Справочник врача общей практики-2012-08-DVD by Игорь Чуриков

СВОП 8/2012

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — многофункциональное издательство, освещающее различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие. Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими научнопрактическими изданиями. ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ: t «ГлавВрач» t «Бухучет в здравоохранении» t «Экономист лечебного учреждения» t «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» t «Справочник врача общей практики» t «Терапевт» t «Хирург» t «Физиотерапевт» t «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» t «Санитарный врач» t «Врач скорой помощи» t «Медсестра» НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: t по журналу «ГлавВрач»: ♦ комплект бесплатных приложений: — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12) ♦ расширенная электронная версия журнала на DVD t по журналу «Бухучет в здравоохранении»: ♦ бесплатное ежемесячное приложение «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии» t по журналу «Медсестра»: ♦ бесплатное приложение «Нормативно-правовые документы для сестринского персонала» (CD к № 4) t комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %: ♦ «ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦ «Бухучет в здравоохранении» с бесплатными приложениями ♦ «Экономист лечебного учреждения» ♦ «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦ «Медсестра» с бесплатным приложением

На правах рекламы

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, ученых, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них. Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф Оформление подписки через редакцию сэкономит около 40% ваших средств и гарантирует своевременное получение наших изданий. Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: podpiska@panor.ru

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения

Общая врачебная практика на селе

Прямой ингибитор тромбина в лечении пациентов с острым коронарным синдромом

Диагностика, лечение и профилактика профессиональных остеопатий

Деятельность школ здоровья по укреплению здоровья учащихся на современном этапе

! NEW

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА-2013

Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»! Впервые объявляется ГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ для медицинских учреждений:

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

Впервые объявляется ПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ ЖУРНАЛА НА DVD Диск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы отраслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицинских организаций. Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

На правах рекламы

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов. Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию. Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-2073 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

«СПРАВОЧНИК ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ» (ежемесячный научно-практический журнал)

8/2012 Входит в Перечень изданий ВАК (решение ВАК от 25.02.2011) Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия Свидетельство о регистрации: ПИ № 77-18241 от 30.08.2004 Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «Просвещение» 117042, Москва, ул. Южнобутовская, 45 Издается под патронажем Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) России Распространяется через каталоги: Агентство «Роспечать» (индекс 46312), «Пресса России» (индекс 46312), «Почта России» (индекс 24209), через отдел подписки ИД «Панорама»: тел./факс: 8 (495) 664 27 61 e-mail: podpiska@panor.ru Адрес редакции: Москва, Бумажный проезд, д. 14, стр. 2 Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1, ИД «Панорама», журнал «СВОП» Главный редактор Краснова Анна Яковлевна тел./факс: 8 (495) 664 27 90 e-mail: gv_vop@mail.ru http://svop.panor.ru

CОДЕРЖАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СЕГОДНЯ Калининская А.А., Воробьев М.В. Общая врачебная практика на селе ................................................... 3 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Поликарпов Л.С., Деревянных Е.В., Козлов Е.В., Шульман В.А., Петрова М.М., Головенкин С.Е., Немик Б.М., Штегман О.А., Непомнящая Е.А., Балашова Н.А., Романенко А.М., Нечепуренко Г.И., Яскевич Р.А. Обзор российских исследований эффективности «КардиоБСЖК» для диагностики инфаркта миокарда .................... 7 Мовсесянц М.Ю., Абугов С.А. Прямой ингибитор тромбина в лечении пациентов с острым коронарным синдромом .................................................. 13 Екушева Е.В. Роль соматосенсорных афферентных систем в формировании картины двигательных расстройств у больных с полушарным инсультом............................................... 19 Косарев В.В., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф., Татаровская Н.А. Диагностика, лечение и профилактика профессиональных остеопатий ....................................................... 25 ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Маркова А.И., Касимовская Н.А. Деятельность школ здоровья по укреплению здоровья учащихся на современном этапе ..................................................... 32 ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Валеева Ф.В., Газизова Г.Р., Алиметова З.Р., Шарипова Ю.У. Влияние способа введения инсулина на исходы беременности и состояния детей, рожденных у больных сахарным диабетом I типа .............................................. 44 ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Жирнов В.А., Балашова Е.А. Эндогенные факторы риска хронической бронхолегочной патологии у детей Самарской области ................ 48 Лаптев Д.Н., Рябыкина Г.В. Влияние физической нагрузки на длительность интервала QT и гликемию у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа ................................................ 55

Отдел рекламы: Тел.: (495) 664-27-90 gv_vop@mail.ru

ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Мониторинг законодательства в сфере здравоохранения (01.05.2012–31.05.2012) ................................................................... 62

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ Подведены итоги I Всероссийского конкурса журналистских работ «Молодой ученый в медицине» .................. 65

Информационный партнер:

В рамках пресс-конференции «Лечение и профилактика инсульта как актуальная проблема медицины и общества» были обсуждены вопросы профилактики, лечения и реабилитации перенесших инсульт ................................ 66

Подписано в печать 13.08.2012

CONTENTS

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

PUBLIC HEALTH TODAY Kalininskaja A.A., Vorobiov M.V. The general medical practice in village ............................................3

Денисов Игорь Николаевич — председатель редакционного совета, президент Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), академик РАМН, профессор, д-р мед. наук

DIAGNOSTICS AND TREATMENT Polikarpov L.S., Derevjannyh E.V., Kozlov E.V., Schulman V.A., Petrova M.M., Golovenkin S.E., Nemik B.M., Shtegman O.A., Nepomnjashchaja E.A., Balashova N.A., Romanenko A.M., Nechepurenko G.I., Yaskevich R.A. The review of the Russian researches on efficiency of “KardioBSZhK” in diagnostics of myocardial infarctus ...............7 Movsesyants M.Yu., Abugov S.A. Direct inhibitor of thrombin in treatment of patients with an acute coronary syndrome.................................................. 13 Ekusheva E.V. The role of somatosensory afferent systems in understanding the nature of Motor dysfunction in patients with cerebral hemisphere stroke .................................. 19 Kosarev V.V., Babanov S.A., Verbovoj A.F., Tatarovskaya N.A. Diagnostics, treatment and prevention of occupational osteopathies .........................................................25 PREVENTION AND REHABILITATION Markova A.I., Kasimovskaja N.A. Activity of health schools in promoting the health of pupils at the present stage.........................................................32 PREGNANCY CONDUCTING Valeeva F.V., Gazizova G.R., Alimetova Z.R., Sharipova Yu.U. The influence of insulin administration mode on pregnancy outcomes and the state of children born by patients with I type diabetes ........................................................................44 HEALTH OF CHILDREN AND TEENAGERS Zhirnov V.A., Balashova E.A. Endogenic risk factors of chronic Bronchial Lung diseases in children of the Samara region .....................................48 Laptev D.N., Rjabykina G.V. Influence of physical activity on QT interval duration and glucose homeostasis of children and the teenagers with first type diabetes ...................................................................55 INFORMATIONAL AND LEGAL SUPPORT OF MEDICAL ACTIVITY Legislation monitoring in public health sphere (5/1/2012–5/31/2012) ......................................................................62 DATES. EVENTS. PEOPLE The results of I All-Russia competition of journalistic works «The young scientist in medicine» are summed up ............65 The questions of prevention, treatments and rehabilitations of people who had a stroke have been discussed in the framework of press conference « Stroke treatment and prevention as an actual problem of medicine and society»....66 The prospects of creation In Russia the modern system of help to the patientы after heart attack were discussed At the press conference «Transfer of technologies, As an element of a demographic policy» ......................................69 Журнал включен Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Агафонов Борис Валентинович — зам. директора по учебной работе, декан факультета усовершенствования врачей ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, профессор, засл. врач РФ Бабанов Сергей Анатольевич — профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного университета, д-р мед. наук Бурлачук Виктор Тимофеевич — проректор по лечебной работе Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, зав. кафедрой общей врачебной практики ИМПО, профессор, д-р мед. наук Житникова Лариса Михайловна — профессор кафедры семейной медицины ПМГМУ им. И. М. Сеченова, исполнительный директор Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), д-р мед. наук Кузнецова Ольга Юрьевна — проректор Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, зав. кафедрой семейной медицины, вицепрезидент Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), профессор, д-р мед. наук Купаев Виталий Иванович — заведующий кафедрой семейной медицины ИПО Самарского государственного медицинского университета, доцент, д-р мед. наук Лесняк Ольга Михайловна — зав. кафедрой семейной медицины Уральской государственной медицинской академии, профессор, д-р мед. наук Реутский Анатолий Анатольевич — ВОП городской больницы № 5 г. Калининграда, председатель регионального отделения Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) по Калининградской обл. Скворцов Всеволод Владимирович — доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, член диссертационного совета Волгоградского государственного медицинского университета, д-р мед. наук Черниенко Елена Ивановна — зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ ПМГМУ им. И. М. Сеченова, канд. мед. наук, засл. врач РФ Чуднов Виктор Петрович — зам. начальника Управления здравоохранения Ступинского района Московской обл., канд. мед. наук

Здравоохранение сегодня УДК 614.2

Общая врачебная практика на селе Калининская А.А., Воробьев М.В. Резюме. В статье представлены задачи здравоохранения на селе. Дан анализ развития общих врачебных практик в субъектах РФ, в том числе в сельской местности. Ключевые слова: здравоохранение села, общая врачебная практика, врач общей практики, сельское население.

General medical practice in rural Kalininskya A.A., Vorob’ev M.V. Summary. Stand presents health problems of the village. The analysis of common practices in the regions of Russia, including in rural areas. Key words: health of the village, general practice, general practitioner, rural population.

Сельское население составляет 27 % населения страны, или 38,2 млн человек. В четверти субъектов РФ сельские жители составляют 40 % населения. Вопросы охраны здоровья сельского населения весьма актуальны, поскольку медико-социальные проблемы, характерные для нашего общества, особенно ярко проявляются в сельской местности (А. А. Калининская и др., 2010; А. Е. Иванова, 2009). Резкое сокращение бюджетного финансирования отрасли, особо выраженное с начала 90-х годов, и упадок сельского хозяйства крайне негативно сказались на состоянии здравоохранения села. Влияние социально-экономических факторов на показатели здоровья населения наиболее остро проявилось в последнем десятилетии. Произошел перенос центра тяжести расходов на социальные нужды населения с федерального бюджета на региональные и муниципальные, что усугубило давнюю проблему в стране — недофинансирование в отрасли (В. И. Стародубов, В. О. Флек 2007; В. О. Щепин и др., 2010; А. А. Евсюков, Н. Х. Шарафутдинова и др., 2010). Следует выделить проблемы села: доля лиц трудоспособного возраста 59,8 %, что ниже, чем в городе; низкая доступность медицинской помощи; безработица выше на 20 %, чем в городе; рискогенный стиль поведения (алкоголизация, высокая заболеваемость социально значимыми и социально опасными заболеваниями); средняя продолжительность жизни на селе

ниже, чем в городе (у мужчин — 60,9, у женщин — 73,4), отмечается сверхсмертность мужчин на селе; низкая медицинская активность селян. Впервые за многие годы отрасль получила значительные государственные вложения. Выбранные на первые два года (2006–2007 гг.) направления Приоритетного национального проекта «Здоровье» были ориентированы на поддержку первичного звена здравоохранения: укрепление ресурсной базы, раннее выявление заболеваний и профилактику. Дальнейшее развитие проекта на 2008–2009 гг. было направлено на борьбу с основными причинами сверхсмертности населения: сердечно-сосудистыми заболеваниями, травмами и отравлениями, а также на снижение младенческой и материнской смертности и др. Численность врачей в стране продолжает увеличиваться. В 2010 г. в России в системе Министерства здравоохранения и социального развития трудилось 625,7 тыс. врачей. По данным отчетной формы № 17 МЗ и СР РФ, в динамике за 17 лет (1994–2010 гг.) обеспеченность врачами в стране возросла с 38,4 до 44,1 на 10 тыс. населения (на 14,8 %). В нашей стране по участковому принципу работают следующие врачи: терапевты, врачи общей практики (ВОП), педиатры, акушерыгинекологи, фтизиатры. Этими специалистами занято 10,8 должностей на 10 тыс. населения, что составляет 21,7 % от общей численности

СВОП № 8 / 2012

Здравоохранение сегодня врачебных должностей, занятых в амбулаторнополиклинической сети. Врачей много, а единого ответственного за здоровье пациента или семью нет. Поэтому пациент и семья с их проблемами в этой системе потеряны. Реформа здравоохранения в нашей стране предусматривает изменение подготовки и взаимодействия профессиональных работников здравоохранения, подготовки врачей качественно новой формации — врача общей практики. Особую важность приобретает развитие общих врачебных практик (ОВП) на селе. Служба врачей общей практики (семейных) врачей в России начала создаваться с конца 80-х годов. Деятельность ОВП декларирована целым рядом приказов. Созданы разные модели ОВП с разной численностью персонала и формами работы. Врач общей практики становится центральной фигурой в оказании медицинской помощи в сельской местности (И. Н. Денисов, Е. И. Черниенко, Ю. А. Коротков, 2008; А. А. Калининская, Т. В. Чижикова, 2010). В то же время общая врачебная практика на селе внедряется крайне медленно. Основными проблемами организации внебольничной помощи населению сельских муниципальных образований по принципу общей врачебной практики являются: несовершенство нормативной и методической базы, регламентирующей деятельность ОВП в системе здравоохранения села. За период с 1994 по 2010 г. число врачей общей практики, работающих в системе МЗ и СР РФ, увеличилось с 359 до 9706, т. е. в 27 раз. В общей численности врачебных кадров врачи общей практики в 2010 г. составили 1,5 %. Обеспеченность населения ВОП составила 0,7 на 10 тыс. населения. Следует признать, что реформирование первичного звена здравоохранения — переход к работе по принципу общей врачебной практики

медленно набирает темпы. В регионах этот процесс протекает достаточно неравномерно. Обеспеченность ВОП в субъектах РФ колеблется от 3,2 до 0,04. Разница в показателях в 80 раз (табл.). В ряде субъектов РФ: Республика Адыгея, Чеченская Республика, Карякский АО, Чукотский АО ОВП не получили развития. Внедрение ОВП на селе помогает осуществить уход от излишней специализации при оказании первичной медико-санитарной помощи, рационально использовать ресурсы, повысить качество и доступность квалифицированной медицинской помощи, прежде всего для жителей удаленных и сельских районов. Активное внедрение ОВП позволяет расширить объемы медицинской помощи при неврологической, хирургической патологиях, эндокринных заболеваниях, болезнях ЛОР-органов, патологии глаза, урологических и кожных болезнях и др., что приводит к изменению структуры амбулаторного приема, оптимизирует использование консультаций узких специалистов. Организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики является особенно актуальной для села и должна быть направлена на повышение доступности и улучшение качества медицинского обслуживания сельского населения. По сравнению с горожанами уровень жизни, общая и санитарная культура и валеологическая грамотность у сельских жителей занижены. Материально-техническая база сельских ЛПУ крайне плохая. Финансирование участковых больниц на селе в большинстве субъектов РФ не включены в систему ОМС и осуществляется органами местного самоуправления из средств местного бюджета. Этих средств мало. Межмуниципальные взаиморасчеты разрушили этапность оказания медицинской помощи Таблица

Территории РФ с наибольшими и наименьшими показателями обеспеченности врачами общей практики (на 10 тыс. населения) 2010 г.

Субъекты РФ с наибольшими показателями

Субъекты РФ с наименьшими показателями

Чувашская Республика — 3,2

Республика Ингушетия — 0,04

Пензенская область — 2,9

Москва — 0,1

Самарская область — 2,7

Рязанская область — 0,1

Воронежская область — 2,6

Волгоградская область — 0,1

Республика Татарстан — 2,4

Кабардино-Балкарская Республика — 0,2

СВОП № 8 / 2012

Здравоохранение сегодня сельскому населению. Она продолжает функционировать не благодаря нормативно-правовой базе, а вопреки ее. Образ жизни селян нельзя считать здоровым, На селе низкий уровень медицинской активности. Сельские жители в полтора раза реже городских посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь при неотложных проблемах здоровья, порой отказываясь от плановой госпитализации из-за трудностей бытового характера (уход за детьми, наличие подворья, сезон сельскохозяйственных работ и пр.). Длительность пребывания в стационаре жителей села увеличивается в связи с проживанием в удалении от ЦРБ. Образ жизни является ведущим фактором влияния на здоровье населения, профилактические мероприятия должны быть направлены на повышение гигиенической культуры, медицинской активности сельского населения, прежде всего, путем коррекции поведенческих факторов риска. Нами были проведены социологические опросы населения в 4 сельских муниципальных районах Республики Башкортостан и в Пензенской области. Опросы показали, что из числа опрошенных только 42,8 % жителей села обращались к врачу, когда болеют. Ведущей причиной отказа от посещения врача у 79,3 % было самолечение, 10,0 % — использовали средства народной медицины, 0,7 % — обращались за платными услугами, в 3,3 % — не обращались к врачу в связи с отдаленностью ЛПУ от места жительства и др. После посещения врача 56,4 % респондентов указали, что выполняли его назначения только частично (невыполнение назначений в 39,2 % случаев было связано с высокой ценой лекарственных средств (ЛС), в 9,6 % — с самолечением, в 1,4 % — с отсутствием ЛС в аптеках на селе, а 6,2 % респондентов высказались против приема каких-либо ЛС). Вышесказанное свидетельствует о необходимости повышения медицинской активности и валеологической грамотности сельского населения. Сельское население значительно хуже городского обеспечено медицинской помощью как по объему, так и по качеству. Низкая укомплектованность врачами на селе: ОВП на селе внедряется медленно. Выход из кризиса на селе усугубился Приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи», согласно которому на уровне муниципальных районов не должны оказываться следующие виды помощи: гастроэнтерологическая, профпатологическая, пульмонологи-

ческая, урологическая, эндокринологическая и т. д., что не позволяет в полном объеме осуществлять, во-первых, диспансеризацию прикрепленного населения; во-вторых, оказание медицинской помощи в полном объеме в соответствии с программой госгарантий на уровне района. По прошествии почти 4 лет был издан Приказ 26 октября 2009 г. № 846 о признании утратившим силу Приказа Минздравсоцразвития РФ от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи», но последствия реорганизации еще остаются. Следует отметить, что труд врача на селе, так же как и в городе, используется неэффективно. Ни один чиновник не может конкурировать с участковым врачом в объемах заполнения медицинской документации. Документация все растет, при этом функция врачебной должности не меняется, напротив, из-за большой нагрузки врача 18 минут на одного пациента не выполняется. Контроль качества ведения бумаг ведется, при этом качество лечения больного снижается. Эта проблема на селе стоит более остро, т. к. меньше возможности использования информатизации. Качество оказания медицинской помощи сельскому населению остается низким. Проведенные нами социологические опросы сельского населения показали, что лечением в стационаре не были удовлетворены 69,3 % жителей села (рис.). Не были удовлетворены работой скорой медицинской помощи 90,0 % жителей села. Причины неудовлетворенности: длительность ожидания СМП — (61,3 %), отсутствие лекарственных средств (25,8 %), низкое качество обслуживания (12,9 %). Как показали социологические опросы сельского населения, заинтересованность врача в их здоровье отметили 59,4 % жителей села, проживающих в зоне обслуживания ЦРБ, ФАП — 65,1 %, ОВП — 78,3 %. Заслуживает внимания положительный опыт Самарской области. Постановлением Правительства Самарской области утверждена Целевая программа развития села. В рамках данной программы утверждена инвестиционная программа строительства офисов врача общей практики (ВОП) сроком на 5 лет. В 2005 г. построено 12 офисов ВОП, 2006 г. — 70, 2007 г. — 43, 2008 г. — 52. Оплата труда ВОП регламентирована постановлением правительства Самарской области. Помимо выплат из Федерального бюджета: ВОП — 10 тыс. рублей, СМП — 5 тыс. рублей —

СВОП № 8 / 2012

Здравоохранение сегодня

(50,3%) (18,8%) (12,4%) (12,2%) (6,3%)

Рис. Причины неудовлетворенности сельских жителей лечением в стационаре (в % к итогу)

были назначены выплаты из областного бюджета в размере: ВОП — 15 тыс. рублей, СМП — 7 тыс. рублей. Кроме того, осуществлялись выплаты стимулирующего характера: ВОП — до 35 тыс. рублей, СМП — до 23 тыс. рублей в месяц в соответствии с оценкой объемов и качества работы ВОП и СМП. На основании данной целевой программы ВОП выделялись ипотечные кредиты на жилье (дом со всеми удобствами). Ипотека рассчитана сроком на 30 лет. При этом подразумевалась система скидок при условии: 1 ребенок 18 м2 — бесплатно; 2 ребенка 36 м2 — бесплатно; 3 ребенка — весь дом отдается в безвозмездное пользование. Следует отметить, что даже блага не оказались достаточно привлекательными для работы ВОП на селе. Врачи не устремились на село. Укрепление кадрового состава на селе — задача государственной значимости. Это не только проблема здравоохранения, но и социальная и государственная. ЛИТЕРАТУРА 1. Евсюков А. А., Шарафутдинова, Н. Х., Калининская А. А. Медико-демографические показатели здоровья сельского населения в Республике Башкортостан. Монография. Уфа: Издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2010. 250 с. 2. Иванова А. Е. Тенденции и причины смерти населения России. Вероятная динамика смертности с учетом мер демографической

СВОП № 8 / 2012

политики //Демографическое развитие России в XXI веке /Под ред. Осипова В. Г., Рыбаковского Л. Л., Юрьева Е. Л. М.: Экон-Информ, 2009. С. 110–141. 3. Калининская А. А., Чижикова Т. В. Организация и объем работы общих врачебных практик на селе //Социальные аспекты здоровья населения. 2010. № 2. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/200/30. 4. Развитие первичной медико-санитарной помощи в России. Методические рекомендации /Денисов И. Н., Черниенко Е. И, Чуднова В. П., Елманова Т. В. М., 2008. С. 67–77. 5. Стародубов В. И., Флек В. О. Проблемы и перспективы финансирования российского здравоохранения //Экономика здравоохранения. 2007. № 1. С. 5–16. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Калининская Алефтина Александровна, д-р мед. наук, проф., рук. отделения организации лечебно-профилактической помощи ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России, Москва, Akalininskya@yndex.ru Воробьев Михаил Викторович, канд. мед. наук, зав. отделением МУЗ «Вторая городская клиническая больница», Иваново, ivanovovita@mail.ru

Диагностика и лечение УДК 616.12-07:616.127-005.8

Обзор российских исследований эффективности «КардиоБСЖК» для диагностики инфаркта миокарда Поликарпов Л.С.1, Деревянных Е.В.1, Козлов Е.В.1, Шульман В.А.1, Петрова М.М.1, Головенкин С.Е.1, Немик Б.М. 3, Штегман О.А.1, Непомнящая Е.А.4, Балашова Н.А.1, Романенко А.М.2, Нечепуренко Г.И.2, Яскевич Р.А.5 1 КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого, Красноярск 2 МБУЗ ГКБСМП им. Карповича, Красноярск 3 Министерство здравоохранения Красноярского края 4 ГУЗ администрации Красноярска 5 ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН Резюме. Представлен обзор российских локальных исследований 2009–2012 гг. теста «КардиоБСЖК», в том числе многоцентрового «ИСПОЛИН». Установлено, что повышенный уровень сердечного белка, связывающего жирные кислоты, является независимым предиктором неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогноза заболевания, а также хорошо диагностирует инфаркт миокарда. Различными авторами подтверждены высокие чувствительность и специфичность «КардиоБСЖК» в ранние сроки острого коронарного синдрома, превосходящие по эффективности кардиомаркеры, применяемые для диагностики инфаркта миокарда. Ключевые слова: сердечный белок, связывающий жирные кислоты, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда.

A review of russia-based studies on the effectiveness of the cardiofabp test in the diagnosis of myocardial infarction Polikarpov L. S., Derevyannyh E. V., Kozlov E. V., Shulman V. A., Petrova M. M., Golovenkin S. E., Nemik B. M., Shtegman O. A., Nepomnyatshaya E. A., Balashova N. A., Romanenko A. M., Nechepurenko G. I., Yaskevich R.A. Summary. This article presents a review of Russia-based single-site trials during 2009–2012, as well as one multicenter study «ISPOLIN,» of the CardioFABP test. These studies show that an elevated level of heart fatty acidbinding protein in blood serves as an independent predictor of adverse prognosis in the short term and in the long run. It also works well as a diagnostic marker of myocardial infarction. Different authors confirm high sensitivity and specificity of CardioFABP during the first hours of acute coronary syndrome and that these characteristics are superior to sensitivity and specificity of other cardiomarkers that are used for diagnosis of myocardial infarction. Key words: heart fatty acid-binding protein, acute coronary syndrome, myocardial infarction. Россия лидирует в мире по заболеваемости и смертности при остром коронарном синдроме (ОКС) [1,10]. Адекватная неотложная помощь в первые часы ОКС зачастую определяет судьбу пациента, поэтому актуальна ранняя диагностика инфаркта миокарда (ИМ). Основными признаками ИМ на ЭКГ являются изменение сегмента ST, зубца Т и появление зубца Q. Однако ~25 % ИМ не вызывают изменений на ЭКГ,

от 20 % до 30 % протекают бессимптомно, особенно у пожилых и больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет и гипертоническая болезнь) [16,18]. Важным компонентом, наряду с ЭКГ, являются тропонины Т и I, миоглобин, МВ КФК, имеющие ряд недостатков [24]. В 1988 г. J. Glatz предложил определять уровень сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), в цельной крови [23].

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение сБСЖК втрое легче тропонинаТ, располагается в цитоплазме кардиомиоцитов, при их гибели попадает в кровоток [20], диагностическая значимость 1–2 часа от начала ИМ [19]. Первое исследование сБСЖК в РФ проведено с 90-х гг. XX века по 2009 г. в НИИ Физико-химической медицины Трифоновым И. Р. под руководством проф. Грацианского Н. А. [17]. Обследован 451 чел., ср. возраст — 62,8±11,2 лет, мужчин 57 %, ср. время после ОКС 3,2 час (от 43 мин до 5,8 час). сБСЖК количественно определялся с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), при норме 5–6 нг/мл. Результаты работы показали, что содержание cБСЖК у больных ОКСспST превышает диагностический уровень уже через 1–2 час после начала боли и достигает пика через 8,5 час. К 24 час уровень сБСЖК снижался, однако мог быть повышенным и через 48 час. При совместном определении тропонина I (сТн I) и сБСЖК в первые 6–9 час с момента начала симптомов чувствительность диагностики ИМ возрастает ~30 %. Далее преимущество совместного применения исчезает из-за роста чувствительности сТн I. У больных с ОКСбпST повышение сБСЖК в ближайшие 6–12 час от начала боли является предиктором неблагоприятного ближайшего прогноза (возобновление ишемии в ЛПУ) и неблагоприятного отдаленного прогноза (смерть и ИМ в ближайший год). При ИМ без зубца Q содержание сБСЖК превышает диагностический уровень в первые 2 ч от начала болевого синдрома и максимально через 5 ч, через 12 ч содержание сБСЖК не достигает диагностического уровня, но превышает нормальное значение. Данные по 203 больным с ОКСбпST показали, что присоединение сБСЖК к сТн I в первые 12 ч улучшает чувствительность на 10–15 %. У больных с эпизодами мерцания/трепетания предсердий без ОКС содержание сБСЖК было повышенным. У 18 % больных повышение сБСЖК достигало диагностического уровня, что могло создавать предпосылки для ошибок при диагностике ИМ. Выполнение электрической кардиоверсии (ЭИТ) этим пациентам приводило к повышению сБСЖК, что связано с энергией разряда. Источником повышения сБСЖК не является миокард, поскольку повышения сTн I не наблюдалось. У больных с декомпенсацией сердечной недостаточности в 10 % случаев сБСЖК превышал диагностический уровень (две границы нормы). Доля больных с повышением сБСЖК сопоставима с долей больных с повышенным сTн I (8,7 %). За 2 неде-

СВОП № 8 / 2012

ли пребывания в стационаре снижения сБСЖК у данных пациентов не отмечалось [17]. Результаты многолетней работы демонстрируют перспективность сБСЖК для ранней диагностики ИМ, однако ИФА не позволяет оперативно обследовать пациентов, что необходимо на догоспитальном этапе (ДГЭ). В 2009 г. зарегистрирован иммунохроматографический тест «КардиоБСЖК» (НПО «БиоТест») для определения сБСЖК в венозной крови. «Прикроватный» метод позволяет в период от 5 до 30 мин определять диагностический уровень сБСЖК (15 нг/мл) в условиях ЛПУ и ДГЭ [12,22], что привело к проведению в РФ ряда независимых исследований, результаты изложены ниже. Одна из первых апробаций «КардиоБСЖК» проведена в 2009-2010 гг. в ЛПУ Красноярска. Обследовано 222 пациента в возрасте от 43 до 101 года (ср. возраст 64,9±1,2 лет), из них 58 % составляли мужчины. Клиническую картину ОКС имели 200 пациентов, которые были разделены на группы. В 1-ю группу включены 85 чел. с ОКСспST. У всех в дальнейшем верифицирован диагноз ИМ в соответствии с анамнестическими данными, клинической картиной заболевания, лабораторными методами обследования с использованием кардиомаркеров. Во 2-ю группу включены 115 пациентов с ОКСбпST, у 49 выставлен диагноз ИМ, у 66 — нестабильная стенокардия. В качестве 3-й группы контроля для уточнения специфичности экспресс-теста «КардиоБСЖК» в исследование включены 22 пациента со стенокардией напряжения различного функционального класса. У этих пациентов не было клинических и ЭКГ проявлений обострения ИБС, отрицательные сTн Т и/или серия анализов КФК и МВ-КФК. Установлено, что чувствительность у пациентов с клиникой ОКСспST и ОКСбпST составила 92,4 %, специфичность 90,9 % [3,12]. В работе [5] выявлено, что тест эффективен со второго часа от начала развития ИМ, после 12 ч чувствительность теста снижается (рис. 1). Характеристики «КардиоБСЖК» после 1-го и до 12 час. оказались на уровне характеристик количественного теста на тропонин Т, определенных для диагностического окна, присущего маркеру сТн Т [13,16,19 ]. Аналогичные значения достоверности диагностики ИМ (92–96 %) получены на ДГЭ [11,15]. В 2010 г. Минздрав Красноярского края ввел региональные стандарты медпомощи при ОКС с использованием «КардиоБСЖК», с тех пор тест внедряется в практику работы ЛПУ и СМП [5, 6].

Диагностика и лечение

Рис. 1. Информативность «КардиоБСЖК» у больных ИМ от времени начала заболевания

В 2009 г. в ЛПУ Новосибирска произведено исследование эффективности «КардиоБСЖК» [19]. В него включено 139 больных с подозрением на ИМ, мужчин — 57 %, ср. возраст составил 65,5±1,0 лет (min 29, max 89 лет). Обследуемые лица были разделены на 2 группы. Группа№ 1–108больных(ср.возраст65,2±1,2лет): 61 мужчина и 47 женщин с клинической картиной ОКС, экстренно поступившие в стационар в течение 1-х суток заболевания. У 58 больных данной группы имел место ОКСспST, а у 50 больных — ОКСбпST.. Группа № 2–31 больной (ср. возраст 66,7±2,2 лет): 18 мужчин и 13 женщин без ОКС, получающих в стационаре плановое лечение и обследование с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Обследуемым сразу после включения в исследование выполнялся тест «КардиоБСЖК». Для верификации больным 1-й группы дополнительно выполнялось определение сTн I и/или серии МВ-КФК в динамике. Результаты экспресс-теста сопоставлялись с заключительным диагнозом, свидетельствующим о наличии или отсутствии у больного ИМ. У 76 больных (70,4%) 1-й группы диагностирован ИМ. Установлено, что чувствительность и специфичность «КардиоБСЖК» у больных ОКСспST составила 92,1% и 87,5%, у больных ОКСбпST — 85,7% и 86,2% соответственно. Наивысшая чувствительность теста отмечается в пе-

риод после 1-го час и до 12 час. Продемонстрировано преимущество «КардиоБСЖК в ранней биохимической диагностике ИМ (табл. 1). Исследование на 314 пациентах с ОКС проведено НИИ терапии СО РАМН и НГМУ в Новосибирске в 2010 г. [8], сБСЖК измерялся количественно (ИФА) у 250 пациентов на 1-е и 10-е сутки. Параллельно измерялись cТн I и МВ-КФК. Еще у 64 пациентов сБСЖК определялся количественно (ИФА) и качественно («КардиоБСЖК») в 1-е сутки. Измерения проводились на сыворотке венозной крови. Основные выводы: уровень сБСЖК у мужчин с ИМ в 1-е сутки значительно выше, чем у женщин с ИМ и чем у мужчин с нестабильной стенокардией. Уровень коррелирует с наличием ИМ, в том числе Q-позитивного. КардиоБСЖК» достоверно определяет диагностический уровень бсжк в сыворотке крови. Проф. Сыркиным А. Л. в ПМГМУ им. Сеченова [7] изучены чувствительность и специфичность «КардиоБСЖК» у пациентов с ОКС на 2 и 6 час от начала ОКС в сравнении с количественным определением сТн I, миоглобина и МВ-КФК. В результате исследования установлены высокие чувствительность и специфичность «КардиоБСЖК» со второго часа ОКС (рис. 2–4). В 2010–2011 гг. опубликованы результаты небольших (20–95 пациентов) локальных исследований: НИИ кардиологии СО РАМН [14], Кузбасского кардиоцентра [4] и НИИСП им. Склифосовского [2]. В табл. 2 обобщены вышеописанные исследования, чувствительность теста колеблется в пределах 77–100%. В пяти из шести центров получены высокие показатели специфичности (80–100 %), в одном центре специфичность «КардиоБСЖК» лишь 67 %, при этом число пациентов всего 20 человек [2]. Максимально возможные значения чувствительности и специфичности (100 %) получены для группы 20 пациентов с ИМспST [14]. В Российском научном центре хирургии им. Б. В. Петровского на 50 кардиохирургических пациентах для диагностики послеоперационТаблица 1

Маркеры некроза миокарда при наличии/отсутствии ИМ Биомаркер

Больные с ИМ

Больные без ИМ

КФК, МЕ/л, Me (25 % и 75 %)

84,2 (34,2 и 254,0)

22,8 (15,4 и 44,8)

< 0,001

МВ-фракция КФК, МЕ/л, Me (25 % и 75 %)

109,5 (43,2 и 224,9)

16,3 (9,5 и 33,7)

< 0,001

19,5 (3,6 и 107,2)

0,20 (0,09 и 1,45)

< 0,001

70 (92,1)

4 (12,5)

< 0,001

Тропонин I, нг/мл, Me (25 % и 75 %) Положительный тест «КардиоБСЖК», n (%)

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение

Рис. 2. Сравнительная оценка чувствительности маркеров ИМ

Рис. 3. Сравнительная оценка специфичности маркеров ИМ

Рис. 4. Сравнительная оценка диагностической точности кардиомаркеров

СВОП № 8 / 2012

ных ИМ использовался «КардиоБСЖК». Отмечено, что у пациентов положительный «КардиоБСЖК» достоверно отражает «хирургическую травму» сердечной мышцы. У 47 больных выполнено сравнение результатов теста «КардиоБСЖК» с уровнем сТн Т и I, МВ-КФК, миоглобина. При положительном «КардиоБСЖК» повышение других маркеров отмечалось в 50 % случаев, подтверждая раннее появление сБСЖК при повреждении миокарда (табл. 3). Сделан вывод, что при трудностях интерпретации ЭКГ и клиники в послеоперационном периоде «КардиоБСЖК» становится основным методом оценки динамики некроза [9]. Многоцентровое исследование «ИСПОЛИН» (ИСследование ПО изучению кЛИНической эффективности ранней диагностики острого инфаркта миокарда, с помощью сБСЖК) проведено в 21 клиническом центре 17 городов РФ. Цель — оценить специфичность и чувствительность качественного определения сБСЖК в крови по сравнению с сТн I в период после 1-го и до 12 час. Набор пациентов продолжался с мая 2011 г. по январь 2012 г. По предварительным данным Российского научного медицинского общества терапевтов [21], в «ИСПОЛИН» включено 1049 пациентов, 64 % мужчин, ср. возраст — 62,7±0,4 лет (от 26 до 91 года). Давность клинических проявлений ОКС у 37,3 % больных составляла от 1 до 3 час, у 35,5 % — от 3 до 6 час и у 27,2 % — от 6 до 12 час. Полученные результаты подтвердили эффективность качественной диагностики сБСЖК. В изученные сроки (1–12 час) чувствительность теста на сБСЖК превосходила сТн I на ~20–30 %, немного уступая в специфичности. Поскольку при подозрении на ИМ больше опасности представляет вероятность пропустить заболевание, чем констатировать ошибочно, определение сБСЖК более эффективно, нежели тропонинов в первые часы ОКС или подозрении на безболевой ИМ. Анализ выявил большую надежность диагноза, основанного на использовании сБСЖК, благодаря высокой прогностической ценности (положительной и отрицательной). Итак, российскими исследованиями 2009– 2012 гг. подтверждены высокие чувствительность и специфичность «КардиоБСЖК» со 2-го по 12 ч от начала ОКС. Т. о., «КардиоБСЖК» позволяет точнее других маркеров «прикроватно» диагностировать ИМ в ранние сроки. Наибольшая значимость при ОКСбпST, неспецифичных ЭКГ изменениях, нетипичном течении заболевания, послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.

Диагностика и лечение Таблица 2 Характеристики «КардиоБСЖК», % Чувствительность

Специфичность

Сыркин А. Л., Копылов Ф. Ю. и др., Москва, 2011

77–100

100

Гиляревский С. Р., Батурина О. В. и др., Москва, 2011

87–100

Ярохно Н. Н., Зырянова А. В. и др., Новосибирск, 2010

86–92,4

87,5

96,2

87–92

90,9

100

Барбараш О. Л., Груздева О. В. и др., Кемерово, 2011 Шульман В. А., Головенкин С. Е. и др., Красноярск, 2010 Марков В. А., Рябов В. В. и др., Томск, 2010

Таблица 3 Сравнение кардиомаркеров у кардиохирургических пациентов (% больных) «КардиоБСЖК» положительный

«КардиоБСЖК» отрицательный

повышен

48,9

40,4

норма

10,7

повышен

52,0

1,2

норма

46,8

повышен

46,8

17,0

норма

2,1

34,1

повышен

48,9

19,2

норма

31,9

Тропонин I

Тропонин T

МВ-КФК

Миоглобин

ЛИТЕРАТУРА 1. Верткин А. Л., Родюкова И. С., Адонина Е. В. Экспресс-диагностика неотложных состояний в кардиологии на ДГЭ // Врач скорой помощи. — 2009. — № 8. — С. 29–37. 2. Гиляревский С. Р., Батурина О. В., Ларин А. Г. и др. Эффективность использования экспресс-теста для качественного определения уровня белка, связывающие жирные кислоты, в крови для диагностики инфаркта миокарда в ранние сроки после развития его клинических проявлений // Материалы Российского НацКонгресса кардиологов, 11–13 октября 2011 г. — С. 75. 3. Головенкин С. Е. Шульман В. А., Пелипецкая Е. Ю. и др. Применение экспресс-теста «КардиоБСЖК» для ранней диагностики некроза миокарда у больных острым коронарным синдромом // Справочник Врача Общей Практики. — 2012. — № 1. — С. 29–34. 4. Груздева О. В., Барбараш О. Л., Кузьмина А. А. Оценка эффективности применения экспресс-теста «КардиоБСЖК» в диагности-

ке ОКС: опыт НИИ КПССЗ СО РАМН //Материалы конгресса кардиологов СФО, Кемерово, 21–23 сентября 2011 г. Деревянных Е. В., Поликарпов Л. С., Шульман В. А. и др. Особенности применения новой медтехнологии. Примеры эффективного применения «КардиоБСЖК» для ранней диагностики больных с ОКС // Справочник Врача Общей Практики. — 2012. — № 1. — С. 35–40. Информационно-методическое письмо министерства здравоохранения Красноярского края № 02–12 2144 от 13.02.2012 г. 12 с. Калиниченко Р. М., Сыркин А. Л., Копылов Ф. Ю. Применение иммунохроматографического метода определения БСЖК в дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии // Материалы Конгресса «Человек и лекарство», М., 2011. — С. 62. Каштанова Е. В., Воевода М. И., Куимов А. Д. и др. Сердечный белок, связывающий жирные кислоты, при остром коронарном син-

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение дроме // Российский кардиологический журнал — 2012. — № 1. — С. 31–34. 9. Морозов Ю. А., Дементьева И. И., Гончарова А. В. и др. Использование экспресс-теста «кардиобсжк» для диагностики ранних ишемических повреждений миокарда у больных, перенесших обширные хирургические вмешательства // Бiль, знеболювання i iнтенсивнаятерапiя. — 2012. — № 1д. — С. 337–339. 10. Оганов Р. Г. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России // Сердце. — 2003. — № 2. — С. 58–61. 11. Орликов С.П., Чевелюк А.А., Герасимов С.П. Первый опыт применения российской экспресс диагностики неотложной кардиологии на догоспитальном этапе // Ж. Врач скорой помощи. — 2010. — № 5. — С. 25–28. 12. Осадчая А. И., Деревянных Е. В., Бакумцева Л. С. и др. Клинические результаты использования нового метода экспрессдиагностики некроза миокарда // Лаборатория. — 2010. — № 2. — С. 18. 13. Радионов В. В., Назаров Б. В., Тедеева В. П. и др. Роль тропонина Т в диагностике острых ишемических повреждений миокарда. // Первая краевая. — 1999. — № 5. — С. 21–23. 14. Рябов В. В., Суслова Т. Е., Марков В. А. Определение белка — переносчика свободных жирных кислот иммуноферментным и бесприборным способом при остром коронарном синдроме // Клиническая лабораторная диагностика. — 2010. — № 12. — С. 8–11. 15. Скрипкин С. А., Попова Е. А., Горбунова Н. П. и др. Резервы ранней диагностики острого инфаркта миокарда. // Материалы краевой конференции «Совершенствование работы скорой медицинской помощи Красноярского края в рамках реализации концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 года». 20–21 мая 2010 года. — Красноярск, 2010. — С. 225. 16. Трифонов И. Р. Характеристика сердечного белка, связывающего жирные кислоты, как маркера некроза миокарда в часто встречающихся клинических ситуациях // Врач скорой помощи. — 2010. — № 2. — С. 33–64. 17. Трифонов И. Р., Катруха А. Г., Явелов И. С. и др. Нестабильная стенокардия: сравнительное изучение прогностической значимости сердечного тропонина I и белка, связывающего жирные кислоты // Кардиология. — 1999. — № 9. — С. 41–47 18. Шевченко О. П., Мишнев О. Д. Ишемическая болезнь сердца. М., 2005. — 416 с.

СВОП № 8 / 2012

19. Ярохно Н. Н., Зырянова А. В., Николаев К. Ю. Определение сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при остром инфаркте миокарда с помощью качественного теста // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2009. — № 4. — С. 24–27. 20. Glatz J. F, M. van Bilsen, R. J. Paulussen et al. Release of fatty acid-binding protein from isolated rat heart subjected to ischemia and reperfusion or to the calcium paradox. Biochim. BiophysActa. — 1988. — Vol. 961. — № 1. — P. 148–152. 21. http://ingorts.ru 22. http://www.biotst.ru 23. Kleine AH, Glatz JF, van Nieuwenhoven FA, van der Vasse GJ. Release of heart type fatty acid binding protein into plasma after acute myocardial infarction in man. Mol Cell Biochem. — 1992. — V. 116. — P. 155–162. 24. Wu A., Apple F., Gibler B. et al. National Academy of Clinical Biochemistry standarts of laboratory practice: recomendations for the use of cardiac marker in coronary artery disease. Clin Chem. — 1999. — Vol. 45. — P. 1104–1121.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ 1. Козлов Е. В., асс. КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого, kev-pulmonolog@mail.ru. 2. Поликарпов Л. С., д-р мед. наук, проф., завкаф. пропедевтики КрасГМУ им. ВойноЯсенецкого. 3. Деревянных Е. В., канд. мед. наук, асс. КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого. 4. Петрова М. М., засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф., прор-р по науке КрасГМУ им. ВойноЯсенецкого. 5. Шульман В. А., засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф. КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого. 6. Головенкин С. Е., канд. мед. наук, доц. КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого. 7. Немик Б. М., канд. мед. наук, замминистра Мин-ва здравоохранения Красноярского края 8. Штегман О. А., канд. мед. наук, доц. КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого. 9. Непомнящая Е. А., канд. мед. наук, начмедотдела ГУЗ администрации Красноярска. 10. Балашова Н. А. канд. мед. наук, доцент КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого. 11. Романенко А. М., кардиолог ГКБСМП им. Карповича, Красноярск. 12. Нечепуренко Г. И., зав. к/о ГКБСМП им. Карповича, Красноярск. 13. Яскевич Р.А., вед. науч. сотр. ФГБУ НИИ медпроблем Севера СО РАМН.

Диагностика и лечение УДК 616.1

Прямой ингибитор тромбина в лечении пациентов с острым коронарным синдромом Мовсесянц М.Ю., Абугов С.А. Резюме. При выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) важную роль играет антиагрегантная и антикоагулянтная терапия. Использование непрямых ингибиторов тромбина — нефракционированного или низкомолекулярного гепаринов в сочетании с аспирином, клопидогрелем, а иногда и с блокаторами IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов при выполнении ЧКВ у пациентов с острым коронарным синдромом связано с высоким риском кровотечений. В настоящее время в клиническую практику России внедрен новый антикоагулянт, относящийся к классу прямых ингибиторов тромбина — бивалирудин. Данный препарат по своим свойствам не уступает непрямым ингибиторам тромбина в профилактике неблагоприятных кардиальных событий, но результаты его использования демонстрируют значительное снижение кровотечений у пациентов с ОКС при выполнении ЧКВ. В данной статье представлен обзор исследований и первый опыт использования данного препарата у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при выполнении чрескожного коронарного вмешательства. Ключевые слова: бивалирудин, гирудин, нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство.

Direct inhibitor of thrombin in treatment of patients With an acute coronary syndrome Movsesyants M.Yu., Abugov S.A. Summary. In the course of percutaneous coronary intervention on acute coronary syndrome patients, a significant role is played by antiplatelet and anticoagulant therapy. The use of indirect inhibitors of thrombin — unfractionated heparin and low molecular weight heparin in combination with aspirin, clopidogrel and, sometimes, GP IIb/IIIa inhibitors in the course of percutaneous coronary intervention on acute coronary syndrome patients, — is connected with a high bleeding risk. At current time, into the clinical practice of Russia, bivalirudin, a new anticoagulant from the category of direct inhibitors, has been introduced. The medicine, by its qualities, is not inferior to indirect inhibitors of thrombin during the unfavorable cardiac event prophylaxis, but the results of its usage demonstrate a considerable de-crease of bleeding rate with acute coronary syndrome patients in the course of percutaneous coronary intervention. In the given article we can find the review of research and the first experience of this medicine use on myocardial infarction patients with ST segment elevation and acute coronary syn-drome without ST segment elevation in the course of percutaneous coronary intervention. Key words: bivalirudin, hirudin, unfractionated heparin, low molecular weight heparin, GP IIb/IIIa inhibitors, acute coronary syndrome, acute myocardial infarction, percutaneous coronary inter-vention.

ВВЕДЕНИЕ Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на сегодняшний день наиболее эффективный метод лечения пациентов с острым ко-

ронарным синдромом (ОКС), так как позволяет восстановить просвет пораженной коронарной артерии и перфузию миокарда [11]. При выполнении ЧКВ у пациентов с ОКС отмечается

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение высокий риск развития кровотечений, что связано с используемой агрессивной антитромботической терапией, необходимость которой продиктована патогенезом острого коронарного синдрома — образованием тромба в просвете коронарной артерии вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки [11]. В связи с этим в современной кардиологии ведется поиск комбинации препаратов, которые, с одной стороны, обеспечивали бы эффективное лечение и профилактику тромбоза у пациентов с ОКС, а с другой стороны, минимизировали количество кровотечений при выполнении ЧКВ. При выполнении эндоваскулярного вмешательства назначение антиагрегантов — аспирина и клопидогреля носит обязательный характер с первым классом рекомендаций и высоким уровнем доказательности [11]. Также обязательным при выполнении ЧКВ является использование непрямого ингибитора тромбина — нефракционированного гепарина (НФГ) [11]. Использование группы блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов соответствует различному классу рекомендаций и уровню доказательности у пациентов с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [11]. Однако при необходимости использования антиагрегантов данной группы с аспирином, клопидогрелем и НФГ риск потенциального кровотечения при выполнении ЧКВ повышается в несколько раз [11, 20]. В связи с этим использование новых препаратов, обладающих высокой эффективностью в лечении и профилактике тромботических осложнений и дающих меньшее число кровотечений, является, безусловно, актуальным. В последнее время в клинической практике США и стран Европы активно используется прямой ингибитор тромбина — бивалирудин. Бивалирудин является полусинтетическим полипептидом, состоящим из 20 аминокислот, и представляет собой производное гирудина [16]. Данное соединение специфически инактивирует как свободный тромбин, так и тромбин, связанный с тромбом в соотношении 1:1, не инактивируется тромбоцитарным фактором 4 и не нуждается в кофакторах для активации [2, 18]. Являясь прямым ингибитором тромбина, бивалирудин ингибирует все катализируемые и индуцируемые тромбином реакции, включая образование фибрина, активацию V, VIII и XIII факторов свертывания, активацию протеина С и агрегацию тромбоцитов [17].

СВОП № 8 / 2012

Результаты исследований продемонстрировали, что бивалирудин обладает полностью предсказуемой линейной фармакокинетикой. Пик плазменной концентрации следует за болюсом в течение 5 минут, а равновесная концентрация при длительной инфузии прямо пропорциональна дозе [8, 14]. Бивалирудин имеет быструю линейную плазменную кинетику и малый объем распределения, что обеспечивает управляемость и предсказуемость эффекта у разных пациентов и превосходит по этому параметру другие прямые ингибиторы тромбина — лепирудин и аргатробан [1]. Поскольку основной путь выведения бивалирудина — почечная экскреция, нарушение функции почек приводит к увеличению периода полувыведения препарата с 22–25 минут в норме, до 210 минут при их тяжелом поражении [26]. Благодаря тому что антикоагуляционный эффект может незначительно меняться у разных пациентов, существует очень небольшая вариабельность ответа на дозу вводимого препарата. Протромбиновое время активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время и активированное время свертывания повышаются линейно с увеличением дозы [5, 8, 14, 19, 24]. Антикоагуляционные свойства проявляются через несколько минут после струйного введения и возвращаются к исходному уровню через 1 час после прекращения инфузии [8]. Бивалирудин не оказывает влияние на действие аспирина [8]. Важным является тот факт, что терапевтические концентрации бивалирудина, в отличие от НФГ и низкомолекулярного гепарина (НМГ), не активируют тромбоциты [24]. Бивалирудин доступен к клиническому использованию в России с 2011 года. ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙ На сегодняшний день проведено большое количество исследований по безопасности и эффективности бивалирудина, которые определили его клиническое применение у пациентов с ОКС. Первое исследование по оценке эффективности и режимов дозирования бивалирудина в качестве единственного антикоагулянта при выполнении баллонной ангиопластики было опубликовано в 1993 году. В цитируемое исследование был включен 291 пациент, которым выполнялась баллонная ангиопластика и внутривенно вводился болюс бивалирудина с последующей инфузией в течение 4 часов. Для изучения параметров коагуляции было изучено несколько стратегий дозирования данного препарата. Первичная конечная точка — внезапная

Диагностика и лечение окклюзия коронарной артерии — определялась у 6,2 % пациентов. Ни у одного пациента не зафиксировано клинически значимого кровотечения. Это исследование впервые продемонстрировало возможность безопасного выполнения баллонной ангиопластики с отличным от гепарина антикоагулянтом [24]. Первые рандомизированные сравнения бивалирудина с гепарином у пациентов, которым выполнялась баллонная ангиопластика, были предприняты в исследованиях HAS и BAT. В этих исследованиях были использованы данные одних и тех же пациентов, но с различными методами анализа. 4312 пациентов с нестабильной или ранней постинфарктной стенокардией были рандомизированы на введение гепарина и бивалирудина до выполнения баллонной ангиопластики. Исследователи определили в качестве комбинированной первичной конечной точки следующие показатели: госпитальная летальность, острая окклюзия коронарной артерии, быстрое клиническое ухудшение, потребовавшее экстренного выполнения АКШ, внутриаортальной баллонной контрапульсации или повторной ангиопластики. Результаты исследований продемонстрировали отсутствие значимых различий по показателю комбинированной конечной точки, но достоверно меньше кровотечений в группе бивалирудина. У пациентов с ранней постинфарктной стенокардией были продемонстрированы статистически значимые различия в пользу группы бивалирудина как по показателю комбинированной первичной конечной точки, так и по показателю кровотечений [3, 4]. Дальнейшие исследования по оценке эффективности и безопасности бивалирудина проводились, когда в клиническую практику уже были внедрены коронарные стенты, клопидогрел и блокаторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa. В исследование CACHET было включено 268 пациентов, которым выполнялось ЧКВ и проводилось сравнение использования различных доз бивалирудина с рутинным введением абциксимаба, введением абциксимаба в соответствии с необходимостью и стандартной терапией НФГ в комбинации с абциксимабом. Результаты исследования CACHET продемонстрировали, что применение бивалирудина в комбинации с абциксимабом в сравнении с бивалирудином и введением абциксимаба при необходимости является настолько же эффективным и безопасным, как комбинация НФГ с абциксимабом [13]. В исследовании REPLACE-2 было рандомизировано 6010 пациентов, которым выполня-

лось плановое или экстренное ЧКВ. В одной группе пациенты получали НФГ (65 ЕД/кг) в комбинации с абциксимабом или эптифибатидом в течение 12–18 часов, в другой группе — бивалирудин (0,75 мг/кг болюсом с последующей инфузией 1,75 мг/кг/час) с введением блокаторов IIb/IIIa по необходимости, в качестве спасающей терапии. Необходимость в использовании блокаторов IIb/IIIa определялись острой окклюзией коронарной артерии, окклюзирующей диссекцией коронарной артерии, наличием тромба в просвете коронарной артерии, замедлением коронарного кровотока, дистальной эмболией микроциркуляторного русла, наличием резидуального устойчивого остаточного стеноза, незапланированным стентированием. По комбинированной конечной точке летальности, инфаркта миокарда, повторной реваскуляризации или больших кровотечений в пределах 30 дней не определялось значимых различий между двумя группами пациентов. Однако определялось значительно меньше кровотечений и случаев тромбоцитопении у пациентов, которым вводился бивалирудин. Также не определялось различий по показателю летальности в течение 12 месяцев наблюдения [12]. В 2006 году были опубликованы результаты исследования PROTECT-TIMI-30, в котором проводилось сравнение использования эптифибатида в комбинации с НФГ или НМГ и монотерапия бивалирудином у 857 пациентов с острым коронарным синдромом, которым выполнялось ЧКВ. В этом исследовании были сформированы три группы пациентов: монотерапия бивалирудином, эптифибатид в комбинации со сниженной дозой НФГ или эптифибатид в комбинации со сниженной дозой НМГ. Несмотря на то что основной гипотезой исследования являлась демонстрация улучшения коронарного резерва кровотока после ЧКВ при использовании эптифибатида, фактические данные показали, что использование бивалирудина ассоциируется с более высокими значениями коронарного резерва кровотока после операции [9]. У пациентов со средним или высоким риском ОКС, у которых используется ранняя инвазивная стратегия, необходимо назначение более агрессивной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии [1]. Использование бивалирудина у данной категории пациентов оценивалось в исследовании ACUITY. В данном проспективном рандомизированном исследовании было проведено сравнение комбинации НФГ и блокаторов IIb/IIIa, комбинации бивалирудина с блокаторами IIb/IIIa и монотерапии бивалирудином

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение у 13819 пациентов. Результаты исследования в течение 30 дней наблюдения продемонстрировали отсутствие различий по комбинированной конечной точке (летальность, острый инфаркт миокарда, незапланированная реваскуляризация), но достоверные различия в больших кровотечениях и сочетанной клинической конечной точке (определенной как сочетание комбинированной конечной точки и большого кровотечения) были лучше в группе бивалирудина. Результаты через один год наблюдения также продемонстрировали отсутствие достоверных различий по комбинированной конечной точке и общей летальности между двумя группами пациентов. Последующий мультивариантный анализ определил, что предикторами летальности в течение 1 года наблюдения являлись большие кровотечения в течение первых 30 дней [22]. В исследовании ACUITY отдельно был выполнен анализ 7789 пациентов, которым выполнялось ЧКВ. 30-дневная комбинированная конечная точка и конечные клинические результаты не различались между группами, однако по-прежнему определялось значительно меньше кровотечений в группе бивалирудина при сравнении с группой, где пациентам назначалась комбинация НФГ и блокаторов IIb/IIIa. У тропонин-положительных пациентов, которым выполнялось ЧКВ, не определялось статистически достоверных различий в частоте ишемических осложнений между двумя группами. Кроме того, у пациентов, которым до выполнения ЧКВ назначался клопидогрел, частота 30-дневных ишемических событий и конечные клинические результаты было одинаковым между двумя группами. Эти данные послужили поводом к рекомендациям Класса I по использованию бивалирудина у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST [22]. HERO-2 было первым исследованием, в котором изучено использование бивалирудина у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. В нем оценивалась эффективность использования бивалирудина в комбинации с тромболитической терапией стрептокиназой по сравнению с терапией НФГ и стрептокиназой у 17073 пациентов. Сравнение между двумя группами продемонстрировало отсутствие достоверных различий по показателю общей летальности, но у пациентов, получавших бивалирудин, определялось достоверно меньше повторных инфарктов в первые четверо суток наблюдения [7].

СВОП № 8 / 2012

Следующим исследованием у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым выполнялось ЧКВ на фоне терапии бивалирудином, было исследование BiAMI. В данном проспективном, одноцентровом исследовании 201 пациенту при выполнении ЧКВ вводилась стандартная доза бивалирудина, абциксимаб использовался только в случае, если после стентирования кровоток по шкале TIMI был менее 3 по результатам коронарной ангиографии. В последующем данные этого исследования сравнили с результатами использования комбинации НФГ с блокаторами IIb/IIIa при выполнении ЧКВ у сопоставимой группы пациентов. Полученные результаты продемонстрировали отсутствие достоверных различий в сравниваемых группах по показателям неблагоприятных кардиальных событий после выполнения ЧКВ [21]. В 2007 году были представлены первые результаты исследования HORIZONS-AMI. В данное рандомизированное исследование было включено 3602 пациента с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым выполнялось первичное ЧКВ. Пациенты были разделены на две группы: в одной — при выполнении вмешательства использовалась комбинация НФГ с блокаторами IIb/IIIa, в другой — использовалась монотерапия бивалирудином с использованием блокаторов IIb/IIIa при определении большого тромба или при возникновении феномена no-reflow. Результаты исследования в течение 30 дней наблюдения продемонстрировали сокращение неблагоприятных клинический событий (летальность; острый инфаркт миокарда; возникновение ишемии миокарда, потребовавшей повторной реваскуляризации; инсульт; большие кровотечения) в группе бивалирудина на 24 %. Также в этой группе определялось сокращение больших кровотечений на 40 %. Кроме того, пациенты в группе бивалирудина имели меньшую частоту кардиальной летальности, но большую частоту острого тромбоза стента в первые 24 часа после ЧКВ [23]. Очень важным фактом является то, что в нескольких из этих исследований был проведен анализ, в котором оценивалась безопасность назначения бивалирудина после использования НФГ и НМГ. В исследовании SWITCH пациентам с ОКС сначала назначался НМГ, а затем перед ЧКВ вводился бивалирудин в различные временные интервалы после введения НМГ [25]. Результаты исследования продемонстрировали, что использование бивалирудина после НМГ не приводит к увеличению числа кровотечений, независимо от времени последнего введения

Диагностика и лечение НМГ. Позже анализ исследования REPLACE-2 продемонстрировал, что не определяется достоверных различий в количестве больших и малых кровотечений у пациентов, которым бивалирудин вводился после НФГ или НМГ, в сравнении с пациентами, у которых не использовалась предшествующая гепаринотерапия. Однако у пациентов, которым после гепаринотерапии перед ЧКВ использовалась комбинация НФГ с блокаторами IIb/IIIa, определялось достоверное увеличение в больших и малых кровотечениях и необходимости гемотрансфузии [10]. Как известно, у 5 % пациентов, которым назначается гепарин, развивается гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) или гепарин-индуцированная тромбоцитопения с тромботическим синдромом (ГИТТС). Первые случаи по клиническому использованию бивалирудина при ЧКВ у пациентов с ГИТ/ ГИТТС были опубликованы в 1995 году [6]. Впоследствии было проведено проспективное, одноцентровое исследование ATBAT, в котором оценивалась безопасность и эффективность бивалирудина у пациентов с предшествующей или впервые выявленной ГИТ/ГИТТС. В данном исследовании 52 пациентам вводился бивалирудин в течение ЧКВ и 4 часа после его проведения. Первичной конечной точкой являлось большое кровотечение на госпитальном периоде наблюдения. Результаты исследования продемонстрировали отсутствие больших кровотечений или необходимости в гемотрансфузии у пациентов, которым выполнялось ЧКВ. Еще более важным явился факт отсутствия значимой тромбоцитопении у всех 52 пациентов при введении бивалирудина после ЧКВ. В соответствии с этими результатами применение бивалирудина при ЧКВ у больных с высоким риском ГИТ/ ГИТТС отнесено к I классу рекомендаций [15]. В период с октября по декабрь 2011 года было отобрано трое пациентов мужского и две пациентки женского пола. Данные пациенты поступали в отделение реанимации ГКБ № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы по каналу скорой медицинской помощи с острым коронарным синдромом. В четырех наблюдениях у пациентов определялся острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и в одном случае острый коронарный синдром без подъема сегмента ST — до 12 часов от момента развития клинической картины заболевания. По скорой помощи всем пациентам был назначен аспирин и внутривенно вводился НФГ. В отделении реанимации пациенты получали нагрузочную дозу клопидогреля и вводился бивалирудин: 0,75 мг/

кг струйно с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ час, которая продолжалась в течение ЧКВ. После прекращения инфузии антикоагулянтная терапия не использовалась. Пациенты после выполнения ЧКВ ежедневно получали двухкомпонентную антиагрегантную терапию. Ни в одном случае не определялось неблагоприятных кардиальных событий в течение госпитального периода наблюдения, равно как не наблюдалось кровотечений. Необходимо отметить, что в двух наблюдениях определялись независимые предикторы кровотечений — возраст старше 75 лет и женский пол. Таким образом, использование бивалирудина является достойной альтернативой НФГ и НМГ по критериям эффективности и безопасности, и данный препарат должен активно использоваться в ежедневной клинической практике у пациентов с острым коронарным синдромом при выполнении чрескожного коронарного вмешательства. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Bates E. R. Bivalirudin: an anticoagulant option for percutaneous coronary intervention. Expert Rev Cardiovasc Ther 2004; 2 (2):153– 162. 2. Bates S. M., Weitz J. I. Direct thrombin inhibitors for treatment of arterial thrombosis: potential differences between bivalirudin and hirudin. Am J Cardiol 1998; 22: 82 (8B):12– 18. 3. Bittl J. A., Chaitman B. R., Feit F., et al. Bivalirudin versus heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina: Final report reanalysis of the Bivalirudin Angioplasty Study. Am Heart J 2001;142 (6):952–959. 4. Bittl J. A., Strony J., Brinker J. A., et al. Treatment with bivalirudin (Hirulog) as compared with heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina. Hirulog Angioplasty Study Investigators. N Engl J Med 1995; 21;333 (12):764–769. 5. Cannon C. P., Maraganore J. M., Loscalzo J., et al. Anticoagulant effects of hirulog, a novel thrombin inhibitor, in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1993; 71:778– 782. 6. Chamberlin J. R., Lewis B., Leya F., et al. Successful treatment of heparin-associated thrombocytopenia and thrombosis using Hirulog. Can J Cardiol 1995; 11:511–514. 7. Edmond J. J., French J. K., Aylward P. E., et al. for the HERO-2 Investigators. Variations in the use of emergency PCI for the treatment of re-infarction following intravenous fibrinolytic therapy: impact on outcomes in HERO-2. Eur Heart J; 28 (12):1418–1424.

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение 8. Fox I., Dawson A., Loynds P., et al. Anticoagulant activity of hirulog, a direct thrombin inhibitor, in humans. Thromb Haemost 1993; 69 (2):157–63. 9. Gibson C. M., Morrow D. A., Murphy S. A., et al. TIMI Study Group. A randomized trial to evaluate the relative protection against post-percutaneous coronary intervention microvascular dysfunction, ischemia, and inflammation among antiplatelet and antithrombotic agents: the PROTECT-TIMI-30 trial. J Am Coll Cardiol 2006;47 (12):2364–73. 10. Gibson C.M., Ten Y., Murphy S.A., et al. Association of prerandomization anticoagulant switching with bleeding in the setting of percutaneous coronary intervention A REPLACE-2 analysis. Am J Cardiol 2007; 99:1687–1690. 11. Levine G. N., Bates E. R., Blankenship J. C., et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2011; 58; e44-e122; originally published online Nov 7, 2011; doi: 10.1016/j. jacc. 2011.08.007. 12. Lincoff A. M., Bittl J. A., Harrington R. A., et al. Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA 2003; 289 (7):853–863. 13. Lincoff A. M., Kleiman N. S., KottkeMarchant K., et al. Bivalirudin with planned or provisional abciximab versus low-dose heparin and abciximab during percutaneous coronary revascularization: results of the Comparison of Abciximab Complications with Hirulog for Ischemic Events Trial (CACHET). Am Heart J 2002;143 (5):847–853. 14. Lidon R. M., Theroux P., Juneau M., et al. Initial experience with a direct antithrombin, Hirulog, in unstable angina. Anticoagulant, antithrombotic, and clinical effects. Circulation 1993; 88:1495–1501. 15. Mahaffey K. W., Lewis B. E., Wildermann N. M., et al. ATBAT Investigators. The anticoagulant therapy with bivalirudin to assist in the performance of percutaneous coronary intervention in patients with heparin-induced thrombocytopenia (ATBAT) study: main results. J Invasive Cardiol 2003; 15 (11):611– 616. 16. Maraganore J. M., Bourdon P., Jablonski J., et al. Design and characterization of hirulogs: a novel class of bivalent peptide inhibitors of thrombin. Biochemistry 1990; 29 (30):7095– 7101. 17. Ramana R. K., Lewis B. E. Percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome: focus on bivalirudin. Vascular Health and Risk Management 2008; 4 (3):493–505.

СВОП № 8 / 2012

18. Sciulli T. M., Mauro V. F. Pharmacology and clinical use of bivalirudin. Ann Pharmacother 2002; 36 (6):1028–41. 19. Sharma G. V., Lapsley D., Vita J. A., et al. Usefulness and tolerability of hirulog, a direct thrombin-inhibitor, in unstable angina pectoris. Am J Cardiol 1993; 72:1357–1360. 20. Steg P. G., Huber K., Andreotti F., et al. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2011; 32:1854–1864. 21. Stella J. F., Stella R. E., Iaffaldano R. A., et al. Anticoagulation with bivalirudin during percutaneous coronary intervention for STsegment elevation myocardial infarction. J Invasive Cardiol 2004; 16:451–454. 22. Stone G. W., McLaurin D. T., Cox D. A., et al. Bivalirudin for Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2006; 355:2203– 2216. 23. Stone G. W., Witzenbichler B., Guagliumi G, et al. HORIZONS-AMI Trial Investigators. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2008; 358 (21):2218–30. 24. Topol E. J., Bonan R., Jewitt D., et al. Use of a direct antithrombin, hirulog, in place of heparin during coronary angioplasty. Circulation 1993; 87 (5):1622–1629. 25. Waksman R., Wolfram R. M., Torguson R. L., et al. Switching from Enoxaparin to Bivalirudin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-segment Elevation who Undergo Percutaneous Coronary Intervention. Results from SWITCH--a multicenter clinical trial. J Invasive Cardiol 2006; 18 (8):370–375. 26. White H. Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO) — 2 Trial Investigators. Thrombin-specific anticoagulation with bivalirudin versus heparin in patients receiving fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: the HERO-2 randomised trial. Lancet 2001; 358:1855–1863.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ 1. Мовсесянц Михаил Юрьевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения РМАПО, врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы, movsesyants@gmail.com 2. Абугов Сергей Александрович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения РМАПО, руководитель отделения рентгенохируругических методов диагностики и лечения ФГБУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Диагностика и лечение УДК 616.831-005.4

Роль соматосенсорных афферентных систем в формировании картины двигательных расстройств у больных с полушарным инсультом Екушева Е.В. Резюме. Целью исследования был комплексный клинико-нейрофизиологический анализ двигательных нарушений у пациентов с полушарным инсультом в зависимости от наличия или отсутствия нарушений соматосенсорного афферентного потока. Церебральный инсульт остается ведущей причиной инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов, обусловленных в большинстве случаев двигательными нарушениями или синдромом верхнего мотонейрона (СВМН). Обследовано 65 больных с полушарным инсультом и клинической картиной синдрома верхнего мотонейрона (СВМН), из них 31 пациент с последствиями инсульта в правом и 34 — в левом полушариях головного мозга. Проводились транскраниальная магнитная стимуляция и соматосенсорные вызванные потенциалы. Определены характерные клинические и нейрофизиологические особенности у пациентов с латерализованным полушарным инсультом при дефиците афферентной регуляции. Выбор нейрореабилитационных мероприятий у лиц с латерализованным полушарным поражением должен осуществляться с учетом выявленных отличий в афферентном контроле, что позволит дифференцированно определить оптимальную программу нейрореабилитации в первую очередь для правополушарной патологии. Ключевые слова: синдром верхнего мотонейрона, полушарный инсульт, транскраниальная магнитная стимуляция, соматосенсорные вызванные потенциалы, нарушение афферентного потока, гемипарез, двигательная активность, индекс Бартель, анализ двигательных нарушений, последствия инсульта, двигательные расстройства, программа нейрореабилитации.

The role of somatosensory afferent systems in the formation of the pattern of motor disorders in patients with hemispheric stroke Ekusheva E.V. Summary. The aim of the study was a comprehensive clinical and neurophysiological analysis of motor disorders in patient with hemispheric stroke, depending on whether or not violations of somatosensory afferent flow. Cerebral stroke is the leading cause of disability and social exclusion of patients, resulting in most cases, motor impairment, or upper motor neuron syndrome (UMN). A total of 65 patients with hemispheric stroke and upper motor neuron syndrome (UMN) were studied, 31 patients with an infarction of the right and 34 - left internal capsule. Were performed transcranial magnetic stimulation and somatosensory evoked potentials. Were identified the characteristic clinical and neurophysiological features of patients with lateralized hemispheric stroke with a deficit of afferent regulation. Select neyroreabilitatsionnyh events in persons with lateralized hemispheric lesions should take into account the identified differences in the afferent control, which will differentiate to determine the optimal neurorehabilitation program primarily for right-hemisphere pathology. Key words: upper motor neuron syndrome, hemispheric stroke, transcranial magnetic stimulation, somatosensory evoked potentials, violation of the afferent flow, hemiparesis, motor activity, Index of Bartel, analysis of motor disorders, consequences of stroke, movement disorders, neurorehabilitation program. Введение. Церебральный инсульт остается ведущей причиной инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов, обусловленных в боль-

шинстве случаев двигательными нарушениями или синдромом верхнего мотонейрона (СВМН). У 80–90 % больных в остром периоде инсульта

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение выявляется гемипарез [16], который сочетается с сенсорными нарушениями от 40% до 65% случаев, по данным разных авторов [2, 6, 14]. Как показал Н. А. Бернштейн (1947), в осуществлении любого целенаправленного двигательного акта обязательно присутствует механизм обратной связи, то есть требуется постоянный афферентный контроль [1]. Известно, что нарушение афферентного потока усугубляет уже имеющиеся двигательные нарушения [11, 15, 19]. Так, у больных с постинсультными гемипарезами снижение суставно-мышечного чувства не влияет на восстановление движений и силы, но значительно затрудняет функцию ходьбы и самообслуживание, делая невозможным выполнение тонких целенаправленных движений [8]. Показано, что сенсорная стимуляция влияет на функционирование двигательных полей коры головного мозга, и нарушение в афферентной сфере приводит к дисфункции изначально интактной двигательной системы [15, 17]. Фестер (1936) одним из первых описал феномен афферентного пареза как замедленность движений и неловкость при произвольной двигательной активности [11], причем афферентные парезы вызывают значительное нарушение выполнения целенаправленных действий даже при сохранности мышечной силы и полном объеме движений [8]. С другой стороны, при наличии дополнительной афферентации, поступающей на α-мотонейроны как из центральных структур, так и с периферического рецепторного аппарата, происходит вовлечение в деятельность новых, ранее неактивных, но функционально сохранных двигательных единиц, что, вероятно, лежит в основе развития компенсаторных реакций [5, 19]. Поэтому вопрос изучения соматосенсорных афферентных систем у пациентов с СВМН после инсульта заслуживает пристального внимания и, безусловно, имеет значение для дальнейшей нейрореабилитации двигательных нарушений у этих больных. Целью настоящего исследования было проанализировать клинические и нейрофизиологические особенности СВМН у пациентов с полушарным инсультом в зависимости от наличия или отсутствия нарушений соматосенсорного афферентного потока. Материал и методы: обследовано 65 пациентов с клинической картиной гемипареза вследствие правополушарного инсульта (ППИ — 31 пациент) и левополушарного инсульта (ЛПИ — 34 человека) по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии. Ис-

СВОП № 8 / 2012

следуемые больные были сопоставимы по среднему возрасту (47,2±3,9 года), длительности заболевания и размеру патологического очага (по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга), что позволило корректно проводить клинический и нейрофизиологический анализ в этих группах. Контрольную группу составили 25 человек (средний возраст здоровых испытуемых — 41,5±5,5 лет). Все исследуемые были правшами. В процессе клинического неврологического обследования применялась разработанная нами комплексная баллированная анкета, позволяющая количественно (в баллах) оценивать выраженность симптоматики СВМН и нарушений глубокой чувствительности (суставно-мышечное чувство, чувство пассивных движений и положения, кинестезия кожи, двумерно-пространственное чувство и вибрационная чувствительность, которая изучалась с помощью камертона). Степень инвалидизации пациентов или анализ их активности в повседневной жизни оценивали по индексу Бартель. Применялись транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) для анализа скорости проведения по кортикоспинальному тракту (время центрального моторного проведения — ВЦМП), порога ВМО как в покое, так и при небольшом произвольном напряжении — тесте фасилитации и коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для оценки активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях (N9, N20, Р25 и N22, P37, N45 компоненты) и анализ скорости проведения афферентации по проводящим трактам (центральное время проведения (ЦВП) N9-N20 и ЦВП N22-Р37). Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы STATISTIKA 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов и критериев Стьюдента, Вилкоксона — Манна — Уитни, а также корреляционного анализа (с уровнем достоверности не ниже 0,05). Результаты: нарушение глубокой чувствительности отмечалось у 55,4 % больных с церебральным инсультом, причем достоверно чаще это определялось при поражении правого полушария (табл. 1). Клинически пациенты с нарушением афферентного потока характеризовались достоверно более выраженными и чаще отмечаемыми мышечной слабостью и нарушением мышечного тонуса на стороне гемипареза, тогда как больные с интактной чувствительной

Диагностика и лечение Таблица 1 Клинические особенности пациентов с полушарным инсультом в зависимости от нарушения или сохранности афферентного потока Нет Есть Нарушение афферентного потока n=29 n=36 ППИ 25,8 % ЛПИ 61,7 %

нарушение глубокой чувствительности

ППИ 74,2 % ЛПИ 38,3 %

синкинезии рефлексы Россолимо, Бехтерева-Менделя

СВМН на стороне гемипареза

парез нарушение мышечного тонуса

72,3±4,5

индекс Бартель

42,8±5,7

в таблице указаны достоверные данные (р<0,05) • — достоверные различия между подгруппами (р<0,05)

Таблица 2 Клинические особенности пациентов с правополушарным и левополушарным инсультом и дисфункцией соматосенсорных афферентных систем Клинические особенности пациентов на стороне гемипареза с правополушарным инсультом n=23

левополушарным инсультом n=13

парез (100 %) • гипотония (21,7 %) • резкое увеличение мышечного тонуса (17,4 %) •крампи (17,4 %) •

спастичность (84,6 %) •

индекс Бартель 31,4±5,2•

53,7±4,1

• — достоверные различия между подгруппами (р<0,05)

сферой — синкинезиями и сгибательными патологическими стопными знаками (табл. 1). Анализ активности пациентов в повседневной жизни оценивали по индексу Бартель: достоверно более низкий балл, а значит, и большая степень инвалидизации отмечались у пациентов с нарушением глубокой чувствительности (табл. 1). Мы проанализировали клинические особенности СВМН у больных с нарушением глубокой чувствительности, разделив их на две группы в зависимости от пораженного полушария. В группе ППИ достоверно чаще отмечались: выраженный парез, значительное нарушение мышечного тонуса (как его резкое увеличение, так и гипотония), крампи и большая степень инвалидизации. Пациенты с ЛПИ с дисфункцией соматосенсорных афферентных систем отличались чаще наблюдаемой и более выраженной спастичностью (табл. 2). У пациентов с нарушением афферентной регуляции в группе в целом на стороне гемипареза отмечалось: достоверное увеличение ВЦМП в верхних и нижних конечностях в покое и при фасилитации ВМО по сравнению с ис-

следуемыми других групп и достоверное повышение порогов ВМО при исследовании верхних и нижних конечностей в покое и при фасилитации ВМО по сравнению с группой контроля (в табл. 3 представлены усредненные данные показателей ТМС справа и слева). Обращает на себя внимание достоверно большая выраженность выявленных нейрофизиологических изменений при правополушарном поражении (в табл. 4 — усредненные данные показателей ТМС справа и слева). У больных с дисфункцией соматосенсорных афферентных систем отмечались следующие достоверно определяемые изменения на стороне гемипареза: 1) отсутствие коротколатентных компонентов ССВП при стимуляции периферических нервов рук и ног (23,1 %), причем чаще это наблюдалось у пациентов с ППИ (15,4 %), чем с ЛПИ (7,7 %), 2) увеличение латентных периодов (ЛП) N20 и Р25 при исследовании верхних и ЛП Р37 и N45 при исследовании нижних конечностей и 3) увеличение ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-Р37 по сравнению с исследуемыми других групп (в табл. 5 представлены усреднен-

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение Таблица 3 Результаты исследования ТМС у пациентов с полушарным инсультом в зависимости от нарушения или сохранности афферентного потока Параметры ТМС на стороне гемипареза

Нарушение афферентного потока есть n=36

нет n=29

Здоровые n=25

Верхние конечности ВЦМП, мс

•14,7±4,3*

8,1±3,3

7,7±1,2

ВЦМП с фВМО, мс

•12,5±5,6*

7,5±2,7

7,2±1,7

Пороги ВМО, %

•53,1±8,1*

49,5±7,3

49,7±6,6

Пороги фВМО, %

•49,9±5,9

45,1±6,2

44,2±5,5

Нижние конечности ВЦМП, мс

•30,7±10,3*

•18,1±6,7

15,3±2,4

ВЦМП с фВМО, мс

•22,5±6,9*

14,1±4,9

13,2±2,1

Пороги ВМО, %

•74,1±9,2

69,2 ±7,5

68,8±9,1

Пороги фВМО, %

•60,5±8,5

56,3±6,7

55,7±8,9

• — достоверные различия по сравнению с показателями в контрольной группе, * — достоверные различия между подгруппами исследуемых пациентов, фВМО — фасилитация вызванных моторных ответов.

Таблица 4 Результаты исследования ТМС у пациентов с полушарным инсультом и дисфункцией соматосенсорных афферентных систем Нарушение афферентного потока при Параметры ТМС на стороне гемипареза

правополушарном инсульте n=23

левополушарном инсульте n=13

Здоровые n=25

Верхние конечности ВЦМП, мс

•15,1±3,9*

•11,2±2,4

7,7±1,2

ВЦМП с фВМО, мс

•13,3±4,2*

•9,7±3,1

7,2±1,7

Пороги ВМО, %

•54,4±6,7*

50,2±6,3

49,7±6,6

Пороги фВМО, %

•52,3±6,1*

46,4±5,8

44,2±5,5

Нижние конечности ВЦМП, мс

•39,2±6,5*

•21,6±7,2

15,3±2,4

ВЦМП с фВМО, мс

•26,7±3,1*

•19,2±8,7

13,2±2,1

Пороги ВМО, %

•75,9±8,7*

•73,7±8,3

68,8±9,1

Пороги фВМО, %

•63,2±9,3*

58,1±8,1

55,7±8,9

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение Таблица 5 Результаты исследования ССВП у больных с полушарным инсультом в зависимости от нарушения или сохранности афферентного потока Нарушение афферентного потока

Параметры ССВП на стороне гемипареза

есть n=36

Здоровые n=25

нет n=29

Верхние конечности латенция N9, мс

10,5±0,8

10,2±0,7

9,9±0,86

латенция N20, мс

•22,9±1,3*

20,8±1,1

19,7±1,1

латенция Р25, мс

•28,3±1,1*

25,5±0,7

24,3±1,5

ЦВП N9-N20, мс

•12,4±0,7*

10,1±0,6

9,7±0,5

Нижние конечности латенция N22, мс

22,3±2,9

22,1±1,4

21,7±2,2

латенция Р37, мс

•49,3±3,6*

40,9±2,2

38,5±3,1

латенция N45, мс

•55,9±3,1*

46,1±2,4

45,9±3,2

ЦВП N22- Р37, мс

•26,9±2,1*

18,8±1,3

16,7±1,6

• — достоверные различия по сравнению с показателями в контрольной группе, * — достоверные различия между подгруппами исследуемых пациентов, ЦВП — центральное время проведения.

Таблица 6 Результаты исследования ССВП у пациентов с полушарным инсультом и дисфункцией соматосенсорных афферентных систем нарушение афферентного потока при Параметры ССВП на стороне гемипареза

правополушарном инсульте n=23

левополушарном инсульте n=13

здоровые n=25

Верхние конечности латенция N9, мс

10,6±0,5

10,9±0,6

9,9±0,86

латенция N20, мс

•24,5±1,2*

•22,4±1,1

19,7±1,1

латенция Р25, мс

•29,5±1,3*

•27,9±0,9

24,3±1,5

ЦВП N9-N20, мс

•13,9±0,8*

•11,3±0,6

9,7±0,5

Нижние конечности латенция N22, мс

23,1±1,9

22,9±2,4

21,7±1,8

латенция Р37, мс

•51,6±2,9*

•47,8±3,1

38,5±2,1

латенция N45, мс

•57,4±2,8*

•55,1±2,1

45,9±3,7

ЦВП N22- Р37, мс

•28,6±1,9*

•24,9±1,4

16,7±1,6

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение ные данные показателей ССВП справа и слева). Обращает на себя внимание достоверно большая выраженность выявленных изменений при поражении правого полушария (в табл. 6 — усредненные данные показателей ССВП справа и слева). Заключение: нарушение афферентного потока, по всей видимости, вносит определенный вклад в формирование и выраженность пареза и нарушение мышечного тонуса, что влияет на уровень инвалидизации у пациентов с церебральным инсультом, особенно при поражении правого полушария. СВМН при церебральном инсульте в сочетании с дисфункцией соматосенсорных афферентных систем отличается значительным снижением проведения возбуждения по быстропроводящим двигательным трактам (увеличение ВЦМП при ТМС как в покое, так и при фасилитации ВМО) и снижением возбудимости интернейронов и мотонейронов на корковом уровне (повышение порогов ВМО при ТМС как в покое, так и при фасилитации ВМО). Функционирование двигательной системы неразрывно связано с постоянно поступающей афферентной информацией [17]. Поэтому нарушение афферентации в первичной соматосенсорной области головного мозга (увеличение ЛП N20 и Р25 и ЛП Р37 и N45 при ССВП) [3,4] при уменьшении восходящего соматосенсорного потока (увеличение ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-Р37) [4] оказывает влияние на кортикальную и сегментарную возбудимость, приводя к гиперактивности корковых ингибиторных интернейронов [18] и повышению порогов ВМО, тем самым уменьшая нисходящий поток возбуждения, что ведет к еще большему замедлению проведения возбуждения по двигательным трактам. Эти патофизиологические процессы в большей степени наблюдаются при правополушарном поражении, и, вероятно, дефицит афферентной регуляции определяет недостаточное восстановление двигательных функций у этих пациентов. Более высокий уровень активирующих процессов в левой доминантной гемисфере сохраняется и в условиях латерализованной полушарной патологии, что, возможно, обуславливает меньшее нарушение афферентного звена и больший реабилитационный потенциал при ЛПИ. И выбор нейрореабилитационных мероприятий у лиц с латерализованным полушарным поражением должен осуществляться с учетом выявленных отличий в афферентном контроле, что позволит дифференцированно определить оптимальную программу нейрореабилитации в первую очередь для правополушарной патологии.

СВОП № 8 / 2012

ЛИТЕРАТУРА 1. Бернштейн Н. А. О построении движений. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1947. — 254 с. 2. Галанин Д. В. Динамика двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде при немедикаментозном восстановительном лечении // дисс. канд. мед. наук. — М., 2011. — 132 с. 3. Гнездицкий В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 264 с. 4. Гнездицкий В. В.. Корепина О. С. Атлас по вызванным потенциалам мозга. — Иваново: ПресСто, 2011. — 532 с. 5. Гусев В.В. Возможности реабилитации больных в отдаленном периоде ишемического инсульта // дисс. канд. мед. наук. — М., 2004. — 117 с. 6. Дамулин И. В. Постинсультные двигательные нарушения // Consilium medicum. — 2003. — 5 (2) — C. 64–70. 7. Найдин В. Л. Афферентные парезы при поражении теменной доли (Клиника, патогенез, восстановительная терапия) // дисс. канд. мед. наук. — М., 1967. — 226 с. 8. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаронова Н. В. Реабилитация после инсульта // Атмосфера (нервные болезни). — 1. — 2004. — С. 21–24. 9. Bastian J., Nguyenkim J. Dendritic modulation of burst-like firing in sensory neurons // J. Neurophisiol — 2001 — Jan. Vol. 85 — P. 10–22. 10. Bruno A. A. Motor recovery in stroke // In: Physical Medicine and Rehabilitation. M. J. Klein et al. (eds.). — Medicine, 2002 — Р. 452–489. 11. Byrnes M. L., Thickbroom G. W., Phillips B. A. et. al. Physiological studies of the corticomotor projection to the hand after subcortical stroke // Clin. Neurophys. — 110–1999 — P. 487–498. 12. Classen J., Schnitzler A., Binkofski F. The motor syndrome associated with exaggerated inhibition within the primary motor cortex of patients with hemiparetic. // Brain — 1997 — V. 120 (4) — P. 605–619. 13. Sonnenborg F. A., Andersen O. K., ArendtNielsen L. Modular oranization of excitatory reflex receptive fields elicited by electrical stimulation of the foot sole in man // Clin. Neurophys. — 111–2000 — P. 2160–2169. 14. Zeman B. D., Yiannikas C. Functional prognosis in stroke: use somatosensory evoked potentials // J. of Neurol., Neurosurg., and Psychiatry — 1989–52 — P. 242–247.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ Екушева Евгения Викторовна, канд. мед. наук, ст. научный сотрудник, Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, ekushevaev@mail.ru

Диагностика и лечение УДК 616.71-007.234

Диагностика, лечение и профилактика профессиональных остеопатий Косарев В.В., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф., Татаровская Н.А. Резюме. В статье описываются особенности возникновения, течения, диагностики, профилактики и лечения профессиональных остеопатий — остеопороза, обусловленного воздействием профессиональных вредностей. Приводится алгоритм диагностики, схемы лечения. Ключевые слова: профессиональные остеопатии, фтор, фосфор, вибрация.

Diagnostics, treatment and prevention of occupational osteopathies Kosarev V.V., Babanov S.A., Verbovoj A.F., Tatarovskaya N.A. Summary. In this article the features of onset, course, diagnostics, prevention and treatment of occupational osteopathy — an osteoporosis influenced by professional risk factors are described. The algorithm of diagnostics, the treatment scheme are shown. Key words: occupational osteopathies, fluorine, phosphorus, vibration. Увеличение продолжительности жизни, а следовательно, и числа пожилых людей в обществе ведет к нарастанию случаев остеопороза, что делает его важнейшей проблемой здравоохранения во всем мире [1–6,8]. По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз — одно из наиболее распространенных заболеваний, которое наряду с инфарктом миокарда, онкологической патологией и внезапной смертью занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. До недавнего времени ОП не считался болезнью, а рассматривался как неизбежный спутник старения. В настоящее время во всем мире признано, что это прогрессирующее заболевание, которому на международных конференциях в Копенгагене в 1990 г. и в Гонконге в 1993 г. дано такое определение: «остеопороз» — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску переломов. Наиболее типичны переломы тел позвонков, шейки бедра, дистального отдела лучевой кости, но могут быть переломы и других локализаций. Кость представляет собой особую форму соединительной ткани. Она состоит из коллагенового матрикса, минерализованного включениями фосфата кальция. Это придает скелету

прочность и силу, при этом сохраняются свойства эластичности. Существует два морфологических вида кости: кортикальная или компактная и губчатая. Кости выполняют ряд важных функций в организме: возможность осуществлять движение, защиту от травматических повреждений, создание депо кальция. Клеточный состав кости представлен остеобластами, ответственными за образование новой кости, остеокластами, вызывающими резорбцию кости, остеоцитами — метаболически неактивными клетками, замурованными в собственном костном матриксе. Кость постоянно резорбируется и формируется, этот процесс называется ремоделированием. В период роста организма формирование кости превалирует над резорбцией, в среднем максимальная костная масса (пик костной массы) формируется к 20 годам, затем наступает период стабилизации или относительного равновесия, а с 35–40 лет начинается физиологическая потеря костной массы со скоростью 0,3–0,5 % в год. После наступления менопаузы у женщин и в течение шестого десятилетия жизни у мужчин костная резорбция начинает преобладать над костеобразованием. По данным Runge H. с соавт. (1980), у лиц обоих полов до 50 лет происходит незначительная убыль костной массы — 0,34–0,4 % в год, которая продолжается у мужчин на уровне при-

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение мерно 0,4 % в год и к 90 годам достигает в итоге 18,4 %. У женщин убыль от 50 до 80 лет жизни намного выше — 0,9–1,1 %.Общая потеря к 90 годам составляет 32,4 %, в среднем 0, 65 % в год. Аналогичные данные для лучевой, плечевой и пястных костей приводит Mazess R. B. (1982). Более высокие потери костной массы у женщин связывают с менопаузой. С другой стороны, мужчины имеют большую пиковую массу кости, чем женщины. Костная потеря начинается у мужчин позже и прогрессирует более медленно. Также на частоту остеопороза и связанные с ним переломы влияет и меньшая продолжительность жизни у мужчин. В настоящее время к профессиональным остеопатиям токсической этиологии относят промышленный флюороз (флюороз скелета, криолитовая болезнь), болезнь Итай-Итай (воздействие кадмия), остеопатии при воздействии фосфора, стронция, свинца, висмута и других соединений [1–9]. Токсические остеопатии развиваются при длительном производственном воздействии химических веществ, обладающих способностью накапливаться в костной ткани и нарушать ее метаболизм. Общепринятой классификации поражений нет. В зависимости от этиологического фактора выделяют токсические остеопатии, вызванные воздействием того или иного химического фактора [7,9]. Фтор и его соединения используются в производстве фторорганических соединений, суперфосфата, фреонов, фторбериллиевых солей, электролитического получения алюминия, в качестве инсектофунгицидов и др. Основное депо фтора в организме — костная ткань (задерживается 96% поглощенного фтора), затем зубы, волосы. Отравления фосфором встречаются при производстве фосфорной бронзы и различных воспламеняющих смесей. Наибольшая опасность отравления соединениями фосфора существуем при термоэлектрической возгонке, в производстве по переработке желтого фосфора в красный, в химико-фармацевтической промышленности (производство фосфорной кислоты и ряда фосфорных соединений). Кадмий содержится в мазуте и дизельном топливе (освобождается при его сжигании), его используют в качестве присадки к сплавам, при нанесении гальванических покрытий (кадмирование неблагородных металлов), для получения кадмиевых пигментов, нужных при производстве лаков, эмалей и керамики, в качестве стабилизаторов для пластмасс (например, поливинилхлорида), в электрических батареях и т. д. Патогенез. Фтор обладает раздражающим (фтористый водород и плавиковая кислота)

СВОП № 8 / 2012

и резорбтивным действием (за счет образования в организме токсичного фториона); поражает опорно-двигательный аппарат, является протоплазматическим и ферментным ядом многогранного действия. Нарушает процессы гликолиза, минеральный обмен, в особенности кальциевый и фосфорный, образует в организме трудно растворимый фторид кальция, что делает кальций биологически инертным. Фосфор оказывает на организм политропное действие на нервную, сердечно-сосудистую системы, паренхиматозные органы, нарушает окислительно-восстановительные процессы, белковый, углеводный и жировой обмен, угнетает функцию щитовидной железы и надпочечников. При интоксикации фосфором наблюдаются многочисленные кровоизлияния в кожу, серозные оболочки, паренхиматозные органы, головной мозг, наблюдается жировое перерождение печени, почек, сердца. Наблюдается оссифицирующий периостит костей, челюстей с их некрозом и склонностью к новообразованиям. При хроническом отравлении фтористым водородом и фтористыми солями определяются расстройства чувствительности зубов и десен, зазубренность и стертость зубов, крапчатость эмали, коричневатое окрашивание зубов, гингивиты и пародонтозы, жжение, боли и опухание носа, изъязвления, прободение носовой перегородки (возможное развитие в первые годы работы). Соли фтористоводородной (плавиковой) кислоты преимущественно поражают зубы и костную систему. Флюороз может быть вызван следующими фтористыми соединениями: фтористый водород, соли плавиковой кислоты, криолит, суперфосфаты. Рабочие жалуются на скованность, тугоподвижность в позвоночнике и крупных суставах, на суставные боли ревматического характера. Определяется крапчатость зубов и безболезненное утолщение в области костных гребней и выступов таза, плечевого пояса, предплечий, голеней. Общее самочувствие может быть удовлетворительным, без понижения работоспособности. При рентгенологическом исследовании скелета определяется генерализованный остеосклероз с новообразованием кости со стороны эндо- и периоста и обызвествлением связок. Различают три стадии костного флюороза: — I стадия — огрубление костной структуры с утолщением костных балок ребер, позвоночника, склероз, периостозы и эндостозы длинных трубчатых костей, — II стадия — массивный склероз костей с частичным обызвествлением мест прикрепления мышц и связок;

Диагностика и лечение — III стадия — полная окаменелость костей и связок позвоночника, таза и длинных цилиндрических костей. Процесс носит системный характер с преимущественным поражением центральных спонгиозных костей — позвоночника, таза, ребер, лопаток. Заболевание чаще наблюдается у рабочих электролизных алюминиевых цехов, где атмосфера загрязнена пылью криолита, глинозема и фтористым водородом, обычно при стаже не менее 7–10 лет. Следует отметить частоту деформирующего спондилеза, по-видимому, того же генеза. Предрасполагающую роль в развитии флюороза играет возрастной фактор. Имеет значение тяжелый физический труд. При воздействии фосфора отмечаются гингивит, стоматит, пародонтоз, кариес зубов; хронический гастрит, гепатит. Описывается «фосфорный» некроз челюсти, наблюдавшийся при воздействии желтого фосфора и начинающийся как обычный верхушечный или краевой периодонтит с болями, припухлостью десны и расшатыванием зуба с последующим инфицированием, нагноением и периоститом. Дальнейшее течение осложняется абсцессами и свищами, вскрывающимися в полости рта или на шее. Выделяют четыре стадии фосфорного остеонекроза: — первая стадия — жалобы на боли в зубах (без рентгенологических или хирургических признаков поражений костей), — вторая стадия (стадия очаговой резорбции кости): зубная боль (особенно при постукивании), стоматит. Иноперационно обнаруживают гиперемию костной ткани, рентгенологически резорбцию альвеолярного края, — третья стадия (стадия некроза): обильное гнойное отделяемое с изьязвлением на месте удаленных зубов, образование абсцессов и свищей с обнажением некротической кости грязно-серого цвета. Рентгенологически наряду с крупнопятнистым остеопорозом обнаруживают обширные деструктивные очаговые изменения (резорбция альвеолярного края, образование секвестров, вовлечение в процесс гайморовых полостей и периостальную реакцию, — четвертая стадия (стадия исхода или конечной деформации: головные и ноющие зубные боли, иррадиирующие в виски, скулы, наружные углы глаз или крылья носа, нарушение речи и жевательной функции, вызванное образованием свищей между полостью рта, носа и гайморовой пазухой. Характерно стойкое и зна-

чительное обезображивание лица. Некроз может распространяться на клиновидные, носовые, слуховые и лобные кости, а также на основание черепа. При воздействии фосфора отмечается отложение солей кальция в эпифизах костей, визуализируемое на рентгенограммах в виде сгущения (распространения) эпифизарных линий. При продолжении контакта с фосфором наряду с процессом отложения кальция происходит его рассасывание, при продолжающемся воздействии фосфора, приводящее в конечном итоге к атрофии кости. На рентгенограммах указанные сгущения в эпифизах представлены тонкой, нежной поперечной исчерченностью, а также выступающими рубцами эпифизов на фоне увеличенной прозрачности костной ткани. Данные изменения отчетливо видны на костях голени, менее на лучевой и локтевой костях. Характерна склонность к спонтанным переломам. Кадмий вызывает гипокальцийурию и нарушение структуры костной ткани. Обнаруживаются поперечные борозды в костях лопаток, таза, эпифизах костей конечностей и особенно часто ребер, где могут быть спонтанные переломы и костные мозоли. Кадмий является высокотоксичным веществом, способен вызывать раздражение верхних дыхательных путей, воспалительные процессы а легких, паренхиматозное поражение печени с нарушением функции, дистрофические изменения миокарда, нарушения кальциевого, обмена, костеобразования, анемическое состояние. Ионы алюминия угнетают остеобласты и снижают содержание остеокальцина, продуцируемого этими клетками, а также вызывают угнетение минерализации остеоида, вплоть до полного блока. Присутствие в костном кристалле алюминия, подобно другим металлам, снижает способность остеокластов к резорбции минералов. Действие стронция и его соединений на костную ткань подобно влиянию на нее фосфора и состоит в раздражении остеогенной ткани, что ведет к усиленному оппозиционному росут и ослаблению процессов резорбции. В результате развивается склероз спонгиозного и компактного вещества при сохранении нормального роста в длину. Поражение костной системы при интоксикации бериллием проявляется в утолщении надкостницы ребер и длинных трубчатых костей, остеопорозом и остеомаляцией (по типу рахита). Кроме того, бериллий может вызывать неопластические изменений костной ткани по типу остеосаркомы.

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение Изменения костной ткани, скелета при хроническом воздействии свинца обусловлены его отложением в местах максимального роста костей (эпифизы длинных трубчатых костей в интраметафизарных зонах) в основном у лиц молодого возраста. Рентгеновские симптомы весьма постоянны и характерны. На рентгенограммах отмечают так называемые «свинцовые полоски» (поперечные ленты уплотнения в метафизарных концах длинных костей), соответствующие зонам препараторного обезыствления. По их ширине можно судить о длительности процесса, в то время интенсивность теней отражает количество депонированного свинца. Свинцовые изменений в костях отличаются отсутствием периостальной реакции. В первую очередь и больше всего страдают дистальный конец предплечья, оба конца голени, дистальный конец бедра, проксимальный конец плеча, передние концы средних ребер, Нередко свинцовая полоса окружает ядра окостенения. Висмутовые соединения, являясь солями высокоатомного металла, вызывают изменения, весьма сходные с таковыми при воздействии свинца: образование склеротических зон в метафизарных зонах, обнаруживаемое рентгенологически. Воздействие физических факторов. В некоторых работах приводятся данные о высокой распространенности остеопороза в некоторых профессиональных группах, связанных с воздействием производственной вибрации. У рабочих, контактирующих с локальной вибрацией, наиболее часто изменения развиваются в костях кистей, то есть в месте непосредственного контакта с травмирующим фактором (Штерн Б. М., Назаров Ю. Г., 1972). У обрубщиков отмечаются в костях конечностей образование очагов уплотнения, кистовидные образования, нередко множественные. Считалось, что остеопороз у них носил, как правило, регионарный характер (В. Н. Дружинин, Э. А. Григорян, 1992), хотя описаны случаи и системного остеопороза, в частности в телах позвонков. С. С. Родионова, Л. И. Дмитрук, П. Н. Любченко с соавторами (1999) приводят данные о том, что у больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации в 53,1 % случаев при первой степени и в 22,4 % при второй степени отмечается потеря минеральной плотности костной ткани в костях предплечья и поясничном отделе позвоночника. К. Я. Абламунец, В. Н. Дружинин (1988), К. Я. Абламунец (1989) сообщают о более частом прогрессировании костно-суставных изменений у лиц, продолжающих работать в условиях воздействия

СВОП № 8 / 2012

вибрации. Авторы выявили, что даже у лиц, прекративших контакт с вибрацией, отмечается нарастание костных изменений у 30,2 % обследованных. В. И. Матвеев, И. Н. Пиктушанская (2000) приводят данные рентгенологического обследования 300 рабочих виброопасных профессий, свидетельствующие о связи между выраженностью костно-дистрофических изменений и стадией вибрационной болезни. При первой-второй степени вибрационной болезни значительно чаще, чем при первой, выявлялись регионарный остеопороз, кистовидные образования, эностозы, резорбция бугристостей дистальных фаланг, деформирующий остеоартроз. М.А. Лоскутников (1998) на основании данных обследования шахтеров-угольщиков также пишет, что дистрофические изменения костносуставного аппарата верхних конечностей прямо пропорционально зависят от профессионального стажа и степени выраженности вибрационной болезни. Работа с виброинструментом, пишет автор, изначально вызывает функционально-приспособительные изменения в костно-суставном аппарате шахтеров, которые в условиях дальнейшего контакта с вибрацией переходят в дистрофические изменения в костях. ДИАГНОСТИКА К методам диагностики ОП относятся рутинная рентгенография, компьютерная томография, ультрасонография, специальные лучевые методы оценки костной массы и минеральной плотности кости, состояние метаболизма костной ткани и кальций-фосфорного обмена. Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ, остеопорозом считается снижение костной плотности на 2,5 и более стандартных отклонений (СО) ниже пика костной массы у молодых лиц здоровой популяции (критерий Т). Диапазон ±1,0 СО определяется как «нормальная костная масса», а от –1,0 до –2,5 СО — как «низкая костная масса», или «остеопения». В последние десятилетия достигнут значительный прогресс неинвазивных методов оценки состояния скелета. Теперь ОП может быть диагностирован на ранних стадиях. Среди применяемых методов наиболее распространены радиографическая абсорбциометрия (РА), монофотонная рентгеновская абсорбциометрия (МРА), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА), осевая и периферическая количественная компьютерная томография (ККТ/пККТ) и количественная ультразвуковая денситометрия (КУЗ). Традиционно рентгенография выявляет признаки ОП,

Диагностика и лечение когда потеря костной ткани составляет 20–35 %, поэтому она не может быть методом ранней диагностики ОП. Тем не менее только по рентгенограммам можно провести дифференциальный диагноз и отличить остеомаляцию от остеопороза, выделить признаки, характерные для гиперпаратиреоза почечной остеопатии и т. д., поэтому при обследовании больного этот метод должен быть включен в перечень необходимых исследований. Предпочтительной областью исследования, особенно у пожилых людей, является шейка бедра, наиболее предпочтительным методом — двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Акцент на исследованиях шейки бедра определяется важным клиническим значением показателей плотности костной ткани в этой области для выявления риска переломов. Однако проспективные исследования показали, что снижение плотности костной ткани ведет к повышению риска переломов вне зависимости от области исследования. Каждое стандартное отклонение, свидетельствующее о снижении плотности костной ткани, увеличивает риск переломов в 1,6–2 раза. Методы лабораторной диагностики состояния костной ткани можно разделить на три группы: 1) показатели кальций-фосфорного обмена; 2) показатели метаболизма костной ткани — костной резорбции и костеобразования; 3) дополнительные методы гормонального и биохимического анализа, позволяющие исключить вторичный ОП. К маркерам резорбции относится определение оксипролина в моче, соотнесенного с экскрецией креатинина, пиридинолина, диоксипиридинолина мочи, уровень кальция в утренней порции мочи по отношению к экскреции креатинина. Маркерами костеобразования являются остеокальцин и печеночный, костный изоферменты щелочной фосфатазы. Дифференциальную диагностику проводят: — при остеопатии, вызванной соединениями фтора, дифференцируют со склеротическими заболеваниями скелета (анкилозирующий спондилоартрит Штрюмпелля-Бехтерева-Мари, фиброзная остеодистрофия, мраморная болезнь Альберс-Шенберга, системный остеосклероз, болезнь Форестье, остеобластные костные метастазы, мелореостоз), рахитом (дефицит витамина D, недостаток УФО), скорбутом (дефицит витаминов С и Р), гипервитаминозом А и Д, дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов и позвоночника (остеоартрозы, де-

формирующий спондилез и остеохондроз позвоночника), — остопатию, вызванную соединениями фосфора, дифференцируют с вульгарным остемиелитом и периодонтитом, — остеопатию, вызванную соединениями кадмия, дифференцируют с остеопатией голодающих или синдромом Милкмена, — остеопатию, вызванную воздействием бериллия, дифференцируют с рахитом, вторичным остеопорозом, возникающим при нарушениях обмена веществ и гормональных нарушениях, — остеопатию, вызванную воздействием свинца и висмута, дифференцируют с врожденным сифилисом, рахитом (леченным), скорбутом, эндкринопатиями, отравлениями другими металлами (медь, ртуть, мышьяк). Рекомендована консультация эндокринолога, ортопеда, ревматолога, гематолога и невролога. ЛЕЧЕНИЕ Назначают комплексы, ускоряющие выведение токсических веществ из организма. Рекомендована общеукрепляющее лечение, назначение препаратов кальция, витаминов А, В, Р, С и D (способствует предотвращению прогрессирования процесса). Лечение остеопророза является сложной задачей вследствие поздней диагностики, когда уже имеются переломы и необратимые изменения в костях. Целью лечения является замедление или временное прекращение потери костной ткани, предотвращение переломов костей. Терапия остеопороза основана на следующих принципах: — этиологическом — лечении основного заболевания при вторичном остеопорзе. Это требует отмены «ятрогенных» в отношении остеопении препаратов. Но это не всегда возможно, так как заболевания, симптомом которых является остеопороз, имеют хроническое течение и «ятрогенные» препараты чаще всего являются жизненно необходимыми. — патогенетическом — основном принципе в лечении различных вариантов остеопороза. — симптоматическом — применение сбалансированного по кальцию, фосфору и белкам диеты, назначение препаратов солей кальция, использования физических нагрузок и лечебной физкультуры, фитотерапевтических методов, ортопедического лечения, обезболивающих средств.

СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Препараты, применяемые для лечения и профилактики остеопороза, условно делят на 3 группы: — средства, влияющие преимущественно на процессы костной резорбции; — средства, стимулирующие костное формирование; — средства многопланового действия или с неустановленным механизмом действия. С позиций доказанной эффективности по предотвращению переломов костей препаратами первого ряда являются эстрогены, кальцитонины, бисфосфанаты, синтетические модуляторы эстрогеновых рецепторов (у женщин при менопаузе) и активные метаболиты витамина D3. Кальцитонин — пептидный гормон, секретируемый парафролликулярными клетками щитовидной железы. Основными биологическими эффектами кальцитонина являются торможение костной резорбции, снижение уровня кальция в крови, выраженное анальгетическое действие. Наибольшее распространение в России и Европе получил синтетический кальцитонин лосося — миакальцик. Выпускается в виде инъекций по 100МЕ в ампуле и в виде спрея для интраназального применения по 200Ед 14–16 доз в одном флаконе. Побочные эффекты кальцитонина: тошнота, снижение аппетита, вазомоторные расстройства. Интраназальное применение препарата может вызвать сухость слизистых оболочек носа. Из группы бисфосфонатов в России зарегистрированы: этиодронат, алендронат, ризендронат, ибандронат, золендровая кислота. Бисфосфанаты быстро захватываются костной тканью и подавляют костную резорбцию. Время полужизни некоторых из бисфонатов составляет около года. Препараты бисфосфанатов применяются парентерально, перорально. В лечении остеопороза используется комбинированный препарат алендроната с кальциферолом — фосаванс. Наиболее частые побочные действия бисфосфанатов — эрозивный эзофагит, диспептические нарушения, метеоризм, диарея, запор. Одним из базовых препаратов для лечения остеопороза является остеохин, относящийся к флавоноидам. У остеохина выявлено подавляющее действие на костную резорбцию. Выпускается в таблетках по 200 мг. Суточная доза 600 мг в 3 приема после еды. Также для лечения и профилактики остеопороза используют эргокальциферол, холекальциферол (нативные витамины), тахистин (структурный аналог ви-

СВОП № 8 / 2012

тамина D3), алфакальцидол, кальцитриол (активные метаболиты витамина D3). Действие витамина D3 обусловлено усилением кишечной абсорбции кальция, улучшением минерализации костной матрицы. Кальцитриол стимулирует костное формирование. В настоящее время в России зарегистрирован инновационный препарат стронция ранелата, который стимулирует костеобразование и подавляет костную резорбцию. Стронция ранелат предназначен только для лечения женщин в постменопаузальном периоде. Препарат принимается внутрь. Рекомендуемая доза 2 г в сутки (1 саше). СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Дефицит кальция является важным звеном многих форм остеопороза. Многочисленные исследования подтверждают роль солей кальция в замедлении потерь массы кости и даже уменьшении частоты переломов костей. Отмечается безопасность применения солей кальция и невысокая стоимость лечения. Важным в лечении любого варианта остеопороза является достаточное потребление кальция — не менее 1500 мг кальция элемента в сутки. Кальций замедляет костную резорбцию, подавляя резорбцию ПТГ. В настоящее время общепринятым является назначение солей кальция, суточная доза которых находится в 1–2 таблетках. С осторожностью соли кальция следует применять у больных с мочекаменной болезнью. Одновременно с кальцием необходимо использовать витамин D3, который способствует повышению всасывания этого макроэлемента. Целесообразно использовать комбинированные препараты, одним из которых является Кальций D3 Никомед. Этот препарат выпускается в виде жевательных таблеток и содержит 500 мг кальция и 200 Ед витамина D. Одним из важных клинических симптомов является боль. В лечении хронической боли эффективны физиотерапевтическое воздействие (легкий массаж, ультразвук, гальванический ток, ванны, подводный массаж). Немаловажное значение имеют дозированные физические нагрузки, тренировка мышц. Активная тренировка мышц улучшает устойчивость позвоночника, восстанавливает «баллонную» функцию брюшной полости, улучшает кровоснабжение позвоночника. ПРОФИЛАКТИКА Основная роль роль в профилактике профессиональных остеопатий, связанных с воздействием остеотропных химических веществ на организм человека, принадлежит улучшению

Диагностика и лечение условий труда. Необходима механизация и автоматизация основных производственных процессов, герметизация аппаратуры, эффективная вентиляция наблюдение за правильной работой ее. Должны использоваться противопылевые респираторы, защитная одежда. Для предупреждения профессиональных остеопатий необходим тщательный профессиональный отбор при поступлении на работу на этапе предварительного медицинского осмотра. Противопоказаниями для приема на работу в контакте с остеотропными химическими веществами, кроме общих медицинских противопоказаний, являются заболевания, связанные с нарушением питания, эндкринная патология, заболевания суставов, связок и сухожилий, склеротические изменений скелета (анкилозирующий спондилоартрит Бехтерева, фиброзная остеодистрофия, мраморная болезнь АльберсШенберга, болезнь Форестье, остеобластные костные метастазы), патологические изменения костной ткани вследствие усиленной резорбции и нарушения минерализации. Следующий этап профилактики — периодические медицинские осмотры. Массовый характер осмотров работников предполагает возможность участия таких специалистов, как терапевт, хирург-ортопед, невролог, рентгенолог, эндокринолог (по показаниям). Необходимо проведение детального рентгенологического исследования длинных трубчатых костей голеней и предплечий. При проведении периодических медицинских осмотров проводят отбор работников с ранними признаками воздействия токсических веществ на костную ткань и формируют группы риска. Экспертиза профпригодности. При начальных симптомах заболевания больных считают временно нетрудоспособными (до проведения амбулаторного лечения и купирования болевого синдрома). При умеренно выраженных симптомах заболевания рекомендовано рациональное трудоустройство вне воздействия остеотропных химических факторов и значительных физических нагрузок, а также направление на Бюро МСЭ. ЛИТЕРАТУРА 1. Вербовой А. Ф. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и плотность костной ткани у работающих на производстве фосфора // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 4. — С. 11–13. 2. Вербовой А. Ф. Показатели костного метаболизма и минеральной плотности костной ткани у рабочих металлургического завода // Казанский медицинский журнал. — 2000. — № 6. — С. 482–484.

3. Вербовой А. Ф. Профессиональные остеопатии (обзор литературы) // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2002. — № 4. — С. 37–41. 4. Вербовой А. Ф. Состояние костной ткани и фосфорно-кальциевого обмена у рабочих фосфорного производства // Казанский медицинский журнал. — 2002. — № 4. — С. 145–147. 5. Вербовой А. Ф. Влияние производственных факторов на минеральную плотность костной ткани и показатели ее метаболизма: Монография. — Самара: Офорт, 2002. — 168 с. 6. Вербовой А. Ф., Цейтлин О. Я. Минеральная плотность костей и показатели фосфорно-кальциевого обмена у рабочих хлорорганического синтеза // Медицина труда и промышленная экология. — 2000. — № 5. — С. 41–44. 7. Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессиональные болезни. — М.: Гэотар-медиа, 2010. — 368 с. 8. Косарев В. В., Вербовой А. Ф., Цейтлин О. Я. Оценка состояния костной ткани методом ультразвуковой денситометрии у больных вибрационной болезнью // Остеопороз и остеопатии, 1998. — № 2. — С. 16–17. 9. Косарев В.В., Лотков В.С., Бабанов С.А. Лекции по профессиональным болезням. — Самара: Офорт, 2011. — 160 с. 10. Профессиональная патология. Национальное руководство // Под ред. Н.Ф. Измерова. — М.: Гэотар-медиа, 2011. — 784 с. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Косарев Владислав Васильевич, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, засл. деятель науки Российской Федерации. Бабанов Сергей Анатольевич, д-р мед. наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, s.a.babanov@mail.ru. Вербовой Андрей Феликсович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой эндокринологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Татаровская Наталья Алексеевна, клинический ординатор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

СВОП № 8 / 2012

Профилактика и реабилитация УДК 614.2

Деятельность школ здоровья по укреплению здоровья учащихся на современном этапе Маркова А.И., Касимовская Н.А. Резюме. Обсуждаются детерминанты снижения здоровья школьников, связанные с обучением. Рассматриваются образовательные учреждения как субъекты по формированию ЗОЖ и укреплению здоровья учащихся. Существует множество «школ здоровья», использующих в своей деятельности различные подходы и здоровьесберегающие методы по сохранению и укреплению здоровья учащихся. Показаны результаты деятельности этих «школ здоровья». Ключевые слова: школьники, здоровье, «школы здоровья», педагоги, здоровьесберегающие технологии, концепции, программы, критерии оценки. Сокращения: ШУЗ — школа укрепления здоровья; ШСУЗ — школа содействия укрепления здоровья; ИМТ — избыточная масса тела; НФА — низкая физическая активность; НИЗ — неинфекционные заболевания.

Activity of health schools in promoting health of pupils at the present stage Markova A.I., Kasimovskaja N.A. Summary. The determinants of decrease in health of the school children connected with education process are discussed. Educational institutions are considered to be the subjects of healthy modus vivendi formation and pupils health promotion. There is a set of «health schools» using various approaches and health preseving methods in order to preserve and to strenth the health of pupils. Results of activity of these «health schools» are shown. Key words: school children, health, «health schools», teachers, health preserving technologies, concepts, programs, criteria of an estimation. На протяжении последних десятилетий сохраняется негативная тенденция снижения уровня здоровья детей и подростков. Ежегодно увеличивается заболеваемость по обращаемости на 2–4 %. Распространенность функциональных отклонений и хронической патологии продолжает увеличиваться; уменьшается число здоровых детей во всех возрастно-половых группах. Отмечается низкий показатель физического развития, физической работоспособности и подготовленности [2, 12, 23, 24, 30]. В декларации по охране здоровья школьников в Европе [Дубровник, Хорватия, 2005] отмечено, что болезни в детском и подростковом

СВОП № 8 / 2012

возрасте в Европейском регионе изменились. Социальные изменения привели к новым проблемам в состоянии здоровья школьников, обусловленным питанием (избыточная масса тела, нарушение обмена веществ и др.), а также повсеместными стали нарушения осанки, близорукость, неврастения, патология эндокринной системы. Протестные формы поведения подростков наносят существенный ущерб здоровью. По данным ЕРБ ВОЗ 24 % подростков в возрасте 15 лет курят; 29 % еженедельно употребляют спиртные напитки, и большинство из них ведут малоподвижный образ жизни; нередки случаи беременности в подростковом возрасте; распро-

Профилактика и реабилитация странены инфекции, передающиеся половым путем [29]. В проспективных исследованиях выявлена корреляционная зависимость таких поведенческих факторов, как курение и потребление алкоголя и рост числа заболеваний сердечно-сосудистой системы, дыхательной, пищеварительной систем, ЛОР-органов у подростков к окончанию школы [1, 12, 24]. Таким образом, школы как структурированные коллективы являются наиболее массовыми образовательными учреждениями, в силу чего показатели здоровья подростков выступают индикаторами санитарно-гигиенического неблагополучия среды жизнедеятельности [9]. Установлено, что детерминанты образования и здоровья школьников взаимосвязаны. Выявлены типичные причины, провоцирующие снижение уровня их здоровья в процессе обучения [1, 2, 21]. Реорганизация системы образования, сопровождающаяся интенсификацией учебного процесса и увеличением потока информации, следствием которых являются высокая утомляемость и высокая физиологическая стоимость школьных нагрузок, вносят существенный вклад в снижение уровня здоровья школьников [12, 24]. К школьно обусловленным факторам риска относят также недостаточный уровень санитарно-гигиенического благополучия в образовательных учреждениях [23]. Значительным фактором риска для здоровья подростков следует считать нарушение гигиенических норм поведения, непосредственно связанных с учебой, — это нарушения режима дня, питания, двигательной активности [9, 12, 17, 21, 23, 24). Серьезным недостатком системы образования является неадекватность гигиенического обучения по формированию прикладных жизненных навыков здорового образа жизни (ЗОЖ), ценностного отношения к своему здоровью [18, 19, 21, 24]. На протяжении многих лет разрабатывались национальные, региональные, локальные программы здоровья для подрастающего поколения, в которых участвовало множество социальных институтов: лечебно-профилактические и образовательные учреждения, заведения дополнительного образования, спортивные и др. Можно утверждать, что государственные программы содействия здоровью детского населения, включающие санитарно-гигиенические условия образовательных учреждений, диспансеризацию, школьные программы обучения здоровью, оказались недостаточно эффективными.

Значительным прорывом в идеологии школьного образования стало осознание наиболее передовыми педагогическими коллективами необходимости и своей причастности к охране здоровья учащихся. Овладение педагогами новой, не свойственной им функции при отсутствии методологической базы для реализации идей охраны здоровья учащихся, создавало лишь иллюзию гигиенической деятельности в виде отдельных, даже разнообразных, но не связанных между собой мероприятий (т. е. бессистемная деятельность), которые не оказывали оздоравливающего эффекта (результата) [16, 20, 28]. В то же время этот первый опыт явился стимулом для массового движения школ в направлении оздоровления учащихся. Несмотря на то что многие «школы здоровья» декларируют свою деятельность в области здоровьесбережения учащихся, объективно существующие школьные факторы риска негативно отражаются на здоровье учащихся: стрессовая педагогическая практика, интенсификация учебного процесса, несоответствие методик и технологий обучения возрастным и функциональным возможностям школьников, несоблюдение гигиенических требований к организации учебного процесса, неадекватная система физического воспитания, отсутствие системы по формированию здорового образа жизни [21]. Комплексная работа по формированию ценности здоровья и здорового образа жизни даже при наличии обучающих программ по формированию гигиенической культуры реализуется лишь в 20 % школ. Во многих школах указанная работа проводится фрагментарно, бессистемно в виде бесед с учащимися (90,5 %) и родителями (89 %), выпуска газет, санбюллетеней (21–26 %), проведения дней здоровья (70–77 %) [21, 30]. В то же время школы как популяционные коллективы являются идеальной моделью для управления факторами, направленными на повышение резервов здоровья учащихся. В концепции государственной политики в области охраны здоровья детей Российской Федерации на период до 2010 г. представлен комплекс мер по совершенствованию системы сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения. В соответствии с концепцией образовательные учреждения становятся приоритетными субъектами в деятельности по охране здоровья учащихся. То есть независимо от статуса образовательного учреждения (общеобразовательная школа, гимназия, лицей, школы с углубленным изучением отдельных предметов) охрана здоровья подрастающего поколения

СВОП № 8 / 2012

Профилактика и реабилитация является их функцией наряду с обучением детей по государственным образовательным стандартам. Интеграция проблем здоровья в образовательный процесс способствовала распространению в научной литературе таких словосочетаний, как «здоровьесберегающее образование», «здоровьеукрепляющее образование», «здоровьеформирующее образование». Часто эти понятия употребляются как идентичные и строго не дифференцируются. По мнению некоторых авторов, правильнее говорить о «здоровьеформирующем образовании», т. к. оно в большей степени соответствует смысловому содержанию деятельности (организовать, создавать) по обучению здоровью [19]. Концепция «здоровья» предполагает формирование культуры здоровья как составной части общей культуры человека. Культура здоровья — это виды деятельности человека и их результаты в аспекте здоровья, представляющих ценность как для личности, так и для общества в целом. Культура здоровья, имеющая целью повышение и сохранение здоровья посредством здорового стиля жизни, базируется на усвоении и использовании медико-гигиенической информации в жизни. Воспитание культуры здоровья в условиях школы возможно при наличии «активных» носителей культуры здоровья, передающих ее своим ученикам. Такими носителями культуры здоровья должны быть педагоги (и другие взрослые) в качестве образцов (моделей), источников влияния [16, 19, 20, 31]. Однако желаемый образец педагога, сочетающий в себе профессиональные качества и пример культуры здоровья в широком смысле слова, в школьной среде пока еще не сформирован. Эффективность обучения здоровью во многом зависит и от использования здоровьесберегающих технологий. Понятие «здоровьесберегающие образовательные технологии» (ЗОТ) появились в педагогической интерпретации в последние годы как система мер, включающих взаимосвязь и взаимодействие различных факторов на всех этапах обучения молодого человека. В качестве основополагающих принципов ЗОТ выделяют: — создание образовательной среды, обеспечивающей снятие стрессовых ситуаций в ходе учебно-воспитательного процесса, и атмосферы доброжелательности; — творческий характер образовательного процесса; — обеспечение мотивации образовательной деятельности;

СВОП № 8 / 2012

— рациональная организация двигательной активности; — обеспечение адекватного восстановления сил: смена видов деятельности, чередование напряженной работы и расслабление [28]. Не отвергая изложенное, с нашей точки зрения, ЗОТ непосредственно в учебном процессе включают, прежде всего, компетентность учителя в области охраны здоровья и его мастерство в преподнесении знаний. Однако обучение здоровью как направление деятельности образовательного учреждения, кроме общепедагогических приемов и методов, обеспечивающих учебный процесс, должно включать специфические подходы, методы и методики, ориентированные на формирование ценности здоровья, высокий уровень информированности о здоровье, формирование практических навыков здорового поведения. И только в этих случаях можно говорить о здоровьеформирующем образовании. Являясь модератором учебного процесса, учитель должен применять такие методы обучения, которые интересны учащимся. Трансляция медико-гигиенической информации должна легко восприниматься и фиксироваться в сознании как позитивная доминанта. Наряду с общепринятыми педагогическими приемами (устное изложение материала) необходимо использовать различные формы символизации (художественное изображение, литературное и музыкальное творчество, соревнование, сценические приемы и др.) и интерактивные методы работы с вовлечением в процесс обучения самих учащихся (ситуационные задачи, ролевые игры, дискуссии, обсуждения, компьютерные программы, тематические мероприятия и т. д.). Большинство педагогов не владеют такими методами, в силу чего качественно не осуществляется обучение здоровью [16, 20]. Школы, выполняющие одновременно функции обучения, образования молодого поколения и управления их здоровьем, — принципиально новый тип образовательных учреждений — могут называться «Школами здоровья» [3, 9]. Укрепление здоровья базируется на теоретическом обосновании, разработке методологии и практическом решении вопроса, что было представлено в разработанной нами концепции «Здоровье в общеобразовательной школе» [14]. Модель здоровьесбережения субъектов школьного сообщества предполагает наличие программы укрепления здоровья, условий для организации самого процесса, менталитета

Профилактика и реабилитация и единства педагогического коллектива в реализации деятельности по укреплению и сохранению здоровья школьного коллектива. Программа здоровьесбережения обеспечивает продвижение концепции, основанной на паритетности образования и здоровья, формировании ценностного отношения к здоровью и ЗОЖ, внедрении в учебный процесс здоровьесберегающих технологий на базе научных достижений. Согласно нашей концепции в формировании здоровья школьников участвуют все представители школьной иерархии: педагоги, психологи, медицинские работники, семья. Их единство во времени и образовательном пространстве способно решить проблему. В соответствии с указанной концепцией функции управления здоровьем учащихся должны выполнять центры здоровья на базе школы со штатом медработников, работающих на постоянной основе. Следует отметить, что в настоящее время такие школы, в составе которых имеются центры здоровья, скорее исключение, чем сложившаяся практика. Однако их опыт работы подтверждает нашу гипотезу о целесообразности приближения медицинской службы к детям и оказание им лечебно-профилактических услуг непосредственно в стенах учебного заведения. В этом плане показательна деятельность в Нижнем Новгороде и Нижегородской области, где с начала 90-х годов прошлого столетия начала разворачиваться активная деятельность по созданию оздоровительных центров на базе общеобразовательных учреждений. Так, в структуре школы № 8 г. Кстово Нижегородской области с 1992 года функционирует центр восстановительного лечения, благодаря которому ей присвоен статус «Школа здоровья». Направления оздоровительной деятельности в школе включают обеспечение оптимальных гигиенических условий, мероприятия по предупреждению переутомления, повышение двигательной активности, проведение лечебных процедур, организационно-педагогические воздействия. Комплекс всех мероприятий способствовал снижению числа детей, требующих диспансерного наблюдения; сокращению численности детей с обострением хронических заболеваний и длительно болеющих. Анализ заболеваемости школьников показал, что есть стабильное ежегодное улучшение состояния их здоровья [5]. Значительные успехи достигнуты в оздоровлении учащихся в школе № 33 г. Н. Новгород. С 1996 года при содействии детской городской поликлиники № 48 на базе школы функцио-

нирует школьный реабилитационный центр, в структуру которого входят 12 оснащенных современным оборудованием медицинских кабинетов (кинезиотерапия, физических факторов воздействия, фитотерапия, психокоррекция, и др.). Рациональная организация работы медицинского блока позволяет проводить всем учащимся школы 2 раза в году курсовые оздоровительно-восстановительные мероприятия. В рамках авторской программы «Учиться быть здоровым» в учебном процессе используются здоровьесберегающие технологии. Мониторинг состояния здоровья учащихся свидетельствует о положительной динамике по основным показателям здоровья: более чем в 2,5 раза увеличилось число практически здоровых детей, а число детей с хроническими заболеваниями сократилось на 10 %; число учащихся, занимающихся в основной физкультурной группе, возросло на 14 %, в 2,5–3 раза улучшились показатели, характеризующие уровень тревожности, умственную работоспособность, качество жизни; показатель знаний возрос в 1,4 раза [8]. В настоящее время нет государственных документов, регламентирующих деятельность «Школ здоровья». Администрация многих общеобразовательных учреждений инициативно взяла на себя функции оздоровления учащихся при поддержке департамента образования. Это объясняет разнообразие программ, методов и средств оздоровления, компетентность педагогов, участие медицинского персонала. Создание в школе условий, не ухудшающих здоровье, а способствующих его сохранению и укреплению — основная задача школ. Ее реализация зависит от системы работы по формированию ценности здоровья, здорового образа жизни, профилактики рисков для здоровья, эффективного использования физической культуры. Определив приоритеты оздоровительной деятельности, коллектив школы здоровья «Самсон» (частная школа, г. Москва) включил все возможные резервы. Медицинское обеспечение школы позволяет контролировать здоровье учащихся (ежегодные осмотры), осуществлять профилактику простудно-вирусных заболеваний, санацию ротовой полости, массаж и физиотерапию, диетическое питание по показаниям. Значительное внимание уделяется формированию мотиваций к ведению здорового образа жизни. Устойчивое развитие здоровьесберегающего образовательного пространства обеспечивается повышением компетентности учителей и медицинского персонала по проблемам охраны здоровья учащихся [4].

СВОП № 8 / 2012

Профилактика и реабилитация Стратегия укрепления здоровья — это процесс целенаправленной систематической деятельности по обучению здоровью, т. е. гигиеническому обучению и воспитанию. Последнее выступает информационным и образовательным ядром профилактических программ как основа первичной профилактики. Модели, методы и средства гигиенического воспитания являются мощным средством и эффективным подходом в улучшении показателей здоровья. Убедительным доказательством эффективности гигиенических программ были положительные результаты в ряде зарубежных государств. В начале 70-х годов в мире начали внедряться коммунальные программы, направленные на один или несколько факторов риска (США, Великобритания, Скандинавские страны, Германия). В 1974–1976 гг. в нашей стране действовали две крупные кооперативные программы, координированные ВКНЦ АМН СССР, направленные на борьбу с ИБС и артериальной гипертонией. Оптимистические результаты по снижению распространенности факторов риска, следствием которых было снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, способствовали внедрению многонациональных исследований на Европейском континенте под эгидой ВОЗ [27]. Так, в интегрированной программе CINDI участвовало 28 европейских стран, в том числе Россия и Канада. Одним из основных блоков стратегии по снижению факторов риска НИЗ явилось образование населения. Действующий с 1972 года до настоящего времени проект «Северная Карелия» (Финляндия) при использовании всех коммуникационных воздействий способствовал изменению привычек питания и курения, благодаря которым удалось снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 57 %. Двадцатилетняя политика борьбы с курением (с 1986 года) позволила уменьшить число потребителей табака в Канаде до 21 % в 2003 году. Этот показатель оказался более чем в 2 раза ниже по сравнению с 1965 годом — 50 % [34]. Воспроизведенная в российских условиях успешная коммуникативная программа CINDIРоссия не дала идентичных результатов: незначительно повлияла на заболеваемость и смертность от НИЗ. За 10 лет работы региональной программы CINDI-Россия в г. Питкяранте (Карелия) по плану финского проекта «Северная Карелия» распространенность артериальной гипертонии (АГ) снизилась на 10 %, другие факторы риска существенно не изменились [27].

СВОП № 8 / 2012

В области охраны здоровья детей и подростков наибольшую известность получила программа «CINDI-Дети», которая развивается с 1998 года при участии 11 российских городов. Образовательные программы направлены на модификацию поведения для снижения факторов риска у детей и подростков. Эффективность программы «CINDI-Дети» в г. Оренбурге подтверждена результатами, свидетельствующими о позитивных сдвигах: информированность детей и подростков о факторах риска заболеваний пищеварительной системы возросла с 30 до 99 %; в старших классах 87 % подростков считают нежелательным курение. Среди поведенческих факторов риска в группе активного вмешательства отмечено снижение курения с 25 % до 18 %, низкая двигательная активность уменьшилась с 60 до 36 %. В 10 % случаев родители изменили привычки питания в сторону снижения потребления жира. Среди родителей и педагогов 54 % женщин 28 % мужчин стали следить за своим весом. Положительный опыт применения данной программы имеется и в некоторых других городах [27]. Повышение информированности учащихся о факторах риска и качественные изменения поведенческих характеристик (курение, гипокинезия) следует рассматривать как позитивный результат проекта, как важный этап на пути достижения улучшения здоровья. Эксперты Американской ассоциации национального здоровья считают, что ни одно другое социальное окружение никогда не сможет приблизиться по своему вкладу в формирование здоровой личности, какой может осуществить школа [31]. Именно школа в 90-х годах прошлого столетия становится объектом внимания неправительственных организаций и разработки проектов для вмешательства, направленного на укрепление здоровья субъектов образовательного процесса. Многие международные организации ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНЕСКО и др. осуществили ряд стратегических инициатив и программ по охране здоровья детей и подростков: «Школы, содействующие сохранению здоровья учащихся» («Health Promoting Schools»), «Комплексная программа укрепления здоровья школьников» («Comprehensive School Health»), «Школы, заботящиеся о детях» («Child Friendly Schools»). В европейском регионе при поддержке ВОЗ, Совета Европы и Европейского комитета в 1991 году создана Европейская сеть школ, содействующих укреплению здоровья (ENHPS). Опыт этих школ стал основой для сети «Школ здоровья в Европе». Были локальные проекты

Профилактика и реабилитация «Школы здоровья», «Классы, свободные от курения» и др. [27]. Школы укрепления здоровья — это учреждения, способствующие укреплению здоровья и обучению с использованием широкого диапазона программ и услуг в области медико-санитарного просвещения, пропаганды ЗОЖ и укрепления здоровья [3, 9, 11, 19, 30]. Взяв за основу повышение успеваемости учащихся (нездоровые дети учатся хуже) и улучшения показателей образовательной деятельности школ, проект «Школы укрепления здоровья» (ШУЗ) базируется на расширении партнерских связей между секторами образования и здравоохранения, а школьные программы включают информационный блок, направленный на формирование здорового образа жизни, стимулирующего мотивации и личную ответственность за здоровье. Среди показателей эффективности деятельности ШУЗ оценивались показатели здоровья учащихся как показатели образовательной деятельности. Однако мировой опыт показал, что положительный результат программ обучения здоровью и профилактических программ укрепления здоровья достигается при длительном и успешном опыте их внедрения [27, 32]. В 1994 году к европейской сети «Школ укрепления здоровья» подключилась Российская Федерация. Цели и принципы сохранения здоровья учащихся в ШУЗ согласуются с целями и принципами сохранения здоровья детей в ШУЗ Европы: повышение академической успеваемости, формирование, мотивации к ведению ЗОЖ путем повышения уровня осведомленности и формирования необходимых когнитивных, поведенческих навыков и навыков социального взаимодействия [3]. Однако результативность деятельности ШУЗ в нашей стране оказалась неоднозначной. В одних школах отмечены значительные результаты, в других — более скромные. Опыт совместной работы экспертов России и Европейского Союза в пилотных «Школах укрепления здоровья» Вологды на основе разработанного проекта демонстрирует процесс достижения модели образовательного учреждения, в котором учащиеся получают образование в соответствии с государственным стандартом наряду с формированием ценностных ориентаций на ЗОЖ [11]. Согласно поставленным задачам налажено взаимодействие педагогических коллективов пилотных школ с администрацией города, научными, профессиональными и общественными структурами; введен ряд новых элементов в структуру образовательного процесса;

улучшена материально-техническая и учебная базы школ; введены штатные единицы психологов, научных консультантов, социальных педагогов; внедрены внутришкольные оздоровительные программы, включающие организацию диетического питания, занятия лечебной физкультурой, физиотерапевтические процедуры, лечение некоторых заболеваний (нарушение осанки, снижение остроты зрения и др.). Проводился количественный анализ состояния здоровья учеников и работников школы и качественный анализ образа жизни школьников. В результате двухлетнего функционирования ШУЗ на основании проведенного исследования показано, что у школьников еще недостаточно сформированы привычки здорового питания (более 60 % школьников недостаточно потребляют овощи, фрукты, молочные продукты); сохраняется на высоком уровне гипокинезия (занимаются физкультурой 1 час в неделю более 50 % учащихся); высока распространенность табакокурения (курят 30 % мальчиков и 23 % девочек) и потребления алкогольных продуктов (пиво 67 %, вино — 41 %,крепкие напитки — 25 %). Выявлена неадекватность самооценки здоровья: 80 % школьников оценили свое здоровье как отличное при наличии жалоб на здоровье (45–63 %), приеме лекарственных препаратов (90 %) и выраженных признаках невротизации. В целом уровень здоровья школьников за период 1998–2000 гг. не изменился. Инфраструктура взаимодействия «Школ здоровья» с административными и социальными учреждениями города, разработка организационной структуры проекта, планирование деятельности по оздоровлению учащихся, изложенные в методических материалах (Костович Л., Сенников С. А.), являются инструментом в руках администрации школ для реализации проекта в конкретной школе [11]. Проект «Обучение здоровью в образовательных учреждениях Российской Федерации» (2003-2005), который финансировался Евросоюзом, осуществлялся в 4-х пилотных регионах (Псковская и Ростовская области, Республика Татарстан и Чувашия). При сотрудничестве школ с региональными Министерствами образования и здравоохранения разработана школьная программа по обучению здоровью, основанная на опыте европейских стран с учетом национальных особенностей нашей страны. Программа представлена в качестве модели для разработки школьных программ, ориентированных на возможности конкретных школ [30, 31].

СВОП № 8 / 2012

Профилактика и реабилитация В процессе реализации образовательной программы проводился анализ знаний, умений и навыков (ЗУН) школьников, способствующих их физическому, психическому и социальному благополучию. Исследование проводилось методом социологического опроса по анонимной анкете, разработанной экспертами проекта с учетом ранее проведенных исследований в европейских странах и России. Анкета включала разделы: объективная оценка здоровья (наличие хронических заболеваний, избыточный вес), субъективная оценка здоровья (наличие ежедневных болевых симптомов, самооценка здоровья), умения и навыки здорового образа жизни, вредные привычки, школьная атмосфера. Выявлены достоверные различия по шкале субъективной оценки здоровья (ежедневные головные боли, боли в желудке, плечевом поясе, усталость, напряженность), которые у учащихся пилотных школ выражены в меньшем проценте случаев, чем в контрольных школах [26]. Как отмечает региональный координатор проекта в Чувашской Республике [30], практически каждый выпускник общеобразовательных школ владеет в той или иной степени информацией о здоровье, о принципах здорового образа жизни, но далеко не всегда эти знания обеспечивают на практике адекватное здоровьесберегающее поведение. В то же время известно, что поведение находится под влиянием ценностей индивидуума, его убеждений и отношений к здоровью. По мнению автора, нездоровые проявления в жизни человека будут до тех пор, пока не сформируются ценностные ориентиры, а навыки здорового поведения не станут нормой жизни. В этой связи школьный период жизни становится критическим временем по использованию возможности формирования положительных навыков и привычек. Образовательные учреждения для детей с хроническими заболеваниям и ограниченными возможностями также подключились к формированию ЗОЖ у подопечных. Так, в Московской ШСУЗ № 1998 «Лукоморье», в которой созданы специфические условия для образования и медицинского обслуживания учащихся, на хорошем уровне поставлено гигиеническое воспитание. Сформированность гигиенических навыков у учащихся: регулярность питания, недельная двигательная активность в 2 раза выше, а потребление психоактивных веществ — курение потребление алкоголя в 2,5–3 раза ниже по сравнению с идентичными показателями у учащихся образовательной школы № 1294. О благоприятной психологической обстановке

СВОП № 8 / 2012

в ШСУЗ свидетельствуют более низкие утомляемость, нарушение сна (в 2 раза реже, чем в ОШ), более выраженная медицинская активность (прохождение профосмотров в году составляет 87 % против 22–26 % в ОШ). Снижение поведенческих факторов риска у школьников «Лукоморья» подтверждает адекватность выбранной стратегии укрепления здоровья в школе [3]. В настоящее время во всех субъектах Российской Федерации функционирует более 3,5 тыс. ШУЗ. Однако в научной литературе представлены единичные публикации об их деятельности. Вполне понятно, что результаты творческой деятельности ШУЗ на первоначальном этапе достаточно скромны, и говорить даже о тенденциях в динамике состояния здоровья школьников преждевременно. В то же время повышение уровня информированности о здоровье и здоровом образе жизни, формирование навыков здорового поведения свидетельствуют о положительном влиянии ШУЗ на учащихся и являются этапами, без которых невозможно улучшение здоровья школьников. Многие ВУЗы и научно-исследовательские институты, имеющие непосредственное отношение к здоровью детей, сотрудничают со школами. Их научные разработки, авторские программы, учебные пособия и средства обучения интегрированы в учебный процесс. Долгосрочное сотрудничество научных и образовательных учреждений оказалось результативным во многих городах (Москва, С.-Петербург, Н. Новгород, Новосибирск, Оренбург и др.). Выбор приоритетных стратегий и направление программ интегрированной профилактики заболеваний у школьников с научной точки зрения должны базироваться на маркетинговых и эпидемиологических исследованиях конкретных возрастных групп в конкретных регионах с учетом традиций, возможностей, в том числе медицинской службы, культуры населения, менталитета административного аппарата. В течение ряда лет проводился мониторинг факторов риска и неинфекционных заболеваний школьников Оренбурга, который явился основой для разработки сотрудниками медицинской академии моделей профилактических программ, включая мониторинг факторов риска, образования всех представителей социального окружения детей вплоть до представителей СМИ, и методов профилактического воздействия. Как отмечают Г. Ю. Евстифеева и С. Е. Лебедькова, преимущества программы заключаются в сочетании популяционного и индивидуального подходов, экономичности метода,

Профилактика и реабилитация возможности его внедрения без отрыва от процесса обучения. Оценка эффективности программы, действующей с 2007 года в 4-х школах города, проводилась по уровню информированности целевой группы о факторах риска, изменению поведения и распространенности факторов риска, улучшению здоровья школьников. Среди управляемых факторов снизилась распространенность ИМТ (с 18,6 до 12,8 %), частота АГ уменьшилась на 2,5 %, достоверно ниже стала распространенность дислипидемий, уменьшилось число курящих школьников с 24,5 до 18,4 %, а НФА — с 60,3 до 36,4 %. В целом снизилась распространенность заболеваемости сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, сколиозов, плоскостопия, миопий [6]. Концепция «Здоровье через образование», предложенная профессором А. В. Ляховичем еще в 1989 г., нашла свое реальное воплощение и имела положительные результаты обучения здоровью студентов Башкирского Государственного педагогического института и реализуется с 2002 г. в ряде общеобразовательных школ Москвы. Мониторинг образа жизни большого контингента студентов и школьников (с 1985 года) выявил типичные поведенческие факторы риска. На фоне стабильно неудовлетворительных показателей выполнения элементов здорового образа жизни, сохраняющихся в поведении подростков в течение всех лет наблюдения, нарастают показатели распространенности девиантного поведения (потребление психоактивных веществ) и психоэмоциональная нестабильность, детерминирующие в значительном проценте случаев отклонения со стороны здоровья. Базисные исследования и выявление определенных тенденций в образе жизни школьников явились предпосылкой для разработки концептуальной модели формирования здоровья в условиях образовательных учреждений «Здоровье в общеобразовательной школе» [14]. Стратегическое направление концепции определяет формирование здоровья и профилактику заболеваний школьного сообщества. Ядром этой деятельности как залога здоровья является образовательный блок, направленный на повышение информированности о факторах риска и мотивированном гигиеническом поведении учащихся и их воспитателей (учителей, родителей). Модель комплексной программы представляет собой методологический модуль, в котором все блоки (содержательный блок — учебно-мето-

дический комплекс, блок носителей знаний — кадровый потенциал, блок охраны здоровья учителя, блок обеспечения медико-профилактических мероприятий — медицинский центр, блок стратегий и управления) взаимосвязаны. Руководящим органом школьного комплекса является координационный совет. За годы интеграции комплексной программы «Здоровье в общеобразовательной школе» в образовательное пространство базовых школ (№№ 523, 539, 1205, 1726) накоплен значительный опыт по обучению здоровью, включая организационное обеспечение программы, методологию преподавания, поиск возможностей школ как «территории здоровья» в оздоровлении учащихся. Аудит этой деятельности позволяет оценить ее результаты по отдельным блокам и в целом, а также приближенность результатов к поставленной цели за истекший период и на перспективу. В методологическом плане за основу обучения здоровью был взят предмет ОБЖ (дисциплина в этих школах преподается до настоящего времени). Раздел по ЗОЖ преподавался по авторской программе. Вопросы ЗОЖ рассматривались междисциплинарно, а также были интегрированы во внеклассную работу (работу кружков, проектно-исследовательскую деятельность учащихся, на праздниках, экскурсиях и т. д.), что позволило расширить спектр знаний о здоровье. Для освещения отдельных вопросов (половое воспитание, профилактика болезней, передающихся половым путем и в том числе ВИЧ-инфекции, потребление психоактивных веществ и др.) привлекались ученые из НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Комплексная программа нацелена на оптимизацию тематики предмета ОБЖ, в котором значительно расширен объем часов по здоровому образу жизни с основами медицинских знаний и междисциплинарному обучению. Программа предусматривает научно-обоснованные предметные направления образования, определяющие интересы учащихся в реальной жизни. В программу включены направления и разделы: здоровый образ жизни: принципы организации умственного труда, здоровье и факторы, его определяющие, основы рационального питания, профилактика и коррекция нарушений и заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА), физическая культура и закаливание, предупреждение травм и оказание первой помощи, профилактика употребления психоактивных веществ (табак, алкоголь, наркотические

СВОП № 8 / 2012

Профилактика и реабилитация вещества), гигиенические аспекты полового воспитания и репродуктивного здоровья, профилактика заболеваний, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ/СПИД-инфекции и др. В качестве технологии обучения использовались: дискуссии, обсуждение рефератов, тестирование, интерактивые методы обучения, компьютерные программы, средства символизации, видеофильмы, занятия по обучению практическим навыков и умениям школьников по ЗОЖ и др. Учебно-методический комплекс обеспечивался инструментарием по обучению здоровья (методики, учебные пособия, компьютерные программы, видеофильмы, наглядные печатные средства), которые являются авторскими разработками. Одновременно решались вопросы профилактики школьных факторов риска: переутомление и повышение работоспособности, увеличение двигательной активности, обеспечение горячим питанием, молоком, соками и фруктами. Функционирование медицинского центра позволило проводить динамическое наблюдение за состоянием здоровья учащихся, оказывать первую помощь и профилактические мероприятия. Составлялась и корректировалась индивидуальная программа лечения и профилактики на основе выявленных факторов риска. Отрабатывались навыки гигиенического поведения. С учетом негативных проявлений в поведении подростков-школьников актуальна роль школьного психолога. Обеспечение психологически комфортных условий пребывания в учебном заведении, создание благоприятных взаимоотношений в звеньях ученик-ученик, ученик-учитель, учитель-ученик — задача психолога. Важна роль психолога и в коррекции внутришкольной деятельности: составление более удобного расписания особенно для старшеклассников (на основе анализа анкетного опроса) с учетом их интересов и потребностей, участие в общешкольных мероприятиях, выявлении лидеров в классе при решении значимых проблем, выявление среди школьников групп риска и проведение работы с ними, ориентация педагогов в аспекте учебно-воспитательной работы с учащимися с асоциальным (аддиктивным) поведением и проведение работы с родителями таких учеников. Известная формула «здоровый учитель — здоровые дети» нашла свое реальное воплощение в жизни. В соответствии с программой охраны и укрепления здоровья учителя исполь-

СВОП № 8 / 2012

зовались: психолого-педагогический модуль, скрининг факторов риска для здоровья, компьютерная диагностика с комплексом рекомендаций. С методологической точки зрения важным аспектом в реализации программы было освоение субъектами школьного сообщества единого понятийного аппарата о здоровье, которое было решено в рамках образовательного блока — школьного университета здоровья — лекториев для учителей и родителей. Повышение уровня гигиенических знаний, формирование мотиваций и практических навыков ЗОЖ мы рассматриваем в качестве критериев оценки комплексной программы по обучению ЗОЖ учащихся. Реализация комплексной программы в условиях образовательного процесса способствовала осознанию учащимися ценности (значимости) здоровья для жизнедеятельности (81,4 %), взаимосвязи поведения и здоровья (83,8 %). Использование такого активного метода обучения, как обучающая компьютерная программа (в базовых школах № 523, 539, 1205, 1726), работающая как в режиме репетитора, так и в режиме экзаменатора, способствовала в 95– 98 % значительному приросту знаний по профилактике наркомании. Уровень усвоения информации рассматривается как индикатор эффективности данного метода обучения [15]. Уроки по профилактике табакокурения в 6–7-х классах (школа № 523) проводились в комплексе с вопросами по ЗОЖ не только на понятийно-мотивационном уровне, а с вовлечением школьников в активные мероприятия и использованием интерактивных методов обучения. В процессе обучения выявлен достоверный прирост знаний у учащихся экспериментальных классов о влиянии табакокурения на здоровье по сравнению со сверстниками параллельных классов, обучавшихся по программе ОБЖ. Положительным моментом антитабачного воспитания является осуждение подростками курения сверстников (юношей — 57,3 %, девушек — 64,0 %), что оптимизирует их активную позицию к неприятию курения в перспективе. Отмечены положительные тенденции в мотивации учащихся (убеждены во вреде курения). Среди старшеклассников после обучения 44,7 % получили новую, а 23,4 % — дополнительную информацию о вреде курения. Профилактическая и коррекционная работа (школы №№ 539,1205 ЮЗАО г. Москвы) с использованием медико-образовательного модуля (уроки здоровья, направленные на сформиро-

Профилактика и реабилитация ванность знаний по ОДА и позитивных навыков поведения, ЛФК, занятия на тренажерах, диспансеризация) снизила распространенность функциональных нарушений и начальных форм заболеваний КМС на 50 % [22]. Результаты свидетельствуют о том, что комплексный творческий подход педагогов, медиков, психологов, ученых к проблемам охраны здоровья школьников способен изменить ситуацию по отдельным нозологиям, а значит, влиять на общую заболеваемость. Информированность о последствиях потребления ПАВ и позитивные мотивации также оптимизируют улучшение здоровья школьников. Известно, что неудовлетворительные показатели здоровья детей, поступающих в первый класс, усугубляются к окончанию школы. Изменить эту ситуацию непросто. Более чем пятнадцатилетний опыт работы со школами показал, что главным и первостепенным в деятельности школ по оздоровлению учащихся является нацеленность административно-педагогического коллектива, их готовность и желание сочетать свои прямые функции и деятельность по сохранению и улучшению здоровья школьников, согласованность, взаимодействие и партнерство субъектов школьной иерархии по вертикали и горизонтали на основе разработанной концепции «здоровья» в школе. С 1998 г. в стране функционирует Национальный центр поддержки Российской сети школ, содействующих укреплению здоровья (РСШ СУЗ), на базе НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН. Центр поддержки РСШ СУЗ координирует деятельность школ, содействующих здоровью детей и подростков, и в качестве стратегических задач предполагает расширить сеть ШУЗ до 2012 года. В Европейском регионе ШУЗы распространены широко и, по мнению экспертов ВОЗ, являются перспективными в работе с учащимися через содействие формирования у них социально позитивных потребностей и установок построения своей жизнедеятельности. В нашей стране ШУЗы как модель деятельности по укреплению здоровья учащихся в настоящее время не являются массовыми и повсеместными. Анализ текущего состояния ШУЗ и проблемы изложены в руководстве для медицинских и педагогических работников школ «Школы здоровья в Европе и России» [3]. Помимо указанных в руководстве следует отметить и ряд других причин, тормозящих развитие сети школ укрепления здоровья.

Первостепенно следует отметить недооценку обществом кризисного состояния здоровья подрастающего поколения как на уровне политиков, руководителей органов и учреждений здравоохранения, так и на уровне населения. Одной из причин непонимания является то, что результаты профилактического вмешательства наблюдаются через много лет от принимаемых сегодня решений [33]. Не создана нормативноправовая база таких образовательных учреждений, что не способствует активности ни педагогов, ни медиков в этом направлении [7]. Будучи высококвалифицированными специалистами в своей области, у педагогов в значительном проценте случаев не сформирована мотивация относительно гигиенического обучения и воспитания учащихся по причине неподготовленности к этой работе, дефицита медико-гигиенической информации и отсутствия учебно-методических материалов [3, 16, 21]. Существенным фактором является отсутствие условий для реализации оздоровительной деятельности в школе. Большинство школ построено в 60–70-х годах прошлого века по типовым проектам, в которых не предусмотрены производственные цеха по приготовлению горячей пищи; имеется один спортзал, не обеспечивающий проведение трех уроков физкультуры в неделю; мебель в классах не соответствует возрастным параметрам учащихся средних и старших классов; отсутствуют помещения для тренажеров; медицинский блок представлен одним кабинетом и др. Система медицинского обеспечения учащихся массовых школ не ориентирована на активное участие образовательных учреждений и семьи в реализации мер по укреплению здоровья детей. Медицинские кабинеты не оснащены технологичным оборудованием для диагностики функциональных состояний и оценки уровня здоровья учащихся, на основе которых разрабатываются индивидуальные программы реабилитации и укрепления здоровья немедикаментозными средствами [7, 10, 21, 24, 28]. Школьные врачи не владеют методами гигиенического обучения и воспитания учащихся. Ощущается острый дефицит медицинских кадров. Средняя укомплектованность штатными должностями педиатров в стране составляет 40,8 %, медсестрами — 44,1 % [13, 24, 28]. Для обеспечения оздоровительной деятельности в школах государственной аккредитации недостаточно, а спонсорская поддержка в виде дополнительного финансирования в современных условиях проблематична. Указанные причины не позволяют школам в полной мере прак-

СВОП № 8 / 2012

Профилактика и реабилитация тически реализовать задачи по оздоровлению учащихся. Большинство современных школ, даже имеющих статус «Школ здоровья», не соответствует критериям школ, содействующих укреплению здоровья [3]. Интенсификация образовательного процесса является результатом общего технического прогресса, который будет продвигаться дальше. В этих условиях необходимо не только сохранять здоровье учащихся, но и укреплять, совершенствовать его для оптимальной трудовой деятельности в будущем. Именно гармоничное развитие школьников — физическое, психическое, интеллектуальное, социальное — может соответствовать понятию «здоровье». Чтобы осуществить педагогическую задачу в аспекте укрепления здоровья учащихся выполнимой и эффективной, необходимы долгосрочные программы, подготовленные педагогические кадры, технологии обучения в широком смысле. Но и в существующих условиях, в которых учатся сегодняшние школьники, с педагогов не снимается ответственность за здоровье учащихся. Как показано в обзоре, только комплексная разнонаправленная деятельность специалистов, ответственных за здоровье подрастающего поколения, способно и в наше нестабильное время улучшить показатели их здоровья. Международный опыт показал, что программа CINDI имела успехи и достижения (разной степени) благодаря активной работе врачей первичной службы здравоохранения. Наибольшие результаты получены в Финляндии и Канаде. Их позитивный опыт рекомендован в Декларации по охране здоровья школьников [27]. Концепция укрепления здоровья детей и подростков в школе получила свое продолжение и становится реальной на базе центров здоровья в государственных учреждениях здравоохранения — в условиях детских поликлиник (приказы Минздравсоцразвития РФ № 302-н от 10.06. 2009 г., № 597-н от 19 08 2009 г.). ЛИТЕРАТУРА 1. Баранов А. А., Кучма В. Р., Звездина И. В. Табакокурение детей и подростков: гигиенические и медико-социальные проблемы и пути решения. — М.: Литтера, 2007. — 213 с. 2. Баранов А. А., Кучма В. Р., Скоблина Н. А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий. — М.: Научный центр здоровья детей РАМН, 2008. — 216 с. 3. Бейс Г., Кучма В. Школы здоровья в Европе и России. — М., 2009. — 83 с.

СВОП № 8 / 2012

4. Вирабова А. Р. Управление развитием здоровьесберегаущей среды в школе на ресурсной основе. Матер. I конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья. — М., 2008. — С. 39–40. 5. Гашкова С. Н. Здоровьесберегающие технологии в условиях школы здоровья / Матер второго Всерос. Форума «Здоровье нации — основа процветания России. — М., 2006. — С. 69–72. 6. Евстифеева Г. Ю., Лебедькова С. Е. Профилактические программы в популяции детей 6–17 лет // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения. — М., 2011. — C. 115–117. 7. Жданова А. А., Шишкова А. В., Бобошко И. Е. Перспективные направления совершенствования школьного здравоохранения. — Матер. I конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья. — М., 2008. — С. 64. 8. Жиляева-Фомина Е. В., Чекалина Н. Г., Силкин Ю. Р. и др. Внедрение здоровьесберегающих технологий на базе интегрированной, индивидуальной, групповой, познавательно-оздоровительной детсковзрослого сообщества образовательного учреждения. — Матер. I конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья. — М., 2008. — C. 67–68. 9. Коновалова Т.А., Талалаева А.А., Тибекин А.Т. Концептуальные основы создания системы обеспечения безопасности среды жизнедеятельности и охраны здоровья школьников // Здравоохранение Российской Федерации. — 2001. — № 2. — С. 16–18. 10. Корнев Н. М., Немирова О. А. Коломиец А. М. Проблемы школьной медицины периода реформирования здравоохранения. — Матер. I конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья. — М., 2008. — С. 83. 11. Костович Л., Сенников С. А. Школы укрепления здоровья. Рекомендации по внедрению программы. — М., 2002. — 52 с. 12. Кучма В. Р., Сухарева Л. М., Степанова М. И. Гигиенические проблемы школьных инноваций. М., 2009. — 239 с. 13. Кучма В. Р., Ямщикова Н. Л., Рапопорт И. К. Перспективы подготовки школьных врачей в России. I конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья. — М., 2008. — С. 96.

Профилактика и реабилитация 14. Ляхович А. В. Здоровье в общеообразовательной школе. — Здоровье детей — М.: Первое сентября. — 2005. — № 13. — С. 3–14. 15. Ляхович А. В., Лозовская А. С. Методика разработки обучающей компьютерной программы с тестированием знаний по профилактике наркоманий // Проблемы управления здравоохранением. — 2006. — № 29. — С. 63–70. 16. Маркова А. И., Ляхович А. В. Готовность педагогов к работе по профилактике табакокурения в школе // Проблемы управления здравоохранением. — 2010. — № 4 (53). — С. 72–79. 17. Маркова А. И., Ляхович А. В. О представлениях и реальном поведении по отношению к своему здоровью московских школьников: результаты социологического исследования // Вопросы современной педиатрии. — 2010. — № 9. — 6. — С. 19–25. 18. Маркова А. И., Ляхович А. В., Медведь Л. М. Тенденции в образе жизни школьников на основе ретроспективного анализа // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения. — М., 2011. — С. 228–229. 19. Масленникова В. И., Салиева Г. И. Здоровьеформирующее образование как фактор оптимальной жизнедеятельности молодого поколения (концептуальные идеи). Казань, 2007. — 27 с. 20. Мельникова Г. В. Основные принципы формирования здорового образа жизни // Вестник Академии медицинских наук. — 1990. — № 4. — С. 16–22. 21. Здоровьесберегающие технологии в общеобразовательной школе: методология анализа, формы, методы, опыт применения. / Под ред. М. М. Безруких, В. Д. Сонькина. Методические рекомендации — М., 2002. — 117 с. 22. Мирская Н. Б. Инновационные технологии реализации концептуальной модели профилактики и коррекции нарушений и заболеваний костно-мышечной системы школьников.Автореф.дис.д.м.н.—М.,2010.— 48 с. 23. Онищенко Г. Г. Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. — 2008. — № 1. — С. 13–33. 24. Полька Н. С., Махнюк В. М. К вопросу о путях улучшения медицинского обслуживания детей в общеобразовательных

заведениях. Матер. I конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья. — М., 2008. — С. 140. 25. Резолюция международного конгресса «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке. — 5 с. 26. Сихвола С., Петсонен Р., Якимович М., Зиганшина Г. Оценка знаний, умений и навыков учащихся в отношении здоровья. — Здоровые дети — здоровое будущее. — М., 2005. — С. 28–29. 27. Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в России и Канаде. Опыт и рекомендации. / Под ред. И. С. Глазунова и S. Stachenko. Public Health Agency of Canada. — 2006. — 149 c. 28. Усанова Е. П. Состояние здоровья школьников, новые формы организации медицинской помощи, профилактической и оздоровительной работы. Автореф. дис. д. м. н. — 1997. — 38 с. 29. Факты и цифры ЕРБ ВОЗ/06/04. Копенгаген. — 2004. 30. Федорова Н. В. Школьная команда здоровья — опыт, результаты, проблемы, перспективы. — Здоровые дети — здоровое будущее. — М., 2005. — С. 37–38. 31. Шатохина Л. Ф. Обучение здоровью: Методические рекомендации по организации учебного процесса. — М., 2005. — 75 с. 32. De Vries H. et al. The European Smoking Prevention Framework Approach (ESPFA) effects after 24 and 30 month. Health Educ. Res. –2006. — 21:1:111–132. 33. O’Connor B., Cameron R., Farquharson J., et al. Marketing the heart health vision: delivering the «preventive dose». Ottawa. — 2000. 34. Stachenko S., Marrison H. Краткая история укрепления здоровья в Канаде. / В кн.: Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в России и Канаде. Public Health Agency of Canada. — 2006. — С. 124–133.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Маркова Алла Иннокентьевна, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник Лаборатории формирования здоровья детей и молодежи НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. alelakov@yandex.ru Касимовская Наталия Алексеевна канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, kasim0307@mail.ru

СВОП № 8 / 2012

Ведение беременности УДК 616.379–008.64–08:618.2/.3+612.648

Влияние способа введения инсулина на исходы беременности и состояние детей, рожденных у больных с сахарным диабетом I типа Валеева Ф.В., Газизова Г.Р., Алиметова З.Р., Шарипова Ю.У., ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Резюме. Введение инсулина в режиме постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью носимого дозатора (ППИИ) позволяет снизить процент досрочных родоразрешений на всех стадиях диабетической нефропатии у беременных с сахарным диабетом 1 типа. Состояние детей, рожденных в срок у больных сахарным диабетом 1 типа, при использовании постоянных подкожных инфузий инсулина в сравнении с многократными подкожными инъекциями инсулина улучшается: реже встречаются проявления диабетической фетопатии в виде макросомии и гипогликемии при рождении, уменьшается необходимость в реанимационных мероприятиях у новорожденных. Ключевые слова: беременность и сахарный диабет 1 типа, инсулинотерапия, дети от больных сахарным диабетом 1 типа, инсулиновая помпа.

The influence of methods of insulin therapy on the pregnancy outcomes and status of newborns born to diabetic patients Valeeva F.V., Gazizova G.R., Alimetova Z.R., Sharipova Yu.U. Summary. Insulin therapy in the regime of continuous subcutaneous insulin infusion using portable dispenser allows to decrease the rate of premature deliveries in diabetic women at all stages of diabetic nephropathy. Status of newborns delivered on time to diabetic women using constant subcutaneous insulin infusion compared with multiple subcutaneous injections of insulin improves: rarer manifestation of diabetic fetopathy as macrosomia and hypoglycemia at birth, decreases the need for resuscitation at birth. Key words: pregnancy and diabetes mellitus type 1, insulin therapy, newborns born to diabetic patients, insulin pump.

ВВЕДЕНИЕ В связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных сахарным диабетом женщин нормализовалась репродуктивная функция. Беременность — это физиологическое состояние, но, к сожалению, именно в этот период возможно ухудшение течения сахарного диабета, сахарный диабет и беременность оказывают отрицательное влияние друг на друга [2]. При сахарном диабете происходит нарушение всех видов

СВОП № 8 / 2012

обмена веществ (углеводного, белкового и жирового), микроциркуляции, иммунного статуса [7]. Это приводит к развитию выраженных трофических нарушений в органах и тканях больных, сосудистым и неврологическим осложнениям [4]. Гипергликемия в первом триместре — одна из основных причин неправильной закладки органов, формирования пороков развития у ребенка или даже прерывания беременности на ранних сроках [5]. Отсутствие компенсации гликемии во второй половине беременности способствует

Ведение беременности развитию гиперинсулинемии у плода, развитию макросомии, тяжелой гипоксии и ацидоза плода, что является причиной высокой перинатальной смертности и различных нарушений функций ЦНС в будущем (задержка интеллектуального и психомоторного развития, гипертензионного синдрома и т. д.) [1]. Поэтому от будущей матери требуется регулярный самоконтроль гликемии не только во время, но и на стадии планирования беременности. Из всех эндокринных экстрагенитальных заболеваний сахарный диабет оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на здоровье матери, плода и новорожденного. Проблема сахарного диабета и беременности находится в центре внимания акушеров, эндокринологов и неонатологов, так как эта патология связана с большим числом акушерских осложнений, высокой перинатальной заболеваемостью, смертностью и неблагоприятными последствиями для здоровья матери и ребенка. Лишь тщательный контроль гликемии, использование современных инсулинов и своевременная доставка инсулина в необходимых количествах в организм беременной женщины позволяют добиться компенсации сахарного диабета и рождения здорового ребенка. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Нами обследованы в динамике 73 беременные, страдающие СД 1 типа, в возрасте от 20 до 33 лет [25 (22;27) лет] и длительностью диабета от 1 года до 26 лет [10 (4;11) лет]. Беременные были разделены на две группы в зависимости от способа введения инсулина: первая — 33 беременные, находящиеся на стандартной схеме интенсифицированной базально-болюсной инсулинотерапии в режиме многократных подкожных инъекций инсулина (МПИИ), вторая — 40 беременных женщин, получающих инсулин в виде постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью носимого дозатора (ППИИ). Для оценки адекватности инсулинотерапии проводились контроль уровня гликированного гемоглобина (НвА1с) и суточное мониторирование глюкозы с помощью аппарата CGMS MiniMed Medtronic на сроках 10–12, 22–24, 30–32 недель беременности. Стадия диабетической нефропатии (ДН) определялась по уровню экскреции альбумина с суточной мочой. В каждой группе беременных с сахарным диабетом 1 типа были выделены три подгруппы: с нормоальбуминурией (НАУ), микроальбуминурией (МАУ) и протеинурией (ПУ). У 32 детей, рожденных на сроке 38–40 недель от матерей больных сахарным диабетом 1 типа, проведена оценка веса и состояния по шкале Ап-

гар при рождении, необходимость в реанимационных мероприятиях и частота встречаемости гипогликемий у новорожденных. В зависимости от метода введения инсулина было выделено 2 группы: первая — 14 детей, рожденных от матерей с введением инсулина в виде многократных подкожных инъекций инсулина (МПИИ), и вторая — 18 новорожденных от женщин, применявших инсулин в виде постоянных подкожных инфузий с помощью инсулинового дозатора (ППИИ) во время беременности. По возрасту матери, длительности диабета, степени компенсации и стадии диабетической нефропатии группы были сопоставимы (р>0,05). Возраст родильниц в группе на МПИИ составил 26,0 (24,0; 29,0) лет, на ППИИ — 26,5 (24,3; 29,8) лет (р=0,8). Длительность диабета в группе родильниц на МПИИ была 5,5 (2,3; 9,0) лет, на ППИИ — 7,0 (3,3;14,0) лет (р=0,2). Степень компенсации оценивалась по уровню гликированного гемоглобина (НвА1с). В группе на МПИИ НвА1с составил 6,9 (6,2; 7,4) %, на ППИИ — 5,2 (4,7; 6,2) % (р=0,1). Диабетическая нефропатия среди матерей, родивших на сроке 38–40 недель, отсутствовала или имелись лишь начальные признаки. Для математической обработки данных использованы непараметрические методы статистики. Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05 % (р<0,05). Данные в тексте представлены в виде Ме (25,75) (где Ме — медиана, 25 и 75 — интерквартальный размах в виде 25-й и 75-й процентилей). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ исходов беременности в зависимости от способа введения инсулина показал, что у беременных, находящихся на постоянном подкожном введении инсулина с помощью носимого дозатора (ППИИ), в группе с нормоальбуминурией (НАУ) из 27 пациенток досрочное родоразрешение произведено 6 женщинам, а в группе с микроальбуминурией (МАУ) у 1 из 3 беременных. В группе беременных с протеинурией (ПУ), находящихся на ППИИ, досрочное родоразрешение произведено в 80 % случаях (8 беременных из 10). У беременных, находящихся на инсулинотерапии в режиме многократных подкожных инъекций инсулина (МПИИ), в группе с нормоальбуминурией (НАУ), досрочное родоразрешение применили в 33,3 % случаях (7 пациенток из 21), у беременных с микроальбуминурией — у 2 женщин из 3, что составляет 66,7 % случаев. В группе беременных с протеинурией, находя-

СВОП № 8 / 2012

Ведение беременности щихся на МПИИ — 100 % беременных родоразрешались досрочно (9 женщин). Данные результаты свидетельствуют, что введение инсулина в режиме постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью носимого дозатора или помповой инсулинотерапии (ППИИ) позволяет снизить процент досрочных родоразрешений на всех стадиях диабетической нефропатии у беременных с сахарным диабетом 1 типа. При проведении нами оценки состояния 32 детей, рожденных на сроке 38–40 недель от матерей, больных сахарным диабетом 1 типа, оказалось, что в группе женщин на многократных подкожных инъекциях инсулина (МПИИ) вес ребенка при рождении составил 3615,0 (3512,5; 4142,5) г, что было статистически значимо выше, чем в группе детей от матерей, получавших постоянные подкожные инфузии инсулина (ППИИ) — 3060,0 (2900,0; 3707,5) г (р=0,01). По шкале Апгар между группами статистически значимой разницы не обнаружено: 7,5 (7,5; 8,0) баллов в группе на МПИИ и 7,8 (7,5; 8,5) баллов в группе на ППИИ (р=0,04). Необходимость в реанимационных мероприятиях у новорожденных в группе на МПИИ возникла в 20 % случаев и была связана с асфиксией плода. В группе на ППИИ реанимационные мероприятия не понадобились ни одному ребенку. Гипогликемии у детей, рожденных от матерей, использовавших МПИИ, встречались более чем у половины детей, в отличие от детей, матери которых применяли инсулин в виде ППИИ (64,3 % и 22,2 % соответственно) (р=0,04). Следует помнить, что во время беременности изменяется потребность в инсулине: она низкая в первом триместре беременности до начала работы плаценты и в последние 3–4 недели до родов, в связи с подготовкой плаценты и всего организма женщины в целом к родам. Может возникнуть склонность к гипогликемиям, особенно ночным, в первом триместре, так как идет значительный расход глюкозы на построение органов у плода, формирование плаценты, а также расход аминокислот, участвующих в синтезе глюкозы в печени [5]. Потребность в инсулине растет от начала второго к середине третьего триместра, и доза может увеличиваться в 2–3 раза от первоначальной. Нарастание концентрации плацентарных гормонов, факторов роста и цитокинов во втором и третьем семестрах беременности ведет к формированию и прогрессированию инсулинорезистентности у матери, что требует своевременной коррекции дозы вводимого инсулина [1]. Изменение потребности в инсулине у каждой беременной индивидуально. Консенсусом ADA (2008 г.)

СВОП № 8 / 2012

рекомендованные показатели гликемии для беременных натощак, перед едой, перед сном и в течение ночи составляют от 3,3 до 5,5 ммоль/л, а на пике постпрандиальной гликемии — от 5,6 до 7,2 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина меньше 6,0, что соответствует требованиям как и для здоровых людей [7]. Нефизиологичное введение инсулина в виде многократных подкожных инъекций приводит к тому, что мы не имеем четких данных о его всасывании у конкретной пациентки при конкретной инъекции [3]. Неудобство применения человеческих, даже высокоочищенных, «коротких» инсулинов во время беременности приводит к тому, что женщина вынуждена вводить их за 20–30 минут (а некоторые — даже за 1 час) до еды, поскольку для молекул данного инсулина требуется время для их разъединения и дальнейшего всасывания из подкожно-жировой клетчатки в кровь. При этом беременной необходимо заранее знать точное количество хлебных единиц в рационе. Тошнота и рвота при токсикозе беременных делает крайне неудобным и даже опасным применение «коротких» инсулинов. Тяжелые и частые гипогликемии нарушают неврологический статус и когнитивные функции беременной женщины, а также могут приводить к внутриутробной задержке развития плода. Возникающая гипергликемия в ответ на гипогликемию является одной из причин неконтролируемого сахарного диабета [6]. Вариабельность гликемии с резкими перепадами ведет к осложнениям сахарного диабета, прогрессированию поражения микрососудистого русла почек, глазного дна, конечностей [6], а также микроциркуляторного русла плаценты, приводя к фетоплацентарной недостаточности. Кроме того, необходимо отметить, что при гипогликемии женщина вынуждена принимать углеводы, что может привести к прибавке в весе и усугубить и так нарастающую инсулинорезистентность во второй половине беременности. Постоянное подкожное введение инсулина беременным с помощью инсулиновой помпы позволяет достичь и поддерживать стабильную компенсацию СД в течение всей беременности. Возможность программирования подачи базального и болюсного введения инсулина в зависимости от времени суток, характера питания, физической активности, гормонального фона, наличия или отсутствия токсикоза беременности, интеркуррентных заболеваний позволяет пациентам с сахарным диабетом вести активный образ жизни, предотвращать как эпизоды гипогликемических состояний, так и гипергликемию. Использование только «ультрако-

Ведение беременности ротких» или «коротких» инсулинов дает возможность отказаться от применения инсулинов продолжительного и длительного действия, вводимых 1 или 2 раза в день в нефизиологичных дозах, с трудноконтролируемым по времени всасыванием и распределением в организме беременной женщины. Технические возможности немедленного отключения, смены режима введения инсулина в каждую единицу времени (например, при феномене «утренней зари», рвоте при токсикозе беременных, гастропарезе и т. д.) позволяют контролировать гликемию в течение беременности. Улучшается течение беременности, в частности, за счет снижения вариабельности гликемии возможно сохранить и пролонгировать беременность даже при тяжелых осложнениях диабета, таких как диабетическая нефропатия в стадии протеинурии, а также уменьшить уже имеющиеся проявления, например, улучшить состояние сосудов глазного дна при пре- и пролиферативной ретинопатии. Снижение вариабельности и достижение стабильности гликемии во время беременности с помощью инсулинового дозатора предотвращает развитие гиперинсулинемии у плода и возникновение гипогликемии у новорожденного, снижает риск макросомии, тяжелой гипоксии и ацидоза плода. Известно, что макросомия наблюдается у 27–62% детей, рожденных матерями, страдающими СД (по сравнению с 10% в здоровой популяции) [8], и является причиной оперативного родоразрешения, травматизма в родах, перинатальной смертности, гипертрофической кардиомиопатии, полицитемии, гипербилирубинемии, высокого риска развития ожирения и нарушения углеводного обмена у детей в будущем [1]. ВЫВОДЫ 1. Введение инсулина в режиме постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью носимого дозатора (ППИИ) позволяет снизить процент досрочных родоразрешений на всех стадиях диабетической нефропатии у беременных с сахарным диабетом 1 типа. 2. Состояние детей, рожденных в срок у больных сахарным диабетом 1 типа, при использовании постоянных подкожных инфузий инсулина в сравнении с многократными подкожными инъекциями инсулина, улучшается: реже встречаются проявления диабетической фетопатии в виде макросомии, гипогликемии при рождении, снижается необходимость в реанимационных мероприятиях.

ЛИТЕРАТУРА 1.

Арбатская Н. Ю. Рациональная инсулинотерапия сахарного диабета во время беременности / Н. Ю. Арбатская, И. Ю. Демидова // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология — 2010. — № 5–6. — С. 2–7. Росич Б. Определение специфических белков в биологических жидкостях беременных, страдающих сахарным диабетом / Б. Росич, Б. Лазаревич, В. Шулович // Акушерство и гинекология — 1991. — № 2. — С. 32–34. Тиселько А. В. Опыт применение инсулиновой помпы у беременных с сахарным диабетом // Фарматека: медицинский журнал. Руководства и рекомендации для семейных и терапевтов. — 2006. — №17. — С. 17–18. Федорова, М. В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия / М. В. Федорова, В. И. Краснопольский, В. А. Петрухин. М.: Медицина, 2001. — 288 с. Чистякова Г. Н. Оценка продукции цитокинов при беременности, осложненной угрозой прерывания в первом триместре / Г. Н. Чистякова, И. А. Газиева, И. И. Ремизова, Г. А. Черданцева // Фундаментальные исследования. — 2005. — № 5 — С. 96–98. Шестакова М. В. Метаболические и гемодинамические аспекты диабетической нефропатии / М. В. Шестакова, И. И. Дедов, Н. А. Мухин // Проблемы эндокринологии. — 1993. — Т. 39, № 3. — С. 55–57. Sharma K. Hyperglycemia and diabetic kidney disease: the case for transforming growth factor — β as a key mediator / К. Sharma, F. N. Ziyadeh // Diabetes. — 1995. — Vol. 45. — P. 522–530. Ray J. G. Preconception care and the risk of congenital anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus: a meta — analysis/ J. G. Ray, T. E. O`Brien, W. S. Chan // QJM. — 2001. — Vol. 94. — P. 435–444.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Валеева Фарида Вадутовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом эндокринологии кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии КазГМУ,val_farida@mail.ru; Газизова Гульназ Рашидовна, ассистент курса эндокринологии кафедры госпитальной терапии КазГМУ, gulnaz-med@yandex.ru; Алиметова Зульфия Раисовна, ассистент курса эндокринологии кафедры госпитальной терапии КазГМУ, alzurg@mail.ru; Шарипова Юлия Урановна, аспирант курса эндокринологии кафедры госпитальной терапии КазГМУ, Juliacha75@yandex.ru

СВОП № 8 / 2012

Здоровье детей и подростков УДК 616.23/.24-036.12-053.2(470.43):616-02-056.7:618.33

Эндогенные факторы риска хронической бронхолегочной патологии у детей Самарской области Жирнов В.А., Балашова Е.А. Резюме. Статья посвящена исследованию минимизации контролируемых факторов риска, вызывающих хроническую бронхолегочная патологию у детей. На основе результатов клинического исследования (в котором автор статьи принимал непосредственное участие) и ретроспективного анализа были выявлены ряд факторов, повышающих риск хронической бронхолегочной патологии у детей Самарской области. С целью предотвращения развития данной патологии необходимы эффективные организационные мероприятия органов здравоохранения по устранению выявленных факторов риска. Ключевые слова: бронхолегочная патология, дети, факторы риска.

Exogenous risk factors for chronic respiratory diseases in children of the Samara region. Saratov Journal of Medical Scientific Research Zhirnov V.A., Balashova E.A. Summary. The article is devoted to minimize controllable risk factors causing chronic bronchopulmonary pathology in children. Based on the results of clinical studies (in which the author was directly involved) and a retrospective analysis identified a number of factors increase the risk of chronic bronchopulmonary pathology in children of Samara region. In order to prevent the development of this disease requires effective institutional arrangements of health authorities to address identified risk factors. Key words: chronic respiratory disease, children, risk factors. Болезни органов дыхания (БОД) у детей занимают первое место в структуре общей детской заболеваемости в Российской Федерации, и ежегодно отмечается рост их частоты [8]. Все нозологии, охватываемые термином хроническая бронхолегочная патология (ХБЛП), в настоящее время относятся к не излечимым окончательно, и целью терапии является установление контроля над болезнью и предотвращение ее прогрессирования. В связи с этим наиболее перспективным направлением в исследовании БОД нам представляется поиск наибольшего числа контролируемых факторов риска данной патологии и возможная их минимизация. Нами проведено клиническое исследование и ретроспективный анализ факторов риска

СВОП № 8 / 2012

ХБЛП у детей Самарской области. В период с 2003 по 2010 г. исследованы анамнестические и медико-социальные характеристики детей основной (258 человек) и контрольной (800 человек) группы. Набор детей проводился в поликлиниках Самарской области, детской городской клинической больнице № 1 им. Н. Н. Ивановой г. о. Самара (отделение пульмонологии), реабилитационном центре г. о. Самара. В основную группу вошли дети с диагнозом хронический бронхит (J41) в соответствии с определением этого заболевания согласно Рабочей классификации болезней органов дыхания у детей [17, 35, 41]. Однако скудный комплекс симптомов ХБ в значительном числе случаев маскируется частыми ОРЗ, что при от-

Здоровье детей и подростков сутствии целенаправленного мониторинга симптомов хронического воспаления бронхов значительно затрудняет постановку диагноза ХБ. Кроме того, наличие эмпирического временного критерия диагноза — наличие симптомов в течение 2 лет — приводит к еще большей гиподиагностике ХБ в первичном звене здравоохранения. С учетом вышесказанного, а также того, что диагноз ХБ является, по сути, диагнозом исключения, по результатам изучения амбулаторных карт (форма 112/у) в основную группу отобрано 294 ребенка с диагнозом «хронический бронхит простой», «острый рецидивирующий бронхит», «бронхит, неуточненный как хронический», а также с частыми ОРВИ, острыми бронхитами и подозрением на хроническую бронхолегочную патологию. Контролируемым критерием включения в группу был возраст детей — старше 6 лет, т. к. для детей младше 6 лет характерна крайне низкая частота ХБ как самостоятельной нозологии, а также невозможность проведения спирометрии и/или низкая достоверность ее результатов вследствие недостаточной обучаемости [2, 34, 42]. Затем из исследования были исключены 35 детей: 16 детей — ложноположительный диагноз (12 — прекращение симптомов ХБ, 4 — выявление иной хронической бронхолегочной патологии в ходе исследования); 5 детей — тяжелая сопутствующая патология (поражение ЦНС, эндокринные нарушения); 9 детей — отказ родителей от участия в исследовании; 5 детей — предоставление родителями ложной информации либо неспособность предоставить необходимую информацию. В результате в основную группу были включены 259 детей. Кроме того, в рамках исследования в контрольную группу вошло 800 детей с диагнозом «бронхиальная астма». В материалах, представленных в данной статье, дети этой подгруппы не учитывались, и результаты поиска факторов риска будут доложены дополнительно. Группу контроля составило 800 детей I и Iа группы здоровья, проходившие диспансерное обследование в декретированные сроки в поликлиниках Самарской области. Статистическая обработка и анализ массивов проводились после проверки рядов на нормальность распределения по «правилу трех сигм». Определение достоверности различий в сравниваемых выборках осуществлялось с помощью критерия Стьюдента и Манна-Уитни. Для качественных показателей значимость различий определена с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Оценка степени

риска развития респираторных заболеваний проводилась по показателю отношения шансов (по методу Woolf). В литературе неоднократно доказывалось, что распространенность и течение ХБЛП у детей имеют ряд особенностей, обусловленных региональными и даже местными факторами [3, 29, 37]: штаммы патогенных микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам и антивирусным средствам [5, 20], состояние здоровья популяции детей конкретного региона [23, 36], уровень и проблемы региональной медицины, социально-экономические факторы [16, 18, 22] и экологические факторы [4, 19, 38]. Помимо факторов внешней среды на вероятность развития БОД у детей оказывают значительное влияние особенности анамнеза жизни. Неоднократно в литературе обсуждалось влияние наследственности, а также ряда патологий и состояний, возникающих в перинатальном периоде, на последующее развитие БОД [15, 24, 31]. Основываясь на этом, мы оценили значимость различных аспектов семейного анамнеза, пренатального и интранатального периода как факторов риска БОД. Анализ показал, что такие показатели, как возраст беременной и многоплодность, в сравниваемых группах не имели достоверных отличий. Поскольку наличие ХБЛП у сибсов является признанным фактором риска [14, 26, 39], как маркер отягощенной наследственности и источник частых инфекционных заболеваний, мы оценили количество детей в исследуемых семьях и частоту БОД у сибсов. В результате выявлено, что в половине семей (50,4 %) был только один ребенок, что не отличается от данных контрольной группы (47,6 %). Также не обнаружено отличий между группами по количеству детей в многодетных семьях. Изучение пренатального периода развития показало, что в основной группе достоверно чаще регистрировалась патология акушерского анамнеза, приводящая к гипоксии плода: хронические заболевания нижних дыхательных путей (ХОБЛ и ХБ), анемии, болезни системы кровообращения, хроническая фетоплацентарная недостаточность и гестозы (табл. 1). Гипоксия плода в свою очередь может приводить к замедлению развития органов и систем плода, в том числе легких, что снижает их готовность к дыханию после рождения и потенциально увеличивает предрасположенность ребенка к БОД. При этом высокая частота ХОБЛ и ХБ у матерей в основной группе может быть не только

СВОП № 8 / 2012

Здоровье детей и подростков Таблица 1 Частота патологии акушерского анамнеза в обследуемых группах Заболевания, патологические состояния во время беременности

Основная группа (nо=258)

Контрольная группа (nк=800)

Острые респираторные инфекции

7,4±1,6 %*

3,5±0,7 %

Проявления атопии

2,7±1,0 %

2,1±0,5 %

Бронхиальная астма

1,9±0,9 %

1,6±0,5 %

ХОБЛ

4,3±1,3 %*

0,6±0,3 %

ХБ

5,0±1,4 %*

1,1±0,4 %

Болезни мочеполовой системы

22,9±2,6 %

20,3±1,4 %

Болезни системы кровообращения

12,8±2,1 %*

7,5±0,9 %

Сахарный диабет

0,4±0,4 %

0,3±0,2 %

Дисфункция щитовидной железы

4,3±1,3 %

3,5±0,7 %

36,8±3,0 %*

25,1±1,5 %

1,9±0,9 %

1,5±0,4 %

Гестозы

39,1±3,0 %*

11,5±1,1 %

ХФПН

29,1±2,8*

1,5±0,4 %

Анемии Венозные осложнения

* достоверное отличие от контроля, p<0,05

Рис. Значение ОР для различных видов патологии беременности источником гипоксии плода, но и показателем определенной генетической предрасположенности. В то же время мы не можем отрицать, что БОД у матерей могут являться результатом действия общих для всей семьи повреждающих факторов внешней среды. Значимость патологии беременности как факторов риска развития БОД у детей при-

СВОП № 8 / 2012

ведена на рис. Наибольшее значение среди этой группы факторов риска имеет ХФПН (ОР=7,2; ДИ=5,62–9,34). Также достоверно чаще у детей основной группы встречалось патологическое течение интранатального и раннего постнатального периода (табл. 2). Такие патологические состояния у детей, как недоношенность, синдром дыха-

Здоровье детей и подростков тельных расстройств, асфиксия в родах, а также проведение реанимационных мероприятий являются прямыми этиологическими факторами возникновения БОД в дальнейшем [6, 9, 10, 12, 25, 32]. Высокую частоту врожденных аномалий развития в основной группе мы расцениваем как показатель общей незрелости. Наиболее значимым перинатальным фактором риска развития БОД у детей ожидаемо явилось проведение реанимационных мероприятий, в частности ИВЛ (ОР 5,2; ДИ 3,50–7,72). Практически одинаково увеличивают риск БОД синдром дыхательных расстройств и недоношенность: ОР 4,8 и 4,3 соответственно. Таким образом, среди перинатальных факторов риска БОД лидируют факторы, непосредственно связанные с развитием легких плода: внутриутробная гипоксия плода различной этиологии, асфиксия в родах, недоношенность,

синдром дыхательных расстройств и проведение ИВЛ. В связи с описанной в литературе ролью наследственности в развитии БОД [7, 11, 40], а также в связи с обнаружением в ходе собственного исследования высокой частоты ХОБЛ и ХБ у матерей детей основной группы, подробному анализу был подвергнут семейный анамнез. Мы изучили частоту острых инфекционных заболеваний органов дыхания (ОРИ чаще чем 4 раза в год, бронхит, пневмония) и частоту хронических БОД (ХОБЛ, ХБ, бронхиальная астма). Только частота ХОБЛ и ХБ достоверно отличалась в группах сравнения. Так, ХОБЛ встречалась в семьях детей основной группы в 8,9±1,8 % случаев и только в 3,0±0,6 % контрольной группы. ХБ зарегистрирован в семьях основной группы в два раза чаще, чем в контрольной группе. В то же время необходимо от-

Таблица 2 Патология интранатального и раннего постнатального периода в группах сравнения Основная группа (nо=258)

Контроль (nк=800)

Масса тела при рождении менее 2500 г

24,0±2,7*

4,4±0,7 %

Врожденные аномалии (кроме органов дыхания)

3,5±1,1*

0,6±0,3 %

Родовая травма

1,6±2,6

2,6±0,6 %

Асфиксия

15,5±2,3*

4,9±0,8 %

СДР

12,0±1,4*

1,4±0,4 %

Гемолитическая болезнь

0,8±0,5

0,4±0,2 %

Проведение реанимационных мероприятий

7,4±1,6*

0,6±0,3 %

Патология

* достоверное отличие от контроля, р<0,01

Таблица 3 Заболеваемость сибсов в семьях детей групп сравнения Патология

Основная группа

Контрольная группа

22,5±2,6 %*

22,9±2,1 %

Бронхит

8,9±1,8 %

17,2±1,8 %

Обструктивный бронхит

1,9±0,9 %

2,1±0,7 %

Пневмония

3,5±1,1 %

5,3±1,1 %

ХБ

0,4±0,4 %

1,9±0,7 %

0,0 %

0,5±0,3 %

БА

2,3±0,9 %

2,9±0,8 %

Аллергические заболевания

3,1±1,1 %

3,6±0,9 %

Частые ОРИ

ХОБЛ

* достоверное отличие от контроля, p<0,05

СВОП № 8 / 2012

Здоровье детей и подростков метить, что, несмотря на значимые различия, частота хронических БОД в семьях основной группы была невелика — наиболее часто встречался ХБ с частотой 11,2±3,3 %. Также относительно невысокой в сравнении с другими факторами была и значимость наследственной предрасположенности как фактора риска БОД у детей: ОР для ХБ в семье 2,6, и 3,3 для ХОБЛ у родственников. Обработка анамнестических данных сибсов показала, что в основной группе заболеваемость сестер и братьев обследуемых, за исключением частых ОРИ, не имела отличий от контроля (табл. 3). По данным анамнеза жизни детей обнаружена достоверная разница частоты ОРИ (86,0±2,1 % в основной группе, 18,1±1,4 % в контрольной группе), острого бронхита (12,0±2,0 % в основной группе, 1,9±0,5 % в контрольной группе) и пневмонии (8,6±1,7 % в основной группе, 4,5±0,7 % в контрольной группе) у детей основной группы. Заболеваемость другой острой патологией в группах не отличалась. Расчет относительных рисков показал, что обструктивный бронхит в анамнезе увеличивает вероятность БОД в 3,9 раза (ДИ 2,61–5,77), а частые (более 6 раз в год) ОРИ — в 9 раз (ДИ 6,20=13,15). Практически все патологические состояния перинатального периода являются высоко значимыми факторами риска БОД, и практически все из них могут быть минимизированы путем применения на уровне женских консультаций и специализированных стационаров комплекса мероприятий по предупреждению преждевременных родов. Такой фактор риска, как наличие хронической патологии органов дыхания у родственников, несомненно, является нерегулируемым, в то же время его обнаружение позволит практикующему врачу первичного звена здравоохранения выделить детей группы риска по развитию БОД, а следовательно, проводить более активные мероприятия по их оздоровлению, уделять большее внимания «частым ОРИ», маскирующим развившуюся хроническую патологию, и соответственно увеличить процент ранней диагностики. Еще один важный фактор развития БОД у детей — частые ОРИ, обструктивный бронхит и пневмония в анамнезе. Снижение значимости воздействия этих факторов риска на популяционном уровне возможно путем проведения вакцинации. Так, по различным данным массовая вакцинация АКТ-ХИБ снижает заболеваемость

СВОП № 8 / 2012

пневмонией на 22–26 % [33], а применение 7-валентной вакцины снизило заболеваемость тяжелыми инфекциями, включая пневмонии на 80–90 % [21]. На уровне семьи профилактика БОД — это мероприятия по повышению местного и общего иммунитета всех членов семьи к вирусной инфекции. Таким образом, устранение факторов риска БОД у детей является сложной, но решаемой проблемой здравоохранения. Наиболее важным является организация слаженной преемственной работы отдельных уровней и подразделений здравоохранения, одинаковое видение проблемы, единообразие и последовательность проведения мероприятий по устранению факторов риска БОД у детей. ЛИТЕРАТУРА 1. Андрианова Е. Н. Бронхиальная астма у детей / Е. Н. Андрианова, Н. А. Геппе, А. И. Рывкин — Иваново, 2002. 2. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. — М.: Медицина, 2003. 3. Богданова А. В. Клинические особенности и течение бронхолегочной дисплазии / А. В. Богданова и др. // Пульмонология. — 2002. — № 1. — С. 28–32. 4. Болевич С. Б. Бронхиальная астма и свободнорадикальные процессы: патогенетические, клинические и терапевтические аспекты. — М.: Медицина, 2006. 5. Бронхиты у детей: Пособие для врачей / Под ред. В. К. Таточенко — М., 2004. — 97 с. 6. Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма / Пер. с англ., под ред. А. И. Синопальникова — М.: Бином, 2003. 7. Ганчева Т. А. Факторы риска рождения детей с массой тела до 1500 г., структура заболеваемости, смертности и организация выхаживания // Вопр. охр. мат. и детства. — 1990. — № 10. — С. 60–62. 8. Дети в России. 2009: Стат. сб. /ЮНИСЕФ, Росстат. М.: ИИЦ «Статистика России», 2009. — 121 с. 9. Ефимов М. С. Коррекция ферментной системы эластазы и ее ингибиторов при нозокомиальной пневмонии у недоношенных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких / М. С. Ефимов и др. // Вопросы практич. педиатрии. — 2007. — Т. 2. — № 3. — С. 12–17. 10. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной бо-

Здоровье детей и подростков лезнью легких / Под ред. А. Г. Чучалина — М.: Атмосфера, 2004. 11. Критерии диагностики и принципы лечения рецидивирующих и хронических заболеваний легких у детей: Пособие для врачей / В. К. Таточенко и др. — М., 2001. — 23 с. 12. Мануйлов Б. М. Регулирующая роль легких и других органов в генерации активных форм кислорода лейкоцитами, их фагоцитарной активности; механизм этого явления в норме и патологии: Дисс… д-ра биол. наук. — М., 1994. — 48 с. 13. Применение вакцин «Пневмо-23» и «Актхиб» в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей: Пособие для врачей / Под ред. М. П. Костинова — М.: Медицина для всех, 2004. — 48 с. 14. Пулин А. М. Роль персистирующей легочной гипертензии в развитии бронхолегочной дисплазии: Автореф. дис… канд. мед. наук. — СПб., 1997. — 22 с. 15. Расширение комплекса лечебно-профилактических мероприятий при бронхиальной астме у детей с применением вакцин «Пневмо 23» и «Акт-ХИБ»: Пособие для врачей (утв. МЗ РФ 22.06.04) / Под ред. Костинова М. П. — М.: Медицина для всех, 2004. 16. Рачинский С.В. Принципы и стратегия терапии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей / С.В. Рачинский, И.К. Волков, О.И. Симонова // Детский доктор. — 2001. — № 2. — С. 63–66. 17. Черешнев В. А. Иммунология локального и системного воспаления // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармокологии: сб. науч. трудов 5-го Конгресса. — М.: ВИНИТИ, 2002. — С. 59–62. 18. Аnderson S. D. Exercise-induced asthma in children: a marker of airway inflammation. Med J Aust 2002;177 Suppl: S61–3. 19. Bailey W. C., Richards J. M., Jr., Brooks C. M., Soong S. J., Windsor R. A., Manzella B. A. A randomized trial to improve selfmanagement practices of adults with asthma. Arch Intern Med 1990;150 (8):1664–8. 20. Bisgaard H., Zielen S., Garcia<Garcia M. L. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 171. P. 315–322.

21. Black S., Shinefield H. R., Hansen J. Et al. Pediatr. Infect. Dis. J. 2001, 20 (12): 1105– 1107 22. Caramori G, Bettoncelli G, Tosatto R, Arpinelli F, Visona G, Invernizzi G, et al. Underuse of spirometry by general practitioners for the diagnosis of COPD in Italy. Monaldi Arch Chest Dis 2005;63 (1):6–12. 23. Carvajal-Uruena I, Garcia-Marcos L, Busquets-Monge R, Morales Suarez-Varela M, Garcia de Andoin N, Batlles-Garrido J, et al. [Geographic variation in the prevalence of asthma symptoms in Spanish children and adolescents. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase 3, Spain]. Arch Bronconeumol 2005;41 (12):659–66. 24. Dahl R., Larsen B. B., Venge P. Effect of longterm treatment with inhaled budesonide or theophylline on lung function, airway reactivity and asthma symptoms. Respir Med 2002;96 (6):432–8. 25. Dekhuijzen P. N., Aben K. K., Dekker I., et al. Increased Atemkondensation of hydrogen peroxide in patients with stable and unstable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:813–816. 26. Dworski R., Murray J. J., Jacksonroberts L., et al. Allergen-induced synthesis of F (2) — isoprostanes in atopic asthmatics. Evidence for oxidant stress. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1947–1951. 27. Eid N. S.; National Asthma Education and Prevention Program. Update on National Asthma Education and Prevention Program pediatric asthma treatment recommendations // Clin. Pediatr. (Phila). 2004. V. 43. № 9. P. 793–802. 28. El Ansari W. Passive smoking and chronic illness in children: age and gender inequalities, and the fallacy of ‘lowstrength’ cigarettes // Chronic Illn. 2005. V. 1. P. 87–91. 29. Fundamental Immunology / Ed. by Paul W. E. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. 30. Higgins B. G., Britton J. R., Chinn S., Cooper S., Burney P. G., Tattersfield A. E. Comparison of bronchial reactivity and peak expiratory flow variability measurements for epidemiologic studies. Am Rev Respir Dis 1992;145 (3):588–93. 31. Irwin R. S., Boulet L. P., Cloutier M. M., Fuller R., Gold P. M., Hoffstein V., et al.

СВОП № 8 / 2012

Здоровье детей и подростков Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114 (2 Suppl Managing):133S81S. 32. Killian K. J., Watson R., Otis J., St Amand T. A., O’Byrne P. M. Symptom perception during acute bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2000;162 (2 Pt 1): 490–6. 33. Levine O. S., Lagos R., Munos A. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999, 18 (12): 1060–1064 34. National Asthma Education and Prevention Program. Effects of early treatment on the progression of asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. V. 110. № 5. Suppl. P. S196–219. 35. Neffen H., Fritscher C., Schacht F. C., Levy G., Chiarella P., Soriano J. B., et al. Asthma control in Latin America: the Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA) survey. Rev Panam Salud Publica 2005;17 (3):191–7. 36. Price M. J., Briggs A. H. Development of an economic model to assess the cost effectiveness of asthma management strategies. Pharmacoeconomics 2002;20 (3):183–94. 37. Rea H, McAuley S, Stewart A, Lamont C, Roseman P, Didsbury P. A chronic disease management programme can reduce days in hospital for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Intern Med J 2004;34 (11):608–14.

СВОП № 8 / 2012

38. Rowe B. H., Bretzlaff J. A., Bourdon C., Bota G. W., Camargo CAJ. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000. 39. Sawyer G, Miles J, Lewis S, Fitzharris P, Pearce N, Beasley R. Classification of asthma severity: should the international guidelines be changed Clin Exp Allergy 1998;28 (12):1565–70. 40. Schols A. M., Slangen J., Volovics L., Wouters E. F. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157 (6 Pt 1): 1791–7. 41. Standardization of Spirometry, 1994 Update. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995;152 (3):1107–36. 42. Weiss K. B., Sullivan S. D. The economic costs of asthma: a review and conceptual model. Pharmacoeconomics 1993;4 (1):14–30. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Жирнов Виталий Александрович — ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ, доцент кафедры госпитальной педиатрии, доцент, канд. мед. наук, vitali_zhirnov@mail.ru Балашова Елена Анатольевна — ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ, ассистент кафедры госпитальной педиатрии, канд. мед. наук.

Здоровье детей и подростков УДК 616.12-07

Влияние физической нагрузки на длительность интервала QT и гликемию у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа Лаптев Д.Н., Рябыкина Г.В. Резюме. Целью исследования было выявить влияние физической нагрузки на уровень гликемии и длительность интервала QT у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа. У 15 детей и подростков в возрасте 9–17 лет было проведено параллельное мониторирование гликемии, ЭКГ и физической активности. На фоне параллельной записи проведена проба с физической нагрузкой PWC170. Выявлено, что достоверное снижение гликемии после физической нагрузки отмечается в периоды: 180–420 и 19–21 ч после физической нагрузки. На фоне снижения гликемии после физической нагрузки отмечается удлинение интервала QT. Регистрация двигательной активности во время мониторирования гликемии позволила исключить влияние не связанной с дозированной нагрузкой физической активности на гликемию. Ключевые слова: сахарный диабет, удлинение интервала QT, гликемия, физическая нагрузка.

Influence of physical activity on qt interval duration and glucose homeostasis in children and the teenagers with 1 type diabetes Laptev D.N., Rjabykina G.V. Summary. A research objective was to reveal the influence of physical activity on glucose level and QT interval duration in children and the teenagers with 1 type diabetes. The parallel monitoring of glucose homeostatis, an electrocardiogram and physical activity of 15 children and teenagers at the age of 9-17 years was done. The physical activity test PQC170 was done at the same time. It is revealed that authentic decrease of glucose level after physical activity is marked during the periods: 180-420 and 19-21 hour after physical activity. Together with the decrease of glucose level after physical activity the lengthened QT interval is marked. Registration of motor activity during monitoring of glucose level has allowed to exclude the influence of the physical activity not connected with dosed out loading on glucose level. Key words: diabetes, lengthening of QT interval, glucose level, physical activity.

Список сокращений: СД — сахарный диабет. ФН — физические нагрузки. ВРС — вариабельность ритма сердца. Физические нагрузки (ФН) играют не только важную роль для достижения приемлемого уровня гликемии (компенсации) у детей и подростков, больных сахарным диабетом (СД) 1 типа, но и способствуют улучшению качества

жизни, контролю за весом и снижению сердечно-сосудистого риска [1]. ФН широко исследованы у здоровых детей с использованием самых современных технологий. В свою очередь у больных СД влияние ФН изучено в основном на взрослой популяции. Влияние ФН на гликемию у больных СД 1 типа зависит от ряда факторов: продолжительность и интенсивность нагрузки, метаболический контроль, тип и доза используемого

СВОП № 8 / 2012

Здоровье детей и подростков инсулина, степень выраженности нарушений автономной регуляции и др. Ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы и проявления автономной нейропатии у больных СД 1 типа выражаются в изменении параметров вариабельности ритма (ВРС) сердца, удлинении интервала QT и др. признаках нарушения автономной регуляции. У больных СД 1 типа удлинение интервала QT встречается чаще по сравнению с общей популяцией [2]. К удлинению интервала QT у больных СД 1 типа может приводить гипогликемия [3, 4]. Удлинение интервала QT связано с развитием внезапной сердечной смерти. Так, в 1991 г. Tattersall и Gill описали смерть 22 больных СД1, которые накануне чувствовали себя нормально, а утром были найдены в постели мертвыми, в непотревоженном состоянии. С тех пор подобные случаи стали называть «синдромом внезапной смерти в колыбели» («dead in bed syndrome» — Campbell I. W., 1991). Одной из основных причин синдрома в настоящее время принято считать развитие полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes) на фоне удлинения интервала QT, к которому приводит гипогликемия [5]. Реакция на физическую нагрузку у больных СД1 заметно отличается от таковой у здоровых. Вследствие нарушенной контррегуляции и секреции инсулина у пациентов с СД1 физическая нагрузка чаще всего приводит к развитию гипогликемии, если не будет предпринято мер направленных на поддержание гликемии, таких как предварительное снижение дозы инсулина или введение дополнительных углеводов. Для оценки объема ФН у больных СД 1 типа могут быть использованы как традиционные методы (велоэргометр, тредмил), так и появившаяся в последнее время система холтеровского мониторирования ЭКГ с оценкой параметров QT и встроенным датчиком двигательной активности (акселерометром) [3]. Такая система позволяет провести оценку влияния ФН на состояние сердечно-сосудистой системы и уровень гликемии в естественных

физиологических условиях и при индуцированных нагрузках любой интенсивности. Значение этих данных возрастает при их сопоставлении с параллельным использованием мониторирования гликемии. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить связь физической нагрузки с уровнем гликемии и длительностью интервала QT у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование было включено 15 детей и подростков, больных СД 1 типа (7 мальчиков и 8 девочек) (табл.). Всем пациентам было проведено параллельное мониторирование гликемии, ЭКГ и физической активности. Длительность параллельной записи составила не менее 25 ч. На фоне параллельной записи проведена проба с физической нагрузкой PWC170. Мониторирование гликемии начиналось заранее за 25 ч до начала PWC170. Параллельное исследование было прекращено через 24 ч после начала PWC170. Мониторирование ЭКГ с автоматическим измерение интервалов QT, QTc и RR. Запись ЭКГ производилась на системах холтеровского мониторирования «Холтер-ДМС» фирмы «ДМС Передовые Технологии». Запись ЭКГ проводилась в 3 модифицированных грудных отведениях MV5, MAVF, MV3 с частотой дискретизации 250 Гц. Программа анализа холтеровских записей включала в себя автоматический анализ интервалов QT, QTc, RR. Измеряемые параметры холтеровского мониторирования ЭКГ. Анализ интервала QT построен на следующем принципе. Из анализа удаляются участки записи с ЧСС более 120. Затем вся запись ЭКГ разбивается на идущие один за другим кванты. Квантом называется последовательность из 8 идущих подряд комплексов QRST. Из этих 8 комплексов исключаются надТаблица

Общая характеристика обследованных больных

Показатель

Медиана

Минимум

Максимум

Нижний квартиль

Верхний квартиль

Возраст, годы

15,2

17,7

13,6

16,1

Длительность СД1, годы

4,5

0,3

12,5

10,8

HbA1c, %

8,9

6,7

12,1

8,1

11,1

СВОП № 8 / 2012

Здоровье детей и подростков желудочковые и желудочковые экстрасистолы, а из оставшихся комплексов формируется усредненный комплекс. Параметры этого усредненного комплекса используются для определения интервала QT. Качество кванта определяется числом пригодных для усреднения комплексов и сходством между ними, определяемым коэффициентом межкомплексной корреляции. В нашем исследовании в анализ включались кванты, содержащие не менее 5 усредняемых комплексов и коэффициентом межкомплексной корреляции не менее 85 %. Для каждого кванта (программой автоматически) определялись средние значения интервала RR и интервала QT (QRST), т. е. продолжительности участка усредненной ЭКГ от начала зубца Q до конца зубца Т. Кроме того, известно, что продолжительность интервала QT в первую очередь зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС): чем больше ЧСС, тем короче интервал QT и наоборот. Для исключения этого влияния используют различные способы коррекции QT. В нашем исследовании для коррекции интервала QT на ЧСС использовалась формула Базета: QTc (корригированный интервал QT) = QT/√RR [1] Двигательная активность. Система суточного мониторирования ЭКГ включала в себя встроенный трехмерный акселерометр. Определялась непрерывно меняющаяся сила тяжести — g (= 9,8 м/с2), приложенная к датчику, в проекции на три его ортогональные оси. Чем сильнее в совокупности варьируются кривые во всех 3 осях, тем интенсивнее движение. На основании анализа кривых, полученных с датчика движения, формируется параметр, названный уровнем двигательной активности. Мониторирование глюкозы. Для определения уровня глюкозы в крови мы использовали системы длительного мониторирования глюкозы: систему CGMS (Medtronic MiniMed, USA), беспроводную систему мониторирования гликемии Paradigm REAL-Time (Medtronic MiniMed, USA) и беспроводную систему мониторирования гликемии Guardian (Medtronic MiniMed, USA). Каждая система измеряет уровень глюкозы в крови каждые 10 с и усредняет эти данные за 5 мин. Тест PWC170. Тест PWC170 был проведен по стандартному протоколу не ранее чем через 3 ч после стандартного завтрака и введения полного болюсного инсулина на него в соответствии со схемой инсулинотерапии пациента. Нагрузка 1-й ступени составила 1 Вт на кг веса, 2-й ступени 1,5 Вт на кг веса. Продолжительность про-

бы составила 13 мин (2 ступени по 5 мин с интервалом 3 мин). Непосредственно перед пробой обследуемым была даны комплексные углеводы (печенье) в объеме 10 г для предотвращения возможной гипогликемии во время пробы. Холтеровское мониторирование, регистрация физической активности и мониторирование глюкозы проводилось параллельно. Время работы приборов было синхронизировано. С целью сопоставления показаний монитора глюкозы и холтеровского монитора, для статистической обработки, мы использовали значения QTc, RR, RTc и показатели двигательной активности усредненные за 5 мин. РЕЗУЛЬТАТЫ В нашем исследовании гликемия после пробы с ФН заметно отличалась по сравнению с предыдущим днем (день отдыха). На рис. 1 представлена суточная почасовая динамика гликемии в день с ФН по сравнению с днем без ФН (данные представлены в виде: среднее±довер. интервал). Нулевой точке соответствует время начала пробы PWC170, а время исследования отмечается несколько периодов снижения гликемии после ФН. В соответствии с поставленной целью исследования эти периоды были разобраны более подробно. Средняя гликемия за 5 мин до начала физической нагрузки достоверно не отличалась от гликемии в такое же время в сутки отдыха (8,4±2,6 и 9,2±2,7 соответственно, p>0,05). Непосредственно во время физической нагрузки и в течение 45 мин от ее начала отмечается достоверное снижение гликемии, затем следует подъем сахара крови, что может быть связано с принятыми углеводами перед ФН. Данные представлены в виде среднее±SE (рис. 2). Достаточно продолжительное достоверное снижение гликемии отмечалось в период 180– 420 мин от начала ФН. Данные представлены в виде среднее±SE (рис. 3). Еще один эпизод достоверного снижения гликемии отмечался в период 19–21 ч после начала ФН (рис. 4). Данные представлены в виде среднее±SE. На рис. 5 представлена суточная почасовая динамика длительности интервала QTc в сравнении с гликемией (данные усреднены за час и представлены в виде среднее±0,95 довер. интервал). В целом отмечается обратная зависимость между показателями гликемии и длительностью интервала Qtc. Во время ФН и через 30 мин после ее начала отмечается достоверное удлинение интервала

СВОП № 8 / 2012

Здоровье детей и подростков

Рис. 1. Суточная почасовая динамика гликемии в день с ФН по сравнению с днем без ФН

Рис. 2. Непосредственно во время физической нагрузки и в течение 45 мин от ее начала отмечается достоверное снижение гликемии, * — p<0,05

Рис. 3. Снижение гликемии в период 180–420 минут от начала ФН, * — p<0,05

СВОП № 8 / 2012

Здоровье детей и подростков

Рис. 4. Снижение гликемии в период 19–21 час после начала ФН, * — p<0,05

Рис. 5. Суточная почасовая динамика длительности интервала QTc в сравнении с гликемией

Рис. 6. Удлинение интервала QTc по сравнению с базальным (до нагрузки) уровнем

СВОП № 8 / 2012

Здоровье детей и подростков

Рис. 7. Удлинение интервала QTc в период снижения гликемии через 180–520 мин после начала ФН

Рис. 8. Уровень физической активности в период снижения гликемии через 180–420 мин после начала ФН

QTc по сравнению с базальным (до нагрузки) уровнем (рис. 6). Данные усреднены за полчаса и представлены в виде среднее±0,95 довер. интервал. В период снижения гликемии через 180–520 мин после начала нагрузки достоверное удлинение интервала QTc отмечается с некоторой задержкой: с 300 мин от начала ФН и продолжается больше, чем период снижения гликемии — до 480 мин (рис. 7). Данные усреднены за полчаса и представлены в виде среднее±SE.

СВОП № 8 / 2012

Уровень физической активности в период снижения гликемии через 180–420 мин после начала ФН практически не отличался от уровня физической активности перед началом этого периода. Достоверно уровень двигательной активности отличался только в точке 300 мин от начала ФН, что не могло значительно повлиять на снижение гликемии за такой длительный период. Данные усреднены за полчаса и представлены в виде среднее±SE (рис. 8).

Здоровье детей и подростков ВЫВОДЫ Достоверное снижение гликемии после физической нагрузки отмечается в 2 периода: • 180–420 мин после физической нагрузки; • 19–21 час после физической нагрузки. На фоне снижения гликемии после физической нагрузки отмечается удлинение интервала QT. Регистрация двигательной активности во время мониторирования гликемии позволяет объективно оценивать влияние физической активности на гликемию. ЛИТЕРАТУРА 1. American Diabetes Association. Physical Activity/Exercise and Diabetes mellitus // Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S73-S77. 2. Лаптев Д. Н., Рябыкина Г. В., Сеид-Гусейнов А. А. Факторы риска удлинения интервала QT у детей и подростков больных сахарным диабетом тип 1: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», Уфа, 3–4 июня 2008 г. — С. 96–106. 3. Лаптев Д. Н., Рябыкина Г. В., Соболев А. В., Кириллов К. К., Сеид-Гусейнов А. А. Связь

гликемии и длительности интервала QT с двигательной активностью у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа // Проблемы эндокринологии. — 2010. — № 6 (56). — С. 24–31. 4. Лаптев Д. Н., Рябыкина Г. В., Сеид-Гусейнов А. А. Суточное мониторирование ЭКГ и уровня глюкозы в выявлении зависимости между гликемией и длительностью интервала QT у больных сахарным диабетом 1-го типа // Терапевтический архив. — 2009. — № 4. — С. 28–33. 5. Thordarson H., Sovik O. Dead in bed syndrome in young diabetic patients in Norway // Diabet Med 1995, Sep; 12 (9):782–787. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Лаптев Дмитрий Никитич, канд. мед. наук, ст. научный сотрудник ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, laptevdn@ya.ru; Рябыкина Галина Владимировна, д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отдела новых методов диагностики ФГБУ «Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс» МЗ РФ, ecg.newtekh@gmail.com

Оценка медицинских технологий: в интересах государства и каждого пациента 21 мая впервые в России прошла международная научно-практическая конференция «Международный опыт организации проведения оценки медицинских технологий: современное состояние и перспективы в России». В настоящее время система оценки медицинских технологий в здравоохранении, которую часто называют мостиком между политикой и экспертами, политически признана и структурно оформлена практически во всех экономически развитых странах, но в России пока такой системы нет. «Сегодня, к сожалению, источником информации для лиц, принимающих решения, являются субъективные мнения экспертов, — отметила Авксеньтьева Мария Владимировна, зам. директора НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Пирогова. — Необходимо построить прозрачный и понятный всему медицинскому сообществу процесс экспертизы, в которой опираются только на существующие факты». Оценка медицинских технологий (ОМТ), или оценка технологий здравоохранения (ОТЗ), призвана объективно определить, действительно ли применение того или иного лекарственного препарата, медицинского оборудования является клинически более эффективным и экономически целесообразным по сравнению с другими существующими технологиями. «Необходимо понимать, что регистрация лекарственных средств и оценка технологий здравоохранения — разные процессы. В первом случае это допуск препарата на рынок исходя из экспертизы его качества, эффективности и безопасности, в то время как ОТЗ оценивает клиникоэкономическую целесообразность лекарственного препарата или медицинской технологии для системы здравоохранения, которая финансируется преимущественно за счет государственного бюджета», — подчеркнула Попова Елена Юрьевна, директор по регуляторным вопросам и политике в области здравоохранения Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM). Подводя итоги пресс-конференции, Омельяновский Виталий Владимирович, директор НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Пирогова, президент Российского отделения по оценке медицинских технологий здравоохранения ISPOR, добавил: «Если мы хотим, чтобы система здравоохранения в России была более эффективной, обоснованной, а решения принимались более прозрачно, мы все должны быть заинтересованы в том, чтобы создать систему экспертизы технологий здравоохранения по тем процедурам, которые приняты в мире». Практика

СВОП № 8 / 2012

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности

Мониторинг законодательства в сфере здравоохранения* Система информационно-правового обеспечения ГАРАНТ — это комплексная правовая поддержка, индивидуальный подход к каждому клиенту и высокое качество обслуживания по единым стандартам на всей территории России. Для специалистов сферы здравоохранения в системе ГАРАНТ существует специализированное предложение ИБ «ГАРАНТ-ИнФарм». ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ: Надежность — более 31 000 федеральных и региональных документов по здравоохранению и официальные данные о регистрации лекарственных препаратов. Практичность — более 7 000 комментариев и консультаций юристов, рекомендаций практикующих специалистов по правовым и экономическим вопросам в сфере здравоохранения. Удобство — около 1 100 шаблонных форм документации. Актуальность — описания зарегистрированных лекарственных средств с регулярным обновлением УКАЗЫ ПРЕЗИДЕНТА РФ Указ Президента РФ от 21 мая 2012 г. № 636 «О структуре федеральных органов исполнительной власти» Утверждена новая структура федеральных органов исполнительной власти. Минздравсоцразвития России преобразовано в Министерство здравоохранения и Министерство труда и социальной защиты РФ. Определены полномочия новых органов. Так, координация деятельности ПФР и ФСС России возложена на Министерство труда и социальной защиты России, а ФФОМС — на Министерство здравоохранения РФ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития переименована в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения. Роструду переданы функции по надзору в сфере соцзащиты населения. Установлено, что в ведении Министерства здравоохранения России находятся Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и ФМБА России, в ведении Министерства труда и социальной защиты РФ — Роструд. Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» Для совершенствования государственной социальной политики Правительству РФ следует реализовать ряд мер. Так, к 2018 г. размер реальной зарплаты должен увеличиться в 1,4–1,5 раза, а средняя зарплата врачей, преподавателей вузов и научных сотрудников должна быть повышена до 200 % от средней зарплаты в соответствующем регионе. К 2020 г. число высококвалифицированных работников должно возрасти так, чтобы оно составляло не менее трети от количества квалифицированных сотрудников. Ежегодно в период с 2013 по 2015 гг. необходимо создавать до 14,2 тыс. специальных рабочих мест для инвалидов. До 1 декабря 2012 г. следует принять программу поэтапного совершенствования системы оплаты труда работников бюджетного сектора экономики. Повышение оплаты должно быть обусловлено достижением конкретных показателей качества и количества оказываемых услуг. При этом следует предусмотреть, что к 2018 г. средняя зарплата соцработников, включая сотрудников медорганиза* Мониторинг подготовлен компанией «Гарант». Период с 01.05.2012 по 31.05.2012.

СВОП № 8 / 2012

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности ций, младшего медперсонала, среднего медицинского (фармацевтического) персонала увеличивается до 100 % от средней зарплаты в соответствующем регионе. Что касается работников медорганизаций с высшим образованием, предоставляющих медуслуги (обеспечивающих их предоставление), то повышение должно быть до 200 %. Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» В день своей инаугурации новый Президент России подписал ряд указов. В частности, утвержден ряд мер, направленных на дальнейшее совершенствование госполитики в сфере здравоохранения, призванной сохранить и укрепить здоровье граждан нашей страны, увеличить продолжительность их жизни. Так, Правительство РФ должно обеспечить к 2018 г. снижение смертности от болезней системы кровообращения (до 649,4 случая на 100 тыс. населения), от туберкулеза (до 11,8 случая), от ДТП (до 10,6 случая). Объем производства отечественных лекарств по номенклатуре перечней стратегически значимых и жизненно необходимых и важнейших препаратов следует довести до 90 %. До 1 марта 2013 г. необходимо утвердить комплекс мер по совершенствованию оказания медпомощи населению на основе госпрограммы «Развитие здравоохранения». К 1 января 2013 г. должна быть утверждена Стратегия развития медицинской науки в России на период до 2025 г. Не позднее 1 ноября текущего года в Госдуму нужно внести законопроект о защите здоровья населения от последствий потребления табака. Кроме того, следует разработать комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения медицинскими кадрами. Срок — до 1 мая 2013 г. К 1 января 2016 г. должна быть завершена модернизация наркологической службы России. Указ вступает в силу со дня его официального опубликования. ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ Постановление Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования» Определенные Законом об ОМС полномочия России в сфере ОМС делегируются региональным органам госвласти. Организация ОМС в субъектах Федерации относится к таковым. Установлено, как из бюджета ФФОМС распределяются, предоставляются, а также расходуются субвенции ТФОМС на осуществление переданных полномочий. Распределение средств на очередной финансовый год утверждается Законом о бюджете ФФОМС. Субвенции предоставляются ежемесячно после того, как регион перечислит ФФОМС страховые взносы на ОМС неработающего населения. Средства перечисляются на счета, открытые территориальным органам Федерального казначейства для учета поступлений и их распределения между бюджетами, для последующего направления в бюджеты ТФОМС. ТФОМС ежемесячно отчитываются перед ФФОМС об использовании субвенций. Срок — до 10-го числа. Кроме того, приведена методика распределения указанных субвенций. Постановление применяется к правоотношениям, возникающим при составлении и исполнении бюджета ФФОМС, начиная с бюджета на 2013 г. и плановый период 2014 и 2015 гг. Постановление Правительства РФ от 2 мая 2012 г. № 415 «О порядке предоставления в 2012 году федеральному бюджету межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию мероприятий по внедрению современных информационных систем в здравоохранение» Утверждены Правила предоставления в 2012 г. федеральному бюджету трансфертов из бюджета ФФОМС на реализацию мероприятий по внедрению современных информсистем в здравоохранение.

СВОП № 8 / 2012

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности Мероприятия предусматривают создание федерального центра обработки данных и его временной площадки, формирование и внедрение федеральных прикладных компонентов единой госинформсистемы в сфере здравоохранения. Для определения объема трансфертов Минздравсоцразвития России разрабатывает и согласовывает с Минкомсвязью России проект плана работ по реализации мероприятий. На это дается 15 дней. Приведены данные, указываемые в проекте по каждой работе. Объем трансфертов устанавливается Правительством РФ. Минздравсоцразвития России ежеквартально подает в ФФОМС отчет об использовании средств, в Минкомсвязь России — отчет о выполнении плана. Постановление Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 463 «О внесении изменений в Правила финансового обеспечения в 2011–2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования» Уточняются правила, в соответствии с которыми в 2011–2012 гг. из бюджета ФФОМС предоставляются субсидии на софинансирование региональных программ модернизации здравоохранения. Фонд по согласованию с Минздравсоцразвития России вправе приостанавливать предоставление субсидии. Это возможно, если субъект Российской Федерации не соблюдает условия соглашения, заключенного с Министерством и ФФОМС, перечень и сроки реализации мероприятий программы. Кроме того, при превышении объемов субсидий, выделенных на соответствующие цели. Ранее речь шла только о несоблюдении условий соглашения и сроков реализации мероприятий. В случае нецелевого использования средства возвращаются в бюджет Фонда. За счет них увеличиваются субсидии для регионов, обеспечивших лучшие показатели реализации программ. Постановление Правительства РФ от 2 мая 2012 г. № 413 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации» Скорректированы полномочия Минздравсоцразвития России, Росздравнадзора и ФМБА России. Это обусловлено принятием нового Закона об основах охраны здоровья граждан. В частности, на Министерство возложены дополнительные функции. Ему поручено определять порядок проведения медосвидетельствования на состояние опьянения, наличие противопоказаний к владению оружием, управлению автомобилем и иных медосмотров. Оно же устанавливает правила получения добровольного согласия лица на медицинское вмешательство и отказа от него, выбора пациентом медорганизации, выдачи справок и медзаключений. Минздравсоцразвиия России утверждает порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи, различные медицинские номенклатуры, формы рецептурных бланков, больничных листов, правила их выписки. Также на Министерство возложен ряд функций в сфере реализации прав пациентов, подготовки медицинских и фармацевтических работников, организации работы медучреждений, представления медотчетности, обращения с медицинскими отходами и др. Исключено полномочие устанавливать социальные показания для аборта. Это прерогатива Правительства РФ. С 1 июля 2012 г. Министерство будет определять порядок прохождения медосмотра лицами, желающими пройти спортивную подготовку, и перечень медицинских противопоказаний к участию в спортивных мероприятиях. На Росздравнадзор возложен госконтроль качества и безопасности медицинской деятельности. Служба проверяет, как соблюдаются права граждан, выполняются стандарты медпомощи, проводятся медэкспертизы, осмотры и освидетельствования. Она осуществляет госконтроль за обращением лекарственных средств и медизделий, ведет реестр последних. Росздравнадзор вправе приостанавливать применение или изымать из обращения медизделия в случае выявления нежелательных реакций или побочных действий. Исключено как устаревшее полномочие Службы по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий. С 1 июля 2012 г. Росздравнадзор приступает к госрегистрации медизделий. ФМБА России наделено дополнительными полномочиями по оказанию услуг в сфере здравоохранения и социального развития.

СВОП № 8 / 2012

Даты. События. Люди

Подведены итоги I Всероссийского конкурса журналистских работ «Молодой ученый в медицине» Организатором конкурса выступил Благотворительный фонд поддержки молодых ученых-медиков. В жюри конкурса входили: Ольга Игнатьева, главный редактор портала Evrika.ru агентства MedInform; Евгений Паперный, главный редактор проектов ООО «Медпортал. Ру» (Mednovosti.ru — Medportal.ru — Doktor.ru — Mama.ru); Анна Краснова, зам. главного редактора журнала «ГлавВрач», главный редактор журнала «Справочник врача общей практики» (www.panor.ru); Лилиана Локацкая, шеф-редактор журнала «Hi+Med. Высокие технологии в медицине». Призовые места распределились следующим образом. Победителем конкурса в категории «Печатные СМИ общего профиля» стала Райхана Гильманова со статьей «Можно и нужно лечить» о молодом уфимском враче-паркинсологе Азамате Байтимерове (еженедельная газета «Уфимская неделя», 16 сентября 2010 г., № 38). Победителем конкурса в категории «Печатные медицинские СМИ» стала Вероника Даль, автор статьи «В науке, как и в жизни, останавливаться нельзя — надо идти всегда вперед» о молодом профессоре, докторе медицинских наук, аллергологе из Перми Евгении Фурмане (Специальный медицинский информационный журнал Пермского края «Уездный доктор», ноябрь-декабрь 2011). Среди статей, опубликованных в электронных СМИ, места распределились следующим образом. Первое место жюри отдало Максиму Седых за статью «Будущее медицины за профилактикой» о молодом ученом из Благовещенска Александре Сергиевиче («АиФ Дальний Восток», № 51 (673) от 21 декабря 2011 г., http://dv.aif.ru/ issues/673/03_01). Второе место поделили два журналиста сайта «Теории и практики»: Инна Герман (статья «Молодые ученые: биолог Юра Стефанов», http://theoryandpractice.ru/ posts/3844-molodye-uchenye-biolog-yura-stefanov, 19 января 2012 г.); Ксения Романенко (статья «Молодые ученые: иммунолог Мурад Вагида», http://theoryandpractice.ru/posts/3648-molodyeuchenye-immunolog-murad-vagida, 14 декабря 2011 г.).

Третье место поделили: Ольга Поломошнова (статья «Аспирин Сергиевича», электронное периодическое издание «MK.ru», http://blag.mk.ru/article/2011/12/0 7/650407-aspirin-sergievicha-.html, 7 декабря 2011 г.); Антон Бурлаков (статья «Алексей Власов: «Мы помогаем людям не просыпаться ночью от боли», электронный ресурс «Медиахолдинг Института Филологи и Языковой Коммуникации СФУ», http://www.i-smi.com/index. php/jomsocial/ groups? categoryid=1). Все финалисты конкурса получили дипломы, а также подарки от фонда. Кроме этого были учреждены специальные призы. Приз редакторских симпатий учредил журнал «Hi+Med. Высокие технологии в медицине». Главный редактор Лилиана Локацкая сообщила, что обладателем приза стала Инна Герман (Москва). Ее статья будет опубликована в ближайшем номере журнала. Специальный приз «За верность теме, за остроту и полемичность» от фонда присужден Ксении Романенко (Москва). 9 марта вышла очередная ее статья из цикла «Молодые ученые» на сайте «Теории и практики» — «Молодые ученые: молекулярный биолог Сергей Шпиз» (http://theoryandpractice.ru/posts/4203-molodye-uchenyemolekulyarnyy-biolog-sergeyshpiz), 10 мая — «Молодые ученые: онколог Екатерина Игнатова» (http://theoryandpractice.ru/posts/4343-molodyeuchenye-onkolog-ekate-rina-ignatova), а 17 мая — еще одна статья — «Молодые ученые: хемоинформатик Александр Дмитриев» (http://theoryand practice.ru/posts/4389-molodye-uchenyekhemoinformatik-aleksandr-dmitriev) Диплом и специальный приз «За популяризацию науки» от фонда присужден сайту «Теории и практики»: http://theoryandpractice.ru (главный редактор — основатель и руководитель Данил Перушев). Диплом и специальный приз «За глубину и образность раскрытия личности молодого ученогомедика» присужден Веронике Даль (Пермь). Диплом и специальный приз «За высокое качество подачи информации о людях медицины» присужден Специальному медицинскому информационному журналу Пермского края «Уездный доктор» (главный редактор — Анна Маклашева).

СВОП № 8 / 2012

Даты. События. Люди

Президиум В последние годы во всем мире отмечается катастрофический рост количества сосудистых заболеваний, приводящих к смерти пациента. В России инсульт как причина смерти занимает второе место после инфаркта миокарда. По данным пятилетнего Национального регистра инсульта, проводимого Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом в 45 регионах Российской Федерации (Гусев Е. И., Скворцова В. И. и др.), заболеваемость инсультом в России в 2001–2003 гг. составляла 3,36 на 1000 населения в год, то есть более 480 тыс. случаев в год. За прошлый год только в Москве было зарегистрировано около 50 000 случаев ин-

СВОП № 8 / 2012

сульта. Каждый день в Москве регистрируется 70–100 случаев этой страшной болезни! Среди пациентов трудоспособного возраста (от 25 до 64 лет) из каждой сотни заболевших 30 человек погибают в течение первого месяца, а к концу первого года — каждый второй. Данные Национального регистра инсульта показали, что каждый третий пациент, перенесший инсульт, нуждается в посторонней помощи по уходу, а каждый пятый не может самостоятельно ходить. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Лишь один из пяти выживших

после инсульта пациентов восстанавливает свое здоровье и возвращается к нормальной жизни. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным из устойчивых нарушений сердечного ритма, которым страдают 1–2 % населения Земли, то есть в России как минимум 1,5 миллиона пациентов. По сравнению с людьми без ФП они имеют в 5 раз более высокий риск развития инсульта, и примерно треть из них перенесет инсульт в будущем. Нерегулярное сердцебиение у пациентов с ФП приводит к повышению риска образования тромбов в полости предсердий. Сформировавшийся тромб способен попа-

Даты. События. Люди дать с током крови в головной мозг и приводить к инсульту. Сегодня для профилактики инсульта у пациентов с ФП рекомендовано лечение антикоагулянтами или ацетилсалициловой кислотой. Однако существующие антикоагулянты (антагонисты витамина К, АВК) эффективны при условии строгого соблюдения правил приема. Большое число таких препаратов взаимодействуют с пищевыми продуктами и другими лекарственными препаратами, помимо этого, узкий коридор между дозой, обеспечивающей эффективность, и дозой, которая создает неприемлемо высокий риск кровотечения, требует частого контроля параметров свертывания крови, что делает использование АВК затруднительным. Назначение ацетилсалициловой кислоты пациентам с ФП для профилактики инсульта обосновано только при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов и при низком риске инсульта. Ограничения существующих методов профилактики привели к разработке альтернативных лекарственных препаратов, которые смогут обеспечить благоприятное соотношение пользы, риска и удобство применения. В ходе международного двойного слепого клинического исследования III фазы ROCKET AF были получены данные о клиническом преимуществе инновационного перорального антикоагулянта ривароксабана перед традиционной терапией. Было доказано, что ривароксабан характеризуется быстрым началом действия, высокой биодоступностью и устойчивым, предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не требует мониторинга параметров коагуляции

и ограничений в диете, проявляет минимальное взаимодействие с лекарственными препаратами. Ривароксабан уже используется в России с 2010 г. по показанию «профилактика тромбоэмболий после больших ортопедических операций на нижних конечностях». Новые данные послужили основанием для регистрации ривароксабана в дозировке 15 и 20 мг как средства профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения. В новом качестве препарат стал доступен россиянам с июля этого года, он включен в перечень ЖВНЛП РФ на 2012 г.

шего числа пациентов, так как врачи наконец получили возможность эффективной, безопасной и удобной в применении профилактики инсульта у больных с ФП. Правильно и своевременно подобранная лекарственная терапия позволяет не допустить развития инсульта — грозного заболевания, кардинально меняющего жизнь пациента.

Виталий Андреевич Сулимов

Ирина Ивановна Чукаева Во время пресс-конференции «Лечение и профилактика инсульта как актуальная проблема медицины и общества», состоявшейся 5 июня в Москве, Ирина Ивановна Чукаева, д-р мед. наук, профессор, председатель Московского медицинского общества по артериальной гипертонии, заведующая кафедрой поликлинической терапии РГМУ, сказала, что теперь появилось простое лечение для боль-

Виталий Андреевич Сулимов, д-р мед. наук, профессор, председатель секции нарушений ритма сердца ВНОК, заведующий кафедрой факультетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова, директор клиники факультетской терапии им. В. Н. Виноградова ММА им. И. М. Сеченова, в своем выступлении отметил, что чем старше становится население страны, тем больше пациентов с ФП стоит ожидать. Антикоагулянтная терапия является эффективным способом профилактики инсульта у таких больных. Новые пероральные антикоагулянты способны снизить общую смертность от ишемического инсульта и показатели инвалидизации.

СВОП № 8 / 2012

Даты. События. Люди

Дарья Александровна Лисиченко Дарья Александровна Лисиченко, президент Фонда «ОРБИ» (Межрегиональный фонд помощи родственникам больных с инсультом), прокомментировала: «Все знают, что такое инсульт, однако мало кто осведомлен о его факторах риска, а также о том, что надо делать, чтобы предотвратить беду. А ведь инсульт полностью переворачивает жизнь целой семьи! Пропаганда здорового образа жизни и информированность населения — основа партнерских отношений между пациентом и медицинскими работниками». «Человечеству известно более 30 000 заболеваний,

СВОП № 8 / 2012

из которых мы научились лечить только треть. Это хорошая мотивация для продолжения научно-исследовательских разработок новых веществ и молекул. В среднем на выпуск нового препарата уходит 12 лет работы целого коллектива научных сотрудников и более миллиарда долларов. В 2012 г. «БАЙЕР» планирует вложить более 3 миллиардов евро в исследования и разработки, из которых две трети будут направлены на фармацевтическое подразделение корпорации», — заявил Андреас Поллнер, руководитель направления растущего бизнеса Bayer HealthCare Pharmaceuticals.

Андреас Поллнер Неинфекционные болезни, среди которых лидируют

сердечно-сосудистые заболевания, — основные причины нетрудоспособности и смерти во всем мире и в нашей стране. Тенденции к увеличению заболеваемости инсультом среди людей, не достигших 40 лет, неутешительны — по прогнозам специалистов, в ближайшие годы этот уровень может достичь 12–15 % от общего числа больных с инсультом. К огромному сожалению, тяжелые последствия развившегося инсульта сказываются не только на самом пациенте, но и на членах его семьи, исключая их из активной социальной жизни в связи с необходимостью постоянного ухода за больным. В Российской Федерации в настоящее время идет формирование новой модели здравоохранения, где профилактика выходит на первое место. Имея в распоряжении простые, эффективные и безопасные методы первичной и вторичной профилактики инсульта, становится возможным снижение общей смертности больных и улучшение прогноза пациентов. Не менее важно также повышать осведомленность широкой общественности о факторах риска развития инсульта, возможностях профилактики, своевременной диагностики и адекватной терапии. Соб. инф.

Даты. События. Люди

На пресс-конференции «Трансфер технологий как элемент демографической политики» обсудили перспективы создания в России современной системы помощи больным после сердечного приступа Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности во всем мире, в т. ч. и в России. Между тем смертность можно кардинально снизить, если повсеместно внедрить современные технологии оказания помощи кардиологическим больным, как это сделано в США и Европе. О перспективах создания в России современной системы помощи больным с сердечным приступом было сообщено 31 мая в рамках пресс-конференции «Трансфер технологий как элемент демографической политики», которая была приурочена к международной конференции Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (ТСТ) — крупнейшему в мире научному мероприятию в этой области, впервые прошедшему в этом году в России.

Президиум Вопрос снижения смертности россиян от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) чрезвычайно актуален. Одним

из первых указов, который подписал президент России Владимир Путин, вступив в должность 7 мая 2012 г., стал

указ «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», в котором среди прочих содержится поручение снизить смертность от ССЗ до 649,4 случая на 100 тыс. населения к 2018 г. По данным Росстата в 2010 г., показатель смертности населения от болезней системы кровообращения составил 805,9 на 100 тыс. человек. На сегодняшний день ССЗ являются первой причиной смертности российского населения — 56,8 % всех смертей. Ежегодно в России случается более 600 тыс. случаев острого коронарного синдрома (ОКС), из которых — около 200 тыс. инфарктов миокарда (инфаркт развивается из-за закупорки сосуда, питающего сердечную мышцу, в результате чего мо-

СВОП № 8 / 2012

Даты. События. Люди жет возникнуть гибель определенного участка мышцы — некроз). Смертность больных инфарктом миокарда в течение года достигает 36–39 %. Таким образом, от этого заболевания ежегодно умирают порядка 80 тыс. человек. Однако больных с ОКС можно успешно лечить, если создать систему, при которой в течение 90 мин с момента приступа человек попадет в стационар и ему установят стент, тем самым раскрыв пораженный сосуд, возобновив кровообращение и, таким образом, предотвратив инфаркт.

Баграт Алекян Баграт Алекян, главный специалист Минздрава России по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ССЗ, руководитель отделения рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева: «В России некоторое время назад ситуация с помощью кардиологическим больным была просто катастрофическая. Но в последние четыре года государством выделяется серьезное финансирование этого направления, разработана программа по лечению больных с острыми состояниями, реализуется

СВОП № 8 / 2012

программа по созданию специализированных сердечно-сосудистых центров. На сегодняшний момент они созданы в 50 российских регионах, их количество составляет 181. К 2013 году такие центры будут во всех субъектах Российской Федерации. Очень важно выстроить систему, при которой все больные с ОКС будут попадать именно в специализированные центры, где есть необходимое для стентирования оборудование и специалисты, а не в обычные кардиологические отделения больниц». По словам Баграта Алекяна, в настоящее время в России производится всего 25 тыс. операций стентирования в год при остром коронарном синдроме. Это 4,5 % от необходимого числа. Хотя количество чрескожных коронарных вмешательств (процедура, при которой хирург вводит стент в нужный сосуд через бедренную или плечевую артерию) каждый год растет примерно на 20 %, такие темпы позволяют прогнозировать выход на среднеевропейский уровень через 7–8 лет. Одной из первоочередных проблем, которую необходимо решить, по мнению Баграта Алекяна, является организация работы кабинетов с оборудованием для установки стентов в круглосуточном режиме. Сейчас большинство из них работают только в одну смену. Ведущая пресс-конференции, д-р мед. наук, профессор, руководитель программы «Здоровье» Елена Малышева отметила, что за последние годы инфаркт стал в разы моложе. «Если раньше это была болезнь пожилых людей, то сегодня инфаркт миокарда случается у молодых, и уносит из жизни ярких и работоспособных мужчин и женщин.

Стоимость установки стента составляет 45 тысяч рублей. И это совсем невысокая цена одной спасенной жизни», — подчеркнула она. При этом опыт американских специалистов показывает, что внедрение современных технологий позволяет снизить смертность от инфарктов на 80 %. Однако важно не только открывать специализированные центры, но и организовать четко работающую систему логистики больных. Грег Стоун, директор по изучению сердечно-сосудистых заболеваний Медицинского центра Колумбийского университета, директор Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT), интервенционный кардиолог: «Система, позволяющая вовремя провести стентирование, состоит из трех основных звеньев. Первое — это информирование населения. Люди должны сами правильно распознавать признаки сердечного приступа. Боль в груди, руке или шее могут быть признаками надвигающейся опасности, и в этом случае необходимо вызывать скорую помощь. Второе — быстрая доставка человека в больницу. Во всех цивилизованных странах кареты «скорой помощи» движутся по специально выделенным полосам движения. И третье — подготовленное для процедуры стентирования отделение. Важно понимать, что в случае сердечного приступа счет идет на минуты, поэтому необходимо исключить проволочки с пребыванием больного в приемном покое, его оформление в стационар и прочее». Выступавший на прессконференции основатель и медицинский директор Баптистского сердечно-сосудистого института при бап-

Даты. События. Люди карственные препараты — ингибиторы тромбина, которые, с одной стороны, препятствуют образованию тромба, а с другой — имеют низкий риск развития кровотечений.

Барри Катцен тистской больнице в Майами Барри Катцен также отметил важность командного подхода в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний: «Нами было проведено исследование, которое показало, что, например, окклюзия (закупорка) артерий нижних конечностей существенно повышает риск развития сердечного приступа в течение ближайших 5 лет. Поэтому все специалисты, наблюдающие пациента, должны работать единой командой». Эксперты особо отмечают, что процедура стентирования не исключает образования сгустков крови, которые могут привести к повторной закупорке сосуда. Поэтому при внедрении технологии необходимо использовать современные ле-

Клайв Минвелл Клайв Минвелл, исполнительный директор The Medicines Company: «Технологии, о которых мы говорим, позволяют сократить время пребывания больного в стационаре до 1,5–2 дней. Одним из основных факторов, влияющих на время лечения сердечного приступа, является применение препаратов группы прямых селективных ингибиторов тромбина. Такие препараты в обязательном порядке входят в европейские и американские стандарты для применения при установке стентов. В России мы проводим клинические исследования совместно с российскими

клиниками. Кроме того, мы участвуем в образовательных программах для врачей и планируем участие в создании необходимой инфраструктуры для оказания качественной современной помощи больным с сердечным приступом». По словам Клайва Минвелла, в будущем возможна локализация производства препаратов группы прямых селективных ингибиторов тромбина в России. Подводя итоги прессконференции, профессор Юрий Райфельд, президент компании «Райфарм» (официальный представитель The Medicines Company в России), сообщил, что дальнейшее сотрудничество по выводу современных технологий и новейших препаратов в Россию продолжится. Юрий Райфельд: «Чрескожные коронарные вмешательства являются ключевым способом спасения жизни больных с острым коронарным синдромом. Применение во время вмешательства препаратов из группы гепаринов, как это распространено в России, может в ряде случаев осложнить установку стентов — велик риск развития кровотечений. Использование же прямых селективных ингибиторов тромбина позволяет сделать операцию безопасной и спасти тысячи жизней россиян».

Награды за жизнь Сразу два препарата компании «Байер» стали лауреатами международной премии Medicus Pharmaque Awards 2012 в области фармацевтики по направлению «Лучший препарат, предназначенный для лечения онкозаболеваний» в номинации «Выбор врача». Врачи сделали свой выбор в пользу как проверенных временем, так и современных таргетных онкологических препаратов «Байер». На втором месте оказался «Андрокур Депо», на протяжении 50 лет использующийся для лечения рака предстательной железы. «Нексавар», единственный таргетный препарат для лечения рака печени и почки, пришедший в Россию в 2008-м году, занял 8-е место в списке лауреатов. Появление «Нексавара» произвело революцию в онкологии. Общая выживаемость пациентов при использовании препарата в лечении рака печени увеличилась на 39%, на 56% снизился риск прогрессирования заболевания. Теперь «Нексавар» также зарегистрирован в качестве препарата для лечения рака почки, где обладает лучшим соотношением эффективность/качество жизни. Соб. инф.

СВОП № 8 / 2012

Выписывайте и читайте! Профессиональные журналы для профессионалов! ПРАКТИКА БЕЗОПАСНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталоги «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 23140. Каталог «Почта России»: на полугодие – 15022. www.ottbz.panor.ru

ВСЕ О СОВРЕМЕННОЙ СОВРЕ ХИРУРГИИ ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталоги «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 84811. Каталог «Почта России»: на полугодие – 12371. www.hirurg.panor.ru

НАЛОГИ И УЧЕТ — БЕЗ ОШИБОК ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталоги «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 80753. Каталог «Почта России»: на полугодие – 99654. www.buhzdrav. panor.ru

НА СТРАЖЕ СТРА ЗДОРОВЬЯ РОССИЯН ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталоги «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 82789. Каталог «Почта России»: на полугодие – 16631. www.sanvrach. panor.ru, www.Санврач.РФ

ОДИН ЖУРНАЛ ДЛЯ ПЯТИ СПЕЦИАЛИСТОВ! ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталоги «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 47492. Каталог «Почта России»: на полугодие – 79525. www.vnpn.panor.ru

ГЛАВНЫЙ СОВЕТНИК РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталоги «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 80755. Каталог «Почта России»: на полугодие – 99650. www.glavvrach. panor.ru, www.Главврач.РФ

СОВЕТЫ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РОСТА ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталоги «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46105. Каталог «Почта России»: на полугодие – 44028. www.medsestra. panor.ru, www.Медсестра.РФ

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ Й КОНСУЛЬТАНТ ДЛЯ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталоги «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46312. Каталог «Почта России»: на полугодие – 24209. www.svop.panor.ru

www.medizdat.com www.МЕДИЗДАТ.РФ

www.panor.ru, www.Панор.РФ

ПОМОЩНИК ДЛЯ ВРАЧА СМП ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталоги «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46543. Каталог «Почта России»: на полугодие – 24216. www.vsp.panor.ru

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА СОВРЕМЕННОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталоги «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 84881. Каталог «Почта России»: на полугодие – 12524. www.fizioterapevt. panor.ru, www. Физиотерапевт.РФ

КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И ВЫСОКИЙ ПРОФЕССИОНАЛИЗМ ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталоги «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46106. Каталог «Почта России»: на полугодие – 12366. www.terapevt. panor.ru, www.Терапевт.РФ

ЭКОНОМИКА ДО ДОЛЖНА БЫТЬ ЭФФЕКТИВНОЙ! ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталоги «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 36273. Каталог «Почта России»: на полугодие – 99369. www.economist. panor.ru

Журналы в свободную продажу не поступают! Для оформления подписки через редакцию необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (495) 250-7524, а также позвонив по телефонам: (495) 749-2164, 211-5418, 749-4273. Вся подробная информация на нашем сайте: www.panor.ru На правах рекламы

Профессиональные праздники и памятные даты 1 сентября

День знаний. Официально этот праздник был

Международный день солидарности журналистов. В этот день в 1943 г. в Германии был каз-

учрежден Верховным Советом СССР 1 сентября 1984 г. Начало учебного года отмечают все школьники и студенты. Традиционно в этот день в школах встречают первоклассников, проводят торжественные линейки, звучит первый звонок и вручаются студенческие билеты.

нен чехословацкий журналист, писатель-антифашист Юлиус Фучик. В память об этом в 1958 г. в Бухаресте, на IV конгрессе Международной организации журналистов был учрежден День профессиональной солидарности, символизирующий сплоченность коллег в деле защиты своих прав.

2 сентября

День российской гвардии. Российская Им-

ператорская Гвардия была учреждена в начале царствования Петра I из Преображенского и Семеновского полков. В 1918 г. она была распущена, а вновь создана в годы Великой Отечественной войны. Праздник установлен в связи с 300-летним юбилеем гвардии Указом Президента России от 22 декабря 2000 г.

День работников нефтяной, газовой и топливной промышленности. Этот профессиональный праздник официально появился 1 октября 1980 г., когда Президиум Верховного Совета СССР издал указ, предписывающий отмечать его в первое воскресенье сентября. Вместе с российскими коллегами праздник отмечают все работники топливной сферы Армении, Беларуси и Киргизии.

3 сентября

День солидарности в борьбе с терроризмом. Самая новая памятная дата России

установлена Федеральным законом от 6 июля 2005 г. Она связана с трагическими событиями в г. Беслане, где 1 сентября боевики захватили школу. В результате теракта погибли более 300 человек, среди них более 150 детей. Напоминая о жертвах этого безумия, общественные организации призывают противостоять терроризму.

8 сентября

День воинской славы России (День Бородинского сражения). Крупнейшее сражение Отечественной войны 1812 г. между русской и французской армиями состоялось у села Бородино (в 125 км западнее Москвы). Каждая из сторон потеряла более 40 тыс. человек убитыми. Французы не смогли одержать победу над войсками генерала Кутузова, что в конечном итоге привело к поражению Наполеона.

Международный день грамотности. День объявлен ЮНЕСКО в 1966 г. по рекомендации тегеранской Всемирной конференции министров образования по ликвидации неграмотности. Этот день призван активизировать усилия общества по распространению грамотности.

День финансиста. 8 сентября 1802 г. император Александр I своим высочайшим манифестом образовал в России Министерство финансов. С тех пор этот день отмечается как профессиональный праздник работников финансовых органов.

9 сентября

День танкиста. Впервые праздник был учрежден 1 июля 1946 г. в ознаменование заслуг бронетанковых войск в разгроме противника в годы Великой Отечественной войны. До 1980 г. он отмечался 11 сентября, а затем Указом Президиума Верховного Совета СССР была установлена текущая дата. Праздник танкистов — один из наиболее почитаемых дней в войсках.

Международный день красоты. International Beauty Day отмечается с 1995 г. по инициативе Международного комитета эстетики и косметологии СИДЕСКО. Во многих городах и странах именно 9 сентября проводятся конкурсы красоты. Первый в истории подобный конкурс прошел в 1888 г. в Бельгии. День тестировщика. 9 сентября 1945 г. ученые Гарвардского университета, тестировавшие вычислительную машину, нашли в ней застрявшего мотылька. При описании было употреблено слово debugging (избавление от насекомого). Так ныне и называется процесс выявления и устранения багов, причин неправильной работы компьютера.

День Байкала. День Байкала (в переводе с тюркского «богатое озеро») учрежден в 1999 г. С 2008 г. решением Законодательного собрания Иркутской области он отмечается во второе воскресенье сентября. Байкал — самое глубокое озеро в мире. Его наибольшая известная глубина — 1637 метров.

11 сентября

День воинской славы России (победа русской эскадры над турками у мыса Тендра). В сентябре 1790 г. во время русскотурецкой войны русским сухопутным силам успешно содействовал Черноморский флот под командованием контр-адмирала Федора Ушакова. Блестящая победа над турками обеспечила прочное господство русского флота в регионе. Дата учреждена Федеральным законом от 13 марта 1995 г.

12 сентября

День программиста. Согласно указу Президента России от 11 сентября 2009 г., этот день празднуется в России на 256-й день года. Число 256 выбрано потому, что это количество целых чисел можно выразить с помощью одного восьмиразрядного байта. Во многих странах дата давно стала неофициальным праздником программистов.

16 сентября

День работника леса. 18 сентября 1977 г.

в СССР было принято первое Лесное законодательство, призванное беречь подаренное природой богатство страны. Через три года Президиум Верховного Совета СССР учредил День работников леса, отмечаемый в третье воскресенье сентября.

19 сентября

День HR-менеджера. День специалиста по управлению персоналом (human resources) отмечается в третью среду сентября. Праздник ведет свою историю с 1835 г., когда в России вышло постановление «Об отношении между хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму».

21 сентября

Международный день мира. Дата прописана в 1982 г. в резолюции Генеральной Ассамблеи ООН. International Day of Peace, как день всеобщего прекращения огня и отказа от насилия, охватил многие страны и регионы. Праздник призван побудить людей к обмену информацией и практическим опытом деятельности по достижению мира.

День секретаря. В 2005 г. инициативные группы секретарей из семи российских городов решили учредить этот праздник и отмечать его в третью пятницу сентября. Всего в России около миллиона секретарей, офис-менеджеров и помощников руководителей. День воинской славы России (День победы русских полков в Куликовской битве). В этот день в 1380 г. русские полки во главе с великим князем Дмитрием Ивановичем разбили ордынское войско хана Мамая. Сражение стало поворотным пунктом в борьбе русского народа с татаромонгольским игом.

22 сентября

Всемирный день без автомобиля. Традиция проводить World Day Without Car родилась в 1998 г. во Франции. Тогда этот день отметили всего около двух десятков городов. Но уже к 2001 г. к движению официально присоединились более тысячи городов в 35 странах мира.

25 сентября

Международный день глухих. Дата утверждена в 1951 г. по инициативе ООН и в честь создания Всемирной федерации глухонемых. День отмечается в последнее воскресенье сентября. Первую в истории школу для глухих создал в 1760 г. во Франции аббат де Л’Эпе — основоположник жестового языка.

27 сентября

День воспитателя и всех дошкольных работников. В этот день в 1863 г. по

инициативе русской энтузиастки Аделаиды Симонович было создано первое в России дошкольное заведение, принимавшее детей от трех до восьми лет. Профессиональный праздник был учрежден 27 сентября 2004 г. по инициативе общероссийских педагогических изданий.

Всемирный день моря. Этот международный день по инициативе ООН отмечается в последнюю неделю сентября. Праздник зародился в 1978 г. по решению Межправительственной морской консультативной организации. Цель Всемирного дня моря — привлечь внимание к загрязнению морской среды и сохранению рыбных ресурсов.

28 сентября

День работников атомной промышленности. 28 сентября 1942 г. Государственный

комитет обороны СССР выпустил распоряжение «Об организации работ по урану» и одобрил создание при Академии наук специальной лаборатории. Праздник специалистов атомной промышленности учрежден Указом Президента России от 3 июня 2005 г.

30 сентября

Международный день переводчика. В этот

день в 420 г. скончался Иероним Стридонский, один из четырех латинских отцов Церкви, историк и переводчик. Исходя из этой даты Международная федерация переводчиков учредила в 1991 г. профессиональный праздник — International Translation Day.

День машиностроителя. Праздник, отмечаемый в последнее воскресенье сентября, утвержден Указом Президиума Верховного Совета СССР от 1 октября 1980 г. День отмечают работники базовой сферы экономики России, Беларуси, Кыргызстана и Украины. Машиностроение — важнейшая отрасль промышленности, ее промышленный и интеллектуальный потенциал.

2013

¥§¥ §ª ³¶ ¦¹ÊËÌÈÁÄ¹ ¼ÇÉØÐ¹Ø ½ÄØ ÁÀ½¹Ë¾Ä¾Â ÈÇÉ¹ ÈÇ½ÈÁÊ ÆÇÂ Ã¹ÅÈ¹ÆÁÁ Æ¹ ¼Ç½ ¨ÇÊÃÇÄÕÃÌ ¿ÌÉÆ¹ÄÔ ¡ ¨ ¦§© ¥ É¹ÊÈÉÇ ÊËÉ¹ÆØ×ËÊØ ËÇÄÕÃÇ ÈÇ ÈÇ½ÈÁÊÃ¾ ÇÆ¹ Ø»ÄØ¾ËÊØ ÇÊÆÇ» ÆÔÅ ÁÊËÇÐÆÁÃÇÅ ÍÇÉÅÁÉÇ»¹ÆÁØ º×½¿¾ËÇ» Æ¹ÑÁÎ ÁÀ½¹Ë¾ÄÕÊË» ¨Ç½ÈÁÊÃ¹ ÈÇ ¼¹ÅºÌÉ¼ÊÃÇÅÌ ÊÐ¾ËÌ ÈÇ Ã¹ÀÔ»¹¾Ë Æ¹ÊÃÇÄÕÃÇ ÁÆË¾É¾Ê¾Æ ÐÁË¹Ë¾ÄØÅ ËÇË ÁÄÁ ÁÆÇÂ ¿ÌÉÆ¹Ä ¥Ô ÁÀ½¹¾Å ¿ÌÉÆ¹ÄÔ Ê»ÔÑ¾ ½»¹½Ï¹ËÁ Ä¾Ë ¦¹Ê ÐÁ Ë¹×Ë ÅÁÄÄÁÇÆÔ ÊÈ¾ÏÁ¹ÄÁÊËÇ» » ºÇÄ¾¾ Ð¾Å ÈØËÁ½¾ÊØËÁ ÊËÉ¹Æ¹Î ÅÁÉ¹ Æ¹ÑÁÎ ¿ÌÉÆ¹ÄÇ» ÃÇËÇÉÔÅ ÔÊÑ¹Ø ¹ËË¾ÊË¹ÏÁÇÆÆ¹Ø ÃÇÅÁÊÊÁØ £ ½Ç»¾ÉÁÄ¹ ÈÌºÄÁÃ¹ ÏÁ× Æ¹ÁºÇÄ¾¾ »Ô½¹×ÒÁÎÊØ É¹ÀÉ¹ºÇËÇÃ ÇË¾Ð¾ÊË»¾Æ

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ:

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка краснобело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса России» (на обложке зеленого цвета — голубь мира). Для вашего удобства мы публикуем заранее заполненные бланки абонементов с этими двумя ин-

ÆÔÎ ÌÐ¾ÆÔÎ Á ÈÉ¹ÃËÁÃÇ» t Ê»Á½¾Ë¾ÄÕÊË»Ç »ÔÊÇÃÇ¼Ç ¹»ËÇÉÁË¾Ë¹ ÁÀ½¹ÆÁÂ ¡ ¨ ¦§© ¥ ÅÇÅº¿¼ »ÇÊ¾ÓÖ ¨¹Å¼¹Ç¼Ã¼ÄÄÅ ÅËÅÇÃ¿É¼ ÆÅ» Æ¿ÈÁÊ Ä· ºÅ» ¿ ¼½¼Ã¼ÈÖÎÄÅ ÆÅÂÊÎ·ÀÉ¼ È¹¼½¿À ÄÅÃ¼Ç ½ÊÇÄ·Â· £Ò Ç·¸ÅÉ·¼Ã »ÂÖ ¹·È ¿ ÈÉ·Ç·¼ÃÈÖ »¼Â·ÉÓ ÔÉÅ ¹È¼ ÂÊÎÏ¼ ¤· ºÅ» ÃÒ Ç·¾Ç·¸ÅÉ·Â¿ Ä¼ÈÁÅÂÓÁÅ Ç·¾ Â¿ÎÄÒÌ ¹·Ç¿·ÄÉÅ¹ ÆÅ»Æ¿ÈÁ¿ Ä¼ÁÅÉÅÇÒ¼ ¿¾ Ä¿Ì ÆÅ¾ ¹ÅÂÖÕÉ ÆÅ»Æ¿È·ÉÓÈÖ Ä· Ä·Ï¿ ½ÊÇÄ·ÂÒ ÈÅ ÈÁ¿»ÁÅÀ »Å £ÉÇÅ¾ ËÇ¼Ç ÅÔ ÈÉ¾½Ä¹¼¹¾Å »¹Å É¹ÀÄÁÐÆÔ¾ »¹ÉÁ¹ÆËÔ ÇÍÇÉÅÄ¾ÆÁØ ÈÇ½ÈÁÊÃÁ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹ÄÔ ¡À½¹Ë¾ÄÕÊÃÇ¼Ç ÇÅ¹ ¨ ¦§© ¥

дексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы. Обращаем ваше внимание на то, что при оформлении годовой подписки на комплекты журналов Издательского Дома по указанным каталогам в отделениях связи предоставляется скидка 30%, заложенная в подписной цене.

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ:

ЭТО НЕ ПРОСТО, А ОЧЕНЬ ПРОСТО!

Подписаться на журналы можно непосредственно в издательстве с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца. Образцы счета на оплату и платежного поручения мы также публикуем. Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в любом отделении Сбербанка. Образец заполнения формы ПД-4 для оплаты подписки также прилагается.

Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего месяца, доставка начинается со следующего номера. Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указанным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу podpiska@panor.ru. При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки: 40% — скидка при годовой подписке на комплекты журналов. 30% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 30% — скидка при годовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. 20% — скидка при полугодовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 20% — скидка при полугодовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. Скидки уже предусмотрены в таблице «Подписка на 2013 год».

Более подробная информация о подписке на наши журналы — на сайтах www.ПАНОР.РФ и www.panor.ru, а также по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

На правах рекламы



Списано со сч. плат.

КПП

Сумма

Вид платежа

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Сч. № 40702810538180000321

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

Сч. №

Дата

XXXXXXX

М.П.

Назначение платежа

Подписи

Отметки банка

Оплата за подписку на журнал __________________________________________ (___ экз.) на _____ месяцев, в том числе НДС (____%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._____________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Получатель

Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

Банк плательщика

Плательщик

Сумма прописью ИНН

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Поступ. в банк плат.

Дире

у лтер бухга лате к оп

Счет № 1 на под ЖК2013 писку

Справочник врача общей практики

ПОДПИСКА НА

2013год

на 1-е полугодие 2013 г.

Выгодное предложение! Подписка НА 2013 ГОД ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 30% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Справочник врача общей практики (подписка на 2013 год)

Кол-во 6

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

2520

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Справочник врача общей практики

Iполугодие 2013года

ПОДПИСКА НА

Выгодное предложение! Подписка НА 1-Е ПОЛУГОДИЕ 2013 ГОДА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Справочник врача общей практики (подписка на 1-е полугодие 2013 года)

Кол-во 3

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

1440

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

๏ ก

ยขร ยผยธ

ร ยน ยผร ยฝ ร ร ร ยพร ร ร ยนร

ร ยนร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ยนร ร

ร ยน ยผร ยฝ ร ร ร ยพร ร ร ยนร

ยขร ร ร

ร ร ยฝยพร ร ร ร ยฝยนร ร ร

ร ร ยฝร ร ร ร ร @@@@@@@@@@ร ร ยบ @@@ร ร ร ยฃร ร ร ร ยพร ร ยปร ยชร ร ร ย ร ร ร ร ร ร ยพร ยพยนยฝร ยพร ร ยปร ร @@@@@@@@@@ ร ร ยบ @@@ร ร ร ร ร ร ร ร ยพร ร ร ยป

ยขร ร ร

ร ร ร ยพร

ร ร ร ร ร ยปร ร ร ร ยฝยพร ร ยนยฝร ยพร

ร ยพร ร ร

ร ยนร ร ยพร ร ยปยนร ร ยพ ร ร ยฝยนร ร ร

ยจย

ยฉร ร ยธยบร ร ร ร ร ยบร ยธร ยธ ร ยนร ยฝร ร ร ยธร ร ร ร ร

ร ร ยฝยพร ร ร ร ยฝยนร ร ร

ยผยนร ยพร ร ร ยน ยฟร ร ร ยนร

ร ยนร ร ยพร ร ยปยนร ร ยพ ร ร ยฝยนร ร ร

ร ร ร ยพร

ย ยฆยฉยชย ย ยฆยฏยฅย ยท ยขย ยจยชยฆยฏยขย

ร ยนร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ยนร ร

ยฉร ร ยธยบร ร ร ร ร ยบร ยธร ยธ ร ยนร ยฝร ร ร ยธร ร ร ร ร

ร ยพร ร ร

ยจย

ยผยนร ยพร ร ร ยน ยฟร ร ร ยนร

ย ยฆยฉยชย ย ยฆยฏยฅย ยท ยขย ยจยชยฆยฏยขย

ร ยนร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ยนร ร

ยขร ร ร

ยฃร ร ร ร ยพร ร ยปร ร ร ร ร ร ยพร ร ร ยป

ยขร ร ร

ร ยนร ร ยพร ร ยปยนร ร ยพ ร ร ยฝยนร ร ร

ยขร ยผยธ

ร ยน ยผร ยฝ ร ร ร ยพร ร ร ยนร

ร ร ยฝยพร ร ร ร ยฝยนร ร ร

ยฉร ร ยธยบร ร ร ร ร ยบร ยธร ยธ ร ยนร ยฝร ร ร ยธร ร ร ร ร

ยผยนร ยพร ร ร ยน ยฟร ร ร ยนร

ร ร ร ร ร ยปร ร ร ร ยฝยพร ร ยนยฝร ยพร

ยฃร ร ร ร ยพร ร ยปร ร ร ร ร ร ยพร ร ร ยป

ย ย ยฆยฅย ยคย ยฅยช

ยขร ยผยธ

ร ยนร ร ยพร ร ยปยนร ร ยพ ร ร ยฝยนร ร ร

ร ร ยฝยพร ร ร ร ยฝยนร ร ร

ร ยชยจย

ร ร ร ร ร ยปร ร ร ร ยฝยพร ร ยนยฝร ยพร

ยผยนร ยพร ร ร ยน ยฟร ร ร ยนร

ยฉร ร ยธยบร ร ร ร ร ยบร ยธร ยธ ร ยนร ยฝร ร ร ยธร ร ร ร ร

ย ย ยฆยฅย ยคย ยฅยช

ยชร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ยฝร ร ร ร ร ร ยน ยฟร ร ร ยนร ร ร ยนร ยนร ยน ยป ร ยนร ยนร ร ยผยพ ย ยจร ร ร ยน ยฉร ร ร ร ร ย

ร ร ร ร ร ยปร ร ร ร ยฝยพร ร ยนยฝร ยพร

ยขร ยผยธ

ร ยชยจย

ยชร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ยฝร ร ร ร ร ร ยน ยฟร ร ร ยนร ร ร ยนร ยนร ยน ยป ร ยนร ยนร ร ยผยนร ย ยผยพร ร ร ร ยปยน ย ยฉร ร ร ยพร ยนร ร ย ร ย ยจร ยพร ร ยน ยฉร ร ร ร ร ย

๏ ก



§¨¦ ¨´ª §¨ £´¥¦©ª´ ¦¬¦¨¤£ ¥ · ¦¥ ¤ ¥ª ¥¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ¼ÆÃ¾½Å ¹ÓÊÔ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ½Å ÆÊÊÀÉÂ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ §ÈÀ ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ ¹½¿ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ Å¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ×½ÊÉ× ÆÊÊÀÉÂ Â¸Ã½Å¼¸ÈÅÆ»Æ ÐÊ½ÄÇ½Ã× ÆÊ¼½Ã½ÅÀ× Éº×¿À ÕÊÆÄ ÉÃËÏ¸½ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ ºÓ¼¸½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂË É ÂºÀÊ¸ÅÎÀ½Á Æ¹ ÆÇÃ¸Ê½ ÉÊÆÀÄÆÉÊÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ

Ã× ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀ× ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Å¸ »¸¿½ÊË ÀÃÀ ¾ËÈÅ¸Ã ¸ Ê¸Â¾½ ¼Ã× Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀ× À¿¼¸ÅÀ× ¹Ã¸ÅÂ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ¸ É ¼ÆÉÊ¸ºÆÏÅÆÁ Â¸ÈÊÆÏÂÆÁ ¿¸ÇÆÃÅ×½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂÆÄ Ï½ÈÅÀÃ¸ÄÀ È¸¿¹ÆÈÏÀºÆ ¹½¿ ÉÆÂÈ¸Ñ½ÅÀÁ º ÉÆÆÊº½ÊÉÊºÀÀ É ËÉÃÆºÀ×ÄÀ À¿ÃÆ¾½ÅÅÓÄÀ º ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ Â¸Ê¸ÃÆ»¸Í ¸ÇÆÃÅ½ÅÀ½ Ä½É×ÏÅÓÍ ÂÃ½ÊÆÂ ÇÈÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀÀ À¿¼¸ÅÀ× ¸ Ê¸Â¾½ ÂÃ½ÊÂÀ § ¤ ©ª¦ ÇÈÆÀ¿ºÆ¼ÀÊÉ× È¸¹ÆÊÅÀÂ¸ÄÀ ÇÈ½¼ÇÈÀ×ÊÀÁ Éº×¿À À ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ ¸»½ÅÊÉÊº



¥¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ¼ÆÃ¾½Å ¹ÓÊÔ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ½Å ÆÊÊÀÉÂ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ §ÈÀ ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ ¹½¿ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ Å¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ×½ÊÉ× ÆÊÊÀÉÂ Â¸Ã½Å¼¸ÈÅÆ»Æ ÐÊ½ÄÇ½Ã× ÆÊ¼½Ã½ÅÀ× Éº×¿À ÕÊÆÄ ÉÃËÏ¸½ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ ºÓ¼¸½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂË É ÂºÀÊ¸ÅÎÀ½Á Æ¹ ÆÇÃ¸Ê½ ÉÊÆÀÄÆÉÊÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ

¸ÇÆÃÅ½ÅÀ½ Ä½É×ÏÅÓÍ ÂÃ½ÊÆÂ ÇÈÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀÀ À¿¼¸ÅÀ× ¸ Ê¸Â¾½ ÂÃ½ÊÂÀ § ¤ ©ª¦ ÇÈÆÀ¿ºÆ¼ÀÊÉ× È¸¹ÆÊÅÀÂ¸ÄÀ ÇÈ½¼ÇÈÀ×ÊÀÁ Éº×¿À À ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ ¸»½ÅÊÉÊº

! NEW

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА-2013

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

На правах рекламы

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

СВОП 8/2012

На правах рекламы

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения

Общая врачебная практика на селе

Прямой ингибитор тромбина в лечении пациентов с острым коронарным синдромом

Диагностика, лечение и профилактика профессиональных остеопатий

Деятельность школ здоровья по укреплению здоровья учащихся на современном этапе