X Congreso Internacional de Medicina XII Congreso de Medicina
Dr. Ottoniel Sรกnchez Murgas ottoniel.sanchez@uees.edu.sv
UNIVERSIDAD EVANGÉLICA DE EL SALVADOR ESCUELA DE POSGRADOS Maestría en Salud Familiar
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas ottoniel.sanchez@uees.edu.sv
Redes Sociales
VideoBlogMedico 20/10/2016
Dr. Ottoniel SĂĄnchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / MaestrĂa en Salud Familiar
3
Ottoniel Sánchez Murgas M.D. Maestría en Salud Familiar Doctorado en Medicina - Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Actualmente cursando Maestría en Salud Familiar - Escuela de Postgrados, Universidad Evangélica de El Salvador. Diplomado en Administración de Instituciones de Salud - Universidad Evangélica de El Salvador. Diplomado en Salud Publica y Medicina Comunitaria - Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Curso Especializado en Plastinación y Técnicas Anatómicas, Universidad de Antioquia, Colombia. Curso de Investigación Científica Aplicado a las Ciencias de la Salud - Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Curso en Epidemiologia Aplicada, Facultad de Medicina, Universidad Evangélica de El Salvador. Curso de Reanimación - Neonatal Hospital Nacional Nueva Concepción.
20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
4
Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas Dr. Ottoniel Sánchez Murgas ottoniel.sanchez@uees.edu.sv 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
5
Según avanza la edad se modifican el centro de gravedad, la coordinación, los reflejos, el equilibrio, la fuerza, la flexibilidad
20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
6
La marcha normal Fase estática 60% Fase de balanceo o dinámica 40%
1. Despegue. 2. Avance. 3. Apoyo en el suelo.
20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
7
Trabajo de los músculos en la marcha normal. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=X8TWCWRCSoc
20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
8
Efectos de la edad sobre la marcha Una base de
sustentación más pequeña Deambulación a pasos pequeños Marcha de pato 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
9
Efectos de la edad sobre la marcha Base de sustentación
mayor Postura inclinada y arrastran los pies Flexión de los codos y las rodillas Disminución de las oscilaciones de los brazos 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
10
Efectos de la edad sobre la marcha
20/10/2016
Dr. Ottoniel SĂĄnchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / MaestrĂa en Salud Familiar
11
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
20/10/2016
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
12
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Análisis de la marcha en un paciente hemipléjico Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=1 j0dZ8CiUBE 20/10/2016
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
13
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Análisis de la marcha en un paciente hemipléjico Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=1 j0dZ8CiUBE 20/10/2016
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
14
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Análisis de la marcha en un paciente hemipléjico Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=1 j0dZ8CiUBE 20/10/2016
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
15
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Marcha parkinsoniana Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=x CaIYSOa6J4 20/10/2016
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
16
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Parkinson's Freezing improves walking with the GaitAid Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v= xCaIYSOa6J4 20/10/2016
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
17
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Marcha Ataxica Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v= 1C3hvOyPB9A 20/10/2016
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
18
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Marcha Steppage Fundación de Ciencias Médicas Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v= esnGRoPldO4 20/10/2016
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
19
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Pie equino por lesión de Ciático Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v= T95SBrp4XPg 20/10/2016
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
20
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Pie equino por lesión de Ciático Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v= T95SBrp4XPg 20/10/2016
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
21
20/10/2016
Dr. Ottoniel SĂĄnchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / MaestrĂa en Salud Familiar
22
Importancia de la caída en el paciente anciano El paciente no suele mencionar
que se ha caído, no se pregunta acerca de caídas en la historia clínica. Son una de las principales causas de lesiones, incapacidad, institucionalización e incluso de muerte. 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
23
Epidemiología de las caídas Se calcula que en el año 2020 el
costo que generarán será de unos 38.000 millones de dólares. El registro en la historia clínica de antecedente de caída se considera un factor predictor de fractura de cadera en el futuro. 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
24
Epidemiología de las caídas El riesgo de caer y hacerlo
más veces aumenta con la edad. 50% en los mayores de 80 años, independientes y autónomas, sufren una caída una vez al año.
20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
25
Epidemiología de las caídas Se producen en lugares cerrados, sin
relación con algún momento del día ni época del año. Los lugares más frecuentes de caída son el baño, el dormitorio y la cocina. El 10% de las caídas se producen en las escaleras, siendo más peligroso el descenso que el ascenso; los primeros y últimos escalones son los más peligrosos. 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
26
Evaluación de las causas de una caída La caída es el resultado de la interacción de Factores intrínsecos (Trastornos individuales) Factores extrínsecos (Riesgos medioambientales) Factores circunstanciales (Relacionados con la actividad que se está realizando) 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
27
Factores intrínsecos Son los cambios y trastornos relacionados con el
envejecimiento que afectan a las funciones necesarias para mantener el equilibrio. Propioceptiva Vestibular Visual que se integran a nivel del cerebelo. También son importantes en este sentido la función musculoesquelética y la cognitiva. 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
28
Factores intrínsecos 50% de las caídas
Cataratas, disminución de la percepción y agudeza visual, disminución de la capacidad para discriminar colores, trastornos en la tolerancia a la luz y adaptación a la oscuridad. Se calcula que un anciano de 80 años ha perdido un 80% de su agudeza visual.
Oculares
Propiocepción
Vestibulares
20/10/2016
Musculo esqueléticas
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
29
Factores intrínsecos Con la edad se produce una pérdida de cilios en el oído interno, angioesclerosis y alteraciones bioeléctricas que se traducen en una respuesta deficiente del reflejo vestíbulo-ocular
Oculares
Propiocepción
Vestibulares
20/10/2016
Musculo esqueléticas
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
30
Factores intrínsecos Se produce un deterioro progresivo de los mecanorreceptores de las articulaciones. Éste es mayor en las extremidades inferiores que en las superiores.
Oculares
Propiocepción
Vestibulares
20/10/2016
Musculo esqueléticas
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
31
Factores intrínsecos Se calcula que a los 70 años la fuerza ha disminuido entre un 25 y un 30% respecto al sujeto joven. Con la edad, disminuye progresiva la masa magra muscular (sarcopenia). Ésta a su vez se traduce en una disminución progresiva de la fuerza muscular
Oculares
Propiocepción
Vestibulares
20/10/2016
Musculo esqueléticas
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
32
Factores intrínsecos Disminución de la sensibilidad de los barorreceptores por rigidez de las arterias que se traduce en una mala adaptación a los cambios de tensión arterial. Los trastornos del ritmo, la patología valvular o la cardiopatía isquémica pueden provocar un bajo gasto cardiaco y favorecer así la caída.
Deterioro cognitivo
Cardiovasculares
Degenerativa articular
Patologías agudas
Procesos patológicos que contribuyen a la presencia de caídas 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
33
Factores intrínsecos Artrosis, procesos inflamatorios, hallux valgus, dedos en garra, deformidades de las uñas, problemas isquémicos o neurológicos, etc. Como consecuencia, es frecuente que el anciano tenga un pie doloroso y una marcha insegura.
Deterioro cognitivo
Cardiovasculares
Degenerativa articular
Patologías agudas
Procesos patológicos que contribuyen a la presencia de caídas 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
34
Factores intrínsecos La demencia puede acrecentar el número de caídas por tener alterada la capacidad de percepción visuoespacial, comprensión y orientación geográfica. En general, toda la patología del SNC (sistema nervioso central) y periférico condiciona un mayor riesgo de caída.
Deterioro cognitivo
Cardiovasculares
Degenerativa articular
Patologías agudas
Procesos patológicos que contribuyen a la presencia de caídas 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
35
Factores intrínsecos En general, todas las patologías agudas (infecciones, incontinencia...) pueden favorecer la aparición de caídas en el anciano.
Deterioro cognitivo
Cardiovasculares
Degenerativa articular
Patologías agudas
Procesos patológicos que contribuyen a la presencia de caídas 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
36
20/10/2016
Dr. Ottoniel SĂĄnchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / MaestrĂa en Salud Familiar
37
Factores extrínsecos En general, actúan como factor coadyuvante o
agravante de los factores intrínsecos anteriormente descritos. Podemos decir que un anciano frágil está en riesgo de padecer una caída incluso en un ambiente seguro. En el domicilio, en la calle, en los medios de transporte. 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
38
Consecuencias de las caídas Físicas
Psicológicas
Socioeconómicas
Aumento de la mortalidad
Contusiones, heridas, desgarros, fracturas, traumatismos craneoencefálicos, torácicos y abdominales.
90% de las fracturas encontramos el antecedente de caída previa. El 90% de las fracturas de cadera, pelvis y muñeca en ancianos se asocia a caídas de bajo impacto. 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
47
Consecuencias de las caídas Físicas
Psicológicas
Socioeconómicas
Aumento de la mortalidad
La más importante es el síndrome postcaída, que se caracteriza por miedo a volver a caer. Esto supone una serie de cambios de comportamiento que se traducen en una disminución de las actividades físicas habituales y sociales. Entre el 9 y el 26% de las personas que han sufrido una caída reconocen que ésta ha cambiado su vida. 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
48
Consecuencias de las caídas Físicas
Psicológicas
Socioeconómicas
Aumento de la mortalidad
Las caídas generan unos costes directos e indirectos. El hecho de requerir hospitalización tras una caída también se asocia a institucionalización. El 50% de las camas de los servicios de traumatología están ocupadas por ancianos, y la mitad de ellos, con fractura de cadera. 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
49
Consecuencias de las caídas Físicas
Psicológicas
Socioeconómicas
Aumento de la mortalidad
Los accidentes constituyen la sexta causa de muerte en los mayores de 75 años. La causa más común entre los mayores de 65 años son las caídas. La mortalidad de una caída se relaciona con la edad avanzada, sexo femenino, tiempo prolongado de estancia en el suelo tras la caída, pluripatología, polimedicación y deterioro cognitivo. 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
50
Evaluación de la caída en un paciente anciano
20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
51
20/10/2016
Dr. Ottoniel SĂĄnchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / MaestrĂa en Salud Familiar
52
20/10/2016
Dr. Ottoniel SĂĄnchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / MaestrĂa en Salud Familiar
53
20/10/2016
Dr. Ottoniel SĂĄnchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / MaestrĂa en Salud Familiar
56
20/10/2016
Dr. Ottoniel SĂĄnchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / MaestrĂa en Salud Familiar
57
Análisis Clínico Síndrome de motoneurona superior (piramidal) Atrofia muscular moderada Tono muscular: Hipertonía Reflejos osteotendineos: Aumentados Afectación de grupos musculares amplios, hemiplejia
20/10/2016
Síndrome de motoneurona inferior Atrofia muscular marcada Tono muscular: Hipotonía Reflejos osteotendineos: Disminuidos Distribución restringida o difusa.
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
58
Prevención y tratamiento de las caídas Una de las grandes metas de la geriatría y la salud familiar es conseguir un
envejecimiento saludable con el tiempo más corto posible de morbilidad, incapacidad y dependencia. 20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
59
Prevención
Educación para la salud 20/10/2016
Prevención secundaria
Prevención terciaria
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
60
20/10/2016
Dr. Ottoniel SĂĄnchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / MaestrĂa en Salud Familiar
61
Bibliografía 1. Rein Tideiksaar. Causes of falling. En: Rein Tideiksaar, editor. Falling in old age. Prevention and Management. New York: Springer Publishing Company; 1997. p. 52-143. 2. Carey BJ, Potter JF. Cardiovascular causes of falls. Age Ageing 2001; 30: 419-24. 3. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for fall among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988; 319: 1701-7. 4. Vellas B, Faisant C, Lauque S, Sedeuilh M. Estudio ICARE: investigación de la caída accidental. Estudio epidemiológico. En:Vellas B, Lafont C, Allard M, Albarede JL, editores. Trastornos de la postura y riesgos de caída. Del envejecimiento satisfactorio a la pérdida de autonomía. Barcelona: Glosa;1995. p. 15-28. 5. Harword Rh. Visual problems and falls. Age Ageing 2001; 30: 13-8.
20/10/2016
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Maestría en Salud Familiar
62
¿Preguntas? Comentarios Universidad Evangélica de El Salvador – Facultad de Medicina Prolongación Alameda Juan Pablo II, Calle El Carmen, San Antonio Abad, Abad, San Salvador, El Salvador Conmutador: 2275-4000, Fax: 2275-4040
www.uees.edu.sv
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas ottoniel.sanchez@uees.edu.sv