Хирург-04-2011-в листалку by Игорь Чуриков

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ/ НОВОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

ISSN 2074-0190

Специализированный научно-практический журнал для врачей, интересующихся новыми методами диагностики и лечения, а также разработками медицинского оборудования и изделиями медицинского назначения Информации, обзоры и экспертные заключения об инновационных разработках в области диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных, восстановительных медицинских технологий. Оценка их терапевтического и экономического эффекта по критериям доказательной медицины и фармакоэкономики. Информация о последних достижениях в создании приборов, аппаратуры, инструментов, медико-механических комплексов (отечественных и зарубежных), обзор рынков медицинского оборудования (группы, характеристики, производители, цены, дистрибьюторы). В шести номерах второго полугодия – более семидесяти обзоров для руководящих медицинских работников. Для подписчиков — льготные условия размещения рекламы. Пред. редсовета – А.Н. Разумов, засл. деятель науки РФ, проф., акад. РАМН. Гл. редактор – А.Г. Одинец, д.б.н., проф., акад. РАЕН. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

• российские и зарубежные обзоры по новым диагностическим медицинским технологиям; • новейшие достижения в клинической медицине по терапии, хирургии, офтальмологии, психотерапии, клинической фармакологии, психиатрии, наркологии и др.

Новые медицинские технологии в клинике

• новейшие методики клинических и биохимических исследований; • разработка и внедрение в клиническую практику новейших и усовершенствованных методов лечения, защищенных патентами и являющихся приоритетными для многих областей клинической медицины (новые биотехнологии, новые генетические методы диагностики и лечения с использованием нанотехнологий).

Новые биотехнологии

• использование растительного лекарственного сырья для приготовления лекарственных препаратов, морских гидробионтов (вытяжки из морского ежа, трепанга, различных видов морских водорослей, которые используются в качестве оздоровительных и лечебно-профилактических медицинских технологий).

Диагностическое и лечебное оборудование

• научные обзоры по использованию диагностического и лечебного оборудования.

Закон и право. Консультации юриста

• законы, постановления Правительства, приказы МЗ и СР РФ и т. д.; • комментарии к законам.

Как подписаться на журнал «Новые медицинские технологии/Новое медицинское оборудование» В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46544. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16627. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. -04-2011_

.indd 1

4/2011 на правах рекламы

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Научные обзоры по всем разделам медицины

ХИРУРГ № 4/2011

http://nmonmt.panor.ru

21.03.2011 10:37:32

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ http://vsp.panor.ru

Исполнилось 50 лет со дня первого полета человека в космос. Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин. Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квасного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, напоенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъюнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несомненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г. Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном познании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесточенно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всегда бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи. Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и незыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого русского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Люберецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиационного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему – Юрий Гагарин. На его месте мог быть любой другой из первого отряда космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народами мира после 108 минут полета как символ русскости. Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страницей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня. Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. На снимке: Народ, свершивший праздник начала космичепервая ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслуфотография жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на Юрия Гагарина лаврах былых побед, а для свершений новых, не мепосле нее громких. приземления. Ее автор – фотокорреспондент газеты ПриВО «За Родину» В. Ляшенко.

-04-2011_

.indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

Научно-практический рецензируемый журнал для руководителей и сотрудников станций и отделений скорой медицинской помощи. Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. В каждом номере — актуальные статьи по организации и перспективам развития скорой медицинской помощи. Рассматриваются вопросы ее материально-технического, нормативно-правового и информационного обеспечения. Широко представлена информация о диагностике и тактике лечения неотложных состояний у человека. Главный редактор — А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, президент Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премий Совета Министров СССР и мэрии Москвы. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Национальный проект «Здоровье»

• реализация задач Национального приоритетного проекта «Здоровье»; • порядок предоставления субсидий из федерального бюджета субъектам РФ на денежные выплаты медицинскому персоналу скорой медицинской помощи.

Национальные стандарты по оказанию скорой медицинской помощи

• клинические рекомендации; • фармакоэкономические расчеты деятельности станций и подстанций СМП.

Фармакотерапия

• безопасность и эффективность лекарственных средств; • лечебные алгоритмы оказания скорой медицинской помощи.

Организация работы СМП

• приказы по службе СМП; • работа Координационного совета по СМП Минздравсоцразвития России;

Новые возможности диагностики на догоспитальном этапе

• мониторные системы и лабораторные анализаторы; • алгоритмы диагностики в неотложной медицине.

Последипломное образование врачей и фельдшеров СМП

• дистанционное образование врачей и фельдшеров СМП; • виртуальные клинико-морфологические разборы.

Врачебные ошибки и ятрогенная патология

• досуточная летальность и методы ее профилактики.

Как подписаться на журнал «Врач скорой помощи» В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46543. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 24216. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

на правах рекламы

Международный день авиации и космонавтики

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru 21.03.2011 10:37:33

Дорогие коллеги! Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов. По данным многочисленных патологоанатомических исследований, в 50–80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз. Многие больные умирают в первые часы от начала заболевания, не получая адекватного лечения. В одной из работ номера установлена структура догоспитальной летальности в данной категории пациентов. Выявлены основные факторы риска смертельного исхода на догоспитальном этапе у больных с легочной эмболией, такие как потеря сознания, гипотония, нарушения сердечного ритма на ЭКГ (кроме синусовой тахикардии) Об актуальности грыж живота лучше всего говорят цифры — данной патологией страдают 3,0–7,0% населения Земли. Потенциальным И.В. ЯРЕМА, грыженосителем считается каждый 3–5-й человек. Ежегодно в мире член-корр. РАМН, выполняется более двадцати миллионов грыжесечений. Авторами из заслуженный деятель науки РФ, Тверской государственной медицинской академии изучена реакция профессор, главный редактор тканей на имплантацию в переднюю брюшную стенку крысам линии журнала «Хирург» «Вистар» полипропиленовых сеток и многослойных политетрафторэтиленовых пленок. Установлено, что полипропиленовые сетки менее подвержены бактериальному обсеменению, но длительно поддерживают персистирующее воспаление. Политетрафторэтиленовые пленки более подвержены бактериальному обсеменению, которое ликвидируется клеточными элементами организма животного с частичной деструкцией имплантата. В рамках рубрики «Травматология и ортопедия» рассмотрены вопросы создания русифицированных версий часто применяемых международных шкал и вопросников для оценки результатов лечения и качества жизни пациентов после переломов голеностопного сустава и аспекты тактики лечения пострадавших с открытыми ипсилатеральными переломами длинных костей нижних конечностей. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи, реализация которого позволила уменьшить уровень летальности и количество инфекционных осложнений у больных с политравмой. Улучшить результаты лечения позвоночно-спинномозговой травмы за счет снижения осложнений на мочеполовую систему позволило использование лимфотропного введения препаратов на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота. Проблемам сердечно-сосудистой хирургии посвящено 2 работы данного номера. В одной из них суммированы данные литературы по возможностям механической и ультразвуковой дезоблитерации аорты и артерий конечностей при атеросклеротических окклюзиях сосудов. Произведена оценка влияния различных типов протезов на анатомо-функциональные показатели левого желудочка и гемодинамические изменения у пациентов после протезирования аортального клапана. Описан клинический случай редкого осложнения синдрома множественных эндокринных неоплазий при диффузно-токсическом зобе. Коллектив авторов из Кб № 83 ФМБА России рекомендует при обнаружении у пациента одного из компонентов синдрома МЭН его обследование с целью возможного выявления других опухолей эндокринных органов, а также при установлении диагноза синдрома МЭН обязательно регулярное профилактическое обследование родственников пациента первой и второй степени родства. Завершает номер рецензия на руководство «Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия», подробно характеризующая содержание книги, целевую аудиторию и оригинальность издания.

Московский государственный медико-стоматологический университет поздравляет своего ректора — заслуженного врача РФ, профессора Янушевича О.О. с юбилеем! Дорогой Олег Олегович, мы гордимся Вами и желаем неисчерпаемых сил, творческой энергии, неуемного интереса к работе и удачи!

Журнал «Хирург» Ежемесячный научно-практический журнал № 4 — 2011 ISSN 2074-0190 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС1–01661 от 1 ноября 2004 г.

Главный редактор Иван Васильевич Ярема Заместители главного редактора Игорь Витальевич Поддубный, Игорь Юрьевич Яковенко

Решением ВАК РФ Минобрнауки журнал «Хирург» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СОД Е РЖА Н И Е ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Анализ летальности вследствие тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе Ермолаев А. А., Плавунов Н. Ф., Спиридонова Е. А., Стажадзе Л. Л.

Редакционная коллегия С.Ф. Багненко, Ю.Е. Выренков, В.А. Горский, О.В. Данилевская (ответственный секретарь), О.А. Долина, А.С. Ермолов, В.А. Заричанский, П.А. Иванов, С.В. Колобов, А.И. Лобаков, А.И. Марченко, В.В. Мороз, Н.О. Миланов, В.С. Савельев, В.Ю. Сельчук, А.Д. Тимошин, Б.М. Уртаев, Б.К. Шуркалин, Н.Д. Ющук, О.О. Янушевич, В.И. Ярема, Н.В. Ярыгин

Научный редактор Владимир Иванович Ярема Редакционный совет Н.А. Бубнова (Санкт-Петербург), Э.С. Джумабаев (Андижан, Узбекистан), С.Н. Коваль (Гомель, Беларусь), Л.А. Ковальчук (Тернополь, Украина), Е.А. Нейко (Ивано-Франковск, Украина), М.А. Пальцев (Москва), Ю.С. Полушин (Санкт-Петербург), С.В. Поляков (Москва), В.А. Самсонов (Благовещенск), Б.А. Сотниченко (Владивосток), В.Н. Михальчук (Киев, Украина), Г.А. Софронов (Санкт-Петербург), Ю.И. Калиш (Ташкент), В.Н. Царев (Москва)

Главный редактор ЗАО «Медиздат» Владимир Иванович Михайлов Зам. гл. редактора ЗАО «Медиздат» Александр Викторович Тарасов Отдел рекламы: тел. 8 (495) 664-27-98, reklama@panor.ru Журнал распространяется через каталог ОАО «Агентство «Роспечать» (индекс на II полугодие — 84811) и каталог российской прессы «Почта России» (индекс на II полугодие — 12371), а также путем прямой редакционной подписки Тел. отдела подписки: (495) 664-27-61 © Издательский Дом «Панорама» Издательство «Медиздат» Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Тел.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@mail.ru

http://www.hirurg.panor.ru Контакты с редакцией: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 МГМСУ, кафедра госпитальной хирургии Тел. 268-52-13, e-mail: surgeon_journal@mail.ru

Подписано в печать 14.03.2011 г. Формат 60х88/8. Бумага офсетная. Печ. л. 10 Заказ № Тираж 2300 экз.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Особенности интеграции полипропиленовых и политетрафторэтиленовых протезов в тканях передней брюшной стенки (экспериментальное исследование) Калантаров Т. К., Доманин А. А., Медведев А. Ю., Павлов Ю. В., Мелканян А. Г., Бегун М. С. ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ Изучение клиникометрических свойств русифицированных версий шкал и вопросников для оценки функционального состояния и качества жизни пациентов с переломами голеностопного сустава Ярыгин Н. В., Вискарра Моллинедо Э., Гурина С. А., Зимина Э. В. Тактика лечения пострадавших с открытыми ипсилатеральными переломами длинных костей нижних конечностей Дубров В. Э., Блаженко А. Н., Ханин М. Ю., Блаженко А. А., Кобрицов Г. П. ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИ Лимфотропная и NO-терапия в комплексном лечении урологических осложнений при позвоночно-спинномозговой травме Выренков Ю. Е., Есипов А. В., Забродский А. Н. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Технические особенности проведения лапароскопического бандажирования желудка Хатьков И. Е., Гришкян Д. Р. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ Гемодинамика и изменение анатомо-функциональных показателей левого желудочка при протезировании аортального клапана Тураев Ф. Ф. НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ Механическая и ультразвуковая дезоблитерация аорты и артерий ног Красавин В. А., Саврасов Г. В., Данилин Е. И., Смирнов Г. В., Кротова Е. Н., Михайленко Е. М. КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ Клинический случай редкого осложнения синдрома множественных эндокринных неоплазий при диффузно-токсическом зобе Соловьев Н. А., Иванов Ю. В., Казанцева Е. Э.

РЕЦЕНЗИИ Рецензия на руководство «Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия»: Руководство для врачей / А.П. Калинин, А.В. Павлов, Ю.К. Александров, И.В. Котова, Ю.Н. Патрунов, С.Н. Пампутис, Д.В. Оралов; Ред. А.П. Калинин. — М.: Издательский дом «Видар-М», 2010. — 231 с., ил. 69 Ярема И.В.

The journal «Surgeon» The Russian Federation Minobrnauki magazine «Surgeon» is included by decision ВАК in the List of leading reviewed scientific magazines and editions in which the basic scientific results of dissertations on competition of a scientific degree of the doctor and the candidate of science should be published.

C O N T E N TS

Monthly academic and research magazine № 4 — 2011 ISSN 2074-0190 The magazine is registered by Federal Service for Supervision in the Sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications Certificate of registration ПИ № ФС1–01661 from 01.11.2004

Editor in chief Ivan Yarema

PROBLEMS OF GENERAL SURGERY Analysis of mortality due to pulmonary embolism at the prehospital stage Ermolaev A.A., Plavunov N.F., Spiridonova E.A., Stazhadze L.L.

Deputies chief editor: Igor Poddubnyj, Igor Yakovanko Editorial staff

EXPERIMENTAL SURGERY The integration peculiarities of polypropylene and polytetrafluoroethylene implants in abdominal wall tissues (experimental research work) Kalantarov T.K., Domanin A.A., Medvedev A.Yu., Pavlov Yu.V., Melcanyan A.G., Begun M. S. TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS Evaluation of the clinicometric properties of Russian version of the self-reported rating scales and questionnaires assessing outcomes and quality of life in patients with ankle fracture Yarygin N.V., Viscarra M.E., Gurina S.A., Zimina E.V. Treatment tactics in low extremities long bones ipsilateral open fractures Dubrov V.E., Blazhenko A.N., Khanin M.Yu., Blazhenko A.A., Kobritsov G.P. PROBLEMS OF CLINICAL AND EXPERIMENTAL LYMPHOLOGY Lymphotropiс and NO-therapy in complex treatment of urologic complications at vertebrospinal trauma Vyrenkov Yu.E., Esipov A.V., Zabrodsky A.N. PLASTIC SURGERY Technical features of the carrying out of laparoscopic adjustable gastric banding Khat’kov I.E., Grishkyan D.R. CARDIOVASCULAR SURGERY Hemodynamics and changes of anatomico-functional indexes of left ventricle at prosthetics of aortic valve Turaev F.F. SCIENTIFIC REVIEWS Mechanical and ultrasonic deobliteration of aorta and arteries of lower limbs Krasavin V.A., Savrasov G.V., Danilin E.I., Smirnov G.V., Krotova E.N., Mikhajlenko E.M. CLINICAL PRACTICE Clinical observation of rare complication of syndrome of multiple endocrine neoplasia at toxic goiter Solov’ev N.A., Ivanov Yu.V., Kazantseva E.E. REVIEW

S.F. Bagnenko, Yu.E. Vyrenkov, V.A. Gorskiy, O.V. Danilevskaya (executive editor), O.A. Dolina, A.S. Ermolov, V.A. Zarichanskiy, P.A. Ivanov, S.V. Kolobov, A.I. Lobakov, A.I. Marchenko, V.V. Moroz, N.O. Milanov, V.S. Savel’ev, V.Yu. Sel’chuk, A.D. Timoshin, B.M. Urtaev, B.K. Shurkalin, N.D. Yushchuk, O.O. Yanushevich, V.I. Yarema, N.V. Yarygin

Science editor Vladimir Yarema

Editorial board N.A. Bubnova (St. Petersburg), E.S. Dzhumabaev (Andijon, Uzbekistan), S.N. Koval’ (Homel’, Belarus), L.A. Koval’chuk (Ternopil, Ukraine), E.A. Neyko (Ivano-Frankivsk, Ukraine), M.A. Pal’tsev (Moscow), Yu.S. Polushin (St. Petersburg), S.V. Polyakov (Moscow), V.A. Samsonov (Blagoveshchensk), B.A. Sotnichenko (Vladivostok), V.N. Mikhal’chuk (Kiev, Ukraine), G.A. Sofronov (St. Petersburg), Yu.I. Kalish (Tashkent), V.N. Tsarev (Moscow)

Publishing House “Panorama” Publisher “Medizdat” Editor in chief of ZAO “Medizdat” Vladimir Mikhaylov

Deputy chief editor Aleksandr Tarasov Advertizing department 8 (495) 664-27-96, reklama@panor.ru Postal address of the Publishing House: p/o box 1, Moscow, 125040 OOO “Panorama” Tel.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@mail.ru

http://www.hirurg.panor.ru

Contacts: Delegatskaya Street, 20/1, Moscow, 127473, 268-52-13, e-mail: surgeon_journal@mail.ru Passed for printing 14.03.2011 г.

Format 60х88/8 Offset paper Magazine circulation – 2300 copies Printed sheet 10

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ УДК 616.131-005.755(048)

Анализ летальности вследствие тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе Ермолаев Андрей Александрович, врач анестезиолог-реаниматолог ОСМП ФГУ «Поликлиника № 1» УД Президента РФ, врач СМП подстанции 24 ГБУ ССиНМП им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы, соискатель ученой степени кандидата медицинских наук кафедры СМПиИТ ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ; эл. почта: ermolaev5000@rambler.ru; Плавунов Николай Филиппович, д-р мед. наук, главный врач ГБУ СС и НМП им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы, эл. почта: mos03@mosgorzdrav.ru; Спиридонова Елена Александровна, д-р мед. наук, зав. отделом координации и планирования НИР ФГУ ФНКЦ ДГОИ, профессор кафедры анестезиологии-реаниматологии МГМСУ, эл. почта: spiridonova.e.a@gmail.com; Стажадзе Леван Лонгинозович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой СМПиИТ ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, эл. почта: stazhadze@mail.ru Резюме. В статье рассмотрены актуальные вопросы анализа летальности больных с тромбоэмболией легочной артерии на догоспитальном этапе. Установлена структура догоспитальной летальности в данной категории пациентов. Произведен сравнительный анализ поводов к вызову, клинической и ЭКГ-картины среди умерших и госпитализированных с подозрением на ТЭЛА больных. Выявлены основные факторы риска смертельного исхода на догоспитальном этапе у больных с легочной эмболией, такие как потеря сознания, гипотония, нарушения сердечного ритма на ЭКГ (кроме синусовой тахикардии) Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, догоспитальный этап, летальность

ANALYSIS OF MORTALITY DUE TO PULMONARY EMBOLISM AT THE PREHOSPITAL STAGE Ermolaev A.A., Plavunov N.F., Spiridonova E.A., Stazhadze L.L. Summary. The paper deals with topical issues of the mortality analysis of patients with pulmonary embolism at the prehospital stage. The structure of the pre-hospital mortality in these patients has been defined. A comparative analysis of the reasons to call, clinical and ECG pattern among the dead and hospitalized with suspected pulmonary embolism patients has been produced. The major risk factors for death in the prehospital patients with pulmonary embolism are identified, such as loss of consciousness, hypotension and cardiac arrhythmia on the ECG (except sinus tachycardia) Key words: pulmonary embolism, pre-hospital, mortality Введение Несмотря на значительное совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии, сохраняется высокий уровень показателей смертности и летальности при указанном заболевании [1, 2, 3, 4]. Результаты завершенных в 2010 г. когортных исследований показали, что около 10% всех пациентов с острой тромбоэмболией легочной ар-

терии умирают в течение первых трех месяцев после установления диагноза [3]. Более того, около 80% случаев констатации смерти вследствие ТЭЛА осуществляется вне стационара [5]. Представленные в настоящее время в профильной литературе единичные аналитические исследования проблемы летальности больных с тромбоэмболией на догоспитальном этапе рассматривают только лишь статистические и де-

ХИРУРГ • 04 • 2011

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

мографические аспекты и, к сожалению, не отражают особенностей клинического проявления заболевания при его неблагоприятном исходе в раннем периоде течения. Принимая во внимание изложенное, целью настоящего исследования был определен анализ летальности больных с ТЭЛА на догоспитальном этапе. В соответствии с вышеназванной целью сформулированы следующие задачи: • установить структуру летальности в зависимости от времени наступления смерти больного (во время прибытия бригады СМП к больному, осмотра, транспортировки); • выполнить сравнение характера поводов к вызову бригад СМП к умершим и госпитализированным больным; • провести сравнительный анализ течения заболевания в зависимости от его исхода на догоспитальном этапе.

Материал и методы Выполнен ретроспективный анализ клинической и ЭКГ-картины в двух группах больных: группа I (основная) — 101 больной с летальным исходом на догоспитальном этапе вследствие ТЭЛА (по заключению врачей СМП); II группа (контрольная) — 161 больной, госпитализиро-

ванный по каналу СМП с направительным диагнозом ТЭЛА. Гендерные и возрастные характеристики представлены в табл. 1. В работе был использован архивный материал Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы в период за 2007–2009 гг. Статистическая обработка производилась с использованием программы «Statistica 6.0». Достоверность различий оценивалась при помощи точного одностороннего критерия Фишера и рангового критерия Манна-Уитни.

Результаты По данным Станции скорой и неотложной помощи г. Москвы (табл. 2) в период за 2007– 2009 гг. догоспитальная летальность вследствие ТЭЛА составила 10,7% (492 случая из 4581). Отмечается тенденция к снижению догоспитальной летальности у больных данной категории: в 2007 г. — 11,4% (160 из 1407), в 2008 г. — 11,3% (172 из 1517), в 2009 г. — 9,7% (160 из 1657). В I группе вызов СМП относился к категории первичных (т.е. был принят от больного или других лиц, не являющихся сотрудниками медицинских учреждений) в 58% случаев (59 из 101). Наиболее часто поводом к первичному вызову СМП в группе умерших на догоспитальном этапе больных с подозрением на ТЭЛА являлись Таблица 1

Гендерные и возрастные характеристики больных Показатели

Умершие на ДГЭ с подозрением на ТЭЛА (группа I)

101

Госпитализированные с подозрением на ТЭЛА (группа II) 161

60 (59%) 41 (41%)

111 (69%) 50 (31%)

71±14,5 лет

58±14,6 лет

Мужчины Женщины Средний возраст

Таблица 2

Догоспитальная летальность при ТЭЛА по данным Станции скорой и неотложной помощи г. Москвы за период 2007–2009 гг. Всего случаев ТЭЛА по заключению врачей СМП

Догоспитальная летальность при ТЭЛА

2007 2008

1407 1517

11,4% (160 больных) 11,3% (172 больных)

2009

1657

9,7% (160 больных)

2007–2009

4581

10,7% (492 больных)

Год

04 • 2011 • ХИРУРГ

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

удушье — 27% (16 из 59) и потеря сознания — 25% (15 из 59). В 9 случаях (15%) бригады СМП направлялись к больному в связи с жалобами на боли в груди, в 6 случаях (10%) — в связи с приступом сердцебиения или аритмии. Остальными поводами к первичному вызову СМП во II группе являлись повышение АД, приступ судорог, приступ астмы, снижение АД, подозрение на инфаркт миокарда, подозрение на инсульт, подозрение на отравление, плохо с сердцем (без указаний на боли в груди), боль в пояснице, рвота кровью, неадекватное поведение. Среди больных II группы вызов СМП являлся первичным также в 58% случаев (94 из 161). В 31% случаев (29 из 94) поводом к вызову являлись жалобы на удушье, в 26% (24 из 94) — боли в груди, в 11% (10 из 94) — приступ сердцебиения или аритмии. Повод «плохо с сердцем» (без указаний на боли в груди) зафиксирован в 9 случаях (10%). Снижение АД являлось поводом к вызову у 6 больных (6,4%), потеря сознания — у 4 больных (4,3%). Также поводами к вызову СМП являлись повышение АД, кровохарканье, подозрение на отравление, боль в ноге, головокружение, носовое кровотечение, почечная колика, рвота кровью, травма груди. Таким образом, среди умерших на догоспитальном этапе больных с подозрением на ТЭЛА достоверно чаще (р=0,0002), чем среди госпитализированных с данным диагнозом поводом к вызову являлась потеря сознания (25% и 4% соответственно). В группе II несколько чаще, чем в группе I регистрировались поводы «боль в груди» (26% и 15% соответственно) и «плохо с сердцем» (10% и 2% соответственно), однако уровень значимости различий не достиг достоверных значений (р=0,1 и р=0,05 соответственно). В отношении остальных поводов к первичному вызову СМП к больным с подозрением на ТЭЛА существенных различий между группами не выявлено (р>0,1) (рис. 1). Около 30% (30 из 101) умерших на догоспитальном этапе больных находились в состоянии клинической смерти на момент прибытия бригад СМП. Остановка сердечно-легочной деятельности с исходом в клиническую смерть в момент осмотра или в процессе оказания помощи больным произошла в 55 случаях из 101 (54%) и в 16% случаев (16 из 101) в период транспортировки в стационар в 16% случаев (16 из 101).

Рис. 1. Поводы к первичным вызовам бригад СМП к больным с подозрением на ТЭЛА (n=153) В связи с тем, что подгруппа умерших на догоспитальном этапе, находившихся в состоянии клинической смерти на момент прибытия СМП (n=30), наименее информативна для оценки клинической и ЭКГ-картины, данная категория больных была исключена из дальнейшего анализа. Среди больных, умерших на догоспитальном этапе предположительно от ТЭЛА, тахикардия имела место в 61% случаев (43 из 71), гипотония — в 73% (52 из 71). Средние ЧСС, САД и ДАД составили 100±35,4 в мин, 60±7,4 мм рт. ст. и 29±4,5 мм рт. ст. соответственно. У 20 больных (28%) наблюдались периферические отеки, у 23 больных (32%) — гепатомегалия. При аускультации в 7 случаях (10%) выявлялся акцент II тона на легочной артерии, в 6 случаях (8%) — прочие шумы в сердце. Жалобы на сердцебиение отмечали 7 больных (10%), ангинозноподобные боли — 9 больных (13%). В группе больных, госпитализированных с подозрением на ТЭЛА (n=161), тахикардия наблюдалась в 63% случаев (101 из 161), гипотония — в 23% случаев (37 из 161). Средние ЧСС, САД и ДАД составили соответственно 100±21,9 в мин, 120±39,4 мм рт. ст. и 80±28 мм рт. ст. Отеки выявлены у 48 больных (30%), увеличение печени — у 34 больных (21%). Акцент II тона выслушивался в 18 случаях (11%), прочие шумы — в 15 случаях (9%). Жалобы на сердцебиение или перебои в работе сердца предъявляли 25 больных (16%), на боль за грудиной — 19 больных (12%). Выполненные исследования показали, что среди больных с подозрением на ТЭЛА, умер-

ХИРУРГ • 04 • 2011

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

ших на догоспитальном этапе, достоверно чаще, чем у госпитализированных, выявлялась гипотония (73% и 23% соответственно). Систолическое АД среди больных I группы в среднем было в 2 раза ниже, чем во II группе, диастолическое АД — в 2,75 раза (p<0,00001). Кроме того, среди умерших больных достоверно чаще, чем среди госпитализированных, выявлялась гепатомегалия (21% и 32% соответственно, р=0,049). В отношении остальных симптомов нарушения функции сердечно-сосудистой системы достоверных различий между группами не выявлено (рис. 2–5). Со стороны дыхательной системы среди умерших на догоспитальном этапе предположительно в результате ТЭЛА наиболее часто выявлялись жалобы на удушье/чувство нехватки воздуха, которые отмечались в 58 случаях из 71 (82%). Тахипное регистрировалось у 53 больных

(75%), средняя ЧДД составила 28±11,7 в мин. В 72% случаев (51 из 71) отмечался цианоз. Локальное ослабление дыхания при аускультации легких отмечалось у 14 больных (20%), локальное притупление при перкуссии грудной клетки — у 7 больных (10%). Сухие хрипы в легких выслушивались в 20 случаях (28%), влажные хрипы — в 22 случаях (31%). Реже наблюдалось ортопное — 13 случаев (18%), боль в грудной клетке плеврального характера и кашель — по 10 случаев (14%). Ни у одного больного не было данных за кровохарканье. В группе больных, госпитализированных с подозрением на ТЭЛА (n=161), на догоспитальном этапе также наиболее часто выявлялись жалобы на удушье/чувство нехватки воздуха — 146 случаев (91%) и тахипное — 116 случаев (72%). Средняя ЧДД составила 25,5±6,7 в мин. Часто отмечались цианоз — 79 больных (49%), кашель —

Рис. 2. Субъективные признаки со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с подозрением на ТЭЛА на догоспитальном этапе (n=232)

Рис. 3. Объективные признаки со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с подозрением на ТЭЛА на догоспитальном этапе (n=232)

Рис. 4. Распределение больных с подозрением на ТЭЛА на ДГЭ в группах в зависимости от ЧСС (n=232)

04 • 2011 • ХИРУРГ

Рис. 5. Распределение больных с подозрением на ТЭЛА на ДГЭ в группах в зависимости от САД (n=232)

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

64 больных (40%), ортопное — 38 больных (24%), плевральная боль в грудной клетке — 31 больной (19%), кровохарканье — 14 больных (9%). Локальные ослабление дыхания и притупление перкуторного звука определялись в 46 (29%) и 29 (18%) случаев соответственно. Сухие и влажные хрипы выслушивались у 42 (26%) и 34 (21%) больных соответственно. Представленные выше материалы позволяют сделать следующее заключение: в I группе достоверно чаще, чем во II группе, при осмотре выявлялся цианоз кожных покровов (72% и 49% соответственно, р=0,0009). В отношении других симптомов нарушения со стороны системы дыхания достоверных различий между группами не выявлено (рис. 6-8). Во II группе достоверно чаще, чем в I группе, отмечались жалобы на удушье (91% и 82% соответственно, р=0,046), кашель (40% и 14% соответственно, р=0,0001) и кровохарканье (9% и 0% соответственно, р=0,005). Изменения неврологического статуса включали в себя жалобы на головокружение, преходящую потерю сознания (обморок) до прибытия бригады СМП и угнетение сознания различной степени на момент осмотра. В I группе сознание оставалось ясным на момент осмотра врачом СМП у 38% больных (27 из 71). Угнетение сознания до уровня оглушения отмечалось в 31% случаев (22 больных), до сопора — в 4% (3 больных) и до комы — в 27% (19 больных). Преходящая потеря сознания до прибытия СМП отмечалась лишь у 4 больных (6%), головокружение — у 2 больных (3%).

В группе II головокружение отмечалось у 26 больных из 161 (16%), преходящая потеря сознания до прибытия СМП — у 25 больных (16%). Сознание не было нарушено на момент осмотра врачом СМП у 144 больных (89%). В 15 случаях (9%) сознание было угнетено до уровня оглушения, в 2 случаях (1%) — до сопора. Ни одного больного с угнетением сознания до уровня комы в I группе не зафиксировано. Таким образом, в I группе сознание 31% больных было угнетено до уровня оглушения (в I группе — 9%, р=0,0001). Почти 1/3 часть больных I группы (27%) находились в состоянии комы на момент осмотра врачами СМП, во II группе больных с угнетением сознания до уровня комы не было (р<0,00001). Угнетение сознания до уровня сопора наблюдалось редко и регистрировалось приблизительно с одинаковой частотой в обеих группах (4% и 1%, р=0,2) (рис. 9, 10). Среди больных, госпитализированных с подозрением на ТЭЛА, значительно чаще, чем среди умерших на догоспитальном этапе, отмечались жалобы на головокружение (16% и 3% соответственно, р=0,002), преходящую потерю сознания (16% и 6% соответственно, р=0,025). Кроме того, во II группе достоверно чаще (р<0,00001), чем в I группе, отсутствовали признаки угнетения сознания на момент осмотра (89% и 38% соответственно). В группе больных, умерших на догоспитальном этапе предположительно в результате ТЭЛА, ЭКГ-исследование выполнено в 58 случаях из 71 (82%). Наиболее часто наблюдались следующие признаки перегрузки правых отделов: бло-

Рис. 6. Субъективные признаки со стороны дыхательной системы у больных с подозрением на ТЭЛА на догоспитальном этапе (n=232)

Рис. 7. Объективные признаки со стороны дыхательной системы у больных с подозрением на ТЭЛА на догоспитальном этапе (n=232)

ХИРУРГ • 04 • 2011

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Рис. 8. Распределение больных с подозрением на ТЭЛА на ДГЭ в группах в зависимости от ЧДД (n=232) када ПНПГ — 21 больной из 58 (36%), признак SI-QIII — 18 больных (31%), отклонение ЭОС вправо — 11 больных (19%). Глубокие зубцы S в V5–V6 отмечались на ЭКГ в 4 случаях (7%), P-pulmonale — в 2 случаях (3%). Признаки перегрузки правых отделов сердца имели место у 42 больных из 58 (72%), нарушения ритма — у 48 больных из 58 (83%). Синусовая тахикардия, как и мерцательная аритмия, зарегистрирована в 18 случаях (31%), прочие нарушения ритма — в 12 случаях (21%). Среди госпитализированных с подозрением на ТЭЛА больных ЭКГ-исследование выполнено у 157 больных из 161 (98%). Признаки перегрузки правых отделов сердца наблюдались у 69% больных (108 из 157). Признак SI-QIII выявлен в 51 случае (32%), правограмма — в

Рис. 9. Субъективные признаки со стороны центральной нервной системы у больных с подозрением на ТЭЛА на догоспитальном этапе (n=232)

04 • 2011 • ХИРУРГ

40 случаях (25%), блокада ПНПГ — в 49 случаях (31%), P-pulmonale — в 21 случаях (13%), глубокие зубцы S в отведениях V5–V6 — в 14 случаях (9%). Синусовая тахикардия имела место у 77 больных (49%), мерцательная аритмия — у 21 больного (13%), прочие нарушения ритма — у 7 больных (4%). Таким образом, признаки перегрузки правых отделов сердца регистрировались в обеих группах с приблизительно одинаковой частотой (69% и 72%, р=0,4), однако во II группе достоверно чаще, чем в I группе, наблюдался P-pulmonale (13% и 3% соответственно, р=0,025). Сравнение в группах не выявило существенного различия частоты встречаемости отдельных признаков перегрузки правых отделов сердца, таких как SI-QIII (31% и 32%, р=0,5), блокада правой ножки пучка Гиса (36% и 31%, р=0,3), отклонение ЭОС вправо (19% и 25%, р=0,2) и наличие глубоких зубцов S в отведениях V5–V6 (7% и 9%, р=0,4). Нарушения ритма чаще регистрировались в I группе, чем во II группе (83% и 67% соответственно, р=0,015). Во II группе чаще отмечалась синусовая тахикардия (р=0,01), для I группы были более характерны мерцательная аритмия (р=0,0035) и другие нарушения ритма (р=0,0006) (рис. 11, 12).

Выводы 1. Летальность на догоспитальном этапе среди больных с подозрением на ТЭЛА составляет 10,7%. По сравнению с 2007 г. догоспитальная летальность при ТЭЛА

Рис. 10. Объективные признаки со стороны центральной нервной системы у больных с подозрением на ТЭЛА на догоспитальном этапе (n=232)

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Рис. 11. ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца у больных с подозрением на ТЭЛА на ДГЭ (n=215)

снизилась на 1,7% в 2009 г. (11,4% и 9,7% соответственно). Среди умерших на догоспитальном этапе больных с подозрением на ТЭЛА около 30% находятся в состоянии клинической смерти на момент прибытия бригад СМП; 54% случаев летальных исходов констатировано в период осмотра и оказания первой медицинской помощи на месте, 16% — во время транспортировки. Более чем в половине случаев смерти на догоспитальном этапе больных с подозрением на ТЭЛА поводом к первичному вызову СМП являются «приступ удушья» и «потеря сознания» (27% и 25% соответственно). В группе умерших больных достоверно чаще, чем в группе выживших, наблюдаются угнетение сознания (62% и 11%, р<0,00001), гипотония (73% и 23%, р<0,00001), цианоз кожных покровов (72% и 49%, р=0,0009) и гепатомегалия (32% и 21%, р=0,049) — таким образом, неблагоприятный исход на догоспитальном этапе у больных с подозрением на ТЭЛА в наибольшей степени предопределяют нестабильность гемодинамики и угнетение сознания. ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца установлены в 70% случаев, вне зависимости от исхода течения ТЭЛА (р=0,4). Сравнение в группах не выявило различия частоты встречаемости отдельных признаков перегрузки правых отде-

Рис. 12. Нарушения ритма сердца на ЭКГ у больных с подозрением на ТЭЛА на ДГЭ (n=215) лов сердца в группах умерших и госпитализированных больных. Для больных с летальным исходом по сравнению с госпитализированными нарушение сердечного ритма диагностировано достоверно чаще (83% и 67%, р=0,015), в частности мерцательная аритмия зарегистрирована на ЭКГ у 31% больных I группы и 13% больных II группы (р=0,0035). Вместе с тем синусовая тахикардия наблюдалась среди умерших больных достоверно реже, чем у выживших (31% и 49%, р=0,01).

Литература 1. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Современные подходы к диагностике и лечению /Под ред. В.В. Волкова. — М.: Издатель Е. Разумова, 2002. — 31 с. 2. Huber S., McMaster K.J., Voetkerding K.V. Analylical evaluation of primer engineered multiplex polymcrase chain reaction-restriclion fragment length polymorphism (or detection of factor V Leiden and prothrombin G20210A.1. Mol. Diagn. 2000; 2: 153–157. 3. Lankeit M., Konstantinides S. Mortality Risk Assessment and the Role of Thrombolysis in pulmonary embolism// Clinics in Chest Medicine, 2010, 31 (4): 759–769. 4. Ozsu S., Karaman K., Mentese A. Combined risk stratification with computerized tomography / echocardiography and biomarkers in patients with normotensive pulmonary embolism// Thrombosis Research, Volume 126, Issue 6, December 2010, Pages 486–492. 5. Sevestre M., Quashié C., Genty C. Clinical presentation and mortality in pulmonary embolism: The Optimev study// Journal des Maladies Vasculaires, 2010, 35 (4): 242–249.

ХИРУРГ • 04 • 2011

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ УДК 617.55-089.844, 616-77

Особенности интеграции полипропиленовых и политетрафторэтиленовых протезов в тканях передней брюшной стенки (экспериментальное исследование) Калантаров Тофич Кямалович, д-р мед. наук, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской ГМА, эл. почта: topfichkalantfrov@yandex.ru; Доманин Андрей Александрович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской патологической анатомии Тверской ГМА, г. Тверь, эл. почта: and.domanin@yandex.ru; Медведев Александр Юрьевич, канд. мед. наук, врач-хирург ГКБ «Скорой медицинской помощи» г. Тверь; Павлов Юрий Валерьевич, канд. мед. наук, врач-хирург ГКБ «Скорой медицинской помощи» г. Тверь, эл. почта: hirurd-pavlov@rambler.ru; Мелканян Аветис Генрихович, врач-хирург ФГУ 1 филиал ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, г. Красногорск, эл. почта: avetism@mail.ru; Бегун Михаил Семенович, врач-хирург МЛПУ ЦРБ г. Селижарово Тверской области, эл. почта: begunms@yandex.ru Резюме. Изучена реакция тканей на имплантацию в переднюю брюшную стенку 40 крысам линии «Вистар» 20 полипропиленовых сеток и 60 многослойных политетрафторэтиленовых пленок с разным рельефом поверхностей, площадью макроперфораций и диаметром лабиринтных ходов. Образцы извлекались на 20-е и 120-е сутки после операции. Установлено, что полипропиленовые сетки менее подвержены бактериальному обсеменению, но длительно поддерживают персистирующее воспаление. Политетрафторэтиленовые пленки более подвержены бактериальному обсеменению, которое ликвидируется клеточными элементами организма животного с частичной деструкцией имплантата. Воспалительная реакция на политетрафторэтиленовые образцы менее выражена, чем на образцы из полипропилена, что проявляется менее выраженным рубцом вокруг протеза и отсутствием в капсуле через 4 месяца маркеров воспаления. Отмечена корреляция между толщиной рубца и рельефом поверхности имплантата Ключевые слова: абдоминальная грыжа, политетрафторэтиленовый и полипропиленовый протезы, тканевая реакция

THE INTEGRATION PECULIARITIES OF POLYPROPYLENE AND POLYTETRAFLUOROETHYLENE IMPLANTS IN ABDOMINAL WALL TISSUES (EXPERIMENTAL RESEARCH WORK) Kalantarov T.K., Domanin A.A., Medvedev A.Yu., Pavlov Yu.V., Melcanyan A.G.,Begun M.S. Summary. The research work has been carried out to study the reaction to implantation of 20 polypropylene meshes and 60 multilayer polytetrafluoroethylene prostheses with a variable relief of surfaces, area of macroperforations and diameter of labyrinth channels into anterior abdominal wall of 40 rats of “Vistar” genetic line. The specimens have been extracted on the 20th and 120th day after the operation. It has been determined that polypropylene meshes are less amenable to bacterial dissemination but can keep up the persisting inflammation for a long period of time. Polytetrafluoroethylene prostheses are more amenable to bacterial dissemination, which is liquidated by cellular elements of the animal organism with a partial destruction of the implant. An inflammatory reaction to polytetrafluoroethylene prostheses is less expressed than to polypropylene meshes, what is manifested by the less marked cicatrix around the implant and by the absence of any markers of inflammation in the capsule after a 4-month period. The correlation has been ascertained between the thickness of cicatrix and the relief of implant surface Key words: abdominal hernia, polypropylene and polytetrafluoroethylene prostheses, tissue reaction

Введение Грыжами живота страдают 3,0–7,0% населения Земли [10, 12, 27, 48]. Потенциальным грыженосителем считается каждый 3–5 человек [50].

04 • 2011 • ХИРУРГ

Ежегодно в мире выполняется более двадцати миллионов грыжесечений [2, 18, 22, 42, 43]. По данным различных авторов, от 60 до 80% операций по устранению абдоминальных грыж

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

приходится на долю паховых; пупочные составляют от 3,0 до 11,7%; грыжи белой линии живота — от 1,0 до 3,5%, бедренные — от 5,0 до 8,0%; послеоперационные вентральные грыжи — 20,0–28,0% [8, 13, 15, 18, 29]. Частота рецидива заболевания после пахового грыжесечения аутопластическими способами в стационарах общехирургического профиля достигает 5,0–37,0%, при аутопластике послеоперационных вентральных грыж — 25,0–50,0% и аутопластике гигантских вентральных грыж — 30,0–64,0% [1, 13, 18, 35, 41]. Внедрение ненатяжной пластики с применением синтетических протезов привело к снижению частоты рецидивов абдоминальных грыж до 1,0–17,0% [5, 18, 20, 33, 49, 52]. В настоящее время для укрепления брюшной стенки наиболее часто применяются полимеры из полипропилена и политетрафторэтилена [10, 26, 28, 39]. Ряд важных физико-химических свойств, включающих возможность моделирование упругости, прочности, объема протезов доказали преимущество этих полимеров перед металлами [31, 37]. Первым, в 1938 г., среди указанных полимеров был синтезирован политетрафторэтилен (ПТФЭ), под промышленным названием тефлон. В 1976 г. разработан тефлон с микропорами, размером пор менее 10 мкм. Протезы из ПТФЭ обладают химической инертностью, биологической устойчивостью, высокой эластичностью и прочностью [4, 46]. С 70-х годов двадцатого века по настоящее время полимер широко используется в различных областях хирургии, в том числе в герниологии [14, 17, 18]. В связи с инертностью политетрафторэтилена считается, что его можно располагать интраперитонеально, в том числе использовать при лапароскопической герниопластике без угрозы спайкообразования и кишечной непроходимости [31, 36, 45]. Частота рецидива грыжи, при использовании микропористого ПТФЭ, по данным разных авторов, составляет 0,9–16% [11, 23, 24, 47, 50]. Вместе с тем считается, что основным недостатком тефлона является склонность к хроническому инфицированию [30, 34, 40]. Местные гнойно-воспалительные процессы при использовании его в герниологии, по разным данным, составляют от 0 до 15,0% [1, 3, 38]. Морфологические исследования, проведенные некоторыми авторами, показали, что вокруг

политетрафторэтиленовых протезов образуется соединительнотканная капсула без врастания коллагеновых волокон в микропоры материала [3, 36]. По-видимому, это связано с диаметром микропор, размер которых составляет около 10 мкм, что недостаточно для миграции в них клеточных элементов. По этой же причине фагоцитоз внутри таких протезов значительно затруднен, что обусловливает возможность нагноения и отторжения сеток, а также склонность протезов к хроническому инфицированию [7, 14, 53]. Главный производитель ПТФЭ — фирма «Gore» производит протезы из пористого политетрафторэтилена («Gore-Tex») нескольких типов. Это многослойные протезы из растянутых в определенном направлении полимерных полотен с разными физическими свойствами собранных в единую конструкцию с поворотом каждого полотна на определенный угол относительно оси растяжения. В частности, в модели «Gore Mycromesh» (двуслойном протезе) с одной стороны диаметр микропор составляет 3 мкм, с другой — 22 мкм. В модели «Gore Dualmesh» — одна поверхность текстурная макропористая, другая гладкая микропористую поверхность. В России протезы из политетрафторэтилена производит ЗАО НПК «Экофлон» (г. СанктПетербург). Протезы «Экофлон» представляют собой политетрафторэтиленовые пористые перфорированные полотна, сформированные наслоением множества микропористых пленок. В 1958 г. Ушером синтезирован полипропилен, который сразу начал активно применяться в герниологии. В настоящее время на рынке медицинской продукции представлены следующие сетчатые протезы из полипропилена: сетки «Tyco», «Herniamesh», «Ethicon», «SurgiMesh» — Resorba, «Premilene Mesh LP» и др. Разнообразные сетки из полипропилена производятся фирмами «Bard», «Tricomed», «Atrium» и т.д. [26]. В РФ основным производителем протезов из полипропилена является ООО «Линтекс» (г. СанктПетербург). Размер ячеек полипропиленовой сетки около 100 мкм, что является необходимым условием для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон между нитями и формированию тем самым надежного каркаса с хорошей его фиксацией к окружающим тканям [10, 28, 44]. Сетки из поли-

ХИРУРГ • 04 • 2011

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

пропилена, благодаря моноволоконному строению и размерам ячеек, устойчивы к инфицированию [26, 31, 39]. Имеются данные об успешной имплантации полипропиленовых сеток в бактериально загрязненные ткани [55]. Полипропилен вызывает развитие интенсивной местной воспалительной реакции, что ведет к быстрому и плотному врастанию протеза в окружающие ткани. Однако этот же процесс приводит к формированию фиброзной капсулы и рубцов вокруг протеза, его контракции и деформации [16, 25]. Крайне нежелателен контакт полипропиленового протеза с органами брюшной полости вследствие возможности развития спаечного процесса и образования кишечных свищей [27, 36, 42]. Как следует из приведенного анализа литературы, в настоящее время вопросы взаимодействия организма c полимерными протезами изучен недостаточно, что определило постановку цели исследования, заключавшейся в изучении особенностей интеграции разных видов протезов из полипропилена и политетрафторэтилена в переднюю брюшную стенку экспериментальных животных.

ями размером 2,6 мм и 1,6 мм, шагом 5 мм, площадь 49% на 1 см2 материала (рис. 3). Диаметр микроперфораций в пленке равен 50–75 мкм. Поверхностная плотность 122 г/м².

Рис. 1. Сетчатый полимерный протез «Эсфил» (х30)

Материал и методы В опытах использованы четыре вида полимерных материалов: полипропиленовый протез «Эсфил» (ПП) и политетрафторэтиленовые пленки ПТФЭ-1, ПТФЭ-2 и ПТФЭ-3. «Эсфил» — полипропиленовый протез (ПП) толщиной 500 мкм, объемная пористость 85%, поверхностная плотность 62 г/м2, диаметр мононитей — 120 мкм (рис. 1). ПТФЭ-1 — политетрафторэтиленовая бикомпонентная пленка из 7 слоев (6 — наружных слоев (НС) и средний непористый слой (СС) из сополимера, который обеспечивает жесткость и прочность протеза) (рис. 2). Диаметр микроперфораций — 5–50 мкм. Макроперфорации выполнены в виде круглых отверстий диаметром 2,6 мм, равномерно размещенных по всей поверхности протеза, расстояние (шаг) между порами 5 мм, что составляет 21% отверстий на 1 см2 пленки. Толщина полимерного протеза — 400 мкм. Поверхностная плотность — 152 г/м2. ПТФЭ-2 — монокомпонентная семислойная пленка без среднего непористого слоя, толщиной 400 мкм с комбинированными макроперфораци-

04 • 2011 • ХИРУРГ

Рис. 2. Модель ПТФЭ-1, сагиттальное сечение (х275)

Рис. 3. Модель ПТФЭ-2, сагиттальное сечение (х275)

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 4. Модель ПТФЭ — 3 а — «гладкая» сторона; б — «рельефная» сторона

Рис. 5. Профилограммы микрорельефа плоской поверхности: а — площадь поверхности увеличивается в 1,5 раза, б — площадь поверхности увеличивается в 2 раза, в — площадь поверхности увеличивается в 3 раза, г — кубическая форма рельефа («шахматный порядок»), площадь увеличивается в 3 раза, д — пилообразный рельеф, площадь увеличивается в 1,41 раза

ПТФЭ-3 — двенадцатислойная пленка толщиной 686 мкм, отличающаяся от пленки ПТФЭ-2 свойствами контралатеральных поверхностей (рис. 4). Одна из поверхностей «гладкая», другая «рельефная», что увеличивает ее площадь в 2 раза. Поверхностная плотность — 209 г/м². Характер рельефа и формы поверхности ПТФЭ-3 и рассчитаны математически, профи-

лограмма Б (рис. 5). Контроль рельефа поверхности примененных моделей проведен на электронно — оптическом микроскопе Solver P 47. Предполагалось, что увеличение площади соприкосновения протеза и ткани увеличивает силу трения, которая дополнительно удерживает протез. При этом более ровная, «гладкая» поверхность должна вызывать менее выраженную воспалительную реакцию [54]. В качестве лабораторных животных были выбраны крысы линии «Вистар» (табл. 1). Экспериментальное исследование одобрено решением этической комиссии ГОУ ВПО «Тверская ГМА Федерального агентства здравоохранения и социального развития» № 12 от 30 ноября 2008 года. Образцы полимеров, размерами 1х1 см имплантировались на и под передние листки влагалищ прямых мышц живота экпериментальных животных после стандартной обработки операционного поля справа и слева от срединной линии под наркозом (рис. 6). Забор материала проводился на двадцатые и сто двадцатые сутки после имплантации, в соответствии с Хельсинским (1967) соглашением о гуманном отношении к животным. Для гистологического исследования из участков передней брюшной стенки экспериментальных животных вырезали кусочки тканей с протезами, которые фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина. После фиксации материал проводили через спирты

ХИРУРГ • 04 • 2011

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Таблица 1

Схема проведения эксперимента Расположение протеза На передний листок влагалища прямой мышцы живота Под передний листок влагалища прямой мышцы живота Всего протезов Экспериментальные животные

Рис. 6. Схема имплантации образцов восходящей концентрации и заливали в парафин. Изготавливали серийные срезы толщиной 5–7 мкм (по два среза из каждого блока), которые окрашивали гематоксилином и эозином. Особенности реакции тканей передней брюшной стенки экспериментальных животных на имплантацию протезов оценивались по следующим параметрам: кинетика клеточных реакций на поле воспаления (лимфоциты, плазмоциты, клетки Мотта, макрофаги, ПЯЛ, гигантские многоядерные клетки инородных тел, эозинофилы, тканевые базофилы), наличие и выраженность признаков хронизации воспаления вокруг полимерных пленок в различные сроки, толщина формирующейся рубцовой капсулы, прорастание фибробластами имплантатов по макро- и микроперфорациям, особенности ангиогенеза вокруг и внутри имплантируемых полимеров. На парафиновых срезах так же проводили иммуногистохимическое исследование ткани капсулы, формирующейся вокруг имплантатов, с помощью маркеров эндотелия (CD-31, CD-34),

04 • 2011 • ХИРУРГ

Эсфил.

Полимер ПТФЭ-1 ПТФЭ-2

ПТФЭ-3

Всего

20 10

80 40

гладкомышечных клеток сосудов (α-actin), моноцитов и активированных макрофагов (CD-68), Ти В-клеток (CD-3, CD-20). В качестве системы визуализации использовали наборы «LSAB2» (DAKO). Светооптическое исследование окрашенных серийных срезов выполнялось с помощью микроскопа фирмы «Olympus CX-41» под увеличением от 40 до 400 раз. Для статистической обработки наблюдений проводился подсчет средней арифметической, стандартной ошибки средней арифметической, коэффициент достоверности различий (p), коэффициент достоверности значений (t). Значения средних арифметических изучаемых величин уточнялись посредством стандартных отклонений. Распределение испытуемых в ходе всех экспериментальных и клинических исследований укладывалось в рамки нормального распределения Гаусса, что позволило провести статистическую оценку достоверности разницы полученных средних арифметических величин путем вычисления коэффициента Стьюдента (t). За достоверные принимали отличия при уровне вероятности р≤0,05. Корреляция между сравниваемыми группами проводилось с помощью критерия Пирсона (r). Выражаем искреннюю благодарность за представленные образцы полимеров директору фирмы ООО «Линтекс» Жуковской Ирине Ивановне и директору ЗАО «Экофлон» Дьякову Валерию Евгеньевичу.

Результаты и обсуждение В препаратах, полученных на двадцатые сутки после имплантации ПП на и под передний листок влагалища прямой мышцы живота, вокруг нитей формируется мощная гиперваскуляризо-

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ванная рубцовая ткань, богатая фибробластами. Соединительная капсула окружает каждую мононить, объединяясь в конгломерат рубцовой ткани. В капсуле вокруг нитей выраженный отек, определяются макрофаги, гигантские многоядерные клетки (рис. 7). Прорастания клеточными элементами мононитей и васкуляризация внутри них не выявлено. Толщина рубца вокруг образца на влагалище прямой мышцы составляет 436,7±58,9 мкм (n=10), вокруг протеза под влагалищем прямой мышцы живота составляет 302,5±74,1 мкм. На 120-е сутки после имплантации, в тканях, прилежащих к образцу, сохраняется незначительное количество макрофагов и гигантских клеток инородных тел, что свидетельствует о наличии хронического персистирующего воспаления (рис. 8). Не обнаружено васкуляризации и прорастания мононитей фибробластами. Рубцовая ткань окружает мононити, образуя единый конгломерат. При расположении протеза на передний листок влагалища прямой мышцы живота толщина рубцовой капсулы составляет 425,9±100,3 мкм (n=10). При расположении под передний листок влагалища прямой мышцы живота 200,7±72,0 мкм (n=10). При изучении тканевой реакции на имплантацию модели ПТФЭ-1 на передний листок влагалища прямой мышцы живота экспериментального животного установлено, что на двадцатые сутки после операции вокруг полотна активно формируется рубцовая ткань, богатая фибробластами и клетками воспалительного инфильтрата. В отдельных наблюдениях обнаружены единичные «пламенеющие» плазмоциты. В соединительной ткани капсулы присутствуют макрофаги и множественные гигантские многоядерные клетки. Имеется выраженный отек тканевых структур. При толщине рубца около 170± мкм (n=10) признаков ремоделирования его в данном сроке не обнаружено. При имплантации аналогичного образца под передний листок влагалища прямой мышцы живота на двадцатые сутки выраженность клеточной воспалительной реакции была меньше. В некоторых образцах выявлено бактериальное обсеменение с частичной деструкцией полимера в ранние сроки (рис. 9). Толщина рубца вокруг пленки составила около 40± мкм (n=10). Признаков активной васкуляризации не отмечено.

Рис. 7. Передняя брюшная стенка крысы на 20-й день после имплантации полипропиленового образца, ГЭ х40

Рис. 8. Передняя брюшная стенка крысы на 120-й день после имплантации полипропиленового образца, ГЭ х40

Рис. 9. Передняя брюшная стенка крысы на 20-й день после имплантации ПТФЭ-1 образца, ГЭ х40

ХИРУРГ • 04 • 2011

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

На сто двадцатые сутки в капсуле вокруг ПТФЭ-1 сохраняются макрофаги, В-лимфоциты и клетки инородных тел, как при расположении образца на передний листок влагалища прямой мышцы живота, так и под него. В поздние сроки (120 суток) признаки бактериального обсеменения не выявлено, имеются зоны деструкции образца, по-видимому, обусловленные инфицированием протеза (рис. 10). Было предположено, что при диаметре лабиринтных ходов 5–25 мкм в них свободно проникают бактерии, но не могут мигрировать лимфоциты и макрофаги, диаметр которых достигает 35 мкм. Это обстоятельство, по нашему мнению, явилось причиной микробной колонизации пленок. В отдаленные сроки, после частичной деструкции трансплантата бактериями, доступность их клеточным элементам повысилась, что привело к уничтожению бактерий. При изучении тканевой реакции на протез ПТФЭ-2, помещенный на передний листок влагалища прямой мышцы живота экспериментального животного и под него установлено, что на двадцатые сутки вокруг протезов отмечаются единичные многоядерные клетки, макрофаги и фибробласты проникают на всю глубину лабиринтных ходов. Отек прилежащих тканей незначительный. Толщина рубцовой капсулы около 170±111,2 мкм (n=10) при расположении образца на передний листок влагалища прямой мышцы живота и 40±5,8 мкм при расположении под передний листок влагалище прямой мышцы живота. В ряде наблюдений имеется незначительная бактериальная контаминация в краевых зонах пленок без проникновения вглубь протеза. На основании иммуно-гистохимических реакций с использование СD-34 можно утверждать, что соединительная ткань вокруг протеза активно васкуляризируется (рис. 11). При расположении образца ПТФЭ-2 на передний листок влагалища прямой мышцы при иммуно-гистохимической реакции с СD-68 на сто двадцатые сутки отмечается незначительная воспалительная реакция, в виде единичных гигантских клеток инородных тел, а при расположении протеза под передний листок влагалища прямой мышцы живота таковой реакции не отмечено (рис. 12). Бактериальной контаминации не обнаружено. Рубец васкуляризируется.

04 • 2011 • ХИРУРГ

Рис. 10. Передняя брюшная стенка крысы на 120-й день после имплантации ПТФЭ-1 образца, ГЭ х40

Рис. 11. Передняя брюшная стенка крысы на 20-й день после имплантации ПТФЭ-2 образца, х 100 имунногистохимическая реакция с CD-34

Рис. 12. Передняя брюшная стенка крысы на 120-й день после имплантации ПТФЭ-2 образца, х 100 имунногистохимическая реакция с CD-68

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Изучение материала, взятого на двадцатые сутки после имплантации модели ПТФЭ-3 на передний листок влагалища прямой мышцы живота экспериментального животного, показало, что толщина капсулы с «гладкой» стороны 142±95,4 мкм (n=10), а с «рельефной» стороны 213±79,7 мкм (n=10). При имплантации образцов под передний листок влагалища прямой мышцы толщина рубца составляла 38±12,2 мкм (n=10) и 56±22,9 мкм (n=10) соответственно. Воспалительная реакция с обеих сторон была незначительной. На 120-е стуки в первом варианте имплантации толщина рубца с «гладкой» стороны 140± мкм, с «рельефной» 196±94,3 мкм (n=10). При втором варианте имплантации соответственно 29±8,9 мкм и 50±16,4 мкм (n=10). Во всех вариантах отмечается прорастание фибробластов на всю толщину пленок с образованием коллагена с разным направлением волокон, признаки васкуляризации рубца (рис. 13). Воспалительная реакция незначительная. На основании проведенного исследования установлено, что имеются существенные различия в тканевой реакции передней брюшной стенки экспериментальных животных на полимеры как в ранние сроки после имплантации, так и в поздние. Толщина рубцовой капсулы вокруг протезов не одинакова, она зависит от вида полимера, расположения его относительно слоев брюшной стенки, а также от срока, прошедшего после имплантации (рис. 14, 15). Толщина рубцовой капсулы, формирующейся вокруг импланта, зависит так же от активности и длительности воспалительной реакции организма реципиента. Воспалительная реакция, с одной стороны, приводит к прочной фиксации протезов в прилежащие ткани, а с другой — может вызывать ряд негативных последствий: хроническое персистирующее воспаление с последующим нагноением протеза, массивный рубец, вызывающий хронические боли и др. Слабая воспалительная реакция сводит к минимуму персистенцию воспаления в прилежащих тканях и способствует уменьшению толщины рубца в отдаленные сроки. Следовательно, может иметь место слабая фиксация протезов, что может привести к его миграции. Создание дополнительного рельефа на поверхности ПТФЭ пленок приводит к увеличению толщины рубца, в то же время противоположная «гладкая» поверхность препятствует образова-

Рис. 13. Передняя брюшная стенка крысы на 120-й день после имплантации ПТФЭ-3 образца, х 100 ГЭ

Рис. 14. Значения толщины рубца вокруг разных образцов протезов на 120-е сутки после их фиксации на влагалища прямых мышц живота экспериментальных животных (ПТФЭ-3А — «гладкая» сторона, ПТФЭ-3В — «рельефная»)

Рис. 15. Значения толщины рубца вокруг разных образцов полимерных протезов на 120-е сутки после их фиксации под влагалища прямых мышц живота экспериментальных животных (ПТФЭ-3А — «гладкая» сторона, ПТФЭ-3В — «рельефная»)

ХИРУРГ • 04 • 2011

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

нию грубого спаечного процесса. Прилежащий к стороне образца с увеличенной площадью рубец статистически достоверно (р<0,01) толще, чем на стороне с минимальным рельефом поверхности. Возможность инфицирования ПТФЭ протезов имеет связь с диаметром лабиринтных ходов в полотне полимеров, которые должны быть не менее 50 мкм, для свободной миграции во все слои клеточных элементов. Создание рельефа поверхностней протезов и лабиринтных ходов достаточного диаметра способствует формированию коллагеновых волокон в разных направлениях, что является профилактикой послеоперационной контракции протеза и способствует фиксации его в тканях.

Заключение Тяжелые полипропиленовые сетчатые протезы хорошо интегрируются в тканях за счет рубцов, окружающих каждую нить и объединяющихся в единый мощный конгломерат, толщиной около 400 мкм. Этот вид протезов не склонен к инфицированию, однако поддерживает активное персистирующее воспаление. На интеграцию ПТФЭ в тканях влияет рельеф поверхности, число и площадь макроперфораций и диаметр лабиринтных ходов в его структуре. Инфицирование лабиринтных ходов, диаметром менее 50 мкм разрешается при условии частичной деструкции бактериально загрязненных областей.

Литература

1. Анализ результатов применения эндопротезов из полиэфира в эксперименте и клиническое их применение при герниовентропластике [Текст] / А.А. Баулин [и др.] // Герниология. — 2008. — № 2. — С. 32-38. 2. Аллогерниопластика по Трабукко в лечении грыж передней брюшной стенки [Текст] / А.А. Чистяков [и др.] // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: матер. 1 междунар. конф.; под ред. В.Д. Федорова, А.А. Адамяна. — М., 2008. — С. 92-93. 3. Атлас оперативной хирургии грыж / В. Н. Егиев [и др.]. — М.: Медпрактика, 2003. — 188 с. 4. Биомедицинское материаловедение [Текст] / С.П. Вихров [и др.]. — М.: Горячая линия — Телеком, 2006. — 383 с. 5. Борисов А.Е. Современные методы лечения паховых грыж [Текст] / А.Е. Борисов, С.Е. Митин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2006. — Т. 165. — № 4. — С. 20–22. 6. Борисов А.Е. Результаты лапароскопической герниопластики [Текст] / А.Е. Борисов, С.Е Митин // Современное состояние и перспективы герниологии (Калининград, 11–12 сент. 2008): материалы межрег. конф. // Герниология. — 2008. — № 3. — С. 14–15. 7. Винокурова Т. И. Исследования прочностных свойств эндопротезов для герниопластики [Текст] / Т.И. Ви-

04 • 2011 • ХИРУРГ

9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

нокурова // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского. — 2008. — Т. 3, № 2. — С. 22–24. Воскресенский Н. В. Хирургия грыж брюшной стенки [Текст] / Н. В. Воскресенский, С. Л. Горелик. — М.: Медицина, 1965. — 326 с. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика [Текст] / В.Н. Егиев. — М.: Медпрактика, 2002. — 147 с. Егиев В.Н. Взаимодействие полипропиленовых эндопротезов с тканями передней брюшной стенки [Текст] / В.Н. Егиев, Д.В. Чижов, Н.В. Филаткина // Герниология. — 2005. — № 2. — С. 41–49. Емельянов С.И. Эндохирургия паховых и бедренных грыж [Текст] / С.И. Емельянов, А.В. Протасов, Г.М. Рутенберг. — СПб.: Фолиант, 2000. — 96 c. Жебровский В.В. Атлас операций при грыжах живота / В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко. — Симферополь: [б.и.], 2004. — 315 с. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота [Текст] / В.В. Жебровский. — М.: Мед. информ. агентство, 2005. — 384 с. Жуковский В.А. Современные подходы к разработке и производству полимерных сетчатых эндопротезов для реконструктивной хирургии [Текст] / В.А. Жуковский // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: матер. 1 междунар. конф.; под ред. В.Д. Федорова, А.А. Адамяна. — М., 2008. — С. 20–21. Калантаров Т.К. Технологические и организационные пути улучшения результатов планового лечения больных рецидивной паховой грыжей [Текст]: автореф. дис. … докт. мед. наук / Т.К. Калантаров. — СПб., 2006. — 45 с. Калантаров Т.К. Морфологическое обоснование возможности применения новой модели политетрафторэтиленового импланта для лечения грыж передней брюшной стенки / Т. К. Калантаров, А. Ю. Медведев, Ш. М. Гасанов // Вестник Российской ВоенноМедицинской Академии. — 2009. — Прил. 1(25), ч. II. — С. 948. Клинические аспекты биоинертности протезов для герниопластики [Текст] / В. М. Седов [и др.] // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: материалы III междунар. хирургического конгресса (г. Москва, 21-24 февр. 2008 г.). — М., 2008. — С. 59-60. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей [Текст] / В.И. Белоконев [и др.] // Хирургия. — 2008. — № 2. — С. 42–47. Морфологическая характеристика тканевой реакции в зоне имплантации нетканого полипропиленового эндопротеза «Cousin» [Текст] / Е. А. Дубова [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2007. — Т. 143, № 5. — С. 595-600. Мошкова Т.А. Оптимизация аллопластики паховых грыж [Текст] / Т.А. Мошкова, С.В. Васильев, В.В. Олейник // Вестн. Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. — 2008. — № 2. — С. 140–144. Обоснование к применению комбинированного способа пластики при паховой грыже [Текст] / В. И. Белоконев [и др.] // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: матер. 1 междунар. конф.; под ред. В. Д. Федорова, А. А. Адамяна. — М., 2008. Ύ С. 90–91. Опыт лечения паховых грыж по Trabucco [Текст] / И. В. Ярема [и др.] // Современное состояние и пер-

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30. 31. 32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

спективы герниологии: материалы межрег. конф. (Калининград, 11–12 сент. 2008) // Герниология. — 2008. — № 3. — С. 47–48. Ороховский В.И. Основные грыжесечения [Текст] / В.И. Ороховский. — Ганновер, Донецк: Котбус, 2000. — 236 с. Особенности гистологических изменений в передней брюшной стенки мышей при исследовании эндопротезов из полипропилена и политетрафторэтилена [Текст] / С. В. Иванов [и др.] // Вестник герниологии: сб. ст. — М., 2008. — Вып. 3. — С. 81–87. Особенности фиброархитектоники соединительнотканной капсулы в зоне имплантации сетчатого эндопротеза из пролена (экспериментальное исследование) [Текст] / А.Н. Сурков [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2004. — № 2. — С. 54–59. Поварихина О.А. Синтетические эксплантанты в абдоминальной хирургии [Текст] / О.А. Поварихина. — М.: ФАРМиндекс-Практик, 2005. — Вып. 8. — С. 32–35 . Протезирующая паховая герниопластика [Текст] / А.Л. Шестаков [и др.] // Вестник герниологии: сб. ст. — М., 2008. — Вып. 3. — С. 132–134. Пучков К.В. Морфологические особенности взаимодействия полипропиленового имплантата с почкой и окружающими ее тканями (результаты экспериментального исследования) [Текст] / К.В. Пучков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — № 2. — С. 55–60. Реакция тканей на имплантацию полипропиленового эндопротеза в зависимости о его расположения [Текст] / А.Н. Чугунов [и др.] // Современное состояние и перспективы герниологии: материалы межрег. конф. (Калининград, 11–12 сент. 2008) // Герниология. — 2008. — № 3. — С. 47. Севастьянов В.И. Биосовместимость [Текст] / В.И. Севастьянов. — М.: [б.и.], 1999. — 368 с. Современные методы лечения брюшных грыж [Текст] / В.В. Грубник [и др.]. — Киев: [б.и.], 2001. — 280 с. Сравнительный анализ использования протезов из политетрафторэтилена и полипропилена в лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки [Текст] / С.В. Иванов [и др.] // Вестник герниологии: сб. ст. — М., 2008. — Вып. 3. — С. 72–80. Сурков А.Н. Анатомо-функциональная реконструкция передней брюшной стенки при ее деформациях и дефектах [Текст]: автореф. дисс. ... докт. мед. наук / А.Н. Сурков. — М., 2007. — 46 с. Тканевая реакция на имплантацию сетки из мерсилена [Текст] / А.Н. Сурков [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2003. — № 4. — С. 68–75. Фелештинский Я.П. Пути улучшения хирургического лечения сложных форм паховых грыж [Текст] / Я.П. Фелештинский, О.В. Чиньба, М.С. Филипп // Герниология. — 2006. — № 3. — С. 47. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки [Текст] / А.Д. Тимошин [и др.]. Ύ М.: Триада-Х, 2003. — 144 с. Штильман М. И. Полимеры медико-биологического назначения [Текст] / М.И. Штильман. — М.: ИКЦ «Академкнига», 2006. — 400 с. Annibali R. Prosthetic materials and adhesion formation [Теxt] / R. Annibali // Endosc. surg. — 1995. — Vol. 426. — P. 432.

39. Beets G.L. Long-term foreign-body reaction to preperitoneal polypropylene mesh in the pig [Теxt] / G.L. Beets, H. van Mameren // Hernia. — 1998. — № 2. — P. 153–155. 40. Capozzi J.A. Repair of inguinal hernia in the adult with prolene mesh [Теxt] / J.A. Capozzi, J.A. Berkenfield, J.K. Cherry // Surg. Gyn. Obstetr. — 1988. — Vol. 167. — P. 124–128. 41. Farooq O. Prolene darn: Safe and effective method for primary inguinal hernia repair [Теxt] / O. Farooq, Z. Batool, В. Bashir-ur-Rehman // J. Coll. Physicians Surg. Pak. — 2005. — Vol. 15(6). — P. 358–361. 42. Functional and morphological evaluation of a low-weight, monofilament polypropylene mesh for hernia repair [Теxt] / U. Klinge [et al.] // J. Biomed. Mater. Res. — 2002. — № 63. — P. 129–136. 43. Holzheimer R.G. Inguinal Hernia: classification, diagnosis and treatment — classic, traumaticand Sportsman’s hernia [Теxt] / R.G. Holzheimer // Eur. J. Med. Res. — 2005. — Mar Vol. 29, 10(3). — P. 121–34. 44. Impact of different texture of polypropylene mesh on the inflammatory response [Теxt] / G. Di Vita [et al.] // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. — 2008. — № 21. — Р. 207–214. 45. Kiudelis M. Effects of different kinds of meshes on postoperative adhesion formation in the New Zealand White rabbit [Теxt] / М. Kiudelis, J. Jonciauskiene // Hernia. — 2007. — № 2. — P. 19-23. 46. Klosterhalfen B. Functional and morphological evaluation of different polypropylene-mesh modifications for abdominal wall repair [Теxt] / B. Klosterhalfen, U. Klinge, V. Schumpelick // Biomaterials. — 1998. — № 19. — P. 2235-2246. 47. Minimally invasive ventral herniorrhaphy: an analysis of 6,266 published cases [Теxt] / M.A. Carlson [et al.] // Hernia. — 2008. — № 12. — P. 9-22. 48. Nyhus L.M. Evolution of hernia repair, a salute to Professor Piero Pietri [Теxt] / L. M. Nyhus // Hernia. — 2001. — Vol. 5(4). — P. 196-199. 49. Slim K. Inguinal hernia repair: results of randomized clinical trials and meta-analyses [Теxt] / K. Slim, C. Vons // J. Chir. — 2008. — V. 145, N 2. — P. 122-125. 50. Stoppa R.E. Chemistry, geometry and physics of mesh materials [Теxt] / R. E. Stoppa, M. Soler // Expert meeting on hernia surgery (St. Moritz, 1994). — Basel, 1995. — P. 166-171. 51. Thill R. H. The use of Mersilene mesh in adult inguinal and femoral hernia repairs: a comparison with classic techniques [Теxt] / R.H. Thill, W. Hopkins // Am. Surg. — 1994. — № 60. — P. 553. 52. Three-year results of a randomized clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh in Lichtenstein repair of primary inguinal hernia [Теxt] / Bringman S. [et al.] // Br. J. Surg. — 2006. — V. 93. — P. 1056-1059. 53. Toy F.K. Multicenter prospective study of laparoskopic ventral hernioplasty: preliminary results [Теxt] / F.K. Toy, R.W. Bailey, S. Carey // Surg. Endosc. — 1998. — № 12. — P. 955-959. 54. Williams L.F. Implants in Surgery / L. F. Williams, R. Roaf. — London, Philadephia, Toronto, 1973. — 551 p. 55. Trunzo J.A.·A novel approach for salvaging infected prosthetic mesh after ventral hernia repair [Теxt] / J.A. Trunzo, J.L. Ponsky, J. Jin, C.P. Williams // Hernia. — 2009. — № 4. — P. 545-549.

ХИРУРГ • 04 • 2011

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ УДК 617.585.1/.2-001.5-089

Изучение клиникометрических свойств русифицированных версий шкал и вопросников для оценки функционального состояния и качества жизни пациентов с переломами голеностопного сустава Ярыгин Николай Владимирович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ; Вискарра Моллинедо Эрлан, иностранный аспирант (Боливия) кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ, эл. почта: herlanviscarra@gmail.com; Гурина Софья Андреевна, ассистент кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ; Зимина Эльвира Витальевна, д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ; ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (ректор — заслуж. врач РФ О.О. Янушевич) Резюме. Целью этой работы было создание русифицированных версий часто применяемых международных шкал и вопросников для оценки результатов лечения и качества жизни пациентов после переломов голеностопного сустава: The Foot and Ankle Outcome Score (FAOS), the American Orthopaedic Foot and Ankle Society’s (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale, the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), а также изучение их валидности и надежности. Эти русифицированные версии были получены в результате перевода, обратного перевода и культурной адаптации оригинальных инструментов. В дальнейшее исследование по валидизации и оценке надежности русифицированных версий было включено 39 пациентов с разным уровнем образования (от момента травмы до первого тестирования прошло 8,6±4,7, от 3,3 до 19,6 месяцев). По классификации AO/ASIF переломы типа A1 был у 1, A2 были у 13, A3 — у 2, B1 — у 5, B2 — у 10 и B3 — у 8 пациентов. Пациенты также оценивали свое физическое состояние по 4-балльной глобальной шкале. Для оценки воспроизводимости результатов «тест-ретест» повторное тестирование было проведено у 22 пациентов, у которых в период между тестами не ожидались значительные изменения функционального состояния. Клиникометрические свойства русифицированных версий FAOS, FAAM и AOFAS были сопоставимы с соответствующими оценками, полученными для оригинальных инструментов. Оценки коэффициентов внутригрупповой корреляции для всех подшкал ранжировались от 0,89 до 0,98, значения коэффициента Кронбаха альфа — от 0,76 до 0,99. Русифицированные версии инструментов FAOS, FAAM и AOFAS продемонстрировали свою валидность и надежность для оценки функционального статуса и качества жизни у пациентов с переломами голеностопного сустава. Наблюдавшийся у шкалы AOFAS завышенный эффект «потолка» означает, что шкала не может адекватно оценивать функциональный статус пациентов с относительно низким уровнем функциональных ограничений на поздних этапах восстановительного периода. Дополнительные исследования требуются для проверки чувствительности этих шкал к изменениям состояния пациента Ключевые слова: вопросники, оценка функционального состояния и качества жизни пациентов, переломы голеностопного сустава, клиникометрические свойства, русифицированные версии

EVALUATION OF THE CLINICOMETRIC PROPERTIES OF RUSSIAN VERSION OF THE SELF-REPORTED RATING SCALES AND QUESTIONNAIRES ASSESSING OUTCOMES AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH ANKLE FRACTURE Yarygin N.V., Viscarra M.E., Gurina S.A., Zimina E.V. Summary. The proportion of ankle fractures in the total number of fractures treated in Russia is relatively high. The objective of this study is to develop a Russian versions of the widely used self-reported outcome instruments which were originally developed in English speaking countries: The Foot and Ankle Outcome Score (FAOS), the American Orthopaedic Foot and Ankle Society’s (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale, the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) and to investigate their validity and reliability. These Russian versions were developed after the translation, back-translation and cross-cultural adaptation. The translated versions as well as 4-point global rating scale were administered to 39 patients with ankle fracture (average time period after trauma was 8,6±4,7 months, from 3.3 up to 19.6 months) with different educational levels. According to AO/ASIF fracture classification, there were one type A1, 13 type A2, two type A3, five type B1, ten type B2 and eight type B3 fractures. Twenty two stable patients filled out the instruments for second time to determine test–retest reliability. The clinimetric properties of the Russian FAOS, FAAM and AOFAS were generally similar to the original ones. The ICC for the all subscales ranged from 0.89 to 0.98. The Cronbach’s alpha coefficient ranged from 0.76 to 0.99. The Russian versions of FAOS, FAAM and AOFAS are valid and reliable instruments to assess outcomes and quality of life in patients with ankle fractures. The overestimated ceiling effect was observed for AOFAS total scores suggesting a reduced sensitivity to capture the progress of people with low activity limitation in the long term. To assess responsiveness of the instruments further studies are needed Key words: questionnaires, outcomes and quality of life, ankle fracture, clinicometric properties, Russian versions

04 • 2011 • ХИРУРГ

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Введение В последние десятилетия в связи с возрастающей ролью доказательной медицины все больше внимания в медицинских исследованиях уделяют показателям оценки эффективности лечения. Среди них, наряду с лабораторными, инструментальными методами его оценки, все чаще используются показатели качества жизни — вопросники и шкалы, в том числе заполняемые самими пациентами [29, 30]. Такие инструменты оценки функционального состояния и качества жизни пациентов предоставляют стандартизованную меру уровня психологических, физических и социальных ограничений, испытываемых пациентом [3, 5, 15, 18, 28–30]. Благодаря международной природе клинических исследований, глобализации возникает потребность в валидизированных инструментах, не просто переведенных на другой язык, а прошедших процесс лингвистической и межкультурной адаптации. На современном этапе развития науки, с появлением методов метаанализа, исследователи все более заинтересованы в анализе больших объемов данных, собранных во многих клиниках и в разных странах мира [8]. При таком анализе агрегированных данных систематическая ошибка может возникнуть, если используемый инструмент для оценки эффекта лечения будет иметь какие-то межкультурные характеристические особенности. Применение стандартизованных инструментов оценки эффекта создает базу для сравнения результатов различных воздействий, а также обобщения международного опыта исследователей. Переломы голеностопного сустава имеют достаточно высокую распространенность, и составляют, по данным литературы, от 6 до 21% повреждений опорно-двигательного аппарата [2]. Несмотря на большой арсенал средств современной травматологии, по оценкам российских ученых отдаленных результатов оперативного лечения этой патологии доля неудовлетворительных исходов составляет порядка 11%, а у пациентов с тяжелыми повреждениями голеностопного сустава — порядка 20–25% [1]. По данным разных авторов [4, 6, 9, 10, 13, 19–21, 24, 27, 31], в течение многих лет после переломов многие пациенты продолжают испытывать боль и другие симптомы, а также ограничения повседневной и физической активности различной сте-

пени. Шкалы оценки эффективности лечения, а также заполняемые пациентами стандартизованные инструменты оценки ограничений активности и качества жизни пациентов (в дальнейшем для простоты будем называть их «инструменты оценки качества жизни») в период восстановления после травмы дают важную информацию для медицинского персонала, пациентов, членов их семей, страховых компаний. В международной практике имеется достаточно большой арсенал, порядка пятидесяти, различных шкал и их модификаций для оценки функционального статуса пациентов после хирургического лечения заболеваний и травм голеностопного сустава [8]. Однако универсальный инструмент до сих пор не создан. Наилучшим образом обоснованная, валидизированная и хорошо изученная в популяции пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава — шкала FAAM. В работах [8, 17, 29] проанализированы клиникометрические свойства (валидность, надежность, чувствительность к изменению состояния пациента) наиболее часто используемых инструментов. Из них мы выбрали три шкалы, или вопросника, по нашему мнению, наилучшим образом приспособленные для оценки функционального состояния пациентов после переломов голеностопного сустава: AOFAS (the American Orthopaedic Foot and Ankle Society) ankle-hindfoot score, FAOS (the Foot and Ankle Outcome Score) и FAAM (the Foot and Ankle Ability Measure). Оригинальные версии этих инструментов были созданы на английском языке, в последующем некоторые из них были переведены и валидизированы на португальском, турецком, шведском и других языках [25]. Целью этой работы был перевод на русский язык, лингвистическая и культурная адаптация, а также валидизация часто применяемых международных шкал и вопросников для оценки результатов лечения и качества жизни российской популяции пациентов после переломов голеностопного сустава.

Материал и методы Шкала AOFAS ankle-hindfoot score — одна из набора четырех шкал American Orthopaedic Foot and Ankle Society, широко применяемых в мире для оценки функционального состояния пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного

ХИРУРГ • 04 • 2011

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

сустава и соответствующих четырем различным анатомическим областям стопы (Ankle — Hindfoot, Midfoot, Hallux, Lesser Toes) [12]. По содержанию эта шкала состоит из 9 вопросов, распределенных между тремя категориями (подшкалами): боль (40 баллов), объем движений и физические возможности пациента (50 баллов), прилегание стопы (10 баллов) — общая шкала от 0 до 100 баллов, 100 соответствует наилучшей оценке. Несмотря на интенсивное практическое использование, в литературе отсутствует объяснение, как и почему именно эти вопросы были выбраны, а также обоснование выбора распределения баллов для каждого вопроса в получаемой общей оценке по шкале. Заполняемый пациентом вопросник the Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) (Institute of Sport Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark), состоит из 42 вопросов, по ответам на которые оцениваются 5 подшкал: «Боль», «Другие симптомы», «Повседневная активность», «Спорт и активный отдых», «Качество жизни», связанное со стопой и голеностопным суставом (нормированные шкалы от 0 до 100, 100 — отсутствие проблем). Вопросник FAOS был валидизирован как инструмент для оценки качества жизни в популяции пациентов после анатомической реконструкции связочного аппарата голеностопного сустава [26]. В 2005 году был разработан по всем правилам теории тестирования и валидизирован в целевой популяции еще один заполняемый пациентами инструмент для оценки ограничений активности пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава — Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) [15, 16]. Авторы работы показали, что их новый инструмент является валидным, надежным и чувствительным к изменениям физической функции в популяции пациентов, получающих физиотерапию после консервативного или оперативного лечения широкого спектра заболеваний стопы и голеностопного сустава. Этот вопросник состоит из двух частей: 21 вопрос оценивает повседневную активность (ADL, Activities of Daily Living) и 8 вопросов оценивают спортивную активность (Sports subscales). Результаты вопросника были сопоставлены с оценками по общему вопроснику SF-36 и по обобщенной шкале оценки пациентом своего состояния. Авторы проверяли также конвергент-

04 • 2011 • ХИРУРГ

ную и дивергентную валидность нового инструмента с помощью корреляции с подшкалами SF36: сильная корреляционная связь наблюдалась с подшкалами физического функционирования и относительно слабая — с измерениями психического здоровья. При этом было показано, что подшкала ADL более чувствительна к изменениям физического состояния пациентов, чем подшкалы физического функционирования SF-36. Таким образом, вопросник FAAM продемонстрировал свои свойства инструмента анализа функционального состояния и качества жизни, а также способность мониторировать изменение физического состояния пациента, в том числе, после травмы голеностопного сустава при консервативном и хирургическом ее лечении. В нашей работе процесс перевода и культурной адаптации вопросников соответствовал международным правилам, сформулированным в [11]. Целью этот процесса является достижение эквивалентности между оригинальным инструментом и особенностями языка, на который он переводится. Однако при этом важна не только лингвистическая эквивалентность, что достигается лингвистически точным переводом вопросов и возможных вариантов ответов. Полученный перевод должен быть культурно адаптирован для обеспечения валидности содержания инструмента при использовании в разных культурах. С разрешения авторов, выбранные вопросники были переведены с английского языка двумя независимыми переводчиками носителями русского языка (один — профессиональный переводчик, неосведомленный о цели перевода и не имеющий медицинского образования, второй — врач-травматолог, хорошо знающий английский язык). Затем двумя независимыми переводчиками, которые не были оповещены о цели перевода и не имеют медицинского образования, переводы были сделаны обратно на английский язык. Версии переводов каждого инструмента сравнивались между собой, а полученные в результате согласования русифицированные версии были предложены комиссии травматологов для рассмотрения и одобрения. Эта комиссия состояла из пяти врачей травматологов, а также переводчиков вопросников. При принятии окончательной версии переводов комиссия должна была принять решение о четырех типах их эквивалентности:

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

• семантической эквивалентности (значения слов, слова отражают одни и те же понятия, нет ли «второго смысла» у вопроса, грамматические трудности перевода), • идиоматическая эквивалентность (эквивалентность выражений, их соответствие применяемым в языке, на который вопросник переводится), • эмпирическая эквивалентность (некоторые виды деятельности, или активности, о которых задаются вопросы в оригинальной версии, могут не быть общепринятыми в другой культуре), • концептуальная эквивалентность (одни и те же слова могут иметь различное концептуальное значение в разных культурах, в разных культурах может быть различная важность у действий, о которых задаются вопросы). В последующем пилотном исследовании одобренные русифицированные шкалы были предложены 20 пациентам после переломов голеностопного сустава. Пациенты должны были ответить на вопросы, комментируя их в случае необходимости, а также отметить вопросы, сложные для понимания. К каждому вопросу на этом этапе тестирования была добавлена категория ответа «не применимо». Предполагалось, что в случае, если более 10% респондентов отметят один и тот же вопрос как сложный для понимания, он будет переформулирован. В дальнейшее исследование по валидизации и оценке надежности было включено 39 пациентов (21 мужчина, 53,8%), европеоидной расы, средний возраст 38,5±16,6 лет (от 18 до 77), получившие оперативное лечение под артроскопическим контролем (26 пациентов) или консервативное лечение (13 пациентов) переломов голеностопного сустава в отделении травматологии ГКБ №33. По механизму у пациентов было 34 травмы в результате падений, 1 человек был сбит автомашиной, 4 — спортивные травмы. По классификации AO/ASIF переломы типа A1 был у 1, A2 были у 13, A3 — у 2, B1 — у 5, B2 — у 10 и B3 — у 8 пациентов. Диагнозы были подтверждены рентгенографически. От момента травмы до первого тестирования прошло 8,6±4,7 месяцев (от 3,3 до 19,6). Среди пациентов было 22 человека с высшим образованием, 13 — со средним профессиональным, 4 — с неоконченным высшим или специальным.

Коэффициенты Кронбаха альфа были рассчитаны для оценки внутренней согласованности, которая показывает насколько тесно ответы пациентов на вопросы, составляющие одну подшкалу (или шкалу), коррелированы друг с другом. Для хорошо разработанного вопросника значение коэффициента Кронбаха альфа как меры внутренней согласованности должно быть не менее 0,9. Для всех вопросников были оценены так называемые эффекты «пола» и «потолка» (доля пациентов с минимально и максимально возможными значениями по шкале). Повторное заполнение вопросников у пациентов с незначимо меняющимся или неменяющимся состоянием между тестированиями должно продемонстрировать стабильность получаемых с помощью инструмента оценок. Для оценки надежности при повторном тестировании («тест–ретест») вычисляются коэффициенты внутригрупповой корреляции. Для оценки воспроизводимости результатов «тест–ретест» повторное тестирование было проведено у 22 пациентов, у которых в течение 2 недель между тестами не ожидались значительные изменения функционального состояния. В течение этого периода пациенты не получали никакого дополнительного лечения, которое могло бы повлиять на воспроизводимость результатов. Кроме того, эти пациенты не получали физиотерапевтическое лечение как минимум 4 месяца до тестирования. Повторное тестирование у так называемых «стабильных» пациентов применялось также для оценки ошибки единичного измерения и определения минимального определяемого различия. Хорошим или даже отличным результатом для воспроизводимости считается значение соответствующего коэффициента внутригрупповой корреляции порядка 0,9 и выше. Статистический анализ данных проводился с помощью программы SPSS, версия 15.0. Все статистические сравнения проводились на уровне значимости 5%. В статистическом анализе использовались только имеющиеся данные, пропущенные значения не восстанавливались. В базу данных вносились следующие демографические показатели: код пациента, пол, раса, возраст, уровень образования, работа, дата травмы, тип травмы, время до госпитализации,

ХИРУРГ • 04 • 2011

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

диагноз, тип перелома, полученное лечение, осложнения (если были), длительность госпитализации, длительность периода нетрудоспособности, ограничения повседневной и физической активности до травмы (включая необходимость поддержки при ходьбе для пожилых пациентов, максимальная дистанция ходьбы, занятия спортом и т.п.), сопутствующие заболевания (например, диабет, ожирение), курение, злоупотребление алкоголем. Исследование было одобрено Этическим комитетом МГМСУ. В анализе данных каждый пациент фигурировал под определенным номером, никакая персональная информация не использовалась, что обеспечивало конфиденциальность. Данные первого тестирования собирались во время плановых визитов пациентов к травматологу, для оценки чувствительности шкал к изменению состояния пациентов — во время рутинных визитов или с помощью телефонного интервью со специально проинструктированным сотрудником. Согласно инструкциям интервьюер просто зачитывал вопросы и возможные ответы и отмечал выбранный пациентом ответ в форме, не давая никаких дополнительных объяснений и не обсуждая ответ с пациентом.

Результаты Разрешения на русификацию вопросников были получены у их авторов. В процессе перевода у переводчиков не возникли трудности, все вопросы шкал касались простых для понимания действий. Вопросы не требовали дополнительного переформулирования для достижения концептуальной эквивалентности оригинального и русифицированного вариантов. Обратный перевод не выявил искажений содержания вопросов. На фазе культурной адаптации ни один из вопросов не преодолел 10% барьер сложности понимания. Согласованные версии переводов, выполненные независимыми переводчиками, были одобрены комиссией травматологов и лингвистов.

Особенности валидизируемых инструментов, выявленные в процессе практического применения Шкала AOFAS. Боль составляет 40% общей шкалы, чем выше боль, тем меньше значения по шкале. В работе [25] отмечалось, что ответы на

04 • 2011 • ХИРУРГ

вопросы «Стабильность» (8%) и «Прилегание стопы» (10%) слабо коррелируют с результирующими значением по шкале. Эта шкала хорошо отражает функциональное состояние пациента в ранних сроках после травмы, когда пациент испытывает сильную или умеренную боль, ограничения повседневной активности и потребность в дополнительной опоре для перемещений, трудности при ходьбе по неровной поверхности и преодолении лестниц, ограниченную подвижность сустава и т.п. Эта шкала также достаточно хорошо различает изменение состояния пациента, когда его состояние улучшается, и он из предыдущего состояния постепенно переходит в новое: боль незначительная или отсутствует, ограничения активности отсутствуют или относятся к активному отдыху или спорту, помощь при ходьбе не требуется, растет максимальная дистанция при ходьбе, улучшается подвижность сустава, ограничения при ходьбе по неровной поверхности отсутствуют или незначительные. Однако когда у пациента практически нет болей, ограничения связаны в основном с тяжелыми нагрузками в повседневной активности и/или в сфере активного отдыха и развлечений, шкала достигает насыщения: набираемые при этом значения — порядка 96–97 (из 100). При этом невозможно дифференцировать остающиеся в течение более продолжительного времени у пациента проблемы, связанные, например, с возвращением к спортивным нагрузкам, которые были обычными для пациента до травмы. Шкала не позволяет напрямую отразить специфические ограничения у пациента, например, связанные с подъемом на носки. Таким образом, эта шкала плохо описывает изменения в функциональном состоянии пациента на более поздних этапах восстановления после травмы. Кроме того, многие пациенты затруднялись оценить в метрах дистанцию, которую они могли бы пройти. А некоторые пожилые пациенты, особенно женщины, даже до травмы не могли пройти более 1 километра, то есть их оценка для максимальной дистанции не могла превысить 4 баллов (из 5 возможных). Вопросник FAOS. Вопросы подшкал вопросника FAOS были распределены по сложности. Исследование показало, что следующие вопросы (действия): «Сидеть» и «Лежать в кровати, переворачиваться» подшкалы «Повседневная активность» являются наиболее простыми —

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

практически все пациенты, протестированные минимум через три месяца после травмы, не испытывали эти затруднения, независимо от тяжести их функционального состояния на этот момент. Подобные результаты наблюдали авторы работы [14], анализируя сложность вопросов другого инструмента оценки функционального статуса пациентов с заболеваниями нижних конечностей — The Lower Extremity Functional Scale, в популяции пациентов с переломами голеностопного сустава. В случае этой относительно общей шкалы вопрос о сложностях «сидеть в течение 1 часа» оказался самым простым для большинства пациентов с переломами голеностопного сустава. Подобным образом при формировании оптимального набора вопросов специализированного инструмента FAAM в соответствии с теорией тестирования, по результатам факторного анализа и построения характеристических кривых, вопросы о затруднениях «во время сна» и «при уходе за собой» оказались малоинформативными, поскольку для большинства пациентов эти действия не вызывали затруднений. Вопрос о затруднениях «во время сна» был исключен из финального списка подшкалы «Повседневная активность», а вопрос о затруднениях «при уходе за собой» остался для более адекватного отражения ситуации, когда пациенты испытывают значительные ограничения активности [16]. Насколько нам известно, набор вопросов инструмента FAOS не подбирался специально для пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава, этот набор был отобран авторами для оценки функционального состояния коленного сустава у пациентов с помощью вопросника KOOS, а затем этот набор вопросов полностью без адаптации был перенесен в вопросник FAOS. Удобством этого вопросника является его способность отдельно получать оценки боли, других симптомов, ограничений повседневной, а также спортивной активности, качества жизни пациентов. Но, по-нашему мнению, этот вопросник может быть минимизирован и адаптирован для работы в популяции пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава. Например, исключение этих «легких» вопросов и включение вопроса о сложности подъема на носки может значительно улучшить содержательную валидность инструмента.

Вопросник FAAM Представляет собой инструмент для оценки тяжести функциональных ограничений повседневной и спортивной активности пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава, в отличие от шкалы FAOS, он не включает вопросы об интенсивности боли и других симптомов, а также прямых вопросов о качестве жизни пациентов. Этот вопросник был сконструирован по всем правилам теории тестирования, и в русифицированной версии мы не выявили вопросов, абсолютно «легких» для всех пациентов. Однако наиболее легкими для пациентов минимум через 3 месяца после травмы оказались вопросы о затруднении «стоять» и «ходить не более 5 минут», а следующие — «ходить в течение 10 минут» и «ухаживать за собой», «справляться с легкими и умеренно тяжелыми нагрузками (стоять, сидеть)». С этими действиями без особых проблем справлялись практически все пациенты. У многих пациентов с выраженным длительным периодом восстановления дольше всего наблюдались трудности с «вставанием на носки», «спуском по лестнице», «спуском под горку», «тяжелыми нагрузками» в повседневной активности, «активным отдыхом», а также с «возможностью заниматься спортом по обычной программе» и «возможностью заниматься спортом столько времени, сколько хотелось бы». Практически все пациенты отмечали слабо или средне выраженную отечность в месте перелома. То, что в вопросниках FAOS и FAAM вопросы, касающиеся занятий спорта, выделены в отдельную подшкалу, делает эти инструменты более чувствительными к изменениям функционального статуса пациентов, занимавшихся спортом до травмы. Это особенно важно на более поздних стадиях восстановления для относительно молодых пациентов с достаточно высоким уровнем физических возможностей. Однако набор остальных вопросов этих инструментов позволяет отслеживать постепенное восстановление функциональных возможностей в повседневной жизни и у пациентов с более низким физическим уровнем, в том числе у пожилых пациентов. При первом тестировании средние значения по шкале AOFAS были оценены как 75,4±18,6 (от 20 до 100, медиана = 74); по подшкалам во-

ХИРУРГ • 04 • 2011

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

просника FAAM «Повседневная активность» — 76,0±23,0 (от 22,6 до 100, медиана = 79,8), «Занятия спортом» — 43,8±38,9 (от 0 до 100, медиана = 56,3); по подшкалам вопросника FAOS «Повседневная активность» — 82,1±18,5 (от 29 до 100, медиана = 55), «Симптомы» — 78,5±15,8 (от 43 до 100, медиана = 79), «Боль» — 81,2±16,0 (от 19 до 100, медиана = 83), «Спорт/Отдых» — 45,7±39,2 (от 0 до 100, медиана = 55), «Качество жизни» — 54,7 ± 34,0 (от 0 до 100, медиана = 63). Средние значения и соответствующие им 95% доверительные интервалы для результатов по каждой шкале показаны на рис. 1.

Рис. 1. Средние значения и соответствующие им 95% доверительные интервалы для результатов по каждой шкале: шкала AOFAS, подшкалы FAOS «Боль», «Симптомы», «Повседневная активность», «Спорт», «Качество жизни», подшкалы FAAM «Повседневная активность», «Спорт» Результаты, полученные по всем шкалам, были согласованы, соответствующие коэффициенты корреляции Пирсона между подшкалами были статистически значимыми (p<0,001) и по значению были не менее 0,8. Коэффициенты корреляции между всеми подшкалами (включая обобщенную шкалу оценки пациентом своего состояния), кроме подшкалы боли FAOS и периодом времени после травмы, были статистически значимы и по величине порядка 0,4, что говорит о линейной связи средней выраженно-

04 • 2011 • ХИРУРГ

сти (p<0,05). Поскольку в анализируемый период после травмы практически все пациенты либо не испытывали боль, либо отмечали боль слабой, реже средней интенсивности, линейная зависимость между интенсивностью боль и временем, прошедшим после перелома, не наблюдалась (r = 0,27; p = 0,1). Только один пациент с выраженным неблагоприятным исходом консервативного лечения жаловался на постоянно беспокоящую достаточно сильную боль. При первом тестировании по 4-балльной шкале общей оценки пациентом своего состояния только 4 пациента (10,3%) охарактеризовали его как «нормальное», 15 (38,5%) — как «почти нормальное», 14 (35,9%) — как «удовлетворительное», 6 (15,5%) — как «очень плохое». Полученные результаты по всем шкалам были согласованы и с этой обобщенной оценкой, соответствующие коэффициенты корреляции Спирмена были статистически значимыми (p<0,001) и по значению не меньше 0,9. Однако эффект «потолка» (максимальное значение по шкале) было отмечено по шкале AOFAS у 8 пациентов (из них 4 пациента характеризовали свое состояние как «почти нормальное»), а по подшкалам «Повседневная активность», «Занятия спортом» вопросника FAAM и по подшкалам «Повседневная активность», «Симптомы», «Боль», «Спорт/ Отдых» вопросника FAOS — только у 4 пациентов.

Результаты оценки клиникометрических свойств инструментов Коэффициенты Кронбаха альфа для оценки внутренней согласованности ранжировались от 0,98–0,99 для FAAM и 0,92–0,99 для FAOS до 0,76 для AOFAS (табл. 1). Повторное тестирование было проведено у 22 пациентов, у которых в течение 2 недель между тестами не ожидались значительные изменения функционального состояния. В течение этого периода пациенты не получали никакого дополнительного лечения, которое могло бы повлиять на воспроизводимость результатов. Кроме того, эти пациенты не получали физиотерапевтическое лечение как минимум 4 месяца до тестирования. Перед началом тестирования все эти пациенты отрицательно ответили на вопрос об изменении их функционального состояния за последние две недели (критерий включения в исследование

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

«тест–ретест»). Среднее время между двумя тестированиями составляло 13,4±2,2 дней. Исходные значения при первом тестировании, оцененные у «стабильных» пациентов, по шкале AOFAS были 90,8±11,4 (от 73 до 100, медиана = 98); по подшкалам вопросника FAAM «Повседневная активность» — 95,1±7,4 (от 77,4 до 100, медиана = 97,6), «Занятия спортом» — 67,8±31,2 (от 0 до 100, медиана = 71,9); по подшкалам вопросника FAOS «Повседневная активность» — 96,4±7,1 (от 79 до 100, медиана = 99), «Симптомы» — 90,5±10,8 (от 68 до 100, медиана = 93), «Боль» — 91,5±7,6 (от 78 до 100, медиана = 94), «Спорт/Отдых» — 68±31,9 (от 0 до 100, медиана = 75), «Качество жизни» — 81,8 ± 22,1 (от 31 до 100, медиана = 84,5). Средние значения и их 95% доверительные интервалы для результатов по каждой шкале показаны на рис. 2. Оценки надежности, или воспроизводимости, при повторном тестировании «тест — ретест» были получены с помощью вычисленных коэффициентов внутригрупповой корреляции (см. табл. 1). Повторное тестирование у «стабильных» пациентов применялось также для оценки потенциальной ошибки единичного измерения и минимального определяемого различия (табл. 1).

Рис. 2. Средние значения и соответствующие им 95% доверительные интервалы для результатов, наблюдавшихся у «стабильных» пациентов в исследовании «тест — ретест», по каждой шкале: шкала AOFAS, подшкалы FAOS «Боль», «Симптомы», «Повседневная активность», «Спорт», «Качество жизни», подшкалы FAAM «Повседневная активность», «Спорт»

Таблица 1

Оценка клиникометрических свойств изучаемых шкал и вопросников Шкала (подшкала)

AOFAS

FAOS FAOS FAAM FAOS FAOS FOS FAAM Повседневная Качество Повседневная Боль Симптомы Спорт Спорт активность жизни активность

Число вопросов

Коэффициент Кронбаха альфа

0,76

0,92

0,9

0,96

0,99

0,98

0,99

Коэффициент внутригрупповой корреляции

0,89

0,86

0,89

0,94

0,98

0,94

0,92

0,98

Стандартная ошибка единичного измерения

4,75

2,8

3,6

2,0

4,5

4,4

2,1

4,5

95% доверительный интервал для единичного измерения

±9,31

±5,5

±7,1

±3,9

±8,8

±8,6

±4,1

±8,8

Минимальные определяемые различия

±13,16

±7,8

±10

±5,54

±12,5

±12,2

±5,8

±12,5

ХИРУРГ • 04 • 2011

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Обсуждение Рентгенографические и клинические показатели обычно применялись для оценки эффекта лечения пациентов с переломами голеностопного сустава [29, 30]. Однако важным является также изучение влияния перелома и его лечения на жизнь пациентов с помощью стандартизованных и валидизированных вопросников с хорошими клиникометрическими характеристиками. Полученные средние и медианные значения для шкал и подшкал русифицированных вопросников согласуются с опубликованными в литературе данными оценки функционального состояния пациентов с переломами голеностопного сустава в период реабилитации [10, 16]. Наиболее низкие оценки соответствуют спортивным подшкалам, что отражает реальную ситуацию — пациенты могут постепенно возвращаться к занятиям спортом только после того, как прошли боль и другие симптомы и практически исчезли ограничения в повседневной активности. По ответу на дополнительный вопрос было установлено, какие пациенты не занимались спортом и до травмы (в основном пожилые пациенты, а также большинство женщин среднего возраста), это объясняло, почему их оценки по спортивным подшкалам были пропущены и не включались в статистический анализ (для спортивных подшкал n=31). Относительно низкие оценки по подшкале FAOS «Качество жизни» (54,7±34,0; от 0 до 100; медиана = 63) свидетельствуют о значительном влиянии последствий перелома голеностопного сустава на качество жизни пациентов. У 19 (48,7%) пациентов оценки качества жизни не превышали половину, а у 11 (28,2%) пациентов — четверть возможного по шкале значения. Исходные значения по всем шкалам, оцененные у «стабильных» пациентов, были выше, чем у всей группы пациентов. Это тоже полностью соответствует ожиданиям — подгруппу «стабильных» составляли пациенты на более поздних периодах восстановления, уже прошедшие этап наиболее интенсивных симптомов и более выраженных физических ограничений (в среднем через 10,9±5,5 месяцев после перелома, от 6 до 19,6 месяцев). Кроме того, в эту группу входили более молодые пациенты, средний возраст составил 25,1±5,8 лет (от 18 до 33 лет) и доля мужчин (86,4%) была выше, чем в общей группе пациентов.

04 • 2011 • ХИРУРГ

Результаты проверки внутренней согласованности соответствуют имеющейся в литературе оценке авторов — 0,98 для обеих подшкал вопросника FAAM [16]. Полученные коэффициенты внутригрупповой корреляции демонстрируют достаточно хорошую и даже отличную (особенно для подшкал вопросников FAOS и FAAM) надежность, или воспроизводимость, результатов при повторном тестировании «стабильных» пациентов. Результаты воспроизводимости тестов также согласуются с имеющимися в литературе, например, для исследований шкалы FAAM у пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава [16]. Надежность результатов «тест–ретест» еще для двух часто применяемых инструментов оценки функционального состояния и качества жизни пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава Foot Function Index и Lower Extremity Function Score в работе [6, 7] были оценены как 0,87 и 0,86 соответственно. Оценка воспроизводимости результатов «тест–ретест» для подшкал «физическое функционирование» и «ролевые физические ограничения» общего вопросника оценки качества жизни SF-36 была еще ниже — 0,71 и 0,57 у пациентов с ишиасом [22]. В исследовании «тест–ретест» был выбран промежуток времени между тестированиями порядка двух недель. Такой выбор был сделан, чтобы, с одной стороны, промежуток времени между двумя тестированиями был достаточным, чтобы прошлые ответы не влияли на последующие, с другой стороны, он не должен был оказаться слишком длинным, чтобы реальные причины, такие как процесс восстановления, не повлияли на результаты повторного тестирования. Результаты повторного тестирования у «стабильных» пациентов использовались также для оценки потенциальной ошибки единичного измерения по шкале и минимального определяемого различия по шкале. Поскольку оценка по шкале представляет собой действительную оценку состояния пациента плюс ошибку измерения, получив определенный результат тестирования у пациента, необходимо, с учетом возможной ошибки, рассматривать не только сам результат тестирования (оценка по шкале), но и соответствующий 95% доверительный интервал для этого результата. В предположении

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

нормального распределения можно оценить и интервал, в который с 99,7% вероятностью попали бы практически все возможные в этом тестировании результаты этого пациента с учетом возможной ошибки заполнения им вопросника, но при условии неизменности состояния пациента. Этот интервал и ограничивает снизу минимальное определяемое различие. Это значит, что, наблюдаемые у пациента изменения по шкале при повторном тестировании, лежащие в пределах ± минимальное определяемое различие, скорее всего, соответствуют оценке «без изменений» своего функционального состояния пациентом. Если на практике при повторном тестировании у пациента наблюдаются изменения по подшкале, по модулю превышающее такое минимальное определяемое различие, скорее всего, пациент будет считать, что его состояние изменилось. Однако нужно иметь в виду, что эти конкретные оценки диапазонов относятся к определенной популяции пациентов, определенной временной схеме тестирования относительно травмы и интервалу (2-недельному) между двумя последовательными тестированиями. Заниженной границе для минимально определяемого различия соответствует большая доля признанных ложноположительных изменений функционального состояния пациентов, и наоборот, завышенной границе — большая доля ложноотрицательных изменений. Таким образом, чем точнее будет оценена ошибка единичного измерения и граница минимально определяемого различия, тем адекватнее будет на практике интерпретация врачами и исследователями получаемых с помощью шкал и вопросников оценок и их изменений как в популяции пациентов, так и у индивидуального пациента. Полученные нами оценки потенциальной ошибки единичного измерения и минимального определяемого различия полностью соответствуют результатам, представленным в работе [16] для подшкал вопросника FAAM. Авторы вопросника оценили ошибку единичного измерения и минимальное определяемое различие для подшкалы «Повседневная активность» как 2,1 с 95% доверительным интервалом ±4 и минимальным определяемым различием 5,7, а для шкалы «Спорт» — 4,5 с интервалом ±8,8 и минимальным определяемым различием 12,5. Ко-

нечно, нужно иметь в виду, что все эти оценки, даже самые точные, а также их интерпретация носят вероятностный характер и справедливы с определенной степенью достоверности, обычно порядка 95%. Эффект «пола» наблюдался в исследовании только по спортивным подшкалам FAOS и FAAM у пациентов, которые не начинали возвращаться к спортивной активности. Возникший у шкалы AOFAS завышенный эффект «потолка» означает, что шкала не может адекватно различать пациентов с разным уровнем функциональных ограничений, поскольку у этих пациентов получаются одинаковые максимально высокие оценки по шкале. У пациентов с максимальными значениями по шкале AOFAS оценки по спортивным подшкалам FAOS и FAAM были только порядка 60–70, а по подшкале качества жизни FAOS — 81. То есть в отличие от двух других вопросников, шкала AOFAS не позволит отследить дальнейшие улучшения у 4 пациентов, оценивших свое состояние как «почти нормальное». У других 4 пациентов, оценивших свое состояние как «нормальное» эффект «потолка» наблюдается по всем трем шкалам. Процесс возвращения пациента к своим функциональным возможностям, имевшимся до травмы, многогранен, касается различных сторон жизни, и разные функции могут восстанавливаться на разных периодах реабилитации. Хорошо разработанный инструмент для оценки функционального статуса пациента и отслеживания его изменения во времени должен иметь достаточно широкий спектр специфических вопросов для разных сфер и достаточно широкий спектр возможных ответов для разных градаций состояния. Считается, что инструмент имеет валидное содержание, если диапазон ответов отражает диапазон тяжести заболевания. Можно сказать, что набор вопросов и градаций ответов шкалы AOFAS может не позволить адекватно оценивать улучшение функционального состояния пациентов на поздних этапах периода реабилитации после травмы. Кроме валидности содержания инструмент должен иметь конструктную валидность, то есть давать предсказуемые в соответствии с теорией результаты. Например, конструктная валидность предполагает, что врачи-травматологи представляют, как пациенты с определенным функциональным статусом на разных этапах

ХИРУРГ • 04 • 2011

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

восстановительного периода могли бы отвечать на предлагаемые вопросы. Мы предложили ответить на вопросы русифицируемых инструментов четырем врачам — травматологам от лица «пациента», чьи характеристики выбирались из имеющегося набора реальных пациентов и представляли собой пол, возраст, тип травмы, тип перелома, вид лечения, время после травмы и значение обобщенной оценки своего состояния пациентом. Полученные результаты хорошо согласовывались с реальными оценками пациентов, все индивидуальные различия были объяснимы. Таким образом, все инструменты продемонстрировали конструктную валидность, а врачи лучше познакомились с нюансами «поведения» вопросников.

Выводы Заполнение вопросников FAAM и FAOS не вызвало затруднений, занимало 10–15 минут независимо от уровня образования пациентов. Все вопросники продемонстрировали структурную, содержательную и конструктную валидность, а также надежность результатов «тест–ретест». Результаты по всем инструментам были согласованны и соответствовали оценкам по обобщенной шкале. Все инструменты могут отражать функциональный статус пациентов со значительными проблемами и ограничениями активности в ранний период после травмы. Тем не менее шкала AOFAS быстрее других продемонстрировала эффект «потолка» у 25% пациентов, из которых только половина оценивала свое состояние как «нормальное», что не позволяет отследить дальнейшие улучшения. Спектр специфических вопросов делают FAOS и FAAM более чувствительным к изменениям функционального состояния пациентов, особенно в поздние периоды реабилитации. Спортивные подшкалы FAOS и FAAM также позволяют отследить более поздние этапы восстановления, и особенно у относительно молодых физически активных пациентов. При подходящем дизайне исследования все эти инструменты могут адекватно оценивать ближайшие, а вопросники FAOS и FAAM — отдаленные результаты лечения переломов голеностопного сустава, а также функциональные ограничения и качество жизни пациентов в течение длительного восстановительного периода после травмы.

04 • 2011 • ХИРУРГ

Литература 1. Миронов С.П., Черкес — Заде Д.Д. «Артроскопическая диагностика повреждений голеностопного сустава». — М.: Инсвязьиздат, 2003. — C. 132. 2. Травматология: национальное руководство. Под редакцией С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 121–170. 3. Assessing Quality of Life in Clinical Trials // second edition, Fayers P., Hays R. (eds), Oxford University Press, 2005. 4. Bauer M, Jonsson K, Nilsson B. Thirty-year followup of ankle fractures. Acta Orthop Scand. 1985; 56:103–106. 5. Bhandari M., Sprague S., Hanson B., et al «Health– related Quality of Life Following Operative Treatment of Unstable Ankle Fractures: a Prospective Observational Study» // J Orthop Trauma 2004; 18: 338–45. 6. Binkley JM, Stratford PW, Lott SA, Riddle DL; North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network. The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): scale development, measurement properties, and clinical application. Phys Ther. 1999;79: 371– 383. 7. Budiman-Mak E., Conrad KJ., Roach KE. «The Foot Function Index: a Measure of Foot Pain and Disability» // J Clin Epidemiol 44: 561–570, 1991. 8. Button G., Pinney S. «A Meta-analysis of Outcome Rating Scales in Foot and Ankle Surgery: Is There a Valid, Reliable and Responsive System?» // Foot Ankle Int 2004; 25: 521–5. 9. Day G., Swanson C., Hulcombe B. «Operative Treatment of Ankle Fractures: A Minimum Ten — year Follow — up» // Foot Ankle 2001; 22: 102–6. 10. Egol KA., Tejwani NC., Walsh MG., et al «Predictors of Short-Term Functional Outcome Following Ankle Fracture Surgery» // The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2006; 88:974–979. 11. Guillemin F., Bomebardier C., Beaton D. «Cross — cultural Adaptation of Health — related Quality of Life Measures: Literature Review and Proposed Guidelines» // J Clin Epidemiol 1993; 46 (12): 1417–32. 12. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15: 349–353. 13. Lash N., Horne G., Fielden J., Devane P. «Ankle Fracture: Functional and Lifestyle Outcomes at 2 Years» // ANZ J Surgery 2002; 72: 724–730. 14. Lin CWC., Moseley AM., Refshauge KM., Bundy AC. «The lower extremity functional scale has good clinimetric properties in people with ankle fracture» // Physical Therapy, June, 2009. 15. Martin D, Engelberg R, Agel J, Snapp D, Swiontkowski MF. Development of the musculoskeletal functional assessment instrument; the Musculoskeletal Function

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ Assessment instrument. J Orthop Res. 1996; 14: 173–181. 16. Martin R.L., Irrgang J.J., Burdett R.G. «Evidence of Validity for the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)» // Foot and Ankle International; 2005; Vol 26, No 11: 968–983. 17. Martin R.L., Irrgang J.J., Lalonde K.A., Conti S. «Current concepts review: foot and ankle outcome instruments» // Foot Ankle Int 2006 May; 27(5): 383–90. 18. Naughton MJ., Anderson RT. «Outcomes Research in Orthopaedics: Health-Related Quality of Life and the SF-36» // Arthroscopy. — 1998. — Vol. 14(No 2). — Pp. 127–129. 19. Nilsson GM., Jonsson K., Ekdahl C.S., Eneroth M. «Unsatisfactory Outcome Following Surgical Intervention of Ankle Fractures» // Foot and Ankle Surgery 2005; 11: 11–16. 20. Nilsson G., Jonsson K., Ekdahl C., Eneroth M. «Outcome and Quality of Life after Surgically Treated Ankle Fractures in Patients 65 Years or Older» // BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8: 127–136. 21. Nilsson G., Nyberg P., Ekdahl C., Eneroth M. «Performance after Surgical Treatment of Patients with Ankle Fractures: 14-month Follow up» // Phys Res Int 2003; 8: 69–82. 22. Patrick DL., Deyo RA., Atlas SJ., et al // «Assessing Health — related Quality of Life in Patients with Sciatica» // Spine 1995; 20: 1899–1908. 23. Phillips WA, Schwartz HS, Keller CS, et al. A prospective, randomized study of the management of

severe ankle fractures. J Bone Joint Surg Am. 1985; 67:67–78. 24. Ponzer S, Nåsell H, Bergman B, Törnkvist H. Functional outcome and quality of life with patients with Type B ankle fractures: a two year follow-up study. J Orthop Trauma. 1999; 13: 363–368. 25. Rodrigues RC., Masiero D., Mizusaki JM., et al «Translation, Cultural Adaptation and Validation of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society’s (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale» // Acta Ortop Bras 16(2): 107–111, 2008. 26. Roos EM., Brandsson S., Karlsson J. «Validation of the foot and ankle outcome score for ankle ligament reconstruction» // Foot Ankle Int 2001; 22(10): 788–94. 27. Shah N., Sundaram R., Velusamy A., Braithwaite I. «Five-year functional outcome analysis of ankle fracture fixation» // Injury, Volume 38, Issue 11, Pages 1308-1312. 28. Suk M., Norvell DC., Dettori JR., Helfet D. «Evidencebased Orthopaedic Surgery: What Is Evidence Without the Outcomes?»// J Am Acad Orthop Surg, Vol 16, No 3, March 2008, 123–129. 29. Swiontkowski MF, Buckwalter JA, Keller RB, Haralson R. The outcomes movement in orthopaedic surgery: where are we and where we should go. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81:732–740. 30. Swiontkowski MF. Outcomes measurement in orthopaedic trauma surgery. Injury. 1995; 26:653–657. 31. Van der Sluis CK, Eisma WH, Groothoff JW, ten Duis HJ. Long-term physical, psychological and social consequences of a fracture of the ankle. Injury. 1998; 29:227–280.

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации научно-практический журнал «Врач скорой помощи» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Правила оформления рукописей для публикации в журнале «Врач скорой помощи» Статьи научно-практического характера, посвященные обсуждению проблем неотложной терапии на догоспитальном этапе, интересным случаям из практики, направлять в редакцию в машинописной форме (до 6—10 машинописных страниц, а также в электронном виде). В статьях должны быть указаны все авторы (ФИО полностью), ведущее учреждение, контактный адрес, телефон, электронная почта. Фото авторов обязательно. Рукописи рецензируются. Авторы получают извещение о разрешении по поводу публикации, а также контрольные экземпляры. На правах рекламы

ХИРУРГ • 04 • 2011

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ УДК 617.58-001.5-089

Тактика лечения пострадавших с открытыми ипсилатеральными переломами длинных костей нижних конечностей Дубров Вадим Эрикович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова; эл. почта: dubrov@fbm.msu.ru; Блаженко Александр Николаевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ Краснодарского государственного медицинского университета, эл. почта: vertebr58@mail.ru; Ханин Михаил Юрьевич, канд. мед. наук, доцент кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова; Блаженко Алексей Александрович, врач-травматолог Краевой клинической больницы № 1, г. Краснодар; Кобрицов Глеб Павлович, аспирант кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова Резюме. В работе выполнен анализ лечения 49 пострадавших с политравмой тяжестью ≥16 баллов по R-AIS/NISS, составной частью которой были открытые ипсилатеральные переломы длинных костей нижних конечностей (ИПДКНК) III (А, В, С) типа по Gustilo-Andersen, подразделенных на 3 группы в зависимости от примененного алгоритма оказания медицинской помощи. Проведено изучение уровня летальности и инфекционных осложнений при применении 3 различных алгоритмов оказания медицинской помощи при тяжести травмы ≥16 баллов по R-AIS/NISS. Итогом анализа стала разработка алгоритма оказания медицинской помощи, реализация которого позволила уменьшить уровень летальности и количество инфекционных осложнений у больных с политравмой, составной частью которой были открытые ИПДКНК III (А, В, С) типа Ключевые слова: ипсилатеральные переломы длинных костей нижних конечностей (ИПДКНК), сочетанная травма, политравма, динамический контроль повреждений

TREATMENT TACTICS IN LOW EXTREMITIES LONG BONES IPSILATERAL OPEN FRACTURES Dubrov V.E., Blazhenko A.N., Khanin M.Yu., Blazhenko A.A., Kobritsov G.P. Summary. The evidential choice of the low extremities ipsilateral fractures management is discussible problem for the present. The experience of diagnostic and treatment of 137 patients with such injuries is given in the paper. 2 groups of patients depending on modified AIS/NISS scale have been selected — the group with ≤15 points has been identified as a multiple trauma group, the group with ≥16 points has been chosen as a polytrauma group. For the comparative analysis of the lethality level, infectious and non-infectious complications level, special algorithms of the specific treatment has been formed. As a result, the lethality level has decreased on 9,71±1,4%, infectious and non-infectious complications level has decreased on 29,71±2,3% accordingly Key words: low extremities ipsilateral fractures, combined trauma, polytrauma, dynamic control of injuries Актуальность Под ипсилатеральными переломами понимают любые переломы различных сегментов длинных костей одной конечности. Это сравнительно редкие

04 • 2011 • ХИРУРГ

повреждения, которые составляют всего 13–20% от множественных переломов опорно-двигательного аппарата (ОДА) [1, 6, 7], причем доля открытых переломов не превышает 27–32% [6, 7].

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

К особенностям ипсилатеральных переломов длинных костей нижних конечностей (ИПДКНК) можно отнести то, что: • они, как правило, возникают в результате высокоэнергетического воздействия на организм пострадавших, которое в 60% наблюдений приводит к травме других анатомических систем [3] и сопровождается значительным числом неудовлетворительных исходов лечения с высоким уровнем летальности [7, 11, 12]; • при ИПДКНК образуется нестабильный патологический сегмент конечности, состоящий из дистального сегмента бедра и проксимального — голени (так называемое «плавающее колено» — floating knee [7, 11, 12]), что в 25% наблюдений способствует развитию сосудистых и неврологических нарушений в поврежденной конечности [1]. Улучшить результаты лечения в остром периоде сочетанной травмы позволило применение специализированных схем оказания медицинской помощи [3, 5, 6, 7], причем, по мнению ведущих специалистов [5, 7], в процессе выбора схемы лечения пострадавших необходимо ориентироваться на тяжесть полученных повреждений (ТПП) и особенности повреждений кости и мягких тканей в области открытого перелома. ТПП — это неизменный по величине параметр, зависящий от количества и степени разрушения поврежденных органов и анатомических систем, что позволяет считать его объективным критерием для формирования оптимальной тактики лечения (в отличие от изменяющейся в процессе лечения тяжести состояния (ТС), которая может быть лишь критерием эффективности оказания медицинской помощи) [4, 5]. По степени угрозы для жизни все полученные повреждения разделяют на несколько групп: представляющие непосредственную угрозу для жизни; тяжелые, но не угрожающие жизни непосредственно; легкие, не влияющие существенно на систему гомеостаза и т.д. [4, 5, 6]. Если для жизни пострадавшего нет угрозы, обусловленной гиповолемическим шоком, развившимся в результате повреждений ОДА и/или последствиями повреждений других анатомических систем [1, 4, 5, 6], то необходимо сразу после госпитализации пострадавшего с открытым переломом выполнить экстренное хирургическое вмешательство — первичную хирургиче-

скую обработку (ПХО). Однако до настоящего времени оптимальные сроки и объем этой операции не определены [4, 5, 6]. Если нет признаков нарушения кровообращения конечности, а рана в зоне перелома не превышает 2 см (что соответствует I типу по Gustilo-Andersen [9]), то некоторые авторы [5, 6, 7] допускают выполнение только туалета кожи в области раны открытого перелома с наложением асептической повязки, проведением антибиотикопрофилактики и последующей репозицией и фиксацией отломков с помощью технологий малотравматичного остеосинтеза. К малотравматичному остеосинтезу можно отнести различные варианты внеочагового остеосинтеза, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез, мостовидный остеосинтез накостной пластиной и т.п. [1, 5, 6, 7], которые характеризуются тем, что: • репозицию отломков осуществляют закрыто, не проникая в зону перелома, сохраняя кровоснабжение кости и мягких тканей в области повреждения; • исключают дренирование гематомы между отломками (субстрата, необходимого для обеспечения заживления перелома с образованием костной мозоли); • введение фиксаторов (имплантатов) выполняют через небольшие разрезы (проколы) кожи, что снижает возможность инфицирования зоны перелома. При открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей, которые соответствует II, III А, В, С типам по Gustilo-Andersen [9], объем ПХО увеличивают, и эта операция должна уже включать более длительный туалет раны растворами антисептиков, иссечение нежизнеспособных тканей, укрытие обнаженной кости мягкими тканями, репозицию и фиксацию отломков, восстановление поврежденных магистральных сосудов, дренирование, причем предметом дискуссии и изучения в настоящее время стали [7, 11, 12]: • выбор способа фиксации отломков (внеочаговый или малотравматичный погружной остеосинтез); • целесообразность разделения ПХО на несколько этапов, начало выполнения которых определяют оценками тяжести состояния и угрозой развития инфекционных осложнений.

ХИРУРГ • 04 • 2011

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

В связи с этим приобретает особую актуальность формирование статистически обоснованной тактики оказания медицинской помощи пострадавшим с открытыми ИПДКНК, которая могла бы позволить избежать некоторых тактических ошибок: • выполнения травматичных хирургических вмешательств при тяжелом состоянии пострадавшего, что может привести к прогрессирующему ухудшению состояния; • этапного хирургического лечения с динамическим контролем повреждений (damage control) у пострадавших с относительно легкой травмой; • произвольного избрания времени выполнения этапов ПХО (в доступной специальной медицинской литературе нам не удалось обнаружить объективных критериев, позволяющих аргументировано, без угрозы ухудшения состояния и/или развития инфекционных осложнений, выполнять этапы ПХО в определенное время при различных вариантах ТПП и типах открытых переломов [9]).

Материал и методы Для разработки рациональной тактики лечения пациентов с открытыми ИПДКНК, учитывающей тяжесть и особенности полученных повреждений, нами проведено мультицентровое исследование, построенное на ретроспективном (39 чел.) и проспективном (10 чел.) анализе результатов лечения 49 пациентов в 2004–2010 гг., что является наиболее значимым материалом по сравнению с количеством наблюдений, представленных в публикациях последних лет [1, 6, 7, 11]. Условием для привлечения к исследованию было наличие у больных: • открытых ИПДКНК, возможно, в сочетании с любыми другими повреждениями, (в том числе с переломами и разрывами

тазового кольца — 9 (18,36±1,1%) пациентов, с множественными переломами костей верхних и нижних конечностей — 13 (26,53±1,1%), переломами позвоночника — 2 (4,08±1,6%), черепно-мозговой травмой — 20 (40,81±2,1%), травмой груди — 8 (16,32±1,9%), живота — 6 (12,24±0,9%)); • возраст от 20 до 50 лет (средний возраст — 38,2 года); • отсутствие выраженной сопутствующей патологии, которая могла бы извратить общую картину травматической болезни; • однотипность лечебно-диагностических технологий, используемых в различных стационарах. Для разработки рациональной системы лечения открытых ИПДКНК исследование было разделено на 4 части. В первой части у 49 пострадавших были изучены уровень летальности при различной по степени тяжести травме и спектр инфекционных осложнений, развившихся при различных типах открытых ИПДКНК, что позволило выделить группу пациентов с наихудшими результатами лечения — именно для этой группы стало необходимым усовершенствование системы оказания медицинской помощи. Для систематизации открытых переломов была использована классификация GustiloAndersen [9], в связи с тем что она наиболее точно учитывает особенности этих повреждений. Тяжесть полученной травмы оценивали по системе R-AIS/NISS в баллах [4, 5, 8, 12]: • повреждения, оцененные величиной ≤15 баллов, характеризовали как нетяжелую множественную или сочетанную травму; • повреждения, оцененные величиной ≥16 баллов, определяли как политравму (тяжелую, либо крайне тяжелую сочеТаблица 1

Количество и процентное соотношение больных с открытыми переломами одного и двух сегментов конечности Всего больных — 49 Открытые переломы 2-х сегментов конечности

Открытые переломы 1-го сегмента конечности

19 (38,77±2,7%)

30 (61,22±3,5%)

Всего открытых переломов у 49 больных — 68

04 • 2011 • ХИРУРГ

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

танную или множественную травму, сопровождающуюся острым нарушением жизненно важных функций, требующую реанимационных и хирургических мероприятий и интенсивной терапии в специализированном многопрофильном стационаре) [3]. Вторая часть исследования была посвящена формированию и апробации алгоритмов оказания медицинской помощи для группы пострадавших с открытыми ИПДКН, характеризовавшейся самым высоким уровнем летальности и наибольшим количеством инфекционных осложнений. С этой целью ретроспективно были исследованы результаты лечения 39 больных с открытыми ИПДКНК III (А, В, С) типов [9], которым были применены, соответственно, 3 различных алгоритма оказания медицинской помощи при тяжести травмы ≥16 баллов по R-AIS/NISS. Алгоритм одноэтапной медицинской помощи пострадавшим с открытыми переломами (№ 1) применен у 14 пациентов (35,89±4,1%). Всем этим больным в первые часы после поступления была выполнена полноценная ПХО ран открытых переломов без учета степени стабилизации состояния: туалет растворами антисептиков, иссечение нежизнеспособных тканей, гемостаз, дренирование; при невозможности укрытия кости мягкими тканями в 14,28±1,2% наблюдений (у 2 из 14 человек) была выполнена полнослойная кожная пластика кровоснабжаемым кожным лоскутом, отломки репонированы и фиксированы с помощью аппаратов наружной фиксации (АНФ). Алгоритм этапной хирургической помощи с динамическим контролем повреждений без объективизации времени перехода от одного этапа хирургического лечения к другому (№ 2) был применен у 11 человек (28,20±4,8%): • на первом этапе были выполнены полноценная ПХО ран открытых переломов без учета относительной стабилизации состояния, фиксационный остеосинтез при помощи АНФ без репозиции отломков (в 2 (18,18±1,6%) наблюдениях при наличии дефекта кожи отломки умышленно смещали, обеспечивая захождение друг за друга, и фиксировали со смещением по длине, что позволило закрыть зону перелома без натяжения мягких тканей);

• на втором этапе, после заживления раны открытого перелома, была выполнена этапная репозиция и окончательный остеосинтез с помощью технологий миниинвазивного остеосинтеза. Алгоритм многоэтапной хирургической помощи с динамическим контролем повреждений, при реализации которого объективно определялась возможность перехода от одного этапа хирургического лечения к другому (№ 3) был применен у 14 больных (35,89±3,7%). Этим пациентам при оказании медицинской помощи переход от одного этапа хирургического лечения к другому был осуществлен с учетом показателей разработанной нами [8] «Шкалы относительной стабилизации состояния» (ШОСС), патент РФ №2353289 от 27.04.2009 г. На первом этапе по неотложным показаниям выполняли: • туалет ран растворами антисептиков; • гемостаз (при невозможности его обеспечить без увеличения объема хирургического вмешательства — производили тампонаду раны у 14,28±2,1% (2 из 14) пациентов); • при сомнениях в жизнеспособности мягких тканей в 21,42±1,8% (у 3 из 14 пациентов) швы на рану не накладывали, ограничиваясь лишь ее тампонадой; • внешнюю фиксацию переломов без репозиции отломков. На втором этапе после наступления относительной стабилизации состояния, подтвержденной показателями «ШОСС» [5], проводили повторную хирургическую обработку — иссечение нежизнеспособных тканей, укрытие обнаженной кости мягкотканым лоскутом в 7,14±1,1% (1 из14). У 2 из 14 (14,28±1,3%) больных применили вакуумную повязку [10], которая изолировала открытую рану от внешней среды, что позволяло сохранить жизнеспособность кости и мягких тканей в остром периоде политравмы и, после полноценной стабилизации состояния, выполнить полнослойную кожную пластику [10]. Вакуумную повязку создавали следующим образом: • на обнаженную раневую поверхность (в том числе и кость) укладывали стерильную поролоновую губку, соответствующую размерам дефекта мягких тканей;

ХИРУРГ • 04 • 2011

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

• губку с прилегающей кожей покрывали стерильной хирургической клейкой (т.н. «инцизной») пленкой, обеспечивая герметичность раны; • под пленку на губку укладывали дренажную трубку для активной аспирации раневого отделяемого. На третьем этапе, после относительной стабилизации состояния в течение не менее 24 часов, выполняли повторную хирургическую обработку открытых переломов (second look), включающую кожную пластику полнослойным кожным лоскутом; у 5 (29,41±3,6%) больных перемонтировали АНФ для обеспечения репозиции отломков. При появлении в 35,71±1,6% (у 5 пациентов из 14) наблюдений классических признаков инфекционных осложнении (гиперемии, нарастания отека тканей в зоне открытого перелома и т.п.), выполняли максимально раннюю вторичную хирургическую обработку ран. При отсутствии инфекционных осложнений открытых переломов, после полноценной стабилизации состояния выполняли окончательный остеосинтез. Замену аппаратов наружной фиксации (АНФ) на погружные фиксаторы осуществляли при отсутствии угрозы развития инфекционных осложнений, не дожидаясь полного заживления кожной раны. Целью третьей части исследования было определение сроков наступления относительной стабилизации состояния у пострадавших с различной по степени тяжести политравмой, что позволяет заранее прогнозировать оптимальное время выполнения этапных хирургических вмешательств с учетом рекомендаций динамического контроля повреждений. Для этого у 49 больных исследуемой группы, разделенных на 4 подгруппы по тяжести травмы: ≤15 баллов по R-AIS/NISS — 10 пациентов, 16–25 баллов — 21 человек, 26–40 баллов — 13, ≥41 балла — 7 пострадавших, был проведен ретроспективный анализ сроков наступления относительной стабилизации состояния, объективно подтвержденной параметрами «Шкалы относительной стабилизации состояния» (ШОСС) [8]. При показателях «ШОСС» ≤ 5 баллов состояние оценивали как относительно стабильное, ≥6 баллов — нестабильное [8].

04 • 2011 • ХИРУРГ

Четвертая часть исследования была посвящена изучению и осмыслению результатов анализа, выполненного в 1, 2, 3 частях исследования, что позволило разработать систему лечения пострадавших с ИПДКНК и оценить ее эффективность. Для оценки эффективности предложенной системы лечения провели сопоставление клинических исходов с использованием методов медицинской статистики: были вычислены средние значения и стандартные отклонения показателей, проведен дисперсный анализ с использованием критерия Стьюдента, р≤0,05 [2]. Исследуемая и контрольная группы были достоверно сопоставимы по тяжести полученной травмы, тяжести открытых переломов, возрасту, что позволило провести объективный статистический анализ [2]. Эффективность лечения больных с открытыми ИПДКНК была оценена по количеству возникших инфекционных осложнений травматической болезни и уровню летальности.

Результаты В первой части исследования при анализе медицинской документации была выделена группа больных с инфекционными осложнениями, затем мы распределили этих пациентов на подгруппы по типам открытых переломов с учетом требований классификации Gustilo–Andersen [9] и выяснили, при каких типах развилось наибольшее число ранних (до 3-х недель с момента получения травмы) инфекционных осложнений (табл. 2). Результаты проведенного анализа показали, что у пострадавших с открытыми ИПДКНК I типа [9] инфекционные осложнения не возникали, при повреждениях II типа — отмечено относительно небольшое количество инфекционных осложнений (9,09±1,6%), в то же время открытые ИПДКНК III А типа привели к развитию инфекционных осложнений в 33,33±1,6%, III В — в 33,33±2,1%, III С — 49,45±1,5% наблюдений. Анализ взаимосвязи типов переломов и осложнений лечения (табл. 2) позволил прийти к заключению, что лечение открытых переломов ИПДКНК I и II типов допускает применение стандартных (традиционных) для каждого стационара схем лечения. В свою очередь, для улучшения результатов лечения открытых переломов III (А, В, С) типа необходима разработка специальных алгоритмов.

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Таблица 2

Распределение инфекционных осложнений у пострадавших с ИПДНК в зависимости от типов открытых переломов по Gustilo-Andersen Типы переломов

Абсолютное число и %

I II

8 (11,76±1,9%) 11 (16,17±1,2%)

III А

18 (26,47±2,1%)

III В

20 (29,41±3,9%)

III С

11 (16,17±1,3%)

Количество инфекционных осложнений нагноения ран сепсис всего 0 0 0 1 (9,09±1,6%) 0 1 (9,09±1,6%) 6 5 (27,77±1,3%) 1 (5,55±1,6%) (33,33±1,6%) 6 5 (25,00±1,6%) 1 (5,00±0,9%) (33,33±2,1%) 5 3 (27,27±1,7%) 2 (18,18±1,1%) (49,45±1,5%) Таблица 3

Взаимосвязь между тяжестью полученной травмы и типами открытых переломов по Gustilo-Andersen Тяжесть ИПДКНК по системе R-AIS-NISS в баллах ≥16 баллов ≤15 баллов всего

Абсолютное число и % открытых переломов 60 (88,23±3,9%) 8 (11,76±1,5%) 68

Типы открытых переломов по Gustilo-Andersen. I

III А

III В

III С

4 8 17 20 11 (6,67±0,4%) (13,33±1,9%) (28,33±3,9%) (33,33±2,7%) (18,33±0,6%) 4 3 1(12,50±0,8%) (50,00±2,6%) (37,50±3,7%) 8

Таблица 4

Уровень летальности и количество инфекционных осложнений в зависимости от примененных систем оказания помощи у больных исследуемой группы Параметры Абс. число, %

Летальность

Алгоритмы №1 №2 №3

14 4 (35,85±1,1%) (28,57±1,8%) 11 2 (28,20±1,1%) (18,18±1,6%) 14 2 (35,85±1,1%) (14,29±2,9%)

Инфекционные осложнения Поверхностные Глубокие нагноенагноения в ния ран открытых месте введения переломов, потреСепсис элементов АНФ бовавшие повторили поверхных хирургических ностных ран вмешательств 3(21,42±1,1%) 2 (14,28±1,3%) 1 (7,14±1,1%) Всего 6 (42,85±1,1%) 3 (27,27±1,1%) 1 (9,09±1,3%) 1 (9,09±0,9%) Всего 5 (45,45±0,8%) 2 (14,29±2,2%) 0 0 Всего 2 (14,29±1,6%)

При дальнейшей оценке клинического материала была определена взаимосвязь между тяжестью полученной травмы и типами открытых переломов; полученные результаты представлены в табл. 3.

Изучение результатов лечения пострадавших с открытыми ИПДКНК (табл. 2, 3) позволило заключить, что наибольшее число инфекционных осложнений развивается при открытых переломах III (А, В, С) типа — 34, 69±2,2% (17 из 49),

ХИРУРГ • 04 • 2011

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

причем для этой группы повреждений характерна в 97,96±2,5% (48 из 49) тяжесть травмы ≥16 баллов по системе R-AIS-NISS (что предполагает тяжелое или крайне тяжелое состояние пациентов); все это в совокупности обуславливает актуальность разработки оптимальных алгоритмов оказания медицинской помощи именно для этой группы пострадавших. В процессе разработки таких алгоритмов были изучены уровень летальности и частота инфекционных осложнений с верификацией причин их развития и с построением на основании полученных результатов новой схемы оказания медицинской помощи пациентам с открытыми переломами III (А, В, С) типа при тяжести травмы ≥16 баллов по системе R-AIS-NISS, апробированную при лечении 10 пациентов, что составляет 20,4±1,7% от всего числа клинических наблюдений.

Вторая часть исследования Результаты применения трех различных алгоритмов оказания медицинской помощи при открытых переломах ИПДКНК III (А, В, С) типа у пациентов с тяжестью травмы ≥16 баллов по системе R-AIS-NISS представлены в табл. 4. Полученные результаты позволили сделать заключение: • алгоритмы №№ 1, 2 не обеспечивают улучшения результатов лечения пациентов с политравмой, включающей открытые ИПДКНК III (А, В, С); • применение алгоритма № 3 для лечения пациентов с открытыми переломами III (А, В, С) типа данной группы больных позволило уменьшить количество инфекционных осложнений на 28,56±4,6%, снизить уровень летальности на 7,15±1,2% по сравнению с алгоритмом № 1, а по сравне-

нию с алгоритмом № 2 — на 24,03±4,2% и 5,8±1,1% соответственно. Помимо этого полученные результаты также свидетельствуют о том, что многоэтапная схема лечения открытых переломов позволяет избежать формирования глубоких нагноений, потребовавших повторных хирургических вмешательств. В третьей части исследования мы определили зависимость между суммой набранных баллов, оценивающей тяжесть полученной травмы, и временем наступления относительной стабилизации состояния с учетом показателей «ШОСС» (табл. 5). Полученные результаты свидетельствуют о том, что относительная стабилизация состояния наступает при тяжести политравмы по шкале R-AIS-NISS: • 16–25 баллов — в течение 4,9±3,3 часов, поэтому хирургические вмешательства по экстренным показаниям (второй очереди) можно планировать сразу же после завершения операций по жизненным показаниям; • 25–40 баллов — через 14,6±5,3 часов; такой значительный временной интервал обуславливает необходимость перевода пациента в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии после завершения операций по жизненным показаниям; необходимо отметить, что нам ни в одном наблюдении не удалось достичь относительной стабилизации состояния пострадавшего в более ранние сроки; • ≥41 балла — через 23,6±8,3 часов, это означает, что выполнение следующего этап хирургического лечения возможно не ранее чем через сутки после проведения интенсивной терапии. Исходя из полученных результатов третьей части исследования, стало возможным планироТаблица 5

Сроки достижения относительной стабилизации состояния по «ШОСС» в исследуемой группе больных Совокупная тяжесть полученных повреждений по шкале R-AIS-NISS (в баллах) ≤15 16–25 26–40 ≥41

04 • 2011 • ХИРУРГ

Сроки наступления относительной стабилизации состояния (часы после получения политравмы) Изначально стабильное состояние 4,9±3,3 14,6±5,3 23,6±8,3

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

вать точное время выполнения как хирургических вмешательств по экстренным показаниям (второй очереди), так и последующих этапов хирургического лечения.

Четвертая часть исследования Интеграция результатов, полученных в 1, 2 3 частях исследования, позволила сформулировать статистически обоснованную тактику лечения: 1. При тяжести травмы ≤15 баллов по шкале R-AIS-NISS и открытых переломах I, II типов нет необходимости применять специализированные алгоритмы лечения ИПДКНК. 2. При травме, представляющей непосредственную угрозу для жизни, составной частью которой являются различные варианты открытых ИПДКНК III (А, В, С) типа, показаны хирургические вмешательства с динамическим контролем повреждений, предусматривающим этапное оперативное лечение, и проведение интенсивной терапии до, во время и после хирургических вмешательств, а также этапное хирургическое лечение, направленное на профилактику инфекционных осложнений (схемы 1, 2). Для исключения недопонимания и возможности различного толкования таких понятий, как хирургические вмешательства первой, второй очереди, мы сочли необходимым привести перечень этих вмешательств, представленный в табл. 6, 7 [5], и определить основные отличия их друг от друга [5]. К операциям по жизненным показаниям (первой очереди) относили хирургические вмешательства, промедление в выполнении которых неизбежно ведет к гибели больного в первые часы с момента поступления в стационар [5]. К особенностям этих операций относили: • выполнение их в минимально допустимом объеме, по возможности атравматично, за кратчайшее время; • исключение операций с кровопотерей более 100 мл; • использование всех возможностей для реинфузии излившейся крови, в том числе с использованием технологии cell-saver; • при нестабильной гемодинамике — тампонаду раны без ее ушивания или ушивание только кожи.

Хирургические вмешательства 2-й очереди, направленные на устранение повреждений, не представляющих непосредственной угрозы для жизни в остром периоде политравмы (3 суток). Отказ или задержка в выполнении этих операций способствуют развитию инфекционных осложнений (перитонит, пневмония, нагноение ран, сепсис и т.д.), которые приводят к летальному исходу в раннем периоде травматической болезни или периоде ее поздних проявлений [5]. Реализация хирургических вмешательств на втором этапе оказалась возможной при достижении относительной стабилизации состояния, после проведенной интенсивной терапии и устранения жизнеопасных повреждений на первом этапе хирургического лечения. Эту группу жизнеспасающих хирургических вмешательств мы определили как операции по экстренным показаниям (табл. 7). Для оценки эффективности предложенного алгоритма оказания медицинской помощи мы сравнили уровень летальности и количество развившихся инфекционных осложнений при его применении и при других технологиях лечения у 39 пациентов исследуемой группы, полученные результаты представлены в табл. 8. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение разработанной системы оказания медицинской помощи при тяжести травмы ≥16 баллов по системе R-AIS-NISS позволило снизить уровень летальности на 9,71±1,4% и уменьшить количество инфекционных осложнений на 29,71±2,3% по сравнению с другими системами лечения (p=0,04).

Обсуждение результатов Точное и объективное определение времени наступления второго и последующих этапов хирургического лечения открытых ИПДКНК у пострадавших с политравмой с учетом концепции динамического контроля повреждений позволяет заранее планировать экстренную операцию и подготовить как больного, так и персонал для ее выполнения за минимальное время с максимальным качеством. Полученные при исследовании результаты позволили прийти к заключению о том, что у пострадавших с политравмой, элементом которой являются открытые ИПДКНК III (А, В, С) типа, при наличии повреждений, представляющих не-

ХИРУРГ • 04 • 2011

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Схема 1

Система лечения пострадавших с открытыми III (А, В, С) типа ИПДКНК по Gustilo-Andersen, с тяжестью травмы ≥16 баллов по шкале R-AIS-NISS Этапы хирургического лечения открытых ИПДКНК III (А, В, С) типа по Gustilo-Andersen при тяжести травмы ≥16 баллов по системе R-AIS-NISS, в зависимости от оценки тяжести состояния пострадавших Относительно стабильное Относительно Относительно состояние стабильное стабильное Нестабильное Стабильное состояние в те- состояние в теСроки его достижения состояние состояние чение не менее чение 3–5 суток при разной по тяжести 24 часов после травмы политравме (в часах)

Хирургические операции по жизненным показаниям (первой очереди) Туалет кожных покровов в области открытого перелома Профилактика инфекционных осложнений, асептическая повязка Внеочаговый остеосинтез без попыток репозиции отломков

16–25 баллов по R-AIS/ NISS

26–40 баллов по R-AIS/ NISS

≥41 балла по R-AIS/ NISS

4,9±3,3

14,6±5,3

23,6±8,3

Полноценная хирургическая обработка раны открытого перелома, репозиция и фиксация отломков с помощью технологий внеочагового остеосинтеза Хирургические операции второй очереди по экстренным показаниям на других анатомических системах

Повторная хирургическая обработка ран открытых переломов, концепция «second look»

Повторная хирургическая обработка ран открытых переломов при подозрении на возникновение инфекционных осложнений

Методами внеочагового остеосинтеза: достигают репозиции и стабильной фиксации отломков После заживления раны открытого перелома, с целью улучшения качества жизни пострадавшего, демонтируют АНФ и фиксируют отломки одним из методов погружного остеосинтеза

Таблица 6

Структура хирургических вмешательств первой очереди (по жизненным показаниям) на различных анатомических системах Восстановление проходимости дыхательных путей (трахеостомия, коникотомия при невозможности интубации трахеи) Устранение тампонады сердца (пункция перикарда и удаление крови из полости перикарда; при неэффективности пункции — торакотомия, рассечение перикарда, удаление скопившейся крови из полости перикарда) Остановка кровотечения: остановка наружного кровотечения; внутреннего кровотечения в плевральной и брюшной полостях; остеосинтез нестабильных повреждений тазового кольца аппаратами наружной фиксации (АНФ); остеосинтез множественных переломов длинных костей нижних конечностей АНФ; стабилизация переломов лицевого скелета типа Ле Фор 2, 3 Устранение нарастающего сдавления головного мозга: трепанация черепа для удаления эпи-, субдуральных гематом объемом более 50 мл, внутримозговых гематом объемом более 30мл; трепанация черепа при вдавленном переломе костей черепа с уменьшением объема полости черепа более, чем на 50 мл Устранение сдавления шейных сегментов спинного мозга при осложненной травме среднего и/или верхнего шейного отделов позвоночника

04 • 2011 • ХИРУРГ

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Таблица 7

Структура и количество хирургических вмешательств второй очереди, выполняемых по экстренным показаниям Дренирование плевральных полостей при гемо- и/или пневмотораксе, не вызвавшем развитие острой дыхательной недостаточности; диагностическая и лечебная торакоскопия; торакотомия при невозможности устранения причины пневмоторакса во время торакоскопии, при невозможности гемостаза при торакоскопии и продолжающемся кровотечении по дренажам из плевральной полости в пределах 200 мл/час без тенденции к уменьшению Лапароскопия, лапаротомия при обнаружении повреждений внутренних органов и устранение обнаруженных повреждений ПХО открытых переломов костей; остеосинтез АНФ переломов длинных костей конечностей ПХО ран головы, шеи, грудной клетки, живота, поясничной области, конечностей в проекции сосудисто-нервных пучков, с ревизией жизненно важных органов ПХО остальных ран конечностей и туловища Операции при обширной травматической отслойке кожи Фасциотомия при остром подфасциальном отеке Восстановление магистральных сосудов при их повреждении. Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника при нестабильных, неосложненных повреждениях шейного отдела позвоночника Ламинэктомия, устранение сдавления спинного мозга, хирургическую стабилизацию поврежденного отдела позвоночника при осложненных травмах поясничного и грудного отдела позвоночника Ампутации конечностей Таблица 8

Уровень летальности и количества инфекционных осложнений при применении разработанного алгоритма лечения ИПДНКК по сравнению с другими Параметры Алгоритмы Предложенный алгоритм лечения ИПДНК Другие системы оказания медицинской помощи

Абс. число, %

Летальность

Инфекционные осложнения

14 (35,89±1,1%)

2 (14,29±2,9%)

2 (14,29±1,6%)

25 (64,10±1,1%)

6 (24,00±1,8%)

11 (44,00±1,1%)

посредственную угрозу для жизни, выполнение ПХО открытого перелома в один этап увеличивает уровень летальности и количество инфекционных осложнений по сравнению с многоэтапным хирургическим лечением. В предлагаемой системе оказания медицинской помощи пострадавшим с ИПДКНК критерием выбора алгоритма оказания помощи должна быть точная оценка ТПП, определяющая степень их угрозы для жизни, а также тип открытого перелома. Подобный подход позволяет исключить субъективность в принятии решения, выбрать оптимальную тактику лечения и избежать тактических ошибок даже неопытному хирургу.

К сожалению, в доступной нам специальной медицинской литературе последних лет не уделено должного внимания обоснованию систем лечения пострадавших с политравмой, элементом которой являются открытые ИПДКНК III (А, В, С) типа, поэтому не представляется возможным провести сравнительный анализ предлагаемой нами системы лечения с разработанными ранее. Необходимость такого сравнения побудила нас сопоставить уровень летальности и количество инфекционных осложнений при лечении пострадавших с тяжестью травмы ≥16 баллов по системе AIS/NISS, составной частью которой

ХИРУРГ • 04 • 2011

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

были множественные повреждения ОДА, с результатами лечения исследованной нами основной группы больных при аналогичной по тяжести травме. По данным различных авторов [1, 3, 6], уровень летальности у таких пострадавших составляет 17–19%, количество инфекционных осложнений достигает 20%, в то время как у больных основной исследуемой группы, лечение которых проходило с привлечением предлагаемой схемы, уровень летальности составил 14,29±2,9%, а инфекционные осложнения отмечены в 14,29±1,6% наблюдений, что позволяет считать предложенную систему лечения более эффективной.

Выводы 1. У пострадавших с политравмой, элементом которой являются открытые ИПДКНК III (А, В, С) типа, при наличии повреждений, представляющих непосредственную угрозу для жизни, показано применение динамического контроля повреждений и этапное хирургическое лечение, направленное на профилактику инфекционных осложнений. 2. Одноэтапное хирургическое лечение открытых ИПДКНК III (А, В, С) типа при тяжести травмы ≥ 16 баллов по системе R-AIS/NISS приводит к ухудшению результатов лечения. 3. При реализации динамического контроля повреждений у пострадавших с политравмой возможность выполнить экстренные хирургические вмешательства 2-й очереди после достижения относительной стабилизации состояния возникает при тяжести политравмы: • ≤25 баллов — сразу же после завершения операций по жизненным показаниям в среднем через 4,9±3,3 часа; • 26–40 баллов — в среднем через 14,6±5,3 часов, что обуславливает необходимость перевода в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии после завершения операций 1-й очереди (по жизненным показаниям); • ≥ 41 балла относительная стабилизация состояния наступает ориентировочно через сутки (23,6±8,3 часов)

04 • 2011 • ХИРУРГ

после операции по жизненным показаниям и лишь на фоне проведения интенсивной терапии. 4. Объективный выбор объема и точного времени выполнения этапных хирургических вмешательств при лечении открытых ИПДКНК, основывающийся на оценке тяжести травмы (политравмы) и учитывающий особенности открытых переломов, позволяет снизить уровень летальности на 9,71±1,4% и уменьшить количество инфекционных осложнений на 29,71±2,3%.

Литература 1. С.Г. Гиршин. Клинические лекции по неотложной травматологии. — М., 2004. — C. 471–0534. 2. С. Глантц. Медико-биологическая статистика. Перевод с английского. — М.: Практика, 1999. — С. 27–45. 3. Е.К. Гуманенко. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении // Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». — Спб., 2006. — С. 158–159. 4. Н.В. Лебедев. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии. — М.: «Медицина», 2008. — С. 87–88, 94. 5. В.А. Порханов, А.Н. Блаженко, В.Э. Дубров, А.И. Афаунов, М.Ю. Ханин, А.А. Блаженко. Методические рекомендации «Оказание помощи пострадавшим с сочетанной травмой множественными повреждениями и настораживающей травмой в остром периоде травматической болезни». Краснодар, 2008. 6. В.А. Соколов с соавторами. «Множественные и сочетанные повреждения». Практическое руководство для врачей. М., 2006. С. 45–49; 124–146. 7. Д.Н. Широков. Ранний остеосинтез односторонних диафизарных переломов бедра и голени. Дисс. … к.м.н. М., 2005. 8. Abbreviated injury scale — (AIS) Association for the Advancement of Automotive Medicine, Committee on Injury Scaling. The Abbreviated Injury Scale–1990 Revision (AIS-90). Des Plains, IL: Association for the Advancement of Automotive Medicine; 1990. 9. Gustilo R.B., Mendoza R.V. Problems in the management of type 111 (severe) open fractures: a new classification of type III severe open fractures // J. Trauma. — 1984. 24: 742–748. 10. Hammond C. Clift M. // Evidence review: Vacuum Assisted Closure therapy, Grown Copyright 08017 June 2008. — P. 101. 11. Ostrum R.F., Treatment of floating knee injuries a single percutaneous approach // Clin. Ortop. 2000. Jun (375); 43–50. 12. Krettek C., Simon R. G., Tcherne H., Managemеnt priorities in patients with politrauma // Langenbecks Arch. Surg. 1998. Aug; 383 (3–4); 220–227.

ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИ УДК 616.6-06:615.38:612.42

Лимфотропная и NO-терапия в комплексном лечении урологических осложнений при позвоночноспинномозговой травме Выренков Юрий Евгеньевич, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор, заведующий отделом оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО РМАПО, Есипов Александр Владимирович, д-р мед. наук, начальник филиала № 1 ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ»; Забродский Александр Николаевич, старший ординатор нейрохирургического отделения филиала № 1 ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ», эл. почта: anzabrodskiy@mail.ru; Российская медицинская академия последипломного образования (ректор — проф. Л.К. Мошетова), Федеральное государственное учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации» Резюме. В работе представлены результаты лечения осложнений на мочеполовую систему у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой. Первую группу (89) составили пациенты, получавшие комплексное лечение с применением лимфотропных методов введения лекарственных препаратов на фоне NO-терапии. Вторую группу (38) составили пациенты, которым проводилось лечение по классической схеме. Изучена динамика концентрации ципрофлоксацина в моче при различных способах его введения и на фоне терапии монооксидом азота и скорость кровотока во внутренних подвздошных артериях. В качестве критерия эффективности лечения оценивалось изменение скорости кровотока во внутренних подвздошных артериях, уровень гистамина, микробиологические, иммунологические и клинические показатели Ключевые слова: лимфотропная антибактериальная терапия, NO-терапия, позвоночно-спинномозговая травма

LYMPHOTROPIС AND NO-THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF UROLOGIC COMPLICATIONS AT VERTEBROSPINAL TRAUMA Vyrenkov Yu.E., Esipov A.V., Zabrodsky A.N. Summary. The paper presents the results of the therapy of complications related to urinary system of injured with vertebrospinal trauma. The patients who received complex therapy with lymphotropic methods of pharmaceuticals injection on the background of NO-therapy have made the first group (89). The patients who received the therapy on classic scheme have made the second group (38). The dynamics of ciprofloxacin concentration in urina at different ways of injection and on the background of NO-therapy and the speed of blood flow in internal iliac arteries have been studied. The level of histamine, change of blood flow speed in internal iliac arteries, microbiological, immunologic and clinical indexes have been estimated as a cure rate Key words: lymphotropic therapy, NO-therapy, vertebrospinal trauma Введение Мочевая инфекция, последующая генерализация с исходом в уросепсис, в 30–50% является основной причиной летального исхода у спинальных больных [1, 3, 4, 11]. Наличие у спинального больного постоянного инородного тела (уретрального или цистостомического кате-

тера) увеличивает риск развития госпитальной инфекции мочеполовой системы на 4–7% в день. В связи с необходимостью постоянного дренирования мочевого пузыря у больных с нарушением функции тазовых органов и связанными с этим осложнениями появился термин «катетерассоциированная инфекция» [12, 13].

ХИРУРГ • 04 • 2011

ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИ

Для профилактики и лечения гнойновоспалительных осложнений широко применяют внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков [4, 5, 6]. Однако в последнее время все большее применение находит лимфотропный путь введения лекарственных препаратов, предложенный И.В. Яремой [9, 10]. Кроме того, для борьбы с гнойно-воспалительными осложнениями в хирургии разрабатываются и внедряются другие методы, основанные на дополнительной стимуляции естественных защитных сил организма. Одним из них является применение генераторов воздушно-плазменного потока с монооксидом азота (NО). По данным фундаментальных исследований, экзогенный монооксид азота обладает выраженным бактерицидным эффектом, способствует усилению процессов репаративной регенерации, положительно воздействует на иммунитет, улучшает микроциркуляцию [2, 7]. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения позвоночноспинномозговой травмы за счет снижения осложнений на мочеполовую систему, используя лимфотропное введение препаратов на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота. Критерием эффективности проводимой терапии, кроме клинических и лабораторных данных, рассматривался уровень гистамина в мазках из уретры.

Материал и методы Обследовано 127 больных с позвоночноспинномозговой травмой, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении филиала № 1 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 1999 по 2009 гг. Основную группу составили 89 пациентов с вертебро-спинальной травмой, у которых в комплекс лечебных мероприятий были включены лимфотропная антибактериальная и сосудистая терапия, иммунокоррекция полиоксидонием на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота. Группу сравнения составили пациенты, которым проводилась традиционная терапия при осложнениях мочеполовой системы (38 пациентов). Наиболее частыми осложнениями со стороны мочеполовой системы были цистит и уретрит. У пациентов в группе сравнения эпицистостомия в 100% случаев осложнялась циститом, в

04 • 2011 • ХИРУРГ

85% — развился микроцистис, пиелонефрит — в 31,4%. При постоянной катетеризации в 100% случаев развивались уретрит и цистит, а частота развития пиелонефрита достигала 65%. Всем больным была оказана специализированная нейрохирургическая помощь. Особенности проводимой терапии в основной группе: ципрофлоксацин в дозе 200 мг c помощью инфузоматора вводили в подкожную клетчатку со средней скоростью 10–15 капель в минуту, 1 раз сутки, затем через день в течение двух недель. После инфузии начинали чередующийся механический лимфатический массаж. На нижнюю конечность надевали чулок, на него — 8-секционную манжету от автоматической компрессионной установки ЛИМФА-Э. Пневмокомпрессия осуществлялась последовательно от дистальной к проксимальной секции в режиме «нарастающая волна» со следующими параметрами: давление в манжетах от 40 до 90 мм рт. ст. (в среднем — 70 мм рт. ст.), длительность цикла — 1–2 минуты, длительность сеанса — 30–40 минут [3, 8, 11]. Для лечения и профилактики сосудистой недостаточности и стимуляции гладкой мускулатуры мочевого пузыря и кишечника мы лимфотропно вводили серотонина адипинат со скоростью 5–10 мг/ч, растворяя содержимое ампулы (10 мг) в 100 мл 0,9% натрия хлорида. Кратность введения — 1 раз в сутки, начиная со 2-х суток комплексного лечения, затем вводили через сутки, т.е. на 4-е, 6-е, 8-е и т.д. до 12–14-х суток. NO-терапия проводилась ежедневно с помощью аппарата «ПЛАЗОН». Обработка слизистой оболочки мочевого пузыря проводилась NO-содержащим газовым потоком 300 ppm с экспозицией 10–15 сек на 1 см2 с помощью насадки через двухходовой катетер, установленный через эпицистостому. При имевших место воспалительных осложнениях мочеполовой системы пострадавшим из группы сравнения проводилась внутривенная (реже внутримышечная) антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Определение содержания ципрофлоксацина в моче осуществляли традиционным методом диффузии в агар (Навашин С.М. и соавт., 1982) с использованием в качестве тест-микроба Вас. Subtilis ТСС 8241. Определение уровня иммуноглобулинов класса А, G, М, осуществляли методами им-

ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИ

муноферментного анализа до и после лечения. ЦИК в сыворотке крови определяли методом преципитации 3,5% раствором полиэтиленгликоля. Микробиологические исследования выполнялась в соответствии с рекомендациями по лабораторным исследованиям и ГОСТ Р 526232006 ГОСТ Р ИСО 15189-2006. Для суждения об эффективности NO-терапии изучали бактериальную обсемененность мочи до и после воздействия аппаратом «Плазон» при экспозиции потока 15 сек на 1 см2. Проведено триплексное сканирование подвздошных артерий, включающее исследование в В-режиме, цветовом и спектральном допплеровском режиме до (23 пациента) и после (28 больных) комплексного лечения. Для определения содержания гистамина мазки из уретры обрабатывали люминофором по Фальку-Хиларп в модификации Е.М. Крохиной и изучали под люминисцентным микроскопом Люмам — И3. Интенсивность свечения измеряли в условных единицах флуоресценции шкалы регистрирующего прибора.

Результаты и обсуждение При внутривенном введении ципрофлоксацина в дозе 200 мг Т½ в исследуемой фармакоки-

нетической кривой составил 6–9 часов, а общая площадь под фармакокинетической кривой составляет от 9 до 15 часов (рис. 1). При лимфотропном введении препарата в дозе 200 мг на фоне NO-терапии получены следующие результаты: период полувыведения составил 15–18 часов, а общая площадь под фармакокинетической кривой составила 36 часов с сохранением терапевтической концентрации к указанному времени (рис. 2). Анализ полученных данных показал, что лимфотропное введение ципрофлоксацина предпочтительнее внутривенному, т.к. при однократном лимфотропном введении препарата терапевтическая концентрация в моче сохраняется до 36 часов. При применении эпицистостомии в комбинации с системой Монро и на фоне комплексной терапии (основная группа) частота развития пиелонефрита и микроцистиса снизилась практически в два раза. Явления цистита наблюдались с той же частотой, но со значительно менее выраженными бактериурией и лейкоцитурией (табл. 1). После проведения комплексной NO-терапии и лимфотропного введения серотонина получены следующие показатели кровотока во внутренних подвздошных артериях (табл. 2).

Рис. 1. Концентрация ципрофлоксацина в моче при внутривенном введении

Рис. 2. Концентрация ципрофлоксацина в моче при лимфотропном введении

ХИРУРГ • 04 • 2011

ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИ

Таблица 1

Осложнения при различных способах эвакуации мочи в основной группе (%) Нозологическая форма

Эпицистостомия + система Монро + NO

Постоянная катетеризация

Уретрит

0,1

100,0

Цистит

100,0

Пиелонефрит

14,6

50,7

Микроцистис

47,4

95,7

Простатит

1,2

61,3 Таблица 2

Скорость кровотока при разных видах терапии Систолическая скорость кровотока (Vps)

Максимальная конечная диастолическая скорость (Ved)

Индекс периферического сопротивления (Ri)

Традиционная терапия

36,6±5,7

4,5±1,2

0,56±0,1

Комплексная лимфотропная и NOтерапия

52,7±5,7

3,3±1,2

0,63±0,1

Внутренние подвздошные артерии

Полученные данные свидетельствуют об увеличении скорости кровотока во внутренних подвздошных артериях на фоне лимфотропного введения серотонина адипината. В свою очередь, увеличение скорости кровотока приводит к улучшению кровоснабжения тазовых органов, уменьшению гипоксии тканей и улучшению микроциркуляции. До начала комплексной лимфотропной и NO-терапии у пострадавших в основной группе уровень гистамина в эпителии уретры составлял 15,9±2,41 условных единиц флуоресценции. После лечения в группе сравнения содержание гистамина продолжало оставаться на высоких цифрах, вплоть до 7–10 дня от начала терапии — 10,2±1,12 ед. У пациентов основной группы наблюдалось снижение содержания гистамина уже к 4–5-му дню (9,15±1,27 ед.), а к 7–10 дню уровень составлял 2,7±0,74 ед., что близко к контрольным показателям, поскольку в норме количество гистамина колеблется от 1 до 2 ед. Данный критерий может быть использован в клинических условиях как показатель эффективности выбора метода лечения.

04 • 2011 • ХИРУРГ

Лимфотропное введение полиоксидония по принятой методике на фоне NO-терапии стабилизировало показатели клеточного иммунитета к 3-м суткам от начала комплексной терапии. ИРИ в этой группе обследуемых больных вернулся к нормальным показателям и составил 1,5 ед., также отмечено резкое снижение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных к 3-м суткам от начала лечения. Таким образом, лучшие результаты в клиническом исследовании иммунологической реактивности у спинальных больных нами были достигнуты в ходе комплексной терапии с применением монооксида азота и лимфотропным введением иммуномодулятора. Изменение степени бактериурии в процессе лечения мы использовали для контроля за течением процесса и эффективностью проводимой терапии. На фоне терапии моноксидом азота получены следующие результаты. До начала лечения или профилактики в обеих группах больных отмечалась высокая степень бактериурии (105 и выше), а при микроскопии — лейкоциты сплошь покрывают поля зрения. На 3–4-е сутки

ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИ

в основной группе отмечена тенденция к снижению бактериурии (104–105) и лейкоцитурии. После 7–10 сеансов терапии монооксидом азота в качестве профилактики степень бактериурии не превышает 103. При лечении воспалительных осложнений в комплексе с лимфотропной антибактериальной терапией получены схожие результаты. В группе сравнения длительность лечения осложнений составляла 14–18 суток. При возникновении урологических осложнений в основной группе, комплексная терапия позволяет эффективнее и в более короткие сроки их купировать (7–10 суток). Применение терапии монооксидом азота в качестве профилактики позволило снизить общее число воспалительных осложнений в основной группе на 26,8%, а при отсутствии воспаления сокращаются сроки выработки автоматизма мочевого пузыря на 3-4 недели.

Выводы 1. При лимфотропном введении ципрофлоксацина на фоне NO-терапии период полувыведения составил 15–18 часов, а общая площадь под фармакокинетической кривой составила 36 часов с сохранением терапевтической концентрации к указанному времени. 2. Выявлено значительное снижение степени бактериурии в результате комплексной лимфотропной и NO-терапии. 3. Отмечено, что после проведенного курса комплексной лимфотропной и NO-терапии практически полностью нормализовалась концентрация гистамина в эпителии уретры (2,7±0,74 ед.). 4. Выявлено увеличение скорости кровотока во внутренних подвздошных артериях на фоне лимфотропного введения серотонина адипината. 5. Определено, что при лимфотропном введении полиоксидония на фоне терапии монооксидом азота быстрее стабилизируются показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета. 6. Разработана схема и доказана эффективность комплексной лимфотропной антибактериальной, иммунотерапии полиоксидонием и NO-терапии при лечении и профилактике осложнений на мочепо-

ловую систему у больных с позвоночноспинномозговой травмой за счет ускорения выработки автоматизма мочевого пузыря, улучшения качества жизни и сокращения стационарного периода.

Литература 1. Гайдар Б.В. и соавт. Руководство для врачей «Практическая нейрохирургия», СПб., «Гиппократ», 2002. 2. Выренков Ю.Е., Москаленко В.И., Шишло В.К., Лукьяненко Е.В., Сакиев М.А. Экспериментальноклинические аспекты влияния монооксида азота на лимфатическую систему при гнойновоспалительных процессах // Вестник лимфологии. 2006. — № 1. 3. Лопаткин Н.А., Страчунский Л.С., Лоран О.Б., Петров С.В. Методические рекомендации по лечению инфекций мочевыводящих путей. М., 1999. 4. Лопаткин, Н.А. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. Н.А. Лопаткин, И.И. Деревянко // Русский медицинский журнал. — 1997. — Т. 5, № 24. — С. 2. 5. Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С., Алленов С.Н. и др. Рациональная фармакотерпаия в урологии: Руководство для практикующих врачей // М.: Литтерра, 2006. 6. Лоран О.Б., Коридзе А.Д., Вторенко Ю.И. Лимфотропная терапия в практической урологии // Вестник лимфологии. — М., 2007. — № 1. — С. 17–20. 7. Шехтер А.Б., Грачев С.В., Милованова З.П. и др. Применение экзогенного монооксида азота в медицине: медико-биологические основы, клиникоморфологические аспекты,механизмы,проблемы и перспективы. NО-терапия. — М.,2001. 8. Яковлев В.П., Яковлев СВ. Рациональная антимикробная терапия. М. Литтерра, 2003. — С. 270–275. 9. Ярема И.В., Мержвинский И.А., Шишло В.К. и др. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы // Хирургия. — 1999. — № 1. — С. 14–16. 10. Ярема И.В., Сильмонович Н.Н., Евдокимов В.В. и др. Лимфогенные методы в хирургии // Хирургия. — 1987. — № 1. — С. 112–114. 11. Menday AP. Symptomatic vaginal candidiasis after penicillin and norfloxacin treatment of acute uncomplicated lower urinary tract infection // Int J Antimicrob Agents 2002 Oct;20(4):297–300. 12. Fonte N. Urological care of the spinal cord-injured patient // J. Wound Ostomy Continence Nurs. 2008; 35 (3): 323–331. 13. Warren J.W. Catheter-associated urinary tract infections // Int. J. Antimicrob. Agent 2001; 17: 299–303.

ХИРУРГ • 04 • 2011

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ УДК (16-089+616-07):613.24

Технические особенности проведения лапароскопического бандажирования желудка* Хатьков Игорь Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой факультетской хирургии № 2 ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, эл. почта: gkb70@mosgorzdrav.ru; Гришкян Давид Рубенович, канд. мед. наук, докторант кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, эл. почта: c-clinic@yandex.ru; ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (ректор — заслуж. врач РФ, проф. Янушевич О.О.) Резюме. Даны особенности проведения лапароскопического бандажирования желудка. Описаны наиболее важные детали при проведении операции Ключевые слова: лапароскопическое бандажирование желудка, морбидное ожирение, индекс массы тела

TECHNICAL FEATURES OF THE CARRYING OUT OF LAPAROSCOPIC ADJUSTABLE GASTRIC BANDING Khat’kov I.E., Grishkyan D.R. Summary. The features of the carrying out of laparoscopic adjustable gastric banding are given in the papaer. The most important details during the performance of the operation are described Key words: laparoscopic adjustable gastric banding, morbid obesity, body-weight index Введение Всемирным обществом бариатрических хирургов (IFSO) рекомендуется проведение лапароскопического бандажирования желудка при ИТМ, превышающем 40 кг/м2, либо в случае, если ИМТ выше 35 кг/м2, но при этом у пациента имеется одно из заболеваний, обусловленных избыточной массой тела, например, сахарный диабет 2-го типа или гипертоническая болезнь. Мы решили расширить показания к этому вмешательству и оперировали пациентов с индексом массы тела от 35 кг/м2 при наследственной предрасположенности к ожирению и ожирению с детства, сахарном диабете 2-го типа в случаях, когда пациент нуждается в постоянной коррекции уровня глюкозы, после длительного (не менее 5 лет) активного применения консервативных мероприятий для лечения от ожирения, при тенденции к неудержимому увеличению веса в течение послед*

них трех лет (не менее 10 кг в год), при высокой мотивации психически здорового пациента. Материал и методы Нами проведено лечение пациентов с избыточным весом с использованием операции лапароскопического бандажирования желудка у 188 пациентов, среди которых было 70 мужчин и 118 женщин. Возраст больных — от 23 до 68 лет (средний возраст — 38,4±2,8 лет). Вес пациентов составлял от 88 до 206 кг (средний вес — 116,5±15,4 кг). ИМТ пациентов варьировал от 35,8 кг/м2 до 53,8 кг/м2 (средний ИМТ составлял 42,0±4,6 кг/м2). При эпигастральной диссекции и установке бандажа низкого давления нами использовалось следующее положение троакаров. Для адекватной визуализации у пациентов выше 180 см оптический 10-мм троакар устанавливался на середине расстояния от мочевидного

Статья представлена Обществом с ограниченной ответственностью «Научно-производственная компания Кафедра косметологии и пластической хирургии»

04 • 2011 • ХИРУРГ

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

отростка до пупка. При росте 160 см и ниже удавалось нормально осматривать зону вмешательства при установке лапароскопа непосредственно через пупочный прокол. Второй троакар диаметром 5 мм, отодвигающий левую долю печени, устанавливался непосредственно под мечевидным отростком или немного правее. Третий троакар диаметром 12 или 15 мм устанавливался в правом подреберье по среднеключичной линии. Назначение этого троакара — введение зажима Бебкока для отведения желудка и проведения желудочного бандажа в брюшную полость. Основной манипуляционный троакар диаметром 10 мм устанавливался в правом подреберье, на 5–10 см правее срединной линии. Пятый, 5-мм троакар, предназначенный для вспомогательного зажима, вводился в брюшную полость в правом подреберье, приблизительно напротив основного манипуляционного троакара. Непосредственно перед началом операции из манжеты бандажа Gastro Belt удалялся воздух. Для этого в просвет соединительной трубки через тупую иглу, входившую в комплект, вводился, а затем откачивался физиологический раствор в объеме не более 2 мл. После удаления воздуха соединительная трубка завязывалась узлом для обеспечения герметичности системы. Бандаж вводился в брюшную полость еще до начала диссекции. Для удобства проведения соединительной трубки ее конец помещался правее желудочно-диафрагмальной связки. В просвет желудка вводился специальный калибровочный зонд, имеющий на конце раздуваемую округлую манжету. После заведения зонда за кардиальный отдел желудка манжета заполнялась 20 мл физиологического раствора. Затем анестезиолог подтягивал зонд до прижатия наполненной манжеты к кардиальному сфинктеру. Сальниковая сумка вскрывалась тотчас ниже манжеты калибровочного зонда, в непосредственной близости от стенки желудка. В образовавшееся отверстие печеночножелудочной связки вводился ретрактор, разведением браншей которого достигалось образование пространства, в которое проводился дополнительный инструмент (например, канюля 5-мм аспиратора), помогающий одновременно осуществлять диссекцию и аспирацию крови и промывной жидкости. Ориентиром при продвижении в сторону дна желудка, вплоть до полного обхода его кардиального отдела, являлась задняя стенка органа. Диссекция продолжалась вплоть до вскрытия желудочно-диафрагмальной

связки и выхода из сальниковой сумки со стороны большой кривизны желудка. Таким образом, канал позади желудка получался довольно широким, что с одной стороны, позволяло увидеть сквозь него верхний полюс селезенки, с другой — легко провести соединительную трубку и сам бандаж. Для застегивания бандажа Gastro Belt соединительная трубка проводилась сквозь отверстие замка, после чего легким натяжением она приводилась в положение префиксации. Конструкция бандажа Gastro Belt предполагает его застегивание с использованием специального инструмента, поставляемого компанией-производителем. Инструмент, согласно инструкции, вставлялся в специальные пазы на силиконовом бандаже. Силиконовый бандаж Gastro Belt допускает застегивание в двух положениях, что позволяет подбирать размер сужения в зависимости от толщины стенки желудка у каждого конкретного пациента. Во избежание смещения бандажа и растяжения малого желудочка, а также для формирования малого желудочка достаточного объема фиксация бандажа производилась подшиванием желудочной складки. Для этого бандаж захватывался зажимом за область замка и смещался книзу по передней стенке желудка таким образом, чтобы открыть небольшой участок стенки над кольцом. Эта процедура необходима для формирования «малого желудочка» объемом 20–30 мл за счет выпячивания передней стенки желудка. Важным этапом операции является правильная локализация соединительной трубки. Необходимо исключить формирование узлов и перегибов, трубка должна лежать в брюшной полости свободно, без натяжения, и при любом повороте тела не должна натягиваться. Кроме того, необходимо оставить некоторый запас трубки для возможного удаления порта. Как правило, при удалении порта инфицированная часть трубки отрезается, и в случае недостаточной ее длины в процессе переустановки порта трубку приходится наращивать. Для предотвращения перегиба трубки она выводилась под кожу на некотором удалении от места размещения порта. При таком проведении трубка соединяется с металлическими частями порта в горизонтальной плоскости, что исключает ее перегиб. Соединительная трубка вынималась из брюшной полости через вспомогательный 5-мм порт слева от срединной линии вместе с троакаром. Затем через расширенный 12-мм прокол над прямой мышцей слева тупым путем формировалась полость для закрепления порта. Далее в жировой

ХИРУРГ • 04 • 2011

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

клетчатке при помощи иглодержателя формировался ход. Ход направлялся от 12-мм прокола к отверстию, из которого выведена трубка. Конец трубки захватывался иглодержателем и протаскивался через сформированный канал к месту размещения порта. После извлечения трубки наружу, она полностью погружалась под кожу в том месте, где была первоначально извлечена из брюшной полости. Для имплантации регулировочного порта и предотвращения его разворота нами использовались различные способы. Первый способ заключался в пришивании порта через приспособленные для этого в его основании отверстия к апоневрозу прямой мышцы живота. Этот способ является достаточно трудоемким, т.к. необходимо обеспечить адекватный доступ к каждой из точек фиксации. При этом во избежание значительных технических трудностей и ненадежной фиксации порта приходилось широко (до 5 см) открывать кожу. В дальнейшем из-за неудовлетворительных косметических результатов мы отказались от этого способа фиксации порта. В основном мы использовали другой способ фиксации, предполагающий применение полипропиленовой сетки для формирования соединительнотканной капсулы, надежно связанной с апоневрозом прямой мышцы. Порт бандажа Soft Gastric Band имеет резьбовую уплотнительную муфту, которая требует надежного затягивания резьбы с помощью иглодержателя или другого инструмента. После соединения регулировочного порта с трубкой, порт погружался в подкожную клетчатку таким образом, чтобы сетка оказалась в непосредственном соприкосновении с апоневрозом прямой мышцы живота всей своей плоскостью. Установив порт в заранее подготовленное ложе, необходимо убедиться в том, что соединительная трубка нигде не перегнулась и свободно отходит от порта в горизонтальной плоскости параллельно брюшной стенке. Расправив трубку, необходимо затянуть ее излишек в брюшную полость. Для этого нами возобновлялся пневмоперитонеум, и трубка подтягивалась внутрь мягким зажимом. При этой процедуре необходимо соблюдать осторожность, поскольку повреждение трубки может привести к необходимости замены всей системы. Результаты исследования Несмотря на достаточно продолжительное выполнение бандажирования желудка лапароскопическим доступом в послеоперационном периоде

04 • 2011 • ХИРУРГ

пациенты быстро восстанавливали физическую активность. Сроки госпитализации составляли в среднем от 2-х до 4-х дней. Стационарное лечение в течение 7–9 дней потребовалось только в случаях выполнения конверсии. Сроки наблюдения за больными, которым была выполнена лапароскопическая горизонтальная гастропластика, составили от 3-х до 34 месяцев. Заключение Таким образом, безопасность операции, также как и предупреждение осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, обеспечиваются строгим соблюдением ряда технических приемов во время выполнения вмешательства. Сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности после лапароскопического бандажирования желудка при неосложненном течении послеоперационного периода минимальные.

Литература

1. Кузин Н.М., Дадвани С.А., Кашеваров С.Б., Леонтьева М.С. Использование регулируемого силиконового бандажа при горизонтальной гастропластике у больных морбидным ожирением // Хирургия. — 2000. — № 10. — С. 16–19. 2. Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Козлов М.Н., Соколов А.Б., Мешков С.В. Опыт хирургического лечения патологического ожирения: выбор метода, эффективность, осложнения // Эндоскопическая хирургия. — 2006. — № 6. — С. 30–34. 3. Хатьков И.Е. Эндовидеохирургические методики в лечении избыточного веса и морбидного ожирения // Лечащий врач. — 2003. — № 4. — С. 7. 4. Sugerman HJ. Bariatric surgery for severe obesity // J Assoc Acad Minor Phys. — 2001. — V. 12. — № 3. — P. 129–36. 5. Fobi MA. Surgical treatment of obesity: a review // J Natl Med Assoc. — 2004. — V. 96, № 1 — P. 61–75. 6. Ferraro DR. Laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity // AORN J. — 2003. — V. 77, № 5. — P. 923–40. 7. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Израилов Р.Е. Агапов К.В. Одномоментное лапароскопическое бандажирование желудка и герниопластика с использованием методики «рука помощи» у больного пожилого возраста // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — № 6. — С. 24–30. 8. Suter M, Giusti V. Surgical options for obesity: results and complications // Rev Med Suisse. — 2005. — V. 23. — № 1. — P. 832–6. 9. Belachew M, Belva PH, Desaive C. Long-term results of laparoscopic adjustable gastric banding for the treatment of morbid obesity // Obes Surg. — 2002. — V. 12, № 4. — P. 564–8. 10. Capizzi FD, Boschi S, Brulatti M, Cuppini A, Di Domenico M, Fogli L, Papa V, Patrizi P. Laparoscopic adjustable esophagogastric banding: preliminary results // Obes Surg. — 2002. — V. 12, № 3. — P. 391–4. 11. Landen S, Majerus B, Delugeau V. Complications of gastric banding presenting to the ED // Am J Emerg Med. — 2005. — V. 23, № 3. — P. 368–70.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ УДК 616.124.2:612.13:616.126.3

Гемодинамика и изменение анатомофункциональных показателей левого желудочка при протезировании аортального клапана Тураев Феруз Фатхуллаевич, канд. мед. наук, кардиохирург, врач-ординатор отделения приобретенных пороков сердца Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова, Узбекистан, г. Ташкент, эл. почта: f.f.turaev@mail.ru Резюме. В исследование включено 394 пациента, которым было выполнено протезирование аортального клапана. Из них мужчин было 311, женщин 83, в возрасте от 10 до 78 лет, средний возраст составил 36,9±1,3 лет. Из них с аортальным стенозом и сочетанным аортальным пороком с преобладанием стеноза — 165 (41,9%) пациентов, с аортальной недостаточностью и сочетанным аортальным пороком с преобладанием недостаточности — 229 (58,1%) пациентов. В зависимости от типа имплантированного протеза пациенты разделены на подгруппы: А — механические протезирование — 214 пациентов, В — биологические протезы — 47 пациентов. Оценка динамики функциональных изменений левого желудочка проведена в сроки от 7 до 15 дней после операции. Анализируя данные, полученные в ходе исследования, можно заключить, что лучшие изменения размеров ЛЖ, массы миокарда, восстановление функциональных изменений МК, размеров ЛП происходят при имплантации механических протезов. При имплантации биологических протезов мы не отметили значимого снижения фракции выброса ЛЖ, однако уже в ближайшем послеоперационном периоде происходит расширение восходящего отдела аорты Ключевые слова: приобретенные пороки сердца, протезирование аортального клапана, двухстворчатые, одностворчатые и биологические протезы

HEMODYNAMICS AND CHANGES OF ANATOMICO-FUNCTIONAL INDEXES OF LEFT VENTRICLE AT PROSTHETICS OF AORTIC VALVE Turaev F.F. Summary. The paper presents the experience of aortic valve replacement in 394 patients. Among them there have been 311 male and 83 female patients aged from 10 to 78 years old. 165 (41,9%) patients have had aortal stenosis, 229 (58,1%) patients have had aortal insufficiency. According to the type of prosthesis the patients have been divided into several subgroups: A — with mechanic prosthesis (214 patients), B — with biological prosthesis (47 patients). In order to value the dynamics of functional changes of LV the indexes have been measured on 7–15th days after the operation. Analyzing all the information taken from the research we can conclude that more significant changes of the LV size, weight of myocardium, reconstruction of functional changes MV, size of LA have occurred after mechanical prosthesis implantation. At biological prosthesis implantation we haven’t got a significant decrease of ejection fraction of LV, but in the immediate postoperative period dilatation of ascending aorta has been observed Key words: acquired heart diseases, aortic valve replacement, double-leaf, one-leaf and bio- prosthesis Введение Со времени проведения первых операций по замене пораженных клапанов сердца разработаны различные типы искусственных клапанов, выполнены сотни тысяч операций протезирова-

ния, и число таких операций из года в год увеличивается. В кардиохирургической практике использовались механические клапаны сердца вентильного типа (шар и полушар), на смену которым пришли дисковые (одностворчатые) и

ХИРУРГ • 04 • 2011

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

двухстворчатые искусственные клапаны сердца. К настоящему времени проводятся клинические испытания трехстворчатого клапана, обладающего центральным кровотоком с улучшенными гемодинамическими характеристиками [1]. Однако искусственный протез, соответствующий или хотя бы близкий к нативному клапану сердца еще не разработан [4, 5, 10], поэтому проблема выбора типа протеза для замещения пораженного клапана сердца остается актуальной. При протезировании аортального клапана различными типами механических протезов многие авторы отдают предпочтение двухстворчатым протезам. Однако, учитывая механизм и гидродинамику выброса левого желудочка, более оптимальным можно считать дисковый (одностворчатый) протез [3, 7], соответствующий систолическому потоку через нормальный аортальный клапан, учитывающий условия коронарного кровотока и механизм вращающего выброса левого желудочка. Максимальная амплитуда диска и оптимальный градиент на протезе благоприятно сказываются на процессах ремоделирования левого желудочка в отдаленном периоде [8]. С этих позиций предпочтительнее использовать биологические каркасные и бескаркасные биопротезы с минимальным систолическим градиентом [2, 9, 10, 11]. Однако ограниченный срок службы и показаний к применению биологических протезов не позволяют их использовать в широкой практике. Целью исследования явилась оценка влияния различных типов протезов на анатомофункциональные показатели левого желудочка (ЛЖ) и гемодинамические изменения у пациентов после протезирования аортального клапана (АК).

Материал и методы В исследование были включены 394 пациента, которым было выполнено протезирование АК за период 2001–2007 гг. Из них мужчин — 311, женщин — 83, в возрасте от 10 до 78 лет, средний возраст составил 36,9±1,3 лет. В I ФК по NYHA находилось 14 (3,6%) пациентов, во II — 42 (10,7%), в III — 296 (75,0%), в IV — 42 (10,7%). По гемодинамическим изменениям на АК пациенты были распределены на две группы: I — с аортальным стенозом и сочетанным аортальным пороком с преобладанием стеноза (АоС+СоАоС) — 165 (41,9%) пациентов и II — с аортальной недостаточностью и сочетанным

04 • 2011 • ХИРУРГ

аортальным пороком с преобладанием недостаточности (АоН+СоАоН) — 229 (58,1%) пациентов. Причинами аортального порока (АоП) были: ревматизм — в 74,8% случаев, инфекционный эндокардит — в 16,3%, врожденный порок АК — в 8,5%, атеросклеротическая дегенерация и кальциноз — в 0,4%. Критериями исключения из исследования были пациенты с многоклапанными пороками, АоП с сочетанием поражения коронарных артерий, пациенты с АоП с «протез-пациент несоответствием». Всем пациентам выполняли ЭКГ, рентгенологическое исследование, ЭхоКГ, лабораторные исследования. Результаты ЭКГ исследования у пациентов выявили гипертрофию ЛЖ и нарушение внутрижелудочковой проводимости. При рентгенологическом исследования выявлено увеличение кардиоторакального индекса, изменения малого круга кровообращения в виде усиления и застоя. Расширение восходящего отдела аорты отмечено во всех случаях. По данным ЭхоКГ, морфологические изменения АК у 40,7% пациентов сопровождались вальвулярным и экстравальвулярным кальцинозом. Кальциноз 1 ст. выявлен в 5,7% случаев, 2 ст. — в 11,4%, 3 ст. — 10,7%, 4 ст. — 12,9%, что являлось осложняющим фактором операции. Оценка динамики до и послеоперационных ЭхоКГ показателей в гемодинамических группах проводилась среди пациентов, разделенных в зависимости от типа имплантированного протеза на подгруппы (табл. 1). Все сравнительные оценки проводились среди групп пациентов, достоверно не различающихся по площади эффективного отверстия протеза, а биологические протезы рассматривались в целом. Во всех наблюдениях было выполнено изолированное протезирование АК через стандартный доступ — срединную продольную стернотомию. Все операции производили в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Среднее время искусственного кровообращения составило 116,5±3,6 мин., окклюзии аорты — 86,1±2,5 мин. Наиболее часто были имплантированы протезы «МЕДИНЖ», «SorinBicarbon», «МИКС», «Карбоникс», «КЕМАВ-КОМПОЗИТ», «Сarpentier-Edwards». Расчеты проводились методами математической статистики по стандартным программам из пакета прикладных программ «STATISTICA for Windows, версия 6.0 StatSoft, Inc. 2001» и ориги-

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

Таблица 1

Распределение типов протезов в гемодинамических группах АоС+СоАоС

Тип протезов

абс.

Механические 88,1% (n=347)

одностворчатые

32,7

34,5

двухстворчатые

51,5

129

56,3

Биологические 11,9% (n=47)

бескаркасные

12,1

6,1

каркасные

3,6

3,1

нальным программам, разработанным в пакете «Excel-2000» на встроенном языке программирования «Visual Basic for Application». Различия между сравниваемыми значениями считались достоверными при р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях

Результаты и обсуждение Сравнительный анализ динамики основных морфо-функциональных и гемодинамических показателей (объемные и линейные характеристики) ЛЖ проведен в гемодинамических группах в средние сроки от 7 до 15 дней после операции. Так анализ влияния различных типов протезов в гемодинамической группе пациентов с АоС+СоАоС показал, что происходит достоверное уменьшение как систолического (КСО), так и диастолического объемов (КДО) ЛЖ, начинаются процессы обратного ремоделирования, проявляющиеся регрессом индекса массы миокарда (иММ) и межжелудочковой перегородки (МЖП). При этом снижение фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) в группах у пациентов не отмечено (табл. 2). Оценка гемодинамических показателей выявила, что уже в ближайшие сроки после операции в данной гемодинамической группе происходит уменьшение нагрузки ЛЖ. Так, при протезировании одностворчатыми протезами ударная работа (Ауд.) ЛЖ с 109,9±24,8 отн.ед. снизилась до 84,6±13,9 отн.ед. (% сдвига -23,0; p<0,057), снизился сердечный индекс (СИ) с 3,9±1,1 до 3,1±0,5 л/мин/м2 (% сдвига -18,8; p<0,19), при протезировании двухстворчатыми протезами Ауд. с 111,1±16,1 снизилась до 82,3±14,1 отн.ед. (% сдвига — 25,9; p<0,004), СИ — с 5,6±1,1 до 3,4±0,6 л/мин/м2 (% сдвига = -38,21; p<0,0007). Имевшая место относительная регургитация на МК уменьшилась с 1,1±0,2 до 0,2±0,1 ст. (%

АоН+СоАоН

сдвига -84,0, р<0,01). В группе с биопротезированием Ауд. ЛЖ с 105,0±46,2 отн.ед. снизилась до 66,1±34,6 отн.ед. (% сдвига -37,1; p<0,06), СИ снизился с 4,5±0,9 до 3,0±1,2 л/мин/м2 (%сдвига -32,3; p<1,0). Относительная митральная регургитация практически осталась без изменений — с 0,9±0,4 до 0,8±0,3 ст. (% сдвига -20,0, р<0,32). Диаметр фиброзного кольца (ФК) аорты (Ао) ни при одном из типов протезов не изменялся. Тогда как восходящий отдел Ао при всех типах протезов имел тенденцию к увеличению с 3,4±0,4 до 3,7±0,5 см (% сдвига 8,3, р<0,24) в группе с механическими протезами и с 3,6±0,2 до 4,0±0,2 см.(% сдвига 12,6, р<0,01) при биопротезировании. Достоверное расширение восходящего отдела аорты после биопротезирования вероятно обусловлено изменившими условиями гемодинамики корня аорты после имплантации протеза, обладающего центральным потоком крови, вызывающим гидродинамический удар на стенку аорты. При достоверном снижении пикового систолического градиента давления (пикСГД) на АК при всех типах протезов, различий по остаточному транспротезному градиенту мы не выявили (p>0,05). Анализ влияния имплантации различных типов протезов в гемодинамической группе пациентов с АоН+СоАоН показал достоверное уменьшение КДО и КСО ЛЖ уже в ближайшем послеоперационном периоде; процесс обратного ремоделирования также проявлялись регрессом массы миокарда (ММ) и МЖП (табл. 3). Уменьшение нагрузки ЛЖ происходило более достоверно при имплантации механических протезов: при одностворчатых протезах Ауд. ЛЖ с 119,6±11,8 отн.ед. снизилась до 83,8±8,0 отн. ед. (% сдвига -30,0; p< 0,0001), снизился СИ с 5,9±1,9 до 3,7±1,0 л/мин/м2 (% сдвига -37,0; p< 0,07); при протезировании двухстворчатыми

ХИРУРГ • 04 • 2011

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

Таблица 2

Динамика показателей ЛЖ при протезировании АК в группе с АоС+СоАоС различными типами протезов Механические протезы одностворчатые двухстворчатые Параметры до после до после КДР, см 5,2±0,4 4,8±0,3* 5,4±0,2 4,9±0,2* КСР, см 3,4±0,4 3,1±0,3* 3,5±0,3 3,3±0,2* 2 иКДР, см/м 2,9±0,3 2,7±0,2* 2,8±0,2 2,6±0,2* 1,9±0,2 1,7±0,2* 1,9±0,2 1,7±0,1* иКСР, см/м2 КДО, мл 138,8±27,8 113,5±16,4* 146,9±12,7 119,6±11,2* КСО, мл 55,5±17 44,1±9,7* 58,8±10,4 46,7±7,2* 77,1±15,7 62,5±8,8* 77,7±7,9 63,4±7,1* иКДО, мл/м2 2 иКСО, мл/м 30,6±9,3 24,3±5,3* 31,5±6,3 24,9±4,3* УО, мл 83,3±12,9 69,5±8* 88,1±7 73±6,3* 2 УИ, мл/м 46,4±7,7 38,3±4,3* 46,2±3,7 38,6±3,8* ФВ ЛЖ, % 62,8±4,4 61,8±3,1 62,8±3,8 61,4±2,9 ММ ЛЖ, гр 442,2±253 329,2±173 516,6±153 390,1±112 2 и ММ ЛЖ, гр/м 249,3±152 185,8±105 281,9±79,1 213,5±58,9* ЗС ЛЖ, см 1,5±0,3 1,4±0,4 1,5±0,3 1,4±0,3 2 и ЗСЛЖ, см/м 0,8±0,2 0,8±0,2 0,8±0,2 0,8±0,2 МЖП, см 1,7±0,4 1,4±0,4 1,6±0,3 1,6±0,3 и МЖП, см/м2 0,9±0,2 0,8±0,3 0,9±0,2 0,9±0,2 пикСГД, мм.рт.ст 100,1±13,9 30,9±2,8* 105,1±8,7 25,7±3,1*

Биопротезы до

после

5,4±0,5 3,6±0,6 2,9±0,3 1,9±0,3 146,8±32,3 60,8±23,5 78,6±17,9 32,7±13,2 85,8±14,8 45,8±7,3 61,6±7,6 572±209 281±101 1,7±0,4 0,9±0,2 1,9±0,2 0,9±0,1 96,2±8,9

4,9±0,5* 3,1±0,4* 2,6±0,3* 1,7±0,3* 119,7±29* 42,6±12,7* 63,3±14,9* 22,8±7,2* 76,9±18,9 40,4±9 65±4,5 407,6±145* 200±68,1* 1,5±0,4* 0,7±0,2* 1,6±0,3 0,8±0,1 24,6±7,0*

Примечание: * p< 0,05 (между показателями до и после)

протезами Ауд. с 145,1±36,3 отн.ед. снизилась до 105±20,3 отн.ед. (% сдвига -27,65; p<0,014), СИ — с 5,6±1,1 снизился до 3,4±0,6 л/мин/м2 (% сдвига -38,21; p<0,0007). Имевшая место относительная регургитация на МК уменьшилась с 1,1±0,2 до 0,8±0,2 ст. (% сдвига -27,9, р<0,008). В группе с биопротезированием Ауд. ЛЖ с 92,6±67,3 отн.ед. снизилась до 66,8±4,2 отн.ед. (% сдвига -27,9; p<1,0), СИ снизился с 5,8±2,9 до 3,6±1,1 л/мин/м2 (% сдвига -38,3; p<1,0). Относительная митральная регургитация практически осталась без изменений — с 0,8±0,5 до 1,0±0,0 ст. (% сдвига 33,3; р<0,36). Диаметр ФК Ао независимо от типа имплантированного протеза в динамике уменьшался и составил в среднем 2,6±0,4 см (% сдвига -4,7; р<1,0), тогда как увеличение размера восходящего отдела Ао при различных типах было не достоверно и составило в среднем 3,6±0,3 (% сдвига -2,3; р<0,63), как и уменьшение ЛП с 5,0±0,3 до 4,6±0,2 см (%сдвига -2,2; р<0,68). При всех положительных изменения после протези-

04 • 2011 • ХИРУРГ

рования АК в данной гемодинамической группе при имплантации одностворчатых протезов выявлено достоверное снижение ФВ ЛЖ и более высокий остаточный транспротезный градиент. Анализ процессов ремоделирования ЛЖ выявил, что после хирургической коррекции аортального порока у пациентов больше происходят процессы редукции размеров ЛЖ, независимо от гемодинамического типа порока (диагр. 1). При этом лучшая динамика отмечается при имплантации одностворчатых и биопротезов. Оценка ближайших результатов операции протезирования АК различными типами протезов выявила преобладание хороших результатов в группе пациентов с имплантацией механических протезов (диагр. 2). В большей степени это обусловлено тем, что биопротезирование выполнялось не только у пациентов старшей возрастной группы (>60 лет), но и пациентов с низкой сократительной функцией ЛЖ и оперированных на фоне не поддающегося консервативной терапии активного эндокардита.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

Таблица 3

Динамика показателей ЛЖ при протезировании АК в группе с АоН+СоАоН различными типами протезов Механические протезы одностворчатые двухстворчатые Параметры до после до после КДР, см 6,4±0,2 5,2±0,2* 6,6±0,3 5,5±0,2* КСР, см 4,3±0,2 3,7±0,2* 4,4±0,3 3,8±0,2* иКДР, см/м2 3,8±0,2 3,1±0,1* 3,4±0,2 2,8±0,1* 2,5±0,1 2,2±0,1* 2,3±0,2 2±0,1* иКСР, см/м2 КДО, мл 215,8±18 137±11,8* 228,3±24,9 154±11,7* КСО, мл 88,1±11,7 62,7±8,8* 92,7±13,3 67±9,2* 51,6±6,6 36,9±5,2* 116,6±13,6 78,8±6,4* иКДО, мл/м2 127,2±10,4 80,6±6,8* 47,5±7,7 34,5±5,4* иКСО, мл/м2 УО, мл 127,7±9,2 74,4±5,7* 136±13,9 86,9±6,9* 75,6±5,8 43,9±3,5* 69,2±7 44,2±3,3* УИ, мл/м2 ФВ ЛЖ, % 61±2,3 55,4±2,9* 59,8±2,3 58,6±3,1 ММ ЛЖ, гр 423,5±59 316,6±68,3* 443,1±93 321,3±63,8* и ММ ЛЖ, гр/м2 228,3±28,1 172,6±42,2* 213,2±39,5 156,6±34,8* ЗС ЛЖ, см 1±0,1 1±0,1 1,2±0,2 1,2±0,1 2 0,6±0,1 0,6±0,1 0,6±0,1 0,6±0,1 и ЗСЛЖ, см/м МЖП, см 1,3±0,3 1,3±0,2 1,1±0,2 1,1±0,2 0,7±0,1 0,7±0,2 0,6±0,1 0,6±0,1 и МЖП, см/м2 30,5±3,2^ 28,7±7,6 20,0±7,8^ пикСГД, мм рт. ст. 36,5±8,1

Биопротезы до

после

7,1±0,8 5±0,8 3,9±0,3 2,8±0,3 267,3±62,7 125,5±42,5 146,7±26,6 67,9±19,1 140,6±31,4 78±15,6 54,8±7,3 534,3±249 284,3±106 1,2±0,6 0,6±0,3 1,5±0,3 0,8±0,1 22,02±10,5

5,8±0,6* 4,2±0,6* 3,3±0,2* 2,4±0,3* 173,3±41,2* 83,5±25,3* 95±17,5* 45,7±12,1* 88,5±19,8* 48,7±8,5* 51,8±5,1 381±317 195±126 1,1±0,2 0,6±0,1 1,1±0,2 0,6±0,2 19,8±3,3^

Примечание: * p<0,05 (между показателями до и после) ^ p<0,05 (между показателями остаточного транспротезного градиента)

Диаграмма 1

Диаграмма 2

Обсуждение результатов

этим требованиям, по мнению Бокерии Л.А. и соавт. [2], отвечают биологические протезы, за исключением их долговечности. Проведенное исследование показало, что по гемодинамическим критериям биопротезы в сравнении с механическими протезами обладали лучшими характеристиками. Ограничивающим фактором их применения, по мнению авторов, является проблема ранней дегенерации, обусловленной

Основными критериями, характеризующими эффективность работы современного клапана, являются механическая надежность и долговечность, адекватные гемодинамические параметры (остаточный транспротезный градиент, обратный ток крови), тромборезистентность, стерильность, отсутствие механического гемолиза и шумового дискомфорта. Практически всем

ХИРУРГ • 04 • 2011

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

кальцификацией биоткани, особенно у пациентов молодого возраста. Поэтому мы также склонны к мнению, что они должны применяться в основном у пациентов старшей возрастной группы (более 60 лет) и пациентов с осложненным течением аортального порока (низкая ФВ ЛЖ, активный ИЭ), прогнозируемый срок жизни после операции у которых ожидаемо меньше срока долговечности протеза. Многие авторы рекомендуют считать оптимальным для имплантации биопротезов возраст старше 65 лет [4, 5, 6, 11]. Возрастной лимит должен быть соотнесен к среднему продолжительному сроку жизни в каждом регионе. Учитывая механизм и гидродинамику выброса ЛЖ, оптимальным выбором для имплантации считается дисковый (одностворчатый) протез [3, 7], систолический поток по которому, по данным исследований Мotti-Link S. et al. [7], Nygaard H. et al. [8], соответствует нормальному, учитывая условия коронарного кровотока и механизм вращающего выброса ЛЖ. Максимальная амплитуда диска и оптимальный градиент на протезе благоприятно сказываются на процессах ремоделирования ЛЖ в отдаленном периоде. В ходе исследования было выявлено, такие протезы подходят пациентам с аортальным стенозом и его преобладанием у пациентов с сочетанным АоП, тогда как в группе пациентов с аортальной недостаточностью лучшие гемодинамические характеристики показали двухстворчатые протезы. При всех положительных влияниях на анатомофункциональные показатели ЛЖ обоих типов механических протезов, при использовании двухстворчатых протезов не происходит достоверного снижения ФВ ЛЖ, и отмечается более низкий транспротезный градиент в сравнении с дисковыми (одностворчатыми) протезами.

Выводы В раннем послеоперационном периоде протезирование АК приводит к эффективному восстановлению изменений размеров ЛЖ, массы миокарда, восстановлению функциональных изменений МК, размеров ЛП, с более значимой динамикой при использовании механических протезов. Редукция линейных и объемных показателей ЛЖ происходит независимо от гемодинамического типа нарушения на АК. Следует отметить, что при выборе типа механическо-

04 • 2011 • ХИРУРГ

го протеза при коррекции порока аортального клапана, особенно у пациентов с аортальной недостаточностью, предпочтительнее применение современных двухстворчатых протезов, которые показывают лучшие гемодинамические показатели (транспротезный градиент менее 20 мм рт. ст.) и положительно влияют на процессы обратного ремоделирования ЛЖ. Применение биопротезов при хирургической коррекции аортального порока более оправдано у пациентов с осложненным течением аортального порока (низкая фракция выброса, активный ИЭ) ввиду отсутствия в послеоперационном периоде снижения фракции выброса ЛЖ (p<0,49).

Литература 1. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Караматов А.Ш., Кеворкова Р.А., Соболева Н.Н., Донаконян С.А. / Первый опыт применения трехстворчатых протезов клапанов «Трикардис» у пациентов с митральными пороками сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. — 2008. — Т. 9. — № 3. — С. 20. 2. Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Бабенко С.И., Соболева Н.Н., Камолов С.Р., Бакулева Н.П. Протезирование аортального клапана ксенопротезом «БиоЛАБ»: промежуточные результаты // Грудная и серд.-сосуд. хир. — 2008. — № 1 — С. 23–28. 3. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., АлексииМесхишвили В.В. Болезни аортального клапана. Функция, диагностика, лечение. — М.: Гэотар-Мед, 2004. 4. Малиновский И.И., Константинов Б.А., Дземешкевич С.Л. Биологические протезы клапанов сердца. — М.: Медицина, 1988. 5. Edwards M.B., Taylor K.M. A profile of valve replacement surgery in the UK (1986-1997): a study from the UK heart valve registry // J. Heart Valve Dis. — 1999. — Vol. 8, No. 6. — P. 697. 6. Kirklin J.K., Smith D., Nowick W. et al. Long-term function of cryopreserved aortic homografts. A ten-year study // J. Thorac. cardiovasc. Surg. — 1993. — Vol. 106. — P. 154. 7. Мotti-Link S., Wolf I., Hastcntenfel M.et al. Non-invasive assessment of differences between bileatlet and tilting disk aortic valve prosthesis by 3D-Doppler profiles // Interact.Cardiovasc.Thorac.Surg. — 2005. — V. 4. — P. 383–387. 8. Nygaard H., Pulsen P.K., Hasenkan J.M. et al. Quantitation of the turbulent stress distribution downstream of normal, diseased and artifirial aortic valves in humans// Eur.Cardiothorac.Surg. — 1992. — V. 6. — N 11. — P. 609–617. 9. Sirvydis V., Sudikien R., Lebetkevicius V. et al. Ross operation — modification of technique. Postoperative hemodynamic advantages // Appl. Cardiopulm. Pathophysiol. — 2002. — Vol. 10. — P. 17. 10. Teijeira F.J., Mikhail A.A. Cardiac valve replacement with mechanical prostheses: current status and trends // Advanced in Cardiovascular Engineering / Ed. H.C. Hwang. — N.Y.: Plenum Press, 1992. — P. 197. 11. Westaby S., Huysmaus H.A., David Т.Е. Stentless aortic bioprostheses: compelling data from the second international symposium // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 65. — P. 235.

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ УДК 616.136-089

Механическая и ультразвуковая дезоблитерация аорты и артерий ног Красавин Владимир Александрович, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии (ЯГМА), заведующий отделением сосудистой хирургии медико-санитарной части нефтеперерабатывающего завода (МСЧ НПЗ), Ярославль, эл. почта: krasavin_V@mail.ru; Саврасов Геннадий Викторович, д-р техн. наук, профессор МГТУ им. Н.Э. Баумана; Данилин Евгений Иванович, д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии ЯГМА; Смирнов Георгий Владимирович, канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ЯГМА; Кротова Елена Николаевна, канд. мед. наук, ординатор отделения сосудистой хирургии МСЧ НПЗ, Ярославль; Михайленко Евгений Михайлович, ординатор отделения сосудистой хирургии МСЧ НПЗ, Ярославль Резюме. В данной работе представлен обзор литературы по механической и ультразвуковой дезоблитерации аорты и артерий конечностей при атеросклеротических окклюзиях сосудов. Показаны возможности того и другого метода восстановления проходимости артерий Ключевые слова: тромбэндартерэктомия, дезоблитерация сосудов, ультразвуковая дезоблитерация артерий, инструменты

MECHANICAL AND ULTRASONIC DEOBLITERATION OF AORTA AND ARTERIES OF LOWER LIMBS Krasavin V.A., Savrasov G.V., Danilin E.I., Smirnov G.V., Krotova E.N., Mikhajlenko E.M. Summary. In the paper the review of the literature on mechanical and ultrasonic deobliteration of aorta and arteries of lower limbs at arteriosclerosis obliterans is givem. The possibilities of both of the methods of restoration of passableness of arteries are shown Key words: thromboendarterectomy, vessel deobliteration, ultrasonic deobliteration, instruments Механическая дезоблитерация как реконструктивная операция Тромбэндартерэктомия была предложена и описана Дос Сантосом в 1947 году [51]. При попытке удаления тромба с поверхности, окклюзирующей бедренную артерию, Дос Сантос обнаружил, что тромб интимно спаян с бляшкой, что дает возможность убрать бляшку с тромбом и сохранить оставшуюся часть стенки артерии. Это наблюдение позволило разработать методику тромбэндартерэктомии, которая стала широко применяться при локальных бляшках в различных артериальных бассейнах [14]. В 1949 году L. Bazy et al. и в 1950 году H. Reboul, С. Laubry успешно выполнили эндартерэктомию из терминального отдела аорты и подвздошных артерий. Эта операция предусматривает удаление из артерии тромба, а также измененной внутренней оболочки сосуда с последующим восстановлением кровотока по дезо-

блитерированному сегменту артерии [24, 26, 52, 54, 59, 60]. Среди преимуществ эндартерэктомии следует отметить сохранение естественных путей кровотока, освобождение устьев коллатеральных ветвей, усиление кровотока не только по магистралям, но и по коллатеральным сосудам [11, 35, 43, 44]. При данном виде оперативного вмешательства не используются чужеродные ткани, материалы, не наносится дополнительная травма мягким тканям и коллатералям, остается сохраненной аутовена [45]. В настоящее время операции, направленные на восстановление кровотока в артерии методом удаления облитерата, т.е. дезоблитерацией, принято разделять в зависимости от глубины удаляемой бляшки на 3 группы [10, 19, 34]. При выполнении тромбэндартерэктомии в основном удаляются тромботические массы. Эндартерэктомия отличается тем, что в данном случае диссекция

ХИРУРГ • 04 • 2011

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

стенки артерии происходит на уровне медии. Дезоблитерация сопровождается удалением всех обтурирующих просвет артерии масс, вплоть до наружной эластической мембраны. Остается одна адвентиция, которая в редких случаях поражается атеросклерозом [22, 27]. Существует несколько видов дезоблитерации: открытая, полузакрытая, закрытая и эверсионная [22]. Первые эндартерэктомии выполнялись через артериотомию на протяжении всей зоны поражения сосуда. С накоплением опыта показания к открытой эндартерэктмии были сужены. В настоящее время операция выполняется только при сегментарной окклюзии артерий. Эндартерэктомия является наилучшим хирургическим методом при изолированной окклюзии бедренной артерии [29]. Пятилетняя проходимость восстановленных артерий составляет 71%. При неудачном исходе операции остается возможность выполнения шунтирующей операции [55]. Открытая эндартерэктомия выполняется под визуальным контролем состояния просвета сосуда. После удаления атеросклеротических масс артерия ушивается. Этот метод не получил широкого распространения, поскольку сегментарное поражение на коротком протяжении встречается относительно редко, а выполнение открытой эндартерэктомии на больших по протяжению участках значительно удлиняет продолжительность операции [12]. Предлагается выполнять открытую эндартерэктомию из подвздошной артерии при высокой степени риска операции и одностороннем поражении артерий [26]. Эти вмешательства достаточно травматичны [13, 66], поэтому сторонников данной операции осталось немного [23], хотя через 10 лет после операции отмечена одинаковая частота сохранения проходимости сегмента реконструированных сосудов после открытой эндартерэктомии и шунтирования (84%) [17]. М.Е. De Bakey в 1962 году описал методику ангиопластики с помощью заплат [14]. Данный вид реконструкции сосудов обычно применяется вместе с открытой эндартерэктомией, хотя может быть использован и изолированно с целью расширения просвета сосуда. Проходимость восстановленных артерий через 5 лет составляет от 35 до 71% [52]. Некоторые авторы [64, 66] в экстренной хирургии аорты и ее ветвей при невозможности выполнения аорто-бедренного протезирования применяли открытую тромбэндартерэктомию из брюшного отдела аорты с пластикой аортотомии

04 • 2011 • ХИРУРГ

заплатой из синтетического протеза. Вместе с тем существует мнение, что вшивание заплаты более тромбоопасно, чем линейный шов артерии. Это связано с двойным швом сосудистой стенки и расширением артерии, возникновением турбулентности [56]. В 1952 году С. Cannon и N. Barker предложили эндартерэктомию с использованием распатора в виде кольца и петли на спице [50]. Развивая их идею J. Vollmar в 1956 г. модифицировал полузакрытую эндартерэктомия [67]. После диссекции атеросклеротической бляшки и тромба в артериотомии, последние пересекаются поперек. Кольцо надевают на бляшку и тромб, а затем продвигают по нему в необходимом слое, отслаивая от наружной оболочки. При выполнении данной методики отсутствует визуальный контроль за выполнением процедуры и высока вероятность повреждения стенки сосуда. Наибольшее распространение, особенно при поражении подвздошных артерий, получила полузакрытая эндартерэктомия, которая производится из нескольких продольных или поперечных разрезов реконструируемого сосуда [11, 29]. Для удаления патологически измененной интимы применяются самые различные инструменты и приспособления. К недостаткам полузакрытой эндартерэктомии относятся возможность нерадикальной дезоблитерации, оставление завернувшейся интимы, опасность перфорации сосуда, трудоемкость самой манипуляции при распространенном поражении [11]. После внедрения сосудистых протезов некоторые хирурги, в том числе и J. Vollmar, изменили свое отношение к эндартерэктомии. Они стали считать эти операции затяжными и громоздкими [67]. Эндартерэктомия страйпером Cannon [36] стала представлять только исторический интерес с момента внедрения бедренно-подколенного шунтирования. Вместе с тем в последнее время отмечается возрождение интереса к полузакрытой эндартерэктомии. Van der Heijden сообщил о 259 эндартерэктомиях из бедренной артерии с помощью кольца, вводимого через артериотомию общей бедренной или подколенной артерии выше щели коленного сустава [66]. Успех операций был получен в 89% случаев, с 5-летней проходимостью 61%. Летальность составила 0,8%, частота ампутаций — 1,6%. Результаты лечения оказались сравнимы с таковыми при бедренно-подколенном шунтировании.

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

F.L. Moll (1997) [61] применил эндартерэктомию бедренной артерии с помощью колец под ангиографическим контролем. Дистальная конечная точка стентировалась для предотвращения отслоения интимы. Был достигнут 100%-ный технический успех операций. Через 1 год первичная проходимость составила 80%. По данным дуплексного сканирования через 1 год были выявлены 10 рестенозов [68]. При эндартерэктомии сохраняется собственная вена, которая может быть использована для аорто-коронарного шунтирования или для повторного вмешательства на бедренно-подколенном сегменте. К тому же при эндартерэктомии не используется инородный материал, что значительно уменьшает риск развития инфекционных осложнений [55]. H. Harrison в 1967 году разработал и применил на практике эверсионную дезоблитерацию, в том числе и аорто-бедренного сегмента [18, 19]. Окклюзированный участок артерии иссекался, выполнялась диссекция по окружности внутреннего и среднего слоев артерии. Выворачиванием удалялась внутренняя оболочка и извлекалась в виде слепка. Очищенная артерия вновь анастомозировалась с артерией по типу конец в конец [5, 9]. К недостаткам метода следует отнести необходимость лигирования ветвей и значительную продолжительность операции [23], он оказался травматичным и поэтому наиболее часто выполнялся лишь при окклюзиях наружных подвздошных артерий [9]. П.О. Казанчан и соавт. (1999) по результатам собственных наблюдений отмечают, что эверсионная эндартерэктомия технически более сложна по сравнению с протезированием, после нее чаще возникают ранние и поздние тромбозы [18]. Эверсионная эндартерэктомия не нашла применения при окклюзиях в бедренно-подколенном сегменте. При выполнении данной операции приходится перевязывать все коллатерали, в результате чего теряются почти все пути альтернативного кровотока, исходящие из глубокой артерии бедра. [23, 49]. Оперативное вмешательство мало оправдано при сочетанных поражений брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий [26, 28]. Полузакрытая эндартерэктомия выполняется через артериотомические отверстия, располагающиеся, как правило проксимальнее и дистальнее зоны окклюзии, с применением специальных инструментов, чаще используются различные модификации петли ring-stripper [10, 11,]. J. Vollmar

в 1966 и 1967 году описал принцип спиральной диссекции с помощью разработанного им кольца, выполненного под углом 135° к спице [67]. Кошелев Ю.М. и соавт. (2000) применил оригинальное устройство для полузакрытой эндартерэктомии при окклюзии дистального участка наружной подвздошной и общей бедренной артерии. Дезоблитерация выполнялась из доступа к бедренной артерии в треугольнике Скарпы [23]. Операцию начинали с бедренного доступа. В случае возникновения осложнений или при безуспешности попыток получения адекватного центрального кровотока выполнялся забрюшинный доступ и переходили к шунтирующей операции. Методика обладает определенными достоинствами по сравнению с другими видами дезоблитерации сосудов. Она позволяет извлекать из периферических артерий тромбы большой протяженности, при условии относительно малой операционной травмы, удалять тромбы из артерии, мобилизация которой связана с повреждением важных коллатералей и выделять тромбы в артериях малого калибра без рассечения их стенки [11]. Артериотомическое отверстие после дезоблитерации ушивается непрерывным швом или с помощью заплаты из аутовены или синтетического материала. Метод полузакрытой эндартерэктомии противопоказан при тяжелых формах поражения сосудов с выраженным кальцинозом артерий, язвенным атероматозом стенки, ее воспалении, при аневризмах [20, 58, 62]. Основным и существенным недостатком этого метода является отсутствие контроля за состоянием дистального отрезка интимы после удаления окклюзирующего субстрата. Полнота выполнения эндартерэктомии оценивается, прежде всего, по притоку крови и появлению пульсации наружной подвздошной — общей бедренной артерии. В случае подозрения на резидуальный стеноз подвздошных артерий выполнялись ультразвуковое дуплексное сканирование, ангиография [29, 37, 46], а также интраоперационная ангиоскопия с помощью фиброскопов (29, 53). В 90-х гг. XX столетия вышла серия работ, посвященных различным видам этого оперативного вмешательства [10, 19, 25, 34, 35, 47, 63, 64]. Авторы получили высокую проходимость реконструированных сегментов в отдаленном периоде, достигающую 90–95% через 5 лет наблюдения, минимальное количество гнойных осложнений

ХИРУРГ • 04 • 2011

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

и отсутствие случаев формирования ложных аневризм [47]. Среди преимуществ метода отмечаются его дешевизна, сохранение естественных путей кровоснабжения, улучшение коллатерального кровообращения, малую инвазивность и сохранение возможности шунтирования в случае реокклюзии, отсутствие необходимости использования синтетических материалов, возможность сочетания с дистальными реконструкциями, отсутствие расстройств половой сферы, минимальная вероятность гнойных осложнений и образования аневризм [20, 25, 48]. Несмотря на все преимущества, дезоблитерация не рассматривается в полной мере как альтернатива шунтирующим операциям [8, 19]. Кумулятивная проходимость реконструированного сегмента после полузакрытой эндартерэктомии петлями Vollmar была не менее 85%, а 15-летняя — не менее 65% [8, 14]. Среди причин повторных окклюзий артерий называют прогрессирование атеросклероза [8, 14, 40]. Реокклюзия в зоне эндартерэктомии, развивается чаще в течение первого года после операции [14] за счет фибрознoй гиперплазии неоинтимы, в патогенезе которой значительная роль отводится тромбоцитам, которые секретируют факторы, стимулирующие пролиферацию гладкомышечных и эндотелиальных клеток, что способствует формированию атеросклеротической бляшки и фиброзной гиперплазии [14]. А.А. Фокин и соавт. в 1996 г. [38] опубликовали материал, согласно которому проходимость дезоблитерированных артерий через 5 лет составила 70,6%, что оказалось несколько выше, чем при одностороннем подвздошно-бедренном шунтировании. Авторы выполняли дезоблитерацию наружной подвздошной артерии из бедренного доступа только при хорошей исходной проходимости общей подвздошной артерии на стороне реконструкции. Быстрота выполнения дезоблитерации позволяла у четверти больных осуществлять симультанную операцию на бедренноподколенном сегменте. По данным П.О. Казанчана и соавт. [19], кумулятивная проходимость реконструированных сегментов после эверсионной эндартерэктомии подвздошно-бедренного сегмента через 2 года составила 91,3%. В настоящее время большинство хирургов попрежнему выполняют дезоблитерацию поверхностной бедренной артерии при окклюзии не более 10–15 см [2, 8, 40].

04 • 2011 • ХИРУРГ

Ультразвуковая дезоблитерация при атеросклерозе аорты и артерий конечностей Около сорока лет назад в нашей стране для выполнения дезоблитерации стал применяться низкочастотый ультразвук [11, 31]. Метод ультразвуковой дезоблитерации основан на применении высокочастотных механических колебаний, передаваемых на инструмент, с помощью которого непосредственно проводится дезоблитерация окклюзированного сегмента сосуда. Электрическим источником ультразвуковых колебаний является ультразвуковой генератор. В 1965 году Anschuets R. и Bernard H.R. [11] доказали экспериментально целесообразность применения низкочастотного ультразвука для восстановления окклюзированных артерий. Перспективность ультразвуковой хирургии была показана работами В.И. Лощилова [42], В.Н. Зырянова [17], Б.В. Петровского и соавт. [5]. В середине 70-х гг. прошлого века началось применение технологии ультразвуковой эндартерэктомии [33]. В нашей стране идея применения ультразвука при дезоблитерации артерий принадлежит академику Б.В. Петровскому. В те годы сотрудниками ВНИИК и ЭХ членомкорреспондентом АМН В.И. Петровым, проф. М.Д. Князевым, доктором медицинских наук О.С. Белорусовым, проф. А.В. Гавриленко совместно с проф. В.И. Лощиловым и Г.В. Саврасовым из МВТУ им. Н.Э. Баумана был разработан серийный аппарат для ультразвуковой эндартерэктомии, создан оригинальный ультразвуковой инструментарий [11, 30, 31]. Известен зарубежный опыт по разработке метода ультразвуковой эндартерэктомии [46, 65, 57, 65]. Экспериментальные работы, выполненные в МВТУ им. Н.Э. Баумана, показали преимущества ультразвуковой эндартерэктоми по механическим показателям в сравнении с традиционным методом. Установлено, что ультразвуковые колебания волновода, снижая коэффициент трения сосуда о боковую поверхность рабочей части инструмента, обеспечивают уменьшение деформации слоев стенки артерии, в 2,5–3 раза снижают усилия хирурга на инструмент, что минимизирует вероятность перфорации артерии [11, 16, 32]. В 1978 году В.И. Петровым и соавторами была выполнена ультразвуковая эндартерэктомия при окклюзии бедренной артерии [35]. В работах В.С. Савельева, В.И. Шумакова и других авторов была отмечена малая травматичность ультразву-

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

ковой эндартерэктомии [42]. В настоящее время ультразвуковая эндартерэктомия является приоритетом отечественных ангиохирургов. Итогом многолетнего труда отечественных и зарубежных хирургов явилось проведение в 2004 году под руководством академика РАМН А.В. Покровского в г. Ярославле конференции и выпуск сборника научных работ «Ультразвуковая ангиохирургия» [31, 39]. Преимущества этой методики связаны с уникальным свойством ультразвука избирательно воздействовать на патологические ткани, малой травматичностью операций, местноанестезирующим эффектом применяемого агента при выполнении операции [31]. Оборудование для выполнения операции относительно не дорогостоящее, и не сложное в обращении [3, 28, 32]. Для предотвращения тепловой и механической травматизации кровеносного сосуда выбраны оптимальные значения основных технологических параметров работы ультразвукового инструмента: амплитуда колебаний 30–40 мкм, частота колебаний 26,5 кГц, рабочий профиль инструмента притупленный, не содержащий режущих граней. Воздействие ультразвука на стенку сосуда в течение 20 сек. даже при неподвижном волноводе не приводит к местному повышению температуры более 40°°С [32]. Ультразвуковая эндартерэктомия — наиболее физиологичное оперативное вмешательство [1]. Ценным свойством метода является восстановление кровотока по естественному анатомическому руслу [1, 28], раскрытие всех боковых ветвей дезоблитерированной артерии [41], отсутствие применения синтетических протезов, уменьшение риска инфекционных осложнений [11, 21]. Выше изложенное невозможно при шунтирующей операции. Вмешательство является золотым стандартом при отсутствии аутовенозного трансплантата [1]. Многие авторы отмечают, что ультразвуковая эндартерэктомия может иметь успех только при правильной постановке показаний и безупречной технике выполнения оперативного вмешательства, которое должно выполняться только ангиохирургом высокой квалификации [6, 7]. По мнению В.Г. Герасимова ультразвуковая эндартерэктомия должна применяться при коротких и средних окклюзиях с наличием хороших путей оттока, операция позволяет сохранить подкожную вену и восстановить кровоток по естественному руслу. Восстановленное артериальное русло более устойчиво к реокклюзии [7]. Н.Г. Хорев также

рекомендует выполнять ультразвуковую эндартерэктомию при сегментартых окклюзиях и стенозах артерий, при хороших путях притока крови и отсутствии поражения дистального русла на голени [39]. Имеются сообщения о возможности адекватного удаления атеросклеротической бляшки на длинном сегменте (до 40 см) [3, 11, 15]. Успех операции связан также с отсутствием вовлечения в процесс адвентиции сосуда [11]. Ультразвуковая эндартерэктомия выполняется по закрытому или полузакрытому методу. Артериотомия ушивается с помощью аутовенозной или синтетической заплаты [11]. При закрытой эндартерэктомии в антеградном направлении фиксация интимы не производится. По мнению большинства авторов необходимо фиксировать интиму дистальнее участка дезоблитерации из дополнительного доступа [11]. Е.Е. Данилин, анализируя отдаленные результаты, пришел к выводу, что ультразвуковая эндартерэктомия должна использоваться в качестве операции первого выбора у больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей [11, 12]. При многоуровневых поражениях артерий целесообразно применение ультразвуковой эндартерэктомии в сочетании с другими методами артериальной реконструкции [6, 11; 12]. В большинстве сообщений на данную тему указывается на то, что после ультразвуковой эндартерэктомии остается шанс на шунтирующую операцию. Аутовена на бедре может быть использована для реконструкции других сосудистых бассейнов [4, 11]. Применение инструмента в заданном технологическом режиме позволяет выполнять дезоблитерацию без нарушения морфологической структуры наружных слоев стенки артерии [35], сократить время операции [28]. Гистологические исследования артериальной стенки, проведенные после ультразвуковой эндартерэктомии, показали отсутствие каких-либо специфических изменений. Поверхность артерии в области удаленной интимы была сравнительно ровная [26]. Это значительно снижает вероятность послеоперационного тромбоза [28], но как при любом полузакрытом методе, так и при ультразвуковой эндартерэктомии, остается возможность неполного удаления интимы, вероятность перфорации и расслоения стенки сосуда, особенно при ее кальцинозе [29, 15]. Кумулятивная частота сохранения оперированных конечностей после ультразвуковой дезоблитерации и аутовенозного шунтирования на

ХИРУРГ • 04 • 2011

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

бедренно-подколенном сегменте в сроки до 2,5 лет одинаковые и не зависят от исходной ишемии [4]. С 2,5 до 4 лет после операции частота сохранения конечностей выше на 10–20% после ультразвуковой эндартерэктомии [4]. Ультразвуковая эндартерэктомия позволила сократить количество ампутаций у больных с критической ишемией более чем на 20% [11, 12]. Среди причин реокклюзий восстановленных артерий указывается на расширение объема операции при неудовлетворительном дистальном русле, технические погрешности, прогрессирование патологического процесса в сосудах, нестабильность гемодинамики и нарушение реологических свойств крови в послеоперационном периоде [11; 35]. В отечественной литературе имеются единичные сообщения об эндопротезировании дезоблитерированных артерий тонкостенными протезами из политетрафторэтилена с целью создания максимальной атромбогенности внутренней поверхности сосуда [11, 20].

Литература 1. Антушев А.Ф., Чикотас А. Результаты ультразвуковой тромбэндртерэктомии бедренно-подколенного сегмента артерий // Сборник научных работ Ультразвуковая ангиохирургия / Под редакцией А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 136–141. 2. Борисов А.В. Реконструктивная хирургия бедренноподколенных артериальных окклюзий // Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии. — Кострома, 2001. — С. 71–77. 3. Боровиков Э.В. Ультразвуковая эндартеректомия — новая технология дезоблитерации артерий бедренно-подколенного сегмента. — Новосибирск, 1999. — С. 32–33. 4. Боровков А.Н. Сравнительные результаты ультразвуковой эндартерэктомии из бедренно-подколенного сегмента и бедренно-подколенного шунтирования у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. — М., 1997. — С. 245. 5. Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей. — М.: Медицина, 1972. — С. 248. 6. Гавриленко А.В., Синявин Г.В. Наш опыт ультразвуковой реваскуляризации // Сборник научных работ Ультразвуковая ангиохирургия / Под редакцией А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 82–91. 7. Герасимов В.Г., Веденеев А.А., Шульга Н.В. и др. Восстановительные дезоблитерирующие оперативные вмешательтва при окклюзионных поражениях подвздошно-бедренно-подколенного сегмента // Сборник научных работ Ультразвуковая ангиохи-

04 • 2011 • ХИРУРГ

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

рургия / Под редакцией А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 63–71. Герасимов В.Г., Попов С.В., Шульга Н.В. Отдаленные результаты хирургического лечения окклюзионных поражений бедренно-подколенного сегмента // Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей: Тез. докл. XII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. — Казань, 2001. — С. 27–29. Гусак В.К., Пшеничный В.Н., Иваненко А.А., Гаевой В.Л. Полузакрытая эндартерэктомия как альтернатива бедренно-подколенного шунтирования синтетическим трансплантатом при критической ишемии нижних конечностей // «Сосудистые трансплантаты. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен». 10-я Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. — Кемерово, 1999. — С. 44–45. Гусинский А.В. Сравнительная оценка эффективности различных видов сосудистых протезов и ангиопластики при хирургическом лечении атеросклеротических поражений аорты и артерий нижних конечностей. Дисс. на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 2003. Данилин Е.И. Восстановление проходимости магистральных артерий методом ультразвуковой эндартерэктомии. Дисс. на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — 2004. — 276 с. Данилин Е.И. Место ультразвуковой эндартерэктомии в реваскуляризации нижних конечностей // Сборник научных работ Ультразвуковая ангиохирургия / Под редакцией А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 22–29 Данилин Е.И., Покровский А.В., Саврасов Г.В. и др. Ультразвуковая эндартерэктомия в свете отдаленных результатов и перспективы их улучшения // Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей: Тез. докл. XII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. — Казань, 2001. — С. 44–45. Де Бейки М. Особенности окклюзирующих поражений артерий и эффективность их хирургического лечения История сердечно-сосудистой хирургии / Под ред. Л.А. Бокерия, М., 1997. — С. 55–69. Дудкин Б.П., Говорунов Г.В., Крейндлин Ю.С. Реконструктивные операции на сосудах при ишемии нижних конечностей //Хирургия. — 1997. — № 1. — С. 36–40. Золичев Г.Е. Ультразвуковые методы хирургического лечения окклюзионных поражений артерий нижних конечностей. Дис….к.м.н. — М., 1991. — С. 240. Зырянов Б.Н., Ивченко О.А., Сиянов В.С. Десятилетняя проходимость эндартерэктомированных бедренных артерий // Клиническая хирургия. 1983. — № 7. — С. 68–69.

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ 18. Казанчан П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Михайлов И.А. Реконструкция подвздошных артерий методом эверсионной эндартерэктомии: преимущества и недостатки // «Сосудистые трансплантаты. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен». 10-я Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. — Кемерово, 1999. — С. 66–68. 19. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Алуханян О.А. Аорто-подвздошно-бедренные реконструкции методом эверсионной эндартерэктомии. Разумный возврат к прошлому // Ангиология и сосудистая хирургия — 1999. — Т. 5, № 3. — С. 71–80. 20. Красавин В.А., Петин С.Г., Красавин Г.В. Расширенная полузакрытая дезоблитерация аорты и артерий нижних конечностей в новых условиях // Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии. — Кострома, 2001. — С. 77–86. 21. Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д., Кунгурцев Е.В. Ближайшие и отдаленные результаты ультразвуковой эндартерэктомии у больных с окклюзиями бедренно-подколнных артерий // Сборник научных работ «Ультразвуковая ангиохирургия» / Под ред. А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 92–103. 22. Лебедев Л.В., Лукьянов Ю.В., Шломин В.В. Тотальная дезоблитерация при атеросклерозе артерий // Вестн. Хирургии. — 1990. — № 1. — С. 9–16. 23. Леменев Л.К. Хирургическое лечение больных старших возрастных групп с критической ишемией нижних конечностей при окклюзирующих поражениях аорты и подвздошных артерий // Хирургия. — 2002. — № 6. — С. 52–56. 24. Леменев В.Л., Кошелев Ю.М., Шестоперов В.Е. Возможности протяженной эндартерэктомии в миниинвазивных реконструкциях артериального русла нижних конечностей // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева VI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва, 2000. — № 2. 25. Леменев В.Л., Кошелев Ю.М., Шестоперов В.Е., Демьянов А.М. Отдаленные результаты протяженной эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей // Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей: Тез. докл. XII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. — Казань, 2001. — С. 86–87. 26. Леменев В.Л., Кошелев Ю.М., Шестоперов В.Е., Михайлов И.П. Эндартерэктомия в реконструктивной хирургии окклюзионных заболеваний сосудов нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — № 3. — С. 56. 27. Лукьянов Ю.В. Сравнительная оценка различных пластических материалов и видов операций на артериях в эксперименте и в клинике: Автореферат дис … д -ра. мед. наук: 14.00.44. / 1 ЛМИ им. акад. И.П. Павлова. — СПб., 1992. — 43 с. 28. Морозов К.М., Абалмасов К.Г, Саврасов Г.В., Шумилина М.В., Пузенко Д.В. Ультразвуковая эндартерэктомия из артерий дистальнее паховой складки (Ли-

29. 30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

тературный обзор и анализ собственного опыта) // Сборник научных работ Ультразвуковая ангиохирургия. — Под редакцией А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 158–173. Покровский А.В. Клиническая ангиология: Руководство. — Т. 1. — М.: Медицина, 2004. — 808 с. Покровский А.В., Данилин Е.И., Саврасов Г.В. и др. Эндопротезирование бедренной артерии после ультразвуковой эндартерэктомии // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Материалы III научно-практической кнференции хирургов северо-запада России и XXIV конференции Республики Карелия. Петрозаводск, 2001. — Т II. — С. 158–159. Покровский А.В., Саврасов Г.В. Тенденции развития технологий ультразвуковой хирургии сосудов // Сборник научных работ Ультразвуковая ангиохирургия Под редакцией А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 5–21. Саврасов Г.В. Перспективы использования энергии ультразвука при хирургическом лечении атеросклероза. Труды МВТУ. Проблемы инженерной биомедицины. — 1982. — С. 7–22. Саврасов Г.В. Исследование процесса и разработка технологии и оборудования для атеросклеротически измененных слоев артерий. Автореф. дисс. канд. тех.наук: 05.04.05. — М., 1977. — 16 с. Смирнов А.Д., Шломин В.В. Изменения сосудистой стенки после дезоблитерации артерий. Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов:Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. — 1997. — С. 142. Соболева С.Р. Ультразвуковая эндартерэктомия в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерии нижних конечностей. Дисс. на уч. ст. к.м.н. — М., 2000. — 158 с. Тисси П.В., Кован А.Р., Моррис Дж. Е.. Эндоваскулярное лечение окклюзирующих поражений поверхностной бедренной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. — т. 5. — № 4. — 1999. — С. 31–40. Троицский А.В., Хабазов Р.И., Устьянцева Н.В. и др. Дуплексное сканирование в оценке состояния системы тока перед реконструкциями на артериях бедренно-подколенного сегмента // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. VI-ой Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов. М., 2000. — № 2. — С. 130. Ультразвуковая ангиохирургия (Сборник научных работ) / Под редакцией Покровского А.В., Саврасова Г.В., Новикова Ю.В., Красавина В.А. // Кострома: ДиАр, 2004. — 320 с. Хорев Н.Г., Боровиков Э.В. Роль и место ультразвуковой эндартерэктомии в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей // Сборник научных работ «Ультразвуковая ангиохирургия» / Под ред. А.В. Покровского, Г.В. Саврасова,

ХИРУРГ • 04 • 2011

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

40.

41.

42.

43. 44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51. 52.

53.

Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 154–157. Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н., Шиповский В.Н. Хирургическая профилактика поздних осложнений реконструктивных операций при атеросклеротическом поражении аоты и артерий нижних конечностей //Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2000. — № 2. — С. 107. Шульц А.А., Шестопалова О.Г., Грошевой Д.В. и др. Опыт внерения в клиническую практику ультразвуковой дезоблитерации магистральных артерий при атеросклерозе // Сборник научных работ «Ультразвуковая ангиохирургия» / Под ред. А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С.118–126. Шумаков В.И., Лощилов В.И., Трошин Ультразвуковая эндартерэктомия при распостраненных окклюзиях артерий нижних конечностей // Хирургия. — 1980. — № 12. — С. 3–7. Bell P.R.F. Femoro- distal grafts — can the resalts be improved? // Eur. J. Surg. — 1991; 5: 607–609. Belsky M, Gaitini D, Goldsher D, Hoffman A, Daitzchman M. Color-coded duplex ultrasound compared to CT angiography for detection and quantification of artery stenosis. Eur J Ultrasound. 2000 Sep;12(1):49–60. Byrd S, Robless P, Baxter A, Emson M, Halliday A. Duplex ultrasonography: importance of standardisation. Asymptomatic Surgery Trial Collaborators and Vascular Laboratories. Int Angiol. 1998 Dec;17(4): 248–54. Calliada F, Verga L, Pozza S, Bottinelli O, Campani R. Selection of patients for endarterectomy: the role of ultrasound. J Comput Assist Tomogr. 1999 Nov;23 Suppl 1:S75–81. Galland R.B., Whiteley M.S., Gibson M., Simmons M.J., Torrie E.P., Magee T.R. Remote superficial femoral artery endarterectomy: medium-term results // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2000. — Vol. 19, № 3. — P. 238–245. Capdevila J.M., Marco-Lugue M.A., Cairols M.A., Rancano J., Simeon J.M. Aortoiliac endarterectomy in young patients // Annals of Vascular Surgery — 1986. — Vol. 1, № 1. — P. 24–29. Carmody BJ, Arora S, Avena R, Curry KM, Simpkins J, Cosby K, Sidawy AN. Accelerated artery disease after high-dose head and neck radiotherapy: is there a role for routine duplex surveillance? J Vasc Surg. 1999 Dec;30(6):1045–51. Cannon J.A., Baker W. F. Successful management of obstructive femoral arteriosclerosis by endarterectomy. Surgery. 1955; 38; 48. Dos Santos J.C: Sur la desobstruction des thromboses arterielles anciennes. Mem Acad de Chir 73:409, 1947. Galland R.B., Whiteley M.S., Gibson M. et al. Remote superficial femoral artery endarterectomy: medium-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 Mar;19(3):278–282. Gao M.Y., Sillesen H.H., Lorentzen J.E., Schroeder T.V. Eversion endarterectomy generates fewer microemboli

04 • 2011 • ХИРУРГ

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61. 62.

63.

64.

65.

66.

67. 68.

than standard endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 Aug;20(2):153–157. Golledge J., DaviesA.H. Regarding «Arational algorithm for duplex scan surveillance after endarterectomy». J. Vasc. Surg. -2000 Apr;31(4):838–839. Heijden FHWM van der, Eikelboom Be, Banga JD and Mali WPThM. The management of superficial artery occlusive disease. Review. Br. J. of Surg. 1993;80: 959–963. Heijden FHWM van der, Eikelboom Be, Banga JD and Mali WPThM. The management of superficial artery occlusive disease. Review. Br. J. of Surg. 1993;80: 959–963. Ho G.H., Van Buren P.A., Moll F.L., et al. The importance of revision of early restnosis endovascular remote endarterectomy in SFA occlusive disease // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2000. — Vol. 19, № 1. — P. 35–42. Lazaro T., Gesto R., Fernandez Valderrama I., Fonseca J.L., Lozano P., Porto J. Direct surgery on the aortoiliac area. Prostheses — endarterectomy? // International Surgery. — 1988. — Vol. 73, №4. — P. 213–7. Menzel T., Wagner S., Kramm T., et al. Pathophysiology of impaired right and left ventricular function in chronic embolic pulmonary hypertension: changes after pulmonary thromboendarterectomy. Chest. 2000 Oct;118(4):897–903. Merlo M., Carignano G., Verri A.et al.. Endarterectomy in the presence of contralateral occlusion. Minerva Cardioangiol. 1998 Nov;46(11):429–434. Moll F.L., Ho G.H. Closed superficial endarterectomy: a 2-year follow-up. Cardiovasc. Surg. 1997; 4:398–400. Nevelsteen A., Wouter S. L., Suy R. Aortofemoral Dacron Recostruction for Aorto-iliac Occlusive Disease: A 25-year Survey // Eur. J. of Vasc. Surg. — 1991 — Vol. 5. — № 2. — P. 179–187. Oertli D., Waibel P. Trombendarterectomy in aortoiliac occlusive disease // Schweizerische Medizinische Wochenschrift. Journal Suisse de Medicine. — 1995. — Vol. 125, № 22. — P.1074–1081. Radoux J.M., Maiza D., Coffin O. Long-term outcome of 121 iliofemoral endarterectomy procedures // Annals of Vascular Surgery. — 2001. — Vol. 15, № 2. — P. 163–170. Sitrangulo Junior C., Langer B., Kaufman P.,Bouabci A.S., Aguiar E.T., Cinelli Junior M. Arterial reconstruction of the iliofemoral segment by eversion endarterectomy // Faculdade de Medicina Da Universidade de San Paulo. — 1991. — Vol. 46, № 2. — P. 63–73. Van der Heijden F.H., Eikelboom B.C., Dortland R.W.H. et. al. Long-term results of semiclosed endarterectomv of the superficial femoral artery and the outcome of failed reconstructions. J. Vase. Surg. 1993; 18: 271–279. Vollmar J. Reconstructive Chirurgie der Arterien. — Stuttgart, 1975. — 250 s. Whiteley M.S., Magee T.R., Torrie E.P.H., Galland R.B. Minimally invasive superficial femoral endarterectomy: early experience with a modified technique. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1998; 16: 254–258.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ УДК 616.43-006-055.5/7-06-036.1

Клинический случай редкого осложнения синдрома множественных эндокринных неоплазий при диффузнотоксическом зобе Соловьев Николай Алексеевич, канд. мед. наук, руководитель Центра эндокринной хирургии ФГУЗ «КБ № 83» ФМБА России; Иванов Юрий Викторович, д-р мед. наук, заведующий отделением хирургии ФГУЗ «КБ № 83» ФМБА России, профессор кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации ФМБА России, эл. почта: ivanovkb83@yandex.ru; Казанцева Елизавета Эдуардовна, канд. мед. наук, врач-эндокринолог отделения эндокринологии ФГУЗ «КБ № 83» ФМБА России; Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 83 Федерального медикобиологического агентства России», Москва (гл. врач — д.м.н. Кузовлев О.П.)

CLINICAL OBSERVATION OF RARE COMPLICATION OF SYNDROME OF MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA AT TOXIC GOITER Solov’ev N.A., Ivanov Yu.V., Kazantseva E.E.

В настоящее время к синдрому множественных эндокринных неоплазий (МЭН) относят группу аутосомно-доминантно наследуемых заболеваний, при которых выявляются опухоли и (или) гиперплазии, имеющие эмбриологическую связь с нейро-эктодермальным ростком, в двух и более эндокринных органах и передающихся по наследству. Морфогенетической основой синдромов МЭН является генетическая мутация в зародышевой полипотентной клетке, из которой формируется нервный гребень, в свою очередь являющийся источником клеток АПУД-системы [1]. У больных синдромом МЭН иногда наблюдается нестабильность гемодинамики, клинически проявляющаяся резким изменением уровня артериального давления (АД), что может при наличии спазма артериальных сосудов и других причин приводить к ишемии одного или нескольких органов. По данным литературы, крайне редким осложнением синдрома МЭН является возникновение ишемии толстой кишки с последующим некрозом ее стенок.

В качестве примера одного из таких осложнений синдрома МЭН приводим собственное наблюдение из практики. Больная М., 53 лет, обратилась за медицинской помощью в Клиническую больницу № 83 15.10.2010 г. с жалобами на общую слабость, головокружение, сердцебиение, отсутствие аппетита, ноющие боль в животе без четкой локализации, повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст. Детально собрать анамнез заболевания из-за тяжести состояния больной не удалось, однако, было выяснено, что пациентка проводила в течение 12 дней голодание и сеансы гидроколонотерапии с 11.10 по 13.10.2010 г. С 13.10.2010 г. отметила резкое ухудшение самочувствия. С 1998 г. наблюдалась у эндокринолога по поводу диффузно-токсического зоба II ст., принимает мерказолил. На момент поступления в стационар состояние больной крайне тяжелое. В сознании, но заторможена, адинамична, истощена. Кожные покровы сухие, с бронзовым оттенком, выра-

ХИРУРГ • 04 • 2011

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

женная мраморность кожных покровов обеих нижних конечностей, акроцианоз. Щитовидная железа увеличена в объеме (II степень), плотноэластичной консистенции. АД — 160/90 мм рт. ст., пульс — 86 ударов в минуту, ритмичный. Живот вздут, умеренно болезненный во всех отделах, без перитонеальных симптомов. Перкуторно определяется асцит. Выслушивается вялая перистальтика кишечника. При перкуссии печеночная тупость сохранена, при пальпации живота размеры печени не увеличены. Газы не отходят. Диурез снижен. На этапе госпитализации (15.10.2010 г.) больной выполнена обзорная рентгенография брюшной полости. Выявлен выраженный пневматоз толстой кишки, а по средней линии живота, на уровне позвонка L5 — мягкотканное образование с четкими контурами до 5,5 см в диаметре. На обзорной рентгенографии органов грудной клетки определяется высокое стояние куполов диафрагмы, синусы свободные, очаговых образований в легких не выявлено, средостение не смещено. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства выявлено образование повышенной эхогенности до 5,0 см в диаметре с четкими контурами, располагающиеся между воротами левой почки и аортой. Кроме того, имеется незначительное количество свободной жидкости в подпеченочном пространстве и малом тазу, миома матки малых размеров и подвижный камень в желчном пузыре до 1,6 см в диаметре. При компьютерной томографии (КТ) брюшной полости, забрюшинного пространства определяется выраженный пневматоз толстой кишки, гепатомегалия, хронический калькулезный холецистит и округлое образование с четкими контурами 4,7х5,3 см, расположенное между хвостом поджелудочной железы, воротами левой почки и аортой неясной этиологии. Больная осмотрена гинекологом, выявлена миома матки малых размеров. Анализы при поступлении (15.10.2010 г.): общий анализ крови — лейкоциты 32 тыс., эритроциты 4,9 млн., гемоглобин 137 г/%, СОЭ 45 мм/ч.; биохимический анализ крови — белок 58 г/л, мочевина 18,6 ммоль/л, креатинин 174 ммоль/л, билирубин 6,0 мкмоль/л, α-амилаза крови 100 ед/л.; общий анализ мочи — плотность 1017, белок 0,3 г/л, эритроциты 20–25 в поле зрения.

04 • 2011 • ХИРУРГ

По тяжести состояния больная с предварительным диагнозом: опухоль забрюшинного пространства, интоксикационный синдром неясной этиологии, выраженные нарушения водноэлектролитного обмена, госпитализирована в отделение реанимации, где сразу начато проведение интенсивной терапии. 18.10.2010 г. в связи с отрицательной динамикой заболевания (нарастание полиорганной недостаточности и интоксикации, нарушение гемодинамики) пациентке выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлена раздутая толстая кишка с сегментарным некрозом его стенок. Операция продолжена лапаротомным доступом, интраоперационно определяются множественные сегментарные некрозы стенок толстой кишки: в области слепой кишки, печеночного и селезеночного углов, нисходящей кишки, без перфорации и признаков перитонита (рис. 1). Оперативное вмешательство закончено субтотальной резекцией толстой кишки, с раздельным выведением илео- и сигмостомы, санацией и дренированием брюшной полости (рис. 2). Патологогистологическое исследование № 10162-80/5 от 22.10.2010 г. — язвы, прикрытые фибрином с лейкоцитами, отек подслизистой основы, фибриновые тромбы в сосудах, местами некрозы всей толщи кишки с лейкоцитарной реакцией (заключение: ишемический колит). В послеоперационном периоде продолжалась интенсивная терапия, но состояние больной оставалось крайне тяжелым. 27.10.2010 г. в связи с отсутствием положительной динамики на фоне проводимого лечения и исключения перитонита была выполнена релапаротомия, признаков перитонита и другой острой хирургической патологии органов брюшной полости не выявлено. При ревизии забрюшинного пространства была обнаружена и удалена опухоль левого надпочечника размером 4,5х5 см. Патологогистологическое исследование № 11250-53/05 от 4.11.2010 г. — образование имеет строение феохромоцитомы левого надпочечника с очагами некроза. Несмотря на проводимое лечение у пациентки на фоне прогрессирования дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, возникла асистолия. Реанимационные мероприятия эффекта не дали, и 29.10.2010 г. в 10 ч 05 мин. констатирована смерть больной.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Рис. 1. Интраоперационный вид толстой кишки, множественные очаги некроза

Рис. 2. Макропрепарат: удаленная (субтотально) толстая кишка

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: Синдром МЭН, две нейроэндокринные опухоли: аденогипофиза, феохромацитома левого надпочечника. Осложнение основного заболевания: неоклюзионный сегментарный некроз толстой кишки. Острая язва тела желудка. Отек головного мозга. Инфаркт селезенки. Кахексия. Сопутствующие заболевания: Диффузнотоксический зоб II ст. Рубцовые изменения луковицы 12-перстной кишки. Камень желчного пузыря. Миома матки. Атеросклероз аорты. Первоначальной причиной смерти больной явился синдром МЭН, осложнившийся развитием неокклюзионного сегментарного некроза толстой кишки. На наш взгляд, при подозрении на синдром МЭН необходимо помнить следующее: 1) при обнаружении у пациента одного из компонентов синдрома МЭН необходимо его обследование с целью возможного выявления других опухолей эндокринных органов; 2) при установлении диагноза синдрома МЭН обязательно регулярное профилактическое обследование родственников пациента первой и второй степени родства.

Литература 1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Москва: Медицина, 2000.

Глубокоуважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в работе IV Съезда лимфологов России с международным участием, который состоится с 15 по 17 сентября 2011 года в г. Москве. Съезд пройдет под эгидой Общероссийской организации лимфологов при поддержке Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Московского государственного медико-стоматологического университета. Научная программа Съезда будет ориентирована на: вопросы фундаментальной лимфологии, роль лимфологии в различных специальностях, диагностику заболеваний лимфатической системы, эндолимфатическую терапию, лимфатическую систему сердца и грудной лимфатический проток, хирургию лимфатических отеков, постмастэктомический синдром, проблемы лимфооттока и флебологии, комплексную терапию лимфатических отеков, вопросы классификации и терминологии, лимфатические послеоперационные осложнения (лимфорею, хилорею), консервативное лечение и реабилитацию больных с лимфедемой. Вся информация по IV Съезду лимфологов России доступна на официальном сайте Общероссийской общественной организации лимфологов http://www.lymphologists.ru

ХИРУРГ • 04 • 2011

РЕЦЕНЗИИ

Рецензия на руководство «Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия»: Руководство для врачей / А.П. Калинин, А.В. Павлов, Ю.К. Александров, И.В. Котова, Ю.Н. Патрунов, С.Н. Пампутис, Д.В. Оралов; Ред. А.П. Калинин. — М.: Видар-М, 2010. — 231 с., ил. Ярема И.В., чл.-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф. Спектр эндокринной патологии, в лечении которой сегодня успешно применяются хирургические методы, достаточно широк. Хорошо известны методы хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, опухолей поджелудочной железы и надпочечников. Вместе с тем, нельзя не сказать, что одно из развивающихся направлений в мировой эндокринной хирургии, а именно паратиреоидная хирургия в нашей стране незаслуженно осталось вне поля зрения ведущих научных эндокринных центров. И это является серьезным пробелом, т.к. именно к этой патологии обращено сегодня внимание ведущих европейских и азиатских школ эндокринной хирургии. В значительной степени это связано с тем, что на смену обширным операциям пришли эндоскопические и малоинвазивные прецизионные хирургические вмешательства, выполнение которых невозможно без точной верификации расположения патологического очага или опухоли. Новое руководство под редакцией членакорреспондента РАМН А.П. Калинина обобщает опыт работы по лечению гиперпаратиреоза нескольких исследовательских коллективов, включающих в себя как теоретиков (гистологов, патоморфологов, биохимиков), так и клиницистов (эндокринологов, хирургов, специалистов лучевой диагностики). В книге достаточно полно отражены все основные аспекты проблемы диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) с учетом современных мировых тенденций. Авторы провели углубленный анализ как своей рабо-

04 • 2011 • ХИРУРГ

ты, так и существующих мировых тенденций в паратиреоидной хирургии. Можно сказать, что у российских практических врачей появилось первое серьезное современное руководство, посвященное диагностике и хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза, в котором отражены не только современные общемировые тенденции, но и опыт отечественных хирургических школ и наибольший в России собственный обобщенный клинический материал. В первой части книги представлены основополагающие теоретические положения, касающиеся вопросов эмбриологии, нормальной и патологической анатомии и гистологии околощитовидных желез. Подобное вступление в книге, рассчитанной на практических врачей, является более чем уместным, т.к. именно формирование околощитовидных желез и их миграция в эмбриональном периоде обусловливают многообразие вариантов расположения и врожденных эктопий. Представляет практический интерес информация о приобретенных эктопиях опухолей околощитовидных желез, объясняющая возможность миграции новообразования по мере роста. Наиболее ценным разделом книги является вторая глава, посвященная лучевым методам дооперационной топической диагностики измененных околощитовидных желез. Эта часть книги является самой объемной, т.к. авторы поставили перед собой довольно сложную задачу. Они попытались не только изложить показания и технику проведения методов радионуклидной

РЕЦЕНЗИИ

и лучевой диагностики, но и представить варианты интерпретации получаемых изображений. Авторы включили в главу информацию и о новейших методиках: однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронноэмиссионной томографии, которые еще только внедряются в клиническую практику. Несомненный интерес для специалистов ультразвуковой диагностики представляет раздел, отражающий возможности использования метода сонографии для топической диагностики различных вариантов патологии околощитовидных желез. Он наиболее объемный и информативный. В современной научной литературе, посвященной гиперпаратиреозу, этот аспект проблемы представлен очень слабо. Бесценным по содержанию является раздел, в котором представлены и подробно проанализированы клинические наблюдения авторов с анализом, «проб и ошибок», правильных и ошибочных заключений. Третья часть книги охватывает наиболее сложный и быстро развивающийся сегмент паратиреоидной хирургии — интраоперационную визуализацию измененных околощитовидных желез. В ней, наряду с рутинным методом интраоперационного использования красителей (толуидина и метиленового синего), подробно представлены современные высокотехнологичные методы: интраоперационная гамма-детекция и интраоперационнное определение уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови. Наиболее подробно представлены возможности ультразвукового исследования на этапе хирургического вмешательства. Необходимо отметить, что в мировой научной литературе работы, посвященные гамма-детекции и изучению уровня паратгормона, представлены достаточно широко, а вот интраоперационное ультразвуковое исследование представлено скромно. Заслугой авторов книги является более широкое освещение возможностей этого высокотехнологичного метода, который на сегодняшний день является в нашей стране одним из наиболее доступных. В четвертой главе книги рассмотрены возможности применения различных миниинвазивных методик хирургического лечения заболеваний околощитовидных желез, получившие распространение в последние два десятилетия. Отражены не только преимущества, но и ограничения для ультразвук-ассистированного пер-

кутанного введения кальцитриола, этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции В этом разделе подробно описана техника интерстициальной лазерной фотокоагуляции с ультразвуковой навигацией. Значительное внимание уделено показаниям и выбору техники малоинвазивного вмешательства в зависимости от локализации околощитовидных желез. Авторами оценены не только технические аспекты сложных ультразвук-ассистированных оперативных вмешательств, но и их результаты. Именно оценка ближайших и отдаленных результатов является основным критерием эффективности проведенного лечения. В книге представлен детальный анализ ближайших результатов в зависимости от режимов и вариантов малоинвазивного лечения. Авторы изучили результаты различных оперативных вмешательств, проанализировали осложнения и разработали методы их профилактики и коррекции. Практически в каждой главе книги читатели могут почерпнуть знания, позволяющие им избежать проблем и ошибок, с которыми они могут столкнуться при поиске аденом околощитовидных желез. Рецензируемое руководство представляет интерес не только для российских врачей, но, несомненно, привлечет внимание и иностранных специалистов, т.к. такого плана книга, посвященная гиперпаратиреозу, выпущена впервые. Книга хорошо иллюстрирована рисунками, схемами и цветными фотографиями, подробно и наглядно демонстрирующими как последовательность выполнения методов топической диагностики и спектр вариантов получаемых изображений, так и этапы выполнения различных малоинвазивных вмешательств. Следует приветствовать выход в свет этого первого в своем роде руководства для врачей, что, без сомнения, положительно скажется на качестве оказания медицинской помощи пациентам с патологией эндокринных органов. Оригинальное издание рассчитано на специалистов, в первую очередь на эндокринологов, хирургов, оперирующих на эндокринных органах, радиологов, специалистов ультразвуковой диагностики. Кроме того, оно представляет интерес для студентов старших курсов медицинских вузов, а также для хирургов смежных специальностей: травматологов, урологов, онкологов.

ХИРУРГ • 04 • 2011

Профессиональные праздники и памятные даты 1 мая

Праздник труда (День труда). В этот день в 1886 г. социалистические организации США и Канады устроили демонстрации, вызвавшие столкновения с полицией и жертвы. В память об этом конгресс II Интернационала объявил 1 мая Днем солидарности рабочих мира. В СССР праздник именовался Днем солидарности трудящихся, а в Российской Федерации — Праздником весны и труда.

3 мая

Всемирный день свободной печати. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 20 декабря 1993 г. по инициативе ЮНЕСКО. Тематика праздника связана со свободным доступом к информации, безопасностью и расширением прав журналистов.

День Солнца. Дата зародилась в 1994 г. с подачи Европейского отделения Международного общества солнечной энергии (МОСЭ). День посвящен как небесному светилу, так и экологии в целом.

5 мая

День водолаза. 5 мая 1882 г. указом императора Александра III в Кронштадте была основана первая в мире водолазная школа. В 2002 г. указом Президента РФ В. Путина этот день официально объявлен Днем водолаза. День шифровальщика. 5 мая 1921 г. постановлением Совета народных комиссаров РСФСР была создана служба для защиты информации с помощью шифровальных (криптографических) средств. С тех пор дату отмечают специалисты, использующие системы секретной связи. Международный день борьбы за права инвалидов. В этот день в 1992 г. люди с ограниченными возможностями из 17 стран провели первые общеевропейские акции в борьбе за равные права. В России сегодня проживают около 13 млн граждан, нуждающихся в особом внимании.

7 мая

День радио. Согласно отечественной версии, 7 мая 1895 г. русский физик Александр Попов сконструировал первый радиоприемник и осуществил сеанс связи. Впервые дата отмечалась в СССР в 1925 г., а спустя 20 лет согласно постановлению Совнаркома приобрела праздничный статус. День создания Вооруженных Сил РФ. 7 мая 1992 г. Президентом РФ было подписано распоряжение о создании Министерства обороны и Вооруженных Сил Российской Федерации.

8 мая

Международный день Красного Креста и Красного Полумесяца. Дата отмечается в день рождения швейцарского гуманиста Анри Дюнана. В 1863 г. по его инициативе была созвана конференция, положившая начало международному обществу Красного Креста. Название организации было видоизменено в 1986 г. Задачи МККК — помощь раненым, больным и военнопленным.

9 мая

День Победы. 9 мая в 0:43 по московскому времени представители немецкого командования подписали Акт о безоговорочной капитуляции фашистской Германии. Исторический документ доставил в Москву самолет «Ли-2» экипажа А. И. Семенкова. День Победы Советского Союза в Великой Отечественной войне — один из самых почитаемых праздников во многих странах.

12 мая

Всемирный день медицинской сестры. Дата отмечается с 1965 г. под эгидой Международного совета медсестер (ICN). 12 мая — день рождения Флоренс Найтингейл, основательницы службы сестер милосердия и общественного деятеля Великобритании.

13 мая

День Черноморского флота. В этот день в 1783 г. в Ахтиарскую бухту Черного моря вошли 11 кораблей Азовской флотилии под командованием адмирала Федота Клокачева. Вскоре на берегах бухты началось строительство города Севастополя. В календаре современной России праздник узаконен в 1996 г.

14 мая

День фрилансера. В этот день в 2005 г. была образована одна из первых российских бирж фрилансеров — работников, самостоятельно выбирающих себе заказчиков. День помогает объединиться тем, кто зарабатывает в Интернете.

15 мая

Международный день семьи. Дата учреждена Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г. Цель проводимых мероприятий — защитить права семьи как основного элемента общества и хранительницы человеческих ценностей.

17 мая

Всемирный день информационного сообщества. Профессиональный праздник про-

граммистов и IT-специалистов учрежден на Генеральной Ассамблее ООН в 2006 г. Корни бывшего Международного дня электросвязи уходят к 17 мая 1865 г., когда в Париже был основан Международный телеграфный союз.

Поздравим друзей и нужных людей! 18 мая

День Балтийского флота. В этот день

в 1703 г. флотилия с солдатами Преображенского и Семеновского полков под командованием Петра I одержала первую победу, захватив в устье Невы два шведских военных судна. Сегодня в состав старейшего флота России входят более 100 боевых кораблей.

Международный день музеев. Праздник появился в 1977 г., когда на заседании Международного совета музеев (ICOM) было принято предложение российской организации об учреждении этой даты. Цель праздника — пропаганда научной и образовательно-воспитательной работы музеев мира.

20 мая

Всемирный день метролога. Праздник учрежден Международным комитетом мер и весов в октябре 1999 г. — в ознаменование подписания в 1875 г. знаменитой «Метрической конвенции». Одним из ее разработчиков был выдающийся русский ученый Д. И. Менделеев.

21 мая

День Тихоокеанского флота. 21 мая 1731 г. «для защиты земель, морских торговых путей и промыслов» Сенатом России был учрежден Охотский военный порт. Он стал первой военно-морской единицей страны на Дальнем Востоке. Сегодня Тихоокеанский флот — оплот безопасности страны во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе.

День военного переводчика. В этот день в 1929 г. заместитель председателя РВС СССР Иосиф Уншлихт подписал приказ «Об установлении звания для начсостава РККА «военный переводчик». Документ узаконил профессию, существовавшую в русской армии на протяжении столетий.

24 мая

День славянской письменности и культуры. В 1863 г. Российский Святейший Синод

определил день празднования тысячелетия Моравской миссии святых Кирилла и Мефодия — 11 мая (24 по новому стилю). В IX веке византиец Константин (Кирилл) создал основы нашей письменности. В богоугодном деле образования славянских народов ему помогал старший брат Мефодий.

День кадровика. В этот день в 1835 г. в царской России вышло постановление «Об отношении между хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму». Дата отмечается с 2005 г. по инициативе Всероссийского кадрового конгресса.

25 мая

День филолога. Праздник отмечается в России и ряде стран. Это день выпускников филологических факультетов, преподавателей профильных вузов, библиотекарей, учителей русского языка и литературы и всех любителей словесности.

26 мая

День российского предпринимательства.

Новый профессиональный праздник введен в 2007 г. указом Президента РФ В. Путина. Основополагающий Закон «О предприятиях и предпринимательской деятельности» появился в 1991 г. Он закрепил право граждан вести предпринимательскую деятельность как индивидуально, так и с привлечением наемных работников.

27 мая

Всероссийский день библиотек. В этот

день в 1795 г. была основана первая в России общедоступная Императорская публичная библиотека. Спустя ровно два века указ Президента РФ Б. Ельцина придал празднику отечественного библиотекаря официальный статус.

28 мая

День пограничника. 28 мая 1918 г. Декретом

Совнаркома была учреждена Пограничная охрана РСФСР. Правопреемником этой структуры стала Федеральная пограничная служба России, созданная Указом Президента РФ в 1993 г. Праздник защитников границ Отечества в этот день отмечают и в ряде республик бывшего СССР.

29 мая

День военного автомобилиста. 29 мая

1910 г. в Санкт-Петербурге была образована первая учебная автомобильная рота, явившаяся прообразом автомобильной службы Вооруженных Сил. Праздник военных автомобилистов учрежден приказом министра обороны РФ в 2000 г.

День химика. Профессиональный праздник работников химической промышленности отмечается в последнее воскресенье мая. При этом в 1966 г. в МГУ зародилась традиция отмечать каждый День химика под знаком химических элементов Периодической системы.

31 мая

День российской адвокатуры. 31 мая 2002 г. Президент РФ В. Путин подписал Федеральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Профессиональный праздник учрежден 8 апреля 2005 г. на втором Всероссийском съезде адвокатов.

НЫ ЗИС Й ПОД И А Каждый КР

К РО

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 150 журналов.

АН ТИ

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

!!!

подписчик журнала ИД «Панорама» получает DVD с полной базой Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панонормативно-методических документов рама» является то, что каждый пятый журнал включен в Перечень веи статей, не вошедших в журнал, дущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденных ВАК, в ко+ архив журнала (все номера торых публикуются основные научные результаты диссертаций на за 2008, 2009 и 2010 гг.)! соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколОбъем 4,7 Гб, легий – 168 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, ЕС или 50 тыс. стр. Н ТВ профессоров и около 200 практиков – опытных хозяйственных руководителей ЕН О М И ЦЕНЫ – НЕИЗ и специалистов.

Ч КА

Индексы и стоимость подписки указаны на 2-е полугодие 2011 года Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

АФИНА

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

36776

99481

20285

61866

80753

99654

82767

16609

82773

16615

82723

16585 Лизинг

32907

и налоговое 12559 Налоги планирование

2091

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.vnestorg.ru, www.внешторгиздат.рф

www.afina-press.ru, www.бухучет.рф

Автономные учреждения: экономиканалогообложениебухгалтерский учет Бухгалтерский учет и налогообложение в бюджетных организациях Бухучет в здравоохранении Бухучет в сельском хозяйстве Бухучет в строительных организациях

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

82738

регулирование. 16600 Валютное Валютный контроль

84832

1881,90

11 358

10 222,20

12450 Гостиничное дело

7392

6652,80

3990

3591

20236

61874 Дипломатическая служба

1200

1080

3990

3591

82795

Магазин: 15004 персонал–оборудование– технологии

3558

3202,20

3990

3591

84826

12383 Международная экономика

3180

2862

3990

3591

85182

12319 Мерчендайзер

3060

2754

4272

3844,80

84866

бизнес 12322 Общепит: и искусство

3060

2754

17 256

15 530,40

79272

99651 Современная торговля

7392

6652,80

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России» 84867 82737 85181

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

12323 Современный ресторан Таможенное 16599 регулирование. Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров

5520

4968

11 358

10 222,20

3558

3202,20

МЕДИЗДАТ

www.medizdat.com, www.медиздат.рф

22954

Вестник неврологии, 79525 психиатрии и нейрохирургии здорового 10274 Вопросы и диетического питания

46543

24216 Врач скорой помощи

3648

3283,20

80755

99650 Главврач

3930

3537

84813

14777 Кардиолог

3060

2754

46105

44028 Медсестра

3060

2754

47492

46544

23140

Новое медицинское 16627 оборудование/ Новые медицинские технологии Охрана труда техника безопасности 15022 ив учреждениях здравоохранения

3372

3034,80

3060

2754

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

61868 Дом культуры

2838

2554,20

36395

99291 Мир марок

561

504,90

84794

12303 Музей

3060

2754

82761

16603

2556

2300,40

46313

24217 Ректор вуза

4866

4379,40

47392

45144 Русская галерея – ХХI век

1185

1066,50

46311

24218 Ученый Совет

4308

3877,20

71294

79901 Хороший секретарь

1932

1738,80

2975,40

3060

2754

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

84787

местной 12310 Глава администрации

3060

2754

84790

12307 ЗАГС

2838

2554,20

3540

3186

4242

3817,80

84788

Коммунальщик/ 12382 Управление эксплуатацией зданий Парламентский журнал 12309 Народный депутат

84789

12308 Служба занятости

2934

2640,60

84824

12539 Служба PR

6396

5756,40

20283

политика 61864 Социальная и социальное партнерство

3990

3591

23572

15048 Рефлексотерапевт

36668

Санаторно-курортные 25072 организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы

3492

82789

16631 Санитарный врач

3648

3283,20

84822

46312

врача 24209 Справочник общей практики

3060

2754

82714

84809

12369 Справочник педиатра

3150

2835

37196

16629 Стоматолог

3090

2781

46106

12366 Терапевт

3372

3034,80

84881

12524 Физиотерапевт

3492

3142,80

84811

12371 Хирург

3492

3142,80

36273

лечебного 99369 Экономист учреждения

3372

3034,80

Наука и культура

ПарикмахерСтилист-Визажист

www.politeconom.ru, www.политэкономиздат.рф

3202,20

3306

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

20238

84786 3558

НАИМЕНОВАНИЕ

ПРОМИЗДАТ

3142,80

www.promizdat.com, www.промиздат.рф

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.n-cult.ru, www.наука-и-культура.рф

22937

cosmetic/ 10214 Beauty Прекрасная косметика

1686

1517,40

46310

24192 Вопросы культурологии

2154

1938,60

36365

99281 Главный редактор

1497

1347,30

82715

12537 Водоочистка Генеральный Управление 16576 директор: промышленным предприятием Главный инженер. 16577 Управление промышленным производством

3276

2948,40

8052

7246,80

4776

4298,40

82716

16578 Главный механик

4056

3650,40

82717

16579 Главный энергетик

4056

3650,40

84815

по маркетингу 12530 Директор и сбыту 12424 Инновационный менеджмент КИП и автоматика: 12533 обслуживание и ремонт Консервная сегодня: 25415 промышленность технологии, маркетинг, финансы

8016

7214,40

8016

7214,40

3990

3591

7986

7187,40

99296 Конструкторское бюро

3930

3537

36390 84818 36684 36391

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» и «Пресса «Почта России» России» 82720

18256

82721

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

Нормирование 16582 и оплата труда в промышленности Оперативное управление в электроэнергетике. 12774 Подготовка персонала и поддержание его квалификации Охрана труда и техника 16583 безопасности на промышленных предприятиях

3930

3537

1779

1601,10

3558

3202,20 36986

3588

3229,20

84859

12399 Хлебопекарное производство Электрооборудование: 12532 эксплуатация, обслуживание и ремонт

7986

7187,40

3990

3591

12531 Электроцех

3432

3088,80

84816

82772 82770

16580 Управление качеством

41763

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

84782 82769

3537

36393

машины 12479 Самоходные и механизмы

3930

3537

2868

2581,20

7986

7187,40

22307

37195 84836

3202,20

3930

2613,60

37194

3558

12543 Прикладная логистика

2904

15034

3650,40

84844

16606 Главный зоотехник

23571

4056

3034,80

82764

16607

3088,80

3372

82782

82765

3432

3591

2613,60

12393

3342,60

3990

2904

37191

3714

3877,20

16605 Главный агроном

16608

2975,40

4308

82763

82766

3306

3537

79438

23732

3650,40

3930

2948,40

37199

4056

3537

3276

61870

2359,80

3930

7776

37065

работа 12378 Сметно-договорная в строительстве Строительство: новые 16611 технологии – новое оборудование

2622

/ 16621 Автосервис Мастер-автомеханик Автотранспорт: 16618 эксплуатация, обслуживание, ремонт и пассажирское 99652 Грузовое автохозяйство Нормирование и оплата 16624 труда на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах

82779

8640

Кормление сельскохозяйственных животных и кормопроизводство Молоко и молочные продукты.Производство и реализация Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве Овощеводство и тепличное хозяйство Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве Птицеводческое хозяйство/ Птицефабрика Рыбоводство и рыбное хозяйство

Архитектура жилых, 12381 промышленных и офисных зданий Нормирование и оплата 16614 труда в строительстве Охрана труда и техника 16612 безопасности в строительстве Проектные 99635 и изыскательские работы в строительстве 44174 Прораб

ТРАНСИЗДАТ

экономика12562 Агробизнес: оборудование-технологии Ветеринария 12396 сельскохозяйственных животных

84834

СТРОЙИЗДАТ

www.transizdat.com, www.трансиздат.рф

www.selhozizdat.ru, www.сельхозиздат.рф

37020

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

www.stroyizdat.com, www.стройиздат.com

37190

82718

84817

Индексы по каталогу «Роспечать» и «Пресса «Почта России» России»

3306

82776

82781

äàòåëüñòâî èç

2975,40

ÞÐ

ÈÇÄÀÒ

ЮРИЗДАТ

www.jurizdat.su, www.юриздат.рф

2934

2640,60

84797

12300 Вопросы жилищного права

2556

2300,40

3372

3034,80

46308

24191 Вопросы трудового права

3120

2808

2934

2640,60

84791

кадастр 12306 Землеустройство, и мониторинг земель

3558

3202,20

2934

2640,60

80757

99656 Кадровик

4680

4212

36394

99295 Участковый

342

307,80

24215 Свиноферма

2934

2640,60

Сельскохозяйственная 12394 техника: обслуживание и ремонт

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

4776

4298,40

2934

2640,60

46103

12298 Юрист вуза

3276

2948,40

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс (495) 664-2761. E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

2011ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

3 1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

ин . Бос ник А ж о д Ху

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Три тысячи сто сорок два рубля 80 копеек КПП

Сумма 3142-80 Сч. №

Плательщик Банк плательщика Сбербанк России ОАО, г. Москва Банк получателя ИНН 7718766370 КПП 771801001 ООО Издательство «Профессиональная Литература» Московский банк Сбербанка России, ОАО, г. Москва

Сч. №

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца. РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО Издательство «Профессиональная Литература» Счет № Московский банк 2 Сбербанка России ОАО, на под ЖК2011 писку г. Москва ИНН 7718766370 / КПП 771801001, р/cч. № 40702810438180001886

ȡ șȠȓȞ Ȏ ȑ ȣ ȡ ȏ ȎȠȓ Ș Ȝȝș

Банк получателя: Сбербанк России ОАО, г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

ȘȠȜȞ

ǲȖȞȓ

40702810438180001886

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

н оси А. Б

Оплата за подписку на журнал Хирург (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

ник ож Худ

Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

Назначение платежа Подписи М.П.

Отметки банка

На правах рекламы

Хирург

полугодие

2011

Выгодное предложение! Подписка на 2-е полугодие 2011 года по льготной цене – 3142,80 руб. (подписка по каталогам – 3492 руб.) Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс (495) 685-9368 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Профессиональная Литература» ИНН 7718766370 КПП 771801001 р/cч. № 40702810438180001886 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

Сбербанк России ОАО, г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2011 от «____»_____________ 2011 Покупатель: Расчетный счет №: Адрес: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Хирург (подписка на 2-е полугодие 2011 года)

Кол-во Цена экз. за 1 экз. 6

523,80

Сумма

3142,80

НДС 0%

Всего

Не обл. 3142,80

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ȼɇɂɆȺɇɂɘ ȻɍɏȽȺɅɌȿɊɂɂ!

ȼ ȽɊȺɎȿ «ɇȺɁɇȺɑȿɇɂȿ ɉɅȺɌȿɀȺ» ɈȻəɁȺɌȿɅɖɇɈ ɍɄȺɁɕȼȺɌɖ ɌɈɑɇɕɃ ȺȾɊȿɋ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɅɂɌȿɊȺɌɍɊɕ (ɋ ɂɇȾȿɄɋɈɆ) ɂ ɉȿɊȿɑȿɇɖ ɁȺɄȺɁɕȼȺȿɆɕɏ ɀɍɊɇȺɅɈȼ. ɇȾɋ ɇȿ ȼɁɂɆȺȿɌɋə (ɍɉɊɈɓȿɇɇȺə ɋɂɋɌȿɆȺ ɇȺɅɈȽɈɈȻɅɈɀȿɇɂə). ɈɉɅȺɌȺ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼɈɆ. ȾɈɋɌȺȼɄȺ ɂɁȾȺɇɂɃ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɉɈ ɉɈɑɌȿ ɐȿɇɇɕɆɂ ȻȺɇȾȿɊɈɅəɆɂ ɁȺ ɋɑȿɌ ɊȿȾȺɄɐɂɂ. ȼ ɋɅɍɑȺȿ ȼɈɁȼɊȺɌȺ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɌɉɊȺȼɂɌȿɅɘ, ɉɈɅɍɑȺɌȿɅɖ ɈɉɅȺɑɂȼȺȿɌ ɋɌɈɂɆɈɋɌɖ ɉɈɑɌɈȼɈɃ ɍɋɅɍȽɂ ɉɈ ȼɈɁȼɊȺɌɍ ɂ ȾɈɋɕɅɍ ɂɁȾȺɇɂɃ ɉɈ ɂɋɌȿɑȿɇɂɂ 15 ȾɇȿɃ. ȾȺɇɇɕɃ ɋɑȿɌ əȼɅəȿɌɋə ɈɋɇɈȼȺɇɂȿɆ ȾɅə ɈɉɅȺɌɕ ɉɈȾɉɂɋɄɂ ɇȺ ɂɁȾȺɇɂə ɑȿɊȿɁ ɊȿȾȺɄɐɂɘ ɂ ɁȺɉɈɅɇəȿɌɋə ɉɈȾɉɂɋɑɂɄɈɆ. ɋɑȿɌ ɇȿ ɈɌɉɊȺȼɅəɌɖ ȼ ȺȾɊȿɋ ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼȺ. ɈɉɅȺɌȺ ȾȺɇɇɈȽɈ ɋɑȿɌȺ-ɈɎȿɊɌɕ (ɋɌ. 432 ȽɄ ɊɎ) ɋȼɂȾȿɌȿɅɖɋɌȼɍȿɌ Ɉ ɁȺɄɅɘɑȿɇɂɂ ɋȾȿɅɄɂ ɄɍɉɅɂ-ɉɊɈȾȺɀɂ ȼ ɉɂɋɖɆȿɇɇɈɃ ɎɈɊɆȿ (ɉ. 3 ɋɌ. 434 ɂ ɉ. 3 ɋɌ. 438 ȽɄ ɊɎ).

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

Сбербанк России ОАО, г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

Сч.№

40702810438180001886

Банк Получателя

ИНН 7718766370 КПП 771801001 ООО Издательство «Профессиональная Литература» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Получатель

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Хирург (___ экз.) на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс (495) 685-9368 или по e-mail: podpiska@panor.ru

✁

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɮ. ɋɉ-1

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

ɧɚ 20

ɦɟɫɬɨ

ɥɢɬɟɪ

11 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

(ɚɞɪɟɫ)

ɧɚ 20

(ɚɞɪɟɫ)

11 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

12 Ʉɭɞɚ (ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

ɧɚ 20

ɦɟɫɬɨ

ɥɢɬɟɪ

11 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

Ʉɨɦɭ

(ɚɞɪɟɫ)

12371

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

12371

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɚɞɪɟɫ)

11 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

ɏɢɪɭɪɝ

ɉȼ

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

84811

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɧɚ

ɏɢɪɭɪɝ (ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

ɏɢɪɭɪɝ

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

ɮ. ɋɉ-1

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɟ «ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

84811

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɧɚ

ɏɢɪɭɪɝ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ Ⱥɝɟɧɬɫɬɜɚ «Ɋɨɫɩɟɱɚɬɶ» ɢ «ɉɪɟɫɫɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

✁

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ! ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ⱦɥɹ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɹ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɝɚɡɟɬɭ ɢɥɢ ɠɭɪɧɚɥ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɞɥɹ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɹ ɢɡɞɚɧɢɹ ɛɥɚɧɤ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɚ ɫ ɞɨɫɬɚɜɨɱɧɨɣ ɤɚɪɬɨɱɤɨɣ ɡɚɩɨɥɧɹɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɨɦ ɱɟɪɧɢɥɚɦɢ, ɪɚɡɛɨɪɱɢɜɨ, ɛɟɡ ɫɨɤɪɚɳɟɧɢɣ, ɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɢ ɫ ɭɫɥɨɜɢɹɦɢ, ɢɡɥɨɠɟɧɧɵɦɢ ɜ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ. Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

✁

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ!

ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ http://vsp.panor.ru

-04-2011_

.indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Национальный проект «Здоровье»

Национальные стандарты по оказанию скорой медицинской помощи

• клинические рекомендации; • фармакоэкономические расчеты деятельности станций и подстанций СМП.

Фармакотерапия

Организация работы СМП

• приказы по службе СМП; • работа Координационного совета по СМП Минздравсоцразвития России;

Новые возможности диагностики на догоспитальном этапе

• мониторные системы и лабораторные анализаторы; • алгоритмы диагностики в неотложной медицине.

Последипломное образование врачей и фельдшеров СМП

• дистанционное образование врачей и фельдшеров СМП; • виртуальные клинико-морфологические разборы.

Врачебные ошибки и ятрогенная патология

• досуточная летальность и методы ее профилактики.

на правах рекламы

Международный день авиации и космонавтики

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru 21.03.2011 10:37:33

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ/ НОВОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

ISSN 2074-0190

Новые медицинские технологии в клинике

Новые биотехнологии

Диагностическое и лечебное оборудование

• научные обзоры по использованию диагностического и лечебного оборудования.

Закон и право. Консультации юриста

• законы, постановления Правительства, приказы МЗ и СР РФ и т. д.; • комментарии к законам.

.indd 1

4/2011 на правах рекламы

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Научные обзоры по всем разделам медицины

ХИРУРГ № 4/2011

http://nmonmt.panor.ru

21.03.2011 10:37:32