Справочник врача общей практики-2012-04-DVD

СВОП 4/2012

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения

Потребность во врачах общей практики на селе

Лекарственные поражение легких в работе врача общей практики

Инсульты у детей

Поведенческие факторы риска у подростков

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ! Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интеллектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных деловых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту. Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес многотысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассоциаций и иностранных представительств. Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это естественно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых передовых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира. Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономики, сферы научной и общественной деятельности. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Многие рекламодатели уже оценили наши издания как хорошую информационную площадку. Наши преимущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гибкий подход к рекламным планам, оптимальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ! ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Реклама

Уважаемые коллеги! Дорогие читатели! Перед вами четвертый номер журнала «Справочник врача общей практики», а это значит, что первая половина 2012 г. подходит к концу, и уже пришло время для оформления подписки на второе полугодие. В связи с этим, сразу хотелось бы обратить ваше внимание на отличительную особенность данного номера в сравнении с ранее вышедшими журналами. К началу весенней подписной компании ИД «Панорама» было подготовлено, растиражировано и разослано 100 тыс. экземпляров DVD-диска всех издаваемых журналов с выкладкой полных текстов статей четвертого номера, отобранных как из еще неопубликованных работ, так и из лучших материалов за 2010–11 гг. Соответственно идентичное содержание четвертого номера представлено читателям и в печатном виде. Сделать шаг к повторной публикации уже изданных работ по вполне понятным причинам очень не просто. Однако несомненно и то, что за прошедшее время большой круг подписчиков журналов ИД «Панорама», частично обновился и значительно расширился. Вновь пришедшие читатели, так же как потенциальные подписчики, продолжают живо интересоваться до сих пор актуальными материалами из предыдущих номеров журналов за последние два года. Это подтверждено частыми и многочисленными обращениями, поступившими от них в адрес всех издательств, в т. ч. и «Медицина», о возможности репринта наиболее интересных работ. Идя навстречу этим настойчивым просьбам, руководством ИД «Панорама» было принято такое трудное и ответственное решение. Что касается второго полугодия, то редакция планирует публикацию самых разнообразных материалов во всех рубриках журнала «Справочник врача общей практики». Вот некоторые из уже имеющихся в редакционном портфеле статей: «Диагностика нервно-мышечных заболеваний в общей врачебной практике» — каждый врач общей практики сталкивается с пациентами, страдающими нервно-мышечными заболеваниями. Учитывая, что клиника нервно-мышечных заболеваний отличается большим полиморфизмом, постановка правильного диагноза является непростой задачей. «Клиническое значение денситометрии в диагностике цирроза печени» — приведены результаты комплексного обследования больных циррозом печени с помощью денситометрия, которые показывают важность данной технологии при диагностировании цирроза печени. «Современные подходы к лечению больных эпилепсией» — эпилепсия является одним из наиболее распространенных нервно-психических заболеваний. Поэтому так важно знать, как правильно ее лечить. «Что кроется под маской хронического болевого синдрома у ревматологических больных» — при ревматических заболеваниях, среди которых лидирует остеоартроз, ревматоидный артрит и боли в нижней части спины, ведущим клиническим симптом является хроническая рецидивирующая боль, буквально изматывающая больных. Поэтому врачу общей практики необходимо владеть современной информацией по купированию этой боли. «Особенности этиологии и патогенеза неразвивающейся беременности» — в статье описаны факторы, приводящие к неразвивающейся беременности (образ жизни, инфекции, гиперпролактинемия, антифосфолипидный, адреногенитальный синдромы). Описаны роль иммунной и эндокринной системы в формировании этой патологии, прогностические критерии, принципы предгравидарной подготовки и пролонгирования беременности при планировании следующих беременностей. Эти знания очень важны для ВОП, который зачастую выступает в роли семейного врача. В заключении должны проинформировать авторов и подписчиков о следующем. В силу ряда серьезных причин объективного характера решением руководства ИД «Панорама» половина всех медицинских журналов во втором полугодии 2012 г. будет выходить один раз в два месяца, т. е. будут изданы не шесть как обычно номеров (к сожалению, это касается и журнала «Справочник врача общей практики»), а лишь три. В связи с этим, редакция оставляет за собой право в первую очередь публиковать материалы, присланные подписчиками нашего журнала и лишь потом остальные, наиболее интересные по мнению членов редколлегии, работы. Думаем, что большинство из вас поймет, что эта мера вынужденная, но, очень надеемся, временная, и с 2013 г. журнал будет выходить с прежней периодичностью, т. е. 12 номеров в год. А. В. Тарасов, главный редактор издательства «Медиздат»

«СПРАВОЧНИК ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ» (ежемесячный научно-практический журнал)

CОДЕРЖАНИЕ ОФИЦИАЛЬНО ............................................................................4

апрель 4/2012 Входит в Перечень изданий ВАК (решение ВАК от 25.02.2011) Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия Свидетельство о регистрации: ПИ № 77-18241 от 30.08.2004 Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «Просвещение» 117042, Москва, ул. Южнобутовская, 45 Издается под патронажем Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) России Распространяется через каталоги: Агентство «Роспечать» (индекс 46312), «Пресса России» (индекс 46312), «Почта России» (индекс 24209), через отдел подписки ИД «Панорама»: тел./факс: 8 (495) 664 27 61 e-mail: podpiska@panor.ru Адрес редакции: Москва, Бумажный проезд, д. 14, корп. 2 Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1, ИД «Панорама», журнал «СВОП» Главный редактор Краснова Анна Яковлевна тел./факс: 8 (495) 664 27 90 e-mail: gv_vop@mail.ru http://svop.panor.ru Отдел рекламы: тел./факс: 8 (495) 664 27 90 e-mail: gv_vop@mail.ru http://svop.panor.ru © Издательский Дом «Панорама» Издательство «Медиздат»

Информационный партнер:

Подписано в печать 13.03. 2012

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СЕГОДНЯ Калининская А.А., Дзугаев А.К., Чижикова Т.В. Потребность во врачах общей практики на селе ...................11 МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ О первых результатах работы центров здоровья...................17 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Косарев В.В., Бабанов С.А. Лекарственные поражения легких в работе врача общей практики .............................................................26 Харитонов С.В. Предикторы эффективности когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии у пациентов с личностными расстройствами .............................................38 ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Нечаева Н.Л., Кузенкова Л.М., Шелковский В.И., Пак Л.А. Инсульты у детей......................................................................43 Рожнова К.С. Поведенческие факторы риска у подростков ........................53 КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Гудов А.Х., Поляков С.В., Каменский В.А., Чигринец О.В. Контроль качества в аспекте взаимодействия врача-клинициста и параклинических служб ........................60 ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Мониторинг законодательства в сфере здравоохранения (01.01.2012 — 31.01.2012) ......................................................67

CONTENTS OFFICIALLY .............................................................................4 PUBLIC HEALTH TODAY Kalininskaja A.A., Dzugaev A.K., Chizhikova T.V. Need for general practitioners in Countryside ............... 11 PUBLIC HEALTH MODERNISATION About the first results of health Centers activity ...........17 DIAGNOSTICS AND TREATMENT Kosarev V.V., Babanov S.A. Medicational lung affection in the general practitioner work ...........................................................26 Haritonov S.V. Predictors of cognitive, behavioural and rational psychotherapy efficiency in patients with personal frustration ......................................................................38 HEALTH OF CHILDREN AND TEENAGERS Studenikin V. M, Tursunhuzhaeva S.Sh., Nechaeva N.L., Kuzenkova L.M., Shelkovsky V.I., Pak L.A. Stroke in children ..........................................................43 Rozhnova K.S. Teenage behavioural risk factors ...................................53 QUALITY OF MEDICAL HELP Gudov A.H., Poljakov S.V. Kamensky V.A., Chigrinetz O.V. Quality assurance in the aspect of an interaction between the clinical physician and paraclinical services .............60 INFORMATION AND LEGAL SUPPORT OF MEDICAL ACTIVITY Legislation monitoring in public health sphere..............67 (1/1/2012 — 1/31/2012)

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Денисов Игорь Николаевич — председатель редакционного совета, президент Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), академик РАМН, профессор, д-р мед. наук Агафонов Борис Валентинович — зам. директора по учебной работе, декан факультета усовершенствования врачей ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, профессор, засл. врач РФ Бабанов Сергей Анатольевич — профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного университета, д-р мед. наук Бурлачук Виктор Тимофеевич — проректор по лечебной работе Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, зав. кафедрой общей врачебной практики ИМПО, профессор, д-р мед. наук Житникова Лариса Михайловна — профессор кафедры семейной медицины ПМГМУ им. И. М. Сеченова, исполнительный директор Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), д-р мед. наук Кузнецова Ольга Юрьевна — проректор Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, зав. кафедрой семейной медицины, вицепрезидент Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), профессор, д-р мед. наук Купаев Виталий Иванович — заведующий кафедрой семейной медицины ИПО Самарского государственного медицинского университета, доцент, д-р мед. наук Лесняк Ольга Михайловна — зав. кафедрой семейной медицины Уральской государственной медицинской академии, профессор, д-р мед. наук Реутский Анатолий Анатольевич — ВОП городской больницы № 5 г. Калининграда, председатель регионального отделения Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) по Калининградской обл. Скворцов Всеволод Владимирович — доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, член диссертационного совета Волгоградского государственного медицинского университета, д-р мед. наук

Журнал включен Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Черниенко Елена Ивановна — зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ ПМГМУ им. И. М. Сеченова, канд. мед. наук, засл. врач РФ Чуднов Виктор Петрович — зам. начальника Управления здравоохранения Ступинского района Московской обл., канд. мед. наук

Официально В 2012 г. будет выделено 5,9 млрд руб. на совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП Постановлением Правительства России установлен порядок предоставления регионам субсидий из федерального бюджета на софинансирование мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях. Общий объем субсидий на 2012 г. составит 5 млрд 933 млн 500 тыс. руб. За 3 года реализации программы помощи пострадавшим при ДТП в регионах были созданы, оснащены медицинским оборудованием и укомплектованы медицинским кадрами 51 травмоцентр первого уровня, 98 травмоцентров второго уровня, 58 травмоцентров третьего уровня. За 2 года реализации мероприятий показатель смертности от ДТП в регионах, реализующих программу, снизился на 22,2 %. За 9 месяцев 2011 г. снижение показателя смертности составило 5,4 %. В 2008–2010 гг. в реализации мероприятий принимали участие 49 субъектов РФ, в т. ч. в 2008 г. — 14, в 2009 г. — 13, в 2010 г. — 22 субъекта Российской Федерации. На эти цели были предусмотрены средства федерального бюджета в объеме 9 млрд 180 млн 200 тыс. руб., и были получены следующие результаты: — для оказания медицинской помощи специализированными бригадами скорой медицинской помощи было закуплено 511 реанимобилей (2008 г. — 142; 2009 г. — 196; 2010 г. — 173); — создана система этапности оказания медицинской помощи в зависимости от степени тяжести полученных травм пострадавшими в результате дорожно-транспортного происшествия, которая представлена травмоцентрами 3 уровней; — создано и оснащено медицинским оборудованием 214 травмоцентров (2008 г. — 73; 2009 г. — 54; 2010 г. — 87); — подготовлено 3757 медицинских специалистов. В дальнейшем планируется достичь следующих показателей: — снижение смертности от транспортных травм всех видов с 19,2 в 2011 г. до 15,2 случаев на 100 тыс. человек к 2015 г.; — снижение инвалидности пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях; — снижение экономических потерь государства за счет сохранения трудового потенциала страны и уменьшения финансовых затрат на выплаты пенсий по инвалидности, пособий по временной нетрудоспособности.

4

СВОП № 4 / 2012

В программу помощи пострадавшим при ДТП на 2012 г. отобран 21 регион. Справка Распределение субсидий на 2012 г. для реализации программы Субъект Российской Федерации, федеральная автомобильная дорога Челябинская область (М-51, М-53, М-55 «Байкал», М-36 — 195 км) Томская область (М-51, М-53, М-55 «Байкал» — 40 км) Кемеровская область (М-51, М-53, М-55 «Байкал» — 385 км) Курганская область (М-51, М-53, М-55 «Байкал» — 409 км) Омская область (М-51, М-53, М-55 «Байкал», М-38 — 450 км) Новосибирская область (М-51, М-53, М-55 «Байкал», М-52 «Чуйский тракт» — 717 км) Иркутская область (М-51, М-53, М-55 «Байкал» — 856 км) Красноярский край (М-51, М-53, М-55 «Байкал», М-54 «Енисей» — 1 068 км) Республика Бурятия (М-51, М-53, М-55 «Байкал» — 426 км) Алтайский край (М-52 «Чуйский тракт» — 295 км) Республика Алтай (М-52 «Чуйский тракт» — 542 км) Республика Хакасия (А-161, М-54 «Енисей» — 160 км) Республика Тыва (А-161, М-54 «Енисей» — 332 км) Краснодарский край (М-25, М-27, А-151 — 475 км) Забайкальский край (М-51, М-53, М-55 «Байкал» — 485 км) Тюменская область (М-51, М-53, М-55 «Байкал» — 105 км) Московская область (М-2 «Крым» — 108 км) Тульская область (М-2 «Крым» — 254 км) Орловская область (М-2 «Крым» — 152 км) Курская область (М-2 «Крым» — 182 км) Белгородская область (М-2 «Крым» — 118 км) Итого

Размер субсидии (тыс. рублей) 222 424,3 155 104,7 322 520,9 270 564,2 305 264,0 412 453,4 491 545,7 612 921,3 274 458,9 227 878,7 316 231,9 181 072,9 235 697,7 326 572,4 298 710,4 231 793,6 233 127,9 240 711,2 173 911,3 187 626,3 212 908,3 5 933 500,0

Официально Анализ смертности пострадавших при дорожнотранспортных происшествиях показывает, что ее причиной является тяжесть полученных травм, несвоевременная доставка и невозможность оказания адекватной медицинской помощи пострадавшим в учреждениях здравоохранения, расположенных вдоль автомобильных дорог. Реализация мероприятий комплексно решает вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП: • на месте дорожно-транспортного происшествия до прибытия бригады скорой медицинской помощи (сотрудниками органов внутренних дел РФ, пожарной охраны и аварийно-спасательных формирований, водителями транспортных средств и другими лицами, имеющими соответствующую подготовку); • специализированными врачебными бригадами скорой медицинской помощи; • в лечебно-профилактическом учреждении. Реализация мероприятий осуществляется в соответствии Порядком оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 декабря 2009 г. № 991н и Порядком оказания скорой медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. № 179.

Более 4,5 млрд руб. будет выделено регионам в 2012 г. на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями В 2012 г. предусмотрены субсидии из федерального бюджета в размере 4,51 млрд руб. регионам для реализации мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Отобрано 24 субъекта Российской Федерации. В реализации мероприятий с 2008 г. принимают участие 52 региона (в т. ч. 14 регионов с 2011 г.). Всего на реализацию мероприятий за 2008–2010 гг. было выделено 9,9 млрд руб. «Острые сосудистые заболевания являются лидирующей причиной смертности взрослого населения в России. Поэтому с 2008 г. Минздравсоцразвития России в рамках нацпроекта «Здоровье» в регионах реализуется комплекс мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями», — сказала министр Татьяна Голикова.

«Значительное повышение качества оказания медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией позволило только за девять месяцев 2011 г. достичь снижения смертности от цереброваскулярных болезней на 12,1 %. От ишемической болезни сердца на 5,6 %, болезней системы кровообращения на 7,3 %», — отметила министр. По ее словам, основной целью программы является создание принципиально новой организационной структуры оказания экстренной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом, позволяющей своевременно обеспечить больного качественной медицинской помощью. «Госпитализация больных в специализированные отделения увеличилась практически в 2,5 раза и достигает более чем 95 %. Охват современными методами диагностики приближается к 100 %, количество выполняемых высокотехнологичных вмешательств по разным направлениям увеличилось в 3–4 раза», — сообщила Татьяна Голикова. В рамках реализации программы в каждом регионе должны быть созданы региональные сосудистые и первичные сосудистые центры. Количество региональных центров и первичных сосудистых отделений определяется исходя из численности населения, наличия соответствующих учреждений здравоохранения. Реализация мероприятий позволяет повышать качество оказания квалифицированной медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и снижать смертность и инвалидность. За 2 года реализации мероприятий показатель смертности от болезней системы кровообращения снизился в регионах, участвующих в программе почти на 12 %. Летальность больных с острым коронарным синдромом снизилась с 8,6 до 7,4 %, с острым инфарктом миокарда — с 19,2 до 17,4 %, а больных с цереброваскулярными болезнями — с 24,1 до 21,5 %; За 12 месяцев 2010 г. в субъектах, участвующих в программе, начиная с 2008 и 2009 гг., по сравнению с аналогичным периодом 2009 г. удалось сохранить 3149 жизней, а показатель смертности снизился на 2 %. Результаты программы: — за 2008–2010 гг. в участвующих в реализации мероприятий регионах создано и оснащено оборудованием 39 региональных сосудистых центров и 107 первичных сосудистых отделений (всего 146).

— для первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров подготовлено 2 723 специалиста.

— уровень госпитализации больных с острым коронарным синдромом вырос с 88,3 до 89,2 %, с острым инфарктом миокарда — с 91,4 до 93,5 %,

СВОП № 4 / 2012

5

Официально а больных с цереброваскулярными болезнями — с 83,5 до 87,3 %; — увеличился рост числа проведенных вмешательств в созданных сосудистых центрах, максимальный прирост числа вмешательств отмечено при церебральной ангиографии, транслюминарной баллонной ангиопластики коронарных артерий, микрохирургических вмешательствах и внутрисосудистой тромболитической терапии при тромбозах сосудов головного мозга; — на 73,3 % возросло число проведенных консультаций, в том числе выездным методом — на 62,5 %, и по телефону — на 71,3 %. Среди консультаций выездным методом наиболее востребованными были консультации нейрохирургов (40,6 %), а также кардиологов (16,2 %); — на 88,6 % увеличилась передача данных с помощью телемедицинской связи, в том числе врачами кабинета компьютерной томографии, консультации которых составляют большинство — 55,3 %; Справка Распределение субсидий в 2012 г. для реализации мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями Размер субсидии Субъект Российской Федерации (тыс. рублей) Республика Алтай 109 999,9 Республика Бурятия 197 999,6 Республика Дагестан 241 999,7 Республика Ингушетия 109 999,9 Республика Калмыкия 109 999,9 Республика Северная Осетия-Алания 153 999,9 Республика Тыва 109 999,9 Республика Хакасия 109 999,9 Чеченская Республика 241 999,7 Забайкальский край 241 999,7 Камчатский край 109 999,9 Пермский край 241 999,7 Хабаровский край 241 999,7 Астраханская область 197 999,6 Брянская область 241 999,7 Вологодская область 197 999,6 Калининградская область 197 999,6 Костромская область 109 999,9 Курганская область 197 999,6 Московская область 351 999,6 Мурманская область 197 999,6 Новгородская область 109 999,9 Оренбургская область 241 999,7 Челябинская область 241 999,7 Итого 4 509 993,9

6

СВОП № 4 / 2012

Отбор субъектов РФ проводился на основе следующих критериев: а) наличие в субъекте РФ учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь больным с сосудистыми заболеваниями; б) наличие региональных целевых программ, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, включающих целевые показатели выполнения мероприятий. Реализация мероприятий осуществляется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и порядком оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля, порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля, утвержденных приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 06.07.2009 № 389н, от 19.08.2009 № 599н, от 13.04.2011 № 317н.

Более 6,4 млрд руб. из Федерального бюджета будет направлено в 2012 г. на совершенствование онкологической помощи В 2012 г. ряду регионов будут предоставлены субсидии Федерального бюджета на мероприятия по совершенствованию медпомощи больным с онкологическими заболеваниями в общем размере 6,43 млрд руб. В настоящее время мероприятия по совершенствованию медпомощи больным с онкологическими заболеваниями реализуют 35 регионов. За период с 2009 по 2011 г. общий объем направленных субсидий Федерального бюджета регионам составил 18,6 млрд руб. Цели указанных мероприятий: • Снижение смертности граждан от злокачественных новообразований.

• Увеличение продолжительности и качества жизни онкологических больных.

• Уменьшение распространенности факторов риска онкологических заболеваний.

• Снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями. За период реализации указанных мероприятий с 2009 по 2011 г. в целом по России отмечается снижение показателя смертности от новообразований на 0,3 %. «В 2010 г. по сравнению с 2009 г. смертность от онкологических заболеваний снизилась на 0,9 %. За девять

Официально месяцев 2011 г. по сравнению с аналогичным периодом 2010 г. снизилась еще на 1,6 %, среди детей на 8,7 %. Тенденция снижения отмечается по большинству локализаций злокачественных новообразований, но настораживает рост на 2 % смертности от рака предстательной железы», — отметила министр Татьяна Голикова, комментируя эффективность мероприятий по совершенствованию медпомощи больным с онкологическими заболеваниями. В 2012 г. субсидии будут направлены в 14 регионов: Воронежская область, Тверская область, Московская область, Кемеровская область, Пермский край, Республика Коми, Курганская область, Республика Марий Эл, Костромская область, Вологодская область, Омская область, Псковская область, Ульяновская область и Смоленская область. В перечисленных регионах будет создана система оказания онкологической помощи, ориентированная на раннее выявление заболевания (первичная диагностика, диспансеризация на уровне первичного амбулаторно-поликлинического звена) и оказание специализированного комбинированного противоопухолевого лечения (в онкологических диспансерах регионального и федерального уровней). Кроме этого в регионах будет налажен мониторинг состояния онкологических заболеваний и смертности, а также ведение федерального онкологического регистра. Субсидии предоставляются регионами в зависимости от наличия на их территории учреждений, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, а также от наличия региональных программ по совершенствованию онкологической помощи с указанными целевыми показателями выполнения мероприятий. Планируется, что к 2015 г. мероприятия будут реализованы во всех регионах страны. Справка Субъект Российской Федерации Республика Коми (региональный онкологический диспансер) Республика Марий Эл (региональный онкологический диспансер) Пермский край (региональный онкологический диспансер) Вологодская область (региональный онкологический диспансер) Воронежская область (региональный онкологический диспансер) Кемеровская область (региональный онкологический диспансер) Костромская область (региональный онкологический диспансер)

Размер субсидии (тыс. руб.)

370 356,5 340 597,9 435 207,8 454 613,7 483 961,1 438 846,2 469 668,5

Курганская область (региональный онкологический диспансер) Московская область (региональный онкологический диспансер) Омская область (окружной онкологический диспансер) Псковская область (региональный онкологический диспансер) Смоленская область (региональный онкологический диспансер) Тверская область (региональный онкологический диспансер) Ульяновская область (региональный онкологический диспансер) Итого:

486 096,9 555 371 434 956,5 492 342,7 474 171,1 553 312,8 448 647,3 6 438 150

6 млрд руб. субсидий Федерального бюджета будет направлено регионам на борьбу с туберкулезом в 2012 г. В 2012 г. 12 регионам будут предоставлены субсидии Федерального бюджета в размере 6,02 млрд руб. на мероприятия по лечению больных туберкулезом, выявлению и профилактики этого заболевания. Главной целью указанных мероприятий является снижение смертности от туберкулеза с 15,1 в 2011 г. до 14,2 случаев на 100 тыс. населения в 2015 г. «Показатель смертности от туберкулеза в январесентябре 2011 г. снизился на 7,2 % в сравнении с аналогичным периодом 2010 г., — отметила директор Департамента организации медицинской профилактики, медицинской помощи и развития здравоохранения Ольга Кривонос. — Безусловно, есть положительные сдвиги. Но есть также моменты, которые нас настораживают». Реализация мероприятий позволит увеличить продолжительность жизни больных туберкулезом, повысить ее качество. Мероприятия, на которые направлены субсидии, в частности, включают: • организацию проведения в регионе профилактических мероприятий по предупреждению и снижению смертности от туберкулеза; • реорганизацию деятельности медицинских учреждений, оказывающих медпомощь больным туберкулезом, в соответствии с утвержденным Минздравсоцразвития России порядком; • подготовку и переподготовку кадров для медицинских учреждений, оказывающих медпомощь больным туберкулезом; • определение помещений в медицинских учреждениях, необходимых для оказания медпомощи больным туберкулезом, и проведение в них при необходимости текущего и капитального ремонтов.

СВОП № 4 / 2012

7

Официально В 2012 г. субсидии будут направлены в Красноярский край, Республику Саха (Якутия), Кемеровскую область, Курганскую область, Свердловскую область, Брянскую область, Воронежскую область, Волгоградскую область, Орловскую область, Республику Мордовия, Республику Дагестан и Пермский край. Субсидии предоставляются регионами в зависимости от наличия на их территории учреждений, оказывающих медицинскую помощь больным туберкулезом, а также от наличия региональных программ по совершенствованию медицинской помощи больным туберкулезом с указанными целевыми показателями их выполнения. Кроме этого в Федеральном бюджете на 2012 г. и плановый период 2013 и 2014 гг. на мероприятия по борьбе с туберкулезом определено 2,822 млрд руб., в т. ч.

2,22 млрд руб на закупку лекарственных препаратов. Справка Субъект Российской Федерации Красноярский край Республика Саха (Якутия) Кемеровская область Курганская область Свердловская область Брянская область Воронежская область Волгоградская область Орловская область Республика Мордовия Республика Дагестан Пермский край Итого

Размер субсидии (тыс. руб.)

68 164,6 44 399,8 62 426,4 60 164,7 64 341,4 41 396,2 36 943,4 53 457,7 31 954,7 40 264,6 38 388,7 60 097,8 602 000

На мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, в 2012 г. выделено 820 млн рублей Из федерального бюджета в 2012 г. на мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака, предусмотрено 820 млн руб., в т. ч. на проведение коммуникационной кампании — 300 млн руб., на предоставление субсидий бюджетам субъектов РФ — 520 млн руб. Реализация мероприятий позволит достичь следующих показателей: • увеличить консультативную деятельность врачей психиатров-наркологов на 10 %, их участие в диспансеризации населения на 5 %, а также увеличить число лиц, вовлеченных в процесс лечения в результате первичного обращения на 5 %;

8

СВОП № 4 / 2012

• увеличить число больных, вовлеченных и завершивших реабилитационные программы на 5 %. Справка С 2011 г. в рамках реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни выделено новое направление по совершенствованию медицинской помощи наркологическим больным, включая профилактику, диагностику и медицинскую реабилитацию наркологических больных. В 2009 г. специализированными учреждениями Минздравсоцразвития России зарегистрировано 3 250 664 больных наркологическими расстройствами, т. е. 2 290,7 больных в расчете на 100 тыс. населения, или около 2,3 % общей численности населения. Мероприятия: • повышение доступности, объема и качества оказания наркологической (медицинской, психологической и медико-социальной) помощи наркологическим больным и лицам с патологическим влечением к азартным играм; • разработка новых и совершенствование существующих методов ранней диагностики наркологических и других аддиктивных расстройств среди населения, в том числе среди детско-подросткового контингента; • организация в регионах наркологических реабилитационных центров и подразделений, внедрение малозатратных технологий и стационар-замещающих форм организации и оказания наркологической реабилитационной помощи; • организация и внедрение в регионах бригадных форм оказания наркологической помощи, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации; • выделение помещений в учреждениях здравоохранения в целях совершенствования медицинской помощи наркологическим больным и проведение при необходимости их текущих и капитальных ремонтов; • оснащение наркологических подразделений (центры, диспансеры, отделения, кабинеты) различными видами медицинского оборудования для оказания профилактической, консультативной, диагностической и реабилитационной помощи, в соответствии с порядком оказания медицинской помощи наркологическим больным; • обеспечение подготовки и переподготовки медицинских кадров, в том числе по специальностям «психиатрия», «наркология» и «медицинская психология», для учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципальных образований.

Официально Распределение субсидий, предоставляемых в 2012 г. Субъект Российской Федерации Республика Адыгея Республика Башкортостан Республика Татарстан Чувашская Республика Пензенская область Краснодарский край Красноярский край Волгоградская область Воронежская область Кемеровская область Липецкая область Ульяновская область Нижегородская область Псковская область Рязанская область Саратовская область Тверская область Томская область Тульская область Тюменская область Челябинская область Ярославская область Итого

Размер субсидии (тыс. рублей) 27 088,3 20 317,4 32 417,7 14 321,6 16 012,7 29 886,6 31 892,0 20 244,7 22 317,6 36 763,2 24 203,7 27 457,8 21 956,1 15 517,9 15 000,0 19 844,1 17 373,8 32 799,4 20 025,5 28 740,0 28 731,8 17 088,1 520 000,0

Субсидии предоставляются бюджетам субъектов РФ, отвечающих следующим критериям: а) наличие в субъекте РФ учреждений здравоохранения государственной и муниципальной систем здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь наркологическим больным, и иных структурных подразделений учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь; б) наличие утвержденной уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ региональной программы по совершенствованию медицинской помощи наркологическим больным, включая профилактику, диагностику и медицинскую реабилитацию, включающей целевые показатели по реализации мероприятий в наркологических диспансерах.

Министр Голикова заявила, что объем средств пенсионной системы должен составлять 8,4 % ВВП По словам министра, система обязательного пенсионного страхования находится в зависимости от системы социально-трудовых отношений.

«Высокая оплата труда является, по сути, нашим программным мероприятием, она должна обуславливать высокий уровень социальных гарантий», — сказала Татьяна Голикова на Гайдаровском форуме-2012. Министр высказала мнение, что объем средств пенсионной системы должен достигать 8,4 % ВВП, сейчас этот показатель оценивается около 7 % ВВП. «Безусловно, эта тема будет еще неоднократно обсуждаться», — сказала Голикова, апеллируя к работе ведомства над Стратегией долгосрочного развития пенсионной системы до 2050 г. «Без качественной рабочей силы и надлежащего развития трудовых ресурсов нам не выстроить адекватную пенсионную систему», — добавила она

Утвержден регламент по осуществлению контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов В «Российской газете» опубликован приказ Минздравсоцразвития России (зарегистрирован в Минюсте РФ 18 января 2012 г.) об «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов». Контроль за применением цен будет осуществлять Росздравнадзор, проводя плановые и внеплановые проверки организаций, занимающихся оптовой и розничной торговлей лекарствами на предмет соблюдения правил формирования отпускных цен на лекарственные препараты. Также будет контролироваться размещение в торговых залах информации для потребителей о зарегистрированных ценах на препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Одним из оснований для проведения внеплановой проверки может быть поступившие в региональное управление Росздравнадзора обращение гражданина о фактах, касающихся применения цен на лекарственные препараты из перечня ЖНВЛП. Справка Всего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 г. включены 567 позиций лекарственных препаратов, из которых 93 наименования (16,4 %) производятся только отечественными производителями, 207 наименования (36,5 %) производятся только зарубежными производителями, а производство 267 наименований (47,1 %) лекарствен-

СВОП № 4 / 2012

9

Официально ных препаратов осуществляется как российскими, так и иностранными фармацевтическими предприятиями. Перечень ЖНВЛП на 2012 г. использует рекомендованную ВОЗ унифицированную международную Анатомо-терапевтическую и химическую классификацию лекарственных средств — АТХ (ATC — Anatomical Therapeutic Chemical classification system), учитывающую, наряду с фармакотерапевтическими группами, механизм действия и химическую структуру лекарственных препаратов (принадлежность к фармакологической группе). Разработку перечня вели главные внештатные специалисты Министерства. Это лучшие специалисты России по профильным заболеваниям. У каждого специалиста была сформирована экспертная группа, в которую вошли ведущие ученые, признанные не только в России, но и за рубежом. При разработке за основу был взят аналогичный перечень Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Подобные перечни утверждены более чем в 160 странах мира. В перечень входят те препараты, которые отвечают основным потребностям системы здравоохранения с учетом их эффективности, безопасности, доступности.

В Минздравсоцразвития России создан Научный совет В целях развития научно-методического обеспечения деятельности министерства, а также подготовки предложений по разработке и реализации программ инновационного развития по приоритетным направлениям научных исследований в области инновационного развития сферы здравоохранения и социально-трудовой сферы Минздравсоцразвития России утвердило положение о Научном совете. Сферой деятельности Совета станет разработка предложений по совершенствованию научных исследований и внедрения результатов научных исследований в практику. Другой основной задачей Совета является участие в разработке предложений по формированию научной составляющей и оценке результатов выполнения государственного задания по выполнению научно-исследовательских работ подведомственными министерству научными и образовательными учреждениями, а также научно-исследовательских работ, выполняемых в рамках федеральных целевых программ. Совет будет также готовить предложения по развитию инновационных программ, концепций и стратегий развития в сфере здравоохранения и социально-трудовой сфере. Научный совет будет осуществлять оценку научнопрактических мероприятий и разрабатывать предложения по содействию развития международного научного и научно-технического сотрудничества российских и зарубежных научных и образовательных учреждений. «Создание совета позволит повысить качество развития научной, научно-технической и инновационной

10

СВОП № 4 / 2012

деятельности, рынков наукоемкой продукции и услуг, благодаря анализу современного состояния научных исследований в Российской Федерации и за рубежом. Планируемое в рамках деятельности Научного совета взаимодействие с ведущими специалистами учреждений науки и образовательных учреждений позволит в большей степени разрабатывать предложения по определению эффективных механизмов внедрения результатов научных исследований в практику», — прокомментировал приказ директор Департамента инновационной политики и науки Минздравсоцразвития России Николай Семенов. Заседания совета планируется проводить не реже одного раза в квартал.

В Минздравсоцразвития России утверждена номенклатура медицинских услуг Перечень необходим для обеспечения единой системы оказания и учета медицинских услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, включая стандарты медицинской помощи и протоколы ведения больных, методики выполнения медицинских услуг, лицензионные требования и условия, табель оснащения медицинских организаций. Номенклатура помогает в решении следующих задач: • формирование единых подходов к созданию перечня медицинских услуг в системе обязательного и добровольного медицинского страхования; • обеспечение единой системы оценки экономических характеристик медицинских услуг; • разработка критериев и методологии оценки лечебно-диагностических возможностей медицинских организаций и доступности медицинской помощи; • обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи; • обеспечение развития и функционирования системы классификации и кодирования в здравоохранении. В Приказе Минздравсоцразвития России (зарегистрирован в Минюсте РФ 24 января 2012 г.) об утверждении номенклатуры медицинских услуг представлен перечень медуслуг, который разделен на два класса: «А» — медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение «В» — медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Здравоохранение сегодня

Потребность во врачах общей практики на селе Калининская А.А., Дзугаев А.К., Чижикова Т.В. Резюме. В статье представлен анализ деятельности общей врачебной практики сельского муниципального района Пензенской области. Даны объемы и характер работ ОВП. Изучена структура затрат рабочего времени ВОП, рассчитана потребность в ВОП. Ключевые слова: сельский муниципальный район, врач общей практики (ВОП), сельское население, общая врачебная практика, потребность в ВОП.

Need for general practitioners in Countryside Kalininskaja A.A., Dzugaev A.K., Chizhikova T.V. Summary. In the article the analysis of activity of the general medical practice (GMP)of rural municipal area of the Penza region is presented. Volumes and character of GMP are given. The structure of working hours of general practitioner is studied, the need for GP is measured.

Key words: rural municipal area, the general practitioner (GP), agricultural population, the general medical practice, need for GP.

Демографическая ситуация в сельской местности характеризуется уменьшением рождаемости и увеличением миграции трудоспособного населения вместе с детьми из сельской местности в города, постарением населения на селе. Отмечается стойкая тенденция к ухудшению здоровья сельского населения (Злобин А. Н., 1996; Щепин О. П., Коротких Р. В. и др. 2009; Иванова А. Е., 2009). Низкая обеспеченность и плохая укомплектованность медицинскими кадрами на селе определяют низкую доступность медицинской помощи, при этом первичная медицинская помощь на селе зачастую является начальным и конечным этапом лечения. Центральной фигурой в оказании медицинской помощи в сельской местности должен стать врач общей практики (ВОП) (Денисов И. Н., Черниенко Е. И., Коротков Ю. А., 2008; Калининская А. А., с соавт., 2009). Общая врачебная практика (ОВП) на селе внедряется крайне медленно. Основными проблемами, тормозящими внедрение ОВП, являются: несовершенство нормативной и методической базы, регламентирую-

щей деятельность ОВП в системе здравоохранения села. Базой исследования явилась Пензенская область. В Пензенской области (на 1 января 2009 г.) проживало 1379,8 тыс. человек, из них 461,9 сельские жители (33,5 %). В области 28 сельских МР и 2 города — Пенза, Кузнецк. В сельской местности доля лиц старше трудоспособного возраста составила 27,0 %. Заболеваемость по обращаемости населения Пензенской области составила 1601,4 на 1000 населения (РФ — 1661,0). Впервые выявленная заболеваемость населения всех сельских МР Пензенской области за 5 лет анализа выросла в 1,1 раз и составила 817,4 на 1000 соответствующего населения. Пилотным сельским районом в нашем исследовании явился Белинский район Пензенской области. Частота заболеваемости по обращаемости взрослого населения пилотного Белинского сельского МР составила 1566,2 на 1000 соответствующего населения, детского населения — 2177,6.

СВОП № 4 / 2012

11

Здравоохранение сегодня В Белинском сельском МР впервые выявленная заболеваемость составила 836,9 на 1000 соответствующего населения. Следует отметить, что структура заболеваемости по обращаемости и впервые выявленная заболеваемость в пилотном МР мало отличается от таковой в сельских МР в целом. Анализ показал, что за последние 5 лет в сельских МР отмечается незначительное увеличение показателей впервые выявленной заболеваемости, что в определенной мере связано с ростом доступности медицинских услуг жителям села. В сельских МР увеличилось количество ОВП, возрос объем профилактической и диспансерной работы, в т. ч. с детьми, активизировались выездные формы оказания медицинской помощи жителям села, внедрены скрининговые тесты в доврачебных кабинетах, повысилась первичная профилактика. В области активно ведется работа по созданию здоровьесберегающей среды, воспитанию культуры здоровья, формированию ответственного отношения к собственному здоровью и здоровью окружающих. В процессе организационного эксперимента нами была научно обоснована функциональноорганизационная модель ОВП. В качестве пилотной базы исследования была выбрана ОВП Белинского сельского МР. Штаты ОВП включали: 1 ВОП, 2 медицинские сестры ОП, 1 зубной врач, 2 санитарки, 1 водитель. ВОП работающий в пилотной ОВП имеет общий стаж работы 15 лет (в том числе 10 лет по педиатрии и 5 по специальности ВОП). ОВП Белинского сельского МР обслуживает 1542 сельских жителя, в их числе 83,6% взрослых, детей от 0 до 17 лет (16,4%), в том числе до года (0,97%). Возрастной состав населения пилотной ОВП идентичен таковому для ОВП сельских МР Пензенской области в целом, что дает возможность определить эту ОВП, как «базовую модель» для Пензенской области. Базой исследования нами была выбрана ОВП без приписных ФАП. Выбор такой модели был осуществлен для нормирования труда и дальнейшего расчета потребности в ВОП для этой модели организации ОВП. Следует отметить, что число приписных ФАП к ОВП на селе должно быть положено в основу коррективов расчетного показателя потребности в ВОП. Изучен объем и характер посещаемости к ВОП в пилотном сельском МР. ВОП осуществлял прием больных по 11 специальностям. Частота посещаемости составила 5070,0 на 1000 соответствующего населения, в связи с заболеваниями к ВОП было сделано 3863 ‰ посещений.

12

СВОП № 4 / 2012

Частота посещений ВОП детским населением в возрасте от 0 до 14 лет по поводу заболеваний педиатрического профиля составила 2592,8 посещений на 1000 соответствующего населения, оториноларингологического — 128,9 ‰, травматологического — 25,8 ‰. Детьми в возрасте от 15 до 17 лет к ВОП было сделано 5896,6 посещений педиатрического профиля на 1000 соответствующего населения, по оториноларингологии — 310,3 ‰, по офтальмологии — 172,4 ‰ посещений и др. (табл. 1). Взрослое население посещало ВОП по поводу болезней терапевтического профиля — 1366,7 посещений на 1000 соответствующего населения, кардиологического — 1235,7‰, неврологического — 575,2‰, офтальмологического — 216,3‰. Полученные нами объемы работы ОВП следует учитывать для планирования их деятельности и дифференцированной оплаты труда ВОП. Нормирование труда врача общей практики проводились в соответствии с рекомендациями НИИ им. Н. А. Семашко. Был использован метод фотохронометражных наблюдений (М. А. Роговой, 1979), адаптированный к современным условиям (В. М. Шипова, 1997, 1998). В процессе исследования нами было проведено нормирование труда врача общей практики в пилотной ОВП сельского МР (табл. 2). Результаты исследования показали, что в структуре затрат рабочего времени ВОП непосредственная лечебно-диагностическая работа составила 36,1 %, оформление медицинской документации — 29,9 %, служебные разговоры — 2,89 %. В период проведения фотохронометражных наблюдений врач посещал ежемесячные конференции врачей общей практики, на которые было потрачено 6,6 % рабочего времени. Лично необходимое время составило 2,9 % от общих затрат времени, это 12,4 мин в день, что почти соответствует принятым в промышленности нормативам — 10 мин. Помимо непосредственного обслуживания пациентов в период хронометражного наблюдения ВОП затрачивал рабочее время на другие виды деятельности, продолжительность которых представлена в табл. 3. Временные затраты вне рабочего времени включали вызовы в нерабочее время и заполнение медицинской документации после рабочего дня. На заполнение медицинской документации вне рабочего времени ВОП тратил в среднем 48 ± 1,2 мин в день. В процессе исследования было определено среднее расчетное время ВОП на обслуживание одного пациента (18,5 мин), дифференцирован-

Здравоохранение сегодня Таблица 1 Число посещений к ВОП населения пилотного Белинского сельского МР по специальностям с лечебной целью (на 1000 соответствующего населения) Всего

Дети (от 0–14 лет)

Подростки (дети от 15 до 17 лет)

Взрослые

Терапевтический профиль, в том числе

2804,8

2598,0

5913,8

2696,2

Терапия

1143,3

—

—

1366,7

Педиатрия

548,0

2592,8

5896,6

—

Кардиология

1035,0

5,2

17,2

1235,7

Эндокринология

78,5

—

—

93,8

Хирургический профиль, в том числе

55,1

36,1

155,2

53,5

Хирургия

28,5

10,3

17,2

31,8

Травматология

26,6

25,8

138,0

21,7

Специализированный профиль, в том числе

1003,1

237,2

555,5

1138

Оториноларингология

137,4

128,9

310,3

131,0

Офтальмология

197,8

82,5

172,4

216,3

Неврология

483,1

5,2

21,1

575,2

Гинекология

52,5

—

—

62,8

Дерматология

132,3

20,6

51,7

152,7

Всего

3863,0

2871,3

6624,5

3887,7

Специальность

Таблица 2 Структура затрат рабочего времени ВОП пилотного сельского МР Наименование деятельности

абс., мин

%

I. Основная деятельность

3120,2

36,1

II. Вспомогательная деятельность

1666,3

19,3

III. Работа с документацией

2585,9

29,9

IV. Служебные разговоры, в. ч. врачебная конференция

825,2

9,6

V. Прочая деятельность

194,1

2,2

VI. Личное необходимое время

248,3

2,9

Всего

8640

100

ное с учетом временных затрат в зависимости от места выполнения посещения. В среднем на обслуживание одного пациента в амбулатории ВОП затрачивал 13,8 мин, из них на лечеб-

но-диагностические мероприятия — 7,3 мин, на работу с документацией — 5,08 мин. Обслуживание одного пациента на дому с учетом затрат времени на дорогу составило 30,4 мин.

СВОП № 4 / 2012

13

Здравоохранение сегодня Таблица 3 Затраты времени врача общей практики пилотной ОВП, не относящиеся непосредственно к обслуживанию пациента Фактически затраченное время, в мин

Время, принятое для расчетов, мин

21,3

21,3

Переходы до больного вне амбулатории (при обслуживании на дому)

1244,6

1244,6

Переодевание

128,3

128,3

Подготовка/уборка рабочего места

91,7

91,7

Сбор медицинской сумки

84,6

84,6

79,2

79,2

Просмотр и поиск данных

65,8

65,8

Заполнение базы данных

52,5

52,5

469,2

450,2

Наименование деятельности II. Вспомогательная деятельность Переходы внутри помещения (при амбулаторном приеме)

III. Работа с документацией Знакомство с медицинской документацией Просмотр различных форм учета Работа на компьютере

Заполнение медицинской документации Заполнение учетно-отчетной документации Оформление дневника в амбулаторной карте пациентов принятых на дому

203,9

203,9

Врачебная конференция

573,0

573,0

IV. Личное необходимое время

248,3

200,0

Всего

3262,4

3195,1

IV. Служебные разговоры, в т. ч.

При этом на один час работы планируемое число посещений составит: 60 мин: 18,5 = 3,2 посещения. Функция врачебной должности рассчитывалась по формуле: Ф = Б х С х Г х k, где Ф — функция врачебной должности; Б — нагрузка врача данной специальности на один час работы; С — число часов работы в день; Г — число рабочих дней в году; k — коэффициент использования рабочего времени на лечебно-диагностическую деятельность. Ф = 3,2 х 7,2 х 202 х 0,9 = 4189

14

СВОП № 4 / 2012

Планируемая потребность в ВОП определялась с помощью формулы, рекомендованной Г. А. Поповым (1967 г.): В = Л , где F В — планируемая потребность во врачебных должностях; Л — фактически сложившееся число посещений к врачу общей практики за год на 10 тыс. населения; F — функция врачебной должности; 5070,0 В = 4189 = 1,2 на 1000 сельского населения. Согласно полученным расчетам, планируемая численность ВОП в условиях функционально-

Здравоохранение сегодня организационной модели ОВП сельского МР Пензенской области должна составить 12,0 на 10 тыс. населения. При этом планируемая численность населения на одного врача составит 833 взрослого и детского населения. В процессе исследования нами была проведена специальная углубленная разработка объемов и характера деятельности ОВП на селе. Система расселения в сельской местности крайне разнородна и характеризуется как разной плотностью населения, так и типами расселения (компактный, мелкоочаговый, ленточный и др.). Поэтому не может быть единой модели ОВП, одинаково применимой к любой сельской местности. Нами было проведено изучение объемов и характера деятельности типовых общих врачебных практик методом углубленного пообъектного наблюдения. Для этого было отобрано 4 ОВП, где врач обслуживает взрослое и детское население. При этом ВОП обслуживает не только пунктовое население (в зоне СВА), но и жителей приписных ФАП (в зоне обслуживания ФАП). Как видно из табл. 4, ВОП, обслуживающий жителей 1 приписного ФАП, имеет наиболее высокую численность населения в пунктовом

селении (1213 человек), при этом доля населения в зоне приписных ФАП составила 23 %. Для ОВП обслуживающих более 1 ФАП характерно наименьшее число пунктового населения от 533–656 человек, а доля жителей в зоне обслуживания ФАП составляла 57–67 %. Для анализа структуры потоков пациентов к ОВП нами выделены 4 вида посещений: 1) посещения ВОП жителями пунктового селения (в зоне СВА); 2) посещения ВОП жителями приписного ФАП в СВА; 3) посещения ВОП жителями приписного ФАП при выездах врача на ФАП; 4) посещения фельдшера жителями приписного ФАП. Анализ показал, что посещаемость ВОП в СВА жителями пунктового селения колебалась от 2,92 до 7,3 посещений на 1 жителя в год; жителями приписного ФАП от 2,01 до 5,02. При выездах врача на ФАП посещения жителями, проживающими в зоне обслуживания ФАП, колебалась от 0,94 до 1,38 на 1 жителя в год. На одного жителя, проживающего в зоне обслуживания ФАП, посещения к фельдшеру в ФАПе достигают в ряде практик до 5,78 посе-

Таблица 4 Численность населения, приписного к ВОП, в зависимости от зоны обслуживания Число приписных ФАП

Жители пунктового села (в зоне СВА)

Жители ФАП (в зоне обслуживания ФАП)

Все обслуживаемое население

Доля жителей, проживающих в зоне обслуживания ФАП

1 ФАП

1231

367

1580

23 %

2 ФАП

533

912

1445

63 %

3 ФАП

656

859

1515

57 %

4 ФАП и более

648

1309

1957

67 % Таблица 5

Посещения сельских жителей ВОП и фельдшера (на 1 жителя в год) Посещения ВОП Посещения жителями Все фельдшера приписного посещения жителями ФАП к ВОП приписного при выездах ФАП на ФАП врача на ФАП

Число приписных ФАП

ФАП

Посещения ВОП жителями приписного ФАП в СВА

1 ФАП

2,92

2,01

0,94

2,93

5,78

4,27

2 ФАП

4,51

5,02

1,35

5,69

1,96

6,92

3 ФАП

7,3

3,09

0,7

5,3

4,07

7,61

4 ФАП и более

3,23

3,06

1,38

4,04

5,22

7,53

Общие посещения (ВОП — Фельдшерские)

СВОП № 4 / 2012

15

Здравоохранение сегодня Таблица 6 Посещения жителей, проживающих в зоне обслуживания ФАП, к ВОП и фельдшеру (в % к итогу) Число приписных ФАП

Посещения Посещения ВОП Посещения фельдшера ВОП жителями жителями приписного жителями приписного приписного ФАП ФАП при выездах ФАП на ФАП в СВА врача на ФАП

1 ФАП

23

11

66

100

2 ФАП

60

16

23

100

3 ФАП

39

9

52

100

4 ФАП и более

32

14

54

100

щений. Все посещения к ВОП (в СВА и при выездах на ФАП) колебались от 2,93 до 5,69 на 1 жителя в год. Суммарная посещаемость (к ВОП и фельдшеру), учитывающая посещения к ВОП и фельдшерам, достигает уровня 7,61 посещений на жителя в год (табл. 5). Анализируя посещения жителей, проживающих в зоне обслуживания ФАП, можно говорить о целесообразности сохранения фельдшерской помощи даже при наличии ОВП, т. к. посещения к фельдшеру составляют более половины от всех посещений жителями села (табл. 6). Таким образом, при расчетах необходимого числа должностей ВОП следует принимать во внимание два вида посещаемости — посещения жителей пунктового селения (100 % учет) и посещения жителей зоны ФАП. Поправка к должности врача ОВП для обслуживания жителей зоны ФАП должна составлять не менее 50 % от норматива «численности обслуживаемого населения» на врачебную ставку планируемую для пунктового населения. ЛИТЕРАТУРА 1.

2.

3.

16

Всего

Злобин А. Н. Социально-гигиеническое обоснование потребности населения пожилого и старческого возраста в медико-социальной помощи: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 1996. — 25 с. Иванова А. Е. Вероятная динамика смертности с учетом мер демографической политики // В кн.: Демографическое развитие России в ХХI веке. / Под. ред. Осипова В. Г., Рыбаковского Л. Л.: М., 2009. — С. 132–141. Калининская А. А., Коротков Ю. А., Чижикова Т. В. Две модели общих врачебных практик // Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора А. А. Минха. Часть I. 28 августа 2009 г. — С. 18–20.

СВОП № 4 / 2012

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Развитие первичной медико-санитарной помощи в России. Методические рекомендации / Под редакцией Денисова И. Н., Черниенко Е. И, Чуднова В. П., Елмановой Т. В. — М., 2008. С. 67–77. Попов Г. А. Вопросы теории и методики планирования здравоохранения. — М.: Медицина, 1967. — 368 с. Роговой М. А. Изучение затрат рабочего времени работников учреждений здравоохранения в целях нормирования: методич. указания. — М.: МЗ СССР, 1979. 41с. Шипова В. М. Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений и расчету стоимостных показателей. — М.: Издание ВНИИ социальной гигиены, экономики и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко РАМН, 1997. 93 с. Шипова В. М. Основы нормирования труда в здравоохранении (учебное пособие) /Под редакцией академика РАМН О. П. Щепина: — М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. 320 с. Щепин О. П., Коротких Р. В., Щепин В. О., Медик В. А. Здоровье населения — основа развития здравоохранения / Под ред. акад. РАМН О. П. Щепина. — М., Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 2009. 376 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Калининская Алефтина Александровна, д-р мед. наук, проф., руководитель отделения «организации лечебно-профилактической помощи» ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава», Akalininskya@yndex.ru Дзугаев Алан Казбекович, канд. мед. наук, преподаватель кафедры общей гигиены Московского государственного медико-стоматологического университета Чижикова Татьяна Викторовна, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения организации лечебно-профилактической помощи ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Модернизация здравоохранения

О первых результатах работы центров здоровья В ноябре прошлого года прошел день открытых дверей в Центре здоровья на базе Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздравсоцразвития России (ГНИЦ ПМ МЗСР РФ), в ходе которого посетителям были продемонстрированы возможности центров здоровья. В заключение директор ГНИЦ ПМ МЗСР РФ, главный специалист Минздравсоцразвития России по профилактической медицине С.А. Бойцов вместе с ведущими специалистами своего центра провел встречу с журналистами, рассказав о целях и задачах, поставленных перед центрами здоровья, и первых результатах их деятельности. Журналисты, в свою очередь, задали специалистам центра уточняющие вопросы. С выдержками из этой беседы можно ознакомиться ниже.

С.А. Бойцов Сергей Анатольевич Бойцов: Уже в течение более чем двух лет в нашей стране существует реальная практика, которая нацелена на выявление факторов риска развития неинфекционных заболеваний и оценку состояния здоровья у людей, которые сами обеспокоены

этими проблемами, и эта практика реализуется в настоящее время в центрах здоровья. Инициатива их создания родилась в Минздравсоцразвития России. Но следует отметить, что на самом деле это результат естественного хода развития системы здравоохранения в нашей стране. В то же время центры здоровья, в общем-то, абсолютная инновация не только для нашей страны, но и для мировой практики. Мы считаем, что это одна из опорных точек в реализации программы здорового образа жизни в России в целом. Ведь всем хорошо известно, что профилактика любого заболевания гораздо более эффективна и менее затратна, чем его лечение. Такой подход, по сути, утверждался не одно столетие назад, в том числе и известным медиком прошлого Матвеем Яковлевичем Мудровым, и основоположником советской системы здравоохранения Николаем Александровичем Семашко, и в дальнейшем целыми коллективами под руководством Евгения Ивановича Чазова и Рафаэля Гегамовича Оганова. Однако на самом деле не так все просто, хотя уже существует большая доказательная база, которая подтверждает, что если мы хотим добиться снижения смертности от неинфекционных заболеваний, к которым относятся сердечно-сосудистые, онкологические и бронхо-легочные заболевания, болезни, связанные с нарушением обмена веществ, сахарный диабет, вкупе определяющие 75 % всех причин смерти, то без профилактических мер мы ничего не решим. Это доказано опытом таких стран, как Финляндия, США, Новая Зеландия, Голландия, которые показали, что снизить в 2 раза и более смертность от неинфекционных заболеваний, и главным образом сердечно-сосудистых заболеваний, можно комплексным подходом, реализуя не только лечебно-диагностические, но и профилактиче-

СВОП № 4 / 2012

17

Модернизация здравоохранения ские меры, причем последние обусловливают 55–60 %-й вклад в формирование успеха. Важнейшей компонентой формирования этого успеха является обеспечение здорового образа жизни населения, которое со своей стороны является слагаемым двух функций. Первая функция — это повышение уровня информированности населения о факторах риска и о самой проблеме как таковой. Вторая — это обеспечение условий для реализации формирования здорового образа жизни. Но при этом не надо забывать еще и о возможностях самой медицины в плане формирования здорового образа жизни. Я имею в виду так называемую первичную медикосанитарную помощь, к которой люди обращаются наиболее активно: например, к участковому терапевту, к урологу, к эндокринологу и т. д. в городских поликлиниках или к медицинским специалистам фельдшерско-акушерских пунктов на селе. Это тоже те структуры, где обязательно должна вестись работа по информированию населения о факторах риска, о здоровом образе жизни, причем подобная работа должна касаться не только здоровых людей, но и тех, у кого уже обнаружены какие-то заболевания, поскольку факторы риска могут спровоцировать их прогрессирование. Так вот в этой системе первичной медико-санитарной помощи 2 года назад появился еще один очень мощный сегмент под названием «центры здоровья», о которых я уже говорил выше. Причем эти центры имеют ярко выраженную специфику. Если к участковому терапевту, фельдшеру или врачу общей практики (семейному врачу) обращается, как правило, человек, у которого заведомо есть какие-то проблемы со здоровьем, то в центры здоровья по замыслу организаторов должны обращаться, по сути, здоровые люди с целью предупреждения различных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, которые лидируют среди причин смертности. Пока еще, правда, ситуация вокруг центров здоровья складывается не совсем так, как нам хотелось бы — в центры здоровья сегодня чаще обращаются люди с уже имеющимися заболеваниями. Но я хочу сказать, что на данном этапе это тоже положительный момент, поскольку у центров здоровья появляется возможность посмотреть на решение своих задач с другой стороны. Например, если у человека уже есть гипертония, даже ишемическая болезнь, даже перенесенный инфаркт, даже инсульт, и ему назначили целый комплекс медикаментозных препаратов, и он старательно выполняет предписания врачей, но при этом продолжает курить, имеет избыточный вес, сохраняет низкий уровень физической активности, нерационально питается и т. д., в этом случае

18

СВОП № 4 / 2012

эффективность лечебных мероприятий снижается в разы. При данных обстоятельствах центры здоровья могут оказать существенную помощь: могут помочь больному разобраться в своих поведенческих проблемах, отказаться от вредных привычек и тем самым снизить факторы риска прогрессирования коварных заболеваний. Этим в принципе должен заниматься и участковый терапевт, и невролог, и кардиолог, и прочие специалисты. Но, скажем так, глубокое рассмотрение личной проблемы конкретного человека, конечно, может быть осуществлено только в центрах здоровья. Поэтому мы ни в коем случае не говорим людям, у которых есть заболевания: «Вам здесь делать нечего, идите в поликлинику!» Но здесь кроется очень серьезный момент для дальнейшего совершенствования профилактической помощи населению. Мы все-таки надеемся, что в дальнейшем основными посетителями центров здоровья станут молодые люди, еще не имеющие доказанных заболеваний, но заботящиеся о своем здоровье, особенно это касается мужчин трудоспособного возраста. Здесь мы затрагиваем проблему социального значения. Если хотите, эта проблема носит уже не только социальноэкономический, но и социально-политический характер, поскольку уровень смертности наших мужчин в трудоспособном возрасте примерно в 5 раз выше, чем в странах Европы и США. Поэтому нам сейчас крайне важно своевременно выявлять факторы риска развития различных заболеваний и предотвращать их у этой категории населения. И центры здоровья — очень важная технологическая цепочка в этом процессе. Нана Вачиковна Погосова, руководитель Федерального координационнометодического центра здоровья и отдела вторичной профилактики ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздравсоцразвития России, доктор медицинских Н.В. Погосова наук, профессор: Я остановлюсь на реальной работе центров здоровья по стране в целом. Центры здоровья — это действительно инновационная технология в профилактичсской медицине, и это было подчеркнуто на очень крупных мероприятиях по первичной профилактике неинфекционных заболеваний, в частности на Первой глобальной министерской конференции, которая прошла под эгидой ВОЗ в 2011 г. О центрах здоровья впервые заговорили в 2009 г., и в это же время они стали открываться по всей России. На данный момент

Модернизация здравоохранения насчитывается 502 центра для взрослых и 193 — для детей. С их конкретным списком можно ознакомиться на сайте takzdorovo.ru. Надо сказать, несмотря на то, что эта структура совсем молодая, со стороны населения к ней наблюдается большой интерес — за 2010–2011 гг. в центры здоровья обратилось более 2 млн человек. Результаты их обследования показали, что практически здоровых людей без факторов риска заболеваний среди них только около 30 %. Это абсолютное меньшинство, поэтому важно, чтобы они не выпали из сферы внимания медиков и не пополнили в дальнейшем ряды больных, к которым надо будет применять уже совсем другие, дорогостоящие, медицинские технологии, в том числе и высокотехнологичные. А для этого с ними необходимо проводить профилактические мероприятия. Вслед за центрами здоровья для взрослых стали появляться и детские центры, поскольку медики всего мира констатируют значительное «омоложение» атеросклероза и других неинфекционных заболеваний. Зачастую эти заболевания закладываются именно в детском возрасте, поэтому очень важно не дать им развиться или хотя бы «зацепить» их на самой ранней стадии развития, когда процесс еще обратим. И в этом центры здоровья должных сыграть главную роль. Анализ работы детских центров здоровья выявил ужасающие факты. В частности, оказалось, что наши дети очень сильно отягощены факторами риска, причем эта отягощенность практически такая же, как у взрослых. Поэтому с этим явлением надо реально работать. Чем еще хороши центры здоровья? Например, для каждого обратившегося можно четко определить, скажем, риск развития сердечнососудистых фатальных осложнений (обычно имеется в виду инфаркт миокарда или мозговой инсульт) в течение ближайших 10 лет. И на основании этого предложить человеку индивидуальную программу оздоровления, основанную на его конкретных факторах риска, актуальных на данный момент времени, поскольку факторы могут со временем меняться. Например, когда человек курил, были одни факторы риска, а когда он бросил курить, факторы риска изменились. То есть профилактическая программа для конкретного человека должна строиться исходя из суммарного кардиоваскулярного риска, который складывается из имеющихся у человека на данный момент факторов риска. Основными факторами риска, вызывающими неинфекционные заболевания, являются: курение, несбалансированное питание, гиподинамия и повышенное артериальное давление. Все эти факторы можно достаточно легко оценить

на базе центров здоровья. Организация работы центров здоровья на сегодняшний день оценивается довольно позитивно — в них нет очередей, поскольку запись на прием осуществляется по предварительному звонку, обследование длится около 40 мин. По результатам обследования посетителям при необходимости даются конкретные рекомендации, могут быть предложены занятия в специализированных школах здоровья, в рамках которых можно получить необходимую информацию по предотвращению конкретных факторов риска, например по контролю артериальной гипертензии, сахарного диабета, отказу от курения и т. д. Групповой характер занятий позволяет повысить мотивацию пациентов, поскольку здесь помимо получения медицинской информации происходит активный обмен мнениями, что также является мощной мотивирующей силой. Юлия Михайловна Юферева, руководитель клинического отделения «Центр здоровья» ГНИЦ ПМ МЗСР РФ: Я расскажу более детально, какое обследование можно пройти, в частности, в нашем центре здоровья, где Ю.М. Юферева выявляются факторы риска основных хронических неинфекционных заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы. Обратиться в центр здоровья может любой гражданин Российской Федерации бесплатно при наличии у него паспорта и медицинского полиса. В ходе обследования определяется содержание общего холестерина и глюкозы в крови, оценивается состояние сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей и бронхолегочной системы с помощью спирометрии. Очень показательным является определение монооксида углерода в выдыхаемом воздухе у курильщиков. С помощью биоимпедансметрия оценивается соотношение мышечной и жировой ткани. Обязательным является определение роста, веса, индекса массы тела, окружности талии. Это важно для выявления абдоминального ожирения. Проводится ангиологический скрининг. Для выявления заболеваний периферических артерий определяется плече-лодыжечный индекс. Обязательным является посещение офтальмолога, который измеряет остроту зрения и внутриглазное давление на предмет выявления глаукомы. Также пациент посещает стоматолога-гигиениста, который проводит диагностику кариеса, болезней пародонта и проводит беседу о гигиене полости рта. Все данные обследования автоматизированно поступают

СВОП № 4 / 2012

19

Модернизация здравоохранения

Определение монооксида углерода в выдыхаемом воздухе к врачу центра здоровья, который делает вывод о состоянии здоровья пациента, предлагает индивидуальный план по оздоровлению и модификации образа жизни, рекомендует те или иные школы, полезные для пациента, направляет в кабинет лечебной физкультуры, дает рекомендации по более серьезному обследованию, если в этом есть необходимость. Сергей Анатольевич Бойцов: Я бы хотел добавить, что центры здоровья сегодня чаще посещают женщины, поскольку они социально более активны и более ответственны в отношении своего здоровья и благополучия своей семьи. Этот социобиологический феномен, конечно же, подлежит корректировке, поскольку, как уже было отмечено, мы впереди планеты всей по смертности среди мужчин трудоспособного возраста и сложившуюся тенденцию надо менять. Но мы не пытаемся сегодня делать революцию на этом направлении, поскольку понимаем, что для этого требуется время. Вместе с тем женщины, которые уже пришли в центры здоровья, являются активными источниками формирования новой культуры в отношении своего здоровья, в том числе и среди членов своей семьи. Средний возраст женщин, посетивших центры здоровья в Москве, составил 51 год, по стране этот показатель еще выше. И над этим тоже надо работать, поскольку центры здоровья должны привлекать молодой контингент, еще не отягощенный серьезными заболеваниями, — в целях их профилактики. Хоть мы и понимаем, что гипертония, например, — это во многом влияние возраста (ею страдают примерно 3/4 людей старше 60 лет), но взять ее под контроль можно не только в 60 лет, но и в 70, и в 80 лет, причем не только с помощью лекарств, но и путем корректировки образа жизни. В этом тоже свою роль могут

20

СВОП № 4 / 2012

сыграть центры здоровья, поэтому мы открыты для всех. Избыточный вес и ожирение имеются у 64 %, повышенный холестерин — у 42 % и низкий уровень физической активности — у 46 %. Но последним факторам больше подвержены жители больших городов, в сельской местности эти показатели гораздо ниже. В общей сложности контингент пациентов с высоким уровнем риска составляет в среднем 15%. Но если мы, учитывая специфику факторов риска у наших пациентов, постараемся уточнить их с помощью дополнительных методов исследования, то, как показывает и наш опыт, и результаты международных исследований, эти 15% превратятся как минимум в 35%. Есть такая шутка: нет здоровых людей, есть недообследованные, и в ней есть доля правды. В центрах здоровья пока это невозможно уточнить, для этого требуются дополнительные, более высокотехнологичные методы исследования, например ультразвуковое сканирование сонных артерий, позволяющее определить опасную зашлакованность артерий; проведение ЭХО-кардиографического исследования, с помощью которого с большей точностью, чем электрокардиограмма, можно обнаружить факт наличия или отсутствие гипертрофии камер сердца. Или, допустим, использование различных биохимических маркеров, которые позволяют определить признаки наличия высокого и очень высокого риска целого ряда заболеваний. Эти задачи пока не входят в компетенцию центров здоровья, но с точки зрения науки являются задачами, стоящими перед ГНИЦ ПМ МЗСР РФ и входящим в его состав Консультационно-методическим центром в целях разработки методики, позволяющей быстро и достаточно экономично уточнить величину риска сердечно-сосудистых заболеваний. Нана Вачиковна Погосова: Координационнометодический центр был создан в соответствии с распоряжением Минздравсоцразвития России для того, чтобы обеспечивать центры здоровья необходимыми методиками и тем самым объединять их в методическом плане. Зачем это надо? Дело в том, что центры здоровья созданы недавно и в них пришли люди, которые, скажем так, никогда до того активной профилактикой не занимались, а значит, их надо прежде всего обучить думать именно в профилактическом направлении. Это несколько другой образ мышления, чем у традиционного врача, который нацелен в первую очередь на лечение конкретного заболевания. Конечно, прежде чем прийти в центры здоровья, все сотрудники прошли определенную подготовку, но, к сожалению, не везде равнозначную, и поэтому практически все врачи центров здоровья заинтересованы в повышении своей квалификации, своих

Модернизация здравоохранения знаний в области профилактической медицины. И хотели бы получить методические материалы для своей деятельности, разработанные под руководством ведущих специалистов по профилактической медицине: как грамотно заниматься профилактикой, как правильно выявлять факторы риска, что конкретно говорить пациенту на приеме в зависимости от его базовых характеристик здоровья и выявленных рисков. Задача по разработке таких методических материалов стоит именно перед Координационно-методическим центром. И обучение новых сотрудников, и повышение квалификации уже работающих в центрах — это тоже наши задачи. Еще наша задача — обобщить весь накопленный в регионах положительный опыт развития центров здоровья и распространить его как можно шире. Например, в некоторых отдаленных регионах организованы мобильные центры здоровья. Опыт их работы, естественно, требует обобщения и тиражирования в отдельные регионы. В то же время встречаются различные проблемные моменты, которые можно было бы при помощи вот такой координированной работы разрешить в минимальные сроки и без каких-либо затрат, вложений и т. д. Сейчас мы также решаем задачу налаживания активной связи со всеми центрами здоровья страны, причем обоюдную, в том числе в режиме онлайн. Благо сейчас есть средства электронного общения, это все не так дорого и достаточно доступно. Сегодня существуют технические средства, позволяющие проводить дистанционные конференции, обучающие курсы, лекции для передачи опыта ведущих специалистов начинающим докторам. В общем, работа по становлению и развитию центров здоровья в стране ведется очень активно. Если проанализировать итоги работы за 2010–2011 гг., то налицо увеличение количества граждан, которые обратились в центры здоровья повторно, что очень позитивно, потому что недостаточно просто выявить факторы риска, однократно побеседовав с пациентом, например с заядлым курильщиком. Одной консультации зачастую бывает недостаточно, поэтому очень важно, чтобы человек имел возможность вернуться в центр здоровья, получить дополнительную консультацию, совет, обсудить с доктором свои достижения на пути к здоровому образу жизни и начать «плясать» уже с новой отправной точки, поскольку жизнь не стоит на месте и постоянно вносит какие-то коррективы. И я надеюсь, что мы будем оперативно реагировать на сигналы, которые идут из регионов, аккумулировать позитивный опыт и распространять его. Сергей Анатольевич Бойцов: И в заключение я хотел бы резюмировать, что центры здо-

ровья — это практическая реализация (пусть пока и неполная) системы факторной, персонализированной и квалифицированной профилактики неинфекционных заболеваний в нашей стране начиная с самого раннего детского возраста. И это очень важная структура. Потому что для того, чтобы что-то сделать, нужно прежде всего иметь структуру, штаты, людей, деньги, технологию. Центры здоровья как раз и являются такой структурой на ниве профилактической медицины России. «Медицинская газета»: Сергей Анатольевич, центры здоровья — это медицинские учреждения. Они уже обрели какой-то законченный вид или будут продолжать развиваться? Вот, например, в прошлом году появились новые специальности — врач-стоматолог-гигиенист, психиатр-нарколог. Будут ли эти и другие специалисты профилактической направленности подключаться к работе центров здоровья? С. А. Бойцов: Во-первых, если говорить о статусе центров здоровья, то сейчас готовится новый проект нормативного документа о первичной медико-санитарной помощи, в котором будет отражен и этот вопрос. И хотя, пока документ не вышел, его сложно комментировать, тем не менее я думаю, что в перспективе центры здоровья должны рассматриваться как один из элементов в системе первичной медикосанитарной помощи — в ее профилактической

Осмотр стоматологом-гигиенистом

СВОП № 4 / 2012

21

Модернизация здравоохранения ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ» (6 МЕСЯЦЕВ 2011 ГОДА) РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ За 6 месяцев 2010 г.

За 6 месяцев 2011 г.

Всего развернуто центров здоровья

502

695

Число обратившихся

819 тыс. человек

1 793,1 тыс. человек

+118,9%

В том числе детей

98 тыс.

404,1 тыс. человек

+312,3%

Среднее число обратившихся в один центр

1 631

2 580

+58,2%

Всего признано здоровыми

289,7 тыс. человек

453,0 тыс. человек

+56,4%

Выявлено с функциональными расстройствами

511,6 тыс. человек

1 303,6 тыс. человек

+154,8%

Выявлено больных

17,7 тыс. человек

36,5 тыс. человек

+106,2%

Направлено к специалистам амбулаторно-поликлинических учреждений

191,4 тыс. человек

654,1 тыс. человек

+135,9%

1 328 человек

+135,9%

448,0 тыс. человек

+65,9%

Направлено в стационары Повторные посещения

563 человек 270,1 тыс. человек

Изменение

В действующих центрах здоровья имеется возможность проведения тестирования на предмет употребления наркотических веществ части — и стать структурными подразделениями поликлиник. Второе: что касается структуры и штатов. То, что сейчас появились новые должности профилактической направленности, — это отражение действительности. Так, например, появился стоматолог-гигиенист, который должен обращать внимание на состояние полости рта пациента, даже если его пока ничего не беспокоит, но гигиенист своим опытным взглядом может заметить, например, самые начальные стадии пародонтоза, а пародонтоз — это мощнейший фактор поддержания воспалительного процесса в организме. И тот самый атеросклероз, о котором мы много говорим, — это тоже в значительной степени воспалительный процесс, который поддерживается, в том числе и такими очагами воспаления, как пародонтоз. Очень важным оказывается вовремя заметить зарождение заболевания и убедить пациента заняться этой проблемой и тем самым обезопасить себя от более грозных патологий. Что касается специалистов, которые могут оценивать наркозависимость у человека: здесь, как говорится, без комментариев. Они очень

22

СВОП № 4 / 2012

нужны для профилактического звена, поскольку проблема наркомании актуальна для нас начиная с конца 80-х — начала 90-х гг. А поскольку она касается главным образом молодых людей и детей, то профилактические меры в этом направлении важны вдвойне. И такие специалисты должны участвовать в работе центров здоровья. Относительно других дополнительных специалистов: пока я необходимости в них не вижу. Но жизнь не стоит на месте, и, возможно, в ходе дальнейшей практической деятельности центров здоровья такая необходимость обозначится, поскольку важнейшая функция центров здоровья не просто выявить факторы риска, но и помочь человеку избавиться от них. В связи с этим, возможно, когда-нибудь эффективность центров здоровья будут оценивать не по количеству обратившихся туда людей, хотя и это важно, а по количеству пациентов, сумевших под их влиянием отказаться от вредных привычек и снизить факторы риска: например, по количеству людей, отказавшихся от курения, избавившихся от лишнего веса, добившихся целевых показателей артериального давления.

Модернизация здравоохранения «АиФ Здоровье»: Отмечается, что в России растет количество людей с избыточным весом. С чем это связано?

Офтальмометрия Вот что самое важное и ключевое в деятельности центров здоровья! Журнал «ГлавВрач»: А предрасположенностью к онкологическим заболеваниям центры здоровья не занимаются? Это же тоже чрезвычайно важная проблема: выявлять рак на самой ранней стадии, когда человеку еще можно помочь. И чем в традиционной сети здравоохранения практически никто не занимается. А потом приходится прибегать к дорогостоящему лечению и, что самое ужасное, зачастую уже бесполезному! С. А. Бойцов: Такими сугубо специфическими проблемами центры здоровья пока не занимаются. Но ситуация упрощается в том плане, что те неинфекционные заболевания, которые я перечислил вначале, и онкозаболевания, по сути, имеют общую структуру факторов риска: курение, нерациональное питание, низкая физическая активность и проч. Поэтому, выявляя эти факторы риска в центрах здоровья и помогая их нивелировать, мы косвенно сокращаем и вероятность возникновения рака у наших посетителей, т. е. опосредованно мы фактически занимаемся и профилактикой онкозаболеваний. Журнал «ГлавВрач»: Но есть же онкомаркеры. Их не используют в центрах здоровья из-за дороговизны? С. А. Бойцов: Это не только дорого, но и неэффективно. Если бы здесь были онкологи, они бы это подтвердили. Все это является специфическим методом диагностики, поэтому на эту территорию лучше заходить все-таки вместе с онкологами.

Н. В. Погосова: По различным эпидемиологическим данным в России сегодня избыточным весом страдает каждая четвертая женщина и каждый восьмой мужчина. В последние годы увеличилась частота выявления избыточной массы тела у детей и подростков. По данным нашего центра здоровья избыточную массу тела имеют 68% обратившихся, из них ожирением страдают 29%. С чем связана эпидемия ожирения? С тем, что к нам пришли фаст-фуд и поголовная компьютеризация, провоцирующая гиподинамию... «АиФ Здоровье»: А ожирение может быть причиной повышенного давления? С. А. Бойцов: Вы попали в самую точку! Врачи ломали копья над этим не один год! И сейчас абсолютно точно доказано, что отложение жира в брюшной полости у людей моложе 60 лет является одной из главных причин повышения артериального давления. С возрастом появляются дополнительные причины: почки начинают давать сбои, жестче становятся сосуды и т. д., а у молодых людей этот фактор плюс частые стрессы — две основные причины развития гипертонии. Также очень интересна взаимосвязь гипертонии и курения: до сих пор жесткой связи между ними не выявлено, но зато найдена другая зависимость — отказ от курения уменьшает выраженность гипертонии, и она становится более податливой для лечения. А самое главное, у человека с гипертонией, но отказавшегося от курения, значительно снижается риск инсульта и инфаркта. Н. В. Погосова: Я бы хотела добавить, что в связи с вышесказанным нам надо больше привлекать в центры здоровья молодых, у которых больше шансов предотвратить развитие различных заболеваний с помощью профилактических мер. Пока же, к сожалению, к нам идут в основном люди среднего и старшего возраста, у которых заболевания уже нужно не предупреждать, а лечить. Если бы нам удалось привлечь в центры здоровья поколение 30+, то это было бы очень позитивно в стратегическом смысле, поскольку мы смогли бы уберечь их от раннего

СВОП № 4 / 2012

23

Модернизация здравоохранения пока они не имеют четкой организационной формы и чаще действуют на базе студенческих или межвузовских поликлиник. Но и в такую структуру пойдет не каждый студент, поэтому сейчас мы активно ищем формы привлечения молодежи в подобные центры, чтобы к 30-летнему возрасту как можно больше людей научилось правильно относиться к своему здоровью. Пока же темп прироста курильщиков среди подростков в нашей стране один из самых высоких в мире. Журнал «ГлавВрач»: А в какой стадии находится законопроект о запрете курения? Лечебная физкультура развития атеросклероза, ранних инфарктов и инсультов, а следовательно, и от ранних смертей. Нам нужно серьезно поработать, чтобы смотивировать молодое поколение на это. С. А. Бойцов: Нана Вачиковна сейчас взяла проблему, что называется, за горло. Привлечь к нам 30-летних было бы легче, например, через их трудовые коллективы, через систему взаимоотношений «работодатель — работник», через дополнительные механизмы ответственности работника за состояние своего здоровья и дополнительную мотивацию работодателя за состояние здоровья своих работников. Пока это у нас работает не очень хорошо, но что отрадно: среди вузовской молодежи появляются этакие самостийные ростки интереса к своему здоровью, и это надо всячески поддерживать и развивать. Было бы еще лучше, если бы этот процесс начинал свое развитие уже в школах и даже детских садах. Но пока ростки пассионарности и правильного отношения к своему здоровью наблюдаются больше среди студентов, в среде которых появляются этакие позитивные лидеры, способные увлечь идеей здорового образа жизни других. В школе с этим пока сложнее: позитивные пассионарные лидеры там пока в меньшинстве по сравнению с так называемыми негативными пассионарными лидерами. И по этой причине некурящие 16-летние мальчики и девочки порой не находят понимания среди своих сверстников. В этом большая проблема, которую надо незамедлительно решать совместными усилиями медиков, педагогов, родителей и СМИ. Когда же эти мальчики и девочки попадают в студенческую среду, они уже могут достаточно критично отнестись к негативной ситуации. Поэтому для нас сейчас так важно «зацепиться» за вузовские центры здоровья. Такие уже есть, например, в Ставрополье, на Дальнем Востоке, в Москве. Правда

24

СВОП № 4 / 2012

С. А. Бойцов: Он внесен в Государственную Думу в августе 2011 г., но сейчас все заняты выборами, поэтому активной проработкой его пока никто не занимается, хотя мы возлагаем на него очень большие надежды. Кстати, тут есть одна очень важная деталь, которую необходимо отметить: субъект Российской Федерации имеет полное право уже сейчас на своем уровне реализовать те нормы, которые заложены в этом законе. Конечно, все его нормы пока невозможно реализовать без принятия их на федеральном уровне, но есть целый ряд позиций ограничительного характера, например запрет курения в общественных местах, которые уже можно вводить на региональном уровне. Журнал «ГлавВрач»: Скажите, а в центры здоровья люди чаще приходят сами или по направлению врачей?

Антропометрия

Модернизация здравоохранения •

Определение уровня холестерина и глюкозы в крови С. А. Бойцов: В наш центр обращаются сами, и даже стали ходить семьями: например, сначала приходит жена, потом муж, а потом и дети. И это очень позитивно. А если говорить в целом по стране, то, к сожалению, нередко существует другая практика. Хотя я даже не знаю, к сожалению ли. Допустим, пришел на прием к участковому терапевту мужчина 45 лет по поводу респираторной инфекции, и ему терапевт порекомендовал обратиться в центр здоровья для решения, например, проблемы курения. Думаю, что это нормально и даже хорошо! Справка В рамках реализации государственной программы «Здоровая Россия», направленной на формирование здорового образа жизни, с 2009 г. на базе существующих учреждений здравоохранения и кабинетов профилактики создана сеть бесплатных центров здоровья и связанных с ними школ здоровья в 83 субъектах РФ. Открыто более 500 центров здоровья для взрослых. С декабря 2010 г. было открыто более 200 центров здоровья для детей. Деятельность центров здоровья направлена на профилактику социально значимых заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания органов дыхания, ожирение) и на активное продвижение принципов здорового образа жизни с целью повышения работоспособности, укрепления здоровья и сохранения активного долголетия. Основные задачи центров здоровья: • формирование у граждан ответственного отношения к собственному здоровью;

мотивирование к отказу от вредных привычек; • консультирование по сохранению и укреплению здоровья, включая рекомендации по коррекции питания, двигательной активности, режиму сна, условиям труда, учебы и отдыха. В центр здоровья может обратиться любой гражданин с целью: • первичной диагностики на специализированном медицинском оборудовании; • выявления и устранения факторов риска развития заболеваний; • оценки резервов здоровья организма; • разработки индивидуальной программы рекомендаций по ведению здорового образа жизни. В центре здоровья можно пройти обследование и оценить: • функциональное состояние сердца и сосудов; • функциональное состояние органов дыхания; • уровень содержания углекислого газа в легких; • уровень содержания холестерина в крови; • состояние обмена веществ в организме и др. На основе полученных данных врач центра здоровья оценивает состояние здоровья человека и формирует индивидуальную программу рекомендаций по ведению здорового образа жизни. Для помощи пациентам в реализации индивидуальных программ оздоровления при центрах здоровья созданы школы здоровья по направлениям: здоровое питание, борьба с никотиновой, алкогольной и наркотической зависимостями и др. тематическим группам. Также функционируют кабинеты лечебной физкультуры. При подозрении или выявлении у посетителя какого-либо заболевания врач центра здоровья направляет посетителя к соответствующему специалисту для дальнейшего обследования и определения тактики лечения заболевания. Для всех возрастных категорий граждан посещение центров здоровья и кабинетов профилактики является бесплатным. Адреса центров здоровья можно узнать здесь: http://www.takzdorovo.ru/db/ healthcenter/search/index/

Материал подготовила Анна Краснова

СВОП № 4 / 2012

25

Диагностика и лечение УДК 616.24-003-02:615.06

Лекарственные поражения легких в работе врача общей практики Косарев В.В., Бабанов С.А., ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Резюме. В статье описываются особенности клинической картины, диагностики, лечения и профилактики при поражениях легких, являющихся как результатом ятрогенного воздействия, так и следствием профессионального контакта с лекарственным препаратом. Приводятся особенности поражения легких при воздействии антибактериальных, антигипертензивных, нестероидных противоспалительных лекарственных средств, при цитостатической терапии. Ключевые слова: лекарственные поражения легких, бронхообструктивный синдром, экзогенный альвеолит.

Medicational lung affection In the general practitioner work Kosarev V.V., Babanov S.A. State entity «Samara state medical university» of Minzdravsotsrazvitija of Russia Summary. In the article the clinical case features, diagnostics, treatment and prevention of lung affection resulting from iatrogenic influence, and also being a consequence of professional contact with a medication are described. The particularities of lung affection influenced by antibacterial, antihypertensive, not-steroidal anti-inflammatory medical products, by cytostatic therapy are shown.

Key words: medicational lung affection, bronchoobstructive syndrome, exogenic alveolitis.

Несомненно, что проблема изучения осложнений, вызванных лекарственными средствами, появилась с момента начала массового промышленного производства и использования лекарственных препаратов. Так, например, в 1937 г. в США в результате применения сульфаниламида, растворенного в токсическом веществе диэтиленгликоле, погибли 107 больных. Похожая ситуация повторилась через 60 лет в Гаити, где 109 детей получили отравления различной степени тяжести при приеме сиропа ацетаминофена, содержащего примеси диэтиленгликоля. При этом 88 детей погибли из-за развившейся острой почечной недостаточности. Во Франции в 1954 году отравление препаратом сталинол привело к гибели 100 человек, в результате талидомидовой трагедии пострадали тысячи новорожденных [1–2]. По данным эпидемиологических исследований, побочные эффекты лекарственной терапии в США и Канаде выходят на 5–6-е место в структуре смертности (Lazarou J. et al., 1998). Частота развития их до-

26

СВОП № 4 / 2012

стигает 17 % у госпитализированных больных и 4–6 % у амбулаторных пациентов. За последние 10 лет с фармацевтического рынка Европейского союза, по причинам, связанным с недостаточной безопасностью, было отозвано 120 препаратов, причем 33 % из них в первые 2 года продаж. По данным руководителя Федерального центра экспертизы безопасности лекарственных средств Научного центра экспертизы средств медицинского применения Минздравсоцразвития России членкорреспондента РАМН В. К. Лепахина в 2010 г. в Российской Федерации было собрано 9404 сообщения об неблагоприятных побочных реакциях лекарственных средств их неэффективности, тяжелые осложнения получили 5 тыс. человек, 79 скончались. При этом по расчетам экспертов ВОЗ, при населении страны в 140 млн человек число таких фактов должно фиксироваться не менее 40–60 тысяч ежегодно. Лекарственная болезнь, выделенная Е. М. Тареевым (1955) как самостоятельная нозоло-

Диагностика и лечение гическая единица, получает в наше время все большее распространение. При этом достаточно большое количество побочных реакций лекарственной терапии приходится на лекарственные поражения легких. Впервые лекарственное поражение легких описано 130 лет W. Osler в 1882 г. у больного с некардиогенным отеком легкого, развившимся вследствие приема опиатов. Выделяют следующие варианты лекарственной болезни легких: синдром нарушения дыхания, легочная эозинофильная инфильтрация, бронхиальная астма, облитерирующий бронхиолит, интерстициальный пневмонит, некардиогенный отек легких, легочные васкулопатии, лекарственно-индуцированная системная красная волчанка, плевральный выпот [1,3,4,6].

A. Tonnel делит медикаментозные поражения легких на 4 группы. К первой относятся осложнения, обусловленные развитием альвеолярной гиповентиляции центрального происхождения. Этот вид легочной патологии чаще развивается при введении морфия, опиатов, барбитуратов, антигистаминных средств, при оксигенотерапии. Вторая группа осложнений связана с нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Реакции развиваются вследствие приема ингибиторов карбоангидразы, этакриновой кислоты. К третьей группе относятся осложнения, вызванные увеличением энергетических затрат при применении аналептиков дыхания. Наконец, четвертая группа осложнений зависит от ухудшения

проходимости дыхательных путей в основном за счет препаратов, повышающих бронхиальную секрецию. Среди реакций на медикаменты со стороны респираторного тракта характерны бронхоспазм, эозинофильная инфильтрация легких, поражение легких в при развитии медикаментозной красной волчанки, внутриальвеолярный фибриноидный отек и фиброз, острый отек легких, медиастинальная лимфаденопатия. Чаще всего как осложнение медикаментозной терапии наблюдается бронхоспазм, причиной которого могут быть антибиотики, сульфаниламиды и другие препараты. Бронхоспастическое действие оказывают ß-адреноблокаторы, холиномиметики, симпатолитики. Клинические проявления. Возможно угнетение дыхания центрального генеза (вплоть до его остановки), наступающее при применении наркотиков, снотворных и седативных препаратов либо вследствие гиперчувствительности к ним, либо при сочетанием назначении этих средств без учета наблюдаемого в определенных условиях их взаимопотенцирующего действия. Нарушения дыхания могут наступать и за счет курареподобного действия некоторых медикаментов, вызывающих нервно-мышечный блок дыхательной мускулатуры [1, 2]. Известно, например, что эффект миорелаксантов усиливается при обеднении организма калием вследствие применения диуретических средств, при дыхательном ацидозе, при сочетании миорелаксанТаблица 1

Лекарственные средства, поражающие органы дыхания Лекарственное средство

Варианты поражения органов дыхания

Аторвастатин

Бронхит, ринит, апноэ

Беклометазон

Кашель

Винбластин

Острая дыхательная недостаточность, прогрессирующая одышка

Диклофенак

Кашель, отек гортани

Индапамид

В дозе 1,25 мг — кашель, фарингит, синусит, чаще ринит

Клемастин

Сгущение бронхиального секрета, затруднение отхождения мокроты, заложенность носа, нарушение дыхания

Клоназепам

Угнетение дыхательного центра, у детей усиление бронхиальной секреции

Лозартан

Заложенность носа, кашель

Рабепразол

Фарингит, ринит

Рибаверин

Диспноэ, ринит, синусит, кашель, фарингит

Фенотерол

Парадоксальный бронхоспазм — редко

СВОП № 4 / 2012

27

Диагностика и лечение Таблица 2 Аллергически зависимые поражения органов дыхания Лекарственное средство Антибиотики (чаще пенициллины), пиразолоны

Аллергический ринит (риноконъюнктивит)

Антибиотики (чаще пенициллины), синактен депо, ферментные ЛП (трипсин, лидаза), местные анестетики (чаще новокаин), нейролептики (аминазин, галоперидол и др.), пиразолоны

Бронхоспазм (вплоть до астматического статуса)

Ацетилсалициловая кислота, пиразолоны, таблетки, покрытые красителем тартразином

Ринит, бронхоспазм

Пенициллины, сульфаниламиды, кромоглициевая кислота, карбамазепин, пиразолоны, ПАСК, лекарственные средства белкового происхождения

Экзогенный аллергический альвеолит

Соли золота, нитрофурановые производные

Острый пневмонит

Пенициллины, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, нитрофураны, синэстрол, тестостерона пропионат

Эозинофильный летучий инфильтрат легкого (синдром Леффлера)

тов с такими антибиотиками как стрептомицин, неомицин, канамицин. Поражения верхних дыхательных путей. Основное проявление лекарственных поражений верхних дыхательных путей — аллергический ринит, проявляющийся гиперемией и отечностью слизистой оболочки носа, зудом, ринореей [3,10,12]. Причиной отека гортани, паралича ее мышц или кандидамикоза могут быть андрогены и анаболические стероиды. Бронхоспазм и гиперреактивность дыхательных путей возникают при приеме разнообразных лекарственных препаратов: препаратов группы пенициллина, ß-блокаторов, нестероидных противовоспалительных лекарственных средств. Развитие синдрома удушья у недоношенных детей возможно при назначении антибиотика клиндамицина, который в своем составе содержит бензиловый спирт, являющийся причиной развивающейся у детей патологии: дыхательный коллапс, который может окончиться летальным исходом. Бензиловый спирт также входит в состав растворимого консерванта анальгетика клоникса (клониксин), противоанемического препарата феррлецита [2]. Лечение: отмена препарата, реанимационные мероприятия. Профилактика: запрещение использования у недоношенных детей (и новорожденных) препаратов, содержащих бензиловый спирт. Ацетилсалициловая кислота вызывает триаду симптомов в виде астмы, полипоза носа,

28

Варианты поражений органов дыхания

СВОП № 4 / 2012

гиперчувствительной реакции. Первые проявления вазомоторного ринита сопровождаются водянистыми выделениями из носа, в последующем присоединяются полипы в носу, и большинство больных с реакцией на ацетилсалициловую кислоту с 20–30-летнего возраста демонстрируют развернутую картину астмы. Кроме того ацетилсалициловая кислота вызывает следующие побочные эффекты- НПВС-гастропатия (диспепсия, боль в эпигастральной области, изжога, тошнота и рвота, тяжелые кровотечения в ЖКТ), возможны нарушения функции печени и/или почек, синдром Рейе у детей (энцефалопатия и острая жировая дистрофия печени с быстрым развитием печеночной недостаточности), снижение остроты слуха, нарушение зрения, интерстициальный нефрит, преренальная азотемия с повышением уровня креатинина крови и гиперкальциемией, папиллярный некроз, острая почечная недостаточность, нефротический синдром, заболевания крови, асептический менингит, усиление симптомов застойной сердечной недостаточности, отеки, повышение уровня аминотрансфераз в крови. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут вызывать сухой кашель и явления бронхиальной обструкции. Предполагается, что в патогенезе подобного кашлевого синдрома ведущую роль играют накапливающиеся в легочной ткани провоспалительные медиаторы (брадикинин, простагландины), которые резко повышают кашлевой рефлекс. При этом у боль-

Диагностика и лечение ных астмой брадикинин может также усиливать бронхообструкцию. Кроме того, иАПФ способны увеличивать продукцию NO в дыхательных путях, что может стимулировать кашлевой рефлекс и приводить к развитию бронхоспазма. После отмены лечения кашель прекращается в течение 10 дней. Кроме того, ингибиторы АПФ вызывают следующие побочные эффекты — угнетение ЦНС, депрессия, атаксия, судороги, сонливость или бессонница, периферическая нейропатия, нарушения зрения, вкуса, обоняния, звон в ушах, конъюнктивит, слезотечение, гипотония, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (как следствие гипотонии), нарушение ритма сердца (предсердная тахи- или брадикардия, мерцательная аритмия), ортостатическая гипотензия, приступ стенокардии, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, диспноэ, ринорея, стоматит, ксеростомия, глоссит, анорексия, диспепсия, мелена, запор, панкреатит, нарушение функций печени (холестатический гепатит, гепатоцеллюлярный некроз), дисфункция почек, олигоурия, инфекции мочевыводящих путей, гинекомастия, импотенция, нейтропения, тромбоцитопения, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, опоясывающий лишай, алопеция, фотодерматит, аллергические реакции (синдром Стивенса-Джонсона, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и др.). ß-блокаторы, даже кардиоселективные, могут стимулировать бронхоспазм. Также при применении β-адреноблокатора проктолола возможно развитие специфического лекарственного синдрома, связанного в том числе и с поражением легочной ткани (проктолола синдром). Проктолола синдром. Проктолол (β-адреноблокатор) вызывает образование специфических антител, угнетает секрецию лизоцима, обусловливая развитие иммунного симптомокомплекса с вовлечением в патологический процесс кожи, глаз и брюшины. Отдельные признаки синдрома проктолола (поражение глаз, либо псориазные изменения кожи, реже склерозирующий перитонит) могут развиваться как побочное действие и других β-адреноблокаторов (пропранолол, тимолол и др). В симптоматику синдрома проктолола может быть включен и фиброз легких, приводящий к дыхательной недостаточности (причем фиброз может развиваться и через много месяцев после окончания лечения), а также — глухота, билиарный цирроз печени, болезнь Пейрони и контрактура Дюпюитрена. Также у больных могут развиваться ке-

ратопатии, конъюнктивиты, на коже появляется сыпь, крапивница, возникают лихеноидные изменения, васкулиты, псориаз. Необходима отмена β-адреноблокаторов, назначение глюкокортикостероидов, симптоматическая терапия. Необходим фармакодинамический контроль. Также при применении β-адреноблокаторов могут наблюдаться и другие побочные эффекты не связанные с поражением органов дыхания. Возможны головокружение, инсомния, астения, депрессия, сонливость, беспокойство, парестезии (ощущение холода в конечностях), галлюцинации, нарушение мышления, концентрации внимания, ориентации во времени и пространстве, равновесия, эмоциональная лабильность, шум в ушах, конъюнктивит, расстройства зрения, уменьшение секреции слезной жидкости, судороги. Также возможны брадикардия, аритмия, сердцебиение, атриовентирикулярная блокада, гипотензия, сердечная недостаточность, перемежающаяся хромота, васкулит, агранулоцитоз, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, диарея, диспептические явления, ишемический колит, тромбоз мезентериальной артерии. периферические отеки, снижение либидо, импотенция, болезнь, почечная колика. Со стороны кожных покровов: сыпь, акне, экземоподобные реакции, пруриго, покраснение кожных покровов, гипергидроз, дерматит, алопеция. Введение высоких доз ß-адреномиметиков ингаляторно иногда вызывает парадоксальную ß-адренергическую блокаду. При длительном применении β-адреностимуляторов к ним развивается резистентность, после перерыва в приеме препаратов их бронхорасширяющее действие восстанавливается. Снижение эффективности β-адреностимуляторов и. как следствие, ухудшение бронхиальной проходимости связаны с десенситизацией β2-адренорецепторов и уменьшением их плотности вследствие длительного воздействия агонистов, а также с развитием синдрома «рикошета», характеризующегося резким бронхоспазмом. Толерантность к препаратам чаще развивается при ингаляционном пути введения. Синдром «рикошета» вызван блокадой β2-адренорецепторов бронхов продуктами метаболизма и нарушением дренажной функции бронхиального дерева из-за развития синдрома «замыкания легких». Резкое ухудшение бронхиальной проходимости может приводить к развитию «немого легкого» вследствие закупорки бронхиального дерева вязким секретом. Метахолин, неостигмин или сукцинилхолин имеют холинергические свойства и могут так-

СВОП № 4 / 2012

29

Диагностика и лечение же вызывать бронхоспазм за счет нарушения баланса между холинергическим и адренергическим иннервированием дыхательных путей. Приступы удушья осложняют введение простагландинов, которые используются в акушерстве и гинекологии для прерывания беременности (мифепристон). Также возможны изменения со стороны органов дыхания (прежде всего профессиональная бронхиальная астма) при профессиональном контакте у медиков и фармацевтических работников с различными лекарственными средствами. Существенная часть больных профессиональной бронхиальной астмой — медики (вызывают астму латекс, псилиум, дезинфекционные вещества — сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, глютаральдегид; в анестезиологии — энфлюран), фармацевты (антибиотики, растительное лекарственное сырье), лаборанты (химические компоненты диагностических наборов, антибиотики, дезинфекционные вещества), работники вивариев (из-за воздействия перхоти, слюны животных и белков мочи животных высокой молекулярной массы) и фармацевтических производств (антибиотики, метилдопа, циметидин, сальбутамол, пиперазин). Одна из причин бронхиальной астмы у медицинских работников — растительный продукт латекс, особенно его порошковая форма, используемая для припудривания резиновых перчаток. Первое описание перчаточной аллергии опубликовано в 1927 г. А за период с 1989 по 1993 г. по данным А. Heese (1995) число случаев тяжелой аллергии на латекс возросло в 8,4 раза, при этом увеличилась доля тяжелых форм. Легочные лекарственные эозинофилии (по типу пневмонической реакции) вызывают ацетилсалициловая кислота, ПАСК, пенициллин, стрептомицин, сульфаниламиды, фурадонин (нитрофурантоин), хлорпропамид, инсулин и др. Прогноз аллергических лекарственных пневмоний обычно хороший: они, как правило, являются быстропроходящими, разрешаются полностью, без последующего пневмофиброза [3, 10]. Леффлера синдром (впервые описан в 1952 г.). Один из типов эозинофильной инфильтрации легких, развивающийся под влиянием сульфаниламидов, реже — ацетилсалициловой кислоты. Это транзиторная инфильтрация с сопутствующей эозинофилией крови. Синдром Леффлера лекарственного генеза развивается относительно часто при лечении сульфаниламидами, особенно при повторном применении.

30

СВОП № 4 / 2012

Обычно выявляется при рентгенологическом исследовании (инфильтративные тени), инфильтраты быстро и бесследно рассасываются при отмене препаратов. Иногда при эозинофильной инфильтрации легких больные жалуются на ухудшение самочувствия, повышение температуры (до субфебрильных цифр), кашель, отделение слизистой мокроты, которая может иметь канареечный цвет, металлический привкус и содержать примесь крови. Над инфильтратами могут выслушиваться влажные хрипы, шум трения плевры. Главная особенность периферической крови — эозинофилия. сопровождаемая лейкоцитозом. Обычно рентгенологические изменения (их динамика) опережают изменения в крови. В мокроте обнаруживаются эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. При возникновении необходима отмена препарата; регулярное исследование крови при лечении сульфаниламидами, рентгенологический контроль при появлении физикальных изменений в легких. Облитерирующий бронхиолит описан в связи с приемом нитрофуранов, сульфаниламидов, пенициллинов, наркотических препаратов, цитостатиков, солей золота, аспирации минеральных масел. Основным морфологическим субстратом бронхиолитов является продуктивное воспаление с повреждением эпителия, разрастанием в респираторных бронхиолах и альвеолах грануляционной ткани, формированием в альвеолах и бронхиолах фибротических масс — телец Массона. Клинически у таких больных обнаруживается смешанный тип дыхательных нарушений, в том числе с преобладанием рестрикции. Отмена причинно значимых лекарственных препаратов при облитерирующем бронхиолите, как правило, не сопровождается восстановлением морфофункциональных нарушений органов дыхания. В большинстве случаев при лекарственном облитерирующем бронхиолите имеет место плохой ответ на терапию глюкокортикостероидами, цитостатиками. Некардиогенный отек легких. Лекарственноиндуцированный (некардиогенный) отек легких развивается при применении наркотических анальгетиков, нестероидных протитивоспалительных лекарственных средств, высоких доз β2-агонистов при их внутривенном введении, гидрохлоротиазида, пенициллина, колхицина, циклофосфамида, метотрексата, нитрофуранов, трициклических антидепрессантов, героина («героиновое» легкое), нифедипина, простациклина, рентгеноконтрастных средств, при проведении гемотрансфузии [9,14]. При лечении цитостатиками отек легких, по некоторым дан-

Диагностика и лечение ным, возникает у 20 % больных. Интоксикация салицилатами сопровождается потерей сознания, метаболическими нарушениями, лихорадкой. К факторам риска относятся пожилой возраст, длительный анамнез курения. В основе патогенеза болезни лежит повреждение легочного эндотелия с увеличением сосудистой проницаемости. Характерна одышка, двусторонняя легочная инфильтрация, размеры сердца при этом не меняются. Среди более редких причин отека легких известны диуретики. В патогенезе побочных эффектов терапии диуретиками участвуют реакции гиперчувствительности. Заболевание проявляется остро, уже через 20–60 мин при системном введении. Появляются кашель, одышка, боли в грудной клетке, повышение или падение уровня артериального давления, в легких выслушиваюся мелкопузырчатые хрипы, цианоз, реже — лихорадка. Прогноз при отеке легких, вызванном диуретиками, благоприятный, заболевание достаточно быстро купируется при отмене препарата. Появляется все больше данных о легочной токсичности препаратов, регулирующих липидный обмен, в частности симвастатина. Статины вызывают изменения в легких по типу фосфолипидоза. Морфологическая картина легочных поражений, вызванных статинами, имеет сходство с вариантами интерстициальной пневмонии с острым бронхиолитом. Легочные лекарственные васкулопатии. Возможны следующие типы легочных сосудистых нарушений, вызванных лекарствами: легочная гипертензия, легочный эмболический синдром, легочное кровотечение. Легочная гипертензия определяется как повышение среднего давления в легочной артерии на 5–10 мм рт. ст. выше нормальных показателей (9–18 мм рт. ст.). С середины 50-х годов прошлого века в Европе наблюдается рост заболеваемости легочной гипертензией, что было связано с бесконтрольным приемом препаратов, угнетающих аппетит, злоупотреблением наркотиками. Препараты и токсины, связанные с развитием легочной гипертензии — ранее использовавшиеся аминорекс, амфетамины, а также кокаин. Применение этих лекарственных средств на протяжении более чем 3 мес. повышает риск развития легочной гипертензии в 30 раз (по сравнению со здоровым населением). Считают, что развитие легочной гипертензии может быть опосредовано нарушением функционирования транспортера серотонина, который локализуется в гладких мышцах сосудов легочного бассейна. Подозрение на возникновение ле-

гочной гипертензии должно возникнуть при появлении таких общих симптомов, как одышка, усталость, слабость, боль в груди (по типу стенокардии), сердцебиение, синкопальное состояние, кашель (иногда кровохарканье), тяжесть в правом подреберье и увеличение объема живота. Заболевание протекает тяжело, прогноз неблагоприятный. Легочный эмболический синдром (тромбоэмболия легочной артерии) возникает при использовании оральных контрацептивов вследствие эстрогензависимого влияния на печеночный метаболизм факторов свертывания. Дополнительными факторами риска являются ожирение, курение, варикозная болезнь нижних конечностей, наследственная предрасположенность к тромбофилии. Также возможны индуцированные эмболические явления при введении маслосодержащих средств, контрастов для лимфангиографии. Это приводит к широко распространенным окклюзиям легочных капилляров каплями липида от 24 до 48 ч после введения. Легочный эмболический синдром также встречается при героиновой наркомании из-за инородных тел, содержащихся в разбавителях наркотика или для его фильтрования перед внутривенным введением (тальк, лактоза, сода, крахмал и т. п.). Самое частое проявление тромбоэмболии легочной артерии — одышка и учащенное дыхание. Одышка возникает внезапно. Женщина, у которой тромбоэмболия легочной артерии возникла как осложнение при приеме гормональных контрацептивов (или больной героиновой наркоманией), лучше чувствуют себя в положении лежа. Боль в грудной клетке имеет различный характер. Могут быть сильные болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке. Изредка возникает кровохарканье. Может появиться цианоз — синюшная окраска носа, губ, ушей или бледность. В легких выслушиваются хрипы, над областью сердца — систолический шум. На ЭКГ выявляют признаки острого легочного сердца. На эхокардиограмме находят тромбы в правых отделах сердца и легочных артериях, признаки нарушения функции правого желудочка. На рентгенограмме выявляют изменения в легких. Самый надежный метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, особенно в первые сутки. Это исследование сосудов легких с помощью контрастных веществ. Применяются еще спиральная компьютерная томография легких и магниторезонансная томография. При риске развития тромбоэмболических осложнений необходим

СВОП № 4 / 2012

31

Диагностика и лечение контроль состояния легочной перфузии, коагулограммы. Легочное кровотечение может быть осложнением системной антикоагулянтной терапии, в том числе и низкомолекулярных гепаринов. Также легочное кровотечение возможно при применении нитрофуранов, D-пеницилламина, ацетилсалициловой кислоты, аллопуринола, азатиоприна, клопидогреля, ретиноевой кислоты, гидралазина, пеницилламина, тиоурацила. Поражение легочной ткани может сочетаться с признаками микрополиангиита. Легочное кровотечение при лечении цитостатиками связано с развитием лекарственнообусловленного легочно-почечного синдрома по типу синдрома Гудпасчера. При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. Часть крови из дыхательных путей больные могут не откашливать, а аспирировать или заглатывать. Поэтому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная. Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может быстро привести к смерти. Диагноз легочных геморрагий при отсутствии профузного кровотечения подтверждается в том числе и результатами анализа жидкости бронхоальвеолярного лаважа, в которой обнаруживается большое количество эритроцитов. Лекарственное поражение плевры. При проведении лучевой терапии или лечении пропранололом возможен фиброз плевры, а алкалоиды спорыньи (метисергид, эрготамин) вызывают склероз плевры, ретроперитонеальный фиброз и фиброзное утолщение створок клапанов сердца. Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром. Развивается при применении гидралазина, прокаинамида, гуанидина, дифенина, пеницилламина, изониазида, интерферона-α, метилдопы, хлорпромазина, проктолола, аминазина, фенитоина, карбамазепина. В результате взаимодействия с указанными препаратами нуклеиновые кислоты приобретают иммуногенные свойства, следствием чего является образование антинуклеарных антител. Особенностью лекарственного синдрома системной красной волчанки (в отличие от спонтанного заболевания) является более частое пораже-

32

СВОП № 4 / 2012

ние легких, чем почек. В основе синдрома лежит генерализованное поражение сосудов и соединительной ткани аутоиммунной природы с выраженной ядерной патологией. Для клиники синдрома системной красной волчанки характерны: суставной синдром, поражение кожи, полисерозит (классическая триада), а также вовлечение в процесс внутренних органов (легкие, сердце, почки), нервной системы. Наблюдаются слабость, лихорадка, миалгии, артриты, серозиты, поражение легких, кожные проявления в виде эритематозной сыпи, васкулита. Характерен плевральный выпот без множественной инфильтрацией легочной ткани, пневмонитом. Лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия менее постоянны, а поражение почек (в отличие от системной красной волчанки) не является характерным. Лекарственная волчанка при приеме гидралазина встречается после длительной терапии относительно высокими суточными дозами, т. е. более 3 мес, со средней суточной дозой от 300 до 400 мг в день. При гидралазин-индуцированной волчанке проявления могут сохраниться в течение месяцев или лет после прекращения использования лекарственного препарата. Лечение: глюкокортикостероиды, симптоматическое. Фиброзирующий альвеолит (экзогенный аллергический альвеолит). Возможен при приеме цитостатиков, нитрофуранов, амиодарона. Амиодарон препарат обладающий антиаритмической активностью и доказанной легочной токсичностью. Последняя обусловлена нарушением нормального метаболизма эндогенных фосфолипидов, которые на фоне длительного приема амиодарона накапливаются в легочной ткани [9, 13, 15, 17]. Случаи острого амиодаронового легкого описаны после оперативных вмешательств на сердце или легких. Наркоз, оксигенотерапия и механическая вентиляция являются дополнительными факторами риска острого «амиодаронового» легкого. Оно манифестирует одышкой, тяжелой гипоксемией, картиной острого респираторного-дистресс синдрома, диффузными альвеолярными и интерстициальными затемнениями. Летальность при остром амиодароновом легком достаточно высока, несмотря на своевременную отмену препарата и применение системных глюкокортикостероидов. Хроническая форма амиодаронового легкого развивается во временном интервале от нескольких недель до нескольких лет при лечении амиодароном. В клинической картине выделя-

Диагностика и лечение ют одышку, сухой кашель, снижение веса, недомогание, умеренную лихорадку, редко малоинтенсивный болевой синдром, обусловленный поражением плевры. Наблюдается лейкоцитоз, повышение уровня лактатдегидрогеназы. Определяются билатеральные, асимметричные, интерстициальные инфильтраты. При анализе цитоза жидкости бронхоальвеолярного лаважа определяется нейрофилез, лимфоцитоз, возможно обнаружение пенистых макрофагов. Возможно развитие необратимого пневмофиброза. При приеме амиодарона с целью профилактики и ранней диагностики амиодаронового легкого необходим мониторинг функции внешнего дыхания с определением показателей кривой «поток-обьем» форсированного выдоха и проведение стандартной рентгенографии легких не реже одного раза в год. Также для применения амиодарона характерны другие побочные эффекты. Так, одним из относительно частых побочных эффектов амиодарона является его влияние на функцию щитовидной железы. Это связано с высоким содержанием йода в препарате. При назначении амиодарона в дозе 200–600 мг/сут. пациент получает 6–18 мг свободного йода ежедневно, что в 50 раз превышает оптимальное количество этого элемента. Кроме этого амиодарон нарушает периферическую конверсию трийодтиронина в тироксин, что может приводить к повышению уровня трийодтиронина. Наиболее часто (около 6 % случаев) это воздействие проявляется в виде гипотиреоза. Также возможен амиодарон — индуцированный тиреотоксикоз. На фоне приема амиодарона могут развиваться побочные эффекты и со стороны кожи. Они выражаются в изменении цвета кожных покровов при длительном приеме за счет отложения препарата в коже. Амиодарон может откладываться также и в роговице глаза, приводя к появлению радужного ореола при взгляде на светящиеся объекты и снижению зрения. Кроме этого, наблюдается повышение чувствительности кожи к ультрафиолету. В связи с этим пациентам, получающим амиодарон, рекомендуется избегать действия прямых солнечных лучей и использовать солнцезащитные кремы с высоким коэффициентом защиты. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются болями в животе, тошнотой, рвотой и снижением аппетита. При снижении дозы эти явления обычно проходят. К другим редко возникающим побочным эффектам амиодарона относится поражение печени, выражающееся, как правило, в виде бессим-

птомного повышения печеночных трансаминаз. В редких случаях может развиться токсический гепатит. На фоне приема амиодарона могут развиваться и неврологические нарушения в виде атаксии, парестезии, тремора и периферической полинейропатии. Частота этих явлений составляет 0,3 % в год. Метотрексатовое легкое может развиться при любой продолжительности приема препарата, но риск возникновения лекарственного поражения легких выше в течение 1-го года терапии. К факторам риска метотрексатового легкого относят диабет, гипоальбуминемию, поражения легких при ревматоидном артрите, пожилой возраст. Изменения в легочной ткани при метотрексатовой пневмопатии носят диффузный характер [16]. Возможны разные патогистологические варианты метотрексатового легкого: гиперчувствительный пневмонит, острая интерстициальная пневмония, организующаяся, эозинофильная пневмония и др. Кроме того возможно развитие эозинофильного васкулита и поражения легких гранулематозного характера. Для метотрексатового легкого характерны прогрессирующая одышка; лихорадка свыше 38 °С; тахипноэ; наличие признаков интерстициальных изменений при лучевой диагностике; лейкоцитоз; отрицательные результаты бактериологических исследований крови, мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа; рестриктивные нарушения при исследовании функции внешнего дыхания; снижение диффузионной способности легких и оксигенации крови. На рентгенограмме и при компьютерной пневмотахографии определяется картина матового стекла. Лечение предполагает отмену препарата и назначение системных глюкокортикостероидов на протяжении 1–3 мес. Частыми побочными эффектами при применении метотрексата являются: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, воспаление слизистой оболочки ротовой полости (стоматит), повышение ферментов печени, незначительное снижение числа клеток крови. Редко — выпадение волос, кожные высыпания, выраженное снижение числа лейкоцитов крови (агранулоцитоз), острая печеночная недостаточность, появление белка в моче (протеинурия). Также развитие фиброзирующего альвеолита (экзогенного аллергического альвеолита) возможно при профессиональном контакте с другими химическими веществами и соединениями не относящимися к лекарственным средствам. Возможно развитие экзогенного аллергического альвеолита у работников, контактирующих

СВОП № 4 / 2012

33

Диагностика и лечение с пластмассами, полиуретаном, смолами, красителями. Наибольшее значение имеют диизоцианаты, фталиковый ангидрит. Известны случаи экзогенного аллергического альвеолита при воздействии солей тяжелых металлов (хрома, кобальта, золота, мышьяка, меди, бериллия), при воздействии инсектицидов, особенно при использовании сульфата меди для опрыскивания фруктовых деревьев, виноградников, томатов, при воздействии соединений диизоцианата (диизоцианат толуола, диизоцианат гексаметилена, диизоцианат дифенилметана), широко применяемых в автомобильной, резиновой, лакокрасочной промышленности, в производстве полиуретанов. Довольно часто медикаментозные осложнения бронхолегочной системы возникают при лечении иммунодепрессантами. Можно выделить следующие осложнения со стороны легких в результате лечения иммунодепрессантами: — суперинфекции, вызываемые: а) грамотрицательными бактериями; б) грибками (кандидоз, аспергиллез, нокардиоз); в) простейшими (токсоплазмоз, пневмоцистоз и др.); г) ДНК-вирусами (цитомегаловирусы, вирус опоясывающего герпеса и др.)

— вторичные (сопутствующие) заболевания легких: а) трансплантатные легкие; б) коллагенозы; в) гранулематозы; г) лейкемическая инфильтрация легких; При мощной иммунодепрессивной терапии (глюкокортикостероидные гормоны в сочетании с цитостатиками) иногда развиваются легочные абсцессы, вызванные, как правило, стафилококками. Клиническая картина этого заболевания характеризуется появлением лихорадки ремиттирующего или интермиттирующего типа, озноба, проливного пота. Отмечается кашель с выделением мокроты. В далеко зашедших случаях количество мокроты может достигать 0,5–1 л. При обширном абсцессе развивается выраженная одышка. Над пораженным легким грудная клетка запаздывает в акте дыхания. Нередко прослушиваются влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы. Выявляются изменения в крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяется очаг затемнения или тень с горизонтальным уровнем жидкости и просветлением над ним. У части больных полость абсцесса не спадается, стенки ее утолщаются.

34

СВОП № 4 / 2012

Синдром трансплантатных легких впервые описан М. Slapak и соавт. (1968), наблюдавшими своеобразный симптомокомплекс у 15 больных из 300 лечившихся иммунодепрессантами в связи с пересадкой почки. Со стороны клиники авторы наблюдали лихорадку, цианоз, двухстороннюю инфильтрацию в легких с локализацией в корне или основании. Клиническая картина обусловлена блокадой капиллярного кровообращения в альвеолах, как проявление иммунопатологии. Морфологическим субстратом является истончение альвеолярных мембран, что ведет к снижению диффузии кислорода. Так называемый лекарственный легочный туберкулез развивается после длительного применения глюкокортикоидов, цитостатиков и антилимфоцитарной сыворотки (например, для защиты пересаженных органов после трансплантации) вследствие возникающей иммуиосупрессии и снижения резистентности к микобактериям. Развитие иммуносупрессии под влиянием названных средств, а также неконтролируемое применение антибиотиков могут привести также к увеличению восприимчивости организма к возникновению инфекционных, вирусных и грибковых заболеваний легких, обусловленных эндогенной или экзогенной суперинфекцией. Результатом являются расширение спектра возбудителей, увеличение вероятности смешанной инфекции. Особенно неблагоприятным в этом отношении оказывается сочетание кортикостероидных и цитостатических препаратов с антибиотиками (в первую очередь с тетрациклином), способствующее возникновению легочных микозов. Важное значение среди последних имеет развитие тяжелых кандидозов с распространенными висцеритами и клиникой сепсиса, лечение которых подчас представляет сложную задачу. При действии антибиотиков наблюдают изменения иммунологической реактивности организма, что подтверждается снижением защитных свойств кожи, крови, увеличением содержания в крови лимфоцитов, эозинофилов и базофилов, угнетением фагоцитарной активности лейкоцитов. Клиническая картина кандидоза — поражение слизистых оболочек, кожи (так называемый поверхностный кандидоз) и внутренних органов (висцеральный кандидоз), в том числе дыхательных путей, пищеварительного тракта, мочевыделительной системы. У лиц, контактирующих с антибиотиками в условиях производства, могут наблюдаться аллергические заболевания органов дыхания

Диагностика и лечение в виде ринита, ринофаринголарингита, риносинусопатий, бронхиальной астмы, экзогенного аллергического альвеолита. Чаще кандидамикоз легких протекает по типу интерстициальной пневмонии, причем принимает затяжное течение с частыми рецидивами, трудно выявляется при рентгенологическом исследовании. Иногда клиника кандидамикоза легких напоминает клинику бронхогенного рака, милиарного туберкулеза, сепсиса, гангрены. Кандидамикозный сепсис встречается не часто, но протекает всегда тяжело и нередко заканчивается смертью больных. Воздействие антибиотиков на организм возможно не только при их применении в качестве лекарственного средства, но также и в процессе производства и применения. В производственных условиях наибольший контакт с пылью антибиотиков у работающих наблюдается преимущественно в цехах сушки и фасовки их во флаконы, что указывает на несовершенство технологического процесса, кроме того при этих операциях до сих пор используется ручной труд. Загрязнение антибиотиками открытых частей тела возможно в цехах ферментации и химической очистки, а также при взятии проб на анализ, чистке аппаратуры. Также возможно воздействие антибиотиков на провизоров, фармацевтов при нарушении целостности упаковки, на медицинских работников при выполнении терапевтических процедур и манипуляций. Так, при комплексном обследовании 153 рабочих Пензенского завода биопрепаратов (Кочеткова М. Г., 1993), имевших производственный контакт с пылью тетрациклина (1 группа — 78 человек), и пылью нескольких антибиотиков (2 группа — 75 человек) обнаружена следующая симптоматика — в 1 группе жалобы на сухость в полости рта (15,7 %), шелушение губ (13,8 %), распространенность кариеса отмечалась до 82 %. Во второй группе распространенность кариеса 82,8 %, при стаже работы более 10 лет жаловались на сухость во рту 32,4 %, на шелушение губ — 29,7 % работающих, в 16,4 % отмечалась отечность слизистой оболочки полости рта и языка, изменения языка в виде десквамативного, катарального глоссита и складчатости — в 25,1 %. Хейлиты выявлены у 3 % рабочих, хронический гингивит у 17,8 %. Рабочие второй подгруппы отмечали постоянную горечь в рту, жжение губ, языка. При этом визуальные клинические проявления грибковых поражений выявлялись крайне редко, изменения типа молочницы были единичными.

В мазках у 86,8 % рабочих были обнаружены скопления разнообразного мицелия (в контроле 37 %). Патоморфологические исследование десен проведены у 20 пациентов второй группы. У 60 % из них в эпителии десен обнаружено много грибов в виде отдельных нитей и клубков. При стаже работы пять и более лет грибы обнаружены у всех рабочих, даже если отсутствуют клинические проявления микоза. Токсическое действие антибиотиков проявляется в основном поражением сердечнососудистой и нервной системы. Изменения сердечно-сосудистой системы бывают чаще всего функциональными и развиваются по типу нейроциркуляторной дистонии, хотя при высокой сенсибилизации к двум-трем аллергенам (пенициллин, стрептомицин, кандидозный антиген) возможно развитие токсикоаллергического миокардита с характерными клиникоэлектрокардиографическими симптомами. При последнем обычно отмечается благоприятное течение с обратным развитием клинической картины. Длительный профессиональный контакт с антибиотиками приводит к изменениям нервной системы в виде диффузных поражений центральной и периферической нервной системы, очаговых поражений головного мозга, рассеянной церебральной микросимптоматики и вегетативно-сосудистой дистонии. Диффузное поражение нервной системы проявляется синдромом хронического менингоэнцефаломиелополирадикулоневрита. Наиболее часто при этом обнаруживают симптомы поражения ствола мозга, реже — подкорковых образований и коры. Очаговые поражения головного мозга возникают у лиц с острыми нарушениями мозгового кровообращения и носят преходящий или стойкий характер. Вегетативно-сосудистые пароксизмы имеют преимущественно симпатико-адреналовый или смешанный характер. Поражение периферической нервной системы проявляется сенсорной полиневропатией, невритом слуховых и бедренного нервов. Различные формы и стадии психоорганического синдрома нередко наблюдают в сочетании с соматической и неврологической симптоматикой. Симптоматика психоорганического синдрома может быть неврозоподобной с признаками эмоциональной неустойчивости и астенодепрессивным синдромом. Также тяжело и упорно протекает грибковое поражение кишечника по типу энтероколита или проктосигмоидита с эндоскопической картиной катарально-экссудативного или эро-

СВОП № 4 / 2012

35

Диагностика и лечение зивно-язвенного процесса. Заболевание обычно начинается с очагового или диффузного покраснения слизистых оболочек полости рта. Затем на пораженных местах появляются беловатые высыпания, сливающиеся в пленчатые налеты белого, серого или желтоватого цвета. Они легко снимаются, оставляя за собой эрозированную красную поверхность. Могут возникать изъязвления, меняется внешний вид языка — черный, «волосатый». При развитии энтероколита больные жалуются на тошноту, метеоризм и боли в животе различного характера, обычно ноющие, преимущественно в околопупочной области. Отмечается вздутие и чувство тяжести в животе, иногда бывает пенистый стул до 10– 12 раз в сутки, с наличием беловатых или зеленоватых комочков или пленок. Большинство больных жалуются на плохой аппетит, общую слабость, похудание. Нередко отмечается субфебрильная температура, язык приобретает малиновую окраску. При вовлечении в процесс толстой кишки возникают катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит. Лабораторная диагностика кандидоза, вызванного воздействием антибиотиков помимо микроскопического исследования биосубстратов, а также посева на элективные питательные среды с подсчетом выросших колоний, включает серологическую диагностику посредством реакции агглютинации и реакции связывания комплемента. В диагностике поражений легких, вызванных воздействием лекарственных средств, прежде всего важно установление причинно-следственной связи между применением препарата или профессиональным контактом с ним и поражением легких. Необходимо проведение аллергологических проб (при аллергическом генезе поражения легких). Если клиническое течение болезни не связано с инфекцией или если анализ мокроты не выявил инфекционного агента, то любой подозрительный лекарственный препарат должен быть отменен. Если у больного на снимке легких обнаружены интерстициальные инфильтраты, то нужно исключить инфекции или патологию сердца на основании данных анамнеза, физического осмотра и базовых лабораторных анализов. При подозрениях на опухолевые метастазы необходима биопсия периферического лимфатического узла. В диагностике нарушений дыхательной функции может использоваться компьютерная пневмотахография с определением показателей

36

СВОП № 4 / 2012

кривой «поток-обьем» форсированного выдоха. Исследование для исключения влияния циркадного ритма на результаты, должно проводиться утром, натощак, в условиях относительного покоя. При возможности исходя из клинического статуса пациента проведения фибробронхоскопии проводится визуальная оценка состояния трахеи и бронхиального дерева, при необходимости с целью дифференциальной диагностики лекарственных поражений легких берется биопсия (фрагмент слизистой) для гистологического анализа, поиска атипичных клеток. Также большую диагностическую ценность имеет цитологический анализ жидкости бронхоальвелярного лаважа, которую получают после введения 50 мл подогретого до 37 градусов Цельсия стерильного изотонического раствора натрия хлорида. В стерильную ареактогенную посуду отсасывается не менее 10 мл материала, которая немедленно подвергается исследованию. Выделенные из ЖБАЛ клетки отмывают в растворе Хенкса, общепринятым методом. После подсчета количества клеток пробирочным методом в камере Горяева готовят мазки, которые окрашивают по Романовскому-Гимзе. На 300 клетках мазка определяют процентное соотношение отдельных клеточных элементов (нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов и т. д.). Возможно взятие биопсии легочной ткани — трансбронхиальная или открытая биопсия легких. В диагностике также важное значение наряду со стандартным рентгенологическим исследованием имеет компьютерная томография легких, которая благодаря высокой разрешающей способности значительно потеснила другие методы рентгенологического исследования. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10–20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т. д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество КТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток КТ — высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Также используется магнитно-резонансная томография, которая используется редко, в целях дифференциальной диагностики при подозрении на сосудистый генез патологических изменений в легких, изменения в средостении, жидкость содержащие очаговые измене-

Диагностика и лечение ния (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза). Возможно использование радионуклеидных методов исследования. Так, показанием к использованию сцинтиграфии с технецием — подозрение на тромбоэмболию легочной артерии (например при развитии тромбоэмболии легочной артерии при применении оральных контрацептивов). Лечебные мероприятия сводятся к немедленному прекращению контакта с данным лекарственным препаратом и назначению патогенетической и симптоматической терапии. Профилактика. Профилактика побочных эффектов медикаментозной терапии, в том числе развития лекарственных поражений легких, заключается, прежде всего, в предупреждении осложнений, которые угрожают здоровью и даже жизни больного. Принципы профилактики включают такие мероприятия: исключение полипрагмазии [5]; применение с осторожностью медикаментозных средств, которые присутствуют на фармацевтическом рынке меньше пяти лет, так как еще мало известно о том, насколько они безопасные и как взаимодействуют с другими препаратами; своевременное распознавание у каждого больного симптомов, которые возникают в процессе лечения, избегание феномена «каскада назначений»; следует помнить, что лечение не может быть более опасным, чем сама болезнь; следует отдавать предпочтение однокомпонентным препаратам, а не комбинированным, побочные эффекты которых значительно более выражены; нельзя использовать в лечении больных препараты, срок годности которых закончился, так как химические реакции, происходящие в них при продолжительном хранении, иногда существенно усиливают их токсичность и аллергенность; медикаментозные препараты с высоким потенциалом возможных побочных эффектов рекомендуется принимать с «прикрытием» (антибиотики часто назначают вместе с антигистаминными и противогрибковыми препаратами для профилактики аллергии и кандидоза); при наличии аллергии на лекарство пациент должен на период лечения отказаться от употребления облигатных аллергенов (кофе, какао, шоколад, мед, орехи, цитрусы, ананасы, бананы, манго, куриные яйца и все блюда, в состав которых они входят, куриное мясо, рыба и морские продукты, консервированные, острые и пряные блюда, копчености, продукты, которые содержат пищевые добавки, красители, эмульгаторы, продукты с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов).

ЛИТЕРАТУРА 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Астахова А. В., Лепахин В. К. Лекарства. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности. — М.: Эксмо, 2008. — 256с. Бабанов С. А., Косарева О. В., Осокин Д. О. Осложнения фармакотерапии. Гериатрическая фармакотерапия. — Самара: Волга-Бизнес, 2011. — 216с. Драник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: Мед. информ. Агентство, 2003. — 392 с. Интерстициальные болезни легких: практическое руководство / Под ред. Н. А. Мухина. — М.: Литтерра, 2007. Кондурцев В. А. Геморрагическая болезнь лекарственного происхождения в терапевтической клинике: Автореф. дис…. д-ра мед. наук. — Куйбышев, 1986. Корнев Б. М., Попова Е. Н., Козловская Л. В., Фомин В. В. Ятрогенные поражения легких // Consilium medicum. — 2004. — Т. 06. — № 10. Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессиональные заболевания медицинских работников. — Самара: Офорт, 2009. — 232 с. Косарев В. В., Бабанов С. А., Вербовой А. Ф. Справочник клинического фармаколога. — Ростов-на Дону: Феникс, 2011. — 456 с. Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. — СПб.: Невский Диалект, 2002. Пухлик Б. М., Викторов А. П., Зайков С. В. Лекарственная аллергия и побочные эффекты лекарственных средств в аллергологии. — Львів: Медицина світу, 2008. — 107 с. Тареев Е. М., Виноградова О. М., Семенкова Е. Н., Соловьева А. П. Большая лекарственная болезнь. Тер. арх. 1975; 4: 5–14. Хмелевская С. С., Джемайло В. И. Противопоказания и возможные осложнения лекарственной терапии у лиц старших возрастов. — Киев, 1987. — С. 45–67. Чазов Е. И., Дедов И. И., Голицын С. П., Бакалов С. А., Сердюк С. Е., Свириденко Н. Ю., Платонова Н. М., Молашенко Н. В. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца. — М., 2005.

Ben-Noun L. Drug-induced respiratory disorders: incidence, prevention and management // Drug Saf. — 2000. — Vol. 23 (2). — P. 143–164.

Ernawati D. K., Stafford L., Hughes J. D. Amiodaroneinduced pulmonary toxicity //Br J Clin Pharmacol. — 2008. — Vol. 66 (1). — P. 82–87.

Imokawa S., Colby T. V., Leslie K. O. et al.

Methotrexate pneumonitis: review of the literature and histopathological findings in nine patients // Eur Respir J. — 2000. — Vol. 15. — P. 373–381.

Kanji Z, Pharm D. Amiodarone-Induced Pulmonary Toxicity Pharmacotherapy 1999; 9 (12): 1463–6.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Косарев Владислав Васильевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, засл. деятель науки РФ Бабанов Сергей Анатольевич, д-р мед. наук, проф. кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, s.a.babanov@mail.ru

СВОП № 4 / 2012

37

Диагностика и лечение УДК 615.851

Предикторы эффективности когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии у пациентов с личностными расстройствами (Часть I) Харитонов С.В. Резюме. В статье приводятся результаты лонгитюдного исследования, посвященного оценке эффективности когнитивноповеденческой и рациональной психотерапии у пациентов с личностным расстройством. Проведена оценка информативности таких предикторов, как: вид динамики личностного расстройства, повторная суицидальность, физическое здоровье и экзогенно-органические воздействия в анамнезе. Ключевые слова: предикторы, динамика личностного расстройства, суицидальность, физическое здоровье, экзогенноорганические воздействия, когнитивно-поведенческая, рациональная психотерапия.

Predictors of the effectiveness of cognitive-behavioral and rational therapy for patients with personality disorders (Part I) Kharitonov S.V. Summary. The article presents the results of a longitudinal study on evaluating the effectiveness of cognitive-behavioral and rational therapy for patients with personality disorder. An assessment of information content of such predictors, as kind of the dynamics of personality disorders, repetitive suicidality, physical health and exogenous-organic impacts anmneze.

Key words: predictors, the dynamics of personality disorders, suicidality, physical health, the impact of exogenous-organic, cognitive-behavioral, rational psychotherapy.

ВВЕДЕНИЕ Определение предикторов эффективности терапии — весьма остро стоящая проблема как в клиническом, так и теоретическом отношении. Ее решение позволит не только улучшить качество помощи, но и способно оптимизировать затраты на лечение больного. В клинической персонологии эти аспекты исследований недостаточно разработаны, но представляются актуальным в связи с высокой распространенностью расстройств личности, спецификой их клинической динамики и проблемами фармакотерапии [3, 4]. В этой связи

38

СВОП № 4 / 2012

наиболее приоритетными становятся исследования психотерапевтических и психосоциальных мер воздействия [5] с возможностью прогнозирования их эффективности. Среди многообразия психотерапевтических методов терапии когнитивно-поведенческий подход выглядит наиболее надежным, популярным и научно обоснованным [7]. Существует достаточно большой объем сведений, подтверждающих эффективность данного похода и его состоятельность [1;6]. В отличие от когнитивно-поведенческой, предложенная Полем Дюбуа в 1905 г. рацио-

Диагностика и лечение нальная психотерапия основана на воздействии на больного логическим убеждением. Данный подход преимущественно ориентирован на больного, а не на конкретную нозологию. Результат достигается за счет влияния на познавательные, мотивационные, эмоциональные и мотивационные компоненты, создание индивидуального лечебного режима, активирование и тренировку личности, а также закрепление и поддержка выработанных адаптивных отношений. В изменении личностного функционирования возможности рациональной психотерапии целенаправленно не изучались. Однако известно, что при личностных нарушениях коррекция умозаключений способна давать весьма неплохие результаты. В практике часто наблюдается, как неверная трактовка ситуации или отношения к ней приводят к утяжелению симптомов стресса и углублению дезадаптации. Корректная в логическом отношении трактовка позволяет избегнуть этого и является ключом к адаптивному функционированию пациентов [2]. С другой стороны, известно, что физическое здоровье, наличие экзогенно-органических воздействий в анамнезе и неблагоприятная динамика личностного расстройства в ряде случаев уменьшают эффективность проводимой терапии [8]. Таким образом, несмотря на достаточную эффективность методов, существует необходимость выявления предикторов их эффективности и прогнозирование возможных результатов терапии, которая в большинстве случаев оказывается весьма продолжительной. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить связь между эффективностью программ когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии с видом клинической динамики личностного расстройства, физическим здоровьем, влиянием экзогенно-органических факторов и повторной суицидальностью. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Из генеральной совокупности, включающей 236 пациентов с установленным диагнозом личностное расстройство, с помощью генератора случайных чисел, формировались микрогруппы. Они подобраны по изучаемым параметрам, без ослепления. Учитывая распространенность личностных расстройств, при допущении 25 % точности, бесконечной генеральной совокупности и 80 % границе доверительного интервала объем выборки предполагал минимум 7 случаев исследования (уровень убедительности доказательств — «В»).

МЕТОДЫ Клиническая оценка состояния больных проводилась до начала коррекционной работы, через 2 недели, через 1, 3, 6 месяцев и в конце коррекционной работы (примерно через год), затем данные суммировались и усреднялись. Оценка состояния пациентов осуществлялась по двум параметрам: субъективного дискомфорта, 1. Шкала включающая суммарную характеристику дискомфорта своего состояния на конец данного периода. Для этого применялась «Визуально аналоговая шкала», которая представляет собой прямую линию длиной 10 см, ее начало соответствует отсутствию явления — «феномена нет». Конечная точка на шкале отражает высшую степень выраженности изучаемого феномена или явления — «крайняя выраженность». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею. Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки феноменов, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности феноменов.

2. Острота выраженности симптомов по Шкале глобального клинического впечатления (CGI), которая была разработана в 1976 г. в Национальном институте психического здоровья США, состоит из 3 субшкал, отражающих оценку тяжести состояния, общую степень его улучшения по 7-балльной системе, и субшкалу индекса эффективности, рассчитываемого по сумме одной из четырех степеней терапевтического эффекта (заметный, умеренный, минимальный, без изменений). Шкалу CGI используют после клинической оценки состояния больного по другим шкалам (сравнивают результаты оценки перед началом лечения и после завершения этапа или всего курса лечения).

СВОП № 4 / 2012

39

Диагностика и лечение СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы StatPlus Professional Biostat версия 2009 г. Наиболее часто применялись описательная статистика и процедура сравнения двух независимых выборок (тест Мана-Уитни и критерий Колмогорова-Смирнова). РЕЗУЛЬТАТЫ Физическое здоровье Для изучения этого параметра в качестве предиктора эффективности анализировались показатели в двух группах (по 15 человек). В первой группе были пациенты без выявленной сопутствующей патологии, во второй группе пациенты с соматической патологией. Данные представлены в табл. 1. Хотя в группе здоровых показатели и выглядят более благоприятными, чем в группе пациентов, имевших соматическую патологию, статистически значимыми различия были только по остроте выраженности симптомов при уровне значимости р= 0,048 по тесту МаннаУитни.

Динамика личностного расстройства Зависимость эффективности лечебных мероприятий от благоприятного или неблагоприятного вида динамики личностного расстройства исследовалась в группах по 10 человек. Данные представлены в табл. 2. Как видно из представленных сведений, в группе с благоприятным течением личностного расстройства эффективность лечения была существенно выше. Различия между группами в динамике остроты выраженности симптомов по тестам Манна-Уитни и тесту КолмогороваСмирнова (в обоих случаях р=0,0002) достоверны. Различия по динамике уровня субъективного дискомфорта по тесту Манна-Уитни (при р=0,01) и тесту Колмогорова-Смирнова (при р=0,031) достоверны. Экзогенные факторы Роль экзогенно-органических факторов в динамике личностных расстройств при осуществлении лечебно-профилактических программ проанализирована в группах, где роль этих факторов установлена (9 человек), и в группе, где Таблица 1

Показатели динамики остроты симптомов и дискомфорта в группах пациентов с соматической патологией и без нее Группа и показатели

Здоровые

Патология обнаружена

Острота выраженности

Среднее — 3,93 Медиана — 4 Дисперсия — 0,49 Стандартное отклонение — 0,7

Среднее — 3,333 Медиана — 3 Дисперсия 0,52 Стандартное отклонение — 0,72

Шкала субъективного дискомфорта

Среднее — 9,66 Медиана — 10 Дисперсия — 0,238 Стандартное отклонение — 0,488

Среднее — 8,8 Медиана — 9 Дисперсия — 0,55 Стандартное отклонение — 0,74

Таблица 2 Показатели динамики остроты симптомов и дискомфорта в группах пациентов с благоприятной и неблагоприятной динамикой течения личностного расстройства Группа и показатели

40

Благоприятная динамика

Неблагоприятная динамика

Острота выраженности

Среднее — 4,77 Медиана — 5 Дисперсия — 0,19 Стандартное отклонение — 0,44

Среднее — 2,6 Медиана — 3 Дисперсия — 0,26 Стандартное отклонение — 0,52

Шкала субъективного дискомфорта

Среднее — 9,7 Медиана — 10 Дисперсия — 0,23 Стандартное отклонение — 0,48

Среднее — 8,2 Медиана — 8,5 Дисперсия — 1,73 Стандартное отклонение — 1,32

СВОП № 4 / 2012

Диагностика и лечение Таблица 3 Показатели динамики остроты симптомов и дискомфорта в группах пациентов с подтвержденным экзогенным воздействием и без него Группа и показатели

С экзогенными факторами

Без экзогенных воздействий

Острота выраженности

Среднее — 2,77 Медиана — 3 Дисперсия — 0,194 Стандартное отклонение — 0,44

Среднее — 3,7 Медиана — 4 Дисперсия — 0,9 Стандартное отклонение — 0,95

Шкала субъективного дискомфорта

Среднее — 8,77 Медиана — 9 Дисперсия — 0,19 Стандартное отклонение — 0,44

Среднее — 9,5 Медиана — 10 Дисперсия — 0,5 Стандартное отклонение — 0,7

Таблица 4 Показатели динамики остроты симптомов и дискомфорта в группах пациентов с подтвержденным экзогенным воздействием и без него Группа и показатели

Повторяющаяся суицидальность

Суицидальность впервые

Острота выраженности

Среднее — 2,9 Медиана — 3 Дисперсия — 0,35 Стандартное отклонение — 0,59

Среднее — 4,2 Медиана — 4 Дисперсия — 0,6 Стандартное отклонение — 0,77

Шкала субъективного дискомфорта

Среднее — 8,53 Медиана — 8 Дисперсия — 0,69 Стандартное отклонение — 0,83

Среднее — 9,66 Медиана — 10 Дисперсия — 0,24 Стандартное отклонение — 0,48

подобные воздействия с высокой вероятностью были исключены (10 человек). Данные представлены в табл. 3. Представленные данные свидетельствуют о существенном влиянии экзогенных воздействий на динамику остроты выраженности симптомов и уровень дискомфорта. Достоверность различий между группами составила по остроте выраженности симптомов р=0,0002 (по тестам Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова), по уровню дискомфорта р=0,01 в тесте МаннаУитни и р=0,03 в тесте Колмогорова-Смирнова. Повторная суицидальность Связь между склонностью пациентов к переживанию повторных суицидальных тенденций и эффективностью лечебных мероприятий исследовалась в группах по 15 человек. Данные представлены в табл. 4. Данные, представленные в таблице, свидетельствуют, что повторяющаяся суицидальность связана с меньшей динамикой по остроте выраженности симптомов и по шкале субъективного дискомфорта. Различия по остроте выраженности симптомов достоверны при р= 0,0004

в тесте Манна-Уитни и р=0,0011 в тесте Колмогорова-Смирнова. По показателям субъективного дискомфорта различия оказались статистически достоверными при р=0,0008 в тесте Манна-Уитни и при р=0,0168 по тесту Колмогорова-Смирнова. ВЫВОДЫ 1. Полученные результаты свидетельствуют, что наличие соматических заболеваний статистически достоверно ухудшает динамику показателей остроты выраженности симптомов и снижает качество терапии, оцениваемое по данному показателю.

2. Неблагоприятный вид динамики личностного расстройства в значительной мере ухудшает прогноз качества терапии как по показателям остроты выраженности личностного расстройства, так и по субъективному состоянию больных.

3. Экзогенные воздействия в анамнезе свидетельствуют о статистически достоверном, неблагоприятном прогнозе эффективности терапии как по уровню субъективного

СВОП № 4 / 2012

41

Диагностика и лечение дискомфорта, так и по показателям конструкта «острота выраженности симптомов» шкалы Глобального клинического впечатления.

4. Повторная суицидальность статистически достоверно снижает качество оказываемых лечебно-профилактических мероприятий, оцениваемых по параметрам субъективного дискомфорта и остроте выраженности симптомов. ЛИТЕРАТУРА 1.

2.

3.

4.

Бек Дж. С. Когнитивная терапия: полное руководство. Пер. с англ. М.: ООО И. Д. Вильямс, 2006. 400с. Лебедев М. А. Рациональная психотерапия — «хорошо забытое старое» в лечении и профилактике стрессовых расстройств // Материалы XV съезда психиатров России: сб. науч. тр. Москва, 2010. С. 311–312. Семке В. Я., Головин О. Д. Онтогенетическая и клиническая динамика типологических вариантов астенического расстройства личности // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003. № 3. С. 56–62. Семке В. Я. Хритинин Д. Ф., Цыганков Б. Д. Персонология и психотерапия. М.: Медицина, 2009. 520 с.

5. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of Patients with Borderline Personally Disorders// Amer. J. Psychiatry. — (October Supplement).

2001. Vol. 158. 14.

6. Binks C., Fenton M., McCarthy L., Lee T., Adams C. E., Duggan C. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006. Issue 1. Art. No. CD005652.

DOI: 10. 1002/14651858. CD005652. URL: http://onlinelibrary.wiley.сom/o/cochrane/ clsysrev/articles/CD005652 /frame. html (Дата обращения 16. 01.2011).

7. Tarrier N. Case formulation in cognitivebehavioral therapy. New York: Published by Routlend, 2006, 400.

8. Taylor J. L, William R. Lindsay and Paul Willner.

CBT for People Intellectual Disabilities: Emerging Evidence, Cognitive Ability and IQ Effects.

J.: Behavioural and Cognitive Psychotherapy.

Volume 36, № 6. 2008, 723–735.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Харитонов Сергей Викторович, канд. мед. наук, докторант ФГБУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития России (Москва, Борисоглебский переулок, дом 9)

В 2011 г. в центры здоровья обратились порядка 2,5 млн человек В Минздравсоцразвития России прошло селекторное совещание с регионами, посвященное анализу организации работы центров здоровья. «Здоровый образ жизни вносит очень существенный вклад в показатели продолжительности жизни и снижения смертности. Некоторые детали, которые кажутся неважными, оказывают большое влияние на все демографические показатели, которые характеризуют состояние здоровья наших граждан», — отметила министр Татьяна Голикова, обращаясь к руководителям здравоохранения и центров здоровья в регионах. «Мы достигли результатов, которые ставили в концепции демографической политики до 2020 г. За последний год продолжительность жизни увеличилась на 1,5 года (до 70,3 лет)», — сказала директор Департамента организации медицинской профилактики, медицинской помощи и развития здравоохранения Ольга Кривонос. За прошедший год в центры здоровья обратились порядка 2,5 млн россиян. Обследования в центрах здоровья показали, что большинство населения нашей страны отягощены факторами риска. Здоровых людей из обратившихся оказалось только около 30 %. В ходе совещания были обсуждены вопросы укомплектованности оборудованием, посещаемости, повторной обращаемости, а также особое внимание было уделено вопросам онконастороженности на приеме стоматолога-гигиениста, тестированию на наркотики и взаимодействию с профильными службами, вопросы заработной платы. Справка В рамках реализации государственной программы «Здоровая Россия», направленной на формирование здорового образа жизни (ЗОЖ), в 83 субъектах РФ открыто более 500 центров здоровья для взрослых и более 200 — для детей. Деятельность центров здоровья направлена на профилактику социально-значимых заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания органов дыхания, ожирение) и на активное продвижение принципов ЗОЖ с целью сохранения и укрепления здоровья, повышению работоспособности и активного долголетия. Система обследования в центрах здоровья позволяет получить срез базовых характеристик состояния здоровья человека и показать, насколько вероятно у него развитие в ближайшие годы неинфекционных заболеваний. На основе полученных данных врач центра здоровья оценивает состояние здоровья человека и формирует индивидуальную программу рекомендаций по ведению ЗОЖ. Для помощи пациентам в реализации индивидуальных программ оздоровления при центрах здоровья созданы школы здоровья по здоровому питанию, по борьбе с никотиновой, алкогольной и наркотической зависимостью и др. тематические группы. Также функционируют кабинеты лечебной физкультуры. При подозрении или выявлении у посетителя какого-либо заболевания врач центра здоровья направляет посетителя к соответствующему специалисту для дальнейшего обследования и определения тактики лечения заболевания. Посетить центр здоровья может (бесплатно) любой гражданин РФ при наличии у него паспорта и полиса. Адреса центров здоровья по всей стране можно узнать на портале http://www.takzdorovo.ru/ и по телефону бесплатной горячей линии: 8 800 200 0 200.

42

СВОП № 4 / 2012

Здоровье детей и подростков

Инсульты у детей Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Нечаева Н.Л., Кузенкова Л.М., Шелковский В.И., Пак Л.А. Резюме. В статье рассматриваются особенности инсульта в детском возрасте. В отдельных разделах последовательно представлены данные о классификации, этиологии и патогенезе, генетических аспектах, клинических проявлениях и диагностике, профилактике и лечении инсультов. Ключевые слова: инсульт, геморрагический инсульт, ишемический инсульт, церебральный венозный тромбоз, антифосфолипидный синдром, гомоцистеин, гомоцистинурия, синдром MELAS, серповидно-клеточная анемия, лечение, дети.

Stroke in pediatric patients Studenikin V.М., Tursunkhuzhaeva S.Sh., Nechaeva N.L., Kuzenkova L.M., Shelkovskii V.I., Pak L.A. Summary. Authors consider the peculiartities of stroke in childhood. Information on stroke classification, etiology and pathogenesis, genetic aspects, clinical manifestations, diagnostics, prevention and treatment are provided in separate chapters.

Key words: stroke, hemorrhagic stroke, ischemic stroke, cerebral sinovenous thrombosis, antiphospholipid syndrome, homocysteine, homocystinuria, MELAS syndrome, sickle cell anemia, treatment, infants, children.

Распространенность инсультов среди детей (0–18 лет) составляет порядка 2–3 случаев на 100 тысяч населения, а у новорожденных инсульты встречаются с частотой 1 случай на 4000 своевременных живых деторождений. Средняя заболеваемость инсультами у детей старше 1 месяца и до 18 лет составляет примерно 7,8 случая на 100 тысяч населения в год. Таим образом, заболеваемость инсультами среди новорожденных детей сопоставима с таковой у совершеннолетних индивидов в возрасте 50–55 лет [1–4]. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Инсульт — это внезапная окклюзия или разрыв мозговых артерий или вен, приводящие к очаговому церебральному повреждению и неврологическому дефициту различной выраженности [1].

Cледует подчеркнуть, что инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, которое длится 24 часа и более и сопровождается развитием стойких симптомов поражения ЦНС. В отличие от инсультов, транзиторные ишемические атаки представляют собой внезапные и кратковременные (<24 часов) дисциркуляторные расстройства в головном мозге, проявляющиеся очаговыми и/или общемозговыми симптомами [4].

КЛАССИФИКАЦИЯ Инсульты бывают ишемическими и геморрагическими. Среди ишемических инсультов рассматриваются следующие их разновидности: тромботический (или тромбоэмболический), гемодинамический, лакунарный (глубинный мелкоочаговый инфаркт мозга), атеротромботический, а также по типу гемореологической микроокклюзии. Патогенетически выделяют следующие подтипы ишемического инсульта: 1) кардиоэмболический; 2) следствие окклюзии крупных и мелких сосудов; 3) следствие нарушений другой установленной этиологии; 4) следствие атеросклероза больших артерий; 5) следствие нарушений не установленной этиологии. В свою очередь, геморрагические инсульты различаются в зависимости от типа имеющегося кровоизлияния (субарахноидальное, паренхиматозное, субарахноидально-паренхиматозное, вентрикулярное). Иногда ишемический инсульт осложняется кровотечением в зону инфаркта. В таких случаях речь идет о так называемой «геморрагической трансформации ишемического инсульта» [1–4].

СВОП № 4 / 2012

43

Здоровье детей и подростков Отдельное место занимает церебральный венозный тромбоз, который в 50% случаев встречается у детей в возрасте до 1 года и сопровождается поражением поверхностной венозной системы мозга. Он ассоциирован с венозным инфарктом в 40–50% случаев; примерно у 33% пациентов в периоде новорожденности регистрируются внутрижелудочковые кровоизлияния [5]. Для инсультов детского возраста характерен ряд состояний, которые не встречаются у взрослых: фетальный (сформировавшийся еще до рождения), перинатальный (развившийся с 28–1 недели внутриутробного развития до конца первого месяца жизни), неонатальный (в периоде новорожденности) и детский (развившися в возрасте от 1 месяца до 18 лет) инсульты [3]. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ Если у совершеннолетних индивидов основной причиной инсульта является преимущественно атеросклероз, то в детском возрасте факторы риска по развитию инсульта гораздо более многочисленны и разнообразны. Среди них следует перечислить следующие: патология сердечно-сосудистой системы, инфекции, протромботические нарушения, болезнь моямоя, некоторые виды митохондриальной патологии (синдром MELAS) и др. [1–5]. Y. M. Hong (2010) описал атеросклероз в детском возрасте, что не позволяет полностью игнорировать это патологическое состояние в качестве причины инсульта у пациентов в возрасте до 18 лет [6]. У детей в возрасте до 6 лет и у подростков основными причинами развития инсультов считаются разрывы артериальной аневризмы и артериовенозных мальформаций, васкулиты, гематологические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.), врожденные пороки сердца и аномалии развития церебральных сосудов. Основные этиологические факторы инсультов в детском возрасте можно условно отнести к кардиологическим, инфекционным, протромботическим, гематологическим и др. (cм. ниже). Этиологическими факторами риска инсультов являются не только врожденные пороки сердца, но и другие нарушения со стороны сердечносоудистой системы. Так, системные венозные тромбы могут достигать системы церебрального кровообращения при дефектах желудочковой и предсердной перегородок с периодическим внутрисердечным шунтированием справа налево, включая персистирующее открытое овальное отверстие. В ряде случаев инсульты бывают

44

СВОП № 4 / 2012

связаны с сердечной катетеризацией и другими кардиохирургическими вмешательствами (процедура Fontan/Kreutzer). Одной из значимых причин эмболии являются искусственные клапаны сердца. В исследовании C. Venkatesan и M. S. Wainwright (2008) инфекционный эндокардит сопровождался инсультом (церебральный инфаркт) в 7 случаях из 115 (возраст детей от 3 недель до 16 лет) [7]. Считается, что к инсультам и/или артериопатиям в детском возрасте могут приводить различные вирусные инфекции, хотя патогенез их возникновения окончательно не ясен.

V. Ganesan и соавт. (1997) описали ишемический инсульт после ветряной оспы [8]. Об инсультах у детей, ассоциированных с ветряной оспой, сообщается в публикациях E. Miravet и соавт.

(2007), M. A. Nagel и соавт. (2008) и D. Gilden и соавт. (2009) [9–11]. R. Askalan и соавт. (2001) и T. M. Berger и соавт. (2000) подчеркивают, что морфологически при ветряночных/постветряночных инсультах у детей регистрируются признаки инфаркта базальных ганглиев, а также саморазрешающегося одностороннего стеноза дистального отдела внутренней сонной или проксимального отдела передней, средней или задней церебральной артерий [12, 13]. В этиологическую группу протромботических и гематологических нарушений, приводящих к инсульту, входят многочисленные врожденные и приобретенные протромботические/ коагуляционные нарушения: недостаточность белка С, белка S, антитромбина III, плазминогена, антител к кардиолипину, волчаночного антикоагулянта, гомоцистеина, антифосфолипидных антител, гена протромбина 20210А, мутирующего фактора V, мутирующего фактора метил-тетрагидрофолат редуктазы и др.). Инсульты нередки при серповидно-клеточной анемии. О различных аспектах взаимосвязи между серповидно-клеточной анемией и инсультами у детей сообщают R. J. Adams и соавт.

(1998), H. J. Fullerton и соавт. (2004), M. T. Lee и соавт. (2006), J. Armstrong-Wells и соавт.

(2009), а также M. M. Dowling и соавт. (2010) [14–18]. По данным J. M. Flanagan и соавт.

(2011), инсульты развиваются у 5–10 % детей с серповидно-клеточной анемией до наступления совершеннолетия, а по мнению C. Hoppe и соавт. (2004) — у 30 % пациентов [19, 20]. До недавнего времени дефицит железа не считался ассоциированным с непосредственным повреждением нервной системы, но W. K. Ready и N. J. Lowry (1989) описали случай острого церебрального инсульта (глубоких ядер мозга)

Здоровье детей и подростков у ребенка (возраст 27 месяцев) с тяжелой железодефицитной анемией [21]. Болезнь моя-моя представляет собой не атеросклеротическую, не воспалительнаую, не амилоидную васкулопатию, характеризующуюся хроническим прогрессирующим стенозом или окклюзией терминальных внутренних каротидных артерий и/или проксимального отдела передних церебральных артерий и/или cредних церебральных артерий. Антифосфолипидный синдром характеризуется тромбозом глубоких вен и инсультами в сочетании с наличием антифосфолипидных антител — гетерогенной популяции, реагирующей с широким спектром фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков. M. M. Mehndiratta и соавт. (1999) cообщают о связи антифосфолипидного синдрома с «инсультами у молодых» [22]. По мнению A. Ravelli (2002), у детей тромбоз вен встречается значительно реже, чем артериальный [23]. Сахарный диабет — независимый фактор риска по ишемическому инсульту. Так, сахарный диабет тип 1 — частое аутоиммунное заболевание, дебютирующее в детском возрасте и могущее осложняться эпизодами диабетического кетоацидоза (тяжелая инсулиновая недостаточность, приводящая к гипергликемии, кетонемии, ацидемии и системному воспалению). Сахарный диабет, сопровождающийся хронической гипергликемией, ассоциирован не только с микрососудистыми нарушениями, но и с атеросклерозом. По данным J. Ho и соавт. (2005), интрацеребральные осложнения диабетического кетоацидоза (включая эпизоды острого ишемического или геморрагического инсульта) отмечаются среди детей, страдающих сахарным диабетом, с частотой 3–5 случаев на 1000 пациентов [24]. J. R. Foster и соавт.

(2011) указывают, что патогенетические особенности развития ишемических инсультов у детей вследствие диабетического кетоацидоза определяются следующими факторами: системное воспаление (повреждение эндотелия сосудов, коагулопатия, диффузная васкулопатия, повышение уровней воспалительных маркеров, цитокинов — ИЛ-6, ИЛ-1β, TNF-α; активация комплемента и др.); нарушения в коагуляционном каскаде (нарастание частоты глубокого венозного тромбоза, приобретенное прокоагулянтное состояние, нарастание агрегации тромбоцитов, нарушения в содержании в крови белков C и S, гомоцистеина, фактора Виллебранда и др.); изменения численности и функций тромбоцитов (нарастание тромбоцитарной активности, агре-

гационной способности тромбоцитов вследствие сниженной доступности NO); нарушения объема крови, кровотока и сосудистой реактивности (дегидратация, индуцированная ацидемией ригидность эритроцитов, снижение скорости церебрального кровотока, сосудистая дизрегуляция, вазодилатация, реактивная вазоконстрикция и др.). В отношении гемморагических инсультов у детей с сахарным диабетом эти канадские авторы делают упор на феномене гипоперфузии и тромботических эпизодах (окислительное повреждение, индуцированное гипергликемией и ацидозом; эндоваскулярные повреждения, вторичные по отношению к провоспалительному состоянию) [25]. О случаях инсультов при диабете у детей и взрослых неоднократно сообщали T. F. Roe и соавт. (1996), S. Keane и соавт.

(2002), A. L. Rosenblom (2004), K. De Keyzer и соавт. (2004), J. Ho и соавт. (2006), M. J. Sasiadek и соавт (2006), J. J. Lin и соавт. (2008), а также A. Bruno и соавт. (2010) [26–33]. Гомоцистинурия — наследственная аминоацидопатия, обусловленная, в первую очередь, недостаточностью цистатионин β-синтазы, что приводит к накоплению гомоцистина и метионина и их метаболитов в тканях и органах, что сопровождается эпизодами тромбоэмболии, нарушениями интеллекта, эктопией хрусталика и т. д. [34]. Гомоцистинурия бывает связана с нарушениями обмена витаминов и органических кислот, повышение уровня гомоцистеина в крови вызывает прием некоторых препаратов, дефицит витамина В12 и/или фолиевой кислоты. Среди других генетически детерминированных дефектов метаболизма, приводящих к развитию болезни, фигурируют нарушения продукции и/ или активности ряда ферментов: метионинаденозилтрансферазы, γ-цистатионазы, N5,10-мети лентетрагидрофолатредуктазы, метионинсинтазоредуктазы, внутреннего фактора, кубилина (рецептор внутреннего фактора), транскобаламина II и др. При гомоцистинурии происходят структурные нарушения в кровеносных сосудах всех калибров, сопровождающиеся признаками утолщения интимы и фиброза; в аорте и ее основных ответвлениях повреждаются эластичные волокна, а в пределах головного мозга встречаются множественные очаги инфарктов. Повышение в крови концентрации гомоцистеина является фактором риска по развитию атеросклероза. Гомоцистеин активирует фактор Хагемана, способствуя тромбообразованию в коронарных, сонных и почечных артериях. Генерализованная венозная тромбоэмболия может приводить к ранней смерти больных [35].

СВОП № 4 / 2012

45

Здоровье детей и подростков Синдром MELAS — митохондриальная миопатия, энцефалопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды (англ. mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, strokelike episodes); при этой болезни у детей обнаруживаются инфарктоподобные нарушения в церебральной коре, базальных ганглиях и стволе. Митохондриальная дисфункция при синдроме MELAS вызывается мутацией A3243G, которая сопровождается нарушениями трансляции и дыхания митохондрий. Наличие у пациента мигрени сопровождается повышением риска развития ишемического инсульта, причем более чем вдвое (в среднем в 2,3 раза). В тех случаях, когда приступы мигрени предваряются зрительной аурой (в виде появления вспышек и пятен перед глазами или размытости периферического зрения), описываемый риск возрастает еще в большей степени (в 2,5 раза у представителей мужского, в 2,9 раза — у представительниц женского пола) [36]. На возможность возникновения инсультов, ассоциированных с непереносимостью глютена указывают M. Doğan и соавт. (2010), последовательно описавшие случай ишемического инсульта в сочетании с дилатационной кардиомиопатией у 8-летней девочки, страдающей целиакией, а затем еще 2 случая тромбоза венозного синуса мозга в детском возрасте (пациенты 2- и 16-летнего возраста) при аналогичной форме синдрома мальабсорбции (M. Doğan и соавт., 2011) [37, 38]. При том, что частота регистрации случаев тромбоза венозного синуса мозга составляет всего 0,67 случаев на 100 000 детей, связь инсультов с целиакией у описываемых пациентов представляется вполне реальной. Родовая травма или черепно-мозговая травма, полученная в более старшем возрасте, считаются традиционными причинами инсульта.

P. Govaert и соавт. (1992) описывают у новорожденных детей внутричерепные кровоизлияния/ кровотечения травматического генеза с трансформацией в инсульты [39]. Интерес представляет то обстоятельство, что с недавнего времени исследователи из разных стран придают значение именно малым травмам головы в этиологии инсульта у детей. Об этом сообщают W. Matthews и соавт. (2000), M. Kieslich и соавт (2002), L. Shaffer и соавт. (2003), K. Sepelyak и соавт. (2010) [40–43]. Инсульты, ассоциированные с черепно-мозговой травмой, бывают как геморрагическими, так и ишемическими.

H. C. Fan и соавт. (2011) перечисляют целую группу заболеваний, могущих сопровождаться инсультами: узелковый полиартериит, артери-

46

СВОП № 4 / 2012

ит Такаясу, смешанные заболевания соединительной ткани, системная красная волчанка, болезнь Фабри, нейрофиброматоз и т. д. [44]. В качестве факторов риска по развитию церебрального венозного тромбоза (тромбоза венозного синуса мозга) предлагается рассматривать дегидратацию, локальные и системные инфекции головы и шеи, врожденные пороки сердца и анемию; дополнительными факторами церебрального венозного синуса у новорожденных детей являются асфиксия/гипоксия, хориоамнионит, полицитемия и сепсис. Не исключается роль тромбофилических дефектов в развитии церебрального венозного тромбоза.

M. T. Mackay и A. Gordon (2007) указывают, что перинатальные инсульты встречаются примерно в 17 раз чаще, чем инсульты в более позднем детском возрасте — 1 случай на 4000 живорожденных [45]. Причины перинатальных инсультов неизвестны, хотя обычно значение придается родовой травме, врожденным порокам сердцам и другим аномалиям. В 25–68 % случаев выявляются тромбофилические нарушения. Среди материнских факторов, предрасполагающих к перинатальным инсультам, фигурируют преэклампсия, маловодие, преждевременный разрыв околоплодных оболочек и хориоамнионит. Патогенетически для перинатальных инсультов характерны нарушения в системе коагуляции, приводящие к тромбозу внутричерепных сосудов, или эмболия от сердечных и пупочных сосудов, а также от фетальной стороны плаценты. Все эти факторы, сочетающиеся с право-левой сердечно-легочной коммуникацией через персистирующие фетальные сообщения (открытое овальное отверстие, незаращение Боталова протока), позволяет сгусткам крови проникать в мозг. Рецидивы перинатальных инсультов сравнительно редки (всего 3–5 % случаев) [45]. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНСУЛЬТОВ В базе данных OMIM подверженность инсульту 1 (STRK1) фигурирует под номером 606799 (генный локус 5q12). Фенотипические данные по ишемическому инсульту (церебральный инфаркт) соответствуют рубрике #601367 (генные локусы 1q23, 14q22-q23 и т. д.). Ген цистатионин-бета-синтазы (ЦБС), нарушения в котором наблюдаются при гомоцистинурии, локализуется на длинном плече хромосомы 21 (локусы 21q22.1 и 21q22.3). Тип наследования гомоцистинурии (OMIM 236200 по McKusick) аутосомно-рецессивный. Наиболее часто встречается мутация I278T, практически

Здоровье детей и подростков всегда ассоциированная с витамин В6-зависимой формой гомоцистинурии. СИНДРОМОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТОВ Симптомы при ишемическом инсульте (нарушение кровообращения в бассейне средней, передней или задней мозговой артерий; нарушение кровообращения в бассейне базилярной и позвоночных артерий; мозжечковый инсульт или лакунарные инфаркты) или геморрагическом инсульте (разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации; паренхиматозное кровоизлияние в скорлупу, таламус, мост или мозжечок) могут существенно различаться. По мнению H. C. Fan и соавт. (2011), судороги, повышенная возбудимость или изменения сознания характерны преимущественно для детей грудного и раннего возраста, а признаки гемипареза у пациентов с инсультами в этой возрастной группе трудно распознаваемы [44]. Для более старших детей типичны речевые, зрительные, очаговые сенсорные или координационные нарушения. Мышечная дистония у детей считается более частым клиническим феноменом при инфаркте базальных ганглиев, чем у совершеннолетних пациентов. Детский артериальный ишемический инсульт характеризуется внезапным дебютом (фокальных моторные, сенсорные, зрительные и/ или речевые нарушения). Для перинатального артериального ишемического инсульта характерны судороги, летаргия и апноэ, возникающие в периоде новорожденности (иногда очаговые нарушения практически незаметны).

M. T. Mackay и А. Gordon (2007) считают проявления церебрального венозного тромбоза неспецифичными (головная боль, изменения сознания, отек диска зрительного нерва, судороги) [45]. У новорожденных детей церебральный венозный тромбоз наиболее часто проявляется судорогами, повышенной раздражительностью и летаргией. Симптомы геморрагического инсульта определяются локализацией и объемом имеющегося кровоизлияния [46]. При гомоцистинурии цереброваскулярные эпизоды могут возникать в возрасте от 5 до 9 месяцев, хотя чаще болезнь манифестирует в возрасте 3–5 лет. Для болезни характерны судорожный синдром, отставание в развитии, гипермобильный синдром и гемиплегия (последняя напоминает псевдобульбарный паралич, являясь следствием повторных тромбоэмболий сосудов мозга). В 50–60 % случаев отмечается

умственная отсталость. Эктопия (подвывих) хрусталика встречается в 90 % случаев [34]. Неврологические проявления антифосфолипидного синдрома определяются преимущественно венозным и артериальным тромбозом, а самым частым проявлением артериального тромбоза являются ишемические инсульты или транзиторные ишемические атаки [47]. Помимо инсультов и церебрального инфаркта, ассоциированных с антифосфолипидным синдромом, как указывают J. Chapman и соавт.

(2003), S. Miyakis и соавт. (2006), среди «неинсультных» проявлений антифосфолипидного синдрома фигурируют эпилепсия, психические нарушения, деменция, поперечный миелит, РС-подобные заболевания, хорея, мигрень, синдром Гийена-Барре и др. [48, 49]. A. Ravelli (2002) среди 50 пациентов с антифосфолипидным синдромом (возраст от 8 месяцев до 16 лет) отмечали признаки венозного тромбоза у 35 детей; артериального — в 22 случаях; венозного/ артериального — у 7 детей [23]. Диагностика антифосфолипидного синдрома основана на выявлении сочетания клинических проявлений болезни с повышенными титрами антифосфолипидных антител; диагноз считается достоверно установленным при наличии 1 клинического и 1 серологического критерия. Основные клинические критерии болезни: признаки наличия сосудистого тромбоза (1 и более эпизодов артериального и/или венозного тромбоза, а также тромбоза сосудов какой-либо ткани или органа). Основным лабораторным диагностическим признаком антифосфолипидного синдрома является наличие антител к кардиолипину (антикардиолипиновые антитела) и/или волчаночному антикоагулянту [47, 50]. При осмотре детей с предполагаемым инсультом необходимы аускультация (шумы в сердце, каротидный и краниальный шумы), измерение артериального давления. Основой диагностики инсультов является своевременная нейровизуализация (КТ, МРТ); в периоде новорожденности может использоваться нейросонографическое исследование, хотя последнее не позволяет достоверно выявить церебральный инфаркт. Поэтому рекомендуется проведение МРТ с диффузно-взвешенной последовательностью, а также магнитно-резонансной ангиографии внутричерепных и шейных сосудов. Для подтверждения наличия кровоизлияния используется КТ головного мозга без контрастирования. МРТ с диффузно-взвешенной последовательностью применяется для выявления цитотоксического отека (в течение 48 часов после инсульта).

СВОП № 4 / 2012

47

Здоровье детей и подростков Для диагностики артериального ишемического инсульта и церебрального венозного тромбоза требуется КТ- или МРТ-исследование внутричерепных и шейных сосудов [51]. Другие методы исследования: электрокардиографическое, эхокардиографическое (с маневром Валсальвы), общий анализ крови, биохимическое исследование крови, скрининг свертывающей системы крови, анализ протромботических факторов (антитромбин, белок С, белок S, плазминоген, резистентность к активированному белку С, фактор V Лейдена, мутации гена протромбина 20210A, антитела к кардиолипину, уровни гомоцистеина в сыворотке крови) [52, 53]. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика инсультов у детей сводится преимущественно к лечению врожденных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и предотвращению случаев детского травматизма. Соблюдение лечебной диеты при различных сопутствующих болезнях (гомоцистинурия, сахарный диабет, целиакия и др.) также может рассматриваться в качестве меры профилактики инсультов. Хорошо известно, что повышенное потребление соли ассоциировано с гипертензией, а нарастание уровня содержания гомоцистеина (одного из значимых факторов по развитию инсульта) частично обусловлено дефицитарным потреблением фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12. Роль избыточного потребления жиров в качестве фактора риска по развитию инсульта не вполне очевидна, хотя связь между инсультами и повышенным уровнем холестерина может считаться доказанной. Имеются основания считать рационы питания, в которых обильно представлены фрукты, овощи, молоко, рыба, пищевые волокна, фолиевая кислота, калий, кальций и магний, обладающими профилактической направленностью в отношении инсультов. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТОВ Детям с острыми ишемическими инсультами показано агрессивное лечение инфекций, гипертермии, артериальной гипертензии, гипои гипергликемии, а также эпилептических приступов. При инсультах необходимо обеспечение кислородом для поддержания Sa02 на уровне >95 % в течение первых 24 часов после острого нарушения мозгового кровообращения [1–3]. При детском артериальном ишемическом инсульте (возраст пациентов >1 месяца) терапию начинают с применения ацетилсалицило-

48

СВОП № 4 / 2012

вой кислоты — 1–5 мг/кг/сут, нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (одновременно проводя обследование для обнаружения источников кардиоэмболии и васкулярной диссекции). Затем в течение 3–6 месяцев продолжают лечение низкомолекулярным гепарином или варфарином, если подтверждается наличие источника кардиоэмболии или сосудистой диссекции; всем детям без подтверждения кардиоэмболии или диссекции показана терапия препаратами ацетилсалициловой кислоты (1–5 мг/кг/сут) в течение не менее 5 лет. В случаях кардиоэмболического неонатального артериального ишемического инсульта используются ацетилсалициловая кислота или меры антикоагуляционной терапии (в течение 6–12 месяцев). Антикоагуляционная терапия и/или ацетилсалициловая кислота не считаются показанными для случаев некардиоэмболического артериального ишемического инсульта, если отсутствуют рецидивы инсульта. При тромбозе венозного синуса мозга без признаков значительного внутричерепного кровоизлияния в неонатальном периоде и более старшем детском возрасте проводится антикоагуляционная терапия в течение 3 месяцев, нацеленная на достижение международного нормализованного соотношения (INR) на уровне от 2,0 до 3,0. Напомним, что INR (международное нормализованное соотношение) — это результаты теста по исследованию протромбинового времени (в секундах), разделенного на показатели нормального протромбинового времени. В случаях тромбоза венозного синуса мозга с признаками значительного внутричерепного кровоизлияния в неонатальном периоде и более старшем детском возрасте необходимы антикоагуляционное лечение и нейровизуализирующий мониторинг, если сохраняется распространение кровяного сгустка [1–3, 44, 52, 53]. По рекомендациям В. П. Зыкова и соавт.

(2008), в лечении острого периода геморрагического инсульта у детей предусмотрены следующие группы терапевтических мероприятий: 1) профилактика спазма церебральных сосудов: а) блокаторы Са-каналов (нимодипин — внутривенно капельно, в течение 24 часов с помощью инфузионного насоса, детям старше 12 лет и с массой тела <70 кг — 500 мкг/час per os; детям старше 12 лет и взрослым — 60 мг до 6 раз/ cут); b) препараты для увеличения ОЦК (альбумин 5 % раствор внутривенно капельно 0,25– 0,5 г/кг 1 раз/сут, под контролем ЦВД — поддержание на уровне 8–12 мм. рт. ст.) в течение первых 5–7 суток; 2) снижение проницаемости

Здоровье детей и подростков сосудистой стенки при тромбоцитопенической пурпуре, у детей младше 12 месяцев, при ДВСсиндроме (дицинон 12,5 % раствор, внутривенно болюсно или внутримышечно 1–2 мл 3–4 раза/cут в течение 5–7 дней; далее 0,125–0,25 г 3–4 раза/сут); 3) ингибиция повышения уровня протеолитических ферментов, возникшего в результате повреждения паренхимы мозга (апротинин/контрикал внутривенно капельно — не более 40 кап. в 1 мин, детям в возрасте до 3 лет — 1000 АтрЕД/кг/сут, 3–12 лет — 10000 АтрЕД/кг/сут, старше 12 лет — 20000 АтрЕД 2–3 раза/сут, в течение 5–7 дней) [2]. Гепарин представляет собой гетерогенный полисахаридный комплекс, усиливающий нейтрализацию антитромбином III активности сразу нескольких активированных коагулирующих белков (особенно фактора Ха и тромбина), а также препятствующий формированию новых тромбов или их экспансии. У детей гепарин обычно применяется при глубоком венозном тромбозе и легочной эмболии и является стандартом терапии в целях острой антикоагуляции после инсульта. Поддерживающая доза гепарина для пациентов различного возраста: 28 Ед/кг/час — для детей до 12 мес, старше 1 года — 20 Ед/кг/час, для детей более старшего возраста — 18 Eд/кг/час. Варфарин — антикоагулянт для орального применения, снижающий активность витамин К-зависимых свертывающих факторов II, VII, IX и X, а также белков С и S. В своей работе H. C. Fan и соавт. (2011) подчеркивают, что если у взрослых варфарин применяется для вторичной профилактики инсультов при отсутствии эффективности лечения ацетилсалициловой кислотой, то в детском возрасте он используется при состояниях гиперкоагуляции, артериальной диссекции, кардиогеной эмболии, церебральном синовенозном тромбозе, ишемическом инсульте или транзиторных ишемических атаках (при стандартном лечении тромбоза INR составляет 2,0–3,0) [44].

Cреди тромболитических препаратов фигурируют стрептокиназа (очищенный изолят из стрептококков, формирующий комплекс с плазминогеном, высвобождающим плазмин); урокиназа (активатор плазминогена мочевого типа); проурокиназа (одноклеточный активатор плазминогена урокиназного типа — зимоген с высокой внутренней каталитической активностью) — для внутриартериального введения; рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа (для внутривенного введения). Имеются данные о безопасности и эффективности

применения в низких дозах последнего из перечисленных препаратов в целях тромболизиса у детей артериальных и венозных тромбов [54]. Подходы к нейропротекции при инсультах весьма разнообразны. Так, с целью уменьшения выраженности повреждения головного мозга у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией может использоваться краниальная гипотермия (у детей более старшего возраста и совершеннолетних пациентов с инсультами этот метод нередко сопровождается серьезными осложнениями — артериальной гипотензией аритмией и/или пневмонией). В России одним из основных препаратов нейропротекторного действия является кортексин. При наличии у детей с инсультами сопутствующих судорог показана терапия антиэпилептическими препаратами, предотвращающая рецидив приступов, могущих усугубить (увеличить) объем инфаркта [55]. Болюсы Хуато в ряде случаев применяются при ишемических инсультах в качестве средства альтернативной терапии. Это лекарственное средство (шарообразные пилюли черного цвета) показано к применению при нарушениях мозгового кровообращения по ишемическому типу (в том числе при нарушениях памяти, внимания, координации движений, головокружении и шуме в ушах). Болюсы Хуато оказывают ноотропное действие, расширяют сосуды головного мозга, восстанавливают микроциркуляцию и улучшают метаболизм церебральных тканей, а также увеличивают психическую активность и повышают умственную трудоспособность. С лечебной целью препарат принимается внутрь, по 4 дозирующих ложки (48 болюсов) 2 раза в день через 30–45 минут после еды, в течение 3–6 месяцев (через каждые 10 дней приема рекомендуется делать перерыв на 1 день). С профилактической целью назначется по 2 дозирующих ложки (24 болюса) 2 раза в день через 30–45 минут после еды в течение 2 месяцев (через каждые 10 дней приема — перыв 1 день). При хорошей переносимости и выраженном терапевтическом эффекте курс лечения повторяют 2 раза в год. К нейрохирургическим методам лечения относится неотложная декомпрессия с гемикраниэктомией (в случаях, когда большие геморрагии и/или гематомы вызывают «грыжеобразование») [52, 55]. Комплексное лечение антифосфолипидного синдрома и ассоциированных с ним инсультов заключается в применении антитромботической терапии (варфарин, ацетилсалициловая

СВОП № 4 / 2012

49

Здоровье детей и подростков кислота и др.), иммунотерапии (кортикостероидные гормоны, азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат, человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения и др.), селективных мероприятиях по превентивной терапии (коррекция гиперхолестеринемии и/или артериальной гипертензии, контроль содержания сахара в крови) [47]. Бетаин (N, N, N-триметилглицин) — донор метильных групп, который применяется в лечении гомоцистинурии у пациентов с недостаточностью цистатионин бета-синтазы (фермента, катализирующего формирование цистатионина из гомоцистеина и серина). M. R. Olthof и соавт.

(2003) cообщают о возможностях применения этого препарата в низких дозах в целях немедленного или долгосрочного снижения содержания гомоцистеина в плазме крови (у индивидов без признаков наличия гомоцистинурии) [56]. При гомоцистинурии применение бетаина (от 150 мг/кг/сут у детей первых месяцев жизни до 9 г/сут у детей более старшего возраста) позволяет добиться улучшения метаболического контроля у пациентов с недостаточностью ЦБС [56]. ПИТАНИЕ ПРИ ИНСУЛЬТЕ Диете и лечебному питанию при инсульте принадлежат терапевтическая и профилактическая роли. Питанию и роли нутритивных факторов при инсультах посвящен целый ряд публикаций [57–61]. Y. Park (2010) указывает, что обильное потребление овощей и ассоциированных с ними нутриентов (витамины группы В, калия и кальция) cнижает риск развития инсульта [62]. Не останавливаясь подробно на особенностях питания при инсульте, приведем лишь основные концепции диетотерапии при этой церебральной патологии, представленные в доступной литературе: 1) использование антиоксидантных нутриентов (витамины А, Е и С, минеральные вещества — Se и др., жирные кислоты); 2) витаминотерапия (для реализации антиоксидантного эффекта, с целью снижения повышенного содержания гомоцистеина в плазме крови в витамины группы В, дотация витаминов в составе поливитаминных комплексов для профилактики/ ликвидации фонового витаминодефицита и поддержания адекватного нутритивного статуса); 3) обильное потребление свежих овощей и фруктов; 4) принципы Средиземноморской диеты;

50

СВОП № 4 / 2012

5) потребление рыбьего жира (реализация эффекта резолвина D2); 6) дотация железа, кальция и магния; 7) клиническое питание (энтеральное и/ или парентеральное); 8) применение пищевых добавок (биологически активных); 9) диета при отдельных метаболических нарушениях и болезней (гомоцистинурия, сахарный диабет, целиакия и др.) [57– 69]. РЕАБИЛИТАЦИЯ По сравнению с совершеннолетними пациентами, у детей грудного и раннего возраста, перенесших инсульт, отмечаются дополнительные трудности в виде нарушений приема пищи, речевых расстройств, поведенческих и когнитивных нарушений и т. д. В этой связи им показана комплексная мультидисциплинарная реабилитация с привлечением врачей различных специальностей (невролог, ортопед, физиотерапевт и т. д.), психологов и педагогов [70, 71]. ЛИТЕРАТУРА 1. Child Neurology (Menkes J. H., Sarnat H. B., Maria B. L., eds.). — 7th ed. — PhiladelphiaBaltimore. — Lippincott Williams&Wilkins. — 2006. — 1286 p.

2. Зыков В. П., Комарова И. Б., Чучин М. Ю. и др. Диагностика и лечение инсульта у детей. — изд-е 2-е, дополн. и перераб. — М. — 2008. — 62 с.

3. Kirkham F. J. Stroke in childhood// Arch. Dis. Child. — 1999. — v. 81. — P. 85–89.

4. Hartman A. L., Lunney K. M., Serena J. E. Pediatric stroke: do clinical factors predict delays in presentation? //J. Pediatr. — 2009. — v. 154. — P. 727–732.

5. Dlamini N., Billinghurst L., Kirkham F. J. Cerebral venous sinus (sinovenous) thrombosis in children//Neurosurg. Clin. N. Am. — 2010. — v. 21. — P. 511–527.

6. Hong Y. M. Atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood//Korean Circ.

J. — 2010. — v. 40. — P. 1–9.

7. Venkatesan C., Wainwright M. S. Pediatric endocarditis and stroke: a single-center retrospective review of seven cases//Pediatr.

Neurol. — 2008. — v. 38. — P. 243–247.

8. Ganesan V., Kirkham F.J. Mechanisms of ischaemic stroke after chickenpox//Arch.Dis. Child. — 1997. — v. 76. — P. 522–525.

9. Miravet E., Danchaivijitr N., Basu H. et al.

Clinical and radiological features of childhood cerebral infarction following varicella zoster virus infection//Dev. Med. Child Neurol. — 2007. — v. 49. — P. 417–422.

10. Nagel M. A., Cohrs R. J., Mahalingam R. et al. The varicella zoster virus vasculopathies: clinical, CSF, imaging, and virologic features// Neurology. — 2008. — v. 70. — S. 853–860.

Здоровье детей и подростков 11. Gilden D., Cohrs R. J., Malingam R. et al.

Varicella zoster virus vasculopathies: diverse clinical manifestations, laboratory features, pathogenesis, and treatment // Lancet Neurol. — 2009. — v. 8. — P. 731–740.

12. Askalan R., Laughlin S., Mayank S. et al.

Chickenpox and stroke in childhood: a study of frequency and causation // Stroke. — 2001. — v.

32. — P. 1257–1262.

13. Berger T. M., Caduff J. H., Gebbers J. O. Fatal varicella-zoster virus antigen-positive giant cell arteritis of the central nervous system // Pediatr.

Inf. Dis. J. — 2000. — v. 19. — P. 653–656.

14. Adams R. J., McKie V. C., Hsu L. et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results of transcranial Doppler ultrasonography // N. Engl. J. Med. — 1998. — v. 339. — P. 5–11.

15. Fullerton H. J., Adams R. J., Zhao S. et al.

Declining stroke rates in Californian children with sickle cell disease//Blood. — 2004. — v.

104. — P. 336–339.

16. Lee M. T., Piomelli S., Granger S. et al. Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia (STOP): extended follow-up and final results//Blood. — 2006. — v. 108. — P. 847–852.

17. Armstrong-Wells J., Grimes B., Sidney S. et al.

Utilization of TCD screening for primary stroke prevention in children with sickle cell disease// Neurology. — 2009. — v. 72. — S. 1316–1321.

18. Dowling M. M., Quinn C. T., Rogers Z. R. et al.

Acute silent cerebral infarction in children with sickle cell anemia//Pediatr. Blood Cancer. — 2010. — v. 54. — P. 461–464.

19. Flanagan J. M., Frohlich D. M., Howard T. A. et al. Genetic predictors for stroke in children with sickle cell anemia//Blood. — 2011. — v. 117. — P. 6681–6684.

20. Hoppe C., Kitz W., Cheng S. et al. Gene interactions and stroke risk in children with sickle cell anemia//Blood. — 2004. — v. 103. — P. 2391–2396.

21. Ready W. K., Lowry N. J. Anemia causing cerebral infarction in a child//CMAJ. — 1989. — v. 140. — P. 303–304.

22. Mehndiratta M. M., Bhattacharya A., Gupta M. et al. Antiphospholipid antibodies syndrome in «stroke in young» //Neurol. India. — 1999. — v.

47. — P. 122–126.

23. Ravelli A. The antiphospholipid syndrome in paediatrics: clinical aspects. Chapter 14. In: Immune-mediated disorders of the central nervous system in children (Angelini L., Bardare M., Martini A., eds.). — Eastleigh (UK). — John Libbey&Co. Ltd. — 2002. — P. 141–151.

24. Ho J., Pacaud D., Hill M. D. et al. Diabetic ketoacidosis and pediatric stroke//CMAJ. — 2005. — v. 72. — P. 327–328.

25. Foster J. R., Morrison G., Fraser D. D. Diabetic ketoacidosis-associated stroke in children and youth//Stroke Res. Treat. — 2011. — 219706.

26. Roe T. F., Crawford T. O., Huff K. R. et al.

Brain infarction in children with diabetic ketoacidosis//J. Diabetes Complications. — 1996. — v. 10. — P. 100–108.

27. Keane S., Gallagher A., Ackroyd S. et al. Cerebral venous thrombosis during diabetic ketoacidosis// Arch.Dis. Child. — 2002. — v. 86. — P. 204–206.

28. Rosenbloom A. L. Fatal cerebral infarctions in diabetic ketoacidosis in a child with previously unknown heterozygosity for factor V Leiden deficiency//J. Pediatr. — 2004. — v. 86. — P. 204–206.

29. De Keyzer K., Paemeleire K., De Clerck M. et al. Diabetic ketoacidosis presenting as a cerebral venous sinus thrombosis//Acta Neurol.

Belgica. — 2004. — v. 104. — P. 117–120.

30. Ho J., Mah J. K., Hill M. D. et al. Pediatric stroke associated with new onset type I diabetes mellitus: case reports and review of literature//Pediatr.

Diabetes. — 2006. — v. 7. — P. 116–121.

31. Sasiadek M. J., Sosnowska-Pacuszko D., Zielinska M. et al. Cerebral venous thrombosis as a first presentation of diabetes//Pediatr.

Neurol. — 2006. — v. 35. — P. 135–138.

32. Lin J. J., Lin K. L., Wang H. S. et al. Occult infarct with acute hemorrhagic stroke in juvenile diabetic ketoacidosis//Brain Dev. — 2008. — v. 30. — P. 91–93.

33. Bruno A., Liebeskind D., Hao Q. et al; for the UCLA Stroke Investigators. Diabetes mellitus, acute hyperglycemia, and ischemic stroke// Curr. Treat. Options Neurol. — 2010. — v. 12. — P. 492–503.

34. Singh R. Homocystinuria. Chapter 37. In: Pediatric nutrition in chronic diseases and developmental disorders. Prevention, assessment, and treatment/Ekvall S. W., Ekvall V. K. (eds.). — 2nd ed. — Oxford University Press. — Oxford/New York. — 2005. — P. 263–266.

35. Alehan F., Saygi S., Gedik S. et al. Stroke in early childhood due to homocystinuria//Pediatr.

Neurol. — 2010. — v. 43. — P. 294–296.

36. Ming X., Yacoub H., Khanna A. et al. Two young patients with stroke in conjuction with migraineus headache//Open Neurol. J. — 2010. — v. 15. — P. 111–116.

37. Dogan M., Peker E., Akbayram S. et al. Cerebral venous sinus thrombosis in 2 children with celiac disease//Clin. Appl. Thromb. Hemost. — 2010. — v. 17. — P. 466–469.

38. Doğan M., Peker E., Cagan E. et al. Stroke and dilated cardiomyopathy associated with celiac disease//World J. Gastroenterol. — 2010. — v.

16. — P. 2302–2304.

39. Govaert P., Vanhaesebrouck P., de Praeter C. Traumatic neonatal intracranial bleeding and stroke//Arch. Dis. Child. — 1992. — v. 67. — P. 840–845.

40. Matthews W., Freij R., Hashemi K. Acute cerebrovascular accident after minor trauma in a 1 year old//J. Accid. Emerg. Med. — 2000. — v. 17. — P. 379–380.

41. Kieslich M., Fiedler A., Heller C. et al. Minor head injury as cause and co-factor in the aetiology of stroke in childhood: a report of eight cases//J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2002. — v. 73. — P. 13–16.

42. Shaffer L., Rich P. M., Pohl K. R. et al. Can mild head injury cause ischaemic stroke? // Arch. Dis. Child. — 2003. — v. 88. — P. 267– 269.

43. Sepelyak K., Gailloud P., Jordan L. C. Athletics, minor trauma, and pediatric arterial ischemic stroke//Eur. J. Pediatr. — 2010. — v. 169. — P. 557–562.

СВОП № 4 / 2012

51

Здоровье детей и подростков 44. Fan H. C., Hu C. F., Juan C. J. et al. Current proceedings of childhood stroke//Stroke Res. Treat. — 2011. — 432839.

45. Mackay M. T., Gordon A. Stroke in children// Aust. Fam. Physician. — 2007. — v. 36. — P. 896–902.

46. Jordan L. C., Hillis A. E. Hemorrhagic stroke in children//Pediatr. Neurol. — 2007. — v. 36. — P. 73–80.

47. Студеникин В. М., Зыков В. П., Новикова Е. Б. и др. Неврологические аспекты антифосфолипидного синдрома у детей//Cправочник педиатра. — 2010. — № 5. — С. 43–59.

48. Chapman J., Rand J. H., Brey R. L. et al. Nonstroke neurological syndromes associated with antiphospholipid antibodies: evaluation of clinical and experimental studies//Lupus. — 2003. — v. 12. — P. 514–517.

49. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS)//J. Thromb.

Haemost. — 2006. — v. 4. — P. 295–306.

50. Brey R. L., Chapman J., Levine S. R. et al. Stroke and the antiphospholipid syndrome: consensus meeting Taormina 2002//Lupus. — 2003. — v.

12. — P. 508–513.

51. Любшина О. В., Талибов О. Б., Верткин А. Л. Алгоритм диагностики и лечения инсульта на догоспитальном этапе//Сonsilium medicum. — 2004. — т. 6. — № 8. — С. 606–610.

52. Rosenbloom L. Management of stroke in childhood//BMJ. — 2005. — № 330 (7501). — P. 1161–1162.

53. Lopez-Vicente M., Ortega-Gutierrez S., AmlieLefond C. et al. Diagnosis and management of pediatric arterial stroke//J. Stroke Cerebrovasc.

Dis. — 2010. — v. 19. — P. 175–183.

54. Jordan L. C. Stroke: thrombolysis in childhood arterial ischemic stroke//Nat. Rev. Neurol. — 2009. — v. 5. — P. 473–474.

55. Roach E. S., Golomb M. R., Adams R. et al.

Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young//Stroke. — 2008. — v. 39. — P. 2644–2691.

56. Olthof M. R., van Vliet T., Boelsma E. et al. Low dose betaine supplеmentation leads to immediate and long term lowering of plasma homocysteine in healthy men and women//J. Nutr. — 2003. — v. 133. — P. 4135–4138.

57. Ding E. L., Mozaffarian D. Optimal dietary habits for the prevention of stroke//Semin. Neurol. — 2006. — v. 26. — P. 11–23.

58. Gariballa S. E. Nutritional factors in stroke// Br. J. Nutr. — 2000. — v. 84. — P. 5–17.

59. Toole J. F. Vitamin intervention for stroke prevention//J. Neurol. Sci. — 2002. — v. 203– 204. — P. 121–124.

60. Clarke R. Homocysteine-lowering trials for prevention of heart disease and stroke//Semin.

Vasc. Med. — 2005. — № 5 (2). — Р. 215–222.

61. Spence J. D. Nutrition and stroke prevention// Stroke. — 2006. — v. 37. — P. 2430–2435.

62. Park Y. Intakes of vegetables and related nutrients such as vitamin B complex, potassium,

52

СВОП № 4 / 2012

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70

71

and calcium, are negatively correlated with risk of stroke in Korea//Nutr. Res. Pract. — 2010. — v. 4. — P. 303–310.

Saposnik G. The role of vitamin B in stroke prevention: a journey from observational studies to clinical trials and critique of the VITAmins TO Prevent Stroke (VITATOPS)//Stroke. — 2011. — v. 42. — P. 838–842.

VITATOPS Trial Study Group. B vitamins in patients with recent transient ischaemic attack or stroke in the VITAmins TO Prevent Stroke (VITATOPS) trial; a randomized, double-blind, parallel, placebo-controlled trial//Lancet Neurol. — 2010. — № 9 (9). — Р. 855–865.

Williams L. S. Feeding patients after stroke: who, when, and how//Ann. Intern. Med. — 2006. — v.

144. — P. 59–60.

Blackmer J. Tube feeding in stroke patients: a medical and ethical perspective//Can. J. Neurol.

Sci. — 2001. — v. 28. — P. 101–106.

Furie K. L., Kelly P. J. Nutritional supplements: a new strategy to enhance stroke recovery? // Neurology. — 2008. — v. 71. — S. 1852–1853.

Kang Y., Lee H. S., Paik N. J. et al. Evaluation of enteral formulas for nutrition, health, and quality of life among stroke patients// Nutr. Res. Pract. — 2010. — v. 4. — P. 393– 399.

Rabadi M. H., Coar P. L., Lukin M. et al. Intensive nutritional supplements can improve outcomes in stroke rehabilitation//Neurology. — 2008. — v.

71. — S. 1856–1861.

Finestone H. M., GreeneFinestone L. S. Rehabilitation medicine: 2.

Diagnosis of dysphagia and its nutritional management for stroke patients//CMAJ. — 2003. — v. 169. — P. 1041–1044.

Krieger R. P., Brady S., Stewart R. J. et al.

Predictors of returning to oral feedings after feeding tube placement for patients poststroke during inpatient rehabilitation//Top. Stroke Rehabil. — 2010. — v. 17. — P. 197–203.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Студеникин Владимир Митрофанович, д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Турсунхужаева Сурай Шухратовна, магистр медицины, аспирант отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Нечаева Надежда Леонидовна, аспирант отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Кузенкова Людмила Михайловна, д-р мед. наук, проф., руководитель отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Шелковский Владимир Иванович, канд. мед. наук, засл. врач РФ, врач отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Пак Лалэ Алиевна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Здоровье детей и подростков

Поведенческие факторы риска у подростков Рожнова К.С., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия Резюме. Состояние здоровье современных подростков во многом обусловлено образом жизни. В статье приводятся сведения о динамике приема различных видов психоактивных веществ (ПАВ) подростками в последние годы, полученные по данным социологических исследований, а также результаты собственного исследования и анализ потребления ПАВ (табакокурения, потребления алкоголя и наркотиков) подростками с различным уровнем физической активности. Ключевые слова: образ жизни, табакокурение, алкоголь, наркотики, физическая активность, подростки.

Behavioral risk factors in adolescents Rozhnova K.S. I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Summary. The current level of health in teen-agers in many ways is governed by the mode of life. In this article there are given data about the dynamics of taking psychoactive substances (PAS) of various types by teen-agers within recent years (these findings having been obtained from the results of sociological studies) as well as the results of our own investigations and the analysis of PAS consumption (tobacco smoking, alcohol and drug consumption) by teen-agers with different level of physical activity.

Key words: mode of life, tobacco smoking, alcohol, drugs consumption, physical activity, adolescents.

Тенденции развития мировой экономики свидетельствуют о том, что основным дефицитным фактором развития стран и регионов становится человеческий потенциал, поэтому стабилизация численности населения, сокращение уровня смертности и увеличение средней продолжительности жизни к 2020 г. до 75 лет постулируются в качестве ключевых стратегических целей развития России [10]. Общая продолжительность жизни в нашей стране меньше среднеевропейского уровня на 14 лет; главная составляющая низкой продолжительности жизни — смертность мужского населения трудоспособного возраста. Состояние здоровья и развитие общества во многом определяется уровнем популяционного здоровья детей и подростков. Юношеский (ювенальный) возраст представляет собой особый период в онтогенезе человека; в это время происходит становление и завершение периода полового созревания, в процессе которого организм подростка становится наиболее уязвимым для действия неблагоприятных факторов окружающей среды и вредных привычек [8].

Здоровье обусловлено действием многих факторов, различающихся по своей природе и интенсивности воздействия. Однако современная структура причин заболеваемости и смертности в наибольшей степени определяется образом жизни населения, его объективными характеристиками и субъективным отношением к жизнедеятельности. Экспертами ВОЗ в 80-х годах XX века определено ориентировочное соотношение факторов, влияющих на здоровье современного человека, используя которые Межведомственная комиссия Совета безопасности Российской Федерации по охране здоровья населения в Федеральных концепциях «Охрана здоровья населения» и «К здоровой России» определила это соотношение применительно к нашей стране следующим образом: медицинское обеспечение 10–15 %, генетические факторы 15–20 %, состояние окружающей среды 20– 25 %, условия и образ жизни 50–55 % [4, 12]. Медицинская информированность подростков является показателем эффективности профилактической деятельности системы здраво-

СВОП № 4 / 2012

53

Здоровье детей и подростков охранения и характеризуется знаниями о вреде для здоровья некоторых привычек, о факторах риска наиболее распространенных заболеваний, о перенесенных заболеваниях и особенностях своего организма. Однако многие из них в связи с отсутствием сформированного здорового стиля жизни и самоохранительного поведения подвержены влиянию отрицательных социальных традиций. Большинство подростков и взрослых относятся к своему здоровью как к сравнительно «легко возобновляемому ресурсу» и не приучено к ответственному отношению к нему. Как свидетельствуют результаты исследований, доля лиц, которые заботятся о своем здоровье, в популяции не превышает 25 % [2]. Признавая на декларативном уровне ценность здоровья и необходимость здорового образа жизни большинство подростков и в дальнейшем взрослых людей в реальной жизни пренебрегает возможностями сохранения и укрепления здоровья. Отрицательное проявление субъективных качеств в отношении здоровья по результатам социологического опроса [2], проведенного среди населения в возрасте от 15 лет, выражается в следующих фактах: 64,1 % не соблюдают режим питания; 76,4 % не занимаются утренней гимнастикой; 33,7 % регулярно курят, из них 48 % — выкуривают от 11 до 20 и более сигарет в день; 84,7 % употребляют алкогольные напитки, в том числе каждый четвертый регулярно употребляет крепкие спиртные напитки. По результатам самоотчета мало заботятся или совсем не заботятся о своем здоровье 37,4 % опрошенных в возрастной группе 15–19 лет, 47,0 % в группе 20–24 года и далее по нарастающей прогрессии; лишь респонденты пенсионного возраста начинают осознавать необходимость ответственного отношения к своему здоровью. Российские подростки характеризуются более низким уровнем медицинской информированности по сравнению с их зарубежными сверстниками; мальчики и юноши имеют более низкий уровень медицинской информированности, чем девочки и девушки того же возраста [4, 16]. При интервьюировании студентов вузов 19 % респондентов указывают на свою осведомленность о вреде «переедания», 18 % — «недоедания», 14 % — «употребления алкоголя», только 7 % знают о вреде «малоподвижного образа жизни», 3 % — «курения» и лишь 1 % подростков о последствиях приема наркотических средств [5]. Среди факторов, влияющих на здоровье, «вредные привычки» большинство подростков ставит на третье место после «условий жизни» и «наследственности», отводя первое

54

СВОП № 4 / 2012

место условиям жизни (50 %), второе — наследственности (44 %), третье — усилиям самого человека (32 %), далее следуют питание (24 %) и природная среда (23 %) [5]. У большинства подростков здоровый образ жизни ассоциируется с занятиями спортом, физической культурой и отсутствием вредных привычек (первое и второе ранжированное место), при этом у девушек присутствует частичный перевес отсутствия вредных привычек над двигательной активностью. Меньшее внимание уделяется правильному, сбалансированному питанию, закаливанию, отдыху на природе (третье и четвертое место) и наименьшее значение имеют советы врачей. Наиболее высокая значимость учебных занятий по физической культуре и актуальность здорового образа жизни наблюдается у подростков, которые активно включены в физкультурноспортивную деятельность [9]. По мере взросления подростков на фоне снижения физической активности представителей обоих полов ее уровень у юношей остается более высоким, чем у девушек того же возраста [6, 12], что подтверждается результатами изучения самооценки и валеологических установок подростков [11]. Употребление табака, алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ (ПАВ) среди подростков вызывает значительную озабоченность специалистов и общественности всех стран [15]. Российская Федерация занимает первое место в мире по распространенности табакокурения; доля лиц, потребляющих табачные изделия, в нашей стране превышает аналогичные показатели Китая и Турции, известных высокой распространенностью курения, особенно среди мужчин [13]. Ежегодно в нашей стране от 330 до 400 тысяч погибают от причин, связанных с табакокурением [17]. В настоящее время табакокурение является причиной каждого десятого случая смерти среди взрослого населения мира, ежегодно приводя к гибели более 5 миллионов человек. По прогнозам ВОЗ при сохранении темпов распространенности потребления табачных изделий к 2030 году смертность составит более 8 миллионов случаев в год [13]. В последние годы в нашей стране значительно увеличилось потребление табачных изделий, особенно женщинами, детьми и подростками, среди которых распространенность табакокурения за последние 5 лет выросла в 3 раза [7]. Почти 40 % взрослого населения России (43,9 млн чел.), к которому относятся лица старше 15 лет, потребляют табачные изделия. Распространенность табакокурения среди мужчин составляет

Здоровье детей и подростков 60,2 %, среди женщин — 21,7 %. Около 80 % населения Российской Федерации, в том числе дети и подростки, подвергается ежедневному пассивному табакокурению [3]. По результатам социологического опроса в 2003 г. среди студентов вузов не курили 71,3 % подростков [8], в 2006 г. среди московских студентов — только половина. При этом 70 % табакозависимых респондентов выкуривает от 1 до 10 сигарет ежедневно, четверть — от 11 до 20 сигарет и более пачки — 4 % [5]. По показателю «экспериментирования» с табакокурением достоверных различий между юношами и девушками не выявлено, кроме возрастной группы 11-летних подростков; в возрасте 15 лет курят ежедневно 20,8 % юношей и 12,4 % девушек [12]. По результатам ESPAD в 2007 г. количество регулярных курильщиков среди подростков 15–16 лет без разделения по полу составило 29 %; пробовали курить в течение жизни 66 % подростков; при этом для мальчиков была характерна более высокая распространенность курения: регулярно курили 37 % и пробовали курить 73 % [15]. По данным GATS возраст наиболее частого начала курения представителей обоих полов составляет 15–17 лет, в то же время мужчины приобщаются к курению несколько раньше женщин: 19,7 % курящих мужчин начали потреблять табак до 15 лет, 44 % в возрасте 15–17 лет, 22,3 % в 18–19 лет и 14 % в более позднем возрасте; среди женщин эти показатели составили соответственно 10,6 %, 51,8 %, 23,1 % и 14,5 % [3]. К 17-летнему возрасту практически все подростки имеют опыт употребления алкогольных напитков, у некоторых подростков (в том числе 11-летних) уровень алкоголизации достигал тяжелой степени опьянения. Раннее (до 9 лет) начало употребления алкоголя было выявлено у 19 % школьников, пик приобщения к алкоголю приходится на 13–14 лет [5, 15]. В этом возрасте 38,5 % мальчиков и 47,0 % девочек впервые попробовали алкогольные напитки, а 28,2 % мальчиков и 26,2 % девочек впервые испытали состояние алкогольного опьянения. По результатам ESPAD в 2007 г. 89 % подростков пробовали алкогольные напитки; 27 % мальчиков и 20 % девочек 15–16 лет регулярно употребляли алкоголь [15]. Ряд исследователей указывает на развитие пивного алкоголизма у подростков 13–17 лет, обучающихся в школе [1]. В 2001–2002 гг. 38 % московских подростков, обучающихся в вузе, признавали, что пробовали наркотики, в 2004 г. — уже 23 % респондентов имели опыт приема наркотических средств;

на момент опроса легкие наркотики принимали 3 % и 5 % в 2001–2002 гг. и 2 % в 2004 %; соотношение между юношами и девушками составляет 2:1 [5]. В 2007 г. среди российских подростков 15–16 лет на опыт приема марихуаны или гашиша указали 19 % опрошенных (25 % мальчиков и 12 % девочек) и пробовали другие наркотики еще 2–3 % [15]. Среди учащихся десятых классов «согласны» или «полностью согласны» с утверждением, что «многие молодые люди употребляют наркотики» 24,8 и 39,3 % юношей и 24,8 и 45 % девушек соответственно. При этом 18,8 % юношей и 20,8 % девушек считают, что употребление наркотиков позволяет чувствовать себя лучше, а 24,8 % молодых людей и 20,3 % девушек полагают, что употребление «слабых» наркотиков безвредно [12]. Полученные данные свидетельствуют о некоторой тенденции к снижению частоты регулярного курения и употребления алкоголя российскими подростками 15–16 лет [15] при увеличении степени приобщенности к ежедневному табакокурению в 1,4 раза и употреблению алкогольных напитков в 1,8–2,5 раза в более старшей возрастной группе отмечается [4, 12]. В то же время наблюдается тенденция к некоторому увеличению числа подростков 15–16 лет, пробовавших наркотические средства [15] при уменьшении их количества в старшей возрастной группе [4, 12]. Однако отсутствие единых стандартов проведения социологических исследований подростков затрудняет адекватную оценку динамики потребления психоактивных веществ (ПАВ) подростками и не исключает замену менее тяжелых ПАВ на более сильнодействующие средства. В то же время мультицентровые исследования позволяют констатировать, что для московских подростков характерен более высокий уровень употребления табака, алкоголя и экспериментирования с наркотиками по сравнению с живущими в регионах, что объясняется особенностями поведения молодежи в столичном мегаполисе [15]. В последние десятилетия наряду с ростом распространенности факторов, негативно влияющих на стабильность психического здоровья, отмечается дефицит двигательной активности детей и подростков, выраженность которого увеличивается, начиная со школьного возраста, становится более значимой в период студенчества, сохраняясь в более позднем возрасте. У многих подростков не формируется культура двигательной активности, в чем немаловажную роль играет дефицит занятий физкультурой, начиная со школьного возраста, результатом чего

СВОП № 4 / 2012

55

Здоровье детей и подростков является низкий уровень гармонического развития и высокая заболеваемость детей и подростков. Кроме того, у подростков, испытывающих дефицит двигательной активности, повышается потребность в искусственной стимуляции выработки адреналина и эндорфинов посредством табакокурения, приема алкоголя и других ПАВ. Гиподинамия, особенно в сочетании с приемом психостимулирующих веществ, приводит к изменению функционального состояния центральной нервной системы, проявляющемуся повышением эмоциональной лабильности, возбудимости, снижением стрессоустойчивости подростков, что в дальнейшем может привести к развитию психопатологии, формированию психосоматических заболеваний, осложнению течения соматических и, в ряде случаев, к развитию соматической патологии. Результаты проводимых социологических исследований показывают, в целом, положительное отношение большинства респондентов к занятиям физической культурой и спортом: 77,9 % отмечают важность физических упражнений для укрепления здоровья, 48,5 % — для сохранения физической формы, 32,7 % — для поддержания работоспособности, 20,8 % — для увеличения продолжительности жизни и т. д. Однако во многих случаях эти оценки расходятся с реально сформированным стилем жизни, в котором преобладают пассивные формы отдыха: утренней гимнастикой занимаются лишь 23,6 % респондентов, физкультурой в свободное время — 31,3 %. Основными причинами, которыми большинство респондентов объясняют малоподвижный образ жизни, являются отсутствие свободного времени, желания и интереса; при этом молодые люди в возрасте 19–29 лет особенно часто мотивируют отказ от занятий физкультурой своей ленью и отсутствием интереса [2]. В последние годы на фоне продолжающегося распространения гиподинамии появляются новые данные о вкладе данного фактора в преждевременную смертность, которые позволяют в связи с высокой распространенностью и выраженной социальной значимостью рассматривать недостаток двигательной активности как «эпидемию гиподинамии» [14]. По результатам социологического опроса взрослого населения в возрасте от 15 лет, не занимаются физкультурой 68,7 % опрошенных [2]; при этом к числу занимающихся (31,3 %) были отнесены лица, уделяющие физической активности от 1 часа в неделю, что является недостаточным для проявления ее позитивного влияния на организм.

56

СВОП № 4 / 2012

Согласно результатам многочисленных исследований оптимальным уровнем двигательной активности для взрослого населения является занятия 3–5 раз в неделю продолжительностью 30–40 минут, то есть не менее 2,5 часов в неделю при умеренной физической активности [6]. К умеренным физическим нагрузкам относятся такие виды физической активности, как быстрая ходьба, медленная езда на велосипеде, танцы, настольный теннис, работа в саду или тяжелая работа по дому, а также любые виды физической активности, интенсивность которых приближается к быстрой ходьбе и продолжительность составляет не менее 30 минут. Интенсивными физическими упражнениями являются такие виды физической активности, как бег трусцой, бег, быстрая езда на велосипеде, занятия аэробикой, плавание на дистанцию, большой теннис, бадминтон, а также любые виды физической активности, интенсивность которых приближается к бегу трусцой и продолжительность составляет не менее 20 минут. Учитывая значимость образа жизни, в частности поведенческих факторов риска, для здоровья, а также гендерные особенности их распространенности в популяции, было проведено медико-социальное исследование подростков мужского пола и молодых мужчин [11]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ Целью данного исследования являлось изучение распространенности гиподинамии и потребления ПАВ (табакокурение, употребление алкоголя и наркотиков) в группах подростков с различным уровнем двигательной активности. Объект исследования: подростки мужского пола и молодые мужчины в возрасте от 16 до 21 года, давшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании, которые были разделены на три группы в зависимости от уровня физической активности. Каждая группа состояла из 40 подростков и молодых мужчин, общее число обследованных составило 120 человек. Первую группу составили подростки с низким уровнем физической активности, не имеющие регулярных занятий вне уроков физкультуры; вторую группу — лица с умеренным уровнем физической активности, которые регулярно посещали занятия физической культурой и длительно факультативно занимались в спортивных секциях или индивидуально; третья группа состояла из подростков с высоким уровнем физической активности, профессионально занимающихся мини-футболом. Средний возраст подростков составил в первой груп-

Здоровье детей и подростков пе 17,65, во второй — 17,6, в третьей — 17,58 и не имел достоверных различий. Методы исследования: анонимное анкетирование, интервьюирование. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи анализа частот с использованием критерия хиквадрат и дисперсионного анализа. Статистически значимыми считали различия средних величин при р<0,05. Доверительные границы для выборочных частот рассчитывали на основании биномиального распределения. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При изучении физической активности студентов 1–2 курсов гуманитарных вузов было выявлено, что 53% опрошенных не имеют регулярной физической активности вне уроков физкультуры. Из них 14,3% прекратили занятия в секциях преимущественно по причине увеличения учебной нагрузки в старших классах общеобразовательной школы и, теоретически планируя возобновить занятия, имеют низкую физическую активность до настоящего времени. При изучении табакокурения минимальное количество курящих подростков было выявлено в группе занимающихся спортом профессионально: 5 % опрошенных признали себя регулярно курящими и 15 % — эпизодически (общее количество курящих 20 %, не курящих — 80 %). В группе подростков с низким уровнем физической активности 25 % признали себя курящими регулярно и еще 2,5 % курили эпизодически (на момент исследования курили 27,5 %, не курили — 72,5 %). В группе с умеренным уровнем активности отмечалось меньшее количество регулярно курящих, которое составило 20 % при увеличении доли нерегулярно курящих подростков до 15 % (общее количество курящих составило 35 %, не курящих — 65 %). При статистической обработке полученных результатов с высокой степенью достоверности (p<0,001) была выявлена связь между уровнем физической активности подростков и их курительным поведением, что проявлялось в значительном снижении доли постоянных курильщиков в группе профессиональных спортсменов и тенденции к ее снижению среди лиц с умеренным уровнем активности, а также в уменьшении общего количества курящих в группе подростков занимающихся спортом. Кроме того, было выявлено, что в течение жизни пробовали курить 47,5 % подростков, занимающихся профессиональным спортом, 35 % из первой группы и 37,5% из второй группы;

общее количество респондентов, имеющих опыт табакокурения, без учета групповой принадлежности составило 41,7%, что в 1,5 раза ниже аналогичного показателя среди 15–16 летних учащихся школ (66%) по данным ESPAD [15]. Количество некурящих подростков без учета групповой принадлежности составило 72,5%, что совпадает с результатами, полученными в других исследованиях, где выявлено 71,3 % некурящих подростков среди студентов вузов [8]. При изучении количества сигарет, выкуриваемых подростками в сутки, минимальные показатели также наблюдались в третьей группе: по 1–2 сигареты в сутки курили 15 % респондентов, от 3 до 5 сигарет 5 %. Количество сигарет, выкуриваемых подростками из второй группы, отличалось наибольшим разнообразием: от 1–2 до 60 сигарет в сутки; наиболее часто (64,3 %) подростки выкуривали в сутки до 10 сигарет, в том числе 42,9 % — до 5 штук. В первой исследуемой группе отмечалось меньшее разнообразие: до 10 сигарет в сутки выкуривали 72,7 % курящих подростков, в том числе до 5 сигарет — 45,5 %. Среди общего количества курящих подростков без учета уровня физической активности 75,8 % опрошенных выкуривали до 10 сигарет в сутки, в том числе 57,6 % — до 5 штук; 15,2 % — от 11 до 20 и еще 9 % респондентов курили более пачки в сутки. Полученные результаты близки к данным, представленным [5], согласно которым 70 % курящих подростков выкуривают до 10 сигарет, четверть от 11 до 20 штук, 4 % — более пачки в сутки. При дисперсионном анализе полученных результатов выявлены достоверные различия между количественными характеристиками табакокурения у подростков первой и третьей (p=0,036 и p=0,024), а также второй и третьей групп (p=0,012 и p=0,033 соответственно), которые проявлялись в меньшем уровне табакокурения у лиц, профессионально занимающихся спортом. Между частотой курения сигарет подростками с низким и умеренным уровнем физической активности значимых различий выявлено не было. При исследовании потребления алкоголя наибольшее количество лиц, отрицающих прием спиртных напитков, было выявлено во второй группе среди подростков с умеренным уровнем физической активности (47,5 %), а показатели частоты потребления алкоголя имели промежуточные значения. В группе профессиональных спортсменов наблюдалось снижение

СВОП № 4 / 2012

57

Здоровье детей и подростков в 2 раза доли лиц, не потребляющих алкогольные напитки (до 25 %) при наименьших показателях его приема 1 и более раз в неделю (12,5 %). В группе с низким уровнем физической активности отмечалось промежуточное количество абстинентов при некотором увеличении количества, потребляющих алкоголь 1 и более раз в неделю (17,5 %). При дисперсионном анализе выявлены достоверные различия в частоте потребления алкоголя подростками с умеренным и высоким уровнем физической активности (р=0,04), выражающиеся в увеличении частоты приема алкоголя лицами, занимающимися спортом профессионально. Кроме того выявлена тенденция к снижению количества подростков, потребляющих алкогольные напитки 1 и более раз в неделю с увеличением уровня их физической активности. Изучение количественных характеристик приема алкоголя подростками позволило выявить, что во второй исследованной группе среднее количество потребляемого за один прием абсолютного алкоголя по результатам самоотчета составляет 17,5 мл; на больший объем указали подростки с низким уровнем активности — 26,75 мл; максимальное количество однократно употребляемого алкоголя было выявлено в группе с высоким уровнем активности и составило 30,68 мл в пересчете на абсолютный алкоголь. Межгрупповое количество абсолютного алкоголя, употребляемого за один раз обследованными подростками составило 24,98 мл, что соответствовало показателям первой группы. В изученной нами литературе не найдено данных, исследованных в представленной работе. При дисперсионном анализе выявлены достоверные различия в количестве одномоментно потребляемого алкоголя среди подростков второй и третьей групп (р=0,021) и тенденция к наличию таких различий между представителями первой и второй групп (р=0,076), что проявлялось в значительно более низком разовом потреблении алкоголя лицами, факультативно занимающимися физической культурой. Между подростками с низким и высоким уровнем физической активности значимых различий исследуемого показателя не обнаружено. В количестве алкоголя, потребляемого в течение недели и месяца подростками исследованных групп, достоверных различий выявлено не было, что связано с высокой дисперсией кратности их приема. Наиболее выраженная гетерогенность в объеме употребляемого алкоголя наблюдается во второй группе, в которой

58

СВОП № 4 / 2012

47,5 % подростков отрицает его употребление, 40 % принимает до 100 мл в месяц, 12,5 % от 175 до 1500 мл абсолютного алкоголя в месяц. В третьей группе 27,5 % респондентов не принимает алкогольные напитки, 50 % употребляет до 100 мл, 22,5 % — до 650 мл алкоголя. Наименее выраженное разнообразие показателей выявлено в первой группе, где 35 % подростков не принимают алкогольные напитки, 47,5 % употребляют до 100 мл и еще 17,5 % — до 320 мл абсолютного алкоголя в месяц. Средний объем алкоголя, употребляемого обследованными подростками без учета их групповой принадлежности, составил 16,84 мл в неделю (m = 3,8) и 70,22 мл в месяц (m = 15,03). При изучении наркотизации подростков по результатам анонимного анкетирования минимальный уровень был выявлен среди подростков второй группы, в которой только 5 % указали на то, что пробовали наркотические средства, 95 % отрицали их употребление. В первой группе 15 % респондентов отметили, что пробовали наркотики ранее, 85 % — никогда не принимали их. Среди лиц, занимающихся спортом, количество пробовавших наркотические средства возросло до 35 %, при этом 2,5 % признали, что иногда принимают «легкие» наркотики; доля никогда не принимавших наркотики снизилась до 62,5 %. Общее количество подростков, пробовавших наркотики, без учета групповой принадлежности составило 19,2 %, что приближается к данным ESPAD (27 % 15–16 летних московских школьников) [15]. При статистической обработке полученных результатов с помощью дисперсионного анализа были выявлены достоверные различия между потреблением наркотиков подростками первой и третьей (p=0,015) и второй и третьей групп (p<0,001), которые выражались в значительно более высокой частоте принимавших наркотические средства среди лиц, профессионально занимающихся спортом. Между уровнем наркотизации подростков с низким и умеренным уровнем физической активности значимых различий обнаружено не было. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенное исследование позволило выявить высокую распространенность малоподвижного образа жизни среди подростков мужского пола, которая увеличивается в старших классах общеобразовательной школы и составляет 53% среди опрошенных студентов гуманитарных вузов. При изучении распространенности приема психоактивных веществ подростками с различ-

Здоровье детей и подростков ным уровнем физической активности было выявлено, что группа подростков, факультативно занимающихся физкультурой, характеризуется гетерогенностью распространенности потребления ПАВ, что связано с различными причинами, побуждающими подростков к активному образу жизни (от ориентированности на здоровый образ жизни лиц с низкой приверженностью к психоактивным веществам до желания «убить свободное время» у склонных к приему ПАВ); кроме того, в данной группе наблюдается наибольшее количество респондентов, отрицающих употребление алкоголя и наркотических средств. В группе занимающихся спортом профессионально выявлен минимальный уровень табакокурения (доля курящих подростков и количество выкуриваемых сигарет) в сочетании со склонностью к приему тяжелых ПАВ, таких как алкоголь и наркотики; количество лиц, пробовавших наркотики, в данной группе является максимальным, что, вероятнее всего, связано с тесным внутригрупповым общением спортсменов. Группа с низким уровнем физической активности занимает промежуточное положение и отличается выраженной тенденцией к приему ПАВ и отсутствием стремления к ведению здорового образа жизни. ЛИТЕРАТУРА 1. Бычков Е. Н., Староверов А. Т., Хлебников А. Н. Подростковый пивной алкоголизм// Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». Москва, 27–30 октября 2009. — С. 290–291.

2. Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения/ Результаты социологического исследования/ Приказ Росстата от 07.04.2008 № 77// URL: http://www.rags.ru/ node/2054/ 3. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака — GATS. Российская Федерация, 2009. — 185 с.

4. Журавлева И. В. Здоровье подростков: социологический анализ. — М.: Изд-во Ин-та социологии РАН, 2002. — 240 с.

5. Ивахненко Г. А. Здоровье московских студентов: анализ самосохранительного поведения // Социологические исследования. — 2006. — № 5. — С. 78–81.

6. Кобяков Ю. П. Двигательная активность студентов: структура, нормы, содержание// Теория и практика физической культуры. — 2004. — № 5.

7. Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010–2015 годы/ Распоряжение Правительства Российской Федерации от 23 сентября 2010 г. № 1563-р 8. Логинов С. И., Мартынов М. Ю. Факторы здоровья студентов-ювеналов// Социологические исследования. — 2003. — № 3. — С. 127–129.

9. Малоземов О. Ю. Особенности валеоустановок учащихся// Социологические исследования. — 2005. — № 11. — С. 110–115.

10. Путин В. В. Выступление на расширенном заседании Государственного совета «О стратегии развития России до 2020 г.» 8 февраля 2008 г. // URL: http://archive.kremlin.ru/text/ appears/2008/02/159528.shtml 11. Рожнова К. С. Употребление психоактивных веществ подростками с различным уровнем физической активности// Вопросы наркологии. — 2010. — № 4.

12. Федоров А. И. Поведенческие факторы здоровья и физической активности подростков: гендерный аспект. Интернет — конференция Охрана здоровья: проблемы организации, управления и уровни ответственности. 16.04.07–15.06.07.

URL: http://ecsocman.edu.ru/db/msg/307730. html 13. Adoption of the guidelines for implementation of Article 8. Conference of the Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control, second session, decision FCTC/COP2 (7); 2007.

Available from: http:// www.who.int/gb/fctc/ PDF/cop2/ FCTC COP2 DIV9-en. pdf.

14. Blair S. N. Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century// Br. J. Sports Med. — 2009. — 43. — P. 1–2.

15. ESPAD (The European School Servey Project on Alcohol and Other Drugs)/ Под общей ред. Кошкиной Е. А. — М., 2009. — 120 с.

16. Health and Health Behaviour among Young People. WHO Policy Series: Health policy for children and adolescents Issue 1. International Report/ Editor C. Currie, K. Hurrelmann, W. Settertobulte, R. Smith, J. Todd. — Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2000. — 132 p.

17. Marques P., Suhhrek M., McKee M., Rocco L. Adult health in the Russian Federation: more then just a health problem. Health Affairs.

2007: 26 (4): 1040–1051.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ Рожнова Ксения Сергеевна, аспирант кафедры семейной медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова,

СВОП № 4 / 2012

59

Качество медицинской помощи УДК 616.831-005.1

Контроль качества в аспекте взаимодействия врача-клинициста и параклинических служб Гудов А.Х., Поляков С.В., Каменский В.А., Чигринец О.В. Резюме. Деятельность врача общей практики сопряжена с выбором медицинских организаций, предоставляющих разнообразные услуги по проведению дополнительных методов обследования пациентов. Знание существующих тенденций развития качества медицинских услуг в организациях, предлагающих сотрудничество, чрезвычайно важно для врача. Понимание принципов контроля качества работ и услуг в медицинских организациях облегчает взаимодействие клиницистов и специалистов параклинических служб. Ключевые слова: медицинская деятельность, эффективность менеджмента, контроль качества работ и услуг.

Quality control in aspect of the interaction among physicians and paraclinical services Gudov A.H., Poljakov S.V. Kamensky V.A., Chigrinetz O.V. Summary. Medical activity is concerning with the choice of the medical organizations offering some services for disease diagnostics. The knowledge of the existing tendencies in medical quality development helps for collaboration between physicians and similar diagnostics organization. Understanding of the quality control principles makes easier an interaction for clinical and paraclinical specialists. .

Key words: medical activity, management effectiveness, quality control for medical services.

Актуальность исследования. Важнейшая роль лабораторной диагностики в здравоохранении является общепризнанным фактом. Вопросы усовершенствования имеющихся лабораторных технологий и разработка новых методов управления, обеспечение качества работ, эффективности и сопоставимости результатов лабораторного исследования путем использования достижений научно-технического прогресса, науки и практики здравоохранения представляются чрезвычайно актуальными. Реформирование лабораторного звена системы здравоохранения Российской Федерации требует адаптации классических и поиска новых, адекватных методов управления, разумного внедрения новых технологий (Комаров Ю. М., 2008; Фуфаев Е. Н., 2008).

60

СВОП № 4 / 2012

Необходимым элементом современного этапа лабораторной медицины является внедрение рациональных принципов стандартизации работ и услуг, а также контроля качества процессов и результатов лабораторной диагностики. Охрана интересов пациентов в вопросах качества медицинских услуг может быть названа первостепенной задачей (Меньшиков В. В., 2009; Кучеренко В. З., Вялков А. И., Таранов А. М., Воробьев П. А.,2000, Миняйлик, Г. М.) Таким образом, исследования, целью которых выступает разработка, обоснование и внедрение мероприятий по совершенствованию управления медицинскими лабораториями, представляются своевременными и актуальными. Цель исследования: разработка и научнометодическое обоснование комплексных меро-

Качество медицинской помощи приятий по совершенствованию управления медицинской лабораторией. Задачи исследования: 1. Провести аудит эффективности и определить наиболее значимые потребительские свойства услуг медицинской лаборатории.

2. Разработать и осуществить мероприятия аудита соответствия и определить профессионально-личностные качества сотрудников медицинской лаборатории, характеризующие соответствие персонала требованиям рабочего места.

3. Оценить соответствие результатов деятельности сотрудников стандартам труда в медицинской лаборатории.

4. Осуществить оценку труда для принятия решения об объемах, структуре и содержании работ по обучению персонала навыкам ручного и автоматизированного труда. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Термин «качество, применительно к медицинским лабораториям» в процессе исследования трактовался как правильно и своевременно назначенный тест для нуждающегося в нем пациента, выполненный на достаточном аналитическом уровне с необходимой информацией для последующей клинической интерпретации. Под обеспечением качества понималась совокупность планируемых и систематически проводимых мероприятий, направленных на то, чтобы диагностическая информация, содержащаяся в авторизованном отчете, удовлетворяла установленным требованиям качества. Работы по качеству охватывали все этапы лабораторного исследования и имели два основных направления: • работы по профилактике и нивелированию лабораторных ошибок; • работы по совершенствованию информационного обеспечения процессов в лабораторной сети. В задачи работ по профилактике и нивелированию лабораторных ошибок входило создание и внедрение в повседневную практику надежного набора специальных инструментов, позволяющих своевременно выявлять ошибки и сводить их к минимуму. К специальным инструментам предупреждения и нивелирования лабораторных ошибок были отнесены: • стандартизация требований к результатам труда персонала лабораторной сети вне зависимости от географического месторасположения офиса лаборатории, численности

персонала и его образовательного бэкграунда; • обучение персонала знаниям, умениям и навыкам (ЗУН) ручного и автоматизированного труда; • аттестация (оценка) труда; • аттестация (оценка) персонала; • анонсирование перед клинической аудиторией информации о подлежащих измерению компонентах или характеристиках образца лабораторной диагностики; • консультирование лечащих врачей по вопросам формирования заявки с необходимым перечнем аналитов; • определение условий подготовки пациента; • определение исследуемого материала. Основным мероприятием по обеспечению качества стало внедрение инструкции по качеству проведения работ. Наличие угрозы изменения форм и методов социального партнерства медицинских ВУЗов, профессиональных ассоциаций и ассоциаций руководителей медицинских организаций в вопросах подготовки и переподготовки кадров для осуществления лабораторной диагностики повлекли создание и внедрение системы непрерывного последипломного обучения персонала на рабочих местах. Основной акцент был сделан на обучении персонала знаниям, умениям и навыкам (ЗУН) ручного и автоматизированного труда, а также на освоении уникальных компьютерных технологий, применяемых в лабораторной диагностике. Оценка (аттестация) труда была направлена на сопоставление содержания, качества и объема фактического труда с планируемым результатом труда. Оценка (аттестация) персонала позволила изучить степень подготовленности работников к выполнению именно того вида деятельности, которым они непосредственно занимаются, а также выявить уровень потенциальных возможностей. С целью создания адекватной обратной связи в МЛ в процессе исследования была разработана и внедрена методика медико-социального аудита, все три формы которого были отнесены к формам контроля качества работ, выполняемых в МЛ. В процессе аудита соответствия оценивались: — Адекватность сложившейся практики выполнения работ в МЛ нормам и предписаниям, регламентирующим качество ручного и автоматизированного труда (сравнение результатов труда с соответствующими стандартами).

СВОП № 4 / 2012

61

Качество медицинской помощи Так для стандартизации процедур преаналитического этапа в офисах медицинской лаборатории было налажено взятие материала с использованием вакуумных систем Vacuette (Greiner Bio-One, Австрия), что позволило также обеспечить стандартные условия транспортировки и хранения биологических проб пациентов. Помимо этого был разработан бланк заявки на анализы, основным преимуществом которого стало упрощение для врачей-клиницистов назначения анализов конкретному пациенту. Практически приемлемый интервал между взятием крови и отделением сыворотки (или плазмы) от клеточных элементов для рутинных биохимических исследований был установлен в соответствии с документом NCCLS Н18-А2 и составлял максимум 2 часа. В процессе исследования были четко определены критерии отказа в приеме материала на исследования: • расхождение между данными заявки и данными на этикетке пробирки; • отсутствие этикетки на пробирке или другой емкости с биологическим содержимым; • невозможность считывания заявки и/ или этикетки; • неправильный выбор антикоагулянта или консерванта при взятии материала; • превышение сроков доставки; • наличие сгустков в цельной крови с антикоагулянтом; • прочее. Критерии отказа в приеме материала на исследование были дополнены определенными вариантами, которые могли возникнуть уже после центрифугирования материала. В зависимости от метода лабораторной диагностики наиболее частыми дополнительными критериями являлись гемолиз, иктеричность, липемия биологического материала, которые искажали результаты измерения аналита. Режим центрифугирования материала регламентировался утвержденным в МЛ стандартным протоколом. Всего проанализировано 24424 услуги по лабораторной диагностике.

— Эффективность информационного обеспечения качества процессов и результатов в МЛ. В процессе исследования были выполнены мероприятия, обеспечивающие регистрацию доставленного на исследование материала путем считывания специальным сканером ранее заполненного бланка заявки. При этом заявленные аналиты автоматически

62

СВОП № 4 / 2012

переносились в лабораторную информационную систему. На этапе регистрации все пробирки с материалом баркодировались, а преаналитическая станция OLA 2500 (Olympus Diagnostica, Германия) в автоматическом режиме сортировала и распределяла баркодированные пробирки с материалом по рабочим потокам лаборатории.

— Соответствие технологических процессов в МЛ требованиям научно-технического прогресса (НТП). В процессе исследования были разработаны и внедрены мероприятия, обеспечивающие МЛ участие в нескольких системах внешней оценки качества исследований: Федеральной системе внешней оценки качества (ФСВОК, Россия), EQAS (Bio-Rad, США), ECAT Foundation (Нидерланды), EQAS (NRL, Австралия), SEKK (Чехия), RIQAS (Randox, Великобритания). Аудит эффективности подразумевал: • Оценку степени удовлетворенности потребителей услугами МЛ. Именно удовлетворенность пациентов услугами лаборатории была названа приоритетным критерием качества. Для проведения аудита эффективности использовались 1396 специально разработанных карт оценки потребительских свойств услуг по лабораторной диагностике (по Романову А. Н., Корлюгову Ю. Ю., Красильникову С. А., 1996), что позволило также оценить эффективность маркетинговых усилий менеджмента МЛ. Оценка проводилось по 5-балльной системе.

• Оценку персонала, которая осуществлялась с использованием специально разработанных 409 карт аттестации сотрудников МЛ. Информационно-аналитические данные карт аттестации позволили определить соответствие профессиональноличностных качеств членов коллектива требованиям рабочего места.

• Оценку соответствия результатов труда персонала требованиям стандартов в медицинской лаборатории (оценку труда), которая осуществлялась посредством анализа 24424 услуг по лабораторной диагностике за 2007–2010 гг. Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA — 7, V. — 14. Проводился расчет: относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних

Качество медицинской помощи и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t≥2. Стратегический аудит был введен для выявления интенсивности развития процесса лабораторной диагностики в региональном аспекте функционирования лабораторной сети. Таким образом, аудит эффективности и стратегический аудит в МЛ были отнесены к действиям, которые необходимо осуществить для удержания высокого конкурентного преимущества МЛ. Аудит соответствия был отнесен к действиям, которые необходимо осуществить для повышения эффективности работ по качеству подготовки персонала и труда сотрудников МЛ. Вторым направлением работ по качеству стало оснащение сети лабораторий унифицированным программным обеспечением. Анализаторы, используемые в лаборатории, были объединены лабораторной информационной системой SafirLIS, специально адаптированной шведской компанией PROFDOC LAB AB. Система SafirLIS обеспечивала надежную регистрацию, хранение и быстрый поиск результатов исследований. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В рамках аудита эффективности в результате оценки потребительских свойств услуг как факторов, влияющих на приобретение услуг в МЛ, установлено, что средняя оценка такого потребительского свойства как безопасность услуги составила 4,98±0,1192 баллов, достоверность результатов лабораторной диагностики — 4,93±0,1178 баллов, полнота ассортимента услуг лаборатории — 4,91±0,1173, оперативность получения результатов — 4,89±0,1167, доступность по цене — 4,73±0,1124 и, наконец, соответствие уровню научно-технического прогресса — 4,69±0,1113 баллов. Все вышеперечисленные потребительские свойства не имели для пациентов МЛ существенных различий между собой (соответственно t=0,29; 0,41; 0,53; 1,56; 1,80; p>0,005), но оценивались существенно выше, чем удобство получения результатов лабораторной диагностики — 4,55±0,1076 баллов, комфортность офиса, в том числе отсутствие очередей, — 4,31±0,1011, близость к месту проживания или работы — 3,96±0,0916, вежливость медицинского персонала — 3,87±0,0892 и безболезненность манипуляций — 3,42±0,0770 баллов (соответственно t=2,69; 4,19; 6,80; 7,40; 7,80; p<0,001). Вместе с тем, удобство полу-

чения результатов лабораторной диагностики имело для потребителей услуг МЛ существенно большее значение — 4,55±0,1076, чем комфортность офиса — 4,31±0,1011 баллов (t=2,53; p<0,005), а комфортность офиса, в свою очередь, существенно большее значение, чем близость его к месту проживания (работы) пациента — 3,96±0,0916 баллов (t=2,50; p<0,005). И, наконец, вежливость медицинского персонала оценивалась пациентами МЛ существенно выше — 3,87±0,0892, чем безболезненность манипуляций при взятии биологического материала на исследование — 3,42±0,0770 баллов (t=4,50; p<0,001). В рамках аудита соответствия в результате оценки персонала установлено, что большинство сотрудников МЛ, а именно 325 (79,46±2,00 %) аттестованных членов коллектива, способны хорошо выполнять сложные работы, 262 (64,06±2,37 %) — дополнительные работы, а 215 (52,57±2,47 %) — ответственные поручения, не входящие в должностные инструкции. Из общего числа аттестованных сотрудников 138 (33,74±2,34 %) активно участвуют в семинарах, а 153 (37,41±2,39 %) — в конкурсах. Хорошие знания, умения и навыки в освоении смежных профессий демонстрируют 236 (57,70±2,44 %) работников МЛ. Вместе с тем 216 (52,81±2,47 %) аттестованных работников продемонстрировали лишь умеренную информированность в профессиональных вопросах, а также удовлетворительные знания специальной литературы и научно-технических достижений. Абсолютное большинство членов коллектива никогда не публиковали результаты собственных наблюдений и исследований. Так 356 (87,04±1,66 %) аттестованных сотрудников за наличие публикаций были удостоены самой низкой, а 12 (2,93±0,83 %) — неудовлетворительной оценки. Однако 127 (31,05±2,29 %) аттестованных работников обладали высокой активностью в передаче собственного профессионального опыта, а 99 (24,21±2,12 %) — демонстрировали высокий уровень взаимопомощи. Отличные показатели персонализированного учета новых потребителей услуг МЛ были отмечены у 29 (7,09±1,27 %), а персонализированного учета объемов реализованных услуг по лабораторной диагностике — у 15 (3,67±0,93 %) сотрудников. При этом для 28 (6,85±1,25 %) аттестованных членов коллектива соответствие индивидуальных мотиваций целям и задачам МЛ было признано идеальным. Из общего числа аттестованных 17 (4,16±0,99 %) имели максимально высокий уровень профессиональных

СВОП № 4 / 2012

63

Качество медицинской помощи контактов. Наивысшей оценки в процессе аттестации были удостоены 11 (2,69±0,80 %) сотрудников за разработку новых технических решений, 8 (1,96±0,69 %) — экономических решений и 6 (1,47±0,60 %) — за разработку новых организационных решений. Минимальное число членов коллектива, а именно 5 (1,22±0,54 %), имели выраженные способности и желание публиковать результаты собственных наблюдений и исследований в области лабораторной диагностики. Оценкой соответствия результатов труда персонала требованиям стандартов в медицинской лаборатории установлено, что в 2007– 2008 гг. показатель использования вакуумных систем при взятии биологического материала на исследование составлял 92,00±0,25 %, а в 2009–2010 гг. увеличился до 99,79±0,04 % (t=3,12; p<0,001). До внедрения работ по качеству процессов в МЛ сортировка пробирок после взятия биологического материала на исследование осуществлялась вручную в зависимости от заявленных аналитов. В 2008 г. было введено автоматизированное баркодирование пробирок и контейнеров, что полностью исключило ошибки сортировки на этапе, предшествующем транспортировке биологического материала из процедурных кабинетов в саму лабораторию, а на этапе распределения исследуемого материала по рабочим потокам медицинской лаборатории — с 931 (7,92±0,25 %) до 8 (0,06±0,01 %) (t=3,14; p<0,001). В 2007– 2008 гг. также вручную осуществлялось введение информации о заявленных на исследование анализах, а с 2009 г. — уже с помощью сканирующего устройства. Показатель использования автоматически считываемого бланказаявки на анализы в 2009–2010 гг. составил 100,00 %. Внедрение автоматически считываемых бланков-заявок на анализы способствовало увеличению показателя соответствия доставленных проб направлениям-заявкам с 88,99±0,29 % в 2007–2008 гг. до 99,66±0,05 % в 2009–2010 гг. (t=3,68; p<0,001). Общее число отказов в приеме материала на исследования уменьшилось с 3480 (29,62±0,42 %) до 771 (6,08±0,21 %) (t=5,01; p<0,0005). Число расхождений между данными заявки и данными на этикетке пробирки в результате замены ручного труда автоматизированным сократилось с 501 (4,26±0,19 %) до нуля. Удалось также существенно уменьшить ошибки персонала, связанные с маркировкой пробирок. Число случаев отсутствия этикетки на пробирке или другой емкости с биологическим содержимым сократилось с 189 (1,61±0,12 %) в 2007–

64

СВОП № 4 / 2012

2008 гг. до 3 (0,02±0,01 %) в 2009–2010 гг. (t=3,25; p<0,001). Число случаев невозможности считывания заявки и/или этикетки уменьшилось с 249 (2,12±0,13 %) до 6 (0,05±0,02 %) (t=5,92; p<0,0005). Внедрение Инструкции по обеспечению качества преаналитического этапа лабораторной диагностики способствовало уменьшению числа случаев неправильного выбора антикоагулянта или консерванта при взятии материала с 96 (0,82±0,08 %) в 2007–2008 гг. до 11 (0,09±0,03 %) в 2009–2010 гг. (t=8,11; p<0,0005), а числа случаев выявления сгустков в цельной крови с антикоагулянтом — с 561 (4,77±0,20 %) до 203 (1,60±0,11 %) (t=3,78; p<0,001). Стандартизация требований к продолжительности и иным условиям транспортировки биологического материала на исследования позволило сократить число случаев превышения сроков доставки с 738 (6,28±0,05 %) до 91 (0,72±0,08 %) (t=6,12; p<0,0005). Удалось также сократить число случаев гемолиза биологического материала с 263 (2,24±0,14 %) до 102 (0,80±0,08 %) (t=2,13; p<0,005). Стандартизация самих процессов преаналитического этапа лабораторной диагностики позволила сократить число случаев отказа в приеме материала на исследования уже после его центрифугирования с 326 (2,77±0,15 %) в 2007– 2008 гг. до 99 (0,78±0,08 %) в 2009–2010 гг. (t=2,71; p<0,005). При этом число случаев несоблюдения стандартного протокола центрифугирования также уменьшилось с 325 (2,77±0,15 %) до 49 (0,39±0,06 %) (t=4,88; p<0,001). Однако ужесточение требований к отбору материала для исследования не способствовало уменьшению доли случаев иктеричности биологического материала как причины отказа в его исследовании уже после центрифугирования, этот показатель в 2007–2008 гг. составлял 0,41±0,06 %, а в 2009–2010 гг. — 0,42±0,06 % (t=0,01; p>0,05). Существенно не изменился и показатель отказов в исследовании биологического материала по причине его липемии, соответственно 1,57±0,11 % в 2009– 2010 гг. и 1,21±0,10 % в 2009–2010 гг. (t=1,40; p>0,005). Стандартизация процессов лабораторной диагностики на внутрилабораторном этапе сопровождалась популяризацией мероприятий внутрилабораторного контроля качества исследований, что позволило увеличить показатель числа случаев контроля (t=2,90; p<0,05). Существенно возросло число случаев охвата результатов (t=4,59; p<0,001).

Качество медицинской помощи И, наконец, в рамках выполнения мероприятий стандартизации процессов лабораторной диагностики на постаналитическом этапе было внедрено консультирование врачей-клиницистов по результатам лабораторной диагностики с охватом не менее 3,50 % выполненных исследований. В результате число случаев консультирования увеличилось с 119 (1,01±0,09 %) в 2007–2008 гг. до 538 (4,24±0,18 %) в 2009– 2010 гг. (t=6,15; p<0,0005). Получение информации для принятия решений по управлению человеческими ресурсами в процессе аттестации труда завершало проведение аудита соответствия. Полученные данные в дальнейшем увязывались с результатами стратегического аудита и использовались при формировании тематик последипломного обучения персонала МЛ на рабочих местах. В результате оценки труда было установлено, что показатель списочной численности работников, не удовлетворяющих стандартам труда, составил 2,69±0,80 %, удовлетворяющих стандартам труда — 95,60±1,01 %, а существенно превышающих стандарты труда — 1,71±0,64 %. ВЫВОДЫ 1. Аудит эффективности направлен на определение наиболее значимых потребительских свойств услуг МЛ, развитие которых требует определенных маркетинговых усилий. К таким потребительским свойствам пациенты медицинской лаборатории отнесли безопасность услуги, достоверность результатов лабораторной диагностики, полноту ассортимента услуг лаборатории, оперативность получения результатов, доступность услуг по цене и технологическое соответствие услуг требованиям научно-технического прогресса. Средняя оценка этих услуг пациентами составила соответственно 4,98±0,1192; 4,93±0,1178; 4,91±0,1173; 4,89±0,1167; 4,73±0,1124 и 4,69±0,1113 баллов. Все вышеперечисленные потребительские свойства не имеют для пациентов МЛ существенных различий между собой (соответственно t=0,29; 0,41; 0,53; 1,56; 1,80; p>0,005).

2. Самостоятельной формой контроля качества работ в медицинской лаборатории является аудит соответствия, который включает оценку персонала, позволяющую определить профессионально-личностные качества сотрудников медицинской лаборатории, а также оха-

рактеризовать соответствие этих качеств требованиям рабочего места. Посредством аттестации персонала определены степень подготовленности работников к выполнению конкретного вида деятельности и уровень потенциальных возможностей: основная масса сотрудников лабораторной сети способна хорошо выполнять сложные (79,46±2,00 %) и дополнительные (сверхурочные) работы (64,06±2,37 %) а также ответственные поручения, не входящие в должностные инструкции (52,57±2,47 %). Большинство работников (57,70±2,44 %) имеют хорошие знания, умения и навыки в смежных профессиях, демонстрируют умеренную активность в таких вопросах, как участие в научно-практических и производственных конференциях (51,59±2,47%), а также изобретательской и рационализаторской деятельности (50,61±2,46%). Более половины членов коллектива демонстрируют удовлетворительные знания специальной литературы и последних научно-технических достижений в области лабораторной диагностики (52,81±2,47%). Для 6,85±1,25% аттестованных сотрудников соответствие индивидуальных мотиваций целям и задачам МЛ было признано идеальным. Однако при этом минимальное количество аттестованных работников (1,22±0,54%) обладает желанием и способностями к публичному изложению результатов собственных профессиональных наблюдений и исследований в области лабораторной диагностики.

3. Замена ручного труда на автоматизированный труд в медицинской лаборатории позволяет стандартизировать результаты труда персонала вне зависимости от географического месторасположения офисов лаборатории и профессионального бэкграунда сотрудников. Аудит соответствия, который включает оценку соответствия результатов деятельности сотрудников стандартам труда, как форма контроля качества работ в медицинской лаборатории, позволяет своевременно выявлять ошибки при идентификации, сортировке и транспортировке биологического материала к месту исследования. Внедрение аудита соответствия позволило снизить общее число отказов в приеме материала на исследования с 29,62±0,42% до 6,08±0,21% (t=5,01; p<0,0005), отсутствия этикетки на пробир-

СВОП № 4 / 2012

65

Качество медицинской помощи ке — с 1,61±0,12% до 0,02±0,01% (t=3,25; p<0,001), невозможности считывания заявки — с 2,12±0,13% до 0,05±0,02% (t=5,92; p<0,0005), а превышения сроков доставки с 6,28±0,05% до 0,72±0,08% (t=6,12; p<0,0005). Регулярное информирование персонала о качестве выполненных работ способствовало сокращению числа ошибок выбора антикоагулянта при взятии материала с 0,82±0,08% до 0,09±0,03% (t=8,11; p<0,0005), случаев выявления сгустков в цельной крови с антикоагулянтом — с 4,77±0,20% до 1,60±0,11% (t=3,78; p<0,001), а несоблюдения стандартного протокола центрифугирования — с 2,77±0,15% до 0,39±0,06% (t=4,88; p<0,001).

4. Для принятия решения об объемах, структуре и содержании работ по обучению персонала навыкам ручного и автоматизированного труда как инструмента повышения качества лабораторной диагностики необходимы сведения о результатах оценки труда. Списочная численность работников, не удовлетворяющих стандартам труда и нуждающихся в приоритетном охвате системой непрерывного последипломного обучения персонала на рабочих местах, составила 2,69±0,80%, удовлетворяющих стандартам труда — 95,60±1,01%, а существенно превышающих стандарты труда — 1,71±0,64%.

ЛИТЕРАТУРА 1.

2.

3.

Коул Дж. Управление персоналом в современных организациях. — М.: Вершина, 2004. — С. 21. Магура М. И., Курбатова М. В. Оценка работы персонала: Практическое пособие для руководителей разного уровня и специалистов кадровых служб. — М.: Бизнес-школа «Интел-Синтез», 2001. — С. 37–43. Михайлина Г. И., Матраева Л. В., Михайлин Д. Л., Беляк А. В. Управление персоналом. Учебное пособие. — М.: ИТК «Дашков и Кº», 2006. — 126–153

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Гудов Артур Хасанович, аспирант кафедры международного здравоохранения ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, agudov@invitro.ru С. В. Поляков, канд. мед. наук, заведующий кафедрой общественного здоровья Московского факультета ГБОУ Российский государственный медицинский университет, gcpb1@dz.ru В. А. Каменский, аспирант кафедры финансов и инвестиций ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, dukh13@rambler.ru О. В. Чигринец, канд. мед. наук, докторант кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, OVCH@rambler.ru

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации научно-практический журнал «Хирург» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

На правах рекламы

Правила оформления рукописей для публикации в журнале «Хирург» Статьи научно-практического характера, посвященные обсуждению проблем неотложной терапии на догоспитальном этапе, интересным случаям из практики, направлять в редакцию в машинописной форме (до 6—10 машинописных страниц, а также в электронном виде). В статьях должны быть указаны все авторы (ФИО полностью), ведущее учреждение, контактный адрес, телефон, электронная почта. Фото авторов обязательно. Рукописи рецензируются. Авторы получают извещение о разрешении по поводу публикации, а также контрольные экземпляры.

66

СВОП № 4 / 2012

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности

Мониторинг законодательства в сфере здравоохранения* Система информационно-правового обеспечения ГАРАНТ — это комплексная правовая поддержка, индивидуальный подход к каждому клиенту и высокое качество обслуживания по единым стандартам на всей территории России. Для специалистов сферы здравоохранения в системе ГАРАНТ существует специализированное предложение ИБ «ГАРАНТ-ИнФарм». ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ: Надежность — более 31 000 федеральных и региональных документов по здравоохранению и официальные данные о регистрации лекарственных препаратов. Практичность — более 7 000 комментариев и консультаций юристов, рекомендаций практикующих специалистов по правовым и экономическим вопросам в сфере здравоохранения. Удобство — около 1 100 шаблонных форм документации. Актуальность — описания зарегистрированных лекарственных средств с регулярным обновлением

ПРИКАЗЫ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 января 2012 г. Утвержден порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях. Она оказывается медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы при следующих заболеваниях. Это кариозные и другие поражения зубов, острые, хронические и специфические воспалительные заболевания. Онкологические заболевания пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, аномалии и дефекты развития зубов, челюстей и др. Скорая (в т. ч. специализированная) медицинская помощь оказывается фельдшерскими или врачебными выездными бригадами скорой медпомощи. Первичная медико-санитарная — стоматологами, зубными техниками, фельдшерами и врачами других специальностей. Профилактику стоматологических заболеваний рекомендуется проводить 1 раз в год. Утверждены положения об организации деятельности стоматологических поликлиник, лабораторий, кабинетов, в т. ч. мобильного стоматологического кабинета и хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара. Приведены рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала указанных поликлиник, лабораторий, кабинетов и стандарты их оснащения.

* Мониторинг подготовлен компанией «Гарант». Период с 01.01.12 по 31.01.12 г.

СВОП № 4 / 2012

67

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 января 2012 г. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 8 февраля 2012 г. № 26 (без Приложения) Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11 (12) знаков. 1-й знак — это класс услуги. 2-й и 3-й — раздел (тип). 4-й и 5-й (6-й) — подраздел. С 6 по 11 знаки (с 7 по 12) — порядковый номер (группы, подгруппы). Перечень разделен на 2 класса («А» и «В»), построенные по иерархическому признаку. 1-й включает услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение. 2-й — услуги, являющиеся комплексом таких вмешательств. Разделы класса «А» обозначают определенный тип медицинской услуги (напр., исследования с помощью радионуклидов и методы радиационной терапии). Подразделы — анатомнофункциональную область (напр., мышечная система). Разделы класса «В» — определенный тип услуги (в частности, врачебная лечебно-диагностическая). Подразделы — перечень медицинских специальностей. Следует отметить, что в 2004 г. Минздравсоцразвития РФ утвердило номенклатуру работ и услуг в здравоохранении, включающую 6 основных разделов. Раздел А — «Простые услуги». В — «Сложные и комплексные услуги». С — «Сложные и комплексные услуги. Состав». D — «Манипуляции, исследования, процедуры и работы в здравоохранении». F — «Услуги медицинского сервиса».

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 октября 2011 г. № 1128н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 января 2012 г. Росздравнадзор осуществляет контроль за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших (ЖНВЛП). Утвержден административный регламент, закрепляющий, как Служба и ее региональные управления исполняют эту функцию. Проверяется следующее. Соблюдаются ли правила формирования розничных и оптовых отпускных цен на ЖНВЛП субъектами, осуществляющими торговлю, а также правила формирования отпускных цен производителями лекарств? Размещается ли в торговых залах информация для населения о предельных розничных ценах на ЖНВЛП с учетом предельных размеров оптовых и розничных надбавок? Актуализируются ли эти сведения? Выполняются ли требования к наличию и порядку оформления протоколов согласования цен поставки ЖНВЛП? Соблюдается ли законодательство, касающееся ЖНВЛП, на которые не зарегистрирована установленная производителями предельная отпускная цена? Перечислены права и обязанности сотрудников Службы (ее региональных управлений), а также лиц, в отношении которых осуществляется контроль.

68

СВОП № 4 / 2012

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности Установлено, как предоставляется информация об исполнении функции. Определено, как формируется план проверок. Закреплен порядок плановых и внеплановых контрольных мероприятий. По результатам проверки составляется акт. Если выявлены нарушения, то субъекту обращения лекарств выдается предписание. При наличии признаков административного правонарушения составляется соответствующий протокол. Установлены порядок и формы контроля за исполнением функции. Решения и действия (бездействие) проверяющего органа (его должностных лиц) можно обжаловать. Приведены сведения о региональных управлениях Росздравнадзора. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 декабря 2011 г. № 1555н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 марта 2011 г. N 234н «О формах заявок на поставку медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок, и отчетов об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок» Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 января 2012 г. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 1 февраля 2012 г. N 20 Установлено, что федеральные учреждения Минздравсоцразвития России, оказывающие медпомощь, ФМБА России и региональные органы власти в области здравоохранения должны отчитываться об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок, ежегодно. Утверждена новая форма заявки на поставку указанных препаратов. Она предоставляется до 28 декабря текущего года. Ранее — в течение 15 дней со дня вступления в силу Постановления Правительства России об использовании бюджетных ассигнований на закупку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок. Приказ Федерального фонда ОМС от 12 декабря 2011 г. № 227 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 марта 2008 г. N 57 «Об утверждении форм и порядка представления отчетов об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан» Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 января 2012 г. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 25 января 2012 г. № 14 В 2012 г. на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС выделяются субсидии. ТФОМС ежемесячно представляют в ФФОМС отчеты об их использовании (до 20 числа месяца, следующего за отчетным). Медорганизации, получившие средства на дополнительную диспансеризацию, ежемесячно отчитываются перед ТФОМС об их использовании (до 10 числа месяца, следующего за отчетным). Уточняется следующее. Если дата представления указанных отчетов приходится на нерабочий (выходной) день, то она переносится на 1-й рабочий день, следующий за ним.

СВОП № 4 / 2012

69

Профессиональные праздники и памятные даты 1 мая

Праздник труда (День труда). В этот день

в 1886 г. социалистические организации США и Канады устроили демонстрации, вызвавшие столкновения с полицией и жертвы. В память об этом конгресс II Интернационала объявил 1 мая Днем солидарности рабочих мира. В СССР праздник именовался Днем солидарности трудящихся, а в Российской Федерации — Праздником весны и труда.

3 мая

Всемирный день свободной печати. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 20 декабря 1993 г. по инициативе ЮНЕСКО. Тематика праздника связана со свободным доступом к информации, безопасностью и расширением прав журналистов.

День Солнца. Дата зародилась в 1994 г. с подачи Европейского отделения Международного общества солнечной энергии (МОСЭ). День посвящен как небесному светилу, так и экологии в целом.

5 мая

День водолаза. 5 мая 1882 г. указом императора Александра III в Кронштадте была основана первая в мире водолазная школа. В 2002 г. указом Президента РФ В. Путина этот день официально объявлен Днем водолаза. День шифровальщика. 5 мая 1921 г. постановлением Совета народных комиссаров РСФСР была создана служба для защиты информации с помощью шифровальных (криптографических) средств. С тех пор дату отмечают специалисты, использующие системы секретной связи. Международный день борьбы за права инвалидов. В этот день в 1992 г. люди с ограниченными возможностями из 17 стран провели первые общеевропейские акции в борьбе за равные права. В России сегодня проживают около 13 млн граждан, нуждающихся в особом внимании.

7 мая

День радио. Согласно отечественной версии, 7 мая 1895 г. русский физик Александр Попов сконструировал первый радиоприемник и осуществил сеанс связи. Впервые дата отмечалась в СССР в 1925 г., а спустя 20 лет согласно постановлению Совнаркома приобрела праздничный статус. День создания Вооруженных Сил РФ.

7 мая 1992 г. Президентом РФ было подписано распоряжение о создании Министерства обороны и Вооруженных Сил Российской Федерации.

8 мая

Международный день Красного Креста и Красного Полумесяца. Дата отмечается в день

рождения швейцарского гуманиста Анри Дюнана. В 1863 г. по его инициативе была созвана конференция, положившая начало международному обществу Красного Креста. Название организации было видоизменено в 1986 г. Задачи МККК — помощь раненым, больным и военнопленным.

9 мая

День Победы. 9 мая в 0:43 по московскому времени представители немецкого командования подписали Акт о безоговорочной капитуляции фашистской Германии. Исторический документ доставил в Москву самолет «Ли-2» экипажа А. И. Семенкова. День Победы Советского Союза в Великой Отечественной войне — один из самых почитаемых праздников во многих странах.

12 мая

Всемирный день медицинской сестры. Дата отмечается с 1965 г. под эгидой Международного совета медсестер (ICN). 12 мая — день рождения Флоренс Найтингейл, основательницы службы сестер милосердия и общественного деятеля Великобритании.

13 мая

День Черноморского флота. В этот день в 1783 г. в Ахтиарскую бухту Черного моря вошли 11 кораблей Азовской флотилии под командованием адмирала Федота Клокачева. Вскоре на берегах бухты началось строительство города Севастополя. В календаре современной России праздник узаконен в 1996 г.

14 мая

День фрилансера. В этот день в 2005 г. была образована одна из первых российских бирж фрилансеров — работников, самостоятельно выбирающих себе заказчиков. День помогает объединиться тем, кто зарабатывает в Интернете.

15 мая

Международный день семьи. Дата учреждена Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г. Цель проводимых мероприятий — защитить права семьи как основного элемента общества и хранительницы человеческих ценностей.

17 мая

Всемирный день информационного сообщества. Профессиональный праздник про-

граммистов и IT-специалистов учрежден на Генеральной Ассамблее ООН в 2006 г. Корни бывшего Международного дня электросвязи уходят к 17 мая 1865 г., когда в Париже был основан Международный телеграфный союз.

18 мая

День Балтийского флота. В этот день в 1703 г.

флотилия с солдатами Преображенского и Семеновского полков под командованием Петра I одержала первую победу, захватив в устье Невы два шведских военных судна. Сегодня в состав старейшего флота России входят более 100 боевых кораблей.

Международный день музеев. Праздник появился в 1977 г., когда на заседании Международного совета музеев (ICOM) было принято предложение российской организации об учреждении этой даты. Цель праздника — пропаганда научной и образовательно-воспитательной работы музеев мира.

20 мая

Всемирный

день

метролога.

Праздник учрежден Международным комитетом мер и весов в октябре 1999 г. — в ознаменование подписания в 1875 г. знаменитой «Метрической конвенции». Одним из ее разработчиков был выдающийся русский ученый Д. И. Менделеев.

21 мая

День Тихоокеанского флота. 21 мая 1731 г. «для защиты земель, морских торговых путей и промыслов» Сенатом России был учрежден Охотский военный порт. Он стал первой военно-морской единицей страны на Дальнем Востоке. Сегодня Тихоокеанский флот — оплот безопасности страны во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе. День военного переводчика. В этот день в 1929 г. заместитель председателя РВС СССР Иосиф Уншлихт подписал приказ «Об установлении звания для начсостава РККА «военный переводчик». Документ узаконил профессию, существовавшую в русской армии на протяжении столетий.

24 мая

День славянской письменности и культуры. В 1863 г. Российский Святейший Синод

определил день празднования тысячелетия Моравской миссии святых Кирилла и Мефодия — 11 мая (24 по новому стилю). В IX веке византиец Константин (Кирилл) создал основы нашей письменности. В богоугодном деле образования славянских народов ему помогал старший брат Мефодий.

День кадровика. В этот день в 1835 г. в царской России вышло постановление «Об отношении между хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму». Дата отмечается с 2005 г. по инициативе Всероссийского кадрового конгресса.

25 мая

День филолога. Праздник отмечается в России и ряде стран. Это день выпускников филологических факультетов, преподавателей профильных вузов, библиотекарей, учителей русского языка и литературы и всех любителей словесности.

26 мая

День российского предпринимательства.

Новый профессиональный праздник введен в 2007 г. указом Президента РФ В. Путина. Основополагающий Закон «О предприятиях и предпринимательской деятельности» появился в 1991 г. Он закрепил право граждан вести предпринимательскую деятельность как индивидуально, так и с привлечением наемных работников.

27 мая

Всероссийский день библиотек. В этот день в

1795 г. была основана первая в России общедоступная Императорская публичная библиотека. Спустя ровно два века указ Президента РФ Б. Ельцина придал празднику отечественного библиотекаря официальный статус.

День химика. Профессиональный праздник работников химической промышленности отмечается в последнее воскресенье мая. При этом в 1966 г. в МГУ зародилась традиция отмечать каждый День химика под знаком химических элементов Периодической системы.

28 мая

День пограничника. 28 мая 1918 г. Декретом Совнаркома была учреждена Пограничная охрана РСФСР. Правопреемником этой структуры стала Федеральная пограничная служба России, созданная Указом Президента РФ в 1993 г. Праздник защитников границ Отечества в этот день отмечают и в ряде республик бывшего СССР.

29 мая

День военного автомобилиста. 29 мая

1910 г. в Санкт-Петербурге была образована первая учебная автомобильная рота, явившаяся прообразом автомобильной службы Вооруженных Сил. Праздник военных автомобилистов учрежден приказом министра обороны РФ в 2000 г.

31 мая

День российской адвокатуры. 31 мая 2002 г. Президент РФ В. Путин подписал Федеральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Профессиональный праздник учрежден 8 апреля 2005 г. на втором Всероссийском съезде адвокатов.

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Одиннадцать издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 90 журналов (включая приложения).

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

АФИНА

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

www.бухучет.рф, www.afina-press.ru 36776 20285 80753 82767 82773 82723 32907

Автономные учреждения: 99481 экономика – налогообложение – бухгалтерский учет Бухгалтерский учет 61866 и налогообложение в бюджетных организациях в здравоохранении 99654 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК

4830

4590

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

46021

11825 Весь мир – наш дом!

1 890

1794

84832

12450 Гостиничное дело

8538

8112

1413

1341

2514

2388

20236

Дипломатическая служба 61874 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

4614

4386

4614

4386

82723

в сельском хозяйстве 16609 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК Бухучет 16615 в строительных организациях Входит в Перечень изданий ВАК Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

4614

4386

84826

экономика 12383 Международная Входит в Перечень изданий ВАК

3672

3486

4614

4386

84866

12322 Общепит: бизнес и искусство

3534

3360

2514

2388

79272

99651 Современная торговля

8538

8112

12559 Налоги и налоговое планирование

19 932

18 936

84867

12323 Современный ресторан

6378

6060

82737

регулирование.

16599 Таможенное Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров Входит в Перечень изданий ВАК

13 116

12 462

4110

3906

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.внешторгиздат.рф, www.vnestorg.ru 82738

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

регулирование.

16600 Валютное Валютный контроль

13 116

12 462

85181

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу

НАИМЕНОВАНИЕ

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

МЕДИЗДАТ

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

Индексы по каталогу

НАИМЕНОВАНИЕ

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.медиздат.рф, www.medizdat.com

www.политэкономиздат.рф, www.politeconom.ru

4614

4386

20285

Бухгалтерский учет 61866 и налогообложение в бюджетных организациях

4614

4386

2040

1938

84787

12310 Глава местной администрации

3534

3360

4212

4002

84790

12307 ЗАГС

3276

3114

99650 Главврач

4542

4314

84791

4110

3906

82723

Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

Землеустройство, кадастр 12306 и мониторинг земель Входит в Перечень изданий ВАК

2514

2388

84789

12308 Служба занятости

3390

3222

46105

44028 Медсестра

3534

3360

20283

2349

2232

1944

1848

Социальная политика социальное партнерство 61864 иВходит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

46543

в здравоохранении 99654 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК Вестник неврологии, и нейрохирургии 79525 психиатрии Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие скорой помощи 24216 Врач Входит в Перечень изданий ВАК

80755

80753 47492

23140 82789 46312

15022 16631 24209

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения Выходит 3 раза в полугодие Санитарный врач Входит в Перечень изданий ВАК Справочник врача общей практики Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Терапевт Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Физиотерапевт Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Хирург Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

46106

12366

84881

12524

84811

12371

36273

99369 Экономист лечебного учреждения

4212

4002

1983

1884

82715

12537 Водоочистка Входит в Перечень изданий ВАК Генеральный директор.

16576 Управление промышленным предприятием инженер. Управление 16577 Главный промышленным производством

2055

1953

82716

механик 16578 Главный Входит в Перечень изданий ВАК

4686

4452

2055

1953

82717

энергетик 16579 Главный Входит в Перечень изданий ВАК

4686

4452

3894

3702

84815

по маркетингу 12530 Директор и сбыту

8982

8532

36390

12424 Инновационный менеджмент

8418

7998

84818

и автоматика: 12533 КИП обслуживание и ремонт Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Нормирование и оплата труда 16582 в промышленности Входит в Перечень изданий ВАК Оперативное управление в электроэнергетике.

12774 Подготовка персонала и поддержание его квалификации Выходит 3 раза в полугодие Охрана труда 16583 и техника безопасности на промышленных предприятиях

4614

4386

2514

2388

4542

4314

2094

1989

4110

3906

82718

16580 Управление качеством

4146

3936

84817

Электрооборудование: обслуживание 12532 эксплуатация, и ремонт Входит в Перечень изданий ВАК

4614

4386

84816

12531 Электроцех

3960

3762

84822 1800

1710 82714

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.наука-и-культура.рф, www.n-cult.ru

46310

Бухгалтерский учет 61866 и налогообложение в бюджетных организациях культурологии 24192 Вопросы Входит в Перечень изданий ВАК

20238

61868 Дом культуры

3276

3114

84794

12303 Музей

3534

3360

46313

24217 Ректор вуза

5622

5340

47392

галерея – ХХI век 45144 Русская Выходит 3 раза в полугодие

1371

1302

46311

24218 Ученый совет

4980

4734

71294

79901 Хороший секретарь

2232

2118

20285

ПРОМИЗДАТ

www.промиздат.рф, www.promizdat.com

4614

4386

2490

2364

46030

Гимназия. Лицей: 11830 Школа. наши новые горизонты

2334

2220

46103

вуза 12298 Юрист Входит в Перечень изданий ВАК

3786

3594

82723 82720

18256

82721

3786

3594

9300

8838

5520

5244

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

www.ñåëüõîçèçäàò.ðô, www.selhozizdat.ru

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие и оплата труда 16624 Нормирование на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах машины и механизмы 12479 Самоходные Выходит 3 раза в полугодие

82723

82767

в сельском хозяйстве 16609 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК

4614

4386

84834

сельскохозяйственных 12396 Ветеринария животных

3786

3594

82763

16605 Главный агроном

3354

3186

3354

3186

4110

3906

3312

3144

82720

2514

2388

82766

Нормирование и оплата труда 16582 в промышленности Входит в Перечень изданий ВАК и оплата труда 16608 Нормирование в сельском хозяйстве

3816

3624

82772

3894

3702

1728

1641

37194

зоотехник 16606 Главный Входит в Перечень изданий ВАК Землеустройство, кадастр 12306 и мониторинг земель Входит в Перечень изданий ВАК Кормление сельскохозяйственных 61870 животных и кормопроизводство Входит в Перечень изданий ВАК Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие и оплата труда 16608 Нормирование в сельском хозяйстве Охрана труда 16607 и техника безопасности в сельском хозяйстве и рыбное хозяйство 22307 Рыбоводство Выходит 3 раза в полугодие

84836

техника: 12394 Сельскохозяйственная обслуживание и ремонт

82764 84791 37065 82723 82766 82765

3390

3222

СТРОЙИЗДАТ

82723 82772

труда и техника 16612 Охрана безопасности в строительстве

3816

36986

и изыскательские 99635 Проектные работы в строительстве

4290

4074

41763

44174 Прораб

3960

3762

84782

работа 12378 Сметно-договорная в строительстве Строительство: 16611 новые технологии – новое оборудование 16613 Юрисконсульт в строительстве

82770

82769 82771 Д А

А Н

Т Т Р

С И З

82776 79438

36393

4686

4452

4110

3906

5520

5244

4542

4314

4980

4734

2514

2388

4614

4386

3894

3702

2271

2157

ЧЕЛОВЕК и ТРУД

4542

4314

3816

3624

и оплата труда 16614 Нормирование в строительстве

4686

4452

82782

и оплата труда 16624 Нормирование на автомобильном транспорте

4614

4386

82765

труда и техника 16607 Охрана безопасности в сельском хозяйстве

3894

3702

82770

труда и техника 16612 Охрана безопасности в строительстве Охрана труда и техника в учреждениях 16612 безопасности здравоохранения Выходит 3 раза в полугодие Охрана труда и техника на автотранспортных 16623 безопасности предприятиях и в транспортных цехах Охрана труда 16583 и техника безопасности на промышленных предприятиях

3816

3624

1944

1848

3894

3702

4110

3906

82781 82721 84789

12308 Служба занятости

3390

3222

20283

Социальная политика социальное партнерство 61864 иВходит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

2349

2232

èç

ä à òå ë üñòâ î

Þ Ð È ÇÄ À Ò

46308

www.òðàíñèçäàò.ðô, www.transizdat.com

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

www.÷åëîâåê-è-òðóä.ðô, www.peopleandwork.ru

3624

ТРАНСИЗДАТ

эксплуатация, 16618 Автотранспорт: обслуживание, ремонт Грузовое и пассажирское 99652 автохозяйство Входит в Перечень изданий ВАК

82781

82770

www.ñòðîéïðåññà.ðô, www.stroyizdat.com Бухучет в строительных 16615 организациях 4614 4386 Входит в Перечень изданий ВАК Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК 2514 2388 Выходит 3 раза в полугодие и оплата труда 16614 Нормирование 4686 4452 в строительстве

82773

82782

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

ЮРИЗДАТ

www.þðèçäàò.ðô, www.jurizdat.su

24191 Вопросы трудового права

3606

3426

4110

3906

5388

5118

80757

Землеустройство, кадастр 12306 и мониторинг земель Входит в Перечень изданий ВАК Кадровик 99656 Входит в Перечень изданий ВАК

36394

99295 Участковый

786

744

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

5520

5244

46103

вуза 12298 Юрист Входит в Перечень изданий ВАК

3786

3594

84791

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761.

E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

2012 ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

2

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

3

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

4

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

син А. Бо жник о д у Х

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Одна тысяча семьсот десять рублей 00 копеек КПП

Сумма 1710-00 Сч. №

Плательщик Банк плательщика ОАО «Сбербанк России», г. Москва Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225 Сч. №

40702810538180000321

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Подписи

Отметки банка

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7729601370 / КПП 772901001, р/cч. № 40702810538180000321

Счет № 1 на под ЖК2012 писку

ȡ șȠȓȞ Ȏ ȑ ȣ ȡ ȏ ȎȠȓ Ș Ȝȝș ȘȠȜȞ

DzȖȞȓ

Банк получателя: ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

н оси А. Б

Назначение платежа

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

ник ож Худ

Оплата за подписку на журнал Справочник врача общей практики (3 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (10%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу: (499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца.

М.П.

На правах рекламы

II

Справочник врача общей практики

полугодие

2012

Выгодное предложение! Подписка на 2-е полугодие 2012 года по льготной цене – 1710 руб. (подписка по каталогам – 1800 руб.)* Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 10% ваших средств.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2012 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п

1

Предмет счета (наименование издания) Справочник врача общей практики (подписка на 2-е полугодие 2012 года)

Единица измерения

Периодичность Цена Кол-во выхода за 1 экз. в полугодии

экз.

3

3

570

Сумма с учетом НДС (10%), руб 1710

2 3 ИТОГО: В ТОМ ЧИСЛЕ НДС (10%) ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

* ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. СТОИМОСТЬ ПОДПИСКИ ПО КАТАЛОГАМ УКАЗАНА БЕЗ УЧЕТА СТОИМОСТИ ДОСТАВКИ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Сч.№

40702810538180000321

Получатель

Банк Получателя

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Справочник врача общей практики (___ экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (10%). ФИО получателя______________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

!

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

4

5

на 20

литер

7

8

10

1

на

газету журнал

(наименование издания)

3

4

5

на 20

(фамилия, инициалы)

2

12

(адрес)

6

7

8

12 год по месяцам: 9

10

11

12

(индекс издания)

46312

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(адрес)

9

11

(индекс издания)

46312

Справочник врача общей практики

место

6

12 год по месяцам:

Количество комплектов:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

3

(наименование издания)

2

газету журнал

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

1

на

Справочник врача общей практики

АБОНЕМЕНТ

Стоимость подписки на журнал указана в каталогах Агентства «Роспечать» и «Пресса России»

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

2

4

5

на 20

24209

8

на

газету журнал

(адрес)

9

10

11

1

3

4

5

на 20

(фамилия, инициалы)

2

12

(адрес)

6

7

8

12 год по месяцам: 9

10

11

12

24209

(индекс издания)

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(наименование издания)

литер

7

(индекс издания)

Справочник врача общей практики

место

6

12 год по месяцам:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

3

Количество комплектов:

газету журнал

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

1

на

Справочник врача общей практики

(наименование издания)

АБОНЕМЕНТ

Стоимость подписки на журнал указана в каталоге «Почта России»

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА! На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах. Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА!

На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах.

Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ! Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интеллектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных деловых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту. Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес многотысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассоциаций и иностранных представительств. Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это естественно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых передовых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира. Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономики, сферы научной и общественной деятельности. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Многие рекламодатели уже оценили наши издания как хорошую информационную площадку. Наши преимущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гибкий подход к рекламным планам, оптимальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ! ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Реклама

СВОП 4/2012

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения

Потребность во врачах общей практики на селе

Лекарственные поражение легких в работе врача общей практики

Инсульты у детей

Поведенческие факторы риска у подростков