Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здр by Игорь Чуриков

СПРАВОЧНИК ПЕДИАТРА

храна труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

http://pediatr.panor.ru

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Социальные и организационные вопросы педиатрии

• организация первичной медико-санитарной помощи детям, работа подразделений и отдельных служб детской поликлиники; • стационарозамещающие технологии в амбулаторной педиатрической практике; • детская инвалидность, смертность, их профилактика.

Деонтология, правовые вопросы педиатрии

• охрана здоровья детей в правовых актах РФ; • этические и деонтологические проблемы педиатрии.

Амбулаторная педиатрическая практика

• рост и развитие здорового ребенка, медицинский контроль за состоянием здоровья; • лечение и диспансерное наблюдение.

Проблемы стандартизации, клинические рекомендации • стандарты по оказанию детям амбулаторной и стационарной помощи; • клинические рекомендации при различных заболеваниях.

Нормативное обеспечение оказания первичной медицинской помощи детям

• нормативные документы по организации первичной медико-санитарной и специализированной помощи детям РФ.

Современные лекарственные средства, диагностическое и лабораторное оборудование

• современные лекарственные средства; • новые методы и новое оборудование лабораторной и инструментальной диагностики в педиатрической практике.

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

В журнале рассматриваются вопросы диагностики и лечения различных заболеваний детского возраста, исходя из особенностей работы стационарной и участковой служб. Кроме этого, представлены постоянные рубрики: «Новые лекарственные препараты», «Книжная полка», «Повышаем квалификацию», «Наука – педиатрии» и мн. др. Журнал выходит под эгидой Союза педиатров России. Главный редактор – А. А. Баранов, д. м. н., профессор, академик РАМН, директор Национального центра здоровья детей РАМН. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

9'2011

Научно-практический журнал для врачей педиатрического профиля, занимающихся актуальными вопросами лечения и профилактики детских болезней и современных методов диагностики

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 84809. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12369. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. cover09.indd 1

на правах рекламы

Как подписаться на журнал «Справочник педиатра»

9'2011 16.08.2011 14:54:47

СПРАВОЧНИК ПЕДИАТРА

храна труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

http://pediatr.panor.ru

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Социальные и организационные вопросы педиатрии

Деонтология, правовые вопросы педиатрии

• охрана здоровья детей в правовых актах РФ; • этические и деонтологические проблемы педиатрии.

Амбулаторная педиатрическая практика

Нормативное обеспечение оказания первичной медицинской помощи детям

• нормативные документы по организации первичной медико-санитарной и специализированной помощи детям РФ.

Современные лекарственные средства, диагностическое и лабораторное оборудование

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

9'2011

на правах рекламы

Как подписаться на журнал «Справочник педиатра»

9'2011 16.08.2011 14:54:47

СОДЕРЖАНИЕ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА В. Федин Развитие кадрового потенциала системы управления охраной труда на региональном уровне ................3 П. Г. Мальков, М. А. Морозова, В. Н. Гриневич, В. П. Сидорова Охрана труда и оптимизация производственного процесса патоморфологической лаборатории в соответствии с требованиями международного стандарта качества ISO 9001:2000..................................9 А. З. Тахо-Годи Результаты исследований безопасных условий труда на участках шахт, опасных по газовому фактору .............................................................................................................................................................17 МЕДИЦИНА ТРУДА И ПРОФИЛАКТИКА Т. Г. Маховская, А. Г. Одинец Организация работы кабинетов психологической разгрузки в ЛПУ ............................................................21 Е. Г. Степанов, Ф. А. Салимова, М. А. Шафиков, Н. А. Мулдашева, Т. С. Байбурин, Г. С. Степанова Охрана труда и влияние промышленных выбросов на состояние здоровья населения г. Салавата в современных условиях .................................................................................................................................28 ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО Т. Акулина Актуальные проблемы правового регулирования труда медицинских работников в современной России .....................................................................................................................................31 И. Белицкая Охрана труда и прием на работу по трудовому договору .............................................................................38 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Н. В. Ломов, Ю. И. Назаров, Ю. А. Криво, В. В. Пилипенко Охрана здоровья медработников с использованием кинезиологии в комплексном лечении вертебрально-базилярной недостаточности .................................................................................................45 Э. Ф. Аглетдинов Охрана труда в ЛПУ и влияние интоксикации бифенилами на состояние антиоксидантной системы придатка яичка ...................................................................................................48 ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА С. Д. Прозоровская Охрана здоровья населения и влияние загрязнения атмосферы на заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения ...................................................................................................53 И. Н. Семенова, Ю. С. Рафикова, Г. Р. Ильбулова Экология и воздействие предприятий горнорудного комплекса Башкирского Зауралья на состояние природной среды и здоровье населения прилегающих территорий .....................................60 С. Д. Прозоровская Влияние экологических факторов и погодных условий на зависимость заболеваемости инсультом в городской популяции .................................................................................................................64 К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ Правила оформления научных статей в научно-практических журналах издательства «Медиздат» .......70

Журнал «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» № 9/2011 Журнал зарегистрирован

Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-39082 от 11 марта 2010 года

Корректор М. Травникова Дизайн и верстка С. Н. Евсеевой Отдел рекламы: 8 (495) 664-27-98 reklama@panor.ru Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полгода — 23140) и каталог российской прессы «Почта России» (индекс на полгода — 15022), а также путем прямой редакционной подписки Тел. отдела подписки: 8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18, тел./факс: 664-27-61

© Издательский Дом «Панорама» www.panor.ru Издательство «Медиздат» Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Тел.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@bk.ru http://ottbz.panor.ru Подписано в печать: 10 .08.2011 Бумага офсетная. Печ. л. 8 Заказ №

Редакция не всегда согласна с мнением авторов публикуемых материалов

OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

CONTENTS

Главный редактор Г. П. Сквирская, д-р мед. наук, проф. Главный научный редактор А. И. Вялков, академик РАМН, проф., директор НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГОУ ВПО ПМГМУ им. И. М. Сеченова Зам. главного редактора В. И. Михайлов, д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН С. А. Бабанов, д-р мед. наук, проф. Отв. редактор А. В. Жестков, д-р мед. наук, проф. Отв. секретарь В. Н. Павлов ПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕДСОВЕТА Н. Ф. Измеров, академик РАМН, проф., заслуженный деятель науки, директор НИИ медицины труда МЗ и СР РФ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ М. П. Белявский (г. Москва) И. П. Бобровницкий, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) М. И. Горбонос (г. Москва) А. Н. Грицай, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Д. И. Демченко, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) В. А. Доценко, д-р мед. наук, проф. (г. С.-Петербург) В. К. Козлов, чл.-кор. РАМН, проф. (г. Хабаровск) С. П. Косарева, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) А. Г. Костанянц, д-р юрид. наук, проф. (г. Москва) В. И. Лимонов, канд. экон. наук (г. Москва) П. Н. Морозов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Т. Г. Маховская, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) С. М. Мостовой, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) П. Н. Непокойчицский (г. Москва) Е. Л. Никонов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) В. Н. Николаенко, канд. мед. наук (г. С.-Петербург) А. Г. Одинец, д-р биол. наук, проф., акад. РАЕН (г. Москва) Р. Г. Оганов, акад. РАМН, проф. (г. Москва) Г. Г. Онищенко, акад. РАМН, проф. (г. Москва) А. Г. Полтавцев (г. Москва) К. Е. Пошатаев, канд. мед. наук, доц. (г. Хабаровск) Г. Ф. Ракицкий, канд. мед. наук, доц. (г. Хабаровск) И. Ф. Серегина, канд. мед. наук (г. Москва) В. Н. Сергеев, канд. мед. наук (г. Москва) Е. А. Тельнова, д-р фарм. наук (г. Москва) Д. П. Туманов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) В. Н. Шабалин, акад. РАМН, проф. (г. Москва) С. А. Цыб, акад. РАМН, проф. (г. Обнинск) Г. Е. Чмутин, д-р мед. наук, проф. (г. Москва)

LABOR PROTECTION MANAGEMENT V. Fedin Development of human resources of labor protection system at the regional level .............................................................................................................................................3 P. G. Malkov, M. A. Morozova, V. N. Grinevich, V. P. Sidorova Occupational safety and optimization of the production process of pathologic laboratory in accordance with the requirements of international quality standard ISO 9001:2000 .......................................9 A. Z. Tahoe-Godi The results of studies of occupational safety, in areas of mines, dangerous by gas ratio ........................................................................................................................................................17 LABOR MEDICINE AND PROPHYLAXIS T. G. Machovskaya, A. G. Odinets The organization of the offices of psychological relief in health-care facilities ...................................................21 E. G. Stepanov, F. A. Salimova, M. A. Shafikov, N. A. Muldasheva, T. S. Baiburin, G. S. Stepanov Occupational safety and the impact of industrial emissions on the health of the population of Salavat in the present conditions....................................................................................................................................28 LABOR PROTECTION AND LAW T. Akulina Actual problems of labor regulation of medical workers in modern Russia ...............................................................................................................................................31 I. Belitskaya Protection of labor and employment under an employment contract ...............................................................38 OCCUPATIONAL DISEASES N. V. Lomov, Yu. I. Nazarov, Y. A. Krivo, V. V. Pilipenko Labor protection of medical staff using kinesiology in complex treatment of vertebro-basilar insufficiency .......................................................................................................................................................45 E. F. Agletdinov Occupational safety and intoxication influence by biphenyls on the antioxidant status epididymis .........................................................................................................................................................48 ECOLOGY AND LABOR PROTECTION S. D. Prozorovskaya Health protection and effect of atmosphere pollution on the incidence of acute ischemic desease ..................................................................................................................................53 I. N. Semenova, Y. S. Rafikova, G. R. Ilbulova Environmental impact and business bashkir trans-ural mining complex on the natural environment and the health of the population of adjacent areas ...........................................................................................60 S. D. Prozorovskaya Influence of environmental and weather factors on the incidence of stroke on urban population ..........................................................................................................................................64 FOR AUTHORS! Rules for writing research papers in scientific journals publishing “Medizdat” ...................................................70

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

Развитие кадрового потенциала системы управления охраной труда на региональном уровне В. Федин, генеральный директор Института труда и социального страхования Минздравсоцразвития РФ Резюме. Экономических стимулов у работодателя относиться по-другому к трудовым ресурсам нет. И следующая, вытекающая из всего выше обозначенного, проблема — работодатели платят специалистам по охране труда невысокие зарплаты. Услуги по охране труда также ценятся дешево. Низкий уровень оплаты труда специалистов делает работу специалистов по охране труда непривлекательной для всех, в том числе и для молодежи. Ключевые слова: развитие кадрового потенциала, системы управления, охрана труда, региональный уровень. E-mail: lenmed@mail.ru. DEVELOPMENT OF HUMAN RESOURCES OF LABOR PROTECTION SYSTEM AT THE REGIONAL LEVEL V. Fedin Summary. There’re no economic incentives for the employer treated diﬀerently to the workforce there. And the next, resulting from all the above indicated, the problem — employers pay the health and safety specialists low wages. Services on occupational safety and valued cheaply. Low levels of remuneration of specialists doing the work of specialists in occupational health makes the job unattractive to all, including for youth. Key words: development of human resources, management systems, security labor, regional level. E-mail: lenmed@mail.ru.

Доклад, представленный на межрегиональной конференции «Внедрение современных систем управления охраной труда (СУОТ) на уровне регионов и организаций: как добиться реальных изменений» в Бурятии (г. Улан-Удэ) В настоящее время мы вплотную подошли к тому, что можно назвать коренной модернизацией системы управления охраной труда. От компенсаторной системы мы будем переходить к системе управления профессиональными рисками, к системе внедрения профилактических мер, к установлению экономических стимулов для работодателей заниматься охраной труда. Подошли мы к этому с определенным кадровым потенциалом, и проводить всю эту реформу, начинаемую на федеральном уровне, будем с теми кадрами, которые у нас в стране есть. Хватит ли сил и возможностей? Рынок труда специалистов по охране труда —

весьма специфический. Кого мы имеем в виду? Во-первых, тех специалистов и руководителей, которые трудятся на хозяйствующих субъектах. И тех, кто занят в организациях, оказывающих услуги по охране труда,— в первую очередь аттестующих и обучающих. Итак, рынок специфический. Очень неоднородный. С одной стороны — есть профессионалы своего дела, в значительной части те, кто остался в этой системе еще с советских времен. Есть и профессионалы, ставшие таковыми уже в 1990–2000-х гг. И много работников с низким уровнем профессиональных знаний и навыков. Произошло это в первую очередь потому, что трудовая деятельность в сфере охраны труда является не престижной в обществе и низкооплачиваемой. Казалось бы, странно, что работа, целью которой в конечном счете является сохранение жизни и здоровья работающих граждан — не ценится обществом высоко. Причин много — вопервых, россиянам вообще свойственно наплевательское отношение к своему здоровью. Во-вторых,

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

культура безопасного труда в России вообще никогда системно не прививалась. В том числе и в советское время. И в-третьих, работодатели (собственники предприятий) чаще всего так же, скажем так,— «легко» относятся к здоровью работающих у них граждан. Рабочая сила у нас по-прежнему — самый дешевый и малозначимый ресурс. Экономических стимулов у работодателя относиться по-другому к трудовым ресурсам нет. И следующая, вытекающая из всего выше обозначенного, проблема — работодатели платят специалистам по охране труда невысокие зарплаты. Услуги по охране труда также ценятся дешево. Низкий уровень оплаты труда специалистов делает работу специалистов по охране труда непривлекательной для всех, в том числе и для молодежи. Молодежь попросту не идет на данную работу. В итоге предложение в ряде случаев формируют люди, попавшие в эту сферу деятельности случайно. Если сравнивать среднюю заработную плату инженера по охране труда со средней заработной платой по Республике Бурятия, то окажется, что она ниже на 27 %, чем у других инженеров. Работодатель нередко принимает на работу работников с низкой квалификацией, не позволяющей эффективно управлять охраной труда. Иногда берут на работу пенсионеров, лиц, не имеющих профильного образования или образования вообще. Так, конечно, не везде, но это — тенденция. Причина — мероприятия по охране труда финансируются по остаточному принципу в масштабе всей российской экономики. Мало кто из работодателей тратит на финансирование мероприятий по охране труда больше 0,2 % суммы затрат на производство продукции (т. е. больше минимума, определенного ТК). Механизм скидок и надбавок к тарифу не эффективен. Формально он есть, а реально он применяется в ничтожных масштабах. Та же ситуация и в сфере финансирования предупредительных мер — доля страхователей, получивших разрешение ФСС на финансирование ПМ, составляет 0,5 % от их общей численности. Если мы говорим о квалификации кадров, занятых в отрасли, то надо сказать и несколько слов о руководящих лицах компаний, об их квалификации по вопросам охраны труда. Сорокачасовая программа для такой категории обучаемых очень часто является формальной. Зачастую руководитель организации не может выделить неделю своего рабочего времени для такого обучения,

и это надо воспринимать как данность. Кстати, эта категория обязана еще проходить и сорокачасовое обучение по вопросам гражданской обороны. И, возможно, и другие виды обязательного обучения. Поэтому необходимо внедрять новые формы обучения, в первую очередь дистанционного, с последующей реальной проверкой реальных знаний. Вообще нужна разработка дифференцированных как по времени, так и по содержанию программ обучения для разных категорий обучаемых. Однако основные проблемы в сфере качества работников, занятых в сфере охраны труда, — появляются, по нашему мнению, из-за проблем высшего профессионального образования. В Перечне направлений подготовки (специальностей) высшего профессионального образования (утвержденном приказом Министерства образования и науки России от 12.01.05) вообще не упомянуты специалисты по охране труда или инженеры по охране труда. Вузовский курс «Охрана труда», введенный в программу подготовки в 1966 г. и отвечавший своему назначению, в начале 1990-х гг. был переименован. И не просто переименован, но и получил новое содержание. Дисциплина получила название «Безопасность жизнедеятельности», и кроме вопросов охраны труда в нее вошли вопросы гражданской обороны и экологии. Это неверный подход. Отраслевой специфики охраны труда в этом курсе вообще нет. В настоящее время на основе ныне действующих государственных образовательных стандартов существуют программы среднего и высшего профессионального образования по подготовке специалистов в области «Безопасности жизнедеятельности» с присвоением квалификаций инженер, техник и старший техник. В педагогических вузах ведется подготовка учителей по безопасности жизнедеятельности для школ и системы средних учебных заведений. Проблемы с кадрами в сфере охраны труда неизбежно заострят и те проблемы, которые у нас появятся при реформировании системы охраны труда. Другими словами — нам всем надо приложить усилия по развитию кадрового потенциала отрасли. Если мы начнем смотреть данные Росстата, то поймем,что детальной статистики по численности и структуре кадрового состава служб охраны труда практически нет, но принципиального значения отсутствие этих данных не имеет. Все проблемы и так известны: непрофильное об-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

разование или отсутствие образования у существенной части занятых в отрасли, высокий средний возраст занятых и малая доля молодых специалистов, низкий уровень оплаты труда занятых в отрасли и др. Мы все должны понимать, что меняется система охраны труда и система управления охраной труда. Эти изменения пройдут на всех уровнях — федеральном, региональном, уровне хозяйствующего субъекта, уровне службы охраны труда и на уровне каждого специалиста по охране труда. Направления реформ всем известны, более двух лет на всех конференциях и семинарах они обозначаются. И есть понимание того, что сейчас необходимо формировать новые, соответствующие перспективным изменениям требования к специалистам и руководителям предприятий, которые несут ответственность за жизнь и здоровье работников. Для того чтобы новая, создаваемая система охраны труда нормально заработала, необходимо сейчас формировать новые, качественные требования к тем работникам, которые заняты в этой отрасли. Каким образом? Если посмотреть правде в глаза, то у федерального правительства в лице Министерства здравоохранения и социального развития России и в лице профильного департамента вряд ли найдутся силы и желание взвалить на себя воз формирования качественных требований к тому, какие должны в этой сфере работать кадры. То есть, конечно, Минздрав в этой работе участие примет, но вопрос повышения эффективности кадрового потенциала отрасли — он общий. И большую, самую важную роль здесь должно играть профессиональное сообщество. В сфере охраны труда сообщество такое есть, и весьма развитое: Ассоциация специалистов по охране труда (АСОТ), Национальная ассоциация центров охраны труда (НАЦОТ), саморегулируемая некоммерческая организация «Ассоциация разработчиков, изготовителей и поставщиков средств индивидуальной защиты» (Ассоциация «СИЗ»), Некоммерческое партнерство «Саморегулируемая организация «Национальное общество аудиторов трудовой сферы» и другие организации. Уверен, что эти организации должны работать не как московские организации, а как организации, представляющие интересы всех регионов, всех центров и всех специалистов по охране труда в России на всей ее территории. Новая система охраны труда даст толчок для развития рынка — мощные экономические стимулы, которые поя-

вятся у работодателей, приведут к тому, что работодатель захочет увидеть у себя на предприятии специалистов по охране труда, которые смогут эффективно управлять профессиональными рисками, в т.ч. производить соответствующие экономические расчеты, организовывать проведение таких мероприятий по охране труда, которые позволят выходить на скидки к тарифам (или на более низкие страховые тарифы), которые смогут обеспечить экономию ФОТ и экономию на льготы по итогам аттестации и проч.; работодатель захочет у себя увидеть в качестве исполнителя компанию, которая оказывает качественные услуги по аттестации или обучению или иные услуги по хране труда, т. е. в таких организациях также должны работать люди, которые обладают высоким уровнем квалификации. Эти организации должны будут предоставлять те услуги, которых сейчас по факту нет, — управление профрисками, организация мероприятий по охране труда, расчеты тарифов и сопоставление с затратами на охрану труда и т. д. «Административная дубинка» для работодателя тоже, по всей видимости, станет потяжелее — на очереди ужесточение санкций в КоАП за нарушение или неисполнение требований охраны труда. Совсем скоро на рынке труда станут востребованы специалисты по охране труда более высокой квалификации. Меняется сам характер труда специалистов в области охраны труда. Проявляется это в том, что в системе управления профессиональными рисками основной упор делается на реализацию превентивных мер, т.е. осуществление идентификации опасностей и ранжирование рисков не post factum, т.е. когда несчастный случай уже произошел, а до его наступления. Откуда возьмутся эти новые специалисты? Инструменты решения этой задачи у нас имеются уже в настоящее время. Как мы уже отметили, в России есть представительные сообщества, которые объединяют и специалистов и организации. Потенциал развития у этих сообществ также налицо. Итак, каким образом эти сообщества должны, на наш взгляд, участвовать в решении задачи развития кадрового потенциала в сфере охраны труда? Есть такие замечательные справочники, как ЕТКС и КС, где представлены должности и профессии занятых в сфере охраны труда. Сейчас начата реформа этих документов. Внутри них теперь будет не краткая квалификационная характеристика, а профессиональный стандарт.

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

Профессиональный стандарт специалистов в сфере охраны труда призван отражать нормативные требования к квалификации специалистов в данной области. Универсальной единицей профессионального стандарта является обобщенная трудовая функция, например «Разрабатывает и реализует политику в области охраны труда». По каждой трудовой функции указывается соответствующий набор профессиональных компетенций, определяющих способность работника выполнять определенный круг обязанностей по данной трудовой функции, а также требования к необходимым знаниям. В настоящее время вносятся изменения в нормативную базу. Предполагается, что в ближайшие месяцы выпуски ЕТКС и КС будут делаться по структуре профессиональных стандартов. Разработан примерный макет профессионального стандарта. Данный макет включает в себя: — наименование профессионального стандарта; — аннотацию профессионального стандарта, содержащую краткое описание области; — новая система профессиональной деятельности специалиста в области охраны труда и возможные наименования должностей; — требования к выполнению трудовых функций в виде критериев качества их выполнения; — требования к квалификации, содержащие перечень трудовых функций, сгруппированный по уровням квалификации и дифференцированный по параметрам знаний, умений и самостоятельности; — в качестве дополнительных элементов в профессиональный стандарт могут включаться требования к ценностям и моделям поведения специалиста в области охраны труда, уровню образования, стажу, а также различные ограничения на занятие профессиональной деятельностью. Поскольку многие трудо- охраны труда даст толчок для развития рынка — мощные экономические стимулы, которые появятся у работодателей, приведут к тому, что работодатель захочет увидеть у себя на предприятии специалистов по безопасности труда. ны труда являются сквозными, то использование в качестве основы профессионального стандарта описание трудовых функций позволяет использовать профессиональный стандарт как конструктор, позволяющий делать набор трудовых функций, отвечающих специфике организации.

Особенностью профессиональных стандартов является то, что они являются продуктом коллективного творчества всех участников рынка труда: работодателей, профессионального, научного и образовательного сообщества, представителей власти и профсоюзов. Особую роль при разработке профессиональных стандартов специалистов в области охраны труда должны играть профессиональные сообщества при поддержке органов исполнительной власти регионов.Допустим, определенное сообщество, работающее в сфере охраны труда, или группа этих сообществ-организаций, разрабатывает проекты профессиональных стандартов на все виды трудовой деятельности в сфере охраны труда, или на часть. Представляет на утверждение в Минздрав. Если с точки зрения министерства все нормально, оно утверждает эти профессиональные стандарты. Теперь в стране есть такой инструмент — это профессиональные стандарты. С ними необходимо выходить в Минобразование — посмотрите — вот требование бизнес-сообщества и позиция государства — кто нужен современной экономике — с какими ЗУН, компетенциями и по каким специальностям в сфере охраны труда. Министерству образования в этом случае придется в соответствии с разработанными профессиональными стандартами сформировать образовательные стандарты. Это будет очень серьезный шаг по формированию эффективной системы связи бизнес–образование, т.е. бизнес дает задание, а система образования его выполняет. Обучать должны тому, что действительно нужно экономике. На вопрос, что позволит изменить в развитии кадрового потенциала системы управления персоналом введение системы профессиональной стандартизации, ответ будет таков: 1. Система образования получит конкретный запрос на те компетенции, которыми сегодня должны обладать специалисты, необходимые для создания и эффективного функционирования системы охраны труда в организации. 2. Разработка системы профессиональных стандартов позволит развивать систему признания уровня квалификации на основе формирования системы сертификации персонала. 3. Разработка системы профессиональных стандартов с привлечением широкого круга экспертов будет способствовать вымыванию неквалифицированных специалистов с рынка труда.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

4. Поскольку профессиональные стандарты содержат квалификационные уровни, отражающие сложность выполняемых трудовых функций, то это будет способствовать установлению адекватного размера оплаты труда специалистов в области охраны труда. Важнейшая и сложная задача — сделать так, чтобы профессиональный стандарт, задавая нормативные требования к уровню квалификации работников, в значительной степени ориентировал систему образования на перспективу, на формирование тех компетенций, которые будут востребованы через 5–7–10 лет. Но очевидно, что даже если сейчас этот процесс разработки профессиональных стандартов пойдет, то на очереди — разработка образовательных стандартов, потом разработка и внедрение в практику образовательных программ, потом непосредственно обучение, потом (мы понимаем, что одногодичным выпуском из вузов мы рынок не насытим, ожидание рынком 5–10 выпусков из вузов) — пройдет 10– 20 лет, прежде чем у нас в стране появятся новые специалисты в сфере охраны труда. Т.е. мы понимаем, что нового сорта профессионалы, соответствующие требованиям новой системы охраны труда, появятся у нас, самое оптимистичное, через 10–20 лет. Что делать сейчас? Сможем ли мы обойтись без этих замечательных профессионалов, которых нам наготовит высшая школа через пару десятилетий? Ответ очевидный. Сможем пока обойтись без них. Мы думаем, что профессиональные стандарты нужны. И они должны быть написаны теми, кто в этой сфере работает. Написаны они должны быть бизнессообществом, теми организациями, которые работают на этом рынке, общественными, саморегулируемыми и пр. И после того как в стране появятся адекватные профессиональные стандарты, надо будет создавать системы сертификации персонала. Это единственный выход в ситуации, когда: — нет системы профильного высшего и среднего образования и существенная часть занятых в отрасли не имеет профильного образования; — в условиях, когда существенная часть специалистов по охране труда стала таковой путем многолетней практической работы в своей области; — в условиях, когда быстро меняется система охраны труда и меняются требования к кадрам в этой отрасли и необходимо постоянно проходить краткосрочные образовательные программы. Итак, системы сертификации.

Наверное, уже при разработке проектов профстандартов потребуется параллельно готовить к введению в действие соответствующие им сертификационные системы (на базе уже действующих или новых, как это решит рынок). Позиции профстандартов — это критерии для проведения сертификации персонала. Очевидно, что задача сертификации — подтвердить уровень и предмет квалификации персонала, обеспечить развитие качественных характеристик (через рекомендуемые системы обучения), дать определенные гарантии работодателям. В этих системах сертификации существенную часть работы должны выполнять региональные центры. Оценить в Москве квалификацию специалиста из региона, скажем в Бурятии, может, пожалуй, только экстрасенс, если речь идет о дистанционной оценке. И опять мы получим ситуацию, когда сертификаты есть у всех, а высококвалифицированных работников найти невозможно. Центры сертификации персонала в регионах — реально возможный первый шаг к качественному изменению кадрового потенциала специалистов по охране труда. И требования, на соответствие которым будет проводиться сертификация персонала в этих центрах, должны вырабатываться профессиональными сообществами на федеральном уровне и оцениваться непосредственно на местах, в регионах, при содействии органов исполнительной власти субъекта. Эти требования должны составить основу профессиональных стандартов, которые в дальнейшем получат статус государственных нормативных документов и в свою очередь станут основой образовательных стандартов, по которым будут обучаться будущие руководители высшего и среднего звена, а также специалисты по охране труда в учреждениях высшего и среднего профессионального образования. Система сертификации должна быть четко увязана и с системой обучения. Объективная оценка уровня специалиста должна сопровождаться и набором рекомендаций — как этот уровень надо развивать и при помощи каких инструментов. Под инструментами мы понимаем прежде всего различные формы и виды обучения. (Несколько слов по обучению. В настоящее время Минздравсоцразвития ведет активную работу по пересмотру совместного постановления Минтруда РФ № 1 и Минобразования РФ

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

№ 29 от 13 января 2003 г. об утверждении Порядка обучения по охране труда и проверке знаний требований охраны труда работников организаций. Действующий порядок прежде всего морально устарел, не удовлетворяет по своей структуре, изложению отдельным положениям ТК Российской Федерации и вступает с ним в противоречие. В основе всей системы обучения вопросам охраны труда должна лежать дифференциация видов обучения (по срокам, глубине, направленности обучения) для различных групп (отдельных категорий) работников на основе государственных требований к образованию, образовательным цензам и квалификациям, с учетом потребностей производства. В новом подходе к обучению по охране труда, сохраняя общую типовую базу и программу, должны быть четко разграничены категории по продолжительности обучения, объему предоставляемого материала, для того чтобы этот дифференцированный подход позволил охватить все категории работающих. Планируется разграничить работников по категориям, должностям и уровням ответственности и разработать для каждой категории свою типовую программу обучения по каждому из видов подготовки, предусмотренных Трудовым кодексом. Для инструктажей, стажировок, обучения необходимо разработать типовой порядок, содержащий терминологический аппарат, а также сведения о том, кто, когда, в какой форме проводит тот или иной вид обучения, какова продолжительность и периодичность данного вида. Нужно сделать так, чтобы профессиональный стандарт, задавая нормативные требования к уровню квалификации работников, в значительной степени ориентировал систему образования на перспективу, на формирование компетенций, которые будут востребованы через 5–7–10 лет. подготовки для конкретной категории, и каковы критерии проверки знаний по данному виду обучения (с указанием, кто имеет право эту проверку осуществлять). Подготовка персонала по охране труда должна носить непрерывный характер, все этапы должны быть взаимоувязаны в единый процесс. И подготовку по вопросам охраны труда, безусловно, необходимо гармонизировать с другими видами обучения (например, с обучением по вопросам работы на высоте, по вопросам электро- или пожарной безопасности и т. п.). И самое главное: планируется установить

взаимосвязь обучения руководителей и специалистов, ответственных за вопросы охраны труда в организации, со смертельным травматизмом. Т. е. обучающие организации должны нести ответственность за подготовку тех, кто в своих организациях отвечает за жизнь и безопасность людей на производстве. И в заключение хочется еще заострить внимание на роли профессиональных сообществ в становлении и развитии качественного нового рынка услуг в области охраны труда и совершенствовании кадрового потенциала в этой области. В настоящее время в соответствии с проектом приказа Минздравсоцразвития России от 13 мая 2009 г. «Об утверждении Перечня услуг в области охраны труда, для оказания которых необходима аккредитация, и Правил аккредитации организаций, оказывающих услуги в области охраны труда», предусматривается обязательная государственная аккредитация организаций, оказывающих услуги по обучению работодателей и работников вопросам охраны труда, а также по подготовке экспертов по оценке условий труда и профессиональных рисков. Приказ этот на днях зарегистрирован в Минюсте. У нас появилась система аккредитации. Пока лишь государственная, осуществляемая Минздравом и Рострудом. Но в дальнейшем планируется, что регулирование рынка таких услуг будет осуществляться профессиональными сообществами. И это логично, потому что именно такие профессионалы в своей области могут оценить качество обучения, предлагаемое теми или иными организациями в их регионе. Также вполне логично, что различного рода профессиональные ассоциации и объединения должны вырабатывать единые требования к квалификации тех, кто отвечает за жизнь и безопасность людей на производстве, и составлять реестры организаций, которые, по их мнению, достаточно компетентны, чтобы сертифицировать персонал на соответствие выработанным требованиям. На федеральном уровне только задаются рамки, основные принципы и подходы к формированию системы управления охраной труда, базовым элементом которой является грамотный высококвалифицированный персонал. Все остальное — это работа бизнес-сообществ, в т. ч. на региональных рынках. www.niitruda.ru

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

Охрана труда и оптимизация производственного процесса патоморфологической лаборатории в соответствии с требованиями международного стандарта качества ISO 9001:2000 П. Г. Мальков, М. А. Морозова, В. Н. Гриневич, В. П. Сидорова Резюме. В настоящей работе описывается опыт преобразования на примере крупной централизованной патоморфологической лаборатории административной территории с целью демонстрации возможностей этого метода и эффекта от его применения. Ключевые слова: патологическая анатомия, патоморфологическая лаборатория, управление качеством. OCCUPATIONAL SAFETY AND OPTIMIZATION OF THE PRODUCTION PROCESS OF PATHOLOGIC LABORATORY IN ACCORDANCE WITH THE REQUIREMENTS OF INTERNATIONAL QUALITY STANDARD ISO 9001:2000 P. G. Malkov, M. A. Morozova, V. N. Grinevich, V. P. Sidorova Summary. This paper describes the experience of converting the example of a large centralized laboratory pathologic laboratory of the administrative territory in order to demonstrate the capabilities of the method and eﬀect of its use. Key words: pathology, pathological laboratory, quality control.

Основные усилия, направленные на оптимизацию структуры патологоанатомической службы, не могут быть осуществлены без адекватной оценки существующего положения патологоанатомических лабораторий и устранения существующих недостатков. Типичными проблемами патоморфологических лабораторий являются несбалансированность ресурсной базы, тенденция к экстенсивному пути развития, недостаточная проработка вопросов стандартизации деятельности. Нередко именно в лаборатории возникает множество проблем, связанных с организацией и регулированием потоков биологического материала, передачей результатов исследований потребителям и обменом данными между учас-

тниками выполнения гистологических исследований. Большое значение при этом имеет и рациональное использование имеющихся кадровых ресурсов, их расстановка и оптимизация труда в конкретных организационно-технических условиях. Устранение этих проблем и недостатков возможно при помощи специальных современных организационно-управленческих приемов. Одним из эффективных способов упорядочить деятельность патоморфологической лаборатории является описание производственных процессов лаборатории и их преобразование. Эти действия не требуют дополнительных финансовых затрат, кадровых, материально-технических и других

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

ресурсов, а выполнить их возможно в патоморфологической лаборатории любой мощности при условии владения соответствующими методическими приемами. В настоящей работе описывается опыт преобразования на примере крупной централизованной лаборатории патоморфологической лаборатории административной территории с целью демонстрации возможностей этого метода и эффекта от его применения. При использовании традиционных форм организации производственного процесса лаборатория страдала от типичных проблем: таких как неудовлетворительная организация потоков биологического материала (большие затраты времени, повторные операции), потери данных при передаче результатов между этапами, недостаточного документирования различных этапов процесса и прочих технологических дефектов. В целях оптимизации производственного процесса были использованы рекомендации системы менеджмента качества международного стандарта ISO 9001:2000, принятые на территории Российской Федерации как национальные стандарты ГОСТ Р ИСО 9000-2001 «Основные положения и словарь», ГОСТ Р ИСО 9001-2001 «Требования», ГОСТ Р ИСО 9004-2001 «Рекомендации по улучшению» [1, 2, 3]. Решение о применении этих стандартов было принято после тщательного изучения существующего опыта в стандартизации продукции и услуг. Данные документы позволяют с необходимой степенью подробности описать любой процесс, учесть все необходимые для него ресурсы, участников, регламентирующую документацию и наглядно представить всю картину. Сущность методики преобразования заключается в описании деятельности лаборатории и соответствующих ресурсов в виде сети процессов и управления ими для более эффективного достижения результатов. Базовым понятием рассматриваемой концепции управления является понятие процесса, определяемое как любая деятельность или комплекс деятельности, в которой ресурсы используются для преобразования входов в выходы [1]. Часто выход одного процесса непосредственно образует вход следующего. Систематическая идентификация и менеджмент применяемых лабораторией процессов, и прежде всего обеспечение их взаимодействия,

фактически описывающая производственный процесс, обозначается как процессный подход. Для успешного и результативного функционирования необходимо определить и управлять многочисленными взаимосвязанными и взаимодействующими процессами. Залогом эффективного применения процессного подхода является внедрение его по правильному алгоритму. На первом этапе следует описать существующее положение, максимально объективно отображая действительность, что необходимо для анализа и оценки настоящей ситуации, выявления проблемных зон деятельности и определения областей для улучшения. На втором этапе намечаются цели улучшения с учетом стратегических планов развития лаборатории, реальных потребностей в ресурсах и необходимого минимума регламентирующей документации; проводится поиск и оценка возможных решений для достижения намеченных целей; выбранные решения оформляются в виде обновленной схемы деятельности лаборатории. На третьем этапе разрабатывается комплекс мероприятий по преобразованию процессов, то есть приведению существующей ситуации в требуемое состояние; выполняются выбранные решения; проводится анализ полученных результатов и оценивается соответствие намеченных и достигнутых целей. Результаты анализируют также с целью установления дальнейших возможностей для улучшения. Преимущество процессного подхода состоит в непрерывности управления, которое он обеспечивает на стыке отдельных процессов в рамках системы, а также при их комбинации и взаимодействии. Таким образом, улучшение является постоянным действием, направленным на повышение эффективности деятельности организации. Однако недостаточно соблюдать описанную выше последовательность действий, необходимо еще владеть специальными технологиями описания и техникой преобразования. Адекватное описание сети процессов возможно с помощью процедуры моделирования, предполагающей создание точного, достаточного, лаконичного, удобного для восприятия и анализа описания системы как совокупности взаимодействующих процессов и взаимосвязи между ними. Моделирование предполагает обязательное наличие установленного набора изобразитель-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

Рис. 1. Основной процесс в патоморфологической лаборатории

ных (выразительных) средств и правил — языка описания объекта (вербальный, математический и графический) и соответствующих ему моделей. Нами была использована технология графического описания IDEF0 в форме прямоугольных блоков (процессные блоки), означающих каждый определенный процесс (деятельность), связанных стрелками, описывающими взаимосвязь между процессами. Каждая из четырех сторон функционального блока имеет определенное значение (роль), при этом верхняя сторона имеет значение управление, левая сторона — вход, правая сторона — выход, нижняя сторона — механизм. Стрелки, связывающие функциональные блоки, демонстрируют элементы, которые передаются с выходом одних процессов на входы других. В рамках IDEF0-модели стрелки в зависимости от их положения на диаграмме также подразде-

лены на четыре категории: входные, выходные, управления и механизмы. Любой функциональный блок по требованиям стандарта IDEF0 должен иметь по крайней мере одну управляющую стрелку и одну исходящую. Исходя из этого каждый процесс должен осуществляться по каким-то правилам (отображаемым управляющей стрелкой) и должен выдавать некоторый результат (выходящая стрелка), иначе его рассмотрение не имеет никакого смысла. Основной процесс в патоморфологической лаборатории идентифицирован и описан нами как «Процесс выполнения гистологических исследований» (рис. 1). И хотя он подпадает под определение «процесса», но представляет собой самый общий уровень моделирования — верхний, который отображается в виде так называемой контекстной диаграммы, содержащей

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

Рис. 2. Основные этапы процесса выполнения гистологических исследований

только один блок, который в общем виде, без подробностей характеризует всю совокупность моделируемых процессов. Для того чтобы выявить проблемы, необходимо этот блок деятельности (большой процесс) разбить на крупные подпроцессы. Такое деление называется декомпозицией, или дефрагментацией. Затем каждый подпроцесс разбивается на более мелкие — и так далее до достижения необходимой детализации описания. Первый уровень дефрагментации (рис. 2) представляет основной процесс как три взаимодействующих между собой процесса первого уровня: подготовительный (преаналитический), исследовательский (аналитический) и заключительный (постаналитический) этапы. Подготовительный этап (рис. 3) является важнейшим этапом моделирования деятельности лаборатории. Подготовительный (в лабора-

ториях общего профиля принято обозначать его как преаналитический) этап включает в себя несколько подпроцессов — регистрация пациента в лечебно-профилактическом учреждении, планирование услуги, взятие биоматериала, фиксация, маркировка, оформление направительных документов, транспортировка, приемка, сортировка, первичная регистрация в лаборатории. Описание подготовительного процесса позволило выявить ряд организационных проблем и предложить разумные варианты их решения. 1. Дефекты оформления направлений. В прикрепленных к лаборатории лечебно-профилактических учреждениях использовались различные формы бланков направлений на гистологическое исследование, и само оформление этих бланков не всегда соответствовало предъявляемым требованиям.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

Рис. 3. Подготовительный (преаналитический) этап

В связи с этим всем прикрепленным учреждениям была предложена для использования единая форма направления на гистологическое исследование, отражающая всю необходимую информацию. Врачам лечебно-профилактических учреждений были даны рекомендации о необходимости отражения в бланке всех исходных данных и доступном для восприятия (разборчивом) оформлении направлений. 2. Дефекты фиксации материала. Для фиксации и транспортировки биоматериала использовалась нестандартная, различная по емкости и способам закрывания, специально не предназначенная для этих целей тара: разномерные флаконы, нередко содержащие остатки лекарственных средств, полиэтиленовые мешки, банки из-под пищевых продуктов. Кроме того, не соблюдались описанные в классических руководствах рекомендации по количеству

фиксирующей жидкости (объем фиксирующей жидкости должен в 20 раз превышать объем биологического материала). По этой причине возникали случаи отбраковки биоматериала: из негерметично закрытых флаконов изливалась фиксирующая жидкость, что значительно снижало качество фиксации; возникали трудности при извлечении биоматериала из флаконов с узким горлышком. Для устранения описанных недостатков было решено наладить централизованную закупку специальной тары для фиксации и транспортировки биопсийного и операционного материла — специализированные пластиковые широкогорлые контейнеры (Deltalab, Испания). Контейнеры не являются одноразовыми; после однократного использования подвергаются специальной обработке и затем используются повторно.

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

Рис. 4. Исследовательский (аналитический) этап Это решение также повлекло за собой необходимость централизованного изготовления унифицированных этикеток для флаконов, содержащих наименование лаборатории, наименование фиксирующей жидкости, наименование производителя, каталожный номер, срок годности и стандартное чистое поле для маркировки. В качестве фиксирующей жидкости в разных прикрепленных лечебно-профилактических учреждениях использовались растворы формальдегида различной концентрации, а иногда формалин заменялся другой жидкостью (например, 96 % спиртом, 3 % перекисью водорода, уксусной кислотой и др.), что значительно снижало качество фиксации. Были также выявлены случаи несоблюдения температурного режима хранения фиксированного материала (помещение в холодильник, замораживание). Для унификации способа фиксации материала была налажена доставка во все прикрепленные лечебно-профилактические

учреждения в необходимом количестве стандартного фиксирующего раствора (забуференного 4 % раствора формальдегида рН 6,9 фирмы Merck, Германия), расфасованного в специализированные контейнеры, и проведено обучение персонала по правилам фиксации биоматериала. 3. Дефекты транспортировки материала в лабораторию. Первоначально биоматериал в лабораторию доставлялся курьерами прикрепленных лечебно-профилактических учреждений. Материал привозили в разное время в течение всего рабочего дня, поэтому часть материала, доставленная в конце рабочего дня, пускалась в проводку лишь на следующий день, что, соответственно, отодвигало на день получение готового результата исследования. Для обеспечения транспортировки биоматериала была организована собственная курьерская служба, разработаны оптимальные маршруты, охватывающие все прикрепленные лечебно-про-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

Рис. 5. Заключительный (постаналитический) этап филактические учреждения, составлено расписание доставки биоматериала по дням недели. В настоящее время весь доставляемый материал поступает в лабораторию в первой половине рабочего дня и в этот же день подвергается необходимой технологической обработке. 4. Прием и первичная сортировка материала. Первоначально приемом, сортировкой и регистрацией биоматериала в лаборатории занимались лаборанты и санитарки. По мере увеличения объемов исследований возникла необходимость введения новой штатной должности — медицинского регистратора. В настоящее время в лаборатории в подготовительном процессе задействованы санитарки, медицинские регистраторы, лаборанты, причем их функции строго разграничены — санитарки осуществляют прием и первичную сортировку биоматериала и подготавливают специализированные контейнеры с формалином для отправки в лечебно-профилактические учреждения;

лаборанты занимаются первичной лабораторной обработкой материала (первичная регистрация и вырезка); медицинские регистраторы занимаются оформлением всех других видов медицинской документации, отчетов, а также осуществляют обратную связь с направившими лечебно-профилактическими учреждениями (уточнение необходимых регистрационных данных). Таким образом, моделирование и последующее преобразование подготовительного этапа позволило повысить качество оказания медицинской помощи и эффективность использования возможностей лаборатории, создать условия для увеличения объемов выполняемых исследований, внедрить единый стандарт деятельности лаборатории на подготовительном этапе, внести конструктивные изменения в собственно технологический процесс (рис. 4, 5), позволившие рационально распределять нагрузку персонала в соответствии с задачами лаборатории, положением

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

о функциональных обязанностях, должностными и рабочими инструкциями, максимально сократить сроки выполнения исследований, исключить потери и выбраковку биоматериала на стыках процессов, создать условия для выбора формы организации процессов лаборатории для оптимального удовлетворения потребностей прикрепленных лечебно-профилактических учреждений с учетом диапазона предлагаемых исследований, сроков их выполнения и доставки результатов исследования лечащим врачам на основе рационального использования помещений, персонала и оборудования. Внедрение в управление деятельностью лаборатории процессного подхода и последующее преобразование производственных процессов позволили устранить погрешности и отрегулировать деятельность на подготовительном этапе, который является основным источником проблем с качеством гистологических исследований. Применение данного подхода даже только на подготовительном этапе выполнения патоморфологических исследований позволило существенно оптимизировать производственный процесс и улучшить качество оказываемой медицинской помощи. Наглядный графический язык IDEF0 помогает представить перед руководством изучаемую схему в виде набора взаимосвязанных функций (функциональных блоков). Наглядность графического языка IDEF0 делает модель вполне читаемой для лиц, которые не принимали участия в проекте ее создания, а также эффективной для проведения показов и презентаций. Четко выявляются узкие места, где нет регламентирующей документации, деятельность дублируется или не имеет выхода. Результатом этого обследования является экспертное заключение, в котором отдельными пунктами выносятся рекомендации по устранению узких мест в управлении деятельностью. На основании этого заключения проводится реорганизация производственных процессов: вносятся изменения в должностные и рабочие инструкции, рационально расставляется персонал лаборатории, устраняются ненужные и «запараллеливаются» возможные процессы, что приводит к экономии времени и ресурсов. В итоге формируется логически выстроенная, документированная, прозрачная система управления патоморфологической лабораторией. Процесс преобразования является достаточно серь-

езным и болезненным. В дальнейшем система автоматически перестраивается в соответствии с целями и задачами. На базе построенной модели могут быть организованы новые проекты, нацеленные на изменения деятельности в патоморфологической лаборатории. При внедрении в нашей лаборатории процессного подхода были найдены нерезультативные процессы, а также процессы, которые возможно было осуществлять параллельно; определена необходимая степень документирования, изменены инструкции, в том числе и должностные. Этот подход позволил увеличить производительность, более эффективно организовать нагрузку сотрудников, при сохраняющихся штатах лаборатории в разы увеличить объемы выполняемых исследований. Выводы Таким образом, процессный подход является необходимым универсальным инструментом, позволяющим эффективно управлять и отдельными процессами, и лабораторией в целом. Управление, которое основывается не на традиционной и понятной всем функциональноиерархической структуре подразделений, а на процессной системе, позволяет достигнуть эффективности процессов. Конечным результатом является выработанная система, обеспечивающая постоянное самосовершенствование процессов путем их преобразования, а вследствие этого и развитие лаборатории в целом. Литература 1. ГОСТ Р ИСО 9000-2001 Основные положения и словарь / Госстандарт России.— М., 2001.— 26 с. 2. ГОСТ Р ИСО 9001-2001 Требования / Госстандарт России.— М., 2001.— 21 с. 3. ГОСТ Р ИСО 9004-2001 Рекомендации по улучшению / Госстандарт России.— М., 2001.— 47 с. 4. ГОСТ Р ИСО 10017-2005 Статистические методы. Руководство по применению в соответствии с ГОСТ Р ИСО 9001 / Госстандарт России.— М., 2005.— 20 с.

Библиографическая ссылка П. Г. Мальков, М. А. Морозова, В. Н. Гриневич, В. П. Сидорова Оптимизация производственного процесса патоморфологической лаборатории в соответствии с требованиями международного стандарта качества ISO 9001:2000 // Фундаментальные исследования.— 2010.— № 2.—– С. 87–98

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

Результаты исследований безопасных условий труда на участках шахт, опасных по газовому фактору А. З. Тахо-Годи Резюме. В настоящее время абсолютная метанообильность многих угольных шахт Донецкого, Карагандинского, Воркутинского и других угольных бассейнов, разрабатывающих более глубокие горизонты (800–1500 м и более), колеблется в пределах 100–250 м3/мин. При такой метанообильности угольных пластов обеспечить безопасное состояние атмосферы горных выработок средствами вентиляции можно лишь путем многократного увеличения дебита вентиляционного воздуха и, естественно, скорости его движения, что чревато простудными заболеваниями шахтеров. И то не всегда. Например, с большим трудом удается организовать более-менее эффективное проветривание в подготовительных (глухих) выработках. Ключевые слова: охрана труда, результаты исследований безопасных условий труда, участки шахт, опасные по газовому фактору. E-mail: lenmed@mail.ru. THE RESULTS OF STUDIES OF OCCUPATIONAL SAFETY, IN AREAS OF MINES, DANGEROUS BY GAS RATIO A. Z. Tahoe-Godi Summary. At present, the absolute methane-abundance of many coal mines of Donetsk, Karaganda, Vorkuta and others. coal fields, developing deeper horizons (800–1500 m or more) in the range of 100–250 m3/min. With such methane-abundance of coal seams to ensure the safe condition of the atmosphere by means of ventilation of mine workings can only be repeated by increasing the flow rate of ventilation air and, of course, its speed, which is fraught with colds miners. And then, not always. For example, with great difficulty succeeded in organizing a more-less than effective ventilation in the pre-(Deaf) workings. Key words: occupational safety and health, studies of safe working conditions, land mines, dangerous for the gas-oil ratio. E-mail: lenmed@mail.ru

Как известно, среди опасных и вредных факторов в условиях угледобывающих предприятий основными являются загазованность, запыленность, температура и влажность рудничной атмосферы. Несмотря на множество применяемых мероприятий (деятельная вентиляция, предварительная дегазация газоносных пластов, применение известных средств пылеподавления, в т. ч. орошение, пылеотсос, увлажнение угля в массиве и т. п.), величины этих параметров в условиях производства, как правило, превышают предельно-допустимые значения в десятки и нередко в сотни раз. Невзирая на рост числа простудных заболеваний шахтеров в газообильных шахтах, скорость движения рудничного воздуха составляет 6–8 м/с и более (при максимально допустимой санитарными нормами 2,0–4 м/с). На вен-

тиляцию расходуется, как правило, более 50 % электроэнергии, потребляемой шахтой. Кроме того, успешное применение высокопроизводительных проходческих машин на угольных пластах с высокой газоносностью сдерживается необходимостью обеспечения нормальных санитарно-гигиенических и безопасных условий труда шахтеров, в частности требованиями обеспечения нормального состояния рудничной атмосферы по газовому фактору. Ранее [1] нами отмечалось, что газодинамические характеристики выемочных участков как объектов автоматизации проветривания по газовому фактору создают дополнительные трудности для синтеза системы управления. Эти трудности в основном связаны с тем, что реакции подобных объектов на единичное ступенчатое

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

воздействие (увеличение или уменьшение подачи свежего вентиляционного воздуха) направлены в сторону рассогласования (ведут к «всплескам» концентрации метана, причем весьма, длительным, до 18–20 часов). Проблема управления такими объектами оказалась достаточно сложной. В самом деле, как управлять объектом проветривания, если на увеличение дебита воздуха концентрация метана в рудничной атмосфере не уменьшается, а наоборот, возрастает? На уменьшение подачи воздуха концентрация метана, естественно, также будет возрастать. В автоматике такие объекты автоматизации получили название «неминимально-фазовые». Работами отечественных ученых [2, 3, 4 и др.] установлено, что такой характер протекания переходных газодинамических процессов связан с подсосом (или вымыванием) газа из выработанного (и зачастую обрушенного) пространства. Дифференциальное уравнение подобных объектов проветривания, определяющее связь между приращениями дебита метана Δφ и воздуха ΔQ обычно представляют в следующем виде:

где Т1 и Т2 — показатели инерционности объекта проветривания; В1 и В2 — коэффициенты, приближенно определяемые путем линеаризации статической характеристики объекта проветривания. Из уравнения (1) делается заключение о том, что приращение дебита метана зависит в основном от скорости изменения дебита воздуха. Поэтому и до настоящего времени системы вентиляции газообильных шахт проектируют на максимально возможный дебит воздуха за счет многократного увеличения допустимой (санитарными нормами) скорости движения воздуха, а это, как указывалось, ведет к перерасходу электроэнергии на вентиляцию и к росту числа простудных заболеваний шахтеров. В настоящее время абсолютная метанообильность многих угольных шахт Донецкого, Карагандинского, Воркутинского и других угольных бассейнов, разрабатывающих более глубокие горизонты (800–1500 м и более), колеблется в пределах 100–250 м3/мин. При такой метанообильности угольных пластов обеспечить безо-

пасное состояние атмосферы горных выработок средствами вентиляции можно лишь путем многократного увеличения дебита вентиляционного воздуха и, естественно, скорости его движения, что чревато простудными заболеваниями шахтеров. И то не всегда. Например, с большим трудом удается организовать более-менее эффективное проветривание в подготовительных (глухих) выработках. В этой связи нами предлагается достаточно простой и, по нашему мнению, легко реализуемый и вполне эффективный способ существенного снижения интенсивности выделения метана (и других газов) из разрабатываемых угольных пластов. На данный способ нами была оформлена и в сентябре 2009 г. подана соответствующая заявка на получение патента в Федеральное агентство по интеллектуальной собственности (Роспатент РФ) № 200913319 от 04.09.2009. Поскольку сроки ее экспертизы уже истекли, считаем правомерной публикацию результатов проведенных нами экспериментальных исследований. Сущность предлагаемого способа заключается в применении орошения стен выработок и транспортируемого ископаемого быстровысыхающей смесью, способной образовывать достаточно прочную защитную пленку, герметизирующую микротрещины угольного пласта и породы, через которые газ истекает в атмосферу горных выработок. При организации исследований нам потребовалось выбрать такие химические вещества и их смеси, которые были бы быстровысыхающими и удовлетворяли требованиям безопасности. Известные составы органических соединений (том числе пенные быстровысыхающие герметики), способные при полимеризации образовывать подобные пленки, нами были исключены, поскольку в процессе образования защитной пленки все они выделяют различные токсичные вещества, опасные для здоровья человека. Для проведения экспериментальных исследований нами были отобраны (как соответствующие указанным выше требованиям) водный раствор клея ПВА, жидкое стекло, цементно-песочный раствор, водный раствор клея ПВА с цементом в различных пропорциях, жидкое стекло без наполнителей и с наполнителями в виде мелкодисперсного порошка натриевого стекла и цемента (также в различных пропорциях).

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

Интенсивность выделения метана (м3/мин) до и после орошения стен подготовительной выработки различными быстровысыхающими смесями в зависимости от времени (сутки) Время, сутки

Р-р ПВА

77,9

46,4

43,3

39,6

41,4

41,2

40,3

Р-р жидкого стекла

68,9

36,8

34,6

32,2

31,7

29,9

30,4

Смесь жидкого стекла с цементом

77,8

27,7

24,9

25,7

24,4

25,9

26,2

Экспериментальные исследования проводились в условиях трех подготовительных выработок шахты им. В. М. Бажанова Донецкого бассейна. В период проведения экспериментальных исследований протяженность подготовительных выработок составляла соответственно 38, 45 и 50 м. В это время добычные механизмы не работали (один был остановлен, а два — ремонтировались). Для определения метанообильности выработок на участках разрабатываемого пласта до и после орошения измерялись концентрация метана на входе и выходе вентиляционного воздуха из выработки и дебит вентиляционного воздуха. Режим вентиляции оставался практически неизменным. Регистрация результатов исследований производилась до орошения и через 24 часа после орошения выработок с последующей периодичностью замеров через каждые 2 часа, начиная с начала и до конца дневной смены ежедневно в течение недели и затем повторно (для контроля эффективности орошения) — спустя 2–4 недели. Исследовалась эффективность следующих составов смесей для орошения выработок: — водный раствор клея ПВА в соотношениях: 1 объем клея и 3 объема воды; — водная смесь клея ПВА и цемента в соотношении: 1 объем клея ПВА, 1 объем цемента и 3 объема воды; — водный раствор жидкого стекла без отвердителей; — водный раствор жидкого стекла с наполнителем в виде мелкодисперсного порошка обыч-

ного натриевого стекла в соотношении объемов 3:1; — водная смесь жидкого стекла с цементом и порошком натриевого стекла в следующем соотношении: 3 объема жидкого стекла, 1 объем стеклянного порошка, 1 объем цемента и 3 объема воды. Исследуемыми смесями орошались подготовительные выработки с использованием емкости на 200 литров, компрессора с рабочим давлением 25 атм. и соответствующих насадок для распыления. Толщина наносимого слоя орошаемых смесей колебалась в пределах 2,5–3,0 мм. Удельный расход смесей для орошения колебался в пределах 1,5–2,0 л/м2. В наших экспериментах на каждую подготовительную выработку длиной 38–50 м расход смесей для орошения по каждому из вариантов составил от 630 до 750 литров. Срок высыхания и образования защитной пленки после орошения был установлен максимальным, равный 24 часам, после которого производились измерения дебита вентиляционного воздуха и концентрации метана на входе и выходе выработки. Для иллюстрации в таблице приведены некоторые результаты экспериментальных исследований, а их графическая интерпретация представлена на рисунке. Следует отметить, что на рисунке в нулевой точке отсчета времени наблюдения показана начальная интенсивность выделения метана подготовительной выработкой до орошения.

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

Зависимость интенсивности выделения метана до и после орошения стен подготовительной выработки различными быстровысыхающими смесями от времени

Значения интенсивности выделения метана в последующие сутки (после орошения) представляют собой соответствующие среднеарифметические значения результатов измерений, полученных за время каждой дневной смены с интервалом между замерами 2 часа. В ночное время суток экспериментальные исследования не проводились. Как следует из результатов проведенных экспериментальных исследований и данных, представленных в таблице и на рисунке, орошение стен выработок водным раствором клея ПВА позволило снизить первоначальную интенсивность выделения метана примерно на 39 %, раствором жидкого стекла — на 50 %, смесью жидкого стекла с цементом — на 62,4 %, т.е. соответственно в 1,7, в 1,9 и более чем в два раза. Ориентировочные значения продолжительности сохранения пленками своих защитных свойств в наших экспериментах для клея ПВА составили 15 суток; для жидкого стекла — 26 суток; для смеси жидкого стекла с цементом — более 1 месяца. Разумеется, эти показатели справедливы для пласта, в условиях которого проводились исследования. Для других угольных пластов они, безусловно, будут иными, поскольку продолжительность защитного действия пленок во многом зависит от горного давления и внутрипластового давления газов. Тем не менее пе-

риодическая обработка выработок подобными растворами, безусловно, позволит улучшить санитарно-гигиеническое состояние воздушной среды горных выработок, существенно повысить ее безопасность, а также даст определенный экономический эффект за счет снижения потребного для вентиляции дебита воздуха и, следовательно, расхода электроэнергии на проветривание. Литература 1. Тахо-Годи А. З. О разработке и создании автоматизированных систем управления безопасностью угледобывающих предприятий // Вестник РУДН, серия «Проблемы комплексной безопасности».— М., 2008.— № 1 (13).— С. 62–63. 2. О математическом моделировании переходных аэрогазодинамических процессов на выемочных участках / Ф. А. Абрамов, Л. П. Фельдман, В. А. Святный, В. В. Лапко // Известия вузов, Горный журнал.— 1967.— № 3. 3. Мякенький В. И. Обоснование микробиологического способа снижения метанообильности выработанного пространства // Уголь Украины.— 1983.— №12.— С. 32–33. 4. Калимов Ю. И. Опыт управления газовыделением на выемочном участке / Ю. И. Калимов, Д. Е. Разварин, Б. М. Зиманов — Сыктывкар; Коми кн. изд-во. 1972.— 112 с.

Рецензенты Лебедев В. И., д-р г.-м. наук, профессор, директор Тувинского института комплексного освоения природных ресурсов Сибирского отделения РАН, Кызыл; Зарецкий А.Д., д-р экон. наук, профессор Кубанского государственного университета, Краснодар.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

МЕДИЦИНА ТРУДА И ПРОФИЛАКТИКА

Организация работы кабинетов психологической разгрузки в ЛПУ Т. Г. Маховская, А. Г. Одинец, г. Москва

THE ORGANIZATION OF THE OFFICES OF PSYCHOLOGICAL RELIEF IN HEALTHCARE FACILITIES T. G. Machovskaya, A. G. Odinets

Трудовой кодекс Российской Федерации определяет охрану труда как систему сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающую в себя правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия. Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия в комплексе всех мер занимают значительное место, особенно это важно для работников автомобильного транспорта как отрасли хозяйства, связанной с повышенной опасностью и нервными перегрузками работников. Огромную помощь в решении этой важнейшей проблемы может сыграть создание кабинетов психологической разгрузки. Кабинет психологической разгрузки (КПР) в автотранспортных предприятиях организуется для проведения профилактических мероприятий по охране здоровья работников. В качестве основных задач в профилактической работе являются: уменьшение нервно-психической и эмо-

циональной напряженности работников, а также снятие эффектов психического пресыщения. Кабинет психологической разгрузки предназначен для проведения первичной профилактики (предупреждения развития болезни у здоровых лиц), вторичной профилактики (предупреждения развития болезни у лиц, предрасположенных к ней, т. е. имеющих факторы риска ее возникновения) и третичной профилактики (предупреждения обострения хронических болезней у лиц, страдающих ими). Организация работы КПР с основным контингентом работающих на предприятии предусматривает сочетание групповых и индивидуальных форм. В практической работе по организации КПР должны сочетаться два главных направления: оформление интерьера помещения с соответствующим техническим оснащением и содержательная часть деятельности кабинета (проведение сеансов релаксации). Оборудование КПР включает технические средства и наглядные пособия, перечень которых приведен ниже.

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕДИЦИНА ТРУДА И ПРОФИЛАКТИКА

Минимальная площадь КПР и число посадочных мест Вариант кабинета психологической разгрузки

Рекомендуемая площадь

Число мест

20–32

5–8

40–60

10–15

Комната для просмотра слайдов и мультфильмов

III

60–80

15–20

Комната для просмотра слайдов и мультфильмов, кабинет оздоровительной физкультуры

Комната для просмотра слайдов и мультфильмов, кабинет оздоровительной физкультуры, кабинет кислородного коктейля или оксигенофитотерапии

100 и более

Оформление кабинета психологической разгрузки должно отвечать определенным требованиям: — КПР не должен находиться на большом расстоянии от производственных зон и служебных помещений; — окна КПР должны быть обращены на более освещенные стороны, так как естественный свет — главный экологический фактор, определяющий основу жизнедеятельности растений, без которых КПР будут «мертвы»; — искусственное освещение комнат КПР должно регулироваться с помощью реостата или затемненных ламп, чтобы при необходимости можно было создавать подобие мягкого полумрака; — помещения КПР должны иметь хорошую звукоизоляцию, их следует оборудовать кондиционерами, увлажнителями, люстрами Чижевского и т.д. для обеспечения свежести воздуха и поддержания необходимого температурного режима; — для создания оптимального микроклимата и эстетического оформления помещений КПР необходимо использовать комнатные растения; — главное требование при подборе цвета стен, пола и т. д. — использование спокойных и нейтральных тонов, не вызывающих раздражения и возбуждения. Наиболее приемлемыми являются цвета зелено-голубой и песочной гам-

Рекомендуемый перечень вспомогательных кабинетов для индивидуальной работы

мы. Различные элементы интерьера по окраске должны гармонировать между собой. Стены кабинета могут быть обклеены фотообоями, и представлять определенный пейзаж: хвойный бор, березовая роща, скалистый берег моря, водопад и т. д.; — размеры КПР могут определяться исходя из численности работающих в автотранспортном предприятии и материальной базы врачебных и фельдшерских здравпунктов предприятия; — минимальные размеры КПР могут определяться в соответствии с рекомендуемыми вариантами по выбору самого предприятия с учетом численности средней группы основного контингента (водители и ремонтные рабочие), одновременно нуждающихся в проведении профилактических мероприятий. Средняя численность группы определяется по результатам анализа состояния здоровья работников исходя из обеспечения возможности прохождения курса профилактических мероприятий, не реже: — для водителей автобусов городских маршрутов — 1–2 раза в смену; — для водителей автобусов пригородных маршрутов — 1 раз в смену; — для водителей автобусов междугородних маршрутов — 2 раза в смену; — для водителей легковых таксомоторов — 1–2 раза в смену;

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

МЕДИЦИНА ТРУДА И ПРОФИЛАКТИКА

Примерная пропускная способность КПР в зависимости от типа и количества посадочных мест

Вариант КПР

Число мест КПР

Рекомендуемая площадь, м2

Пропускная способность КПР за час работы*

Пропускная способность КПР за смену

5–8

20–32

10–16

30–48

10–15

40–60

20–30

60–90

III

15–20

60–80

30–40

90–120

100 и более

50 и более

150 и более

— для водителей грузовых автомобилей — 1 раз в смену; — для ремонтных рабочих —1 раз в смену. Минимальную площадь КПР и число посадочных мест можно принимать по таблице. Экспозиция КПР должна учитывать профессиональную направленность деятельности работников автотранспортного предприятия, а также иметь необходимый набор материалов для индивидуальной работы. Для оснащения КПР рекомендуется следующий перечень оборудования: — стереомагнитофон (музыкальный центр); — видеомагнитофон; — телевизор (домашний кинотеатр); — слайд-проектор (эпидиаскоп); — экран для показа слайдов; — цветомузыкальная установка; — устройство для регулирования интенсивности освещения в помещениях КПР; — кондиционер; — увлажнитель воздуха; — люстра Чижевского; — мягкие кресла самолетного типа (для пациентов); — кресла для комнаты ожидания; — подъемно-поворотный стул для оператора и медицинского работника; — шкафы для фото- и видеотеки; — декоративный бассейн с фонтанчиком;

— аквариум, клетки для птиц, напольные цветочницы, кашпо, картины, напольные светильники, зеркальная стена и другие детали интерьера. Содержание и размещение кабинета психологической разгрузки могут быть следующими: — кабинет психологической разгрузки рекомендуется размещать в специально приспособленных для этого помещениях или комнатах отдыха; — примерную пропускную способность КПР в зависимости от типа и количества посадочных мест можно взять из таблицы. Рекомендуемые варианты КПР приведены на схемах 1, 2, 3.

Организация работы кабинета психологической разгрузки При создании и функционировании КПР для работников автомобильного транспорта необходимо учитывать специфические особенности их труда: — производственный процесс при перевозке грузов и пассажиров осуществляется вне предприятия; — рабочее место водителя в процессе перемещения является источником повышенной опасности;

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕДИЦИНА ТРУДА И ПРОФИЛАКТИКА

Планировка помещения кабинета психологической разгрузки

Схема 1. 1 — пульт управления оператора; 2 — декоративный бассейн с фонтанчиком; 3 — напольная цветочница; 4 — напольный светильник; 5 — декоративное кашпо; 6 — кресло; 7 — шкаф; 8 — акустическая колонка; 9 — портьеры; 10 — оконный проем; 11 — кинопроектор; 12 — экран для показа слайдов

— водитель работает в условиях воздействия метеорологических факторов, зависящих от климатической зоны и времени года; — водитель в течение смены оторван от производственного коллектива, что повышает влияние субъективных факторов на результаты его трудовой деятельности и безопасности движения; — продолжительность рабочей смены водителей непостоянна; — преобладает действие нервно-эмоциональной нагрузки на водителя: — труд водителя индивидуален, отсутствует речевой контакт.

Мероприятия, проводимые в КПР, разрабатываются медицинской службой предприятия совместно с профсоюзным комитетом, включаются в план оздоровительных мероприятий предприятия. Распорядок работы КПР вывешивается у входа в кабинет. В КПР проводятся следующие мероприятия: — изучение психического состояния здоровья работников; — выявление психотравмирующих факторов; — раннее выявление и лечение неврозов и переутомлений; — проведение психоэмоциональной разгрузки;

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

МЕДИЦИНА ТРУДА И ПРОФИЛАКТИКА

Планировка помещения кабинета психологической разгрузки

Схема 2. 1 — пульт управления оператора; 2 — декоративный бассейн с фонтанчиком; 3 — напольная цветочница; 4 — напольный светильник; 5 — декоративное кашпо; 6 — кресло; 7 — шкаф; 8 — акустическая колонка; 9 — портьеры; 10 — оконный проем; 11 — кинопроектор; 12 — экран для показа слайдов

— внедрение эффективных психотерапевтических методик непосредственно в производственных условиях. Площадь для КПР определяется из расчета 3,5–4,5 кв. м на человека. Микроклиматические параметры кабинета: температура — 22–24 °С, скорость воздуха — не более 0,2 м/с, относительная влажность воздуха — 60–70 %. Важным элементом в сеансе проведения психофизиологической разгрузки является музыка. Функциональная музыка на производстве используется для стимулирования трудовой деятельности работающих, повышения их работоспособности и снижения утомления, особен-

но на участках с монотонным трудом. Музыка действует на психику человека двояко: с одной стороны, вызывая положительное возбуждение центральной нервной системы, она вовлекает в активную деятельность ряд новых, дополнительных центров мозга, с другой — создавая определенный ритм, музыка снижает излишнее напряжение, переключает нервную нагрузку на незанятые области головного мозга. Применение музыки в сеансах разгрузки должно основываться на строго научных началах, иначе она может не дать соответствующего положительного эффекта, а в ряде случаев даже нанести вред. Потому содержание и режим

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕДИЦИНА ТРУДА И ПРОФИЛАКТИКА

Планировка помещения кабинета психологической разгрузки

Схема 3. 1 — пульт управления оператора; 2 — декоративный бассейн с фонтанчиком; 3 — напольная цветочница; 4 — напольный светильник; 5 — декоративное кашпо; 6 — кресло; 7 — шкаф; 8 — акустическая колонка; 9 — портьеры; 10 — оконный проем; 11 — кинопроектор; 12 — экран для показа слайдов

музыкальных передач устанавливается на основе тщательных психофизиологических исследований. Определенные требования предъявляются к содержанию музыкальных передач. В музыкальных программах должны использоваться высококачественные в эстетическом отношении произведения, отвечающие следующим требованиям: — мелодичностью; мелодия является основой музыкального произведения и должна быть доступной, ясной, вызывать чувство эстетической удовлетворенности;

— отсутствием диссонансов, раздражающих слух, а также больших переладов громкости, диапазон колебаний громкости не должен выходить за пределы 5–7 дБ; — ритмичностью; причем ритмичность и ритм музыки подбирается соответственно ритму трудовой деятельности работающих, но в то же время не слишком жесткий, поскольку ритмы работы не одинаковы; — легкостью восприятия, которая зависит от способа инструментовки: инструменты должны звучать в нормальных регистрах, чтобы мелодическая линия была ясной, четкой, красивой.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

МЕДИЦИНА ТРУДА И ПРОФИЛАКТИКА

Музыкальную передачу следует строить преимущественно из произведений эстрадно-танцевальных жанров, народных мелодий, а также несложных в исполнении классических произведений (сонаты, серенады, инструментальные пьесы). Вместе с тем музыка должна отвечать вкусам работающих. Поэтому необходимо периодически проводить устные анкетные опросы, ориентируясь прежде всего на основную по численности и производственному значению категорию работающих. Специально подобранные музыкальные программы должны четко соответствовать трем периодам психологической разгрузки: 1-й период — отвлечение работающих от производственной обстановки, медленная мелодичная музыка; 2-й период — успокаивающий, на фоне спокойной музыки произносятся успокаивающие формулы аутогенной тренировки; 3-й период — активизация, на фоне бодрой музыки произносятся мобилизующие формулы аутогенной тренировки (формулы аутогенной тренировки даны в приложениях 5, 6, 7). С целью усиления оздоровительного эффекта следует в КПР шире использовать фитонциды, которые оказывают благоприятное действие на состояние человека, способствуют появлению чувства свежести и бодрости, уменьшению или исчезновению головных болей и болей в области сердца, а также способствуют нормализации артериального давления. Применение метода фитотерапии в КПР во время сеанса разгрузки осуществляется с помощью специального прибора «Фитон» — распылителя фитонцидов и обогатителя воздуха биологически активными веществами. Фитоаэрозольная установка «Фитой» предназначена для дозирующего насыщения воздуха летучими биологически активными веществами высших растений. Фитонциды, распыленные в помещении в дозах, соответствующих природным, создают атмосферу, напоенную легкими ароматами лугов, полей, лесов. Композиции биологически активных веществ обладают благотворительным влиянием на организм человека. Они создают хорошее настроение, облегчают дыхание, которое становится свободным и полным, снижают или ослабляют головные боли и боли в области сердца, наблю-

даемые до действия психоразгрузочных комплексов, задерживают процессы утомления. Объективно наблюдается улучшение психологических показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы, повышение адаптивных возможностей организма. Подбор растений для КПР и особенности их содержания приведен в Приложении 1. Растения, используемые в фитотерапии для снятия повышенной возбудимости, тревожности, невротических реакций (обладающие антистрессовым действием), указаны в приложении 2; примерные сборы растений, рекомендуемых при различных заболеваниях — в приложении 3; рецепты медолечения — в приложении 4. Сеанс эмоционально-психологической разгрузки проводится группами по 6–8 человек, подобранными на основании методик по комплектованию групп и проведению медицинского обследования. По результатам психофизиологического обследования подбираются группы с близкими показателями работоспособности и утомляемости в процессе работы и составляются предварительные списки. Окончательный состав группы формируется после медицинского обследования, заполнения карты и прохождения ознакомительной беседы. Оптимальная пропускная способность КПР — 7 групп с получасовым перерывом между сеансами. График работы КПР утверждается в соответствии с количеством скомплектованных групп. Каждой группе устанавливается определенное время посещения. Очередная группа приходит для прохождения сеанса за 3–5 минут до установленного времени. Посетители занимают свои места. Работник КПР проводит 1–2-минутную установочную беседу. Входные двери закрываются. В это время на табло горит надпись «Просим не входить, идет сеанс». После окончания сеанса медицинский работник по необходимости проводит контроль эффективности воздействия сеанса, собеседования, консультации. Для определения эффективности действия аутогенной тренировки после окончания цикла занятий проводится заключительное медицинское обследование. Продолжение следует

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕДИЦИНА ТРУДА И ПРОФИЛАКТИКА

Охрана труда и влияние промышленных выбросов на состояние здоровья населения г. Салавата в современных условиях Е. Г. Степанов, Ф. А. Салимова, М. А. Шафиков, Н. А. Мулдашева, Т. С. Байбурин, Г. С. Степанова Резюме. Характеризуя промышленность города в целом в части воздействия ее на окружающую природную среду, следует отметить высокий процент морального и физического износа производственной базы. Износ активной части основных фондов по крупным предприятиям города составляет от 53 до 74 %. Основная доля загрязнения атмосферного воздуха приходится на СНОС — в 2002 г. она составила 32,8%. Кроме того, на СНОС размещена установка по производству ракетного топлива — несимметричного диметилгидразина (НДМГ, гептил). Ключевые слова: охрана труда, влияние промышленных выбросов, состояние здоровья населения, г. Салават, современные условия. Е-mail: lenmed@mail.ru. OCCUPATIONAL SAFETY AND THE IMPACT OF INDUSTRIAL EMISSIONS ON THE HEALTH OF THE POPULATION OF SALAVAT IN THE PRESENT CONDITIONS E. G. Stepanov, F. A. Salimova, M. A. Shaﬁkov, N. A. Muldasheva, T. S. Baiburin, G. S. Stepanova Summary. Describing the city as a whole industry in terms of its impact on the environment, we should note a high percentage of mental and physical deterioration of the productive base. Depreciation of the active part of ﬁxed assets of large businesses ranges from 53 % to 74 %. The main share of air pollution have to be demolished — in 2002 it was 32,8 %. In addition, the demolition of available plant for the production of rocket fuel — unsymmetrical dimethyl hydrazine (UDMH, heptyl). Key words: occupational safety and health, the impact of industrial pollution, public health, Salavat, current conditions.

В качестве единиц измерения экологической безопасности любой территории используют две категории показателей, которые, с одной стороны, характеризуют состояние здоровья проживающего населения, а с другой,— качество окружающей среды. В свою очередь, качество окружающей среды определяется действием экологических факторов как природного, так и техногенного характера.

Город Салават расположен на левом берегу реки Белой в южной части Республики Башкортостан. Основан как рабочий поселок в 1948 году в связи с началом строительства нефтехимического комбината. На сегодняшний день ведущие отрасли экономики: нефтепереработка и нефтехимия, энергетика, машиностроение, стройиндустрия, пищевая промышленность (всего около 120 крупных и средних промышленных предприятий).

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

МЕДИЦИНА ТРУДА И ПРОФИЛАКТИКА

Город Салават занимает третье место в Башкортостане как по численности населения (158,0 тыс. чел.), так и по уровню развития промышленности и выпускаемой продукции. Население города стабильно, лишь 5 % от численности составляют лица, проживающие в городе менее 5 лет, около 60 % взрослого населения родились в г. Салавате и практически столько же составляет доля лиц трудоспособного населения, работающего в ОАО «Салаватнефтеоргсинтез» (СНОС), которое является градообразующим предприятием. СНОС выпускает около 150 наименований продукции, в том числе нескольких видов топлива, этилен и пропилен, этаноамины, полиизобутилен, синтетические жирные спирты, этиленбензол, стирол и другие соединения. Природные факторы территории размещения города характеризуются как экологически неблагоприятные. Селитебная часть города расположена на самых низких абсолютных отметках 145–155 метров. Выше ее по рельефу на абсолютных отметках 165–170 метров находится площадка северной промышленной зоны, а на отметках 170–220 метров — площадка южной промышленной зоны. Такое размещение жилых районов по отношению к промышленным зонам вызывает локальные долинные эффекты и способствует накоплению загрязняющих веществ. По Э. Ю. Безугловой (1980 г.) территория размещения города отнесена к зоне высокого потенциала загрязнения атмосферы (ПЗА), которая характеризуется высокой частой повторяемости неблагоприятных природных условий, способствующих скоплению примесей в приземном слое атмосферы. Состояние загрязненности атмосферного воздуха города в первую очередь связано с деятельностью промышленного и транспортного комплекса. Выбросы загрязняющих веществ в атмосферу в 2002 г. составили 80,9 тыс. т, в том числе на одного жителя — 514,7 кг. По учтенным данным, в атмосферу города поступает 128 загрязняющих веществ I–IV классов опасности, причем 3% выбросов составляют вещества с неустановленным классом опасности. В городе насчитывается свыше 2,0 тыс. источников выбросов, в т. ч. 1,5 тыс. — организованных. Основная доля загрязнения атмосферного воздуха приходится на СНОС — в 2002 г. она составила 32,8 %. Кроме того, на СНОС размещена

установка по производству ракетного топлива — несимметричного диметилгидразина (НДМГ, гептил). На территории города накоплено свыше 1 млн т нефтешлама (очистные сооружения СНОС). В мазутных ямах, принадлежащих СНОС, размещено около 100,0 тыс. т нефтяных отходов, площадь мазутных ям составляет 350 тыс. кв. м, которые являются источниками загрязнения атмосферного воздуха предельными и непредельными углеводородами и другими веществами. Обращает на себя внимание рост влияния на загрязнение атмосферы выбросов от автомобильного транспорта. Так, если в 2001 г. доля автотранспорта в формировании выбросов в атмосферу составляла 21,6 %, то в 2002 г. — уже 22,5 %. Отмечается тенденция роста числа автотранспортных средств городе — в среднем одна автомашина приходится на 4 жителя города, при этом каждый пятый автомобиль, движущийся в городе, эксплуатируется с нарушением требований экологических параметров. Повышенный объем выбросов в воздушный бассейн города поддерживается вследствие увеличения доли мазута в топливном балансе предприятий электроэнергетики. Содержание серы в мазуте, используемом в качестве топлива, достигает 3,08–3,11 %. Доля мазута, используемого на двух ТЭЦ, составляет 27,0–55,8 % от общего объема топлива. Характеризуя промышленность города в целом в части воздействия ее на окружающую природную среду, следует отметить высокий процент морального и физического износа производственной базы. Износ активной части основных фондов по крупным предприятиям города составляет от 53 до 74 %. Высока доля убыточных предприятий. В промышленности каждое четвертое предприятие убыточно. Недостаточно собственных средств на обновление, модернизацию основных фондов, увеличивается доля заемных средств в балансах предприятий. Контроль за состоянием атмосферного воздуха города осуществляют Региональный центр экологического мониторинга (контроль проводится по 16 вредным веществам), ГУ «Центр госсанэпиднадзора в г. Салавате РБ» (13 вредных веществ), Центр Госсанэпиднадзора № 20

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕДИЦИНА ТРУДА И ПРОФИЛАКТИКА

Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России (22 вредных вещества), экоаналитическая лаборатория ОАО «Салаватнефтеоргсинтез» (15 вредных веществ). Доля основных загрязняющих веществ, выбрасываемых в атмосферу г. Салавата, в 2002 г. составила: диоксид серы — 37 %, оксид углерода — 23 %, ЛОС — 22 %, оксиды азота — 11 %, прочие — 7 %. По классам опасности вредные вещества распределились следующим образом — 4-й класс — 49 %, 3-й класс — 38 %, 2 класс — 11 %, 1-й класс — 2 %. В городе Салават, как и в целом по Республике Башкортостан, проводится работа по улучшению окружающей природной среды. Указом президента Республики Башкортостан 2004 год объявлен Годом окружающей природной среды, в г. Салавате приняты Экологическая программа г. Салавата на период 2000–2005 гг. и План действий по гигиене окружающей среды города Салавата на 2002–2005 гг. Основными определяемыми загрязнителями атмосферного воздуха являются пыль, диоксид серы, оксид углерода, диоксид азота, сероводород, фенол, аммиак, формальдегид, бензол, ксилол, толуол, этилбензол, хлороформ, 4-хлористый углерод. В течение последних пяти лет стабильно регистрируется превышение среднесуточных ПДК в 1,2–1,5 раза по диоксиду азота, фенолу. Средняя концентрация формальдегида составляет 3–4 ПДК. Интегральный показатель

загрязнения атмосферы (ИЗА5) в 2002 г. составил 5,7 ед., в 2001 г. — 8,3 ед., в 2000 г. — 9,3 ед. Напрашивается вопрос, а как обстоят дела с соматической заболеваемостью в городе? Согласно статистической отчетности, с 1998 г. заболеваемость на 100 тыс. населения с 283477,3 снизилась в 2002 г. до 131258,1, что составляет 2,1 раза и обусловлено, преимущественно, существенным снижением случаев заболеваний острыми респираторными инфекциями. Но не по всем нозологическим формам обстоят дела так гладко. Выросла заболеваемость по так называемым социально значимым заболеваниям. Онкологическая заболеваемость на 100 тыс. населения с 236,3 в 1998 г. выросла до 321,3 , туберкулез — с 45,0 (1999 г.) до 57,7 в 2003 г., заболеваемость психическими болезнями — с 64,7 (1999 г.) до 107,4 в 2003 г., наркологическая заболеваемость с 98,9 (1999 г.) до 204,0 в 2003 г. Очевидно, что среди перечисленных нозологических групп заболеваемость злокачественными новообразованиями не может не зависеть от количества и активности канцерогенов в среде обитания, и, следовательно, непосредственно связана с загрязнением окружающей среды выбросами промышленных предприятий. Таким образом, на современном этапе техногенное загрязнение среды обитания в г. Салавате формирует условия для повышенной заболеваемости населения, особенно экозависимыми заболеваниями.

НОВОСТИ УЧЕНЫЕ ВЫРАСТИЛИ С ПОМОЩЬЮ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПОЛНОЦЕННЫЙ ЗУБ Ученые перевернули представление о зубных имплантатах. Им удалось успешно вырастить с помощью стволовых клеток полноценный зуб, который потом пересадили грызуну, пишет New Scientist. Данный трансплантат является еще одним шагом на пути к созданию эффективной системы, заменяющей трансплантацию донорских органов. Чтобы создать зуб, Такаси Цудзи из Токийского университета наук пришлось взять стволовые клетки из эмбрионов грызунов. Клетки вживили одному взрослому животному под оболочку, окружающую почки. По прошествии двух месяцев клетки дозрели и развились в полноценный коренной зуб вместе с периодонтальной связкой – волокнами, которые присоединяют зуб к кости. Потом ученые выделили зуб и имплантировали его в челюстную кость другой мыши. В течение 30 дней кровеносные сосуды и нервы, окружающие трансплантат, уже начали работать так, будто этот зуб не был имплантирован, а изначально рос у животного. Источник: medlinks.ru

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

Актуальные проблемы правового регулирования труда медицинских работников в современной России Т. Акулина, аспирант каф. трудового права и охраны труда (науч. руководитель проф. Сергей Петрович Маврин), старший преподаватель кафедры гуманитарных дисциплин и биоэтики Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Резюме. В условиях реформирования системы здравоохранения в России в учреждениях здравоохранения все чаще происходят изменения организационных или технологических условий труда. Такие изменения могут иметь место, например, по причине изменения в технологии оказания определенных медицинских услуг; установки в учреждении нового медицинского оборудования; структурной реорганизации учреждения; совершенствования рабочих мест на основе их аттестации; сокращения (или увеличения) количества населения, обслуживаемого данным лечебным учреждением; срочного направления группы определенных медицинских работников на семинар или курсы повышения квалификации; а также по другим причинам. В результате для многих медицинских должностей изменяется объем работы, степень ее напряженности, оплата труда, нормы времени и нормы нагрузки. Ключевые слова: актуальные проблемы, правовое регулирование труда, медицинские работники, современная Россия. ACTUAL PROBLEMS OF LABOR REGULATION OF MEDICAL WORKERS IN MODERN RUSSIA T. Akulina Summary. In terms of health reform in Russia in health care facilities increasingly are changing the organizational or technological conditions. Such changes may occur, for example, due to changes in technology provide certain health care services in the establishment of a new installation of medical equipment, restructuring of institutions, improving the jobs on the basis of their certiﬁcation, to reduce (or increase) the number of population served by these hospitals; the prompt dispatch of certain medical professionals to a seminar or training courses, as well as for other reasons. As a result, many health care positions varies the amount of work, the degree of its intensity, wages, rules and regulations of time load. Key words: actual issues, the legal regulation of labor, medical staﬀ and modern Russia.

В настоящее время вопросы трудового права становятся особенно актуальными для медицинских работников ввиду внедрения президентом РФ национального проекта в сфере здравоохранения, среди основных направлений которого — подготовка и переподготовка врачей общей (семейной) практики, участковых врачей-терапевтов и врачей педиатров; увеличение заработной платы медицинским работникам первичного звена, фельдшерско-акушерских пунктов и скорой медицинской помощи; укрепление материальнотехнической базы диагностической службы первичной медицинской помощи, скорой медицинской помощи. В условиях реорганизации и перестройки всей системы здравоохранения в России поэтап-

но осуществляется переход от бесплатной медицины, финансируемой государством, к страховой платной медицине. В связи с этим повышаются требования к качеству медицинских услуг и к медицинским работникам, их оказывающим, что подтверждается национальным проектом в области здравоохранения. В данных условиях важнейшее значение приобретает заработная плата медицинского работника, ее состав, социальный и профессиональный статус медицинских работников, условия труда, в которых они работают. Эти показатели должны улучшаться благодаря государственной политике, основанной на соответствующем нормативно-правовом регулировании, а также неукоснительном исполнении руководителями

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

учреждений здравоохранения принятых в этой связи законов и других нормативных актов. Однако пока что приходится констатировать тот факт, что практическая реализация основных положений национального проекта связана с различными трудностями, одна из которых — недостаточная проработанность правовой и нормативной баз. Результатом этого становятся практически повсеместное нарушение трудовых прав работников здравоохранения, установленных Трудовым кодексом РФ. Так, на практике в медицинских учреждениях часто происходит нарушение ст. 64 Трудового кодекса РФ, в соответствии с которой запрещается необоснованный отказ в заключении трудового договора. В частности это подтверждает анализ жалоб медицинских работников, поступивших в Федеральную службу по труду и занятости (далее — Роструд России) в последнее время, в котором имеются случаи необоснованного отказа медицинским работникам в приеме их на работу формально по причине отсутствия свободных вакансий (что им и сообщалось), тогда как в действительности свободные вакансии имелись, а отказ в приеме на работу был вызван другими причинами, не связанными с деловыми качествами работника1. Нередко настоящими причинами отказа в принятии на работу медицинского работника служат его возраст, стаж работы и кандидатская степень. Опасения работодателя обычно вызываются предпенсионным возрастом медицинского работника, который может означать пониженную способность к труду, предрасположенность к частым заболеваниям, и вследствие этого – к продолжительному отсутствию на рабочем месте. Вместе с тем все эти обстоятельства не могут приниматься в учет, поскольку статья 3 Трудового кодекса РФ прямо указывает на недопустимость ограничения трудовых прав в зависимости от возраста. При этом работодателем недооцениваются положительные качества, имеющеюся у зрелого работника – наличие обширных знаний в области своей специальности, подтвержденных богатым практическим и научным опытом. Наличие ученой степени и длительный трудовой стаж работника оцениваются работодателем как отрицательные качества в силу того, что они влекут 1

Архив Роструда России.

необходимость дополнительных выплат соответствующих надбавок к заработной плате из фонда оплаты труда медицинского учреждения. Учитывая длительные фактические сроки судебного разбирательства, а также материальную и моральную стороны данного процесса, пострадавшие от таких ситуаций медицинские работники, как правило, в суд с иском о восстановлении нарушенных трудовых прав не обращаются. Кроме того, отдельной проблемой в этом случае будет являться доказывание медицинским работником настоящих мотивов отказа работодателя в приеме на работу. Как представляется, это можно сделать, запросив в процессе судебного разбирательства необходимые документы (штатное расписание, заявки в центр занятости населения, другие документы, содержащие сведения о работавших в учреждении работниках и о свободных вакансиях на момент обращения истца), а также с помощью свидетелей — работников данного учреждения. Но и в этом случае нет гарантии решения спора в пользу истца. Данная проблема коренится в недостаточности средств, выделяемых на здравоохранение. В результате работодатель — медицинское учреждение вынужден экономить на заработной плате медицинских работников, что, естественно, не соответствует повышению качества их работы и, следовательно, целям национального проекта. При этом нарушается право квалифицированных медицинских работников на работу по трудовому договору. С учетом изложенного, разрешение сложившейся ситуации может произойти только после изменения системы финансирования отрасли здравоохранения и разрешения медицинским учреждениям самостоятельно распределять прибыль медицинского учреждения, полученную от оказания платных медицинских услуг и сдачи в аренду помещений учреждения. В практике встречаются и отказы в приеме на работу другого рода, например в приеме на работу было отказано молодому провизору, инвалиду III группы, со стажем работы по специальности — 4 года. Фармацевтическое предприятие, куда обратилась врач, письменно мотивировало отказ отсутствием вакантных должностей по данной специальности. Однако центр занятости населения города в ответ на обращение заявительницы письменно подтвердил, что заявка данного

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

фармацевтического предприятия о потребности в специалистах ее профиля была подана в центр занятости ранее, присутствовала на день обращения заявительницы к данному работодателю и была снята лишь спустя месяц после ее обращения. В этом случае налицо дискриминация медицинского работника в сфере труда по признаку состояния здоровья, поскольку реальной причиной отказа, скорее всего, послужило наличие у работника III группы инвалидности. Вместе с тем в соответствии с российским законодательством не только не запрещается, но и поощряется трудовая деятельность инвалидов1, а Трудовой кодекс РФ предусматривает для инвалидов специальные гарантии и компенсации (например, при сокращении численности или штата работников на предприятии — ст. 179, при предоставлении отпуска без сохранения заработной платы — ст. 128, при регулировании продолжительности рабочего времени — ст. 92 и т. д.). Однако конкретному работодателю оказывается не выгодно принимать работника, которому запрещена работа в ночное время, ограничена продолжительность рабочего времени, а также установлены иные преимущества. Такому работнику нельзя поручить выполнение дополнительного объема работы, для него необходимо разрабатывать специальный график рабочего времени – эти и другие обстоятельства побуждают работодателя нарушать трудовые права инвалида. Данную проблему можно разрешить только увеличением финансирования здравоохранения из бюджета и расширением штатного состава медицинских учреждений. В штатном расписании необходимо предусматривать должности, на которые можно принимать медицинских работников – инвалидов с учетом предоставления им всех перечисленных в трудовом законодательстве гарантий, а также объема работы, который они могут выполнить. Тем более что ст. 24 Федерального закона от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной См.: Ст. 20, 21, 22, 23, 24 Федерального закона от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (с изменениями от 31 декабря 2005 года) / /Собрание законодательства РФ от 27 ноября 1995 года, № 48. Ст. 4563.

защите инвалидов в Российской Федерации»2 прямо предписывает работодателям в соответствии с установленной квотой для приема на работу инвалидов создавать или выделять рабочие места для их трудоустройства и создавать им условия труда в соответствии с индивидуальной программой реабилитации. Кроме того, на такие должности можно будет переводить медицинских работников учреждения, ставших инвалидами в связи с трудовой деятельностью, и нуждающихся в переводе на другую работу в соответствии с медицинским заключением (ст. 73 Трудового кодекса РФ). Таким образом, для всех медицинских работников учреждения будет установлена некая гарантия дальнейшей работы в учреждении в случае значительного ухудшения состояния их здоровья. Еще одна группа случаев отказа в принятии на работу медицинских работников непосредственно связана с одной из целей национального проекта — улучшением качества медицинского обслуживания. Этим вызваны отказы в приеме на работу медицинских работников, только что окончивших высшие и средние медицинские учреждения и не имеющих достаточного опыта в работе, а также работников, не работавших по своей специальности около двух-трех лет (например, медицинский работник — женщина, вышедшая из декретного отпуска). При этом должность, на которую принимается работник, требует специальных навыков и умений, которые могли быть забыты или еще недостаточно наработаны для грамотного и квалифицированного оказания медицинской помощи (например, должность врача-хирурга или врача-гинеколога). Данный отказ объясняется заботой работодателя об охране здоровья пациента. При этом в российском законодательстве не содержится запрета на занятие медицинской деятельностью лиц, не имеющих практического опыта в связи с недавним окончанием учебного заведения или не работавших по медицинской специальности в течение 2, 3 и даже четырех лет3. Решением указанной проблемы может стать, помимо общих мер, предусмотренных Трудовым кодексом РФ, установление испытательного

См.: там же. См.: Ст. 54 Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года № 5487-I // Ведомости Верховного Совета РФ. 1993. № 33. Ст. 1318. 2 3

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

срока (ст. 70, 71 Трудового кодекса РФ), принятие специальных мер – разработка в учреждении специальной инструкции для данных медицинских работников с указанием в ней, к каким несложным медицинским манипуляциям и в течение какого срока может допускаться медицинский работник до момента приобретения им необходимого практического опыта. Кроме того, в этот период должен осуществляться контроль за деятельностью таких медицинских работников со стороны опытных врачей-специалистов. В условиях реформирования системы здравоохранения в России в учреждениях здравоохранения все чаще происходят изменения организационных или технологических условий труда. Такие изменения могут иметь место, например, по причине изменения в технологии оказания определенных медицинских услуг; установки в учреждении нового медицинского оборудования; структурной реорганизации учреждения; совершенствования рабочих мест на основе их аттестации; сокращения (или увеличения) количества населения, обслуживаемого данным лечебным учреждением; срочного направления группы определенных медицинских работников на семинар или курсы повышения квалификации; а также по другим причинам. В результате для многих медицинских должностей изменяется объем работы, степень ее напряженности, оплата труда, нормы времени и нормы нагрузки. В соответствии со ст. 74 Трудового кодекса РФ о предстоящих изменениях, определенных сторонами трудового договора по причинам, связанным с изменением организационных или технологических условий труда, работник должен быть предупрежден работодателем в письменной форме не позднее чем за два месяца. В случае отказа работников от работы в новых условиях работодатель обязан в письменной форме предложить им другую имеющуюся работу (вакантную должность или работу, соответствующую квалификации работников и их состоянию здоровья), а при отсутствии таковой — вакантную нижестоящую должность или нижеоплачиваемую работу, которую работник может выполнять с учетом его состояния здоровья. При этом, как указал Пленум Верховного Суда в своем постановлении от 17 марта 2004 г. № 2 «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации»,

работодатель обязан представить доказательства, подтверждающие, что такое изменение явилось следствием изменений в организации труда и не ухудшило положение работника по сравнению с условиями коллективного договора, соглашения. При отсутствии таких доказательств изменение по инициативе работодателя обусловленных сторонами условий трудового договора нельзя признать законным1. На практике в учреждениях здравоохранения нередко происходят нарушения норм статьи 74 Трудового кодекса РФ. Руководителями лечебных учреждений допускается одностороннее изменение определенных сторонами условий трудового договора без письменного уведомления медицинских работников за два месяца. В случае отказа медицинских работников от работы в новых условиях выходное пособие в размере двухнедельного среднего заработка (ст. 178 Трудового кодекса РФ) им не предоставляется. При этом работодателем часто никак не обосновываются причины, по которым происходят соответствующие изменения (или они просто не доводятся до сведения работников). В отдельных случаях работодателями применялось физическое насилие и угрозы увольнением «по статье» к медицинским работникам в случае отказа их от подписания навязанных документов, предусматривающих невыгодные условия. Из поступивших в Роструд России обращений по данному вопросу имелись, например, следующие. Так, врачу — заведующей амбулаторией — структурного подразделения районной больницы, работавшей по трудовому договору, заключенному на неопределенный срок, через два года работы работодателем без объяснения причин и без соответствующего предупреждения за два месяца в связи со структурной реорганизацией учреждения был незаконно навязан для подписания срочный трудовой договор на ее имя, а также приказ «Об изменении штатного расписания амбулатории». В соответствии с данным приказом также и других работников амбулатории надлежало перевести на работу по срочным трудовым договорам. При этом нарушались нормы статей 72–75, 58–59 Трудового кодекса РФ. Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации. 2004. № 6. 1

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

Впоследствии, при вмешательстве государственных органов по труду, нарушения трудового законодательства работодателем были устранены, государственной инспекцией труда данного субъекта РФ главному врачу районной больницы было предъявлено предписание заключить с заведующей амбулаторией и другими работниками амбулатории трудовые договоры на неопределенный срок с сохранением всех прежних существенных условий труда. Такого же рода нарушения происходили и в городской клинической больнице, расположенной на территории другого субъекта. Приказом главного врача больницы в условиях организационных изменений весь ее персонал (включая и заведующих отделениями) незаконно был переведен на работу по срочным трудовым договорам (от одного до трех лет) в нарушение тех же норм Трудового кодекса РФ. По сообщению заявителя — врача анестезиолога-реаниматолога, бывшей работницы больницы, по фактам нарушений при принятии на работу и увольнении работников на действия главврача прокуратурой города было вынесено 53 протеста, также было вынесено представление о привлечении главврача к строгой дисциплинарной ответственности. Нарушения статей 72–72І, 74 Трудового кодекса РФ происходили, в частности, и в центре восстановительной медицины и реабилитации одного из субъектов РФ. Нескольких сотрудников данного медицинского учреждения — палатных медсестер заведующая отделением вместе с двумя другими сотрудниками центра – неврологом и работником отдела кадров, насильственно удерживала в своем кабинете в течение пятнадцати минут, предлагая подписать незаконное дополнительное соглашение к трудовому договору, в соответствии с которым необоснованно понижался размер их заработной платы. После отказа подписать данное соглашение главным врачом центра было подготовлено уведомление о предстоящем увольнении данных работников, вследствие чего они вынуждены были подписать навязанное дополнительное соглашение. Из обращения пострадавших медицинских работников также явствует, что данные незаконные действия администрации центра были вызваны их многократными обращениями в различные инстанции, в том числе и в государственную инспекцию труда субъекта РФ в связи с длительной невыплатой

им заработной платы. В результате этих обращений главный врач была привлечена к административной ответственности, ей было вручено предписание о перерасчете данным сотрудникам заработной платы за указанный период. Однако вместо выплаты задержанной заработной платы руководителем лечебного учреждения стало применяться давление на медицинских работников для подписания ими невыгодных изменений к трудовому договору. В настоящее время распространены структурные преобразования медицинских учреждений, в результате которых нередко происходит изменение их подведомственности (подчиненности) или их реорганизация. Изменение подведомственности организации осуществляется, как правило, в отношении тех организаций, которые созданы органами государственной власти или органами местного самоуправления и им подведомственны. Сюда относятся, например, научно-исследовательские институты и центры, поликлиники и другие учреждения здравоохранения государственной или муниципальной системы здравоохранения. Что касается реорганизации, то она может иметь место как в частных медицинских учреждениях, так и в государственных и муниципальных. В условиях вышеназванных изменений трудовые права медицинских работников также периодически нарушаются. В частности, ч. 6 ст. 75 Трудового кодекса РФ установлено, что при отказе работника от продолжения работы в случае изменения подведомственности организации или ее реорганизации трудовой договор прекращается в соответствии с пунктом 6 статьи 77 Трудового кодекса РФ — в связи с отказом работника от продолжения работы в связи со сменой собственника имущества организации, с изменением подведомственности (подчиненности) организации либо ее реорганизацией. Анализ жалоб медицинских работников, направленных в Роструд России, свидетельствует о нарушении этой нормы руководителями медицинских учреждений. Так, при реорганизации (в виде выделения) больницы одного из субъектов РФ часть медицинских работников без их согласия принудительно были направлены на работу во вновь созданное лечебное учреждение. Несмотря на их протесты, трудовой договор с ними был прекращен не по п. 6 ст. 77 Трудового

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

кодекса РФ, а по п. 5 ст. 77 Трудового кодекса РФ – перевод работника по его просьбе или с его согласия на работу к другому работодателю. Данные действия работодателя были продиктованы желанием распространить часть кадрового состава на новое учреждение и по возможности сократить трудности, связанные с предстоящим подбором новых кадров. Кроме того, целью работодателя являлось обеспечить скорейшее увеличение объемов оказания медицинской помощи в данном населенном пункте за счет открытия вновь созданного учреждения, и ускорить начало его функционирования. Однако, заботясь об охране здоровья населения, администрация учреждения нарушила трудовые права медицинских работников. Представляется, что ограничивать трудовые права медиков можно (ввиду особенности и важности их профессии для жизни населения) лишь в случае прямой угрозы жизни и здоровья граждан, т.е. в чрезвычайных обстоятельствах и только ради достижения общественно полезных целей. В частности, ограничения для медиков предусмотрены при проведении в лечебном учреждении забастовки (ст. 412 Трудового кодекса РФ), при привлечении медицинских работников к сверхурочным работам (ст. 99 Трудового кодекса РФ), при работе по совместительству (ст. 350 Трудового кодекса РФ), при временных переводах (ст. 721 Трудового кодекса РФ) и др. Однако следует признать, что действующее российское трудовое законодательство на этот счет недостаточно, поскольку не охватывает все случаи таких необходимых ограничений. Данное обстоятельство не свидетельствует о том, что в случаях, не описанных в законодательстве, можно ограничивать и нарушать права медиков. Поэтому для предотвращения дальнейших аналогичных нарушений, имевших место в приведенном примере, следует применять к руководителям медицинских учреждений строгие меры дисциплинарной ответственности. Таким образом, проведенный анализ жалоб медработников показывает, что одним из типичных нарушений в области трудовых прав медицинских работников в условиях действия национального проекта является нарушение работодателями их права на согласование любых изменений трудового договора. Это может происходить по различным причинам.

Одна из них — незнание руководителями трудового законодательства, а именно — правил, по которым осуществляется изменение определенных сторонами условий трудового договора, в том числе и переводов. Другая причина связана с желанием руководителей получить как можно большую материальную выгоду за счет заведомо незаконного одностороннего изменения условий трудового договора без видимых на то причин в условиях реорганизации, изменения организационных условий труда или другой производственной необходимости. Решая производственные задачи, руководство незаконно ущемляет трудовые права работников, вынуждая их обращаться в правоохранительные органы для защиты своих нарушенных прав. Кроме того, незаконное изменение условий трудового договора, например за счет уменьшения заработной платы сотрудникам, нередко является жесткой политикой администрации в отношении тех работников, которые наиболее активно отстаивают свои права. Таким образом, навязанные невыгодные условия трудового договора являются скрытым наказанием для таких работников, призванным предотвратить их дальнейшие жалобы либо вынудить их уйти с рабочего места по собственному желанию. При этом, пользуясь незнанием медицинскими работниками трудового законодательства и своих прав, руководство применяет запрещенные законом методы воздействия на работников. Из всего вышеизложенного следует, что для предотвращения таких нарушений прав медицинских работников необходимо повсеместно проводить мероприятия по повышению уровня знаний в области трудового законодательства как руководителей лечебных учреждений, так и самих медицинских работников. Организация таких мероприятий может происходить в виде курсов повышения квалификации, проведения семинаров, посвященных проблемным вопросам законодательства в области трудовых отношений, проведения различных круглых столов между руководителями и (или) их представителями и медицинскими работниками (их представителями) лечебного учреждения с целью обмена мнениями по вопросам изменения условий трудового договора.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

Для предотвращения нарушения прав медицинских работников в случае, например, реорганизации лечебного учреждения, когда наиболее часто происходит незаконное одностороннее изменение условий трудового договора, а именно такого его условия, как срок, необходимо предусмотреть в коллективных договорах гарантии защиты работников от таких нарушений (дополнительно к имеющимся в Трудовом кодексе РФ). Например, возможно предусмотреть обязательное участие представителя профсоюза работников здравоохранения при принятии руководителем решения, касающегося одностороннего изменения условий трудового договора с медицинскими работниками, для обсуждения его целесообразности и необходимости. Таким образом, необходимо отметить, что имеются существенные проблемы в практической реализации медицинскими работниками своих прав из-за злоупотребления своими правами руководителями лечебных учреждений, злоупотребления ими должностными полномочиями, нарушения закона вследствие незнания основ трудового законодательства либо намеренного его нарушения для получения выгоды материального либо организационного характера. Кроме того, продолжает оставаться нерешенной кадровая проблема в учреждениях здравоохранения. При имеющемся дефиците медицинских кадров (особенно в сельской местности) учреждения здравоохранения не хотят затрачивать дополнительные средства для удержания на рабочем месте сотрудников, а также отказываются принимать на работу грамотных и квалифицированных специалистов в связи необходимостью выплачивать им достойное вознаграждение за труд. Повсеместной практикой стало привлечение на работу в должностях средних медицинских работников студентов медицинских вузов, обучающихся на старших курсах, поскольку при этом минимальны затраты фонда оплаты труда. А высококвалифицированные кадры остаются за бортом и длительное время вынуждены искать работу по специальности, теряя наработанные навыки. Такое положение вещей не может не сказаться отрицательно на качестве оказываемой врачами медицинской помощи и на престиже медицинской профессии. Ведущей причиной всех вышеназванных проблем, о чем уже говорилось ранее, продол-

жает оставаться недостаточное финансирование отрасли здравоохранения и невозможность медицинских учреждений самостоятельно распределять прибыль учреждения на его нужды и, в частности, на заработную плату медицинским работникам. Анализ поступающих в Роструд России жалоб медицинских работников свидетельствует о том, что национальный проект пока не в силах полностью ликвидировать сложившуюся ситуацию. Ввиду изложенного необходима детальная проработка имеющегося законодательства и анализ сложившейся ситуации в отрасли здравоохранения после введения в действие основных направлений национального проекта. В настоящий момент, кроме положительных результатов, имеются и негативные последствия, одно из которых, например,— напряженная психологическая обстановка в коллективах учреждений здравоохранений из-за диспропорции в размерах заработной платы различных категорий работников. В связи с этим нельзя не согласиться с мнением председателя Профсоюза работников здравоохранения РФ Михаилом Кузьменко, который считает, что «необходимо в кратчайшие сроки разработать механизмы, этапы и сроки повышения заработной платы всем работникам здравоохранения, разработать целевую федеральную программу, определяющую кадровую политику в отрасли. Одновременно с вопросами повышения качества подготовки и уровня квалификации работников отрасли в этой программе необходимо предусмотреть комплекс мер по разрешению проблем оттока специалистов в сельской местности; подготовке кадров, идущих на смену старшему поколению; более быстрому обновлению материально-технической базы, которая не соответствует по уровню оснащенности современным требованиям; обеспечению безопасных условий труда; оздоровлению работников; страхованию профессиональной ответственности. Все это в конечном итоге направлено на решение важнейшей социальной проблемы — повышение престижности профессии медицинского работника»1.

Кузьменко М. Наши требования неизменны // Медицинская газета. 2006. № 86. 1

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

Охрана труда и прием на работу по трудовому договору И. Белицкая, заместитель директора Высшей школы управления человеческими ресурсами ЦИНО Общества «Знание» России Резюме. На этапе приема на работу совершается немало ошибок, приводящих к неблагоприятным последствиям для работодателя. Какие документы работодатель имеет право потребовать от работника, с какими обязан его ознакомить, какие мероприятия при приеме на работу должен осуществить — все эти вопросы рассматриваются в данной статье. Ключевые слова: охрана труда, прием на работу, трудовой договор. PROTECTION OF LABOR AND EMPLOYMENT UNDER AN EMPLOYMENT CONTRACT I. Belitskaya Summary. At the recruitment stage is made few mistakes that lead to adverse consequences for the employer. What kind of documents the employer has the right to require the employee with which it is obliged to inform what measures are in employment should exercise — all these issues are discussed in this article. Key words: protection of labor, employment, employment contract.

Когда остаются позади поиск и подбор подходящих кандидатов на имеющуюся вакансию, наступает самый ответственный момент в найме нового работника – прием на работу. Большинство работодателей регламентируют этот процесс в соответствии с принятой у них кадровой политикой, сопровождая прием нового сотрудника различными, порой не всегда законными, требованиями и процедурами. В такой ситуации необходимо вспомнить, какие права и обязанности работодателя и работника при приеме на работу предусмотрены трудовым законодательством.

Документы, предъявляемые при заключении трудового договора Перечень документов, которые работник обязан предъявить при заключении трудового договора, установлен статьей 65 Трудового кодекса. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность. Согласно ст. 10 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации», документом, удостоверяющим гражданство РФ, помимо паспорта гражданина РФ, является иной основной документ, содержащий указание на гражданство лица. Виды

этих документов предусмотрены несколькими федеральными законами. Так, Федеральный закон от 15 августа 1996 г. № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» относит к ним: — загранпаспорт; — дипломатический паспорт; — служебный паспорт; — паспорт моряка (удостоверение личности моряка). Из всех названных документов для целей трудового законодательства применяется только загранпаспорт. У граждан РФ, постоянно проживающих за пределами РФ, загранпаспорт — единственный документ, удостоверяющий их личность. Кроме того, Федеральный закон от 12.06.2002 № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан РФ» дает определение документа, заменяющего паспорт гражданина. Таковым является документ, удостоверяющий личность гражданина, выданный уполномоченным государственным органом. На территории РФ для целей реализации избирательных прав граждан такими документами, помимо уже названных, являются:

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

— военный билет, временное удостоверение, выдаваемое взамен военного билета, или удостоверение личности (для лиц, которые проходят военную службу); — временное удостоверение личности гражданина РФ; — справка установленной формы, выдаваемая гражданам РФ, находящимся в местах содержания под стражей. Из перечисленных единственным документом, который работник может предъявить при приеме на работу, является временное удостоверение личности гражданина РФ. Оно выдается на срок оформлении паспорта территориальными органами Федеральной миграционной службы. Следует также помнить, что паспорт гражданина РФ имеет срок действия: — от 14 лет — до достижения 20-летнего возраста; — от 20 лет — до достижения 45-летнего возраста; — от 45 лет — бессрочно. По достижении гражданином 20-летнего и 45летнего возраста паспорт подлежит замене. Кроме того, подлежат замене паспорта, в которые внесены сведения, отметки или записи, не предусмотренные законодательством, поскольку они являются недействительными и не могут считаться документами, удостоверяющими личность гражданина РФ. Следовательно, при приеме на работу уполномоченное лицо обязано проверить предъявленный работником паспорт на предмет наличия в нем непредусмотренных отметок и записей, проверить срок действия паспорта. Для лиц, не достигших 14-летнего возраста, предъявляемым при приеме на работу документом, удостоверяющим личность, является свидетельство о рождении. При приеме на работу иностранного гражданина или лица без гражданства необходимо руководствоваться ст. 10 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», согласно которой документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в РФ, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина,

а документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в РФ, являются: — документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; — разрешение на временное проживание; — вид на жительство; — иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором РФ в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства. Трудовая книжка. Трудовая книжка предъявляется всеми поступающими на работу, кроме случаев, когда трудовой договор заключается впервые либо когда работник поступает на работу на условиях совместительства. При заключении трудового договора впервые трудовая книжка оформляется работодателем на основании письменного заявления работника в его присутствии не позднее недельного срока со дня приема на работу (п. 8 Правил ведения и хранения трудовых книжек, изготовления бланков трудовой книжки и обеспечения ими работодателей, утв. постановлением Правительства РФ от 16.04.2003 № 225 «О трудовых книжках»). Кроме того, трудовая книжка не может быть предъявлена работником в случае ее утраты, повреждения. В такой ситуации работодатель также обязан по письменному заявлению этого лица (с указанием причины отсутствия трудовой книжки) оформить новую трудовую книжку (ст. 65 ТК РФ). Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования. Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета, дату регистрации в качестве застрахованного лица и анкетные данные застрахованного лица, выдается каждому застрахованному лицу Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами. Хранится страховое свидетельство у самого застрахованного лица. Застрахованное лицо обязано предъявить свидетельство при приеме на работу (см. ст. 7, 14, 15 Федерального закона от 1 апреля 1996 г. № 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования»).

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

При заключении трудового договора впервые страховое свидетельство государственного пенсионного страхования оформляется работодателем. Документы воинского учета. Документы воинского учета предъявляются военнообязанными и лицами, подлежащими призыву на военную службу. Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» на организации и их должностных лиц возложена обязанность по организации и ведению воинского учета граждан. Порядок ведения воинского учета определен Федеральным законом «О воинской обязанности и военной службе», а также Положением о воинском учете, утв. постановлением правительства от 27.11.2006 № 719. Воинский учет граждан в организациях осуществляется по личным карточкам работников (форма № Т-2, раздел 2) и (или) личным карточкам государственных (муниципальных) служащих (форма № Т-2 ГС (МС), раздел 2), утвержденным постановлением Госкомстата России от 05.01.2004 № 1. Документами воинского учета, на основании которых ведется воинский учет и заполняются личные карточки, являются: а) удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу,— для призывников; б) военный билет (временное удостоверение, выданное взамен военного билета) — для военнообязанных. Документ об образовании, о квалификации или наличии специальных знаний. Такие документы предъявляются только в случае поступления на работу, требующую специальных знаний или специальной подготовки. Такой работой, например, является работа в качестве водителя автомобиля, требующая наличия водительского удостоверения, подтверждающего право данного лица на управление транспортным средством соответствующего класса и грузоподъемности. При заключении трудового договора о выполнении работы на условиях совместительства перечень предъявляемых документов регулируется ст. 283 ТК РФ. Так, предъявить паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, обязан лишь работник, поступающий на работу по совместительству к другому работодателю. При приеме на работу по совместительству, требующую специальных знаний, работодатель, так же как было рассмотрено выше, имеет право потребовать от

работника предъявления диплома или иного документа об образовании или профессиональной подготовке либо их надлежаще заверенных копий. В случае же приема на тяжелую работу, работу с вредными и (или) опасными условиями труда — справку о характере и условиях труда по основному месту работы. В отдельных случаях с учетом специфики работы Трудовым кодексом, иными федеральными законами, указами президента РФ и постановлениями правительства РФ может предусматриваться необходимость предъявления при заключении трудового договора дополнительных документов. В соответствии с Федеральным законом «О правовом положении иностранных граждан» в Российской Федерации иностранные граждане имеют право осуществлять трудовую деятельность только при наличии разрешения на работу. Указанный порядок не распространяется на иностранных граждан: — постоянно проживающих в РФ; — являющихся участниками Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в РФ соотечественников, проживающих за рубежом, и членов их семей, переселяющихся совместно с ними в РФ; — являющихся сотрудниками дипломатических представительств, работниками консульских учреждений иностранных государств в РФ, сотрудниками международных организаций, а также частными домашними работниками указанных лиц; — являющихся работниками иностранных юридических лиц (производителей или поставщиков), выполняющих монтажные (шефмонтажные) работы, сервисное и гарантийное обслуживание, а также послегарантийный ремонт поставленного в РФ технического оборудования; — являющихся журналистами, аккредитованными в РФ; — обучающихся в РФ в образовательных учреждениях профессионального образования и выполняющих работы (оказывающих услуги) в течение каникул; — обучающихся в РФ в образовательных учреждениях профессионального образования и работающих в свободное от учебы время в качестве учебновспомогательного персонала в тех образовательных учреждениях, в которых они обучаются; — приглашенных в РФ в качестве преподавателей для проведения занятий в образовательных

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

учреждениях, за исключением лиц, въезжающих в РФ для занятия преподавательской деятельностью в учреждениях профессионального религиозного образования (духовных образовательных учреждениях). Выдача разрешений производится в соответствии с Правилами выдачи разрешительных документов для осуществления иностранными гражданами временной трудовой деятельности в РФ, утв. постановлением правительства РФ от 15 ноября 2006 г. № 681. Лица, привлекаемые на работу в районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности из других местностей, обязаны дополнительно предъявить медицинское заключение об отсутствии противопоказаний для работы и проживания в данных районах и местностях (ст. 324 ТК РФ). Такое медицинское заключение указанные лица получают самостоятельно, законодательство не предусматривает для работодателя обязанности оплачивать прохождение данного медицинского осмотра. Запрещается требовать от лица, поступающего на работу, документы помимо предусмотренных Трудовым кодексом, иными федеральными законами, указами президента РФ и постановлениями правительства РФ. Предварительный медицинский осмотр (обследование). В отдельных случаях при приеме на работу проводится обязательный медицинский осмотр (обследование). Такие медицинские осмотры (обследования) проводятся только в случаях, прямо предусмотренных ТК РФ или иными федеральными законами. Например, принимаются на работу только после прохождения медицинского осмотра (обследования), лица, не достигшие возраста 18 лет. В дальнейшем, до достижения возраста восемнадцати лет, они также ежегодно подлежат обязательному медицинскому осмотру (обследованию) (ст. 266 ТК РФ). Только после прохождения обязательного предварительного медицинского осмотра (обследования) производится прием на работу, непосредственно связанную с движением транспортных средств. Порядок проведения таких медицинских осмотров устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в об-

ласти здравоохранения, и федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области транспорта (ст. 328 ТК РФ). Согласно ст. 213 ТК РФ, обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) за счет средств работодателя проходят работники, занятые на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний). В целях здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний проходят указанные медицинские осмотры (обследования) работники организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, лечебно-профилактических и детских учреждений, а также некоторых других работодателей. Перечень вредных и (или) опасных факторов и работы, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), а также порядок их проведения утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 августа 2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)». Целесообразно заключать трудовой договор с работником после получения результатов медицинского осмотра (обследования), подтверждающих возможность приема на работу1. В случае же, когда прохождение предварительного медицинского осмотра (обследования) было осуществлено после заключения трудового договора, а в результате осмотра выяснилось, что поручаемая работнику по трудовому договору работа ему противопоказана, трудовой договор может быть прекращен на основании п. 11 части первой ст. 77 1 Об учете расходов на проведение предварительных медицинских осмотров лиц, которые по результатам осмотра или по иным основаниям не были приняты на работу, см. письмо Минфина России от 06.10.2009 № 03-03-06/1/648.

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

Трудового кодекса РФ – вследствие нарушения установленных ТК РФ или иным федеральным законом правил заключения трудового договора, исключающего возможность продолжения работы.

Ознакомление работника с коллективным договором, локальными нормативными актами работодателя При приеме на работу (до подписания трудового договора) работодатель обязан ознакомить работника под роспись с правилами внутреннего трудового распорядка, иными локальными нормативными актами, непосредственно связанными с трудовой деятельностью работника, коллективным договором — такое требование предусмотрено законодателем в части третьей ст. 68 ТК РФ. Почему ознакомление должно быть произведено до подписания трудового договора? Поставив подпись под трудовым договором, работник одновременно соглашается со всеми его условиями и принимает на себя обязанность выполнять порученную ему трудовую функцию. Отказаться от выполнения работы работник может только в предусмотренных законом случаях – например, если работа непосредственно угрожает его жизни и здоровью (ст. 379 ТК РФ). Во всех остальных случаях отказ работника от выполнения работы может повлечь за собой применение к такому работнику мер дисциплинарной ответственности. Следовательно, до того как будет проставлена его подпись под трудовым договором, работник должен удостовериться, что ему подходят все условия выполнения работы и правила поведения в организации. С какими же документами должен быть ознакомлен работник? Коллективный договор. Коллективный договор — правовой акт, который регулирует социально-трудовые отношения в организации. Заключается коллективный договор работниками и работодателем в лице их представителей. Необходимо отметить, что заключение коллективного договора становится обязательным для работодателя только при условии, что представители работников обратились к нему с предложением о заключении коллективного договора. Правила внутреннего трудового распорядка. Правила внутреннего трудового распорядка — локальный нормативный акт, регламентирующий (в соответствии с ТК РФ и иными федераль-

ными законами) порядок приема и увольнения работников, основные права, обязанности и ответственность сторон трудового договора, режим работы, время отдыха, применяемые к работникам меры поощрения и взыскания, а также иные вопросы регулирования трудовых отношений у данного работодателя (ст. 189 ТК РФ). При наличии в организации коллективного договора правила могут являться приложением к нему. Утверждаются правила работодателем с учетом мнения представительного органа работников. Порядок учета мнения представительного органа установлен ст. 372 ТК РФ. Должностная инструкция. Наличие данного документа Трудовым кодексом не предусмотрено, поэтому отсутствие должностных инструкций не может рассматриваться как правонарушение1. При этом отсутствие регламентации прав, обязанностей и ответственности работника по конкретной трудовой функции может привести к конфликтам между работником и работодателем. Большинство работодателей все же создают должностные инструкции, оформляя их как локальные нормативные акты либо как приложения к трудовым договорам. В последнем случае, подписывая трудовой договор, работник подписывает и приложение к нему, знакомясь при этом со своими обязанностями и правами. В том же случае, когда должностная инструкция является локальным нормативным актом, ознакомление с ней должно быть произведено до подписания трудового договора. Иные локальные нормативные акты. Перечень локальных нормативных актов, предусмотренных ТК РФ, весьма значителен. Но далеко не со всеми локальными актами надо знакомить работника при приеме на работу — лишь с теми, которые имеют непосредственное отношение к трудовой деятельности работника. В частности, работник должен быть ознакомлен с документами, устанавливающими порядок обработки его персональных данных (п. 8 ст. 86 ТК РФ), а также с локальным нормативным актом, определяющим порядок передачи персональных данных работника в пределах организации (ст. 88 ТК РФ). В том случае, когда в трудовом договоре присутствуют ссылки на локальные нормативные См. Письмо Федеральной службы по труду и занятости от 09.08.2007 № 3045-6-0. 1

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

акты, работодатель также обязан ознакомить работника с этими локальными нормативными актами под роспись. Например, многие работодатели регламентируют порядок прохождения работником испытания при приеме на работу. Следовательно, если работник не будет ознакомлен с соответствующим актом, неудовлетворительный результат испытания как основание для расторжения трудового договора может быть впоследствии оспорен работником в суде. При наличии в организации положений о структурных подразделениях в качестве самостоятельных локальных нормативных актов работник также знакомится с конкретным положением, если оно связано с его трудовой деятельностью. Если работодатель утвердил положение об аттестации работников, целесообразно знакомить работников с этим актом под роспись при приеме на работу, несмотря на то, что вновь принятые работники, как правило, не подлежат аттестации в первый год работы. Но при наступлении срока прохождения аттестации работник вправе отказаться от ее прохождения, если не был заранее поставлен в известность о такой своей обязанности. Разумеется, работник должен быть ознакомлен до начала работы со всеми действующими для его профессии (должности) технологическими регламентами и картами, производственными инструкциями, иными актами, определяющими порядок и условия выполнения работы. Одновременно с заключением трудового договора работник, которому полагаются по условиям труда средства индивидуальной защиты, в обязательном порядке знакомится под роспись с Межотраслевыми правилами обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.06.2009 № 290н, а также с соответствующими его профессии и должности типовыми нормами выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты. Если в локальных нормативных актах, регулирующих вопросы оплаты труда работников, присутствуют положения, не перенесенные в индивидуальные трудовые договоры, работодатель обязан знакомить работников с такими локальны-

ми нормативными актами при приеме на работу под роспись. Отдельного внимания заслуживают вопросы охраны труда. Согласно ст. 225 ТК РФ, для всех поступающих на работу лиц работодатель или уполномоченное им лицо обязаны проводить инструктаж по охране труда, организовывать обучение безопасным методам и приемам выполнения работ и оказания первой помощи пострадавшим. Для лиц, поступающих на работу с вредными и (или) опасными условиями труда, работодатель обеспечивает их обучение безопасным методам и приемам выполнения работ со стажировкой на рабочем месте и сдачей экзаменов и проведение их периодического обучения по охране труда и проверку знаний требований охраны труда в период работы. В настоящее время действует Порядок обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций, утв. постановлением Минтруда РФ и Минобразования РФ от 13 января 2003 г. № 1/29. Согласно порядку, все принимаемые на работу лица проходят в установленном порядке вводный инструктаж, который проводит специалист по охране труда или работник, на которого приказом работодателя (или уполномоченного им лица) возложены эти обязанности. Такой инструктаж должен проводиться по программе, разработанной на основании законодательных и иных нормативных правовых актов РФ с учетом специфики деятельности организации и утвержденной в установленном порядке работодателем (или уполномоченным им лицом). Кроме вводного инструктажа по охране труда, с поступающими на работу лицами проводится первичный инструктаж на рабочем месте, который проводит непосредственный руководитель работ, руководитель структурного подразделения. Инструктаж проводится по программам, разработанным и утвержденным в установленном порядке в соответствии с требованиями законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда, локальных нормативных актов организации, инструкций по охране труда, технической и эксплуатационной документации. Работники, не связанные с эксплуатацией, обслуживанием, испытанием, наладкой и ремонтом оборудования, использованием электрифицированного или иного инструмента, хранением и при-

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОХРАНА ТРУДА И ПРАВО

менением сырья и материалов, могут освобождаться от прохождения первичного инструктажа на рабочем месте. Перечень профессий и должностей работников, освобожденных от прохождения первичного инструктажа на рабочем месте, утверждается работодателем. Проведение инструктажей по охране труда включает в себя ознакомление работников с имеющимися опасными или вредными производственными факторами, изучение требований охраны труда, содержащихся в локальных нормативных актах организации, инструкциях по охране труда, технической, эксплуатационной документации, а также применение безопасных методов и приемов выполнения работ. Инструктаж по охране труда завершается устной проверкой приобретенных работником знаний и навыков безопасных приемов работы лицом, проводившим инструктаж. Проведение всех видов инструктажей регистрируется в соответствующих журналах проведения инструктажей с указанием подписи инструктируемого и подписи инструктирующего, а также даты проведения инструктажа. Ознакомление работников с локальными нормативными актами может документироваться различными способами. Наиболее распространенным является фиксация ознакомления под роспись в специальном журнале, ведение которого возлагается на уполномоченное лицо. Не менее популярным способом является использование листов ознакомления, которые подшиваются непосредственно к локальному нормативному акту. Работники ставят на таком листе свою подпись, расшифровку подписи и указывают дату ознакомления. После прохождения всех процедур, рассмотренных выше, работник и работодатель подписывают трудовой договор на согласованных условиях. Трудовой договор заключается в письменной форме, составляется в двух экземплярах, каждый из которых подписывается сторонами. Один экземпляр трудового договора передается работнику, что подтверждается подписью работника на экземпляре трудового договора, остающемся у работодателя. На основании заключенного трудового договора работодатель издает приказ (распоряжение) о приеме работника на работу. Содержание приказа (распоряжения) должно соответствовать

условиям заключенного трудового договора. Приказ (распоряжение) издается по унифицированной форме Т-1 (Т-1а — для оформления приема на работу нескольких работников), утвержденной постановлением Госкомстата России от 05.01.2004 № 1. Приказ (распоряжение) объявляется работнику под роспись в трехдневный срок со дня фактического начала работы. По требованию работника работодатель выдает ему надлежащим образом заверенную копию приказа. В соответствии со ст. 62 ТК РФ, требование работника должно быть выражено в письменной форме, копия приказа должна быть ему выдана не позднее трех рабочих дней со дня подачи заявления. Копии документов, связанных с работой, предоставляются работнику безвозмездно. На основании изданного приказа о приеме на работу работодатель делает запись в трудовую книжку работника. Согласно Правилам ведения и хранения трудовых книжек, изготовления бланков трудовой книжки и обеспечения ими работодателей (утв. постановлением правительства РФ от 16 апреля 2003 г. № 225), работодатель ведет трудовые книжки на каждого работника, проработавшего у него свыше пяти дней, если работа у данного работодателя является для работника основной. Все записи вносятся в трудовую книжку на основании соответствующего приказа (распоряжения) работодателя не позднее недельного срока с момента издания приказа и должны точно соответствовать тексту приказа (распоряжения), а следовательно, и условиям заключенного трудового договора. Внесение в трудовую книжку сведений о приеме на работу должно производиться в соответствии с п. 3.1 Инструкции по заполнению трудовых книжек, утв. постановлением Минтруда РФ от 10 октября 2003 г. № 69. Последним этапом оформления приема на работу является оформление личной карточки по унифицированной форме Т-2, в которой работник заверяет своей подписью сведения, внесенные в разделы I и II личной карточки на основании представленных им документов, а также расписывается в разделе III личной карточки, в котором повторяется запись, внесенная в трудовую книжку.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Охрана здоровья медработников с использованием кинезиологии в комплексном лечении вертебральнобазилярной недостаточности Н. В. Ломов, Региональное общественное объединение «Воронежское общество врачей мануальной медицины» (+7 4732 911-277, manmedvrn@mail.ru), МУЗ ГБ № 11 «Вертебрологический центр», Ю. И. Назаров, Региональное общественное объединение «Воронежское общество врачей мануальной медицины» (+7 4732 911-277, manmedvrn@mail.ru), МУЗ ГКБСМП №1, Ю. А. Криво, Региональное общественное объединение «Воронежское общество врачей мануальной медицины» (+7 4732 911-277, manmedvrn@mail.ru), Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», В. В. Пилипенко, Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД» Резюме. Изучены возможности мануальной терапии в комплексном лечении больных с проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности в на основании изучения клинического , гемодинамического и психологического обследования. Показана целесообразность включения мануальной терапии в лечении этих больных. Ключевые слова: вертебрально-базилярная недостаточность, ультразвуковое и психологическое исследование, мануальная терапия в лечебном комплексе. LABOR PROTECTION OF MEDICAL STAFF USING KINESIOLOGY IN COMPLEX TREATMENT OF VERTEBROBASILAR INSUFFICIENCY N. V. Lomov, Yu. I. Nazarov, Y. A. Krivo, V. V. Pilipenko Summary. The possibility of manual therapy in treatment of patients with vertebral-basilar manifestations of disease in the study based on clinical, hemodynamic and psychological examinations is explored. The eﬃciency of the inclusion of manual therapy in treating these patients is presented. Key words: vertebral-basilar insuﬃciency, ultrasound and psychological study, manual therapy in the medical complex.

Цереброваскулярная патология — приоритетная проблема медицины с высокой медико-социальной значимостью. Люди работоспособного возраста (35–60 лет), страдающие вертебробазилярной недостаточностью получают лечение по госпитальным стандартам, которое часто не дает устойчивого терапевтического эффекта: сохраняются симптомы неврологической дезорганизации в виде не резко выраженных вестибулярных, зрительных, мозжечковых расстройств, а также изменения в психоэмоциональной сфере

(расстройство сна, пониженное настроение, тревожно-фобическое состояние), что отрицательно влияет на качество жизни, работоспособность и социальную адаптацию.

Цель работы Определить эффективность и целесообразность применения новых методов мануальной терапии в комплексном лечении вертебробазилярной недостаточности на госпитальном этапе.

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Материал исследования Под наблюдением находилось 60 больных с проявлением вертебробазилярной недостаточности, в возрасте от 41 до 56 лет (14 мужчин и 46 женщин), которым проводился комплекс мануальной терапии и назначений по госпитальным стандартам. Контрольную группу составили 56 пациентов сопоставимых по полу и возрасту с назначением лечения по госпитальным стандартам без мануальной терапии.

Методы исследования У всех больных осуществлялся сбор анамнестических данных, проводилось клиническое неврологическое обследование, УЗДГ БЦА, МРТ головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными исследованиями. Проводилась мануальная диагностика: мануальное мышечное тестирование, исследование статического и динамического стереотипов, регионарного постурального баланса мышц. Оценка психологического состояния проводилась по показателям шкалы физической активности (ШФА) и показателям шкалы настроения (ШН).

Содержание работы Больные поступали в порядке скорой помощи с клиникой острой вертебробазилярной недостаточности. Комплексное обследование предусматривало общие и биохимические анализы, электрокардиографию, клинико-неврологическое обследование, ультразвуковую доплерографию, дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий, рентгенографию шейного отдела позвоночника в 2 проекциях, мануальное мышечное тестирование, визуальную диагностику неоптимальной статики с определением патогенетически и саногенетически значимых регионов, по показаниям — томографическое исследование головного мозга. В неврологическом статусе отмечалась симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов: недостаточность III, VI, VII, XII нервов. Нерезко выраженные мозжечковые, зрительные нарушения (фотопсии, ощущения «пелены», «тумана» перед глазами). Реже регистрировались рефлекторные, чувствительные нарушения. У больных обеих групп имелись нарушения психоэмоциональной сферы: диссомнии, субдепрессивные, тревожно-фобические расстройства.

При МРТ-диагностике очаговых изменений со стороны вещества мозга не выявлялось. Определяли умеренную заместительную гидроцефалию как проявление дисциркуляторной энцефалопатии и заинтересованности ликворной системы. Рентгенологические изменения шейного отдела позвоночника выявлены у 56 (90,4 %) пациентов, среди них — унковертебральный артроз у 12 (32,5 %), спондилоартроз — у 14 (36,8 %), спондилолистез — у 32 (14,0 %), аномалия Киммерли у 6 (8,8). При дуплексном сканировании позвоночных и каротидных артерий определялось снижение скорости кровотока по позвоночным артериям, чаще в сегменте V2. Визуальная кинезиологическая диагностика выявляла неоптимальность статики в виде «остановленного падения» чаще всего вперед, вправо, влево в тазовом и поясничном регионах с компенсаторной перегрузкой в шейном регионе. Вертебрологическое исследование выявляло изменение физиологических изгибов по типу гиперкифоза — в грудном, и гиперлордоза в шейном отделах позвоночника или сглаженность физиологических изгибов в сагиттальной плоскости; и сколиоз с изменением параллельности границ регионов — во фронтальной плоскости. В горизонтальной плоскости — торсию. Функциональные блоки мышечного, суставного и связочного генеза располагались в ПДС С0-С1, С1-С2, С5-С7, С7-Th1 и Th12-L1, L5-S1, КПС, причем направление блока было противоположно в пояснично-крестцовом и шейно-затылочном отделах позвоночника. Постуральный дисбаланс мышц характеризовался функциональной слабостью мышц вентральной группы в тазовом и шейном регионах и укорочением мышц — экстензоров бедра, голени и шеи, как компенсаторно перегруженных регионов. В них часто выявлялись миофасциальные триггерные пункты. Мануальное мышечное тестирование выявляло заинтересованность диафрагм, дисфункцию висцеральных органов и канально-меридианальной системы. Всем больным назначалась медикаментозная терапия, корригирующая нарушение гемодинамики и метаболизма головного мозга. В основной группе больных, на основании диагностики патобиомеха-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Таблица 1

Оценка эффективности лечения по изучаемым показателям

Группы пациентов

Средняя скорость кровотока по позвоночной артерии (см/сек)

Показатели ШФА (баллы)

Показатели ШН (баллы)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Основная

25,4 + 2,2

36,8 + 3,6

2,7 + 0,15

5,1 + 0,14

2,8 + 0,16

6,0 + 0,17

< 0.05

Контроль ная

26,5 + 2,8

28,2 + 4,2

2,5 + 0,13

3,6 + 0,19

3,0 + 0,21

3,8 +0,12

< 0.05

Сравнение %

32%

24%

23%

ШФА — показатели шкалы физической активности; ШН — показатели шкалы настроения; Р — достоверность различий между показателями нических нарушений позвоночника и мануального мышечного тестирования, была предложена комплексная методика мануальной коррекции, включающая релиз мягких тканей краниовертебрального перехода, нейромышечные техники, методы краниальной, вертебральной и висцеральной мануальной терапии, а также воздействие на нейроваскулярные и нейролимфатические зоны, проводилась коррекция эмоционального дисбаланса воздействием на стресс-точки, янских меридианов лица по К. Смиту, которая позволяла восстанавливать в основной группе больных тонусно-силовой баланс мышц с формированием оптимального статического и динамического стереотипов. В контрольной группе эти параметры практически не изменялись. Быстрее, чем в контрольной группе, уменьшалось головокружение и другие вегетативные нарушения, улучшалась координация движения. Восстанавливались также параметры АД, гормонального и иммунного статуса больного.

Оценка эффективности лечения Оценка эффективности лечения проведена на основе анализа изменения клинико-неврологического статуса пациентов, по показателям церебральной гемодинамики, визуальной диагностики статического и двигательного стереотипа, физической активности, настроения до и после курса лечения (см. таблицу 1). Как видно из представленных данных, положительная динамика выбранных параметров

(скорость кровотока и данные психологического обследования) в основной и контрольной группах имеют достоверные различия после курса лечения, что соответствует динамике клинического обследования.

Выводы 1. Целесообразно применять мануальную медицину на госпитальном этапе лечения пациентов с вертебробазилярной недостаточностью с целью повышения эффективности лечения и восстановления функций до 30 %, так как является значимым с точки зрения доказательной медицины достоверное, более высокое (на 32– 23 %) улучшение клинико-неврологического, психологического, ультразвукового показателей в основной группе, получавшей комплекс мануальной терапии и назначений по госпитальным стандартам, по сравнению с контрольной, получавшей лечение по госпитальным стандартам без мануальной терапии. 2. Значимый для важнейших целей эффективного лечения — восстановления работоспособности и повышения качества жизни — терапевтический эффект восстановления регионального мышечного баланса получен только в основной группе, что является преимуществом эффективности комплексной терапии с использованием методов мануальной медицины на госпитальном этапе оказания медицинской помощи.

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Охрана труда в ЛПУ и влияние интоксикации бифенилами на состояние антиоксидантной системы придатка яичка Э. Ф. Аглетдинов Резюме. Изучение действия стойких органических загрязнителей, в том числе отдельного класса, одних из самых распространенных экотоксикантов — полихлорированных бифенилов (ПХБ) представляет особую актуальность. ПХБ обладают высокой лиофильностью и физико-химической стабильностью, что наряду с низкой скоростью биологической деградации приводит к их накоплению в объектах неживой природы и, особенно, аккумуляции в липидных структурах живых организмов, возрастающей по пищевой цепи, конечным звеном которой является человек. Ключевые слова: окислительный стресс, антиоксидантная система, эпидидимис, полихлорированные бифенилы. Е-mail: lenmed@mail.ru. OCCUPATIONAL SAFETY AND INTOXICATION INFLUENCE BY BIPHENYLS ON THE ANTIOXIDANT STATUS EPIDIDYMIS E. F. Agletdinov Summary. A study of persistent organic pollutants, including a separate class, one of the most common toxicants — polychlorinated biphenyls (PCBs) is of particular relevance. PCBs are highly lyophilic and physical and chemical stability, along with a low rate of biological degradation leads to their accumulation in inanimate objects, and especially the accumulation of lipid structures in living organisms, growing on the food chain, the ﬁnal link of which is the man. Key words: oxidative stress, antioxidant system, epididymis, polychlorinated biphenyls.

Негативное влияние химических соединений искусственного происхождения на репродуктивное здоровье человека и животных в последние десятилетия привлекает внимание многих специалистов [1]. Исследования, выполненные в разных странах, подтверждают, что на протяжении последних десятилетий наблюдается постоянное снижение качества спермы человеческой популяции в целом [2, 3, 4]. Большинство авторов при попытке объяснения причин данного феномена отмечают связь выявленных тенденций с прогрессивным ростом на протяжении прошлого века уровня загрязнения окружающей среды [5, 6]. Изучение действия стойких органических загрязнителей, в том числе отдельного класса, одних из самых распространенных экотоксикантов — полихлорированных бифенилов (ПХБ) представляет особую актуальность [7]. ПХБ обладают высокой липофильностью и физико-химической

стабильностью, что наряду с низкой скоростью биологической деградации приводит к их накоплению в объектах неживой природы и, особенно, аккумуляции в липидных структурах живых организмов, возрастающей по пищевой цепи, конечным звеном которой является человек [8]. В литературе накапливаются сведения о том, что интоксикация ПХБ мужского организма сопровождается изменениями гормонального профиля половых стероидов, уменьшением объема и ухудшением функциональных параметров спермы [9, 10]. Однако в проблеме токсического поражения мужской половой системы бифенилами остается еще много нерешенных вопросов. Между тем объективный анализ причин, вызывающих угнетение мужской фертильности, и разработка эффективных патогенетически обоснованных методов коррекции нарушений требуют целенаправленного исследования молекулярно-биологических механизмов патогенеза

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Таблица 1

Влияние подострой интоксикации ПХБ на общую антиоксидантную активность и содержание ТБК-РП в эпидидимисе экспериментальных животных ТБК-РП (мкмоль/г ткани, n=10)

ОАА (% ингибирования, n=10)

Группа 1

7,32[5,79;9,10]

68,15[53,01;85,81]

Группа 2

13,31[10,38;16,72] р1-2=0,0008

61,51[47,07;78,51] р1-2=0,2206

Группа 3

15,13[12,09;18,63] р1-3=0,0002 р2-3=0,2899

54,57[42,22;69,03] р1-3=0,0500 р2-3=0,1914

Группа 4

7,52[5,99;9,28] р1-4=0,7054

70,42[54,03;89,67] р1-4=1,0000

Группа 5

25,01[20,14;30,58] р2-5=0,0003 р4-5=0,0001

59,89[45,58;76,78] р2-5=0,4624 р4-5=0,1651

Группа 6

31,38[24,74;39,07] р3-6=0,0002 р4-6=0,0001 р5-6=0,0963

49,93[38,73;63,02] р3-6=0,4624 р4-6=0,0143 р5-6=0,1416

токсического действия бифенилов на репродуктивную систему в целом.

Цель исследования Оценить оксидантный статус эпидидимиса крыс, подвергшихся экспериментальной интоксикации полихлорированными бифенилами.

Материал и методы исследования Экспериментальные исследования выполнены на 60 белых беспородных крысах-самцах половозрелого возраста массой 180–220 г. Животные содержались в стандартных условиях вивария. При проведении опытов соблюдались Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных. Экспериментальную интоксикацию вызывали внутрижелудочным введением раствора «Совол», включающего 26 % тетра-, 64,6 % пента-, 9 % гексахлорбифенилов и следовые количества гептахлорбифенилов.

Все животные были разделены на 6 групп. Крысам групп 1 и 4 (контрольные группы) ежедневно вводили оливковое масло в объеме 1 мл в течение 14 и 28 дней соответственно. Самцы групп 2 и 5 подверглись отравлению полихлорбифенилами в суточной дозе 10,7 мг/кг массы тела в течение 14 и 28 дней соответственно. Животные групп 3 и 6 получали токсикант в течение 14 и 28 суток соответственно по 21,4 мг/кг массы тела в день. По истечении срока модельной интоксикации подопытных животных декапитировали, извлекали эпидидимис, помещали на лед, иссекали ножницами и гомогенизировали в фосфатном буфере. В полученных гомогенатах определяли содержание аскорбиновой кислоты [11], α-токоферола [12], глутатиона восстановленного (ГВ) [13], свободных сульфгидрильных групп (ССГ) [14], активности глутатионпероксидазы (ГПО) [15], глутатионредуктазы (ГР) [16], глутатион-S-трансферазы

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рис. 1. Динамика содержания аскорбата, токоферола, глутатиона восстановленного и свободных сульфгидрильных групп в эпидидимисе крыс при подострой интоксикации «Соволом» (% от контроля, n=10)

(ГТ) [17], гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) [18]. Концентрацию соединений тиобарбитуровой кислоты (ТБК-РП) определяли с помощью диагностических наборов производства ООО «Агат-Мед» (Россия), общую антиокислительную активность (ОАА) исследовали по Клебанову [19]. Математическую обработку данных проводили с помощью пакета Statistica 6,0 фирмы Stat Soft для обработки статистической информации. В группах выборки оценивали следующие параметры: значения медианы, нижний и верхний квартили. Оценку достоверности различий проводили с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение Результаты количественного определения продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой, представлены в табл. 1. Обнаруженный резкий прирост молекулярных маркеров липопероксидации носил выраженный дозо- и хронозависимый характер. Так, пероральное введение лабораторным животным смеси ПХБ в дозе 10,7 мг/кг/сут уже к середине срока подострого отравления сопровождалось значительным увеличением ТБК-РП в гомогенате придатка на

82,3%, р<0,0008, а к окончанию всего срока подострой интоксикации — более чем двукратным по сравнению с уровнем контроля. Ежесуточное поступление «Совола» в большем количестве — 21,4 мг/кг — приводило к достоверному трех-четырехкратному приросту продуктов ПОЛ в анализируемых образцах. Окислительный взрыв такой мощности, очевидно, невозможен без заметных сдвигов в структуре антиоксидантной системы придатка яичка. Это убедительно доказали дальнейшие исследования (табл. 1). Максимальное падение ОАА было зарегистрировано к окончанию срока подострой интоксикации у крыс группы D, составившее 29,3%, р<0,0143 от уровня контроля. Последующий анализ выявил заметные нарушения в структуре антиоксидантов прямого действия и энзиматического звена (рис. 1). Зафиксировано статистически значимое снижение концентрации восстановленного глутатиона от уровня интактных животных на 24,8 %, р<0,0283 (группа 6). Ранние сдвиги обнаружены при определении содержания антиоксидантов, функционирующих в разных (липидной и водной) фазах клеточной среды. Уже на 14-й день интоксикации ПХБ в дозе 21,4 мг/кг/сут уровни как аскорбата, так

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рис. 2. Активность глутатионпероксидазы, глутатионтрансферазы, глутатионредуктазы, гаммаглутамилтрансферазы в эпидидимисе крыс при подострой интоксикации «Соволом» (% от контроля, n=10)

и токоферола оказались сниженными до 76,7 %, p<0,0283 и 69,5%, p<0,0081 по отношению к контрольным значениям. С увеличением дозы ксенобиотика падение содержания витаминов С и Е усилилось и составило 40,9 %, p<0,0007 и 43,4 %, p<0,0008 соответственно. Наблюдавшееся в ранние сроки воздействия малых доз ПХБ усиление глутатионтрансферазной реакции на 29,6 %, р<0,0283 на 28-й день наблюдения сменялось угнетением фермента до 81,3 %, р2-5<0,0008 от уровня контроля (рис. 2). На момент окончания подострого отравления «Соволом» 0,1 ЛД50 (группа 6) активности ГПО и ГТ оказались значительно сниженными на 34,4 %, р<0,0081 и 25,4 %, р<0,0412 соответственно по сравнению с показателями интактных животных. В сложившихся условиях повышенного потребления восстановленных форм глутатиона зарегистрированные сдвиги в системе обмена ГВ следует, вероятно, расценивать как адаптивные. Так, на 14-й день введения экспериментальным животным 10,7 мг/кг/сут смеси ПХБ наблюдалась активация ГР и ГГТ на 30,7–50,6 % соответственно. Индукция ГГТ в эпидидимисе сохранялась в эти же сроки наблюдения, а также при воздействии большей дозы токсиканта

(21,4 мг/кг/сут), составив 131,2 %, р<0,0493 по отношению к контролю (рис. 2). В остальных экспериментальных условиях статистически значимых отличий ферментативной активности от контрольных значений не выявлено. Роль и значение эпидидимиса в реализации мужской репродуктивной функции заключается в транспортировке, хранении, концентрировании и обеспечении условий для структурнофункционального созревания гамет, в процессе которого спермии приобретают способность к движению и оплодотворению яйцеклетки [20]. Одной из биохимических основ этих процессов является активная генерация свободных радикалов в физиологических концентрациях [21]. Самые незначительные и разнонаправленные сдвиги в функционировании про- и антиоксидантных систем эпидидимиса способны нарушить тонкий редокс-контроль оксидантного баланса, что неизбежно приводит к нарушению формирования полноценных сперматозоидов [20, 21]. Исходя из этого совокупность вышеописанных изменений оксидантного статуса эпидидимиса крыс, подвергшихся подострому отравлению полихлорированными бифенилами, может

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

оказывать существенное влияние на оплодотворяющую способность самцов. Анализ полученных данных показывает, что при всех экспериментальных моделях интоксикации наблюдается интенсификация процессов липопероксидации на фоне последовательного уменьшения общей антиокислительной активности в придатке яичка. Результаты динамического изучения отдельных компонентов антиоксидантной системы в различных условиях токсической нагрузки свидетельствуют о нарушениях как в структуре неферментативного, так и энзиматического звеньев АОС. В качестве узлового момента, развивающегося под действием полихлорбифенилов окислительного стресса, можно рассматривать поражение глутатионзависимого метаболизма. При этом если при меньшей токсической нагрузке метаболические сдвиги в глутатионовой системе направлены на поддержание возросших потребностей тканей в восстановленном кофакторе и носят отчетливый адаптивный характер, то увеличение продолжительности и интенсивности воздействия ксенобиотика сопровождается заметным угнетением систем ресинтеза и регенерации глутатиона, что влечет за собой истощение компенсаторных ресурсов клетки. Заключение Согласно экспериментальным данным, развивающийся в эпидидимисе окислительный стресс может являться одним из ведущих механизмов репротоксического действия бифенилов и возможной причиной ухудшения мужской фертильности при интоксикации промышленными ядами. Литература 1. Rhind S. M. Anthropogenic pollutants: a threat to ecosystem sustainability? // Phil. Trans. R. Soc.— 2009.— Vol. 364.— P. 3391–3401. 2. Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years / E. Carlsen, A. Giwercman, N. Keiding, N. E. Skakkebaek // BMJ.— 1992.— Vol. 305.— P. 609–613. 3. Sharpe R. M. How strong is the evidence of a link between environmental chemicals and adverse effects on human reproductive health? / R. M. Sharpe, D. S. Irvine // BMJ.— 2004.— Vol. 328.— P. 447–451. 4. Delbès G. Toxicants and human sperm chromatin integrity / G. Delbès, B.F. Hales, B. Robaire // Mol. Hum. Reprod.— 2010.— Vol. 16(1).— P. 14–22. 5. Persistent Organic Pollutants in Source-Separated Compost and Its Feedstock Materials. A Review of Field Studies //

R. C. Brändlia, T. D. Buchelib, T. Kuppera [et al.] // J. Environ Qual.— 2005.— Vol. 34.—P. 735–760. 6. Phthalates Impair Germ Cell Number in the Mouse Fetal Testis by an Androgen- and Estrogen-Independent Mechanism / A. Lehraiki, Ch. Racine, A. Krust [et al.] // Toxicol. Sci.— 2009.— Vol. 111.— P. 372–382. 7. Endocrine disruptive chemicals: mechanisms of action and involvement in metabolic disorders / E. Swedenburg, J. Rüegg, S. Mäkelä [et al.] // Journal of Molecular Endocrinology.— 2009.— Vol. 43.— P. 1–10. 8. Toxicity of Polychlorobiphenyls and its Bioremediation / De Supriyo, S. K. Pramanik, A. L. Williams // J. Hum Genet.— 2004.— Vol. 4(4).— P. 281–290. 9. Камилов Ф. Х. Механизмы повреждения действия полихлорированных бифенилов на мужескую репродуктивную систему / Ф. Х. Камилов // Зравоохранение Башкортостана.— Спец. вып.— 2005. № 7.— С. 93–94. 10. Impact of polychlorinated biphenyl Aroclor 1254 on testicular antioxidant system in adult rats / P. Murugesan, J. Senthilkumar, K. Balasubramanian [et al.] // Human Experim. Toxicol.— 2005.— Vol. 24.— P. 61–66. 11. Omaye S. T. Selected methods for the determination of ascorbic acid in animal cells, tissues and fluids / S. T. Omaye, J. W. Turnball, H. E. Sauberlich // Methods in Enzymology.— 1971.— Vol. 62.— P. 1–11. 12. Desai I. D. Vitamin E analysis methods for animal tissues // Methods in Enzymology.— 1984.— Vol. 105.— P. 138–147. 13. Карпищенко А. И. Глутатион-зависимая антиоксидантная система в некоторых тканях крыс в условиях острого отравления дихлорэтаном / А. И. Карпищенко, С. И. Глушков, В. В. Смирнов // Токсикологический вестник.— 1997.— № 3.— С. 17–23. 14. Bellomo G. Modulation of cellular glutathione and protein thiol status during quinone metabolism / G. Bellomo, H. Thor, S. Orrenius // Methods in Enzymol.— 1990.— Vol. 186.— P. 627–635. 15. Гаврилова А. Н. Определение активности глутатионпероксидазы эритроцитов при насыщающих концентрациях субстратов / А. Н. Гаврилова, Н. Ф. Хмара // Лабораторное дело.— 1986.— № 12.— С. 21–24. 16. Carlberg I. Glutathione S-transferases. The first enzymatic step in mercapturic acid formation / I. Carlberg, B. Mannervik // J. Biol. Chem.— 1974.— Vol. 249. 17. Habig W. H. Glutathione-S-transferase. The first enzymatic step in mercapturic formation / W. H. Habig, M. J. Palst, W. B. Jakoby // J. Biol. Chem.— 1973.— Vol. 249.— Р. 7130–39. 18. Orlowski M. Isolation of gamma-glutamyl transpeptidase from hog kidney / M. Orlowski, A. Meister // J. Biol. Chem.— 1965.— Vol. 240.— P. 338–47. 19. Оценка антиокислительной активности плазмы крови с применением желточных липопротеидов / Г. И. Клебанов, И. В. Бабенков, Ю. О. Теселкин [и др.] // Лабораторное дело.— 1988.— № 2.— С. 59–62. 20. Turner T. T. De Graafґs Thread: The Human Epididymis // J. Androl.— 2008.— Vol. 29.— P. 237–250. 21. Ford W.C.L. Regulation of sperm function by reactive oxygen species // Hum. Reprod. Update.— 2004.— Vol. 10.— P. 387–399.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА УДК: 616005.8

Охрана здоровья населения и влияние загрязнения атмосферы на заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения С. Д. Прозоровская Резюме. В настоящее время инсульт — одна из актуальнейших проблем неврологии. Сообщения о связи заболеваемости ОНМК с загрязнением окружающей среды противоречивы. По данным некоторых исследователей, достоверной зависимости частоты ОНМК от экологических условий нет. В других работах отмечено увеличение числа госпитализаций по поводу инсульта в дни с повышенной концентрацией оксидов азота, взвешенных веществ, оксида углерода (II), диоксида серы, озона. В данном исследовании проанализирована связь заболеваемости инсультом с загрязнением атмосферы некоторыми распространенными поллютантами. Ключевые слова: инсульт, оксид азота (IV), оксид углерода (II), оксид серы (IV). E-mail: sveta-1179@rambler.ru. HEALTH PROTECTION AND EFFECT OF ATMOSPHERE POLLUTION ON THE INCIDENCE OF ACUTE ISCHEMIC DESEASE S. D. Prozorovskaya Summary. Currently, stroke — one of the most pressing problems of neurology. Reports of the incidence of stroke due to environmental pollution are contradictory. According to some researchers, the accurate dependence of the frequency of stroke on the environmental conditions there. In other studies an increase in the number of hospitalizations for stroke in the days with high concentrations of nitrogen oxides, particulate matter, carbon monoxide (II), sulfur dioxide, ozone. This study analyzed the incidence of stroke connection with air pollution some common pollutants. Key words: stroke, nitric oxide (IV), carbon monoxide (II), sulfur oxides (IV).

Материалы и методы Исследование было проведено на основе госпитального регистра инсульта, который велся в МУЗ КБ № 8 г. Ярославля с января 2003 г. по декабрь 2006 г. В данной больнице функционировало единственное в городе нейрососудистое отделение, которое обслуживало большинство больных инсультом. Критериями включения были возраст старше 15 лет; диагноз «инсульт» (шифры I60, I61, I63, I64 по МКБ-10); установленная дата начала заболевания. Критерием исключения было проживание больного во Фрунзенском районе Ярославля, т. к. там нет ни одного стационарного поста организаций, контролирующих качество атмосферного воздуха. Число госпитализаций по поводу инсульта было вычислено в районах города в целом (случаев на 100 тыс. населения) и для лиц разного пола и возраста. Данные о половозрастном составе

населения районов Ярославля были предоставлены областным комитетом государственной статистики. У 250 больных госпитального регистра была проведена оценка неврологического дефицита по индексу повседневной активности Бартела и шкале Рэнкина. Загрязнение воздуха в районе проживания пациента учитывалось по данным областного центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды и Роспотребнадзора. Поллютанты отбирались по 3 параметрам: 1) негативное влияние на систему кровообращения или крови, могущее привести к инсульту; 2) систематический отбор проб органами, контролирующими качество атмосферы; 3) превышение предельно допустимой концентрации (ПДК). В данной статье рассмотрены оксид углерода (II), оксиды серы и азота (IV).

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

Таблица 1

Средний процент проб поллютантов с превышением ПДК в районах г. Ярославля Район Вещество

Оксид азота (IV)

Оксид серы (IV)

Оксид углерода (II)

год

Дзержинский

Ленинский

Кировский

Красноперекопский

Заволжский

2003

5,3

5,7

3,7

2,2

4,1

2004

5,9

2,2

5,1

1,7

2005

6,7

2,1

6,2

2,1

1,8

2006

5,4

4,9

5,1

6,1

4,3

2003

0,8

0,3

2004

2,7

1,6

2,1

2005

5,5

3,8

5,6

1,3

2006

4,3

5,4

7,6

1,9

0,8

2003

1,8

0,2

2004

3,1

1,8

3,7

0,2

2005

6,1

4,9

3,3

4,3

2006

6,8

5,8

7,9

6,4

6,1

Уровень загрязнения воздуха в исследуемый период представлен в таблице 1. Концентрация оксида азота (IV) превышала норму наиболее часто в 2003 г. в Ленинском р-не, в 2004 и 2005 — в Дзержинском, в 2006 г. — в Красноперекопском. Концентрация оксида серы (IV) чаще всего превышала норму в 2003 г. в Ленинском р-не, в 2004 — в Дзержинском, в 2005 и 2006 г. — в Кировском. Концентрация оксида углерода (II) чаще всего была повышена в 2003 и 2005 гг. в Дзержинском р-не, в 2004 и 2006 гг. — в Кировском. Для оценки связи между числом инсультов на 100 тыс. населения района в год и частотой выбросов поллютантов использовался коэффициент линейной корреляции (r). Статистическая значимость полученных корреляций оценивалась с помощью критерия Стьюдента [3].

Результаты и их обсуждение В таблице 2 представлена динамика числа госпитализаций в районах Ярославля в годы исследования.

Из таблицы видно, что число госпитализаций по поводу инсульта увеличилось во всех районах Ярославля с 2003 г. к 2006-му и было наименьшим в Красноперекопском р-не, наибольшим — в Дзержинском. Число госпитализаций как среди мужчин, так и среди женщин увеличивалось с возрастом во всех районах города. Среди мужчин до 45 лет максимум госпитализаций наблюдался в Красноперекопском р-не в 2005 и 2006 гг., в 45–59 лет — в Кировском р-не в 2006 г., в 60 и более лет — в Красноперекопском р-не в 2006 г. Среди женщин моложе 45 лет наибольшее число госпитализаций отмечено в 2003 г. в Красноперекопском р-не, старше 45 лет — в 2006 г. в Красноперекопском р-не. В ходе работы выявлена тенденция к повышению числа госпитализаций при учащении выбросов оксида серы (IV) (r=0,62, t=3,07, p<0,01), оксида углерода (II) (r=0,84, t=5,51, p<0,01), оксида азота (IV) (r=0,37, t=2,02, p<0,05) (рис. 1). Была выявлена связь развития инсультов у лиц моложе 45 лет с загрязнением воздуха оксидом азота (IV), старше 45 лет — с оксидом азо-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

Таблица 2

Число госпитализаций по поводу инсульта на 100 тыс. населения в год

район

Дзержинский

Ленинский

Кировский

Красноперекопский

Заволжский

год

мужчины

женщины

возраст, годы

всего

до 45

45–59

60–74

75 и более

до 45

45–59

60–74

75 и более

2003

330

297

415

19,5

101

159

267

165,01

2004

27,3

307

336

285

12,2

176

191

193

174,12

2005

35,8

309

488

391

19,8

177

248

213

197,39

2006

46,5

562

733

967

12,6

338

449

491,3

268,84

2003

30,8

346

204

469

24,7

104

196

228,2

149,36

2004

31,5

264

277

239

4,65

106

160

247

159,42

2005

21,3

268

351

80,8

4,5

151

121

294,9

158,82

2006

37,7

595

667

687

23,4

194

445

634,1

267,65

2003

202

186

611

10,6

164

136

218,2

141,61

2004

44,5

207

316

384

25,9

189

199

204,3

181,96

2005

27,4

218

267

406

33,5

155

168

333,4

187,19

2006

662

607

923

27,7

179

318

456,3

257,48

2003

44,3

503

407

379

40,1

112

258

239,4

132,25

2004

45,1

470

492

191

30,7

141

402

328,9

145,77

2005

66,2

606

202

501

14,7

139

233

345,4

152,78

2006

60,1

389

961

1051

34,8

359

600

792,6

240,43

2003

25,3

108

286

331

5,41

37,2

178

108,2

158,91

2004

16,8

184

262

426

12,2

86,8

148

185,5

156,33

2005

15,9

262

311

332

6,8

149

253

185,8

162,55

2006

29,9

431

478

712

20,4

162

298

557,9

235,95

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

Рис. 1. Общее число госпитализаций и процент проб поллютантов с превышением ПДК

Рис. 2. Загрязнение воздуха и ОНМК у мужчин та (IV), оксидом серы (IV), оксидом углерода (II) (t=2,02–3,07, p<0,05) (табл. 3). У мужчин отмечалось увеличение числа инсультов при учащении выбросов оксида азота (IV) (r=0,38, t=2,07, p<0,05), оксида серы (IV) (r=0,42, t=2,14, p<0,05), оксида углерода (II) (r=0,59, t=2,28, p<0,05) (рис. 2). Среди женщин наблюдалось увеличение числа инсультов при учащении выбросов оксида азота (IV) (r=0,37, t=2,07, p<0,05), оксида серы (IV) (r=0,55, t=2,22, p<0,05), оксида углерода (II) (r=0,61, t=3,02, p<0,05) (рис. 3).

Чем чаще в районе проживания больных наблюдалось загрязнение воздуха оксидом азота (IV), тем более тяжелым было исходное состояние больных по шкале Рэнкина (3,92 балла при 4,3 % проб и 4,11 балла — при 6,1 % проб, р<0,05). По мере учащения выбросов оксида серы (IV) с 0,75 до 7,63 % проб наблюдалось все более тяжелое состояние при госпитализации по индексу Бартела (25,0 и 29,6 баллов, р<0,05) и шкале Рэнкина (3,92 и 4,2 балла, р<0,05). Частота госпитализаций по поводу инсульта менялась в зависимости от направления ветра (табл. 4).

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

Рис 3. Загрязнение атмосферы и ОНМК у женщин Таблица 3

Корреляции (r) числа госпитализаций среди лиц разного возраста с загрязнением воздуха возраст, годы поллютант

до 45

45–59

60–74

75 и более

оксид азота (IV)

0,32

—

0,31

0,38

оксид серы (IV)

—

0,45

0,34

0,38

оксида углерода (II)

—

0,60

0,55

0,65

Наибольший процент госпитализаций наблюдался при следующих условиях: — в Дзержинском районе — при северном ветре (с ул. Волгоградской и пр. Дзержинского); — в Ленинском районе — при северном ветре (с промышленной зоны); — в Кировском — при северо-западном и северо-восточном (с загрязненных улиц Ленинского района); — в Красноперекопском — при восточном (с Московского пр.);

— в Заволжском — при западном (с «Октябрьского» м. и остановки «ул. Дачная»). Все перечисленные объекты — источники оксида азота (IV), оксида серы (IV), оксида углерода (II). Перечисленные улицы являются наиболее загрязненными угарным газом местами в соответствующих районах. Так, на Московском пр. отмечены рекордные концентрации оксида углерода (II) в Красноперекопском районе (от 3 до 7,8 ПДК), в Дзержинском районе — на ул. Волгоградской (2 ПДК), на пл. Карла Маркса — в Ленинском р-не (1,4 ПДК),

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

Таблица 4

Число госпитализаций на 100 тыс. населения при разном направлении ветра Район

Направление ветра

Дзержинский

Ленинский

Кировский

Красноперекопский

Заволжский

северный

0,43

0,49

0,4

0,44

0,2

северо-западный

0,36

0,35

0,43

0,47

0,21

западный

0,35

0,34

0,35

0,33

0,3

юго-западный

0,31

0,38

0,33

0,4

0,19

южный

0,34

0,41

0,46

0,26

юго-восточный

0,32

0,31

0,25

0,35

0,15

восточный

0,36

0,33

0,29

0,56

0,26

северо-восточный

0,28

0,3

0,42

0,52

0,19

на ост. Дачная — в Заволжском р-не (1,34 ПДК) [4, 5]. Минимальный же процент зарегистрирован при следующих направлениях ветра: — в Дзержинском и Ленинском районах — при северо-восточном ветре (с р. Волги); — в Кировском — при юго-восточном (с р. Волги и Которосли); — в Заволжском – при юго-восточном (с зеленых насаждений); — в Красноперекопском — при западном (с садовых участков). Итак, число госпитализаций максимально при ветре с загрязненных улиц или промышленных объектов, минимально — при ветре с озелененных участков или рек. Имеются литературные данные об увеличении заболеваемости инсультом и смертности от инсульта при загрязнении атмосферы оксидом азота (IV) [8, 9], оксидом серы (IV) [9, 10, 11], оксидом углерода (II) [7, 9, 10, 11]. Оксид углерода (II) нарушает тканевое дыхание, вызывает гемическую гипоксию, снижает порог фибрилляции желудочков сердца, оказывает кардиодепрессивное действие, повышает проницаемость сосудистых стенок и свертываемость крови, стимулирует эритропоэз [1]. Вероятно, действие оксида углерода (II) усугубляет проявления гипоксии любого другого генеза, например дыхательной гипоксии при ожирении, или циркуляторной — при сердечно-сосудистых заболеваниях. Оксид серы (IV) вызывает гипоксию органов и тканей за счет угнетения деятель-

ности многих ферментативных систем; повышает проницаемость капилляров; оказывает непосредственное токсическое воздействие на миокард. В эксперименте на крысах при еженедельном ингаляционном воздействии оксида серы (IV) получен периваскулярный и перицеллюлярный отек вещества головного мозга и мягкой мозговой оболочки с единичными кровоизлияниями [2]. Оксид азота (IV) вызывает брадикардию, артериальную гипотонию, эритроцитоз, ускорение свертываемости крови [2]. Вероятно, он наиболее опасен для лиц с нарушеними гемостаза и/или микроциркуляции. Перечисленные свойства поллютантов объясняют увеличение числа инсультов, а также более тяжелое состояние больных при их повышенных концентрациях. Чем старше были пациенты, тем большее число поллютантов было опасно для них в плане развития инсульта (табл. 3). Вероятно, больные сердечно-сосудистыми заболеваниями хуже адаптируются к загрязнению атмосферы, а распространенность таких заболеваний увеличивается с возрастом. Корреляции с оксидом углерода (II) были наиболее сильными, т. к. он не обладает неприятным запахом, и его повышенная концентрация легко может остаться незамеченной. Некурящие больные проживали в районах, в среднем более загрязненных оксидом углерода (II) (7,25 % проб) и оксидом азота (IV) (5,64 % проб), чем курящие (соответственно 6,38 и 5,09 % проб, р<0,05). В сигаретном дыме в разных концентрациях содержатся все рассмотренные пол-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

лютанты, поэтому у курящих загрязнение ни одним из исследованных поллютантов не влияет на тяжесть состояния. Это не исключает вредного влияния на них тех же газов, что и на некурящих, но для курящих важно не столько качество атмосферы, сколько интенсивность курения и сорт сигарет. Среди женщин курящих выявлено значительно меньше (9 % больных по сравнению с 63 % мужчин), поэтому у них обнаружены более сильные корреляции с частотой выбросов оксидов азота и серы (IV) и оксида углерода (II). Планировка Ярославля не вполне рациональна с точки зрения гигиены. В пределах города промышленные и селитебные зоны расположены беспорядочно, вблизи друг от друга, а размеры санитарно-защитных зон часто недостаточны. Предприятия неправильно расположены относительно города по направлению ветра. Так, основная промзона находится между крупными жилыми районами — Дзержинским и Ленинским. Наиболее часто в Ярославле отмечается южный и юго-западный ветер. При этом нефтеперерабатывающий завод — один из крупнейших источников загрязнения — расположен к юго-западу от города, а его санитарно-защитная зона составляет 3 км вместо положенных 5 км [6]. Вероятно, само наличие патогенного действия оксидов азота и серы (IV) и оксида углерода (II) не вызывает сомнений. Наличие же или отсутствие экологической зависимости инсультов в конкретных городах связано как со спецификой их планировки, так и с особенностями популяции (удельный вес пожилого населения, распространенность факторов риска, в том числе курения).

Заключение Превышение ПДК оксида азота (IV), оксида серы (IV), оксида углерода (II) в воздухе можно считать дополнительными факторами риска развития инсульта в Ярославле. Число госпитализаций увеличивается при ветре, направленном с наиболее загрязненных улиц на жилые массивы. В качестве профилактики инсульта нужно рекомендовать пациентам избегать пребывания на наиболее загазованных улицах. Необходимо включить в программы «Школ здорового образа жизни» и в повседневную работу поликлинического звена (кардиологов, участковых терапевтов) информацию об экологических факторах риска инсульта. Кроме того, нужно увеличить высоту

и плотность зеленых насаждений между жилыми домами и проезжей частью наиболее загазованных улиц, а также между жилыми массивами и промышленными предприятиями.

Сведения об авторе Светлана Дмитриевна Прозоровская Анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезии, реанимации и интенсивной терапии, МУЗ КБ № 8 г. Ярославля. Домашний адрес: 150049, г. Ярославль, ул. Павлова, д. 11, кв. 79. Контактные телефоны: 8(4852) 31-14-42, 8-962-202-8836, E-mail: sveta-1179@rambler.ru. Литература 1. Вредные химические вещества. Неорганические соединения элементов I–IV групп: Справочное издание / А. Л. Бандман, Г. А. Гудзовский, Л.А. Дубейковская и др.; под общей ред. В. А. Филова.— Л.: Химия, 1988.— 511 с. 2. Вредные химические вещества. Неорганические соединения элементов V–VIII групп: Справочное издание / А. Л. Бандман, Г. А. Гудзовский, Л.А. Дубейковская и др.; под общей ред. В. А. Филова.— Л.: Химия, 1989.— 591 с. 3. Гланц С. Медико-биологическая статистика.— М.: Практика, 1999.— 460 с. 4. Доклад о состоянии и охране окружающей среды Ярославской области в 2003 году//Министерство природных ресурсов РФ, Главное управление природных ресурсов и охраны окружающей среды МПР России по Ярославской области.— Ярославль, 2004.— 202 с. 5. Доклад о состоянии и охране окружающей среды Ярославской области в 2004–2006 годах // Департамент охраны окружающей среды и природопользования Ярославской области.— Ярославль, 2008. – 189 с. 6. Территориальная комплексная схема охраны природы г. Ярославля / ЦНИИП градостроительства.— М., 1988.— Т. 1.— 151 стр. 7. Tsai S.-S., Goddings W. B., Chiu H.-F. and oth. Evidence for an association between air pollution and daily stroke admission in Kaohsiung, Taiwan//Stroke.— 2003.— Vol. 34.— Р. 2612. 8. Corea F., Silvestrelli G., Murgia N. and oth. Air pollution and acute stroke hospitalization: preliminary results from Lombardia stroke unit network //Cerebrovasc. Dis.— 2009.— Vol. 27.— Р. 67. 9. Hoek G., Brunekreef B., Fischer P., van Wijnen J. The association between air pollution and heart failure, arrhythmia, embolism, thrombosis, and other cardiovascular causes of death in a time series study//Epidemiology.— 2001.— Vol. 12.— Р. 355–357. 10. Hong Y.C., Lee J.T., Kim H. and oth. Effects of air pollutants on acute stroke mortality//Environ Health Perspect. – 2002.— Vol. 110. – Р. 187–191. 11. Hong Y. C., Lee J. T., Kim H., Kwon H. J. Air pollution: a new risk factor in ischemic stroke mortality//Stroke.— 2002.— Vol. 33.— Р. 2165–2169.

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

Экология и воздействие предприятий горнорудного комплекса Башкирского Зауралья на состояние природной среды и здоровье населения прилегающих территорий И. Н. Семенова, Ю. С. Рафикова, Г. Р. Ильбулова Резюме. Проблема экологической безопасности при добыче и переработке минерального сырья остро стоит во всем мире, в том числе в России. В горнодобывающем производстве, цветной металлургии России накоплены десятки миллиардов тонн вскрышных пород, миллиарды тонн хвостов обогащения и сотни миллионов тонн металлургических шлаков. Ключевые слова: тяжелые металлы, загрязнение почв, заболеваемость населения, горнорудные предприятия. Е-mail: lenmed@mail.ru. ENVIRONMENTAL IMPACT AND BUSINESS BASHKIR TRANSURAL MINING COMPLEX ON THE NATURAL ENVIRONMENT AND THE HEALTH OF THE POPULATION OF ADJACENT AREAS I. N. Semenova, Y. S. Raﬁkova, G. R. Ilbulova Summary. The problem of environmental safety in mining and mineral processing is acute throughout the world, including in Russia. In the mining industry, ferrous metallurgy in Russia has accumulated tens of billions of tons of overburden, billions of tons of tailings and hundreds of millions of tons of slag. Key words: heavy metals, soil pollution, morbidity, mining companies.

Интенсивность воздействия горной промышленности на природную среду по сравнению с другими отраслями оценивается как самая высокая. В зоне влияния предприятий комплекса цветной металлургии во многих районах нашей страны и за рубежом наблюдается неблагополучная экологическая обстановка, связанная как с выбросами токсичных соединений в атмосферу, так и с загрязнениями водных объектов и почвы стоками их хвостохранилищ вследствие утечки солевых растворов, содержащих тяжелые металлы. В принципе для тяжелых металлов не существует механизмов самоочищения — они лишь перемещаются из одного «природного резервуара» в другой, повсюду оставляя видимые

нежелательные последствия этого взаимодействия [3]. Башкирское Зауралье — один из основных поставщиков концентратов медно-цинкоколчедановых руд металлургическим предприятиям. Основным разработчиком месторождений в этом регионе является Учалинский горно-обогатительный комбинат (УГОК) и его Сибайский филиал (СФ УГОК). На СФ УГОК перерабатываются серные, медные, медно-цинковые, сплошные и вкрапленные колчедановые руды. Медно-колчедановые руды содержат медь, цинк, золото, серебро, железо, серу и ряд других редких металлов. В качестве сопутствующих элементов постоянно присутс-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

твуют такие вредные элементы-примеси, как мышьяк, сурьма, ртуть, фтор и другие [2]. Сибайский карьер расположен в юго-западной части города, с северной и восточной стороны граничит с жилой зоной. Медная, медноцинковая и серная руда добываются открытым способом в карьере при помощи буровзрывных работ, с погрузкой руды и вскрышных пород экскаваторами в автомобильный транспорт. Порода отправляется на Сибайскую обогатительную фабрику (СОФ) железнодорожным и автомобильным транспортом, где подвергается дроблению. Из дробильного отделения измельченная руда направляется во флотационное отделение, где процессы ведутся во влажной среде, и выбросы в атмосферу отсутствуют. По окончании последовательно проведенных процессов измельчения, флотации и сгущения медного, цинкового и пиритного концентратов они поступают на флотацию и сушку в фильтровально-сушильное отделение обогатительной фабрики. Слив из сгустителей отправляется в хвостохранилище обогатительной фабрики, которое состоит из двух отсеков: западного площадью 267,5 тыс. кв. км и восточного — 359,5 тысяч кв. км. Общая площадь хвостохранилища составляет 62,7 гектаров. Оно расположено на расстоянии одного километра от села Калининское в 100 м от реки Карагайлы, хотя санитарно-защитная зона для него должна составлять 300 м. В хвостохранилище накоплено около 25 млн т отходов фабрики. В течение 2008 г. в г. Сибае объем отходов составил 4691,2 т. При этом на одного жителя города приходилось 73,3, а на 1 га территории — 304,4 т отходов. Перерабатывалось и обезвреживалось в среднем всего 24,4 % отходов, между тем 36,5 % всех отходов были представлены токсичными и высокотоксичными веществами [4]. Основными «производителями» отходов являются горнодобывающие и перерабатывающие предприятия. Наиболее проблемные виды отходов — вскрышные породы и хвосты обогащения СФ УГОК. К настоящему времени накоплено 38069 тыс. т хвостов обогащения. Они образуют техногенные месторождения полезных ископаемых и одновременно являются опасными источниками загрязнения окружающей среды. Так, в хвостохранилищах Сибайской обогатительной фабрики твердая фаза пульпы содержит меди

0,1–0,6 %, цинка — 0,2–0,9 %, серы — 27–40 %, железа — до 45 %, песка — 10 % [3]. Несмотря на значительные концентрации нужных металлов в отвалах, переработка их не ведется, зато происходит их фильтрация в подземные водоносные горизонты и в почву, прилегающую к накопителям. Многочисленные промышленные выбросы в атмосферный воздух, промышленные отходы, вскрышные породы интенсивно загрязняют почву. Основным источником загрязнения почвы ионами тяжелых металлов является хвостохранилище. Отсутствие водного слоя в западном отсеке хвостохранилища способствует выносу пылевых частиц на окружающую территорию. Проживание на техногенно загрязненной территории может вызывать различные эффекты воздействия на здоровье, а именно: неблагоприятные (снижение веса, изменение активности ферментов, обратимая дисфункция органов и систем), тяжелые (дисфункция органов, нервной системы, развития, поведения) и катастрофические (смерть, уменьшение продолжительности жизни, инвалидизация, задержка умственного развития, врожденные уродства) [5]. Целью работы является исследование загрязнения почвы и анализ заболеваемости населения на территории горнорудных районов Башкирского Зауралья. Пробные площадки для отбора почвенных образцов были заложены методом трансект с учетом направления преобладающих ветров на однородных участках естественных степных пастбищ с минимальным антропогенным воздействием на различном расстоянии от источника загрязнения (ИЗ). Валовое содержание Cu, Zn и Fe определяли методом атомной абсорбции в лаборатории Центра агрохимической службы «Башкирский» Республики Башкортостан (аттестат аккредитации № РООС.РV.0001.21 ПП24). В качестве экстрагента использовали 5 М HNO3. Оценку уровня загрязнения почв проводили по суммарному показателю загрязнения Zc, равному сумме коэффициентов концентраций химических элементов: Zс =∑Кс - (n - 1), где Zс — суммарный показатель загрязнения; Кс — коэффициент концентрации, т. е. отношение содержания элемента в исследуемом объекте (Кх) к его фоновому содержанию (Кф); n — число определяемых элементов [1].

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

Таблица 1

Оценка загрязнения почв Cu, Zn и Fe в зоне воздействия СФ УГОК* Пробная площадка

Направление от ИЗ

Расстояние от ИЗ, км

Cu, мг/кг

Zn, мг/кг

Fe, г/кг

Категория загрязнения почв

0,5

786,8±7,6

553,8±2,6

29,0±5,2

Высокоопасная

203,1±3,4

583,9±4,6

28,9±2,9

Умеренноопасная

С10 В

40,9±4,1

104,0±1,4

28,2±2,8

Допустимая

С5 ЮВ

57,5±3,1

446,0±4,5

27,1±2,5

Допустимая

49,9±4,5

108,2±2,6

20,8±2,5

Допустимая

С15 ЮВ

60,1±2,5

124,1±2,8

20,9±1,1

Допустимая

С5 СВ

81,5±1,8

215,0±4,6

27,7±3,6

Допустимая

68,8±2,4

142,2±2,6

31,9±3,2

Допустимая

62,5±3,1

106,5±2,8

20,4±2,8

Допустимая

55, 0

100, 0

25, 0

—

С0,5В

С5 В

С10 ЮВ

С10 СВ С15 СВ ПДК

восток

юго-восток

северо-восток

*Примечание: жирным шрифтом выделены значения, превышающие предельно допустимые концентрации (ПДК) Оценка опасности загрязнения почв комплексом металлов по показателю Zc проводилась по оценочной шкале. Градации оценочной шкалы были разработаны на основе изучения показателей состояния здоровья населения, проживающего на территории с различным уровнем загрязнения почв [6]. Анализ заболеваемости населения был проведен на основе отчетов МИАЦ Минздрава Республики Башкортостан. Результаты исследований содержания в почвенном покрове валовых форм Cu, Zn и Fe приведены в табл. 1.

Содержание изученных металлов в почве возрастало по мере приближения к источнику загрязнения. Максимальная концентрация была характерна для образцов почв, отобранных на расстоянии 0,5 км от ИЗ: превышение ПДК по меди составляло примерно 14 раз, по цинку почти 6 раз. Оценка уровня загрязнения исследуемых территорий Cu, Zn и Fe свидетельствовала о том, что они не относились к категории чрезвычайно опасных. Однако на расстоянии 0,5 км от источника загрязнения суммарный показатель загрязнения почв Zc был равен 32, следователь-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

Таблица 2

Количество больных злокачественными новообразованиями районов Башкирского Зауралья на 100 тыс. населения за 2004–2008 гг. 2004 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

г. Сибай

1148,2

1177,8

1203,9

1219,9

1212,7

Республика Башкортостан

1440,3

1492,2

1558,4

1608,5

1647,3

но, данная территория относилась к категории высокоопасной. В умеренно опасную категорию загрязнения попали почвы на расстоянии 5 км в восточном направлении от СФ УГОК. Состояние здоровья населения является индикатором многих процессов, происходящих в обществе. Характеризуя состояние здоровья населения, мы получаем объективные данные о проблемах региона и можем составить схемы путей стабилизации и решения конкретных проблем. Проведенный анализ первичной заболеваемости взрослого населения г. Сибая в сравнении со среднереспубликанскими показателями (средние данные за 2004–2008 гг.) свидетельствует о превышении этого уровня по четырем показателям. В структуре первичной заболеваемости г. Сибая превалировали болезни органов дыхания (превышение среднереспубликанских показателей в 1,3 раза), болезни системы кровообращения (в 2,3 раза), мочеполовой системы (в 1,6 раза), болезни крови (в 1,7).Среди возможных последствий воздействия на человека химических загрязнений окружающей среды особое место занимают злокачественные новообразования. Показатели онкологической заболеваемости на 100 тыс. населения г. Сибая в 2004– 2008 гг. в сравнении со среднереспубликанскими значениями были ниже, однако имели тенденцию к росту (табл. 2). При этом в структуре заболеваемости лидирующее место занимали новообразования органов дыхания, кожи, молочной железы и желудка. Среди больных 49,2 % составляли мужчины, 50,8 % — женщины.

Анализ статистической отчетности органов здравоохранения г. Сибая показал, что в основном заболевания носят выраженный техногенный характер. Это обусловлено, в первую очередь, несоблюдением элементарных правил техники безопасности на предприятиях, высокой концентрацией токсикантов, поступающих в организм посредством дыхания или осаждения на покровах тела. Кроме того, повышенное количество токсических веществ в окружающей среде обусловливает их накопление в сельхозпродукции и, как следствие, попадание в организм человека с пищей. Таким образом, можно заключить, что на рост заболеваемости населения г. Сибая оказывает существенное влияние загрязнение природной среды, вызванное деятельностью горнорудных предприятий.

Литература 1. Сает Ю. Е., Ревич Б. А., Янин Е. П. Геохимия окружающей среды.— М.: Недра, 1990.— 335 с. 2. Кашапов Р. Ш., Курамшина Н. Г., Магадеев М. Ш., Фахретдинова Г. Р. Экология и безопасность жизнедеятельности Башкирского Зауралья // Башк. пед. ин-т.— Уфа, 1999.— 97 с. 3. Мур Дж. В., Рамамутри С. Тяжелые металлы в природных водах: Контроль и оценка их влияния; пер. с англ. — М.: Мир, 1987.— 181 с. 4. Обзор состояния окружающей среды в юго-восточном регионе Республики Башкортостан в 2008 году.— Сибай, 2009.— 74 с. 5. Ревич Б. А. Загрязнение окружающей среды и здоровье населения.— М., 2001.— 212 с. 6. Черников В. А., Алексахин Р. М., Голубев А. В. Агроэкология / под ред. В. А. Черникова, А. И. Чекареса.— М.: Колос, 2000.— 536 с.

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА УДК: 616005.8

Влияние экологических факторов и погодных условий на зависимость заболеваемости инсультом в городской популяции С. Д. Прозоровская, анестезиолог-реаниматолог. Отделение анестезии, реанимации и интенсивной терапии МУЗ КБ № 8 г. Ярославля Резюме. Инсульт отличается высокой смертностью, инвалидизацией, значительными материальными затратами. В силу этого очень важно изучение факторов риска инсульта, в том числе метеорологических. Подробно изучена роль геомагнитных возмущений, перепадов температуры воздуха и атмосферного давления, скорости ветра, изменения обычной сезонной температуры в развитии инсульта. Гораздо меньше внимания уделяется собственно метеофакторам вне их резких колебаний. В ходе данной работы впервые изучено влияние температуры воздуха, атмосферного давления, осадков, скорости ветра на развитие инсульта в г. Ярославле в зависимости от пола, возраста, фоновых заболеваний пациентов, а также выявлена местная специфика связи заболеваемости инсультом с погодой. Ключевые слова: инсульт, температура воздуха, атмосферное давление, осадки, скорость ветра, геомагнитная активность. E-mail: sveta-1179@rambler.ru. INFLUENCE OF ENVIRONMENTAL AND WEATHER FACTORS ON THE INCIDENCE OF STROKE ON URBAN POPULATION S. D. Prozorovskaya Summary. Stroke has a high mortality, disability, significant material cost. For this reason it is important to study risk factors for stroke, including the weather. Studied in detail the role of geomagnetic disturbances, fluctuations in air temperature and atmospheric pressure, wind speed, changes the usual seasonal temperature in the development of stroke. Much less attention is paid to the actual meteorological factors outside of their swings. In the course of this work was first studied the effect of air temperature, barometric pressure, rainfall, wind speed the development of stroke in Yaroslavl, depending on gender, age, baseline disease patients and found locales incidence of stroke due to weather. Key words: stroke, air temperature, barometric pressure, rainfall, wind speed, geomagnetic activity.

Материалы и методы В ходе работы были изучены 3243 истории болезни пациентов, госпитализированных в нейрососудистое отделение или реанимацию МУЗ КБ № 8 г. Ярославля, а также умерших в приемном отделении с диагнозом «инсульт» в период с октября 2002 г. по декабрь 2006 г. Критериями включения были возраст старше 15 лет; диагноз «инсульт» (шифры I60, I61, I63, I64 по МКБ-10); установленная дата начала заболевания. В ходе исследования фиксировались: пол, возраст, наличие фоновых заболеваний, прием 2

или более стандартных доз алкоголя в течение суток до развития инсульта. В день развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) оценивались среднесуточная температура воздуха, осадки, атмосферное давление, скорость ветра, геомагнитная активность (по данным Ярославского гидрометцентра). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excel 2007. Для оценки достоверности различий двух групп применялся критерий Стьюдента (t), нескольких групп – критерий Ньюмена-Кейлса.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

Таблица 1

Число госпитализаций на 100 тыс. человек в сутки у лиц разного пола и возраста и Ратм Ратм, мм рт. ст.

пол

Возраст, годы

ниже 730

730–739

740–749

750–759

760–769

770 и выше

мужчины

0,21

0,32

0,34

0,35

0,41

0,64

женщины

0,32

0,26

0,34

0,38

0,39

0,24

45–59

0,38

0,29

0,41

0,39

0,45

0,42

60–74

1,15

0,94

0,87

1,07

1,37

1,35

75 и более

0,23

0,8

1,53

1,63

1,42

1,21

Рис. 1. Фоновая патология и атмосферное давление

Результаты и их обсуждение ОНМК и атмосферное давление. Общее число госпитализаций было минимальным при 729 и менее мм рт. ст. (0,27 на 100 тыс. населения в сутки) и линейно увеличивалось до 0,42 на 100 тыс. населения в сутки при 770 и более мм рт. ст. (p<0,01). Среди мужчин частота ОНМК нарастает по мере увеличения атмосферного давления (Ратм) (p<0,01). У женщин максимум ОНМК отмечен при 760–769 мм рт. ст., минимум — при 770 и более мм рт. ст. (p<0,01). Атмосферное давление было достоверно значимым фактором рис-

ка развития ОНМК у лиц 45–74 лет при значении ниже 730 мм рт. ст. и выше 760 мм рт. ст., у лиц старше 75 лет — при 740–769 мм рт. ст. (p<0,01) (табл. 1). Максимум ОНМК на фоне артериальной гипертензии наблюдался при 760–769 мм рт. ст.; атеросклероза — 750–769 мм рт. ст.; на фоне ИБС, приема алкоголя и аномалий мозговых сосудов — более 770 мм рт. ст.; сахарного диабета — менее 730 мм рт. ст. (p<0,01) (рис. 1). Как правило, максимум ОНМК отмечают при снижении Ратм [10, 72, 182]. Связанное

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

Таблица 2

Число госпитализаций на 100 тыс. человек в сутки у лиц разного пола и возраста и температура воздуха t, °C

пол

возраст, годы

ниже –30

–29 –20

–19 –10 –9 –0

+1 – +10

+11 – +20

+21 и выше

мужчины

0,4

0,31

0,4

0,33

0,36

0,35

женщины

0,16

0,32

0,31

0,33

0,34

0,37

45–59

0,83

0,4

0,39

0,32

0,29

0,38

0,39

60–74

0,6

0,64

0,89

0,84

0,88

1,05

0,8

75 и более

0,54

0,76

0,85

1,05

1,22

1,46

Рис. 2. Фоновые заболевания и температура воздуха

с пониженным давлением высокое стояние диафрагмы может привести к затруднению дыхания и нарушению функций сердечно-сосудистой системы. Но высокое давление, по классификации В. Ф. Овчаровой, относится к спастическому типу погоды, т. к. при нем часто наблюдаются

гипертонические кризы [87]. Повышение Ратм увеличивает артериальное давление (АД) за счет усиления венозного возврата из кожных вен с их тонкими стенками и большой поверхностью, а также может провоцировать спастические реакции. Есть данные о том, что повышение Ратм

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

снижает АД, вызывая рефлекс с барорецепторов артерий [85]. Можно предположить, что повышение Ратм до 770 мм рт. ст. вызывает повышение АД, вызывая выброс крови из кожных вен в системный кровоток; при дальнейшем увеличении Ратм происходит стимуляция барорецепторов артерий, как следствие — стабилизация АД. Пониженное же Ратм должно, напротив, вызывать снижение АД. Этими данными можно объяснить повышение числа ОНМК на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза с ростом Ратм до 760–770 мм рт. ст. и уменьшение его при дальнейшем нарастании Ратм; учащение ОНМК на фоне ИБС при крайних значениях Ратм (т. к. Ратм ниже 730 и выше 770 мм рт. ст. вызывает артериальную гипотензию, что при имеющейся у пациентов с ИБС сердечной недостаточности усугубляет имеющиеся нарушения микроциркуляции), а на фоне приема алкоголя и аномалий мозговых сосудов — с повышением Ратм. Уменьшение частоты ОНМК на фоне сахарного диабета при повышении Ратм также вызвано улучшением микроциркуляции при незначительном повышении АД, связанном с повышением Ратм. Нарастание частоты ОНМК у мужчин по мере повышения Ратм связано с меньшей распространенностью у мужчин ожирения [38]: при меньшей толщине подкожного жирового слоя Ратм в большей степени влияет на сосудистую систему. С возрастом у больных госпитального регистра увеличивалась распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому в 45–74 года частота ОНМК увеличивалась как при высоком, так и при низком Ратм. На данном этапе работы не представляется возможным объяснить парадоксальное учащение ОНМК у лиц старше 75 лет при 740–769 мм рт. ст. ОНМК и температура воздуха. Пики общего числа госпитализаций отмечены при –19–10°С и +11 и более °С (0,36–0,38 на 100 тыс. человек в сутки, p<0,05). У мужчин максимум ОНМК наблюдался при –19–10 °С и менее –30 °С (р<0,05); при температуре выше –10°С заболеваемость была стабильной. У женщин число ОНМК нарастало с повышением температуры воздуха (р<0,01). В 45–59 лет заболеваемость максимальна при температуре ниже –10 и выше +11°С (p<0,05). В 75 и более лет число ОНМК нарастает с повышением температуры воздуха (p<0,01); в 60–74 года отмечена аналогичная, но менее четкая тенденция (табл. 2).

При большинстве фоновых заболеваний число ОНМК увеличивалось с повышением температуры воздуха, при приеме алкоголя — снижалось (p<0,01) (рис. 2). По данным литературы, в умеренном климате заболеваемость ОНМК увеличивается в зимние месяцы [3, 75, 146, 173, 179], после похолодания [192]. При низкой температуре воздуха происходит сужение кожных сосудов. Поскольку они являются одним из важнейших депо крови, выброс ее в системный кровоток наряду с адренергической реакцией на холод как стресс повышает артериальное давление и учащает пульс. Адренергического же сужения сосудов в области головы и шеи не происходит [45, 70]. В мужском организме в среднем меньше жировой ткани, и в силу более легкой теплоотдачи у них более выражена реакция на холод. Указанные факторы объясняют высокую частоту ОНМК при –19–10 °С в выборке в целом; среди мужчин; при –30 и менее °С — у лиц 45–59 лет. При хроническом употреблении больших доз алкоголя отмечается значительное повышение артериального давления [217]. Повышение числа ОНМК на фоне злоупотребления алкоголем при температуре ниже –30°С наблюдалось у больных 45–59 лет, которые вели активный или даже асоциальный образ жизни, много времени проводили на свежем воздухе, до госпитализации по поводу ОНМК фоновых заболеваний не отмечали. Эти особенности в сочетании с большими дозами принятого спиртного (40–120 г этанола) объясняют наблюдаемый гипертонический эффект алкоголя. Невысокая заболеваемость в отдельных группах населения и популяции в целом при –20 и менее °С связана не столько с погодными, сколько с бытовыми причинами. Вероятно, пожилые люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями в мороз проводят на открытом воздухе меньше времени, чем лица 45–59 лет, а женщины — меньше, чем мужчины. Некоторые исследования отмечают повышение заболеваемости ОНМК [139, 219] в жаркую погоду. При высокой температуре воздуха теплопродукция уменьшается за счет снижения мышечного тонуса; как следствие, уменьшается венозный возврат, что может стать причиной артериальной гипотензии. В то же время усиливается теплоотдача путем конвекции и излучения (за счет потерь тепла с поверхности кожи при

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

расширении кожных сосудов, что также снижает АД) и испарения (за счет потоотделения, которое ведет к сгущению крови). При ожирении и/или ригидности стенок кожных артерий (при сердечно-сосудистой патологии) необходимо более интенсивное потоотделение и большее снижение тонуса скелетных мышц, то есть более выражено сгущение крови и артериальная гипотензия, что может привести к ОНМК. Если же в жару терморегуляция неэффективна, температура тела повышается, что вызывает рефлекторную тахикардию и увеличение минутного объема сердца, а также повышение основного обмена, что увеличивает потребность тканей в кислороде [71, 90]. Это тоже создает предпосылки для возникновения ОНМК. У пациентов с ИБС рефлекторная тахикардия может привести к сердечной недостаточности, которая является независимым фактором риска ОНМК. Механизмы теплоотдачи часто неэффективны у пожилых людей; у них перегревание может сопровождаться болями в области сердца, головокружением, обмороками [72]. Эти факторы объясняют высокую заболеваемость ОНМК при +11 и более °С в ярославской популяции в целом; у лиц старше 75 лет; при атеросклерозе, ИБС, сахарном диабете; при +11–20°С — в 60–74 года; при артериальной гипертензии. У женщин более распространено ожирение, особенно в постменопаузе (30–40 %) [38]. Средняя продолжительность жизни женщин в Ярославле на 14,11 лет превышает мужскую [96]. Поэтому высокая частота ОНМК в теплую погоду у женщин объясняется нарушениями терморегуляции, связанными с возрастом и ожирением. ОНМК и скорость ветра. Общая заболеваемость ОНМК максимальна при штиле (0,45 на 100 тыс. населения в сутки) и снижается по мере увеличения скорости ветра (до 0,23 на 100 тыс. населения в сутки при 10 м/с) (p<0,01). У мужчин ОНМК при сильном ветре возникали чаще (0,4 на 100 тыс. населения в сутки при 8 и более м/ с), чем при слабом (0,34 на 100 тыс. населения в сутки при 0–3 м/с) или умеренном ветре (0,34 на 100 тыс. населения в сутки при 4–7 м/с) (p<0,01). У женщин частота инсультов максимальна при штиле (0,58 на 100 тыс. населения в сутки) и снижается по мере усиления ветра до 0,22 при 11 м/с (p<0,01). В 45–74 года заболеваемость была максимальной при штиле и 8–11 м/с (1–1,12 на

100 тыс. населения в сутки, p<0,05), в 75 и более лет — снижалась по мере увеличения скорости ветра (р<0,01).Число ОНМК было наибольшим при штиле и уменьшалось со снижением скорости ветра на фоне артериальной гипертензии (с 2,85 до 1,47 в сутки, р<0,01) и атеросклероза (с 1 до 0,55 в сутки, р<0,01). Число ОНМК на фоне ИБС увеличивалось по мере усиления ветра (с 0,43 в сутки при штиле до 0,64 — при 8–11 м/с, р<0,05). Заболеваемость ОНМК обычно повышена при сильных (35–50 м/с) сезонных ветрах [129, 143, 213]. Есть данные об увеличении заболеваемости при скорости ветра выше 8 м/ с [72]. Скорость ветра тем сильнее, чем большим перепадом давления он вызван, поэтому с сильным ветром связаны эффекты, описанные для колебаний Ратм [21]. С другой стороны, при штиле и малых (до 3 м/с) скоростях ветра затруднено самоочищение атмосферы от вредных примесей [25]. Атмосфера Ярославля значительно загрязнена угарным газом и диоксидами азота и серы. Все эти газы вызывают артериальную гипотонию и реологические нарушения. Кроме того, угарный газ вызывает гемическую гипоксию и увеличивает проницаемость сосудистых стенок [25], а диоксид серы угнетает тканевое дыхание нейронов, повышает проницаемость капилляров, оказывает непосредственное токсическое воздействие на миокард [26]. Имеются литературные данные об увеличении заболеваемости ОНМК и смертности от ОНМК при загрязнении атмосферы диоксидом азота [147, 165, 189, 215], диоксидом серы [165, 167, 168, 184], оксидом углерода (II) [165, 167, 168, 189, 212], в том числе и в Ярославле [моя]. Это объясняет выявленную особенность ярославской эпидемиологии ОНМК — максимум заболеваемости при штиле в выборке в целом; среди женщин; у лиц старше 45 лет; у больных артериальной гипертензией и атеросклерозом. В сигаретном дыме в разных концентрациях содержатся все перечисленные поллютанты. Среди женщин намного меньше курящих, чем среди мужчин, поэтому у них ОНМК в большей степени связаны с загрязнением атмосферы и заболеваемость снижается при увеличении скорости ветра. На мужчин же качество атмосферного воздуха влияет в меньшей степени,

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

ЭКОЛОГИЯ И ОХРАНА ТРУДА

и у них отмечено учащение ОНМК при скорости ветра более 8 м/с. ОНМК и осадки. Частота ОНМК в сухие дни была выше, чем в дни с осадками (0,37 и 0,33 на 100 тыс. населения в сутки, p<0,01), независимо от пола, среди лиц старше 45 лет, а также у больных артериальной гипертензией, атеросклерозом и/или ИБС. Как правило, при частых осадках отмечается высокая заболеваемость ОНМК. В сухую погоду вероятность развития инсульта ниже обычной [85]. Оптимальное сочетание факторов для выпадения осадков складывается в циклонических областях. Выпадение осадков сопровождается перепадами Ратм, и в то же время способствует очищению воздуха от примесей [25]. В условиях загрязненной атмосферы г. Ярославля именно способность осадков снижать концентрацию поллютантов в воздухе значимо влияет на заболеваемость ОНМК. По мнению автора, в условиях чистой атмосферы как штиль, так и сухую погоду можно считать безвредными в плане вероятности ОНМК.

Заключение Неблагоприятными региональными факторами развития ОНМК являются среднесуточная температура воздуха выше +11 °С и ниже –10 °С; атмосферное давление ниже 730 и выше 770 мм рт. ст.; отсутствие осадков; штиль или ветер со скоростью более 8 м/с. Наиболее опасная комбинация метеофакторов — сочетание штиля с отсутствием осадков. Учитывая погодные условия, можно улучшить качество профилактики ОНМК в г. Ярославле. В дни с метеофакторами, связанными с повышенным риском ОНМК, рекомендуется избегать физических и эмоциональных перегрузок; не употреблять напитки, содержащие алкоголь и кофеин; контролировать АД и регулярно принимать гипотензивные препараты и антиагреганты. Необходимо включить в программы «Школ здорового образа жизни» и в повседневную работу поликлинического звена (кардиологов, участковых терапевтов) информацию о климатических и экологических факторах риска ОНМК. При планировании работы регионального нейрососудистого центра и службы скорой медицинской помощи (отпуска сотрудников, количество резервных коек, медикаментов) нужно учитывать предполагаемый

риск ОНМК согласно краткосрочному прогнозу погоды. Сведения об авторе Светлана Дмитриевна Прозоровская, анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезии, реанимации и интенсивной терапии. МУЗ КБ № 8 г. Ярославля.

Литература 1. Айриян Н. Ю. Анализ данных эпидемиологического мониторинга инсульта в Российской Федерации: Автореф. дис. канд. мед. наук.— М., 2006.— 24 с. 2. Вредные химические вещества. Неорганические соединения элементов I–IV групп: Справочное издание / А. Л. Бандман, Г. А. Гудзовский, Л.А. Дубейковская и др.; под общей ред. В. А. Филова.— Л.: Химия, 1988.— 511 с. 3. Вредные химические вещества. Неорганические соединения элементов V–VIII групп: Справочное издание / А. Л. Бандман, Г. А. Гудзовский, Л.А. Дубейковская и др.; под общей ред. В. А. Филова.— Л.: Химия, 1989.— 591 с. 4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты.— М.: МИА, 2004.— 456 с. 5. Кощеев В. С. Физиология и гигиена индивидуальной защиты человека от холода.— М.: Медицина, 1981.— 228 с. 6. Кощеев В. С., Кузнец Е. И. Физиология и гигиена индивидуальной защиты человека в условиях высоких температур.— М.: Медицина, 1986.— 255 с. 7. Кравцов Ю. И., Богданов А. Н. Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта в среднем Приобье (Тюмень) // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. – 1991.— № 7.— С. 6–9. 8. Никберг И. И. Гелиометеотропные реакции человека / И. И. Никберг, Е. Л. Ревуцкий, Л. И. Сакали.— Киев: Здоровье, 1986.— 142 с. 9. Овчарова В. Ф. Медицинская интерпретация синоптических и метеорологических прогнозов // Влияние геофизических и метеорологических факторов на жизнедеятельность организма.— Новосибирск: Наука, 1978.— С. 33–44. 10. Пизова Н. В., Городник С. Д., Кирпичева С. В. Инсульты и экологические условия в Ярославле//Инсульт: приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.— 2007.— Вып. 20.— С. 72–73. 11. Hoek G., Brunekreef B., Fischer P., van Wijnen J. The association between air pollution and heart failure, arrhythmia, embolism, thrombosis, and other cardiovascular causes of death in a time series study//Epidemiology.— 2001.— Vol. 12.— Р. 355–357. 12. Morabito M., Crisci A., Vallorani R. and oth. Innovative approaches helpful to enhance knowledge on weather-related stroke events over a wide geographical area and a large population//Stroke.— 2011— № 3. – Р. 593–600. 13. Wakabayashi I. Influence of body weight on the relationships of alcohol drinking with blood pressure and serum lipids in women//Prev Med.— 2009.— № 5.— Р. 374–379.

09 • 2011 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ НАУЧНЫХ СТАТЕЙ В НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИХ ЖУРНАЛАХ ИЗДАТЕЛЬСТВА «МЕДИЗДАТ» «Охрана труда и техника безопасности в здравоохранении» — специализированный научно-практический рецензируемый журнал, публикует: научные обзоры и статьи по охране труда, укреплению и сохранению здоровья медицинских работников, профилактике и лечению профессиональных заболеваний, выполняемым НИР и НИОКР, кандидатским и докторским диссертациям, результатам клинических исследований по вопросам охраны труда, медицине труда и технике безопасности в клинических учреждениях: научно-исследовательских институтах, научных центрах, экспериментальных лабораториях. Разрабатываемые и утвержденные Минздравсоцразвития РФ: методические пособия, рекомендации; Росздравнадзором: новые медицинские технологии и оборудование; результаты клинических испытаний, оригинальных научно-практических исследований, информацию о съездах и конференциях, рецензии на монографии, методические пособия и рекомендации, избранные лекции и семинары ведущих ученых и клиницистов по актуальным проблемам медицины в соответствии с профилем журнала; информацию о юбилеях, памятных датах и т. п. Редакционная коллегия журнала просит авторов оформлять материал, направляемый в редакцию, в строгом соответствии с правилами. Статьи оформляются по традиционным для отечественных и мировых научных журналов требованиям: название статьи и резюме на русском и английском языках, ключевые слова. Для научных статей по выполняемым кандидатским и докторским диссертациям в соответствии с требованием ВАК в описании результатов научных исследований должны быть указаны: цель исследования, материалы и методы, результаты, обсуждение, выводы или заключение. Статистический анализ полученных научных результатов исследования, список используемой литературы — обязательны. 1. Статья аспиранта (соискателя) должна иметь визу научного pуководителя и автора; сопpовождаться официальным письмом от учpеждения, где выполнена pабота. с указанием названия статьи и автоpов, если статья диссертационная, указать в направлении. Статья должна быть подписана всеми автоpами. В конце статьи указать сведения о каждом авторе: фамилия, имя, отчество, ученая степень, звание, должность, домашний и электронный адреса, контактный телефон. 2. Статья должна быть пpедставлена в двух экземпляpах. Обязательно наличие материала в электронном виде (по электронной почте или на диске). Размер научных статей, включая pезюме, таблицы, pисунки, список литеpатуpы, не более 12–15 стpаниц, научных обзоров до 15, хроники (юбилеи) 3–4, рецензий 3–5. 3. Текст печатать в редакторе Word в системе Windows, шрифтом Times New Roman, перенос слов не делать, 14-м кеглем, интеpвал — 1,5, включая pезюме, таблицы, список литеpатуpы, подписи под pисунками. Названия статьи набирать прописными буквами полужирным шрифтом, инициалы и фамилии авторов — полужирным шрифтом, место работы и город курсивом. 4. Таблицы и рисунки должны быть напечатаны на отдельной странице, иметь название и номер. В тексте и на полях статьи слева должны быть обозначены места таблиц и рисунков (например, табл. 1, рис. 1). Фотографии и томограммы должны быть размером 6x9 см. Соблюдать поля: 4 см слева, 3 см ввеpху, 1 см справа, 2 см внизу. Все стpаницы должны быть пpонумеpованы. 5. Сокpащения (кpоме общепpинятых) не допускаются. Условные обозначения специальных теpминов пpи пеpвом упоминании пpиводятся полностью. 6. Математические фоpмулы должны быть четко написаны с указанием стpочных (м) и пpописных (М) букв, показателей степени, индексов, цифp. 7. Список цитиpуемой литеpатуpы в алфавитном порядке печатается на отдельном листе и должен содержать не более 15 наименований. Сначала приводятся работы отечественных авторов, затем — зарубежных. Список литературы должен быть составлен следующим образом: фамилия и инициалы автора, название жуpнала, год, том, номеp выпуска, стpаницы «от» и «до». Для книг и сборников — фамилии и инициалы авторов, заглавие по титульному листу, место, год издания, количество страниц. Если цитиpуется несколько pабот одного автоpа (в соавтоpстве), их pасполагают в хpонологическом поpядке. Пpи ссылках на автоpефеpаты диссеpтаций указывать их название. Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках цифрами в соответствии со списком. 8. К оригинальной статье должно быть приложено резюме (отражение основного содержания работы), на отдельном листе объемом 1/3 страницы на русском и английском языках с указанием названия статьи, инициалов и фамилии авторов и список ключевых слов. 9. Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются, редактируются. 10. Пpедставление в pедакцию статей, ранее опубликованных или напpавленных для публикаций в дpугие издания, допускается только после редактирования и обновления авторами. 11. Статьи, оформленные с нарушением перечисленных выше правил, редакция к рассмотрению не принимает и автоpам не возвpащает. Реценции о замечаниях по содержанию научных статей направляются авторам. Научные статьи аспирантов и оформившим подписку на журнал — бесплатно. Статьи следует напpавлять по адpесу редакции: Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама». Тел. 8 (495) 664-27-90. E-mail: medizdat@bk.ru

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 09 • 2011

Профессиональные праздники и памятные даты 1 октября

Международный день музыки. Праздник

учрежден 1 октября 1975 г. по решению ЮНЕСКО. День отмечается ежегодно во всем мире большими концертными программами, с участием лучших артистов и художественных коллективов.

Международный день пожилых людей. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 14 декабря 1990 г. В России день отмечается на основании Постановления Президиума Верховного Совета РФ от 1 июня 1992 г. «О проблемах пожилых людей». В центре внимания — интересы пожилых граждан и инвалидов пожилого возраста.

День сухопутных войск РФ. 1 октября 1550 г. царь всея Руси Иван IV (Грозный) издал Приговор «Об испомещении в Московском и окружающих уездах избранной тысячи служилых людей», заложивший основы регулярной армии. День отмечается по Указу Президента России от 31 мая 2006 г.

3 октября

День ОМОНа. Отряды милиции особого назначения органов внутренних дел впервые были созданы в соответствии с Приказом МВД СССР от 3 октября 1988 г. День ОМОНа отмечается в соответствии с Приказом министра внутренних дел РФ Бориса Грызлова от 1 марта 2002 г.

4 октября

Всемирный день животных. 4 октября — день памяти католического святого, покровителя животных Франциска Ассизского. Решение отмечать World Animal Day было принято на Международном конгрессе сторонников защиты природы, проходившем во Флоренции в 1931 г.

День космических войск России. 4 октября 1957 г. в СССР был произведен запуск первого искусственного спутника Земли, который открыл космическую эру в истории человечества. Это праздничный день для тех, кто посвятил себя работе над созданием космических аппаратов оборонного назначения.

День гражданской обороны МЧС России. 4 октября 1932 г. постановлением правительства была создана общесоюзная система местной противовоздушной обороны СССР. Позднее она преобразовалась в гражданскую оборону, а в 1987 г. на ГО были возложены задачи борьбы с природными и техногенными катастрофами.

5 октября

День учителя. ЮНЕСКО утвердил этот международный праздник в 1994 г., а у нас в стране его отмечают уже 45 лет. Cогласно Указу Президента России от 3 октября 1994 г. День учителя отмечается 5 октября.

День работников уголовного розыска. В октябре 1918 г., согласно Положению Наркомата внутренних дел РСФСР, было организовано Центральное управление уголовного розыска. С тех пор при органах милиции стали действовать специальные подразделения для охраны порядка путем негласного расследования преступлений.

6 октября

День российского страховщика. 6 октября 1921 г. Совнарком РСФСР принял декрет «О государственном имущественном страховании», в результате которого начал деятельность Госстрах. Эта дата считается днем зарождения отечественной страховой деятельности.

9 октября

Всемирный день почты. 9 октября 1874 г. в Швейцарии представителями 22 стран, в том числе России, был подписан договор, учредивший Генеральный почтовый союз. Всемирным днем почты эта дата провозглашена в 1969 г., на Конгрессе Всемирного союза почтовиков в Токио.

10 октября

День работников сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности. Праздник установлен Указом Президента РФ от 31 мая 1999 г. и отмечается каждое второе воскресенье октября. В этот день поздравляют всех тех, кто трудится на земле, перерабатывает и поставляет продукты питания.

12 октября

День кадрового работника. В этот день в 1918 г. решением Народного комиссариата юстиции была принята Инструкция «Об организации советской рабоче-крестьянской милиции», предписывающая создание кадровых аппаратов. Традиция отмечать профессиональный праздник кадровиков зародилась именно в органах внутренних дел.

14 октября

Международный день стандартизации. В этот день в 1946 г. делегации от 25 стран собрались в Лондоне и приняли решение о координации работы национальных комитетов по стандартам. 14 октября 1970 г. по решению Международной организации по стандартизации (ISO) дата получила статус праздника.

16 октября

День Шефа (День Босса). Поддержанный во многих странах праздник зародился в 1958 г. по инициативе американской секретарши Патриции Хароски. В этот день полагается выразить уважение к шефу и вспомнить, что руководитель — это ответственность за каждый шаг и за каждое слово.

Поздравим друзей и нужных людей! 17 октября

День работников пищевой промышленности. Профессиональный праздник берет свое на-

чало с 1966 г., с Постановления Президиума Верховного Совета СССР. С тех пор отечественные пищевики отмечают его каждое третье воскресенье октября.

День работников дорожного хозяйства. Это праздник тех, кто строит автомагистрали и мосты, обеспечивает надежное автомобильное сообщение. Он появился на основании Указа Президента РФ от 7 ноября 1996 г. и поначалу отмечался в последнее воскресенье октября. Указом от 23 марта 2000 г. праздник получил новую дату — третье воскресенье месяца.

20 октября

День рождения Российского военноморского флота. 20 октября 1696 г. Боярская Дума по настоянию Петра I приняла решение о создании регулярного военно-морского флота России: «Морским судам быть». Этот день и принято считать днем рождения Российского военно-морского флота.

День военного связиста. 20 октября 1919 г. приказом Реввоенсовета Советской Республики было сформировано управление связи. Тем самым была заложена структура современных войск связи.

22 октября

Праздник Белых Журавлей. День учрежден

народным поэтом Дагестана Расулом Гамзатовым как праздник поэзии и как память о павших на полях сражений во всех войнах. Литературный праздник способствует укреплению многовековых традиций дружбы народов и культур многонациональной России.

23 октября

25 октября

День таможенника Российской Федерации. 25 октября 1653 г. согласно повелению

царя Алексея Михайловича в стране появился Единый таможенный устав, регламентирующий взимание таможенной пошлины. А 25 октября 1991 г. Указом Президента РФ был образован Государственный таможенный комитет.

28 октября

День армейской авиации. В этот день

в 1948 г. в подмосковном Серпухове была сформирована первая авиационная эскадрилья, оснащенная вертолетами. Она положила начало армейской авиации как отдельному роду войск. С 2003 г. данные подразделения находятся в ведении Военновоздушных сил.

29 октября

День работников службы вневедомственной охраны МВД. История праздника

ведет отсчет с 29 октября 1952 г., когда Совет Министров СССР принял постановление, касающееся охраны объектов народного хозяйства. Охрана объектов вне зависимости от их ведомственной принадлежности — вот определяющий момент в названии службы.

30 октября

День инженера-механика. Отсчет в данной профессии принято вести с 1854 г., когда на Российском флоте был образован корпус инженеровмехаников. А начало празднованию положил приказ Главкома ВМФ от 1996 г. Сегодня данной специальностью овладевают сотни тысяч российских студентов.

День работников рекламы. Профессиональ-

День памяти жертв политических репрессий. День памяти установлен Постановлени-

ный праздник рекламистов (reclamare — выкрикивать) отмечается в России с 1994 г. 23 октября — это день творческих людей, которые вносят неоценимый вклад в развитие торговли и экономики страны.

ем Верховного Совета РСФСР от 18 октября 1991 г. В число восьмисот тысяч пострадавших от политических репрессий входят и оставшиеся без опеки дети репрессированных.

24 октября

Международный день ООН. В этот день

в 1945 г. вступил в силу Устав Организации Объединенных Наций. В 1971 г. на 26-й сессии Генеральная Ассамблея провозгласила этот день международным праздником.

День подразделений специального назначения. История спецназа в России берет начало с создания в 1918 г. частей особого назначения — ЧОН, предназначенных для борьбы с басмачеством. С 1950 г. спецназ призван пресекать террористические действия, ликвидировать преступные группы и проводить другие сложные операции.

31 октября

День автомобилиста. Праздник отмечается

на основании Указа Президента России от 7 ноября 1996 г. «Об установлении Дня работников автомобильного транспорта и дорожного хозяйства». Позднее дорожникам была выделена своя дата, а автомобилисты получили собственный почетный день — последнее воскресенье октября.

День работников СИЗО и тюрем. Учрежден приказом директора ФСИН и является новым праздником для России. Некоторые тюрьмы в этот день открывают замки и тайны своих учреждений.

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 100 журналов. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – 200 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и более 500 практиков – опытных хозяйственных руководителей и специалистов.

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

АФИНА

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

www.afina-press.ru, www.бухучет.рф

36776

99481

Автономные учреждения: экономиканалогообложениебухгалтерский учет Бухгалтерский учет и налогообложение в бюджетных организациях Бухучет в здравоохранении Бухучет в сельском хозяйстве Бухучет в строительных организациях

20285

61866

80753

99654

82767

16609

82773

16615

82723

16585 Лизинг

32907

и налоговое 12559 Налоги планирование

4602

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.vnestorg.ru, www.внешторгиздат.рф

4374

82738

Валютное 16600 регулирование. Валютный контроль

12 492

11 868

46021

11825 Весь мир – наш дом!

1800

1710

84832

12450 Гостиничное дело

8130

7722

2640

2508

3498

3324

3366

3198

4392

4170

4392

4170

20236

4392

4170

84826

4392

4170

84866

61874 Дипломатическая служба 12383 Международная экономика бизнес 12322 Общепит: и искусство

4698

4464

79272

99651 Современная торговля

8130

7722

18 984

18 036

84867

12323 Современный ресторан

6072

5766

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

82737 85181

НАИМЕНОВАНИЕ

Таможенное 16599 регулирование. Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

12 492

11 868

3912

3714

МЕДИЗДАТ

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

36395

99291 Мир марок

1236

1176

84794

12303 Музей

3366

3198

46313

24217 Ректор вуза

5352

5082

47392

45144

1305

1239

46311

24218 Ученый Совет

4740

4506

2124

2016

2220

2112

www.medizdat.com, www.медиздат.рф

46543

Вестник неврологии, 79525 психиатрии и нейрохирургии здорового 10274 Вопросы и диетического питания 24216 Врач скорой помощи

80755

99650 Главврач

47492 22954

46105

3522

71294

79901 Хороший секретарь

1683

1599

46030

11830

4014

3816

4326

4110

3366

46106

3708

3522

84881

12524 Физиотерапевт

3840

3648

84811

12371 Хирург лечебного 99369 Экономист учреждения

3840

3648

3708

3522

36668

82789 46312 84809

37196

36273

Русская галерея – ХХI век

3708

44028 Медсестра Охрана труда техника безопасности 15022 ив учреждениях здравоохранения Санаторно-курортные организации: менеджмент, 25072 маркетинг, экономика, финансы. Проблемы восстановительной медицины 16631 Санитарный врач врача 24209 Справочник общей практики 12369 Справочник педиатра Стоматолог. Вопросы челюстно-лицевой, хирургии, 16629 пластической имплантологии и клинической стоматологии 12366 Терапевт

23140

НАИМЕНОВАНИЕ

3636

1920

3198 3456

3816

3366

3198

3468

3294

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

84787

местной 12310 Глава администрации

3366

3198

84790

12307 ЗАГС

3120

2964

84786

12382 Коммунальщик

3894

3702

84788

журнал 12309 Парламентский Народный депутат

4668

4434

84789

12308 Служба занятости

3228

3066

20283

Социальная политика 61864 и социальное партнерство

4392

4170

ПРОМИЗДАТ

www.promizdat.com, www.промиздат.рф

84822 82714

3540

3366 82715

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.n-cult.ru, www.наука-и-культура.рф

46310

24192 Вопросы культурологии

2370

2250

36365

99281 Главный редактор

1647

1566

20238

61868 Дом культуры

3120

2964

Школа. Гимназия. Лицей: наши новые горизонты

www.politeconom.ru, www.политэкономиздат.рф

1824

4014

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

82716 82717 84815 36390 84818 36684 36391 37199

12537 Водоочистка Генеральный Управление 16576 директор: промышленным предприятием Главный инженер. 16577 Управление промышленным производством 16578 Главный механик 16579 Главный энергетик по маркетингу 12530 Директор и сбыту 12424 Инновационный менеджмент и автоматика: 12533 КИП обслуживание и ремонт 25415 Консервное производство 99296 Конструкторское бюро Молоко и молочные 23732 продукты. Производство и реализация

3606

3426

8856

8412

5256

4992

4464

4242

4464

4242

8820

8382

8016

7614

4392

4170

8784

8346

4326

4110

8784

8346

82720

18256

82721

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

Нормирование 16582 и оплата труда в промышленности Оперативное управление электроэнергетике. 12774 вПодготовка персонала и поддержание его квалификации Охрана труда и техника 16583 безопасности на промышленных предприятиях

4326

1857

3912

3714 41763

3948

3750

84859

12399 Хлебопекарное производство Электрооборудование: 12532 эксплуатация, обслуживание и ремонт

8784

8346

4392

4170

12531 Электроцех

3774

3588

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.selhozizdat.ru, www.сельхозиздат.рф

37020 84834

Агробизнес: экономика12562 оборудованиетехнологии Ветеринария 12396 сельскохозяйственных животных

82782

16606 Главный зоотехник

3192

3030

3156

3000

82766

16608

37191

12393

82765

16607

37194

22307

37195 84836

82776

3426

82764

4464

4242

3636

3456

4086

3882

44174 Прораб

3774

3588

4464

4242

3912

3714

Сметно-договорная 12378 работа в строительстве Строительство: новые 16611 технологии – новое оборудование

ТРАНСИЗДАТ

3606

3030

и оплата 16614 Нормирование труда в строительстве Охрана труда и техника 16612 безопасности в строительстве Проектные 99635 и изыскательские работы в строительстве

www.transizdat.com, www.трансиздат.рф

79438

3192

61870

82769

9030

16605 Главный агроном

37065

84782

9504

82763

Кормление сельскохозяйственных животных и кормопроизводство Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве Овощеводство и тепличное хозяйство Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве Рыбоводство и рыбное хозяйство

82770 36986

16580 Управление качеством

84816

www.stroyizdat.com, www.стройиздат.com

82772 1956

82781 36393

Автотранспорт: 16618 эксплуатация, обслуживание, ремонт Грузовое и 99652 пассажирское автохозяйство Нормирование и оплата 16624 труда на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах машины 12479 Самоходные и механизмы äàòåëüñòâî èç

3636

ÞÐ

3456 3066

3708

3522

3228

3066

24215 Свиноферма

1614

1533

Сельскохозяйственная 12394 техника: обслуживание и ремонт

3228

3066

ÈÇÄÀÒ

4326

4110

4740

4506

4392

4170

3708

3522

4326

4110

ЮРИЗДАТ

www.jurizdat.su, www.юриздат.рф

трудового 24191 Вопросы права Землеустройство, 12306 кадастр и мониторинг земель

3432

3258

3912

3714

80757

99656 Кадровик

5148

4890

36394

99295 Участковый

750

714

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

5256

4992

46103

12298 Юрист вуза

3606

3426

46308 3228

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

СТРОЙИЗДАТ

4110

82718

84817

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

84791

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761. E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

2012 ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

ин . Бос ник А ж о д Ху

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Три тысячи четыреста пятьдесят шесть рублей 00 копеек КПП

Сумма 3456-00 Сч. №

Плательщик Банк плательщика ОАО «Сбербанк России», г. Москва Банк получателя ИНН 7709843589 КПП 770901001 ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225 Сч. №

40702810538180002439

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Подписи

Отметки банка

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7709843589 / КПП 770901001, р/cч. № 40702810538180002439

Счет № 1 на под ЖК2012 писку

ȡ șȠȓȞ Ȏ ȑ ȣ ȡ ȏ ȎȠȓ Ș Ȝȝș ȘȠȜȞ

ǲȖȞȓ

Банк получателя: ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

н оси А. Б

Назначение платежа

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

ник ож Худ

Оплата за подписку на журнал Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу: (499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца.

М.П.

На правах рекламы

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

полугодие

2012

Выгодное предложение! Подписка на 1-е полугодие 2012 года по льготной цене – 3456 руб. (подписка по каталогам – 3636 руб.) Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Кругозор» ИНН 7709843589 КПП 770901001 р/cч. № 40702810538180002439 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2012 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (подписка на 1-е полугодие 2012 года)

Кол-во Цена экз. за 1 экз. 6

576

Сумма

НДС 0%

Всего

3456

Не обл.

3456

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ȼɇɂɆȺɇɂɘ ȻɍɏȽȺɅɌȿɊɂɂ!

ȼ ȽɊȺɎȿ «ɇȺɁɇȺɑȿɇɂȿ ɉɅȺɌȿɀȺ» ɈȻəɁȺɌȿɅɖɇɈ ɍɄȺɁɕȼȺɌɖ ɌɈɑɇɕɃ ȺȾɊȿɋ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɅɂɌȿɊȺɌɍɊɕ (ɋ ɂɇȾȿɄɋɈɆ) ɂ ɉȿɊȿɑȿɇɖ ɁȺɄȺɁɕȼȺȿɆɕɏ ɀɍɊɇȺɅɈȼ. ɇȾɋ ɇȿ ȼɁɂɆȺȿɌɋə (ɍɉɊɈɓȿɇɇȺə ɋɂɋɌȿɆȺ ɇȺɅɈȽɈɈȻɅɈɀȿɇɂə). ɈɉɅȺɌȺ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼɈɆ. ȾɈɋɌȺȼɄȺ ɂɁȾȺɇɂɃ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɉɈ ɉɈɑɌȿ ɐȿɇɇɕɆɂ ȻȺɇȾȿɊɈɅəɆɂ ɁȺ ɋɑȿɌ ɊȿȾȺɄɐɂɂ. ȼ ɋɅɍɑȺȿ ȼɈɁȼɊȺɌȺ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɌɉɊȺȼɂɌȿɅɘ, ɉɈɅɍɑȺɌȿɅɖ ɈɉɅȺɑɂȼȺȿɌ ɋɌɈɂɆɈɋɌɖ ɉɈɑɌɈȼɈɃ ɍɋɅɍȽɂ ɉɈ ȼɈɁȼɊȺɌɍ ɂ ȾɈɋɕɅɍ ɂɁȾȺɇɂɃ ɉɈ ɂɋɌȿɑȿɇɂɂ 15 ȾɇȿɃ. ȾȺɇɇɕɃ ɋɑȿɌ əȼɅəȿɌɋə ɈɋɇɈȼȺɇɂȿɆ ȾɅə ɈɉɅȺɌɕ ɉɈȾɉɂɋɄɂ ɇȺ ɂɁȾȺɇɂə ɑȿɊȿɁ ɊȿȾȺɄɐɂɘ ɂ ɁȺɉɈɅɇəȿɌɋə ɉɈȾɉɂɋɑɂɄɈɆ. ɋɑȿɌ ɇȿ ɈɌɉɊȺȼɅəɌɖ ȼ ȺȾɊȿɋ ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼȺ. ɈɉɅȺɌȺ ȾȺɇɇɈȽɈ ɋɑȿɌȺ-ɈɎȿɊɌɕ (ɋɌ. 432 ȽɄ ɊɎ) ɋȼɂȾȿɌȿɅɖɋɌȼɍȿɌ Ɉ ɁȺɄɅɘɑȿɇɂɂ ɋȾȿɅɄɂ ɄɍɉɅɂ-ɉɊɈȾȺɀɂ ȼ ɉɂɋɖɆȿɇɇɈɃ ɎɈɊɆȿ (ɉ. 3 ɋɌ. 434 ɂ ɉ. 3 ɋɌ. 438 ȽɄ ɊɎ).

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

Сч.№

40702810538180002439

Банк Получателя

ИНН 7709843589 КПП 770901001 ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Получатель

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (____ экз.) на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru

✁

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɮ. ɋɉ-1

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

23140

ɧɚ 20

11 12

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

23140

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɭɞɚ (ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

15022

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɧɚ 20

ɦɟɫɬɨ

ɥɢɬɟɪ

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 10

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

15022

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɚɞɪɟɫ)

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

Ʉɨɦɭ

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɚɞɪɟɫ)

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɥɢɬɟɪ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

Ɉɯɪɚɧɚ ɬɪɭɞɚ ɢ ɬɟɯɧɢɤɚ ɛɟɡɨɩɚɫɧɨɫɬɢ ɜ ɭɱɪɟɠɞɟɧɢɹɯ ɡɞɪɚɜɨɨɯɪɚɧɟɧɢɹ

ɦɟɫɬɨ

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

ɧɚ

Ɉɯɪɚɧɚ ɬɪɭɞɚ ɢ ɬɟɯɧɢɤɚ ɛɟɡɨɩɚɫɧɨɫɬɢ ɜ ɭɱɪɟɠɞɟɧɢɹɯ ɡɞɪɚɜɨɨɯɪɚɧɟɧɢɹ

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

ɮ. ɋɉ-1

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɟ «ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

Ɉɯɪɚɧɚ ɬɪɭɞɚ ɢ ɬɟɯɧɢɤɚ ɛɟɡɨɩɚɫɧɨɫɬɢ ɜ ɭɱɪɟɠɞɟɧɢɹɯ ɡɞɪɚɜɨɨɯɪɚɧɟɧɢɹ

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

Ɉɯɪɚɧɚ ɬɪɭɞɚ ɢ ɬɟɯɧɢɤɚ ɛɟɡɨɩɚɫɧɨɫɬɢ ɜ ɭɱɪɟɠɞɟɧɢɹɯ ɡɞɪɚɜɨɨɯɪɚɧɟɧɢɹ

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ Ⱥɝɟɧɬɫɬɜɚ «Ɋɨɫɩɟɱɚɬɶ» ɢ «ɉɪɟɫɫɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

✁

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ! ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ⱦɥɹ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɹ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɝɚɡɟɬɭ ɢɥɢ ɠɭɪɧɚɥ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɞɥɹ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɹ ɢɡɞɚɧɢɹ ɛɥɚɧɤ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɚ ɫ ɞɨɫɬɚɜɨɱɧɨɣ ɤɚɪɬɨɱɤɨɣ ɡɚɩɨɥɧɹɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɨɦ ɱɟɪɧɢɥɚɦɢ, ɪɚɡɛɨɪɱɢɜɨ, ɛɟɡ ɫɨɤɪɚɳɟɧɢɣ, ɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɢ ɫ ɭɫɥɨɜɢɹɦɢ, ɢɡɥɨɠɟɧɧɵɦɢ ɜ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ. Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

✁

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ!

ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

ХИРУРГ http://hirurg.panor.ru

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «ПАНОРАМА» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

На правах рекламы

cover09.indd 2

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете наиболее актуальные статьи по вопросам организации хирургической помощи населению, о современных методах диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний, новых медицинских технологиях, результатах научных разработок в области хирургии. Кроме этого, в журнале освещаются вопросы профессионального образования и переподготовки хирургов, новые нормативно-правовые и методические документы по специальности с комментариями их разработчиков и экспертов. Главный редактор – И. В. Ярема, д. м. н., чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Организация хирургической помощи

• совершенствование хирургической помощи населению; • новые технологии и методики оказания медицинских услуг.

Проблемы общей хирургии

• предоперационная подготовка; • современные методы хирургического лечения.

Проблемы лимфатической системы

• роль лимфатической системы при острой хирургической патологии; • лимфологические методы лечения.

Коррекция психического статуса хирургических больных

• характер психоэмоциональных проявлений у больных после калечащих операций; • особенности психофармакотерапии с целью коррекции психического статуса.

Эндоскопическая хирургия

• малоинвазивные оперативные вмешательства при лечении различных заболеваний; • особенности их использования при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, при патологии матки и ее придатков.

Травматология

• тактика обследования и лечения больных с сочетанной травмой; • современные подходы к ведению больных с переломами трубчатых костей.

Анестезиология и реаниматология

• основные аспекты анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении; • уникальные подходы к анестезиологическому пособию при конкретном заболевании.

Клинический опыт

• нестандартные клинические наблюдения; • оригинальные операции.

Как подписаться на журнал «Хирург»

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 84811. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12371. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

На правах рекламы

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 95 журналов.

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей хирургического профиля

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. 16.08.2011 14:54:48

ХИРУРГ http://hirurg.panor.ru

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

На правах рекламы

cover09.indd 2

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Организация хирургической помощи

Проблемы общей хирургии

• предоперационная подготовка; • современные методы хирургического лечения.

Проблемы лимфатической системы

• роль лимфатической системы при острой хирургической патологии; • лимфологические методы лечения.

Коррекция психического статуса хирургических больных

Эндоскопическая хирургия

Травматология

Анестезиология и реаниматология

Клинический опыт

• нестандартные клинические наблюдения; • оригинальные операции.

Как подписаться на журнал «Хирург»

На правах рекламы

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей хирургического профиля

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. 16.08.2011 14:54:48