Стоматолог-2011-04-блок by Игорь Чуриков

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ http://vsp.panor.ru Научно-практический рецензируемый журнал для руководителей и сотрудников станций и отделений скорой медицинской помощи. Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. В каждом номере — актуальные статьи по организации и перспективам развития скорой медицинской помощи. Рассматриваются вопросы ее материально-технического, нормативно-правового и информационного обеспечения. Широко представлена информация о диагностике и тактике лечения неотложных состояний у человека. Главный редактор — А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, президент Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премий Совета Министров СССР и мэрии Москвы. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Национальный проект «Здоровье»

• реализация задач Национального приоритетного проекта «Здоровье»; • порядок предоставления субсидий из федерального бюджета субъектам РФ на денежные выплаты медицинскому персоналу скорой медицинской помощи.

Национальные стандарты по оказанию скорой медицинской помощи

• клинические рекомендации; • фармакоэкономические расчеты деятельности станций и подстанций СМП.

Фармакотерапия

• безопасность и эффективность лекарственных средств; • лечебные алгоритмы оказания скорой медицинской помощи.

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

4/2011

Организация работы СМП

• приказы по службе СМП; • работа Координационного совета по СМП Минздравсоцразвития России;

Новые возможности диагностики на догоспитальном этапе

• мониторные системы и лабораторные анализаторы; • алгоритмы диагностики в неотложной медицине.

Последипломное образование врачей и фельдшеров СМП

• дистанционное образование врачей и фельдшеров СМП; • виртуальные клинико-морфологические разборы.

Врачебные ошибки и ятрогенная патология

• досуточная летальность и методы ее профилактики.

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46543. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 24216. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

на правах рекламы

Как подписаться на журнал «Врач скорой помощи»

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru cover04-2011.indd 1

25.03.2011 14:36:33

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

ТЕРАПЕВТ http://terapevt.panor.ru

Исполнилось 50 лет со дня первого полета человека в космос. Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин. Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квасного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, напоенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъюнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несомненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г. Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном познании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесточенно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всегда бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи. Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и незыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого русского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Люберецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиационного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему – Юрий Гагарин. На его месте мог быть любой другой из первого отряда космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народами мира после 108 минут полета как символ русскости. Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страницей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня. Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. На снимке: Народ, свершивший праздник начала космичепервая ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслуфотография жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на Юрия Гагарина лаврах былых побед, а для свершений новых, не мепосле нее громких. приземления. Ее автор – фотокорреспондент газеты ПриВО «За Родину» В. Ляшенко.

cover04-2011.indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей терапевтического профиля Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы узнаете о клинической патологии, тенденциях развития и исходах внутренних болезней, а также современных методах диагностики, схемах лечения и новых лекарственных препаратах. Кроме этого, публикуются клинико-морфологические сопоставления с комментариями патологоанатомической службы и мн. др. Шеф-редактор - В.А. Люсов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ, заведующий кафедрой госпитальной терапии 1 л/ф РГМУ им. Н.И. Пирогова, почетный президент ВНОК, почетный член РНМОТ. Главный редактор - О.И. Беличенко, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Роль терапевта в первичном звене здравоохранения

• вопросы организации терапевтической службы в поликлинике и стационаре; • персонализированная оценка результативности медицинской помощи.

Виртуальные клинико-морфологические сопоставления

• клиническая патология как необходимая составляющая диагностики и лечения; • совпадения и расхождения клинических патологоанатомических диагнозов.

Клинические рекомендации и стандарты оказания терапевтической помощи

• клинические исследования лекарственных препаратов; • стандарты оказания терапевтической помощи: зарубежный и отечественный опыт научных обществ.

Лекарство как юридический и медицинский феномен

• оценка доказательности и внедрение в практику результатов клинических исследований лекарственных средств; • основы современной методологии.

Неотложные состояния в практике врача-терапевта

• алгоритмы диагностики и лечения ургентных состояний в терапевтической практике.

Возрастная инволюция и соматическая патология

• социально значимые болезни, ассоциированные с возрастом в общетерапевтической практике; • новые диагностические и лечебные алгоритмы при социально значимых заболеваниях.

Клиническая фармакология средств природного происхождения

• эффективные и безопасные комбинации в конкретных клинических ситуациях.

Как подписаться на журнал «Терапевт» В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46106. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12366. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru.

на правах рекламы

Международный день авиации и космонавтики

25.03.2011 14:36:44

Выписывайте и читайте! Профессиональные журналы для профессионалов! НОВЫЕ НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРАВИЛЬНОМУ ПИТАНИЮ ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ — БУДУЩЕЕ НАЦИИ! ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ОДИН ЖУРНАЛ ДЛЯ ПЯТИ СПЕЦИАЛИСТОВ! ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 47492.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 79525. www.vnpn.panor.ru

ПОМОЩНИК ДЛЯ ВРАЧА СМП ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 22954.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 84809.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46543.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 10274.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 12369.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 24216.

www.zdp.panor.ru

www.pediatr.panor. ru

www.vsp.panor.ru

ВСЕ О СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ГЛАВНЫЙ СОВЕТНИК РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВНИЦЕЙ ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 84811.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 80755.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 36668.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 12371.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 99650.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 25072.

www.hirurg.panor.ru

www.glavvrach. panor.ru

www.sko.panor.ru

ПРАКТИКА БЕЗОПАСНОГО ТРУДА ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

СОВЕТЫ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РОСТА ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И ВЫСОКИЙ ПРОФЕССИОНАЛИЗМ ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 23140.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46105.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46106.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 15022.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 44028.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 12366.

www.ottbz.panor.ru

www.medsestra. panor.ru

www.terapevt. panor.ru

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ ДЛЯ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ

ЭКОНОМИКА ДОЛЖНА БЫТЬ ЭФФЕКТИВНОЙ!

НА СТРАЖЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЯН ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 82789.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46312.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 36273.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 16631.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 24209.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 99369.

www.sanvrach. panor.ru

www.svop.panor.ru

www.economist. panor.ru

Журналы в свободную продажу не поступают! Для оформления подписки через редакцию необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по тел./факсу (495) 664-27-61, а также позвонив по телефонам: (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18. Вся подробная информация на нашем сайте: www.panor.ru На правах рекламы

stam_04-11.indd 1

25.03.2011 13:48:27

Журнал «СТОМАТОЛОГ» № 4/2011 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № 77-15152 от 21.04.2002 Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на II полугодие – 37196) и «Почта России» (индекс на II полугодие – 16629), а также путем прямой редакционной подписки. Тел./факс: (495) 664-27-61

СОДЕРЖАНИЕ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Дудин М. Н., Лясников Н. В.

Совершенствование работы ЛПУ путем управления инновационным развитием Рабинович С. А., Митронин А. В., Максимовская Л. Н., Иванова Е. П., Соколова М. А.

Всемирный стоматологический конгресс FDI-2010

4 9

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Царев В. Н., Сударикова С. А., Носик А. С.

Новые диагностические подходы к выявлению инвазивной кандидозной инфекции слизистой оболочки полости рта и пародонта

Русанова Е. В., Миронов А. Ю., Радванская С. Н., Загальская Н. В., Малыченко Н. В.

Микробиоценоз и иммунологические показатели у больных с расщелиной верхней губы и нёба перед проведением реконструктивной ринохейлопластики

Цициашвили А. М., Чувилкин В. И., Панин А. М.

Некоторые особенности лечения пациентов с применением имплантатов, при дефектах и деформациях альвеолярной части нижней челюсти в дистальных отделах

Саркисян М. А., Чернявский Р. Н.

Журнал выпускается при информационной поддержке Научно-исследовательского медико-стоматологического института (НИМСИ) ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава»

Результаты замещения дефекта зубного ряда в области одного зуба микропротезами

Даллакян В. Ф., Николаев Д. В.

Савченко З. И., Суфиомаров Ш. Г., Чергештов Ю. И., Царев В. Н.

Главный редактор ЗАО «Медиздат» Михайлов В. И., д-р мед. наук, профессор

Тактика лечения больных флегмонами ЧЛО с учетом иммунных и гормональных процессов, возникающих при операционном стрессе (сообщение 2)

Демьянов В. И., Ходоров А. В., Гришин А. С., Черджиев С. А.

Зам. гл. редактора ЗАО «Медиздат» Тарасов А. В., канд. мед. наук, доцент

Клинический случай пластики ороантрального соустья костным трансплантатом с использованием мембраны из богатой тромбоцитами плазмы

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Отдел рекламы тел.: (495) 664-27-96 моб. тел.: (495) 760-16-54 agt@panor.ru

Арутюнов С. Д., Нагоева А. А., Прокопов А. А.

Изменение элементного состава эмали и цветовых характеристик зуба в буферных растворах

ОБРАЗОВАНИЕ Еремина О. Ф., Балмасова И. П., Шмелева Е. В.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Тел.: 8 (495) 664-27-90 E-mail: medizdat@mail.ru http://stomatolog.panor.ru Подписано в печать 14.03.2011 Бумага офсетная Заказ №

Иммунотропное действие антибиотиков. -лактамы. Пенициллины

ЮБИЛЕИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ИНСТРУКЦИЯ о порядке использования и учета драгоценных металлов стоматологическими медицинскими организациями

stam_04-11.indd 2

25.03.2011 13:48:43

CONTENTS PUBLIC HEALTH ORGANIZATION

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Dudin M. N., Lyasnikov N. V.

Improving performance of medicoprophylactic institutions through innovation development Rabinovich S. A., Mitronin A. V., Maximovskaya L. N., Ivanova E. P., Sokolova, M. A.

FDI World Dental Congress 2010

Главный редактор

стоматологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»

лаборатории молекулярно-биологических исследований отдела экспериментальных исследований и моделирования НИМСИ

Tzaryov V. N., Sudarikova S. A., Nosik A. S.

Rusanova E. V., Mironov A. Yu., Radvanskaya S. N., Zagalskaya N. V., Malychenko N.V.

Microbiocenosis and immunological indexes in upper lip and palate-cleft patients before reparative rhinocheiloplasty operation performing

д-р мед. наук, профессор, заведующий научно-организационным отделом ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»

Долгушин И. И., д-р мед. наук, профессор, член-корр.

РАМН, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО «Иркутская государственная медицинская академия»

Dallakyan V. F., Nikolaev D. V.

Comparative analysis of X-ray pattern quality at digital micro-focus radiography, dental radiovisiography and standard radiography applicable to goals of legal-dental personality identification

Ибрагимов Т. И., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФПКС ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»

Savchenko Z. I., Sufiomarov Sh. G., Tchergeshtov Yu. I., Tsarev V. N.

Tactics of treating patients with maxillofacial area phlegmons taking into consideration immune and hormone processes arising with operational stress (report II)

36 41

SCIENTIFIC RESEARCHES

Малыгин Ю. М., д-р мед. наук, профессор, заведующий Малый А. Ю., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»

Миронов А. Ю., д-р мед. наук, профессор, академик РАМТН,

Arutyunov S. D., Nagoeva A. A., Prokopov A. A.

Chenge of enamel elemental composition and tooth colour characteristics in buffer solutions

Лепилин А. В., заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» кафедрой ортодонтии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»

Demyanov V. I., Khodorov A. V., Grishin A. S., Tcherdzhiyev S. A.

Clinical case of oroantral fistula plastic with bode transplant with the use of membrane from rich thrombocyte plasma

Давыдов Б. Н., д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАМН, заведующий кафедрой детской стоматологии ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия»

Sarkisyan M. A., Tchernyavskiy R. N.

Results of defect dentition building in one tooth area with microprosthesis

Члены редколлегии Алимский А. В., заслуженный деятель науки РФ,

Tsitsiashvili A. M., Tchuvilkin V. I., Panin А. М.

Some features of treating patients using implants in cases of defects and deformations of alveolar parts of the lower jaw in distal areas

Научный редактор Ипполитов Е. В., канд. мед. наук, старший научный сотрудник

CLINICAL DENTISTRY New diagnostic approaches for detection the invasive candidal infection in oral cavity and paradontium mucosal tunica

Ушаков Р. В., д-р мед. наук, профессор кафедры

профессор кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова»

Робустова Т. Г., заслуженный деятель науки РФ,

EDUCATION Eremina O. F., Balmasova I. P., Shmelyova E. V.

Immune-tropic effect of antibiotics. -lactams. Penicillins

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры стоматологии общей практики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Хорошилкина Ф. Я., заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, Meeting of deans, department chairs dental faculties of higher educational institutions and secondary vocational education Health Ministry of Russia

JUBILEE AND MEMORABLE DATES

62 65

REGULATIONS DIRECTION. Use and book-keeping procedures of precious metals by dental medical organizations

stam_04-11.indd 3

профессор, профессор кафедры ортодонтии и детского протезирования ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Царев В. Н., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава», директор НИМСИ Шумский А. В., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой

стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»

25.03.2011 13:48:43

Стоматолог 4/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Совершенствование работы ЛПУ путем управления инновационным развитием Дудин М. Н., канд. экон. наук, доц., и. о. зав. кафедрой «Предпринимательское

право» Российской академии предпринимательства Лясников Н. В., д-р экон. наук, проф., зав. кафедрой «Менеджмент организа-

ции» Российской академии предпринимательства

Резюме Данная статья посвящена некоторым проблемам совершенствования работы лечебно-профилактических учреждений путем управления инновационным развитием. В последнее время существует много научных и ненаучных публикаций, подвергающих сомнению возможность инновационного развития лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и обретения конкурентных преимуществ в своем сегменте. Девиз авторов: «Дорогу осилит идущий».

Ключевые слова: система здравоохранения, инновация, антикризисные программы, реорганизация управления, сверхдинамичная цивилизация, постиндустриальный уклад жизни, политические катаклизмы, процессы трансформации, регионализации, интеграции и глобализации хозяйственных систем.

Improving performance of medicoprophylactic institutions through innovation development Dudin M. N., candidate of Econimics, associate professor, acting as head of Management of organization department, Russian Academy of Enterprise Lyasnikov N. V., candidate of Econimics, professor, head of Management of organization department, Russian Academy of Enterprise

Resume The article is devoted to some problems of improving work of medicoprophylactic institutions by managing innovative development. Lately there are many scientific and non-scientific publications calling in question the possibility of innovative development of medicoprophylactic institutions (LPU) and finding competitive advantages in the segment. Authors’ slogan is: «Walk and ye shall reach».

Keywords: systems of health protection, innovation, anticrisis programs, reorganizations of management, superdynamic civilization, post-industrial way of life, political cataclysms, processes of transformation, revivifying, integrations and globalizations of the economic systems.

Совершенствование работы российских ЛПУ путем управления инновационным развитием в настоящее время первостепенная задача модернизации экономики РФ, ввиду того что среди взрослого трудоспособного на-

stam_04-11.indd 4

селения ежегодно 57 % работающих в год получают 2 группу инвалидности, 3 группу – 31 %, 1 группу – 12 %. Проведенный анализ частоты и структуры встречаемости патологии у пациентов с первичной инвалидно-

стью в зависимости от возраста и пола показывает, что сочетание различных патологий, приводящих к инвалидности максимально в возрасте 51–60 лет, особенно у мужчин – 8 нозологий против 4 в этом возрасте у женщин.

25.03.2011 13:48:43

Стоматолог 4/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

У женщин максимальная комбинация патологий выражена в возрасте 41–50 лет – 8 против 6 у мужчин. Наибольший удельный вес случаев заболеваемости среди трудоспособного населения приходится на болезни органов дыхания (39,5±3,9 %), костно-мышечной системы (13,5±1,3 %), болезни органов кровообращения (13,3±1,3 %), травмы (12,9±1,3 %), болезни мочеполовой системы (4,3±0,4 %). Как видим, приведенная статистика не утешительна, Россия лидирует в показателях негативной динамики и занимает в рейтинге чуть ли худшее место среди развитых стран. Ввиду этого целью совершенствования системы здравоохранения должно быть улучшение общественного здоровья на основе повышения доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, развития профилактической направленности деятельности лечебно-профилактических учреждений и формирования здорового образа жизни при повышении эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов отрасли. Современная управленческая наука рассматривает систему здравоохранения как систему отношений, возникающих в обществе, и институционально закрепляемых в связи с массовым оказанием медицинской помощи и реальным обеспечением прав человека на охрану здоровья. Характер этих отношений, безусловно, определяется применяемыми медицинскими технологиями, но более всего зависит от способов функционирования национальных экономик и политических систем в каждой стране.

stam_04-11.indd 5

Развитие современной России происходит в соответствии с общемировыми тенденциями. Заявленный Президентом инновационный путь развития и модернизации поддержан и мировым сообществом, и российскими учеными, и обществом в целом. В результате за последние несколько лет созданы и реализуются различные стратегии развития отдельных секторов народного хозяйства, формируются и внедряются федеральные целевые программы, направленные не только на модернизацию экономики, но и общества в целом, пересматриваются и совершенствуются программы обучения в средних и высших учебных заведениях. Все это имеет своей целью улучшение социально-экономической жизни общества, повышение уровня жизни населения, обеспечение должного качества среды проживания граждан. Основа любых преобразований, в том числе инноваций и модернизации экономики, связана с повышением уровня конкурентоспособности как хозяйствующих субъектов, так и рынка в целом. Не случайно важнейшими стратегическими целями на ближайшие годы обозначены осуществление инновационного маневра в развитии сферы здравоохранения. Инновации, составляя основу преобразований в социальноэкономических системах, воздействуют на структуру, определяют темпы и масштабы экономических процессов и сопутствующих им структурных изменений, определяют не только будущее развитие, но и предполагают подчас довольно значительные изменения в любых процессах. Инновации выполняют в системе воспроизводства функцию порождения изменений, что по-

зволяет оценить их как источник саморазвития и самоорганизации систем здравоохранения. Рассматривая подход к инновациям на уровне здравоохранения, можно сделать вывод о возможности использовать как новые технологии, так и новые методы работы, обеспечивать конкурентоспособность или находить лучшие способы конкурентной борьбы. Инновации могут проявляться в новом процессе, в новом подходе к маркетингу, в новых услугах, в новой методике повышения квалификации работников. Они могут быть достаточно простыми и некардинальными, основанными на накоплении незначительных улучшений и достижений, а иногда и на едином, крупном технологическом прорыве. Успешное решение столь важных задач во многом зависит от результативности усилий по реформированию системы управления в области здравоохранения. Повышение качества регулирования медицинской деятельности требует активного участия организованного профессионального сообщества в установлении стандартов деятельности и обеспечении их исполнения. Модернизация структуры медицинской помощи во многом заключается в реорганизации технологических процессов оказания медицинских услуг более согласованным и логичным образом. В целях оказания комплексных услуг и повышения эффективности работы в медицинских организациях процессы деятельности преобразуются на принципах интеграции служб и реорганизации технологий. При этом большой интерес вызывает управление взаимоотношениями с пациентами как потенциальный инструмент для модернизации.

25.03.2011 13:48:44

Стоматолог 4/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Так, в развитии модели модернизации структуры медицинской помощи, ориентированной на пациентов – пользователей медицинских услуг, преодоление фрагментарности медицинских услуг обеспечивается посредством внедрения новых технологий оказания комплексных медицинских услуг. Например, наряду с типичной практикой в медицинских организациях проводится расширение профилактической составляющей медицинской помощи на основе технологий скрининга и мониторинга. Интеграция этих технологий, обеспечивающих выполнение различных функций (профилактика, лечение и другие виды деятельности) в процессе производства медицинских услуг, позволяет медицинской организации предоставлять комплексные медицинские услуги, а также напрямую взаимодействовать. Интеграция этих процессов приносит существенную выгоду благодаря ориентированности на одну цель – эффективной работы с пациентами; сокращаются накладные расходы на управление. В интегрированном процессе участвует меньше персонала, становится легче распределять между ними обязанности и отслеживать эффективность их реализации. В свою очередь, сжатие процессов деятельности в медицинской организации происходит по «горизонтали», когда работники или группа работников выполняют ряд последовательных задач. «Вертикальное» сжатие означает, что в тех точках процесса, где раньше сотрудникам требовался ответ от управленческой иерархии, они принимают решение самостоятельно. Принятие решений уже не отделено от реальной работы, а становится ее частью. Выгоды сжатия работы по «вертикали» и по «горизон-

stam_04-11.indd 6

тали» – уменьшение задержек, снижение накладных расходов и улучшение качества обслуживания потребителей услуг. Очевидно, что при реализации инновационных подходов при создании комплексной системы оказания медицинской помощи возникает множество проблем различного характера, но вместе с тем предоставляется возможность повышения эффективности деятельности и снижения расходов, оптимизации управления ресурсами, процессами и результатом. Воплощение инновационной модели – важнейшая задача, затраты на решение которой обоснованны и оправданны. Наряду с этим управляемая медицинская помощь должна определяться как система, охватывающая комплексные мероприятия, имеющие прежде всего целью содействовать (укрепление здоровья), восстанавливать (профилактика заболеваний) или поддерживать здоровье (лечение и уход). При этом инновационный подход к процессу оказания медицинской помощи и медицинских услуг представляет собой интеграцию элементов на микро-, мезо- и макроуровнях системы здравоохранения: политический уровень, уровень здравоохранения и социальной помощи, уровень пациента и семьи. Взаимосвязь между этими элементами является определяющей для эффективной реализации процесса модернизации. В процессе модернизации системы медицинской помощи с учетом инноваций большое значение имеют партнерское сотрудничество с внешними организациями из частного сектора и гражданскими объединениями, наличие программ обеспечения общедоступности медицинских услуг и повышение

информированности граждан о проводимых преобразованиях, успешное внедрение новых медицинских и информационных технологий. Вместе с тем инновационные технологии, являясь неотъемлемой составляющей работы медицинских учреждений, не должны рассматриваться лишь как способ сокращения расходов. Очевидно, что фактически можно достичь большей экономии, если продемонстрировать окупаемость инвестиций в технологии производства медицинских услуг, а не сокращать произвольным образом бюджеты. Главное – обеспечить стратегические инвестиции в технологии, которые приносят реальные выгоды. Развитие саморегулирования медицинской деятельности позволит создать институт системного оппонирования государственному регулятору и обеспечить механизм реальной, прежде всего имущественной, ответственности. В перспективе квалифицированному профессиональному сообществу может быть передан ряд полномочий по отраслевому регулированию. При этом именно саморегулирование демонстрирует гораздо большую гибкость и адаптивность по сравнению с государственным регулированием, значительно снижаются издержки мониторинга исполнения установленных стандартов и правил деятельности, повышается действенность контроля. Указанные преимущества усиливаются, учитывая специфичность медицинской деятельности, что подтверждается как российской практикой, так и международным опытом. В настоящее время повышение уровня адаптации учреждений здравоохранения в условиях реформирования и перехода к инновационному развитию

25.03.2011 13:48:44

Стоматолог 4/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

экономики неизбежно связано с комплексным решением существующих проблем посредством правовых, экономических, административных, информационных, психологических мер. При этом отдельные направления могут быть реализованы только на основе инновационного подхода к управлению, который включает приведение в соответствие реальной структуры оказания медицинской помощи потребностям населения за счет эффективного управления потоковыми процессами в здравоохранении; оптимизацию структуры и объемов медицинской помощи на основе адекватного финансирования отрасли; широкое внедрение в практику здравоохранения экономических регуляторов лечебнодиагностического процесса; распределение бюджетных ресурсов между учреждениями здравоохранения в соответствии с возможностями; формирование в медицинском учреждении релевантной информации, обеспечивающей эффективность управления; регламентацию лечебнодиагностического процесса, предполагающую минимизацию «затратных» действий врача. При этом инновационная модель организации системы управления учреждением здравоохранения, которая может быть внедрена в медицинских учреждениях различного типа и формы собственности, позволит повысить уровень их адаптации к работе в рыночных условиях и увеличить эффективность производственной деятельности по медицинскому обслуживанию населения. Существующие организационно-экономические проблемы развития сферы здравоохранения в период реформирования и перехода к инновационному развитию экономи-

stam_04-11.indd 7

ки невозможно решить без использования современного механизма финансирования инвестиционной деятельности – модели государственно-частного партнерства. В связи с этим необходим и механизм привлечения негосударственных инвестиций в здравоохранение. Именно по этому одной из наиболее актуальных задач на современном этапе экономического развития отраслей российской экономики и сферы здравоохранения является увеличение темпов положительной инвестиционной динамики. Устойчивое и эффективное развитие здравоохранения возможно при условии перехода к инвестиционному типу развития, на основе государственночастного партнерства, основными критериями которого являются объем инвестиций (уровень капитализации) который должен составлять 20–25 % от отраслевого оборота; доля прямых иностранных инвестиций – не менее 15–17 % от объема внутренних; степень износа основных фондов не должна превышать 30–35 %. Важнейшим моментом в определении перспектив развития является разработка финансовых стратегий, как для всего здравоохранения, так и для отдельных ЛПУ. При этом необходимо учитывать определенные факторы. Немаловажно пересмотреть существующую государственную политику финансирования здравоохранения с установлением в качестве стратегических следующих задач: • направление средств госбюджета в первую очередь на организацию предоставления гарантированного объема медицинской помощи; • обеспечение финансирования медицинского обслуживания малоимущих и социально незащищенных слоев;

• предусмотреть финансирование на проведение мероприятий по профилактике и реабилитации населения при особо опасных заболеваниях; • внести изменения в механизм финансирования на мат ериально-т ехнич ес ко е обеспечение ЛПУ; • сформировать новый механизм амортизационной политики (индексация амортизационных отчислений, внедрение ускоренной амортизации); • развивать лизинг как форму привлечения дорогостоящей медицинской техники и технологий. Основой формирования расходов финансовых средств медицинских организаций должны быть четко обозначенные цели и количественно измеряемые результаты деятельности, а также планируемые и согласованные со всеми заинтересованными сторонами объемы работы. Внедрение новых методов оплаты медицинской помощи стимулирует применение интенсивных технологий диагностики и лечения, повышающих качество медицинской помощи. Именно поэтому в сфере здравоохранения необходимы эффективные способы оплаты медицинской помощи. Данное обстоятельство обусловлено ограниченностью финансовых средств ОМС и необходимостью рационального использования средств при достижении главной цели – оказание медицинской помощи гарантированного объема и качества. Безусловно, инновационные технологии оказания медицинской помощи меняют характер оказания медицинской помощи. Такие технологии используют для нововведений, оптимизации взаимодействия с потребителями медицинских услуг и расширения границ возможно-

25.03.2011 13:48:44

Стоматолог 4/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

го на рынке услуг, притом что на рынок выводятся новые услуги из-за постоянно растущего конкурентного давления. К тому же сократилось время на введение новых услуг; новаторству способствует и скорость технологических изменений структуры и управления медицинской помощи. Таким образом, потребители, конкуренция и изменения деятельности требуют гибкости и быстрой реакции от поставщиков медицинских услуг. При этом долгосрочный успех приносят не услуги, а бизнес-процессы (процессы как логическая последовательность связанных действий, преобразующих вход в результаты или выход), их создающие. Автором предложена модель поставщик/потребитель медицинских услуг, главная идея которой заключается в том, что любой бизнес-процесс имеет потребителя, а все действия в медицинских организациях, в результате которых используются ресурсы и которые производятся с целью удовлетворения потребителей, можно рассматривать либо как бизнес-процесс, либо как составную часть. Бизнес-процессы в медицинских организациях должны быть идентифицированы и учтены на соответствующей бизнескарте. Например, основные (первичные) бизнес-процессы в меди-

цинских организациях – это разработка стратегии (стратегия организации, предложения услуг), разработка продукции (проект продукта или услуг), индивидуализация разработки и поддержка потребителя (утвержденные прототипы продукции и услуг), общение с пациентами и выполнение заказов (стандартная продукция и требования пациентов). При этом каждый из этих процессов преобразует исходные данные в результаты. Именно карта процессов показывает также поддерживающие процессы верхнего уровня, включающие общение с пациентом (процесс общения с пациентами), разработку производственной базы (производственная линия для выполнения заказов на оказание медицинских услуг) и управление финансами и персоналом (процессы финансового менеджмента и управления кадровыми ресурсами). Преобразующая сила технологий делает их незаменимыми для создания конкурентных преимуществ медицинских организаций. Именно преобразующие технологии способны освобождать процессы деятельности от ограничений в последовательности процедур технических и управленческих решений. Управление процессами развития медицинской организации

прежде всего предусматривает разработку четкой концепции (программы, алгоритма управления) развития, ресурсного обеспечения. При этом в общем виде концепция развития может быть представлена организационнофункциональной (концептуальной) моделью, представляющей собой инновационную модель развития, учитывающую современные аспекты деятельности медицинской организации, новые условия и методические подходы к решению задач производственно-хозяйственной деятельности медицинской организации. Концепция реформирования и развития системы управления Постановка и реализация инновационных проектов требует от организации соответствующей инновационной инфраструктуры как самостоятельного целевого блока инновационной модели развития медицинской организации. Это творческое направление деятельности, не имеющее сегодня сложившихся, отработанных рекомендаций и правил, но именно данное направление имеет большие потенциальные возможности прорывных действий, ускоренного движения во всех сферах деятельности медицинской организации, а также устойчивого развития.

Литература 1. Аксенова Е. А., Базаров Т. Ю., Беков X. А. и др. Управление персоналом в системе государственной службы: Учеб. пособие. – М.: ИПК Госслужбы, 1997. – 54 с. 2. Гун Г. Е., Дорофеев В. М. Актуальные вопросы статистического исследования и анализа в деятельности лечебнопрофилактических учреждений. – М., 2008. 3. Дудин М. Н., Лясников Н. В. Инновационная система стратегического корпоративного управления на предприятиях здравоохранения и фармацевтической промышленности. Научно-практический журнал // Фармацевтический менеджмент. – 2009. – № 2. 4. Кузьменко М. М. Здравоохранение в условиях рыночной экономики / Под ред. Э. А. Нечаева, Е. Н. Жильцова. – М., 1994. 5. Лившиц А. А. Влияние материального поощрения медицинских работников на показатели деятельности ЛПУ // Бюлл. НИИ им. Н. А. Семашко. 1997. Вып. 3. 6. Основы предпринимательства; учебное пособие / С. П. Бараненко, М. Н. Дудин, Н. В. Лясников. – М.: ЗАО ЦЕНТРПОЛИГРАФ, 2010. 7. Семенов В. Ю. Экономика здравоохранения. – Учебное пособие. – М.: МЦФР, 2008. 8. Тихомиров А. В. Медицинская услуга. Правовые аспекты. М.: Информационно-издательский дом «ФИЛИНЪ», 2008.

stam_04-11.indd 8

25.03.2011 13:48:44

Стоматолог 4/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Всемирный стоматологический конгресс FDI-2010 (Сальвадор да Байя, Бразилия, 2—5 сентября) Рабинович С. А., Митронин А. В., Максимовская Л. Н., Иванова Е. П., Соколова М. А. FDI World Dental Congress 2010 Rabinovich S. A., Mitronin A. V., Maximovskaya L. N., Ivanova E. P., Sokolova, M. A.

Конгресс Всемирной Стоматологической Ассоциации (FDI) проходил с 2 по 5 сентября 2010 года в Бразилии (Сальвадор да Байя). Заседание Генеральной Ассамблеи FDI состоялись 31 августа и 4 сентября. Российскую делегацию СтАР во главе с ее Президентом, проф. Вагнером В. Д. представляли вицепрезиденты СтАР Максимовская Л.Н., Салеев Р. А., Те Е. А., Калашников В. Н., а также де-

легаты, участвующие в голосовании: Боднева С. Л. (Краснодар), Салеев Р. А. (Казань), Иванова Е. П. (Москва), Те Е. А. (Кемерово). В качестве альтернативных делегатов на заседаниях Генеральной Ассамблеи FDI присутствовали Калашников В. Н. (Ростов-на-Дону) и Полетаева В. В. (Тула). 2 сентября в рамках Конгресса Всемирной Стоматологической Ассоциации было проведено заседание ERO-FDI (Европейской Стоматологической Ассоциации), в работе которого принимала участие официальная делегация РФ: Президент СтАР, проф. Вагнер В. Д., вице-президент СтАР, проф. Максимовская Л. Н., члены ра-

Рис. 1. Встреча профессоров МГМСУ Митронина А. В., Рабиновича С. А. с президентом FDI, г-ном Роберто Вианна

stam_04-11.indd 9

бочих групп ERO-FDI Соколова М. А., Иванова Е. П., президенты региональных стоматологических ассоциаций: Боднева С. Л., Калашников В. Н. На заседании ERO-FDI обсуждались вопросы изменения Конституции ERO-FDI, а также проводились выборы в различные комитеты ERO-FDI. От делегации РФ рекомендованы для дальнейшей работы в рабочих группах комитетов сотруднники МГМСУ: Максимовская Л. Н., Соколова М. А., Иванова Е. П., Чувилкин В. И. 1 сентября проходили заседания рабочих групп ERO-FDI, в которых активное участие приняли члены российской делегации: проф. Максимовская Л. Н. (рабочая группа «Женщины в стоматологии»), Иванова Е. П. (рабочая группа «Связь Университетов с практическим здравоохранением»), Соколова М. А. (рабочая группа «Расширение и интеграция в стоматологии»), которая сделала доклад, посвященный особенностям и проблемам постдипломного образования в различных регионах России. 1 сентября прошло заседание рабочей группы «Либеральная стоматологическая практика в Европе», на которое была приглашена сотрудница МГМСУ и делегат от России Иванова Е. П. На заседании обсуждалась тема селективных контрактов по стоматологическому лечению государствен-

25.03.2011 13:48:44

Стоматолог 4/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Рис. 2. Максимовская Л. Н., Митронин А. В., Рабинович С. А., Жданова С. и Френк Хауштейн на осмотре выставки ных и частных страховых компаний в странах – членах Всемирной Стоматологической Ассоциации. Члены рабочей группы во главе с доктором Оттебахом (Германия) обсудили вопросы, связанные с медицинскими страховыми фондами и частными страховыми компаниями в Европе, которые все больше и больше предлагают селективные контракты для стоматологов и групп стоматологов. В то время, когда мы стремимся к либеральному медицинскому рынку и улучшению качества, провайдеры селективных контрактов ставят цель достичь сберегательных потенциалов, такие контракты несут в себе огромную зависимость и лишают независимости врача и свободный выбор стоматолога для пациентов. Европейская Стоматологическая Ассоциация активно борется против таких селективных контрактов, так как эти контракты не в интересах пациентов. Заседание рабочей группы «Связь Университетов со стоматологической практикой» прошло также 1 сентября. На заседании обсуждались вопросы свя-

stam_04-11.indd 10

зи стоматологического образования со стоматологической практикой. Эта рабочая группа была впервые создана с целью сближения науки и практики в стоматологии. На первом рабочем заседании коллеги из разных стран высказывали свои предложения и перспективы работы данной рабочей группы. Были созданы специальные опросники для работы членов группы с целью планирования работы в дальнейшем. В работе Конгресса Всемирной Стоматологической Ассоциации принимала активное участие делегация МГМСУ: проректор по международным связям, профессор Рабинович С. А.; декан стоматологического факультета, зав. кафедрой терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО, профессор, Митронин А. В.; зав. кафедрой стоматологии общей практики профессор Максимовская Л. Н., ассистенты кафедры стоматологии общей практики Соколова М. А., Иванова Е. П. Российскую делегацию тепло встречали организаторы Конгресса президент FDI Роберто Вианна, Председатель оргкомитета Конгресса Клаудия Товарес и др.

Главный стоматолог Минздравсоцразвития России, ректор МГМСУ, Заслуженный врач РФ, профессор О. О. Янушевича был приглашен на конгресс лично президентом FDI, г-ном Роберто Вианна, а также приглашены члены российской делегации от МГМСУ – проректор по международным связям, профессор Рабинович С. А. и декан стоматологического факультета, профессор Митронин А. В., которые провели плодотворную работу. 1 сентября 2010 г. встреча с профессором университета г. Дортмунда (Германия) Френком Хауштейн (специалист в области гнатологии) – обсуждение проблем додипломного образования и ранее согласованного договора о сотрудничестве. Встреча с президентом казахстанской стоматологической Ассоциации, проф. Тимирбаевым М. А., который представил Шумадилову А. Ж. (зав. кафедрой терапии и хирургической стоматологии медуниверситета г. Астаны, чл. редколлегии журнала «The dentistry world») в связи с вступлением ее в члены Всемирной академии стоматологии. 2 сентября. Регистрация, получение материалов конгресса FDI, посещение международной выставки. Встреча профессоров Рабиновича С. А. и Митронина А. В. с президентом FDI, г-ном Роберто Вианна. Президенту FDI от имени Главного стоматолога Минздравсоцразвития России, ректора МГМСУ, Заслуженного врача РФ, профессора О. О. Янушевича передано приветствие с пожеланиями успешной работы конгрессу и материалы Первого Международного Стоматологического Саммита «Три точки... Женева–Москва–Токио», проведенного в Колонном зале Дома союзов (г. Москва) 08.02.2010: публикации прессы, записи передач телевидения, диски, журна-

25.03.2011 13:48:47

Стоматолог 4/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

лы (Эндодонтия Today, Стоматология для всех, Вестник МГМСУ и т. д.). Тогда в саммите, организованном МГМСУ, принимали участие почетные гости: президент FDI Роберто Вианна и экспрезидент FDI Мишель Эрден, а также ведущие специалисты стоматологических учебных заведений Швейцарии, России и Японии. Среди гостей саммита присутствовали главные специалисты стоматологии из большинства регионов России, многие деканы факультетов медвузов России, заведующие кафедрами из МГМСУ и других вузов и НИИ России. По общему мнению, впервые проведенный саммит в Москве прошел очень успешно и стал не просто хорошо организованным зрелищным мероприятием, но и вызвал у всех гостей научный и практический интерес. Саммит послужил прологом к трехдневному Форуму из пяти конференций по актуальным проблемам 3D-технологий в челюстно-лицевой хирургии, имплантологии, лучевой диагностики, ортодонтии, пародонтологии, эндодонтии, CAD-CAM методов в ортопедической стоматологии, которые прошли в залах Крокус Экспо. Все материалы были переданы Роберто Вианна и экспрезиденту FDI Мишель Эрден. При осмотре экспонатов международной выставки г. Сальвадор мы обратили внимание на стоматологическое оборудование производства Бразилии, в том числе мобильные наборы для экстренной помощи и интенсивной терапии в стоматологическом кабинете, компьютерный шприц; эндодонтические микроскопы «Carl Zeiss», стоматологические материалы и инструменты. Особое внимание на выставке привлекла реализация детской программы FDI (в большом красочном зале проводились конкурсы детского рисунка, обу-

stam_04-11.indd 11

Рис. 3. Проф. Митронин А. В., Иванова Е. П., Президент СтАР, проф. Вагнер В. Д. чение гигиене полости рта). Посетителям представлены научнопрактические постеры. 2 сентября. Вечером состоялось торжественное открытие конгресса FDI (приветствия представителей министерства здравоохранения и губернатора штата, оргкомитета, Президента FDI Роберто Вианна, председателя оргкомитета конгресса Клаудия Товарес и других выступающих от международных делегаций). В период представления флагов стран членов – участников международного конгресса российская делегация бурно и торжественно приветствовала вынос флага России. Затем состоялся концерт лучших народных вокальных и танцевальных коллективов Бразилии в г. Сальвадор. Особенно запомнились зажигательные танцы самбо и капоэйро (танец–единоборство). 3 сентября делегация от МГМСУ провела встречи и переговоры со следующими представителями руководства FDI: Александр Мерсель – председатель рабочей группы по образованию FDI, который пригласил делегацию МГМСУ сотруд-

ничать со Стоматологической ассоциацией Израиля и посетить ее штаб-квартиру; Филиппе Руска (Швейцария) – избранный президент FDI-ERO; Орландо Монтейро (Португалия) – будущий президент FDI; Мишель Эрден – экс-президент FDI, возглавляет группу «Женщины в стоматологии», член руководства FDI и добрый друг МГМСУ (вручала дипломы выпускникам МГМСУ); профессор Бедрас Я. С. – университет Париж-7, член одной из рабочей группы; профессор Г. Майер – Почетный член ученого совета МГМСУ, которого мы ждем на 13 съезде ортодонтов в Москве. Проректор по международным связям МГМСУ профессор Рабинович С. А.; декан стоматологического факультета профессор Митронин А. В. по поручению ректора МГМСУ, Заслуженного врача РФ, профессора О. О. Янушевича провели переговоры с представителем ректора университета Рио Де Женейро – зав. кафедрой протетики Клаудио Фернандесом, при участии Роберто Вианна, Эдуардо Кипермана, Апоена Рибиеро, обсуждали проблемы додипломного образования и получили на

25.03.2011 13:48:49

Стоматолог 4/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

подписание ректором МГМСУ ранее согласованный договор о сотрудничестве на португальском и английском языках. 4 сентября. Состоялось представление и презентация Южной Кореи и ее столицы г. Сеула как места проведения конгресса FDI-2013. Установлены контакты с вице-президентами Корейской стоматологической ассоциации – Ким Киёнг-Сан и Хонг-Сук Ким (обмен мнениями и приглашение представителей МГМСУ в Южную Корею). Представлен календарь проведения конгрессов FDI в разных странах: 2011 – Мексика, 2012 – Женева, 2013 – Ю. Корея, 2014/15 – перспектива России как претендента на проведения конгресса FDI. Затем состоялся торжественный заключительный галаужин, где продолжились встречи и знакомства. Во время работы конгресса проведены встречи и переговоры с руководителями региональных стоматологических ассоциаций РФ, вузов, деканов стоматологических факультетов РФ: Шкарин В. В. – руководитель департамента здравоохранения (Волгоград); Марулина Л. М. – генеральный директор стоматологической клиники г. Обнинск (Калужская область); Жданова С. С. – исполнительный директор РОСИ; Чуев В. П. – генеральный директор ЗАО «Владмива»; Боднева С. Л. – президент стоматологической ассоциации Краснодарского края; Алямовский В. В. – главный стоматолог Министерства здравоохранения Красноярского края, руководитель Института стоматологии (КрасГМА), Дейнеко Л. Г. – президент стоматологической ассоциации ЯНАО, Салеев Р. А. – вице-президент СтАР (КазГМУ), Кузовкова Ю. К. – директор службы информации СтАР и др.

stam_04-11.indd 12

Рис. 4. Российская делегация после регистрации на конгрессе Намечены планы о взаимном сотрудничестве – проведение совместных научно-практических конференций СтАР, чемпионатов России стоматологического мастерства в номинации «Лучшая работа в эстетической стоматологии» – реставрация и отбеливание зубов. 5 сентября с докладом на тему «Роль женщин России в подготовке врачей-стоматологов в РФ» на Всемирном конгрессе женщин-стоматологов выступила проф. Максимовская Л. Н., доклад которой был высоко оценен коллегами из разных стран. Во время проведения Конгресса Президентом и вицепрезидентами СтАР был проведен ряд рабочих встреч с руководством FDI, президентами стоматологических ассоциаций США, Германии, Италии, Японии, Кореи и других стран. Руководством FDI с удовлетворением была отмечена высокая активность российской делегации в работе FDI и ERO-FDI. На заседаниях рабочих групп конгресса FDI обсуждались важные вопросы, краткие отчеты этой работы мы представляем нашим читателям.

Отчет о деятельности рабочей группы Education (Образование) ERO FDI в рамках ежегодного конгресса FDI Председатель: Alex Merzel Состав: Paolo Melo (Португалия), Maria Sokolova (Россия), Nermin Yamalik (Турция), Jont Trouillet (Франция), Bedros Yavru-Sakuk (Армения). Заседания рабочей группы в рамках ежегодного конгресса FDI с 31 августа по 5 сентября 2010 г. были посвящены проблемам постдипломного образования врачей-стоматологов в различных странах мира. 31 августа 2010 г. был прослушан доклад Соколовой Марии (Россия), посвященный особенностям и проблемам постдипломного образования в различных регионах России. Наряду с этим за период работы конгресса рабочая группа разработала план научных исследований в области постдипломного образования на последующие три года. В первую очередь будут разработаны анкеты, которые в дальнейшем будут разосланы в различные страны мира, полученные результаты будут подвергнуты статистиче-

25.03.2011 13:48:50

Стоматолог 4/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Рис. 5. Делегация СтАР на заседани Генеральной Ассамблеи ской обработки, на основании чего станет возможным провести всесторонний анализ состояния постдипломного образования в различных мировых сообществах. Основные вопросы данной анкеты касаются наличия или отсутствия постдипломного образования в той или стране мира, является ли данный вид образования непрерывным или периодическим, добровольным или обязательным, каким образом осуществляется контроль качества того или иного этапа. Деятельность рабочей группы происходит непрерывно в течение года в режиме online. Отчет о проделанной работе всех членов группы планируется провести в рамках конгресса ERO FDI в апреле 2011 г. в Софии (Болгария). Отчет о пленарном докладе профессора Максимовской Л. Н. (кафедра стоматологии общей практики факультета постдипломного образования МГМСУ, Россия) в рамках рамках ежегодного конгресса FDI. 5 сентября 2010 года на заседании женской секции FDI был заслушан доклад профессора Максимовской Л. Н. на тему «Роль женщин России в подготовке врачей-стоматологов в РФ». В настоящее время женщины России, как и многих других стран, на равной с мужчина-

stam_04-11.indd 13

ми правовой основе имеют свободный доступ к высшему образованию и занятиям наукой. Так, в 2005–2006 учебном году женщины-студентки составляли 54 % от общего числа российских студентов, а 48,8 % кадрового потенциала науки приходилось на женщин-ученых. Подобное соотношение числа женщин и мужчин в системе высшего образования и науки в России ныне воспринимается как явление вполне естественное. К 1988 г. численность женщин, занятых в сфере науки, возросла в 4,6 раза по сравнению с 1961 г. и составила 40,3 % от общего числа научных работников. Если говорить о роли женщин в подготовке врачейстоматологов в России, то она велика. Более половины преподавателей на стоматологических факультетах в РФ являются женщины. Их количество в различных факультетах медицинских университетов и академий составляет от 37,1 до 89,9 %. Причем почти в 80 % стоматологических факультетов процент женщин в профессорскопреподавательском составе более 60 %. Проведенный анализ эффективности научной деятельности женщин в высших учебных заведениях, осуществляющих подготовку врачейстоматологов в РФ, показал, что в среднем ученую степень имеют 60 % женщин-преподавателей. На различных факультетах РФ этот показатель варьирует от 31,6 до 91,2 %. Однако если говорить о наличии у женщин-преподавателей стоматологических факультетов России ученых званий (доцент или профессор), то процент их значительно ниже: в среднем – 22,2 %. По различным факультетам этот показатель варьирует от 3,7 до 57,7 %.

Еще меньшее количество женщин-преподавателей стоматологических факультетов занимают административные должности в вузах (ректор, проректор, декан, заместитель декана, заведующий кафедрой). В среднем этот показатель составляет всего 5,6 % по стоматологическим факультетам России. В руководстве 22 %о стоматологических факультетов вообще нет женщин. И только в Пермской медицинской академии 22,2 % женщин-преподавателей занимают административные должности. Более половины (60,9 %) профессорско-преподавательского состава стоматологического факультета Московского государственного медикостоматологического университета представлено женщинами. 48,3 % из них имеют научные степени (кандидата или доктора медицинских наук). Вместе с тем ученые звания доцента или профессора кафедры отмечаются лишь у 21,9 % женщинпреподавателей. Следует констатировать крайне низкое количество женщин-преподавателей, занимающих административные должности в университете – 2,2 %. Следовательно, констатируя важную роль женщин в образовательном процессе подготовки врачей-стоматологов России, а также их активное участие в научной работе университетов, необходимо повысить их участие в процессах принятия кардинальных для высшего образования решений посредством назначения их на различные административные должности в высших учебных заведениях, что позволит расширить права и возможности полной реализации образовательного, научного и социального потенциала женщинпреподавателей.

25.03.2011 13:48:52

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Новые диагностические подходы к выявлению инвазивной кандидозной инфекции слизистой оболочки полости рта и пародонта Царев В. Н., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой микробиологии,

вирусологии, иммунологии МГМСУ Сударикова С. А., врач-стоматолог, аспирант кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ Носик А. С., канд. мед. наук, доцент кафедры микробиологии, вирусологии,

иммунологии МГМСУ Резюме Представлены результаты лабораторного подтверждения диагноза «кандидоз слизистой оболочки полости рта и пародонта». Выявлены следующие формы кандидоза: острый гиперпластический кандидоз – у 5 пациентов (8,3 %); хронический гипертрофический кандидоз – у 23 пациентов (38,3 %); хронический атрофический кандидоз – у 15 пациентов (25 %); кандида-ассоциированный пародонтит – у 17 пациентов (28,3 %). Совпадение положительных результатов, детектируемых методами культурального исследования и ИФА, наблюдалось лишь в 82,0 % случаев. При этом у 37 пациентов с положительными результатами культурального исследования иммуноферментный анализ (ИФА) был положительным в 27 случаях (69,9 %), т. е. совпадение положительных результатов обоих методов было меньшим, чем при сопоставлении с полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Совпадение положительных результатов культурального исследования и ПЦР наблюдалось в 82,0 % случаев. Напротив, у 35 пациентов дрожжеподобные грибы рода Candida не выявляли при культивировании на среде Сабуро и хромогенной среде Himedia, а ИФА была среди них была отрицательной только у 24 пациентов (53,3 %). В то же время ПЦР в аналогичной ситуации была отрицательной лишь у 5 пациентов ПЦР (6,9 %). Ключевые слова: кандидоз (candidosis), иммуноферментный твердофазный анализ (enzim linked immunо soft assay-ELISA), полимеразная цепная реакция (PCR).

New diagnostic approaches for detection the invasive candidal infection in oral cavity and paradontium mucosal tunica Tzaryov V. N., D. M., Professor Sudarikova S. A., Nosik A. S., Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor Resume There are introduced the laboratory verification results of diagnosis of oral cavity and paradontium mucosal tunica candidal infection. There were revealed the following forms of candidosis: acute hyperplastic candidosis – in 5 patients (8,3 %); chronic hypertrophical candidosis – in 23 patients (38,3 %); chronic atrophic candidosis – in 15 patients (25 %); candidalassociated periodontal disease – in 17 patients (28,3 %). Coincidence of positive results, detected by cultural testing and enzyme immunoassay methods, took place only in 82,0 % of cases. Herein, in 37 patients with positive cultural testing results the enzyme immunoassay analysis was positive in 27 of cases (69,9 %). It means that coincidence of positive results of both

stam_04-11.indd 14

25.03.2011 13:48:54

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

methods was less than while comparing with polymerase chain reaction. Coincidence of positive cultural test and polymerase chain reaction results took place in 82,0 % of cases. In the opposite, in 35 patients the yeast-like fungi of Candida type were not found while cultivating on Sabouraud*s glucose agar and chromogen Himedia agar, but enzyme immunoassay test was negative among them only in 24 patients (53,3 %). At the same time, polymerase chain reaction test in analogues situation was negative only in 5 patients (6,9 %). Keywords: systems of health protection, innovation, anticrisis programs, reorganizations of management, superdynamic civilization, post-industrial way of life, political cataclysms, processes of transformation, revivifying, integrations and globalizations of the economic systems.

Большинство популяций населения Европы колонизировано дрожжеподобной флорой, в основном грибами Candida, однако последние в одиночку не способны быть необходимой и достаточной причиной болезни, поэтому их нельзя расценивать как истинных паразитов [4, 5]. Вместе с тем считается, что при нарушении иммунной защиты, в том числе под действием персистирующей вирусной инфекции, обретение Candida агрессивных свойств в полостях, выстланных слизистыми оболочками, становится реальностью. Когда в просвете полостей и трубчатых структур устанавливаются различные сочетания Candida с бактериями, вирусами и подобная интеграция не сопровождается инвазией гриба в слизистые оболочки, она оценивается как кандидоносительство. Дрожжеподобные резиденты долгое время стабильны по качеству и количеству, они не опасны для людей без нарушения местных защитных барьеров слизистых оболочек, иммунодефицитов и нейтропении [2]. При непосредственном микроскопическом изучении нативного материала или посеве его на питательные среды грибы рода Candida могут быть выделены из ротовой полости и слюны, однако даже количественная оценка высевов свидетельствует лишь о вероятности развития кандидоза, поскольку известно, что увеличение популяции гри-

stam_04-11.indd 15

бов рода Candida у отдельных индивидуумов может не сопровождаться возникновением инвазивного процесса. Иммунологические критерии также не могут служить надежной основой дифференциальной диагностики носительства и кандидоза [1]. Отсутствие или наличие инвазии Candida стало для цитоморфологов определяющим в дифференциации кандидоносительства и кандидоза как инвазивного инфекционного заболевания [2]. Однако все оказалось значительно сложнее. Прежде всего морфологический метод (цитологический) не мог стать универсальным в прижизненной диагностике потому, что, основанный на поиске псевдомицелия – активной тканевой формы Candida, он имеет ограничения по чувствительности. Нужно всегда помнить о миниатюрности биоптата. Следует учитывать, что, если исследуемый фрагмент биоматериала (соскоб со слизистых оболочек, биопсия) не содержит псевдомицелия, нет гарантии отсутствия кандидозной инвазии в соседних участках ткани. По самым оптимистическим данным, частота обнаружения в биоптате псевдомицелия составляет менее 10–15 % [3, 4]. Поэтому многие исследователи стали говорить о косвенных признаках возможной инвазии, к которым относят часто встречающиеся почкующиеся формы дрожжеподобных клеток и ростковых трубок, свидетельствую-

щие об активном состоянии грибов [4, 5]. Однако это предположение всегда требует дополнительного подтверждения. Вышеизложенное, с одной стороны, определило возврат к оценке дополнительных возможностей методов иммунодиагностики, а с другой – к разработке молекулярных методов, в частности полимеразной цепной реакции (ПЦР). Материалы и методы исследования. Всего было обследовано и пролечено 60 больных разными формами кандидоза слизистой оболочки полости рта (СОПР) и пародонта, в том числе 29 мужчин и 31 женщина в возрасте от 23 до 69 лет. Для подтверждения диагноза использовали клинические и лабораторные – цитоморфологический, культуральный, иммуноферментный и молекулярногенетический методы.

Рис. 1. Количественная оценка роста колоний дрожжеподобных грибов на хромогенной среде с одновременной идентификацией вида Candida albicans

25.03.2011 13:48:54

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ви (2 мл венозной крови пациентов) к грибам Candida albicans для последующего сопоставления данных культурального и молекулярно-генетического обнаружения грибов с уровнем антител к ним. Результаты исследования обработаны статистически с вычислением средней величины M, ошибки средней величины m и Рис. 2. Распределение вероятности различий Р. Для обпациентов по степени работки результатов ИФА выобсемененности числяли также среднее квадрапародонтального кармана тичное отклонение. При обрагрибами Candida ботке результатов использовали компьютерную программу Для культурального (мико- Biostat для Microsoft. логического) и молекулярногенетического методов исследоРезультаты исследования вания использовали мазок стани их обсуждение дартным тампоном со слизистой Полученные данные комплекоболочки в области видимых из- сного клинико-лабораторного обменений СОПР или содержимое следования пациентов позволили пародонтального кармана, ко- разделить всех пациентов на неторое забирали сорбирующими сколько групп в зависимости от файлами № 30. Далее тампон или отсутствия или наличия грибов в файл помещали в транспортную исследуемом материале, а также среду Эймса. Выделение изоли- степени обсемененности. рованных колоний грибов провоПо результатам комплекснодили на селективной хромоген- го клинико-лабораторного и имной среде M1682 фирмы Himedia муномикробиологического ис(Индия), а затем по числу полу- следования выявлены следуюченных изолированных колоний щие формы кандидоза: определяли количественную об1 – острый гиперпластичесемененность содержимого (экс- ский кандидоз – у 5 пациентов судата) пародонтального карма- (8,3 %); на в КОЕ/мл (рис. 1). 2 – хронический гипертрофиМолекулярно-генетическое ческий кандидоз – у 23 пациенисследование включало поста- тов (38,3 %); новку полимеразной цепной ре3 – хронический атрофичеакции и обратной гибридизации ский кандидоз – у 15 пациентов ДНК с применением отечествен- (25 %); ных диагностических систем 4 – кандида-ассоциированный (НПФ «Ниар-Медик+», РФ) на пародонтит – у 17 пациентов отечественной аппаратуре для (28,3 %). амплификации ДНК «Терцик». Клинический диагноз канДля оценки результатов твер- дидоза ставили при наличии хадофазного иммуноферментно- рактерной триады признаков: го анализа (ИФА) использова1 – клинических признаков ли спектрофотометр «Мульти- воспаления (не обязательно «москан» (Швеция). ИФА в твер- лочница»); дой фазе использовали для опре2 – обнаружении микроскоделения антител сыворотки кро- пически при окраске по Гра-

stam_04-11.indd 16

му псевдомицелия грибов рода Candida; 3 – превышении показателей обсемененности 1 х 102 КОЕ/мл (lg>2,0). У 28 пациентов выявлены грибы рода Candida в значительном количестве – lg KOE составил 6,5+0,5 (10,0 % от общего числа больных хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения). При осмотре полости рта у 5 пациентов выявлен обильный «сметанообразный налет» с эрозированной слизистой под ним, что трактовалось нами как острый гиперпластический кандидоз. У 23 пациентов установлено наличие выраженного белого налета на слизистой оболочке десен и языка, а также нёбных дужек и щек. Выявленная картина соответствовала хроническому гипертрофическому кандидозу слизистой оболочки полости рта. У 22 пациентов степень обсемененности была ниже 6,0 и составляла в среднем 4,5+1,1. У 10 пациентов обсемененность составляла 2,0±0,8. Элементов псевдомицелия не выявлено. У основной части пациентов этой группы клинически выявляли слабовыраженный налет, но определяли микротрещины слизистой языка и щек на фоне изменения цвета слизистой оболочки и сглаженности сосочков языка, а также трещины в уголках рта. Данная клиническая картина соответствовала хроническому атрофическому кандидозу слизистой оболочки полости рта. Кроме того, у 17 пациентов выявлены явные признаки пародонтита средней и тяжелой степени, причем только у 6 они сочетались с признаками атрофического кандидоза СОПР. Однако во всех случаях в пародонтальном кармане выявляли гри-

25.03.2011 13:48:55

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Элементы псевдомицелия дрожжеподобных грибов рода Candida в содержимом пародонтальных карманов при кандида-ассоциированном пародонтите бы рода Candida в количестве 5,2+0,4. Распределение пациентов в зависимости от степени обсемененности представлено на рис. 2. Анализ клинической картины кандидоза СОПР показал, что частота выявления кандидаассоциированного пародонти-

Рис. 4. Мицелиальные (вверху слева) и дрожжеподобные (справа) элементы гриба Candida в соскобе слизистой больного хроническим гипертрофическим кандидозом

та при отсутствии явных клинических проявлений кандидоза СОПР оказалась довольно значительной – у 1/4 пациентов. Только хронический гипертрофический кандидоз встречался чаще – у 38,3 % пациентов. Диагноз кандидоза у всех пациентов подтвержден цитоморфологически. При микроскопическом исследовании (окраска по Граму) у обследованных пациентов обнаружен псевдомицелий гриба в материале пародонтального кармана, взятого при завершении процедуры кюретажа пародонтальных кармаРис. 5а. Видовой состав штаммов нов (рис. 3). Лишь у единичных Candida, выделенных у пациентов пациентов аналогичная картис кандидозом СОПР и пародонта на отмечена нами при исследовании мазка-соскоба со слизистой (рис. 4). Следующий вопрос, который мы поставили при анализе результатов культурального исследования, – видовой состав дрожжеподобных грибов, выделенных со СОПР и из пародонтального кармана пациентов. При идентификации выделенных чистых культур грибов установлено, что у 48 больных из 60 выделялся вид Рис. 5б. Видовой состав штаммов Candida albicans (у 80 % больCandida, выделенных у пациентов ных), причем у 8 пациентов в с кандидозом СОПР и пародонта ассоциации с другими видами:

stam_04-11.indd 17

C. Krusei – у 4, C. guilliermondii – у 2 и C. glabrata – у 2. Таким образом, вид C. albicans доминировал по частоте выделения у больных кандидозом СОПР и хроническим пародонтитом в стадии обострения (кандида – ассоциированным пародонтитом). На втором месте оказался вид C. Krusei, который выявлен у 8 пациентов (13,3 % больных), в том числе у 4 в ассоциации с C. albicans. К единичным находкам можно отнести виды C. tropicalis и C. brumptii, а также C. guilliermondii и C. glabrata, выявленные только в ассоциациях с C. albicans. Тем не менее, как свидетельствуют представленные данные, видовой пейзаж дрожжеподобных грибов рода Candida в содержимом пародонтального кармана у больных хроническим пародонтитом в стадии обострения отличается значительным разнообразием и включает как минимум 6 видов грибов данного рода. На долю вида C. albicans приходится 70,6 %, C. Krusei – 11,8 %, прочих видов – 17,6 % всех выделенных штаммов. Выявление дрожжеподобных грибов Candida albicans при заболеваниях пародонта в нашей работе впервые проводили не только культуральным, но и молекулярно-генетическим методом, используя отечественную систему Gene PakTM PCR для выделения образцов ДНК из материала и постановки полимеразной цепной реакции (рис. 5). У 17 больных хроническим пародонтитом в стадии обострения, которым проводили молекулярно-генетическое исследование с помощью ПЦР, подтверждено наличие ДНК дрожжеподобных грибов Candida albicans в содержимом пародонтального кармана в диагностической концентрации.

25.03.2011 13:48:55

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6. Совпадение положительных результатов, полученных разными методами (ИФА) с учетом обсемененности Таким образом, общая цифра обнаружения грибов оказалась несколько выше, чем при культуральном исследовании. Дрожжеподобные грибы рода Candida выявлены нами непосредственно в содержимом пародонтального кармана, а у значительной части больных (10,9 %) в виде псевдомицелия, прорастающего десневой эпителий у больных хроническим пародонтитом в стадии обострения. Из 60 больных хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения, которым проводили ИФА, наличие АТ к дрожжеподобным грибам Candida albicans в диагностической концентрации (более 1:200) выявлено у 35, что составило 58,3 % от общего числа пациентов, обследованных данным методом.

Рис. 7. Зависимость выделения грибов Candida от приема антибиотиков.

stam_04-11.indd 18

Таким образом, общая цифра обнаружения АТ сыворотки крови к грибам оказалась существенно выше (более чем в 2 раза), чем обнаружение грибов при культуральном исследовании (рис. 6). Совпадение положительных результатов, детектируемых обоими методами, наблюдалось лишь в 82,0 % случаев. При этом, у 37 пациентов с положительными результатами культурального исследования ИФА была положительной в 27 случаях (69,9 %), т. е. совпадение положительных результатов обоих методов было меньшим, чем при сопоставлении с ПЦР (совпадение положительных результатов культурального исследования и ПЦР наблюдалось в 82,0 % случаев). Напротив, у 35 пациентов дрожжеподобные грибы рода Candida не выявляли при культивировании на среде Сабуро и хромогенной среде, а ИФА была среди них была отрицательной только у 24 пациентов (53,3 %). В тоже время ПЦР в аналогичной ситуации была отрицательной лишь у 5 пациентов ПЦР (6,9 %). Выявленные расхождения на первый взгляд резко снижают диагностическую значимость ИФА при диагностике кандидоза, поэтому требуют соответству-

ющей интерпретации с учетом чувствительности используемой тест-системы для ИФА, с одной стороны, и возможными ошибками при регистрации результатов культурального исследования, с другой. Поэтому мы провели сопоставление результатов ИФА и культурального исследования с учетом количественной обсемененности материала пародонтального кармана грибами. Как было показано при цитоморфологическом исследовании, прорастание псевдомицелия грибов в ткани пародонта наблюдается лишь при высокой и средней степени обсемененности экссудата пародонтального кармана или иначе – обильное содержание грибов в пародонтальном кармане сопровождается их инвазией в ткани пародонта. Из данных, представленных на диаграммах, очевидно, что при высокой и умеренной обсемененности пародонтального кармана грибами ИФА всегда положительна и процент совпадения результатов составляет 100 %. При низкой обсемененности АТ, напротив, не выявлены ни в одном случае. В связи с этим закономерным является вопрос о возможной связи увеличения частоты выделения грибов рода Candida с антибактериальной терапией основного заболевания (пародонтита), который активно обсуждается в литературе. Мы провели сопоставление результатов обнаружения грибов в группе пациентов, получавших антибиотики (группы пенициллина или тетрациклина) до обращения к нам и не получавших. Учитывая, что у обследованных пациентов довольно часто и в значительном количестве (от 102 до 109 КОЕ) выделяли грибы рода кандида, мы провели анализ предшествующего приема антибиотиков: а) широкого спектра (группа тетрациклина и левомицети-

25.03.2011 13:48:56

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

на); б) прочих (бета-лактамные, линкозамины (для себя линко- и клиндамицин), макролиды). Оказалось, что увеличение выделения грибов отмечено только у 2 пациентов: одного – получавшего доксициклин и одного – получавшего линкомицин. Во всех остальных случаях увеличение обсемененности пародонтального кармана грибами не имело анамнестической связи с применением антибактериальной химиотерапии (рис. 7). В то же время у значительной части пациентов, получавших до обращения к нам антибиотики доксициклин, ампициллин, линкомицин, цефалексин, метронидазол короткими курсами по 7–10 дней, дрожжеподобные грибы из пародонтального кармана не выделялись. Из материала, представленного на диаграмме, очевидно, что частота выделения грибов у пациентов, получавших антибиотики, либо не отличалась (по сравнению с получавшими), либо была ниже (например, в 1-й группе). В среднем частота выделения грибов кандида у пациентов, не получавших предварительного лечения антибиотиками, оказалась даже несколько ниже, чем у получавших. Полученные данные, на наш взгляд, можно объяснить тем, что колонизация пародонтального кармана грибами происходит не столько за счет предшествующей антибактериальной химиотерапии пародонтита, сколько вследствие серьезных измене-

ний иммунного статуса больных: снижение СD4- и NK-клеток, угнетение экспрессии маркеров CD25 и CD71, других параметров активности макрофагальногранулоцитарной системы. Сопоставляя полученные нами результаты с известными данными литературы, можно представить следующим образом основные этапы патогенеза кандидозной инфекции пародонта. При нормальном иммунном статусе имеет место синергизм микрофлоры десневой борозды, а также ротовой полости, выстланной слизистой оболочкой, с участием Candida, что можно расценивать как транзиторное кандидоносительство. В условиях не резко выраженных проявлений иммунодефицита, снижения иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 и респираторной активности гранулоцитов может развиться так называемый просветочный прединвазивный кандидоз (по Хмельницкому О. К.), в том числе в зоне десневой борозды. При более выраженном нарушении параметров: снижении экспрессии CD16 (Fcрецепторы для Ig) и CD25 (для цитокинов IL-2) на моноцитах, CD 4 (Т-хелперы/индукторы) и CD 16 на лимфоцитах неизбежно прогрессирование процесса с развитием инвазивного кандидоза как слизистой оболочки, так и тканей пародонта. Поломка в системе многоуровнего антифунгального барьера, количественные и каче-

ственные нарушения со стороны нейтрофилов в просветах и на поверхности слизистых оболочек, а также изменения в Т-клеточной системе и экспрессии маркеров клеточной кооперации обусловливают возможность агрессии в виде адгезии, колонизации и инвазии резидентных условнопатогенных грибов. При прижизненной дифференциальной диагностике кандидоносительства, просветочного прединвазивного и инвазивного кандидоза, основанной на комплексном подходе, должна быть предусмотрена возможность своевременного выявления отличающихся друг от друга форм взаимодействия Candida и макроорганизма, что определяет их более адекватное этиологическое и патогенетическое лечение. Используя общепринятые приемы клинической оценки течения пародонтита, мы выделили ряд признаков, позволяющих отличить кандида-ассоциированный пародонтит от классического «бактериального»: вялое течение с нерезко выраженным гноетечением из пародонтального кармана, застойные явления и инфильтрацию слизистой оболочки десны, белый налет на слизистой и т. д. У пациентов, страдающих кандида-ассоциированным пародонтитом, при рентгенологическом исследовании наблюдаются выраженные очаги горизонтальной и вертикальной резорбции кости, формирование глубоких костных карманов.

Литература 1. Носик А. С. Разработка методов лабораторной диагностики и лечения кандида-ассоциированного пародонтита. Автореф … дисс. канд. мед. наук – М., 2004. – 25 с. 2. Реброва Л. Н. Грибы рода Сandida при заболеваниях негрибковой этиологии. – М.: Медицина, 1989. – 128 с. 3. Царев В. Н. Обоснование антибактериальной терапии болезней пародонта // В кн. Терапевтическая стоматология // под ред. Г. М. Барера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Т. 2. – С. 189–200. 4. Cannon R. D., Firth N. F. Грибы и грибковые инфекции полости рта // В кн. Микробиология и иммунология для стоматологов // под ред. Дж. Ламонт, А. Берне, С. Лантц, Д. Лебланк. – М.: Практическая медицина, 2010. – С. 378–392. 5. Kurnatowska A. J. Activity of hydrolytic enzymes of Candida albicans strains isolated from patients with periodontal and membrane mucosae of oral cavity diseases / Mycopathologia – 1998. – V. 141. – N 2. – P. 105–109.

stam_04-11.indd 19

25.03.2011 13:48:57

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Микробиоценоз и иммунологические показатели у больных с расщелиной верхней губы и нёба перед проведением реконструктивной ринохейлопластики Русанова Е. В., канд. мед. наук, руководитель лаборатории клинической

микробиологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Миронов А. Ю., д-р мед. наук, профессор кафедры микробиологии,

вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Радванская С. Н., врач ЛОР клиники МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Загальская Н. В., врач-бактериолог лаборатории клинической микробиологии

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Малыченко Н. В., канд. мед. наук, врач клиники челюстно-лицевой хирургии

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Резюме Проведено микробиологическое исследование слизистой оболочки носа со стороны поражения, с здоровой стороны, зева, оронозального соустья, а также изучены иммунологические показатели у пациентов с врожденной одно- и двусторонней расщелиной верхней губы и нёба после первичной ринохейлопластики, поступивших для проведения вторичной операции – реконструктивной ринохейлопластики. Микрофлора, определяющая дисбиоз, превалирует над нормофлорой на слизистой оронозального соустья, слизистой носа со стороны поражения, слизистой носа со здоровой стороны. Выявлены существенные нарушения фагоцитарной функции нейтрофилов, проявляющиеся в снижении фагоцитарной активности нейтрофилов и значительном снижении их переваривающей способности, а также уровня сывороточного лизоцима.

Microbiocenosis and immunological indexes in upper lip and palate-cleft patients before reparative rhinocheiloplasty operation performing Rusanova E. V., Candidate of Medical Sciences Mironov A. Yu., D.M., Professor Radvanskaya S. N. Zagalskaya N. V. Malychenko N. V. Resume It was made the microbiological examination of nasal tunica mucosa from damaged side, from not damaged (healthy) side, the examination of mucosal tunica from pharynx and oronasal anastomosis; also there were examined the immunological indexes of patients having congenital uni- or bilateral upper lip and palate cleft and primary reparative rhinocheiloplasty in anamnesis and hospitalized for secondary rhinocheiloplasty performing. Dysbiosis-determing microflora prevails over normal flora on oronasal anastomosis' mucosal tunica, on nasal mucosal tunica from damaged part and nasal mucosal tunica from not damaged (healthy) part. There were revealed the significant disorders of neutrophils phagocytic function which could be observed as neutrophils phagocytic activity decreasing, heavy decreasing of their digesting ability, and also serum lysozyme level heavy decrease.

Введение разделов хирургии ЧЛО. Это объ- фическим положением, функциРеконструктивная ринохей- ясняется сложностью анатомиче- ональной нагрузкой [2, 6, 11, 12]. лопластика – один из трудоемких ского строения носа, его топогра- Из-за своеобразия анатомиче-

stam_04-11.indd 20

25.03.2011 13:48:57

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ских структур, входящих в концевой отдел носа, наличия факторов, провоцирующих развитие осложнений, после ринопластики могут возникать рубцовые деформации носовых ходов [3, 10, 12]. Провоцирующими факторами при развитии осложнений могут быть обострения хронических заболеваний верхних дыхательных путей, аллергические реакции, нарушение гормонального фона, т. е. состояния, ведущие к развитию общей и тканевой гипоксии с нарушением репаративных процессов в тканях. Известно, что соотношение индигенных представителей нормофлоры и УПМ, обсеменяющих различные биотопы, а также состояние иммунной системы, могут влиять на возникновение, тяжесть и длительность течения раневого процесса [1]. Цель работы – изучение обсемененности верхних дыхательных путей и иммунного статуса у больных с рубцовой деформацией носа по поводу врожденной расщелины верхней губы и нёба перед проведением реконструктивной ринохейлопластики. Материалы и методы Под наблюдением находились 27 пациентов в возрасте от 12 до 18 лет по поводу врожденной одно- и двусторонней расщелины верхней губы и нёба после первичной ринохейлопластики, поступивших для проведения вторичной операции – реконструктивной ринохейлопластики. У 46 % пациентов имелось ороназальное соустье. Всем больным при поступлении брались мазки со слизистой носового хода со стороны поражения и без такового, мазки со слизистой зева, при наличии ороназального соустья – мазок из области соустья, а также кровь для оценки иммунного статуса. Забор материала осуществлялся согласно

stam_04-11.indd 21

нормативным документам [4]. Первичный посев проб клинического материала осуществляли количественным методом на плотные питательные среды: агар с 5 % кровью барана, ЖСА по Чистовичу, Сабуро, тиогликолиевую среду [7, 8]. Идентификацию выделенных чистых культур осуществляли общепринятыми методами [9]. Результаты выражали в колониеобразующих единицах на тампон (КОЕ/там.). Процент обсемененности проб клинического материала рассчитывали как отношение количества выделенных культур к количеству проб с наличием роста. За нормальную обсемененность микробами принимали наличие на слизистой носа Stapylococcus epidermidis, S. saprophyticus, S. haemolyticus, Micrococcus spp., Streptococcus группы viridans, в концентрации 103–104 КОЕ/мл, представленных преимущественно монокультурами, на слизистой зева – S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haemolyticus, Micrococcus spp., Streptococcus группы viridans, непатогенных Neisseria spp. По структуре микробного пейзажа перечисленные микробы в норме составляют 2–3 компонентные ассоциации в концентрации не превышающей 105 КОЕ/мл. Иммунные показатели характеризовали по уровню иммуноглобулинов классов IgG, IgА, IgМ, циркулирующих иммунных комплексов (крупных – ЦИК-3 %, средних – ЦИК-4 %, мелких – ЦИК-10 %), комплемента (СН 50 ), сывороточного лизоцима, АТ с стрептококку (АСЛ-О), АТ к стафилококковому -токсину. Изучение фагоцитарной функции нейтрофилов проводили с музейными штаммами S. aureus 209Р и E. coli с определением фагоцитарной активности нейтрофилов через 30 и 120 минут инкубации (ФА-30 и

ФА-120 – процент клеток, вступивших в фагоцитоз, от общего их количества) и фагоцитарного индекса (ФИ-30 и ФИ-120 – среднее число бактерий, находящихся внутри фагоцита (частное от деления общего числа поглощенных бактерий на число клеток, вступивших в фагоцитоз)). Индекс переваривания (ИП) рассчитывали по формуле [8]: (ФИ-120) 100. (ФИ-30) Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов дисперсионного и корреляционного анализа. Результаты и обсуждение Сравнительный анализ полученных результатов по четырем биотопам показал, что рост микробов наблюдается на всех слизистых, за исключением (8 %) ороназального соустья. Монокультуры выделены в 42 % случаев со слизистой носа на стороне без поражения и слизистой оронозального соустья, при этом в зеве монокультуры отсутствовали в 100 % случаев, а на слизистой со стороны поражения у каждого четвертого пациента. Среди ассоциаций ведущими являлись 2 компонентные на слизистых носа и 3 компонентные на слизистых оронозального соустья и зева (рис. 1). Средняя обсемененность слизистых оболочек составила: носа со стороны поражения – 183 %, со здоровой стороны – 166 %, ороназального соустья — 196 %, зева — 250 %. Микробы, определяющие нормоценоз, представлены Stapylococcus epidermidis, S. haemolyticus, Streptococcus группы viridans, Neisseria spp. в концентрации, преимущественно 10 3 КОЕ/мл, за исключением слизистой оболочки зева, где концентрация составила 104–105 КОЕ/мл.

25.03.2011 13:48:57

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 2. Частота встречаемости микробов на слизистой носа со стороны расщелины Рис. 1. Количество микробных ассоциаций в зависимости от места локализации Потенциальными патогенами верхних дыхательных путей являются S. aureus, S. pуogenes, S. pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, каждый из которых способен вызвать воспалительный процесс [5, 7]. Из перечисленых микробов изолирован только S. aureus. Вместе с тем микрофлора, определяющая дисбиоз, представлена S. aureus, Streptococcus группы D, E. faecalis, дрожжеподобными грибами рода Candida. S. aureus наиболее часто высевался со слизистой оболочки носового хода со стороны поражения (67 %) в концентрации преимущественно 105 КОЕ/мл. Далее по частоте встречаемости следуют слизистая оболочка носового хода со здоровой стороны (58 %), слизистая оболочка оронозального соустья (36 %) и слизистая оболочка зева (17 %). Концентрация выделенных микробов составила 103–104 КОЕ/мл, преимущественно 10 4 КОЕ/мл. Стрептококки группы D высевались практически в половине проб со слизистой оболочки ороназального соустья и слизистой оболочки со стороны поражения (64 и 45 % соответственно), тогда как на слизистой оболочке зева и носа со здоровой стороны только в каждой четвертой пробе. Концентрация выделенных микробов состави-

stam_04-11.indd 22

Рис. 3. Частота встречаемости микробов на слизистой носа со здоровой стороны

Рис. 4. Частота встречаемости микробов на слизистой оболочке верхней губы

Рис. 5. Частота встречаемости микробов на слизистой оболочке зева ла 103–104 КОЕ/мл. Энтерококки представлены Enterococcus faecium, который высевался в 18 % случаев только со слизистой оболочки ороназаль-

ного соустья в концентрации 10 4–10 5 КОЕ/мл, преимущественно 10 5 КОЕ/мл. Также только со слизистой оболочки оронозального соустья высе-

25.03.2011 13:48:57

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6. Характеристика иммунологических показателей у больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба вались в 45 % дрожжеподобные грибы рода Candida в концентрации 104 КОЕ/мл (рис. 2–5). При сравнительной оценке соотношения нормофлоры и микрофлоры, определяющей дисбиоз, выявлено, что микрофлора, определяющая дисбиоз, превалирует над нормофлорой на слизистой оболочке оронозального соустья на 127 %, слизистой оболочке носа со стороны поражения на 56 %, слизистой оболочке носа с здоровой стороны на 17 %. На слизистой оболочке зева нормофлора составила 150 % при общей обсемененности 200 %.

Микрофлорой, определяющей дисбиоз изученных биотопов, являются S. aureus, Streptococcus группы D, E. faecalis, дрожжеподобные грибы рода Candida. Перечисленные микробы чаще и в больших концентрациях встречались на слизистой оболочке ороназального соустья и слизистой оболочке носа со стороны поражения. Изучены показатели иммунитета у данной группы больных (рис. 6). Наиболее существенные нарушения определялись в фагоцитарной функции нейтрофилов, проявляющейся в достоверном снижении фагоцитарной активности нейтрофилов и значительном снижении их переваривающей способности, а также уровня сывороточного лизоцима. Повышение титров АТ к стафилококковому -антитоксину и стрептококкам (АСЛ-О) свидетельствует об адекватной реакции на присутствие на слизистых оболочках верхних дыхательных путей S. aureus и стрептококков группы D. Корреляционный анализ выявил прямую корреляционную зависимость между количеством Streptococcus группы D на слизистой оболочке со стороны пора-

жения и уровнем сывороточного IgA, ЦИК (средних и мелких) и обратную корреляционную зависимость величины сывороточного лизоцима, незавершенного фагоцитоза (ФА-30 мин.) и индекса переваривания нейтрофилов (ИП) (табл. 1). Выявлена также прямая корреляционная зависимость между обсемененностью S. aureus и Streptococcus группы D слизистой оболочки ороназального соустья и ЦИК, сывороточного лизоцима, ИП. Корреляции межу иммунологическими показателями и микрофлорой слизистой оболочки носа со здоровой стороны и зева не выявлено (r<0,5). Выводы 1. Дисбиоз слизистой оболочки верхних дыхательных путей определяется наличием S. aureus, Streptococcus группы D, E. faecalis, дрожжеподобными грибами рода Candida. 2. Обсемененность микрофлорой слизистой оболочки носа со стороны расщелины и со здоровой стороны различается как по структуре микробного пейзажа, так и по степени обсемененности.

Таблица 1 Коэффициенты корреляции величин иммунологических показателей и содержания микробов на слизистых Биотоп

Микробы

ЦИК-3 %

ЦИК-4 %

Лизоцим

IgA

ФА-30

ИП

Staphylococcus aureus

0,062

0,146

0,335

0,056

0,077

-0,117

Streptococcus группы D

0,734

0,717

-0,730

0,702

-0,755

0,655

Staphylococcus aureus

0,637

0,602

-0,699

0,589

0,085

0,112

Streptococcus группы D

0,755

0,589

0,776

0,659

0,521

0,659

Сторона поражения

Ороназальное соустье

stam_04-11.indd 23

25.03.2011 13:48:58

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

3. Наиболее существенные изненности, наличии S. aureus, менения выявлены на слизиStreptococcus группы D, стой оболочке ороназальноE. faecalis, и дрожжеподобных го соустья и слизистой обогрибов рода Candida в конценлочке со стороны расщелины, трации 104–105 КОЕ/мл. проявляющиеся в высокой 4. Отмечаются нарушения в фагоциратной функции нейтростепени микробной обсеме-

филов, характеризующиеся достоверным снижении фагоцитарной активности нейтрофилов и значительным снижением их переваривающей способности.

Литература 1. Афанасьев С. С., Онищенко Г. Г., Алешкин В. А., Афанасьев М. С. и др. Интерфероновый статус, препараты интерферона в лечении и профилактики инфекционных заболеваний и реабилитации больных. – М.: Триада–Х, 2005. – 767 с. 2. Бессонов С. Н., Давыдов Б. Н., Пшенисов К. П. Вторичная ринохейлопластика при врожденных двусторонних расщелинах верхней губы // Стоматология. – 2000. – № 5. – С. 54–58. 3. Вальтер К. Осложнения ринопластики // Российская ринология. – 1995. – № 2. – С. 4–16. 4. Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора // Москва, 2006. – Выпуск 2(24). 5. Извин А. И., Катаева Л. В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и патологии // Вестник оториноларингологии. – 2009. – № 2. – С. 64–68. 6. Козин И. А. Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица. – М.: Мартис, 1996. – 563 с. 7. Миронов А. Ю., Савицкая К. И., Воробьев А. А. Условно патогенные микроорганизмы при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов и менингитах // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. – 2000. – № 2. – С. 21–25. 8. Правила и техника работы с материалом, поступающим для исследования в микробиологическую (клинической микробиологии) лабораторию // Методические указания. – Москва, 1999. – 123 с. 9. Приказ № 535. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. – Москва, 1985. – 143 с. 10. Constantian M. B. Differing characteristics in 100 consecutive secondary rhinoplasty patient following closed versus open surgical approusches // Plast. Reconstr. Surg. – 2002. – Vol. 109(2). – P. 2097–2111. 11. Salyer K. E. Early and late treatments of ulateral cleft nasal deformity // Cleft Palate Craniofacial Journal. – 1992. – Vol 29. – № 6. – Р. 556–565. 12. Shih C. W., Sykes J. M. Correction of the cleft–lip nasal Deformity // Facial Plastic Surgery. – 2002. – Vol. 18. – № 4. – P. 253–261.

НОВОСТИ

НОВЫЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ ДЕСЕН

Новая методика диагностики поможет зубным врачам узнать о состоянии десен пациента, просто попросив его прополоскать рот специальным раствором. Эта безболезненная и малоинвазивная процедура может избавить пациентов от неприятной и часто болезненной процедуры осмотра в крес-

stam_04-11.indd 24

ле дантиста. Разработанный канадскими учеными из Университета Торонто метод определения воспалительных заболеваний десен основан на определении количества белых кровяных клеток во рту. Число белых кровяных клеток резко увеличивается в тканях, пораженных воспалительным процессом. Ученые создали формулу раствора, способного изменять цвет в зависимости от количества белых кровяных клеток. Для проведения анализа достаточно 30 секунд полоскания рта, что делает методику легко применимой и в кабинете дантиста, и в домашних условиях. По словам руководителя исследовательской группы профессора Макла Глогауэра, интенсивность изменения цвета раствором зависит от количества белых кровяных клеток, поэтому новый метод может успешно применяться не только при диагностике, но и при оценке результатов лечения. Источник: www.stomatologi.ru

25.03.2011 13:48:58

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Некоторые особенности лечения пациентов с применением имплантатов, при дефектах и деформациях альвеолярной части нижней челюсти в дистальных отделах Цициашвили А. М., врач-стоматолог Чувилкин В. И., канд. мед. наук, доцент Панин А. М., д-р мед. наук, заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, профессор

Резюме В статье представлен анализ накопленного клинического материала по проблеме хирургического восстановления дефектов и деформаций альвеолярной части нижней челюсти с применением костных аутотрансплантатов. В качестве донорских зон для формирования аутотрансплантата выбраны подбородочная область и область косой линии нижней челюсти. Подчеркивается важность знания анатомо-топографических особенностей нижней челюсти, единство происхождения и развития.

Ключевые слова: костный аутотрансплантат, нижняя челюсть, подбородочная область, косая линия.

Some features of treating patients using implants in cases of defects and deformations of alveolar parts of the lower jaw in distal areas Tsitsiashvili A. M., dentist Tchuvilkin V. I., candidate of Medicine, associated professor Panin А. М., D.M., professor, head of MSMSU Faculty surgical dentistry and implantology department Resume The article presents the analysis of accumulated clinical data on surgical repair of alveolar defects and deformities of the lower jaw with bone autografts. As the donor sites for the formation of autograft selected chin area and the area oblique line of mandible. Emphasizes the importance of knowledge of anatomy, topographic features of the mandible, the unity of the origin and development.

Key words: autogenous bone, lower jaw, chin area, oblique line.

Введение Анализ современных источников литературы и накопленный клинический опыт показал, что, несмотря на ставшую «повседневной» процедуру дентальной имплантации, лечение паци-

stam_04-11.indd 25

ентов с дефектами и деформациями альвеолярной части нижней челюсти остается проблемой, заслуживающей внимания [6]. Пациенты данной группы требуют зачастую многоэтапного хирургического лечения. Нередко

для лечения используют костные аутотрансплантаты. Восстановление объема недостающей костной ткани с применение костных аутотрансплантатов в настоящее время признается «золотым» стандартом [7, 8, 9].

25.03.2011 13:48:58

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Наиболее часто донорскими зонами для формирования костного аутотрансплантата являются подбородочный симфиз и область косой линии. В процессе эволюции человека изменение условий жизни и быта, характера пищи, появление членораздельной речи привели к уменьшению массы и размеров нижней челюсти, изменению ее формы. Подбородочная область является наиболее плотным участком нижней челюсти и содержит большее количество компактного вещества по сравнению с областью косой линии [1, 2, 6, 10]. Оба эти участка нижней челюсти имеют единое эмбриональное происхождение, из меккелева хряща, на основе которого из мезенхимы развивается нижняя челюсть [2, 5]. Также, на наш взгляд, имеет значение схожесть не только происхождения, но и кровоснабжения различных участков нижней челюсти. Определяют два основных источника питания нижней челюсти – внутрикостный и периостальный (в отличие от костей осевого скелета, дополнительно питающихся A.nutricia) [3, 4]. Таким образом, определяющим в выборе донорского ложа для аутокостной пластики является клиническая целесообразность. Цель исследования Клиническое сравнение использования двух широко известных донорских участков, для формирования костного аутотрансплантата, при устранении дефектов и деформаций альвеолярной части нижней челюсти. Материалы и методы Исследование проходило в условиях амбулаторного хирургического отделения кафедры факультетской хирур-

stam_04-11.indd 26

гической стоматологии и имплантологии, на базе клиникодиагностического центра МГМСУ. Общее количество пациентов составляло 37 человек. Среди пациентов были мужчины и женщины в возрасте от 30 до 60 лет, нуждающиеся в стоматологическом хирургическом вмешательстве по поводу устранения дефектов или деформаций альвеолярной части нижней челюсти. Критериями исключения были наличие тяжелой сопутствующей патологии, наличие некомпенсированных соматических патологий, возраст более 60 лет. После определения плана лечения совместно со стоматологом ортопедом всем пациентам проводили терапевтическую и хирургическую санацию полости рта. В последующем проводили операцию, направленную на восстановление объема недостающей костной ткани, в области альвеолярной части нижней челюсти. В качестве донорских зон для забора костного аутотрансплантата были определены подбородочный симфиз и область косой линии. Проводился забор монокортикального трансплантата. Для непосредственной пластики дефекта применялись наиболее распространенные способы: «винирная» пластика (схема 1); горизонтальная остеотетомия альвеолярной части нижней челюсти по типу «крышки сундука», с сохранением подвижного фрагмента альвеолярной части на слизисто-надкостничном лоскуте (схема 2); выстраивание двух тонких костных аутотрансплантатов, по типу «домика», во взаимно перпендикулярных плоскостях, с укладкой аутокостной крошки под «свод» [9] (схема 3). Костный аутотрансплантат фиксировали с помощью минипластин и мини-винтов. При за-

крытии раны применяли дифференцированный подход к ушиванию ран. Через 4–6 месяцев для оценки состояния сформировавшейся костной ткани проводили контрольную ортопантомографию и компьютерную томографию послеоперационной области. Проводили установку дентальных имплантатов различных систем. Через 3 месяца после наступления остеоинтеграции на этапе установки формирователя десны проводили оценку стабильности ранее установленных имплантатов аппаратом Osstell ISQ. Далее в течение 3–4 недель визуально оценивалось состояние мягких тканей (слизистой оболочки) в области имплантатов. Если объем мягких тканей определяли как недостаточный, то проводили вмешательство по увеличению объема мягких тканей в области имплантатов. Увеличение объема мягких тканей проводили местными тканями по P. Palacci [11]. В некоторых случаях использовали технику свободного субэпителиального трансплантата с нёба. В срок до 14 дней проводили снятие швов, после чего пациенту устанавливали временные коронки на имплантатах. Каждое хирургическое вмешательство сопровождалось назначением периоперационной химиотерапии (амоксиклав 625 мг по 1 таблетке 2 раза в день, кетанов по 1 таблетке при болях, полоскания рта раствором хлоргескидина 0,05 % 3 раза в день). Сроки перехода на постоянные ортопедические конструкции, в интервале от 3 до 6 месяцев после фиксации временных, определял стоматолог-ортопед. Результаты Несмотря на то что всем прооперированным по различным схемам пациентам впоследствии были установлены имплантаты

25.03.2011 13:48:58

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

и постоянные ортопедические конструкции, можно выделить ряд преимуществ каждой методики. При выборе зоны для формирования аутотрансплантата мы старались учитывать его потенциальную форму, которую нам нужно было получить. Так, в области косой линии преимущественно было можно сформировать более тонкие и плоские монокортикальные «пластинки», что идеально подходит для замещения дефекта, не более 3–5 мм по высоте и ширине, в области 2–3 зубов. Также хирургический доступ к косой лини позволял в случае недостатка кости провести забор ткани из ретромолярной области. Однако наличие дистопированных третьих моляров может существенно затруднить проведение данной манипуляции. Строение подбородочного симфиза в виде преимущественно кортикальных пластинок,«наслаивающихся» друг на друга, позволяет провести забор более разнообразных по форме и величине монокортикальных а иногда и бикортикальных блоков, или пластин. Таким образом, можно восстанавливать дефекты до 5 мм и более, в области 2–3 зубов. С другой стороны, несмотря на кажущуюся простоту забора аутоблока из подбородочной области, может возникнуть ряд проблем. Среди них анатомические особенности: подвижная часть нижней челюсти, недостаточность мягких тканей, близкое расположение зубов к операционной костной ране, нарушение кровоснабжения и иннервации, возникновение острых и хронических воспалительных процессов. При описании хода операции, перед вмешательством, пациенты не всегда положительно реагировали на необ-

stam_04-11.indd 27

ходимость забора костной ткани с подбородочной области, объясняя это страхом перед дефектом подбородка, который будет невозможно скрыть. В послеоперационном периоде у некоторых пациентов возникала длительно существующая парестезия фронтальных зубов и боли. При формировании аутотрансплантата из косой линии послеоперационный период протекал без особенностей. Через 4–6 месяцев после костной пластики, по данным ортопантомографии и компьютерной томографии, как правило, отмечали незначительную резорбцию костных трансплантатов, вне зависимости от того, где он был сформирован. При проведении имплантации формирование ложа имплантата не вызывало трудностей. В ряде случаев, когда после установки имплантата, непосредственно во время операции, отмечали обнажение 1–2 витков имплантата. В этом случае в область дефекта укладывали костную стружку, собранную со специальных боров, формирующих ложе имплантата. Оценка стабильности имплантата аппаратом Ostell ISQ на этапе установки формирователя десны не показала существенных отличий. Имплантаты, которые устанавливали в области, сформированные костными аутотрансплантатами из различных донорских зон, показали схожие показатели стабильности даже в сравнении с имплантатами, которые устанавливались в типичных клинических условиях (без предшествующих костно-пластических вмешательств). При динамическом наблюдении в течение месяца после установки формирователя десны отмечали недостаток мягких тканей в области имплантатов. Сли-

зистая оболочка была истончена, часто отсутствовала зона прикрепленной слизистой. Возможно, это связано с неоднократным хирургическим вмешательством в одной и той же области. Тем не менее с целью усиления степени защиты сформировавшейся костной ткани в области имплантата, а также с целью создания оптимального эстетического эффекта мы формировали дополнительный объем мягких тканей местными тканями по P.Palacci либо свободным субэпителиальным трансплантатом с нёба. Заключение Несмотря на то что все манипуляции в процессе лечения проводились в амбулаторном порядке, сроки лечения составляли от 1 до 1,5 года. К сожалению, в течение этого времени не всем пациентам удается сохранить тот положительный настрой, с которым они шли на лечение. У некоторых формируется стойкое чувство неуверенности в положительном исходе лечения, что они объясняют именно многократностью хирургического вмешательства. Безусловно, все сомнения развеиваются после фиксации постоянных конструкций. По нашим наблюдениям, более предпочтительно формировать аутотрансплантат из косой линии нижней челюсти, это менее травматично, приводит к меньшему числу осложнений и хорошо переносится пациентами. Создание костной основы и остеоинтеграция имплантатов предполагает также тщательное формирование мягких тканей. В связи с этим мы считаем, что, несмотря на некоторые достигнутые успехи в реконструктивных вмешательствах на альвеолярной части нижней челюсти, остаются вопросы, требующие дальнейшего изучения.

25.03.2011 13:48:59

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Схема 1. Винирная пластика

Схема 2. Горизонтальная остеотетомия альвеолярной части нижней челюсти по типу «крышки сундука», с сохранением подвижного фрагмента альвеолярной части на слизисто-надкостничном лоскуте

Схема 3. Выстраивание двух тонких костных аутотрансплантатов, по типу «домика», во взаимно перпендикулярных плоскостях, с укладкой аутокостной крошки под «свод» (Dr. F. Khoury)

Рис. 1. Вид дефекта в полости рта

Рис. 2. ОПТГ до хирургического вмешательства

Рис. 3. Забор костного аутотрансплантата

Рис. 4. Забор костного аутотрансплантата

Рис. 5. Вид костного аутотрансплантата

Рис. 6. Фиксация костного аутотрансплантата минипластиной и мини-винтами

Рис. 7. ОПТГ после хирургического вмешательства

Рис. 8. Вид костного регенерата

Рис. 9. Вид костного регенерата

stam_04-11.indd 28

25.03.2011 13:48:59

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Установлены имплантаты

Рис. 11. ОПТГ после установки имплантатов

Рис. 12. Установка формирователей десны

Рис. 13. Зона забора свободного субэпителиального трансплантата, для восстановления объема мягких тканей в области имплантатов

Рис. 14. Трансплантат фиксирован узловыми швами монофиламентной нитью

Рис. 15. Фиксированы постоянные конструкции

Литература 1. Гемонов В. В., Лаврова Э. Н., Фалин Л. И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. – М., 2002. – 120 с. 2. Колесников Л. Л., Чукбар А. В. Развитие, возрастные изменения и аномалии органов человека. – 2004. 3. Колесников Л. Л., Никитюк Д. Б., Сапин М. Р. Анатомия человека. – М., 2010. – 159 с. 4. Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я. Атлас анатомии человека. – М., 2010. 5. Плотников Н. А. Костная пластика нижней челюсти. – 1979. – 123 с. 6. Кулаков А. А., Лосев Ф. Ф., Гветадзе Р. Ш. Зубная имплантация. Основные принципы, современные достижения. – 2006. – 156 с. 7. Иванов С. Ю., Бизяев А. Ф., Ломакин М. В., Паниин А. М. Стоматологическая имплантология. – М., 2000. – 187 с. 8. Робустова Т. Г. Имплантация зубов. – М., 2003. – 210 с. 9.

Khoury А., Antoun Н., Missika P. Bone Augmentation in Oral Implantology. – 2007. – 435 р.

10. Misch C. Dental implant prosthetics. – 2005. – 625 p. 11. Patrick Palacci, Ingvar Ericsson Esthetic implant dentistry: soft and hard tissue management . – 2001. – 227 p. НОВОСТИ

СОВЕТ КОЛЛЕГИ – ЛУЧШАЯ РЕКЛАМА Британская Ассоциация дантистов провела исследование среди стоматологов и другого персонала стоматологических клиник, чтобы выяснить, какие факторы влияют на решение врача приобрести то или иное новое оборудование. Как оказалось, наиболее распространенным мотивом, который толкает врача обновить кабинет, а также решить для себя вопрос, какое именно оборудование выбрать, стал совет коллег. Именно рекомендация другого врача яв-

stam_04-11.indd 29

ляется стимулом для 68 % врачей. Следующим по распространенности стало участие в выставках или рекомендация лектора – так принимают решение 61 % опрошенных. Стоит обратить внимание на то, что быстрее всего на новинки откликаются маленькие частные кабинеты, в то время как большие клиники лидируют по объемам покупок.

Источник: www.stomport.ru

25.03.2011 13:49:00

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Результаты замещения дефекта зубного ряда в области одного зуба микропротезами Саркисян М. А., д-р мед. наук, доцент кафедры пропедевтики стоматологиче-

ских заболеваний ГОУ ВПО МГМСУ Чернявский Р. Н., врач-стоматолог, г. Москва Results of defect dentition building in one tooth area with microprosthesis Sarkisyan M. A., Doctor of Medical Sciences, associate professor of GOU VPO MSMSU dental diseases propedeutics department Tchernyavskiy R. N., dentist, Moscow

В ортопедической стоматологии, для замещения включенного дефекта одного зуба применяется протезирование мостовидными протезами, имплантация и микропротезирование. Однако при изготовлении мостовидных протезов проводится нежелательная обточка витальных зубов. Кроме того, нередко приходится проводить вынужденную депульпацию зубов [1, 3]. У пациентов, перенесших операции на открытом сердце, в связи с приемом антикоагулянтов и риском транзиторной бактериемии возникают определенные сложности при проведении внутрикостной дентальной имплантации, связанные с высоким риском инфицирования искусственного клапана сердца. Дентальную имплантацию также иногда невозможно проводить в связи с анатомическими особенностями альвеолярного отростка или наличием противопоказаний, связанных с некоторыми хроническими заболеваниями у пациентов [2]. При некоторых тяжелых хронических заболеваниях, нарушениях сердечно-сосудистой системы, инфекционным эндокардите, поражении клапанов сердца неинфекционной природы и т. д., необходимо максимально сокра-

stam_04-11.indd 30

тить время приема и количество посещений пациентов [4]. В таких случаях целесообразно применение микропротезов для замещение включенного дефекта одного зуба. Недостатком микропротезов является возможное стирание твердых тканей естественных зубов-антагонистов и препаровка достаточно глубоких полостей в опорных зубах, с нарушением жевательной паверхности, а также относительно невысокая прочность и малая эстетичность конструкции. Поэтому целью нашей работы являлась разработка новой конструкции микропротеза для замещения включенного дефекта одного зуба, которая отличалась высокой прочностью, надежностью, простотой применения и давала возможность минимальной обработки опорных зубов, без повреждения жевательных и режущих поверхностей. Результаты исследования Микропротезирование с целью замещение дефекта зубного ряда в области одного зуба проводили у 37 пациентов, перенесших операцию на открытом сердце. У 11 (29,7 %) пациентов (группа 1) применялось микропротезирование методом рестав-

рации тела отсутствующего зуба композиционными материалами на базе установленного в пазы на опорных зубах стекловолоконной балки (рис. 1). У 26 пациентов (70,3 %) (группа 2) использовались разработанные нами микропротезы новой конструкции для замещения включенного дефекта одного зуба, которая отличалась высокой прочностью, надежностью, простотой применения и давала возможность минимальной обработки опорных зубов, без повреждения жевательных и режущих поверхностей (рис. 2–3). В том числе у 18 (69,2 %) из 26 пациентов применяли микропротез с пружинной фиксацией на контактных поверхностях зубов (рис. 4–9), у 8 (30,8 %), для замещения более крупных дефектов одного зуба использовали микропротез с винтовой фиксацией на контактных поверхностях зубов. Через 2 месяца после протезирования в первой группе обнаружены минимальные дефекты микропротезов у двух пациентов (18,2 %), которые легко отреставрировали композиционными системами. Во второй группе никаких повреждений микропротезов не зарегистрировано. Между опорными зубами и те-

25.03.2011 13:49:00

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

лом микропротеза в первой группе у 3 (27,3 %) пациентов выявлено наличие над- и поддесневых отложений. Во второй группе нарушение гигиенического состояния в области микропротеза не отмечалось. В течение первого года с жалобами на нарушение целостности микропротеза к нам обратились 3 (27,3 %) пациента первой группы. У одного (9,1 %) пациента отметили перелом микропротеза с нарушением целостности стекловолоконной балки. Микропротез поменяли на разработанную нами конструкцию (микропротез с пружинной фиксацией на контактных поверхностях зубов). В двух случаях (18,2 %) у пациентов первой группы при проведении ортопедического лечения удалось ограничится реставрацией тела протеза. В течение первого года к нам обратились два пациента (7,7 %) второй группы по поводу расцементировки микропротеза. У обоих пациентов микропротез был зафиксирован на стеклоиономерный цемент двойного отвердения. Для коррекции у этих пациентов микропротез был заменен на аналогичный, но с фиксацией на опорных зубах композитом двойного отверждения. Установлено, что в течение второго года в замене микропротезов нуждались 2 (18,2 %) па-

циента 1 группы и 3 (11,5 %) пациента второй группы. В реставрации микропротеза нуждались 4 (36,6 %) пациента первой группы. Неудовлетворителная гигиеническое состояние в области микропротеза отмечалось у 6 (54,5 %) пациентов первой группы и у 7 (26,9 %) пациентов второй группы. В течение двух лет после проведения микропротезирования в замене микропротеза нуждались 3 (27,2 %) пациентов первой группы, и один пациент 5 (19,2 %) второй группы. В реставрации микропротеза нуждались 4 (36,4 %) пациента первой группы. Таким образом, количество осложнений в течение двух лет составило 63,6 % (7 пациентов) в первой группе и 19,2 % – во второй (5 пациентов). Гигиеническое состояние в области микропротеза было лучше у пациентов второй группы (разработанные нами микропротезы новой конструкции). Известны микропротезы для замещения малых включенных дефектов зубного ряда, содержащий несущую пластину из никелида титана, обладающую эффектом памяти формы и установленную в пазы на опорных зубах. Пластина имеет полукруглые торцевые поверхности. Насаженный на пластину зуб имеет продольный паз. Пазы в опорных зубах сформированы вертикально от их контактной поверх-

ности и не доходят 1,0–1,5 мм до шейки зуба. Ширина продольного паза на 10 % больше толщины элемента в форме пластины (Патент РФ № 2 220 503 С1, опубл. 20.03.2003, МПК А61С 13/275, 13/225). Главным недостатком известного протеза является возможное стирание твердых тканей естественных зубовантаготистов и препаровка жевательных и режущих поверхностей опорных зубов. Известен также мостовидный протез для замещения малых включенных дефектов во фронтальном отделе, содержащий несущую часть, состоящую из цилиндра с расположенным в нем поршнем и пружиной. На апроксимальных поверхностях зубов, ограничивающих дефект, выполняют кубические полости (контур квадрата 1,5 × 1,5 мм), в которые вводят фиксирующее крепление. Искусственный зуб закрепляют на фиксирующем креплении (Патент РФ № 952240, опубл. 23.08.1982, МПК А61С 13/00), который явился прототипом нашей конструкции. Широко применяется микропротезирование методом реставрации тела отсуствующаго зуба композиционными материалами, на базе установленного в пазы на опорных зубах стекловолоконной балки или шнура. Этот вид микропротезирования Таблица

Осложнения после проведения микропротезирования Симптомы

Микропротезирование на базе установленного в пазы на опорных зубах стекловолоконной балки (n =11) (группа 1)

Разработанные нами микропротезы новой конструкции (n =26) (группа 2)

2 месяца

1-й год

2-й год

2 месяца

1-й год

2-й год

1 (9,1 %)

2 (18,2 %)

2 (7,7 %)

3 (11,5 %)

Реставрация микропротеза

2 (18,2 %)

Неудовлетворительная гигиена в области микропротеза

3 (27,3 %)

Исслед. не проводилось

6 (54,5 %)

Исслед. не проводилось

7 (26,9 %)

Замена микропротеза

Общее количество реставраций и замен за 2 года

stam_04-11.indd 31

5 (19,2 %)

25.03.2011 13:49:01

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

тоже не сохраняет целостность жевательной поверхности зубов, а также не отличается высокой прочностью и способствует нарушении гигиены в области протеза (см. табл.). Технический результат описанного нами изобретения заключается в повышении долговечности и надежности применения протеза за счет сохранения жевательных поверхностей опорных зубов и уменьшении размера полостей в опорных зубах под фиксирующий элемент [4]. Разработанные нами микропротезы дан-

ного типа отличаются прочностью, долговечностью и не имеют отрицательного влияния на состояние гигиены вокруг протеза. Исходя из результатов нашего исследования, количество осложнений после проведения микропротезирования в течение двух лет составило 63,6 % (7 пациентов) в первой группе, и 19,2 % (5 пациентов) – во второй. Гигиеническое состояние в области микропротеза было лучше у пациентов второй группы (разработанные нами микропротезы новой конструкции). Данный вид

микропротезирования проводится в одно посещение за 30–40 минут. Проведение анестезии не является обязательным как следствие сохранения жевательных поверхностей опорных зубов и уменьшения размера полостей в опорных зубах под фиксирующий элемент. Из вышесказанного следует целесообразность применения разработанных нами микропротезов для замещения включенного дефекта одного зуба у пациентов перенесших операцию на открытом сердце. Рис. 1. Микропротезирование методом реставрации тела отсутствующего зуба композиционными материалами, на базе стекловолоконной балки, установленной в пазы на опорных зубах

Рис. 2. Микропротез с винтовой фиксацией на контактных поверхностях зубов (схема установки)

Рис. 3. Микропротез с винтовой фиксацией на контактных поверхностях зубов (внешний вид)

Литература 1. Арутюнов С. Д., Лебеденко И. Ю., Кицул И. С., Терентьев А. В., Грачев Д. И. Опыт разработки критериев качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов // Российский вестник дентальной имплантологии. – 2010. – № 1. – С. 107–113. 2. Базикян Э. А., Саркисян М. А. Микропротез с пружинной фиксацией на контактных поверхностях зубов //Dental Forum. – 2009. – № 3. – С. 17–22. 3. Гоман М. В., Долгалев А. А., Заборовец И. А., Кузнецов А. В. Повышение эффективности протезирования односторонних концевых дефектов с использованием имплантатов под контролем электромиографии // С. 78–81. 4. Саркисян М. А. Микропротез с опорой на имплантаты // Патент на изобретение № 2338484. Опубликовано 20.11.08 Бюл. № 32 МПК А61С 13/275.

stam_04-11.indd 32

25.03.2011 13:49:01

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Сравнительный анализ качества рентгенограмм при цифровой микрофокусной рентгенографии, дентальной радиовизиографии и стандартной рентгенографии применительно к целям судебно-стоматологической идентификации личности Даллакян В. Ф., Николаев Д. В., кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ

Comparative analysis of X-ray pattern quality at digital micro-focus radiography, dental radiovisiography and standard radiography applicable to goals of legal-dental personality identification Dallakyan V. F., Nikolaev D. V., FPDO GOU VPO MSMSU department of general practice stomatology and dental mechanics training

Известно, что кости имеют большое количество признаков, значительная часть которых зависит от возраста, пола, профессии, заболеваний и перенесенных травм, т. е. носит индивидуальный характер. Часть из этих признаков отображается на рентгеновских снимках. Исследование начинают с раздельного изучения рентгеновских снимков, произведенных при жизни пропавшего без вести человека: определяют часть тела, отобразившуюся на рентгенограмме, проекцию, сторону (правая или левая). Затем производят рентгенограммы соответствующей части трупа неизвестного лица (по возможности в той же проекции, с того же расстояния и с той же жесткостью рентгеновских лучей). После этого осуществляют сравнительное исследование либо непосредственно на негатоскопе, либо по фотоотпечаткам, полученным с рентгенограмм. Сравнение производят по внешним контурам, форме и размеру костей и костных образований, характеру строения компактного и губчатого ве-

stam_04-11.indd 33

щества костей, по посттравматическим или патологическим изменениям костной ткани. В ходе эксперимента № 1 установлено, что на цифровом микрофокусном аппарате (рис. 1) отчетливо виден трабекулярный рисунок костной ткани, форма и положение межальвеолярных перегородок, определяется эндодонтический материал, выстилающий лунку зуба 42, а на дне лунки зуба 31 обнаруживается слаборентгеноконтрастный материал. На радиовизиограмме (рис. 1, Б) виден костный рисунок, эндодонтический материал, выстилающий только лунку зуба 42.

На рентгенограмме, полученной при использовании цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым оптимальным увеличением (рис. 1, А), рентгеноконтрастный эндодонтический материал, помещенный в лунку отсутствующего зуба 42, отчетливо виден, как и при обычной радиовизиографии. В то время как слаборентгеноконтрастный эндодонтический материал, практически невидимый при обычной радиовизиографии, помещенный в лунку отсутствующего зуба 31, виден на всем своем протяжении.

А Б В Рис. 1. Прицельная рентгенограмма фронтального отдела фантома нижней челюсти с введенным эндодонтическим материалом в лунки отсутствующих зубов 31, 42, выполненная: А – цифровым микрофокусным аппаратом, Б – радиовизиографом, В – портативной дентальной R-трубкой

25.03.2011 13:49:01

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

А Б В Рис. 2. Прицельная рентгенограмма угла скелетированной нижней челюсти, выполненная: А – цифровым микрофокусным аппаратом, Б – радиовизиографом, В – портативной дентальной R-трубкой На рентгенограмме, выполненной портативной дентальной R-трубкой (рис. 1, В), определяется архитектоника трабекулярного рисунка костной ткани, расположение нижнечелюстного канала, ментальных отверстий, а также эндодонтический материал только в лунке зуба 42. Но, несмотря на определение на рентгенограмме анатомических образований, рентгеновский снимок сделан с геометрическими искажениями по ширине. При эксперименте № 2, на прицельной микрофокусной рентгенограмме (рис. 2, А), отчетливо виден трабекулярный рисунок костной ткани, расположение нижнечелюстного канала и эндодонтический материал, нанесенный крестообразно. На радиовизиограмме (рис. 2, Б) слабо виден костный рисунок, практически не определяется эндодонтический материал, нанесенный крестообразно. На рентгеновском снимке с помощью портативной дентальной R-трубки (рис. 2, В) слабо виден трабекулярный рисунок костной ткани, определяется расположение нижнечелюстного канала, практически не виден эндодонтический материал, нанесенный крестообразно. На прицельной микрофокусной рентгенограмме (рис. 2, А) линия, нанесенная с внутренней

stam_04-11.indd 34

поверхности угла тела нижней челюсти, больше в размере, чем линия, нанесенная с наружной поверхности, так как тубус был направлен со стороны внутренней поверхности, а наружная поверхность была ближе к регистрирующей системе. В эксперименте с металлической скобой рентгенограммы были проведены двумя аппаратами: цифровым микрофокусным аппаратом «Пардус-150» (Россия), радиовизиографом «Trophy Radiolodie»(Франция). На прицельной микрофокусной рентгенограмме (рис. 3, А) отчетливо виден трабекулярный рисунок костной ткани, скоба, лунки отсутствующих зубов. На радиовизиограмме (рис. 3, Б) определяется костный рисунок, скоба, а также лунки отсутствующих зубов. На рентгенограммах подбородочной области нижней челюсти со скобой из тонкой металлической проволоки с параллельными краями одинаковой длины видно, что край скобы, расположенный на наружной поверхности тела нижней челюсти, т. е. дальше от регистрирующей системы, получился больше в размере, чем край скобы, расположенный на внутренней поверхности тела нижней челюсти, т. е. ближе к регистрирующей системе.

Б Рис. 3. Прицельная рентгенограмма фронтального отдела скелетированного фантома нижней челюсти со скобой: А– на микрофокусном аппарате, Б – на радиовизиографе Вследствие сравнительно небольшого расстояния «трубкапленка» и резко расходящегося пучка рентгеновского излучения элементы структуры объекта, находящиеся дальше от пленки, увеличиваются в большей степени, чем элементы этой же кости, расположенные ближе к пленке. В результате удается на увеличенных рентгенограммах уменьшить суммацию теней изображения различных анатомических структур и более детально оценить их состояние. Дополнительно мы провели сравнительный анализ рентгенограмм, выполненных указанными рентгенологическими методиками на скелетированных фантомах челюстей с наличием стоматологической патологии. На рентгенограммах скелетированного препарата верхней челюсти во фронтальном участке в области зуба 11 виден ретенированный дистопированный

25.03.2011 13:49:02

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

А Б В Рис. 4. Прицельная рентгенограмма скелетированного препарата верхней челюсти в области отсутствующего 11 зуба: А – на цифровом микрофокусном аппарате; Б – на радиовизиографе; В – портативной дентальной R-трубкой зуб 11, коронковая часть которого прилегает к нижнему носовому ходу (рис. 4). На прицельной микрофокусной рентгенограмме (рис. 4, А) в аксиальной проекции четко определяются границы ретенированного, дистопированного зуба 11, прилегающего коронковой частью к нижнему носовому ходу, виден корневой канал на всем его протяжении. Наблюдается очаг деструкции костной ткани с четкими контурами у верхушки корня зуба 21, периодонтальная щель которого расширена. На основании этого можно предположить о хроническом периодонтите 21. Видны расположения верхушек корней зубов 12, 21; у зуба 12 дефект пломбы, вторичный кариес. Высота межальве-

олярных перегородок зубов 12, 21, 22 снижена на 1/4. Видна архитектоника трабекулярного рисунка костной ткани. На рентгенограмме, выполненной радиовизиографом (рис. 4, Б), ретенированный, дистопированный зуб 11, прилегающий к нижнему носовому ходу, выглядит как инородное тело или как уплотнение костной ткани с четкими контурами продолговатой формы. Определяется очаг деструкции костной ткани у верхушки корня зуба 21, периодонтальная щель которого расширена. Рентгеновский снимок, выполненный портативной дентальной R-трубкой (рис. 4, В), информирует нас, как и две другие рентгенограммы о ретенированном, дистопированном

зубе 11, коронковая часть которого прилегает к нижнему носовому ходу, об очаге деструкции костной ткани у верхушки корня зуба 21 и о расширении перио донтальной щели у последнего. Определяется дефект пломбы 12, вторичный кариес. Частично виден трабекулярноый рисунок костной ткани. По сравнению с другими методами можно увидеть часть верхнечелюстных пазух, дно полости носа. Но из-за наложения друг на друга зубов 23, 24 и 13, 14, 15 наблюдаются некоторые нерезкости и искажения, что делает рентгенограмму в этих участках неинформативной. Таким образом, в ходе экспериментальной работы установлено, что рентгенограммы, выполненные с помощью цифровой микрофокусной рентгенографии, позволяют более детально визуализировать структуру костной ткани, слаборентгеноконтрастные вещества, превосходя радиовизиографическое исследование и стандартное рентгенографическое, что позволит усовершенствовать методы и сократить время идентификации личности по костным останкам лицевого отдела черепа и их рентгенологическим изображениям в базе данных стоматологических клиник, особенно при крупномасштабных катастрофах.

НОВОСТИ

ЗУБНЫЕ ПАСТЫ И ПОЛОСКАНИЯ НЕ СПАСАЮТ ОТ КАРИЕСА Фтористые соединения в зубных пастах, которые призваны предотвратить развитие кариеса, могут быть на самом деле неэффективными. Дело в том, что так называемый защитный слой, образуемый ими, слишком тонок. Франк Мюллер, специалист по экспериментальной физике, вместе с коллегами из Университета Саар в Германии подчеркивает: кариес – одна из основных проблем мирового здравоохранения. К примеру, только в США граждане тратят более 50 млрд долл. ежегодно на лечение кариеса.

stam_04-11.indd 35

Известно: фтористые соединения делают эмаль невосприимчивой к разрушению. Последнее же изыскание выявило, что фтористый слой, образующийся на поверхности зуба, в реальности имеет толщину всего в шесть нанометров. Так, для образования защитного слоя толщиной в человеческий волос потребуется почти 10 тыс. стандартных слоев фтористого соединения. Источник: Meddaily.ru

25.03.2011 13:49:02

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Тактика лечения больных флегмонами ЧЛО с учетом иммунных и гормональных процессов, возникающих при операционном стрессе (сообщение 2) Савченко З. И., д-р мед. наук, профессор, зав. лаб. иммунологии НИМСИ Суфиомаров Ш. Г., врач-стоматолог Центра стоматологии и челюстно-лицевой

хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Чергештов Ю. И., зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Царев В. Н., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой микробиологии, вирусоло-

гии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ Tactics of treating patients with maxillofacial area phlegmons taking into consideration immune and hormone processes arising with operational stress (report II) Savchenko Z. I., D.M., professor, head of NIMSI immunology laboratory Sufiomarov Sh. G., dentist of Stomatology and Maxillofacial Surgery Centre, GOU VPO MGMSU Tchergeshtov Yu. I., Head of Surgical Stomatology and Maxillofacial Surgery Department, FPDO GOU VPO MGMSU Tsarev V. N., D.M., professor, Head of Miscobiology, Virology and Immunology Department, GOU VPO MGMSU

Известно, что данные о влиянии различных антибиотиков на механизмы стрессорного дефицита очень противоречивы: одни авторы считают, что антибиотики сами вызывают снижение иммунной защиты, другие, напротив, подчеркивают иммунотропное и иммуномодулирующее действие. К таковым в настоящее время относят макролиды и некоторые цефалоспорины. Вероятно, что иммунотропные эффекты различны у препаратов разных групп и поколений. В частности, известно, что цефалоспорины III–IV поколений (цефтриаксон, цефиксим, цефепим) обладают малой токсичностью, максимальным спектром чувствительных видов возбудителей инфекции, а также иммуностимулирующим эффектом. Однако до сих пор неизвестно их влияние на механизмы стрессорного иммунитета у стоматологических больных.

stam_04-11.indd 36

Поэтому мы посчитали целесообразным провести дальнейшие исследования динамики маркеров стрессорноного иммунодефицита у пациентов с разными типами реактивности, у которых для антибактериального лечения в послеоперационном периоде применяли два разных антибиотика из класса беталактамов – ампициллина (аминопенициллин) и цефепима (IV поколение). В настоящем сообщении представлены результаты изучения иммунологической реактивности организма и состояния гормональной стрессрегулирующей системы у больных флегмонами при использовании в послеоперационном периоде комплексного лечения цефалоспорина IV поколения цефепима (максипима) Как видно из табл. 1, у больных с нормергическим типом течения воспалительных процес-

сов на фоне лечения цефепимом наблюдалось не снижение, а повышение иммунологических показателей на 3 сутки после операции в отличие от «традиционной» антибиотикотерапии (ампициллин). На 5 сутки после операции большинство иммунологических показателей превышали нормальные величины, особенно активность (ФИ) и интенсивность (ФЧ) фагоцитарного процесса (р<0,01). У больных с гипоергическим типом течения воспалительных реакций и распространенностью воспаления на одно клетчаточное пространство иммунологические показатели при лечении цефепимом практически не отличались от исходных на 3 сутки после операции, кроме увеличения активности (ФИ с 62,0 ± 4,5 % до 66,0 ± 4,0 %) и интенсивности (ФЧ с 7,0 ± 0,5 до 10,0 ± 0,7; р<0,05) фагоцитоза.

25.03.2011 13:49:02

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

На 5 сутки после операции большинство иммунологических показателей незначительно превышало исходные величины, оставаясь в 1,1 раза ниже нормы, кроме интенсивности фагоцитоза (табл. 2). У больных с гипоергическим типом течения воспалительных реакций и распространенностью воспаления на 2 и более клетчаточных пространств иммунологические показатели при лечении цефепимом также существенно не отличались от исходных на 3 сутки после операции. На 5 сутки после операции показатели оставались в 1,2 – 1,5 раза ниже нормы. Следовательно, у больных с гипоергическим типом течения воспалительных реакций на фоне лечения цефепимом иммунологические показатели на 3 сутки после операции не снижались, а соответствовали исходным при распространенности

Таблица 1 Влияние антибиотика цефепима на показатели иммунограмм больных с флегмонами челюстно-лицевой области и нормергическим типом течения воспалительной реакции Сроки обследования Параметры

Норма

При поступлении

3 сутки

5 сутки

Т-лимфоциты (СД3+), %

59,6 ± 4,0

60,0 ± 5,0

62,0 ± 5,1

61,3 ± 6,5

Абс. число СД3+, 109/л

1,0 ± 0,08

0,95 ± 0,08

1,1 ± 0,1

1,002 ± 0,1

Т-хелперы (СД4+), %

41,3 ± 3,0

42,5 ± 3,5

43,6 ± 4,0

41,2 ± 4,4

Т-супрессоры (СД8+), %

12,9 ± 1,0

13,0 ± 1,0

12,0 ± 1,1

12,6 ± 1,3

ИРИ=СД4+/СД8+

3,1 ± 0,3

3,3 ± 0,3

3,6 ± 0,25

3,0 ± 0,3

В-лимфоциты (СД19+), %

21,5 ± 2,0

20,0 ± 2,0

22,0 ± 2,1

20,0 ± 2,8

Абс. число СД19+, 109/л

0,28 ± 0,01

0,25 ± 0,01

0,3 ± 0,02

0,294 ± 0,03

IgA, г/л

2,6 ± 0,11

2,0 ± 0,15

2,6 ± 0,2

2,4 ± 0,28

IgM, г/л

1,6 ± 0,12

1,2 ± 0,1

1,0 ± 0,1

1,0 ± 0,09

IgG, г/л

12,8 ± 1,0

10,9 ± 1,0

12,6 ± 1,1

11,0 ± 1,2

ФИ, %

75,0 ± 5,3

80,0 ± 6,0

88,0 ± 6,5

78,0 ± 8,0

ФЧ

9,1 ± 0,7

11,0 ± 1,2

13,0 ± 1,1**

9,0 ± 0,8

Достоверность разницы результатов до и после лечения: * р<0,05; ** р<0,01.

Таблица 2 Влияние антибиотика цефепима на показатели иммунограмм больных с флегмонами челюстнолицевой области и гипоергическим типом течения воспалительной реакции Распространенность на клетчаточные пространства Параметры

одно

два и более

Норма

При поступлении

3 сутки

5 сутки

3 сутки

5 сутки

Т-лимфоциты СД3+), %

52,3 ± 3,0

54,0 ± 4,0

58,0 ± 4,5

52,0 ± 4,5

55,0 ± 5,0

61,3 ± 6,5

Абс. число СД3+, 109/л

0,8 ± 0,07

0,7 ± 0,06

0,9 ± 0,07

0,8 ± 0,06

0,9 ± 0,07

1,002 ± 0,1

Т-хелперы (СД4+), %

38,4 ± 3,0

39,0 ± 3,0

40,0 ± 3,5

37,0 ± 3,2

39,0 ± 3,5

41,2 ± 4,4

Т-супрессоры (СД8+), %

14,0 ± 1,2

15,6 ± 1,3

14,0 ± 1,2

15,0 ± 1,5

14,0 ± 1,3

12,6 ± 1,3

ИРИ=СД4+/СД8+

2,7 ± 0,2

2,5 ± 0,15

2,8 ± 0,2

2,5 ± 0,17

2,8 ± 0,2

3,0 ± 0,3

В-лимфоциты (СД19+), %

21,0 ± 1,7

20,0 ± 1,7

21,0 ± 1,8

18,9 ± 1,8

20,5 ± 2,0

20,0 ± 2,8

Абс. число СД19+ х109/л

0,24 ± 0,01

0,17 ± 0,011*

0,2 ± 0,015

0,2 ± 0,02

0,25 ± 0,015

0,294 ± 0,03

IgA, г/л

2,1 ± 0,2

2,2 ± 0,1

2,2 ± 0,2

1,9 ± 0,1

2,1 ± 0,15

2,4 ± 0,28

IgM, г/л

1,4 ± 0,1

1,4 ± 0,15

1,3 ± 0,1

1,5 ± 0,1

1,4 ± 0,11

1,0 ± 0,09

IgG, г/л

10,8 ± 1,0

10,0 ± 1,0

11,0 ± 1,3

11,0 ± 1,2

11,6 ± 1,4

11,0 ± 1,2

ФИ,%

62,0 ± 4,5

64,0 ± 4,0

70,0 ± 5,0

64,0 ± 5,0

68,0 ± 5,3

78,0 ± 8,0

ФЧ

7,0 ± 0,5

10,0 ± 0,7*

10,8 ± 1,0*

9,0 ± 0,6*

10,2 ± 1,0*

9,0 ± 0,8

Достоверность разницы до и после лечения: * р<0,05.

stam_04-11.indd 37

25.03.2011 13:49:02

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица 3 Динамика показателей стресс-реализующей и стресслимитирующей систем на фоне лечения цефепимом у больных с флегмонами челюстно-лицевой области и нормергическим типом течения воспалительных реакций Сроки обследования Параметры

При поступлении

Норма 3 сутки

5 сутки

Стресс-реализующая система АКТГ, нг/л Кортизол, нмоль/л ГКР-II, ед.

64,0 ± 6,1

66,0 ± 6,0

60,0 ± 5,0

60,0 ± 10,0

480,0 ± 40,0 400,0 ± 40,0 380,0± 30,0 352,0 ± 41,0 1,6 ± 0,1

1,2 ± 0,1*

1,3 ± 0,11

2,0 ± 0,15

Стресс-лимитирующая система КСГ, нмоль/л ГКР-III, ед.

720,0 ± 65,0 830,0 ± 70,0 580,0 ± 40,0 525,0 ± 60,0 1,6 ± 0,08

1,9 ± 0,1

1,5 ± 0,1

1,4 ± 0,11

Показатели взаимосвязей К/КСГ

0,66 ± 0,04

0,49 ± 0,03*

0,66 ± 0,05

0,67 ± 0,07

ГКР-III/ГКР- II

1,0 ± 0,09

1,6 ± 0,1**

1,2 ± 0,1

0,7 ± 0,06

КСГ/К

1,5 ± 0,06

2,0 ± 0,15*

1,5 ± 0,1

1,5 ± 0,06

Достоверность разницы результатов до и после лечения: * р<0,05; ** р<0,01.

воспаления на 2 и более клетчаточных пространств. Или незначительно превышали их при распространенности на одно клетчаточное пространство. На 5 сутки после операции иммунологические показатели были ниже нормальных величин в 1,1 раза при распространенности процесса на одно клетчаточное пространство и в 1,2 – 1,5 раза при распространенности на 2 и более клетчаточных пространств. У больных с флегмонами челюстно-лицевой области и нормергическим типом течения воспалительных реакций на фоне лечения цефепимом наблюдалось снижение на 3 сутки после операции содержания стресс-гормонов в 1,2 раза (кортизола до 400,0 ± 40,0 нмоль/л) в сочетании с повышением содержания КСГ в 1,2 раза (до 830,0 ± 70,0 нмоль/л) и активности ГКР-III типа в 1,2 раза (до

stam_04-11.indd 38

1,9 ± 0,1). В результате показатели ГКР-III/ГКР-II и КСГ/К увеличились соответственно в 1,6 и 1,3 раза (табл. 3), что свидетельствует о преобладании активности защитной стресслимитирующей системы. На 5 сутки после операции отмечалась нормализация содержания стресс-гормонов в сочетании с увеличением активности стресс-лимитирующей системы. Следовательно, у больных с флегмонами челюстно-лицевой области и нормергическим типом течения воспалительных процессов наблюдается на фоне цефепима повышение, а не снижение активности стресслимитирующей системы на организменном (КСГ) и клеточном уровне (ГКР-III), в отличие от ситуации при «традиционной» антибиотикотерапии. Больные с гиперергическим типом течения воспалительных реакций и распространенностью

процесса на одно клетчаточное пространство имели на 3 сутки после операции повышение уровней кортизола по сравнению с исходным содержанием в 1,4 раза (до 660,0 ± 50,0 нмоль/л). Уровень КСГ повысился в 1,1 раза (до 500,0 ± 40,0 нмоль/л), а активность ГКР-III в 1,5 раза (до 1,2 ± 0,1; р<0,01). В результате показатели К/КСГ увеличились в 1,3 раза (до 1,3 ± 0,1; р<0,05) и ГКР-III/ГКР-II в 1,7 раза (до 0,85 ± 0,06; р<0,01). Следовательно, на фоне лечения цефепимом увеличение содержания кортизола на 3 сутки после операции сопровождалось повышением активности стресс-лимитирующей системы на организменном (в 1,1 раза) и клеточном (в 1,5 раза) уровнях (табл. 4). На 5 сутки после операции содержание кортизола снизилось до нормы, а активность стресслимитирующей системы превысила нормальные величины в 1,2 раза на организменном и в 1,7 раза на клеточном уровне. У больных с гиперергическим типом течения воспалительных реакций и распространенностью процесса на два и более клетчаточных пространств наблюдалось на 3 сутки после операции повышение содержания кортизола в 1,4 раза (до 710,0 ± 60,0 нмоль/л). Активность стресс-лимитирующей системы возросла по сравнению с исходными данными в 1,2 раза на организменном уровне (КСГ 580,0 ± 50,0 нмоль/л) и только в 1,1 раза на клеточном уровне (ГКР-III 0,9 ± 0,07). На 5 сутки после операции уровень кортизола незначительно превышал норму (430,0 ± 30,0 нмоль/л). Активность стресс-лимитирующей системы превышала норму в 1,3 раза на организменном уровне (КСГ 630,0 ± 60,0 нмоль/л),

25.03.2011 13:49:02

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица 4 Динамика показателей стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем на фоне лечения цефепимом у больных с флегмонами челюстно-лицевой области и гипоергическим типом течения воспалительных реакций Распространенность на клетчаточные пространства Параметры

При поступлении

одно

два и более

3 сутки

5 сутки

3 сутки

5 сутки

Норма

Стресс-реализующая система АКТГ, нг/л Кортизол, нмоль/л ГКР-II, ед.

66,0 ± 6,2

72,0 ± 6,0

66,0 ± 5,0

78,0 ± 6,5

70,0 ± 6,0

60,0 ± 10,0

515,0 ± 45,0

660,0 ± 50,0

400,0 ± 30,0

710,0 ± 60,0*

430,0 ± 35,0

352,0 ± 41,0

1,7 ± 0,1

1,4 ± 0,12

1,3 ± 0,1*

1,2 ± 0,1**

1,3 ± 0,1*

21,0 ± 0,15

Стресс-лимитирующая система КСГ, нмоль/л ГКР-III, ед

480,0 ± 40,0

500,0 ± 40,0

560,0 ± 50,0

580,0 ± 50,0

630,0 ± 60,0

525,0 ± 60,0

0,8 ± 0,04

1,2 ± 0,1**

1,4 ± 0,1**

0,9 ± 0,07

1,0 ± 0,08

1,4 ± 0,11

Показатели взаимосвязей К/КСГ

1,07 ± 0,1

1,32 ± 0,1

0,71 ± 0,05**

1,2 ± 0,1

0,68 ± 0,05**

0,67 ± 0,07

ГКР-III/ГКР- II

0,5 ± 0,03

0,85 ± 0,06**

1,1 ± 0,1**

0,75 ± 0,05**

0,77 ± 0,06**

0,7 ± 0,06

КСГ/К

0,93 ± 0,07

0,75 ± 0,05

1,4 ± 0,1**

0,8 ± 0,06

1,5 ± 0,1**

1,5 ± 0,06

Достоверность разницы результатов до и после лечения: * р<0,05; ** р<0,01.

но не достигла нормальных ве- вень выброса кортизола незначиличин на клеточном уровне. тельно превышает норму, а кортизолсвязывающие рецепторы Заключение лейкоцитов и кортизолсвязываТаким образом, при нормер- ющий глобулин варьируют с негическом типе реактивности уро- значительным отклонением от К – кортизол КСГ – кортизолсвязываюший глобулин ГКРIII – глюкокортикоидные рецепторы III типа ГКРII – глюкокортикоидные рецепторы II типа

Рис. 1. Показатели стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем после «традиционной» антибиотикотерапии у больных с флегмоной челюстно-лицевой области и нормергическим типом течения воспалительной реакции (норма обозначена кругом) К – кортизол КСГ – кортизолсвязываюший глобулин ГКРIII – глюкокортикоидные рецепторы III типа ГКРII – глюкокортикоидные рецепторы II типа

Рис. 2. Показатели стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем после «традиционной» антибиотикотерапии у больных с гиперергическим типом течения воспалительной реакции и распространенностью флегмоны челюстно-лицевой области на одно клетчаточное пространство (норма обозначена кругом)

stam_04-11.indd 39

нормы. Поэтому интегральный показатель – отношение рецепторов 2 типа к 1 типу – несколько превышает норму, а отношение кортизола к кортизолсвязывающему глобулину соответствует норме (рис. 1). Напротив, при гипоергическом типе реактивности уровень выброса кортизола крайне высок, а экспрессия рецепторов резко снижена. Из-за высокой концентрации кортизола существенно повышается и такой интегральный показатель, как отношение кортизола к кортизолсвязывающему глобулину (рис. 2). По-видимому, следствием этих процессов является резкое угнетение клеточной кооперации и иммунного ответа при гипоергическом типе реактивности на фоне традиционного лечения (ампициллин). Иная картина наблюдалась при применении цефепима, обладающего свойствами иммуно-

25.03.2011 13:49:02

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Главное отличие от традиционного лечения при использовании цефепима наблюдается при лечении флегмон с гипоергическим вариантом – выброс кортизола увеличен незначительРис. 3. Показатели стресс-реализующей и стресс-лимитирующей но, а экспрессия кортизолсвясистем у больных с флегмонами челюстно-лицевой области зывающих молекул достовери нормергическим типом течения воспалительных реакций после но увеличена (особенно 2 типа), лечения цефиксимом (норма обозначена кругом) что обеспечивает увеличение соотношения рецепторов 2 типа к 1 типу и, таким образом, так К – кортизол КСГ – кортизолсвязываюший глобулин же, как и при нормергическом ГКРIII – глюкокортикоидные рецепторы III типа типе реактивности, обеспечиГКРII – глюкокортикоидные рецепторы II типа вает нормальную адаптацию к операционному стрессу (рис. 4). Следовательно, при примеРис. 4. Показатели стресс-реализующей и стресс-лимитирующей нении цефепима как модулясистем после лечения цефиксимом у больных с гиперергическим тора у больных как с нормергитипом течения воспалительных реакций и распространенностью ческим, так и гипоергическим воспаления на одно клетчаточное пространство (норма обозначена типом наблюдается оптималькругом) ная реакция иммунной системы на стресс, которая сопровомодулятора. Все основные по- чем соотношение рецепторов ждается увеличением активноказатели – выброса кортизола и 2 типа к 1 типу увеличено, что сти процессов кооперации и имкортизолсвязывающих рецепто- указывает на более широкий ди- мунного ответа на микробный ров соответствовали норме, при- апазон компенсации (рис. 3). фактор. К – кортизол КСГ – кортизолсвязываюший глобулин ГКРIII – глюкокортикоидные рецепторы III типа ГКРII – глюкокортикоидные рецепторы II типа

НОВОСТИ

УЧЕНЫЕ ПРИДУМАЛИ, КАК ПОБОРОТЬ СТРАХ ПЕРЕД БОРМАШИНОЙ

Ученые Лондонского университета придумали, как заглушать звук, который издает бормашина. Многим пациентам он доставляет в зубоврачебном кабинете наиболее неприятные ощущения, поскольку боль научились более или менее нейтрализовать анастезией. Пациент будет надевать особые наушники, через которые он сможет слушать

stam_04-11.indd 40

специально подобранную музыку или свои любимые записи. Голос врача или медсестры тоже сможет до него доноситься, а свист сверла не будет пропускаться электронным фильтром. Установленный рядом с бормашиной микрофон будет улавливать звуки именно той частоты, которую нужно подавлять. Идея такого устройства принадлежит профессору стоматологического института Лондонского университета Брайану Миллару. Он, в свою очередь, позаимствовал ее у конструкторов автомобиля Lotus, которые пытались сократить проникновение в салон неприятных дорожных звуков, оставляя водителю возможность слышать предупреждающие сигналы других машин. «Наше устройство избавит людей от страха перед сверлением их зубов, – заверяет Миллар. – Его приобретение обойдется врачам сравнительно дешево, а проигрывание песен будет вообще бесплатным, если пациент принесет собственные записи». Источник: Bbc.co.uk

25.03.2011 13:49:02

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Клинический случай пластики ороантрального соустья костным трансплантатом с использованием мембраны из богатой тромбоцитами плазмы Демьянов В. И., канд. мед. наук, врач высшей категории, заведующий

отделением ЧЛХ МУЗ РБ № 2 Ходоров А. В., хирург-стоматолог отделения ЧЛХ МУЗ РБ № 2 Гришин А. С., врач-интерн отделения ЧЛХ МУЗ РБ № 2 Черджиев С. А., врач-ординатор отделения ЧЛХ МУЗ РБ № 2 Clinical case of oroantral fistula plastic with bode transplant with the use of membrane from rich thrombocyte plasma Demyanov V. I., candidate of medical science, doctor of higher category, head od ChLH MUZ RB № 2 unit Khodorov A. V., dental surgeon of ChLH MUZ RB № 2 unit Grishin A. S., internship doctor of ChLH MUZ RB № 2 unit Tcherdzhiyev S. A., attending physician of ChLH MUZ RB № 2 unit

Хирургическое лечение кист челюстей является актуальной проблемой современной стоматологии. Разнообразие хирургических методик восполнения дефекта костной ткани после опрерации цистэктомии не позволяет выработать единую тактику хирургического лечения. Все чаще при лечении пациентов с кистами челюстей больших размеров (в пределах 2 и более зубов) приходится прибегать к комбинации различных методов восполнения костных дефектов. Существует множество различных методик восполнения дефектов костной ткани как с помощью аутотрансплантантов, так и с использованием синтетических материалов. По мнению некоторых авторов, использование аутотрансплантантов, костной ткани и мембраны из богатой тромбоцитами плазмы крови позволяет снизить риск асептического

stam_04-11.indd 41

воспаления в зоне операции связанного с отторжением костнозамещающего препарата. Приводим клинический случай хирургического лечения пациента с рецидивирующей радикулярной кистой верхней челюсти справа с области 1.3–11 зубов. Больной С. 37 лет обратился с жалобами на попадание жидкости из полости рта в полость носа во время питья. Считает себя больным в течение десяти лет, когда на слизистой оболочке полости рта в проекции верхушек корней зубов 1.2 и 1.3 появился свищ. Периодически из свища появлялось сукровичное отделяемое. В декабре 2009 года обратился за стоматологической помощью в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в отделение ЧЛХ РБ № 2. После обследования был поставлен диагноз: радикулярная киста верхней че-

люсти на уровне верхушек 1.2, 1.1 зубов. 16.12.2009 под общим обезболиванием выполнена операция цистэктомия с резекцией верхушек корней причинных зубов, проведен курс антибактериальной противовоспалительной и общеукрепляющей терапии. 28.12.2009 пациент был выписан по выздоровлении. Через несколько месяцев пациент обратился в стоматологическую поликлинику по месту жительства для лечения зуба 1.3. После проведенного эндодонтического лечения облегчения не наступило, больной был направлен в отделение ЧЛХ РБ № 2. После обследования выставлен диагноз: нагноившаяся рецидивирующая радикулярная киста верхней челюсти на уровне 1.3–1.1 зубов. Больному 11.10.2010 выполнена операция цистэктомия с пломбированием костного дефекта. Про-

25.03.2011 13:49:03

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

веден курс противовоспалительной антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Послеоперационный период протекал гладко, 19.11.2010 пациент был выписан с улучшением для проведения санации полости рта по месту жительства. Несколько месяцев назад открылся свищевой ход на слизистой оболочке в проекции верхушек 1.2, 1.3 зубов. Больной стал отмечать попадание жидкости из полости рта в полость носа. Обратился в отделение ЧЛХ РБ № 2, госпитализирован для проведения оперативного лечения в плановом порядке. Лицо больного симметрично. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В полости рта пальпируется западение внешне не измененной слизистой оболочки полости рта в проекции верхушек корней зубов 1.3–1.2. На этом уровне на слизистой оболочке определяется свищевой ход. При выполнении дыхательных проб определяется сообщение свищевого хода с полостью правого носового хода. На коронке зуба 1.3 имеется временная пломба. А зубы 1.2, 1.1, 2.1 находятся под металлокерамической конструкцией. На ортопантомограмме определяется разрежение костной ткани в области верхушек корней 1.1–1.3 зубов с нечеткими контурами, диаметром до 2,0 см, верхушка зуба 1.3 выходит в полость. Канал корня 1.3 зуба частично обтурирован рентгеноконтрастным материалом на 1/3 длины. Верхушки корней зубов 1.1, 1.2 резецированы (рис. 1). В анализе крови от 14.02.2011 WBC – 6,7, RBC – 5,13, HGB155, HCT-457, PLT-251, PCT – 209, LYM-2,3, MON-0,3. После тщательного медицинского обследования был поставлен диагноз и разработан план лечения.

stam_04-11.indd 42

Рис. 1. Ортопантомограмма пациента С Диагноз: рецидив радикулярной кисты верхней челюсти в области 1.1–1.3 зубов. Ороантральное соустье. После предоперационной подготовки больному была показана первым этапом операция ревизии радикулярной кисты верхней челюсти в области 1.1– 1.3 зубов. При наличии гнойного отделяемого планировалась тампонада полости кисты. Вторым этапом планировалась пластика ороантрального соустья костным аутотрансплантатом с венечного отростка слева и мембраной из богатой тромбоцитами плазмы (Ботп). В предоперационном периоде была выполнена эндодонтическая подготовка зуба 1.3, заключающаяся в механической и медикаментозной обработке канала с последующим его пломбированием гуттаперчиевыми штифтами методом латеральной конденсации на силе-

ре «Endomethasone» Septodont с выводом пломбировочного материала за верхушку зуба 1.3. Начат курс антибактериального лечения – линкомицин 2,0 в/м 2 раза в день. Под общим обезболиванием с интубацей трахеи был сделан разрез слизистой оболочки в области 2.1–1.4 зубов, отслоены мягкие ткани. Обнаружена полость размерами 2,0 × 1,0 см в диаметре, содержащая грануляции, пломбировочный материал, фиброзные ткани. Верхушка корня 1.3 зуба выходила в полость. Выполнено иссечение свищевого хода со слизистой оболочки в проекции верхушки 1.2 зуба. С помощью бормашины выполнена резекция верхушки корня 1.3 зуба. Выполнен кюретаж, в результате которого были удалены фиброзные ткани и грануляции из полости. Выявлено ороантральное соустье (рис. 2).

Рис. 3. Забор костного блока Рис. 2. Костный дефект, зонд в полости верхнечелюстной пазухи с помощью аппарата Piesosurgery

25.03.2011 13:49:03

Стоматолог 4/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Костный блок, фиксированный титановым винтом

Рис. 5. Рана во фронтальном отделе плотно ушита викрилом

Так как гнойного отделяемого в полости кисты обнаружено не было, то было принято решение приступить ко второму этапу оперативного вмешательства. Был произведен разрез слизистой оболочки в области непрорезавшегося 3.8 зуба длиной 6 см, выкроен треугольный лоскут. При помощи прямого элеватора выполнено удаление 3.8 зуба, кюретаж лунки. При помощи аппарата Piezo Surgery насадками OP1 и ОТ2 выполнен забор костного блока размерами 1,0 × 1,5 см с наружной кортикальной пластинки в области лунки удаленного 3.8 зуба (рис. 3). Лоскут мобилизован, ушит кетгутом, установлен перчаточный выпускник. При помощи насадки OP1 получена костная стружка из извлеченного костного блока, ко-

торая уложена на дно полости в области 1.1–1.3 зубов вместе с мембраной из БоПТ. Сверху уложен костный блок, фиксирован титановым микровинтом (рис. 4). Послеоперационный период протекал гладко без особенностей. Швы сняты на 10 сутки. На момент выписки явлений воспаления в области послеоперационных ран нет. Пациент выписан из отделения с рекомендациями. Использование ультразвуковой техники позволяет упростить забор костного материала и костной стружки для проведения остеопластики. Использование БоТП позволяет получить изолирующую мембрану в условиях районной больницы без применения специального оборудования.

НОВОСТИ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ МУЗЕЙ ПОЛУЧИЛ ПРИЗ ЗА ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ФИЛЬМ Проект, проводимый под эгидой Британского Музея Стоматологии, оказался успешным и принес музею престижную награду. Jodi Award, статуэтка, которая вручается лучшим проектам, направленным на образование людей с пониженной обучаемостью, теперь украшает стену музея. Результаты проекта лучше всего отражены в документальном фильме, снятом с помощью участников проекта. По сценарию группа людей с пониженной обучаемостью посещает музей где знакомится с необычными и уникальными экспонатами, связанными со стоматологией. После возвращения из музея, каждый из вдохновленных посетителей решает снять или нарисовать свой фильм об увиденном. Это короткометражные фильмы, наряду со съемкой первого визита, и составляют сюжет. Глава музея в комментариях после вручения награды отметил, что был рад предоставить помещения и экспонаты музея для такого важного проекта, который дал возможность людям с ограниченными способностями расширить кругозор. Источник: Bbc.co.uk

stam_04-11.indd 43

25.03.2011 13:49:03

Стоматолог 4/2011

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменение элементного состава эмали и цветовых характеристик зуба в буферных растворах Арутюнов С. Д., Нагоева А. А., Прокопов А. А., ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедра общей и биоорганической химии, г. Москва Chenge of enamel elemental composition and tooth colour characteristics in buffer solutions Arutyunov S. D., Nagoeva A. A., Prokopov A. A., GOU VPO «Moscow State University of Medicine and Dentistry of Roszdrav», department of general practice dentistry and dental mechanic training, department of general and bioorganic chemistry, Moscow

Посмертному изменению окраски зубов посвящен ряд работ, в которых исследовалась возможность использования цветовых характеристик зуба в качестве судебноидентификационного признака [1, 8–11]. Методического оформления полученные результаты пока не нашли, поскольку сделаны только первые шаги в установлении корреляции между окраской твердых тканей зуба и обстоятельствами захоронения трупа. Проблема действительно сложна в силу того, что цвет зуба интегрально определяется множеством эндогенных и экзогенных факторов и, более того, сам зуб в целом не является оптически однородным объектом. Происходящее изменение цвета может иметь генерализованный характер или проявляться на одном зубе или в одной точке зуба. Тем не менее понятно, что цвет зуба не может не зависеть от элементного состава объекта исследования. Количественное содержание практически каждого элемента в твердом биологическом образце, что само по себе может представить решающий интерес для экспертизы [2], достоверно устанавливается с помощью

stam_04-11.indd 44

безэталонной лазерной массспектрометрии [3, 6, 7]. Изменение состава тканей зуба определяется характером и скоростью химических реакций, в которых участвуют компоненты сначала эмали, а затем и дентина. В свою очередь, химизм происходящих процессов в значительной мере обусловливается кислотностью почвы, в которой был захоронен труп: даже в пределах одного региона, как правило, встречаются почвы от нейтральных до сильно кислых или сильно щелочных. В литературе отсутствуют систематизированные сведения о влиянии реакции среды на окраску зуба и сопутствующих изменениях элементного состава эмали и дентина зуба. Цель работы Определение корреляционных отношений в изменениях цветовой характеристики и элементного состава твердых тканей зуба в результате пребывания зубов в жидких средах с различной кислотностью. Материалы и методы Материалом исследования служили три интактных, ранее не леченных зуба (образцы А, Б

и В), удаленных у живых лиц в связи с пародонтитом тяжелой степени тяжести. В качестве моделей среды захоронения при изучении зависимости динамики элементного состава твердых тканей зуба от кислотности почвы использовали буферные растворы со значениями рН 1,7; 6,9 и 9,2, в которых в течение 21 дня выдерживали по три предварительно препарированных фрагмента образцов А, Б и В. Препарирование (фрагментирование зубов) производили с помощью турбинного наконечника под водяным охлаждением. Фрагменты зубов размером примерно 50×50 мм промывали дистиллированной водой, высушивали в токе воздуха и перед погружением в буферные растворы покрывали со стороны дентина фотокомпозитным цементом Filtek Z250. Буферные растворы готовили из фиксаналов стандарт-титров производства ООО «Химтитры» (Россия). Масс-спектральному элементному анализу подвергали поверхность эмали зуба до помещения в буферные растворы и через 21 день после выдерживания в буферах. Образцы промывали дистиллирован-

25.03.2011 13:49:06

Стоматолог 4/2011

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ной водой, высушивали на открытом воздухе при комнатной температуре до постоянной массы. Для проведения анализа возникла необходимость сделать исследуемую поверхность шероховатой с последующим чернением, поскольку луч лазера с длиной волны 1079,6 нм практически полностью отражается от эмали зуба. Для этого с поверхности зуба абразивом снимали слой 20–30 мкм, образец отмывали от остатков абразивного материала кипячением в дистиллированной воде и высушивали. Зачернение поверхности производили мелкодисперсным металлическим висмутом с чистотой 99,9993 %, затем проводили масс-спектральный лазерный элементный анализ. Масс-спектры снимали на лазерном масс-спектрометре ЭМАЛ2 (Украина), источник лазерного излучения – лазер ИЗ-25-1А (Россия) с активным элементом из оксида иттрия, легированного неодимом, интегрирующие детекторы – фотопластины Ilford Q2 или фотопленка УФ-5. Встроенная видеосистема дает увеличение мишени в 200 раз, что позволяет в режиме сканирования анализировать состав избранного участка поверхности. В одном эксперименте определяли массовую долю и мольное содержание всех элементов, присутствующих в образце: бора, углерода, азота, кислорода, фтора, натрия, магния, алюминия, кремния, фосфора, серы, хлора, калия, кальция, титана, ванадия, хрома, марганца, железа, кобальта, никеля, меди, цинка, стронция, иттрия, циркония, бария. Чувствительность метода составляет 10-5–10-6 ат %, точность определения микропримесей 15–20 %. Калибровку масс-спектрометра и определение достоверности измерений проводили по стандартным об-

stam_04-11.indd 45

разцам бронзы с точно известным содержанием компонентов в широком интервале концентраций и по стандартным геологическим образцам. Параллельно с массспектральным анализом образцов А, Б и В определяли цвет их поверхности (вестибулярной) с помощью дентального анализатора цвета Easyshade (Vita, Германия) [4], представляющего результаты измерения как по цветовой шкале Vitapan (Classical), так и по шкале Vitapan 3D Master. Последней, поскольку она учитывает яркость, насыщенность, оттенки цвета и, следовательно, является наиболее информативной, мы отдали предпочтение при обсуждении полученных данных. Результаты и обсуждение Данные по изменению окраски поверхности зуба в результате пребывания фрагментов образцов А, Б и В в буферных растворах с различными значениями рН и сопутствующего изменения элементного состава эмали приведены в табл. 1. Как видно из табл. 1, практически во всех случаях через 21 день окрашивание всех образцов изменилось в сторону более светлых тонов, хотя и в разной степени. При этом в кислой среде (рН 1,7) в образцах Б и В произошли наиболее резкие изменения окраски – от 5 М3 до 3 М3, тогда как в образце А изменения цвета 4 М3 поверхности не зарегистрировано. В целом наиболее мягко менялся цвет в щелочной среде (рН 9,2), несколько более выраженным выглядит изменение окраски в среде, близкой к нейтральной (рН 6,9). Содержание цинка увеличилось в щелочной среде во всех образцах, особенно резко в образце Б – почти в 2 раза. В нейтральной и в кислой среде при-

сутствие цинка возросло довольно существенно в образцах А и Б, а в образце В его содержание в этих условиях даже несколько снизилось. Подобные результаты получены и по железу – рост количества во всех средах в образцах А и Б, почти в 2 раза в образце Б, содержавшемся в кислой среде, и практически не изменившееся количество этого микроэлемента в образце В. Несогласованно происходит изменение концентрации калия: увеличение содержания в эмали при любой кислотности: до двух раз в щелочной среде (образец Б) и даже более чем в два раза – в кислой среде (образец А). При этом в образце В во всех трех буферных растворах зарегистрировано некоторое снижение уровня данного элемента. К элементам, содержание которых изменилось однотипно во всех трех образцах, относятся азот, титан и алюминий. Как видно из данных, приведенных в табл. 1, количество азота и титана в зубной эмали снижается за 21 день примерно в 1,5–2 раза, при этом на количественную сторону процесса реакция среды практически не оказывает влияния. Мольная доля алюминия во всех образцах возрастает при любой реакции среды в большинстве случаев примерно в 2 раза. Но изменение содержания алюминия в образцах не соответствует изменению их цветовых характеристик. Например, в образце Б наибольшему изменению цвета – от 5 М3 до 3 М3 – соответствует увеличение содержания алюминия в 2,1 раза (при рН 1,7), а при менее выраженном изменении цвета – до 4 М3 – содержание алюминия возросло в большей степени – в 2,3 раза (рН 9,2). Это при том, что в образце А при таком же росте количества алюминия цветовые

25.03.2011 13:49:06

Стоматолог 4/2011

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

характеристики поверхности зуба не изменились (рН 1,7). В качестве более объективного признака посмертных изменений химического состава зубов в научной литературе рассматриваются значения коэффициентов (индексов), которые представляют собой отношения количеств элементов, взятых попарно. В качестве таких коэффициентов были предложены [1, 8] стронций/медь, кальций/марганец, стронций/магний и ряд других, которые в условиях нашего эксперимента показали невысокую воспроизводимость, и поэтому нами были выбраны и изучены другие индексы [7], некоторые из них приведены в табл. 1. При отборе элементов для оценки их количественного соотношения мы не рассматривали микроэлементы, определенные на пределе чувствительности прибора, и элементы, содержание которых различается на несколько порядков. При этом в расчет были приняты следующие соображения: • кальций/фосфор – это один из наиболее изученных и стабильных индексов [5]; • алюминий/хром – элементы, сопоставимые по своим свойствам, они трехвалентны, амфотерны, в тканях зуба содержание алюминия, по сравнению с хромом, во всех случаях на порядок выше; • хром/медь – микроэлементы, входящие в состав тканей зуба в сопоставимых количествах; • барий/медь – оба микроэлемента двухвалентны, не исключено согласованное изменения их количеств; • кальций/магний – оба макроэлемента относятся к жизненно важным, их биологическая роль изучена лучше многих элементов. Известен их обычный антагонизм в биохимических процессах;

stam_04-11.indd 46

• кремний/алюминий – относятся к примесным микроэлементам р-семейства, их биохимическая роль не вполне известна; • алюминий/бор – элементы с идентичными внешними электронными оболочками, входят в состав тканей зуба в сопоставимых количествах; • азот/алюминий – содержание этих элементов удобно для мониторинга, оба элемента входят в состав тканей зуба в степенях окисления, равных по абсолютной величине и противоположных по знаку: N-3 и Al+3; • кислород/кальций – примерно те же соображения, что и по предыдущему индексу: О -2 и Са+2. В характере изменения величин индексов – стронций/натрий, стронций/магний, кальций/магний и кислород/кальций – полного согласования не проявилось, поэтому уточнение их динамики за счет расширения статистических данных еще предстоит: – индекс стронций/натрий: в образцах А и Б наблюдается его уменьшение до двух раз в кислой среде и в несколько меньшей степени – в щелочной. В образце В значение индекса, напротив, немного возросло; – индекс стронций/магний: резко снижается при всех значениях рН в образцах А и Б (до 5 раз в образце А в кислой среде), а в образце В, также независимо от кислотности, проявляется, хотя и менее выраженный (примерно до полутора раз), рост величины индекса; – индекс кальций/магний: в образцах А и Б происходит отчетливое уменьшение величины индекса во всех средах (почти до трех раз в образце А), и не очень существенное – до 1,2 раза, – но все же возрас-

тание величины коэффициента в образце В. Подобным же образом выглядит и динамика индекса кислород/кальций. В результате воздействия буферных растворов за 21 день индекс кальций/фосфор претерпел несущественные изменения: соотношение элементов в образцах А и Б незначительно увеличилось (не более чем в 1,2 раза) независимо от среды пребывания, а в образце В остался практически неизменным и в кислой, и в нейтральной, и в щелочной среде. Индекс алюминий/бор в нейтральной среде во всех трех образцах практически не изменился (образцы А и Б) или увеличился (в 2,5 раза в образце В). Во всех остальных случаях отмечен рост соотношения алюминий/ бор, не зависящий от реакции среды. Например в образце В за 21 день индекс возрос в 3,1 раза как в кислой, так и в щелочной среде. При этом наиболее выраженному изменению цвета от 5 М3 до 3 М3 (образцы Б и В, кислая среда) в эксперименте отвечает наиболее интенсивный рост индекса. Но также в кислой среде изменения цвета 4 М3 образца А прибором Easyshade не зарегистрировано, тогда как значение индекса возросло в 1,3 раза. В то же время цвет образца А в нейтральной и щелочной среде изменился от 4 М3 до 3 М3 и 3,5 М3 соответственно, можно сказать, при не изменившихся значениях индекса. Весьма оригинально, практически синхронно во всех образцах и независимо от реакции среды изменяются в сторону уменьшения индексы азот/алюминий и кремний/алюминий (рис. 1). Как видно из рис. 1, во всех образцах оба индекса, независимо от исходных значений и от кислотности буфера, пришли к некоторым константным величинам. Соотношение азот/алю-

25.03.2011 13:49:06

Стоматолог 4/2011

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица Динамика цвета и элементного состава1 эмали зуба в буферных растворах с различными значениями рН Образец А Исходное значение

Образец Б

Через 21 день пребывания в буфере рН 1,7

рН 6,9

рН 9,2

4 М3

3 М3

3,5 М3

0,38

0,27

0,26

0,039

0,076

0,047

Исходное значение

Образец В

Через 21 день пребывания в буфере рН 1,7

рН 6,9

рН 9,2

5 М3

3 М3

4 М3

0,25

0,43

0,25

0,26

0,065

0,066

0,029

0,060

0,103

0,074

0,069

0,049

0,0082

0,0054

0,0053

0,0052

0,063

0,078

0,075

0,015

0,021

Sr/Na

0,024

Sr/Mg

Исходное значение

Через 21 день пребывания в буфере рН 1,7

рН 6,9

рН 9,2

5 М3

3 М3

3,5 М3

4,5 М3

0,22

0,24

0,22

0,23

0,24

0,057

0,065

0,029

0,057

0,054

0,060

0,085

0,091

0,097

0,091

0,084

0,072

0,071

0,0073

0,0046

0,0044

0,0042

0,0057

0,0042

0,0043

0,0040

0,072

0,038

0,070

0,066

0,064

0,075

0,085

0,073

0,076

0,022

0,020

0,015

0,024

0,027

0,019

0,018

0,020

0,012

0,014

0,021

0,012

0,014

0,008

0,010

0,234

0,046

0,056

0,050

0,106

0,041

0,047

0,044

0,021

0,034

0,031

Ca/P

1,70

1,90

1,83

1,89

1,71

1,81

1,79

1,87

1,81

1,80

Ca/Mg

294

104

112

104

120

Si/Al

3,81

2,58

2,77

3,11

9,43

2,32

2,33

2,23

8,20

2,43

2,61

2,27

Al/B

2,44

3,15

2,41

2,60

2,00

2,78

1,86

3,04

1,21

3,73

3,20

3,77

N/Al

9,74

3,57

3,95

3,86

15,07

4,10

4,54

3,44

8,20

3,91

4,36

3,95

O/Ca

2,40

2,28

2,31

2,26

2,42

2,30

2,35

2,30

2,35

2,37

2,35

Цвет

1. Приведены мольные доли элементов, %.

миний через 21 день пребывания в буферных растворах колеблется в интервале от 3,4 до 4,5. Наиболее существенно этот индекс снизился в образце Б – более чем в 4 раза в щелочной среде. Более плавное уменьшение этого показателя произошло в образце В – примерно в 2 раза. Цветовые характеристики образцов также изменились почти во всех случаях, в несколько большей степени у образцов Б и В. Индекс кремний/алюминий приобрел постоянное значение в диапазоне от 2,2 до 3,1, причем наиболее резко он также изменился в образце Б – в 4 раза независимо от кислотности среды. Как видно из сопоставления данных, приведенных в табл. 1 и на рис. 1, наиболее выраженному изменению цвета у образцов Б и В соответствует наиболее интен-

stam_04-11.indd 47

сивное снижение индекса кремний/алюминий. В меньшей степени изменился цвет образца А, и этому обстоятельству отвечает самое мягкое снижение значения индекса – не более чем в 1,4 раза во всех буферных растворах. Изучение химической стороны вопроса представляет самостоятельный научный интерес, тем более что в условиях одинакового внешнего воздействия на твердые ткани зуба получены далеко не всегда одинаковые ответы в виде согласованного изменения элементного состава. Различия в кинетике прогнозируемых процессов изоморфного элементного обмена тканей зуба на первом этапе и дальнейшей деструкции кристаллической решетки на втором, которые мы наблюдали у разных образцов, связаны как с неоднородностью

состава кристаллов, формирующих эмаль, так и со значительными колебаниями их размеров. По-видимому, можно говорить о конкурентности этих двух процессов и постулировать постепенное возрастание деструктивных процессов с последующим их доминированием в кристаллических решетках твердых тканей зуба. Выводы 1. В результате пребывания зубов в буферных растворах кислого, щелочного и нейтрального характера элементный состав и цветовые характеристики эмали зуба подвергаются изменениям, которые могут быть оценены количественно. 2. Отсутствие существенного влияния кислотности среды на кинетику содержания элементов

25.03.2011 13:49:06

Стоматолог 4/2011

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 1. Изменение индексов азот/алюминий и кремний/алюминий за 21 день нахождения в буферных растворах в зубной эмали свидетельству- 4. Целесообразно дальнейшее ний до постоянных значений, ет о неисчерпанной за 21 день изу чение индексов стронне зависящих от кислотнозащитной функцией эмали. ций/натрий, стронций/магсти среды, отмечено впервые 3. Строгая связь между изменений, кальций/магний, кислои нуждается в теоретическом нием элементного состава эмарод/кальций с целью накоплеобосновании. ли зуба и цветовыми харакния статистического материа- 6. Интенсивность изменения интеристиками зубной поверхла для выявления их коррелядекса кремний/алюминий в ности за 21 день пребывания ции с цветовыми характерибуферных растворах согласузуба в буферных растворах не стиками зуба. ется с характером изменения установлена, что указывает на 5. Синхронное уменьшение в тецветовых характеристик зубнеобходимость удлинения печение 21 дня индексов азот/ ной эмали. риода наблюдения (90 дней). алюминий и кремний/алюмиЛитература 1. Гаража Н. Н. Спектрографические показатели относительной устойчивости химического состава эмали зубов трупов различной давности захоронения. – Современная диагностика в судебной медицине. – Кишинев, 1981. – С. 31–34. 2. Клевно В. А., Абрамов С. С., Богомолов Д. В., Звягин В. Н., Иванов П. Л., Капустин А. В., Саломатин Е. М., Сахаров Р. С. Актуальные и наиболее перспективные научные направления судебной медицины. – Судебно-медицинская экспертиза. – 2007. – № 1. – С. 3–9. 3. Крымова Т. Г., Колкутин В. В. Применимость элементного состава костной и зубной ткани для диагностики признаков человека. – Стоматология. – 2007. – № 6. – С. 19–24. 4. Лебеденко И. Ю., Перегудов А. Б., Глебова Т. Э., Узунян Н. А., Вафин С. М. Определение цвета зубов. – М., 2004. – 63 с. 5. Литвинов С. Д. Биофизическая химия. – Самарский государственный университет, 1998. – 84 с. 6. Нагоева А. А., Прокопов А. А., Арутюнов С. Д. Использование спектрометрических методов анализа в судебной стоматологии. – Стоматология. – 2008. – № 12. – С. 23. 7. Нагоева А. А., Арутюнов С. Д., Прокопов А. А. Элементный состав зубной ткани и его динамика в буферных растворах. – 2008. 8. Назаров Г. Н., Макаренко Т. Ф. Методы спектрального анализа в судебной медицине. – М., 1994. 9. Пашинян Г. А., Попова Т. Г. Судебная стоматология – новый самостоятельный раздел судебной медицины. – Судебномедицинская экспертиза. – 2008. – № 1. – С. 29–33. 10. Pretty I. A., Sweet D. Color Atlas of Forensic Dentistry (Forensic Science and Medicine). Springer (2008). Р. 350 11. Whittaker D.K., Thomas V.C., Thomas R.I.M. Post-mortem pigmentation of teeth. Br. Dent. J. 1976. – V. 140. – P. 100–102.

stam_04-11.indd 48

25.03.2011 13:49:06

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

Иммунотропное действие антибиотиков. -лактамы. Пенициллины Еремина О. Ф., д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник Балмасова И. П., д-р мед. наук, зав. лабораторией, профессор Шмелева Е. В., канд. мед. наук, старший научный сотрудник

(лаборатория изучения патогенеза и методов диагностики инфекционных заболеваний НИМСИ ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития) Immune-tropic effect of antibiotics. -lactams. Penicillins Eremina O. F., D.M., leading researcher Balmasova I. P., D.M., Professor, Head of laboratory Shmelyova E. V., senior researcher, candidate of medical science (NIMSI GOU VPO MSMSU Minzdravsotsrazvitie laboratory for study of pathogenesis and diagnostic methods of infectious diseases)

О б ш и р н ы й к л а с с  -лактамных антибиотиков (-лактамов) включает пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы. Общим в структуре этих антибиотиков является четырехчленное -лактамное кольцо. -Лактамы составляют основу современной химиотерапии, так как занимают важное место в лечении большинства инфекций [8, 9, 12]. Родоначальником всех -лактамов является бензилпенициллин (пенициллин G, или просто пенициллин). -Лактамы обладают бактерицидным эффектом, пусковым механизмом развития которого является блокирование синтеза пептидогликана, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий [11, 47, 50]. Необходимо отметить, что формирование пептидогликанового слоя требует участия двух ферментов: гликозилтрансферазы и транспептидазы, при этом -лактамы функционируют за счет ингибирования транспептидаз [58]. Основная проблема клинического использования препаратов этой группы связана с тем об-

stam_04-11.indd 49

стоятельством, что большинство клинически значимых микроорганизмов, за исключением бактерий рода Streptococcus, обладают приобретенной устойчивостью к -лактамным антибиотикам, обусловленной их способностью продуцировать ферменты -лактамазы. Мишенями действия -лактамаз служат ферментативные системы, участвующие в синтезе клеточной стенки бактерий. К настоящему времени описано около 200 ферментов этой группы, среди которых представлены как плазмидные, так и хромосомные факторы, различающиеся продуцирующими их бактериями, действием на отдельные -лактамные препараты, чувствительностью к ингибиторам [5, 8, 31]. Последнее обстоятельство является очень важным, поскольку усилиями специалистов в области химиотерапии были разработаны соединения, способные необратимо подавлять активность -лактамаз, так называемые ингибиторы -лактамаз: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Они используются при создании

комбинированных (ингибиторзащищенных) препаратов этой группы и значительно расширяют возможности медицинского применения -лактамных антибиотиков как одних из наиболее перспективных химиотерапевтических средств [5]. Пенициллины и их фармакологическая характеристика В настоящее время группа пенициллинов включает целый ряд препаратов, которые, в зависимости от происхождения, химической структуры и антимикробной активности, подразделяются на несколько подгрупп. Из природных пенициллинов в медицинской практике применяются бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин. Другие препараты представляют собой полусинтетические соединения, получаемые в результате химической модификации различных природных антимикробных препаратов, или промежуточных продуктов их биосинтеза (табл. 1). Приобретенная резистентность к природным пеницил-

25.03.2011 13:49:06

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

Таблица 1 ные -лактамазы класса А. Кроме того, ингибиторозащищенные аминопенициллины акПРИРОДНЫЕ тивны в отношении микрофлоБензилпенициллин (пенициллин), ры с приобретенной резистентнатриевая и калиевая соли ностью, обусловленной продукБензилпенициллин прокаин цией -лактамаз: стафилококБензатин бензилпенициллин ков, гонококков, M. catarrhalis, Феноксиметилпенициллин Haemophilus spp., E.coli, P. mirabilis. В отношении микроПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ организмов, устойчивость котоИзоксазолилпенициллины Оксациллин рых к пенициллинам не связаАмпициллин. на с продукцией -лактамаз (меАминопенициллины Амоксициллин тициллиноустойчивые стафилоКарбенициллин. кокки, S.pneumoniae), ингибитоКарбоксипенициллины Тикарциллин розащищенные аминопеницилАзлоциллин. лины каких-либо преимуществ Уреидопенициллины Пиперациллин не проявляют [5, 8]. Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав). Спектр действия карбениИнгибиторозащищенные Ампициллин/сульбактам. циллина и тикарциллина (карпенициллины Тикарциллин/клавулонат. боксипенициллины и ингибиПиперациллин/тазобактам торозащищенные карбоксипенициллины) в отношении грамлинам чаще всего встречается С п е к т р а к т и в н о с т и а м и - положительных бактерий в цесреди стафилококков. Она свя- н о п е н и ц и л л и н о в р а с ш и р е н лом совпадает с таковым у друзана не только с продукцией за счет действия на некото- гих пенициллинов, но уро-лактамаз (частота распростра- рых представителей семей- вень их активности ниже. Карнения 60–90%), но и наличием ства Enterobacteriaceae – E. coli, боксипенициллины действуют дополнительного пенициллино- Shigella spp., Salmonella spp. и на многих представителей сесвязывающего белка. В послед- P. mirabilis, для которых харак- мейства Enterobacteriaceae (за ние годы отмечается рост устой- терен низкий уровень продук- исключением Klebsiella spp., чивости гонококков. Природные ции хромосомных -лактамаз. P.vulgaris, C.diversus), а такпенициллины активны в отно- Преимущество аминопеницил- же на P.aeruginosa и другие нешении грамположительных бак- линов перед природными пени- ферментирующие микрооргатерий, таких как Streptococcus циллинами отмечается в отноше- низмы. Ингибиторозащищенspp., Staphylococcus spp., Bacillus нии Haemophilus spp., H. Pylori, ное производ ное тикарциллиspp., листерии, коринебактерии, листерий. По спектру и уровню на – тикарциллин/клавуланат спирохеты. Из грамотрицатель- активности в отношении грам- имеет более широкий антиминых бактерий к ним чувствитель- положительных бактерий и ана- кробный спектр за счет действия ны Neisseria spp., P. multocida и эробов аминопенициллины со- на Klebsiella spp., P. vulgaris, H. ducreyi и в меньшей степени поставимы с природными пени- C. diversus, а также B. fragilis. Enterococcus spp. [27, 39]. циллинами, как и последние, К нему реже отмечается резиПринципиально отличает- они подвержены гидролизу все- стентность других грамотрицася от природных пенициллинов ми -лактамазами [8, 11]. тельных бактерий и стафилокококсациллин – он принадлежит Антимикробный спектр ин- ков. Однако наличие ингибитора к изоксазолилпенициллинам гибиторозащищенных амино- -лактамаз не всегда обеспечиваи устойчив к гидролизу многи- пенициллинов (амоксицил- ет активность в отношении ряда ми -лактамазами. Благодаря л и н / к л а в у л а н а т , а м п и ц и л - грамотрицательных бактерий, этому оксациллин оказывается лин/сульбактам) расширен за продуцирующих хромосомные высокоактивным в отношении счет таких грамотрицательных -лактамазы [8, 11]. подавляющего большинства бактерий, как Klebsiella spp., Уреидопенициллины и ингиштаммов стафилококков – воз- P. vulgaris, C. diversus, а также биторозащищенные уреидопенибудителей внебольничных ин- анаэробов группы B. fragilis, ко- циллины (азлоциллин и пиперафекций [11]. торые синтезируют хромосом- циллин) обладают сходным спекКлассификация пенициллинов [9]

stam_04-11.indd 50

25.03.2011 13:49:06

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

тром активности. По действию на грамположительные бактерии они существенно превосходят карбоксипенициллины и приближаются к аминопенициллинам и природным пенициллинам. Уреидопенициллины высокоактивны в отношении практически всех важнейших грамотрицательных бактерий: семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, других псевдомонад и неферментирующих микроорганизмов (S. maltophilia). Однако самостоятельное клиническое значение уреидопенициллинов довольно ограниченно, что объясняется их лабильностью к действию подавляющего большинства -лактамаз как стафилококков, так и грамотрицательных бактерий. Этот недостаток в значительной степени компенсирован у ингибиторозащищенного препарата пиперациллин/тазобактама, обладающего наиболее широким спектром (включающим анаэробы) и высоким уровнем антибактериальной активности среди всех пенициллинов. Тем не менее, как и в случае с другими ингибиторозащищенными пенициллинами, штаммы, вырабатывающие хромосомные -лактамазы, являются устойчивыми к пиперациллин/тазобактаму [5, 8, 12]. Отмеченные различия в спектре действия различных групп пенициллинов иллюстрируется рис. 1. В табл. 2 представлены основные фармакологические свойства и области клинического применения пенициллинов. Пенициллины распределяются во многих органах, тканях и биологических жидкостях. Создают высокие концентрации в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, репродуктивных органах, костях, плевральной и перитонеальной жидкости. Наиболее высокие концентрации в жел-

stam_04-11.indd 51

Рис. 1. Спектр антимикробного действия антибиотиков группы пенициллинов чи характерны для уреидопенициллинов. В небольших количествах проходят через плаценту и проникают в грудное молоко. Плохо проходят через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьеры, а также в предстательную железу. При воспалении оболочек мозга проницаемость через гематоэнцефалический барьер увеличивается [8]. Бензилпенициллины, карбоксипенициллины, уреидопенициллины разрушаются соляной кислотой желудочного сока и применяются только парентерально, в то время как феноксиметилпенициллины, оксациллины, аминопенициллины кислотоустойчивы и могут назначаться внутрь. Ингибитор -лактамаз (в частности, клавуланат) всасывается до 75 % [8]. Пенициллины – нетоксичные антибиотики, а среди нежела-

тельных побочных реакций преобладают разнообразные проявления аллергии [11, 13]. Тем не менее на фоне антибиотикотерапии этими препаратами тяжелых патологических состояний могут иногда встречаться расстройства центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, нарушения электролитного баланса, местные реакции, нарушения гемопоэтических функций, функций печени и почек, сосудистые осложнения [8, 12, 68]. В эксперименте было установлено, что бактерицидное действие пенициллинов может переходить в постантибиотический эффект – очень важное свойство химиопрепарата, направленное на предотвращение рецидивов инфекционного процесса. Однако для организма человека этот эффект пока окончательно не подтвержден [47].

25.03.2011 13:49:06

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

Таблица 2 Фармакологические свойства и клиническое применение пенициллинов Наименование препарата

Фармакологические свойства

Клиническое применение

Природные пенициллины Пенициллин G (бензилпенициллин)

Применяется в/м, в/в; 4–24 млн МЕ / 4–6 раз в сутки; выводится почками – 48 %; связывание с белками – 65 % [12]

Инфекции, вызванные S. pyogenes: cтрептококковый тонзиллит, скарлатина, рожа, ревматизм [8, 12, 70]; S. pneumonia: внебольничная пневмония, менингит; клостридиальная инфекция, менингококковая инфекция, актиномикоз, сифилис, лептоспироз [9, 12, 27, 39]

Пенициллин V (феноксиметилпенициллин)

Применяется внутрь; 1,2 млн МЕ / 3 раза в сутки; 0,25–0,5 г / 4 раза в сутки; выводится почками – 50 %; биодоступность – 35 %; связывание с белками– 80 % [9,12]

Стрептококковый тонзиллит, скарлатина, инфекции полости рта и десен; стрептококковые инфекции легкой и средней степени тяжести [11, 12, 27]

Изоксазолилпенициллины (пенициллиназостабильные пенициллины) Оксациллин

Применяется внутрь, в/м, в/в; 0,5–1,0 г 4 раза в сутки; 4,0 –12,0 г / 4–6 раз в сутки; выводится почками, печенью – 20–42 %; биодоступность – 30 %; связывание с белками – 94 % [9,12]

Стафилококковые инфекции различной локализации, кроме вызванных метициллинрезистентными стафилококками; инфекции кожи, мягких тканей, менингит, пневмония, сепсис, септический эндокардит [9, 12]; инфекции новорожденных, вызванные гемолитическим стрептококком группы А [66]

Клоксациллин

Применяется в/м; 0,5 гр /4 раза сутки; выводится почками – 39–50 %; биодоступность – 35 %; связывание с белками – 95 % [12]

Стафилококковые инфекции различной локализации, инфекции кожи, мягких тканей, острый мастит [12]

Диклоксациллин

Применяется внутрь, в/м 0,25 / 4 раза в сутки; выводится почками – 59–80 %; биодоступность – 40 %; связывание с белками – 98 % [12]

Стафилококковые инфекции различной локализации, инфекции кожи, мягких тканей, острый мастит [12]

Аминопенициллины Ампициллин

Применяется внутрь в/м, в/в; 0,5 г / 4 раза в сутки; 2,0–6,0 г / 4 раза в сутки; 4,0–12,0 г / 4 раза в сутки; выводится почками – 50 %; биодоступность – 40 %; связывание с белками –20 % [9,12]

Инфекции дыхательных путей и мочеполового тракта [8, 28], раневая инфекция челюстно-лицевой области [32], гнойные заболевания ЛОР-органов [25], эрадикация H. pylori [35]; инфекции, вызваные E. faecalis; менингит, вызванный листериями, гемофильной палочкой; сальмонеллезы, шигеллезы; инфекции, вызванные бактериями, не продуцирующими -лактамазы [9, 12]

Амоксициллин

Применяется внутрь, в/м; 0,5 г / 3 раза сутки; выводится почками – 50 %; биодоступность – 80–90 %; cвязывание с белками – 17 % [12]

Инфекции, вызванные S. pyogenes: стрептококковый тонзиллит, скарлатина, рожа; S. pneumonia: внебольничная пневмония, менингит; инфекции, вызванные листериями; H. Influenzae, H. pilori, энтеробактериями: E. coli, P. mirabilis, Shigella spp., Salmonella spp. [9, 12]

stam_04-11.indd 52

25.03.2011 13:49:07

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

Окончание табл. 2 Наименование препарата

Фармакологические свойства

Клиническое применение

Карбоксипенициллины Карбенициллин

Применяется в/м, в/в; 5,0 г / 5–6 раз в сутки; выводится почками – 80 %; связывание с белками 60 %[12]

Инфекции, вызванные P. aeruginosa [9, 12], особенно на фоне нейтропений [8, 29]

Тикарциллин

Применяется в/в; 3,2 г / 3 раза в сутки; выводится почками – 70 %; связывание с белками 45 %[12]

Инфекции, вызванные Enterobacteriaceae, B. fragilis [9, 12]

Уреидопенициллины Азлоциллин

Пиперациллин

Применяется в/в; 0,2–0,3 г/кг, 4–6 раз в сутки; выводится почками и печенью – 60–70 %; связывание с белками – 20–40 % [9, 12]

-лактамы и их биологические эффекты Современным критерием при выборе антибиотика является наличие у него комплекса иммунорегуляторных функций, которые в большой степени зависят от взаимодействия между иммунной, нервной и эндокринной системами, имеющими некоторые общие механизмы, модифицирующие различные биологические процессы. Кроме прямого действия антибиотика на различные элементы иммунной системы, существует непрямое влияние через возможные нейротропные и эндокринотропные пути [11, 22, 48, 64]. Еще во второй половине 80-х годов прошедшего столетия было установлено, что антибиотики группы -лактамов в концентрациях, соответствующих терапевтическим, не оказывают нежелательных побочных эффектов на функции фагоцитирующих клеток и иммунный ответ [3]. Весьма важным представляется опосредованное влияние антибиотиков данной группы на хемотаксис, адгезию, фагоцитоз и внутриклеточный киллинг

stam_04-11.indd 53

Инфекции, вызванные P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. maltophilia [8, 9, 12] Тяжелые инфекции, вызванные P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. maltopilia [9], сепсис [60, 73]

микроорганизмов [40], а также продукцию цитокинов фагоцитирующими клетками [38], как это показано на рис. 2. Эффект -лактамов на иммунную систему усиливается благодаря изменению ими интестинальной микрофлоры, в том числе ее антигенности, а также предотвращения действия вирулентных факторов микроорганизмов [54]. Для выяснения механизмов взаимодействия -лактамных антибиотиков с полиморфноядерными нейтрофилами использовались представители различных классов данных препаратов, в частности один из уреидопенициллинов – пиперациллин, а также имипинем, ци-

профлоксацин. Предшествующая обработка Escherichia coli субподавляющими концентрациями (sub-MICs) препарата существенно увеличивала способность нейтрофилов к уничтожению бактерий. Примечательно, что даже в отсутствие формирования фагосом отмечен статистически значимый киллинг пиперациллин-обработанных бактерий, но этот эффект отсутствовал при применении имипинема или ципрофлоксацина, что свидетельствовало, во-первых, о том, что классический механизм уничтожения микробов не обязателен, а во-вторых, механизм киллинга микробов антибиотиками даже одной группы разли-

Рис. 2. Влияние -лактамов на отдельные стадии фагоцитоза

25.03.2011 13:49:07

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

чен. Эксперименты по опсонизации показали, что единым требованием для уничтожения микроорганизмов является необходимость контакта между бактериями и нейтрофилами. На этом основании был сделан вывод, что предварительная обработка бактерий антибиотиками увеличивает восприимчивость микроорганизмов к уничтожению их полиморфно-ядерными нейтрофилами человека, а киллинг микроорганизма зависит только от специфического контакта между бактериями и интакным фагоцитом [21, 49, 61]. Как и антибиотики других видов, -лактамы могут как непосредственно изменять собственные иммунные реакции хозяина, так и действовать опосредованно [11, 65]. Доказано, что группа антибиотиков, у которых преимущественной точкой приложения при осуществлении киллинга микробов является клеточная стенка (к ним относятся -лактамы), может быть использована для лечения иммунокомпрометированных больных или больных с резистентностью к микроорганизму. Выявлено, что благодаря комбинированному эффекту антибиотика – на микроб и на иммунную систе-

му хозяина – усиливается лечебный эффект (рис. 3). Прямое действие -лактамов на иммунную систему направлено на индукцию и модуляцию различных факторов врожденного и приобретенного иммунитета, включающих усиление фагоцитарных функций, хемотаксис, пролиферацию лимфоцитов, продукцию специфических антител, цитокинов и активность ЕК, индукцию аллергических реакций и т. д. [7, 33, 53]. Одним из механизмов действия -лактамов на иммунную систему является их опосредованный эффект путем высвобождения компонентов воспалительной реакции, таких как липотейхоевая кислота и пептидогликан, из клеточной стенки, например Staphylococcus aureus. При экспозиции с имипенемом, флуклоксациллином и цефамандолом, а также эритромицином клиндомицином и гентамицином после 24 часов инкубации эндотелиальная адгезия лейкоцитов, секреция IL-8 и моноцитарный белок-1 хемотаксиса (МСР-1) существенно увеличивались. Так как концентрации липотейхоевой кислоты и пептидогликана в средах с лактамами были намного выше, чем с дру-

Рис. 3. Способы воздействия -лактамов на иммунную систему

stam_04-11.indd 54

гими антибиотиками, предполагают, что стимуляторный эффект -лактамов является результатом высвобождения различных фрагментов клеточной стенки, хотя присутствие других стимуляторных факторов не исключено. Высвобождение липотейхоевой кислоты после экспозиции с -лактамами увеличивает развитие системной воспалительной реакции путем стимуляции таких факторов, как адгезия гранулоцитов, увеличение IL-8 и MCP-1 [8, 71]. Ранее другими исследователями было продемонстрировано, что липотейхоевая кислота Staphylococcus aureus (S. aureus) непосредственно активирует нейтрофильные гранулоциты [45]. Из других важных биологических воздействий -лактамов на макроорганизм следует отметить способность некоторых антибиотиков этой группы повреждать ДНК и вызывать апоптоз различных опухолевых кдеток. В частности, подобное влияние -лактамы оказывают на клетки лейкемии, клетки рака предстательной железы, рака легкого, что создает реальные предпосылки для разработки этого класса препаратов как новых противораковых средств. В настоящее время активно развивается направление по получению N-метилтиолированных производных -лактамов с противоопухолевой активностью [20, 26, 37]. Было установлено также, что -лактамы дозозависимо снижали апоптоз зрелых лимфоцитов при дексаметазониндуцированной иммуносупрессии [7]. Иммунотропные эффекты пенициллинов Рассматривая иммунотропные эффекты пенициллинов, необходимо отметить, что большинство из них вытекает непо-

25.03.2011 13:49:08

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

средственно из свойств антибиотиков этой группы, а часть имеет опосредованную природу (рис. 4). Оценка указанных на рисунке свойств пенициллинов показывает, что антибиотики данного ряда могут вмешиваться в иммунные процессы уже на ранних этапах дифференцировки стволовых клеток [67], хотя тонкие механизмы этого явления пока неясны. Тем не менее на моделях сублетально и летально облученных мышей доказано, что существует модуляция пролиферации и дифференцировки полипотентных гемопоэтических стволовых клеток при действии различных доз бензилпенициллина, при этом митогенные и митостатические эффекты были дозозависимыми [6]. Действие пенициллинов на фагоцитарные реакции к настоящему времени изучено достаточно полно. Показано, в частности, что человеческие макрофаги после обработки пенициллином S.pneumoniae в лагфазе бактериального цикла в 1/8 минимальной ингибирующей концентрации (MIC) к 6-му часу после контакта c микробом увеличивали экспрессию ФНО мРНК (но не ФНО белка) по сравнению с интактными клетками. Синтез ИЛ-1 мРНК и белка не изменялись. MIC-обработка в еще более ранней фазе бактериального цикла вызывали увеличение и белка и IL-1 мРНК [52]. Далее было установлено, что экспозиция S.pneumoniae с пенициллином увеличивает пролиферативную активность человеческих клеток через Toll-подобные рецепторы-2 (TLR2). Микроорганизмы были обработаны пенициллином в дозах MIC или близко к ней. TLR2 сигналы реализовались как IL-8-промоторная активация инфицированных Helaклеток. Полученные данные по-

stam_04-11.indd 55

казали, что экспозиция с пенициллином в фазе логарифмического роста пенициллинчувствительных и пенициллинрезистентных бактерий вызывала IL-8-промоторную активацию на значительно более высоком уровне, чем при контакте с бактериями, не подвергшимися экспозиции с антибиотиком. Эти и другие данные позволяют предположить, что пенициллинрезистентные микроорганизмы реализуют подобный TLR2провоспалительный эффект в той же мере, что и пенициллинчувствительные бактерии. Однако при этом концентрация антибиотика должна быть не меньше критической. Это наблюдение имеет особое значение при возникновении осложнений антибиотикотерапии, так как установлено, что в последнем случае концентрация антибиотика в тканях бывает ниже критического уровня [51]. Выявленные изменения фагоцитарной активности макрофагов под действием пенициллинов были дозозависимыми. Пенициллины при одноразовом введении мышам в дозах от 0,5 до 500 000 U/kg вызывали различ-

ные изменения в фагоцитарной активности перитониальных макрофагов мыши. Бактерицидные дозы этих антибиотиков или подавляли активность макрофагов или оставляли ее неизменной. Подпороговые бактерицидные дозы увеличивали фагоцитарную деятельность макрофагов [1]. Как уже было отмечено, -лактамы содержат -лактамное открытое кольцо, через карбонильную группу которого они могут соединяться с лизином и остатками гистидина [43, 57], которые участвуют в синтезе пептидогликана, т. е. -лактамы являются ингибиторами синтеза клеточной стенки [18]. Однако неизвестно, с какими еще белками эти препараты могут взаимодействовать и есть ли какая-либо адресация по отношению к другим белкам, является ли конъюгация предпочтительной для одних белков по сравнению с другими и имеются ли у конъюгации функциональные последствия для белка. В процессе изучения этих вопросов было показано, что -лактамный антибиотик бензилпенициллин конъюгирует с

Рис. 4. Свойства пенициллинов, определяющие их иммунотропные и аллергизирующие эффекты

25.03.2011 13:49:08

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

интерферонами и уменьшает их активность. Это взаимодействие избирательно, поскольку указанный антибиотик не связывается с ИЛ-4. Далее было установлено, что есть и другие Th1- и Th2-клеточно-ассоциированные цитокины, связанные с воспалительным ответом, с которыми коньюгирует бензилпенициллин. К ним относятся ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-13 и ФНО, но не ИЛ-10. Денситометрический анализ ведущих групп цитокинов методом иммуноблоттинга выявил, что ИФН всегда давал более интенсивные бензилпенициллин позитивные полосы, чем любой другой проанализированный цитокин. In vitro бензилпенициллин ингибировал способность ИФН (но не ИЛ-1 или ФНО) вызывать экспрессию CD54 на эпителиальных клетках, в то время как ингибирование ИЛ-4 или ИЛ-13 пролиферации тучных клеток он не затрагивал. В заключение можно отметить, что бензилпенициллин конъюгирует с некоторыми цитокинами, но не со всеми, и этот процесс, скорее всего, не связан с первичной структурой белка. Описанный феномен является температурозависимым и происходит в присутствии сыворотки, а полученные результаты служат доказательством существования прямых лекарственноцитокиновых взаимодействий. Подобные взаимодействия могут иметь терапевтическое значение, в частности, при лечении лихорадок на фоне нейтропении [16, 56, 70]. Таким образом, уже на ранних стадиях созревания клеток иммунной системы существует модуляция пролиферации и дифференцировки полипотентных гемопоэтических стволовых клеток при действии различных доз бензилпенициллина. Развитие врожденного иммунно-

stam_04-11.indd 56

го ответа также модулируется -лактамами. Выявлены изменения фагоцитарной активности макрофагов при действии различных доз антибиотиков группы пенициллинов. Существующие митогенные и митостатические эффекты были дозозависимы. Эффекты -лактамов на иммунную систему зависели от доминирования популяции T- или B-лимфоцитов в процессе их кооперирования. Пенициллины и аллергические реакции Известно, что особым ограничением для применения -лактамов, особенно препаратов пенициллиновой группы, является возникновение аллергических реакций и перекрестной аллергии, которые имеют различные клинические проявления, связанные с иммуноопосредованной гиперчувствительностью. К ним относятся немедленные реакции, такие как сыпь, отек Квинке и анафилактический шок, а также реакции замедленной гиперчувтвительности в виде угревой сыпи, аллергического контактного дерматита и кожных реакций других типов. Самыми частыми из них являются кожные реакции на ампициллин, которые проявляются в виде уртикарной или экзентематозной сыпи, хотя в настоящее время чувствительность кожных тестов расценивается как очень низкая [2, 14, 55]. -Лактамы относятся к препаратам, которые часто ассоциируются с IgE-опосредованной аллергией, механизм возникновения которого считается наиболее изученным. Показано, что IgEантитела способны выявлять структуры, участвующие в возникновении аллергических реакций. Наибольшая вариабильность химических структур отмечена у пенициллинов в пози-

ции R. На основании этих данных был сконструирован метод клинического распознавания аллергии к -лактамам, а предпосылкой для разработки этого метода явились эксперименты, указывающие на то, что T- и B-клеточные эффекторные реакции вызывают конъюгаты, в состав которых входят белки и компоненты этих препаратов [15]. Действительно, в дальнейших исследованиях было установлено, что IgE к -лактамам направлены против гаптена, вступающего в реакцию. Для бензилпенициллина детерминантой является «benzylpenicilloyl» (BPO), а для amoxicillin – «amoxicilloyl» (AXO). Из-за перекрестной реактивности IgE у некоторых больных реагируют с обоими гаптенами, что необходимо учитывать при постановке кожных тестов на гиперчувствительность к препаратам пенициллинового ряда [13, 63]. Интересно, что гаптены препаратов пенициллинового ряда могут быть презентированы Т-лимфоцитам двумя механизмами. Они могут подвергаться обычному процессингу в антигенпрезентирующих клетках с участием в образовании комплекса с молекулой MHC-II. Наряду с этим существует механизм прямого взаимодействия гаптена пенициллинов с комплексом MHC-II–белок прямо на поверхности антигенпрезентирующей клетки без внутриклеточного процессинга, что значительно «облегчает» и ускоряет развитие аллергических реакций как немедленного, так и замедленного типа [30]. Что касается преимущественной индукции Тh1- или Th2клеток на гаптен пенициллинов, определяющей тип иммунного ответа (ГНТ или ГЗТ), то здесь важным является следующее обстоятельство. В настоящее вре-

25.03.2011 13:49:08

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

мя известно, что одним из ведущих факторов, ограничивающих Th2- и IgE-опосредованные реакции, служит IFN- [4, 10]. Этот цитокин секретируется Т-хелперами 1-го типа (Th1) и естественными киллерами (ЕК), обладает свойством регуляторных воздействий на моноциты, ЕК, эпителиальные клетки, T- и B-лимфоциты. В исследовании L. J. Moore et al. [51] с помощью метода Вестерн-блотт показано, что взаимодействие бензилпенициллина с IFN- ингибирует последний, что подтверждено в соответствующих тестах по росту экспрессии молекул MHC на моноцитах с индукцией синтеза оксида азота под влиянием этого цитокина. Это сообщение было первым в целой серии работ, подтверждающих прямое взаимодействие «лекарствоцитокин» с расшифровкой механизма, с помощью которого пенициллин может нарушать IFN-зависимые и другие цитокинзависимые иммунные реакции, способствуя возникновению аллергии [16, 34, 41, 67]. Определена роль и других факторов возникновения пенициллинозависимых аллергических реакций. С этой целью их развитие изучали в сравнении с другими стимуляторами: токсоидом столбняка, очищенным белковым дериватом, мембраносвязанными вирусными антигенами (вируса гриппа А, вируса Эпштейа–Барр) с использованием как прямого, так и непрямого флуоресцентных методов цитометрии. Была установлена причастность к изучаемым механизмам, в основном CD4+ клеток (более чем 90 %), в то время как число активированных СD8+ клеток мало увеличивалось [42]. У больных с аллергией к пенициллину была обнаружена реакция Т-клеточной пролиферации in vitro после стимуляции пени-

stam_04-11.indd 57

Рис. 5. Точки приложения действия пенициллинов в системе естественного и адаптивного иммунитета циллином G (Pen G) и другими -лактамами [13, 55, 69]. Что касается гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) к -лактамам и модуляции ГЗТ, то она в значительно большей степени проявляла зависимость от примененного антибиотика группы пенициллинов. Иммунотропные свойства отдельных пенициллинов Обобщенная характеристика воздействия пенициллинов на компоненты иммунной системы, необходимая для анализа особенностей отдельных препаратов этой группы, представлена на рис. 5. Иммуномодулирующее действие отдельных препаратов пенициллиновой группы изучено достаточно разносторонне и показало, что пенициллины несколько различаются по их способности модулировать иммунный процесс (рис. 14). Например, ампициллин обладает ме-

нее выраженной ингибиторной активностью по отношению к IFN-, чем G-пенициллин, а D-пенициллин не оказывал никакого действия на активность IFN- [16]. В экспериментах in vitro аминопенициллины усиливали активность факторов врожденного иммунитета (комплемента и бактерицидной активности полиморфноядерных лейкоцитов). У амоксициллина преобладало влияние на факторы приобретенного иммунитета, установленное на модели in vivo по появлению специфических антител, которое совпадало с освобождением организма от микроба [19]. Пиперациклин оказывал иммуносупрессорный эффект на способность рекомбинантного ИЛ-2 индуцировать ЛАК [59]. Непосредственное влияние пенициллинов на клетки иммунной системы выявлено у бензпенициллина, примененного для профилактики ревматизма. Этот

25.03.2011 13:49:08

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

препарат влиял на миграцию лимфоцитов у детей, длительно получавших его: поврежденных лимфоцитов с нарушением (ограничением или повышением) миграции было существенно больше, чем у детей группы сопоставления [6, 24]. Изучение различных параметров системного и интестинального иммунитета у здоровых людей в период проведения курса и после введения амоксициллина / клавулановой кислоты в терапевтических дозах 2 раза в день в течение 5 дней выявило незначительные изменения фагоцитоза, содержания периферических клеток крови, продукции внутриклеточного IFN- и ТНФ-альфа естественными киллерами и цитотоксическими Т-лимфоцитами, свидетельствующие о том, что препарат мало влиял на воспалительные реакции [21]. Были отмечены незначительные изменения секреции секреторного IgА, лактоферрина, лизоцима и трансформирующего фактора роста (TGF)-beta1 в фекалиях. В сыворотке содержание общего и секреторного IgА, лактоферина, лизозима не отличались от контроля, в то время как концентрация IgG была слегка сниженной через 15 дней после окончания лечения. В слюне концентрация общего IgА повышалась, а уровень секреторного IgА не менялся. На основании полученных данных авторы сделали вывод, что исследуемый препарат существенно не изменял показатели системного и местного иммунитета [23], что не согласуется с данными других исследователей [17, 41, 42]. Особое значение с позиций различий в иммунотропных эффектах антибиотиков группы пенициллинов имеют, как уже указывалось, реакции гиперчувствительности замедленно-

stam_04-11.indd 58

го типа, которым посвящено немало исследований [33, 36, 55, 62, 72]. Так, в литературе есть доказательства того, что у больных с аллергией к пенициллину была обнаружена реакция Т-клеточной пролиферации in vitro после стимуляции лейкоцитов пенициллином G и другими -лактамами [13, 34, 64, 69]. Определение чувствительности и специфичности реакции трансформации лимфоцитов (ЛТТ) в диагностическом тесте in vitro у больных с немедленной и замедленной реакцией к пенициллину G и/или амоксициллину показало, что общая чувствительность в ЛТТ у аллергических пациентов равнялась 64,5 % для группы пациентов с аллергией немедленного и 57,9 % для больных с аллергией замедленного типа. ЛТТ-специфичность была очень высокой и составила в общем 92,8 % [62]. Для уточнения механизма вовлечения Т-клеток в реакции аллергии замедленного типа изучалась степень участия и взаимодействия с лекарствами профессиональных антигенпрезентирующих (дендритных) клеток в реакции ГЗТ к амоксилину. Их способность вступать в иммунные реакции регулируется процессами, известными как созревание, с помощью которых они модулируют эффекторные иммунные реакции. В исследованиях изучался эндоцитоз, пролиферация и продукция цитокинов. Выявлено, что амоксициллин изменял целый набор реакций, происходящих при возникновении ГЗТ, связанных с фенотипическим и функциональным статусом, включая Т-клеточную пролиферацию [46]. Реакции ГЗТ, вызванные, в частности, пиперациллином, имели тенденцию сохраняться в организме после отмены антибиотика гораздо более длительный

срок, чем это было отмечено для препаратов других групп [64]. Несмотря на некоторые особенности, следует подчеркнуть, что пенициллины, имея некоторые различия в химической структуре, оказывают примерно однотипные воздействия на иммунный процесс, а вызываемые ими иммунотропные эффекты отличаются друг от друга скорее количественными, чем качественными характеристиками. Таким образом, -лактамы функционируют за счет ингибирования транспептидаз – ферментов, участвующих в формировании пептидогликанового слоя клеточной стенки прокариот. Большинство клинически значимых микроорганизмов, за исключением бактерий рода Streptococcus, обладают приобретенной устойчивостью к -лактамным антибиотикам, обусловленной их способностью продуцировать ферменты -лактамазы, что учитывается при создании при создании комбинированных (ингибиторозащищенных) препаратов этой группы, в состав которых входят ингибиторы -лактамаз: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. К -лактамам принадлежат пенициллины – нетоксичные антибиотики бактерицидного действия с постантибиотическим эффектом. Пенициллины, как и другие -лактамы, обладают иммуномодулирующими свойствами и могут вмешиваться в ранние этапы созревания гемопоэтических клеток. Они обладают прямой и опосредованной способностью активировать клетки, обеспечивающие врожденный иммунитет (нейтрофильные гранулоциты, макрофаги, естественные киллеры, дендритные клетки), а также свойством формировать конъюгаты с цитокинами, что сопровождается инги-

25.03.2011 13:49:09

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

бированием последних и модуляцией иммунного ответа. Пенициллины могут формировать аллергические реакции как немедленного (IgE-опосредованного), так и замедленного типа. Пенициллины можно применять у пациентов с иммуноде-

фицитными состояниями, особенно показано их использование у лиц с дефектами фагоцитарных реакций и системы комплемента. Следует избегать применения пенициллинов при наличии аллергических реакций IgE-опосредованного,

комплементзависимого (цитотоксического) и клеточноопосредованного механизмов развития. Эти препараты не применяются при наличии в анамнезе аллергических реакций на любой препарат этой группы.

Литература 1. Априкян В .С., Михайлова А. А., Петров Р. В. Изменения фагоцитарной активности макрофагов под действием различных доз антибиотиков. ЖМЭИ. – 1992. – № 9–10. – С. 71–74. 2. Васнева Ж. П. Диагностическое значение теста на уровень экспрессии CD45 лимфоцитами при лекарственной аллергии., Автореф. дисс. … канд. биол. наук. – Челябинск. – 1999. – 22 с. 3. Земсков В. М., Барсуков А. А., Безносенко С. А. и др. //Изучение функционального состояния фагоцитов человека (кислородный метаболизм и подвижность клеток)/ Методические рекомендации. – М., 1988. – 35 c. 4. Ковальчук Л. В., Ганковская Л. В., Хорева М. В., Соколова Е. В. Система цитокинов, комплемента и современные методы иммунного анализа. – М: РГМУ, 2001. – 158 с. 5. Ортенберг Э. А, Ушакова М. А, Вешкурцева И. М, Рожаев М. В. Ингибиторозащищенные бета-лактамы: место в нынешных схемах антибактериальной терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2005. – Т. 7. – № 4. – С. 393–402. 6. Редькин И. В., Степина Н. И., Лисникова В. Е. Митостатическая активность бензилпенициллина и аспизола в эксперименте. – Экспериментальная и клиническая фармакология. – 1994. – Т. 57. – № 6. – С. 44–48. 7. Решетников С. И., Щигленко Н. И., Аляутдин Р. Н. Биологическая эволюция действия бета-лактамных антибиотиков на апоптоз лимфоидных клеток человека in vitro. – Экспериментальная и клиническая фармакология. – 2001. – Т. 64. – № 4. – С. 68–72. 8. Страчунский Л. С. Бета-лактамазы расширенного спектра – быстро растущая и плохо осознаваемая угроза. – Клиническая микробиология и антимикробная терапия. – 2005. – Т. 7. – № 1. – С. 92–96. 9. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ, 2007. – С. 69–76. 10. Хаитов Р. М. Физиология иммунной системы. – М: ВИНИТИ РАН. – 2005. – 428 с. 11. Царев В. Н. Антимикробная терапия в стоматологии. Руководство, 2-е издание. – М: Медицинское информационное агентство, 2006. 12. Яковлев С. В., Яковлев В. П. Современная антимикробная терапия в таблицах. – CONSILIUM MEDICUM. – 2007. – Т. 9. – № 1. – С. 12–51. 13. Antunez C., Fernandez T., Blanca-Lopez N. et al. IgE antibodies to betalactams: relationship between the triggering hapten and the specificity of the immune response. Immediate hypersensitivity reactions to penicillins and other betalactams.Curr. Pharm. Des. 2006. – V. 12. – P. 3327–3333. 14. Bianchi C., Schiuma A., Stringa O. et al. Cutaneous reaction by ampicillin, do present themselves with a greater frequency than other penicillin derivates and in general rule they are of the urticaria or exanthematous type. Med. Cutan. Ibero Lat. Am. 1983. – V. 11. – P. 113–116. 15. Blanca M., Cornejo-Garcia J. A., Torres M. J., Mayorga C. Specificities of B cell reactions to drugs. The penicillin model. Toxicology. 2005. – V. 209. – P. 181–184. 16. Brooks B. M., Hart C. A., Coleman J. W. Differential effects of beta-lactams on human IFN-gamma activity. J. Antimicrob. Chemother. 2005. – V. 56. – P. 1122–1125. 17. Brooks B. M., Flanagan B. F., Thomas A. L., Coleman J.W. Penicillin conjugates to interferon-gamma and reduces its activity: a novel drug-cytokine interaction. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2001. – V. 288. – P. 1175–1181. 18. Calvo J., Martinez-Martinez L. [Antimicrobial mechanisms of action.] Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2009. – V. 27. – P. 44–52. 19. Casal J., Gimenez M. J., Aguilar L. et al. Beta-lactam activity against resistant pneumococcal strains is enhanced by the immune system. J. Antimicrob. Chemother. 2002. – V. 50. – P. 83–86. 20. Chen D., Falsetti S. C., Frezza M. et al. Anti-tumor activity of N-thiolated beta-lactam antibiotics. Cancer Lett. 2008. – V. 268. – P. 63–69. 21. Cui W., Lei M. G., Silverstein R., Morrison D. C. Differential modulation of the induction of inflammatory mediators by antibiotics in mouse macrophages in response to viable Gram-positive and Gram-negative bacteria. J. Endotoxin. Res. 2003. – V. 9. – P. 225–236.

stam_04-11.indd 59

25.03.2011 13:49:09

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

22. Dabrowski M. P., Stankiewicz W. Desirable and undesirable immunotropic effects of antibiotics: immunomodulating properties of cefaclor. J. Chemother. 2001. – V. 13. – P. 615–620. 23. Dufour V., Millon L., Faucher J.F. et al. Effects of a short-course of amoxicillin/clavulanic acid on systemic and mucosal immunity in healthy adult humans. Int. Immunopharmacol. 2005. – V. 5. – P. 917–928. 24. Dundaroz R., Ulucan H., Denli M. et al. Evaluation of DNA damage using the comet assay in children on long-term benzathine penicillin for secondary prophylaxis of rheumatic fever. Pediatr. Int. 2001. – V. 43. – P. 276–280. 25. Fallon R. M., Kuti J. L., Doern G. V. et al. Pharmacodynamic target attainment of oral beta-lactams for the empiric treatment of acute otitis media in children. Paediatr. Drugs. 2008. – V. 10. – P. 329–335. 26. Frezza M., Garay J., Chen D. et al. Induction of tumor cell apoptosis by a novel class of N-thiolated beta-lactam antibiotics with structural modifications at N1 and C3 of the lactam ring. Int. J. Mol. Med. 2008. – V. 21. – P. 689–695. 27. Giwerecman B., Rasmussen T. W., Cionfu O. Antibodies against chromosomal beta-lactase. Int. J. Antimicrob. Agents. Chemother., 1994. – V. 38. – P. 2306–2310. 28. Greer L. G., Roberts S. W., Sheffield J. S. et al. Ampicillin resistance and outcome differences in acute antepartum pyelonephritis. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2008. – CD 891426. 29. Gumbo T. Integrating pharmacokinetics, pharmacodynamics and pharmacogenomics to predict outcomes in antibacterial therapy. Curr. Opin. Drug Discov. Devel. 2008. – V. 11. – P. 32–42. 30. Horton H., Weston S. D., Hewitt C. R. Allergy to antibiotics: T-cell recognition of amoxicillin is HLA-DR restricted and does not require antigen processing. Allergy. 1998. – V. 53. – P. 83–88. 31. Jacobs M. R. Optimisation of antimicrobial therapy using pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters. Clin Microbiol Infect. 2001. – V. 7. – P. 589–596. 32. Jansisyanont P., Sessirisombat S., Sastravaha P., Bamroong P. Antibiotic prophylaxis for orthognathic surgery: a prospective, comparative, randomized study between amoxicillin-clavulanic acid and penicillin. J. Med. Assoc. Thai. 2008. – V. 91. – P. 1726–1731. 33. Kadota J., Mizunoe S., Kishi K. et al. Antibiotic-induced apoptosis in human activated peripheral lymphocytes. Int. J. Antimicrob. Agents. 2005. – V. 25. – P. 216–220. 34. Kerdine S., Pallardy M., Lamanetre S. et al. Interleukin-10 and interleukin-4 have similar effects on hapten-specific primary antibody responses to penicillin in vivo. Eur. J. Immunol. 1996. – V. 26. – P. 2890–2894. 35. Kim N., Park S. H., Seo G. S. et al. Lafutidine versus lansoprazole in combination with clarithromycin and amoxicillin for one versus two weeks for Helicobacter pylori eradication in Korea. Helicobacter. 2008. – V. 13. – P. 542–549. 36. Koponen M., Pichler W.J., de Weck A.L. T cell reactivity to penicillin: phenotypic analysis of in vitro activated cell subsets. J. Allergy Clin. Immunol. 1986. – V. 78. – P. 645–652. 37. Kazi A., Hill R., Long T. E. et al. Novel N-thiolated beta-lactam antibiotics selectively induce apoptosis in human tumor and transformed, but not normal or nontransformed. Biochem. Pharmacol. 2004. – V. 67. – P. 365–374. 38. Kenny M. T., Balistreri F. J., Torney H. L. beta-Lactam antibiotic modulation of murine neutrophil cytokinesis. Immunopharmacol Immunotoxicol. 1992. – V. 14. – P. 797–811. 39. Knapp T., Hare E., Feng L. et al. Detection of beta-lactamase reporter gene expression by flow cytometry. Cytometry A, 2003. – V. 51. – P. 68–78. 40. Labro М. Т. Interference of Antibacterial Agents with Phagocyte Functions: Immunomodulation or «Immuno-Fairy Tales»? Clin Microbiol Rev., 2000. – V. 13. – P. 615– 650. 41. Lebrec H., Bachot N., Gaspard I. et al. Mechanisms of drug-induced allergic contact dermatitis. Cell Biol. Toxicol. 1999. – V. 15. – P. 57–62. 42. Lebrec H., Kerdine S., Gaspard I., Pallardy M. Th(1)/Th(2) responses to drugs. Toxicology. 2001. – V. 158. – P. 25–29. 43. Lee M. R., Stahl S. S., Gellman S. H. Synthesis of beta-lactams bearing functionalized side chains from a readily available precursor. Org. Lett. 2008. – V. 10. – P. 5317–5319. 44. Limeres J., Sanroman J. F., Tomas I., Diz P. Patients' perception of recovery after third molar surgery following postoperative treatment with moxifloxacin versus amoxicillin and clavulanic acid: a randomized, double-blind, controlled study. J Oral Maxillofac. Surg. 2009. – V. 67. – P. 286–291. 45. Lotz S., Starke A., Ziemann C. et al. Beta-lactam antibiotic-induced release of lipoteichoic acid from Staphylococcus aureus leads to activation of neutrophil granulocytes. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2006. – V. 27. – P. 5–15. 46. Luque I., Leyva L., Jose Torres M. et al. In vitro T-cell responses to beta-lactam drugs in immediate and nonimmediate allergic reactions. Allergy. 2001. – V. 56. – P. 611–618. 47. MacGowan A. P., Bowker K. E. Continuous infusion of beta-lactam antibiotics. Clin. Pharmacokinet. 1998. – V. 35. – P. 391–402.

stam_04-11.indd 60

25.03.2011 13:49:09

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

48. Mallmann P., Bruhl P., Dagrosa E. E., Reeves A. Effect of cefodizime on parameters of cell-mediated immunity in vitro. Arzneimittelforschung. 1992. – V. 42. – P. 567–570. 49. Mandell L. A., Afnan M. Mechanisms of interaction among subinhibitory concentrations of antibiotics, human polymorphonuclear neutrophils, and gram-negative bacilli. Antimicrob. Agents. Chemother. 1991. – V. 35. – P. 1291–1297. 50. Melzer N., Meuth S. G., Torres-Salazar D. et al. A beta-lactam antibiotic dampens excitotoxic inflammatory CNS damage in a mouse model of multiple sclerosis. PLoS ONE, 2008. – V. 3. – P. 3149. 51. Moore L. J., Gilbey A. M., Dowson C. G. et al. Proinflammatory activation of Toll-like receptor-2 during exposure of penicillinresistant Streptococcus pneumoniae to beta-lactam antibiotics. J. Antimicrob. Chemother. 2007. – V. 59. – P. 35–42. 52. Moore L. J., Pridmore A. C., Lee M. E., Read R. C. Induction of pro-inflammatory cytokine release by human macrophages during exposure of Streptococcus pneumoniae to penicillin is influenced by minimum inhibitory concentration ratio. Int. J. Antimicrob. Agents. 2005. – V. 26. – P. 188–196. 53. Ortega E., de Pablo M. A., Gaforio J. J. et al. Modification of acquired immunity in BALB/c mice by aztreonam. Int. J. Antimicrob. Agents. 2000. – V. 15. – P. 193–199. 54. Ortega E., de Pablo M. A., Gallego A. M. et al. Modification of natural immunity in mice by imipenem/cilastatin. J. Antibiot. (Tokyo). 1997. – V. 50. – P. 502–508. 55. Padial A., Antunez C., Blanca-Lopez N. et al. Non-immediate reactions to beta-lactams: diagnostic value of skin testing and drug provocation test. Clin. Exp. Allergy. 2008. – V. 38. – P. 822–828. 56. Padovan E., von Greyerz S., Pichler W. J., Weltzien H. U. Links Antigen-dependent and -independent IFN-gamma modulation by penicillins. J. Immunol. 1999. – V. 162. – P. 1171–1177. 57. Palomo C., Aizpurua J. M., Ganboa I., Oiarbide M. From beta-lactams to alpha- and beta-amino acid derived peptides. Amino Acids. 1999. – V. 16. – P. 321–343. 58. Prescott W. A. Jr., Kusmierski K. A. Clinical importance of carbapenem hypersensitivity in patients with self-reported and documented penicillin allergy. Pharmacotherapy. 2007. – V. 27. – 137–142. 59. Rahman M. U., Mazumder A. The immunomodulatory effects of gentamicin, imipenem, piperacillin and amphotericin B on LAK effector function in vitro. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2001. – V. 30. – P. 249–252. 60. Roberts J. A., Roberts M. S., Robertson T. A. et al. Piperacillin penetration into tissue of critically ill patients with sepsis-bolus versus continuous administration? Crit. Care Med. 2009. – V. 37. – P. 926–933. 61. Rodriguez A. B., Barriga C., De la Fuente M. Mechanisms of action involved in the chemoattractant activity of three betalactamic antibiotics upon human neutrophils. Biochem. Pharmacol. 1991. – V. 41. – P. 931–936. 62. Rodriguez-Pena R., Lopez S., Mayorga C. et al. Potential involvement of dendritic cells in delayed-type hypersensitivity reactions to beta-lactams. J. Allergy Clin. Immunol. 2006. – V. 118. – P. 949–956. 63. Romano A., Bousquet-Rouanet L., Viola M. et al. Benzylpenicillin skin testing is still important in diagnosing immediate hypersensitivity reactions to penicillins. Allergy. 2009. – V. 64. – P. 249–253. 64. Roszkowski W., Ko H. L., Roszkowski K. et al. Antibiotics and immunomodulation: effects of cefotaxime, amikacin, mezlocillin, piperacillin and clindamycin. Med. Microbiol. Immunol. 1985. – V. 173. – P. 279–289. 65. Rubin B. K., Tamaoki J. Eds. Antibiotics as anti-inflammatory and immunomodulatory agents. Basel: Birk Verlag, 2004. 66. Schuster K. M., Wilson D., Schulman C. I. et al. Continuous-Infusion Oxacillin for the Treatment of Burn Wound Cellulitis. Surg. Infect. (Larchmt). 2009. – V. 10. – P. 41–45. 67. Schutz P., Stinner B., Hattel M., Celik I. Dependence of positive effects of granulocyte colony-stimulating factor on the antibiotic regimen: evaluation in rats with polymicrobial peritonitis. World J. Surg. 2004. – V. 28. – P. 834–844. 68. Singh N., Yu V. L., Mieles L. A., Wagener M. M. Beta-Lactam antibiotic-induced leukopenia in severe hepatic dysfunction: risk factors and implications for dosing in patients with liver disease. Am J Med. 1993. – V. 94. – P. 251–256. 69. Taylor S. C., Shacks S. J., Qu Z., Bryant P. Combined effects of in vitro penicillin and sickle cell disease sera on normal lymphocyte functions. J. Natl. Med. Assoc. 2002. – V. 94. – P. 678–685. 70. Torfoss D., Hoiby E. A., Holte H., Kvaloy S. [Penicillin and aminoglycoside in febrile neutropenia] Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2008. – V. 128. – P. 2738–2740. 71. van Langevelde P., Ravensbergen E., Grashoff P. et al. Antibiotic-induced cell wall fragments of Staphylococcus aureus increase endothelial chemokine secretion and adhesiveness for granulocytes. Antimicrob. Agents Chemother. 1999. – V. 43. – P. 2984–2989. 72. Weltzien H. U., Padovan E. Molecular features of penicillin allergy. J. Invest. Dermatol. 1998. – V. 110. – P. 203–206. 73. Young M., Plosker G. L. Piperacillin/tazobactam: a pharmacoeconomic review of its use in moderate to severe bacterial infections. Pharmacoeconomics. 2001. – V. 19. – P. 1135–1175.

stam_04-11.indd 61

25.03.2011 13:49:09

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

Совещание деканов, заведующих кафедрами стоматологических факультетов образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Минздравсоцразвития России, деканов медицинских (стоматологических) факультетов государственных университетов Минобрнауки России в соответствии с распорядительным письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.12.2010 № 16-3/10/2-12634 Meeting of deans, department chairs dental faculties of higher educational institutions and secondary vocational education Health Ministry of Russia 17 февраля 2011 г. на базе ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» состоялось Совещание деканов, заведующих кафедрами стоматологических факультетов медицинских вузов России В совещании академического и профессионального сообществ зарегистрировались и приняли участие 112 человек: 53 декана и зам. декана факультетов медицинских вузов России и 59 заведующих кафедрами и специалистов по стоматологии, методической работе из Москвы и регионов России. В холе конференцзала выставлены лучшие стендовые доклады молодых ученых МГМСУ, представлена фотовыставка общественно-культурной жизни студенчества университета, с которыми знакомились участники стоматологического форума. На регистрации участникам совещания выданы конференц-сумки с учебнометодическими материалами: учебное пособие «Тестовые задания для итоговой государственной аттестации по специально-

stam_04-11.indd 62

сти "Стоматология"» под редакцией проф. Янушевича О. О., Маева И. В., Ярыгина Н. В., Митронина А. В. – М.: МГМСУ, 2011; проект примерного учебного плана в соответствие с проектом ФГОС 3-го поколения, над которым работали академическое и профессиональное сообщества с 2006 по 2010 годы; журнал «Кафедра». «Стоматологическое образование в России», отражающий как научно-практические, так и образовательные материалы медицинских вузов РФ; диски с фильмом о проведенной студенческой олимпиаде и другой раздаточный информационный материал. На совещании рассмотрены вопросы повышения качества стоматологического образования в вузах, требований к стандарту подготовки врача-стоматолога

в свете модернизации здравоохранения в РФ, об итогах Всероссийской студенческой олимпиады 2010 г. среди стоматологических факультетов медицинских вузов России. Открыл форум председатель совещания, декан стоматологического факультета МГМСУ, профессор А. В. Митронин, который огласил приветствие и пожелание совещанию успешной работы от ректора МГМСУ, главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения и социального развития РФ – главного специалистастоматолога, Заслуженного врача РФ, профессора О. О. Янушевича, отсутствующего по состоянию здоровья. От имени ректората МГМСУ выступил первый проректор по учебной работе МГМСУ, Заслу-

25.03.2011 13:49:09

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

женный деятель науки РФ, Лауреат премии Правительства РФ профессор Маев И. В. Затем высокое собрание приветствовал начальник отдела развития медицинского образования Департамента образования и кадровой политики Минздравсоцразвития России Пивоваров А. Н. Александр Николаевич сообщил академическому сообществу положение дел по проекту Федерального государственного образовательного стандарта по специальности «Стоматология», который находится на подписании в Минздравсоцразвития РФ. Проректор по науке МГМСУ профессор Лебеденко И. Ю. предложил на авторитетном собрании наградить Дипломами победителей стендовой сессии, прошедшей на VIII ВСЕРОССИЙСКОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ФОРУМЕ «ДЕНТАЛРЕВЮ 2011». Совещание поддержало инициативу и председатель жюри конкурса профессор, Тарасенко С. вручила награды их счастливым обладателям. Профессор А. В. Митронин, открывая работу Совещания, привел материалы из выступления главы Минздравсоцразвития России Татьяны Голиковой на совещании по реализации программы модернизации здравоохранения Москвы (15.02.2011 в здании Первой градской больницы). Министр озвучила статистические данные по структуре заболеваемости и смертности в Москве и подчеркнула, что программу модернизации столичного здравоохранения нужно направить на болевые точки системы, чтобы улучшить качество и доступность медпомощи по ключевым направлениям. Татьяна Голикова отметила, что при разработке программы модернизации здравоохранения Москвы «необходимо уделить

stam_04-11.indd 63

особое внимание первичному – поликлиническому – звену оказания медицинской помощи». Профессор Митронин А. В. обратил слова министра к участникам совещания деканов и специалистов и предоставил слово для доклада «Требование к стандарту подготовки врача-стоматолога в свете модернизации здравоохранения в РФ» Главному внештатному специалисту Министерства здравоохранения и социального развития РФ – главному специалисту-стоматологу детскому, Заслуженному врачу РФ профессору Максимовской Л. Н., с содокладом по данной теме выступил президент СтАР, Заслуженный врач РФ профессор Вагнер В. Д. Докладчики подробно освятили проблему и ответили на вопросы из зала. В рамках дискуссии по данной проблеме выступили профессор Макеева И. М., Пивоваров А. Н., профессор А. В. Митронин предложил присутствующим на совещании принять активное участие в обсуждении проектов стандарта и порядка оказания стоматологической помощи, протоколов ведения больных с болезнями пульпы и периапикальных тканей и других, вывешенных на сайте вуза и СтАР. Затем с докладом «Особенности проведения аттестации выпускников медицинских вузов по специальности "Стоматология" в свете требований, предлагаемых Министерством здравоохранения и социального развития РФ» выступил декан стоматологического факультета МГМСУ профессор А. В. Митронин. Представлена презентация о новых подходах к совершенствованию образовательного процесса на примере стоматологического факультета МГМСУ, подготовке и модернизированных методах проведения 3 этапов ИГА выпускников с использованием усовершенствован-

ных контрольно-измерительных материалов, в том числе по рекомендации Минздравсоцразвития России (Приказ МЗ от 28.01.2010 № 16-3/10/2-486) для этапа итоговое тестирование, разработанных профессорскопреподавательским составом университета под руководством ректора профессора О. О. Янушевича. После доклада прошла рациональная дискуссия по вопросам качества практической подготовки выпускников вузов, увеличении рабочих мест, фантомов, оснащении учебного процесса стоматологическим оборудованием и другого выступили Почетный Президент СтАР, Заслуженный деятель науки РФ профессор Боровский Е. В., Главный стоматолог Департамента здравоохранения Москвы, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ профессор Максимовский Ю. М. и др. После перерыва профессор Митронин А. В. проинформировал присутствующих о том, что совещание деканов по проблемам образования и учебнометодической работы проводят вузы Сибирского федерального округа с участием представителей МГМСУ и предоставил слово для доклада «Современные подходы к осуществлению концепции стоматологического образования в Сибирском федеральном округе» главному стоматологу МЗ Красноярского края, руководителю института стоматологии, профессору Алямовскому В. В. с содокладчиком деканом стоматологического факультета АГМУ, профессором Тупиковой Л. Н. Авторы развернуто представили опыт работы и вопросы, требующие новых решений. Также состоялась дискуссия по совершенствованию учебно-методической работы и повышению педагогическо-

25.03.2011 13:49:10

Стоматолог 4/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

го образования. Профессор Митронин А. В. привел пример работы в МГМСУ факультета педагогического образования, как дополнительного высшего образования, который получили многие профессора, доценты и ассистенты факультета. Профессор Трунин Д. А. из Самары в своем выступлении обозначил слабые места в образовательном процессе, рекомендовал системный подход в подготовке специалиста. Профессор Тупикова Л. Н. сообщила о проблемах разработки нормативов по обеспечению стоматологических факультетов. Затем перешли к очередному вопросу повестки дня и проректор по научной работе МГМСУ, Заслуженный деятель науки РФ, профессор И. Ю. Лебеденко представил Итоги Всероссийской научной студенческой конференции 2010 г. и Всероссийской студенческой олимпиады 2010 г. среди стоматологических факультетов медицинских вузов России. Каждый

stam_04-11.indd 64

декан получил фильм об участии студентов вуза в этапах соревнований по профилю, а также культурную программу в Москве. Профессор Лебеденко И. Ю. также проинформировал присутствующих о работе в МГМСУ Конгресса Международной Ассоциации студентов – Стоматологов и предложил студентам вузов активнее участвовать в ее заседаниях. Затем было представлено слово Президенту Национального Союза Студентов Медицины (НССМ) М. В. Мешкову, который рассказал о деятельности НССМ и предстоящем заседании Генеральной ассамблеи Международной Ассоциации студентов – Стоматологов 22–23 февраля 2011 г. Представлены присутствующие члены оргкомитета НССМ из Самары и Москвы. Доклад «Современная механическая щетка TRIUMPH и беспроводной дисплей SmartGuide» представила Компания Проктор энд Гембел. Выступила менеджер по профессиональным и ака-

демическим связям по России и Украине Кобахидзе Маргарита. В завершении Совещания деканов в разделе разное выступил профессор Мальгинов Н. Н. – помощник ректора МГМСУ, председателя профильной комиссии РФ по стоматологии профессора О. О. Янушевича и проинформировал о предстоящих мероприятиях и вопросах, требующих решения, разработках нормативных документов. Заключительная дискуссия и подведение итогов проведены активно и по результатам заслушанных докладов и их обсуждения принята Резолюция. Благодарим за помощь Генерального партнера Совещания деканов компанию Проктор энд Гембел. Информационная поддержка Совещания деканов: Вестник МГМСУ, Вестник СтАР, Стоматология сегодня, журналы «Кафедра», «Стоматологическое образование в России», «Стоматология для всех», «Стоматолог» и др.

25.03.2011 13:49:10

Стоматолог 4/2011

ЮБИЛЕИ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

ХОРОШИЛКИНА Февралина Яковлевна (род. 1926 г.) 3 февраля 2011 года в Центре стоматологии и челюстнолицевой хирургии МГМСУ состоялась конференция, посвященная 85-летию заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора Февралины Яковлевны Хорошилкиной. Поздравления в адрес замечательного врача, педагога, уникального специалиста Ф. Я. Хорошилкиной прозвучали от главного стоматолога Минздравсоцразвития, ректора МГМСУ, заслуженного врача РФ, профессора О. О. Янушевича, декана стоматологического факультета, профессора А. В. Митронина, многочисленных друзей и соратников. Ф. Я. Хорошилкина является одним из основателей отечественной школы ортодонтии и детского протезирования, а также и одно-

stam_04-11.indd 65

именной кафедры в Московском государственном медикостоматологическом университете. Ее ученики – член-корр. РАМН, профессор Л. С. Персин, профессор Малыгин и многие другие продолжают лучшие традиции этой школы. Ф. Я. Хорошилкина – соавтор многочисленных учебников по ортодонтии и детскому протезированию, руководств и монографий, неизменный участник и организатор съездов ортодонтов, систематически проводящихся на базе МГМСУ. Она является членом редколлегии журнала «Стоматолог» и все коллеги присоединяются к поздравлениям с юбилеем, желают Ф. Я. Хорошилкиной крепкого здоровья, неиссякаемой энергии и радости в жизни!

Редколлегия журнала «Стоматолог»

25.03.2011 13:49:17

Стоматолог 4/2011

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

ИНСТРУКЦИЯ о порядке использования и учета драгоценных металлов стоматологическими медицинскими организациями 1. Общие положения 1.1. Инструкция «О порядке использования и учета драгоценных металлов стоматологическими медицинскими организациями» (далее по тексту Инструкция) разработана в соответствии с Федеральным законом от 26.03.1998 № 41-ФЗ «О драгоценных металлах и драгоценных камнях», «Правилами учета и хранения драгоценных металлов, драгоценных камней и продукции из них, а также ведения соответствующей отчетности», утвержденных Постановлением Правительства РФ от 28.09.2000 № 731, инструкцией «О порядке учета и хранения драгоценных металлов, драгоценных камней и продукции из них, а также ведения отчетности при их производстве, использовании и обращении», утвержденной приказом Минфина России от 29.08.2001 № 68н и устанавливает порядок использования, учета и хранения драгоценных металлов и изделий из них, а также ведения отчетности при их использовании и обращении. 1.2. Настоящая Инструкция распространяется на стоматологические медицинские организации (юридические лица), а также на граждан, зарегистрированных в установленном порядке в качестве индивидуальных предпринимателей (далее по тексту Организации), осуществляющих медицинскую стоматологическую деятельность в области использования и обращения драгоценных металлов и изделий из них 1.3. Организации, использующие в своей деятельности драгоценные металлы, руководствуются законодательством РФ, Указами Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ и другими нормативными правовыми актами органов государственной власти РФ по вопросам использования драгоценных металлов. 1.4. Понятия и определения, используемые в настоящей Инструкции: Драгоценные металлы – золото, серебро, платина и металлы платиновой группы (палладий, иридий, родий, рутений и осмий). Драгоценные металлы могут находиться в любом состоянии, виде, в том числе в сплавах, полуфабрикатах и иных изделиях, ломе и отходах. Использование драгоценных металлов – применение драгоценных металлов как изделий медицинского назначения в производственных и научных целях. Обращение драгоценных металлов – действия, выражающиеся в переходе права собственности и иных имущественных прав. Обратимые отходы – отходы, соответствующие по химическому составу исходному сырью, не загрязненные примесями, ухудшающими свойства изделий (обрезки, литники), которые можно повторно использовать в технологических процессах для производства продукции или передавать организациям, осуществляющим производство драгоценных металлов, для изготовления полуфабрикатов. Возвратные отходы – отходы, претерпевшие физико-химические изменения, не соответствующие по химическому составу исходному сырью, загрязненные примесями, ухудшающими свойства изделий, которые не могут быть повторно использованы в технологических процессах для производства продукции. Лом – пришедшие в негодность, утерявшие эксплуатационную ценность изделия (брак, отказные работы), которые образовались в процессе производства. Ценности – драгоценные металлы. Безвозвратные потери – потери драгоценного металла при термической или иной обработке. Изделия – коронки, литые зубы, вкладки, каркасы, кламмеры и т. д. Стоматологические медицинские организации – юридические лица разных форм собственности и организационно-правовых форм, а также индивидуальные предприниматели, осуществляющие оказание всех видов стоматологической помощи, в последующем «Организация». 1.5. К использованию в стоматологической практике на территории Российской Федерации допускаются сплавы драгоценных металлов, внесенные в единый реестр Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития как изделия медицинского назначения и имеющие регистрационное удостоверение.

stam_04-11.indd 66

25.03.2011 13:49:17

Стоматолог 4/2011

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

1.6. В соответствии с положениями настоящей инструкции Организации разрабатывают и утверждают собственные инструкции, учитывающие специфику выполняемых ими операций с драгоценными металлами. 1.7. Организации обязаны: – встать на специальный учет в региональной государственной инспекции пробирного надзора; – иметь утвержденные руководителем нормы потерь для используемых в организации сплавов драгоценных металлов и норматив сбора их отходов. – иметь Правила внутреннего контроля (только для юридических лиц), разработанные и утвержденные в соответствии с постановлением Правительства РФ от 08.01.2003 № 6 «О порядке утверждения Правил внутреннего контроля в организациях, осуществляющих операции с денежными средствами или иным имуществом»; 1.8. Организации должны обеспечить: – учет поступления, расходования и остатков драгоценных металлов и проводить в установленные сроки их инвентаризацию; – полный сбор, учет и сдачу на переработку отходов драгоценных металлов; – осуществлять хранение драгоценных металлов и изделий из них, отходов в соответствии с установленными правилами. 1.9. Организациям запрещается скупать у населения драгоценные металлы, в т. ч. в виде старых зубных протезов. 2. Источники и порядок поступления драгоценных металлов 2.1. Необходимые для зубного протезирования драгоценные металлы Организации приобретают в установленном законодательством Российской Федерации порядке согласно заключенным договорам (поставки, купли-продажи) с предприятиями- изготовителями или организациями-поставщиками. К договорам должны быть приложены копии свидетельства о постановке поставщиков на специальный учет в региональных инспекциях пробирного надзора. Поступающие в Организации ценности регистрируются и учитываются в установленном порядке. 3. Оформление заказов на изготовление изделий из драгоценных металлов и денежных расчетов с пациентами по принятым заказам 3.1. Прием заказов от пациентов на изготовление изделий из драгоценных металлов оформляется выпиской заказ-наряда с указанием конструкции изделия. 4. Расходование драгоценных металлов для нужд зубного протезирования 4.1. Под расходованием понимается количество драгоценных металлов, израсходованных на изготовление изделий. 4.2. Нормативы потерь при изготовлении изделий устанавливаются на основании технически и экономически обоснованных прогрессивных норм, предлагаемых разработчиками сплавов. Нормативы потерь драгоценных металлов пересматриваются и утверждаются приказами руководителя Организации. 5. Расчеты с пациентами за изготовление изделий из драгоценных металлов 5.1. Расчет с пациентами за изготовление изделий из драгоценных металлов производится в соответствии с действующим в Организации прейскурантом. 5.2.Гарантийный срок на изделия из драгоценных металлов устанавливается руководителем Организации. 5.3.Срок хранения невостребованных пациентами изделий, содержащих драгоценные металлы, составляет три месяца. После этого срока изделия подлежат сдаче на переработку. В случае не востребования изделий более 3 месяцев и при необходимости переделка их производится за счет пациента, в том числе взыскивается плата и за безвозвратные потери. 6. Сбор и сдача отходов драгоценных металлов 6.1. Отходы драгоценных металлов в Организациях при изготовлении изделий образуются в виде опилок, мелких загрязненных обрезков, отходов литья, отказных и забракованных зубных протезов.

stam_04-11.indd 67

25.03.2011 13:49:18

Стоматолог 4/2011

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

6.2. Собранные лом и отходы драгоценных металлов подлежат обязательному учету. 6.3. Организации обязаны сдавать по мере накопления собранные лом и отходы в организации, занимающиеся заготовкой или переработкой отходов драгоценных металлов. Каждая сдача отходов должна быть закрыта паспортом или выпиской из него предприятия-переработчика (Приложение 15). 7. Инвентаризация драгоценных металлов и изделий из них 7.1 Инвентаризация драгоценных металлов и изделий из них, а также лома и отходов (опилки, обрезки, литники), образующихся при использовании драгоценных металлов, проводится два раза в год (по состоянию на 1 января и 1 июля) во всех местах хранения и использования. 7.2. Инвентаризация драгоценных металлов и изделий из них проводится при смене материально ответственных лиц, при выявлении фактов хищения, злоупотребления или порчи, чрезвычайных ситуациях, при реорганизации или ликвидации Организации. 7.3. Плановые инвентаризации проводятся в установленные сроки независимо от внеплановых инвентаризаций и проверок, проводимых в течение отчетного периода или в связи с возникновением чрезвычайных ситуаций. Ответственность за своевременное и качественное проведение инвентаризации возлагается на руководителя Организации и главного бухгалтера. 8. Учет и отчетность по драгоценным металлам А. В Организациях, имеющих в своем составе зуботехническую лабораторию 8.1. Складской учет драгоценных металлов 8.1.1. Отпуск драгоценных металлов осуществляет ответственный за хранение драгоценных металлов, которым может быть кладовщик (приемщик), старший техник, старшая медсестра или иное лицо, назначенное руководителем Организации. Драгоценные металлы для изготовления изделий отпускаются зубным техникам в соответствии с заказ-нарядом по требованию-накладной (типовая межотраслевая Форма № М-11). Форма № М-11 должна содержать заполненные графы №№ 3, 6, 7, 8 и быть подписана уполномоченным лицом. Требование-накладная составляется в двух экземплярах, из которых первый остается у ответственного за хранение драгоценных металлов, а второй вручается зубному технику. 8.1.2. Все операции выдачи драгоценных металлов зубному технику и их возврата после выполнения зубным техником работы фиксируются в «Книге складского учета материалов» (типовая межотраслевая Форма № М-17), которую ведет ответственный за хранение драгоценных металлов. 8.1.3. Записи в книге производятся на основании вышеперечисленных документов на получение и отпуск драгоценных металлов и только в количественном выражении (без указания стоимости) по лигатурной массе в граммах. Под лигатурной массой понимается масса сплава, содержащего драгоценные металлы, фактически зафиксированная на весах. Учет ведется для каждого наименования и вида драгоценных металлов отдельно. 8.1.4. На базе данных оперативного учета ответственным за хранение драгоценных металлов ежемесячно составляются отчеты (оборотная ведомость, Приказ Минфина России от 28.12.2001 № 119н «Об утверждении Методических указаний по бухгалтерскому учету материально-производственных запасов») о движении драгоценных металлов. Отчеты представляются в бухгалтерию Организации. 8.1.5. При отпуске отходов драгоценных металлов на переработку ответственный за хранение драгоценных металлов составляет опись (Приложение № 4 к Инструкции, утвержденной Приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 25.01.2006 № 30) и накладную (типовая межотраслевая Форма № М-15) в двух экземплярах. К накладной прикладывается предварительный расчет содержания драгоценных металлов в чистоте в передаваемых на переработку отходах, при этом содержание драгоценных металлов в сплавах рассчитывается по процентному содержанию компонентов. 8.2. Учет драгоценных металлов , выданных зубному технику 8.2.1. Зубной техник обеспечивает сохранность находящихся у него драгоценных металлов. Передача драгоценных металлов от одного зубного техника другому и заимствование металла друг у друга запрещается. 8.2.2. Учет движения драгоценных металлов ведется в количественном выражении, по суммарной лигатурной массе в граммах с выведением остатка на первое число каждого месяца (Приложение 19). 8.2.3. Потери драгоценных металлов от изготовления изделий списываются по фактическому образованию, величина потерь не должна превышать утвержденных руководителем Организации норм потерь.

stam_04-11.indd 68

25.03.2011 13:49:18

Стоматолог 4/2011

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Фактические потери у техника определяются в конце месяца при сопоставлении фактического наличия драгоценных металлов с учетными данными (Приложение 21). Составляется Акт потерь, утверждаемый руководителем организации (или уполномоченным лицом). Форма акта разрабатывается самостоятельно. 8.3. Учет драгоценных металлов для зубного протезирования в бухгалтерии 8.3.1. Для обеспечения контроля за использованием по целевому назначению, расходованием в пределах утвержденных норм, а также за сохранностью драгоценных металлов бухгалтерией организуется оперативный учет. В том случае, когда Организация не имеет самостоятельного учета, а обслуживается централизованной бухгалтерией, централизованная бухгалтерия осуществляет учет и отчетность по драгоценным металлам применительно к порядку, установленному настоящей инструкцией. 8.3.2. Учет драгоценных металлов и изделий из них при их использовании и обращении осуществляется по наименованию, виду, лигатурной массе, а также в стоимостном выражении. Лом и отходы, образующиеся при изготовлении изделий, учитываются по наименованию драгоценных металлов, виду лома и отходов (опилки, обрезки, литники и т. д.), массе лома и отходов в лигатуре и в стоимостном выражении. 8.3.3. Книги, используемые для ведения учета драгоценных металлов, должны быть до начала записей пронумерованы постранично, прошнурованы, подписаны руководителем Организации или лицом, им уполномоченным, скреплены печатью и учтены в бухгалтерии. При ведении учета с использованием электронных средств документами отчетности являются документы, выведенные на печать, прошнурованные, постранично пронумерованные, подписанные руководителем Организации или лицом, им уполномоченным, скрепленные печатью и учтенные в бухгалтерии. Сроки хранения учетной и отчетной документации устанавливаются руководителем Организации в соответствии с требованиями законодательства по срокам хранения бухгалтерской документации. 8.3.4. Бухгалтерия ведет учет драгоценных металлов на основании надлежаще оформленных и проверенных документов, полученных от ответственного за хранение драгоценных металлов. 8.3.5. Аналитический учет драгоценных металлов, находящихся у ответственного за хранение драгоценных металлов и в производстве у зубных техников и в целом по организации ведется бухгалтерией совместно с ответственным за хранение драгоценных металлов. 8.3.6. Периодически, но не реже одного раза в месяц, бухгалтерия Организации производит проверку своевременности и правильности ведения оперативного учета, заверяя достоверность записей в документах своей подписью. 8.3.8. Стоматологические организации, изготавливающие изделия из драгоценных металлов, обязаны составлять и представлять в установленные адреса и сроки статистические отчеты по форме федерального государственного статистического наблюдения за движением драгоценных металлов – форма № 2-ДМ «Сведения об остатках, поступлении и расходе драгоценных металлов и изделий из них». Б. В Организациях, не имеющих в своем составе зуботехнической лаборатории 8.4.1. Организации, не имеющие в своем составе зуботехнической лаборатории, работают по договорам с зуботехническими лабораториями других организаций, имеющими все разрешительные документы. 8.4.2. Учет драгоценных металлов ведется бухгалтерией Организации на основании документов, полученных от зуботехнической лаборатории. Зуботехническая лаборатория передает в клинику вместе с готовым изделием паспорт, в котором указываются: наименование сплава, процентное содержание драгоценных металлов в сплаве (состав сплава), вид и количество единиц изделий, масса изделий; а так же бухгалтерские отгрузочные документы. Паспорт в обязательном порядке заверяется руководителем зуботехнической лаборатории (или уполномоченным лицом) и печатью организации. 8.4.3. При использовании готовых изделий из драгоценных металлов осуществляется только бухгалтерский учет на основе документов, предоставленных организацией-изготовителем изделий. 9. Хранение драгоценных металлов 9.1. Хранение драгоценных металлов и изделий из них, а также лома и отходов осуществляется таким образом, чтобы была обеспечена их сохранность во всех местах хранения. Ответственность за соблюдение правил хранения драгоценных металлов и изделий из них несет руководитель Организации. При необходимости должны быть приняты меры по обеспечению сохранности, которые следует предусмотреть в собственных инструкциях по режиму и сохранности с учетом специфики деятельности Организаций. Указанные инструкции должны быть утверждены руководителем Организации.

stam_04-11.indd 69

25.03.2011 13:49:18

Стоматолог 4/2011

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

9.2. Исполнитель работ несет личную ответственность за выданные ему под отчет драгоценные металлы, которые находятся на его рабочем месте в течение рабочего дня. 9.3. Порядок перемещения изделий из драгоценных металлов в процессе их изготовления, а также порядок хранения и оформления передачи при этом изделий, устанавливается руководителем Организации с учетом местных условий и особенностей работы организации. 9.4. Работники Организации, имеющие отношение к драгоценным металлам, являются материально ответственными лицами и с ними заключаются договоры о полной материальной ответственности. 9.5. Увольнению, перемещению и уходу в отпуск материально ответственных лиц должна предшествовать проверка наличия находящихся у них драгоценных металлов и изделий из них с составлением акта о передаче ценностей другим ответственным лицам. 9.6. Организации осуществляют прием, хранение и отпуск драгоценных металлов и изделий из них, оснащаются весоизмерительными приборами. При этом должны соблюдаться общие правила по их установке, требования по безопасности и условия эксплуатации, определяемые ГОСТ. Взвешивание драгоценных металлов производится на весах, которые должны иметь свидетельство о поверке их точности соответствующей организацией. Весы, разновесы, калибровочные гири должны подвергаться поверке ежегодно. Взвешивание драгоценных металлов и изделий из них производится на весах, обеспечивающих точность взвешивания – 0,01 г. 9.7. Транспортировка драгоценных металлов и изделий из них, лома и отходов осуществляется самими организациями или специализированными организациями. Ответственность за сохранность драгоценных металлов и изделий из них, лома и отходов при транспортировке собственными силами возлагается на Организацию. 10. Заключительные положения 10.1. Лица, виновные в хищениях, недостачах драгоценных металлов и изделий из них, независимо от привлечения их к уголовной, административной или дисциплинарной ответственности, несут материальную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. 10.2. Должностные лица Организаций, не обеспечившие соблюдения или допустившие нарушения установленных правил получения, расходования, учета и хранения драгоценных металлов или изделий, их содержащих, полноты сбора лома и отходов, содержащих драгоценные металлы, а также непредставление в установленные сроки или недостоверность представленных сведений государственного статистического наблюдения, несут административную ответственность в порядке, установленном законодательством Российской Приложение № 15 РАСЧЕТ содержания драгоценных металлов в сданных на переработку отходах сплавов № п/п

Наименование отходов

Золото опилки 900. Au – 90 %, Ag – 4 %

Обрезки Пд-250. Ag – 75 %, Pd – 25 %

Опилки Пд-190. Ag – 81 %, Pd – 19 %

Кламмер 750. Au – 75%, Ag – 8 %, Pt – 9 %

Лигатурный вес (г)

Чистота Au

5 6 7

Полировочная пыль. Au – 10 % Итого:

Дата сдачи «___» ____________ 20___ г. Отходы ДМ и расчеты подготовлены: приемщик Расчеты проверены: гл. бухгалтер

stam_04-11.indd 70

Ф.И.О. Ф.И.О.

25.03.2011 13:49:18

Стоматолог 4/2011

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение № 16 (форма № М-17) КНИГА СКЛАДСКОГО УЧЕТА МАТЕРИАЛОВ Организация Структурное подразделение Материально ответственное лицо МАТЕРИАЛЬНО ОТВЕТСТВЕННОЕ ЛИЦО Наименование материала Документ дата

От кого получено или кому отпущено

№

Приход

Расход

Остаток

Примечание

Приложение № 19 КНИГА УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ Начата «___» ____________________ 20 ___ г. Окончена «___» _____________________20 ___ г. Организация Раздел 1. Движение ДМ у техников Зубной техник

Месяц

Проба ДМ

900

750

Ср-Пд

другое

Сумма

Получено Израсходовано Январь

Сдано в кладовую Остаток на 01.02. _____ ... Получено Израсходовано

Декабрь

Сдано в кладовую Остаток на 01.01. _____

stam_04-11.indd 71

25.03.2011 13:49:18

Стоматолог 4/2011

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Раздел 2. Движение ДМ по кладовой приемщика Дебет Год, месяц

Содержание операции

Кредит сумма (руб)

кол-во (г)

Остаток

сумма (руб)

кол-во (г)

сумма (руб)

кол-во (г)

2008 год Выдано технику

январь

Поступило из Екатеринбурга ... Выдано технику

декабрь

Поступило из Екатеринбурга Итого за 2008 год:

Раздел 3. Расход ДМ по организации за год Наименование ДМ

Месяц янв

февр

март

апр

май

июнь

июль

авг

сент

окт

нояб

Всего расход

дек

2008 год Золото 900 Угар 6 % Припой 750 в том числе: – на 900 – на Ср-Пд Бюгель 750 Сплав Ср-Пд Угар 8 %

Приложение № 21 Таблица расчета фактического расхода и фактических потерь сплава ___________ при зубопротезировании у техников (в граммах лигатурной массы) За период ________________ Техник ___________________ Потери № п/п

Наименование операции

Вес сплава в граммах

Остаток на начало месяца

40,05

Приход из кладовой за проверяемый период

20,32

Сдано готовых работ

6,90

Потери при обработке

0,47

Сдано отходов (опилок)

Остаток на день проверки

фактические

0,55

0,47

Экономия г

0,08

— 53,00

Приемщик______________________Ф.И.О.

stam_04-11.indd 72

по норме

Недостача

Гл. бухгалтер _________________ Ф.И.О.

25.03.2011 13:49:18

НЫ ЗИС Й ПОД И А КР Каждый

К РО

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 150 журналов.

АН ТИ

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

! !!

подписчик журнала ИД «Панорама» получает DVD с полной базой Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панонормативно-методических документов рама» является то, что каждый пятый журнал включен в Перечень веи статей, не вошедших в журнал, дущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденных ВАК, в ко+ архив журнала (все номера торых публикуются основные научные результаты диссертаций на за 2008, 2009 и 2010 гг.)! соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколОбъем 4,7 Гб, легий – 168 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, ЕС или 50 тыс. стр. Н ТВ профессоров и около 200 практиков – опытных хозяйственных руководителей ЕН ОИ М и специалистов. ЦЕНЫ – НЕИЗ Ы

Ч КА

Индексы и стоимость подписки указаны на 2-е полугодие 2011 года Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

АФИНА

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

XXX BGJOB QSFTT SV XXX ·ÉËÉÍ»È ÆÊ

36776

99481

Автономные учреждения: экономиканалогообложениебухгалтерский учет Бухгалтерский учет и налогообложение в бюджетных организациях Бухучет в здравоохранении Бухучет в сельском хозяйстве Бухучет в строительных организациях

20285

61866

80753

99654

82767

16609

82773

16615

82723

16585 Лизинг

32907

Налоги и налоговое 12559 планирование

stam_04-11.indd 73

2091

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

ВНЕШТОРГИЗДАТ

XXX WOFTUPSH SV XXX ¸Ã»ÎÈÄÆ¹¾½º¶È ÆÊ

1881,90

82738

16600 Валютное регулирование. Валютный контроль

84832

11 358

10 222,20

12450 Гостиничное дело

7392

6652,80

3990

3591

20236

61874 Дипломатическая служба

1200

1080

3990

3591

82795

Магазин: 15004 персонал–оборудование– технологии

3558

3202,20

3990

3591

84826

12383 Международная экономика

3180

2862

3990

3591

85182

12319 Мерчендайзер

3060

2754

4272

3844,80

84866

Общепит: бизнес 12322 и искусство

3060

2754

17 256

15 530,40

79272

99651 Современная торговля

7392

6652,80

25.03.2011 13:49:19

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России» 84867 82737 85181

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

12323 Современный ресторан Таможенное 16599 регулирование. Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров

5520

4968

11 358

10 222,20

3558

3202,20

МЕДИЗДАТ

XXX NFEJ[EBU DPN XXX Â»º¾½º¶È ÆÊ

47492 22954 46543

Вестник неврологии, 79525 психиатрии и нейрохирургии Вопросы здорового 10274 и диетического питания 24216 Врач скорой помощи

3372

3034,80

3060

2754

3648

3283,20

80755

99650 Главврач

3930

3537

84813

14777 Кардиолог

3060

2754

46105

44028 Медсестра

3060

2754

3558

3202,20

46544

23140

Новое медицинское 16627 оборудование/ Новые медицинские технологии Охрана труда и техника безопасности 15022 в учреждениях здравоохранения

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России» 20238

61868 Дом культуры

2838

2554,20

36395

99291 Мир марок

561

504,90

84794

12303 Музей

3060

2754

82761

16603

2556

2300,40

46313

24217 Ректор вуза

4866

4379,40

47392

45144 Русская галерея – ХХI век

1185

1066,50

46311

24218 Ученый Совет

4308

3877,20

71294

79901 Хороший секретарь

1932

1738,80

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

84787

местной 12310 Глава администрации

3060

2754

84790

12307 ЗАГС

2838

2554,20

3540

3186

4242

3817,80

84788 2975,40

3060

2754

12308 Служба занятости

2934

2640,60

84824

12539 Служба PR

6396

5756,40

20283

политика 61864 Социальная и социальное партнерство

3990

3591

15048 Рефлексотерапевт

36668

Санаторно-курортные 25072 организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы

3492

3142,80

82789

16631 Санитарный врач

3648

3283,20

84822

46312

врача 24209 Справочник общей практики

3060

2754

82714

84809

12369 Справочник педиатра

3150

2835

37196

16629 Стоматолог

3090

2781

46106

12366 Терапевт

3372

3034,80

84881

12524 Физиотерапевт

3492

3142,80

84811

12371 Хирург

3492

3142,80

36273

Экономист лечебного 99369 учреждения

3372

3034,80

XXX O DVMU SV XXX Ã¶ÉÀ¶ ¾ ÀÉÁÒÈÉÆ¶ ÆÊ

22937

10214 Beauty cosmetic/ Прекрасная косметика

1686

1517,40

46310

24192 Вопросы культурологии

2154

1938,60

36365

99281 Главный редактор

1497

1347,30

stam_04-11.indd 74

Коммунальщик/ 12382 Управление эксплуатацией зданий Парламентский журнал 12309 Народный депутат

84789

23572

НАУКА и КУЛЬТУРА

ПарикмахерСтилист-Визажист

XXX QPMJUFDPOPN SV XXX ÅÄÁ¾ÈÓÀÄÃÄÂ¾½º¶È ÆÊ

84786

3306

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

ПРОМИЗДАТ

XXX QSPNJ[EBU DPN XXX ÅÆÄÂ¾½º¶È ÆÊ

82715

12537 Водоочистка Генеральный директор: Управление промышленным предприятием Главный инженер. 16577 Управление промышленным производством 16576

3276

2948,40

8052

7246,80

4776

4298,40

82716

16578 Главный механик

4056

3650,40

82717

16579 Главный энергетик

4056

3650,40

8016

7214,40

8016

7214,40

3990

3591

7986

7187,40

3930

3537

84815 36390 84818 36684 36391

Директор по маркетингу 12530 и сбыту 12424 Инновационный менеджмент КИП и автоматика: 12533 обслуживание и ремонт Консервная 25415 промышленность сегодня: технологии, маркетинг, финансы 99296 Конструкторское бюро

25.03.2011 13:49:20

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России» 82720

18256

82721

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

Нормирование 16582 и оплата труда в промышленности Оперативное управление в электроэнергетике. 12774 Подготовка персонала и поддержание его квалификации Охрана труда и техника 16583 безопасности на промышленных предприятиях

3930

3537

1779

1601,10

3202,20 36986

16580 Управление качеством

3588

3229,20

84859

12399 Хлебопекарное производство Электрооборудование: 12532 эксплуатация, обслуживание и ремонт

7986

7187,40

3990

3591

12531 Электроцех

3432

3088,80

84816

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

экономика12562 Агробизнес: оборудование-технологии Ветеринария 12396 сельскохозяйственных животных

8640

7776

3276

2948,40

82763

16605 Главный агроном

2904

2613,60

82764

16606 Главный зоотехник

2904

2613,60

2868

2581,20

7986

7187,40

84834

37065

61870

37199

23732

82766

16608

37191

12393

82765

16607

23571

15034

37194

22307

37195 84836

Кормление сельскохозяйственных животных и кормопроизводство Молоко и молочные продукты. Производство и реализация Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве Овощеводство и тепличное хозяйство Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве Птицеводческое хозяйство/ Птицефабрика Рыбоводство и рыбное хозяйство

СТРОЙИЗДАТ

Архитектура жилых, 12381 промышленных и офисных зданий Нормирование и оплата 16614 труда в строительстве Охрана труда и техника 16612 безопасности в строительстве Проектные 99635 и изыскательские работы в строительстве

2622

2359,80

4056

3650,40

3306

2975,40

3714

3342,60

41763

44174 Прораб

3432

3088,80

84782

работа 12378 Сметно-договорная в строительстве Строительство: новые 16611 технологии – новое оборудование

4056

3650,40

3558

3202,20

82769

ТРАНСИЗДАТ

XXX USBOTJ[EBU DPN XXX ÈÆ¶ÃÇ¾½º¶È ÆÊ

XXX TFMIP[J[EBU SV XXX Ç»ÁÒËÄ½¾½º¶È ÆÊ

37020

82772 82770

3558

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

XXX TUSPZJ[EBU DPN XXX ÇÈÆÄ¿¾½º¶È DPN

37190

82718

84817

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

3306

/ 16621 Автосервис Мастер-автомеханик Автотранспорт: 16618 эксплуатация, обслуживание, ремонт и пассажирское 99652 Грузовое автохозяйство Нормирование и оплата 16624 труда на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах

3930

3537

3930

3537

4308

3877,20

3990

3591

3372

3034,80

84844

12543 Прикладная логистика

3930

3537

36393

машины 12479 Самоходные и механизмы

3930

3537

82779 82776 79438 82782

82781

äàòåëüñòâî èç

2975,40

ÞÐ

2934

2640,60

3372

3034,80

2934

2640,60

2934

2640,60

24215 Свиноферма

2934

2640,60

Сельскохозяйственная 12394 техника: обслуживание и ремонт

2934

2640,60

ÈÇÄÀÒ

ЮРИЗДАТ

XXX KVSJ[EBU TV XXX ÔÆ¾½º¶È ÆÊ

84797

12300 Вопросы жилищного права

2556

2300,40

46308

24191 Вопросы трудового права

3120

2808

84791

кадастр 12306 Землеустройство, и мониторинг земель

3558

3202,20

80757

99656 Кадровик

4680

4212

36394

99295 Участковый

342

307,80

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

4776

4298,40

46103

12298 Юрист вуза

3276

2948,40

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс (495) 664-2761. E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

stam_04-11.indd 75

25.03.2011 13:49:22

2011ПОДПИСКА

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

3 1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

син А. Бо жник о д у Х

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Две тысячи девяносто четыре рубля 40 копеек КПП

Сумма 2894-40 Сч. №

Плательщик Банк плательщика Сбербанк России ОАО, г. Москва Банк получателя ИНН 7718766370 КПП 771801001 ООО Издательство «Профессиональная Литература» Московский банк Сбербанка России, ОАО, г. Москва

Сч. №

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

stam_04-11.indd 76

еру т л а г бух лате к оп

Банк получателя: Сбербанк России ОАО, г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

ктор

Дире

н оси А. Б

Назначение платежа Подписи

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО Издательство «Профессиональная Литература» Счет № Московский банк 2 Сбербанка России ОАО, на под ЖК2011 писку г. Москва ИНН 7718766370 / КПП 771801001, р/cч. № 40702810438180001886

40702810438180001886

Оплата за подписку на журнал Стоматолог (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

М.П.

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца.

ник ож Худ

Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

Отметки банка

На правах рекламы

25.03.2011 13:49:23

Стоматолог

полугодие

2011

Выгодное предложение! Подписка на 2-е полугодие 2011 года по льготной цене – 2894,40 руб. (подписка по каталогам – 3216 руб.) Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс (495) 685-9368 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Профессиональная Литература» ИНН 7718766370 КПП 771801001 р/cч. № 40702810438180001886 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

Сбербанк России ОАО, г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2011 от «____»_____________ 2011 Покупатель: Расчетный счет №: Адрес: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Стоматолог (подписка на 2-е полугодие 2011 года)

Кол-во Цена экз. за 1 экз. 6

482,40

Сумма

2894,40

НДС 0%

Всего

Не обл. 2894,40

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. НДС НЕ ВЗИМАЕТСЯ (УПРОЩЕННАЯ СИСТЕМА НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ). ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЦЕННЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

stam_04-11.indd 77

25.03.2011 13:49:25

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

Сбербанк России ОАО, г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

Сч.№

40702810438180001886

Банк Получателя

ИНН 7718766370 КПП 771801001 ООО Издательство «Профессиональная Литература» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Получатель

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Стоматолог (___ экз.) на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

! stam_04-11.indd 78

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите:  Название издания и номер данного счета  Точный адрес доставки (с индексом)  ФИО получателя  Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс (495) 685-9368 или по e-mail: podpiska@panor.ru

25.03.2011 13:49:25

stam_04-11.indd 79

25.03.2011 13:49:25

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

на 20

место

литер

11 год по месяцам:

(адрес)

на 20

(адрес)

11 год по месяцам: 9

12 Куда (почтовый индекс)

ПВ

на 20

место

литер

11 год по месяцам:

Кому

(адрес)

16629

на

газету журнал

16629

на 20

(фамилия, инициалы)

(адрес)

11 год по месяцам: 9

(индекс издания)

подписки ____________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки ____________ руб. ___коп. комплектов

(индекс издания)

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

Количество комплектов:

Стоматолог

(индекс издания)

37196

газету журнал

(наименование издания)

газету журнал

Кому

Куда

на

Стоматолог (наименование издания)

АБОНЕМЕНТ

Стоматолог

на

ф. СП-1

Стоимость подписки на журнал указана в каталоге «Почта России»

(наименование издания)

(фамилия, инициалы)

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

Количество комплектов:

(индекс издания)

37196

подписки ____________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки ____________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

газету журнал

Стоматолог

(наименование издания)

АБОНЕМЕНТ на

Стоимость подписки на журнал указана в каталогах Агентства «Роспечать» и «Пресса России»

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА! На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА!

На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

25.03.2011 13:49:26

stam_04-11.indd 80

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах. Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Национальный проект «Здоровье»

Национальные стандарты по оказанию скорой медицинской помощи

• клинические рекомендации; • фармакоэкономические расчеты деятельности станций и подстанций СМП.

Фармакотерапия

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

4/2011

Организация работы СМП

• приказы по службе СМП; • работа Координационного совета по СМП Минздравсоцразвития России;

Новые возможности диагностики на догоспитальном этапе

• мониторные системы и лабораторные анализаторы; • алгоритмы диагностики в неотложной медицине.

Последипломное образование врачей и фельдшеров СМП

• дистанционное образование врачей и фельдшеров СМП; • виртуальные клинико-морфологические разборы.

Врачебные ошибки и ятрогенная патология

• досуточная летальность и методы ее профилактики.

на правах рекламы

Как подписаться на журнал «Врач скорой помощи»

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru cover04-2011.indd 1

25.03.2011 14:36:33

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

ТЕРАПЕВТ http://terapevt.panor.ru

cover04-2011.indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Роль терапевта в первичном звене здравоохранения

Виртуальные клинико-морфологические сопоставления

Клинические рекомендации и стандарты оказания терапевтической помощи

Лекарство как юридический и медицинский феномен

Неотложные состояния в практике врача-терапевта

• алгоритмы диагностики и лечения ургентных состояний в терапевтической практике.

Возрастная инволюция и соматическая патология

Клиническая фармакология средств природного происхождения

• эффективные и безопасные комбинации в конкретных клинических ситуациях.

на правах рекламы

Международный день авиации и космонавтики

25.03.2011 14:36:44