XIX Congreso Panamericano de Anatomía
I Congreso Nacional de Anatomía Perú I Congreso Internacional de Anatomía Perú
Trujillo, Perú. 08 al 12 de noviembre de 2016
Asociación Peruana Panamericana se Anatomía
Dr. Ottoniel Sánchez Murgas ottonielsanchez@gmail.com
Ottoniel Sánchez Murgas M.D. El Salvador, Centro América. Doctorado en Medicina - Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Actualmente cursando Maestría en Salud Familiar - Escuela de Postgrados, Universidad Evangélica de El Salvador. Diplomado en Administración de Instituciones de Salud - Universidad Evangélica de El Salvador. Diplomado en Salud Publica y Medicina Comunitaria - Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Curso Especializado en Plastinación y Técnicas Anatómicas, Universidad de Antioquia, Colombia. Curso de Investigación Científica Aplicado a las Ciencias de la Salud - Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Curso en Epidemiologia Aplicada, Facultad de Medicina, Universidad Evangélica de El Salvador. Curso de Reanimación - Neonatal Hospital Nacional Nueva Concepción.
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X I X
C O N G R E S O
P A N A M E R I C A N O
D E
A N A T O M Í A
Control motor encefálico, anatomía clínica de las discinesias y trastornos de la marcha Dr. Ottoniel Sánchez Murgas ottonielsanchez@gmail.com
Mecรกnica de la marcha normal Fase estรกtica 60% Fase de balanceo o dinรกmica 40%
1. Despegue. 2. Avance. 3. Apoyo en el suelo. Image courtesy of Visible Body (www.visiblebody.com)
Trabajo de los mĂşsculos en la marcha normal. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=X8TWCWRCSoc
Parkinson
Discinesias
Corea
Atetosis
Hemi-balismo
Definición de Ganglios basales 1) Los ganglios basales son un grupo de núcleos
interconectados que participan en funciones motoras y no motoras. 2) Los ganglios basales desempeñan un papel importante en la postura y en los movimientos voluntarios, no tienen conexiones directas de entrada y salida con la medula espinal. 1. Adelf K.Afifi y Ronald A. Bergman. Neuro anatomia funcional, México, Mc Graw – Hill, 2ª ed. 2006. Pag. 181. 2. Richard Snell. Neuroanatomía Clínica, Argentina, Panamericana, 7° ed. 2010. Pag 317
Terminología Utilizada Estructura Neurológica Núcleo Caudado Núcleo Lenticular Claustro Cuerpo estriado Neoestriado (estriado) Cuerpo amigdalino
Núcleos Basales Núcleo caudado Globo pálido mas putamen Claustro Núcleo caudado mas lenticular Núcleo caudado mas putamen Núcleo amigdalino
Richard Snell. Neuroanatomía Clínica, Argentina, Panamericana, 7° ed. 2010. Pag 317
Ganglios Basales Núcleos basales dorsales
Neoestriado
Paleoestriado Cuerpo Estriado
Núcleo caudado Putamen
Globo palido
Núcleo Lenticular
Otros núcleos importantes: Estriado ventral (Núcleo Accumbens, tubérculo olfatorio) Pálido ventral (Sustancia Innominada) Núcleo amigdalino Núcleo rojo Núcleo Subtalamico Sustancia Negra (Porción reticular, porción compacta) Nucleó Pedúnculo pontino Haines Duane,
Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág. 355 Richard Snell. Neuroanatomía Clínica, Argentina, Panamericana, 7° ed. 2010. Pag 317
Conexiones del Neo-estriado Aferencia
Córtex cerebral (fibras corticoestriadas) Tálamo (fibras talamoestriadas) Sustancia negra (fibras nigroestriadas) Formación reticular pontina parabraquial (fibras pedunculopontoestriadas)
Eferencia
Palido Tálamo (fibras estriatopalidales) Núcleo subtalámico. Complejo de la sustancia negra (fibras estriatonígricas)
Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág. 358
Conexiones del Neo-estriado Aferencia
Córtex cerebral (fibras corticoestriadas) Tálamo (fibras talamoestriadas) Sustancia negra (fibras nigroestriadas) Formación reticular pontina parabraquial (fibras pedunculopontoestriadas)
Glutamato. Actividad motora, cognitiva, emocionales y motivacionales
Eferencia
Palido Tálamo (fibras estriatopalidales) Complejo de la sustancia negra (fibras estriatonígricas) Núcleo subtalámico.
Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág. 358
Conexiones del Neo-estriado Aferencia
Córtex cerebral (fibras corticoestriadas) Tálamo (fibras talamoestriadas) Sustancia negra (fibras nigroestriadas) Formación reticular pontina parabraquial (fibras pedunculopontoestriadas)
Eferencia Glutamato: Núcleos intralaminares: Centromediano, parafascicular
Palido Tálamo (fibras estriatopalidales) Complejo de la sustancia negra (fibras estriatonígricas) Núcleo subtalámico.
Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág. 358
Conexiones del Neo-estriado Aferencia
Córtex cerebral (fibras corticoestriadas) Tálamo (fibras talamoestriadas) Sustancia negra (fibras nigroestriadas) Formación reticular pontina parabraquial (fibras pedunculopontoestriadas)
Eferencia
Dopamina. (Pars compacta) Modulador neuronal
Palido Tálamo (fibras estriatopalidales) Complejo de la sustancia negra (fibras estriatonígricas) Núcleo subtalámico.
Serotonina
Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág. 358
Conexiones del Neo-estriado Aferencia
Córtex cerebral (fibras corticoestriadas) Tálamo (fibras talamoestriadas) Sustancia negra (fibras nigroestriadas) Formación reticular pontina parabraquial (fibras pedunculopontoestriadas)
Eferencia
GABA. Efecto Inhibitor
Palido Tálamo (fibras estriatopalidales) Complejo de la sustancia negra (fibras estriatonígricas) Núcleo subtalámico.
Serotonina
Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág. 358
Conexiones del Globo Pálido Aferencia
Complejo estriado (fibras estriatopalidales) Núcleo subtalámico (fibras subtalamopalidales) Porción reticular de la sustancia negra (fibras nigropalidales).
Eferencia
Tálamo (fibras Palidotalámicas, que salen del globo pálido por dos haces: (H de forel)el asa lenticular y el fascículo lenticular) Núcleo subtalámico (fibras palidosubtalámicas) Sustancia negra (fibras palidonígricas)
Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág. 358
Conexiones del Globo Pálido Aferencia
Complejo estriado (fibras estriatopalidales) Núcleo subtalámico (fibras subtalamopalidales) Porción reticular de la sustancia negra (fibras nigropalidales).
Eferencia Efecto inhibidor. Nucleo ventral anterior, ventral lateral e intralaminares.
Tálamo (fibras Palidotalámicas, que salen del globo pálido por dos haces: (H de forel)el asa lenticular y el fascículo lenticular) Núcleo subtalámico (fibras palidosubtalámicas) Sustancia negra (fibras palidonígricas)
Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág. 358
Conexiones del cuerpo estriado Aferencia
Corteza cerebral (Fibras cortico estriadas). Glutamato. Talamo, Núcleos Intralaminares (Fibras talamoestriadas) Sustancia Negra (Fibras nigroestriadas). Dopamina.
Eferencia
Palido (Fibras estriato palidales). GABA. Sustancia negra (Figuras estriato nigricas). GABA.
Richard Snell. Neuroanatomía Clínica, Argentina, Panamericana, 7° ed. 2010. Pag 319
Conexiones del Globo Pálido Aferencia
Córtex cerebral (fibras corticosubtalámicas) Globo pálido externo (fibras palidosubtalámicas) Complejo de la sustancia negra (fibras nigrosubtalámicas) Formación reticular pontina parabraquial.
Eferencia
las dos divisiones del pálido (fibras subtalamopalidales) Sustancia negra (fibras subtalamonígricas)
Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág. 358
Los neurotrasmisores en los circuitos neuronales Corteza Cerebral GLU
GLU
Núcleos intralaminares
+
Estriado NPY, SS, Ach
+ -
+
GLU
+ GABA-SP
Tálamo
-
DA Pars Compacta
+
GABA-EN
+ GABA Pars Reticular
Sustancia Negra
Núcleo V. Anterior y lateral
-
-
Globo pálido
-
Medical
Lateral
GABA
GLU
-
+
GABA
GLU
Nucleo Subtalamico
+ Cardinali, Neurociencia aplicada, PAG. 282
VĂa directa
Cardinali, Neurociencia aplicada, PAG. 283
VĂa Indirecta
Cardinali, Neurociencia aplicada, PAG. 284
Sustancia Negra Reticular GABA
Compacta DOPAMINA
Plata
Al fresco
Parkinson Muerte progresiva de neuronas dopaminergicas - Desequilibrio vía directa e indirecta
Discinesias Corea Degeneración de las neuronas del estriado – Vía indirecta, se reduce el efecto inhibidor al palido
Hemi-balismo
Atetosis Se asocia con lesiones de cuerpo estriado
Infarto de los nucleos sub talamicos – Perdida de la función inhibitoria nucleo subtalamico
Efectos de la edad sobre la marcha Una base de
sustentación más pequeña Deambulación a pasos pequeños Marcha de pato
Efectos de la edad sobre la marcha Base de sustentación
mayor Postura inclinada y arrastran los pies Flexión de los codos y las rodillas Disminución de las oscilaciones de los brazos
Efectos de la edad sobre la marcha
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Análisis de la marcha en un paciente hemipléjico Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=1 j0dZ8CiUBE
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Análisis de la marcha en un paciente hemipléjico Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=1 j0dZ8CiUBE
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Análisis de la marcha en un paciente hemipléjico Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=1 j0dZ8CiUBE
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Marcha parkinsoniana Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=x CaIYSOa6J4
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Parkinson's Freezing improves walking with the GaitAid Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v= xCaIYSOa6J4
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Marcha Ataxica Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v= 1C3hvOyPB9A
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Marcha Steppage Fundación de Ciencias Médicas Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v= esnGRoPldO4
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Pie equino por lesión de Ciático Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v= T95SBrp4XPg
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Tipos de marcha Marcha claudicante.
1. Marcha de pingüino. 2. Marcha antálgica. 3. Dismetrías.
Pie equino por lesión de Ciático Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v= T95SBrp4XPg
Por problemas musculoesquelé ticos
Por problemas circulatorios
Por problemas neurológicos
1. Marcha hemipléjica 2. Marcha en «tijeras» 3. Marcha parkinsoniana o festinante 4. Marcha de «danzante». 5. Marcha apráxica. 6. Marcha atáxica (taloneante). 7. Marcha atáxica cerebelar. 8. Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». 9. Marcha en estepaje o «equina». 10. Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales. 11. Marcha prudente.
Importancia de la caída en el paciente anciano El paciente no suele mencionar
que se ha caído, no se pregunta acerca de caídas en la historia clínica. Son una de las principales causas de lesiones, incapacidad, institucionalización e incluso de muerte.
Epidemiología de las caídas El riesgo de caer y hacerlo
más veces aumenta con la edad. 50% en los mayores de 80 años, independientes y autónomas, sufren una caída una vez al año.
Evaluación de las causas de una caída La caída es el resultado de la interacción de Factores intrínsecos (Trastornos individuales) Factores extrínsecos (Riesgos medioambientales) Factores circunstanciales (Relacionados con la actividad que se está realizando)
Factores intrínsecos Son los cambios y trastornos relacionados con el
envejecimiento que afectan a las funciones necesarias para mantener el equilibrio. Propioceptiva Vestibular Visual que se integran a nivel del cerebelo. También son importantes en este sentido la función musculoesquelética y la cognitiva.
Factores intrínsecos 50% de las caídas
Cataratas, disminución de la percepción y agudeza visual, disminución de la capacidad para discriminar colores, trastornos en la tolerancia a la luz y adaptación a la oscuridad. Se calcula que un anciano de 80 años ha perdido un 80% de su agudeza visual.
Oculares
Propiocepción
Vestibulares
Musculo esqueléticas
Factores intrínsecos Con la edad se produce una pérdida de cilios en el oído interno, angioesclerosis y alteraciones bioeléctricas que se traducen en una respuesta deficiente del reflejo vestíbulo-ocular
Oculares
Propiocepción
Vestibulares
Musculo esqueléticas
Factores intrínsecos Se produce un deterioro progresivo de los mecanorreceptores de las articulaciones. Éste es mayor en las extremidades inferiores que en las superiores.
Oculares
Propiocepción
Vestibulares
Musculo esqueléticas
Factores intrínsecos Se calcula que a los 70 años la fuerza ha disminuido entre un 25 y un 30% respecto al sujeto joven. Con la edad, disminuye progresiva la masa magra muscular (sarcopenia). Ésta a su vez se traduce en una disminución progresiva de la fuerza muscular
Oculares
Propiocepción
Vestibulares
Musculo esqueléticas
Factores intrínsecos Disminución de la sensibilidad de los barorreceptores por rigidez de las arterias que se traduce en una mala adaptación a los cambios de tensión arterial. Los trastornos del ritmo, la patología valvular o la cardiopatía isquémica pueden provocar un bajo gasto cardiaco y favorecer así la caída.
Deterioro cognitivo
Cardiovasculares
Degenerativa articular Procesos patológicos que contribuyen a la presencia de caídas
Patologías agudas
Factores intrínsecos Artrosis, procesos inflamatorios, hallux valgus, dedos en garra, deformidades de las uñas, problemas isquémicos o neurológicos, etc. Como consecuencia, es frecuente que el anciano tenga un pie doloroso y una marcha insegura.
Deterioro cognitivo
Cardiovasculares
Degenerativa articular Procesos patológicos que contribuyen a la presencia de caídas
Patologías agudas
Factores intrínsecos La demencia puede acrecentar el número de caídas por tener alterada la capacidad de percepción visuoespacial, comprensión y orientación geográfica. En general, toda la patología del SNC (sistema nervioso central) y periférico condiciona un mayor riesgo de caída.
Deterioro cognitivo
Cardiovasculares
Degenerativa articular Procesos patológicos que contribuyen a la presencia de caídas
Patologías agudas
Factores intrínsecos En general, todas las patologías agudas (infecciones, incontinencia...) pueden favorecer la aparición de caídas en el anciano.
Deterioro cognitivo
Cardiovasculares
Degenerativa articular Procesos patológicos que contribuyen a la presencia de caídas
Patologías agudas
Factores extrínsecos En general, actúan como factor coadyuvante o
agravante de los factores intrínsecos anteriormente descritos. Podemos decir que un anciano frágil está en riesgo de padecer una caída incluso en un ambiente seguro. En el domicilio, en la calle, en los medios de transporte.
Bibliografía 1. Rein Tideiksaar. Causes of falling. En: Rein Tideiksaar, editor. Falling in old age. Prevention and Management. New York: Springer Publishing Company; 1997. p. 52-143. 2. Carey BJ, Potter JF. Cardiovascular causes of falls. Age Ageing 2001; 30: 419-24. 3. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for fall among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988; 319: 1701-7. 4. Vellas B, Faisant C, Lauque S, Sedeuilh M. Estudio ICARE: investigación de la caída accidental. Estudio epidemiológico. En:Vellas B, Lafont C, Allard M, Albarede JL, editores. Trastornos de la postura y riesgos de caída. Del envejecimiento satisfactorio a la pérdida de autonomía. Barcelona: Glosa;1995. p. 15-28. 5. Harword Rh.Visual problems and falls. Age Ageing 2001; 30: 13-8.
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Dr. Ottoniel Sánchez Murgas ottoniel.sanchez@gmail.com