ГлавВрач-2011-09-блок

ГлавВрач 9/2011

ISSN 2074-7438

IX

На правах рекламы

MMVIII MMXI

Евгений Поздняков, глава российского офиса AGFA HealthCare Интервью с ним читайте на стр. 43-47

-2011-09-

.indd 1

22.08.2011 15:33:44

ГлавВрач 9/2011

ISSN 2074-7438

IX

На правах рекламы

MMVIII MMXI

Евгений Поздняков, глава российского офиса AGFA HealthCare Интервью с ним читайте на стр. 43-47

-2011-09-

.indd 1

22.08.2011 15:33:44

СОДЕРЖАНИЕ

Федеральные новости. . . . . . . . . . . .

4

Официально О государственной регистрации лекарственных средств. . . . . . . . . . . 9 О стратегии развития пенсионной системы в России . . . . 11

Экономика и финансы

Пирогов М.В., Черноношкина И.В., Кузнецов М.В. Совершенствование системы оплаты медицинской помощи в условиях одноканального финансирования. . .15

Лекарственное обеспечение и фармакоэкономика

Ибрагимова Г.Я., Уразлина О.И., Нестерова Д.Ф. Порядок обращения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров в медицинских организациях . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Информационные технологии в здравоохранении

Новокрещенова И.Г., Чунакова В.В., Новокрещенов И.В., Костин О.Н. Основные направления информатизации муниципального ЛПУ . . . . . . . . . . . 37

Новое медоборудование

Евгений Поздняков: «Реальный вклад в модернизацию отечественного здравоохранения является предметом гордости для наших сотрудников» . . . . . . . . . 43

Новые медтехнологии Хирурги-ортопеды получили возможность фиксировать переломы проксимального отдела бедра с помощью инновационного стержня. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Охрана здоровья медицинских работников Представляем журнал «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» . . . 50

Ежемесячный научно-практический журнал «ГлавВрач» № 9/2011 Журнал зарегистрирован Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Тираж 8 100 экз. Подписано в печать 10.08.2011 Свидетельство о регистрации ПИ № 77-14212 от 20 декабря 2002 г.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ ВЯЛКОВ А.И., главный редактор журнала «ГлавВрач» ПОЛЕССКИЙ В.А., научный редактор журнала «ГлавВрач», д-р мед. наук, проф. ШАДРИН В.А., главный редактор НП ИД «Панорама»

КРАСНОВА А.Я., зам. главного редактора журнала «ГлавВрач», член Общероссийского объединения медицинских работников, тел.: (495) 664-27-90, e-mail: gv_vop@mail.ru МИХАЙЛОВ В.И., главный редактор ЗАО «Медиздат», д-р мед. наук, проф.

ХАРАТЯН Н.Ф., зам. главного редактора журнала «ГлавВрач», тел.: (495) 664-27-52, e-mail: kha-naira@panor.ru ТАРАСОВ А.В., зам. главного редактора ЗАО «Медиздат», канд. мед. наук Выпускающий редактор: Потемин В.В. Компьютерная верстка: Курукина Е.И..

СОДЕРЖАНИЕ Бабанов С.А. Профессия и стресс: синдром эмоционального выгорания . . . . . . 50

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности

Медицинское страхование

Мониторинг законодательства в сфере здравоохранения (01.06.2011 — 30.06.2011) . . . . . . . 83

Представляем журнал «Кадровик» . . . 58 Бесфамильная Л.В., Козлова О.Е. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Даты. События. Люди

Медицина и право

В России впервые прошла акция в честь Всемирного дня борьбы с наркоманией . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Коробенкова М.А. Правовой режим информации, составляющей врачебную тайну . . 66

Наука — российскому здравоохранению

Закревский В.В. Генетически модифицированные организмы растительного происхождения: проблемы и перспективы их использования в питании населения России . . . . . 71

Приглашаем к обсуждению

Грачева Н.Н., Михлина И.Е. Прокурор и врачебная тайна: коллизии закона . . . . . . . . . . . . . . . 80

Состоялось подписание соглашения между Минздравсоцразвития России и Русской православной церковью . . . 87

В Минздравсоцразвития России состоялась встреча министра с представителями пациентских общественных организаций . . . . . . 90 В Госдуме обсудили вопрос импортозамещения медицинского оборудования . . . . . 96 Об обеспечении безопасности работы медицинского персонала . . . . . . . . 99 Состоялось очередное заседание пресс-клуба в «АстраЗенеке» . . . 102

Ежемесячный научно-практический журнал «ГлавВрач» № 9/2011 РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ВЯЛКОВ А.И., зав. кафедрой управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук, проф., академик РАМН, председатель редсовета КУЧЕРЕНКО В.З., зам. директора по науке НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук, проф., чл.Nкор. РАМН, зам. председателя редсовета

БОЙКО Ю.П., зав. кафедрой медицинского права, общественного здоровья и управления здравоохранением РМАПО Минздравсоцразвития России, д-р мед. наук, проф., засл. врач РФ ГОЛУХОВ Г.Н., гл. врач ГКБ № 31 г. Москвы, д-р мед. наук, проф., чл.Nкор. РАМН ГОРШЕЕВ А.Н., директор ФГУ «Дальневосточный окружной медицинский центр Росздрава»

ГРОЙСМАН В.А., гл. врач ГКБ № 1 г. Тольятти, д-р мед. наук, проф. КИЦУЛ И.С., проф. кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского института усовершенствования врачей, д-р мед. наук, проф. КРАСНОВА А.Я., зам. главного редактора журнала «ГлавВрач», член Общероссийского объединения медицинских работников

ЛЯДОВ К.В., директор ФГУ «ЛечебноN реабилитационный центр Росздрава», д-р мед. наук, проф., чл.Nкор. РАМН ШАФИРОВ А.А., гл. врач ЦГБ г. Донецка Ростовской обл., канд. мед. наук, засл. врач РФ ЭКТОВ В.Н., гл. врач Воронежской областной больницы им. Н.Н. Бурденко, д-р мед. наук, проф.

CONTENTS FEDERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 OFFICIAL INFORMATION State registration of pharmaceutical agents . . . . . . . . 9 The strategy of developing pension system in Russia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ECONOMICS AND FINANCE Pirogov M.V., Chernonoshkina I.V., Kuznetsov M.V. Improving the system of payment for medical care in conditions of single-channel funding . . . . . . . . . . . 15 PHARMACEUTICAL PROVISION AND PHARMACOECONOMICS Ibragimova G.Ya., Urazlina O.I., Nesterova D.F. The order of circulating narcotic drugs, psychotropic substances and their precursors in medical organizations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 INFORMATION TECHNOLOGIES IN HEALTH CARE Novokreshchenova I.G., Chunakova V.V., Novokreshchenov I.V., Kostin O.N. Basic directions and trends in informatization of a municipal health care facility. . . . . . . . . . . . . . . . 37 NEW MEDICAL EQUIPMENT Evgeny Pozdnyakov: «Actual contribution to updating of our domestic health care is a subject of pride for our employees» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 NEW MEDICAL TECHNOLOGIES Orthopediс surgeons now have an opportunity to fix proximal femoral fractures with an innovative pin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 HEALTH PROTECTION OF MEDICAL WORKERS Presentation of the journal «Occupational health and safety» . . . . . . . . . . . . . . . 50 Babanov S.A. Occupation and stress: the burnout syndrome . . . . . 50

HEALTH INSURANCE Presentation of the journal «Personnel officer» . . . . . 58 Besfamilnaya L.V., Kozlova O.E. Insurance of professional responsibility of medical workers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 MEDICINE AND THE LAW Korobenkova M.A. Legal regimen for confidentiality of medical information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 SCIENCE FOR THE RUSSIAN HEALTH CARE Zakrewsky V.V. Genetically modified organisms of plant origin: problems and prospects of their use in nutrition of the Russia’s population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 INVITATION TO DISCUSSION Gracheva N.N., Mikhlina I.E. Public prosecutor and confidentiality of medical information: law collisions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 INFORMATION AND LEGAL PROVISION OF MEDICAL ACTIVITIES Monitoring legislation in the field of health care (01.06.2011 – 30.06.2011) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 DATES. EVENTS. PEOPLE Russian Ministry of Health and Social Development and Russian Orthodox Church signed an agreement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 First action of the World Drug Control Day held in Russia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Russian Minister for Health and Social Development met in the Ministry representatives of public patient organizations . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 State Duma discussed an issue of medical equipment import replacement . . . . . . . . . 96 Providing security of work for medical personnel . . . 99 Next press club meeting held in “AstraZeneca” . . . . 102

Ежемесячный научно-практический журнал «ГлавВрач» № 9/2011 МОЛЧАНОВА Л.Ф., зав. кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. ЕА АМН ПОДЛУЖНАЯ М.Я., зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера, д-р мед. наук, проф.

Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство ’’Роспечать’’», «Пресса России» — 80755 и «Почта России» — 99650 Отдел подписки: тел./факс: +7 (495) 664-27-61 e-mail: podpiska@panor.ru Отдел рекламы Тел.: (495) 664-27-90 e-mail: gv_vop@mail.ru

Редакция тел./факс: (495) 664-27-90 Некоммерческое партнерство Издательский Дом «Панорама» Издательство «Медиздат» Для писем: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама», журнал «ГлавВрач» E-mail: gv_vop@mail.ru http://glavvrach.panor.ru Информационный партнер:

ГлавВрач 9/2011

4

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ НОВОСТИ

Утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослым при заболеваниях нервной системы по профилю «неврология» Утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы по профилю «неврология». В приказе прописан порядок оказания скорой специализированной, первичной медикосанитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Порядок определяет организацию кабинета врача-невролога и клинико-диагностического кабинета, рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения. Кроме того, определены эти же нормы и для неврологического отделения, и специализированного центра медицинской организации. Скорая медицинская помощь больным с заболеваниями нервной системы осуществляется фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи; врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи; специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи реанимационного или неврологического профилей. Первичная медико-санитарная помощь в медицинских амбулаторно-поликлинических организациях оказывается врачом-неврологом при самостоятельном обращении гражданина, при выявлении или подозрении у пациента заболевания нервной системы по направлению: • врача-терапевта участкового; • врача общей практики (семейного врача); • врачей других специальностей. В случае невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических организациях при наличии медицинских показаний больной госпитализируется в стационарно-поликлиническую организацию, оказывающую помощь по профилю «неврология». Госпитализация в медицинскую организацию может быть осуществлена при самостоятельном обращении пациента, по направлению врача-невролога амбулаторно-поликлинической организации, а также бригадой скорой медицинской помощи. При поступлении в медицинскую организацию для стационарного лечения больной осматривается в приемном отделении врачом-неврологом и при наличии медицинских показаний госпитализируется в неврологическое отделение. При наличии или угрозе возникновения нарушений жизненно важных функций больной госпитализируется в отделение интенсивной терапии, реанимационное отделение, отделение анестезиологии-реанимации, отделение интенсивной терапии и реанимации.

В случае отсутствия в регионе возможности оказания специализированной медицинской помощи по профилю «нейрохирургия» пациент направляется в учреждения здравоохранения других регионов, федеральные государственные учреждения и иные медицинские организации. При выявлении у больного медицинских показаний к высокотехнологичным методам лечения медицинская помощь оказывается в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи. По окончании лечения в стационаре больной при наличии медицинских показаний направляется в центры реабилитации, санаторно-курортные учреждения, а также в амбулаторно-поликлинические учреждения для восстановления нарушенных функций нервной системы.

Запускается проект по созданию комплексной системы излечения больных наркоманией Министр Татьяна Голикова на заседании Президиума Правительства РФ в преддверии Международного дня борьбы с наркоманией рассказала о развитии наркологической службы в России. «Я бы хотела сказать, насколько серьезно стоит эта проблема сегодня в Российский Федерации. У нас на 1 января 2011 г., по данным официальной статистики, 547 081 человек стоит на учете в наркологических учреждениях. Количество таких граждан, стоящих на профилактическом учете, составляет 196 700 человек: оно несколько снизилось по сравнению с прошлым годом, но цифры достаточно тревожные — это 138 человек на 100 тыс. населения. В прошлом, 2010 г., умерло от отравления наркотическими веществами 7192 гражданина нашей страны», — рассказала министр. Татьяна Голикова также отметила, что Россия, пожалуй, единственная страна в мире, которая имеет такую разветвленную сеть учреждений, оказывающих наркологическую помощь: на сегодняшний день у нас функционирует 138 наркологических диспансеров, 1856 лечебных учреждений имеют отделения или соответствующие наркологические койки, в том числе 277 отделений для несовершеннолетних. Министр также подчеркнула, что практически каждый наркологический диспансер имеет отделения реабилитации. В 16 регионах России с использованием средств федерального бюджета (288 млн руб.) осуществляется «пилот» — внедрение нового порядка и новых методик, связанных с решением проблемы наркомании.

ГлавВрач 9/2011

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ НОВОСТИ

Смысл «пилотных» программ заключается в том, что в этих учреждениях уже к концу 2011 г. должен быть полностью выстроен алгоритм оказания медицинской помощи наркоманам. «Вот именно в этих 16 регионах Российской Федерации с учетом наших специалистов по наркологии мы и отрабатываем этот алгоритм. Если эта работа пройдет успешно, то в 2012, 2013 и 2014 гг. будет происходить модернизация всей наркологической службы Российской Федерации. Но нам принципиально важно, чтобы не только регионы, или руководители регионов, или медицинские работники, но и общество было вовлечено в эту проблему, потому что во многом это проблема нашего общества», — рассказала министр. Наркологические учреждения включены в программы модернизации здравоохранения, т. е. на их ремонт и оборудование заложены дополнительные средства в каждом регионе. В рамках акции, посвященной Международному дню борьбы с наркоманией, прошла серия мероприятий на самых различных площадках страны, в т. ч. с участием общественных организаций. Так, в Центре международной торговли прошла встреча наркологов и демонстрация соответствующих технологий, которые используются в работе с пациентами. Данные мероприятия, со слов Татьяны Голиковой, имеют целью ориентировать граждан, особенно молодежь, на необходимость борьбы с наркоманией. Справка. В 2010 г. был утвержден порядок оказания медицинской помощи наркологическим больным, в котором впервые профилактика, лечение и медикосоциальная реабилитация отражены как единая система. Порядок — это пошаговый алгоритм действий по оказанию наркологической помощи: им предусмотрено, что после курса основного лечения больным с наркологическими заболеваниями проводится медико-социальная реабилитация в центрах или отделениях медико-социальной реабилитации как в амбулаторных, так и в стационарных условиях (http://www. minzdravsoc.ru/health/med-service/106).

О тестировании учащихся на наркотики Главный нарколог Минздравсоцразвития России, директор Московского научно-практического центра наркологии Евгений Брюн сообщил, что тестирование учащихся на наркотики должно быть добровольным. «Сейчас наше общество все больше потребляет удовольствие. На рынке удовольствий сегодня много предложений. Особенно такое отношение к жизни стало распространено среди детей. Они ду-

5

мают, что должны получать удовольствие постоянно», — отметил он. Говоря о реабилитации больных наркоманией, Евгений Брюн сообщил, что иногда речь идет о первичном обучении человека: мыть руки перед едой, одеваться правильно, мыться вообще, чистить зубы и т. д. Человека надо научить видеть этот мир без наркотиков. «Наша задача — выстроить систему социального прессинга. Первый уровень, информационный (раннее выявление и вмешательство), — это тестирование. На следующем уровне мы ставим заболевание и тогда его регистрируем. Сначала это низкий уровень регистрации — профилактическое наблюдение, затем, если заболевание носит серьезный характер, мы его ставим на диспансерное наблюдение — усиливаем социальный прессинг. Если больной совершает преступление, связанное с незаконным оборотом наркотиков и если он в связи с этим попадает в судебную систему, то его обязывают лечиться», — рассказал Евгений Брюн журналистам на пресс-конференции в ЦМТ. На пресс-конференции также был поднят вопрос об обязательном тестировании школьников. Евгений Брюн заявил: «Сейчас не предусматривается обязательное тестирование. Мы рекомендуем, чтобы оно было обязательным для учреждений (школа или вуз) и добровольным для члена этого учреждения, т. е. ребенок и его родители должны дать добровольное согласие, но учреждения должны эту работу обязательно проводить и мотивировать своих студентов или школьников к этой работе». Он также отметил, что работодатели и профсоюзы практически выключены из работы по борьбе с наркоманией. Евгений Брюн обратил внимание, что в договоре с сотрудниками должна быть прописана система, и в договор должны вноситься три пункта: обязуемся не употреблять, проходить тестирование и проходить лечение, если такое заболевание выявлено, — но при этом сотрудник не может быть уволен.

47 вузов во всех регионах страны будут готовить врачей по государственному заданию Государственное задание на подготовку специалистов с высшим профессиональным образованием в государственных вузах, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития РФ, утверждено приказом Минздравсоцразвития России от 15 июня 2011 г. № 548. Вузы были отобраны на основании результатов конкурса и теперь в соответствии с государственным заданием должны обеспечить целевой

ГлавВрач 9/2011

6

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ НОВОСТИ

прием студентов на медицинские специальности, в том числе «лечебное дело», «педиатрия», «медикопрофилактическое дело», «стоматология», «фармация», «социальная работа», «клиническая психология», «медицинская биохимия» и др. Минздравсоцразвития России обеспечивает финансирование расходов образовательных учреждений в соответствии с государственным заданием в пределах средств федерального бюджета, выделенных Министерству здравоохранения и социального развития РФ на эти цели в 2011 г. Полный список вузов в приложении к приказу: http://www. minzdravsoc.ru/docs/mzsr/education/27.

С сентября 2011 г. в медицинских вузах страны началось обучение студентов по новым образовательным стандартам «Подготовка врача нового поколения станет одним из центральных звеньев программы модернизации здравоохранения», — считает замминистра здравоохранения и социального развития РФ Вероника Скворцова. Для этой цели в Миндравсоцразвития совместно с Минобрнауки разработаны и внедряются с 2011/2012 учебного года новые федеральные государственные образовательные стандарты высшего профессионального образования по специальностям группы «Здравоохранение» третьего поколения. По словам Вероники Скворцовой, существующий в настоящее время объем практической подготовки в общем объеме учебной нагрузки недостаточен и не позволяет студентам старших курсов участвовать в оказании медицинской помощи, замещать должности средних медицинских работников, а выпускникам — работать на врачебных должностях непосредственно после получения диплома. Недостаточность профессиональной подготовки приводит к проблемам в кадровом состоянии системы здравоохранения. Среди них: общий дефицит специалистов со средним медицинским образованием и высшим образованием по определенным специальностям, дисбаланс в распределении медицинских кадров в трехуровневой системе оказания медицинской помощи с нарастающим дефицитом кадров в первичном звене здравоохранения, недостаточный уровень подготовки и квалификации медицинских работников, постарение возрастного состава медицинских работников (около 30% достигли пенсионного возраста). На устранение перечисленных проблем и ориентированы новые стандарты. Принципиальным отличием новых стандартов от действующих является увеличение доли практической подготовки в процессе обучения, начиная с младших курсов и особенно на старших курсах. Этим обеспе-

чивается готовность выпускников к самостоятельной профессиональной деятельности в амбулаторнополиклинических учреждениях (в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи) в должностях участкового терапевта, участкового педиатра или амбулаторного стоматолога непосредственно после окончания высшего учебного заведения. Для определения готовности лица, получившего медицинское или фармацевтическое образование, к практической работе в соответствии с утвержденными стандартами и порядками оказания медицинской помощи будет внедрена новая форма допуска — аккредитация к конкретным видам медицинской деятельности. Как отмечает Вероника Скворцова, обучение по новым федеральным государственным образовательным стандартам вводится в медицинских вузах с сентября 2011 г. Первый выпуск специалистов, подготовленных по новым стандартам, планируется в 2016–2017 гг. Таким образом, с 2017 г. отпадет необходимость в интернатуре как переходном этапе послевузовской подготовки (между получением диплома об окончании вуза и началом самостоятельной профессиональной деятельности). Выпускник будет готов к профессиональной деятельности сразу после получения диплома через новую форму допуска специалистов к медицинской и фармацевтической деятельности — аккредитацию, которая в отличие от действующей в настоящее время системы сертификации будет являться системой допуска к конкретным видам медицинской деятельности. Предусмотрен также новый модульный принцип последипломного непрерывного образования, основанный на ранжировании длительности обучения в ординатуре (от 2 до 5 лет) в зависимости от сложности и объема осваиваемых компетенций. Аккредитация специалистов к новым видам медицинской деятельности будет осуществляться после первых 2–3 лет обучения в ординатуре (в зависимости от терапевтического или хирургического профиля обучения), а затем ежегодно до окончания ординатуры. Таким образом, перечень допусков к видам медицинской деятельности будет расширяться поэтапно, при этом после первой аккредитации по специальности ординатор сможет уже самостоятельно работать в практике, выполняя конкретные профессиональные обязанности, к которым получит допуск. «Повышение квалификации медицинских работников будет обязательным в течение всей трудовой деятельности, не реже 1 раза в 5 лет, — считает Вероника Скворцова. — Внедрение системы расширения перечня персональных профессиональных допусков позволит на деле реализовывать стратегию непрерывного медицинского образования для достижения основной цели — обеспечения качества подготовки специалиста, творчески мыслящего и конкурентоспособного».

ГлавВрач 9/2011

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ НОВОСТИ

Минздравсоцразвития России подготовило доклад о реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 г. В 2010 г. расходы из государственных источников финансового обеспечения на реализацию программы госгарантий оказаний бесплатной помощи возросли на 5,2% по сравнению с 2009 г. и составили 1 449,9 млрд руб. По сравнению с 2009 г. расходы консолидированных бюджетов регионов России на реализацию территориальных программ возросли на 7,2% и составили 516,4 млрд руб., средства системы ОМС возросли на 6,9% и составили 540,4 млрд руб. В 2010 г. в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и частных медицинских организациях в рамках программы бесплатно получили стационарную медицинскую помощь 31 млн чел., медицинскую помощь в дневных стационарах — 6,7 млн чел. Общее число лиц, обслуженных скорой медицинской помощью, составило 48,3 млн чел., число посещений амбулаторнополиклинических учреждений и на дому — свыше 1 331 млн чел. Кроме того, федеральными учреждениями здравоохранения стационарная медицинская помощь оказана 907,3 тыс. чел., медицинская помощь в условиях дневных стационаров — 44,5 тыс. чел., число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений составило 15,9 млн чел. Высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь в федеральных учреждениях здравоохранения получило 255,0 тыс. чел., в государственных и муниципальных учреждениях регионов России — 34,7 тыс. чел. Расходы государственных источников финансового обеспечения программы в 2010 г. составили 1 449,9 млрд руб. и возросли в текущих ценах на 22,3% по сравнению с 2008 г. Программа финансировалась в отчетном году за счет бюджетов всех уровней (62,7%) и средств системы ОМС (37,3%). Расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на программу увеличились с 2008 г. на 6,8% и составили в 2010 г.

516,4 млрд руб. (35,6% всех расходов). Расходы системы обязательного медицинского страхования (как источника финансирования территориальных программ ОМС) возросли за три года на 30,9% и составили в 2010 г. 540,4 млрд руб. (37,3% всех расходов). Показатель подушевого финансового обеспечения программы за счет бюджетных ассигнований консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и средств системы ОМС составил в 2010 г.

7 392,1 руб., что на 17,1% выше по сравнению с 2008 г.

7

В реализации территориальных программ в 2010 г. приняло участие 11,3 тыс. медицинских организаций различных типов и уровней подчиненности (в 2008 г. — 11,6 тыс., в 2009 г. — 11,5 тыс.). Больничные учреждения составили около половины общего числа медицинских организаций (43,4%), амбулаторно-поликлинические учреждения — 27,2%, диспансеры — 9,1%, учреждения особого типа и прочие — 5,4%, учреждения охраны материнства и детства — 4,5%, центры — 4%, учреждения скорой медицинской помощи и переливания крови и санаторнокурортные учреждения — по 3,2%. В структуре медицинских организаций, принимавших участие в реализации территориальных программ, преобладали муниципальные медицинские учреждения, которые составили 55,2% общего числа организаций (6 222), медицинские учреждения субъекта Российской Федерации — 34,9% (3 928), федеральные медицинские организации, подведомственные агентствам, Российской академии медицинских наук, другим министерствам и ведомствам — 4,4% (500), медицинские организации негосударственных форм собственности — 5,5% (623). В 2010 г. по сравнению с предыдущим годом отмечено снижение удельного веса медицинских организаций федеральной собственности (с 4,7 до 4,4%) и увеличение удельного веса медицинских организаций негосударственных форм собственности (с 4,7 до 5,5%). Наиболее значительно по сравнению с предыдущим годом увеличилось подушевое финансовое обеспечение медицинской помощи в дневных стационарах (на 10%). Подушевые расходы на финансовое обеспечение амбулаторной медицинской помощи возросли на 8,5%, прочих медицинских и иных услуг — на 6,6%, стационарной медицинской помощи — на 5,4%.

Утвержден Порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению Утвержден приказ Минздравсоцразвития России от 13.04.2011 № 315н «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реани-мационной помощи взрослому населению». В приложениях к приказу определяется порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи в целом и организация деятельности различных звеньев медицинских организаций, оказывающих такую помощь. В приложениях содержатся положения об организации деятельности бригады анестезиологии-реанимации и отделения анестезиологии-реанимации медицинской организации, рекомендуемые стандарты оснащения, а также рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала. Положение об организации деятельности центра анестезиологии-реанимации (ЦАР) определяет функции

ГлавВрач 9/2011

8

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ НОВОСТИ

и задачи городских, областных (краевых, республиканских) ЦАР, структурный состав подразделений, стандарт дополнительного оснащения ЦАР медицинской организации, а также рекомендуемые дополнительные штатные нормативы медицинского и другого персонала. Положения об организации деятельности врача анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестрыанестезиста содержат квалификационные требования к должностям, определяют функции и порядок их работы. Полностью приказ «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению» опубликован на сайте Минздравсоцразвития России по адресу: http://www.minzdravsoc.ru/ docs/mzsr/spa/78.

АРФП обсудила реализацию стратегии «Фарма-2020» 27 июня в Сочи в рамках Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы обеспечения качества лекарственной и медицинской помощи» состоялась панельная дискуссия Ассоциации Российских фармацевтических производителей (АРФП). В сессии, посвященной механизмам реализации стратегии «Фарма-2020», приняли участие компании — члены АРФП, Агентство Сербии по лекарственным препаратам и медицинской технике, представители банковского сектора, юридические компании. Открывая дискуссию, генеральный директор ООО «Фармацевтическая промышленность» Лилия Титова обозначила одно из направлений деятельности Ассоциации, в частности проведение региональных конференций для организаторов здравоохранения. «Стратегия «Фарма-2020» предполагает реализацию программы импортозамещения. Мы показываем в регионах, что есть хорошие отечественные заводы, которые производят продукцию в соответствии со стандартами качества GMP. Ведь недоверие врачей и пациентов возникает из-за опасений, что препараты в России производятся не такие качественные, как, скажем, в Европе. И наша задача — показать, что локальные производители, которые входят в состав АРФП, работают по стандартам GMP. Также мы на примерах информируем, каким образом их лекарственные препараты помогают в реализации программы качественного лекарственного обеспечения населения», — сообщила Лилия Титова. Она также отметила, что, затрагивая тему реализации стратегии

«Фарма-2020», необходимо говорить как о механизмах реализации, так и о рисках, связанных с этим. К дискуссии присоединилась глава сербского Агентства по лекарственным препаратам и медицинской технике Татьяна Шипетич, которая поделилась опытом в сфере регистрации препаратов, актуальной для фармкомпаний в России. «В Агентстве основными структурами являются национальная лаборатория качества, где проходят проверку все лекарственные средства, которые выходят на рынок страны, а также национальный центр, куда стекается вся информация по лекарственным средствам, находящимся в обращении на территории Сербии. Агентство также занимается регистраций и контролем качества по ветеринарным препаратам и БАДам, гомеопатическими препаратами, работой с врачами, научной работой», — начала выступление Татьяна Шипетич. По ее словам, в Агентстве заняты 165 человек, что позволяет работать в непрерывном режиме без каких-либо проволочек. Так, в течение 30 дней сотрудники ведомства рассматривают, принять ли все документы на дальнейший анализ. После этого 210 дней идет процедура анализа документации и выдача регистрационного сертификата. «Если мы видим, что не хватает некоторых бумаг или сведений, мы «замораживаем» процедуру на 180 дней, в течение которых у заявителя есть возможность устранить неточности. Также у нас решаются вопросы по ввозу незарегистрированных препаратов, если это необходимо для определенных групп пациентов», — отметила г-жа Шипетич. Сертификат выдается на 5 лет, а в течение 8 лет действует патентная защита на интеллектуальную собственность. Начальник управления Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков Елена Масловская рассказала о последних правовых инициативах ведомства, в частности о вводе рецептурного отпуска кодеиносодержащих препаратов с июня 2012 г. «Рост подростковой наркомании, связанный с получением дезоморфина из кодеиносодержащих препаратов, привела к тому, что мы выступили с инициативой об их рецептурном отпуске. Мы будем настаивать на том, чтобы еще больше приблизить эту дату», — отметила г-жа Масловская. Она также подчеркнула, что разрешение на ввоз наркотических препаратов необходимо получать даже для транспортировки в пределах Таможенного союза. Представители юридической отрасли призвали фармкомпании быть активнее в обсуждении законодательных изменений. «Пока не будут решены правовые вопросы, связанные с выработкой понятийного аппарата, в частности определения «локального производителя», критериев и преференций, отечественная фармпромышленность будет натыкаться на правовые барьеры», — отметила главный юрист «Вегас Лекс» Юлия Тормагова.

ГлавВрач 9/2011

ОФИЦИАЛЬНО

9

О государственной регистрации лекарственных средств «Государственная регистрация лекарственных средств — гарантия, что пациентам будут доступны эффективные и безопасные препараты», — заявил на пресс-конференции, посвященной вопросам государственной регистрации лекарственных средств и гарантии безопасности их применения, директор департамента государственного регулирования обращения лекарственных средств Минздравсоцразвития России Марат Сакаев. «Реализация Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» направлена на решение ряда задач. В первую очередь на то, чтобы сформировать в стране эффективную систему допуска лекарственных препаратов на рынок, которая соответствует мировым требованиям и исключает ситуацию появления в обращении лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью», — подчеркнул Марат Сакаев. По его словам, недопустима ситуация, при которой лекарственное средство сначала регистрируется, а уже только после этого проводятся клинические исследования. «Возврата к такой практике не будет», — отметил он. «Отсутствие в нашей стране должного правового регулирования в сфере обращения лекарственных средств — во-первых, сдерживало развитие законопослушных производителей лекарственных средств, во-вторых, создавало благоприятные условия для различного рода ухищрений со стороны недобросовестных участников фармацевтического рынка. В качестве примера можно привести действовавшую до 1 сентября 2010 г. систему консультативно-экспертных работ, предшествующих регистрации лекарственного препарата, стоимость которых варьировала от 40 000 до 600 000 руб., а сроки их выполнения зависели от «договороспособности» заявителя и измерялись от нескольких месяцев до нескольких лет», — рассказал Марат Сакаев. По его словам, до вступления в силу закона «Об обращении лекарственных средств» процедура допуска лекарственных препаратов на рынок носила закрытый характер. Отсутствовали сроки проведения экспертизы,

ответственность за результаты экспертизы и регистрации, последствия чего и пациенты, и отрасль ощущают на себе до сих пор. Сложившаяся ситуация привела к необходимости принятия ряда мер как на законодательном уровне, так и организационного характера. В частности, Правительством РФ было принято решение о передаче в ве́дение Минздравсоцразвития России Научного центра экспертизы средств медицинского применения. «Ежегодно заключались договоры на экспертизу документов приблизительно 4,5 тыс. лекарственных препаратов. При этом в год количество подготовленных экспертных заключений не превышало 1 тыс. На момент передачи учреждения в ведение Минздравсоцразвития России на рассмотрении, начиная с 2001 г., находилось 9017 дел, по которым заявителями была осуществлена предоплата. Общая кредиторская задолженность составляла более 1 млрд руб. Нередко случалось, что представленные заявителями документы находились на экспертизе больше 10 лет», — поведал Марат Сакаев. Он также сообщил, что с момента, когда функция регистрации лекарственных средств перешла к Минздравсоцразвития России (с сентября 2010 г.), к 1 марта кредиторская задолженность снизилась с 1 млрд руб. до 20 млн руб. «Были закончены экспертные работы по 7000 делам, представленным на экспертизу», — сказал директор департамента. Справка: В период с сентября 2010 г. по апрель 2011 г. приняты решения о государственной регистрации 494 лекарственных препаратов. В государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения включено 124 фармацевтические субстанции. Подтверждена регистрация 278 лекарственных препаратов. Приняты решения об отказе в государственной регистрации 57 лекарственных препаратов. Министерством организована экспертиза по 3845 заявлениям, представленным в целях

ГлавВрач 9/2011

10

ОФИЦИАЛЬНО

регистрации, подтверждения регистрации или внесения изменений в регистрационное досье на лекарственный препарат. Внесены изменения в нормативную документацию на 4991 лекарственный препарат. Для обеспечения прозрачности процедуры регистрации создан портал «Государственный реестр лекарственных средств», который позволяет заявителю отслеживать в онлайн-режиме все этапы государственной регистрации, начиная от подачи заявления до получения регистрационного удостоверения. C 1 сентября 2010 г. через «кабинет заявителя» оформлено более 13 тыс. заявлений (13 726), связанных с государственной регистрацией.

Как отметил директор Департамента, в России пока преобладает тенденция проведения международных многоцентровых клинических исследований (КИ) лекарственных средств. «Эта тенденция имеет перспективы увеличения. В первом квартале 2011 г. выдано более 150 разрешений на проведение клинических исследований. Нет оснований полагать, что в будущем это количество сократится. На данный момент количество выданных в 2011 г. разрешений на проведение клинических исследований соотносится с показателями 2008–2010 гг.», — сказал Марат Сакаев. Он добавил, что рост количества проведений КИ на территории не является самоцелью. «На первом месте для нас стоит защита прав пациентов. Россия не должна превратиться в своеобразный «полигон» для проведения клинических исследований», — пояснил Марат Сакаев. Как сообщил директор Департамента, наибольшее количество КИ проводится в России по следующим направлениям: онкология, инфекционные заболевания, включая ВИЧ/ СПИД, кардиология, пульмонология и эндокринология. Председатель Совета по этике при Минздравсоцразвития России Елена Байбарина (Совет по этике проводит экспертизу возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения) отметила, что российский ГОСТ,

который регламентирует процедуру проведения КИ, «абсолютно соответствует европейским правилам надлежащей клинической практики». Елена Байбарина отметила, что Совет по этике отклонил 21% рассмотренных дел на право проведения КИ, 79% дел были одобрены. Председатель Совета по этике сказала, что в вопросе проведения КИ с участием детей требования более жесткие. «Дети могут принимать участие в клинических исследованиях только в том случае, если эти препараты необходимы для укрепления их здоровья, профилактики инфекционных заболеваний. Хочу подчеркнуть, что сразу клинические исследования на детях проводиться не могут. Таким исследованиям должны предшествовать исследования на взрослых», — сказала Елена Байбарина. По ее словам, запрещается проведения КИ с участием детей-сирот и детей, которые остались без попечения родителей. «Никаких клинических исследований в домах ребенка, детских домах быть не должно», — сказала председатель Совета по этике. Среди причин, по которым Совет не одобрил проведения КИ, Елена Байбарина назвала следующие: • ошибки в подготовке информационного листка пациента; • вызывающие неприятие и негативные эмоции формулировки, содержащиеся в информационном листке пациента; • ненадлежащее оформление протоколов клинического исследования лекарственного препарата; • дизайн клинического исследования лекарственного препарата не отвечает заявленным целям клинического исследования. Справка: С сентября 2010 г. выдано 218 разрешений на проведение КИ (с 01.09.2010 по 31.12.2010 — 51 разрешение), 508 разрешений на вывоз биологических материалов, полученных в рамках КИ. Оформлено 345 разрешений на ввоз ЛС для проведения КИ. Советом по этике проведена этическая экспертиза возможности проведения КИ лекарственных препаратов или внесения изменений в протокол КИ 612 комплектов документов.

ГлавВрач 9/2011

ОФИЦИАЛЬНО

11

О стратегии развития пенсионной системы в России Двухлетний «переходный период» в вопросе изменения ставок социальных платежей позволит правительству впервые с 2002 г. попытаться завершить пенсионную реформу. Заместитель министра здравоохранения и социального развития, статс-секретарь ведомства Юрий Воронин рассказал, как предполагается в 2012– 2013 гг. изменить параметры пенсионной системы, чтобы, формально не повышая пенсионный возраст и не наращивая вновь дефицит Пенсионного фонда, добиться ее сбалансированности

— Сроки подготовки стратегии развития пенсионной системы до 2050 г. скорректируются в связи с поручением президента по снижению страховых взносов?

— Мы планировали подготовить предложения по стратегии к 1 июля. Поручение президента внесло коррективы в проводимую нами работу. Не исключено, что исходя из решений, которые будут приняты по величине тарифа страховых взносов, нам потребуется переосмыслить и уточнить наши наработки. Окончательные предложения, таким образом, могут быть внесены в 2011 г., ориентировочно в сентябре-октябре. Давайте поразмышляем, какие могут быть в принципе варианты развития ситуации со страховыми взносами. Президентом может быть принято решение о целесообразности снижения страховых взносов как в целом, так и в отношении отдельных категорий страхователей, для которых рост страховых тарифов был наиболее существенным, например для малого бизнеса. Это снижение может быть скомпенсировано либо за счет бюджетных трансфертов, либо за счет увеличения размера взносооблагаемой базы, либо путем комбинирования того и другого подходов. Однако любое вторжение в взносооблагаемую базу будет означать выход за рамки изменения только доходной части пенсионной системы, поскольку подобное решение окажет прямое воздействие на существующую конфигурацию всей пенсионной системы, включая порядок определения размера трудовой пенсии. Подготовить и осуществить такое кардинальное изменение пенсионного законодательства до 1 января 2012 г. нереально. Отсюда напрашивается следующий вывод. Можно

было бы сейчас принять по страховым взносам временное решение, рассчитанное на два года. В течение этого переходного периода подготовить новую редакцию закона о трудовых пенсиях и тем самым синхронизировать процесс совершенствования взносообложения и исчисления пенсий, т. е. подготовить единый реформаторский пакет — по взносам и пенсиям.

— Означает ли это, что готовится не просто корректировка пенсионной системы, а самая настоящая реформа?

— Думаю, это будет кардинальная реформа. Не настройка, не наладка существующей системы, то, что мы пытались сделать в 2009–2010 гг. Мы не меняли и не ломали принципы, заложенные в реформу 2002 г. Зурабовым и Дмитриевым. Все наши решения, например валоризация пенсионных прав, доплаты до прожиточного минимума пенсионера, возвращение полноценных страховых взносов и введение взносооблагаемого заработка, который мы называем «потолком» (а другого способа ограничить обязательства у нас в действующей парадигме не было), идут в логике реформы 2002 г. Однако чем дальше мы идем прежним путем, тем отчетливее видим, что реформа 2002 г. не достигла целей, о которых заявляли ее идеологи.

— Что предлагает Минздрав?

— Ключевым моментом в пенсионной системе является пенсионная формула — специалисты называют ее эквивалентной, потому что она работает по принципу банковского депозита: сколько взносов перечислено за работника —

ГлавВрач 9/2011

12

ОФИЦИАЛЬНО

столько потом ему и должно быть выплачено в виде пенсии. Эта формула тупиковая и порождает проблемы, которые невозможно решить в действующей конфигурации пенсионной системы. Минздравсоцразвития предлагает ее изменить. Многие эксперты, которые занимаются налогами, предлагают увеличить потолок взносооблагаемого заработка и за счет этого роста скомпенсировать снижение ставки взносов. Проблема в том, что они, не зная устройства пенсионного законодательства, эквивалентной пенсионной формулы, не понимают, что при увеличении потолка увеличиваются обязательства, т. е. пенсионные выплаты. Мы не можем идти этим путем. Если мы разгоняем взносооблагаемую базу, то нам нужен ограничитель принимаемых системой обязательств. Проблему сбалансированности взносов и обязательств и должна будет решать новая пенсионная формула. Модернизировав пенсионную формулу, мы сможем обеспечить и выполнение задачи пополнения доходной базы пенсионной системы. Если новая формула не будет напрямую завязана на генерацию обязательств, мы можем вернуться и к обсуждению часто высказываемой в обществе идеи обложения всего заработка страховыми взносами. При действующей формуле это сделать невозможно.

— По нынешней пенсионной формуле рассчитываются пенсии с 2002 г. Чем же Минздрав она не устраивает?

— Формула все больше загоняет нас в генерирование новых обязательств. Она сразу заложила дефицит в Пенсионном фонде из-за обязательств, которые носят солидарный характер и которые не могут быть разложены по счетам граждан: это фиксированный базовый размер страховой части трудовой пенсии, досрочные пенсии, пенсии по инвалидности, пенсии по случаю потери кормильца, социальные пенсии, конвертация пенсионных прав, заработанных гражданами до 2002 г. Чтобы платить по этим солидарным обязательствам, мы были вынуждены из тарифа в 26% с 2010 г. 10% направить на солидарную часть тарифа, и только 16% — на индивидуально учитываемую. Таким образом, расчет по формуле был нарушен. Напомню, что вся пенсионная реформа 2002 г. проводилась под эгидой наполняемости Пенсионного фонда. Зурабов был увлечен тем, чтобы создать такую формулу, которая бы стимулировала платить страховые взносы. Замысел был красивый — выработать психологию уплаты

страховых платежей у работника и сформировать в пенсионной системе принцип «нет взносов — нет обязательств». Однако идеология оказалась недостроенной, поскольку обязательное пенсионное страхование живет по своим законам. В нашей пенсионной системе за работника взносы платит работодатель, которому, как показывает практика, без разницы, какая у его работника будет пенсия. Формула на мотивацию к уплате не сработала, поскольку для работодателя в ней нет никакого интереса. Люди, за которых работодатели не платили взносы, и которые в итоге получили неполноценную пенсию, пошли в Конституционный суд. Суд постановил: в социальном страховании, если работодатель за работника не платил взносы, то это проблема не работника, а государства, что не сумело взыскать. И государство обязали компенсировать неуплаченные взносы из бюджета. Спрашивается: зачем нам такая пенсионная формула, которая не выполнила свои задачи?

— Какую формулу предлагает Минздрав?

— Мы предлагаем вернуться к формуле индивидуального коэффициента, которая существовала до 2002 г., но в модернизированном виде. Сейчас пенсия считается просто: расчетный пенсионный капитал делится на ожидаемый период выплаты пенсии — 204 мес. в 2011 г. (в 2013 г. мы должны выйти на окончательную цифру — 228 мес.). В новой формуле, состоящей из четырех элементов, будет учитываться стажевый коэффициент — от 0,55 до 0,75. Причем 0,55 — эта та ставка стажевого коэффициента, которая должна быть установлена при минимально требуемом стаже. Международная организация труда в известной 102-й конвенции о коэффициенте утраченного заработка в 40% указывает на минимальный размер стажа — 30 лет. Пока размер стажа — это вопрос обсуждения. Каждый год стажа сверх минимально требуемого стажа даст прибавку к стажевому коэффициенту в 0,01, ниже минимального — уменьшение на 0,01. В новой формуле стажевый коэффициент умножается на соотношение индивидуального среднего годового заработка к среднему годовому заработку по стране. Это соотношение обеспечивает постоянную актуализацию размера пенсии, что сегодня Минздравсоцразвития вынуждено делать путем апрельской индексации расчетного пенсионного капитала. Третий элемент новой формулы — это средний заработок текущего года. Он будет меняться

ГлавВрач 9/2011

ОФИЦИАЛЬНО

ежегодно для проведения индексации размера пенсии, чтобы после назначения размер пенсии не устаревал. Четвертый элемент новой формулы — это сложный интегрированный коэффициент, который будет учитывать демографическую и макроэкономическую нагрузку. Он будет считаться каждый год актуарным образом. Этот коэффициент при расчете пенсий учитывают в своих пенсионных формулах все ведущие страны. Предлагаемая нами формула сложная, но она корректирует обязательства в зависимости от изменяющейся макроэкономической и демографической ситуации, не позволяет принимать необоснованных обязательства, которые не обеспечиваются страховыми взносами, упрощает для граждан расчет пенсий. И прежде всего новая формула позволит брать страховые взносы со всего заработка и снизить тариф, что в конечном итоге позволит выйти на сбалансированную пенсионную систему по доходам и расходам. Идеологически мы пришли к тому, что другой альтернативы у нас нет.

— Как будет проходить процесс конвертации по новой формуле?

— Сейчас, с 2002 г. по 2013 г. проходит конвертация пенсионных прав, заработанных до 2002 г. Пенсионные права, выраженные в стаже и заработке, искусственно конвертируется в расчетный пенсионный капитал — «условные взносы», чтобы его можно было разнести по счетам для суммирования с пенсионным капиталом, накопленным после 2002 г. Стыковка двух систем с изменением формулы оказывается бессмысленной, ненужной, и для расчета пенсий по новой формуле ее надо обратно отыгрывать. Чтобы не делать обратной конвертации, которая стоит немалых денег, мы предлагаем сделать все гораздо проще — вернуться к той формуле, которая была до 2002 г., но в ее модернизированном виде.

— С новой формулой пенсионеры ничего не потеряют?

— На старте при обратной конвертации у пенсионеров должен остаться тот же размер пенсий, никакого уменьшения произойти не должно, и в законе будет четко прописано, что пенсии не могут быть ниже тех, которые пенсионеры получали при нынешней формуле. Дальше пенсии будут увеличиваться с помощью тех показателей, которые заложены в формуле.

13

— Будет введена при новой формуле минимальная пенсия?

— Мы не откажемся от сегодняшней позиции, что пенсия должна быть не ниже прожиточного минимума в субъекте Федерации. Если руководствоваться 102-й конвенцией МОТ, то минимальный стаж для минимальной пенсии нужен 15 лет, для полной пенсии — 30 лет. Возможность ратификация конвенции сегодня обсуждается с социальными партнерами. При переходе на формулу конвенцию вполне возможно ратифицировать. Ее принятие — это некий признак цивилизованного государства.

— Когда предполагается расчет пенсий по новой формуле?

— При замене пенсионной формулы нынешний закон о трудовых пенсиях надо будет переписать заново. Концептуально новую формулу надо обсудить и утвердить до конца года. Год, не меньше, потребуется на разработку и принятие нового пенсионного закона, в котором появятся такие понятия, как полный и неполный страховой стаж, заработок, формула расчета пенсий, переходные положения. Еще год необходим Пенсионному фонду, чтобы сделать необходимые перерасчеты и подготовиться к расчетам по новой системе. Таким образом, расчет пенсий по новой формуле возможен уже в 2014 г.

— Введение минимального стажа в пенсионной формуле означает, что мы двигаемся по пути повышения пенсионного возраста?

— Умные страны, которые очень трепетно относятся к общественному мнению, считают, что увеличение пенсионного возраста — инструмент прошлого времени. Можно, регулируя стаж и не вызывая бурных реакций в обществе, фактически увеличить пенсионный возраст, но сделать это очень гибко, плавно, наиболее щадящим образом для населения, сохраняя возможность выхода на пенсию в привычном пенсионном возрасте, но за счет соответствующей корректировки размера пенсии.

— Что будет с накопительной частью пенсии со сменой формулы? Как она будет считаться?

— Накопительная часть будет считаться по старой формуле. Мы не предлагаем отменять накопительную часть, мы предлагаем передать ее в полноценную накопительную пенсию. Я выступаю за возможность многофакторного выбора.

ГлавВрач 9/2011

14

ОФИЦИАЛЬНО

Нам абсолютно не хотелось публично обсуждать тему накопительного компонента, поскольку считаем, что сначала надо подготовить и проработать предложения, обсудить их с экспертами и социальными партнерами. Но поскольку НАПФ (Национальная ассоциация негосударственных пенсионных фондов) была запущена, все очевидно, агрессивная пропагандистская компания, целью которой было что называется всех собак повесить на министерство (хоть мы не регуляторы для этих институтов финансового рынка и в нашу компетенцию не входит решение большинства проблем, которые возникают в их практической деятельности), мы вынуждены публично прокомментировать некоторые проблемные вопросы функционирования накопительного компонента. Сегодня застрахованный 1967 г. и моложе может сделать выбор из четырех опций: перевести уплачиваемые в его пользу работодателем 6% от заработной платы в негосударственный пенсионный фонд (НПФ), управляющую компанию (УК), Внешэкономбанк (ВЭБ) с двумя портфелями — консервативным и либеральным. Я предлагаю добавить в данное меню пятую опцию, чтобы эти 6% от заработка, исключительно по желанию работника, могли идти на страховую часть пенсии. Этот выбор важен для людей с маленьким заработком, для которых индексация в новой формуле будет предпочтительнее, или для тех, кто не хочет рисковать пенсионными накоплениями на финансовом рынке. Ключевой переговорный вопрос — какую опцию оставить по умолчанию. НАПФ обвиняет нас в том, что, предлагая гражданам новую опцию выбора, мы якобы латаем дырки в бюджете. У нас что, не выплачиваются пенсии? В Пенсионном фонде что, не покрыт дефицит средствами федерального бюджета? Чего министерству надо в такой ситуации латать? Поэтому это несерьезное обвинение, способное ввести в заблуждение разве что малолетних детей. Кроме того, если НПФ обеспечивают доходность, о которой трубит НАПФ на каждом углу, то вообще нет никаких проблем — граждане направят свои накопления не на страховую часть, а на накопительную. Но выбор у людей всегда должен быть и чем он разнообразнее, тем лучше. Наличие выбора — это признак цивилизованности для любой системы, тем более для пенсионной.

— Вы довольны тем, как обсуждается стратегия развития пенсионной системы в экспертном сообществе?

— В нашей пенсионной сфере ключевая — это позиция даже не экспертов и министерства, а социальных партнеров. Если мы не хотим, чтобы принятие решений было в форме навязывания и приводило к отрицанию их населением, то работа над стратегией должна идти по новой технологии. Центром выработки решений должна стать Российская трехсторонняя комиссия по регулированию социально-трудовых отношений, в которой на паритетной основе представлены работодатели, профсоюзы и правительство. Это тяжеловесный механизм, но он единственно возможный. Пока у нас эта технология реально не работает, и есть шанс именно по пенсионной реформе ее запустить. Мы нацелены на трехсторонний формат.

— Работодатели и профсоюзы готовы к такой работе, к серьезному обсуждению?

— Профсоюзы настроены на такую работу и готовы пойти, как мне кажется, на выработку серьезных ответственных компромиссов. Диалог с ними протекает достаточно конструктивно. Что касается РСПП, то их позиция представляется для меня пока не столь очевидной, но уверен, что со временем мы сможем установить такое же конструктивное взаимодействие и с этой стороной социального партнерства. Мы должны найти технологию, при которой эти два партнера — профсоюзы и работодатели — садятся за стол переговоров и начинают спорить между собой по основным параметрам пенсионной системы, а правительство выступает в качестве арбитра, который говорит: «Ругайтесь, но ищите баланс интересов — насколько вы готовы уступить по размеру пенсионных выплат, а вы — по размеру взносов». Минздравсоцразвития должно только считать различные варианты, к которым будут приходить социальные партнеры. Если мы не будем следовать этой технологии, то обсуждение пенсионной реформы так и будет пустопорожними разговорами с вечным неприятием обществом любого решения, которое мы предложим по пенсионной реформе. Если запустить этот механизм, то можно обсуждать и проблему пенсионного возраста, и многие другие острые проблемы. Газета «Коммерсантъ»

ГлавВрач 9/2011

ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ

15

УДК 338.26

Совершенствование системы оплаты медицинской помощи в условиях одноканального финансирования Пирогов М. В., канд. экон. наук, доцент, ст. научный сотрудник МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Черноношкина И. В., первый зам. директора Тверского областного фонда ОМС, Кузнецов М. В., зам. главного врача МУЗ «Воскресенская районная больница № 2»

Резюме. В 2010 году был принят закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», предназначенный для поэтапного преодоления застойных явлений в здравоохранении, значительного увеличения его финансирования и включения механизмов повышения эффективности отрасли. Рассмотрены особенности реализации одного из ключевых положений нового закона — «одноканального» финансирования медицинских организаций, выполняющих программу обязательного медицинского страхования. Ключевые слова: ресурсы здравоохранения, гонорарные и фиксированные способы оплаты, задание медицинской организации, медико-экономический стандарт, клинико-затратная группа, лечебные расходы, одноканальный тариф.

Improving the system of payment for medical care in conditions of single-channel funding Pirogov M.V., Chernonoshkina I.V., Kuznetsov M.V. Summary. In 2010 a federal law “Obligatory Health Insurance in the Russian Federation Act” has been enacted, addressed to a staged overcoming of the signs of stagnation in health care system, to substantial increase of its financing and to engaging the mechanisms to enhance the efficiency of the field. The features in implementing of one of the key provisions of the new law — «single-channel» funding of medical organizations which perform the program of obligatory health insurance are reviewed.

Key words: health care system resources, fee and fixed modes of payment, medical organization’s task, medico-economic standard, clinical costs group, medical costs, single-channel tariff.

Одной из основных причин, препятствующих снижению внутренних затрат медицинской организации при реализации программы обязательного медицинского страхования, является отсут-

ствие экономических стимулов для экономного и рационального использования ресурсов здравоохранения, в том числе и финансовых, получаемых из системы ОМС.

ГлавВрач 9/2011

16

ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ

Даже преодоление хронического дефицита финансовых средств, ставшего нормой для отечественного здравоохранения, и наполнение системы ОМС финансовыми ресурсами не повысят эффективность менеджмента медицинской организации, если не будут созданы нормативные и организационные условия, поощряющие рациональное (экономное) использование ресурсов здравоохранения без ущерба для лечебного процесса и его конечного результата, направленного на улучшение состояния пациента и на повышение уровня общественного и индивидуального здоровья. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», вступивший в силу в 2011 г., определил структуру тарифа, применяемого в системе ОМС, расширив перечень расходов медицинской организации, выполняющей базовую и территориальные программы ОМС, и определил существенное расширение видов медицинской помощи, использующих для своего финансирования средства ОМС, создав тем самым поэтапный переход от «бюджетностраховой» к «страховой» схеме финансирования медицинской помощи, получившей наименование «одноканального» финансирования. Эти положения нашли свое отражение в следующих статьях вышеназванного федерального закона: 1. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу (ст. 35, п. 7).

2. Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим федеральным законом (ст. 35, п. 8).

3. Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 г. (ст. 52, п. 5).

4. Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 г. (ст. 52, п. 6). Включение в структуру тарифа постоянных расходов медицинской организации, связанных с хозяйственным содержанием и не зависящих от объемов предоставленной медицинской помощи, и сложность их нормирования снижают эффективность гонорарных (ретроспективных) способов оплаты медицинской помощи, что в свою очередь делает необходимым применение способов оплаты, не связанных напрямую с объемом оказанной медицинской помощи, так называемых фиксированных (проспективных) способов оплаты. Мировая практика финансирования здравоохранения предлагает два варианта названого способа оплаты: 1. «Подушевой» (в том числе с «фондодержанием»), широко используемый для финансирования амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной медицинской помощи, ориентированной на профилактику заболеваний и повышение уровня здоровья «прикрепленного» к медицинской организации индивидуума.

2. За заранее согласованные объемы медицинской помощи (так называемый глобальный бюджет), применяемый для финансирования стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, услуг диагностических центров, стоматологических поликлиник и травматологических пунктов, а также иных медицинских организаций, деятельность которых определяется в основном лечебной или диагностической составляющей. Данный способ оплаты

ГлавВрач 9/2011

ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ

требует детального планирования медицинской помощи, с учетом ее структуры, возможных отклонений при фактическом обращении пациентов, и должен учитывать совокупность применяемых диагностических и лечебных технологий и плановую стоимость ресурсов, необходимых для реализации плановых объемов. В данной статье рассматриваются основные подходы к планированию и особенности финансирования медицинской помощи, оказываемой в многопрофильной больнице, имеющей в своем составе стационар, поликлинику, дневной стационар и отделение неотложной медицинской помощи, по варианту «глобального бюджета». Главной особенностью данного способа оплаты медицинской помощи состоит в том, что оплата производится в заранее оговоренных рамках на основе заранее разработанного и согласованного задания медицинской организации на определенный объем помощи и по тарифам, используемым для оплаты в системе ОМС. Глобальный бюджет в финансовом выражении представляет собой годовую сумму средств (выраженную в рублях), необходимых для реализации задания, полученного медицинской организацией. Сумма средств представлена тремя расчетными блоками, оценивающими нормативные затраты медицинской организации по следующим направлениям расходов: • фонд оплаты труда с начислениями на фонд оплаты труда;

17

затраты на лечебный процесс, связаный с прямыми и косвенными расходами на лечение пациентов (лекарственные средства, предметы медицинского назначения, перевязочные материалы, медицинские инструмены и т. п.), в соответствии со стуктурой тарифа в системе ОМС; • затраты, связанные с хозяйственным содержанием и оснащением медицинской организации основными средствами (так называемые инвестиционные расходы в пределах 100 тыс. руб. за единицу). При таком подходе медицинская организация получает фиксированую оплату за выполнение запланированных объемов медицинской помощи с учетом установленных допустимых отклонений от суммы «глобального бюджета». На рис. 1 преставлено графическое решение системы уравнений, характеризующих расходы (штриховая линия) и доходы (сплошная линия) медицинской организации. При этом характеристика доходов имеет три участка и в точке «-» имеет разрыв: 1) прямо пропорциональный объему медицинской помощи (А); 2) не зависящий от объема оказанной медицинской помощи, равный сумме задания медицинской организации (Б); 3) нелинейный участок, зависящий от объема оказанной помощи, имеющий предел насыщения (В). Очивидно, что имеются две точки пересечения функций доходов и расходов, получивших •

Рис. 1. График оплаты медицинской помощи

ГлавВрач 9/2011

18

ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ

наименование точек «безубыточности», в которых значения доходов и расходов медицинской организации равны. Первая точка пересечения (ТБ1) характерна для классической оценки любого производителя и опреляет объем производства (или продаж), при котором собственные издержки (постоянные и переменные) равны получаемому от реализации доходу. В условиях «идеального» рынка цена продукции не зависит от издержек производителя, поэтому производить продукцию меньше данного значения — терпеть убытки и быть банкротом. Для получения прибыли необходимо производить больше продукции, но в условиях рынка увеличение объема совокупного предложения приводит к снижению рыночной цены. По этой причине для производителя остается один путь получения дохода — снижать собственные издержки на производство единицы продукции при условии свободных цен на ресурсы, уменьшая постоянные затраты (функция Р сдвигается ниже к оси х) или уменьшая переменные затраты (функция Р двигается вокруг точки «О»). Оба этих действия сдвигают точку ТБ1 влево, и расходы производителя компенсируются меньшим объемом продукции, прибыль растет. Стремление к получению большей прибыли стимулирует производителя уменьшать себестоимость продукции, повышается производительность труда и снижается материалоемкость и энергоемкость производства, происходит внедрение инноваций и осуществляется развитие научно-технического уровня общества в целом. Именно наличие точки ТБ1 обеспечило победу капитализма в его историческом соревновании с другими общественно-политическими формациями. Отрасль здравоохранения и медицинские услуги обладают своими специфическими особенностями, серьезно искажающими действие классического рыночного механизма [1, с. 228]. В связи с этим функция дохода медицинской организации является составной и имеет вторую точку безубыточности — ТБ2. Механизм оплаты оказанной медицинской помощи (рис. 1) работает следующим образом. При выполнении объема медицинской помощи не более точки «–» (отрицательное отклонение от задания медицинской организации) получаемая сумма пропорциональна выполненному объему и не покрывает текущих расходов организации. При наличии нормированности затрат на пациентов, при использовании в качестве единицы оплаты медико-экономических стандартов (МЭС) или клинико-затратных групп (КЗГ) возникает реальная угроза нарушения либо

лечебно-диагностического процесса со всеми вытекающими последствиями для пациентов, либо хозяйственного обеспечения организации или полноты выплаты заработной платы. Поэтому понятно желание руководителя медицинской организации выполнить заказ на медицинскую помощь. Выполнение объема медицинской помощи в промежутке от точки «–» до точки «+» считается условием выполнения «глобального бюджета» медицинской организацией, и при корректно сформированном заказе точка безубыточности находится в указанном промежутке. Максимальная положительная разница между доходами и расходами медицинской организации находится в точке «–» и может направляться на цели развития организации и материального стимулирования сотрудников. На практике стабилизация выполненных объемов в данной точке весьма затруднительна, в том числе из-за колебаний спроса на медицинские услуги и ургентный характер медицинской помощи в многопрофильной больнице. Выполнение объемов медицинской помощи сверх задания в здравоохранении является частым явлением, определяющим популярность гонорарного способа оплаты медицинской помощи. Рассматриваемый механизм оплаты не стимулирует выполнение необоснованных (сверх задания) объемов, и убыток медицинской организации от точки ТБ1 до точки «+» растет и достигает максимума. Это максимальный финансовый риск медицинской организации, компенсировать который можно только за счет внутренней экономии ресурсов. Отклонения в обращаемости населения за медицинской помощью, тяжелые случаи заболеваний, экстренные и реанимационные больные — все перечисленные факторы, увеличивающие объемы медицинской помощи за точкой «+», включают нелинейный участок механизма оплаты, уменьшающий финансовый риск медицинской организации до нуля в точке ТБ2, разделяя данный риск со страховой медицинской организацией (СМО). Медицинская организация и СМО делят финасовые риски превышения плановых объемов. При этом компенсируется только часть расходов медицинской организации, связанная непосредственно с лечебным процессом (на медикаменты, расходные материалы, питание, диагностические исследования и консультации). Нелинейный участок оплаты сформирован так, что уровень компенсации расходов медицинской организации уменьшается по мере увеличения отклонения от плана, финансовые риски СМО постепенно уменьшаются — риски медицинской организации растут. Очевидно, что данный способ

ГлавВрач 9/2011

ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ

оплаты включает различные механизмы, стимулирующие повышение эффективности и качества работы медицинской организации, в том числе при «финансовом» интересе страховой медицинской организации. В этих условиях снижение внутренних расходов (как переменных, так и постоянных) на единицу оплачиваемой медицинской помощи уменьшает финансовые риски медицинской организации, делая безубыточной всю область фиксированной оплаты, обеспечивая пересечение функции ресурсов (Р) с функцией дохода в точке между заданием (ГБ) и точкой «+». В предложенном механизме оплаты, имеющем несколько встроенных регуляторов, обеспечивающих финансовоую устойчивость и эффективность медицинской орнганизации, самыми существенными элеменами являются корректное формирование задания на медицинскую помощь, научно обоснованная оценка необходимых ресурсов и, естественно, определение суммы «глобального бюджета». Определение области фиксированной оплаты, т. е. отклонений от «глобального бюджета», также является сложной организационной и экономической задачей, решать которую нужно с учетом специфики каждой медицинской организации, с использованием универсальной, но достаточно гибкой методологии. Задание медицинской организации предствляет собой перечень видов и условий оказания медицинской помощи, определенных для данной

19

медицинской организации в рамках выполнения специализированной и первичной медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Для формирования «глобального бюджета» и расчета финансовых показателей параметры задания должны быть уточнены по структуре заболеваний и используемых медицинской организацией технологий лечения и диагностики, для возможности использования медико-экономических стандартов и клинико-затратных групп в финансовом планировании «глобального бюджета». В задание не включаются объемы медицинской помощи, оказываемые в рамках межтерриториальных расчетов. На рис. 2 представлена блок-схема формирования задания медицинской организации для использования способа оплаты по «глобальному бюджету». За единицу объема для планирования и оплаты медицинской помощи используются: • для стационарной помощи — число случаев лечения различных заболеваний в соответствии с медико-экономическими стандартами (и клинико-затратными группами) и количество услуг, оказываемых пациентам в отделениях реанимации и интенсивной терапии; • для дневных стационаров — число случаев лечения различных заболеваний в соответствии с медико-экономическими стандартами

1.

2.

3.

Рис. 2. Блок-схема формирования задания на медицинскую помощь

ГлавВрач 9/2011

20

ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ

(и клинико-затратными группами) или количество пациенто-дней; • для амбулаторно-поликлинической помощи — количество посещений к врачам; • для стоматологической помощи — количество простых и сложных медицинских услуг и клинико-затратные группы. Уровень финансовых отклонений «глобального бюджета» определяет процентное значение отклонения от суммы запланированных финансовых средств, в пределах которых размер ежемесячного финансирования не зависит от фактического объема оказанной медицинской помощи. Уровень финансовых отклонений «глобального бюджета» для конкретной медицинской организации утверждается тарифной комиссией субъекта Федерации. Квартальным протоколом стоимости «глобального бюджета» является часть годовых плановых объемов, определенных заданием для медицинской организации. Формирование объема и структуры квартального распределения задания осуществляется медицинской организацией по согласованию со страховыми медицинскими организациями. Тарифы для определения суммы «глобального бюджета» и для оплаты медицинской помощи определяются в соответствии с положениями тарифного соглашения в системе ОМС, за исключением составляющей тарифа, предназначенной для целей содержания медицинской организации и инвестиций в основные средства (до 100 тыс. руб. за единицу). Эта дополнительная составляющая тарифов определяется как накладные расходы на соответствующие тарифы тарифного соглашения в части финансовых средств бюджетного трансферта, переданного соответствующим бюджетом в территориальный фонд ОМС для конкретной медицинской организации. Внутренние регуляторы, встроенные в представленный финансовый механизм, позволяют обеспечить повышение эффективности деятельности медицинской организации и уменьшение собственных затрат только при условии определения максимально допустимого размера дефицита «глобального бюджета» как разницы между плановой стоимостью объемов медицинской помощи (в соответствии с полученным заданием) и суммой утвержденного «глобального бюджета» и не может превышать 3%. Плановая стоимость «глобального бюджета» определяется на основе структурированного задания медицинской организации и тарифов, применяемых в системе ОМС, а также плановых нормативных затрат на содержание медицинской организации и инвестиции (до 100 тыс. руб. за единицу).

При изменении стоимости услуг естественных монополий по содержанию медицинской организации, росте цен на иные виды ресурсов, обеспечивающих лечебный процесс, необходимо индексировать тарифы до достижения установленного предельного дефицита «глобального бюджета». При наличии нескольких договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС квартальный протокол стоимости медицинской организации распределяется между страховыми медицинскими организациями пропорционально прогнозу обращения застрахованных лиц в данную медицинскую организацию или на основе данных статистики по оказанной медицинской помощи. Для этих целей ежеквартально согласованным решением медицинской организации и СМО определяется коэффициент финансирования (Кф). Третья часть квартального протокола стоимости перечисляется на счет медицинской организации в соответствии с согласованным коэффициентом финансирования в сроки, определенные договором. За оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам медицинская организация формирует отчет по списанию средств, полученных от СМО, в случае суммарного значения предоставленной медицинской помощи в целом по медицинской организации, в диапазоне от «–» до «+» в соответствии со следующей формулой: Пс/3 × (1 — Уо) ≤ Ф ≤ Пс/3 × (1 + Уо)

(1)

где: Пс — сумма квартального протокола стоимости; Уо — уровень отклонения «глобального бюджета» («–» и «+»); Ф — сумма фактически оказанной медицинской помощи (в рублях), определяемая в соответствии с принятым порядком оплаты по тарифам, утвержденным тарифной комиссией. Если суммарное значение оказанной медицинской помощи по всем СМО ниже минимального уровня отклонения «глобального бюджета», т. е. Ф < Пс/3 × (1 — Уо), то медицинская организация формирует отчет по медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам тех СМО, для которых сумма медицинской помощи превышает минимальное отклонение по «глобальному бюджету». Для остальных СМО формируется счет, оплата которого осуществляется по гонорарному принципу (см. участок «А» на рис. 1). При этом разница между соответствующим счетом и финансированием СМО за отчетный месяц становится кредиторской задолженностью медицин-

ГлавВрач 9/2011

ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ

ской организации перед СМО и учитывается при оплате последующих периодов. Если совокупный объем медицинской помощи, оказанный застрахованным лицам всех СМО, превышает максимальное отклонение «глобального бюджета» («–»), то медицинская организация дополнительно к отчету формирует счет по «лечебным» расходам. Данный счет формируется только для тех СМО, по которым стоимость фактически оказанной медицинской помощи превышает максимальное отклонение от суммы финансирования конкретной СМО, при этом компенсации подлежат только длительные случаи стационарного лечения с использованием МЭС или КЗГ. Счет по «лечебным» расходам содержит перечень МЭС и КЗГ и их количество; использует специальный тариф, учитывающий уровень «лечебных» расходов для конкретной медицинской технологии и определяется по следующей формуле: Тл = Т × (1 — Кл),

(2)

где Тл — тариф «лечебных» расходов случая госпитализации по МЭС (КЗГ) (в рублях, округляется до целого числа); Т — тариф для МЭС или КЗГ; Кл — коэффициент, повышающий шкалу тарифа для длительных случаев госпитализации по МЭС или КЗГ. При формировании отчета для конкретной СМО учитывается вся медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам данной СМО с использованием «одноканальных» тарифов и коэффициента списания полученных средств (Ксп). Ксп определяется отношением суммы, полученной медицинской организацией от конкретной СМО на отчетный месяц, к сумме, рассчитанной исходя из объема оказанной медицинской помощи за тот же отчетный месяц и соответствующих «одноканальных» тарифов (в рублях). Если в отчетном месяце медицинская организация не оказывала застрахованным конкретой СМО медицинскую помощь, то отчет по данной СМО не формируется, а сумма финансирования отчетного месяца учитывается как кредиторская задолженность медицинской организации перед СМО и используется при финансировании следующих периодов. Оплата медицинской помощи, оказываемой в рамках межтерриториальных расчетов, осуществляется пропорционально объемам данной помощи в соответствии с действующим в субъекте Федерации порядком оплаты.

21

Одним из основных экономических стимулов для менеджмента медицинской организации, запускающих механизмы эффективности и рационального хозяйствования, является самостоятельное использование средств, полученных от СМО за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь. Наличие нескольких финансовых потоков, имеющих различные принципы организации и контроль не результата деятельности медицинской организации в виде качественно выполненной лечебнодиагностической технологии, а целевого использования полученных средств, является тормозом для инновационных изменений в самой организации. Проверяется и в конечном итоге поощряется не результат лечения и выполнения задания, а целевой характер использования полученных средств, что само по себе тоже важно, но не должно становиться самоцелью для медицинской организации. Учитывая специфику деятельности медицинской организации в частности и особенности функционирования отрасли здравоохранения в целом [4], необходимо выработать систему критериев, не позволяющих свободу использования средств, полученных организацией, противопоставить интересам пациентов. Для этих целей в рамках «глобального бюджета» и «одноканальных» тарифов используется ряд критериев, оценивающих деятельность медицинской организации и определяющих степень свободы для менеджмента организации в использовании полученных средств (рис. 3). Сумма задания для медицинской организации и суммы квартальных протоколов стоимости содержат следующие финансовые блоки: • фонд оплаты труда с начислениями на фонд оплаты труда; • лечебные расходы, необходимые для организации и проведения лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с генеральным тарифным соглашением; • содержание и инвестиционные расходы, связанные с обеспечением функционирования медицинской организации и приобретением основных средств на сумму не более 100 тыс. руб. за единицу. Для определения рационального использования средств по итогам квартала оценивается выполнение следующих критериев: 1. Кассовые расходы по содержанию медицинской организации и инвестициям за счет иных источников составляют не менее 50% от 1/12 дефицита глобального бюджета (определяется нарастающим итогом на конец года).

ГлавВрач 9/2011

22

ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ

Рис. 3. Блок-схема определения нецелевых расходов 2. Лекарственные средства и предметы медицинского назначения используются в соответствии с МЭС и КЗГ (по перечням и формулярам).

3. Обеспеченность по продуктам питания соответствует нормативам.

4. Обеспеченность мягким инвентарем соответствует нормативам.

5. Суммарная стоимость выполненных объемов медицинской помощи больше (или равна) минимального отклонения по «глобальному бюджету».

6. Фактическое выполнение клинико-организационных показателей деятельности медицинской организации находится в пределах допустимых отклонений от запланированных показателей и имеет общую интегральную оценку не менее 90%. При выполнении всех перечисленных критериев кассовые расходы медицинской организации считаются рациональными вне зависимости от величины планового и кассового отклонений по финансовым блокам. При невыполнении любого из критериев осуществляется сравнение кассовых расходов по финансовым блокам с их плановым значением, при этом: • фонд оплаты труда (с начислениями) может превышать свое плановое значение за счет уменьшения лечебных расходов, содержания медицинской организации и инвестиционных расходов не более чем на 10% от соответствующего планового значения; • содержание медицинской организации и инвестиционные расходы могут превышать свое плановое значение за счет уменьшения лечебных расходов и фонда оплаты труда (с

начислениями) не более чем на 10% от соответствующего планового значения: • увеличение содержания (и инвестиционных расходов) и фонда оплаты труда (с начислениями) может осуществляться за счет уменьшения лечебных расходов не более чем на 10% от соответствующего планового значения. Нецелевыми признаются все расходы медицинской организации, превышающие приведенные выше отклонения от плановых расходов, обозначенных в соответствующих финансовых блоках. Переход медицинских организаций на одноканальное финансирование в соответствии с действующим законодательством (Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») не должен стать механической передачей средств бюджетов (на содержание и приобретение оборудования) в систему ОМС, а являются основой формирования качественно иных отношений как непосредственно в медицинской организации, так и с финансирующими здравоохранение структурами.

Литература 1. Вялков А. И. Управление и экономика здравоохранением: Учеб. пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 228.

2. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Федеральный закон от 29.11.2009 № 326-ФЗ.

3. Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

4. Трушкина Л.Ю., Тлепцерищев Р.А., Трушкин А.Г. и др. Экономика и управление здравоохранением: Учебник. — 4-е изд. — Ростов н/Д: Феникс, 2005.

ГлавВрач 9/2011

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

23

УДК 615.212.7/214:614.2

Порядок обращения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров в медицинских организациях Ибрагимова Г. Я., д-р фарм. наук, проф. кафедры управления и экономики фармации ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»* Уразлина О. И., доцент кафедры фармации ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», Нестерова Д. Ф., зав. аптекой МУ ГКБ № 21 городского округа г. Уфы Резюме. Даны основные понятия наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, определена законодательная база их регулирования. Приведены порядок их назначения на амбулаторном и стационарном уровнях, правила выписывания, хранения и учета. Ключевые слова: наркотические средства, психотропные вещества, прекурсоры, порядок обращения, законодательное регулирование, назначение, хранение, учет.

The order of circulating narcotic drugs, psychotropic substances and their precursors in medical organizations Ibragimova G.Ya., Urazlina O.I., Nesterova D.F. Summary. The core notions of narcotic drugs, psychotropic substances and their precursors are presented, legislative basis for their regulation is established. The rules and regulations for their administration, prescription, storage and accounting in outpatient and inpatient settings are given.

Key words: narcotic drugs, psychotropic substances, precursors, the order of circulating, legal regulation, prescription, storage, accounting.

В современных условиях в сфере государственного регулирования и надзора обращение наркотических средств (НС), психотропных веществ (ПВ) и их прекурсоров занимает одно из ведущих направлений, которое проводится на основе жесткой регламентации. В соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан пациент имеет право на облегчение боли, в том числе и с использованием НС и ПВ. Актуальность и многогран*

ibragimovagy@mail.ru

ность регулирования данного вопроса обуславливаются многими факторами: • стремительным ростом числа больных наркоманией; • ростом онкологической заболеваемости и хирургических вмешательств; • постоянными изменениями в системе надзора; • остающимися недостатками нормативной правовой базы;

ГлавВрач 9/2011

24

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

снижением объемов потребления НС и ПВ в связи с многочисленными юридическими ограничениями. При этом выполнение требований нормативных правовых актов, регулирующих оборот НС и ПВ и их прекурсоров, медицинскими и аптечными организациями находится под постоянным контролем соответствующих государственных органов. Работа с НС, ПВ и их прекурсорами накладывает на медицинского и аптечного работника определенную ответственность в соблюдении требований сохранности, выполнение которых требует дополнительных информационных и финансовых средств. Согласно Федеральному закону от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (ст. 1): • наркотические средства — вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, в соответствии с законодательством РФ, международными договорами РФ, в том числе Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 г.; • психотропные вещества — вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, в соответствии с законодательством РФ, международными договорами РФ, в том числе Конвенцией о психотропных веществах 1971 г.; • прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ (далее — прекурсоры) — вещества, часто используемые при производстве, изготовлении, переработке наркотических средств и психотропных веществ, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, в соответствии с законодательством РФ, международными договорами РФ, в том числе Конвенцией Организации Объеди-ненных Наций о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г.

•

ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НС, ПВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ Законодательная и нормативно-правовая база в сфере обращения лекарственных средств, содержащих НС, ПВ и их прекурсоры, в настоящее

время представлена федеральными законами, указами Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ и многочисленными нормативными правовыми актами, принятыми органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. К ним относятся: • Единая конвенция о наркотических средствах 1961 г. с поправками, внесенными в нее в соответствии с Протоколом 1972 г. о поправках к Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г. — ООН, НьюЙорк, 1977; • Конвенция о психотропных веществах 1971 г. — ООН, 1993; • Федеральный закон от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изм. и доп.); • Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (с изм. и доп.); • Уголовный кодекс РФ от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ст. 228, 228.2, 229, 233, 293, с изм. и доп.); • Кодекс РФ об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (ст. 6.13, 6.15, 14.1, 19.7, с изм. и доп.); • Федеральный закон от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (с изм. и доп.); • Федеральный закон от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с изм. и доп.); • постановление Правительства РФ от 26.01.2006 № 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (с изм. и доп.); • постановление Правительства РФ от 04.11.2006 № 648 «Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» (с изм. и доп.); • постановление Правительства РФ от 04.11.2006 № 644 «О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» (с изм. и доп.); • постановление Правительства РФ от 26.07.2010 № 558 «О порядке распределения,

ГлавВрач 9/2011

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

•

•

•

•

•

•

•

•

отпуска и реализации наркотических средств и психотропных веществ»; постановление Правительства РФ от 18.06.1999 № 647 «О порядке дальнейшего использования или уничтожения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также инструментов и оборудования, которые были конфискованы или изъяты из незаконного оборота либо дальнейшее использование которых признано нецелесообразным» (с изм. и доп.); постановление Правительства РФ от 23.09.2002 № 695 «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности» (с изм. и доп.); постановление Правительства РФ от 28.04.1993 № 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изм. и доп.); постановление Правительства РФ от 06.08.1998 № 892 «Об утверждении Правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами» (с изм. и доп.); постановление Правительства РФ от 18.08.2007 № 527 «О порядке ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской Федерации наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров»; постановление Правительства РФ от 21.03.2011 № 181 «О порядке ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской Федерации наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров»; постановление Правительства РФ от 16.07.2009 № 573 «Об утверждении Положения о ввозе в Российскую Федерацию и вывозе из Российской Федерации наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, изъятых из незаконного оборота, в целях использования их в экспертной деятельности»; постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 «Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных

•

•

•

•

•

•

•

25

веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (с изм. и доп.); постановление Правительства РФ от 07.02.2006 № 76 «Об утверждении крупного и особо крупного размеров наркотических средств и психотропных веществ, а также крупного и особо крупного размеров для растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, для целей статей 228, 228.1 и 229 Уголовного кодекса Российской Федерации» (с изм. и доп.); постановление Правительства РФ от 12.06.2008 № 449 «О порядке перевозки наркотических средств и психотропных веществ на территории Российской Федерации, а также оформления необходимых для этого документов»; постановление Правительства РФ от 22.06.2009 № 508 «Об установлении государственных квот на наркотические средства и психотропные вещества» ( с изм. и доп.); постановление Правительства РФ от 31.12.2009 № 1148 «О порядке хранения наркотических средств и психотропных веществ» (с изм. и доп.); приказ Минздравсоцразвития России от 02.08.2010 № 590н «Об утверждении специальных требований к условиям хранения наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в установленном порядке в Российской Федерации в качестве лекарственных препаратов, предназначенных для медицинского применения, в аптечных, лечебно-профилактических учреждениях, научно-исследовательских, учебных организациях и организациях оптовой торговли лекарственными средствами»; приказ Минздрава России от 12.11.1997 № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ» (с изм. и доп.); приказ Минздрава России от 28.03.2003 № 127 «Об утверждении Инструкции по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ, входящих в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным»;

ГлавВрач 9/2011

26

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

приказ Минздрава РФ от 23.09.1999 № 350 «Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, которые после изъятия из незаконного оборота и обращения в доход государства могут быть переданы государственным унитарным предприятиям для промышленной переработки или уничтожения путем трансформации и ресинтеза с последующим их использованием в медицинских целях»; приказ Минздравсоцразвития России от 28.12.2010 № 1222н «Об утверждении Правил оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения». приказ Минздрава России от 04.03.2003 № 80 «Об утверждении отраслевого стандарта «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения» (с изм. и доп.); приказ Минздравсоцразвития России от 13.05.2005 № 330 «О Перечне должностей медицинских и фармацевтических работников, а также организаций и учреждений, которым предоставлено право отпуска наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам»; приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 № 785 «О порядке отпуска лекарственных средств» (с изм. и доп.); приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (с изм. и доп.); приказ Минздравсоцразвития России от 16.03.2010 № 158н «Об утверждении Методических указаний по осуществлению органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий по лицензированию деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»; Единые правила оформления лекарств, приготовляемых в аптечных учреждениях (предприятиях) различных форм собственности. Методические указания (утв. Минздравом России 24.07.1997); Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Методические указания № 2001/129 (утв. Минздравом России 19.07.2001); Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгети-

•

•

•

•

ческих средств при острой и хронической боли. Методические указания № 819 (утв. Минздравсоцразвития России 24.11.2004); приказ ФСКН России от 08.12.2008 № 450 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по исполнению государственной функции по выдаче заключений об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации» (ред. от 17.11.2010); постановление Правительства РФ от 11.05.2010 № 318 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изм. и доп.); приказ ФСКН России от 08.12.2008 № 451 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по исполнению государственной функции по выдаче заключений о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженернотехническими средствами охраны»» (ред. от 17.11.2010); постановление Правительства РФ от 09.06.2010 № 419 «О представлении сведений о деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации

ГлавВрач 9/2011

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

операций, связанных с их оборотом» (вместе с «Правилами представления юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями отчетов о деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ», «Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ»)». Ниже представлен список НС и ПВ, наиболее часто используемых в медицинских организациях согласно Перечню НС, ПВ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ (Список II). НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Морфилонг Омнопон Таблетки (кодеина камфосульфоната 0,025 г, сульфагваякола калия 0,100 г, густого экстракта гринделии 0,017 г) Таблетки кодеина 0,03 г + парацетамола 0,500 г Таблетки кодеина 0,015 г + натрия гидрокарбоната 0,25 г Таблетки «Кодтерпин» (кодеина 0,015 г + натрия гидрокарбоната 0,25 г + терпингидрата 0,25 г) Таблетки от кашля. Состав: травы термопсиса в порошке — 0,01 г (0,02 г), кодеина — 0,02 г (0,01 г), натрия гидрокарбоната — 0,2 г, корня солодки в порошке — 0,2 г Тримеперидин (промедол) Фентанил ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА Хальцион (триазолам) Далее перечислены психотропные вещества, наиболее часто используемые в медицинских организациях, согласно Списку ПВ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ (Список III). Буторфанол Кетазолам Лопразолам Оксазолам γ-оксимасляная кислота Тианептин

27

Перечень прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержден постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 (Список IV), в который внесены поправки согласно постановлению Правительства РФ от 03.06.2010 № 398. Данный список состоит из трех таблиц — трех групп прекурсоров, к которым государством применяются разные меры контроля. Таблица I прекурсоров, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются особые меры контроля* Наименование

Концентрация

Ангидрид уксусной кислоты

10% или более

N-метилэфедрин

10% или более

Норпсевдоэфедрин, исключая d-норпсевдоэфедрин (катин)

10% или более

Псевдоэфедрин

10% или более

Фенилпропаноламин (норэфедрин)

10% или более

Эргометрин (эргоновин)

10% или более

Эрготамин

10% или более

Эфедрин

10% или более

* Включая соли перечисленных веществ, если существование таких солей возможно.

Таблица II прекурсоров, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются общие меры контроля* Наименование

Концентрация

Аллилбензол

15% или более

Антраниловая кислота

15% или более

N-ацетилантраниловая кислота

15% или более

Бензальдегид

15% или более

1-бензил-3-метил-4-пиперидинон

15% или более

Бромистый этил

15% или более

1-бром-2-фенилэтан

15% или более

Бутиролактон и его изомеры

15% или более

1,4-бутандиол

15% или более

1-гидрокси-1-метил-2фенилэтоксисульфат

15% или более

1-диметиламино-2-пропанол

15% или более

1-диметиламино-2-хлорпропан

15% или более

2,5-диметоксибензальдегид

15% или более

Изосафрол

15% или более

ГлавВрач 9/2011

28

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

Метилакрилат

15% или более

Тетрагидрофуран

45% или более

Метилметакрилат

15% или более

Тионилхлорид

40% или более

3-метил-1-фенетил-4-пиперидинон

15% или более

Толуол

70% или более

Уксусная кислота

80% или более

3,4-метилендиоксифенил-2пропанон

15% или более

N-(3-метил-4-пиперидинил) анилин

15% или более

N-(3-метил-4-пиперидинил) пропионанилид

15% или более

Пиперидин

15% или более

Пиперональ

15% или более

Сафрол, в том числе в виде сассафрасового масла

15% или более

4-метоксибензилметилкетон

15% или более

1-фенил-2-нитропропен

15% или более

Фенилуксусная кислота

15% или более

1-(2-фенилэтил)-4анилинопиперидин

15% или более

Фенэтиламин

15% или более

2-(1-фенилэтил)-3метоксикарбонил-4-пиперидон

15% или более

1-хлор-2-фенилэтан

15% или более

Циклогексиламин

15% или более

* Включая соли перечисленных веществ, если существование таких солей возможно.

Таблица III прекурсоров, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля* Наименование

Концентрация

Ацетилхлорид

40% или более

Ацетон (2-пропанон)

60% или более

Ацетонитрил

15% или более

Бензилхлорид

40% или более

Бензилцианид

40% или более

Диэтиловый эфир (этиловый эфир, серный эфир)

45% или более

Метиламин

40% или более

Метилэтилкетон (2-бутанон)

80% или более

Нитрометан

40% или более

Нитроэтан

40% или более

Перманганат калия

45% или более

Серная кислота

45% или более

Соляная кислота

15% или более

* Включая соли перечисленных в таблице веществ, если существование таких солей возможно, исключая соли серной, соляной и уксусной кислот. Примечание. Препарат, содержащий несколько прекурсоров, внесенных в таблицы списка IV Перечня, контролируется как содержащийся в нем прекурсор, предусмотренный таблицей списка IV Перечня, имеющей наименьший порядковый номер.

Смеси, содержащие несколько перечисленных в таблице III списка IV веществ, подлежат контролю, если их суммарная концентрация равна или превышает концентрацию, установленную для одного из веществ, величина которой в таблице имеет наибольшее значение. Концентрация веществ, указанных в списке IV Перечня, определяется исходя из массовой доли вещества в составе смеси (раствора). К особым мерам контроля за оборотом прекурсоров, внесенных в Таблицу I Списка IV, относятся: • лицензирование деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров, в соответствии с законодательством РФ о лицензировании отдельных видов деятельности; • установление ограничений на допуск лиц к работе, непосредственно связанной с прекурсорами; • установление правил производства, переработки, хранения, реализации, приобретения, использования и уничтожения прекурсоров; • установление требований об отчетности о деятельности, связанной с оборотом прекурсоров; • лицензирование внешнеторговых операций с прекурсорами; • установление требований по обеспечению безопасности деятельности, связанной с оборотом прекурсоров, и исключению доступа к ним посторонних лиц; • регистрация в специальных журналах любых операций с прекурсорами. К общим мерам контроля за оборотом прекурсоров, внесенных в Таблицу II Списка IV, относятся: 1) установление правил производства, переработки, хранения, реализации, приобретения,

ГлавВрач 9/2011

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

использования и уничтожения прекурсоров; 2) установление требований об отчетности о деятельности, связанной с оборотом прекурсоров; 3) лицензирование внешнеторговых операций с прекурсорами; 4) установление требований по обеспечению безопасности деятельности, связанной с оборотом прекурсоров, и исключению доступа к ним посторонних лиц; 5) регистрация в специальных журналах любых операций с прекурсорами. К мерам контроля за оборотом прекурсоров, внесенных в Таблицу III Списка IV, относятся: 1) установление требований об отчетности о деятельности, связанной с оборотом прекурсоров; 2) лицензирование внешнеторговых операций с прекурсорами; 3) установление требований по обеспечению безопасности деятельности, связанной с оборотом прекурсоров, и исключению доступа к ним посторонних лиц; 4) регистрация в специальных журналах любых операций с прекурсорами. НАЗНАЧЕНИЕ НС И ПВ ВО ВРЕМЯ НАХОЖДЕНИЯ БОЛЬНОГО НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ Назначение лекарственных препаратов, содержащих НС и ПВ, при стационарном лечении в медицинской организации производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного, согласовывается с заведующим отделением, а в экстренных случаях с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с клиническим фармакологом. Назначение НС и ПВ фиксируется в медицинских документах больного и заверяется подписью лечащего врача (дежурного врача) и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица). Врачом единолично назначаются НС и ПВ послеоперационным больным, а также при оказании экстренной медицинской помощи больным с болевым и иным шоком (кардиогенным, гемотрансфузионным и проч.), анурией и другими остро развившимися состояниями. Обоснованность назначения в этих случаях подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется его подписью в срок не позднее одних суток.

29

В медицинских организациях, в которых работает один врач (участковая больница, родильный дом, расположенные в сельской местности и проч.), назначение НС и ПВ осуществляется врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного, единолично и фиксируется в медицинских документах больного. В особых случаях (проживание в сельской местности, где находится только участковая больница и/или родильный дом, не имеющие врача) по решению органа управления здравоохранением субъекта РФ самостоятельно работающим фельдшеру или акушерке таких медицинских организаций предоставляется право назначения НС: • онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога, участкового врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача); • препараты кодеина больным с выраженным кашлевым синдромом — на срок не более 5 дней с последующей консультацией в случае необходимости у врача-специалиста; • при оказании экстренной медицинской помощи находящимся в этих организациях больным (пациенткам родильных домов) в случаях возникновения болевого шока при травмах, инфарктах, осложнениях в родах и иных острых заболеваниях и состояниях. Перечень медицинских организаций и порядок назначения НС в этих случаях определяется органом управления здравоохранением субъекта РФ. Инкурабельным онкологическим больным, находящимся в хосписе или доме (больнице) сестринского ухода, изменение дозы и/или наименования НС может производиться медицинской сестрой, руководящей этим учреждением, по согласованию с врачом-онкологом. Все изменения фиксируются в медицинской документации больного и заверяются подписью этого врача в срок не позднее 5 дней с момента внесения изменений в фармакотерапию. Назначение и использование НС и ПВ независимо от лекарственной формы записывается в истории болезни и листке назначения с указанием наименования лекарственной формы, его количества и дозировки. Вскрытие ампул, введение ампулированных НС и ПВ пациенту производится процедурной (палатной) медицинской сестрой в присутствии врача с отметкой о проведенной инъекции в истории болезни и листке назначения, заверенной подписями медицинской сестры и врача. Прием пациентом пероральных НС и ПВ производится в присутствии процедурной (палатной) медицинской сестры и врача, при этом факт при-

ГлавВрач 9/2011

30

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

ема должен быть отражен в истории болезни и листке назначения, заверенных подписями медицинской сестры и врача. В каждой медицинской организации создается постоянно действующая комиссия, уполномоченная приказом руководителя проводить не реже одного раза в месяц проверку целесообразности назначения лечащими врачами НС и ПВ, а также состояния хранения, учета и расходования НС, ПВ и специальных рецептурных бланков в данной медицинской организации. Руководители медицинской организации несут полную ответственность за рациональное использование и сохранность НС, ПВ и специальных рецептурных бланков для их выписывания. НАЗНАЧЕНИЕ НС И ПВ АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ Назначение лекарственных препаратов (ЛП), содержащих НС и ПВ, осуществляется врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного, по решению врачебной комиссии (ВК): • онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога (при его отсутствии — на основании одного решения ВК); • больным с выраженным болевым синдромом неопухолевого генеза; • больным с выраженным кашлевым синдромом (препараты кодеина). В особых случаях (проживание в сельской местности, где находятся медицинские организации, не имеющие врача) по решению органа управления здравоохранением субъекта РФ самостоятельно ведущим амбулаторный прием фельдшеру или акушерке таких организаций предоставляется право назначения ЛП, содержащих НС: • онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога; • больным с выраженным кашлевым синдромом — на срок не более 7 дней с последующим направлением в случае необходимости на консультацию к врачу-специалисту. Перечень таких организаций и порядок назначения ЛП, содержащих НС, в этих случаях определяется органом управления здравоохранением субъекта РФ. При острых заболеваниях, отравлениях, травмах и других острых состояниях больного фельдшер выездной фельдшерской бригады скорой медицинской помощи имеет право самостоятельно назначить ЛП, содержащие НС и ПВ по согласованию с ответственным дежурным врачом станции (подстанции, отделения) скорой помощи.

ПОРЯДОК ВЫПИСЫВАНИЯ РЕЦЕПТОВ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ НС И ПВ, И ОФОРМЛЕНИЯ РЕЦЕПТУРНЫХ БЛАНКОВ Выдача рецептов на ЛП, содержащие НС или ПВ, без соответствующих медицинских показаний или с нарушением установленных правил оформления запрещается и влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Запрещается выписывать рецепты: • на ЛП, не разрешенные в установленном порядке к медицинскому применению; • при отсутствии медицинских показаний; • на ЛП, используемые только в медицинской организации (эфир наркозный, хлорэтил, фентанил (кроме трансдермальной лекарственной формы), сомбревин, калипсол, фторотан, кетамин и др.); • на НС и ПВ, внесенные в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 (далее — Перечень), — для лечения наркомании; • на НС и ПВ списков II и III Перечня — частнопрактикующим врачам. НС и ПВ списка II Перечня должны выписываться гражданам на специальных рецептурных бланках на НС и ПВ, имеющих штамп медицинской организации, серийный номер и степень защиты. Рецепт на НС и ПВ списка II Перечня должен быть написан рукой врача, подписавшего его, и заверен его личной печатью. Количество выписываемых в рецепте НС и ПВ (ампулы, таблетки, капсулы и др.) должно указываться прописью. Кроме этого, рецепт подписывается главным врачом медицинской организации, или его заместителем, или заведующим отделением, которые несут ответственность за назначение НС и ПВ, и заверяется круглой печатью медицинской организации. ПВ Списка III Перечня должны выписываться гражданам на рецептурных бланках формы № 148-1/у-88. При выписывании рецепта на лекарственную пропись индивидуального изготовления, содержащую НС или ПВ Списка II Перечня, и другие фармакологически активные вещества в дозе, не превышающей высшую разовую дозу и при условии, что это комбинированное ЛП не является НС или ПВ Списка II, следует использовать рецептурный бланк формы № 148-1/у-88.

ГлавВрач 9/2011

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

Эти рецепты должны оставаться в аптечной организации для предметно-количественного учета (ПКУ). При выписывании рецепта на лекарственную пропись индивидуального изготовления названия НС и ПВ списков II и III Перечня, иных ЛП, подлежащих ПКУ, пишутся в начале рецепта, затем — все остальные ингредиенты. Выписывая НС или ПВ списков II и III Перечня, иные ЛП, подлежащие ПКУ, доза которых превышает высший однократный прием, врач должен написать дозу этого средства или вещества прописью и поставить восклицательный знак. Не разрешается выписывать определенные ЛП в одном рецепте более того количества, которое указано в приложении 1 к Инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110. Нормы выписывания и отпуска НС Списка II Перечня, производных барбитуровой кислоты, иных ЛП, подлежащих ПКУ, для инкурабельных онкологических и гематологических больных могут быть увеличены в два раза по сравнению с количеством, указанным в приложении 1 к Инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110. Рецепты на НС и ПВ списка II Перечня выписываются с учетом возможности получения по ним ЛП только в течение ближайших пяти дней, на содержащие ПВ списка III — в течение 10 дней с момента выписки. Выписывание рецептов на ЛП для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение ЛП бесплатно и со скидкой, осуществляется: а) врачами-специалистами: на наркотические средства и противоопухолевые препараты (онкологическим/гематологическим больным) — онкологом и/или гематологом, нефрологом, ревматологом и др. При отсутствии указанных специалистов выписывание льготных рецептов в этих случаях производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного, по решению ВК медицинской организации; б) врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного или врачом-специалистом только по решению ВК медицинской организации:

31

на ПВ списков II и III, иные ЛП, подлежащие ПКУ, анаболические стероиды; • на НС Списка II Перечня больным, не страдающим онкологическим (гематологическим) заболеванием. Рецепт на рецептурном бланке формы № 1481/у-04 (л) и № 148-1/у-06 (л) выписывается врачом (фельдшером) в трех экземплярах, с двумя экземплярами которого больной обращается в аптечную организацию. Последний экземпляр рецепта подклеивается в амбулаторную карту больного. НС и ПВ Списка II Перечня для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение ЛП бесплатно и со скидкой, выписываются на специальном рецептурном бланке на НС и ПВ, к которому дополнительно выписываются рецепты на рецептурном бланке формы №148-1/у-04 (л) или формы №148-1/у-06 (л). ПВ Списка III Перечня, иные ЛП, подлежащие ПКУ, анаболические стероиды, предназначенные для амбулаторного лечения граждан в рамках государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение ЛП бесплатно и со скидкой, выписываются на рецептурном бланке № 148-1/у-88, к которому дополнительно выписываются рецепты на рецептурном бланке формы № 148-1/у-04 (л) или формы № 148-1/у-06 (л). Для обеспечения НС и ПВ больные прикрепляются к конкретной медицинской организации и аптечной организации по месту жительства в порядке, определяемом органом управления здравоохранением субъекта РФ по согласованию с территориальным управлением ФСКН России.

•

ПОРЯДОК УЧЕТА НС И ПВ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Медицинские организации, а также их подразделения, осуществляющие виды деятельности, связанные с оборотом НС, ПВ обязаны вести журналы регистрации. Регистрация операций, связанных с оборотом НС, ПВ и их прекурсоров, ведется по каждому наименованию НС, ПВ и их прекурсоров на отдельном развернутом листе журнала регистрации или в отдельном журнале регистрации. При осуществлении видов деятельности, связанных с оборотом НС и ПВ, любые операции, в результате которых изменяются количество и состояние НС, ПВ и их прекурсоров, подлежат занесению в журнал регистрации. Журналы регистрации должны быть сброшюрованы, пронумерованы и скреплены подписью руководителя медицинской организации и печатью медицинской организации.

ГлавВрач 9/2011

32

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

Руководитель медицинской организации назначает лиц, ответственных за ведение и хранение журналов регистрации, в том числе в подразделениях. Записи в журналах регистрации производятся лицом, ответственным за их ведение и хранение, шариковой ручкой (чернилами) в хронологическом порядке непосредственно после каждой операции по каждому наименованию НС, ПВ на основании документов, подтверждающих совершение этой операции. Документы или их копии, подтверждающие совершение операции с НС и ПВ, заверенные в установленном порядке, подшиваются в отдельную папку, которая хранится вместе с соответствующим журналом регистрации. В журналах регистрации указываются как названия НС и ПВ в соответствии с Перечнем, так и иные названия НС и ПВ, под которыми они получены медицинской организацией. Нумерация записей в журналах регистрации по каждому наименованию НС, ПВ осуществляется в пределах календарного года в порядке возрастания номеров. Нумерация записей в новых журналах регистрации начинается с номера, следующего за последним номером в заполненных журналах. Не использованные в текущем календарном году страницы журналов регистрации прочеркиваются и не используются в следующем календарном году. Запись в журналах регистрации каждой проведенной операции заверяется подписью лица, ответственного за их ведение и хранение, с указанием фамилии и инициалов. Исправления в журналах регистрации заверяются подписью лица, ответственного за их ведение и хранение. Подчистки и незаверенные исправления в журналах регистрации не допускаются. Медицинские организации ежемесячно проводят в установленном порядке инвентаризацию НС и ПВ путем сопоставления их фактического наличия с данными учета (книжными остатками). В журналах регистрации необходимо отразить результаты проведенной инвентаризации НС и ПВ. Журнал регистрации НС и ПВ хранится в металлическом шкафу (сейфе) в технически укрепленном помещении. Ключи от металлического шкафа (сейфа) и технически укрепленного помещения находятся у лица, ответственного за ведение и хранение журнала регистрации. Для нижеперечисленных веществ запись в журнале о суммарном количестве отпущенных, реализованных, приобретенных или использован-

ных указанных веществ производится ежемесячно и документального подтверждения совершения каждой операции не требуется: • диэтилового эфира (этилового эфира, серного эфира) в концентрации 45% или более, • перманганата калия в концентрации 45% или более массой, не превышающей 10 кг, • ацетона (2-пропанон) в концентрации 60% или более, • метилэтилкетона (2-бутанон) в концентрации 80% или более, • толуола в концентрации 70% или более, • серной кислоты в концентрации 45% или более, • соляной кислоты в концентрации 15% или более, • уксусной кислоты в концентрации 80% или более массой, не превышающей 100 кг, • а также смесей, содержащих только указанные вещества. Журнал регистрации прекурсоров НС и ПВ Таблицы I Списка IV хранится в металлическом шкафу (сейфе), ключи от которого находятся у лица, ответственного за ведение и хранение журнала регистрации. На основании записей в соответствующем журнале регистрации медицинские организации представляют в установленном порядке отчеты о деятельности, связанной с оборотом НС, ПВ и их прекурсоров Таблицы I Списка IV. Заполненные журналы регистрации вместе с документами, подтверждающими осуществление операций, связанных с оборотом НС, ПВ и их прекурсоров Таблицы I Списка IV, сдаются в архив медицинской организации, где хранятся в течение 10 лет после внесения в них последней записи. По истечении указанного срока журналы регистрации подлежат уничтожению по акту, утверждаемому руководителем медицинской организации. В случае реорганизации или ликвидации медицинской организации журналы регистрации и документы, подтверждающие осуществление операций, связанных с оборотом НС, ПВ и их прекурсоров, сдаются на хранение: • при реорганизации — новой медицинской организации либо правопреемнику (правопреемникам) в соответствии с передаточным актом или разделительным балансом; • при ликвидации — в государственный или муниципальный архив по месту нахождения медицинской организации в соответствии с законодательством РФ. Аптеки медицинских организаций, осуществляющие в установленном порядке изготовление

ГлавВрач 9/2011

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

ЛП, содержащих НС и ПВ, отпуск и реализацию НС и ПВ, представляют ежегодно не позднее 15 февраля в соответствующие территориальные органы ФСКН России: • годовой отчет о количестве изготовленных, отпущенных и реализованных НС и ПВ; • сведения о запасах НС и ПВ по состоянию на 31 декабря отчетного года. Медицинские организации, осуществляющие в установленном порядке использование НС и ПВ в медицинских целях, представляют ежегодно не позднее 15 февраля в соответствующие территориальные органы ФСКН России: • годовой отчет о количестве использованных НС и ПВ; • сведения о запасах НС и ПВ по состоянию на 31 декабря отчетного года. ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ И ПОЛУЧЕНИЯ НС И ПВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Для обеспечения лечебно-диагностического процесса медицинские организации получают ЛП из аптечной организации по требованиямнакладным, утвержденным в установленном порядке. Требование-накладная на получение из аптечных организаций ЛП, содержащих НС и ПВ, должно иметь штамп, круглую печать медицинской организации, подпись ее руководителя или его заместителя по лечебной части. В требовании-накладной указывается номер, дата составления документа, отправитель и получатель ЛП, наименование ЛП с указанием дозировки, формы выпуска (таблетки, ампулы, мази, суппозитории и т. п.), вид упаковки (коробки, флаконы, тубы и т. п.), способ применения (для инъекций, наружного применения, приема внутрь, глазные капли и т. п.), количество затребованных ЛП, количество и стоимость отпущенных ЛП. Наименования ЛП пишутся на латинском языке. Требования на НС и ПВ выписываются на отдельных бланках требований со штампом, круглой печатью медицинской организации и подписью руководителя медицинской организации или его заместителя по лечебной части. Требования-накладные на иные ЛП, подлежащие ПКУ, выписываются на отдельных бланках требований-накладных для каждой группы препаратов. Медицинские организации при составлении заявок на НС и ПВ списков II и III должны руководствоваться расчетными нормативами, утвержденными в установленном порядке.

33

Требования-накладные структурного подразделения медицинской организации (кабинета, отделения и т. п.) на ЛП, направляемые в аптеку этой организации, оформляются в порядке, определенном в Инструкции, подписываются руководителем соответствующего подразделения и оформляются штампом медицинской организации. При выписывании ЛП для индивидуального больного дополнительно указывается его фамилия и инициалы, номер истории болезни. Медицинские организации, не имеющие своих аптечных организаций, должны получать НС и ПВ только в виде готовых лекарственных форм, изготовленных промышленностью или аптечной организацией. При оформлении доверенности на получение из аптечной организации НС и ПВ следует указывать наименование и количество НС и ПВ. Срок действия доверенности — один месяц. ЛП, содержащие НС и ПВ, получаемые из аптечных организаций, должны иметь на этикетке обозначения: «Внутреннее», «Наружное», «Для инъекций», «Глазные капли» и т. д., название или номер аптечной организации, изготовившей лекарство, наименование отделения (кабинета), состав лекарства в соответствии с прописью, указанной в требовании медицинской организации, дату изготовления, номер анализа, срок годности и подпись лиц: изготовившего, проверившего и отпустившего лекарство из аптечной организации. На этикетках ЛП, содержащих НС и ПВ, должен быть поставлен штамп черной тушью «ЯД». При отсутствии на упаковках лекарств, содержащих НС и ПВ, перечисленных обозначений, хранение и применение их в медицинской организации не разрешается. ПОРЯДОК ПРИЕМА НС И ПВ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ИМЕЮЩИЕ СТРУКТУРНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛП (АПТЕКА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ) Объем запасов НС и ПВ в аптеках медицинской организации не должен превышать месячной потребности, утвержденной главным врачом медицинской организации. Запас данных средств и веществ в ассистентской комнате аптеки медицинской организации (вещества «ангро») не должен превышать 5-дневной потребности, утвержденной главным врачом медицинской организации. Объем запасов НС и ПВ в отделениях и кабинетах медицинской организации определяется

ГлавВрач 9/2011

34

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

руководителем медицинской организации и не должен превышать 3-дневной потребности, а в приемном отделении и в отделении специализированной кардиологической помощи медицинской организации допускается 5-дневный резерв НС и ПВ. Заведующий аптекой медицинской организации ежемесячно составляет заявку на получение НС и ПВ, заверяет ее подписью главного врача медицинской организации и круглой печатью медицинской организации. Прием НС и ПВ в аптеку медицинской организации осуществляется комиссией. Положение о комиссии по приему НС и ПВ и ее состав в количестве не менее трех человек (председателя и двух членов комиссии) утверждается главным врачом медицинской организации. При поступлении в аптеку НС и ПВ комиссия проверяет соответствие поступивших препаратов с данными, указанными в документах, и целостность упаковки с составлением акта приема. При обнаружении недостачи, излишков, порчи, боя, нарушения маркировки комиссия составляет дополнительный акт за подписью лиц, производивших прием НС и ПВ, и представителей поставщика. При поступлении в аптеку все коробки, содержащие НС и ПВ, подлежат вскрытию. На коробки и упаковки наносится маркировка «ЯД» черным цветом. Персональную ответственность за прием в аптеку НС и ПВ в соответствии с настоящим порядком несет заведующий аптекой (заместитель заведующего аптекой). Заведующий аптекой (заместитель заведующего аптекой), осуществляющий прием НС и ПВ в аптеку медицинской организации, должен иметь договор о материальной ответственности и доверенность на получение НС и ПВ. ПОРЯДОК ПРИЕМА НС И ПВ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, НЕ ИМЕЮЩИЕ СТРУКТУРНОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛП В медицинской организации разрешается иметь запас НС и ПВ, не превышающий 3-дневной потребности. В приемном отделении допускается наличие 5-дневного запаса НС и ПВ. Объем запасов НС и ПВ утверждается главным врачом медицинской организации (вышестоящим органом управления здравоохранением). Объем запасов специальных рецептурных бланков на НС и ПВ в медицинской организации не должен превышать месячной потребности. Получение НС и ПВ возлагается на главную медицинскую сестру, которая несет материаль-

ную ответственность и имеет доверенность на получение НС и ПВ. Срок действия доверенности 1 месяц. При получении из прикрепленной аптечной организации НС и ПВ и специальных рецептурных бланков непосредственно сотрудниками медицинской организации оформляется договор на поставку НС, ПВ и специальных рецептурных бланков и издается приказ по медицинской организации с указанием Ф. И. О. сотрудника, получающего НС, ПВ и специальные рецептурные бланки, Ф. И. О. сотрудников охраны учреждения, сопровождающих груз, утверждается маршрут перевозки. Главная медицинская сестра получает НС и ПВ из прикрепленной аптечной организации по мере необходимости по требованию, заверенному подписью главного врача (заместителя главного врача по лечебной части) медицинской организации и круглой печатью медицинской организации. Количество НС и ПВ, затребованных и отпущенных, указывается цифрами и прописью, с указанием номера серии. При выписывании НС и ПВ для индивидуального больного дополнительно на требовании указывается его фамилия и инициалы, номер истории болезни. Требования на НС и ПВ хранятся у главной медицинской сестры в течение 10 лет в сброшюрованном виде с указанием месяца и года. По истечении 10 лет требования сдаются в центральный архив и могут быть уничтожены после проведения соответствующей документальной ревизии вышестоящей организации, о чем составляется акт по форме, утвержденной в установленном порядке. При поступлении в медицинскую организацию НС и ПВ приходуются комиссией, созданной приказом главного врача, проверяется соответствие их количества и качества (целостность ампул, маркировка) с данными, указанными в документах, с составлением акта приема. При обнаружении недостачи, излишков, порчи, боя, нарушения маркировки комиссия составляет дополнительный акт за подписью лиц, производивших приемку НС и ПВ. НС и ПВ в медицинской организации подлежат ПКУ в журнале регистрации операций, связанных с оборотом НС и ПВ. На каждое наименование, фасовку, лекарственную форму, дозировку ЛП открывается отдельная страница. ПРАВИЛА ХРАНЕНИЯ НС И ПВ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Хранение НС и ПВ осуществляется медицинской организацией, имеющей лицензию на деятельность, связанную с оборотом НС и ПВ.

ГлавВрач 9/2011

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

Хранение НС и ПВ осуществляется в изолированных помещениях, специально оборудованных инженерными и техническими средствами охраны (далее — помещения), и в местах временного хранения. Помещения подразделяются на четыре категории. В отношении помещений каждой из категорий устанавливаются базовые требования к их оборудованию инженерными и техническими средствами охраны, а также к условиям хранения в них НС и ПВ. Помещения аптечных организаций, предназначенные для хранения месячного запаса НС и ПВ, используемых в медицинских целях, относятся ко второй категории. К третьей категории относятся помещения медицинской организации, предназначенные для хранения 5-дневного и (или) 3-дневного запаса НС и ПВ, НС и ПВ, сданных родственниками умерших больных, а также помещения юридических лиц, предназначенные для хранения НС и ПВ, используемых в ветеринарных, научных, учебных и экспертных целях. К четвертой категории относятся помещения медицинской организации, предназначенные для хранения суточного запаса НС и ПВ, а также места временного хранения НС и ПВ, используемых в медицинских целях (машины скорой и неотложной медицинской помощи, посты среднего медицинского персонала медицинской организации, ассистентские комнаты аптечных организаций, аптечки первой помощи на морских, речных, воздушных судах, в поездах и др.). Запасы НС и ПВ в отделениях (кабинетах) определяются руководителем медицинской организации. Для оказания экстренной медицинской помощи в вечернее и ночное время по жизненным показаниям разрешается создавать в приемных отделениях и в отделениях специализированной кардиологической помощи медицинской организации пятидневный резерв НС и ПВ. Указанный резерв может быть использован по разрешению ответственного дежурного врача во всех подразделениях медицинской организации. Ответственными за хранение и выдачу больным НС и ПВ являются руководитель медицинской организации или его заместители, а также лица, уполномоченные на то приказом по медицинской организации. Медицинские организации должны иметь в местах хранения и на постах дежурных врачей и сестер таблицы высших разовых и суточных доз НС и ПВ, а также таблицы противоядий при отравлениях ими.

35

Помещение, относящееся ко второй категории, оборудуется системами охранной сигнализации, состоящей не менее чем из двух рубежей защиты, и тревожной сигнализации с выводом сигналов на пульт центрального наблюдения подразделения милиции вневедомственной охраны при органе внутренних дел РФ, а в случае отсутствия возможности такого подключения — с выводом сигнала на пост охраны. Входная дверь в помещение может быть металлическая, деревянная (усиленная обивкой с двух сторон листовым железом или металлическими накладками) либо из иного материала, обеспечивающего класс защиты от разрушающих воздействий не ниже 3-го. Входная дверь имеет не менее двух запирающих устройств 3-го класса защиты от разрушающих воздействий. Дверной проем входа в помещение защищается с внутренней стороны дополнительной металлической решетчатой дверью с запирающим устройством, имеющей класс защиты от разрушающих воздействий не ниже 2-го, изготовленной из стальной арматуры. На оконные конструкции первого и последнего этажей с внутренней стороны или между рамами устанавливаются металлические решетки, изготовленные из стальных прутьев, либо жалюзи, эквивалентные по прочности металлическим решеткам. Оконные конструкции должны обладать классом защиты от разрушающих воздействий не ниже 3-го. НС и ПВ хранятся в запирающихся сейфах не ниже 4-го класса устойчивости к взлому или металлических шкафах. Помещение, относящееся к третьей категории, оборудуется входной металлической дверью, деревянной дверью, усиленной с двух сторон листовым железом, либо дверью из иного материала, обладающей классом защиты от разрушающих воздействий не ниже 3-го. Входная дверь имеет не менее двух запирающих устройств 3-го класса защиты от разрушающих воздействий. НС и ПВ хранятся в запирающихся насыпных или прикрепленных к полу (стене) сейфах не ниже 3-го класса устойчивости к взлому. Сейф массой менее 1000 кг прикрепляется к полу или стене либо встраивается в стену с помощью анкерного крепления. На внутренней стороне дверки сейфа должен находиться перечень НС и ПВ с указанием высших разовых и суточных доз. НС и ПВ для парентерального, внутреннего и наружного применения должны храниться раздельно.

ГлавВрач 9/2011

36

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА

В помещении, относящемся к четвертой категории, НС и ПВ хранятся в запирающихся насыпных или прикрепленных к полу (стене) сейфах не ниже 3-го класса устойчивости к взлому. Сейф массой менее 1000 кг прикрепляется к полу или стене либо встраивается в стену с помощью анкерного крепления. В иных местах временного хранения НС и ПВ хранятся в запирающихся сейфах не ниже 1-го класса устойчивости к взлому или металлических либо изготовленных из других высокопрочных материалов контейнерах. В целях обеспечения сохранности НС и ПВ помещения подлежат охране. Охрана помещений, относящихся ко второй категории, осуществляется на договорной основе подразделениями вневедомственной охраны при органах внутренних дел РФ, организацией, подведомственной Министерству внутренних дел Российской Федерации, либо ведомственной охраной федеральных органов исполнительной власти. Охрана помещений, относящихся к третьей и четвертой категориям, осуществляется путем привлечения указанных охранных организаций, либо юридических лиц, имеющих лицензию на осуществление негосударственной (частной) охранной деятельности.

После окончания рабочего дня сейфы, металлические шкафы и помещения опечатываются (пломбируются) и сдаются под охрану. Не подлежат сдаче под охрану помещения, имеющие круглосуточный режим работы. Приказом руководителя медицинской организации назначаются лица, ответственные за хранение НС и ПВ, допущенные к работе с НС и ПВ, и устанавливается порядок хранения ключей от сейфов, металлических шкафов и помещений, а также используемых при опечатывании (пломбировании) печатей и пломбировочных устройств. Список лиц, имеющих право доступа в помещения, утверждается приказом руководителя медицинской организации. Ответственность за организацию хранения НС и ПВ возлагается на руководителя медицинской организации либо уполномоченное им должностное лицо. Надлежащее соблюдение положений нормативных правовых актов, регулирующих оборот НС и ПВ и их прекурсоров, позволит медицинским организациям обеспечить своевременное оказание стационарной и амбулаторной помощи пациентам, нуждающимся в ЛП, содержащих НС и ПВ.

коротко

«АСТРАЗЕНЕКА» НАЧАЛА НАБЛЮДАТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ EPICOR-RUS «АстраЗенека» начала наблюдательное неинтервенционное многоцентровое исследование EPICOR-RUS, задачей которого является описание краткосрочных и долгосрочных (т. е. до двух лет после произошедшего события) подходов к антитромботической терапии в реальной клинической практике у пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом, ее влияния на клинические исходы и качество жизни. Это первое наблюдательное исследование, в котором будут собираться подобные данные в течение двух лет после развития острого коронарного синдрома. Сердечно-сосудистые заболевания на данный момент являются ведущей причиной смертности в индустриальных странах, а к 2020 г., как ожидается, они станут также и ведущей причиной смертности в развивающихся странах. Из общего количества смертей (от любых причин) в России за 2008 г. 1,2 млн случаев были связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, из которых 28,9% пришлись на ишемическую болезнь сердца, в первую очередь острый коронарный синдром. Поскольку острый коронарный синдром (ОКС) вызывается острой тромботической окклюзией коронарных артерий, именно антитромботическая терапия играет ключевую роль в лечении пациентов с острым коронарным синдромом. Основным источником имеющихся сведений относительно эффективности, безопасности и соблюдения режимов различных видов антитромботической терапии при остром коронарном синдроме являются клинические исследования, сбор данных в рамках которых осуществляется, как правило, лишь в течение срока до 12 месяцев после самого события. Клинические исследования имеют определенные ограничения: выбор пациентов для участия в клинических исследованиях является целенаправленным и в основном сосредоточен на тех или иных частных популяциях, при этом в протоколе самого исследования оговариваются процедуры и терапевтические подходы, которые необходимо соблюдать. Недостатком подобного подхода является тот факт, что ни сама популяция, ни используемые подходы к лечению не отражают ситуации в общей популяции пациентов с данной нозологией и назначаемой в реальной клинической практике терапии. Лечение ОКС в соответствии с современными рекомендациями предполагает назначение двойной антиагрегантной терапии. На данный момент фактически отсутствуют данные относительно процента пациентов с острым коронарным синдромом в России, которые получали бы двойную антиагрегантную терапию после выписки из стационара. Кроме того, неизвестна и средняя продолжительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов после острого коронарного синдрома, которым проводилось консервативное лечение. Именно эти факторы и обуславливают актуальность наблюдательного исследования EPICOR-RUS. В исследование EPICOR-RUS будут включены 600 пациентов из 35 центров из Москвы, Санкт-Петербурга, Московской области, Казани, Кирова, Краснодара, Ростова-на Дону, Красноярска, Мурманска, Чебоксар, Кемерова, Нижнего Новгорода, Новосибирска, Барнаула, Екатеринбурга и Тюмени. Национальным координатором исследования является профессор М. Я. Руда. Стартовое совещание исследования EPICOR-RUS состоялось 15 июня 2011 г. Эдельман

ГлавВрач 9/2011

ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

37

УДК 616-082-084:004.9«312»(045)

Основные направления информатизации муниципального лечебно-профилактического учреждения Новокрещенова И. Г., д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой экономики и управления здравоохранением и фармацией*, Чунакова В. В., аспирант кафедры экономики и управления здравоохранением и фармацией, Новокрещенов И. В., канд. пед. наук, доцент, доцент кафедры экономики и управления здравоохранением и фармацией ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, Костин О. Н., канд. мед. наук, главный врач МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова Резюме. Рассмотрены современные проблемы информатизации здравоохранения, ее влияние на деятельность по управлению качеством медицинской помощи. Представлены результаты внедрения программы комплексной информатизации деятельности муниципального лечебно-профилактического учреждения и возможные перспективы дальнейшего использования информационных технологий в условиях регионального здравоохранения. Ключевые слова: программа информатизации, модернизация здравоохранения, информационные технологии, качество медицинской помощи, электронная история болезни.

Basic directions of informatization of health care setting municipal Novokreshchenova I.G., Chunakova V.V., Novokreshchenov I.V., Kostin O.N. Summary. Current problems in informatization of health care and the influence of informatization on activities in managing the quality of medical care are reviewed. Outcomes of applying an integrated program for informatization of the activities of a municipal health care facility are presented as well as the possible prospects for the future use of information technologies in regional health care settings.

Key words: informatization program, health care system updating, information technologies, quality of medical care, electronic case history. Информатизация здравоохранения в современных условиях становится одной из важнейших составляющих системы национальной безопасности, отвечает стратегическим целям государства по обеспечению стабильности и социальноэкономического развития. В рамках информатизации системы здравоохранения в целом менее разработанными *

irina13nov@rambler.ru

остаются проблемы комплексной информатизации деятельности муниципального лечебнопрофилактического учреждения. Вместе с тем в достаточном количестве исследований [3, 5, 7] доказывается, что современные медицинские информационные технологии могут оказать существенное влияние на повышение качества предоставляемых медицинских услуг населению

ГлавВрач 9/2011

38

ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

в сочетании с ростом эффективности планирования и управления ресурсами системы здравоохранения Российской Федерации. В настоящее время формируются требования к медицинской информационной системе (МИС) субъектов РФ, в ряде регионов (Москва, СанктПетербург, Красноярский край) реализуются пилотные проекты по созданию информационных систем в здравоохранении [4, 6]. МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова является клиническим многопрофильным лечебным учреждением, осуществляющим деятельность по оказанию как первичной медикосанитарной, так и специализированной медицинской помощи жителям г. Саратова и области. Больница имеет шестилетний практический опыт последовательного внедрения информационных технологий в свою деятельность. С самого начала основными целями создания и внедрения информационной системы в лечебнопрофилактическом учреждении было стремление к повышению качества и доступности медицинской помощи населению, а также повышению эффективности управления деятельностью на основе улучшения работы врача-специалиста. В условиях ограниченного бюджетного финансирования для решения поставленных задач было решено использовать собственные заработанные ресурсы. Информационная система предназначена для формирования единого информационного пространства ЛПУ путем автоматизации деятельности всех его служб. Основные элементы прикладных программ были разработаны и постепенно внедрялись экспертной группой врачейспециалистов совместно с приглашенной группой программистов, частично использовались необходимые готовые программные продукты. В настоящее время в ЛПУ автоматизировано более 120 рабочих мест, создана и активно развивается локальная вычислительная сеть, позволяющая работникам использовать данные единой информационной системы ЛПУ, подготовлены квалифицированные медицинские кадры, умеющие использовать все преимущества системы автоматизации. Информатизация здравоохранения позволяет оптимизировать учет пациентов с помощью электронной истории болезни (в настоящее время 54 000 пациентов по базе данных). Электронная история болезни — это совокупная информация о пациенте, которая составляется и хранится в автоматизированной информационной базе данных медицинского учреждения. В основу принципа работы составления, учета и хранения медицин-

ской информации в электронном виде заложена идея создания единого информационного ресурса, который позволяет оперировать с личными данными пациентов, а также обмениваться такими данным с другими медицинскими учреждениями и компетентными организациями (страховые компании, органы контроля над оказанием медицинской помощи). При этом передача информации о пациенте и документооборот медицинской документации полностью соответствует требованиям безопасности персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ, также учитываются положения о врачебной тайне. Электронная история болезни позволяет сократить до минимума количество бумажных носителей информации, а автоматический режим заполнения истории болезни, формирования выписок и справок позволяет снизить до минимума ошибки, связанные с человеческим фактором. В программе в форме справочника имеется технологический стандарт лечебно-диагностического процесса, который призван обеспечить прежде всего безопасность больного. Врач, имея возможность работать с разработанными шаблонами, существенно экономит время и усилия по оформлению документации, что позволяет больше внимания уделять работе с пациентом. Повышение качества медицинских услуг в условиях информатизации также основано на предоставлении лечащему врачу больших возможностей по своевременному доступу к широкому набору данных справочного характера и о пациенте (результаты анализов, результаты консультаций других специалистов), по оперативному обмену данными с другими подразделениями ЛПУ и, таким образом, принятии правильного и обоснованного клинического решения. После выписки пациента электронная история болезни помещается в электронный медицинский архив, обеспечивающий централизованное и долгосрочное хранение информации, с доступом при необходимости в любом месте и в любое время, что позволяет в дальнейшем оказывать пациенту, например, качественную экстренную медицинскую помощь на основе предоставления накопленной информации о нем в кратчайшие сроки. В связи с внедрением информационных систем повышаются требования к врачебному и другому персоналу, прежде всего по разделу компьютерной грамотности. В процессе внедрения элементов автоматизации в деятельность учреждения постоянно проводилось обучение персонала, адаптация используемых программных средств к особенностям деятельности в профильных отделениях

ГлавВрач 9/2011

ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

стационара и мониторинг удобства работы врачей. Так, в 2007 г. в начале внедрения данных технологий было выявлено, что только 54% врачей удовлетворены новыми условиями работы. В 2010 г. результаты существенно изменились: 94% врачей оказались удовлетворены работой в условиях автоматизированного рабочего места и только 6% врачей затруднялись с ответом, т. к. они не имели ранее опыта работы в подобных условиях. В соответствии с требованием времени по использованию интернет-ресурсов создан сайт, облегчающий доступ пациентов к информации и услугам, позволяющий организовать двустороннюю связь специалистов ЛПУ с пациентом (рис. 1). Интернет-сайт городской клинической больницы № 9 работает более двух лет и обеспечивает следующие возможности: • круглосуточное предоставление пользователям Интернет актуальной информации о дея-

39

тельности ЛПУ и предоставляемых им услуг, о ведущих специалистах ЛПУ, порядке оказания услуг, стоимости лечения и т. д.; • консультирование пациентов в режиме онлайн (вопрос-ответ) с размещением часто задаваемых вопросов; • привлечение дополнительных потребителей услуг путем самостоятельной записи на госпитализацию или на прием к специалисту, не выходя из дома. Для пациентов, не имеющих дома компьютера, такая возможность предоставляется при посещении лечебного учреждения с использованием программно-аппаратного комплекса в виде сенсорного терминала, установленного в фойе лечебного учреждения. Это также позволяет пациенту любого возраста, не имеющему никаких навыков работы с информационными системами, самостоятельно пройти регистрацию, просмотреть расписание врачей и получить талон на прием к

Рис. 1. Главная страница сайта городской клинической больницы № 9 г. Саратова

ГлавВрач 9/2011

40

ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

области в качестве территориального эксперимента (рис. 3). В целом налажена система мониторинга удовлетворенности пациентов полученной в ЛПУ медицинской помощью. С помощью активного выявления мнения пациентов (постоянное анкетирование по результатам лечения с охватом 98–100% пролеченных) выявлена высокая доля полностью удовлетворенных лечением пациентов — 99,0–99,7% в 2009–2010 гг. Ответы на уточняющие вопросы (удовлетворенность лекарственным обеспечением, отношением и работой медицинского персонала и т. д.) подтверждают высокую оценку пациентов. Однако Рис. 2. Сенсорный терминал самозаписи пациентов количество обращений граждан к администрации учреждения специалисту с помощью встроенного принтера имеет тенденцию к увеличению. В 2010 г. в целом зарегистрировано в 1,9 раза больше обращений. (рис. 2). Для предоставления пациентам больницы Однако количество письменных обращений более дополнительной информации о деятельности и стабильно (7 в 2008, 12 — в 2009, 14 — в 2010 г.), возможностях ЛПУ создано локальное телевиде- число жалоб по качеству медицинской помощи — ние. В настоящее время необходимым оборудо- 3–4 ежегодно. В основном необходимо констативанием (телевизорами) оснащены холлы, фойе ровать увеличение количества пациентов, обрабольницы и около 30% палат. Организована рабо- тившихся в часы личного приема руководителей та круглосуточной телефонной линии главного ЛПУ по вопросам госпитализации и организации врача с электронной записью звонков на сервер. консультаций, что во многом говорит о больЭто позволяет фиксировать все вопросы, жалобы шей доступности руководства в условиях раси предложения пациентов, анализ которых спо- ширения информационного пространства общесобствует оптимизации деятельности больницы и ства и открытости информационной системы больницы. повышению качества медицинской помощи. Проблемы учета труда врачей и других спеВ целях оптимизации управления лечебнодиагностическим процессом автоматизиро- циалистов и соблюдения дисциплины в условиях ван учет основных ресурсов: стоимостной и информатизации ЛПУ решаются на основе создапредметно-количественный учет поступления и ния электронной проходной. Благодаря организарасходования лекарственных средств, продук- ции пропускного режима с помощью электронных тов питания на каждого пациента. В отношении карт сотрудников и пациентов можно контролиорганизации лечебного питания работа системы ровать их перемещение. В случае возникновепозволяет эффективно планировать расходы на ния каких-либо нештатных ситуаций, например продукты и формировать меню персонально для отсутствия сотрудника на рабочем месте, удается каждого пациента (каллораж продуктов, коли- в короткие сроки совершить его замену. Информатизация учета хозяйственных процесчество и состав блюд). Автоматизация процесса формирования персонального меню стала одним сов, использования труда персонала обеспечивает из факторов повышения удовлетворенности паци- прозрачность информации, повышает управляеентов питанием: по материалам анкетирования, в мость деятельностью ЛПУ. В настоящее время при 2010 г. удовлетворены питанием 98% пациентов взаиморасчетах ЛПУ со страховщиками по оплате по сравнению с 75% в 2007 г. Необходимо отме- медицинских услуг, оказанных в рамках территотить, что данный элемент системы комплексной риальной программы ОМС, технически решен информатизации деятельности ЛПУ реализован вопрос их доступа к сведениям клинического и при сотрудничестве с фондом ОМС Саратовской экономического характера, позволяющим кон-

ГлавВрач 9/2011

ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

41

Рис. 3. Составление меню-раскладки

тролировать качество лечебно-диагностического процесса застрахованных в режиме реального времени. Организация точки удаленного доступа в систему автоматизированного учета больницы для СМО снижает количество претензий к качеству медицинской помощи, предъявляемых в результате вневедомственной экспертизы, и размер штрафов. Процесс информатизации также повлиял на отношение сотрудников к использованию возможностей Интернета в профессиональной деятельности. Если раньше врачи до 40% времени пребывания в Интернете использовали для посещения новостных региональных, информационных сайтов и социальных сетей, то на данный момент 80–85% времени тратят на посещение специализированных медицинских сайтов (электронные справочники, научные медицинские библиотеки, специализированные журналы и др.), что отражает стремление сотрудников к совершенствованию своих профессиональных знаний.

Имеющееся оснащение позволяет в ближайшее время внедрить в практику проведение врачебных видеоконференций с выступлениями главного врача и ведущих специалистов области и России в режиме реального времени без отрыва от работы. В целях повышения качества медицинского обслуживания пациентов и профилактики повторных госпитализаций планируется обеспечить медицинское наблюдение за пациентом на дому с помощью компьютерной техники и Интернета. В том числе с возможностью предоставления пациенту оборудования при необходимости дальнейшего наблюдения после выписки. Для этих целей возможно использование средств, полученных в рамках программы модернизации здравоохранения в части внедрения федеральных стандартов оказания медицинской помощи. Следующей ступенью развития является интеграция в единое информационное пространство регионального здравоохранения, что позволит

ГлавВрач 9/2011

42

ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

шире использовать возможности обмена медицинскими сведениями в целях обеспечения преемственности лечения пациентов, наладить связи с отдаленными ЛПУ и организовать консультирование пациентов квалифицированными врачами. Таким образом, внедрение информационных технологий в деятельность лечебно-профилактического учреждения является одним из решений проблем доступности медицинской помощи для населения и позволяет перейти на качественно новый уровень обслуживания пациентов и работы лечебнопрофилактического учреждения в целом [1]. Проводимые мероприятия по информатизации ЛПУ способствовали повышению эффективности управления деятельностью медицинского учреждения. Удалось достигнуть полной автоматизации документооборота, значительно улучшилось качество ведения медицинской документации. В тоже время при проведении внутриучрежденческой экспертизы качества медицинской помощи в качестве одной из проблем сохраняются дефекты оформления историй болезни, к которым в практике относят качество заполнения дневников наблюдения, формирования эпикризов и обоснования назначений. В динамике трех последних лет показатели дефектов, выявленных в ведении медицинской документации, уменьшаются с 41% от прошедших экспертизу историй в 2008 до 36% в 2010 г. (2009 — 39%). Использование автоматизированных информационных систем учреждения позволило осуществлять персонифицированный учет объемов и качества оказанных пациенту медицинских услуг на основе ведения электронной медицинской карты (электронная история болезни), автоматизированный мониторинг исполнения стандартов оказания медицинской помощи. Результативность данных мероприятий подтверждает снижение за последние три года показателя несоответствия обследования и лечения стандартам до 12–13% в структуре выявленных дефектов, по части профильных отделений до 7–9%. Путем внедрения автоматизированных систем управления (электронная регистратура, система электронной госпитализации и др.) оптимизирована маршрутизация потоков пациентов, нуждающихся в оказании медицинской помощи, на различных этапах ее оказания. Сократились очереди пациентов для записи на консультативный прием к специалистам, а также время получения

врачами результатов диагностических исследований. Исчезла возможность потери медицинской информации. Сократилось время подготовки справок, выписок и других видов медицинской документации, появилась возможность быстрого получения точных статистических данных. Благодаря модернизации информационных систем управления финансово-хозяйственной деятельностью медицинского учреждения руководители ЛПУ получили возможность эффективного контроля за использованием ресурсов, организацией и качеством лечебного процесса. ЛИТЕРАТУРА 1. Дудин М. Н., Лясников Н. В. Совершенствование работы медицинских учреждений путем развития информационнокоммуникационных технологий // Главный врач. — 2011. — № 2. — С. 58–63.

2. Куракова Н. Г. Информатизация как инструмент создания «саморегулируемой системы организации медицинской помощи»: что нужно, чтобы это положение проекта «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» реализовалось? // Врач и информационные технологии. — 2009. — № 2. — С. 9–27.

3. Лапрун И. Эффективность внедрения медицинских информационных систем // PC Week Doctor. — 2008. — № 1 (1). март [Электрон. изд.]. — Режим доступа: http:// www.pcweek. ru/numbers/detail.php?ID=108353.

4. Лебедев Г. С. Практические направления информатизации здравоохранения Российской Федерации // Новые технологии в современном здравоохранении: Сб. науч. тр. Ч. 1. — М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2007. — С. 60–66.

5. Решетников А. В. Управление, экономика и социология обязательного медицинского страхования: Руководство: В 3 т. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.

6. Столбов А. П. Информатизация здравоохранения: новые реформы — старые проблемы // Врач и информационные технологии. — 2007. — № 2. — С. 66–72.

7. Щепин В. О., Тишук Е. А. Актуальные вопросы информатизации в здравоохранении и медицинской науке // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2005. — № 4. — С. 3–5.

ГлавВрач 9/2011

НОВОЕ МЕДОБОРУДОВАНИЕ

43

Евгений Поздняков:

«Реальный вклад в модернизацию отечественного здравоохранения является предметом гордости для наших сотрудников» В последнее время много говорится о модернизации российского здравоохранения. Понятно, что без новейшей медицинской техники и новейших медицинских технологий она невозможна. О том, какими плодами прогресса могут воспользоваться уже сегодня отечественные медицинские учреждения, мы беседуем с главой российского офиса AGFA HealthCare Евгением Поздняковым

— Бельгийская компания AGFA HealthCare хорошо известна на мировом рынке как производитель высокотехнологичной продукции для здравоохранения. Расскажите, пожалуйста, как о зарубежном, так и о российском опыте компании.

— AGFA HealthCare — ведущий мировой разработчик и поставщик диагностических систем визуализации и интегрированных ИТ-решений в сфере здравоохранения. Следуя веянию времени, с начала 90-х гг. прошлого века компания пришла

на рынок медицинских информационных систем и в настоящее время является одним из идеологов и разработчиков стандартов этого направления.

AGFA HealthCare имеет опыт участия более чем в 20 региональных и национальных проектах Германии, Франции, США, Бразилии, Финляндии, Великобритании (National Health Service) и Канады (где для реализации масштабного национального проекта Canada Health Infoway AGFA Healthcare обеспечивает доступ к диагностическим данным из ЭМК и стандартизирует

ГлавВрач 9/2011

44

НОВОЕ МЕДОБОРУДОВАНИЕ

11 региональных решений на базе модели AGFA’s Hub and Spoke). В России компания работает с 1995 г. и известна в первую очередь как поставщик расходных материалов для медицинского оборудования. Но с 2002 г. мы начали активно внедрять на российский рынок продукты и ИТ-решения для медицины. Сегодня они успешно работают в ЛПУ при Управлении делами Президента РФ, медицинских учреждениях «Газпрома», НИИ неотложной детской травматологии и ортопедии, ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова и других клиниках не только Москвы и СанктПетербурга, но и в регионах России.

— Какие решения, на ваш взгляд, наиболее актуальны для российского рынка?

— Сейчас много говорится о модернизации российского здравоохранения. Речь идет и о его технологическом обновлении, и об изменении многих бизнес-процессов. Россияне должны получить возможность выбора лечебного учреждения, в котором они хотели бы обслуживаться, а врачи — механизмы оперативного доступа к информации о состоянии здоровья пациента. Понятно, что это возможно лишь в том случае, если такого рода информация будет храниться в цифровом виде. Решения, позволяющие оцифровывать любую информацию, хорошо известны. Применительно к результатам обследования больных это так называемые PACS-системы — системы архивации и передачи изображений (Picture Archiving and Communication System). И AGFA HealthCare является безусловным мировым лидером в этой области. Система PACS — это комплекс аппаратнопрограммных средств (сети, серверы, компьютеры, программное обеспечение), с помощью которого можно организовать хранение цифровых диагностических изображений на дисках, магнитооптических носителях и т. п.; передавать эти изображения по сети как внутри ЛПУ, так и между ЛПУ; создавать автоматизированные рабочие места специалистов в соответствии с их статусом (например, врач-рентгенолог должен иметь рабочую станцию, оснащенную программным обеспечением и высококонтрастными мониторами для описания диагностических изображений, а врач-клиницист может иметь менее мощную, не диагностическую станцию).

PACS-системы позволяют объединить все диагностическое оборудование в единую сеть, организовать единое хранилище изображений и оптимизировать процесс их передачи и обработки. В результате удается сэкономить значительные средства, которые ранее тратились на расходные материалы (пленка и химреактивы), а также на содержание больших пленочных пожаробезопасных архивов. Параллельно с системой PACS компания AGFA предлагает интеграцию системы RIS (Radiology Information System), предназначенную для планирования и создания протоколов рентгенологических исследований. Системы PACS и RIS обязательно должны взаимодействовать.

— Доступны ли российским медучреждениям новейшие разработки компании в области радиологии?

— Последние разработки компании в области радиологии были анонсированы в России совсем недавно — в мае 2011 г. Это новейшее оборудование для прямой цифровой радиографии — мобильная система DX-D 100 и многофункциональный комплекс DX-D 300. Мобильная система DX-D 100 состоит из аппарата со встроенным рентгеновским излучателем, рабочей станции NX, рентгеновской трубки с ручным коллиматором и портативного DR-детектора. Она очень компактная, что позволяет использовать ее в больничных палатах и коридорах, и легко перемещается не только по ровной поверхности, но и по небольшим ступенькам. На полной зарядке аппарат способен выполнить 200 экспозиций и «проехать» 20 км со скоростью 5 км/ч.

ГлавВрач 9/2011

НОВОЕ МЕДОБОРУДОВАНИЕ

В мобильной системе существует два раздельных аккумулятора, один из которых питает генератор, а второй обеспечивает полную моторизацию устройства. Зарядка комплектов батарей осуществляется через стандартную розетку без дополнительных проводов, причем во время зарядки систему можно использовать, что исключает время простоя. Возможен выбор мощности генератора: 20, 32, 40 и 50 кВт. При выборе более высокой мощности оборудование работает как полноценная универсальная рентгеновская установка, обладающая при этом качеством мобильности. Многофункциональный комплекс DX-D 300 предназначен для всех видов общерадиографических обследований. Его можно применять как для амбулаторных пациентов, так и в условиях стационара. В его состав входит компактный цифровой рентгеновский аппарат с U-образным кронштейном, на котором закреплен плоскопанельный детектор на основе йодида цезия (размер пиксела всего 139 мкм, что эквивалентно 9 мегапикселям), рентгеновская трубка с автоматическим коллиматором и измерителем DAP, рентгенпрозрачный мобильный стол, рентгенов-

45

ский излучатель и рабочая станция NX. Он может быть интегрирован с компонентами рентгеновской CR-системы медучреждения благодаря наличию в комплекте кабинетного CR-дигитайзера и кассетоприемника для системы CR FLFS, легко монтируется и займет в кабинете всего 3 × 3 × 2,8 м пространства. И мобильная, и стационарная системы способны хранить несколько тысяч изображений и обеспечивают быстрое сравнение с предыдущими снимками. Предварительный просмотр результатов запускается менее чем через секунду после экспозиции. За одну экспозицию можно проводить обследования любой сложности — например, создавать составные изображения для нижних конечностей и всего позвоночника. Полная интеграция рентгеновского излучателя систем DX-D и рабочей станции получения изображений NX позволяет выбирать подходящую экспозицию для обследования, после чего все данные автоматически отображаются на интерфейсе с возможностью их корректирования. Оборудование обменивается информацией с другими устройствами в сети медицинского учреждения по протоколу DICOM через сеть

ГлавВрач 9/2011

46

НОВОЕ МЕДОБОРУДОВАНИЕ

Internet со скоростью 100 Мбит/с или, при наличии беспроводной панели, через WiFi. Системы прямой цифровой радиографии интегрируются с системами RIS, PACS и принтерами. Все оборудование работает в соответствии с профилями IHE. Оборудование уже доступно для заказа, к концу года начнутся его поставки в Россию.

— Многие российские ЛПУ до сих пор используют оборудование, не позволяющее получать изображения в цифровом виде. Что вы можете им посоветовать?

— Понятно, что замена всего оборудования — процесс непростой и требующий немалых затрат. Для медицинских учреждений, использующих аналоговые рентгенаппараты, мы предлагаем недорогое решение — оцифровщики (дигитайзеры), которые позволяют оцифровать аналоговые рентгеновские изображения и затем передать их в

архив медицинских изображений, на диагностические или клинические рабочие станции. На сегодняшний день AGFA HealthCare является крупнейшим поставщиком таких систем в России. За последние 7 лет в ЛПУ было установлено более 500 оцифровщиков. Например, одно из последних внедрений произведено в городской больнице № 11 г. Барнаула. В приемном и травматологическом отделениях больницы установлены два однокассетных CR-оцифровщика и один оцифровщик с буферной системой обработки десяти кассет в основном корпусе, который позволил одновременно оцифровать два рентгеновских и один маммографический аппарат. В результате существенно возросло качество рентгеновского изображения, увеличилась пропускная способность кабинетов, а также на 12–15% по сравнению с исследованиями на рентгеновской пленке понизилась лучевая нагрузка на обследуемых пациентов.

ГлавВрач 9/2011

НОВОЕ МЕДОБОРУДОВАНИЕ

— Российское здравоохранение нуждается не только в системах, автоматизирующих работу отдельных участков, ему необходимы комплексные решения, и именно таких удобных и понятных для врача решений, к сожалению, не хватает.

— Такие решения создаются лишь на основании опыта информатизации даже не десятков, а сотен различных медицинских учреждений. Решение ORBIS от AGFA HealthCare постоянно совершенствовалось и оттачивалось в процессе его внедрения в более чем 800 лечебных учреждений Европы. Разработчики старались сделать его не только функциональным, но и максимально удобным для врача. В настоящее время ORBIS представляет собой систему, которая автоматизирует все процессы, происходящие в больницах и поликлиниках. Во-первых, это администрирование: выполнение всех функций, необходимых во время пребывания пациента в лечебном учреждении — от его приема, перемещения до выписки. Процесс ведения административной документации в рамках ORBIS включает в себя ведение персональной документации об амбулаторном, дневном и стационарном лечении, документации по диагностике и процедурам, документации по обслуживанию. Во-вторых, это медицинские процессы: ORBIS обеспечивает все необходимые инструменты для поддержки и оптимизации рабочего процесса и

47

ведения документации в больнице или группе больниц, включая отчеты о результатах (заявка и отчет об обследовании), диагностическую документацию в соответствии с российским официальным диагностическим каталогом MKБ-10, планирование лечения с графиком функций, хирургическую документацию и планирование, лекарства, ведение вакцинаций и т. п. В-третьих, это финансовые процессы: выставление счетов, финансовый учет, управление и контроль за ситуацией с медицинской страховкой пациента, включая допуск к лечению; интеграция систем внешних счетов, а также управление и контроль медикаментов и других материалов. Кроме того, ORBIS представляет собой преимущественно открытую систему, которая с помощью стандартных модулей может быть подключена к системам других разработчиков.

— Проводили ли вы оценку эффективности внедрения подобных систем?

— Конечно. Что касается ORBIS, то можно утверждать, что по результатам ее использования в более чем 800 учреждениях здравоохранения Европы в них значительно повысилась точность медицинской информации за счет автоматического управления и передачи медицинской документации и отчетов обследований, до 25% снизился средний период лечения и время установления диагноза. Все это привело к общему снижению стоимости ежедневных расходов на лечение пациента. Использование PACS-систем позволило до 40% повысить производительность в общей радиологии за счет выполнения большего объема работы без увеличения численности персонала, до 50% сократить время исследований в радиологии, снизить время ожидания пациентом очереди с часов до минут. Кроме того, подобные решения исключают потерю снимков и, как следствие, назначение пациенту повторного исследования.

— Эти результаты впечатляют!

— Сотрудники российского представительства компании горды тем, что они причастны к внедрению этих результатов в отечественное здравоохранение. Беседовала Анна Яшина

ГлавВрач 9/2011

48

НОВЫЕ МЕДТЕХНОЛОГИИ

Хирурги-ортопеды получили возможность фиксировать переломы проксимального отдела бедра с помощью инновационного стержня Компания DePuy Trauma (Johnson&Johnson), мировой лидер в области разработки и производства решений в области ортопедии, объявила о выводе на российский рынок нового интрамедуллярного стержня Affixus для фиксации переломов проксимального отдела бедренной кости.

Affixus — это совместная разработка американских и европейских травматологов, созданная для фиксации стабильных и нестабильных переломов бедренной кости, лечения несращений и неправильных сращений при данном виде перелома. Стержень Affixus был представлен в рамках симпозиума, проведенного компанией DePuy Trauma. Симпозиум был посвящен вопросам современных подходов к лечению внесуставных переломов проксимального отдела бедра. Травматологи-ортопеды, приехавшие со всей России — от Архангельска до Южно-Сахалинска, — обсудили различные возможности лечения, их преимущества и риски, а также разобрали клинические случаи применения новейших методик. Переломы проксимального отдела бедра — одна из самых распространенных и тяжелых травм. Современная демографическая ситуация в развитых странах приводит к увеличению числа лиц пожилого возраста, что неизбежно ведет к увеличению числа пациентов, страдающих остеопорозом, — болезнью, вызывающей потерю прочности и упругости костей. В России в год происходит в среднем до 100 000 переломов этого типа, что составляет 6% числа переломов всех костей скелета. До 90% переломов этой локализации наблюдаются у лиц пожилого возраста. У 20% больных эти переломы приводят к летальному исходу. «Перелом проксимального отдела бедра — распространенная травма, последствия который могут быть весьма и весьма серьезными. Сегодня в рамках презентации Affixus мы ведем диалог с врачами, стараясь анализировать проблему, применяя сугубо научный подход. Новая разработка компании DePuy Trauma (Johnson&Johnson) направлена на упрощение процедуры, чтобы

пациент как можно быстрее мог вернуться к нормальной жизни без потери движения», — сказала Мария Еленина, менеджер по продукции компании DePuy Trauma (Johnson&Johnson). При операции остеосинтеза — хирургической фиксации костных фрагментов при помощи металлических конструкций (пластин, винтов и стержней) — больной может вставать уже через несколько дней. Такая операция обеспечивает стабильную фиксацию отломков в правильном положении, стабилизацию зоны перелома до его полного сращения. Операция с использованием

ГлавВрач 9/2011

НОВЫЕ МЕДТЕХНОЛОГИИ

интрамедуллярных стержней занимает 40–50 минут и является малоинвазивной. «Отношение общества к пожилым людям является «лакмусовой бумажкой» степени зрелости этого общества. В настоящее время смертность у пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедра составляет 20%! Эти данные заставляют искать пути решения такой жизненно важной проблемы. Эффективным лечением этой патологии сегодня является хирургическое вмешательство. Скорость проведения и малотравматичность операции, а также надежность устанавливаемых конструкций — те факторы, которые могут существенно обезопасить пациентов, — подчеркнул А. В. Жаглин, заведующий травматологическим отделением ЦКБ № 1, ОАО РЖД, город Москва. — Новая генерация штифтов, представленная на сегодняшней конференции, разработана специально для пожилых пациентов. Надежность и простота в установке позволяют проводить эти операции не только в крупных столичных медицинских центрах, но также и в обычных травматологических отделениях рай-

49

онных больниц. А значит с повышением уровня хирургической помощи на местах качество жизни пожилых пациентов будет улучшаться». «Смертность в течение первого года после перелома бедра среди пациентов старше 75 лет, которые получили консервативное лечение, достигает 70%, — отметил А. Н. Челноков, канд. мед. наук, заведующий травматологическим отделением Уральского НИИ травматологии и ортопедии. — Именно поэтому быстро проведенное оперативное лечение особенно важно для пожилых пациентов. Оперативная фиксация перелома современными имплантатами обеспечивает возможность ходить с полной нагрузкой на поврежденную ногу буквально на следующий день после операции. Малоинвазивная методика с использованием интрамедуллярных стержней позволяет минимизировать кровопотерю, быстро снять болевой синдром и немедленно начать функциональную реабилитацию, а также предотвратить развитие опасных для жизни осложнений». Соб. инф.

ГлавВрач 9/2011

50

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Профессия и стресс: синдром эмоционального выгорания Бабанов С. А., д-р мед. наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара

Резюме. Основной причиной синдрома эмоционального выгорания считается психологическое, душевное переутомление. К профессиональным факторам риска относят прежде всего «помогающие», альтруистические профессии — прежде всего врачей, особенно оказывающих психиатрическую, ургентную или паллиативную помощь (онкологи, врачи хосписов), работающих с тяжелыми, агрессивными или суицидальными больными, пациентами с наркотической или алкогольной зависимостью, учителей, психологов, священнослужителей, социальных работников, пожарных и спасателей, сотрудников правоохранительных органов и уголовно-исполнительной системы. Ключевые слова: стресс, эмоции, работа, болезнь.

Occupation and stress: burn-out syndrome Babanov S.A. Summary. The main cause of burnout syndrome is a psychological and mental fatigue. The professional risk factors include above all «caring», altruistic professions — primarily physicians, especially providing mental health, urgent, or palliative care (oncologists, doctors, hospice), workers with heavy, aggressive or suicidal patients, patients with drug or alcohol addiction, teachers, psychologists, clergy, social workers, firefighters and rescue workers, law enforcement officers and criminal correctional system workers.

Key words: stress, emotions, work, illness. Проблема профессионального стресса особенно остро заявила о себе в настоящее время. Несомненно и очевидно, что в современном постиндустриальном обществе меняется отношение людей к работе: работающие теряют уверенность в стабильности своего социального и материального положения, в гарантированности рабочего места, материального благополучия, обостряется конкуренция за престижную и высокооплачиваемую работу. Параллельно идут процессы узкой специализации в профессии и одновременно глобализации со смежными отраслями, быстро меняются запросы рынка труда. Человек, встречаясь с какой-то сложностью, не может полноценно реализовать накопившуюся энергию (вызванную физиологическим механизмом стресса), и тогда эта энергия начинает разрушать самого человека. В итоге вместо вполне нормальных стрессовых реакций человека начинают разрывать на части механизмы дистресса, *

s.a.babanov@mail.ru

когда энергия не может реализоваться в каких-то конструктивных действиях (1, 4–11). Как следствие, растет психическое, эмоциональное напряжение, связанное со стрессом на рабочем месте. Выявляются тревога, депрессия, синдром эмоционального выгорания, психосоматические расстройства, зависимость от психоактивных веществ (включая алкоголь, транквилизаторы и прочие психоактивные вещества). Так, по нашим данным, на употребление алкоголя указывают 81,39% опрошенных врачей, 85,89% средних медицинских работников, 79,75% студентов-медиков (при этом 33,27% студентов употребляют слабоалкогольные напитки (пиво, алкогольные коктейли) более 1 раза в неделю [2]. На Европейской конференции ВОЗ (2005 г.) отмечено, что стресс, связанный с работой, является важной проблемой примерно для одной трети трудящихся стран Европейского союза, и стоимость решения проблем с психическим здоровьем

ГлавВрач 9/2011

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

в связи с этим составляет в среднем 3–4% валового национального дохода. Синдром эмоционального выгорания («синдром психического выгорания», «информационный невроз», «синдром менеджера») представляет собой состояние эмоционального, умственного истощения, физического утомления, возникающее в результате хронического стресса на работе, при этом его развитие характерно в первую очередь для профессий, где доминирует оказание помощи людям (медицинские работники, учителя, психологи, социальные работники, работники правоохранительных органов, сотрудники МЧС (спасатели, пожарные)). В большой степени это характерно и для медиков-управленцев (Мальцев В. Н., 1992; Амиров Н. Х., 2005). Первые работы по этой проблеме появились в 70-е г. в США. Американский психолог и психиатр Х. Френденбергер (H. Frendenberger), работавший в альтернативной службе медицинской помощи, в 1974 г. описал феномен, который наблюдал у себя и своих коллег (истощение, потеря мотиваций и ответственности) и назвал его запоминающейся метафорой — burnout (выгорание). Социальный психолог Кристина Маслач (К. Maslac, 1976 г.) определила синдром эмоционального выгорания как синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе, утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам или пациентам. Позднее К. Кондо (Condo С.) определяет burnout как «состояние дезадаптированности к рабочему месту из-за чрезмерной рабочей нагрузки и неадекватных межличностных отношений». Р. Кочюнас дает определение «синдрому сгорания» как «сложному психофизиологическому феномену, сопровождающемуся эмоциональным, умственным и физическим истощением из-за продолжительной эмоциональной нагрузки». По В. В. Бойко (1999), эмоциональное выгорание — «выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия». Профессиональное выгорание он отличает от различных форм эмоциональной ригидности, которая определяется органическими причинами — свойствами нервной системы, степенью подвижности эмоций, психосоматическими нарушениями. По Т. В. Форманюк синдром эмоционального выгорания — «специфический вид профессионального заболевания лиц, работающих с людьми» (учителей, психологов, пси-

51

хиатров и т. п.). При этом для уточнения списка подверженных профессиональному выгоранию автор использует исследования А. С. Шафрановой (1924) по классификации профессий на основе «преобладания присутствия творческого начала». В Международной классификации болезней (МКБ-10) синдром эмоционального выгорания отнесен к рубрике 273 — «Стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни». Согласно «Списку профессиональных заболеваний», утвержденному приказом Минздравмедпрома России от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», в отечественной профпатологии рассматриваются профессиональные неврозы медицинских работников, определяющиеся как психогенные функциональные расстройства психических (преимущественно эмоционально-волевых) и нейровегетативных функций при сохранении у больного достаточно правильного понимания и критической оценки симптоматики, себя и окружающего с негрубым нарушением социальной адаптации (Михалев С. В., 2007; Бунькова К. М., 2008), что, по нашему мнению, идентично синдрому профессионального выгорания. Эпидемиология и факторы риска. Основной причиной синдрома эмоционального выгорания считается психологическое, душевное переутомление. К профессиональным факторам риска относят прежде всего «помогающие», альтруистические профессии — прежде всего врачей, особенно оказывающих психиатрическую, ургентную или паллиативную помощь (онкологи, врачи хосписов), работающих с тяжелыми, агрессивными или суицидальными больными, пациентами с наркотической или алкогольной зависимостью, учителей, психологов, священнослужителей, социальных работников, пожарных и спасателей, сотрудников правоохранительных органов и уголовно-исполнительной системы. Среди медицинских работников наиболее подвержены синдрому эмоционального выгорания те специалисты, которых в наибольшей степени отличают такие личностные качества, как повышенное чувство ответственности, готовность всегда прийти на помощь больному, стремление быть нужным, желание оказать психологическую поддержку, высокая степень нравственного долга перед пациентом и желание соответствовать определенным этико-деонтологическим требованиям, переживания по поводу своей профессиональной компетентности и др. [2, 3].

ГлавВрач 9/2011

52

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

По данным английских исследователей, среди врачей общей практики обнаруживается высокий уровень тревоги в 41% случаев, клинически выраженная депрессия — в 26% случаев. Треть врачей используют медикаментозные средства для коррекции эмоционального напряжения, количество употребляемого алкоголя превышает средний уровень. Выделяют три основных фактора, играющих существенную роль в синдроме эмоционального выгорания — личностный, ролевой и организационный. Личностный фактор. Психолог Х. Френденбергер описывает «сгорающих» как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся идеалистов, ориентированных на людей и одновременно неустойчивых, интровертированных, одержимых навязчивыми идеями (фанатичных), «пламенных» и легко солидаризирующихся. Ролевой фактор. Установлена связь между ролевой конфликтностью, ролевой неопределенностью и эмоциональным выгоранием. Работа в ситуации распределенной ответственности ограничивает развитие синдрома эмоционального сгорания, а при нечеткой или неравномерно распределенной ответственности за свои профессиональные действия этот фактор резко возрастает даже при существенно низкой рабочей нагрузке. Способствуют развитию эмоционального выгорания те профессиональные ситуации, при которых совместные усилия несогласованы, нет интеграции действий, имеется конкуренция, в то время как успешный результат зависит от слаженных действий. Организационный фактор. К основным организационным факторам, способствующим выгоранию, относятся: высокая рабочая нагрузка; отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и руководства; недостаточное вознаграждение за работу; высокая степень неопределенности в оценке выполняемой работы; невозможность влияния на принятие решений; двусмысленные, неоднозначные требования к работе; постоянный риск штрафных санкций; однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность; необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реалиям; отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы. Другой фактор развития эмоционального выгорания — дестабилизирующая организация деятельности и неблагополучная психологическая атмосфера в коллективе. Купер и Маршалл исследовали источники стресса работников интеллектуального труда и выявили следующие их группы:

1. Факторы профессионального стресса, связанные с трудовой деятельностью: 1.1. перегрузки или недогрузки работой. Перегрузка работой ставит человека перед проблемой, может ли он справиться с заданием. В этом случае обычно возникает беспокойство, фрустрация (чувство крушения), а также чувство безнадежности и материальных потерь. Однако недогрузка может вызвать точно такие же чувства. Работник, не получающий работы, соответствующей его возможностям, обычно чувствует фрустрацию, беспокойство относительно своей ценности и положения в социальной структуре организации и ощущает себя явно невознагражденным; 1.2. плохие физические условия труда, например отклонение в температуре помещения, плохое освещение или чрезмерный шум; 1.3. дефицит времени (когда все время чегото не успеваешь); 1.4. необходимость самостоятельного принятия решения.

2. Факторы стресса, связанные с ролью работника в организации: 2.1. ролевая неопределенность, например недостаточная информированность о профессиональных обязанностях и соответствующих ожиданиях со стороны коллег и начальства. Люди должны иметь правильное представление об ожиданиях руководства — что они должны делать, как они должны делать и как их после этого будут оценивать; 2.2. ролевой конфликт, когда субъект считает, что он делает то, чего не должен или чего не желает делать. Конфликт ролей может также произойти в результате нарушения принципа единоначалия. Два руководителя в иерархии могут дать работнику противоречивые указания; 2.3. ответственность за других людей и за какие-то вещи (за оборудование, за бюджет и т. п.). Заметим, что ответственность за людей более стрессогенна; 2.4. слишком низкая ответственность, больно бьющая по самолюбию и очень расхолаживающая в работе; 2.5. малая степень участия в принятии решений в организации.

ГлавВрач 9/2011

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

3. Факторы стресса, связанные с взаимоотношениями на работе: 3.1. взаимоотношения с руководством, подчиненными, коллегами. Интересно, что для руководителей с научной и технической ориентацией отношения с другими людьми менее значимы, чем для руководителей, ориентированных на человеческие контакты; 3.2. трудности в делегировании полномочий (например, отказ подчиненных выполнять распоряжения руководителя).

4. Факторы, связанные с деловой карьерой: 4.1. два основных стрессогенных фактора — профессиональная «неуспешность» и боязнь ранней отставки; 4.2. статус несоответствия, медленное или слишком быстрое продвижение, фрустрация из-за достижения «предела» своей карьеры; 4.3. отсутствие гарантированной работы (постоянное ожидание каких-то изменений, нестабильность); 4.4. несоответствие уровня притязаний данному профессиональному статусу.

5. Факторы, связанные с организационной структурой и психологическим климатом: 5.1. неэффективное консультирование (невозможность получить своевременную квалифицированную помощь по ряду важных вопросов); 5.2. ограничение свободы поведения, интриги и т. п.

6. Внеорганизационные источники стрессов: 6.1. основные проблемы работника, возникающие в семейной жизни: распределение времени (работник мечется между семьей и работой; таким образом, сам он «нуждается в социальной поддержке для борьбы с подводными камнями семейной жизни»); перенесение кризисов из одной ситуации в другую; 6.2. мобильность работника ведет к обострению конфликтов в семье, когда необходимо менять место жительства и т. п.; 6.3. различия по психометрическим данным: экстерналы более адаптивны к различным ситуациям, чем интерналы; «ригидные» больше реагируют на неожиданности, идущие сверху, от начальства; «подвижные» чаще оказываются перегруженными работой, ориентированные на достижение показы-

53

вают большую независимость и включенность в работу, чем ориентированные на безопасность и спокойствие... Обращает на себя внимание тот факт, что в последнее время синдром выгорания выявляется и у специалистов, для которых контакт с людьми вообще не характерен (компьютерные специалисты: программисты, системные администраторы). Психосоматический статус и диагностика. В настоящее время выделяют более ста психосоматических симптомов и феноменов, так или иначе связанных с синдромом эмоционального выгорания. Прежде всего следует отметить, что условия профессиональной деятельности порой могут явиться и причиной синдрома хронической усталости, который, кстати, довольно часто сопутствует синдрому эмоционального выгорания. При синдроме хронической усталости пациентов беспокоит прогрессирующая усталость, снижение работоспособности; плохая переносимость ранее привычных нагрузок; мышечная слабость; боль в мышцах; расстройства сна; головные боли; забывчивость; раздражительность; снижение мыслительной активности и способности к концентрации внимания, может регистрироваться длительный субфебрилитет, боли в горле. Известно, что развитию синдрома эмоционального выгорания предшествует период повышенной активности, когда человек полностью поглощен работой, забывает о собственных потребностях, нуждах, с ней не связанных, затем наступает первый признак — истощение, определяющееся как чувство перенапряжения и исчерпания эмоциональных и физических ресурсов, чувство усталости, не проходящее после ночного сна. Вторым признаком синдрома эмоционального выгорания является личностная отстраненность, которую профессионалы, испытывающие выгорание, используют как попытку справиться с эмоциональными стрессовыми агентами на работе. В крайних проявлениях работающего человека почти ничего не волнует из профессиональной деятельности, почти ничто не вызывает эмоционального отклика — ни положительные обстоятельства, ни отрицательные. Утрачивается интерес к профессиональным контактам, к больным, студентам, ученикам, они воспринимаются как неодушевленные предметы, само присутствие которых порой неприятно. Третьим признаком синдрома выгорания является ощущение утраты собственной эффективности или падение самооценки в рамках выгорания. Люди не видят дальнейших перспектив для своей профессиональной деятельности, снижается

ГлавВрач 9/2011

54

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

удовлетворение работой, утрачивается вера в свои профессиональные возможности. Выделяют пять ключевых групп симптомов, характерных для синдрома выгорания. Физические симптомы: усталость, физическое утомление, истощение, недостаточный сон, бессонница, затрудненное дыхание, одышка, тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожание, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, аритмии. Эмоциональные симптомы: недостаток эмоций, пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни, безразличие, усталость, ощущения фрустрации, беспомощности, безнадежности, раздражительность, агрессивность, тревожность, неспособность сосредоточиться, депрессия, чувство вины, потеря идеалов или надежд или профессиональных перспектив, увеличение деперсонализации своей или других (люди становятся безликими, как манекены), преобладание чувства одиночества. Поведенческие симптомы: рабочее время больше 45 часов в неделю, во время рабочего дня появляется усталость и желание прерваться, отдохнуть, безразличие к еде; малая физическая нагрузка, употребление табака, алкоголя, лекарств, импульсивное эмоциональное поведение. Интеллектуальное состояние: уменьшение интереса к новым теориям и идеям в работе, увеличение скуки, тоски, апатии или недостаток куража, вкуса и интереса к жизни, увеличение предпочтения стандартным шаблонам, рутине, безразличие к новшествам, нововведениям, отказ от участия в развивающих экспериментах (тренингах, образовании), формальное выполнение работы. Социальные симптомы: отсутствие времени или энергии для социальной активности, уменьшение активности и интереса к досугу, ограничение социальных контактов работой, скудные взаимоотношения с другими, как дома, так и на работе, ощущение изоляции, непонимание других и другими, ощущение недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег. Особо выделяется группа самых разнообразных психосоматических расстройств — от возникновения развития артериальной гипертензии до инфарктов и инсультов. Е. Maher в своем перечне указывает на различные симптомы, способные быть объединенными в одну группу: аддиктивное поведение (злоупотребление чаем, кофе, табаком, алкоголем, наркотиками, а также переедание или голодание). А. Р. Назмутдинов расширяет список вариантов аддикции — прежде всего среди

нефармакологических — при синдроме эмоционального сгорания: азартное поведение, работоголизм, реже — другие формы аддикций (уход в религию). ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ВЫГОРАНИЯ У ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ НЕКОТОРЫХ ПРОФЕССИЙ Согласно концепции возникновения и развития стресса, разработанной канадским физиологом Гансом Селье, работа в стрессовой обстановке приводит к мобилизации внутренних ресурсов и может вызвать как острые нарушения, так и отсроченные последствия. На протяжении первых трех лет воздействия стресс-факторов возрастает число острых состояний и реакций (психозы, инфаркты), а затем начинают преобладать хронические болезни (ишемическая болезнь сердца, депрессия, болезни почек, иммунологические заболевания и др.). Количество стресс-реакций возрастает по «принципу ускорения», когда уже развившаяся стресс-реакция приводит к изменениям в жизни и новым стрессам, и «принципу заразительности», весьма выраженному в производственных коллективах. В связи с этим синдром эмоционального выгорания характерен для представителей коммуникативных профессий: врачи, медицинский персонал, учителя, психологи, представители различных сервисных профессий, руководителименеджеры. В контексте профессиональной деятельности негативные последствия межличностных коммуникаций обозначаются понятием «профессиональное выгорание», имеющим прямое отношение к сохранению здоровья, психической устойчивости, надежности и профессиональному долголетию указанных специалистов. Среди производственных стресс-факторов можно выделить: физические (вибрация, шум, загрязненная атмосфера); физиологические (сменный график, отсутствие режима питания) (оригинальные исследования саратовского профпатолога А.Д. Трубецкова, 1999); социальнопсихологические (конфликт ролей и ролевая неопределенность, перегрузка или недогрузка работников, неотлаженность информационных потоков, межличностные конфликты, высокая ответственность, дефицит времени); структурноорганизационные («организационный стресс»). Существует тесная взаимосвязь между профессиональным выгоранием и мотивацией деятельности. Выгорание может приводить к снижению профессиональной мотивации: напряженная работа постепенно превращается в бессодержательное занятие, появляется апатия и даже негативизм

ГлавВрач 9/2011

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

по отношению к своим обязанностям, которые сводятся к минимуму. Психическому выгоранию в большей степени подвержены трудоголики — те, кто работает с высокой самоотдачей, ответственностью, установкой на постоянный рабочий процесс. Возникновению синдрома эмоционального выгорания способствуют молодой возраст, отсутствие жизненного и практического опыта. Провоцировать синдром выгорания могут болезни, ослабленность после болезни, переживание тяжелого стресса, психологические травмы (развод, смерть близкого или пациента). Более всего риску возникновения профессионального выгорания подвержены медицинские работники, предъявляющие непомерно высокие требования к себе. Так, настоящий медик в их представлении — это образец профессиональной неуязвимости и совершенства. Входящие в эту категорию личности ассоциируют свой труд с предназначением, миссией, поэтому у них стирается грань между работой и частной жизнью. Сложный морально-психологический климат в коллективе, несоблюдение этических и деонтологических норм, особенно со стороны администрации, а также ревность коллег и даже вполне законные и справедливые нарекания руководства заставляют специалиста слишком много сил тратить на сдерживание негативных эмоций. Выделяют три типа медицинских работников, которым угрожает развитие профессионального выгорания: 1-й — «педантичный», характеризующийся добросовестностью, возведенной в абсолют, чрезмерной, болезненной аккуратностью, стремлением в любом деле добиться образцового порядка (даже в ущерб себе); 2-й — «демонстративный», стремящийся первенствовать во всем, всегда быть на виду. Этому типу свойственна высокая степень истощаемости при выполнении даже незаметной рутинной работы; 3-й — «эмоциональный», состоящий из впечатлительных и чувствительных людей. Их отзывчивость, склонность воспринимать чужую боль как собственную граничит с саморазрушением. Так, согласно исследованиям русского физиолога И. П. Павлова, неврозы возникают на основе преимущественно слабого и отчасти сильного безудержного типа высшей нервной деятельности. Профессиональная деятельность работников сферы психического здоровья несет в себе потенциальную угрозу развития синдрома эмоционального выгорания, так как является публичной, подразумевает необходимость работы с большим количеством людей и предполагает оказание медицинских услуг пациентам. Причем послед-

55

ние отличаются от лиц основной массы населения психической неуравновешенностью и девиантным поведением в той или иной форме. Личностные черты эмоциональной неустойчивости, робости, подозрительности, склонности к чувству вины, консерватизма, импульсивности, напряженности, интраверсии имеют определенное значение в формировании профессионального выгорания. В картине синдрома у работников этой сферы преобладают симптомы фазы резистенции. Это проявляется неадекватным эмоциональным реагированием на пациентов, отсутствием эмоциональной вовлеченности и контакта с клиентами, утратой способности к сопереживанию пациентам, усталостью, ведущей к редукции профессиональных обязанностей и негативному влиянию работы на личную жизнь. Подвержены формированию профессионального выгорания и другие категории медицинских работников, прежде всего те, кто осуществляет уход за тяжелыми больными с онкологическими заболеваниями, ВИЧ/СПИДом, в ожоговых и реанимационных отделениях. Сотрудники «тяжелых» отделений постоянно испытывают состояние хронического стресса в связи с негативными психическими переживаниями, интенсивными межличностными взаимодействиями, напряженностью и сложностью труда и проч. А в результате постепенно формирующегося профессионального выгорания возникают психическая и физическая усталость, безразличие к работе, снижается качество оказания медицинской помощи, порождается негативное и даже циничное отношение к пациентам. Профессиональная деятельность работника социальной сферы, вне зависимости от вида исполняемой работы, относится к группе профессий с повышенной моральной ответственностью за здоровье и жизнь отдельных людей, групп населения и общества в целом. Она требует большой эмоциональной нагрузки, ответственности и имеет весьма неопределенные критерии успеха. Негативное влияние на здоровье оказывают постоянные стрессовые ситуации, в которые попадает этот работник в процессе социального взаимодействия с клиентом, постоянного проникновения в суть его проблем, а также по причине личной незащищенности и других моральнопсихологических факторов. В значительной степени подвержены развитию профессионального выгорания педагоги (в том числе и преподаватели медицинских вузов). Объясняется это тем, что профессиональный труд педагогов отличается очень высокой эмоциональной напряженностью. Известно большое количество объективных и субъективных эмоциогенных

ГлавВрач 9/2011

56

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

факторов, которые оказывают негативное воздействие на труд педагога, вызывая сильное эмоциональное напряжение и стресс. Следует также учитывать, что это одна из профессий альтруистического типа, где вероятность возникновения психического выгорания достаточно высока. Эмоциогенные факторы вызывают нарастающее чувство неудовлетворенности, накопление усталости, что ведет к кризам в работе, истощению и выгоранию. Сопутствуют этому физические симптомы: астенизация, частые головные боли и бессонница. Кроме этого возникают психологические и поведенческие симптомы: чувство скуки и обиды, снижение энтузиазма, неуверенность, раздражительность, неспособность принимать решения. В результате всего этого снижается эффективность профессиональной деятельности педагога и преподавателя. Нарастающее чувство неудовлетворенности профессией ведет к снижению уровня квалификации и обусловливает развитие процесса психического выгорания. К категории работников, подверженных риску развития профессиональной деформации, относятся и сотрудники уголовно-исполнительной системы. Этому способствует множество физиологических, психологических, экономических и социальных факторов. Так, решение профессиональных задач требует от служащих пенитенциарных учреждений интенсивного общения и умения строить свои взаимоотношения с осужденными и коллегами. К факторам, способствующим развитию профессионального выгорания, помимо трех основных (личностные, ролевые и организационные), относятся дополнительные, характерные для пенитенциарной службы, такие как неудовлетворенность материальных потребностей, низкий статус в профессиональной группе, снижение смысложизненных представлений и др. Синдрому профессионального выгорания подвержены и сотрудники правоохранительных органов, особенно те, кто постоянно находится на передовой линии борьбы с преступностью. Развитие состояния невротизации обусловлено в этой группе постоянным психологическим и физиологическим напряжением и даже перенапряжением. Существуют работы по профессиональному стрессу среди работников налоговой системы, доказано, что по мере развития стресса повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии). Одной из причин развития профессионального выгорания является то, что во время обучения будущие специалисты имеют дело, во-первых, с красивыми лозунгами («светя другим — сгораю

сам» — у медиков, «сеять разумное, доброе, вечное» — у педагогов и т. п.). Студенты, осваивая азы и приобретая «книжные» знания, придя на рабочее место, сталкиваются с суровой, реальной клинической практикой. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия должны направляться на снятие действия стрессового агента: снятие производственного напряжения, повышение профессиональной мотивации, установление баланса между затраченными усилиями и получаемым результатом. При развитии признаков синдрома эмоционального выгорания у пациента необходимо обратить внимание на улучшение условий его труда (организационные мероприятия), характер межличностных взаимоотношений в коллективе, личностные реакции и заболеваемость. Существенная роль в борьбе с синдромом эмоционального выгорания отводится прежде всего самому пациенту. Представляется целесообразным для профилактики профессионального выгорания необходимость: • определения краткосрочных и долгосрочных целей (это не только обеспечивает обратную связь, свидетельствующую о том, что пациент находится на верном пути, но и повышает долгосрочную мотивацию); • достижения краткосрочных целей — успех, который повышает степень самомотивации; • использования «технических перерывов», что необходимо для обеспечения психического и физического благополучия (отдых от работы); • освоения путей управления стрессом — изменение социального, психологического и организационного окружения на рабочем месте; обеспечение большей автономии работника; построение «мостов» между работой и домом; повышение квалификации; создание в организации благоприятного социально-психологического климата; организация спецтренингов, обучение работников приемам релаксации, ауторегуляции, самопрограммирования; • профессионального развития и самосовершенствования (одним из способов предохранения от профессионального выгорания является обмен профессиональной информацией с представителями других служб, что дает более широкое ощущение и понимание мира, нежели тот, который существу-

ЛИТЕРАТУРА 1. Бойко В.В. Правила эмоционального поведения. — СПб., 1998.

2. Бабанов С.А. Образ жизни медицинских работников // Врач. — 2007. — Май (спец. выпуск).

3. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболевания медицинских работников. — Самара : Офорт, 2009. — 232 с.

4. Орел В.Е. Феномен «выгорания» в зарубежной психологии: эмпирические исследования // Психологический журнал. — 2001. — Т. 22, № 1. — С. 90–101.

5. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. — М., 1960.

6. Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания // Медицинские новости. — 2002. — № 7. — С. 3–9.

7. Crane M. Why burn-out doctors get suet more often// Medical Economics. — 1988. — Vol. 75 (10). — P. 210–212.

8. Felton J.S. Burnout as a clinical entity — its importance in health care workers // Occupational medicine. — 1998. — Vol. 48. — P. 237–250.

9. Holloway F., Szmukler G., Carson J. Support systems. 1. Introduction // Advances in Psychiatric Treatment. — 2000. — Vol. 6. — P. 226–235.

10. Von Oncuil J. ABC of work related disorders: stress at work // British Medical Journal. — 1996. — Vol. 313. — P. 745–748.

11. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. — Geneva : WHO, 1992.

На правах рекламы

ет внутри отдельного коллектива, для этого существуют различные способы — циклы повышения квалификации, конференции, симпозиумы, конгрессы); • ухода от ненужной конкуренции (бывают ситуации, когда ее нельзя избежать, но чрезмерное стремление к выигрышу порождает тревогу, делает человека агрессивным, что способствует возникновению профессионального выгорания); • поддержания хорошей физической формы (сбалансированное питание, ограничение употребления алкоголя, отказ от табака, коррекция веса). Кроме этого в целях направленной профилактики профессионального выгорания следует стараться рассчитывать и обдуманно распределять свои нагрузки; учиться переключаться с одного вида деятельности на другой; проще относиться к конфликтам на работе; не пытаться быть лучшим всегда и во всем. Помните: работа — всего лишь часть жизни.

Представляем журнал «Кадровик»

ВСЕ, ЧТО НУЖНО КАДРОВИКУ, – В ОДНОМ ПАКЕТЕ! http://sko.panor.ru ЖУРНАЛ ВХОДИТ В ПЕРЕЧЕНЬ ИЗДАНИЙ ВАК

Полную версию журнала «Кадровик» № 9/2011 смотрите на сайтах: http://кадровик.рф, http://kadrovik.panor.ru. Контактная информация: (495) 664-27-52; e-mail: kadr@panor.ru

В журнале, предназначенном для руководителей кадровых служб, отделов кадров, публикуются статьи по вопросам, связанным с заключением трудовых договоров. увольнениями, кадровым планированием, подготовкой кадров, оформлением кадровых документов и т. п. Рекомендации экспертов, основанные на результатах научных исследований, опыте успешных предприятий, позволяют оптимизировать работу с персоналом, находить решения в самых сложных практических ситуациях. Журнал последовательно отстаивает и защищает интересы и права работодателя в социально-трудовых отношениях. Издается в содружестве с Государственным университетом управления.

Шеф-редактор – А. Я. Кибанов, д-р экон. наук, профессор, руководитель первой в России кафедры управления персоналом Государственного университета управления, заслуженный деятель науки РФ, дважды лауреат премии Правительства РФ. Главный редактор – Л. В. Зудина. Журнал включает в себя пять разделов: «Трудовое право для кадровика», «Кадровый менеджмент», «Кадровое делопроизводство», «Рекрутинг для кадровика», «Официальные документы и нормативные акты для кадровика» (CD). Ежемесячное издание. Объем – 240 с. Распространяется по подписке и на профессиональных мероприятиях.

О НЕКОТОРЫХ СТАТЬЯХ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ЖУРНАЛЕ В 2011 ГОДУ

В текущем году в девяти номерах журнала было опубликовано более 400 материалов – статей, документов, комментариев к ним, в том числе в разделах: ЗОНА ЗАКОНА: ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ А. Татаринов. Правовое положение директора по персоналу (№ 5), где рассказывается о полномочиях, правах, обязанностях и ответственности директора по персоналу. В РАМКАХ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА И. Костян. Восстановление на работе или отмена приказа об увольнении? (№ 4) – о том, как изменилось в последнее время отношение к вопросу, связанному с немедленным исполнением судебного решения о восстановлении работника на работе. ТРУДОВЫЕ СПОРЫ Н. Пластинина. Расторжение срочных трудовых договоров: как оспаривается в суде (№ 6), где рассматриваются наиболее частые основания возникновения трудовых споров при расторжении срочных трудовых договоров и наиболее типичные примеры их разрешения.

ОТРАСЛЕВОЙ АСПЕКТ Л. Бесфамильная, О. Козлова. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников (№ 5), где подчеркивается необходимость разработки комплексной программы страхования, включающей как традиционные виды личного страхования, так и страхование профессиональной ответственности медработников. ПРОВЕРЕНО ПРАКТИКОЙ: ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИЙ А. Михайлова. Интранет-портал в системе внутренних коммуникаций (№ 1), где проводится анализ использования интранет-портала в качестве инструмента повышения эффективности управления на конкретном примере. СИСТЕМА КАДРОВОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Е. Камалова. Защита персональных данных работников (№ 1), где рассматриваются вопросы разработки локальных нормативных актов в соответствии

с изменениями в законодательство с 1 января 2011 г. ДОЛЖНОСТНЫЕ ИНСТРУКЦИИ: МЕТОДИКИ РАЗРАБОТКИ Н. Левинская, В. Комарова. Договор о полной материальной ответственности – против должностной инструкции (№ 2), где разбирается вопрос, переходит ли полная материальная ответственность, которую несет руководитель, на его заместителя. КАДРОВИК ОФОРМЛЯЕТ Е. Галкина. Воинский учет в организации – от А до Я (№ 1–2), где автор останавливается на вопросах документооборота при ведении воинского учета в организации. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОИСКАТЕЛЯ И. Можайская. Мотивационный профиль кандидата (№ 6), где рассказывается о том, как найти сотрудника, чей мотивационный профиль совпадает с целями компании и как оценить мотивы кандидата.

В 2012 ГОДУ БУДУТ ОПУБЛИКОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ СТАТЬИ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: r ɶʓʠʝʮʟʗʟʚʗ ʔʝʑʓʟʠʔʠ ʓʢʑʩʑ r ɴʚʣʤʗʞʑ ʠʡʝʑʤʭ ʤʢʥʖʑ ʓ ʡʝʑʤʟʠʞ ʞʗʖʚцинском центре. r ɢʤʤʗʣʤʑʨʚʱ ʢʑʒʠʩʚʧ ʞʗʣʤ ʓ ʢʗʟʤʔʗʟʠʝʠʔʚческом отделении.

r ɴʥʖʗʒʟʭʗ ʖʗʝʑ ʠ ʡʗʢʗʢʑʣʩʗʤʗ ʣʤʑʘʑ ʞʗʖʚʨʚʟʣʜʚʞ работникам. r ɧʠʝʘʟʠʣʤʟʑʱ ʚʟʣʤʢʥʜʨʚʱ ʡʠʣʤʠʓʠʛ ʞʗʖʣʗʣʤʢʭ r ɶʩʑʣʤʜʠʓʭʛ ʓʢʑʩ ʩʤʠ ʓʧʠʖʚʤ ʓ ʗʔʠ ʦʥʟʜʨʚʚ ʚ ʜʑʜ рассчитать нагрузку?

ГлавВрач 9/2011

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

59

УДК 368.86

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников Бесфамильная Л.В., канд. экон. наук, профессор кафедры управления страховым делом и социальным страхованием ГУУ, заслуженный стандартизатор СССР*

Козлова О.Е., врач ультразвуковой диагностики городской поликлиники № 50, Москва

Резюме. Для повышения социальной эффективности медицинского страхования в России необходимо разработать и внедрить комплексную программу, в которую должны входить не только традиционные виды личного страхования врачей и больных, но и страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Обсуждаются возникающие в этом случае обязанности работодателей и работников. Ключевые слова: профессиональная ответственность, страхование, медицинские работники.

Insurance of professional responsibility of medical workers Besfamilnaya L.V., Kozlova O.E. Summary. To enhance the social efficiency of health insurance in Russia it is necessary to develop and introduce an integrated program which should include not only traditional types of individual insurance for physicians and patients, but also the insurance of professional responsibility of medical workers. The responsibilities of employers and employees which emerge in this context are discussed.

Key words: professional responsibility, insurance, medical workers. НЕОБХОДИМОСТЬ СТРАХОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В настоящее время ни у кого уже не возникает сомнений, что при осуществлении любой деятельности существует вероятность ошибки, в результате которой можно понести убытки, в т. ч. по причине возложенной по решению суда обязанности возместить материальный, а в ряде случаев и моральный вред. Это в полной мере относится и к медицинской деятельности, в которой вопрос об ответственности персонала (материальной и уголовной) за профессиональную ошибку стоит в большинстве стран мира очень остро [1]. *

e-mail: besfamilguu@rambler.ru

Для повышения социально-экономической эффективности медицинского страхования в России необходимо разработать и внедрить комплексную программу, в которую должны входить не только традиционные виды личного страхования врачей и больных, но и страхование профессиональной ответственности медицинских работников (далее — СПОМР) на основе главных принципов механизма страхования ответственности исполнителей за качество услуг [1]. Так, например, в 1995 г. в Великобритании совокупные расходы, связанные с судебным рассмотрением дел о возмещении вреда, причиненного в результате медицинских ошибок и

ГлавВрач 9/2011

60

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

упущений, достигли 150 млн фунтов стерлингов. В США за четыре года (2001–2004 г.) было произведено более 800 000 выплат по удовлетворенным или урегулированным в досудебных инстанциях искам, причем в 79 случаях сумма компенсации вреда превышала 1 млн, в т. ч. в результате возложенной по решению суда обязанности возместить материальный, а в ряде случаев и моральный вред. Понятно, что в России далеко не каждое медицинское учреждение (далее — МУ) и тем более частнопрактикующий врач могут выплатить подобные суммы. В России до настоящего времени основное внимание государства и общества сосредотачивалось на проблемах, связанных с возможной уголовной ответственностью медицинских работников. При этом очень часто не учитывалась необходимость возмещения потерпевшим материального вреда в полном объеме. Положение во многих случаях усугублялось тем, что, возместив вред, медицинские работники таким образом отчасти признавали свою вину, повышая вероятность применения к ним мер, предусмотренных уголовным законодательством. К счастью, сейчас наблюдаются значительные сдвиги в понимании этого вопроса, разделяющие в общественном мнении понятия уголовной и материальной ответственности за причинение вреда вследствие профессиональной медицинской ошибки. В настоящее время в России большинство пациентов и частнопрактикующих врачей понимают, что медицинские работники должны нести материальную ответственность, как и любые другие участники рыночных отношений. В наибольшей степени это относится к тем областям медицины, где выше доля услуг, предоставляемых на договорной основе, или есть значительный контингент пациентов, имеющих полисы добровольного медицинского страхования (ДМС). В первую очередь это косметологические центры, стоматологические клиники, ведомственные и вновь создаваемые частные медицинские центры, частнопрактикующие врачи. Развитие и распространение СПОМР в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем в здравоохранении. Она продиктована насущной необходимостью повысить уровень правовой и социальной защиты как пациентов, так и лиц, оказывающих медицинскую помощь. В медицинской профессиональной деятельности существует ряд специальностей, для которых характерен повышенный риск неблагоприятного исхода лечения: хирурги, акушеры-гинекологи, неонатологи, анестезиологи, реаниматологи, стоматологи и т. д. Работники этих специальностей заинтересованы в страховании своей профессио-

нальной ответственности в первую очередь. Кроме того, страховая защита нужна всему медицинскому персоналу на случай предъявления судебного иска пациентом (либо его представителем). ОФИЦИАЛЬНО ЗАФИКСИРОВАННЫЙ УЩЕРБ ОТ ДЕЙСТВИЙ МЕДИКОВ Высокая значимость и недостаточная научнопрактическая разработанность проблемы СПОМР требует оперативного и комплексного исследования, в результате которого должен быть разработан соответствующий страховой механизм, учитывающий существующее законодательство и специфику деятельности медиков на разных уровнях. Перед медицинским учреждением всегда встает вопрос об источниках финансирования выплат потерпевшим пациентам, понесшим материальный и моральный вред вследствие ошибок в диагнозе и лечебной программе; непредвиденных осложнений после операции или в результате применения назначенного курса медикаментозного лечения, включая случаи неправильной дозировки из-за сокращения срока лечения в стационаре или амбулаторно, осложнений, вызванных переливанием крови или внутривенным вливанием, применением медицинской техники (медикаментов, перевязочных материалов и др.) со скрытыми недостатками (дефектами, поломками). Суммы выплат по удовлетворенным судом искам могут достигать весьма серьезных величин. Потенциально любая выплата может привести к финансовым затруднениям и даже к банкротству медицинского учреждения, что подтверждается многими случаями из зарубежной практики. При этом надо учитывать, что во всем мире имеется достаточно устойчивая тенденция роста количества жалоб и претензий на качество медицинских услуг. Например, в Калифорнии в 1995 г. на каждые 100 врачей приходилось 18 жалоб за причинение вреда в результате оказания некачественной медицинской помощи. В 2004 г. этот показатель уже равнялся 25. В целом по США в 2004 г. на каждые 100 врачей по статистике приходилось 14,4 жалобы. Конечно, при этом надо учитывать, что за последние пять лет количество жалоб только увеличилось. Эффективность развития страхования профессиональной ответственности медицинских работников за качество медицинских услуг зависит не только от финансовых возможностей медицинского учреждения (МУ), но и от имеющейся в стране страховой статистики и качества страховых услуг [1]. Официальную статистку халатности медработников, правда, получить невозможно. В России

ГлавВрач 9/2011

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

она попросту не ведется. Но вот в США, согласно исследованию американского Института медицины, по вине врачей ежегодно погибает от 44 тыс. до 98 тыс. пациентов. Нанесенный медучреждениями ущерб оценивается в среднем в 29 млрд долларов в год. Аналогичная ситуация в Великобритании, где из-за неквалифицированных действий медперсонала ежегодно умирает порядка 70 тыс. больных, а от неправильно выбранного лечения в той или иной мере страдает каждый двадцатый пациент [2]. Если принять во внимание бедственное положение отечественного здравоохранения и общее снижение профессиональной подготовки врачей и персонала, то в России проблема некачественного лечения должна стоять еще более остро. Сами специалисты-медики говорят, что их сейчас спасает лишь юридическая неграмотность пациентов и неразвитость судебной системы в стране. В противном случае до 70% врачей уже можно было бы привлечь к гражданской и уголовной ответственности за разного рода нарушения и медицинские ошибки, что в конечном счете может привести к банкротству медицинских учреждений и индивидуальных предпринимателей — медиков, к понижению уровня отечественной медицины и социальной незащищенности населения. Но все-таки реальных случаев банкротства бывает не так уж и много, во всяком случае их намного меньше, чем реально проигранных дел о возмещении вреда потерпевшим в результате профессиональной медицинской ошибки пациентам. САМЫЙ НАДЕЖНЫЙ МЕХАНИЗМ ВОЗМЕЩЕНИЯ УБЫТКОВ За более чем двухтысячелетнюю достоверно известную историю человечество придумало наиболее универсальный и надежный механизм возмещения убытков — страхование, когда ответственность за возникающие риски (в данном случае МУ или частнопрактикующих врачей) за определенную плату берет на себя специально созданная для этих целей страховая программа. Потребность в страховой защите, имеющая многовековую историю, в т. ч. и отечественную, в настоящее время не только не стала меньше, а наоборот, в условиях приватизации и коммерциализации возросла. В каждой стране с цивилизованной рыночной экономикой надежный и эффективный механизм страхования бесспорно является объективной потребностью. При этом надо учитывать, что во многих странах мира обязанность страховать свою профессиональную ответственность возложена на медицинских работников или на учреждения здравоохранения в силу специально-

61

го закона либо практика добровольного СПОМР распространена на всех практикующих медиков нормативными актами профессиональных союзов и ассоциаций, членство в которых желательно и престижно, а в некоторых странах обязательно. В России разработан и обсуждается проект Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» [3], но уже сейчас важно знать, каковы преимущества у медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей, пользующихся страховыми услугами (далее — СУ). Понятно, что профессиональная ответственность медицинских работников имеет место на всех стадиях лечебного процесса. Например, могут быть совершены профессиональные ошибки при установлении диагноза заболевания и принятии решения о методах и формах лечения, назначении или отмене тех или иных препаратов и процедур, а также, естественно, в ходе осуществления различных операций и других действий с пациентами. В дальнейшем в случае предъявления иска о возмещении ущерба могут потребоваться средства на возмещение непосредственно вреда жизни и здоровью, морального вреда, расходов на экспертизу и судебные издержки по делам о возмещении вреда, возможные дополнительные расходы страхователя по уменьшению вреда жизни и здоровью пациенту и т. д. Из рис. 1 видно, что спектр возможных расходов достаточно широк и в каждом случае может привести к серьезным финансовым потерям. Таким образом, при страховании ответственности важно правильно определить страховые риски, оценить их, выбрать наиболее подходящие в данных конкретных условиях деятельности МУ и правового поля, а также методы устранения или минимизации последствий этих рисков. В данном случае можно выбрать как комплексную страховую защиту от большинства вышеупомянутых рисков, так и страхование только от некоторых из них, представляющихся наиболее опасными. Но в любом случае в России пока практически ни одна страховая компания (далее — СК) не предложит в настоящее время страховой полис, включающий в себя покрытие морального вреда. ЧТО ВХОДИТ В СТРАХОВУЮ ЗАЩИТУ Некоторые вопросы СПОМР были разъяснены письмом департамента страхового надзора Минфина России от 23.10.1997 № 24-11/05 «Об упорядочении проведения страхования профессиональной ответственности отдельных категорий работников». В частности, в этом письме

ГлавВрач 9/2011

62

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Рис. 1. Виды расходов, которые может понести медицинское учреждение или частнопрактикующий врач при судебном признании факта профессиональной ошибки уточнялось название соответствующих правил страхования. Так, частнопрактикующий врач может застраховать свою профессиональную ответственность, а медицинское учреждение — ответственность перед третьими лицами за вред, причиненный работниками при исполнении служебных обязанностей. При этом комбинированные правила, объединяющие эти виды ответственности, должны строиться на принципах СПОМР за качество услуг. При заключении договора страхования частнопрактикующему врачу или представителю медицинского учреждения, ответственному за политику по управлению рисками, следует убедиться, что предлагаемый страховой продукт соответствует потребностям в страховой защите, вытекающим

из профиля и специфики деятельности. При этом страховая защита обычно включает в себя: • удовлетворение обоснованных, т. е. подлежащих возмещению в соответствии с действующим законодательством требований, и отклонение необоснованных, а также проверку таких требований страховщиком; • возмещение необходимых и целесообразных расходов по предварительному выяснению обстоятельств предполагаемых страховых случаев и степени виновности, внесудебной защите интересов МУ при предъявлении ему требований в связи с такими случаями. Обычно расходы самого медицинского учреждения по рассмотрению предъявленных к нему требований (работа собственного персонала, канце-

ГлавВрач 9/2011

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

лярские расходы и т. п.) к вышеуказанным расходам не относятся и страхованием не покрываются; • возмещение расходов по ведению в судебных органах дел по предполагаемым страховым случаям, если: а) передача дела в суд была произведена с ведома и при согласии СК; б) медицинское учреждение не могло избежать передачи дела в суд; • возмещение необходимых и целесообразных расходов по уменьшению вреда потерпевшим пациентам, которым в результате страхового случая причинен этот вред, или предотвращению данного вреда. По соглашению сторон в договоре страхования в пределах общей страховой суммы могут быть установлены отдельно предельные страховые суммы по каждому риску и по каждому страховому случаю или серии случаев в результате одного происшествия, по каждому застрахованному лицу (работнику медицинского учреждения). Заключая договор страхования, медицинскому учреждению следует иметь в виду, что СК в соответствии с правилами страхования оставляет за собой право: • потребовать у МУ необходимые документы для оценки страхового риска; • после вступления договора страхования в силу проводить контрольно-профилактические мероприятия, направленные на снижение страховых рисков, участвовать в расследовании страховых случаев и выполнять иную работу, связанную с сопровождением договора страхования на период его действия; • принимать на себя ведение дел в судебных и арбитражных (третейских) судах. СНИЖЕНИЕ РИСКОВ При заключении договора страхования может быть оговорен перечень превентивных мероприятий, которые необходимо произвести в течение установленного договором срока. Такие превентивные мероприятия по снижению риска направлены на предотвращение или снижение к допустимому минимуму вероятности проявления этого риска. Это могут быть: приобретение нового медицинского оборудования для повышения достоверности медицинской диагностики, повышение профессиональной подготовки, меры противопожарной и технической безопасности, профилактика, повышение уровня технического обслуживания медицинского оборудования и многое другое, вплоть до узкоспециальных мероприятий, определяемых спецификой осуществляемой медицин-

63

ской деятельности. Если определенные в договоре превентивные мероприятия не были выполнены или выполнены не в полном объеме либо в течение времени, большего, чем определялось, и если по этому поводу не было подписано каких-либо дополнительных соглашений, то договор страхования может быть расторгнут. В этом случае страховщики умудряются не выплачивать страховое возмещение даже во время действия договора, что можно в свою очередь оспорить в суде или найти компромиссное решение, — например, зачесть часть возмещения как дополнительный страховой взнос для последующего страхования и т. д. СК может предложить, а в ряде случаев и настаивать на введении в ДС (для имущественного вреда) условной (вычитаемой) или безусловной франшизы — некомпенсируемого страховщиком убытка. Данная мера стимулирует МУ более ответственно относиться к собственной деятельности, не позволяет им чрезмерно расслабляться и рассчитывать, что за все отвечает страховщик (СК). Страховая сумма (лимит страхового возмещения) определяется исходя из конкретных условий медицинской деятельности МУ. Страховые тарифы назначаются для каждого застрахованного лица и в значительной степени зависят от стажа работы медицинских работников, профиля и истории деятельности медицинского предприятия, наличия и вида франшизы, некоторых других факторов и составляют в среднем от 0,45 до 10% при страховании на один год. Кроме того, на величину страхового тарифа могут повлиять следующие факторы: форма организации медицинских услуг, в т. ч. возможность (или невозможность) приглашения медицинских работников по особым проблемам или отдельной услуге к пациенту; цены за медицинские услуги; дата переаттестации медицинских работников; наличие у медицинского учреждения современной медицинской техники, обеспечение деятельности современными средствами вычислительной, компьютерной и организационной техники, средствами связи; количество и сроки окончания договоров с клиентами; объем медицинских услуг; наличие у медицинских работников качественной информационной базы и другие факторы, влияющие на риск. Необходимо учесть, что если в период действия договора страхования какие-либо условия, влияющие на степень страхового риска, изменились, то это должно быть в срок, определяемый договором, сообщено страховщику. При этом страховщик обычно в соответствии со сложившейся практикой страхования оставляет за собой право в случае увеличения степени риска потребовать

ГлавВрач 9/2011

64

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

изменения условий договора или уплаты дополнительной страховой премии, соразмерной увеличению риска. Если страхователь возражает против этого, страховщик вправе расторгнуть договор досрочно. В случае же несообщения изменений степени риска это может стать причиной обоснованного отказа в выплате страхового возмещения. Стоит отметить, что в настоящее время из-за отсутствия официальной статистики по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников (врачей) отечественные СК действуют буквально впотьмах. Поскольку опыт СК не позволяет оперировать данными по выплатам (ибо они единичны), крупные СК с разветвленной сетью проводят собственные исследования. Собираются и анализируются данные о количестве судебных исков к медработникам и медучреждениям, уровне оплаты труда персонала, его квалификации, специализации, стаже работы и проч. Небольшие же СК вынуждены устанавливать страховые тарифы скорее интуитивно или же просто использовать средневзвешенные рыночные тарифы (табл. 1). СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ — В ИНТЕРЕСАХ ВСЕХ СТОРОН Развитие института страхования профессиональной ответственности врачей в России гармонично отвечает интересам как пациентов, так и медицинских работников. Кроме того, имеется явная заинтересованность государства, т. к. наличие действенных страховых гарантий служит снижению социального напряжения и стабилизации экономических отношений. Помимо этого заинтересованность государства может состоять и в том, что с помощью данного вида страхования создается реальный и эффективный финансовый механизм управления рисками и реализации судебных решений. Интерес пациентов (потребителей медуслуг) проявляется в том, что население России получает дополнительные гарантии оперативной и эффек-

тивной реализации их законных прав независимо от имущественного положения и добросовестности ответчика — МУ или частнопрактикующего врача, т. к. при страховании наряду с обязательствами последних наличествуют и обязательства страховых компаний. Медицинские учреждения при наличии страхового полиса освобождаются от большого бремени экономических убытков, которые могут быть ими получены в результате конкретного риска профессиональной ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью и имуществу граждан из-за совершения профессиональных ошибок, которое переносится на СК за определенную плату в виде страховой премии. Кроме того, не лишними бывают и превентивные мероприятия, которые может предложить СК после изучения деятельности МУ. Такие превентивные мероприятия могут в значительной степени снизить уровень риска и привести впоследствии к серьезному снижению страховых тарифов. ОБЩЕСТВО ГОТОВО — ДЕЛО ЗА ЗАКОНОДАТЕЛЕМ Развитие рынка медицинских услуг в Российской Федерации неизбежно, но обязательным условием его успешной деятельности является тесное сотрудничество медицинских учреждений и организаций со СК. Таким образом, страхование является неотъемлемым элементом любого эффективно действующего рыночного механизма, одним из которых может и должна стать медицинская деятельность. Заключение договора страхования профессиональной ответственности делает услуги данного конкретного МУ более надежными и привлекательными для большинства потенциальных пациентов, придают дополнительную уверенность медицинским работникам. Одним из факторов, сдерживающим спрос на платные медицинские услуги, является недоверие к уровню профессионализма и отсутствие уверенности в том, что врач или плат-

Таблица 1 Тарифы на страхование профессиональной ответственности в зависимости от специализации врачей

ГлавВрач 9/2011

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

ная медицинская организация несут ответственность за лечение. Наличие полиса страхования профессиональной ответственности (ответственности исполнителей за качество работ, услуг) может помочь убедить потенциальных пациентов в том, что в любом случае их интересы будут защищены. Основной целью внедрения системы страхования медицинских работников является повышение уровня их социальной и правовой защищенности. Введение этой системы позволит реализовать финансовую ответственность в здравоохранении, возможность заниматься своей профессиональной деятельностью, а не отвлекаться на решение проблем, которые относятся к компетенции других организаций, что в свою очередь будет способствовать повышению качества оказываемой медицинской помощи. Правительство РФ проявило интерес к внедрению системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников в ходе модернизации системы обязательного медицинского страхования. Существующая в настоящее время система страхования ответственности медицинских работников позволяет пациентам требовать возмещения ущерба, причиненного их здоровью в результате оказания медицинских услуг от МУ, которое несет ответственность за нанесение вреда здоровью пациента. Однако в России не существует ни соответствующей правовой базы, ни законодательного органа, обеспечивающего регулирование в сфере страхования ответственности медицинских работников. Страхованием профессиональной ответственности в настоящее время практически не пользуются медицинские учреждения, находящиеся на бюджетном финансировании. Договоры такого вида страхования заключают в основном хозрасчетные МУ, частнопрактикующие врачи или учреждения, находящиеся на бюджетном финансировании, но имеющие хозрасчетные подразделения. Бюджетные же МУ, а их большинство, не имеют источника средств для страховой защиты своего персонала. Поэтому следовало бы в законодательном порядке предусмотреть включение в смету бюджетных МУ расходов на оплату страховых взносов по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников. Проблема недостатка средств у МУ на оплату страховых взносов, а также проблема обеспечения страховой защитой их персонала была бы разрешена принятием федерального закона, устанавливающего обязательное страхование профессиональной ответственности. Это важно не столько для частных клиник, сколько для государственных медучреждений, которые оказывают медицинские услуги в рамках программы госу-

65

дарственных гарантий, проводя бесплатное медицинское обслуживание населения. Необходимость этого шага в России растет с каждым годом вслед за увеличением количества случаев причинения вреда жизни и здоровью пациентов вследствие низкого качества МУ. Кроме того, надо иметь в виду расширение предложений МУ на платной основе. На рынке появляются предложения по коррекции фигуры и других косметических услуг, после оказания которых велика вероятность осложнений для здоровья. Пациент ведь не может проконтролировать их объем и качество, а многочисленные частные клиники ориентируются прежде всего на получение прибыли. Все эти моменты делают положение потребителя медицинских услуг уязвимым и лишний раз подчеркивают настоятельную необходимость поощрения государством страхования профессиональной ответственности медицинских работников. ЛИТЕРАТУРА Бесфамильная Л.В. Страхование ответственности за качество товаров, работ (услуг) в системе социальной защиты населения. — М.: ГУУ, 2005.

2. Радченко Е. Чтобы нас не залечили // Эксперт. — 2003. — № 9. — С. 80–81.

3. Министерство здравоохранения и социального развития РФ: [сайт]. URL: http://www.minzdravsoc.ru.

4. О проекте Закона города Москвы «Об охране здоровья жителей города Москвы» // Москва. Столичные власти [Электрон. ресурс]. URL: http://mos.mpress. ru/hronic.aspx?y=2009&into=1&id=1890 (дата обращения: 11.03.2011).

5. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года. Экспертная площадка открытого обсуждения Концепции развития здравоохранения до 2020 года / Министерство здравоохранения и социального развития РФ [Электрон. ресурс]. URL: http://www.zdravo2020. ru/concept (дата обращения: 18.03.2011).

6. Бесфамильная Л.В. Концепция повышения социально-экономической эффективности страхования ответственности за качество медицинских услуг в России // Стандарты и качество. — 2009. — № 9. — С. 80–84.

7. Бесфамильная Л.В. Страхование ответственности за качество продукции // Методы оценки соответствия. — 2009. — № 6.

8. Выступление академика А. Г. Чучалина 1 ноября 2006 г. на I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Национальный конгресс терапевтов [Электрон. ресурс]. URL: http://www.nc-i.ru/page/ glavnaia.html (дата обращения: 18.03.2011).

9. О чем спрашивать врача // Комсомольская правда. — 2005. — 8 сент.

10. Кагаловская Э.Т., Солощева С.А., Лысенкова М.В., Бендз С.Ю. ОАО Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в России: сущность и проблемы развития // Финансы. — 2003. — № 10. — С. 42–46.

1.

ГлавВрач 9/2011

66

МЕДИЦИНА И ПРАВО

УДК 614.253.84

Правовой режим информации, составляющей врачебную тайну Коробенкова М. А., магистр социологии, гл. правовой инспектор территориальной Санкт-Петербурга и Ленинградской области организации профсоюза «Торговое единство»* Резюме. Представлен анализ нормативных актов, регулирующих режим информации, составляющей врачебную тайну. Перечислены основания передачи конфиденциальной информации третьим лицам при наличии согласия пациента, а также в случае его отсутствия. Приведены нормы об ответственности за разглашение врачебной тайны. Ключевые слова: врачебная тайна, конфиденциальная информация, права пациента.

Legal regimen for confidentiality of medical information Korobenkova M.A. Summary. An analysis of norms and regulations regulating conditions of confidentiality for medical information is presented. The reasons for transferring confidential information to the third parties in case of the presence of the patient consent and in case of its absence are listed. Legal norms on responsibility for disclosure of confidential information are given.

Key words: confidentiality, patient’s rights. В соответствии с частью 1 статьи 23 Конституции РФ [1] и пунктом 6 части первой статьи 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Основы законодательства) [2] пациент имеет право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. В соответствии с частью первой статьи 61 Основ законодательства врачебную тайну составляет следующая информация: • о факте обращения за медицинской помощью; • о состоянии здоровья гражданина; • о диагнозе его заболевания; • иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Перечень информации, относящейся к врачебной тайне, является открытым — любая информация, связанная с обращением за медицинской помощью, не должна свободно распространяться. Так, признано нарушением Основ законодательства распространение в сюжете новостей сведений о состоянии здоровья вице-мэра Екатеринбурга, методах его лечения, результатах проведенно*

gadget13@yandexl.ru

го обследования и хирургической операции, поскольку информационным агентством не было получено его согласие [3]. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, при исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. Ответственность за разглашение врачебной тайны установлена не только для медицинских и фармацевтических работников, но и для всех иных лиц, которым в установленном законом порядке переданы соответствующие сведения. В связи с этим недопустимо раскрытие информации работниками страховых организаций, представителями работодателей, должностными лицами правоохранительных органов и судов, что не всегда соблюдается. Например, в государственной автоматизированной системе «Правосудие» в открытом доступе находилось решение Гатчинского районного суда Ленинградской области по иску женщины, оспаривавшей законность ее принудительной доставки в психиатрический стационар. Из текста решения даже не была исключена фамилия истицы, что

ГлавВрач 9/2011

МЕДИЦИНА И ПРАВО

является прямым нарушением статьи 61 Основ законодательства. ПЕРЕДАЧА ИНФОРМАЦИИ, СОСТАВЛЯЮЩЕЙ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ В соответствии с частью третьей статьи 61 Основ законодательства с согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, для публикации в научной литературе, для использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. В законе специально не оговорено, что согласие необходимо получать в письменной форме, однако на практике это делать необходимо для предотвращения споров о законности передачи информации. Например, приобретает распространение практика, когда медицинская организация заранее испрашивает у пациента разрешение на предоставление сведений о нем другим лицам. Если пациент согласен на передачу информации, например, близким родственникам, на специальном бланке он указывает их данные. Бланк хранится вместе с медицинской картой, и воля пациента учитывается в дальнейшей работе. В частности, при наличии такого согласия врачи вправе реализовать возможность передачи информации о неблагоприятном прогнозе развития заболевания не самому больному, а его родным в соответствии с частью третьей статьи 31 Основ законодательства. Также следует отметить, что с целью сохранения врачебной тайны предусмотрена возможность не указывать в медицинских документах специальность врача [4] и профиль медицинского учреждения [5]. Например, по согласованию с пациентом вместо указания таких специальностей, как психиатр, нарколог, дерматолог, венеролог, фтизиатр, могут быть указаны специальности врачей общего профиля (терапевт, семейный врач, педиатр и др.), зубной врач, фельдшер. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается только в случаях, предусмотренных частью четвертой статьи 61 Основ законодательства: 1. Предоставление информации в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю. Допуская возможность передачи информации, законодательство не определяет, когда именно и кому можно ее передавать. Поэтому представляется допустимым решать этот вопрос в каждом

67

конкретном случае, не забывая об обязательном соблюдении двух условий: • пациент из-за своего состояния не способен выразить волю (находится без сознания, в коме, имеет психические нарушения, не позволяющие понимать значение своих действий и т. п.); • обследование и лечение пациента невозможны без передачи информации, составляющей врачебную тайну.

2. Предоставление информации при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений. Перечень случаев, о которых необходимо информировать департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздравсоцразвития России, утвержден приказом Минздрава России [6]. Помимо самого перечня приказ устанавливает, какие сведения необходимо предоставлять в зависимости от конкретной ситуации. При направлении донесений следует строго придерживаться установленного порядка и не передавать информацию о пациентах, которая не требуется. Возможность передачи информации, составляющей врачебную тайну, также предусмотрена в отношении больных туберкулезом — часть первая статьи 12 Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» [7] устанавливает, что лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, имеют право на сохранение врачебной тайны, за исключением сведений, непосредственно связанных с оказанием противотуберкулезной помощи больному туберкулезом и проведением противоэпидемических мероприятий.

3. Предоставление информации по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. Важно помнить, что для предоставления информации по этому основанию необходим официальный запрос суда либо органов дознания и следствия (органов внутренних дел, Следственного комитета, ФСБ, Федеральной службы судебных приставов, государственного пожарного надзора и др.). Раскрытие врачебной тайны по запросу иных лиц, органов и организаций (в том числе адвокатов, нотариусов, депутатов, работодателей) без согласия гражданина не допускается, что подтверждается высшими судами [8–10].

4. Предоставление информации в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 Основ законодательства, для информирования

ГлавВрач 9/2011

68

МЕДИЦИНА И ПРАВО

его родителей или законных представителей. Данное основание обусловлено тем, что дети не могут сами давать информированное согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него, эти решения за них принимают родители или законные представители (часть третья статьи 32 и часть первая статьи 33 Основ законодательства). Законными представителями несовершеннолетнего согласно пункту 1 статьи 26 и пункту 1 статьи 28 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ) [11] являются усыновители, опекуны, попечители. Часть вторая статьи 24 Основ законодательства закрепляет право несовершеннолетних в возрасте старше 15 лет (а несовершеннолетних — больных наркоманией в возрасте старше 16 лет) на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него. Поэтому при достижении ребенком установленного возраста передача информации родителям без согласия ребенка запрещена.

5. Предоставление информации при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. Действовавший ранее приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства внутренних дел РФ от 09.01.1998 № 4/8 «Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел Российской Федерации при поступлении (обращении) в лечебно-профилактические учреждения граждан с телесными повреждениями насильственного характера» признан утратившим силу и на сегодняшний день не применяется [12]. Поскольку никаких новых инструкций по данному вопросу разработано не было, следует руководствоваться буквальным смыслом текста Основ законодательства — медицинский работник вправе сообщить в полицию о поступившем к нему пациенте, если: • причинен любой вред здоровью независимо от тяжести повреждений; • имеются основания предполагать о причинении вреда в результате противоправных действий (наличие достоверной информации не требуется).

6. Предоставление информации в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Пунктом 11 Положения о военно-врачебной экспертизе [13] установлена обязанность всех медицинских организаций независимо от

организационно-правовой формы предоставлять следующую информацию и документы: • сведения о гражданах, состоящих на учете (наблюдении) по поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании, злоупотребления наркотическими средствами и другими токсическими веществами, инфицирования вирусом иммунодефицита человека, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний, с указанием диагноза и даты постановки на учет (наблюдение); • медицинские карты амбулаторных больных и при необходимости другие медицинские документы (медицинские карты стационарных больных, рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования и т. п.), характеризующие состояние здоровья граждан, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет, граждан, подлежащих призыву на военную службу, граждан, поступающих на военную службу (службу в органы) по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные (учебные) заведения, училища, и граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил РФ. Информация предоставляется в 2-недельный срок по запросам военных комиссариатов, кадровых органов федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная служба (служба в органах), штатных военно-врачебных комиссий. По окончании медицинского освидетельствования предоставленные медицинские документы возвращаются в соответствующие медицинские организации в 2-недельный срок. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА РАЗГЛАШЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ В соответствии с частью пятой статьи 61 Основ законодательства лица, разгласившие врачебную тайну, несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ, законодательством субъектов РФ. Кроме того, разглашение врачебной тайны, как правило, связано с причинением гражданину морального вреда, который компенсируется в соответствии с нормами гражданского законодательства. Дисциплинарная ответственность. Это вид юридической ответственности, применяемый к работникам за совершение дисциплинарного проступка, т. е. неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей (часть первая

ГлавВрач 9/2011

МЕДИЦИНА И ПРАВО

статьи 192 Трудового кодекса РФ [14]). Статьей 192 Трудового кодекса РФ установлен перечень дисциплинарных взысканий, которые могут быть применены к работникам: • замечание, • выговор, • увольнение по соответствующим основаниям (например, за разглашение охраняемой законом тайны (государственной, коммерческой, служебной и иной), ставшей известной работнику в связи с исполнением им трудовых обязанностей, в том числе разглашение персональных данных другого работника — подпункт «в» пункта 6 части первой статьи 81 Трудового кодекса РФ). Административная ответственность. Это вид юридической ответственности, применяемый к лицам, совершившим административное правонарушение. Статьей 13.14 Кодекса РФ об административных правонарушениях [15] установлено, что разглашение информации, доступ к которой ограничен федеральным законом (за исключением случаев, если разглашение такой информации влечет уголовную ответственность), лицом, получившим доступ к такой информации в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от 500 до 1000 руб.; на должностных лиц — от 4000 до 5000 руб. Дела об административных правонарушениях, предусмотренных указанной статьей, возбуждаются прокурором и рассматриваются мировыми судьями. Уголовная ответственность. Уголовная ответственность предусмотрена статьей 137 Уголовного кодекса РФ [16]. Незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, без его согласия либо распространение этих сведений в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации — наказывается штрафом в размере до 200 000 руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 18 месяцев, либо обязательными работами на срок от 120 до 180 часов, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо арестом на срок до 4 месяцев, либо лишением свободы на срок до 2 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет. Те же деяния, совершенные лицом с использованием своего служебного положения, наказываются штрафом в размере от 100 000 до 300 000

69

руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от 1 года до 2 лет, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от 2 до 5 лет, либо арестом на срок от 4 до 6 месяцев, либо лишением свободы на срок от 1 года до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 5 лет. Гражданско-правовая ответственность. В соответствии со статьей 151 ГК РФ моральный вред, причиненный гражданину действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, возмещается денежной компенсацией. Под личными неимущественными правами и нематериальными благами ГК РФ понимает жизнь, здоровье, достоинство личности, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну. В соответствии со статьей 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, поэтому компенсация морального вреда выплачивается не самим причинителем вреда, а организацией, в которой он работает. Размер такой компенсации определяется судом. ЛИТЕРАТУРА 1. Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 (с учетом поправок от 30.12.2008) // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (в ред. от 28.09.2010) // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

3. Постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа от 16.10.2003 по делу № Ф09-2971/03-ГК // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.08.2007 № 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» (в ред. от 18.12.2008) // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

5. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 128, постановление Фонда социального страхования РФ № 25 от 17.05.1995 «О печатях и штампах для оформления медицинских документов» // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

ГлавВрач 9/2011

70

МЕДИЦИНА И ПРАВО

6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.07.1998 № 230 «О повышении готовности органов и учреждений Госсанэпидслужбы России к работе в чрезвычайных ситуациях» (в ред. от 01.07.2003) // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

7. Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (в ред. от 27.07.2010) // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

8. Определение Конституционного Суда РФ от 23.06.2005 № 300-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Иноземцева Евгения Васильевича на нарушение его конституционных прав статьей 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

9. Определение Конституционного Суда РФ от 19.06.2007 № 483-О-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Суханова Алексея Александровича на нарушение его конституционных прав пунктом 3 части четвертой статьи 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

10. Обзор судебной практики Верховного Суда РФ за III квартал 2005 г., утв. постановлением Президиума Верховного Суда РФ от 23.11.2005 // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

11. Гражданский кодекс РФ. Часть первая от 30.11.1994 № 51-ФЗ (в ред. от 27.07.2010) // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

12. ПриказМинистерстваздравоохраненияисоциального развития РФ и Министерства внутренних дел РФ от 12.05.2010 № 352/361 «О признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения РФ и Министерства внутренних дел РФ от 09.01.1998 № 4/8 «Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел РФ при поступлении (обращении) в лечебно-профилактические учреждения граждан с телесными повреждениями насильственного характера» // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

13. Постановление Правительства РФ от 25.02.2003 № 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» (в ред. от 28.07.2008) // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

14. Трудовой кодекс РФ от 30.12.2001 № 197-ФЗ (в ред. от 29.12.2010) // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

15. Кодекс РФ об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (в ред. от 29.12.2010) // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

16. Уголовный кодекс РФ от 13.06.1996 № 63-ФЗ (в ред. от 29.12.2010) // Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

коротко

27 СЕНТЯБРЯ СОСТОИТСЯ ТОРЖЕСТВЕННАЯ ЦЕРЕМОНИЯ НАГРАЖДЕНИЯ ПОБЕДИТЕЛЕЙ ПРОЕКТА «ЗНАК ЗДОРОВЬЯ» В течение трех месяцев высококвалифицированные специалисты исследовательского агентства «Cegedim» и компании по добровольной сертификации «Марка года» проводили независимую экспертизу торговых марок сегмента «красота и здоровье». Победителям проекта «Знак здоровья» будут вручены официальные сертификаты соответствия, которые подтверждают заявленную производителем эффективность и высокий стандарт качества продукта. Официальным партнером проекта выступила Группа компаний ПИК-ФАРМА, на протяжении 17 лет успешно развивающая инновационные технологии в области производства лекарственных средств. Одной из перспективных разработок компании является препарат «Элькар®», который повышает устойчивость организма к нагрузками и стрессам, увеличивает работоспособность, помогает бороться с усталостью, активизирует работу иммунной системы, нормализует обмен веществ, улучшает усвоение пищи, снижает избыточный вес. «Качеству, безопасности и эффективности своей продукции мы уделяем первостепенное значение, — говорит генеральный директор ООО «ПИК-ФАРМА» Николай Петрович Борисоглебский. — Именно поэтому нам оказалось по пути с разработчиками проекта «Знак здоровья».

PubliCare

ГлавВрач 9/2011

НАУКА — РОССИЙСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

71

Генетически модифицированные организмы растительного происхождения: проблемы и перспективы их использования в питании населения России Закревский В.В., д-р мед. наук, профессор кафедры гигиены питания и диетологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, академик МАНЭБ* Резюме. Обсуждены источники научной неопределенности, приводящие к непредсказуемости последствий генных манипуляций с растениями. Представлены результаты исследований зарубежных и отечественных ученых, изучавших влияние генетически модифицированных организмов растительного происхождения на состояние экспериментальных животных. Проведен анализ потенциальных и реальных рисков для здоровья человека, окружающей среды и сельскохозяйственного производства, возникающих в процессе реализации технологии агрогенной инженерии. Проанализирована российская система оценки безопасности новых линий генетически модифицированных сельскохозяйственных растений, предназначенных для питания человека. Ключевые слова: генетически модифицированные организмы растительного происхождения, потенциальные и реальные риски, безопасность, агрогенная инженерия.

Genetically modified organisms of plant origin: problems and prospects of their use in nutrition of the Russia’s population Zakrewsky V.V. Summary. The sources of research uncertainty, leading to unpredictable sequelae of genetic manipulations with plants are discussed. The results of foreign and domestic scholars’ studies on the effects of genetically modified organisms of plant origin on an experimental animal’s condition are presented. An analysis of potential and actual risks for human health, environment and agricultural production, which result in the process of implementing agrogenic engineering technology is conducted. The Russian system of safety assessment for new lines of genetically modified crops designed for human consumption is analyzed.

Key words: genetically modified organisms of plant origin, potential and actual risks, safety, agrogenic engineering.

ВВЕДЕНИЕ Продовольственное сырье и пищевые продукты являются объектом продовольственной безопасности Российской Федерации, которая определяет главное направление национальной безопасности страны. Как указывается в Доктрине продоволь*

vzakr@list.ru

ственной безопасности Российской Федерации, стратегической целью продовольственной безопасности является обеспечение населения страны безопасной сельскохозяйственной продукцией. С этой целью в Доктрине, в частности, констатируется необходимость исключения «бескон-

ГлавВрач 9/2011

72

НАУКА — РОССИЙСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

трольного распространения пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных растений…» [5]. В настоящее время генная инженерия нашла наиболее широкое применение именно в сфере производства новых сортов сельскохозяйственных растений, обладающих признаками, отсутствующими у аналогичных традиционных форм (агрогенная инженерия), т. к. генно-инженерные манипуляции с растениями проводить существенно проще, чем с животными. Агрогенная инженерия применяет методы, основанные на слиянии клеток организмов с разным таксономическим статусом, которые позволяют преодолеть естественные физиологические репродуктивные барьеры и которые не являются методами, традиционными для выведения и селекции [11]. Эта новая технология не приводит к сиюминутным ярко выраженным негативным последствиям для здоровья человека и природы, главная потенциальная ее опасность — в отдаленных последствиях. Некоторые биологи, экологи и гигиенисты считают, что существует риск выпуска нестабильного вида растений, передача заданных свойств сорнякам, влияние на биоразнообразие планеты, потенциальная опасность для биологических объектов и здоровья человека. Более того, уже сейчас в мировой науке накопилось достаточно данных, свидетельствующих о существовании потенциальных и реальных биологических рисков при коммерческом использовании трансгенных растений. В экспериментальных исследованиях на животных выявлено негативное влияние на морфофункциональное состояние органов и систем организма животных, репродуктивную функцию, иммунный статус, биохимические показатели крови и мочи.

1. Масштабы промышленного производства и оборота ГМО растительного происхождения в мире и России Лидерами возделывания ГМ-растений являются шесть стран (США, Аргентина, Бразилия, Канада, Индия, Китай), засевающие ГМ-культурами примерно 95% от общемирового объема площадей ГМО. Размеры посевов в других 16 вместе взятых странах, внедривших ГМО в сельское хозяйство, составляют менее 5%. К началу 2009 г. в мире органами здравоохранения различных стран официально зарегистрировано в качестве источников пищи и кормов для животных 220 линий (сортов) 23 видов ГМ-растений и еще 32 линии пищевых и кормовых растений представлено к регистрации [1] (табл. 1). При этом почти 60% (если точно, то

57,5%) среди зарегистрированных и представленных к регистрации линий имеют устойчивость к пестицидам, 35,5% — к вредителям и возбудителям болезней и только 7% линий ГМ-растений имеют привнесенные свойства, касающиеся изменения химического состава и повышения способности к хранению. Таблица 1 Количество сортов (линий) ГМ-растений, зарегистрированных или представленных к регистрации во всех вместе взятых странах мира ГМ-растения

Количество линий

Кукуруза

51

Рапс

43

Картофель

34

Рис

25

Томаты

22

Хлопок

19

Соя

16

Пшеница

8

Дыня

5

Сахарная свекла

4

Все остальные

25

в т. ч.: тыква, цикорий, огурцы

По 3

люцерна, папайя, сладкий перец, табак

По 2

лен, чечевица, подсолнечник, брокколи, цветная капуста, баклажан, кунжут, слива

По 1

Важно отметить, что из всего разнообразия уже созданных и зарегистрированных растений успешно внедрены для промышленного выращивания всего 4–5 видов. Наибольшее распространение получила устойчивая к гербицидам соя, доля которой от всей производимой в мире сои составляет более 60%, устойчивые к вредителям сорта хлопка и кукурузы (28% и 14% соответственно). К 2010 г. в США только эти три основные сельскохозяйственные культуры занимали от 85% до 91% площадей, засеянных ГМ сельскохозяйственными растениями. Меньшее распространение получили устойчивый к гербицидам рапс и устойчивый к колорадскому жуку картофель. Все остальные ГМ-растения по тем или иным

ГлавВрач 9/2011

НАУКА — РОССИЙСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

причинам практически не заняли своего места на рынке. Поставщиками на мировой рынок ГМ-кукурузы являются США, Канада, Аргентина, ГМ-рапса для производства масла — Канада, ГМ-хлопка — Китай и Австралия. В России собственного промышленного сельскохозяйственного производства ГМ-растений нет. Однако ГМ-продукты могут занимать в пищевом рационе россиян, по данным разных источников, от 1% до 7% [16] за счет импорта 17 линий трансгенных растений (8 сортов кукурузы, 3 линии сои, 4 сорта картофеля, 1 сорт риса и 1 сорт сахарной свеклы), которые получили государственную регистрацию. Более точные данные об их присутствии в продуктах, как и сведения о количестве и ассортименте содержащих их продуктов, находящихся в обороте, отсутствуют.

2. Источники научной неопределенности, приводящие к непредсказуемости последствий генных манипуляций с растениями На молекулярном уровне можно выделить 10 источников научной неопределенности, приводящих к непредсказуемости всех последствий генных манипуляций с растениями, которые необходимо учитывать при оценке риска для здоровья человека в случае использования продуктов реализации этой технологии [14, 21, 23, 35]: • отсутствие какой-либо информации о функциях большинства генов генома высших растений; • отсутствие данных о функциональных отношениях между всеми взаимодействующими генами организма; • отсутствие данных о функциональных отношениях между генотипом и фенотипом; • непредсказуемость места встраивания рекомбинантной ДНК в геном организмадонора и числа встроенных копий; • плейотропный эффект встроенного гена; • нарушение стабильности генома и изменение его функционирования вследствие трансформации; • нарушение стабильности встроенного в геном чужеродного фрагмента ДНК; • наличие во встроенном фрагменте ДНК (генетической конструкции) «технологического мусора»; • токсические эффекты трансгенного белка; • аллергические эффекты трансгенного белка. Некоторые источники научной неопределенности следует снабдить следующими пояснениями.

73

Непредсказуемость места встраивания (интеграции) целевого гена (рекомбинантной ДНК) в геном клеток растения и числа встроенных копий. Чужеродная ДНК встраивается в геном растения-реципиента по существу случайным образом, поскольку исследователь не может заранее предсказать, в каком месте генома произойдет вставка чужеродного фрагмента ДНК и сколько таких вставок появится. Между тем известно, что характер проявления экспрессии любого гена, в результате которой появляются видимые (фенотипические) изменения в растении (и даже нейтральной мутации), зависит от места его расположения в геноме растения и его генетического окружения. Более того, специалисты в области генной инженерии пока не умеют контролировать число случаев встраивания новой ДНК и не могут повлиять на то, какая ДНК оказалась интегрированной в растительный геном (полная, усеченная или перегруппированная) [4, 35]. Последствия влияния одного гена сразу на несколько признаков организма (плейотропный эффект встроенного гена). Биологическим законом является влияние одного гена сразу на несколько признаков организма (плейотропный эффект встроенного гена). Это приводит к тому, что ГМ-растения могут приобретать не только желаемые их создателями, но и непредсказуемые, неблагоприятные и опасные свойства и признаки. Причем спектр этих свойств заранее определить невозможно. Так, плейотропное действие трансгенов у картофеля, рапса, риса, пшеницы и сои проявляется в нарушении метаболизма, увеличении содержания гликоалкалоидов, изменении строения клубня, повышении содержания лигнина, растрескивании стебля, индукции некрозов и фитотоксичности, в снижении урожая. Токсические и аллергические эффекты трансгенного белка, не выявляемые используемыми оценочными тестами. Как правило, токсичным или аллергенным действием обладают как раз те трансгенные белки (лектины, хитиназы и др.), которые обеспечивают устойчивость растений к поражению различными видами насекомых, грибковыми или бактериальными заболеваниями. Эти трансгенные белки обладают набором специфических свойств (ферментная активность, лектиновая активность, ингибирование функций пищеварительных протеаз и амилаз целевых организмов и др.). Именно белки лектины были одними из первых трансгенов при формировании устойчивости к насекомым-вредителям. Связываясь с поверхностью клеток, они приводят к их слипанию и нарушению физиологических

ГлавВрач 9/2011

74

НАУКА — РОССИЙСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

функций организма. С этим свойством растительных лектинов связана 40-летняя история их применения в качестве цитотоксических препаратов при химиотерапии раковых заболеваний. Хитинсвязывающие лектины из проростков пшеницы и фасоли обладают огромным инсектицидным потенциалом, но при этом токсичны для млекопитающих. Трансгенные белки хитиназы способны разрушать хитиновые стенки вредителей (насекомых и грибов). Генами хитиназ модифицированы различные сорта риса, картофеля, пшеницы и других культур. В то же время хорошо известны так называемые «банановые аллергии», главным аллергеном в которых выступают хитиназы авокадо, бананов, каштана. Токсичные вещества могут образовываться и по другим причинам. Например, ряд трансгенных сортов кукурузы, табака и помидоров, устойчивых к насекомым-вредителям, вырабатывают лигнин — вещество, препятствующее поражению растений. Увеличение содержания лигнина в плодах и листьях растений опасно для человека, т. к. он может разлагаться на токсичные и мутагенные фенолы и метанол. При создании конкретных сортов ГМ-растений, когда реализуются вышеперечисленные процессы, эти растения и продукты их переработки могут приобретать неблагоприятные свойства (содержать в себе непредсказуемые вещества), определяя следующие пищевые риски [3, 14]: • снижение пищевой ценности продукта; • нарушение его усвояемости; • появление или потенцирование аллергенности; • увеличение содержания в продукте «разрешенных» токсичных веществ; • появление в малых количествах токсичных веществ, которых вообще не должно быть в данном продукте; • изменение микробиоценоза кишечника человека.

3. Влияние ГМО растительного происхождения на состояние экспериментальных животных С момента появления в продаже в США первого трансгенного продукта — томата FLAVR SAVR, устойчивого к хранению, прошло 16 лет. В течение этого периода было проведено достаточно много экспериментальных исследований на животных при вскармливании им различных линий ГМ-растений [37], результаты некоторых из них представлены ниже. В 1998-1999 гг. S. Ewen, A. Pusztai экспериментально установили, что длительное скарм-

ливание животным ГМ-картофеля с геном лектина вызывает у них угнетение иммунной системы, уменьшение массы внутренних органов и патологические изменения в них по сравнению с животными, которых вскармливали традиционным картофелем [26]. В другой серии экспериментов при включении в рацион питания крыс ГМ-картофеля были обнаружены серьезные изменения: пролиферативный клеточный рост в ЖКТ, снижение развития мозга, яичек, субатрофия печени, увеличение поджелудочной железы, поражение иммунной системы. В 2001-2005 гг. M. Malatesta еt al. [31, 32] обнаружены патологические изменения в печени подопытных мышей, вскармливаемых ГМ-соей, устойчивой к гербициду «Раундап». В других исследованиях этих авторов [33, 34], а также ученых J.A. Magaсa-Gуmez еt al. [29] с подопытными мышами, вскармливаемыми ГМ-соей, выявлены патологические изменения в поджелудочной железе животных. В 2004 г. L. Vecchio еt al. [36] при изучении возможного влияния на яички мышей (клетки Сертоли, сперматогонии и сперматоциты) сои, устойчивой к гербициду «Глифосат» и обработанной гербицидом «Раундап», выявили у опытных животных в возрасте двух и пяти месяцев снижение иммунных маркеров, увеличение плотности гранул перихроматина и снижение плотности ядерных пор, а также расширение в клетках Сертоли везикул гладкого эндоплазматического ретикулума по сравнению с контрольными животными. По мнению авторов, это указывает на то, что в ядрах клеток яичек экспериментальных особей происходило временное уменьшение транскрипции генов, т. к. именно в процессе транскрипции генов происходит биосинтез молекул РНК и переписывание генетической информации, заключенной в генах, на матричные (информационные) РНК (messenger RNA), которые являются местом промежуточного хранения этой информации при ее реализации. В 2007 г. G.-E. Seralini, D. Cellier, J. Spiroux de Vendomois [27] проанализировали протоколы фирмы «Монсанто», которая изучала безопасность ГМ-кукурузы MON863 на крысах. Они пришли к выводу, что у экспериментальных животных, которых кормили ГМ-кукурузой, имели место изменения роста и развития по сравнению с контрольными крысами, признаки гепаторенальной токсичности, уменьшение триглицеридов и общего белка сыворотки крови, хроническая прогрессирующая нефропатия, фокальное воспаление и дегенеративные изменения в почках. Это дало право авторам сделать заключение, что

ГлавВрач 9/2011

НАУКА — РОССИЙСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

ГМ-кукурузу MON863 нельзя признать безопасным продуктом. В 2008 г. N. Benachour, G.-E. Seralini [25] провели исследование, которое показало, что гербицид «Раундап» содержит один специфический инертный ингредиент (polyethoxylated tallowamine, или POEA). Авторы доказали, что этот ингредиент оказался более губительным для эмбриона человека, плаценты и стволовых клеток пуповины, чем даже сам глифосат, и показали, что инертные ингредиенты раундапа усиливают токсическое воздействие на клетки человека даже в концентрациях гораздо меньших, чем те, что используются для обработки на фермерских полях и газонах. Ученые изучали разнообразные концентрации раундапа — от типичной для сельского хозяйства или обработки газонов дозы до концентрации в 100 тысяч раз выше, чем в стоящих на полках магазинов емкостях. Исследователи наблюдали повреждения клеток при любых концентрациях. Значительным событием был выход книги Jeffrey M. Smith «Генетическая рулетка» [28], где рассматриваются 65 документированных рисков для здоровья человека от генетически модифицированных пищевых продуктов, включая токсические и аллергические реакции. В 2008 г. M.-G. Javier A., C. de la Barca A.M. [30] проанализировали 40 исследований разных авторов, посвященных оценке риска различных линий ГМ-растений на параметры организма животных, и обнаружили, что в 20 из них выявлены статистически значимые неблагоприятные показатели в опытных группах животных, которые получали корм с ГМО, по сравнению с контрольными животными. В зарубежных научных источниках опубликованы десятки исследований, свидетельствующих о неблагоприятном воздействии генетически модифицированных линий сои, кукурузы, картофеля, риса, томатов, гороха и сладкого перца. Аналогичные результаты были получены учеными в России. И.В. Ермакова [6] приводит результаты опытов длительного употребления мышами и крысами кормов с добавлением ГМ-сои (RR, линия 40.3.2). Представленные данные свидетельствуют об ухудшении физиологического состояния животных, нарушении репродуктивных функций и изменении поведения крыс и их потомства. М.А. Коновалова, В.А. Блинов [13] выявили у мышат как первого, так и второго поколений, родившихся от самок, длительно получавших ГМ-сою, достоверное увеличение массы тела по отношению к контрольным животным, дисбаланс массы внутренних органов, а также ферментного спектра крови, выражавшийся в статистиче-

75

ски достоверном снижении активности амилазы, щелочной фосфатазы и пероксидазы. Указанные выше исследования дают основание считать, что окончательного ответа о безопасности пищевых ГМО растений для организма животных и человека мировым научным сообществом еще не получено [7, 8, 9]. Поэтому работы по изучению безопасности для здоровья человека пищевых продуктов, производимых с использованием генной инженерии, должны продолжаться.

4. Потенциальные и реальные риски для окружающей среды и сельскохозяйственного производства от возделывания ГМ-растений Анализ зарубежных и российских научных источников позволяет выделить несколько основных потенциальных экологических рисков от возделывания ГМ-растений [2, 14, 23]. При этом нижеперечисленные потенциальные риски уже превратились в реальные [2, 14]: • неконтролируемое распространение чужеродных генов («горизонтальный перенос»); • появление суперсорняков; • негативное влияние токсинов, вырабатываемых ГМ-растениями, на жизнедеятельность почвенных насекомых и микроорганизмов; • увеличение расхода пестицидов и рост загрязнения окружающей среды. Сторонники ГМО пытаются убедить всех в том, что «никакого нового генетического материала из ГМО в природу не попадает, негативные последствия маловероятны». Вместе с тем в настоящее время не существует механизмов, ограничивающих распространение ГМ-растений после начала их выращивания. Европейское агентство по окружающей среде (Europian Evniroment Agency, EEA) провело исследование для выяснения влияния генетически модифицированных растений на произрастающие по соседству традиционные культуры. Наблюдения за шестью зерновыми культурами показали, что основные ГМ сельскохозяйственные растения — рапс, сахарная свекла и кукуруза — имеют среднюю или высокую вероятность взаимного скрещивания с их традиционными аналогами. Эти результаты подкрепляют опасения ученых о том, что ГМ-культуры оказывают воздействие на дикие растения [2, 14]. Поэтому подвергаются опасности фермерские хозяйства, производящие не содержащую измененных генов продукцию. Так, в Великобритании Организация органических фермеров (British organic farming group) сообщила, что 111 «органических» хозяйств подвергаются риску со стороны произрастающих

ГлавВрач 9/2011

76

НАУКА — РОССИЙСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

вблизи ГМ-растений, т. к. не выполняются установленные правительством требования по дистанцированию их друг от друга. После нескольких лет постоянного применения запатентованных глифосатных гербицидов, таких как знаменитый гербицид «Раундап» (компания «Монсанто»), на возделываемых полях взошли новые устойчивые к гербицидам супер-сорняки — гигантские маревые растения. Так, только в США, одна из разновидностей супер-сорняков — palmer pigweed — достигает 2,4 м в высоту, выдерживает невыносимую жару и продолжительные засухи, производит тысячи семян и обладает корневой системой, которая забирает питательные вещества у сельскохозяйственных культур. Если ее не остановить, она заполоняет все поле за один год. На сегодняшний день заражение palmer pigweed в регионах ГМ-культур выявлено во многих штатах — Арканзасе, Джорджии, Южной Каролине, Северной Каролине, Теннесси, Кентукки, НьюМексико, Миссисипи, Алабама и Миссури [24]. Сторонники ГМО пытаются убедить всех в том, что «применение ГМО в сельском хозяйстве обеспечивает его высокую эффективность». Однако не существует ни одного ГМ культурного сельскохозяйственного растения, которое бы обеспечивало заметно большую урожайность, чем его традиционный аналог. Различия в урожайности генетически модифицированных и традиционных сортов составляет не более 3,5% (табл. 2). Нет также ни одного ГМ-растения, которое тре-

бует меньшего количества гербицидов для защиты его от сорняков. Именно по этой причине не существует никакой дополнительной прибыли от культивирования ГМ-культур растений (табл. 3). Основными выгодополучателями являются фирмы — продавцы ГМ семян и технологий. Для фермеров, выращивающих ГМ-растения, главная опасность заключается в сверхзависимости от производителей семян, которые монопольно владеют посевным материалом. В основе маркетинговой схемы фирм — производителей семян и пестицидов, таких как «Монсанто», лежит сбор лицензионных отчислений, или «технологический лицензионный сбор». Фермеры всех стран должны обязательно подписывать юридический договор с компанией, соглашаясь не использовать повторно отложенные для посева семена, а платить каждый год новые лицензионные отчисления «Монсанто». Компания утверждает, что лицензионные отчисления необходимы для того, чтобы возвратить ее инвестиции в «научные исследования» семян ГМ-растений. В соответствии с юридическим договором, который фермер обязан подписать с компанией, последняя не несет никакой ответственности за любые неблагоприятные последствия использования семян, в т. ч. за генетическое «загрязнение» произрастающих в окружении традиционных культур трансгенами [24]. И это в условиях, когда отсутствует технология для предотвращения такого «загрязнения». Кроме того, согласно патентному праву неважно, каким Таблица 2

Различия в урожайности обычной и ГМ-сои в США (Benbrook, 1998) Урожайность (т/га)

Штаты

Различия

Обычная соя

ГМ-соя

Иллинойс

3,90

4,04

+3,5

Айова

4,10

3,83

–7

Мичиган

4,44

4,30

–3

Миннесота

4,44

4,10

–8

Небраска

3,90

3,43

–12

Огайо

4,04

3,90

–3

Южная Дакота

3,30

2,96

–10

Висконсин

4,77

4,64

–3

Таблица 3 Сравнение доходности производства обычной и ГМ-сои (European Union, 2000) Урожайность (т/га)

Стоимость семян (евро/га)

Полная стоимость (без земли и труда, евро/га)

Доходность (без земли и труда, (евро/га)

ГМ-соя

3,295

57

254

320

Обычная

3,430

42

274

322

Сорт

ГлавВрач 9/2011

НАУКА — РОССИЙСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

образом произошло распространение трансгенов на обычные растения — если они имеют чужеродный ген, запатентованный корпорацией, это ее собственность. Таким образом, путем распространения запатентованных трансгенов корпорации приобретают контроль над продовольственными ресурсами планеты.

5. Законодательное регулирование потоков ГМО растительного происхождения и продуктов их переработки в России В соответствии с Декларацией ООН по окружающей среде и устойчивому развитию в Риоде-Жанейро (1992) при использовании генной инженерии производитель обязан представлять доказательства безопасности генетически модифицированных организмов и полученных из них продуктов еще до начала их коммерческого использования. А в соответствии с [11] все государства имеют право декларировать свое желание или нежелание импортировать сельскохозяйственную продукцию, содержащую ГМО, а также требовать соответствующую маркировку такой продукции. В странах Евросоюза использование ГМО растительного происхождения регулируется Директивой о преднамеренном выпуске генетически модифицированных организмов в окружающую среду (2001/18) и Регламентом о генетически модифицированной пище и кормах (1829/2003). В соответствии с Регламентом ГМ-продукты могут быть допущены для коммерческого использования только после проведения оценки риска для здоровья человека. Оценка безопасности и государственная регистрация новых линий ГМО растительного происхождения в России осуществляются в соответствии с законодательными актами и нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. На основании Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» [19] и в соответствии с пунктом 1 статьи 10 Федерального закона «О качестве и безопасности пищевых продуктов» [17] Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации было принято постановление «О порядке гигиенической оценки и регистрации пищевой продукции полученной из генетически модифицированных источников (ГМИ)» [18]. В соответствии с указанным постановлением с 01.07.1999 в стране была введена система государственной регистрации пищевой продукции из ГМИ, основные принципы которой с небольшими дополнениями сохранились до настоящего времени.

77

Оценка безопасности и государственная регистрация ГМО растительного происхождения в настоящее время осуществляются в соответствии с изменениями и дополнениями СанПиН 2.3.2.2340-08) [22]. При проведении медикобиологической оценки этой пищевой продукции используются также методические указания МУ 2.3.2.2306-07 [15]. Система предусматривает проведение комплексной экспертизы новых видов пищевой продукции, основывающейся на принципе композиционной эквивалентности. Если в результате оценки композиционной эквивалентности не обнаруживается отличий ГМО от традиционных аналогов, то их причисляют к 1-му классу безопасности и предлагают считать полностью безвредными для здоровья потребителей. При обнаружении отличий от традиционных аналогов (2-й класс безопасности) или полного несоответствия (3-й класс безопасности) оценка ГМО должна быть продолжена. В соответствии с установленным порядком санитарно-эпидемиологическая экспертиза каждой впервые поступающей на рынок России линии ГМО растительного происхождения включает медико-генетическую, медико-биологическую, технологическую оценку ГМО растительного происхождения и оценку информации об объекте исследований [3]. Медико-биологическая оценка предусматривает исследование пищевой и биологической ценности ГМ-продукта, хронической токсичности и таких специальных их свойств, как аллергенность, иммунный статус, генотоксичность. Реализация этой системы позволила провести медико-биологическую оценку безопасности и государственную регистрацию 17 линий ГМО растительного происхождения: 8 линий (сортов) кукурузы, 4 линии картофеля, 3 линии сои, 1 линии сахарной свеклы, 1 линии риса. Кроме того, осуществляется надзор за их оборотом в виде пострегистрационного мониторинга, который включает в себя анализ документации на представленную партию пищевых продуктов, лабораторное исследование отобранных образцов, подтверждающее наличие ГМО, внесенных в государственный реестр, а также их количественное определение [3]. Пострегистрационный мониторинг за производством и оборотом пищевой продукции, содержащей генетически модифицированные компоненты, проводится при ее ввозе из-за рубежа, разработке, постановке на производство, изготовлении и реализации. Вся пищевая продукция, полученная с применением ГМО (в т. ч. не содержащих ДНК и белок), должна иметь маркировку («генетически модифи-

ГлавВрач 9/2011

78

НАУКА — РОССИЙСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

цированная продукция», или «продукция, полученная из генно-инженерно-модифицированных организмов», или «продукция содержит компоненты генно-инженерно-модифицированных организмов», если в ней присутствует более 0,9% компонентов ГМО. При выявлении в ходе пострегистрационного мониторинга пищевых продуктов, содержащих более 0,9% ГМО, но не имеющих соответствующей маркировки, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека должна применять меры административного и иного воздействия в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, которые производят такую продукцию. Таким образом в России создана строгая система оценки безопасности ГМО растительного происхождения и многоуровневого контроля за их оборотом [3, 10, 20]. Вместе с тем в различных регионах от 50% до 100% пищевых продуктов, содержащих генетически модифицированные компоненты более 0,9%, не маркируются. Поэтому надзор за маркировкой такой пищевой продукцией со стороны Роспотребнадзора должен быть более активным. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Массовое использование ГМО растительного происхождения в производстве пищевых продуктов еще не подкреплено доказательствами безусловной их безопасности для здоровья человека и окружающей среды. Поэтому исследования потенциальных рисков использования ГМ-растений и полученных из них пищевых продуктов для здоровья человека и состояния окружающей среды должны продолжаться. Использование ГМ-линий пищевых сельскохозяйственных растений в коммерческих интересах не должно опережать доказательства их безопасности. Из зарегистрированных в государственном реестре линий ГМ-растений ни одна не получила одобрения Государственной экологической экспертизы. В этой связи необходимо проведение экологической экспертизы как для этих линий, так и последующих, которые будут представляться для государственной регистрации. В России создана строгая система оценки безопасности ГМО растительного происхождения, реализация которой позволила обеспечить Государственную регистрацию 17 линий ГМ-растений. Вместе с тем при токсикологогигиенических исследованиях трансгенных гербицидоустойчивых растений должна еще обязательно оцениваться динамика содержания гербицида, используемого для защиты их посевов от сорняков, в продуктивном органе растения.

ЛИТЕРАТУРА 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Анисимова О.В. Разработка подходов к организации и проведению гигиенического контроля за оборотом пищевой продукции, полученной из генно-инженерно-модифицированных организмов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2009. — 25 с. Баранов А.С. Использование генетически модифицированных организмов и вопросы экологической безопасности //Физиология трансгенного растения и проблемы биобезопасности. — М., 2007. — С. 19. Генетически модифицированные источники пищи: оценка безопасности и контроль / Под ред. В.А. Тутельяна. — М.: Изд-во РАМН, 2007. — 444 с. Доклад объединенного совещания ФАО/ВОЗ «Стратегии оценки безопасности пищевых продуктов, полученных с помощью биотехнологии». — Женева: ВОЗ, 1994. — 93 с. Доктрина продовольственной безопасности Российской Федерации, утв. Указом Президента Российской Федерации от 30.01.2010 № 120 // Российская газета. — 2010. — 3 февраля. Ермакова И.В. Новые данные о влиянии ГМО на физиологическое состояние и высшую нервную деятельность млекопитающих // Физиология трансгенного растения и проблемы биобезопасности. — М., 2007. — С. 38–39. Закревский В.В. Безопасность пищевых продуктов и биологически активных добавок к пище. Практическое руководство по санитарно-эпидемиологическому надзору. — СПб.: ГИОРД, 2004. — 280 с. Закревский В.В., Закревская А.В. Проблемы и перспективы использования пищевых продуктов, изготовленных из генетически модифицированных источников (ГМИ) // Клиническое питание. — 2004. — № 3. — С. 51–55. Закревский В.В. Генетически модифицированные источники пищи растительного происхождения:. Практическое руководство по санитарно-эпидемиологическому надзору: Учеб. пособие. — СПб., 2006. — 152 с. Закревский В.В., Зуйков В.А., Закревская А.В. Государственная система надзора за безопасностью пищевых продуктов в России // Экология человека. — 2010. — № 9. — С. 3–8. Картахенский Протокол по биобезопасности к Конвенции о биологическом разнообразии (принят 29.01.2000 в г. Монреаль (Канада) и вступил в силу 11.09.2003. Ратифицировали Протокол 129 стран). Конвенция о биологическом разнообразии (принята 12.05.1992 в г. Найроби (Кения) и вступила в силу 29.12.1993. Ратифицировали Конвенцию 188 стран). Коновалова М.А., Блинов В.А. Морфометрические показатели и особенности спектра ферментов крови мышей, получавших генетически модифицированную сою // Физиология

ГлавВрач 9/2011

НАУКА — РОССИЙСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

трансгенного растения и проблемы биобезопасности. — М., 2007. — С. 48. Кузнецов В.В., Куликов А.М. Генетически модифицированные организмы и полученные из них продукты: реальные и потенциальные риски / Рос. хим. журнал (Рос. хим. об-ва им. Д.И. Менделеева). — 2005. — Т. XLIX. — № 4. — С. 70–83. Методические указания МУ 2.3.2.2306-07 «Медико-биологическая оценка безопасности генно-инженерно-модифицированных организмов растительного происхождения». Монастырский О.А. Социально-экономические проблемы регулирования оборота ГМО и ГМИ в России. — Тез. докладов 2-го Всеросс. симпозиума «Физиология трансгенного растения и проблемы биобезопасности». — М., 2007. — С. 64. О качестве и безопасности пищевых продуктов: федеральный закон: утв. Указом Президента Российской Федерации от 02.01.2000 № 29-ФЗ. О порядке гигиенической оценки и регистрации пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников (ГМИ): постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 06.04.1999 № 7. О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения: федеральный закон, утв. Указом Президента Российской Федерации от 30.04.1999 № 52-ФЗ. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году: государственный доклад. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. — 467 с. Патрушев Л.И. Искусственные генетические системы. Т. 1: Генная и белковая инженерия. — М.: Наука, 2004. — 526 с. СанПиН 2.3.2.2340-08 «Организация деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по осуществлению государственной регистрации и оценке безопасности пищевых продуктов, полученных из генно-инженерномодифицированных организмов растительного происхождения (с изменениями и дополнениями № 6 к СанПиН 2.3.2.1078-01). Соколов М.С., Марченко А.И. Экологогигиеническая оценка трансгенных растений // Трансгенные растения — новое направление в биологической защите растений. — Материалы междунар. науч.-практической конф. — Краснодар, 2003. — С. 134-142. Энгдаль У.Ф. Семена разрушения: Тайная подоплека генетических манипуляций. — СПб.: Нестор-История, 2009. — 320 с.

Benachour N., Gilles-Eric Seralini.

GlyphosateFormulations induce Apoptosis and Necrosis in Human Umbilical, Embryonic and Placentai Cells. Chem. Res. Toxicol. Article

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

79

DOI: 10.1021/tx800218n. Publication Date (Web) : 2008.

Ewen S., Pusztai A. Effect of diets containing genetically modified potatoes expressing Galanthus nivalis lectin on rat small intestine // Lancet. 1999. — v. 354. — Р. 1353–1354.

Gilles-Eric Seralini, Dominigue Cellier, Joel Spiroux de Vendomois. New analysis of a rat feeding study with a genetically modified maize reveals signs of hepatorenal toxicity // Aech.

Environ. Contam. Toxicol. 2007. — v. 52. — Р. 596–602.

Jeffrey M. Smith. Genetic Roulette. The documented health risks of genetically engineered foods. — Fairfield: Yes Books. — 2007. — 319 р.

Magaсa-Gуmez J.A, Lуpez Cervantes G, YepizPlascencia G, Calderуn de la Barca A.M. Pancreatic response of rats fed genetically modified soybean // J Appl Toxicol. 2008. — v.

28. — P. 217– 226.

Magaсa-Gуmez J.A, Calderуn de la Barca A.M. Risk assessment of genetically modified crops for nutrition and health. Nutrition Reviews.

2008. — v. 67. — № 1. — Р. 1-16.

Malatesta M., Caporaloni C., Gavaudan S. et al. Ultrastructural morphometrical and immunocytochemical analyses of hepatocyte nuclei from mice fed on genetically modified soybean. Cell Struct Funct. 2002. — v. 27. — Р. 173–180.

Malatesta M, Tiberi C, Baldelli B, Battistelli S, Manuali E, Biggiogera M. Reversibility of hepatocyte nuclear modifications in mice fed on genetically modified soybean // Eur. J. Histochem. 2005. — v. 49. — Р. 237–242.

Malatesta M., Caporaloni C., Rossi L. et al.

Ultrastructural analysis of pancreatic acinar cells from mice fed on genetically modified soybean // J. Anat. 2002. — v. 201. — Р. 409–415.

Malatesta M., Biggiogera M., Manuali E. et al.

Structural analysis of pancreatic acinar cells nuclei from mice fed on genetically modified soybean // Eur J. Histochem. 2003. — v. 47 : 385-388.

Modern food biotechnology, human health and development: an evidence-based stady. Food Safety Department World Health Organization, 2005. — 76 р.

Vecchio L, Cisterna B, Malatesta M, Martin TE, Biggiogera M. Ultrastructural analysis of testes from mice fed on genetically modified soybean. Eur J Histochem. 2004. — v. 48. — Р. 448–454.

Zakrevskiy V.V., Zakrevskaja A.V , Zujkov V.A. Genetically modified organism foodstuff safety management in Russia. Safe food. — 14 International eco-conferensce (22-25 September 2010). — Proceeding, Novi Sad, Serbia. — P. 103–107.

ГлавВрач 9/2011

80

ПРИГЛАШАЕМ К ОБСУЖДЕНИЮ

Прокурор и врачебная тайна: коллизии закона Грачева Н. Н., руководитель Управления Росздравнадзора по Орловской области, Михлина И. Е., юрисконсульт ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Орловской области»

24 июля 2007 г. в статью 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан были внесены изменения, в соответствии с которыми прокурор перестал относиться к числу субъектов, которым сведения, составляющие врачебную тайну, предоставляются без согласия гражданина. Несмотря на это, количество запросов от прокурора в адрес учреждений здравоохранения не уменьшилось. В связи с проведением проверок прокурорские работники просят предоставить им информацию в отношении того или иного гражданина, связанную с оказанием ему медицинской помощи или состоянием его здоровья. Требования прокурора основаны на ст. 22 Федерального закона от 17.01.1992 № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации». Указанная статья, определяя полномочия прокурора, предоставляет ему право требовать от руководителей и других должностных лиц указанных органов предоставления необходимых документов, материалов, статистических и иных сведений. Казалось бы, сомнений в необходимости исполнения требования прокурора быть не должно. Однако анализ действующего законодательства показывает, что праву одних должностных лиц запрашивать информацию не всегда корреспондирует обязанность других ее предоставлять. В качестве примера приведем ситуацию с запросами информации адвокатами и депутатами. Их право запрашивать информацию, как и прокурора, основано на законе. В частности, в соответствии с п. 3 ст. 6 Федерального закона «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» адвокат вправе собирать сведения, необходимые для оказания юридической помощи, в том числе запрашивать справки, характеристики и иные документы от органов государственной власти, органов местного самоуправления, а также общественных объединений и иных организа-

ций. Указанные органы и организации в порядке, установленном законодательством, обязаны выдать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии не позднее чем в месячный срок со дня получения запроса адвоката. Но применительно к адвокатам и депутатам вопрос об отказе в предоставлении им сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия граждан (их законных представителей) решен однозначно: имеется соответствующее разъяснение Верховного Суда РФ (обзор судебной практики Верховного Суда РФ за III квартал 2005 г.). Основанием для отказа в предоставлении адвокатам и депутатам информации, связанной с врачебной тайной, без согласия граждан является ст.

61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Среди лиц, которым сведения, составляющие врачебную тайну, должны предоставляться без согласия гражданина (его законного представления), адвокат и депутат не названы. То есть для предоставления информации, составляющей врачебную тайну, установлен особый порядок. И обязанность сообщать конфиденциальную информацию возникает у учреждений здравоохранения только в случаях, предусмотренных ст. 61 Основ. Разъяснение было дано Верховным Судом РФ до внесения изменений в указанную статью, поэтому вопрос об обязанности предоставления прокурору информации, связанной с врачебной тайной, без согласия граждан предметом рассмотрения не являлся. Буквальное толкование положений ст. 61 Основ свидетельствует о том, что прокурор наравне с адвокатом и депутатом не относится к числу лиц, которым сведения, составляющие врачебную тайну, предоставляются без согласия граждан (их законных представителей). Следовательно, без согласия гражданина (его законного представителя) учреждения здравоохранения не вправе предоставлять прокурору

ГлавВрач 9/2011

ПРИГЛАШАЕМ К ОБСУЖДЕНИЮ

информацию о факте обращения этого гражданина за медицинской помощью, диагнозе его заболевания, состоянии здоровья и иные сведения, полученные при лечении и обследовании гражданина. Такой подход законодателя вряд ли можно назвать оправданным: получается, что прокуратура, осуществляя от имени Российской Федерации надзор за соблюдением Конституции РФ и исполнением законов РФ, фактически лишена возможности исполнять возложенные на нее полномочия в полном объеме, а именно обеспечивать единство и укрепление законности, защиту прав и свобод человека и гражданина, а также охраняемых законом интересов общества и государства. Так, имеет место проблема при рассмотрении лечебно-профилактическими учреждениями запросов прокурора о предоставлении информации о лицах, поступивших в медицинские учреждения с телесными повреждениями насильственного характера в конкретный период времени (месяц, квартал). Запросы такого содержания поступают в связи с необходимостью проверки прокуратурой органов внутренних дел на предмет учета и регистрации последними заявлений и сообщений о преступлениях. Обязаны ли в этой ситуации лечебнопрофилактические учреждения предоставлять такую информацию еще и прокурору? По логике — да. Но учитывая, что прокурор не назван среди лиц, которым информация, составляющая врачебную тайну, предоставляется без согласия граждан (их законных представителей), ответ должен быть отрицательным. И в связи с этим следует рассмотреть еще один аспект правоотношений, возникающий между прокуратурой и лечебно-профилактическими учреждениями. В своих запросах о лицах с телесными повреждениями насильственного характера прокуроры иногда ссылаются на п. 5 ч. 4 ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Однако эта норма, увы, не обязывает лечебнопрофилактические учреждения предоставлять прокурору сведения, составляющие врачебную тайну. В ст. 61 Основ перечислены случаи, когда конфиденциальные сведения предоставляются без запроса гражданина. Запросы органов дознания и следствия и суда являются самостоятельным, отдельным основанием для получения сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя. Пункт, предусматривающий это, не аналогичен пункту 5 ч. 4 ст. 61 Основ «…при наличии

81

оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий». Иначе необходимости выделять запросы органов дознания и следствия и суда в отдельный пункт бы не было. Анализ этих двух пунктов показывает следующее. Наличие запроса органов дознания и следствия и суда (п. 4 ч. 4 ст. 61 Основ) порождает у адресата такого запроса обязанность предоставить информацию, связанную с врачебной тайной, без согласия гражданина (его законного представителя). Пункт 5 ч. 4 ст. 61 Основ не связывает возможность предоставления таких сведений с какимилибо запросами. Этот пункт предполагает инициативную передачу этих сведений, т. е. его применение ставится в зависимость от волеизъявления обладателя врачебной тайны либо оно должно быть основано на каком-либо нормативном правовом акте, обязывающем информировать правоохранительные органы о таких случаях. Таким актом, например, являлась утратившая силу с 12 мая 2010 г. Инструкция о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел РФ при поступлении (обращении) в учреждения здравоохранения граждан с телесными повреждениями насильственного характера (утв. приказом Минздрава России и МВД РФ от 09.01.1998 № 4/8). В соответствии с этой Инструкцией на лечебнопрофилактические учреждения возлагалась обязанность информирования органов внутренних дел о случаях оказания медицинской помощи лицам с телесными повреждениями насильственного характера. В настоящее время нормативного правового акта, который обязывал бы лечебнопрофилактические учреждения сообщать в полицию информацию о гражданах, получивших телесные повреждения насильственного характера, нет (исключение составляют случаи получения травм в дорожно-транспортных происшествиях — приказ Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 18 «Об утверждении статистического инструментария по учету пострадавших в ДТП»), но лечебно-профилактические учреждения продолжают передавать в органы внутренних дел информацию об этой категории граждан. То есть имеет место инициативное сообщение этих сведений в соответствии с п. 5 ч. 4 ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. С точки зрения закона у лечебно-профилактических учреждений действительно отсутствует обязанность по предоставлению прокурору

ГлавВрач 9/2011

82

ПРИГЛАШАЕМ К ОБСУЖДЕНИЮ

сведений о лицах с телесными повреждениями насильственного характера даже после сообщения такой информации в органы внутренних дел. С другой стороны, факт распространения этих сведений без согласия граждан или их законных представителей уже состоялся: они переданы в полицию. И прокурор, осуществляя надзор за ее деятельностью, в любом случае получит доступ к этим сведениям. Информация же от лечебных учреждений необходима прокурору, чтобы проверить, все ли сообщения из лечебных учреждений были зарегистрированы. Как вариант в такой ситуации можно предложить следующее: прокурор поручает органам внутренних дел запрашивать в лечебнопрофилактических учреждениях списки лиц, поступивших (обратившихся) с телесными повреждениями насильственного характера в отчетном периоде (месяц, квартал), а потом на основании этих списков проводит сверку зарегистрированных в органах внутренних дел сообщений. Ожидается, что ситуация с запросами прокурора разрешится с принятием закона «О здравоохранении». Проект этого закона в ст. 137 «Врачебная тайна» возвращает прокурора в число субъектов, которым информация, составляющая врачебную тайну, предоставляется без согласия пациента

или его законного представителя в случае проведения расследования или судебного разбирательства. Но редакция статьи не совсем удачна. Судебное разбирательство прокурор не проводит, следовательно, этот пункт предполагает проведение им расследования. Но такой функцией прокурор не наделен. В итоге может возникнуть правовая неопределенность при рассмотрении запросов прокурора о предоставлении сведений, составляющих врачебную тайну. Неясно также, что вообще понимается под расследованием в контексте данной статьи. Определения самого этого понятия в законодательстве нет. При этом существуют различные виды расследования: предварительное, административное, расследование несчастных случаев на производстве и т. д. Представляется необходимым изложить данный пункт нового закона в иной редакции, предусматривающей предоставление прокурору сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина (его законного представителя), при исполнении прокурором полномочий, установленных федеральным законом. Такая формулировка позволит прокурорским работникам беспрепятственно получать любую информацию, необходимую им для осуществления возложенных на прокуратуру функций.

коротко

В КАЛИНИНГРАДЕ БУДЕТ РЕКОНСТРУИРОВАНА ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА Субсидии на эти цели из федерального бюджета в сумме 286,62 млн руб. до конца 2011 г., 269,15 млн руб. в 2012 г. и 538,14 млн руб. в 2013 г. по согласованию с Министерством регионального развития РФ и Министерством экономического развития РФ утверждены приказом Минздравсоцразвития России № 811 от 26.07.2011. Реконструкция крупнейшей в области многопрофильной больницы на 775 коек, оказывающей специализированную и высокотехнологичную помощь, включена в Федеральную целевую программу развития Калининградской области. У Областной клинической больницы Калининграда большое историческое прошлое — в нынешнем году ей исполнилось 65 лет. Она была открыта в 1946 г. в здании Больницы милосердия г. Кенигсберга, и поначалу здесь работали совместно советские и немецкие врачи. В 1978 г. начал работать вновь построенный диагностический центр с консультативной поликлиникой, в 1988 г. — кардиологической корпус, в 1991 г. — лабораторный корпус. Выдающийся врач, профессор М.Б. Дрибинский, д-р мед. наук, зам. главного врача, создал здесь «школу» кардиохирургии, искусственного кровообращения и рентгеновских методов исследования и лечения сердца и сосудов. Главный хирург области, д-р мед. наук Л.М. Шор многие годы посвятил становлению хирургической помощи в лечебных учреждениях области. Большинство практикующих хирургов области — их ученики и последователи. В 2006 г. больница стала учебной базой медицинского факультета Российского государственного университета им. И. Канта и получила статус «Калининградская областная клиническая больница». В коллективе Областной клинической больницы 285 врачей более 30 медицинских специальностей, среди них 144 врача высшей квалификационной категории, 2 доктора и 16 кандидатов медицинских наук, 22 врачам присвоено звание «Заслуженный врач РФ». Специалистов со средним медицинским образованием 418 человек, из них 293 медицинских сестер имеют высшую категорию. Ежедневно больница принимает 925 больных. «Реконструкция позволит привести наши кадровые и технические возможности в соответствие с самыми высокими стандартами оказания медицинской помощи, — сказал заместитель главного врача больницы Игорь Вайсбейн, — персонал больницы хорошо подготовлен к работе на сложнейшем оборудовании. В наших планах освоить и новые самые современные технологии лечения, в том числе, трансплантологию. Это станет возможным благодаря реконструкции больницы». Пресс-служба Минздравсоцразвития России

ГлавВрач 9/2011

ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

83

Мониторинг законодательства в сфере здравоохранения* Система информационно-правового обеспечения ГАРАНТ это комплексная правовая поддержка, индивидуальный подход к каждому клиенту и высокое качество обслуживания по единым стандартам на всей территории России. Для специалистов сферы здравоохранения в системе ГАРАНТ существует специализированное предложение ГАРАНТ-ИнФарм. Основные характеристики: Надежность — более 27 800 федеральных и региональных документов по здравоохранению и официальные данные о регистрации лекарственных препаратов. Практичность — более 4 328 комментариев и консультаций юристов, рекомендаций практикующих специалистов по правовым и экономическим вопросам в сфере здравоохранения. Удобство — около 1950 готовых к применению форм медицинской документации. Актуальность — около 23 тыс. лекарственных препаратов, с ежемесячным обновлением и анализом фармацевтических данных.

Федеральные законы РФ Федеральный закон от 14 июня 2011 г. № 136-ФЗ «О медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала воинских формирований Российской Федерации, дислоцированных на территориях некоторых иностранных государств, членов их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в этих воинских формированиях, и внесении изменения в статью 11 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Настоящий Федеральный закон вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования Установлено, как работники воинских формирований, дислоцированных за границей, реализуют право на бесплатную медпомощь на территории государства пребывания. Речь идет о воинских формированиях, дислоцированных на территориях государств-участников СНГ, а также Абхазии и Южной Осетии. К членам семей указанных работников относятся супруги, несовершеннолетние дети и обучающиеся очно (до 23 лет). Также это касается детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения этого возраста, и проживающих в этой семье иждивенцев. Лица гражданского персонала, члены их семей и семей военнослужащих могут получать бесплатную медпомощь в военно-медицинских учреждениях воинских формирований. При отсутствии такой возможности им оплатят расходы, связанные с оказанием медпомощи в медорганизациях государства пребывания. Условия, порядок и размеры оплаты расходов на оказание медпомощи в медорганизациях государства пребывания определяет Правительство РФ. Закреплено, что страхователями по ОМС для неработающих граждан могут быть организации, определенные Правительством РФ. * Мониторинг подготовлен компанией «Гарант». Период — с 01.06.2011 по 31.06.2011.

ГлавВрач 9/2011

84

ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Постановления Правительства РФ Постановление Правительства РФ от 3 июня 2011 г. № 441 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам ввоза на территорию Российской Федерации лекарственных средств для медицинского применения» Настоящее постановление вступает в силу по истечении 7 дней после дня его официального опубликования Установлено, что по разрешению Минздравсоцразвития России (без получения специальной лицензии Минпромторга России) можно ввозить конкретную партию зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств для проведения клинических исследований препаратов. Это также касается ввоза конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для их экспертизы в целях госрегистрации препаратов. В аналогичном порядке ввозятся конкретные партии незарегистрированных лекарственных средств для оказания медпомощи по жизненным показаниям отдельного пациента. Чтобы получить разрешение, не нужно представлять лицензию на фармацевтическую деятельность и производство лекарственных средств. Для ввоза лекарственных средств с целью проведения клинических исследований препаратов, помимо прочего, необходимы копии документов (макеты и (или) фотографии упаковок), подтверждающих надлежащую маркировку. Последняя должна указывать на их целевое использование исключительно в клинических исследованиях.

Постановление Правительства РФ от 20 июня 2011 г. № 485 «Об утверждении Положения о государственной системе мониторинга наркоситуации в Российской Федерации» Настоящее постановление вступает в силу по истечении 7 дней после дня его официального опубликования Регламентирован порядок проведения мониторинга наркоситуации в России. Он включает наблюдение за положением дел в сфере оборота наркотиков и их прекурсоров, противодействия их незаконному распространению. Также контролируется ситуация в области профилактики немедицинского потребления наркотиков, лечения и медико-социальной реабилитации больных наркоманией. Мониторинг проводится Государственным антинаркотическим комитетом; федеральными органами исполнительной власти, чьи руководители входят в его состав, и их территориальными органами. Также его осуществляют региональные антинаркотические комиссии, органы исполнительной власти субъектов Федерации с участием местного самоуправления, общественных объединений и иных организаций. Мониторинг проводится для определения состояния наркоситуации в стране и масштабов незаконного распространения и потребления наркотиков. Выявляются связанные с этим угрозы национальной безопасности. Оценивается эффективность проводимой антинаркотической политики. Для мониторинга используются официальная статистика, информационно-аналитические материалы органов власти, данные научных и социологических исследований в этой сфере, сведения международных организаций и компетентных органов иностранных государств. Также используется единый банк данных по вопросам оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров. Внесены соответствующие коррективы в порядок его ведения. Он формируется не только на федеральном уровне, но и на региональном. Расширен перечень включаемой в банк информации. В частности, в него вносятся сведения о профилактике немедицинского потребления наркотиков, лечении и медико-социальной реабилитации больных наркоманией.

ГлавВрач 9/2011

ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

85

Результаты мониторинга рассматриваются на заседаниях Государственного антинаркотического комитета и региональных антинаркотических комиссий. Постановление Правительства РФ от 23 июня 2011 г. № 496 «О порядке распределения, предоставления и расходования в 2012 году субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования» Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования В 2012 г. ФФОМС выделит территориальным фондам субвенции на осуществление переданных региональным органам госвласти полномочий в сфере ОМС. Утверждены Правила предоставления и расходования данных средств и методика их распределения. Распределение утверждается Законом о бюджете ФФОМС. На его основе Фонд оформляет и направляет в ТФОМС уведомления по расчетам между бюджетами на сумму субвенции. После получения данного документа территориальные фонды при необходимости корректируют роспись своих бюджетов. Субвенции перечисляют в бюджеты ТФОМС после того, как регионы передадут (ежемесячно до 25-го числа) Федеральному фонду взносы на ОМС неработающего населения. Размер субвенции не может превышать фактические месячные поступления в бюджет ФФОМС от соответствующего региона. Субвенции перечисляются на счета, открытые территориальным органам Федерального казначейства для учета поступлений и их распределения между бюджетами, для последующего направления в бюджеты ТФОМС. ТФОМС обязаны представлять в ФФОМС отчеты об использовании субвенций. Срок — ежемесячно до 10-го числа. Постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Приказы Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 июня 2011 г. № 474 «Об утверждении Положения о Департаменте организации медицинской профилактики, медицинской помощи и развития здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Определены статус, задачи и функции Департамента организации медпрофилактики, медпомощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России, а также порядок руководства его деятельностью. К компетенции департамента, в частности, отнесены следующие вопросы: медреабилитация и санаторно-курортное лечение, профилактика неинфекционных заболеваний, формирование здорового образа жизни, установление федеральных медстандартов, разработка параметров и критериев контроля качества медицинской деятельности. В пределах указанных вопросов департамент обеспечивает работу Министерства по выработке основных направлений госполитики, нормативно-правовому регулированию, координации и контролю деятельности подведомственных служб и агентства. Директор департамента и его заместители назначаются на должности и освобождается от них Министром. Установлен круг полномочий директора департамента. Утратило силу Положение о Департаменте организации медпомощи и развития здравоохранения Министерства.

ГлавВрач 9/2011

86

ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 июня 2011 г. № 548 «Об утверждении государственного задания на подготовку специалистов с высшим профессиональным образованием государственным образовательным учреждениям высшего профессионального образования, находящимся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на 2011 год» Утверждено госзадание на подготовку специалистов с высшим профессиональным образованием государственным вузом, подведомственным Минздравсоцразвития России, на 2011 г.

Письма Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 3 июня 2011 г. № 01/6832-1-22 «О направлении памятки по профилактике ОКИ» Приложение. Пять ключевых приемов по профилактике пищевых инфекций 1. Поддерживайте чистоту.

• мойте руки, перед тем как брать продукты и приготовить пищу; • мойте руки после туалета; • вымойте и продезинфицируйте все поверхности и кухонные принадлежности, используемые для приготовления пищи; • предохраняйте кухню и продукты от насекомых, грызунов и других животных.

2. Отделяйте сырое и приготовленное.

• отделяйте сырое мясо, птицу и морские продукты от других пищевых продуктов; • для обработки сырых продуктов пользуйтесь отдельными кухонными приборами и принадлежностями, такими как ножи и разделочные доски; • храните продукты в закрытой посуде, для предотвращения контакта между сырыми и готовыми продуктами.

3. Хорошо прожаривайте или проваривайте продукты • тщательно прожаривайте или проваривайте продукты, особенно мясо, птицу, яйца и морские продукты; • доводите такие блюда, как супы и жаркое, до кипения, чтобы быть уверенными, что они достигли 70°С. При готовке мяса или птицы их соки должны быть прозрачными, а не розовыми. Рекомендуется использование термометра; • тщательно подогревайте приготовленные продукты.

4. Храните продукты при безопасной температуре • не оставляйте приготовленную пищу при комнатной температуре более чем на 2 часа; • охлаждайте без задержки все приготовленные и скоропортящиеся пищевые продукты (желательно ниже 5°С); • держите приготовленные блюда горячими (выше 60°С) вплоть до сервировки; • не храните пищу долго, даже в холодильнике; • не размораживайте продукты при комнатной температуре.

5. Используйте безопасную воду и безопасные сырые продукты • используйте безопасную воду или обеспечьте ее безопасность в результате обработки; • выбирайте продукты, подвергнутые обработке в целях повышения их безопасности, например, пастеризованное молоко; • мойте фрукты и овощи, особенно когда они подаются в сыром виде; • не употребляйте продукты с истекшим сроком годности.

ГлавВрач 9/2011

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

87

Состоялось подписание соглашения между Минздравсоцразвития России и Русской православной церковью

Соглашение подписали Святейший Патриарх Кирилл и министр Татьяна Голикова. «Соглашение, которое мы подписали, во многом подводит черту под тем, что было сделано, создает юридическую основу для развития дальнейшего сотрудничества, которое направлено на то, чтобы к лучшему менять жизнь нашего народа», — сказал на церемонии подписания в пятницу 8 июля Патриарх Московский и всея Руси Кирилл. «От себя лично и от лица всего министерства выражаю искреннюю признательность Вам и Русской православной церкви за ту работу, которая сделана, за то, что вы помогаете нам возродить лучшее, восстановить духовность и нравственность», — сказала Татьяна Голикова, обращаясь к Святейшему Патриарху Кириллу. По ее словам, подписание соглашения — это очень серьезная веха в совместной работе. «Это не только совместные проекты, но и решение вопросов на законодательном уровне», — добавила глава ведомства. Соглашение предполагает сотрудничество по следующим направлениям: • Демографическая политика.

• Формирование здорового образа жизни среди жителей России.

• Противодействие алкоголизму, наркомании, курению.

•

Профилактика ВИЧ/СПИДа и других заболеваний, передающихся половым путем.

• Предотвращение абортов.

• Укрепление институтов семьи, материнства и детства.

• Медицинская профилактика, медицинская помощь и медицинская реабилитация.

• Социальная реабилитация страдающих алкогольной зависимостью, токсикоманией, наркоманией, игроманией, детей-инвалидов, инвалидов и других социально незащищенных групп населения.

• Укрепление морально-этических ценностей профессионального медицинского сообщества.

• Биомедицинская этика.

• Трудовые отношения.

• Занятость населения и безработица.

• Трудовая миграция.

• Уровень жизни и доходы населения.

• Развитие добровольческого волонтерского движения.

• Социальная защита, социальное развитие и социальные отношения в российском обществе. Одной из форм сотрудничества в рамках соглашения является подготовка сестер милосердия и добровольцев для осуществления деятельности в сферах здравоохранения и социального обслуживания. Соб. инф.

ГлавВрач 9/2011

88

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

В России впервые прошла акция в честь Всемирного дня борьбы с наркоманией В преддверии Всемирного дня борьбы с наркоманией и незаконным оборотом наркотиков 23 июня 2011 г. в Москве под эгидой Министерства здравоохранения и социального развития РФ и общероссийской общественной организации «Российская наркологическая лига» состоялась серия специализированных мероприятий с целью привлечь внимание общественности к необходимости объединить усилия государства, общественных организаций и граждан в борьбе с наркоманией.

Началом церемонии открытия послужило обращение к участникам мероприятия министра здравоохранения и социального развития РФ Татьяны Голиковой, которая рассказала о развитии наркологической службы в России. Она сообщила, что в этом году из федерального бюджета выделены средства на модернизацию службы в размере 288 млн руб. Пилотные программы модернизации запущены в 16 регионах, к 2014 г. в России планируется полностью модернизировать наркологическую службу. «Сделан существенный шаг вперед при участии всех главных специалистов-экспертов министерства, в частности принят порядок оказания медицинской помощи. Этот порядок включает профилактику, лечение и медико-социальную реабилитацию наркологических больных», — отметила Татьяна Голикова. Министр сообщила, что по данным официальной статистики, на 1 января 2011 г. в государственных наркологических учреждениях зарегистрирован 541 081 человек, больных наркоманией, на профилактическом учете состоят 197 000 человек (138 человек на 100 тыс. населения). За последний год от последствий злоупотребления наркотиками скончалось 7 192 человека, в основном это молодые люди трудоспособного возраста. В то же время, по экспертным оценкам, реальное количество наркозависимых граждан в 4–5 раз превышает данные официальной статистики.

С шестью регионами РФ: Владивостоком, Казанью, Краснодаром, Ярославлем, ХантыМансийском и Кемерово была проведена прямая видеоконференция, в ходе которой участники обсудили ситуацию по борьбе с наркозависимостью в упомянутых регионах, а также меры, которые предпринимаются региональными властями для снижения уровня наркотической зависимости граждан. После церемонии открытия была проведена пресс-конференция, в которой приняли участие представители Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Российской наркологической лиги, ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России, Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков, Государственного антинаркотического комитета, Министерства образования и науки РФ, Департамента образования г. Москвы, кафедры валеологии МГТУ им Н.Э. Баумана, а также Департамента семейной и молодежной политики г. Москвы.

ГлавВрач 9/2011

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

Главный нарколог Министерства здравоохранения и социального развития России Евгений Брюн отметил важность раннего выявления употребления наркотиков и необходимость правильной организации реабилитационных мероприятий, объединенных с процессом лечения. «Особое внимание в работе наркологической службы уделяется современным программам лечения и реабилитации, которые представляют собой сбалансированное сочетание современных фармакологических препаратов, блокаторов опиоидных рецепторов, и психотерапии на фоне полного отказа от потребления наркотических средств. Такой подход к лечению позволяет снять у человека не только физическую, но и психологическую зависимость от наркотических веществ, а также восстановить утраченные социальные навыки, вернуть человека в общество», — заявил Евгений Брюн. Стратегия государственной антинаркотической политики предполагает ряд мер по сокращению спроса на наркотики. В настоящее время ведется разработка новых подходов к антинаркотической пропаганде, нацеленной на разные целевые группы населения. Уже сейчас есть возможность в каждом регионе осуществлять профилактические меры по формированию здорового образа жизни на базе сети центров здоровья. Меняется ситуация и с контролем за оборотом наркотических средств. В рамках разработки государственной программы «Противодействие незаконному обороту наркотиков» проработаны ключевые направления, созданы и действуют механизмы борьбы с незаконным оборотом наркотиков, способствующие сокращению предложения. По словам первого заместителя руководителя Аппарата Государственного антинаркотического Комитета РФ Евгения Маняткина, подвергаются изменениям также правовые нормы в плане ужесточения административного и уголовного наказаний за незаконное распространение наркотических веществ, а также разрабатываются механизмы побуждения больных к лечению и отказу от наркотиков.

89

По завершении пресс-конференции была проведена церемония награждения победителей конкурса детских рисунков «Я против наркотиков». Творческие работы учащихся общеобразовательных учреждений г. Москвы были отмечены специальными призами Российской наркологической лиги. Помимо этого для школьников был организован ряд мероприятий, направленных на предупреждение наркотической зависимости: беседа с представителем ФСКН по городу Москве полковником полиции А.М. Простокишиным, мастер-класс по созданию слоганов и социальной рекламы, программа «Дети против наркотиков» и многое другое. Московские вузы также приняли участие в мероприятиях: была проведена выставка стендов вузов (МАС «Россия Молодая»), выставка антинаркотического плаката, выставка ростовых кукол (МГППУ); реализована работа аппаратнопрограммного комплекса МГТУ им. Н. Э. Баумана по добровольному наркотестированию (МГТУ им. Н.Э. Баумана). Помимо этого был организован молодежный форум, а также церемонии награждения победителей антинаркотических олимпиад, активистов молодежных движений, творческих, музыкальных и танцевальных коллективов, а также победителей конкурса рисунков и плакатов. Мероприятия, посвященные Всемирному дню борьбы с наркоманией, призваны обратить внимание СМИ и общества на проблему высокого уровня наркотизации населения РФ, а также подчеркнуть, что решение данного вопроса возможно лишь посредством реализации комплексной системы мер, включающих профилактику, лечение и реабилитацию. При этом необходимо активное участие не только государственных структур, но и инициативные действия со стороны общественных движений и организаций, средств массовой информации, частных медицинских предприятий и всего общества в целом.

Pravda PIAR

ГлавВрач 9/2011

90

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

В Минздравсоцразвития России состоялась встреча министра с представителями пациентских общественных организаций

В рамках обсуждения проекта нового закона об охране здоровья граждан в июне на территории Минздравсоцразвития России прошло первое заседание Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздравсоцразвития России, председателем которого является министр Татьяна Голикова. «Хотелось бы, чтобы этот совет был не просто для галочки, а неким посредником между пациентским сообществом и нами, органом, принимающим решения в вопросах здравоохранения и смежных областях», — сказала она, открывая заседание.

Совет был создан по инициативе пациентских организаций. Идея такого Совета родилась в ходе встречи министра с их представителями. В сотрудничестве пациентских организаций и министерства было разработано положение о Совете и определен его состав. Всего в Совет вошли руководители 29 некоммерческих организаций и фондов, представляющих интересы пациентов. По предложениям членов Совета, председателем совета назначена Татьяна Голикова, заместителем председателя — Юрий Жулев, президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов.

«Совет будет собираться раз в квартал. Если есть острые вопросы, то можно собираться и чаще», — заявила Татьяна Голикова. По ее словам, пациентские организации должны принимать активное участие в разработке документов Министерства. «У нас уже есть позитивный опыт работы над поправками к законопроекту «Об основах охраны здоровья граждан». Благодаря взаимодействию с пациентскими организациями были доработаны статьи, касающиеся защиты прав больных редкими заболеваниями, а также вопросов совместного пребывания родителей с ребенком в период лечения», — отметила министр.

ГлавВрач 9/2011

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

91

Справка:

Приказ Минздравсоцразвития России от 22 июня 2011 г.

«О Совете общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации» В соответствии с пунктом 6.4. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 28, ст. 2898), приказываю: 1. Создать Совет общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

2. Утвердить: Положение о Совете общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации согласно приложению № 1; состав Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации согласно приложению № 2. Министр Т.А. Голикова

Приложение № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 22 июня 2011 г.

Положение о Совете общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации 1. Совет общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее — Совет) является совещательным органом, осуществляющим рассмотрение и выработку предложений по вопросам организации и оказания медицинской и социальной помощи, включая лекарственное обеспечение, а также по вопросам повышения эффективности и безопасности медицинских технологий и медицинской продукции, совершенствования системы здравоохранения и государственной системы оказания медицинской помощи.

2. В своей деятельности Совет руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также настоящим Положением.

3. Решения Совета носят рекомендательный характер.

ГлавВрач 9/2011

92

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

4. Основные принципы деятельности Совета — добровольность, гласность, законность, профессионализм.

5. Совет осуществляет следующие функции: — обсуждение нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере защиты прав пациентов; — подготовку предложений и рекомендаций по вопросам организации и оказания медицинской и социальной помощи, включая лекарственное обеспечение, повышения эффективности и безопасности медицинских технологий и медицинской продукции, совершенствования системы здравоохранения и государственной системы оказания медицинской помощи.

6. Совет для осуществления своей деятельности: — дает рекомендации Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации о проведении совместных с Советом или самостоятельных мероприятий, способствующих реализации прав граждан на охрану здоровья; — приглашает на свои заседания представителей органов государственной власти Российской Федерации и (или) органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, медицинских организаций и организаций социальной защиты населения; — создает при необходимости экспертные группы, в том числе из числа лиц, не являющихся членами Совета, для осуществления возложенных на Совет функций; — организует конференции и мероприятия направленные на осуществление функций Совета.

7. Состав Совета состоит из председателя, заместителя председателя и членов Совета.

8. В состав Совета входят представители федеральных органов исполнительной власти, общественных и иных организаций, которые представляют интересы пациентов. Прием в состав Совета представителей общественных и иных организаций осуществляется по решению Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации на основании письменного обращения руководителя организации.

9. Члены Совета осуществляют свою деятельность на общественных началах и безвозмездной основе.

10. Член Совета имеет право: — участвовать во всех мероприятиях Совета; — участвовать в заседаниях, совещаниях, круглых столах и других мероприятиях, проводимых по инициативе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; — в инициативном порядке готовить аналитические записки, доклады, другие информационноаналитические документы и вносить предложения о их рассмотрении на очередном заседании Совета; — вносить через председателя Совета предложения в план работы Совета и порядок проведения его заседаний; — вносить предложения по кандидатурам приглашаемых на заседания Совета лиц.

11. Член Совета обязан: — принимать участие (лично или через уполномоченного представителя) в заседаниях Совета и излагать свое мнение при обсуждении вопросов, рассматриваемых на заседаниях Совета; — выполнять поручения, данные председателем Совета; — знать и соблюдать предусмотренный настоящим Положением порядок работы Совета; — участвовать в работе экспертных групп, создаваемых Советом для осуществления возложенных на него функций.

12. Совет организует свою работу в соответствии с планами и программами, утверждаемыми на заседании Совета по представлению председателя Совета.

ГлавВрач 9/2011

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

93

13. Планирование работы Совета осуществляется на основе предложений членов Совета, председателя Совета и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

14. Заседания Совета проводятся не реже одного раза в квартал. Решения, принятые на заседаниях Совета, оформляются протоколом.

15. Заседания Совета считаются правомочными, если на них присутствуют не менее двух третей членов Совета. Член Совета при отсутствии возможности личного участия в заседании Совета вправе передать свой голос другому члену Совета, заранее уведомив об этом председателя или заместителя председателя Совета. Решения Совета принимаются простым большинством голосов.

16. Заседания Совета проводит председатель Совета или его заместитель.

17. Материалы работы Совета публикуются в Интернете.

18. Председатель Совета: — осуществляет общее руководство деятельностью Совета, ведет заседания Совета; — на основе предложений членов Совета готовит планы работы Совета, изменения в планы работы Совета и представляет их на утверждение Совета; — организует заседания Совета; — утверждает повестку дня заседания Совета; — подписывает предложения и рекомендации Совета, протоколы и иные документы Совета; — определяет время и место проведения заседаний Совета; — в рамках деятельности Совета дает поручения членам Совета; — подписывает запросы, рекомендации, предложения от имени Совета; — осуществляет иные функции, необходимые для обеспечения деятельности Совета.

19. Заместитель председателя Совета: — избирается большинством голосов членов Совета на первом заседании Совета; — выполняет функции председателя Совета на время отсутствия последнего; — организует подготовку заседаний Совета; — составляет повестку дня заседаний Совета и представляет ее на утверждение председателю Совета, организует подготовку материалов к заседаниям Совета и проектов его решений; — осуществляет по поручению председателя Совета иные функции, необходимые для обеспечения деятельности Совета.

20. Ответственный секретарь Совета: — назначается председателем Совета; — обеспечивает взаимодействие Совета и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; — осуществляет документально-техническое обеспечение деятельности Совета; — информирует членов Совета о месте и времени проведения Совета, повестке дня, обеспечивает необходимыми информационно-справочными материалами; — ведет протоколы заседаний Совета и осуществляет контроль выполнения принятых решений; — принимает участие в составлении повестки заседаний Совета.

21. Вносимые на Совет материалы должны быть переданы ответственному секретарю Совета не позднее чем за 10 календарных дней до назначенной даты заседания Совета, где предполагается их рассмотрение. Ответственный секретарь обеспечивает предоставление материалов для рассмотрения на заседании Совета членам Совета, заместителю председателя Совета и председателю Совета не позднее чем за 3 календарных дня до назначенной даты рассмотрения. Представление материалов в более поздние сроки согласовывается с председателем Совета или заместителем председателя Совета.

ГлавВрач 9/2011

94

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

Приложение № 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 22 июня 2011 г.

Состав Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации Голикова Татьяна Алексеевна

министр здравоохранения и социального развития Российской Федерации (председатель)

Бочаров Александр Александрович

заместитель председателя правления межрегиональной общественной организации «Содействие больным саркомой» (по согласованию)

Булгакова Наталья Анатольевна

президент общероссийской общественной организации инвалидов «Российская ревматологическая ассоциация «Надежда» (по согласованию)

Власов Ян Владимирович

президент общероссийской общественной организации инвалидов — больных рассеянным склерозом, сопредседатель Всероссийского союза пациентов (по согласованию)

Воробьева Елена Валентиновна

вице-президент Российской диабетической ассоциации (по согласованию)

Гавриков Михаил Юрьевич

сопредседатель Всероссийской общественной организации нефрологических и трансплантированных больных «Право на жизнь» (по согласованию)

Герасимова Наталия Львовна

представитель межрегиональной общественной организации «Ассоциация фондов помощи больным нервно-мышечными заболеваниями «Надежда» (по согласованию)

Григорьев Виталий Олегович

президент межрегиональной общественной организации содействия детям-инвалидам, страдающим ревматическими болезнями «ВОЗРОЖДЕНИЕ» (по согласованию)

Гольдберг Евгений Витальевич

председатель правления РООИ «Санкт-Петербургское общество страдающих эпилепсией» (по согласованию)

Давыдова Наталья Вячеславовна

исполнительный директор некоммерческой организации благотворительный фонд «Под флагом добра!» (по согласованию)

Дронов Николай Петрович

председатель исполнительного комитета МОД «Движение против рака» (по согласованию)

Жулёв Юрий Александрович

президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов (по согласованию)

Захарова Фаина Яковлевна

Президент благотворительного фонда спасения тяжелобольных детей «Линия жизни» (по согласованию)

Каримова Светлана Игоревна

президент Национальной ассоциации организаций больных редкими заболеваниями «Генетика» (по согласованию)

Кондрашова Людмила Михайловна

председатель межрегиональной общественной организации нефрологических пациентов «НЕФРО-ЛИГА» (по согласованию)

Кривонос Ольга Владимировна

директор департамента организации медицинской профилактики, медицинской помощи и развития здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Левина Нелли Борисовна

председатель ООО инвалидов вследствие психических расстройств и их семей «Новые возможности» (по согласованию)

Лекарев Григорий Григорьевич

директор департамента по делам инвалидов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ГлавВрач 9/2011

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

95

Макаров Иван Геннадьевич

директор автономной некоммерческой организации содействия помощи больным, страдающим лимфедемой «ЛИМФА» (по согласованию)

Малявина София Андреевна

помощник министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Матвеева Лилия Федоровна

директор автономной некоммерческой организации по оказанию помощи больным онкологическими и онкогематологическими заболеваниями «Содействие» (по согласованию)

Мещерякова Елена Александровна

руководитель региональной общественной организации помощи больным несовершенным остеогенезом «Хрупкие дети» (по согласованию)

Митина Снежана Александровна

президент межрегиональной благотворительной общественной организации «Общество инвалидов, страдающих синдромом Хантера, другими формами мукополисахаридоза и иными редкими генетическими заболеваниями» (по согласованию)

Михайлова Диана Олеговна

директор департамента развития фармацевтического рынка и рынка медицинской техники Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Мясникова Ирина Владимировна

председатель правления межрегиональной общественной организации «Помощь больным муковисцидозом», президент Всероссийской общественной благотворительной организации инвалидов «Союз пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям» (по согласованию)

Петеркова Валентина Александровна

президент Российской диабетической ассоциации (по согласованию)

Пчелин Игорь Владимирович

исполнительный директор Всероссийской общественной организации «Объединение людей, живущих с ВИЧ» (по согласованию)

Сорокина Елена Владимировна

заместитель председателя Центрального совета межрегиональной общественной организации «Общество помощи пациентам с онкогематологическими заболеваниями» (по согласованию)

Суханов Вячеслав Геннадиевич

президент региональной общественной организации инвалидов стомированных больных «АСТОМ» (по согласованию)

Терехова Марина Давидовна

председатель межрегиональной общественной организации «Содействие инвалидам с детства, страдающим болезнью Гоше, и их семьям» (по согласованию)

Хвостикова Елена Аркадьевна

директор Центра социальной реабилитации Санкт-Петербургской ассоциации общественных объединений родителей детей-инвалидов «ГАООРДИ» (по согласованию)

Чистякова Екатерина Константиновна

директор программ Благотворительного фонда помощи детям с онкогематологическими и другими заболеваниями «Подари жизнь» (по согласованию)

Шевырева Марина Павловна

директор департамента охраны здоровья и санитарноэпидемиологического благополучия человека Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Широкова Валентина Ивановна

директор департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Шипулина Марина Григорьевна

председатель Санкт-Петербургского диабетического общества (по согласованию)

ГлавВрач 9/2011

96

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

В Госдуме обсудили вопрос импортозамещения медицинского оборудования 14 июня 2011 г. в Государственной думе ФС РФ открылась выставка уникального медицинского оборудования, производимого ФГУП «Производственное объединение «Завод им. Серго» (POZIS). Главная цель мероприятия — привлечение внимания государственных деятелей к проблеме востребованности продукции отечественных производителей на российском рынке

В открытии выставки приняли участие первый заместитель председателя Государственной думы ФС РФ О.В. Морозов, заместитель председателя комитета Государственной думы ФС РФ по охране здоровья С.И. Колесников, заместитель министра промышленности Республики Татарстан И.Н. Носов, генеральный директор холдинговой компании ОАО «НПО «Прибор» О.Т. Чижевский, генеральный директор компании ФГУП «Производственное объединение «Завод им. Серго» (компания POZIS) Р.Ш. Хасанов.

20 апреля 2011 г. правительством была поставлена задача по созданию в России полных промышленных цепо-

чек. Как заявил министр промышленности и торговли РФ Виктор Христенко: «Задача — это переход российской и фармацевтической, и меди-

цинской промышленности на инновационные модели развития. Условно говоря, отход от отверточной сборки к полноценному циклу, то есть от разработки к производству». Это позволит, по мнению правительства, развивать отрасль машиностроения, а также существенно сократит расходы бюджета на закупку необходимой техники. На открывшейся выставке татарстанский производитель продемонстрировал, как в высокотехнологичном машиностроении реализуется полный промышленный цикл от разработки уникальной продукции до ее серийного производства. Первый заместитель Председателя Государственной Думы

ГлавВрач 9/2011

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

ФС РФ Олег Морозов: «В настоящий момент проблема импортозамещения на российском рынке стоит довольно остро. Представленная продукция решает эту задачу. Для поднятия российской экономики в первую очередь необходима конкурентоспособная продукция отечественного

производства, и завод POZIS создает продукцию, которую не стыдно демонстрировать не только на российских площадках, но и на международных». Достигнутые компанией результаты в решении поставленной правительством задачи подтвердил замести-

97

тель председателя комитета Государственной думы ФС РФ по охране здоровья Олег Колесников: «POZIS — одно из немногих предприятий РФ, которое осуществляет производство оборудования по полному циклу. Производство предприятия локализовано почти на 100% на территории РФ, в то время как большая часть предприятий работает по отверточному типу и локализация составляет от 40 до 50%». По данным Министерства промышленности и торговли РФ, приведенным в проекте Стратегии развития медицинской промышленности РФ до 2020 года, доля российских компаний на отечественном рынке медицинского оборудования невелика — 18%. При этом западные аналоги медицинской техники стоят в несколько раз дороже. Например, стоимость холодильного оборудования для

ГлавВрач 9/2011

98

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

хранения крови производства POZIS — около 18 тыс. руб., стоимость западного конкурента — более 200 тыс. руб., стоимость медицинского морозильника для длительного хранения крови POZIS — около 38 тыс. руб., западного аналога — более 360 тыс. руб.

POZIS самостоятельно разрабатывает и запускает серийное производство не имеющее российских аналогов медицинское и фармацевтическое оборудование — холодильники и морозильники, облучателирециркуляторы для дезинфекции воздуха и роторные таблеточные прессы. В компании функционирует инженернотехнический центр, на базе которого осуществляется комплекс работ по созданию и испытаниям новых изделий. Сегодня к существующему модельному ряду медицинской техники POZIS добавлено пять инновационных опытных образцов медицинских холодильников и морозильников, которые востребованы в системе российского здравоохранения. Сегодня инициатором инноваций на рынке медтехники в России является Министерство здравоохранения и социального развития РФ. При возникновении потребности в оборудовании выделяются средства на научные исследования и опытноконструкторские разработки, длительность которых составляет от 1,5 до 7 лет. Пока российские компании разрабатывают опытные образцы необходимой техники, проблема ее нехватки встает довольно остро и государство закупает иностранное оборудование по ценам, в 5–10 раз выше отечественных аналогов. Техника российского производства заканчивает свой жизнен-

ный цикл на стадии опытного образца. При этом существует значительная потребность в финансировании научных и опытно-конструкторских работ. Радик Хасанов, генеральный директор ФГУП «Завод им. Серго»: «Есть несколько причин, которые тормозят российских производителей. Во-первых, это закрытость информации о потребностях рынка — производитель не знает, какой объем продукции необходим. Эта особен-

но характерно для российской сферы здравоохранения. Вторая причина — недостаток собственных средств для запуска в серийное производство. В течение 10 лет на НИОКР в области медицинской техники мы затратили более 150 миллионов рублей. Сейчас для запуска в производство этих инновационных разработок необходим примерно такой же объем финансирования». Соб. инф.

ГлавВрач 9/2011

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

99

Об обеспечении безопасности работы медицинского персонала Накануне Дня медицинского работника, который в этом году отмечался 19 июня, в Совете Федерации прошло очередное заседание Экспертного совета Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению на тему «Условия и безопасность работы медицинского персонала». Заседание, состоявшееся 9 июня, провели член Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению В.Е. Оськина, заместитель председателя Комитета Государственной думы по охране здоровья С.И. Колесников и председатель Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению В.В. Омельяновский

Ежегодно как минимум 320 тыс. медиков не выходят на работу из-за болезней: сегодня российские медицинские работники занимают пятое место по распространенности профзаболеваний, опережая даже работников химической промышленности. При этом выявляемость профзаболеваний не превышает 10% от их общего числа. Первое место среди профессиональных заболеваний медработников стабильно занимают инфекционные, которые составляют в среднем 80,2% всего числа.

Проблемы, которые возникают при создании условий и обеспечении безопасности работы медицинского персонала, обозначил заместитель председателя Комитета Государственной думы по охране здоровья академик РАМН Сергей Иванович Колесников: он обратил внимание участников заседания на то, что до сих пор в Российской Федерации не существует обязательного документирования заболеваемости медработников, так что отличить профессиональное заболевание медицинского работника, например

ГлавВрач 9/2011

100

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

вирусом гепатита, от заболевания бытового практически невозможно. Вторая проблема — формальность проведения мероприятий по охране труда и недостаточное информирование персонала об опасности использования колющих, режущих и других потенциально опасных инструментов. И третья — недостаточно развитое производство безопасных медицинских устройств, которые используются медицинскими работниками, и которые безопасны как для персонала, так и для пациента. Конструкция подобных устройств разработана с учетом снижения риска контакта медработника с иглой или режущей кромкой инструмента. По данным разных исследований, при использовании только современных безопасных полых игл частота случайных уколов медработников сокращается на 70–90%. Академик особо отметил, что в действующих нормативных актах все обозначенные им вопросы урегулированы недостаточно. «В проекте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проблеме безопасности медицинских работников посвящено девять строчек. Это общие фразы, за которыми практически ничего нет… Закона о медицинских изделиях также нет», — отметил С.И. Колесников.

О международном опыте решения проблем в сфере безопасности здоровья медицинского персонала, а также об инновациях в этой области рассказала представитель ВОЗ Татьяна Павловна Колпакова. Риск передачи гепатита B от инфицированного пациента к медработнику составляет от 3 до 10%, гепатита С — от 0,8 до 3% и вируса иммунодефицита человека — около 0,01%. Для обеспечения безопасности медицинских работников ВОЗ рекомендует комплекс мер, первая из которых — исключение самой опасности, то есть исключение ненужных инъекционных методик. В случае если для ввода препарата существует альтернативный, менее травмоопасный способ, предпочтение отдается именно ему. Было особо отмечено, что безопасной инъекцией ВОЗ считает безопасную одновременно для пациента, работника и окружающей среды. Второе — инженерный контроль, использование новых моделей инъекционных приспособлений. Третье — административный контроль со стороны руководства медучреждения, обучение медицинского персонала, создание соответствующей отчетности. Главный анестезиолог-реаниматолог Минздравсоцразвития России Игорь Владимирович

ГлавВрач 9/2011

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

Молчанов обратил внимание присутствующих на проблему обеспечения безопасности среднего медицинского персонала: «В России одна сестра на три койки. Представьте себе, в какой стрессовой ситуации она работает: вероятность ошибки, вероятность микротравм и т.п. чрезвычайно высок, и синдром «выгорания» персонала в наших условиях, конечно, очень серьезная проблема. Но нельзя сказать, что ничего не делается». Как рассказал И.В. Молчанов, в данный момент на государственной регистрации в Минюсте России находится приказ Минздравсоцразвития России № 315*, регламентирующий порядок оказания анестезиологореанимационной помощи, который предусматривает, в частности, защиту и пациента, и сотрудника от риска инфицирования. Речь идет об обязательном наличии у медиков соответствующего оборудования — это и закрытые аспирационные системы, и одноразовые дыхательные комплекты и т.п. «Из числа медицинских работников более других профессиональным рискам подвержены медицинские сестры, — заявила президент общероссийской общественной организации «Ассоциация медицинских сестер России» Валентина Антоновна Саркисова. — Еще в 1998 г. 64% от всех профзаболеваний, зарегистрированных у медработников разных специальностей, относились именно к медсестрам. Ассоциация выступает за обеспечение безопасной больничной среды и таких условий организации лечебно-профилактических учреждений, которые гарантировали бы снижение риска передачи инфекционных заболеваний, в частности инфекций, передающихся гемоконтактным путем, снижение риска неинфекционных профессиональных заболеваний. В.А. Саркисова отметила, что ассоциацией были разработаны технологии выполнения медицинских манипуляций, среди них — множество имеющих непосредственное отношение к обеспечению безопасности как пациента, так и медработника. Вадим Валентинович Покровский, руководитель Федерального научно-методического центра Минздравсоцразвития России по профилактике и борьбе со СПИДом, академик РАМН, говорил о необходимости соответствующей подготовки персонала и отдельно отметил вопрос внедрения новых технологий: «25 лет назад я ставил вопрос о том, что нам нужно внедрять саморазрушающиеся медицинские инструмен-

101

ты. — сказал он. — Мне ответили: «Пока обойдемся». Это «обошлось» нам и в заражение персонала, и в наркоманов, которые используют одноразовые медицинские шприцы сотни раз, и, как следствие, заражаются. Поэтому я считаю, что вложение денег в одноразовые инструменты окупится». В заключительном слове Виталий Владимирович Омельяновский, председатель Экспертного совета по здравоохранению, подвел итоги заседания, отметив, что все внесенные его участниками предложения можно разделить на три группы. Первая — это инфраструктурные предложения, касающиеся, в частности, финансирования обеспечения безопасности медперсонала. Вторая — организационные: регламентация работы, установление порядка, стандартизация и т.п. Третий момент — новые технологии. «Если мы обратимся к опыту зарубежных стран, то увидим, что в мире существуют агентства по оценке медицинских технологий. Именно такие агентства проводят комплексное изучение технологий с точки зрения их целесообразности и внедрения в реальную практику для финансирования со стороны государственного здравоохранения. Поэтому, наверное, когда мы говорим о том, что необходимо проводить научные исследования, мы движемся по пути к тому, что должен быть орган, который компетентен и имеет необходимый штат по проведению такого рода исследований». Участники заседания решили рекомендовать Комитету Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению разработать и внести в Государственную думу поправки к проекту федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации, касающиеся обеспечения безопасности медработников, а также создать рабочую группу по разработке концепции безопасности условий труда и охраны здоровья медицинских работников. Минздравсоцразвития России было предложено внести свои предложения в эту концепцию и рассмотреть предложения, озвученные участниками заседания, в частности формирование единой федеральной системы мониторирования групп риска среди специалистов здравоохранения, расширение практики использования медучреждений безопасным оборудованием и др. Соб. инф.

* Приказ Минздравсоцразвития России от 13.04.2011 №315н «Об утверждении Порядка оказания анестезиологореанимационной помощи взрослому населению», зарегистрирован в Минюсте России 10.06.2011, рег. № 21020.

ГлавВрач 9/2011

102

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

Состоялось очередное заседание пресс-клуба в «АстраЗенеке» Неинфекционные заболевания в 86% случаев являются основной причиной смертности в Европейском регионе1. Значимую роль в структуре неинфекционных заболеваний играют болезни органов дыхания и пищеварения. Они занимают четвертое и пятое место в структуре смертности соответственно2, а также находятся в пятерке нозологий по показателю DALY (сокр. от Disability-adjusted life year), который определяет число лет здоровой жизни, утраченных вследствие болезней, инвалидности и преждевременной смертности3. Об угрозах развития болезней органов дыхания и пищеварения и перспективах борьбы с ними речь шла на очередном заседании пресс-клуба «AZбука Фармации», организованном компанией «АстраЗенека»

По прогнозам ВОЗ, в ближайшие годы число пациентов с респираторными заболеваниями продолжит расти. Сегодня остро стоит проблема заболеваемости бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Бронхиальная астма представляет глобальную проблему здравоохранения; в мире около 300 млн больных БА4. В России на 2008 г. насчитывалось примерно 7 млн больных БА, из которых был диагностирован 1 млн. За последние 10 лет рост заболеваемости составил 25–30%5. В основе бронхиальной астмы лежат как генетические факторы, так и факторы внешней среды — аллергены, инфекции, профессиональные сенсибилизаторы, курение и питание (при сенсибилизации к определенным продуктам с детства). Несмотря на то, что астма неизлечима, клинические проявления бронхиальной астмы могут успешно контролироваться соответствующим лечением, что при1

водит к улучшению качества жизни пациентов и снижению частоты обострений. Дарья Волкова, канд. мед. наук, медицинский советник по направлению «Пульмонология», «АстраЗенека Россия»: «Главная задача, которая стоит сегодня перед специалистами — поддерживать контроль астмы. В связи с этим наша компания недавно инициировала наблюдательное исследование НИКА — первое исследование, которое проводится в России в рамках новой концепции общего контроля над бронхиальной астмой. Цель этого исследования — оценить состояние контроля бронхиальной астмы у российских больных и идентифицировать фармакотерапевтические подходы, обеспечивающие более высокий уровень общего контроля над заболеванием». Крайне серьезным заболеванием является ХОБЛ, которая характеризуется частично необратимым и неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока. В европейских странах эта болезнь является причиной смерти 200–300 тыс. человек ежегодно. А к 2020 г. ХОБЛ окажется на третьем месте среди наиболее значимых причин летальных исходов6. Дарья Волкова комментирует: «При длительном контакте с факторами риска, такими как курение, профессиональные вредности и при наличии таких симптомов, как хронический кашель, продукция мокроты, одышка, — необходимо подозревать ХОБЛ и выполнить соответ-

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/76430/E93416R.pdf Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 года. URL: http://www.zdravo2020.ru/concept 3 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/76430/E93416R.pdf 4 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ИД «Атмосфера», 2007. — 104 с.

5 Клин.рекоменд. Бронхиальная астма / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ИД «Атмосфера», 2008. — 224 с.

6 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ИД «Атмосфера», 2008. — 100 с. (GOLD ). URL: http:// www.goldcopd.org 2

ГлавВрач 9/2011

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ

ствующую диагностику. «Золотым» диагностическим стандартом является спирометрия — наиболее объективный метод оценки ограничения воздушного потока. Своевременная диагностика и корректно подобранная терапия позволяют предотвратить дальнейшее ухудшение функции легких и улучшить качество жизни пациентов. Не менее остро сегодня стоит проблема гастроэнтерологических заболеваний. Так, в 2009 г. заболевания органов пищеварения стали причиной около 90 тыс. смертей в нашей стране7. На пресс-клубе «AZбука фармации» эксперты обсудили актуальную проблематику таких заболеваний, как язвенная болезнь и ГЭРБ. В России насчитывается порядка 6,63 млн пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки8. Решающим звеном в развитии язвенной болезни является дисбаланс между факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и факторами «агрессии», такими как избыточная продукция соляной кислоты, персистенция H. pylori (обнаруживается у 80–90% российского населения). Немаловажное значение имеют такие факторы как курение, злоупотребление алкоголем, стресс и др. Наталья Панисяк, канд. мед. наук, медицинский советник по направлению «Гастроэнтерология», «АстраЗенека Россия»: «Язвенная болезнь опасна своими осложнениями — развитием желудочнокишечных кровотечений, реже перфораций и др. Даже в XXI в. смертность вследствие развития желудочно-кишечного кровотечения продолжает оставаться высокой (от 10% до 14%). По данным литературы, летальность в остром периоде при язвенном кровотечении в хирургических клиниках г. Москвы составляет в среднем 17,6%9». Чрезвычайно распространенным заболеванием органов пищеварения является ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного содержимого. ГЭРБ вызывает причиняющие беспокойство симптомы (изжога, отрыжка, некардиальная боль в грудной клетке, нарушения сна, кашель и др.) и/ или приводит к развитию осложнений (эзофагит, 7

103

пищевод Баррета, стриктуры, аденокарцинома). Количество больных с ГЭРБ в России составляет 28,4 млн пациентов, из них только 4 млн получают терапию10. Наталья Панисяк: «ГЭРБ — заболевание, которое крайне негативно сказывается на качестве жизни пациентов, поскольку его симптомы влияют на многие важнейшие аспекты повседневной жизни пациентов. Исследование, проведенное Национальным союзом по борьбе с изжогой, показало, что изжога значительно ограничивает повседневную деятельность людей и эффективность их труда: 80% отметили уменьшение удовольствия от еды, 60% — ухудшение сна, 40% — нарушение способности сконцентрироваться на работе. Помимо этого изжога негативно влияет на многие другие аспекты повседневной жизни, такие как занятия спортом, туризм, общение с детьми и сексуальную жизнь11». Лечение ГЭРБ включает как медикаментозную терапию, так и изменение образа жизни, что в первую очередь подразумевает нормализацию массы тела и режима питания и исключение курения. В целом такие факторы риска, как нездоровый рацион питания, отсутствие физической активности и курение, являются общими для хронических неинфекционных заболеваний, включающих как болезни органов дыхания и пищеварения, так и кардиологические, онкологические заболевания и сахарный диабет. На сегодняшний день общество ведет непрерывную борьбу с неинфекционными заболеваниями — проводятся масштабные государственные кампании по борьбе с табакокурением и употреблением алкоголя, проводятся скрининговые программы среди населения, внедряются программы, направленные на пропаганду здорового образа жизни. Кроме того, большой вклад в борьбу с НИЗ вносят и фармацевтические компании, например «АстраЗенека», чья деятельность направлена на разработку новых, более эффективных лекарственных средств. Только благодаря совокупности таких мер, как ведение здорового образа жизни, своевременная диагностика, а также за счет разработки и обеспечения населения инновационными лекарственными препаратами, миру удастся остановить эпидемию неинфекционных заболеваний.

Демографический ежегодник России // Интернет-портал федеральной службы государственной статистики [Электронный ресурс]. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/publishing/catalog/statisticCollections/ doc_1137674209312 8 Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 754с.

9 В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 384 c.

10 Исаков В.А. Морозов С.В. Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2008. — №1. — С. 2–6.

11 Liker H et al. J Am Board Fam Pract 2005;18:393–400.

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ Редакционная коллегия журнала просит авторов оформлять материал, направляемый в редакцию, в строгом соответствии с правилами.

1. Статьи оформляются по традиционным для отечественных и мировых научных журналов требованиям: название статьи и резюме на русском и английском языках, ключевые слова. Для научных статей по выполняемым кандидатским и докторским диссертациям, в соответствии с требованием ВАК, в описании результатов научных исследований должны быть указаны: цель исследования, материалы и методы, результаты, обсуждение, выводы или заключение. Статистический анализ полученных научных результатов исследования, список используемой литературы — обязательно.

2. Статья аспиранта (соискателя) должна иметь визу научного руководителя и автора; сопровождаться официальным письмом от учреждения, где выполнена работа с указанием названия статьи и авторов, если статья диссертационная, указать в направлении. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи указать сведения о каждом авторе: фамилия, имя, отчество, ученая степень, звание, должность, домашний и электронный адрес, контактный телефон.

3. Статья должна быть представлена в 2 экз. Обязательно наличие материала в электронном виде (по электронной почте или на диске). Размер научных статей, включая резюме, таблицы, рисунки, список литературы не более 12–15 стр., научных обзоров — до 15, хроники (юбилеи) — 3–4, рецензий — 3–5.

4. Текст печатать в редакторе Word в системе Windows, шрифтом Times New Roman, перенос слов не делать, 14 кеглем, интервал — 1,5, включая резюме, таблицы, список литературы, подписи под рисунками. Названия статьи набирать прописными буквами полужирным шрифтом, инициалы и фамилии авторов — полужирным шрифтом, место работы и город курсивом.

5. Таблицы и рисунки должны быть напечатаны на отдельной странице, иметь название и номер. В тексте и на полях статьи слева должны быть обозначены места таблиц и рисунков (например, табл. 1, рис. 1). Фотографии и томограммы должны быть размером 6х9 см. Соблюдать поля: 4 см слева, 3 см вверху, 1 см справа, 2 см внизу. Все страницы должны быть пронумерованы.

6. Сокращения (кроме общепринятых) не допускаются. Условные обозначения специальных терминов при первом упоминании приводятся полностью.

7. Математические формулы должны быть четко написаны с указанием строчных (м) и прописных (М) букв, показателей степени, индексов, цифр.

8. Список цитируемой литературы в алфавитном порядке печатается на отдельном листе и должен содержать не более 15 наименований. Сначала приводятся работы отечественных авторов, затем — зарубежных. Список литературы должен быть составлен следующим образом: фамилия и инициалы автора, название журнала, год, том, номер выпуска, страницы «от» и «до». Для книг и сборников — фамилии и инициалы авторов, заглавия по титульному листу, место, год издания, количество страниц. Если цитируется несколько работ одного автора (в соавторстве), их располагают в хронологическом порядке. При ссылках на авторефераты диссертаций указывать их название. Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках цифрами в соответствии со списком.

9. К оригинальной статье должно быть приложено резюме (отражение основного содержания работы), на отдельном листе объемом 1/3 стр. на русском и английском языках с указанием названия статьи, инициалов и фамилии авторов и список ключевых слов.

10. Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются, редактируются.

11. Предоставление в редакцию статей, ранее опубликованных или направленных для публикаций в другие издания, не допускается.

12. Статьи, оформленные с нарушением перечисленных выше правил, редакция к рассмотрению не принимает и авторам не возвращает. Рецензии о замечаниях по содержанию научных статей направляются авторам.

13. Статьи следует направлять по адресу редакции: Почтовый адрес: 101031, Москва, а/я №1; раб. тел. (8-499) 257-01-35; e-mail: medizdat@bk.ru; lenmed@mail.ru; churkin@formatek.ru

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 100 журналов. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – 200 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и более 500 практиков – опытных хозяйственных руководителей и специалистов.

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

АФИНА

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

www.afina-press.ru, www.бухучет.рф

36776

99481

Автономные учреждения: экономиканалогообложениебухгалтерский учет Бухгалтерский учет и налогообложение в бюджетных организациях Бухучет в здравоохранении Бухучет в сельском хозяйстве Бухучет в строительных организациях

20285

61866

80753

99654

82767

16609

82773

16615

82723

16585 Лизинг

32907

и налоговое 12559 Налоги планирование

4602

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.vnestorg.ru, www.внешторгиздат.рф

4374

82738

Валютное 16600 регулирование. Валютный контроль

12 492

11 868

46021

11825 Весь мир – наш дом!

1800

1710

84832

12450 Гостиничное дело

8130

7722

2640

2508

3498

3324

3366

3198

4392

4170

4392

4170

20236

4392

4170

84826

4392

4170

84866

61874 Дипломатическая служба 12383 Международная экономика бизнес 12322 Общепит: и искусство

4698

4464

79272

99651 Современная торговля

8130

7722

18 984

18 036

84867

12323 Современный ресторан

6072

5766

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

82737 85181

НАИМЕНОВАНИЕ

Таможенное 16599 регулирование. Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

12 492

11 868

3912

3714

МЕДИЗДАТ

www.medizdat.com, www.медиздат.рф

46543

Вестник неврологии, 79525 психиатрии и нейрохирургии здорового 10274 Вопросы и диетического питания 24216 Врач скорой помощи

80755

99650 Главврач

4326

4110

46105

3366

3198

46106

44028 Медсестра Охрана труда техника безопасности 15022 ив учреждениях здравоохранения Санаторно-курортные организации: менеджмент, 25072 маркетинг, экономика, финансы. Проблемы восстановительной медицины 16631 Санитарный врач врача 24209 Справочник общей практики 12369 Справочник педиатра Стоматолог. Вопросы челюстно-лицевой, хирургии, 16629 пластической имплантологии и клинической стоматологии 12366 Терапевт

84881 84811

47492 22954

23140

36668

82789 46312 84809

37196

36273

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

36395

99291 Мир марок

1236

1176

84794

12303 Музей

3366

3198

46313

24217 Ректор вуза

5352

5082

47392

45144

1305

1239

46311

24218 Ученый Совет

4740

4506

2124

2016

2220

2112

Русская галерея – ХХI век

3708

3522

71294

79901 Хороший секретарь

1683

1599

46030

11830

4014

3816

3636

1920

3456

3816

3366

3198

3468

3294

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

84787

местной 12310 Глава администрации

3366

3198

84790

12307 ЗАГС

3120

2964

84786

12382 Коммунальщик

3894

3702

84788

журнал 12309 Парламентский Народный депутат

4668

4434

84789

12308 Служба занятости

3228

3066

20283

Социальная политика 61864 и социальное партнерство

4392

4170

ПРОМИЗДАТ

www.promizdat.com, www.промиздат.рф

84822 82714

3540

3366 82715

3708

3522

12524 Физиотерапевт

3840

3648

12371 Хирург лечебного 99369 Экономист учреждения

3840

3648

3708

3522

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.n-cult.ru, www.наука-и-культура.рф

46310

24192 Вопросы культурологии

2370

2250

36365

99281 Главный редактор

1647

1566

20238

61868 Дом культуры

3120

2964

Школа. Гимназия. Лицей: наши новые горизонты

www.politeconom.ru, www.политэкономиздат.рф

1824

4014

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

82716 82717 84815 36390 84818 36684 36391 37199

12537 Водоочистка Генеральный Управление 16576 директор: промышленным предприятием Главный инженер.

16577 Управление промышленным производством 16578 Главный механик 16579 Главный энергетик по маркетингу 12530 Директор и сбыту 12424 Инновационный менеджмент и автоматика: 12533 КИП обслуживание и ремонт 25415 Консервное производство 99296 Конструкторское бюро Молоко и молочные 23732 продукты. Производство и реализация

3606

3426

8856

8412

5256

4992

4464

4242

4464

4242

8820

8382

8016

7614

4392

4170

8784

8346

4326

4110

8784

8346

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

82720

18256

82721

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

Нормирование 16582 и оплата труда в промышленности Оперативное управление электроэнергетике.

12774 вПодготовка персонала и поддержание его квалификации Охрана труда и техника 16583 безопасности на промышленных предприятиях

4326

1857

3912

3714 41763

3948

3750

84859

12399 Хлебопекарное производство Электрооборудование: 12532 эксплуатация, обслуживание и ремонт

8784

8346

4392

4170

12531 Электроцех

3774

3588

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.selhozizdat.ru, www.сельхозиздат.рф

37020 84834

Агробизнес: экономика12562 оборудованиетехнологии Ветеринария 12396 сельскохозяйственных животных

82782

16606 Главный зоотехник

3192

3030

3156

3000

82766

16608

37191

12393

82765

16607

37194

22307

37195 84836

82776

3426

82764

4464

4242

3636

3456

4086

3882

44174 Прораб

3774

3588

4464

4242

3912

3714

Сметно-договорная 12378 работа в строительстве Строительство: новые 16611 технологии – новое оборудование

ТРАНСИЗДАТ

3606

3030

и оплата 16614 Нормирование труда в строительстве Охрана труда и техника 16612 безопасности в строительстве Проектные 99635 и изыскательские работы в строительстве

www.transizdat.com, www.трансиздат.рф

79438

3192

61870

82769

9030

16605 Главный агроном

37065

84782

9504

82763

Кормление сельскохозяйственных животных и кормопроизводство Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве Овощеводство и тепличное хозяйство Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве Рыбоводство и рыбное хозяйство

82770 36986

16580 Управление качеством

84816

www.stroyizdat.com, www.стройиздат.com

82772 1956

82781 36393

Автотранспорт: 16618 эксплуатация, обслуживание, ремонт Грузовое и 99652 пассажирское автохозяйство Нормирование и оплата 16624 труда на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах машины 12479 Самоходные и механизмы äàòåëüñòâî èç

3636

ÞÐ

3456 3066

3708

3522

3228

3066

24215 Свиноферма

1614

1533

Сельскохозяйственная 12394 техника: обслуживание и ремонт

3228

3066

ÈÇÄÀÒ

4326

4110

4740

4506

4392

4170

3708

3522

4326

4110

ЮРИЗДАТ

www.jurizdat.su, www.юриздат.рф

трудового 24191 Вопросы права Землеустройство, 12306 кадастр и мониторинг земель

3432

3258

3912

3714

80757

99656 Кадровик

5148

4890

36394

99295 Участковый

750

714

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

5256

4992

46103

12298 Юрист вуза

3606

3426

46308 3228

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

СТРОЙИЗДАТ

4110

82718

84817

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

84791

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761.

E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

2012 ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

2

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

3

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

4

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

син А. Бо жник о д у Х

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Четыре тысячи сто десять рублей 00 копеек КПП

Сумма 4110-00 Сч. №

Плательщик Банк плательщика ОАО «Сбербанк России», г. Москва Банк получателя ИНН 7709843589 КПП 770901001 ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225 Сч. №

40702810538180002439

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Подписи

Отметки банка

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7709843589 / КПП 770901001, р/cч. № 40702810538180002439

Счет № 1 на под ЖК2012 писку

ȡ șȠȓȞ Ȏ ȑ ȣ ȡ ȏ ȎȠȓ Ș Ȝȝș ȘȠȜȞ

DzȖȞȓ

Банк получателя: ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

н оси А. Б

Назначение платежа

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

ник ож Худ

Оплата за подписку на журнал Главврач (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу: (499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца.

М.П.

На правах рекламы

I

Главврач

полугодие

2012

Выгодное предложение! Подписка на 1-е полугодие 2012 года по льготной цене – 4110 руб. (подписка по каталогам – 4326 руб.) Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Кругозор» ИНН 7709843589 КПП 770901001 р/cч. № 40702810538180002439 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2012 от «____»_____________ 201__

Покупатель: Расчетный счет №: Адрес: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Главврач (подписка на 1-е полугодие 2012 года)

Кол-во Цена экз. за 1 экз.

6

685

Сумма

НДС 0%

Всего

4110

Не обл.

4110

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ȼɇɂɆȺɇɂɘ ȻɍɏȽȺɅɌȿɊɂɂ!

ȼ ȽɊȺɎȿ «ɇȺɁɇȺɑȿɇɂȿ ɉɅȺɌȿɀȺ» ɈȻəɁȺɌȿɅɖɇɈ ɍɄȺɁɕȼȺɌɖ ɌɈɑɇɕɃ ȺȾɊȿɋ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɅɂɌȿɊȺɌɍɊɕ (ɋ ɂɇȾȿɄɋɈɆ) ɂ ɉȿɊȿɑȿɇɖ ɁȺɄȺɁɕȼȺȿɆɕɏ ɀɍɊɇȺɅɈȼ. ɇȾɋ ɇȿ ȼɁɂɆȺȿɌɋə (ɍɉɊɈɓȿɇɇȺə ɋɂɋɌȿɆȺ ɇȺɅɈȽɈɈȻɅɈɀȿɇɂə). ɈɉɅȺɌȺ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼɈɆ. ȾɈɋɌȺȼɄȺ ɂɁȾȺɇɂɃ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɉɈ ɉɈɑɌȿ ɐȿɇɇɕɆɂ ȻȺɇȾȿɊɈɅəɆɂ ɁȺ ɋɑȿɌ ɊȿȾȺɄɐɂɂ. ȼ ɋɅɍɑȺȿ ȼɈɁȼɊȺɌȺ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɌɉɊȺȼɂɌȿɅɘ, ɉɈɅɍɑȺɌȿɅɖ ɈɉɅȺɑɂȼȺȿɌ ɋɌɈɂɆɈɋɌɖ ɉɈɑɌɈȼɈɃ ɍɋɅɍȽɂ ɉɈ ȼɈɁȼɊȺɌɍ ɂ ȾɈɋɕɅɍ ɂɁȾȺɇɂɃ ɉɈ ɂɋɌȿɑȿɇɂɂ 15 ȾɇȿɃ. ȾȺɇɇɕɃ ɋɑȿɌ əȼɅəȿɌɋə ɈɋɇɈȼȺɇɂȿɆ ȾɅə ɈɉɅȺɌɕ ɉɈȾɉɂɋɄɂ ɇȺ ɂɁȾȺɇɂə ɑȿɊȿɁ ɊȿȾȺɄɐɂɘ ɂ ɁȺɉɈɅɇəȿɌɋə ɉɈȾɉɂɋɑɂɄɈɆ. ɋɑȿɌ ɇȿ ɈɌɉɊȺȼɅəɌɖ ȼ ȺȾɊȿɋ ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼȺ. ɈɉɅȺɌȺ ȾȺɇɇɈȽɈ ɋɑȿɌȺ-ɈɎȿɊɌɕ (ɋɌ. 432 ȽɄ ɊɎ) ɋȼɂȾȿɌȿɅɖɋɌȼɍȿɌ Ɉ ɁȺɄɅɘɑȿɇɂɂ ɋȾȿɅɄɂ ɄɍɉɅɂ-ɉɊɈȾȺɀɂ ȼ ɉɂɋɖɆȿɇɇɈɃ ɎɈɊɆȿ (ɉ. 3 ɋɌ. 434 ɂ ɉ. 3 ɋɌ. 438 ȽɄ ɊɎ).

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

ИНН 7709843589 КПП 770901001 ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Сч.№

40702810538180002439

Получатель

Банк Получателя

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Главврач (___ экз.) на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа

Подписи

Отметки банка

М.П.

!

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru

✁

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɮ. ɋɉ-1

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

2

4

5

ɧɚ 20

ɦɟɫɬɨ

ɥɢɬɟɪ

6

7

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

80755

11

1

Ƚɥɚɜɜɪɚɱ

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

3

4

5

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

2

12

7

(ɚɞɪɟɫ)

6

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

10

11

12

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

80755

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

10

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

(ɚɞɪɟɫ)

9

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

3

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

1

ɧɚ

Ƚɥɚɜɜɪɚɱ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ Ⱥɝɟɧɬɫɬɜɚ «Ɋɨɫɩɟɱɚɬɶ» ɢ «ɉɪɟɫɫɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

✁ Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɮ. ɋɉ-1

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

2

4

5

ɧɚ 20

ɦɟɫɬɨ

ɥɢɬɟɪ

6

7

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

99650

11

1

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

Ƚɥɚɜɜɪɚɱ

ɧɚ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

3

4

5

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

2

12

7

(ɚɞɪɟɫ)

6

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

10

11

12

99650

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

10

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

(ɚɞɪɟɫ)

9

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

3

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

1

ɧɚ

Ƚɥɚɜɜɪɚɱ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɟ «ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

✁

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ! ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ⱦɥɹ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɹ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɝɚɡɟɬɭ ɢɥɢ ɠɭɪɧɚɥ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɞɥɹ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɹ ɢɡɞɚɧɢɹ ɛɥɚɧɤ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɚ ɫ ɞɨɫɬɚɜɨɱɧɨɣ ɤɚɪɬɨɱɤɨɣ ɡɚɩɨɥɧɹɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɨɦ ɱɟɪɧɢɥɚɦɢ, ɪɚɡɛɨɪɱɢɜɨ, ɛɟɡ ɫɨɤɪɚɳɟɧɢɣ, ɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɢ ɫ ɭɫɥɨɜɢɹɦɢ, ɢɡɥɨɠɟɧɧɵɦɢ ɜ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ. Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

✁

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ!

ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ⱦɥɹ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɹ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɝɚɡɟɬɭ ɢɥɢ ɠɭɪɧɚɥ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɞɥɹ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɹ ɢɡɞɚɧɢɹ ɛɥɚɧɤ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɚ ɫ ɞɨɫɬɚɜɨɱɧɨɣ ɤɚɪɬɨɱɤɨɣ ɡɚɩɨɥɧɹɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɨɦ ɱɟɪɧɢɥɚɦɢ, ɪɚɡɛɨɪɱɢɜɨ, ɛɟɡ ɫɨɤɪɚɳɟɧɢɣ, ɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɢ ɫ ɭɫɥɨɜɢɹɦɢ, ɢɡɥɨɠɟɧɧɵɦɢ ɜ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ.

Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

На правах рекламы

На правах рекламы



     

-2011-09-

.indd 2

22.08.2011 15:33:58

На правах рекламы

На правах рекламы



     

-2011-09-

.indd 2

22.08.2011 15:33:58