Кардиолог-2011-04-блок by Игорь Чуриков

МЕДСЕСТРА http://medsestra.panor.ru

ардиолог ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË

Кардиолог

В издании представлена актуальная информация по основным направлениям деятельности и организации работы сестринского персонала, методах ухода за больными, о нормативно-правовом и информационном обеспечении, а также профессиональном образовании медсестер. Методические разработки. Практические рекомендации. Официальные документы Минздравсоцразвития РФ. Председатель редакционного совета — А. Ю. Бражников, декан факультета ВСО, доцент кафедры организации и управления сестринским делом ПМГМУ имени И.М. Сеченова. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

№ 4/2011

Ежемесячный профессиональный журнал для медсестер и руководителей сестринского медперсонала

Â Í Î Ì Å Ð Å:

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü: ñîâðåìåííîå ïîíèìàíèå ïðîáëåìû. Îñîáåííîñòè âåäåíèÿ ïîæèëûõ áîëüíûõ

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Перспективы развития сестринского дела

Межрегиональная лига акушерок

Обмен опытом

Здоровый образ жизни

• информация о направлениях развития сестринского дела. • опыт работы специалистов сестринского дела, акушерского дела и других специалистов в области медицины.

Правовые аспекты

• лицензирование и сертификация в практической деятельности менеджера сестринского дела.

Маркетинг в здравоохранении

• маркетинг в сестринском деле и в здравоохранении. • маркетинг медицинских услуг.

Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ñìåðòíîñòè è ãîñïèòàëüíîé ëåòàëüíîñòè íàñåëåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè îò áîëåçíåé ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ

• акушерское дело и проблемы его организации. • сохранение и поддержание здоровья населения страны.

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß

Уход за пациентом

Ïðèìåíåíèå ëå÷åáíûõ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ó áîëüíûõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ ïîæèëîãî âîçðàñòà

Инфекционная безопасность

ÍÀÓ×ÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Страховая медицина

Âêëàä ïîëèìîðôèçìîâ ãåíîâ àíãèîòåíçèíîãåíà, ýíäîòåëèàëüíîé ñèíòåòàçû îêñèäà àçîòà è áåëêà ð53 â ðàçâèòèå èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà

• роль медицинской сестры в организации ухода и реабилитации больных. • дезинфекция, асептики и антисептики. • страхование и проблемы в системе ОМС и ДМС. • организация системы страховой медицины.

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46105. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 44028. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. cover04-2011.indd 1

на правах рекламы

Как подписаться на журнал «Медсестра»

№4 2011

Îñîáåííîñòè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ýíäîòåëèÿ ñîñóäèñòîé ñòåíêè è õàðàêòåð ãåòåðîãåííîé âàçîäèëàòàöèè ó áîëüíûõ ÈÁÑ II–III ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ñòåíîêàðäèè íàïðÿæåíèÿ

17.03.2011 13:08:54

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

ТЕРАПЕВТ http://terapevt.panor.ru

Исполнилось 50 лет со дня первого полета человека в космос. Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин. Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квасного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, напоенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъюнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несомненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г. Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном познании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесточенно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всегда бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи. Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и незыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого русского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Люберецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиационного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему – Юрий Гагарин. На его месте мог быть любой другой из первого отряда космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народами мира после 108 минут полета как символ русскости. Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страницей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня. Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. На снимке: Народ, свершивший праздник начала космичепервая ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслуфотография жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на Юрия Гагарина лаврах былых побед, а для свершений новых, не мепосле нее громких. приземления. Ее автор – фотокорреспондент газеты ПриВО «За Родину» В. Ляшенко.

cover04-2011.indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей терапевтического профиля Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы узнаете о клинической патологии, тенденциях развития и исходах внутренних болезней, а также современных методах диагностики, схемах лечения и новых лекарственных препаратах. Кроме этого, публикуются клинико-морфологические сопоставления с комментариями патологоанатомической службы и мн. др. Шеф-редактор - В.А. Люсов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ, заведующий кафедрой госпитальной терапии 1 л/ф РГМУ им. Н.И. Пирогова, почетный президент ВНОК, почетный член РНМОТ. Главный редактор - О.И. Беличенко, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Роль терапевта в первичном звене здравоохранения

• вопросы организации терапевтической службы в поликлинике и стационаре; • персонализированная оценка результативности медицинской помощи.

Виртуальные клинико-морфологические сопоставления

• клиническая патология как необходимая составляющая диагностики и лечения; • совпадения и расхождения клинических патологоанатомических диагнозов.

Клинические рекомендации и стандарты оказания терапевтической помощи

• клинические исследования лекарственных препаратов; • стандарты оказания терапевтической помощи: зарубежный и отечественный опыт научных обществ.

Лекарство как юридический и медицинский феномен

• оценка доказательности и внедрение в практику результатов клинических исследований лекарственных средств; • основы современной методологии.

Неотложные состояния в практике врача-терапевта

• алгоритмы диагностики и лечения ургентных состояний в терапевтической практике.

Возрастная инволюция и соматическая патология

• социально значимые болезни, ассоциированные с возрастом в общетерапевтической практике; • новые диагностические и лечебные алгоритмы при социально значимых заболеваниях.

Клиническая фармакология средств природного происхождения

• эффективные и безопасные комбинации в конкретных клинических ситуациях.

Как подписаться на журнал «Терапевт» В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46106. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12366. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru.

на правах рекламы

Международный день авиации и космонавтики

17.03.2011 13:08:57

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 1

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 2

СОДЕРЖАНИЕ Журнал «КАРДИОЛОГ» № 4/2011 Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77–39082 от 11 марта 2010 г.

Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие — 84813) и «Почта России» (индекс на полугодие — 14777), а также путем прямой редакционной подписки. Отдел рекламы: 8 (495) 664+27+98 reklama@panor.ru Тел. отдела подписки: 8 (495) 749+42+73, 749+21+64, 211+54+18, тел./факс: 664+27+61 © ИД «ПАНОРАМА» http://www.panor.ru Издательство «МЕДИЗДАТ»

Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама»

Корректор О. А. Шаповалова Верстка О. А. Пятакова Адрес электронной почты издательства: medizdat@bk.ru Подписано в печать 14.03.2011 Бумага офсетная

Клинические исследования А. Н. Калягин Хроническая сердечная недостаточность: современное понимание проблемы. Особенности ведения пожилых больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 В. И. Перхов, Е. Е. Балуев Сравнительный анализ смертности и госпитальной летальности населения Российской Федерации от болезней системы кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 А. В. Дац, С. М. Горбачева, Л. С. Дац Основные причины и факторы риска развития догоспитальной и госпитальной гиповолемии . . . . . . . . . . . . . . .18

Профилактика, лечение, реабилитация О. Ю. Соколова, Н. В. Погосова, Д. М. Аронов, Н. М. Ахмеджанов Клинические рекомендации для практических врачей (преимущества, проблемы, технологии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 С. Г. Абрамович, Е. О. Коровина Применение лечебных физических факторов у больных гипертонической болезнью пожилого возраста . . . . . . . . . . . . . .31 А. Н. Разумов, О. В. Ромашин Реабилитация больных с гипертензионными заболеваниями . . . .36

Научные исследования Ю. М. Юферева, Н. В. Погосова, Д. М. Аронов, С. А. Лимборская Вклад полиморфизмов генов ангиотензиногена, эндотелиальной синтетазы оксида азота и белка р53 в развитие ишемической болезни сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 М. Г. Шурыгин, И. А. Шурыгина, Н. Н. Дремина Влияние фактора роста эндотелия сосудов на уровень коллагенообразования в процессе развития постинфарктного кардиосклероза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Н. С. Краснопольская, Л. М. Яшина, Е. А. Григоричева Внешние стигмы дисморфогенеза при малых аномалиях сердца и их взаимосвязь с эхокардиографическими изменениями у молодых людей в возрасте 20–24 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Е. О. Андреева, Л. Б. Корякина, Т. Е. Курильская, Ю. И. Пивоваров, А. А. Рунович, Е. С. Енисеева Особенности функционального состояния эндотелия сосудистой стенки и характер гетерогенной вазодилатации у больных ИБС II–III функционального класса стенокардии напряжения . . . .57 С. В. Мичурина, Ю. И. Бородин, А. Л. Бочкарева, А. Д. Белкин, И. Г. Бочкарев Влияние мелатонина на сосуды, тканевую несосудистую микроциркуляцию и желтые тела яичников животных, подвергавшихся воздействию высокой температуры . . . . . . . . .64

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 3

CONTENTS Clinical researches A. N. Kalyagin Chronic cardiac insufficiency: modern understanding of the problem. Specifics of elderly patients' follow<up . . . . . . . . . . . .4 V. I. Perkhov, E. E. Baluev The comparative analysis of Russian Federation population mortality and hospital lethality from blood circulation illnesses . . . .13 A. V. Datz, S. M. Gorbachjova, L. S. Datz PRINCIPAL CAUSES and risk factors of pre<hospital and hospital hypovolemia development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Preventive medicine. Treatment. Rehabilitation O. Yu. Sokolova, N. V. Pogosova, D. M. Aronov, N. M. Ahmedzhanov Сlinical guidelines for practitioners (advantage, problems, technology) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 S. G. Abramovich, E. O. Korovina Medical physical factors application for elder patients with hypertensive illness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 A. N. Razumov, O. V. Romashina Rehabilitation of patients with hypertension diseases . . . . . . . . . . . . .36

Scientific researches Yu. M. Yufereva, N. V. Pogosova, D. M. Aronov, S. A. Limborskaya The contribution of angiotensin gene polymorphism, endothelial synthetase of nitrogen oxide and protein р53 in the ischemic heart trouble development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 M. G. Shurygin, I. A. Shurygina, N. N. Dryomina Influence of the factor of vessels endothelia growth on the level of collagen forming in development post<infarction cardiac sclerosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 N. S. Krasnopolskaya, L. M. Yashina, E. A. Grigoricheva External stigmas of dysmorphogenesis allied with small anomalies of heart and their interaction with echocardiography changes in young men at the age of 20–24 years . . . . . . . . . . . . . . . .51 E. O. Andreeva, L. B. Koryakina, T. E. Kurilskaya, Yu. I. Pivovarov, A. A. Runovich, E. S. Eniseeva Features of a functional state of a vascular endothelia and a character of heterogeneous vasodilatation in patients with ischemic heart disease of functional grade II–III of stenocardia of tension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 S. V. Michurina, Yu. I. Borodin, A. L. Botchkarjova, A. D. Belkin, I. G. Botchkarjov Melatonin influence on vessels, not vascular tissue microcirculation and ovary vitellus of the animals who were exposed to high temperature . . . . . . . . . . . . .64

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Шеф&редактор Р. Г. Оганов, академик РАМН, профессор

Главный редактор И. Е. Колтунов, доктор медицинских наук, профессор

Заместитель главного редактора Н. В. Погосова, доктор медицинских наук, профессор

Ответственный редактор Г. Я. Масленникова, доктор медицинских наук, профессор РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Ю. М. Поздняков, председатель редсовета, доктор медицинских наук, профессор (Москва) Д. М. Аронов, доктор медицинских наук (Москва) С. Ф. Багненко, доктор медицинских наук, профессор (Санкт+Петербург) Л. А. Бокерия, академик РАМН, профессор (Москва) В. А. Бадтиева, доктор медицинских наук (Москва) В. П. Лупанов, доктор медицинских наук, профессор (Москва) В. Ю. Мареев, доктор медицинских наук, профессор (Москва) Т. А. Князева, доктор медицинских наук, профессор (Москва) Б. З. Сиротин, доктор медицинских наук, профессор (Хабаровск) С. Н. Терещенко, доктор медицинских наук, профессор (Москва) Е. И. Чазов, академик РАМН, профессор (Москва)

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 4

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хроническая сердечная недостаточность: современное понимание проблемы. Особенности ведения пожилых больных А. Н. Калягин, канд. мед. наук, доцент Иркутский государственный медицинский университет (ректор — д+р мед. наук, проф. И. В. Малов), кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. — д+р мед. наук, проф. Ю. А. Горяев); МУЗ «Клиническая больница № 1 г. Иркутска» (гл. врач — Л. А. Павлюк) Резюме. В лекции обсуждаются вопросы, посвященные современным аспектам ведения пожилых больных хронической сердечной недостаточностью. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, пожилые больные, гериатрия, диагностика, клиника, лечение, реабилитация.

CHRONIC CARDIAC INSUFFICIENCY: MODERN UNDERSTANDING OF THE PROBLEM. SPECIFICS OF ELDERLY PATIENTS' FOLLOW-UP A. N. Kalyagin Summary. The lecture discusses the questions devoted to modern aspects of elderly patients with chronic cardiac insufficiency follow+up. Key words: chronic cardiac insufficiency, elderly patients, geriatrics, diagnostics, clinic, treatment, rehabilitation.

Эпидемиология Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), как мировая неинфекционная пандемия прежде всего охватывает лиц пожилого (с 60 до 75 лет), старческого (с 75 до 90 лет) возраста и дол< гожителей (старше 90 лет). По данным широко из< вестного Фремингемского исследования, распро< странение ХСН в течение трех декад жизни воз< растает с 1 % среди лиц 50–59 лет до 10 % среди лиц 80–89 лет [26], по данным работ отечествен< ных исследователей, среди лиц старше 80 частота составляет 11,5 % [15], а по прогнозам к 2010 г. ча< стота ХСН увеличится до 35 % [14]. По данным ВОЗ, наибольшую распространенность ХСН на< блюдают в пожилом и старческом возрасте. Так, если заболеваемость ХСН в 25–34 лет составляет 0,02, то в возрасте 75–84 лет — 13,0–14,0, старше 85 лет — 11,6 на 1000 населения. Средний возраст пациентов с ХСН — 74–76 лет [4, 5, 12, 15]. Среди предрасполагающих к развитию ХСН факторов выделяют [4]: — мало<зависящие от возраста — это заболева< ния сердечно<сосудистой системы, которые могут возникать в любом возрасте и способствовать воз<

никновению ХСН (инфаркт миокарда, артери< альная гипертония, приобретенные пороки серд< ца, кардиомиопатии и т. д.); — зависящие от возраста — это изменения, от< ражающие старение как ключевой этап отногенеза (сенильный амилоидоз, кальциноз, жировая дист< рофия, ослабление межклеточных взаимодей< ствий, ускорение апоптоза, генетически детерми< нированные изменения структурных белков кар< диомиоцитов, внутриклеточного обмена кальция, пролиферации экстрацеллюлярного матрикса с развитием интерстициального фиброза и т. д.); — случайные факторы — несчастные случаи, вызывающие острую сердечную недостаточность или быстрое прогрессирование хронической (травмы сердца и т. д.). Особенность ХСН у пожилых заключается в ассоциациях с другими болезнями, связанными со старением, например паркинсонизмом, болез< нью Альцгеймера. Важное значение в настоящее время придается анемии, в частности — железоде< фицитной, при которой недостаточное обеспече< ние миокарда кислородом, а также дефицит желе< за как элемента, входящего в состав миоглобина

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 5

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

и цитохромов, усугубляет нарушение функции сердца и приводит к быстрому прогрессированию заболевания, формированию резистентности к проводимой терапии [36].

Этиология ХСН у пожилых Среди причин ХСН у пожилых наиболее часто встречается ИБС, которая обнаруживается у 60–80 % пациентов старше 60 лет. ИБС часто со< четается с артериальной гипертонией (до 70 % случаев), но эссенциальная артериальная гипер< тония является причиной ХСН только в 4–8 %. В 15–20 % случаев ХСН развивается вследствие по< роков сердца — ревматических и дегенеративных, соотношение которых составляет в возрасте 60–74 лет 2,5:1, в 75 лет и старше — 1,2:1. Дилата< ционная кардиомиопатия у пожилых вызывает ХСН в 1,5 % случаев. У 10–20 % больных старше 75 лет ХСН рассматривают как идиопатическую или с неустановленной причиной, несмотря на детальное обследование, в том числе с примене< нием эхокардиографии и коронарографии. Счи< тается, что большая доля этих случаев приходится на сенильный амилоидоз сердца, который трудно диагностировать прижизненно [3].

Клиника и диагностика По данным Национального руководства по кардиологии (2007), информативность клиничес< ких признаков ХСН в старших возрастных груп< пах низкая из<за высокой распространенности сочетанной патологии. Так, у пожилого больного одышка и отеки чаще, чем в среднем возрасте, яв< ляются проявлением сочетания хронической об< структивной болезни легких и лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. Наруше< ние систолической функции левого желудочка выявляют только у 41 % пациентов, направленных на исследование в связи с подозрением на ХСН. При использовании теста 6<минутной ходьбы у больных старшего возраста в два раза чаще вы< является неадекватный ответ на физическую на< грузку, что, вероятнее всего, тесно связано со сни< жением компенсаторно<приспособительных воз< можностей. Неадекватный ответ выражается в по< явлении выраженной усталости (92 %), подъеме АД (38,5 %), одышке (34,6 %), головокружении (26,9 %) [12]. В связи с этим целесообразно шире использовать шкалу В. Ю. Мареева для оценки функционального класса и симптомов ХСН. У больных с ревматическими пороками сердца в пожилом возрасте преимущественно выявляет<

04•2011•КАРДИОЛОГ

ся комбинированный митрально<аортальный по< рок с преобладанием стеноза [24]. По нашим соб< ственным данным, полученным при исследова< нии больных пожилого и старческого возраста с ревматическими пороками сердца, ХСН у пожи< лых протекает более тяжело. У всех больных на< блюдается быстрая утомляемость, большая доля больных использует положение ортопноэ для об< легчения состояния. На фоне ХСН отмечается снижение показателя питания, что является мар< кером синдрома сердечной кахексии, определяю< щего неблагоприятный прогноз [8]. Для диагностики ХСН у пожилых широко должна использоваться допплер<эхокардиогра< фия, которая позволяет пересмотреть диагноз ХСН у 28 % пациентов, а у 41 % пациентов влияет на план лечения. Отказ от проведения эхокардио< графии в этой группе больных означает выявле< ние ХСН на стадии застойных проявлений и, сле< довательно, низкую эффективность лечебных ме< роприятий при больших затратах на частые гос< питализации в связи с прогрессированием забо< левания. Считается, что у пожилых больных, не обследованных эхокардиографически, хуже пока< затели выживаемости. На фоне развития митральной регургитации вследствие кальциноза митрального кольца и/или дисфункции папиллярных мышц и других состоя< ниях на фоне сниженной систолическая функция левого желудочка по данным эхокардиографии мо< жет выявляться нормальная фракция выброса лево< го желудочка. Этот феномен называют псевдонор< мализацией систолической функции. У 30–50 % по< жилых больных с клиническими признаками за< стойной ХСН систолическая функция не изменена, а у 10–15 % пожилых значения фракции выброса превышают 70 %. Доля больных с нормальной фракцией выброса левого желудочка значительна при всех функциональных классах заболевания. В возрасте старше 75 лет более часто выявляют как низкие, так и высокие величины, этот феномен по< лучил название «поляризации» фракции выброса [3]. При систолической ХСН у пожилых выше веро< ятности возникновения тяжелых гнойно<воспали< тельных заболеваний нижних конечностей, быст< рой декомпенсации состояния [21]. Характерной особенностью ХСН в пожилом и старческом возрасте является преобладание диас< толической дисфункции (до 60 % случаев). Нару< шение релаксации миокарда в диастолу у пожи< лых возникает в результате ухудшения растяжи< мости и податливости, большей жесткости мио< карда вследствие изменения соотношения тка< ней, увеличения содержания коллагена, пони<

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 6

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

женной рецепторной функции, эндотелиальной дисфункции и других возрастзависимых измене< ний. Это приводит к снижению скорости раннего наполнения (Ve) левого желудочка, удлинению времени изоволюметрического наполнения лево< го желудочка (IVRT), определяемых при исследо< вании трансмитрального потока, а также сниже< нию скорости реверсивной волны во время систо< лы предсердий, систолодиастолического соотно< шения при исследовании кровотока в легочных венах. Диастолическую дисфункцию у пожилого больного с кардиологическим заболеванием сле< дует диагностировать при одновременном выяв< лении изменений показателей диастолического наполнения левого желудочка в сочетании со снижением толерантности к физической нагруз< ке. Диастолическую недостаточность — при опре< делении этого комплекса, дилатации левого пред< сердия, а также клинических признаков ХСН.

Лечение ХСН у геронтологических больных Лечение ХСН у пожилых больных, аналогич< но другим возрастным группам, нужно начи< нать с немедикаментозных мероприятий, хотя необходимо однозначно признать, что эффек< тивность их существенно меньше. Стоит при< знать справедливым правило, что немедикамен< тозная терапия наиболее эффективна у молодых и наименее эффективна — у пожилых. На ранних стадиях ХСН обычно не следует рекомендовать постельный режим или госпита< лизацию, а при тяжелой — обязателен постель< ный режим. Продолжительность постельного режима зависит от быстроты восстановления функции миокарда, а также от рецидивов де< компенсации. У геронтов необходимо внима< тельно вести период перехода от ограниченной физической активности к обычной повседнев< ной деятельности, требуется медленное нарас< тание физической нагрузки. В целом распоря< док дня больных с различными функциональ< ными классами ХСН можно представить следу< ющим образом (табл. 1). Целесообразно обу< чить пациентов противостоять стрессам, избе< гать конфликтных ситуаций, изменить к ним отношение [20]. Регулярная физическая реабилитация имеет важное значение в ведении больных с ХСН. Она способствует улучшению утилизации кислорода периферическими тканями, предотвращает раз< витие мышечной атрофии, увеличивает физиче< скую работоспособность. Наиболее адекватны<

ми являются ходьба, плавание, бег трусцой и ве< лотренинг. Нагрузка должна подбираться инди< видуально, например, с учетом функциональ< ного класса и теста 6<минутной ходьбы [20, 12] (см. табл. 1). При IV функциональном классе назначаются регулярные дыхательные упражне< ния с затрудненным вдохом или затрудненным выдохом (четыре цикла за 1 мин.), которые при< водят к росту толерантности к физической на< грузке. При III функциональном классе реко< мендуется дозированная ходьба. В первые 5 не< дель ходят со скоростью 1 км за 13 мин. (общее расстояние 10 км за неделю), с 6<й по 16<ю не< делю ходят со скоростью 1 км за 11 мин. (рас< стояние, пройденное за неделю увеличивается с 10 до 21 км). При I–II функциональных классах допустимо сочетание нескольких видов нагруз< ки, например, ходьба и плавание, велотренинг и бег трусцой. Степень нагрузки контролируется по пульсу, он должен составлять от 2/3 %, от 180 минус возраст больного. Например, для больно< го 75 лет — от 70 до 79 уд./мин. [20]. По данным Е. А. Денисовой и соавт. (2007), регулярные ве< лотренировки у больных с ХСН низкого (I–II) функционального класса приводили к уменьше< нию функционального класса ХСН и существен< ному улучшению микроциркуляции (уменьши< лись переваскулярный отек, геморрагии, сладж< феномен, кровоток в анализируемых сосудах) у больных [7]. Для пожилых больных показана кислородо< терапия. При I–II функциональном классе она представляет собой большее пребывание на све< жем воздухе, а при III–IV функциональном классе используется гипербарическая оксигена< ция или ингаляции через маску или катетер [20]. В диете больных ХСН пожилого и старческо< го возраста прежде всего необходимо добиться ограничения поваренной соли (см. табл. 1), ог< раничение жидкости не требуется. Стоит стре< миться к полному отказу от приема алкоголя при алкогольной кардиомиопатии, в остальных случаях рекомендуется регулярный прием до 20 мл в пересчете на этанол красного вина. При тя< желой ХСН периодически устраиваются разгру< зочные дни: бессолевые, диета Карреля, яблоч< ный, молочный, компотно<рисовый, ягодный, творожный и т. д. При развитии явления сердеч< ной кахексии и при отсутствии креатининемии показано увеличение доли легкоусваиваемых белков и карнитина, например, за счет перо< ральных (Берламин модуляр, Нутризон, Унипит и т. д.) и парентеральных питательных смесей (альбумин, аминосол, гепасол и др.) [9, 11, 20].

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 7

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 1 Распорядок дня, физическая активность и диета больного с ХСН пожилого и старческого возраста [20] Вид активности

Функциональный класс I–II

III

300–500

150–300

100–150

10–12

6–8

1–2

3–4

6–8

менее 8

Дневной сон, ч.

—

1–2

менее 2

Ночной сон, ч.

7–8

менее 8

Обязательная продолжи< тельность динамической физической нагрузки, мин.

10–15

Виды физических нагрузок

Возможны комбинированные нагрузки

Ходьба

Дыхательные упражнения, упражнения сидя

Оценка по тесту б<минутной ходьбы, м Дневная полноценная активность, ч. Дневная сниженная активность, ч.

Употребление соли

Не употреблять соленой пищи + не досаливать пищу (до 1,5–3,0 г NaCI в день)

Целесообразно с первых дней ведения боль< ного с ХСН добиваться отказа от курения. Бро< сать курить нужно сразу, одномоментно. По< пытки медленно оказаться от употребления си< гарет обречены на провал [14]. В лекарственной терапии гериатрических больных с ХСН имеются следующие важные проблемы [14]: учет сочетанной патологии при выборе ле< чебной тактики, в то время как в многоцентро< вые контролируемые исследования обычно проводятся с исключением больных с полимор< бидным фоном; изменения параметров фармакокинетики и фармакодинамики медикаментов у лиц старших возрастных групп; коррекция доз медикаментов с учетом возра< стного нарушения функций различных органов и систем; частое развитие негативных эффектов при медикаментозном лечении; снижение приверженности пациента к лече< нию из<за мнестико<интеллектуальных на< рушений. Принципиально важно направить воздей< ствие на этиологический фактор ХСН. В иссле< довании GESICA (1994) продемонстрировано,

04•2011•КАРДИОЛОГ

Продукты с низким Строгая бессолевая диета содержанием соли и (до 0,5–1,0 г NaCI приготовление пищи без в день) соли (до 1,0 г NaCI в день)

что воздействие на ключевые этиологические факторы ХСН (постановка искусственного во< дителя ритма при брадиаритмиях, реваскуляри< зация миокарда при ИБС, перикардэктомия при констриктивном перикардите, коррекция пороков сердца, трансплантация сердца в тер< минальной стадии дилатационной кардиомио< патии) способствуют уменьшению летальности, позволяют улучшить функциональный класс больных. В исследованиях CHF STAT (1996) по< казано улучшение прогноза ХСН при лечении желудочковых нарушений ритма, которые оп< ределяли декомпенсацию [14]. Возможности лекарственной терапии ХСН применительно к старшим возрастным группам специально изучались в многоцентровых иссле< дованиях, таких как ELITE, ELITE II, CHF STAT, GESICA и др., а также в ряде круп< ных исследований, в которых наряду с лицами среднего возраста включались больные старше 60–65 лет и проводился анализ по возрастным подгруппам (CONSENSUS, RALES, COPERNI< CUS, CIBIS и т. д.) (табл. 2). Установлено, что лечение пожилых больных ХСН проводят со< гласно общим принципам оказания медицин< ской помощи при данном состоянии, используя ингибиторы ангиотензин<превращающего фер<

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 8

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 2 Важнейшие многоцентровые исследования, в которых изучалась эффективность медикаментозной терапии у больных ХСН пожилого и старческого возраста [4] Наименование исследования

Средний возраст, лет

Доля больных после 70 лет, %

Лекарственное средство, доза, режим приема

ELITE Evaluation of Losartan In The Elderly

Лозартан, целевая доза — 50 мг/сут. однократно или каптоприл, целевая доза — до 150 мг/сут. в 3 приема

ELITE II Evaluation of Losartan In The Elderly II

— (85 % старше 65 лет)

Лозартан, целевая доза — 50 мг/сут. однократно или каптоприл, целевая доза — до 150 мг/сут. в 3 приема

Включены больные более 70 лет

—

Периндоприл, целевая доза – 4 мг/сут. однократно или плацебо

ATLAS Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival

63,6

Лизиноприл, целевая доза — 30,4 мг/сут. однократно или плацебо

MERIT<HF Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Hpart Failure

63,7

Метопролол CR/XL, целевая доза — 200 мг/сут. однократно или плацебо

PEP<CHF Perindopril for Elderly Patients with Chronic Heart Failure

COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival trial

Карведилол, целевая доза — 50 мг/сут., или плацебо

CIBIS II Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II

Бисопролол, целевая доза — 10 мг/сут., или плацебо

DIG Digitalis Investiqionsl GroupTrial

Дигоксин или плацебо

CONSENSUS 1 Cooperative North Scandinavian Fnalapril Survival Studv

Эналаприл, целевая доза — 20 мг/сут. в 2 приема или плацебо

SOLVD Studies Of Left Ventricular Disfunction

Эналаприл, доза 10–20 мг/сут. в 2 приема или плацебо

NETWORK

—

Эналаприл, доза 5, 10, 20 мг в 2 приема или плацебо

RALES Randomized Aldactone Evaluation Study

—

Спиронолактон, доза 12,5, 25, 50 или 75 мг/сут. или плацебо

STAT<CHF Survival Trial of Antiarrhytmic Therapy in Congestive Heart Failure

—

Амиодарон, доза 800 мг/сут. однократно 14 дней, далее 400 и 300 мг/сут. однократно или плацебо

PRIME II Second Prospective Randomized study of Ibopamineon Mortality and Effecacy

78,5

—

Ибопрамин, средняя доза 315 мг/сут. или плацебо

—

Валсартан 320 мг/сут. в 2 приема или плацебо

ValHeFT

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 9

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

мента (ИАПФ), диуретики, сердечные гликози< ды, бета<адреноблокаторы (БАБ), антагонисты альдостерона. Начинать фармакотерапию надо с половин< ных доз, медленно их титровать, внимательно мониторировать побочные эффекты [14]. Суче< том особенностей структуры и функции сердеч< но<сосудистой системы, наибольшее значение имеют те лекарственные средства, которые на< ряду со снижением объемной, гемодинамичес< кой и нейрогуморальной нагрузки на сердце, подавляют апоптоз и уменьшают фиброз мио< карда, гиперкатехоламинемию. Это, прежде всего, ингибиторы ангиотензин<превращающе< го фермента (ИАПФ), спиронолактон и бета< адреноблокаторы [4]. ИАПФ. По отношению к ИАПФ общее пра< вило о применении у больных старшего возрас< та половинных доз лекарственных средств не действует. При выборе средств этой группы у пожилых предпочтительно назначение препа< ратов с одноразовым приемом, удобным режи< мом титрования дозы, что позволяет достичь приверженности к терапии. В процессе титрования дозы ИАПФ решение об увеличении дозы на каждом этапе принима< ется врачом после внимательного обследования пациента, включающего наряду с осмотром оценку побочных реакций: кашля, гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), увеличения концентрации мочевины (>12 ммоль/л), креа< тинина (>200 мкмоль/л), калия (>5,5 ммоль/л). При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют. У каждого больно< го ХСН старше 60–65 лет нельзя не рассматри< вать возможность возникновения при приеме первой дозы ИАПФ тяжелых последствий гипо< тонии, а именно транзиторной ишемической атаки и инсульта. Гипотония, в том числе и ор< тостатическая, возникает в среднем у 4–5 % по< жилых пациентов с ХСН. Ее возникновению способствуют возрастные изменения регуляции сосудистого тонуса и особенности распределе< ния жидкости (снижение объема жидкости в со< судистом русле) в старческом организме. Это бывает основной причиной отмены ИАПФ и перехода на антагонисты ATI<рецепторов (АРА). В пожилом и старческом возрасте изуче< на возможность использования лозартана, вал< сартана, кандесартана. Диуретики. Несмотря на известное влияние и самой ХСН, и возраста на фармакокинетику и фармакодинамику диуретиков, специальных данных о необходимости снижения начальных

04•2011•КАРДИОЛОГ

доз этих препаратов у больных старше 60 лет нет. Однако нельзя не отметить большую инди< видуальную вариабельность клинического отве< та на прием диуретика в старшем возрасте [4]. Имеются данные о необходимости ограничения изолированного использования тиазидных диу< ретиков в связи с уменьшением гломерулярной фильтрации [14]. Имеются данные о рациональ< ности более широкого применения антагонис< тов альдостерона для профилактики развития фиброза миокарда. Бета6адреноблокаторы (БАБ). Назначают только при стабильном состоянии больного в течение 5–7 дней (нет нарастания симптомов ХСН, и принимаемая постоянная доза ингиби< тора АПФ не вызывает снижения систолическо< го АД ниже 85–90 мм рт. ст.). Необходимости снижения доз БАБ при отсутствии каких<либо специальных показаний при лечении ХСН у по< жилых, по сравнению с рекомендованными для лиц среднего возраста, не установлено. Так, в сравнительном исследовании применения карведилола у больных разных возрастных групп выявлена хорошая переносимость сред< них и больших доз препарата у пациентов стар< ше 70 лет: целевая доза 50 мг/сут. у них была до< стигнута в 55,1 % против 39,6 % у более моло< дых; при этом статистически значимых разли< чий в частоте отмены препарата при разных до< зовых режимах не было. Сердечные гликозиды. Используются для ле< чения ХСН при нарушении систолической функции ЛЖ, фибрилляции и трепетании пред< сердий с целью контроля ритма сердца незави< симо от стадии/ функционального класса ХСН. Дозы и режим применения сердечных гликози< дов при ХСН определяются состоянием больно< го. По данным исследования DIG, длительное применение дигоксина не влияет на срок жизни больных, но снижает частоту госпитализации [14]. При стабильном состоянии используют преимущественно дигоксин, доза которого со< ставляет 0,125–0,250 мг/сут. Целесообразно не превышать дозу 0,125 мг/сут. у больных старше 70 лет, при почечной недостаточности назнача< ют. При превышении суточной дозы дигоксина 0,5 мг (установлено, что это обычно соответ< ствует концентрации в плазме до 1,2 нг/мл) уве< личивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных. По данным исследования RADIANCE, при достижении стабильного кли< нического состояния отмена гликозидов неце< лесообразна, т. к. это приводит к утяжелению функционального класса ХСН, к снижению

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 10

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 3 Рекомендации по выбору дозы лекарственных средств при ХСН у больных пожилого и старческого возраста [4] Группа лекарств ИАПФ

Рекомендации по выбору дозы Достижение целевой дозы, определенной в принятых стандартах

Сердечные гликозиды Диуретики

Минимальные дозы Тиазиды, фуросемид — специальные рекомендации отсутствуют

Спиронолактон

Снижение дозы вдвое

Бета<адреноблокаторы Антагонисты рецепторов ангиотензина<П

Бисопролол, метопролол — данных об особенностях подбора дозы нет. Карведилол — единичные сообщения о лучших результатах при приеме больших доз Валсартан, ирбесартан — у больных старше 75 лет — снижение дозы вдвое. Лозартан — особенностей подбора дозы нет

Периферические вазодилататоры Статины

Снижение дозы вдвое Минимальные рекомендуемые дозы

Таблица 4 Показатели, рекомендуемые для мониторинга у пациентов пожилого и старческого возраста [4, 5] Показатель НЬ Креатинин

Лекарственные средства Может снижаться при приеме ингибиторов АПФ Может повышаться при приеме ингибиторов АПФ, дегидратации

Глюкоза

Может повышаться при приеме тиазидных диуретиков

Натрий

Может снижаться при приеме диуретиков, ингибиторов АПФ (синдром SIADH)

Калий

Повышается при приеме ингибиторов АПФ, калийсберегающих диуретиков, антагонистов рецепторов AT II. Снижается при применении больших доз салуретиков

Креатинкиназа

Может повышаться при приеме антагонистов рецепторов AT II

фракции выброса левого желудочка, повыше< нию частоты сердечных сокращений и сниже< нию показателей качества жизни [14]. У боль< ных с постинфарктным кардиосклерозом и си< нусовым ритмом дигоксин и другие сердечные гликозиды назначают осторожно. Комбинация дигоксина с препаратами, которые могут значимо повышать его уровень в сыворотке, требует особо< го внимания и у лиц старше 70 лет применяется по строгим показаниям. Если назначение такой комбинации обязательно нужно, то дозу дигокси< на уменьшают: при применении амиодарона, ве< рапамила, пропафенона, хинидина, индометаци< на — на половину, эритромицина, тетрациклина — на две трети [5]. Рекомендации по подбору дозы лекарств представлены в табл. 3. Лабораторные показате<

ли, мониторируемые при ХСН у пожилых, приве< дены в табл. 4. Применение лекарственных средств, нацелен< ных на лечение ХСН у пожилых, имеет и допол< нительные преимущества. Так, показано, что ИАПФ увеличивают толерантность к физической нагрузке не только благодаря устранению симп< томов ХСН, но и вследствие экспрессии генов, ответственных за качественные характеристики миозиновых цепей кардиомиоцитов. Кроме того, выявлена связь пневмонии, вызванной вирусом гриппа, у пожилых с I/D генотипом гена ангио< тензин<превращающего фермента, который оце< нивают как независимый фактор риска ее разви< тия. В связи с этим применение ингибиторов ан< гиотензин<превращающего фермента приводит к снижению заболеваемости пневмонией в этой

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 11

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

группе больных. Необходимо отметить, что для больных ревматическими пороками сердца ком< бинированная терапия с участием ИАПФ и БАБ способствует хорошему контролю симптомов ХСН [24].

Прогноз при ХСН у пожилых Прогноз результатов терапии ХСН в пожилом и старческом возрасте основывается на данных о выживаемости больных старше 60 лет при разных типах нарушения функции левого желудочка. Как и в средней возрастной группе, для больных ХСН старшего возраста характерна низкая выживае< мость при нарушении систолической функции (фракции выброса < 45 %) и значимо более высо< кая — при изолированной диастолической ди< сфункции. Средние показатели 3< и 5<летней вы< живаемости при фракции выброса <45 % состав< ляют 50,9 и 42,9 %, при сохраненной систоличес< кой функции — 86,8 и 78,9 %. Однако у больных старше 70 лет прогноз слабо коррелирован с пока< зателями систолической функции сердца и, по< видимому, определяется другими факторами. Среди больных этого возраста отсутствует связь между показателями фракции выброса левого же< лудочка и частотой повторных госпитализаций. Прогностическую роль в отношении смертно< сти больных, независимо от показателей эхокар< диографии, играет определение уровня лабора< торных показателей: мозгового натрийуретичес< кого пептида (ВЫР) и тканевого ингибитора ме< таллопротеиназы<1 (TIMP<1). Вероятность ХСН составляет 90 % при повышении уровня BNP>100 пг/мл, 95 % — >500 пг/мл [4]. По данным Н. И. Соломахиной и соавт. (2007), уровень TIMP<1 в сыворотке крови выше 865 мг/мл мо< жет рассматриваться как предиктор ранней сер< дечно<сосудистой смертности [21]. Имеются данные, что наличие тяжелой соче< танной патологии (ИБС с постинфарктным кар< диосклерозом, сахарный диабет, артериальная ги< пертония, ожирение, анемия) с фракцией выброса левого желудочка <40 % имеет высокий риск тяже< лых осложнений (застойных пневмоний, тромбо< эмболии ветвей легочной артерии, гнойно<воспа< лительных заболеваний нижних конечностей) и неблагоприятный прогноз больных ХСН (леталь< ность за 6 месяцев наблюдения 71,42 %) [21]. Таким образом, хроническая сердечная недо< статочность у пожилых больных имеет своеобраз< ную клиническую картину, особенности диагнос< тики, терапии и серьезный прогноз частоты гос< питализаций и смертности.

04•2011•КАРДИОЛОГ

Литература 1. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Хроническая сердечная недостаточность: Избранные лекции по кардиоло< гии. — М.: ГЭОТАР<Медиа, 2006. — 432 с. 2. Бурлова Е. С., Провоторов В.М. Геронтологические ас< пекты прогнозирования клинического течения хронической сердечной недостаточности. // Тезисы II конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная не< достаточность, 2007». — М., 2007. — С. 51. 3.Гладких А. С., Савина Н. М., Байдина О. М. и др. Повтор< ные госпитализации больных старческого возраста, страдаю< щих хронической сердечной недостаточностью. // Тезисы II конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточно< сти «Сердечная недостаточность 2007». — М., 2007. — С. 26. 4. Горохова С. Г. Основы лекарственной терапии хрониче< ской сердечной недостаточности у больных пожилого и стар< ческого возраста: Учебное пособие. — М., 2003. — 44 с. 5. Горохова С. Г. Сердечно<сосудистые заболевания в стар< ших возрастных группах. // Кардиология: Национальное ру< ководство. / Под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР<Медиа, 2007. — Электронное приложение. 6. Горяев Ю. А., Калягин А. Н. Роль анемии в ухудшении прогноза и декомпенсации хронической сердечной недоста< точности у больных ревматическими пороками сердца. // Си< бирский медицинский журнал (Иркутск). — 2006. — № 9. — С. 63–65. 7. Денисова Е. А., Ефремушкин Г. Г., Петренко Т. А., Мол< чанов А. В. Влияние велотренировок по методике свободного выбора нагрузки на состояние микроциркуляции у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточнос< тью. // Тезисы II конгресса Общества специалистов по сердеч< ной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2007». — М., 2007. — С. 53. 8. Калягин А. Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Определение и эпидемио< логия (сообщение 1). // Сибирский медицинский журнал (Ир< кутск). — 2006. — Т. 61. № 3. — С. 93–98. 9. Калягин А. Н., Болъшедворская О. А., Зимина И. А. и др. Значение синдрома кахексии в ревматологии (по результа< там первого этапа Многоцентрового Всероссийского исследо< вания недостаточности питания в общетерапевтической прак< тике). // Современные проблемы ревматологии. Сборник ста< тей межрегиональной научно<практической конференции. / Под ред. Ю. А. Горяева, Л. В. Меньшиковой, А. Н. Калягина. — Иркутск: РИО ГИУВа, 2005. — С. 27–32. 10. Калягин А. Н., Горяев Ю. А. Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого возраста на фоне ревма< тических пороков сердца. // Медицинские и социальные проблемы геронтологии: Материалы межрегиональной науч< но<практической конференции, 20–21 июня 2006 г. — Ир< кутск, 2006. — С. 51–52. 11. Калягин А. Н., Зимина И. А., Горбачёва М. В. и др. Подходы к терапии синдрома сердечной кахексии при ревма< тических пороках сердца. // Актуальные вопросы интенсив< ной терапии, анестезии и реанимации. / Под ред. Г. В. Гвака. — Иркутск, 2003. — С. 71. 12. Корнева В. А., Петровский В. И. Реакция сердечно<со< судистой системы на физическую нагрузку у пациентов пожи<

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 12

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

лого и старческого возраста с ХСН. // Тезисы II конгресса Об< щества специалистов по сердечной недостаточности «Сердеч< ная недостаточность 2007». — М 2007. — С. 59–60. 13. Лазебник Л. Б., Посникова С. Л. Некоторые особенно< сти течения и терапии хронической сердечной недостаточнос< ти. // Журнал «Сердечная недостаточность». — 2000. — № 3. — С. 1–9. 14. Малая Л. Т., Горб Ю. Г. Хроническая сердечная недо< статочность. — М.: Эксмо, 2004. — 960 с. 15. Малинова Л. И., Денисова Т. П., Морозов А. И., Про< хоров С.А. Старение и хроническая сердечная недостаточ< ность: результаты обследования долгожителей. // VI ежегод< ная конференция Общества специалистов по сердечной недо< статочности «Сердечная недостаточность 2005». — М., 2005. — С. 15–16. 16. Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. и др. Россий< ские национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диа< гностике и лечению ХСН (второй пересмотр). // Журнал сер< дечная недостаточность. — 2007. — Т. 8. № 1. — С. 1–36. 17. Метелица В. И. Справочник по клинической фармако< логии сердечно<сосудистых лекарственных средств. — М.: МИА, 2005. — 1528 с. 18. Обрезан А. Г., Вологдина И. В. Хроническая сердечная недостаточность. — СПб.: Вита Нова, 2002. — 320 с. 19. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А., Батыралиев Т. А. Медикаментозное лечение хронической сердечной недоста< точности. — М.: Альянс<ПРЕСИД, 2004. — 320 с. 20. Сестринское дело в гериатрии: Практическое руковод< ство для медицинских сестер. / Под ред. Т. В. Рябчиковой. — М.: ФГОУ ВУНМП Росздрава, 2006. — С. 212–229.

21. Соломахина Н. И., Бугрова Е. М., Щекочихин Д. Ю. Осо< бенности клинической картины у больных систолической и диа< столической ХСН в пожилом и старческом возрасте. // Тезисы II конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточнос< ти «Сердечная недостаточность 2007». — М., 2007. — С. 28. 22. Соломахина Н. И., Тиранова З. В., Щекочихин Д. Ю. Особенности клинической картины и прогноз больных ХСН в пожилом и старческом возрасте при отсутствии дилатации ле< вого желудочка и сниженной фракцией выброса. // Тезисы II конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточ< ности «Сердечная недостаточность 2007». — М., 2007. — С. 64. 23. Соломахина Н. И., Щекочихин Д. Ю., Павлушина С. В. Прогностическое значение тканевого ингибитора металло< протеиназы<I в сердечно<сосудистой смертности у больных ХСН пожилого и старческого возраста. // Тезисы II конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2007». — М., 2007. — С. 64. 24. Шумакова В. А., Мясоедова С. Е. Ревматические поро< ки сердца как причина хронической сердечной недостаточно< сти у больных пожилого возраста. // 1 Общероссийский съезд и V ежегодная конференция «Сердечная недостаточность, 2004». — М., 2004. — С. 38. 25. ESC. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005) // Eur. Heatr J. — 2005. — 45 p. 26. Но K. K., Pinsky J. L., Kannel W. B. et al. The epidemiol< ogy of heart failure. The Framingham Study. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1993. — Vol. 22. Suppl. A. — P. 6–13. Адрес для переписки: Калягин А. Н. — 664046, Иркутск, а/я 62.

НОВОСТИ УЧЕНЫЕ ИЗОБРЕЛИ НОВЫЙ СПОСОБ БОРЬБЫ С ВИРУСАМИ

Британские ученые объявили, что находятся на пути к созданию эффективных лекарств от острых респираторно+вирусных инфекций. Ранее считалось, что содержащиеся в крови антитела убивают или нейтрализуют вирусы с внешней стороны клеток. Но сотрудники Медицинского исследовательского совета в Кембридже выяснили, что эти компоненты иммунной системы могут проникать и в сами клетки, сражаясь с вирусами внутри них. Оказавшись внутри, антитела приводят в действие белок TRIM21, который помогает клетке избавиться от проникшего в нее нежелательного материала. Как выяснилось в результате экспериментов, это проходит настолько быстро, что вирус обычно не успевает причинить клетке вреда. Исследования показали, что если увеличить количество TRIM21, то иммунная защита становится сильнее. Это открытие может привести в конечном итоге к появлению более действенных методов терапии, чем нынешние. Однако ученые предупреждают, что на разработку и проверку новых препаратов могут уйти многие годы. К тому же они будут способны противостоять не всем видам вирусов. «У врачей сейчас полно антибиотиков для борьбы с бактериальными инфекциями, но очень мало антивирусных лекарств, — сказал руководитель группы исследователей доктор Лео Джеймс. — Мы в восторге от того, что наше открытие указывает многочисленные пути к разработке таких лекарств». «Наше открытие не только объяснило нам, как и где работают антитела, но и позволило гораздо лучше понять природу иммунитета и инфекций», — сказал заместитель директора лаборатории Молекулярной биологии Медицинского исследовательского совета сэр Грэг Уинтер. BBCRussian.com

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 13

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ смертности и госпитальной летальности населения Российской Федерации от болезней системы кровообращения В. И. Перхов, канд. мед. наук ФГУ «Центральный научно+исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России» Е. Е. Балуев Правительство Пермского края Резюме. В условиях финансово+экономического кризиса возникают экономические, социальные, психологические и иные факторы, оказывающие пагубное влияние на здоровье населения. Вместе с тем проведенный анализ показал, что кроме проблемы сверхвысокой смертности населения Российской Федерации от болезней системы кровообращения существует проблема смерти населения от БСК вне больничных условий, т. е. смерти, которая наступает до того, как пациент вступает в контакт с системой здравоохранения. Поэтому реализуемые в настоящее время мероприятия по совершенствованию организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями должны быть дополнены мерами по увеличению доступности и обеспечению своевременности оказания специализированной стационарной помощи. Ключевые слова: болезни системы кровообращения, общая смертность населения, госпитальная смертность населения.

THE COMPARATIVE ANALYSIS OF RUSSIAN FEDERATION POPULATION MORTALITY AND HOSPITAL LETHALITY FROM BLOOD CIRCULATION ILLNESSES V. I. Perkhov, FGU «The Central scientific research institute of the organisation and information of public health services of Minzdravsotsrazvitija of Russia» E. E. Baluev, The government of the Perm region Summary. In the conditions of financial and economic crisis the economic, social, psychological and other factors, making fatal impact on population health are appearing. At the same time, the analysis had shown that besides a problem of ultrahigh death rate of the population of the Russian Federation from blood circulation illnesses (BCI) there is still a problem of death of the population from BCI out of hospital conditions, i.e. before the patient applies for public health system services. Therefore efforts made now to improve rendering of medical aid to the patients with vascular diseases should be completed by the measures to increase the avail+ ability and the timeliness of rendering of the specialized stationary help. Key words: blood circulation Illnesses, the general mortality of the population, hospital lethality.

В Российской Федерации ежегодно от болезней системы кровообращения (далее по тексту — БСК) умирает 1,2 млн человек, что составляет более по< ловины от общего числа умерших. Удельный вес болезней системы кровообращения в структуре причин смерти в Российской Федерации по всем классам заболеваний и внешних причин в 2007 г. составил 57,0 % и увеличился в сравнении с 1995 г. на 4,2 процентных пункта. Если исключить внеш< ние причины смерти, то удельный вес болезней си< стемы кровообращения в структуре причин смерти населения страны составит 65 %. В целом за последние четыре десятилетия число лиц, умирающих ежегодно от БСК в Российской

04•2011•КАРДИОЛОГ

Федерации, увеличилось в 2,82 раза, в том числе мужчин — в 2,97 раза, женщин — в 2,25 раза. Вмес< те с тем в течение этих лет уровень смертности насе< ления Российской Федерации от БСК ежегодно не только повышался, но и снижался (рис. 1). Так, например, на фоне проведения в 1992–1993 гг. крупномасштабных социально<эко< номических реформ смертность от БСК населе< ния России резко возросла. После первых трех лет реформ смертность населения от БСК снизилась почти до уровня показателей периода последних лет существования СССР. Положение резко ухуд< шил финансовый кризис августа 1998 г. С 1999 г. показатели смертности населения России от БСК

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 14

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 1. Динамика показателей смертности населения Российской Федерации от БСК (на 100 000 населения)

снова стали расти и достигли своих максималь< ных показателей в 2000–2003 гг. Таким образом, динамика показателей смерт< ности населения от БСК весьма зависима от со< циально<экономических перемен, как позитив< ных, так и негативных. В соответствии с Концепцией долгосрочного социально<экономического развития Российской Федерации, к 2020 г. предполагается обеспечить снижение уровня смертности от болезней систе< мы кровообращения не менее чем в 1,4 раза за счет профилактики, своевременного выявления на ранних стадиях и лечения сердечно<сосудис< тых заболеваний. Для достижения этой цели с 2008 г. в Рос< сийской Федерации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» начата реа< лизация дополнительных мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболевания< ми в рамках Постановления Правительства РФ от 29.12.2007 № 1012 «О финансовом обеспечении в 2008 г. за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направ< ленных на совершенствование оказания

медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». Создание и оснащение региональных сосу< дистых центров, по данным Минздравсоцраз< вития России, уже положительно сказались на снижении смертности от болезней системы кровообращения. Так, в целом по Российской Федерации по итогам I квартала 2009 г. сниже< ние смертности от БСК составило 5,6 % на 100 тыс. населения, по сравнению с аналогичным периодом 2008 г. Вместе с тем расчеты показывают, что значи< тельная часть пациентов, страдающих БСК, уми< рают вне больничных условий государственных и муниципальных медицинских учреждений. Цель исследования: Провести сопоставление показателей летальности в государственных и му< ниципальных больничных учреждениях Россий< ской Федерации с показателями общей смертнос< ти от БСК. Объекты исследования: объемы больничной по< мощи, оказанной в государственных и муниципаль< ных медицинских учреждениях Российской Феде< рации; административные территории (n = 85) и фе< деральные округа Российской Федерации (n = 7).

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 15

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 1 Показатели общей и госпитальной смертности населения от БСК в 2007 г. в разрезе округов Российской Федерации (тыс. чел.) Наименование федерального округа

Умерло от БСК всего (взрослые и дети)

В том числе в стационарах

Удельный вес умерших от БСК в стационарах

266,5

34,2

12,8%

ЮЖHЫЙ

164,0

23,5

14,3%

СИБИРСКИЙ

144,4

23,4

16,2%

УРАЛЬСКИЙ

82,6

14,9

18,0%

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ

361,1

67,1

18,6%

ПРИВОЛЖСКИЙ

ДАЛЬHЕВОСТОЧHЫЙ

45,5

9,1

20,0%

CЕВЕРО<ЗАПАДHЫЙ

121,2

30,4

25,1%

Всего:

1185,2

202,6

17,1%

Таблица 2 Десять субъектов Российской Федерации с наименьшим удельным весом умерших от БСК в стационарах государственных и муниципальных медицинских учреждений Наименование территории

Умерло от БСК всего (взрослые и дети)

В том числе в стационарах

Удельный вес умерших от БСК в стационарах

Кабардино<Балкарская Республика

5 174

423

8,2%

Республика Башкортостан

31 663

2757

8,7%

Курская область

12 777

1167

9,1%

Белгородская область

15 427

1411

9,1%

Воронежская область

26 326

2579

9,8%

Удмуртская Республика

11 542

1154

10,0%

Пензенская область

14 450

1459

10,1%

Липецкая область

12 773

1335

10,5%

Брянская область

14 926

1579

10,6%

Республика Дагестан

7 811

831

10,6%

Единицы исследования: больной (всех возрас< тов), пользованный в круглосуточном стационаре медицинского учреждения. Источники информации: Форма № 14 феде< рального государственного статистического наблюдения «Сведения о деятельности стацио< нара»; статистический сборник Росстата «Де< мографический ежегодник России. 2008»; до< клад Минздравсоцразвития России «О ходе ре< ализации Программы государственных гаран< тий оказания гражданам Российской Федера< ции бесплатной медицинской помощи в 2007 году».

Результаты исследования В 2007 г. в целом по Российской Федерации только 17,1 % умерших от БСК умерли в стацио< нарах государственных и муниципальных меди<

04•2011•КАРДИОЛОГ

цинских учреждений (202,6 тыс. человек из 1185,2 тыс. умерших всего). В разрезе федеральных округов удельный вес умерших от БСК в стационарах государственных и муниципальных медицинских учреждений ва< рьирует от 12,8 % до 25, % (табл. 1). В следующей таблице представлены десять субъектов Российской Федерации с наименьшим удельным весом умерших от БСК в стационарах государственных и муниципальных медицинских учреждений (табл. 2). При этом следует отметить, что согласно све< дениям из Доклада Минздравсоцразвития Рос< сии «О ходе реализации Программы государ< ственных гарантий оказания гражданам Рос< сийской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году» в указанных десяти терри< ториях только в Кабардино<Балкарской Рес< публике и Пензенской области дефицит финан<

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 16

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 3 Десять субъектов Российской Федерации с наибольшим удельным весом умерших от БСК в стационарах государственных и муниципальных медицинских учреждений Наименование территории Тюменская область

Умерло от БСК всего (взрослые и дети)

В том числе в стационарах

Удельный вес умерших от БСК в стационарах

5 628

2 682

47,7%

Магаданская область

1 042

347

33,3%

г. Москва

69 673

23 036

33,1%

г. Санкт<Петербург

40 926

13 222

32,3%

Камчатский край

1 870

567

30,3%

Сахалинская область

3 737

1 067

28,6%

Мурманская область

5 584

1 567

28,1%

Республика Карелия

6 047

1 631

27,0%

727

195

26,8%

4 239

1 116

26,3%

Республика Ингушетия Ханты<Мансийский авт. округ

сирования территориальных программ государ< ственных гарантий оказания гражданам Рос< сийской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее по тексту — ПГГМП) составил более 20 %. При этом, например, в Удмуртской Республике и Липецкой области дефицита фи< нансирования ПГГМП в 2007 г. не было, а в Белгородской области он составил всего 1,2 %. В табл. 3 представлены десять субъектов Рос< сийской Федерации с наибольшим удельным весом умерших от БСК в стационарах государ< ственных и муниципальных медицинских уч< реждений. Согласно сведениям из доклада Минздрав< соцразвития России «О ходе реализации Про< граммы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году» по восьми из указанных субъектов Федерации не зафик< сировано дефицита ПГГМП в 2007 г. Вместе с тем в Республике Карелия и Мурманской обла< сти дефицит составил 14,4 % и 8,5 % соответ< ственно. Безусловно, уровень финансирования из го< сударственных источников территориальных ПГГМП оказывает влияние на доступность для населения и качество оказываемых медицин< ских услуг. Вместе с тем стационарную помощь в первой группе территорий, с учетом показате< ля числа госпитализаций на одного жителя (в среднем по выбранным территориям 3,13±0,51) можно считать более доступной, чем во второй группе территорий (2,99±1,01). Следует также отметить, что одним из глав< ных проявлений российского кризиса смертно<

сти является сверхсмертность населения трудо< способного возраста, в том числе от БСК. В ча< стности, в 2007 г. 25,9 % умерших от БСК — ли< ца трудоспособного возраста. Для этих лиц (свыше 300 тыс. человек) кар< диологическая смертность является преждевре< менной и может быть обусловлена не только комплексом общих социально<экономических факторов, но и недостаточной доступностью, а также своевременностью оказания специализи< рованной больничной помощи. К сожалению, действующие формы статис< тического учета больничной помощи не содер< жат информации о пролеченных пациентах, на< ходящихся в трудоспособном возрасте. Однако в целом можно утверждать, что в 2007 г. третья часть умерших от БСК лиц трудоспособного возраста (около 100 тыс. человек) умерли вне больничных условий государственных и муни< ципальных медицинских учреждений.

Обсуждение результатов В течение последних лет наметилась тенден< ция снижения смертности населения страны от БСК. С 2006 г. линии тренда смертности от БСК как среди мужчин, так и среди женщин пошли вниз с годовым темпом снижения примерно 5 % у мужчин и 3 % у женщин. Вместе с тем в условиях финансово<эконо< мического кризиса возникают экономические, социальные, психологические и иные факторы, оказывающие пагубное влияние на здоровье населения. Кроме того, кризис уже привел к сокращению планируемых доходов бюджетов

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 17

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

субъектов РФ и соответственно планируемых приростов расходов на здравоохранение. Все это может привести к ухудшению медико<демо< графических показателей, новому росту забо< леваемости и смертности населения, увеличе< нию потребности населения в медицинской помощи. Реализуемые в настоящее время организаци< онно<финансовые мероприятия по совершен< ствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями прихо< дятся на благоприятную «конъюнктурную» тен< денцию в отношении уровня смертности насе< ления от БСК. Поэтому результаты осуществле< ния этих мероприятий, а также эффективность их целевого финансирования должны быть рас< смотрены шире, чем простая констатация сни< жения показателей смертности от БСК. Также следует учесть, что эти мероприятия направле< ны в основном на дооснащение за счет субси< дий федерального бюджета существующих про< фильных стационаров путем создания на их ба< зе т. н. «сосудистых центров». Вместе с тем проведенный анализ показал, что кроме проблемы сверхвысокой смертности насеB ления Российской Федерации от БСК существует проблема смерти населения от БСК вне больничB ных условий, т. е. смерти, которая наступает до того, как пациент оказывается в специализироB ванном стационаре. При этом следует признать, что невозможно разобраться в детальных причинах столь высо< кой вариабельности удельного веса умерших от БСК в стационарах государственных и муни< ципальных медицинских учреждений в сравне< нии с общими показателями смертности без проведения специальных исследований, осно< ванных на персонифицированном учете умер< ших и госпитализированных лиц. Можно лишь предположить, что одной из причин может быть внезапная смерть, наступившая от ослож< нений БСК до того, как пациент вступил в контакт с государственной или муниципаль< ной системой здравоохранения. Другой причи< ной может быть то, что часть умерших вступи< ли в контакт с другими системами здравоохра< нения страны (ведомственной, частной), пока< затели работы которых не входят в государ< ственную статистическую отчетность. Но мо< гут быть также и другие причины, обусловлен<

04•2011•КАРДИОЛОГ

ные недостаточной доступностью больничной помощи для населения, в том числе в регионах с хорошим уровнем финансирования ПГГМП. Проблема наступления смерти от БСК вне больничных условий усугубляется также данны< ми о том, что значительная часть лиц, умираю< щих от БСК вне стационаров, находится в тру< доспособном возрасте. В настоящее время в Российской Федерации нет даже экспертных мнений о допустимых пре< делах потерь, возникающих вследствие не при< менения на рассматриваемые контингенты больных мер медицинского воздействия в усло< виях специализированного стационара. Однако не только города Москва и Санкт< Петербург, которые являются мощными цент< рами притяжения больных с других террито< рий, демонстрируют сравнительно высокую до< лю лиц с БСК, умерших в условиях стационара. Тюменская и Магаданская области даже опере< жают эти города по данному показателю, что вполне соответствует уровню финансирования территориальных ПГГМП на этих территориях, входящих в первую десятку регионов с учетом размера подушевых расходов на здравоохране< ние. Поэтому следует признать, что на этих тер< риториях идет реальная борьба медиков, орга< низаторов здравоохранения и местных властей за жизнь граждан, страдающих БСК, пусть не всегда с благополучным исходом, но до конца. В заключение следует отметить, что БСК — не исключение. Например, в 2007 г. от травм, отравлений и воздействия других внешних при< чин (кроме самоубийств) погибло 218,1 тыс. че< ловек, из них в больничных условиях — всего 53,6 тыс. пациентов (25 %).

Авторы и контакты: Перхов Владимир Иванович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центрального научно<исследо< вательского института организации и информатизации здра< воохранения Минздравсоцразвития России, Адрес: 127254, Москва, ул. Добролюбова, д. 11 Электронный адрес: finramn@mail.ru Контактный тел: +7 (903) 783–36–14, (495) 618–31–83 Балуев Евгений Евгеньевич, консультант заместителя председателя Правительства Пермского края р. тел.: +7 (342) 217–78–54 e6mail: lenmed@mail.ru

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 18

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные причины и факторы риска развития догоспитальной и госпитальной гиповолемии А. В. Дац, канд. мед. наук, доц., С. М. Горбачева, Л. С. Дац Кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф, Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Резюме. Целью данного исследования явилось изучение этиологии, диагностики и факторов риска гиповолемии у больных в критическом состоянии, в связи с чем изучили истории болезни 665 больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии (ОИТ) общего профиля в 30 городских и районных больницах Иркутской области. Ключевые слова: этиология, гиповолемия, диагностика, факторы риска.

PRINCIPAL CAUSES AND RISK FACTORS OF PRE-HOSPITAL AND HOSPITAL HYPOVOLEMIA DEVELOPMENT A. V. Datz, S. M. Gorbachjova, L. S. Datz Summary. An objective of this research was the study of an aetiology, diagnostics and risk factors of hypovolemia in critically ill patients. Therefore case records of 665 patients hospitalized in intensive therapy units (ITU) of the general profile in 30 municipal and regional hospitals of the Irkutsk region have been studied. Key words: an aetiology, hypovolemia, diagnostics, risk factors.

Введение Гиповолемия — снижение объема циркулиру< ющей крови, развивается вследствие патологиче< ских потерь жидкости через кожу, желудочно<ки< шечный тракт (рвота, диарея, отделяемое кишеч< ного свища или желудочного зонда) или с мочой (прием диуретиков, болезни почек или надпочеч< ников); при перемещении жидкости в третье про< странство при непроходимости кишечника, ожо< гах, перитоните, панкреатите, травмах, операци< ях; при кровотечении и снижении поступления жидкости. Возможно развитие относительной ги< поволемии за счет вазодилатации при сепсисе и перераспределительном шоке. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность при< водит к снижению эффективного артериального объема и венозному застою. При этом повышение центрального венозного давления (ЦВД) ведет к увеличению гидростатического давления в капил< лярах, переходу жидкости в ткани, снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) и развитию гиповолемии. Снижение онкотического давления плазмы за счет гипоальбуминемии (при циррозе печени, нефротическом синдроме, голоде) приво< дит к увеличению перехода жидкости в межкле<

точное пространство и снижению ОЦК. При всех механизмах развития гиповолемии потери натрия и воды превышают их поступление. Неадекватная коррекция гиповолемии у паци< ентов в критическом состоянии вызывает ткане< вую гипоперфузию, артериальную гипотонию, метаболический ацидоз, повреждение эндотелия, развитие синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. У пациентов в критическом состоянии вслед< ствие перераспределения кровотока, задержки натрия и воды, а также «капиллярной утечки» жидкости трудно оценить волемический статус. Например, перераспределение кровотока при ги< поволемии и сердечной недостаточности сопро< вождается многими одинаковыми компенсатор< ными и патологическими нейрогуморальными реакциями, клиническими и лабораторными про< явлениями (тахикардия, холодные конечности, бледные кожные покровы, повышение удельного веса и снижение концентрации натрия в моче, возможна преренальная ОПН) [2]. При оценке волемического статуса также необ< ходимо учитывать, что объем внеклеточной жид< кости при гиповолемии может быть снижен, в нор< ме или повышен. Большинство пациентов с гипо<

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 19

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

волемией хорошо переносят нагрузку жидкостью, но избыточная инфузия может привести к нараста< нию сердечной недостаточности и отеку легких. Жалобы при гиповолемии неспецифичны и обусловлены вторичными нарушениями электро< литного баланса и перфузии тканей (жажда, орто< статическое головокружение, слабость, утомляе< мость, обмороки, анорексия, снижение диуреза, болезненные мышечные спазмы). Жажда являет< ся единственным побудительным стимулом, за< ставляющим человека пить, механизм жажды эф< фективен, только когда человек в сознании и мо< жет пить. Жажда возникает при повышении ос< моляльности либо при снижении ОЦК или арте< риального давления (АД). Также стимулируют жажду увеличение уровня ангиотензина II и су< хость слизистых оболочек. В пожилом возрасте механизмы жажды нарушены, что может приво< дить к недостаточному поступлению жидкости. Гиперосмоляльность может развиваться у младен< цев или у коматозных больных, которые не спо< собны попросить воды. Сухие слизистые имеют небольшую диагностическую ценность, так как слизистая полости рта может быть сухой у нор< мально или избыточно гидратированных пациен< тов, постоянно дышащих ртом. Признаки централизации кровообращения (увеличение времени заполнения капилляров бо< лее 2 сек., бледность и похолодание конечностей) отмечаются при гиповолемии и/или сердечной недостаточности [1]. Прохладные конечности мо< гут быть и при переохлаждении. При сепсисе, вследствие патологической вазодилятации, тем< пература конечностей может не снижаться. С целью повышения доставки кислорода и удаления кислых продуктов при гиповолемии по< является учащенное дыхание. При этом тахипноэ (повышение частоты дыхания более 20 в минуту) может иметь другую причину (например, сердеч< ная недостаточность, заболевание легких, или бо< левой синдром). При гиповолемии также отмеча< ется тахикардия (ЧСС более 90 в минуту), однако некоторые пациенты могут не иметь тахикардии (пожилые, спортсмены, пациенты с кардиостиму< ляторами и принимающие препараты, замедляю< щие ЧСС). Артериальная гипотензия (снижение систолического давления менее 90 мм рт. ст.) и снижение диуреза являются поздними признака< ми гиповолемии. Необходимо учитывать привыч< ное для данного больного АД: для пациентов с по< вышенным АД снижение систолического давле< ния на 40 мм рт. ст. означает артериальную гипо< тонию и может вызвать гипоперфузию и наруше< ние функции почек [1]. Пациенты с исходно низ<

04•2011•КАРДИОЛОГ

ким АД нормально переносят снижение систоли< ческого давления до 80 мм рт. ст. Диагностическая ценность суточного диуреза уменьшается при на< значении лазикса и медикаментов, вызывающих осмотический диурез (например, глюкозы и ман< нита). Более ранними признаками гиповолемии являются ортостатическая гипотония (при вста< вании снижение систолического артериального давления на 15 мм рт. ст.) и ортостатическое уве< личение ЧСС более чем на 30 уд./мин. Среди всех физикальных данных по выявлению гиповолемии наибольшей специфичностью обладает ортоста< тическое увеличение ЧСС. Гиповолемию во многих случаях можно предот< вратить или быстро устранить путем тщательного наблюдения за пациентами группы риска и болюс< ного введения инфузионных сред при появлении первых признаков гиповолемии и гипоперфузии. Цель работы: изучение этиологии, диагности< ки и факторов риска гиповолемии у больных в критическом состоянии на догоспитальном эта< пе и в условиях стационара.

Материалы и методы Исследование носило ретроспективный харак< тер и заключалось в изучении историй болезни 665 пациентов, госпитализированных в ОИТ 30 районных и городских больниц Иркутской об< ласти. Из них 494 пациента, поступили в ОИТ с места происшествия и из приемного отделения и 171 пациента — из общих отделений больниц. Возраст обследуемых от 15 до 90 лет 58 (24–64), оценка по шкале SAPS II в первые 24 часа пребы< вания в ОРИТ составила 32,5 (22,5–59) балла, что соответствовало 32 (22,5–59) % риска госпиталь< ной летальности. Для определения внутрисосудистой волемии оценивали анамнез, физикальные данные, пока< затели периферической и центральной гемодина< мики (ЧСС, АД, ЦВД), а также лабораторные признаки. Оценку волемического статуса проводили с помощью мониторинга ЦВД: гиповолемию диа< гностировали при ЦВД менее 70 мм вод. ст. [3, 4]; объемную перегрузку при ЦВД более 130 мм вод. ст. Учитывали, что ЦВД также может повышаться при недостаточности правого желудочка (хрони< ческой: легочное сердце и острой: инфаркт право< го желудочка), легочной гипертензии, тампонаде сердца, повышении внутригрудного давления при ИВЛ и пневмотораксе, при этом на фоне снижен< ного объема циркулирующей крови ЦВД будет нормальным или повышенным.

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 20

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

К лабораторным признакам дегидратации от< носили: увеличение гематокрита, прогрессирую< щий метаболический ацидоз (pH < 7,35; НСО3 < 22 ммоль/л и снижение СО2), удельный вес мочи >1010, снижение концентрации натрия в моче и гипернатриемию.

Статистика Статистический анализ результатов исследо< вания проведен с использованием программы «Statistica» 6.0. Количественные данные представ< лены в виде медианы, 25 и 75 процентиля, Ме (25th–75th %); качественные — в виде частот. За уровень статистической значимости принято р<0,05. Факторы риска определены при помощи логистического регрессионного анализа и выра< жались величиной OR (odds ratio) — отношение риска, показывающее, во сколько раз риск воз< растает у лиц, имеющих данный фактор риска по сравнению с лицами, у которых он отсутствует, также определялся доверительный интервал (ДИ) с вероятностью 95 %.

Результаты и обсуждение Было установлено, что из 494 пациентов, госпи< тализированных в ОИТ с места происшествия и из приемного отделения, гиповолемия отмечалась у

388 (79 %) — группа внебольничной гиповолемии. Из 171 пациентов, поступивших в ОИТ из общих отделений больниц, у 108 (63 %) гиповолемия воз< никла в больнице — группа больничной гиповоле< мии. В лечении гиповолемии наряду с проведени< ем инфузионной терапии необходимо выявить причины гиповолемии и устранить их. Этиологи< ческие факторы выявлялись отдельно в группах больничной и внебольничной гиповолемии. Мы выделили этиологические факторы вне< больничной гиповолемии: • потери жидкости через желудочно<кишеч< ный тракт (рвота, понос) и потери через почки (прием мочегонных) у 36 (9 %) пациентов; • потери жидкости при воздействии внешних причин (политравма, ожоги, отравление) — у 112 (28,9 %); • желудочные и легочные кровотечения — у 67 (17,1 %); • застойная сердечная недостаточность и кар< диогенный шок у 38 (10 %); • гипоальбуминемия (цирроз печени, нефро< тический синдром) — у 42 (11 %); • перемещение жидкости в третье простран< ство (панкреатит, перитонит, кишечная непрохо< димость) — у 43 (11,1 %); • депонирование крови в емкостных сосудах (сепсис, перераспределительный шок) — у 50 (12,9 %).

Рис. 1. Этиологические факторы внебольничной пневмонии

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 21

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 2. Этиологические факторы больничной гиповолемии

Таким образом, в 55,9 % внебольничных случа< ев гиповолемия связана с потерями жидкости че< рез желудочно<кишечный тракт и почки, с поте< рями жидкости при воздействии внешних причин (политравма, ожоги, отравления), а также при же< лудочных и легочных кровотечениях. Больничная гиповолемия диагностирована у 108 пациентов, из них: • недостаточный объем инфузионной терапии при политравме, сепсисе, сердечной недостаточ< ности (СН), потерях через желудочно<кишечный тракт (рвота, аспирация содержимого желудка, свищи тонкого кишечника, отделяемое по дрена< жам) у 51 (47 %); • обширные операции у 34 (31 %); • назначение лазикса пациентам без учета вводимой и выводимой жидкости у 20 (19 %); • гемотрансфузионные осложнения у 1 (1 %); • избыточная ультрафильтрация при гемодиа< лизе у 2 (2 %). В стационарах самой частой причиной разви< тия гиповолемии недостаточный объем инфузион< ной терапии, при этом в 60 % случаев развития ги< поволемии в стационарах имеет мультифакторную структуру. Например, назначение лазикса на фоне недостаточного объема инфузионной терапии у пациентов с исходным дефицитом жидкости. С помощью логистического регрессионного анализа определены факторы, способствующие развитию гиповолемии. Всего исследовано 30 факторов: острая сердечная недостаточность

(ОСН), острая дыхательная недостаточность (ОДН), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), острая почечная недостаточность (ОПН), кома, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, артериальная гипертония, артериальная гипото< ния, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахар< ный диабет, алкоголизм, пневмония, острое нару< шение мозгового кровообращения (ОНМК), по< литравма, желудочно<кишечные кровотечения, панкреатит, перитонит, кишечная непроходи< мость, тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, а также повышение уровня креатинина и мочевины, проведение искусствен< ной вентиляции легких (ИВЛ), назначение моче< гонных, вазопрессоров и кардиотоников, возраст старше 60 лет. В табл. 1 приведены только значи< мые факторы риска гиповолемии у пациентов в критическом состоянии. Пациенты, находившиеся в коме, имели риск гиповолемии в 3 раза больше, чем пациенты с со< храненным сознанием (OR = 3,0; 1,3 OR 3,3; р = 0,008). Для пациентов с алкоголизмом риск гипо< волемии в 2,5 раза выше, чем для пациентов без алкоголизма (OR = 2,5; 1,1 OR 5,7; р = 0,026). У па< циентов 60 лет и старше риск гиповолемии увели< чивается в 2,1 раза (OR = 2,1; 1,4 OR 3,3; р = 0,001). Установлено, что риск гиповолемии увеличи< вался при сопутствующем сахарном диабете (OR = 2,6; 0,8 OR 8,8; р = 0,128). Но, учитывая низкую частоту встречаемости данной патологии в срав< ниваемых группах, достоверного влияния этого Таблица 1

Факторы риска гиповолемии у пациентов в критическом состоянии Факторы риска Кома

Больные с гиповолемией n = 496

Больные без гиповолемии n = 155

OR (доверительный интервал)

3,0 (1,3–3,3)

0,008

Алкоголизм

2,5 (1,1–5,7)

0,026

Возраст ≤ 60лет

195

2,1 (1,4–3,3)

0,001

Сахарный диабет

2,6 (0,8–8,8)

0,128

04•2011•КАРДИОЛОГ

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 22

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 3. Значимые факторы риска гиповолемии у пациентов в критическом состоянии

фактора риска на развитие гиповолемии у паци< ентов не выявлено. При исследовании историй болезни нами вы< явлены ошибки, допущенные при восполнении объема жидкости, которые могут приводить к ят< рогенным осложнениям: • использование 5 %<ного раствора глюкозы для экстренного восполнения дефицита жидкос< ти; • назначение вазопрессоров, гипотензивных, мочегонных, ингибиторов ангиотензин превра< щающего фермента (АПФ) и нестероидных про< тивовоспалительных средств (НПВС) при неуст< раненной гиповолемии; • оральная регидратация при декомпенсиро< ванном шоке; • проведение инфузионной терапии без уче< та ЦВД. Гиповолемию во многих случаях можно пред< отвратить или быстро устранить путем тщатель< ного наблюдения за пациентами группы риска и проведения адекватной инфузионной терапии при появлении первых признаков гиповолемии и гипоперфузии.

Заключение Таким образом, установлено, что 55,9 % вне< больничных случаев гиповолемии связаны с поте< рями жидкости через ЖКТ и почки, при воздей< ствии внешних причин (политравма, ожоги, от< равления), а также при желудочных и легочных кровотечениях. В стационарах самой частой причиной разви< тия гиповолемии явился недостаточный объем инфузионной терапии (данный фактор относит< ся к ятрогенным), при этом в 60 % случаев разви<

тия гиповолемии в стационарах имеет мульти< факторную этиологию. К независимым факторам риска возникновения гиповолемии относятся кома, алкоголизм, возраст старше 60 лет, сахар< ный диабет. При восполнении объема жидкости наиболее частыми ошибками являются исполь< зование 5 %<ного раствора глюкозы для экстрен< ного восполнения дефицита жидкости, проведе< ние инфузионной терапии без учета ЦВД, а также назначение вазопрессоров и мочегонных при не< устраненной гиповолемии.

Литература 1. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер К. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. В семи томах: пер. с англ. — М.: Практика, 2005. — Т. 1. — С. 249–260. 2. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер К. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. В семи томах: пер. с англ. — М.: Практика, 2005. — Т. 4. — С. 1573–1586. 3. Сью Д. И., Винч Д. Интенсивная терапия: современные аспекты. Пер. с англ. — М.: МЕДпресс<информ, 2008. — 335 с. 4. McGee D. C. Preventing complications of central venous catheterization // N. Engl. J. Med. 2003. V. 348. P. 1123. Сведения об авторе Андрей Владимирович Дац — доцент кафедры скорой меди< цинской помощи и медицины катастроф, Иркутский государ< ственный институт усовершенствования врачей, кандидат меди< цинских наук. Тел. дом. 8 (3952) 31–01–65 Тел. моб. 8 (964) 808–65–18 Е6mail: lsdats@rambler.ru Светлана Михайловна Горбачева — заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф, Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, доктор медицинских наук, профессор. 664017, г. Иркутск, м<н Радужный, д. 118, кв. 21. Тел. раб. 8 (3952) 46–71–16. Тел. моб. 8–914–878–06. Е6mail: gorbachevasm@mail.ru Людмила Сергеевна Дац — ассистент кафедры семейной медицины, Иркутский государственный институт усовершен< ствования врачей, кандидат медицинских наук. Тел. моб. 8 (908) 646–28–03.

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 23

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Клинические рекомендации для практических врачей (преимущества, проблемы, технологии) О. Ю. Соколова, Н. В. Погосова, Д. М. Аронов, Н. М. Ахмеджанов Резюме. Клинические рекомендации для практикующих врачей представляют собой систематически разрабатываемые положения, призванные помочь врачу и пациенту выработать оптимальное решение специфической медицинской проблемы. Следование рекомендациям позволяет унифицировать практику, улучшив качество помощи среднестатистическому пациенту, а также во многих случаях снизить стоимость лечения. Тем не менее влияние клинических рекомендаций на действия конкретного врача остается ограниченным. На пути внедрения рекомендаций имеется целый ряд препятствий: отсутствие информации о наличии рекомендаций; недостаточное знакомство врача с их текстом; несогласие врача с предлагаемыми рекомендациями; недостаточная уверенность врача в себе; отсутствие убежденности врача в том, что следование рекомендациям изменит ситуацию к лучшему; инерция предшествующего опыта; внешние барьеры. Разработан ряд стратегий, направленных на облегчение внедрения рекомендаций и улучшение приверженности к ним врачей. Международные профессиональные сообщества имеют общедоступные правила, регламентирующие основные аспекты выпуска этих документов. После выхода рекомендаций проводятся специальные программы, направленные на повышение степени осведомленности и использования их врачами. Важное значение имеют и программы регулярного мониторинга реальной клинической практики и соответствия ее принятым рекомендациям. Ключевые слова: клинические рекомендации, практические врачи, преимущества, проблемы, технологии.

CLINICAL GUIDELINES FOR PRACTITIONERS (advantage, problems, technology) O.Yu. Sokolova, N.V. Pogosova, D.M. Aronov, N.M. Ahmedzhanov Summary. Clinical guidelines for practitioners represent regularly updated recommendations, called to help the doctor and the patient to elaborate the optimum treatment decision of a specific medical problem. Following the guidelines allows to uniform practice, thus improving the quality of help to an average patient, and also in many cases to lower treatment cost. Nevertheless, influence of clinical guidelines on the doctor remains limited. On a way of guidelines implementation there is a whole range of obstacles: absence of the awareness of their presence; insufficient knowledge of the text; the doctor disagreement with offered recommendations; insufficient confidence of the doctor; absence of conviction of the doctor that following the guidelines would change a situation to the best; inertia of previous experience; external barriers. Several strategies are developed to simplify the guidelines implementation and to improve doctors' adherence. The international professional collaborations have comprehensive rules regulating the basic aspects of these documents release. After the guidelines release the special workshops are convened in order to increase the awareness and their use by doctors. The regular monitoring of real clinical practice and its corresponding to the guidelines has a great value too. Key words: clinical guidelines, practitioners, advantages, problems, technologies.

Наверное, любой интересующийся проблема< ми здравоохранения человек обращал внимание на противоречие: с одной стороны, развитие ме< дицинской науки идет бурными темпами, и в ру< тинной практике применяются методы лечения, казавшиеся фантастикой еще несколько десятиле< тий назад, с другой стороны — качество оказания помощи конкретному человеку нередко оставляет желать лучшего. Консервативность практики ка< жется естественной, но в эпоху доказательной ме< дицины это не всегда хорошо. Высокая распро< страненность сердечно<сосудистых заболеваний

04•2011•КАРДИОЛОГ

дает кардиологам преимущество относительной легкости проведения рандомизированных клини< ческих исследований, так что в настоящее время мы располагаем обширным арсеналом вмеша< тельств, на очень высоком методологическом уровне продемонстрировавших свою эффектив< ность при сердечно<сосудистых заболеваниях (ССЗ). Эффективные алгоритмы диагностической и лечебной тактики изложены в соответствующих клинических рекомендациях, выпускаемых и ре< гулярно обновляемых международными и нацио< нальными профессиональными сообществами.

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 24

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Клинические рекомендации для практикую< щих врачей представляют собой систематически разрабатываемые положения, призванные по< мочь врачу и пациенту выработать оптимальное решение специфической медицинской пробле< мы. Их появление было обусловлено растущим количеством медицинской информации, появле< нием новых диагностических, лечебных и профи< лактических методик в условиях отставания дока< зательной базы от развития новых технологий, что влекло за собой значительную вариабельность медицинской помощи и большую частоту не вполне адекватных действий медицинского пер< сонала [1]. Следование рекомендациям позволяет унифи< цировать практику, улучшив качество помощи среднестатистическому пациенту [2, 3], а также во многих случаях снизить стоимость лечения, уменьшить потребность в узкоспециализирован< ной помощи. Так, по данным английских иссле< дователей, проводивших анализ назначений, сде< ланных постинфарктным больным при выписке из стационара кардиологом и терапевтом, не ока< залось статистически значимой разницы между тактикой терапевта и узкого специалиста, и в це< лом лечение было адекватным у 65 % пациентов [4]. Кроме улучшения качества медицинской по< мощи, следование рекомендациям дает медикам немаловажную в современном мире юридичес< кую защиту; рекомендации могут успешно ис< пользоваться для обучения персонала, могут оп< ределять направление научного поиска [1, 3]. И напротив, неправильное с позиций доказатель< ной медицины лечение или отсутствие оного за< кономерно приводят к ухудшению течения болез< ни, повышению количества осложнений и, как следствие, росту экономических затрат. Однако, несмотря на их широкую, особенно в медицине развитых стран, распространенность, влияние клинических рекомендаций на действия конкретного врача все же остается ограничен< ным. В настоящее время процесс изменения при< вычного поведения врача после знакомства с но< выми рекомендациями изучен не до конца. Одной из наиболее популярных моделей этого процесса является модель «от знания к приверженности». Вот ее основные принципы: сначала врач должен ознакомиться с рекомендациями, затем прийти к интеллектуальному согласию с ними, затем при< нять решение использовать их в своей практике и, наконец, регулярно применять их [5, 6]. Други< ми авторами эти стадии описываются как началь< ная фаза, фаза размышления, фаза подготовки, фаза действия и фаза поддержания [7–9]. Разуме<

ется, в большинстве случаев число врачей, нахо< дящихся в начальной фазе (фазе получения ин< формации), значительно превышает число про< двинувшихся по этим ступеням далее, и, по дан< ным разных опросов, может достигать как мини< мум половины участников. Кроме того, для ус< пешного продвижения по этим ступеням необхо< димо определенное недовольство существующим положением вещей [8]. Созданы даже специаль< ные опросники для определения степени готов< ности врача к перемене [10]. В некоторых случаях, однако, эта последовательность может нарушать< ся: так, в случаях внешнего принуждения врачи могут пользоваться рекомендациями и не согла< шаться с ними (до 11%) [11, 12]. В фазе поддержа< ния большое значение имеют общение с коллега< ми, выражающими частный взгляд на проблему применительно к локальным условиям, и чтение журнальных публикаций, отражающих мнение экспертов и перспективы развития проблемы [8]. На пути внедрения рекомендаций имеется це< лый ряд препятствий [5, 13]: отсутствие информа< ции о наличии рекомендаций; недостаточное зна< комство врача с их текстом; несогласие врача с предлагаемыми рекомендациями; недостаточная уверенность врача в себе; отсутствие убежденнос< ти врача в том, что следование рекомендациям из< менит ситуацию к лучшему; инерция предшеству< ющего опыта; внешние барьеры (к ним относятся недостатки собственно рекомендаций, противо< действие со стороны пациентов и отсутствие не< обходимых условий их реализации, таких как обо< рудование, свободное время и т. д.). Начнем с первого из этих барьеров. Врачи не< редко не только не знают детальное содержание рекомендаций, но даже не догадываются о самом факте наличия последних. Это легко объясняется широкой распространенностью разнообразных рекомендаций, касающихся огромного множест< ва клинических ситуаций. Некоторые рекоменда< ции более известны, другие — менее, однако обычно (для 78 % рекомендаций) более 10 % вра< чей даже не догадываются об их существовании [5, 14–16]. По данным одного из опросов, врачи называли следующие наиболее частые источники своих знаний о рекомендациях: чтение опублико< ванной версии (42 %), понаслышке от коллег (16 %), лекции, организованные руководством или страховыми компаниями (13 %) [14]. Разуме< ется, поверхностное знакомство с рекомендация< ми не обеспечивает их правильного использова< ния, а незнание содержания рекомендаций встре< чается гораздо чаще, чем полное незнание об их существовании [14, 17]. Обычно узкие специалис<

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 25

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

ты лучше осведомлены о рекомендациях, касаю< щихся их специальности [18]. Впрочем, бывают и ситуации, когда незнание текста рекомендаций не мешает практике, обычно это касается часто встречающихся клинических проблем. Так, со< гласно исследованию Ward M.M. et al [19], несмо< тря на то, что экземпляр рекомендаций по отказу от курения имели лишь 20,3% опрошенных, а 34,4 % обнаруживали частичное или полное не< знание их содержания, большинство врачей дей< ствовали в согласии с данными рекомендациями: 67,2 % давали больным разъяснения о вреде куре< ния, а 73,4 % рекомендовали бросить. Нередко встречается и обратное: врач хорошо знаком с текстом рекомендаций, но не согласен их применять. Несогласие врача может касаться самого факта наличия рекомендаций: многие считают, что рекомендации уменьшают их самос< тоятельность, обесценивают их личный опыт, уменьшают чувство удовлетворения от работы, препятствуют индивидуальному подходу к боль< ным, слишком все упрощают («подобны поварен< ной книге»), или отнимают слишком много вре< мени [2, 3, 5, 18, 20]. В то же время врачи могут не соглашаться и с отдельными положениями кон< кретных рекомендаций: или из<за возможных разночтений в интерпретации их доказательной базы, или считая, что возможная польза не оправ< дывает риск, дискомфорт для пациента, стои< мость вмешательства как для государства или страховой компании, так и для самого больного [5, 18, 20]. Также доктора могут сомневаться в применимости рекомендаций в реальной практи< ке, или в должном понимании со стороны паци< ентов [16, 21, 22]. В целом, с различными рекомендациями могут быть не согласными от 1% до 91% врачей [5, 22, 23]. Известен парадокс [24], когда врачи неплохо относятся к уже знакомым и давно применяю< щимся стандартам, однако продолжают негатив< но отзываться о самом принципе рекомендаций. Описано и обратное: по данным одного из опро< сов [25], 89% врачей положительно отзывались о самом принципе рекомендаций, но только 21% хотел бы иметь рекомендации по своей собствен< ной специальности. Существует еще один важ< ный аспект отношения врачей к рекомендациям. Дело в том, что в современном мире существуют как документы, разработанные только професси< оналами и представляющие собой стандарт опти< мального, с их точки зрения, лечения; и сущест< вуют рекомендации, в разработке которых участ< вовали и лица без медицинского образования, и те, которые представляют собой попытку прийти

04•2011•КАРДИОЛОГ

к компромиссу между медицинскими нуждами и реалиями определенной системы здравоохране< ния, а также потребностями определенного обще< ства. Второй вариант врачами обычно отвергает< ся. Так, по данным одного итальянского опроса [26], соответственно 61 %, 79 % и 86 % отрицали возможность участия в разработке рекомендаций пациентов, организаторов здравоохранения и широкой общественности. Наконец, следует иметь в виду, что одного только согласия с рекомендациями недостаточно для их успешного внедрения [27, 28]. По данным одного из опросов [27], с достаточной привержен< ностью рекомендациям ассоциировалось именно утверждение врача, что он поменял свою тактику в соответствии с ними, а не общее позитивное к ним отношение. Недостаточная уверенность врача в себе также описывается в качестве возможного барьера на пу< ти внедрения рекомендаций и встречается в 1–65 % случаев [5] для разных рекомендаций, и особенно часто, когда дело касается программ обучения пациентов. В 8–90 % случаев внедрению рекомендаций мешает отсутствие у медиков убеж< денности в том, что они могут улучшить ситуацию (этот механизм, в частности, имеет большое зна< чение в программах борьбы с курением: врачам представляется, что 3–5 % пациентов, бросивших курить после устной рекомендации врача, — это слишком мало) [5, 29]. Здесь следует отметить, что врачи обычно имеют дело с ограниченным кругом индивидуальных больных, и им сложно предста< вить себе последствия своих действий на популя< ционном уровне, и, следовательно, у них отсут< ствует мотивация выполнения не дающей непо< средственного результата работы. Даже сейчас, несмотря на впечатляющие успехи в области про< филактической кардиологии, большинство врачей общей практики и кардиологов не уверены в сво< ей способности предотвратить развитие сердечно< сосудистой патологии у своих пациентов [30]. Также мешает и инерция предшествующего опыта врача (23–66 %) [5]. Здесь описываются как неспособность преодолеть эту инерцию, так и не< желание что<либо менять. Например, Lomas J. еt al. [17] описывают, казалось бы, благоприятную ситуацию, когда большинство врачей (87–94 %) осведомлены о рекомендациях, хотя и не вполне подробно (частота правильных ответов при опро< се составила 67%), большинство (82,5–85 %) были согласны с ними и, более того, придерживались этого мнения даже до появления рекомендаций. По данным опроса, более трети врачей изменили свою тактику так, как этого требовали рекоменда<

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 26

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

ции. Тем не менее, согласно статистическим дан< ным, ситуация с исследуемым видом медицин< ской помощи в регионе осталась практически прежней. Авторы делают вывод, что рекоменда< ции могут лишь подтолкнуть медиков к решению что<то изменить, однако для реальной перемены им необходимы дополнительные профессиональ< ные, социальные или личностные стимулы. Наконец, описываются многочисленные внешние препятствия на пути распространения рекомендаций [5, 31]: это методические недостат< ки самих рекомендаций (около 10 %), затрудняю< щие их использование; качество направленных на их внедрение мероприятий; противодействие со стороны пациента (по меньшей мере 10 %), кото< рый может просто не желать следовать рекомен< дациям, а может и считать их оскорбительными для себя; определенные характеристики меди< цинского учреждения, которые обусловливают отсутствие времени, обученного персонала, не< достаточную консультативную поддержку; воз< растающая стоимость лечения; отсутствие внеш< ней поддержки (государственной, со стороны страховых компаний и т. д.) [31]. Отчасти эти внешние барьеры могут обусловливать и сниже< ние уверенности врачей в себе и своей способно< сти улучшить прогноз больного. В целом методика составления клинических рекомендаций описывается следующим образом [32]: сначала формулируется специфическая тема и определяются смежные с ней вопросы, затем производятся поиск и синтез имеющейся научной информации, сравнительная оценка влияния раз< ных методов на прогноз, затем, наконец, форму< лируются рекомендации, и начинается работа по их внедрению. Для успешного использования текста рекомендаций имеют значения его удоб< ство для пользователя [3, 33], лаконичность изло< жения, возможность некоторой модификации в зависимости от локальных условий [34]. По дан< ным одного крупного канадского опроса, вклю< чившего 3000 врачей [3], наиболее предпочти< тельными формами были признаны краткие ру< ководства, объединяющие несколько рекоменда< ций по смежным проблемам; желательными были признаны их публикация в журналах или в виде справочников карманного формата (за это выска< зались 50–62% опрошенных). Также, по данным многих опросов, врачи настаивали на строгом со< ответствии рекомендаций принципам доказатель< ной медицины [2, 3, 33, 35]. Врачи обычно легче признают рекомендации, разработанные крупны< ми профессиональными сообществами, нежели правительством или страховыми компаниями [3,

34, 36]. Впрочем, говоря о формальных требова< ниях к тексту рекомендаций, необходимо по< мнить о том, что даже идеально составленный до< кумент, призванный искоренить какой<либо тра< диционный метод лечения, имеет гораздо мень< шие шансы на успешное внедрение, чем рекомен< дации по применению новых методик [37]. Воз< можны и ситуации, когда составленный по всем правилам текст, появившись, практически ничего не меняет в реальной практике, так как целевая когорта врачей придерживалась тех же принципов и до его появления [38]. Стратегии, направленные на облегчение вне< дрения рекомендаций и улучшение привержен< ности к ним врачей, делятся на первичные, при< меняемые при появлении новых рекомендаций, и вторичные, улучшающие приверженность врачей уже существующим стандартам [31]. При этом традиционное повышение квалификации специ< алистов, а также почтовые напоминания считают< ся относительно малоэффективными. В частнос< ти, исследование Freeborn D. K. et al. [39], изучав< шее эффективность раздачи врачам рекоменда< ций с последующей рассылкой напоминаний, по< казало полную неэффективность такого метода их распространения. В отношении недостаточной эффективности традиционного повышения ква< лификации интересно процитировать одно аме< риканское исследование [40], сравнивавшее так< тику ведения больных инфарктом миокарда в тех штатах, где врачи обязаны повышать квалифика< цию ежегодно, и тех, где такие законодательно за< крепленные требования отсутствуют. Выясни< лось, что ежегодное повышение квалификации не влияет на частоту назначения аспирина и бета< блокаторов, но в то же время немного, но досто< верно повышает использование тромболитиков (53.1 % vs 47,9 %, P<0,0001). Авторы объясняют это тем, что аспирин и бета<блокаторы — это в большинстве своем дешевые генерические препа< раты, в отличие от большинства применяемых в США тромболитиков, а при этом около половины расходов на постдипломное образование врачей покрывается фармацевтическими компаниями. Несколько более эффективны аудиторские про< верки и методы, предусматривающие обратную связь, особенно при возможности индивидуаль< ного сотрудничества с каждым медработником, а также при наличии поддержки авторитетов в дан< ной области медицины [3, 31] и профессиональ< ных сообществ [3, 34]. Наибольший успех, одна< ко, приносят систематические напоминания, де< тализированное академическое обучение специа< листов, а также программы, предусматривающие

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 27

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

множественные вмешательства [31]. В то же вре< мя вариант повышения квалификации обычно нравится врачам [20, 36] и в некоторых случаях приносит неплохие результаты (примером может служить испанский образовательный проект CAM [41]). Также среди предикторов успешного внедрения рекомендаций называют возможность пробного применения их врачом на ограничен< ном контингенте больных или обмена опытом с теми, кто их уже применяет [42]. Полезным счи< тается и предварительное определение для данно< го контингента больных различных фармакоэко< номических показателей, например, числа паци< ентов, которые должны быть пролечены для пред< отвращения одной смерти, или числа предотвра< щенных осложнений [43]. Известный канадский специалист по клиниче< ской эпидемиологии и биостатистике Роберт Хейуорд [32] сформулировал следующие правила создания и внедрения идеальных клинических рекомендаций таким образом. 1. Цель, преследуемая данными рекомендаци< ями, должна совпадать с целями врачей и пациен< тов, которым они адресованы. 2. Клиническая проблема, которой они по< священы, должна иметь важное практическое значение. 3. При принятии клинического решения они должны предоставлять возможность выбора, так< же недопустимо чрезмерное упрощение или иное искажение информации. 4. Научные данные, на которых они основаны, должны быть достоверны. 5. Также адекватен и достоверен должен быть анализ имеющейся информации. 6. Конечные рекомендации должны отличаться от превалирующей на данный момент практики. 7. Необходимое оборудование, специалисты и т. д. должны быть доступны для целевой попу< ляции. 8. Врачи должны доверять рекомендациям и их разработчикам. 9. Врачей следует знакомить с рекомендация< ми в подходящее время и в подходящем месте. 10. Должны быть определены специфические пути внедрения рекомендаций и декларированы ожидаемые изменения терапевтической тактики и результатов лечения. 11. Мероприятия по внедрению рекомендаций должны сразу же следовать за их выходом. 12. Нежелательные тенденции, против кото< рых направлены рекомендации, должны быть до< статочно серьезными, чтобы легче было отслежи< вать их последующую динамику.

04•2011•КАРДИОЛОГ

13. Оценка эффективности проведенного вмеша< тельства должна быть непредвзятой и бескорыстной. В настоящее время процессы написания и вне< дрения клинических рекомендаций стали в значи< тельной мере стандартизированными. Междуна< родные профессиональные сообщества, занимаю< щиеся выпуском клинических рекомендаций по ведению больных различными ССЗ, имеют обще< доступные правила, регламентирующие основные аспекты выпуска этих документов. Например, Ре< комендации по выпуску клинических руководств Европейского общества кардиологов [44] охваты< вают такие вопросы, как выбор темы новых кли< нических рекомендаций, частоту их пересмотра в дальнейшем, правила формирования рабочей группы по написанию рекомендаций, финансиро< вание ее деятельности, критерии отбора литера< турных источников, правила выработки консен< суса между экспертами в спорных вопросах, стан< дартные требования к оформлению текста, поря< док его рецензирования и формы публикации го< тового документа, маркеры качества медицинской помощи, позволяющие отслеживать внедрение рекомендаций после их публикации. Аналогичный документ Американской ассоци< ации сердца и Американского колледжа кардиоло< гов [45] несколько более подробен и, в дополнение к уже перечисленным вопросам, обстоятельно ос< танавливается на функциях и ответственности всех членов рабочей группы по написанию реко< мендаций и официальных рецензентов, а также комплексе мер, которые позволяют избежать воз< можного конфликта интересов и влияния личной выгоды от продвижения того или иного метода ди< агностики и/или лечения на положения конечно< го документа. Кроме того, он содержит подробное описание рекомендуемой методологии поиска ли< тературы и формирования систематического обзо< ра, а также, при возможности, проведения мета< анализа найденных данных. Несомненно полез< ной частью документа является также список ре< комендуемых формулировок и, особенно, сокра< щений, употребление которых наименее часто приводит к недопониманию и ошибкам от невни< мательности [46], что особенно важно, когда речь идет о рекомендуемых дозировках и режимах вве< дения препаратов. Одним из примеров подобной ошибки может быть такая единица измерения, как 1 микрограмм. Кратко она может быть обозначена как 1 μг или 1 мкг, однако предпочтительным яв< ляется использование второй аббревиатуры, так как 1 μг можно ошибочно прочитать как 1 мг, что на практике будет означать превышение дозиров< ки препарата в 1000 раз.

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 28

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Все выпускаемые вышеупомянутыми профес< сиональными сообществами документы основа< ны на единых, ставших уже общепринятыми, принципах классификации показаний ко всем диагностическим и терапевтическим воздействи< ям [44, 45], которые изложены в таблице. Учитывается также уровень доказательности данных рекомендаций, который расценивается как высокий (А), если данные получены при ана< лизе результатов нескольких крупных рандомизи< рованных исследований или мета<анализов, как промежуточный (В), если источником информа< ции было только одно рандомизированное иссле< дование или крупные нерандомизированные ис< следования, и, наконец, как низкий (С), если дан< ная рекомендация представляет собой результат соглашения экспертов и/или основывается на ре< зультатах маленьких работ, ретроспективных ис< следований и регистров. Имеющиеся руководства по выпуску клинических рекомендаций содержат даже рекомендуемые формулировки для вмеша< тельств разных классов и уровней доказанности: например, в отношении вмешательства I класса следует писать «рекомендуется» или «показано», при IIа классе показаний — «следует рассмот< реть», при IIb классе — «может быть рассмотре< но», а в отношении III класса показаний — «не ре< комендовано» [44]. Несмотря на всю важность корректного и ме< тодологически грамотного построения клиничес< ких рекомендаций, работа профессиональных со< обществ с ними не заканчивается после выхода в свет очередного документа. Во многих странах проводятся специальные программы, направлен< ные на повышение степени осведомленности и использования их врачами и, в результате, улуч< шение качества помощи больным в реальной кли<

нической практике. Например, в США это — проекты «Get with the Guidelines»[47] и Guidelines Applied in Practice [48], проводимые под эгидой Американского колледжа кардиологов. Участву< ющие в этих проектах клиники неизменно пока< зывают лучшие результаты лечения кардиологи< ческих больных и большую частоту назначения кардиопротективных препаратов по сравнению с другими учреждениями аналогичного уровня. К подобным программам относится и инициатива Европейского общества кардиологов под назва< нием EUROACTION [49], в рамках которой с це< лью модификации образа жизни и снижения кар< диоваскулярного риска пациентам и членам их семей предоставлялась мультидисциплинарная поддержка с участием медицинских сестер, дие< тологов и специалистов по лечебной физкультуре. В это исследование включались лица с ИБС, арте< риальной гипертензией, сахарным диабетом, ри< ском по SCORE ≤ 5 % и члены их семей в восьми странах (n = 9062). В результате в группе вмеша< тельства удалось добиться более здорового рацио< на питания и большей физической активности, а также чаще назначались статины и ИАПФ, чем в группе обычного лечения, что привело к лучшему контролю АД, липидов крови и гликемии. Не менее важное значение имеют и программы регулярного мониторинга реальной клинической практики и соответствия ее принятым рекоменда< циями. В области кардиоваскулярной профилакти< ки одним из наиболее широко известных проектов подобного типа является крупное исследование EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Еvents), ко< торое проводилось Европейским обществом кар< диологов уже трижды. В первом исследовании, EUROASPIRE I, проведенном в 1995–1996 гг. в Таблица

Классификация рекомендаций по применению тех или иных вмешательств Класс I

Имеющаяся информация и/или соглашение экспертов свидетельствует о несомненной пользе и эффективности данного вмешательства в данной ситуации.

Класс II

Подразумевает, что в отношении пользы и эффективности данного вмешательства имеются противоречия и делится на два подкласса.

Класс IIa

Имеющиеся данные и/или соглашение экспертов склоняются в пользу вмешательства.

Класс IIb

Информация и/или соглашение экспертов выглядит менее убедительно.

III класс

Имеющаяся информация и/или соглашение экспертов свидетельствует о несомненной бесполезности, а в некоторых случаях — даже вреде данного вмешательства в данной ситуации.

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 29

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

девяти странах, участвовали 3569 пациентов, в EUROASPIRE II (2000–2001 гг.) — уже 15 европей< ских стран и 5556 пациентов [50]; в последнем EUROASPIRE III (n = 13593) участвовали 22 стра< ны, и среди них впервые Россия [51]. При сравне< нии результатов трех исследований выявлено досто< верное увеличение частоты назначения препаратов с доказанной прогностической эффективностью — антиагрегантов (80,8 % в EUROASPIRE I и 93,2 % в EUROASPIRE III), бета<блокаторов (соответствен< но 56 % и 85,5 %), ингибиторов ангиотензинпревра< щающего фермента и антагонистов ангиотензино< вых рецепторов (31 % и 74,6 %), гиполипидемичес< ких средств (32,2 % и 88,8 % соответственно). В ре< зультате удалось, в частности, достичь впечатляю< щего снижения уровня липидов (общего холестери< на с 6,19 до 4,56 ммоль/л, холестерина липопротеи< нов низкой плотности с 4,11 до 2,58 ммоль/л) и зна< чительного повышения частоты достижения целе< вых уровней липидов: число пациентов с ОХС ме< нее 4,5 ммоль/л выросло с 8,4 % до 57,3 %. Подоб< ные исследования, направленные на изучение ре< альной практики помощи больным ССЗ, проводят< ся и в нашей стране. Одним из наиболее недавних примеров является проведенное в 2006 г. под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов исследование РЕЛИФ [52], в которое были включе< ны 512 участковых врачей/врачей общей практики и 2520 больных с верифицированной АГ и/или ИБС из 20 крупных городов России. Таким образом, клинические рекомендации для практикующих врачей являются на сегодняш< ний момент одним из наиболее важных инстру< ментов трансляции достижений доказательной медицины в повседневную клиническую практи< ку. В то же время процесс их создания и внедре< ния нередко сопряжен с рядом трудностей, пре< одоление которых необходимо для обеспечения пациентов адекватной помощью, но нередко тре< бует применения специфических технологий.

Литература 1. Chassin M. R. Practice guidelines: best hope for quality improvement in the 1990s. J Occup Med 1990 Dec; 32 (12): 1199–206. 2. Siriwardena A. N. Clinical guidelines in primary care: a sur< vey of general practitioners' attitudes and behaviour. Br J Gen Pract 1995 Dec; 45 (401): 643–7. 3. Hayward R. S.; Guyatt G. H.; Moore K. A.; McKibbon K. A.; Carter A. O. Canadian physicians' attitudes about and preferences regarding clinical practice guidelines CMAJ 1997 Jun 15; 156 (12): 1715–23. 4. Richardson J., Truman C. An audit of discharge medication for secondary prophylaxis post<myocardial infarction. J Clin Pharm Ther. 1996; 21 (6): 413–6.

04•2011•КАРДИОЛОГ

5. Cabana M. D., Rand C. S., Rowe N. R., Wu A. W., Wilson M. H., Abboud P.<A., Rubin H., Why don't physicians follow clinical practice guidelines. JAMA, October 20. 1999. Vol. 282, No.15. 6. Pathman D. E.; Konrad T. R.; Freed G. L.; Freeman V. A.; Koch G. G. The awareness<to<adherence model of the steps to clin< ical guideline compliance. The case of pediatric vaccine recommen< dations. Med Care 1996 Sep; 34 (9): 873–89. 7. Prochaska J. O., DiClemente C. C. Stages and processes of self<change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol. 1983; 51: 390–395. 8. Geertsma R. H., Parker R. C., Whitbourne S. K. How physi< cians view the process of change in their practice behaviour. J Med Educ. 1982; 57: 752–761. 9. Winkler J. D., Lohr K. N., Brook R. H. Persuasive commu< nication and medical technology assessment. Arch Intern Med. 1985; 145: 314–317. 10. Main D. S.; Cohen S. J.; Di Clemente C. C. Measuring physician readiness to change cancer screening: preliminary results. Am J Prev Med 1995 Jan<Feb; 11 (1): 54–8. 11. Pathman D. E.; Konrad T. R.; Freed G. L.; Freeman V. A.; Koch G. G. The awareness<to<adherence model of the steps to clin< ical guideline compliance. The case of pediatric vaccine recommen< dations. Med Care 1996 Sep; 34 (9): 873–89. 12. Zucker A. R.; Meadow W. L. Pediatric critical care physi< cians' attitudes about guidelines for the use of ribavirin in critically ill children with respiratory syncytial virus pneumonia. Crit Care Med 1995 Apr; 23 (4): 767–72. 13. Pearson T. A., Peters T. D., The treatment gap in coronary artery disease and heart failure: community standards and the post< discharge patient. Am J Carsiol 1997 Oct 30; 80 (8B): 45H–52H. 14. Wigder H. N.; Arai D. A.; Narasimhan K.; Cohan S. ACEP chest pain policy: emergency physician awareness. Ann Emerg Med 1996 May; 27 (5): 606–9. 15. Feldman E. L.; Jaffe A.; Galambos N.; Robbins A.; Kelly R.B.; Froom J. Clinical practice guidelines on depression: aware< ness, attitudes, and content knowledge among family physicians in New York. Arch Fam Med 1998 Jan<Feb; 7 (1): 58–62. 16. Flocke S. A.; Stange K. C.; Fedirko T. L. Dissemination of information about the US Preventive Service Task Force guidelines. Arch Fam Med 1994 Nov; 3 (11): 1006–8. 17. Lomas J.; Anderson G. M.; Domnick<Pierre K.; Vayda E.; Enkin M. W.; Hannah W. J. Do practice guidelines guide practice? The effect of a consensus statement on the practice of physicians. N Engl J Med 1989 Nov 9; 321 (19): 1306–11. 18. Tunis S. R.; Hayward R. S.; Wilson M. C.; Rubin H. R.; Bass E. B.; Johnston M.; Steinberg E. P. Internists' attitudes about clinical practice guidelines. Ann Intern Med 1994 Jun 1; 120 (11): 956–63. 19. Ward M. M., Vaughn T. E., Uden<Holman T., Doebbeling B. N., Clarke W. R., Woolson R. F. Physician knowl< edge, attitudes and practices regarding a widely implemented guide< line. J Eval Clin Pract 2002 May; 8 (2): 155–62. 20. Hobbs F. D., Erhardt L. Acceptance of guideline recom< mendations and perceived implementation of coronary heart dis< ease prevention among primary care physicians in five European countries: the Reassessing European Attitudes about Cardiovascular Treatment (REACT) survey. Fam Pract 2002 Dec; 19 (6): 596–604. 21. Hiddink G. J.; Hautvast J. G.; van Woerkum C. M.; Fieren C. J.; van't Hof M. A. Nutrition guidance by primary<care physicians: perceived barriers and low involvement. Eur J Clin Nutr 1995 Nov; 49 (11): 842–51.

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 30

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

22. Stange K. C.; Kelly R.; Chao J.; Zyzanski S. J.; Shank J. C.; Jaen C. R.; Melnikow J.; Flocke S. Physician agreement with US Preventive Services Task Force recommendations. J Fam Pract 1992 Apr; 34 (4): 409–16. 23. Woolf S. H. Practice guidelines: a new reality in medicine. III. Impact on patient care. Arch Intern Med 1993 Dec 13; 153 (23): 2646–55. 24. Olesen F.; Lauritzen T. Do general practitioners want guide< lines < Attitudes toward a county<based and a national college<based approach. Scand J Prim Health Care 1997 Sep; 15 (3): 141–5. 25. Alston R. P. Guidelines and cardiac anaesthetists. Not in my back yard. Anaesthesia 1997 Apr; 52 (4): 328–31. 26. Grilli R.; Penna A.; Zola P.; Liberati A. Physicians' view of practice guidelines. A survey of Italian physicians. Soc Sci Med 1996 Oct; 43 (8): 1283–7. 27. Weingarten S.; Stone E.; Hayward R.; Tunis S.; Pelter M.; Huang H.; Kristopaitis R. The adoption of preventive care practice guidelines by primary care physicians: do actions match intentions? J Gen Intern Med 1995 Mar; 10 (3): 138–44. 28. Solberg L. I.; Brekke M. L.; Kottke T. E. How important are clinician and nurse attitudes to the delivery of clinical preventive services? J Fam Pract 1997 May; 44 (5): 451–61. 29. McIlvain H. E.; Crabtree B. F.; Gilbert C.; Havranek R.; Backer E. L. Current trends in tobacco prevention and cessation in Nebraska physicians' offices. J Fam Pract 1997 Feb; 44 (2): 193–202. 30. Mosca L., Linfante A. H., Benjamin E. J., Berra K., Hayes S. N., Walsh B. W., Fabunmi R. P., Kwan J., Mills T., Simpson S. L. National study of physician awareness and adherence to cardiovas< cular disease prevention guidelines. Circulation. 2005 Feb 1; 111 (4): 499–510. 31. Davis D. A.; Taylor<Vaisey A. Translating guidelines into practice. A systematic review of theoretic concepts, practical expe< rience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. CMAJ 1997 Aug 15; 157 (4): 408–16. 32. Hayward R. S. A. Clinical practice guidelines on trial. CMAJ 1997; 156: 1725–7. 33. Hardern R. D.; Hampshaw S. What do accident and emer< gency medical staff think of practice guidelines? Eur J Emerg Med 1997 Jun; 4 (2): 68–71. 34. Naylor C. D.; Hollenberg A. A.; Ugnat A. M.; Basinski A. Coronary thrombolysis<<clinical guidelines and public policy: results of an Ontario practitioner survey. CMAJ 1990 May 15; 142 (10): 1069–76. 35. Gupta L.; Ward J. E.; Hayward R. S. Clinical practice guide< lines in general practice: a national survey of recall, attitudes and impact. Med J Aust 1997 Jan 20; 166 (2): 69–72. 36. James P. A.; Cowan T. M.; Graham R. P.; Majeroni B. A. Family physicians' attitudes about and use of clinical practice guide< lines. J Fam Pract 1997 Oct; 45 (4): 341–7. 37. Winkler J. D., Lohr K. N., Brook R. H. Persuasive commu< nication and medical technology assessment. Arch Intern Med. 1985; 145: 314–317. 38. Hill M. N.; Levine D. M.; Whelton P. K. Awareness, use, and impact of the 1984 Joint National Committee consensus report on high blood pressure. Am J Public Health 1988 Sep; 78 (9): 1190–4. 39. Freeborn D. K.; Shye D.; Mullooly J. P.; Eraker S.; Romeo J. Primary care physicians' use of lumbar spine imaging tests: effects of guidelines and practice pattern feedback. J Gen Intern Med 1997 Oct; 12 (10): 619–25. 40. Tanne J. H. Requiring doctors to take part in continuing medical education doesn't improve heart attack care. BMJ 2004; 328: 664.

41. Muniz G. J., Gomez D. J. J., Santiago P. M. I., de Teresa G. E., Cruz F. J. M., Castro B. A. Effect of a simple edu< cational program for physicians on adherence to secondary preven< tion measures after discharge following acute coronary syndrome. The CAM Project. Rev Esp Cardiol 2004 Nov; 57 (11): 1017–28. 42. Grilli R., Lomas J. Evaluating the message: the relationship between compliance rate and the subject of a practice guideline. Med Care. 1994; 32: 202–213. 43. Heller R. F., Edwards R., McElduff P. Implementing guide< lines in primary care: can population impact measures help? BMC Public Health 2003 Jan 23; 3 (1): 7. 44. Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC). Recommendations for Guidelines Production. A document for Task Force Members Responsible for Production and Updating of ESC Guidelines. ESC. 2010 h t t p : / / w w w. e s c a r d i o . o r g / g u i d e l i n e s < s u r v e y s / e s c < guidelines/Documents/ESC%20Guidelines%20for%20Guidelines %20Update%202010.pdf. 45. American College of Cardiology Foundation and American Heart Association. Methodology Manual and Policies from the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2010. http://assets.cardiosource.com/Methodology_Manual_for_ACC_ AHA_Writing_Committees.pdf. 46. Institute for Safe Medication Practices Medication Safety Alert 2003 (Nov 27); 8 (24): 3–4. http://www.ismp.org/Tools/abbre< viationslist.pdf. 47. Lewis W. R., Peterson E. D., Cannon C. P., et al. An organ< ized approach to improvement in guideline adherence for acute myocardial infarction. Results with the get with the guidelines qual< ity improvement program. Arch Intern Med 2008; 168: 1813–1819. 48. Mehta R. H., Montoye C. K., Faul J., Nagle D. J., Kure J, Raj E., Fattal P., Sharrif S., Amlani M., Changezi H. U., Skorcz S., Bailey N., Bourque T., LaTarte M., McLean D., Savoy S., Werner P., Baker P. L., DeFranco A., Eagle K. A.; American College of Cardiology Guidelines Applied in Practice Steering Committee. Enhancing quality of care for acute myocardial infarction: shifting the focus of improvement from key indicators to process of care and tool use; The American College of Cardiology Acute Myocardial Infarction Guidelines Applied in Practice Project in Michigan: Flint and Saginaw Expansion. J Am Coll Cardiol. 2004 Jun 16; 43 (12): 2166–73. 49. Wood D. A., Kotseva K., Connolly S. et al. Nurse<coordi< nated multidisciplinary family<based cardiovascular disease preven< tion programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired cluster<randomized trial. Lancet 2008; 371: 1999–2012. 50. EUROASPIRE II Group. Lifestyle and risk factor manage< ment and use of drug therapies in coronary patients from 15 coun< tries: principal results from EUROASPIRE II. Europ Heart J 2001; 22: 554 — 72. 51. Kotseva K., Wood D., De Backer G., et al. EUROASPIRE III: A survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from twenty<two European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 121–137. 52. Погосова Г. В., Колтунов И. Е., Соколова О. Ю. Вто< ричная профилактика артериальной гипертонии и ишемичес< кой болезни сердца в реальной клинической практике Российской Федерации. — М., 2009. Адрес авторов: e6mail: lenmed@mail.ru

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 31

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Применение лечебных физических факторов у больных гипертонической болезнью пожилого возраста С. Г. Абрамович, Е. О. Коровина Иркутский государственный институт усовершенствования врачей (ректор — д+р мед. наук, проф. В. В. Шпрах), кафедра физиотерапии и курортологии (зав. — д+р мед. наук, проф. С. Г. Абрамович) Резюме. В статье представлен обзор литературы по применению санаторно+курортного лечения и методов аппаратной физиотерапии у больных гипертонической болезнью пожилого возраста. Ключевые слова: гипертоническая болезнь, пожилой возраст, физиотерапия, природные и преформированные лечебные физические факторы, адаптационная реактивность.

MEDICAL PHYSICAL FACTORS APPLICATION FOR ELDER PATIENTS WITH HYPERTENSIVE ILLNESS S. G. Abramovich, E. O. Korovina Summary. In article the literature review on sanatorium+and+spa treatment and methods of apparatus physiotherapy application to the elderly patients with hypertensive illness is presented. Key words: hypertensive illness, advanced age, physiotherapy, natural and preformation medical physical factors, adaptable reactance.

Главной особенностью современных демогра< фических процессов в развитых странах мира яв< ляется старение населения. По прогнозам ООН, к 2025 г. общее число людей в возрасте 60 лет и стар< ше достигнет 1,1 млрд человек [21]. В Российской Федерации проживает более 30 млн пожилых лю< дей, что составляет 20 % общей численности насе< ления, из них старше 80 лет — 3 млн [36, 41]. Это приводит к нарастанию социально<экономичес< ких и медицинских проблем и требует формиро< вания новых подходов к решению вопросов ле< чебно<профилактической помощи лицам старше< го возраста [30]. У пожилых людей большое распространение имеет гипертоническая болезнь (ГБ), которая ча< сто является причиной осложнений и влияет на качество жизни и долголетие [41, 33, 56]. У лиц старшего возраста своевременная и адекватная лекарственная терапия ГБ способна увеличить продолжительность и улучшить качество жизни, снизить вероятность возникновения осложнений. Вместе с тем в последние десятилетия в гериатри< ческой кардиологии стали активно применяться природные и преформированные физические факторы [1, 2, 3]. Одной из ведущих закономерностей старения является снижение регуляторных и адаптивных

04•2011•КАРДИОЛОГ

возможностей организма, множественность пато< логии [24, 50]. В связи с этим применение физи< ческих факторов у лиц старшего возраста требует новых подходов к выбору лечебных методик и до< зирования воздействий, так как традиционные методы далеко не всегда могут быть использованы из<за высокой вероятности неадекватной и извра< щенной ответной реакции пациентов на процеду< ры. В гериатрической практике при назначении физиотерапевтического лечения приходится учи< тывать полиморбидность и связанный с этим большой спектр противопоказаний. По мнению Л. И. Сергеевой и соавт. [40], следует придержи< ваться таких принципов, как выделение главного заболевания, снижение дозировки лекарственных веществ при электрофорезе, уменьшение продол< жительности воздействия в начале курсового ле< чения, использование наиболее адекватных фи< зиотерапевтических процедур. Г. И. Егорова [15] считает, что в лечении пожилых больных преиму< щества имеют физические факторы локального действия в малой интенсивности. Интересна точ< ка зрения С. А. Коробова [25], который предлага< ет новый подход к пониманию механизма дей< ствия физических факторов, основанный на из< учении защитных эффектов адаптации, мобили< зующей собственные компенсаторно<приспосо<

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 32

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

бительные возможности организма [4, 31, 35]. С позиций теории Л. Х. Гаркави и соавт. [12] о зако< номерностях общих неспецифических адаптаци< онных реакций на слабые раздражители можно считать перспективным использование физиоте< рапии в гериатрической кардиологии. Магнитотерапия относится к числу наиболее щадящих и легко переносимых методов физичес< кого лечения [29, 58]. Патогенетической основой ее эффективности является влияние на нервные и гуморальные механизмы регуляции сердечно<со< судистой системы, центральную и периферичес< кую гемодинамику, мозговой кровоток и микро< циркуляцию. Изучению эффективности общей магнитотерапии в лечении больных пожилого возраста, страдающих ГБ с хронической сердеч< ной недостаточностью на амбулаторном этапе по< священы исследования Т. В. Репкиной и соавт. [38]. Доказано, что включение этого лечебного фактора улучшает клиническое состояние боль< ных, положительно влияет на показатели гемоди< намики, переносимость физической нагрузки, а также способствует повышению качества жизни. Дополнением к вышесказанному является работа Т. В. Крахмелец и соавт. [26], в которой обосновы< вается целесообразность применения общей ма< гнитотерапии во вторичной профилактике, что позволяет снизить уровень метеочувствительнос< ти и нормализовать вегетативные реакции у дан< ного контингента больных. Данные литературы свидетельствуют о целесо< образности применения у пожилых больных ГБ крайневысокочастотной электромагнитной тера< пии [6] и «сухих» углекислых ванн [44, 48, 53]. А. Н. Елизаров и соавт. [17] и Е. М. Жеребкер [18], используя интервальные гипоксические трени< ровки, пришли к аналогичному заключению. Гипертоническая болезнь является одним из ведущих факторов риска развития цереброваску< лярных заболеваний в пожилом возрасте [34, 52, 59, 60]. При этом риск развития дисциркулятор< ной энцефалопатии (ДЭ) с когнитивными нару< шениями у больных артериальной гипертонией в возрасте старше 65 лет, по данным различных эпидемиологических исследований, составляет от 5 % до 15 % [54, 55, 57]. Физические факторы мо< гут быть использованы при доинсультных формах сосудистой патологии головного мозга [16, 45], в том числе ДЭ гипертонического генеза. Одним из эффективных немедикаментозных способов лечения является магнитолазерная тера< пия, которая у больных с хронической гипертони< ческой энцефалопатией пожилого возраста при< водит к уменьшению головных болей, нормализа<

ции психологического состояния и измененного базального уровня секреции гормонов гипофи< зарно<гонадной системы [19, 20]. Б. Х. Арифджа< нов и соавт. [5] провели сравнительное изучение методик лазеротерапии для коррекции иммунных нарушений начальных проявлений недостаточно< сти мозгового кровообращения (НПНМК). На< иболее положительные изменения иммунологи< ческих показателей были обнаружены у больных, получающих лазерную терапию на зоны шейных задних и синокаротидных симпатических узлов. А. Н. Карнеев и соавт. [22, 23] иЭ. Ю. Соловьева и соавт. [43] считают перспективным использова< ние внутрисосудистого лазерного облучения кро< ви в лечении больных хронической ишемией моз< га, которое оказывает положительное влияние на когнитивные функции, состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантного статуса и микроциркуляцию. В последнее десятилетие все больший интерес в физиотерапии вызывает применение светодиод< ного некогерентного монохроматического излу< чения. По данным Г. Я. Сенотрусовой и соавт. [39], рефлексотерапия зеленой матрицей аппара< та «Спектр» у больных пожилого и старческого возраста, страдающих цереброваскулярной пато< логией гипертонического и атеросклеротического генеза, способствует улучшению субъективной картины заболевания и нормализации функцио< нального состояния сердечно<сосудистой систе< мы. Результаты исследований В. И. Пономарева и соавт. [37] позволяют рекомендовать в лечении больных ДЭ в пожилом и старческом возрасте по< ляризованный свет аппарата «Биоптрон». А. В. Мусаевым и соавт. [32] разработаны мето< дики физической терапии больных с НПНМК с ис< пользованием электрофореза вазоактивных препа< ратов (кавинтона и трентала) в комплексе с пелои< до< и бальнеотерапией (йодобромно<углекислыми и кислородными ваннами). Авторы сделали вывод, что в реализации лечебного действия кавинтон< электрофореза основное значение имеет устране< ние дефицита кровоснабжения мозга за счет увели< чения интенсивности кровенаполнения крупных мозговых артерий. Применение трентал<электро< фореза способствует улучшению церебральной миркогемоциркуляции вследствие номализации тонуса артериол, капилляров, венул, а также улуч< шения реологических параметров крови. А. Г. Галлямов и соавт. [10, 11] доказали, что на< иболее благоприятный эффект у больных ДЭ ока< зывает комплексное лечение низкочастотной ма< гнитотерапией на воротниковую зону, йодобром< ными ваннами, лечебной физкультурой, лечеб<

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 33

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

ным массажем. При этом они считают, что при ДЭ атеросклеротического генеза предпочтение следу< ет отдать импульсной ультразвуковой терапии в комплексе с хлоридными натриевыми ваннами. Ф. Е. Горбунов и соавт. [13] рекомендуют при< менение синусоидальных модулированных токов в лечении больных ГБ с недостаточностью мозго< вого кровообращения в вертебрально<базилярной системе. И. П. Шмаковой [51] у больных пожило< го и старческого возраста с ДЭ 1–2<й ст. гиперто< нического генеза разработаны дифференциро< ванные подходы к назначению инфитотерапии. С. Д. Бойко [7] в период санаторно<курортного лечения предложено сочетанное применение психотерапевтических программ с вдыханием больными растительных ароматических веществ. В России накоплен опыт применения ком< плексного восстановительного лечения у боль< ных пожилого и старческого возраста на санатор< но<курортном этапе реабилитации. У пожилых больных ГБ в комплексном лечении применяют< ся природные лечебные физические факторы [27]. В исследованиях А. Д. Ус [46] было сделано заключение о целесообразности назначения хвойно<морских, искусственных йодобромных и белых скипидарных ванн, отмечено их положи< тельное влияние на уровень артериального давле< ния, периферическую гемодинамику и конечный кровоток. Показана необходимость индивиду< ального дозирования температурного, гидроста< тического и химического бальнеорежима, сокра< щение продолжительности процедур до 7–10 мин., увеличение времени отдыха после процедур до 1,5–2 час. Гипотензивный эффект бальнеотерапии отме< чен у больных ГБ пожилого и старческого возрас< та при лечении железистыми минеральными вода< ми [9], сероводородными ваннами и морскими ку< паниями [47]. Хорошая переносимость лечения больными, отсутствие отрицательной динамики параметров центральной гемодинамики и элек< трокардиограммы имели место при индивидуаль< ном подходе к определению показаний и противо< показаний. Исследования Н. А. Холмогорова и со< авт. [49], проведенные в ЗАО «Клинический ку< рорт Ангара», показали эффективность «сухих» уг< лекислых ванн у больных ГБ пожилого возраста, позволяющих осуществить действие на пациента углекислого газа и исключить механическое и тем< пературное действие воды, ограничивающее при< менение водных углекислых ванн при целом ряде патологических состояний. B. C. Куканов и соавт. [28] и Н. В. Домашевская и соавт. [14] изучали у больных заболеваниями сердечно<сосудистой си<

04•2011•КАРДИОЛОГ

стемы и сопутствующей патологией опорно<дви< гательного аппарата, ДЭ и облитерирующим ате< росклерозом нижних конечностей эффективность и механизмы лечебного действия комплексной са< наторно<курортной терапии, включающей элек< трофорез минерального рассола по разработанной авторами методике. Было доказано, что при вклю< чении в лечебную программу электрофореза про< исходит нормализация липидного спектра крови, процессов пероксидации и антиоксидантных свойств крови. В своих исследованиях В.П. Боряк и соавт. [8] сделали вывод, что планирование сана< торно<курортного комплекса процедур у больных пожилого возраста, в зависимости от суммарной нагрузки на механизмы неспецифической адапта< ционной реактивности организма, способствует повышению непосредственных и отдаленных ре< зультатов лечения. Пелоидотерапия активно используется в лече< нии больных старшего с патологией опорно<дви< гательного аппарата, а в последнее время все ши< ре применяется и для лечения больных с сердеч< но<сосудистыми заболеваниями. Однако до на< стоящего времени отношение к пелоидотерапии в геронтологической практике было весьма осто< рожным, в первую очередь из<за возможной акти< вации симпатоадреналовой системы и, как след< ствие, повышения нагрузки на сердце. В исследо< ваниях И.Н. Смирновой и соавт. [42] изучено вли< яние адаптированной к возрасту пелоидотерапии на состояние внутрисердечной гемодинамики и микроциркуляции у больных ГБ в сочетании с ос< теоартрозом в пожилом возрасте. Было доказано, что применение пелоидотерапии у данных боль< ных способствует улучшению функциональных резервов микроциркуляторного русла, снижению выраженности спазма артериол и улучшению внутрисердечной гемодинамики. Обобщая данные литературы, можно сделать вывод об отсутствии фундаментальных исследо< ваний по обоснованию и безопасности примене< ния лечебных физических факторов у больных ги< пертонической болезнью старшего возраста, не разработаны концептуальные положения дозиме< трии процедур, показания и противопоказания. Не изучено применение физиотерапии в лечении часто встречающейся у пожилых людей изолиро< ванной систолической артериальной гипертен< зии. В заключение хотелось бы отметить, что ре< шение этих вопросов позволит с большей эффек< тивностью и в полном объеме использовать в ге< риатрической кардиологии арсенал природных и преформированных физических факторов, уменьшить риск осложнений.

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 34

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Литература 1. Абрамович С. Г. Физиотерапия гипертонической бо< лезни у пожилых // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. — 2000. — № 5. — С. 50–51. 2. Абрамович С.Г. Клиническая физиотерапия в гериат< рии. — Иркутск: РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2003. — 154 с. 3. Абрамович С. Г. Немедикаментозное лечение и про< филактика ишемической болезни сердца и гипертоничес< кой болезни. — Иркутск: РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2005. — 282 с. 4. Андреев С. В., Зеленецкая B. C. Концепция гормези< са в проблеме стимулирующего действия малых доз физико< химических факторов // Вопр. курортологии, физиотера< пии и ЛФК. — 1989. — № 6. — С. 68–75. 5. Арифджанов Б. Х., Каипова С. А. Лазеротерапия в коррекции иммунных нарушений при начальных проявле< ниях недостаточности мозгового кровообращения // Фи< зиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2003. — № 6. — С. 23–25. 6. Бижек М. Х., Довганюк А. П., Истомина И. С. и др. Крайневысокочастотная терапия в лечении заболеваний сердечно<сосудистой системы // Тезисы докладов 6 Всерос< сийского съезда физиотерапевтов. — СПб., 2006. — С. 97–99. 7. Бойко С. Д. Сочетанное применение психотерапевти< ческих программ с растительными ароматическими вещест< вами в коррекции психоэмоциональных расстройств у боль< ных с цереброваскулярной патологией в период санаторно< курортного лечения // Актуал. пробл. курортологии и мед. реабилитации: Материалы междунар. юбилейной науч.< практ.конф., посвященной 40<летию санатория «Молдова». — Одесса, 1997. — С. 26–27. 8. Боряк В. П., Дубинский Р. А. Определение влияния курса курортного лечения на адаптационный потенциал ор< ганизма // Роль курортной науки и практики в охране здо< ровья населения России. Материалы юбилейной конферен< ции. — Пятигорск, 2003. — С. 119–122. 9. Валенкевич R. H., Рутгайзер Я. М., Вида П. К. и др. Особенности санаторно<курортного лечения лиц пожилого и старческого возраста с заболеваниями сердечно<сосудис< той системы и опорно<двигательного аппарата // Актуал. пробл. в геронтологии. — М., 1996. — С. 41–43. 10. Галлямов А. Г., Валеев Р. Г., Галлямова Н. Г. Влияние комплексного лечения физическими факторами на мозго< вое кровообращение больных с начальными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии // Вопросы курортоло< гии, физиотерапии и ЛФК. — 2001. — № 4. — С. 44–45. 11. Галлямов А. Г., Загидуллин Ш. З., Валеев Р. Г., Галля< мова Н.Г. Комплексная физиотерапия дисциркуляторной энцефалопатией // Физиотерапия, бальнеология и реабили< тация. — 2006. — № 2. — С. 23–26. 12. Гаркави Л. Х., Квакина Е. Б., Кузьменко Т. С. Анти< стрессорные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью через процессы самооргани< зации — М., 1998. — 656 с. 13. Горбунов Ф.Е., Выговская С.Н., Сичинава Н.В. Низ< кочастотная электроимпульсная терапия в восстановитель< ном лечении больных с недостаточностью мозгового крово< обращения в вертебро<базилярной системе // Вопр. курор< тол., физиотерапии и ЛФК. — 2006. — № 5. — С. 8–11. 14. Домашевская Н. В., Куканов B. C., Порфирьева О. М. Реабилитация пожилых пациентов с сердечно<сосу< дистой патологией // Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда физиотерапевтов. — СПб., 2006. — С. 101.

15. Егорова Г. И. Особенности физиотерапии в пожилом и старческом возрасте: Учеб. пособие. — Л., 1984. — 23 с. 16. Ежов В. В. Современные методические подходы в реабилитации больных с доинсультными формами церебро< васкулярных заболеваний // Актуал. пробл. курортологии и мед. реабилитации: Материалы междунар. юбилейной науч. — практ. конф., посвященной 40<летию санатория «Молдова». — Одесса, 1997. — С. 50–51. 17. Елизаров А. Н., Чернышев В. Н., ВоЬяга В. К. и др. Некоторые подходы к многофакторной профилактике преждевременного старения на санаторно<курортном этапе // Клинический вестник: Материалы науч.<практ. конф. по курортологии и физиотерапии. — М., 1995. — С. 24–25. 18. Жеребкер Е. М. Использование метода прерывистой нормобарической гипокситерапии в лечении пожилых больных артериальной гипертонией // Тезисы 11 Междуна< родной научно<практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни»//Клиническая геронтология. — 2006. — № 9. — С. 9. 19. Иванова Н. А. Применение низкоинтенсивного ла< зерного излучения в терапии цефалгий при хронической энцефалопатии // Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда физиотерапевтов. — СПб., 2006. — С. 131. 20. Иванова Н. А., Павлов В. А., Майорова Н. Г. Магни< толазерная терапия головных болей при хронической ги< пертонической энцефалопатии // Материалы 1 Всероссий< ского съезда врачей восстановительной медицины. — М., 2007. — С. 116. 21. Камынина Н. Н., Аникеева С. В. Принципы ООН в отношении пожилых людей // Тезисы 10 Международной научно<практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни»//Клиническая геронтология. — 2005. — № 9. — С. 113. 22. Карнеев А. Н., Соловьёва Э. Ю., Федин А. И Внутри< сосудистое лазерное облучение крови в лечении больных хронической ишемией мозга // Физиотерапия, бальнеоло< гия и реабилитация. — 2007. — № 1. — С. 7–11. 23. Карнеев А. Н., Соловьёва Э. Ю., Федин А. И. Кор< рекция свободнорадикальных процессов у больных хрони< ческой ишемией мозга методом внутривенного лазерного облучения крови // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. — 2007. — № 3. — С. 22–26. 24. Клячкин Л. М., Щегольков A. M., Клячкина И. П. Санаторная реабилитация в гериатрии // Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК. — 2000. — № 1. — С. 35–40. 25. Коробов С. А. Адаптационная терапия — новый под< ход к пониманию механизма действия физических факто< ров // Матерiали 1 нацюнального конгресу фiзioтерапевтiв i курортологов Украiни «Фiзiчш чинники в медичнш ре< абшггацiи. — Хмiльник, 1998 року. — С. 62–63. 26. Крахмелец Т. В., Кулишова Т. В., Сидорова Т. Н. и др. Влияние общей магнитотерапии на фактор риска артери< альной гипертонии — метеопатию // Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда физиотерапевтов. — СПб., 2006. — С. 147. 27. Крюков Н. Н. Некоторые аспекты диагностики и ле< чения артериальной гипертонии у пожилых // Мед. и соц. вопр. в геронтологии: Сб. ст. и тез. докл. 2 междунар. семи< нара по вопр. пожилых «Самарские лекции» (ч. 2).— Сама< ра, 1997. — Раздел 2. — С. 76–77. 28. Куканов B. C., Домашевская Н. В., Порфирьева О. М. Реабилитация пожилых пациентов с сердечно<сосу< дистой патологией // Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда физиотерапевтов. — СПб.,2006. — С. 105–106. 29. Яысков Е. Б., Сафонова Т. Е. Магнитотерапия у по< стинсультных больных пожилого возраста // Тез. докл. и со<

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 35

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

общений, представленных на Всерос. учредительную конф. геронтологов и гериатров / Щитология. — 1994. — Т. 36. — № 7. — С. 727–728. 30. Малыхин В. П., Егоров В. В. О концепции современ< ного подхода к профилактике преждевременного старения // Тезисы 10 Международной научно<практической конфе< ренции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиничес< кая геронтология. — 2005. — № 9. — С. 126–127. 31. Меерсон Ф. З., Малышев И. Ю. Феномен адаптаци< онной стабилизации структур и защита сердца. — М., 1993. — 159 с. 32. Мусаев А. В., Балакишиева Ф. К. Физиотерапия больных с цереброваскулярными заболеваниями // Физио< терапия, бальнеология и реабилитация. — 2006. — № 1. — С. 15–21. 33. Никитин Ю. П., Симонова Г. И., Киселёва Н. В. и др. Артериальная гипертензия у лиц очень пожилого возраста (исследование HYVET в России) // Тезисы 11 Международ< ной научно<практической конференции «Пожилой боль< ной. Качество жизни»//Клиническая геронтология. — 2006. — № 9. — С. 14–15. 34. Ощепкова Е. В. Гипертоническая энцефалопатия: возможности профилактики // Кардиология. — 2003. — № 3. — С. 1–6.

35. Подколзин А. А., Донцов В. И. «Факторы малой ин< тенсивности»: новый эффективный и безопасный подход к биологической активации организма // Ежегодник нацио< нального геронтологического центра. — 1997. — Вып. 1. — № 1. — С. 64–73. 36. Пожилые люди в Российской Федерации: Положе< ние. Проблемы. Перспективы. Национальный доклад. — М., 2002. — 68 с. 37. Пономарёв В. И., Битная О. В., Ларькина М. В. Био< никотерапия в лечении дисциркуляторной энцефалопатии у больных пожилого и старческого возраста // Тезисы 11 Международной научно<практической конференции «По< жилой больной. Качество жизни»//Клиническая геронто< логия. — 2006. — № 9. — С. 45. 38. Репкина Т. В., Осипова И. В., Кулишова Т. В., Курба< това ИИ Современные технологии в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности у пациентов по< жилого возраста // Материалы 1 Всероссийского съезда вра< чей восстановительной медицины. — М., 2007. — С. 247. 39. Сенотрусова Г. Я., Кудрин В. И., Проскурнова Л. В., Смирнова И. В. Опыт применения фотохромотерапии у лиц пожилого и старческого возраста // Тезисы докладов 6 Всерос< сийского съезда физиотерапевтов. — СПб., 2006. — С. 60. Адрес авторов: e6mail: lenmed@mail.ru

НОВОСТИ НЕОБХОДИМО ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ СОЛИ В ГОТОВЫХ ПРОДУКТАХ

Государство обязано законодательно заставить пищевую промышленность снизить содержание соли в производимой продукции, заявили австралийские ученые. Только так, по их мнению, можно помочь нам с вами если не избежать вовсе, то уменьшить риск возникновения сердечных недугов. Причем уменьшить существенно — на 18%, как показывает их исследование. Привычные добровольные мероприятия на такое не способны. Для тех, кто не в теме: высокосолевые диеты, к коим мы склонны исторически, вызывают повышение кровяного давления — предвестник сердечных приступов, инсультов и иных серьезных проблем со здоровьем. Солевая дневная норма для взрослого человека — максимум 6 граммов. Чайная ложка. Ученые, только что опубликовавшие материал в журнале Heart, исследовали эффективность разнообразных стратегий, применяемых в мире с целью уменьшения содержания соли в продуктах питания. Многие страны, включая Финляндию, США, Канаду, Францию, Великобританию, Австралию и Новую Зеландию, используют программы, основывающиеся на обязательном маркировании продуктов и добровольных мерах. В Австралии действует система Tick: производители, самостоятельно принимающие решение о выпуске продукта с минимумом соли, имеют право помещать на его упаковку соответствующий логотип. И это приносит существенную пользу: по подсчетам исследователей, количество случаев сердечных заболеваний среди тех, кто покупает такие продукты, уменьшилось почти на процент. Говорят, эта мера более чем в два раза эффективнее простых советов «есть меньше соли». Авторы работы считают, что, если бы весь пищепром озаботился этим начинанием, польза для здоровья была бы в двадцать раз больше. «Если индустрии не хватает ответственности, может быть, властям стоит принять соответствующие законы?» — вопрошает один из исследователей Линда Кобайк, представляющая Университет Квинсленда. Британские здравоохранители+общественники говорят, что местный пищепром использует такую меру, как добровольное обессоливание продуктов, но можно пойти и на большее. Виктория Тейлор, диетврач организации British Heart Foundation, финансирующей исследования сердечных недугов, считает, что прогресс налицо: потребление соли уменьшается и без принудительных мер. Однако, по ее словам, три четверти соли, что мы потребляем, содержится в готовых продуктах, поэтому за пищевой индустрией нужен глаз да глаз. «Великобритания была зачинателем движения за добровольное снижение содержания соли в продуктах, — говорит Кэтрин Дженнер из Consensus Action on Salt and Health. — В итоге уровень потребления соли снизился на 10 %...» http://www.compulenta.ru/

04•2011•КАРДИОЛОГ

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 36

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация больных с гипертензионными заболеваниями А. Н. Разумов, акад. РАМН, проф., О. В. Ромашин, д&р мед. наук, проф. г. Москва Резюме. Представляемая методика составляет основу алгоритма оздоровления пациентов, и рекомендуется при пограничной артериальной гипертонии и гипертонической болезни до 2а степени. При этом следует иметь в виду, что гипертенизионные состояния выше 2а степени не являются абсолютным противопоказаниям к назначению данной методики. У таких пациентов следует провести более глубокое функциональное исследование физической работоспособности под контролем ЭКГ ( нагрузочная ЭКГ). Ключевые слова: алгоритм оздоровления, реабилитация, лечение, больные с гипертензионными заболеваниями.

REHABILITATION OF PATIENTS WITH HYPERTENSION DISEASES A. N. Razumov, O. V. Romashin Summary. The represented technique makes a basis of patient health+improvement algorithm, and it is recommended for boundary arterial hypertension and hypertension of 2 degrees. Thus it is necessary to understand that hypertensive conditions above 2 degrees are not the absolute contra+indications of the given technique. It is necessary to conduct deeper functional research of physical work+ ing capacity of such patients with electrocardiogram control (a loading electrocardiogram). Key words: health+improvement algorithm, rehabilitation, treatment, patients with hypertensive diseases.

Алгоритм оздоровления пациентов с гипертензионными состояниями 1. Диагностика количества соматического здо< ровья и физической работоспособности. 2. Лабораторная диагностика липидных фрак< ций крови. 3. Реографическая диагностика ведущего этио< логического фактора гипертензии (по возможно< сти) 4. ЭКГ<обследование в покое и при физичес< кой нагрузке. 5. Акупунктурная диагностика (метод Фоля или его разновидности) систем, участвующих в формировании гипертензии (по возможности). 6. Составление индивидуальной программы оздоровления: 6.1. Велоэргометрические тренировки в интер< вальном режиме (В. Ф. Чудимов, 1988) 24 дня четыре раза в год; 6.2. Динамичесий врачебный контроль аэроб< ных нагрузок, выполняемых самостоятельно; 6.3. Организованные занятия дыхательной и лечебной гимнастикой (йога); 6.4. Курс висцерального массажа и массажа спины 10–12 процедур; 6.5. Аурикулярная иглорефлексотерапия, тер< мопунктура;

6.6. Подбор физиотерапии, фитотерапии, гомео< патических препаратов, БАДов, фармакотерапии; 6.7. Подбор индивидуального режима, баланса и калорийности питания. 7. Заключительная диагностика количества со< матического здоровья и физической работоспо< собности, сравнительный анализ показателей ис< ходного и заключительного тестирования, оценка эффективности оздоровления по отдельным по< казателям и интегративная. Составление про< граммы дальнейшего оздоровления в домашних условиях. 8. Динамический контроль эффективности оз< доровления с периодичностью четыре раза в год.

Тренирующие занятия на велоэгометре в интервальном режиме на санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах реабилитации по В. Ф. Чудимову Представляемая методика составляет основу алгоритма оздоровления пациентов, и рекоменду< ется при пограничной артериальной гипертонии и гипертонической болезни до 2а степени. При этом следует иметь в виду, что гипертенизионные состояния выше 2а степени не являются абсолют< ным противопоказанием к назначению данной

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 37

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

методики. У таких пациентов следует провести более глубокое функциональное исследование физической работоспособности под контролем ЭКГ (нагрузочная ЭКГ). Тренирующие занятия на велоэргометре соче< таются с другими компонентами оздоровительно< го комплекса, в т. ч. с процедурами физиотера< пии, однако следует выдерживать промежуток между ними не менее 1 часа. Несомненными достоинствами велоэргомет< рических тренировок являются: 1. Небольшие площади для занятий. 2. Естественность, привычность и простота обучения педалированию на велоэргометре. 3. Отсутствие связи проводимых занятий с не< благоприятными погодными факторами, и срав< нительный комфорт. 4. Возможность абсолютно точного количест< венного дозирования объемов физической на< грузки (темп, мощность, время), что позволяет создать возможность индивидуального дозирова< ния нагрузок для каждого пациента. 5. Возможность целенаправленного воздей< ствия тренирующих занятий на велоэргометре на повышение общей выносливости, тренировку сердца, повышение физической работоспособно< сти, толерантности к физическим нагрузкам, функционального класса. 6. Физические нагрузки аэробного пути энер< гообеспечения, оптимальной мощности позволя< ют получить перекрестный защитный эффект, о чем было сказано в предыдущих разделах. Для устранения монотонности и однообразия в занятиях на велоэргометре, можно рекомендо< вать музыкальное сопровождение спокойной классической музыкой, возможно сопровождае< мой просмотром пейзажного слайдфильма. Методика достаточно проста, рассчитана на трехнедельный курс, что очень удобно для ком< плекса санаторно<курортной реабилитации. Тренирующие занятия на велоэргометре строят< ся по классической схеме занятий ЛФК с выделе< нием вводного, основного и заключительного раз< делов и соблюдением общих принципов, таких как: — индивидуальность — предусматривает на< значение индивидуальных объемов нагрузки, прежде всего по мощности, в зависимости от то< лерантности, функционального класса, пола, воз< раста; — регулярность — 5–6<разовые занятия в не< делю без пропусков; — длительность — 3–4 недели; — постепенность — предусматривает увеличе< ние объемов нагрузки, каждую неделю реабилита<

04•2011•КАРДИОЛОГ

ционного цикла за счет пролонгирования време< ни и количества циклов, а на последней недели за счет увеличения мощности нагрузки. Необходимый тренирующий эффект от велоэр< гометрических тренировок можно получить при мощности нагрузки в 40 % от индивидуальной на< грузки, выводящей пациента на уровень МПК. Этот диапазон нагрузки позволяет получить мак< симальное увеличение ударного объема, по срав< нению с более мощными нагрузками. Экспери< ментально установлено, что выполнение цикличе< ских физических упражнений ногами во время пе< далирования на велоэргометре с мощностью 40 % от МПК и произвольное торако<абдоминальное дыхание, обеспечивают такой приток венозной крови к сердцу, который обеспечивает максималь< ное диастолическое кровенаполнение и макси< мальный выброс при минимальных внешних энер< гетических затратах. В среднем этому соответству< ет прирост пульса до 115 уд./мин. у пациентов воз< растного диапазона 18–45 лет. При этом достаточ< но благоприятными была субъективная реакция пациента на физическую нагрузку. За годы исполь< зования нагрузки такой мощности ни разу не отме< чалось клинических критериев прекращения на< грузки, таких как: чрезмерное повышение артери< ального давления, нарушение ритма сердечной де< ятельности, усиление головной боли, усталость в ногах, отказ от выполнения нагрузки, что довольно часто отмечалось при назначении более мощных нагрузок 60–75 % от МПК. Перед началом занятий проводилось обще< принятое тестирование, которым определялась мощность индивидуальной тренирующей нагруз< ки, позволяющая вывести показатель ЧСС в диа< пазон 115 ударов в минуту. Ежедневные занятия на велоэргометре в ин< тервальном режиме начинались с вводного разде< ла с низкой мощности нагрузки — 25 ватт (150 кгм/мин.) и низкой скорость педалирования (40 об./мин.) в течение 5 мин. для постепенного вра< батывания. В основной части занятия увеличивалась часто< та педалирования до 60 об./мин. на индивидуаль< ном показателе мощности нагрузки продолжитель< ностью 5 мин., после чего пациент переходил на медленное педалирование (40 об./мин.) продолжи< тельностью 3 мин. без нагрузки. Число периодов интенсивного педалирования на первой неделе — 4, на второй неделе — 5 и на третьей неделе — 6. Об< щее время занятий от 40 минут на первой неделе, увеличивалось до 60 минут на третьей. Показатель ЧСС в конце 5<й мин. интенсивного педалирова< ния должен находиться в диапазоне 115 уд./мин.

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 38

ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Заключительный раздел занятия проводился с мощностью нагрузки, аналогичной мощности нагрузки во вводной части занятия (25 ватт, 40 об./мин.) в течение 5 минут. Такое снижение нагрузки позволяло восстановить показатели кровообращения (ЧСС, АД) до исходных вели< чин. Одним из ярких признаков адекватности для пациента тренирующей нагрузки является легкая «испарина» и приятная усталость. Если пациент отмечает обильное потоотделение и чрезмерную усталость, следует вносить коррек< цию в технологию работы. Обязательным методическим требованием яв< ляется индивидуальная установка высоты седла велоэргометра, при котором нога пациента в ниж< ней точке должна быть прямой или слегка согну< той в коленном суставе. После тренировки целесообразен отдых в те< чение 1 часа. Во время отдыха весьма полезны теплые водные гигиенические процедуры. Очень желательно, чтобы весь трехнедельный период тренировок проводился под врачебным контролем. Для того чтобы исключить прерывание за< нятий из<за того, что к концу первой недели у пациента могут появиться неприятные болез< ненные ощущения в нижних конечностях, у него следует выработать с самого начала заня< тий целевую установку на преодоление этого барьера.

Эффективность курса велоэргометрических тренировок складывается из снижения вплоть до нормальных величин АД, увеличения резервов центральной гемодинамики за счет снижения сто< имости гемодинамических показателей, обеспе< чивающих выполнение физической нагрузки суб< максимальной мощности и увеличения физичес< кой работоспособности. Как правило, после курса тренировочных занятий на велоэргометре пациен< ты повышали свой функциональный класс. Резервы центральной гемодинамики у пациентов с гипертензией после курса занятий увеличивались независимо от исходного уровня артериального дав< ления и особенностей состояния центральной гмо< динамики. Отмечено также, что повышение физиче< ской работоспособности в большей степени харак< терно для тех пациентов, у которых повышение арте< риального давления обусловлено преимуществен< ным изменением эластичности вен и насосного ко< эффициента сердца по отношению к периферичес< кому сопротивлению сосудов с исходно повышен< ным минутным объемом кровообращения. Велоэргометрические тренировки в интерваль< ном режиме позволяют добиться стабильного ре< зультата. В подавляющем большинстве случаев от< мечалась нормализация артериального давления. Те пациенты, которые продолжали оздоровитель< ные физкультурные занятия в домашних условиях, добивались выраженных успехов и поддерживали достигнутый результат достаточно долго. Адрес авторов: e6mail: lenmed@mail.ru

НОВОСТИ ПО ДАННЫМ ОФИЦИАЛЬНОГО ОБЩЕСТВЕННОГО ОПРОСА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ, 51,9 % РОССИЯН ПРОХОДЯТ МЕНЬШЕ 10 ТЫС. ШАГОВ В ДЕНЬ По данным официального общественного опроса Минздравсоцразвития России, 51,9 % россиян проходят меньше 10 тыс. шагов в день, 24,9 % — положенные 10 тыс., 14,4 % считают, что ходить незачем, когда есть диван, а 8,8 % проходят больше 10 тыс. шагов в день и часть из них бегут. Опрос был проведен и опубликован на сайте Takzdorovo.ru — официальном ресурсе программы «Здоровая Россия», созданном Минздравсоцразвития. Материалы Takzdorovo.ru проходят проверку у ведущих специалистов российского здравоохранения и экспертов в области здорового образа жизни. Опубликованные на сайте сведения подтверждены исследованиями и содержат достоверную информацию. http://www.minzdravsoc.ru/

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 39

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вклад полиморфизмов генов ангиотензиногена, эндотелиальной синтетазы оксида азота и белка р53 в развитие ишемической болезни сердца Ю. М. Юферева, Н. В. Погосова, Д. М. Аронов, С. А. Лимборская* Государственный научно+исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития России * Институт молекулярной генетики РАН, Москва Резюме. В настоящем обзоре описаны полиморфизмы трех генов (ангиотензиногена, эндотелиальной синтетазы оксида азота, белка апоптоза р 53) и проанализирован их вклад в развитие ишемической болезни сердца. Ключевые слова: полиморфизм генов ангиотензиногена, эндотелиальной синтетазы оксида азота, белка апоптоза р53, ишемическая болезнь сердца.

CONTRIBUTION OF ANGIOTENSIN GENE POLIMORPHISM, ENDOTELIAL SYNTHETASE NITROGEN OXIDE AND PROTEIN Р53 IN ISCHEMIC HEART TROUBLE DEVELOPMENT Yu. M. Yufereva, N. V. Pogosova, D. M. Aronov, S. A. Limborskaya

Summary. In the present review 3 genes polymorphism are described (angiotensinogene, endothelial synthetase of nitrogen oxide, protein р 53) and their contribution to ischemic heart trouble development is analyzed. Key words: angiotensinogene polymorphism, endothelial synthetase of nitrogen oxide, protein р53, an ischemic heart trouble.

Введение Достижения современной молекулярной гене< тики по расшифровке генома человека способ< ствовали дальнейшему изучению механизмов воз< никновения заболеваний человека, рождению но< вой науки — медицинской геномики. На совре< менном этапе ее развития делаются шаги в иссле< довании молекулярно<генетических механизмов формирования сложных признаков, в том числе многофакторных сердечно<сосудистых заболева< ний (ССЗ), к которым относится ишемическая болезнь сердца (ИБС). В основе развития ИБС лежит взаимодействие различных генетических факторов с факторами внешней среды. Сложность патогенеза создает большие трудности при изучении природы этого заболевания. Несмотря на значительные успехи и фундаментальные открытия по проблеме ИБС, природа этой болезни и ее патогенез остаются еще далекими от полного понимания. Влияние среды в происхождении ИБС значи< тельно. Однако это заболевание детерминировано на уровне дезоксирибонуклеиновых кислот

04•2011•КАРДИОЛОГ

(ДНК), что определяет необходимость поиска мо< лекулярно<генетических основ становления забо< левания. Сложный механизм формирования кли< нического фенотипа ИБС обусловлен большим количеством генов, вовлеченных в ее патогенез. Из 27 000 генов, представленных в геноме челове< ка, более половины экспрессируется в сердечно< сосудистой системе [1]. Кроме того, сложный ха< рактер наследования ИБС обусловлен выражен< ным влиянием на ход патологического процесса факторов окружающей среды. Необходимо отметить, что генетические осо< бенности конкретного индивидуума могут быть либо факторами, увеличивающими риск развития болезни, либо факторами, снижающими воспри< имчивость к заболеванию. В связи с этим проблема исследования генети< ческих механизмов ИБС является весьма слож< ной и связана с разработкой адекватных подходов и методов исследования, что отмечается многими авторами [2, 3, 4]. Один из плодотворных подхо< дов к изучению роли молекулярно<генетических факторов в развитии сложных признаков связан с выделением группы генов с потенциально на<

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 40

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ибольшим вкладом в патогенез — это так называ< емые гены<кандидаты [3, 4]. Для ИБС в их число, в первую очередь, включены гены белков рени< нангиотензин<альдостероновой системы (РААС), ионных каналов, эндотелинов, каллекреин<кини< нового пути, аполипопротеинов и ферментов ме< таболизма липидов и углеводов, молекул адгезии, гормонов, тромбоксанов, простагландинов, фак< торов пролиферации клеток и др. Списки потенциальных генов заболевания мо< гут включать десятки и сотни наименований. Сложность проблемы состоит в отборе наиболее значимых, «главных» генов заболевания. В насто< ящее время развивается такое направление как интегративная генетика, в рамках которой на ос< нове использования компьютерной базы данных о структурно<функциональной организации ге< нома разрабатываются генные сети сложных при< знаков. Предпринимаются попытки систематиза< ции огромного фактического материала и вычле< нение главных генов и генов<модификаторов. В настоящем обзоре представлены данные по трем генам: ангиотензиногена, эндотелиальной синтетазы оксида азота и белка апоптоза р53.

Полиморфизм гена ангиотензиногена и риск сердечно-сосудистых заболеваний Первым компонентом РААС и предшествен< ником биологически активного сосудосуживаю< щего гормона ангиотензина (АТ) II является ан< гиотензиноген (АТГ). Ген АТГ находится в локусе 1q42, в том же регионе, что и ген ренина [5]. В процессе изучения гена АТГ было выявлено более 15 полиморфных участков [6]. В настоящее время наиболее физиологически значимыми являются полиморфизмы в 235 кодоне, приводящие к заме< не кодируемой аминокислоты метионин на трео< нин (М235Т полиморфизм) и в 174 кодоне с соот< ветствующей заменой треонина на метионин (Т174М полиморфизм). Недавно был выявлен по< лиморфизм в промотерной области гена в 6 пози< ции с заменой аденина на гуанин (<6G/А). Дан< ный полиморфизм практически полностью сцеп< лен с М235Т полиморфизмом, что объясняет зна< чимость последнего для уровня АТГ. В большин< стве последних исследований проводится типи< рование по этому полиморфному локусу как на< иболее физиологически значимому [7]. Было показано, что существует прямая связь между уровнем АТГ и уровнем кровяного давле< ния. Например, была установлена строгая корре< ляция между концентрацией АТГ в плазме крови

и артериальным давлением [8]; наблюдалось по< вышение кровяного давления при инъекции АТГ [8]. При использовании моделей с трансгенными животными было показано влияние повышенно< го уровня экспрессии гена АТГ на кровяное дав< ление. При исследовании М235Т полиморфизма было обнаружено, что наличие одного или двух Т<аллелей приводило к существенному повыше< нию уровня АТГ в плазме, что ведет к увеличению содержания АТ II, чем ряд авторов объясняет ас< социацию этого полиморфизма с артериальной гипертонией (АГ) [6, 7, 9]. При исследовании М235Т полиморфизма бы< ла обнаружена строгая корреляция между Т<алле< лем и разнообразными формами гипертонии, преимущественно в европейских популяциях и у японцев [10, 11, 12]. Ряд исследований был предпринят для анали< за влияния полиморфизма гена АТГ на поражение органов<мишеней при АГ, в частности гипертро< фию левого желудочка (ГЛЖ). Их результаты ока< зались весьма противоречивы и существенно раз< личались в обследованных популяциях [13, 14]. Так, по некоторым данным, Т<аллель М235Т по< лиморфизма ассоциирован с ГЛЖ. В исследова< нии Каrjainen et al. [11] была показана роль этого аллеля в развитии ГЛЖ у атлетов, в исследовании Ishanov et al. [15] — у больных с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). В работе Jeng et al. [12] у больных АГ с ТТ<генотипом отмечался зна< чительно больший индекс массы миокарда левого желудочка. По другим данным, полиморфизм ни по 235<й, ни по 174<й, ни по 6 позиции промотер< ной области не коррелировал с массой миокарда [16, 17], а в исследовании Brugada et al. [18] гено< тип АТГ не оказывал влияния на выраженность ГЛЖ у больных ГКМП. При исследовании популяции европейского происхождения из Новой Зеландии было обнару< жено, что вариант Т является независимым фак< тором риска развития инфаркта миокарда (ИМ) и ИБС [19]. При анализе (СА)n полиморфизма гена АТГ у больных ИБС из московской популяции обнаруже< на тенденция к сдвигу спектра аллельных вариантов в сторону уменьшения числа повторов (<16) [20]. Разобраться в истинной роли М235Т полимор< физма гена АТГ помогает метанализ, проведен< ный Sethi A.A, et al. [9]. Они изучали взаимосвязь М235Т полиморфизма гена АТГ с концентрацией АТГ в плазме крови, уровнем систолического и диастолического давления, артериальной гипер< тонии (АГ) и риском развития ИБС и ИМ. В ис< следование были включены три расовые группы:

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 41

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

европеиоиды, монголоиды и негроиды. Были тщательно изучены все «case<control» исследова< ния данного полиморфизма с января 1992 по сен< тябрь 2001 г. Было проанализировано 63 исследо< вания с общим числом пациентов 45 267. Средняя частота аллеля Т составила 43 % у европеиоидов, 76 % у монголоидов и 83 % у негроидов. У пред< ставителей европеоидной расы отмечалось повы< шение концентрации АТГ в плазме крови на 5 % у МТ гетерозигот (95 % доверительный интервал (ДИ) 2–8 %; р = 0,0004) и на 11 % (95 % ДИ 7–15 %; р<0,00001) у гомозигот по Т<аллелю срав< нению с носителями ММ<генотипа. МТ поли< морфизм гена АТГ ассоциирован с развитием ги< пертонии у европеиоидов: отношение шансов (ОШ) развития АГ составило 1,08 (МТ против ММ, 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,01–1,15) и 1,19 (ТТ против ММ, 95 % ДИ 1,10–1,30), а также у коренных жителей Азии 1,29 (МТ против ММ, 95 % ДИ 0,96–1,74) и 1,60 (ТТ против ММ, (95 % ДИ 1,19–2,15). Однако во всех трех расовых группах данный полиморфизм не был ассоциарован с развитием ИМ и ИБС. В Copenhagen City Heart Study [21] проводился поиск ассоциаций полиморфизма промотера АТГ А(<20)С и G(<6)А, а также его сочетание с двумя структурными мутациями Т174М и М235Т с по< вышенным уровнем АТГ в плазме, АГ, ИБС и ишемической церебро<васкулярной болезнью. В исследование было включено 10 690 пациентов. Было обнаружено, что лица с генотипом <6АА, 174ТТ и 235ТТ имеют значительно повышенный уровень АТГ в плазме (р = 0,01 и 0,05 для женщин и мужчин соответственно) по сравнению с носи< телями генотипов <6GG, 174ММ, 235 ММ, а так< же женщины с данным генотипом имели умерен< но повышенный риск АГ. Ни один из этих поли< морфизмов (один или в комбинации с другими) не являлся независимыми факторами риска ИБС или ишемической церебро<васкулярной болезни. Таким образом, обобщение результатов пред< ставленных выше исследований зарубежных и от< ечественных авторов свидетельствуют о роли М235Т полиморфизма гена АТГ в этиопатогенезе ССЗ.

Вклад полиморфизма гена эндотелиальной синтетазы оксида азота в развитие ИБС Синтетаза оксида азота (NOS) — фермент, ко< торый катализирует образование оксида азаота (NO) и L<цитруллина из L<аргинина и О2 с ис< пользованием донора электронов NADPH. Дан< ный фермент был очищен и клонирован в 1991 г.

04•2011•КАРДИОЛОГ

Также он называется L<аргинин превращающим ферментом [22]. NO синтетаза представлена тремя изоформа< ми: в тканях центральной и периферической нервной системы — нейрональная nNOS<1; в ак< тивированных макрофагах — индуцибельная iNOS<2, участвующая в реакциях неспецифичес< кой защиты от разных «пришельцев»; а в эндоте< лии артерий — эндотелиальная eNOS<3 — для ре< гуляции сосудистого тонуса и АД. Каждая из трех изоформ имеет молекулярную массу соответ< ственно 160, 130 и 135 кДа и кодируется разными генами [22]. Наиболее вероятным кандидатом на участие в развитии ССЗ является именно eNOS. Оксид азота, выделяемый эндотелием сосудов, вызывает постоянную активную вазодилятацию и противодействует антогонистическим влияниям различных сосудосуживающих агентов. NО акти< вирует гладкую мускулатуру через растворимый фермент гуанилатциклазу, который в свою оче< редь увеличивает циклический гуанозилмонофо< сфат (ГМФ) и снижает концентрацию внутрикле< точного кальция. Помимо расслабления гладких мышц сосудов циклический ГМФ ингибирует аг< регацию тромбоцитов. Следует учесть, что период полужизни синте< тазы NO исчисляется 3–5 секундами, что обус< лавливает кратковременность ее действия. В кон< це своего существования активный радикал NO превращается в инактивированную форму NO2<, а затем в NO3<, выделяющиеся почками. Почками выделяется также циклический ГМФ [22,23]. Продукция NO стимулируется различными факторами, среди которых главным является вы< званное кровотоком напряжение сдвига (shear< stress). Любое сужение артерий вызывает локальное повышение кровотока, в ответ на него усиливается локальная продукция NO, вызывающая в свою оче< редь постоянную вазодилятацию (вместе с аденози< ном, простациклином, что в конечном счете и обус< ловливает общий сосудистый баланс во взаимодей< ствии феноменов сужение<расширение). Физическая нагрузка также является адекват< ным стимулом для усиления выделения NO. Сре< ди химических стимулов, увеличивающих выделе< ние NO интактными эндотелиальными клетками, выделяется ряд медиаторов, принимающих учас< тие в агрегации тромбоцитов и коагуляции крови, такие как аденозинфосфат, серотонин, тромбин. Cистематизировать проявления физиологиче< ских функций NO в антиатеросклеротической за< щите возможно следующим образом. В условиях целостного организма система L<аргинин — ок< сид азота [23]:

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 42

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• расширяет периферические резистивные ар< терии и тем самым может играть роль в лечении артериальной гипертонии, спазмов периферичес< ких артерий, перемежающейся хромоты; • увеличивает коллатеральный кровоток в от< вет на окклюзию артерии; • подавляет агрегацию тромбоцитов и их адге< зию; • подавляет адгезию лейкоцитов и тормозит их миграцию, в том числе при асептическом вос< палении и атеросклерозе; • уменьшает продукцию свободных радикалов (О2<), играющих важную роль в атерогенезе; • предотвращает окисление липопротеинов низкой плотности, что также важно в профилак< тике и лечении атеросклероза. Ген еNOS расположен на хромосоме 7q36 и со< стоит из 26 экзонов. В экзонах и интронах лока< лизовано несколько полиморфных участков [22]. В настоящее время наиболее широко изучается 4а/4b полиморфизм микросателлита в интроне 4 гена eNOS. Минисателлит еNOS4а/4b насчитыва< ет два аллеля, состоящих из 4 (аллель 4а) или 5 (аллель 4b) тандемных повторов размером 27 п.н.. В популяции аллель 4b встречается значительно чаще, чем аллель 4а [24]. Изучение полиморфизма гена еNOS при исследовании 108 ядерных семей (428 обследованных здоровых людей) показало, что генотипу 4а/4а соответствует максимальный уровень базального NO, у лиц, гомозиготных по аллелю 4b, уровень NO приблизительно в два раза ниже, гетерозиготы занимают промежуточное по< ложение [25]. Повышенный уровень нитратов и нитритов в крови, напрямую связанный со скоро< стью выработки NO эндотелием сосудов, что сви< детельствует о потенциальной генетической роли генотипа 4а/4а как фактора риска развития атеро< склероза и заболеваний, приводящих к наруше< нию нормальной выработки NO. Britten MB. et al. [25] установили ассоциацию аллеля 4а с признаками эндотелиальной сосудо< двигательной дисфункции — спазмом коронарных артерий в ответ на введение ацетилхолина, а также достоверно с более низкой реакцией на введение нитратов. В исследование было включено 63 паци< ента с нормальными и минимально измененными (стенозы менее 30 %) коронарными артериями. Эндотелий<зависимая вазоактивность оценива< лась при введении ацетилхолина, эндотелий<неза< висимая вазодилятация анализировалась при вве< дении нитроглицерина (200–300 мг). У пациентов с 4а/4а и 4а/4b генотипом была выявлена повы< шенная вазоконстрикция коронарных артерий на введение ацетилхолина по сравнению с носителя<

ми 4b/4b генотипа. Вазодилятация, вызванная ни< троглицерином, была также снижена у пациентов с 4а/4а и 4а/4b генотипом. В результате данной рабо< ты исследователи пришли к выводу, что данный полиморфизм гена eNOS ассоциирован с эндоте< лиальной дисфункцией коронарных артерий. Результаты ассоциативного анализа в японской популяции свидетельствуют о наличии связи гена eNOS и ИМ, при этом генотип 4а/4а ассоциирован с повышенной частотой развития патологии [26]. В исследовании Котовской Ю. В. и соавторов [27] у жителей Москвы обнаружена сильная ассо< циация 4а/4b полиморфизмом гена eNOS с разви< тием ИМ и инсульта у больных сахарным диабетом II типа и АГ. При этом маркерами риска являются аллель 4а и генотипы его содержащие — 4а/4а и 4а/4b, а аллель 4b и гомозиготность по нему связа< ны со сниженным риском этих осложнений. В исследовании Затейщикова Д. А. и соавто< ров у больных ИБС выявлена ассоциация алле< ля 4а с потреблением протеина С при венозной окклюзии [24]. Вместе с тем, в некоторых исследованиях не была найдена связь между 4а/4b полиморфизмом гена eNOS и ИБС. Крупное «case<control» иссле< дование проводилось в Австралии среди австра< лийцев европейского происхождения [28]. В ис< следование было включено 573 пациента с ИБС, подтвержденной результатами коронароангиог< рафии. Группу контроля составили 624 человека. В исследовании не выявлено ассоциаций иссле< дуемого полиморфизма ни с ИБС, ни с ИМ. По данным некоторых авторов минисателлит< ный полиморфизм гена eNOS ассоциирован с АГ [29,30]. Напротив, другие исследователи подоб< ной связи не обнаруживают [31]. В последние годы появились первые работы о связи полиморфизмов гена eNOS с поражением органов<мишеней [32], однако попытки связать структурную организацию этого гена с наличием ремоделирования стенки крупных сосудов при АГ не привела к успеху [33]. На сегодняшний день связь гена eNOS как с АГ, так и с ремоделирова< нием сердца и сосудов не доказана и подлежит дальнейшему изучению. Как видно из представленных выше исследо< ваний по изучению 4а/4b полиморфизмом гена, в ряде работ установлены ассоциации полиморфиз< ма с риском CCЗ. При этом маркером повышен< ного риска является аллель 4а, что свидетельству< ет о потенциальной значимости данного поли< морфного локуса в развитии ИБС. В развитии атеросклероза роль нарушений эн< дотелия и снижение вследствии этого системы

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 43

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

образования NO, весьма разнообразна и доста< точно значительна. Удивительно то, что столь важное открытие, каковым является выявление новых систем биологически и физиологически активных регуляторов состояния сердечно<сосу< дистой системы и тромбообразования, впервые открытое в 1980 г., за столь короткий срок не толь< ко завершились идентификацией самих активных субстанций, выделением всей цепочки биохими< ческих превращений — от предшественников до образования конечного продукта, предложением практических методов для диагностики и лече< ния, но и изучением ее генетики, определением роли в детерминации риска многофакторных за< болеваний.

Полиморфизм гена белка р53 в определении риска ИБС Белок р53 является многофункциональным опухолевым супрессором. Термином опухолевые супрессоры принято обозначать гены, иинактива< ция функций которых приводит к возникнове< нию или прогрессии новообразований [34,35]. Более чем в половине всех опухолей человека (50–60 % новообразований более чем 50 различ< ных типов) обнаруживаются мутации гена р53. Подавляющее большинство (около 90 %) мутаций р53 представляют собой миссенс<мутации, при< водящие к замене одной из аминокислот в белко< вой молекуле на другую. Герминальные (произо< шедшие в половой клетке и передающиеся по на< следству) мутации в одном из аллелей гена р53 вызывают синдром Ли–Фраумени, заключаю< щийся во врожденном предрасположении к раз< витию различных новообразований, в первую очередь сарком, рака молочной железы, лимфо< лейкозов [34,36]. Нередко синдром Ли–Фрауме< ни характеризуется возникновением первично< множественных опухолей. Примечательно, что у трансгенных мышей, несущих инактивирующие мутации в гене р53, наблюдается картина, очень похожая на синдром Ли–Фраумени. Примерно у трети животных, у которых инактивирован один из двух аллелей р53, в течение 6–9 месяцев после рождения возникают новообразования, причем их спектр очень сходен с наблюдаемым при синд< роме Ли–Фраумени. При врожденной инактива< ции обоих аллелй гена р53 опухоли развиваются практически у всех животных. Продукт гена р53 имеет молекулярную массу 53кДа и состоит из 392 аминокислотных остатков. Он образует тетрамерный комплекс, способный регулировать транскрипцию ряда генов, имею<

04•2011•КАРДИОЛОГ

щих в своем составе специфические последова< тельности ДНК, так называемые р53<респонсив< ные элементы. Молекулы белка р53 могут нахо< диться в различных конформационных состояни< ях, в которых они обладают разными биохимиче< скими активностями и выполняют разные физио< логические функции. В обычных условиях р53 на< ходится в так называемой латентной форме, в ко< торой он обладает слабой транскрипционной ак< тивностью. Такой р53, однако, связывает белки репарационной мышцы, проявляет активность 3–5<экзонуклеазы и стимулирует рекомбинацию и репарацию ДНК. При различных стрессах и внутриклеточных повреждениях происходят пост<трансляционные модификации, в частности фосфорилирование и ацетилирование определен< ных аминокислот молекулы р53, определяющие ее переход в так называемую стрессовую конфор< мацию. Такой р53 значительно более стабилен (т. е. резко увеличивается его количество в клетке) и эффективно транс<активирует и/или транс<реп< рессирует специфические гены<мишени, след< ствием чего является индукция в аномальных клетках либо остановки клеточного цикла, либо апоптоза. Кроме того, активация р53 ведет к из< менению экспрессии генов некоторых секретиру< емых факторов, в результате чего может изме< няться размножение и миграция не только по< врежденной, но и окружающих клеток. При этом находясь в стрессовой конформации, р53 в значи< тельной степени утрачивает активности, стимули< рующие рекомбинацию и/или репарацию ДНК. Р53 дикого типа, в дополнение к латентной и стрессовой, может временно приобретать и так называемую мутантную трансформацию, сход< ную с той, в которую молекула р53 необратимо переходит при онкогенных мутациях. Транзитор< ный переход р53 в мутантную конформацию про< исходит при воздействии определенных цитоки< нов и/или морфогенов (РDGF, тромбопоэтин, ре< тиноевая кислота и др.). Биологический смысл такого перехода пока неясен. Возможно, он за< ключается в полной инактивации рост<ингибиру< ющих активностей р53 и/или изменении набора его генов<мишеней. Таким образом, р53 играет важную охранную роль, являясь, по образному выражению D. Lane, «стражем генома» [35]. Его повседневная функ< ция заключается, по<видимому, в распознавании и исправлении ошибок, неизменно возникающих в ходе репликации ДНК. При массивных пораже< ниях ДНК, других внутриклеточных нарушениях или угрозе их возникновения происходит пере< ключение функций р53: приобретая транскрип<

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 44

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ционные активности и изменяя экспрессию ге< нов<мишеней, он вызывает либо остановку раз< множения аномальных клеток (временную, для устранения повреждений, или необратимую), ли< бо их гибель. В результате устраняется возмож< ность накопления в организме генетически изме< ненных клеток [34, 37]. Активация транскрипционных функций р53 наблюдается при самых разнообразных стрессах и внутриклеточных нарушениях: ультрафиолетовом и гамма<облучении, присутствии в клетке разо< рванной ДНК, понижении внутриклеточного пула нуклеотидов, ингибировании ДНК< и РНК<поли< мераз, гиперэкспрессии онкогенов, вирусной ин< фекции гипоксии, оксидативном стрессе, гипо< и гипертермии, различных нарушениях клеточной архитектуры (увеличении числа ядер, изменениях цитоскелета и адгезии) и т. д. В настоящее время идентифицировано более сотни генов, являющих< ся мишенями транскрипционных активностей р53. Они могут быть разделены на несколько групп, исходя из их физиологических функций. Первую группу составляют гены, продукты ко< торых регулируют клеточный цикл. Важнейшим из них является белок р21 — ингибитор циклинза< висимых киназ. Повышение его экспрессии вы< зывает остановку клеточного цикла в поздней фа< зе G1. Продукты ряда других генов<мишеней р53 (циклин В/Сdс2, ген GАDD45) вызывают оста< новку в фазе G2 [35, 38]. Следующая группа р53<регулируемых генов кодирует белки, индуцирующие апоптоз. При этом р53 контролирует синтез компонентов обоих основных путей индукции апоптоза: и митохонд< риального, и стимулируемого «рецепторами смер< ти», что, по<видимому, обеспечивает надежность его реализации [35, 38]. Третьей большой группой генов<мишеней р53, являются гены, продукты которых регулируют морфологию и/или миграцию клеток. Так, р53 транс<активирует гены рассеивающих факторов (HGF/SF и HGF1/MSP), а также генов гладкомы< шечного а<актина, коллагенов II 1 и VI 1 типов, ингибитора плазминогена РАI<1. Сдругой сторо< ны р53 репрессирует гены фибронектина и метал< лопротеиназы I типа, что, по<видимому, проявля< ется в привлечении к клеткам с активированным р53 окружающих клеток определенных типов для ремоделирования/восстановления структуры тка< ни в месте возможного апоптоза [35, 36, 38]. В особую группу генов<мишеней р53 можно выделить гены, контролирующие ангиогенез. Ключевую роль в неоангиогенезе играет VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor, стимулирует

размножение и миграцию эндотелиоцитов), экс< прессия которого повышается при гипоксии или активации некоторых онкогенов. Р53 репрессиру< ет транскрипцию как гена VEGF, так и гена HIF<1 (Hypoxia Inducing Factor 1) — транскрипционного фактора, обеспечивающего повышение экспрес< сии VEGF и его рецепторов в ответ на уменьшение содержания кислорода (кроме этого, HIF<1 изме< няет экспрессию генов, контролирующих транс< порт глюкозы и гликолиз, что обеспечивает адап< тацию клеток к условиям гипоксии). Одновремен< но р53 может транс<активировать гены белков, ингибирующих ангиогенез — тромбоспондинов (Tsp)<1,<2 (связывая специфические рецепторы на поверхности эндотелиоцитов, они вызывают в них апоптоз) и BAI<1. Таким образом, клетки с активи< рованным р53 хуже переносят недостаток кисло< рода, перестают секретировать VEGF и начинают секретировать ингибиторы ангиогенеза, что пре< пятствует образованию новых сосудов [34, 35]. В настоящее время изучается влияние апоптоза и соответственно факторов, его регулирующих, на процессы атерогенеза. В прогрессировании атеро< склеротического поражения принимают участие как циркулирующие факторы, так и изменения в самой сосудистой стенке [39, 40]. Среди послед< них наибольшее значение имеют эндотелиальная дисфункция, неконтролируемая пролиферация гладких миоцитов сосудистой стенки и анормаль< ная аккумуляция внеклеточного матрикса [41]. Среди множества патологических процессов, про< исходящих в сосудистой стенке при атерогенезе, эндотелиальная дисфункция считается маркером начального поражения, в то время как пролифера< ция гладких миоцитов играет важную роль при прогрессировании процесса. Ключевую роль в ре< гуляции роста и пролиферации гладких миоцитов в сосудистой стенке играет р53 [42, 43, 44]. Сниже< ние активности р53 вызывает рост, в то время как повышение активности блокирует клетку в фазе G1 клеточного цикла [45]. Существует сходство между атерогенезом и на< чальными этапами формирования опухоли, хотя при атерогенезе процесс менее агрессивный и бо< лее хронический. Таким образом, возможно, что крупные мутации в экзонах гена р53 приводят к развитию злокачественных новообразований, в то время как некоторые виды полиморфизмов гена р53 ассоциированы с умеренными изменениями клеточной пролиферации, что наблюдается при атерогенезе [46]. Данные об ассоциации некоторых полимор< физмов в гене р53 и ИБС немногочисленны и противоречивы. Wang X. L. et al. изучали взаимный

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 45

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

эффект курения и HaeIII и MspI полиморфизмов гена р53 на риск развития ИБС у австралийцев ев< ропейского происхождения [47]. В исследование были включены 654 человека. Им всем была вы< полнена коронароангиография. Из них 526 паци< ентов страдали ИБС, а 126 имели интактные ко< ронарные артерии. Ученые проанализировали два полиморфных локуса гена р53: HaeIII полимор< физм в 3<м интроне и MspI полиморфизм в 6<м интроне. Сами по себе ни HaeIII, ни MspI поли< морфизм гена р53 не ассоциировали с КБС, а так< же с количеством коронарных сосудов, имеющих стеноз более 50 %. Однако и у женщин, и у муж< чин курение и гомозиготность по Н1 и М1 алле< лям полиморфизмов гена р53 ассоциировали с риском развития ИБС (р=0,0039). Speir et al. по< казали, что сочетание цитомегаловирусной ин< фекции и IE84 полиморфизма гена р53 связаны с развитием рестенозов в коронарных артериях после проведения ангиопластики [44]. Потенци< альная роль р53 в атерогенезе была также под< тверждена в работе Isner et al. [48]. Ученые сооб< щили, что апоптоз, процесс который р53 контро< лирует, наблюдается при атеросклерозе у челове< ка. Однако D’Agostini et al. не выявили связи меж< ду р53 и ИБС [49]. Таким образом, результаты ряда исследований свидетельствуют о потенциальной значимости полиморфных маркеров гена р53 в развитии ате< росклероза и ИБС, особенно в сочетании с факто< рами, вызывающими появление генетически из< мененных клеток.

Заключение В настоящее время происходит интенсивный процесс накопления информации о роли поли< морфных локусов генов<кандидатов в этиопатоге< незе ИБС. В детерминации риска развития ИБС принимает участие множество генных локусов, при этом наблюдается сложная динамика взаимодей< ствия генных факторов друг с другом и с факторами внешней среды на разном генетическом фоне, что обуславливает наличие или отсутствие ассоциаций в различных популяциях. Результаты молекулярно< генетических исследований имеют непосредствен< ное значение для медицинской практики, в облас< ти профилактической медицины, поскольку они позволяют конкретизировать патогенетические ме< ханизмы развития заболевания у отдельного боль< ного. Сложность патогенеза ИБС создает значи< тельные трудности при изучении наследственной предрасположенности к ИБС, тем не менее акту< альность исследований в этой области очевидна.

04•2011•КАРДИОЛОГ

Литература 1. Kaprio J. Genetic epidemiology. BMJ 2000; 320: 1257–9. 2. Holtzman N. A., Marteau T. M. Will genetics revolutionize medicine? N Engl J Med 2000; 343: 141–4. 3. Huang S. The practical problems of post<genomic biology. Nat biotechnal 2000; 18: 471–2. 4. Todd J. A. Interpretation of results from genetic studies of multifactorial diseases. Lancet 2000; 354 (1): 15–6. 5. Giallard<Sancbez I., Matteri M. G., Clauser E., et al. Assignment by in situ hybridization of angiotensinogen to chromo< some band Iq32: the same region as human renin gene. Hum Genet 1990; 84:341–3. 6. Jeunemaitre X., Soubrier F., Kotelevtcev Y., et al. Molecular basis of human hypertension: role of angiotensimogen. Сеll 1992; 71: 169–80. 7. Jeunemaitre X. Genetic polymorphisms in the renin< angiotensin system. Therapie 1998; 53 (3): 271–7. 8. Menard J., Amrani A., Savoie F., et al. Angiotensinogen: an atractive and underrated participent in hypertension and infloma< tion. Hypertension 1991; 18: 705–6. 9. Setti A., Nordestgaard B., Tybjaerg<Hansen A., et al. Angiotensinogen gene polymorphisms, plasma angiotensinogen, risk of hypertension and ischemic heart disease: a meta<analysis. 73 rd EAS Congress. 2002: 225. 10. Martinez E., Puras A., Escribano J., et al. Threonines at position 174 and 235 of the angiotensinogen polypeptide chain are related to familial history of hypertension in a Spanish< Mediterranean population. J Biomed Sci 2002; 59 (2): 95–100. 11. Karjalainen J., Kujala U. M., Stolf A., et al. Genetic predispo< sition of renin angiotensin system and left ventricular hypertrophy in endurance athletes. Abst. From ACC 1999, New Orleans, 1195–74. 12. Jeng J.R. Left ventricular mass, carotid wall thickness and angiotensingen gene polymorphism in patients with hypertension. Am J hypertension 1999; 12: 443–50. 13. Соболева А. В., Киселев И. О., Рудоманов О. Г. и др. Влияние генотипа белков ренин<ангиотензинового каскада на структурно<функциональное состояние миокарда у спортсме< нов. Артериальная гипертензия 2002; 8 (3): 99–103. 14. Шляхто Е. В., Конради А. О. Роль генетических факто< ров в ремоделировании сердечно<сосудистой системы при ги< пертонической болезни. Артериальная гипертензия 2002; 8 (3): 107–14. 15. Ishanov A., Okamoto H., Yoneya K., et al. Angiotensinogen gene polymorphism in Japanese patients hypertrophic cardiomy< opathy Am Heart J 1997; 133: 184–9. 16. Fernhndez Llama P., Poch E., Oriola J., et al. Angiotensinogen gene M235T and T174M polymorphisms in essen< tial hypertension: relation with target organ damage. Am J Hypertens 1998; 11: 439–44. 17. Pontremoli R., Ravera M., Viazzi, et al. Genetic polymor< phism of the renin<angiotensin system and organ damage in essen< tial hypertension. Kidney Int 2000; 57: 561–9. 18. Brugada R., Kelsey W., Lechin M., et al. Role of candidate modifier genes on the phenotypic expression of hypertrophy in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Investig Ned 1997; 45: 542–51. 19. Katsuya T., Koike G., Yee T., et al. Association of angi< olensinogen gene T235 variant with increased risk of coronary heart disease. Lancet I995; 345: I600–3. 20. Шадрина М. И., Сломинский П. А., Жидко Н. И., Пе< рова Н.В., Лимборская С.А. Анализ полиморфизма гена ан< гиотензиногена у больных ИБС и в случайной выборке из Мо< сковской популяции. Генетика, 1998; 34 (2): 1–5. 21. Setti A., Nordestgaard B., Graenholdt M., et al. Mutations in angiotensinogen gene, elevated blood pressure, risk of ischemic

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 46

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

heart and cerebrovascular disease. The Copenhagen city heart study. 73 rd EAS Congress. 2002: 224. 22. Горрен АКФ, Майер Б. Универсальная и комплексная энзимология синтазы оксида азота. Биохимия.1998;63 (7): 870–80. 23. Аронов Д. М. Лечение и профилактика атеросклероза. 2000: 50–7. 24. Затейщиков Д. А., Минушкина Л. О., Кудряшова О. Ю. и др. Полиморфизм генов NO<синтетазы и рецептора ангио< тензина II 1<го типа и эндотелиальный гемостаз у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 2000; 11: 28–32. 25. Britten M. B., Schachinger V., Dimmeler S., et al. ecNOS< polymorphism is associated with coronary endothelial disfunction. Eur Heart J 1999; 20 (907): 144. 26. Ichihara S., Yamada Y., Fujimura T., et al. Association of a polymorphism of a еndothelial constitutive nitric oxide synthase gene with myocardial infarction in Japanese population. Am J Cardiol 1998; 81: 83–86. 27. Котовская Ю. В., Кобалаева Ж. Д., Сергеева Т. В., и др. Полиморфизм генов ренин<ангиотензиновой системы и гена эндотелиальной NO<синтазы и макрососудистые осложнения при сахарном диабете типа 2. Артериальная гипертензия 2002; 8 (3): 86–90. 28. Granath B., Taylor R. R., van Bockxmeer. Lack of evidence for association between eNOS gene polymorphisms and coronary artery disease in the Australian population. J Cardiovasc Risk 2001; 8 (4): 235–41. 29. Miyamoto Y., Saito Y., Kajiyama N., et al. Endothelial Nitric Oxide Synthase Gene is Positivly Associated with Essential Hypertension. Hypertension I998; 32: 3–8. 30. Nakayama Т., Soma M., Takahashi Y., et al. Association analysis of CA repeat polymorphism on Endothelial Nitric Oxide Synthase Gene with Essential Hypertension. Clin Genet 1997; 5I: 26–30. 31. Takami S., Wong Z. Y., Stebbing M. Linkage analysis of endothelial nitric oxide synthase gene with human blood pressure. Hypertens. 1999; 17: 1431–6. 32. Степанов В. А., Пузырев К. В., Спиридонова M. T., и др. Полиморфизм ангиотензин<превращающего фермента и NO<синтазы у лиц с артериальной гипертензией, гипертрофи< ей левого желудочка и гипертрофической кардиомиопатей. Ге< нетика 1998; 34 (11): 1578–81. 33. Lacolley P., Gautier S., Pairer O., et al. Nitric oscide syn< thase gene polymorphism, blood pressure and aortic stiffness in nor< motensive and hypertensive subjects. J Hypertens 1998; 16: 31–5. 34. Копнин Б. П. Мишени действия онкогенов и опухоле< вых супрессоров: ключ к пониманию базовых механизмов канцерогенеза. Биохимия 2000; 65: 5–33.

35. Vogelstein B., Lane D., Levine A. Surfing p53 network. Nature 2000; 408: 307–10. 36. Hanahan D., Weinberg R. The hallmarks of cancer. Cell 2000; 100: 57–70. 37. Чумаков П. М. Функция гена р53: выбор между жиз< нью и смертью. Биохимия 2000; 65: 34–47. 38. Woods D. B., Vousden K. H. Regulation of p53 function. Exp Cell Res. 2001; 264: 56–66. 39. Stary H. C. Chandler A. B. Dinsmore R. E. el al. A defi< nition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histolog< ical classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis. Circulation 1995: 92: 1355–74. 40. Stary H. C. Changes in components and structure of ath< erosclerotic lesions developing from childhood to middle age in coronary arteries. Basic Res Cardiol 1994; 89 (1): 17–32. 41. Strong J. P. Natural history and risk factors for early human atherogenesis. Pathobiological determinants of athero< sclerosis in youth (PDAY) research group. Clin Chem 1995: 41: 134–8. 42. Bennett M. R., Evans G. I., Schwartz SM. Apoptosis of rat vascular smooth muscle cells is regulated by p53<dependent and <independent pathways. Circ Res 1995: 77: 266–73. 43. Seller H. Montenarh M. The emerging picture of p53. Int J Biochem 1994: 26: 145–54. 44. Speir E., Modali R., Huang E<S, et al. Potential role of human cytomegalovirus and p53 interaction in coronary resteno< sis. Science 1994: 265: 391–4. 45. Zambetti G. Levine A. A comparison of the biological activities of wild<type and mutant p53. FASEB J 1993: 7: 855–865. 46. Hansen E. S. International Commission for Protection against Environmental Mutagens and Carcinogens. ICPEMC working paper 7/1/2. Shared risk factors for cancer and athero< sclerosis<a review of the epidemiological evidence. Mutat Res 1990:239:163–79. 47. Wang X., Wang J., Wilcken D. Interactive effect of the p53 gene and cigarette smoking on coronary artery disease. Cardiovasc Res 1997;35:250–55. 48. Isner J. M., Keaney M., Bortman S., et al. Apoptosis in human atherosclerosis and restenosis. Circulation 1995: 91: 2703–11. 49. D'Agostini F., Fronza G., Campomenosi P., et al. Cancer biomarkers in human atherosclerotic lesions: no evidence of p53 involvement. Cancer Epidemiol Biomarkers Prevent 1995: 4: 111–5. Адрес авторов: e6mail: lenmed@mail.ru

НОВОСТИ В РОССИИ САМЫЙ ВЫСОКИЙ ПРОЦЕНТ КУРЯЩИХ В МИРЕ По результатам глобального исследования GATS, Россия занимает первое место в мире по проценту курящих граждан. Как показал опрос населения, около 60 % российских мужчин и 22 % женщин причисляют себя к курильщикам, а всего в стране курит около 40 % взрослых. Опрос проводился под руководством специалистов из Росстата и НИИ пульмонологии и при участии Минздравсоцразвития. http://www.1news.az/

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 47

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние фактора роста эндотелия сосудов на уровень коллагенообразования в процессе развития постинфарктного кардиосклероза М. Г. Шурыгин, И. А. Шурыгина, Н. Н. Дремина ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (дир. — д+р мед. наук, проф. Е. Г. Григорьев), научно+лабораторный отдел (зав. — д+р мед. наук М. Г. Шурыгин), г. Иркутск Резюме. Изучено влияние фактора роста эндотелия сосудов на процесс развития соединительной ткани в зоне постинфарктного кардиосклероза. Доказано, что введение VEGF в дозе 100 нг через 1,5 ч. после моделирования инфаркта миокарда приводит к достоверному повышению объема коллагеновых волокон в зоне постинфарктного кардиосклероза на 30 сутки по сравнению с контрольной группой (58,56 и 40,51% соответственно, р < 0,05). Ключевые слова: фактор роста эндотелия сосудов, постинфарктный кардиосклероз, ремоделирование, коллаген.

INFLUENCE OF THE FACTOR OF VESSELS ENDOTHELIA GROWTH ON THE LEVEL OF COLLAGEN FORMING IN DEVELOPMENT OF POST-INFARCTION CARDIAC SCLEROSIS M. G. Shurygin, I. A. Shurygina, N. N. Dryomina Summary. Influence of the factor of vessels endothelia growth on development of a connecting tissue in a zone of post+infarction cardiac sclerosis is studied. It is proved that VEGF introduction in a dose of 100 ng 1,5 hour after myocardium heart attack modelling leads to authentic increase of collagen fibers volume in a zone of post+infarction cardiac sclerosis in 30 days in comparison with con+ trol group (58,56 and 40,51 % accordingly, р < 0,05). Key words: the factor of vessels endothelia growth, post+infarction cardiac sclerosis, re modelling, collagen.

С 90<х гг. XX в. пристальное внимание ученых привлекли факторы роста — регуляторы проли< ферации и дифференциации клеток. Одно из ключевых мест среди факторов роста занимает фактор роста эндотелия сосудов (VEGF — Vasoendothelial Growth Factor). Общепризнанно, что он участвует в индукции и регуляции как нор< мального, так и патологического ангиогенеза, стимулирует пролиферацию эндотелиоцитов [3, 4]. Считается, что основным физиологическим эффектом этого белка является митогенный эф< фект на клетки эндотелия сосудов. При этом он практически не влияет на пролиферацию других клеток. В физиологических концентрациях VEGF действует как фактор выживания эндотелия [6]. К числу клеток<продуцентов VEGF относятся макрофаги, эпителиальные клетки легких и по< чек, мышечные клетки и др., однако, как прави< ло, этот фактор не секретируется самими эндоте< лиоцитами [5]. В неизмененных клетках иммуно< гистохимическими методами VEGF выявляют в цитоплазме, где он находится в связанной форме. Это обеспечивает быстрое освобождение фактора в случае повреждения клетки [2]. В связи с вышеизложенным изучение влияния VEGF на различные физиологические и патоло<

04•2011•КАРДИОЛОГ

гические процессы перспективно для понимания и коррекции нарушений при многочисленных за< болеваниях. Способность VEGF инициировать рост сосу< дов позволяет рассматривать их как перспек< тивное средство, улучшающее васкуляризацию миокарда. В настоящее время ведутся исследо< вания с применением факторов роста в модель< ных экспериментах in vivo и in vitro, однако в основном они сфокусированы на пролифера< ции и миграции эндотелиальных клеток. В то же время, в доступной литературе нами не най< дено данных о влиянии данного фактора на дру< гие звенья патологического процесса, в частно< сти на синтез коллагена во вновь образующейся соединительной ткани. Значимость процесса неоангиогенеза в постинфарктный период, а также недостаточное изучение влияния фактора роста эндотелия сосудов на процесс формиро< вания зоны постинфарктного кардиосклероза позволили нам считать проведение данного ис< следования актуальным. Цель исследования: оценить влияние фактора роста эндотелиоцитов на уровень коллагенообра< зования в зоне формирования постинфарктного кардиосклероза.

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 48

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы Проведен хронический эксперимент на 160 сам< ках крыс линии Wistar весом 220–250 г в возрасте 9 мес. (выполнено на базе отдела экспериментальной хирургии с виварием ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН г. Иркутска). Эксперимент выполнялся в соответ< ствии с правилами гуманного обращения с животны< ми, которые регламентированы «Правилами прове< дения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 № 755). Инфаркт миокарда моделировали методом диа< термокоагуляции межжелудочковой артерии кры< сы. В качестве наркоза внутрибрюшинно вводили комбинацию в составе: кетамин из расчета 50 мг на кг веса, дроперидол — 0,5 мг на кг веса, атропин — 0,15 мг на кг. Исследования у животных контроль< ной группы проводили при течении инфаркта мио< карда без изменения естественного уровня VEGF. В группе «VEGF» внутрисердечно в полость левого желудочка вводили VEGF (Sigma F0291 Lot 124К0797) в дозе 100 нг (объем инъекции 0,1 мл) од< нократно через 1,5 ч. после операции, а в сроки 6 ча< сов и 1 сутки производилось введение физиологиче< ского раствора (0,85 % раствор NaCl); группе «anti< VEGF» вводили моноклональные антитела к факто< ру роста эндотелия сосудов (Sigma F6162 Lot 025К4835) в дозе 1 мкг трехкратно через 1,5, 6 часов и 1 сутки. В контрольной группе в сроки 1,5, 6 часов и 1 сутки производили внутрисердечную инъекцию 0,1 мл 0.85 % раствора NaCl. Животных выводили из эксперимента через 2 ч., 6 ч., 12 ч., 1, 3, 7, 14 и 30 суток после операции. Серд< це экспериментального животного фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, срезы ок< рашивали по методу Ван Гизон. Оценивался отно< сительный объем грубоволокнистой соединитель< ной ткани по предложенному нами методу. В работе применялись следующие методы стати< стического анализа: вариационный (ANOVA/ MANOVA), корреляционный анализы [1, 7]. Крити< ческий уровень значимости критериев принимался равным 0,05. Анализ данных проводился с исполь< зованием статистического пакета R (R project, r<project.org).

Результаты и обсуждение При образовании соединительнотканного рубца в постинфарктный период одним из наиболее зна< чимых компонентов формирующегося экстрацел< люлярного матрикса является коллаген. Именно коллагеновые волокна определяют механические свойства формирующегося рубца. Нами прослеже<

на динамика формирования коллагеновых волокон в процессе развития постинфарктного кардиоскле< роза у экспериментальных животных в разные сро< ки образования постинфарктного рубца. Мы провели исследование уровня коллагеноо< бразования в трех зонах: в зоне интактного мио< карда (задняя стенка левого желудочка); в погра< ничной зоне и в зоне инфаркта. Исследование проводилось как при увеличении уровня VEGF в крови экспериментальных животных, так и при подавлении эндогенного ростового фактора мо< ноклональными антителами к VEGF. Результаты исследования групп VEGF и анти<VEGF сравни< вались с контрольной группой животных при ес< тественном течении ИМ (см. табл. и рис.). Нами проведено внутригрупповое сравнение с использованием контрастов Шеффе в контроль< ной группе животных и группах VEGF, анти< VEGF на всех сроках исследования. В ходе исследования нами было выявлено, что у животных контрольной группы в зоне интактного миокарда не выявлено значимого изменения относи< тельного объема коллагена в ткани миокарда в сроки от 2 ч. до 30 суток после инфаркта (см. табл.). У животных группы «VEGF» к 30<м суткам уро< вень коллагенообразования при множественных внутригрупповых сравнениях становится значимо выше (рис. 1). При этом у 40 % экспериментальных животных к концу наблюдения зарегистрирован очаговый склероз в интактном миокарде в зонах неоангиогенеза. Рассеянный мелкоочаговый скле< ротический процесс в интактном миокарде следует расценивать как неблагоприятный побочный эф< фект действия высоких концентраций VEGF. В группе животных с подавлением активности ростового фактора в интактном миокарде объем, занимаемый коллагеновыми волоконами, нахо< дился на первоначальном уровне до 7 суток. Через 7, 14 и 30 суток после операции нами выявлено значимое увеличение выработки коллагена в сравнении с начальными сроками исследования, однако достоверных различий с показателями контрольной группы вследствие большого вариа< ционного размаха выявить не удалось. В пограничной зоне у животных контрольной группы объем, занимаемый коллагеновыми волок< нами, значимо увеличивался к 7 суткам после моде< лирования ИМ, в последующие сроки наблюдалось дальнейшее нарастание его количества с макси< мальными показателями к 30 суткам (см. рис.). У животных группы VEGF в пограничной зоне нами отмечена схожая с наблюдаемой в группе контроля динамика. Увеличение объема, занима< емого коллагеновыми волокнами, наблюдалось

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 49

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. Относительный объем коллагена в интактном миокарде, пограничной зоне и в зоне инфаркта у экспериментальных животных

через 3 суток после моделирования ИМ со значи< мым повышением уровня коллагенообразования на сроках 7, 14 и 30 суток по сравнению с показа< телями начальных сроков. Достоверных различий с группой контроля нами выявлено не было. При исследовании динамики коллагенообра< зования у животных группы анти<VEGF наблюда< лось увеличение объема, занимаемого коллагено< выми волокнами, спустя 3 суток после оператив< ного вмешательства с дальнейшим последующим повышением к 7 суткам, как и у животных конт< рольной группы. В сроки 7, 14 и 30 суток при вну< тригрупповом сравнении нами отмечены значи< мые отличия показателей в сравнении с показате< лями начальных сроков. В то же время в период с 7 до 14 суток уровень коллагенообразования не изменялся с образованием плато на кривой в дан< ный промежуток времени. В срок 14 суток объем коллагена у животных группы анти<VEGF в по< граничной зоне был достоверно ниже, чем у кон<

04•2011•КАРДИОЛОГ

трольной группы (10,60 и 18,21 % соответственно, р<0,05). К 30 суткам объем, занимаемый коллаге< новыми волокнами, достигал максимальных по< казателей (18,50 %), достоверных различий с группой контроля не зарегистрировано. В зоне инфаркта у животных контрольной группы до 7 суток объем коллагеновых волокон на препарате достоверно не изменялся. Начиная с 7 суток после моделирования ИМ нами было от< мечено резкое повышение уровня коллагенообра< зования с максимальными значениями на 30 сутки (40,51 %). При этом по внутригрупповым сравне< ниям нами выявлено, что показатели данной груп< пы в сроки 7, 14 и 30 суток значимо отличались от зарегистрированных в начальные сроки (табл. 1). В группе животных с искусственным увеличе< нием концентрации ростового фактора в крови увеличение объема, занимаемого коллагеновыми волокнами, наблюдалось на 7<е сутки после опе< рации. В последующие сроки наблюдалось даль<

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 50

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица Динамика объема коллагена в ткани миокарда у экспериментальных животных, % Относительный объем коллагена по срокам выведения, проц. (медиана, 25–75% квартили)

Группа

Конт< роль

VEGF

анти< VEGF

Зона

2ч

6ч

12ч

1 сут.

3 сут.

7 сут.

14 сут.

30 сут.

Интактный миокард

0.35 [0.27<0.45]

0.30 [0.05<0.46]

0.24 [0.19<0.41]

0.58 [0.45<0.63]

0.48 [0.29<0.62]

0.76 [0.32<1.30]

0.65 [0.58<0.69]

1.53 [1.04<1.53]

Пограничная зона

0.35 [0.34<0.35]

0.25 [0.23<0.84]

0.47 [0.29<0.52]

0.86 [0.70<1.00]

1.43 [0.96<1.96]

7.09 [3.68<12.28]*

18.21 [16.12<23.15]*

23.13 [21.24<24.84]*

Зона инфаркта

0.52 [0.37<0.60]

0.51 [0.44<0.62]

0.21 [0.18<0.33]

0.49 [0.42<0.73]

1.16 [0.17<1.50]

7.19 [5.00<9.78]"

30.03 [24.28<34.78]*

40.51 [40.33<44.30]*

Интактный миокард

0.39 [0.21<0.48]

0.26 [0.17<0.29]

0.48 [0.25<0.72]

0.48 [0.21<0.68]

0.61 [0.44<0.73]

1.26 [0.96<2.22]

1.19 [0.80<1.44]

1.86 [0.94<2.37]*

Пограничная зона

0.24 [0.09<0.84]

0.30 [0.21<0.47]

0.26 [0.24<0.27]

0.30 [0.21<0.47]

2.41 [1.29<3.88]

9.60 [6.61<10.22]*

14.48 [12.25<17.54]*

23.30 [20.68<36.86]*

Зона инфаркта

0.61 [0.50<0.66]

0.43 [0.35<0.66]

0.15 [0.09<0.25]

0.23 [0.19<0.41]

0.84 [0.60<1.12]

8.51 [7.76<9.99]*

32.31 [30.24<35.93]*

58.56 [48.11< 73.27]* рк<0.05

Интактный миокард

0.42 [0.34<0.51]

0.26 [0.22<0.30]

0.52 [0.31<0.57]

0.54 [0.47<0.77]

0.57 [0.48<0.97]

1.60 [1.26<1.81]*

1.22 [0.73<1.99]*

1.80 [1.21<2.34]*

Пограничная зона

0.41 [0.38<0.42]

0.51 [0.40<0.61]

0.45 [0.29<0.55]

0.68 [0.55<0.85]

2.17 [1.97<2.76]

8.88 [7.02<11.17]*

10.60 [6.14< 12.79]* рк<0.05

18.50 [18.19<20.53]*

Зона инфаркта

0.47 [0.40<0.54]

0.57 [0.40<0.64]

0.36 [0.31<0.45]

0.43 [0.43<0.49]

1.58 [1.32<1.62]

6.91 [5.30<8.08]*

24.72 [23.39<26.32]*

40.23 [27.83<48.36]*

* — значимые изменения в динамике показателя по множественным сравнениям с использованием контрастов Шеффе. рк — уровень значимости различий при сравнении с контрольной группой.

нейшее нарастание объема коллагена с максиму< мом на 30 сутки исследования. Начиная с 7 суток с момента ИМ увеличение количества коллагено< вых волокон становилось значимым по сравне< нию с первоначальными показателями. На 30<е сутки показатели группы VEGF были достоверно выше таковых в контрольной группе животных (58.56 и 40.51 % соответственно, р<0.05). У животных с преднамеренным подавлением активности фактора роста эндотелия сосудов увеличение объема, занимаемого коллагеновы< ми волокнами, начиналось с 7 суток после опе< ративного вмешательства, достигая максималь< ных значений на 30<е сутки. На всех этапах на< блюдения достоверных отличий от показателей контрольной группы в соответствующие сроки не зарегистрировано (табл. 1). Таким образом, нами выявлено усиление кол< лагенообразования в области формирования рубца при экспериментальном инфаркте миокарда после внутрисердечного введения фактора роста эндоте< лия сосудов экспериментальных животным. Проведенные нами исследования показывают, что фактор роста эндотелия сосудов влияет на про< цесс коллагенообразования в зоне постинарктного кардиосклероза, значительно усиливая его при

введении высоких концентраций VEGF. В то же время чрезмерно высокие концентрации VEGF приводят к развитию очагового кардиосклероза в интактном миокарде, что является побочным эф< фектом действия данного фактора роста.

Литература 1. Гпанц С. Медико<биологическая статистика. — М.: Практика, 1999. — 459 с. 2. Заридзе Д. Г. Канцерогенез. — М: Медицина, 2004. — 576 с. 3. Isner J. M., Asahara Т. Angiogenesis and vasculogenesis as therapeutic strategies for postnatal neovascularization// J. Clin. Invest. — 1999. — Vol. 103, № 9. — P. 1231–1236. 4. Carmeliet P., Jain R. K. Angiogenesis in cancer and other dis< eases// Nature. — 2000. — Vol. 407. — P. 249–25. 5. Cao Y., Ji W.<R., Qi R. et al. Placenta growth factor: identi< fication and characterization of a novel isoform generated by RNA alternative splicing// Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1997. — Vol. 27, № 3. — P. 493–498. 6. Ku D. D., Zaleski J. K., Litu S., Brock T. A. Vascular endothe< lial growth factor induces EDRF—dependent relaxation in coronary arteries// Am. J. Physiol. — 1993. — Vol. 265. — P. 586–592. 7. Glantz S. A., Slinker B. K. Primer of applied regression and analysis of variance. — N.Y.: McGraw<Hill/ Appleton & Lange, 2000. — 949 p. Адрес для переписки: Шурыгин Михаил Геннадьевич. 664003, г. Иркутск, ул. Борцов революции, 1. E6mail: shurygin@rambler.ru

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 51

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внешние стигмы дисморфогенеза при малых аномалиях сердца и их взаимосвязь с эхокардиографическими изменениями у молодых людей в возрасте 20–24 лет Н. С. Краснопольская, Л. М. Яшина, Е. А. Григоричева Челябинская государственная медицинская академия (ректор — член+корр. РАМН, д+р мед. наук, проф. И. И. Долгушин), кафедра поликлинической терапии (зав. — д+р мед. наук, проф. Л. М. Яшина) Резюме. Изучены частота и характер внешних стигм дисплазии соединительной ткани у молодых людей в возрасте 20–24 лет, а также взаимосвязь этих стигм с эхокардиографическими проявлениями синдрома малых аномалий сердца. Обследовано 272 студента Челябинской государственной медицинской академии. Выявлена высокая распространённость малых аномалий сердца у пациентов этой группы. Среди внешних стигм преобладали синдром гипермобильности суставов и воронкообразная деформация грудной клетки. Самыми часто встречающимися эхокардиографическими проявлениями были пролапс митрального клапана и аномально расположенная хорда. Была установлена взаимосвязь между внешними признаками дисморфогенеза и эхокардиографическими проявлениями синдрома малых аномалий сердца. Ключевые слова: малые аномалии сердца, дисплазия соединительной ткани, пролапс митрального клапана, гипермобильность суставов.

EXTERNAL STIGMAS DYSMORPHOGENESIS ALLIED WITH SMALL ANOMALIES OF HEART AND THEIR INTERACTION WITH ECHOCARDIOGRAPHY CHANGES IN YOUNG MEN AT THE AGE OF 20–24 YEARS N. S. Krasnopolskaya, L. M. Yashina, E. A. Grigoricheva Summary. Frequency and character of external stigmas of a connecting tissue dysplasia in young men at the age of 20–24 years, and these stigmas interaction with echocardiography manifestation of a small anomalies of heart syndrome are studied. 272 students of the Chelyabinsk state medical academy are checked. High prevalence of small anomalies of heart in this group is revealed. Among external stigmas the syndrome of hypermobility of joints and funnel+shaped deformation of a thorax prevailed. The most often echocardiography manifestation were mitral valve prolapse and it is abnormaly located chordae. The interaction between external signs dysmorphogenesis and echocardiography manifestation of a small anomalies of heart syndrome has been established. Key words: small anomalies of heart, dysplasia, a connecting tissue, mitral valve prolapse, hypermobility of joints.

До настоящего времени отношение к малым аномалиям сердца (MAC) остается неоднознач< ным. Принимая во внимание значительную рас< пространенность и, в большинстве случаев, благо< приятное течение и прогноз, многие клиницисты вообще не рассматривают MAC как патологичес< кое состояние [13]. Однако накопленный много< летний опыт практической работы свидетельству< ет, что такое представление нельзя распространять на всех пациентов с данной патологией сердца. Доказательством служит повышенный риск воз< никновения у этих лиц ряда осложнений: инфек< ционного эндокардита, тромбоэмболии, аритмий, сердечной недостаточности [7]. Распространен< ность MAC среди молодых людей в возрасте от 20

04•2011•КАРДИОЛОГ

до 24 лет не исследовалась. Пациенты данной воз< растной группы — это молодые люди, призываю< щиеся в армию, и женщины фертильного возрас< та, а это является факторами, повышающими на< грузки на сердечно<сосудистую систему. При на< личии синдрома малых аномалий сердца у данной группы молодых людей риск развития органичес< кой патологии сердца увеличивается. У обсуждае< мой группы молодых людей особенно важна адек< ватная и взвешенная оценка выявленной патоло< гии, так как это категория людей трудоспособно< го, призывного и детородного возраста, а значит, проблема имеет не только медицинскую, но и со< циальную значимость [11]. Недостаточно данных и о встречаемости MAC в зависимости от пола.

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 52

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Многие аспекты проблемы, связанные с взаимо< связью и взаимным влиянием MAC и системной соединительнотканной недостаточности, также остаются малоизученными [11]. Поэтому необхо< димо более тщательно исследовать внешние стиг< мы дисморфогенеза и эхокардиогра<фические проявления синдрома MAC у молодых людей 20–24 лет. Это поможет практическому врачу на основании наличия определенных стигм соедини< тельнотканной дисплазии у молодых людей, запо< дозрить наличие MAC и направить пациента на дальнейшее обследование и наблюдение. Целью настоящего исследования явилось из< учение частоты и характера внешних стигм ди< сплазии соединительной ткани (ДСТ) у молодых людей в возрасте от 20 до 24 лет, их взаимосвязи с эхокардиографическими проявлениями синдро< ма MAC.

Материалы и методы Обследовано 272 студента Челябинской госу< дарственной медицинской академии в возрасте 20–24 лет (186 женщин и 86 мужчин), считающих себя практически здоровыми. Оценка внешнего вида и клинико<инструментальное обследование было проведено всем пациентам. При визуальной характеристике оценивались следующие внешние стигмы дизэмбриогенеза и признаки дисплазии соединительной ткани: повышенная растяжи< мость кожи (величина кожной складки над на< ружными концами ключиц, тылом кисти безбо< лезненно оттягивается на 3 см и более); лентиго (множество темно<коричневых веснушек); доли< хоцефалия (преобладание продольного размера головы над поперечным); высокое небо (глубо< кое, узкое с острым сводом); готическое небо (со< стоящее как бы из двух скатов); III тип мочки уха (приращение мочки к лицевой части без вырезки к щеке); воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) I и II степени (углубление по сред< ней линии грудины 0,3–0,5 см и 0,5–0,7 см соот< ветственно); крыловидные лопатки (углы и внут< ренние края лопатки отстают от спины настоль< ко, что под них можно просунуть кончики паль< цев); синдром «прямой спины» (отсутствие фи< зиологического кифоза грудного отдела позво< ночника); арахнодактилия (узкая длинная ладонь с длинными пальцами), положительный признак большого пальца (дистальная фаланга большого пальца смещается за ульнарный край ладони); по< ложительный признак запястья (дистальные фа< ланги I и V пальцев частично перекрещиваются при обхвате запястья противоположной руки).

Синдром гипермобильности суставов диагности< ровали при сумме баллов 3 и более. При этом учи< тывали объем движений в баллах в следующих су< ставах: переразгибание V пястно<фалангового су< става на 90° (по 1 баллу для каждой руки), приве< дение I пальца к предплечью (по 1 баллу для каж< дой руки), переразгибание локтевых и коленных суставов на 10° больше допустимых (также по 1 баллу для каждого сустава правой и левой конеч< ности), и свободное касание ладонями пола при разогнутых коленных суставах (1 балл) [12]. Двухмерное эхокардиографическое обследова< ние было проведено всем пациентам на аппарате Рhilips SD 800 (Голландия). Исследование прово< дилось из парастернального и апикального досту< пов. Допплеровское исследование проведено в импульсно<волновом и цветном режимах. Из па< растернального доступа анализировались следую< щие структуры сердца [10]: 1) через клапан аорты с визуализацией и измерением размеров аорты и левого предсердия; 2) через створки митрального клапана с визуализацией и измерением размеров полостей правого желудочка и левого желудочка, межжелудочковой перегородки, створок и фибро< зного кольца митрального клапана; 3) через по< лость левого желудочка с визуализацией правого желудочка, левого желудочка, межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудоч< ка. Из апикального доступа по длинной оси и из апикального доступа по длинной и короткой оси оценивалось состояние створок митрального кла< пана. Смещение створок в левое предсердие от 2 до 6 мм расценивалось как пролапс митрального клапана (ПМК) 1 степени, более 6 мм — ПМК 2 степени [10]. Наличие и степень регургитации вы< являлись методом допплер<эхокардиографии в импульсно<волновом режиме и с применением цветового картирования. Регургитация на уровне створок расценивалась как регургитация 1<й сте< пени. Если регургитирующий поток проникает в полость левого предсердия не более чем на 10–15 мм, это является митральной регургитацией 2 сте< пени [5]. Миксоматозная дегенерация — это утол< щение и удлинение одной или обеих створок ми< трального клапана более 3 мм. Пролабирование трикуспидального клапана определяли при лока< ции из парастернального доступа по короткой оси, из апикального доступа по длинной оси и из парастернального доступа по длинной оси с рота< цией датчика на 30–40° против часовой стрелки [9]. Пролапс аортального клапана — это диасто< лический прогиб одной, двух или трех полулун< ных створок аортального клапана за линию фиб< розного аортального кольца в полость левого же<

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 53

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждение

переразгибание локтевых суставов

переразгибание коленных суставов

свободное касание ладонями пола

приведение первого пальца к предплечью

плоскостопие

Из обследованных 272 пациентов (186 женщин и 86 мужчин) внешние признаки ДСТ при визу< альном осмотре обнаружены у 160 пациентов (58,8 %). Распределение внешних стигм эмбрио< генеза представлено в табл. и на рис. 1. При эхо< кардиографическом исследовании структурные дефекты в рамках MAC были выявлены у 191 па< циента (70,2 %). Наиболее частым эхокардиогра< фическим проявлением синдрома MAC был ПМК 1 степени, который был выявлен у 100 пациентов (36,76 %). Чаще всего ПМК наблюдался в виде провисания передней створки (92 человека), у ос< тальных (8 пациентов) наблюдался прогиб обеих створок. Провисание створок было отмечено в среднем до 4,3±1,1мм. Тесная корреляция (р<0,01) была выявлена между наличием ПМК и такими внешними стигмами дизэмбриогенеза как: ВДГК 1 степени (г=+0,51) и приведение пер< вого пальца к предплечью (г=+0,52). Средняя корреляция (р<0,01) — между ПМК и гиперэкс< тензией дистальных фаланг пальцев (г=+0,37), арахнодактилией (г=+0,35), положительным при< знаком большого пальца (г=+0,35), переразгиба< нием V пястно<фалангового сустава на 90 % (г=+0,31), свободным касанием ладонями пола

переразбибание V пястно+фалангового сустава

повышенная растяжимость кожи

положительный признак большого пальца

арахнодактилия

положительный признак запястья

синдром «прямой спины»

гиперэкстензия дистальных фаланг

ВДГК 1 степени

«ямка» на подбородке

лудочка [1]. Аномально расположенные хорды (АРХ) диагностировали при локации из апикаль< ного доступа в 4<камерной позиции. АРХ — это линейные гиперэхогенные образования в полости левого желудочка, не имеющие связи с клапан< ным аппаратом. Расположение хорд определялось как поперечное, продольное и диагональное (в за< висимости от точек крепления); верхушечное, срединное и базальное (в зависимости от топогра< фии) [6]. Наличие других аномалий выставлялось согласно рекомендациям Американской эхокар< диографической ассоциации по номенклатуре и стандартам [10]. Статистическая обработка материала выпол< нялась на персональном компьютере с использо< ванием пакета прикладных программ для статис< тического анализа Statistica 6.0, Microsoft Excel 2007. Вычисляли средние арифметические пока< затели (М) и стандартное отклонение (б). Досто< верность различий определяли по критерию t Стьюдента и критерию непараметрической стати< стики Манна–Уитни. С целью выявления корре< ляционной зависимости и оценки тесноты корре< ляционных связей применялся параметрический критерий Пирсона (г). Различия считались стати< стически значимыми при р<0,05 [2].

Рис. 1. Частота внешних стигм дисплазии соединительной ткани

04•2011•КАРДИОЛОГ

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 54

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Приведение первого пальца к предплечью

Свободное касание ладонями пола

Переразгибание локтевых суставов

Рис. 2. Частота синдрома гипермобильности суставов в зависимости от пола

(г=+0,40), переразгибанием локтевых суставов (г=+0,37). Также очень часто встречалась такая MAC, как аномально расположенная хорда (АРХ): 82 пациента (30,15 %). В большинстве слу< чаев (85,4 %), то есть у 70 пациентов, это были по< перечные хорды с верхушечным расположением; только у 12 пациентов обнаружен срединный ва< риант поперечной АРХ. Выявлено, что АРХ чаще всего связана с такими внешними признаками дисплазии соединительной ткани (р<0,05), как III тип мочки уха (г=+0,30) и положительный при< знак большого пальца (г=+0,30). В процессе нашего исследования была выяв< лена взаимосвязь между внешними проявлени< ями синдрома соединительнотканной диспла< зии и полом. Среди обследованных нами жен< щин проявления синдрома гипермобильности суставов, такие как: приведение I пальца к предплечью, свободное касание ладонями пола и переразгибание локтевых суставов встреча< лись достоверно чаще, чем у мужчин (р<0,05), что можно увидеть на рис. 2. В нашем исследовании относительно реже бы< ли обнаружены следующие MAC: ПМК 2 степени обнаружен у 10 человек (3,68 %), открытое оваль< ное окно — у 4 человек (1,47 %), изолированная

митральная регургитация — у 22 человек (8,09 %), пролапс трикуспидального клапана — у 10 паци< ентов (3,68 %), трикуспидальная регургитация — у 14 человек (5,15 %), пролапс аортального клапа< на — у 8 человек (2,94 %), у 2 человек (0,74 %) про< лапс аортального клапана сочетался с аортальной регургитацией 1 степени, изолированный фиброз аортальных створок был обнаружен у 8 человек (2,94 %), миксоматозная дегенерация створок ми< трального клапана — у 6 пациентов (2,2 %), мик< соматозная дегенерация в сочетании с ПМК — у 4 человек, изолированное удлинение митраль< ных створок без пролабирования — у 9 человек (3,31 %), у 3 пациентов — дефект межжелудочко< вой перегородки (ДМЖП) без сброса (1,10 %). Нами были проанализированы частота и ха< рактер внешних признаков дисплазии соедини< тельной ткани, а также распространенность структурных эхокардиографических признаков синдрома малых аномалий сердца, их взаимо< связь с внешними стигмами дизэмбриогенеза у лиц от 20 до 24 лет. Впервые была обследована возрастная группа от 20 до 24 лет. В исследование были включены не только мужчины, но и женщи< ны, в отличие от большинства исследований, в которых обследовались в основном мужчины

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 55

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица Частота внешних стигм дисплазии соединительной ткани Внешние признаки ДСТ Высокое нёбо III ТИП МОЧКИ УХА «Ямка» на подбородке ВДГК 1 степени Гиперэкстензия дистальных фаланг 1<х пальцев Синдром «прямой спины» Арахнодактилия Положительный признак запястья Положительный признак большого пальца Повышенная растяжимость кожи Плоскостопие Переразгибание V пястно<фалангового сустава на 90 % Приведение 1 пальца к предплечью Свободное касание ладонями пола при разогнутых коленных суставах Переразгибание локтевых суставов Переразгибание коленных суставов

[9, 13]. Выявлена высокая частота внешних стигм дисплазии соединительной ткани — 58,8 %. Одним из самых частых внешних признаков по нашим данным был синдром гипермобильнос< ти суставов и такие его проявления как приведе< ние первого пальца к предплечью (27,94 %) и сво< бодное касание ладонями пола при разогнутых коленных суставах (27,94 %). Это не совпадает с большинством литературных данных, в которых наиболее частой патологией является воронкооб< разная деформация грудной клетки 1 степени [4]. Данное обстоятельство связано с тем, что боль< шинство (68,4 %), обследованных нами были женщины, а выше было указано, что синдром ги< пермобильности суставов достоверно чаще встре< чается у женщин. На втором месте по встречаемо< сти среди внешних проявлений дисплазии соеди< нительной ткани нами была установлена ворон< кообразная деформация грудной клетки 1 степе< ни. Также статистический анализ показал, что среди данной возрастной группы часто встреча< ются такие признаки дисплазии соединительной ткани, как III тип мочки уха (20,6 %), арахнодак< тилия (21,32 %) и положительный признак боль< шого пальца (21,32 %). Так как причиной разви< тия малых аномалий сердца является соедини< тельнотканная дисплазия [14], нами были обнару< жены и структурные изменения сердца в рамках малых аномалий. По нашим данным, выявлена большая частота пролапса митрального клапана (36,6 %), в отличие от большинства литературных источников, в которых частота распространения пролапса митрального клапана составила 5–10 % [14,15]. Принято считать, что прогноз больного с

04•2011•КАРДИОЛОГ

Количество признаков

% от всех обследованных

16 56 10 64 42 24 58 32 58 4 36 38 76 76 32 18

5,88 20,59 3,68 23,53 15,44 8,82 21,32 11,76 21,32 1,47 13,24 13,97 27,94 27,94 11,76 6,62

пролапсом митрального клапана определяет не глубина пролапса, а степень митральной регурги< тации [15]. По нашим данным, митральная регур< гитация 1 степени была зарегистрирована у 35 % лиц с пролапсом митрального клапана. Аномаль< но расположенные хорды были выявлены у 30,15 % пациентов. Выявленная нами тесная кор< реляционная зависимость между пролапсом мит< рального клапана и воронкообразной грудной клеткой 1 степени и такими проявлениями синд< рома гипермобильности суставов, как приведение первого пальца к предплечью, свободное касание ладонями пола, переразгибание локтевых суста< вов, поможет практическому врачу, при обнару< жении этих внешних стигм, заподозрить наличие пролапса митрального клапана. Выявлена высокая частота внешних стигм ди< сплазии соединительной ткани и эхокардиогра< фических проявлений синдрома малых аномалий сердца у молодых людей в возрасте 20–24 лет. Ус< тановлена взаимосвязь между внешними призна< ками дисморфогенеза, полом и эхокардиографи< ческими проявлениями синдрома малых анома< лий сердца. Наличие внешних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани дик< тует необходимость эхокардиографического об< следования для выявления малых аномалий серд< ца у этой группы молодых людей. Таким образом, у молодых людей в возрасте от 20 до 24 лет внешние стигмы дисплазии соединитель< ной ткани встречаются в 58,8 % случаев, а синдром малых аномалий сердца — в 70 %. Малые аномалии сердца представлены в основном пролапсом мит< рального клапана 1 степени (36,6 %) и аномально

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 56

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

расположенной хордой (30,15 %). Наиболее часто встречаются такие внешние признаки дисплазии соединительной ткани, как синдром гипермобиль< ности суставов (27,94 %), воронкообразная дефор< мация грудной клетки (23,53 %), арахнодактилия (21,32 %), положительный признак большого паль< ца (21,32 %). Пролапс митрального клапана ассоци< ирован с воронкообразной деформацией грудной клетки 1 степени, арахнодактилией, гиперэкстензи< ей дистальных фаланг пальцев и синдромом гипер< мобильности суставов. Синдром гипермобильности суставов достоверно чаще встречается у женщин. Аномально расположенная хорда чаще встречается у лиц с III типом мочки уха и положительным при< знаком большого пальца. Всех пациентов с внешни< ми стигмами соединительнотканной дисплазии не< обходимо направлять на эхокардиографическое ис< следование для выявления структурных проявлений синдрома малых аномалий сердца.

Литература 1. Бельгов А. Ю. Соединительнотканные дисплазии сер< дечно<сосудистой системы. — СПб., 2003. — 47 с. 2. Гланц С. Медико<биологическая статистика. — М. — 1999.— 460 с. 3. Земцовский Э. В. Соединительнотканные дисплазии сердца. — СПб., 2000. — 115 с. 4. Остроумова О. Д. Эхокардиографические и фенотипи< ческие особенности больных с синдромом дисплазии соеди< нительной ткани сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1995. — 24 с.

5. Степура О. Б. Синдром дисплазии соединительной тка< ни сердца: автореф. дис. д<ра мед. наук. — М., 1995. — 48 с. 6. Сторожаков Г. И. и др. Ложные хорды левого желудочка сердца// Кардиология. — 1994. — №8. — С. 75–79. 7. Сторожаков Г. И. и др. Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с пролапсом митрального клапана // Сердечная недостаточность. — 2001. — № 6. — С. 287–290. 8. Суменко В. В. Недифференцированный синдром соеди< нительнотканной дисплазии в популяции детей и подростков: автореф. дисс. ... канд.мед.наук. — Оренбург. — 2000. — 40 с. 9. Трисветова Е. Л. и др. Частота и структурные (эхо<кар< диографические) особенности малых аномалий сердца // Уль< тразвуковая и функциональная диагностика — 2002. — №3. — С. 81–86. 10. Фейгенбаум X. Эхокардиография. — Пер. с англ. — М.: Видар, 1999. — 512 с. 11. Ягода А. В., Гладких Н. Н. Малые аномалии сердца. — Ставрополь, 2005. — 246 с. 12. Ягода А. В., Гладких Н. Н. Оценка комплекса внешних фенотипических признаков для выявления малых аномалий сердца // Клин. мед. — 2004. — №7. — С. 30–33. 13. Ansary A. Syndrome of mitral valve prolapsed: current per< spectives // Prog. Cardiovasc. Dis. — 1999. — Vol. 32.— P. 31–72. 14. Beighton L.G. Abstracts of the Meeting of the Clinic Genetics Society Held on 2 and 3 April 1987 at the University of Leicester. The Berlin nomenclature for inherited disorders of connective tissue // J. Med. Genet. — 1987. Vol. 24. — P. 634–635. 15. Singh J., et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid and aortic regurgitation // Am. J. Cardiol. — 1999. — Vol. 83. — P. 897–902. Адрес для переписки: 454084 г. Челябинск, ул. Каслинская, 44–36. E6mail: nadegda6sun@mail.ru

НОВОСТИ УЧЕНЫМИ РАЗРАБОТАН РЕЦЕПТ ЦЕЛЕБНОГО ХЛЕБА НА ОСНОВЕ МХА Уникальная рецептура хлеба разработана учеными из Национального исследовательского Иркутского государственного технического университета (НИ ИрГТУ) и представлена на Всероссийской научно+практической конференции «Биотехнология растительного сырья, качество и безопасность продуктов питания». В основе рецептуры лежит… лишайник. В цетрарии исландской, которая широко распространена в регионе и известна местному населению как «синяя борода», исследователи обнаружили семь незаменимых и жизненно важных для человека аминокислот. Ученые говорят, что если ввести в рацион хлеб из лишайника, можно предупредить множество заболеваний. Кстати, целебные свойства лишайника давно известны в народной медицине. Его используют как общеукрепляющее и профилактическое средство, а в войну из этого мха даже делали лепешки. Теперь же ученые предлагают добавлять его в состав обычной муки. Доцент кафедры органической химии и пищевой технологии НИ ИрГТУ и автор рецепта Светлана Вершинина рассказала, что хлеб из такой муки получается безопарным способом, так как лишайник способствует брожению. А хранится целебный хлеб гораздо дольше, чем обычный. Работники НИ ИрГТУ готовы поделиться рецептурой уникального хлеба, получившего название «Исландский», с хлебопеками. Может быть, скоро лечебные булки будут запущены в серийное производство и найдут свое место на прилавках. http://news.bcm.ru/

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 57

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности функционального состояния эндотелия сосудистой стенки и характер гетерогенной вазодилатации у больных ИБС II–III функционального класса стенокардии напряжения Е. О. Андреева, Л. Б. Корякина, Т. Е. Курильская, Ю. И. Пивоваров, А. А. Рунович, Е. С. Енисеева ГУ Научный центр реконструктивно+восстановительной хирургии Восточно+Сибирского научного центра СО РАМН (дир. — д+р мед. наук, член+корр. РАМН, проф. Е. Г. Григорьев), отдел коронарного атеросклероза (рук. — д+р мед. наук, проф. А.А. Рунович), г. Иркутск; ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница (гл. врач — канд. мед. наук П. Е. Дудин); Иркутский государственный медицинский университет (ректор — д+р мед. наук, проф. И. В. Малов), кафедра госпитальной терапии (зав. — д+р мед. наук, проф. Г. М. Орлова) Резюме. У больных ИБС II–III функционального класса стенокардии напряжения и лиц группы сравнения исследовались показатели кровотока и функционального состояния эндотелия сосудистой стенки до и после ишемической пробы. С помощью многомерного статистического анализа были определены значимые параметры, которые различали данные группы пациентов между собой. При этом установлено, что дисфункция эндотелия у больных с разной степенью тяжести стенокардии определяются различными предикторами. При этом у больных III ФК были выявлены дисфункциональные изменения, обусловленные нарушением целостности эндотелия сосудистой стенки. Ключевые слова: эндотелий, функциональный класс, дисфункция, кровоток, гемостаз.

FEATURES OF FUNCTIONAL STATE OF THE VASCULAR ENDOTHELIA AND CHARACTER OF HETEROGENEOUS VASODILATATION IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE OF FUNCTIONAL GRADE II–III OF STENOCARDIA OF TENSION E. O. Andreeva, L. B. Koryakina, T. E. Kurilskaya, Yu. I. Pivovarov, A. A. Runovich, E. S. Eniseeva Summary. Patients with IHD of a functional grade II–III of a stenocardia of tension and the persons of control group' scores of a blood+flow and a vascular endothelia function were compared before and after an ischemic test. By multiple statistical analysis signif+ icant parameters of difference between the given groups have been defined. It is thus established that patients with different severity level of a stenocardia have various predictors of endothelia dysfunction. Thus, patients of grade III had dysfunctional changes caused by integrity affection of a vascular endothelia. Keywords: endothelia, a functional grade, dysfunction, a blood+flow, a hemostasis.

Общеизвестно, что нарушения в функции эн< дотелия занимают одно из ключевых мест в разви< тии сердечно<сосудистых заболеваний, прежде всего в патогенезе атеросклероза и его осложнений [4]. Эндотелий сосудов обусловливает процессы вазодилатации и вазоконстрикции, атромбогенно< сти сосудистой стенки, фибринолиза, регуляции агрегации и адгезии тромбоцитов, участвует в про< цессах воспаления и ангиогенеза [17, 18]. Кроме

04•2011•КАРДИОЛОГ

того, эндотелиальные клетки представляют собой конечное звено регуляции сосудистого тонуса, формирующего гемодинамические реакции [12]. В то же время при атеросклерозе сосудов и факторах его риска происходит снижение дефор< мируемости клеток эндотелия и теряется их меха< ночувствительность [4]. Развитию дисфункции эндотелия при различ< ных заболеваниях и состояниях в последние годы

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 58

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

посвящено много работ. Изучалась роль некото< рых маркеров нарушения эндотелиальной функ< ции при сердечно<сосудистых заболеваниях, са< харном диабете, ишемических нарушениях мозго< вого кровообращения, метаболическом синдро< ме, почечной патологии и др. [6, 7, 11, 13, 16]. Вы< сокая продукция эндотелина<1, повышение ак< тивности ангиотензинпревращающего фермента, фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена, снижение содержания в крови ме< таболитов оксида азота — доказанные признаки дисфункции эндотелия. Однако нигде в литерату< ре не встречаются данные, указывающие на ре< зервные возможности эндотелия сосудов у боль< ных с разными классами тяжести стенокардии на< пряжения. До сих пор остается неизвестной глу< бина функциональных изменений внутренней выстилки сосудов в зависимости от тяжести про< явлений атеросклеротического процесса. Возник< ла необходимость дальнейшего изучения характе< ра взаимосвязи эндотелиальной дисфункции с тя< жестью клинических проявлений ИБС, которая остается на сегодняшний день малоизученной. Актуальна проблема внедрения неинвазивных методик, выявляющих характерные признаки эн< дотелиальной дисфункции, для ее целенаправ< ленной коррекции и контроля адекватности про< водимой терапии. Основными факторами, активизирующими эн< дотелиальные клетки, являются: изменение скоро< сти кровотока, тромбоцитарные факторы, цирку< лирующие нейрогормоны, гипоксия [8]. Поэтому одним из способов, с помощью которого возможно выявить характер реактивности сосудистого эндо< телия в динамике развития ИБС, является ок< клюзионная проба в виде локальной ишемии [2]. Целью работы было выявить закономерности нарушений вазорегулирующей функции эндоте< лия сосудистой стенки у больных ИБС со II и III функциональным классом (ФК) стенокардии на< пряжения при комплексном исследовании гемо< стазиологических параметров, функционального состояния эндотелия сосудистой стенки и данных доплерометрии с использованием окклюзионной пробы.

Материалы и методы В работе представлены результаты обследова< ния 64 человек. Все пациенты были разделены на три группы. Контрольную группу составили 20 че< ловек (средний возраст 33,2 ± 2,5 лет) без призна< ков сердечно<сосудистой патологии. Вторую груп< пу составили 22 больных ИБС со стенокардией на<

пряжения II ФК (средний возраст 53,7 ± 1,3 лет). Длительность заболевания составила 3,8 ± 0,6 лет. Третью группу составили 22 больных ИБС со сте< нокардией напряжения III ФК (средний возраст 55,3 ± 1,8 лет). Длительность заболевания состави< ла 5,4 ± 0,9 лет. Диагноз ИБС устанавливался по общепринятым клинико<лабораторным критери< ям в соответствии с классификацией ВНОК (2004) и рекомендациями Европейского общества кар< диологов (2007). Всем пациентам проводилась стандартная терапия, включающая в себя бета< блокаторы, ингибиторы АПФ и дезагреганты. Ни< траты принимали 7 (32 %) пациентов II ФК и 10 (45 %) — III ФК. Среди сопутствующих заболева< ний была установлена артериальная гипертензия П< ой степени (классификация ВОЗ) у 14 (64 %) боль< ных со П<м ФК и у 16 (73 %) больных с III<м ФК сте< нокардии напряжения. Гиперхолестеринемия выяв< лена у 7 (32 %) пациентов II ФК и 9 (41 %) — III ФК. Эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) плечевой артерии и скоростные показатели кро< вотока определяли на ультразвуковом сканере «GE» LOGIC 700 pro фирмы General Electric (США) с помощью мультичастотного линейного датчика 5–10 МГц по методике, описанной D. Celermajer и соавт. [14, 15]. Плечевую артерию ло< цировали на 3–15 см выше локтевого сгиба. Ис< следование проводили в триплексном режиме (двухмерное сканирование, цветное доплеров< ское картирование потока, спектральный анализ доплеровского сдвига частот) с синхронной запи< сью ЭКГ. В режиме двухмерного сканирования диаметр плечевой артерии и скоростные характе< ристики кровотока оценивали в исходном состоя< нии, и после пробы с гиперемией. Выраженность изменений антиагрегационной и антикоагулянт< ной активности эндотелия сосудистой стенки оценивали до и после локальной ишемии. По< следняя, вызывалась путем накладывания манже< ты сфигмоманометра на плечо пациента и созда< ния в ней давления, превышающего систоличес< кое на 10 мм в течение 5 мин [2]. Показатели функции эндотелия оценивали по определению адгезии тромбоцитов к коллагену (Адг) [5, 10], фактора Виллебранда (ФВ), активности плазми< ногена (IIлг) и антитромбина III (АтIII), агрега< ции тромбоцитов с АДФ (АДФ) [3], антиагрегаци< онной активности эндотелия по агрегации тром< боцитов с АДФ с добавлением обедненной тром< боцитами плазмы крови (AAA) [1], спонтанной агрегации тромбоцитов (Сп.агр) [3], количеству десквамированных эндотелиоцитов (Энд) [5], уровню нитритов (Нит) [9]. Забор крови из локте< вой вены осуществляли утром натощак.

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 59

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Статистическая обработка данных осуществ< лялась с помощью пакета программ «Statistica 6,0 for Windows»: дескриптивного, многомерного дискриминантного, корреляционного и много< факторного регрессионного видов анализа.

Результаты и обсуждение Дескриптивный анализ показал, что по боль< шинству параметров больные II и III ФК отлича< лись от группы сравнения. Особенно существенной оказалась разница по диаметру плечевой артерии, прирост которого у больных был значительно ни< же, чем у лиц группы сравнения, несмотря на то что у II ФК оставался в пределах нормы. Выявилось до< стоверное различие и по показателям, характеризу< ющим адгезивно<агрегационные свойства эндоте< лия сосудистой стенки, степень прироста которых у пациентов была выше, чем у здоровых. Для выявления значимых параметров гемоста< за, функционального состояния эндотелия сосу< дистой стенки, а также доплерометрии, определя<

ющих наиболее существенное межгрупповое раз< личие, был проведен многомерный дискрими< нантный анализ, на основе которого строились уравнения канонических величин. С помощью та< кого анализа были определены те факторы гемо< стаза и ультразвуковые показатели кровотока, ко< торые наиболее значимо различали исследуемые группы между собой с учетом изменений — А %. Как и следовало ожидать, при сравнении конт< рольной группы и больных со II ФК стенокардии напряжения этими параметрами явились: агрега< ция тромбоцитов с АДФ, усредненная максималь< ная скорость кровотока (ТАМАХ), антитромбин III, адгезия тромбоцитов к коллагену, диаметр пле< чевой артерии (D), спонтанная агрегация тромбо< цитов, нитриты, а также плазминоген (рис. 1). При этом уравнение канонических величин имело сле< дующий вид: К группа сравнения — II ФК = 1,17 + 0,64х А ДФ + 0,6ЗхТАМАХ — 0,71 х Ат III + 0,50хАдг — 0,52xD — 0,27хСп.агр + 0,35хНит — 0,29хПлг, где р (уровень значимости) = 0,0047.

Рис. 1. Диаграмма распределения больных II функционального класса стенокардии напряжения и группы сравнения в зависимости от значения канонических величин. Выделенные цифры — средние канонические величины

04•2011•КАРДИОЛОГ

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 60

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 2. Диаграмма распределения больных III функционального класса стенокардии напряжения и группы сравнения в зависимости от значения канонических величин. Выделенные цифры — средние канонические величины

Значимое различие групп контроля и больных III ФК было обусловлено антиагрегационной ак< тивностью сосудистой стенки, усредненной мак< симальной скоростью кровотока, систоло<диас< толическим соотношением (S/D), плазминоге< ном, циркулирующими эндотелиоцитами, анти< тромбином III, конечной диастолической скорос< тью кровотока (Ved), адгезией тромбоцитов к кол< лагену и фактором Виллебранда (рис. 2). В этом случае уравнение канонических величин выгля< дело так: Кд группа сравнения< III ФК = 0,88 + 0,93хА< АА + 1,27хТАМАХ + 0,42xS/D + 0,43х III г — 0,50хЭнд — 0,37хАтШ — 0,87xVed + 0,54хАдг + 0,47хФВ, где р = 0,039. Различие групп больных между собой обуслов< ливалось плазминогеном, антитромбином III, ни< тритами, циркулирующими эндотелиоцитами, аг< регацией тромбоцитов с АДФ, систоло<диастоли< ческим соотношением, конечной диасто<личес< кой скоростью кровотока и диаметром плечевой артерии (рис. 3).

Таким образом, уравнение канонических ве< личин, состояло из восьми переменных: К группа больных II–III ФК = 0,54 — 0,55хПлг — 0,70хАт III + 0,68хНит + 0,66хЭнд + 0,59хАДФ — 0,57xS/D — 0,43xVed — 0,41xD, где р = 0,039. Как видно из полученных результатов, обсле< дованные группы больных дифференцируются с контрольной группой и между собой. Расстояние Махалонобиса (D2), с помощью которого оцени< валась сумма квадратов расстояния между значе< ниями канонических величин, было наибольшим между лицами контрольной группы и больными II ФК стенокардии напряжения (D2 = 5,00 р = 0,0047), а наименьшим — между больными со II и III ФК (D2 = 2,15 р = 0,039). У группы сравнения и пациентов с III ФК этот показатель занимал промежуточное положение и составил 3,76 (р = 0,039). Суммарные показатели правильности классификации были высокими для дифференци< ации групп и составили 85,71 %; 91,43 % и 77,27 % соответственно. Данный анализ обозначил основ<

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 61

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 3. Диаграмма распределения больных II и III функционального класса стенокардии напряжения и группы сравнения в зависимости от значения канонических величин. Выделенные цифры — средние канонические величины

ные факторы кровотока, гемостаза и функцио< нального состояния эндотелия, которые выполня< ли наилучшую дискриминантную функцию и раз< деляли пациентов и группу контроля, а также па< циентов между собой с учетом изменений, проис< ходящих в результате проведения ишемическои нагрузки. Таким образом, общими параметрами, которые отличали контрольную группу и группы больных II и III ФК явились: усредненная макси< мальная скорость кровотока, антитромбин III, ад< гезия тромбоцитов к коллагену и плазминоген. Показатели, различающие группы больных между собой, отражают в основном функциональное со< стояние эндотелиальной выстилки. Это актив< ность АтIII, уровень нитритов, количество десква< мированных эндотелиоцитов, диаметр плечевой артерии, а также систоло<диастолическое соотно< шение, являющееся косвенной характеристикой эластических свойств сосудистой стенки. В канонические уравнения вошел основной параметр, отражающий функцию вазодилатации, — диаметр плечевой артерии. Поэтому для выясне<

04•2011•КАРДИОЛОГ

ния связей между диаметром плечевой артерии и параметрами гемостаза и функционального со< стояния сосудистой стенки, а также показателями доплерометрического исследования внутри каж< дой группы был проведен корреляционный ана< лиз, основанный на исследовании меры зависи< мости этих переменных. На приведенных в табли< це 1 данных отражены все значимые корреляци< онные связи. Они показывают, что в группе с III ФК выявлено три корреляционных связи, со II ФК и в контрольной группе — всего одна связь. Наличие наибольшего количества связей у боль< ных с III ФК свидетельствует об утрате чувстви< тельности эндотелия к гидродинамическим воз< действиям. У пациентов этой группы диаметр плечевой артерии не зависит от объемной скорос< ти кровотока и имеет обратную связь со степенью повреждения сосудистой стенки. Для выяснения механизмов, составляющих основу нарушения эндотелийзависимой сосудис< той дилатации, был проведен многофакторный регрессионный анализ. В качестве зависимой ве<

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 62

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 1 Корреляционные связи показателей диаметра плечевой артерии с показателями кровотока и данными функционального состояния сосудистой стенки с учетом изменений — Δ % Ультразвуковой показатель D

Контроль

II ФК

III ФК

Vvol (г = 0,66; р = 0,01)

Vvol (г = 0,55; р = 0,007)

<Сп.агр (г = <0,52;р = 0,01) <АтШ (г =<0,43; р = 0,04) <Энд (г = <0,47; р = 0,025)

D — диаметр плечевой артерии; Vvol — объемная скорость кровотока, Сп.агр — спонтанная агрегация тромбоцитов; АтШ — антитромбин III; Энд+ циркулирующие эндотелиоциты. г — коэффициент корреляции Спирмена; р — уровень значимости

личины уравнения во всех трех группах был вы< бран показатель изменения диаметра сосуда, так как он является одним из основных параметров, определяющих степень вазодилатации. В резуль< тате проведенного анализа были получены следу< ющие уравнения множественной регрессии: 1. D<группа сравнения. = <2,25 + 0,57xVvol — 0,64хТАМАХ< 0,15хАт III — 0,30хПлг + 0,008хЭнд + 0,007хСп.агр + 0,008xS/D R2=0,99 р<0,0001 2. D<II ФК = <0,52 + 0,42xVvol — 0,53хТАМАХ + 0,007xVed + 0,02хЭнд + 0,21хПлг + 0,12хАт III + 0,04хФВ + ОДЗхШ R2=0,97 р<0,0001 3. D<III ФК = 11,32 — 0,06хЭнд — 0,31xVps — 0,08хСп.агр — 0,02хНитр — 0,08хААА — 0,05хАдг R2=0,67 р<0,005 Коэффициенты множественной детерминации (R2), которые определяют общую согласованность изменений показателей и суммарную информа< тивность тех переменных, которые вошли в урав< нения, были различны. Как показали расчеты, эта общая согласованность изменения диаметра сосу< да у лиц контрольной группы (99 %) была обуслов< лена 34 % объемной скоростью кровотока (Vvol) (р=0,036) и 64,8 % усредненной максимальной скоростью кровотока (р=0,0000001). Антитромбин III, плазминоген, эндотелиоциты, спонтанная аг< регация тромбоцитов и систоло<диастолическое соотношение не имели самостоятельного значе< ния. У больных II класса коэффициент детерми< нации был также высок (97 %), а характер вазоди< латации определялся теми же параметрами, что и у группы сравнения: на 40,2 % объемной скоростью кровотока (р=0,0015), 52,2 % усредненной макси< мальной скоростью кровотока (р=0,0000001) и на 1,55 % плазминогеном (р=0,02). Конечная диасто< лическая скорость кровотока, эндотелиоциты, ан< титромбин III, фактор Виллебранда и индекс пе< риферического сопротивления (Ri) не имели са< мостоятельного значения. У больных с III ФК ко< эффициент детерминации был в полтора раза ни<

же, чем улиц контрольной группы. Предикторами, влияющими на индуцированную потоком дилата< цию, явились: на 25,1 % уровень десквамирован< ныхэндотелиоцитов (р=0,017) и 24,1 % пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) (р=0,007). Спонтанная агрегация тромбоцитов, нитриты, антиагрегационная активность и адгезия тромбоцитов к коллагену здесь также не имели са< мостоятельного значения. Следовательно, полученные результаты свиде< тельствуют о сохранившейся способности сосуди< стого эндотелия у больных II ФК реагировать на изменения кровотока, чего нельзя сказать о боль< ных III ФК класса. Обнаружена незначительная сопряженность изменения диаметра плечевой ар< терии у лиц III ФК стенокардии напряжения с выявленными предикторами. Показатели, опре< деляющие реактивность эндотелия сосудов у дан< ной группы пациентов, отличались от группы сравнения и больных II ФК класса и имели обрат< ную зависимость от диаметра плечевой артерии. Снижение поток<индуцированной дилатации плечевой артерии больных III ФК связано, по<ви< димому, с потерей эндотелиальными клетками со< судопротективных свойств вследствие снижения выработки оксида азота и простациклина, кото< рые являются также ингибиторами адгезии и аг< регации тромбоцитов. Повреждение эндотелия, связанное с развитием атеросклеротического про< цесса, разрывает нормальные регуляторные связи между компонентами крови, что приводит к даль< нейшему усугублению патологического процесса. Результаты статистического анализа выявили па< раметры кровотока и показатели функциональных проб, которые наиболее существенно различали ис< следуемые группы между собой в условиях ишеми< ческой нагрузки. При этом обнаружилось, что по степени дисфункциональных изменений часть боль< ных может относиться как ко II, так и III ФК. У больных III ФК была выявлена потеря чув< ствительности эндотелиального слоя резистив<

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 63

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ных сосудов к гидродинамическим сдвигам, обус< ловленная нарушением целостности эндотелия сосудистой стенки. Таким образом, вся совокупность данных сви< детельствует о наличии более выраженного нару< шения метаболической регуляции дилатацион< ных процессов в артериальной сосудистой стенке больных с III ФК, что связано с повреждением со< судистого эндотелия у пациентов этой группы.

Литература 1. Балуда В. П., Лукоянова Т. И., Балуда М. В. Метод опре< деления антиагрегационной активности стенки сосудов чело< века // Лабораторное дело. — 1983. — № 6. — С. 17.

2. Балуда В. П., Соколов Е. М., Балуда М. В. и соавт. Маю< кеточная проба в диагностике функционального состояния сосудистого звена системы гемостаза // Гематология и транс< фузиология. — 1987. — № 9. — С. 51–53. 3. Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролиру< емая терапия нарушений гемостаза // М.: Ньюдиамед, 2001. — С. 51–52, 53–58, 61–65, 120–123, 149–151. 4. Бахтияров Р. 3. Современные методы исследования функции эндотелия // Российский кардиологический журнал. — 2004. — № 2. — С.76–79. 5. Гемостаз: Физиологические механизмы, принципы диа< гностики основных форм геморрагических заболеваний // Под ред. Н. Н. Петрищева, Л. П. Папаян. — Спб., 1999.— С. 58–62, 72–73. Адрес для переписки: электронная почта: andreeva_eo@okb.baikal.ru

НОВОСТИ ФМБА РОССИИ И ФИНАНСОВАЯ КОРПОРАЦИЯ «УРАЛСИБ» ПОДПИСАЛИ ПРОТОКОЛ О СОЦИАЛЬНОМ СОТРУДНИЧЕСТВЕ В СФЕРЕ РАЗВИТИЯ МАССОВОГО ДОБРОВОЛЬНОГО ДОНОРСТВА КРОВИ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным медико+биологическим агентством с 2008 г. реализуют масштабную программу развития Службы крови. К 2011 г. в программе будут задействованы все 83 субъекта РФ. «Программа развития Службы крови — это большая комплексная программа и одновременно особая тема для бизнеса. Одна из важнейших ее составляющих — участие корпораций в программе, а одна из проблем, которые раньше препятствовали сотруднику прийти на станцию переливания крови и стать донором, — это бездействие его работодателя. И если в 2008 г., когда проект по развитию массового донорства только стартовал, наше взаимодействие с бизнес+сообществом носило декларативный характер, то сегодня мы видим со стороны бизнеса достойный ответ», — подчеркнул руководитель ФМБА России Владимир Уйба. Вклад социально+ответственных компаний — это не только формирование донорских коллективов и проведение «дней донора», но и активное участие в коммуникационной кампании, привлечение внимания к теме добровольного донорства крови, корпоративное волонтерство. Сегодня Руководитель Федерального медико+биологического агентства Владимир Уйба и директор по управлению персоналом, Руководитель Службы человеческих ресурсов Финансовой корпорации «УРАЛСИБ» Екатерина Успенская подписали протокол о социальном партнерстве. В документе зафиксирована добровольческая инициатива Финансовой корпорации «УРАЛСИБ», направленная на развитие института донорства в России, и закреплены направления сотрудничества в рамках государственной Программы развития службы крови: — объединение усилий в сфере развития безвозмездного массового донорства крови и ее компонентов и использования ресурсов для продвижения добровольного донорства крови и ее компонентов; — ориентирование социальной политики Корпорации на развитие здорового образа жизни сотрудников и развитие донорства в Российской Федерации; — привлечение сотрудников Корпорации к участию в программе массового донорства; — информационная и организационная поддержка развития донорства крови и ее компонентов на территории Российской Федерации. «УРАЛСИБ» уже два года проводит дни донора прямо в своих офисах, и с каждой новой акцией количество сотрудников, желающих сдать кровь, возрастает. Соглашение с ФМБА позволит нашей Корпорации повысить системность проводимых акций, расширить их географию и привлечь к ним также клиентов и партнеров Корпорации», — сказала директор по управлению персоналом, руководитель Службы человеческих ресурсов ФК «УРАЛСИБ» Екатерина Успенская. Сотрудники Московского и Новосибирского филиалов уже много раз принимали участие в корпоративных донорских акциях, с подписанием соглашения география регулярных «дней донора» расширится и на другие региональные филиалы Финансовой корпорации «УРАЛСИБ». Протокол между ФК «УРАЛСИБ» и ФМБА России будет действовать в течение трех лет. Соглашение о партнерстве станет третьим в истории Донорского движения России, ранее протоколы о социальном партнерстве на федеральном уровне были подписаны с компанией LG Electronics и Группой «Вестер». http://www.minzdravsoc.ru/

04•2011•КАРДИОЛОГ

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 64

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние мелатонина на сосуды, тканевую несосудистую микроциркуляцию и желтые тела яичников животных, подвергавшихся воздействию высокой температуры С. В. Мичурина, Ю. И. Бородин, А. Л. Бочкарева, А. Д. Белкин, И. Г. Бочкарев Резюме. С помощью методов световой микроскопии и морфометрического анализа гистологических препаратов яичника установлено, что введение мелатонина животным, подвергавшимся воздействию высокой температуры, приводит к восстановлению относительной площади артерий, вен и лимфатических сосудов яичников до значений у интактных животных, а также к уменьшению отечности межтканевых пространств органа. На фоне коррекции мелатонином выявлено восстановление до контрольных значений относительной площади желтых тел на стадии «пролиферации и васкуляризации» и значительное улучшение состояния желтых тел на стадиях «железистого метаморфоза» и «расцвета», особенно выраженное в восстановительный период (7+е и 14+е сутки после воздействия). Ключевые слова: мелатонин, яичники, желтые тела, сосуды, высокая температура.

MELATONIN INFLUENCE ON VESSELS, NOT VASCULAR TISSUE MICROCIRCULATION AND OVARY VITELLUS OF THE ANIMALS WHO WERE EXPOSED TO HIGH TEMPERATURE S. V. Michurina, Yu. I. Borodin, A. L. Botchkarjova, A. D. Belkin, I. G. Botchkarjov Summary. By means of light microscopy and morphometric analysis of ovary tissue layer it is established that melatonin introduction to animals, which were exposed to high temperature, leads to the restoration of a relative size of arteries, veins and lymphatic vessels of ovary up to the value of intact animals, and also to reduction of intertissue cavities' edema. Correction by melatonin reveals the restoration up to the control value of a relative size of vitellus at a stage of "proliferation and vascularization" and a considerable improvement of a state of vitellus at stages "gland metamorphosis" and "flourishing", particularly expressed in the regenerative period (7 and 14 days after introduction). Key words: melatonin, ovary, vitellus, vessels, high temperature.

Введение Известно, что гормон эпифиза мелатонин иг< рает важную роль в восстановлении нарушенного гомеостаза и оптимизации функции различных органов и систем. Также мелатонин участвует в регуляции секреции половых гормонов, процес< сов полового созревания, обеспечивая тем самым полноценное функционирование репродуктив< ной системы [12]. В последние десятилетия возрастает научный интерес к изучению влияния высоких и сверхвысо< ких температур на организм, с негативным воздей< ствием которых приходится сталкиваться работни< кам многих производств, туристам и др. Также из< вестно широкое применение в народной и тради< ционной медицине тепловых процедур (сауны, ба< ни, компрессы и т. д.). К настоящему времени на< коплен обширный научный материал об использо< вании высокой температуры для терапии онколо<

гических, инфекционных, паразитарных заболева< ний, наркозависимых состояний, СПИД [4, 11]. При этом установлено, что нагревание организма до температуры 43,5 °С приводит к выраженным метаболическим и функциональным изменениям во всех системах организма [15]. В таких условиях значительную нагрузку испытывают репродуктив< ные органы и их лимфатический регион [14]. Со< гласно концепции Ю. И. Бородина [6, 7] внутри лимфатического региона выделяются три звена лимфатического дренажа: интерстициальные несо< судистые пути массопереноса, лимфатические со< суды и лимфатические узлы. Изучение влияния введения мелатонина (на фоне экспериментальной гипертермии) на первые два звена лимфатического региона яичников во взаимосвязи с анализом мор< фологического состояния кровеносных сосудов и желтых тел яичников ранее не проводилось. Вышеизложенные аспекты определили цель настоящего исследования — оценить влияние

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 65

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

введения мелатонина на морфологические осо< бенности кровеносных, лимфатических сосудов, тканевую несосудистую микроциркуляцию и желтые тела яичников крыс в разные сроки (3, 7, 14 сутки) после однократного воздействия высо< кой температуры.

Материалы и методы В эксперименте использовали 153 половозре< лых самки крыс породы «Вистар» на стадии диэс< трус эстрального цикла, массой 180 грамм из ви< вария Центральной научно<исследовательской лаборатории ГОУ ВПО НГМУ Росздрава. Живот< ных, находившихся под эфирным наркозом, на< гревали в резервуаре стандартной термобани [8]. Нагрев животного прекращали после достижения ректальной температуры 43,5 °С (стадия теплового удара). Введение мелатонина осуществляли в день проведения гипертермии и в последующие 2<е су< ток после захода солнца (по 0,1 мг мелатонина в 0,2 мл физиологического раствора) подкожно. Для проведения морфологического исследования животных выводили из эксперимента на 3, 7 и 14 сутки после проведения экспериментальной гипер< термии (ЭГ). Выделено 7 групп животных: 1<я — контрольная (интактные животные); 2<я — взятие материала на 3 сутки после ЭГ («ЭГ+3 сут»); 3<я — взятие материала на 7 сутки после ЭГ («ЭГ+7 сут»); 4<я — взятие материала на 14 сутки после ЭГ («ЭГ+14 сут»); 5<я — взятие ма< териала на 3 сутки после ЭГ и введения мелатони< на («ЭГ+М+3 сут»); 6<я группа — взятие материа< ла на 7 сутки после ЭГ и введения мелатонина («ЭГ+М+7 сут»); 7<я группа — взятие материала на 14 сутки после ЭГ и введения мелатонина («ЭГ+М+14 сут»). Эксперименты выполнены с

а)

соблюдением принципов гуманности, изложен< ных в директивах Европейского сообщества (86/609/ЕЕС) и Хельсинской декларации по за< щите позвоночных животных, используемых для лабораторных и иных целей. Для микроскопичес< кого исследования образцы яичников фиксирова< ли в 10 % растворе нейтрального формалина, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации и заключали в парафин. На микро< томе готовили парафиновые серийные срезы тол< щиной 5–6 мкм. После депарафинизации их ок< рашивали гематоксилином Майера, эозином и за< ключали в канадский бальзам. Гистологические срезы яичников изучали при увеличении 250Х с использованием окулярной сетки. Методом то< чечного счета вычисляли относительные площади желтых тел на различных стадиях развития, а так< же спиральных артерий, сосудов венозного спле< тения и лимфатических сосудов мозгового слоя яичника. Статистическую обработку цифрового материала осуществляли при помощи пакета про< грамм «Statistica 5». Значимость различий оцени< вали по критерию Стьюдента, различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследований На третьи сутки (острый период после воздей< ствия) у животных, получавших инъекции мела< тонина после перегревания (группа «ЭГ+М+3сут»), по сравнению с интактными жи< вотными вены яичников расширены, эндотели< альная выстилка сосудов местами нарушена, от< мечаются явления стаза (рис.1б). Лимфатические сосуды также дилятированы, деформированы из<за растяжения лимфой. Участки интерстиция, расположенные между

б)

Рис. 1. Яичник на 3 сутки (а — воздействие высокой температуры, б — воздействие высокой температуры + мелатонин). Окраска гематоксилином Майера, эозином; увеличение 250Х

04•2011•КАРДИОЛОГ

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 66

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

а)

б)

Рис. 2. Яичник на 7 сутки (а — воздействие высокой температуры, б — воздействие высокой температуры + мелатонин). Окраска гематоксилином Майера, эозином; увеличение 250Х

а)

б)

Рис. 3. Яичник на 14 сутки (а — воздействие высокой температуры, б — воздействие высокой температуры + мелатонин). Окраска гематоксилином Майера, эозином; увеличение 250Х

пучками коллагеновых волокон, расширены и пе< реполнены тканевой жидкостью, отмечается миг< рация в них клеток лимфоидного ряда. Однако, по сравнению группой «ЭГ+3сут» эти изменения менее выражены (рис. 1а). В яичниках животных группы «ЭГ+3 сут» вы< являются не только участки кровеносных и лим< фатических сосудов с нарушенной эндотелиаль< ной выстилкой, но и, в ряде случаев, с нарушени< ем целостности стенки сосудов. Межтканевые пространства органа еще более расширены. Такие морфологические изменения свидетельствуют о нарушении венозного и лимфатического дрена< жа, затруднении оттока крови, венозном застое и лимфостазе в органе. Количественный анализ структурных изменений сосудистого русла пока< зал, что относительная площадь вен в группе «ЭГ+М+3 сут» возрастает в 1,3 раза, а лимфатиче< ских сосудов — в 1,6 раз по сравнению с группой контроля. Однако эти значения существенно ни< же, чем в группе «ЭГ+3 сут» (рис. 5, 6).

В желтых телах яичников (группа «ЭГ+М+3 сут») отмечаются дистрофические из< менения лютеоцитов в виде вакуолизации цито< плазмы, уменьшения размеров клеток, пикноза ядер. При количественной оценке желтых тел на стадии «железистого метаморфоза» в группе «ЭГ+М+3 сут» выявлено менее выраженное сни< жение их относительной площади (в 1,4 раза от уровня контроля) по сравнению с группой «ЭГ+3 сут» (в 3,5 раза от уровня контроля). Ана< ло<гичные изменения характерны и для желтых тел на стадии «расцвета»: в группе «ЭГ+М+3 сут» происходит уменьшение относительной площади желтых тел в 1,8 раза, а в группе «ЭГ+3сут» — в 3,2 раза по сравнению с контролем (рис. 8, 9). На 7<е сутки после ЭГ (восстановительный пе< риод) корригирующий эффект от введения мела< тонина наблюдается во всех звеньях сосудистого русла яичников (рис. 2а, б). В группе «ЭГ+М+7 сут» относительная площадь артерий яичников соответствует контрольным значени<

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 67

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 4. Относительная площадь артерий яичников после экспериментальной гипертермии и коррекции мелатонином S, %

ям, в то время как в группе «ЭГ+7 сут» значение этого показателя снижается почти в два раза (рис. 4). Относительная площадь лимфатических сосудов органа в группе «ЭГ+М+7 сут» также восстанав< ливается до уровня контроля, тогда как у живот< ных, не получавших мелатонин (группа «ЭГ+7 сут»), лимфатические сосуды яичников ос< таются расширенными, и их относительная пло<

щадь в 2 раза превышает контрольные величины (рис. 6). Дилятация межтканевых пространств ор< гана в группе животных с введением мелатонина «ЭГ+М+7 сут» также уменьшается, по сравнению с группой «ЭГ+7 сут». В яичниках животных, подвергавшихся воз< действию только высокой температуры (группа «ЭГ+7 сут»), полностью исчезают желтые тела на

Рис. 5. Относительная площадь венозных сосудов яичников после экспериментальной гипертермии и коррекции мелатонином S, %

04•2011•КАРДИОЛОГ

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 68

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 6. Относительная площадь лимфатических сосудов яичников после экспериментальной гипертермии и коррекции мелатонином S, %

стадиях «пролиферации и васкуляризации», «же< лезистого метаморфоза» и «расцвета». В группе «ЭГ+М+7 сут» желтых тел на стадиях «пролифера< ции и васкуляризации» также не выявлено, но желтые тела на стадиях «железистого метаморфо< за» и «расцвета» присутствуют, и их относительная площадь составляет 12 % от уровня контроля. И хотя относительная площадь желтых тел на стадии

«обратного развития» в группе «ЭГ+М+7 сут» в 2,2 раза выше контрольных величин, данное значение существенно меньше, чем в группе «ЭГ+7 сут», в которой происходит увеличение этого показателя в 5,6 раз по сравнению с контролем (рис. 7–10). На 14<е сутки после воздействия ЭГ в группе с введением мелатонина «ЭГ+М+14сут» относитель< ная площадь артерий и вен яичников восстанавлива<

Рис. 7. Относительная площадь желтых тел (стадия «пролиферации и васкуляризации») после экспериментальной гипертермии и коррекции мелатонином S, %

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 69

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 8. Относительная площадь желтых тел (стадия «железистого метаморфоза») после экспериментальной гипертермии и коррекции мелатонином S, %

ется до уровня контроля, в то время как в группе «ЭГ+14сут» относительная площадь артерий — на треть, а вен — на две трети ниже контрольной вели< чины (рис. 3а, б). Относительная площадь лимфати< ческих сосудов в группе «ЭГ+М+14сут» снижается до 60% от уровня группы контроля (рис. 4–6). Прак< тически исчезает отечность межтканевых про< странств.

Относительная площадь желтых тел яичника на стадии «пролиферации и васкуляризации» в группе «ЭГ+М+14сут» восстанавливается до контрольных значений, на стадии «метаморфо< за» — до 37 %, на стадии «расцвета» — до 34 % от контрольных величин. Эти показатели су< щественно выше по сравнению с группой «ЭГ+14сут» (рис. 7–9).

Рис. 9. Относительная площадь желтых тел (стадия "расцвета") после экспериментальной гипертермии и коррекции мелатонином S, %

04•2011•КАРДИОЛОГ

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 70

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 10. Относительная площадь желтых тел (стадия «обратного развития») после экспериментальной гипертермии и коррекции мелатонином S, %

Обсуждение Результаты эксперимента свидетельствуют о том, что после однократного воздействия высо< кой температуры в острый период после воздей< ствия (3 сутки) в тканевом микрорайоне яични< ков нарушается крово< и лимфообращение. Заме< тим, что кровь и лимфа лишь обслуживают внут< реннюю среду органа, не являясь ее структурной частью. Эти жидкие среды отделены гистогемати< ческим и гистолимфатическим барьерами, кото< рые в норме, несмотря на высокую проницае< мость, осуществляют селекцию веществ, переме< щающихся из ткани в кровь или лимфу, либо в об< ратном направлении. Кардинальным условием жизни клетки является равновесное состояние водного баланса в интерстиции [5]. Развивающее< ся в яичнике под влиянием перегревания наруше< ние гистогематического и гистолимфатического барьеров, расширение путей тканевой несосудис< той микроциркуляции свидетельствуют о разба< лансировке корней лимфатической системы. В результате происходит нарушение гемато<лимфа< тического равновесия, гематотканевого обмена, развитие ацидоза и апоптоза. Развивающаяся при этом тканевая гипоксия и нарушения гумораль< ной регуляции вызывают нарушения овуляции и процессов преобразования желтых тел, усиление процессов дегенерации и атрезии [14]. Это под< тверждают наши данные о полном исчезновении желтых тел на стадиях «пролиферации и васкуля<

ризации», «железистого метаморфоза» и «расцве< та», а также выраженное увеличение относитель< ной площади желтых тел на стадии «обратного развития». Несмотря на развитие восстановитель< ных процессов, в тканевом микрорайоне яични< ков на 14<е сутки после дестабилизирующего воз< действия высокой температуры остаются выра< женными микроциркуляторные нарушения и структурные изменения в желтых телах. Нами установлено, что введение мелатонина нормализует морфометрические показатели сосу< дистого русла яичников животных, подвергав< шихся воздействию высокой температуры. В группе животных, получавших мелатонин, выяв< лено (по сравнению с группой ЭГ) уменьшение признаков венозного застоя и лимфостаза, осо< бенно в восстановительный период (7 и 14 сутки после воздействия), сохранение гистогематичес< кого и гистолимфатического барьеров, уменьше< ние емкости тканевых пространств. Полученные данные свидетельствуют о синхронном реагиро< вании на изучаемые воздействия не только крове< носных и лимфатических сосудов, но и путей не< сосудистой микроциркуляции яичников. Известно, что в механизмах регионарного кле< точно<тканевого дренажа в качестве его первого этапа рассматривается перемещение мобильной тканевой воды в интерстициальных тканевых пространствах (тканевых щелях) к корням лимфа< тической системы, завершающееся лимфообразо< ванием [5]. Выявленное при введении мелатони<

КАРДИОЛОГ•2011•04

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011

13:40

Page 71

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

на улучшение тканевой несосудистой микроцир< куляции (на 7<е и, особенно, на 14<е сутки после перегревания) свидетельствует о снижении пере< грузки регионарного аппарата дренирования яич< ника и, как следствие, улучшении процессов лим< фодетоксикации. Наши исследования показали, что применение мелатонина после воздействия высокой температуры активизирует восстанови< тельные процессы в яичнике, возможно, за счет его контролирующего влияния на секрецию по< ловых гормонов. Улучшение гемодинамики и лимфоциркуляции в органе способствует восста< новлению до контрольного уровня относитель< ной площади желтых тел на стадии «пролифера< ции и васкуляризации» и значительному улучше< нию состояния желтых тел на стадиях «железис< того метаморфоза» и «расцвета», что свидетельст< вует о восстановлении естественного процесса развития желтых тел и восстановлении репродук< тивной функции яичника. В настоящее время общепризнано, что различ< ные стрессовые воздействия, к числу которых от< носится и воздействие ЭГ, сопровождаются рассо< гласованием эндогенных биологических ритмов организма (десинхронозом) и приводят к наруше< ниям систем адаптации и детоксикации [2, 10, 13]. Известно, что мелатонин обладает широким спек< тром биологической активности и является регу< лятором биологических ритмов организма, уни< версальным эндогенным адаптогеном [1, 3]. По видимому, введение мелатонина способствует вос< становлению биоритмологической организации тканевых компартментов яичников, оптимизируя их согласованную работу в обеспечении процессов адаптации и резистентности при воздействии вы< сокой температуры. Помимо этого, мелатонин яв< ляется мощным антиоксидантом, и его введение обеспечивает дополнительную антиоксидантную защиту, что способствует улучшению процессов детоксикации не только в организме, лимфатиче< ском регионе печени [9], но и в яичниках и в зве< ньях их лимфатического региона. Таким образом, установлено корригирующее действие мелатонина на морфологическую орга< низацию кровеносных и лимфатических сосудов, корней лимфатической системы и желтые тела яичников (особенно выраженное в восстанови< тельный период — на 7<е и 14<е сутки после пере< гревания). Полученные данные свидетельствуют о перспективности использования этого гормона в практике лечения нарушений генеративной функции, вызванных воздействием высокой тем< пературы, а также в разработке новых методов вспомогательных репродуктивных технологий.

04•2011•КАРДИОЛОГ

Литература 1. Анисимов В. Н. Мелатонин и его место в современной медицине. Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14. № 4. — С. 269–273. 2. Арушанян Э. Б. Гормон эпифиза мелатонин — новое ноотропное средство? //Экспериментальная и клиническая фармакология — 2005. — Т. 68. — С. 74–79. 3. Арушанян Э. Б. Гормон эпифиза мелатонин и его ле< чебные возможности. Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 13. № 26. 4. Баллюзек Ф. В., Баллюзек М. Ф., Виленский В. И., Горелов С. И., Жигалов С. А., Иванов А. А., Кузьмин С. Н., Определяков Г. А. Управляемая гипертермия. — СПб., Не< вский диалект, 2001. 5. Бородин Ю. И. Внутренняя среда организма и корни лимфатической системы. Про<блемы лимфангиологии| / Под ред. Ю.И. Бородина, В. И. Коненкова, А. Ф. Повещен< ко. — Новоси<бирск, 2010. — 404 с. 6. Бородин Ю. И. Лимфатический регион и регионарная лимфодетоксикация. Хирургия, морфология, лимфология. Бишкек, изд. НЦВРХ МЗ КР Алтын Тамга.— 2004.— Т. 1. № 2, — С. 5–6. 7. Бородин Ю. И. Регионарный лимфатический дренаж и лимфодетоксикация. Морфология. — 2005. — Т. 128, № 4. — С. 25–28. 8. Ефремов А. В., Пахомова Ю. В., Пахомов Е. А., Ибра< гимов Р. Ш., Шорина Г. Н. Патент 2165105 Российская Фе< дерация. Способ экспериментального моделирования об< щей гипер термии у мелких лабораторных животных. 2001. 9. Карелина С. В., Мичурина С. В., Ищенко И. Ю., Жда< нов П. А. Морфологическое исследование печеночного лимфоузла крыс Вистар в различные сроки после воздей< ствия общей управляемой гипертермии с последующей кор< рекцией мелатонином // Фундаментальные проблемы лим< фологии и клеточной биологии: материалы международной конференции. — Новосибирск, 2008. — Т. 1. — С. 162–164. 10. Кветная Т. В. Мелатонин — нейроиммунноэндок< ринный маркер возрастной патоло<гии / Т. В. Кветная, И. В. Князькин, И. М. Кветной // Деан, 2005. — 144 с. 11. Киншт Д. Н., Киншт Н. В. Общая управляемая ги< пертермия: теория, практика, моде<лирование процессов. — Владивосток, Дальнаука, 2006. 12. Коркушко О. В., Шатило В. Б. Шишковидная желе< за: физиологическая роль в орга<низме, функциональная недостаточность в пожилом возрасте, возможные пути кор< рекции // Медичний Всесвiт. — 2003. — Т. 3. № 2. — С. 3–16. 13. Мелатонин: вчера, сегодня, завтра / Н. К. Малинов< ская // Клиническая медицина. — 2002. — Т. 80. № 6. — С. 71–73. 14. Мичурина С. В., Бочкарева А. Л., Белкин А. Д., Жда< нов А. П., Бочкарев И. Г. Морфометрический анализ сосу< дистого русла и желтых тел яичников в различные сроки после общей управляемой гипертермии. Хирург. № 6, 2008, С. 9–13. 15. Сувернев А. В. Клинические эффекты общей управ< ляемой гипертермии (42,5–440 С). / Сувернев А.В. и др. // Клиническая и экономическая эффективность современ< ных медицинских технологий, методов диагностики и лече< ния: тез. докладов науч.<практ. конф. — М., 2001. — С. 221–222. Адрес авторов: E<mail lympha@soramn.ru

5-Kord-04-2011.qxd

18.03.2011