kommer tillövervägas sjukhuset tidigttryck har visat sig vara opålitliga när med en höftfraktur kan lämpligen smärtlindet kommer till äldre, och man underskattar Eftersom äldre hanterar hypovolemi dåligt, måste aktivt motverkas tidigsamma vätsketillförsel, dras med ultraljudsledd femoralisblockad ut- detta ofta avvikelsen om mangenom utgår från förd av akutläkare, anestesiolog eller ortoped referensramar som för yngre. Puls över 90utan gärna som bolus och med upprepad monitorering av effekt. Denna behandling bör inledas redan på akutrummet. Normalt läggs mellan och systoliskt blodtryck under 110 mmHg dröjsmål redan på akuten. Tydlig ordination av målvärden för BT, Hb, pO2, diures och smärta 10-20 ml ropivacain 5-7,5mg/ml, vilket ger har lika dålig prognos som hos unga med 5 7 underlättar försmärtlindring alla inblandade på väg rätt<90 håll i behandlingen eller om en effektiv uppatt tillidentifiera 14 timmar.om man pulsär >135 ochåt SBT mmHg. Istället har På vårdavdelningen får patienten mindre ont under laktat påvårdtiden, flera håll föreslagits ensjälva bättre ytterligare åtgärder behöver göras. Blodtrycket hela inte bara som under vid duschning, och på operationsavdelningen markör att följa under de kritiska delarna av innebär blockaden att patienten känner vårdförloppet.8 mindre smärta i samband med överflyttning från säng till operationsbord. Blockaden En säker tillgång till blodbanan är viktigt, kan sedan kompletteras på operation med och hos många äldre med skör ömtålig antingen generell anestesi, spinalbedövning hud kan det vara svårt att garantera att inte eller små bolusdoser ketanest/ketalar under kärlen spricker. Sytrådstunna blodkärl under ingreppet. Även om man väljer att lägga en papperstunn hud kan också vara svåra att

34 Ortopediskt Magasin 4/2020

sätta nål i, och det är viktigt att ha mer än en fungerande infart innan man inleder anestesin. Central infart bör därför övervägas tidigt hos äldre traumapatienter. Eftersom äldre hanterar hypovolemi dåligt, måste detta aktivt motverkas genom tidig vätsketillförsel, gärna som bolus och med upprepad monitorering av effekt. Denna behandling bör inledas utan dröjsmål redan på akuten. Tydlig ordination av målvärden för BT, Hb, pO2, diures och smärta underlättar för alla inblandade att identifiera om man är på väg åt rätt håll i behandlingen eller om ytterligare åtgärder behöver göras. Blodtrycket under hela vårdtiden, inte bara under själva operationen, är avgörande för att minska risken för postoperativa komplikationer och flera studier har visat att låga blodtryck under MAP<55 mmHg bör undvikas9 och att även korta stunder med låga blodtryck leder till ökade komplikationer.10 Målet med resusciteringen är att återställa syreleveransen till kroppens organ, och för att nå dit behövs en balanserad behandling med volym, vasopressor, inotropt stöd och syrebärande hemoglobinmolekyler. Vi rekommenderar MAP>70 mmHg som blodtrycksmål eller undvika reduktion av utgångstrycket med mer än 15-20% och 0,5ml/kg som mål för urinproduktion. Om CVK används kan målet för CVP vara mellan 8-12 mmHg och SvO2 på >70%. Hb bör vara över 80g/L (ytterligare högre om pågående blödning) och laktat bör övervägas som mått på ockult hypoperfusion.8 Om de initiala åtgärderna inte lyckas bör man överväga att flytta patienten till en annan vårdnivå, exempelvis IMA eller IVA, för att där öka insatserna för att nå målen. Även andningen påverkas av åldrande. Bröstkorgen blir stelare och lungans elasticitet sjunker. Sammantaget leder åldersförändringarna till minskad faktiskt reservvolym av syre och därmed ökad risk för hypoxi. Andelen patienter med sömnapné ökar linjärt med åldern och dessa är riskpatienter. Äldre kan också ha nedsatt hostkraft på grund av muskelsvaghet och den ökade stelheten i thoraxväggen. Nedsatt känsel och sämre koordination av svalgets muskulatur ökar risken för mikroaspirationer såväl före som efter operationen, vilket avsevärt ökar risken för pneumoni hos äldre.11 Lungfunktionen är bättre i stående, varför tidig mobilisering är av värde. Åldrade njurars försämrade förmåga att kompensera för vaskulär tonus gör dem särskilt känsliga för hypotension, hypovolemi och blödning. Hos äldre kompenseras njurgenomblödningen genom vasodilaterande prostacykliner, och av det skälet kan läkemedel som påverkar njurfiltrationen snabbt tippa njurfunktionen över kanten. Det gäller särskilt NSAID-preparat och ACE-hämmare. Trots att glomerulär filtration är allvarligt sänkt, kan kreatinin förefalla normalt, på grund av samtidigt minskad muskelmassa. En rekommendation kunde

därför vara att om NSAID eller COX-iber används, så bör minsta möjliga dos användas under kortast möjliga tid och endast på patienter med normaliserad volymsstatus och en normal njurfunktion innan skadetillfället.

REFERENSER: Samtliga referenser hittar du på startsidan på www.ortopedi.se

I högre åldrar är det vanligt att patienterna står på trombocythämmande läkemedel som acetylsalicylsyra, clopidogrel och tikagrelor eller att de står på antikoagulerande läkemedel som warfarin, apixaban eller rivaroxaban. Det måste beaktas, och man kan inte alltid vänta ut effekten av läkemedlen. Blödningsrisken är visserligen ökad, men det måste ställas i relation till risken med att skjuta upp operationen till senare. Om man kan reversera dessa läkemedel med faktorkoncentrat ex Ocplex eller specifika antidoter ex Praxbind bör detta göras. Vid reversering måste hänsyn dock tas till insättningsindikation för antiokagulantia. När det kommer till operation av höftfraktur har man kunnat visa att den perioperativa blödningen vid protesoperation för fraktur förvisso ökar något, men inte så att det innebär att man bör vänta med kirurgi. För ingrepp med mindre kirurgisk blödningsrisk kan man genomföra kirurgin utan dröjsmål.12 Det är viktigt att komma ihåg att patienten blöder från frakturområdet, särskilt på extraartikulära frakturer, och att operationen genom att fixera benfragmenten i sig kan reducera blödningen. Alltför lång tid mellan fraktur och operation (>48h) har visat sig vara negativt. Dock har studier som undersökt väldigt snabb handläggning av höftfrakturer <6h har inte kunnat påvisa överlevnadsvinster.13 Ibland är det bättre att optimera patientens volymstatus, smärtbehandling, syresättning och att när detta är åtgärdat operera i ett semiakut läge, dagtid med erfaren operatör. För att detta ska fungera behövs dock vilja från operationsplaneringshåll att lämna utrymme i operationsprogrammet för äldre med frakturer dagtid. Det förefaller inte vara något oöverstiglig logistiskt problem med moderna operationsplaneringsprogram.. na operationsplaeringsprogram

Andreas Wiklund

Anestesi- och Intensivvårdsläkare, Med dr, medicinskt ledningsansvarig, Capio Artro Clinic, Stockholm

Malin Jonsson Fagerlund

Anestesi- och Intensivvårdsläkare Docent, Överläkare Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Ortopediskt Magasin 4/2020 35

Tema: Geriatrisk traumatologi

Thorax- och bukskador

2020-11-27 09:01

59 60 61 62

GT_OM_Folke_OS_201124.docx

En grundregel inom traumatologin är att tidigt göra en noggrann undersökning såvida patienten inte är cirkulatoriskt instabil och omgående behöver opereras. Även om patienten har en kreatinin-stegring bör DT:n göras med intravenös kontrast för att inte missa skador och pågående blödning. Sammanfallen vena cava indicerar hypovolemi.

SAMMANFATTNING: • Thorax- och bukskador är ett hot mot den gamla patienten. • Geriatriska patienter undertriageras ofta. • Kliniska tecken är inte alltid tydliga. • Viktigt att behandla optimalt till att börja med för att senare vid behov trappa ner insatserna. • Även om patienten initialt inte mår dåligt har den geriatriska patienten en stor risk för försämring. • Marginalerna är sämre.

DT-undersökningar går ofta fort att genomföra när patienten väl ligger på plats på undersökningsbordet.

64 65

DT-undersökningar går ofta fort att genomföra när patienten väl ligger på plats på undersökningsbordet. Hos äldre är extremitetsskador vanligast och tar mycket av uppmärksamheten,

felbehandlade thorax- och bukskador kan ge förödande konsekvenser med Angiografi

Trauma-DT påvisar pågående blödning vilket kan vara en indikation för att gå vidare med terapeutisk angiografi och embolisering speciellt vid mjält-, lever-, och bäckenskador. reagerar annorlunda på trauDet sker en minskning av alla fysiologiska Modernaldre traumaoch operationsenheter har med hybridsalar för DT, angio, embolisering ma, smärta, infektion och stress funktioner med åldern. Skörhet, frailty, uppoch komplikationer än yngre, ofta märksammas allt mer. Skörhet omfattar inte och kirurgi.

68 69 70

men thorax/bukskador är inte ovanliga och kan vara allvarliga. Missade eller mortalitet, ofta senare i förloppet, som många gånger kan undvikas.

med oro, förvirring och andra ospecifika symtom. Dessutom har de små fysiologiska reserver, sämre läkningsbetingelser och går lättare in i generell organsvikt än yngre. Den generella skörhet som även är associerad med ökad ålder spelar också en viktig roll i den äldre kroppens förmåga att hantera fysiologisk stress inducerad från trauma. Mycket kraftiga skador som vid trafikolyckor är ofta letala, inte minst för att de lätt kan missas initialt. Därför betonar de senaste traumalarmskriterierna från 2017 hög ålder som ett observandum. Dagens äldre var unga på the swinging 60´s med frigörelse, samhällsförändring, flower power, Rolling Stones med mera, och de gamla takterna hänger ibland i. Därför numera ser man allt oftare äldre patienter med skador relaterat till fritid, sport och transport.

36 Ortopediskt Magasin 4/2020

bara ett skört skelett (osteoporos) utan även påverkan med minskad muskelmassa och muskelsvaghet. Dessutom omfattar åldrandet en generell organpåverkan. För lungor och hjärta innebär åldrandet en lägre vitalkapacitet, skörare lungvävnad, hög frekvens av KOL, sämre muskulär kraft för andning och hosta samt inte minst ett skörare skelett med lättare tendens till revbensfrakturer. För trauma relaterat till buken leder åldrandet till en sämre skyddande bukmuskulatur, sämre kompensatoriska mekanismer och lägre tolerans för blödning. Ofta har patienterna mediciner som påverkar koagulationsförmågan. Härtill kommer komorbiditet, ofta har patienten 4-5 kvalificerade medicinska diagnoser och ofta ett tvåsiffrigt antal mediciner.

Vid omhändertagandet betraktas thorax, buk och bäcken som en enhet, speciellt vid högenergitrauma. Men hos sköra patienter

påvisa (rule in) men ej utesluta (rule out).

67 68 69 70

Vänster: coiling av mjältartären vid mjältblödning. Angiokatetern följer ryggraden och letar sig ut till a lienalis. Bilden till höger visar coils som täpper till a lienalis. Den andra sladden i övre delen av bilden är en EKG-elektrod.

Utvecklingen har gått framåt, bild på gammal UL71 apparat.

Utvecklingen har gått framåt, bild på gammal UL-apparat.

Trauma-DT—spara inte på strålarna!—är nu golden standard vid trauma, går snabbt att kan vara en indikation för att gå vidare med kan också tillsynes triviala skador i vardagen, göra, genomförs med intravenös kontrast och bilder i olika faser. DT påvisar samtliga viktiga såsom fall, ge allvarliga konsekvenser. terapeutisk angiografi och embolisering thorax- och bukskador. Man kan påvisa respektive utesluta pågående och lever-, vid en och bäckenskador. specielltblödning vid mjält-, sen Klinisk fas se njurarnas funktion och påvisa eventuella skador. Moderna traumaoch operationsenheter har diagnostik med hybridsalar för DT, angio, embolisering Den kliniska diagnostiken är en förutsättning och kirurgi. för ett bra omhändertagande av traumapatienter. I ATLS-konceptet ska man identifiera patientens eventuellt sviktande vitalfunktion- Revbensfrakturer Äldre patienter med osteoporos får revbensandning, cirkulation och medvetandegrad 9120er, chars 2 (11) frakturer även vid lindrigare trauma. Multipla redan under primary survey. Patienter som frakturer ger ofta problem; enstaka frakturer pratar utan ansträngning och har en tydmer sällan. Smärtstilla för att optimera andligt palpabel radialispuls har inte sviktande ningen – en balansgång mellan smärtstillning vitalfunktioner grovt sett. En påverkad paoch opioidernas andningsdepression. tient kan ha stridor, ökad andningsfrekvens, takykardi, sjunkande blodtryck, försämrad Multipla revbensfrakturer bak- och framtill kapillär återfyllnad centralt, oro eller sjunkkan ge en instabil bröstkorg, flailed chest. ande medvetandegrad. Det är viktigt att Blockader är ofta bra, interkostalt eller epiunder resusciteringen under trauma-omduralt. I vissa fall krävs istället andningsstöd händertagandet reevaluera det kliniska såsom NIV (Non Invasive Ventilation) eller svaret på behandling. Man har här även god respirator. Lungkontusioner ger stora risker för hjälp av pulsoxymeter och upprepade blodförsämring inom några dygn. Det är viktigt att gasbedömningar. optimera smärtlindring för att optimera ventilation och mobilisering hos den äldre patient Bild-diagnostik för att på så vis minska risken för påföljder Dagens ultraljuds-apparater finns nu i ficksåsom pneumoni och lungemboli. format och är omistliga på akuten: FAST (Focused Assessed Sonography in Trauma) Pneumothorax misstänks vid nedsatt andnkan påvisa hjärttamponad, fri vätska i ingsljud och konfirmeras med lungröntgen bukhålan och pneumothorax. Här skiljer sig eller DT. Drän kan läggas med enbart klinisk inte bedömningen mellan yngre och äldre misstanke under det primära omhändertapatienter. FAST kan påvisa (rule in) men ej gandet. utesluta (rule out).

56 57 58

Trauma-DT Spara inte på strålarna! – är nu golden standard vid trauma, går snabbt att göra, genomförs med intravenös kontrast och bilder i olika faser. DT påvisar samtliga viktiga thorax- och bukskador. Man kan påvisa, respektive utesluta, pågående blödning och i sen fas även se njurarnas funktion och påvisa eventuella skador. En grundregel inom traumatologin är att tidigt göra en noggrann undersökning såvida patienten inte är cirkulatoriskt instabil och omgående behöver opereras. Även om patienten har en kreatinin-stegring bör DT göras med intravenös kontrast för att inte missa skador och pågående blödning. Sammanfallen vena cava indicerar hypovolemi. Angiografi Trauma-DT påvisar pågående blödning vilket

9120 chars

3 (11)

Ventilpneumothorax med övertryck i pleura ger svår lufthunger, stor risk för cirkulationskollaps och kräver omedelbart dränage. Traumatisk pneumothorax behöver ofta dränbehandling under några dagar. Hemothorax, ses vid trubbigt eller vasst våld mot thorax. Ofta är det associerat med revbensfrakturer. Dränbehandling är alltid den första åtgärden, men stora blödningar kan kräva thorakotomi. En komplikation om blodet inte evakueras är kroniskt nedsatt andningsfunktion samt infektion och empyemutveckling. Hjärttamponad ses oftast vid penetrerande skada och diagnosticeras med FAST. Men det kan komma som ett överraskande fynd vid DT om patienten varit cirkulatoriskt någorlunda stabil för att kunna genomföra den. Tamponaden måste opereras. Ortopediskt Magasin 4/2020 37

Revbensfrakturer

Äldre patienter med osteoporos får revbensfrakturer även vid lindrigare trauma. Multipla frakturer ger ofta problem; enstaka frakturer Smärtstilla för att optimera 103mer sällan. andningsfunktion andningen—en balansgång mellan smärtstillning och opioidernas andningsdepression.

77 78

102

Tema: Geriatrisk traumatologi

104 105 106 79 80 88 81 89

82 90 89 8390 91 91

84 85 86 87

2020-11-27 09:01

GT_OM_Folke_OS_201124.docx

107

kräva thorakotomi. En komplikation om blodet inte evakueras ä

2020-11-27 09:01

Stor hemothorax pga revbensfrakturer med blödande interkostalkärl. I detta fallet gjordes emboliseringsförsök, men patienten behövde till slut opereras.

Stor hemothorax pga revbensfrakturer med blödande interkostalkä emboliseringsförsök, men patienten behövde till slut opereras.

Hjärttamponad ses vid penetrerande skada och diagnosticeras komma som ett överraskande fynd vid DT om patienten varit ci för att kunna genomföra den. Tamponaden måste opereras.

Multipla revbensfrakturer höger sida. Här är det många frakturer, men även ett mindre antal frak2020-11-27 09:01 GT_OM_Folke_OS_201124.docx Multipla revbensfrakturer höger sida. Här äroch detkonfirmeras många frakturer, ett mindre antal Pneumothorax misstänks vidmed nedsatt andningsljud med DT. men Drän även kan läggas turer kan vara allvarligt minskade respiratorisk frakturer kan vara allvarligt med minskade respiratorisk kapacitet bland annat kapacitet bland annat på grund av smärta. Ett med enbart klinisk misstanke under det primära omhändertagandet. Ventilpneumothorax på grund av Pneumothorax misstänks vid ventilatorisk nedsatt andningsljud och konfirmeras med DT. Drän kan läggas observandum är att en försämring kan smärta. Ett iobservandum är att en ventilatorisk försämring kan inträffa senare i förloppet. Ibland med övertryck pleura ger svår lufthunger, stor risk för cirkulationskollaps och kräver med enbart klinisk misstanke under det primära omhändertagandet. Ventilpneumothorax inträffa senare i förloppet. Ibland är revbensfrakturer är revbensfrakturer associerade med lungkontusion. omedelbart dränage. Traumatisk pneumothorax drän några associerade med övertryck imed pleuralungkontusion. ger svår lufthunger, stor risk förbehöver cirkulationskollaps ochdagar. kräver omedelbart dränage. Traumatisk pneumothorax behöver drän några dagar.

108 109

Multipla revbensfrakturer bak- och framtill kan ge en instabil bröstkorg, flailed 110 Aortaskada ses vidchest. högenergitrauma. Patienter Blockader är ofta bra, interkostalt eller epiduralt. I vissa fall också andningsstöd, NIV (Non 111 men risken förförsämring totalruptur Invasive Ventilation) eller respirator. Lungkontusion ger stora risker för inom ökar för varje timme några dygn.

9120 chars

4 (11) 112 113 114

Pneumothorax. Ingen tvekan om att den finns på Pneumothorax. Ingen tvekan om att den finns pålungvävnad höger sida. Äldre har oftare skörare lungvävnad höger sida. Äldre har oftare skörare och och får dessutom lättare komplikationer vid pneumothorax såsom atelektaser och infektion. 94 får dessutom lättare komplikationer vid pneumoPneumothorax. Ingen tvekan om att den finns på höger sida. Äldre har oftare skörare lungvävnad 93 thorax såsom atelektaser och infektion.

92 93

och får dessutom lättare komplikationer vid pneumothorax såsom atelektaser och infektion.

95 96 97

GT_OM_Folke_OS_201124.docx

Ventilpneumothorax, notera att mediastinum är vänsterförskjuten. Patienten är nu illa ute, borde ha fått ett drän på akuten istället för röntgenremiss. Här borde man ha uppfattat kliniska tecken som andningspåverkan, nedsatt andnhöger Patienten är nu illa ute, borde Ventilpneumothorax, notera att mediastinum äringsljud vänsterförskjuten. sida,Här hypersonor ha fått ett drän på akuten istället för röntgenremiss. borde man ha uppfattat kliniska tecken perkussionston och halsvensstas.

9120 chars

Ventilpneumothorax, notera att mediastinum är vänsterförskjuten. Patienten är nu illa ute, borde 38 Magasin 4/2020 9120Ortopediskt chars 5 (11) ha fått ett drän på akuten istället för röntgenremiss. Här borde man ha uppfattat kliniska tecken

med partiella ru som förlöper.

Intimaskada på aorta behandlades med ett livräddande stent. Det blev ett litet ärr bara i ljumsken.

Intimaskada på aorta behandlades med ett livräddande stent- Det blev ett

Aortaskada ses vid högenergitrauma. Patienter med partiella rupturer kan hinna till akuten men risken för totalruptur ökar för varje timme som förlöper. Diafragmaskada är ibland svårdiagnosticerat. Om bukorgan ses ovan diafragma är det inga större problem med diagnostiken. Små diafragmaskador däremot kan lätt missas och leda till herniering av bukorgan upp i thorax. Dessa kan diagnosticeras först flera år senare. Av denna anledning är det viktigt att överväga en diagnostisk laparoskopi innan utskrivning för patienter med penetrerande skada med stickkanal i nära anslutning till diafragma. Leverskador är inte ovanliga vid trubbigt våld. Konservativ behandling räcker ofta framför allt då blödningen oftast är venös 6 (11) och ligger subkapsulärt. Pågående artärblödningar är mer sällsynta men kan kräva angiografisk embolisering. Vid stora skador med profus venblödning ut i fri bukhåla 9120 chars 7 (11) med

2020-11-27 09:01

GT_OM_Folke_OS_201124.docx

115

130 131

115 132

2020-11-27 09:01

Leverlaceration som kunde behandlas helt konservativt Både vid penetrerande och trubbigt trauma måste man räkna med att skador finns både

i thorax och buk. Till vänster en patient med knivstick motbehandling thorax, med både thorax ochmen embo Mjälten skadas lätt vid buktrauma. Konservativ räcker ofta, bukskada. Till höger patient inblandad i trafikolycka med kombinerad buk-(leverlacera133 krävs ibland. Vid multipla skador ofta laparotomi med splenektomi. Som hos yngre tion) och thoraxskada (hemothorax). 134 vaccin mot pneumokocker och hemofilus influensa. Eftersom den äldre patienten 2020-11-27 09:01 GT_OM_Folke_OS_201124.d GT_OM_Folke_OS_201124.docx 135 blödning sämre är ett tidigt beslut om åtgärd viktigt.

116 117 118 119 120

Både vid penetrerande och trubbigt trauma måste man räkna med att skador finns både i thorax och buk. Till vänster en patient med knivstick mot thorax, med både thorax och bukskada. Till höger patient inblandad i trafikolycka med kombinerad buk-(leverlaceration) och thoraxskada (hemothorax).

121

Diafragmaskada är ibland svårdiagnosticerat. Om bukorgan ses ovan diafragma är det inga större problem. Små diafragmaskador som missas kan leda till herniering av bukorgan upp i thorax och kan diagnosticeras först flera år senare.

122 123

2020-11-27 09:01

142

Leverlaceration som kunde behandlas helt konservativt.

130 131 132 133 134 135

136 137 138 139 140

143

GT_OM_Folke_OS_201124.docx

åtgärdas. Lågt blodtryck vid ankomst till sjukhus ökar betydligt posttraumatisk mor speciellt hos äldre

Mjältskada som kunde behandlas helt konservativt. 144

136

145 146

116 137

147

Tarmskador uppkommer antingen vid penetrerande skada eller vid högenergiskad mesenteriell skada behöver inte direkt ge tarmischemi, utan symtom utvecklas ino av några dygn. Peritonitutveckling kan vara svårt att bedöma kliniskt på äldre patie 124 diagnostik fördröjd och behandling. Mesenteriell skada ses ofta vid högenergitraum Stort högersidigt diafragmabråck påvisar, men utesluter ej tarmskada, varför mantidigare. måste följa det kliniska förloppet m efter trafikolycka 20 år Stort högersidigt diafragmabråck efter trafikolycka 20 år tidig 125 upprepade bedömningar. Missade tarmskador med Patienten sökte på grund fördröjd av operation ökar morbid andningsbesvär ju var förståeligt. 126mortaliteten och speciellt hosvilket äldre patienten. En stor risk finns för ett stort inflam andningsbesvär vilket ju var organsvikt. svar, infektionskomplikationer, och tillstötande generell

148 Mjältskada som kunde behandlas heltvid konservativt resulterande cirkulatorisk chock är helt damage Tarmskador uppkommer antingen penLeverlaceration som kunde behandlas konservativt 149

control laparotomi med packning numera

150 etrerande skada eller vid högenergiskada.

120 bukskador leder ofta till laparotomi med splenektomi. Vid cirkulatorisk instabilitet och blödande mjältskada är laparotomi med splenektomi att föredra framför embolisering 121 hos den äldre patienten. Efter splenektomi följer vaccinationer mot pneumokocker122 och hemofilus influensa. Eftersom den äldre pa9120 chars tienten tolererar blödning sämre är ett123 tidigt beslut om åtgärd viktigt.

(hemothorax). dling. Mesenteriell skada ses ofta vid hög-

151 Både vid penetrerande och trauma måste risk man räkna med 117 en etablerad metod. En mesenteriell skada behöver intetrubbigt direkt ge 138 behandling Äldre patienter sämre med överhängande för cardiell belasa förståeligt. Mjälten skadas lätt vid buktrauma. Konservativ räcker tolererar ofta, men blödning embolisering 127 Leverskador är inte ovanliga vid trubbigt Konservativ 152 Urinvägsskador diagnosticeras på trauma-DT. Njurskador kan våld. i de allra flesta fallen tarmischemi, utan symtom utvecklas inom 153 behandlas konservativt. Uretäroch och intraperitoneal blåsskada 128 blödningar kan kräva angiografisk embolisering. Vid åtgärda storao och buk. Till vänster en patient med knivstick mot thorax, medbehöver både 118 139 svikt och infarkt. Kliniska inte alltid tydliga. Kompensatoriska mekanismer krävs ibland. Vidlätt multipla skador oftaKonservalaparotomi med splenektomi. Som Peritonitutveckling hostecken yngre därefter Mjälten skadas vid buktrauma. loppet av några dygn. 129 cirkulatorisk chock är damage control numera en etablera 140 förmåga att svara med takykardi är Hjärtmediciner som påv tiv behandling räcker oftast, emboliserkan varapatient svårt att bedöma kliniskt påsämre äldre vid högre höger inblandad i trafikolycka med ålder. kombinerad buk-(leverla 119 vaccin mot pneumokocker ochmen hemofilus influensa. Eftersom den äldre patienten tolererar ing vid uttalade skador krävs ibland. Multipla patient, oftaVid fördröjd diagnostik och behan141 stressvaret. massiv blödning ges blodprodukter tidigt samtidigt som blödningso blödning sämre är ett tidigt beslut om åtgärd viktigt.

energitrauma. DT påvisar, men utesluter ej tarmskada, varför man måste följa det kliniska förloppet med upprepade bedömningar. 9120 charstarmskador med fördröjd operation 10 (11) Missade ökar morbiditeten och mortaliteten speciellt hos den äldre patienten. En stor risk finns för 8 (11)inflammatorisk svar, infektions- 154 ett stort komplikationer, och tillstötande generell155 Njurlaceration Njurlaceration vilken behandlavilken behandlades konservativt. des konservativt. organsvikt. 156 Svårare bäckenfrakturer är ofta associerade med retroperitoneal blödning. Pågåen

Diafragmaskada är ibland svårdiagnosticerat. Om bukorgan ses större problem. Små diafragmaskador som missas kan leda till h thorax och kan diagnosticeras först flera år senare.

157 blödningar kan emboliseras. Men ofta är blödningen venös. Då kan, som vid levers Äldre patienter tolererar blödning sämre 158 packning 9120 vara livsräddande. chars 9 (11) med överhängande risk för kardiell belastUrinvägsskador diagnosticeras på trauma159 ning, svikt och infarkt. Kliniska tecken är inte DT. Njurskador kan i de allra flesta fallen alltid tydliga och kan ibland maskeras av behandlas konservativt. Uretär- och och inkardiovaskulära mediciner såsom beta-block- traperitoneal blåsskada behöver åtgärdas. ad vilket hämmar stressvaret. Kompensatoriska mekanismer och förmåga att svara Svårare bäckenfrakturer är ofta associerade 11 (11) med takykardi är sämre vid högre ålder. Vid med retroperitoneal blödning. Pågående 9120 chars massiv blödning ges blodprodukter och koablödningar kan emboliseras. Men ofta är gulationen optimeras tidigt, samtidigt som blödningen venös. Då kan, som vid leverFolke Hammarqvist blödningsorsaken åtgärdas på operationsskador, packning vara livräddande. Kirurgi, akut- och traumaMjältskada som kunde behandlas helt konservativt salen. Lågt blodtryck vid ankomst till sjukhus kirurgiska sektionen ökar betydligt posttraumatisk mortalitet Karolinska Universitetsspeciellt hos äldre. sjukhuset, Stockholm Äldre patienter tolererar blödning sämre med överhängande risk för cardiell belastning,

svikt och infarkt. Kliniska tecken inte alltid tydliga. Kompensatoriska mekanismer och förmåga att svara med takykardi är sämre vid högre ålder. Hjärtmediciner som påverkar

Ortopediskt Magasin 4/2020 39

Tema: Geriatrisk traumatologi

Bild 1. I Sverige opereras 90% av alla med höftfraktur inom 48 timmar (data från 2013-2019, RIKSHÖFT).

Vad vi vet, och inte vet, gällande höftfrakturerna Många frågor kvarstår, fler studier med subgruppsanalyser behövs. Gruppen med höftfrakturerer är stor och absolut inte homogen.

äntetid till kirurgi används som ett kvalitetsmått och har redovisats i Vården i siffror (VIS), ibland har ”kvalitetsmåttet” varit kopplat till ekonomisk ersättning. Detta har haft effekt och inneburit ett ”lyft” för de sköra, äldre patienterna då 90% av alla patienter med höftfraktur i Sverige opereras inom 48 timmar (bild 1), internationellt sett en mycket bra siffra. I en nyligen genomförd kohortstudie, gjord i vår svenska kontext (med korta väntetider generellt), visade sig 24-timmarsgränsen inte ha samband med dödligheten inom de fyra första månaderna för de friskaste patienterna (ASA I+II, bild 2), däremot för de sjukaste, ASA III+IV.1 Kanske är det så att vi framtiden kan differen40 Ortopediskt Magasin 4/2020

tiera riktlinjerna för rekommenderad maximal väntetid innan kirurgi, då gruppen med höftfraktur inte är homogen och samband med utfallet död sannolikt bara gäller de sjukare, i alla fall i vår svenska kontext. Differentierade riktlinjer, om möjligt, är angeläget då vi vet att andra traumapatienter med mycket smärta och ibland hög ålder får stå tillbaka för patienterna med höftfraktur oavsett deras ålder och ASA-grad. 24-timmarsgränsen diskuteras mycket, frågan är komplex vilket kan förklaras av ibland väsensskilda kontexter i olika studier och att stark evidens helt enkelt saknas. I diskussionen och bedömningen av tillgänglig bevisgrad bör förutom ökad dödlighet, andra viktiga utfallsmått ingå exempelvis komplikationer och bibehållen funktion dessa har i tidigare studier visat sig vara kopplade till väntetiden. De odislocerade cervikala höftfrakturerna, ett problem? De odislocerade höftfrakturerna opereras fortfarande på de flesta kliniker i Sverige med

SAMMANFATTNING: • En studie av vår svenska kontext med korta VT till operation indikerar att vi kanske kan differentiera riktlinjerna framöver. Dock behövs studier av väntetidens betydelse för komplikationer och funktion efter höftfraktur. • Vad styr vårt val av kirurgisk metod? Evidens, riktlinjer eller tycke och smak? • För få höftfrakturpatienter får sekundärprevention för att förebygga ytterligare fragilitetsfraktur.

osteosyntes, endast 9% opereras med halveller totalplastik. Det finns för närvarande inget evidens för ändrade behandlingsriktlinjer med en övergång till höftplastik. Risken för reoperation efter en osteosyntes av en odislocerad fraktur ligger runt 5-14% i de internationella studier som finns. D.v.s. de allra flesta frakturer läker. Hur går det sen? I en mindre norsk randomiserad studie där man jämförde osteosyntes med höftledsplastik fanns inga väsentliga skillnader i funktion eller smärta vid uppföljningen. Då en höftledsplastik innebär större kirurgi, en längre vårdtid och i vissa studier även högre mortalitet får man nog anse att det behövs fler studier med övertygande bättre funktionella resultat för att motivera en ändring från förskruvning till plastik. De dislocerade cervikala höftfrakturerna. Fortfarande ett debattämne – cementerad teknik men THA eller HA? THA är behäftad med fler luxationer än HA vilket är en besvärlig komplikation. Reoperationer är svårstuderat då indikationen för ett ytterligare ingrepp påverkas av vem protesen sitter i samt det primära ingreppet, där en HA är lättare att revidera. Även i det primära valet av kirurgisk metod finns en risk för ”selection bias” – typen av protes vi väljer styrs av vilken patient vi har framför oss, ett problem vid tolkning av fynden i de icke randomiserade studier som finns. Funktionen verkar inte skilja sig nämnvärt åt men sannolikt blir den något bättre efter THA.

Bild 2. Ingen ökad mortalitet för patienter med höftfraktur/ASAI+II vars VT > 24 timmar men en något ökad risk för ASA III+IV speciellt för kvinnorna (ACTA Orthop, Greve et al 2020).

Pertrochantära frakturer. Märgspik eller plattosteosyntes? Intressant nog opererades cirka hälften av de stabila pertrochantära frakturerna i Sverige 2019 med märgspik och den andra hälften med plattosteosyntes (SHS), (bild 3). Märgspiken vid subtrochantära frakturer kom som en befrielse för alla ortopeder – en stabil osteosyntes och man kunde ta av sig frakturhandskarna och slippa hjälpcerclagen! Märgspiken blev därför ett ofta givet val vid denna frakturtyp men började också att användes på de pertrochantära frakturerna, utan vetenskaplig evidens.2

I senare studier har man funnit att IMN möjligen ger en bättre funktion än SHS och då på vissa subgrupper men för övrigt finns inga stora skillnader mellan de båda fixationsmetoderna. Valet av kirurgisk metod vid en tvåframentsfraktur präglas sannolikt idag mest av ortopedens preferens och lokal tradition, som bild 3 visar. Trots en bra kirurgi en påtaglig funktionsnedsättning efter höftfrakturen! Trots våra säkra överväganden, goda resurser och bra teknik går det långt ifrån bra för alla. Fortfarande förlorar 10% av patienterna med höftfraktur sin gångförmåga och cirka 15-20% kan inte längre bo kvar i eget hem. Det dåliga funktionella resultatet är sannolikt inte orsakat av ett felaktigt protes- eller osteosyntesval, utan en icke optimal eftervård/rehabilitering. Vi ortopeder borde engagera oss

Bild 3. Val av osteosyntes vid pertrochantär stabil fraktur i Sverige 2019 (RIKSHÖFT 2019). Ortopediskt Magasin 4/2020 41

Tema: Geriatrisk traumatologi Does the Obesity Paradox Hold True in Elderly Hip Fracture Patients?

Obesity Paradox is a phenomenon whereby a high body mass index (BMI) is positively associated with survival when linked to old age and some chronic diseases

Survival proportion (%)

Despite similar ASA scores, highest 1-year survival was noted in obese patients and the lowest in patients with a BMI of <22 kg/m2 100

100

BMI<22

22<BMI<25 25<BMI<30

BMI<30

Study evaluated the association of BMI with survival after hip fracture in 17,756 patients...

Aged: ≥65 years

Comorbidity measured with the American Society of Anesthesiologists (ASA) score

BMI clinically assessed at hospital admission

1-year follow up

120

180

240

300

360

120

180

240

300

360

Number of days from hip facture

The obesity paradox is true for hip fracture patients aged ≥65 years In orthogeriatric care, patients who are malnourished and underweight require more attention than patients who are overweight or obese

“Obesity Paradox” Holds True for Patients with Hip Fracture: A Registry-Based Cohort Study Modig et al (2019)

www.jbjs.org |

DOI: 10.2106/jbjs.18.01249

theJBJS |

@JBJS

© 2019 Journal of Bone & Joint Surgery, Inc. (JBJS) For clinical, educational, or research purposes, free reuse of the image is permitted with appropriate attribution to the published article as the original source. Reproduction of the image for any commercial use requires permission from healthpermissions@wolterskluwer.com

Bild 4. Övervikt och även obesitas skyddar vid höftfraktur och undervikt är kopplat till en lägre överlevnad (Modig et al 2019).

i eftervård och rehabilitering, ett tämligen eftersatt område. Det vi vet är att det finns en rehabiliteringspotential för alla grupper, även de med kognitiv svikt. Sekundär frakturprofylax efter höftfraktur Efter en höftfraktur skall ställningstagande till sekundär frakturprofylax alltid tas, detta för att undvika ytterligare fragilitetsfrakturer. Läkemedelsverket har precis kommit ut med nya behandlingsriktlinjer (2020)..3 Höftfrakturen i sig är en indikation för insättande av behandling om inga kontraindikationer föreligger! Endast en minoritet (<20%) av våra höftfrakturpatienter får dock osteoporosbehandling efter sin höftfraktur4 vilket är olyckligt och inte enligt rekommendation. Muskler och gärna lite övervikt! Traumat/fastan/kirurgin och immobilisering efter en höftfraktur leder till en katabolism. Man bör tänka näring, kort fasta och snabb mobilisering vid en höftfraktur. Undervikt är associerat med ökad dödlighet efter höftfraktur och en obesitas har en skyddande effekt, vilket visats i en stor svensk studie.5 Obesitas paradox är ett tillstånd som tidigare konstaterats hos cancersjuka och KOL-patienter, det innebär att om man väl har överlevt med sin obesitas (utan hjärt-kärlkatastrofer) så har övervikten en skyddande effekt (bild 4).

I frakturpreventionen ingår fysisk träning, för bättre balans, muskelstyrka och färre fall. Det 42 Ortopediskt Magasin 4/2020

finns nu stark evidens för att man i hög ålder inte bara kan bibehålla sin skelettmuskulatur utan man kan också bygga muskler.

”It ain´t about how hard you are hit. It´s about how hard you can be hit and still move forward”

REFERENSER 1. Greve K, Modig K, Talbäck M, Bartha E, Hedstrom M. No association between waiting time to surgery and mortalityforhealthier patients with hip fracture: a nationwide Swedish cohort of 59,675 patients. ACTA Orthop Apr 2020 2. Niu E, Yang A, Harris A, Bishop J. Treatment of intertrochanteric hip fractures in the United States? A survey of orthopedic surgeons CORR 2015; (11):3647-55.' 3. Läkemedelsverket 2020;11. Läkemedel vid osteoporos för att förhindra benskörhetsfrakturerbehandlingsrekommendation. 4. Bauer D. Osteoporosis Treatment After Hip Fracture. Bad News and GettingWorse. JAMA Network Open. 2018;1(3):e180844 5. Modig K, Erdefelt A, Mellner C, Cederholm T, Talbäck M, Hedstrom M. Obesity paradox holds true for hip fracture patients– a prospective register based cohort study. J Bone Joint Surg Am. 2019 May 15;101(10):888-95.

Margareta Hedström

Överläkare Ortopedkliniken Karolinska sjukhuset Docent Karolinska Institutet

Nedre extremiteten

– hur undvika immobilisering? SAMMANFATTNING: • Immobilisering av äldre patienter kan vara förödande • Kombinationen av sköra patienter och dålig benkvalitet kräver anpassade kirurgiska metoder • Frakturkirurgi hos äldre patienter är i första hand mjukdelskirurgi

Immobilisering av äldre patienter kan vara förödande och vi måste därför skapa förutsättningar för tidig mobilisering. Kirurgi innebär dock stora risker för sköra patienter och kräver speciella metoder. BÄCKEN

Frakturer i bäckenringen hos äldre patienter sker ofta vid ett fall i samma plan – lågenergitrauma. Dock, eftersom patienten inte kan ta mot sig blir det ofta en betydande kinetisk energi (massan gånger hastigheten i kvadrat). Den vanligaste frakturen är en lateral kompressionsskada som består av ramusfrakturer och sakrumfraktur. Den bakre frakturen syns inte alltid på slätröntgen, men är inte sällan den som ger mest smärta. Patienterna bör uppmanas att belasta så gott det går, och restriktioner av typen ”markeringsbelastning i 6 veckor” leder i praktiken ofta till en total immobilisering, med bestående funktionsnedsättning. I framtiden kommer vi sannolikt att vara mer aktiva med kirurgisk behandling av dessa patienter, men idag saknar vi bra kirurgiska metoder. ACETABULUM

Acetabularfrakturer är ovanligare än bäckenringsskador, men kan uppstå av ett ringa trauma hos äldre patienter. Oftast engageras den främre pelaren, med komminut ledyta och en central subluxation av caput (Figur 1a). Vid felställning är kirurgi ofta indicerad för att kunna mobilisera patienten. Komminuta ledfrakturer i skört ben gör att enbart osteosyntes är vanskligt. En THR som tillåter direkt belastning är då ofta det bästa alternativet. Vid en idag etablerad metod förankras cupen i stabilt ben med en förstärkningsring som skruvas fast i en del av bäckenet som hel.1 Ofta kan man få en bra fixation med skruvar kraniellt och dorsalt. Under ringen packas ben från caput för att öka stabiliteten. Därefter cementeras en vanlig cup i ringen (Figur 1b). Operation utförs med fördel med patienten i sidoläge via ett antero-lateralt snitt för att minimera luxationsrisken. Om frakturen engagerar båda pelarna måste först minst en pelare stabiliseras med platta, för att därefter kunna fästa förstärkningsringen (Figur 2a+b).

DISTALA FEMUR

Distala femurfrakturer kan ge samma cirkulatoriska belastning som diafysfrakturer, och bör därför ges mycket hög prioritet. Plattfixation är vanligt i Sverige och en bra metod för extraartikulära eller endast partiellt intraartikulära frakturer.2 Operationen utförs med fördel på sträckbord med 2-plansgenomlysning. Vid komplexa intraartikulära distala femurfrakturer görs operationen lämpligen i ryggläge via ett antero-lateralt snitt. Att tänka på vid plattfixation är att sedvanlig teknik med kompressionsskruv (lagskruv) sällan fungerar i osteoporotiskt ben. Även om det är en enkel 2-fragmentsfraktur bör man använda samma teknik som för komplexa fler-fragmentsfrakturer. Plattan ska ha en lång arbetslängd, såväl över frakturen som över distala och proximala fixationerna (Figur 3a+b). Vid mycket skört ben kan det ibland vara indicerat med vinkelstabila skruvar även i den proximala diafysära fixationen. Retrograd märgspik är ett alternativ som är mekaniskt gynnsamt då det ger en ”load-sharing”- istället för en ”load-bearing”-fixation. Operationen kan dessutom ofta utföras perkutant. Komplettering med styrskruvar/pollarskruvar ökar stabiliteten distalt (Figur 4a+b). Oavsett kirurgisk metod bör man låta dessa patienter belasta fullt, som vid en höftfraktur. UNDERBEN

Underbensfrakturer läker långsamt. Icke-kirurgisk behandling innebär ofta 6 veckor helbensgips + 6 veckor underbensgips, inte sällan med endast partiell belastning. Detta kan dock vara omöjligt för gamla multisjuka, och resulterar i trycksår, stora problem med kontaminerade gips samt inaktivitet. Man bör därför starkt överväga en märgspikning – ”omvårdnadsmärgspikning”, så att patienten kan mobiliseras. FOTLED

Äldre kan ådra sig komplexa luxationsfrakturer i fotleden även utan högenergitrauma. Återigen, innebär detta en avvägning mellan fördelar/nackdelar: dålig cirkulation, ansträngt mjukdelsstatus och osteoporotiskt ben får vägas in. Vid operation bör bakre tibiafragment inte fixeras endast med skruv framifrån. Risken är då stor att det havererar. En bakre plattfixation rekommenderas, där till Ortopediskt Magasin 4/2020 43

Tema: Geriatrisk traumatologi REFERENSER 1. Enocson A, Blomfeldt R. Acetabular fractures in the elderly treated with a primary Burch-Schneider reinforcement ring, autologous bone graft and a total hip arthroplasty. A prospective study with a 4-year follow-up. J Orthop Trauma. 2014; 28(6): 330-7 DOI: 10.1097/ BOT.0000000000000016 2. Svenska frakturregistret. www.frakturregistret.se 3. Rammelt S, Bartoníček J. Posterior Malleolar Fractures: A Critical Analysis Review. JBJS Rev. 2020 Aug;8(8):e1900207. doi: 10.2106/JBJS.RVW.19.00207 Doi:10.2106/JBJS. RVW.19.00207 Figur 1 a+b. Acetabularfraktur (främre pelarskada och central subluxation av caput) opererad primärt med benpackning, förstärkningsring och cementerad THR.

Figur 2 a+b. Acetabularfrakturer opererade primärt med benpackning, förstärkningsring, cementerad THR samt bakre (a) respektive främre (b) plattfixation.

exempel en 1/3-dels rörplatta sätts som en antiglidplatta.3 Man kan sedan sätta kompressionsskruvar genom plattan och då ofta skapa en stabil fixation av ledytan då benet subchondralt är hårt, även vid osteoporos (Figur 5a+b). En bra teknik kan då vara att operera patienten först i sidoläge, och sedan lägga ned patienten på rygg utan att behöva tvätta om – ”floppy lateral”-position. I sidoläge fixerar man oftast först det bakre tibiafragmentet, och sedan fibula. Detta görs via ett och samma postero-laterala snitt (ofta bäst mjukdelar) genom att flytta peroneussenorna. Akta n. suralis! När patienten sedan läggs i ryggläge kan den mediala malleolen fixeras, ofta perkutant. Exakt reposition av mediala 44 Ortopediskt Magasin 4/2020

malleolen är inte alltid nödvändig om man har fixerat fibula och det bakre fragmentet på tibia väl. Man eftersträvar i första hand stabilitet, och endast i andra hand perfekt kongruens i ledytan. En annan metod som kan användas om mjukdelarna inte tillåter plattfixation är en retrograd märgspik genom calcaneus, via talus till tibia. Samma teknik som vid artrodes, dock utan att bry sig om lederna (Figur 6a+b).4 Detta görs helt perkutant och är därför lämpligt även vid dåliga mjukdelar. Drastiskt? Alternativet är ofta amputation; men med en märgspik får patienten ett bra stödben som medger omedelbar postoperativ mobilisering och kortare förflyttningar. Risken för symptomgivande sekundär artros är ringa.

4. Georgiannos D, V.Lampridisl V, Bisbinas I. Fragility fractures of the ankle in the elderly: Open reduction and internal fixation versus tibio-talo-calcaneal nailing: Short-term results of a prospective randomized-controlled study. Injury. 2017 Feb;48(2):519-524 DOI: 10.1016/j.injury.2016.11.017

Figur 3 a+b. Distal femurfraktur opererad med plattfixation.

Figur 4 a+b. Distal femurfraktur opererad med retrograd märgspik och 2 styrskruvar/pollarskruvar.

Figur 5 a+b. Trimalleolär fotledsfraktur opererad med plattfixation av bakre och laterala malleolen via postero-lateralt snitt samt skruvfixation av mediala malleolen.

Figur 6 a+b. Distal underbens-/fotledsfraktur opererad med retrograd märgspik.

Anders Enocson

Professor, överläkare Karolinska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 4/2020 45

Tema: Geriatrisk traumatologi

Operation för höftfraktur inom 24 timmar – är det dags att tänka nytt? SAMMANFATTNING: • Sedan drygt 10 år redovisas ”andelen patienter med höftfraktur som opereras inom 24 timmar”. • Även om risken för medicinska följdtillstånd minskar med operation inom 24 timmar, kan upprepade studier dock inte påvisa någon överlevnadsvinst. • Troligen kan gränsen sättas till 90 procent inom 48 timmar, givet att processmått och utfallsmått också införs som indikatorer. • Det ger mer tid för preoperativ optimering, och de akuta operationerna kan planeras för att göras under dagtid.

46 Ortopediskt Magasin 4/2020

För drygt 10 år sedan infördes, i ett försök att förbättra omhändertagandet av patienter med höftfraktur, normen att operera dessa inom 24 timmar. Syftet var främst att förbättra överlevnad, men också att höja nivån på omvårdnad. Det vetenskapliga underlaget för att en tidigarelagd operation sänkte mortaliteten var tunt,1, 2 men ansågs vara starkt nog att motivera satsningen, inte minst med tanke på vinster av förbättrad omvårdnad.

en ökad postoperativ funktionsförmåga efter en tid, om operation skett inom 24 timmar. Det ter sig allt mer uppenbart att ambitionen att förbättra överlevnaden genom att operera inom 24 timmar inte har givit det önskade resultatet. VAD KAN DET BERO PÅ?

lera landsting/regioner införde tidigt ekonomiska incitament för att nå målet med över 80 procent opererade inom 24 timmar. Sedan några år tillbaka finns indikatorn med i Socialstyrelsens riktlinjer och med en målnivå på ≥80 procent.3 2019 opererades 67% av alla patienter med höftfraktur inom 24 timmar,4 en siffra som är väsentligen oförändrad sedan flera år.

En förklaring kan vara att 24 timmar inte är rätt tid. En randomiserad kontrollerad studie visade dock ingen skillnad i komplikationer och mortalitet om patienten opererades inom 6 (sic!) timmar.9 Två stora registerstudier visar heller ingen skillnad med operation inom 24 timmar respektive 48 timmar.7, 8 Studien av Simunovic et al.2 visar att oavsett tidpunkt (24, 48 eller 72 timmar) var det bättre att bli opererad inom intervallet än efter, men skillnaden mellan 24, 48 och 72 timmar var försumbar. Det finns dock studier som visar på skillnader, även om dessa är små.10 Resultaten av många retrospektiva studier som visar skillnad beror sannolikt på olika selektionsmekanismer.11 Det finns också komplexa samvariationer mellan en hel rad faktorer.12

Ettårs-mortalitet efter höftfraktur är cirka 25%, en siffra som också legat konstant under alla de år som 24-timmarsnormen funnits.5 Upprepade studier har inte heller kunnat visa på en överlevnadsvinst för gruppen som opereras inom 24 timmar, jämfört med efter 24 timmar.6–8 I studien av Greve et al8 sågs dock en överlevnadsvinst vid 4 månader för patienter i ASA-klass 3 och 4, men inte i ASA-klass 1 och 2. Dock har i ett flertal studier visats lägre förekomst av oönskade händelser som trycksår och förvirring, samt

Det kan också bero på att med en exempelvis 24-timmarsregel kommer en del patienter att opereras onödigt sent, och en del för tidigt, och där bägge tidsavvikelserna påverkar mortaliteten negativt. Likaså kan antas att en strikt 24-timmarsregel, i vissa fall kopplad till ekonomiska incitament, gör att patienter riskerar att opereras utan optimala förberedelser, eller vid en tidpunkt på dygnet som medför att nödvändig kompetens inte är på plats. Den mest sannolika förklaringen är dock att de små skillnader som finns med att operera

inom en viss tidsgräns suddas ut av andra och för överlevnad viktigare faktorer, vilka vi idag inte har kontroll över. VAD BÖR GÖRAS?

Före operation Patienter med höftfraktur blir allt äldre, medelåldern ökar ständigt och är nu över 82 år.4 75% av patienterna är över 75 år, cirka 40% har osteoporos.13 och nästan alla har multimorbiditet och polyfarmaci, 4-5 kvalificerade andra diagnoser och ofta ett tvåsiffrigt antal medikamenter. Dock avspeglar kronologisk ålder inte hela bilden. Det finns oss veterligen inga studier som har undersökt hur sköra dagens patienter verkligen är, jämfört med för 10, 20 eller 40 år sedan. Begreppet skörhet (frailty) vinner insteg inom flera andra specialiteter.14 och den utveckling som ses inom exempelvis hjärtsjukvård,14 vore intressant att ordnat överföra på patienter med höftfraktur. Idag ska med dagens målnivå alla patienter med höftfraktur, oavsett ålder och grad av skörhet opereras inom samma tidsgräns, något som rimligen inte är korrekt. Genom att planera akutverksamheten bättre, så att patienter med höftfraktur kan opereras på fasta tider på dygnet, kan långdragen fasta undvikas. I en enkätstudie föredrog 93% av patienterna planerade höftfraktur-operationer.15 En detaljerad analys över hur många patienter som kommer per dygn, i stället för att använda ett årsgenomsnitt, ger möjlighet att beräkna hur många fasta operationstider som behövs per dygn. Perioperativt delirium är en för överlevnad allvarlig riskfaktor för död16 och där ytterligare perioperativa insatser för att förhindra denna förödande komplikation sannolikt kommer att ge resultat. Under operation Moderna operationsmetoder vid höftfraktur är nu så bra att det i princip är omöjligt att undersöka om en ny metod ger bättre utfall än dagens. Med idag 97–99% lyckat utfall vad gäller osteosyntes eller protesförsörjning, krävs tiotusentals patienter i varje arm i en randomiserad studie bara för att påvisa att en ny metod i varje fall inte är sämre än kontrollen. Det är högst osannolikt att vägen till bättre överlevnad i höftfraktur går via nya metoder för osteosyntes eller protesförsörjning.17 Efter operation En faktor som har visat sig påverka överlevnaden är om patienten vårdats på en ortogeriatrisk vårdenhet eller inte.18 Likaså finns skäl att anta att hur rehabilitering sköts efter utskrivning spelar roll.17

En faktor som oss veterligen aldrig studerats är andelen patienter med höftfraktur som får precis den vård som vårdprogram och lokala rutiner säger, det vill säga vård enligt bästa praxis. Följsamheten till bästa praxis är erfarenhetsmässigt långt sämre än vad som i förstone tros, åtminstone innan följsamheten verkligen studeras. Detta är belagt vid exempelvis knäprotesoperationer, där fortfarande bara 4 av 5 patienter får den preoperativa dosen antibiotikaprofylax i tidsintervallet 45–15 minuter före operationsstart.19 Om sen perspektivet breddas till hela vårdförloppet, från fall till den tidpunkt då patienten rehabiliterats till sin fulla potential, är siffran över andelen patienter som får all vård enligt bästa praxis sannolikt långt lägre. En studie av 50 patienter som genomgick stor elektiv bukkirurgi visade att 256 större avsteg från bästa praxis kunde observeras, genomsnittligt alltså drygt 5 per patient. Drygt 8 av 10 av dessa avsteg bedömdes vara undvikbara. Hälften av avstegen ledde till en undvikbar skada.20 Hur motsvarande studie över ett representativt urval av svenska patienter med höftfraktur skulle falla ut kan vara värt att reflektera över. Ingen operation alls Sedan 2008 har antalet patienter som vårdats på svenska sjukhus för fraktur i höft/lårben (ICD-10-kod S 72xx) sjunkit från 251/100 000 invånare till 200/100 000 invånare. Socialstyrelsen, statistikdatabas, 2020-10-25 Denna gynnsamma utveckling måste fortsätta och ännu hellre förstärkas. Många studier visar att så väl farmakologisk som icke-farmakologisk behandling kan minska risken för fall/fraktur hos riskgrupper, i kontrollerade studier ofta med 2-siffriga procentenheter.21, 22

REFERENSER 5. Turesson E. A 30-year journey in hip fracture care. An evaluation of how care process development affect lead-times and outcome. Lunds universitet. 2019. Akademisk avhandling. ISBN 978-91-7619-764-6 12. Sheehan KJ, Sobolev B, Guy P. Mortality by timing of hip fracture surgery. Factors and relationships at play. J Bone Joint Surg.2017; 99: e106(1-9) 14. Ekdahl AW, Ekerstad N, Alfredsson J, et al. Skörhetsbegreppet viktigt för att förstå den äldre patientens behov. Läkartidningen. 2020;117:F3HE 18. Neuerburg C, Förch S, Gleich J, et al. Improved outcome in hip fracture patients in the aging population following co-managed care compared to conventional surgical treatment: a retrospective, dual-center cohort study. BMC Geriatr 19, 330 (2019). https://doi. org/10.1186/s12877-0191289-6 Samtliga referenser hittar du på startsidan på www.ortopedi.se

FÖRSLAG

Om vi fortsatt vill sänka mortalitet och morbiditet efter höftfraktur finns starka skäl att sluta att enbart använda ”80% opererade inom 24 timmar”, och istället lägga till processmått och utfallsmått i indikatorn. En rimlig målnivå kan vara ”90% opererade inom 48 timmar”. Processmått kan vara ”andel operationsstarter mellan klockan 08 och 21” samt ”andel vårdade enligt ortogeriatriska principer”. Utfallsmått kan vara ”30-dagars mortalitet” samt ”andel med oplanerad återinläggning inom 30 dagar”. Slutligen måste följsamhet till bästa praxis studeras, och förbättras, så att vi verkligen kan säga att varje patient fått den vård hon ska ha. Att bara mäta andelen som opereras inom 24 timmar räcker inte alls.

Olle Svensson

Professor Umeå universitetssjukhus

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm Ortopediskt Magasin 4/2020 47

Tema: Geriatrisk traumatologi Replik på Olle Svenssons och Pelle Gustafsons artikel på föregående uppslag

Fortsatt hög 24-ambition utesluter inte andra förbättringar Vården av den som drabbats av höftfraktur består av en kedja av händelser. Operationen är en förhållandevis liten del av detta. Tiden fram till operation är lika viktig som tiden efter. Att studera hur många ”patienter med höftfraktur som får… vård enligt bästa praxis”, som Svensson och Gustafson föreslår är en förträfflig kvalitetsindikator. Att det skulle stå i motsatsförhållande till en evidensbaserad och hävdvunnen princip att operera patienten snabbt förstår vi dock inte.

ålet att operera inom 24 timmar presenterades i Socialstyrelsens Riktlinjer 2003, och har varit omdiskuterat sedan dess. 2003 var det en unikt hög ambitionsnivå, grundad på ett starkt svenskt arbete för bättre omsorg om individer med höftfraktur sedan 1970-talet. Via forskning på alla svenska universitet har vi strävat efter att sätta dessa äldsta och sköraste individer främst. Det är de som ropar tystast, om de ropar överhuvudtaget – de riskerar alltid att trängas undan. Man kan givetvis argumentera för att faciliterad och snabb vård skulle komma alla till gagn, inte bara dem som har råkat få en höftfraktur, men får konstatera att höftfrakturen blivit en signalskada för de sköra individerna. Andra länder har närmat sig Sverige. Norge, Danmark, Tyskland och Österrike har samma 24-timmarsprincip. Storbritannien och Australien har 36 timmar. USA valde 48 timmar, vilket återspeglar traditionellt långa väntetider där, liksom i asiatiska länder som i Japan (4,5 dagar medelväntetid).1 System där man behöver godkännande från familjen för att operera åldrade eller dementa individer har en fördröjning inbyggd. Långa väntetider brukar också genereras av defensiv medicin, där legala skäl gör att all tänkbar utredning måste göras innan patienten kan opereras. Vi har en annan kultur i Sverige. Varje akut skada ska tas om hand på ett evidensbaserat sätt, med öga på patient- och kostnadsnytta. Att frångå det arbetssättet, för att trytande opera-

48 Ortopediskt Magasin 4/2020

tionskapacitet tvingar oss till andra prioriteringar, känns främmande. Att bevisa att tidsfördröjning är farligt är komplicerat och kräver mycket stora patientmaterial. Resultatet beror också på vad som sker under väntetiden till operation. Kan vi garantera varje patient trycksårsavlastning, nutrition, lugn och behaglig miljö, smärtlindring och god kontroll av de naturliga funktionerna, profylax mot trombos och urinvägsinfektion, så kan man säkert vänta 36 timmar på sin operation utan att lida fysisk eller psykisk skada. Det ser annorlunda ut på många akutsjukhus. Den gamla patienten ligger på akutmottagningen i timmar innan någon vaskar fram en plats till henne, kanske på en preoperativ avdelning, där hon sedan flyttas till en annan efter sin operation. De patienter som är lucida hinner bli uppjagade, håglösa, förtvivlade. För dem med kognitiv svikt adderar varje miljöombyte, varje stund av smärta, varje nytt ansikte till deras ökade risk för konfusion. Svensson & Gustafson uttrycker en farhåga att alltför sjuka patienter ska forceras fram till operation för att 24-timmarsmålet ska uppnås. Givetvis är det vi som läkare som avgör när operation ska ske. Det finns absoluta kontraindikationer för omedelbar kirurgi. De brittiska riktlinjerna2 anger sex sådana: grav anemi, grava elektrolytavvikelser, okontrollerad diabetes, akut insättande vänsterkammarsvikt, sepsis och reversibel koagulationsrubbning. Gemensamt för dessa är dels livshot, dels möjlighet att förbättra patientens tillstånd inom något dygn. De flesta svenska sjukhus har idag t.ex. riktlinjer för operation inom 24-36 timmar trots att patienten tagit NOAK-medel innan ankomst. En svensk patient med höftfraktur möter en vård som styrs av fasta rutiner där den diffust omtalade ”optimeringen” till största del redan är inbyggd i de NEWS-kontroller som sjuksköterskorna utför, samt PM-styrda insatser avseende profylax och läkemedel. Alla som i efterhand försökt reda ut orsaken till fördröjning av akuta operationer vet att flera faktorer samverkar. Under väntan på operationsresurser och/eller NOAK-karantän hinner infektionstecken tillstöta, individen blir en riskpatient som inte kan tas på kvällen, pneumonin hinner utvecklas, konfusionen tillstöter, i värsta fall väcks frågan om brytpunktssamtal och icke-operativ behandling.

REFERENSER 2. Membership of the Working Party, Griffiths, R., Alper, J., Beckingsale, A., Goldhill, D., Heyburn, G., ... & White, S. (2012). Management of proximal femoral fractures 2011: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia, 67(1), 85-98. 4. Uzoigwe, C. E., Burnand, H. G. F., Cheesman, C. L., Aghedo, D. O., Faizi, M., & Middleton, R. G. (2013). Early and ultra-early surgery in hip fracture patients improves survival. Injury, 44(6), 726729.

När väntetid till akutoperation diskuteras måste vi också minnas den humanitära aspekten. Övriga frakturer i armar och ben kan vi temporärt fixera med gips eller ortos. En höftfraktur är en central, instabil och blödande skada som förorsakar smärta vid varje rörelse i sängen. Patienten spänner sig, trycker hälar och rygg mot underlaget och riskerar tryckskador. Kombinationen av somatisk och psykisk stress är sannolikt det som kan förklara en ökad förekomst av komplikationer då organsystemen pressas till gränsen för vad de klarar hos en åldrad individ. Hur ska då litteraturen tydas? Den är enig i att kort väntetid är gynnsam för patienten, men vad är då en kort tid? De nämnda skillnaderna mellan länder är förklaringen. Arbetar Du i en organisation med 5 dagars väntetid, så är 2 dagar ett djärvt mål, och Du designar Din studie efter det. Ett exempel är en äldre metaanalys från en värld där ”routine surgery within 48 hr after admission is hard to achieve” och som därför definierar sitt ”early surgery” som inom 2 dagar.3 Är det – som i skandinavisk kontext – timmar som räknas, så siktar Du med intervention och studier mot 24 timmar. Några av de studier som Svensson & Gustafson väljer att inte citera har denna ambitionsnivå: Uzoigwe et al. (n= 2056) pekar ut 12 till 24 timmar som gräns avseende död som utfall.4 Bottle et al. (n=129 522) använder 24 timmar.5 Pincus et al. (n=42 230) med gränsen 24 timmar.6 avfärdar Svensson & Gustafson med att ”skillnaderna är små”. Ja, må så vara avseende död, men en väntetid över 24 timmar är i detta matchade material förknippat med en dubblerad risk för komplikationer. Svensson & Gustafson konstaterar också den gynnsamma effekt operation inom 24 timmar verkar ha på ”oönskade händelser som trycksår och förvirring, samt en ökad postoperativ funktionsförmåga”, men diskuterar inte varför de är beredda att bortse från denna viktiga aspekt. Vidare citerar Svensson & Gustafson den länge emotsedda randomiserade HipAttack-studien7 lite väl översiktligt; Studien ”visade dock ingen skillnad i komplikationer och mortalitet om patienten opererades inom 6 (sic!) timmar”. Detta utan att nämna att kontrollgruppens medianväntetid var 24 timmar. Vad säger svenska data? Greve et al. fann en association mellan väntetid över 24 timmar

och risk för död enbart för de sjukaste och äldsta patienterna.8 just de individer som Svensson & Gustafson menar sig förbättra för genom sitt förslag att öka den accepterade väntetiden till 48 timmar i Sverige. En glad uppmaning att vi borde ”planera akutverksamheten bättre” bör ingen bakjour på större svenskt sjukhus behöva läsa efter avslutat pass. Sjukhus som Malmö och Mölndal har mellan 0 och 9 nya patienter med höftfraktur per dygn. Med besök på ett australienskt sjukhus med 200 höftfrakturer per år9 föreslår Svensson & Gustafson ”planerade operationer” av höftfraktur. Studiesjukhuset tillämpade planerad operation inom 1 till 3 dagar, alltså det som de tillfrågade var inställda på. Med huvudskälet att de ville ha en erfaren operatör, valde också 93% denna modell.

5. Bottle, A., & Aylin, P. (2006). Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. Bmj, 332(7547), 947-951. 6. Pincus, D., Ravi, B., Wasserstein, D., Huang, A., Paterson, J. M., Nathens, A. B., ... & Wodchis, W. P. (2017). Association between wait time and 30-day mortality in adults undergoing hip fracture surgery. Jama, 318(20), 1994-2003. Samtliga referenser hittar du på startsidan på www.ortopedi.se

Att ta en oförändrad mortalitet som bevis på att 24-timmarsmålet är förfelat är en grov förenkling av komplexa samband. Komplexiteten illustreras enklast av tre danska epidemiologiska studier av likartade nationella kohorter: En hävdade att mortaliteten ökat, en annan att den minskat, en tredje fann oförändrad mortalitet efter höftfraktur.10-12 Återigen, allt som kan öka humaniteten och minska komplikationer och lidande måste tas i anspråk för våra äldsta och sköraste patienter! En matematisk exercis kring mortalitetssiffror enbart är ovärdigt. Indikatorer som bättre och bredare speglar vårdens kvalitet behövs – och finns till del redan. Från Svenska Frakturregistret (SFR) hämtas sedan 2012 andel opererade nattetid, samt alla femurfrakturers väntetid, uppdelat på 24 och 36 timmar. Svensson & Gustafson föreslår att vi ska klara 90% opererade inom 48 timmar, men redan idag uppnår svenska sjukhus 90% inom 36 timmar! En målnivå bör vara ett mål att sikta mot och inte sämre än var vi står idag. Svenska Höftprotesregistret rapporterar oönskade händelser av olika slag samt omoperationer efter höftprotes p.g.a. fraktur. Att efterhöra vad patienten tycker är viktigt, men SFR:s enkätresultat visar tyvärr att de äldsta grupperna svarar i låg utsträckning. Individen med höftfraktur behöver Dig som operatör idag och som dirigent av eftervården i ett halvår!

Cecilia Rogmark

Överläkare/docent VO Ortopedi Skånes universitetssjukhus Svenska Höftprotesregistret

Michael Möller

Överläkare Ortopeden Sahlgrenska Universitetssjukhuset Docent och Registerhållare Svenska Frakturregistret Ortopediskt Magasin 4/2020 49

Antalet läkare sysselsatta inom hälsooch sjukvården i Sverige har under de senaste tio åren ökat såväl i absoluta som relativa tal, från 30 943 (2008) till 39 564 (2018) vilket i antal läkare per 1000 invånare inneburit en ökning från 3,35 till 3,87 (socialstyrelsens statistikdatabas). Av dessa var 2018 knappt hälften kvinnor (49%). Antalet ortopedspecialister har under samma period ökat från 1083 (2008) till 1408 (2018) och andelen kvinnor har ökat från 11 procent till 18 procent. Från att ha varit fyrtioåtta kvinnliga ortopeder i Sverige 1995 har antalet mer än femdubblats till år 2019 (258 st)!

Kvinnliga ortopeder i Sverige

I betraktelsen av omvärlden relaterar man oftast till sig själv och sin närmaste omgivning. Det är lätt att glömma de förändringar som successivt format det samhälle vi lever i eller inte tillräckligt värdera pågående debatt. I vissa sammanhang kan man dock bli påmind.

ag skulle träffa en internationell kollega, som jag tidigare endast haft mailkontakt med, på en restaurang i samband med en konferens. Jag var i god tid och tog plats i baren. En stund efter utsatt tid kommer ett sms med frågan var jag var. Kollegan hade googlat mitt efternamn, initialen i förnamnet samt ortopedi, fått två träffar och memorerat bilden av den man han fick fram. Han hade snabbt scannat av restaurangen och konstaterat att det inte fanns någon ensam man med detta utseende och gått ut innan jag hunnit se honom. Efter mer än 100 år inom ortopedin sammantaget, har vi som skriver varit med om en resa fylld av erfarenheter och upplevelser värda att reflektera över, som specialister i ortopedi och som kollegor. De av oss som varit yrkesverksamma sedan åttiotalet har upplevt tiden när man i princip alltid var den enda kvinnliga ortopeden på kliniken, då det i slutet av åttiotalet in på mitten av nittiotalet endast var omkring en av tjugo ortopeder som var kvinna. Numera finns kvinnliga ortopeder på alla nivåer inom både kliniken, forskningen och administrationen, allt från de som gör sitt ST-arbete till professorer, från underläkare till högt uppsatta chefer, från fot- till halsryggsspecialister och allt däremellan. Inom gruppen ST-läkare är denna andel större men vi har inte kunnat få fram någon exakt siffra. År 2018 utfärdade dock socialstyrelsen 81 specialistbevis i ortopedi, varav 20 till kvinnor (25%). Internationellt är fortfarande kvinnliga ortopeder i de flesta länder få. Som exempel kan nämnas att i USA har andelen kvinnliga medlemmar i American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ökat marginellt från ca 4% 20091 till ca 6,5 % 2018.2 En klar majoritet av läkare anser att det är viktigt att uppnå en jämnare könsfördelning avseende läkares specialitetsval (enkätundersökning, Läkarförbundet 2006) och uppdelat efter kön har kvinnor inom ortopedi i störst omfattning svarat att det är viktigt. Möjligheten till förebilder och mentorer är en av många faktorer som kan påverka val av specialitet. För kvinnliga ortopeder, i större utsträckning än för manliga, är en förbild av samma kön eller etnicitet en positiv faktor i valet av ortopedi som specialitet.3 KVINNLIGT ORTOPEDISKT NÄTVERK Med inspiration från USA och ”Ruth Jackson Orthopaedic Society”, ett nätverk för kvinnliga ortopeder som grundades 1983, startades i Sverige Kvinnliga Ortopeders Sällskap 1989 av 50 Ortopediskt Magasin 4/2020

Margareta Berg m.fl. som en ideell förening i syfte att erbjuda ett nätverk, bidra till jämställdhet och stödja vidareutbildning och forskning. Sällskapet har årsmöte på olika ställen i landet och där blandas föreläsningar av allmänt ortopediskt intresse med kvinnliga forskares presentation av sina projekt och inte minst trevlig samvaro. För några av oss har nätverket inneburit att vi hållit kontakten med varandra i över trettio år och kunnat dela perspektiv och upplevelser, följa varandras framgång och motgång, kunnat peppa varandra och skratta tillsammans. Vi tror och hoppas att nätverket bidragit till att vi blivit fler och kan konstatera att vi i Sverige gått om USA med råge i detta avseende, där just ortopedi är den kirurgiska specialitet som har lägst andel kvinnor.2 STIFTELSEN BGS BILDADES 1994 Syftet var att genom ekonomiska bidrag till exempelvis studie resor och auskultation kunna främja utbildning och förkovran för kvinnliga ortopedkirurger i Sverige. Stiftelsen har sedan 2012 kunnat dela ut stipendier till 10 duktiga ortopeder och forskare. Stipendiaternas redovisningar har vi kunnat ta del av här i Ortopediskt Magasin och på de årliga mötena inom föreningen (se annons i detta nummer av OM). TIDIGARE STIPENDIATER ÄR: 2012 Aina Danielsson och Alicja Bojan 2013 Erica Arverud 2014 Maria Cöster 2015 Marie Askenberger 2016 Ann Garland 2017 Sophia Lindorsson (innan hon tillträdde i styrelsen) 2018 Lina Sjödin 2019 Hanna Björnsson och Hedvig Örneholm NÅGRA ANEKDOTER FRÅN VÅR TID SOM ORTOPEDER ”Mottagning. Undersköterskan serverar den jämnåriga manliga kollegan, som delar mottagningsexpedition med mig, en kopp kaffe och en kaka. När jag vrider på huvudet under dikterandet säger hon: Han behöver verkligen detta, han jobbar hårt. Det finns kaka och kaffe till dig också i köket om du vill ha ...”

”Jag har varit med och anordnat ett Idrottsmedicinskt vårmöte och alla i arrangörskommittén som består av läkare och sjukgymnaster avtackas av organisationen – med ett tack och en symbolisk gåva – en slips. Ett par år senare medverkar jag som landslagsläkare för damlandslaget i handboll vid en internationell match – som gåva från motståndarlaget – en slips! Ytterligare ett par år senare, ytterligare en present – vad jag fick? Jo, just det – en slips. Denna gång kompletterades gåvan med manchettknappar och slipsnål. Detta fick jag för att jag blivit medlem nr 1000 i SOF!” ”Besök på AAOS – det till antalet deltagare största ortopedmötet i världen. Vid ingång från mässhallen till mindre möteslokaler stoppades jag flera gånger med orden (utan att

REFERENSER 1. Van Heest AE, Agel J. The uneven distribution of women in orthopaedic surgery resident training programs in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:e9. [PubMed] [Google Scholar] 2. Chambers, C.C., et al., Women in Orthopaedic Surgery: Population Trends in Trainees and Practicing Surgeons. J Bone Joint Surg Am, 2018. 100(17): p. e116. 3. Hill, J.F., et al., Residents' perceptions of sex diversity in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am, 2013. 95(19): p. e1441-6.

Södertälje sjukhus utlyser

ST-tjänst i ortopedi Till Verksamhetsområde Kirurgi-Ortopedi-Urologi För mer information kontakta verksamhetschef Åsa Elfving, telefon 072-503 70 27. Ansökan senast den 31 januari 2021.

de tittar på min badge) – det är bara för läkare därinne ...” ”Vid konferens är jag och en manlig kollega på konferens båda inbjudna som talare (state of the art-föreläsningar). Han har betydligt mindre erfarenhet inom området än jag (och är väl medveten om det). Vid såväl välkomnande som vid frågor efter våra presentationer framme på podiet riktas alla frågor till honom som får skicka dem en i taget vidare till mig. Obekvämt för oss båda ...”

www.sodertaljesjukhus.se/arbeta-studera

Man kan skratta åt dessa exempel och många mer därtill (vilket vi också ofta gör), men samtidigt är det tröttande att gång på gång bli ifrågasatt på fel grunder, behöva förklara sig och att inte bara ha en naturlig plats. Ibland leder dock upprepade negativa händelser, kopplat till vilket kön man har, också till att vi förlorar duktiga kvinnliga medarbetare, som väljer att inte gå in i eller rent av lämnar den ortopediska specialiteten. FRAMÅTBLICK Andelen kvinnor inom ortopedi ökar stadigt i Sverige. Vi är glada och stolta över att, genom både föreningen och stiftelsen, fortsätta stödja kvinnliga ortopeder, att kunna dela ut stipendier, men kanske viktigast av allt, erbjuda ett nätverk och relationer som tillsammans kan ändra kulturen inifrån och bidra till att fler får förebilder och vågar välja ortopedi. För att kvinnor ska ha naturlig plats och känna sig välkomna inom ortopedin krävs såväl respekt och medvetet arbete. Självklart är vi många som har erfarenhet av ett stort antal stöttande och entusiasmerande manliga kollegor. De har varit oerhört viktiga för att man ska ha vågat sig in i en så mansdominerad specialitet. Det betyder dock inte att man ska underskatta vikten av ett nätverk med kvinnliga ortopeder där det kanske är lite lättare att diskutera just det som kan göra det speciellt att vara kvinna inom ortopedin. Vi tror därför att Kvinnliga Ortopeders Sällskap kommer ha en funktion att fylla även framöver. Förhoppningsvis blir de anekdoter som nämns ovan till slut bara det ... anekdoter att roa sina yngre kollegor med om ”hur det var förr”. Skillnader hos medarbetare på en arbetsplats berikar, utvecklar och gör varje dag lite roligare! Kom ihåg det alla, såväl manliga som kvinnliga kollegor därute!

Styrelsen i BGS stiftelse Ebba Fridh Anna Nilsdotter Liliane Helger Sophia Lindorsson Karin Möller Ann-Charlott Söderpalm Helena Brisby

Kvinnliga ortopeders stiftelse (BGS) utlyser rese/forskningsbidrag på 20 000 kr Bidraget kan sökas för yrkesmässig utveckling i form av resa för besök på annan klinik, deltagande i kurs/ konferens eller forskningsarbete inom den ortopediska specialiteten för att främja kvinnliga ortopeders fortbildning. Ansökan skickas till BGS sekreterare, Ebba Fridh per e-post: ebba.fridh@vgregion.se Ansökan ska innehålla uppgifter om sökanden i form av CV (1 sida) och vad bidraget avses att användas till (max två sidor). Sökanden måste vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening. Sista ansökningsdag är 28 februari 2021. Redovisning av erhållna bidrag görs genom rese/ forskningsrapport för publicering i Ortopediskt Magasin. Stiftelsen BGS, Kvinnliga Ortopeder i Sverige Ortopediskt Magasin 4/2020 51

SOF-nytt

Rapport från ett annorlunda årsmöte Ortopediveckan blev inställd – men Svensk Ortopedisk Förenings årsmöte kom pandemin inte åt. Här är en rapport från föreningens första digitala årsmöte.

m någon för ett år sedan hade påstått att SOF:s årsmöte 2020 skulle hållas digitalt via ett program som heter Zoom skulle nog de flesta ha skakat på huvudet och undrat vad vederbörande yrade om.

Men när SOF:s ordförande Brigitta Ekstrand öppnade det digitala årsmötet 25 november kändes det helt naturligt och ungefär som en vanlig dag på jobbet för de flesta av oss. Att inte arrangera något möte alls skulle dessutom vara emot föreningens stadgar och därmed otänkbart. Ett 30-tal SOF-medlemmar deltog i mötet och lyckligtvis fungerade tekniken helt problemfritt. Styrelsens reservplaner för hantera plötsliga nätavbrott och datorhaverier behövde aldrig aktiveras.

Bland samtliga disputerade under 2019 valde åtta kollegor att publicera sammanfattningen av sin avhandling i Ortopediskt Magasin och deltog därmed i Svensk ortopedisk förenings utmärkelse för bästa avhandling.

XXXX Ullén

g n i l d n a ts avh

Åre

Vinnaren av ”Årets avhandling 2019” blev David Wennergren vid Sahlgrenska universitetssjukhuset för sitt arbete på tibiafrakturer. Avhandlingen består av fyra delarbeten och beskriver på ett noggrant sätt epidemiologiska data, validitet av inrapporterade data samt risken för komplikationer efter en vanlig skada i nedre extremiteten. ”Delarbeten publicerade i avhandlingen bedöms ha hög ortopedisk relevans samt vara av stor nytta för både patienter med tibiafrakturer samt på sikt förbättra vården av patienter som drabbas av skelettskador”, lyder en del av motiveringen.

formaliapunkterna då en viktig stadgeändring skulle beslutas. Frågan om SOF ska ingå som medlemsförening i Svenska Läkaresällskapet har tidigare presenterats här i OM och oavsett utfall i omröstningen på årsmötet skulle föreningens stadgar behöva ändras. Efter en mindre debatt röstade årsmötet digitalt (med 92% ja) enligt styrelsens förslag att låta SOF bli medlemsförening i SLS och antog de därtill nödvändiga stadgeförändringarna.

Birgitta Ekstrand redogjorde för styrelsens verksamhetsberättelse för 2019, där flera av punkterna är välkända för trogna OM-läsare:

När omröstningen var avklarad vidtog de mer lättsamma delarna av mötet – fördelningen av förtroenden, stipendier och utmärkelser:

• Bakjoursskolan, ledarskapskursen och den internetbaserade självstudiekursen för ST-läkare rullar på med nya deltagare.

• Göteborg får i uppdrag att arrangera Ortopediveckan 2023 och Örebro presenterade sin kandidatur för 2024.

• En ny upplaga av ”Lathunden” har lanserats.

• Link Swedens höftstipendium á 30 000 kronor tilldelas Andreas Nyström för projektet ”Ocementerade höftimplantat, benbiologi och fixation.

• Föreningens medlemsantal har ökat till 1776, vilket överträffade målsättningen för medlemsutveckling 2016-2019. • 13 styrelsemöten, framgångsrik Ortopedivecka, representation i diverse organ både nationellt och internationellt, fyra nummer av OM och allt annat som hör SOF-året till. Skattmästare Anna Apelqvist presenterade föreningens ekonomi, som för 2019 visade ett positivt resultat på knappt 700 000 kronor. Revisorerna Ulf Sennerby och Mats Billsten rekommenderade att styrelsen skulle beviljas ansvarsfrihet vilket mötet också beslöt. Medlemsavgiften för 2021 kommer oförändrat att vara 1400 kronor per år. Valet av styrelsemedlemmar bjöd inte på någon större dramatik då de flesta i styrelsen har mandat ytterligare minst ett år. Undantaget är facklige sekreteraren Klas Edin som valdes om till och med 2023. Ulf Sennerby fortsätter som revisor men får Bengt Sandén vid sin sida kommande år. Årsmötets deltagare fick sedan ett avbrott från de vanliga 52 Ortopediskt Magasin 4/2020

• SOF:s forskningsstipendium á 30 000 kronor tilldelas Sara Severin för projektet ”Distal radiusfraktur – långtidsresultat, hälsoekonomi och artificiell intelligens” • SOF:s resestipendium á 30 000 kronor tilldelas Henrik Åberg för fellowship inom frakturkirurgi i Australien. Nu hoppas vi att det här var det sista helt digitala årsmötet för lång tid framöver…

Christian Carrwik

Redaktör Ortopediskt Magasin

Nya SOFmedlemmar Julia Andersson, Stockholm Charlie Benselfelt, Kalmar Adam Mellgren, Stockholm Awaz Hashim Bashir, Karlstad Hanna Südow, Trångsund Axel Öhlin, Göteborg Jakub Olczak, Visby Karin Wiksten, Göteborg Andrea Stjärne, Jönköping Tómas Gudmundsson, Lund Petter Pettersson, Luleå Jakob Jernberg, Lund Olivia Löfgren, Eksjö Louise Kempe, Örebro Jonas Arntsberg, Jönköping Jonas Lysholm, Jönköping

t o m a d e l s r e Hed Till hedersledemot i SOF utsågs Magnus Karlsson, tidigare ordförande i SOF. Så här lyder den vers som SOF-styrelsen har skrivit till den nye hedersledamoten.

SOFs fantastiske vän kommer ifrån mörkaste Småland men gick i Blekinge i land på läkardrömmars strand I Skåne har han verkat i många år, har även silat australisk sand mellan sina tår Och drömmer sannolikt ännu om att resa till Samarkand. Han har imponerat i sitt varmhjärtade sätt att oss valla Med öppet sinne och lyssnande öra balans mellan ”inte” och ”tuta och köra” Som konsekvens nu ortopedernas rop i riket skalla ”Mer Magnus Karlsson åt alla!”

OPERATIONSBORD SÄLJES Fullt fungerande operationsbord av märket Opera säljes, ca 10 år gammalt. Pris: 50 000 kr Gå in på www.medisaleuf.com för ytterligare information eller maila: medialeuf@gmail.com

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com Össur Nordic AB Box 7080 164 07 Kista Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Ortopediskt Magasin 4/2020 53

SOIF-nytt

Europas första professor i ortopedteknik Nerrolyn Ramstrand från Örserum utanför Jönköping har utsetts till Sveriges och Europas första professor i ortopedteknik.

errolyn Ramstrand är uppvuxen i Australien och tog sin examen som ortopedingenjör vid La Trobe University i Melbourne där hon några år senare disputerade. Hon flyttade därefter till Kanada för att arbeta både kliniskt och med undervisning. I samband med en konferens fick hon kontakt med Hälsohögskolan i Jönköping som erbjöd henne arbete. Det tog något år innan hon nappade på erbjudandet, men är sedan 2003 bosatt i Jönköping med sin man Simon som hon har två pojkar med. I Jönköping har hon undervisat på Ortopedingenjörsprogrammet vid Hälsohögskolan och bidragit till att bygga upp forskningen inom ortopedteknik. Nerrolyn Ramstrand har varit biträdande forskningschef på Hälsohögskolan, men arbetar nu 50 procent som rådgivare till vd för Internationaliseringsfrågorna på Hälsohögskolan och 50 procent egen forskning och utbildning. Tidigare har måtten på ett hjälpmedels effekt ofta varit kopplade till funktion och biomekaniska mått. Nerrolyn Ramstrands forskning tar sikte på att lyfta fram den skillnad ett hjälpmedel kan skapa i människors liv och livskvalitet. På frågan vilken betydelse en professur i ämnet kan ha för utbildningen och för den ortopedtekniska branschen hoppas hon att det kan bidra till att ortopedteknik i olika sammanhang får ökad synlighet och gehör.

54 Ortopediskt Magasin 4/2020

Nerrolyn Ramstrand.

– Det handlar exempelvis om att i större utsträckning vara del av den akademiska diskussionen, och öka tilldelningen av anslag för forskning och inhämtande av ny kunskap inom ämnet, säger Nerrolyn Ramstrand. Om 10 år hoppas hon att Hälsohögskolan ska ha en egen forskargrupp inom ortopedteknik och att utbildning på alla nivåer är världsledande. Den ortopedtekniska branschen ser utnämningen av Nerrolyn Ramstrand som ett viktigt steg att lyfta fram ortopedtekniken ytterligare som en egen vårdspecialitet. På hälsohögskolan finns också David Rusaw, docent. David har sin klinsk bakgrund från Kanada och har disputerat vid Göteborgs universitet, Sahlgrenska akademin. Han jobbar bland annat i forskningsteamet A.D.U.LT (Activity, Daily Life, Utility, Transition) och med flera nationella och internationella samarbetspartner. Hans forskning är inriktad på biomekanik inom rehabiliterings frågor, och både granskning på kliniska riktlinjer och utbildningsfrågor inom ortopedteknik. Tillsammans ger David och Nerrolyn Sverige goda möjligheter att flytta fram positionerna för ortopedteknik i den akademiska världen, något vi som bransch med rätta bör vara stolta över.

Göran Sigblad

Branschdirektör, Ortopedtekniska Branschrådet

Fall int! Tre kortintervjuer med fokus på fallprevention. Intervjuer av Jenny Utbult

Eva Gustafsson Ortopedingenjör Region Västerbotten

Ulla Tang Överortopedingenjör Sahlgrenska Göteborg Vilka patienter/diagnoser anser du har störst risk att falla/snubbla? Patienter med neurologisk påverkan på rörelseapparaten, yrsel av någon anledning, synnedsättning, eller hög ålder. Vad är viktigt att tänka på när man undersöker och bedömer hjälpmedelsbehovet för patienter i den här gruppen med fokus på fallrisk/säker gång? Att undersöka: nerv-och muskelfunktion, ledfunktion och i anamnes ta reda på yrsel, synnedsättning och ålder. Finns det några bra ortopedtekniska lösningar för att minska risken att falla? Att i riskanalysen för valt hjälpmedel även beakta om hjälpmedlet ökar risken för fall och värdera fallrisken kontra vinsten med hjälpmedlet. Ett exempel: om en ankelfotortos (walker) med inlägg är befogat för att främja läkning av plantart framfotssår så kollas patientens gångförmåga med hjälpmedlet. Förekommer fallrisk? Om ja, kolla om patienten går mer stabilt vid bruk av kryckor, rullator? Samordna hjälpmedelsförsörjningen med fysioterapeut. Tips från ortopedingenjören: Tänk efter en gång extra och kontrollera gångförmåga med skorna noga innan du försörjer en patient med ökad fallrisk med tunga och klumpiga skor… Även om lösningen biomekaniskt är bäst för att efterbehandla ett fotsår.

Vilka patienter/diagnoser anser du har störst risk att falla/snubbla? I Umeå har vi teamverksamhet inom Neurofot och barnhabiliteringen. Jobbar mest med barn, men vad det gäller fallrisk, då tänker jag främst på vuxna med neurologiska diagnoser och äldre människor som tappat styrka. Artros kan också innebära en fallrisk, då en plötslig skärande smärta kan göra att benet ger vika. Vad är viktigt att tänka på när man undersöker och bedömer hjälpmedelsbehovet för patienter i den här gruppen med fokus på fallrisk/säker gång? För alla patientgrupper är det viktigt att ha koll på styrka och rörelseomfång i fot-, knä- och höftled, eftersom allt hör ihop. Tänk nerifrån och upp! Komplettera informationen i remissen med dina egna iakttagelser och ställ frågor när du upptäcker något som verkar svårt för patienten. Finns det några bra ortopedtekniska lösningar för att minska risken att falla? Ofta är det enkla lösningar som gör stor skillnad. Skoändringar som tex. skoförhöjning vid benlängdsskillnad eller översträckning i knä, eller en lateral utbyggnad på skon vid instabilitet, kan tillsammans med ortosen ge en helhetslösning som funkar för individen. Små åtgärder gör stor skillnad. Slitsulan på en sko är ett bra exempel. Utomhus vintertid måste man tänka på halkrisken, men många äldre med svaghet, styr fötterna istället för att lyfta dom och måste inomhus ha en sko där slitsulan inte har för bra grepp. En lateral eller medial kil i skon vid knäartros kan göra förvånade skillnad. Tips från ortopedingenjören: Tänk alltid symmetri och stabilitet.

Hans Grönberg Ortopedingenjör Sunderby sjukhus Vilka patienter/diagnoser anser du har störst risk att falla/snubbla? Äldre patienter som haft stroke som har dålig balans. Norrbotten och Åland har också många patienter som har överrörlighet, Ehler Danlos syndom vilket gör dem instabila i fotlederna. Vi har sedan en tid valt prioritera patienter med nedsättning av dorsalflexionsfunktionen, för att minska risken för fall! Vad är viktigt att tänka på när man undersöker och bedömer hjälpmedelsbehovet för patienter i den här gruppen med fokus på fallrisk/säker gång? Ta reda på patientens omkringfaktorer och undersök även förmåga att hantera ortosen, det är viktigt att den fungerar i vardagen! Ge även allmänna råd om fallprevention i hemmet, t ex att ta bort trösklar och röja undan mattor. Prata alltid om att ha bra skor som sitter stadigt på foten och använda skor även inomhus så det oftast är en förutsättning för att ortosen ska fungera. Finns det några bra ortopedtekniska lösningar för att minska risken att falla? Gällande ortoser för att hjälpa till med att lyfta framfoten finns det väldigt många alternativ. Jag väljer ortos utifrån patienters behov. Dels är det viktigt att de själva eller anhöriga kan hantera ortoser sedan anser jag också att ortosen inte ska överkompensera, de måste använda de egna musklerna också. Både inlägg och mjuka ortoser som komprimerar kan öka proprioceptionen och bidra till bättre balans. Tips från ortopedingenjören: När vi börjar träna ihop med en fysioterapeut med ortos kan det ibland vara svårt för patienten att svinga fram sitt affekterade ben, då kan vi trä en strumpa över skons främre del under träningen för att de ska kunna glida fram längs golvet även om de inte orkar lyfta i höften och komma igång och gå. Ortopediskt Magasin 4/2020 55

Epiphysen

Dags att Ge kniven vidare till ST-läkarna! Enkätundersökning bland 234 ST-läkare Ortopedi är på många sätt ett sant lärlingsyrke, och kirurgisk färdighet lär man sig endast genom praktisk träning. En bra kirurgisk utbildning ger kompetenta och glada operatörer, patientsäkerhet och kostnadseffektivitet på lång sikt. I dagens sjukvård där utbildning och vidareutveckling samsas med produktionskrav, resursbrist och just nu en pandemi, krävs att den kirurgiska utbildningen är effektiv och genomtänkt. Med en bra organisation, en väl förberedd ST-läkare, en engagerad handledare och öppen kommunikation kan utbildningen bli just det. "Ge kniven vidare" är en nationell kampanj med målsättningen att lägga mer fokus på den operativa utbildningen, initiera en konstruktiv debatt på klinikerna och ge inspiration med hjälp av konkreta förbättringsförslag. 56 Ortopediskt Magasin 4/2020

nitiativet till kampanjen togs 2013 av ST-läkarföreningen inom gynekologi och obstetrik, OGU. De bjöd in flera föreningar för ST-läkare inom kirurgiska specialiteter att delta; Epiphysen (ortopedi), KIRUB (kirurgi), BUS (urologi), Otoliten (Öron- näsa -hals) samt ST-läkare i barnkirurgi. Inspirationen till kampanjen kom från gynekologer i Danmark, där man på grund av ett generationsskifte såg stort behov av att föra den kirurgiska kompetensen vidare. Målet med kampanjen var att initiera en diskussion på klinikerna om hur operationer kan användas på bästa sätt; inte bara som en möjlighet att bota eller lindra patientens symtom, utan också som ett inlärningstillfälle för ST-läkaren. Kampanjen fokuserar på tre huvudområden: 1. 2. 3.

Vad kan ST-läkaren göra Vad kan den handledande kollegan göra Vad kan organisationen göra

Efter införandet av Ge kniven vidare såg man att den kirurgiska träningen

förbättrades, men att effekten avtog med åren, och att ny uppdatering av kampanjen behövs för att bibehålla önskad effekt på utbildningen. Epiphysen har under oktober och november 2020 genomfört en enkätundersökning bland landets STläkare i ortopedi. Enkäten skickades ut mailledes via verksamhetschefer, studierektorer och Epiphysens medlemsregister för att nå så många ST-läkare som möjligt. Den besvarades av 234 ST-läkare med representation från samtliga regioner. Resultatet visar ett behov av en mer strukturerad utbildning gällande kirurgisk färdighet hos våra ST-läkare. Knappt 19% av alla ST-läkare uppger att en strukturerad metod för handledning under kirurgiska ingrepp alltid eller ofta används på deras klinik. Knappt 7% uppger att de fullt ut anser sig ha de kirurgiska färdigheter som de borde ha i förhållande till var i sin ST de befinner sig. Positivt är att majoriteten av ST-läkarna i enkätundersökningen fullt ut eller till stor del får vara huvudoperatör under handledning av en mer senior kollega.

LINDA: Diagram att lägga in där det passar i artikeln, förslagsvis sammanhängande på en sida. Hojta om det får plats mer fler eller jag ska ta bort någon.

I förhållande till var du befinner dig i din ST, anser du dig ha de kirurgiska färdigheter som du borde ha?

Vad säger föreskrifterna om schemalagd handledningstid och tid för teoretiska studier? I SOSFS 2015:8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring 3 kap. handledning och bedömning, står ”Handledning av ST-läkare. 1 § Handledning enligt 4 kap. 1 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) ska ges med utgångspunkt i det individuella utbildningsprogrammet. Den ska ges kontinuerligt i form av stöd och vägledning. Allmänna råd: Handledningen bör planeras in i ordinarie tjänstgöringsscheman.”

Används strukturerad metod för handledning under kirurgiska ingrepp på din klinik, till exempel ”Ge kniven vidare”? Används strukturerad metod för handledning under kirurgiska ingrepp på din klinik, till exempel ”Ge kniven vidare”?

Ges du möjlighet att vara huvudoperatör under handledning av senior kollega? Ges du möjlighet att vara huvudoperatör under handledning av senior kollega?

Gällande regelbunden schemalagd tid för teoretiska studier står i samma författning 2 kap. Allmänna bestämmelser 3§, att det individuella utbildningsprogrammet bör innehålla planerad tid för regelbundna självstudier för ST-läkaren. Svensk Ortopedisk Förening (SOF) skriver i ”Målbeskrivning och handbok ortopedi”, vilken finns att läsa på SOF:s hemsida, att ”regelbundet utrymme för egna studier ska ingå i tjänstgöringsschemat, motsvarande 2-4 timmar/vecka.”

Gällande huruvida ST-läkaren får feedback efter operationer kring färdigheter och utvecklingsbehov svarar 47% att de instämmer till fullo eller till stor del. Resterande 53 % av ST-läkarna får endast feedback till viss del eller inte alls. Något som sticker ut i enkätresultatet är den stora bristen på schemalagd tid för teoretiska studier och schemalagd handledningstid. Endast 23% av ST-läkarna har regelbunden schemalagd studietid, och drygt 28% regelbundet schemalagd handledningstid. Regelbunden schemalagd handledningstid är av Socialstyrelsen ett krav under en specialisttjänstgöring och ska fortlöpande dokumenteras. Här är viktigt att skilja på begreppen instruktion och handledning. Instruktion är den kliniska handledning, falldiskussion et cetera som bör ske dagligdags på arbetsplatsen. Handledning är en mötesform mellan ST-läkaren och dess utsedda handledare där bland annat ST-läkarens utbildning, utbildningsbehov, arbetsmiljö diskuteras. I denna artikel har vi lyft ut vissa resultat i diagramform ur enkäten. Hela Ortopediskt Magasin 4/2020 57

Epiphysen Får du vara med seniora kollegor och planera kirurgiska ingrepp?

Har du regelbundet schemalagd tid för teoretiska studier? Har du regelbundet schemalagd tid för teoretiska studier?

enkätresultatet nationellt samt på regionsnivå finns att ta del av på Epiphysens hemsida under ”Ge kniven vidare”. Enkätresultatet för varje ort/klinik har också återkopplats till respektive studierektor och utbildningsmaterial har sänts med. I detta nummer av Ortopediskt Magasin medföljer en checklista i fickformat för strukturerad handledning under kirurgiska ingrepp enligt Ge kniven vidare. Checklistor har erbjudits att skickas till alla studierektorer för fördelning till samtliga läkare på respektive klinik. Om man väljer att använda just Ge kniven vidare eller någon annan form av strukturerad handledning under operation är valfritt, det som är av vikt är att ST-läkarna får strukturerad handledning och instruktion gällande kirurgiska ingrepp! Vi hoppas att vi med denna artikel och med hjälp av engagemang från lokala studierektorer kan lyfta diskussion på klinikerna gällande strukturerad kirurgisk handledning, schemalagd tid för handledning och teoretiska studier, och i förlängningen förbättra den kirurgiska färdighetsträningen för landets STläkare. För att utvärdera resultatet av förnyelsen av kampanjen kommer en ny omgång av enkäten att skickas ut i slutet av 2021. Även resultatet av den enkätundersökningen kommer delges varje studierektor samt sammanfattas här i Ortopediskt Magasin.

Har du regelbundet schemalagd handledningstid? Har du regelbundet schemalagd handledningstid?

REFLEKTIONER FRÅN OSTRIXS STYRELSE KRING ENKÄTRESULTATET Vi har i Ostrix styrelse tagit del av den enkätundersökning som genomfördes bland landets ST-läkare kring utbildningskvalitet. Vi välkomnar enkäten i syfte att förbättra ST-utbildningen i ortopedi. Glädjande är att 2/3 av de svarande i stor eller ganska stor omfattning får möjlighet att vara huvudoperatör under handledning. Däremot verkar planeringen inför och feedbacken efteråt vara mindre välskött. Mest nedslående med enkätundersökningen är att schemalagd handledningstid och tid för teoretiska studier i ganska liten omfattning praktiseras så som socialstyrelsen rekommenderar. Förhoppningsvis sköts handledningen ändå, även om den inte är inplanerad. Målet för Ostrix framöver är bland annat att i samband med införandet av den nya hemsidan göra strukturen tydligare och möjliggöra att ta del av gemensamma dokument som kan underlätta för både ST-läkare och handledare.

58 Ortopediskt Magasin 4/2020

Malin Zimmerman

Styrelseledamot Epiphysen

Lovisa André Ordförande Epiphysen

Ur: Acta Orthopaedica

ARTIKELN I ACTA: The effect of fixation type on the survivorship of contemporary total knee arthroplasty in patients younger than 65 years of age: a register-based study of 115,177 knees in the Nordic Arthroplasty Register Association (NARA) 2000–2016 | Mika J Niemeläinen, Keijo T Mäkelä, Otto Robertsson, Annette W-Dahl, Ove Furnes, Anne M Fenstad, Alma B Pedersen, Henrik M Schrøder, Aleksi Reito & Antti Eskelinen Pages: 184-190 | DOI: 10.1080/17453674.2019.1710373

Risken för revision efter total knäprotes beroende på fixationsmetod – en studie från det nordiska artroplastikregistret på artrospatienter yngre än 65 år Cementerad fixation anses som ”gyllene standarden” för total knäprotes (TKA). Men det finns en oenighet om den optimala fixationen för patienter yngre än 65 år.

Kumulativ revisionsfrekvens:

i jämförde implantatöverlevnad för cementerad, ocementerad, hybrid och omvänd hybrid TKA hos denna grupp av patienter. Vi använde data från det nordiska artroplastikregistret (NARA, Danmark, Finland, Norge och Sverige) och inkluderade 115 177 icke stabiliserande/ korbandssparande primära TKA hos patienter yngre än 65 år med artros, opererade 2000-2016. För att jämföra fixationsmetod i relation till revision för alla orsaker använde vi Kaplan-Meier överlevnadsanalys. Risk ratio (RR) beräknades med Cox regressionsmodell med justering för ålder, kön och land samt utfördes också för olika tidsintervall (mindre än 1 år, 1-3 år, 3-6 år och mer än 6 år). Cementerad TKA var vanligast (102 170, 89%) följt av hybrid (6 329, 5,5%) och ocementerad (6 132, 5,3%) medan omvända hybrider var relativt få (546, 0,5%). TKA modellerna varierade mellan länderna men Nexgen, PFC och Triathlon var de vanligast använda. Patella ersattes vid 21% (24 487) av fallen. Medelåldern var mellan 57 år och 59 år bland fixationsmetoderna och andelen män mellan 40% och 44%. Uppföljningstiden varierade mellan 6,4 år och 6 år för cementerade TKA, omvända hybrider och hybrider och var 4,7 år för ocementerade TKA. Implantatöverlevnaden vid 10 år var 96% (CI 91,4-98,1) för omvänd hybrid TKA, 93,6% (CI 93,4-93,8) för cementerade, 93% (CI 92,2-93,8) för hybrid,

TAKE HOME MESSAGE • Cementerad fixation är vanligast för patienter yngre än 65 år i de nordiska länderna. • Cementerad TKA är fortfarande ”gyllene standard”.

Kaplan-Meier överlevnad för respektive fixationstyp.

och 91,2% (CI 90,1-92,2) för ocementerade. Ocementerad TKA visade en ökad RR för revision jämfört med cementerad TKA både vid mindre än 1 år 1,38 (CI 1,13-1,7) och efter 6 år 1,32 (CI 1-1.73) medan hybrid fixation visade en lägre risk efter 6 år 0,55 (CI 0,37-0,83). TKA med omvänd hybrid fixation bestod till största delen av en väldokumenterad protesmodell som använts till en relativt liten andel av patienterna och visade sig inte bättre än cementerad fixation vilket sannolikt kan bero på det låga antalet. Baserat på resultaten från de nordiska länderna får cementerad TKA ses som ”gyllene standard” även för patienter yngre än 65 år.

Anette Dahl

PhD, Ass prof. Universitetssjukhuset i Lund

Otto Robertsson

Överläkare, PhD Universitetssjukhuset i Lund Ortopediskt Magasin 4/2020

Ur: Acta Orthopaedica

ARTIKELN I ACTA: Cognitive impairment influences the risk of reoperation after hip fracture surgery: results of 87,573 operations reported to the Norwegian Hip Fracture Register | Målfrid Holen Kristoffersen, Eva Dybvik, Ole Martin Steihaug, Torbjørn Berge Kristensen, Lars Birger Engesaeter, Anette Hylen Ranhoff & Jan-Erik Gjertsen Pages: 146-151 | DOI: 10.1080/17453674.2019.1709712

Kognitiv försämring påverkar risken för reoperation efter höftfraktur Patienter med höftfrakturer är svaga. De svagaste är ofta de med kognitiv funktionsnedsättning. Cirka en tredjedel av patienterna med höftfrakturer har kronisk kognitiv svikt.

SAMMANFATTNING Kognitiv funktion påverkade inte frakturtyp och behandlingsval i denna studie. Reoperationsgraden ökade för höftfrakturpatienter med kognitiv funktionsnedsättning oavsett om de genomgick operation med bakre snitt eller ocementerad höftprotes.

vår studie ville vi se om kognitiv försämring hade en inverkan på primärbehandling, risk för reoperation och dödlighet efter höftfraktur.

Patienter med höftfraktur med kognitiv funktionsnedsättning granskades inte på grund av osteosyntesfel, lokal smärta eller total protes i samma utsträckning som friska höftfrakturpatienter. Dödligheten har fördubblats för höftfrakturpatienter med kognitiv funktionsnedsättning.

Vi inkluderade höftfrakturer registrerade i Norwegian Hip Fracture Register under perioden 2005-2017. Patienter med patologiska frakturer, patienter yngre än 65 år, patienter som opererats med total protes främst (operationen är registrerad i det nationella gemensamma protesregistret och saknar således information om kognitiv funktionsnedsättning) och patienter med saknade data i registret uteslöts. Cox-regressionsanalyser och Fine and Gray användes för att beräkna risken för reoperation (HRR) och dödlighet. Analyserna justerades för ålder, kön, ASAklass, fraktur och typ av operation. Totalt inkluderades 87 573 frakturer hos patienter över 65 år. Patienter med kognitiv funktionsnedsättning svarade för 27% av materialet och dessa patienter var äldre, bestod av fler kvinnor och hade en högre ASA-klass än höftfrakturpatienter utan kognitiv funktionsnedsättning. Det fanns inga skillnader i frakturtyp eller kirurgisk metod i de olika frakturtyperna hos höftfrakturpatienter med och utan kognitiv försämring. Sammantaget hade patienter med höftfraktur med kognitiv funktionsnedsättning en lägre risk för reoperation (HRR 0,71 KI: 0,66-0,76). I gruppen patienter som opererats med hemiprotes hade höftfrakturpatienter med kognitiv funktionsnedsättning en något ökad risk för reoperation (HRR 1.2 CI: 1.1-1.4). I synnerhet ökade kirurgi med bakre snitt (HRR 1.6 (CI: 1.0-2.6)) och ocementerad stam (HRR 1.3 (CI 1.1-1.7)) risken för 60 Ortopediskt Magasin 4/2020

Dödlighet: Total överlevnad för alla höftfrakturpatienter, justerad för ålder, kön, ASA-klass, frakturtyp och behandlingstyp.

reoperation hos patienter med kognitiv funktionsnedsättning jämfört med patienter utan kognitiv funktionsnedsättning. Bland patienter som opererades med osteosyntes hade patienter med kognitiv funktionsnedsättning en lägre risk för revision (HRR 0,58 (KI: 0,53-0,63)). De vanligaste orsakerna till reoperation var osteosyntesfel och lokal smärta. Total protesreoperation inträffade nästan uteslutande i gruppen utan kognitiv försämring (4,6%), medan endast 0,5% av patienterna i gruppen med kognitiv funktionsnedsättning omopererades med total protes.

Total dödlighet, 30-dagars dödlighet, 90-dagars dödlighet och ett års dödlighet fördubblades hos patienter med kognitiv svikt (HRR 2,1 till 2,2 för alla analyser).

Målfrid Holen Kristoffersen

Överläkare Ortopedisk avdelning/Traumacenter Haukeland universitetssjukhus

hörn POMPES

”Gif oss i dag wårt dagliga bröd” När Pompe bedjer sin aftonbön blir det ”Gif oss i dag wårt dagliga bröd” (1703) snarare än den anemiska versionen (2000): ”Ge oss i dag det bröd vi behöver”. Men bröd behöver vi ju. Det var brödbrist som hösten 1789 fick de svältande kvinnorna i Paris att marschera till Versailles för att ta med sig brödförrådet och även hovet tillbaks. Drottningen, Marie-Antoinette, lär ha sagt: ”de kan väl äta kakor istället”. Men fortfarande svälter över 800 miljoner människor i världen, samtidigt som en tredjedel av all mat som produceras går till spillo. rödbakning sägs ha funnits i 40 000 år – arkeologer lär B ha funnit stärkelse på några sotiga stenar. Förmodligen glömde någon troglodyt en deg i ett hörn i sin grotta. Synd

att slänga, tänkte hon, och fann till sin förvåning att det smakade godare än vanligt när hon lagt den jästa degen på sin glödbädd. Den första, största och viktigaste bioteknologiska utvecklingen är ju mat. Men det tog fart först när jordbruket började för, kanske, 12 000 år sedan i Mesopotamien. Teknologin bygger på jord, vind, vatten och eld. Jord? Fermentering och jäsning av flitiga naturliga mikroorganismer används för att göra födan aptitligare och mer lättsmält. Till skillnad från kossorna behöver vi inte fyra magar och idissla ideligen. Torkning är också ett konserveringsmedel, som liksom grillning/stekning denaturerar proteinerna. Värmen får också igång maillard-reaktioner, föreningar mellan protein och socker, vilket ger bullen och biffen mer smak och aptitligare färg. Men låt oss återvända till våra bröd. Lämnar man som troglodyten mjöl och vatten framme så börjar laktobaciller och jäst att bubbla. Glutenproteiner polymeriserar för att ge degen elasticitet som gör brödet al dente. Industri-bagerierna har inte tid eller råd att använda konventionella jäsmetoder, utan processen speedas upp med tryckluft och bikarbonat. Några anser att det är en av anledningarna till den ökande glutenallergin. Samtidigt kasseras kring 15% av det bröd som tillverkas i Sverige: 219 ton/ dag. Avtalen mellan de stora bagerierna och handeln gör att leverantörerna bara får betalt för det som säljs; efter bäst-före-datum fraktas resten åter för att bli djurfoder, biogas eller sopor. ete står för 20% av det totala globala humana kaloriintagV et, viktigare än ris och majs och de andra spannmålen som går att baka bröd på. Det finns otaliga sorters vete, men det är

först nyligen som dess genom sekvenerats. Märkligt nog är det sex gånger större än homo sapiens’, med 40 000 identifierade gener, men 80% av DNA är repetitiva enheter som förmodligen är strukturella spacers snarare än nonsens. Vete är en hybridisering mellan åtminstone tre olika sädesslag, vilket skedde för en halv miljon år sedan, sedan dess har oändlig möda ägnats

åt genteknologi, dvs växtförädling. I EU är tyvärr modern genteknologi förbjuden, av rent protektionistiska skäl, men världen behöver sannerligen ytterligare förädling för ökad avkastning och resistens mot växtsjukdomar. Även den mest xenofobe sverigedemokrat måste erkänna att invandringen har gjort det lättare att få gott bröd. Tänk på det nästa gång du sätter tänderna i en frasig baguette, krispig croissant, hönökaka, naan, pita, somun, syrlig kavring eller varför inte ett saftigt danskt rågbröd? anser Pompe att kirurgiska operationer bör registreFörövrigt ras med förskrivningskoder som läkemedel. Ortopediskt Magasin 4/2020

Vinspalten

SHERRY PÅ SYSTEMBOLAGET En sökning på Systembolaget ger 79 träffar, där 47 finns i butik och övriga i beställningssortimentet. Priserna varierar från 47 kr för den halvtorra Real Tesoro på halvflaska till 1999 kr för Palo Cortado Añada, 1998.

Sherry När drack Du senast sherry? Det är en dryck som förknippas med äldre damer, som aperitif eller till sköldpaddssoppan.

ill exempel när Agatha Christies detektiv Miss Marple ska lösa mord i romanen Ett Mord Annonseras omnämns sherry på inte mindre än femton ställen varav ett där vinet misstänks vara förgiftat. Dock hade redan Shakespeare omnämnt sherry i åtta av sina verk och på mer än fyrtio ställen. Det är således en anrik dryck som har sina rötter så långt som 3000 år tillbaka. Emellertid har de senaste årens ökande intresse för tapas givit drycken en chans till återkomst i de svenska hemmen. Tapas har blivit inne på restaurangerna och till dem är sherry ett givet val men de olika torra sherrytyperna kan också passa bra med sushi och gravad lax (fino), vilträtter och mustiga grytor eller soppor, gärna med svamp (oloroso). Till serranoskinka och svamp går också amontillado bra. De söta typerna är dessertviner. Namnet sherry kommer från Jerez, ett triangelformat område runt staden Cadiz i Andalusien i södra Spanien med städerna Jerez de la Frontera, Sanlúcar de Barrameda och El Puerto Santa Maria. Här sker såväl odling som lagring av de gröna druvor som skapar vinet, palomino, muscat d´Alexandrine och Pedro Ximénez. Tillverkningen börjar med att de skördade druvorna får jäsa tills allt socker är förbrukat vilket ger ett torrt vin med 11-12 volymprocent alkohol. Efter filtrering tappas vinet upp på ståtankar eller ekfat som inte fylls helt så att ett tunt jästtäcke, flor, kan bildas på ytan. Det förhindrar oxidation och ger vinet dess speciella doft och smaker. Sedan tillsätts druvsprit upp till 14-16 % beroende på vilket typ av sherry som önskas. Vid 15,5 % överlever inte flor varför man vid högre alkoholinnehåll får ett oxiderat vin. Nästa steg är att vinerna får vila i flera månader för att sedan tappas upp på ekfat enligt det s.k. solerasystemet. Det innebär att man staplar ekfaten på varandra och i dessa nederst har det äldsta viner och bara fyller på uppifrån och tappar av nerifrån. På så sätt blandas viner från olika årgångar där de äldsta finns nederst och de yngsta överst. All sherry är således en blandning av vin från olika år. 62 Ortopediskt Magasin 4/2020

Jag rekommenderar att man provar någon av följande:

-Bodegas Tradición Jerez Fino (nr 92792, 199 kr) -Manzanilla Pasada en Rama Pastora (nr 92745, 129 kr) -Lustau Solera Amontillado Los Arcos (nr 8227, 104 kr) -Leonor Palo Cortado 12 years (nr 76565, 99 kr, ordervara) -Cuco Oloroso Dry (nr 8239, 99 kr) -Bristol Cream (nr 8228, 89 kr) -Nectar Pedro Ximénez (nr 8395, 90 kr) Samtliga på halvflaska.

Lagringen sker sedan i minst tre år men ibland i minst 20 (VOS på etiketten) eller 30 (VORS på etiketten). Begagnade ekfat från Jerez är mycket eftertraktade för whiskylagring. De olika typerna av sherry skapas av om och hur mycket flor som har utvecklats i faten. Fino är mycket torr, ljust gul och har tydlig karaktär av flor eftersom det skyddats under hela jäsningen vilket gör att den är luftkänslig och har kort hållbarhet. Manzanilla är en typ av fino med ursprung i kuststaden Sanlúcar de Barrameda. Den kännetecknas av lägre alkoholhalt och ett inslag av sälta. Amontillado är en lagrad fino där jästlagret dött ut och vinet då oxiderats vilket ger en högre alkoholhalt på 16-22% och en brunare färg. Oloroso fås genom att sprita vinet högre så att flor inte utvecklas. Vinet har oxiderat och blir mörkt gyllene eller brunt med aromer av nötter och torkad frukt. Palo cortado har haft ett delvis skyddande flortäcke men sedan oxiderat och kan upplevas som doftande Amontillado men smakande Oloroso. Cream är en söt sherry som framställs genom att till oloroso sätta ett sött vin gjort på torkade druvor. Det blev mycket populärt i Storbritannien t.ex. Harvey Bristol Cream. Pedro Ximenez är en mycket söt sherry gjord på druvan med samma namn. Genom att skörda druvorna när de är övermogna och sedan endast jäsa vinet till 5% blir mycket socker kvar och då man sedan spritar upp det till 22% blir slutprodukten ett vin med mycket hög sötma. Färgen är mörkbrun och smakerna går mot sirap, russin och dadlar. Torr sherry är en färskvara och ska drickas kall. För fino och manzanilla passar 6-8 grader, för amontillado och oloroso 1214 grader vilket även gäller förde söta sorterna. Hållbarheten för en öppnad flaska är upp till en månad i kylskåp med kanske en vecka för fino och manzanilla och lite längre för amontillado och oloroso. Sherry kan sparas i flera månader. Så här långt hoppas jag att fördomar som att all sherry är söt, sherry är bara för gamla tanter, den passar inte till mat och att den kan sparas hur länge som helst är borta hos läsaren samt att nyfikenhet att Richard Wallensten pröva drycken har väckts.

Docent, överläkare Karolinska universitetssjukhuset