Физиотерапевт2012-08-DVD by Игорь Чуриков

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — выпускает научно-практические журналы, освещающие различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие. Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими изданиями. ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ: t «ГлавВрач» t «Бухучет в здравоохранении» t «Экономист лечебного учреждения» t «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» t «Справочник врача общей практики» t «Терапевт» t «Хирург» t «Физиотерапевт» t «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» t «Санитарный врач» t «Врач скорой помощи» t «Медсестра»

ФИЗИОТЕРАПЕВТ № 8/2012

ISSN 2074-9961

На правах рекламы

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, ученых, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них. Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф Оформление подписки через редакцию сэкономит около 40% ваших средств и гарантирует своевременное получение наших изданий. Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: podpiska@panor.ru

8/2012

НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: t по журналу «ГлавВрач»: ♦ комплект бесплатных приложений: — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12) ♦ расширенная электронная версия журнала на DVD t по журналу «Бухучет в здравоохранении»: ♦ бесплатное ежемесячное приложение «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии» t по журналу «Медсестра»: ♦ бесплатное приложение «Нормативно-правовые документы для сестринского персонала» (CD к № 4) t комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %: ♦ «ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦ «Бухучет в здравоохранении» с бесплатным приложением ♦ «Экономист лечебного учреждения» ♦ «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦ «Медсестра» с бесплатным приложением

! NEW

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА-2013

Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»! Впервые объявляется ГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ для медицинских учреждений:

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

Впервые объявляется ПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ ЖУРНАЛА НА DVD Диск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы отраслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицинских организаций. Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

На правах рекламы

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов. Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию. Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-2073 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

СОД ЕРЖ А Н И Е

ISSN 2074-9961

ЖУРНАЛ «ФИЗИОТЕРАПЕВТ» № 8/2012 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-26355 от 30.11.2006 Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПРОСВЕЩЕНИЕ», 117042, г. Москва, ул. Южнобутовская, д. 45 ©Издательский Дом «Панорама» http://www.panor.ru Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство ‘’Роспечать’’», «Пресса России» (индекс – 84881) и «Почта России» (индекс – 12524), а также путем прямой редакционной подписки Тел. отдела подписки: 8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18, 664-27-61 Издательство «Медиздат» Адрес редакции: Москва, Бумажный проезд, 14, стр. 2 Для писем: 125040, Москва, а/я 1, ИД «Панорама» medizdat@bk.ru http://fizio.medizdat-press.ru Главный научный редактор ЗАО «Медиздат» Вялков А.И. Главный редактор ЗАО «Медиздат» Тарасов А.В. Отдел рекламы: тел. 8 (495) 664-27-94 reklama.panor@gmail.com Подписано в печать 13.08.2012 г. Формат 60 х 88/8. Бумага офсетная. Печ. л. 10. Заказ №

ÍÀÓ×ÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Новые данные о физиологическом и лечебном действии низкочастотного ультразвука ............... 3 Улащик В. С. Физические методы реабилитации военнослужащих и других контингентов с безболевой ишемией миокарда .... 11 Ковлен Д. В., Курилович А. В. Применение транскраниальной магнито-хромотерапии при первичной открытоугольной глаукоме ........................................................ 22 Корчажкина Н. Б., Дракон А. К., Эктова Т. В., Щукин А. И., Рузова Т. К. Применение фотофореза колегеля у больных хроническим афтозным стоматитом ..................... 28 Корчажкина Н. Б., Маркина Л. А., Щукин А. И., Эктова Т. В., Рузова Т. К. Особенности медико-социальной реабилитации пациентов с пограничными психическими расстройствами (обзор литературы) ........................................ 34 Елфимов М. А., Котенко К. В. Комплексное лечение атопического дерматита у детей с применением эфтипелоида ....................................... 41 Каячев А. П., Владимирский Е. В., Киппер С. Н. Электросонотерапия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы ................................................... 45 Олесова В. М., Маркатюк О. Ю., Юрова Ю. Ю., Обрезан А. Г.

ËÅ×ÅÁÍÀß ÏÐÀÊÒÈÊÀ Физические методы предгравидарной подготовки эндометрия в программах вспомогательной репродукции ................................................. 49 Пономаренко Г. Н., Кондрина Е. Ф.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ËÅÊÖÈÈ Физиотерапия заболеваний вен нижних конечностей .......... 55 Пономаренко Г. Н., Антипенко П. В., Чумак С. А.

ËÅ×ÅÁÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Общие гидрогальванические ванны в лечении больных диабетической ангиопатией и полинейропатией...................................................................... 65 Мухина А. А., Бадалов Н. Г., Артикулова И. Н.

ÀÍÎÍÑÛ Конгресс физиотерапевтов, посвященный 125-летию кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И. И. Мечникова «Физиотерапия – вчера, сегодня, завтра»................................ 70

CONT ENTS SCIENTIFIC RESEARCH WORKS New information about physiologic and treating effect of low-frequency ultrasound ................................................ 3 Ulashik V. S. Physical methods of rehabilitation for military members and other contingents with unpainful myocardial ischemia ...... 11 Kovlen D. V., Kurilovich A. V. Use of transcranial magnetic chromotherapy in case of initial open-angle glaucoma ......................................... 22 Korchazhkina N. B., Drakon A. K., Ectova T. V., Shyukin A. I., Ruzova T. K. Use of colegel electrophoresis in chronic canker sore patients....................................................................... 28 Korchazhkina N. B., Markina L. A., Shukin A. I., Ektova T. V., Ruzova T. K. Peculiarities of medical social rehabilitation of patients with border psychic disorders (Literature review).......................................................................... 34 Elphimov M. A., Kotenko K. V. Complex treatment of atopic dermatitis in pediatric patients by use of eftipeloid C .................................. 41 Kayachev A. P., Vladimirskii E. V., Kipper S. N. Electroultrasonic therapy in cardiovascular system diseases treatment ............................................................ 45 Olesova V. M., Markatyuk O. Yu., Urova Yu. Yu., Obrezan A. G.

TREATMENT PRACTICE Physical methods of pre-conceptional endometrium preparation in the frame of assistant reproduction programs ............................................. 49 Ponomarenko G. N., Kondrina E. F.

CLINICAL LECTURES Pharmacotherapy of lower extremities’ venous pathology ..................................................... 55 Ponomarenko G. N., Antipenko P. V., Chumak S. A.

TREATMENT TECHNOLOGIES Total hydrogalvanic baths in treatment of diabetic angiopathy and neuropathy patients ........................ 65 Mukhina A. A., Badalov N. G., Artikulova I. N.

ANNOUNCEMENT Congress of physiotherapists dedicated to 125th Anniversary of the Department of Physical Therapy and Medical Rehabilitation SZGMU them. Mechnikov» Physiotherapy – Yesterday, Today and Tomorrow» ................................................. 70

THE JOURNAL "FIZIOTHERAPEUTIST" № 8/2012 ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Пономаренко Г.Н. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Абрамович С.Г., Портнов В.В., Кочетков А.В., Кирьянова В.В., Турова Е.А., Червинская А.В., Шиман А.Г., Чесникова Е.И. (отв. редактор) Бобов К.Д. (Украина) РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Разумов А.Н., Владимирский Е.В., Дорничев В.М., Щегольков А.М., Улащик В.С. (Белоруссия), Владимиров А.А., Золотарева Т.А., Торохтин А.М. (Украина) Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации научно-практический журнал «Физиотерапевт» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 615.837

НОВЫЕ ДАННЫЕ О ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ И ЛЕЧЕБНОМ ДЕЙСТВИИ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА Улащик В. С., Институт физиологии НАН Беларуси, г. Минск

Резюме. В статье описывается новый аппарат для низкочастотной ультразвуковой терапии. Приводятся экспериментальные данные о влиянии низкочастотного ультразвука на боль, течение экспериментального артрита и костную ткань. Характеризуется значение частоты ультразвука (22–100 кГц) в его биологическом и лечебном действии. Ключевые слова: низкочастотный ультразвук, аппаратура, противовоспалительный и обезболивающий эффект, действие на костную ткань.

NEW INFORMATION ABOUT PHYSIOLOGIC AND TREATING EFFECT OF LOW-FREQUENCY ULTRASOUND Ulashik V. S.

Summary. This paper describes a new apparatus for the low-frequency ultrasound therapy. The experimental data on the effects of low-frequency ultrasound for pain, experimental arthritis and bone tissue are listed. Biological and medical efficacy of ultrasound with frequency of 22–100 kHz is characterized. Key words: low-frequency ultrasound, nociception, basal metabolism, somatic nerve afferent impulses.

Ультразвук, представляющий собой упругие механические колебания частотой 1,5·104 Гц – 109 Гц, относится к числу физических факторов, наиболее активно и широко используемых в клинической медицине при лечении самых различных заболеваний [2, 3, 21]. Если в ХХ в. всесторонне изучался и успешно применялся преимущественно высокочастотный ультразвук, то для ХХI в. характерно неослабевающее внимание к ультразвуку низкой частоты. По мнению многих исследователей, последний обладает рядом преимуществ и особенностей по сравнению с ультразвуком средней и высокой частоты, что стимулирует повышенный интерес 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

к нему как практических врачей, так и научных сотрудников. В ряде обзорных статей, опубликованных ранее, нами достаточно подробно рассматривались теоретические и практические аспекты низкочастотной ультразвуковой терапии [22– 24]. В настоящем сообщении делается попытка обобщить и осмыслить результаты новых научных исследований, выполненных под руководством автора статьи. Эти материалы дополняют краткие сведения об оригинальном аппарате для низкочастотной ультразвуковой терапии, разработанном в Беларуси.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА АППАРАТА АНУЗТ-1–100 Как известно, аппараты для низкочастотной фонотерапии, выпускаемые в странах СНГ, работают на одной (26,5 кГц) или двух (22 и 44 кГц) частотах. Нами совместно с сотрудниками НИИ ПФП им. А. Н. Севченко и БГМУ разработан портативный аппарат для низкочастотной ультразвуковой терапии АНУЗТ-1–100 «Тульпан» (патент РБ № 4832), который генерирует ультразвук различных частот в диапазоне 20– 100 кГц, что открывает широкие возможности для дифференцированного использования этого физического фактора в физиотерапии. Работа аппарата основана на преобразовании электрической энергии в низкочастотные ультразвуковые колебания, которые через электроакустический узел передаются на озвучиваемую поверхность тела пациента. Конструктивно аппарат состоит из трех самостоятельных узлов: электронного блока с панелью индикации и управления, выполненной по пленочной технологии; акустического узла с набором пьезоэлектрических преобразователей; преобразователя напряжения, сертифицированного для медицинских применений. Рабочие параметры аппарата контролируются с помощью устройства индикации. Аппарат обеспечивает контроль акустического контакта излучающей поверхности акустического узла с телом пациента, а также возможность самодиагностики с выдачей информации о неисправности на индикатор. Рабочие частоты ультразвука – 22, 44, 60, 80 и 100 кГц. Генерация ультразвука с регулируемой интенсивностью (от 0,2 до 1,0 Вт/см2) осуществляется в непрерывном, импульсном и модулированном режимах. Аппарат АНУЗТ-1–100 предназначен для лечения широкого круга заболеваний в различных областях клинической медицины [16]: • заболевания опорно-двигательного аппарата (дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания суставов и позвоночника, пяточная шпора, контрактура Дюпюитрена); • болезни внутренних органов (хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая пневмония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

хронический колит, хронический некалькулезный холецистит, хронический пиелонефрит); • мочеполовые болезни (подострые и хронические воспалительные заболевания матки и придатков, трубное бесплодие, простатит, везикулит, эпидидимит, стриктуры и рубцовые изменения уретры); • заболевания периферической нервной системы (радикулит, невриты, невралгии, травмы периферической нервной системы); • хирургические болезни (вялогранулирующие раны, рубцы, трофические язвы, хронический остеомиелит); • стоматологические заболевания (парадонтоз, глоссалгия, артрозы и артриты височно-нижнечелюстного сустава, контрактура жевательных мышц, аномалии и деформации зубочелюстной системы в сформированном прикусе); • кожные болезни (нейродермит, хроническая крапивница, ограниченная склеродермия, кожный зуд). Как и при высокочастотной фонотерапии, процедуры низкочастотной ультразвуковой терапии на аппарате АНУЗТ-1–100 проводят по лабильным и стабильным методикам с использованием простых или лекарственных контактных сред. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА В многочисленных, главным образом клинических исследованиях подчеркивалось, что низкочастотный ультразвук обладает обезболивающим действием [21, 24, 25]. Вместе с тем прямых исследований этого эффекта, а тем более при варьировании частоты ультразвука, ранее не проводилось. Сотрудниками лаборатории модуляции функций организма Института физиологии НАН Беларуси впервые изучена частотная зависимость влияния ультразвука на болевую чувствительность и выяснены некоторые механизмы его обезболивающего действия [12, 13]. С этой целью в тесте «hot plate» исследовано действие ультразвука различной частоты и интенсивности на латентный период болевой ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 1. Изменение величины ЛПБР (в % по отношению к контролю) при применении ультразвука различной частоты и интенсивности * – различия достоверны с контролем, Р < 0,05

реакции (ЛПБР) у крыс. Согласно полученным экспериментальным данным, низкочастотный ультразвук оказывает зависимое от его дозиметрических параметров модулирующее влияние на выраженность болевых реакций у животных. Как следует из приводимых на рис. 1 результатов исследований, воздействие низкочастотным (22 кГц) ультразвуком небольшой интенсивности (0,2 и 0,4 Вт/см2) приводит к достоверному увеличению ЛПБР, что указывает на его обезболивающее действие. При более высокой интенсивности озвучивания наблюдается значительное снижение этого показателя. Следовательно, только малые дозировки низкочастотного ультразвука обладают обезболивающим действием, тогда как этот же фактор при интенсивности 0,6 и 1,0 Вт/см2 вызывает гипералгезию у животных. Действие на болевую чувствительность весьма существенно зависело от частоты используемого ультразвука: только при частоте 22 кГц (0,4 Вт/см2) наблюдалось увеличение ЛПБР, в то время как при других частотах ультразвука происходило повышение болевой чувствительности, что подтверждало регистрируемое уменьшение ЛПБР. Наиболее выраженная гипералгическая реакция отмечена при использовании ультразвука частотой 44 кГц (0,4 Вт/см2). 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

Для выяснения механизмов модулирующего действия низкочастотного ультразвука на болевую чувствительность изучено изменение при озвучивании биоэлектрической активности соматического нерва (n. saphenus). При действии на кожную поверхность стопы крысы ультразвуком частотой 22 кГц (5 мкм, 10 мин) наблюдалось уменьшение частоты и амплитуды афферентных разрядов в исследуемом нерве, что можно трактовать как проявление обезболивающего эффекта. Можно отметить, что в импульсном режиме ультразвук этой частоты у животных вызывал менее выраженное снижение частоты импульсации нерва, чем при непрерывной генерации ультразвуковых колебаний. При использовании при тех же условиях ультразвука частотой 44 кГц реакция афферентных проводников нерва проявлялась уже как реакция раздражения (увеличение частоты импульсации), то есть электрофизиологические данные хорошо совпадали с вышеописанными результатами исследования латентного периода болевой реакции. Воздействие ультразвуком частотой 60, 80 и 100 кГц сопровождалось у большинства животных медленно развивающимся ингибирующим влиянием на частоту афферентных разрядов в n. saphenus, что может трактоваться как проявление обезболивающего действия физического фактора. Несовпадение у части животных

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

электрофизиологических данных с результатами исследования болевой чувствительности, в которых при частотах 60–100 кГц отмечалось уменьшение ЛПБР, возможно объясняется неполной идентичностью условий эксперимента, так как опыты проводились в разное время и с использованием различных моделей аппарата. Характер наблюдающихся изменений паттерна афферентной активности в n. saphenus позволяют предположить преимущественное участие в реакции на воздействие низкочастотным ультразвуком медленно адаптирующихся механои терморецепторов. Уместно заметить, что выраженность обезболивающего действия ультразвука (22 кГц, 0,4 Вт/см2) сопоставима с таковым у лидокаина (рис. 2), а при их совместном использовании наблюдается потенцирование антиноцицептивного эффекта. Еще больший практический интерес представляют результаты исследования болевой чувствительности при действии ультразвука у животных с тонической болью, вызванной введением формалина. При этой модели в поведении животных выделяют две фазы: I фаза отражает острую, кратковременную боль, а II фаза – продолжительную тоническую боль. Анализ реакций животных позволил установить, что из-

Рис. 2. Сравнение изменений частоты афферентной импульсации в n. saphenus при действии ультразвука (А) и введении 2 %-ного раствора лидокаина (Б). Момент введения лидокаина и окончания озвучивания (22 кГц; 0,4 Вт/см2; 10 мин) указан вертикальной стрелкой

менение показателей болевой чувствительности при использовании ультразвука (22 кГц, 0,4 Вт/см2) в непрерывном и импульсном режимах носит различный характер: если импульсный ультразвук не изменял I фазу болевой реакции, то непрерывный – ее значительно усиливал; тоническую же боль (II фаза) низкочастотный ультразвук в обоих режимах достоверно уменьшал (Р < 0,05). Следовательно, для подавления тонической боли можно использовать низкочастотный ультразвук как в непрерывном, так и в импульсном режиме. Таким образом, подтвержденная в эксперименте зависимость обезболивающего действия низкочастотного ультразвука от его дозиметрических параметров (частота, интенсивность, режим генерации) может служить ориентиром для дифференцированного использования этого физического фактора при болевых синдромах различного генеза. ВЛИЯНИЕ НА СТРУКТУРУ КОСТНОЙ ТКАНИ Низкочастотный ультразвук проявляет выраженное фибромодулирующее и разрыхляющее действие, сопровождающееся повышением сосудистой, кожной и тканевой проницаемости. В основе его, согласно современным представлениям, лежит деполимеризация гиалуроновой кислоты, изменение активности протеолитических ферментов и гиалуронидазы, разволокнение коллагеновых волокон и др. [19, 21, 22]. В этой связи представлялось важным изучить действие этого физического фактора на костную ткань. Исследования выполнялись С. В. Ивашенко совместно с сотрудниками Института физиологии и БГМУ. Эксперименты проводились на кроликах породы шиншилла, находящихся на стандартном рационе вивария. Изучалось влияние ультразвука различной частоты и интенсивности на морфофункциональное состояние костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти. Как показали морфологические исследования, воздействие низкочастотным ультразвуком вызывало выраженные изменения костной ткани, зависящие как от интенсивности, так и частоты используемого физического фактора. При курФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

совом воздействии наблюдались два противоположных процесса – резорбция кости и новообразование молодой костной ткани. При малых интенсивностях (до 0,4 Вт/см2) и более низких частотах (22 и 44 кГц) ультразвука преобладали пролиферативные процессы, а при больших интенсивностях (0,6–1,0 Вт/см2) и частотах (60–100 кГц) заметно усиливались явления резорбции костной ткани с замещением ее соединительной тканью с сохранением полей из скоплений веретенообразных фибробластных элементов. Следовательно, при использовании ультразвука этих параметров четко проявился эффект изменения функции остеобластической в остеокластическую, наблюдалось преобладание одноядерных остеоцитов над многоядерными. Одновременное протекание пролиферативных и деструктивных процессов и их зависимость от частоты ультразвука подтвердили и результаты электронно-микроскопических исследований. Перестроечные процессы в костной ткани наиболее четко проявлялись при использовании ультразвука частотой 100 кГц [8]. Вышеописанные морфологические и электронно-микроскопические изменения, происходящие под действием низкочастотного ультразвука, должны сопровождаться ослаблением костной ткани и ее деминерализацией, что и подтвердили дальнейшие исследования. Как оказалось, ультразвук частотой 22 кГц ослаблял механические свойства костной ткани

по сравнению с контролем в 1,57 раза, 44 кГц – 1,74 раза, 60 кГц – 1,75 раза, 80 кГц – 1,77 раза и 100 кГц – в 1,82 раза. Следовательно, с увеличением частоты озвучивания прочностные показатели костной ткани уменьшаются [11]. Убедительным доказательством деминерализации костной ткани после ее озвучивания послужили данные об изменении ее элементного состава, полученные на сканирующем электронном микроскопе «Cam Scan 4» с энергодисперсионным микрорентгеноспектральным анализатором «INCA 350» (Англия). Согласно полученным данным (табл. 1), после воздействия ультразвуком отмечается достоверное (Р < 0,05) снижение уровня кальция и фосфора в костной ткани опытных животных по сравнению с контролем. Наиболее значительное уменьшение содержания изучаемых элементов как в губчатом веществе, так и в компактной пластинке кости наблюдалось при использовании ультразвука частотой 100 кГц. На электронограммах также отмечалось более сильное разрыхление и реструктуризация поверхности кости у опытных кроликов по сравнению с контрольными животными. Приведенные результаты свидетельствуют о том, что применение ультразвука частотой 22–100 кГц вызывает локальную деминерализацию, разрыхление и снижение механической прочности костной ткани. В последующих исТаблица 1

Содержание (в весовых %) кальция и фосфора в образцах губчатого вещества и компактной пластинки костной ткани кролика Условия эксперимента

Компактная пластинка

Губчатое вещество

кальций

фосфор

кальций

фосфор

Контроль

19,2 ± 1,45

10,6 ± 0,83

14,4 ± 0,78

9,4 ± 1,26

УЗ, 22 кГц

11,5 ± 1,09

6,2 ± 0,37

8,2 ± 0,84

5,3 ± 0,29

УЗ, 44 кГц

9,5 ± 0,23

5,8 ± 0,38

7,9 ± 0,26

4,7 ± 0,98

УЗ, 60 кГц

9,4 ± 0,40

5,7 ± 0,51

7,8 ± 0,60

4,6 ± 0,40

УЗ, 80 кГц

9,34 ± 0,50

5,2 ± 0,60

7,1 ± 0,41

4,1 ± 0,22

УЗ, 100 кГц

8,8 ± 0,62

4,8 ± 0,41

6,6 ± 0,60

4,0 ± 0,30

Примечание. Изменения во всех группах достоверны (Р < 0,05) по сравнению с контролем.

8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

следованиях было показано, что использование вместо низкочастотной фонотерапии ультрафонофореза трилона Б еще более существенно инициирует перестроечные процессы в костной ткани, а также увеличивает ее декальцинацию и уменьшает механическую прочность [6]. Важно подчеркнуть, что происходящие под воздействием среднеинтенсивного (0,6–1,0 Вт/см2) низкочастотного ультразвука изменения в костной ткани являются обратимыми и через некоторое время происходит полное восстановление структуры кости, нормализация ее биохимического состава [4, 9]. Восстановительные процессы в костной ткани значительно ускоряет применение низкочастотного ультразвука (0,2– 0,4 Вт/см2), и особенно ультрафонофореза кальцийсодержащих препаратов [10]. Вызываемое низкочастотным ультразвуком выраженное ослабление механической прочности костной ткани, с одной стороны, и быстрое восстановление ее нарушенных озвучиванием структурно-функциональных свойств, с другой стороны, послужили основанием для разработки новой технологии комплексного лечения больных с зубочелюстными аномалиями и деформациями (патенты РБ № 10688, № 11007, № 14117). Суть ее заключается в использовании в активном периоде (перед применением ортодонтической техники) ультразвука или ультрафонофореза трилона Б (44 кГц, 0,4–0,6 Вт/см2, 8–10 мин) для деминерализации, разрыхления и реструктуризации костной ткани, а в ретенционном периоде – ультразвука или ультрафонофореза глюконата кальция (22 кГц, 0,2–0,4 Вт/см2, 10 мин, 12–15 процедур) для ускорения процессов реминерализации и восстановления костной ткани. Клинические наблюдения, выполненные на 113 больных с зубочелюстными аномалиями и деформациями, показали, что применение предложенной технологии позволяет достоверно сократить сроки лечения и ускорить перемещение зубов [4, 5]. Таким образом, в результате комплексных исследований установлено неизвестное ранее свойство низкочастотного ультразвука оказывать активное дозозависимое модулирующее действие на структуру и минерализацию костной ткани, которое положено в основу новой

эффективной технологии комбинированного лечения зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе. О ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ДЕЙСТВИИ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА Низкочастотному ультразвуку присуще противовоспалительное действие, реализуемое вследствие улучшения микроциркуляции, устранения застойных явлений и отека, рассасывания инфильтратов, усиления синтеза противовоспалительных цитокинов, повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, местного гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты, а также бактерицидного эффекта [14, 15, 20, 22]. Выраженное противовоспалительное действие низкочастотного ультразвука определяет активное использование этого фактора при хронических воспалительных заболеваниях женских и мужских половых органов, инфицированных ранах, гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, хроническом гастрите, воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата и др. [19, 21]. Приводимые ниже данные дополняют сведения о противовоспалительном действии ультразвука и уточняют значение частоты озвучивания в этом его лечебном эффекте. Исследования проводились на крысах с экспериментальным артритом, вызванным введением в голеностопный сустав 10 мг зимозана, растворенного в 1 мл физиологического раствора с добавление 0,2 мл вазелинового масла [1]. Выполнено 2 серии исследований: в первой из них изучалось курсовое (8–10 процедур) действие ультразвука частотой 22 и 44 кГц на течение артрита, а во второй – влияние ультразвука частотой 60, 80 и 100 кГц. При сравнении действия ультразвука частотой 22 и 44 кГц (5 мин, 5 мкм) установлено, что наиболее выраженное противовоспалительное действие при экспериментальном артрите оказывает озвучивание сустава при более низкой частоте. У животных этой группы после курса низкочастотной фонотерапии сустав был с наименьшими патологическими изменениями. Кроме отека и умеренной гиперемии суставной капсулы и синовиальной оболочки все остальФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ные анатомо-физиологические характеристики сустава к концу курса лечения были в пределах нормы. В то же самое время у крыс, получавших ультразвуковую терапию при частоте 44 кГц, к концу курса лечения не только сохранялись воспалительные изменения во всех тканях сустава, но и отмечались дегенеративные процессы, вплоть до истончения суставного хряща [17, 18]. Такие сдвиги свидетельствуют об обострении патологического процесса в суставе, что является несколько неожиданным и требует выяснения, поскольку в клинической практике ультразвук частотой 44 кГц успешно применяется при многих воспалительных заболеваниях. Биохимические и гематологические исследования (табл. 2) также свидетельствуют о более выраженном противовоспалительном действии ультразвука частотой 22 кГц. После его применения значения изучаемых показателей приближались к норме, в то время как после озвучивания сустава при частоте 44 кГц они были в большинстве случаев такими, как и у нелеченых крыс с зимозановым артритом. Продолжением этих исследований послужило изучение действия ультразвука частотой 60–100 кГц при аналогичной модели экспериментального артрита [17]. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии ультразвука этих частот на течение

артрита голеностопного сустава крыс. Проведение озвучивания способствовало купированию воспаления и восстановлению структуры тканей голеностопного сустава. Наиболее выраженные регенеративно-репаративные процессы и лучшие макро- и микроскопические показатели наблюдались после курсового применения ультразвука частотой 60 кГц (5 мин, 10 процедур) и 100 кГц (5 мин, 7– 10 процедур): в синовиальной среде сустава практически отсутствовали признаки воспалительного процесса, а анатомо-морфологические характеристики сустава приближались к норме. В целом проведенные исследования на модели артрита указывают на то, что противовоспалительное и трофико-стимулирующее действие низкочастотной ультрафонотерапии зависит от частоты ультразвука, продолжительности и количества процедур. Аналогичные закономерности выявлены нами и на других моделях воспаления (дерматит, системное воспаление), что может быть принято во внимание при использовании ультразвука в лечении заболеваний воспалительного характера. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Обобщенные в настоящей статье результаты исследований, выполненных в эксперименте и клинике, свидетельствуют о высокой физиоТаблица 2

Значения некоторых показателей крови, характеризующих активность воспаления у животных с артритом на 14-й день эксперимента Средние данные у животных после курсового воздействия ультразвуком

Показатель

Без озвучивания

22 кГц

44 кГц

Щелочная фосфотаза, Е/л

195,4 ± 1,26

139,5 ± 8,0*

239,4 ± 6,0*

Сермукоид, г/л

0,30 ± 0,01

0,18 ± 0,009*

0,26 ± 0,01

4,4 ± 0,5

1,5 ± 0,2*

4,1 ± 0,5

палочкоядерные

6,80 ± 1,16

2,50 ± 0,28

6,60 ± 0,5

сегментоядерные

29,9 ± 2,80

15,75 ± 2,05*

30,1 ± 3,88

СОЭ, мм/ч Лейкоциты, %:

Примечание. * – достоверность различий (Р < 0,05) по сравнению с нелечеными животными с артритом. 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

логической активности и терапевтической эффективности низкочастотного ультразвука (20–100 кГц). Обезболивающее, противовоспалительное, трофикорегенераторное и деминерализующее действие зависит не только от интенсивности ультразвука и продолжительности озвучивания, что было известно и ранее, но и от частоты этого физического фактора. Полученные данные при дополнении их более многочисленными клиническими наблюдениями будут способствовать оптимизации и дифференциации применения низкочастотного ультразвука в медицинской практике, а также должны быть учтены при разработке аппаратуры для современной ультразвуковой терапии. Они также указывают на необходимость дальнейшего углубленного изучения значения параметров низкочастотного ультразвука в его физиологических и лечебных эффектах. ЛИТЕРАТУРА 1. Гапеев А. Б., Лушников К. В., Шумилина Ю. В., Чемерис Н. К. // Биофизика. – 2006. – Т. 51. – № 6. – С. 1055–1068. 2. Довганюк А. П. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2008. – № 3. – С. 45–52. 3. Зубкова С. М. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2005. – № 3. – С. 3–7. 4. Ивашенко С. В. Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе с применением физических и физико-фармакологических методов (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Минск, 2011. 5. Ивашенко С. В. // Медицинский журнал. – 2011. – № 1. – С. 57–60. 6. Ивашенко С. В., Берлов Г. А. // Медицинский журнал. – 2006. – № 2. – С. 47–49. 7. Ивашенко С. В., Берлов Г. А. // Медицинский журнал. – 2008. – № 4. – С. 87–89. 8. Ивашенко С. В., Рыжковская Е. Л., Улащик В. С. // Современная стоматология. – 2010. – № 1. – С. 70–73. 9. Ивашенко С. В., Рыжковская Е. Л., Улащик В. С. // Медицинский журнал. – 2010. – № 2. – С. 68–70. 10. Ивашенко С. В., Улащик В. С., Берлов Г. А. // Медицинский журнал. – 2006. – № 4. – С. 57–59.

11. Ивашенко С. В., Чекан В. А. // Медицинский журнал. – 2009. – № 1. – С. 49–53. 12. Морозова И. Л., Куклова Е. Н., Улащик В. С., Молчанова А. Ю. // Новости медико-биологических наук. – 2011. – Т. 4. – № 4. – С. 138–143. 13. Морозова И. Л., Куклова Е. Н., Улащик В. С. // Новости медико-биологических наук. – 2012. – Т. 5. – № 2. 14. Нестерова К. И. Лечение острых воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух низкочастотным ультразвуком: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Омск, 2002. 15. Низкочастотная ультразвуковая терапия с применением аппарата АНУЗТ-1-100: Методические рекомендации / В. С. Улащик, С. В. Ивашенко, С. А. Наумович, Е. И. Золотухина. – Минск, 2009. – 16 с. 16. Низкочастотная ультразвуковая терапия: механизм действия, техника и методика применения: Методические рекомендации / В. С. Улащик, С. В. Ивашенко, С. А. Наумович. – Минск, 2011. – 18 с. 17. Рыжковская Е. Л., Савко О. Н., Улащик В. С., Кузнецова Т. Е. // Весці НАН Беларусі: сер. мед. навук. – 2009. – № 4. – С. 80–84. 18. Савко О. Н., Мурашко А. В. // Функциональные системы организма в норме и при патологии / Под ред. В. С. Улащика и А. Г. Чумака. – Минск, 2008. – С. 169–173. 19. Самосюк И. З., Чухраев Н. В., Мясников В. Г., Самосюк Н. И. Магнитолазероультразвуковая терапия. – Киев, 2001. 20. Тепляков Е. Ю. Применение низкочастотного ультразвука и раневых покрытий в лечении гнойных ран: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Красноярск, 2005. 21. Терапия ультразвуковыми волнами / И. З. Самосюк, Г. Е. Шимков, Н. В. Чухраев и др. – Киев, 2003. 22. Ткаченко Н. А., Улащик В. С. // Здравоохранение. – 2000. – № 7. – С. 49–52. 23. Улащик В. С. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебн. физкультуры. – 2000. – № 6. – С. 3–8. 24. Улащик В. С. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2010. – № 6. – С. 3–9. 25. Филиппович Н. Ф., Улащик В. С., Загорская Т. В., Рыбин И. А. // Здравоохранение. – 2002. – № 5. – С. 53–55. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 615.83+618

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ДРУГИХ КОНТИНГЕНТОВ С БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА Ковлен Д. В., канд. мед. наук, преподаватель кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Тел.: +7 (911) 257-23-28, e-mail: denis.kovlen@mail.ru; Курилович А. В., врач-терапевт филиала № 3 ФГУ «1602 Окружной военный клинический госпиталь» МО РФ, г. Владикавказ, e-mail: kurilovich2012@mail.ru

Резюме. Обследовали 128 пациентов с безболевой ИБС, в комплексное лечение которых включали наряду с медикаментозной терапией природные и искусственные лечебные физические факторы. Выявлено, что для природных лечебных физических факторов наиболее характерны вегетокорригирующий, антиишемический и кардиотонический лечебные эффекты, в то время как сочетание искусственных лечебных физических факторов в использованной схеме лечения вызывает выраженное гиполипидемическое и гипокоагулирующее воздействие. Ключевые слова: ишемия, ишемическая болезнь сердца, физические факторы.

PHYSICAL METHODS OF REHABILITATION FOR MILITARY MEMBERS AND OTHER CONTINGENTS WITH UNPAINFUL MYOCARDIAL ISCHEMIA Kovlen D. V., Kurilovich A. V.

Summary. 128 patients with painful ischemic heart disease were examined and had a coplex treatment, which included both medicamental therapy, natural and artificial healing physical factors. It is found, that vegetocorrecting, antiischemic and cardiotonic treatment effects are mostly specific for natural healing physical factors; at the same time the combination of artificial therapeutic physical factors in used scheme of treatment causes the significant hypolipidemic and hypocoagulative effects. Key words: ischemia, ischemic heart disease, physical factors. Согласно современным данным, безболевая ишемия миокарда – распространенное явление, которое встречается у 10–57 % всего населения, а среди практически здоровых лиц, имеющих факторы риска ишемической болез8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

ни сердца (ИБС), в 15–20 % случаев [1, 2]. Многочисленные исследования показали, что у лиц с субъективно неманифестными формами ИБС существенно выше риск развития нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

смерти по сравнению с клинически манифестными формами, а развитие безболевой ишемии миокарда после инфаркта миокарда сильно повышает риск повторного инфаркта и внезапной смерти [3–5]. Ведение безболевых форм ишемии миокарда требует разработки индивидуальных подходов к ее медикаментозной и нелекарственной коррекции у военнослужащих и других контингентов в силу особенностей выполняемых ими боевых задач и особых условий военной службы, предъявляющей повышенные требования к состоянию здоровья военнослужащих, в то время как у пациентов с бессимптомным течением ИБС заподозрить данное заболевание даже в ходе планового диспансерного наблюдения достаточно тяжело, до тех пор пока изменения не вызовут существенных нарушений гемодинамики [6]. Несмотря на значительные успехи в исследовании новых фармакологических средств коррекции ИБС, у многих пациентов наблюдается неуклонный рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых катастроф, что диктует необходимость разработки новых подходов в лечении и комплексной реабилитации лиц с ее безболевыми формами [6]. Применение природных и искусственных лечебных физических факторов (ЛФФ) в составе программ санаторно-курортного лечения и реабилитации таких военнослужащих патогенетически обоснованно [7], однако их использование в группе военнослужащих и пенсионеров МО РФ с безболевыми формами ИБС отдельно ранее не изучалось. Особого внимания также требует исследование функциональных, гемодинамических и метаболических детерминант эффективности таких программ реабилитации у военнослужащих и других контингентов. Указанные факты и послужили причиной проведения данного исследования. Целью данного исследования явилось изучение лечебных эффектов различных схем медицинской реабилитации военнослужащих и других контингентов с безболевой ишемией миокарда с применением природных и искусственных лечебных физических факторов.

За период с 2006 по 2012 г. обследовано 128 мужчин больных стабильной стенокардией напряжения I и II функционального класса (ФК) в возрасте от 39 до 67 лет (средний возраст составил 49,8 ± 5,7 лет) с безболевым течением, установленным по результатам суточного ЭКГмониторирования. Результаты обследования заносили в специально разработанную формализованную историю болезни. В обследованных группах преобладали пациенты со средней и высокой степенью абсолютного сердечно-сосудистого риска. Сопутствующие заболевания выявлены у 97 пациентов (76 %). Сахарным диабетом II типа страдали 22 пациента (17 %), сопутствующий диагноз ГБ имели 30 пациентов (23 %). Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от программы проводимой реабилитации. В первую группу наблюдения (СКЛ) выделили 44 пациента, проходивших санаторно-курортное лечение по поводу ИБС (Сочи). Санаторнокурортное лечение (СКЛ) пациентов включало воздействие по щадящему и умеренному режимам (морские купания, солнечные и воздушные ванны), диетическое питание (диета № 10), лечебную физическую культуру. Пациенты получали солнечные ванны в суммарной дозе 100 биодоз, морские купания, купания в бассейне с морской водой в холодное время года и воздушные ванны в режиме слабой или умеренной холодовой нагрузки. Применяемую базисную медикаментозную терапию в период СКЛ не меняли. Во вторую группу наблюдения (ФЗТ) были отнесены 46 пациентов, получавших наряду с базисной медикаментозной терапией комбинацию электросонтерапии и магнитолазерной терапии (по 10 процедур, выполняемых через день). Электросонтерапию проводили на аппарате ЭС-10–5 с применением импульсов тока прямоугольной формы длительностью 0,5 мс, частотой 20 имп*с -1 в течение 40 минут. Сверхнизкоинтенсивную инфракрасную магнитолазерную терапию выполняли на аппарате Рикта 04/4, облучали зоны верхушечного толчка во II межреберье слева и справа от грудины, паравертебрально с обеих сторон на уровне D3-D7, угол левой лопатки, а также проводили надФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сосудистое облучение крови в проекции каротидных синусов. Плотность потока энергии излучения составляла 5 мВт*см -2, режим импульсный, частота 50 имп*с -1 по 1–2 мин на поле, 4–5 полей за процедуру. В третью группу сравнения отнесли 38 пациентов, получавших стандартную медикаментозную терапию (МТ) (нитраты, бета-блокаторы, антиагреганты) без использования природных и искусственных лечебных физических факторов. Пациенты трех групп не различались по возрасту и полу. Всем пациентам до начала и через 1 месяц после лечения проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включавшее: изучение субъективного и объективного клинического статуса пациентов, инструментальные исследования (электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию, допплеровское исследование трансмитрального кровотока, оценку вибрационной и болевой чувствительности), лабораторное тестирование (общий клинический анализ крови, исследование липидного обмена, изучение углеводного

обмена, оценку электролитного баланса и коагуляционного потенциала крови). Также пациентам проводили исследование показателей психофизического статуса и качества жизни (шкала САН и Миннесотский опросник качества жизни). Полученные данные заносились в базу – таблицу Exсel. Обработка данных выполнялась с применением пакета прикладных программ «Statistica 6.0» for Windows. Во всех исследуемых группах после курса лечения наблюдали значимое (Р < 0,05) уменьшение клинических проявлений ИБС (табл. 1). В группе пациентов, получавших лечение в условиях СКЛ, снижалась выраженность одышки и отеков, уменьшались проявления астенического синдрома в виде утомляемости, сонливости и нарушений сна, снижалась частота возникновения эпизодов сердцебиения, а также показатель суммарной субъективной оценки жалоб, выраженный в баллах. Сравнительный анализ изменения субъективных показателей в исследуемых группах больных безболевой ИБС показал, что динамика частоты возникновения эпизодов сердцебиения, утомляемости, нарушений сна, а также Таблица 1

Динамика показателей клинического статуса у пациентов с безболевой ИБС в ходе исследуемых программ реабилитации

Показатели, баллы

1-я группа – СКЛ n = 44

2-я группа – ФЗТ n = 46

3-я группа – МТ n = 38

до

после

до

после

до

после

Частота эпизодов сердцебиения

0,58 ± 0,11

0,05 ± 0,02**

0,63 ± 0,07

0,11 ± 0,05***

0,69 ± 0,1

0,45 ± 0,17#

Утомляемость

1,4 ± 0,42

0,01 ± 0,01***

1,28 ± 0,11

0,11 ± 0,04**#

1,3 ± 0,31

0,61 ± 0,29#

Нарушения сна

0,75 ± 0,13

0,14 ± 0,06*

0,62 ± 0,07

0,21 ± 0,4#

0,74 ± 0,12

0,34 ± 0,08#

Одышка

0,73 ± 0,06

0,07 ± 0,01**

0,83 ± 0,01

0,01 ± 0,01***

0,82 ± 0,12

0,19 ± 0,03*

Отеки

0,17 ± 0,04

0,0 ± 0,0*

0,13 ± 0,04

0,03 ± 0,01*

0,17 ± 0,04

0,08 ± 0,02*#

Суммарная оценка жалоб

12,5 ± 3,1

3,1 ± 1,5**

13,2 ± 3,6

5,5 ± 2,0*

13,7 ± 3,1

6,9 ± 1,5*#

Примечание. * – P < 0,05; ** – P < 0,01; *** – P < 0,001 – достоверность различий средних значений показателей по сравнению с исходными данными. # – P < 0,05 – достоверность различий между группами после лечения. 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

выраженности отеков, одышки и суммарной оценки жалоб в баллах была достоверно менее выражена в группе пациентов, получавших лишь медикаментозное лечение по сравнению с группами СКЛ и ФЗТ. Таким образом, применение программ реабилитации у пациентов с безболевой ИБС приводит к купированию клинической симптоматики в группах, где лечение проводилась в условиях СКЛ и ФЗТ. Наименее выраженная положительная динамика субъективных проявлений ИБС отмечается при проведении лечения только лишь с использованием медикаментозной терапии. Полученные данные свидетельствуют о выраженном влиянии используемых программ реабилитации на центральную гемодинамику у пациентов в группах СКЛ и ФЗТ преимущественно за счет снижения ОПСС. Рост УО в этих группах свидетельствует об увеличении сократительной активности миокарда. Однако в группе пациентов, получавших только лишь МТ, напротив, выявлена отчетливая тенденция к росту величины ОПСС и постнагрузки на миокард, которая, вероятно, обусловлена недостаточным воздействием базисной МТ на системы регуляции АД, а также более вы-

раженной индивидуальной вариабельностью ОПСС и САД (табл. 2). В группе больных безболевой ИБС, получавших лечение в условиях СКЛ, после курса лечения наблюдали выраженную динамику показателей, характеризующих толерантность пациентов к физической нагрузке (табл. 3). В данной группе выявлен значимый прирост расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой (ТШХ), что сопровождается снижением ФК ХСН по результатам ТШХ. Также в данной группе отмечали значимый рост мощности пороговой нагрузки (МПН) и увеличение толерантности к физической нагрузке (ТФН) при выполнении велоэргометрии (ВЭМ). Отмечено снижение показателя двойного произведения (ДП) на высоте физической нагрузки при ВЭМ, что свидетельствует о повышении коронарного резерва миокарда и о снижении миокардом потребления кислорода для достижения субмаксимальной ЧСС при выполнении ВЭМ и также подтверждается значимым снижением продолжительности восстановительного периода после ВЭМ в данной группе больных. В группе пациентов с безболевой ИБС, получавших ФЗТ-лечение, также отмечается значимое увеличение ТШХ и снижение ФК ХСН по Таблица 2

Динамика гемодинамических показателей у пациентов с безболевой ИБС в ходе исследуемых программ реабилитации 1-я группа – СКЛ n = 44

2-я группа – ФЗТ n = 46

до

после

до

после

до

после

САД, мм рт ст

135 ± 2,4

125 ± 2,6**

137 ± 4,5

126 ± 1,5***

135 ± 7,5

131 ± 5,5

ДАД, мм рт ст

86,7 ± 1,3

81,7 ± 1,2*

89,4 ± 2,2

79,6 ± 0,8**#

88,9 ± 3,1

80,9 ± 2,3**

СГАД, мм рт ст

95,3 ± 1,8

91,7 ± 2,2*

93,5 ± 2,0

93,6 ± 2,2

91,5 ± 2,2

94,4 ± 4,3

САД на высоте ВЭМ, мм рт ст

187 ± 2,7

164 ± 2,1**

186 ± 2,7

182 ± 2,0*#

185,5 ± 2,4

183 ± 2,1#

Реактивность АД, мин

3,3 ± 0,8

2,1 ± 0,4*

3,55 ± 0,5

2,3 ± 0,3*

3,65 ± 0,2

2,62 ± 0,1*

ОПСС, у. е

1369 ± 23

1301 ± 23,2*

1313 ± 28,4

1329 ± 20,3

1284 ± 45

1381 ± 51*#

УО, мл

68,5 ± 2,3

73,5 ± 3,3*

69,4 ± 4,4

71,9 ± 3,0

65,3 ± 2,2

67,5 ± 4,3

Показатели

3-я группа – МТ n = 38

Примечание. См. табл. 1.

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

его результатам. Мощность пороговой нагрузки в этой группе также значимо увеличилась, в то время как ТФН не изменилась и была после лечения достоверно ниже, чем в группе пациентов, получавших лечение в условиях СКЛ. С другой стороны, в группе ФЗТ отмечали значимое нарастание пороговой ЧСС при ВЭМ, что свидетельствует об антиишемическом лечебном эффекте в данной группе. Время восстановительного периода после ВЭМ в группе пациентов, проходивших лечение в условиях ФЗТ, после курса лечения также значимо улучшалось. Величина ДП в группе ФЗТ после лечение изменилась незначимо и, хотя имела тенденцию к уменьшению после курса лечения, оставалась достоверно более высокой, чем в группе СКЛ. У пациентов группы МТ изменения большинства показателей, характеризующих толерантность к физической нагрузке, оказались умеренными. Так, величина расстояния, проходимого при ТШХ и соответственно ФК ХСН, по результатам ТШХ не изменились. После курса лечения ТШХ оставалось достоверно более низким, а ФК ХСН по результатам ТШХ достоверно более высоким, чем в группах СКЛ и ФЗТ, что говорит о недостаточном влиянии одной только

медикаментозной терапии на динамику показателей толерантности к физической нагрузке в указанной группе больных. Мощность пороговой нагрузки, ТФН по результатам ВЭМ и пороговая величина ЧСС не претерпели значимых изменений после лечение в группе МТ, а пороговая ЧСС имела даже тенденцию к снижению и была достоверно ниже после лечения, чем в группах СКЛ и ФЗТ. Таким образом, комплексное использование ЛФФ у пациентов с безболевой ИБС приводит к увеличению толерантности к физической нагрузке, реализации кардиотонического и антиишемического лечебных эффектов. Динамика показателей систолической функции ЛЖ (ФВлж, УО) существенно отличалась в исследуемых группах пациентов с безболевой ИБС (табл. 4). В группах СКЛ и ФЗТ отмечается значимое увеличение УО и фракции выброса левого желудочка (ФВлж), что свидетельствует об улучшении сократительной активности миокарда и нормализации систолической функции ЛЖ. В группе больных ИБС, получавших лишь МТ, значимой динамики показателей систолической функции ЛЖ не наблюдали. Сравнительный анализ динамики эхокардиографических показателей у больных

Таблица 3 Динамика показателей толерантности к физической нагрузке у пациентов с безболевой ИБС в ходе исследуемых программ реабилитации 1-я группа – СКЛ n=44

2-я группа – ФЗТ n=46

до

после

до

после

до

после

ТШХ, метры

483 ± 17

592 ± 14**

487 ± 11

592 ± 9**

494 ± 13

512 ± 11#

ФК ХСН по ТШХ, класс

1,2 ± 0,1

0,77 ± 0,12*

1,23 ± 0,07

0,75 ± 0,13*

1,3 ± 0,2

1,13 ± 0,1#

МПН, Вт

135 ± 4,9

148 ± 4,6*

137 ± 5,5

149 ± 5,3*

147 ± 5,3

142 ± 5,2

0,37 ± 0,03

0,25 ± 0,07*

0,43 ± 0,05

0,41 ± 0,03#

0,43 ± 0,13

0,47 ± 0,05

Порог. ЧСС, уд·мин -1

136 ± 3,8

139 ± 2,3

127 ± 3,1

139 ± 3,4*

12 ± 2,7

118 ± 7,8#

ДП нагр, ед.

256 ± 7,2

222 ± 15,5*

268 ± 11

255 ± 8,3#

247 ± 16

272 ± 9,1*#

Восст. период ВЭМ, мин

4,1 ± 0,2

3,3 ± 0,2*

4,3 ± 0,15

3,4 ± 0,19***

4,2 ± 0,3

3,2 ± 0,13*

Показатели

ТФН, баллы

3-я группа – МТ n=38

Примечание. См. табл. 1. 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 4 Динамика эхокардиографических показателей у пациентов с безболевой ИБС в ходе исследуемых программ реабилитации

Показатели

1 группа – СКЛ n = 44

2 группа – ФЗТ n = 46

3 группа – МТ n = 38

до

после

до

после

до

после

ФВлж, %

52,7 ± 2,4

59,9 ± 2,9*

51,4 ± 2,3

55,7 ± 2,5*

53,4 ± 2,7

49,1 ± 3,3#

КСРлж, мм

27,5 ± 2,2

30,5 ± 3,2

27,5 ± 1,2

25,8 ± 1,3

31,5 ± 1,3

32,2 ± 1,7

КДРлж, мм

49,9 ± 2,3

46,6 ± 2,2

45,7 ± 1,1

45,5 ± 1,5

47,4 ± 1,4

47,4 ± 2,3

УО, мл

66,7 ± 2,3

74,7 ± 3,1*

67,7 ± 2,3

72,4 ± 1,2*

65,5 ± 2,3

65,9 ± 4,2#

ВИВР, мс

102 ± 2,5

87,6 ± 1,2*

92,3 ± 4,2

92,7 ± 3,3#

98,3 ± 6,7

101 ± 6,5#

ПСрнлж /ПСпнлж

0,7 ± 0,2

1,09 ± 0,2*

0,71 ± 0,1

0,84 ± 0,2#

1,01 ± 0,09

0,81 ± 0,1#

Примечание. См. табл. 1. безболевой ИБС позволяет сделать вывод о разнонаправленном влиянии программ реабилитации на сократительную активность миокарда в обследованных группах больных. У пациентов в группе СКЛ наблюдали выраженный кардиотонический эффект лечения, что проявлялось в улучшении систолической и диастолической функции ЛЖ и создании, таким образом, предпосылок для обратного ремоделирования миокарда в отличие от пациентов, получавших лишь МТ. В группе пациентов с ИБС, получавших лечение в условиях СКЛ, после курса лечения нами выявлены значимые изменения большинства временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма (табл. 5). Так, в указанной группе больных после курса лечения (Р < 0,05) снижалась мощность спектра в низкочастотном диапазоне (LF) и повышалась мощность спектра в высокочастотном диапазоне (HF), что также сопровождалось значимым уменьшением отношения LF/HF и ростом показателя pNN50. Такая динамика показателей ритмограммы свидетельствует о снижении напряжения в функционировании высших вегетативных центров регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, об уменьшении активности симпатических и усилении парасимпатических влияний на сердце у пациентов с безболевой ИБС.

В группе пациентов с безболевой ИБС, программа реабилитации которых была построена на применении искусственных ЛФФ, напротив, отмечали значимое увеличение показателя ТР, который после курса лечения достоверно (Р < 0,05) отличался в группе пациентов, получавших лечение в условиях СКЛ. Сравнительный анализ динамики показателей вегетативного статуса пациентов с безболевой ИБС показал, что параметры мощности спектра в высокочастотном диапазоне (HF) и pNN50 после курса лечения в группе МТ были достоверно ниже, а показатели общей мощности спектра (ТР) и мощности спектра в диапазоне низких частот (LF) выше, чем в группе пациентов, получавших лечение в условиях СКЛ. Указанная динамика показателей временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма свидетельствует об усилении нейрогуморальных влияний на сердечную деятельность в группе пациентов, получавших лишь медикаментозную терапию, преимущественно за счет симпатической активации. Таким образом, комплексное применение в программах реабилитации природных и искусственных ЛФФ у больных безболевой ИБС приводит к реализации вегетокорригирующего лечебного эффекта, выражающегося в уменьшении напряжения в функционировании центральных механизмов регуляции сердечноФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сосудистой системы, восстановлении нормальной волновой структуры спектра сердечного ритма, уменьшении симпатических и повышении парасимпатических влияний на сердце. Под действием природных ЛФФ у больных с безболевой ИБС, получавших лечение в услови-

ях СКЛ, значимо снизился уровень холестерина атерогенной фракции липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), коэффициент атерогенности (КА), а также отмечено увеличение содержания в плазме холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (табл. 6), что свидетельТаблица 5

Динамика показателей вегетативной регуляции у пациентов с безболевой ИБС в ходе исследуемых программ реабилитации 1-я группа – СКЛ n = 44

Показатели

2-я группа – ФЗТ n = 46

3-я группа – МТ n = 38

до

после

до

после

до

после

TP, мс2/Гц

925 ± 15

897 ± 27

896 ± 13

1033 ± 17*#

972 ± 13

1029 ± 19*#

LF, мс2/Гц

531 ± 44

411 ± 35*

505 ± 41

527 ± 32#

505 ± 54

559 ± 40**#

HF, мс2/Гц

421 ± 48

582 ± 44*

415 ± 57

437 ± 40#

43 ± 51

487 ± 39#

VLF, мс2/Гц

626 ± 55

606 ± 47

604 ± 53

611 ± 41

625 ± 65

641 ± 37

LF/HF

1,2 ± 0,1

0,8 ± 0,1**

1,1 ± 0,1

1,2 ± 0,2#

1,1 ± 0,1

1,3 ± 0,03*#

pNN50, %

4,5 ± 0,5

6,7 ± 0,6*

5,6 ± 1,2

5,5 ± 0,7#

5.2 ± 1,1

4,1 ± 1,2#

Примечание. См. табл. 1. Таблица 6 Динамика лабораторных показателей у пациентов с безболевой ИБС в ходе исследуемых программ реабилитации 1-я группа – СКЛ n = 44

2-я группа – ФЗТ n = 46

3-я группа – МТ n = 38

до

после

до

после

до

после

ХС, ммоль/л

5,9 ± 0,3

5,7 ± 0,4

6,1 ± 0,1

5,4 ± 0,3*#

5,8 ± 0,3

5,7 ± 0,3

ТГ, ммоль/л

2,4 ± 0,3

2,3 ± 0,3

2,2 ± 0,1

1,9 ± 0,1*#

1,5 ± 0,3

Хс ЛПНП, ммоль/л

3,2 ± 0,3

2,8 ± 0,1*

3,4 ± 0,2

2,8 ± 0,1**

3,2 ± 0,2

3,1 ± 0,1#

Хс ЛПВП, ммоль/л

1,4 ± 0,1

1,5 ± 0,1*

1,3 ± 0,03

1,2 ± 0,03

1,3 ± 0,2

1,1 ± 0,3#

Коэфф. атер., ед.

3,7 ± 0,1

3,3 ± 0,2*

3,6 ± 0,1

3,2 ± 0,2#

3,5 ± 0,2

3,4 ± 0,3

ХС общ/ЛПВП, ед.

4,4 ± 0,1

4,5 ± 0,2

4,8 ± 0,1

4,1 ± 0,1**#

4,7 ± 0,2

4,5 ± 0,1#

Фибрноген, ммоль/л

3,9 ± 0,1

3,8 ± 0,2

4,2 ± 0,1

4 ± 0,1*#

4,2 ± 0,2

4,3 ± 0,2

Толер. к гепарину, мин

5,6 ± 0,5

5,4 ± 0,4

5,5 ± 0,9

5,7 ± 0,3

5,7 ± 0,4

Фибр. акт. пл., час

2,2 ± 0,2

2,6 ± 0,2*

2,4 ± 0,1

2,9 ± 0,2*#

2,8 ± 0,3

Протр. индекс, %

84 ± 6

79 ± 8

77 ± 4

83 ± 3*

81 ± 4

78 ± 5

Показатели

Примечание. См. табл. 1.

8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ствует об антиатерогенных изменениях в плазме крови. В группе пациентов, получавших ФЗТ, наблюдали наиболее выраженные антиатерогенные изменения показателей липидного обмена среди всех исследуемых групп пациентов с безболевой ИБС. Комплексное применение искусственных ЛФФ в данной группе приводило к значимому снижению концентрации общего холестерина (ХС), триглицеридов и уровня холестерина атерогенной фракции липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Также в этой группе значимо снижался показатель отношения общего ХС/ХС ЛПВП, который также был достоверно ниже после курса лечения по сравнению с группой пациентов СКЛ. Коэффициент атерогенности в группе ФЗТ имел лишь тенденцию к снижению, хотя и был ниже после курса лечения по сравнению с группой пациентов, проходивших лечение в условиях СКЛ. Сравнительный анализ динамики показателей липидного обмена показал, что в группе пациентов с ИБС, получавших МТ, после курса санаторно-курортного лечения показатель ЛПНП был более высоким, а показатель ЛПВП ниже, чем в группах СКЛ и ФЗТ. Показатель отношения общего ХС/ХС ЛПВП в группе МТ, так же как и в группе СКЛ, после курса лечения был выше, чем в группе пациентов, получавших лечение в условиях ФЗТ. Наиболее выраженные изменения показателей, отражающих коагуляционный потенциал крови, наблюдали также в группе ФЗТ, у которых после курса лечения значимо снижалась концентрация фибриногена в плазме крови, возрастала фибринолитическая активность плазмы (ФАП) и протромбиновый индекс. В группе пациентов, проходивших лечение в условиях СКЛ, значимо возрос лишь показатель ФАП, что также характеризует гипокоагуляционный эффект лечения у пациентов этой группы. Таким образом, применение ЛФФ в комплексных программах реабилитации пациентов с безболевой ИБС вызывает снижение атерогенного потенциала плазмы и существенное гипокоагуляционное воздействие, наиболее выраженное в группе ФЗТ. Гиполипидемические и гипокоагулирующие сдвиги в этой группе могут быть

обусловлены патогенетическим влиянием лазерного излучения на метаболизм липидов и реологические свойства крови. В группе пациентов, получавших лечение в условиях СКЛ, после проведенного лечения отмечали значимое увеличение показателей самочувствия, активности и настроения, а также снижение миннесотского индекса, что отражает положительную динамику показателей психофизиологического статуса и улучшение качества жизни пациентов в данной группе. При этом улучшение качества жизни в группе СКЛ происходит за счет физической, когнитивной и в меньшей степени за счет социальной его составляющих, которые также были достоверно (Р < 0,05) более низкими после курса лечения. В группе пациентов, проходивших реабилитацию с использованием искусственных ЛФФ, также наблюдали значимое увеличение показателей самочувствия, настроения и активности. При этом самочувствие у пациентов данной группы улучшалось достоверно менее выражено, чем в группе пациентов, проходивших лечение в условиях СКЛ. Кроме того, в группе ФЗТ также отмечали снижение миннесотского индекса качества жизни, что отражало улучшение качества жизни пациентов в данной группе (рис. 1) преимущественно за счет когнитивной и социальной, и в меньшей степени за счет физической его составляющих. Индекс физического функционирования в группе пациентов ФЗТ, хотя и изменился значимо, после курса лечения был достоверно более высоким, чем в группе СКЛ, что свидетельствует о менее выраженной субъективной динамике физической работоспособности в данной группе. У пациентов, лечение у которых проводилось лишь с применением МТ, после курса лечения нами выявлено значимое увеличение показателей самочувствия и настроения. Показатель активности в данной группе после лечения не претерпел достоверных изменений. Индекс физического функционирования в данной группе больных безболевой ИБС изменился после курса лечения незначимо и также был достоверно больше, чем в группах СКЛ и ФЗТ, что указывает на менее выраженную субъективную динамику физической работоспособности. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ɎɁɌ

ɋɄɅ 50

ɂɮɮ

ɂɤɮ

ɂɫɮ

Ɇɂɤɠ

ɂɮɮ

ɂɤɮ

ɂɫɮ

Ɇɂɤɠ

ɆɌ 50 40 30 20 10

Ⱦɨ ɥɟɱɟɧɢɹ

ɂɮɮ

ɂɤɮ

ɂɫɮ

Ɇɂɤɠ

ɉɨɫɥɟ ɥɟɱɟɧɢɹ

Рис. 1. Динамика показателей качества жизни у пациентов с безболевой ИБС, проходивших различные программы реабилитации

В ходе проведения факторного анализа при включении инструментальных показателей, характеризующих основные лечебные эффекты лечения (кардиотонический, антиишемический, вегетокорригирующий, гипокоагулирующий и гиполипидемический), у больных безболевой ИБС получены факторные модели, объясняющие распределение изучаемых признаков и позволяющие обосновать преимущественные механизмы, определяющие эффективность лечения у пациентов в каждой из изучаемых групп в зависимости от схемы реабилитации (рис. 2). Эффективность реабилитации в группе пациентов, получавших лечение в условиях СКЛ, обеспечивалась преимущественно за счет улучшения показателей, характеризующих сократительную активность миокарда, толерантность к физической нагрузке, а также за счет уменьшения напряжения в функционировании центральных механизмов регуляции сердечно8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

сосудистой системы. В группе ФЗТ эффективность обеспечивалась преимущественно за счет коррекции липидного профиля и коагуляционного потенциала плазмы, а также увеличения коронарного резерва миокарда и в меньшей степени за счет влияния на показатели сократительной активности миокарда и вегетативной регуляции сердечного ритма. У пациентов же, проходивших реабилитацию с применением лишь МТ, преимущественными механизмами обеспечения эффективности лечения следует признать коррекцию гемодинамических показателей. Для выявления степени влияния основных клинических, функциональных и лабораторных показателей на эффективность проведенного нами лечения нами был проведен канонический корреляционный анализ с последующим выделением детерминант эффективности исследованных реабилитационных программ. Ка-

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 2. Сравнительная характеристика факторных моделей у больных безболевой ИБС в ходе различных реабилитационных программ

нонический корреляционный анализ в общей совокупности больных безболевой ИБС выявил сильную корреляционную связь между приростом показателей толерантности к физической нагрузке и показателями вегетативной регуляции (коэффициент корреляции r = 0,79, Р < 0,05) и показателями коронарного резерва миокарда (r = 0,73, Р < 0,05), а также умеренную корреляционную связь с показателями системной гемодинамики (r = 0,61, Р < 0,05), липидного обмена (r = 0,51, Р < 0,05), а также показателями ИМТ, ОТ/ОБ и наличием ИМ в анамнезе (r = 0,49 и r = 0,50 соответственно, Р < 0,05). Для определения степени влияния указанных детерминант эффективности программ реабилитации пациентов с безболевой ишемией оценивали частоту встречаемости гемодинамических, клинических и лабораторных показателей в группе пациентов с безболевой ИБС, у которых лечение было эффективно, и в группе, где лечение не оказало существенного влияния на состояние пациентов и было неэффективно. Так, в группе пациентов с безболевой ИБС, у которых лечение было неэффективно, 83 % имели ИМТ > 30 кг*м-2 и 74 % имели абдоминальный тип ожирения. Сахарный диабет в анамнезе наблюдали у 57 % пациентов, а инфаркт миокарда перенесли 69 % пациентов с безболевой ИБС в данной группе. Длительность анамнеза ИБС более 5 лет встречалась у таких пациентов в 5 раз чаще, чем в группе пациентов с безболевой ИБС,

у которых лечение было эффективно, и наблюдалась у 90 % пациентов. Повышенное содержание холестерина наблюдали у 73 % пациентов, у которых лечение было неэффективно. При этом 74 % больных в группе неэффективного лечения проходили реабилитацию без использования природных или искусственных ЛФФ. Полученные данные позволяют заключить, что детерминантами эффективности реабилитации у больных безболевой ИБС являются ИМТ, ОТ/ОБ, наличие сахарного диабета и перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, длительность анамнеза ИБС, а также содержание холестерина в крови и включение ЛФФ в комплекс реабилитационных мероприятий. Таким образом, программы реабилитации с применением природных и искусственных лечебных физических факторов формируют у военнослужащих и других контингентов с безболевой ишемией миокарда выраженные лечебные эффекты: антиишемический, кардиотонический, гипокоагулирующий, гиполипидемический и вегетокорригирующий, проявляющиеся в регрессе клинических жалоб, улучшении параметров гемодинамики, показателей качества жизни и восстановлении вегетативной регуляции сердечной деятельности. Для природных ЛФФ наиболее характерны вегетокорригирующий, антиишемический и кардиотонический лечебные эффекты, в то время как сочетание искусственных ЛФФ в предложенФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ной нами схеме реабилитации вызывало более выраженное гиполипидемическое и гипокоагулирующее воздействие на организм военнослужащих с безболевой ишемией миокарда. Детерминантами эффективности реабилитации у больных безболевой ИБС являются: длительность анамнеза, избыточная масса тела и абдоминальный тип ожирения, наличие сахарного диабета, инфаркта миокарда в анамнезе, признаки ремоделирования и нарушения диастолической функции левого желудочка, а также содержание холестерина в сыворотке крови и применение ЛФФ в схеме реабилитации. Предложенные программы комплексной реабилитации военнослужащих могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению у пациентов с безболевой ишемией миокарда. ЛИТЕРАТУРА 1. Абдрахманова А. И., Маянская С. Д. и др. Безболевая ишемия миокарда (патогенез, диагностика, лечение, прогноз) // Практическая медицина. – 2011. – № 52 – С. 9–13.

2. Ilic S., Ilic M. D., Petrovic D. et al. Silent myocardial ischemia in asymptomatic patients with multiple coronary risk factors // Medicine and Biology. – 2004. – V. 11. – № 3. – P. 107–112. 3. Патеюк И. В. Особенности безболевой ишемии миокарда и нарушений ритма при различных типах ремоделирования левого желудочка // Медицинский журнал. – 2007. – № 4. – С. 48–49. 4. Нагаева Ю. М., Сайфутдинов Р. Г. Безболевая ишемия миокарда // Практическая медицина. – 2008. – № 4. – С. 56–59. 5. Sejil S., Janand-Delenne B., Avierinos J. F. et al. Six-year follow-up of a cohort of 203 patients with diabetes after screening for silent myocardial ischaemia // Diabet Med. – 2006. – V. 23. – № 11. – P. 1186–1191. 6. Тишаков А. Ю. Научные основы вариантной климатобальнеотерапии больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Дисс…. д. м. н. – 2006, СПб. – 303 с. 7. Физиотерапия: национальное руководство / Под ред. проф. Г. Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 864 с.

Рецензируемый научно-практический журнал Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Особое внимание журнал уделяет освещению таких вопросов, как организация работы врача общей практики (ВОП); новые технологии диагностики, профилактики и лечения различных заболеваний; современные приемы оказания неотложной помощи; нормативно-правовое обеспечение медицинской деятельности ВОП; повышение уровня профессионального мастерства. Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект. Формат — А4. Объем — 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. (495) 664-2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749-2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки) www.svop.panor.ru, www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com На правах рекламы

8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 615.847.8+615.831.6:617.7-007.681

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТО-ХРОМОТЕРАПИИ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ Корчажкина Н. Б., д-р мед. наук, проф., заместитель генерального директора ГНЦ Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства, тел. +7 (499) 190-85-85; Дракон А. К., соискатель кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ГНЦ Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства, тел. +7 (985) 767-81-03; Эктова Т. В., д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник РНЦ МР и К Минздрава РФ, тел. +7 (910) 409-70-40; Щукин А. И., д-р мед. наук, заместитель главного врача Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства, тел. +7 (499) 190-85-85; Рузова Т. К., д-р мед. наук, профессор кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ГНЦ Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства, тел. +7 (499) 190-85-85

Резюме. В статье представлены результаты применения транскраниальной магнито-хромотерапии у 90 больных первичной открытоугольной глаукомой. Применение разработанного метода магнито-хромотерапии способствует более быстрому и выраженному регрессу клинической симптоматики и улучшению зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой как при первой, так и при второй стадии заболевания по сравнению со стандартной медикаментозной терапией. Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанный метод для широкого применения в клинической практике. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, транскраниальная магнито-хромотерапия, реверсионное импульсное магнитное поле в сочетании с хромотерапией, офтальмологическое исследование.

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

USE OF TRANSCRANIAL MAGNETIC CHROMOTHERAPY IN CASE OF INITIAL OPEN-ANGLE GLAUCOMA Korchazhkina N. B., Drakon A. K., Ectova T. V., Shukin A. I., Ruzova T. K.

Summary. Article contains information about transcranial magnetic-chrome therapy performing in 90 patients with initial open-angle glaucoma. Use of that developed magnetic-chrome therapy methodic promotes more fast and strong regression of clinical symptomatic and visual functions improvement in initial open-angle glaucoma patients both in case of first and second stages of the disease, comparatively with standard medicated therapy. Obtained results let recommend this developed method for wide use in clinical practice. АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ Оптимизация и совершенствование физиотерапевтических воздействий с целью повышения эффективности их применения при распространенных соматических заболеваниях является одним из важных направлений современной физиотерапии. Это касается, прежде всего, магнитотерапии, которая за последние годы достигла в своем развитии значимых научных результатов, в частности при нейротропных воздействиях, что значительно расширило диапазон применения ее в клинической практике [2–4]. Эти научные разработки могут иметь большое значение и при лечении первичной открытоугольной глаукомы. Интерес к проблеме этого распространенного в офтальмологии заболевания связан со значительным снижением зрения вплоть до полной слепоты. Несмотря на появление большого спектра медикаментозной терапии, используемой при консервативном лечении больных глаукомой, процент оперативных вмешательств остается высоким [1, 5]. В связи с этим возрастает поиск альтернативных немедикаментозных методов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой. В связи с этим представляет интерес изучить применение бегущего реверсионного импульсного магнитного поля в сочетании с хромотерапией по транскраниальной методике у больных первичной открытоугольной глаукомой. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ В сравнительном аспекте изучить влияние бегущего реверсионного импульсного маг8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

нитного поля в сочетании с хромотерапией по транскраниальной методике и стандартной медикаментозной терапии на клиническую симптоматику и зрительные функции у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от стадии заболевания. УСЛОВИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленной цели и решения задач исследования нами было обследовано 90 больных первичной открыто-угольной глаукомой 1-й и 2-й стадии (137 глаз) в возрасте от 52 до 71 года, средний возраст составил 67,1 ± 2,6 года. Все больные, включенные в исследование в зависимости от применяемого метода лечения, методом рандомизации были разделены на 2 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы, в которых пациенты в зависимости от стадии глаукомы делились на 2 подгруппы: • основная – 50 больных (77 глаз), из них 25 – с первой (33 глаза) и 25 – со второй стадией глаукомы (44 глаза), которым на фоне стандартного медикаментозного лечения проводилось транскраниальное воздействие бегущим реверсионным импульсным магнитным полем в сочетании с хромотерапией, время воздействия 10 мин, на курс 10 ежедневных процедур; • контрольная группа – 40 больных (60 глаз), из них 20 – с первой (26 глаза) и 20 – со второй стадией глаукомы (34 глаза), которым проводилось стандартное

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

медикаментозное лечение, составившее медикаментозный фон в основной группе и включающее препараты, снижающие ВГД (В-блокаторы: бетоптик 0,5 % 2 раза в день или арутимол 0,5 % 2 раза в день), простогландины (ксалатан), парабульбарные инъекции трентала; в/м инъекции витамина В1 и В6, эмоксипина, АТФ, пирацетама, солкосерила. Всем больным применялись стандартные методы офтальмоскопического обследования, включающие визометрию, рефрактометрию, измерение внутриглазного давления с помощью тонометра Маклакова весом 10 г, электронную тонографию (ТНЦ-100 «ЗИМ»), гониоскопию и лазерную сканирующую офтальмоскопию с использованием HRT (Heidelberg Engineering). Поле зрения исследовали методом стандартной автоматизированной периметрии на периметре Hamphrey (Carl Zeiss Meditec) по пороговой программе 24–2 на всех этапах наблюдения. Изменения диска зрительного нерва регистрировали на фундус-камере. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ Транскраниальное воздействие бегущим реверсионным импульсным магнитным полем в сочетании с хромотерапией проводилось от специализированного для офтальмологии аппарата «АМО-Атос» с приставкой «Оголовье» с индукцией магнитного поля 45 мТл, частота инверсии от 1 до 16 Гц, время реверсии 1 минута, время воздействия 10 мин, на курс 10 ежедневных процедур. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В исходном состоянии все больные, включенные в исследование, предъявляли жалобы на периодически возникающее снижение остроты зрения в виде затуманивания, появление радужных кругов вокруг источника света (72,2 %), боли в глазу с иррадиацией в височную область (15,6 %), жалобы вегетативного (67,7 %) и психоэмоционального характера – 83,3 %. Вместе с тем вышеуказанные жалобы в 2,8 раза чаще встречались у больных первичной открытоугольной глаукомой при 2-й стадии заболевания.

Индивидуальный анализ жалоб показал, что причинами периодически возникающего снижения остроты зрения в виде затуманивания являлись стрессовые ситуации, психоэмоциональные нагрузки, а также физическое перенапряжение, связанное с подъемом тяжести, длительной работой в наклонном состоянии. Частота и длительность возникновения эпизодов затуманивания зрения находится в прямой зависимости от длительности заболевания (r = 0,43). Провоцирующим моментом появления радужных кругов вокруг источника света у наблюдаемых больных являлись длительная работа на компьютере и в помещении с искусственными источниками света. Боли в глазу носили тупой, распирающий характер, сопровождались иррадиацией в височную область и соответствующую половину головы при одностороннем поражении глаза. При двухстороннем поражении такие боли носили генерализованный характер и встречались преимущественно у пациентов со 2-й стадией заболевания. Психоэмоциональные нарушения у наблюдаемых больных, выраженные в большей степени при 1-й стадии заболевания в 1,52 раза чаще, чем при 2-й стадии, проявлялись нарушением сна в 48 % и 42 % случаев соответственно, повышенной раздражительностью (в 56 % и 40 % случаев соответственно), эмоциональной лабильностью – в 64 % и 32 % случаях соответственно и немотивированной раздражительностью – в 60 % и 36 % случаев соответственно. Несколько другая картина наблюдалась при оценке жалоб вегетативного характера, которые в 1,8 раза в целом были более выражены у больных со 2-й стадией заболевания по сравнению с 1-й стадией глаукомы и характеризовались повышенной потливостью не только конечностей, но и в области лица, шеи и волосистой части головы (в 42 % и 72 % случаев соответственно), приливами жара в области лица (в 52 % и 36 % случаев соответственно), причем следует указать, что у половины больных эти приливы сопровождались сердцебиением и нехваткой воздуха. Наряду с этим как у больных 1-й, так и 2-й стадией заболевания отмечалось похолодание конечностей (в 40 % и 50 % случаев соответственно) с ярко выраженным рисунком мраморности кожи. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все больные магнито-хромотерапию по транскраниальной методике переносили хорошо, ни у одного больного не было развития отрицательных реакций ни на процедуре, ни в период последействия, а также побочных эффектов в течение всего периода наблюдения. Анализ регресса клинической симптоматики показал, что в основной группе он был значительно выражен уже после 5 процедур, причем у больных при 1-й стадии заболевания в 2,44 раза чаще, чем у больных со 2-й стадией заболевания. В контрольной группе в этот период регресс клинической симптоматики был достоверно менее значимым, чем у больных основной группы. Еще более выраженное преимущество магнито-хромотерапии проявлялось после курса лечения. Так, в основной группе у единичных больных 1-й стадии оставались лишь отдельные клинические проявления заболевания, которые встречались не более чем в 5 % случаев, а при 2-й стадии – не более чем в 15 % случаев, что достоверно более значимо, чем в контроле, где отдельные показатели в среднем встречались в 24 % и 32 % случаев соответственно. Таким образом, применение бегущего реверсионного импульсного магнитного поля в сочетании с хромотерапией по транскраниальной методике способствует более выраженному и быстрому (уже после 5 процедур) регрессу клинической симптоматики у больных первичной открытоугольной глаукомой как при первой, так и, что особенно важно, при второй стадии заболевания. Вышеуказанные субъективные проявления заболевания объективно подтверждались при офтальмоскопическом обследовании. Расширение сосудов конъюнктивы, как наиболее раннего признака глаукомного процесса, отмечалось у 36 % больных при первой и у 51 % при второй стадии первичной открытоугольной глаукомы, наряду с этим в 25 % и 47 % соответственно встречалась пигментация по ходу передних цилиарных сосудов в местах их выхода из склеры, или так называемый синдром Эмиссария, дилатация эписклеральных вен, свидетельствующая о затруднении оттока 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

жидкости из глаза, встречались в 29 % и 52 % случаев соответственно. Обращает на себя внимание, что уже при первой стадии заболевания у наблюдаемых больных появлялись характерные изменения в радужке, которые при второй стадии встречались чаще. Так, атрофия стромы встречалась в 15 % и 45 % случаев соответственно, сглаживание малого сосудистого круга в 27 % и 54 % случаев соответственно. Особое внимание при офтальмоскопическом исследовании уделялось оценке состояния диска зрительного нерва. Как при первой стадии и чаще при второй стадии у наблюдаемых больных отмечалась гиперемия диска в 32 % и 56 % случаев соответственно, а в 22 % и 38 % случаев соответственно бледность диска, экскавация диска встречалась в 20 % и 34 % случаев соответственно. Кроме того, у 12 % больных первой стадии на фоне физиологической экскавации было выявлено увеличение соотношения ее диаметра к диаметру диска в среднем до 0,6, что может подтверждать диагноз начинающейся первичной открытоугольной глаукомы. Таким образом, при офтальмоскопии у больных, включенных в исследование, объективно выявлялись характерные признаки глаукомотозного процесса, причем у больных второй стадии они встречались в 1,8 раза чаще. При применении бегущего реверсионного импульсного магнитного поля в сочетании с хромотерапией по транскраниальной методике у больных первичной открытоугольной глаукомой была получена высокодостоверная динамика результатов офтальмологического исследования, в большей степени при 1-й стадии заболевания. Наиболее выраженной позитивной динамике подверглись сосудистые нарушения как в области склеры, так и в области диска. Так, уменьшилась дилатация артериальных сосудов в области склеры, в 10 % случаев оставались при 1-й стадии и в 23 % – при 2-й стадии заболевания. Дилатация венозных сосудов сохранялась – в 8 % и 21 % случаев соответственно. Кроме того, проявления сглаженности малого сосудистого круга оставались в 5 % и 27 % случаев соответственно. Подобная динамика наблюдалась и при оценке гиперемии диска зрительного нерва. Пигментация по

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ходу передних цилиарных сосудов в местах их выхода из склеры оставалась в 15 % и 23 % соответственно. Не было увеличения соотношения физиологической экскавации к диаметру к диска у больных с 1-й стадией заболевания. У больных контрольной группы существенной динамики не наблюдалось. Исследования, проведенные в отдаленном периоде, показали, что у больных основной группы как при 1-й, так и при 2-й стадии, результаты сохранялись в течение всего периода наблюдения, что имеет важное значение для профилактики прогрессирования заболевания. У больных контрольной группы результаты сохранялись в течение всего периода наблюдения на исходных значениях. Следует указать, что полученный результат можно также рассматривать с позитивных позиций, так как за весь период наблюдения не отмечалось ухуд-

шения состояния офтальмологической картины как при 1-й стадии, так и при 2-й стадии, что, по-видимому, связано с выполнением пациентами рекомендаций по лекарственной терапии. Принимая во внимание данные литературы о том, что глаукома является основной причиной снижения зрения, вплоть до его потери, проявления которого могут наблюдаться при начальных стадиях, мы провели изучение остроты зрения, результаты которого представлены в таблице. Как свидетельствуют данные таблицы, у наблюдаемых больных уже при 1-й стадии заболевания отмечалось снижение зрения до 0,71 ± 0,01, при прогрессировании заболевания острота зрения была достоверно более снижена (0,57 ± 0,01), под влиянием разработанного нами физиотерапевтического метода у больных при 1-й стадии первичной открытоугольной глаукомы острота зрения приблизилась к Таблица

Влияние транскраниального применения бегущего реверсионного импульсного магнитного поля в сочетании с хромотерапией на остроту зрения у больных первичной открытоугольной глаукомой Период обследования

до лечения

после курса лечения

через 6 месяцев

через 12 месяцев

Группы больных

контроль

основная

Норма =1,0

ПОГ 1-й стадии

0,71 ± 0,01 Р***

0,92 ± 0,03 Р*,Р1**

0,93 ± 0,02 Р*,Р1**

0,92 ± 0,03 Р*,Р1**

ПОГ 2-й стадии

0,57 ± 0,01 Р***

0,75 ± 0,02 Р**,Р1**

0,77 ± 0,01 Р***,Р1**

0,76 ± 0,02 Р***,Р1**

ПОГ 1-й стадии

0,72 ± 0,01 Р***

0,81 ± 0,01 Р*,Р1*

0,75 ± 0,01 Р***,Р2**

0,74 ± 0,02 Р***,Р2**

ПОГ 2-й стадии

0,58 ± 0,01 Р***

0,65 ± 0,01 Р***,Р1*, Р2***

0,62 ± 0,02 Р***,Р2***

0,60 ± 0,01 Р***,Р2***

Примечание. Достоверность различий Р1 – до лечения и после лечении, Р2 – между основной и контрольной группами; * – Р < 0,05; ** – Р < 0,01; *** – Р < 0,001.

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

значениям нормы, причем эти результаты сохранялись достаточно длительный период (до 1 года), а у больных при 2-й стадии заболевания острота зрения достоверно повысилась, хотя ее показатели не достигли 1,0. За весь период наблюдения дальнейшего повышения, в равной степени как и снижения остроты зрения не наблюдалось. У больных контрольной группы под влиянием медикаментозного лечения отмечена достоверная динамика лишь у больных при 1-й стадии первичной открытоугольной глаукомы, а у больных со 2-й стадией заболевания отмечена лишь тенденция к повышению остроты зрения. Однако уже через 6 месяцев острота зрения у этих больных достигла исходного уровня. В связи с тем что большая роль в сохранении зрения принадлежит сетчатке глаз, мы изучили влияние транскраниального применения бегущего реверсионного импульсного магнитного поля в сочетании с хромотерапией на ее функциональную активность у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от стадии заболевания. В исходном состоянии у наблюдаемых больных отмечалось снижение ее функциональной активности, выраженное в большей степени у больных при 2-й стадии заболевания, о чем свидетельствуют значения изучаемых периметрических индексов Мd (в среднем – 4,55 ± 0,09 при 1-й стадии и – 8,05 ± 0,2 при 2-й стадии) и индекса Psd (в среднем – 6,75 ± 0,1 при 1-й стадии и – 9,75 ± 0,3 – при 2-й стадии). Сравнительный анализ результатов влияния транскраниальной магнито-хромотерапии и медикаментозной терапии показал, что лишь физиотерапевтическое воздействие вызывает высокодостоверное улучшение периметрических индексов, причем достоверно более значимое у больных с 1-й стадией заболевания, что, по-видимому, связано с функциональным характером выявленных нарушений и с активным влиянием магнитного поля на центральные механизмы регуляции зрения. Следует указать, что достигнутые результаты сохранялись у всех наблюдаемых больных в течение года.

8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

В контрольной группе лишь у больных при 1-й стадии заболевания отмечалась достоверная, хотя и менее значимая, чем в основной группе, динамика у больных со 2-й стадией заболевания наблюдалась лишь позитивная тенденция, но уже через 6 месяцев результаты приблизились к исходному уровню. Следовательно, метод нейротропного воздействия импульсным бегущим магнитным полем вызывает заметное улучшение зрения – одного из основных саногенетических механизмов при первичной открытоугольной глаукоме. ВЫВОДЫ Транскраниальное применение бегущего реверсионного импульсного магнитного поля в сочетании с хромотерапией у больных первичной открытоугольной глаукомой способствует более быстрому и выраженному по сравнению со стандартной медикаментозной терапией купированию основной клинической симптоматики и улучшению основных зрительных функций как при первой, так и, что особенно важно, при второй стадии глаукомы. ЛИТЕРАТУРА 1. Аветисов С. Э. Исследование биомеханических свойств роговицы у пациентов с нормотензивной и первичной открытоугольной глаукомой // Вестник офтальмологии. – 2008. – Т. 124. – № 5. – С. 14–16. 2. Бакин Л. М. О магнитотерапии в офтальмологии // Вестник офтальмологии. – 1980. – № 5. – С. 63–65. 3. Зайкова М. В. Наш опыт применения постоянного магнитного поля магнитоэластов в офтальмологической практике // Глаукома и мероприятия по ее профилактике. Здравоохранение Российской Федерации. – 2009. – № 4. – С. 55–57. 4. Курбатова Г. А. Применение широкополосной электромагнитной терапии при первичной открытоугольной глаукоме. Автореферат дисс. ... на соиск. уч. ст. к. м. н., 2009. – 24 с. 5. Нестеров А. П. Глаукома: основные проблемы, новые возможности // Вестник офтальмологии. – 2008. – Т. 124. – № 1. – С. 3–5.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 615.831:616.31-002-02

ПРИМЕНЕНИЕ ФОТОФОРЕЗА КОЛЕГЕЛЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АФТОЗНЫМ СТОМАТИТОМ Корчажкина Н. Б., д-р мед. наук, проф., заместитель генерального директора ГНЦ Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства, тел. +7 (499) 190-85-85; Маркина Л. А., соискатель кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ГНЦ Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства, тел. +7 (985) 767-81-03; Щукин А. И., д-р мед. наук, заместитель главного врача Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства, тел. +7 (499) 190-85-85; Эктова Т. В., д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник РНЦ МР и К Минздрава РФ, тел. +7 (910) 409-70-40; Рузова Т. К., д-р мед. наук, профессор кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ГНЦ Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства, тел. +7 (499) 190-85-85

Резюме. В статье представлены результаты применения фотофореза колегеля у 105 больных хроническим афтозным стоматитом. Высокая клиническая эффективность основана на выраженном аналгетическом, противовоспалительном и регенерационном эффектах. Доказано, что применение фотофореза колегеля у больных хроническим афтозным стоматитом способствует устранению микроэлементного дисбаланса. Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанный метод для широкого применения в клинической практике. Ключевые слова: хронический афтозный стоматит, фотофорез и локальное применение колегеля, аналгетический и регенерационный эффекты, цитологическое исследование, электролитный состав слюны.

USE OF COLEGEL ELECTROPHORESIS IN CHRONIC CANKER SORE PATIENTS Korchazhkina N. B., Markina L. A., Shukin A. I., Ektova T. V., Ruzova T. K.

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Summary. Article contains the results of colegel photophoresis use in 105 chronic canker sore patients. High clinical efficacy of the method bases on strong analgesis, anti-inflammatory and regeneration effects. It is proved, that colegel photophoresis use in chronic canker sore patients helps for microelement imbalance elimination. Obtained results let recommend the developed method for wide use in clinical practice. Key words: chronic canker sore, photophoresis and local colegel use, analgesis and regeneration effects, cytologic screening, electrolyte saliva composition.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ Одним из перспективных направлений научных исследований в области восстановительной медицины является разработка и оптимизация методов физиотерапии, составляющих основу немедикаментозных технологий, с целью повышения эффективности профилактики и лечения больных с распространенными воспалительными заболеваниями. Большое внимание при этом уделяется методам фототерапии, которые в последние годы, благодаря достижениям оптико-электроники, пополняют арсенал эффективных лечебных методов. В последнее десятилетие среди методов фототерапии стал достаточно широко применяться поляризованный свет. Этот вид светолечения является результатом поляризации электромагнитных полей оптического диапазона, как видимого спектра, так и инфракрасного, что проявляется концентрацией энергии светового луча и более активным его влиянием на клеточные мембраны, за счет чего повышается терапевтическая эффективность при многих заболеваниях, особенно воспалительного генеза [1–3, 7–9]. Особую значимость эти разработки могут иметь при таком распространенном стоматологическом заболевании, как хронический афтозный стоматит, характеризующийся рецидивирующим течением с явлениями воспалительно-деструктивного поражения слизистой оболочки рта. Разработка эффективных методов лечения и профилактики этого заболевания представляет собой важную медико-социальную проблему в связи с тем, что наличие выраженного болевого синдрома и эрозивно-язвенных элементов (афт) в полости рта нарушает полноценное питание и резко снижает качество жизни пациентов, их профессиональную и социальную деятельность. 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

Актуальность вышеуказанной проблемы подчеркивается и тем, что в современной лечебной тактике хронического рецидивирующего афтозного стоматита центральное место занимает длительное применение антибактериальных препаратов, часто сопровождающееся развитием дисбактериоза в полости рта, а также значительным снижением неспецифической резистентности и иммунной защиты, чем и объясняется недостаточно высокая терапевтическая эффективность фармакотерапии у этой категории больных. В связи с чем перспективным при лечении этого заболевания могут быть фармако-физиотерапевтические методы, в частности фотофорез с использованием поляризованного света. Обоснованность такого метода подтверждается противовоспалительным, регенерирующим и иммуномодулирующим действием поляризованного света, а в сочетании с препаратами, обладающими подобными эффектами, можно значительно повысить эффективность лечения больных афтозным стоматитом [4–6, 10]. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить в сравнительном аспекте влияние фотофореза и локального применения колегеля на основные клинические проявления заболевания и особенности аналгетического и регенерационного эффектов у больных хроническим афтозным стоматитом. Выявить особенности формирования противовоспалительного эффекта фотофореза колегеля по результатам цитологического исследования и оценки электролитного состава слюны у больных хроническим афтозным стоматитом.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УСЛОВИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач нами были проведены исследования у 105 больных хроническим афтозным стоматитом, средний возраст которых составил 35,3 ± 2,5 года. В соответствии с задачами исследования все наблюдаемые больные были разделены на 3 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы. I группа (основная) – 35 пациентов, которым проводился курс фотофореза колегеля на область слизистой оболочки рта. II группа (сравнение) – 35 пациентов, которым проводился курс локального применения колегеля на область слизистой оболочки рта. III группа (контрольная) – 35 пациентов, которым проводилось стандартное лечение на слизистую оболочку рта. Всем больным кроме общеклинического стоматологического обследования проводились специальные методы исследования. Цитологическое исследование слюны с подсчетом количества лейкоцитов и эпителиальных клеток, являющихся основными маркерами воспаления, и цитологическое исследование отпечатков с пораженных участков слизистой оболочки десны проводилось для определения степени созревания эпителиальных клеток, по результатам которого вычислялся индекс дифференцировки клеток (ИДК). Уровень электролитов в слюне определялся спектрофотометрическим методом с помощью стандартных наборов к каждому электролиту. МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ Методика фотофореза колегеля. После гигиенической обработки полости рта на предварительно высушенный (ватным или марлевым тампоном) пораженный участок тонким равномерным слоем наносился колегель, после чего осуществлялось воздействие поляризованным светом от аппарата «Биоптрон Компакт» компании «Цептер Интернациональ» (Швейцария). Воздействие осуществляли локально на пораженные участки слизистой оболочки полости рта с расстояния 0,5–1 см. Экспозиция света

по 3–5 минут на каждое поле (общая продолжительность не более 12 минут). Курс лечения составил 10 ежедневных процедур. Локальное применение колегеля проводилось по вышеуказанной методике без воздействия поляризованным светом. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В исходном состоянии у обследованных больных определялись различные субъективные и объективные клинические проявления хронического афтозного стоматита. Центральное место среди жалоб были боль в области пораженных участков слизистой оболочки, усиливающаяся при приеме пищи, особенно острой и горячей, и разговоре. Кроме того, достаточно часто больных беспокоили чувство жжения во рту 92,5 %, усиленная саливация (93,3 %). Вышеуказанные субъективные проявления подтверждались объективными данными, выявляемыми при стоматологическом обследовании. Это были, прежде всего, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки в виде афт, которые представляли собой язвы с ровными краями круглой или овальной формы с желтовато-белым фибринозным налетом, на фоне гиперемии в области поражения слизистой в подавляющем большинстве случаев (96,7 %), отека – в 87,5 %, наличия рубцов – в 47,5 % случаев у больных с частыми обострениями. Наряду с локальным поражением слизистой оболочки полости рта отмечалась общая реакция организма, проявляющаяся в увеличении и болезненности регионарных лимфатических узлов у 43,3 % больных и повышении температуры тела у 36,6 % – субфебрильных значений (37,4±0,3С°). Все это приводило к снижению качества жизни больных и даже к потере трудоспособности (70 % случаев). Применение фотофореза колегеля вызывало быстрый (уже через 5 процедур) регресс клинической симптоматики. Это проявлялось в среднем в 75 % случаев купированием субъективных клинических признаков локального воспаления, что сопровождалось исчезновением болевого синдрома ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(80 %), уменьшением жжения слизистой рта у 90 % больных и саливации в 65 % случаев. Это сопровождалось расширением пищевого рациона у этих больных. При локальном применении колегеля подобная динамика, но выраженная в меньшей степени наблюдалась в виде уменьшения болевого синдрома в 50 % случаев, уменьшения чувства жжения слизистой рта в 45 % случаев и уменьшении саливации в 40 % случаев. Улучшение субъективного состояния наблюдаемых больных было связано с купированием основных признаков локального воспаления слизистой оболочки, объективно выявляемых при стоматологическом осмотре. Наиболее выраженное заживление эрозий и язв слизистой оболочки отмечалось у пациентов основной группы, что проявлялось у 55 % больных полной эпителизацией, что сопровождалось исчезновением явлений гиперемии и отека слизистой оболочки рта и значительным уменьшением их у оставшихся 45 % больных, у которых отмечалась частичная эпителизация. В группах сравнения и контроля динамика проявлений эрозивно-деструктивных изменений слизистой оболочки рта была выражена в меньшей степени. Так, полная эпителизация отмечалась у 35 % и 25 % соответственно, у остальных больных наблюдались различные стадии эпителизации. Уменьшение гиперемии и отека наблюдалось в среднем у 35 % больных в группе сравнения и у 25 % в контролея. После курса лечения преимущество применения фотофореза колегеля по купированию основных клинических проявлений стало еще более отчетливым. Это выражалось в полном исчезновении болевого синдрома у 94,1 % наблюдаемых больных, что позволило им возвратиться к привычному рациону питания и осуществлять свою профессиональную деятельность в полном объеме. Кроме того, у этих пациентов после курса лечения не наблюдалось ни чувства жжения, ни повышенной саливации. В группе сравнения и контроля подобная динамика наблюдалась в 80 % и 62,4 % случаев соответственно. При стоматологическом осмотре у подавляющего большинства больных 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

основной группы полностью заэпителизировались все эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, что и определило выраженный регресс клинической симптоматики у этой группы больных. Также полностью исчезли общие проявления воспаления – нормализовалась температура тела и ни в одном случае не выявлялось признаков лимфаденита подчелюстных узлов. В группе сравнения у единичных больных (20 %) и после курса лечения еще оставались нерезко выраженные клинические проявления заболевания в виде наличия афт в стадии неполной эпителизации (без фибринозного налета) вокруг которых еще сохранялись гиперемия и отек, что сопровождалось ощущением жжения и повышенной саливации, хотя они были выражены в меньшей степени, чем в исходе. В группе контроля после курса лечения в 20 % случаев отмечались афты без фиброзного налета, которые находились также в различной стадии эпителизации на фоне окружающих их гиперемии и отека. Следует обратить внимание, что у 17,6 % больных контрольной группы к концу курса лечения наблюдалось появление извращенных вкусовых ощущений. Общих признаков реакции организма на воспаление в виде повышения температуры тела и лимфаденита ни у одного больного в этот период не отмечалось. Таким образом, сравнительный анализ влияния различных методов лечения при хроническом афтозном стоматите на клиническую картину выявил преимущество применения фотофореза колегеля, что проявлялось более быстрым формированием регенерационного эффекта (ускорение заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта), противовоспалительного и аналгетического эффектов. Для объективизации активности воспалительного процесса в ротовой полости мы провели общепринятое в стоматологической практике цитологическое исследование слюны с определением основных маркеров воспаления (эпителиальных клеток и количество лейкоцитов). Немаловажное значение при

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

этом имеет также определение дифференцировки эпителиальных клеток, для чего мы рассчитывали индекс дифференцировки клеток (ИДК). При цитологическом исследовании слюны больных, включенных в исследование, было выявлено высокодостоверное повышение как количества эпителиальных клеток в 4 раза, так и количества лейкоцитов в 4,9 раза. Наряду с этим выявлялось также снижение индекса дифференцировки клеток в 1,8 раза. Следовательно, цитологическая картина больных соответствовала выраженной активности воспалительного процесса в ротовой полости, вызванного афтозным стоматитом. Сравнительный анализ результатов цитологического исследования слюны у больных хроническим афтозным стоматитом под влиянием различных методов лечения выявил преимущество применения фотофореза колегеля по сравнению с монотерапией поляризованным светом и колегелем. Это подтверждалось восстановлением показателей до уровня здоровых лиц как количества эпителиальных клеток, так и количества лейкоцитов, что свидетельствует о выраженном купировании активности воспалительного процесса. Об отсутствии воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки полости рта свидетельствует также повышение до нормальных значений индекса дифференцировки клеток за счет увеличения доли зрелых эпителиальных клеток. Полученные результаты достоверно более значимы, чем в группе сравнения. Так, несмотря на высокодостоверное снижение количества эпителиальных клеток, они еще в 2,65 раза отличались от нормальных показателей. Подобная картина наблюдалась и в динамике лейкоцитов, количество которых хотя и достоверно снизилось под влиянием колегеля, однако и после курса лечения их уровень не достиг значений нормы. Не наблюдалось и выраженного увеличения количества зрелых эпителиальных клеток в слюне, хотя уровень индекса дифференцировки клеток возрос в 1,5 раза, однако это тоже не сопровождалось приближением его к нормальным величинам.

В контроле не было выявлено достоверных изменений, тем не менее при индивидуальном анализе у 36 % наблюдаемых больных отмечалось достоверное увеличение вышеуказанных показателей. При цитологическом исследовании, проведенном у больных, включенных в исследование, через 3 и 6 месяцев лишь под влиянием фотофореза колегеля достигнутые результаты сохранялись на уровне здоровых лиц в течение 6 месяцев, в то время как в группе сравнения уже через 3 месяца отмечалась достоверная направленность всех изучаемых показателей к исходному уровню, хотя и через 6 месяцев они не достигали значений до лечения. В контрольной группе уже через 3 месяца все показатели приблизились к исходным значениям. Таким образом, разработанный метод фотофореза колегеля с использованием поляризованного света обладает выраженным и стойким противовоспалительным эффектом у больных хроническим афтозным стоматитом. По современным представлениям микроэлементный состав слюны тонко реагирует на любые патологические изменения в тканях полости рта, в том числе и в слизистой оболочке, в связи с чем нами было изучено содержание наиболее значимых микроэлементов слюны (Са, Р, Na, К) у больных хроническим афтозным стоматитом. При обследовании больных, включенных в исследование, перед началом лечения был выявлен существенный микроэлементный дисбаланс в слюне, что проявлялось, с одной стороны, высокодостоверным снижением кальция и натрия (в 2,56 и 1,5 раза соответственно по сравнению с нормой), а с другой стороны высокодостоверным повышением уровня фосфора и калия (в 1,94 и 1,76 раза соответственно по сравнению с нормой). Полученные результаты свидетельствуют как о выраженном воспалительном процессе, так и деструктивных проявлениях в слизистой оболочке полости рта. Сравнительное изучение влияния различных методов лечения на микроэлементный состав слюны у больных хроническим афтозным стоматитом позволило установить, что лишь ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

под влиянием фотофореза колегеля устраняется выявленный в исходе микроэлементный дисбаланс, а все изучаемые показатели восстанавливаются до уровня здоровых лиц. Следует отметить, что и в группе сравнения получены достоверные результаты, свидетельствующие о коррекции микроэлементных нарушений в слюне, однако полученные результаты достоверно менее значимые, чем в основной группе, а уровень изучаемых показателей еще достоверно отличался от нормальных величин. У больных контрольной группы после курса лечения отмечалась лишь тенденция к восстановлению отдельных показателей. Таким образом, разрабатываемый метод фотофореза колегеля устраняет выявленный в исходе микроэлементный дисбаланс, что способствует укреплению мембранного потенциала клеток слизистой оболочки и улучшению долгосрочного прогноза у данной категории больных. ВЫВОДЫ Применение фотофореза колегеля у больных хроническим афтозным стоматитом вызывает быстрое и выраженное формирование аналгетического, противовоспалительного и регенерационного эффектов, что подтверждается полным регрессом основной клинической симптоматики и эпителизацией эрозивно-язвенных элементов слизистой полости рта. Противовоспалительный эффект применения фотофореза колегеля у больных хроническим афтозным стоматитом объективно подтверждается результатами микроскопической картины в виде снижения до нормальных значений количества лейкоцитов и эпителиальных клеток, улучшения показателей индекса дифференцировки клеток исследования, а также восстановлением до нормальных значений микроэлементного состава слюны (кальций, натрий, фосфор и калий). ЛИТЕРАТУРА 1. Васильева Н. Ф. Отчет о работе по изучению клинической эффективности лампы «Bionic compact» в отоларингологической практике. // Результаты использования и методики при8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

менения прибора «Биоптрон» в клинической практике российских врачей. – С. 46–47. 2. Данилевский Н. Ф., Зинченко ТВ., Кодола Н. А. Фототерапия в стоматологии. – Киев: Здоров’я, 1984. – 184 с. 3. Зазулевская Л. Я. Светотерапия «Биоптрон»-новое слово в пародонтологии: Материалы науч.-практ. конференции «Новые направления в использовании светотерапии «Биоптрон». – С. 24–26. 4. Злобина С. В. Применение прибора «Биоптрон компакт» в стоматологической практике: Материалы науч.-практ. конференции «Новые направления в использовании светотерапии «Биоптрон». – С. 27–28. 5. Кравченко В. В. Поляризованный свет биоптронной лампы фирмы «Цептер»: Результаты использования и методики применения прибора «Биоптрон» в клинической практике российских врачей. – С. 62–65. 6. Лапаева И. А. Светотерапия «Биоптрон» в клинической практике Российских врачей: Материалы науч.-практ. конференции «Новые направления в использовании светотерапии «Биоптрон». – С. 8–9. 7. Лузан С. Г., Гордиенко А. С., Кириллова Е. А. Результаты лечения лампой «Биоптрон»: Результаты использования и методики применения прибора «Биоптрон» в клинической практике российских врачей. – С. 40–41. 8. Мамаева Н. Н. Отчет о работе по изучению клинической эффективности лампы «Bionic compact» в стоматологической практике: Результаты использования и методики применения прибора «Биоптрон» в клинической практике российских врачей. – С. 46. 9. Пономаренко Г. Н. Лечебные эффекты неселективной хромотерапии: Материалы науч.-практ. конференции «Новые направления в использовании светотерапии «Биоптрон». – С. 32–33. 10. Самойлова К. А. Механизмы противовоспалительного, иммуномодулирующего, ранозаживающего и нормализующего обмен веществ действия света прибора «Биоптрон»: Материалы науч.-практ. конференции «Новые направления в использовании светотерапии «Биоптрон». – С. 10–14.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616.891

ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (обзор литературы) Елфимов М. А., канд. мед. наук, старший научный сотрудник, ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», отдел пограничной психиатрии, отделение проблем реабилитации пограничных психических расстройств, тел. +7 (916) 371-96-91, e-mail: doctorelfimov@yandex.ru; Котенко К. В., д-р мед. наук, проф., генеральный директор Государственного научного центра ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва, тел. +7 (985) 767-81-03

Резюме. В обзоре проведен анализ отечественных и иностранных литературных источников по структуре заболеваемости пограничными психическими расстройствами в России и особенностей восстановительного лечения пациентов с указанной патологией в историческом аспекте. Представлены основные принципы и методы воздействия на разных этапах реабилитации. Показана роль процесса саморегуляции в реабилитационном аспекте, а также обозначена перспектива организационных мер для охраны психического здоровья. Ключевые слова: пограничные психические расстройства, социальная дезадаптация, биологическое лечение, социальнопсихологическое воздействие, социальная реабилитация, саморегуляция.

PECULIARITIES OF MEDICAL SOCIAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH BORDER PSYCHIC DISORDERS (Literature review) Elphimov M. A., Kotenko K. V.

Summary. Review contains the analysis of domestic and foreign literary sources concerning border psychic disorders morbidity structure in Russia and peculiarities of rehabilitation treatment of such kind of patients in historical aspect. There are shown the main principles and action methods on different rehabilitation stages. The role of autoregulation in rehabilitation aspect is shown. Also the perspective of organizational measures for psychic health protection is indicated. Key words: border health disorders, social disadaptation, biological treatment, social-psychological influence, social rehabilitation, autoregulation.

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным официальной статистики, распространенность пограничных психических расстройств (ППР) за последние десятилетия в России интенсивно возрастает [2, 8]. Значительную долю среди них составляют невротические и соматоформные расстройства, психогенные депрессии, расстройства адаптации, острые, пролонгированные и отставленные реакции на стресс, в генезе которых ведущая роль отводится неблагоприятным средовым факторам и индивидуальной личностной уязвимости. К числу психогений, вызывающих ППР, относятся негативные макросоциальные процессы, изменение образа жизни, чрезвычайные ситуации военного и мирного времени, межличностные конфликты, семейные драмы, личные неудачи несчастья, утраты и т. п. Развитие болезненных проявлений сопровождается дезадаптацией, нарушениями социальной активности и функционирования больных в общественной, семейной, бытовой, профессиональной сферах, что нередко приводит к различным отклонениям поведения: суицидальным, агрессивным, криминальным действиям, алкоголизации и наркотизации [24, 26, 27]. В настоящее время неврологи и психиатры считают своей задачей не только купирование тяжелых невротических срывов, но и достижение полного или в известной мере ограниченного восстановления социального статуса больных. Такая помощь должна включать в себя не только экстренное вмешательство и лечение, направленное на устранение клинических проявлений, но и реабилитацию, т. е. восстановление полноценного функционирования личности [50]. В то время как исключительная важность реабилитации больных сейчас уже ни у кого не вызывает сомнений [1, 12, 13, 22, 23, 34], восстановительное лечение больных с ППР, особенно при их затяжных формах, имеет свои специфические особенности [21, 30–32]. Это в первую очередь обусловлено тем, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения [25]. В то время как после перенесенного соматического страдания изменение социального статуса является вторичным и обусловлено недостаточностью 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

возникшей при неполном выздоровлении, то при психическом заболевании и его последствиях прежде всего нарушаются социальные связи больных. При ППР личность больного в целом страдает обычно с самого начала заболевания. В отличие от соматической патологии, когда страдают только отдельные функции (моторные, речевые и т. д.), на нарушение которых уже вторично личность может дать, и, как правило, дает реакцию [15]. В этом случае устранение или коррекция личностной реакции происходит в зависимости от успеха «основного» комплекса мероприятий, направленных на восстановление (реституцию) или компенсацию нарушенных функций. Поэтому в первом случае усилия восстановительной терапии направлены на восстановление утраченной или сниженной функции органа или системы, а во втором – комплекс мероприятий адресуется к личности больного. Таким образом, реабилитация психически больных есть прежде всего их ресоциализация [14]. Правильно подобранные реабилитационные мероприятия способствуют не только «сглаживанию» остаточных симптомов и последствий перенесенной болезни, не только стимулируют развитие компенсаторных и репарационных механизмов, но и могут в известной мере повлиять на течение самого патологического процесса в том случае, если они осуществляются до завершения заболевания [36]. Своевременно начатая реабилитация пациентов с ППР – это, по сути, третичная профилактика психических расстройств, нарушений поведения и социальной дезадаптации [38– 40, 42]. В пограничной психиатрии разделение терапии и реабилитации представляется весьма условным [28]. Правильнее говорить о едином лечебно-реабилитационном процессе, в котором разные виды воздействия на разных уровнях изначально сцеплены друг с другом и лишь по мере развертывания во времени меняются главными ролями. В то же время условное разграничение этих понятий является необходимым, так как соматобиологические методы воздействуют на организм и патогенную причину болезни, а реабилитационные адресу-

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ются к личности больного. Следовательно, первые стимулируют развертывание компенсаторных механизмов, а вторые способствуют адаптации [8]. Целью клинической терапии при лечении пациентов с ППР является устранение болезненных расстройств, а «мишенями» – клинические признаки психопатологии (невротического, аффективного, психосоматического, патохарактерологического регистров). Среди методов воздействия преобладают психофармакотерпия в сочетании с психотерапией и физической терапией [19, 20]. Придерживаясь этой концепции, Кабанов М. М. выдвинул понимание реабилитации пациентов с психическими заболеваниями как подхода к больному, имеющего своей целью восстановление его индивидуальной и общественной ценности в основном с помощью апелляции к его личности. Реабилитация больных указанной категории подразумевает не только восстановление в той или иной степени их трудоспособности и дальнейшее трудоустройство, но и восстановление личного и социального статуса больных, а также предупреждение возможной социальной дезадаптации. Такой подход диктует необходимость включения в указанный комплекс лечебно-реабилитационных программ множественных методов воздействия: лечебных, психотерапевтических, трудотерапевтических и социально-оздоровительных [33, 41]. Существенно важным является также положение об одновременном проведении и биологического лечения, и реабилитационных мероприятий на всем протяжении патологического процесса начиная с его инициальных стадий. В то время как это положение применимо ко всем больным с ППР независимо от нозологической формы заболевания, И. В Давыдовский и А. В. Снежневский (1965, 1975) неоднократно подчеркивали в своих работах [6, 7], что основой реадаптационных мероприятий при психических болезнях является нозологически дифференцированная профилактика. Большое значение при формировании лечебно-реабилитационных программ пациентов с неврозами имеет и возраст больных.

Мероприятия по реабилитации в детско-подростковом возрасте должны быть направлены, с одной стороны, на обеспечение естественного процесса психического развития в условиях болезни, а с другой – на преодоление тормозящего влияния болезни на психическое развитие [48]. При реабилитации лиц пожилого и позднего возраста основное внимание необходимо направлять на повышение тонуса и резистентности организма. Медикаментозная терапия, таким образом, имеет не только лечебное, но и реабилитационное значение. Основные четыре принципа реабилитации больных с ППР, которые были сформулированы М. М. Кабановым [14], получили свое развитие в дальнейших разработках [9, 16, 17, 29]. Первый принцип – единство биологических и социальных методов воздействия. Лечение и реабилитация представляют собой единый процесс, в котором в равной мере используются средства физиологической и психологической защиты [49]. Сочетанное применение биологических и психосоциальных мер воздействия предполагает преимущественное использование первых на начальных этапах реабилитации и преобладание вторых на всех последующих. Впервые идею воздействия коллектива на больных неврозами и другими пограничными состояниями предложил В. А. Гиляровский в 1926 г. [5]. Разработанная им и его сотрудниками (Д. С. Озерецковский, 1927 г.) в Донской больнице в Москве система «психоортопедии» оказалась весьма эффективной и получила свое дальнейшее развитие – многолетние наблюдения показали, что наибольшая эффективность в смысле стабилизации уровня ремиссий достигается сочетанием биологической терапии с социально-психологическим воздействием [17]. Второй принцип, названный автором принципом разносторонности (разноплановости), предполагает учет психологической, профессиональной, семейной и общественной сторон реабилитации. Практически имеется в виду перестройка и оздоровление взаимоотношений больных с окружающими, которое в широком плане можно было бы назвать «терапией средой». Далеко не всегда удается нейтрализовать ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

психотравмирующую ситуацию или изолировать больного от всех сложных жизненных вопросов. Поэтому основная задача врача предусматривает коррекцию свойств личности, предрасполагающих к неврозу [18]. Сущность восстановительного лечения больных с ППР состоит в проведении лечебно-профилактических мер, направленных одновременно на оздоровление внешней среды, устранение из нее патогенных факторов и на повышение резистентности больных [3, 4, 16]. Третий принцип состоит в опосредовании через личность больного всех лечебно-восстановительных мероприятий, иначе говоря, предполагает апелляцию к его личности. Этот принцип автор называет также «принципом партнерства». Четвертый принцип системы реабилитации – ступенчатость, т. е. последовательный переход от простых методов к более сложным, а также смена внутрибольничных режимов, применяемых к конкретному больному. В соответствии с изложенными выше принципами были предложены [14, 28] следующие этапы реабилитации. Задачей первого этапа, т. е. восстановительной терапии per se, является предупреждение формирования дефекта и явлений «госпитализма». Этот период характеризуется сочетанием биологических методов лечения (биологическая, «комплементарная», физическая реабилитация) с психосоциальными воздействиями (психотерапия, терапия средой, занятостью, и т. д.). Целью воздействия является коррекция неадаптивных психологических механизмов, тренинг «пострадавших» функций и их компенсация, а «мишенью» воздействия – слабые звенья биологической адаптации организма и «ключевые» элементы неадаптивных позиций личности. Второй этап – реадаптация имеет своей целью приспособление больного к тем или иным условиям внешней среды, мобилизацию собственных ресурсов пациента, закрепление адаптивных механизмов, повышение стрессоустойчивости [37]. «Мишенями» воздействия является биологическая реактивность организма и модусы реагирования, обусловленные 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

индивидуально-типологическими особенностями личности. В этом периоде предпочтение отдается психосоциальным воздействиям [51], биологическое же лечение ограничивается по преимуществу так называемой «поддерживающей терапией». Особое значение приобретает трудовая терапия и переобучение больных. Третий этап – социальная реабилитация. Усилия здесь направлены на восстановление социальных связей больных и нейтрализацию негативных социально-средовых факторов. Основной задачей этого периода является правильное трудоустройство, восстановление социального функционирования в различных сферах. Оздоровление быта, налаживание взаимоотношений больного с окружающими и членами семьи в особенности. Биологическое же лечение играет на этом этапе еще меньшую роль. Сочетанное применение биологических и психосоциальных мер воздействия предполагает преимущественное использование первых на начальных этапах реабилитации и преобладание вторых на всех последующих этапах. Существенно важным является также положение об одновременном проведении и биологического лечения, и реабилитационных мероприятий на всем протяжении патологического процесса начиная с его инициальных стадий. Принципиально правильное положение о дифференциации мер реабилитации соответственно периодам заболевания требует дальнейшей конкретизации применительно к отдельным нозологическим формам. Система реабилитации пациентов с ППР должна опираться на ведущие свойства и характеристики личности и организма [10], к которым, в частности, относится способность к саморегуляции [11]. Саморегуляция определяется как процесс (механизм), обеспечивающий адекватную условиям изменчивость, пластичность жизнедеятельности индивида за счет использования собственных ресурсов. Это понятие было введено для обозначения зрелой личности к опосредованию, к сознательному и произвольному управлению своим поведением. В более широком контексте саморегуляция понимается как системный иерархически организованный процесс, протекающий на разных уровнях: от

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

биологического (телесного) до эмоционального, личностно-мотивационного и смыслового. Рассматривая саморегуляцию в реабилитационном аспекте, следует обратить внимание на ее иерархическую организацию, позволяющую достигать системного положительного эффекта посредством направленных воздействий на тот или иной уровень. Различные методы и модификации восстановительной терапии и реабилитации демонстрируют возможность «запуска» процессов саногенеза с разных уровней (биологического, энергетического, эмоционального, личностного), приводящего к активизации всей системы и ориентирующего ее на достижение конечного ожидаемого результата. Эффективность подобных мер явно усиливается при комплексном воздействии, осуществляемом одновременно или последовательно на нескольких уровнях саморегуляции. Что же касается мер социальной реабилитации в «открытом социуме», то для них необходима развитая государственная система социальной поддержки, обладающая реальными рычагами влияния на окружающую среду [46]. При отсутствии этих условий можно говорить об элементах ресоциализации в отдельных сферах, например, в референтной группе, в сфере семейных, партнерских отношений, а также об образовательных программах для пациентов, медицинских, социальных работников и о методических рекомендациях для существующих социальных структур [44]. Наконец, специфика реабилитации лиц с психогенными ППР требует широкого внедрения новых организационных форм, апробированных в нашей стране и за рубежом [35, 47, 52]. Прежде всего, сети амбулаторных кабинетов неотложной психотерапии, социально-психологической и психотерапевтической помощи, телефонов доверия, кризисных стационаров, отделений неврозов, центров медико-социальной реабилитации и т. п. [43, 45]. Организация подобных структур должна быть целенаправленной и планомерной, учитывать реальные потребности населения и приводить к созданию специализированных территориальных служб в системе охраны психического здоровья.

ЛИТЕРАТУРА 1. Агаджанян Н. А., Быков А. Т., Труханов А. И. Функциональные резервы организма и его адаптация к различным условиям: Сб. современные технологии восстановительной медицины. – М.: Медика, 2004. – С. 5–8. 2. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: руководство для врачей. – 4-е изд., перераб и доп. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. – 720 с.: ил. 3. Василюк Ф. Е. Психология переживания. – М., 1984. – 161 с. 4. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. – М.: Педагогика, 1960. – 198 с. 5. Гиляровский В. А. О психотерапии на коллективах невротиков как особом методе, проводимом в Донской невропсихиатрической лечебнице // Моск. мед. журн. – 1926. – № 7. – С. 55–61. 6. Давыдовский И. В., Снежневский А. В. О социальном и биологичеcком в этиологии психических болезней. – В кн.: Социальная реадаптация психически больных. – М., 1965. – С. 7–15. 7. Давыдовский И. В., Снежневский А. В. Социальное и биологическое в этиологии психических болезней. – В кн.: Социальное и биологическое в человеке. – М., 1975. – С. 497–501. 8. Дмитриева Т. Б., Тихоненко В. А. Концепция реабилитации в пограничной психиатрии. Психосоциальная реабилитация и качество жизни: Сб. научн. тр. Т. 137. – Спб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В. М. Бехтерева, 2001. – С. 174–180. 9. Елфимов М. А. Основные методы и средства терапии больных с психическими расстройствами. Другие немедикаментозные методы лечения // Психиатрия: национальное руководство / Под. ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнамова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2009. – С. 883–895. 10. Зейгарник Б. В. Холмогорова А. Б., Мазур Е. С. Саморегуляция поведения в норме и патологии // Психол. журнал. – 1989. – № 2. – С. 122–132. 11. Зейгарник Б. В. Опосредование и саморегуляция в норме и патологии // Вестник Моск. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

университета / Серия «Психология». – 1981. – № 2. – C. 9–15. 12. Зилов В. Г. Современные представления о лечебных механизмах методов восстановительной медицины // Вестник восстановительной медицины. – 2009. – № 1 (29). – С. 12–16. 13. Зилов В. Г., Шевцов С. А. Клинико-физиологические особенности и комплексная терапия тревожной невротической депрессии с гастроэнтерологическими симптомами у детей и подростков // Вестник новых медицинских технологий. – 2002. – Т. IX. – № 3. – С. 76–77. 14. Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. – Л.: Медицина, 1978. – 232 с. 15. Коган О. Г., Найдин В. Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / АМН СССР. – М.: Медицина, 1988. – 304 с. 16. Лежепекова Л. Н. К вопросу о социальнотрудовой реадаптации больных с функциональными заболеваниями нервной системы. – В кн.: Дефектология. – Л., 1970. – С. 74–76. 17. Лежепекова Л. Н., Якубов Б. А. Вопросы психогигиены и психопрофилактики в работе практического врача. – Л.: Медицина, 1977. – 160 с. 18. Леонтьев Д. А. Психология смысла. – М., 2007. – 511 с. 19. Мазур Е. С. Психические травмы и психотерапия // Московский психотерапевтический журнал. – 2003. – № 1 (36). – С. 31–51. 20. Мазур Е. С. Смысловая регуляция деятельности: Автореф. дис…. канд. психол. наук. – М., 1983. – 24 с. 21. Нелекарственные методы реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами: Сборник научных трудов / Под ред. д. м. н., профессора В. А. Тихоненко. – М.: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2005. – 190 с. 22. Разумов А. Н., Бобровницкий И. П. Развитие концепции восстановительной медицины как профилактического направления медицинской науки и практического здравоохранения: Тезисы докладов. – Ставрополь, Ессентуки, 2006. – С. 69. 23. Разумов А. Н., Покровский В. И., Бобровницкий И. П. Здоровье здорового человека. – М., 2007. – С. 15. 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

24. Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. – M.: Медицина, 2001. – 559 с. 25. Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных психических расстройствах и соматических заболеваниях. – М.: SvR-Аргус – 1995. – 352 с. 26. Тихоненко В. А. Морально-этические аспекты суицида и вопросы реабилитации // Проблемы профилактики и реабилитации в суицидологи: Сб. науч. тр. – М.: МНИИП МЗ РСФСР, 1984. – С. 47–62. 27. Тихоненко В. А. Позиция личности в ситуации конфликта и суицидальное поведение // Рос. псих, журн. – 1998. – № 3 – С. 21–24. 28. Тихоненко В. А., Павлова М. С., Елфимов М. А., Горковлюк М. А., Бобракова О. Т., Михайлов А. Н., Головизнина О. Д. Личностный подход к реабилитации больных с затяжными пограничными психическими расстройствами // Психиатрия и общество: Сб. науч. работ, посвященный 80-летию ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – С. 188–200. 29. Тихоненко В. А., Хруленко-Варницкий И. О., Елфимов М. А. Повышение эффективности лечебно-реабилитационных программ для больных с пограничными психическими расстройствами с использованием преимущественно немедикаменторзных методов терапии: Аналитический обзор. – М.: ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2009. – 70 с. 30. Anthony W. A., Cohen M. R., Farkas M. et al. Psychiatric rehabilitation. – Boston: Center for Psychiatric Rehabilitation; 1990. 31. Anthony W. A., Cohen M. R., Farkas M. et al. Psychiatric rehabilitation. – 2nd ed. Boston: Center for Psychiatric Rehabilitation, 2002. 32. Anthony W. A., Rogers E. R., Farkas M. Research on evidence based practices: future directions in an era of recovery // Commun. Ment. Health J. –2003. – Vol. 39, № 1. – Р. 101–114. 33. Braddom R. L. Medicare funding for inpatient rehabilitation: How did we get to this point and what do we do now? // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2005. – Vol. 86. – № 7 – Р. 1287–1292. 34. Brown M., Brown G., Sharma S. Evidence based to value based medicine. – Chicago: American Medical Association Press, 2005.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

35. Deegan P., Recovery: the lived experience // Psychiatr. Rehab J. – 1988. – Vol. 11. – Р. 11–19. 36. Ellison M. L., Rogers E. S., Lyass A. et al. Statewide initiative of intensive psychiatric rehabilitation: outcomes and relationship to other mental health service use // Psychiatr. Rehabil. J. – 2011. – Vol. 35. – № 1. – Р. 9–19. 37. Farkas M. Readaptation psychiatrique: une approche et un processus // Sante Mentale. – 2006. – Vol. 106. – № 51 – Р. 58. 38. Farkas M., Sullivan Soydan A., Gagne C. Introduction to rehabilitation readiness. – Boston: Center for Psychiatric Rehabilitation, 2000. 39. Farkas M., Anthony W. A. Psychiatric rehabilitation: putting theory into practice. – Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1989. 40. Farkas M., Anthony W. A. Review Psychiatric rehabilitation interventions: a review. // Int. Rev. Psychiatry. – 2010. – Vol. 22. – № 2. – Р. 114–129. 41. Liberman R. P., Kopelowicz A., Silverstein S., Psychiatric rehabilitation. In: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Comprehensive textbook of psychiatry. 8th ed. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004. – Р. 3884–3930. 42. Liberman R. P. From disability to recovery: manual of psychiatric rehabilitation. – Washington: American Psychiatric Publishing, 2011. 43. Macias C., Barriera P., Alden M. et al. The ICCD benchmarks for clubhouses: a practical approach to quality improvement in psychiatric rehabilitation // Psychiatr. Serv. – 2001. – Vol. 52 – Р. 207–213.

44. Marianne Farcas Identifying psychiatric rehabilitation interventions: an evidence and value based practice // World Psychiatry. – 2006. – Vol. 5. – № 3. – Р. 161–162. 45. McGurk S. R., Schiano D., Mueser K. T. , Wolfe R. Implementation of the thinking skills for work program in a psychosocial clubhouse // Psychiatr. Rehabil. J. – 2010. – Vol. 33. – № 3. – Р. 190–199. 46. Morrow M. Mental health reform, economic globalization and the practice of citizenship// Can. J. Commun. Ment. Health. – 2004. – Vol. 23, № 39. – Р. 50. 47. Mueser K. T., Corrigan P., Hilton D. et al. Illness management and recovery: a review of the research // Psychiatr. Serv. – 2002. – Vol. 53. – Р. 1272–1284. 48. Psychological Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality – VII-th World Congress, World Ass. for Psychological Rehabilitation-Paris, 2000. 49. Sitvast J., Widdershoven G., Abma T. Moral learning in psychiatric rehabilitation // Nurs. Ethics. – 2011. – Vol. 18. – № 4. – Р. 583–595. 34. Wallace C. J. Liberman R. P. Psychiatric rehabilitation. In: Gabbard GO, editor. Treatments of psychiatric disorders. 2nd ed. Washington: American Psychiatric Publishing, 1996. – Р. 1019–1038. 34. World Health Organization. Psychosocial rehabilitation: a consensus statement. – Geneva: World Health Organization, 1996. 34. Wulf Rössler Psychiatric rehabilitation today: an overview // World Psychiatry. – 2006. – Vol. 5. – № 3. – Р. 151–157.

Ежемесячное издание. Формат – А4. Объем – 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. (495) 664–2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749–2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки) www. Медсестра. РФ, www.Медиздат. РФ, www.medizdat.com

На правах рекламы

Научно-практический журнал Особое внимание в журнале «Медсестра» уделяется освещению таких вопросов, как основные направления деятельности и организация работы сестринского персонала; психология и педагогика в работе старших медсестер; новые приемы и опыт лучших медсестер по уходу за больными различного профиля; санэпидрежим и профилактика внутрибольничных инфекций; заработная плата; повышение квалификации и аттестация медсестер. Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект.

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616.5

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭФТИПЕЛОИДА Каячев А. П., аспирант кафедры факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения ГОУ ВПО «Пермская Государственная Медицинская Академия им ак. Е. А. Вагнера Росздрава», МУЗ «ГДКБ № 1» г. Пермь, 614107, Пермский край, г. Пермь, ул. Чехова, д. 20, кв. 54 тел.: +7 (342) 265-10-91, +7 (902) 832-54-09, e-mail: kap6903@mail.ru; Владимирский Е. В., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения ГОУ ВПО «Пермская Государственная Медицинская Академия им ак. Е. А. Вагнера Росздрава», 614017 Пермский край, г. Пермь ул. Лебедева, д. 29, кв. 16., тел. +7 (342) 298-58-16; Киппер С. Н., д-р мед. наук, директор ООО «ЛДФ Медик», г. Екатеринбург

Резюме. Авторами публикации проведено исследование эффективности комплексного лечения атопического дерматита у детей с включением эфтипелоида. Установлено, что применение эфтипелоида С в 97 % случаев вызывает положительную динамику клинических симптомов, при этом IgE у детей c исходно высокой концентрацией в крови снижается. Ключевые слова: атопический дерматит, эфтипелоидотерапия.

COMPLEX TREATMENT OF ATOPIC DERMATITIS IN PEDIATRIC PATIENTS BY USE OF EFTIPELOID C Kayachev A. P., Vladimirskii E. V., Kipper S. N.

Summary. The authors of current publication have performed a research work concerning the efficacy of atopic dermatitis complex treatment in children by eftipeloid including. It is fixed, that eftipeloid C use in 97 % of cases causes positive dynamics of clinical symptoms, decreasing IgE in children with initially high blood concentration of it. Key words: atopic dermatitis, eftipeloidoherapy.

ВВЕДЕНИЕ Атопический дерматит (АД) является актуальной проблемой педиатрии, занимая в структуре аллерго-иммунологических, дерматологических заболеваний детского возраста одно из ведущих мест. Среди экономически 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

развитых стран распространенность заболевания у детей колеблется от 10 до 28 %. Атопический дерматит является медико-социальной проблемой, связанной с неуклонным ростом и высокой распространенностью заболевания. Ранее начало, непрерывно рецидивирующее

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

течение, увеличение частоты тяжелых форм заболевания значительно снижают качество жизни пациентов [1]. В комплексном лечении АД ведущее место занимает наружная терапия. За последние годы предложено немало новых средств и методик аппликационного лечения АД. Используемые при этом лекарственные препараты оказывают не только местное, но и общее воздействие на организм через нервно-рецепторный аппарат и при всасывании через кожу. Исчезновение или уменьшение проявлений АД под влиянием наружной терапии благоприятно сказывается на психоэмоциональном и общем состоянии ребенка. В дерматологической практике эффективно используется титанорганическое соединение эфтидерм, сочетающее противовоспалительную активность и способность проводить биологически активные вещества через кожу. [3] Нами предложен новый метод лечения АД с применением эфтипелоида на основе эфтидерма с включением иловой сульфидной грязи Суксуна (курорт «Ключи», Пермского края). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положены клинические наблюдения, проведенные у 97 детей, страдающих атопическим дерматитом средней степени тяжести, в период субремиссии. Возраст детей – от 5 до 16 лет, 55 мальчиков и 42 девочки. Собран анамнез с выявлением сопутствующей патологии. Для оценки тяжести заболевания использована шкала SCORAD. Для оценки состояния иммунной системы проведен анализ содержания в крови Ig G, M, A, E (количественное определение концентрации общего Ig E методом иммуноферментного анализа), лимфоцитов Т, В. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Созданы 3 группы: в 1-й группе кроме стандартной медикаментозной терапии использовались аппликации эфтипелоида, во 2-й группе – эфтидермсодержащего препарата эфтиллин С, в 3-й группе аппликационная терапия не проводилась (контрольная группа).

Через 3–4 дня после назначения эфтипелоида отмечались уменьшение зуда, шелушения кожных покровов, бледнела эритема, снижалась сухость кожи, появление новых элементов не зафиксировано. Те же эффекты при применении эфтиллина С наступали на 5–6-й день, а в контрольной группе – на 6– 7-й день. После курса лечения во всех группах происходил регресс признаков воспаления кожных покровов, более выраженный в 1-й группе. Значения шкалы SCORAD у пациентов 1-й группы уменьшились на 33,5 ± 4,1 балла p<0,05, у пациентов 2-й группы – на 26,2 ± 6,3 балла p<0,05, а в контрольной группе лишь на 20,8 ± 5,3 баллов p<0,05. Эти изменения наступали в 1-й группе в 97 % случаев, во 2-й группе – в 72 %, а в 3-й группе лишь у 28 % детей. У детей старших возрастных групп (от 11 до 16 лет) эффективность лечения была более высокой. Динамика клинических симптомов АД при разных вариантах лечения показана на диаграмме. У всех детей до и после лечения исследовались показатели иммунной системы. Анализ показателей иммунограмм был проведен в 2 возрастных группах детей: 5–9, 10–16 лет. Результаты исследования сравнивались с региональными показателями иммунограмм здоровых детей Пермского края, установленных Б. А. Бахметьевым и соавторами (2002) [2]. До лечения количество В-лимфоцитов крови во всех возрастных группах было понижено (16,9 ± 8,8 %), а Т-лимфоцитов у детей старших возрастных групп повышено (65,9 ± 9,9 %). Концентрация Ig G, М, А у всех детей колебалась в пределах коридора нормы, однако в младших возрастных группах количество Ig G приближалось к нижней границе (8,75 ± 2,6 г/л), а у детей старше 10 лет к верхней границе нормы (13,7 ± 5,3 г/л). Концентрация Ig E до лечения у 59 % детей была повышена. После лечения с использованием аппликаций эфтипелоида в старших возрастных группах концентрация Т-лимфоцитов снижалась на (57,2 ± 4,9 %) P < 0,05, а количество В-лимфоцитов повышалось (20,4 %). У детей контрольной группы количество Т-лимфоцитов, напротив, возрастало (65,6 ± 11,1 %) P < 0,05, а ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

60,0 53,3

52,1

52,9

50,0

40,0

ɛɚɥɥɵ

32,1

* 29,0

30,0

27,1

* 23,9

18,6

20,0

* 14,0

10,0

0,0 ɷɮɬɢɩɟɥɨɢɞ

ɷɮɬɢɥɥɢɧ ɋ ɞɨ ɥɟɱɟɧɢɹ

ɩɨɫɥɟ ɥɟɱɟɧɢɹ

ɤɨɧɬɪɨɥɶ

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ ɩɨɫɥɟ ɥɟɱɟɧɢɹ

Диаграмма. Динамика показателей шкалы SCORAD при различных вариантах лечения * – статистическая достоверность P < 0,05

В-лимфоцитов уменьшалась (15,9 %). Концентрация иммуноглобулинов под влиянием комплексной терапии с применением эфтипелоида имела разнонаправленную динамику: количество Ig G у детей старше 10 лет уменьшилось (11,9 г/л), а в младших возрастных группах повысилось (10,6 г/л). В контрольной группе колебания Ig G, М, А были незначительными в

пределах возрастной нормы. Количество иммуноглобулина Е в крови под влиянием курса аппликаций эфтипелоида во всех возрастных группах снизилось. В меньшей степени концентрация Ig E уменьшилась у детей применяющих аппликации эфтиллина С, в контрольной группе динамики этого показателя не было. Снижение уровня Ig Таблица

Динамика концентрации иммуноглобулина Е (МЕ/мл) при лечении АД у детей с исходно высоким уровнем этого показателя Наименование групп

Эфтипелоид С

Эфтиллин С

Контроль

n = 12 5–9 лет

n = 11 10–16 лет

n=9 5–9 лет

n=8 10–16 лет

n = 11 5–9 лет

n=6 10–16 лет

До лечения

594,3

409,8

410,5

515,6

329,7

550,3

После лечения

311,6*

278,1*

333,9

508,6

313,6

442,3

Через 6 мес.

348,1*

168,8*

367,5

521,7

321,1

526,4

Возрастные группы

* – Статистическая достоверность (P < 0,05) в сравнении с показателями больных до лечения. 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

E более выражено в группе детей с его исходно высоким уровнем (табл. 1). Анализ клинических данных через 6 месяцев показал дальнейшее снижение баллов шкалы SCORAD, более выраженное в группе с использованием аппликаций эфтипелоида (диаграмма 1). В первой группе количество обострений и связанных с ним осложнений оказалось на 23 % меньше, чем в третьей группе, и на 12 % меньше, чем во второй. Исследования концентрации IgE показали дальнейшее снижение иммуноглобулина у детей старше 10 лет, применяющих аппликации эфтипелоида, в группе детей младшего возраста уровень IgE повысился (табл.). ВЫВОДЫ 1. Включение аппликаций эфтипелоида в комплексное лечение атопического дерматита в стадии субремиссии вызывает положительный клинический эффект, способствует регрессу кожных воспалительных проявлений, нормализации состояния иммунной системы, сокращает сроки восстановительного лечения

детей, а также уменьшает количество обострений. 2. Основным механизмом лечебного действия является иммунокоррегирующий эффект с выраженным снижением концентрации IgE. 3. Эфтипелоидотерапия может рассматриваться как эффективная курортозамещающая технология в лечении АД в амбулаторных условиях. ЛИТЕРАТУРА 1. Деркач В. В. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действия педиатра. – 2004. 2. Мачарадзе Д. Ш., 2007 г.; E. L. Simpson, 2005. Основные показатели иммунограммы детей и взрослых Пермской области: Справочнометодические материалы для врачей / Под ред. Б. А. Бахметьева, С. В. Ширшева, Н. Н. Кеворкова. – 2002. – С. 45. 3. Эфтидерм, эфтиллин их применение в медицине: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. – С. 3–15.

Рецензируемый научно-практический журнал Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. В журнале, предназначенном для бухгалтеров и руководителей ЛПУ всех форм собственности, рассматриваются особенности бухгалтерского учета и налогообложения хозяйственных операций в организациях и учреждениях здравоохранения. Основной упор в журнале делается на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий и современных форм организации работы, которые в условиях нашей экономики дают наибольший эффект. Журнал состоит из двух тетрадей. Первая тетрадь: «Аналитические материалы» (96 с.). Вторая тетрадь: «Законодательство для бухгалтера» — бесплатное приложение к журналу, в котором приводятся все новые нормативные документы с пояснениями разработчиков. Если в документ внесены изменения, он публикуется полностью. Ежемесячное издание. Формат — А4. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. www.buhzdrav.panor.ru, www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

(495) 664-2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749-2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки) На правах рекламы

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 615.84

ЭЛЕКТРОСОНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В. М. Олесова, аспирант кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. 192238, Санкт-Петербург, ул. Турку, д. 8, кор. 4, кв. 59, тел.: +7 (921) 570-06-87, е-mail: essew@yandex.ru; О. Ю. Маркатюк, аспирант кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета 194354, Санкт-Петербург, ул. Сикейроса, д. 11, корп. 2, кв. 39. тел.: +7 (921) 573-59-78, е-mail: polezhaevao@pochta.ru; Ю. Ю. Юрова, интерн кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета 188653, Ленинградская область, в/ч Агалатово, д. 147, кв. 34, тел.: +7 (921) 349-06-40, е-mail: juligik@yahoo.com; А. Г. Обрезан, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета 199106, Санкт-Петербург, Васильевский остров, 21 линия, д. 8а. тел.: 941-06-73, е-mail: obrezan1@yandex.ru

Резюме. В статье дано понятие электросонотерапии, описаны механизмы лечебного и физиологического действия электросна. Также рассмотрены основные показания и противопоказания к лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы с помощью электросна. Ключевые слова: физиотерапия, электросон, электросонотерапия, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения.

ELECTROULTRASONIC THERAPY IN CARDIOVASCULAR SYSTEM DISEASES TREATMENT Olesova V. M., Markatuk O. U., Urova U. U., Obrezan A. G.

Summary. Article brings the concept of electroultrasonic therapy, describes mechanisms of therapeutic and physiological action of electrical sleep. Aso there are considered the main indications and contraindications to cardiovascular diseases treatment by electrical sleep method. Key words: physiotherapy, electrical sleep, electroultrasonic therapy, ischemic heart disease, insufficiency of blood circulation.

8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВВЕДЕНИЕ Известно, что на сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания вышли на первое место в структуре смертности и инвалидизации населения не только Российской Федерации, но и других европейских стран [5]. Все это диктует необходимость дальнейшего совершенствования уже имеющихся методов лечения заболеваний сердца. Использование фармакологических препаратов и все более активно развивающихся инвазивных методик привело к значительному прогрессу в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, однако для более комплексного подхода к лечению заболеваний сердца целесообразно использовать физиотерапевтические методики, существенно повышающие эффективность лечения и способствующие более успешной реабилитации пациентов с кардиологической патологией. Одной из таких методик, которую можно безопасно применять практически у всех больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, является электросонотерапия. В 40-е годы прошлого столетия в Институте психиатрии Академии наук СССР под руководством Гиляровского В. А. проводились работы по изучению лечебного действия электросна, в это же время Ливенцев Н. М. разработал и сконструировал первый аппарат «Электросон». Несколько позже в Институте кардиологии им. Л. А. Мясникова Сорокина Е. И. исследовала влияние электросна на нарушения ритма. Также в институте курортологии и физиотерапии Студницына Л. А. исследовала действие электросна при гипертонической болезни сердца и вегето-сосудистой дистонии. Таким образом, электросонотерапия является изученным и безопасным методом лечения различных заболеваний, в том числе и заболеваний сердца. ЭЛЕКТРОСОН: ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЙСТВИЕ Электросонотерапия (электросон) – метод нейротропной терапии, в основе которого лежит воздействие на центральную нервную систему пациента постоянным импульсным током (преимущественно прямоугольной фор-

мы) низкой частоты (1–160 Гц) и малой силы (до 10 мА). Для электросна используют импульсы тока длительностью 0,2–0,5 мс. Действие электросна основано как на рефлекторном, так и на непосредственном влиянии тока на образования мозга. При данной методике импульсные токи проникают через отверстия глазниц в полость черепа и далее распространяются по ходу сосудов на структуры головного мозга [3]. Импульсные токи действуют непосредственно на сенсорные ядра черепно-мозговых нервов, гипофиз, внутреннюю область варолиева моста, ретикулярную формацию. Происходит угнетение импульсной активности нейронов голубого пятна и ретикулярной формации, что и приводит к усилению внутреннего торможения. Также происходит активация лимбических образований, в частности гиппокампа. Помимо этого, импульсные токи, воздействуя на серотонинергические нейроны дорсального ядра шва, вызывают накопление серотонина в подкорковых структурах головного мозга, что, в свою очередь, ведет к снижению эмоциональной активности [3]. Таким образом, у больного наступает состояние, близкое к естественному физиологическому сну. Кроме того, импульсные токи вызывают возбуждение рефлекторной зоны кожи глазниц и верхнего века, откуда через афферентные пути действие распространяется на нейроны тройничного узла и далее к сенсорному ядру тройничного нерва и ядрам таламуса [3, 7]. Все это способствует нормализации высшей нервной деятельности. Также известно, что импульсные токи воздействуют на сосудодвигательный, дыхательный центры и центры эндокринной и вегетативной систем, что активирует трофические влияния на внутренние органы. Все эти воздействия в комплексе приводят в норму нарушенный углеводный, липидный, минеральный обмены. Помимо этого происходит нормализация сосудистого тонуса, улучшаются обменные процессы в микроциркуляторном русле и т. д., вследствие чего электросон оказывает антиспастическое, антигипоксическое действие. Кроме того, электросон не дает осложнений и интоксикаций [8]. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Существует две фазы лечебного действия электросонотерапии: фаза «торможения» и фаза «растормаживания» [3]. Фаза торможения характеризуется сонливостью, иногда сном, урежением пульса и дыхания, снижением артериального давления и биоэлектрической активности мозга (по данным электроэнцефалографии). Фаза растормаживания (активации) проявляется через 1 час после окончания процедуры и выражается в появлении бодрости, энергичности, повышении работоспособности, улучшении настроения. Таким образом, следует отметить два основных направления в действии электросна: противострессовое, седативное (I фаза) и стимулирующее, повышающее общий жизненный тонус (II фаза) [4]. Электросон протекает в три стадии: I – электрогипнотическая (наблюдается в первые 10 мин процедуры), характеризующаяся понижением двигательной активности больного, появлением дремоты или сонливости; II – электрокатотоническая (18 мин), проявляющаяся легким подергиванием мышц, вздрагиванием, учащением пульса; III – электросна (с 20-й мин), характеризуется появлением сонливости и засыпанием. Также на сегодняшний момент действие электросна может быть дополнено проведением электрофореза (суперэлектросон, электросонофорез). Продолжительность процедуры электросна в среднем от 30 минут до 90 минут, процедуры проводят ежедневно или через день, курс 10–15 воздействий. ЭЛЕКТРОСОНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Электросонотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях направлена на восстановление функционального состояния сердца, улучшение коронарного кровообращения и сократимости миокарда, его возбудимости и автоматизма, улучшение процессов микроциркуляции, нормализацию функций центральной и вегетативной нервной системы. Основными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых рекомендовано проведение процедуры электросна, являются нейроциркуляторная дистония, ишемическая 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, хроническая ревматическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь [1, 6, 9]. Нейроциркуляторная дистония. Для нормализации деятельности центральной нервной системы таких пациентов, воздействия на артериальную гипер- и гипотензию, ликвидации кардиалгий и нарушений ритма чаще всего применяют электросон с электрофорезом лекарственных веществ. Ишемическая болезнь сердца. При стабильной стенокардии напряжения не выше II функционального класса, после инфаркте миокарда (реабилитация), при постинфарктном кардиосклерозе и после операции аортокоронарного шунтирования и резекции аневризмы на всех этапах реабилитации начиная с 15–20-го дня заболевания или операции, а также больным с преобладанием процессов возбуждения, экстрасистолией осуществляется воздействие на центральную, вегетативную нервную систему и нейрогуморальную регуляцию с помощью электросна [2]. Импульсные токи угнетают активность адренэргических нейронов ретикулярной формации, гипоталамуса, способствуют увеличению содержания серотонина в подкорковых структурах. В результате восстанавливается функция надсегментарных отделов нервной системы, снижается тонус симпатической нервной системы, уменьшается вазоспазм. Противопоказаниями к проведению процедуры электросна при ишемической болезни сердца является нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметалла, недостаточность кровообращения выше II функционального класса, атриовентрикулярная блокада свыше I степени, острый период инфаркта миокарда, хроническая аневризма сердца, злокачественные нарушения ритма, высокие классы стабильной стенокардии. Хроническая ревматическая болезнь сердца. В неактивную фазу заболевания применяются трофостимулирующие методы физиотерапевтического лечения, одним из которых является электросон. С его помощью можно добиться повышения функциональных резер-

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

вов сердечно-сосудистой системы. Противопоказаниями в данном случае являются: высокая активность процесса, поражения клапанов с недостаточностью кровообращения выше II функционального класса, злокачественные нарушения ритма, тяжелые поражения почек. Хроническая сердечная недостаточность. Электросонотерапия действует при хронической сердечной недостаточности на нейрогуморальную регуляцию миокарда (вегетокорригирующий метод), приводя к нормализации работы надсегментарных структур, улучшая функциональный статус сердечной мышцы. Противопоказаниями является: сердечная недостаточность выше II функционального класса, наличие злокачественных нарушений ритма, тяжелые поражения печени, почек. Гипертоническая болезнь. Электросонотерапия при гипертонической болезни также действует на нейрогуморальную регуляцию, снижая активность симпатической нервной системы, вызывая снижение артериального давления. Противопоказаниями к лечению электросном является: гипертоническая болезнь III стадии, гипертонический криз, недостаточность кровообращения выше II стадии, нарушение мозгового кровообращения (в ранние сроки), острый период инфаркта миокарда, злокачественные нарушения ритма, выраженная метеозависимость пациентов. Общими противопоказаниями для проведения процедуры электросна являются: индивидуальная непереносимость тока, лихорадочные состояния и инфекционные заболевания в острой стадии, обострения хронических воспалительных процессов, кахексия, активный туберкулез, злокачественные новообразования и подозрение на их наличие, системные заболевания крови, склонность к кровотечениям, недостаточность кровообращения выше II стадии, хроническая аневризма аорты и крупных сосудов, заболеваниях центральной нервной системы с резким возбуждением [3]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Несмотря на все многогранные эффекты электросонотерапии в лечении заболеваний сердца, данная процедура неоправданно

редко применяется врачами в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях. Учитывая то, что процедура элетросна не только положительно влияет на функциональный статус миокарда, но и практически не сопровождается серьезными побочными явлениями и имеет мало противопоказаний, то данная методика должна обязательно применяться в составе комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. ЛИТЕРАТУРА 1. Боголюбов В. М. Программы физиотерапии артериальной гипертонии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2002. – № 3. – С. 51–54 2. Боголюбов В. М., Панова Л. Н. Коррекция гиперлипопротеинемии электрическим полем УВЧ битемпорально и электросном // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2007. – № 4. – С. 18–21. 3. Боголюбов В. М., Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия: Учебник для студентов медицинских ВУЗов. – 3-е изд. – М.: Медицина, 2003. – 432 с. 4. Галеев А. Л. О функциональных состояниях человека во время электросна // Физиология человека. – 1990. – Т. 16. – № 3. – С. 51–154. 5. Демографический ежегодник России 2010: статистический сборник. Официальное издание. 2010. URL: http://www.gks.ru/doc_2010/demo. pdf (дата обращения: 29.11.2011). 6. Илларионова Т. В. Физиотерапия в реабилитации больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. – 2008. – № 12. – С. 49–51. 7. Клячкин Л. М., Виноградова М. Н. Физиотерапия. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1995. – 517 с. 8. Митрофанова Г. Ф. Электросон: Учебное пособие. Центральный институт усовершенствования врачей. – М., 1988. – 34 с. 9. Орехова Э. М., Данилова H. H. и др. Влияние различных импульсных токов на состояние мозговой гемодинамики больных гипертонической болезнью // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 1991. – № 1. – С. 27–29. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

УДК 615.8

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ЭНДОМЕТРИЯ В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ РЕПРОДУКЦИИ Пономаренко Г. Н., д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой курортологии и физиотерапии ВМедА им. С. М. Кирова; Кондрина Е. Ф., канд. мед. наук, доцент кафедры курортологии и физиотерапии ВМедА им. С. М. Кирова, е-mail: EKondrina@gmail.com

Резюме. Физические методы в лечении хронического эндометрита необходимо использовать на всех стадиях лечения заболевания: на этапе антибактериальной и противовирусной терапии, увеличивая концентрацию и проницаемость лекарственных препаратов в область патологического очага, на этапе подготовки эндометрия к программам вспомогательных репродуктивных технологий с целью восстановления морфофункциональных, гемодинамических и метаболических нарушений слизистой матки. Ключевые слова: хронический эндометрит, лечебные физические факторы, вспомогательные репродуктивные технологии, экстракорпоральное оплодотворение.

PHYSICAL METHODS OF PRE-CONCEPTIONAL ENDOMETRIUM PREPARATION IN THE FRAME OF ASSISTANT REPRODUCTION PROGRAMS Ponomarenko G. N., Kondrina E. F.

Summary. It is necessary to use the physical methods for chronic endometritis treatment at all stages of the disease treatment: at the stage of antibacterial and anti-virus therapy by increasing the concentration and penetrance of medicines into pathologic area; at the stage of preparation of endometrium to programs of auxiliary reproductive technologies with the aim of abolition microfunctional, haemodynamic and methabolic endometrium disorders. Key words: chronic endometritis, therapeutic physical factors, auxiliary reproductive technologies, extracorporal fertilization.

В последние годы все большее значение приобретает проблема восстановления репродуктивной функции женщин, страдающих бесплодием, с помощью инновационных методов экстракорпорального оплодотворения и пере8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

носа эмбрионов. При этом использование самых современных репродуктивных технологий дает эффект только у 23–36 % женщин. Главной причиной неудач в 68–75 % случаев является наличие хронического воспалительного про-

ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

цесса в эндометрии, обусловливающего нарушение процессов имплантации плодного яйца, что делает эту проблему одной из ведущих в современной гинекологии [2, 7, 9]. Хронический эндометрит (ХЭ) – заболевание, характеризующееся комплексом морфо-функциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, сопровождающееся нарушением его циклической трансформации и рецептивности. В 60–70 годах прошлого века существование хронического воспаления в ткани, для которой характерна циклическая трансформация с ежемесячной десквамацией функционального слоя, подвергалась сомнению. Однако работами Б. И. Железнова (1977) было доказано, что механизмы формирования воспалительного процесса в эндометрии универсальны и аналогичны подобным изменениям в других тканях. При этом воспаление захватывает не только функциональный, но и базальный слой эндометрия. Поэтому, Всемирной организацией здравоохранения в Международной классификации болезней (МКБ-10) хронический эндометрит был выделен в отдельную самостоятельную нозологическую форму (N 71.2). Основным этиологическим фактором хронического эндометрита является длительная, нередко бессимптомная персистенция инфекционного агента в слизистой матки, приводящая к развитию в ней хронического воспалительного процесса, склеротических изменений с преобладанием коллагенов III и IV типа, развитием дисфункции стероидных рецепторов вплоть до апоптоза клеток эндометрия с последующим нарушением его пролиферации и нормальной циклической трансформации. Особенностями современной клинической картины течения данного заболевания являются неспецифичность и стертость симптоматики, а иногда и полное отсутствие жалоб у пациенток. Чаще всего его наличие выявляется только в процессе углубленного обследования после уже имеющихся неудач при использовании вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия. В 2005 г. В. С. Корсак с соавт. доказал необходимость проведения

гистероскопии, гистологического и микробиологического исследования биоптатов эндометрия для диагностики воспалительных изменений в слизистой матки с последующим лечением выявленной патологии. В настоящее время, помимо указанных методов, в диагностике хронического эндометрита активно стали использоваться иммуногистохимические и иммуноферментные исследования, позволяющие определить наличие в структуре эндометрия маркеров хронического воспалительного процесса – клеток CD56+, CD16+ NK-клеток, В-клеток (CD20+), HLA-DR+ лимфоцитов, а также коллагенов III и IV типа, являющихся логическим завершением длительно существующего воспалительного процесса. Современное лечение хронического эндометрита – это сложный, а зачастую и многоступенчатый процесс. Основной его целью является элиминация микроорганизмов, снижение активности воспалительного процесса, улучшение кровоснабжения и ликвидация явлений дисплазии соединительной ткани в эндометрии. Традиционно большинство клиницистов приоритет в лечении данной патологии отдают медикаментозной терапии. В комплекс лечебных мероприятий входит использование антибактериальных и противовирусных препаратов, препаратов противовоспалительного, иммуностимулирующего и метаболического действия, донаторов оксида азота и дезагрегантов. В качестве метода, оказывающего дефиброзирующее действие, рекомендуется системная энзимотерапия, для стимуляции репаративных процессов в эндометрии – назначение гормональных препаратов и лимфоцитоиммунотерапии. Однако Е. С. Силантьева в своих работах (2006) убедительно доказала, что применение исключительно лекарственной терапии в лечении хронического эндометрита при подготовке пациенток к ЭКО и ПЭ не позволяет получить ожидаемого клинического результата в связи с развитием в строме слизистой матки и в ее сосудистом компоненте выраженных инфильтративных и склеротических изменений, которые являются причиной нарушения микроциркуляции в эндометрии, ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

снижения тканевой биодоступности лекарственных препаратов и определяют в целом недостаточную эффективность вспомогательных репродуктивных технологий. Именно данный аспект определяет поиск новых методов терапии, позволяющих повысить эффективность проводимого лечения у данной категории больных. Одним из перспективных направлений, позволяющих повысить эффективность вспомогательных репродуктивных технологий, является включение в комплекс лечебных мероприятий методов немедикаментозной терапии. Традиционно в нашей стране в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза предпочтение отдавалось лечебным физическим факторам. Ведущая роль среди них всегда принадлежала методам физического воздействия – микроволновой терапии, высокочастной магнитотерапии, электрофорезу различных лекарственных препаратов, ультразвуковой терапии. Впервые немедикаментозные методы (внутриматочную лазеротерапию и внутривенное ультрафиолетовое облучение крови) в целях повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и сопутствующей патологией эндометрия использовал В. С. Корсак в 2005 г., что позволило ему в два раза повысить шанс наступления беременности у данной категории больных. Затем в работах Мартынова С. А. (2007) была доказана возможность использования низкочастотной импульсной электротерапии в лечении хронического эндометрита, а в исследованиях Кузьмичева Л. Н. (2006) и Алиевой К. У. с соавт. (2008) – низкочастотной магнитотерапии в комплексе с введением препаратов-донаторов оксида азота, позволившие повысить эффективность программ ЭКО до 33–37 % и снизить частоту репродуктивных потерь до 8 %. В дальнейшем это направление получило развитие в работах Силантьевой Е. С. с соавт. (2010), которые не только успешно использовали вышеуказанные методы в лечебном процессе, выявили их влияние на динамику формирования коллагенов III и IV типов в эндометрии, но и впервые сформу8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

лировали принципы их дифференцированного применения в лечении данного заболевания в процессе подготовки пациенток к ЭКО. В последние годы в целях повышения эффективности ЭКО и ПЭ стали применяться и другии виды немедикаментозного воздействия. Так, Т. А. Федорова и А. С. Очан (2011) разработали методику плазмофереза, позволившую повысить эффективность указанных программ на 16 % по сравнению со среднестатистическими результатами. Однако анализ эффективности имеющихся в арсенале врачей способов немедикаментозного лечения позволяет утверждать, что лечебные физические факторы относятся к наиболее эффективным и доступным методам. А выявленная способность разномодальных лечебных физических факторов изменять активность ростовых факторов и избирательно влиять на процессы репаративной регенерации тканей позволяет рассматривать их как элементы «целевой» («таргетной») терапии лечения воспалительных изменений в эндометрии. Они могли бы широко использоваться для лечения патологии эндометрия при подготовке женщин к программам вспомогательных репродуктивных технологий, позволяя не только значимо повысить результаты медикаментозной терапии, уменьшить гормональную нагрузку на организм, но и в целом существенно повысить эффективность методов вспомогательной репродукции. В настоящее время современная физиотерапия находится на пороге нового этапа развития благодаря научным достижениям по изучению механизма действия лечебных эффектов физических факторов, их роли в терапии различных заболеваний. Сейчас речь идет уже не только о внедрении отдельных методов и методик физиотерапевтического лечения, как это было ранее. На повестке дня стоит вопрос создания, научного обоснования и внедрения системы, алгоритмов назначения комплекса уже известных или принципиально новых физических воздействий в сочетании с другими медикаментозными и немедикаментозными методами лечения. То есть речь идет о разработке и внедрении новых восстановительных технологий, целью применения которых является

ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

не только повышение эффективности лечения конкрентного заболевания, но и улучшение качества жизни пациентов. В частности, для повышения имплантационного потенциала эндометрия у пациенток с различными формами хронического эндометрита, являющегося причиной неудач вспомогательных репродуктивных технологий, мы предлагаем новую технологию восстановления его рецептивности, позволяющую персонализировать назначение физиотерапевтического лечения и повысить эффективность программ ЭКО и ПЭ. В основе выбора лечебных физических факторов для этих целей и их дифференцированного назначения лежит синдромно-патогенетический подход, подразумевающий их применение с учетом имеющихся структурных изменений органов и тканей, а также ведущего синдрома заболевания (рис.). Основными синдромами, клинико-морфологическими возникающими при развитии хронического эндометрита, являются: синдром воспалительных изменений, дистрофический синдром и синдром дисплазии соединительной ткани. Помимо них большое значение в неудачах репродукции имеет синдром овариальной недостаточности, обусловленный истощением овариального резерва. Каждому из выделенных синдромов соответствуют определенные патогенетические механизмы развития заболевания, которые сочетаются и взаимно обусловливают друг друга. Синдром воспаления при хроническом эндометрите морфологически проявляет себя активацией цитотоксических клеток, лейкоцитарной инфильтрацией, при эходопплерометрии – расширением полости матки, неоднородной структурой эндометрия, несоответствием его структуры фазе менструального цикла, иногда – уменьшением толщины эндометрия, нарушением маточной гемодинамики на уровне концевых артерий. Синдром дисплазии соединительной ткани характеризуется выраженным фиброзом стромы эндометрия, стенок спиральных артерий, который устойчиво нарушает гемодинамику и адекватную рецепцию стероидных гормонов. Эхографически проявляется существенным

истончением эндометрия, появлением гиперэхогенных включений, несоответствием его эхоструктуры дню менструального цикла, при допплерометрии – нарушением гемодинамики на всех уровнях сосудистого дерева. Для дистрофического синдрома, который выявляется у 30 % пациенток с хроническим эндометритом, характерно нарушение адекватного ответа со стороны эндометрия на эндокринную стимуляцию. Морфологические изменения при этом незначительны. При ультразвуковом исследовании выявляются истончение эндометрия и несоответствие эхоструктуры дню менструального цикла. Допплерометрические изменения слабо выражены. В эту группу входит большое количество женщин без видимых клинических проявлений хронического воспалительного процесса в органах малого таза, однако в анамнезе имеющих большое количество неудач в программах вспомогательной репродукции. Выделение ведущих клинических синдромов важно для оценки предполагаемой направленности лечебного действия используемых физических факторов, основные эффекты которых должны быть направлены на блокирование главных механизмов развития заболевания, проявлением которых они являются. При этом биофизические механизмы действия каждого из выбранных факторов должны дополнять, кумулировать друг друга. Так, к физиотерапевтическим воздействиям с наиболее выраженным противовоспалительным действием [1, 7, 10] можно отнести инфракрасную лазеротерапию и низкочастотную магнитотерапию, тканевые мишени которых различны, однако тем самым достигается усиление лечебного действия каждого из них. В научных исследованиях В. М. Стругацкого (1991) и Е. С. Силантьевой (2008) доказано, что максимальным дефиброзирующим действием обладают низкочастотная импульсная электротерапия и ультратонтерапия, поэтому использование именно этих методов, вероятно, будет наиболее успешным для коррекции синдрома дисплазии соединительной ткани. К методам трофического действия, обладающих максимально выраженным трофостимулируюФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ɏɪɨɧɢɱɟɫɤɢɣ ɷɧɞɨɦɟɬɪɢɬ, ɨɛɭɫɥɨɜɥɢɜɚɸɳɢɣ ɧɟɭɞɚɱɢ ɗɄɈ

ɋɢɧɞɪɨɦ ɜɨɫɩɚɥɟɧɢɹ ɉɪɨɬɟɤɚɸɳɢɣ ɩɪɟɢɦɭɳɟɫɬɜɟɧɧɨ ɫ ɢɧɮɢɥɶɬɪɚɬɢɜɧɵɦɢ ɜɨɫɩɚɥɢɬɟɥɶɧɵɦɢ ɩɪɨɹɜɥɟɧɢɹɦɢ

ɉɪɨɬɟɤɚɸɳɢɣ ɩɪɟɢɦɭɳɟɫɬɜɟɧɧɨ ɫ ɞɢɫɩɥɚɡɢɟɣ ɫɨɟɞɢɧɢɬɟɥɶɧɨɣ ɬɤɚɧɢ (ɮɢɛɪɨɡɧɵɟ ɢɡɦɟɧɟɧɢɹ)

ɉɪɨɬɟɤɚɸɳɢɣ ɩɪɟɢɦɭɳɟɫɬɜɟɧɧɨ ɫ ɞɢɫɬɪɨɮɢɱɟɫɤɢɦɢ ɢɡɦɟɧɟɧɢɹɦɢ

ɇɢɡɤɨɱɚɫɬɨɬɧɚɹ ɦɚɝɧɢɬɨɬɟɪɚɩɢɹ

ɍɥɶɬɪɚɬɨɧɬɟɪɚɩɢɹ

Ʌɚɡɟɪɨɬɟɪɚɩɢɹ

ɇɢɡɤɨɱɚɫɬɨɬɧɚɹ ɢɦɩɭɥɶɫɧɚɹ ɷɥɟɤɬɪɨɬɟɪɚɩɢɹ

ɇɢɡɤɨɱɚɫɬɨɬɧɚɹ ɦɚɝɧɢɬɨɬɟɪɚɩɢɹ

Рис. Схема выбора лечебных физических факторов

щим и метаболическим лечебными эффектами, относится низкочастотная магнитотерапия и ультратонтерапия. Последняя, единственная из упомянутых методов, обладает слабо выраженной тепловой компонентой действия. Поэтому именно эти два метода, в комплексе или отдельно, возможно эффективно использовать для активации трофики и повышения рецептивности эндометрия в группе пациенток с незначительными морфологическими проявлениями воспалительного процесса [6, 10]. Также при выборе лечебных физических факторов для подготовки эндометрия к программам ЭКО и ПЭ необходимо учитывать глубину их проникновения в ткани, сочетаемостью воздействий между собой и различными видами медикаментозной терапии, отсутствием негативного влияния на органы репродукции. Итак, физические методы в лечении хронического эндометрита необходимо использовать на всех стадиях лечения заболевания: на этапе антибактериальной и противовирусной терапии, увеличивая концентрацию и проницаемость лекарственных препаратов в область патологического очага, на этапе подготовки эндометрия к программам вспомогательных репродуктивных технологий с целью восстановления морфофункциональных, гемодинамических и метабо8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

лических нарушений слизистой матки. При этом завершающая стадия лечения должна быть достаточной по продолжительности, а выбор физического фактора определяться следующими особенностями: морфологической картиной и степенью выраженности воспалительной реакции в эндометрии, наличием склеротических или атрофических процессов, сопутствующей гинекологической патологии. ЛИТЕРАТУРА 1. Айламазян Э. К., Пономаренко Г. Н., Кондрина Е. Ф. Инфракрасная лазеротерапия в комплексном лечении больных с хроническим сальпингоофоритом // Вопросы физиотерапии, курортологии и лечебной физкультуры. – 2005. – № 6. – С. 20–23. 2. Алиева К. У., Кузьмичев Л. Н., Смольникова В. Ю., Ипатова М. В., Комиссарова Ю. В. Современные подходы к подготовке эндометрия у пациенток с ранее безуспешными исходами программы экстракорпорального оплодотворения // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 5. – С. 39–43. 3. Железнов Б. И., Логинова Н. Е. Структурные изменения слизистой оболочки матки и функция яичников при хроническом эндометрите // Акушерство и гинекология. – 1977. – № 4. – С. 3–7.

ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

4. Корсак B. C., Забелкина О. В., Исакова Э. В., Кирсанов А. А. и др. Исследование эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием на этапе подготовки к ЭКО // Проблемы репродукции. – 2005. – № 2. – С. 39–42. 5. Кузьмичев Л. Н. Роль магнитотерапии в подготовке эндометрия к программе экстракорпорального оплодотворения / Л. Н. Кузьмичев, К. У. Алиева, М. В. Ипатова // Аллергология и иммунология. – 2006. – Т. 7. – № 1. – С. 65. 6. Мартынов С. А. Возможности электротерапии в подготовке пациенток с хроническим эндометритом к программам вспомогательной репродукции // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 1. – С. 44–48. 7. Пономаренко Г. Н., Силантьева Е. С., Кондрина Е. Ф. Физиотерапия в репродук-

тивной гинекологии. – СПб.: ИИЦ ВМА, 2008. – 192 с. 8. Пономаренко Г. Н. Руководство по физиотерапии / Г. Н. Пономаренко, М. Г. Воробьев. – С-Пб.: ИИЦ «Балтика», 2005. – 400 с. 9. Серов В. Н., Коган Е. А., Силантьева Е. С., Шуршалина А. В., Ежова Л. С., Дебольская А. И. Комплексное лечение хронического эндометрита: клинико-морфологическое обоснование использования физиотерапии // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 3. – С. 46–50. 10. Стругацкий В. М. Медицинская реабилитация в гинекологии и акушерстве / В. М. Стругацкий // Медицинская реабилитация (руководство): в 3 т. / Под ред. акад. РАМН, проф. В. М. Боголюбова. – 2-е изд., доп. – М.: Смоленская областная типография им. В. И. Смирнова, 2007. – Т. 3. – С. 462–501.

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей терапевтического профиля Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Шеф-редактор — А.И. Мартынов, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РСФСР, д-р мед. наук, профессор, академик РАМН, 1-й вице-президент РНМОТ. Главный редактор — О. И. Беличенко, д-р мед. наук, профессор, зам. директора НИИ спортивной медицины, профессор кафедры спортивной медицины РГУФКСиТ.

www.Терапевт.РФ

В издании особое внимание уделяется освещению таких вопросов, как стандартизация и качество оказания терапевтической помощи населению; основные аспекты клинической патологии при различных заболеваниях; современные методы диагностики и схемы лечения; новое в фармакотерапии внутренних болезней; обмен клиническим опытом; работы молодых ученых.

Формат — А4. Объем — 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. Контактная информация: (495) 664-2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749-2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки)

На правах рекламы

Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект.

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

УДК 615.83 + 618

ФИЗИОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Пономаренко Г. Н., д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой курортологии и физиотерапии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург, e-mail: ponomarenko_g@mail.ru; Антипенко П. В., канд. мед. наук, доц., доцент кафедры курортологии и физиотерапии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург, тел. +7 (812) 495-72-58; Чумак С. А., начальник хирургического отделения филиала № 2 ВМКН ТОФ МО РФ, г. Петропавловск-Камчатский, тел. +7 (962) 216-11-00

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ Варикозная болезнь нижних конечностей является полиэтиологическим заболеванием, поражающим венозное русло нижних конечностей. Различные формы этого заболевания встречаются у 26–38 % женщин и 10–20 % мужчин трудоспособного возраста. Варикозная болезнь проявляется в следующих формах: внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса; сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или по перфорантным венам; распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным или по перфорантным венам и варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам. Формированию варикозной болезни способствуют несколько причин. Факторами риска варикозной болезни являются наследственность, беременность, ожирение и образ жизни (длительные статические нагрузки, подъем тяжестей и неподвижное пребывание в положении сидя и стоя). Из жалоб пациента ведущую роль играют боли, локализованные по различным поверхностям бедер, а также ощущение покалывания (симптом беспокойных ног). Наиболее характерными для поражения венозной системы нижних конечностей является уста8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

лость в ногах после длительного пребывания в ортостазе. Эти симптомы обычно полностью исчезают или уменьшаются после ходьбы или придания ногам возвышенного положения. Клинически варикозная болезнь проявляется в наличии варикозно расширенных подкожных вен, признаков варикозного поражения стволов большой и малой подкожных вен, отека и трофических нарушений кожи голени. При этом пальпация обнаруживает дефекты фасции, соответствующие выходу недостаточных перфорантных вен, выявляет признаки перенесенного тромбофлебита и определяет границу индуративного целлюлита. Начальными признаками варикозного расширения вен нижних конечностей являются преимущественно телеангиоэктазии и варикозно расширенные подкожные вены. Зачастую на начальных стадиях заболевание ограничивается только этими симптомами – увеличением количества телеангиоэктазий и ретикулярных вен. Только через несколько лет и даже десятилетий у больного появляются варикозные вены в бассейне большой или малой подкожной вены. Число и размеры проявившихся измененных вен увеличивается со временем, иногда картина остается постоянной в течение нескольких лет. И через 3–5 лет после

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

появления первых варикозных вен больной начинает отмечать функциональные расстройства, которые проявляются жалобами на чувство тяжести, болью в ноге, пастозностью стоп голени и возникают в конце рабочего дня. В ряде случаев заболевание манифестирует этими симптомами, а лишь потом у пациентов появляются варикозно измененные вены. Такая картина наблюдаются у больных с ожирением, когда начальная стадия изменения вен маскируется под выраженной подкожной жировой клетчаткой. Указанные феномены телеангиоэктазии и подкожный варикоз составляют суть варикозного синдрома. С учетом особенностей варикозной болезни и преобладанием ее клинически выраженных и осложненных форм основным методом лечения больных варикозной болезнью является хирургическое вмешательство. Оно используется при распространенном варикозе с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам, а также при наличии рефлюкса глубоких вен. Внутрикожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса и сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам нуждается в консервативном лечении для купирования варикозного синдрома. У больных с начальными формами варикозной болезни преимущество имеет флебосклерозирующая терапия, которая показана при внутрикожном варикозе, сегментарном варикозном расширении притоков сегментарных вен, остановке или

профилактике кровотечений из варикозной вены и облитерации варикозной вены в области трофической язвы. Консервативное лечение варикозной болезни проводят у больных с начальными формами варикозной болезни, а также для подготовки больных с тяжелой хронической венозной недостаточностью к оперативному лечению и для скорейшей реабилитации пациентов в послеоперационном периоде. Основные цели консервативного лечения: устранение факторов риска, коррекция образа жизни, питания, улучшение флебогемодинамики (эластическая компрессия, ЛФК, физиотерапия, постуральный дренаж), нормализация функции венозной стенки, коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии, лимфооттока, купирование воспалительных реакций. Медикаментозное лечение включает использование нескольких групп флеботропных препаратов: гаммабензопероны (детралекс, циклотрифор); производные рутина (анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин); пикногенолы (эндателон); сапонины (анавенон, зиайсцин, репарил, эскузан); производные спорыньи (вазобрал) и синтетические вещества (гливенол, гинкор-форт, доксиум). Физические методы лечения варикозной болезни обладают патогенетическим действием и направлены на купирование основного синдрома заболевания – варикоза (табл. 1). Среди этих методов выделяют методы, воздействующие непосредственно на стенку вен (венотонизирующие методы), а также на гемоТаблица 1

Физические методы лечения больных варикозной болезнью Венотонизирующие

Компрессионная терапия, внутритканевый электрофорез венотоников, сегментарная баротерапия

Лимфодренирующие

Низкочастотная магнитотерапия («бегущее» магнитное поле), лекарственный электрофорез протеолитических ферментов, лечебный массаж

Гипокоагулирующие

Лекарственный электрофорез антикоагулянтов, дезагрегантов, фибринолитических препаратов, магнитооптическая терапия, ЛОК

Репаративно-регенеративные

Местная дарсонвализация, инфракрасная лазеротерапия, сероводородные ванны

Антигипоксические

Озоновые ванны

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

реологические факторы крови, флебодинамику (лимфодренирующие и гипокоагулирующие методы). При прогрессировании дистрофического синдрома назначают трофостимулирующие методы. ВЕНОТОНИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ Компрессионное лечение. Его терапевтический эффект определяется улучшением функциональной способности недостаточного клапанного аппарата, возрастанием резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном и увеличением фибринолитической активности крови. Для компрессионного лечения используют эластические бинты короткой (удлинение бинта не более 70 % от исходной длины), средней (70–140 %) и длинной (более 140 %) растяжимости. Кроме того, в настоящее время широко применяется специализированный медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки). Его преимущества перед бандажами, формируемыми из эластических бинтов, состоят в том, что он обеспечивает физиологическое распределение давления, постепенно убывающего в проксимальном направлении от стопы до верхней трети бедра, учет анатомических особенностей конечности, исключающий необходимость дополнительного моделирования цилиндрического профиля, и высокую прочность и длительное сохранение исходной степени компрессии. Медицинский трикотаж может быть профилактическим, создающим давление на уровне лодыжек не более 18 мм. рт. ст., и лечебным, обеспечивающим компрессию от 18,4 мм. рт. ст. и выше. Лечебный трикотаж делят на 4 компрессионных класса: 1-й класс – 18,4–21,2 мм. рт. ст.; 2-й класс – 25,1–32,1 мм. рт. ст.; 3-й класс – 36,4– 46,5 мм. рт. ст.; 4-й класс – более 59 мм. рт. ст. Такая эластическая компрессия осуществляется в ограниченном промежутке времени, до 3– 6 мес, при хирургическом или инъекционном лечении варикозной болезни, для профилактики варикозной болезни и ее осложнений во время беременности, предоперационной под8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

готовки, направленной на улучшение трофики кожи и профилактики варикотромбофлебита. С профилактической целью эластический трикотаж используется для предупреждения явлений венозной недостаточности в группах риска (беременность, при ведении малоподвижного образа жизни, длительных ортостатических нагрузках, вынужденном приеме гормональных препаратов, наследственной предрасположенности, колебаниях массы тела), а также замены на короткое время лечебного трикотажа. Величина давления, обеспечиваемая профилактическим трикотажем (до 18 мм. рт. ст.), существенно ниже лечебного уровня компрессии, поэтому для отличия лечебных изделий от профилактических последние имеют маркировку в DEN. Необходимо помнить, что маркировка трикотажа в DENах – чисто техническая характеристика плотности изделий, зависящая от количества и качества эластических волокон и прямой корреляции между количеством DEN и степенью компрессии нет. Лекарственный электрофорез венотоников. Осуществляют путем электроэлиминации из циркулирующей крови препаратов, вводимых предварительно внутривенно или перорально. Постоянный ток способствует снижению отека паравазальной клетчатки за счет осмотического лимфодренажа. Применяют препараты гинкор-форт (эффективны при назальных формах В. Б.), детралекс (при осложненных формах). Предварительно перорально или внутривенно вводят венотоник и размещают электроды на пораженной области по поперечной методике, применяют электрофорез площадью от 200 до 300 см2, сила тока 10–15 мА, продолжительность процедуры 40– 60 минут, ежедневно или через день, курс 8– 10 процедур. Сегментарная баротерапия. На конечности (конечность, помещение в специальные барокамеры) оказывается воздействие повышенным барометрическим давлением (максимально до 113 кПа). Наряду с увеличением тонуса венозной стенки происходит уменьшение фильтрации жидкости через стенку эндотелия, улучшение лимфооттока. Проводят по разработанным схе-

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

мам изменения давления в камере, продолжительность процедур (ежедн. или через день) до 30 мин, курс 15–25 процедур. ЛИМФОДРЕНИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ Для снятия отеков используют методы, препятствующие застою лимфы за счет формирования в лимфатической жидкости и крови магнитогидродинамических сил (низкочастотная магнитотерапия «бегущим» магнитным полем), механического воздействия (лечебный массаж), ликвидации (или препятствия формирования) белкового коагулянта в сосудах (электрофорез протеолетических ферментов). Не рекомендуется назначать лимфодренирующие методы, связанные с тепловым воздействием на сосуды (ввиду возможности усиления отеков из-за снижения тонуса стенок сосудов), и методы интенсивного механического воздействия (в частности, импульсные токи низкой частоты) из-за опасности тромбоэмболии и разрыва истонченных стенок сосудов с развитием кровотечения. Низкочастотная магнитотерапия «бегущим» магнитным полем. В жидких тканях (кровь, лимфа) способствует возникновению магнитогидродинамических сил. Последние вызывают ускоренные крово- и лимфооттока. Также повышается тонус венул. Пораженную конечность помещают в блок соленоидов. Магнитное поле с индукцией до 100 мТл и частотой 10–100 имп. сек последовательно формируется при прохождении тока через витки индукторов-соленоидов. Индукция магнитного поля в первых двух процедурах – 3 мТл, в последующих – 10 мТл. Частота бегущего импульсного магнитного поля 10 имп·с-1, направление поля центростремительное, продолжительность ежедневно проводимых процедур 20 мин; курс – 14 процедур. Лекарственный электрофорез протеолитических ферментов (трипсина, химопсина, химотрипсина, терримитина, коллагеназы, лекозима). Данные ферменты вызывают лизис белкового коагулянта в венозных сосудах, являющихся одним из факторов лимфоочага. Назначают по поперечной методике, по 15– 20 мин ежедн., курс 10–20 процедур.

Лечебный массаж. Проведение массажа в проксимальных по отношению к области с варикозными венами областях вызывает расширение в них лимфатических и венозных сосудов, что создает условия для лимфадренажа и венозного оттока. Проводят по «отсасывающим» методикам с использованием в патологической области щадящих механических приемов. Курс 10–15 процедур. ГИПОКОАГУЛИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ Применение ниже перечисленных методов позволяет в некоторой степени задержать прогрессирование процесса тромбирования в венозной системе. Их использование вызывает снижение содержания фибриногена, повышения уровня свободного гепарина, индекса активизации антитромбина, снижение времени рекальцификации плазмы, повышение антитромботической активности сосудистого эндопителия. Магнитооптическая терапия. Низкочастотное магнитное поле, инфракрасное лазерное излучение) вызывала значительное снижение времени рекальцификации плазмы крови, что свидетельствовало о сдвиге системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Клинически это проявлялось уменьшением отека паравазальной клетчатки и прилежащих тканей пораженной конечности. Кроме того, магнитооптическая терапия увеличивала количество активных эритроцитов, в результате чего повышалась кислородтранспортная функция крови и улучшалась микроциркуляция в очаге трофических изменений. Об этом свидетельствует значимое увеличение у больных капиллярного кровотока, где отмечено увеличение напряжения кислорода, что косвенно свидетельствует об улучшении уровня тканевого дыхания и трофики пораженных тканей. Используют магнитотерапию конечностей в бегущем магнитном поле – пораженную конечность помещают в блок соленоидов. Индукция магнитного поля в первых двух процедурах – 3 мТл, в последующих – 10 мТл. Частота бегущего импульсного магнитного поля 10 имп·с-1, продолжительность ежедневно проводимых процедур 20 мин; курс – 14 процедур. После ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

процедуры магнитотерапии выполняют инфракрасную лазеротерапию варикозно измененых вен. Используют аппарат лазеротерапии с магнитной насадкой (постоянное магнитное поле с индукцией 60 мТл), частота следования импульсов 300-600-900-1500 имп·с-1. Лазерное излучение направляют перпендикулярно поверхности предварительно обработанной зоны телеангиоэктазий, при значительной поверхности делят на несколько полей. Продолжительность облучения каждого поля 1–2 мин, с четвертой процедуры 2–4 мин. Плотность потока энергии лазерного излучения – до 4– 6 мВт·см -2. Процедуры проводят ежедневно; курс лечения – 14 процедур. Лекарственный электрофорез гипокоагулянтов и венотоников (10000 ЕД гепарина, 2 % раствор трентала, 5 % раствор ацетилсалициловой кислоты, 5 % раствор теоникола, 1 % раствор никотиновой кислоты, фибринолизина). Препараты вводятся местно, с использованием поперечной методики или с расположением неактивного электрода в проксимальной части конечности, не затронутой варикозным процессом, что усиливает лимфодренаж, либо в поясничной области позвоночника. Продолжительность ежедневно проводимых процедур 15–20 мин, № 10–15. Противопоказания к физиотерапии: геморрагические осложнения, при наличии флеботромбоза в варикозных венах противопоказаны местные воздействия, могущие повлечь тромбоэмболию (диадинамотерапия, амплипульстерапия, массаж). САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Больных варикозной болезнью при любой форме нарушения венозного кровообращения направляют на бальнеолечебные курорты (Пятигорск, Сочи, Сергиевские Минеральные воды, Усть-Качка, Кемери, Белокуриха, Цхалтубо, Арзни, Шмаковка). Курорты с радоновыми водами более показаны при формах с поражением поверхности вен. При стойких трофических расстройствах целесообразно лечение сероводородными водами, активно влияющими на местное кровообращение. Также больных можно направлять на курорты с азотными 8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

кремнистыми водами. Направление на курорт больных с варикозными склерозированными венами показано с целью предоперационной подготовки. На аналогичные курорты направляются больные через 4–6 недель после хирургического лечения заболевания. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются болезни почек (нефрозы, нефриты) для сероводородных и азотных кремнистыми вод, лейкопения (ниже 3,5·109/л) для радоновых вод. Физиопрофилактика направлена на предупреждение прогрессирования хронической венозной недостаточности и развитие осложнений (тромбофлебита, трофических язв) путем укрепления венозной стенки (венотонизирующие методы) и снижения свертываемости крови (гипокоагулирующие методы). ТРОМБОФЛЕБИТ Тромбофлебит – воспаление стенок вен с последующим развитием их тромбоза. Воспаление венозной стенки (флебит) может предшествовать развитию тромбоза (тогда и говорят о тромбофлебите) или возникать вслед за ним (флеботромбоз). Большинство авторов считают термины «тромбофлебит» и «флеботромбоз» синонимами, являясь лишь вариантами начала одного заболевания. В развитии тромбофлебита важное значение имеют нейротрофические, эндокринные нарушения, изменение реактивности организма, повреждение сосудистой стенки, нарушения биохимического состава крови, изменения кровотока (например, при сердечной недостаточности), венозный стаз (на фоне варикозного расширения вен). Несомненна роль инфекции (местное воздействие возбудителя на венозную стенку) или общетоксическое действие на свертывающую и противосвертывающую системы крови, всю сосудистую систему, включая vasa vasorum вен. Возникновению могут предшествовать различные операции, особенно на органах малого таза, в пахово-подвздошных областях, аборты, роды (вследствие развития послеродового метроэндометрита или аднексита), травмы, в том числе длительная катетеризация вен.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

Первичное воспаление возникает как следствие реакции венозной стенки на раздражители инфекционного, аллергического (аутоиммунного) характера, поступающие с током крови, по лимфатическим сосудам, периваскулярным пространствам. Системный характер патологии подтверждается изменениями белокобразующей функции печени, в кининовой системе, системе комплемента. Это приводит к дальнейшему повреждению сосудистой стенки и нарушениям в системе гемостаза за счет преобладания синтеза прокоагулянтов, ингибиторов фибринолиза и снижения продукции гепарина, активаторов фибринолиза, повышения агрегации тромбоцитов и эритроцитов. Все это предрасполагает к тромбообразованию. Взаимоотношения процессов воспаления и тромбоза определяют патоморфогенез Т. Воспалительный процесс в стенке вены может предшествовать тромбозу, развиваясь во внутренней оболочке сосуда (эндофлебит). Эндофлебит в сочетании с тромбозом называют эндотромбофлебитом. В случаях нарушения гемодинамики в венах, при патологии свертывающей системы крови первоначально образуется тромбоз (флеботромбоз), к которому присоединяются воспалительные изменения эндотелия. Воспаление и тромбоз vasa

vasorum возникают поздно, когда процесс переходит на наружные стенки вены, либо не возникает вообще. При перифлебите воспалительный процесс распространяется на стенки вены со стороны окружающих вену тканей (перитромбофлебит), и воспалительной инфильтрации изначально подвергаются стенки vasa vasorum, что приводит к развитию дистрофических и некротических изменений стенки вены. Перитромбофлебит чаще возникает вследствие гнойных процессов (фурункулов, абсцессов, флегмон). Распространение воспалительной инфильтрации на все слои стенки при перитромбофлебите завершается образованием пристеночного, а затем и обтурирующего тромба. Исходом Т является склероз венозной стенки и тромба с разной степенью восстановления просвета вены. Наиболее часто Т развивается в сосудах нижних конечностей, прямокишечных, реже в венах таза и других. Различают острый и подострый периоды Т, средней продолжительности до 3-х недель каждый. Термин хронический тромбофлебит в настоящее время большинством авторов не применяется, а рассматривают осложнение Т – посттромбофлебический синдром. В клинике Т вен голени имеются проявления воспалительного и болевого синдромов Таблица 2

Физические методы лечения больных тромбофлебитом

Противовоспалительные

УВЧ-терапия, СУФ-облучение, эритемные дозы, инфракрасная лазеротерапия, лекарственный электрофорез противовоспалительных препаратов, высокочастотная магнитотерапия, парафинотерапия, озокеритотерапия.

Анальгетические

Локальная криотерапия

Гипокоагулирующие

Низкочастотная магнитотерапия, лекарственный электрофорез антикоагулянтов и антиагрегантов, сероводородные ванны, пелоидотерапия, хлоридные натриевые ванны

Венотонизирующие

Внутриорганный электрофорез венотоников, местная дарсонвализация

Сосудорасширяющие

Инфракрасное облучение

Дефиброзирующие

Лекарственный электрофорез дефиброзирующих препаратов

Репаративно-регенеративные

Сероводородные ванны, радоновые ванны

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

с болями, отеком и инфильтрацией по ходу тромбированных вен, повышением температуры тела, возможно наличие окклюзионного синдрома за счет резкого нарушения венозного оттока, с отеком и цианозом стопы и голени. Анализ состояния системы гемостаза указывает на наличие гиперкоагуляционного синдрома. Синдром гемодинамических нарушений связан с изменениями кровотока в венозной и артериальной сети. Лечение тромбофлебита может быть консервативным, оперативным, амбулаторным. Физические методы лечения назначают для купирования воспалительного процесса, угнетения тромбообразования (гипокоагулирующие методы), восстановления гемодинамических нарушений (венотонические и сосудорасширяющие метод), купирования боли (анальгетические методы), снижения прогрессирования фиброзно-склеротических процессов (дефиброзирующие методы) (табл. 2). ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Лекарственный электрофорез нестероидных противовоспалительных средств (5 % ацетилсалициловой кислоты, 1–5 % натрия салицилата), 10–30 % диметилсульфоксида (демексида, ДМСО, на 30 % растворе которого приготавливают и растворы других противовоспалительных средств), серы (форетируемой при электрофорезе из 5 % натрия тиосульфата, 5 % водный раствор ихтиола, 3–5 % унитиола). Противоспалительный эффект салицилатов обусловлен снижением влияния на проницаемость сосудов медиаторов воспаления, торможением активности ряда ферментов, участвующих в синтезе этих медиаторов, тормозят энергетическое обеспечение биохимических процессов, участвующих в воспалении, ингибирующих спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов. Также обладают анальгезирующим эффектом, в частности за счет уменьшения алгогенного действия брадикинина. Димексид обладает анальгетическим и фибринолитическим действием. Сера, содержащаяся в указанных препаратах, усиливает тканевое дыхание, повышает активность анаэробных дегидрогеназ, усиливает процес8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

сы обмена белков, углеводов, что ускоряет процессы репаративной регенерации. Назначают в подостром периоде клинического течения по 15–20 мин. Ежедневно, курс 8–10 процедур. Высокочастотная магнитотерапия. Вихревые токи, индуцируемые магнитным полем с частотой 13 МГц, преобразуют энергию поля в тепловую, с повышением температуры тканей на 2–4 °С. Противоспалительное действие связано с увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов и макрофагов, повышением дифференцировки фибробластов, расширение сосудов микроциркуляторного русла, ускорением венозного и лимфотока. Последнее обеспечивает уменьшение отека тканей. Назначают в пролиферативной и репаративно-пролиферативной фазах. Проводят с использованием индуктора кабельного типа, 3–5-я ступень мощности, по 20 мин ежедн., курс 8–10 процедур. Парафино- и озокеритотерапия. При назначении этих методов на тело пациента действуют темический и химический (при озокеритотерапии) факторы. В результате в тканях накапливаются низкомолекулярные гуморальные факторы, расширяющие сосуды микроциркуляторного русла и ускоряющие кровоток. Гиперемия тканей усиливает метаболические процессы, ускоряет рассасывание инфильтратов и репаративную регенерацию. Содержащиеся в озокерите углеводороды, минеральные масла, смолы стимулируют неспецифические факторы иммунитета в коже, способствуют образованию структурно упорядоченных эластичных рубцов соединительной ткани в ходе разрешения воспаления. Назначают в подострой фазе клинического течения, на этапе репаративной регенерации воспалительного процесса. Проводят аппликации теплоносителей при температуре 50 °С, по 30 мин ежедн., курс 10–12 процедур. С настороженностью следует относиться к использованию в остром периоде низкоинтенсивныой СМВ-терапии, учитывая крайне низкий тепловой порог этого вида СМВ-излучений и возможность прогрессирования заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

ГИПОКОАГУЛИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ Антитромботическая физиотерапия должна быть направлена на устранение гиперкоагуляции, торможения фибринолиза и повышенной агрегации форменных элементов крови. Хлоридные натриевые ванны. В процессе курсовой терапии активируются факторы противосвертывающей ситемы крови и уменьшается адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов. Повышенное осмотическое давление снижает возбудимость и проводимость болевых афферентов. Дегидратация поверхностных тканей способствует лучшему оттоку крови и лимфы с уменьшением отеков. В подостром периоде применяют местные и общие (концентрации 20–30 г/л) температуры 35– 36 ºC, по 12–15 мин ежедневно, курс – 8–10 процедур. ДЕФИБРОЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ Обструкционный синдром (при небольшой степени уменьшения просвета вен лучше говорить об отечном синдроме, хотя отек при Т обусловлен как воспалением стенок вен, так и венозной недостаточностью вследствие тромбоза). Его лечение с помощью физических методов тесно связано с комплексной антитромботической и противовоспалительной терапией, которая существенно улучшает микроциркуляцию и способствует устранению гемодинамических расстройств в пораженной конечности. Следует учитывать, что исходом организации тромба является склеротический процесс тромба и венозной стенки с неупорядоченно располагающимися коллагеновыми волокнами и уменьшением числа эластических волокон. При отсутствии реканализации тромба и большой его величине кровоток в крупных венах может не восстановиться. Кроме того, фиброзно-склеротичские процессы при перифлебите могут быть причиной сдавления сосудисто-нервных образований с соответствующими осложнениями. Все это требует проведения в тактике лечения обтурационного синдрома. Вопрос о возможности применения ультразвуковой терапии и ультрафонофореза (ферментых препаратов, пелоидов, а также противовоспалительных средств) достаточно

сложен, так как наличие механического фактора действия УЗ чревато развитием тромбоэмболии. Применение метода возможно при убедительных доказательствах организации тромба в качестве дефиброзирующего и противовоспалительного метода (не в острой стадии). Аналогичные сомнения должны иметь место и при назначении массажа, который скорее показан в условиях санатория через 3–4 месяца после стихания острых явлений. Противопоказаниями к применению физиотерапии при тромбофлебите являются наличие гнойного процесса, высокая (более 38 °С) температура тела, развитие венозной гангрены (ишемического тромбофлебита). Противопоказанными могут считаться методы, провоцирующие тромбоэмболию (импульсная низкочастотная терапия, вибротерапия, магнитотерапия бегущим магнитным полем, импульсная магнитотерапия). САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Больных, перенесших тромбофлебит магистральных вен, с остаточными явлениями направляют на бальнеологические (Сочи-Мацеста, Сергиевские Минеральные воды, Псекупск, Пятигорск, Талги) (курорты Пятигорск, Белокуриха) и грязевые курорты больных по окончании острых и подострых явлений не ранее чем через 3–4 месяца после Т глубоких вен и 2 месяца после Т. поверхностных вен с любой формой нарушения венозного кровообращения (компенсированной и декомпенсированной) термальными азотными кремнистыми водами, грязелечение (Сестрорецк, Сочи, Пятигорск). Санаторно-курортному лечению подлежат также лица, у которых не восстановился венозный кровоток, с развитием посттромбофлебического синдрома, наличием инфильтратов варикозных язв. Противопоказания для санаторно-курортного лечения: тробэмболическая болезнь наличие признаков воспаления острого и подострого характера. Физиопрофилактика направлена на предупреждение рецидивирования тромбофлебита и развития ряда осложнений, в первую очередь посттромбофлебитического синдрома ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

у лиц, предрасположенных к этому (наличие очагов хронической инфекции, нарушений функции печени, нарушений в системе гемостаза, венозной недостаточности и др.) (гипокоагулирующие и дефибразирующие методы). ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Посттромбофлебитический синдром (ПТС) – хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, развившаяся после перенесенного острого тромбофлебита. Причиной такого синдрома является закупорка магистральных вен тромбом или чаще нарушение проходимости реканализированных вен, в которых в результате тромбофлебита оказались разрушенными венозные клапаны, а также наличие сдавливающего паравазального синдрома. Возникающая дисфункция мышечно-венозного насоса сопровождается венозным стазом и вторичным лимфостазом, которые приводят к функциональным и морфологическим изменениям в коже, подкожной клетчатке и других тканях конечностей.

Указанные изменения в тканях связаны и с ишимизацией тканей из-за функционирования патологических артериоло-венулярных шунтов. На фоне посттромботического синдрома часто возникают рецидивы тромбофлебита. В клинике посттромботического синдрома выделяют синдром гемодинамических нарушений, проявлениями которого являются боли и отеки из-за нарушения венозного оттока и наличия лимфостаза, варикозное расширение подкожных вен конечности вследствие несостоятельности клапанов прободающих вен с рефлюксом крови из глубоких вен; гиперкоагуляционный синдром, имеющий причинную связь с нарушениями венозной гемодинамики; синдром дистрофических нарушений тканей конечности, проявлениями которого являются истончение кожи, ее пигментация и индурация, развитие трофических язв) и синдром лимфостаза, характеризующий наличием отеков разной степени плотности. Лечение больных с посттромботическим синдромом может быть консервативным, оперативным, комбинированным. Консервативное лечение применяют Таблица 3

Физические методы лечения пациентов с посттромбофлебитическим синдромом Венотонизирующие

Внутриорганный электрофорез венотоников

Миотонические

Диадинамотерапия, амплипульстерапия, импульсная магнитотерапия, лечебный массаж

При синдроме лимфостаза

Низкочастотная магнитотерапия (бегущее магнитное поле), сегментарная вакуумтерапия, лекарственный электрофорез протеолитических ферментов. Лечебный массаж

Гипокоагулирующие

Лекарственный электрофорез антикоагулянтов и дезагрегантов, инфракрасная лазеротерапия, хлоридно-натриевые ванны, сероводородные ванны, пелоидотерапия

Трофостимулирующие

Местная дарсонвализация, низкочастотная магнитотерапия (синусоидальное и полусинусоидальное магнитное поле), ультразвуковая терапия

Вегетокорригирующие

Высокочастотная магнитотерапия, СУФ-облучение (эритемные дозы), диадинамотерапия, лечебный массаж

Антигипоксические

Озоновые ванны, оксигенобаротерапия

Дефиброзирующие

Лекарственный электрофорез дефиброзирующих препаратов, радоновые ванны, пелоидотерапя, йодобромные ванны

Репаративно-регенеративные

Сероводородные ванны, радоновые ванны

8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

при благоприятном течении болезни и наличии противопоказаний к операции. Цель физиотерапии заключается в улучшении венозной гемодинамики в конечности, уменьшение лимфостаза, уменьшении или ликвидации трофических нарушений (табл. 3). МИОТОНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Если гемодинамические нарушения обусловлены несостоятельностью или отсутствием венозных клапанов в реканализированных венах, то возможно (при учете противопоказаний – см.) применение миотонических методов, улучшающих гемодинамику за счет активного усиления работы мышечно-венозного насоса. Диадинамотерапия и амплипульстерапия. Импульсные токи с частотами 50 и 100 Гц вызывает деполяризацию на мембранах миофибрилл скелетных мышц и гладких мышц сосудов с последующим сокращением. Работа такого «мышечного насоса» уменьшает застойные явления в венозных сосудах. Проводится при расположении электродов по периметру патологического очага (катод дистальнее), продольно; отсутствие опасности эмболизации, возможно поперечное расположение. Применяют токи ДН – 1–2 мин, ОР – (ОВ) – 6–8 мин, без смены полярности, или СМТ-токи II и III РР по 3–5 мин, ЧМ- 100–50 Гц, ГМ 50–100 %,ежедневно, курс 8–12 процедур. Импульсная магнитотерапия. Образуемые импульсными магнитными полями с индукцией 1,2–1,7 Тл и частотой 10–40 имп. мин вихревых электрические токи возбуждают двигательные волокна периферических нервов и ритмические сокращения скелетных мышц в области расположения варикозно измененных вен (феномен магнитостимуляции). Работа мышц уменьшает степень венозной недостаточности. Используют магнитные поля с большой индукцией (1,2–3,0 Тл) с частотой импульсов 3–40 в мин индукторы располагают стабильно в проекции очага. Продолжительность процедур 5– 15 мин, ежедневно, курс – 10–15 процедур. ДЕФИБРОЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ Ультразвуковая терапия. Оказывает преимущественно трофический и метаболиче-

сикй эффект при нарушении трофики тканей кожи, увеличивая в них объемный кровоток, степень оксигенации, активность ферментативных процессов, оказывает противоотечное действие. Учитывая глубину поражения вен, ультразвук не может оказывать дефиброзирующее действие при наличии паравазального синдрома, сдавливающего сосудисто-нервные образования. Процедуры проводят по лабильной меодике, 0,2–0,4 Вт/см2, режим постоянный, по 7–10 мин на поле, ежедневно, курс – 10–15 процедур. Противопоказаниями к физиотерапии являются выраженные симптомы обострения тромбофлебита. Противопоказания к использованию отдельных методов могут быть связаны прежде всего с опасностью эмболизации при их применении. Это методы с активным механическим воздействием на различные структуры тканей, или вызывающие мышечные сокращения. Учитывая это, следует уточнять у хирургов перед их назначением степень эмбологенности конкретной формы заболевания. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Больных с посттромботическим синдромом при любой форме нарушения венозного кровообращения направляют на бальнеологические курорты с наличием источников сероводородных (при стойких трофических расстройствах), радоновых (преимущественно при компенсированной форме нарушения венозного кровообращения) вод, азотными кремнистыми термальными водами (Пятигорск, Сочи, Сергиевские Минеральные воды, Усть-Качка, Кемери, Белокуриха, Цхалтубо). После проведения оперативных вмешательств на магистральных венах больных направляют на те же курорты при компенсации венозного кровообращения через 4–6 недель после операции. Физиопрофилактика направлена на предотвращение нарастания степени венозной недостаточности и ее осложнений путем снижении коагуляционного потенциала (гипокоагулирующие методы), уменьшения лимфостаза (лимфодренирующие, венотонизирующие, миотонические методы). ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

УДК 615.8

ОБЩИЕ ГИДРОГАЛЬВАНИЧЕСКИЕ ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИЕЙ И ПОЛИНЕЙРОПАТИЕЙ Мухина А. А., научный сотрудник отдела курортной медицины научно-исследовательского отделения курортологии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России», Москва, тел. +7 (916) 379-49-24, e-mail: aska7777@yandex.ru; Бадалов Н. Г., д-р мед. наук, проф., заведующий отделом курортной медицины научно-исследовательского отделения курортологии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России», Москва; Артикулова И. Н., канд. мед. наук, заведующая отделением эндокринологии реабилитационной клиники ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России», Москва

Резюме. В статье представлены результаты клинического исследования эффективности применения общих гидрогальванических ванн в лечении больных диабетической ангиопатией нижних конечностей. Установлено, что курс общих гидрогальванических ванн у больных сахарным диабетом, осложненным ангиопатией и полинейропатией нижних конечностей, способствует улучшению клинической симптоматики, показателей углеводного и липидного обмена и перифирической гемодинамики. Ключевые слова: диабетическая ангиопатия, диабетическая полинейропатия, общие гидрогальванические ванны.

TOTAL HYDROGALVANIC BATHS IN TREATMENT OF DIABETIC ANGIOPATHY AND NEUROPATHY PATIENTS Mukhina A. A., Badalov N. G., Artikulova I. N.

Summary. Article contains the data concerning the results of clinical research work, dealing with efficacy of total hydrogalvanic baths use during the treatment of patients, suffering from low extremities diabetes angiopathy. It was fixed, that the course of total hydrogalvanic baths for patients,suffering from diabetes,complicated by angiopathy and neuropathy of low extremities, promotes the improvement of clinical symptoms, carbohydrate and lipid metabolism indexes, and also peripheral hemodynamics indexes. Key words: diabetic angiopathy, neuropathy, total hydrogalvanic baths.

В настоящее время проблема сахарного диабета приобретает все большее медико-социальное значение. Это связано в определенной степени с сосудистыми осложнениями сахарного диабета, микро- и макроангиопати8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

ями, а также полинейропатией, которые приводят к ранней инвалидизации и летальности [1, 5, 7]. Поэтому важным является поиск новых эффективных и безопасных средств лечебного воздействия, направленных на профилактику

ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

развития и прогрессирования сосудистых осложнений. Различные лекарственные средства, используемые в настоящее время для лечения и профилактики сосудистых осложнений сахарного диабета, в связи с полипрагмазией, на фоне которой возрастает количество аллергических, токсических и иных побочных реакций и осложнений, не позволяют в полной мере решить поставленные задачи. В связи с этим включение в комплексную программу восстановительного лечения и профилактики сосудистых осложнений сахарного диабета методов физической терапии, способствующих улучшению микроциркуляции и нормализации обменных процессов, представляется наиболее целесообразным. Одним из перспективных направлений физиотерапии признается сочетанное применение физических факторов с целью оптимизации воздействия и усиления лечебного эффекта [3, 4, 9]. К таким факторам можно отнести общие гидрогальванические ванны, которые позволяют сочетать воздействие различных видов тока и пресных ванн. Обоснованность применения этого метода в клинике определяется имеющимися данными о положительном действии гальванизации на кровообращение, микроциркуляцию, обменные процессы, усиление репаративных и трофических процессов в тканях, улучшение нервной проводимости [2, 6, 8]. Эффективность гальванического тока в общей ванне с пресной водой усиливается за счет хорошей проводимости, увеличения площади воздействия, механического и температурного влияния воды. В доступной литературе сведения об использовании данного метода в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета отсутствуют. В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка эффективности общих гидрогальванических ванн в лечении больных диабетической ангиопатией и полинейропатией нижних конечностей. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В открытом слепом плацебо контролируемом исследовании приняли участие 37 больных

сахарным диабетом 1-го и 2-го типов легкой и средней степени тяжести в стадии субкомпенсации, осложненным диабетической ангиопатией и полинейропатией нижних конечностей, которые методом случайной выборки были разделены на 2 группы. Первая (основная) группа была представлена 26 пациентами (10 мужчин, 16 женщин) в возрасте от 51 до 70 лет, средний возраст 62,54 ± 1,97 года. Во вторую группу (плацебо) были включены 11 больных (2 мужчины, 9 женщин) в возрасте от 30 до 73 лет (средний возраст 55,56 ± 2,05 лет). Длительность заболевания в первой группе составила 10,5 ± 2,55 лет, во второй 11,27 ± 2,22 лет. Пациенты первой группы на фоне медикаментозной терапии, направленной на коррекцию гипергликемии, ежедневно получали общие пресные ванны температурой 36–37 ºС продолжительностью 10 мин, в которых с трех пар электродов, расположенных в области бедер, голеней и стоп, осуществлялось воздействие гальваническим током. Курс лечения составлял 10 процедур. Пациенты второй группы (плацебо) на фоне «базовой» терапии получали общие пресные ванны температурой 36–37 ºС без включения тока продолжительностью 10 мин ежедневно на курс 10 процедур. Необходимо отметить, что фоновая медикаментозная терапия во время проведения испытания оставалась неизменной. Все пациенты были обследованы до и после курса лечения. Обследование включало: анализ жалоб, анамнеза, использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) для объективизации болевого синдрома, клинический анализ крови и мочи, электрокардиографию, оценку углеводного и липидного профиля, реовазографию и ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей, оценку вибрационной чувствительности. Статистическую обработку результатов проводили путем вычисления среднего значения исследуемых величин и средней ошибки для каждого показателя. Оценка достоверности между данными, полученными в исследуемых группах, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при P < 0,05. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ После проведенного курса лечения отмечался регресс клинической симптоматики в обеих группах, прежде всего это касалось таких важных симптомов, как боль, судороги. Наиболее значимые результаты имели место в основной группе. Так, уменьшение боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 47,05 % наблюдалось у 80 % пациентов относительно группы плацебо, где уменьшение боли наблюдалось лишь у 50 %, причем интенсивность болевого синдрома снизилась незначительно 23,4 % (табл. 1). Снижение частоты возникновения судорог были обнаружены у 75 % больных в основной группе, и лишь у 45 % в группе плацебо. Субъективно наблюдалось улучшение состояния кожных покровов, уменьшение сухости и зуда, причем в основной группе данные изменения отмечали 96 % больных, а в группе плацебо только 45 % больных. Оценка порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) в области подошвенной поверхности концевой фаланги I пальца стопы до и после курса лечения показала, что улучшение вибрационной чувствительности (снижение порога вибрационной чувствительности) происходит в обеих группах, однако в группе плацебо данные изменения были недостоверными (табл. 1). На фоне курса общих гидрогальванических ванн наблюдалось достоверное снижение уровня глюкозы в крови с 9,31 ± 1,04 до 7,31 ± 0,6, Р < 0,05, относительно группы плацебо, где также наблюдалось незначительное

снижение данного показателя с 9,25 ± 1,15 до 8,16 ± 1,00 и было недостоверным. При изучении состояния липидного спектра в обеих группах отмечалось снижение повышенных показателей уровня холестерина, триглицеридов, коэффециента атерогенности (КА), однако данные изменения были недостоверными, причем в основной группе отмечалась тенденция к увеличению уровня α-липопротеидов (липопротеидов высокой плотности) на 10,74 % с 1,08 ± 0,03 до 1,21 ± 0,03, в группе плацебо тенденция была обратной. Анализ показателей реовазографии нижних конечностей показал, что у пациентов с исходно повышенным реографическим индексом (РИ), отражающем пульсовое наполнение сосудов нижних конечностей, в основной группе имелась тенденция к уменьшению данного показателя как на голени, так и на стопе, в группе плацебо показатели повышенного РИ увеличивались на левой стопе. Показатель тонуса сосудов дикротический индекс (ДкИ) в обеих группах находился в пределах нормы и по окончании курса лечения существенно не менялся в обеих группах. Достоверно снизился диастолический индекс (ДИ) голеней, свидетельствующий об улучшении венозного оттока в основной группе, в группе плацебо данный показатель имел тенденцию к увеличению, на стопе ДИ в обеих группах практически не менялся (табл. 2). Оценка результатов ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей с определением регионарного систолического давления (РСД) и лодыжечноТаблица 1

Показатели ВАШ и порога вибрационной чувствительности До

После

ВАШ основная

4,42 ± 0,55

2,34 ± 0,41

Р < 0,001

ВАШ плацебо

5,81 ± 0,32

4,45 ± 0,6

Р < 0,001

ПВЧ правой стопы, основная

28,85 ± 2,82

25,14 ± 2,56

Р < 0,01

ПВЧ правой стопы, плацебо

22,57 ± 3,89

19,71 ± 2,87

Р < 0,01

ПВЧ левой стопы, основная

27,71 ± 2,52

23,85 ± 2,27

Р < 0,01

ПВЧ левой стопы, плацебо

22,28 ± 4,03

20,28 ± 2,77

Р < 0,01

8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Таблица 2 Показатели оценки микроциркуляции по данным реовазографии нижних конечностей Голень Показатель

Стопа

правая

левая

правая

левая

до

после

до

после

до

после

до

после

РИ основная

1,14 ± 0,09

1,09 ± 0,0,09

1,11 ± 0,08

1,10 ± 0,08

1,40 ± 0,11

1,35 ± 0,11

1,45 ± 0,10

1,40 ± 0,10

РИ плацебо

1,04 ± 0,15

0,98 ± 0,10

0,91 ± 0,09

0,95 ± 0,09

1,25 ± 0,20

1,19 ± 0,15

1,13 ± 0,11

1,33 ± 0,19

ДкИ основная

0,58 ± 0,03

0,53 ± 0,03

0,55 ± 0,04

0,52 ± 0,03

0,51 ± 0,03 0,50 ± 0,03 0,54 ± 0,04 0,53 ± 0,03

ДкИ плацебо

0,50 ± 0,07

0,54 ± 0,06*

0,53 ± 0,04

0,56 ± 0,05

0,53 ± 0,08 0,49 ± 0,07 0,63 ± 0,09 0,61 ± 0,06

ДИ основная

0,60 ± 0,03

0,55 ± 0,02

0,58 ± 0,03

0,54 ± 0,03*

0,54 ± 0,02 0,56 ± 0,02 0,59 ± 0,03

ДИ плацебо

0,52 ± 0,06

0,55 ± 0,05

0,55 ± 0,04

0,57 ± 0,04

0,59 ± 0,05 0,59 ± 0,05 0,68 ± 0,08 0,66 ± 0,05

0,59 ± 0,02

* – Р < 0,05.

Таблица 3 Показатели оценки макроциркуляции по данным ультразвукового дуплескного сканирования сосудов нижних конечностей Передняя большеберцовая артерия Показатели

РСД основная

правая

Задняя большеберцовая артерия

левая

правая

левая

до

после

до

после

до

после

до

после

139 ± 5,6

139,1 ± 5,1

136,9 ± 5,7

140 ± 6,1

145,3 ± 7,1

140 ± 4,4

149,6 ± 8,2

142,9 ± 6,8

140 ± 14,0

130 ± 10,9*

141 ± 9,5

144,2 ± 10,0 137,5 ± 15,9

133,3 ± 14,1

1 ± 0,02

1,02 ± 0,03

РСД плацебо

126,6 ± 9,8 126,6 ± 12,4

ЛПИ основная

1,02 ± 0,03

1,01 ± 0,03

ЛПИ плацебо

0,92 ± 0,07

0,88 ± 0,08

1,08 ± 0,04 1,03 ± 0,03*

1,02 ± 0,10 0,91 ± 0,07* 1,02 ± 0,06

1,01 ± 0,07

1,09 ± 0,03

1,04 ± 0,03*

1 ± 0,11

0,93 ± 0,10*

* – Р < 0,1. плечевого индекса (ЛПИ) по передней и задней большеберцовым артериям показала, что в основной группе достоверно снижается ЛПИ по задней большеберцовой артерии (ЗББА) на фоне снижения РСД. Известно, что для больных диабетической ангиопатией характерен

склероз Манкенберга, проявляющийся кальцинозом средней оболочки артерий нижних конечностей, что приводит к увеличению ригидности стенки артерий и отражается в увеличении показателя ЛПИ. Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

о положительной динамике этих показателей (табл. 3). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, предварительные результаты показывают, что общие гидрогальванические ванны, применяемые по разработанной нами методике, могут быть использованы в медицинской реабилитации больных диабетической ангиопатией и полинейропатией нижних конечностей. Курс общих гидрогальванических ванн у больных сахарным диабетом, осложненным ангиопатией и полинейропатией нижних конечностей, способствует улучшению клинической симптоматики, показателей углеводного и липидного обмена, перифирической гемодинамики и эфферентной иннервации. Дальнейшее продолжение исследования позволит получить большую научную аргументацию для обоснования применения общих гидрогальванических ванн в практике реабилитации больных диабетической ангиопатией и полинейропатией. ЛИТЕРАТУРА 1. Балаболкин М. И. Роль гликирования белков, окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете // Сахарный диабет. – 2002. – № 4. – С. 8–18.

2. Воробьев М. Г., Пономаренко Г. Н. Практическое пособие по электро- и магнитотерапии. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 200 с. 3. Комплексное лечение больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей / Волкова С. В., Лазаренко Н. Н., Герасименко М. Ю. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2008. – № 5. – С. 19–23. 4. Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. – М., 2010. 5. Пасиешвили Л. М., Заздравнов А. А., Шапкин В. Е. Справочник по терапии с основами реабилитации. – Ростов: Феникс, 2004. – 416 с. 6. Техника и методика физиотерапевтических процедур. (Справочник) / Под ред. Боголюбова В. М. – Тверь: Губернская медицина, 2002, 214 с. 7. Турова Е. А. Бальнеология диабетических ангиопатий: Автореферат дис. докт. мед. наук. – М. 2000. 8. Эффективность синусоидальных модулированных токов и дозированной фототерапии в комплексном лечении больных сахарным диабетом / Аляви А. Л., Садыкова Г. А., Абдуллаев А. Х., Касимова Г. М. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2010. – № 4. – С. 10–12. 9. Физиотерапия и курортология / Под ред. В. М. Боголюбова. – М., 2008.

Рецензируемый научно-практический журнал Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Особое внимание издание уделяет освещению таких вопросов, как гигиена окружающей среды и населенных мест, экология человека, гигиена детей и подростков, радиационная гигиена, гигиена труда, гигиена питания и социальная гигиена; новое в лабораторной диагностике; опыт российских и зарубежных коллег. Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект. Ежемесячное издание. Формат — А4. Объем — 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. (495) 664-2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749-2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки) www.sanvrach.panor.ru, www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com На правах рекламы

8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

АНОНСЫ

18–19 октября 2012 г. Россия, Санкт-Петербург

Конгресс физиотерапевтов, посвященный 125-летию кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И. И. Мечникова «Физиотерапия – вчера, сегодня, завтра» Информационное сообщение ОРГАНИЗАТОРЫ Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Северо-Западное отделение РАМН ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России Санкт-Петербургская физиотерапевтическая ассоциация Кафедра физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им И. И. Мечникова Городской организационно-методический отдел по физиотерапии СПб ГБУЗ МИАЦ ЦЕЛИ КОНГРЕССА Определение основных направлений в развитии и совершенствовании физиотерапевтической службы России. Координация достижений медицинской науки и практического здравоохранения с целью дальнейшего развития физиотерапии, курортологии и медицинской реабилитации в современных условиях. Внедрение современных технологий физиотерапии в практическое здравоохранение, курортологию и медицинскую реабилитацию. ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ КОНГРЕССА Современная ситуация в физиотерапевтической службе: проблемы, пути решения. Организационные и научные основы развития физиотерапевтической, санаторно-курортной и реабилитационной помощи населению в современных условиях. Разработка современных нормативно-правовых положений развития физиотерапевтической помощи. Новые технологии и методики физиотерапии и курортологии в современной медицине. Экономическая эффективность физических методов лечения. Взаимодействие физиотерапевтической службы со страховыми компаниями. Физиотерапия и медицинская реабилитация: различия, пути развития и совершенствования. Использование природных и преформированных факторов в комплексной терапии и реабилитации больных различного профиля (при заболеваниях внутренних органов, нервной, эндокринной систем, мочеполовой системы, в хирургии и травматологии, в педиатрии). Физиотерапии в рефлексотерапия: пути развития и взаимодействия. Физиотерапия и СПА-технологии в косметологии. Проблемы подготовки специалистов по физиотерапии. Значение и роль физиотерапии в образовательном процессе врачей всех специальностей.

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 8 • 2012

АНОНСЫ

К участию приглашаются: научные сотрудники, работники министерств и ведомств, руководители медицинских и санаторно-курортных учреждений, главные специалисты, врачи, государственные и коммерческие предприятия, медицинские страховые компании, международные и российские медицинские ассоциации, производители и поставщики медицинских технологий и техники, бизнесмены. ПРОГРАММНЫЙ КОМИТЕТ Председатели: Хурцилава О. Г., проф., д-р мед. наук Кирьянова В. В., проф., д-р мед. наук, Заместители председателя: Куликов А. Г., проф., д-р мед. наук Пономаренко Г. Н., проф., д-р мед. наук ЧЛЕНЫ ПРОГРАММНОГО КОМИТЕТА Белоусова Т. Е., проф., д-р мед. наук Владимирский Е. В., проф., д-р мед. наук Герасименко М. Ю., проф., д-р мед. наук Давыдкин Н. Ф., проф., д-р мед. наук Ефанов О. И., проф., д-р мед. наук Жолобов В. Е., д-р мед. наук Завгорудько В. Н.,проф., д-р мед. наук Королев А. В. Королев А. В. Орехова Э. М., проф., д-р мед. наук Силин А. В., проф., д-р мед. наук Суслова Г. А., проф., д-р мед. наук Федоров А. А., проф., д-р мед. наук Хан М. А., проф., д-р мед. наук Червинская А. В., проф., д-р мед. наук Шеина А. Н., доцент Шиман А. Г., проф., д-р мед. наук Яшков А. В., проф., д-р мед. наук Ярустовская О. В., проф., д-р мед. наук ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Юрков И. В., проф., д-р мед. наук ЗАМЕСТИТЕЛЬ ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ДИРЕКТОРА: Гузалов П. И., доцент, канд. мед. наук ЧЛЕНЫ ОРГАНИЗАЦИОННОГО КОМИТЕТА: Василькин А. К., канд. мед. наук Жирнов В. А., канд. мед. наук Максимов А. В., доцент, канд. мед. наук Пирогова С. В., доцент, канд. мед. наук Шоферова С. Д., доцент, канд. мед. наук

8 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

ПРАВИЛА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СТАТЕЙ ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОМ ЖУРНАЛЕ «ФИЗИОТЕРАПЕВТ» В редакцию журнала предоставляются: 1. Авторский оригинал статьи (на русском языке) – в электронной форме, содержащей текст в формате «Word» (версия 1997–2007). Весь текст набирается шрифтом Times New Roman Cyr, кеглем 12 pt, с полуторным междустрочным интервалом. Отступы в начале абзаца – 0,7 см, абзацы четко обозначены. Поля (в см): слева и сверху – 2, справа и снизу – 1,5. Нумерация – «от центра» с первой страницы. Объем статьи – не более 15–16 тыс. знаков с пробелами (с учетом аннотаций, ключевых слов, примечаний, списков источников). Структура текста: Сведения об авторе / авторах: имя, отчество, фамилия, должность, место работы, ученое звание, ученая степень, домашний адрес (с индексом), контактные телефоны (раб., дом.), адрес электронной почты, – размещаются перед названием статьи в указанной выше последовательности (с выравниванием по правому краю). Название статьи Аннотация статьи (3–10 строк) об актуальности и новизне темы, главных содержательных аспектах, размещается после названия статьи (курсивом). Ключевые слова по содержанию статьи (8–10 слов) размещаются после аннотации. Основной текст статьи желательно разбить на подразделы (с подзаголовками). Инициалы в тексте набираются через неразрывный пробел с фамилией (одновременное нажатие клавиш «Ctrl» + «Shift» + «пробел». Между инициалами пробелов нет. Сокращения типа т. е., т. к. и подобные набираются через неразрывный пробел. В тексте используются кавычки «…», если встречаются внутренние и внешние кавычки, то внешними выступают «елочки», внутренними «лапки» – «…„…”». В тексте используется длинное тире (—), получаемое путем одновременного нажатия клавиш «Ctrl» + «Alt» + «-», а также дефис (-). Таблицы, схемы, рисунки и формулы в тексте должны нумероваться; схемы и таблицы должны иметь заголовки, размещенные над схемой или полем таблицы, а каждый рисунок – подрисуночную подпись. Список использованной литературы / использованных источников (если в список включены электронные ресурсы) оформляется в соответствии с принятыми стандартами, выносится в конец статьи. Источники даются в алфавитном порядке (русский, другие языки). Отсылки к списку в основном тексте даются в квадратных скобках [номер источника в списке, страница]. Примечания нумеруются арабскими цифрами (с использованием кнопки меню текстового редактора «надстрочный знак» – х 2). При оформлении библиографических источников, примечаний и ссы-

лок автоматические «сноски» текстового редактора не используются. «Сноска» дается в подстрочнике на 1 странице в случае указания на продолжение статьи и/или на источник публикации. Подрисуночные подписи оформляются по схеме: название/номер файла иллюстрации – пояснения к ней (что/кто изображен, где; для изображений обложек книг и их содержимого – библиографическое описание; и т. п.). Номера файлов в списке должны соответствовать названиям/номерам предоставляемых фотоматериалов. 2. Материалы на английском языке – информация об авторе/авторах, название статьи, аннотация, ключевые слова – в распечатанном виде и в электронной форме (второй отдельный файл на CD / по электронной почте), содержащей текст в формате «Word» (версия 1997–2003). 3. Иллюстративные материалы – в электронной форме (фотография автора обязательна, иллюстрации) – отдельными файлами в форматах TIFF/ JPG разрешением не менее 300 dpi. Не допускается предоставление иллюстраций, импортированных в «Word», а также их ксерокопий. Ко всем изображениям автором предоставляются подрисуночные подписи (включаются в файл с авторским текстом), 4. Рекомендательное письмо научного руководителя – обязательно для публикации статей аспирантов и соискателей. Авторы статей несут ответственность за содержание статей и за сам факт их публикации. Редакция не всегда разделяет мнения авторов и не несет ответственности за недостоверность публикуемых данных. Редакция журнала не несет никакой ответственности перед авторами и/или третьими лицами и организациями за возможный ущерб, вызванный публикацией статьи. Редакция вправе изъять уже опубликованную статью, если выяснится, что в процессе публикации статьи были нарушены чьи-либо права или общепринятые нормы научной этики. О факте изъятия статьи редакция сообщает автору, который представил статью, рецензенту и организации, где работа выполнялась. Плата с аспирантов за публикацию рукописей не взимается. Статьи и предоставленные CD-диски, другие материалы не возвращаются. Статьи, оформленные без учета вышеизло-

женных Правил, к публикации не принимаются. Правила составлены с учетом требований, изложенных в Информационном письме Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки РФ от 14.10.2008 № 45.1–132 (http://vak.ed.gov.ru/ ru/list/infletter-14-10-2008/).

Профессиональные праздники и памятные даты 1 октября Международный день музыки. Праздник учрежден 1 октября 1975 г. по решению ЮНЕСКО. День отмечается ежегодно во всем мире большими концертными программами, с участием лучших артистов и художественных коллективов.

Международный день пожилых людей. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 14 декабря 1990 г. В России день отмечается на основании Постановления Президиума Верховного Совета РФ от 1 июня 1992 г. «О проблемах пожилых людей». В центре внимания – интересы пожилых граждан и инвалидов пожилого возраста.

День сухопутных войск РФ. 1 октября 1550 г. царь всея Руси Иван IV (Грозный) издал Приговор «Об испомещении в Московском и окружающих уездах избранной тысячи служилых людей», заложивший основы регулярной армии. День отмечается по Указу Президента России от 31 мая 2006 г.

3 октября День ОМОНа. Отряды милиции особого назначения органов внутренних дел впервые были созданы в соответствии с Приказом МВД СССР от 3 октября 1988 г. День ОМОНа отмечается в соответствии с Приказом министра внутренних дел РФ Бориса Грызлова от 1 марта 2002 г.

4 октября Всемирный день животных. 4 октября – день памяти католического святого, покровителя животных Франциска Ассизского. Решение отмечать World Animal Day было принято на Международном конгрессе сторонников защиты природы, проходившем во Флоренции в 1931 г. День космических войск России. 4 октября 1957 г. в СССР был произведен запуск первого искусственного спутника Земли, который открыл космическую эру в истории человечества. Это праздничный день для тех, кто посвятил себя работе над созданием космических аппаратов оборонного назначения.

День гражданской обороны МЧС России. 4 октября 1932 г. постановлением правительства была создана общесоюзная система местной противовоздушной обороны СССР. Позднее она преобразовалась в гражданскую оборону, а в 1987 г. на ГО были возложены задачи борьбы с природными и техногенными катастрофами.

5 октября День учителя. ЮНЕСКО утвердила этот международный праздник в 1994 г., а у нас в стране его отмечают уже 45 лет. Cогласно Указу Президента России от 3 октября 1994 г. День учителя отмечается 5 октября.

День

работников

уголовного

розыска.

В октябре 1918 г., согласно Положению Наркомата внутренних дел РСФСР, было организовано Центральное управление уголовного розыска. С тех пор при органах милиции стали действовать специальные подразделения для охраны порядка путем негласного расследования преступлений.

6 октября День российского страховщика. 6 октября 1921 г. Совнарком РСФСР принял декрет «О государственном имущественном страховании», в результате которого начал деятельность Госстрах. Эта дата считается днем зарождения отечественной страховой деятельности.

9 октября Всемирный день почты. 9 октября 1874 г. в Швейцарии представителями 22 стран, в том числе России, был подписан договор, учредивший Генеральный почтовый союз. Всемирным днем почты эта дата провозглашена в 1969 г., на Конгрессе Всемирного союза почтовиков в Токио.

12 октября День кадрового работника. В этот день в 1918 г. решением Народного комиссариата юстиции была принята Инструкция «Об организации советской рабоче-крестьянской милиции», предписывающая создание кадровых аппаратов. Традиция отмечать профессиональный праздник кадровиков зародилась именно в органах внутренних дел.

14 октября День работников сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности. Праздник установлен Указом Президента РФ от 31 мая 1999 г. и отмечается каждое второе воскресенье октября. В этот день поздравляют всех тех, кто трудится на земле, перерабатывает и поставляет продукты питания.

Международный

день

стандартизации.

В этот день в 1946 г. делегации от 25 стран собрались в Лондоне и приняли решение о координации работы национальных комитетов по стандартам. 14 октября 1970 г. по решению Международной организации по стандартизации (ISO) дата получила статус праздника.

16 октября День Шефа (День Босса). Поддержанный во многих странах праздник зародился в 1958 г. по инициативе американской секретарши Патриции Хароски. В этот день полагается выразить уважение шефу и вспомнить, что руководитель – это ответственность за каждый шаг и за каждое слово.

Поздравим друзей и нужных людей! 20 октября

25 октября

День рождения Российского военноморского флота. 20 октября 1696 г. Боярская Дума

День таможенника Российской Федерации. 25 октября 1653 г. согласно повелению царя

по настоянию Петра I приняла решение о создании регулярного военно-морского флота России: «Морским судам быть». Этот день и принято считать днем рождения Российского военно-морского флота.

Алексея Михайловича в стране появился Единый таможенный устав, регламентирующий взимание таможенной пошлины. А 25 октября 1991 г. Указом Президента РФ был образован Государственный таможенный комитет.

День военного связиста. 20 октября 1919 г. приказом Реввоенсовета Советской Республики было сформировано управление связи. Тем самым была заложена структура современных войск связи.

21 октября День работников пищевой промышленности. Профессиональный праздник берет свое начало с 1966 г., с Постановления Президиума Верховного Совета СССР. С тех пор отечественные пищевики отмечают его каждое третье воскресенье октября.

День работников дорожного хозяйства. Это праздник тех, кто строит автомагистрали и мосты, обеспечивает надежное автомобильное сообщение. Он появился на основании Указа Президента РФ от 7 ноября 1996 г. и поначалу отмечался в последнее воскресенье октября. Указом от 23 марта 2000 г. праздник получил новую дату – третье воскресенье месяца.

22 октября Праздник Белых Журавлей. День учрежден народным поэтом Дагестана Расулом Гамзатовым как праздник поэзии и как память о павших на полях сражений во всех войнах. Литературный праздник способствует укреплению многовековых традиций дружбы народов и культур многонациональной России.

23 октября День работников рекламы. Профессиональный праздник рекламистов (reclamare – выкрикивать) отмечается в России с 1994 г. 23 октября – это день творческих людей, которые вносят неоценимый вклад в развитие торговли и экономики страны.

24 октября Международный день ООН. В этот день в 1945 г. вступил в силу Устав Организации Объединенных Наций. В 1971 г. на 26-й сессии Генеральная Ассамблея провозгласила этот день международным праздником. День подразделений специального назначения. История спецназа в России берет начало с создания в 1918 г. частей особого назначения – ЧОН, предназначенных для борьбы с басмачеством. С 1950 г. спецназ призван пресекать террористические действия, ликвидировать преступные группы и проводить другие сложные операции.

28 октября День армейской авиации. В этот день в 1948 г. в подмосковном Серпухове была сформирована первая авиационная эскадрилья, оснащенная вертолетами. Она положила начало армейской авиации как отдельному роду войск. С 2003 г. данные подразделения находятся в ведении Военновоздушных сил. День автомобилиста. Праздник отмечается на основании Указа Президента России от 7 ноября 1996 г. «Об установлении Дня работников автомобильного транспорта и дорожного хозяйства». Позднее дорожникам была выделена своя дата, а автомобилисты получили собственный почетный день – последнее воскресенье октября.

29 октября День работников службы вневедомственной охраны МВД. История праздника ведет отсчет с 29 октября 1952 г., когда Совет Министров СССР принял постановление, касающееся охраны объектов народного хозяйства. Охрана объектов вне зависимости от их ведомственной принадлежности – вот определяющий момент в названии службы.

30 октября День инженера-механика. Отсчет в данной профессии принято вести с 1854 г., когда на Российском флоте был образован корпус инженеровмехаников. А начало празднованию положил приказ Главкома ВМФ от 1996 г. Сегодня данной специальностью овладевают сотни тысяч российских студентов. День памяти жертв политических репрессий. День памяти установлен Постановлением Верховного Совета РСФСР от 18 октября 1991 г. В число восьмисот тысяч пострадавших от политических репрессий входят и оставшиеся без опеки дети репрессированных.

31 октября День работников СИЗО и тюрем. Учрежден приказом директора ФСИН и является новым праздником для России. Некоторые тюрьмы в этот день открывают замки и тайны своих учреждений.

2013

¥§¥ §ª ³¶ ¦¹ÊËÌÈÁÄ¹ ¼ÇÉØÐ¹Ø ½ÄØ ÁÀ½¹Ë¾Ä¾Â ÈÇÉ¹ ÈÇ½ÈÁÊ ÆÇÂ Ã¹ÅÈ¹ÆÁÁ Æ¹ ¼Ç½ ¨ÇÊÃÇÄÕÃÌ ¿ÌÉÆ¹ÄÔ ¡ ¨ ¦§© ¥ É¹ÊÈÉÇ ÊËÉ¹ÆØ×ËÊØ ËÇÄÕÃÇ ÈÇ ÈÇ½ÈÁÊÃ¾ ÇÆ¹ Ø»ÄØ¾ËÊØ ÇÊÆÇ» ÆÔÅ ÁÊËÇÐÆÁÃÇÅ ÍÇÉÅÁÉÇ»¹ÆÁØ º×½¿¾ËÇ» Æ¹ÑÁÎ ÁÀ½¹Ë¾ÄÕÊË» ¨Ç½ÈÁÊÃ¹ ÈÇ ¼¹ÅºÌÉ¼ÊÃÇÅÌ ÊÐ¾ËÌ ÈÇ Ã¹ÀÔ»¹¾Ë Æ¹ÊÃÇÄÕÃÇ ÁÆË¾É¾Ê¾Æ ÐÁË¹Ë¾ÄØÅ ËÇË ÁÄÁ ÁÆÇÂ ¿ÌÉÆ¹Ä ¥Ô ÁÀ½¹¾Å ¿ÌÉÆ¹ÄÔ Ê»ÔÑ¾ ½»¹½Ï¹ËÁ Ä¾Ë ¦¹Ê ÐÁ Ë¹×Ë ÅÁÄÄÁÇÆÔ ÊÈ¾ÏÁ¹ÄÁÊËÇ» » ºÇÄ¾¾ Ð¾Å ÈØËÁ½¾ÊØËÁ ÊËÉ¹Æ¹Î ÅÁÉ¹ Æ¹ÑÁÎ ¿ÌÉÆ¹ÄÇ» ÃÇËÇÉÔÅ ÔÊÑ¹Ø ¹ËË¾ÊË¹ÏÁÇÆÆ¹Ø ÃÇÅÁÊÊÁØ £ ½Ç»¾ÉÁÄ¹ ÈÌºÄÁÃ¹ ÏÁ× Æ¹ÁºÇÄ¾¾ »Ô½¹×ÒÁÎÊØ É¹ÀÉ¹ºÇËÇÃ ÇË¾Ð¾ÊË»¾Æ

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ:

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка краснобело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса России» (на обложке зеленого цвета — голубь мира). Для вашего удобства мы публикуем заранее заполненные бланки абонементов с этими двумя ин-

ÆÔÎ ÌÐ¾ÆÔÎ Á ÈÉ¹ÃËÁÃÇ» t Ê»Á½¾Ë¾ÄÕÊË»Ç »ÔÊÇÃÇ¼Ç ¹»ËÇÉÁË¾Ë¹ ÁÀ½¹ÆÁÂ ¡ ¨ ¦§© ¥ ÅÇÅº¿¼ »ÇÊ¾ÓÖ ¨¹Å¼¹Ç¼Ã¼ÄÄÅ ÅËÅÇÃ¿É¼ ÆÅ» Æ¿ÈÁÊ Ä· ºÅ» ¿ ¼½¼Ã¼ÈÖÎÄÅ ÆÅÂÊÎ·ÀÉ¼ È¹¼½¿À ÄÅÃ¼Ç ½ÊÇÄ·Â· £Ò Ç·¸ÅÉ·¼Ã »ÂÖ ¹·È ¿ ÈÉ·Ç·¼ÃÈÖ »¼Â·ÉÓ ÔÉÅ ¹È¼ ÂÊÎÏ¼ ¤· ºÅ» ÃÒ Ç·¾Ç·¸ÅÉ·Â¿ Ä¼ÈÁÅÂÓÁÅ Ç·¾ Â¿ÎÄÒÌ ¹·Ç¿·ÄÉÅ¹ ÆÅ»Æ¿ÈÁ¿ Ä¼ÁÅÉÅÇÒ¼ ¿¾ Ä¿Ì ÆÅ¾ ¹ÅÂÖÕÉ ÆÅ»Æ¿È·ÉÓÈÖ Ä· Ä·Ï¿ ½ÊÇÄ·ÂÒ ÈÅ ÈÁ¿»ÁÅÀ »Å £ÉÇÅ¾ ËÇ¼Ç ÅÔ ÈÉ¾½Ä¹¼¹¾Å »¹Å É¹ÀÄÁÐÆÔ¾ »¹ÉÁ¹ÆËÔ ÇÍÇÉÅÄ¾ÆÁØ ÈÇ½ÈÁÊÃÁ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹ÄÔ ¡À½¹Ë¾ÄÕÊÃÇ¼Ç ÇÅ¹ ¨ ¦§© ¥

дексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы. Обращаем ваше внимание на то, что при оформлении годовой подписки на комплекты журналов Издательского Дома по указанным каталогам в отделениях связи предоставляется скидка 30%, заложенная в подписной цене.

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ:

ЭТО НЕ ПРОСТО, А ОЧЕНЬ ПРОСТО!

Подписаться на журналы можно непосредственно в издательстве с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца. Образцы счета на оплату и платежного поручения мы также публикуем. Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в любом отделении Сбербанка. Образец заполнения формы ПД-4 для оплаты подписки также прилагается.

Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего месяца, доставка начинается со следующего номера. Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указанным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу podpiska@panor.ru. При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки: 40% — скидка при годовой подписке на комплекты журналов. 30% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 30% — скидка при годовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. 20% — скидка при полугодовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 20% — скидка при полугодовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. Скидки уже предусмотрены в таблице «Подписка на 2013 год».

Более подробная информация о подписке на наши журналы — на сайтах www.ПАНОР.РФ и www.panor.ru, а также по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

На правах рекламы

Списано со сч. плат.

КПП

Сумма

Вид платежа

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Сч. № 40702810538180000321

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

Сч. №

Дата

XXXXXXX

М.П.

Назначение платежа

Подписи

Отметки банка

Оплата за подписку на журнал __________________________________________ (___ экз.) на _____ месяцев, в том числе НДС (____%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._____________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Получатель

Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

Банк плательщика

Плательщик

Сумма прописью ИНН

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Поступ. в банк плат.

Дире

у лтер бухга лате к оп

Счет № 1 на под ЖК2013 писку

Физиотерапевт НА

2013год

на 1-е полугодие 2013 г.

Выгодное предложение! Подписка НА 2013 ГОД ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 30% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Физиотерапевт (подписка на 2013 год)

Кол-во 6

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

2880

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Iполугодие 2013года

ПОДПИСКА НА

Физиотерапевт

Выгодное предложение! Подписка НА 1-Е ПОЛУГОДИЕ 2013 ГОДА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Физиотерапевт (подписка на 1-е полугодие 2013 года)

Кол-во 3

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

1644

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

¢Ë¼¸

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

Å¾ÊËÇ

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

¢ÆÄË

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÈÇ½ÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@ÉÌº @@@ÃÇÈ £ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ ÉÌº @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

ÄÁË¾É

¬À¿ÀÆÊ½È¸Ç½ºÊ

Å¾ÊËÇ

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

¬À¿ÀÆÊ½È¸Ç½ºÊ

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÄÁË¾É

ÈÇ½ÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@ÉÌº @@@ÃÇÈ £ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ ÉÌº @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

¢ÆÄË

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

£ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

¢Ë¼¸

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

¬À¿ÀÆÊ½È¸Ç½ºÊ

¦¥ ¤ ¥ª

¢Ë¼¸

£ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

Í ª¨

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

¬À¿ÀÆÊ½È¸Ç½ºÊ

¦¥ ¤ ¥ª

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¢Ë¼¸

Í ª¨

¨§ ¨¡ª£ ¦ ¨§°« ÈÇ ÈÇ½ÈÁÊÆÔÅ Ã¹Ë¹ÄÇ¼¹Å ¼¾ÆËÊË»¹ ©ÇÊÈ¾Ð¹ËÕ Á ¨É¾ÊÊ¹ ©ÇÊÊÁÁ ÊËÇÁÅÇÊËÕ ÈÇ½ÈÁÊÃÁ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä ÌÃ¹À¹Æ¹ » Ã¹Ë¹ÄÇ¼¹Î

§¨¦ ¨´ª §¨ £´¥¦©ª´ ¦¬¦¨¤£ ¥ · ¦¥ ¤ ¥ª ¥¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ¼ÆÃ¾½Å ¹ÓÊÔ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ½Å ÆÊÊÀÉÂ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ §ÈÀ ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ ¹½¿ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ Å¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ×½ÊÉ× ÆÊÊÀÉÂ Â¸Ã½Å¼¸ÈÅÆ»Æ ÐÊ½ÄÇ½Ã× ÆÊ¼½Ã½ÅÀ× Éº×¿À ÕÊÆÄ ÉÃËÏ¸½ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ ºÓ¼¸½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂË É ÂºÀÊ¸ÅÎÀ½Á Æ¹ ÆÇÃ¸Ê½ ÉÊÆÀÄÆÉÊÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ

Ã× ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀ× ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Å¸ »¸¿½ÊË ÀÃÀ ¾ËÈÅ¸Ã ¸ Ê¸Â¾½ ¼Ã× Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀ× À¿¼¸ÅÀ× ¹Ã¸ÅÂ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ¸ É ¼ÆÉÊ¸ºÆÏÅÆÁ Â¸ÈÊÆÏÂÆÁ ¿¸ÇÆÃÅ×½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂÆÄ Ï½ÈÅÀÃ¸ÄÀ È¸¿¹ÆÈÏÀºÆ ¹½¿ ÉÆÂÈ¸Ñ½ÅÀÁ º ÉÆÆÊº½ÊÉÊºÀÀ É ËÉÃÆºÀ×ÄÀ À¿ÃÆ¾½ÅÅÓÄÀ º ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ Â¸Ê¸ÃÆ»¸Í ¸ÇÆÃÅ½ÅÀ½ Ä½É×ÏÅÓÍ ÂÃ½ÊÆÂ ÇÈÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀÀ À¿¼¸ÅÀ× ¸ Ê¸Â¾½ ÂÃ½ÊÂÀ § ¤ ©ª¦ ÇÈÆÀ¿ºÆ¼ÀÊÉ× È¸¹ÆÊÅÀÂ¸ÄÀ ÇÈ½¼ÇÈÀ×ÊÀÁ Éº×¿À À ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ ¸»½ÅÊÉÊº

¥¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ¼ÆÃ¾½Å ¹ÓÊÔ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ½Å ÆÊÊÀÉÂ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ §ÈÀ ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ ¹½¿ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ Å¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ×½ÊÉ× ÆÊÊÀÉÂ Â¸Ã½Å¼¸ÈÅÆ»Æ ÐÊ½ÄÇ½Ã× ÆÊ¼½Ã½ÅÀ× Éº×¿À ÕÊÆÄ ÉÃËÏ¸½ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ ºÓ¼¸½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂË É ÂºÀÊ¸ÅÎÀ½Á Æ¹ ÆÇÃ¸Ê½ ÉÊÆÀÄÆÉÊÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ

¸ÇÆÃÅ½ÅÀ½ Ä½É×ÏÅÓÍ ÂÃ½ÊÆÂ ÇÈÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀÀ À¿¼¸ÅÀ× ¸ Ê¸Â¾½ ÂÃ½ÊÂÀ § ¤ ©ª¦ ÇÈÆÀ¿ºÆ¼ÀÊÉ× È¸¹ÆÊÅÀÂ¸ÄÀ ÇÈ½¼ÇÈÀ×ÊÀÁ Éº×¿À À ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ ¸»½ÅÊÉÊº

! NEW

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА-2013

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

На правах рекламы

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

ФИЗИОТЕРАПЕВТ № 8/2012

ISSN 2074-9961

На правах рекламы

8/2012