Справочник врача общей практики-2011-09-блок by Игорь Чуриков

ЖУРНАЛ «ВЕСЬ МИР – НАШ ДОМ!»

СВОП 9/2011

НОВЫЙ ПРОЕКТ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА» ДАЛЬНЕЕ ЗАРУБЕЖЬЕ ДЛЯ РОССИЯН: ИНВЕСТИЦИИ, НЕДВИЖИМОСТЬ, КАПИТАЛ, ГРАЖДАНСТВО Журнал предлагает все необходимые вам сведения для организации бизнеса в выбранной стране, профессиональный и полезный для делового человека страноведческий анализ, исчерпывающую деловую информацию и практические сведения о жизни, условиях предпринимательства за рубежом. Задача журнала – помочь вам сделать правильный выбор, сэкономить силы, время, нервы и деньги на поиск достоверных сведений об условиях переезда, жизни, работы и развития бизнеса за рубежом с тем, чтобы вы совершенно спокойно преодолели все возникающие на этом пути препятствия и добились желаемой цели. Рекомендации и советы экспертов журнала ускорят процесс адаптации к социально-экономическим условиям новой страны и предостерегут от возможных многочисленных ошибок, которые зачастую обходятся очень дорого. Авторские рубрики «Свой взгляд» и «Свое дело» сообщат об особенностях образа жизни и ведения бизнеса в разных странах. Миссия журнала – не только давать дельные советы и помогать россиянам благополучно обустраиваться на новом месте, но и транслировать здоровые импульсы консолидации соотечественников, морального и делового сотрудничества земляков и землячеств за рубежом, взаимоподдержки во имя процветания близких по духу людей и нашей большой Родины – России.

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЖУРНАЛА

индексы: на полугодие – 11825, на год – 11832

индексы: на полугодие – 46021, на год – 46032

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. Распространяется по подписке, в международных организациях и зарубежных представительствах. http://mir.panor.ru, http://Политэкономиздат.РФ, http://politeconom.ru

Председатель редсовета – А.Н. Спартак, доктор экономических наук, профессор, директор Всероссийского научно-исследовательского конъюнктурного института В.В. Ивантер, доктор экономических наук, профессор, академик РАН, директор Института народно-хозяйственного прогнозирования РАН Б.М. Смитиенко, доктор экономических наук, профессор, председатель УМО «Мировая экономика», проректор Финансовой академии при Правительстве РФ Г.Б. Клейнер, доктор экономических наук, профессор, член-корр. РАН, зам. директора Центрального экономикоматематического института РАН

Н.П. Шмелев, доктор экономических наук, профессор, академик РАН, директор Института Европы РАН М.Л. Титаренко, доктор исторических наук, профессор, академик РАН, директор Института Дальнего Востока РАН С.М. Рогов, доктор исторических наук, профессор, член-корр. РАН, директор Института США и Канады РАН И.С. Королев, доктор экономических наук, профессор, член-корр. РАН, зам. директора Института мировой экономики и международных отношений РАН В.С. Паньков, доктор экономических наук, профессор Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики»

РУБРИКИ ЖУРНАЛА ИНВЕСТИЦИИ Земля, строительство, бизнес Инвестиции в основные фонды Инвестиционные технологии Контракты и предложения Инвестиционный климат Инвестиции для начинающих НЕДВИЖИМОСТЬ Конъюнктура рынков недвижимости Аренда и покупка жилой недвижимости

Правила приобретения недвижимости Пути получения кредита КАПИТАЛ Национальное законодательство Корпоративные правила Условия для финансовых операций Процедура приобретения основных фондов Этапы создания фирмы (юридического лица)

ШКОЛА ИММИГРАНТА Условия получения ПМЖ Второй паспорт Обустройство на новом месте Организация своего дела Образование за рубежом Официальные рекомендации Советы бывалого В каждом номере в каждой рубрике – 1–2 статьи

Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-20-73 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-54-18, 749-21-64, 664-27-61

На правах рекламы

-2011-09-

.indd 1

17.08.2011 11:19:35

ЖУРНАЛ «ВЕСЬ МИР – НАШ ДОМ!»

СВОП 9/2011

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЖУРНАЛА

индексы: на полугодие – 11825, на год – 11832

индексы: на полугодие – 46021, на год – 46032

На правах рекламы

-2011-09-

.indd 1

17.08.2011 11:19:35

ISSN 2074-9589

«Справочник врача общей практики» Ежемесячный научнопрактический журнал сентябрь 9/2011 Журнал входит в Перечень изданий ВАК. Решение ВАК от 25.02.2011 Журнал издается под патронажем Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) России Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации: ПИ № 77-18241 от 30 августа 2004 г. Краснова Анна Яковлевна — главный редактор журнала, зам. главного редактора журнала «ГлавВрач», член Общероссийского объединения медицинских работников. Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство ’’Роспечать’’», «Пресса России» (индекс — 46312) и «Почта России» (индекс — 24209), а также путем прямой редакционной подписки.

Отдел подписки: Тел./факс: (495) 664-27-61

CОДЕРЖАНИЕ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ НОВОСТИ ............................. 4 ОФИЦИАЛЬНО О государственной регистрации лекарственных средств.......................................... .9 О стратегии развития пенсионной системы в России.................................................................. 11 ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СЕГОДНЯ Пирогов М. В., Манухина Е. В. Новые подходы к формированию территориальной программы государственных гарантий (территориальной программы обязательного медицинского страхования) ....... 15 ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Полякова А. Г., Морозов И. Н., Бойцов И. В. Реабилитация больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы с использованием КВЧ-пунктуры ....................... 22

Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама», журнал «СВОП» Тел./факс: 8 (495) 664-27-90

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Малиновский Е. Л. Диагностика синдрома хронической усталости ........................................ 27

Адрес электронной почты: gv_vop@mail.ru http://svop.panor.ru

Представляем журнал «Медсестра»................ 31

Отдел рекламы: тел. (495) 664-27-90 e-mail: gv_vop@mail.ru © Издательский Дом «ПАНОРАМА», издательство «Медиздат»

Межова Н.Н. Современные подходы к лечению сахарного диабета 2-го типа аналогами инсулина ............................................. 32

Подписано в печать 10.08.2011

Информационный партнер:

Игнатюк Л.Ю., Шаруева Н.В. Роль медицинской сестры в обучении пациентов правильному питанию при сахарном диабете ........................................... 41

ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Мониторинг законодательства в сфере здравоохранения (01.06.2011 — 30.06.2011) . . . . . . . . . . . . 52 ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИ Состоялось подписание соглашения между Минздравсоцразвития России и Русской православной церковью . . . . 56 В России впервые прошла акция в честь Всемирного дня борьбы с наркоманией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 В Минздравсоцразвития России состоялась встреча министра с представителями пациентских общественных организаций . . . . . . . . . 59 В Госдуме обсудили вопрос импортозамещения медицинского оборудования . . . . . . . . . 65 Об обеспечении безопасности работы медицинского персонала . . . . . . . . . . . . 68

Редакционный совет Денисов Игорь Николаевич — председатель редакционного совета журнала «Справочник врача общей практики», первый проректор ПМГМУ им. И.М. Сеченова, зав. кафедрой семейной медицины, президент Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), академик РАМН, профессор, д-р мед. наук. Агафонов Борис Валентинович — зам. директора по учебной работе ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, декан факультета усовершенствования врачей, профессор, засл. врач Российской Федерации. Анискова Инга Владимировна — гл. специалист по общей врачебной практике Комитета по здравоохранению Мурманской обл., канд. мед. наук. Артемьева Елена Геннадьевна — зав. кафедрой терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Чувашия, профессор, д-р мед. наук. Бабанов Сергей Анатольевич — профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», д-р мед. наук. Бурлачук Виктор Тимофеевич — проректор Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, зав. кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины), профессор, д-р мед. наук. Доценко Михаил Степанович — зав. курсом семейной медицины Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, д-р мед. наук. Евдаков Валериан Алексеевич — гл. врач поликлиники № 224 г. Москвы, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук. Житникова Лариса Михайловна — профессор кафедры семейной медицины ПМГМУ им. И.М. Сеченова, исполнительный директор Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), д-р мед. наук. Калининская Алла Александровна — гл. научный сотрудник ЦНИИОЗ, д-р мед. наук. Коротков Юрий Александрович — гл. научный сотрудник ЦНИИОЗ, д-р мед. наук.

Состоялось очередное заседание пресс-клуба в «АстраЗенеке» . . . . . . . . 71

Кропанина Людмила Ивановна — зав. учебно-методическим ресурсным центром ОВП, областной специалист по ОВП Белгородской обл.

CONTENTS Кузнецова Ольга Юрьевна — проректор Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, зав. кафедрой семейной медицины, вице-президент Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), профессор, д-р мед. наук. Куликов Олег Анатольевич — зав. курсом ОВП Ярославской государственной медицинской академии, областной специалист по ОВП Ярославской обл., канд. мед. наук. Купаев Виталий Иванович — зав. кафедрой семейной медицины Самарского государственного медицинского университета. Лесняк Ольга Михайловна — зав. кафедрой семейной медицины Уральской государственной медицинской академии, профессор, д-р мед. наук. Мовшович Борис Львович — профессор Самарского государственного медицинского университета, д-р мед. наук. Нечаева Галина Ивановна — зав. кафедрой внутренних болезней и семейной медицины Омской государственной медицинской академии, профессор, д-р мед. наук. Плужникова Ирина Николаевна — консультант по организации ПМСП взрослому населению Управления здравоохранения Липецкой обл., гл. внештатный специалист по ОВП. Реутский Анатолий Анатольевич — ВОП городской больницы № 5 г. Калининграда, председатель регионального отделения Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) по Калининградской обл. Скворцов Всеволод Владимирович — доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ, член диссертационного совета ВолГМУ, д-р мед. наук. Черниенко Елена Ивановна — зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ ПМГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук, засл. врач Российской Федерации. Чуднов Виктор Петрович — зам. начальника Управления здравоохранения Ступинского района Московской обл., канд. мед. наук. Шавкута Галина Владимировна — зав. кафедрой семейной медицины Ростовского государственного медицинского университета, профессор, д-р мед. наук. Шевцова Наталья Николаевна — доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, гл. специалист по ОВП Минздрава Московской обл., канд. мед. наук.

Official News ...............................................................................4 Officially About the state registration of medicines ....................................9 On the strategy of the pension system in Russia .......................11 Healthcare today M.V. Pirogov, E.V. Manukhin New approaches to the formation of territorial program of state guarantees ......................................................15 Prophylaxis and rehabilitation A.G. Polyakova, I.N. Morozov, I.V. Boytsov Rehabilitation of patients with consequences spinal cord injury with the use of EHF puncture ......................22 Diagnosis and treatment E.L. Malinowski Diagnosis of chronic fatigue syndrome .....................................27 Introducing the magazine «The nurse» .................................31 N.N. Mezhov Current approaches to treatment of Type 2 diabetes using insulin analogues ...................................32 L.J. Ignatuk, N.V. Sharueva The role of nurse in training of proper nutrition in patients with Diabetes ...........................................................41 Information and legal support of medical activities Monitoring of legislation in the health sector (01.06.2011–30.06.2011) .............................................................52

Date. Events. People Agreement was signed between Health Ministry of Russia and the Russian Orthodox Church ............................56 In Russia, the first action was held in honor of World Day Against Drug Abuse ...........................................57 In the Health Ministry of Russia held a meeting of the Minister Patient representatives of public organizations ..............................................................59 The State Duma discussed the issue of import Medical Equipment ...................................................................65 On the security of medical staff ................................................68 Regular Meeting of the Press Club in AstraZeneca .................71

Федеральные новости Утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому при заболеваниях нервной системы по профилю «неврология» В приказе прописан порядок оказания скорой специализированной, первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Порядок определяет организацию кабинета врача-невролога и клинико-диагностического кабинета, рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения. Кроме того, определены эти же нормы и для неврологического отделения и специализированного центра медицинской организации. Скорая медицинская помощь больным с заболеваниями нервной системы осуществляется фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи; врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи; специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи реанимационного или неврологического профилей. Первичная медико-санитарная помощь в медицинских амбулаторно-поликлинических организациях оказывается врачом-неврологом при самостоятельном обращении гражданина, при выявлении или подозрении у пациента заболевания нервной системы по направлению: • врача терапевта-участкового; • врача общей практики (семейного врача); • врачей других специальностей. При невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических организациях, при наличии медицинских показаний больной госпитализируется в стационарно-поликлиническую организацию, оказывающую помощь по профилю «неврология». Госпитализация в медицинскую организацию может быть осуществлена при самостоятельном обращении пациента, по направлению врача-невролога амбулаторно-поликлинической организации, а также бригадой скорой медицинской помощи. При поступлении в медицинскую организацию для стационарного лечения больной осматривается в приемном отделении врачом-неврологом, и при наличии медицинских показаний госпитализируется в неврологическое отделение. При наличии или угрозе возникновения нарушений жизненно важных функций больной госпитализируется в отделение интенсивной терапии, реанимационное отделение, отделение анестезиологии-реанимации, отделение интенсивной терапии и реанимации. При отсутствии в регионе возможности оказания специализированной медицинской помощи по

СВОП № 9 / 2011

профилю «нейрохирургия», пациент направляется в учреждения здравоохранения других регионов, федеральные государственные учреждения и иные медицинские организации. При выявлении у больного медицинских показаний к высокотехнологичным методам лечения, медицинская помощь оказывается в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи. По окончании лечения в стационаре больной при наличии медицинских показаний направляется в центры реабилитации, санаторно-курортные учреждения, а также в амбулаторно-поликлинические учреждения для восстановления нарушенных функций нервной системы.

Запускается проект по созданию комплексной системы излечения больных наркоманией Министр Татьяна Голикова на заседании Президиума Правительства России рассказала о Международном дне борьбы с наркоманией и о развитии наркологической службы в России. «Но я бы хотела сказать насколько серьезно стоит эта проблема сегодня в Российский Федерации. У нас на 1 января 2011 года, по данным официальной статистики, 547 081 человек, которые стоят на учете в наркологических учреждениях. Количество таких граждан, стоящих на профилактическом учете, составляет 196,7 тыс. человек: оно несколько снизилось по сравнению с прошлым годом, но цифры достаточно тревожные — это 138 человек на 100 тыс. населения. В прошлом, 2010 году, умерло от отравления наркотическими веществами 7192 наших граждан», — рассказала министр. Она также отметила, что, мы — единственная страна в мире, которая имеет такую разветвленную сеть, а если говорить о разветвленности, то у нас сегодня 138 наркологических диспансеров, 1856 лечебных учреждений имеют отделения или соответствующие наркологические койки, в том числе 277 отделений для несовершеннолетних. Она также подчеркнула, что практически каждый наркологический диспансер имеет отделения реабилитации. В 16 регионах России с использованием средств федерального бюджета (288 млн рублей) осуществляется «пилот». Смысл этого «пилота» заключается в том, что в этих учреждениях уже к концу 2011 года должен быть полностью выстроен алгоритм оказания медицинской помощи наркоманам. «Вот именно в этих 16 регионах Российской Федерации с учетом наших специалистов по наркологии мы и отрабатываем этот алгоритм. Если эта работа пройдет успешно, то в 2012, 2013 и 2014 годах, то у

Федеральные новости нас уже есть соответствующий план, как это распространить на всю территорию Российской Федерации. Но нам принципиально важно, чтобы не только регионы или руководители регионов, или медицинские работники были вовлечены, но и чтобы общество было вовлечено в эту проблему. Потому что во многом это проблема нашего общества», — рассказала Министр. Также наркологические учреждения включены в программы модернизации здравоохранения, то есть на их ремонт и оборудование заложены дополнительные средства в каждом регионе. Она отметила, что в эти дни планируется серия мероприятий на самых различных площадках, в т. ч. с участием общественных организаций. Завтра в Центре международной торговли пройдет встреча наркологов и демонстрация соответствующих технологий, которые используются для работы с пациентами. «И, собственно, мероприятия, которые будут сейчас проведены на разных площадках и в разных регионах, как раз нацелены на то, чтобы и ориентировать, особенно молодежь, на необходимость борьбы с наркоманией», — сообщила Татьяна Голикова. Справка: В 2010 г. был утвержден порядок оказания медицинской помощи наркологическим больным, в котором впервые профилактика, лечение и медикосоциальная реабилитация отражены как единая система. Порядок — это пошаговый алгоритм действий по оказанию наркологической помощи: им предусмотрено, что после курса основного лечения больным с наркологическими заболеваниями проводится медикосоциальная реабилитация в центрах или отделениях медико-социальной реабилитации как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. (http://www.minzdravsoc. ru/health/med-service/106).

О тестирование на наркотики учащихся Главный нарколог Минздравсоцразвития России, директор Московского научно-практического центра наркологии Евгений Брюн сообщил, что тестирование учащихся на наркотики должно быть добровольным. «Сейчас наше общество все больше потребляет удовольствие. На рынке удовольствий сегодня много предложений. Особенно такое отношение к жизни стало распространено среди детей. Они думают, что должны получать удовольствие постоянно»,— отметил он. Говоря о реабилитации больных наркоманией, Евгений Брюн сообщил, что иногда речь идет о первичном обучении человека: мыть руки пред едой, одеваться правильно, мыться вообще, чистить зубы и т. д. Человека надо научить видеть этот мир без наркотиков.

«Наша задача выстроить систему социального прессинга. Первый уровень информационный — раннее выявление и вмешательство, это тестирование. Следующий уровень — мы ставим заболевание и тогда его регистрируем. Сначала это низкий уровень регистрации — профилактическое наблюдение, затем если заболевание носит серьезный характер, мы его ставим на диспансерное наблюдение — усиливаем социальный прессинг. Если больной совершает преступление, связанное с незаконным оборотом наркотиков и если он в связи с этим попадает в судебную систему, то его обязывают лечиться», — рассказал Евгений Брюн журналистам на пресс-конференции в ЦМТ. На пресс-конференции также был поднят вопрос об обязательном тестировании школьников. Евгений Брюн заявил: «Сейчас не предусматривается обязательное тестирование. Мы рекомендуем, чтобы оно было обязательным для учреждений (школа или вуз) и добровольным для члена этого учреждения, т. е. ребенок и его родители должны дать добровольное согласие, но учреждения должны эту работу обязательно проводить и мотивировать своих студентов или школьников к этой работе». Он так же отметил, что работодатели и профсоюзы практически выключены из работы по борьбе с наркоманией. Евгений Брюн обратил внимание, что должна быть прописана система в договоре с сотрудниками, и в договор вносится три пункта: обязуемся не употреблять, проходить тестирование и обязуемся проходить лечение, если такое заболевание выявлено, но при этом сотрудника не увольняют. Сорок семь вузов во всех регионах страны будут готовить врачей по государственному заданию. Государственное задание на подготовку специалистов с высшим профессиональным образованием в государственных вузах, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития РФ, утверждено Приказом Минздравсоцразвития России № 548 от 15 июня 2011 г. Вузы были отобраны на основании результатов конкурса, и теперь в соответствии с государственным заданием должны обеспечить целевой прием студентов на медицинские специальности, в том числе «лечебное дело», «педиатрия», «медикопрофилактическое дело», «стоматология», «фармация», «социальная работа», «клиническая психология», «медицинская биохимия» и другие. Минздравсоцразвития России обеспечивает финансирование расходов образовательных учреждений в соответствии с государственным заданием в пределах средств федерального бюджета, выделенных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации на эти цели в 2011 г. Полный список вузов в приложении к приказу: http:// www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/education/27

СВОП № 9 / 2011

Федеральные новости С сентября 2011 года в медицинских вузах страны начнется обучение студентов по новым образовательным стандартам «Подготовка врача нового поколения станет одним из центральных звеньев программы модернизации здравоохранения», — считает замминистра здравоохранения и социального развития РФ Вероника Скворцова. Скворцова Для этой цели в Миндравсоцразвития совместно с Минобрнауки разработаны и внедряются с будущего учебного года новые федеральные государственные образовательные стандарты высшего профессионального образования по специальностям группы «Здравоохранение» третьего поколения. По словам Вероники Скворцовой, существующий в настоящее время объем практической подготовки в общем объеме учебной нагрузки недостаточен и не позволяет студентам старших курсов участвовать в оказании медицинской помощи, замещать должности средних медицинских работников, а выпускникам — работать на врачебных должностях непосредственно после получения диплома. Недостаточность профессиональной подготовки приводит к проблемам в кадровом состоянии системы здравоохранения. Среди них — общий дефицит специалистов со средним медицинским образованием и высшим образованием по определенным специальностям, дисбаланс в распределении медицинских кадров в трехуровневой системе оказания медицинской помощи с нарастающим дефицитом кадров в первичном звене здравоохранения, недостаточный уровень подготовки и квалификации медицинских работников, постарение возрастного состава медицинских работников (около 30% достигли пенсионного возраста). На устранение перечисленных проблем и ориентированы новые стандарты. Принципиальным отличием новых стандартов от действующих является увеличение доли практической подготовки в процессе обучения, начиная с младших курсов, и особенно на старших курсах. Этим обеспечивается готовность выпускников к самостоятельной профессиональной деятельности в амбулаторно-поликлинических учреждениях (в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи) в должностях участкового терапевта, участкового педиатра или амбулаторного стоматолога непосредственно после окончания высшего учебного заведения. Для определения готовности лица, получившего медицинское или фармацевтическое образование, к практической работе в соответствии с утвержденными стандартами и порядками оказания медицинской помощи будет внедрена новая форма допуска — аккредитация к конкретным видам медицинской деятельности.

СВОП № 9 / 2011

Как отмечает Вероника Скворцова, «обучение по новым федеральным государственным образовательным стандартам начнется в медицинских вузах в сентябре 2011 года». Первый выпуск специалистов, подготовленных по новым стандартам, планируется в 2016–2017 гг. Таким образом, с 2017 года отпадет необходимость в интернатуре — как в переходном этапе послевузовской подготовки (между получением диплома об окончании ВУЗа и началом самостоятельной профессиональной деятельности). Выпускник будет готов к профессиональной деятельности сразу после получения диплома, через новую форму допуска специалистов к медицинской и фармацевтической деятельности — аккредитацию, которая в отличие от действующей в настоящее время системы сертификации, будет являться системой допуска к конкретным видам медицинской деятельности. Предусмотрен также новый модульный принцип последипломного непрерывного образования, основанный на ранжировании длительности обучения в ординатуре (от 2 до 5 лет) в зависимости от сложности и объема осваиваемых компетенций. Аккредитация специалистов к новым видам медицинской деятельности будет осуществляться после первых 2–3 лет обучения в ординатуре (в зависимости от терапевтического или хирургического профиля обучения), а затем ежегодно до окончания ординатуры. Таким образом, перечень допусков к видам медицинской деятельности будет расширяться поэтапно, при этом после первой аккредитации по специальности ординатор сможет уже самостоятельно работать в практике, выполняя конкретные профессиональные обязанности, к которым получил допуск. «Повышение квалификации медицинских работников будет обязательным в течение всей трудовой деятельности, не реже 1 раза в 5 лет, — считает Вероника Скворцова, — Внедрение системы расширения перечня персональных профессиональных допусков позволит на деле реализовывать стратегию непрерывного медицинского образования для достижения основной цели — обеспечения качества подготовки специалиста, творчески мыслящего и конкурентоспособного».

Минздравсоцразвития России подготовило доклад о реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 году В 2010 г. расходы из государственных источников финансового обеспечения на реализацию программы госгарантий оказаний бесплатной помощи возросли на 5,2% по сравнению с 2009 г. и составили 1 449,9 млрд руб.

Федеральные новости По сравнению с 2009 г. расходы консолидированных бюджетов регионов России на реализацию территориальных программ возросли на 7,2% и составили 516,4 млрд руб., средства системы ОМС возросли на 6,9% и составили 540,4 млрд руб. В 2010 г. в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и частных медицинских организациях в рамках программы бесплатно получили стационарную медицинскую помощь 31 млн чел., медицинскую помощь в дневных стационарах — 6,7 млн чел. Общее число лиц, обслуженных скорой медицинской помощью, составило 48,3 млн чел., число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений и на дому — свыше 1 331 млн чел. Кроме того, федеральными учреждениями здравоохранения стационарная медицинская помощь оказана 907,3 тыс. чел., медицинская помощь в условиях дневных стационаров — 44,5 тыс. чел., число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений составило 15,9 млн чел. Высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь в федеральных учреждениях здравоохранения получили 255,0 тыс. чел., в государственных и муниципальных учреждениях регионов России — 34,7 тыс. чел. Расходы государственных источников финансового обеспечения Программы в 2010 г. составили 1 449,9 млрд рублей и возросли в текущих ценах на 22,3% по сравнению с 2008 г. Программа финансировалась в отчетном году за счет бюджетов всех уровней (62,7%) и средств системы ОМС (37,3%). Расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на Программу увеличились с 2008 года на 6,8% и составили в 2010 г. 516,4 млрд рублей (35,6% всех расходов). Расходы системы обязательного медицинского страхования (как источника финансирования территориальных программ ОМС) возросли за три года на 30,9% и составили в 2010 г. 540,4 млрд рублей (37,3% всех расходов). Показатель подушевого финансового обеспечения Программы за счет бюджетных ассигнований консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и средств системы ОМС составил в 2010 г. 7 392,1 руб., что на 17,1% выше по сравнению с 2008 г. В реализации территориальных программ в 2010 г. приняли участие 11,3 тыс. медицинских организаций различных типов и уровней подчиненности (в 2008 г. — 11,6 тысяч, в 2009 г. — 11,5 тысяч). Больничные учреждения составили около половины общего числа медицинских организаций (43,4%), амбулаторно-поликлинические учреждения — 27,2%, диспансеры — 9,1%, учреждения особого типа и прочие — 5,4%, учреждения охраны материнства и детства — 4,5%, центры — 4%, учреждения

скорой медицинской помощи и переливания крови и санаторно-курортные учреждения по 3,2% В структуре медицинских организаций, принимавших участие в реализации территориальных программ, преобладали муниципальные медицинские учреждения, которые составили 55,2% общего числа организаций (6 222), медицинские учреждения субъекта Российской Федерации — 34,9% (3 928), федеральные медицинские организации, подведомственные агентствам, Российской академии медицинских наук (далее — РАМН), другим министерствам и ведомствам — 4,4% (500), медицинские организации негосударственных форм собственности — 5,5% (623). В 2010 г. по сравнению с предыдущим годом отмечено снижение удельного веса медицинских организаций федеральной собственности (с 4,7% до 4,4%) и увеличение удельного веса медицинских организаций негосударственных форм собственности (с 4,7% до 5,5%). Наиболее значительно по сравнению с предыдущим годом увеличилось подушевое финансовое обеспечение медицинской помощи в дневных стационарах (на 10%). Подушевые расходы на финансовое обеспечение амбулаторной медицинской помощи возросли на 8,5%, прочих медицинских и иных услуг — на 6,6%, стационарной медицинской помощи — на 5,4%.

Утвержден Порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению Утвержден Приказ № 315н от 13.04.2011 «Об утверждении Порядка оказания анестезиологореанимационной помощи взрослому населению». В приложениях к приказу определяется порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи в целом и организация деятельности различных звеньев медицинских организаций, оказывающих такую помощь. В приложениях содержатся Положения об организации деятельности бригады анестезиологииреанимации и отделения анестезиологии-реанимации медицинской организации, рекомендуемые стандарты оснащения, а также рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала. Положение об организации деятельности Центра анестезиологии-реанимации определяет функции и задачи городских, областных (краевых, республиканских) ЦАР, структурный состав подразделений, стандарт дополнительного оснащения Центра анестезиологии и реанимации медицинской организации, а также рекомендуемые дополнительные штатные нормативы медицинского и другого персонала.

СВОП № 9 / 2011

Федеральные новости Положения об организации деятельности врача анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста содержат квалификационные требования к должности, определяют функции и порядок их работы. Полностью Приказ «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению» опубликован на сайте Минздравсоцразвития http://www.minzdravsoc.ru/ docs/mzsr/spa/78.

АРФП обсудила реализацию стратегии Фарма — 2020 27 июня в Сочи в рамках Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы обеспечения качества лекарственной и медицинской помощи» состоялась панельная дискуссия Ассоциации Российских фармацевтических производителей. В сессии, посвященной механизмам реализации стратегии Фарма — 2020, приняли участие компании-члены АРФП, Агентство Сербии по лекарственным препаратам и медицинской технике, представители банковского сектора, юридические компании. Открывая дискуссию, Генеральный директор ООО «Фармацевтическая промышленность» Лилия Титова, Титова обозначила одно из направлений деятельности Ассоциации, в частности, проведение региональных конференций для организаторов здравоохранения. «Стратегия Фарма — 2020 предполагает реализацию программы импортозамещения. Мы показываем в регионах, что есть хорошие отечественные заводы, которые производят продукцию в соответствии со стандартами качества GMP. Ведь недоверие врачей и пациентов происходит из-за опасений, что препараты в России производятся не такие качественные, как, скажем в Европе. И наша задача показать, что локальные производители, которые входят в состав АРФП, работают по стандартам GMP. Также мы на примерах информируем, каким образом их лекарственные препараты помогают в реализации программы качественного лекарственного обеспечения населения», — сказала г-жа Титова. Она также отметила, что, затрагивая тему реализации стратегии Фарма — 2020, необходимо говорить как о механизмах реализации, так и о рисках, связанных с этим.

СВОП № 9 / 2011

К дискуссии присоединилась глава сербского Агентства по лекарственным препаратам и медиШипетич которая подецинской технике Татьяна Шипетич, лилась опытом в сфере регистрации препаратов, актуальной для фармкомпаний в России. «В Агентстве основными структурами являются национальная лаборатория качества, где проходят проверку все лекарственные средства, которые выходят на рынок страны. Также национальный центр, куда стекается вся информация по ЛС, находящихся в обращении на территории Сербии. Агентство также занимается регистраций и контролем качества по ветеринарным препаратам, БАДам, гомеопатическим препаратам, работой с врачами, научной работой», — начала выступление Татьяна Шипетич. По ее словам, в Агентстве заняты 165 человек, что позволяет работать в непрерывном режиме без каких-либо проволочек. Так, в течение 30 дней сотрудники ведомства рассматривают, принять ли все документы на дальнейший анализ. После этого 210 дней идет процедура анализа документации и выдача регистрационного сертификата. «Если мы видим, что не хватает некоторых бумаг или сведений, мы «замораживаем» процедуру на 180 дней, в течение которых у заявителя есть возможность устранить неточности. Также у нас решаются вопросы по ввозу незарегистрированных препаратов, если это необходимо для определенных групп пациентов», — отметила г-жа Шипетич. Сертификат выдается на 5 лет, а в течение 8 лет действует патентная защита на интеллектуальную собственность. Начальник управления Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков Елена Масловская рассказала о последних правовых инициативах ведомства. В частности, о вводе рецептурного отпуска кодеиносодержащих препаратов с июня 2012 года. «Рост подростковой наркомании, связанной с получением дезоморфина из кодеиносодержащих препаратов, привела к тому, что мы выступили с инициативой об их рецептурном отпуске. Мы будем настаивать на том, чтобы еще более приблизить эту дату», — отметила г-жа Масловская. Она также подчеркнула, что разрешение на ввоз наркотических препаратов необходимо получать даже для транспортировки в пределах Таможенного союза. Представители юридической отрасли призвали фармкомпании быть активнее в обсуждении законодательных изменений. «Пока не будут решены правовые вопросы, связанные с выработкой понятийного аппарата, в частности, определения «локального производителя», критериев и преференций, отечественная фармпромышленность будет натыкаться на правовые барьеры», — отметила главный юрист «Вегас Лекс» Юлия Тормагова Тормагова.

Официально

О государственной регистрации лекарственных средств «Государственная регистрация лекарственных средств — гарантия, что пациентам будут доступны эффективные и безопасные препараты», — заявил в прессконференции, посвященной вопросам государственной регистрации лекарственных средств и гарантии безопасности их применения, директор Департамента государственного регулирования обращения лекарственных средств Минздравсоцразвития России Марат Сакаев. «Реализация Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» направлена на решение ряда задач. В первую очередь на то, чтобы сформировать в стране эффективную систему допуска лекарственных препаратов на рынок, которая соответствует мировым требованиям и исключает ситуацию появления в обращении лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью», — подчеркнул Марат Сакаев. По его словам, недопустима ситуация, при которой лекарственное средство сначала регистрируется, а уже только после этого проводятся клинические исследования. «Возврата к такой практике не будет», — отметил он. «Отсутствие в нашей стране должного правового регулирования в сфере обращения лекарственных средств — во-первых, сдерживало развитие законопослушных производителей лекарственных средств, во-вторых, создавало благоприятные условия для различного рода ухищрений со стороны недобросовестных участников фармацевтического рынка. В качестве примера можно привести действовавшую до 1 сентября 2010 года систему консультативно-экспертных работ, предшествующих регистрации лекарственного препарата, стоимость которых варьировала от 40 000 до 600 000 рублей, а сроки их выполнения зависели от «договороспособности» заявителя и измерялись от нескольких месяцев до нескольких лет», — рассказал Марат Сакаев. По его словам, до вступления в силу закона «Об обращении лекарственных средств» процедура допуска лекарственных препара-

тов на рынок носила закрытый характер. Отсутствовали сроки проведения экспертизы, ответственность за результаты экспертизы и регистрации, последствия чего и пациенты, и отрасль ощущают на себе до сих пор. Сложившаяся ситуация привела к необходимости принятия ряда мер как на законодательном уровне, так и организационного характера. В частности, Правительством РФ было принято решение о передаче в ведение Минздравсоцразвития России Научного центра экспертизы средств медицинского применения. «Ежегодно заключались договоры на экспертизу документов приблизительно 4,5 тысячи лекарственных препаратов. При этом в год количество подготовленных экспертных заключений не превышало 1 тысячи. На момент передачи учреждения в ведение Минздравсоцразвития России на рассмотрении, начиная с 2001 года, находилось 9017 дел, по которым заявителями была осуществлена предоплата. Общая кредиторская задолженность составляла более миллиарда рублей. Не редки случаи, когда представленные заявителем документы находились на экспертизе больше 10 лет», — поведал Марат Сакаев. Он также сообщил, что с момента, когда функция регистрации лекарственных средств перешла к Минздравсоцразвитию России (с сентября 2010 г.), к 1 марта кредиторская задолженность снизилась с миллиарда рублей до 20 млн руб. «Были закончены экспертные работы по 7000 делам, представленным на экспертизу», — сказал директор Департамента. Справка: В период с сентября 2010 г. по апрель 2011 г. приняты решения о государственной регистрации 494 лекарственных препаратов. В государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения включено 124 фармацевтических субстанций. Подтверждена регистрация 278 лекарственных препаратов. Приняты решения об отказе в государственной регистрации 57 лекарственных препаратов. Министер-

СВОП № 9 / 2011

Официально ством организована экспертиза по 3845 заявлениям, представленным в целях регистрации, подтверждения регистрации или внесения изменений в регистрационное досье на лекарственный препарат. Внесены изменения в нормативную документацию на 4991 лекарственный препарат. Для обеспечения прозрачности процедуры регистрации создан портал «Государственный реестр лекарственных средств», который позволяет заявителю отслеживать в онлайнрежиме все этапы государственной регистрации, начиная от подачи заявления до получения регистрационного удостоверения. Начиная с 1 сентября 2010 года через «кабинет заявителя» оформлено более 13 тысяч заявлений (13726), связанных с государственной регистрацией. Как отметил директор Департамента, в России пока преобладает тенденция проведения международных многоцентровых клинических исследований лекарственных средств. «Эта тенденция имеет перспективы для увеличения. В первом квартале 2011 г. выдано более 150 разрешений на проведение клинических исследований. Нет оснований полагать, что в будущем это количество сократится. На данный момент количество выданных в 2011 году разрешений на проведение клинических исследований соотносится с показателями 2008–2010 гг.», — сказал Марат Сакаев. Он добавил, что рост количества проведения КИ на территории не является самоцелью. «На первом месте для нас стоит защита прав пациентов. Россия не должна превратиться в своеобразный «полигон» по проведению клинических исследований», — пояснил Марат Сакаев. Как сообщил директор Департамента, наибольшее количество КИ проводится в России по следующим направлениям: онкология, инфекционные заболевания, включая ВИЧ/ СПИД, кардиология, пульмонология и эндокринология. Председатель Совета по этике при Минздравсоцразвития России Елена Байбарина (Совет по этике проводит экспертизу возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения) отметила, что российский ГОСТ,

СВОП № 9 / 2011

который регламентирует процедуру проведения КИ, «абсолютно соответствует европейским правилам надлежащей клинической практики». Елена Байбарина отметила, что Совет по этике отклонил 21% рассмотренных дел на право проведения КИ, 79% дел были одобрены. Председатель Совета по этике сказала, что в вопросе проведения КИ с участием детей требования более жесткие. «Дети могут принимать участие в клинических исследованиях только в том случае, если эти препараты необходимы для укрепления их здоровья, профилактики инфекционных заболеваний. Хочу подчеркнуть, что сразу клинические исследования на детях проводиться не могут. Таким исследованиям должны предшествовать исследования на взрослых», — сказала Елена Байбарина. По ее словам, запрещается проведения КИ с участием детей-сирот и детей, которые остались без попечения родителей. «Никаких клинических исследований в домах ребенка, детских домах быть не должно», — сказала председатель Совета по этике. Среди причин, по которым Совет не одобрил проведения КИ, Елена Байбарина назвала следующие: • ошибки в подготовке информационного листка пациента; • вызывающие неприятие и негативные эмоции формулировки, содержащиеся в информационном листке пациента; • ненадлежащее оформление протоколов клинического исследования лекарственного препарата; • дизайн клинического исследования лекарственного препарата не отвечает заявленным целям клинического исследования. Справка: Начиная с сентября 2010 г. выдано 218 разрешений на проведение КИ (с 01.09.2010 г. по 31.12.2010 г. — 51 разрешение), 508 разрешений на вывоз биологических материалов, полученных в рамках КИ. Оформлено 345 разрешений на ввоз ЛС для проведения КИ. Советом по этике проведена этическая экспертиза возможности проведения КИ лекарственных препаратов или внесения изменений в протокол КИ 612 комплектов документов.

Официально

О стратегии развития пенсионной системы в России

Двухлетний «переходный период» в вопросе изменения ставок социальных платежей позволит правительству впервые с 2002 г. попытаться завершить пенсионную реформу. Заместитель министра здравоохранения и социального развития, статс-секретарь ведомства Юрий Воронин рассказал, как предполагается в 2012–2013 гг. изменить параметры пенсионной системы, чтобы, формально не повышая пенсионный возраст и не наращивая вновь дефицит Пенсионного фонда, добиться ее сбалансированности.

— Сроки подготовки стратегии развития пенсионной системы до 2050 г. скорректируются в связи с поручением президента по снижению страховых взносов? — Мы планировали подготовить предложения по стратегии к 1 июля. Поручение президента внесло коррективы в проводимую нами работу. Не исключено, что исходя из решений, которые будут приняты по величине тарифа страховых взносов, нам потребуется переосмыслить и уточнить наши наработки. Окончательные предложения, таким образом, могут быть внесены в 2011 г. ориентировочно в сентябре-октябре. Давайте поразмышляем, какие могут быть в принципе варианты развития ситуации со страховыми взносами. Президентом может быть принято решение о целесообразности снижения страховых взносов как в целом, так и в отношении отдельных категорий страхователей, для которых рост страховых тарифов был наиболее существенным, например, для малого бизнеса. Это снижение может быть скомпенсировано либо за счет бюджетных трансфертов, либо за счет увеличе-

ния размера взносооблагаемой базы, либо путем комбинирования того и другого подхода. Однако любое вторжение в взносооблагаемую базу будет означать выход за рамки изменения только доходной части пенсионной системы, поскольку подобное решение окажет прямое воздействие на существующую конфигурацию всей пенсионной системы, включая порядок определения размера трудовой пенсии. Подготовить и осуществить такое кардинальное изменение пенсионного законодательства до 1 января 2012 года не реально. Отсюда напрашивается следующий вывод. Можно было бы сейчас принять по страховым взносам временное решение, рассчитанное на два года. В течение этого переходного периода подготовить новую редакцию закона о трудовых пенсиях и, тем самым, синхронизировать процесс совершенствования взносооблажения и исчисления пенсий, то есть подготовить единый реформаторский пакет — по взносам и пенсиям. — Означает ли это, что готовится не просто корректировка пенсионной системы, а самая настоящая реформа? — Думаю, это будет кардинальная реформа. Не настройка, не наладка существующей системы, то, что мы пытались сделать в 2009–2010 годах. Мы не меняли и не ломали принципы, заложенные в реформу 2002 года Зурабовым и Дмитриевым. Все наши решения, например, валоризация пенсионных прав, доплаты до прожиточного минимума пенсионера, возвращение полноценных страховых взносов и введение взносооблагаемого заработка, который мы называем «потолком», а другого способа ограничить обязательства у нас в действующей парадигме не было, идут в логике реформы 2002 года. Однако чем дальше мы идем прежним путем, тем отчетливее видим, что реформа 2002 г. не достигла целей, о которых заявляли ее идеологи. — Что предлагает Минздрав? — Ключевым моментом в пенсионной системе является пенсионная формула — специалисты называют ее эквивалентной, потому что она работает по принципу банковского депозита: сколько взносов перечислено за работника — столько по-

СВОП № 9 / 2011

Официально том ему и должно быть выплачено в виде пенсии. Эта формула тупиковая и порождает проблемы, которые невозможно решить в действующей конфигурации пенсионной системы. Минздравсоцразвития предлагает ее изменить. Многие эксперты, которые занимаются налогами, предлагают увеличить потолок взносооблагаемого заработка и за счет этого роста скомпенсировать снижение ставки взносов. Проблема в том, что они, не зная устройства пенсионного законодательства, эквивалентной пенсионной формулы, не понимают, что при увеличении потолка, увеличиваются обязательства, то есть пенсионные выплаты. Мы не можем идти этим путем. Если мы разгоняем взносооблагаемую базу, то нам нужен ограничитель принимаемых системой обязательств. Проблему сбалансированности взносов и обязательств и должна будет решать новая пенсионная формула. Модернизировав пенсионную формулу, мы сможем обеспечить и выполнение задачи пополнения доходной базы пенсионной системы. Если новая формула не будет напрямую завязана на генерацию обязательств, мы можем вернуться и к обсуждению часто высказываемой в обществе идеи обложения всего заработка страховыми взносами. При действующей формуле эта сделать невозможно. — По нынешней пенсионной формуле рассчитываются пенсии с 2002 года. Чем же Минздрав она не устраивает? — Формула все больше загоняет нас в генерирование новых обязательств. Она сразу заложила дефицит в Пенсионном фонде из-за обязательств, которые носят солидарный характер и которые не могут быть разложены по счетам граждан: это фиксированный базовый размер страховой части трудовой пенсии, досрочные пенсии, пенсии по инвалидности, пенсии по случаю потери кормильца, социальные пенсии, конвертация пенсионных прав, заработанных гражданами до 2002 г. Чтобы платить по этим солидарным обязательствам, мы были вынуждены из тарифа в 26% с 2010 года 10% направить на солидарную часть тарифа, и только 16% — на индивидуально-учитываемую. Таким образом, расчет по формуле был нарушен. Напомню, что вся пенсионная реформа 2002 года проводилась под эгидой наполняемости Пенсионного фонда. Зурабов был увлечен тем, чтобы создать такую формулу, которая бы стимулировала платить страховые взносы. Замысел

СВОП № 9 / 2011

был красивый — выработать психологию уплаты страховых платежей у работника и сформировать в пенсионной системе принцип — нет взносов — нет обязательств. Однако идеология оказалась недостроенной, поскольку обязательное пенсионное страхование живет по своим законам. В нашей пенсионной системе за работника взносы платит работодатель, которому без разницы, как показывает практика, какая у его работника будет пенсия. Формула на мотивацию к уплате не сработала, поскольку для работодателя в ней нет никакого интереса. Люди, за которых работодатели не платили взносы, и которые в итоге получили неполноценную пенсию, пошли в Конституционный суд. Суд постановил: в социальном страховании, если работодатель за работника не платил взносы, то это проблема не работника, а государства, что не сумело взыскать. И государство обязали компенсировать неуплаченные взносы из бюджета. Спрашивается: зачем нам такая пенсионная формула, которая не выполнила свои задачи? — Какую формулу предлагает Минздрав? — Мы предлагаем вернуться к формуле индивидуального коэффициента, которая существовала до 2002 года, но в модернизированном виде. Сейчас пенсия считается просто: расчетный пенсионный капитал делится на ожидаемый период выплаты пенсии – 204 мес. в 2011 году (в 2013 г. мы должны выйти на окончательную цифру — 228 мес.). В новой формуле, состоящей из четырех элементов, будет учитываться стажевый коэффициент — от 0,55 до 0,75. Причем 0,55 — эта та ставка стажевого коэффициента, которая должна быть установлена при минимально требуемом стаже. Международная организация труда в известной 102 конвенции о коэффициенте утраченного заработка в 40% указывает на минимальный размер стажа — 30 лет. Пока размер стажа — это вопрос обсуждения. Каждый год стажа сверх минимально требуемого стажа даст прибавку к стажевому коэффициенту в 0,01, ниже минимального — уменьшаться на 0,01. В новой формуле стажевый коэффициент умножается на соотношение индивидуального среднего годового заработка к среднему годовому заработку по стране. Это соотношение обеспечивает постоянную актуализацию размера пенсии, что сегодня Минздравсоцразвития вынуждено делать путем апрельской индексации расчетного пенсионного капитала.

Официально Третий элемент новой формулы — это средний заработок текущего года. Он будет меняться ежегодно для проведения индексации размера пенсии, чтобы после назначения размер пенсии не устаревал. Четвертый элемент новой формулы — это сложный интегрированный коэффициент, который будет учитывать демографическую и макроэкономическую нагрузку. Он будет считаться каждый год актуарным образом. Этот коэффициент при расчете пенсий учитывают в своих пенсионных формулах все ведущие страны. Предлагаемая нами формула сложная, но она корректирует обязательства в зависимости от изменяющейся макроэкономической и демографической ситуации, не позволяет принимать необоснованных обязательства, которые не обеспечиваются страховыми взносами, упрощает для граждан расчет пенсий. И прежде всего, новая формула позволит брать страховые взносы со всего заработка и снизить тариф, и в конечном итоге, выйти на сбалансированную пенсионную систему по доходам и расходам. Идеологически мы пришли к тому, что другой альтернативы у нас нет. — Как будет проходить процесс конвертации по новой формуле? — Сейчас, с 2002 года до 2013 года проходит конвертация пенсионных прав, заработанных до 2002 года. Пенсионные права, выраженные в стаже и заработке, искусственно конвертируется в расчетный пенсионный капитал — «условные взносы», чтобы его можно было разнести по счетам для суммирования с пенсионным капиталом накопленным после 2002 года. Стыковка двух систем с изменением формулы оказывается бессмысленной, ненужной, и для расчета пенсий по новой формуле ее надо обратно отыгрывать. Чтобы не делать обратной конвертации, которая стоит немалых денег, мы предлагаем сделать все гораздо проще — вернуться к той формуле, которая была до 2002 года, но в ее модернизированном виде. — С новой формулой пенсионеры ничего не потеряют? — На старте при обратной конвертации у пенсионеров должен остаться тот же размер пенсий, никакого уменьшения произойти не должно, и в законе будет четко прописано, что пенсии не могут быть ниже тех, которые пенсионеры получали при нынешней формуле. Дальше пенсии будут

увеличиваться с помощью тех показателей, которые заложены в формуле. — Будет введена при новой формуле минимальная пенсия? — Мы не откажемся от сегодняшней позиции, что пенсия должна быть не ниже прожиточного минимума в субъекте федерации. Если руководствоваться 102 конвенцией МОТ, то минимальный стаж для минимальной пенсии нужен 15 лет, для полной пенсии — 30 лет. Возможность ратификация конвенции сегодня обсуждается с социальными партнерами. При переходе на формулу конвенцию вполне возможно ратифицировать. Ее принятие — это некий признак цивилизованного государства. — Когда предполагается расчет пенсий по новой формуле? — При замене пенсионной формулы нынешний закон о трудовых пенсиях надо будет переписать заново. Концептуально новую формулу надо обсудить и утвердить до конца года. Год, не меньше, потребуется на разработку и принятие нового пенсионного закона, в котором появится такие понятия как полный и неполный страховой стаж, заработок, формула расчета пенсий, переходные положения. Еще год необходим Пенсионному фонду, чтобы сделать необходимые перерасчеты и подготовиться к расчетам по новой системе. Таким образом, расчет пенсий по новой формуле, уже возможен в 2014 году. — Введение минимального стажа в пенсионной формуле означает, что мы двигаемся на пути повышения пенсионного возраста? — Умные страны, которые очень трепетно относятся к общественному мнению, считают, что увеличение пенсионного возраста — инструмент прошлого времени. Можно, регулируя стаж и не вызывая бурных реакций в обществе, фактически увеличить пенсионный возраст, но сделать это очень гибко, плавно, наиболее щадящим образом для населения, сохраняя возможность выхода на пенсию в привычном пенсионном возрасте, но за счет соответствующей корректировки размера пенсии. — Что будет с накопительной частью пенсии со сменой формулы? Как она будет считаться? — Накопительная часть будет считаться по старой формуле. Мы не предлагаем отменять на-

СВОП № 9 / 2011

Официально копительную часть, мы предлагаем передать ее в полноценную накопительную пенсию. Я выступаю за возможность многофакторного выбора. Нам абсолютно не хотелось публично обсуждать тему накопительного компонента, поскольку считаем, что сначала надо подготовить и проработать предложения, обсудить их с экспертами и социальными партнерами. Но поскольку НАПФ (Национальная ассоциация негосударственных пенсионных фондов) была запущена, все очевидно, агрессивная пропагандистская компания, целью которой было всех собак повесить на министерство, хоть мы не регуляторы для этих институтов финансового рынка и в нашу компетенцию не входит решение большинства проблем, которые возникают в их практической деятельности, мы вынуждены ответить им публично прокомментировать некоторые проблемные вопросы функционирования накопительного компонента. Сегодня застрахованный 1967 года и моложе может сделать выбор из четырех опций: перевести уплачиваемые в его пользу работодателем 6% от заработной платы в негосударственный пенсионный фонд, УК, ВЭБ с двумя портфелями, консервативным и либеральным. Я предлагаю добавить в данное меню пятую опцию, чтобы эти 6% от заработка, исключительно по желанию работника, могли идти на страховую часть пенсии. Этот выбор важен для людей с маленьким заработком, для которых индексация в новой формуле будет предпочтительнее, или для тех, кто не хочет рисковать пенсионными накоплениями на финансовом рынке. Ключевой переговорный вопрос — какую опцию оставить по умолчанию. НАПФ обвиняет нас в том, что, предлагая гражданам новую опцию выбора, мы, якобы, латаем дырки в бюджете. У нас, что не выплачиваются пенсии? В Пенсионном фонде что, не покрыт дефицит средствами федерального бюджета? Чего министерству надо в такой ситуации латать? Поэтому это несерьезное обвинение, способное ввести в заблуждение, разве что, малолетних детей. Кроме того, если НПФ обеспечивают доходность, о которой трубит НАПФ на каждом углу, то, вообще, нет никаких проблем — граждане направят свои накопления не на страховую часть, а на накопительную. Но выбор у людей всегда должен быть и, чем он разнообразнее, тем лучше. Наличие выбора — это признак цивилизованности для любой системы, тем более, для пенсионной.

СВОП № 9 / 2011

— Вы довольны тем, как обсуждается стратегия развития пенсионной системы в экспертном сообществе? — В нашей пенсионной сфере ключевая — это позиция даже не экспертов и министерства, а социальных партнеров. Если мы не хотим, чтобы принятие решений было в форме навязывания и приводило к отрицанию их населением, то работа над стратегией должна идти по новой технологии. Центром выработки решений должна стать Российская трехсторонняя комиссия по регулированию социально-трудовых отношений, в которой на паритетной основе представлены работодатели, профсоюзы и правительство. Это тяжеловесный механизм, но он единственно возможный. Пока у нас эта технология реально не работает, и есть шанс именно по пенсионной реформе ее запустить. Мы нацелены на трехсторонний формат. — Работодатели и профсоюзы готовы к такой работе, к серьезному обсуждению? — Профсоюзы настроены на такую работу и готовы пойти, как мне кажется, на выработку серьезных ответственных компромиссов. Диалог с ними протекает достаточно конструктивно. Что касается РСПП, то их позиция представляется для меня пока не столь очевидной, но уверен, что со временем мы сможем установить такое же конструктивное взаимодействие и с этой стороной социального партнерства. Мы должны найти технологию, при которой эти два партнера — профсоюзы и работодатели садятся за стол переговоров и начинают спорить между собой по основным параметрам пенсионной системы, а правительство выступает в качестве арбитра, который говорит: «Ругайтесь, но ищите баланс интересов — насколько вы готовы уступить по размеру пенсионных выплат, а вы — по размеру взносов». Минздравсоцразвития должно только считать различные варианты, к которым будут приходить социальные партнеры. Если мы не будем следовать этой технологии, то обсуждение пенсионной реформы так и будет пустопорожнее бодание с вечным неприятием обществом любого решения, которое мы предложим по пенсионной реформе. Если запустить этот механизм, то можно обсуждать и проблему пенсионного возраста и многие другие острые проблемы. Газета «Коммерсантъ»

Здравоохранение сегодня УДК 338.26

Новые подходы к формированию территориальной программы государственных гарантий (территориальной программы обязательного медицинского страхования) Пирогов М.В., канд. экон. наук, доцент, ст. научный сотрудник МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Манухина Е.В., зам. директора Рязанского областного фонда ОМС

Резюме. Текущее изменение федерального законодательства в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, выделение значительных финансовых средств на модернизацию отрасли требуют новых подходов к методологии планирования и финансирования бесплатной медицинской помощи. В работе представлены основные направления совершенствования планирования заданий на оказание медицинской помощи в свете текущих законодательных инноваций. Ключевые слова: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ, территориальная программа государственных гарантий, территориальная программа ОМС, методология планирования, специализированный и территориальный заказы, задание медицинской организации, подушевые нормативы объемов медицинской помощи, корректирующие коэффициенты.

New approaches to designing a territorial program of state guarantees (obligatory territorial health insurance scheme) Pirogov M.V., Manukhina E.V. Summary. Current change of the federal legislation in the area of health care and obligatory health insurance and allocation of considerable financial resources for updating of the branch require new approaches to methodology of planning and financing free of charge medical care. The paper presents major directions and trends to improve planning of the tasks for providing medical care in light of current legislative innovations. Key words: federal law of 29.11.2010 № 326-FZ, territorial program of state guarantees, obligatory territorial health insurance scheme, methodology of planning, specialized and territorial orders, medical organization’s task, per capita norms for the volumes of medical care, correction factors.

В Российской Федерации планирование объемов бесплатной медицинской помощи осуществляется в соответствии с постановлением Правительства РФ от 6 мая 2003 г. № 255 «О разработке и финансировании выполнения задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Россий-

ской Федерации бесплатной медицинской помощи», утвердившим одноименное Положение. В данном Положении регламентируется порядок формирования заданий для медицинских организаций как на уровне Российской Федерации, так и на уровне субъекта Федерации. При этом на уровне

СВОП № 9 / 2011

Здравоохранение сегодня

региона осуществляется разделение медицинских организаций на подведомственные органу исполнительной власти и органам местного самоуправления, а также иные медицинские организации, расположенные на территории региона. При этом Положение ограничивается общими подходами по формированию заданий для медицинских организаций, состоящими в рассмотрении и утверждении предложений медицинских организаций по объемам медицинской помощи в соответствии с потребностью населения и выделенными в предшествующем периоде объемами медицинской помощи и объемами финансовых средств на ее оказание. Предложения медицинских организаций содержат объемы, оценивающие сетевые мощности, но не учитывающие структуру заболеваемости населения и применяемые медицинские технологии лечения и диагностики различных заболеваний. Эти и многие другие вопросы, связанные с планированием Программы государственных гарантий (и Программы ОМС), с практической работой по формированию адекватного задания медицинской организаций были отнесены к компетенции региональных комиссий по разработке задания, в состав которых кроме органа исполнительной вла-

СВОП № 9 / 2011

сти субъекта Федерации в сфере здравоохранения входили: • территориальный фонд ОМС; • финансовый орган субъекта Федерации; • органы местного самоуправления в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», вступивший в силу с 2011 г., внес существенные изменения в принципы планирования бесплатной медицинской помощи, требующие новых методологических подходов к формированию заданий на медицинскую помощь для медицинских организаций. Существенными для методологии планирования являются следующие положения вышеназванного федерального закона: 1. Любые медицинские организации имеют право на участие в выполнении территориальной программы ОМС, подав в территориальный фонд ОМС уведомление о включении ее в реестр медицинских организаций, участвующих в выполнении территориальной программы ОМС (ст. 15). 2. Застрахованные лица (практически все граждане РФ) имеют право на свободный выбор ме-

Здравоохранение сегодня дицинской страховой организации, медицинской организации и врача (ст. 16). 3. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (ст. 36.). 4. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ст. 39). С учетом положений действующего федерального закона повышаются требования к методологии формирования территориальной программы ОМС, от которой требуется не только распределение нормативных объемов медицинской помощи с учетом обслуживаемого населения, но и обеспечение сбалансированности интересов застрахованных лиц, медицинских организаций, страховых медицинских организаций. Требуется реализовать адекватную финансовую модель, обеспечивающую баланс необходимой медицинской помощи и имеющихся в системе ОМС финансовых ресурсов. В данной статье рассматриваются основные подходы к планированию медицинской помощи

по территориальной программе государственных гарантий (далее — ТПГГ) и территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее — ТПОМС) с учетом законодательных инноваций. Для целей планирования медицинской помощи используются следующие определения. Специализированный заказ — структурированный по условиям оказания и профилям объем специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, соответствующий ТПОМС, запланированный для застрахованных на территории субъекта Федерации граждан. Специализированный заказ, размещенный в конкретных медицинских организациях, квотирован по муниципальным образованиям субъекта Федерации и оценивает плановую потребность жителей данного муниципального образования в специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Этот заказ размещается в медицинских организациях любой организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими оказание специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи. Территориальный заказ — структурированный по условиям оказания и профилям объем первичной медико-санитарной помощи, соответствующий ТПОМС, запланированный для населения, застрахованного на территории конкретного муниципального образования или группы муниципальных образований. Этот заказ может содержать объемы медицинской помощи, запланированной для населения, проживающего (застрахованного) на территории соседних муниципальных образований, при условии объективной невозможности предоставления медицинской помощи соответствующего объема и качества медицинскими организациями, расположенными на территории данных муниципальных образований. Территориальный заказ может содержать объемы специализированной медицинской помощи при условии ее качественного предоставления в медицинских организациях, расположенных на территории муниципального образования для населения проживающего (застрахованного) на территории конкретного муниципального образования. Территориальный заказ размещается в медицинских организациях любой организационноправовой формы и ведомственной принадлежности, оказывающих соответствующую медицинскую помощь для населения, проживающего (застрахован-

СВОП № 9 / 2011

Здравоохранение сегодня

Рис. 1. Блок-схема формирования ТПГГ и ТПОМС

ного) на территории муниципального образования или группы муниципальных образований. Задание медицинской организации — структурированный по условиям оказания и профилям годовой объем первичной медико-санитарной и (или) специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, запланированный для конкретной медицинской организации любой организационноправовой формы и ведомственной принадлежности, оказывающей соответствующую медицинскую помощь в рамках специализированного и территориального заказов. Размещение и корректировка задания медицинской организации осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими планирование формирования территориальной программы ОМС.

СВОП № 9 / 2011

План страховой медицинской организации — структурированный по условиям оказания и профилям годовой объем первичной медико-санитарной и (или) специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, запланированный для граждан, застрахованных конкретной страховой медицинской организацией, в соответствии с числом и половозрастной структурой на территории муниципальных образований субъекта Федерации. На рис. 1 представлена блок-схема формирования территориальной программы государственных гарантий и входящей в ее состав территориальной программы ОМС. Объемные нормативы на одного жителя (Норм.1) по стационарной, стационарозамещающей и амбулаторно-поликлинической медицинской помо-

Здравоохранение сегодня щи определяются в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации1. Нормативы объемов по профилям и специальностям по стационарной, стационарозамещающей и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для взрослого и детского населения (Норм.2) определяются в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и представлены в приложении 2 (табл. 2.1–2.4) к соответствующему письму Минздравсоцразвития России2. При наличии в субъекте Федерации сопоставимых данных по оказанной медицинской помощи за несколько лет в разрезе условий оказания и профилей (специальностей) взрослому и детскому населению, не превышающих в сумме нормативы объемов, определенные соответствующим постановлением Правительства РФ. При этом допускается формирование территориальных объемных нормативов по условиям оказания, профилям (специальностям) и возрасту (Норм.2Т) и внесение их в таблицы 2.1–2.4. Для этих целей осуществляется анализ структуры медицинской помощи в субъекте Федерации с учетом особенностей ее оказани, в различных муниципальных образованиях и в различных медицинских организациях путем проведения выборочных исследований. При определении Норм.2Т необходимо фиксировать среднее значение соотношения взрослого и детского населения в субъекте Федерации (В : Д). Все нормативы объемов медицинской помощи по профилям (специальностям), представленные в рекомендациях Минздравсоцразвития России определены при отношении взрослого населения к детскому в пропорции 78 : 22. При использовании Норм.2 для определения планового значения объемов медицинской помощи для населения муниципальных образований субъекта Федерации необходимо скорректировать значение норматива объема с учетом отношения взрослого и детского населения, проживающего в муниципальных образованиях (по данным статистики субъекта Федерации на дату проведения расчетов). Скорректированный норматив (Норм.3) для муниципального образования определяется произведением Норм.2 соответствующего профиля (специальности) на корректирующий коэффициент для взрослого населения (Кв) и для детского населения

(Кд). При этом Кв определяется отношением пропорции по взрослому населению муниципального образования к 78, и Кд определяется отношением пропорции по детскому населению муниципального образования к 22. Кв будет иметь значение больше единицы, если пропорция взрослого населения в муниципальном образовании больше 78. Кд будет иметь значение меньше единицы, если пропорция детского населения в муниципальном образовании меньше 22. И наоборот. При использовании Норм.2Т для определения планового значения объемов медицинской помощи для населения муниципальных образований субъекта Федерации необходимо скорректировать значение норматива объема с учетом отношения взрослого и детского населения, проживающего в муниципальных образованиях (по данным статистики субъекта на дату проведения расчетов), и соответствующей пропорции В к Д по субъекту в целом. Пример. Профиль кардиология — 106,84 койкодней на 1000 взрослых; 5,53 койко-дня на 1000 детей. Нормативы разработаны по данным статистики, учитывающей конкретное соотношение взрослых и детей, а именно 78 к 22. Если конкретное муниципальное образование субъекта РФ имеет иную демографическую характеристику, то необходимо рассчитать поправочные коэффициенты Кв — для взрослых и Кд — для детей. В N-м муниципальном образовании по данным статистики на 1 января 2009 г. проживало 172 243 взрослых и 27 441 ребенок, что дает отношение взрослых к детям как 86 к 14. Кд = 86/78 = 1,11 — повышающий федеральный норматив; Кд — 14/22 = 0,62 — понижающий федеральный норматив. Плановое значение объемов (О) стационарной медицинской помощи (j) по профилю кардиология (i) определяется произведением всего населения конкретного муниципального образования (Чм) на соответствующий норматив Норм.3 по взрослым или детям и на поправочные коэффициенты К1, К2, К3 по следующим формулам: Овji = Норм.3в * Чм * К1 * К2 * К3 (1) (2) Одji = Норм.3д * Чм * К1 * К2 * К3 Поправочные коэффициенты отражают специфику организации и оказания медицинской помощи в субъекте Федерации и рассчитываются на основе анализа оказанной медицинской помощи в субъекте

1 Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год». 2 Информационное письмо Минздравсоцразвития России №20-2/10/2-12028 от 17 декабря 2010 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год».

СВОП № 9 / 2011

Здравоохранение сегодня Федерации за прошедший период с учетом сопоставимости данных. К1 — коэффициент интеграции, учитывающий потоки пациентов, получающих медицинскую помощь за пределами территории проживания, в медицинских организациях других муниципальных образований субъекта. Пример. Жителями N-го муниципального образования по профилю кардиология проведено в медицинских организациях других муниципальных образований 1000 койко-дней (У); жителям других муниципальных образований по этому же профилю на территории N-го муниципального образования проведено 1700 койко-дней (П); всего жителям Московской области в N-м муниципальном образовании проведено 10 000 койко-дней (Б). К1 = 1 + (П — У)/Б = 1 + (1700 — 1000)/10 000 = 1,07 — размер увеличения Норм.3 с учетом потоков пациентов внутри субъекта Федерации. К2 — коэффициент межтерриториальности, учитывающий лечение жителей конкретного муниципального образования по конкретному профилю в медицинских организациях других субъектов Федерации. Пример 1. Жителями N-го муниципального образования в других субъектах РФ по профилю кардиология проведено 1236 койко-дней (Пмтр); жителями N-го муниципального образования по профилю кардиология проведено 10 000 койко-дней (Б). К2 = Б/(Б + Пмтр) = 10 000/11 236 = 0,89 — размер уменьшения Норм.3 с учетом получения медицинской помощи в других субъектах Федерации. К3 — коэффициент специализации, учитывающий медицинскую помощь, оказанную жителям конкретного муниципального образования в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь. Пример 2. Жителями N-го муниципального образования по профилю кардиология в медицинских организациях N-го муниципального образования проведено 10 000 койко-дней (Б); жителями N-го муниципального образования по профилю кардиология в областных и федеральных медицинских организациях проведено 2987 койкодней (Ус). К3 = Б/(Б + Ус) = 10 000/12 987 = 0,77 — размер уменьшения Норм.3 с учетом специализированной помощи, оказываемой в областных и федеральных медицинских организациях. 3

Коэффициенты К1, К2 и К3 определяются для всех муниципальных образований субъекта Федерации, для всех уровней оказания медицинской помощи (стационар, поликлиника и дневной стационар) и для всех профилей (специальностей). Коэффициенты определяются без учета возраста, т. к. корректировка по возрасту проводится при формировании Норм.3 и вносятся в таблицы со столбцами «Профиль (специальность)» и строками «Территория планирования (муниципальное образование)». Рассчитанное плановое значение объемов медицинской помощи в разрезе муниципальных образований является территориальным заказом, структурированным по условиям оказания (j), профилям (i) и возрасту. Суммарный специализированный заказ на медицинскую помощь определяется как сумма плановых объемов конкретного муниципального образования по условиям оказания, профилю и возрасту, умноженная на (1 — К3). Плановый объем специализированной медицинской помощи, рассчитанный с помощью К3, является квотой для жителей конкретного муниципального образования по данному профилю и возрасту и может быть размещен в рамках специализированного заказа в медицинских организациях любой организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности, в том числе расположенных на территории муниципальных образований. Анализ медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд ОМС3, в части обеспеченности ресурсами здравоохранения (кадры, мощности, площади, оборудование, реализуемые медицинские технологии) и ограничения на выполнение территориального и специализированно заказов, используется для расчета корректирующего коэффициента К4. К4 — корректирующий коэффициент реструктуризации лечебной сети — учитывает избыток или недостаток коек и врачей и определяется как отношение плановой мощности медицинской организации (медицинских организаций), выполняющей муниципальный заказ по конкретному профилю (специальности), к расчетному значению плановых нормативных объемов с учетом коэффициентов К1–К3. Пример 3. Плановая мощность кардиологического отделения N-го муниципального образования составляет 13 800 койко-дней (М); расчетное значение по кардиологии для жителей N-го муниципаль-

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

СВОП № 9 / 2011

Здравоохранение сегодня ного образования составляет 15 682 койко-дня (Р); нормативное значение по кардиологии для жителей N-го муниципального образования составляет 11 500 койко-дней (Н). К4 = М/(Н * К1 *К2 * К3) = М/Р = 13 800/ (11 500 * 1,07 * 0,89 * 0,77) = 13 800/15 682 = 0,88 — обеспеченность кардиологическими койками на 88% (потребность населения по кардиологии N-го муниципального образования не обеспечена койками !!!). Уровень учета корректирующего коэффициента К4 определяется для всего территориального заказа и является предметом согласования ТПГГ (ТПОМС) комиссией, действующей в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими порядок формирования ТПГГ (ТПОМС). Результатом деятельности данной комиссии являются согласованные объемы медицинской помощи по муниципальным образованиям (или территории планирования, интегрирующей лечебную сеть соседних муниципальных образований), суммарный объем специализированного заказа и квоты на специализированную помощь для жителей муниципальных образований (или территории планирования). Согласованные объемы территориальных заказов и квоты по специализированному заказу используются в нормативно-правовых актах субъекта Федерации, регулирующих ТПГГ и ТПОМС. Размещение территориального и специализированного заказов по ТПОМС осуществляется между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд ОМС. Сумма заданий по всем медицинским организациям соответствует объему и структуре ТПОМС, определенным постановлением Правительства (или закона) субъекта Федерации. Определение объемов и структуры медицинской помощи для формирования планов СМО, включенных в реестр страховых медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд ОМС, осуществляется на основе объемов согласованных территориальных и специализированных заказов, территориальных половозрастных коэффициентов потребления медицинской помощи и регистра застрахованных лиц, актуализированного на дату проведения расчетов ТПОМС. Сумма объемов и структура медицинской помощи по планам всех СМО должна соответствовать

объему и структуре ТПОМС, определенным постановлением Правительства субъекта Федерации и сумме заданий для всех медицинских организаций, выполняющих ТПОМС. Применение изложенных выше положений делает возможным определение и обоснование распределения подушевых нормативов объемов бесплатной медицинской помощи с использованием системы корректирующих коэффициентов, имеющих расчетное и объективное значение. Это, в свою очередь, позволяет решать сложную задачу реструктуризации лечебной сети и модернизации регионально здравоохранения с позиции потребностей застрахованного населения в современных медицинских технологиях, направленных на повышение уровня общественного и индивидуального здоровья.

ЛИТЕРАТУРА 1. Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год». 2. Информационное письмо Минздравсоцразвития России №20-2/10/2-12028 от 17 декабря 2010 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год». 3. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации». 4. Постановлением Правительства РФ от 6 мая 2003 г. № 255 «О разработке и финансировании выполнения задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». 5. Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». 6. Проект федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Официальный сайт Минздравсоцразвития России).

СВОП № 9 / 2011

Профилактика и реабилитация УДК: 616.711+616.832]-001-009.12-085.849.112

Реабилитация больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы с использованием КВЧ-пунктуры Полякова А.Г., ФГУ «Нижегородский НИИТО Минздравсоцразвития России», д-р мед. наук, ст. научн. сотр. отделения реабилитации

Морозов И.Н., ФГУ «Нижегородский НИИТО Минздравсоцразвития России», канд. мед. наук, ст. научн. сотр. отделения реабилитации Бойцов И.В., ООО «Спектрально-динамические системы», канд. мед. наук, врач-рефлексотерапевт, Республика Беларусь

Резюме. В статье анализируется эффективность использования КВЧ-пунктуры под контролем динамической сегментарной диагностики в процессе реабилитации больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. Авторы опираются на свой опыт работы, акцентируют внимание на возможностях прогнозирования эффективности реабилитационных мероприятий на основании оценки динамики рефлекторных кожно-симпатических реакций организма. Ключевые слова: реабилитация, КВЧ-пунктура, динамическая сегментарная диагностика.

Reabilitation measures patients undergoing stress Polyakova A.G, Morozov I.N., Boytcov I.V. Summary. This article analyzes the problem of dynamic segmental diagnosis techniques in rehabilitation of patients with cerebrospinal injuries. The authors draw on their experience with this type of neurofunction segmental diagnostics, the ability of predicting the effectiveness of rehabilitation activities based on assessment of the dynamics of reflex sympathetic skin reactions. Key words: rehabilitation, EHF-puncture, dynamic segmental diagnostics.

Введение. Реабилитация пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы является сложной задачей [4,9]. Восстановление утраченных функций и увеличение функциональных резервов организма происходит медленно и требует постоянных усилий не только от специалистов нейрохирургов, неврологов, реабилитологов, но и от врачей общей практики, под наблюдением которых подобные пациенты оказываются в период их пребывания в домашних условиях. Основным препятствием достижения эффекта является патологическое повышение мышечного тонуса [5]. Спастическое состояние мышц туловища и конечностей затрудняет поддержание вертикальной позы, передвижение и самообслуживание, детрузора — вызывает недер*

ag_polyakova@yandexl.ru, ivanmorozov@list.ru, avicenna_h1@mail.ru

СВОП № 9 / 2011

жание мочи. Современные методы лечения спастичности включают медикаментозное, хирургическое и физиотерапевтическое лечение. К сожалению, применение многих способов ограничено вследствие дороговизны, инвазивности, необходимости условий ускоспециализированного стационара. Грубое нарушение движений, обусловленное повышенным тонусом с огромным трудом поддается реабилитации традиционными методами физио- и кинезотерапии. В последние годы для коррекции мышечного тонуса используется воздействие электромагнитным излучением (ЭМИ) крайне высокочастотного (КВЧ) диапазона через акупунктурные зоны (КВЧ-пунктура). Спазмолитический эффект этого метода доказан экспериментально и подтвержден многоцентровы-

Профилактика и реабилитация ми плацебо-контролируемыми клиническими исследованиями [6,7,8]. Целью настоящего сообщения явилась ретроспективная оценка эффективности использования КВЧ-пунктуры в шумовом режиме излучения в комплексном восстановительном лечении повышенного мышечного тонуса у пациентов с позвоночноспинномозговой травмой. Материалы и методы. Под наблюдением находились 153 пациента с ПСМТ (24 женщины и 139 мужчин), средний возраст — 26,4 ± 8,2 лет, получавшие курс реабилитации в ННИИТО в 2001–2009 гг. Среди больных преобладали лица, поступившие на реабилитацию через четыре месяца (36,6%), от пяти до двенадцати (38%) месяцев после травмы, а также через год и более — 25,4%. Повреждения шейного отдела были выявлены в 40,5% случаев, грудного — в 34%, поясничного — в 23%, шейного и грудного — в 2,5% наблюдений. По характеру неврологических проявлений по шкале ASIA/IMSOP к категории А (полное повреждение спинного мозга) отнесены 34,8%, В — 28,2%, С — 21%, D — 13,8% и Е — 2,2% случаев [11]. Оперативное лечение в сроки от одних суток до трех месяцев после травмы с целью устранения компрессии спинного мозга и корешков, стабилизации позвоночника было проведено 94,8% пострадавших. Пациенты были разделены на две сопоставимые по клинико-анамнестическим данным группы (полу, возрасту, тяжести клинической симптоматики, по сроку от момента травмы). Проверка достоверности частоты встречаемости признаков в основной и контрольной группах подтвердила их сопоставимость (p < 0,05) [3]. В основной группе больных (93 человека) в комплексе восстановительного лечения применяли методику КВЧ-пунктуры; в контрольной группе (60 человек) КВЧ-пунктура не использовалась. Курс базисного восстановительного лечения включал массаж, лечебные укладки и кинезотерапию, направленные на снижение мышечного тонуса, психокоррекцию, фармакотерапию (баклофен в максимальной дозе до 75 мг/сутки, сирдалуд — до 12 мг/сутки и мидокалм внутривенно капельно в дозе до 300 мг/сутки). На старте реабилитации пациентам проводили нейрофункциональную сегментарную диагностику (ДСД-тест), основанную на модификации методики Y.Nakatani [2], с последующей компьютерной оценкой результатов динамики общего вегетативного тонуса в баллах (от –1,0 до 5,0) на АПК «POINTS» (сертификат соответствия № РОСС RU.ИМ02.В09845; регистрационное удостоверение Минздравсоцразвития России № 29/23030700/2834-02). В процессе ДСД-теста выделяют три стадии кожной симпати-

ческой реакции: возбуждение нейронной группы, стабилизацию возбуждения (плато) и стадию угнетения нейронов [10]. Тестирование проводилось по репрезентативным зонам акупунктуры до момента стабилизации показателей кожной электропроводности на максимальных значениях, т. е. до момента выхода на «плато». По результатам теста оценивали максимальный показатель силы тока во время тестирования на «стадии плато». Это показатель вегетативного обеспечения деятельности (ВОД), который характеризует степень вегето-трофического обеспечения данного участка кожи. Далее проводили оценку вегетативной реактивности (ВР) первой фазы кожной симпатической реакции по соотношению максимальной силы тока ко времени начала выхода реакции на «стадию плато». В-третьих, отмечали длительность «стадии плато». Кроме того, анализировали динамику показателя электрокожной проводимости (ЭКП) на канале «мочевого пузыря», отражающего функциональное состояние позвоночника и спинного мозга. Косвенным образом по динамике ЭКП можно выявить степень вегето-трофических нарушений в заинтересованных сегментах спинного мозга, а также подтвердить нарушение функции мочевого пузыря. Взаимоотношения репрезентативных зон акупунктуры с сегментарной иннервацией кожи и внутренних органов по Д. М. Табеевой (1994) представлено в табл. 1. Для коррекции гипертонуса пациентам основной группы применяли разработанную нами методику КВЧ-пунктуры с помощью шумового излучателя прибора «АМФИТ» в дозе 1,8 мДж, которая обладает выраженным спазмолитическим эффектом [6,7]. Воздействовали контактно, суммарная экспозиция за сеанс составляла 30 минут, на курс — 10 сеансов под контролем динамики показателей ДСД-теста. Мышечный тонус исследовали с использованием шкалы Ашфорта [1]. Нормальный тонус принимали за 0 баллов, легкое его повышение, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения — за 1 балл, незначительное повышение в виде сопротивления, возникающего после выполнения не менее половины объема движения — за 2 балла, умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений — за 3 балла, значительно повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений — за 4 балла. Повышение тонуса, при котором пораженный сегмент конечности был фиксирован в положении сгибания или разгибания, оценивали в 5 баллов. Мобильность больных (в частности способность к передвижению и необходимость средств дополни-

СВОП № 9 / 2011

Профилактика и реабилитация Таблица 1 Динамика показателя электрокожной проводимости на канале «мочевого пузыря» Репрезентативная зона

Соматическая иннервация

Симпатическая иннервация

Вегетативная иннервация внутренних органов

P. 9 MC. 7 C. 7 IG. 4 TR. 4

C5-C7 C5-C8 C8,Th1-2 C7-C8 C5-Th1

Th3-Th7 Th3-Th7 Th5-Th7 Th3-Th7 Th3-Th7

C 3-4, Th 2-5 C 3-5-8, Th 1-3 C 3-5, C8, Th 1-3 Th 6-12, L1 Th 4-7

GI. 5

C5-C8, Th2

Th3-Th7

Th 6-12, S 2-4

RP. 3 F. 3 R. 3 V. 65 VB. 40 E4. 2

S2-S4 S2-S4 S2-S4 S4-L5, 1-2 S2-S4 S2-S4

Th8-L2 Th8-L2 Th8-L2 Th8-L2 Th8-L2 Th8-L2

Th 6-10 Th 7-10, L 1-2 Th 11 Th 11-L 1, 2 Th 8, S 1-2 Th 7-8

Таблица 2 Показатели мышечного тонуса у пациентов основной и контрольной групп до начала реабилитации Значение

Основная группа абс. значение

абс. значение

Тонус 2 балла

Тонус 3 балла

Тонус 4 балла

Тонус 5 баллов

Нормальный тонус

Всего пациентов

100

тельной опоры) оценивали по показателям шкалы FVM [1]. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря имелась у 85,4% обследованных пациентов. Повышенный тонус мочевого пузыря (гиперактивный детрузор) был определен у 37 (40%) пациентов основной и 26 (43%) — контрольной групп. Результаты. Анализ двигательных функций показал, что 72% пациентов основной и 62% — контрольной групп имели повышенный тонус в конечностях. Преобладали больные с умеренным и выраженным повышением тонуса (табл. 2). Одним из основных показателей самообслуживания и мобильности является способность к передвижению, ограниченная у пациентов не только в связи мышечной слабостью, но и повышенным тонусом мышц спины и нижних конечностей. В табл. 3

Контрольная группа

СВОП № 9 / 2011

приведены данные о способности к передвижению пациентов основной и контрольной групп. Из таблицы видно, что большинство обследованных пациентов основной и контрольной групп передвигались в кресле-коляске. Оценка исходного состояния вегето-трофической иннервации позволила установить ее выраженные нарушения в 89%, значительные — в 10% и незначительные — в 1% случаев. При контрольном исследовании динамики электрокожной проводимости в репрезентативных акупунктурных зонах в конце курса КВЧ-пунктуры у больных основной группы на фоне клинического улучшения функции мочеотделения в 46% случаев была зарегистрирована положительная динамика вегето-трофического обеспечения сегментов спинного мозга, отвечающих за функцию мочевого пузыря.

Профилактика и реабилитация Таблица 3 Способность к передвижению пациентов основной и контрольной групп до начала реабилитации Основная группа

Контрольная группа

Средства передвижения

абс. значение

Кресло-коляска

Ходунки

6.5

6.7

Костыли

5.4

Клюшки

4.3

3.3

Трость

6.5

Без опоры

4.3

Всего

100

Таблица 4 Показатели мышечного тонуса у пациентов основной и контрольной групп в конце реабилитации Основная группа

Значение

Контрольная группа

абс. значение

Тонус 2 балла

Тонус 3 балла

Тонус 4 балла

Тонус 5 баллов

Нормальный тонус

Всего пациентов

100

Таблица 5 Способность к передвижению пациентов основной и контрольной групп после реабилитации Основная группа

Контрольная группа

Средства передвижения

абс. значение

Кресло-коляска

48.4

66.7

Ходунки

19.4

Костыли

3.3

6.6

Клюшки

10.7

1.7

Трость

8.6

Без опоры

9.6

Всего

100

Полученные данные верифицировались в конце курса восстановительного лечения с динамикой тонуса в конечностях и эвакуаторно-накопительной функции мочевого пузыря. В группе больных, получавших в комплексном восстановительном лечении КВЧ-пунктуру, после лечения отмечено достоверное снижение мышечного тонуса. В основной груп-

пе количество пациентов с нормальным тонусом в конце лечения было на 18% больше по сравнению с исходным уровнем. В контрольной группе количество больных с нормальным тонусом изменилось всего на 1% (р = 0,00064). Нормализовался тонус у семи из 10-ти пациентов с незначительно повышенным тонусом, у 10 из 40 с умеренно повышенным,

СВОП № 9 / 2011

Профилактика и реабилитация на один балл уменьшился тонус у пяти пациентов с выраженной и у двух — с грубой спастичностью (табл. 4). Гиперактивный мочевой пузырь после лечения диагностирован у 16 пациентов (17%) основной группы. В контрольной группе гиперактивный мочевой пузырь диагностирован у 21 пациента (35%). Таким образом, в результате лечения в основной группе на 23% уменьшилось количество больных с гиперативным детрузором, что на 8% больше, чем в группе контроля (р = 0,000334). Способность к передвижению после проведенного лечения у всех пациентов основной и контрольной групп представлена в табл. 5. В конце реабилитации число пациентов основной группы, использующих коляску как средство передвижения, уменьшилось с 68% до 45%, что достоверно больше (р = 0,00069), чем в группе контроля, где креслом-коляской перестали пользоваться только 3,3% обследованных. В основной группе пациентов, передвигающихся без средств опоры, стало в два раза больше (р = 0,0037). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенное исследование подтвердило эффективность применения КВЧ-пунктуры в комплексном восстановительном лечении пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, что выражается в снижении мышечного тонуса конечностей и улучшении эвакуаторно-накопительной функции мочевого пузыря на фоне гипертонуса детрузора. Портативность и относительная дешевизна аппаратов КВЧ терапии обосновывают целесообразность включения современного метода лечебного воздействия с помощью ЭМИ КВЧ у данной категории больных, в том числе, в домашних условиях под наблюдением врачей общей практики. ЛИТЕРАТУРА 1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: руководство для врачей и науч. работников / А.Н.Белова. — М., 2004. — 434 с. 2. Бойцов И.В. Динамическая сегментарная диагностика нейрофункционального статуса си-

СВОП № 9 / 2011

3. 4.

10.

11.

стем организма. / И.В.Бойцов //Рефлексология. — 2005. — №4(8). — С.15–18. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — М.: Практика, 1999. — 459с. Данилов В.В. Амбулаторный неинвазивный мониторинг / В.В. Данилов, Т.И. Данилова. — Владивосток, 2001. — 18 с. Зеелигер А. Интратекальная терапия баклофеном для лечения тяжелых спастических синдромов / А. Зеелигер, Н.Ю. Мельник // Матер. юбил. научн.-практ. конф., посвящ. 40-летию создания каф. нейрохирургии Саратовского гос. мед. унив-та «Современные вопросы нейрохирургии». — Саратов, 2008. — С. 92–93. Крылов В.Н., Ошевенский Л.В. Влияние КВЧ-воздействия на изолированную гладкомышечную ткань кишечника крыс // Миллиметровые волны в биологии и медицине. — 2000. — № 2(18). — С. 11–14. Полякова А.Г. Обоснование и эффективность применения КВЧ-пунктуры в восстановительном лечении больных с патологией опорнодвигательной системы /А.Г. Полякова // Миллиметровые волны в биологии и медицине. — 2002. — №1(25). — С. 40–47. Полякова А.Г. КВЧ- и лазеропунктура в комплексной медицинской реабилитации пациентов с патологией суставов и позвоночника (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. дисс….д-р мед. наук. — Нижегородский НИИТО. — Н. Новгород, 2004. — 47 с. Умнов В.В. Комплексное ортопедо-нейрохирургическое лечение больных спастическими параличами: автореф…дисс. д-р мед. наук / В.В. Умнов. — СПб., 2009. — 28 с. Nakatani Y.А. A guide for Application of Ryodoraku Autonomous Nerve Regulatory Therapy // Japanese Society of Ryodoraku Autonomic Nervous System — Tokyo, 1972 — 208p. Yarkony G. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries In: R.Braddon (ed). / G.Yarkony., D.Chen // Physical medicine and rehabilitation. — W.B. Saunders Company; 1996. — Р. 1149–1179.

Диагностика и лечение УДК 616.24-002-053.2-085.849.19

Диагностика синдрома хронической усталости Малиновский Е. Л., ООО «Центр реабилитации», г. Обнинск Резюме. В течение последних двух десятилетий в цивилизованных странах большую актуальность приобрел синдром хронической усталости (СХУ), охватывающий по различным оценкам от 3 до 5% взрослого населения. Характерным признаком заболевания является длительное хроническое утомление, не исчезающее после продолжительного отдыха. По мере прогрессирования заболевание приводит к значительному снижению работоспособности — как умственной, так и физической, а по мере прогрессирования может явиться причиной развития астенических синдромов, иммунодепрессивных состояний [1]. Ключевые слова: синдром хронической усталости, неврологические расстройства, вегетативные дисфункции, диагностика синдрома хронической усталости.

Chronic fatigue syndrome diagnosis Malinowski E. L. Summary. In the past two decades in most civilized countries, the relevance of acquired chronic fatigue syndrome (CFS), covering the various estimates, from 3 to 5% of the adult population. A characteristic feature of the disease is long-term chronic fatigue do not disappear after a long rest. As the progression of the disease leads to a significant decrease in efficiency — both mental and physical, but the progression can cause development of asthenic syndromes, immunosuppressive conditions [1]. Key words: chronic fatigue syndrome, neurological disorders, autonomic dysfunction, the diagnosis of chronic fatigue syndrome.

СХУ приобретает в последнее время в мире большой размах. Социальные группы риска по развитию этого заболевания включают жителей мегаполисов, предпринимателей; клинические группы риска включают больных тяжелыми и длительными заболеваниями, заболеваниями хронического типа с медленным положительным прогрессированием при проведении интенсивных лечебных мероприятий. В основе традиционных подходов диагностики СХУ лежит исключительно клиническая диагностика, опирающаяся на данные субъективного характера: жалобы пациента и анамнестические данные, сообщаемые самим больным. Ориентация в диагностике заболевания исключительно на данные субъективного характера, а кроме того, зачастую нечеткая клиническая картина, маскирующаяся под различные неврологические расстройства нередко приводит к диагностическим ошибкам, следствием которых является неправильная тактика лечения таких больных. Также следует учитывать обширную группу больных с ве*

гетативными дисфункциями гипотонического типа, симптоматика при которых может маскироваться под СХУ. Проблема установления правильного диагноза, несомненно, усугубляется отсутствием объективных способов обследования больных, дополняющих клинические методы диагностики, а целом — отсутствием в широком обиходе правильных методологических подходов при определении патогенеза заболевания. Целью настоящего исследования является апробация объективного метода диагностики синдрома хронической усталости, базирующегося на фотоплетизмографической технологии тестирования вегетативных реакций. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследование проводилось в основной и контрольной группах. В основной группе исследовались больные СХУ, выявленные на основе клинических данных, контрольную группу составили 32 взрос-

melich@mail.ru

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение лых пациента, наблюдавшиеся в различными заболеваниями соматического характера, но имевшими жалобы на наличие усталости как вторичного признака их заболеваний. В основную группу исследования вошли 22 больных, обратившихся с жалобами, характерными для СХУ. Общими для всех пациентов были жалобы на постоянную усталость, «снижение уровня жизненной силы». Остальные жалобы носили непостоянный характер. Наибольшую частоту из них предъявлялись на наличие бессонницы и снижение работоспособности (по 12,5%). Наибольшее количество больных в обеих группах исследования составили женщины (59,1% в основной и 65,6% в контрольной группах). Оценка распределения больных СХУ по возрастным группам выявило наибольшую заболеваемость в возрастной группе 40–49 лет (рис. 1). Для объективного исследования больных использовалась авторская тестовая методика фотоплетизмографической диагностики, получившая название визуального вегетативного теста, разработанная для прогнозирования результатов низкоинтенсивной лазерной терапии [2, 3, 4] и др. методов физиотерапевтического лечения [5]. Суть тестирования заключается в определении влияния вегетативной нервной системы на периферическую микроциркуляторную гемодинамику в процессе кратковременного (в течение

2-х минут) визуального раздражения красным цветом. При кажущейся «легковесности» визуальное раздражение красным цветом оказывает мощное воздействие на организм посредством активации эрготропной зоны вегетативной нервной системы, что порождает ответные реакции исполнительных систем, поддерживающих гомеостатическое равновесие и в первую очередь — сердечно-сосудистой системы. Регистрация реакции сердечно-сосудистой и вегетативной системы на визуальное раздражение производится с помощью пальцевой фотоплетизмографии, основывающейся на исследовании оптической плотности концевой фаланги кисти руки с использованием оптопары «просветного» типа. Интенсивность света, рассеянного исследуемым участком ткани, определяется оптическими свойствами тканей, имеющих в пределах периода измерения константное значение и притекающей кровью к исследуемому участку, объем которой изменяется в динамике каждого сердечного цикла. При этом визуализируемая картина представляется наблюдателю в виде пульсовых волн, повторяющих временную и амплитудную динамику сердечного цикла (рис. 2). Оценка фотоплетизмографических показателей при реализации каждой пульсовой волны, записанной в процессе исследования производится программно с использованием аппаратно-программного

Рис. 1. Возрастной состав основной и контрольной группы исследования

Рис. 2. Фрагмент фотоплетизмограммы, записанной с датчика на дистальной фаланге пальца кисти

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение фотоплетизмографического комплекса «Диалаз». Критерии оценки фотоплетизмограмм объединены в тестовую систему, получившую название «ТОАРО» (слово составлено по начальным буквам: тестовое определение адаптационных резервов организма). К ним относятся следующие критерии: направленность первичной реакции после начала визуального раздражения красным цветом; время появления первичной фотоплетизмографической реакции после начала исследования; общая продолжительность периодов активации и торможения во время исследования; нарушение этапности распределения периодов торможения и возбуждения; наличие атипичных фотоплетизмографических реакций; средняя сила адаптационной гемодинамической реакции; визуальные признаки качественных изменений пульсовых волн. Важным критерием при проведении ВВТ является нарушение толерантности к красному цвету, заключающееся в появление просьб со стороны больного о досрочном прекращении тестирования по причине появления у исследуемого различных дискомфортных реакций, обусловленных вегетативными нарушениями [6, 7]. Непереносимость красного цвета при проведении ВВТ имеет неравнозначное значение в различных половых и возрастных группах, встречаясь с наибольшим приоритетом у исследуемых женского

пола (68,2%), и, особенно, у девочек-подростков в возрастной группе 13–15 лет (31,8%) [8]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При оценке нарушения толерантности к красному цвету была выявлена непереносимость ВВТ в основной группе в количестве 22,7% пациентов; в контрольной группе это значение составило 3,1%. Анализ количественных критериев тест-системы «ТОАРО» выявил превалирование процессов активации у больных с синдромом хронической усталости по всем исследуемым критериям (рис. 3), у больных контрольной группы эти показатели находятся в пределах «гармоничной» вегетативной регуляции (рис. 4). Наибольшее количество случаев нарушения толерантности к красному цвету у больных в основной группе исследования является следствием сверхвысокой эрготропной активности вегетативной нервной системы и дополнительное ее раздражение красным цветом ведет к возрастанию уже завышенных процессов активации, что в конечном итоге приводит к запредельному возбуждению центральных отделов нервной системы с последующим запуском стресс-лимитирующих защитных механизмов, проявляющихся на клиническом уровне в виде различных симптомов психовегетативного характера. Об этом свидетельствует и превалирование процессов активации с одновременным подавлением тормоз-

Рис. 3. Характер фотоплетизмографической реакции при синдроме хронической усталости. Средняя сила реакции — 73%, доля процессов активации — 100%

Рис. 4. Характер фотоплетизмографической реакции при нормативной вегетативной функции. Средняя сила реакции — 12%, доля процессов активации — 78,1%, долевая продолжительность процессов торможения — 21,9%

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение ных механизмов трофотропного плана, выявленных в процессе выполнения фотоплетизмографического исследования при ВВТ. Исследование особенностей влияния на биосистему кратковременного визуального раздражения красным цветом выявило с одной стороны, безвредность исследования — даже при ухудшении самочувствия больного в процессе исследования в ближайшие 10–15 минут предъявленные жалобы исчезают и самочувствие больного восстанавливается до полного благополучия. А с другой стороны, возмущающее действие красного цвета при проведении ВВТ вызывает неоднозначную реакцию адаптационных систем организма, выявляя в период его непродолжительной активации дефектные зоны в механизмах гомеостатической регуляции, скрытые от исследователя в период относительного покоя организма. Реагирование вегетативной нервной системы в процессе визуального раздражения красным цветом по типу переактивации соответствует по Л.Х. Гаркави (1990) стрессу по типу переактивации [9]. Таким образом, на основании полученных данных патогенетическим обоснованием СХУ является разновидностью невроза регулирующих центров вегетативной нервной системы, обуславливающих подавление (игнорирование) восстановительных трофотропных процессов с превалированием активационных процессов. В заключение можно добавить, что исследование особенностей вегетативной регуляции на основе качественных и количественных критериев оценки фотоплетизмограмм в процессе выполнения визуального вегетативного тестирования, а также определение толерантности к красному цвету предоставляет данные объективного характера. Выявленные особенности этих критериев при целевом исследовании больных, страдающих синдромом хронической усталости дает основание для использования вегетативного визуального тестирования для объективной диагностики синдрома хронической усталости в дополнение к существующим клиническим методам. Библиография 1. Клебанова В.А. Синдром хронической усталости (обзор) // Гигиена и санитария. 1995. №1. С.144–148. 2. Малиновский Е.Л., Картелишев А.В., Евстигнеев А.Р. Повышение эффективности лазер-

СВОП № 9 / 2011

ной терапии с использованием фотоплетизмографических технологий// Сб. мат. Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке» (медицинские, социальные, психолого-педагогические и организационные). Под. ред. Н.Е. Мажара, Т.В. Косенковой/ Смоленск. 2008. С. 93–95. Малиновский Е.Л., Картелишев А.В., Церковная Ю.Е. Анализ типов реагирования больных на НИЛТ по результатам визуального вегетативного теста // Ж. «Лазерная мед.». 2007. Т. 11. вып. 3. С. 17–21. Малиновский Е.Л., Картелишев А.В., Церковная Ю.Е. Визуальный вегетативный тест в прогнозировании индивидуального типа реагирования больных на низкоинтенсивную лазерную терапию // Ж. «Педиатрия». 2007. № 4. С. 51–62. Малиновский Е.Л. Планирование курса рефлексотерапии с использованием визуального вегетативного теста// Ж. Рефлексология. 2007. №3–4 (15–16). С. 75–81. Картелишев А.В., Малиновский Е.Л., Елисеенко В.И., Румянцев А.Г. и др. Оптимизация режимов курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии по данным мониторного фотоплетизмографического тестирования: Пособие для врачей. 29 с. Утверждено Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Протокол № 05/07-2 от 03.05.2007 г.). Малиновский Е.Л. Диагностика синдрома хронической усталости с использованием визуального вегетативного тестирования // Сб. науч. тр. «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (медикопсихологические, социальные, правовые и экологические аспекты)». Под ред. Т.В. Косенковой, Ю.Л. Мизерницкого, Н.Е. Мажара. Смоленск. 2008. С. 159–163. Малиновский Е.Л. Маркеры прогноза индивидуального реагирования детей и подростков на курсовую лазерную терапию для оптимизации ее режимов// Дисс… канд. мед. наук. Москва. 2007. 216 с. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. Ростов н/Д: Изд. Ростовского университета, 1990. 224 с.

Представляем журнал «Медсестра»

СОВЕТЫ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РОСТА http://medsestra.panor.ru Журнал адресован медицинским сестрам, акушеркам, лаборантам, руководителям сестринского медперсонала, преподавателям факультетов ВСО и медицинских колледжей. Председатель редсовета – А. Ю. Бражников, канд. мед. наук, декан факультета ВСО, доцент кафедры организации и управления сестринским делом ПМГМУ им. И. М. Сеченова. Главный редактор – Н. А. Касимовская, канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ПМГМУ им. И. М. Сеченова. Члены редакционной коллегии и редакционного совета – В. В. Скворцов, д-р мед. наук, доцент кафедры про-

педевтики внутренних болезней Волгоградского ГМУ; Н. В. Туркина, канд. мед. наук, доцент, чл.-корр. МАН ВШ, декан факультета ВСО СПбГМА им. И. И. Мечникова; Н. Н. Камынина, канд. мед. наук, доцент, заведующая кафедрой управления сестринской деятельностью ПМГМУ им. И. М. Сеченова; С. А. Мухина, директор МК № 1 г. Москвы; И. А. Джалалян, главная акушерка НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова, президент Межрегиональной лиги акушерок России, и др. специалисты в области сестринского дела. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях.

О НЕКОТОРЫХ СТАТЬЯХ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ЖУРНАЛЕ В 2011 ГОДУ Полную версию журнала «Медсестра» № 9/2011 смотрите на сайтах: www.medizdat.com; www.Медиздат.РФ. Контактная информация: (495) 664-2790; e-mail: medizdat@bk.ru

Особое внимание в журнале «Медсестра» уделяется освещению таких вопросов, как основные направления деятельности и организация работы сестринского персонала; психология и педагогика в работе старших медсестер; новые приемы и опыт лучших медсестер по уходу за больными различного профиля; санэпидрежим и профилактика внутрибольничных инфекций; заработная плата; повышение квалификации и аттестация медсестер. Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект. В текущем году в девяти номерах журнала было опубликовано более 120 материалов – статей, документов, комментариев к ним, в том числе в разделах: ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С. А. Тимкова Организация работы медицинской сестры в отделении (палате) интенсивной терапии Современной ключевой проблемой для всех направлений охраны здоровья является формирование культуры здоровья, повышение престижности здоровья, самосознание ценности здоровья как фактора жизнестойкости, активного долголетия. В статье рассмотрена Концепция охраны здоровья здоровых в Российской Федерации, механизмы реализации, также разработанные программы подготовки среднего медицинского персонала для работы в Центрах здоровья, а также программы и учебно-методические пособия для проведения Школ здорового образа жизни и профилактики социально значимых заболеваний и отказа от вредных привычек.

М. М. Волкова Программа подготовки и практические навыки по обучению медицинских сестер для работы в кабинетах здоровья В настоящее время система подготовки медицинских сестер ориентирует будущих специалистов в основном на работу с людьми, уже заболевшими. Существует базовый и повышенный уровни образования медицинских сестер. На повышенном уровне проводится подготовка медицинских сестер по нескольким направлениям, одним из них является первичная медицинская помощь («Семейная медицина»). Медицинские сестры с повышенным уровнем подготовки готовы к проведению занятий в школах здоровья, они способны мотивировать людей на ведение здорового образа жизни, обучить его принципам. В статье представлена информация о программе обучения сестер центров здоровья «Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни

населения», специально разработанная специалистами Государственного образовательного учреждения среднего специального образования Медицинский колледж № 2 Департамента здравоохранения Москвы и утвержденная заместителем руководителя Департамента И. А. Лешкевичем. УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ О. В. Барцевич, И. П. Королёва, Н. В. Туркина Методика подготовки и задачи по повышению качества работы медицинской сестры в отделении миелотрансплантации Формирование и развитие эффективных систем обеспечения качества медицинской помощи (КМП) остается одной из наиболее актуальных проблем современного отечественного и зарубежного здравоохранения. По мере развития медицины, дифференциации специальностей, возрастания вооруженности медицины техникой, оборудо-

Диагностика и лечение

Современные подходы к лечению сахарного диабета 2-го типа аналогами инсулина Межова Н.Н., преподаватель сестринского дела в терапии первой квалификационной категории ГОУ СПО МК № 7 …Такие понятия, как независимость, равенство и самодостаточность, должны быть в полной степени доступны для всех людей с диабетом: детей, подростков, работающих, пожилых и престарелых! (из Сент-Винсенской декларации) Сахарный диабет занимает одно из драматических страниц мировой медицины. Рост сахарного диабета в масштабах всего мира имеет эпедимеческий характер; в 2005 году было зарегистрировано 200 млн больных, а уже к 2010 году эта цифра достигла 285 миллионов. Опубликованный ранее, в 2004 году, прогноз на 2030 год, называемый «неутешительным», составит 366 млн больных. Теперь в диабетологии высказывают предположительное мнение, что он составит — 438 млн больных. Стремительный рост заболеваемости сахарным диабетом охватывает все страны, и Россия не является исключением: в 2009 году в нашей стране, по данным научного центра Института диабета, было зарегистрировано свыше 3 млн больных, в Москве количество больных составило 240 тысяч, 93% из этого числа пациентов сахарным диабетом II типа. Ежегодный прирост больных сахарным диабетом в Москве составляет от 4–6%. Учитывая стремительную распространенность сахарного диабета II типа в России, и в мире представляет собой серьезную медико-санитарную проблему, прежде всего вследствие высокой частоты развития, прогрессирующего роста и смертности от сосудистых осложнений, а также все чаще встречаемых и регистрируемых клинических проявлений этого заболевания среди молодого контингента населения нашей страны, мира, планеты. Сахарный диабет 2 типа — тяжелое прогрессирующее заболевание, связанное с развитием как гипогликемии, так микрососудистых и макрососудистых осложнений. Хронические осложнения ведут не только к тяжелым человеческим страданиям и резкому сниже-

СВОП № 9 / 2011

нию качества жизни, но и значительным экономическим затратам общества на лечение таких пациентов. Распространенность заболеваемости неуклонно растет и делает актуальным вопрос о разработке оптимальных стратегий длительного контроля гликемии, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и появления тяжелых осложнений (актуально стало рассмотрение новых подходов ведения и лечения больных сахарного диабета 2 типа). Однако, несмотря на активное развитие диабетологии в последние годы и огромное количество сахароснижающих препаратов, достижение компенсации метаболических нарушений у больных, в частности больных сахарного диабета 2 типа, остается труднодостижимой (и дорогостоящей) задачей, требующей также колоссальных затрат. В течение 70 лет после открытия инсулина в научном обществе велись споры по поводу преимуществ и недостатков тщательного контроля уровня глюкозы в крови, для предотвращения осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа. В XXI веке, после открытия многочисленных исследований аналогов инсулина, также ведутся споры в научном обществе и практической медицине по поводу преимуществ и недостатков раннего применения базального инсулина в схеме лечения больных сахарным диабетом 2 типа, контроля HbA 1c (гликемированный гемоглобин), поддержание нормы гликемии, и, предотвращения осложнений у больных. Основной задачей современной диабетологии является не только разработка, но и широкое внедрение действенных мер по коррекции гипергликемии, при-

Диагностика и лечение знанных значительно уменьшить риск развития макро- и микрососудистых осложнений, увеличить продолжительность жизни больных сахарным диабетом 2 типа и свести к минимуму социальноэкономические потери. Сахарный диабет 2 типа — результат генетической предрасположенности, инсулинорезистентности и снижения секреции инсулина поджелудочной железой. Современный терапевтический подход должен основываться на понимании основных патологических механизмов, лежащих в основе развития и прогрессирования сахарного диабета 2 типа и его осложнений. Основные моменты патомеханизма сахарного диабета 2 типа в первую очередь касаются дисфункции β-клеток, нарушения адаптации β-клеток к условиям инсулинорезистентности (ИР), изменения массы β-клетки и их функциональной активности. На первом этапе наблюдается переход от нормальной толерантности к глюкозе, протекающий в две фазы. 1 фаза: снижение секреции инсулина ведет к большему, чем в норме, повышению уровня глюкозы в крови после приема пищи (постпрандиальный), что, в свою очередь, стимулирует поджелудочную железу секретировать избыточное количество инсулина, несмотря на инсулинрезистентность, позволяет на какое-то время снизить уровень гликемии до нормы. Снижение ранней секреции инсулина с последующей гиперинсулинемией, на фоне повышенного плазменного уровня глюкозы и прогрессирование заболевания ведет к дальнейшим изменениям β-клеток или массы β-клеток и потери функции β-клеток. При высоком уровне, 10,7 ммоль/л, гликемии плазмы поджелудочная железа секретирует малое количество базального инсулина. При уровне гликемии плазмы 9,4 ммоль/л и выше усиливается высвобождение глюкозы печенью, и, как следствие, уровень гликемии натощак нарастает прямо пропорционально высвобожденной глюкозы печенью, что является основной причиной развития гипогликемии. Вместе с прогрессирующим снижением секреции инсулина, нарастает резистентность инсулинозависимых тканей, к действию инсулина (что проявляется снижением захвата глюкозы), а также резистентность печени к действию инсулина (что проявляется отсутствием подавления высвобождения глюкозы печенью). Инсулинрезистентность жировой ткани характеризуется повышенным плазменным уровнем свободных жирных кислот.

Длительная гипергликемия усиливает инсулинрезистентность, таким образом, даже если и существует остаточная секреция инсулина, то ее не достаточно для снижения плазменного уровня глюкозы. Хроническая гипергликемия играет основную роль в патогенезе ангиопатии, таким образом, в сложившихся условиях, показано осуществлять интенсивный контроль гликемии. Помогает осуществлять интенсивный контроль гликемии по данным государственного регистра анализ уровня гликированного гемоглобина HbA1c. HbA1c является очень важным критерием оценки контроля сахарного диабета 2 типа. Его называют «Зеркалом содержания глюкозы в крови». Он образуется, когда глюкоза поступает в эритроциты, и поэтому его значение отражает гликемию за то время, которое «живет» эритроцит. Когда глюкоза поступает в эритроцит, клеточный пептид (Hb) вступает с ним в связь и образует гликированный гемоглобин HbA1c, оставаясь гликолизированным на весь срок своего существования. Чем выше содержание сахара в крови, тем больше организуется молекул гликированного белка, изменение показания HbA1c дает важную информацию для оценки эффективности контроля сахарного диабета за несколько месяцев, в частности 3 месяцев, срок жизни эритроцитов. Необходимо осуществить контроль HbA1c при каждом визите к врачу. Успешное управление сахарным диабетом 2 типа на современном этапе предусматривает многоплановое воздействие на различные патологические механизмы: • современная диагностика сахарного диабета 2 типа; • организация физической нагрузки и диетотерапия; • современный подход к лечению больных с индивидуальными целями; • обеспечение низкого риска гипогликемии; • снижение риска развития осложнений; • коррекция инсулинорезистентности, дислипидемии, снижение массы тела; • применение новых продуктов, технологий в практической медицине. При ведении пациентов с сахарным диабетом 2 типа предусматривается последовательная, пошаговая стратегия фармакотерапии начиная с момента диагностики сахарного диабета. 1 шаг: • образ жизни; • физическая активность; • диета; • контроль веса.

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение Работая с пациентами, которым поставлен диагноз сахарного диабета 2 типа, наша задача, объяснить, что сахарный диабет не приговор, необходимо просто изменение образа жизни, с целью изменения гликемии, что приводит к улучшению состояния самого пациента. Определение дозированной физической активности улучшает сахароснижающее действие инсулина и поэтому рекомендуется, как обязательный элемент лечения. Здоровое, правильное, низкожировое питание, включающее фрукты, овощи, цельно дозированные продукты, может не только способствовать нормализации уровня глюкозы после еды, но и улучшить показатели артериального давления, уровень холестерина, триглицеридов, липидного профиля. Контроль веса (снижение массы тела), если в этом есть необходимость, так как последние исследования показали регистрацию случаев СД II типа среди пациентов с нормальным весом или, по меньшей мере, отсутствия его прибавки, помогает повысить чувствительность организма к инсулину. 2 шаг: По мере утраты эффективности терапии на этом этапе, второй шаг или следующий — рассмотрение вопроса о необходимости незамедлительного изменения тактики: дополнительного назначения базовой терапии сахароснижающих препаратов. Однако, несмотря на активное развитие диабетологии, в последние годы и огромное количество сахароснижающих препаратов достижение компенсации метаболических нарушений у достаточно большого количества пациентов остается труднодостижимо задачей. В настоящее время у диабетологов нет сомнения в том, что одной из основных целей лечения пациента с сахарным диабетом является как можно более раннее достижение и поддержание нормы гликемии, что позволяет существенно снизить риск развития поздних осложнений. Своевременное начало инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабета 2 типа путем назначения базального инсулина в дополнение к сахарснижающим препаратам, после длительных дискуссий и клинических исследований становится правилом ведения этих пациентов. Первым аналогом инсулина пролонгированного действия, внедренным в клиническую практику в 2000 году, стал инсулин Гларгин (Лантус), Детемир. Длительность действия инсулина составляет 24 часа. Улучшение фармакенитических и фармакодинамических характеристик Гларгина и Детемира по сравнению с НПХ-инсулина (человеческого) связано с изменением его структуры, при нейтральной рh

СВОП № 9 / 2011

Гларгин и Детемир менее растворимы, чем инсулин человека, после инъекции превращаются в подкожной жировой ткани в аморфный преципитат, что замедляет его адсорбцию и увеличивает продолжительность действия. Инсулин Гларгин может быть введен утром, днем или вечером в зависимости от образа жизни пациента, причем на адсорбцию Гларгина не влияет физическая активность. Идеальный безболезненный базальный инсулин имеет безпиковый профиль, большую продолжительность действия независимо от времени введения и обеспечивает гибкость дозирования, кроме того подавляет продукцию глюкозы в печени между приемами пищи и ночью, не сопровождается негативным влиянием на массу тела, отмечается тенденция к уменьшению индекса массы тела. Ввиду того, что СД II типа — хроническое заболевание, назначение базального инсулина пациентам является пожизненным, основным условием применения препарата является его безопасность. Преимущества инсулина Гларгина перед инсулином НПХ является низкая частота развития все типов гипогликемический состояний, в том числе ночной, что позволяет добиться нормогликемии натощак при введении препарата перед ужином или сном. Использование Гларгина в качестве дополнительной терапии к пероральным сахарснижающим препаратам у пациентов с сахарным диабетом 2 типа помогло достичь клинически значимого улучшения гликемического контроля с низким уровнем развития гипогликемии (см. табл. №1). Очевидные преимущества стратегии ранней коррекции гликемии при помощи инсулинотерапии продемонстрированы в исследовании UKPDS. Результаты 10 лет перспективного наблюдения пациентов отображают снижение частоты микро- и макроангиопатий, риска инфаркта миокарда и смертности (см. табл. № 2, 3). Исследования показали не только преимущества ранней инсулинотерапии, но и были отмечены эффективность и безопасность назначений аналогов инсулина длительного действия, ассоциированных с достоверным снижением риска гипогликемии, в сравнении с традиционной терапии инсулином НПХ. Поэтому, если терапия «2 шага» не обеспечивает поддержание целевых значений гликемического контроля и HbA1c, то в качестве «хорошо подтвержденной базовой терапии», рекомендуется назначение базального инсулина, обладающего наибольшей эффективностью сахароснижающего действия (см. рис. 1). Инсулин Гларгин (Лантус, Санофиавелтис) — аналог инсулина длительного действия, обе-

Диагностика и лечение Таблица 1 Сопутствующая терапия ПССП Гларгин n = 478

Детемир n = 486

Всего n = 964

ТОО

100

Сульфонилмочевина (n,%)

410/85,8

417/85,8

827/85,8

Тиазолидиндионы (n,%)

74/15,5

89/18,3

163/16,9

Ингибиторы альфа-глюкозидазы (n,%)

32/6,7

28/5,8

60/6,2

Другие (n,%)

27/5,6

22/4,5

49/5,1

100

229/47,9

243/50,0

472/49,0

Ингибиторы альфа-глюкозидазы (n,%)

13/2,7

19/3,9

32/3,3

Другие (n,%)

17/3,6

12/2,5

29/3,0

Препараты Исходная Метформин (%)

После рандомизации Метформин (%) Сульфонилмочевина (n,%)

Таблица 2 Анализ популяции исследования (n)

Гларгин

Детемир

Всего

Скринировано

1230

Рандомизировоно

486

487

973

Рандомизированных и получавших лечение

478

486

964

мИТТ популяция (первичная точка)

473

472

945

СП популяция (первичная точка)

436

439

875

Анализ безопасности

478

486

964

Анализ качества жизни

451

460

911

спечивающий потребность в базальном инсулине в течение 24 часов. Добавление одной инъекции инсулина Гларгин к каждодневному лечению сахарного диабета 2 типа у пациентов — простой и эффективный путь достижения быстрого и стабильного результата: улучшение гликемического контроля, снижение уровня HbA1c, уменьшение риска ночных гипогликемий, снижение экономических затрат, повышение удовлетворенности пациента лечением. По данным Московского регистра (2008 год), применение инсулина Гларгин в режиме базальнооральной терапии также привело к значительному улучшению параметров контроля сахарного диабета 2 типа: снижение уровня HbA1c с 9,9% до 7,8%. По сравнению с человеческим инсулином НПХ терапия инсулином Гларгин ассоциировалась с мень-

шим количеством гипогликемических эпизодов на одного пациента в месяц (см. табл. 4): • симптоматических (0,1 ± 0,5 против 0,4 ± 1,0); • ночных (0,1 ± 0,5 против 0,7 ± 1,1); • тяжелых (0,01 ± 0,1 против 0,04 ± 0,3); • любых (0,5 ± 1,0 против 1,7 ± 2,1). Таким образом, опыт отечественных диабетологов показал, что перевод больных сахарным диабетом II типа на терапию инсулином Гларгин позволил улучшить гликемический контроль и снизить риск гипогликемических состояний в условиях реальной клинической практики. Своевременное введение базальной инсулинотерапии — это 50% успеха в лечении СД II типа. Основная задача состоит в преодолении психологического барьера назначения инъекций инсулина,

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение Таблица 3 Клиническая характеристика пациентов Параметры

Гларгин n=478

Детемир n=486

Всего n=964

Возраст (лет)

58,7±8,5

58,0±8,0

58,4±8,3

Пол муж/жен (%)

57,3/42,7

52,1/47,9

54,7/45,3

Раса белая/черная/азиаты/другие (%)

77,0/2,5/16,1/4,4

78,6/1,2/16,5/3,8

77,8/1,9/16,3/4,1

Вес (кг)

83,0±16,2

84,8±17,9

83,9+17,1

ИМТ (кг/м2)

29,7±4,7

30,6±4,9

30,1 ±4,8

Длительность СД (лет)

10,1 ±5,9

9,7±5,6

9,9±5,8

Длительность терапии ПССП (лет)

8,6±5,6

8,2±5,2

8,4±5,4

Пациенты с любыми диабетическими осложнениями (%)

54,2

49,8

52,0

Нейропатия (%)

28,0

25,3

26,7

Ретинопатия (%)

22,0

18,9

20,4

Нефрология (%)

14,9

9,9

12,3

Микроальбуминурия, кол-во (n,%)

50/71 (70,4)

43/48 (89,6)

93/119 (78,2)

Макроальбуминурия, кол-во (n,%)

18/71 (25,4)

4/48 (8,3)

22/119 (18,5)

Макроангиопатии, кол-во (n,%)

84 (17,6)

79 (16,3)

163 (16,9)

Стенокардия, кол-во (n,%)

43/84 (51,2)

42/79 (53,2)

85/163 (52,1)

Инфаркт, кол-во (n,%)

25/84 (29,8)

21/79 (26,6)

46/163 (28,2)

Сердечная недостаточность, кол-во (n,%)

5/84 (6,0)

4/79 (5,1)

9/163 (5,5)

Инсульт, кол-во (n,%)

10/84 (11,9)

14/79 (17,7)

24/163 (14,7)

Периф. атеросклероз, кол-во (n,%)

17/84 (20,2)

15/79 (19,0)

32/163 (19,6)

Язвы стопы (%)

1,0

0,8

0,9

Ампутации (%)

—

0,2

0,1

Рис. 1. Программа LAUREL: анализ эффективности в условиях реальной клинической практики в РФ

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение Таблица 4 Количество гипогликемических эпизодов при терапии инсулина «Гларгин»

Вид гипогликемии Бессимптомные Все симптоматические с глюкозой плазмы <3,9 ммоль/л с глюкозой плазмы <3,1 ммоль/л Дневные симптоматические с глюкозой плазмы <3,9 ммоль/л с глюкозой плазмы <3,1 ммоль/л Ночные симптоматические с глюкозой плазмы <3,9 ммоль/л с глюкозой плазмы <3,1 ммоль/л Все тяжелые гипогликемии Дневные тяжелые гипогликемии Ночные тяжелые гипогликемии

овладении техникой выполнения инъекций. Многие миллионы тратились на разработку и внедрение новых препаратов, сахароснижающих, аналогов инсулина, недавно появившихся инкретинов; но практически никакого внимания не уделялось методу введения этих препаратов, а это очень важно, так как методика введения препарата может оказать большое влияние на фармакокинетические и фармакодинамические свойства препарата. Грамотное выполнение инъекции является настолько важным, практически как выбор препарата и его дозы, в противном случае препарат не окажет своего оптимального эффекта. Поэтому необходимо знать, что на успешность инъекции могут влиять следующие факторы (см. рис. 2): • место инъекции; • длина иглы; • глубина подкожной клетчатки; • адекватная техника инъекции. Все это дополнительно отпугивает пациентов, и так опасающихся назначения инсулина. От преодоления психологического барьера до ранней инсулинотерапии (см. графики 1, 2). Технология систем доставки инсулина со времени его открытия претерпела значительные изменения от шприцев, игл, флаконов до постановки современных помп и шприц-ручек. Новые средства введения инсулина обеспечили пациентам во всем мире быстрое освоение техники новых методик, преодоления психологического барьера на пути к переходу лечения инсулином. Большое количество

Гларгин n=478

Детемир Всего n=486 n=964 количество пациентов (%} 70 (14,6) 70 (14,4) 140 (14,5) 267 (55,9) 273 (56,2) 540 (56,0) 231 (48,3) 242 (49,8) 473 (49,1) 143 (29,9) 162 (33,3) 305 (31,6) 218 (45,) 243 (50,0) 461 (47,8) 184 (38,5) 211 (43,4) 395 (41,0) 102 (21,3) 129 (26,5) 231 (24,0) 139 (29,1) 142 (29,2) 281 (29,1) 122 (25,5) 124 (25,5) 246 (25,5) 74 (15,5) 79 (16,3) 153 (15,9) 14 (2,9) 12 (2,5) 26 (2,7) 6 (1,3) 8 (1,6) 14 (1,5) 10 (2,1) 6 (1,2) 16 (1,7)

0,915 0,921 0,649 0,254 0,172 0,120 0,058 0,962 0,998 0,742 0,660 0,612 0,297

пациентов предпочли дорогому методу помпового введения инсулина, шприц-ручки Лантус СолоСТАР (см. рис. 3), которые получили ряд преимуществ: • простота использования; • надежность (устройство не позволит ввести дозу инсулина, свыше максимально установленной); • высокоэффективный движущий механизм и длина иглы позволяют пациенту без усталости и усилий правильно и точно ввести подкожный инсулин в нужной дозе. Проведенные исследования покажут, что применение современных шприц ручек, обладающих улучшенными характеристиками, помогает сохранять обычный образ жизни, беспрепятственность преодоления перехода к крайней инсулинотерапии (см. рис. 4, 5, 6). Все вышеперечисленное, внедрение в клиническую практику новых подходов в лечении сахарного диабета II типа и данные долгосрочных регистров подтверждают клиническую эффективность и безопасность раннего добавления базального инсулина (аналогов инсулина, инсулина Гларгин пролонгированного действия), к пероральной сахарснижающей терапии, и своевременная интенсификация инсулинотерапии позволила улучшить контроль гликемии, снизить риск развития гипогликемий и развития долгосрочных осложнений диабета. А главное — улучшить качество жизни пациентам с сахарным диабетом II типа, эффективно снизить экономические затраты на лечение (см. график 3 и табл. № 5).

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение

Рис. 2

Рис. 3

График 1

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение

График 2

Рис. 4. Лантус СолоСТАР характеризуется меньшим усилием при введении инсулина, по сравнению с другими одноразовыми шприц-ручками

Рис. 5. Большее предпочтение пациентов у шприц-ручки Лантус СолоСТАР по сравнению с другими одноразовыми шприц-ручками

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение

Рис. 6. Инсулин Гларгин обеспечивает достижение целевого HbA1c <= 7% по данным многих клинических исследований

Таблица 5 Фармакоэкономическое сравнение инсулина Гларгин и инсулина НПХ в исследовании ЛАУРУС (РФ)

Параметр

Инсулин Гларгин (Лантус)

Инсулин НПХ

Общая стоимость за 6 месяцев, руб./пациент

16582,4

11381,1

Эффективность инсулинотерапии,%

53,61

14,58

Соотношение «стоимость-эффективность», руб.

314,35

780,57

Показатель оправданности расходов *

49,74

12,29

Параметр прироста затрат,% **

7,78

23.71

Стоимость инсулинотерапии у достигших компенсации в течение 6 месяцев, руб.

813,072

128,797

Стоимость инсулинотерапии у не достигших компенсации за 6 месяцев, руб.

750,58В

791,182

1,08

0,16

Параметр эффективности затрат

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

График 3

СВОП № 9 / 2011

1. Дж. А. Колуэлл «Сахарный диабет. Новое в лечении и профилактике», М. 2010 г. 2. Т.В. Никонова «Важность длительного сохранения функции бета клеток у больных сахарным диабетом 2 типа», М. 2008 г. 3. Н.А. Черникова «Правильная методика выполнения инъекции инсулина — обязательное условие эффективного лечения сахарного диабета», М. 2010 г. 4. Wild S., Rogic G., Greem A. Global prevance of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004, 27:1047–53. 5. Журнал «Фарматека» Эндокринология № 3 (197). 2010 год.

Диагностика и лечение

Роль медицинской сестры в обучении пациентов правильному питанию при сахарном диабете Л.Ю. Игнатюк, ГОУ СПО «Медицинский колледж № 8 Департамента здравоохранения города Москвы»

Н.В. Шаруева, ГОУ СПО «Медицинский колледж № 8 Департамента здравоохранения города Москвы»

Резюме. Обучение пациентов является необходимой составляющей и залогом успешного лечения этого заболевания. Важнейшей задачей становится обучение пациента правильному питанию при сахарном диабете, где большая роль принадлежит медицинской сестре. Мы не для того живем, чтобы есть, а едим для того, чтобы жить. Сократ

По определению Всемирной Организации Здравоохранения, «обучение является краеугольным камнем в терапии сахарного диабета и жизненно важным параметром в интеграции больных сахарным диабетом в обществе». Залог успеха обучения — активное вовлечение больных в процесс управления сахарным диабетом, где большая роль принадлежит медицинской сестре. Одним из обязательных компонентов лечения диабета является рациональное планирование питания, так как наиболее значительные колебания содержания сахара в крови в течение дня происходят после приема пищи. Больной сахарным диабетом должен хорошо понимать и знать, что его лечение будет эффективным только при правильном питании. Роль медицинской сестры состоит в том, чтобы обучить пациента правильному питанию при диабете, объясняя необходимость соблюдения диеты. Питание является важнейшей физиологической потребностью любого человека. Обмен веществ, функция и структура всех клеток, тканей и органов находятся в зависимости от характера питания. Диетотерапия при сахарном диабете 1 и 2 типа имеет существенные различия, но они не противоречат принципам рационального питания.

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Правильный режим питания (количество приемов пищи в течение дня и их энергетическая емкость): • частое, дробное употребление пищи в течение дня (до 5–6 раз, как минимум 4 раза); • интервалы между небольшими приемами пищи могут составлять 2–3 часа (принимать пищу ранее, чем через 2 часа после предыдущего приема, нецелесообразно, так как нарушается ритмичная деятельность органов пищеварения). Есть не спеша, тщательно пережевывая пищу, так как при быстрой еде пища плохо пережевывается и измельчается, недостаточно обрабатывается слюной, что ведет к ухудшению переваривания и усвоения пищи, медленнее наступает чувство насыщения, что вызывает переедание и, как следствие, — избыток массы тела. Основная масса пищи должна употребляться до ужина. Не наедаться на ночь! Последний прием пищи (приблизительно 5–10% от суточной калорийности рациона) не позднее чем за 1,5–2 часа до сна. Обильные приемы пищи на ночь способствуют развитию ожирения.

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение Зная массу тела и ИМТ, можно рассчитать энергетические затраты на основной обмен: При дефиците массы — масса х 25 ккал/кг При нормально массе — масса х 20 ккал/кг При ожирении I–II степени — масса х 17 ккал/кг При ожирении III–IV степени — масса х 15 ккал/кг Энергетическая ценность рациона (суточный калораж) должна покрывать энергетические затраты организма (если нет избыточного веса). Калорийность (энергетическая ценность пищи) — это количество энергии, которое выделяется при сгорании в организме того или иного питательного вещества. Суточный калораж (далее СК) — это все количество энергии, поступающее в организм человека в течение суток. СК складывается из суммы энергетических затрат на обменные процессы в организме (А) и энергетических затрат во время труда или физической деятельности (В). Для расчета А необходимо знать, насколько масса пациента отличается от идеальной. Косвенным признаком нормальной массы тела является значение окружности талии (далее ОТ). Если ОТ менее 80 см у женщин и менее 94 см у мужчин — норма. Значение ОТ у женщин более 88 см и у мужчин более 100 см — показатель абдоминального типа ожирения, являющееся показателем высокого риска артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа, некоторых онкологических заболеваний, желчнокаменной болезни, остеоартроза. У женщин основной обмен на 5–10% ниже, чем у мужчин; у стариков — на 10–15% ниже, чем у молодых. С возрастом обменные процессы снижаются — уменьшается и суточное энергопотребление. Для расчета обменных процессов (А) необходимо определить индекс массы тела (далее ИМТ) по следующей формуле: ИМТ= масса (кг)/рост (м2) ИМТ менее 18,5 кг/м2 — дефицит массы тела ИМТ 18,5–25 кг/м2 — нормальная масса тела ИМТ 25–30 кг/м2 — избыточная масса тела ИМТ 30–35 кг/м2 — ожирение I степени ИМТ 35–40 кг/м2 — ожирение II степени ИМТ 40–50 кг/м2 — ожирение III степени ИМТ более 50 кг/м2 — ожирение IV степени

СВОП № 9 / 2011

Для того чтобы определить энергетические затраты на труд (В), необходимо отнести пациента к одной из 5 групп интенсивности труда: 1-я группа — работники преимущественно умственного труда: • руководители предприятий и организаций, инженерно-технические работники, труд которых не требует существенной физической активности; • медицинские работники, кроме врачейхирургов, медсестер, санитарок; • педагоги, воспитатели, кроме спортивных; • работники науки, литературы и печати; • культпросветработники; • работники планирования и учета; • секретари, делопроизводители; • работники других категорий (работники пультов управления, диспетчеры). 2-я группа — работники, занятые легким физическим трудом: • инженерно-технические работники, труд которых связан с некоторыми физическими усилиями; • работники, занятые на автоматизированных процессах; • работники радиоэлектронной и часовой промышленности; • швейники; • агрономы, зоотехники, ветеринарные работники, медсестры и санитарки; • продавцы; • работники сферы обслуживания; • работники связи и телеграфа; • преподаватели, инструкторы физкультуры и спорта, тренеры. 3-я группа — работники среднего по тяжести труда: • станочники (занятые в металлообработке и деревообработке); • слесари, наладчики, настройщики; • врачи-хирурги; • текстильщики, обувщики; • водители различных видов транспорта; • работники пищевой промышленности;

Диагностика и лечение •

работники коммунально-бытового обслуживания; • бригадиры тракторных и полеводческих бригад; • железнодорожники и водники; • работники авто- и электротранспорта; • машинисты подъемно-транспортных механизмов; • полиграфисты. 4-я группа — работники тяжелого физического труда: • строительные рабочие; • основная масса сельхозрабочих и механизаторов; • горнорабочие на поверхностных работах; • работники нефтяной и газовой промышленности; • металлурги и литейщики, кроме лиц, отнесенных к 5-й группе; • работники целлюлозно-бумажной и деревообрабатывающей промышленности; • стропальщики, такелажники; • деревообработчики, плотники; • работники промышленности строительных материалов, кроме лиц, отнесенных к 5-й группе. 5-я группа — работники, занятые особо тяжелым физическим трудом: • горнорабочие, занятые непосредственно на подземных работах; • сталевары; вальщики леса и рабочие на разделке древесины; • каменщики, бетонщики; землекопы; • грузчики, труд которых не механизирован; • работники, занятые в производстве строительных материалов, труд которых не механизирован. Энергетические затраты на трудовую деятельность (В):

Энергозатраты на трудовую деятельность (В): В=1/6А, 1200 (ккал) : 6= 200 (ккал). Суточный калораж (СК) = А + В: 1200 (ккал) + 200 (ккал) = 1400 (ккал) — необходимо для поддержания оптимальной массы тела при выполнении привычной работы. Пример 2: Масса тела — 90 кг (ожирение I степени), железнодорожник (3-я группа интенсивности труда). Энергозатраты на основной обмен (А): 90 (кг) х 17 (ккал/кг) =1530 (ккал). Энергозатраты на трудовую деятельность (В): В=1/2А, 1530 (ккал) : 2= 765 (ккал). Суточный калораж (СК) = А + В: 1530 (ккал) + 765 (ккал) = 2295 (ккал) — необходимо для поддержания оптимальной массы тела при выполнении привычной работы. Питание должно быть сбалансированным Пищевые вещества должны употребляться в определенных соотношениях. Физиологично следующее соотношение: углеводы 55–60% от суточного калоража, жиры — 25–30% (у человека с избыточной массой меньше), белки — 15–20%.

Состав суточного калоража

Более половины энергетического рациона должны обеспечивать углеводы. Таблица 1 Основные характеристики компонентов пищи

1/6 А — при очень легком труде 1/3 А — при легком труде

Питательные вещества

Энергетическая ценность

Содержание в суточном рационе питания

Углеводы

4 ккал

55–60%

Белки

4 ккал

15–20%

Жиры

9 ккал

25–30%

Алкоголь

7 ккал

—

Клетчатка

2 ккал

—

1/2А — при труде средней тяжести 2/3А — при тяжелом труде А — при очень тяжелом труде Пример 1: Масса тела нормальная — 60 кг, преподаватель (1-я группа интенсивности труда). Энергозатраты на основной обмен (А): 60 (кг) х 20 (ккал/кг) =1200 (ккал).

Вода

0 ккал

—

Микроэлементы

0 ккал

—

Витамины

0 ккал

—

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение К незаменимым пищевым веществам, которые не образуются в организме или образуются в недостаточном количестве, относятся белки, некоторые жирные кислоты, витамины, минеральные вещества и вода. К заменимым пищевым веществам относятся жиры и углеводы. Поступление с пищей незаменимых пищевых веществ является обязательным. Нужны в питании и заменимые пищевые вещества, так как при недостатке на их образование в организме расходуются другие питательные вещества и нарушаются обменные процессы. Белки (протеины) — жизненно необходимые вещества. Они имеют пластическое значение: служат «кирпичиками» для построения клеток, тканей и органов, для образования ферментов и большинства гормонов, гемоглобина и других соединений, выполняющих в организме важные и сложные функции. Жизнь организма связана с непрерывным расходом и обновлением белков. Нормальное физиологическое потребление белка индивидуально, в среднем суточная потребность 0,7–1,2 г белка на 1 кг массы тела. Если у больного сахарным диабетом имеются осложнения со стороны почек, то в рационе уменьшают содержание белка. В зависимости от своего происхождения выделяют: • белки животного происхождения; • белки растительного происхождения. Основные источники белков животного происхождения — мясо, птица, рыба и морепродукты, твердые сорта сыра, яйца, творог.

Основные характеристики растительных белков: • не содержат в достаточном количестве незаменимые аминокислоты; • являются источником клетчатки, положительно влияют на работу желудочно-кишечного тракта; • препятствуют развитию атеросклероза; • приносят чувство сытости в течение длительного времени; • не содержат «скрытых» жиров. При сгорании в организме 1 г белка выделяется 4 килокалории. Сравнительная характеристика количества белка в основных продуктах питания: Таблица 2 Содержание белка в 100 граммах съедобной части продуктов

Основные характеристики животных белков: • источник незаменимых аминокислот; • снижают риск развития анемии (особенно красное мясо — телятина, говядина); • содержат «скрытые» жиры. Основными источниками белков растительного происхождения являются: соя, грибы, бобовые, орехи и прочие.

СВОП № 9 / 2011

Количество белка (г)

Пищевые продукты

Очень большое (более 15)

Сыр голландский и плавленый, творог нежирный, мясо животных и кур, большинство рыб, соя, горох и фасоль, орехи фундук и грецкие

Большое (10–15)

Творог жирный, свинина мясная и жирная, колбасы вареные, яйца, крупа манная, гречневая, овсяная, пшено

Умеренное (5–9,9)

Хлеб ржаной и пшеничный, крупа перловая, рис, зеленый горошек

Малое (2–4,9)

Молоко, кефир, сливки, сметана и мороженое сливочное, шпинат, капуста цветная, картофель

Очень малое (0,4–1,9)

Масло сливочное, почти все овощи, фрукты, ягоды

Диагностика и лечение Являясь источником незаменимых аминокислот, животные белки должны составлять 55% от общего количества белка. Жиры (липиды) обладают высокой энергетической ценностью: 1 г жира при сгорании в организме дает 9 ккал. Употребление избыточного количества жира (более 30%) является фактором риска ожирения, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза, желчнокаменной болезни. Жиры делятся на насыщенные и ненасыщенные. Насыщенные (твердые) жиры

Жиры животных и птиц

Ненасыщенные (жидкие) жиры

Растительные масла, рыбий жир

Основные характеристики насыщенных жиров: • повышают содержание холестерина, триглицеридов крови; • содержат витамин А и β-каротин; • способствуют накоплению жира в мышцах и печени; • повышают калорийность пищи. Насыщенные жирные кислоты — основа животных жиров — являются источником холестерина. Холестерин содержится только в животных продуктах. Таблица 3 Содержание холестерина в 100 г съедобной части продуктов Продукты

Холестерин (мг)

Молоко, кефир жирный

Сливки 10% жирности

Сливки 20% жирности

Сметана 30% жирности

130

Творог жирный

Мороженое сливочное

Масло сливочное

190

Сыры твердые

Яйца куриные

570

Яичный желток

1480

Говядина, баранина, свинина, сосиски

Мясо кролика

Печень говяжья

270

Почки говяжьи

300

Язык говяжий

150

Мозги

2000

Жир говяжий, бараний, свиной

105

Цыплята — бройлеры

Куры 1-й категории

Куры 2-й категории

Сельдь жирная, сайра, скумбрия

210

Сардины (консервы), палтус, камбала

120

Щука, форель, лосось, морской окунь, тунец, хек, мидии

Треска

Икра рыб осетровых пород

350

Холестерин — жироподобное вещество, которое регулирует проницаемость мембран клеток, участвует в образовании желчи, половых гормонов и гормонов коры надпочечников, витамина D. Резкое ограничение холестерина в рационе (ниже нормы) ведет к увеличению его образования в организме. Избыточное употребление животных жиров при атеросклерозе, желчнокаменной и других болезнях, на фоне малоподвижного образа жизни, в пожилом возрасте, способствует повышению цифр холестерина, при этих состояниях необходимо ограничить количество холестерина в пище до 0,25–0,4 г в день, а не исключать его полностью. Ненасыщенные жирные кислоты составляют основу растительного масла и рыбьего жира. Морская рыба, морепродукты, растительное масло (лучше нерафинированное), особенно оливковое, должны входить в обязательный рацион питания. Основные характеристики растительных жиров: • препятствуют образованию атеросклероза, • содержат лецитин, витамин Е, • повышают калорийность пищи. В питании различают явные (видимые) жиры и скрытые в составе различных продуктов. Скрытые жиры: колбасы, сосиски, орехи, сыры.

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение Видимые жиры: жирное мясо, сало, маргарин, масло.

Полный отказ от употребления жиров с целью снижения массы тела не соответствует принципам рационального питания. Жиры, несмотря на их калорийность, необходимы для построения клеточных стенок, обеспечения организма жирорастворимыми витаминами (А, Д, Е) и незаменимыми жирными кислотами, для синтеза гормонов и желчи. В настоящее время при сахарном диабете 1 типа используется либерализованная (гибкая) диета, т. е. коррекция дозы инсулина в зависимости от количества съеденных пациентом хлебных единиц (ХЕ). 1. Питание при сахарном диабете 1-го типа должно быть рациональным. Белки (в виде мяса, рыбы, птицы, творога) должны поступать в организм ежедневно. Ограничение жиров при этом типе диабета не требуется, но значительное превышение удельного веса жиров в пище приводит к повышению глюкозы в крови. В условиях чрезмерной жировой нагрузки организм начинает избавляться от нее путем превращения жиров в глюкозу. 2. Регулярная оценка количества усвояемых углеводов по системе ХЕ. Пациент должен уметь дифференцировать углеводсодержащие продукты в зависимости от гликемического индекса и распределять их на приемы в зависимости от вида инсулинотерапии. Умение считать ХЕ и правильно соотносить их количество с дозой короткого инсулина — важное правило при сахарном диабете 1 типа. Питание больного сахарным диабетом 1 типа, не имеющего лишнего веса, по своему разнообразию,

СВОП № 9 / 2011

полноценности, сбалансированности, энергетической емкости (калорийности) не должно отличаться от питания здорового человека, с той лишь разницей, что надо считать ХЕ. ХЛЕБНЫЕ ЕДИНИЦЫ (ХЕ) И ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ИНДЕКС Углеводы — основные источники энергии для клетки. Споры о количестве углеводов в питании больного сахарным диабетом, длившиеся в течение длительного времени, в настоящее время во всем мире завершились общей тенденцией к либерализации потребления углеводов до их физиологического (нормального) уровня. Углеводы — главный компонент пищи, который надо контролировать пациенту с сахарным диабетом. В зависимости от всасываемости углеводов в ЖКТ различают усвояемые и неусвояемые углеводы. Усвояемые углеводы попадают в кровоток, повышают гликемию — пациент с сахарным диабетом 1 типа для хорошей компенсации диабета должен вести их подсчет по ХЕ. Неусвояемые углеводы, ввиду отсутствия влияния на гликемию, по ХЕ не подсчитываются (см. схему 1). Нерастворимые неусвояемые углеводы — целлюлоза, в пищу практически не употребляется, источником для человека могут быть лишь биологически активные добавки, в состав которых она входит. Растворимые неусвояемые углеводы — это группа пищевых волокон, к которым относятся клетчатка, пектины, гуар. Не всасываясь в кровоток, они проходят «транзитом» через весь желудочно-кишечный тракт, выводя из организма все то, что образовалось в результате обмена веществ или поступило из вне (токсины, микробы, радионуклиды, тяжелые металлы, холестерин и т. д.). Согласно современным рекомендациям, в пищевом рационе должно быть не менее 40 г пищевых волокон ежедневно (см. схему 2). Клетчатка — это клеточные оболочки растений. К продуктам с большим содержанием клетчатки относятся пшеничные и ржаные отруби, хлеб из муки грубого помола с отрубями, крупы (гречневая, перловая, овсяная), грубоволокнистые овощи.

Диагностика и лечение

Схема 1

Схема 2

Клетчатка нормализует работу кишечника, предотвращает запоры, создает чувство сытости, способствует выведению из организма холестерина. Протирание и варка уменьшают действие клетчатки. Пектины — вещества, связывающие растительные клетки между собой. Пектинами богаты фрукты, ягоды и некоторые овощи. Способствуют выведению из кишечника вредных веществ, в том числе тяжелых металлов и радионуклидов, уменьшают

гнилостные процессы в кишечнике, способствуют заживлению слизистой оболочки кишечника. Гуар — пектиноподобное вещество, содержащееся в водорослях. Полезные свойства аналогичны таковым у других пищевых волокон. Усвояемые углеводы в зависимости от скорости всасывания делятся на быстрые и медленные. В рационе любого человека медленноусвояемые углеводы должны составлять 80% от всех углеводов, быстрые — 20%.

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение Таблица 4 Содержание клетчатки в 100 г съедобной части пищевых продуктов Количество клетчатки, г

Пищевые продукты

Более 1,5 — очень большое

Отруби пшеничные, малина, фасоль, орехи, финики, клубника, урюк, овсяная крупа, изюм, смородина белая и красная, клюква, крыжовник, чернослив

1–1,5 — большое

Крупа гречневая, перловая, ячневая, овсяные хлопья «Геркулес», горох лущеный, картофель, морковь, капуста белокочанная, горошек зеленый, баклажаны, перец сладкий, тыква, щавель, айва, апельсины, лимоны, брусника

0,6–0,9 — умеренное

Хлеб ржаной из сеяной муки, пшено, лук зеленый, огурцы, свекла, томаты, редис, капуста цветная, дыня, абрикосы, груши, персики, яблоки, виноград, бананы, мандарины

0,3–0,5 — малое

Хлеб пшеничный из муки 2-го сорта, рис, крупа пшеничная, кабачки, салат, арбуз, вишни, сливы, черешни

0,1–0,2 — очень малое

Мука пшеничная 1-го сорта, хлеб пшеничный из муки 1-го и высшего сорта, манная крупа, макароны, печенье

Быстрые углеводы, к которым относятся глюкоза, фруктоза (моносахариды), сахароза, лактоза и мальтоза (дисахариды), начинают всасываться в полости рта и через 5–10 минут после употребления поступают в кровоток. Быстрее всего всасывается глюкоза (виноградный сахар), поэтому виноград, виноградный сок, изюм, богатые глюкозой, быстро повышают уровень глюкозы в крови и лучше всего купируют гипогликемию (низкий уровень глюкозы в крови). Фруктоза всасывается медленнее глюкозы. Основными источниками фруктозы являются фрукты, ягоды, мед. Лактоза — молочный сахар, содержащийся в сыворотке. Все молочные продукты, содержащие сыворотку, имеют в своем составе лактозу (молоко, кефир, ряженка, простокваша, сливки, питьевые йогурты).

СВОП № 9 / 2011

Мальтоза — солодовый сахар, промежуточный продукт расщепления крахмала растительными ферментами и ферментами проросшего зерна (солода); образующаяся мальтоза расщепляется до глюкозы. В свободном виде мальтоза содержится, например, в пиве, квасе. Сахароза (сахар) — встречается в чистом виде (сахар-песок, сахар-рафинад), в кондитерских изделиях, соках, компотах, вареньях. Все быстрые углеводы быстро попадают в кровь. Для замедления всасывания быстроусвояемых углеводов, для предотвращения быстрого роста гликемии рекомендуется: • использовать быстроусвояемые углеводы в холодном, а не горячем виде; • употреблять продукты, в состав которых входят не чистые быстроусвояемые углеводы (мед, карамель, сладкие напитки), а еще и клетчатка (фрукты, ягоды, хлебобулочные изделия), жиры (пломбир или шоколад), белки (белковый крем), которые замедляют всасывание. Медленноусвояемые углеводы — крахмал, полисахарид. Прежде чем попасть в кровоток, крахмал должен быть расщеплен ферментами пищеварительного тракта до глюкозы, процесс расщепления крахмала занимает определенное время, поэтому крахмалсодержащие продукты повышают гликемию медленнее, чем быстроусвояемые углеводы. К медленноусвояемым углеводам относятся хлебобулочные изделия, картофель, кукуруза, крупы, макаронные изделия. Каждые 10 г усвояемых углеводов (быстрых и медленных) повышают гликемию в среднем на 1,7–2,2 ммоль/л (без инсулина). При приеме разных продуктов с одинаковым содержанием углеводов подъем гликемии может быть разным и потребность в инсулине может меняться в зависимости от вида продукта. На величину гликемии могут влиять различные факторы, например, кулинарная обработка пищи, целостность или измельчение продуктов, действие температуры и т. п. Пациенты должны знать гликемический индекс, показывающий, насколько повысится гликемия, если будет съеден тот или иной продукт. Чем больше гликемический индекс, тем выше скорость всасывания глюкозы. За 100% принято сахароповышающее действие глюкозы. Скорость повышения постпрандиальной (через 2 часа после приема пищи) гликемии зависит от: • формы продукта (например, мелкий помол зерна или фруктовый сок дают более быстрое

Диагностика и лечение Таблица 5 Гликемические индексы некоторых пищевых продуктов 90–110%

Мальтоза, картофельное пюре, мед, воздушный рис, кукурузные хлопья, кока-кола, пепси-кола

70–90%

Белый и серый хлеб, хрустящие хлебцы, крекеры, рис, крахмал, пшеничная мука, бисквит, песочное тесто, пиво

50–70%

Овсяные хлопья, бананы, кукуруза, вареный картофель сахар, отрубной хлеб, ржаной хлеб, фруктовые соки без сахара

30–50%

Молоко, кефир, йогурт, фрукты, макаронные изделия бобовые, мороженое

повышение сахара в крови, чем «цельные» злаки или фрукты); • способа кулинарной обработки (гликемический индекс отварного картофеля выше, чем жареного); • заморозки продукта (замороженные десерты имеют более низкий гликемический индекс, чем те же фрукты в обычном виде); • гликемического индекса углеводных продуктов (белки и жиры снижают гликемический индекс углеводных продуктов, поэтому питание пациента с сахарным диабетом должно быть «смешанным»). Для соотношения количества употребляемых усвояемых углеводов с дозой вводимого инсулина короткого действия была разработана система хлебных единиц. 1 ХЕ = 10 — 12 г усвояемых углеводов На 1 ХЕ требуется от 1 до 4 ЕД инсулина короткого действия. В среднем на 1 ХЕ идет 2 ЕД инсулина короткого действия. У каждого пациента своя потребность в инсулине на 1 ХЕ. ХЕ обычно подсчитываются на глаз, без взвешивания продуктов. Расчет суточного количества ХЕ: 1. Рассчитать суточный калораж рациона; взять 55 или 60% от него (определить количество килокалорий, поступающее с углеводами). 2. Разделить количество углеводов на 4 (1 г углеводов дает 4 ккал), получить суточное количество углеводов в граммах. 3. Разделить суточное количество углеводов на 12, так как 1 ХЕ равна 12 граммам углеводов.

Например: 1. Суточный калораж 1800 ккал, 60% от него составляют 1080 ккал. 2. 1080 ккал : 4 ккал = 270 г углеводов. 3. 270 г :12 г = 22,5 ХЕ. Учитывая наличие 3 основных приемов пищи (завтрака, обеда и ужина), основная масса углеводов должна распределяться между ними, с учетом принципов рационального питания (больше — в первую половину дня, меньше — во вторую) и с учетом аппетита больного. Необходимо учитывать, что за один прием пищи не рекомендуется съедать больше 6–7 ХЕ, так как чем больше углеводов употребляется за один прием пищи, тем выше подъем гликемии и доза короткого инсулина. Доза короткого инсулина, вводимая однократно, не должна превышать 14 ЕД. Примерное распределение углеводов между основными приемами пищи: 1. Завтрак (6 ХЕ), например, овсяная каша — 10 столовых ложек (5 ХЕ); бутерброд с сыром или мясом (1 ХЕ); несладкий творог с зеленым чаем или кофе с сахарозаменителями. 2. Обед (6 ХЕ) — щи из свежей капусты со сметаной (не считаем по ХЕ) с двумя кусочками хлеба (2 ХЕ), свиная отбивная или рыба с овощным салатом на растительном масле без картофеля, кукурузы и бобовых (не считаем по ХЕ), картофельное пюре — 4 столовые ложки (2 ХЕ), стакан компота из сухофруктов. 3. Ужин (5 ХЕ) — омлет овощной из двух яиц и двух помидор (не считаем по ХЕ) с двумя кусочками хлеба (2 ХЕ), йогурт (2 ХЕ), киви (1 ХЕ). Остальные ХЕ могут быть использованы на перекусы между основными приемами пищи и на ночь. Например, 2 ХЕ в виде 1 банана можно съесть через 2–3 часа после завтрака, 1 ХЕ в виде яблока — через 2–3 часа после обеда и 1 ХЕ на ночь, в 21.00–22.00. Промежуточные приемы пищи и еда на ночь обязательны не для всех, зависят от режима инсулинотерапии. Промежуточные приемы пищи обязательны для тех, у кого повышен риск гипогликемии через 3–4 часа после еды (у пациентов, которые кроме короткого инсулина утром получают пролонгированный инсулин, чем больше его доза, тем вероятнее гипогликемия). После обеда, когда пролонгированный инсулин находится на пике действия и наслаивается на пик действия короткого инсулина, введенного перед обедом, вероятность гипогликемии тоже увеличивается и для ее профилактики необходим прием 1–2 ХЕ. На ночь, в 21–22.00, когда вводится пролонгированный инсулин, перекус в количестве

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение 1–2 ХЕ (медленноусвояемых) для профилактики гипогликемии нужен, если гликемия в это время менее 6,3 ммоль/л. Промежуточные приемы пищи, предназначенные для профилактики гипогликемии в течение дня и на ночь, должны составлять не более 1–2 ХЕ. На промежуточные приемы пищи, принимаемые с профилактической целью в количестве не более 1–2 ХЕ, инсулин дополнительно не вводится. Умея считать ХЕ, пациент может варьировать состав рациона и дозу инсулина по своему усмотрению, без ущерба для компенсации диабета. Больному необходимо знать, какая пища повышает уровень гликемии. Все пищевые нутриенты (белки, жиры и углеводы) обладают калорийностью, но не все повышают сахар крови. Жиры и белки не обладают сахароповышающим действием, поэтому с точки зрения введения инсулина их учитывать не надо. Реальным сахароповышающим действием обладают только углеводы, поэтому их нужно учи-

тывать, чтобы ввести соответствующую дозу инсулина. Продукты, повышающие уровень гликемии, требующие подсчета по ХЕ, делятся на 5 групп: 1 группа — зерновые: хлеб и хлебобулочные изделия, макаронные изделия, крупы, кукуруза; 2 группа — фрукты; 3 группа — картофель; 4 группа — молоко и жидкие молочные продукты; 5 группа — продукты, содержащие сахар. Использование системы хлебных единиц (ХЕ) позволяет больному питаться разнообразно, заменяя одни блюда, содержащие углеводы, другими, но так, чтобы уровень гликемии при этом колебался незначительно. Например: 1 ХЕ содержат кусок хлеба весом 20–25 г, один апельсин средней величины, один стакан молока или 2 полные столовые ложки каши. Таблица 6

Рекомендации для больных сахарным диабетом 2-го типа Сахарный диабет 2-го типа Сахарный диабет 2-го типа с избыточной массой тела с нормальной массой тела Растительное и сливочное масло, Растительное и сливочное масло, сливки, сливки, сметана, сало, маргарин, сметана, сало, маргарин, субпродукты (печень, майонез, орехи, семечки, оливки, сердце и т. д.), кожа птицы, майонез, орехи, жирная рыба, жирное мясо, любая семечки, оливки, жирная рыба, жирное Продукты, колбаса, сосиски, сардельки, жирная мясо, любая колбаса, сосиски, сардельки, от которых птица, жирные сорта сыра (более 30% жирная птица, жирный творог, сыр (более необходимо жирности), копчености, консервы 30% жирности), копчености, консервы, отказаться сахар, соки, варенье, кондитерские изделия, любые с маслом, сахар, соки, варенье, сладкие напитки, виноград, сухофрукты, мед, кондитерские изделия, сладкие напитки мороженое, алкогольные напитки, чипсы, на сахаре, виноград, сухофрукты, мед, майонез, любые консервы в масле мороженое, алкогольные напитки Нежирное мясо и рыба, птица без кожи, нежирные жидкие молочные и кисломолочные Мясо и рыба, птица, жидкие молочные Продукты, продукты, творог, сыр (более 30%), употребление продукты (1,5–2%), творог (менее 4%), нежирные сорта сыра (менее 30%), картофель, кукуруза, картофель, зрелые бобовые, кукуруза, которых несдобные хлебобулочные изделия, каши хлебобулочные изделия, каши любые, необходимо любые, макаронные изделия, фрукты, ягоды, макаронные изделия, фрукты, яйца ограничить яйца, сметана, зрелые горох и фасоль, крупы Морковь, любая капуста, помидоры, Морковь, любая капуста, помидоры, свекла, свекла, тыква, баклажаны, кабачки, лук, тыква, баклажаны, кабачки, лук, патиссоны, патиссоны, огурцы, петрушка, сельдерей, огурцы, петрушка, сельдерей, чеснок, салат, чеснок, салат, стручковая фасоль, Продукты, стручковая фасоль, редис, помидоры, молодой редис, помидоры, зеленый горошек, которые зеленый горошек, грибы, репа, редька, брюква, грибы, репа, редька, брюква, черемша, необходимо шпинат, щавель, спаржа, артишок, черемша, шпинат, щавель, спаржа, артишок, употреблять ревень, хрен, эстрагон, минеральная перец, ревень, хрен, эстрагон, минеральная вода, чай, кофе без сахара, напитки на вода, чай, кофе без сахара и сливок, сахарозаменителях. Пища должна быть газированная вода на сахарозаменителях богата растительной клетчаткой

СВОП № 9 / 2011

Диагностика и лечение Удобство системы ХЕ заключается в том, что больному нет необходимости взвешивать продукты на весах, а достаточно оценить это количество на глаз — с помощью простых для восприятия объемов (кусок, стакан, штука, ложка и т. д.), хотя первоначальный тренинг с взвешиванием обязателен (проводится в рамках обучения). Список продуктов, содержащих углеводы в эквивалентных количествах (равных 1 ХЕ), больные могут взять из специальных таблиц. Для удобства расчета плана питания в этих таблицах ХЕ даются с подробным указанием количества, объема и способа приготовления порций. Особенности питания при сахарном диабете 2-го типа Диетотерапия пациентов с сахарном диабете 2 типа базируется на принципах строгого контроля энергетической ценности диеты, количества и качественного состава белка, жира, углеводов, пищевых волокон, адекватного содержания витаминов, макро- и микроэлементов, соответствующих индивидуальным потребностям больного. Питание при сахарном диабете 2 типа должно быть направлено на оптимизацию массы тела (для 80–90% больных с избытком массы — ее снижение) и предотвращение постпрандиальной гипергликемии. Снижения массы тела при этом типе диабета осуществляется путем ограничения калорийности рациона и повышения физической активности. Диетотерапия больных сахарным диабетом 2 типа с избыточной массой тела (ожирением), не получающих инсулин, имеет свои особенности. Основной принцип — умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500–1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины), более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано. Диетотерапия больных сахарным диабетом 2 типа с избыточной массой тела (ожирением), получающих инсулин, — соблюдение принципов гипокалорийного питания, подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа). Основные принципы низкокалорийной диеты при СД 2-го типа с ожирением: • исключить или резко ограничить высококалорийные продукты богатые жирами, алкоголь, сахар и сладости; • употреблять в меньшем по сравнению с прежним (т. е. привычным для данного больного) количестве продукты средней калорийности — белки, крахмалы;

•

свободно, безо всяких ограничений, употреблять (замещая уменьшившийся за счет перечисленных ограничений объем питания) низкокалорийные продукты — овощи, зелень, некалорийные напитки; • организовать дробное питание. Соблюдение больными сахарным диабетом принципов диетического питания значительно улучшает прогноз и повышает их трудовую активность, уменьшает риск развития сосудистых осложнений, заметно улучшает клиническое течение болезни и общее самочувствие. Правильно организованное питание — основа лечения сахарного диабета, немаловажную роль в этом играет медицинская сестра. Пациент должен знать, что эффективное лечение диабета невозможно без соблюдения диеты. Диабетическая диета — это не временное лечебное мероприятие, связанное с определенными ограничениями в питании больного. Рациональное и сбалансированное питание является высокоэффективной постоянной немедикаментозной терапией сахарного диабета, которую должен получать пациент на протяжении всей жизни. Поэтому диабетическая диета один из основных элементов контроля и управления сахарного диабета, позволяющее нормализовать не только метаболические нарушения, но и обеспечить нормальные физиологические процессы в организме. Пациент с сахарным диабетом должен обязательно овладеть навыками самоконтроля заболевания. Для этого он должен пройти обучение в «Школе диабета», основной задачей которой является формирование стойкой мотивации на осознанное и грамотное отношение пациента к своему заболеванию, в том числе и вопросах питания. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.

Е.А. Холодова, Т.В. Мохорт, Т.Н. Скрипленок. Общие принципы лечения сахарного диабета. Рациональное питание. / Методическое пособие для больных сахарным диабетом из цикла «Библиотека школы сахарного диабета» — СофтИздат 2-е изд., 2009 г. Е.А. Холодова, Т.В. Мохорт, Т.Н. Скрипленок. Питание при сахарном диабете 1-го типа. Углеводы. Система хлебных единиц. / Методическое пособие для больных сахарным диабетом из цикла «Библиотека школы сахарного диабета» — СофтИздат 2-е изд., 2009 г. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М.: Медицина, 2007. — 112 с. А.Ю. Майоров, Е.В. Суркова, под редакцией Академика РАН и РАМП, проф. И.И. Дедова. Сахарный диабет 2 типа, М., ФГУ «Эндокринологический Научный центр Росмедтехнологий», 2008. — 76 с.

СВОП № 9 / 2011

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности

Мониторинг законодательства в сфере здравоохранения* Система информационно-правового обеспечения ГАРАНТ это комплексная правовая поддержка, индивидуальный подход к каждому клиенту и высокое качество обслуживания по единым стандартам на всей территории России. Для специалистов сферы здравоохранения в системе ГАРАНТ существует специализированное предложение ГАРАНТ-ИнФарм. Основные характеристики: Надежность — более 27 800 федеральных и региональных документов по здравоохранению и официальные данные о регистрации лекарственных препаратов. Практичность — более 4 328 комментариев и консультаций юристов, рекомендаций практикующих специалистов по правовым и экономическим вопросам в сфере здравоохранения. Удобство — около 1950 готовых к применению форм медицинской документации. Актуальность — около 23 тыс. лекарственных препаратов, с ежемесячным обновлением и анализом фармацевтических данных.

Федеральные законы РФ Федеральный закон от 14 июня 2011 г. № 136-ФЗ «О медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала воинских формирований Российской Федерации, дислоцированных на территориях некоторых иностранных государств, членов их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в этих воинских формированиях, и внесении изменения в статью 11 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Настоящий Федеральный закон вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования Установлено, как работники воинских формирований, дислоцированных за границей, реализуют право на бесплатную медпомощь на территории государства пребывания. Речь идет о воинских формированиях, дислоцированных на территориях государств-участников СНГ, а также Абхазии и Южной Осетии. К членам семей указанных работников относятся супруги, несовершеннолетние дети и обучающиеся очно (до 23 лет). Также это касается детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения этого возраста, и проживающих в этой семье иждивенцев. Лица гражданского персонала, члены их семей и семей военнослужащих могут получать бесплатную медпомощь в военно-медицинских учреждениях воинских формирований. При отсутствии такой возможности им оплатят расходы, связанные с оказанием медпомощи в медорганизациях государства пребывания. Условия, порядок и размеры оплаты расходов на оказание медпомощи в медорганизациях государства пребывания определяет Правительство РФ. Закреплено, что страхователями по ОМС для неработающих граждан могут быть организации, определенные Правительством РФ.

* Мониторинг подготовлен компанией «Гарант». Период — с 01.06.11 по 30.06.11 г.

СВОП № 9 / 2011

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности Постановление Правительства РФ Постановление Правительства РФ от 3 июня 2011 г. № 441 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам ввоза на территорию Российской Федерации лекарственных средств для медицинского применения» Настоящее постановление вступает в силу по истечении 7 дней после дня его официального опубликования Установлено, что по разрешению Минздравсоцразвития России (без получения специальной лицензии Минпромторга России) можно ввозить конкретную партию зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств для проведения клинических исследований препаратов. Это также касается ввоза конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для их экспертизы в целях госрегистрации препаратов. В аналогичном порядке ввозятся конкретные партии незарегистрированных лекарственных средств для оказания медпомощи по жизненным показаниям отдельного пациента. Чтобы получить разрешение, не нужно представлять лицензию на фармацевтическую деятельность и производство лекарственных средств. Для ввоза лекарственных средств с целью проведения клинических исследований препаратов, помимо прочего, необходимы копии документов (макеты и (или) фотографии упаковок), подтверждающих надлежащую маркировку. Последняя должна указывать на их целевое использование исключительно в клинических исследованиях.

Постановление Правительства РФ от 20 июня 2011 г. № 485 «Об утверждении Положения о государственной системе мониторинга наркоситуации в Российской Федерации» Настоящее постановление вступает в силу по истечении 7 дней после дня его официального опубликования Регламентирован порядок проведения мониторинга наркоситуации в России. Он включает наблюдение за положением дел в сфере оборота наркотиков и их прекурсоров, противодействия их незаконному распространению. Также контролируется ситуация в области профилактики немедицинского потребления наркотиков, лечения и медико-социальной реабилитации больных наркоманией. Мониторинг проводится Государственным антинаркотическим комитетом; федеральными органами исполнительной власти, чьи руководители входят в его состав, и их территориальными органами. Также его осуществляют региональные антинаркотические комиссии, органы исполнительной власти субъектов Федерации с участием местного самоуправления, общественных объединений и иных организаций. Мониторинг проводится для определения состояния наркоситуации в стране и масштабов незаконного распространения и потребления наркотиков. Выявляются связанные с этим угрозы национальной безопасности. Оценивается эффективность проводимой антинаркотической политики. Для мониторинга используются официальная статистика, информационно-аналитические материалы органов власти, данные научных и социологических исследований в этой сфере, сведения международных организаций и компетентных органов иностранных государств. Также используется единый банк данных по вопросам оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров. Внесены соответствующие коррективы в порядок его ведения. Он формируется не только на федеральном уровне, но и на региональном. Расширен перечень включаемой в банк информации. В частности, в него вносятся сведения о профилактике немедицинского потребления наркотиков, лечении и медико-социальной реабилитации больных наркоманией. Результаты мониторинга рассматриваются на заседаниях Государственного антинаркотического комитета и региональных антинаркотических комиссий.

СВОП № 9 / 2011

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности Постановление Правительства РФ от 23 июня 2011 г. № 496 «О порядке распределения, предоставления и расходования в 2012 году субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования» Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования В 2012 г. ФФОМС выделит территориальным фондам субвенции на осуществление переданных региональным органам госвласти полномочий в сфере ОМС. Утверждены Правила предоставления и расходования данных средств и методика их распределения. Распределение утверждается Законом о бюджете ФФОМС. На его основе Фонд оформляет и направляет в ТФОМС уведомления по расчетам между бюджетами на сумму субвенции. После получения данного документа территориальные фонды при необходимости корректируют роспись своих бюджетов. Субвенции перечисляют в бюджеты ТФОМС после того, как регионы передадут (ежемесячно до 25-го числа) Федеральному фонду взносы на ОМС неработающего населения. Размер субвенции не может превышать фактические месячные поступления в бюджет ФФОМС от соответствующего региона. Субвенции перечисляются на счета, открытые территориальным органам Федерального казначейства для учета поступлений и их распределения между бюджетами, для последующего направления в бюджеты ТФОМС. ТФОМС обязаны представлять в ФФОМС отчеты об использовании субвенций. Срок — ежемесячно до 10-го числа. Постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Приказы Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 июня 2011 г. № 474 «Об утверждении Положения о Департаменте организации медицинской профилактики, медицинской помощи и развития здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Определены статус, задачи и функции Департамента организации медпрофилактики, медпомощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России, а также порядок руководства его деятельностью. К компетенции департамента, в частности, отнесены следующие вопросы: медреабилитация и санаторно-курортное лечение, профилактика неинфекционных заболеваний, формирование здорового образа жизни, установление федеральных медстандартов, разработка параметров и критериев контроля качества медицинской деятельности. В пределах указанных вопросов департамент обеспечивает работу Министерства по выработке основных направлений госполитики, нормативно-правовому регулированию, координации и контролю деятельности подведомственных служб и агентства. Директор департамента и его заместители назначаются на должности и освобождается от них Министром. Установлен круг полномочий директора департамента. Утратило силу Положение о Департаменте организации медпомощи и развития здравоохранения Министерства.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 июня 2011 г. № 548 «Об утверждении государственного задания на подготовку специалистов с высшим профессиональным образованием государственным образовательным учреждениям высшего профессионального об-

СВОП № 9 / 2011

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности разования, находящимся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на 2011 год» Утверждено госзадание на подготовку специалистов с высшим профессиональным образованием государственным вузом, подведомственным Минздравсоцразвития России, на 2011 г.

Письма Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 3 июня 2011 г. № 01/6832-1-22 «О направлении памятки по профилактике ОКИ» Приложение. Пять ключевых приемов по профилактике пищевых инфекций 1. Поддерживайте чистоту: • мойте руки, перед тем как брать продукты и приготовить пищу; • мойте руки после туалета; • вымойте и продезинфицируйте все поверхности и кухонные принадлежности, используемые для приготовления пищи; • предохраняйте кухню и продукты от насекомых, грызунов и других животных. 2. Отделяйте сырое и приготовленное: • отделяйте сырое мясо, птицу и морские продукты от других пищевых продуктов; • для обработки сырых продуктов пользуйтесь отдельными кухонными приборами и принадлежностями, такими как ножи и разделочные доски; • храните продукты в закрытой посуде, для предотвращения контакта между сырыми и готовыми продуктами. 3. Хорошо прожаривайте или проваривайте продукты: • тщательно прожаривайте или проваривайте продукты, особенно мясо, птицу, яйца и морские продукты; • доводите такие блюда, как супы и жаркое, до кипения, чтобы быть уверенными, что они достигли 70°С. При готовке мяса или птицы их соки должны быть прозрачными, а не розовыми. Рекомендуется использование термометра; • тщательно подогревайте приготовленные продукты. 4. Храните продукты при безопасной температуре: • не оставляйте приготовленную пищу при комнатной температуре более чем на 2 часа; • охлаждайте без задержки все приготовленные и скоропортящиеся пищевые продукты (желательно ниже 5°С); • держите приготовленные блюда горячими (выше 60°С) вплоть до сервировки; • не храните пищу долго, даже в холодильнике; • не размораживайте продукты при комнатной температуре. 5. Используйте безопасную воду и безопасные сырые продукты: • используйте безопасную воду или обеспечьте ее безопасность в результате обработки; • выбирайте продукты, подвергнутые обработке в целях повышения их безопасности, например, пастеризованное молоко; • мойте фрукты и овощи, особенно когда они подаются в сыром виде; • не употребляйте продукты с истекшим сроком годности.

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди

Состоялось подписание соглашения между Минздравсоцразвития России и Русской православной церковью

Соглашение подписали Святейший Патриарх Кирилл и министр Татьяна Голикова. «Соглашение, которое мы подписали, во многом подводит черту под тем, что было сделано, создает юридическую основу для развития дальнейшего сотрудничества, которое направлено на то, чтобы к лучшему менять жизнь нашего народа», — сказал на церемонии подписания в пятницу 8 июля Патриарх Московский и всея Руси Кирилл. «От себя лично и от лица всего министерства выражаю искреннюю признательность Вам и Русской православной церкви за ту работу, которая сделана, за то, что вы помогаете нам возродить лучшее, восстановить духовность и нравственность», — сказала Татьяна Голикова, обращаясь к Святейшему Патриарху Кириллу. По ее словам, подписание соглашения — это очень серьезная веха в совместной работе. «Это не только совместные проекты, но и решение вопросов на законодательном уровне», — добавила глава ведомства. Соглашение предполагает сотрудничество по следующим направлениям: • Демографическая политика. • Формирование здорового образа жизни среди жителей России. • Противодействие алкоголизму, наркомании, курению. • Профилактика ВИЧ/СПИДа и других заболеваний, передающихся половым путем.

СВОП № 9 / 2011

• •

Предотвращение абортов. Укрепление институтов семьи, материнства и детства. • Медицинская профилактика, медицинская помощь и медицинская реабилитация • Социальная реабилитация страдающих алкогольной зависимостью, токсикоманией, наркоманией, игроманией, детей-инвалидов, инвалидов и других социально незащищенных групп населения. • Укрепление морально-этических ценностей профессионального медицинского сообщества. • Биомедицинская этика. • Трудовые отношения. • Занятость населения и безработица. • Трудовая миграция. • Уровень жизни и доходы населения. • Развитие добровольческого волонтерского движения. • Социальная защита, социальное развитие и социальные отношения в российском обществе. Одной из форм сотрудничества в рамках соглашения является подготовка сестер милосердия и добровольцев для осуществления деятельности в сферах здравоохранения и социального обслуживания. Соб. инф.

Даты. События. Люди

В России впервые прошла акция в честь Всемирного дня борьбы с наркоманией В преддверии Всемирного дня борьбы с наркоманией и незаконным оборотом наркотиков 23 июня 2011 г. в Москве под эгидой Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Общероссийской общественной организации «Российская наркологическая лига» состоялась серия специализированных мероприятий с целью привлечь внимание общественности к необходимости объединить усилия государства, общественных организаций и граждан в борьбе с наркоманией.

Началом церемонии открытия послужило обращение к участникам мероприятия министра здравоохранения и социального развития РФ Татьяны Голиковой, которая рассказала о развитии наркологической службы в России. Она сообщила, что в этом году из федерального бюджета выделены средства на модернизацию службы в размере 288 млн руб. Пилотные программы модернизации запущены в 16 регионах, к 2014 г. в России планируется полностью модернизировать наркологическую службу. «Сделан существенный шаг вперед при участии всех главных специалистов-экспертов министерства, в частности, принят порядок оказания медицинской помощи. Этот порядок включает профилактику, лечение и медикосоциальную реабилитацию наркологических больных», — отметила Татьяна Голикова. Министр сообщила, что по данным официальной статистики, на 1 января 2011 г. в государственных наркологических учреждениях зарегистрирован 541 081 человек, больных наркоманией, на профилактическом учете состоят 197 000 человек (138 человек на 100 тыс. населения). За последний год от последствий злоупотребления наркотиками скончалось 7 192 человека, в основном это молодые люди трудоспособного возраста. В то же время, по экспертным оценкам, реальное количество наркозависимых граждан в 4–5 раз превышает данные официальной статистики.

С шестью регионами РФ: Владивостоком, Казанью, Краснодаром, Ярославлем, ХантыМансийском и Кемерово была проведена прямая видеоконференция, в ходе которой участники обсудили ситуацию по борьбе с наркозависимостью в упомянутых регионах, а также меры, которые предпринимаются региональными властями для снижения уровня наркотической зависимости граждан. После церемонии открытия была проведена пресс-конференция, в которой приняли участие представители Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Российской наркологической лиги, ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России, Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков, Государственного антинаркотического комитета, Министерства образования и науки РФ, Департамента об-

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди

разования г. Москвы, кафедры валеологии МГТУ им Н.Э. Баумана, а также Департамента семейной и молодежной политики г. Москвы. Главный нарколог Министерства здравоохранения и социального развития России Евгений Брюн отметил важность раннего выявления употребления наркотиков и необходимость правильной организации реабилитационных мероприятий, объединенных с процессом лечения. «Особое внимание в работе наркологической службы уделяется современным программам лечения и реабилитации, которые представляют собой сбалансированное сочетание современных фармакологических препаратов, блокаторов опиоидных рецепторов, и психотерапии на фоне полного отказа от потребления наркотических средств. Такой подход к лечению позволяет снять у человека не только физическую, но и психологическую зависимость от наркотических веществ, а также восстановить утраченные социальные навыки, вернуть человека в общество», — заявил Евгений Брюн. Стратегия государственной антинаркотической политики предполагает ряд мер по сокращению спроса на наркотики. В настоящее время ведется разработка новых подходов к антинаркотической пропаганде, нацеленной на разные целевые группы населения. Уже сейчас есть возможность в каждом регионе осуществлять профилактические меры по формированию здорового образа жизни на базе сети центров здоровья. Меняется ситуация и с контролем за оборотом наркотических средств. В рамках разработки государственной программы «Противодействие незаконному обороту наркотиков» проработаны ключевые направления, созданы и действуют механизмы борьбы с незаконным оборотом наркотиков, способствующие сокращению предложения. По словам первого заместителя руководителя Аппарата Государственного антинаркотического Комитета РФ Евгения Маняткина, подвергаются изменениям также правовые нормы в плане ужесточения административного и уголовного наказаний за незаконное распространение наркотических веществ,

СВОП № 9 / 2011

а также разрабатываются механизмы побуждения больных к лечению и отказу от наркотиков. По завершении пресс-конференции была проведена церемония награждения победителей конкурса детских рисунков «Я против наркотиков». Творческие работы учащихся общеобразовательных учреждений г. Москвы были отмечены специальными призами Российской наркологической лиги. Помимо этого для школьников был организован ряд мероприятий, направленных на предупреждение наркотической зависимости: беседа с представителем ФСКН по городу Москве полковником полиции А.М. Простокишиным, мастер-класс по созданию слоганов и социальной рекламы, программа «Дети против наркотиков» и многое другое. Московские вузы также приняли участие в мероприятиях: была проведена выставка стендов вузов (МАС «Россия Молодая»), выставка антинаркотического плаката, выставка ростовых кукол (МГППУ); реализована работа аппаратнопрограммного комплекса МГТУ им. Н. Э. Баумана по добровольному наркотестированию (МГТУ им. Н. Э. Баумана). Помимо этого был организован молодежный форум, а также церемонии награждения победителей антинаркотических олимпиад, активистов молодежных движений, творческих, музыкальных и танцевальных коллективов, а также победителей конкурса рисунков и плакатов. Мероприятия, посвященные Всемирному дню борьбы с наркоманией, призваны обратить внимание СМИ и общества на проблему высокого уровня наркотизации населения РФ, а также подчеркнуть, что решение данного вопроса возможно лишь посредством реализации комплексной системы мер, включающих профилактику, лечение и реабилитацию. При этом необходимо активное участие не только государственных структур, но и инициативные действия со стороны общественных движений и организаций, средств массовой информации, частных медицинских предприятий и всего общества в целом. Pravda PIAR

Даты. События. Люди

В Минздравсоцразвития России состоялась встреча министра с представителями пациентских общественных организаций

В рамках обсуждения проекта нового закона об охране здоровья граждан в июне на территории Минздравсоцразвития России прошло первое заседание Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздравсоцразвития России, председателем которого является министр Татьяна Голикова. «Хотелось бы, чтобы этот Совет был не просто для галочки, а неким посредником между пациентским сообществом и нами, органом, принимающим решения в вопросах здравоохранения и смежных областях», — сказала она, открывая заседание.

Совет был создан по инициативе пациентских организаций. Идея такого Совета родилась в ходе встречи министра с их представителями. В сотрудничестве пациентских организаций и министерства было разработано положение о Совете и определен его состав. Всего в Совет вошли руководители 29 некоммерческих организаций и фондов, представляющих интересы пациентов. По предложениям членов Совета, председателем совета назначена Татьяна Голикова, заместителем председателя — Юрий Жулев, президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов.

«Совет будет собираться раз в квартал. Если есть острые вопросы, то можно собираться и чаще», — заявила Татьяна Голикова. По ее словам, пациентские организации должны принимать активное участие в разработке документов Министерства. «У нас уже есть позитивный опыт работы над поправками к законопроекту «Об основах охраны здоровья граждан». Благодаря взаимодействию с пациентскими организациями были доработаны статьи, касающиеся защиты прав больных редкими заболеваниями, а также вопросов совместного пребывания родителей с ребенком в период лечения», — отметила министр.

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди Справка:

Приказ Минздравсоцразвития России от 22 июня 2011 г.

О Совете общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации В соответствии с пунктом 6.4. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 28, ст. 2898), приказываю: 1. Создать Совет общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 2.

Утвердить: Положение о Совете общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации согласно приложению № 1; состав Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации согласно приложению № 2. Министр Т.А. Голикова

Приложение № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 22 июня 2011 г.

Положение о Совете общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации 1. Совет общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее — Совет) является совещательным органом, осуществляющим рассмотрение и выработку предложений по вопросам организации и оказания медицинской и социальной помощи, включая лекарственное обеспечение, а также по вопросам повышения эффективности и безопасности медицинских технологий и медицинской продукции, совершенствования системы здравоохранения и государственной системы оказания медицинской помощи. 2. В своей деятельности Совет руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также настоящим Положением. 3. Решения Совета носят рекомендательный характер.

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди 4. Основные принципы деятельности Совета — добровольность, гласность, законность, профессионализм. 5. Совет осуществляет следующие функции: — обсуждение нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере защиты прав пациентов; — подготовку предложений и рекомендаций по вопросам организации и оказания медицинской и социальной помощи, включая лекарственное обеспечение, повышения эффективности и безопасности медицинских технологий и медицинской продукции, совершенствования системы здравоохранения и государственной системы оказания медицинской помощи. 6. Совет для осуществления своей деятельности: — дает рекомендации Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации о проведении совместных с Советом или самостоятельных мероприятий, способствующих реализации прав граждан на охрану здоровья; — приглашает на свои заседания представителей органов государственной власти Российской Федерации и (или) органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, медицинских организаций и организаций социальной защиты населения; — создает при необходимости экспертные группы, в том числе из числа лиц, не являющихся членами Совета, для осуществления возложенных на Совет функций; — организует конференции и мероприятия направленные на осуществление функций Совета. 7. Состав Совета состоит из председателя, заместителя председателя и членов Совета. 8. В состав Совета входят представители федеральных органов исполнительной власти, общественных и иных организаций, которые представляют интересы пациентов. Прием в состав Совета представителей общественных и иных организаций осуществляется по решению Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации на основании письменного обращения руководителя организации. 9. Члены Совета осуществляют свою деятельность на общественных началах и безвозмездной основе. 10. Член Совета имеет право: — участвовать во всех мероприятиях Совета; — участвовать в заседаниях, совещаниях, круглых столах и других мероприятиях, проводимых по инициативе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; — в инициативном порядке готовить аналитические записки, доклады, другие информационноаналитические документы и вносить предложения о их рассмотрении на очередном заседании Совета; — вносить через председателя Совета предложения в план работы Совета и порядок проведения его заседаний; — вносить предложения по кандидатурам приглашаемых на заседания Совета лиц. 11. Член Совета обязан: — принимать участие (лично или через уполномоченного представителя) в заседаниях Совета и излагать свое мнение при обсуждении вопросов, рассматриваемых на заседаниях Совета; — выполнять поручения, данные председателем Совета; — знать и соблюдать предусмотренный настоящим Положением порядок работы Совета; — участвовать в работе экспертных групп, создаваемых Советом для осуществления возложенных на него функций. 12. Совет организует свою работу в соответствии с планами и программами, утверждаемыми на заседании Совета по представлению председателя Совета.

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди 13. Планирование работы Совета осуществляется на основе предложений членов Совета, председателя Совета и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 14. Заседания Совета проводятся не реже одного раза в квартал. Решения, принятые на заседаниях Совета, оформляются протоколом. 15. Заседания Совета считаются правомочными, если на них присутствуют не менее двух третей членов Совета. Член Совета при отсутствии возможности личного участия в заседании Совета вправе передать свой голос другому члену Совета, заранее уведомив об этом председателя или заместителя председателя Совета. Решения Совета принимаются простым большинством голосов. 16. Заседания Совета проводит председатель Совета или его заместитель. 17. Материалы работы Совета публикуются в Интернете. 18. Председатель Совета: — осуществляет общее руководство деятельностью Совета, ведет заседания Совета; — на основе предложений членов Совета готовит планы работы Совета, изменения в планы работы Совета и представляет их на утверждение Совета; — организует заседания Совета; — утверждает повестку дня заседания Совета; — подписывает предложения и рекомендации Совета, протоколы и иные документы Совета; — определяет время и место проведения заседаний Совета; — в рамках деятельности Совета дает поручения членам Совета; — подписывает запросы, рекомендации, предложения от имени Совета; — осуществляет иные функции, необходимые для обеспечения деятельности Совета. 19. Заместитель председателя Совета: — избирается большинством голосов членов Совета на первом заседании Совета; — выполняет функции председателя Совета на время отсутствия последнего; — организует подготовку заседаний Совета; — составляет повестку дня заседаний Совета и представляет ее на утверждение председателю Совета, организует подготовку материалов к заседаниям Совета и проектов его решений; — осуществляет по поручению председателя Совета иные функции, необходимые для обеспечения деятельности Совета. 20. Ответственный секретарь Совета: — назначается председателем Совета; — обеспечивает взаимодействие Совета и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; — осуществляет документально-техническое обеспечение деятельности Совета; — информирует членов Совета о месте и времени проведения Совета, повестке дня, обеспечивает необходимыми информационно-справочными материалами; — ведет протоколы заседаний Совета и осуществляет контроль выполнения принятых решений; — принимает участие в составлении повестки заседаний Совета. 21. Вносимые на Совет материалы должны быть переданы ответственному секретарю Совета не позднее чем за 10 календарных дней до назначенной даты заседания Совета, где предполагается их рассмотрение. Ответственный секретарь обеспечивает предоставление материалов для рассмотрения на заседании Совета членам Совета, заместителю председателя Совета и председателю Совета не позднее чем за 3 календарных дня до назначенной даты рассмотрения. Представление материалов в более поздние сроки согласовывается с председателем Совета или заместителем председателя Совета.

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди Приложение № 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 22 июня 2011 г.

Состав Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации Голикова Татьяна Алексеевна

министр здравоохранения и социального развития Российской Федерации (председатель)

Бочаров Александр Александрович

заместитель председателя правления межрегиональной общественной организации «Содействие больным саркомой» (по согласованию)

Булгакова Наталья Анатольевна

президент общероссийской общественной организации инвалидов «Российская ревматологическая ассоциация «Надежда» (по согласованию)

Власов Ян Владимирович

президент общероссийской общественной организации инвалидов — больных рассеянным склерозом, сопредседатель Всероссийского союза пациентов (по согласованию)

Воробьева Елена Валентиновна

вице-президент Российской диабетической ассоциации (по согласованию)

Гавриков Михаил Юрьевич

сопредседатель Всероссийской общественной организации нефрологических и трансплантированных больных «Право на жизнь» (по согласованию)

Герасимова Наталия Львовна

представитель межрегиональной общественной организации «Ассоциация фондов помощи больным нервно-мышечными заболеваниями «Надежда» (по согласованию)

Григорьев Виталий Олегович

президент межрегиональной общественной организации содействия детям-инвалидам, страдающим ревматическими болезнями «ВОЗРОЖДЕНИЕ» (по согласованию)

Гольдберг Евгений Витальевич

председатель правления РООИ «Санкт-Петербургское общество страдающих эпилепсией» (по согласованию)

Давыдова Наталья Вячеславовна

исполнительный директор некоммерческой организации благотворительный фонд «Под флагом добра!» (по согласованию)

Дронов Николай Петрович

председатель исполнительного комитета МОД «Движение против рака» (по согласованию)

Жулев Юрий Александрович

президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов (по согласованию)

Захарова Фаина Яковлевна

Президент благотворительного фонда спасения тяжелобольных детей «Линия жизни» (по согласованию)

Каримова Светлана Игоревна

президент Национальной ассоциации организаций больных редкими заболеваниями «Генетика» (по согласованию)

Кондрашова Людмила Михайловна

председатель межрегиональной общественной организации нефрологических пациентов «НЕФРО-ЛИГА» (по согласованию)

Кривонос Ольга Владимировна

директор департамента организации медицинской профилактики, медицинской помощи и развития здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Левина Нелли Борисовна

председатель ООО инвалидов вследствие психических расстройств и их семей «Новые возможности» (по согласованию)

Лекарев Григорий Григорьевич

директор департамента по делам инвалидов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди

Макаров Иван Геннадьевич

директор автономной некоммерческой организации содействия помощи больным, страдающим лимфедемой «ЛИМФА» (по согласованию)

Малявина София Андреевна

помощник министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Матвеева Лилия Федоровна

директор автономной некоммерческой организации по оказанию помощи больным онкологическими и онкогематологическими заболеваниями «Содействие» (по согласованию)

Мещерякова Елена Александровна

руководитель региональной общественной организации помощи больным несовершенным остеогенезом «Хрупкие дети» (по согласованию)

Митина Снежана Александровна

президент межрегиональной благотворительной общественной организации «Общество инвалидов, страдающих синдромом Хантера, другими формами мукополисахаридоза и иными редкими генетическими заболеваниями» (по согласованию)

Михайлова Диана Олеговна

директор департамента развития фармацевтического рынка и рынка медицинской техники Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Мясникова Ирина Владимировна

председатель правления межрегиональной общественной организации «Помощь больным муковисцидозом», президент Всероссийской общественной благотворительной организации инвалидов «Союз пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям» (по согласованию)

Петеркова Валентина Александровна

президент Российской диабетической ассоциации (по согласованию)

Пчелин Игорь Владимирович

исполнительный директор Всероссийской общественной организации «Объединение людей, живущих с ВИЧ» (по согласованию)

Сорокина Елена Владимировна

заместитель председателя Центрального совета межрегиональной общественной организации «Общество помощи пациентам с онкогематологическими заболеваниями» (по согласованию)

Суханов Вячеслав Геннадиевич

президент региональной общественной организации инвалидов стомированных больных «АСТОМ» (по согласованию)

Терехова Марина Давидовна

председатель межрегиональной общественной организации «Содействие инвалидам с детства, страдающим болезнью Гоше, и их семьям» (по согласованию)

Хвостикова Елена Аркадьевна

директор Центра социальной реабилитации Санкт-Петербургской ассоциации общественных объединений родителей детей-инвалидов «ГАООРДИ» (по согласованию)

Чистякова Екатерина Константиновна

директор программ Благотворительного фонда помощи детям с онкогематологическими и другими заболеваниями «Подари жизнь» (по согласованию)

Шевырева Марина Павловна

директор департамента охраны здоровья и санитарноэпидемиологического благополучия человека Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Широкова Валентина Ивановна

директор департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Шипулина Марина Григорьевна

председатель Санкт-Петербургского диабетического общества (по согласованию)

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди

В Госдуме обсудили вопрос импортозамещения медицинского оборудования 14 июня 2011 г. в Государственной думе ФС РФ открылась выставка уникального медицинского оборудования, производимого ФГУП «Производственное объединение «Завод им. Серго» (POZIS). Главная цель мероприятия — привлечение внимания государственных деятелей к проблеме востребованности продукции отечественных производителей на российском рынке.

В открытии выставки приняли участие первый заместитель председателя Государственной думы ФС РФ Морозов О.В., заместитель председателя комитета Государственной думы ФС РФ по охране здоровья Колесников С.И., заместитель министра промышленности Республики Татарстан Носов И.Н., генеральный директор холдинговой компании ОАО «НПО «Прибор» Чижевский О.Т., генеральный директор компании ФГУП «Производственное объединение «Завод им. Серго» (компания POZIS) Хасанов Р.Ш. 20 апреля 2011 г. Правительством была поставлена задача по созданию в России полных промышленных цепо-

чек. Как заявил министр промышленности и торговли РФ Виктор Христенко: «Задача — это переход российской и фармацевтической, и меди-

цинской промышленности на инновационные модели развития. То есть отход, условно, от отверточной сборки к полноценному циклу, то есть от разработки к производству». Это позволит, по мнению Правительства, развивать отрасль машиностроения, а также существенно сократит расходы бюджета на закупку необходимой техники. На открывшейся выставке татарстанский производитель продемонстрировал, как в высокотехнологичном машиностроении реализуется полный промышленный цикл от разработки уникальной продукции до ее серийного производства. Первый заместитель Председателя Государственной Думы ФС РФ Олег Морозов:

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди

«В настоящий момент проблема импортозамещения на российском рынке стоит довольно остро. Представленная продукция — решает эту задачу. Для поднятия российской экономики в первую очередь необходима конкурентоспособная продукция отечественного

СВОП № 9 / 2011

производства, и завод POZIS создает продукцию, которую не стыдно демонстрировать не только на российских площадках, но и на международных». Достигнутые компанией результаты в решении поставленной Правительством за-

дачи подтвердил Заместитель председателя комитета Государственной Думы ФС РФ по охране здоровья Олег Колесников: «POZIS — одно из немногих предприятий РФ, которое осуществляет производство оборудования по полному циклу. Производство предприятия локализовано почти на 100% на территории РФ, в то время как большая часть предприятий работает по отверточному типу и локализация составляет от 40 до 50%». По данным Министерства промышленности и торговли РФ, приведенным в проекте Стратегии развития медицинской промышленности РФ до 2020 года, доля российских компаний на отечественном рынке медицинского оборудования невелика — 18%. При этом западные аналоги медицинской техники стоят в несколько раз дороже. Например, стоимость холодильного

Даты. События. Люди оборудования для хранения крови производства POZIS — около 18 тыс. руб., стоимость западного конкурента — более 200 тыс. руб., стоимость медицинского морозильника для длительного хранения крови POZIS — около 38 тыс. руб., западного аналога — более 360 тыс. руб. POZIS самостоятельно разрабатывает и запускает серийное производство не имеющего российских аналогов медицинского и фармацевтического оборудования — холодильников и морозильников, облучателей-рециркуляторов для дезинфекции воздуха и роторных таблеточных прессов. В компании функционирует инженерно-технический центр, на базе которого осуществляется комплекс работ по созданию и испытаниям новых изделий. Сегодня к существующему модельному ряду медицинской техники POZIS добавлено пять инновационных опытных образцов медицинских холодильников и морозильников, которые востребованы в системе российского здравоохранения. Сегодня инициатором инноваций на рынке медтехники в России является Министерство Здравоохранения РФ. При возникновении потребности в оборудовании выделяются средства на научные исследования и опытно-конструкторские разработки, длительность которых составляет от 1,5 до 7 лет. Пока российские компании разрабатывают опытные образцы необходимой техники, проблема ее нехватки встает довольно остро и государство закупает иностранное оборудование по ценам в 5–10 раз выше отечественных аналогов. Техника российского

производства заканчивает свой жизненный цикл на стадии опытного образца. При этом существует значительная потребность в финансировании научных и опытно-конструкторских работ. Радик Хасанов, генеральный директор ФГУП «Завод им. Серго»: «Есть несколько причин, которые тормозят российских производителей. Во-первых, это закрытость в получении информации о потребностях рынка — производитель не знает, какой объем

продукции необходим. Эта особенно характерно для российской сферы здравоохранения. Вторая причина — недостаток собственных средств для запуска в серийное производство. В течение 10 лет на НИОКР в области медицинской техники мы затратили более 150 миллионов рублей. Сейчас для запуска в производство этих инновационных разработок необходим примерно такой же объем финансирования». Соб. инф.

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди

Об обеспечении безопасности работы медицинского персонала Накануне Дня медицинского работника, который в этом году отмечается 19 июня, в Совете Федерации прошло очередное заседание Экспертного совета Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению на тему «Условия и безопасность работы медицинского персонала». Заседание, состоявшееся 9 июня, провели член Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению В.Е. Оськина, заместитель председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья С.И. Колесников и председатель Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению В.В. Омельяновский.

Ежегодно как минимум 320 тыс. медиков не выходят на работу из-за болезней: сегодня российские медицинские работники занимают 5 место по распространенности профзаболеваний, опережая даже работников химической промышленности. При этом выявляемость профзаболеваний не превышает 10% от их общего числа. Первое место среди профессиональных заболеваний медработников стабильно занимают инфекционные, которые составляют в среднем 80,2% от всего числа.

СВОП № 9 / 2011

Проблемы, которые возникают при создании условий и обеспечении безопасности работы медицинского персонала обозначил заместитель председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья, академик РАМН Сергей Иванович Колесников: он обратил внимание участников заседания на то, что до сих пор в Российской Федерации не существует обязательного документирования заболеваемости медработников, так что отличить профессиональное заболевание медицинского работника, например, вирусом

Даты. События. Люди гепатита, от заболевания бытового практически невозможно. Вторая проблема — формальность проведения мероприятий по охране труда и недостаточное информирование персонала об опасности использования колющих, режущих и других потенциально опасных инструментов. И третья — недостаточно развитое производство безопасных медицинских устройств, которые используются медицинскими работниками, и которые безопасны как для персонала, так и для пациента. Конструкция подобных устройств разработана с учетом снижения риска контакта медработника с иглой или режущей кромкой инструмента. По данным разных исследований, при использовании только современных безопасных полых игл частота случайных уколов медработников сокращается на 70–90%. Академик особо отметил, что в действующих нормативных актах все обозначенные им вопросы урегулированы недостаточно. «В проекте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проблеме безопасности медицинских работников посвящено 9 строчек. Это общие фразы, за которыми практически ничего нет… Закона о медицинских изделиях также нет», — отметил С.И. Колесников.

О международном опыте решения проблем в сфере безопасности здоровья медицинского персонала, а также об инновациях в этой области рассказала представитель ВОЗ Татьяна Павловна Колпакова. Риск передачи гепатита B от инфицированного пациента к медработнику составляет от 3 до 10%, гепатита С — от 0,8 до 3% и вируса иммунодефицита человека — около 0,01%. Для обеспечения безопасности медицинских работников ВОЗ рекомендует комплекс мер, первая из которых — исключение самой опасности, то есть исключение ненужных инъекционных методик. В случае если для ввода препарата существует альтернативный, менее травмоопасный способ, предпочтение отдается именно ему. Было особо отмечено, что безопасной инъекцией ВОЗ считает безопасную одновременно для пациента, работника и окружающей среды. Второе — инженерный контроль, использование новых моделей инъекционных приспособлений. Третье — административный контроль со стороны руководства медучреждения, обучение медицинского персонала, создание соответствующей отчетности. Главный анестезиолог-реаниматолог Минздравсоцразвития России Игорь Владимирович Молчанов обратил внимание присутствующих

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди на проблему обеспечения безопасности среднего медицинского персонала: «В России одна сестра на три койки. Представьте себе, в какой стрессовой ситуации они работают: вероятность ошибки, вероятность микротравм и т.п. чрезвычайно высока, и синдром «выгорания» персонала в наших условиях, конечно, очень серьезная проблема. Но нельзя сказать, что ничего не делается». Как рассказал И.В. Молчанов, в данный момент на государственной регистрации в Минюсте России находится приказ Минздравсоцразвития России № 315, регламентирующий порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи, который предусматривает, в частности, защиту и пациента, и сотрудника от риска инфицирования. Речь идет об обязательном наличии у медиков соответствующего оборудования — это и закрытые аспирационные системы, и одноразовые дыхательные комплекты и т. п. «Из числа медицинских работников более других профессиональным рискам подвержены медицинские сестры, — заявила президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация медицинских сестер России» Валентина Антоновна Саркисова. — Еще в 1998 г. 64% от всех профзаболеваний, зарегистрированных у медработников разных специальностей, относились именно к медсестрам. Ассоциация выступает за обеспечение безопасной больничной среды и таких условий организации лечебнопрофилактических учреждений, которые гарантировали бы снижение риска передачи инфекционных заболеваний, в частности, инфекций, передающихся гемоконтактным путем, снижение риска неинфекционных профессиональных заболеваний». В.А. Саркисова отметила, что ассоциацией были разработаны технологии выполнения медицинских манипуляций, среди них — множество имеющих непосредственное отношение к обеспечению безопасности как пациента, так и медработника. Вадим Валентинович Покровский, руководитель Федерального научно-методического центра Минздравсоцразвития России по профилактике и борьбе со СПИДом, академик РАМН, говорил о необходимости соответствующей подготовки персонала и отдельно отметил вопрос внедрения новых технологий: «25 лет назад я ставил вопрос о том, что нам нужно внедрять саморазрушающиеся медицинские инструменты, — сказал

он. — Мне ответили: «Пока обойдемся». Это «обошлось» нам и в заражение персонала, и в наркоманов, которые используют одноразовые медицинские шприцы сотни раз, и, как следствие, заражаются. Поэтому я считаю, что вложение денег в одноразовые инструменты окупится». В заключительном слове Виталий Владимирович Омельяновский, председатель Экспертного совета по здравоохранению, подвел итоги заседания, отметив, что все внесенные его участниками предложения можно разделить на три группы. Первая — это инфраструктурные предложения, касающиеся, в частности, финансирования обеспечения безопасности медперсонала. Вторая — организационные: регламентация работы, установление порядка, стандартизация и т. п. Третий момент — новые технологии. «Если мы обратимся к опыту зарубежных стран, то увидим, что в мире существуют агентства по оценке медицинских технологий. Именно такие агентства проводят комплексное изучение технологий с точки зрения их целесообразности и внедрения в реальную практику для финансирования со стороны государственного здравоохранения. Поэтому, наверное, когда мы говорим о том, что необходимо проводить научные исследования, мы движемся по пути к тому, что должен быть орган, который компетентен и имеет необходимый штат по проведению такого рода исследований». Участники заседания решили рекомендовать Комитету Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению разработать и внести в Государственную Думу поправки к проекту федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации, касающиеся обеспечения безопасности медработников, а также создать рабочую группу по разработке концепции безопасности условий труда и охраны здоровья медицинских работников. Минздравсоцразвития России было предложено внести свои предложения в эту концепцию и рассмотреть предложения, озвученные участниками заседания, в частности, формирование единой федеральной системы мониторирования групп риска среди специалистов здравоохранения, расширение практики использования медучреждений безопасным оборудованием и др. Соб. инф.

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди

Состоялось очередное заседание пресс-клуба в «АстраЗенеке» Неинфекционные заболевания в 86% случаев являются основной причиной смертности в Европейском регионе1. Значимую роль в структуре неинфекционных заболеваний играют болезни органов дыхания и пищеварения. Они занимают четвертое и пятое место в структуре смертности соответственно2, а также находятся в пятерке нозологий по показателю DALY (сокр. от Disability-adjusted life year), который определяет число лет здоровой жизни, утраченных вследствие болезней, инвалидности и преждевременной смертности3. Об угрозах развития болезней органов дыхания и пищеварения и перспективах борьбы с ними речь шла на очередном заседании пресс-клуба «AZбука Фармации», организованном компанией «АстраЗенека».

По прогнозам ВОЗ, в ближайшие годы число пациентов с респираторными заболеваниями продолжит расти. Сегодня остро стоит проблема заболеваемости бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Бронхиальная астма представляет глобальную проблему здравоохранения; в мире около 300 млн больных БА4. В России на 2008 г. насчитывалось примерно 7 млн больных БА, из которых был диагностирован 1 млн. За последние 10 лет рост заболеваемости составил 25–30%5. В основе бронхиальной астмы лежат как генетические факторы, так и факторы внешней среды — аллергены, инфекции, профессиональные сенсибилизаторы, курение и питание (при сенсибилизации к определенным продуктам с детства). Несмотря на то, что астма неизлечима, клинические проявления бронхиальной астмы могут успешно контролиро-

ваться соответствующим лечением, что приводит к улучшению качества жизни пациентов и снижению частоты обострения. Дарья Волкова, к.м.н., медицинский советник по направлению «Пульмонология», «АстраЗенека Россия»: «Главная задача, которая стоит сегодня перед специалистами — поддерживать контроль астмы. В связи с этим наша компания недавно инициировала наблюдательное исследование НИКА — первое исследование, которое проводится в России в рамках новой концепции общего контроля над бронхиальной астмой. Цель этого исследования — оценить состояние контроля бронхиальной астмы у российских больных и идентифицировать фармакотерапевтические подходы, обеспечивающие более высокий уровень общего контроля над заболеванием». Крайне серьезным заболеванием является ХОБЛ, которая характеризуется частично необратимым и неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока. В европейских странах эта болезнь является причиной смерти 200–300 тыс. человек ежегодно. А к 2020 г. ХОБЛ окажется на третьем месте среди наиболее значимых причин летальных исходов6. Дарья Волкова комментирует: «При длительном контакте с факторами риска, такими как курение, профессиональные вредности и при наличии таких симптомов, как хронический кашель, продукция мокроты, одышка, — необходимо по-

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/76430/E93416R.pdf Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 года http://www.zdravo2020.ru/concept 3 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/76430/E93416R.pdf 4 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. Чучалина А.Г. — М.: Изд.дом «Атмосфера», 2007. — 104 с 5 Клин.рекоменд. Бронхиальная астма / Под ред Чучалина А.Г. — М.: Изд.дом «Атмосфера», 2008. — 224 с 6 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ / Под ред. Чучалина А.Г. — М.: Изд. дом «Атмосфера», 2008. — 100 с. (GOLD ), См. http:// www.goldcopd.org 2

СВОП № 9 / 2011

Даты. События. Люди дозревать ХОБЛ и выполнить соответствующую диагностику. «Золотым» диагностическим стандартом является спирометрия — наиболее объективный метод оценки ограничения воздушного потока. Своевременная диагностика и корректно подобранная терапия позволяют предотвратить дальнейшее ухудшение функции легких и улучшить качество жизни пациентов. Не менее остро сегодня стоит проблема гастроэнтерологических заболеваний. Так, в 2009 году заболевания органов пищеварения стали причиной около 90 тыс. смертей в нашей стране7. На пресс-клубе «AZбука Фармации» эксперты обсудили актуальную проблематику таких заболеваний, как язвенная болезнь и ГЭРБ. В России насчитывается порядка 6,63 млн пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки8. Решающим звеном в развитии язвенной болезни является дисбаланс между факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и факторами «агрессии», такими как избыточная продукция соляной кислоты, персистенция H. pylori (обнаруживается у 80–90% российского населения). Немаловажное значение имеют такие факторы как курение, злоупотребление алкоголем, стресс и др. Наталья Панисяк, к.м.н., медицинский советник по направлению «Гастроэнтерология», «АстраЗенека Россия»: «Язвенная болезнь опасна своими осложнениями — развитием желудочно-кишечных кровотечений, реже перфораций и др. Даже в XXI веке смертность вследствие развития желудочно-кишечного кровотечения продолжает оставаться высокой (от 10% до 14%). По данным литературы, летальность в остром периоде при язвенном кровотечении в хирургических клиниках г. Москвы составляет в среднем 17,6%9». Чрезвычайно распространенным заболеванием органов пищеварения является ГЭРБ -гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного содержимого. ГЭРБ вызывает причиняющие беспокойство симптомы (изжога, отрыжка, некардиальная боль в грудной клетке, нарушения сна, кашель и др.) 7

и/или приводит к развитию осложнений (эзофагит, пищевод Баррета, стриктуры, аденокарцинома). Количество больных с ГЭРБ в России составляет 28,4 млн. пациентов, из них только 4 млн получают терапию10. Наталья Панисяк: «ГЭРБ — заболевание, которое крайне негативно сказывается на качестве жизни пациентов, поскольку его симптомы влияют на многие важнейшие аспекты повседневной жизни пациентов. Исследование, проведенное Национальным союзом по борьбе с изжогой, показало, что изжога значительно ограничивает повседневную деятельность людей и эффективность их труда: 80% отметили уменьшение удовольствия от еды, 60% — ухудшение сна, 40% — нарушение способности сконцентрироваться на работе. Помимо этого, изжога негативно влияет на многие другие аспекты повседневной жизни, такие как занятия спортом, туризм, общение с детьми и сексуальную жизнь11». Лечение ГЭРБ включает как медикаментозную терапию, так и изменение образа жизни, что в первую очередь подразумевает нормализацию массы тела и режима питания и исключение курения. В целом, такие факторы риска, как нездоровый рацион питания, отсутствие физической активности и курение, являются общими для хронических неинфекционных заболеваний, включающих как болезни органов дыхания и пищеварения, так и кардиологические, онкологические заболевания и сахарный диабет. На сегодняшний день общество ведет непрерывную борьбу с неинфекционными заболеваниями — проводятся масштабные государственные кампании по борьбе с табакокурением и употреблением алкоголя, проводятся скрининговые программы среди населения, внедряются программы, направленные на пропаганду здорового образа жизни. Кроме того, большой вклад в борьбу с НИЗ вносят и фармацевтические компании, как, например, «АстраЗенека», чья деятельность направлена на разработку новых, более эффективных лекарственных средств. Только благодаря совокупности таких мер, как ведение здорового образа жизни, своевременная диагностика, а также за счет разработки и обеспечения населения инновационными лекарственными препаратами, миру удастся остановить эпидемию неинфекционных заболеваний.

Демографический ежегодник России // Интернет-портал федеральной службы государственной статистики [Электронный ресурс]. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/publishing/catalog/statisticCollections/doc_1137674209312 8 Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 754с. 9 В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 384 c. 10 Исаков В.А. Морозов С.В. Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2008. — №1. — С. 2–6. 11 Liker H et al. J Am Board Fam Pract 2005;18:393–400.

СВОП № 9 / 2011

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 100 журналов. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – 200 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и более 500 практиков – опытных хозяйственных руководителей и специалистов.

Индексы по каталогу «Роспечать» и «Пресса «Почта России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

АФИНА

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

www.afina-press.ru, www.бухучет.рф

36776

99481

Автономные учреждения: экономиканалогообложениебухгалтерский учет Бухгалтерский учет и налогообложение в бюджетных организациях Бухучет в здравоохранении Бухучет в сельском хозяйстве Бухучет в строительных организациях

20285

61866

80753

99654

82767

16609

82773

16615

82723

16585 Лизинг

32907

и налоговое 12559 Налоги планирование

4602

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.vnestorg.ru, www.внешторгиздат.рф

4374

82738

Валютное 16600 регулирование. Валютный контроль

12 492

11 868

46021

11825 Весь мир – наш дом!

1800

1710

84832

12450 Гостиничное дело

8130

7722

2640

2508

3498

3324

3366

3198

4392

4170

4392

4170

20236

4392

4170

84826

4392

4170

84866

61874 Дипломатическая служба 12383 Международная экономика бизнес 12322 Общепит: и искусство

4698

4464

79272

99651 Современная торговля

8130

7722

18 984

18 036

84867

12323 Современный ресторан

6072

5766

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

82737 85181

НАИМЕНОВАНИЕ

Таможенное 16599 регулирование. Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

12 492

11 868

3912

3714

МЕДИЗДАТ

www.medizdat.com, www.медиздат.рф

46543

Вестник неврологии, 79525 психиатрии и нейрохирургии Вопросы здорового 10274 и диетического питания 24216 Врач скорой помощи

80755

99650 Главврач

47492 22954

46105

3366

3198

46313

24217 Ректор вуза

5352

5082

47392

45144

1305

1239

46311

24218 Ученый Совет

4740

4506

2124

2016

2220

2112

Русская галерея – ХХI век

11830

4014

3816

4326

4110

12524 Физиотерапевт

3840

3648

84811

12371 Хирург лечебного 99369 Экономист учреждения

3840

3648

3708

3522

36273

12303 Музей

46030

84881

37196

84794

1599

3522

84809

1176

1683

3708

46312

1236

79901 Хороший секретарь

46106

82789

99291 Мир марок

71294

3636

1920

3198 3456

3816

3366

3198

3468

3294

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

84787

местной 12310 Глава администрации

3366

3198

84790

12307 ЗАГС

3120

2964

84786

12382 Коммунальщик

3894

3702

84788

журнал 12309 Парламентский Народный депутат

4668

4434

84789

12308 Служба занятости

3228

3066

20283

Социальная политика 61864 и социальное партнерство

4392

4170

ПРОМИЗДАТ

www.promizdat.com, www.промиздат.рф

84822 82714

3540

3366 82715

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.n-cult.ru, www.наука-и-культура.рф

46310

24192 Вопросы культурологии

2370

2250

36365

99281 Главный редактор

1647

1566

20238

61868 Дом культуры

3120

2964

Школа. Гимназия. Лицей: наши новые горизонты

www.politeconom.ru, www.политэкономиздат.рф

1824

4014

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

36395

3522

3366

36668

НАИМЕНОВАНИЕ

3708

44028 Медсестра Охрана труда техника безопасности 15022 ив учреждениях здравоохранения Санаторно-курортные организации: менеджмент, 25072 маркетинг, экономика, финансы. Проблемы восстановительной медицины 16631 Санитарный врач врача 24209 Справочник общей практики 12369 Справочник педиатра Стоматолог. Вопросы челюстно-лицевой, хирургии, 16629 пластической имплантологии и клинической стоматологии 12366 Терапевт

23140

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

82716 82717 84815 36390 84818 36684 36391 37199

12537 Водоочистка Генеральный Управление 16576 директор: промышленным предприятием Главный инженер. 16577 Управление промышленным производством 16578 Главный механик 16579 Главный энергетик по маркетингу 12530 Директор и сбыту 12424 Инновационный менеджмент и автоматика: 12533 КИП обслуживание и ремонт 25415 Консервное производство 99296 Конструкторское бюро Молоко и молочные 23732 продукты. Производство и реализация

3606

3426

8856

8412

5256

4992

4464

4242

4464

4242

8820

8382

8016

7614

4392

4170

8784

8346

4326

4110

8784

8346

82720

18256

82721

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

Нормирование 16582 и оплата труда в промышленности Оперативное управление электроэнергетике. 12774 вПодготовка персонала и поддержание его квалификации Охрана труда и техника 16583 безопасности на промышленных предприятиях

4326

1857

3714 41763

16580 Управление качеством

3948

3750

84859

12399 Хлебопекарное производство Электрооборудование: 12532 эксплуатация, обслуживание и ремонт

8784

8346

4392

4170

12531 Электроцех

3774

3588

84816

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.selhozizdat.ru, www.сельхозиздат.рф

37020 84834

Агробизнес: экономика12562 оборудованиетехнологии Ветеринария 12396 сельскохозяйственных животных

82782

16606 Главный зоотехник

3192

3030

3156

3000

82766

16608

37191

12393

82765

16607

37194

22307

37195 84836

82776

3426

82764

4464

4242

3636

3456

4086

3882

44174 Прораб

3774

3588

4464

4242

3912

3714

Сметно-договорная 12378 работа в строительстве Строительство: новые 16611 технологии – новое оборудование

ТРАНСИЗДАТ

3606

3030

и оплата 16614 Нормирование труда в строительстве Охрана труда и техника 16612 безопасности в строительстве Проектные 99635 и изыскательские работы в строительстве

www.transizdat.com, www.трансиздат.рф

79438

3192

61870

82769

9030

16605 Главный агроном

37065

84782

9504

82763

Кормление сельскохозяйственных животных и кормопроизводство Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве Овощеводство и тепличное хозяйство Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве Рыбоводство и рыбное хозяйство

82770 36986

3912

82781 36393

Автотранспорт: 16618 эксплуатация, обслуживание, ремонт Грузовое и 99652 пассажирское автохозяйство Нормирование и оплата 16624 труда на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах машины 12479 Самоходные и механизмы äàòåëüñòâî èç

3636

ÞÐ

3456 3066

3708

3522

3228

3066

24215 Свиноферма

1614

1533

Сельскохозяйственная 12394 техника: обслуживание и ремонт

3228

3066

ÈÇÄÀÒ

4326

4110

4740

4506

4392

4170

3708

3522

4326

4110

ЮРИЗДАТ

www.jurizdat.su, www.юриздат.рф

трудового 24191 Вопросы права Землеустройство, 12306 кадастр и мониторинг земель

3432

3258

3912

3714

80757

99656 Кадровик

5148

4890

36394

99295 Участковый

750

714

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

5256

4992

46103

12298 Юрист вуза

3606

3426

46308 3228

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

www.stroyizdat.com, www.стройиздат.com

82772 1956

НАИМЕНОВАНИЕ

СТРОЙИЗДАТ

4110

82718

84817

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

84791

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761. E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

2012 ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

ин . Бос ник А ж о д Ху

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Три тысячи сто девяносто восемь рублей 00 копеек КПП

Сумма 3198-00 Сч. №

Плательщик Банк плательщика ОАО «Сбербанк России», г. Москва Банк получателя ИНН 7709843589 КПП 770901001 ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225 Сч. №

40702810538180002439

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Подписи

Отметки банка

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7709843589 / КПП 770901001, р/cч. № 40702810538180002439

Счет № 1 на под ЖК2012 писку

ȠȓȞȡ ș Ȏ ȑ ȣ ȏȡ șȎȠȓ Ș Ȝȝ ȘȠȜȞ

ǲȖȞȓ

Банк получателя: ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

н оси А. Б

Назначение платежа

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

ник ож Худ

Оплата за подписку на журнал Справочник врача общей практики (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу: (499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца.

М.П.

На правах рекламы

Справочник врача общей практики

полугодие

2012

Выгодное предложение! Подписка на 1-е полугодие 2012 года по льготной цене – 3198 руб. (подписка по каталогам – 3366 руб.) Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Кругозор» ИНН 7709843589 КПП 770901001 р/cч. № 40702810538180002439 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2012 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Справочник врача общей практики (подписка на 1-е полугодие 2012 года)

Кол-во Цена экз. за 1 экз. 6

533

Сумма

НДС 0%

Всего

3198

Не обл.

3198

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ȼɇɂɆȺɇɂɘ ȻɍɏȽȺɅɌȿɊɂɂ!

ȼ ȽɊȺɎȿ «ɇȺɁɇȺɑȿɇɂȿ ɉɅȺɌȿɀȺ» ɈȻəɁȺɌȿɅɖɇɈ ɍɄȺɁɕȼȺɌɖ ɌɈɑɇɕɃ ȺȾɊȿɋ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɅɂɌȿɊȺɌɍɊɕ (ɋ ɂɇȾȿɄɋɈɆ) ɂ ɉȿɊȿɑȿɇɖ ɁȺɄȺɁɕȼȺȿɆɕɏ ɀɍɊɇȺɅɈȼ. ɇȾɋ ɇȿ ȼɁɂɆȺȿɌɋə (ɍɉɊɈɓȿɇɇȺə ɋɂɋɌȿɆȺ ɇȺɅɈȽɈɈȻɅɈɀȿɇɂə). ɈɉɅȺɌȺ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼɈɆ. ȾɈɋɌȺȼɄȺ ɂɁȾȺɇɂɃ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɉɈ ɉɈɑɌȿ ɐȿɇɇɕɆɂ ȻȺɇȾȿɊɈɅəɆɂ ɁȺ ɋɑȿɌ ɊȿȾȺɄɐɂɂ. ȼ ɋɅɍɑȺȿ ȼɈɁȼɊȺɌȺ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɌɉɊȺȼɂɌȿɅɘ, ɉɈɅɍɑȺɌȿɅɖ ɈɉɅȺɑɂȼȺȿɌ ɋɌɈɂɆɈɋɌɖ ɉɈɑɌɈȼɈɃ ɍɋɅɍȽɂ ɉɈ ȼɈɁȼɊȺɌɍ ɂ ȾɈɋɕɅɍ ɂɁȾȺɇɂɃ ɉɈ ɂɋɌȿɑȿɇɂɂ 15 ȾɇȿɃ. ȾȺɇɇɕɃ ɋɑȿɌ əȼɅəȿɌɋə ɈɋɇɈȼȺɇɂȿɆ ȾɅə ɈɉɅȺɌɕ ɉɈȾɉɂɋɄɂ ɇȺ ɂɁȾȺɇɂə ɑȿɊȿɁ ɊȿȾȺɄɐɂɘ ɂ ɁȺɉɈɅɇəȿɌɋə ɉɈȾɉɂɋɑɂɄɈɆ. ɋɑȿɌ ɇȿ ɈɌɉɊȺȼɅəɌɖ ȼ ȺȾɊȿɋ ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼȺ. ɈɉɅȺɌȺ ȾȺɇɇɈȽɈ ɋɑȿɌȺ-ɈɎȿɊɌɕ (ɋɌ. 432 ȽɄ ɊɎ) ɋȼɂȾȿɌȿɅɖɋɌȼɍȿɌ Ɉ ɁȺɄɅɘɑȿɇɂɂ ɋȾȿɅɄɂ ɄɍɉɅɂ-ɉɊɈȾȺɀɂ ȼ ɉɂɋɖɆȿɇɇɈɃ ɎɈɊɆȿ (ɉ. 3 ɋɌ. 434 ɂ ɉ. 3 ɋɌ. 438 ȽɄ ɊɎ).

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

ИНН 7709843589 КПП 770901001 ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Сч.№

40702810538180002439

Получатель

Банк Получателя

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Справочник врача общей практики (___ экз.) на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru

✁

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɮ. ɋɉ-1

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

ɧɚ 20

(ɚɞɪɟɫ)

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

46312

Ʉɭɞɚ (ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

ɉȼ

ɧɚ 20

ɦɟɫɬɨ

ɥɢɬɟɪ

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 10

Ʉɨɦɭ

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

24209

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɚɞɪɟɫ)

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

24209 (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

ɋɩɪɚɜɨɱɧɢɤ ɜɪɚɱɚ ɨɛɳɟɣ ɩɪɚɤɬɢɤɢ

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɚɞɪɟɫ)

ɧɚ

ɋɩɪɚɜɨɱɧɢɤ ɜɪɚɱɚ ɨɛɳɟɣ ɩɪɚɤɬɢɤɢ

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɥɢɬɟɪ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

46312

ɮ. ɋɉ-1

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɟ «ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

ɋɩɪɚɜɨɱɧɢɤ ɜɪɚɱɚ ɨɛɳɟɣ ɩɪɚɤɬɢɤɢ

ɦɟɫɬɨ

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɧɚ

ɋɩɪɚɜɨɱɧɢɤ ɜɪɚɱɚ ɨɛɳɟɣ ɩɪɚɤɬɢɤɢ

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ Ⱥɝɟɧɬɫɬɜɚ «Ɋɨɫɩɟɱɚɬɶ» ɢ «ɉɪɟɫɫɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

✁

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ! ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ⱦɥɹ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɹ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɝɚɡɟɬɭ ɢɥɢ ɠɭɪɧɚɥ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɞɥɹ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɹ ɢɡɞɚɧɢɹ ɛɥɚɧɤ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɚ ɫ ɞɨɫɬɚɜɨɱɧɨɣ ɤɚɪɬɨɱɤɨɣ ɡɚɩɨɥɧɹɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɨɦ ɱɟɪɧɢɥɚɦɢ, ɪɚɡɛɨɪɱɢɜɨ, ɛɟɡ ɫɨɤɪɚɳɟɧɢɣ, ɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɢ ɫ ɭɫɥɨɜɢɹɦɢ, ɢɡɥɨɠɟɧɧɵɦɢ ɜ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ. Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

✁

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ!

ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

ХИРУРГ http://hirurg.panor.ru

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «ПАНОРАМА» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073

На правах рекламы

-2011-09-

.indd 2

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете наиболее актуальные статьи по вопросам организации хирургической помощи населению, о современных методах диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний, новых медицинских технологиях, результатах научных разработок в области хирургии. Кроме этого, в журнале освещаются вопросы профессионального образования и переподготовки хирургов, новые нормативно-правовые и методические документы по специальности с комментариями их разработчиков и экспертов. Главный редактор – И. В. Ярема, д. м. н., чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Организация хирургической помощи

• совершенствование хирургической помощи населению; • новые технологии и методики оказания медицинских услуг.

Проблемы общей хирургии

• предоперационная подготовка; • современные методы хирургического лечения.

Проблемы лимфатической системы

• роль лимфатической системы при острой хирургической патологии; • лимфологические методы лечения.

Коррекция психического статуса хирургических больных

• характер психоэмоциональных проявлений у больных после калечащих операций; • особенности психофармакотерапии с целью коррекции психического статуса.

Эндоскопическая хирургия

• малоинвазивные оперативные вмешательства при лечении различных заболеваний; • особенности их использования при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, при патологии матки и ее придатков.

Травматология

• тактика обследования и лечения больных с сочетанной травмой; • современные подходы к ведению больных с переломами трубчатых костей.

Анестезиология и реаниматология

• основные аспекты анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении; • уникальные подходы к анестезиологическому пособию при конкретном заболевании.

Клинический опыт

• нестандартные клинические наблюдения; • оригинальные операции.

Как подписаться на журнал «Хирург»

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 84811. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12371. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

На правах рекламы

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 95 журналов.

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей хирургического профиля

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. 17.08.2011 11:19:40

ХИРУРГ http://hirurg.panor.ru

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073

На правах рекламы

-2011-09-

.indd 2

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Организация хирургической помощи

Проблемы общей хирургии

• предоперационная подготовка; • современные методы хирургического лечения.

Проблемы лимфатической системы

• роль лимфатической системы при острой хирургической патологии; • лимфологические методы лечения.

Коррекция психического статуса хирургических больных

Эндоскопическая хирургия

Травматология

Анестезиология и реаниматология

Клинический опыт

• нестандартные клинические наблюдения; • оригинальные операции.

Как подписаться на журнал «Хирург»

На правах рекламы

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей хирургического профиля

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. 17.08.2011 11:19:40