Ortopedisk Magasin nr 4 2016 by Ortopediskt Magasin

Skribenter i urval Harald Brismar

Med Dr, Överläkare, Karolinska,Huddinge. Harald Brismar är sektionsansvarig för artroplastikverksamheten vid Ortopedkliniken Karolinska i Huddinge. Hans främsta fokusområde är höftprotesrevisionskirurgi, komplexa primärplastiker i höftleden samt implantatrelaterade infektioner. Artikeln om implantatrelaterade infektioner i det här numret av OM är författad av det multidisciplinära ortopedinfektionsteamet vid Karolinska.

Anders Stålman

Med Dr, Överläkare, Capio Artro Clinic, Sophiahemmet, Stockholm. Anders är vetenskaplig sekreterare i SFAIM och sitter i styrgruppen för Korsbandsregistret. Hans huvudsakliga inriktning är artroskopisk intervention i höft, knä och axlar med idrottsmedicinsk inriktning. Anders bedriver flera forskningsprojekt inom korsbandskirurgi.

Olle Sammeli

Överläkare och verksamhetschef vid ortopedkliniken, Mora. Olles huvudområden är frakturkirurgi och proteskirurgi men han sysslar även med bl.a korsbandskirurgi. Som vinskribent i det här numret av OM tar han sig an ämnet Champagne och ger goda tips inför det stundande nyårsfirandet. I övrigt njuter Olle av de flesta viner, men särskilt mycket av de från Italien och Frankrike.

Bengt Cederlund

Verksamhetschef IT-/MT-avd, Överläkare VO Anestesi, Södertälje Sjukhus. Bengt har en fot kvar i sin kliniska specialitet som är anestesi men har i 10 år arbetat mer än halvtid i gränslandet mellan infrastruktur och sjukvård inom byggfrågor, MT och IT.

Pelle Gustafson

Docent, chefläkare Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag), Stockholm. Pelle Gustafson är tumör- och traumaortopeden som blev försäkringsbolagstjänsteman. Efter många års arbete i Lund som läkare och chef tog Pelle 2012 över som chefläkare för Löf, där han är ansvarig för bolagets patientsäkerhetsarbete. Han är också en av Läkartidningens medicinska redaktörer.

Ortopediskt magasin

nummer 4/2016 grundad 1979

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2017 vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Li Felländer-Tsai, Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Redaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 250:– per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Prenumeration SOIF, e-post: anna.norell@teamolmed.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 4, 2016. ISSN 0349-733X.

Per Aspenberg

Professor ortopedi, Linköpings universitet. Per är en mångsysslare inom ortopedisk forskning, med tusentals dödade råttor och 20 randomiserade prövningar på sitt samvete. Mest handlar det om påverkan på ortopediska läkningsförlopp med läkemedel och kontrollerad belastning. Per har ofta motsatt åsikt, ibland framförd i Acta, där han är biträdande redaktör. Se även kåserier om ortopediska ämnen och illustrationer på peraspenberg.se

Omslagsbild: Foto: Thomas Tell. Bild från laboratorieförsök.

Visi t us

12-13 Ja

at S O TS

nuar i,

S t oc

2017

kholm

PLAN COMPLEX TRAUMA CASES IN 3D. AND CUT TIME SPENT IN THE OPERATING THEATRE. Our new Sectra 3D planning tool for complex trauma cases,

and your colleagues. Working closely with the most demanding

based on CT images, will make it easier for your team to visualize

orthopaedic surgeons enables us to develop intuitive, easy-to-

trauma structure, thereby better supporting you in diagnosis and

learn solutions – solutions that really make a difference to your

surgery planning. The result? Fewer surprises, less stress – and

daily work, and to your patients.

consequently, less time spent in the operating theatre.

For more on how to improve patient outcomes by increasing

Both our 2D and 3D pre-operative planning tools are designed

efficiency in the operating theatre, visit us at SOTS 2017 or

with usability as the top priority; reducing the number of

www.sectra.com/medical/orthopaedics. You can also contact us

clicks and allowing flexible workflows, displaying only the

directly at info.ortho@sectra.com.

functionality you need. But we couldn’t have done it without you

With more than 20 years of innovation and 1,700 installations worldwide, Sectra is a world-leading provider of IT systems and services for orthopaedics, radiology and other image-intensive departments. Visit sectra.com/medical/orthopaedics to learn more about our orthopaedic solutions.

Ledare LI FELLÄNDER-TSAI Foto: Dennis Ersöz

För att förstå framtiden måste man kunna sin historia Ett tjog och en miljard dollar. Jag återkommer strax till miljarden. Det är många tankar och minnen som far omkring i huvudet när jag skriver min tjugonde och sista ledare i OM. Det har varit fem intensiva och givande år som ordförande för SOF som följde på tre år som utbildningsansvarig. Jag vill tacka för förtroendet och rikta mitt varma och innerliga tack till hela styrelsen och vår förenings fantastiska kanslist Lena Göthe för allt enastående och hängivet arbete som ni utfört och som har stor betydelse för föreningen vars främsta syfte är att främja och utveckla svensk ortopedi genom att anordna vetenskaplig kommunikation och kunskapsutbyte i alla dess former. Tillsammans har styrelsen uträttat mycket och många punkter i SOF:s strategiplan 2014-2017 kan redan bockas av. Tack för allt gott samarbete. Det är lätt att fastna i invanda tankar och banor. Det finns en risk att det leder helt fel. Halveringstiden för medicinsk kunskap är nu bara 5 år. Dvs lika lång tid som ST-utbildningen. Det uppenbara blir smärtsamt. Och det är lätt att glömma. När man äntligen är färdigutbildad specialist är alltså en stor del av den kunskap man inhämtat redan utdaterad. Vi måste därför fokusera mer på det livslånga lärandet och fortbildning. Attityder och förhållningssätt till kunskap blir då ännu viktigare än detaljerade faktakunskaper vars halveringstid är kort. För fem år sedan när jag tillträdde som ordförande surfade vågorna höga kring de undermåliga PIP bröstimplantaten och den återkallade ytersättningsprotesen ASR med åtföljande rättsliga följder. Den 1 december i år tilldömde en federal jury i Texas Johnson och Johnson att betala skadestånd på en miljard dollar till 6 patienter pga sviterna efter ha fått Pinnacle höftprotesen inopererad. Det finns ytterligare 8000 stämningar från patienter som hävdar att man inte varnat för riskerna och att marknadsföringen varit förskönande. Domen förväntas förstås överklagas. När vi diskuterar hur sjukvården skall mätas och effektiviseras med metodiker som t ex lean eller värdebaserad vård är det lätt att glömma kostnader för rättsprocesser och misslyckanden. När ungdomar frågar hur lång tid det tar att bli ortoped brukar svaret bli att det tar minst 12 år. Fem års ST läggs till AT på 1,5 år och grundutbildning på 5,5 år. Vi driver nu mot en EU-anpassad ny läkarutbildning som kommer att vara 6-årig med legitimation direkt följt av ST på 5 år, dvs en förkortning av den totala utbildningstiden på 1 år. Det kommer behövas nya strategier för att garantera goda kunskaper, färdigheter och förhållningssätt hos framtidens ortopeder så att patienterna får rätt behandling på rätt indikation till hög kvalitet.

Den snabba kunskapsomsättningen gör att man måste kika över kanten på den egna silon. Ett multidisciplinärt angreppssätt är då viktigt. Men räcker det? För ett par år sedan när jag besökte Trinity College i Cambridge fascinerades jag av hur man friskt blandade forskare från så vitt skilda ämnen som astronomi, språkvetenskap, matematik och filosofi. De satt i samma slitna (patinerade) korridorer och delade samma slitna kafferum. Fokus låg inte på nya byggnader. Den gemensamma nämnaren var att man tillhörde samma College, inte samma ämne. I denna smältdegel formas framtidens kunskap. På samma sätt är det förstås inom ortopedin. Spets och bredd måste samsas. I den fördjupade specialiseringen är det lätt att glömma generalistfokus. Under ett samtal jag förde på ett möte i Turkiet med EFORT:s tidigare president Manuel Cassiano Neves för ett par år sedan, diskuterade vi behovet av en ny subspecialitet inom ortopedin; nämligen allmänortopedi. Detta perspektiv får inte tappas bort vid hårt driven subspecialisering som också ställer stora krav på specialistutbildningen som ju måste ske i representativa och relevanta miljöer. Begrepp som utflytt av vård och nivåstrukturering ställer utbildningsfokus på sin spets. Är det verkligen det bästa att flytta patienterna eller är det bättre att flytta kunskapen inom systemet? En internationell arbetsmarknad och ökad global rörlighet är också en utmaning. För att inte råka ut för sk ”brain drain” måste vi snarare ändra attityder och tänka i banor av ”brain circulation”. Patienterna tjänar på att vi arbetar tillsammans och inte i silos. Vare sig det rör sig om subspecialiteter eller lokala, nationella och internationella organisationer. Det är inte alltid lätt. SOF måste här utgöra en viktig mötesplats för alla medlemmar och som samtalspartner både nationellt och internationellt. Jag vill önska SOF:s nya ordförande professor Magnus Karlsson och hela styrelsen lycka till i det fortsatta arbetet. Den nya styrelsen har en allsidig och hög kompetens. Som NOF-ordförande kommer jag göra allt vad jag kan för att bidra till att lyfta SOF och svensk ortopedi.

Li Felländer-Tsai

Ordförande SOF 2012-2016 Utbildningsansvarig 2009-2011 Ortopediskt Magasin 4/2016

SVERIGE BEHÖVER DIG. ÄVEN I MALI. NU SÖKER VI BLAND ANNAT ORTOPEDER Den svenska FN-insatsen i Mali är viktig för människorna i ett land som under lång tid levt med mycket stor osäkerhet. De drygt 230 svenska soldaterna skyddar bland annat civila och FN-personal, de verkar för stabilisering av större tätbefolkade områden och de skapar förutsättningar för humanitärt bistånd. För att våra soldater skall kunna lösa sina uppgifter måste de kunna få god vård – om det behövs. Det gäller också om de är i Mali på ett FN-uppdrag. Därför behövs du och dina erfarenheter här. Detta är ett arbete som i många avseenden skiljer sig från det du är van vid. Det utvecklar och utmanar samtidigt som du gör en viktig insats. Du kommer också att få nya insikter, inte minst om dig själv. Tillsammans med kompetenta kollegor kommer du att ha arbetsuppgifter som spänner över ett brett fält – från

riktigt kvalificerat medicinskt arbete till att exempelvis resa tält. Vi söker dig som är eller snart blir specialist i någon av de kirurgiska specialiteterna, t.ex. ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, du är frisk och har god fysik och du är beredd att åka till Mali under en eller flera 8-veckorsperioder. Du behöver inte ha någon tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver innan du åker. Det gäller också de kvalificerade medicinska utbildningar som du behöver innan du åker. Visst låter det intressant? Läs mer och sök tjänsterna på www.jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ Du kan också maila oss på medicinalrekrytering@mil.se eller ringa oss på 072-181 15 28 Välkommen med din ansökan – och kanske till Mali!

Innehåll

nr.4 58 5 Ledare

8-29 Tema: Infektioner

9-11 Ortopediska implantatrelaterade infektioner

12-13 Protesinfektioner – vad säger registren? 14-17 LÖF-rapport 18 Nytt från PRISS 20-25 Tre nyanser av rent 26 Handhygien

28-29 Sonikering av implantat 29 Alfa Defensin-test 30-33 Benbanksverksamheten 34-39 Menisken 41 Debatt

42-43 Från Ortopediveckan 44 Bakjoursfrågan 46-47 Li Felländer-Tsai 48-49 Ortopedteknikernas höstmöte 50 Epiphysen

51-55 Ur Acta Orthopaedica 56-57 Pompe 58 Vinspalten

Tema Infektioner

rtopediska infektioner är ett växande problem. Avseende bakterieresistens är Sverige ett av de minst drabbade länderna i världen. En viktig orsak är stringentare antibiotika-användning, där STRAMA-gruppens arbete har spelat en viktig roll. Deras uppdaterade riktlinjer beräknas komma ut under nästa år. En viktig framgångsfaktor i behandlingen av ortopediska infektioner samt bekämpandet av resistens i allmänhet är ett strukturerat, multidisciplinärt omhändertagande av patienten. Att veta vilket eller vilka agens det är man ska behandla är en nyckelfråga, riskfaktorintervention och en rimligt ren arbetsmiljö viktiga preventiva åtgärder. I detta temanummer tittar vi närmare på en av ortopedins mest kostsamma komplikationer – den ortopediska infektionen.

Ortopediska implantatrelaterade infektioner – ingen “one man show”

et som brukar kallas världens bästa operation – en total höftledsplastik – kan bli världens sämsta om leden drabbas av en infektion. Lika problematiskt blir det när andra ledproteser drabbas. Kostnaden för en infekterad höftprotes har beräknats till ca 3-4 gånger kostnaden för en primärplastik och då räknar man bara in de direkt sjukhusrelaterade kostnaderna1. Patientens lidande och påverkan på arbetsliv etc. kommer däröver. PRISS-projektet, 2009-2013, initierades av LÖF för att se hur protesrelaterade infektioner i sjukvården kan stoppas2. Mycket har sedan dess gjorts på klinikerna för att minska riskerna. Tyvärr har vi inte lyckats eliminera alla infektioner och när en infektion väl inträffar måste vi därför agera snabbt och rätt. I denna artikel redovisar vi Karolinska Universitetssjukhuset Huddinges erfarenheter av ett sedan 1996 strukturerat och multidisciplinärt samarbete mellan ortoped- och infektionskliniken med benäget bistånd från röntgenkliniken och mikrobiologen.

DET VÄTSKANDE SÅRET

Postoperativ sekretion från operationssåret är ett i ortopedkirurgiskt sammanhang svårt problem. När ska vi misstänka infektion och när rör det sig ”bara” om serom eller en blödning? De flesta infektioner behöver tid för att ge sig till känna och det är mycket ovanligt med postoperativa sårinfektioner med debut inom tre dagar från operation. Vätskning från såret efter tre dagar med åtföljande förbandsbyten och i synnerhet fortsatt vätskning efter en vecka måste däremot leda till ett mer aktivt förhållningssätt. CRP som markör för akut infektion kan vara svårvärderat med tanke på den normala CRP höjningen postoperativt men trenden bör vara sjunkande vilket gör upprepade CRP analyser värdefulla. Sårodling kan vara vanskligt när det gäller tolkning av svaret med tanke på kontamination från omkringliggande hud. Vid förbandsbyten dokumenteras eventuell rodnad och dess utbredning lik-

Misstänkt djup infektion vid höftprotes.

Irritation vid agraffportar?

som sårvätskans mängd och utseende. Att skicka hem patienten med uppföljning på vårdcentral eller insättning av antibiotika slentrianmässigt är inget vi rekommenderar. Fortsatt vätskande operationssår har visat sig korrelera med djup protesinfektion3-5. I fall med hög misstanke om protesinfektion, där såret vätskar och täta förbandbyten är nödvändiga 5-7 dagar postoperativt, gäller att på operation öppet spola såret och ta djupa vävnadsodlingar6. I fall med lägre misstanke bör patienten få återbesök inom några dagar till dig själv eller kollega med infektionsortopediskt intresse. Viktigt att notera är att sekretion från ett operationssår innebär förbandsbyte och därmed risk för kontamination/kolonisation med patientens egna hudbakterier. Kan vätska komma ut ur operationssåret finns det också risk att bakterier kommer in. Därför bör alla förband som byts postoperativt p.g.a. vätskande sår bytas med

steril teknik. Här finns sannolikt en stor förbättringspotential i det postoperativa omhändertagandet.

DET LÄKTA ELLER EJ VÄTSKANDE OPERATIONSSÅRET – PATIENTEN SÖKER PÅ GRUND AV RODNAD OCH SVULLNAD Ibland ser vi patienter med ett svullet operationsområde som är lite rodnat och värmeökat. Differentialdiagnoserna brukar vara djup implantatrelaterad infektion, erysipelas eller blödning. Ibland är det bara agraffportarna som är rodnade och lite kladdiga, i andra fall har man det ilsket rodnade och buktande operationssåret. Irriterade agraffportar behandlas bäst med agrafftagning, rentvättning och tät klinisk kontroll – i de flesta fall blir det ingen djup infektion. Det buktande såret brukar inte heller vara ett problem – sårrevision och spolning på operation med multipla odlingar är det naturliga valet. I båda Ortopediskt Magasin 4/2016

fallen gäller att ingen antibiotika ska ges förrän man säkrat djupa odlingar. Vid mer oklara fall måste diagnostiken drivas vidare med analys av inflammationsparametrar som CRP, SR och Hb, samt punktion av leden genom inte inflammerad vävnad. Vid punktion av leden kan olika prover tas. Beroende på mängd kan följande algoritm användas. 1. Några få droppar vätska: Spruta direkt ned i blododlingsflaska (aerob) 2. 1-2 ml: prioritera odlingar: Spruta ned i 2 blododlingsflaskor (aerob och anaerob, 1 ml i vardera). Observera undertrycket i flaskan så att allt inte hamnar i en flaska! 3. 3-10 ml: prioritera enligt följande: a. 1 ml aerob blododlingsflaska b. 1 ml anaerob blododlingsflaska c. 1 ml cellräkning I de fall man lyckats säkra adekvat odling, dvs minst 2 ml till odlingsflaskor kan antibiotika sättas in efter diskussion med infektionsläkare. Patienten läggs in och kliniskt status följs och man avvaktar odlingssvar. Om cellräkning i ledvätska visar >3000 leukocyter/mikroliter, polymorfonukleära celler >80% och CRP är i stigande finns starka skäl att spola leden. I de fall man inte får ledvätskeutbyte får man värdera klinik och prover som CRP fortlöpande.

BIOMARKÖRER

Ett flertal biomarkör har visats ha hög sensitivitet och specificitet för att påvisa protesinfektion. Humant α-defensin taget i ledvätska är en sådan biomarkör som har hög sensitivitet även när antibiotika är givet. Den förefaller inte heller påverkas vid aseptiska inflammatoriska tillstånd7. Dess betydelse och värde är inte helt klarlagd i relation till de markörer vi f.n. använder, CRP, SR och leukocyter i ledvätska, men utgör ett spännande tillskott till nuvarande metoder.

MOLEKYLÄRBIOLOGISKA METODER

PCR-teknik påvisande 16S RNA från bakterier medger exakt typning av bakterier men lämnar ingen information kring resistensmönster. Metoden har inte säkert högre känslighet än odling och ska därför användas som ett komplement till odling i vissa valda situationer t.ex. när antibiotika redan är givet. Nya PCR-metoder, som är snabbare samt har högre känslighet och som kan lämna viss genetisk information om resistensgener, har börjats användas på bl.a. Karolinska. Denna s.k. “broad range PCR” finns för klinisk praxis men är inte validerad och det vetenskapliga underlaget för dess betydelse vid protesinfektion är än så länge inte fastställt.

HUR OFTA SKA MAN SPOLA LEDEN?

Vi har som rutin att såret spolas med NaCl under högtryck tills det är rent, dvs att då man öppnar för att spola så är det inte pusliknande vätska man möts av. Ofta krävs minst 2 spolningar med 2 dagars mellanrum. Vid fler än 4 spol10

Ortopediskt Magasin 4/2016

ningar minskar sannolikt möjligheten till behandlingsframgång och man får värdera behandlingsalternativen. Det finns en teoretisk utgångspunkt för att spolning förutom att minska biobördan skulle kunna påverka redan etablerad biofilm eller biofilm under utveckling vid protesen. Intressant grundforskning visar att spolningen sannolikt bör kompletteras med annan åtgärd mot biofilm för att optimal effekt ska erhållas.

anatomiska strukturer. Specificiteten för metoden anses vara hög medan sensitiviteten har varierat i studier. På forskningsstadiet har PET-CT-tekniker prövats med varierande resultat8. De nuklearmedicinska metodernas värde vid kroniska infektioner är således oklart och då de medför både ökad strålning och höga kostnader kan de i nuläget inte rekommenderas som standardmetoder vid diagnostik av protesinfektioner.

HEMATOGENA PROTESINFEKTIONER

KRONISK INFEKTION

Sent uppkomna akuta hematogena infektioner, med sin tydliga symtomdebut, behandlas framgångsrikt med tidig spolning och antibiotika efter att djupa odlingar säkrats. Om behandling sätts in inom några dagar från symptomdebut finns mycket goda chanser att läka ut infektionen.

ANTIBIOTIKABEHANDLING

Vid val av antibiotika är det av yttersta vikt att flera aspekter beaktas såsom adekvat dos, potentiella interaktioner, behov av intracellulär effekt och risk för resistensutveckling. I vissa fall kan kombination av antibiotika behövas för optimal effekt. Ett samarbete mellan ortoped och infektionsläkare med specialkunskap kring biofilm och ortopediska infektioner är därför önskvärt. Vi har behandlat protesinfektionspatienter med intravenöst antibiotika till CRP <50 och därefter fortsatt med per oralt alternativ (om det är möjligt) i minst 9 veckor vid höftprotesinfektion och minst 12 veckor vid knäprotesinfektion. Innan antibiotika sätts ut bör CRP och SR normaliserats och såret vara helt torrt. Efter antibiotikautsättning har CRP och SR kontrollerats efter tre veckor och om normala värden kvarstått och inga kliniska symptom uppkommit har infektionen bedömts som utläkt. Vid kvarvarande förhöjd CRP och SR efter den standardiserade behandlingstiden bör kronisk infektion misstänkas. Detta gäller dock inte patienter med inflammatorisk sjukdom som t.ex. reumatisk artrit. I sådana fall är det svårare att bestämma om infektionen läkt ut eller ej.

NUKLEARMEDICINSK DIAGNOSTIK

Skelettskintigrafi (Tc99-MDP) påvisar osteoblastaktivitet, men kan inte skilja på ökad aktivitet vid infektion eller aseptisk lossning. Ett alternativ mer inriktat på infektiös aktivitet är leukocytscintigrafi där i huvudsak granulocyter märks in radioaktivt och kan följas till platser med infektion eller inflammation. Då leukocyter också aggregeras i benmärg kan undersökningen kompletteras med en benmärgsskintigrafi (Tc99-nanocolloid) för att påvisa utbredningen och den normala leukocytkoncentrationen i benmärgen kring protesen. SPECT-CT, tredimensionell nuklearmedicinsk avbildning kombinerad med konventionell datortomografi, kan användas för att öka den morfologiska precisionen genom att korrelera aktiviteten till

I fall av misstänkt kronisk infektion måste först diagnos ställas. Det sker säkrast via ledvätskeaspiration med 2 positiva odlingsfynd av samma agens och om möjligt kompletterat med PCR-analys. Vi använder oss även av ledvätskeanalys med cellräkning (leukocyter) samt inflammationsprover (SR och CRP) i perifert blod. Om odlingssvaret är negativt men kliniken, ledvätskeanalysen samt inflammationsproverna ändå talar för infektion kan biopsi i genomlysning alternativt CT-ledd biopsi från ledkapsel eller benvävnad utföras med efterföljande odling och PCR. Viktigt är att vid odlingar alltid begära förlängd odlingstid samt typning och resistensbestämning av alla bakterier. Förlängd odlingstid innebär minst 10 dagars inkubation i anrikningsbuljong följt av 4 dagars inkubation på odlingsplattor. Glöm inte heller specifik svampodling om tidigare bakteriologiska odlingar varit negativa men stark misstanke om protesinfektion ändå finns. När bakterier eller svamp påvisats har man två val, antingen protesbyte i en eller två seanser eller suppressionsbehandling med antibiotika eller antimykotika. Inför eventuellt protesbyte bör all behandling sättas ut minst 2 veckor före kirurgi så att man kan erhålla adekvata odlingssvar. En regel är att ta minst 3 odlingar från varje lokal t.ex. 3 från kapsel, 3 från acetabularbädd och 3 från femurbädd.

KÄPPHÄSTAR

1. Sätt aldrig in antibiotika före adekvata djupa odlingar säkrats. 2. Spola hellre en led än vänta och se. Väntar man så ska väntan vara aktiv, dvs täta kliniska undersökningar samt upprepad provtagning, t.ex. CRP 3. Vid odlingar, begär alltid förlängd odlingstid samt att alla påvisade bakterier ska typas och svaras ut med resistensmönster. Skriv alltid till laboratoriet att det gäller en misstänkt protes/implantatrelaterad infektion. 4. Diskutera alltid antibiotikaval med infektionsläkarkollega med specialkunskap kring implantatrelaterade infektioner.

ORGANISATION

Vad krävs för ett organiserat och strukturerat multidisciplinärt samarbete? Basalt bör finnas ortoped- och infektionsläkare med avsatt tid och special-

intresse kring ortopediska implantatrelaterade infektioner. En implantatrelaterad ortopedisk infektion blir med nödvändighet en följetong med längre vårdtider samt tätare och fler återbesök än vanligt på ortopedkliniken och behöver därmed största möjliga kontinuitet i handläggningen. Det gäller att värdera alla tidigare odlingar, alla resistensbestämningar och eventuella tidigare antibiotikabehandlingar. Genomgång av journaldata är ofta tidsödande och därför inte en idealisk uppgift för en arbetsbelastad kollega som för dagen har konsultsökaren. Samarbete med intresserade kollegor på röntgenkliniken är en förutsättning för att snabbt kunna säkra adekvata odlingar via punktion och biopsi. Förståelse för betydelsen av dessa diagnostiska prov och de problem som kan uppstå vid felaktig hantering av proven är fundamental. Likaså är möjligheten att diskutera provsvar med mikrobiolog samt att kunna utvidga resistensbestämningar vid behov ovärderligt. Det är av vikt att implantatrelaterade infektioner prioriteras högt i operationsprogrammet liksom att det finns vårdplatser på avdelning med personal som är van att ta hand om patientgruppen. Att sköta en patient med implantatrelaterad infektion på distans på en lånad vårdplats är inte att rekommendera. Uppföljning bör ske på multidisciplinär mottagning där

Harald Brismar

både ortoped- och infektionsläkare deltar. Ett multidisciplinärt omhändertagande av implantatrelaterade ortopediska infektioner kräver resurser och kan vid första anblick te sig kostsamt, men behandlingsframgång med utläkt infektion är enligt vår mening, förutom värdet av att se en nöjd patient, en samhällsekonomisk besparing.

Överläkare, Med. Dr. Ortopedkliniken

Marcus Ahl

Specialistläkare Infektionskliniken

Åsa Fröberg

Specialistläkare Ortopedkliniken

Johan Teiler

ST-läkare Röntgenkliniken

Sofia Persson Specialistläkare Mikrobiologen

Petra Lüthje

Mikrobiolog, Med. Dr. Mikrobiologen

Rimma Axelsson

Överläkare, professor Nuklearmedicin

REFERENSER:

Börje Åkerlund

På startsidan på www.ortopedisktmagasin.se hittar du referenslistan för den här artikeln.

Överläkare, Med. Dr. Infektionskliniken

alla vid Karolinska Universitetssjukhuset

God Jul & Gott Nytt År önskar

Fillauer Fillauer AB I Kung Hans väg 2 I 192 68 Sollentuna I Phone: +46 (0)8 505 332 00 I www.fillauer.eu I fillauer@fillauer.eu

Ortopediskt Magasin 4/2016

Hur vanliga är protesinfektioner

- vad säger registren?

Vid en första anblick kan ju frågan tyckas vara relativt enkel att besvara. Den är dock betydligt mer komplicerad om man fördjupar sig. I den här artikeln diskuteras svårigheterna att mäta och analysera protesinfektion med hjälp av register.

FRUKTAD KOMPLIKATION

Djup infektion är en av de mest fruktade komplikationerna till proteskirurgi och de flesta inträffar i det tidiga skedet. I allmänhet förorsakar infektioner stort individuellt lidande och behandlingen är resurskrävande och medför höga kostnader. Därför är det särskilt angeläget att se till att infektioner registreras och följs upp i nationella protesregister. Om infektionerna ökar på ett sjukhus kan det indikera brister i vårdprocesser och rutiner men det kan också röra sig om slumpmässig variation. Icke desto mindre är infektionsfrekvensen i protessammanhang en relativ snabb kvalitetsindikator som ständigt behöver monitoreras.

SVÅRIGHETEN ATT MÄTA INFEKTIONSINCIDENS

DJUP INFEKTION ÄR en av de mest fruktade komplikationerna till proteskirurgi. Foto: Ola Rolfson. 12

Ortopediskt Magasin 4/2016

Tyvärr är protesregistren i allmänhet inte alls särskilt bra på att ge en rättvisande bild av förekomsten av djupa protesinfektioner. De flesta protesregister utanför Sverige registrerar bara revisioner, det vill säga operationer där man tagit bort, bytt ut och/eller adderat proteskomponenter. Andra omoperationer såsom debridering och spolning där man avstår från, eller inte kan byta ut, modulära komponenter registreras således inte. Höftprotesregistret har sedan starten inkluderat alla reoperationer även om det finns viss underrapportering. Det är vanligare att reoperationer som inte involverar borttagande eller byte av protesdelar inte rapporteras. När det gäller Knäprotesregistret är det först på senare år man också börjat registrera reoperationer. Följsamheten till den nya rutinen är dock osäker.

Även om man i registren skulle nå full täckning av omoperationer på grund av infektion skulle det ändå räcka för att visa den ”sanna” incidensen. Det förekommer ju att även djupa infektioner bara behandlas med antibiotika och därtill finns det infektioner som leder till sepsis och död innan patienten har hunnit opereras.

ORSAKER TILL UNDERRAPPORTERING

Många omoperationer för infektion sker akut och skilt från den elektiva verksamheten. Det kan medföra att de vanliga rutinerna för rapportering till protesregister inte följs. I vissa fall är det heller inte uppenbart vid operationstillfället att det rör sig om en infekterad protes; svar på odlingar kan ibland komma in efter att patienten är opererad och hemskickad. I detta sammanhang är det också viktigt att komma ihåg att diagnosen protesinfektion inte alltid är lätt att ställa. Det finns fortfarande delade meningar om vilka kriterier som ska vara uppfyllda för att en protes ska vara infekterad, speciellt i fall av tidig lossning av protesen. Om den kliniska bilden talar för infektion men alla odlingar är negativa – är det då en infektion? Eller tvärtom – den kliniska bilden talar för lossning men man får enstaka positiva odlingssvar – är det en infektion? Det har framförts kritik mot att systemet med öppen redovisning av resultat på kliniknivå medför risk att vissa kliniker avsiktligt avstår från att rapportera infektioner till de nationella registren för att ”förbättra” sina resultat. Något sådant har dock inte kunnat påvisas – när underapportering på kliniknivå påträffats har det handlat om bristande rutiner.

RAPPORTERING AV INFEKTIONSINCIDENS I PROTESREGISTER OCH REGISTERBASERADE STUDIER

I Sverige kan vi med ganska stor säkerhet säga att knappt 1 av 100 drabbas av en djup infektion inom loppet av två år efter en primär höftprotesoperation. Den här incidensberäkningen baseras inte enbart på registerdata. Här har registerdata matchats mot läkemedelsregistret så att patienter med långtidsförskrivning av antibiotika kunnat identifieras. På så sätt har man via journalstudier kunnat bestämma om det förelegat någon djup infektion och därmed har man kommit betydligt närmre den ”sanna” incidensen. I Höftprotesregistrets data görs 60% av alla reoperationer inom 2 år på grund av infektion och sett till alla höftprotesrevisioner är infektion den näst vanligaste orsaken. Vad

gäller knäproteser är incidenssiffrorna mer osäkra eftersom det i Knäprotesregistret finns ett systematiskt bortfall i rapporteringen av reoperationer på grund av infektion där man inte bytt ut några proteskomponenter. Infektion är en lika vanlig orsak till knäprotesrevision som lossning.

UNDERRAPPORTERING ETT GENERELLT PROBLEM I ANDRA LÄNDER?

Genom att matcha det finska protesregistret med det nationella diagnosregistret har man visat att det förelåg en underrapportering när det gäller omoperationer på grund av knäprotesinfektion. I Danmark har man matchat data i höftprotesprotesregistret till antibiotikaförskrivning och mikrobiologiska register och kunnat visa att en tredjedel av alla omoperationer på grund av infektion saknas i registret. Underrapportering vid infektion verkar således vara ett generellt problem. I Norden har vi dock den stora fördelen att vi via personnummer kan validera uppgifter mot andra hälsodataregister och framförallt koppla omoperation till primäringreppet.

EN- ELLER TVÅ-SEANSREVISION VID INFEKTION

Vid protesinfektion som inte läker ut med protesbevarande behandlingsregim (spolning, debridering, byte modulära komponenter) blir det i regel aktuellt med totalrevision, antingen i en eller två seanser. När det gäller höfter, har majoriteten (82%) av alla sådana revisioner i Sverige gjorts med två-seansförfarandet under det senaste decenniet. Under registrets första decennium (1979-1989) gjordes majoriteten istället som en-seansrevisioner (59%). Det råder inte konsensus om vilken revisionsmetod som är bäst lämpad vid infektionsbehandling där protesbevarande operation bedömts vara utsiktslös. Globalt är båda metoderna accepterade. Den senaste tiden har enseans-metoden åter fått mer utrymme i diskussionen då man i meta-analyser inte funnit skillnad i infektionsutläkning mellan metoderna. Nyligen har analyser av risk för re-revision mellan en- och två-seansrevisioner gjorts på data i Höftprotesregistret. Samtliga inrapporterade infektioner (1659 fall mellan 1979 och 2015) som krävt behandling med eneller två-seansmetoden (404 respektive 1255 fall) analyserades utan att hitta en signifikant skillnad i risk för re-revision oavsett revisionsorsak. Vidare gjordes subanalyser för risk för re-revision på grund av aseptisk lossning eller infektion där man inte heller kunde påvisa signifikant skillnad. Däremot fann man

att de som genomgått en-seansrevision hade en lägre risk för re-revision på grund av luxation än de som opererats enligt två-seansförfarandet. Dessa fynd ger visst stöd för ökad användning av en-seansmetoden men ska tolkas med försiktighet då analyserna inte tagit hänsyn till exempelvis komorbiditet eller infektiöst agens.

REGISTRERA MERA!

Även om man med säkerhet inte kan säga att protesinfektioner blir vanligare utgör infektioner en allt större andel av omoperationerna eftersom övriga komplikationer minskar. Med ökande efterfrågan på höft- och knäproteser i en friskare åldrande befolkning befaras omfattningen av infektionsproblemet öka. Det är viktigt att komma ihåg att det finns stora fördelar med att ha en central registrering av infektioner. Det gör att man kan jämföra sina resultat med andra kliniker och ta hjälp av deras erfarenheter för att minska sina egna komplikationer. I de fall där man inte har möjlighet att ta hand om sina egna infektionskomplikationer ger dessutom de centrala protesregistren en möjlighet att få årlig feedback på sin verksamhet.

Karin Svensson

Doktorand, AT-läkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Viktor Lindgren

Forskare, Biträdande överläkare Karolinska Universitetssjukhuset

Ola Rolfson

Docent, Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 4/2016

Djup ledprotesrelaterad infektion i Sverige 2010–2013 i Löfs databas. Klinisk bild, bakterietyp och behandling Projektet PRISS (Protes Relaterade Infektioner Ska Stoppas) har drivits sedan 2009, och med syftet att halvera den reala frekvensen ledprotesrelaterad infektion.1 I ett försök att utveckla PRISS-arbetet ytterligare, har vi sökt identifiera karakteristika hos patienter med säkerställd djup infektion. MATERIAL OCH METODER

Av 289 anmälningar till Löf om ledprotesrelaterad infektion efter operation mellan 2010 och 2013 inkluderades var femte konsekutivt, vilket gav 60 patienter för djupare analys. Alla patienter hade djup infektion samt debut av infektionssymptom inom 52 (1–52) veckor efter operation.2 31 patienter var opererade med höftplastik och 29 med knäplastik, samtliga på grund av artros. 38 var män och 22 var kvinnor. Medianåldern var 66 (49-87) år.

RESULTAT

43 av de 60 patienterna hade en eller flera predisponerande faktorer för infektion. 36 hade olika preoperativt kända individuella riskfaktorer som obesitas, diabetes, rökning eller immunsuppres-

FIGUR 1. Predisponerande faktorer för infektion efter höft- och knäplastik hos 60 patienter med djup infektion efter ledproteskirurgi.

FIGUR 2. Tid till symptomdebut beroende på första symptom på infektion hos 60 patienter med djup infektion efter ledproteskirurgi i höft eller knä. 14

Ortopediskt Magasin 4/2016

hösten 2017 startar en ny Omgång

Tr a u m a ACADEMY

I sePtemBer 2017 startar DePuy synthes Den 2:a traumaaKaDemIen. utBILDnIngen Är en DeL aV DePuy synthes utBILDnIngsPrOgram sOm erBJuDs OrtOPeDer VerKsamma I sVerIge. - tOtaLt sex utBILDnIngtILLfÄLLen unDer tVå år - VÄnDer sIg tILL yngre sPecIaLIster sOm önsKar förDJuPnIng InOm OrtOPeDIsK traumaKIrurgI - aVsLutas meD en DIsseKtIOnsKurs KursLeDnIng: mIchaeL möLLer, göteBOrg anDers enOcsOn, stOcKhOLm

DePuy synthes trauma JOhnsOn & JOhnsOn KOLOnnVÄgen 45 170 67 sOLna +46 8 626 22 18

utBILDnIngen håLLs I enLIghet meD samVerKansregLerna

för mer InfOrmatIOn www.traumaacaDemy.se KOntaKt: yVOnne LanDIn marKnaDsassIstent DePuy synthes yLanDIn@Its.JnJ.cOm

sion. 26 hade sårläkningsstörning som blödning eller påtagligt sårläckage mer än två dygn, vilket krävde flera förbandsbyten. Vid 5 ingrepp förelåg tekniska svårigheter. 19 patienter hade både preoperativa riskfaktorer och sårläkningsstörning. 17 av de 60 patienterna saknade predisponerade faktorer (Figur 1). Mediantiden från operation till debut av infektionssymptom var 2 veckor. Hos 39 patienter var vätskande operationssår och sjukdomskänsla det första infektionssymptomet. Infektionerna visade sig inom enstaka dagar efter operationen, och hos 32 var diagnos ställd inom 2 veckor. De övriga 7 infektionerna visade sig inom 6 veckor. Hos 21 patienter var det första infektionssymptomet nytillkommen smärta, hälta och ibland feber. Debuten hos dessa patienter var mer utspridd över året, och 12 av de 21 patienterna fick symptom först efter 8 veckor (Figur 2). Stafylokockus aureus (SA) och koagulasnegativa stafylokocker (KNS) dominerade som första isolerade patogen. 22 infektioner orsakades av SA, varav 18 fick symptom inom 3 veckor. 8 av de 22 patienterna hade inga predisponerande faktorer (Figur 3). 21 infektioner orsakades av KNS, varav 14 fick symptom inom 3 veckor. 5 av de 21 patienterna hade inga predisponerande faktorer (Figur 3). De vätskande såren visade sig kort efter operationen, medan patienter med nytillkommen smärta som första symptom oftast hade haft ett symtomfritt intervall. Bakteriefynd hos övriga 17 patienter var streptokocker (n=7), E coli (n=6) och proprionebakterium acne (n=2). 2 patienter med kliniskt tydliga infektioner hade negativa odlingar. Hos 14 patienter odlades mer än en bakterie fram tidigt, vanligen enterokocker.

Mediantiden från symptomdebut till påbörjad behandling var 4 (1–78) veckor. Hos de 39 patienter, vars första symptom var vätskande operationssår, förelåg ingen fördröjning av diagnos eller behandling hos 31 (Figur 4). Av de 26 patienter som hade symptomdebut inom 2 veckor blev alla behandlade inom 3 veckor. Av dessa 26 patienter bedömdes 8 ha fått en fördröjd behandling. De hade initialt behandlats med såromläggningar och/eller peroralt antibiotikum, men alla hade förhöjt CRP. Protesbevarande ingrepp var den vanligaste behandlingsmetoden hos de 39 patienterna med vätskande operationssår. 25 patienter kunde slutbehandlas med en eller flera sårrevisioner, oftast med byte av modulära komponenter (Figur 5). Av de 17 patienter som opererades inom 2 veckor gjordes 14 sårrevisioner enbart och 3 revisionsplastiker utan föregående sårrevision. Av de 22 patienter som opererades efter 2 veckor (inklusive 8 med fördröjd diagnostik) gjordes 11 sårrevisioner enbart, och 11 revisionsplastiker föregångna av sårrevision. 35 av de 39 infektionerna bedömdes vara utläkta. Hos de 21 patienter som hade nytillkommen smärta/hälta/feber som första symptom bedömdes 10 ha drabbats av fördröjd diagnos och behandling (Figur 4). Mediantiden mellan symptomdebut och behandling var 32 veckor. Orsaken till fördröjningen var svårtolkad klinisk bild samt förmodad bristande erfarenhet av att diagnosticera en protesrelaterad infektion. Alla utom 2 patienter hade förhöjt CRP. Protesbevarande ingrepp med enbart sårrevision gjordes hos 9 av 21 patienter med smärtdebut (Figur 5). 8 revisionsplastiker gjordes direkt utan föregående sårrevision. Ytterligare 3 av de som ini-

FIGUR 3. Tid från primäroperation till debut av infektionssymptom per första patogena bakterie hos 60 patienter med djup infektion efter ledproteskirurgi i höft eller knä. 16

Ortopediskt Magasin 4/2016

tialt hade behandlats med sårrevisioner blev senare opererade med revisionsplastik. 1 patient med läkt operationssår avstod från reoperation. De övriga infektionerna bedömdes vara utläkta.

DISKUSSION

Inom ramen för PRISS har 4 expertgrupper sammanställt bästa praxis avseende riskbedömning och optimering av patient, antibiotikaprofylax, uppföljning för tidig upptäckt av infektion, samt optimal operationsmiljö1. Hög följsamhet till bästa praxis ger förutsättningar att sänka infektionsfrekvenserna, då merparten av protesinfektionerna numera anses vara överförda i samband med operationen.3, 4 Vissa patienter har en ökad risk för infektion. I detta material hade 3/4 av patienterna predisponerade faktorer som individuella riskfaktorer och/eller sårläkningsstörning med blödning. Fortsatt blödning efter en ledplastik innebär en stor infektionsrisk. Varje dags förlängt sårläckage ökade infektionsrisken med 42% efter höftplastik och med 29% efter knäplastik.5 Fortsatt sårläckage har angetts vara den efter ASA-klass 4 näst starkaste riskfaktorn för infektion.6 Denna studie visar att PRISS rekommendationer om urval och optimering av patienter före ledprotesoperation, samt uppföljning är relevanta. Även om få interventionsstudier finns som visar på effekt av att åtgärda riskfaktorer1 är det påtagligt i denna studie att 43 av de 60 patienterna hade preoperativa riskfaktorer för infektion och/eller sårläkningsstörning, något som kan användas för att identifiera patienter med ökad risk för infektion. Vi rekommenderar att patienter som har en eller flera predisponerade faktorer ska identifieras och följas särskilt noga

FIGUR 4. Tid till behandling av djup infektion efter höft- och knäplastik beroende på första symptom på infektion hos 60 patienter med djup infektion efter ledproteskirurgi i höft eller knä.

FIGUR 5. Behandling av djup infektion efter ledprotesoperation i höft eller knä hos 60 patienter.

med tätare kontroller. Dessa kontroller bör tidsmässigt förläggas så att de täcker de tidpunkter då infektionssymptom tenderar att dyka upp, dvs. ca 2 respektive 8–12 veckor postoperativt. Innehållsmässigt måste kontrollerna fånga tecken på sårläkningsstörning, smärta från operationssåret och/ eller nytillkommen ledsmärta eller hälta efter ett mer eller mindre fritt intervall. Feber och CRP-stegring ska kontrolleras. Om ett sår fortsätter att blöda eller läcka i 3–4 dygn måste tidig reoperation med sårrevision, djup biopsi för odling samt om möjligt byte av protesdelar övervägas. Överväg att ta vävnadsbiopsi även vid sent uppträdande besvär, som då en fistel öppnar sig eller om smärta uppträder efter flera månader tillsammans med diskreta infektionstecken. Fördelarna med en tidig intervention tycks överväga riskerna. Weiss & Krackow7 rapporterar goda resultat av behandling av kvarstående postoperativ sårvätskning med tidig sårrevision, och det finns goda svenska erfarenheter av detta förfarande.

REFERENSER

1 PRISS (www.lof.se/patientsakerhet/

vara-projekt/PRISS) 2 Parvizi J, et al. New Definition for Periprosthetic Joint Infection: From the Workgroup of the Musculoskeletal Infection Society. Clin Orthop Relat Res. 2011 Nov; 469(11): 2992–2994 3 Tammelin A, Hambraeus A, Ståhle E. Routes and sources of Staphylococcus aureus transmitted to the surgical wound during cardiothoracic surgery: possibility of preventing wound contamination by use of special scrub suits. Infect Control and Hosp Epidemiol, 2001; 22(6): 338-346 4 Hellmark B, Söderquist B, Unemo M, et al. Comparison of Staphylococcus epidermidis isolated from prosthetic joint infections and commensal isolates in regard to antibiotic susceptibility, agr type, biofilm production, and epidemiology. Int J Med Microbiol. 2013 Jan;303(1):32-9 5 Patel VP, Walsh M, Sehgal B, et al. Factors Associated with Prolonged Wound Drainage After Primary Total Hip and Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2007 Jan; 89(1): 33 -38 6 Berbari EF, et al. The Mayo Prosthetic Joint Infection Risk Score: Implication for Surgical Site Infection Reporting and Risk Stratiﬁcation. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012; Aug: 33(8): 774-81 7 Weiss AP, Krackow KA. Persistent wound drainage after primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1993 Jun; 8(3): 285-9

Akke Alberts

Docent, överläkare Capio Ortopediska huset, Stockholm

Pelle Gustafson

Docent, chefläkare Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag), Stockholm Ortopediskt Magasin 4/2016

FOTO: Löf.

PRISS – var står vi och vart ska vi? Den första fasen av PRISS avslutades i november 2013 vid ett seminarium i Stockholm. Lokalt implementeringsarbete av bästa praxis, framtagande av ett verktyg för att kunna värdera följsamheten till riktlinjer, samt uppföljning av infektionsfrekvenser bedömdes vara det viktigaste att arbeta med för att nå projektmålet om en halvering av den reala frekvensen av ledprotesrelaterad infektion.

nder våren 2016 har enligt styrgruppsbeslut sex regionala uppföljningsmöten hållits, och där sammanlagt drygt 120 deltagare från 43 kliniker deltagit. Mötena har hållits i Stockholm, Göteborg, Arlanda, Linköping, Hässleholm och Hallsberg. Vid mötena har PRISS presenterats, både vad gäller projektets genomförande, och de resultat som nu kan ses. Vidare har vid mötena efterfrågats vad klinikernas representanter anser sig behöva för att kunna fortsätta arbetet. Vi kan konstatera att arbetet med PRISS på flera kliniker har varit mycket framgångsrikt. De mest framgångsrika klinikerna har nu klart förbättrade arbetssätt, och kan visa upp siffror över ledprotesrelaterad infektion vilka är mer än halverade, och även möjliga att hålla över tid. Det tycks vara möjligt att nå och behålla en infektionsfrekvens på 0,4–0,5% efter höftprotes och 0,5–0,6% efter knäprotes. Det är dock påtagligt att detta inte gäller för alla kliniker, och vid mötena har särskilt efterfrågats vad som utgör hinder för att bli lika framgångsrika som de bästa. De fyra expertgruppsdokumenten uppfattas vara bra och används som underlag för lokala rutiner. Rutinkollen Ledprotesrelaterad infektion togs fram för att kunna värdera följsamheten till egna rutiner. Användningen av instrumentet har varit mycket blygsam, men har ökat efter vårens mötesturné. 18 Ortopediskt Magasin 4/2016

Avsaknaden av en entydig definition av ledprotesrelaterad infektion har vid i stort sett alla möten varit påtaglig. På flera enheter anges en stor personalomsättning ha resulterat i en kunskapsbrist om PRISS och bästa praxis.

Det finns flera bra exempel på enkla och robusta system för registrering av infektionssiffror, ofta baserat på kombinationer av besök och telefonuppföljning. Andra kliniker ser stora svårigheter i detta, främst beroende på avsaknad av tid, resurser, och verktyg för uppföljning.

Flera kliniker rapporterar svårigheter att följa upp alla patienter, samtidigt som flera bra exempel finns på att det går att följa upp (i stort sett) alla, trots stora fysiska avstånd. Flera kliniker rapporterar också svårigheter att hitta ett bra samarbete med primärvård, samtidigt som andra rapporterar ett utmärkt samarbete. Flera kliniker har också funderat i termer av mer differentierad uppföljning av riskpatienter.

Styrgruppen är utökad med representanter för Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård. Under hösten 2016 har styrgruppen tagit fram ett paket med olika åtgärder för att även de kliniker som ännu inte kan uppvisa siffror i klass med de bästa ska kunna nå dit. Vi återkommer under våren 2017!

Trots att alla närvarande klinikers representanter efterfrågar möjligheten har ingen klinik ett fungerande system för att i realtid säkra luftkvaliteten under operation. Under hösten 2016 kommer ett system att i realtid kunna följa förekomsten av levande materia (bakterier) och även dokumentera alla parametrar att utvärderas vid två kliniker. Om detta system lever upp till förväntningarna, kommer det att ge helt andra möjligheter att säkra luftkvalitet under operation.

Skofonden

Många kliniker rapporterar brister i urval och selektion inför operation, även om medvetenheten ökar. Frågan om hur att identifiera riskpatienterna blir mer och mer aktuell.

Pelle Gustafson,

Styrgruppen för PRISS Chefläkare, Löf

Om varje sekund med smärta* är en plåga. Vad är då upp till åtta timmars smärtlindring?

• Den enda långverkande paracetamoltabletten indicerad vid akut och långvarig smärta. • Snabb och långsam frisättning i samma tablett. • Effekt i upp till 8 timmar. • Doseras 2 tabletter 3 gånger dagligen, totalt 3,99g. Låt inte smärtan stå i vägen.

Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering.

CHSE/CHALV/0040/16c sept 2016

Var vänlig se produktresumén (SmPC) för en komplett lista över indikationer, kontraindikationer, varningar och biverkningar. Alvedon 665 mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t.ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid överdosering med Alvedon 665 mg bör Giftinformationscentralen kontaktas, då sedvanlig provtagnings- och behandlingsregim som används vid förgiftningar med paracetamolberedningar med snabb frisättning inte är tillämpliga. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. Rx, EF: 48 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Tel. 020-100579. Varumärket Alvedon tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-06-30. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna.

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark.

även i

Lån g för verkan kor tvar de smä Uta nför iga smä rtlindr i rtti förm llstå ng åns n syst d. eme t.

48-p ack!

Olika projekt väljer operationssalsventilation som baseras på helt olika tekniska principer. Besluten förefaller ofta, efter en hearing med leverantörer, vara baserade på ett finger i luften. Att man kommer till så olika slutsatser är bekymmersamt. Kunskapsläget är inte bra.

Tre nyanser av rent U

nder 2015 genomfördes en utredning för att välja ventilation till en ny operationsavdelning på Karolinska Huddinge. Utgångsläget var att man i NKS valt ett omblandande system – Halton Vita OR. Frågan var om man skulle ha samma eller något annat. Projektet valde att försöka skapa sig en bild av tre olika ventilationssystems funktion, genom att försöka definiera problemet ventilationen ska lösa, för att sedan utvärdera olika lösningar med datorsimuleringar och labtester. I utredningens referensgrupp1 deltog representanter för Karolinska universitetssjukhuset, Smittskydd SLL, LOCUM, SFI, KTH, Chalmers och ÅF. Begränsade resurser och ett brett område medförde att det inte var möjligt att det nå det djup som förväntas av akademiska publikationer. Vi väljer att publicera några axplock på detta sätt.

RENHET, VENTILATION OCH KLÄDER

Luftburna postoperativa infektioner beror på bakteriebärande partiklar. Koncentration av bakteriebärande partiklar anges som CFU/m3 (Colony-forming unit). Krav på renhet i operationsrum vid infektionskänslig kirurgi anges av Svenska föreningen för vårdhygien i byggenskap och vårdhygien (BOV) och i ett SIS dokument Handbok i operationsrumsventilation (SIS TS-39, 2015) som medelvärde för en operation som < 5 CFU/m3 där inget enskilt värde är över 15 CFU/m3. 20 Ortopediskt Magasin 4/2016

Partiklar från personal tillförs hela tiden till rummet. För att få ren luft finns två grundprinciper. Borttransport av partiklar genom enkelriktat flöde (sk. parallellströmning, Laminar Air Flow, LAF eller Unidirectional Flow) dvs. helt ren luft med noll partiklar direkt från tilluftsdon flödar över ett område. Alternativet till enkelriktat flöde är utspädning genom omblandande strömning/ turbulent flöde. Målet är då att späda ner till en acceptabel nivå under ett tröskelvärde. Fullständig borttransport och utspädning är teoretiska idealtillstånd som ej uppnås i praktiken då hinder kommer att skapa turbulens eller bromsa upp flöden. I utredningen jämfördes två alternativ av enkelriktat flöde LAF-tak och Opragon® och ett alternativ med omblandande flöde Halton OR Vita. Kläders täthet, fysisk aktivitet och individuella faktorer påverkar hur mycket bakteriebärande partiklar som en individ sprider. Kläders täthet kan mätas genom att en testperson genomför ett rörelsemönster i en ”Bodybox”

Tätheten definieras som källstyrka (CFU/s per person). I tabellen jämförs fyra klädsystem i kombination med huva.2 Aktiviteten vid bodyboxmätningar är hög, Varför värdet ska anpassas till aktuella operationsaktiviteter. För det mest använda klädsystemet Mertex anges källstyrkan till ca 4 CFU/s. per person. I praktiken får man lägre källstyrka än när man mäter i Bodybox. Vid mer fysiskt aktiv kirurgi t.ex. ledplastik har Mertex sannolikt en källstyrka på ca 2 och vid mer stillasittande kirurgi är det kanske ner mot 1.2 Det finns ingen kunskap om tätare klädsystem har samma relativa minskning eller om skillnaderna mellan kläderna är mindre i verkligheten än i Bodybox. Tvättar försämrar tätheten på kläder, ffa. om det, som i Mertex, finns bomull inblandat i väven. Det finns en risk med att man utifrån källstyrka mätt i Bodybox överdimensionerar ventilation eller kläder. Vid val av kläder bör hänsyn tas till att engångskläder har 5 gånger högre miljöpåverkan än flergångskläder.3

PROBLEMET - ETT RUM MED 4 OMRÅDEN

För att kunna jämföra vad som är bäst av tre alternativ för ventilationssystem måste man först beskriva problemet. Vad är det man vill lösa med ventilationen? Det som fanns var ett mål för ventilationen formulerat SIS TS-39 som inte gav så mycket vägledning. ”Ren zondefinierat område som har högre luft-

Höftprotesrevison Teori och praktik PLATS: Skåvsjöholm, Åkersberga, 5-7 april 2017 KURS FÖR SPECIALISTER med intresse för höftproteskirurgi och vana att operera primära proteser som nu önskar gå vidare med höftprotesrevision, men också för mer erfarna kollegor som vill få en teoretisk och praktisk uppdatering. KURSLEDARE: Professor Per Wretenberg, Örebro Professor Lars Weidenhielm, Karolinska Docent Gösta Ullmark, Gävle KONTAKT OCH ANMÄLAN: annika.kling-osterlund@karolinska.se

FYRA FUNKTIONSOMRÅDEN UTGÅENDE från CFU-belastning och krav på renhet.

renhet än övriga rummet. Steril zon är de ytor i rummet som täcks av sterila operationstextilier. Vi formulerade ett nytt mål. I likhet med ISI TS-39 antog vi att det i operationssalen finns områden med olika renhetskrav. Nytt i vår målbeskrivning var att personalen, som sprider bakteriebärande partiklar, inte är jämt fördelad utan har vissa arbetsområden. Nya målbilden sammanfattades i en fyrfältstabell och en principskiss av en operationssal. I. Operationsområde (I) har högt renhetskrav men även många personer, dvs. hög belastning av CFU. Dessutom finns det hinder för luftströmmen i området (lampor, personal, narkosbåge, etc.) Operationsområdet är det viktigaste området att nå med ren luft.

OPERATIONSSAL UTRUSTNING OCH inritade funktionsområden enligt fyrfältstabellen ovan. (Operationsbordsplacering som här är i mitten bör flyttas något uppåt för att ge större instrumentområde II.)

II. Instrumentområdet (II) har högt renhetskrav men få personer. Luftflödet kan vara mindre men luften bör ha lägsta möjliga CFU. Området bör inte ha stillastående luft/virvlar där partiklar kan ansamlas. III. Anestesi och administrationsområden (III) har hög CFU-belastning men lägre krav på renhet. Luft härifrån bör ej spridas till operations- eller instrumentområdet. IV. Övrigt område (IV) har mer en korridorfunktion. Luft härifrån bör ej spridas till operations- eller instrumentområdet. Området bör inte ha stillastående luft/ virvlar där partiklar kan ansamlas.

RENHET - AS LOW AS RESONABLE ACHIEVABLE

PLACERING AV VÄRMELASTER vid leverresektion. Cirklarnas area motsvarar värmelast (kW). Totalt 6,2 kW.

Vi var inte nöjda med rekommendationen från BOV och TS-39 (max <15 resp. medel <5 CFU/m3). Vid konferensen Operative environment The 1st International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection formuleras problemet som “It has been suggested that if it was possible to measure accurately the number of bacteria present in the wound it should constitute the most precise predictor of subsequent infection” dvs. det finns inget känt tröskelvärde. Målet för CFUnivå är ”så rent som rimligen är möjligt”. Ventilationen ska vara så bra som möjligt, man ska inte byta till tätast möjliga kläder och sedan ha sämre ventilation.

MYCKET UTRUSTNING OCH MÅNGA kW

Luft flödar genom rum pga. rörelseenergi eller genom gravitation, då kall luft faller. Värme har stor påverkan på ventilationen. Konstruktörer av ventilationssystem har inte varit medvetna om hur mycket utrustning som finns i en modern operationssal och hur mycket värme som alstras. Den största värmelast som man använt vid datorsimuleringar av ventilation är 2,4 kW. För att göra en bedömning av värmelast vid operationer mättes elförbrukning under en leverresektion. Total värmelast beräknades till 6,2 kW. 22

Ortopediskt Magasin 4/2016

BAKTERIEBÄRANDE PARTIKLAR 10 CM över operationssåret. 3 pers direkt mot bord, 1 pers 10 cm från bordet. Narkosbåge är uppåt i bild.

RÖKGENERATOR ANVÄNDES FÖR att illustrera lokal ventilationseffektivitet.

Konsekvensen av den mängden värme är att tilluften måste vara cirka 3C kallare än rumsluften. Så mycket värme som dessutom är centralt placerad på operationssalen och motsvarande mängd kyla i tilluften får stor påverkan på ventilationens funktion. Vad vi vet har inga tillverkare tidigare testat sina system med så här mycket värme. Vi beräknade även ett senario med 4,2 kW motsvarande höftplastik och 9,2 kW hybridingrepp med Angiobåge.

VÄRME OCH DRAG – ETT RUM MED FLERA KLIMAT

Hur varmt man ska ha på operationssalarna är ofta en källa till konflikter. Är tillluften 3°C kallare än frånluften uppstår flera temperaturzoner inne i rummet. Dessutom har personal i olika områden olika klädsel och är olika fysiskt aktiva. Att stillasittande anestesipersonal i kortärmat fryser samtidigt som fysiskt aktiva ortopeder i blyförkläde och sterilrock svettas är ett arbetsmiljöproblem som kan påverka patientsäkerheten. SIS TS-39 anger 22 +/-4°C men inte var i rummet och rekommendation om lufthastighet saknas. Hög lufthastighet ger en känsla av drag. Efter att vi genomfört labtest med Mertex, huva och sterilrock för personal i operationsområdet, bedöms 0,6m/s som ok i operationsområdet. Klart högre än <0,3 m/s som rekommenderas för kontor. Målbild för klimatet blev >18°C och <0,6 m/s i operationsområdet. I anestesiområdet sattes målet att temperaturen samtidigt skulle vara > 21°C och draget <0,4 m/s. Vid kejsarsnitt rekommenderas normalt 25°C och för prematura barn <1 kg 28°C i operationsområdet.

UTVÄRDERING: DATORSIMULERING OCH LABTEST För att utvärdera ventilationen genomförde ÅF en datorsimulering – Computional Fluid Dyamics (CFD) av tre olika

ventilationsystem i en operationssal möblerad och utrustad som vid en leverresektion. Op-salen delades in i 1,3 miljon kuber i vilka lufthastighet, rörelseriktning, temperaturkonvention och värmestrålning beräknades. Vid varje förändring av modellen gjordes simuleringar där det, efter mer än 12 timmars beräkningar med en kraftfull dator, nåddes ett stabilt luftflödet. I op-salen fanns 10 personer: 4 i sterilzon, 5 i anestesizon och en osteril oppersonal. Det finns en etablerad laboratoriemetod där sfäriska partiklar med diameter 5 µm och densitet som vatten simulerar hur hudflagor på 30 µm faller i luft. Efter diskussioner med Chalmers och KTH, där det fanns erfarenhet av lab- resp CFD-simulering, kombinerades dessa metoder. Vi lät personerna i simuleringen släppa partiklar. Vi kunde då få bilder med CFU-koncentrationer i olika områden. Det är första gången någon gjort detta. Skalan på bilden ovan på den här sidan, visar partiklar motsvarande 0-5 CFU/m3, där rött är >5 CFU/m3. CFD simuleringarna visade höga CFU-koncentrationer bara i direkt anslutning till personer. Diskussioner i referensgruppen om risk för höga koncentrationer i andra delar av salen kunde inte bekräftas. Däremot bekräftades att aerodynamiken är viktig, ökade koncentrationer kan ses under lampa och vid individer som placerades direkt mot operationsbordet. Egentligen borde frågan om att det finns mest hudpartiklar i direkt anslutning till individer vara självklart men det har aldrig illustrerats tidigare på detta sätt. Lampan i simuleringen hade dålig aerodynamik. Vid kontroll av ventilation mäter man CFU/m3 i luft med luftsamplers och agarplattor. Metod för CFU är inte optimal. Det är svårt att placera samplingspunkten. Koncentrationer av CFU påverkas,

som visas i datorsimuleringen, i hög grad av avstånd till person och av hinder. Instrumenten har en detektionsgräns för bakteriebärande partiklar på 1-3 CFU/ m3 beroende på modell. Det gör att när man mäter i en operationssal är det ofta nära, eller under, detektionsgränsen. För att verifiera datorsimuleringen mot verkligheten gjordes labförsök i operationssal och utvecklingslab. Tio personer, klädda i Mertex och som tvättats 2-3 gånger och huva. Fyra personer hade sterilklädsel. Docka på bordet, narkosbåge och operationstextilier. Värmelaster motsvarande höftplastik, leverresektion och hybridingrepp med Angio (4,2, 6,4 och 9,2 kW) skapades med hjälp av varmluftsfiltar och elradiatorer. För att studera luftflöden användes rökgenerator. Vi mätte temperatur och lufthastighet i sju punkter och CFU-koncentration i tre. Se bild överst i mitten på s 24. Bedömning av CFU 0-5/m3. Rök visar luftrörelser. Man kan följa luft från ett område till ett annat. Man kan även studera lokal ventilationseffektivitet genom att se hur fort ett rökmoln renas upp. Vi gjorde även CFU-mätning, väl medvetna om svagheten att vi har få mätningar per senario. Vi betraktade CFU-mätningarna dels som ett sätt att validera CFU-nivåerna i CFD-simuleringar och dels som en bekräftelse på rökstudier. T.ex. visade de om instrumentbord får luft med 0 CFU direkt från tilluftsdon eller om luftrörelser drar med bakterier från under operationsbordet. I flera test noterades att om man står fyra personal axel mot axel i operationsområdet blev upprening av rök långsammare. Detta förbättrades om narkosbågen sänktes och placerades längre upp. Fenomenet påminner om funktionen hos en ”moppestrut” och har inte beskrivits tidigare. Ortopediskt Magasin 4/2016

Lab: ΔT Anestesi jfr opområde; 1,7 mög 3,5 3 2,5

LAF

TAF

1,5

Ombl

1 0,5 0 4,1 kW

6,2 kW

TEMPMÄTNING VID LABTEST. Antal grader varmare i anestesi – än i operationsområde.

PÅ DEN HÄR bilden kan man bedöma kravet max <15 CFU/m3. Den illustrerar CFU-koncentrationer (0-20 CFU/m3) vid CFD-simulering av LAF-tak. Man ser koncentrationer motsvarande >15 CFU/m3 på ett fåtal punkter mycket nära individer.

TRE ALTERNATIVA VENTILATIONSSÄTT: ALLA MED HÖG GRAD AV RENHET, MEN MED OLIKA SVAGHETER

Utredningen utvärderade tre alternativ så som de presenterades från respektive leverantör. När delresultat redovisades för leverantörer fick vi förslag på förändringar i konstruktioner. Vi tog inte hänsyn till dessa i utvärderingen. De tre alternativen var: • Laminar Air Flow (LAF-tak) Det finns flera leverantörer, vi hade kontakt med CRC Medical. • Omblandande system från Halton Vita OR. • Temperaturstyrd ventilation – Opragon 8 från Avidicare. När systemen presenterades av leverantörerna föreslog CRC och Halton traditionell frånluft enligt DIN-standard: symetrisk placering, lika i fyra hörn med 25% högt och 75% lågt. Ofta använder man större tilluft än frånluft. Extra tilluft kallas överluft. Acidicare valde all frånluft lågt frånsett överluften som togs ut via höga utsläpp. Då Halton i NKS och utvecklingslab har asymetrisk frånluft med ett större frånluftsdon placerat nära golv gjordes CFD-simulering även av denna. Vår bedömning är att man med alla tre alternativen uppnår de hygienkrav som anges i TS-39 och BOV (medel för ingrepp <5 och max <15 CFU/m3). Systemen skiljer sig däremot åt i överenstämmelse med målbild framför allt 24

Ortopediskt Magasin 4/2016

PÅ DEN HÄR bilden kan man bedöma kravet medelvärde för ingrepp <5 CFU/m3. Den visar CFUkoncentrationer (0-5 CFU/m3) vid CFD-simulering av LAF-tak. Bilden visar att den mesta ytan inte är röd som motsvarar >5 CFU/m3). Siffrorna 1-3 motsvarar placering för luftsampler för CFU-mätning.

HALTON OR VITA CDF-simulering lufthastigheter Sadrizadeh och Holmberg KTH.

ARMÉNS MOPPESTRUT. Bild: Pite Moppers.

i hur man väljer att rikta luften. Bara LAF har huvuddelen av luften riktad mot operationsområdet. Det finns även skillnader i arbetsmiljö, krav på klädsystem, teknisk stabilitet, känslighet för hinder, påverkan av värmelaster, risk för negativ påverkan på luftkvaliteten av bristande följsamhet mot rutiner eller om det uppstår hög CFU på något ställe (dörröppning, avtagning av operationsrock, spridning från sängkläder, etc.) och kostnad.

tion av rörelseenergi och gravitation. Begreppet parallellströmning är missvisande och den engelska benämningen Unidirektional Flow är bättre. Luften går inte laminärt utan det uppstår lokal turbulens. Lösningen är väl beprövad. I tidigare studie har angetts att rök kan spridas från under operationsbord till sårområde.6 I den studien hade man inga operationstextilier och inga värmelaster. Stora kliniska material (Mertex, oklart antal tvättar) med CFU-sampling i operationsområdet (punkt 1) har medelkoncentration av <1 CFU/m3. 7 Detta visar att det måste vara ovanligt med luft från under operationsbordet till operationssår. I labförsök såg vi ingen spridning av rök från under operationsbord till operations- eller instrumentområdet ens med 2kW värmelast under bordet. LAF-taket var förvånansvärt okänsligt för påverkan av uppåtriktat flöde vid värmelaster (radiatorer och varmluftfilt). Möjligen kompenserar ökad undertemperering med ett stabilare luftflöde. Testet visade på känslighet för hinder, lampans aerodynamik är mycket viktig. Instrumentområdet (mätpunkt 2) försörjdes av luft direkt från tilluftsdon och hade 0 CFU/ m2 i alla mätningar. I CFD var koncentrationen 0,1-0,001 CFU/m3. Ingen rökspridning sågs från anestesi- och övrigt område till operationsområde under test. Vårt intryck är att enkelriktatflöde ger en skyddseffekt av operationsområdet. CFU i operationsområdet kommer i princip bara från huvud/halsregionen på

Skillnaden mellan dyraste och billigaste system är ca 500 tkr vilket motsvarar under hälften av det som angivits som direkta vårdkostnader för en djupinfektion av en höftledsprotes under första året.4 Incidensen av djupinfektion vid proteskirurgi är 1,2%.5 Ett ventilationssystem håller över 40 år. Priset får inte vara avgörande vid val av ventilation på operationssal.

LAMINAR AIR FLOW –”LAF-TAK”

LAF-tak finns från ett flertal leverantörer och varianter. I vår utredning hade vi kontakt med CRC Medical (www. crcmed.com). Standard är lufthastighet 0,27 m/s vilket med 9 m2 ger luftflöde 2,4 m3/s. Labtest gjordes av 9 m2 tak i operationssal 50 m2 i Linköping. LAFtaket fokuserar all tilluft till operationsoch instrumentområdena. Ventilationsprincipen är borttransport samt högt flöde där lokal turbulens uppstår runt hinder. Då tilluften undertempereras fungerar LAF-taket med en kommina-

sterilklädd personal. Risker med tillförsel av CFU utanför operationsområdet är mindre än med ett omblandande system. Arbetsmiljön bedöms som näst bäst även om det inte är möjligt att nå 3°C tempskillnad mellan operationsområde och anestesiområdets bakre del. Systemet uppfyller skallkrav för hygien. LAF-tak blev utredningens rekommendation för operationssalar.

OMBLANDANDE – HALTON VITA OR

(www.halton.com) Som omblandande alternativ valdes det system som används i NKS – Halton Vita OR. Systemet är nyutvecklat och har testats i utvecklingslab. I skrivande stund ska NKS driftssättas så det finns ännu ingen erfarenhet av systemet i klinik. Luftströmmar kan riktas om genom att vridbara dysor i tilluftsdonen. Man har valt att rikta huvuddelen av luftflödet mot periferin, möjligen blev lufthastigheterna höga då den riktades centralt. Lösningen är den som har bäst egenskaper vid hinder. Då NKS saknar teknikvåning har man en asymetrik frånluft med ca 70% frånluft lågt på en sida. Lösningen har fördelar om anestesipersonalen står nära frånluften. I CFD-simulering kan man se däremot tydlig skillnad om man placerar anestesipersonalen på motsatt sida. Det bör sannolikt undvikas vid infektionskänslig kirurgi. I labtest fanns en värmekälla på 750 W vid instrumentbordet (mätpunkt 2). Rök spreds till instrumentbordet från under operationsbord och CFU detekterades. Genom strömningsmönstret blir periferin kall då undertempererad tilluft riktas utåt. Temperaturen växlar mellan mätställen beroende på luftströmmar och värmelaster, anestesiområdet kan bli kallare än i operationsområdet. Kyla är idag ett problem för anestesipersonal trots att man använder ”frysrockar”. Sannolikt är Vita OR kallare i det yttre området än något existerande system. Vi känner inte till någon bättre frysrock på marknaden. Det är osäkert om systemet kommer att fungera med Mertex eller om det ställer krav på tätare klädsystem. Systemet bedöms uppfylla skallkrav för hygien och är det billigaste alternativet. Ett omblandande system av annan konstruktion skulle få andra egenskaper. Utredningen rekommenderade omblandande ventilation på interventionssalar.

TEMPERATURE CONTROLLED AIRFLOW (TAF) - OPRAGON® FRÅN AVIDICARE

Opragon (www.avidicare.se/opragon/) är en svensk produkt. Den bygger på att luften är kallare centralt och varmare i periferin (ΔT >0,5°C). Det bildas ett enkelriktat flöde over operationsområdet som för ett LAF-tak. Systemet har ett flertal installationer i Sverige, bl a Gävle och Region Skåne. Det finns kliniska material (blandat Mertex och Clean Aitsuite) med CFU-mätningar i operationsområde (punkt 1) med bra resultat. I vårt fall rekommenderades Opragon 8 med åtta tilluftsdon i primärflödet och tolv tilluftsdon i periferin vilket fördelar

NÅGOT ATT TÄNKA PÅ I EN OPERATIONSSAL

REFERENSER 1

• Undvik ”moppestruten” – luften måste kunna komma fram. Luta ner narkosbågen och undvik axel mot axel. Kanske bör ”observatörer” stå på narkossidan.

Projektgrupp. Ansvarar for rapport och rekommendation till beslut Huddinge, Bengt Cederlund K, Thomas Tell ÅF, Joakim Schold Ansvarig SFI, CFD-simulering Yang Chen ÅF, Referensgrupp: Patrik Rossi K VCh ANOPIVA H, Karl-Ake Jansson K VCh Ortopeden, Ann Tammelin Vardhygien SLL, Anders Samuelsson Vardhygien SLL, Pedro Gandra Locum, Goran Dalaryd ÅF, Johan Nordenadler K, Sture Holmberg KTH. Deltagare i lab test: Pia Olsson Ackheim K, Ann-Christine Mattsson K. Övriga kontakter: Bengt Ljungqvist Chalmers/fd. KTH, Berit Reinmuller Chalmers/ fd. KTH, Anders Johansson Vardhygien VLL, Camilla Sturnegk Linkoping, Torbjorn Henriksson Gävle, Support STARCCM+, SLL upphandling. Leverantörskontakter: Bengt Samuelsson Halton, Anders Rehn CRC Medical, Peter Ekolind Avdicare

• Placera inget framför frånluftsdonen.

2 Pers

• Instrumentbord kan placeras strax utanför LAF-taket. Luftströmmen från taket viker av när den bromsas. Markering i korkmattan är feltänkt.

• Försiktighetsprincipen måste gälla, kunskap saknas och en protesinfektion är en katastrof. • Med LAF-ventilation kommer CFU i operationsområdet från huvud/halsområdet på sterilklädd personal. • Placera inte värmlaster vid instrumentbord pga. risk för uppåtstigande strömmar.

• Höga koncentrationer uppstår nära individer. Ingen bör stå kontinuerligt vid ett instrumentbord med lågt luftflöde. • Sannolikt uppstår mycket hög CFU-spridning när man tar av en operationsrock. Gör det utanför salen eller vid ett frånluftdon.

meddelande Bengt Ljungqvist Chalmers/fd. KTH, Berit Reinmuller Chalmers/fd. KTH av ÖLL. ULL, SWECO 2013

4 Pressrelease 5 Lindgren

Akademiska 2010

et al.

6 Nordenadler

et al

Anette Erichsen; Pers medelande Anders Johansson Vårdhygien VLL

ca 40% av luften över operationsoch instrumentområden. Labtest gjordes i utvecklingslab. Systemet gav ett intryck av att vara känsligt för höga värmelaster. Det är möjligen pga. systemet styrs av temperatur och hur man valt fördelning av luft. Med varmare luft i periferin ökar hastigheten i primärflödet vilket gör att tvärsnittsarean minskar. Under testet gav högt ΔT avsmalat primärflöde att det inte täckte instrumentområdet där värmekällor skapade uppåtriktade luftströmmar. Rök spreds från under operationsbordet till instrumentbordet (mätpunkt 2) där även CFU kunde detekteras. Systemet bygger på att upprätthålla en relativt liten temperaturskillnad mellan de två flödena. Systemet larmar vid lågt ΔT, vilket enligt användare kan inträffa under vanlig drift.

Överläkare VO Anestesi Södertälje Sjukhus

Vid labtest uppstod problem med lågt ΔT varvid röktest visade långsamt stigande luftström i operationsområdet. Problemet berodde på krånglande kylutrustning i labbet. Av de testade systemen har Opragon den bästa arbetsmiljön. Systemet förefaller fungera bra vid lägre värmelast. Systemet bedöms uppfylla skallkrav för hygien. Systemet är det dyraste alternativet.

Sektionschef ÅF, BA Buildings

Bengt Cederlund

Thomas Tell

Ortopediskt Magasin 4/2016

FOTO: Mostphotos.se

Handhygien – en kamp sedan 1847!

köterskemaffian på vårdhygien har äntligen fått ett maktmedel för att trycka till läkarkåren! sa en inte totalt gråhårig kollega när jag lite försiktigt påpekade att vigselringen kanske inte borde vara med under mottagningen, inte på fingret i alla fall. Under den lite spännande ordväxling som följde fick jag förklara att jag inte var: 1. Sköterska, 2. Från vårdhygien, och 3. Erkänna att jag inte var lika akademiskt meriterad som min samtalspartner men troligen mer påläst inom forskningen på just detta område. Det var dock rätt enkelt att förklara att vi på grund av flera infekterade patienter med långa vårdtider på avdelningen inte kunde ta in hans patienter som stod på morgondagens operationsprogram. Vårdplatserna räckte helt enkelt inte till. Jag kunde också förklara att om han önskade löneförhöjning i nästa lönerevision så skulle han läsa på evidensen för hygienreglerna och rätta sig därefter. Annars skulle klinikens ekonomiska medel ha gått åt på andra sorters revisioner, långa vårdtider och Zyvoxid. När man försöker få följsamhet till hygienregler får man komiskt nog ibland mothugg. ”Vad finns det för evidens för det?” Tja, ibland undrar man stillsamt om det hänt så mycket på medvetandefronten sedan Semmelweis tid eller om vi fortfarande är lika korkade som hans kolleger. Den som är intresserad av historia kan studera Semmelweis kamp mot barnsängsfeber. Man visste då inget om mikrober och Semmelweis själv trodde att det rörde sig om något slags ”lik-ämne” som överfördes med läkarnas händer mellan obduktion av lik till undersökning av gravida kvinnor. Han införde en handdesinficeringsrutin 1847 som minskade dödligheten i barnsängsfeber från 13% till 2%. Det är intressant att läsa att dåtidens läkare efterfrågade evidens för denna procedur. De väldigt tydliga resultaten övertygade ingen och i biografin över Semmelweis kan man läsa ”… att även om Semmelweis upptäckter var korrekta skulle det vara för ansträngande att tvätta händerna varje gång man skulle undersöka en gravid kvinna.” ”Man hinner ju inte låta händerna torka innan man sätter på sig handskarna”, 26 Ortopediskt Magasin 4/2016

och förresten ”varför ska jag sprita händerna innan jag sätter på mig handskarna, är det hål i dom?”. Vanliga reaktioner och frågor idag, inte helt olika Semmelweis kollegers reaktion. Svar: Om man tar en odling från lådan där handskarna i ett patientrum förvaras så ser man att runt denna låda finns lika mycket bakterier som i närmaste patient-blöja. Att ha spritade händer när man gräver fram handskarna framstår plötsligt som självklart och logiskt. Att låta spriten torka är väl investerad tid om man jämför med vårdtiden för en postoperativ infektion... Följsamhet till basala hygienrutiner är A och O. En god handhygien och grundbulten i all vård och behandling Det är en fråga om skicklighet och professionalitet, om att våra patienter bokstavligen lägger sina liv i våra händer. Detta förtroende måste vi noggrant förvalta och alltid efterleva. Och man vet att det har effekt.1,2 Andelen VRI (vårdrelaterade infektioner) ligger tyvärr rätt konstant se senaste 10 åren men ett enda undantag: perioden när alla fruktade svininfluensan. Plötsligt ses en nedgång i VRI. Under denna period flödade spriten i den svenska vården, även bland anhöriga och patienter. Antalet VAB-dagar minskade och RSV-säsongen sköts på framtiden och blev mildare än vanligt.3 Det finns många skrönor om följsamhet till hygienriktlinjer: ”Det är läkarna som är bovarna”. Den är inte helt sann. Övriga personalgrupper står för lika många smutsiga nävar. Den paranoida uppfattningen att det är sköterskemaffian på vårdhygien som äntligen hittat ett sätt att få lite makt över läkarna, kan motverka följsamheten när det gäller kloka insatser som förkläden och sprit.

dricka smutsigt vatten ur sterila glas ger ju samma effekt som att dricka sterlit vatten i smutsiga glas. Vi behöver LAF-taken OCH vi behöver tillämpa en god handhygien. Samtidigt. Inom en snar framtid kommer vi heller inte att gå iland med antibiotikabehandling för postoperativa infektioner så vi har ingen annan väg att gå än en 100% följsamhet till hygienregler. När antibiotikan inte längre biter för behandling finns bara ett alternativ kvar: Posteroperativa infektioner måste förebyggas och en av huvudåtgärderna för detta är en god handhygien. Och för er som efterfrågar evidens ännu, referenser: 1

Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger TV. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000;356-9238:1307-12.

Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention. J Hosp Infect 2009;73-4:305-15.

Smittskyddsinstitutet. Tema Vårdrelaterade smittor. https:// www.folkhalsomyndigheten.se/ pagefiles/15063/tema-vardrelaterade-smittor-2009-2010-slutrapport.pdf 2010.

Birgitta Lytsy

Specialist i vårdhygien och hygienöverläkare i Uppsala län

Men läkarna är förebilderna. Om ortopeden slarvar, som ändå har den högsta medicinska kompetensen i vården kring patienten, så ska man inte tro att andra personalgrupper kommer att vara bättre. Ortopeder måste visa att vi kan detta! Vi ska vara oklanderliga, först då kommer resten av all personal att göra rätt. Hur många LAF-tak vi än installerar på våra operationssalar kommer vi inte att kunna ersätta korrekt handhygien. Att

Karin Bernhoff

Omvärldsanalys SOF

hösten 2017 startar foot & ankle academy

Foot & Ankle ACADEMY

I noVemBer 2017 startar dePuy synthes foot & ankle academy. utBIldnInGen Är en del aV dePuy synthes utBIldnInGsProGram och erBJuds tIll ortoPeder Verksamma I sVerIGe. -totalt fem utBIldnInGstIllfÄllen under tVÅ År -VÄnder sIG tIll sPecIalIster som önskar fördJuPnInG Inom fot och ankelkIrurGI - aVslutas med dIssektIonskurs

hans Wahlström, uPPsala

kontakt: yVonne landIn marknadsassIstent dePuy synthes

Johan fIntland, GöteBorG

ylandIn@Its.JnJ.com

kurslednInG: marIa cöster, malmö

dePuy synthes trauma Johnson & Johnson kolonnVÄGen 45 170 67 solna +46 8 626 22 18

utBIldnInGen hÅlls I enlIGhet med samVerkansreGlerna

Sonikering av implantat Ett diagnostiskt verktyg vid ortopediska infektioner Postoperativ infektion är den tredje största orsaken till vårdrelaterade infektioner i Sverige1 och är en fruktad komplikation som innebär ett stort lidande för den drabbade patienten.

ostoperativa infektioner är den mest kostsamma vårdrelaterade infektionstypen. I Danmark är kostnaden för postoperativa infektioner uppskattad till 1% av den nationella sjukhusbudgeten. En postoperativ infektion innebär ofta flera re-operationer, förlängd vårdtid, långtids antibiotikabehandling och ökad mortalitetsrisk för patienten. När infektion uppstår efter en ortopedisk operation där ett implantat används är risken stor att bakterier adhererar till implantatet och bildar biofilm (bild 12), en process som startar inom några timmar. Biofilm är en extracellulär substans som kapslar in bakterierna. Bakterier i biofilm bildar tredimensionella samhällen som innehåller vätskekanaler för bland annat transport av näringssubstrat, avfallsprodukter och olika signalmolekyler.3 Bakterier som lever i biofilm är mindre känsliga för antimikrobiella ämnen och patientens immunförsvar än bakterier som lever fritt (planktonisk fas). Biofilmens struktur är ett mekaniskt skydd som hindrar aktiva molekyler (antibiotika) från att tränga igenom. Bakteriers tillväxthastighet varierar i biofilm. En bakterie som tillväxer fort är mer känslig för ett hämmande ämne. Bakterier växer långsammare i biofilm, än när de är i sin planktoniska fas, och blir då mindre sensitiva för behandling.4 Bakterier kan finnas i biofilm länge utan att ge tecken till infektion. När biofilmen bryts aktiveras bakterierna och framkallar en fulminant infektion. En implantatinfektion orsakad av en lågvirulent biofilmsbildande bakterie kan vara orsaken till komplikationer såsom att protesimplantat lossnar eller att pseudartros utvecklas, utan att det finns tydliga kliniska tecken på infektion. Om implantatet är kontaminerat av en högvirulent bakterie kan den kliniska bilden vara relativt tydlig och misstanken om postoperativ infektion stor. När den kliniska bilden är mer svårvärderad är behovet stort av diagnostiska metoder. 28 Ortopediskt Magasin 4/2016

BILD 1. Biofilm.

Avgörande för en lyckad behandling av infektion kring ortopediska implantat är att hitta den bakterie som orsakar infektionen. Den historiskt vanligaste och mest pålitliga metoden för att hitta vilket agens som orsakar en infektion är att odla från det infekterade operationsområdet (vävnad eller ledvätska vid ledinfektion). I 20% av fallen finner man ingen mikrobiologiskt agens.5 Finner man ingen agens försvåras behandlingen betydligt och patienten får då behandlas ”blint” med bredspektrum antibiotika för att täcka vanliga agens. Sonikering (ultraljudsbad) är en metod som har börjat användas inom området ortopediska infektioner de senaste tio åren med syftet att hitta det agens som är orsak till infektionen. Vid sonikering placeras implantatet i en behållare som är fylld med lämplig buffert. Behållaren med implantatet placeras i en sonikeringtank vilken innehåller vatten (bild 26). Genom sonikeringstanken sänds ultraljudsvågor som slår sönder ytan på biofilmen och frigör bakterier ut i sonikeringsbufferten. Sonikeringsbufferten sedimenteras sedan för att få en högre koncentration av bakterier per volymenhet. Sonikering har visat sig vara en mer effektiv metod

för att avlägsna biofilm från metall, än andra metoder.7 Förutom odling kan sonikeringsvätskan analyseras med ”Polymerase Chain Reaction” (PCR) som är en molekylärbiologisk metod där bakteriers DNA-RNA sekvenseras och möjligheten är stor för att det agens som orsakar infektionen identifieras. Sonikering är hittills mest undersökt vid protesinfektioner. Studier på analysmetoder för att detektera agens vid protesinfektion visar att PCR på sonikeringsvätska har högre specificitet (92-100%) än PCR på vävnadsprover eller ledvätska, men metoden uppvisar likvärdig sensitivitet utförd på vävnadsprover, ledvätska och sonikeringsvätska (65-90%).8,9,10 Sonikering tillsammans med andra diagnostiska metoder kan förbättra diagnostiken och bidra till bättre resultat vid behandling av implantat-relaterade infektioner. Sonikering av protesdelar används redan rutinmässigt vid Norrlands Universitetssjukhus. Dr. Tor Monsen som arbetar på kliniska bakteriologiska laboratoriet i Umeå har tagit fram en standardiserad och validerat metod för sonikering av protesimplantat.11 Sedan några år tillbaka sonikeras alla proteser som revideras i Umeå, oavsett indikation för revision.

Alfa Defensin-test vid diagnostik av protesinfektion

ronisk ledprotesinfektion definieras som en infektion som diagnostiseras när över 30 dagar har gått från operation eller när symptom funnits i över 3 veckor.

BILD 2. Schematisk bild för sonikering av implantat.

För att ta del av den etablerade metod som finns för sonikering av implantatdelar besökte vi tillsammans med Eva Tanno från klinisk mikrobiologi och ytterligare en doktorand, Lovisa Ivarsson, Umeå i september. Vid besöket fick vi se hur man i Umeå har löst den praktiska logistiken kring förflyttning av implantat från operationssal till klinisk bakteriologi samt ta del av den analysmetod som används vid sonikering och vidare diagnostik vid protesinfektion. Dr. Tor Monsen presenterade de tekniska detaljerna kring analysprocessen samt sin forskning om sonikering och ortoped Prof. Kjell G Nilsson delgav sin bild av de kliniska fördelarna med sonikering av implantat vid misstanke om protesinfektion. Vi har etablerat ett nära samarbete och tätare kontakt planeras mellan klinikerna både i klinisk men också i forskningssyfte. Vi har nu köpt in en ny utrustning för sonikering av implantatdelar. Ett nära samarbete finns etablerat mellan ortoped-, infektionskliniken och klinisk mikrobiologi. Varje vecka håller ortopedklinikens protessektion rond där infektionsläkare och mikrobiolog deltar och svåra protesinfektionsfall diskuteras. Sonikering kommer snart att adderas till uppsättningen av diagnostiska metoder för implantatrelaterade infektioner. Som ett första steg planerar vi en studie som engagerar både ortopedkliniken och klinisk mikrobiologi, där värdet av sonikering vid implantatrelaterade infektioner ska utvärderas. Sonikering av implantat och diagnostik av sonikeringsvätska ska utvärderas parallellt med andra analysmetoder. Målet med det kliniköverskridande samarbetet är att alla ortopediska implantat framöver, där infektion misstänks, snabbt och med så hög träffsäkerhet som möjligt ska diagnostiseras och behandlingen optimeras.

REFERENSER I Socialstyrelsen 2006 2 Bild från CDC Public Health Image

Library 3 Costerton et al. Microbial biofilms 4 Davies et al. Understanding biofilm resistance to antibacterial agents 5 Berbari et al. Culture-Negative Prosthe tic Joint Infection 6 Bild från Journal of Clinical Microbiolog - American Society for Microbiology 7 Bjerkan et al. Sonication is superior to scraping for retrieval of bacteria in bio film on titanium and steel surfaces in vitro 8 Parvizi et al. Management of Peripro thetic Joint Infection: The Current Knowledge. 9 Xinhua Qu et al. Preoperative Aspiration Culture for Preoperative Diagnosis of Infection in Total Hip or Knee Arthro plasty 10 Xinhua Qu et al. PCR-Based Diagnosis of Prosthetic Joint Infection 11 Monsen et al. In Vitro Effect of Ultr sound on Bacteria and Suggested Pro tocol for Sonication and Diagnosis of Prosthetic Infections

Dessa infektioner kan vara svåra att diagnostisera och det är vanligt med negativa odlingar vid punktion. På marknaden finns nu ett test (Synovasure®) som bygger på detektion av Alfa Defensin i ledvätska, men Alfa Defensin är ett peptid som vita blodkroppar producerar när de kommer i kontakt med bakterier. I flera studier har Alfa Defensin visat hög sensitivitet och specificitet vid validering mot MSIS-kriterierna för protesinfektion i en population av patienter aktuella för protesrevision. Falsk-positiva resultat har dock beskrivits hos patienter med metall-metall-artikulation och det är viktigt att vara medveten om att än så länge finns inga rapporter om användning av Alfa Defensin vid tidiga infektioner eller inför steg 2 i 2-stegs revision. Min personliga erfarenhet är att Synovasure® kan vara till stöd i fall av misstänkt kronisk protesinfektion där odling av ledvätska är negativ och antalet ledvita är förhöjt (> 1,5 x 109/L).

Hannah Eriksson

ST-läkare doktorand Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset

Stergios Lazarinis

Överläkare, MD sektionschef protessektionen Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset

Anna Stefansdottir

Överläkare, Med. Dr. Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus Ortopediskt Magasin 4/2016

Benbanksverksamheten i Sverige:

Var står vi idag? Att det går att transplantera ben är vi som ortopeder väl medvetna om. Alla ortopediska enheter som gör revisoner av höft- och knäproteser har tillgång till benbank och både malt ben och strukturella graft används regelmässigt för dessa operationer. Många av oss är vana att med kort varsel kunna plocka fram några ”caput” ur frysen men bakom detta slutanvändande av bengraft finns en stor och regelstyrd organisation som gör detta möjligt. I denna och några artiklar beskriver vi lite om organisation och användning av vårt bästa material, ben.

Benvävnadstransplantationens historia, en kort resumé

Mer cement var som vi alla vet inte en helt lyckad lösning utan konceptet med benpackning vilket introducerades på 1970- och -80-talen, först i Nijmegen och sedan i Exeter, har haft mycket goda kortoch långtidsresultat.

är, var och hur den första användningen av benvävnad ägde rum är inte klarlagd. Det vi dock vet är att i Första Moseboken beskrivs den första ”användningen” av strukturellt graft, när Gud på den sjätte dagen skapar Eva ur ett av Adams revben. Andra exempel man kan finna i gamla skrifter och i mytologin är när olympiska spelens skapare, Pelops, får sin axel uppäten och istället får en ny axel tillverkad av elfenben. För övrigt ett material som långt senare har använts för att tillverka plattor frakturfixering och som material till höftproteser. Annars får vi förflytta oss till slutet av 1600-talet för att få mer verifierbar information om när olika typer av benvävnad började användas för transplantation. Detta var under en brytningstid när Isac Newton publicerade sina verk som uppmuntrade till kritiskt tänkande inte bara inom naturvetenskapen utan fick stort genomslag inom både vetenskap och samhälle. I upplysningens sken beskrev den holländske läkaren Job van Meekeren den första xenograftoperationen. Det var en rysk adelsman som hade ådragit sig en skallskada efter en svärdsstrid med en Tartar. En defekt i kraniet hade uppstått men denna åtgärdades med transplantation av skallbensvävnad från en hund. Då detta ansågs strida mot kyrkans lära, beslutades det sedermera att avlägsna xenograftet. Ett avlägsnande var dock inte möjligt då xenograftet hade integrerats i adelsmannens kranium. Under 1700- och 1800-talet fortsatte man med olika experiment av xenograft, graden av släktskap verkade vara av betydelse då transplantationer mellan däggdjur och fågel inte lyckades emedan lyckade xenograft transplantationer kunde uppnås mellan hund och katt. Grundläg30

Ortopediskt Magasin 4/2016

Figur 1. “The black leg miracle”. Cosmas och Damian var två tvillingläkare från Syrien som verkade under 300-talet. Här kan det ses hur det utför miraklet, ett ben från en nyligen avliden etiopier transplanteras till en präst vars ben var drabbat av sjukdom.

gande arbete inom osteogenes och benbiologi skedde under denna tidsperiod. Första lyckade operationen med allograft skedde 1879 och utfördes av Sir William MacEwen, humerus på en 12-årig pojke kunde rekonstrueras med allograft från tibia. 1915 publicerade FH. Albee ”Bone graft surgery” vilket av många anses vara ett pionjärarbete inom den moderna bentransplantationskirurgin och beskriver tillvaratagandet och användningen av benvävnad på ett sätt som gäller än idag. Olika typer av strukturella bengraft har under historiens lopp använts för att täcka flera behov som inkluderat infektioner, tumörer och krigsskador. I samband med Sir John Charnleys utveckling och popularisering av den moderna proteskirurgin uppkom nya problem som måste lösas; osteolys, protesinfektion och lossning.

Nationella benbanken: 2004 tog EG fram ett internationellt vävnadsdirektiv, dvs. ett regelverk för hantering av vävnader i biobank. SKL bildade sedan 2008 det nationelle Vävnadsrådet. Vävnadsrådet är högsta ansvariga instans för samtliga vävander som hanteras i Sverige. Vävnadsområdesgruppen för ben (VOG-ben) bildades sedan som en underavdelning till Vävnadsrådet 2009. VOG-ben ansvarar för att säkerställa kvalitet, säkerhet och spårbarhet i hela kedjan från donation till användning. 2012 fick VOG-ben uppdrag från Vävnadsrådet att starta upp ett projekt för IT-baserat spårbarhetssystem. Man kom fram till att det bästa skullevara att använda ett IT-system som sedan många år används för blod, ProSang. Ben kan likställas med blod vad gäller kvaliteten på spårbarhet och i och med att ProSang redan används av de flesta Landsting så kunde VOG-ben utnyttja kunskaperna på blodcentralerna för att jobba fram direktiv för IT-baserad administrering av benhantering. Komplett ProSang hantering finns nu i flera regioner. Man bör känna till att det i och för sig kommer att vara tillåtet med fortsatt pappersdokumentation men att SKL rekomederar övergång till ProSang. Dessutom har SKL avsatt budgetmedel för införandet till och med 2018. Därefter utgår ingen fortsatt finansiering. Även detta talar för att man bör starta processen till att gå över till ProSang-systemet. De kliniker som är intreserade av detta bör i första hand kontakta vävnadssamordnaren i sin region för vidare direktiv. Tyvärr saknas en vävnadssamordnare i Sydöstra regionen (Östergötland, Jönköping, Kalmar). Intresse från denna region kan i första hand anmälas till Lennart Adamsson. Givervis önskar också VOG-ben en representant i gruppen. Hör av er vid intresse!

Regionala representanter Norra regionen

Uppsala/Örebroregionen

Stockholmsregionen

Sydöstra regionen

Region Västra Götaland (VGR)

Region Skåne

Lars Lundmark

Folke Knutsson

Lennart Adamsson

Ingemar Ivarsson

Lena Hörnestam

Anna Holmberg

Volker Otten

Peter Wilderman

Helene Lindberg

Åke Hamberg

Per Wretenberg

Gunilla Widegren ORGANISATION AV VOG-BEN. Sydösta regionen saknar tyvärr representant. VOG-BENS styrelse: Ordförande

Lennart Adamsson

Vice ordförande

Lars Lundmark

Sekreterare, ansvarig VOG bens hemsideinfo.

Lena Nelander

Representant IT-grupp

Lena Hörnestam

Representant kodgrupp

Folke Knutson

FOU·ansvarig

Per Wretenberg

Vävnadsinrättningen i Östersund

enbanken vid Östersunds sjukhus startades 1988 utifrån behovet att ha tillgång till ben för att kunna utföra bentransplantationer i samband med protesrevisioner. I likhet med andra ortpedkliniker tillvaratogs caput femoris vid primära höftplastiker och förvarades i frys i anslutning till operationsavdelningen. Dokumentationen fördes manuellt efter egen upparbetad rutin. När EU:s vävnadsdirektiv kom 2004 insåg vävnadssamordnare Gunilla Widegren och medicinskt ansvarige Per Ramberg att det skulle innebära ett omfattande arbete att utarbeta nödvändiga metodbeskrivningar enligt dessa direktiv. Ett samarbete med intresserade ”benbankare” i norra regionen startades. När VOG-ben sedan bildades och fick i uppdrag av Vävnadsrådet att utarbeta metodbeskrivningar och formulär för ändamålet var det naturligt att denna grupp från Norra regionen som kommit en god bit på väg blev väl representerade i VOG-ben. 2009 trädde den nya Vävnadslagen i kraft som innebar att alla benbanker skulle registreras och godkännas som en vävnadsinrättning, VI, hos Socialstyrelsen. Året därpå fick Östersunds sjukhus sin VI godkänd. Jämtlands län har hög förekomst av både artros och osteoporosfrakturer, och kombinationen har medfört att vi också har en hög förekomst av protesnära frakturer, vilka i likhet med osteoporos och proteslossning kan utgöra riktiga utmaningar att åtgärda. Godkännandet som VI öppnade för möjligheten att till-

Lennart Adamsson Överläkare ordförande VOG-ben, Sverige

Peter Wildeman Specialsistläkare Benbanksansvarig Örebro

Benvävnad:

Senvävnad:

Femurkondyl Hel femur exkl capult Femurdiafys Ulna Fibula delad Fibula hel Tibiakondyl Tibiaplatta

Patellarsena Tibialis anterior Tibialis posterior Quadricepssena inkl benblock

FÖR NÄRVARANDE HAR vi vävnad i lager enligt uppställningen ovan.

varata inte enbart höftkulor från levande donatorer, utan även att tillvarata rörben. Dessa kan användas som ”strut grafts,” dvs sågade benplattor som förstärkningar på utsatta partier. Per Ramberg tog ärendet till VOG-ben som gjorde ett utskick till samtliga större ortopedkliniker i landet med en förfrågan om planer eller intresse fanns för att ta upp denna verksamhet någon annanstans i landet. Ingen annan klinik visade intresse för frågan och sedan dess har Östersund haft stöd från VOG-ben för denna verksamhet. År 2011 var alla metodbeskrivningar och formulär klara och Östersunds Vävnadsinrättning fick godkännande för denna verksamhet. 2012 gjordes det första tillvaratagandet och sedan dess har vi levererat strukturella graft och senor till ett stort antal kliniker i landet. Ett tillvaratagande görs under strikta rutiner på en operationssal med renluftstak. Metoder och rutiner är utarbetade utifrån de riktlinjer som anges i “Guide to the quality and safety of tissues and cells for human application.” Tillvaratagna skelettstrukturer ersätts med

Per Wretenberg Professor FoU-ansvarig VOG-ben, Sverige

skelettersättning i trä, och donatorns extremiteter har återställt anatomiskt utseende och stabilitet efter tillvaratagandet. Tillvaratagna strukturer paketeras och lagerhålles i -80 grader Celsius. PCR-provtagning utförs på alla donatorer och vävnaden kan därför förvaras i upp till fem år. Verksamheten har nu förärats titeln Nationell Vävnadsinrättning för Rörben och Senor av VOG-ben. Snart invigs en ny operationssal i Östersund som är dedikerad till donationsverksamhet. Operationssalen uppförs med fullt stöd från Vävnadsrådet, som anser att denna funktion och verksamhet är viktig att ha inom landets gränser. Med den efterfrågan som hittills funnits har vi kunnat leverera vävnad till ett ökande antal ortopedkliniker i landet. Vårt sjukhus och upptagningsområde är dock litet och framtiden får utvisa hur stor efterfrågan på benvävnad blir. Vi vet redan idag att vi inte kan tillhandahålla det behov av senvävnad som finns i landet. Vårt långsiktiga mål är att utveckla ett samarbete med övriga sjukhus i norra regionen för att öka möjligheten till tillvaratagande av ben- och senvävnad. Vi arbetar också för att sprida information till alla i samhället om donation och vilka möjligheter det kan ge till bättre funktion och livskvalitet för många av våra patienter.

Åke Hamberg

Överläkare, Medicinskt ansvarig Vävnadsinrättningen i Östersund Ortopediskt Magasin 4/2016

Benregeneration, ortopedins guldägg

en är en av mycket få vävnader i kroppen som inte läker med bindvävnad, utan som kan regenerera sig själv. Det mesta inom skelettortopedi bygger på den funktionen. Alla våra kirurgiska åtgärder som t.ex. frakturbehandling, osteotomier, cementfria proteser eller behandling av osteolys vid protesrevisioner, kräver att vi känner till och uppfyller kriterier för benläkning. Alternativet är att bindväv bildas istället för ben, vilket leder till misslyckande. Bentransplantation kan fylla två olika funktioner. Dels stimulera benbildning, dels utgöra ett mekaniskt stöd. Ett strukturellt bengraft har en mekanisk stabilitet om det stabiliseras bra med hjälp av osteosyntes. Malet bengraft ger också mekanisk stabilitet om det packas tillräckligt hårt i antingen en sluten bendefekt, eller om defekten görs sluten med implantat. Effekten att stimulera benbildning är god hos autograft men närmast obefintlig hos obehandlade strukturella homograft. Malet, hårt packat och stabilt homograft kan också ha en god förmåga att stimulera benbildning. Benpackning beskrevs för acetabulumrevision av Tom Slooff 19841 med mycket bra resultat. Därefter har metoden vidareutvecklats och används även på höftens femursida2, för knärevisioner och i vissa fall även vid axelrevisioner. Biomekaniskt fjädrar en packad bädd med bengraft tillbaka 30% av sin tjocklek en minut efter att packningstrycket upphört3. Att skölja bort märgfett från benchipsen liksom att använda större chips har båda uttalade positiva effekter på stabiliteten4. Hård packning (eg. deformering) av chipsen kan frisätta den benbildningsstimulerande substansen BMP 7 från färskfryst homograft5. Flera studier har visat mycket bra långtidsresultat av höftrevision med benpackning6, 7, 8. Till detta kommer det faktum att förlorat ben återställs så att en eventuell kommande omoperation har betydligt bättre förutsättningar (Fig 1). Histologistudier av packade benbäddar9 har visat att hematomet som omger benchipsen samt de råa benytorna har nyckelfunktioner i ny benbildning. Under de första månaderna efter operationen bildas nytt ben oftast först på ytorna av de döda chipsen. Nybildat ben ersätter succesivt hematomen och förankrar på så vis benchipsen med varandra (Fig 2). Därefter vidtar en långsammare process att succesivt resorbera både döda benchips och nybildat ben för att ersätta dessa med normalt spongiöst och kortikalt ben. Positron Emissions Tomografi (PET) visar olika sorters metabolism i kroppen bero32

Ortopediskt Magasin 4/2016

1 A. Segmentell bendefekt I acetabulum.

FIG 3 A. F-PET-bild av femur 4 månader efter benpackad protes-revision. Röd färg visar intensiv benbildning. 1 B. Postoperativt efter benpackning.

FIG 3 B. F-PET-snitt genom båda Acetabulum. Hög benbildningsaktivitet i den till höger på bilden, normal benmetabolism i den andra.

1 C. 5 år postoperativt med inläkt bengraft.

ende på vilken radioaktivt märkt metabolit man injicerar. Med Fluorid-isotop som injicerad metabolit (F-PET/CT) avbildas osteoblastaktiviteten av benmetabolism med en förhållandevis bra upplösning. Detta gör metoden intressant att använda för att studera all form av benläkning. Eftersom metoden ger numeriska värden av benbildningsaktiviteten kan man se både hur snabbt benbildning startar10, hur intensiv den blir och vilka områden som ben-läker (Fig 3)11. Om man använt bengraft kan metoden slutligen avgöra om graftet omvandlats till levande ben med normal benmetabolism 12 . Implantatindustrin är en viktig och värdefull partner, men det är en vinstdriven verksamhet som marknadsför och gärna säljer stora och dyra implantat för att ersätta förlorad benvävnad. Den biologiska principen, att ersätta förlorat ben med nybildat eget ben, är förstås mycket tilltalande, men den utvecklingen måste vi som ortopeder och forskare själva driva.

FIG 2. Histologisnitt 4 månader efter benpackning. G är graft-chips, B är nybildat levande ben.

REFERENSER: På startsidan på www. ortopedisktmagasin.se hittar du referenslistan för den här artikeln.

Gösta Ullmark

Docent, benpackare Gävle

Användning av strukturella benallograft

et finns många orsaker för benförlust. De vanligast förekommande är osteolytiska läsioner i anslutning till proteser eller efter infektioner, benförlust i samband med tumörer och tumörkirurgi och efter trauma. Enligt svenska höftprotesregistret har ca 5% av befolkningen över 50 år i Sverige minst en höftprotes.1 Eftersom allt fler patienter har ledproteser under många år, överlever även allvarliga led- och beninfektioner och möjligheten att bota bentumörer har blivit allt bättre och då finns det ett ökande behov för en långsiktig behandling av bendefekter. Trenden i världen under de senaste åren är att ersätta bendefekter med allt mer metall. Fördelen med metall som benersättning är uppenbara, tillgången är i princip obegränsad, metallen resorberas aldrig och ger god mekanisk stabilitet och det finns ingen risk för smittöverföring. Det finns dock tunga argument för att använda bentransplantat. Hittills är bengraft det enda materialet som kan ersätta stora bendefekter och omvandlas till patientens eget ben. Vid användning av metall som benersättning blir bendefekten ännu större vid behov av en ny om-operation. Det finns alltså en risk att skapa större problem i framtiden, både för den individuella patienten och för samhället genom enorma kostnader vid stora framtida rerevisioner. Användningsområden för strukturella benallograft är många. Att fylla defekter är förmodligen det vanligaste användningssättet där rekonstruktioner med strukturella graft ger jämförbara resultat som trabekulär metall.2, 3 Det finns inget tydligt vetenskapligt underlag om graften vaskulariseras och omvandlas i sin helhet eller bara på ytan.4, 5 Goda kliniska resultat vid kombinationen av

ocementerade proteser och strukturella bengraft kan dock tydas som tecken för inväxt.6-8 Förutom en osteokonduktiv funktion kan bengraft även fungera som förstärkning av benet i t.ex. i samband med frakturer (se exempel 1). Operationer med revisionsproteser eller tumörproteser har en högre risk för infektioner och dessa proteser är svåra att preparera med lokala antibiotika. Eftersom en del antibiotika, som t.ex. Vancomycin är starkt benaffina kan bengraft enkelt behandlas med antibiotika och på så sätt ge en lokal antibiotikakoncentration som ligger över MIC-värden i flera veckor.9, 10 Även höga lokala koncentrationer av Vancomycin verkar inte påverka osteoblasterna negativt.11 Kliniska studier visar goda resultat vid användning av benallograft efter eller till och med i samband med infektioner.12-14 Även i till synes hopplösa fall med långvariga infektioner och stora benförluster kan antibiotikaladdad allograft vara en Salvage-lösning (exempel 2) Vid ortopedkliniken på Norrlands Universitetssjukhus har 27 operationer med strukturella bengraft från Östersund genomförts sedan hösten 2012. Av dessa 3 pga sarkom, 3 pga långvariga protesinfektioner och 20 pga proteslossningar och /eller protesnära frakturer. I 26 fall ser graftet delvis eller helt osteointgrerad ut och är inte resorberat vid radiologisk uppföljning 5 månader till 3 år. En patient har blivit omopererad pga graftresorbtion. Det visade sig att graftet inte var tillräckligt stabiliserad ifrån början. Patienten erhöll ett nytt strukturellt graft som radiologiskt se inläkt ut 6 månader senare. För att få en bättre förståelse för hur snabbt och hur fullständigt strukturella graft revasculariseras och omvandlas till levande ben har en studie startats där patienterna som opererats med strukturella graft på NUS sedan 2012 följs upp med en NaF-PET.

Exempel 1

Exempel 2 Patient som opererades pga dysplasi i vänster höft för 12 år sedan. Direkt postoperativ infektion som opererades två gånger med spolningar och komponentbyten. Trots det kvarvarande infektion, fistulering och allt sämre klinisk funktion. Under senaste åren är patienten mycket svårmobiliserad pga uttalde smärtor och kraftig inskränkt rörlighet.

PREOPERATIV RÖNTGEN.

Operation med både benchips (gult) och strukturella ben allograft (rött), Gentamicinpellets (lila) och bencement med Vancomycin och Clindamycin (grön). Trots över 8 g Vancomycin lokalt i bengraftet och cement och knappt 500 mg Gentamicin i pellets, påvisar patienten ingen njurpåverkan postoperativt och kräver ytterligare i.v.-behandling med Vancomycin för att komma upp i terapeutiskt serumvärde under första veckan. Vid återbesöket 5 månader postoperativt har patienten betydligt mindre ont, börjat gå korta sträckor med rollator, har betydligt bättre rörlighet och inga tecken för kvarvarande infektion i leden. Röntgen visar ingen resorption av graftet och första tecken till osteointegration av graftet i acetabulum.

Patient med reumatoid artrit. Bilaterala höft- och bilaterala knäproteser. Tidigare protesnära fraktur vänster som opererades med anterior platta, benpackning och titannät. Nu efter fall ny fraktur av distala femur mellan plattan och knäprotesen med relativ splittrat medialsida.

REFERENSER:

PREOPERATIV RÖNTGEN.

DIREKT POSTOP. Två bilder till vänster på bilden ovanför med strukturell benallograft på medialsida och anteriort och en lateral platta med vinkelstabila skruvar. Graften är fastsatta med cerklage. Den högra röntgenbilden är tagen 5 månader postopertivt och visar en bild som vid osteointegration av bengraftet och en stabil fraktur.

På startsidan på www. ortopedisktmagasin.se hittar du referenslistan för den här artikeln.

Volker Otten

Överläkare Benbanksansvarig Umeå Ortopediskt Magasin 4/2016

REFERENSER: På startsidan på www. ortopedisktmagasin.se hittar du referenslistan för den här artikeln.

MENISKEN – att bevara eller icke vara

Det fanns en tid när konsensus var att om diagnosen meniskskada ställdes skulle menisken tas bort för att möjliggöra snabb återhämtning. Ett paradigmskifte har skett och vi vet nu hur viktig menisken är för att skydda ledytan och förhindra tidig artros i knäleden1.

eniskens huvudsakliga uppgifter är att fördela trycket över leden, men även förbättra kongruensen, stabiliteten, proprioception och hjälpa till med smörjning av leden.2-4 Det är därför logiskt att försöka reparera menisken i syfte att bevara den så intakt som möjligt. Det är dock en del utmaningar på vägen till att få ett bra resultat vid försök att bevara menisken.

MENISKKIRURGI I SVERIGE IDAG

Antal menisksuturer har under 2000-talet ökat från ca 3-4 per 100 000 invånare till ca 10 per 100 000 invånare och 2014 utfördes ungefär 900 menisksuturer (Figur 1). I Korsbandsregistret ser man en ökning av antalet menisksuturer från 4% till 12% vid samtidig korsbandsoperation under tiden 2005 till 2015. Variationen mellan olika landsting och olika kliniker är mycket stor. Lägst antal suturer 2014 utfördes i Blekinge och Västmanland och högst antal i Jämtland och Kronoberg (Tabell 1). Statistiken från Jämtland kan vara missvisande då merparten av den artroskopiska knäkirurgin gjordes hos en privat aktör som inte rapporterade in patientdata. En förklaring till den stora variationen i antalet menisksuturer i förhållande till meniskrecektioner på olika kliniker kan vara bristande erfarenhet och intresse. Ersättningsmässigt hamnar menisksuturer i samma DRG-grupp som exempelvis korsbandsoperationer. Det går inte att se några generella skillnader av antalet menisksuturer i förhållande till totala antalet meniskoperationer mellan offentliga och privata enheter, men det finns en tendens att kliniker med specialistkompetens för artroskopisk kirurgi gör en större andel menisksuturer. Internationellt ligger Sverige i mitten av användningen av menisksuturer (Tabell 2). 34 Ortopediskt Magasin 4/2016

FIGUR 1. Antal menisksuturer per år i Sverige 2005-2014.

2014

Antal suturer

Invånare

Antal /100 000

Riket

4,5%

Blekinge län

0,6%

Österrike

24000

8,7

2,8

Uppsala län

0,8%

Tyskland

209000

2,6

Västmanlands län

0,9%

Italien

142000

2,3

Kalmar län

1,1%

Frankrike

120000

1,9

Västerbottens län

1,9%

Belgien

20000

1,8

Östergötlands län

2,0%

Schweiz

15000

8,3

1,8

Örebro län

2,8%

Finland

9900

5,5

1,8

Västra Götalands län

3,1%

England

112000

1,7

Västernorrlands län

3,8%

Sverige

17000

1,7

Gotlands län

3,8%

Ungern

17000

1,7

Hallands län

4,8%

Spanien

77000

1,7

Gävleborgs län

4,8%

Tjeckien

17000

10,5

1,6

Stockholms län

4,9%

Grekland

17000

1,5

Dalarnas län

4,9%

Holland

24000

1,4

Södermanlands län

6,2%

Portugal

13000

1,3

Värmlands län

6,6%

Rumänien

26000

1,3

Kronobergs län

7,0%

Danmark

6600

1,1

Jönköpings län

7,4%

Norge

4800

5,2

0,9

Norrbottens län

7,5%

Polen

30000

0,8

Skåne län

7,5%

Jämtlands län

16,7%

Total

901300

488,2 1,8

TABELL 1. Menisksuturer i förhållande till antal meniskresektioner.

TABELL 2. Antal menisksuturer/100000 invånare i Europa.

translation där det blir ökad stress på den mediala menisken vid insufficiens av det främre korsbandet vilket sannolikt bidrar till att en knäled med en främre korsbandsinsufficiens ofta på sikt får en medial meniskskada.15

TYP AV MENISKRUPTUR

MENISK.

MENISKENS ANATOMI

Menisken är halvmåneformad och i sin tvärsnittsyta triangulär. Den består av fibrokartilaginär vävnad. Kollagenfibrerna (typ 1) i menisken är arrangerade i huvudsakligen två riktningar: längsgående parallellt, med meniskens längsaxel, och radiella fibrer som är arrangerade vinkelrät mot de längsgående.5-7 Blodförsörjningen som är av mycket stor betydelse för meniskläkningen kommer från kapillärplexat runt meniskens kapselnära del.8 Blodförsörjningen är bäst utvecklad i meniskens kapselnära tredjedel som brukar kallas för den röda (eller röd/röd) zonen och är bäst utvecklad i bakhornen. Hos yngre individer är blodcirkulationen generellt bättre. Centralt i menisken förkommer ingen blodförsörjning och den kallas för den vita (eller vit/vita) zonen. Mellan den röda och vita zonen finns en övergångszon som följaktligen kallas röd/vit zon.8, 9 Den mediala och laterala menisken skiljer sig åt ur flera aspekter. Den mediala menisken har en crescentform med ett stort bakhorn och ligger på en konkav tibia. Den fäster in mot mediala kollateralligamentet och avståndet mellan fram- och bakhorn är stort. Den laterala menisken är mer jämnstor och formad som ett C. Lateralt är tibia konvex och den laterala menisken täcker en större andel av tibiaytan än den mediala menisken. I förhållande till den mediala menisken är den laterala menisken mycket mobil. Menisken är upphängd i meniscofemorala (tex Humphrey och Wrisberg) ligament och meniscotibiala/fibulära men även ett främre intermiscalt ligament. Det är av stor vikt att förstå dessa strukturer och att sträva efter att behålla meniskens fästpunkter vid meniskkirurgi för att bibehålla meniskens funktion i knärörelsen. Det är väl känt att belastningen på ledytorna ökar om menisk tas bort och hur mycket menisk som tas bort har betydelse.10,11 Det är också viktigt att komma ihåg att om meniskens förankringspunkter skadas så kan belastningen på ledytan öka lika mycket som vid en total meniskektomi, menisken förlorar sin förmåga att följa med i knärörelsen.12, 13 Menisken har även betydelse som stabilisator i knäleden och t ex så ger en medial bakhornskada ökad inåtrotation av tibia vid flexion medan en medial framhornsskada ger ökad utåtrotation.14 Medial menisk har också betydelse för anterior

Meniskruptur uppstår vanligen efter någon form av vridnings- och/eller djupt flexionsvåld. Kraften som krävs för att menisken ska rupturera, och vilken typ av ruptur som uppstår, kan bl.a. bero på vilken kvalitet menisken har vid olyckstillfället. Även resultatet efter en meniskreparation är beroende av kvaliteten. Därför är det viktigt att nogrannt evaluera meniskrupturens morfologi för att nå bästa möjliga resultat. Längsgående (longitudinella) meniskruptur uppstår vanligen i bakhornen eller undantagsvis i framhornen. Dessa kan utvecklas till en så kallad buckethandle rupture där menisken viks in i leden och kan orsaka låsning. Eftersom mediala meniskens bakhorn är en så kallad sekundär stabilisator i ett främre korsbandsskadadat knä, så är stressen på mediala menisken uppenbar i dessa fall. Kontroll av stabiliteten och i synnerhet främre korsbandets funktion är särskilt viktigt när man finner en longitudinell ruptur i meniskens bakhorn. Det krävs därför speciell eftertanke vid behandling av longitudiella bakhornsrupturer eftersom risken för reruptur, efter sutur, är klart ökad i denna grupp, om korsbandskadan lämnas obehandlad.16 Alltså rekommenderas samtidig främre korsbandsrekonstruktion i dessa fall, speciellt hos unga patienter.16, 17

Radiär meniskruptur uppstår oftast i den vita zonen i övergången mellan främre och mittre tredjedelen av den laterala menisken. Ibland når rupturen till den röda zonen och kan då repareras med sutur, speciellt vid en akut skada hos ung patient. Horisontell meniskruptur kan uppstå antingen i den laterala men ffa i den mediala menisken. Isolerad symptomatisk smärtsam horisontell grad 2 (MRT) skada i mediala menisken, kan också behandlas med sutur.18 Horisontell ruptur är oftare en del av en degenerativ knäledssjukdom. Blandade rupturformer förekommer.

SUTURTEKNIK OCH LÄKNING

En primärt mycket viktig del i meniskreparation/sutur är att återskapa blodcirkulation i det rupturerade området. Var noga med att preparera området väl så rupturytan är som en “färsk skada”. Nästa steg är att skapa en stabil reparation med en bra suturteknik (=fixationsstyrka) följt av en klok rehabiliteringen (=optimal belastning och rörelse genom hela läkningsprocessen). Det finns olika artroskopiska tekniker att använda vid reparation en meniskruptur. De grundläggande teknikerna är “inside-out”, “outside-in” och “all-inside”. Menisken kan av praktiska skäl indelas i tre olika zoner där “all-in-

side”-tekniken är lättast att använda i meniskens bakhorn, “inside-out”-tekniken är att föredra i den mittersta tredjedelen. I menisken framhorn är det “outside-in”-tekniken som gäller för att tekniskt kunna utföra en suturering. Följaktligen är det av stort värde att behärska flera olika suturmetoder för att kunna reparera en omfattande meniskskada.19-21 “Pullout”-styrkan är olika beroende på om du sätter suturen vertikalt (80N) eller horisontellt (56N).22 Det är viktigt att också få suturen att divergera i meniskvävnaden för att få en stabil fixation av rupturen. Ibland är dock det sätt du vill/önskar sätta suturen, alldeles för teknisk komplicerat, så du blir tvingad till en kompromiss. Rupturtyper som på senare år diskuterats mycket är dels den s.k. “ramp lesion” samt “rotavlösning”. Den förstnämnda skadan är, en longitudinell ruptur, lokaliserad i mediala meniskens bakhorn, alldeles i övergången mot kapseln, innan bakre recessen och förbises ofta om man inte noggrannt inspekterar posteromedial kompartment vid artroskopi. Den förekommer hos drygt 15% av patienter med en gammal främre korsbandsinsufficiens och denna skada ska repareras i samband med främre korsbandsrekonstruktionen (Figur 2).

RESULTAT

Resultat efter meniskreparation kan delas in i kortsiktiga kliniska utfall som t.ex andel läkning, och långsiktiga som t.ex subjektiv knäfunktion eller artrosförebyggande effekt. Förekomsten av haveri efter meniskreparation varierar i litteraturen mellan 0–40 %. Den vanligast förekommande definitionen av haveri är ickeläkning med behov av förnyad artroskopi och sekundär meniskektomi (partiell eller total), men vissa studier betraktar även delvis läkta meniskreparationer som en failure. När det gäller kirurgisk teknik så har de äldre bioresorberbara pilarna överlag sämre resultat och används därför i stort sett inte alls längre. För övriga idag vanligt förekommande all-inside-, inside-out- och outside-in-tekniker förefaller resultaten vara likvärdiga. Grant et al jämför i en review inside-out mot all-inside utan att kunna hitta någon signifikant skillnad.23 Flera studier har visat att kapselnära, vertikala, longitudinella, färska rupturer hos yngre (< 40 år) patienter har bättre förutsättningar att läka men detta baseras på små volymer.23, 24 En aktuell studie på 319 patienter som genomgått meniskreparation under en 12-årsperiod på Södersjukhuset bekräftar att de moderna menisksuturerna är överlägsna de äldre pilarna (p=0.007) (Figur 3). Den visar också att förekomsten av haverier för mediala meniskreparationer var 31% jämfört med 11% för laterala meniskreparationer (p=0.001) (Figur 4) vilket står i paritet med tidigare studier och kan förklaras med att den laterala menisken är mer mobil och därmed potentiellt mer förlåtande efter reparation samt att det kan finnas skillnader i belastning och meniskernas Ortopediskt Magasin 4/2016

lastning eller ortosbehov i litteraturen. De rekommenderar avlastning 4 veckor följt av ökande belastning till full belastning efter 7 veckor. American Physical Therapy Association (APTA) publicerade 2010 kliniska riktlinjer efter genomgång av tillgänglig littratur De fann att evidensen för belastningsrestriktion var grad D,33 dvs inga samstämmiga studieresultat finns för att ge rekommendationer om belastning.

2 Behövs rörelserestriktioner efter menisksuturer? ESSKA-boken rekommenderar ökande rörelseomfång upp till 90 grader de första 4 veckorna och över 120 grader efter 7 veckor. Enligt APTA är evidensen svag (grad C) för att ökande rörelseomfång kan rekommenderas.

3 Behövs en ortos efter menisksuturer?

FIGUR 2. Ramp lesion.

kärlförsörjning. I studien noterades även en signifikant lägre risk för re-ruptur vid samtidigt genomförd främre korsbandsrekonstruktion (p=0.033) vilket även är tidigare beskrivet.26-28 (Figur 5). En förklaring till den skyddande effekt korsbandsrekonstruktionen har på meniskreparationen kan vara frisättning av tillväxtfaktorer och stamceller i samband med att bentunnlarna för korsbandsgraftet borras. En annan teori är att en korsbandsopererad patient som regel är mer försiktig med sitt knä efter operationen än vid en isolerad meniskreparation. Antal dagar mellan skada och operation hade inte någon signifikant inverkan på resultatet. En äldre inslagen bucket-handle-ruptur kan omformas och därmed vara svår att reponera samt att kvaliteten på menisken kan försämras ju mer kronisk skadan är, men även tidigare har man sett goda resultat trots reparation av äldre meniskskador.29 Inte heller patientens ålder utföll som en signifikant variabel, vilket kan förklaras med bättre patientselektion hos äldre patienter. Vetskapen om risken för framtida artrosutveckling vid en meniskektomi har ökat intresset för meniskreparationers effekt på lång sikt. I en litteraturgenomgång visade Paxton et al. att patienter som genomgått meniskreparation hade bättre Lysholmvärden jämfört med partiell meniskresektion.25 Även Stein et al. har jämfört partiell meniskresektion mot meniskreparation vid 3 och 8 år och kunde se bättre kliniska resultat för de som genomgått reparation.30 Stein och medarbetare bedömde röntgenologisk artros enligt Fairbanks klassifikation efter outside-in-lagning av menisker. De fann i sin fallserie 60% grad 1-artros efter meniskresektion och 19% bland menisklagade. Barenius och medarbetare undersökte artros i en grupp med 135 patienter med korsbandsskada efter i snitt 14 år. Röntgenologisk artros 36 Ortopediskt Magasin 4/2016

definierades enligt Kellgren and Lawrence klassifikation grad 2 eller mer. Det var 14 mediala menisker lagade med pilar och 42 mediala meniskresektioner. I hela populationen var mediala artrosfrekvensen 57%. Meniskresektion var den starkaste riskfaktorn för artros med odds ratio 4.2 för medial artros. Risken för menisklagade var den samma som för patienter utan meniskskada.37 Bättre KOOS-värden på alla parametrar utom quality-of-life, noterades 10 år efter reparation jämfört med meniskektomi i en studie av Lutz et al.31

REHABILITERING

På många enheter i Sverige används en ortos efter att menisken lagats. En behandlingstradition är rörelserestriktion vid belastning i ortos 0-60 grader under 4 veckor och 0-90 grader under 2 veckor ytterligare. Många rekommenderar inte heller belastade knäböj över 90 grader de första 3 månaderna efter menisklagning. Restriktionen av rörelsen bygger på teorier avseende tryckfördelning i meniskerna från 1970-talet. Frågan är dock vad det finns för modern evidens för dessa behandlingstraditioner. Det korta svaret är att evidensen är svag men att gradvis ökande belastning och rörelseomfång verkar vara en behandlingstradition som finns i hela världen medan ortos inte är lika vanligt internationellt. För att vara med detaljerad kan man ställa fyra frågor:

1 Behövs belastningsrestriktioner efter menisksuturer? Internationellt förespråkar många kliniker och forskare en tid med begränsad belastning efter en menisksutur. Föreningen ESSKA publicerade inför mötet i Barcelona 2016 boken ”Surgery of the meniscus”.32 Enligt den finns inte någon konsensus avseende rörelserestriktion, be-

Varken ESSKA eller APTA har gett några rekommendationer avseende ortos efter menisksuturer. Lind och medarbetare har studerat det postoperativa förloppet efter menisksutur. Patienterna lottades i två grupper, en med rörelserestriktion 2 veckor 0-90 grader och markeringsbelastning, eller till 6 veckor markeringsbelastning i ortos med gradvis ökande rörelseomfång till 90 grader. Sextio patienter mellan 18 och 50 år lottades, 49 följdes upp efter två år. Inga hade kombinationsskador med korsband men populationen var blandad avseende laterala och mediala meniskskador. Vid klinisk misstanke om läkningsproblem utfördes en artroskopi. I gruppen utan ortos fann man 28% menisker som inte läkt och 36% i gruppen med ortos. De konkluderade att det inte var någon ökad risk för försämrad läkning utan ortos.34

4 När är det okej att återgå i aktivitet? Enligt APTA finns en svag evidens (grad C) för att tidig återgång i aktivitet kan tillåtas. Rekommendationen baseras på två studier. Återgång i sportaktivitet som begränsades i 4-6 månader jämfördes med att aktivitet tilläts när patienten önskade35 eller efter att patienten klarade ett funktionellt test.36 Ingen skillnad i re-ruptursfrekvens kunde påvisas. ESSKA har inte gett någon rekommendation.

MENISKERSÄTTNING – SCAFFOLDS

Det finns idag två tillgängliga meniskersättande produkter, CMI och Actifit. CMI (collagen meniscal implant) består av bovint typ 1-kollagen, hyalurinsyra och kondroitinsulfta. Implantatet resorberas på 12-18 månader. Actifit är ett syntetiskt implantat som huvudsakligen består av polyuretan och polyester. Actifit är partiellt resorberbar vilket tar upp till 5 år. Det kan vara indicerat att använda scaffolds vid smärta efter meniskektomi hos en yngre aktiv patient utan knäledsdegeneration. En förutsättning är att det finns en kvarvarande meniskkant samt ett fram- och bakhorn som möjliggör

Arthrex ACP® Therapy – For the Treatment of Osteoarthritis and Sports Injuries Arthrex ACP ® Double Syringe (ACP – Autologous Conditioned Plasma)

Advantages ■ Autologous, regenerative PRP (platelet-rich plasma) therapy

■ Rapid and efficient concentration of platelets within 10 minutes

■ Leukocyte-reduced ■ Closed and sterile system for processing and application

Versatile Use ■ Chronic disease such as osteoarthritis and tendinitis

■ Sports injuries – acute tendon, ligament and muscle lesions

Effect ■ Positive support of the healing process

■ Inhibition of potential inflammatory processes ■ Initiation of regeneration and pain reduction

www.arthrex.com

fixation av implantatet. Patienten bör ha normal alignment och BMI<30. Tanken är att inflöde av celler i implantatet ska medföra regeneration till meniskvävnad vilket är visat att det sker i djurmodeller för båda implantateten.38, 39 För Actifit finns för närvarande endast mindre prospektiva fallserier utan kontrollgrupper som visar resultat på kort till medellång sikt. MRI visar vävnadsinväxt och vid artroskopi efter 12 månader noteras ”meniskliknande vävnad”, VAS och KOOS förbättras.40, 41 Failure ökar över tid och noteras till knappt 40% på 5 år.42

Figur 3.

Figur 4.

CMI har funnits tillgänglig sedan början av 2000-talet och är bättre studerad. Det finns en prospektiv randomiserad multicenterstudie med 311 patienter och 5 års uppföljning där patienter randomiseras till CMI eller partiell meniskektomi. De skiljer på en grupp som får CMI vid fynd av meniskskada och en grupp som först genomgår en meniskresektion men opereras i ett senare läge pga kvarvarande smärta; akut vs kronisk. Signifikant bättre subjektiv funktion noteras i CMI-gruppen hos patienter i den kroniska gruppen men ej de som fått CMI ”förebyggande”.43 I en mindre studie med 25 patienter finns 10 års uppföljning där fortsatt god funktion utan artros noteras med två reoperationer.44 Meniskersättande kirurgi med scaffolds får fortsatt anses vara experimentellt och vi vet inte säkert om det förebygger artros på sikt. CMI är bättre studerat och förefaller också ha bättre resultat. Mer forskning behövs. Det skulle kunna övervägas hos en yngre patient med tidigare partiell meniskresektion och subjektiva symtom i form av belastningskänslighet. De fallstudier som finns noterar symtomlindring i denna patientgrupp och vi vet att artrosrisken är stor. Det är viktigt att komma ihåg att rehabiliteringen är lång och lättare idrott såsom jogga, cykla, simma tillåts tidigast efter 6 månader. Vi har erfarenhet av att operera ett fåtal patienter med CMI där indikationen har varit en ung patient där en stor del av en menisk har tagits bort och subjektiva symtom och våra resultat på kort sikt är goda med MRT-fynd som tyder på inläkning av menisk och patient med god knäfunktion (Figur 6).

MENISKTRANSPLANTATION - ALLOGRAFT

Figur 5. 38 Ortopediskt Magasin 4/2016

Under 1980- och första delen av -90-talet utfördes menisktransplantationer med allograft som öppna ingrepp men sedan 15-20 år är den dominerande tekniken artroskopisk. Centra i Belgien och USA har tidigare varit dominerande men sedan ca 10 år genomförs ingreppen i de flesta länder, fast oftast begränsat till specialiserade centra. Den svenska erfarenheten har dock varit och är alltjämt ytterst begränsad. Det senare beror sannolikt på en allmänt konservativ hållning, bristande intresse och kunskap och inte minst bristande klinikuppbacking för detta förhållandevis komplicerade ingrepp. Detta även i kombination med svårigheten att

få tillgång till allograft vävnad samt den stora kostnaden. Det finns ett stort antal studier, om än de flesta med level 4-evidens, som presenterar långtidsreultat samt överlevnadskurvor med förhoppningsfulla resultat. I en review-artikel publicerad i KSSTA 2015 av Smith et al ingick 35 studier omfattande 1374 knän varav 53% laterala och 47% mediala menisker. Medeluppföljningstiden var 5,1 år och haverifrekvensen definierad som resektion av den transplanterade menisken eller TKR var 10,6% och komplikationsfrekvensen var 14%. I samma studie identifierades en tydlig skiljelinje avseende reultaten mellan de patienter som hade broskförändringar grad 1-3a och de med 3b eller mer enligt ICRS broskskattningsskala där den förra gruppen hade signifikant bättre överlevnadskurvor.45 2015 presenterade en internationell konsensusgrupp, med representanter från USA och Europa, sin rapport.46 Följande indikationer rekommenderas: • Unikompartmentell smärta efter total eller subtotal meniskektomi • Adjuvant procedur vid broskreparation/ kirurgi • Ajuvant procedur till revisions ACL-rekonstruktion för att förbättra ledstabiliteten Avsaknad av menisk är således en anledning till menisktransplantation men rekommenderas ändå inte i ett asymptomatiskt knä. Ideal patient skulle enligt konsensusgruppen vara: • Ålder < 50 • Minimal chondrosis/broskpåverkan, max ICRS grad IIIa • Stabilt knä eller samtidig ligamentrekonstruktion • Ingen malalignment eller samtidig osteotomi • Ej obes och väl motiverad patient • Icke rökare Förväntningar efter menisktransplantation med allograft kan sammanfattas med symptomfrihet vid ADL aktivitet samt avsaknad av smärta och svullnad. Eventuell förmåga till lätt sportaktivitet är att betrakta som en bonus. Intensiv sportaktivitet däremot avrådes ifrån pga re-rupturrisken och patienterna måste vara medvetna om att reoperationer med mindre finjusterande åtgärder förekommer i ca 30% av fallen. Dock har man erbjudit en biologisk lösning och förhoppningsvis förlängt tiden fram till knäplastiken. Graden av broskskydd är inte belagt med hög evidens men studier, från inte minst djurmodeller, har indikerat en broskskyddande förmåga. Rent tekniskt finns tre olika principer för kirurgi; • Suturer i båda meniskändarna genom bentunnlar utan benpluggar • Benblock i båda meniskändar fixerade

Anders Stålman

Med Dr, Överläkare1

Erik Rönnblad Specialistläkare1

FIGUR 6. Mätning för CMI och CMI på plats.

i bentunnlar • Ett större benblock mellan båda meniskrötterna som fixeras i en fåra i tibia

Magnus Forssblad

I samtliga fall sys därefter menisken med multipla suturer mot kapseln mellan meniskrötterna. Ingen av dessa tre metoder har visat sig överlägsen den andra och den mest använda metoden tycks vara alternativ nr 1.47

Docent, Överläkare3

Som ett led i att förenkla och minska allograftkostnad och ändå använda samma biologiska koncept startar nu efter aktuellt etiskt godkännande en studie på Södersjukhuset där vi ämnar använda dubblerad semitendinosussena som autologt menisktransplantat. Tekniken kommer då likna den i alternativ 1 ovan.

Karl Eriksson

Docent, Överläkare2

SAMMANFATTNING:

Menisken har stor betydelse för belastningsförhållanden i knäleden men är även viktig för stabilitet och proprioception. En meniskektomi ger stor risk för artrosutveckling och meniskbevarande kirurgi, sutur när det är möjligt, minskar denna risk. Om menisken inte kan lagas bör man sträva efter att ta bort så lite som möjligt och behålla meniskens förankringspunkter. Det finns många metoder för menisksutur. De idag knappt förekommande meniskpilarna har dåligt resultat men för övriga metoder finns inga säkra belägg för skillnader i resultat. Metod får väljas utifrån vilken del av menisken som ska sutureras. Det finns ingen hög evidens för hur snabb rehab som kan rekommenderas eller för om ortos ska användas. Vanligen rekommenderas begränsad flexion med succesiv ökning första 6 veckorna till 90 grader och även att undvika djup flexion i tre månader. Vid kvarstående subjektiva besvär efter meniskresektion och avsaknad av generell leddegeneration kan meniskscaffolds eller menisktransplantation med allograft övervägas. Patienten bör då remitteras till specialistcentra.

Björn Barenius

Med Dr, Överläkare 2

Björn Engström

Docent, Överläkare1 1

Capio Artro Clinic, Centrum för idrottsskadeforskning och utbildning, Sophiahemmet, Stockholm 2 Södersjukhuset, Stockholm 3 Centrum för idrottsskadeforskning och utbildning, Stockholm Ortopediskt Magasin 4/2016

NYHET

Push ortho fotledsortos AFO Push ortho AFO är en helt ny droppfotsortos som både stabiliserar foten för supination- och pronationsinstabilitet samt underlättar en normal gång. Tack vare de två bandkonstruktionerna, oelastiska i kombination med

Säker hälisättning Säker hälisättning vid en neutral fotposition.

Fotisättning Kontrollerad plantarﬂexion med hjälp av elastikbanden.

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com Flötviksvägen 17, 165 72 Hässelby

elastiska, uppnås denna unika fördel. Push ortho AFO är mycket lätt och passar i de ﬂesta typer av skor. Den kan användas som nattskena och beroende på underlag så kan den fungera bra även utan sko.

Belastningsfasen Stabil position genom en inramad och bilateral bandkonstruktion. Dorsalﬂexion är möjlig, vilket skapar en eﬀektiv gång.

Fråntryck Fotisättning via framfoten är möjlig tack vare en ﬂexibel sula.

Svingfasen Dynamisk dorsalﬂexion med hjälp av elastikbanden.

Debatt:

Störst är inte alltid bäst Bra uppföljning är viktigare än registers storlek. Här är några funderingar med anledning av stora randomiserade prövningar inom vardagsortopedin i England och om kvalitetsregisters användbarhet.

e flesta proximala humerusfrakturer eller luxerade fotledsfrakturer blir inte bättre av kirurgi än av icke-operativ behandling. Det framgår av nya, pragmatiska randomiserade studier från England, publicerade i JAMA. En ”pragmatisk” studie sker inom ramen för rutinsjukvården och med rutinsjukvårdens inklusionskriterier. De ovannämnda studierna samordnas i Oxford, och ytterligare ett drygt tiotal är igång. I Sverige har Ortopedtraumatologiska sällskapet bildat ett nätverk för stora randomiserade studier (märkligt nog med ett engelskt namn). Även andra specialistföreningar i Sverige har liknande planer. I Oxford har man valt att vända sig direkt till kollegorna på vanliga kliniker ute i landet, snarare än universiteten. Forskningssköterskor reser till de olika sjukhusen och hjälper till. Man ger en form av diplom till dem som inkluderar patienter, som de kan ha i sitt CV. Pragmatiska randomiserade studier tar sig an delvis samma typer av forskningsfrågor som våra kvalitetsregister gör. Registerforskningen har varit en guldgruva i flera årtionden, men nybyggartiden är över och de mest intressanta fynden kan möjligen redan vara gjorda. Kanske borde en del av pengarna och arbetet nu flyttas över till pragmatiska randomiserade studier istället. Det kan åtminstone vara skäl att fundera över hur man ska optimera registerforskningen, så att vi får ut bästa möjliga information ur kvalitetsregistren i förhållande till besvär och kostnader. I nummer 1 av Ortopediskt Magasin 2016 önskar flera författare se en ökad täckningsgrad i frakturregistret (både data från alla kliniker i landet och fullständiga ingångsdata på varje patient). Jag undrar varför: Vad kan vi få reda på om täckningsgraden är 100 procent, som vi inte kan få reda på redan nu? Hög täckningsgrad är viktig för skatteverket. Deras datainsamling är till för över-

KONTROLL KRÄVER ANDRA redskap än rättvisande jämförelser. Illustration: Per Aspenberg

vakning och kontroll. Forskaren skiljer sig från övervakaren och kontrollanten genom att han är ute efter generella slutsatser. Man kan tycka att ett register behöver hög täckningsgrad för att bli representativt och därmed ett bra underlag för slutsatser; men representativitet behöver inte vara något att sträva efter. Det kan vara en nackdel: Antag att man vill undersöka det principiella påståendet att journalister hyser vänsteråsikter i högre grad än andra. Om man då intervjuar ett representativt urval av befolkningen, kommer man kanske att få 2 journalister och 998 andra i sin undersökning. Den statistiska styrkan blir dålig. Bättre då att söka upp 50 journalister och jämföra dem med 50 andra, slumpvis utvalda personer. Då får vi antagligen en generaliserbar bild av journalisters åsikter, och det fordrar bara hundra intervjuer i stället för tusen. Alternativet att bygga upp ett åsiktsregister för hela befolkningen (gud förbjude) skulle knappast vara mycket bättre, eftersom det är principen, inte individerna, vi är ute efter. Om vi däremot vill undersöka om journalisters åsikter påverkar karriären, måste vi få tag i samma 50 personer igen, något år senare, för att se hur det gått för dem. Karriären (eller åsikterna) kan tänkas påverka viljan att svara, så därför kan vi inte acceptera några större bortfall. Att få in svar på uppföljningen är mycket viktigare än den ursprungliga täckningsgraden. Svar ifrån 100 frakturpatienter kanske man kan tjata till sig, men tiotusentals? Svarsfrekvensen är avgörande för kvalitén, och förmodligen kan detta bli den svagaste länken i registerkedjan. Innan man lägger ner resurser på att öka täckningsgraden bör man nog fundera över vad man ska använda frakturregistret till. Register är inte gratis. Visst kunde det ha intresse att veta hur många axelfrakturer som opereras på det ena eller andra sättet, men bara om det kan leda till bättre beslutsunderlag när vi står inför nästa patient med en axelfraktur. För 10 år sedan opererades många axelfrakturer i Linköping, men väldigt få i Norrköping. Jag argumenterade för att man skulle efterundersöka ett slumpurval från båda städerna och se om det var någon skillnad i resultatet. Denna studie genomfördes aldrig, eftersom de socioekonomiska skillnaderna mellan städerna gjorde att en skillnad i behandlingsresultatet inte skulle kunna tolkas. Visst kan man justera för en mängd sådana snedvridande faktorer i sin analys,

men det fordras stora, tydliga skillnader i behandlingsresultat för att man ska tro på dem. I all synnerhet gäller väl detta om man ska jämföra operativ och icke-operativ behandling. Om man inte har randomiserat, kan ju signifikanta p-värden bero på att okända skillnader mellan grupperna har påverkat behandlingsvalet. Okända faktorer kan man inte justera för i analysen. Finessen med randomiserade studier är att skillnaden mellan två behandlingar bara kan ha två förklaringar: Behandlingen eller slumpen. Och vi kan lätt räkna ut slumpens sannolika bidrag med enkla statistiska metoder. Om det t ex råkar bli fler rökare i den ena behandlingsgruppen så är det inget bekymmer: Det beror på slumpen, vars inflytande vi ju redan har beräknat. Att randomisera inom ramen för ett register vore ett utmärkt sätt att genomföra pragmatiska randomiserade studier, men det fordrar en uppföljningsgrad som är svår att uppnå: Det är förmodligen bättre med ett litet antal medarbetare, som verkligen lyckas följa upp patienterna, än med ett komplett rikstäckande register med ofullständig uppföljning. För att veta om det är en bra idé att kosta på en ökad täckningsgrad i Frakturregistret behöver man klargöra vilka forskningsfrågor som ska besvaras. Kanske bör man använda registret i sin nuvarande storlek för att försöka få fram allmängiltiga svar på frågor av typen: Är behandling A generellt bättre än behandling B? Sedan kan man bedöma hur mycket bättre svaren skulle blivit med en ökad täckningsgrad. Tillskapandet av Frakturregistret är en mycket berömvärd insats från initiativtagarna, och registret kan ge utmärkt kännedom om våra behandlingsmönster, även utan att vara komplett. Frakturkirurgins kostnadseffektivitet kommer att bli ett brännande ämne framöver, och då behöver vi veta vilka operationer som gjorts. Men vi behöver också veta vilka som behöver göras.

Per Aspenberg

Professor ortopedi Linköpings Universitet Ortopediskt Magasin 4/2016

FRÅN ORTOPEDIVECKAN ... Referaten från Ortopediveckan 2016 i Visby blev oväntat många och därför fick några alster flyttas till det här numret på grund av utrymmesbrist. Här kan du läsa dessa intressanta referat och tänka tillbaka på de varma sensommardagarna i slutet av augusti.

Vad är nytt inom kirurgi av sarkom och benigna tumörer?

yftet med artikeln är att belysa internationella och nationella nyheter inom tumörortopedin. Majoriteten av de övergripande ämnena är hämtat från en översiktsartikel i JBJS.1 EWING SARKOM

Vi har lärt oss allt mer om biologin vid Ewing sarkom, men trots att Ewing sarkom är starkt associerat med en translokation mellan kromosom 11 och 22, som anses vara drivande i tumörutvecklingen, så har inga nya onkologiska behandlingar tillkommit. Överlevnadskurvan har därför sedan decennier tillbaka planat ut på ca 70% för patienter utan metastatisk sjukdom vid diagnos. Det har länge varit omdiskuterat huruvida strålbehandling och kirurgi är likvärdiga vad gäller lokal tumörkontroll, men nyare studier visar att strålbehandling leder till fler lokalrecidiv men att det funktionella bortfallet är mindre jämfört med kirurgi2. Den rådande rekommendationen är därför att kirurgisk lokalbehandling bör eftersträvas, men måste vägas mot den förväntade morbiditeten med det planerade ingreppet. 30% av Ewing sarkomen sitter primärt i bäckenet eller kotpelaren där kirurgi är förbundet med hög morbiditet, varför den primära lokalbehandlingen fortfarande kommer att förbli föremål för diskussioner under lång tid framöver. En relativt nyligen publicerad studie visar glädjande nog att 84% idrottar regelbundet efter extremitetsbevarande kirurgi i nedre extremiteten. Bäst funktion sågs efter diafysära tibiaresektioner och tumörproteser kring knäet. Sämst funktion observerades vid bäckenresektioner.3

OSTEOSARKOM

Liksom för Ewing sarkom så har multipla studier ökat vår förståelse av patofysiologin vid osteosarkom. Flera nya potentiella behandlingar har därför uppkommit. Det mest intressanta är förmodligen så kallade immunmodulerande behandlingar.4 Optimismen 42

Ortopediskt Magasin 4/2016

kantas dock av försiktighet då tidigare lovande nya behandlingar ej har givit någon överlevnadsvinst i randomiserade multicenterstudier. Kirurgisk marginal är avgörande vid behandlingen av osteosarkom. En retrospektiv studie visade att kirurgisk marginal var kopplad till fler lokalrecidiv och försämrad överlevnad.5 En annan studie visade att vid lokalrecidiv är 10-årsöverlevnaden enbart 13%.6 Ledbesparande kirurgi, dvs. resektioner där epifysen kan sparas varefter den metafysära defekten rekonstrueras med allograft, autograft eller protes, har ökat i popularitet. En sådan resektion innebär att marginalen oftast inte blir så vid som vid traditionell excision, där epifysen inte sparas. Med tanke på betydelsen av lokal tumörkontroll, så har frågan naturligt nog ställts huruvida ledsparande kirurgi leder till fler lokalrecidiv. En studie redovisade lokalrecidiv vid ledsparande kirurgi och rekonstruktion med allograft i 9% av fallen, vilket inte är ökat jämfört icke ledbevarande kirurgi.7

MJUKDELSSARKOM

En artikel i JBJS visade att oplanerade operationer utanför tumörcentra fortfarande är vanliga, trots att det länge har varit känt att morbiditeten är avsevärd lägre om patienten handläggs på ett tumörcentrum från början. I artikeln poängterades att operation utanför ett sarkomcentrum leder till ett ökat behov av lambåkirurgi, och att intralesionellt exciderade tumörer bör följas upp med utvidgad excision hellre än med strålbehandling.8 De flesta sarkom i Skandinavien kommer dock orörda till ett sarkomcentrum, och artikeln bekräftar således bara att vi fortsättningsvis bör sträva efter att behålla den goda rutinen vi har med att remittera alla djupt belägna mjukdelstumörer i rörelseapparaten eller ytliga tumörer större än 5 cm.

BENIGNA TUMÖRER

Den för många ortopeder kända förkortningen PVNS (pigmenterad vilonodulär synovit) ersätts med förkortningen TSGCT (tenosynovial jättecellstumör).

REFERENSER:

På startsidan på www. ortopedisktmagasin.se hittar du referenslistan för den här artikeln.

Nyheten med denna benigna mjukdelstumör, som ofta lokaliseras till knäleden, är att man påvisat att tumörutvecklingen drivs av att proteinet CSF1 (colony stimulating factor) binder till CSF1 receptoren som cellen själv uttrycker, vilket leder till ökad celldelning. Man har nu tagit fram en målriktad behandling som ej finns på marknaden än, men som selektivt blockerar denna bindning.9 Förhoppningsvis kan denna medicinska behandling i framtiden bli ett komplement till kirurgi vid den svårbehandlade recidiverande diffusa formen av TSGCT. För GCT (jättecellstumörer) i ben har vi sedan några år tillbaka haft ett medicinsk behandlingsalternativ i form av en rank ligand hämmare känd som Denosumab (Prolia eller Xgeva). Denna antikropp hämmar effektivt de osteoklastlika cellerna som är centrala i den aggressiva bendestruktion som finns vid denna tumörform. Vi vet nu att långvarig behandling med rank ligand-hämmare är associerad med allvarliga biverkningar så som skelettnekroser i käkbenen och att tumörerna oftast börjar växa en tid efter att behandlingen sätts ut.10 Behandlingen har dock helt klart haft en plats vid behandling av tumörer som lokaliserats till bäckenet eller kotpelare. Vad gäller aneurysmala bencystor (ABC), så har injektionsbehandling med polidocanol använts i Sverige i snart 10 år.11 Då några större nackdelar till denna behandling ej har observerats, så har behandlingen blivit rutin i Sverige. Internationellt dominerar dock fortfarande kirurgiska alternativ.

REKONSTRUKTIONER MED ALLOGRAFT

Ett tumörcenter i Argentina har stor erfarenhet av allograft och redovisade i en studie med 673 patienter en infektionsfrekvens på 9% vid rekonstruktion med massiva allograft. 82% av de infekterade allograften behövde opereras bort. Författarna rekommenderade att man byter till tumörprotes vid infektion av allograft, då fler av reoperationerna

med allograft reinfekterades jämfört med reoperationer med tumörprotes.6

REKONSTRUKTIONER MED AUTOGRAFT

Internationellt har excision av en primärtumör, behandling av tumören utanför kroppen och reimplantation använts i flera år, särskilt populär har metoden varit i Asien. Den extrakorporala behandlingen kan bestå av bestrålning, autoklavering, pastörisering eller frysning med flytande kväve.12-15 Ett fåtal fall med extrakorporal bestrålning har gjorts i Sverige, och konklusionen är att pseudartrosrisken är hög. Metoden, liksom alternativen, medför också hög risk för andra komplikationer. Rekonstruktion med tumörproteser Tumörproteserna har utvecklats och de funktionella resultaten har sannolikt förbättrats. Tumöroperationer hos en i regel ung patientgrupp, som i många fall även får immunsupprimerade behandling parallellt, är dock förenade med relativt höga komplikationsfrekvenser. I de flesta moderna studier redovisas är en infektionsfrekvens på ca 10% och postoperativa protesinfektioner utgör därmed den vanligaste komplikationen. Det är dock få infektioner som leder till amputation.

Protesöverlevnaden för rekonstruktioner i undre extremiteterna ligger på mellan 60-70% efter 10 år.16, 17 Rekonstruktioner efter tumörkirurgi i bäckenet är särskilt utmanande då komplikationer är mycket vanliga och de funktionella resultaten begränsade. Rekonstruktioner med specialtillverkade proteser har blivit allt mer tillgängliga både för tumörkirurger och för revisionskirurger. Proteser har satts in vid några tumörcentra i Sverige, men leveranstiden för protesen som för övrigt är mycket kostsam, är uppemot 2 månader. Fortfarande är det oklart om det funktionella resultatet är bättre än för de betydligt billigare och mer lättillgängliga standardproteserna för bäckenet eller andra alternativ.

kan då göra en fysdistraktion med en extern fixation enligt en metod först beskriven av Canadell.18 Efter att fysen har separerats från metafysen, excideras tumören. Den metafysära defekten som då uppstår, rekonstrueras med en proximal diafysär osteotomi och bentransport. Några få fall har gjorts i landet och konklusionen är att metoden ställer stora krav på både kirurg och patient då bentransporten tar lång tid och operationskrävande komplikationer är vanliga. Metoden lämpar sig för yngre barn där alternativen är amputation eller insättning av en växande tumörprotes. Om fördelarna vid metoden överstiger nackdelarna, återstår att se.

REKONSTRUKTION MED BENTRANSPORT HOS BARN

Metoden utnyttjar den ökade kompetensen vid deformitetskirurgi och benförlängning som vuxit fram på sistone i Sverige och i världen för övrigt. Metoden har använts i de fall när tumören, som oftast sitter metafysärt, inte växer helt ned till epifysen. Man

Asle Hesla

Specialistläkare Karolinska Universitetssjukhuset

Patello-femoral instability:

Bridging past to present

Med ett brinnande engagemang tog Professor Elisabeth Arendt, University of Minnesota USA, med auditoriet på en tidsresa från 80-talets mitt fram till dags datum i handläggning av patellofemoral instabilitetsproblematik.

raumatisk patellaluxation drabbar ca 1: 1 000 barn under 15 år. Med tydlig incidenstopp i tonåren och en recidivfrekvens upp mot 50% har tillståndet förbryllat oss ortopeder i generationer. Efter bästa förmåga har vi navigerat sig fram mellan hundratals operationsmetoder med varierande framgång. Många i auditoriet kände väl igen den historiska återblicken där man tidigare erbjöd samma behandling för alla – extensiv friläggning, vanligtvis korrektion av Q-vinkeln, medial raphi och lateral release. I slutet av 80 talet beskrevs principiella anatomiska, radiologiska riskfaktorer för patellainstabilitet; trochlea dysplasi, patella alta, patellar tilt och ökat TT-TG-avstånd blev vedertagna begrepp. Trots att anatomiska riskfaktorer diskuterats relativt länge är deras inbördes betydelse för beräkning av recidivrisk inte fullständigt klarlagd. Under AAOS 2016 presenterade Professor Arendts forskargrupp en prediktionsmodell för recidiv. Förekomst av öppna tillväxtzoner, trochleadysplasi respektive tecken på patella alta utgjorde högre risk för recidiv, medan man inte fann någon könsskillnad. Noggrann kartläggning av riskfaktorer ligger också till grund för behandlingsstrategi och val av kirurgisk metod. För att erbjuda

en individualiserad handläggning vid recidiverande patellaluxation lyftes principerna ”Alignment, Containment and Load sharing” som kirurgisk strategi. En anatomisk och biomekanisk beskrivning av det mediala patellofemorala ligamentet (MPFL) – ”drottningen av patellofemoralleden”– gavs och principer för kirurgisk rekonstruktion av MPFL presenterades. Professor Arendt betonade också vikten av klinisk undersökning för bedömning av ledlaxitet, avvikande rörelsemönster och bristande neuromuskulär kontroll såsom exempelvis funktionell knävalgus vid knäböj och förlust av gluttealmuskulatur. Betydelsen av pre- och postoperativ rehabilitering demonstrerades på ett ytterst elegant manér när föredraget avslutades med ”the pelvic bridge” – en utmaning för oss alla. Under torsdagen presenterades kirurgiska komplikationer efter patellastabiliserande kirurgi. Vid MPFL-rekonstruktion uppgår komplikationsfrekvensen till 26 % varav patellafraktur är en av de vanligast förekommande. För att minska risk för komplikationer fick vi konkreta operationstekniska tips; positionering av MPFL-graft vid patella (proximala 50 %) och på femur (Schöttles punkt) bör ske

med ledning av genomlysning och graftet fixeras med rätt längd genom att pre-operativt testa isometrin. Professor Arendts ”take home messages” får lotsa oss från dåtid till nutid vid handläggning av patellofemoralledsinstabilitet: – Noggrann pre-operativ planering. • Bedöm styrka, rörlighet och muskelfunktion • Kartlägg anatomiska radiologiska riskfaktorer för patellainstabilitet – Noggrann kirurgisk teknik. • Lokalisera anatomiska strukturer och använd genomlysning – Samarbeta med fysioterapeut och bedöm funktionsnivå innan återgång i idrott.

Eva Bengtsson Moström

Överläkare Barnortopeden Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 4/2016

Bakjoursfrågan 4/2016

Rätt svar på bakjoursfrågan 3/2016

12 årig idrottsaktiv pojke söker med sex månaders anamnes på belastningssmärtor i foten samt hälta, utan föregående trauma. I status noteras haltande gång och en fot utan svullnad men med lokal ömhet över fotryggen lateralt. Det noteras ett normalt rörelseomfång talocruralt men inskränkt rörlighet subtalärt. Slätröntgenbild till höger. Diagnos? Vidare utredning och behandling? Skicka ditt svar till: redaktionen@ortopedi.se senast den 15 februari 2017. Tack till Per Bosemark i Lund som bidragit med bilder och faktaunderlag.

Lathunden uppdateras! SOF:s lathund uppdateras – vi tar gärna emot synpunkter på sofkansli@ortopedi.se

Rätt svar: Främre axelledsluxation hos äldre patient med tuberkulum majus-fraktur är ofta associerat med ockult collum anatomicum fraktur. CT-kartläggning kan övervägas. Reposition görs förslagsvis på operationsavdelning med muskelrelaxantia och genomlysning. Risken vid ”vanligt” repositionsförsök på akutmottagningen är annars att man reponerar humerusskaftet men har en flerfragmentsluxationsfraktur som resultat. Vid litet caputfragment blir detta då ett axelprotesfall. Vid skärskådning av luxationsbilden ses den ockulta frakturen i collum anatomicum i detta fall. Repositionsförsök på akutmottagningen resulterade i frakturluxation.

Vinnare av bakjoursfrågan i OM 3/2016 är: Mikael Wirqvist, Specialistläkare i Nyköping. En snygg fluga till nyårsfesten kommer på posten!

Nya SOF-medlemmar Johan Lagergren, Alingsås Herbert Keus, Gävle Erik Wahren, Göteborg

Karin Svensson, Göteborg Cecilia Söderqvist, Umeå Goran Varda, Åland

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt: Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

Ortopediskt Magasin 4/2016

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Mats Reinholdz m.reinholdz@heraeus.com www.heraeus-medical.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEOALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

DePuy Synthes Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Benjamin Negash benjamin.negash@ episurf.com www.episurf.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@conmed.com www.conmed.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@ smith-nephew.com www.smith-nephew.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

DonJoy OA Bracing Quality of life for all

Dokumenterad effekt hos patienter med knäartos Patienter med enkammarartros kan ofta inte utföra dagliga aktiviteter, arbete eller sport. Genom att använda knäortos med 3-punkts teknologin förflyttar man belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vilket ger smärtlindring. Studier har visat effekten av knäortoser Vetenskapliga studier av enkammarartros visar att 70-80% av alla patiener uppnådde förflyttning av belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vid användning av en avlastande knäortos. Man har också funnit att det finns en 100% samband mellan kondylär separation och smärtlindring. Adjustable OA Defiance

OA Adjuster III

OA Nano

OA Reaction

OA Lite

Kontakt din produktspecialist för att boka ett möte *The effectiveness of Self-Adjustable Custom and Off-the-Shelf Bracing in the Treatment of Varus Gonarthrosis – Draganich, Reider, Rimington, Piotrowski, Mallik, Nasson, J Bone Joint Surg Am. 88:2645-2652, December 2006.

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

*In Vivo Three Dimensional Determination of the effectiveness of the Osteoarthritic Knee Brace: A Multiple Brace Analysis. Nadaud, Komistek, Mahfouz, Dennis and Anderle, J Bone Joint Surg Am. 87:114-119, 2005.

SOF-nytt

fter åtta år i föreningens styrelse, varav fem år som ordförande, lämnar Li Felländer-Tsai vid årsskiftet över ordförandeskapet för SOF till Magnus Karlsson. Li fortsätter driva våra frågor som ordförande för Nordisk Ortopedisk Förening (NOF). FOTO: Dennis Ersöz

Li Felländer-Tsai Internationell ortopedisk utblick

Ortopediskt Magasin 4/2016

Vad var viktigt för dig att lyckas med när du började som ordförande? – Absolut viktigast var att få föreningens ekonomi i balans så att vi har en stabil grund att stå på för att fortsätta driva våra frågor. När jag blev ordförande hade jag varit utbildningssekreterare under tre år och implementerat den då nya målbeskrivningen. Utbildnings- och fortbildningsfrågorna var också något jag ville fortsätta utveckla.

Vad har hänt i föreningen under de här fem åren? – En viktig sak vi gjort är att arbeta för att väcka lusten för ortopeder att leda. 2014 ordnade vi tillsammans med IFL Handelshögskolan en ledarskapskurs för yngre ortopeder. Det är en fråga jag hoppas SOF fortsätter att driva. Det är viktigt för specialiteten att vi har ortopeder på ledande roller. Vi har också haft en generationsväxling på Ortopediskt Magasin. Efter många års arbete lämnade Börje Olsson och Anders Wykman över till Erik Lind och Linda Linnskog Rudh. I samband med det gjorde vi om tidningens design och upplägg. Ungefär samtidigt började vi publicera delar av Acta Orthopaedica i OM, det var ett sätt att binda samman våra skrifter och lyfta vetenskapen. Utbildningsfrågorna har varit något av en röd tråd och är ett huvuduppdrag för SOF. Som ordförande har jag stöttat Hans Mallmins viktiga arbete med att utarbeta den nya ST-utbildningen och målbeskrivningen. Vi har också börjat bjuda in studierektorerna till professorsoch verksamhetschefsmötet under Ortopediveckan. Tanken är att skapa ett forum där verksamhetschefer och studierektorer kan diskutera utbildning – ett fortfarande minst lika aktuellt ämne. Vad som händer inom EU påverkar oss allt mer. Som nationell delegat i EFORTS utbildningskommitté har jag varit med i arbetet med den europeiska målbeskrivningen som fastslogs 2015. Tack vare träget förberedelsearbete kunde vi till Ortopedveckan i Falun för första gången införa EACCMEackreditering. Det var ett viktigt steg för att närma oss övriga EU-länders fortbildningssystem. En annan internationell trend är jävsdeklarationer, vilket inte minst märks inom AAOS. Detta är också något vi infört under de här åren.

Vad hoppas du på för föreningen framöver? – Att baksjoursskolan kommer igång och får bred uppslutning bland verksamhetschefer! Vissa grannspecialiteter erbjuder liknande kurser och de är mycket uppskattade. Jag hoppas också på att SOF kan ge ett stöd till duktiga eldsjälar att utforma och ge ST-kurser av riktigt hög kvalitet.

Li Felländer-Tsai Yrke: Professor och överläkare i ortopedi vid KI Ålder: 51 år Familj: Maken Göran, barnen och bonusbarnen Shannon, Philippa, Mac, Jacob, Anna och Charlotte samt 8 härliga bonusbarnbarn Bor: Stockholmsförort Utbildning: Docent 1996, specialist i ortopedi 1999 och utnämnd till professor och överläkare i ortopedi, oktober 2006 Om jag inte valt ortopedi: Det fanns många spännande alternativ att välja mellan. Pilot kanske? Senast lästa bok: 179 år av ensamhet Otippat intresse: Reservdelar och tillbehör till elgitarrer samt upphovsrätt inom musikproduktion

Ännu en aktuell fråga är spårbarhet av implantat. Arbetet är i sin linda och jag tror SOF kommer spela en viktig roll inför det kommande EU-direktivet. En mycket viktig fråga är också att behålla professionens inflytande och allmänhetens förtroende för kvalitetsregistren. Och så ser jag fram emot att se SOF som värd för Svenskt kirurgiskt råd, våren 2017.

Vad ska du göra nu? – Jag kommer fortsätta att driva ortopedins frågor, men med internationellt perspektiv. Jag är nytillträdd ordförande i Nordisk Ortopedisk Förening (NOF) där Sverige, Norge, Danmark, Finland, Estland, Litauen, Island och Nederländerna ingår. Ambitionen är ökat samarbete mellan länder med liknande sjukvårdssystem, och att lyfta utbildning och vetenskap. Arbetet har rivstartat med att se över organisationen och relationen mellan NOF och Acta Orthopaedica. En annan viktig fråga är patientsäkerhet och, även på nordisk nivå, spårbarhet av implantat som finns i ett kommande EU direktiv och därmed rör oss alla. Utbildning och fortbildning är ytterligare ett viktigt fokusområde. Vid NOF-mötet i Linköping i år gavs en nordisk ST kurs i proteskirurgi. Nästa nordiska ST kurs handlar om ryggsjukdomar och äger rum på Island i juni 2018. Att vidga sina perspektiv under ST och träffa kollegor i andra länder rekommenderas varmt. Slutligen arbetar jag inom UEMS vidare med kriterier för ST-studierektorer/handledare och utbildande kliniker/nätverk. SPUR har varit framgångsrikt och det är viktigt att lyfta detta i ett internationellt perspektiv.

Erik Lind

Redaktör Ortopediskt Magasin

SOIF-hörnan

Ortopedteknikernas höstmöte

rets höstmöte med Ortopedtekniska branschrådet hölls i de vackra lokalerna på Norra Latin i Stockholm en oktoberkväll. Tidpunkt och plats var ordnat så att även Sveriges Ortopedingenjörers Förening kunde ha sitt årsmöte när många av oss ändå var samlade. Efter bra möten avslutades kvällen med trevligt mingel och mumsiga tilltugg.

Förhoppningen var att 100% av patienterna skulle kunna följa sina remisser till olika distanser digitalt år 2016 men detta är ett arbete som fortsätter. Man har kommit en lång bit på väg och idag kan många få sina läkarintyg digitalt och länka dem direkt till Försäkringskassan och arbetsgivare m.fl. Alla landsting är anslutna och fler privata aktörer ansluter sig.

Dagen efter var det dags för seminarium med intressanta föreläsningar att ta del av. På plats fanns även många av de leverantörer, som hjälper oss med att förse patienter med hjälpmedel, för att visa sina nyheter.

Sedan kom vi till en punkt som jag misstänker ligger varmt om allas hjärta, nämligen utbildningen på Hälsohögskolan i Jönköping. Vi är inte så många och vi behöver bli fler i vår yrkesgrupp. Det har länge varit diskussioner om att utbildningen måste göras om för att spegla det som möter oss när vi är färdigutbildade. Årskursen som börjar höstterminen 2018 kommer därför att gå på en ny utbildningsplan som ska tas fram av skolan tillsammans med avdelningarna ute i landet.

Första föreläsaren kom från Socialstyrelsen och informerade om det nya förskrivningsstödet som lanserades den 15 december 2016. Det kommer att bestå av både ett webbstöd och en skrift med diskussionsmaterial för arbetsplatser. Webbplatsen kommer bland annat att ha instruktioner av förskrivningsprocessen av olika hjälpmedel genom filmer men kommer också innehålla ett kunskapstest så förskrivaren kan få ett kursintyg på att han/hon har gjort testet. Föreläsaren poängterade vikten av att förskrivare av hjälpmedel utför alla delar av förskrivningsprocessen och hur viktigt det är att dokumentera analys av funktion och nytta utifrån uppsatta mål samt risk med hjälpmedlet och göra uppföljning utifrån dessa. Redan nu finns pilotversionen av webbstödet ute på Socialstyrelsens sida för utbildning och man skapar ett konto för att ta del av materialet. Ett annat viktigt stöd för både patient och patienthandläggare är Inera som bland annat ligger bakom 1177. De arbetar för att digitalisera vården i större utsträckning. Förläsaren berättade om företaget och deras mål för att patienterna skulle få vara en större del av sin egen vård under andra föreläsningen. 48

Ortopediskt Magasin 4/2016

Vidare gällande utbildning så är en ny ansökan inne nu för ytterligare en ortopedteknikerutbildning. I mars kommer en uppdragsutbildning med inriktning fotspecialist att starta som är ett samarbete mellan OTB och Hälsohögskolan. Utbildningen kommer bestå av två 7,5 poängskurser, en under VT 2017 och en under HT 2017. Det finns 15 platser att tillgå som är riktade mot personer och yrkesgrupper som redan är legitimerade, t.ex. sjukgymnaster, men som vill inrikta sig mer på fotproblematik. Detta ska förhoppningsvis fylla några av de luckor där branschen saknar folk idag. Vidare hoppas skolan också på att i framtiden kunna erbjuda ett masterprogram som leder till Masters in Prosthetics and Ortothics Technology samt ytterligare YH-utbildning till ortopedskomakare. Simon Ramstrand tar vänligen emot fler idéer om utbildningar som kan vara intressanta att starta upp inom vårt område.

I år sökte 55 personer till Ortopedingenjörsutbildningen i Jönköping varav man tog in 41 st. Drömmen om nya, bättre och större lokaler lever vidare för att fler ska kunna utbilda sig då behovet av oss på marknaden är stort. Efter lunch var det dags för fotkirurg Per-Henrik Ågren att få allas uppmärksamhet. Hans föreläsning gick in på när inlägg, skor och/eller ortos kan vara en bra lösning för patienten och när operation krävs. Enda sättet för att komma fram till den bästa lösningen är att undersöka foten och se hur rörlig den är. Alignment mellan foten, hälen och underbenet är av stor vikt för hela våran kropp. En felaktig fotställning kan medföra besvär ända upp till bröstryggen. Om foten är flexibel men stabil räcker inlägg men om deformiteten är fixerad måste krafterna tas upp via underbenet med en högre sko eller ortos. För personer med pes planus, vilket är ca 8 av 10, är skon grunden till att lyckas med inlägg. Tänk er att stoppa inlägget i en strumpa mot att stoppa i det i en stadig känga. För cavus-fötter är inte behovet lika stort av vridstyva skor men att skon även går över ankeln är att föredra. Många problem med smärtor i fötterna kan relateras till stramhet i vader som var en bra länk till nästa föreläsare från Göteborgs Universitet som berättade om sin forskning gällande förslitningar, slitage och långvariga felbelastningar. Det är inte alltid leden som personen har ont i som är orsaken till problemet utan vi måste vidga våra vyer och även titta på lederna runt omkring. Det är också viktigt att vi analyserar våra patienter i den aktivitet där de upplever problemet då leder kan bete sig olika i det dynamiska läget ifrån det statiska. Mycket belastningsproblematik kan vi analysera bara av att titta på personens skor. Så hur gör vi då våra undersökningar och när vi analyserar patienterna? Hur kan vi göra så att vi inte missar något och hur kan vi komma till att arbeta mer lika? Magnus Lilja från Össur tog upp diskussion om det är bra eller dåligt med checklistor i vårat arbete med patienter speciellt när det gäller för fotrelaterade problem. Argument till varför detta kan vara bra för oss är för att vi har många patienter med vilt skilda diagnoser som ingår i denna grupp och det kan öka vår effektivitet, säkerhet och kvalitet gentemot patienterna. Jag tror också att detta kan vara en förutsättning för att vi ska kunna få mer evidens inom vår bransch som allt mer krävs av oss. Sista föreläsaren för dagen kom från St Görans sjukhus i Stockholm där de i ett av sina förbättringsarbeten har lagt fokus på patientflödet för patienter som genomgår en amputation av de nedre extremiteterna. Arbetet har lett fram till ett tätare samarbete mellan ortopeder, gåskola och ortopedingenjörer med flera. Man har sett stora fördelar både kostnadsmässigt och ur patienternas synvinkel som får en bättre översyn av sin vård. Genom samarbetet har man bland annat ändrat amputationsteknik för att underlätta protesförsörjning. Alla patienter som amputeras får komma till team för protesbedömning. Patienter som tidigare hade fått vänta flera månader på att få en protes kan idag få en färdig protes och vara igång med sin träning inom 31 dagar. Gåskolan rapporterar sedan tillbaka till ansvarig läkare efter 6 månader så att även de kan få veta resultatet av sitt påbörjade jobb. Att arbeta i team och med patientflöden som fokus ser föreläsaren som ett stort plus på alla plan och något som även borde tillämpas inom bland annat strokeverksamheten. Så var det dags att avsluta en mycket intensiv, men bra, dag på Norra Latin. Tack till alla intressanta föreläsare som alla gav oss mycket att tänka på och ta tillbaka till våra egna verksamheter. Tack till OTB och SOIF för bra möten och att seminariet var väl anordnat och med en bra och klar röd tråd i programmet. Tack till alla leverantörer som ställde ut och speciellt tack till alla som kom och deltog med att lyssna, ställa frågor och väcka diskussioner. Ett stort plus för mig var att dessutom få återse så många goa kollegor. På återseende!

Elin Sahlmark

Leg. ortopedingenjör, Aktiv Ortopedteknik i Helsingborg och Ängelholm

Stiftelsen skobranschens utvecklingsfond Ledigförklarar forskningsanslag för: Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i fråga om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar. • •

•

Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2017 till ca 750 000 kr Ansökningsblanketter kan rekvireras genom Anneli Johansson, Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala Tel: 018-611 44 67 E-post: anneli.johansson@akademiska.se Ytterligare information genom professor Olle Nilsson, tel: 018-611 44 69

Ansökan i 5 exemplar ska senast den 1 mars 2017 vara stiftelsen tillhanda på adress: Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper, Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA

Kurs - Traumaortopedi för yngre ST-läkare Var: Södersjukhuset ,Stockholm, 3-5 april, 2017. Innehåll: Vanligt förekommande frakturer och luxa-

tioner, workshops, videodemonstration, fallbaserade seminarier.

Kursledning: Richard Blomfeldt, docent, överläkare

traumasektionen.

Avgift: 7 700:- exkl. moms (faktureras).

I kursavgiften ingår kursmaterial, kaffe, luncher, kursmiddag. OBS! Inkvartering ingår inte utan bokas av deltagarna själva. Anmälan: senast 28 februari 2017. Bekräftelse på din

kursanmälan skickas per e-post efter det att vi mottagit din anmälan. Antal platser är begränsade till 24.

Skicka kursanmälan med klinikchefs underskrift till:

Anneli Andersson, kurssekreterare Verksamhetsområde ortopedi Södersjukhuset, 118 83 Stockholm E-post: anneli.andersson@sll.se Tfn: 08-616 28 18

Ortopediskt Magasin 4/2016

Epiphysen

FORTE Summer School:

Späckat schema med ytterst lite fritid

PROFESSOR REINHOLD GANZ talade om femurfrakturer och blodförsörjningen i området.

Sommarkurs i ortopedi med 111 ST-läkare från hela Europa. Epiphysens Marie Leksell deltog i FORTE Summer School under en varm augustivecka. Här är hennes rapport.

ORTE, Federation of Orthopaedic Trainees in Europe, har sedan 2012 arbetat med att utforma en kurs för europeiska ST-läkare i ortopedi. Syftet är att förbereda inför EBOT-examen (European Board of Orthopaedics and Traumatology). I Sverige är det försvinnande få ortopeder som skriver EBOTexamen men i andra delar av Europa är det desto fler. Den första EBOT-förberedande kursen arrangerades i Faro i södra Portugal under fem dagar i slutet av augusti med 111 deltagare från 21 länder, där jag var enda svensk. Andelen kvinnor var 15 procent, lågt men ändå något högre än jag väntade mig eftersom södra Europa dominerade bland deltagarna. Kursen var uppdelad i två parallella spår med en examensförberedande kurs (EPC) för sistaårs-ST samt en mer allmän basal kurs för nyblivna ST-läkare. Ett digert schema hade arbetats fram. Varje dag mellan klockan 9 till 17-18 (det stod 16.30 i schemat…) hölls katedrala föreläsningar. Ämnena var övergripande och det var mycket som skulle hinnas med. En del av föreläsningarna var utformade som EBOT-examen med multiple choice-frågor som besvarades med mentometer. Föreläsarna hade bjudits in via respektive europeiska suborganisation, till exempel European Hip Society som valt att skicka Gösta Ullmark från Gävle. Som på de flesta kurser var föreläsningarna av varierande kvalitet. Ibland var innehållet intressant med språkbarriären svår, några gånger var det korvstoppning utöver det vanliga. Efter några dagar var det tydligt att vi i Sverige och Danmark inte har samma syn på frakturkirurgi som till exempel portugiserna. Många frakturer, till exempel proximala humerusfrakturer, som jag och min danska kollega skulle behandlat konservativt på våra hemsjukhus, skulle enligt föreläsarna opereras med någon av flera möjliga metoder. Det var även uppenbart att man ute i Europa älskar klassifikationssystem mer än vi gör i Sverige och Danmark. Lunchen varje dag intogs i en skolmatsal som förde tankarna till filmer från 1970-talet. I matsalen var det varmt och kvavt. En och annan passade på att röka en cigarett samtidigt som lunchen intogs. Efter föreläsningarna gick en buss till eftermiddagsaktiviteterna. På kvällen hölls gemensam middag med föreläsningar och kortare vetenskapliga presentationer till närmare midnatt. Även om jag som svensk hade svårt att tillgodogöra mig en del kunskap som gavs är det alltid spännande att träffa kollegor från så många olika länder. Det är fascinerande att höra hur mycket som skiljer från specialisttjänstgöringen i Sverige. I Portugal till exempel har ST-läkarna en månads utbildningstid per år. Det väcktes många idéer i mitt huvud. Skulle det vara möjligt att ordna en övergripande kurs i Sverige som täckte många delmål och därmed minskade stressen hos många ST-läkare? Hur får man en så pass övergripande kurs att vara matnyttig och framförallt stimulerande en hel vecka? 50

Ortopediskt Magasin 4/2016

ANTAL DELTAGARE i kursen per land.

En veckas kurs, inklusive middagar och lunch, kostade 1000 euro. Om man anmälde fler än en kursdeltagare fick man rabatt. Man har som mål från FORTE att anordna denna kurs varje år under samma tid. Tanken från FORTE är att fem länder per år ska ansvara för kursen. För Sveriges del skulle det bli 2018 tillsammans med Belgien, Grekland, Luxemburg och Rumänien. Som kursen ser ut nu ser jag tyvärr inte att den skulle gagna en svensk ST-läkare. Med 111 unga ortopeder på ett och samma ställe finns en otrolig möjlighet till nätverkande och samarbete. Tyvärr var schemat så späckat att det var svårt att få till en djupare diskussion kring utbildning och ortopedi som specialitet, förutom med de nordiska kollegorna. Förutom denna kurs finns det andra chanser för svenska STläkare att resa ut i Europa. Varje vår finns det möjlighet för en svensk ST-läkare att åka på EFORT Spring Travelling Fellowship och via de europeiska delföreningarna (ESSKA, EHS med flera) annonseras ibland ut kortare fellowships. Förutom att lära sig mer ortopedi, diskutera ortopediska frågeställningar och profession är det en fantastisk möjlighet att träffa kollegor i liknande position och utbyta erfarenheter. EFORT Spring Travelling Fellowship 2017 anordnas i Finland 23-28 april, inbjudan att söka kommer senare via mejl till medlemmar i SOF. Passa på att åka, du kommer inte att ångra dig!

Marie Leksell

Ordförande Epiphysen

Läs Acta - det är väl investerad tid!

e svenska nationella sjukvårdsregistren har av många, även myndigheter, lyfts fram som ”den svenska sjukvårdens guldgruva”. Och svenska myndigheter har verkligen stöttat en vidareutveckling av befintliga register. Men även uppstart av nya register, som frakturregistret §och fotregistret får stöd. Och med den guldgruva vi nu införskaffat, kastar såväl andra länders myndigheter som läkemedelsbolag längtansfulla blickar mot den information som finns i våra databaser. Tänk. 100 000tals patienter med värdefull information. Vad skulle inte en sådan studie kosta? Men tiderna förändras, och i skrivande stund vet vi inte vad som händer med det ekonomiska stödet till registren efter 2017. Det bästa sättet att bevara intresset för registren är därför att visa vilket värde de innehåller. Men frågan som uppkommer är i vilken utsträckning vi kan lite på våra registerdata. Uppgifterna vi hämtar ut ur registren blir ju aldrig bättre än de data som förs in. Och hur är det med selektion bias? Varför valdes just den metoden just i detta fall? Och vad säger vi om en bra protes som handhas av en klantig operatör? Dåliga data kan lätt feltolkas. Vi kanske i vissa fall helt i onödan slutar att använda en bra protes i stället för att ta ett antal dåliga kirurger i örat. I Sverige har vi hittills inte tittat på enskilda kirurger, men i andra länders har man valt att göra detta. Och det har då medfört att vissa kirurger kan få bra feed-back så de kan förbättra sin teknik, medan andra har valt att sluta operera. Till gagn för patienterna? Förmodligen! Men är vi mogna en sådan tuff individuell kritik i Sverige? Och är det rätt väg att gå? Problemet med oacceptabla registerdata och tveksam tolkning av befintliga data, diskuteras i en mycket intressant dansk artikel (National Registers underestimate the risk of Prosthetic Joint Infection), publicerad i Acta Orthopaedica men nu refererad i OM. Författarna fann i sin studie att bara 67% av infekterade höftproteser var registrerade i det danska nationella protesregistret medan endast 77% av de som var rapporterade med en protesinfektion, verkligen hade data som konfirmerade diagnosen. Om däremot data från registret kombinerades med en befintlig mikrobiologisk databas, fick 1. en oerhört mycket2.högre sensitivitet man och specificitet. Dessa fynd visar väl att vi bör utnyttja våra möjligheter att kombin-

era registerdata och vilket tungt ansvar för tolkning av fynden som vilar på de som rapporterar data. En annan intressant Acta-artikel, som också refereras i detta OM nummer, tar upp frågor inom osteoporosfältet. Det sedan snart 20 åriga axiomet om medikamentell profylaktisk behandling av individer med benskörhet, har senaste året ifrågasatts av en konstellation av svenska och finska forskare. Och området har inte blivit mindre hett, efter den uppkomna debatten om hur många fler atypiska femur-frakturer som verkligen uppträder med bisfosfonatbehandling. Som läsare kan man inte mer än spärra upp ögonen av förvåning, när välrenommerade forskare kommer fram till så helt olika slutsatser. Läs Professor Aspenbergs intressanta och personliga redogörelse för en akademisk strid som kanske innehåller mer en rent vetenskaplig nyfikenhet. Vår tredje rapport tar upp ett annat område som sista åren väckt stort intresse. Artikeln “Arthroscopic acromioplasty offers no additional benefits compared to structured exercise treatment” avslutar sin resultatredovisning med konstaterandet att indikationen för artroskopisk akromio-plastik bland patienter i arbetsför ålder bör omdefinieras. Ännu ett kirurgiskt ingrepp som efter många år som standardingrepp nu ifrågasätts. Detta visar än en gång hur viktig klinisk forskning är. Tack vare den kan vi inom ortopedin ständigt stå på tå för att lyfta fram de metoder som är evidensbaserade. Men kanske än viktigare, lyfta bort de metoder som inte lever upp till dagens evidenskrav. I min värld är detta enda sättet som vi inom ortopedin kan titrera fram en bättre och bättre behandlingsarsenal, ett rättmätigt krav inte bara från våra myndigheter utan kanske än mer från våra patienter. När man läser våra ortopediska tidskrifter smyger sig ibland känslan på att dagens vetenskapliga kliniska studier går ut på att visa att den kirurgin vi sysslat med i decennier görs utan starkt stöd i den vetenskapliga litteraturen, och att med bättre underlag får vi fram fynd som gör att vi bör sluta med en hel del av den kirurgin vi sysslar med. Dagstidningarna är inte sena att haka på. Vi 4. 3. läser braskande rubriker att vi bör sluta att artroskopera knän hos medelålders individer. Vi ska inte fusionera i ländryg-

gen vid spinal stenoskirurgi, oavsett om det föreligger en kotglidning eller ej. Om vi nu överhuvudtaget ska operera dessa patienter! Och hur är det med de degenererade skuldrorna? De proximala humerusfrakturerna? Ska de ens komma i närheten av kniven? Det är väl uppenbart att vi ortopeder måste fundera på ett och annat. Därför är det extra glädjande att läsa vår fjärde refererade artikel, där Karl Axel Cedells (sedermera legendarisk klinikchef i Växjö) gamla metod med cerclage och märla på fotledsfrakturer från 70-talet nu presenteras som ett alternativ vid fotledsfrakturer Weber typ B. Denna metod visar sig i refererad studie vara lika framgångsrik som den konventionella AO-metoden, inte minst då den kräver mindre reoperationer där materialet måste tas bort beroende på lokala besvär. Jag kan då äntligen känna att jag efter 30 år får upprättelse! Jag kommer fortfarande ihåg att jag föreslog denna behandling vid just en Weber typ B fotledsfraktur vid min första SK-kurs i Uppsala. Det är sällan jag har blivit så utskälld och odugligförklarad, även detta av en av svensk ortopedis legendarer, för jag inte klämde till med AO-metoden. Men efter Berggrens och Tiderius artikel sover jag nu lugnt igen. Detta är även ett utmärkt exempel på hur våra studenters (S Berggren) termin 10 forskningsprojekt, tillsammans med en intresserad handledare (Carl-Johan Tiderius), kan omsättas till ett för oss ortopeder nyttigt och läsvärt arbete. Läs nu de fyra referaten i OM från spridda Acta Orthopaedica-nummer och begrunda vilken betydelse som fyra vanliga artiklar kan och bör medföra. Och när ni läst referaten, plocka gärna fram era gamla Actanummer (eller ni lite modernare ortopeder, sätt er framför skärmen och ha dem inom sekunder framför er), och gå igenom hela tidningarna. Det är väl investerad tid för att bredda ert ortopediska kunnande!

Magnus Karlsson

Vetenskaplig sekreterare SOF Ortopediskt Magasin 4/2016

Detta är en berättelse om ett enkelt litet sidoprojekt, somt ledde rakt in i en stor vetenskaplig strid. Den handlar om vad som senare skulle komma att kallas atypiska frakturer. När ortopeder började rapportera om dessa frakturer för 10 år sedan var det uppenbart att det handlade om utmattningsbrott. För den biomekaniskt intresserade är ju röntgenutseendet typiskt för utmattning, i ben eller andra material. Att bisfosfonaterna låg bakom låg också nära till hands. Dick Heinegård i Lund hade redan på 1990-talet påpekat risken för utmattningsbrott när benomsättningen minskade. Redan 2008 hade vi i Linköping kunnat visa att associationen till bisfosfonater var mycket stark, och vi kunde även räkna fram en ganska bra uppskattning av den absoluta riskökning som bisfosfonater leder till. Jag trodde saken var klar.

Illustration: Per Aspenberg

Ur: Acta Orthopaedica

Striden om de atypiska frakturerna Sedan dök det upp kollegor med ett yrvaket intresse för dessa frakturer. Det var endokrinologer, gynekologer och geriatriker i osteoporosbranchen, alla övertygade om att bisfosfonaterna var oskyldigt utpekade. Inte så konstigt kanske: bisfosfonaterna var ju i princip den enda behandlingen som de byggde hela sin verksamhet på. Nu skapades termen ”atypisk fraktur”. Till en början menade man helt enkelt subtrokantär fraktur, eftersom man utgick från registerdata, där ju inte frakturens utseende ingår. Flera artiklar hävdade att sambandet med bisfosfonater var obefintligt, och med deras definition av atypisk fraktur kan det ha varit riktigt. Det tydliga samband vi funnit baserade sig på en genomgång av röntgenbilder från Östergötland, där vi fann att 5 av 8 patienter med atypisk fraktur tog bisfosfonater, medan bara 3 % av kvinnorna över 55 år i Östergötland tog bisfosfonater. Vi fann en 46 gånger ökad risk (95 % CI 8 -200). De resultaten var klara 2008, men osteoporosforskare lät sig inte övertygas, även om statistiken var robust och konfidensintervallen tydliga. Karl Michaëlsson i Uppsala erbjöd sig att hjälpa Jörg Schilcher och mig med en likadan analys av hela landets frakturer. Större material övertygar bättre. 2010 var vi klara; bisfosfonaterna visade en 47 gånger högre risk för utmattningsbrott i femur, och en stadig ökning av risken med ökande behandlingstid. Vi skickade ett manus till New England Journal of Medicine. Det blev en nästan årslång strid med granskarna innan vi äntligen kunde få artikeln accepterad. Under tiden hade termen ”atypisk fraktur” antagits av det amerikanska osteoporossällskapet (ASBMR), och vi blev tvingade att byta terminologi i den allra sista revisionen. 52

Ortopediskt Magasin 4/2016

Artikeln kommenterades i bl a Wall Street Journal, och om man efter detta googlade på atypisk fraktur fick man hundratals träffar på amerikanska advokater som ville hjälpa till med att stämma läkemedelsbolagen. Men på PubMed kom den ena rapporten efter den andra till bisfosfonaternas försvar. ASBMR kom ut med en konsensusrapport som inte ville peka ut bisfosfonaterna som skyldiga. En mycket stor epidemiologisk studie från USA hävdade att bisfosfonater inte alls ökade risken för atypisk fraktur. Denna artikel hade uppenbara metodologiska fel, och vi påpekade dessa i en insändare till tidskriften, som inte låtsades om att de fått vårt brev. Efter flera påstötningar fick vi äntligen svar från redaktionen: Vårt artiga brev var ”obalanserat” och kunde därför inte publiceras. Denna tidskrift är ledande inom benbiologi och osteoporos, med en mycket hög citeringsgrad, men den ägs av ASBMR, som har ekonomiskt stöd från bisfosfonatindustrin. Brevet publicerades istället av Anders Rydholm i Acta Orthopaedica. Det började komma allt fler vilseledande påståenden och även otrevliga personliga kommentarer. De drabbade främst Karl Michaëlsson, som fick se osteoporoskollegor vända honom ryggen. Ett allt vanligare argument mellan skål och vägg var att vi nog hade rätt, men att det var olämpligt att publicera informationen, eftersom det skulle skrämma folk att sluta med ”nödvändiga” bisfosfonater. Det stod och vägde. Skulle vi kunna komma ur denna strid med äran i behåll behövde vi kunna visa sambandet mellan frakturens röntgenkarakteristika – dess utseende av utmattningsbrott – och bisfosfonatbehandlingen. Det behövdes också

en rikstäckande studie över en längre tidsperiod än vi hade haft hittills. Sagt och gjort. Veronika Koeppen från Tyskland och Jörg gick igenom röntgenbilder av 5000 frakturer. Studien av röntgenkarakteristika övertygade till sist ASBMR, som lade den till grund för nya definitioner i en uppdatering av sin konsensusrapport. Därmed hade vi vunnit slaget om definitionerna. Den nya rikstäckande studien publicerades även den i New Engl. Journal, men nu bara som en kortversion. Den kompletta versionen kom sedan i Acta Ortopaedica. Därmed upphörde motståndet, och vad som hade varit uppenbart från början blev nu accepterat även utanför ortopedin. Vad visade vi då i den sista artikeln? Jo, att risken för atypisk fraktur verkar öka exponentiellt med behandlingstiden så att man har 120 gånger ökad risk efter 5 år. Men den absoluta risken är fortfarande bara 0,1 % per år. Risken för atypisk fraktur minskar mycket snabbt om man slutar med bisfosfonater, trots att dessa finns kvar i benet och minskar risken för vanliga osteoporosfrakturer i många år framöver. Inget tyder på att man minskar risken för t ex vanliga höftfrakturer ytterligare genom att förlänga behandlingen efter de första åren. Det verkar bara medföra risk för atypisk fraktur utan ett ökat skydd mot vanliga frakturer. Alltså: En tid efter att man avslutat t ex 3 års behandling har man den bästa risksituationen: Skyddseffekten av bisfosfonaten finns kvar, men risken för atypisk fraktur är borta. Läs själva i Acta!

Per Aspenberg

Professor ortopedi Linköpings Universitet

National Registers underestimate the risk of Prosthetic Joint Infection BACKGROUND

Prosthetic Joint Infection (PJI) is a devastating complication following primary total hip arthroplasties. Due to the rareness of this complication National Arthroplasty Registers have increasing been used to study these infections, as the registers offers large and unselected cohort of patients.

MATERIAL AND METHODS

We identified a group of patients in the Danish Hip Arthroplasty Register (DHR), which had a primary Total Hip Arthroplasty performed between 2005 and 2011. All patients were followed until first-time revisions, death, emigration or 31.12.2013. All revisions were classified as performed due to PJI or non-PJI through an algorithm based on information from several registers including the DHR, the National Register of Patients, Microbiology Databases, Prescription Registers, Clinical Biochemistry Registers and clinical records.

RESULT

32 896 primary THAs were identified. Of these, 1 546 had first-time revisions reported to the DHR and/or the National Register of Patients. For the DHR only, the 1- and 5-year cumulative incidences of PJI were 0.51% (0.44–0.59) and 0.64% (0.51–0.79). The corresponding 1- and 5-year cumulative incidences estimated with the algorithm were 0.86% (0.77–0.97) and 1.03% (0.87–1.22). Only 67% of the PJI revisions were registered in the DHR and only 77% of the PJI reported to the DHR could be confirmed to be infected. However, if data from the DHR were combined with data from the microbiology database it was possible to achieve data of very high validity with a sensitivity of approximately 90% and specificity of approximately 100% as compared to the algorithm.

substantially improved the validity of the diagnosis of PJI and should enable future register-based studies of PJI.

CONCLUSION

Conclusion In the Danish national registries, the 1- and 5-year cumulative incidences of surgically treated prosthetic joint infection were approximately 0.50% and 0.60%. The corresponding 1- and 5-year cumulative incidences estimated by the algorithm were 0.86% (0.77–0.97) and 1.03% (0.87–1.22). Thus, the use of multiple data sources for estimation of the “true” incidence of surgically treated PJIs led to a 40% higher estimate than reported by national arthroplasty and patient registries alone.

Søren Overgaard

Associate Professor Odense University Hospital

Henrik Carl Schønheyder

Clinical professor Department of Clinical Medicine Aalborg University Hospital

Jens Kjølseth Møller

Lic.et dr.med Department of Clinical Microbiology Vejle Hospital

Per Kjærsgaard-Andersen Associate Professor Department of Orthopedics Vejle Hospital

DISCUSSION

National arthroplasty registers underestimate the risk of PJI, but combining the data from these registers with those from microbiology databases

Per Hviid Grundtoft

PhD Student Orthopaedics Kolding Hospital

Read more: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/ 17453674.2015.1011983

Alma Becic Pedersen Clinical associate professor Aarhus University Hospital Ortopediskt Magasin 4/2016

Ur: Acta Orthopaedica

Dislocerad lateral malleolfraktur – Always Operate? Ja, men tänk Cedell!

Laterala malleolfrakturer i syndesmosnivå (Weber B) är ofta så pass dislocerade och/eller instabila att de kräver operation. I Sverige finns två väldokumenterade metoder för ändamålet: AO-metoden (platta och skruvar) samt Cedell-metoden (cerclage och märla). Trots okomplicerad frakturläkning leder dessvärre fixationsmaterialet ibland till långtidsbesvär med ömhet, skav och ytliga sår varför en del patienter måste reopereras med extraktion av fixationsmaterialet. Reoperationer innebär självfallet förnyad smärta, oro och risker för patienten samt ökade kostnader för samhället i form av direkta sjukvårdkostnader samt ytterligare en sjukskrivningsepisod. Vi refererar här till en studie vi gjorde i syfte att ta reda på om det finns någon skillnad i reoperationsfrekvens mellan de två metoderna, AO och Cedell. En retrospektiv jämförande studie utfördes genom att röntgenbilder för alla patienter som opererats för frakturer genom laterala malleolen (ICD10 s8260 i OrtReg) på Skånes universitetssjukhus (Malmö och Lund) mellan 2007 och 2010 granskades. Alla isolerade Weber

B-frakturer inkluderades, totalt 347 patienter. Gruppering utfördes efter initial operationsmetod. Förnyad sökning i OrtReg påvisade härefter vilka patienter som reopererats och deras journal öppnades för påvisande av operationsindikation.

till oplanerad extraktion var 16 (4-55) månader förväntas få, om alls någon, reoperation ha tillkommit härefter. Ett intressant bifynd i studien var att användningen av AO-metoden ökade från 28-43% på SUS mellan 2007 och 2010.

Av totalt 237 patienter som initialt opererades med Cedell-metoden reopererades 20 patienter (8%) med extraktion av fixationsmaterialet, respektive 24 av 110 (22%) patienter för AO-metoden (p<0.001). 6 st av de 24 reoperationerna i AO-gruppen var planerade extraktioner av en syndesmosskruv. Även om dessa 6 patienter exkluderades från beräkningarna kvarstod den statistiska skillnaden med 19% reoperationer för AO-gruppen. I detta sammanhang kan nämnas att det 2010 fortfarande utfördes planerade extraktioner av syndesmosskruvar trots att flera studier visat att detta inte bör utföras rutinmässigt. Ingen statistisk skillnad påvisades mellan män och kvinnor. Vi fann inga postoperativa infektioner som krävde kirurgisk intervention. Uppföljningstiden var 59 (3886) månader. Eftersom mediantiden

SAMMANFATTNING Cedell-metoden leder till knappt hälften så många reoperationer jämfört AO-metoden. Utöver minskat lidande för patienten medför detta kraftigt reducerade kostnader för samhället. Tilläggas kan att cerclage och märla även är betydligt billigare i inköpspris än skruv och platta. Det viktigaste är naturligtvis att frakturen läker komplikationsfritt. Med detta i åtanke bör det påpekas att skruv och platta inte är en ”säkrare” metod vid Weber B-skador, då åtskilliga studier visat att frakturläkningen är lika bra mellan de bägge metoderna. Trots ovanstående resultat såg vi alltså en nedgång för Cedell-metoden till förmån för AO-metoden under studieperioden. Hur skulle du själv vilja bli opererad?

Indikation för extraktion av osteosyntesmaterialet såsom noterat i patientens journal. Mer än ett svar möjligt. Totalt

Mekaniska besvär a

Lokal ömhet och smärta

Belastningsrelaterad smärta

Ledsmärta

Rutinextraktion

Övrigt

Cedellmetoden

AO-metoden

Totalt

Metod

a blåsor, sårbildning o.d. b förhöjd läkning (1), inget skäl angivet (1), smärta och instabilitet (1) c

“smärta” angivet utan vidare specificering

Sara Berggren AT-läkare Hallands sjukhus Halmstad

Carl-Johan Tiderius Överläkare ortopedi Skånes Universitetssjukhus

TYPISKA FRAKTURER OCH dess behandling med AO-metoden (bild 1 & 2) respektive Cedellmetoden (bild 3 & 4) 54

Ortopediskt Magasin 4/2016

Shoulder Impingement Syndrome Arthroscopic acromioplasty offers no additional benefits compared to structured exercise treatment Shoulder impingement syndrome is a common disorder. However, the treatment algorithm remains controversial. Arthroscopic acromioplasty is a popular procedure, even though its efficacy is unknown. This prospective, randomized, controlled trial examines the efficacy and cost effectiveness of arthroscopic acromioplasty in the treatment of Stage II shoulder impingement syndrome. In addition, it analyzes prognostic factors to determine which patients would best benefit from the operation. The protectiveness of subacromial decompression from rotator cuff rupture later in life and its effect on the development of rotator cuff muscle volume is also evaluated. We randomized 140 shoulder impingement patients aged 18â&#x20AC;&#x201C;60 years into two groups: a structured exercise treatment group (n=70) and a combined treatment group (n=70). In the latter group, an arthroscopic acromioplasty was performed and then followed by a similar exercise program as used in the other group. Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the shoulder was done at baseline and at five years. The main follow-up points were at two and five years after randomization (134 and 109 patients respectively). The main outcome measure was self-reported pain on a 0-10 Visual Analogue Scale (VAS). Data were examined using an intention-to-treat analysis. A decrease in the self-reported pain on the VAS was observed between the baseline and the two year follow-up in both groups: from 6.5 to 2.9 in the exercise group and from 6.4 to 2.5 in the combined treatment group (p<0.001). Further improvement continued between two to five years (VAS scores to 2.2 and 1.9, respectively). The

same trend was seen in the secondary outcome measures (disability, working ability, pain at night, Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) score, and reported painful days). The differences between groups were not statistically significant in any of the secondary outcome measures. The combined treatment was more costly, and operative treatment also creates a possible risk for surgical complications. Symptom duration, marital status (single), and long periods of sick leave along with a lack of professional education seemed to raise the risk for experiencing pain despite the treatment. Patients with an impingement with radiological acromioclavicular joint degeneration also experienced more pain. The condition of patients who wanted an operation in the exercise group did not improve after the operation.

results suggest that some patients who do not respond to the exercise program do not benefit from acromioplasty either. Further research is needed to identify these patients. The indications for arthroscopic acromioplasty for working-age patients need to be redefined. Based on the results of this study, it seems that arthroscopic acromioplasty has no good justification as a treatment for shoulder impingement syndrome, and it should therefore be abandoned as the standard treatment. Structured exercise treatment should instead be the basis for treatment. In the future, exercise treatment and programs should also be studied to be able to optimize the treatment effect. Read more: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-0056-2

There were no statistically significant differences in either muscle volume changes or in the amount of perforating ruptures of the supraspinatus tendon at five years. An additional control over ten years after randomization showed no differences between groups in an intention-to-treat analysis or per protocol (90 patients) in primary or secondary outcome measures. Arthroscopic acromioplasty does not provide any clinically important effects over a structured and supervised exercise program alone in terms of subjective outcome or cost-effectiveness. This procedure does not seem have any long-term benefits based on radiological findings either. The natural course probably plays a significant role in the results. Arthroscopic acromioplasty cannot be recommended to any specific subgroup of shoulder impingement syndrome patients. Our

Saara Ketola

Specialist, Orthopedics Coxa Hospital for Joint Replacement Ortopediskt Magasin 4/2016

POMPES hörna

Så fruktansvärt onödigt ”

Så fruktansvärt onödigt” var en one-liner som Ragnar Berfenstam använde för att bekämpa barnolycksfall. Han var barnläkare, professor i socialmedicin, och minskade antalet dödande barnolycksfall med 90% i Sverige, förmodligen den svenske läkare som räddat flest människoliv. Hur? Ja, inte genom prospektiva randomiserade studier, utan genom en förutsättningslös holistisk analys, långsiktig envetenhet och byråkratiskt gnet. 1953 startades Samarbetskommittén mot barnolycksfall, till en början ett löst nätverk av barnsköterskor, psykologer, föräldrar, poliser, politiker, leksaksfabrikanter, stadsplanerare, läkare, lärare, ja alla grupper som har med barn att göra. (Googla gärna ”saving lives Berfenstam”.)

opåverkbara. Icke så docenten Berfenstam och barnkiM rurgen Theodor Ehrenpreis, som förstod komplexiteten men ånga ansåg då att olycksfall var ödesbestämda och

framförallt så såg de lösningar. Kirurgklinikerna och vanföreanstalterna, dåtidens ortopedkliniker, var fulla av skadade och lemlästade barn. Simundervisning, trafikundervisning (Herr Gårman), staket, brunnslock, ungnsskydd, vägbyggen, stadsplanering, hjälmar, lagar och förordningar drev långsamt ner dödandet. Fortfarande är dock trauma en av de stora dråparna i alla åldersgrupper, i alla länder, med enorma ekonomiska och humanitära kostnader. Det första var att få tillförlitliga siffror för att senare kunna följa förändringar: 9 barn per vecka dog i olycksfall, drunkningar, brännskador, trafikolycksfall, en lika hemsk som kalejdoskopisk bild. Sedan analyserade man vilka faktorer som var påverkbara. Först därefter handlade man: den gamla franska devisen, visa, namnge och ändra (montrer, nommer, changer).

usen sinom tusen döda barn kan vara värt priset av lite trygghetsnarkomani. Men man insåg att det krävdes organisationer som kunde fokusera och kraftsamla eldsjälarnas engagemang. Och redan efter två decennier hade det formerats ett flertal statliga myndigheter med generaldirektörer och allt som nu sörjer för barnens, kvinnornas, arbetarnas, djurens, konsumenternas och trafikanternas säkerhet. Men inget för dagens stora olycksfallsgrupp, nämligen åldringarna – de som Berfenstam frälste till livet, som nu ligger i våra ortoped- och geriatriksängar. (Det är sannerligen förvånande att feministerna inte bryr sig över hövan om sina äldre medsystrar: det är ju trots allt en kvinnofråga, vi karlar blir ju inte så gamla.) 56

Ortopediskt Magasin 4/2016

Ett problem är att fånga di gamle i fallet, så att säga. Och störst kostnadseffektivitet får man ju om man fokuserar på de sämst ställda med högst fall/frakturrisk, på sjukhus, sjukhem och boenden. Där har man ju inte så sällan kontroll på verksamheten. Registrerar och dokumenterar gör vi ju redan, och skulle det ändå inte vara frestande att göra det på ett sätt som ginge att aggregera och analysera? Berfenstam begrep att för att vara användbar måste statistik på makronivå vara enkel och robust – less is more. En nedskalad ICD-registrering på så få kategorier som möjligt är mer värd en än detaljerad felaktig statistik. Varför inte lag på ICD-registrering även polikliniskt?

n liten finess med skadeprofylax är att man kan få snabba effekter, jämfört med andra områden som onkologi och kardiologi där det ju tar ju år/decennier. Vilka åtgärder kan ge störst effekt? Det finns idag en överväldigande kunskap om fallolyckor, och sunda förnuftet säger väl att det är bättre med halkfria golv och sandade trottoarer utan behöva ta till kontrollerade studier? Osteoporosbehandling minskar ju frakturrisken i prospektiva randomiserade studier, men har tyvärr inte givit samma goda resultat på populationsnivå. Man kan jämföra med kardiologin som på 25 år halverat hjärtinfarktincidensen. I nästan alla kirurgiska och farmakologiska studier exkluderar man gamla och sjuka ur studierna, ofta med motiveringen att det är oetiskt att forska på personer med nedsatt autonomi. Det verkliga skälet är snarare att man vill ha studier med liten spridning men stora skillnader. Det finns därför knappast någon evidensbaserad behandling för den grupp som konsumerar mest sjukvård! De flesta höftfrakturpatienter har ett tvåsiffrigt antal medikamenter när de skrivs in – och ett par till när de skrivs ut. Sanering av polyfarmaci är därför ett av de lägst sittande frukterna när det gäller fallprofylax hos gamla. En annan är optimering av patientens medicinska allmäntillstånd, milieu intérieur. Ännu lättare och snabbare borde vara att förbättra mileu extérieur, som broddar, badkar och belysning. Kostnaderna är försumbara jämförelse med vinsterna.

Kvinnliga ortopeders stiftelse (BGS) utlyser rese/forskningsbidrag på 20 000 kr Bidraget kan sökas för yrkesmässig utveckling i form av resa för besök på annan klinik, deltagande i kurs/konferens eller forskningsarbete inom den ortopediska specialiteten för att främja kvinnliga ortopeders fortbildning. Ansökan skickas till BGS sekreterare, Ebba Fridh per e-post: ebba.fridh@vgregion.se Ansökan ska innehålla uppgifter om sökanden i form av CV (1 sida) och vad bidraget avses att användas till (max två sidor). Sökanden måste vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening. Sista ansökningsdag är 1 februari 2017. Redovisning av erhållna bidrag görs genom rese/ forskningsrapport för publicering i Ortopediskt Magasin. Stiftelsen BGS, Kvinnliga Ortopeder i Sverige

rtopedins roll? Vi bör utnyttja vår strategiska position och vara spindeln i ett brottförebyggande nätverk. Även förstagångsförbrytare bör förhöras om olika former av riskfaktorer för återfallsbrott. Vi måste även utnyttja det gyllene pedagogiska tillfället på akuten och avdelningen, så nära skadetillfället som möjligt då patienten är som mest påverkbar, och kolla möjligheterna att minska risken för återfall. På något sätt måste vi få en organisation – i analogi med barnombudsmannen måhända gamm-ombudsmannen? – för att följa upp, registrera och mäta om våra åtgärder ger några effekter. Återfallsförbrytare och frequent fallers måste behandlas med än större ömhet och omsorg än idag. Precis som med de berfenstamska barnen behövs det multiprofessionell kompetens. Men som inom arbetsliv, trafik och många andra områden krävs det också lagar och förordningar. Det finns få ekonomiska incitament att hindra gamlingar från att dratta omkull. Det är också ofta vattentäta skott mellan landsting och kommun, liksom till de privata entreprenörer som arbetar med mer omedelbara vinstkrav. Det är en politisk fråga – och fortfarande har gamla människor rösträtt? Vi behöver nya samarbetsformer och nya sätt att tänka för gamla människor. Så fruktansvärt onödigt – och så dyrt dessutom med alla dessa fragilitetsfrakturer.

örövrigt anser Pompe att man nog inte i förstone behöver upprätta nationella kvalitetsregister för kontusioner och distorsioner, det räcker nog med en uppbiffad och nedslimmad ICD-registrering.

Sjätte praktiska kursen i fotkirurgiska tekniker 23-24 mars 2017 Anatomiska institutionen, SU Göteborg Instruktiva föreläsningar varvas med dissektionsövningar. Målgruppen är ST-läkare samt ortopedspecialister som sysslar med fotkirurgi. ST-läkare får en chans att se fotens anatomi på ett sätt som inte är möjligt under en operation. Mer erfarna får en chans att undersöka detaljer som de funderat över länge. Mer info och anmälan på: www.fotkirurgikursen.se

Ortopediskt Magasin 4/2016

“Champagne är syndigt gott!

Vinspalten

Vad passar bättre till nyår än en god skumpa?”

hampagne är ett mousserande vin som odlas och tillverkas i regionen Champagne i Frankrike. Här har man bättre förutsättningar att göra stora smakrika mousserande viner, än någon annanstans i världen. Det beror på kombinationen av terroir, dvs jordmån, växtförutsättningar och klimat – och skickliga vinmakare. Det svala klimatet gör att druvorna kan skördas med lägre mognadsgrad och högre syra, vilket bidrar till exceptionella mousserande viner. Det finns gott om andra mousserande viner från olika håll i världen. De måste då kallas nånting annat, såsom t.ex Cava i Spanien, Prosecco i Norra Italien eller Cremant i Bourgogne. Dessa viner kommer inte att avhandlas här just nu. Om man inte har ett förhållande till Champagne, så kan man ganska lätt skaffa sig ett sådant. Många stora och små människor har gjort det under tidens gång. Det har lett till en uppsjö av mer eller mindre klassiska citat. Winston Churchill, vars favoritchampagne var Pol Roger, drack Champagne dagligen om man får tro honom själv, och verkar också ha pratat om drycken minst lika ofta. ”Champagne ska vara kall, torr och gratis” lär han ha slagit fast, och det kan man ju hålla med om. James Bond är en stor älskare, så också av Champagne. Han har en förkärlek för Dom Perignon och Bollinger. I filmen Älskade Spion, med Roger Moore i huvudrollen som Bond, ger han komplimanger till skurken med följande kommentar: ”Det är möjligt att jag missbedömt Stromberg. En man som dricker Dom Perignon av årgång 1952 kan inte vara helt usel”. Champagne tillverkas på i huvudsak tre olika druvor, dels de två blå druvorna Pinot Noir och Pinot Meunier, och dels den gröna Chardonnay. Druvorna förekommer enskilt, eller oftare, i blandningar. Först tillverkas ett basvin, som kan lagras, och som sen buteljeras tillsammans med en jästtillsats, så att en andra jäsning startar i flaskorna. Nu skapas bubblorna under 18 månader eller längre. Årgångschampagne, Vintage Champagne, är vad det låter som. Champagne gjord på druvor från en årgång. De lagras ofta flera år på flaska innan de släpps på marknaden. Stora årgångar som 1990, 1996 och 2002 vinner sedan på ytterligare lagring, ibland i decennier. Non vintage champagne, NV, saknar årgångsbeteckning och består vanligen av en blandning av vin från flera årgångar. Dessa kallas också Standardchampagner

Ortopediskt Magasin 4/2016

och utgör den stora mängden Champagne. De är färdiga att drickas när de släpps, men kan också framgångsrikt lagras. Det är bland dessa som jag tycker att man kan göra sina största fynd. Dels för att priset inte är lika högt, och dels för att en hel del vinmakare blandar i vin från sina bästa årgångar i cuveen, för att få fram en typisk smak eller stil på Champagnen. Blanc de Noir är en Champagne gjord uteslutande på blå druvor, men eftersom skalen avlägsnas ganska omgående så skiljer sig inte färgen från annan Champagne. Det gör däremot doften och smaken, som många gånger blir fylligare med inslag av smultron.

Tips:

Champagne på Systembolaget Följande är mina tips för ett lyckat partaj: Löjrom, helst från Kalix, som garnering på snittar med varm- eller kallrökt lax som intages med en magnumflaska av till exempel: Palmer Brut Reserve NV Nr 72076 Magnum: 629 kr Palmer och co Vintage Brut 2002 Nr 7867 Magnum: 829 kr De Venoge Cordon Bleu NV Nr 83700 Magnum: 695 kr

Blanc de Blanc görs på den gröna druvan Chardonnay, och ger ofta lättare, elegantare och stiligare viner.

Heidsieck Brut Reserve NV Nr 77211 Magnum: 999 kr

Champagne är en kvalitetsbeteckning, och håller generellt sett en hög kvalitet, även om undantag säkert finns. Många toppchampagner såsom Krug, Dom Perignon och Cristal kostar från dryga tusenlappen och uppåt, men röda viner av samma klass kan vara många gånger dyrare. De bästa NV-champagnerna kostar runt och under 500 kronor.

Och på vanlig flaska rekommenderas följande, särskilt kallt:

Min erfarenhet är att en flaska Champagne lyfter de flesta tillställningar. Vill man ta sitt kalas till ännu en nivå, så serverar man sina gäster Champagne från en magnumflaska. De flesta viner smakar bättre på en större flaska, och för Champagne så gäller det i extra hög grad. Särskilt i kombination med lätt sältad fisk eller skaldjur. Champagne innehåller något som kallas fenoler. Forskning från University of Reading har visat att dessa motverkar insjuknande i demens och minskar åldersrelaterade minnesproblem. Champagne innehåller en mycket större mängd fenoler än t.ex vitt vin. Ett till tre glas Champagne i veckan räcker för att fördröja uppkomsten av minnesförlust i samband med åldrande. Vidare visar forskningen att Champagne är bra för hjärta och kärl, och minskar risken att drabbas av stroke och hjärtsjukdom, om den intas i lagom mängd. Riktigt vad som är lagom mängd, kan man ha olika synpunkter på, men helt klart verkar det ändå finnas vetenskaplig grund för vad man säger i Champagne: ”En flaska Champagne är mer värd än en dålig läkare. Två flaskor Champagne kan jämföras med en god läkare. Efter tre flaskor Champagne behöver man ingen läkare alls.” Sagt om Champagne i Champagne.

Gott Nytt År!

Heidsieck Brut Reserve NV Nr 77522 459 kr Min favoritchampagne gjord på tre eller fler årgångar, ibland 10 år gamla, vilket gör att smaker av rostat bröd, röda, mogna äpplen och Karl Johansvamp framträder. Finns också på magnum. Palmer Blanc de Noir Nr 75799 379 kr Toner av smultron, citrus och lite smörkola. Andre Clouet Cuve 1911 Nr 74145 569 kr 1911 syftar på att vinmakaren har försökt att återskapa vinet från den klassiska årgången 1911, vilken man har gjort genom att blanda flera äldre årgångar – dock inte så gamla som 1911, som tur är. Här finns det gott om mogna röda äpplen och lite multna toner.

Olle Sammeli

Verksamhetschef Ortopedkliniken i Mora