Медсестра-2012-09-DVD by Игорь Чуриков

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — многофункциональное издательство, освещающее различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие. Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими научнопрактическими изданиями. ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ: t «ГлавВрач» t «Бухучет в здравоохранении» t «Экономист лечебного учреждения» t «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» t «Справочник врача общей практики» t «Терапевт» t «Хирург» t «Физиотерапевт» t «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» t «Санитарный врач» t «Врач скорой помощи» t «Медсестра» НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: t по журналу «ГлавВрач»: ♦ комплект бесплатных приложений: — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12) ♦ расширенная электронная версия журнала на DVD t по журналу «Бухучет в здравоохранении»: ♦ бесплатное ежемесячное приложение «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии» t по журналу «Медсестра»: ♦ бесплатное приложение «Нормативно-правовые документы для сестринского персонала» (CD к № 4) t комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %: ♦ «ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦ «Бухучет в здравоохранении» с бесплатными приложениями ♦ «Экономист лечебного учреждения» ♦ «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦ «Медсестра» с бесплатным приложением

На правах рекламы

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, ученых, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них. Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф Оформление подписки через редакцию сэкономит около 40% ваших средств и гарантирует своевременное получение наших изданий. Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: podpiska@panor.ru

Медсестра 9 / 2012

ISSN 2074-8043

! NEW

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА-2013

Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»! Впервые объявляется ГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ для медицинских учреждений:

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

Впервые объявляется ПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ ЖУРНАЛА НА DVD Диск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы отраслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицинских организаций. Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

На правах рекламы

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов. Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию. Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-2073 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

НАУЧНО– ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

№ 9/2012

МЕДСЕСТРА ISSN 2074-8043 Главный редактор: Н.А. Касимовская Выпускающий редактор: А.В. Путкова

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: С.И. Двойников – главный специалист по управлению сестринской деятельностью Минздравсоцразвития РФ Н.А. Джалалян – президент Межрегиональной «ЛИГИ АКУШЕРОК» России Н.Н. Камынина – декан ФВСО и ПСР, зав. кафедрой управления сестринской деятельностью Первого МГМУ им. И.М. Сеченова В.В. Скворцов – д-р мед. наук, доцент, кафедра пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ Н.А. Соловьева – начальник отдела государственной службы и кадров Департамента здравоохранения города Москвы Н.Ю. Суркова – начальник Управления кадровой политики и образовательных учреждений Министерства здравоохранения Московской области Н.В. Туркина – зав. кафедрой управления сестринской деятельностью ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»

СОДЕРЖАНИЕ ВАЖНЫЕ СОБЫТИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ В МЕДИЦИНЕ ОТЧЕТЫ О ПРОШЕДШИХ НАУЧНЫХ КОНГРЕССАХ, СЪЕЗДАХ, КОНФЕРЕНЦИЯХ И СИМПОЗИУМАХ А. Пушкарев Лечение, профилактика и уход за инсультными больными как актуальная задача медицины и общества ............................3 В. Воробьева Состояние здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования, пути его укрепления...........7 Новый проект Международного центра профессионального обучения и Центра медицинского права «Школа главной медицинской сестры» ....................................14 В. Малышева, Т. Дрогунова Эндокринологи обсудили комплексные инновационные решения в лечении сахарного диабета ......................................17 С. Тихонова Национальные рекомендации для медицинских работников по технике инъекций при лечении сахарного диабета ...........19 СПЕЦИАЛИСТЫ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА М. Богачева Моя работа – нести здоровье людям..........................................21 НОВОСТИ ИЗ МИРА МЕДИЦИНЫ Ю. Сорокина Неалкогольный стеатогепатит в очередной раз привлек внимание медицинских работников...........................23 В. Иванова Реформы в здравоохранении: сегодня, завтра – и проблема обмана в медицине ..................................................25

►

► ►

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ Т.Е. Богданова Сестринская деятельность при алкогольном делирии ............30 АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ Трудноопределимые группы крови ...........................................32

► ►

ДЕЛИМСЯ ПРАКТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ, ОСВАИВАЕМ НАУЧНУЮ РАБОТУ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР Л.А. Киселева Организация сестринского процесса в ПИТиР при сердечно-легочной реанимации ..........................................35

►

ОРГАНИЗАЦИЯ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В РАБОТЕ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ Требования к организации питания пациентов .......................43 ОБЕСПЕЧЕНИЕ НОРМАТИВНОЙ ДОКУМЕНТАЦИЕЙ УПРАВЛЕНИЯ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА Постановление от 28 марта 2012 г. № 255 «О лицензировании деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I–IV классов опасности» ....................47

► ►

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ»

Med_09_12.indd 1

08.08.2012 19:30:36

УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ Л.И. Каспрук, И.В. Лебедева, А.А. Лебедев Особенности деятельности учреждений среднего медицинского профессионального образования как основной организационной формы оказания образовательных услуг в условиях рыночной экономики......52 И.И. Косарев Абитуриент – студент – профессионал .....................................58

►

ОХРАНА ТРУДА СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НОРМАТИВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ Государственные нормативные требования охраны труда ....62

►

УЧИМ И УЧИМСЯ – ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ВНЕДРЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОБУЧЕНИЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ М.П. Маргаева, Р.Р. Алмакаева, И.И. Кулешова, С.Б. Куцивол, Н.Е. Шадина Современные методы преподавания клинических дисциплин средним медицинским работникам в медицинском колледже ............................................................64 Н.Г. Воронина, О.А. Муратова Применение внеаудиторной самостоятельной работы студентов как актуальный метод в учебном процессе медицинского колледжа, на примере учебной дисциплины «Правовое обеспечение профессиональной деятельности» ...68

►

ВАЖНЫЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ Постановление от 21 марта 2012 г. № 211 «Об утверждении перечня мер, направленных на обеспечение выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных" и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, операторами, являющимися государственными или муниципальными органами» ............70

НАУЧНО– ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

№ 9/2012

МЕДСЕСТРА РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: А.Ю. Бражников – канд. мед. наук, доцент кафедры эпидемиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова М.С. Горохов – начальник отдела по вопросам сохранения индивидуального здоровья и формирования здорового образа жизни в Департаменте охраны здоровья и санэпидблагополучия Минздравсоцразвития РФ И.И. Егоренкова – директор МК №5 В.Е. Ефремова – зам. директора Клинического центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по управлению сестринской деятельностью Г.В. Зенкина – президент Ассоциации медицинских сестер (г. Калининград) Л.И. Каспрук – д-р мед. наук, ГОУ СПО «Оренбургский областной медицинский колледж» и ГОУ ДПО «Оренбургский областной центр повышения квалификации работников со средним медицинским фармацевтическим образованием» Т.В. Коваленко – директор МК №2 Москвы М.П. Маргаева – директор МК №4 Москвы

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-26358 от 30.11.2006 Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие – 46105) и «Почта России» (индекс на полугодие – 44028), а также путем прямой редакционной подписки Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПРОСВЕЩЕНИЕ», 117042, г. Москва, ул. Южнобутовская, д. 45 Тел./факс: 664-27-61 Подписано в печать 13.08.2012 Формат 60х88/8. Бумага офсетная. Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Тел.: 8 (495) 664-27-90

Med_09_12.indd 2

Отдел рекламы: тел.: (495) 664-27-94 reklama.panor@gmail.com medizdat@bk.ru, http://medsestra.panor.ru E-mail: kasim0307@mail.ru, nat.4383@rambler.ru

Н.П. Рыбанова – зав. кафедрой клинических дисциплин МК №1 Москвы С.В. Суханов – директор МК №7 Москвы

И.А. Фомушкина – директор МК №2 Московской области

Уважаемые коллеги! Пишите нам о тех проблемах, которые вызывают затруднения в вашей работе. Мы располагаем различными способами помочь вам необходимой информацией. Приглашаем читателей делиться своим опытом, ведь он может быть интересен и полезен для других.

В.Г. Царева – президент региональной общественной Ассоциации медицинских сестер Москвы Н.В. Шаруева – директор МК №8 г. Зеленограда

Свои предложения и пожелания просьба присылать по е-mail: medizdat@bk.ru

Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов.

08.08.2012 19:30:38

ВАЖНЫЕ СОБЫТИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ В МЕДИЦИНЕ ОТЧЕТЫ О ПРОШЕДШИХ НАУЧНЫХ КОНГРЕССАХ, СЪЕЗДАХ, КОНФЕРЕНЦИЯХ И СИМПОЗИУМАХ

Лечение, профилактика и уход за инсультными больными как актуальная задача медицины и общества А. Пушкарев Вопросы профилактики, лечения и реабилитации больных, перенесших инсульт, обсуждались в рамках пресс-конференции «Лечение и профилактика инсульта как актуальная проблема медицины и общества».

В последние годы во всем мире отмечается катастрофический рост количества сосудистых заболеваний, приводящих к смерти пациента. В России инсульт как причина смерти занимает второе место после инфаркта миокарда. По данным пятилетнего Национального регистра инсульта, проводимого Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом в 45 регионах Российской Федерации (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова и др.), заболеваемость инсультом в России в 2001–2003 гг. составляла 3,36 на 1000 населения в год, то есть более 480 тыс. случаев в год. За прошлый год только в Москве было зарегистрировано около 50 000 случаев инсульта. Каждый день в Москве регистрируется 70–100 случаев этой страшной болезни! Среди пациентов трудоспособного возраста (от 25 до 64 лет) из каждой сотни заболевших 30 человек погибают в течение первого месяца, а к концу первого года – каждый второй. Данные Национального регистра инсульта показали, что каждый третий пациент, перенесший инсульт, нуждается в посторонней помощи по уходу, а каждый пятый не может самостоятельно ходить. Инсульт накладывает

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:3

особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Лишь один из пяти выживших после инсульта пациентов восстанавливает свое здоровье и возвращается к нормальной жизни. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным из устойчивых нарушений сердечного ритма, которым страдают 1–2% населения Земли, то есть в России, как минимум 1,5 миллиона пациентов. По сравнению с людьми без ФП они имеют в 5 раз более высокий риск развития инсульта, и примерно треть из них перенесет инсульт в будущем. Нерегулярное сердцебиение у пациентов с ФП приводит к повышению риска образования тромбов в полости предсердий. Сформировавшийся тромб способен попадать с током крови в головной мозг и приводить к инсульту. Сегодня для профилактики инсульта у пациентов с ФП рекомендовано лечение антикоагулянтами или ацетилсалициловой кислотой. Однако существующие антикоагулянты (антагонисты витамина К, АВК) эффективны при условии строгого соблюдения правил приема. Большое число таких препаратов взаимодействуют с пищевыми продуктами и другими лекарственными препаратами, помимо этого, узкий коридор между дозой, обеспечивающей эффективность, и дозой, которая создает неприемлемо высокий риск кровотечения, требует частого контроля параметров свертывания крови, что делает использование АВК затруднительным. Назначение ацетилсалициловой кислоты пациентам с ФП для профилактики инсульта обосновано только при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов и при низком риске инсульта.

3 08.08.2012 19:30:39

Ограничения существующих методов профилактики привели к разработке альтернативных лекарственных препаратов, которые смогут обеспечить благоприятное соотношение пользы, риска и удобство применения. В ходе международного двойного слепого клинического исследования III фазы ROCKET AF были получены данные о клиническом преимуществе инновационного перорального антикоагулянта ривароксабана перед традиционной терапией. Было доказано, что ривароксабан характеризуется быстрым началом действия, высокой биодоступностью и устойчивым, предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не требует мониторинга параметров коагуляции и ограничений в диете, проявляет минимальное взаимодействие с лекарственными препаратами. Ривароксабан уже используется в России с 2010 года по показанию «профилактика тромбоэмболий после больших ортопедических операций на нижних конечностях». Новые данные послужили основанием для регистрации ривароксабана в дозировке 15 и 20 мг как средства профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения. Препарат будет доступен пациентам и медицинским специалистам в России уже в июле 2012 года и включен в перечень ЖВНЛП РФ на 2012 год. Во время пресс-конференции «Лечение и профилактика инсульта как актуальная проблема медицины и общества» Ирина Ивановна Чукаева, д.м.н., профессор, председатель Московского медицинского общества по артериальной гипертонии, заведующая кафедрой поликлинической терапии РГМУ, сказала, что теперь появилось простое лечение для большего числа пациентов, так как врачи, наконец, получили возможность эффективной, безопасной и удобной в применении профилактики инсульта у больных с ФП. Правильно и своевременно подобранная лекарственная терапия позволяет не допустить развития инсульта – грозного заболевания, кардинально меняющего жизнь пациента. В своем выступлении Виталий Андреевич Сулимов, д.м.н., профессор, председатель секции нарушений ритма сердца ВНОК, заведующий кафедрой факультетской терапии №1 лечебного факультета ПМГМУ им. И.М. Сеченова, директор клиники факультетской терапии им. В.Н. Виног-

4 Med_09_12.indd Sec1:4

И.И. Чукаева и В.А. Сулимов

радова ПМГМУ им. И.М. Сеченова, отметил, что чем старше становится население страны, тем больше пациентов с ФП стоит ожидать. В. СУЛИМОВ: Если говорить о статистике, то, статистика неутешительная. Примерно 1% населения планеты страдает мерцательной аритмией. Чем старше население, тем больше больных с мерцательной аритмией. Ну, в качестве примера, в 70–80 лет – это 10% людей будут иметь мерцательную аритмию. В Америке сделали такой прогноз: на 50-й год этого века ожидается пятикратное увеличение больных с мерцательной аритмией, это примерно 15 миллионов американцев. Ну, если попытаться понять, сколько в России больных, исходя из одного процента, то это в настоящее время 1,5 миллиона больных с мерцательной аритмией, и со временем будет увеличение их количества, потому что я надеюсь, что средняя продолжительность жизни в России будет увеличиваться, и значит, автоматически будет увеличиваться количество больных с мерцательной аритмией. Поэтому проблема, которая связана с инсультом будет все более актуальна. Нельзя называть это эпидемией, но то, что мы столкнемся с большим количеством больных, страдающих инсультами на фоне мерцательной аритмии, – это несомненно. И понимая значимость этой проблемы, которую мы сегодня на ваш суд выносим, Российское общество кардиологов и Всероссийское общество специалистов по нарушениям ритма в прошлом году выпустили национальные рекомендации для врачей и других медицинских работников, в которых мы постарались изложить основные принципы диагностики, лечения больных с мерцательной аритмией. И огромная часть этих рекомендаций посвящена проблеме

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:39

инсульта. Потому что наличие мерцательной аритмии увеличивает риск инсульта, кардиоэмболического инсульта – в 5 раз. И если быть реалистом, то, наверное, уже не 20, а 30 процентов сейчас считается всех ишемических инсультов... Представьте общее количество ишемических инсультов, и примерно каждый четвертый – это больной с мерцательной аритмией, который переносит кардиоэмболический инсульт. И, к сожалению, нередко у медицинских работников, да и у пациентов у наших, инсульт связывается только с гипертонической болезнью, только с церебральным атеросклерозом, дисциркуляторной энцефалопатией. Да. Об этом все более-менее информированы, знают. Но то, что четверть всех инсультов связана с мерцательной аритмией – к сожалению, это ускользало от внимания, и, может быть, нашей системы образования. Если ничего не делать у больных мерцательной аритмией, то ежегодно один из двадцати получит этот очень тяжелый инвалидизирующий инсульт, потому что, к сожалению, приходится говорить, что эти инсульты, связанные с мерцательной аритмией, так называемые кардиоэмболические инсульты, – они самые тяжелые. Они ассоциируются с самой большой инвалидизацией, с самой большой госпитальной летальностью. Примерно четверть больных умрет в стационаре в первый месяц, а те, кто выживет, половина из них умрет в течение последующего года. То есть годовая смертность от кардиоэмболических инсультов составляет 75%. И мне кажется, здесь как раз и есть та возможность повлиять на эти драматические цифры, потому что у нас появилась реальная почва для профилактики кардиоэмболических инсультов. Профилактика инсультов с помощью антитромботических препаратов должна проводиться абсолютно у всех больных с мерцательной аритмией вне зависимости от ее формы, приступообразная она или постоянная. Абсолютно не важно, как часто она возникает, 10 раз в год или 50 раз в год. Риски от этих инсультов абсолютно одинаковые. И для того, чтобы понять, нуждается больной в профилактике инсультов с помощью препаратов, разжижающих кровь, – антикоагулянтов, существуют определенные объективные возможности посчитать в баллах риски. То есть за последние 6–7 лет произошли большие изменения в подходе оценки рисков ин-

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:5

сульта. Но назначая антикоагулянты, мы понимаем, что мы обрекаем больного на повышение риска кровотечений. Не может препарат, разжижающий кровь, не увеличивать риск кровотечений, иначе он не антикоагулянт. И можно тоже посчитать риски, связанные с назначением этих пероральных антикоагулянтов. Они тоже стратифицированы, имеется 6 таких факторов риска. И если человек набирает больше трех баллов по этой шкале оценки риска кровотечений, врач должен быть очень осторожен – он должен либо применять более низкие дозы антикоагулянтов, либо осуществлять защиту возможных желудочных кровотечений с помощью специальных препаратов. Но если принято решение о том, что больному необходимо назначение антикоагулянтной терапии, пациент становится перед выбором, а какой же препарат использовать. До девятого года такой проблемы не стояло. Был только один препарат – варфарин. Препарат сделал очень многое, потому что он реально снижает риск инсульта, и 60–70% снижение риска – это, конечно, много. Но варфарин – очень неудобный препарат, с ним сложно работать. У него есть масса ограничений, которые затрудняют и для врача, и для пациента его применение. К сожалению, около 15–20% больных резистентны к варфарину, им приходится очень большие дозы давать. То есть препарат, несмотря на то, что он хорошо работает, он неудобен. И это вызвало в мировой фармацевтической промышленности интерес к новым антитромботическим препаратам, особенно которые можно принимать внутрь. И сейчас целый эшелон этих препаратов идет. Первый препарат, который сломал монополию варфарина, это был дабигатран в 2009 году. Кстати, так же, как и ривароксабан дабигатран зарегистрирован в России по показанию мерцательной аритмии. Он показал, что в большой дозе (150 мг) лучше, чем варфарин предупреждает инсульты, а по безопасности сопоставим. А в малой дозе он сопоставим по эффективности, но безопаснее, чем варфарин по кровотечениям. То есть это, конечно, его ключевые отличительные черты по сравнению с варфарином. Второй ласточкой стал ривароксабан, препарат, который отличает то, что он может приниматься один раз в день. В отличие от всех других новых препаратов он так же, как варфарин, принимается один раз в день. Для больных это удобно. Па-

5 08.08.2012 19:30:39

циенты в основном пожилые люди, страдающие забывчивостью. Если дабигатран требует двукратного приема, апиксабан двукратного приема. Пропуск одной дозы – не страшно. Но если пропускается 2 дозы, это уже может подтянуть за собой последствия. С ривароксабаном пропуск одной дозы не имеет большого значения, тем более что он принимается один раз в день. И еще одна отличительная черта ривароксабана в том, что он испытывался на самом тяжелом контингенте больных. Более 86% больных имели очень высокую шкалу риска, больше 3 баллов. Поэтому то, что ривароксабан работает, и работает у тяжелых больных по риску, это не вызывает никаких сомнений. Но для любых антикоагулянтов самым ключевым вопросом безопасности являются внутричерепные кровотечения. Ривароксабан показал, что он примерно на 33% менее опасен в отношении больших серьезных кровотечений, чем варфарин. Ну и последний препарат, который пока не зарегистрирован у нас в России. Он пока зарегистрирован в Европейском союзе, и FDA еще не дала разрешение на этот третий пероральный антикоагулянт апиксабан. Но, тем не менее, он достойно себя показал в сравнении с варфарином. Таким образом, антикоагулянтная терапия является эффективным способом профилактики инсульта у таких больных и новые пероральные антикоагулянты способны снизить общую смертность от ишемического инсульта и показатели инвалидизации. Дарья Александровна Лисиченко, президент Фонда «ОРБИ» (Межрегиональный фонд помощи родственникам больных с инсультом) прокомментировала: «Все знают, что такое инсульт, однако мало кто осведомлен о его факторах риска, а также о том, что надо делать, чтобы предотвратить беду. А ведь инсульт полностью переворачивает жизнь целой семьи! Пропаганда здорового образа жизни и инфор-

6 Med_09_12.indd Sec1:6

мированность населения – основа партнерских отношений между пациентом и медицинскими работниками». «Человечеству известно более 30 тысяч заболеваний, из которых мы научились лечить только треть. Это хорошая мотивация для продолжения научно-исследовательских разработок новых веществ и молекул. В среднем на выпуск нового препарата уходит 12 лет работы целого коллектива научных сотрудников и более миллиарда долларов. В 2012 году «БАЙЕР» планирует вложить более 3 миллиардов евро в исследования и разработки, из которых две трети будут направлены на фармацевтическое подразделение корпорации», – заявил Андреас Поллнер, руководитель направления растущего бизнеса Bayer HealthCare Pharmaceuticals. Неинфекционные болезни, среди которых лидируют сердечно-сосудистые заболевания, – основные причины нетрудоспособности и смерти во всем мире и в нашей стране. Тенденции к увеличению заболеваемости инсультом среди людей, не достигших 40 лет, неутешительны – по прогнозам специалистов, в ближайшие годы этот уровень может достичь 12–15% от общего числа больных с инсультом. К огромному сожалению, тяжелые последствия развившегося инсульта сказываются не только на самом пациенте, но и на членах его семьи, исключая их из активной социальной жизни в связи с необходимостью постоянного ухода за больным. В Российской Федерации в настоящее время идет формирование новой модели здравоохранения, где профилактика выходит на первое место. Имея в распоряжении простые, эффективные и безопасные методы первичной и вторичной профилактики инсульта, становится возможным снижение общей смертности больных и улучшение прогноза пациентов. Не менее важно также повышать осведомленность широкой общественности о факторах риска развития инсульта, возможностях профилактики, своевременной диагностики и адекватной терапии.

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:39

Состояние здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования, пути его укрепления В. Воробьева Проблемы в состоянии здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования и пути его укрепления были обсуждены в г. Уфе на Всероссийской научно-практической конференции.

В г. Уфе состоялось открытие Всероссийской научно-практической конференции «Состояние здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования, пути его укрепления», организованной Министерством здравоохранения Республики Башкортостан и Советом директоров медицинских и фармацевтических колледжей России. В работе конференции приняли участие порядка 320 представителей из 38 регионов Российской Федерации, в том числе Московской, Челябинской, Омской, Ульяновской, Воронежской областей, Республики Татарстан, Ставропольского, Хабаровского

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:7

краев, Ханты-Мансийского автономного округа, а также специалисты из Казахстана, Белоруссии, Украины. На конференции рассматривались следующие вопросы: 1. Здоровье как социальная и адаптивная ценность. Проблемы сохранения здоровья молодежи: социальные, экономические, демографические, экологические. Современные тенденции. 2. Современные медико-физиологические, социально-психологические и педагогические подходы к созданию здоровьесберегающей образовательной среды.

7 08.08.2012 19:30:39

3. Организационно-управленческие аспекты формирования здоровьесберегающей среды в средних медицинских образовательных учреждениях. 4. Комплексная оценка и мониторинг показателей здоровья, развития и адаптации студентов средних медицинских образовательных учреждений. 5. Формирование культуры здорового образа жизни в образовательном процессе. 6. Организация физкультурно-оздоровительной деятельности как ресурс сохранения здоровья студентов. 7. Медицинское обеспечение студентов среднего профессионального образования. 8. Проблемы социальной адаптации и социального здоровья студентов: выявление и профилактика факторов риска, современные подходы и технологии. 9. Проблема сохранения психологического здоровья субъектов образовательного процесса. 10. Психология и философия здоровья.

8 Med_09_12.indd Sec1:8

Обсуждались механизмы реализации государственной политики в области сохранения и укрепления здоровья обучающихся, достижения и перспективы здоровьесберегающей деятельности в среднем профессиональном образовании как условие сохранения здоровья студенчества. Министр здравоохранения Республики Башкортостан Георгий Шебаев в своем выступлении сказал: «Охрана здоровья населения в республике является основой социальной политики и направлена на повышение качества и доступности медицинской помощи, улучшение здоровья населения, увеличение продолжительности жизни граждан. На сегодняшний день в медицинской отрасли Башкортостана занято около 85 тысяч работников различных специальностей, в том числе 12,8 тысячи врачей и более 38 тысяч средних медицинских работников». Специалисты со средним медицинским образованием составляют самую многочисленную категорию работников здравоохранения, основу кадрового потенциала лечебно-профилактических учреждений. Их подготовка и обучение обеспечивается в девяти средних медицинских образовательных учреждениях, восемь из которых подведомственны Минздраву РБ, один – Башкирскому государственному медицинскому университету. В них обучаются более 6500 студентов. Во всех медицинских колледжах республики соблюдается один из важных элементов здоровьесберегающей образовательной среды – организовано полноценное, горячее и доступное по цене питание. В каждом колледже создано молодежное волонтерское движение, направленное на сохранение и улучшение здоровья молодого поколения, формирование здорового образа жизни, ведется планомерная работа по внедрению здоровьесберегающих образовательных технологий. С.И. Двойников – главный внештатный специалист Минздрава России по управлению сестринской деятельностью, в своем докладе «Состояние профессиональной заболеваемости средних медицинских работников» отметил, что

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:39

•

«Среди всех отраслей экономики по профессиональным заболеваниям среди женщин первое место занимают медицинские сестры – 9,4%, врачи-специалисты на восьмом месте – 1,3%, заболеваемость среди женщин-фармацевтов составляет – 0,5%, среди младшего медицинского персонала (санитарка-мойщица) – 2,3% на 10 тысяч работающих. При этом заболеваемость в других профессиях составляет: доярка – 6,3%; маляр – 3,9%; машинист крана – 3,6%; штукатур – 3,0%, то есть по риску профессиональной заболеваемости среди женщин профессия медицинской сестры стоит на первом месте!» Т.В. Рыжонина – главная медицинская сестра ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко», главный внештатный специалист по управлению сестринской деятельностью Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, в своем докладе «Организация работы лечебнопрофилактического учреждения по созданию безопасной среды для работы среднего медицинского персонала» указала на проблемы, возникающие при создании условий и обеспечении безопасности работы медицинского персонала, такие как, например, отсутствие обязательного документирования заболеваемости медицинских работников, формализация проведения мероприятий по охране труда, недостаточно развитое производство безопасных медицинских устройств, предложив следующие мероприятия, направленные на достижение безопасности условий труда медицинских работников: • разработка стандартов безопасности и охраны здоровья работников здравоохранения;

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:9

совершенствование нормативно-правовой базы, регламентирующей вопросы безопасности условия труда; • разработка и принятие концепции безопасности условий труда и охраны здоровья медицинских работников; • обеспечение психологической помощи медицинским работникам; • обеспечение контроля соответствия рабочих мест, в которых происходит взаимодействие медперсонала с вредными условиями труда. И.Х. Аббясов презентовал доклад на тему: «Современные здоровьесберегающие педагогические технологии в практической работе по сохранению здоровья студентов колледжа» (данный доклад представлен на страницах сборника материалов конференции), в котором поделился с участниками конференции опытом успешного осуществления преподавателями колледжа программы «Формирование компетенции здоровьесбережения» через проведение учебных занятий в инновационной форме. Это и урок – круглый стол «Набираемся мудрости у природы», и видеолекторий «Осторожно: еда», и урок-суд «Что уносит дым сигареты», и урок-парадокс «ГМО: за и против», и конференция совместно с представителями ЛПУ – «Объяви войну туберкулезу» и т. д. Такие внеурочные интегративные занятия способствуют использованию полученных знаний для сохранения личного здоровья студентов, осознания его ценности и умения проводить профилактическую работу среди разновозрастных групп населения будущими медицинскими работниками. И.А. Левина, директор ГБОУ СПО «Свердловский областной медицинский колледж», главный внештатный специалист Уральского федерального округа по управлению сестринской деятельностью, также выступила с двумя докладами на темы: «Инновационные подходы к формированию здорового образа жизни у студентов колледжей Уральского федерального округа» и «Комплексная безопасность сестринского персонала в условиях профессиональных рисков». В ходе пленарного и секционного заседаний конференции специалисты наглядно продемонстрировали формы организации образовательного процесса с учетом приоритета формирования здорового и безопасного образа жизни, подели-

9 08.08.2012 19:30:39

лись опытом осуществления мониторинга здоровья студентов и проведения физкультурноспортивной работы. По итогам конференции, участники отмечают, что в целом в медицинских и фармацевтических колледжах Российской Федерации созданы благоприятные условия для обучения студентов, направленные на сохранение и поддержание здоровья. В рамках конференции состоялись пленарное и секционное заседания, заседание Совета директоров образовательных учреждений среднего профессионального медицинского и фармацевтического образования России, заседание участников Профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России по специальности «управление сестринской деятельностью», саттелитный симпозиум «Современные требования к гигиенической обработке рук». Выступили с докладами и участвовали в дискуссиях более 30 участников конференции. По итогам Всероссийской научно-практической конференции «Состояние здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования, пути его укрепления» участниками конференции отмечено, что в целом в медицинских и фармацевтических колледжах Российской Федерации созданы благоприятные условия для обучения студентов, для сохранения и поддержания их здоровья. Вместе с тем участники конференции отметили следующее: 1) требуется более активное внедрение инновационных методик, технологий, направленных на формирование устойчивой мотивации обучающихся к отказу от вредных привычек, к занятиям физической культурой и спортом; 2) необходим постоянный контроль со стороны органов управления здравоохранением за полноценным кадровым и материально-техническим обеспечением здравпунктов образовательных учреждений; 3) в современной нормативной правовой базе недостаточно четко прописаны важные механизмы регулирования функций сотрудников образовательных учреждений в части охраны и укрепления здоровья обучающихся.

10 Med_09_12.indd Sec1:10

В ходе работы участниками конференции были вынесены следующие предложения: 1. Руководителям образовательных учреждений: • продолжить работу по организации здоровьесберегающей среды в образовательных учреждениях и формированию здорового образа жизни среди студентов и преподавателей; • разработать программу оздоровления студентов в течение всего периода их обучения; • разработать психологический скрининг для углубленного психологического обследования с целью выявления обучающихся, нуждающихся в оказании психологической помощи в образовательном учреждении; • разработать положение об экологическом паспорте учебных помещений с целью контроля основных факторов внешней среды (температура, влажность, освещенность). 2. Совету директоров медицинских и фармацевтических колледжей России: • разработать и ввести в образовательную практику систему показателей компетентности педагога в вопросах здоровьесберегающих технологий; • ежегодно проводить конкурсы, фестивали волонтеров по пропаганде здорового образа жизни среди населения. Результатом конференции стало принятие заключительной резолюции, констатирующей, что в целом в медицинских и фармацевтических колледжах РФ созданы благоприятные условия

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:39

для обучения студентов, для сохранения и поддержания ими здоровья. Участниками конференции были внесены конкретные предложения руководителям образовательных учреждений и Совету директоров медицинских и фармацевтических колледжей России. В заключение конференции руководство ГАОУ СПО РБ «Башкирский медицинский колледж» предоставило экскурсию по своему образовательному учреждению, на базе которого для участников конференции бала также организова-

на выставка средних медицинских образовательных учреждений Республики Башкортостан. Каждый зарегистрированный участник получил именной сертификат и сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. По итогам конференции предложено разработать программу оздоровления студентов, положение об экологическом паспорте учебных помещений образовательных учреждений, ежегодно проводить конкурсы, фестивали по пропаганде здорового образа жизни среди студенческой молодежи.

РЕЗОЛЮЦИЯ Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Состояние здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования, пути его укрепления» Современное общество нуждается в здоровом гражданине, занимающем активную жизненную позицию, имеющем четкую и целостную систему нравственных ориентиров и приоритетов, которая мотивирует его на здоровьесозидающий образ жизни. В связи с этим возникает необходимость поиска путей сохранения и развития человеческого потенциала с комплексным подходом к проблеме сохранения и укрепления здоровья. Этим вопросам была посвящена Всероссийская научно-практическая конференция «Состояние здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования, пути его укрепления», которая проходила в г. Уфе 30–31 мая 2012 года. Конференция была организована Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Советом директоров медицинских и фармацевтических колледжей России, Министерством здравоохранения Республики Башкортостан, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.04.2012 № 431 «О проведении Всероссийской научно-практической конференции «Состояние здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования, пути его укрепления» совместно с заседанием Совета директоров медицинских и фармацевтических колледжей России».

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:11

В работе конференции приняли участие 320 человек, представлявших 51 регион Российской Федерации (г. Москва и Московская область, г. Санкт-Петербург и Ленинградская область; Республики Башкортостан, Бурятия, Коми, Саха (Якутия), Татарстан; Алтайский, Забайкальский, Краснодарский, Ставропольский и Хабаровский края; Брянская, Волгоградская, Воронежская, Ивановская, Иркутская, Кемеровская, Липецкая, Нижегородская, Новосибирская, Омская, Оренбургская, Пензенская, Ростовская, Рязанская, Самарская, Саратовская, Свердловская, Тамбовская, Тверская, Тульская, Тюменская, Ульяновская, Челябинская области; Ханты-Мансийский автономный округ), а также специалисты из Республики Казахстан. В рамках конференции состоялись пленарное и секционное заседания, заседание Совета директоров образовательных учреждений среднего профессионального медицинского и фармацевтического образования России, заседание членов Профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России по управлению сестринской деятельностью. Выступили с докладами и участвовали в дискуссиях более 30 участников конференции. На конференции и на заседании Совета директоров обсуждались механизмы реализации государственной политики в области сохранения и укрепления здоровья обучающихся, рас-

11 08.08.2012 19:30:39

сматривались достижения и перспективы развития потенциала образовательных учреждений в формировании ресурсов здоровья молодежи и пропаганде здорового образа жизни, методология здоровьесберегающей деятельности в среднем профессиональном образовании, подходы к созданию здоровьеформирующей среды как условие сохранения здоровья студенчества, разработка и внедрение здоровьеукрепляющих технологий в условиях обучения в медицинских и фармацевтических образовательных учреждениях среднего профессионального образования. Участники конференции на пленарном и секционном заседаниях наглядно продемонстрировали формы организации образовательного процесса с учетом приоритета формирования у обучающихся культуры здорового и безопасного образа жизни, а также поделились опытом осуществления мониторинга здоровья студентов и проведения физкультурно-спортивной работы в образовательных учреждениях. По итогам Всероссийской научно-практической конференции «Состояние здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования, пути его укрепления» участники конференции констатируют, что важнейшим условием сохранения, укрепления и восстановления индивидуального и общественного здоровья является образ жизни учащегося. Именно здоровый образ жизни является результатом реализации позитивных ценностных самоустановок студента колледжа, продуктом интеллектуального и духовно-нравственного его развития, итогом способности делать выбор своего поведения и результатом его воспитания. В связи с этим важное значение в работе медицинского колледжа следует придавать информированию всех слоев населения, в том числе и всех субъектов образовательного процесса, о путях формирования здорового образа жизни: факторах, способствующих сохранению и укреплению здоровья, а также факторах риска для здоровья и возможностях их снижения. Причем это должна быть комплексная программная деятельность колледжа, которая направлена не только на повышение информированности по вопросам здоровья и его охраны, но и на создание мотивации у студентов к ведению здорового образа жизни, ибо никакая информация, если

12 Med_09_12.indd Sec1:12

она не подкреплена личной заинтересованностью, ничего для человека не значит. Всесторонне обсудив обозначенную проблему, участники Всероссийской научно-практической конференции постановляют: 1. Считать приоритетной задачей педагогических коллективов медицинских и фармацевтических колледжей повышение качества образования при сохранении здоровья молодого поколения на основе индивидуально ориентированной психолого-педагогической, социальной и медицинской помощи обучающимся. Ответственные: члены Совета – директоры медицинских и фармацевтических колледжей. Срок исполнения: постоянно. 2. Просить Министерство здравоохранения Российской Федерации создать рабочую группу для разработки федеральной Программы молодежной социально-экономической политики, включающей модернизацию среднего медицинского профессионального образования, совершенствование системы организации и реализации многосторонней социальной поддержки студентов, развитие системы медико-социальной реабилитации и санаторно-курортной помощи учащимся колледжей. Ответственные: президиум Совета директоров. Срок исполнения: до 1 декабря 2012 года. 3. Внести в Министерство здравоохранения Российской Федерации предложения по формированию нормативно-правовой базы охраны здоровья студентов колледжей, обеспечение права на получение ими медицинской помощи, регламентирующей порядок тестирования студентов по определению уровня их психического здоровья и на выявление приема наркотических и психотропных средств. Ответственные: президиум Совета директоров. Срок исполнения: до 1 мая 2013 года. 4. Принять участие в разработке проекта Программы сохранения и укрепления здоровья студентов медицинских колледжей

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:39

и методических рекомендаций по формированию ресурсов здоровья молодежи и пропаганде здорового образа жизни. Ответственные: президиум Совета директоров. Срок исполнения: до 1 сентября 2013 года. 5. Совершенствовать координацию деятельности образовательных учреждений среднего профессионального образования и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации по разработке и реализации региональных программ по укреплению здоровья студентов колледжей, обеспечение безопасных условий их обучения и проведения производственной практики. Ответственные: президиум Совета директоров, члены Совета – директоры медицинских и фармацевтических колледжей. Срок исполнения: постоянно. 6. Разработать предложения по созданию стандартов обеспечения здравпунктов колледжей и нормативов финансирования ежегодной диспансеризации студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» или Программы модернизации.

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:13

Ответственные: президиум Совета директоров. Срок исполнения: до 1 мая 2013 года. 7. Создать при Совете директоров рабочую группу для обобщения и внедрения опыта медицинских и фармацевтических колледжей по созданию и использованию здоровьесберегающих технологий в учебном процессе. Ответственные: президиум Совета директоров. Срок исполнения: до 1 декабря 2012 года. 8. Подготовить предложения в проект разрабатываемого положения о создании единого для медицинских и фармацевтических колледжей России Научно-консультационного центра по координации всей научно-исследовательской работы в области здоровьесохраняющих и здоровьеукрепляющих технологий. Обеспечить дальнейшее проведение прикладных научных исследований по изучению состояния здоровья настоящих и будущих медицинских работников и поиск возможных путей его улучшения. Ответственные: члены Совета – директоры медицинских и фармацевтических колледжей. Срок исполнения: до 1 сентября 2013 года.

13 08.08.2012 19:30:39

Новый проект Международного центра профессионального обучения и Центра медицинского права «Школа главной медицинской сестры» Ключевую роль в организации и обеспечении деятельности медицинских учреждений играют медицинские сестры-организаторы (старшие и главные медицинские сестры). Эффективность и качество работы всего среднего и младшего медицинского персонала и медицинского учреждения в целом во многом зависит от профессиональной грамотности главной (или старшей) медицинской сестры, ее умения руководить процессами и координировать их. Высокий профессиональный уровень медицинской помощи достигается в условиях слаженной системы подбора персонала, его обучения, создания позитивной мотивации в выполнении работы и оптимально организованного контроля. Именно на главную медицинскую сестру возлагается ответственность за решение этих актуальных проблем деятельности медицинского учреждения. На Украине, в Киеве, завершился первый специализированный и, можно сказать, инновационный курс «Школа главной медицинской сестры», который стал результатом совместной работы специалистов Центра медицинского права и Международного центра профессионального обучения (International Professional Learning Centre при International Academy of Medical Business and Law – Великобритания, Лондон). Целью этого нового обучающего курса была профессиональная подготовка главной медицинской сестры коммерческого медицинского учреждения и обеспечение выпускников полноценным комплексом знаний и практических навыков, а также нормативно-правовой базой в управлении средним и младшим медицинским персоналом и организации эффективной деятельности медицинского центра или клиники. Слушателями первого специализированного курса «Школа главной медицинской сестры» стали главные и старшие медицинские сестры частных медицинских центров, поликлиник и больниц из Харькова, Киева, Кривого Рога, Житомира, Львова и других городов Украины. Они отмечают, что каждый учебный день был очень насыщен событиями и информацией. Каждый оценил степень ответственности, возлагаемой на главную медицинскую сестру как руководителя, осуществляющего координацию деятельности всего среднего и младшего медицинского персонала.

14 Med_09_12.indd Sec1:14

В ходе обучения, которое продолжалось в течение 3-х дней, были рассмотрены и изучены основные функции главной медицинской сестры, особенности ее деятельности в коммерческом медицинском учреждении, профессиональный деловой этикет, основы тайм-менеджмента и принципы организации эффективной работы сестринского персонала. Особенно информативными и полезными, как отмечают слушатели, были занятия, посвященные правовому регламентированию деятельности главной медицинской сестры, проводил которые один из ведущих в СНГ специалистов по вопросам правового обеспечения медицинской практики и деятельности в сфере красоты и здоровья Сергей Владимирович Антонов. Имея большой практический опыт не только в сфере юриспруденции (с 1998 года), но и в менеджменте, маркетинге и образовании, Сергей Владимирович занимался организацией и развитием бизнеса, а также обучением персонала в крупнейших медицинских компаниях Украины, поэтому проблемы и пути их решения в организации работы коммерческих медицинских учреждений знает досконально и, как говорится, изнутри. Его занятия помогли главным и старшим медицинским сестрам разобраться в обширной нормативной базе и определить правовое обеспечение юридической ответственности в медицине, права и обязанности сотрудников и пациентов, изучить

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:40

требования к ведению рабочей документации и тактику организации работы при проверках органов государственного контроля. Уже традиционно для специализированных школ нашего центра особенной популярностью пользуется цикл занятий бизнес-тренера Ольги Петровой, специалиста по внедрению системного коучинга. В «Школе главной медицинской сестры» Ольга была ведущей цикла межличностных коммуникаций и методов разрешения конфликтов. Эти занятия особенно интересны слушателям, так как Ольга Петрова делает акцент именно на практических отработках новых знаний, предоставляя возможность слушателям оценить свой уровень профессионализма, определить направления для их дальнейшего совершенствования. Завершила учебно-практический курс актуальная для всех коммерческих медицинских учреждений тема, посвященная организации обучения среднего медицинского персонала и обеспечения стандартов качества оказания сестринской помощи. По окончании тренинга слушатели имели возможность задать преподавателям вопросы, получить индивидуальные консультации, а также оценили качество полученных знаний посредством тестирования. По результатам успешного его прохождения получили сертификат об окончании базового курса «Школа главной медицинской сестры». Второй уровень школы для медицинских сестер – организаторов предполагает в течение года возможность продолжить профессиональное образование при участии в специализированных семинарах, тренингах и практикумах следующих направлений: «Тайм-менеджмент. Управление стрессом», «Обеспечение и контроль качества медицинского обслуживания. Международная сертификация и аккредитация системы качества медицинских услуг», «Школа сервиса в медицинском бизнесе», курс личностного развития «Эффективный сотрудник» и многие другие. В 2012 году стать слушателями уникальных программ профессиональной подготовки специалистов смогут также руководители, юристы, администраторы маркетологи и менеджеры по продажам медицинских учреждений.

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:15

Авторы и ведущие школы: Сергей Владимирович Антонов (г. Киев) – директор Центра медицинского права, адвокат по медицинским делам, ведущий специалист в области медицинского права, главный редактор журнала «Медична практика: організаційні та правові аспекти», автор серии публикаций по юридической защите интересов медицинских учреждений и врачей, кандидат юридических наук, член Всемирной ассоциации медицинского права (World Association for Medical Law), член Ассоциации публичного медицинского права (Public Health Law Association). Ольга Петрова – управляющий партнер Corporate Coaching Service, бизнес-тренер, сертифицированный коуч ACC Erickson University International. Цель мероприятия: подготовка профессиональной старшей медицинской сестры частного медицинского учреждения. Обеспечение выпускников школы комплексом знаний и практических навыков, а также нормативно-правовой базой в управлении средним медицинским персоналом и организации деятельности медицинского учреждения. Программа включает в себя: Роль медицинской сестры – организатора (главная и старшая медицинская сестра) в структуре медицинского учреждения • роль главной медицинской сестры в деятельности медицинского учреждения; • особенности работы главной медицинской сестры в коммерческих медицинских учреждениях; • профессиональный и деловой этикет. Организация эффективной работы • функции и должностные обязанности; права, обязанности, полномочия, ответственность; • планирование работы главных медицинских сестер; • основы тайм-менеджмента. Правовое регламентирование деятельности главной медицинской сестры • нормативное регулирование деятельности главной медицинской сестры;

15 08.08.2012 19:30:40

• •

•

права и обязанности пациентов и медицинских работников; медицинская и коммерческая тайна, конфиденциальная информация в сфере медицины; юридическая ответственность в медицине.

Проверки медицинских учреждений • подготовка и тактика общения с представителями контролирующих органов; • действия при проверке. Документация в работе главной медицинской сестры • организация эффективного документооборота; • управленческая и рабочая документация; • ведение статистической медицинской документации; • обеспечение учреждения средствами и материалами; • оформление заказов и организация поставок; • договорная работа. Организация эффективной работы среднего медицинского персонала • организации контроля деятельности среднего медицинского персонала; зоны внимания;

16 Med_09_12.indd Sec1:16

• • •

внутренние и внешние стандарты обслуживания пациентов; система качества сервисного обслуживания пациентов; организация обучения среднего медицинского персонала.

Коммуникации с пациентами и сотрудниками медицинского центра • формирование деловой симпатии при общении с пациентом; • приемы ведения беседы; работа с возражениями; • вербальная и невербальная коммуникация, ее роль в работе с клиентами медицинского учреждения; • эффективное взаимодействие врачебного и сестринского персонала; • мотивация среднего медицинского персонала в коммерческом медицинском учреждении; • причины возникновения конфликтов; • эффективные и неэффективные стратегии в конфликтах; • алгоритм поведения в конфликте с клиентом; • специфика работы со сложными группами пациентов (дети, VIP, иностранцы и др.); • тактика поведения в конфликтных ситуациях между сотрудниками медицинского учреждения.

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:40

Эндокринологи обсудили комплексные инновационные решения в лечении сахарного диабета В. Малышева, Т. Дрогунова В конце мая в рамках VI Всероссийского конгресса эндокринологов «Современные технологии в эндокринологии» при содействии международной фармацевтической компании «Санофи» прошли симпозиумы, посвященные инновационным решениям в лечении сахарного диабета.

На сессиях ведущие врачи-эндокринологи под председательством И.И. Дедова, президента РАМН, академика РАН и РАМН, ФГУ «Эндокринологический научный центр» МЗиСР РФ, Москва, В.А. Петерковой, члена-корреспондента РАМН, профессора, директора Института детской эндокринологии ЭНЦ, и О.А. Малиевского, профессора, доктора медицинских наук, обсудили эволюцию подходов к лечению и управлению сахарным диабетом 1 и 2 типа, значение эпидемиологических программ в современной диабетологии и перспективы развития диабетической службы. М.В. Шестакова, член-корреспондент РАМН, ФГУ «Эндокринологический научный центр» МЗиСР РФ, Москва, подчеркнула важность проводимых наблюдательных неинтервенционных программ по изучению заболеваемости населения сахарным диабетом. По оценкам специалистов, в России число людей с данным заболеванием в 3–4 раза больше, чем зафиксировано в официальном Государственном регистре. Так происходит за счет того, что уровень осведомленности населения о проблеме катастрофически низок – больше половины людей с сахарным диабетом не знают, что больны. В качестве одной из доказательных баз эксперт привела результаты пилотного проекта «Санофи» (Россия) и ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (ЭНЦ) по изучению россиян на сахарный диабет, который проводился в рамках федеральной целевой программы «Сахарный диабет» в конце прошлого года. В период с 4 по 28 октября 2011 г. жители Ступинского и Домодедовского районов Подмоско-

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:17

вья были приглашены пройти бесплатное обследование на сахарный диабет – экспресс-анализ крови из пальца на гликированный гемоглобин. Этот анализ позволяет оценить уровень глюкозы в крови в течение последних 3 месяцев. Уровень гликированного гемоглобина у здорового человека не должен превышать 6,5%. Если этот показатель больше 6,5%, то это сигнал для специалистов о том, что у человека сахарный диабет и ему требуется дополнительное обследование для выявления возможных осложнений. Всего за время обследования населения были обследованы 2403 человека. Повышенный уровень гликированного гемоглобина, соответствующий диагнозу сахарного диабета, был впервые выявлен у 204 человек (около 8,5%). Все эти пациенты были приглашены на дополнительное обследование. Проведенное обследование населения двух районов Московской области позволило оценить реальную ситуацию в отношении распространенности сахарного диабета в России. Разумеется, с научной точки зрения, полученные данные требуют дальнейшего исследования и анализа. Однако можно предположить, что подавляющее большинство случаев с сахарным диабетом в нашей стране остается невыявленным. И.В. Глинкина, к.м.н., Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, в своем выступлении «Своевременное начало инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа: патогенетическое и клиническое обоснование» рассказала об особенностях назначения инсулина на ранних стадиях заболевания: «С клинической точки зрения, добавляя базальный инсулин на раннем

17 08.08.2012 19:30:40

этапе, мы можем добиться больше клинических эффектов, и при этом это будет более безопасно». Такая терапия позволяет пациентам с сахарным диабетом 2 типа добиться максимального успеха – достичь желаемого уровня гликированного гемоглобина. Современные высококачественные инсулины, доступные сегодня пациентам, производятся и в России, на заводе «Санофи – Авентис Восток», который расположен в Орловской области. Раньше эти жизненно важные препараты для пациентов с сахарным диабетом ввозились из-за рубежа. Мощности завода в Орле достаточны для удовлетворения потребности российского рынка как в аналоговых, так и в человеческих инсулинах. Все производимые на заводе препараты с точки зрения качества, безопасности и эффективности идентичны производимым на основной

площадке «Санофи» по производству инсулинов во Франкфурте (Германия). Производственные линии, работающие в настоящий момент, могут обеспечивать производство до 30 млн единиц дозированных форм инсулина в год. Планируется, что на полную производственную мощность и полный цикл производства завод в Орле выйдет до конца 2012 года. Назначение инсулина на сегодняшний день является единственным вариантом терапии пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Грамотный самоконтроль и своевременное введение инсулина в правильной дозировке позволяют таким пациентам минимизировать риск развития осложнений и жить полноценной жизнью. Как было отмечено в ходе симпозиума, специалистам также очень важно учитывать психологическую сторону вопроса, тем самым обеспечивая индивидуальный подход.

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей терапевтического профиля Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Шеф-редактор — А.И. Мартынов, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РСФСР, д-р мед. наук, профессор, академик РАМН, 1-й вице-президент РНМОТ. Главный редактор — О. И. Беличенко, д-р мед. наук, профессор, зам. директора НИИ спортивной медицины, профессор кафедры спортивной медицины РГУФКСиТ.

www.Терапевт.РФ

В издании особое внимание уделяется освещению таких вопросов, как стандартизация и качество оказания терапевтической помощи населению; основные аспекты клинической патологии при различных заболеваниях; современные методы диагностики и схемы лечения; новое в фармакотерапии внутренних болезней; обмен клиническим опытом; работы молодых ученых.

Формат — А4. Объем — 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. Контактная информация: (495) 664-2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749-2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки)

18 Med_09_12.indd Sec1:18

На правах рекламы

Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект.

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:40

Национальные рекомендации для медицинских работников по технике инъекций при лечении сахарного диабета С. Тихонова В рамках недавно прошедшего VI Всероссийского конгресса эндокринологов состоялся сателлитный симпозиум компании BD (Бектон, Дикинсон энд Компани), посвященный выходу в свет «Национальных рекомендаций для медицинских работников по технике инъекций при лечении сахарного диабета».

Подготовка и публикация данных рекомендаций стала возможна благодаря усилиям группы экспертов под руководством д.м.н. А.Ю. Майорова, заведующего отделением программного обучения и лечения ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ, члена правления Европейского региона Международной диабетической федерации. Несмотря на то, что история инъекционной терапии сахарного диабета насчитывает более 80 лет, единых общепринятых правил до сих пор не существовало. Каждая страна в этом вопросе шла своим собственным неповторимым путем, создавая обучающие программы для врачей и пациентов по технике введения препаратов для лечения сахарного диабета. В 2010 году при информационной поддержке компании BD были опубликованы первые Международные рекомендации по технике инъекций при лечении сахарного диабета, что явилось итогом напряженной работы 127 экспертов из 17 стран мира. Международные рекомендации заложили основу для создания на их базисе национальных рекомендаций, в которых можно было бы учесть специфику того или иного региона и адаптировать накопленный клинический опыт под реальные нужды пациентов и врачей. В процессе работы над российской частью были обобщены результаты клинических исследований, проведенных в России за последние годы. В качестве экспертов были привлечены главные специалисты-эндокринологи ключевых регионов России, что позволило сделать акцент именно на прак-

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:19

тичности применения рекомендаций врачами для обучения людей с сахарным диабетом технике выполнения инъекций. «Значительная доля современных антигипергликемичеких средств представлена препаратами с инъекционным путем введения. Хорошо известно, что скорость всасывания этих препаратов зависит от целого ряда технических особенностей, к числу которых относятся глубина введения иглы, свойства подкожно-жировой клетчатки в месте инъекции, наличие липодистрофий. Вместе с тем имеющиеся данные свидетельствуют о том, что многие пациенты, получающие инъекционную терапию, допускают существенные ошибки, снижающие клиническую эффективность лечения. Национальные рекомендации для медицинских работников по технике инъекций при лечении сахарного диабета, разработанные ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, включают в себя такие разделы как психологические проблемы при проведении инъекционной терапии, уход за местами инъекций, правила хранения препаратов, выбор места введения и длины иглы, методика выполнения инъекции, нежелательные явления, утилизация инструментария. Рекомендации будут очень полезны всем медицинским работникам (врачам, медицинским сестрам), которым приходится сталкиваться с инъекционной терапией сахарного диабета, в том числе при обучении пациентов», – отметил А.Ю. Майоров, д.м.н., заведующий отделением программного обучения и лечения ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ,

19 08.08.2012 19:30:40

член правления Европейского региона Международной диабетической федерации. За последние 10 лет инъекционная терапия сахарного диабета значительно изменилась: появились новые классы препаратов, новые устройства для введения. В частности, длина иглы инъекционного устройства уменьшилась в 3 раза – с 12 до 4 мм. Выход российских рекомендаций по технике инъекций позволит эффективно и безопасно использовать все достижения современной терапии сахарного диабета. «Появление на рынке самой маленькой иглы длиной 4 мм – это результат активного сотруд-

ничества медицинского сообщества и производителей медицинской техники. Инъекции становятся менее болезненными, значительно упрощается обучение технике инъекций, риск ошибок минимизируется. Выход национальных рекомендаций по технике инъекций создает основу для поиска новых инновационных подходов к инъекционной терапии сахарного диабета, главной целью которой является максимальная эффективность лечения в сочетании с комфортом пациентов», – прокомментировал Андрей Шанчев, старший менеджер по продукции подразделения BD «Лечение сахарного диабета».

НОВОСТИ Главная медсестра горбольницы стала лучшей в Приморском крае

Торжественная церемония награждения победителей конкурса профессионального мастерс-

20 Med_09_12.indd Sec1:20

тва среди медсестер состоялась в Приморье. Грамоты и ценные подарки получили 24 специалис-

та, их кандидатуры будут представлены на всероссийский этап конкурса. Краевой этап конкурса «Лучший по профессии» проходил по восьми номинациям. В номинации «Лучший руководитель сестринской службы» победила главная медицинская сестра центральной городской больницы Ирина Уланова. В подчинении у Ирины Улановой 800 человек. Благодаря ее стараниям 92% среднего медицинского персонала являются сертифицированными специалистами, а больше половины обладают квалифицированной категорией. Ирина Николаевна прошла путь от палатной медицинской сестры до главной медсестры центральной городской больницы. И пребывает на этом посту уже 14 лет. www.telemiks.tv

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:40

ВАЖНЫЕ СОБЫТИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ В МЕДИЦИНЕ СПЕЦИАЛИСТЫ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

Моя работа – нести здоровье людям М. Богачева Народная мудрость не зря гласит: «Человек предполагает, а Бог располагает».

После окончания школы Надежда Сидорова мечтала стать историком. Готовилась к поступлению в институт, читала много специальной литературы, с удовольствием изучала ход исторического процесса в России и в мире. Но судьба распорядилась иначе. Полюбила, вышла замуж, в семье появился ребенок. А когда малыш заболел и, попав в инфекционную больницу, чуть не умер, решила, что не имеет права полагаться на других. Москва – город большой, на дорогах постоянные пробки, «скорая» может и не успеть, поэтому она сама должна уметь оказать первую медицинскую помощь самым близким и любимым людям. Так что решение поступить в Медицинское училище № 9 города Москвы было осознанным.

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:21

Связав свою судьбу с медициной, Надежда Владимировна поняла, что это дело, которому сегодня служит с удовольствием, без которого просто не может жить. Вот уже почти тридцать лет Надежда Владимировна работает в 67-й городской клинической больнице, которой недавно присвоили имя Л.А. Ворохобова. Причем это единственное место работы Надежды Владимировны. Свой путь в профессии она начала с палатной, потом процедурной медсестры. Долгие годы занимала ответственную должность старшей медицинской сестры отоларингологического отделения. Главный принцип, которому Надежда Сидорова следует в своей работе, – требовательность, прежде всего, к себе, к своей профессиональной деятельности, к которой относится с большой ответственностью. Она имеет высшую квалификационную категорию и постоянно повышает свой профессиональный уровень. Новые знания старается применять на практике. Для нее счастье видеть результаты своего труда, от всей души Надежда Владимировна радуется, когда больные выздоравливают. Известно, что пациенты бывают порой капризные, нетерпеливые. А проявленное сочувствие к пациенту, сказанное вовремя доброе слово делают чудеса. Хорошим психологом, полагает Надежда Владимировна, необходимо быть не только с больными, но и во взаимоотношениях с сослуживцами. В отоларингологическом отделении больницы состав сестринского и младшего медицинского персонала насчитывал 45 человек. К каждому сотруднику, его характеру необходимо было найти «свой ключик». Коллектив-то в основном женский. Сама мать и жена, она хорошо понимала, что многое в семье зависит от того, какой климат царит на работе. При составлении рабочих графиков, графиков отпусков всегда старалась учитывать интересы своих сотрудников, чтобы никто не был в обиде. Помнила о

21 08.08.2012 19:30:40

ВАЖНЫЕ СОБЫТИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ В МЕДИЦИНЕ СПЕЦИАЛИСТЫ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

днях рождения коллег, стремилась оказать им помощь и поддержку в трудную минуту. Стоит заметить, что коллектив под ее руководством работал дружно и слаженно. Не случайно в течение трех лет ее подразделение занимало первые места в конкурсах «Лучшая медицинская сестра больницы». Сегодня, в результате реорганизации лечебного процесса в больнице, Надежда Владимировна трудится старшей медицинской сестрой Центрального наркотического отделения. Работа, надо сказать, очень ответственная. Необходимо иметь «трезвую голову», проявлять точность и собранность, потому что от своевременного отпуска необходимых лекарственных средств напрямую зависит полноценная работа хирургов, анестезиологов, медсестер и, самое главное, здоровье пациентов. И на новом участке работы Надежда Владимировна старается передать свой богатейший опыт коллегам – процедурным медицинским сестрам. Является наставником молодых специалистов. За время работы в больнице воспитала новое поколение старших медицинских сестер. Постоянно заботится о повышении квалификации своих коллег по работе. Все процедурные медицинские сестры отделения прошли специализацию и сертификационные циклы. В минувшем году они вступили в Региональную ассоциацию медицинских сестер города Москвы. Среди своих сослуживцев Надежда Владимировна пользуется большим уважением. Зная ее требовательность к своему делу, хорошие организаторские способности, коллектив больницы избрал Надежду Владимировну в профсоюзный комитет больницы. Она является

уполномоченным лицом по охране труда профессионального союза работников здравоохранения города Москвы. Надо сказать, что и к общественной нагрузке Надежда Владимировна относится столь же ответственно, как и к своей основной профессии. Постоянно «делает обходы» отделений больницы, следит, как соблюдается техника безопасности, какая помощь в этом отношении нужна сотрудникам. Ведь медицинские работники, в связи с профессиональной деятельностью, нередко подвержены опасности. Больные поступают разные, среди них бывают и люди «с улицы», носители всевозможных инфекционных заболеваний. Профилактика, медицинское обследование сотрудников больницы также находится в поле зрения уполномоченного по охране труда, т.е. в компетенции Надежды Владимировны. Администрация больницы не раз отмечала почетными грамотами отличную работу Надежды Владимировны Сидоровой. Она награждена Почетным знаком за многолетнюю и добросовестную работу в профсоюзе и в связи с 20-летием Профсоюза работников здравоохранения города Москвы. Имеет ряд благодарностей Президиума Профессионального союза работников здравоохранения, Департамента здравоохранения города Москвы. Награждена медалью «В память 850-летия Москвы». Надежда Владимировна Сидорова счастлива в семейной жизни. Она хорошая мать, жена, любящая бабушка. Благодарна судьбе, которая в ранней юности круто изменила ее жизненный путь. Ведь это, действительно, счастье – нести здоровье людям.

НОВОСТИ 1 июля в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии состоятся первые операции на открытом сердце На знаменательном событии будет присутствовать губернатор Пермского края Виктор Басаргин. Прибудут в Пермь и губернатор Кировской области Никита Белых и президент Республики Удмуртия Александр Волков. Будут обсуждены вопросы о взаимодействии регионов по поводу эффективного использования возможностей

22 Med_09_12.indd Sec1:22

пермского Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии. Ждем вас для общения с vip-персонами к 9:00 часам. Первую операцию в 9:30 часов – по поводу врожденного порока сердца у ребенка – проведет главный кардиохирург России академик Лео Бокерия, директор Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.

академика А.Н. Бакулева РАМН. Затем будут произведены еще 6 операций с применением самых высоких технологий нового Федерального центра. Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии находится по адресу: ул. Маршала Жукова, 35 (Камская долина). Пресс-служба: 216-44-32 МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:40

ВАЖНЫЕ СОБЫТИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ В МЕДИЦИНЕ НОВОСТИ ИЗ МИРА МЕДИЦИНЫ

Неалкогольный стеатогепатит в очередной раз привлек внимание медицинских работников Ю. Сорокина В числе многих важных вопросов современной медицины, освещаемых на Всероссийской образовательной интернет-сессии для медицинских работников, обсуждались вопросы патогенеза, диагностики и лечения неалкогольного стеатогепатита печени (НАСГ).

С.Д. Подымова

В частности, неалкогольному стеатогепатиту был посвящен обширный доклад Светланы Дмитриевны Подымовой, д.м.н., профессора кафедры пропедевтики внутренних болезней МГМУ им. И.М. Сеченова. В настоящее время НАСГ считается самостоятельным заболеванием, для которого характерны повышение активности печеночных ферментов в плазме крови и морфологические изменения в биопатах печени, то есть все те изменения, которые характерны для больных алкогольным стеатогепатитом. Кардинальное отличие состоит в том, что больные НАСГ не злоупотребляют алкогольными напитками. Впервые понятие неалкогольного стеатогепатита было введено в 1980 году, а уже сегодня оно признано весьма актуальным в гастроэнтерологии, поскольку его распространенность составляет от 14 до 18% всей популяции, что является очень высоким показателем. Патология чаще встречается у женщин (возраст 41–60 лет). Примечательно, что при данном заболевании практически отсутствуют жалобы со стороны пациентов. Среди признаков отмечают лишь незначительный дискомфорт в брюшной полости, слабость, недомогание.

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:23

«Основными причинами и факторами риска, – говорит Светлана Дмитриевна Подымова, – в настоящее время признаны: • ожирение, встречающееся у 95–100% больных жировой дистрофией печени вообще и у 24–47% больных НАСГ в частности; • сахарный диабет 2 типа, встречающийся у 60% пациентов с жировой дистрофией и у 15–30% страдающих НАСГ соответственно; • гиперлипидемия, наблюдающаяся у высокого процента (до 80%) больных с НАСГ». В основу патогенеза заболевания специалисты относят феномен инсулинорезистентности, то есть нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин, в развитии которого одну из ведущих ролей играет наследственный фактор. Так или иначе, именно инсулинорезистентность способствует тому, что нарушается метаболизм жирных кислот в клетках печени – гепатоцитах. Развитию заболевания способствует и оксидативный стресс, вызывающий переокисное окисление липидов, видоизменение, а затем и гибель гепатоцитов, воспаление ткани печени и развитие фиброза. Диагностируется НАСГ при помощи гистологических исследований и опроса больных, в ходе которых необходимо выяснить, что они не злоупотребляют алкоголем и не страдают заболеваниями (например, вирусными), способными спровоцировать стеатогепатоз. Лечение НАСГ включает в себя комплекс мероприятий, включающий в себя как изменение образа жизни больного (диета, повышение физической активности), так и медикаментозное

23 08.08.2012 19:30:40

ВАЖНЫЕ СОБЫТИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ В МЕДИЦИНЕ НОВОСТИ ИЗ МИРА МЕДИЦИНЫ

лечение, ведущая роль в котором отводится снижению оксидативного стресса и восстановлению самих гепатоцитов. Тут на передний план выступают гепатопротекторы с эссенциальными фосфолипидами. По словам профессора Подымовой, гепатопротектор Эссенциале форте Н отличается среди прочих аналогов убедительной доказательной базой. Препарат эффективно снижает степень оксидативного стресса, способствует росту активности коллагеназы, нормальному, физиологическому пути протекания важнейших метаболических процессов, что в целом способствует значительному замедлению развития фиброза.

«Эссенциале форте Н обладает способностью снижать активность свободных радикалов и восстанавливать поврежденные мембраны гепатоцитов, встраиваясь в их поврежденные участки, способствуя регенерации клеток», – объясняет С.Д. Подымова. Кроме гепатопротекторов, таким больным назначаются препараты из класса бигуанидов и глитазонов, а также средства для нормализации липидного обмена. Несмотря на то, что последние (в частности, статины) негативно влияют на печень, врачи полагают их назначение желательным «под обязательной защитой гепатопротекторов», что обеспечит их безопасность.

НОВОСТИ Здравоохранение вошло в тройку самых коррумпированных отраслей Здравоохранение заняло «почетное» второе место в коррупционном рейтинге России, составленном Следственным комитетом РФ. Первое место – у правоохранительных органов, третье – у образования. Об этом сообщил на «круглом столе» в Общественной палате начальник управления по контролю за расследованием преступлений коррупционной направленности Следственного комитета Владимир Макаров. И пояснил, коррупция в медицине бывает двух уровней. Бытовая – это взятки, которые вымогают врачи. И в «верхах» – когда крутятся махинации, скажем, при закупке оборудования. Второй вид, по словам представителя Следственного комитета, превалирует. «Подарки» же врачам на этом фоне выглядят как невинная детская шалость. За прошлый год в суды направлено около тысячи уголовных дел с обвинениями в адрес высокопоставленных чиновников сферы здравоохранения. Их обвиняют во взяточничестве, злоупотреблении служебным

24 Med_09_12.indd Sec1:24

положением, махинациях при проведении закупок, сообщил Владимир Макаров. Особо нашумевшими стали истории с закупками «золотых» томографов. Следственный комитет проанализировал, почему так происходит. Оказалось, что в регионах отсутствуют документы, регламентирующие деятельность по формированию техзадания на проведение госзакупок, нет методики определения минимальной начальной цены. Подготовкой технического задания занимаются непрофессиональные люди, в лучшем случае сами врачи. Нет специалистов, отвечающих за мониторинг цен по госзакупкам. Как правило, стартовая стоимость для торгов определяется продавцами оборудования, которые после этого выигрывают конкурс. И в итоге техника закупается по ценам в три-четыре раза выше рыночных. Более того, бывает, что больницы и поликлиники приобретают очень дорогостоящее «экспертное оборудование»

(практически эксклюзивное), хотя заведомо известно, что никто из врачей не сможет на нем работать. И нет инженеров, которые могли бы в нем разобраться. Макаров привел пример Магаданской области, закупившей медоборудование на 300 миллионов рублей больше года назад, которое до сих пор не используется, а часть его вышла из строя до введения в эксплуатацию. Другой пример – город Киров, где строится уникальный завод по производству препаратов крови. На его возведение и закупку оборудования уже потрачено 6 миллиардов рублей, завершить все работы должны были в 2009 году, но завод до сих пор не введен в эксплуатацию. «Было бы намного эффективнее, если бы госзакупки для здравоохранения проходили на федеральном уровне», – предложил Владимир Макаров, добавив, что должны быть ответственные лица за проведение этих процедур. Источник: «Российская газета» МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:40

ВАЖНЫЕ СОБЫТИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ В МЕДИЦИНЕ НОВОСТИ ИЗ МИРА МЕДИЦИНЫ

Реформы в здравоохранении: сегодня, завтра – и проблема обмана в медицине В. Иванова В 2011 году руководством страны предложено начать масштабную реформу здравоохранения. Тариф на обязательное медицинское страхование необходимо увеличить с 3,1 до 5,1%. А на введение новых стандартов обслуживания пациентов медучреждения выделяется в 2011–2012 гг. 300 миллиардов рублей. Программы модернизации здравоохранения в России в 2011–2012 годах выполнены на сегодняшний день лишь на четверть от запланированного, заявила на совещании с регионами вицепремьер правительства по социальным вопросам Ольга Голодец. Она напомнила, что на 2011–2012 годы на реализацию программ модернизации здравоохранения запланировано выделение 625 миллиардов рублей. По словам Голодец, в 874 медучреждениях полностью проведен ремонт, в 107 медучреждениях осуществлен текущий ремонт. «Это практически четверть от плана. И нам предстоит подтянуться, чтобы успеть вовремя», – сказала она. Голодец О. также попросила обратить внимание заместителей губернаторов на своевременную сдачу объектов здравоохранения в эксплуатацию. Ранее Счетная палата РФ отмечала, что субъекты РФ израсходовали в 2011 году на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения 59,3% от запланированных средств, что составляет 177,2 миллиарда рублей. Реализация мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения осуществлена не в полном объеме и с несоблюдением сроков, отмечали в ведомстве. Кроме того, из потраченных 177,2 миллиарда рублей большую часть – 101,5 миллиарда рублей – составили средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В продолжение всего прошлого года хорошую медицину обещали и москвичам. На ремонт и переоснащение клиник, на спасение горожан от очередей и коек в больничных коридорах столица за два года планировала потратить 103 млрд рублей. Что изменилось за первый отчетный период? Под занавес года в столице утвердили программу госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Подушевой норматив ее финансового обеспечения в расчете на одного человека теперь составляет 19 тысяч 515 рублей

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:25

и 35 копеек. Вызов «скорой» стоит городу чуть больше пяти тысяч, койко-день в стационаре – около четырх тысяч рублей, в дневном стационаре – 515 рублей, а прием в амбулатории – без малого 581 рубль. В общей сложности в 2012 году на программу потратят 225,4 млрд. «Возьмем, к примеру, действующий стандарт лечения больного с пневмонией, – приводит пример заместитель руководителя департамента здравоохранения Николай Плавунов. – Он рассчитан на 21 день. В принципе, для пневмонии без осложнений этого много. Мы планируем, что после проведения интенсивного курса лечения в течение 5–12 дней и при затухании процесса он спокойно может выйти на долечивание в амбулаторных условиях – с рекомендациями стационара и, безусловно, при абсолютном выполнении этих рекомендаций со стороны амбулаторного звена». За счет этого разработчики программы модернизации хотят добиться снижения «перегруза» в стационарах. Но для этого им сначала надо решить другую проблему: посетители поликлиник по-прежнему жалуются на очереди, хотя в минувшем году с ними боролись как никогда упорно. И продолжают. Нам обещали, что до 15 января 115 амбулаторий перейдут на электронную запись к докторам, а до 1 июля эта система охватит все 547 учреждений первичной медпомощи. Впрочем, некоторые успехи программа модернизации уже демонстрирует. В том числе, по мнению реформаторов, о них косвенно свидетельствует статистика рождаемости. В 2011-м – впервые за 23 года – в столице наметился естественный прирост населения. По состоянию на 22 декабря, в Москве родилось 121,4 тыс. человек, а умерло – на 12,5 тыс. меньше. Безусловно, есть еще к чему стремиться, но, во всяком случае, тенденции прошлого года настраивают на хорошую перспективу.

25 08.08.2012 19:30:40

ВАЖНЫЕ СОБЫТИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ В МЕДИЦИНЕ НОВОСТИ ИЗ МИРА МЕДИЦИНЫ

Но главные болезни медицинской сферы такие же, как и у всей России: коррупция и отсутствие финансирования. Статистика врачебных ошибок не ведется, по неофициальным данным из-за просчетов медиков и халатности погибает больше, чем в ДТП! Общественная организация «Лига защиты пациентов» озвучивает цифру в 50 000 человек в год! Многим медицинским работникам приходится работать на полторы-две ставки, чтобы прокормить семью. Медрефоматоры обещают рост зарплаты медицинских работников. За счет сокращения кадров?! То есть за «повышенную» зарплату врачам и медицинским сестрам придется работать еще больше! В маленьких городах не хватает специалистов, а в деревнях и вовсе на всех жителей один фельдшер с аптечкой. Во многих регионах терапевты получают в разы больше других специалистов. Поэтому высококвалифицированные хирурги, откладывая скальпель в долгий ящик, становятся участковыми врачами или врачами общей практики. Прежде за неправильное лечение отвечало не только медицинское учреждение, но и государство. А теперь в ответе будет только больница. Получить компенсацию можно будет за счет имущества, находящегося в ее собственности. А так как земля, помещения и дорогостоящее движимое имущество останутся во владении государства, серьезных компенсаций пострадавшие не дождутся. Как видим, грядущие реформы пока не облегчают участи ни пациентам, ни врачам. Еще одна проблема. Больничные листы нового образца с повышенной степенью защиты от подделок введены в России с 1 июля 2011 года. Больничные листы нового образца, которые были призваны положить конец подделкам, уже вовсю предлагают купить в Интернете. Интернет-рынок фальшивок мгновенно расцвел предложениями: сделаем новые больничные «быстро, в срок и без очередей». Официально и бесплатно листок нетрудоспособности выдадут в медучреждении. Но для этого нужно, вопервых, по-настоящему заболеть, а во-вторых, выстоять очередь. После того как ввели новый бланк, врачи и пациенты вынуждены тратить в два раза больше времени на выписку и получение больничного. «Только у нас больничные листы на бумаге с тиснением и водяными знаками», «Больничный

26 Med_09_12.indd Sec1:26

в день заказа», «Пропустили учебу или работу – поможем оформить листок временной нетрудоспособности» – подобных предложений в Интернете сотни. Что именно продают мошенники под видом оригинальных больничных бланков? Как мы выяснили, недельный больничный стоит от 1500 до 2500 рублей. Операторы компаний, специализирующихся на таком бизнесе, обещают, что у работодателя не возникнет сомнений в подлинности документа. По их словам, чем больше бланк похож на настоящий, тем выше его стоимость. В большинстве случаев клиенту предлагают оформить больничный в частной клинике. Новый бланк рассчитан на автоматическое заполнение и имеет улучшенную защиту от подделок. Если у работодателя возникнут сомнения в подлинности бланка, он сможет позвонить в поликлинику и ему подтвердят, что работник действительно обращалась за медицинской помощью в данное учреждение, обещают на сайте. Клиенту ехать в городскую поликлинику лично не нужно. Фирма берет всю процедуру оформления на себя. Стоимость больничного на неделю с печатью городской поликлиники – 2400 рублей. В ФСС России в курсе оживленной торговли в Интернете больничными листками нового образца. В пресс-службе ФСС России ссылаются на статью 324 УК РФ «Приобретение или сбыт официальных документов и государственных наград». Ею предусмотрено наказание в виде штрафа, исправительных работ или даже ареста на срок до трех месяцев. В Фонде социального страхования России не скрывают, что факты оплаты по фальшивым больничным листам существуют. Но в конкретные цифры предпочитают не вдаваться. По словам руководителя правового департамента ведомства Елены Шалашной, число подделок больничных бланков старого образца возросло настолько, что пришлось ввести новые. Новый бланк имеет шесть степеней защиты. Это и штрих-код с уникальной комбинацией из 12 цифр, и микротекст, и специальная печать, и водяные знаки. Однако на деле система не работает. Дело в том, что оригиналы больничных не доходят до ФСС РФ. Они хранятся в бухгалтерии предприятия, и если бухгалтер компетентен, то выловит подделку. Если нет – фонд ее оплатит.

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:41

ВАЖНЫЕ СОБЫТИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ В МЕДИЦИНЕ НОВОСТИ ИЗ МИРА МЕДИЦИНЫ

Остается проблема сохранения бесплатной медицинской помощи, гарантированной народу Конституцией. Реализуется право на бесплатную медицинскую помощь через специальную Программу государственных гарантий, которая ежегодно утверждается правительством страны. Этот документ является одним из главных, по которым сегодня работает наше здравоохранение. В нем как раз и определяются виды и условия оказания населению РФ бесплатной медицинской помощи. В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения населению могут оказываться и платные услуги в соответствии с гражданским законодательством и законом «О защите прав потребителей», но замещение бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами недопустимо, указывается в Программе госгарантий. Массу вопросов вызывает, например, ситуация со сдачей анализов. Москвичи рассказывают, как фактически вынуждают заплатить 600 рублей за рядовой анализ на яйца глист. Пройти обследование необходимо было по медицинским показаниям, а не для того, чтобы получить справку в бассейн. Однако несмотря на наличие у пациентки полиса ОМС, врач поликлиники сказала, что бесплатно этот анализ у них не делают, и направила ее в частный медицинский центр. В медицинской страховой компании «МАКС-М», которая, к слову, выступает страховщиком около 23 млн человек в 25 регионах РФ, рассказали, что «объем лечения и исследований по программе обязательного медицинского страхования определяет лечащий врач». Но и здесь есть тонкость. «Врач, работающий в системе обязательного медицинского страхования, платный анализ официально назначить не может. Нет у него такого права априори, – говорит представитель страховой компании. – Если же врач посчитал, что какие-то исследования необходимы для уточнения диагноза, а в данном учреждении нет возможности их провести, то лечебное учреждение должно застрахованному пациенту это организовать где-то в другом месте. Между тем, как пояснили в страховой компании «МАКС-М», существует список анализов, которые входят в обязательный план обследования беременных, и назначать их на платной основе врач не имеет права».

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:27

Остаются проблемы с приписками. Учитывая нынешнюю систему финансирования, об этом говорить просто некорректно. 30–40% приписок по поводу обращений граждан и медманипуляций дают страховые компании. То есть деньги списываются, пишут, что пациент был на приеме, а его не было; существуют даже мертвые души – пациент давно умер, а по документам его продолжают лечить. 80% лекарств на российском рынке – с недоказанной эффективностью и безопасностью. Лекарства у нас часто подменяют БАДами. Пара десятков министерств и ведомств имеют собственные системы здравоохранения – а ведь их клиенты тоже застрахованы в ОМС. Одну и ту же медицинскую услугу можно «клонировать» и проводить одновременно через несколько источников финансирования. Например, роды могут финансироваться из бюджетов всех уровней, средств ведомств, предприятий, ОМС или ДМС, по родовым сертификатам, за деньги пациентов, наконец. Неудивительно, что, по данным ВОЗ, по уровню медицинской помощи Россия на 130-м месте в мире. Самолечением занимается каждый третий (33%), к услугам платных медучреждений прибегают лишь 8%. Еще меньше людей руководствуются принципом «само пройдет» и пускают заболевание на самотек (4%). При этом российский рынок платной медицины сегодня предлагает услуги потребителю как минимум по 34 основным медицинским специальностям. По оценке экспертов, крупнейшим сегментом рынка частной медицины в России является стоматология. Этот сегмент оценивается экспертами в 60%. На втором месте находится гинекология – 20%, на третьем – диагностика – 10%. В последнее время на рынке активно развивается косметология, доля которой оценивается в 6%. Рынок платной медицины в России, по данным Минздравсоцразвития, прирастает на 12% ежегодно. Примерно таким же разбросом цифр, как ни странно, характеризуется и рынок добровольного медицинского страхования (ДМС), который должен явиться базисом платной медицины. Если в «Эксперт РА» наблюдают годовые темпы роста ДМС на уровне 12%, то в DISCOVERY Research Group видят все 25–30%. Однако рынок обязательного медицинского страхования (ОМС) развивается куда стремительнее:

27 08.08.2012 19:30:41

ВАЖНЫЕ СОБЫТИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ В МЕДИЦИНЕ НОВОСТИ ИЗ МИРА МЕДИЦИНЫ

в 2–4 раза быстрее, чем рынок ДМС. При этом сегмент ОМС покрывает 75% рынка медицинского страхования, когда ДМС – лишь четверть. Примерно то же происходит в США, с той лишь разницей, что доля работодателей, предоставляющих страховку сотрудникам, там в разы выше, чем в России. Оговоримся, предоставить страховку – значит фактически оплатить большую часть ее стоимости (в среднем 500 долларов из 600). Между тем некоторые американские компании и госучреждения полностью оплачивают медстраховку своим сотрудникам. При этом вне системы страхования в США находятся 40 млн человек (почти 14% населения). Медстраховка не по карману крошечным семейным бизнесам и тем 30 млн граждан, которые, по данным американского минздрава, ежегодно сталкиваются с проблемой голода. Американский опыт едва ли может служить образцом для подражания, но если мы все-таки двигаемся в сторону частной медицины, предполагая в перспективе перенять этот опыт, какие проблемы нас ожидают? Медицинские учреждения весьма подвержены коррупции и мошенничеству. В Соединенных Штатах потери из-за обмана персонала достигают 60 миллиардов долларов в год, то есть составляют 30% общих расходов на здравоохранение – особенно в больничном секторе, на который во многих странах расходуется до половины всех средств, направляемых на здравоохранение. Как утверждает Национальная ассоциация по борьбе с обманом в сфере здравоохранения США, обман в сфере здравоохранения является намеренным введением в заблуждение или искажением фактов, которое может привести к получению незаконных доходов. В системе здравоохранения, построенной на страховой основе, обман часто приводит к жульническому получению страховых выплат и махинациям со счетами за лечение. В частных клиниках могут встречаться фальсификации финансовых документов, которые вводят в заблуждение органы управления, акционеров или финансовых аналитиков. Растрата, или незаконное использование фондов их руководителями, – это еще один тип мошенничества в здравоохранении. Больницы в бедных странах весьма уязвимы перед мошенниками, поскольку их система управления плохо функционирует и

28 Med_09_12.indd Sec1:28

непрозрачна, и порой трудно выяснить, где мы имеем намеренный обман, а где проявление некомпетентности или невежества. Кроме того, иерархические структуры и система управления могут препятствовать тому, чтобы люди обращали внимание руководства на проявления неэффективности работы из-за страха увольнения. По мнению специалистов, работавших в таких бедных больницах, там встречается три типа обмана. Они включают: обман пациентов в отношении стоимости медицинских услуг; обман руководства в отношении денег, полученных от пациентов за оплату услуг; сговор между агентами по закупкам и поставщиками. Обман пациентов в отношении стоимости медицинских услуг. Многие больницы в развивающихся странах выставляют счета за свои услуги. Хотя в целом размеры таких счетов в государственных больницах невелики – обычно менее 10% от величины средств, поступающих в больницы, эти деньги все же важны для финансирования «узких мест» в больницах, например для закупки медикаментов, припасов или мелкого ремонта. В частных клиниках плата за лечение является самым важным источником финансирования. Обычно пациент должен платить деньги в кассу, где кассир должен зафиксировать полученные суммы. Однако на территории больницы может быть несколько касс, причем большинство из них закрыто. В конце дня кассир готовит отчет за день и обращается с кассой к бухгалтеру или главному кассиру. Бухгалтер или главный кассир затем опечатывает деньги или записывает трансакцию в кассовую книгу и делает записи в регистрационном журнале. Эти деньги отправляются в банк на следующий день через главного кассира или бухгалтера. Во многих случаях функция учета отделена от функции сбора средств. Возможность обмана открывается, когда процесс сбора платежей и их учета ведется с использованием «возвратного» счета. Возвратный счет это официальный термин, означающий, что в него включены средства, которые были выплачены ошибочно или по какой-то другой уважительной причине. Однако возвратные счета также подвержены махинациям. Вместо того, чтобы помещать деньги от пациента на его счет, получатели могут помещать их на возвратный счет. Позднее происходит подложное «возвра-

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:41

ВАЖНЫЕ СОБЫТИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ В МЕДИЦИНЕ НОВОСТИ ИЗ МИРА МЕДИЦИНЫ

щение» денег несуществующему клиенту, которым на самом деле оказывается личный карман мошенника. Этот тип мошенничества может быть искоренен через введение лучших процедур внутреннего контроля над использованием внутреннего контроля. Другим способом незаконного обогащения является выдача рецептов. Многие правительственные учреждения и общественные организации с низким уровнем компьютеризации используют различные бланки, формы и книги, которые заполняются вручную. Чтобы избежать возможности обмана, рекомендуется заполнять их так, чтобы цифры указывались прописью. Однако некоторые типы бланков просто не имеют достаточно места. К несчастью, это создает дополнительные возможности для нечистых на руку людей. В одной больнице проверка выявила следующее: используя копирку и твердую карточку, подложенную под нее, врачи выписывали сверху завышенную сумму, которую должен был оплатить пациент, а в корешок затем вносили правильную сумму, предназначенную для отчетности. Использование электронных средств помогает решить эту проблему. Другая стратегия состоит в том, чтобы предупреждать пациентов, чтобы они следили за тем, как выписываются рецепты, и сообщали обо всех подозрительных случаях. Обман руководства в отношении денег, полученных от пациентов за оплату услуг, – это второй тип мошенничества. Счета за услуги – это деньги, которые должны заплатить за услуги, уже предоставленные. Пациенты могут узнать о своем долге за услуги из чека. Служащий, который получает почту или чеки от пациентов может поместить этот чек на личный банковский счет. Поскольку долг за лечение все еще числится за пациентом, счетовод может позднее вычеркнуть клиента из лицевого баланса как «безнадежного должника» или может ждать получения другого чека от другого пациента или клиента и положить его деньги за того клиента, чьи деньги были им украдены.

Эта схема повторяется снова и снова, и называется «перекрытием» (техника мошенничества в бухгалтерском учете, состоящая в воровстве поступающих от клиента денег и покрытии недостачи следующим поступлением, т. е. кассир забирает себе деньги, переданные первым клиентом, а сумму недостачи покрывает денежными поступлениями от второго клиента, сумму недостачи по второму клиенту – денежными поступлениями от третьего клиента и т. д.; обычно кассир надеется вернуть деньги до того, как факт кражи будет обнаружен). Этого типа обмана можно избежать, разделяя обязанности, то есть один человек получает почту или работает с наличностью, другой – отвечает за депозиты и сбор средств. Создание механизма ежемесячных извещений клиентов и того, чтобы сотрудники регулярно уходили в отпуск, также помогает избежать этой схемы. Сговор с поставщиками – третий тип обмана, встречающийся в больницах развивающихся стран. После оплаты труда персонала приобретение товаров и услуг является важнейшей статьей расходов. Закупщики и бухгалтера могут вступать в сговор с поставщиками, чтобы извлекать выгоду из переплаты. Часть средств, которые были таким образом переплачены, возвращается к махинаторам в виде «отката». Иногда поставщики вполне законно предлагают «скидку». В этом случае разница идет в карман махинаторов, поскольку они могут изменить дату закупки, и чек по возвращенным в результате переплаты средствам они просто прячут. Злоупотребления в медицинских учреждениях возникают при таких условиях, когда риск быть пойманным невелик. Обычно это происходит, когда не налажена система контроля и отчетности. Ясно, что весьма важно участие в этом руководства, тогда каждый работник понимает, что все находится под контролем. Наиболее важно усиление внутренней системы контроля, которое можно провести при условии лучшего использования существующих ресурсов, и лишь затем привлекать дополнительные средства.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Мисау С., Виан Т. Мошенничество и обман в медицине. – 2010. 2. Российская газета, 2012. 3. http://www.ﬂexp.com; relax.wild-mistress.ru; marketcenter.ru

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec1:29

29 08.08.2012 19:30:41

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ

Сестринская деятельность при алкогольном делирии Т.Е. Богданова, преподаватель высшей квалификационной категории МК № 5 ГБОУ СПО, г. Москва Алкогольный делирий («белая горячка») – это острый алкогольный психоз, возникающий во II–III стадиях алкоголизма. Самый частый из алкогольных психотических расстройств (80%).

Развивается через 2–4 дня после прекращения запоя на фоне выраженного абстинентого синдрома. Начинается к вечеру, усиливается ночью, ослабевает днем. Началу психоза способствуют острые заболевания пациентов, страдающих алкоголизмом (грипп, пневмония, инфаркт миокарда, травмы и т.д.). Заболеваемость алкоголизмом в РФ в 2010 г. по официальным данным – 1620 человек на 100 тысяч населения. Преимущественный возраст – 15–30 лет. Соотношение мужчин и женщин 3:1. Длительность жизни больных алкоголизмом укорочена на 10 лет по сравнению со здоровым населением. Причиной возникновения алкогольных психозов является токсическое воздействие на ЦНС не самого алкоголя, а его метаболитов (продуктов распада). Большое скопление метаболитов алкоголя в организме обусловлено нарушением дезинтоксикационной функции печени. Поэтому в настоящее время более точным считается название «металкогольные психозы» (от греч. «мет» – после), т.е. психозы, возникающие после действия алкоголя. Развиваются у 8–10% больных алкоголизмом. Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента развитие алкогольного делирия: • больные ориентированы в собственной личности, но не ориентированы в месте и времени;

30 Med_09_12.indd Sec2:30

Т.Е. Богданова

• • •

тревожность, подавленность, страх; выраженная бессонница; зрительные галлюцинации: насекомые, змеи, мыши, маленькие человечки, чертики, нити, паутина, потоки воды и т.п.; • тактильные галлюцинации: больные чувствуют прикосновение, опутывание, обволакивание; часто ощущают волосы на языке; постоянно что-то стряхивают с себя; • слуховые галлюцинации: разговаривают с «собеседниками»; • психомоторное возбуждение: поведение отражает устрашающий характер галлюцинаторных переживаний (убегают, прячутся, ловят кого-то, нападают). Больные становятся опасными своей непредсказуемостью: • речь отрывочная; • повышенная внушаемость (если дать им установку, то выполняют различные приказы; видят текст и читают его с белого листа и т.п.); • усиление тремора; • мышечная гипотония; • гиперемия и пастозность лица; • иктеричность склер (желтушность); • субфебрилитет; • гипергидроз; • одышка; • тахикардия; • лабильность давления; • олигурия (<500 мл в сутки).

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:41

ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ Действия Перевести пациента в отдельную палату под ак- • тивное наблюдение • Вызвать врача Применить меры физического стеснения (по согласованию с врачом!) Измерить АД, ЧСС, оценить наполнения пульса и состояние дыхания Подготовить шприцы, иглы

• • • • •

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ • • • •

Строгий надзор Изоляция больного Соблюдение мер безопасности для больного и окружающих Исключение доступа к травмирующим предметам

ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА ВНУТРИМЫШЕЧНО При психомоторном возбуждении: диазепам 0,5% – 2,0–6,0 или мидозалам (дормикум) – 1,0–3,0.

Обоснования Предупредить самоповреждения или агрессии Информация врача для более точного выбора лекарственных препаратов

В заключение хочется подчеркнуть, что пациенты, страдающие алкоголизмом, достаточно часто госпитализируются с острыми заболеваниями и травмами в различные отделения ЛПУ: терапевтические, хирургические, травматические, инфекционные, кардиологические и т.д. На фоне резкого прекращения употребления алкоголя и соответственно развития абстинентного синдрома есть риск возникновения алкогольного делирия. Это может привести к необратимым последствиям для самого больного и окружающих его лиц. Поэтому каждая медицинская сестра, независимо от профиля работы, должна вовремя заподозрить острое психотическое состояние, знать тактику поведения и быть готова к оказанию неотложной медицинской помощи по назначению врача.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Психиатрия. Национальное руководство под редакцией Дмитриевой Т.Б. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. 2. Наркология. Национальное руководство под редакцией Иванца Н.Н. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. 3. Обухов С.Г. Психиатрия: учебное пособие. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. 4. Барденштейн Л.М. Алкоголизм, наркомании, токсикомании: учебное пособие. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. 5. Скорая медицинская помощь. Руководство под редакцией Мирошниченко А.Г. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. 6. Алгоритмы оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами СС и НМП им. А.С. Пучкова. – М., 2011.

НОВОСТИ БЦЖ вместо прививки от краснухи. Риски в профессии медсестры В Томской области 7-летней девочке ввели 10 доз БЦЖ вместо прививки от краснухи. С сильнейшей аллергической реакцией ребенок был госпитализирован. 38-летняя школьная медсестра из села Мельниково Эрмине Арутюнян ввела Милене Коноваловой полную

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec2:31

ампулу вакцины против туберкулеза вместо прививки от краснухи, перепутав ампулы. Рука малышки покраснела и вспухла, от каждого прикосновения девочка испытывала жуткую, нестерпимую боль. По факту сестринской ошибки была проведена служебная

проверка. Эрмине Арутюнян признала свою ошибку. Указав на то, что за 18 лет ее работы подобное произошло впервые. Но медицинской сестрой после этого случая ей уже не быть! Источник: lifenews.ru

31 08.08.2012 19:30:41

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ

Трудноопределимые группы крови ПОДГРУППЫ КРОВИ Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А(II) и AB(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) – А1 и А2. Антиген В таких различий не имеет. Эритроциты A2 отличаются от эритроцитов A1 низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А2, можно переливать эритроциты А1; лицам, имеющим антиген А1, можно переливать эритроциты А2. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины альфа-1 и альфа-2. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость. В частности, сыворотка реципиента А2-альфа-1 агглютинирует эритроциты А1 на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам A2-альфа-1(II) переливают эритроциты 0(I), реципиентам A2В-альфа-1(IV) переливают эритроциты В(III) или 0(I). НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ АГГЛЮТИНАЦИЯ ЭРИТРОЦИТОВ О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери. Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой AB(IV) и физиологическим раствором. В противном слу-

32 Med_09_12.indd Sec2:32

чае реципиент может быть ошибочно отнесен к группе AB(IV) резус-положительный, что повлечет за собой неправильный выбор донора. Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию. При наличии жизненных показаний больному переливают эритроциты группы 0(I). КРОВЯНЫЕ ХИМЕРЫ Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина – другую. Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела. ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ Определение группы крови АВ0 и резус-принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и физиологическом растворе. При лейко-

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:41

зах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов (ложная кровяная химера). У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых людей, антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют. Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительно стандартные реагенты другой серии. Если результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин. Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 37 ºС под контролем термометра. Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы. Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2–3 мл (40–60 капель) в мин., затем переливание прекращают и в течение 3 мин. наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологичес-

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec2:33

кой пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов. При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных. Биологическая проба, также как и проба на индивидуальную совместимость обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь. Необходимо еще раз отметить, что контрольная проверка групповой принадлежности реципиента и донора по системам АВ0 и резус, а также проба на индивидуальную совместимость проводятся трансфузиологом непосредственно у постели реципиента или в операционной. Выполняет эти контрольные проверки только тот врач, который переливает (и он же несет ответственность за проводимые трансфузии). Запрещено введение в контейнер с компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме 0,9% стерильного изотонического раствора хлорида натрия. После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике. Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой трансфузии обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного: • показания к переливанию компонента крови;

33 08.08.2012 19:30:41

•

до начала трансфузии – паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВ0 и резус, номере контейнера, дате заготовки, название учреждения службы крови (после окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом крови и вклеивается в медицинскую карту больного); • результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВ0 и резус; • результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или эритроцитов, взятых из контейнера, по АВ0 и резус; • результат проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента; • результат биологической пробы. Рекомендуется для каждого реципиента, особенно при необходимости многократных трансфузий компонентов крови, дополнительно к медицинской карте больного иметь трансфузионную карту (дневник), в которой фиксируются все трансфузии, проведенные больному, их объем и переносимость.

34 Med_09_12.indd Sec2:34

Реципиент после переливания соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему измеряют температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской карте больного. Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи. При амбулаторном проведении гемотрансфузии реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трех часов. Только при отсутствии какихлибо реакций, наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении он может быть отпущен из лечебного учреждения. Из Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.11.2002 № 363

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:41

ДЕЛИМСЯ ПРАКТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ, ОСВАИВАЕМ НАУЧНУЮ РАБОТУ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР

Организация сестринского процесса в ПИТиР при сердечно-легочной реанимации Л.А. Киселева, медсестра-анестезист МЛУ «Больница № 1» г. Черемхово, Иркутская область Сестринский процесс (СП) несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с нозологической единицей, объектом «манипуляционной техники». Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие отношения устанавливаются между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания. Сестринский процесс – это структура для решения проблемы, которая помогает организовывать ежедневную сестринскую практику. У него есть конкретные шаги: оценка, диагноз, планирование, выполнение и итоговая оценка, которые обеспечивают руководство к работе с конкретной проблемой клиента. Новое поколение медицинских сестер выпускается из техникумов с более углубленными

знаниями о сестринском процессе, а медицинские сестры со стажем более 10–15 лет изучают сестринский процесс только на специализации (в течение 1 месяца, один раз в 5 лет), причем по окончании специализации сдают по этой дисциплине экзамены. Основной задачей моей работы состоит в объяснении того, что ежедневная работа, осуществляемая медицинскими сестрами, «и является сестринским процессом». На базе лечебного учреждения МБЛУ «Больница № 1» г. Черемхово мною был проведен опрос среднего медицинского персонала. Всего было опрошено 176 человек. Каждому были заданы вопросы: 1. Имеете ли вы представление о сестринском процессе? (Рис. 1.)

Рис. 1. Мнение медицинских сестер о представлении, что такое сестринский процесс

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec3:35

35 08.08.2012 19:30:41

ДЕЛИМСЯ ПРАКТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ, ОСВАИВАЕМ НАУЧНУЮ РАБОТУ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР

Рис. 2

Варианты ответов: да, нет, затрудняюсь ответить. 2. Применяете ли вы на практике этапы сестринского процесса? (Рис. 2.) Варианты ответов: да, нет, затрудняюсь ответить. По итогам опроса можно наблюдать, что о сестринском процессе знают многие медсестры, а применять на практике не умеют, т.е. думают, что не умеют. Следующей моей задачей будет подробное пояснение этапов сестринского процесса на примере ухода за пациентом после сердечно-легочной реанимации. Этапы сестринского процесса: 1. Обследование пациента. 2. Определение потребности и выявление проблем. 3. Планирование вмешательств. 4. Выполнение плана сестринских вмешательств. 5. Оценка полученных результатов. Каждый этап процесса является существенной стадией в решении основной проблемы – лечение пациента – и тесно взаимосвязан с остальными четырьмя этапами. 1 ЭТАП. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА Цель: создание информационной базы о пациенте. Приемы и методы интенсивного наблюдения.

36 Med_09_12.indd Sec3:36

На данном этапе медицинская сестра собирает и оформляет данные о пациенте. В ходе обследования между сестрой и пациентом должен быть установлен психологический контакт, так как пациент, поступая в ПИТиР в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, должен доверять медицинскому работнику, ощущать уверенность, что о нем позаботятся должным образом. Обследование бывает двух видов: 1. Субъективное (жалобы пациента). 2. Объективное (контроль АД, ЭКГ, термометрия, лабораторные исследования и др.). Субъективное обследование Объем субъективной информации напрямую зависит от состояния больного. В некоторых случаях субъективная информация отсутствует совсем (кома, состояние после СРЛ и др.). Сбор информации проводится быстро и умело, одновременно с незамедлительным оказанием экстренной помощи. Но у пациентов, от которых можно получить информацию, мы проводим субъективное обследование (анамнез заболевания: когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний).

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:42

ДЕЛИМСЯ ПРАКТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ, ОСВАИВАЕМ НАУЧНУЮ РАБОТУ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР

Объективное обследование При объективном обследовании проводят оценку внешнего вида больного, исследование органов и систем, определяют функциональные показатели. В ПИТиР к объективному обследованию можно отнести приемы и методы интенсивного наблюдения (ИН). ПРИЕМЫ И МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ Интенсивная терапия (ИТ) состоит из двух основных и неразрывных отделов, интенсивного наблюдения (ИН) и лечебных мероприятий. Сведения, получаемые при постоянном наблюдении за пациентом, находящимся в критическом состоянии, определяют тактику и содержание мероприятий ИТ. Основными принципами ИН является непрерывность наблюдения и использование нормативных методов и приемов. 1. Наблюдение за общим состоянием больного (оценка сознания и психического состояния, положение в постели, выражение лица, состояние кожи, оценка гидратации, выявление боли, кровотечений и других признаков «неотложности», сбор анамнеза, имеющий особое значение при проведений ИТ (аллергологический, фармакологический и др.). 2. Наблюдение за объективным состоянием ССС, органов дыхания, функцией почек и водным балансом, состояние желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и др. 3. Инструментальные методы (электрокардиография, мониторное наблюдение, рентгенологическая диагностика, УЗИ, эндоскопические исследования, термометрия и др). 4. Лабороторные методы (неотложные исследования крови, мочи, рвотных масс, кислородного баланса, электролитного баланса, ферментов, прочие биохимические исследования, бактериологические исследования и др). Современными методами интенсивного наблюдения является мониторинг (подключение пациента к монитору), который дает возможность длительного непрерывного контроля за состоянием больного. Ведущими принципами

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec3:37

мониторинга гемодинамики являются точность, надежность, возможность динамического наблюдения за больным, комплексность, наличие минимального количества осложнений, практичность, а также доступность получаемой информации. На этапах мониторинга становится возможной ранняя диагностика нарушений со стороны системы дыхания, кровообращения, принятие решения и своевременная коррекция выявленных нарушений. По роду своей работы медицинские сестры проводят в непосредственном общении с пациентом и наблюдении за ним больше времени, чем врачи. Поэтому медсестрам в проведении ИН принадлежит особая роль. Медсестры непрерывно следят за больным, выполняя при этом врачебные назначения. ИН за пациентами позволяет своевременно выявить грозные симптомы болезни, следовательно, быстро осуществить неотложные мероприятия. Несмотря на увеличивающуюся автоматизацию и механизацию ИН, особое значение имеют обычные визуальные методы обследования. В связи с этим медицинским сестрам, работающим в отделении интенсивной терапии, необходимо уметь быстро ориентироваться в обстановке и постоянно развивать профессиональную наблюдательность. Интересно высказывание известного клинициста Ж. Шарко, говоря о качествах медика: «...самой лучшей похвалой для него будет, если его назовут наблюдательным, т.е. человеком, умеющим видеть то, что не замечают другие». По своему клиническому значению информация, получаемая при интенсивном наблюдении, неоднородна по степени тревоги. С этой точки зрения различают текущие и настораживающие сведения, а также сигналы тревоги. Текущие сведения: обычно не свидетельствуют о существенном изменении состояния пациента и функций его важнейших органов и систем, а потому, как правило, не требуют значительных изменений проводимой интенсивной терапии. Настораживающие сведения: указывают на ухудшение функции тех или иных физиологических систем. Они могут быть предвестниками более тяжелых нарушений, представляющих серьезную опасность для жизни и нередко внезап-

37 08.08.2012 19:30:42

ДЕЛИМСЯ ПРАКТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ, ОСВАИВАЕМ НАУЧНУЮ РАБОТУ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР

но и бурно наступающих вслед за появлением настораживающих сведений. Например, у пациентов после СЛР – при появлении на экране монитора признаков тахикардии или брадикардии, снижении оксигенации, А/Д и др. Сигналы тревоги: являются поводом для немедленных энергичных действий, включая применение реанимационных мероприятий. Сбор анамнеза всегда является важной функцией врача. Однако в условиях неотложной терапии получение достаточно полных анамнестических сведений обычно затруднено, так как пациент бывает не в состоянии давать ответы. Кроме того, на сбор сколько-нибудь полного анамнеза не бывает и времени, потому что требуется проведение неотложных мероприятий. В подобных условиях нередко используется прерывистый сбор анамнеза в промежутках между срочными лечебными мероприятиями из разговора с родственниками или изучения предъявленных медицинских справок, выписок, электрокардиограмм и т.д. В этом деле важную роль играет инициативная, опытная медицинская сестра, которая может оказать врачу действенную помощь в накоплении данных по анамнезу. Большое значение приобретает аллергологический анамнез. Таким образом, интенсивное наблюдение обеспечивает своевременность проведения соответствующих профилактических и лечебных

мероприятий, необходимых для поддержания жизненно важных функций пациента. 2 ЭТАП. ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ И ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным. Сестринский диагноз – это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой, во многих случаях это жалобы пациента. Для постановки сестринского диагноза мы должны определить, какие потребности были нарушены. Иерархию потребностей разработал Абрахам Маслоу в форме пирамиды. В пирамиде выражены универсальные потребности в пяти уровнях (см. рис. 3).

Потребности в самореализации Потребности в самоуважении Социальные потребности (общение) Потребность в безопасности (комфорт, поддержание целостности кожи) Физиологические потребности (дышать, пить, есть, выделять, поддержание А/Д, пульса)

Рис. 3. Пирамида универсальных потребностей А. Маслоу

38 Med_09_12.indd Sec3:38

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:42

ДЕЛИМСЯ ПРАКТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ, ОСВАИВАЕМ НАУЧНУЮ РАБОТУ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР

В работе ПИТиР главной задачей является обеспечение первых двух уровней потребностей, так как основными потребностями считаются: 1. Физиологические потребности, т.е. поддержание жизни деятельности организма (дышать, пить, есть, выделять, поддержание А/Д, пульса и др.); 2. Потребности в сохранении физической безопасности (комфорт, поддержание температуры тела, сохранность целостности кожных покровов и др.). Остальные потребности (общение, самоуважение, самореализация) можно отсрочить до более благоприятного времени, т.е. до полной стабилизации пациента или перевода его в профильное отделение. С целью повышения качества оказываемых сестринских услуг в отделении реанимации, с учетом сестринского процесса, необходимы целенаправленные действия сестры, направленные на решение нарушенных потребностей пациента. Проблемы пациента разделяют на настоящие и потенциальные. Настоящие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Потенциальные – это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времени. Полученные данные интерпретируются, медицинская сестра быстро выявляет проблемы

пациента, выделяет приоритеты, определяет потенциальные проблемы, нарушение жизненных потребностей и ставит сестринский диагноз. Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы. Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным. Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения. Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни, и не является первоочередным. Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз. При анализе состояния пациентов, перенесших СЛР, были выделены основные проблемы таких больных (табл. 1). 3 ЭТАП. ПЛАНИРОВАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВ После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, Таблица 1

Проблемы пациентов во время проведения СРЛ Настоящие 1. Отсутствие сознания 2. Отсутствие дыхания 3. Отсутствие пульсации на крупных сосудах (сонных или бедренных артериях) 4. Расширение зрачка 5. Изменение цвета кожи и слизистых (появление бледности или, чаще, выраженного цианоза)

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec3:39

Потенциальные 1. Дефицит самоухода, связанный со снижением физической активности 2. Нарушение комфортного состояния в связи с нахождением пациента на ИВЛ 3. Нарушение сна 4. Нарушение аппетита 5. Нарушение опорожнения кишечника 6. Чувство стыда, связанное с вынужденными процедурами (постановка клизм, профилактика пролежней, и др.) 7. Риск развития психоза 8. Возможность наступления клинической смерти

Приоритетные 1. Нестабильная гемодинамика (невозможность самостоятельно поддерживать дыхание, А/Д, пульс, нарушение мочеиспускания, газообмена и др.)

39 08.08.2012 19:30:42

ДЕЛИМСЯ ПРАКТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ, ОСВАИВАЕМ НАУЧНУЮ РАБОТУ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР

Таблица 2 Планирование целей Краткосрочные 1. Стабилизация пациента после проведения СЛР 2. Восстановление жизненно важных функций 3. Адаптация пациента к аппаратуре ИВЛ 4. Экстубация при полном восстановлении жизненно важных функций пациента через 5 дней

приемы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путем правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла свое естественное течение. Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные: «При неотложных состояниях на первый план вступают краткосрочные цели» – это цели должны быть выполнены за короткое время (в ПИТиР обычно от 1 дня до 2 недель). Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний. (табл. 2). После определения целей медсестра составляет план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода. Требования к постановке целей: цели должны быть реальными (по отношению к пациентам после СРЛ); необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели; цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции. После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.

40 Med_09_12.indd Sec3:40

Долгосрочные 1. Пациент через 4–7 дней должен самостоятельно поворачиваться, питаться 2. Через 10 дней самостоятельно садиться, вставать с кровати

4 ЭТАП. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Цель: сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса. Существуют три системы помощи пациенту: 1. Полностью компенсирующая В ней нуждаются три типа пациентов: а) пациенты, которые не могут выполнить никаких действий, находясь в бессознательном состоянии; б) пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться; в) пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно. 2. Частично-компенсирующая Распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия. 3. Консультативная (поддерживающая) Пациент может осуществлять самоуход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры. Виды сестринских вмешательств Существует три категории сестринского вмешательства: зависимое, взаимозависимое, независимое (табл. 3). Зависимое – выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением (измерение температуры тела, артериального давления и др.). Взаимозависимое – совместная деятельность медицинской сестры с врачом и др. специалистами (участие при проведении СЛР, различных пункций, проведении бронхоскопии и др.).

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:42

ДЕЛИМСЯ ПРАКТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ, ОСВАИВАЕМ НАУЧНУЮ РАБОТУ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР

Таблица 3 Сестринские вмешательства Зависимые сестринские вмешательства Измерение артериального давления, частоты дыхания, пульса, подключение пациента к монитору, инфузомату, постановка инъекций, забор крови, мочи и других биологических жидкостей для лабораторных исследований, снятие ЭКГ, проведение ингаляций, санация ротовой полости и трахеи, введение оротрахеального воздуховода, проведение оксигенотерапии, постановка назогострального зонда, постановка мочевого катетера, постановка периферического катетера и др. Наблюдение за мониторингом, измерение температуры тела, частоты дыхания, зондовое кормление, контроль выделяемой жидкости, постановка инъекций, перевязки, забор крови, мочи и других биологических жидкостей для лабораторных исследований, снятие ЭКГ, проведение ингаляций, санация ротовой полости и трахеи, уход за трахеостомой, подключичным катетером и другими дренажными трубками, промывание мочевого пузыря, промывание желудочного зонда, постановка клизм и газоотводной трубки, уход за колостомой и др. Наблюдение за мониторингом, измерение температуры тела, частоты дыхания, кормление, контроль выделяемой жидкости, постановка инъекций, перевязки, забор крови, мочи и других биологических жидкостей для лабораторных исследований, снятие ЭКГ, проведение ингаляций, санация ротовой полости и трахеи, уход за трахеостомой, подключичным катетером и другими дренажными трубками, промывание мочевого пузыря, промывание назогострального зонда, постановка клизм и газоотводной трубки, уход за колостомой

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec3:41

Взаимозависимые сестринские вмешательства Настоящие проблемы Участие при проведении СЛР, интубации трахеи, участие при трахеостомии, дефибрилляции, непрямого массажа сердца, постановке подключичного катетера, подключение пациента к аппарату ИВЛ, проведение профилактики госпитальной пневмонии и др.

Потенциальные проблемы Участие при проведении СЛР, различных пункций, проведении бронхоскопии, постановке подключичного катетера, эпидурального катетера, наблюдение за пациентом, находящимся на ИВЛ, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева (ТБД), забор биологических жидкостей (ликвор, жидкость из плевральных полостей и др.) для лабораторных исследований и др.

Приоритетные проблемы Участие при проведении различных пункций, проведении бронхоскопии, наблюдение за пациентом, находящимся на ИВЛ, санация ротовой полости и ТБД, помощь в экстубации пациента и др.

Независимые сестринские вмешательства Обеспечение комфортного положения пациента на кровати, профилактика пролежней, соблюдение основных принципов ухода за пациентами, наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ, поддержка и консультирование пациента и его семьи и др.

Создание комфортных условий для пациента с целью удовлетворения его основных потребностей, обеспечение комфортного положения пациента на кровати, наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ, поддержка и консультирование пациента и его семьи, кормление пациента, профилактика пролежней и др.

Создание комфортных условий для пациента с целью удовлетворения его основных потребностей, обеспечение комфортного положения пациента на кровати, проведение бесед с пациентом и членами его семьи с целью профилактики осложнений и укрепления здоровья

41 08.08.2012 19:30:42

ДЕЛИМСЯ ПРАКТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ, ОСВАИВАЕМ НАУЧНУЮ РАБОТУ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР

Независимое – предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов (оказание помощи пациенту в самообслуживании, обеспечение комфортного положения пациента на кровати и др.). 5 ЭТАП. ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Данный этап включает в себя оценку реакции пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии со стандартами. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы: 1. Оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; 2. Оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фак-

42 Med_09_12.indd Sec3:42

том пребывания в стационаре, пожеланий; 3. Оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента, активный поиск и оценка новых проблем пациента. При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств. Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату.

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:42

ОРГАНИЗАЦИЯ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В РАБОТЕ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Требования к организации питания пациентов Пищеблок ЛПО следует размещать в отдельно стоящем здании, которое может соединяться транспортными тоннелями с палатными отделениями, кроме инфекционных. Допускается размещение пищеблока в лечебных корпусах при условии соблюдения технологической поточности, включая лифтовое оборудование и оснащение автономной приточно-вытяжной вентиляцией. Устройство и содержание помещений пищеблока, оборудование, инвентарь, посуда, условия транспортировки и хранения пищевых продуктов должны соответствовать санитарным правилам. Состав и планировка помещений пищеблоков ЛПО должны обеспечивать соблюдение гигиенических требований при технологических процессах приготовления блюд в соответствии с требованиями к общественному питанию1. Поточность технологического процесса приготовления блюд должна исключать возможность контакта сырых и готовых к употреблению продуктов. Пищевые продукты, поступающие на пищеблок, должны соответствовать гигиеническим требованиям, предъявляемым к продовольственному сырью и пищевым продуктам, и сопровождаться документами, удостоверяющими их качество и безопасность, с указанием даты выработки, сроков и условий годности (хранения) продукции. Для контроля за качеством поступающей продукции проводится органолептическая оценка и делается запись в журнале бракеража продукции. Продукты следует хранить по видам продукции: сухие (мука, сахар, крупа, макаронные изделия и др.); хлеб; мясные, рыбные; молочножировые; гастрономические; овощи и фрукты. Условия и сроки хранения продуктов должны соответствовать требованиям санитарных правил2.

В холодильных камерах / холодильниках должны строго соблюдаться правила товарного соседства. Сырые и готовые продукты следует хранить отдельно. В небольших учреждениях, имеющих одну холодильную камеру, а также в камере суточного запаса продуктов допускается их совместное кратковременное хранение с соблюдением условий товарного соседства (на отдельных полках, стеллажах). В целях предупреждения возникновения инфекционных заболеваний и пищевых отравлений среди пациентов, связанных с употреблением недоброкачественной пищи: а) не допускается принимать: • продовольственное сырье и пищевые продукты без документов, подтверждающих их качество и безопасность; • продовольственное сырье и пищевые продукты с истекшими сроками годности, признаками порчи и загрязнения; подмоченные продукты в мягкой таре (мука, крупа, сахар и другие продукты); • крупу, муку, сухофрукты, продукты, зараженные амбарными вредителями, а также загрязненные механическими примесями; • овощи, фрукты, ягоды с наличием плесени и признаками гнили; • мясо и субпродукты сельскохозяйственных животных без клейма и ветеринарного свидетельства; • мясо и яйца водоплавающей птицы (утки, гуси); • непотрошеную птицу; • кровяные и ливерные колбасы; • яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой «тек», «бой», а также яйца из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезам; • консервы с нарушением герметичности банок, бомбажные консервы, «хлопуши»,

СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья»; зарегистрировано в Минюсте России 07.12.2001, регистрационный № 3077. 2 СанПиН 2.3.2.1324-03 «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов», зарегистрировано в Минюсте России 06.06.2003, регистрационный № 4654.

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec4:43

43 08.08.2012 19:30:42

банки с ржавчиной, деформированные, без этикеток; б) не используются: • фляжное, бочковое непастеризованное молоко, фляжный творог и сметана без тепловой обработки (кипячения); прокисшее молоко «самоквас»; • консервированные продукты домашнего приготовления; в) не изготавливаются на пищеблоке ЛПО: • сырковая масса, творог; • макароны с мясным фаршем («по-флотски»), блинчики с мясом, студни, зельцы, окрошка, заливные блюда (мясные и рыбные); • яичница-глазунья; • кремы, кондитерские изделия с кремом; • изделия во фритюре, паштеты. При составлении меню-раскладок должны учитываться основные принципы лечебного питания и нормы питания на одного больного. Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям по химическому составу, пищевой ценности, набору продуктов, режиму питания. При разработке планового меню, а также в дни замены продуктов и блюд должен осуществляться подсчет химического состава и пищевой ценности диет. Обработка яиц, используемых для приготовления блюд, осуществляется в соответствии с требованиями, установленными санитарными правилами для предприятий общественного питания. Хранение необработанных яиц в кассетах, коробках в производственных цехах не допускается. Промывка гарниров, приготовленных из макаронных изделий и риса, не допускается. Для приготовления и хранения готовой пищи следует использовать посуду из нержавеющей стали. Алюминиевую посуду можно использовать только для приготовления и кратковременного хранения блюд. Не допускается использовать для приготовления и хранения блюд эмалированную посуду. Выдача готовой пищи осуществляется только после снятия пробы. Оценку органолептических показателей и качества блюд проводит бракеражная комиссия ЛПО, назначенная администрацией. При нарушении технологии приго-

44 Med_09_12.indd Sec4:44

товления пищи, а также в случае неготовности блюдо к выдаче не допускается до устранения выявленных кулинарных недостатков. Результат бракеража регистрируется в журнале бракеража готовой продукции. Для членов бракеражной комиссии выделяются отдельные халаты. В целях контроля за доброкачественностью и безопасностью приготовленной пищи на пищеблоках ЛПО отбирается суточная проба от каждой партии приготовленных блюд. Отбор суточной пробы проводит медицинский работник (или под его руководством повар) в специально выделенные обеззараженные и промаркированные стеклянные емкости с плотно закрывающимися крышками – отдельно каждое блюдо или кулинарное изделие. Холодные закуски, первые блюда, гарниры и напитки (третьи блюда) отбирают в количестве не менее 100 г. Порционные вторые блюда, биточки, котлеты, сырники, оладьи, колбаса, бутерброды оставляют поштучно, целиком (в объеме одной порции). Суточные пробы хранятся не менее 48 часов с момента окончания срока реализации блюд в специально отведенном в холодильнике месте/ холодильнике при температуре +2...+6 °C. Посуда для хранения суточной пробы (емкости и крышки) обрабатывается кипячением в течение 5 минут. Для транспортирования готовой пищи в буфетные отделения ЛПО используют термосы или плотно закрывающуюся посуду. Хлеб можно транспортировать в полиэтиленовых или клеенчатых мешках, хранение хлеба в которых не разрешается. При выдаче на пищеблоке блюд для буфетных отделений температура готовой пищи должна быть: первых – не ниже 75 °C, вторых – не ниже 65 °C, холодные блюда и напитки – от 7 до 14 °C. Срок раздачи готовых блюд не должен превышать 2 часов от момента приготовления. В пищеблоке должно быть выделено помещение для мытья и хранения посуды для транспортировки пищи и тележек из отделений. При отсутствии данного помещения допускается мытье и хранение посуды для транспортировки в моечных буфетных отделений. Для этого необходимо предусмотреть дополнительную установку ванны необходимых размеров и выделить место для хранения кухонной посуды.

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:42

Для транспортировки пищевых продуктов с баз, магазинов, а также при доставке готовых блюд в отделения должен использоваться автотранспорт, имеющий санитарный паспорт. В существующих ЛПО в моечных помещениях (в том числе в буфетных отделениях) должны быть предусмотрены резервные электроводонагревательные установки с подводкой воды к моечным ваннам. Для обработки посуды необходимо использовать моющие, чистящие и дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в установленном порядке. В моечных отделениях вывешивают инструкцию о правилах мытья посуды и инвентаря с указанием концентраций и объемов применяемых моющих и дезинфицирующих средств. В буфетных отделениях должно быть предусмотрено два помещения: для раздачи пищи (не менее 9 м2) и для мытья посуды (не менее 6 м2). В помещении буфетной предусматривается раковина для мытья рук. Обработка посуды может проводиться механизированным или ручным способом. Для ручной обработки посуды предусматривается не менее 2 моечных ванн с подводкой к ним холодной и горячей воды со смесителем. Моечные ванны присоединяются к канализационной сети с воздушным разрывом не менее 20 мм от верха приемной воронки. Все приемники стоков внутренней канализации имеют гидравлические затворы (сифоны). В случае отсутствия условий для мытья транспортной посуды на пищеблоке устанавливается дополнительная ванна соответствующих размеров в моечной буфетной. При механизированной мойке используется моечная машина в соответствии с инструкцией по эксплуатации. Обработка посуды проводится в следующей последовательности: механическое удаление пищи и мытье в первой мойке с обезжиривающими средствами, ополаскивание горячей водой – во второй мойке и просушивание посуды на специальных полках или решетках. Дезинфекция (обеззараживание) посуды проводится в инфекционных больницах (отделениях) и по эпидемиологическим показаниям химическим (растворы дезинфицирующих средств, в том числе в моечной машине) или термическим способами (кипячение, обработка в суховоздушном стерилизаторе и др.), а также обеззаражива-

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec4:45

ние остатков пищи от больного по режимам для соответствующих инфекций. Щетки для мытья посуды и ветошь для протирки столов после окончания работы промывают с обезжиривающими средствами, дезинфицируют (при химической дезинфекции промывают проточной водой), просушивают и хранят в специально выделенном месте. После каждой раздачи пищи производят влажную уборку помещений буфетных. Уборочный материал промывается, обеззараживается, просушивается. Не допускается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами. Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой «Для раздачи пищи». Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал. В местах приема передач и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных для передачи продуктов (с указанием их предельного количества). Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения проверяет соблюдение правил и сроков годности (хранения) пищевых продуктов, хранящихся в холодильниках отделения. При обнаружении пищевых продуктов в холодильниках отделения с истекшим сроком годности, хранящихся без упаковок с указанием фамилии больного, а также имеющих признаки порчи, они должны изыматься в пищевые отходы. О правилах хранения личных пищевых продуктов пациент должен быть информирован при поступлении в отделение. В строящихся и реконструируемых ЛПО возможна организация индивидуально-порционной системы питания пациентов и персонала («таблет-питание») – система, при которой на раздаточной линии пищеблока для каждого пациента (сотрудника) комплектуется индивидуальный поднос с крышкой, с набором порционных блюд. Доставка питания в отделения осуществляется в специальных термоконтейнерах – тележках. Использованная посуда помещается в отдельные отсеки этих же тележек и доставляется на пищеблок.

45 08.08.2012 19:30:42

При применении технологии системы «таблет-питания» в палатных отделениях могут не предусматриваться столовые, буфетная состоит из одного помещения, которое оборудуется раковиной для мытья рук, моечной ванной для дезинфекции посуды (в случае проведения противоэпидемических мероприятий), бытовым холодильником, СВЧ-печью, электрическими чайниками. Мытье посуды осуществляется централизованно на пищеблоке, при этом выделяются отдельные моечные для обработки кухонной посуды, столовой посуды пациентов и столовой посуды персонала, организуется также помещение для обработки тележек системы «таблетпитания». Помещения моечных оборудуются моечными ваннами и посудомоечными машинами.

В случае, если предполагается оказание медицинской помощи детям в возрасте до одного года, в составе отделения для детей предусматриваются помещения для приготовления и розлива детских смесей. В дневных стационарах с кратковременным пребыванием пациентов (не более 4 часов) без организации горячего питания предусматриваются комнаты подогрева пищи (с умывальником, холодильником и оборудованием для разогрева пищи). Допускается использование одноразовой посуды. Требования настоящего раздела распространяются на сторонние организации, привлекаемые для обеспечения питания пациентов и персонала ЛПО. Из постановления от 18 мая 2010 г. № 58 (СанПиН 2.1.3.2630-10)

НОВОСТИ Началась ревизия программы модернизации Минздрав России начал ревизию реализации программ модернизации здравоохранения в регионах. Вероника Скворцова пояснила, что в стране планируется выстроить трехуровневую систему здравоохранения. Первый уровень – местный, второй – межмуниципальный (хорошо оснащенные центры с высококвалифицированными специалистами для оказания экстренной помощи, с любой точки трассы до такого центра должно быть расстояние не более 30–40 минут езды). И третий уровень – региональный, где должна оказываться плановая высококвалифицированная и высокотехнологичная помощь.

46 Med_09_12.indd Sec4:46

Все три уровня с помощью информатизации должны быть объединены в одну эффективную систему. «Но пока, к сожалению, регионы проводят разрозненные мероприятия по модернизации здравоохранения, что-то ремонтируют, чтото закупают, и все эти действия никак не связаны между собой», – сказала она, заметив парадокс: как правило, чем хуже в регионе обстоят дела с заболеваемостью и смертностью граждан, тем хуже они ведут работу по модернизации. «Зато зарплата врачей благодаря этой программе уже выросла в этом году по сравнению с прошлым на 19 процентов – с 26 тысяч до 31 тысячи рублей, –

сказала она. – При этом средняя зарплата по стране – 25,8 тысячи. Заработная плата среднего медперсонала выросла на 17,8 процента – с 15 тысяч рублей до 17 тысяч. А вот показатели смертности в России выглядят пока не очень оптимистично. Так, например, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у нас в стране составляет 796,5 случая на 100 тысяч человек (данные 2011 года). К 2018 году показатель планируется уменьшить до 649,4 случая на сто тысяч. Между тем уже сейчас в странах Евросоюза цифры в 3,5 раза ниже – 225,3 случая на сто тысяч». Источник: «Российская газета»

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:42

ОРГАНИЗАЦИЯ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В РАБОТЕ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОБЕСПЕЧЕНИЕ НОРМАТИВНОЙ ДОКУМЕНТАЦИЕЙ УПРАВЛЕНИЯ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ ОТ 28 МАРТА 2012 Г. № 255 О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО СБОРУ, ИСПОЛЬЗОВАНИЮ, ОБЕЗВРЕЖИВАНИЮ И РАЗМЕЩЕНИЮ ОТХОДОВ I–IV КЛАССОВ ОПАСНОСТИ В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности» Правительство Российской Федерации постановляет: 1. Утвердить прилагаемое Положение о лицензировании деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I–IV классов опасности. 2. Признать утратившими силу: постановление Правительства Российской Федерации от 26 августа 2006 г. № 524 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению отходов I–IV класса опасности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 36, ст. 3832); пункт 3 изменений, которые вносятся в акты Правительства Российской Федерации по вопросу лицензирования деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке и размещению отходов I–IV класса опасности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 15 июня 2009 г. № 486

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec4:47

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 25, ст. 3069); пункт 19 изменений, которые вносятся в акты Правительства Российской Федерации по вопросам государственного контроля (надзора), утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2010 г. № 268 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 19, ст. 2316); пункт 14 изменений, которые вносятся в акты Правительства Российской Федерации по вопросу осуществления отдельных полномочий Министерством природных ресурсов и экологии Российской Федерации, Федеральной службой по надзору в сфере природопользования и Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. № 78 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 9, ст. 1246). Председатель Правительства Российской Федерации В. ПУТИН

47 08.08.2012 19:30:42

Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 28 марта 2012 г. № 255 ПОЛОЖЕНИЕ О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО СБОРУ, ИСПОЛЬЗОВАНИЮ, ОБЕЗВРЕЖИВАНИЮ И РАЗМЕЩЕНИЮ ОТХОДОВ I–IV КЛАССОВ ОПАСНОСТИ 1. Настоящее Положение определяет порядок лицензирования деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I–IV классов опасности, включенных в федеральный классификационный каталог отходов (далее – отходы), осуществляемой юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями (далее – деятельность в области обращения с отходами). Деятельность в области обращения с отходами составляют работы согласно приложению. 2. Лицензирование деятельности в области обращения с отходами осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере природопользования (далее – лицензирующий орган). 3. Лицензионными требованиями при осуществлении деятельности в области обращения с отходами являются: а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) необходимых для выполнения заявленных работ зданий, строений, сооружений (в том числе объектов размещения отходов) и помещений, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании и соответствующих установленным требованиям; б) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) оборудования (в том числе специального) и установок, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ и соответствующих установленным требованиям; в) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) – индивидуального предпринимателя и у работников, заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры на осуществление деятельности в области обращения с отходами, профессиональной подготовки, подтвержденной свидетельствами (сертификатами) на право работы с отходами;

48 Med_09_12.indd Sec4:48

г) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) – юридического лица должностного лица, ответственного за допуск работников к работе с отходами; д) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) – юридического лица системы производственного контроля в области обращения с отходами; е) проведение лицензиатом мониторинга состояния и загрязнения окружающей среды на территориях объектов размещения отходов и в пределах их воздействия на окружающую среду в соответствии с пунктом 3 статьи 12 Федерального закона «Об отходах производства и потребления». 4. Грубым нарушением лицензионных требований является невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных подпунктами «а» – «в» и «е» пункта 3 настоящего Положения, повлекшее за собой последствия, установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности». 5. Для получения лицензии соискатель лицензии направляет или представляет в лицензирующий орган в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» заявление о предоставлении лицензии, к которому прилагаются следующие документы: а) копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке; б) перечень заявленных для выполнения работ в области обращения с отходами (с указанием наименования, класса опасности и кода отхода согласно федеральному классификационному каталогу отходов); в) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:42

основании зданий, строений, сооружений (в том числе объектов размещения отходов) и помещений, необходимых для выполнения заявленных работ, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях, помещениях); г) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования (в том числе специального) и установок, необходимых для выполнения заявленных работ; д) сведения о наличии у соискателя лицензии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, которые планируется использовать для выполнения заявленных работ; е) сведения о наличии у соискателя лицензии положительного заключения государственной экологической экспертизы проектной документации объектов, связанных с размещением и обезвреживанием отходов (за исключением объектов, которые введены в эксплуатацию или разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу Федерального закона от 30 декабря 2008 г. № 309-ФЗ «О внесении изменений в статью 16 Федерального закона «Об охране окружающей среды» и отдельные законодательные акты Российской Федерации»); ж) копии свидетельств (сертификатов) на право работы с отходами, выданных соискателю лицензии – индивидуальному предпринимателю и работникам, указанным в подпункте «в» пункта 3 настоящего Положения; з) копия документа, подтверждающего наличие в штате соискателя лицензии – юридического лица должностного лица, ответственного за допуск работников к работе с отходами; и) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии – юридического лица системы производственного контроля в области обращения с отходами; к) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec4:49

л) опись прилагаемых документов. 6. При намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и (или) выполнять новые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности, лицензиат направляет в лицензирующий орган заявление о переоформлении лицензии, в котором указываются этот адрес и (или) сведения о новых работах в области обращения с отходами, которые лицензиат намерен выполнять (наименование, класс опасности и код отхода согласно федеральному классификационному каталогу отходов), а также: а) копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений (в том числе объектов размещения отходов) и помещений, необходимых для выполнения заявленных работ по новому адресу, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях, помещениях); б) сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования (в том числе специального) и установок, необходимых для осуществления заявленных работ по новому адресу; в) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, которые планируется использовать для выполнения заявленных работ; г) сведения о наличии положительного заключения государственной экологической экспертизы проектной документации объектов, связанных с размещением и обезвреживанием отходов (за исключением объектов, которые введены в эксплуатацию или разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу Федерального закона от 30 декабря 2008 г. № 309-ФЗ «О внесении изменений в статью 16 Федерального закона «Об охране окружающей среды» и отде-

49 08.08.2012 19:30:42

льные законодательные акты Российской Федерации»); д) копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата – юридического лица системы производственного контроля в области обращения с отходами; е) копии свидетельств (сертификатов) на право работы с отходами, выданных работникам, заключившим с лицензиатом трудовые договоры на осуществление деятельности в области обращения с отходами по новому адресу. 7. При проведении проверки сведений, содержащихся в представленных соискателем лицензии (лицензиатом) заявлении о предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документах, соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований лицензирующий орган запрашивает необходимые для предоставления государственных услуг в области лицензирования сведения, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных им организаций, в порядке, установленном Федеральным законом «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». 8. Лицензирующий орган размещает в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, сведения о ходе принятия им решения о предоставлении лицензии (об отказе в предоставлении лицензии), переоформлении лицензии (об отказе в переоформлении лицензии), приостановлении, возобновлении, прекращении действия лицензии, сведения об аннулировании лицензии, а также о предоставлении дубликата лицензии. 9. Информация, относящаяся к осуществлению деятельности в области обращения с отходами, предусмотренная частями 1 и 2 статьи 21 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», размещается лицензирующим органом в официальных электронных или печатных средствах массовой ин-

50 Med_09_12.indd Sec4:50

формации лицензирующего органа, а также на информационных стендах в помещениях лицензирующего органа в течение 10 дней со дня: а) официального опубликования нормативных правовых актов, устанавливающих обязательные требования к лицензируемому виду деятельности; б) принятия лицензирующим органом решения о предоставлении, переоформлении, приостановлении, возобновлении, прекращении действия лицензии; в) получения от Федеральной налоговой службы сведений о ликвидации юридического лица или прекращении его деятельности в результате реорганизации, о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя; г) вступления в законную силу решения суда об аннулировании лицензии. 10. Лицензионный контроль осуществляется в порядке, установленном Федеральным законом «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», с учетом особенностей, установленных Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности». 11. Представление соискателем лицензии заявления о предоставлении лицензии и документов, необходимых для получения лицензии, их прием лицензирующим органом, принятие лицензирующим органом решений о предоставлении лицензии (об отказе в предоставлении лицензии), переоформлении лицензии (об отказе в переоформлении лицензии), приостановлении, возобновлении, прекращении действия лицензии, выдача дубликата и копии лицензии, формирование и ведение лицензионного дела, а также информационного ресурса и реестра лицензий, предоставление содержащихся в них сведений осуществляются в порядке, установленном Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности». 12. За предоставление лицензии, ее переоформление и выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в размерах и порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:42

Приложение к Положению о лицензировании деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I–IV классов опасности ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО СБОРУ, ИСПОЛЬЗОВАНИЮ, ОБЕЗВРЕЖИВАНИЮ И РАЗМЕЩЕНИЮ ОТХОДОВ I–IV КЛАССОВ ОПАСНОСТИ 1. Сбор отходов I класса опасности 2. Сбор отходов II класса опасности 3. Сбор отходов III класса опасности 4. Сбор отходов IV класса опасности 5. Использование отходов I класса опасности 6. Использование отходов II класса опасности 7. Использование отходов III класса опасности 8. Использование отходов IV класса опасности 9. Обезвреживание отходов I класса опасности 10. Обезвреживание отходов II класса опасности 11. Обезвреживание отходов III класса опасности 12. Обезвреживание отходов IV класса опасности 13. Размещение отходов I класса опасности 14. Размещение отходов II класса опасности 15. Размещение отходов III класса опасности 16. Размещение отходов IV класса опасности

НОВОСТИ Конкурс «Лучшая исследовательская работа» В июне 2012 года подведены итоги конкурса Омской профессиональной сестринской ассоциации «Лучшая исследовательская работа». Организатор – Омская профессиональная сестринская ассоциация. Конкурс проводился среди 11 медицинских сестер-исследователей – участниц проекта Ассоциации «Исследования в сестринском деле» 2011–2012 гг. Исследовательские работы оценивала экспертная комиссия в составе: С.С. Буновой, зав. кафедрой пропедевтики внутрен-

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec4:51

них болезней ОмГМА, д.м.н.; Т.А. Зориной, президента ОПСА, вице-президента РАМС; О.А. Бучко, вице-президента ОПСА, координатора проекта. Победителями стали: 1 место: Е.Е. Попова, ОКБ (130,6 баллов), 2 место: Е.С. Приезжева, ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова (129,4 балла), 3 место: М.А. Клименок, ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н. (128,6 баллов). Награждение победителей и участников конкурса состоя-

лось 29 июня 2012 года на региональной научно-практической конференции по итогам проекта ОПСА «Исследования в сестринском деле» 2011–2012 гг. в театре кукол «Арлекин». Поздравляем победительниц конкурса с победой и благодарим участников за достойное представление исследовательских работ. Желаем успехов и новых профессиональных побед! Источник: Омская профессиональная сестринская ассоциация

51 08.08.2012 19:30:43

УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Особенности деятельности учреждений среднего медицинского профессионального образования как основной организационной формы оказания образовательных услуг в условиях рыночной экономики Л.И. Каспрук, д-р мед. наук, почетный работник СПО Российской Федерации, Оренбургская государственная медицинская академия, Оренбургский областной медицинский колледж; И.В. Лебедева, заслуженный врач РФ, академик РАЕН, д-р мед. наук, профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет; А.А. Лебедев, д-р мед. наук, профессор, Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Основными факторами, влияющими на преобладание такой организационно-правовой формы, как государственное и муниципальное учреждение (образования или здравоохранения), являются: • традиционность использования, сложившаяся наработанная нормативно-правовая база, регламентирующая вопросы функционирования учреждений; • оптимальность данной конструкции с ограниченным объемом прав, необходимым для материально-технического обеспечения деятельности; • баланс интересов собственника (государства/муниципалитета) и организации, обуславливаемый четкостью и прозрачностью механизма финансирования [4]. Основными законодательными актами, регламентирующими деятельность учреждений, являются Гражданский кодекс РФ (ГК РФ), Федеральный закон от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (Закон № 7-ФЗ), применительно к бюджетным учреждениям – Бюджетный кодекс РФ (БК РФ). В соответствии со ст. 120 ГК и ст. 9 Закона № 7-ФЗ учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социальнокультурных или иных функций некоммерческо-

52 Med_09_12.indd Sec5:52

го характера и финансируемая полностью собственником или частично. Особенностью учреждения является характер его прав на используемое имущество. Среди некоммерческих организаций только организационно-правовая форма учреждения предусматривает не право собственности, а право оперативного управления на используемое имущество (ст. 296, 298 ГК РФ). Государственные (муниципальные) учреждения (образования/здравоохранения) фактически выполняют общественный заказ: государство или муниципалитет обеспечивает учреждение необходимыми средствами, которые направляются на достижение строго определенных некоммерческих социальных целей. Меньший, нежели у других некоммерческих организаций, объем прав на имущество, компенсируется субсидиарной (дополнительной) ответственностью собственника по обязательствам учреждения [1, 2] . Практика функционирования государственных (муниципальных) учреждений, в том числе в сфере среднего профессионального образования (СПО), показывает, что существует ряд вопросов экономического, правого, организационного характера, решение которых необходимо для совершенствования организации их деятельности на рынке образовательных услуг и эффективности использования имеющихся ресурсов.

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:43

УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

1. Зависимость государственных (муниципальных) учреждений среднего профессионального образования (МУСПО) от адекватного финансирования из бюджета соответствующего уровня. Вопрос не столько в количестве и своевременности поступления бюджетных ассигнований, выделяемых МУСПО, сколько в особенностях самого механизма сметного финансирования. В целом для бюджетной сферы характерно наличие дефицита выделения средств, которое обусловлено рядом факторов политического, экономического, правового характера. Показателен уровень инвестиций и объемы бюджетного финансирования, а также неадекватный норматив подушевого бюджетного финансирования (необходимо их увеличение минимум на 40%). У работодателей и бизнес-сообщества отсутствуют экономические стимулы для инвестиций. При этом нахождение СПО на бюджетном содержании по смете является высокозатратным. Емкость потребления пределов не имеет. Сколько бы средств ни было ассигновано на развитие образования, все они будут освоены. Существовавшее ранее централизованное обеспечение ресурсами, отсутствие механизмов внутреннего накопления основных фондов вступили в противоречие с рыночными принципами формирования бюджетов и бюджетными ограничениями в МУСПО. В этих условиях учреждения столкнулись с острейшим дефицитом денежных средств и других экономических ресурсов, что неизбежно привело к спаду деятельности МУСПО как хозяйствующего субъекта. Все вышеуказанное приводит к снижению качества и доступности образовательных услуг, разрушению материально-технических фондов, недостатку квалифицированного педагогического персонала и другим негативным последствиям. 2. Остается открытым вопрос о целесообразности и правомерности оказания государственными (муниципальными) учреждениями СПО платных образовательных услуг. ГК РФ и Закон № 7-ФЗ в качестве обязательного условия существования учреждения называют осуществление им некоммерческой деятельности. В то же время руководители нередко сталкиваются с проблемой недофинансирования, единственным решением которой является поиск альтернативных источников финансовых средств.

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec5:53

Учреждению законодательно предоставлена возможность осуществлять приносящую доходы деятельность. В соответствии со ст. 24 Закона № 7-ФЗ, некоммерческая организация может осуществлять предпринимательскую деятельность, но лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых она создана. В силу особенностей своего правового статуса учреждение может осуществлять приносящую доходы деятельность, если такое право прямо предусмотрено в его учредительных документах, либо в решении собственника о создании учреждения, либо в уставе, утверждаемом собственником. Однако при оказании платных образовательных услуг учреждения выполняют функции частных образовательных организаций. Практика оказания платных образовательных услуг бюджетными учреждениями подрывает финансовую основу рынка частных образовательных услуг, формируя условия неравной конкуренции для частных образовательных организаций. В соответствии с общими принципами деятельности государства, закрепленными в Конституции, именно частные образовательные организации, а не оказывающие платные образовательные услуги государственные и муниципальные учреждения образования должны составлять основу частной системы образования. Основными преимуществами, позволяющими государственным (муниципальным) учреждениям СПО оказывать платные образовательные услуги, – смешанное финансирование из бюджетов соответствующих уровней и доходов от коммерческой деятельности; государственные (муниципальные) учреждения вкладывают собственные средства в ремонт помещений, материалы и оборудование в весьма ограниченном объеме. В основном это делается за счет средств бюджета. По этой причине государственные и ведомственные учреждения легко побеждают в ценовой конкуренции, занимая весь низ и почти всю середину среднеценового сегмента рынка платных образовательных услуг. Согласно ст. 256 Налогового кодекса РФ, не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций, за исключением имущества, приобретенного и используемого для осуществления предпринимательской деятельности. То есть цены на платные образовательные услуги,

53 08.08.2012 19:30:43

УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

оказываемые с использованием оборудования, приобретенного на бюджетные средства, формируются без учета амортизационных начислений, частные образовательные организации должны оценивать те же услуги по полной стоимости. В настоящее время большинство учреждений среднего и высшего профессионального образования фактически уклоняются от выполнения своей основной миссии – оказания бесплатных услуг населению и стремятся работать на платной основе как предприятия. Естественно, что и МУ СПО, оказывающие платные услуги, не хотят терять и бюджетное финансирование, что препятствует сокращению излишних мощностей. Необходимо отметить, что наделение государственных и муниципальных учреждений правом на оказание платных образовательных услуг является вынужденной мерой, не соответствующей основному правовому статусу данных учреждений, и обусловленной современным состоянием российской системы образования. Помимо самого факта оказания государственными (муниципальными) учреждениями СПО платных образовательных услуг, осуществление приносящей доход (предпринимательской) деятельности имеет ряд противоречивых моментов, связанных с неурегулированностью отношений государственных (муниципальных) учреждений и их учредителей. 3. Следующий спорный момент связан с наличием субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения. Учреждение СПО как любое юридическое лицо несет имущественную ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение гражданско-правовых обязательств. Согласно п. 2 ст. 56, п. 2 ст. 120 ГК РФ финансируемые собственником учреждения отвечают по своим обязательствам только находящимися в его распоряжении денежными средствами. При их недостаточности собственник имущества соответствующего учреждения несет по его обязательствам субсидиарную ответственность. В случаях возникновения судебных исков, инициированных, например, учащимися на платной основе, возникают вопросы: какими именно денежными средствами (выделенными собственником по смете или заработанными самим учреждением от приносящей доходы деятельности); по каким обяза-

54 Med_09_12.indd Sec5:54

тельствам (возникающим из основной деятельности или из приносящей доходы деятельности) учреждение отвечает самостоятельно, а также о возможности обратить взыскание на имущество учреждения, приобретенное им на средства от приносящей доходы деятельности. Учреждение по своим обязательствам должно отвечать как денежными средствами, выделенными собственником по смете, так и полученными от осуществления приносящей доходы деятельности, а также иным приобретенным от приносящей доходы деятельности имуществом, и только в случае их отсутствия сам собственник (учредитель) привлекается к субсидиарной ответственности [3]. Взыскания по долгам, образовавшимся из-за недостатка бюджетного финансирования, суды часто обращают на доходы учреждений за оказание платных услуг. Это подрывает стимулы к развитию официальных платных услуг и толкает работников учреждения на путь развития теневой оплаты. Субсидиарная ответственность собственника лишает учреждение стимулов к рациональному использованию выделяемых средств, что влечет за собой необходимость жесткого контроля собственника за обязательствами учреждения, – контроля со стороны собственника за собственным имуществом. На практике – избыточный контроль финансово-хозяйственной деятельности учреждений при часто формальном контроле содержательной стороны их деятельности. 4. При оказании платных образовательных услуг учреждения не в состоянии использовать возможности, имеющиеся у частных организаций при осуществлении предпринимательской деятельности. В соответствии со ст. 161 БК РФ, бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, что вызвано наличием субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения. С позиции руководителей бюджетных учреждений основная цель проводимых реформ – это расширение прав организаций по распоряжению имеющимся имуществом, распределению и расходованию средств, получаемых из бюджета и от оказания платных услуг. С точки зрения эффективного расходования бюджетных средств основными недостатками существующего положения являются: сметный порядок

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:43

УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

финансирования учреждений (не способствует внедрению новых механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов); необходимость выделения бюджетных ассигнований на содержание «квазигосударственных» учреждений, которые вполне приспособлены к существованию в рыночных условиях, лишает государство возможности повысить (хотя бы до уровня покрытия необходимых затрат) объемы финансирования тех учреждений, которые по роду или условиям своей деятельности не способны существовать вне рамок государственного сектора; проблема субсидиарной ответственности государства по обязательствам учреждений, возникшим в результате осуществления ими деятельности, приносящей доход (оказание платных образовательных услуг). Также это проблемы, связанные с деятельностью, приносящей доход бюджетным учреждениям, которая, с одной стороны, не способствует формированию равных конкурентных условий на рынке платных образовательных услуг, а с другой – приводит к снижению доступности и качества бесплатных услуг, регламентированных Законом «Об образовании в РФ». Среди предложений касательно изменения правого статуса и положения учреждений среднего и высшего профессионального образования можно выделить два основных направления: 1) использование в сфере образования предусмотренных действующим законодательством организационно-правовых форм юридических лиц (автономная некоммерческая организация, унитарные предприятия, хозяйственные общества и др.); 2) введение в гражданский оборот новых организационно-правовых форм. За рубежом одним из направлений приватизации в социальной сфере является участие в ней некоммерческих организаций. Услуги таких организаций зачастую в большей степени отвечают интересам клиентов, чем услуги коммерческих фирм. «Некоммерческая приватизация» представляет собой один из реальных вариантов предоставления многих сложных видов социальных, в том числе медицинских услуг. Именно в этой области ориентация исключительно на принципы коммерции не способна гарантировать широкое удовлетворение спроса на такие

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec5:55

услуги. Статус некоммерческой организации ослабляет экономическую мотивацию поставщика к извлечению прибыли и отклонению от ожиданий государства и ограничивает возможности такого отклонения. Из существующих организационно-правовых форм некоммерческих организаций наиболее предпочтительной представляется так называемая автономная некоммерческая организация (АНО). АНО – «не имеющая членства некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или) юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов в целях предоставления услуг в области образования и здравоохранения, культуры, науки, права, физической культуры и спорта и иных услуг» (ст. 10 Закона от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»). Учредителями АНО могут быть любые физические и юридические лица. Имущество, переданное автономной некоммерческой организации ее учредителями, является собственностью автономной некоммерческой организации. Учредители не отвечают по обязательствам созданной ими автономной некоммерческой организации, а она не отвечает по обязательствам своих учредителей. АНО может осуществлять предпринимательскую деятельность, соответствующую целям, для достижения которых она создана [5]. Некоторой проблемой по реализации этого варианта реорганизации является то, что Закон «О некоммерческих организациях» прямо не указывает на возможность учреждения автономных некоммерческих организаций государством и муниципальными образованиями. Но главным препятствием является возможность передачи в частную собственность государственного или муниципального имущества и таким образом утрата для государства и муниципального образования этого имущества. Передача в собственность АНО недвижимого и дорогостоящего движимого имущества представляется невозможной, так как де-факто это означало бы скрытую приватизацию, что де-юре невозможно, поскольку Федеральным законом от 21.12.2001 г. № 178-ФЗ «О приватизации государственного и муниципального имущества» установлен закрытый перечень способов приватизации государственного и муниципального имущества (ст. 13). Недвижимое и дорогостоя-

55 08.08.2012 19:30:43

УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

щее движимое имущество, ранее закрепленное в оперативном управлении бюджетного учреждения, должно оставаться в собственности государства или муниципального образования и передаваться АНО на основании договора аренды по льготным ставкам или безвозмездного пользования. Автономия АНО проявляется в том, что она действует самостоятельно, на основе договоров, руководствуясь своими экономическими интересами. С точки зрения коммерческих, то есть предпринимательских, интересов организации среднего и высшего профессионального образования и ее трудового коллектива, приобретение статуса АНО – способ получить экономическую свободу, которая, в свою очередь, предполагает ответственность, как за прибыль, так и за убытки своей организации. Получая самостоятельность и автономию, организация здравоохранения становится более адекватной рыночным условиям хозяйствования. С точки зрения социальных интересов обучающихся возможно некоторое снижение доступности бесплатных образовательных услуг, если законодательно не будет предусмотрен механизм защиты их прав на получение бесплатных или частично платных образовательных услуг. С целью изменения статуса государственных и муниципальных учреждений был разработан проект Федерального закона «О специализированных государственных и муниципальных некоммерческих организациях». Согласно проекту закона, специализированная государственная или муниципальная некоммерческая организация наделяется имуществом на праве хозяйственного ведения. Также были разработаны проекты федеральных законов, регламентирующих статус автономных учреждений и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций. Продвижение закона о государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях столкнулось с определенными проблемами, не в последнюю очередь связанными с необходимостью достаточно серьезной корректировки отраслевого законодательства и изменения (в определенной степени переломного) основополагающих норм в гражданском праве. ФЗ «Об автономных учреждениях» (2007) регламентирует новую организационно-право-

56 Med_09_12.indd Sec5:56

вую форму автономное учреждение (АУ). Согласно Закону, АУ признается некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом или муниципальным образованием для оказания услуг, выполнения работ в целях осуществления предусмотренных законодательством РФ полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения и др. Автономное учреждение может иметь только одного учредителя, причем только публичноправового. Доходы автономного учреждения поступают в его самостоятельное распоряжение и используются им для достижения целей, ради которых оно создано (доходы от всех видов деятельности). В соответствии же с ГК РФ учреждение может самостоятельно распоряжаться только доходами от деятельности, приносящей доход (п. 2 ст. 298 ГК РФ). Таким образом, заложенные в закон правовые нормы значительно расширяют сферу самостоятельности АУ. Однако доходы, полученные от предпринимательской деятельности, хотя и учитываются на отдельном балансе, тем не менее, не становятся собственностью автономного учреждения. Основными отличительными чертами АУ (от традиционного государственного/ муниципального учреждения) являются: отсутствие бюджетно-сметного финансирования, субсидиарной ответственности собственника, самостоятельное распоряжение полученными доходами. Единственно возможным учредительным документом АУ Закон оставляет устав, устраняя силу общего положения об организациях данного вида, разрешенного п. 1 ст. 52 ГК РФ. Учреждения, которые действовали на основании общего положения, в случае изменения типа учреждения должны будут принять и утвердить устав. Закон радикально меняет систему органов управления АУ, внедряя многоуровневую систему управления, что в принципе характерно для корпорации, нежели для классических учреждений. Основными органами управления АУ являются наблюдательный совет (высший орган управления), руководитель АУ (исполнительный орган управления), каждый из которых выполняет специально оговоренные Законом функции (ст. 11, 13 Закона). Руководитель АУ (директор)

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:43

УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

будет осуществлять лишь отдельные вопросы текущего руководства деятельностью автономного учреждения. Законодательство, регулирующее правовое положение учреждений, включает Гражданский кодекс (часть первая), Бюджетный кодекс, Налоговый кодекс, Федеральный закон «Об автономных учреждениях», Законопроект № 308243-5 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений, Распоряжение Правительства Российской Федерации от 5 марта 2010 г. № 296-р (об утверждении плана мероприятий по совершенствованию правового положения государственных (муниципальных) учреждений). Изменения в законодательстве: • в Гражданском кодексе – в части определения правового положения учреждений в имущественных отношениях;

•

в Бюджетном кодексе – в части определения правового положения казенных учреждений как субъектов бюджетных правоотношений и исключения норм о бюджетных учреждениях; • в Налоговом кодексе – в части оптимизации налогообложения и снижения налоговой нагрузки на государственные (муниципальные) учреждения; • в ФЗ «Об автономных учреждениях» – в части снятия запрета на изменение типа существующих государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения на автономные. Целью законопроекта является повышение эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг, то есть создание условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреждений, привлечение внебюджетных источников финансового обеспечения, создание условий и стимулов для оптимизации.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Акопян А.С. Организационно-правовые формы медицинских организаций и платные медицинские услуги в государственных учреждениях здравоохранения // Экономика здравоохранения. – 2004. – № 5–6. – С. 10–18. 2. Волкова Н.С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений // Журнал российского права. – 2006. – № 4. – С. 9. 3. Донин В.М. Конкуренция в российском здравоохранении: государственные учреждения и негосударственные медицинские организации // Менеджер здравоохранения. – 2005. – № 6. – С. 10–15. 4. Кадыров Ф.Н. О законодательном регулировании экономических отношений в здравоохранении // Здравоохранение. – 2005. – № 10. – С. 16–22. 5. Шамшурина Н.Г. Автономная некоммерческая организация и развитие экономических отношений в здравоохранении // Здравоохранение. – 2005. – № 3. – С. 37–42.

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec5:57

57 08.08.2012 19:30:43

УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Абитуриент – студент – профессионал И.И. Косарев, д-р пед. наук, профессор, академик РАЕН Кафедра теории и технологии обучения в высшей школе Первый МГМУ им. И.М. Сеченова В статье рассмотрена проблема профессионального образования молодежи, ее значение для высшего медицинского образования. Ключевые слова: выбор профессии, ранняя специализация, уроки истории, воспитание и профессионализм, культурное наследие.

В одной из местных газет нам встретился материал директора Московской общеобразовательной школы № 1020 О. Гороховой с двумя инициативами: установить связь с Национальным исследовательским университетом МИФИ с целью налаживания профориентационной работы со школьниками, интересующимися точными науками; привлечь к ней олигархов, которые бы делились секретами собственных успехов1. Если раньше акцент в воспитательной работе делался на патриотизм, то теперь он перемещен в сторону пропаганды предпринимательства. Ничего нового в этом начинании нет. Многие вузы шествуют над школами. В России давно функционируют школы, гимназии и лицеи с разными уклонами (математическим, физическим, химическим, медико-биологическим и другими). На встречу с учениками приглашаются известные ученые, деятели культуры, передовики производства, ветераны войны. Неодинаково отношение населения к ранней специализации. В одних странах, по его мнению, она оправдана (спорт, балет, искусство), в других ставится под сомнение. Против нее выступали Н.И. Пирогов, Н.В. Склифосовский, П.Ф. Лесгафт, С.Р. Миротворцев, С.И. Спасокукоцкий и другие признанные авторитеты. Неустойчивость в выборе профессии с малых лет – общеизвестный факт. Неудивительно, что в вузах много случайных людей среди обучаемого контингента (по отдельным авторам, порядка 30%).

Спорной представляется польза от привлечения к профессиональной ориентации абитуриентов олигархов, карьера последних строится по-разному. Одно дело, когда люди достигли успехов собственным талантом и трудом (как Б. Гейл, С. Джебс, С.Н. Федоров) и другое, если они преуспели в разделе национальных богатств. Что они могут сказать молодежи? Существует специальная литература, посвященная выбору профессии, становлению личности, общественному признанию2. Людям свойственно преувеличивать свои способности (равно как и недооценивать их) в силу разной степени самокритичности и отсутствия жизненного опыта. В обыденном представлении успех в жизни связан с наличием высшего образования. Не случайно большинство выпускников школ ориентировано на продолжение учебы в вузах. И мало кто знает, что есть примеры, когда достигшие огромных состояний люди имели за спиной колледж либо общеобразовательную школу. Имена некоторых из них приведены в газете «Вечерняя Москва» от 20–26.10.2011 г. Это миллиардеры Д.Д. Рокфеллер, Г. Форд, Р. Брэнсон, Р. Хэндлер, Б. Гейтс (США), И. Кампрад (Швеция), Ф. Пино (Франция), Р. Абрамович (Россия). Среди известных деятелей культуры и искусств встречались люди, начинавшие творческую карьеру, не имея аттестата зрелости и только

Горохова О. Моя задача как депутата донести до учителей, родителей и детей суть реформы образования // Ясенево. – 2011. – № 9 (128). – Сент. 2 Бухарина Т.Л., Аверин В.А. Психолого-педагогические аспекты медицинского образования. – Екатеринбург: УрОРАН, 2002. – 405 с.

58 Med_09_12.indd Sec5:58

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:43

УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

впоследствии окончившие театральные вузыстудии, академии живописи и ваяния, консерватории. Однако в обоих случаях эти лица очень рано осознали свое призвание, сделали первые самостоятельные шаги на пути к цели3. Выбор профессии имеет прямое отношение к теме абитуриентов, поскольку здесь четко просматривается связь с династией. В медицинских вузах России дети медиков среди абитуриентов всегда составляли не менее 30% от общего приема. Хотя часто этот показатель занижался по вполне понятным причинам, колеблясь между 18 и 30%. В Первом московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова в 2011 г. он был около 40%4. В последней трети ХХ века тот же показатель равнялся в США 48%, в Великобритании – 27%, в Германии – 25% (И.И. Косарев, 1991 г.). Эта проблема часто вызывает дискуссию. Одни ее участники в качестве положительного аргумента в пользу ранней специализации приводят опыт Царскосельского лицея и Пажеского корпуса дореволюционного периода. Другие ссылаются на критические высказывания о качестве обучения в них бывших питомцев, учитывая относительно короткий срок пребывания в этих учебных заведениях, их закрытый характер, ведомственное подчинение, специфику работы с учащимися. По большому счету, их выпускники сами совершенствовались в избранных специальностях, достигая высокого положения на государственной службе. С этими учебными заведениями не шли ни в какое сравнение другие школы. Разными были их финансирования, подбор педагогов, учебные программы. Исключение составляли Морской и Кадетские корпуса, относившиеся к привилегированным заведениям, пополнявшие офицерский корпус. Их опыт повторен в 40-е годы ХХ в., когда в стране были созданы суворовское и нахимовское училища. Они стали первой ступенью на военном поприще. Хотя не все их воспитанники в последующем, по разным причинам, связали свою жизнь с армией.

Наряду с большим числом крупных военноначальников (командующих военными округами, армиями, начальников управлений Министерства обороны СССР, а затем и РФ), из стен училищ вышли известные ученые (академики и член-корреспонденты РАН, РАМН, РАО, РАЕН), Герои Советского Союза и России, лауреаты Государственных премий; лица, удостоенные различных государственных наград и почетных званий. Среди них были министры и заместители министров, работники ЦК КПСС, деятели культуры (включая народных артистов России), писатели, прославленные спортсмены, видные политики. Одним словом, люди весьма далекие от армейской службы, что лишний раз подтверждает сложность ранней специализации и непредсказуемость человеческих судеб. Не говоря уже о заслугах тех, кто обучал и воспитывал поколение подростков, чьи родители погибли в годы Великой Отечественной войны, либо в силу потери кормильца и приобретенной инвалидности не могли поднять на ноги своих детей. По крайней мере, так было в послевоенный период. В последующем контингент обучаемых изменился. Военная карьера прельщала мальчишек своей героикой и романтизмом, перспективой найти себя. Любая образовательная система могла бы продемонстрировать примеры подвижничества, привести имена своих славных питомцев. Другое дело, какими критериями руководствоваться. Возвращаясь к опыту Царскосельского лицея, следует упомянуть, что в числе его выпускников были 74 сенатора, 48 губернаторов, 46 членов Государственного совета, 42 генерала и адмирала, 594 тайных и статских советников5. Среди питомцев лицея были будущие канцлер Горчаков и адмирал Матюшкин. Были декабристы и жандармы. Общие итоги работы нахимовского и суворовских училищ нам не известны. Отдельные публикации на эту тему дают лишь приблизительное представление об их деятельности и часто несут информацию о знаковых фигурах.

3 Косарев И.И. Династии как феномен. В кн.: Философские и психолого-педагогические проблемы развития образовательной среды в современных условиях // Материалы международной научно-практической конференции, 24–25 апреля 2008 г. Часть 3. – Воронеж: ИПЦ «Воронеж«. Госуниверситета, 2008. – С. 99–103. 4 Самохвалова М. Первый праздник для новых студентов // Сеченовские вести. – 2011. – 1 окт. – С. 1. 5 Носик Б.М. На погосте ХХ века. – СПб.: Золотой век, Диамант, 2000. – С. 113.

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec5:59

59 08.08.2012 19:30:43

УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

В успехе каждого из них есть немалая лепта педагогов, офицеров-воспитателей, начальников училищ, а также вольнонаемного персонала, создававшего нормальные условия для их учебы и быта. Экскурс в историю не случаен. Мы часто предаем забвению тех, кому обязаны собственными достижениями. Тут и забывчивость, и доставшаяся от прошлого порочная практика замечать только тех, кто наделен властью и почетом. Чиновников, о которых нелестные отзывы оставили К.Д. Ушинский, Н.И. Пирогов, М.Е. Салтыков-Щедрин, В.О. Ключевский. Нарушение принципа преемственности традиций приводит к ущербности воспитания молодого поколения. Студенты не учатся самостоятельно думать, принимать решения, нести за них ответственность. На одном из занятий мы поинтересовались, что, по мнению студентов, объединяет людей. Последовал разнобой ответов вроде цели, интересов, труда, симпатий. Кто-то назвал биологическую природу человека, гуманистические идеалы, толерантность, идеологию, культуру. Упоминались социальные сети, семейственность, коррупция. И ни один из них не связал ответ со смыслом жизни, предназначением Человека. Многие просто отделались общими рассуждениями о высоких материях. Педагоги не часто акцентируют внимание на воспитание студентов, считая, что это прерогатива семьи, школы, самой личности. Они находят студентов уже взрослыми людьми, не нуждающихся в нравоучениях. На деле же очень часто их подопечные инфантильны, думают не о том, как научиться хорошо работать, а о том, как лучше устроиться в жизни. Этот феномен давно подмечен педагогами (К.Д. Ушинский, П.Ф. Каптеров, А.А. Острогорский и др.). Он переходит из поколения в поколение, подтверждая марксистское положение «бытие определяет сознание». У К.Д. Ушинского на эту тему есть прекрасное высказывание: «Если же человек захочет взять более обильную дань со своего благородного подвига (имеется в виду честный труд – К.И.), остановить эту чарующую искру, то она не только немедленно начнет тускнеть, но, по-

тухнув, наполнит сердце смрадом и самым пошлым самодовольством»6. Его полезно помнить людям, стремящимся любым путем достичь известности, материальных благ. К.Д. Ушинский советовал педагогам не завидовать чиновникам, беспрестанно менявшим место службы и шагавшим от награды к награде. Среди педагогов встречаются лица, считающие ненужным «перегружать» программу обучения гуманитарными знаниями. Им адресовал свои слова известный клиницист Д.Д. Плетнев, «Специализация – полезная и неизбежная вещь, но она не должна затмить собой и широкое образование врача, что является традиционным для русской медицины»7. Любая профессия требует призвания. Иногда оно осознается очень рано (Г. Вишневская, А. Нетребко, Ю. Началова, С. Лазарев, М. Светов – искусство), иногда в поздние периоды жизни (Т. Эддисон, Н. Амосов. С. Джейбс – инженерия; В. Даль, В. Брюсов – языкознание), причем интерес к той или иной области знания может совсем не иметь отношения к основному роду деятельности. Это так называемые труэны, тема глубоко разработанная профессором А.П. Зильбером. О талантах-самородках нередко появляется информация в средствах массовых коммуникаций. К сожалению, ей не всегда общество уделяет должное внимание. Нередко она остается невостребованной. И медицина не является исключением на всех ступенях ее развития, включая ученичество. Противопоставляя талант посредственности, Н.И. Пирогов писал: «Талант не так уж несокрушим, как думают. Его можно погубить, и даже легко. Его не нужно представлять себе гением или демоном, одаренным страшной энергией воли. Талант неокрепший гораздо легче сбить с толку, чем посредственность; его легко привести в противоречие с собой и со всем окружающим. Не давая ему развиться на свободе, его можно довести до того, что он будет казаться ниже посредственности и сделается зимнеспящим. Да не только талант, и просто любознательность не трудно заглушить обязательным и экзаменационным учением»8.

Лордкипанидзе Д.О. Педагогическое учение К.Д. Ушинского. – М.: Госучпедиздат, 1954. – С. 256. Кассирский И.А. О врачевании. Проблемы и раздумья. – М.: Медицина, 1970. – С. 247. 8 Пирогов Н.И. Избр. пед. соч. – М.: Педагогика, 1985. – С. 370. 7

60 Med_09_12.indd Sec5:60

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:43

УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Под обязательным учением великий хирург подразумевал типовую учебную программу и принятые методы обучения. Рекомендовал учитывать индивидуальные особенности студентов. Как и И.Ф. Иноземцев, Н.И. Пирогов предостерегал от пагубности развития у учащихся меркантильности, соблазна «превратить науку в дойную корову». В наше время этот принцип нарушен. Не случайно студенты медвузов предпочитают специализироваться в сферах врачевания, сулящих наибольший доход (стоматология, кардиология, урология, нейрохирургия и др.). Изъявляют желание заниматься частной врачебной практикой. И меньше всего задумываются о тернистом пути становления врача. В 1981 г. в Челябинске выходила наша книга «Путь в медицину». В ней приведены интересные факты из биографий ряда знаменитых американских врачей, рассказано о перипетиях в их судьбах, собраны малоизвестные сведения из истории зарубежной медицины. Не менее поучительная информация содержится в книгах Л.Б. Наумова «Коллега, нажмите кнопку» и «Как стать врачом», выходивших в 90-е годы ХХ века, в публикациях других авторов. Познавательные сведения встречаются в книге В. Пекелиса «Твои возможности, Человек» (1974). При изучении в медвузах курса акмеологии эти источники вообще не упоминаются, не говоря уже о великолепной книге В.В. Розанова «Сумерки просвещения» (1899) и мемуарной литературе. По нашему убеждению, именно с таких источников следует начинать профессиональную ориентацию и отбор в вузы, а не с бесед молодежи с лицами, случайно ставшими «хозяевами жизни». Абитуриент – это вчерашний школьник, входящий в жизнь со своими представлениями об идеалах и жизненных ценностях. Став студентом, он нуждается в наставничестве, в поддержке старших товарищей. И задача педагога – 9

быть ему советчиком и примером для подражания. По К. Марксу, неправильный выбор профессии может сделать человека несчастным. Обрести свое истинное призвание нелегко. Иногда люди так и не находят его, пополняя ряды неудачников и непрофессионалов. Акцентируя на этом внимание студентов, важно иметь тому подтверждение из литературного и исторического наследия, собственных наблюдений. Правда, для этого нужна смелость, т.к. никому не хочется выглядеть в худшем свете, прослыть никчемным, заурядным человеком. В то же время следует помнить слова И.В. Гете: «Большая ошибка казаться себе значительным, чем ты есть на самом деле, и ценить себя меньше, чем ты стоишь»9. В педагогической практике у нас был случай, когда студент третьего курса лечебного факультета попросил помочь подобрать ему тему для кандидатской диссертации. Тогда мы восприняли этот факт как проявление юношеского максимализма. Сегодня нам было бы крайне интересно узнать, как сложилась судьба данного студента. Но это возможно сделать при наличии обратной связи вуза с выпускниками, которая налажена крайне плохо. Поэтому мы лишь эпизодически получаем такие сведения и чаще тогда, когда кто-либо из бывших учеников добивался значимых успехов. В подавляющем числе случаев мы знали очень мало о тех, с кем работали. Хотя для профориентационной проблематики сведения подобного рода бесценны. И никуда не годится, если студенты вуза не в состоянии припомнить фамилии космонавтов-медиков, окончивших и прославивших alma mater, других интересных персоналий. Сохранение памяти о них важнее бесед с олигархами, речь о которых шла в начале статьи. К месту привести слова В.Г. Белинского: «Есть множество родов образования и развития, и каждое из них важно само по себе, но всех их выше должно стать образование нравственное»10.

Энциклопедия мудрых мыслей / Сост. И.Т. Янин. – Калининград: ОАО «Янтарь», 2005 – С. 151. Афоризмы / Сост. Т.Г. Ничипорович. – Мн.: Литература, 1998. – С. 103.

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec5:61

61 08.08.2012 19:30:43

ОХРАНА ТРУДА СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НОРМАТИВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

Государственные нормативные требования охраны труда Охрана труда – необходимое условие стабильного и эффективного функционирования любого учреждения или организации, что в равной степени относится и к федеральным государственным органам. Помимо защиты жизни и здоровья работников и обеспечения производственной санитарии, она помогает решать не менее важную задачу поддержания стабильной производительности труда, повышения ее эффективности и качества. Нарушение требований охраны труда в любой организации способно повлечь за собой рост травматизма, повышение риска возникновения профессиональных заболеваний. Очевидно, что этот негативный фактор обратно пропорционально отразится на уровне производительности труда, что, в свою очередь, значительно снизит экономическую эффективность осуществляемой любого вида экономической деятельности. В целях защиты жизни и здоровья работников в процессе производства, а также создания им благоприятных социальных условий законодательство о труде Российской Федерации устанавливает ряд существенных требований, касающихся организации охраны их труда. Основополагающая часть таких требований сосредоточена в разделе X Трудового кодекса Российской Федерации. Согласно ст. 209 Трудового кодекса Российской Федерации требования охраны труда делятся на государственные нормативные требования охраны труда и требования охраны труда, установленные правилами и инструкциями по охране труда. Обеспечение таких требований – важнейшая государственная задача. Государственные нормативные требования охраны труда – важнейшее для современной практики понятие, так как в соответствие с ними должны быть приведены условия труда, работодатель должен проводить работы по охране труда, государственный надзор и контроль осуществляется над их соблюдением в соответствии с ними и т.п. В число нормативных правовых актов, содержащих государственные нормативные требования охраны труда, и ответственности за их соблюдение входят: • Уголовный кодекс Российской Федерации. Принят 24 мая 1996 г. №63-ФЗ (с изменениями и дополнениями);

62 Med_09_12.indd Sec6:62

•

Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях. Принят 31 декабря 2001 г. № 195-ФЗ (с изменениями и дополнениями); постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2010 г. № 1160. Об утверждении Положения о разработке, утверждении и изменении нормативных правовых актов, содержащих государственные нормативные требования охраны труда; постановление Минтруда России от 17 декабря 2002 г. № 80. Об утверждении Методических рекомендаций по разработке государственных нормативных требований охраны труда.

Основы применения государственных нормативных требований охраны труда Согласно ст. 211 Трудового кодекса Российской Федерации государственными нормативными требованиями охраны труда, содержащимися в федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации и законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, устанавливаются правила, процедуры и критерии, направленные на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности. Государственные нормативные требования охраны труда обязательны для исполнения юридическими и физическими лицами при осуществлении ими любых видов деятельности, в том числе при проектировании, строительстве (реконструкции) и эксплуатации объектов, конструировании машин, механизмов и другого оборудования, разработке технологических процессов, организации производства и труда. Порядок разработки, утверждения и изменения подзаконных нормативных правовых акМЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:43

ОХРАНА ТРУДА СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НОРМАТИВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

тов, содержащих государственные нормативные требования охраны труда, устанавливается правительством Российской Федерации с учетом мнения российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений. Важно отметить, что общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации в соответствии с Конституцией Российской Федерации являются составной частью правовой системы Российской Федерации. Поэтому в соответствии с Трудовым кодексом РФ, если международным договором Российской Федерации установлены другие правила, чем предусмотренные трудовым законодательством и актами, содержащими нормы трудового права, то применяются правила международного договора. Это означает, что государственные нормативные требования охраны труда могут содержаться и в них. Виды подзаконных нормативных правовых актов, содержащих государственные нормативные требования охраны труда Виды подзаконных нормативных правовых актов, содержащих государственные нормативные требования охраны труда, установлены постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2010 г. № 1160 «Об утверждении Положения о разработке, утверждении и изменении нормативных правовых актов, содержащих государственные нормативные требования охраны труда» [6]. В этот перечень видов нормативных правовых актов вошли [7]: • стандарты безопасности труда; Стандарты безопасности труда (СБТ) – правила, процедуры, критерии и нормативы, направленные на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности и регламентирующие осуществление социально-экономических, организационных, санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических, реабилитационных мер в области охраны труда (ст. 209 ТК РФ, изм. от 24.07.2009 г. № 206-ФЗ); • правила и типовые инструкции по охране труда; • государственные санитарно-эпидемиологические правила; • нормативы (санитарные правила и нормы, санитарные нормы, санитарные правила 9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec6:63

и гигиенические нормативы, устанавливающие требования к факторам рабочей среды и трудового процесса). Санитарные правила и нормы содержат требования к гигиене труда, к чистоте среды обитания (воздуха, воды, почвы), к качеству продуктов питания. В санитарных нормах оговариваются допустимые уровни опасных и вредных факторов, которые могут воздействовать как на население, так и на людей, занятых производственной деятельностью; регламентируют деятельность, связанную с использованием источников ионизирующего излучения, а также допустимые уровни облучения, которым могут подвергаться люди как в процессе производственной деятельности, так и при проживании на зараженной местности. Государственные нормативные требования охраны труда обязательны для исполнения юридическими и физическими лицами при осуществлении ими любых видов деятельности, в том числе: • при проектировании, строительстве (реконструкции) и эксплуатации объектов; • конструировании машин, механизмов и другого оборудования; • разработке технологических процессов; • организация и производства труда. Полномочиями по утверждению указанных нормативных правовых актов наделено Минздравсоцразвития России. В новом Положении также определено, что разработчиками нормативных правовых актов могут быть организации и федеральные органы исполнительной власти, описан порядок их взаимодействия при разработке и подготовке документов. Положением предусмотрено обязательное участие в разработке нормативных правовых актов общероссийских объединений профсоюзов и работодателей, что будет способствовать более активному участию сторон социального партнерства в совершенствовании нормативноправового регулирования в сфере охраны труда. Извлечения из «Учебно-методических рекомендаций по организации кадровыми подразделениями федеральных государственных органов обучения федеральных государственных гражданских служащих в области охраны профессиональной служебной деятельности (охраны труда)»

63 08.08.2012 19:30:43

УЧИМ И УЧИМСЯ – ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ВНЕДРЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОБУЧЕНИЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ

Современные методы преподавания клинических дисциплин средним медицинским работникам в медицинском колледже М.П. Маргаева, директор ГОУ СПО МК № 4 Департамента здравоохранения города Москвы Р.Р. Алмакаева, И.И. Кулешова, С.Б. Куцивол, Н.Е. Шадина, преподаватели ГОУ СПО МК № 4 Департамента здравоохранения города Москвы

Компетентностный подход – востребованная реальность современного российского образования, позволяющая сделать учебный процесс более эффективным. Он опирается на знание и обучение, которое призвано обеспечить практические навыки и явиться «средством для преобразования ситуаций действий» по Б.Д. Элькони. Компетентностный подход является главным направлением содержания образования в педагогике нашего медицинского колледжа. Афоризм «ребенок не сосуд, который необходимо заполнить, а факел, который надо зажечь» мы трактуем с поправкой. «Ребенок – и сосуд, который вначале необходимо заполнить, и факел, который надо зажечь». Факел не разжечь без «топлива», коим являются знания, приобретаемые активно и пассивно. И в то же время только «зажженный факел» может применить свои знания на практике, что значит «со знанием дела». «Зажженный факел» – это в первую очередь личностное развитие и личностный вклад обучаемого. Поэтому во главу угла мы ставим принцип детоцентризма. В центре внимания – студент как личность, имеющая потребность в самовыражении и развитии. В образовательный процесс колледжа активно внедряются принципы демократичности, творческого подхода, свободы выбора. Компетентность прямо пропорциональна активности, осознанному отношению человека к собственному образованию. Наша приоритетная задача – сделать обучаемого компетентным, т.е. умеющим мобилизовать свои

64 Med_09_12.indd Sec7:64

М.П. Маргаева

Р.Р. Алмакаева, И.И. Кулешова, Н.Е. Шадина, С.Б. Куцивол

знания, настроение и волю для решения проблемы в конкретных жизненных обстоятельствах. Современные методы преподавания направлены на достижение и реализацию ключевых компетентностей будущего специалиста. Суть их сводится к следующему: • формированию познавательных интересов студентов, к приобретению знаний из различных источников информации; • формированию интересов к научно-исследовательской деятельности; • развитию критического мышления студента, которое призвано помочь найти собственные приоритеты, развить способность анализировать ситуацию, воспитать самостоятельность; • овладению умениями коммуникации и сотрудничества в группах, позволяющему действовать в отношениях «человек – человек», т.е. действовать вместе с людьми, для людей и для себя самого; • сотрудничеству педагогов и обучаемых; • вовлечению студентов в практическую деятельность на основе личностно-ориентированного обучения;

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:43

•

развитию профессионализма и конкурентоспособности. Будущая работа выпускников в ФАПах, т.е. в отдалении от больниц и центральных клиник, и на станциях СМП требует развития ключевой компетентности – профессионализма и конкурентоспособности. Для достижения ее система подготовки среднего медицинского звена в нашем колледже предполагает необходимость реализации основополагающей компетенции – развития критического мышления. В свою очередь, развитие критического мышления базируется на широкой информированности, умении ориентироваться в пограничных вопросах и оперативно принимать решения. Инновационная педагогическая деятельность в зависимости от приоритетных целей образования реализуется в четырех технологиях обучения (Л.Г. Семушина, Н.Г. Ярошенко). I. Информационно-развивающие технологии включают изложение преподавателем информации, лекционно-семинарский метод, самостоятельное изучение литературы, программированное обучение, новые информационные технологии для самостоятельного получения знаний. Ведущая цель – подготовка эрудированного специалиста, владеющего стройной системой знаний и большим запасом информации. II. Деятельные технологии включают анализ производственных ситуаций, решение ситуационных задач, деловые игры. Технологии ориентированы на формирование системы профессиональных практических умений, по отношению к которым учебная информация выступает инструментом, обеспечивающим возможность качественно выполнять профессиональную деятельность. Ведущая цель – подготовка профессионала,

обладающего запасом хорошо сформированных умений, способного квалифицированно решать профессиональные задачи. III. Развивающие проблемно-поисковые технологии включают проблемные лекции, проблемные семинары, учебные дискуссии, учебноисследовательскую и экспериментальную работу, организацию коллективной мыслительной деятельности в малых и больших группах. Ведущая цель – подготовка специалиста, способного проблемно мыслить, формулировать проблемы, выбирать способы и средства для их решения. IV. Личностно-ориентированные технологии включают внеаудиторную самостоятельную работу, элективные курсы, опережающие самостоятельные работы (предшествующие лекциям и семинарам), индивидуализацию обучения, программированное обучение, учебно-исследовательскую работу. При изучении клинических дисциплин ядром обучения, по нашему мнению, являются деятельные технологии, иными словами методы активного обучения (МАО) (см. табл.). Использование МАО – необходимое условие подготовки высококвалифицированных специалистов. Деятельность среднего медицинского работника характеризуется динамичностью, непредсказуемостью, возникновением проблемных ситуаций и требует подчас принятия немедленных решений. Именно поэтому в педагогике клинических дисциплин уделяется большое внимание развитию творческого мышления, формированию способности ориентироваться в постоянно меняющейся обстановке. Применение МАО позволяет эффективно решать задачи, трудно достижимые в традиционной системе образования. Таблица

Классификация МАО Имитационные методы Игровые Неигровые Активные проблемные лекции Игровое проектирование Анализ конкретных ситуаций Дискуссия (круглый стол, пресс-конференция, Стажировка с выполне- Разбор корреспонденции конференция, мозговая атака, интервью) нием должностной роли Действие по инструкции (алгоПрограммированное обучение Разыгрывание ролей ритму) Выпускная дипломная, курсовая работа с за- Паратеатр Решение ситуационных задач щитой Психодрама Стажировка без выполнения должностной Деловая игра роли Неимитационные методы

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec7:65

65 08.08.2012 19:30:43

Выделенные неимитационные и имитационные методы используются в педагогической деятельности преподавателями ЦК «Специальные дисциплины углубленной подготовки» МК № 4. При изучении клинических дисциплин студенты решают клинические ситуационные учебные задачи, которые максимально приближены к производственным. Апробирован метод решения задач в индивидуальном порядке, а также малыми группами с элементами управляемой дискуссии, рецензирования и оппонирования ответов товарищей. Используется следующая методика. Преподаватель делит бригаду на две группы, между которыми пройдет соревнование, и назначает в каждой группе лидера, разъясняет его функции как организатора. Обеим группам выдаются две одинаковые задачи, которые решаются сообща в группе под руководством лидера. После жеребьевки студенты каждой группы поочередно объясняют решение доставшейся одной задачи. Соревнующаяся группа рецензирует ответ, выдвигая свой вариант решения данной задачи. По условию данной методики задается два вопроса. Ответы, качество рецензирования, активность оцениваются в баллах, при этом применяется рейтинговая оценка знаний и умений. Такое решение двух одинаковых задач обеими группами обеспечивает более качественную рецензию, так как разбираемая одной группой задача знакома другой группе, и последняя имеет на нее свой ответ. Эффективным игровым имитационным методом, применяемым для изучения клинических дисциплин, является метод разыгрывания ролей. Студенты, воплощаясь в фельдшеров «03», отрабатывают методики диагностики и лечения в игровой форме. Технологии управляемой дискуссии и рецензирования уместны и здесь. Студенты, доказывая свою правоту, вступают в профессиональную дискуссию, защищают свой вариант решения поставленной перед ними проблемы – постановки диагноза и оказания помощи «больному». Данная методика не только повышает уровень знаний и умений, но и развивает любовь и интерес к будущей профессии. Оценивается вся малая группа независимо от вклада каждого члена. Это способствует развитию чувства товарищества, коллективной ответственности, так необходимых будущим членам фельдшерской бригады СМП.

66 Med_09_12.indd Sec7:66

В педагогической деятельности нашего колледжа успешно используется методика ролевой игры без жесткого сценария с использованием мультимедийного обеспечения. Данная методика внедрена в преподавание всех клинических дисциплин. Так, на практических занятиях по реаниматологии на манекенах отрабатываются приемы сердечно-легочной реанимации (СЛР), при этом одновременно снимаются видеосюжеты, главными героями которых являются сами студенты-«реаниматоры». Обстановка максимально приближена к реальной, поскольку манипуляции осуществляются под контролем видеокамеры и испытываются определенные неудобства. Затем на экране демонстрируются снятые видеосюжеты с одновременным комментарием преподавателя. Студент сам просматривает сюжет, в котором он «сыграл главную роль». Педагог указывает на ошибки студента при проведении СЛР, отмечает правильные действия, дает оценку этим действиям и отвечает на вопросы студентов. Ценным неигровым имитационным методом является курация тематических больных в отделениях стационара при прохождении студентами учебной практики. Студенты под руководством преподавателя учатся высокому искусству обследования больного со всеми его проблемами. Они собирают анамнез, проводят физикальное обследование больного, анализируют ЭКГ, данные инструментального исследования, трактуют анализы лабораторных исследований, сопоставляют и анализируют самостоятельно полученные данные, проводят дифференциальную диагностику, ставят предварительный диагноз. При применении метода курации студенты получают ценные профессиональные знания и навыки. Тестовый контроль, относящийся к неимитационным методам, является неотъемлемым современным методом контроля при преподавании клинических дисциплин в нашем колледже. Наиболее ценными мы считаем те тесты, которые следуют после изложения клинической ситуационной задачи. Тестовые вопросы задаются с учетом конкретной ситуации (конкретных проявлений заболевания у больного), изложенной в задаче. Это позволяет подходить к изучению темы не фрагментарно, а комплексно и гармонично.

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:43

Нами создан и успешно апробирован метод изучения нового материала с использованием опорных конспектов для индивидуального использования студентами. Опорные конспекты по темам изучаемой дисциплины создает преподаватель и раздает каждому студенту в индивидуальное пользование. Студенты изучают опорные конспекты, при этом преподаватель поясняет материал, используя клинические примеры, обсуждает прочитанную информацию. Закрепление пройденного материала осуществляется посредством решения клинических задач, тестирования с анализом ответов. Студент уносит изученный опорный конспект и повторяет его. В следующем семестре при повторении пройденного материала в опорном конспекте зачитываются лишь забытые разделы, рассматриваются сложные вопросы по данной теме. Эти опорные конспекты становятся источником информации для подготовки студентов к экзаменам. Метод применения опорных конспектов особенно удобен в случаях, когда практические занятия опережают теоретические. Действие по инструкции (алгоритму) – неигровой имитационный метод, который более 10 лет используется в нашем колледже при проведении занятий по учебным дисциплинам «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи», «Хирургия», «Реаниматология». Используются алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе «03» больным с терапевтической и хирургической патологией. Данные «алгоритмы» разрабатываются на основании «Стандартов оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С.Пучкова», адаптируются к ситуациям учебной деятельности, пересматриваются и обновляются. Алгоритмы являются настольной книгой в освоении знаний по вышеназванным дисциплинам. Большое внимание нами уделяется методу сжатия учебного материала, который изла-

гается в таблицах с элементами графического оформления. Примерами являются таблицы: «Классификация периодов инфаркта миокарда», «Алгоритм неотложной помощи при кардиогенном отеке легких». Преподавание клинических дисциплин в колледже осуществляется с помощью современных учебно-тренировочных средств. Теперь стало возможным освоение сложнейших практических навыков без риска для пациента. Имеющиеся в колледже медицинские манекены-имитаторы пациента, торсы, фантомы-симуляторы, муляжи, модели и тренажеры позволяют освоить приемы оказания медицинской помощи, отработки СЛР и отдельных практических навыков. Полноростовые манекены-имитаторы предназначены для отработки самых разнообразных навыков диагностики, лечения и ухода, оказания неотложной помощи. Ряд манекенов являются полностью механическими, другие – снабжены базовым электронным контролем за простейшими функциями. На оснащении кабинета «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи» имеется торс, предназначенный для овладения навыками аускультации легких и сердца. Этот торс, снабженный электронным контролем, активно используется при преподавании учебной дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней». Механические варианты манекена новорожденного позволяют отрабатывать пособие при родах, навыки ухода за новорожденными на занятиях по акушерству и педиатрии. Медицинские тренажеры помогают проводить практический тренинг медицинских манипуляций и мануальных навыков на занятиях по хирургии. Панели используются для отработки прошивания тканей, завязывания узлов и других базовых хирургических навыков. Демонстрационные анатомические модели органов (желудка, половых органов и др.), гинекологические муляжи позволяют отрабатывать практические навыки – такие, как зондирование желудка, катетеризация мочевого пузыря, гинекологические манипуляции.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Профессиональное образование столицы. – 2011. – № 4. 2. Андреева В.А. Управленческая деятельность заместителя директора по учебной работе образовательного учреждения СПО. – М.: НПЦ «Профессионал-Ф», 2005. 3. Борисова С.Л. Компетентность подхода в формировании социально-гуманитарной грамотности. Решение учебных задач // Приложение к журн. «Методический мастер-класс». – 2011. – № 3. 4. Семушина Л.Г. Рекомендации по внедрению новых технологий обучения. 5. Тарасова И.В., Осипова В.Л. Опыт активных методов обучения в преподавании клинических дисциплин: Методическое пособие.

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec7:67

67 08.08.2012 19:30:43

Применение внеаудиторной самостоятельной работы студентов как актуальный метод в учебном процессе медицинского колледжа, на примере учебной дисциплины «Правовое обеспечение профессиональной деятельности» Н.Г. Воронина, О.А. Муратова МК № 3, г. Москвы В современных российских реалиях очень важно уметь ориентироваться и правильно применять полученные знания, в том числе и в юридической сфере. И наиболее важно, на наш взгляд, получение подобных знаний будущими медиками, поскольку в их руках жизнь и здоровье пациентов.

В связи с тем, что парадигма образовательного процесса в настоящее время резко меняется и внимание преподавателей концентрируется на личностно-ориентированном обучении и компетентностном подходе, сопряженном с выполнением требований ФГОС, необходимо переориентировать работу педагогического состава, с учетом вышеуказанных норм. В рамках медицинского колледжа для студентов медсестринского и фельдшерского отделений парадигмы реализуются через внедрение различных видов внеаудиторных самостоятельных работ студентов, таких как: «круглые столы», «проектная деятельность», «творческие мастерские» и т.д. Данные виды деятельности студентов тесно связаны с аудиторной работой, однако имеют свои преимущества: позволяют студентам больше времени потратить на интересующий вопрос темы или раздела, привлечь большее количество справочной литературы и источников, что бывает очень проблематично сделать на занятии. Кроме того, такие виды работы способны в большей мере раскрыть таланты и личную заинтересованность каждого студента, пусть даже не самого успевающего. Приведем лишь один пример. При изучении дисциплины «Правовое обеспечение профессиональной деятельности» по теме «Предпринимательство в здравоохранении» студентам в качестве внеаудиторной самостоятельной работы предлагается создать «творческую мас-

68 Med_09_12.indd Sec7:68

терскую» по открытию «стационара дневного пребывания для различных категорий граждан: детей с ограниченными возможностями здоровья, молодежи, пожилых людей». Наиболее интересным и значимым заданием для будущих медиков показалось задание реализовать внеаудиторную самостоятельную работу через создание «стационара дневного пребывания для лиц гериатрического профиля». На наш взгляд, это одна из наиболее интересных форм работы студентов. Перед началом работы будущие специалисты знакомятся с инструкциями по выполнению, цель которых упорядочить и систематизировать их работу. В соответствии и инструкцией работа студентов состоит из 3-х частей: 1. Первичный сбор и анализ материала по теме; 2. Применение полученных практических знаний и навыков, сопряженных с теоретической основой; 3. Разработка юридического аспекта предлагаемой темы, в которой ребятам предстоит применить полученные в области юриспруденции знания, обосновать правовую необходимость подобного рода учреждения, выработать предложения по защите прав и законных интересов граждан пожилого и старческого возраста. На ее выполнение отводится определенное время, в зависимости от сложности и объема выполняемого, как правило, это 7–14 дней. Поскольку данный вид работы достаточно сложен для реализации, его можно рекомендовать для выполнения студентам выпускных

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:43

групп, которые уже в полной мере владеют знаниями в области других гуманитарных и медицинских дисциплин. В связи с тем, что работа «творческой мастерской» требует реализации междисциплинарных и внутридисциплинарных связей, студентам необходимо проявить свои знания и в области экономики, и в области сестринского дела, и в области менеджмента, и, несомненно, в области права. Реализовывать свою работу студенты начинают со сбора и фиксации информации в Блокноте «творческой группы», куда входит различный материал, необходимый для выполнения конечной цели, такой как: бизнес-план – экономическое обоснование необходимости создания «стационара»; описание «отделений» и функций каждого из них: ЛФК, физиотерапия, массаж, отделения по уходу и т.д.; перечень правовой документации, необходимой для создания юридического лица. После того как материал накоплен в достаточном количестве, студенты приступают к применению в работе практической составляющей: выходят для ознакомления в гериатрические отделения ЛПУ, где на практике знакомятся со спецификой их деятельности. В подобного рода работе реализуется еще одна составляющая: взаимопроникновение теоретических знаний и практическое их применение. Преподаватель оставляет выбор студентам по определению темы, целей и задач работы, поскольку основополагающей в ней остается принцип добровольности

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec7:69

и заинтересованности ребят в конечном результате. И творческая составляющая – залог будущего успеха реализации задания. После того как теоретический и практический материал собран, начинается процесс обработки законодательной базы, которая требует владения как знанием федеральных законов РФ, так и подзаконных нормативных актов по различным отраслям права, таким как гражданское, административное, финансовое, а также умения их применить в предложенных им реалиях. Итогом выполнения работы является то, что студенты предлагают нечто новое, отличающееся от имеющихся реалий. И большинство из них предлагают улучшить жизнь лиц пожилого возраста, наполнить ее эмоционально и духовно. Создать для них атмосферу благости и добра, покоя и благополучия. И на страже интересов пожилых людей, по глубокому убеждению студентов, должен стоять Закон, соблюдение которого послужит гарантом лучшей жизни. Именно в законе должны быть оговорены санкции, применимые за низкий уровень жизни лиц пожилого и старческого возраста. И только при наличии этих санкций, под угрозой «меча правосудия», возможно изменить ситуацию к лучшему, создать не на словах, а на деле благоприятную среду обитания для них. Именно это наиболее важная задача, как с точки зрения образовательного процесса, так и с точки зрения гуманизации будущего поколения, будущих медицинских работников.

69 08.08.2012 19:30:44

ВАЖНЫЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ ОТ 21 МАРТА 2012 Г. № 211 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ МЕР, НАПРАВЛЕННЫХ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАННОСТЕЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ «О ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ» И ПРИНЯТЫМИ В СООТВЕТСТВИИ С НИМ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ, ОПЕРАТОРАМИ, ЯВЛЯЮЩИМИСЯ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ В соответствии с частью 3 статьи 18.1 Федерального закона «О персональных данных» Правительство Российской Федерации постановляет: Утвердить прилагаемый перечень мер, направленных на обеспечение выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, операторами, являющимися государственными или муниципальными органами. Председатель Правительства Российской Федерации В. ПУТИН Утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2012 г. № 211 ПЕРЕЧЕНЬ МЕР, НАПРАВЛЕННЫХ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАННОСТЕЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ «О ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ» И ПРИНЯТЫМИ В СООТВЕТСТВИИ С НИМ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ, ОПЕРАТОРАМИ, ЯВЛЯЮЩИМИСЯ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ 1. Операторы, являющиеся государственны- каждой цели обработки персональных данных ми или муниципальными органами, принимают содержание обрабатываемых персональных данследующие меры, направленные на обеспечение ных, категории субъектов, персональные данные выполнения обязанностей, предусмотренных Фе- которых обрабатываются, сроки их обработки и деральным законом «О персональных данных» и хранения, порядок уничтожения при достижении принятыми в соответствии с ним нормативными целей обработки или при наступлении иных законных оснований; правовыми актами: правила рассмотрения запросов субъектов пера) назначают ответственного за организацию обработки персональных данных в государствен- сональных данных или их представителей; правила осуществления внутреннего контроном или муниципальном органе из числа служаля соответствия обработки персональных данных щих данного органа; б) утверждают актом руководителя государс- требованиям к защите персональных данных, устатвенного или муниципального органа следующие новленным Федеральным законом «О персональных данных», принятыми в соответствии с ним документы: правила обработки персональных данных, нормативными правовыми актами и локальными устанавливающие процедуры, направленные на актами оператора; правила работы с обезличенными данными; выявление и предотвращение нарушений законоперечень информационных систем персональдательства Российской Федерации в сфере персональных данных, а также определяющие для ных данных;

70 Med_09_12.indd Sec8:70

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:44

ВАЖНЫЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ

перечни персональных данных, обрабатываемых в государственном или муниципальном органе в связи с реализацией трудовых отношений, а также в связи с оказанием государственных или муниципальных услуг и осуществлением государственных или муниципальных функций; перечень должностей служащих государственного или муниципального органа, ответственных за проведение мероприятий по обезличиванию обрабатываемых персональных данных; перечень должностей служащих государственного или муниципального органа, замещение которых предусматривает осуществление обработки персональных данных либо осуществление доступа к персональным данным; должностная инструкция ответственного за организацию обработки персональных данных в государственном или муниципальном органе; типовое обязательство служащего государственного или муниципального органа, непосредственно осуществляющего обработку персональных данных, в случае расторжения с ним государственного или муниципального контракта прекратить обработку персональных данных, ставших известными ему в связи с исполнением должностных обязанностей; типовая форма согласия на обработку персональных данных служащих государственного или муниципального органа, иных субъектов персональных данных, а также типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные; порядок доступа служащих государственного или муниципального органа в помещения, в которых ведется обработка персональных данных; в) при эксплуатации информационных систем персональных данных в случае, если государственный или муниципальный орган является оператором таких информационных систем, принимают правовые, организационные и технические меры по обеспечению безопасности персональных данных при их обработке, предусмотренные соответствующими нормативными правовыми актами, для выполнения установленных Правительством Российской Федерации требований к защите персональных данных при их обработке, исполнение которых обеспечивает установленные уровни защищенности персональных данных; г) при обработке персональных данных, осуществляемой без использования средств автома-

9 • 2012 • МЕДСЕСТРА

Med_09_12.indd Sec8:71

тизации, выполняют требования, установленные постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2008 г. № 687 «Об утверждении Положения об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации»; д) в целях осуществления внутреннего контроля соответствия обработки персональных данных установленным требованиям организуют проведение периодических проверок условий обработки персональных данных в государственном или муниципальном органе. Проверки осуществляются ответственным за организацию обработки персональных данных в государственном или муниципальном органе либо комиссией, образуемой руководителем государственного или муниципального органа. О результатах проведенной проверки и мерах, необходимых для устранения выявленных нарушений, руководителю государственного или муниципального органа докладывает ответственный за организацию обработки персональных данных в государственном или муниципальном органе либо председатель комиссии; е) осуществляют ознакомление служащих государственного или муниципального органа, непосредственно осуществляющих обработку персональных данных, с положениями законодательства Российской Федерации о персональных данных (в том числе с требованиями к защите персональных данных), локальными актами по вопросам обработки персональных данных и (или) организуют обучение указанных служащих; ж) уведомляют уполномоченный орган по защите прав субъектов персональных данных об обработке (намерении осуществлять обработку) персональных данных, за исключением случаев, установленных Федеральным законом «О персональных данных»; з) согласно требованиям и методам, установленным уполномоченным органом по защите прав субъектов персональных данных, осуществляют обезличивание персональных данных, обрабатываемых в информационных системах персональных данных, в том числе созданных и функционирующих в рамках реализации федеральных целевых программ. 2. Документы, определяющие политику в отношении обработки персональных данных, подлежат опубликованию на официальном сайте государственного или муниципального органа в течение 10 дней после их утверждения.

71 08.08.2012 19:30:44

КРОССВОРД

По горизонтали: 1. Изучающий и врачующий опухоли. 4. Препараты солей этого металла обладают способностью концентрировать и усиливать процессы торможения в коре большого мозга, в прошлом широко применялись в качестве седативных и противосудорожных средств. 6. Швейцарский педиатр, по фамилии которого назван глюкозо-фосфат-аминовый диабет - врожденное рахитоподобное заболевание. 7. Чью фамилию носит гепатит? 10. В какой части тела, кроме плеча, есть бицепс? 13. Алкалоид, обладающий местноанестезирующим и наркотическим действием. 15. Приспособление для иммобилизации при повреждениях и заболеваниях костей, суставов и мягких тканей. 17. Болезнь человека, которой его награждают комары. 18. Детская молочная ... - заменитель натуральной пищи для малыша. 19. Роды, которые может принять ветеринар. 21. Человек, который, чтобы не простывать, лезет купаться в прорубь. 22. Американка, получившая в 1977 году Нобелевскую премии по физиологии и медицине «За развитие радиоиммунологических методов определения пептидных гормонов» - после этого стало возможным определять в крови количество гормонов, витаминов и ферментов, которые не могли быть измерены раньше из-за их низкой концентрации. 23. Жидкая лекарственная форма. 24. И площадка для огня, и источник распространения инфекции. 25. Изолированная палата для опасных больных. 28. Симптомы приближения припадка эпилепсии, истерии. 30. След раны на теле. 32. Кетгут - это саморастворяющаяся ... для хирургических операций. 33. Наконечник шприца. 34. Австрийский врач и психолог, основатель психоанализа. 35. Вид энергии, заключенный в грелке. 36. Беспозвоночное морское животное, контакт с которым может закончиться ожогом - омывать место ожога пресной водой нельзя, в этом случае он станет сильнее. 37. И санитар, и фельдшер, и министр здравоохранения.

По вертикали: 2. Каждая из девяти наград, которые в 1997 году американская киноакадемия вручила фильму «Английский пациент». 3. То же, что микоз. 4. Медицинская перевязь. 5. Простейший прибор для коррекции оптических дефектов зрения. 6. Доброкачественная опухоль из волокнистой соединительной ткани. 8. Животные, для убийства которых нужно по капле никотина. 9. Орган, где дислоцируется тромбофлебит и варикозное расширение вен. 11. Полость - следствие хронического заболевания, которое в детском возрасте занимает первое место. 12. Остаток штуковины, об опасности которой для здоровья Минздрав не устает письменно предупреждать. 14. Местное малокровие. 16. Самая страшная болезнь для парфюмера-дегустатора. 19. Термическое повреждение тканей тела. 20. Старейший анатомический ... был открыт в итальянской Падуе в 1594 году. 21. Прибор для регистрации сокращений мышц. 26. Хирург, занимающийся профилактикой и лечением деформаций конечностей. 27. Если заболеет этот коллектив, понадобится помощь не врача, а ветеринара. 28. Накопление в крови и тканях отрицательно заряженных частиц, сдвиг кислотно-щелочного равновесия. 29. Врачебная «специализация» художника Леонардо да Винчи, желающего познать человеческое тело насквозь. 31. В 1842 году английский врач Джеймс ... показал, что при фиксировании взгляда на блестящем предмете наступает особое состояние тела и ума, которое он в 1843 году назвал гипнозом.

72 Med_09_12.indd Sec8:72

МЕДСЕСТРА • 9 • 2012

08.08.2012 19:30:44

2013

¥§¥ §ª ³¶ ¦¹ÊËÌÈÁÄ¹ ¼ÇÉØÐ¹Ø ½ÄØ ÁÀ½¹Ë¾Ä¾Â ÈÇÉ¹ ÈÇ½ÈÁÊ ÆÇÂ Ã¹ÅÈ¹ÆÁÁ Æ¹ ¼Ç½ ¨ÇÊÃÇÄÕÃÌ ¿ÌÉÆ¹ÄÔ ¡ ¨ ¦§© ¥ É¹ÊÈÉÇ ÊËÉ¹ÆØ×ËÊØ ËÇÄÕÃÇ ÈÇ ÈÇ½ÈÁÊÃ¾ ÇÆ¹ Ø»ÄØ¾ËÊØ ÇÊÆÇ» ÆÔÅ ÁÊËÇÐÆÁÃÇÅ ÍÇÉÅÁÉÇ»¹ÆÁØ º×½¿¾ËÇ» Æ¹ÑÁÎ ÁÀ½¹Ë¾ÄÕÊË» ¨Ç½ÈÁÊÃ¹ ÈÇ ¼¹ÅºÌÉ¼ÊÃÇÅÌ ÊÐ¾ËÌ ÈÇ Ã¹ÀÔ»¹¾Ë Æ¹ÊÃÇÄÕÃÇ ÁÆË¾É¾Ê¾Æ ÐÁË¹Ë¾ÄØÅ ËÇË ÁÄÁ ÁÆÇÂ ¿ÌÉÆ¹Ä ¥Ô ÁÀ½¹¾Å ¿ÌÉÆ¹ÄÔ Ê»ÔÑ¾ ½»¹½Ï¹ËÁ Ä¾Ë ¦¹Ê ÐÁ Ë¹×Ë ÅÁÄÄÁÇÆÔ ÊÈ¾ÏÁ¹ÄÁÊËÇ» » ºÇÄ¾¾ Ð¾Å ÈØËÁ½¾ÊØËÁ ÊËÉ¹Æ¹Î ÅÁÉ¹ Æ¹ÑÁÎ ¿ÌÉÆ¹ÄÇ» ÃÇËÇÉÔÅ ÔÊÑ¹Ø ¹ËË¾ÊË¹ÏÁÇÆÆ¹Ø ÃÇÅÁÊÊÁØ £ ½Ç»¾ÉÁÄ¹ ÈÌºÄÁÃ¹ ÏÁ× Æ¹ÁºÇÄ¾¾ »Ô½¹×ÒÁÎÊØ É¹ÀÉ¹ºÇËÇÃ ÇË¾Ð¾ÊË»¾Æ

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ:

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка краснобело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса России» (на обложке зеленого цвета — голубь мира). Для вашего удобства мы публикуем заранее заполненные бланки абонементов с этими двумя ин-

ÆÔÎ ÌÐ¾ÆÔÎ Á ÈÉ¹ÃËÁÃÇ» t Ê»Á½¾Ë¾ÄÕÊË»Ç »ÔÊÇÃÇ¼Ç ¹»ËÇÉÁË¾Ë¹ ÁÀ½¹ÆÁÂ ¡ ¨ ¦§© ¥ ÅÇÅº¿¼ »ÇÊ¾ÓÖ ¨¹Å¼¹Ç¼Ã¼ÄÄÅ ÅËÅÇÃ¿É¼ ÆÅ» Æ¿ÈÁÊ Ä· ºÅ» ¿ ¼½¼Ã¼ÈÖÎÄÅ ÆÅÂÊÎ·ÀÉ¼ È¹¼½¿À ÄÅÃ¼Ç ½ÊÇÄ·Â· £Ò Ç·¸ÅÉ·¼Ã »ÂÖ ¹·È ¿ ÈÉ·Ç·¼ÃÈÖ »¼Â·ÉÓ ÔÉÅ ¹È¼ ÂÊÎÏ¼ ¤· ºÅ» ÃÒ Ç·¾Ç·¸ÅÉ·Â¿ Ä¼ÈÁÅÂÓÁÅ Ç·¾ Â¿ÎÄÒÌ ¹·Ç¿·ÄÉÅ¹ ÆÅ»Æ¿ÈÁ¿ Ä¼ÁÅÉÅÇÒ¼ ¿¾ Ä¿Ì ÆÅ¾ ¹ÅÂÖÕÉ ÆÅ»Æ¿È·ÉÓÈÖ Ä· Ä·Ï¿ ½ÊÇÄ·ÂÒ ÈÅ ÈÁ¿»ÁÅÀ »Å £ÉÇÅ¾ ËÇ¼Ç ÅÔ ÈÉ¾½Ä¹¼¹¾Å »¹Å É¹ÀÄÁÐÆÔ¾ »¹ÉÁ¹ÆËÔ ÇÍÇÉÅÄ¾ÆÁØ ÈÇ½ÈÁÊÃÁ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹ÄÔ ¡À½¹Ë¾ÄÕÊÃÇ¼Ç ÇÅ¹ ¨ ¦§© ¥

дексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы. Обращаем ваше внимание на то, что при оформлении годовой подписки на комплекты журналов Издательского Дома по указанным каталогам в отделениях связи предоставляется скидка 30%, заложенная в подписной цене.

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ:

ЭТО НЕ ПРОСТО, А ОЧЕНЬ ПРОСТО!

Подписаться на журналы можно непосредственно в издательстве с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца. Образцы счета на оплату и платежного поручения мы также публикуем. Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в любом отделении Сбербанка. Образец заполнения формы ПД-4 для оплаты подписки также прилагается.

Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего месяца, доставка начинается со следующего номера. Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указанным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу podpiska@panor.ru. При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки: 40% — скидка при годовой подписке на комплекты журналов. 30% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 30% — скидка при годовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. 20% — скидка при полугодовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 20% — скидка при полугодовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. Скидки уже предусмотрены в таблице «Подписка на 2013 год».

Более подробная информация о подписке на наши журналы — на сайтах www.ПАНОР.РФ и www.panor.ru, а также по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

Med_09_12.indd Sec8:73

На правах рекламы

08.08.2012 19:30:44

Med_09_12.indd Sec8:74

08.08.2012 19:30:45

✁

Списано со сч. плат.

КПП

Сумма

Вид платежа

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Сч. № 40702810538180000321

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

Сч. №

Дата

XXXXXXX

М.П.

Назначение платежа

Подписи

Отметки банка

Оплата за подписку на журнал __________________________________________ (___ экз.) на _____ месяцев, в том числе НДС (____%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._____________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Получатель

Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

Банк плательщика

Плательщик

Сумма прописью ИНН

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Поступ. в банк плат.

кт Дире

у лтер бухга лате к оп

Счет № 1 на под ЖК2013 писку

Медсестра НА

2013год

на 1-е полугодие 2013 г.

Выгодное предложение! Подписка НА 2013 ГОД ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 40% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Медсестра (подписка на 2013 год) Комплект из пяти журналов 1. «Медсестра» 2. «Главврач» + 3. «Бухучет в здравоохранении» + 4. «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» + 5. «Экономист лечебного учреждения»

Кол-во

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, %

4944

22 233

3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Med_09_12.indd Sec8:75

08.08.2012 19:30:45

Iполугодие 2013года

ПОДПИСКА НА

Медсестра

Выгодное предложение! Подписка НА 1-Е ПОЛУГОДИЕ 2013 ГОДА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Медсестра (подписка на 1-е полугодие 2013 года)

Кол-во 6

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

2826

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

Med_09_12.indd Sec8:76

08.08.2012 19:30:45

Med_09_12.indd Sec8:77

08.08.2012 19:30:46

¢Ë¼¸

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

Å¾ÊËÇ

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

¢ÆÄË

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÈÇ½ÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@ÉÌº @@@ÃÇÈ £ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ ÉÌº @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

ÄÁË¾É

¤½¼É½ÉÊÈ¸

Å¾ÊËÇ

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

¤½¼É½ÉÊÈ¸

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÄÁË¾É

ÈÇ½ÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@ÉÌº @@@ÃÇÈ £ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ ÉÌº @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

¢ÆÄË

£ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

¢ÆÄË

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

¢Ë¼¸

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

¤½¼É½ÉÊÈ¸

¦¥ ¤ ¥ª

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

£ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

Í ª¨

¢Ë¼¸

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

¤½¼É½ÉÊÈ¸

¦¥ ¤ ¥ª

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¢Ë¼¸

Í ª¨

¨§ ¨¡ª£ ¦ ¨§°« ÈÇ ÈÇ½ÈÁÊÆÔÅ Ã¹Ë¹ÄÇ¼¹Å ¼¾ÆËÊË»¹ ©ÇÊÈ¾Ð¹ËÕ Á ¨É¾ÊÊ¹ ©ÇÊÊÁÁ ÊËÇÁÅÇÊËÕ ÈÇ½ÈÁÊÃÁ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä ÌÃ¹À¹Æ¹ » Ã¹Ë¹ÄÇ¼¹Î

✁

§¨¦ ¨´ª §¨ £´¥¦©ª´ ¦¬¦¨¤£ ¥ · ¦¥ ¤ ¥ª ¥¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ¼ÆÃ¾½Å ¹ÓÊÔ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ½Å ÆÊÊÀÉÂ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ §ÈÀ ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ ¹½¿ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ Å¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ×½ÊÉ× ÆÊÊÀÉÂ Â¸Ã½Å¼¸ÈÅÆ»Æ ÐÊ½ÄÇ½Ã× ÆÊ¼½Ã½ÅÀ× Éº×¿À ÕÊÆÄ ÉÃËÏ¸½ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ ºÓ¼¸½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂË É ÂºÀÊ¸ÅÎÀ½Á Æ¹ ÆÇÃ¸Ê½ ÉÊÆÀÄÆÉÊÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ

¥¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ¼ÆÃ¾½Å ¹ÓÊÔ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ½Å ÆÊÊÀÉÂ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ §ÈÀ ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ ¹½¿ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ Å¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ×½ÊÉ× ÆÊÊÀÉÂ Â¸Ã½Å¼¸ÈÅÆ»Æ ÐÊ½ÄÇ½Ã× ÆÊ¼½Ã½ÅÀ× Éº×¿À ÕÊÆÄ ÉÃËÏ¸½ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ ºÓ¼¸½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂË É ÂºÀÊ¸ÅÎÀ½Á Æ¹ ÆÇÃ¸Ê½ ÉÊÆÀÄÆÉÊÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ

¸ÇÆÃÅ½ÅÀ½ Ä½É×ÏÅÓÍ ÂÃ½ÊÆÂ ÇÈÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀÀ À¿¼¸ÅÀ× ¸ Ê¸Â¾½ ÂÃ½ÊÂÀ § ¤ ©ª¦ ÇÈÆÀ¿ºÆ¼ÀÊÉ× È¸¹ÆÊÅÀÂ¸ÄÀ ÇÈ½¼ÇÈÀ×ÊÀÁ Éº×¿À À ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ ¸»½ÅÊÉÊº

08.08.2012 19:30:46

Med_09_12.indd Sec8:78

Ã× ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀ× ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Å¸ »¸¿½ÊË ÀÃÀ ¾ËÈÅ¸Ã ¸ Ê¸Â¾½ ¼Ã× Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀ× À¿¼¸ÅÀ× ¹Ã¸ÅÂ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ¸ É ¼ÆÉÊ¸ºÆÏÅÆÁ Â¸ÈÊÆÏÂÆÁ ¿¸ÇÆÃÅ×½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂÆÄ Ï½ÈÅÀÃ¸ÄÀ È¸¿¹ÆÈÏÀºÆ ¹½¿ ÉÆÂÈ¸Ñ½ÅÀÁ º ÉÆÆÊº½ÊÉÊºÀÀ É ËÉÃÆºÀ×ÄÀ À¿ÃÆ¾½ÅÅÓÄÀ º ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ Â¸Ê¸ÃÆ»¸Í ¸ÇÆÃÅ½ÅÀ½ Ä½É×ÏÅÓÍ ÂÃ½ÊÆÂ ÇÈÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀÀ À¿¼¸ÅÀ× ¸ Ê¸Â¾½ ÂÃ½ÊÂÀ § ¤ ©ª¦ ÇÈÆÀ¿ºÆ¼ÀÊÉ× È¸¹ÆÊÅÀÂ¸ÄÀ ÇÈ½¼ÇÈÀ×ÊÀÁ Éº×¿À À ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ ¸»½ÅÊÉÊº

✁

Med_09_12.indd Sec8:79

08.08.2012 19:30:46

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

¢Ë¼¸

Å¾ÊËÇ

ÄÁË¾É ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

Å¾ÊËÇ

ÄÁË¾É

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

¢ÆÄË

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

ÈÇ½ÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@ÉÌº @@@ÃÇÈ £ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ ÉÌº @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÈÇ½ÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@ÉÌº @@@ÃÇÈ £ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ ÉÌº @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

Ã¸ººÈ¸Ï ËÍËÏ½Ê º ¿¼È¸ºÆÆÍÈ¸Å½ÅÀÀ ¤½¼É½ÉÊÈ¸ ¦ÍÈ ÊÈË¼¸ À Ê½ÍÅ ¹½¿ÆÇ¸ÉÅÆÉÊÀ º ËÏÈ½¾¼ ¿¼È¸ºÆÆÍÈ¸Å½ÅÀ× µÂÆÅÆÄÀÉÊ Ã½Ï½¹ÅÆ»Æ ËÏÈ½¾¼½ÅÀ×

¢ÆÄÇÃ½ÂÊ À¿ Ç×ÊÀ ¾ËÈÅ¸ÃÆº À¿¼¸Ê½ÃÔÉÊº¸ ¤½¼À¿¼¸Ê

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

¢ÆÄÇÃ½ÂÊ À¿ Ç×ÊÀ ¾ËÈÅ¸ÃÆº À¿¼¸Ê½ÃÔÉÊº¸ ¤½¼À¿¼¸Ê

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

¢ÆÄË

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

Ã¸ººÈ¸Ï ËÍËÏ½Ê º ¿¼È¸ºÆÆÍÈ¸Å½ÅÀÀ ¤½¼É½ÉÊÈ¸ ¦ÍÈ ÊÈË¼¸ À Ê½ÍÅ ¹½¿ÆÇ¸ÉÅÆÉÊÀ º ËÏÈ½¾¼ ¿¼È¸ºÆÆÍÈ¸Å½ÅÀ× µÂÆÅÆÄÀÉÊ Ã½Ï½¹ÅÆ»Æ ËÏÈ½¾¼½ÅÀ× Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

£ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç

¢Ë¼¸

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

¢ÆÄÇÃ½ÂÊ À¿ Ç×ÊÀ ¾ËÈÅ¸ÃÆº À¿¼¸Ê½ÃÔÉÊº¸ ¤½¼À¿¼¸Ê

¦¥ ¤ ¥ª

¢Ë¼¸

Í ª¨

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

£ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç

¢ÆÄÇÃ½ÂÊ À¿ Ç×ÊÀ ¾ËÈÅ¸ÃÆº À¿¼¸Ê½ÃÔÉÊº¸ ¤½¼À¿¼¸Ê

¦¥ ¤ ¥ª

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¢Ë¼¸

Í ª¨

✁

08.08.2012 19:30:46

Med_09_12.indd Sec8:80

✁

! NEW

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА-2013

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

На правах рекламы

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

На правах рекламы

Медсестра 9 / 2012

ISSN 2074-8043