Справочник педиатра 04-2011_блок

САНИТАРНЫЙ ВРАЧ http://sanvrach.panor.ru Научно-практический журнал для гигиенистов, санитарных врачей и эпидемиологов Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете ответы на наиболее актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, гигиенической безопасности, управления, развития и организации санэпидслужбы в условиях реформирования здравоохранения. Новые методы и оборудование для оперативного и лабораторно-инструментального контроля. Все новые документы главного государственного санитарного врача и мн. др. Главный редактор – А. В. Тулакин, д.м.н., профессор, заместитель директора ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана по научной работе. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Эпидемиология

• факторы развития туберкулеза легких и др. инфекционных заболеваний в России; • вакцинопрофилактика и биотерроризм.

Гигиена питания

• решение проблем ожирения и развития ряда др. неинфекционных заболеваний.

Гигиена детей и подростков

• медицинское обеспечение профессиональной ориентации подростков; • выявление и устранение причин, негативно влияющих на здоровье детей и подростков.

Оригинальные статьи

• новейшие разработки в области профилактической медицины;

справочник педиатра № 4/2011

ISSN 2078-3876

СПРАВОЧНИК ПЕДИАТРА

• гигиенические проблемы здоровья населения Российской Федерации.

Коммунальная гигиена

• оказание гражданам гигиенически безопасных коммунально-бытовых услуг; • исследование загрязнения водных бассейнов на муниципальном уровне.

Гигиена труда

• использование сводных расчетов загрязнения атмосферы для нормирования и квотирования выбросов в промышленном городе; • типовые программы оздоровления труда работников массовых профессий.

Социально-гигиенический мониторинг

• выявление причинно-следственных связей между воздействием факторов окружающей среды и возможными изменениями состояния здоровья человека

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 82789. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16631. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru.

-2011-04- .indd 1

на правах рекламы

Как подписаться на журнал «Санитарный врач»

4/2011 21.03.2011 10:32:18

Международный день авиации и космонавтики

СПРАВОЧНИК ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

Исполнилось 50 лет со дня первого полета человека в космос. Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.

Ежемесячный научно-практический журнал для врачей общей практики (семейных врачей) и других медицинских работников, занимающихся вопросами первичной медико-санитарной помощи населению

Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квасного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, напоенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъюнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несомненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г. Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном познании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесточенно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всегда бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи. Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и незыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого русского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Люберецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиационного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему – Юрий Гагарин. На его месте мог быть любой другой из первого отряда космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народами мира после 108 минут полета как символ русскости. Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страницей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня. Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. На снимке: Народ, свершивший праздник начала космичепервая ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслуфотография жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на Юрия Гагарина лаврах былых побед, а для свершений новых, не мепосле нее громких. приземления.

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Ее автор – фотокорреспондент газеты ПриВО «За Родину» В. Ляшенко.

-2011-04- .indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

В журнале можно прочитать: • о перспективах развития общей врачебной практики в России и за рубежом; • об организации работы врачей общей практики (семейных врачей); • о новых законодательных и нормативных актах, регламентирующих работу врачей общей практики (семейных врачей); • о новых подходах к профилактике, диагностике, лечению и реабилитации различных заболеваний у разных групп населения (детей, подростков, женщин, мужчин, пожилых людей); • о новых стандартах неотложной помощи населению; • о новых лекарственных препаратах и новом медицинском оборудовании; • о возможностях повышения квалификации медицинских работников первичного звена; • о решении трудовых и социальных вопросов, а также найти много другой интересной и актуальной информации, необходимой медицинским работникам первичного звена в их ежедневной практике.

Журнал издается Издательским Домом «Панорама» под патронажем Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) России Журнал распространяется только по подписке: • •

через каталог агентства «Роспечать» и «Пресса России», индекс – 46312; через каталог «Почта России», индекс – 24209.

• • • •

авторов; фотографов; распространителей периодики; рекламных агентов.

Контактная информация:

на правах рекламы

Редакция журнала приглашает к сотрудничеству:

тел. редакции: 8(916) 102-25-50 e-mail: gv_vop@mail.ru, http://svop.panor.ru тел. для справок: (495) 749-21-64, с 900 до 1700 (время московское)

21.03.2011 10:32:20

SP4_11Book.book Page 1 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Выписывайте и читайте! Профессиональные журналы для профессионалов! НОВЫЕ НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРАВИЛЬНОМУ ПИТАНИЮ ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ — БУДУЩЕЕ НАЦИИ! ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ОДИН ЖУРНАЛ ДЛЯ ПЯТИ СПЕЦИАЛИСТОВ! ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 47492.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 79525. www.vnpn.panor.ru

ПОМОЩНИК ДЛЯ ВРАЧА СМП ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 22954.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 84809.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46543.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 10274.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 12369.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 24216.

www.zdp.panor.ru

www.pediatr.panor. ru

www.vsp.panor.ru

ВСЕ О СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ГЛАВНЫЙ СОВЕТНИК РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВНИЦЕЙ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 84811.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 80755.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 36668.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 12371.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 99650.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 25072.

www.hirurg.panor.ru

www.glavvrach. panor.ru

www.sko.panor.ru

ПРАКТИКА БЕЗОПАСНОГО ТРУДА

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

СОВЕТЫ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РОСТА

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И ВЫСОКИЙ ПРОФЕССИОНАЛИЗМ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 23140.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46105.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46106.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 15022.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 44028.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 12366.

www.ottbz.panor.ru

www.medsestra. panor.ru

www.terapevt. panor.ru

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ ДЛЯ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ

ЭКОНОМИКА ДОЛЖНА БЫТЬ ЭФФЕКТИВНОЙ!

НА СТРАЖЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЯН ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 82789.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46312.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 36273.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 16631.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 24209.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 99369.

www.sanvrach. panor.ru

www.svop.panor.ru

www.economist. panor.ru

Журналы в свободную продажу не поступают! Для оформления подписки через редакцию необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по тел./факсу (495) 664-27-61, а также позвонив по телефонам: (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18. Вся подробная информация на нашем сайте: www.panor.ru На правах рекламы

SP4_11Book.book Page 2 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Научно-практический журнал Союза педиатров России и Научного центра здоровья детей РАМН

«СПРАВОЧНИК ПЕДИАТРА» № 4/2011

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ №ФС1-01658 от 01.11.2004 ISSN 2078-3876 Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие – 84809) и «Почта России» (индекс на полугодие – 12369), а также путем прямой редакционной подписки. Тел. отдела подписки: 8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18, тел./факс: 664-27-61 © Некоммерческое партнерство «Издательский Дом «ПАНОРАМА», Издательство «Медиздат».

СОДЕРЖАНИЕ КОНГРЕССЫ. КОНФЕРЕНЦИИ. ФОРУМЫ Резолюция XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» и I Форума детских медицинских сестер . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

ЛЕКЦИЯ Нейрофармакология раннего детского возраста: препараты ноотропного, сосудистого, нейропротекторного и нейрометаболического действия (часть 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 В.М. Студеникин, Ш.Ш. Шамансуров, Ю.С. Акоев, Н.В. Андреенко, Д.Н. Гулямова, Л.М. Кузенкова, Л.А. Пак, Ш.Х. Саидазизова, А.А. Степанов, С.Ш. Турсунхужаева, В.И. Шелковский В первой части статьи авторами рассмaтриваются особенности применения препаратов актовегин, аспарагиновой кислоты (когитум), винцпоцетин (кавинтон), глицин, глутаминовая кислота и гопантеновая кислота (пантогам). Статья печатается с продолжением.

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ Качество медицинского обеспечения 15–17-летних юношей и возврат из войск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 В.Н. Ядчук, И.А. Андроненков, Р.Н. Лысенко

Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «ПАНОРАМА» Тел.: (495) 664-27-90 Адрес электронной почты редакции: medizdat@bk.ru Отдел рекламы: Тел. (495) 664-27-98 Эл. почта: reklama@panor.ru

В статье проанализированы и описаны характерные случаи ошибочного призыва на военную службу юношей, проживающих на территории Центрального федерального округа (на примере Тамбовской области). Изучены наиболее часто встречающиеся причины досрочного увольнения юношей 18 лет из войск. Подчеркнута медико-социальная актуальность проблемы, значимость ранней диагностики заболеваний у 15–16-летних юношей и полноценной оценки состояния здоровья, физического развития 17–18-летних юношей при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу.

В ПОМОЩЬ ВРАЧУ-ПЕДИАТРУ Подписано в печать 14.03.2011 Формат 60x88/8 Бумага офсетная Заказ №

Возможность благоприятного исхода бронхолегочной дисплазии у ребенка с тяжелым течением заболевания . . . . . . . . . . 33 И.В. Давыдова, А.В. Мигали, Ю.С. Акоев, А.Р. Пинаева, О.В. Кустова В статье на конкретном клиническом примере прослежено течение и показана возможность благоприятного исхода тяжелой бронхолегочной дисплазии к 3 годам жизни ребенка.

SP4_11Book.book Page 3 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Экстракорпоральная коррекция кровотока и микроциркуляции при болезни Пертеса у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 И.В. Киргизов, В.А. Дударев, В.П. Синюк, И.А. Шишкин В статье представлены результаты оценки эффективности применения экстракорпорального метода лечения у 56 больных детей раннего школьного и подросткового возраста с III стадией болезни Пертеса после операции. Для оценки эффективности лечения изучалась допплерографическая картина в исследуемых группах.

Состояние здоровья новорожденных, родившихся в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий . . . . . . . . . . . . . 45 В.О. Мансимова, Н.Д. Одинаева, И.А. Беляева В статье представлены результаты собственных исследований. Показана актуальность использования вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия, представлены данные о беременности, родах и перинатальных исходах при индуцированной беременности, а также состояния здоровья новорожденных детей, родившихся в результате вспомогательных репродуктивных технологий и поступивших на второй этап выхаживания. Высказаны предложения по предупреждению перинатальной заболеваемости этой категории детей.

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Приказ Минздравсоцразвития России № 243н от 16 апреля 2010 г. «Об организации оказания специализированной медицинской помощи» . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Типовое положение о детском оздоровительном лагере (проект). . . . . . . . . . 58 Изменения, которые вносятся в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2010 г. № 240н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Уважаемые коллеги! Пишите нам о тех проблемах, которые вызывают затруднения в вашей работе. Мы располагаем различными способами помочь вам необходимой информацией. Приглашаем читателей делиться своим опытом, ведь он может быть интересен и полезен для других. Свои предложения и пожелания просьба присылать по е mail: medizdat@bk.ru 125040, Москва, а/я 1. Контактный телефон издательства: (495) 664#27#90.

Главный редактор академик РАМН Баранов А.А. (Москва) – директор НЦЗД РАМН

Заместители главного редактора д-р мед. наук, профессор Акоев Ю.С. (Москва) – зав. отд. патологии раннего детского возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, д-р мед. наук Ильин А.Г. (Москва) – заместитель директора НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН по научной работе

Редколлегия Алексеева Е.И., д-р мед. наук, профессор (Москва) Альбицкий В.Ю., д-р мед. наук, профессор (Москва) Антонова Е.В., канд. мед. наук (Москва) Балева Л.С., д-р мед. наук, профессор (Москва) Бишарова Г.И., д-р мед. наук, профессор (Чита) Боровик Т.Э., д-р мед. наук, профессор (Москва) Горелова Ж.Ю., д-р мед. наук (Москва) Долгова Н.М. – ответственный секретарь Доскин В.А., д-р мед. наук, профессор (Москва) Жданова Л.А., д-р мед. наук, профессор (Иваново) Злобин А.Н., д-р мед. наук, профессор (Московская обл.) Киргизов И.В., д-р мед. наук, профессор (Москва) Конова С.Р., д-р мед. наук (Москва) Краснов М.В., д-р мед. наук, профессор (Чебоксары) Кучма В.Р., д-р мед. наук, профессор (Москва) Кушнир С.М., д-р мед. наук, профессор (Тверь) Лапин Ю.Е., д-р мед. наук (Москва) Мальцев С.В., д-р мед. наук, профессор (Казань) Намазова-Баранова Л.С., д-р мед. наук, профессор (Москва) Орёл В.И., д-р мед. наук, профессор (Санкт-Петербург) Петеркова В.А., д-р мед. наук, профессор (Москва) Спичак Т.В., д-р мед. наук, профессор (Москва) Сухарев А.Г., академик РАМН (Москва) Сухарева Л.М., д-р мед. наук, профессор (Москва) Таточенко В.К., д-р мед. наук, профессор (Москва) Тимофеева А.Г., канд. мед. наук (Москва) Черных А.М., д-р мед. наук, профессор (Курск) Чумакова О.В., д-р мед. наук, профессор (Москва)

SP4_11Book.book Page 4 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

CONTENTS CONGRESSES. CONFERENCES. FORUMS Resolution of XV Congress of Pediatricians of Russia with International Participation «Actual Problems of Pediatrics» and I Forum of Pediatric Nurses . . . . . . . . . . . . . . . . 5 LECTURE Neuropharmacology of Early Childhood: Nootropic, Cerebrovascular, Neuroprotective and Neurometabolic Drugs (Part 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 V.М. Studenikin, Sh.Sh. Shamansurov, Yu.S. Akoyev, N.V. Andreyenko, D.N. Gulyamova, L.М. Kuzenkova, L.А. Pak, Sh.H. Saidazizova, A.A. Stepanov, S.Sh. Tursunkhuzhaeva, V.I. Shelkovskii In first part of the article authors consider peculiarities of using actovegin, aspartic acid (cogitum), vinpocetine (cavinton), glycine, glutamic acid and hopanthenic acid (pantogam) are described. The article will be continued.

MEDICAL AND ORGANIZATIONAL PROBLEMS OF PEDIATRICS The Quality of Medical Maintenance for 15–17-Year Young Males and Troop Return . . . 28 V.N. Yadchuk, I.A. Andronenkov, R.N. Lysenko There are analyzed and described in the article the cases of wrong military induction among males, living on Central Federal region territory (in terms of Tambov region). There are studied the mostly often occurring reasons for early discharge of 18-year young males from the troops. It is underlined the medical-social actuality of a problem and the importance of early-staged diagnostics in 15–16-year old young males, and also the importance of full estimation of health condition and physical development in 17–18-year old young males in case of primary registration and military induction.

FOR PEDIATRICIAN’S HELP Possibility of Bronchopulmonary Dysplasia Favorable Outcome in a Case of a Child with Hard Disease State . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 I.V. Davydova, A.V. Migali, Yu.S. Akoev, A.R. Pinaeva, O.V. Kustova On the certain clinical example it is raced in the article the disease state and shown the possibility of favorable outcome in case of hard bronchopulmonary dysplasia up to 3 years of child’s life.

Extracorporal Blood Stream and Microcirculation Correction in Case of Perthes Disease in Children . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 I.V. Kirgizov, V.A. Dudarev, V.P. Sinuk, I.A. Shishkin The results of efficiency investigation of extracorporeal method of treatment at 56 early school age children and teenagers with III stage of Perthes disease after the operation are presented in this paper. The Doppler research picture in control and investigated groups was studied for treatment efficiency estimation.

The Health Status of Infants Born as a Result of the Use of Assisted Reproductive Technologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 V.O. Mansimova, N.D. Odinaeva, I.A. Belyaeva The results of own researches are presented in the article. Actuality of the use of auxiliary reproductive technologies is shown in treatment of sterility, data are presented about pregnancy, luing-ins and perinatal ends at the induced pregnancy, and also the states of health of the new-born children born as a result of auxiliary reproductive technologies and acting on the second stage of nursing. Outspoken suggestion on warning of perinatal morbidity of this category of children.

NORMATIVE DOCUMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

SP4_11Book.book Page 5 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Конгрессы. Конференции. Форумы

Резолюция XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» и I Форума детских медицинских сестер С 14 по 17 февраля 2011 года состоялся XV Конгресс педиатров России, в рамках ко# торого впервые проведен I Форум детских ме# дицинских сестер. В работе Конгресса приня# ли участие более 5 тысяч участников: руково# дителей органов управления и учреждений здравоохранения, ученых#педиатров – пред# ставителей академической и вузовской науки, врачей#педиатров и специалистов амбулатор# но#поликлинических и стационарных учре# ждений всех уровней здравоохранения из 132 городов всех федеральных округов: Цен# трального, Северо#Западного, Южного, Се# верокавказского, Приволжского, Уральского Сибирского, Дальневосточного. В работе Конгресса приняли участие ино# странные делегаты. Из 9 стран Ближнего Зару# бежья (Украина, Беларусь, Казахстан, Молдо# ва, Армения, Азербайджан, Грузия) прибыли 113 участников, в том числе трое из стран Бал# тии (Латвия, Литва). Страны Дальнего Зару# бежья (Германия, Великобритания, Швейца# рия, Словения, Франция, Нидерланды, Ита# лия, Кипр, Польша, Хорватия, Израиль, США, Бразилия, Китай, Марокко) были представлены 33 делегатами. В рамках работы Конгресса состоялось совместное заседание профильных Комиссий по педиатрии и по гигиене детей и подростков Экспертного Совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России с участием представителей Департамента развития меди#

04 · 2011 · Справочник педиатра

цинской помощи детям и службы родовспо# можения Минздравсоцразвития России и членов Исполкома Союза педиатров России. В преддверии Конгресса и во время его ра# боты проведены 7 мастер#классов с участием ведущих российских и зарубежных специали# стов: «Трудности диагностики и лечения ал# лергических болезней у детей», «Антибактери# альная терапии и проблема антибиотикорези# стентности в педиатрии», «Биологическая терапия в детской ревматологии», «Лабора# торная педиатрия: современные подходы к общеклиническим исследованиям», «Детская хирургическая эндоскопия, урология, коло# проктология, и детская анестезиология# реаниматология», «Детская гастроэнтероло# гия и гепатология», а также мастер#класс для детских медицинских сестер. Мастер#классы проводились на базе ведущего педиатриче# ского учреждения страны – Научного центра здоровья детей РАМН. Участниками Конгресса констатировано, что в стране сохраняется, хотя и с тенденцией к улучшению, неблагоприятная демографи# ческая ситуация, особенно в отношении дет# ского населения. Число детей в возрасте от рождения до 17 лет включительно уменьши# лось с 31,6 млн (2002 г.) до 25,4 млн человек (2009 г.). В то же время отмечается некоторое повышение рождаемости. Так, по предвари# тельным данным в 2010 году, родилось более

5

SP4_11Book.book Page 6 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Конгрессы. Конференции. Форумы 1,3 млн детей, что почти на 23 тыс. больше, чем в 2009 году. Значительные успехи достигнуты в сниже# нии младенческой смертности (с 12,4 в 2003 г. до 7,5 в 2010 г. на 1000 детей, родившихся жи# выми). Уровень этого показателя в настоящее время значительно приблизился к европей# ским значениям. Динамика показателей смертности детей в более старших возрастных группах на протяжении последних лет также имеет устойчивую тенденцию снижения. В стране насчитывается 495,4 тыс. детей# инвалидов (195,0 на 10000 детского населения в возрасте от 0 до 17 лет включительно). Толь# ко за последний год число детей#инвалидов уменьшилось на 11,2 тыс. человек. В струк# туре причин инвалидности ведущее место за# нимают психические расстройства, болезни нервной системы, соматическая патология, врожденные аномалии. Ежегодно до 40% детей рождаются боль# ными или заболевают в период новорожден# ности. При этом общая заболеваемость ново# рожденных снизилась с 6020,6 (2004 г.) до 5536,9 (2009 г.) на 10000 новорожденных. В среднем каждый десятый младенец рожда# ется недоношенным и с низкой массой тела. Общая заболеваемость детей первого года жизни не изменяется в течение последних восьми лет (2600–2700 на 1000 детей, достиг# ших возраста 1 года), хотя за тот же период ча# стота отдельных классов болезней возросла на 42–43% (врожденные аномалии, болезни нервной системы, почек и мочевыводящих путей). Общая заболеваемость детей в возрасте до 14 лет с 2000 г. увеличилась на 34,1%, при этом среди детей в возрасте 15–17 лет – на 68,2%. Среди детей всех возрастов отмечается пре# имущественный рост хронической патоло# гии. Ее доля в структуре всех нарушений здо# ровья в настоящее время превышает 30%. Прямое влияние на демографические про# цессы оказывает состояние репродуктивного

6

здоровья детей и подростков, вступающих во взрослую жизнь, то есть в фертильный воз# раст. По данным официальной статистиче# ской отчетности, за последние 5 лет частота нарушений менструаций среди девочек в возрасте 10–14 лет увеличилась на 80%, среди 15–17#летних – на 50%, среди девушек этой возрастной группы распространенность саль# пингита и оофорита увеличилась на 30%. Бо# лее 40% детей подросткового возраста имеют заболевания, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репро# дуктивной функции. По данным научных ис# следований, среди мальчиков частота андро# логических болезней увеличилась на 50%, по# чти у 150 девочек в возрасте 15 лет из каждой тысячи обследованных выявляются болезни мочеполовой системы, из которых 84% – ги# некологическая патология. По результатам выборочных исследований и данным осмот# ров при военно#врачебной экспертизе, болез# ни мужских половых органов ежегодно выяв# ляются более чем у 4000 юношей 17–18 лет. Вызывает серьезную тревогу состояние психического здоровья, особенно детей стар# шего подросткового возраста. Если за послед# ние пять лет частота психических расстройств и расстройств поведения среди детей в воз# расте до 14 лет снизилась на 7,3%, то среди 15–17#летних произошел рост показателя на 35,8%. Делегаты и участники Конгресса признают, что состояние здоровья детей во многом зависит от воздействия различных факторов риска. В возрасте детей до 5 лет здоровье ребенка в значительной степени обусловлено фактора# ми риска перинатального характера. По мере взросления детского организма на процессы становления здоровья возрастает влияние комплекса факторов, отражающих условия жизнедеятельности и образ жизни: социаль# но#экономических, так называемых школь# ных факторов, характера и качества питания, стереотипов поведения, уровня физической активности и др. Данные официальной стати#

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 7 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Конгрессы. Конференции. Форумы стической отчетности и результаты научных исследований свидетельствуют об увеличе# нии распространенности среди детей всех возрастов неблагоприятных факторов, влия# ющих на формирование нарушений здоровья и развития. Увеличение заболеваемости среди детей, рост частоты факторов риска определили формирование выраженных медико#соци# альных последствий этих процессов. Не более 10% детей в полном объеме справляются с требованиями школьных образовательных программ. Среди 85% старшеклассников, имеющих хронические болезни, выявляются признаки социальной и психологической дез# адаптации. Около 30% детей старшего под# росткового возраста имеют ограничения в вы# боре профессии и трудоустройстве. Снижает# ся репродуктивное здоровье молодежи. По данным эпидемиологических исследований, среди бесплодных браков до 35% по причине мужского бесплодия, до 40% – женского бес# плодия, остальные случаи – бесплодие обоих супругов, корни которого зачастую лежат в детском и подростковом возрасте. Ежегодно по состоянию здоровья 30% юношей в воз# расте 17 лет признаются негодными к воен# ной службе. Делегатами констатировано, что в этой ситуации сохранение, укрепление и восстанов ление здоровья каждого ребенка продолжает оставаться приоритетной государственной за дачей. Работа Конгресса строилась с учетом изло# женных проблем – на Конгрессе обсуждены наиболее актуальные проблемы профилакти# ческой и клинической педиатрии, вопросы состояния здоровья детей, медико#социаль# ные проблемы его формирования, проблемы организации медицинской помощи детям. Вся работа Конгресса была традиционно сформирована по принципу Школ послеву# зовского профессионального образования педиатров. Так, были проведены «Школа по# вышения квалификации педиатров», «Школа

04 · 2011 · Справочник педиатра

детского аллерголога#иммунолога», «Школа педиатра «Общественное здоровье и здраво# охранение», «Школа детского ревматолога», «Школа специалиста по медицинскому обес# печению детей в образовательных учреждени# ях», «Школа по актуальным вопросам пита# ния здорового и больного ребенка», «Школа по детской неврологии, генетике и редким бо# лезням», «Школа детского хирурга», «Школа по детской гастроэнтерологии и гепатоло# гии», а также «Школа детских медицинских сестер». В рамках работы Конгресса было проведе# но 142 научных и научно#практических сим# позиума и круглых столов, на которых про# звучало 664 доклада. Ведущими зарубежными и российскими специалистами в различных областях педиатрии и детской хирургии, а также в лабораторной и инструментальной диагностике было проведено 10 «Встреч с профессором», а также прочитаны лекции для практических врачей. Участниками Конгресса были обсуждены результаты работы по реализации приоритет# ного национального проекта «Здоровье», осо# бенно на уровне первичного звена здраво# охранения. Была подчеркнута необходимость его продолжения, в первую очередь в отноше# нии мероприятий, повышающих качество и доступность медицинской помощи детям на всех уровнях ее оказания. Значительное внимание было уделено про# блеме младенческой и детской смертности. Подчеркнуты успехи в снижении младенче# ской смертности, особенно в неонатальном периоде. В то же время высказана озабочен# ность по поводу недостаточно высоких тем# пов снижения постнеонатальной смертности, сохранения высокого уровня смертности де# тей первого года жизни на дому и летальности в первые сутки нахождения в стационаре. Кроме того, отмечен достаточно высокий уровень смертности детей в возрасте до 5 лет, являющихся основным демографическим по# тенциалом страны. Отмечено, что решение

7

SP4_11Book.book Page 8 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Конгрессы. Конференции. Форумы представленных вопросов лежит, преимуще# ственно, в сфере повышения эффективности и качества амбулаторно#поликлинической помощи детям. Всесторонне обсуждена проблема сохране# ния и восстановления репродуктивного здо# ровья детей и подростков. Отмечено, что сни# жение репродуктивных возможностей форми# руется, зачастую, в детском и подростковом возрасте. Проблема обсуждена и с позиций первичной профилактики нарушений репро# дуктивного здоровья и с позиций лечения, в том числе высокотехнологичного, болезней органов репродуктивной системы как у дево# чек, так и у мальчиков. Участниками подчеркнуто, что рассмотре# ние вопросов сохранения и укрепления ре# продуктивного здоровья детей и подростков является крайне актуальным в свете реализа# ции определенных государством направле# ний демографической политики в стране. На конгрессе были широко освещены во# просы питания здоровых и больных детей. Рассмотрены проблемы, связанные с влияни# ем питания на формирование здоровья детей в различные возрастные периоды, и пути их решения. Делегатами и участниками конгрес# са особенно широко были обсуждены пробле# мы оптимизации вскармливания детей перво# го года, в том числе недоношенных. Подчерк# нута важность и своевременность внедрения современных технологий питания с позиций снижения уровня заболеваемости детей, а также необходимость проведения обучения педиатров по актуальным вопросам питания детей разного возраста как с лечебных, так и с профилактических позиций. Обсуждались вопросы организации питания детей первого года жизни в России и за рубежом. На ряде симпозиумов проведено активное заинтересованное обсуждение проблем, свя# занных с развитием и ростом ребенка на пер# вом году жизни, а также с уходом за ребенком на этом возрастном этапе развития.

8

В рамках работы «Школы детского аллер# голога#иммунолога» подведены некоторые итоги расширения Национального календаря профилактических прививок, изложены со# временные схемы вакцинации, представлены эффективные и безопасные вакцины. Веду# щими специалистами в области вакцинопро# филактики инфекционных болезней у детей представлены научно обоснованные предло# жения расширения Национального календаря профилактических прививок за счет включе# ния вакцинопрофилактики против пневмо# кокковой, менингококковой, папилломави# русной инфекций, ветряной оспы, гепатита А. Кроме того, отмечено, что при проведении вакцинопрофилактики инфекционных бо# лезней необходимо постоянно обновлять применяемые вакцины, а также использовать комбинированные вакцины. Участниками школы подчеркнута целесообразность широ# кой пропаганды вакцинопрофилактики среди детей и их родителей в средствах массовой ин# формации. В ряду других важнейших вопро# сов «Школы детского аллерголога#иммуно# лога» рассмотрены современные эффектив# ные технологии диагностики и лечения аллергических болезней у детей. В рамках работы специализированных симпозиумов были широко представлены но# вые эффективные технологии профилактики, диагностики и лечения, в том числе восстано# вительного, детей с болезнями педиатриче# ского и хирургического профиля. Ведущие ученые#клиницисты представили новые вы# сокотехнологичные методы обследования и лечения детей с тяжелой инвалидизирующей и опасной для жизни патологией. На «Школе детского хирурга» были пред# ставлены конкретные хирургические техноло# гии, освещены вопросы детской хирургиче# ской эндоскопии, урологии, колопроктологии, анестезиологии#реаниматологии, травмато# логии и ортопедии детского возраста. Кроме того, ряд симпозиумов был посвящен органи# зационным и медицинским технологиям при

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 9 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Конгрессы. Конференции. Форумы оказании помощи детям с черепно#мозговой травмой, перитонитами и гнойными заболе# ваниями мягких тканей и костей. Широко обсуждались вопросы совершен# ствования системы оказания первичной медико#санитарной и специализированной, включая высокотехнологичную, помощи де# тям. Состоялось обсуждение ключевых про# блем совершенствования организации и по# вышения доступности и качества медицин# ской помощи детям (кадровое, финансовое, технологическое и материально#техническое обеспечение учреждений первичного звена). Рассмотрены вопросы работы детских поли# клиник и деятельности педиатрической служ# бы в системе образовательных учреждений. Продемонстрированы научно обоснованные подходы к разработке порядков и стандартов оказания медицинской помощи детям, пред# ставлен проект порядка оказания педиатри# ческой медицинской помощи. Ведущими учеными в области органи# зации медицинской помощи детям и в обла# сти клинической педиатрии были представ# лены современные эффективные технологии, внедрение которых позволит значительно по# высить эффективность и качество оказания медицинской помощи в учреждениях первич# ного звена. Проведен анализ проблем, связанных с по# вышением доступности и качества высоко# технологичной медицинской помощи детям. Оценены современный уровень организации и доступность высокотехнологичной помощи в педиатрии. Подчеркнута необходимость расширения объемов высокотехнологичной помощи, сети учреждений ее оказывающих, а также повышения уровня и совершенствова# ния системы финансирования. В свете решения проблем снижения забо# леваемости и инвалидности у детей были рас# смотрены организационные меры по повы# шению доступности и качества помощи детям по восстановительной медицине. Подчеркну# та необходимость развития сети структур,

04 · 2011 · Справочник педиатра

оказывающих комплексную реабилитацион# ную помощь (на муниципальном, региональ# ном и федеральном уровнях). Ведущими спе# циалистами в области восстановительной ме# дицины и комплексной реабилитации представлены современные технологии, по# казана их эффективность в практике педиатра и детского хирурга. В рамках работы Конгресса рассмотрены наиболее актуальные вопросы детской инва# лидности. Констатировано ежегодное сниже# ние числа детей#инвалидов. Показано, что в результате несовершенства системы медико# социальной экспертизы в России значителен недоучет детей#инвалидов, подчеркнута не# обходимость перехода при установлении ста# туса «ребенок#инвалид» на Международную классификацию функционирования. Специ# алисты представили эффективные техноло# гии профилактики инвалидности у детей и ра# боты с детьми#инвалидами. Для решения медико#социальных проблем детей подросткового возраста, обусловлен# ных высокой заболеваемостью, низким уров# нем физического развития (низкий уровень годности к военной службе, ограничение воз# можности профессионального образования, трудоустройства, низкие репродуктивные возможности), ведущими учеными, работни# ками практического здравоохранения и спе# циалистами военно#врачебной экспертизы предложены современные подходы к органи# зации раннего выявления нарушений в состо# янии здоровья детей подросткового возраста, их восстановительного лечения. Участники Конгресса приветствовали ре# шение Президента и Правительства Россий# ской Федерации о проведении с 2011 года диспансеризации детей в возрасте 14 лет (в рамках мероприятий по модернизации здравоохранения). Внесено предложение о необходимости в дальнейшем расширить комплекс мер по сохранению, восстановле# нию и укреплению здоровья детей подростко# вого возраста на основе разработанного

9

SP4_11Book.book Page 10 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Конгрессы. Конференции. Форумы НЦЗД РАМН и представленного в Минздрав# соцразвития России проекта федеральной це# левой программы. Впервые в структуре Конгресса проведена «Школа по детской неврологии, генетике и редким болезням». В рамках работы Школы рассмотрены актуальные вопросы медицин# ской помощи детям с церебральным парали# чом, страдающим эпилепсией. Рассмотрены проблемные вопросы психосоматической па# тологии, когнитивной педиатрии. Широко обсуждены вопросы психолого#педагогиче# ской поддержки семьи в процессе лечения ре# бенка. Ведущими российскими и зарубежны# ми специалистами представлены проблемы, связанные с диагностикой и ведением детей с наследственными и редкими болезнями. В рамках симпозиумов по общественному здоровью были рассмотрены региональные особенности состояния здоровья детей, каче# ства их жизни, медико#социальные аспекты формирования здоровья. Специалистами представлены медико#социальные техноло# гии профилактики формирования наруше# ний здоровья и развития, а также технологии реабилитации. Проанализированы проблемы и пути их решения, связанные с оказанием ме# дицинской помощи детям#сиротам, медико# социальным аспектам профилактики сирот# ства, а также ряд этических и правовых про# блем педиатрии. В рамках работы школы по медицинскому обеспечению детей в образовательных учре# ждениях прошло широкое обсуждение про# блемы формирования здорового образа жиз# ни детей в современных социально#экономи# ческих условиях. Были представлены научно обоснованные современные формы и методы проведения работы по формированию у детей поведения, безопасного для здоровья и жиз# ни. Также были рассмотрены вопросы охраны психического здоровья школьников и про# блемы питания детей в образовательных учре# ждениях.

10

На совместном заседании профильных Комиссий по педиатрии и по гигиене детей и подростков Экспертного Совета в сфере здра# воохранения Минздравсоцразвития России были широко рассмотрены вопросы модер# низации здравоохранения, в полной мере за# трагивающие систему оказания медицинской помощи детям. На I Форуме детских медицинских сестер рассматривались вопросы сестринского обра# зования в России и за рубежом, роли и места медицинских сестер в процессе внедрения новых технологий диагностики и лечения, ор# ганизации грудного вскармливания, социаль# ного сиротства, юридические и биоэтические аспекты работы. Много внимания уделялось технологиям, связанным с оказанием меди# цинской помощи, в том числе реабилитаци# онной, детям первого года жизни, проблемам формирования здорового образа жизни детей и подростков, а также самих медицинских сестер. При обсуждении вопросов, связанных с совершенствованием сестринского дела в России, участники I Форума обратили внима# ние на следующее: – совершенствование сестринского дела в педиатрии является одним из условий успеш# ности модернизации отечественного здраво# охранения, повышения доступности и каче# ства медицинской помощи детям; – недостаточное кадровое обеспечение учреждений здравоохранения в целом и, осо# бенно, системы оказания медицинской помо# щи детям, связанное с социальной и профес# сиональной незащищенностью, продолжаю# щимся оттоком сестринского персонала из ЛПУ; – высокую интенсивность труда и нагрузку медицинской сестры при отсутствии соответ# ствующего оснащения рабочих мест; – неадекватно низкий уровень оплаты тру# да при повышении требований к сестринско#

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 11 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Конгрессы. Конференции. Форумы му персоналу, дисбаланс в оплате труда раз# личных категорий медицинских сестер. По результатам работы Школ сертифика# ты Московского государственного медицин# ского университета им. И.М. Сеченова полу# чили 2 887 специалистов. Состоялось ставшее уже традиционным вручение 248 специалистам – членам Союза педиатров России, принявшим активное уча# стие в работе Конгресса, международного сертификата Европейской аккредитацион# ной организации непрерывного медицинско# го образования. Конгресс стал импульсом для значитель# ного развития профилактического направле# ния в педиатрии, разработки и внедрения действенных программ первичной и вторич# ной профилактики распространенных болез# ней детского возраста, внедрения новых ор# ганизационных, профилактических, оздоро# вительных, диагностических, лечебных и реабилитационных технологий в практику ра# боты педиатров и организаторов здравоохра# нения страны. По результатам работы делегаты и участ# ники ХV Конгресса педиатров России счита# ют необходимым: 1. Просить Союз педиатров России обра# титься: 1.1. В Государственную Думу Федерально# го Собрания Российской Федерации с пред# ложением: 1.1.1. Сформировать государственную по# литику по охране здоровья детей путем при# нятия дополнений и изменений в законода# тельные акты Российской Федерации в сфере охраны здоровья детей, в том числе привести федеральное и региональные законодатель# ства в соответствие с Конвенцией ООН «О правах ребенка».

1.1.2. Внести дополнения и изменения в соответствующие Федеральные Законы с уче# том поэтапного перехода Российской Феде# рации с 2012 года на рекомендованные ВОЗ

04 · 2011 · Справочник педиатра

критерии живорождения, мертворождения, перинатальной, неонатальной и младенче# ской смертности.

1.1.3. Внести дополнения и изменения в федеральное законодательство по пересмотру порядка установления статуса «ребенок# инвалид: – предусмотреть возможность «отсрочен# ного» установления инвалидности с предва# рительной разработкой и реализации индиви# дуальной программы реабилитации за счет средств федерального бюджета; – для детей с хроническими болезнями при снятии инвалидности и необходимости постоянного дорогостоящего медикаментоз# ного лечения предусмотреть обеспечение до# рогостоящими препаратами за счет средств федерального бюджета; – предусмотреть необходимость финанси# рования пребывание матерей в стационарах по уходу за ребенком#инвалидом (за счет фе# дерального, регионального или муниципаль# ного бюджета).

1.2. В Правительство Российской Федера# ции с предложением: 1.2.1. Рассмотреть и принять федеральную целевую программу «Сохранение и укрепле# ние здоровья детей старшего подросткового возраста», разработанную Научным центром здоровья детей РАМН, одобренную Президи# умом РАМН (протокол 13, § 2 от 21.10.2009 г.) представленную в Минздравсоцразвития Рос# сии.

1.2.2. Преобразовать Научный центр здо# ровья детей РАМН в Национальный центр, ведающий вопросами сохранения и укрепле# ния здоровья детей с филиалами во всех феде# ральных округах. Обеспечить своевременное регулярное финансирование из средств феде# рального бюджета создания в структуре На# ционального центра Института детской хи# рургии с клиниками высокотехнологичной хирургической помощи детям.

11

SP4_11Book.book Page 12 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Конгрессы. Конференции. Форумы 1.2.3. При формировании бюджетов здра# воохранения всех уровней предусмотреть фи# нансирование службы охраны материнства и детства в объемах не менее 35% от консолиди# рованного регионального бюджета здраво# охранения.

1.2.4. При ежегодном пересмотре Про# грамм государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплат# ной медицинской помощи: – провести разделение нормативов объема оказания медицинской помощи для взросло# го и детского населения с увеличением нор# мативов объемов амбулаторной помощи де# тям до 15 посещений в год на одного ребенка; – предусмотреть ежегодное увеличение нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования на уровень, вы# ше инфляционного, с постепенной ликвида# цией дефицита финансирования Программы госгарантий.

1.2.5. Принять меры к организации отече# ственного производства современных лекар# ственных препаратов для детей, включая вак# цины.

1.3. К органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муници# пальных образований: 1.3.1. Обеспечить уровень финансирова# ния мероприятий по модернизации системы медицинской помощи детям не ниже опреде# ленного Президентом Российской Федера# ции к Федеральному Собранию в 2010 г.

1.3.2. Расширить спектр мероприятий в ча# сти охраны здоровья детей в рамках реализа# ции региональных целевых программ.

1.3.3. Создать условия и принять меры к расширению сети учреждений (подразделе# ний), оказывающих комплексную реабилита# ционную помощь детям всех возрастов.

1.3.4. Принять меры к совершенствованию организации и технологическому обеспече#

12

нию реализации современных технологий пренатальной диагностики.

1.3.5. Предусмотреть выделение дополни# тельных финансовых средств на обеспечение детей#инвалидов, являющихся сиротами, до# полнительными услугами и техническими средствами реабилитации, не предусмотрен# ными «Федеральным перечнем реабилитаци# онных мероприятий, технических средств и услуг, предоставляемых инвалиду».

2. Просить Министерство здравоохране# ния и социального развития Российской Фе# дерации: 2.1. Продолжить работу по совершенство# ванию системы вакцинопрофилактики ин# фекционных болезней у детей в Российской Федерации путем расширения Национально# го календаря профилактических прививок за счет введения вакцинации против инфекций, вызванных пневмококком, папилломавиру# сом, вирусом ветряной оспы, вирусом гепати# та А, менингококком, ротавирусом.

2.2. Обеспечить переход при проведении профилактических прививок на использова# ние современных комбинированных вакцин, позволяющих значительно повысить эффек# тивность вакцинации и снизить риск разви# тия поствакцинальных осложнений.

2.3. Продолжить работу по повышению до# ступности и качества высокотехнологичной медицинской помощи детям.

2.3.1. Увеличить объемы и долю оказания высокотехнологичной медицинской помощи детям в структуре Государственного задания.

2.3.2. Усовершенствовать систему анализа потребности территорий в оказании различ# ных видов высокотехнологичной помощи де# тям для формирования Государственного за# дания.

2.3.3. Разработать и внедрить новую систе# му финансирования – увеличить его объемы, дифференцировать финансирование едини# цы объема высокотехнологичной медицин# ской помощи в зависимости от нозологиче#

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 13 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Конгрессы. Конференции. Форумы ской формы, обеспечить поступление финан# совых средств в учреждение «вслед за больным» (аналогично «Родовому сертифи# кату»).

2.4. Повысить доступность и качество ком# плексной реабилитационной помощи детям с хронической патологией и детям#инвалидам, создать условия для развития системы и сети учреждений по оказанию помощи по восста# новительной медицине и комплексной реа# билитации детей.

2.4.1. Создать разноуровневую систему оказания помощи: организация федерального и межрегиональных научно#методических центров восстановительного лечения и реа# билитации, региональных лечебных центров (субъект Российской Федерации – отделения региональных детских больниц), отделений восстановительной медицины в поликлини# ках, домах ребенка, центральных районных больницах.

2.4.2. Укомплектовать федеральные, меж# региональные, региональные и муниципаль# ные учреждения и подразделения восстано# вительной медицины и комплексной реаби# литации современным реабилитационным оборудованием.

2.4.3. Разработать и утвердить норматив# ное и методическое обеспечение порядка ор# ганизации и оказания реабилитационной по# мощи детям в специализированных учрежде# ниях (отделениях) различного уровня.

2.5. Утвердить приказами Минздравсоц# развития России «Порядок оказания педиат# рической медицинской помощи детям», «По# рядок оказания медицинской помощи детям в образовательных учреждениях», «Порядок проведения диспансеризации детей в воз# расте 14 лет в 2011 и 2012 годах».

2.6. Разработать и принять изменения и до# полнения в нормативную правовую базу, определяющую содержание работы с детьми# инвалидами.

04 · 2011 · Справочник педиатра

2.6.1. Утвердить приказом Минздравсоц# развития России переход на проведение ме# дико#социальной экспертизы на основе Международной классификации функцио# нирования ограничений жизнедеятельности и здоровья (одобрена 54#й сессией ВОЗ, май 2001 г.).

2.6.2. Внести изменения и дополнения в приказы Минздравсоцразвития России от 04.08.2008г. №37н «О разработке индивиду# альных программ реабилитации инвалидов» в части разработки и реализации индивидуаль# ной программы реабилитации ребенку#инва# лиду и контроля за ее эффективностью и каче# ством и от 23.12.2009 г. №1013н «Об утвержде# нии классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико#социальной экс# пертизы, учреждениями медико#социальной экспертизы» в части установления статуса «ребенок#инвалид».

2.7. Совместно со Службой надзора в сфере здравоохранения и социального развития рассмотреть вопрос о привлечении Союза пе# диатров России к работе по проведению сер# тификации врачей педиатрических специаль# ностей, разработать и внедрить систему непрерывного последипломного профессио# нального образования врачей.

2.8. Разработать и принять «Правила мар# кетинга заменителей грудного молока в учре# ждениях здравоохранения Российской Феде# рации».

2.9. Создать условия для развития сети учреждений и внедрение современных техно# логий фетальной терапии и неонатальной хи# рургии.

2.10. Принять меры по развитию Центров медицинской профилактики на базе суще# ствующих детских амбулаторно#поликлини# ческих и образовательных учреждений.

2.11. Организовать и провести совещание руководителей органов управления и учре# ждений здравоохранения для обсуждения со# стояния сестринского дела в стране с акцен#

13

SP4_11Book.book Page 14 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Конгрессы. Конференции. Форумы том на активное привлечение сестринского сообщества к модернизации здравоохране# ния.

6. Рекомендовать органам управления здравоохранением субъектов Российской Фе# дерации:

2.12. Организовать и провести работу по стандартизации оказания сестринской помо# щи в педиатрии.

6.1. Принять меры для увеличения объема профилактической работы, в том числе с жен# щинами на дородовом этапе, при проведении профилактических медицинских осмотров здоровых и диспансерном наблюдении боль# ных детей; содействовать обеспечению реали# зации расширенных программ диспансериза# ции детей всех возрастных групп.

3. Просить Министерство массовой ин# формации и коммуникаций Российской Фе# дерации обеспечить возможность широкой пропаганды в средствах массовой информа# ции сведений по вопросам формирования у подрастающего поколения устойчивых сте# реотипов здорового образа жизни.

4. Просить Министерство образования и науки Российской Федерации: 4.1. Принять все возможные меры по по# вышению доступности и обеспечению каче# ства питания детей в образовательных учре# ждениях.

4.2. Шире привлекать профессиональное медицинское сообщество к подготовке учеб# ных Программ по формированию здорового и безопасного образа жизни учащихся (воспи# танников).

5. Федеральному научно#практическому Центру иммунопрофилактики детей с откло# нениями в состоянии здоровья Роспотреб# надзора и РАМН: 5.1. Разработать протоколы и стандарты предварительного, перед проведением вакци# нации, обследования детей с отклонениями в состоянии здоровья.

5.2. Проанализировать, в аспекте расшире# ния Национального календаря профилакти# ческих прививок, обеспеченность штатами врачей и среднего медицинского персонала детских поликлиник и при необходимости внести предложения по внесению изменений в нормативные правовые акты по штатным нормативам медицинского персонала учре# ждений.

14

6.2. При разработке и принятии профилак# тических педиатрических программ учиты# вать региональные факторы формирования здоровья детей (социально#экономические, экологические, этнографические, культур# ные и др.), а также особенности уровня и структуры заболеваемости.

6.3. Создать условия для организации ра# боты отделений медико#социальной помощи в детских амбулаторно#поликлинических учреждениях.

6.4. Шире внедрять в практику работы ам# булаторно#поликлинических учреждений со# временные формы и методы медицинского обеспечения такие, как восстановительное лечение, медико#социальная помощь, днев# ные стационары, стационары на дому.

6.5. Принять меры по расширению сети учреждений (подразделений), оказывающих комплексную реабилитационную помощь де# тям на региональном и муниципальном уров# нях.

6.6. Широко внедрять современные прин# ципы питания детей всех возрастных групп, в том числе раннего возраста, содействовать пропаганде грудного вскармливания, активи# зировать работу по восстановлению системы полноценного питания детей в образователь# ных учреждениях, шире использовать специ# ализированные продукты промышленного производства, в том числе отечественные, с целью профилактики и коррекции алимен# тарно#зависимых состояний.

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 15 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Конгрессы. Конференции. Форумы 6.7. Предусмотреть активное привлечение среднего медицинского персонала к реализа# ции мероприятий по формированию устой# чивых стереотипов здорового образа жизни детей и подростков.

7. Обратиться в Российскую академию ме# дицинских наук с предложениями: 7.1. Всемерно содействовать расширению фундаментальных и прикладных исследова# ний по клинической и профилактической пе# диатрии, в частности, по медико#социальным аспектам формирования здоровья детей, вак# цинопрофилактике и другим аспектам про# филактической работы в современных усло# виях.

7.2. Обеспечить, по результатам научных исследований, разработку методического со# провождения реализации мероприятий по охране здоровья детей в рамках приоритетно# го национального проекта «Здоровье» и реа# лизации основных направлений демографи# ческой политики в Российской Федерации.

7.3. Обеспечить разработку научно обосно# ванных стандартов и протоколов профилак# тики, диагностики наиболее распространен# ных болезней детского возраста, лечения и комплексной реабилитации детей, в том числе в амбулаторно#поликлинических условиях.

8. Сообщество детских медицинских се# стер обращается в Исполком Союза педиат# ров России с просьбой организовать в рамках Союза педиатров постоянно действующую комиссию детских медицинских сестер для разработки научно#практических и образова# тельных программ последующих форумов, а также создать на сайте Союза педиатров Рос# сии страницу для медицинских сестер с целью регулярного размещения информации обра# зовательного характера. Принята единогласно на Пленарном заседании Конгресса 17 февраля 2011 г.

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации научно-практический журнал «Врач скорой помощи» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Правила оформления рукописей для публикации в журнале «Врач скорой помощи» Статьи научно-практического характера, посвященные обсуждению проблем неотложной терапии на догоспитальном этапе, интересным случаям из практики, направлять в редакцию в машинописной форме (до 6–10 машинописных страниц, а также в электронном виде). В статьях должны быть указаны все авторы (ФИО полностью), ведущее учреждение, контактный адрес, телефон, электронная почта. Фото авторов обязательно. Рукописи рецензируются. Авторы получают извещение о разрешении по поводу публикации, а также контрольные экземпляры. На правах рекламы

04 · 2011 · Справочник педиатра

15

SP4_11Book.book Page 16 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Лекция

Нейрофармакология раннего детского возраста: препараты ноотропного, сосудистого, нейропротекторного и нейрометаболического действия (часть 1) В.М. Студеникин1, д-р мед. наук, проф., Ш.Ш. Шамансуров2, д-р мед. наук, проф., Ю.С. Акоев1, д-р мед. наук, проф., Н.В. Андреенко1, канд. мед. наук, Д.Н. Гулямова2, канд. мед. наук, Л.М. Кузенкова1, д-р мед. наук, проф., Л.А. Пак1, канд. мед. наук, Ш.Х. Саидазизова2, канд. мед. наук, А.А. Степанов1, д-р мед. наук, С.Ш. Турсунхужаева1, магистр мед., В.И. Шелковский1, канд. мед. наук 1 Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (Москва) 2 Кафедра неврологии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей (Ташкент, Узбекистан) Резюме. В первой части статьи авторами рассмaтриваются особенности применения препаратов актовегин, аспарагиновой кислоты (когитум), винцпоцетин (кавинтон), глицин, глутаминовая кислота и гопантеновая кислота (пантогам). Статья печатается с продолжением. Ключевые слова: ноотропы, нейропептиды, нейропротекторы, церебрососудистые препараты, нейрометаболиты, актовегин, аспарагиновая кислота, винпоцетин, глицин, глутаминовая кис# лота, гопантеновая кислота, новорожденные, дети.

Neuropharmacology of Early Childhood: Nootropic, Cerebrovascular, Neuroprotective and Neurometabolic Drugs (Part 1) V.М. Studenikin, Sh.Sh. Shamansurov, Yu.S. Akoyev, N.V. Andreyenko, D.N. Gulyamova, L.М. Kuzenkova, L.А. Pak, Sh.H. Saidazizova, A.A. Stepanov, S.Sh. Tursunkhuzhaeva, V.I. Shelkovskii Summary. In first part of the article authors consider peculiarities of using actovegin, aspartic acid (cog# itum), vinpocetine (cavinton), glycine, glutamic acid and hopanthenic acid (pantogam) are described.

The article will be continued.

Key words: nootropic drugs, neuropeptides, neuroprotectors, cerebrovascular drugs, neurometabolites, actovegin, aspartic acid, vinpocetin, glycine, glutamic acid, hopanthenic acid, neonates, infants, young children.

В неврологии раннего детского возраста в Российской Федерации и странах СНГ широ# ко применяются препараты ноотропного, со# судистого, нейропротекторного и нейромета# болического действия. В этой статье мы рас#

16

смотрим основные из этих лекарственных средств (ЛС). Производители описываемых лекарствен# ных средств указаны в соответствии с данны# ми, приводимыми в российских фармаколо#

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 17 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Лекция гических справочниках 2009#2011 гг. («Спра# вочник Видаль», «Регистр лекарственных средств», «Федеральное руководство по ис# пользованию лекарственных средств/форму# лярная система»); возможны изменения. Часть данных, представленных в этой ста# тье, является отображением официальных до# кументов, распространяемых на электронных сайтах зарубежными правительственными и общественными организациями (FDA и др.) в Интернете.

Ноотропные средства К ноотропам Giurgea C.Е. (1973) предло# жил относить «средства, оказывающие спе# цифическое активирующее влияние на инте# гративные функции мозга, стимулирующие обучение, улучшающие память и умственную деятельность; повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям и усилива# ющие кортико#субкортикальные связи». Впоследствии была предложена несколько другая трактовка термина «ноотропы», отно# сящая к этой группе вещества, «активирую# щие высшую интегративную деятельность мозга, восстанавливающие нарушенные мне# стические и мыслительные функции, снижа# ющие неврологический дефицит и повышаю# щие резистентность организма к эстремаль# ным воздействиям». Хотя лекарственных средств, полностью отвечающих этим требо# ваниям, в настоящее время не существует, ряд препаратов по многим позициям соответству# ет вышеуказанным критериям дефиниции средств ноотропного действия. Принято считать, что от прочих психотроп# ных препаратов ноотропы отличает отсутствие выраженного психостимулирующего или седа# тивного эффекта, а также отсутствие специфи# ческих изменений биоэлектрической активно# сти головного мозга. Это положение не отно# сится к кортексину, поскольку его применение оказывает стимулирующий эффект на психи# ческие функции, а также в ряде случаев при# водит к реализации положительного (корриги#

04 · 2011 · Справочник педиатра

рующего) эффекта на аномальную биоэлектри# ческую активность мозга, что подтвержается данными многочисленных психологических тестов и ЭЭГ#исследования. К числу положи# тельных свойств препаратов ноотропного ря# да (как класса лекарственных средств) можно отнести их низкую токсичность и неспособ# ность нарушать кровообращение (за редким исключением). Кроме классических ноотропов (пирацета# ма и др.) к числу препаратов ноотропного действия традиционно относятся представи# тели многих групп лекарственных средств, включая нейропептиды. Важнейшая функция препаратов ноотропного действия – стимули# рующее и корригирующее влияние на когни# тивные (высшие корковые) функции.

Сосудистые препараты Эта группа лекарственных средств доволь# но разнородна. Так, среди корректоров моз# гового кровообращения, рассматриваемых в данном разделе, препарат винпоцетин, напри# мер, относится к вазоактивным средства, це

ребролизин – к средствам нейротрофического действия или нейрометаболическим стиму# ляторам, а цинннаризин – к антагонистам кальция.

Нейрометаболические и нейропептидные препараты Метаболитная терапия с использованием нейропептидов – одно из современных на# правлений молекулярной фармакологии, предусматривающее возможность влияния на обмен веществ в тканях естественных медиа# торов нервной и гуморальной регуляции ме# таболизма, самих метаболитов и их аналогов (биоадаптогены). Регуляторные пептиды яв# ляются факторами, объединяющими нерв# ную, иммунную и эндокринную системы че# ловеческого организма. Препараты кортексин и церебролизин от# носятся к представителям нейропептидных

17

SP4_11Book.book Page 18 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Лекция лекарственных средств, как актовегин и семакс.

Нейропротекторы В эту группу входят лекарственные препа# раты, защищающие нервные клетки от повре# ждения свободными радикалами и токсина# ми, а также от кислородной недостаточности и многих других неблагоприятных факторов. В частности, в условную группу нейропро# текторных ЛС входят такие препараты, как семакс, глицин, актовегин, кортексин, этам# зилат и многие другие. Актовегин (actovegin). Дериват крови телят, который получают посредством диализа и ультрафильтрации (соединения с молекуляр# ной массой <5000 Да). Актовегин активизирует тканевой метабо# лизм, уменьшает гипоксию тканей, а также улучшает трофику и стимулирует процессы регенерации. Препарат влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребле# ние кислорода (антигипоксическое дей# ствие). Актовегин не только повышает внут# риклеточное содержание глюкозы, но и улуч# шает окислительный метаболизм. Благодаря последнему улучшается энергетическое обес# печение клетки, о котором свидетельствует увеличение концентрации непосредственных переносчиков свободной энергии (АТФ, АДФ, фосфокреатин, а также аминокислот – глутамата, аспартата, ГАМК). Эффект актовегина начинает проявляться не позднее чем через 30 минут после приема внутрь и достигает максимума через 3 часа (2– 6 часов). Показания. В составе комплексной тера# пии метаболических и сосудистых нарушений головного мозга (различные формы недоста# точности мозгового кровообращения, черепно# мозговая травма); периферические (артери# альные и венозные) сосудистые нарушения и их последствия. Противопоказания. Гиперчувствительность.

18

Побочные эффекты. Аллергические реак# ции (крапивница, отеки, лекарственная лихо# радка), диспепсия. Предостережения. Препарат с осторожно# стью применяют при сердечной недостаточ# ности, отеке легких, олигурии, анурии, ги# пергидратации, гипергликемии, сахарном диабете. При появлении аллергических реак# ций терапию актовегином следует прекра# тить. Взаимодействие. Лекарственное взаимо# действие для препарата актовегин не установ# лено. Дозы и применение. Препарат назначают по ½#2 таблетки 3 раза в день (перед едой, запи# вая небольшим количеством воды); рекомен# дуемая продолжительность лечения составля# ет 4#6 недель. Инъекционная форма препарата актове# гин в неврологии раннего детского возраста применяется редко. *Актовегин («NYCOMED Austria GmbH», Австрия). Таблетки, покрытые оболочкой (зе# леновато#желтого цвета, круглые, блестя# щие), по 200 мг. *Актовегин (ФармФирма «СОТЕКС ЗАО», Россия, – по лицензии «NYCOMED»). Рас# твор для инъекций (ампулы), 1 мл = 40 мг; в 1 амп. – по 80 мг, 200 мг или 400 мг депротеи# низированного деривата из крови телят. Аспарагиновая кислота (aspartic acid). В нор# ме аспарагиновая кислота содержится в ЦНС и обладает иммуномодулирующим действи# ем, принимает участие в синтезе основных носителей генетической информации (ДНК, РНК), повышает физическую выносливость, но главное – нормализует баланс возбужде# ния и торможения в головном мозге. Как и некоторые другие неэссенциальные амино# кислоты (глутаминовая кислота, глицин), ас# парагиновая кислота является нейромедиато# ром, стабилизирует процессы нейрорегуля# ции, а также обладает психостимулирующим и нейропротекторным действием.

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 19 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Лекция Аминокислотный препарат когитум пред# ставлен двукалиевой солью ацетиламиносук# цината (ацетиламиноянтарная кислота) и яв# ляется улучшенным аналогом ацетиламино# янтарной кислоты. Когитум – представитель фармакологической группы «Общетонизиру# ющие средства и адаптогены», имеющий код «Другие психостимуляторы и ноотропные препараты» (NO6BX) по АТХ#классифика# ции. Он является общетонизирующим сред# ством и адаптогеном, влияющим на метабо# лические процессы в ЦНС и обладающим но# отропным действием. Препарат применяется не только при неврологической патологии, но и при повышенной эмоциональной или фи# зической нагрузке. Показания. По аннотации: недомогание и утомляемость (код R53 по МКБ#10) и легкие депрессивные эпизоды (F32.0). В неврологии раннего детского возраста ацетиламиноянтар# ная кислота применяется при задержке мотор# ного, психомоторного, речевого (и предречево# го), эмоционального развития; при раз# личных видах перинатального поражения нервной системы и их исходах, при ДЦП, гид# роцефалии, невротических реакциях, астени# ческих состояниях, нарушениях эмоциональ# ного баланса, последствиях нейроинфекций и черепно#мозговых травм, интеллектуаль# ной недостаточности и т.д. Поскольку ацетиламиноянтарная кислота не вызывает судорожной активности и не приводит к ее аггравации, она может исполь# зоваться для коррекции нарушений когни# тивных функций у детей с эпилепсией и дру# гими пароксизмальными болезнями нервной системы. Противопоказания. Гиперчувствительность к ацетиламиноянтарной (аспарагиновой) кислоте и другим компонентам препарата, непереносимость фруктозы. Хотя в инструкции по применению препа# рата когитум указывается, что «отсутствуют клинические данные» по его использованию у детей в возрасте до 7 лет», у детских невро#

04 · 2011 · Справочник педиатра

логов имеется значительный опыт использо# рвания когитума в лечении детей грудного и раннего возраста (с 6 месяцев). Побочные эффекты. Реакции повышенной чувствительности к компонентам препарата (аллергические реакции) – редко. Предостережения. Возрастные ограниче# ния по аннотации (до 7 лет). Назначение тре# бует информированного согласия. Взаимодействие. Не обладает неблагопри# ятными эффектами взаимодействия с други# ми лекарственными средствами. Дозы и применение. Детям 1#го года жизни препарат назначают по 125 мг 2 раза в сутки (по 5 мл 2#кратно); суточная доза – 250 мг (10 мл). Для пациентов старше 12 месяцев до# за подбирается индивидуально, но чаще она составляет 250 мг 2 раза в сутки (500 мг или 20 мл). Когитум принято назначать внутрь без до# полнительного разведения, хотя к препарату может быть добавлено небольшое количество жидкости (в соотношении не более 1 : 1). Да# вать детям первую дозу когитума предпочти# тельно в утренние часы. Рекомендуемая про# должительность лечения составляет от 2 не# дель до 1 месяца. *Когитум (поставщик «Aventis»; Фран# ция/Германия; производитель «Patheon France», Франция; распространитель в РФ «Sanofi Aventis», Франция#Швейцария). Рас# твор для орального приема с банановым вку# сом и запахом (амп.), 10 мл (1 мл = 25 мг аце# тиламиноянтарной кислоты). Винпоцетин (vinpocetine). Препарат, улуч# шающий мозговое кровообращение и цере# бральный метаболизм. Наряду с такими ле# карственными средствами, как циннаризин, флунаризин, нимодипин, винканор, винка# пан и инстенон, традиционно рассматривает# ся в рубрике «Средства, улучшающие мозго# вое кровообращение» раздела «Средства, улучшающие кровоснабжение органов и тка# ней» в фармакологических справочниках. Хо#

19

SP4_11Book.book Page 20 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Лекция тя принято считать, что практически не суще# ствует препаратов, которые бы избирательно действовали на мозговое кровообращение, кавинтон относится к так называемым от# носительно избирательно действующим це# реброваскулярным средствам, как и цин# наризин. Винпоцетин – полусинтетическое произ# водное девинкана (алкалоида, содержащегося в растении барвинке, лат.: Vinca minor LL. и Vinca erecta Rgl. еt Schmalth, семейство Apocyn

aceae). Помимо улучшения церебрального кровотока и метаболизма, препарат повышает переносимость ишемии мозга. Такое ком# плексное воздействие на ЦНС объясняется целым набором фармакологических свойств данного препарата. Винпоцетин селективно и интенсивно усиливает мозговой кровоток и фракцию минутного объема; уменьшает со# противление сосудов головного мозга, не ока# зывая влияния на важнейшие параметры об# щего кровообращения (артериальное давле# ние, минутный объем, частота сердечных сокращений, общее периферическое сосуди# стое сопротивление); препарат не индуциру# ется так называемый феномен обкрадывания (steal syndrome); оптимизирует микроцирку# ляцию в головном мозге; улучшает переноси# мость гипоксии клетками головного мозга, способствуя транспорту кислорода к тканям вследствие уменьшения сродства к нему эрит# роцитов, усиливая поглощение и обмен глю# козы (метаболизм глюкозы при этом пере# ключается на энергетически более выгодное аэробное положение); помимо аэробного, стимулируется и анаэробный метаболизм глюкозы вследствие торможения фосфодиэс# теразы с одновременной стимуляцией адени# латциклазы (что сопровождается повышени# ем концентрации циклического аденозинмо# нофосфата в мозговой ткани); приводит к повышению содержания катехоламинов в тканях головного мозга; улучшает реологиче# ские свойства крови.

20

При приеме внутрь винпоцетин быстро аб# сорбируется из ЖКТ, а его биодоступность достигает 70%. Максимальная концентрация (Сmax) препарата в плазме крови регистриру# ется примерно через 1 час после приема. При оральном приеме время полувыведения (Т1/2) равняется 4,5#5 часам (при парентеральном (внутривенном) введении объем распределе# ния (Vd) составляет 5,3 л/кг, а T1/2 – около 4,74 часa). Винпоцетин подвергается био# трансформации в печени, при этом главным метаболитом является аповинкаминовая кис# лота. Препарат выводится из организма с мо# чой, незначительное его количество экскре# тируется в неизмененном виде, а остальная часть в виде метаболитов. При пероральном приеме винпоцетин из# бирательно проникает в головной мозг, на# капливаясь в фармакологически эффектив# ных концентрациях в различных структурах ЦНС (максимальная концентрация препара# та отмечается в корковых структурах, в том числе, в окципитальной, в таламусе, а также в стволовых узлах). Винпоцетин – первое лекарственное сред# ство, для которого при пероральном приеме верифицированы эффективность проникно# вения через гематоэнцефалический барьер, а также селективное воздействие ЦНС (под# тверждено с использованием позитронно# эмиссионной томографии). Показания. Острая и хроническая недоста# точность мозгового кровообращения, дис# циркуляторная и посттравматическая энце# фалопатия, сосудистые заболевания сетчатки и сосудистой оболочки глаза, ухудшение (снижение) слуха сосудистого и токсического генеза и др. В «Федеральном руководстве по использо# ванию лекарственных средств (формулярная система)» (2009–2011 гг.) применение винпо# цетина предусмотрено при состояниях после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, энцефалопатии различного

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 21 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Лекция генеза, хронической сосудистой церебраль# ной недостаточности. Винпоцетин широко применяется в тера# пии представительной группы глазных забо# леваний (окклюзия центральной артерии сет# чатки, тромбоз центральной вены сетчатки, склероз сосудистой оболочки, диабетическая ретинопатия, ангиоидные полоски, передняя ишемическая зрительная нейропатия, мио# пия глазного дна, центральные тепаторети# нальные дегенерации и др.). В РФ винпоцетин используется в лечении различных синдромов острого и восстанови# тельного периодов перинатального пораже# ния нервной системы (у детей 1#го года жиз# ни), а также их последствий и исходов (ДЦП и др.). Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату. Побочные эффекты. Со стороны сердечно# сосудистой системы: транзиторное повыше# ние или понижение артериального давления, тахикардия, экстрасистолия и увеличение вре# мени возбуждения желудочков сердца (редко); аллергические реакции. Число неблагоприят# ных реакций, сопряженных с применением винпоцетина, незначительно (около 1,5% по данным литературы). Предостережения. Винпоцетин в форме раствора для инъекций несовместим с гепа# рином, так как при их одновременном назна# чении повышается риск кровотечений. Взаимодействие. См. выше. Дозы и применение. Детям первых лет жиз# ни препарат чаще назначается для приема внутрь. В доступной справочной литературе не представлено конкретных рекомендаций относительно дозирования винпоцетина в грудном и раннем возрасте, но имеющийся опыт предусматривает назначение препарата в дозе 1–1,5 мг (2–3#кратно) у детей первых 36 месяцев жизни. Парентеральное введение винпоцетина оправдано в острой стадии некоторых заболе#

04 · 2011 · Справочник педиатра

ваний. Внутривенные инфузии предусматри# вают предварительное разведение 2 ампул препарата (4 мл) в 500–1000 мл раствора для инфузий. При условии хорошей переносимо# сти дозу препарата в течение 3–4 дней плавно повышают до уровня 1 мг/кг массы тела (в дальнейшем лечение продолжают в течение 10–14 дней). Дозу препарата перед отменой уменьшают постепенно. *Кавинтон («Gedeon Richter», Венгрия). Таблетки по 5 мг, раствор для внутривенных инъекций (амп.), 2 мл (1 мл = 5 мг винпоцети# на). *Винпоцетин (Россия). Таблетки по 5 мг, раствор для внутривенных инъекций (ампу# лы), 2 мл (1 мл = 5 мг). Винпоцетин также производится под дру# гими названиями: Винпоцетин Дарница (Украина), Веро Винпоцетин, Винпоцетин АКОС, Винпоцетин Акри, Винпоцетин Рос, Винпоцетин Сар и Телектол (РФ). Глицин (glycine). Препарат, содержащий аминоуксусную кислоту (заменимую амино# кислоту), содержание которой в нервных клетках головного мозга особенно велико. Является метаболитом широкого спектра действия, специфическим регулятором ак# тивности нервных клеток, естественным тор# мозным медиатором. Аминоуксусная кислота взаимодействует с глицинергическими ре# цепторами, проявляет свойства α1#адреноли# тика. Глицин обладает выраженным седативным и антистрессорным действием, улучшает ме# таболические процессы в тканях головного и спинного мозга; нормализует процессы воз# буждения и торможения в ЦНС. Препарат оказывает седативное, ноотропное, антис# трессорное и противоэпилептическое дей# ствие; улучшает деятельность иммунной си# стемы. Глицин стимулирует синтез интерфе# рона#α и фактора некроза опухолей#α. Процессы, активируемые глицином, делятся на рецепторные и общеметаболические.

21

SP4_11Book.book Page 22 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Лекция Показания. Нарушения мозгового крово# обращения, нарушения сна, повышенная возбудимость и раздражительность, стрессо# вые состояния и психоэмоциональное на# пряжение, последствия нейроинфекций и черепно#мозговых травм, иммунодефицит# ные заболевания, мышечные дистрофии, эпилептические приступы (в комплексном лечении), задержка в психомоторном разви# тии, речевые нарушения (дислалия, дизарт# рия), вегетативная дистония, интоксикации и т.д. О возможности применения глицина по другим показаниям (в частности, при лечении изовалериановой ацидемии, среднецепочеч# ной ацил#КоА#дегидрогеназной недостаточ# ности, 3#метилкротонил#КоА#карбоксилаз# ной недостаточности) неоднократно, начи# ная с конца 1970#х гг., сообщалось в серии публикаций зарубежных авторов: R.M. Cohn и соавт. (1978), M. Naglak и соавт. (1988), Е.

Mayatepek и соавт. (1991), P. Rinaldo и соавт.

(1993), S.L. Rutledge и соавт. (1995) и др. Противопоказания. Гиперчувствительность. Побочные эффекты. Аллергические реак# ции. Дозы и применение. Таблетки требует расса# сывания (натощак). Глицин принимается под язык, в связи с чем применение препарата ограничено на протяжении первых 1,5–2 лет жизни. Детям раннего возраста рекомендует# ся прием глицина по 50–100 мг (1/2–1 суб# лингвальная таблетка) 2 раза в день. *Глицин (Россия). Таблетки сублингваль# ные по 50 мг и 100 мг. Глутаминовая кислота (glutamic acid). От# носится к заменимым аминокислотам. Пре# парат способствует синтезу ацетилхолина и аденозинтрифосфорной кислоты, переносу ионов калия, повышает устойчивость орга# низма к гипоксии. Помимо этого обладает способностью к стимуляции окислительно#восстановитель# ных процессов и дезинтоксикационным дей#

22

ствием (выведение из организма аммиака). Глутаминовая кислота является нейромедиа# торной аминокислотой, стимулирующей пе# редачу возбуждения в синапсах ЦНС. Показания. Перинатльные поражения нервной системы и их последствия, задержка психомоторного развития, ДЦП, синдром Дау# на, полиомиелит и вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (в остром и вос# становительном периоде), астенические реак# ции, нейротоксические явления, эпилепсия (парциальные припадки и их эквиваленты), прогрессирующая миопатия (в сочетании с па# хикарпином или гликоколом). Противопоказания. Повышенная возбуд# мость, лихорадочные состояния, заболевания печени, почек, ЖКТ, кроветворных органов, судорожные состояния. Побочные эффекты. При длительном при# менении глутаминовой кислоты возможно снижение уровня гемоглобина в крови, а так# же возникновение лейкопении. Предостережения. На фоне проволимого лечения необходимо регулярно контролиро# вать состав крови и мочи (общий анализ). Дозы и применение. Детям в возрасте до 12 месяцев – 0,1 г, 1–2 лет – 0,15 г, 2–3 лет – 0,25 г (3 раза в день). Детям первых 3 лет жизни целесообразно назначать глутаминовую кислоту в виде сус# пензии, приготовляемой из гранул. Содержи# мое 1 флакона разводят кипяченой теплой во# дой, доводя ее уровень до метки 100 мл, а затем встряхивая. В 1 мл готовой к употребле# нию суспензии содержится 0,01 г (10 мг) глу# таминовой кислоты. Разовая доза для детей в возрасте до 1 года составляет 10 мл (30 мл в сут), для пациентов 1–2 лет – 15 мл (45 мл в сут), а в возрасте 2–3 лет – 25 мл (75 мл в сут). *Глутаминовая кислота (Россия). Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,25 г; таблетки, рас# творимые в кишечнике, 0,25 г и 0,5 г; гранулы (флаконы оранжевого стекла с меткой 10 мл), 10 г.

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 23 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Лекция Гопантеновая кислота (hopanthenic acid). Является одним из основных представителей фармакотерапевтической группы 9.7 «Но# отропы (нейрометаболические стимулято# ры)» и имеет код NO6BX («Другие психости# муляторы и ноотропные препараты») по АТХ#классификации. В отечественной ней# ропедиатрии применяется с 1980 г. В «Феде# ральном руководстве по использованию ле# карственных средств» (2009) гопантеновая кислота фигурирует в рубрике 5.2.6 «Нейро# метаболические стимуляторы» класса 5.2 «Психоторопные средства». Гопантеновая (гомопантотеновая) кислота (производное ГАМК) обладает не только вы# сокой нейротропной активностью, но и свой# ством к эффективному проникновению через гематоэнцефалический барьер. Гомопантоте# новая кислота по своей химической структуре является высшим гомологом витамина В5 (пантотеновая кислота) и естественным мета# болитом ГАМК. В этой связи гопантеновая кислота обладает мягким психостимулирую# щим и умеренным седативным эффектом, что позволяет применять ее в лечении детей с су# дорожным синдромом. Нейрометаболиче# ское действие гопантеновой кислоты прояв# ляется в нормализации метаболизма ГАМК и энергетических процессов в ЦНС, а также улучшении кровоснабжения мозга. Нейро# трофическая активность гопантената кальция является результатом улучшения утилизации глюкозы, стимуляции синтеза белка и РНК в нейронах. Нейропротективное действие го# пантеновой кислоты достигается за счет по# вышения устойчивости нервных клеток к ги# поксии и ишемии. Действующим веществом препарата пантогам является кальциевая соль гопантеновой кислоты (гопантенат кальция). Механизмы ноотропного и противосудо# рожного действия гопантеновой кислоты свя# заны с наличием в ее структуре ГАМК, а так# же обусловлены прямым влиянием на ГАМКБ#рецепторканальный комплекс. Го# пантеновая кислота повышает устойчивость

04 · 2011 · Справочник педиатра

ЦНС к гипоксии и воздействию токсических веществ, активирует психическую и физиче# скую активность, снижает моторную возбуди# мость и обеспечивает умеренное седативное действие, стимулирует анаболические про# цессы в нейронах. Основной функцией го# пантеновой кислоты, как и большинства пре# паратов ноотропного действия, является корригирующее влияние на когнитивные функции. Препарат быстро всасывается из желудочно# кишечного тракта, проникает через гематоэн# цефалический барьер. Гопантеновая кислота не метаболизируется и экскретируется в неиз# мененном виде в течение 48 часов (67,5% вы# водятся почками, 28,5% – кишечником). Показания. Перинатальное поражение нервной системы, различные формы ДЦП, нарушения психологического статуса, гипер# кинетические расстройства, экстрапирамид# ные нарушения, психоэмоциональные пере# грузки и др. В качестве дополнительных показаний к назначению гопантеновой кислоты следует рассматривать ее применение при эпилепсии и других пароксизмальных расстройствах, по# скольку она усиливает действие противосудо# рожных средств, предотвращает побочные эффекты многих антиэпилептических препа# ратов и стимулирует когнитивные функции. Противопоказания. Повышенная чувстви# тельность к компонентам препарата, острые и тяжелые заболевания почек. Побочные эффекты. Редкие аллергические реакции, транзиторные нарушения сна, шум в ушах (не требуют отмены препарата). Дозы и применение. Препарат в форме 10% сиропа детям 1#го года жизни назначают в количестве 0,5#1,0 г/сут (5#10 мл), в возрасте 1–3 лет – 0,5#1,25 г/сут (5#12,5 мл). При ис# пользовании таблетированной формы панто# гама предусмотрены дозировки, аналогичные приведенным выше.

23

SP4_11Book.book Page 24 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Лекция При назначении пантогама рекомендуется постепенное наращивание дозы в течение 7– 12 дней, прием в максимальной дозе на про# тяжении намеченного периода терапии, а за# тем постепенное снижение дозировки в тече# ние 7–8 дней с последующей отменой препа# рата. Продолжительность курса лечения препаратом пантогам весьма вариабельна и может составлять от нескольких недель до 1 года (и более).

6. Ефимова А.А., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Федоров А.М. и др. К вопросу о диагностике перина

тальных поражений ЦНС и связанных с ними лекар

ственных нагрузках // Вопр. совр. педиатрии. – 2002. – том 1. – №6. – С. 9 12.

*Пантогам (ООО «ПИК ФАРМА», Россия). Таблетки по 250 мг и 500 мг (белого цвета, плоскоцилиндрические, с фаской и риской).

8. Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Суворинова Н.Ю., Румянцева М.В. и др. Диагностика и лечение когни

тивных и поведенческих нарушений у детей (мето

дическое пособие для врачей). – М.: РГМУ. – 2005. – 88 с.

*Пантогам cироп 10% (ООО «ПИК ФАР

МА», Россия). Бесцветная или слегка желто# ватая жидкость с вишневым запахом (фла# коны), 100 мл (1 мл=100 мг гопантеновой кислоты). *Кальция гопантенат, Пантокальцин (Рос# сия). Таблетки по 250 мг и 500 мг. Таблетированные формы гопантеновой кислоты также производятся в Российской Федерации под названием Гопантам.

*** В следующей части статьи будут рассмот# рены такие препараты, как кортексин, пира# цетам, семакс, церебролизин, циннаризин и этамзилат.

Литература 1. Балканская С.В., Студеникин В.М., Кузенкова Л.М., Маслова О.И. и др. Ноотропные препараты в коррек

ции когнитивных функций у детей с эпилепсией // Вопр. совр. педиатрии. – 2007. – том 6. – №2. – С. 92 96.

2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. – М.: Триада–Х. – 2001. – 640 с.

3. Гусев Е.И., Никифоров Ф.С., Гехт А.Б. Лекар

ственные средства в неврологической клинике: Руко

водство для врачей. – М.: МЕДпресс информ. – 2006. – 2 е изд., стереотип. – 416 с.

4. Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей/Под ред. Зыкова В.П. – М.: Триада Х. – 2006. – 256 с.

24

5. Диагностика и лечение инсульта у детей (учебное пособие). – изд е 2 е, дополн. и перераб. – М.: МЗиСР РФ/РМАПО. – 2008. – 62 с.

7. Заваденко Н.Н. Ноотропные препараты в прак

тике педиатра и детского невролога // Метод. ре

ком. – М.: РГМУ. – 2003. – 24 с.

9. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. – СПб.: Питер. – 2001. – 448 с.

10. Зозуля И.С., Мартынюк В.Ю., Майструк О.А. Нейропротекторы, ноотропы, нейрометаболиты в интенсивной терапии поражений нервной системы. – К.: Интермед. – 2005. – 132 с.

11. Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Чучин М.Ю., Шадрин В.Н. и др. Лечение заболеваний нервной си

стемы у детей. – изд е 2 е. перераб. и дополн. – М.: Триада Х. – 2003. – 288 с.

12. Крыжановский С.А., Вититнова М.Б. Полный современный справочник лекарственных препара

тов: Практическое руководство. – изд е. 2 е, пере

раб. и доп. – М.: РИПОЛ классик. – 2004. – 1216 с.

13. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии (справочник). – М.: «МЕДпресс информ». – 2006. – 336 с.

14. Лечение заболеваний нервной системы у детей. – изд е 2 е, перераб. и доп. – М.: Триада Х. – 2003. – 288 с.

15. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2 т. – 14 е изд., перераб., испр. и доп. – М.: Изд во Новая Волна. – Издатель С.Б. Дивов. – 2002.

16. Машковский М.Д. Лекарственные средства. – 15 е изд., перераб., испр. и доп. – М.: «Новая волна». – 2008. – 1206 с.

17. Практическое руководство по неонатоло

гии/Под ред. Яцык Г.В. – М.: МИА. – 2008. – 44 с.

18. Применение препарата Пантогам сироп для улучшения когнитивных функций у детей // Мето

дическое пособие для врачей. – М. – 2009. – НЦЗД РАМН. – 24 с.

19. Принципы реабилитации интеллектуально мне

стических функций у детей с гидроцефалией (посо

бие для врачей). М.: МЗиСР РФ/ФАЗиСР/ГУ НЦЗД РАМН. – 2006. – 44 с.

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 25 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Лекция 20. Рациональная фармакотерапия детских заболе

ваний: Руководство для практикующих врачей. – М.: «Литтерра». – 2007. – В 2 кн. – кн. 1. – 1168 с.

21. Рациональная фармакотерапия детских заболе

ваний: Руководство для практикующих врачей. – М.: «Литтерра». – 2007. – В 2 кн. – кн. 2. – 1088 с.

22. Регистр лекарственных средств России «Энцик

лопедия лекарств». – изд e 11 е. – М.: РЛС. – 2003.

23. Регистр лекарственных средств России «Энцик

лопедия лекарств». – изд е 12 е. – перераб. и доп. – М.: РЛС. – 2004.

24. Регистр лекарственных средств России «Энцик

лопедия лекарств». – изд е 13 е. – М.: РЛС. – 2005.

25. Регистр лекарственных средств России «Энцик

лопедия лекарств». – изд е 14 е. – перераб. и доп. – М.: РЛС 2006. – 1440 с.

26. Регистр лекарственных средств России «Энцик

лопедия лекарств». – изд е 15 е. – перераб. и доп. – М.: РЛС 2007.

27. Регистр лекарственных средств России «Энцик

лопедия лекарств». – изд е 16 е. – перераб. и доп. – М.: РЛС 2008.

28. Регистр лекарственных средств России «Энцик

лопедия лекарств». – изд е 17 е. – перераб. и доп. – М.: РЛС 2009.

29. Регистр лекарственных средств России «Энцик

лопедия лекарств». – изд е 18 е. – перераб. и доп. – М.: РЛС 2010.

30. Регистр лекарственных средств России «Энцик

лопедия лекарств». – изд е 19 е. – перераб. и доп. – М.: РЛС 2011.

31. Руководство по неонатологии / Под ред. Яцык Г.В. – М.: Гардарики. – 2004. – 334 с.

32. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. – М.: Закон и по

рядок. – Серия: «Великая Россия. Наследие». – 2007. – 616 с.

33. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд е 9 е, испр., перераб. и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2003.

34. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд е 10 е, испр., перераб. и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2004.

35. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд е 11 е, перераб., испр. и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2005.

36. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд. 12 е. – исправл., перераб. и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2006.

37. Cправочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд. 13 е. – исправл., перераб. и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2007.

04 · 2011 · Справочник педиатра

38. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд. 14 е. – перераб., исправл. и доп. – М: АстраФармСервис. – 2008.

39. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд. 15 е. – перераб., исправл. и доп. – М: АстраФармСервис. – 2009.

40. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд. 16 е. – перераб., исправл. и доп. – М: АстраФармСервис. – 2010.

41. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд. 17 е. – перераб., исправл. и доп. – М: АстраФармСервис. – 2011.

42. Cтуденикин В.М. О применении кавинтона в нейропедиатрии // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2004. – №12. – С. 63–64.

43. Студеникин В.М. Перспективы применения в неврологии нового комплексного препарата ноотроп

ного и сосудистого действия // Мед. вестник. – 2007. – №24(409). – С. 18.

44. Студеникин В.М., Балканская С.В., Шелков

ский В.И. О применении ацетиламиноянтарной кис

лоты в нейропедиатрии // Вопр. совр. педиатрии. – 2008. – т. 7. – №3. – С. 91–94.

45. Студеникин В.М., Балканская С.В., Шелков

ский В.И. Препарат на основе ацетиламиноянтар

ной кислоты: опыт и перспективы применения // Леч. врач. – 2007. – № 9. – С. 90–92.

46. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Балкан

ская С.В. Применение гопантеновой кислоты в ней

ропедиатрии: 30 летний опыт и перспективы // Практика педиатра. – 2009. – №3. – С. 47–51.

47. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Балкан

ская С.В., Пак Л.А. Детский церебральный паралич: современные подходы к лечению // Лечащий врач. – 2007. – №5. – С. 80 82.

48. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Турсунху

жаева С.Ш., Пак Л.А. и др. Пантогам (гопантено

вая кислота): традиционные и новые области приме

нения в детской неврологии // Практика педиатра. – 2010. – № 5–6. – С. 22–25.

49. Таточенко В.К., Федоров А.М., Студеникин В.М. Зубович А.И. О частоте диагностики перинаталь

ного поражения ЦНС и связанных с ними лекар

ственных нагрузках // Мед. науч. и учебно метод. ж. – 2006. – №30. – С. 72 79.

50. Федеральное руководство по использованию ле

карственных средств (формулярная система). – Выпуск I. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. – 2000.

51. Федеральное руководство по использованию ле

карственных средств (формулярная система). – Выпуск II. – М.: ЭХО. – 2001.

52. Федеральное руководство по использованию ле

карственных средств (формулярная система) / Под

25

SP4_11Book.book Page 26 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Лекция ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б. – Выпуск III. – М.: ЭХО. – 2002.

53. Федеральное руководство по использованию ле

карственных средств (формулярная система) / Под ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. – Выпуск IV. – М.: ЭХО. – 2003.

54. Федеральное руководство по использованию ле

карственных средств (формулярная система)/Под ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. – Выпуск V. – М.: ЭХО. – 2004.

55. Федеральное руководство по использованию ле

карственных средств (формулярная система) / Под ред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. – Выпуск VI. – М.: ЭХО. – 2005.

56. Федеральное руководство по использованию ле

карственных средств (формулярная система) / Под ред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. – Выпуск VII. – М.: ЭХО. – 2006.

57. Федеральное руководство по использованию ле

карственных средств (формулярная система). – Выпуск VIII – М.: «Эхо». – 2007.

58. Федеральное руководство по использованию ле

карственных средств (формулярная система). – Выпуск IX. – М. – 2008.

59. Федеральное руководство по использованию ле

карственных средств (формулярная система). – Выпуск X. – М. – 2009.

60. Федеральное руководство по использованию ле

карственных средств (формулярная система). – Выпуск XI. – М. – 2010.

61. Федеральное руководство по использованию ле

карственных средств (формулярная система). – Выпуск XII. – М. – 2011.

62. Aicardi J. Diseases of the nervous system in children. – 3rd ed. – London. – Mac Keith Press/Distibuted by Wiley Blackwell. – 2009. – 966 p.

63. Blueprints Neurology (Drislane F.W., Benatar M., Chang B.S., Acosta J.A. et al, eds.). – 2nd ed. – Balti

more Philadelphia. – Lippincott Williams & Wilkins. – 2006. – 226 p.

64. Candy D., Davies E.G., Ross E. (eds.). Clinical pae

diatrics and child health. – London. – Elsevier Saun

ders. – 2001. – 405 p.

65. Child neurology (Menkes J.H., Sarnat H.B., eds.). – 6th ed. – Lippincott Williams&Wilkins. – Philadelphia

Baltimore. – 2000. – 1280 p.

66. Child neurology (Menkes J.H., Sarnat H.B., Maria B.L., eds.). – 7th ed. – Lippincott Will

iams&Wilkins. – Philadelphia Baltimore. – 2006. – 1286 p.

67. Cohn R.M., Yudkoff R., Rothmаn R., Segal S. Isova

leric acidemia: use of glycine therapy in neonates // N. Engl. J. Med. – 1978. – vol. 299. – P. 996 999.

26

68. Сurrent diagnosis & treatment in neurology (Brust J.C.M., ed.). – New York/Chicago. – Lange Medical Books/McGraw Hill. – 2007. – 602 p.

69. Fenichel G.M. (ed.). Clinical pediatric neurology.

A signs and symptoms approach. – 5th ed. – Philadel

phia. – Elsevier Saunders. – 2005. – 414 p.

70. Fenichel G.M. Neonatal neurology. – 4th ed. – Phil

adelphia. – Churchill Livingstone/Elsevier. – 2007. – 232 p.

71. Forfar and Arneil’s textbook of pediatrics (McIntosh N., Helms P.J., Smyth R.L., eds.). – 6th ed. – London. – Elsevier Churchill Livingstone. – 2003. – 2112 p.

72. Gellis and Kagan’s current pediatric therapy (Burg F.D., Ingelfinger J.R., Polin R.A., Gershon A.A., eds.). – 17th ed. – Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2002. – 1040 p.

73. Harrison’s neurology in clinical medicine (Hauser S.L., ed.). – New York Chicago. – McGraw Hill/Medical Publ. Div. – 2006. – 692 p.

74. Intensive care of the fetus and neonate (Spitzer A.R., ed.). – 2nd ed. – New York. – Hanley & Belfus. – 2005. – 1472 p.

75. Kirpalani H., Freitag A., Walton M., Michenko M. Manual of pediatric intensive care. – Philadelphia. – Elsevier BC Decker. – 2003.

76. Mayatepek E., Kurczynski T.W., Hoppel C.L. Long

term L carnitine treatment in isovaleric acidemia with glycine supplement // Pediatr. Res. – 1991. – vol. 7. – P. 137–140.

77. Naglak M., Salvo R., Madsen K., Dembure P. et al.

The treatment of isovaleric academia with glycine supple

ment // Pediatr. Res. – 1988. – vol. 24. – P. 9–13.

78. Nelson essentials of pediatrics (Behrman R.E., Klieg

man R.M., eds.). – 4th ed. – Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2001. – 958 p.

79. Nelson’s pediatric decision making strategies (Pomer

anz A., Busey S.L., Kliegman R., Behrman R.E., eds.). – Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2001. – 256 p.

80. Nelson textbook of pediatrics (Behrman R.E., Klieg

man R.M., Jenson H.B., eds.). – 16th ed. – Philadel

phia London. – W.B. Saunders Company. – 2000. – 2414 p.

81. Nelson textbook of pediatrics (Behrman R.E., Klieg

man R.M., Jenson H.B., eds.). – 17th ed. – Philadel

phia London. – W.B. Saunders. – 2004. – 2618 p.

82. Nelson textbook of pediatrics (Kliegman R.M., Behr

man R.E., Jenson H.B., Stanton B.F., eds.). – 18th ed. – Philadelphia. – Saunders/Elsevier Press. – Internation

al Ed. – 2007. – 3148 p.

83. O’Callaghan C., Stephenson T. (eds.). Pocket paedi

atrics. – 2nd ed. – London. – Elsevier Churchill Living

stone. – 2003. – 448 p.

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 27 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Лекция 84. Panteliadis C.P., Korinthenberg R. (eds.). Paediatric neurology. Theory and practice. – Stuttgart/New York. – Georg Thieme Verlag. – 2005. – 974 p.

89. Saunders manual of pediatric practice (Finberg L., Kleinman R., eds.). – 2nd ed. – Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2002. – 1072 p.

85. Pearson G. Handbook of paediatric intensive care. – London. – Elsevier Saunders. – 2001. – 336 p.

90. Stephenson T., Wallace H., Thomson A. (eds.). Clin

ical paediatrics for postgraduate examinations. – Lon

don. – Elsevier Churchill Livingstone. – 2003. – 304 p.

86. Rinaldo P., Schmidt Sommerfeld E., Posca A.P., Heales S.J. et al. Effect of treatment with glycine and L carnitine in medium chain acyl coenzyme A dehydro

genase deficiency // J. Pediatr. – 1993. – vol. 122. – P. 580–584.

87. Robinson M.J., Roberton D.M. Practical paediatrics. – 5th ed. – London. – Elsevier Churchill Livingstone. – 2002. – 836 p.

88. Rutledge S.L., Berry G.T., Stanley C.A., van Hove J.L. et al. Glycine and L carnitine therapy in 3 methylcroto

nyl CoA carboxylase deficiency // J. Inherit. Metab. Dis. – 1995. – vol. 18. – P. 299–305.

91. Textbook of clinical neurology (C.G. Goetz, ed.). – 3rd ed. – Philadelphia. – Saunders/An Imprint of Elsevi

er. – 2007. – 1364 p.

92. The Merck manual of medical information (Beers M.H., ed in chief). – 2nd home ed. – Pocket Books/A Division of Simon &Schuster. – New York London. – 2006. – 1768 p.

93. Volpe J.J. Neurology of the newborn. – 4th ed. – Phil

adelphia. – Saunders/An Imprint of Elsevier. – 2001. – 912 p.

94. Volpe J.J. Neurology of the newborn. – 5th ed. – Phil

adelphia. – Saunders/An Imprint of Elsevier. – 2008. – 1094 p.

Сведения об авторах Студеникин Владимир Митрофанович, д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Шамансуров Шаанвар Шамуратович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей Акоев Юрий Соломонович, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения патологии раннего детского возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Андреенко Наталия Владимировна, канд. мед. наук, врач отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Гулямова Дурдона Насреддиновна, канд. мед. наук, ассистент кафедры неврологии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей Кузенкова Людмила Михайловна, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Пак Лалэ Алиевна, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Саидазизова Шахло Хибзиддиновна, канд. мед. наук, ассистент кафедры неврологии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей Степанов Андрей Алексеевич, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Турсунхужаева Сурайë Шухратовна, магистр медицины, аспирант отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Шелковский Владимир Иванович, канд. мед. наук, заслуженный врач РФ, врач отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН e-mail: studenikin@nczd.ru

04 · 2011 · Справочник педиатра

27

SP4_11Book.book Page 28 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Медико-организационные проблемы педиатрии УДК 616-053.7-084-057.3

Качество медицинского обеспечения 15–17-летних юношей и возврат из войск В.Н. Ядчук1, И.А. Андроненков2, Р.Н. Лысенко2, 1 ВНИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, г. Москва, 2 Военно-врачебная комиссия ФГУ «1586 военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва,1-й Краснокурсантский проезд, д. 1/5, к. 2 Резюме. В статье проанализированы и описаны характерные случаи ошибочного призыва на во# енную службу юношей, проживающих на территории Центрального федерального округа (на примере Тамбовской области). Изучены наиболее часто встречающиеся причины досрочного увольнения юношей 18 лет из войск. Подчеркнута медико#социальная актуальность проблемы, значимость ранней диагностики заболеваний у 15–16#летних юношей и полноценной оценки состояния здоровья, физического развития 17–18#летних юношей при первоначальной поста# новке на воинский учет и призыве на военную службу. Ключевые слова: юноши, необоснованный призыв, досрочное увольнение из войск.

The Quality of Medical Maintenance for 15–17-Year Young Males and Troop Return V.N. Yadchuk, I.A. Andronenkov, R.N. Lysenko Summary. There are analyzed and described in the article the cases of wrong military induction among males, living on Central Federal region territory (in terms of Tambov region). There are studied the most# ly often occurring reasons for early discharge of 18#year young males from the troops. It is underlined the med# ical#social actuality of a problem and the importance of early#staged diagnostics in 15–16#year old young males, and also the importance of full estimation of health condition and physical development in 17–18#year old young males in case of primary registration and military induction.

Key words: young males, wrong military induction, early discharge.

Одним из наиболее достоверных критери# ев оценки качества медицинского обеспече# ния юношей 15–16 летнего возраста при про# ведении их диспансеризации, а также меди# цинского освидетельствования юношей 16– 17 лет при их первоначальной постановке на воинский учет в военном комиссариате явля# ется показатель досрочного увольнения из войск (в первые три месяца военной службы) по заболеваниям, не связанным с военной службой, то есть необоснованно призванных

28

на военную службу (с формулировкой при# чинной связи – «общее заболевание»). Нами были проанализированы около 2500 случаев необоснованного призыва на во# енную службу юношей, отправленных в Во# оруженные силы РФ с территории Централь# ного федерального округа в период 1996– 2009 годов. Изучение врачебно#экспертных докумен# тов, оформляемых на юношей при подготовке к военной службе и в ходе медицинского

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 29 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Медико-организационные проблемы педиатрии освидетельствования в военно#медицинских учреждениях, свидетельствует о том, что наи# более частыми причинами необоснованного призыва граждан на военную службу по со# стоянию здоровья, явились: – отсутствие полноценной информации о состоянии здоровья и нервно#психическом статусе юношей до постановки на воинский учет и призыва на военную службу – 51,9%; – декомпенсация хронических заболева# ний у юношей в период адаптации к военной службе – 28,9%; – поверхностное обследование и не со# блюдение методик клинико#инструменталь# ного обследования юношей при подготовке к военной службе – 7,1%; – недостаточное изучение врачами#специ# алистами медицинской документации и не# дооценка имеющихся сведений о заболевае# мости юношей – 6,3%.

– сокрытие юношами информации об имеющихся у них заболеваниях – 5,8%. Наиболее характерные случаи ошибочного призыва (на примере Тамбовской области) заведомо не годных по состоянию здоровья юношей 18#летнего возраста на военную службу: В Тамбовской области был призван на во# енную службу гражданин К. с диагнозом: «Недостаточное физическое развитие: кон# ституциональная низкорослость». Из ана# мнеза известно, что с раннего детства отмеча# лось отставание в росте. Все мужчины по отцов# ской линии имели низкий рост. К физическим нагрузкам был адаптирован хорошо, но в тече# ние последних 3 лет появились боли в стопах и во всех отделах позвоночника. С 13–14 лет при психоэмоциональных нагрузках отмечал колющие боли в сердце. С первых дней служ# бы были замечены признаки физического недоразвития (рост – 148 см, вес – 48 кг). Кроме того, при проведении дополнительно# го обследования в условиях военного госпи# таля выявлен распространенный остеохонд#

04 · 2011 · Справочник педиатра

роз всех отделов позвоночника, продольное плоскостопие стоп первой степени, а при Эхо#КГ: пролапс митрального и трикуспи# дального клапанов первой степени с регурги# тацией первой степени. Таким образом, окончательный диагноз, ограничивающий годность к военной службе данного юноши, был выставлен только в армейских условиях. Из этой же области был призван на в/служ# бу гражданин Б. с диагнозом: «Варикозная болезнь правой нижней конечности с явлени# ями хронической венной недостаточности второй степени с незначительным нарушени# ем кровообращения и функции. Продольное плоскостопие обеих стоп первой степени». Из анамнеза: наличие варикозно расширенных вен правой ноги с раннего детства. Отечность правой голени и стопы в вечернее время и по# сле значительных физических нагрузок бес# покоит последние 8–10 лет. При осмотре ги# поплазия большой подкожной вены справа на всем протяжении, варикозное расширение и умеренное уплотнение стенок МПВ справа. Умеренное расширение глубоких вен правой голени. Слева – гипоплазия бедренного от# резка БПВ. В положении стоя по задней и на# ружной поверхности правой голеней отчетли# во выявляются множественные варикозно расширенные вены в виде извилистых ство# лов, узлов, выбухающих сплетений. Пальпа# ция их мягкоэластической консистенции, нижняя треть голени и стопы пастозна. Раз# ница окружности правой голени утром и ве# чером до 1–l,5 см. Как видно, указанная пато# логия у данного юноши определялась визу# ально, тем не менее документального ее подтверждения при диспансеризации в 15– 16 лет, первоначальной постановке на воин# ский учет в 17 лет – нет. Там же был призван на в/службу гражда# нин Л. с диагнозом: «Продольное плоскосто# пие третьей степени правой стопы, второй степени левой стопы с деформирующим арт# розом первой стадии суставов среднего отдела (таранно#ладьевидных) обеих стоп». При

29

SP4_11Book.book Page 30 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Медико-организационные проблемы педиатрии осмотре врачами#специалистами военного госпиталя – походка неуклюжая, носки раз# ведены в стороны. Стопы пронированы, удлинены и расширены в средней части. Про# дольные своды стоп опущены. Ладьевидные кости обрисовываются сквозь кожу на меди# альных краях стоп. Несмотря на столь явную патологию, рентгенологическое исследова# ние стоп на допризывном этапе указанному юноше не проводилось. Изучение причин ошибочного призыва на военную службу юношей с психическими расстройствами (каждый пятый возврат на се# годняшний день) свидетельствует, что в зна# чительной мере это связано с недостаточно полноценной оценкой психо#социального статуса юношей до призыва на военную служ# бу, а также неудовлетворительным качеством характеристик, сведений на юношей, получа# емых из образовательных заведений и право# охранительных органов. Так, гражданин А. был призван на в/служ# бу с диагнозом: «Полинаркомания». Из ана# мнеза: после развода родителей с 2 лет вос# питывался матерью. С 13 лет с эйфоризи# рующей целью дышал парами бензина. С 15#летнего возраста начал курить гашиш с пе# риодичностью 1–2 раза в неделю, последние 2 года до 1–2 раз в сутки. С 16#летнего возрас# та начал употреблять интранозально амфета# мины. Неоднократно имел приводы в мили# цию за драки. Состоял на учете в инспекции по делам несовершеннолетних за драки как «скинхед». В 16 лет на фоне интоксикации га# шишем имело место психическое расстрой# ство, остановка дыхания, друзья вызвали «скорую». После оказания неотложной помо# щи от госпитализации в наркологический стационар отказался. По настоянию матери, чтобы «оградить от друзей#наркоманов», пе# реехал в другой город. Заключение психолога: выявляется эмоциональная неустойчивость, склонность к дисфории, раздражительности, затрудненный самоконтроль, сниженный уровень волевых процессов, черты психиче#

30

ского инфантилизма. Клинико#психологиче# ски определяется эпилептоидно#истероид# ный тип акцентуации характера с высоким риском социальной дезадаптации, вероятно# стью формирования психопатии. Тем не ме# нее несмотря на ярко выраженную клиниче# скую картину течения заболевания у данного юноши, при диспансеризации в 15–16 лет и медицинском освидетельствовании в воен# ном комиссариате в 17 лет диагноз ему не вы# ставлялся. В той же области был призван на в/службу гражданин С. с диагнозом: «Органическое поражение головного мозга в виде внутрен# ней гидроцефалии, ретроцеребеллярной ки# сты, рассеянной неврологической симптома# тики с умеренно выраженными стойкими эмоционально#волевыми нарушениями». Из анамнеза известно, что с 16#летнего возраста отмечает головные боли в лобно#височных отделах, головокружения, повышенную раз# дражительность, неустойчивое настроение. В школе учился плохо, употреблял алкоголь. В 14 и 16 лет получал травмы головы с потерей сознания, лечился стационарно, что отмече# но в медицинской карте. Несмотря на необходимость углубленного обследования юноши в условиях специализи# рованного отделения на допризывном этапе, полноценное обследование ему было прове# дено только в условиях военного госпиталя. При осмотре психиатра: Мышление больше конкретного типа, характеризуется выражен# ным нарушением операциональной стороны, трудностью ассоциативной деятельности. За# пас общих знаний низкий. В беседе быстро истощается, на вопросы отвечает однослож# но. В суждениях примитивен. Эмоционально лабилен. Настроение неустойчивое, чаще сниженное с дисфорическими включениями. Склонен к аффективному реагированию, со# вершению действий по первому побуждению. В отделении обособлен от окружающих, без# деятелен, пассивен, эгоцентричен. При упо# минании о возможном продолжении военной

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 31 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Медико-организационные проблемы педиатрии службы, становится злобным, высказывает суицидальные намерения. На КТ#головного мозга определяется расширение третьего же# лудочка до 0,5 см, боковых желудочков до 1,6 см за счет атрофического процесса. Ретро# церебелярная киста 3,8 × 2,4 × 4,7 см. Обсле# дование психологом: сниженный уровень психической активности, эмоциональная не# устойчивость, невысокий уровень развития волевых процессов, черты психического ин# фантилизма. Память нарушена по органи# ческому типу. Уровень активного внимания снижен, внимание неустойчивое, склонно к от# влекаемости. Клинико#психологически опре# деляется снижение интеллектуального разви# тия до пограничного уровня. Хорошие адаптационные и компенсатор# ные возможности молодого организма с од# ной стороны, несоблюдение методик обсле# дования и отсутствие должного внимания к диагностике врожденных пороков и анома# лий развития – с другой приводят к тому, что на их долю из года в год приходится 10–15% от всех случаев необоснованного призыва юношей. Так, в Тамбовской области призван на в/службу гражданин П., у которого уже в пер# вый месяц военной службы установлен диа# гноз: «Врожденный порок сердца: частично открытый атриовентрикулярный канал – де# фект межпредсердной перегородки 1 см, лево#правый сброс, недоразвитие передней створки митральнога клапана. Выраженная недостаточность митральнаго клапана. Уме# ренная легочная гипертензия. Синдром Воль# фа#Паркинсона#Уайта. Редкая предсердная экстрасистолия. Сердечная недостаточность 1 функционального класса. Недостаточность питания». Из анамнеза: сердцебиения беспокоят с 16 лет, с детства пониженное питание, сниже# на толерантность к физической нагрузке. Объективно: тоны сердца ритмичные, систо# лический шум на верхушке, выслушиваю# щийся в положении на левом боку. ЭКГ: си#

04 · 2011 · Справочник педиатра

нусовый ритм 78 в мин, синдром Вольфа– Паркинсона–Уайта. Эхо#КГ: первичный де# фект межпредсердной перегородки около 1 см с признаками лево#правого сброса. Створки митральнога клапана изменены: укорочение передней створки митральнога клапана, неравномерное уплотнение и утол# щение створок митральнога клапана, воз# можно, расщепление передней створки мит# ральнога клапана и частичное крепление хорд передней створки митрального клапана и меж# желудочковой перегородки без признаков обструкции выносящего тракта левого желу# дочка. Выраженная недостаточность мит# рального клапана. Атриовентрикулярные фиброзные кольца и створки атриовентрику# лярного клапанов расположены на одном уровне. Створки аортального клапана не# сколько уплотнены, незначительная аорталь# ная регургитация. Краевое неравномерное уплотнение и утолщение створок трикуспи# дального клапана. Парадоксальное движение межпредсердной перегородки. Умеренное расширение правых камер сердца. Незначи# тельная трикуспидальная и легочная регурги# тации. Признаки умеренной легочной гипер# тензии (систолическое давление в легочной артерии 35 мм рт. ст.). Систолическая функ# ция левого желудочка не снижена. Заключе# ние – врожденный порок сердца: частично открытый атриовентрикулярный канал. При# знаки умеренной легочной гипертензии. ВЭМ: толерантонсть к физической нагрузке средняя. В той же области на военную службу был призван гражданин Б. с диагнозом: «Аплазия левой почки. Единственная правая почка с умеренным нарушением функции». Допол# нительное обследование данного юноши, вы# полненное в условиях армейского госпиталя, позволило установить окончательный диа# гноз, принять решение по изменению его ка# тегории годности к военной службе и досроч# но вернуть его из Вооруженных Сил.

31

SP4_11Book.book Page 32 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Медико-организационные проблемы педиатрии Указанные выше примеры досрочного увольнения из войск ошибочно призванных на военную службу юношей свидетельствуют о том, что данная проблема нередко выходит за рамки деятельности врачей, привлекаемых к непосредственному освидетельствованию призывников, и может быть решена лишь с участием всех заинтересованных сторон пу# тем улучшения качества, повышения эффек# тивности функционирования системы меди#

цинского обслуживания юношей на допри# зывном этапе (при диспансеризации в 15–16# летнм возрасте, постановке на воинский учет в 17 лет) на федеральном, региональном и му# ниципальном уровнях, повышения персо# нальной ответственности врачей#специали# стов всех категорий, участвующих в медицин# ском обслуживании юношей. Эл. почта: andronenkov@mail.ru

НОВОСТИ

Президентом РАМН избран академик Иван Дедов 1 марта 2011 г. академик Иван Дедов избран президентом Российской академии ме# дицинских наук. За него проголосовали 348 членов академии, против были 10 человек. Иван Дедов сменил на посту президента РАМН руководителя Научного центра онкологии академика Михаила Давыдова, который на сегодняшних выборах свою кандидатуру не выставлял. Дедов был единственным кандидатом на пост президен# та РАМН. Академик Дедов является руководителем научного Центра эндокринологии Минздравсоцразвития, главным эндокринологом Минздравсоцразвития РФ. Иван Иванович Дедов родился 12 февраля 1941 г. в селе Дмитряшевка Липецкой области. В 1964 г. окончил Воронежский государственный медицинский институт. Научную карьеру начал младшим научным сотрудником Института медицинской радиологии АМН СССР в г. Обнинске. В 1973–1982 гг. занимал должность старше# го научного сотрудника Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР в Москве. До 1988 г. Дедов преподавал в Первом мединституте им. И.М. Сеченова. С 1989 г. является директором Эндокринологического научного центра. С 2006 по 2008 г. академик РАН и РАМН был руководителем Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Освобожден от должно# сти в связи с упразднением агентства. В настоящее время Дедов является директо# ром Эндокринологического научного центра Минздравсоцразвития РФ. Иван Дедов – ученый с мировым именем, внесший большой научный вклад в разработку приоритетных направлений в области эндокринологии, ведущий кли# ницист, опытный педагог и организатор здравоохранения России. Автор более 700 научных публикаций в отечественной и зарубежной литературе. Заслуженный деятель науки РФ. Награжден орденами Дружбы народов, «За заслуги перед Отече# ством» II, III, IV степеней. Источник: medportal.ru

32

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 33 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру УДК 616.233/24-053.2

Возможность благоприятного исхода бронхолегочной дисплазии у ребенка с тяжелым течением заболевания И.В. Давыдова, А.В. Мигали, Ю.С. Акоев, А.Р. Пинаева, О.В. Кустова Научный центр здоровья детей РАМН, Москва Резюме. В статье на конкретном клиническом примере прослежено течение и показана возмож# ность благоприятного исхода тяжелой бронхолегочной дисплазии к 3 годам жизни ребенка. Ключевые слова: искусственная вентиляция легких (ИВЛ), бронхолегочная дисплазия (БЛД), мультислайсовая компьютерная томография органов грудной полости (МСКТ ОГП).

Possibility of Bronchopulmonary Dysplasia Favorable Outcome in a Case of a Child with Hard Disease State I.V. Davydova, A.V. Migali, Yu.S. Akoev, A.R. Pinaeva, O.V. Kustova Summary. On the certain clinical example it is raced in the article the disease state and shown the possi# bility of favorable outcome in case of hard bronchopulmonary dysplasia up to 3 years of child’s life.

Key words: artificial pulmonary ventilation, bronchopulmonary dysplasia, multisliced computer tomog# raphy of intrathoracic organs.

Проблема верификации исходов бронхо# легочной дисплазии (БЛД) вызывает большой интерес у детских пульмонологов во всем ми# ре [3, 4, 7, 10, 12]. Особенности патологиче# ских процессов при формировании БЛД, а также регрессивный характер течения заболе# вания обуславливают вариабельность этих исходов. По определению диагностика брон# холегочной дисплазии ограничена возраст# ными рамками [6]. Соответственно, не позд# нее 3#летнего возраста врач должен определиться с вариантом исхода БЛД и не# обходимостью диспансерного наблюдения для каждого конкретного больного. Ключе# вым моментом этой проблемы является изу# чение условий хронизации бронхолегочного процесса у больных БЛД и возможностей ее предотвращения. Наиболее благоприятным вариантом исхо# да считается клиническое выздоровление, от# меченное нами у 11 из 52 наблюдаемых боль#

04 · 2011 · Справочник педиатра

ных с БЛД в анамнезе. Критерием клиниче# ского выздоровления в исходе БЛД является отсутствие бронхообструктивного синдрома у ребенка старше 2 лет на фоне ОРВИ [2]. Сре# ди клинически значимых исходов БЛД у на# блюдаемых нами больных наиболее часто встречается рецидивирующий бронхит с об# структивным синдромом (20 детей). Хрониза# ция бронхолегочного процесса произошла у 10 больных с БЛД в анамнезе, причем 7 из них к 3 годам жизни сформировали хронический бронхит, остальные дети – облитерирующий бронхиолит. Стоит отметить, что клинически значимые исходы БЛД были верифицирова# ны согласно Национальной классификации болезней легких у детей [6]. В наблюдаемой группе 11 (21%) детей сформировали атопическую форму бронхи# альной астмы легкого (3), среднетяжелого (6) и тяжелого (2) течения. Следует отметить, что бронхиальная астма, развивающаяся у ребен#

33

SP4_11Book.book Page 34 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру ка с БЛД, в настоящее время не расценивается непосредственно как исход данного заболева# ния, а рассматривается как самостоятельная патология, сформировавшаяся у ребенка с ги# перреактивностью бронхов и предрасполо# женностью к атопии. По нашим наблюде# ниям, у детей с БЛД бронхообструктивный синдром не сопровождается повышением сы# вороточного уровня ИГ Е, что согласуется с литературными данными [1]. Хронизация бронхолегочного процесса от# мечалась, как правило, у детей с тяжелым те# чением заболевания, лишь у 2 детей с исходом в хронический бронхит БЛД протекала в средне# тяжелом варианте. Та же категория больных требовала дифференциальной диагностики с врожденными пороками легких, поскольку клинико#рентгенологическая картина тяже# лого течения БЛД в ряде случаев во многом сходна с кистозной гипоплазией легкого или его долей. Тяжесть общего состояния, выра# женность дыхательных расстройств, низкая масса тела при рождении и невозможность проведения сложных и инвазивных исследо# ваний являются факторами, осложняющими диагностический поиск у недоношенных де# тей. Только в процессе катамнестического на# блюдения пульмонологом до 2–3#летнего возраста, а при необходимости и старше, воз# можно проведение всего диагностического комплекса для проведения дифференциаль# ной диагностики и верификации диагноза [8]. Новые возможности диагностики БЛД и оценки вариантов ее исхода на современном этапе связаны с внедрением в педиатриче# скую практику мультислайсовой компьютер# ной томографии органов грудной полости (МСКТ ОГП). Этот высокоинформативный метод был выбран нами для изучения характе# ра, локализации и степени выраженности структурных изменений при БЛД [5]. КТ ис# следования выполнялись в отделение ком# пьютерной томографии НЦЗД РАМН на мультиспиральном компьютерном томографе «Light Speed 16» фирмы General Elektriс

34

(США) в фазе физиологического или медика# ментозного сна с толщиной среза 2,5 мм и по# следующей реконструкцией изображения по 0,6 мм. Всего было обследовано 184 ребенка с БЛД и ее исходами в возрасте от 1 мес. до 9 лет, в катамнезе наблюдалось 47 больных. Группу детей с БЛД до 3 лет, обследованных с помо# щью МСКТ, составили 137 пациентов, из них 20 детей были обследованы в катамнезе с ин# тервалом от 6 месяцев до 3 лет. Для определения критериев тяжести тече# ния БЛД и оценки ее исходов по данным МСКТ нами была разработана и запатентова# на количественная шкала пяти наиболее ха# рактерных рентгеновских признаков бронхо# легочной дисплазии: степень пневматизации легочной ткани; архитектоника легочного ри# сунка по долям легких; перибронхиальные изменения легочной ткани; распространен# ность пневмофиброза; сердечно#сосудистые изменения: легочная гипертензия, кардиоме# галия. Каждый диагностический признак оценивался от 0 до 3#х баллов, причем оценка в 0 баллов обозначала отсутствие признака. Баллы суммировались: при сумме баллов от 1 до 5 диагностировалось легкое течение, от 6 до 10 – среднетяжелое течение, от 11 до 15 – тяжелое течение БЛД [9]. Верификация исхода БЛД проводилась с учетом клинических проявлений заболева# ния, частоты и выраженности обострений бронхолегочного процесса на фоне ОРВИ, функциональных параметров бронхолегоч# ной и сердечно#сосудистой систем. Рентгено# логические изменения оценивались при по# мощи указанной выше шкалы. Распределение средней суммы баллов МСКТ в зависимости от варианта исхода БЛД выглядит следующим образом: при клиниче# ском выздоровлении – 4 балла (6 детей); при рецидивирующем бронхите – 7,2 балла (13 де# тей); при хроническом бронхите – 10 баллов (7 детей); при облитерирующем бронхолите – 9,3 балла (2 ребенка). Дети, перенесшие БЛД

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 35 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру и сформировавшие бронхиальную астму (9 детей), сохраняли типичные для исхода БЛД рентгенологические изменения разной степени выраженности, в среднем соответ# ствующие 6,1 балла. На наш взгляд, получен# ные результаты балльной оценки МСКТ, проведенные у детей 2–9 лет жизни, объек# тивно отражают тяжесть заболевания, сфор# мировавшегося в исходе БЛД, колеблясь от 4 баллов при клиническом выздоровлении до 9,3 баллов при облитерирующем бронхиолите и 10 баллов при хроническом бронхите. Сам факт сохранения рентгенологических при# знаков поражения бронхолегочной системы даже при наиболее благоприятном исходе БЛД (клиническое выздоровление) свиде# тельствует о том, что легочный фиброз, как морфологическое проявление патологиче# ского процесса данного заболевания, не опре# деляет тяжесть клинических проявлений. На наш взгляд, наблюдение пульмонолога за детьми, перенесшими БЛД, должно осу# ществляться, как минимум, до 7#летнего воз# раста, когда становится возможным проведе# ние полного клинического обследования, включающего функциональные пробы и рентгенологические исследования с задерж# кой дыхания на выдохе. Иллюстрацией к выше изложенному мо# жет служит клиническое катамнестическое наблюдение ребенка С., проводившееся в от# делении патологии раннего возраста НЦЗД РАМН с 7 месяцев до 4 лет 8 месяцев. Из анамнеза известно, что мальчик от 3#й беременности, протекавшей с обострением фурункулеза у молодой соматически здоро# вой женщины. Роды произошли на 32 неделе гестации путем экстренного кесарева сечения по показаниям матери (отслойка предлежа# щей плаценты). Масса тела при рождении – 1870 г, длина – 44 см оценка по шкале Апгар 6/4б. Состояние ребенка после рождения очень тяжелое вследствие нарастающей дыха# тельной недостаточности на фоне респира# торного дистресс#синдрома. В отделении ре#

04 · 2011 · Справочник педиатра

анимации при неэффективности спонтанно# го дыхания с постоянным положительным давлением на вдохе на вторые сутки жизни ре# бенок переведен на ИВЛ с жесткими парамет# рами вентиляции. Получил заместительную терапию сурфактантом: на 6 день жизни 2 до# зы Сурфактанта#BL, повторно в 1,5#месяч# ном возрасте 2 дозы Куросурфа по 120 мг в правый главный бронх. Ребенок находился на аппаратном дыхании в течение 2,5 месяцев. После восстановления спонтанного дыхания состояние оставалось тяжелым из#за сохране# ния дыхательной недостаточности на фоне бронхообструктивного синдрома. Сохранялась кислородозависимость, одышка до 50–60 в минуту в покое, усиливающаяся при беспо# койстве. Кожные покровы бледные, мрамор# ные, цианоз носогубного треугольника. При аускультации в легких крепитирующие хрипы по всем полям с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из#под края реберной дуги. Физиологические отправле# ния в норме. Ребенок самостоятельно не гло# тал. Кормление зондовое. Получал смеси «Пренутрилон», «Нутрилон антирефлюкс». Временами срыгивал. В весе прибавлял вяло. На фоне длительно текущей пневмонии с на# чала 3 недели жизни наблюдались явления кардиопатии с недостаточностью кровообра# щения 2Б степени, что явилось показанием к назначению дополнительной терапии дигок# сином, верошпироном и кардиотрофиками. С 1 месяца жизни по данным эхокардиогра# фии диагностирован гемодинамически значи# мый открытый артериальный проток. В анали# зах газового состава крови и КЩС отмечалась постоянно умеренная гиперкапния до 60 мм рт ст ( при нарастании бронхиальной обструк# ции до 80 мм рт ст), компенсированная мета# болическим алкалозом. На серии рентгено# грамм в течение всего периода реанимации – стойкий ателектаз верхней и средней долей правого легкого. В трахеальном аспирате от# мечалась последовательная смена возбудите# лей: мальтофилия, полирезистентный энте#

35

SP4_11Book.book Page 36 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру робактер, полирезистентный эпидермальный стафилококк, синегнойная палочка. Измене# ния в анализах мочи в виде протеинурии, лей# коцитурии, микрогематурии, цилиндрурии и оксалурии были расценены как проявления тубулоинтерстициального нефрита. В воз# расте 4,5 мес. был эпизод почечной колики с высокой лихорадкой и симптомами интокси# кации. При сцинтиграфии почек обнаружен конкремент 2,7 мм в нижнем отделе лоханки правой почки. Состояние было расценено как мочекаменная болезнь с обострением вторич# ного пиелонефрита. Ребенок получал массив# ную антибактериальную терапию, в том числе резервные антибиотики: максипим, селеми# цин, ванкомицин, ципрофлоксацин, бисеп# тол, гентамецин, клафоран, цефтриаксон, ме# ронем, азитромецин, сульперацеф, орунгал, форкан, фунгизон; иммунотерапию пентаг# лобином, имбио, ронколейкином, виферо# ном; гормонотерапию дексаметазоном; заме# стительную терапию препаратами крови; ин# галяции беродуалом и пульмикортом. Терапия пульмикортом была начата в 7 меся# цев жизни. Переведен в НЦЗД РАМН в 7#месячном возрасте в очень тяжелом состоянии на фоне выраженной дыхательной недостаточности, требующей дополнительной оксигенации. Подача увлажненного кислорода производит# ся в объеме 2 л/мин для поддержания сатура# ции кислорода 95%. К 7 месяцам вес составил 4580 г (+2710 с момента рождения). Аппетит снижен. Докармливается через зонд, срыги# вает. Телосложение астеническое. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, выражена мраморность, акроцианоз. Микро# полиадения. Подкожная клетчатка истонче# на, дефицит веса более 3 кг, Мышцы развиты равномерно. Дефицит мышечной массы, то# нус равномерно снижен. Правый голеностоп# ный сустав ограничен в движении. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич# но участвует в акте дыхания, втяжение межре# берных промежутков. Небольшое втяжение яремной ямки при дыхании. Частота дыха#

36

тельных движений 40 в минуту. В легких ды# хание проводится неравномерно, ослаблено справа. Над всей поверхностью масса крепи# тирующих хрипов. Визуально область сердца не изменена. Патологической пульсации нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, систоличе# ский шум. Частота сердечных сокращений 144 в мин. Аппетит снижен. Живот не увели# чен в размере, мягкий, не вздут, доступен глу# бокой пальпации. Печень +2 см из#под края ре# берной дуги, эластичная. Селезенка не пальпи# руется. Мочеполовая система развита по мужскому типу, яички в мошонке. В невроло# гическом статусе отмечается умеренная мы# шечная дистония с тенденцией к гипотонии, эквиноварусная деформация правой стопы на фоне монопареза. Двигательная активность снижена, переворачивается, пытается приса# живаться. Психо#эмоциональный статус удо# влетворительный, гулит, улыбается. Диагноз при поступлении: Бронхолегочная диспла# зия, двусторонняя пневмония, затяжное тя# желое течение. Дыхательная недостаточность 2 степени, открытый артериальный проток. Вторичная легочная гипертензия. Послед# ствия перинатального поражения ЦНС, син# дром диффузной мышечной гипотонии. Па# рез малоберцового нерва справа. Ангиопатия сетчатки. Туболоинтерстициальный нефрит. Мочекаменная болезнь. Вторичный пиелоне# фрит. Гастроэзофагальный рефлюкс. Гипо# трофия 3 степени. Недоношенность 32 недели в анамнезе. При обследовании в общем анализе крови признаки воспалительной реакции – нейтро# фильный лейкоцитоз, биохимические пока# затели и гормональный статус в пределах нор# мы, в анализах мочи умеренно выраженная гематурия до 25 кл в поле зрения. Эхокардио# графические признаки открытого артериаль# ного протока, открытое овальное окно 5 мм, ФИ 69%. Систолическое давление в легочной артерии 30 мм ртутного столба. Крупные со# суды, клапаны не изменены. На ЭКГ призна# ки перегрузки правых отделов сердца. УЗИ почек – множественные конкременты разме#

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 37 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру

Рис. 1. 5 мес. МСКТ легких (15 баллов)

Рис. 2. 11 мес. МСКТ легких (12 баллов)

ром 1,5–4 мм. Микробиолоигческое исследо# вание бронхиального аспирата – выявлена Kl. Pneumoniae, чувствительная к меропенему, ципрофлоксацину, обладающая бета#лакта# мазой расширенного спектра, следовательно резистентная ко всем цефалоспориновым ан# тибиотикам. Электролиты пота исследова# лись многократно – результаты в пределах нормы.

проток и вторичная легочная гипертензия не регистрировались после 11 месяцев. Дважды получал амбулаторное лечение при обостре# нии БЛД по месту жительства в соответствии с рекомендациями клиники. Плановая тера# пия будесонидом через небулайзер завершена к 2 годам жизни. Исход БЛД определен при клиническом обследовании в 3 года 4 месяца в соответствии с клинико#анамнестически# ми, рентгенологическими и лабораторными данными. Обострения бронхолегочного про# цесса, начиная с третьего года жизни стали отмечаться реже и не сопровождались при# знаками дыхательной недостаточности, вне обострения ребенок не имел физикальной симптоматики бронхиальной обструкции, не нуждался в терапии, вел активный образ жиз# ни. Отмечалась положительная динамика рентгенологических признаков МСКТ ОГП, выражавшаяся в уменьшении суммы баллов по оценочной шкале с 15 баллов в 5 месяцев до 5 баллов в 3 года 4 месяца (Рис. 1–4), что позволило окончательно убедиться в отсут# ствии врожденных кистозных изменений в левом легком. Ребенок был передан под на# блюдение педиатра и пульмонолога по месту жительства с диагнозом: Рецидивирующий

Ребенку проводилась терапия дексамета# зоном, антибиотиками согласно чувствитель# ности флоры, ингаляционными стероидами (будесонид по 500 мг через небулайзер), брон# холитиками, иммуноглобулинами, симпто# матическая терапия, был подключен дренаж# ный массаж, ЛФК. Проводимые мероприятия позволили постепенно снижать объем пода# ваемой кислородной смеси до полной отмены постоянной подачи кислорода к 9 месяцам жизни. Ребенок получал смесь Нутрилон АР, каши в ассортименте, овощные пюре. За 2 ме# сяца прибавил в весе 200 г. Повторные госпитализации в связи с обострениями бронхолегочного процесса на фоне ОРВИ проводились в 10 месяцев, 1 год и 3 месяца, 1 год и 8 месяцев, 2 года и 4 месяца, 3 года и 4 месяца. Открытый артериальный

04 · 2011 · Справочник педиатра

37

SP4_11Book.book Page 38 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру

Рис. 3. 2 года 4 мес. МСКТ легких (8 баллов)

Рис. 4. 3 года 4 мес. МСКТ легких (5 баллов)

бронхит с обструктивным синдромом у ре# бенка с БЛД в анамнезе. Мочекаменная бо# лезнь. Вторичный пиелонефрит. Парез мало# берцового нерва справа. Задержка психо# речевого и физического развития. Последняя госпитализация в отделение патологии ран# него детского возраста в 4 года и 8 месяцев для контрольного обследования.

вания в рецидивирующий бронхит с обструк# тивным синдромом.

Таким образом, четырехлетнее катамне# стическое наблюдение за ребенком с тяжелым течением БЛД позволило подтвердить регрес# сивный характер течения заболевания, а так# же возможность избежать хронизации брон# холегочного процесса при адекватном лече# нии и постоянном наблюдении за ребенком. Однако следует заметить, что эта категория больных нуждается в пристальном внимании педиатров и пульмонологов в связи с сохраня# ющейся гиперреактивностью бронхов и по# вышенной восприимчивостью к вирусным инфекциям, что предполагает возможность рецидивов бронхообструктивного синдрома. Представленые срезы МСКТ в динамике на уровне базальных сегментов легких у паци# ента С., демонстрируют изменения легочной ткани, характерные для тяжелого течения бронхолегочной дисплазии и исхода заболе#

38

Отмечается значительная асимметрия легочного фона (см. рис. 1): в правом легком преобладает вздутие легочной ткани, слева снижение воздушности по типу «матового стекла», на фоне которого резко выражена ретикулярная исчерченность, обусловлен# ная утолщением внутридолькового интер# стиция. В обоих легочных полях визуализи# руются локальные участки пневмофиброз# ных изменений с деформацией просветов бронхов, наиболее выраженные в проекции базальных сегментов слева, а также грубые распространенные транспульмональные тя# жи по задним отделам легких. Объем ниж# ней доли левого легкого уменьшен с наличи# ем фиброзных изменений и деформации бронхов. Стенки бронхов диффузно утолще# ны, уплотнены, просветы деформированы. Сохраняется асимметрия и неравномер# ность легочного фона (см. рис. 2), слева на фоне деформированного легочного рисунка, за счет интерстициального компонента, визу# ализируются воздушные просветления с чет# кими контурами, расположенные преимуще# ственно парасептально, их количество и раз#

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 39 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру меры уменьшились. В обоих легочных полях визуализируются множественные грубые транспульмональные тяжи и участки пневмо# фиброза. Острых инфильтративных измене# ний не выявлено. Стенки бронхов утолщены, уплотнены.

«ИВЛ ассоциированной» пневмонией и бронхолегоч

ной дисплазией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М. – 2008. – 26 с.

Состояние с положительной динамикой (см. рис. 3). Менее выражено вздутие легоч# ной ткани, уменьшился интерстициальный компонент, транспульмональные фиброзные тяжи без признаков перифокальной реакции, истончены. Сохраняется асимметрия и нерав# номерность легочного фона с деформацией легочного рисунка, преимущественно слева, за счет интерстициального компонента, с воз# душными кистозными просветлениями на этом фоне. Фиброзные изменения легочной ткани с множественными плевральными спайками и деформацией просвета бронхов отмечаются в базальных сегментах левого лег# кого с признаками объемного уменьшения доли. Острых инфильтративных изменений в легких не выявлено. Стенки бронхов утолще# ны, уплотнены, просветы деформированы.

3. Бойцова Е.В. Хронический бронхиолит у детей (истоки формирования, критерии диагностики, клинико функциональные и иммунологические осо

бенности): Автореф. дис. … докт. мед. наук. – С Пб. – 2003. – 34 с.

Определяется отчетливая положительная динамика (рис. 4). Менее выражено вздутие легочной ткани, утолщение легочного интер# стиция, в том числе и перибронховаскулярно. Транспульмональные фиброзные тяжи ис# тончены, участки локальных фиброзных из# менений легочной ткани в базальных сегмен# тах слева значительно ограничились, призна# ков перифокальной реакции не отмечается. Сохраняется асимметрия и неравномерность легочного фона с нерезко выраженной рети# кулярной исчерченностью слева и множе# ственными участками долькового вздутия на этом фоне.

Cписок литературы 1. Балашова Е.Д. Эффективность ингаляционных β2 агонистов и глюкокортикоидов при бронхооб

структивном синдроме у новорожденных детей с

04 · 2011 · Справочник педиатра

2. Богданова А.В., Бойцова Е.В., Старевская С.В. Система оказания помощи детям с бронхолегочной дисплазией на различных этапах ведения больных. – СПб. – 2004. – 14 с.

4. Давыдова И.В. Формирование, течение и исходы бронхолегочной дисплазии у детей: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М. – 2010. – 4 с.

5. Давыдова И.В., Кустова О.В. Динамика КТ при

знаков бронхолегочной дисплазии в исходе заболева

ния // Сборник трудов Х1Х Национального конгресса по болезням органов дыхания. – М. – 2009. – С. 140– 141.

6. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. – М. – 2009. – 18 с.

7. Старевская С.В., Ильина Н.А.Хронический брон

хиолит как исход бронхолегочной дисплазии // Нев

ский радиологический форум 2009. Сборник тезисов. – С. 229.

8. Яцык Г.В., Давыдова И.В., Цыгина Е.Н. и др. Диа

гностика врожденных бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде // Практика педиатра. – Март 2008. – С. 62–65.

9. Яцык Г.В., Давыдова И.В., Кустова О.В. и др. Па

тент на изобретение № 2401066 от 10.10.2010 «Способ оценки степени тяжести бронхолегочной дисплазии».

10. Aukland S.M., Halvorsen T., Fosse K.R. et al. High

Resolution CT of the Chest in Children and Young Adults Who Were Born Prematurely: Finding in a Population

Based Study // Am.J. of Roentgen. – 2006. – Vol. 187. – P. 1012 – 1018.

11. Doyle L.W., Fader B., Callanan C. et al, Bronchop

ulmanary dysplasia in Very Low Birth Weight Subject and Lung Function in Late Adolescence // Pediatrics. – 2006. – Vol. 118. – P. 108 –113.

12. Mahut B., De Blic J., Emond S. Chest computed to

mography findings in bronchopulmonary dysplasia and correlation with lung function // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. – 2007. – Vol. 92. – F. 459–464.

Эл. почта: davydova@nczd.ru

39

SP4_11Book.book Page 40 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру УДК 616.151:616.728.2-053.2

Экстракорпоральная коррекция кровотока и микроциркуляции при болезни Пертеса у детей И.В. Киргизов, В.А. Дударев, В.П. Синюк, И.А. Шишкин, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва Резюме. В статье представлены результаты оценки эффективности применения экстракорпо# рального метода лечения у 56 больных детей раннего школьного и подросткового возраста с III стадией болезни Пертеса после операции. Для оценки эффективности лечения изучалась допплерографическая картина в исследуемых группах. Ключевые слова: экстракорпоральное лечение, болезнь Пертеса, дети.

Extracorporal Blood Stream and Microcirculation Correction in Case of Perthes Disease in Children I.V. Kirgizov, V.A. Dudarev, V.P. Sinuk, I.A. Shishkin Summary. The results of efficiency investigation of extracorporeal method of treatment at 56 early school age children and teenagers with III stage of Perthes disease after the operation are presented in this paper.

The Doppler research picture in control and investigated groups was studied for treatment efficiency es# timation.

Key words: extracorporeal treatment, Perthes disease, children.

Введение Болезнь Пертеса (БП) является наиболее частым заболеванием тазобедренного сустава у детей, ряд авторов считают БП самым ча# стым заболеванием опорно#двигательного аппарата. Вопрос патогенеза болезни Пертеса до настоящего времени остается открытым, несмотря на различные предположения. Од# нако центральное место среди различных ги# потез занимает сосудистая теория, рассмат# ривающая возникновение некроза головки бедренной кости как следствие первичного нарушения ее кровоснабжения [1, 2]. Причины данных изменений ряд авторов связывают за счет умеренного дефицита коагу# ляционных факторов (в основном V и VI–II). Также указывают на дефицит физиологиче#

40

ских антикоагулянтов протеина С и S. Таким образом, нарушение реологических показате# лей крови является одним из ведущих меха# низмов возникновения болезни Пертеса [3], что требует адекватной медикаментозной коррекции. Известны различные способы консерва# тивного лечения асептического некроза го# ловки бедренной кости и болезни Пертеса включающие стандартную фармакотерапию, направленную на улучшение микроциркуля# ции [4, 5], повышение тонуса вен [5, 6] и сти# муляцию регенерации костной ткани [7, 8]. Однако эффективность проводимой медика# ментозной терапии остается сомнительной. Зачастую эти средства лишь увеличивают за# стойные явления венозного характера в I и II стадиях болезни.

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 41 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру

Цель Целью исследования является оценка эф# фективности разработанной экстракорпо# ральной сосудистой терапии у детей с болез# нью Пертеса после оперативного лечения.

Пациенты и методы В исследование включено 56 больных в возрасте 7–17 лет, раннего школьного и под# росткового возраста с болезнью Пертеса с III рентгенологической стадией заболевания. В предоперационном и в послеоперационном периоде проводилась оценка скоростных ха# рактеристик объемного кровотока и индекс сопротивления в сосудистом русле в сосудах тазобедренного сустава (ТБС). Изучалось со# судисто#тромбоцитарное звено гемостаза с оценкой агрегации тромбоцитов с АДФ, тромбином и ристомицином и определением радиуса агрегации, определением активности фактора Виллебранда и индекса тромбоци# тарной активности который оценивали по разнице каолинового времени богатой и бед# ной тромбоцитами плазмы. Скрининговая оценка фибринолитической системы прово# дилась с определением времени XII – зависи# мого фибринолиза. Исследовалась также кон# центрация фибриногена крови. Все дети были прооперированны по предло# женному нами методу напряженной реваскуля# ризации аппаратом для снижения внутрикост# ного давления. («Способ стимуляции регенера# ции костной ткани» Патент № 2223706 от 23.09.2004 г.). В послеоперационном периоде дети были распределены на две группы. Исследуемая группа I составила 26 детей, получавших стан# дартную послеоперационную консервативную терапию. Лечение в исследуемой группе II (n = 30) производилось по предложенному нами методу. Больному проводился забор 300 мл крови из вены с последующим ее раз# делением на эритроцитарную массу и плазму. Полученную эритоцитарную массу разводили в 200 мл 0,9% физиологического раствора и

04 · 2011 · Справочник педиатра

возвращали больному внутривенным путем. Плазму в количестве 100 мл инкубировали в термостате 20 минут при температуре 37°C, с последующим добавлением в нее 20 мг препа# рата «Вазапростана». Полученную смесь вво# дили больному внутривенно капельно в ин# тервале 1,5–2 часов один раз в день в течение 10 дней («Способ лечения асептического не# кроза головки бедренной кости и болезни Пертеса» Патент РФ № 2357736 от 10.06.2009 г.). Сроки наблюдения составляли 15, 60 и 90 сутки. Ультразвуковое допплерографическое ис# следование сосудов ТБС у детей производили при помощи сканера «Acuson#128#XP4» (США) с использованием линейного датчика 7 МГц. Оценивались диаметр медиальной огибающей артерии и вены бедра, максималь# ная и минимальная линейная скорость крово# тока, резистивный индекс и периферическое сопротивление. Произведена статистическая обработка полученных данных с помощью методов опи# сательной статистики. Для оценки достовер# ности различий в группах сравнения исполь# зовался непараметрический критерий Х2.

Результаты исследования и их обсуждение Изменения в гемостазиологическом звене у детей до операции носили следующий ха# рактер (табл. 2). При исследовании сосуди# сто#тромбоцитарного гемостаза выявлено снижение количества тромбоцитов до 199 ± 11,9 × 109/л, при увеличении индекса тромбоцитарной активности до 26,61 ± 0,39. При исследовании агрегации тромбоцитов с применением агонистов выявлено, что время АДФ агрегации снижено до 16,61 ± 0,79 секунд, радиус агрегантов увеличен до 12,1 ± 0,45. Помимо этого происходило сни# жение времени агрегации с Ристомицином до 16,61 ± 0,79 секунд. Активность фактора Вил# лебранда возросла до 210,3 ± 11,54%. В фиб# ринолитической системе было выражено

41

SP4_11Book.book Page 42 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру Таблица 1 Сравнительные результаты допплерографических показателей у детей c III стадией БП до операции и в послеоперационном периоде в исследуемых группах в медиальной огибающей артерии и вене бедра (статистически значимые различия по сравнению с показателями до операции (P < 0,05))

Показатели

Показатели до операции (n = 56)

Исследуемая Группа I (n = 26)

Исследуемая группа II (n = 30)

15 сутки после 90 сутки после 15 сутки после 90 сутки после операции операции операции операции

Vmax, см в сек. (a.)

59,1 ± 0,1

58,2 ± 0,2

55,9 ± 0,2

55,7 ± 0,6

54,6 ± 0,6

Vmin, см в сек. (a.)

11,4 ± 0,2

12,2 ± 0,3

15,8 ± 0,3

15,7 ± 0,5

17,1 ± 0,5

RI, ед. (a.)

0,79 ± 0,01

0,78 ± 0,01

0,73 ± 0,01

0,73 ± 0,02

0,69 ± 0,01

d, мм(a.)

1,4 ± 0,1

1,5 ± 0,1

1,7 ± 0,1

1,8 ± 0,1

1,9 ± 0,1

Vmax, см в сек. (v.)

16,0 ± 0,2

16,4 ± 0,3

19,3 ± 0,2

20,1 ± 0,3

22,5 ± 0,5

Vmin, см в сек. (v.)

11,8 ± 0,2

12,2 ± 0,2

13,9 ± 0,4

14,1 ± 0,2

14,9 ± 0,3

RI, ед. (v.)

0,24 ± 0,01

0,26 ± 0,01

0,30 ± 0,01

0,31 ± 0,02

0,34 ± 0,02

2,7 ± 0,2

2,6 ± 0,2

2,5 ± 0,1

2,1 ± 0,2

2,2 ± 0,1

d, мм(v.)

Примечание: a. – артерия, v . – вена, Vmax – максимальная линейная скорость кровотока (см. в сек.), Vmin – максимальная линейная скорость кровотока (см. в сек.), RI – индекс резистивности (ед.), d – диаметр сосуда (мм.) Таблица 2 Сравнительные результаты сосудисто-тромбоцитарного гемостаза детей исследуемых групп (статистически значимые различия по сравнению с группой до консервативного лечения (P < 0,05))

Показатели

Исследуемая группа I (n = 26) Показатели до операции (n = 15 сутки после 90 сутки после 56) лечения лечения

Исследуемая группа II (n = 30) 15 сутки после лечения

90 сутки после лечения

Кол.тр.109/л

199,3 ± 1,91*

190,2 ± 1,8*

199,7 ± 12,67

202,1 ± 3,9

217,3 ± 10,56*

АДФ, сек

16,1 ± 0,32*

18,5 ± 0,58*

19,1 ± 0,74*

21,4 ± 0,3*

20,0 ± 0,25*

R (радиус)

12,1 ± 0,45*

11,9 ± 0,4*

8,7 ± 0,77

10,7 ± 0,2*

9,32 ± 0,72*

Рист.,сек

16,61 ± 0,79*

16,0 ± 0,54*

17,2 ± 0,72*

19,43 ± 0,43*

19,04 ± 0,83*

ИТА,ед

26,61 ± 0,39*

26,5 ± 0,6

26,8 ± 1,2*

24,7 ± 0,38*

24,2 ± 0,55*

Фибр.XIIа, мин

38,31 ± 1,21*

14,4 ± 0,6*

8,26 ± 1,1*

7,05 ± 0,93*

6,59 ± 0,5*

ФВ,%

210,3 ± 11,5*

137,5 ± 2,5*

107,27 ± 9,63

97,1 ± 0,81*

94,65 ± 10,91

ФБ,г/л

4,1 ± 0,36

4,4 ± 0,07*

3,6 ± 0,91

3,5 ± 0,08*

3,5 ± 0,98

Примечание: Кол.тр.109/л – количество тромбоцитов в 109/л, АДФ, сек – агрегация тромбоцитов с АДФ (сек), R (радиус) – радиус агрегации, Рист. сек. – агрегация тромбоцитов с ристомицином (сек), ИТА, ед. – индекс тромбоцитарной активности (ед.), Фибр. XIIa, мин – фактор XIIa-зависимый фибринолиз (мин.), ФВ, % – фактор Виллебранда (%), ФБ, г/л – фибриноген (г/л)

42

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 43 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру Таблица 3 Сравнительные результаты сроков нормализации кровотока и выздоровления детей контрольной и основной групп Сроки нормализации кровотока (сутки)

Сроки выздоровления (месяцы)

Исследуемая группа I

98,4 ± 4,7

13,3 ± 1,5

Исследуемая группа II

15,1 ± 1,6

4,7 ± 0,2

Группы

угнетение XII а – зависимого фибринолиза с увеличением времени лизиса до 38,31 ± 1,21 мин. Концентрация фибриногена достигала 4,1 ± 0,36 г/л. Данные изменения носили ком# пенсаторный характер на тригерные фак# торы. Следовательно, у детей с III стадией болез# ни Пертеса до операции определялись при# знаки тромбоцитопатии: была повышена АДФ и ристомицин агрегация, отмечался эн# дотелиоз, угнетение по внутреннему пути фибринолиза. Данные изменения гемостаза свидетельствовали о микроциркуляторных нарушениях локального характера в виде микротромбозов и лимфовенозного стаза, способствовали прогрессированию заболева# ния и удлинению сроков послеоперационно# го лечения и требовали гемостазиологической коррекции. В послеоперационном периоде у детей ис# следуемой группы II при медикаментозном воздействии на измененные звенья сосуди# сто#тромбоцитарного гемостаза отмечались сдвиги идентичные динамике восстановле# ния свертывающей системы крови: АДФ аг# регация удлинилась на 22%, ристомицин аг# регация – на 17,6%. Фактор Виллебранда уменьшился на 39,5%. Концентрация фибри# ногена снизилась на 20% в сравнении с иссле# дуемой группой I (до 3,52 ± 0,08 г/л). Время XIIа#зависимого фибринолиза уменьшилось на 54,3% и достигло 7,05 ± 0,93 сек. Таким образом, на фоне проведенной те# рапии у детей исследуемой группы II в тре#

04 · 2011 · Справочник педиатра

тьей стадии болезни Пертеса, уже к 15 суткам отмечалась нормализация показателей сосу# дисто#тромбоцитарного гемостаза с актива# цией фибринолиза, что приводило к улучше# нию микроциркуляторных показателей в па# тологической зоне. При исследовании скоростных показате# лей регионарного кровотока тазобедренного сустава выявлено улучшение данных показа# телей в исследуемой группе II по сравнению с первой группой (табл. 1). На 15#е сутки в ме# диальной огибающей артерии бедра макси# мальная скорость кровотока (Vmax) снизилась на 5,8%, минимальная скорость кровотока (Vmin) возросла на 37,7%, а индекс резистив# ности (RI) снизился на 7,6% при увеличении диаметра артерии в 1,28 раз. В медиальной огибающей вене максимальная скорость кро# вотока возросла на 25,6%, Vmin на 19,4%, RI на 29,1% при снижении диаметра вены в 1,3 раза, что указывало на нормализацию ар# териального и венозного кровотока в иссле# дуемой группе II относительно исследуемой группы I. В исследуемой группе I сроки восстановле# ния органного кровотока были длительными и составляли 98,4 ± 4,7 дней, в то время как в исследуемой группе II восстановление гемо# динамики в ГБК регистрировалось уже на 15#е сутки от начала лечения (табл. 3).

Заключение Таким образом, предлагаемый способ экс# тракоропоральной коррекции кровотока пре# паратом «Вазапростан» пролонгирует клини# ческий эффект за счет связывания его с бел# ками (альбуминами) плазмы и более длительной его циркуляции в крови, что при# водит к улучшению артериального кровотока, блокированию венозного стаза в зоне асепти# ческого некроза и способствует значительно# му ускорению регенерации головки бедра. Предложенный метод позволяет сократить продолжительность лечения в 2,8 раза и зна# чительно улучшить эффективность лечения.

43

SP4_11Book.book Page 44 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру

Список литературы 1. Дудиков, В.Н. Ранняя диагностика и лечение осте

охондропатии головки бедренной кости у детей / В.Н. Дудиков // Иваново, 1979. – С. 56–63.

2. Гафаров, Х.З. Современное этиопатогенетиче

ское обоснование лечения болезни Пертеса / Х.З. Га

фаров // Лечение детей и подростков с ортопедиче

скими заболеваниями нижних конечностей. – Ка

зань, 1995. – С. 193–220.

3. Breing, B Analysis of blood clotting factor activities in canine Legg Calve Perthes disease / B. Brenig, T. Leeb, S. Jansen, T. Kopp// J. Vet. Intern. Med. – 1999. – V. 13, N 6. – P. 570–573.

4. Бернштейн С.С. Патогенетическое обоснование некоторых способов лечения, ранней диагностики и профилактики болезни Легг Кальве Пертеса у де

тей: Автореф. дис… докт. мед. наук. – Семипала

тинск, 1995. – 35 с.

5. Котельнков, Г.П. Травматология и ортопедия / Г.П. Котельнков, С.В. Миронов С.П., В.Ф. Ми

рошниченко // М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. – 400 с.

6. Hresko, M.T. J. Bone Jt. Surg. Am. / M.T. Hresko, P.A. McDougall, J.B. Gorlin et al. // 2002. – Vol. 84, N. 9 – P. 1613–1618 7. Schulitz, K.P. Morbus Perthes / K.P. Schulitz, H.O. Dust

mann // Berlin: Springer, 1991. – 402 s.

8. Krauspe, R. Morbus Perthes / R. Krauspe, P. Raab // Orthopaede. – 1997. – 26, 3. – S. 289–302.

НОВОСТИ

Минздравсоцразвития договорилось о возобновлении поставок лекарства для лечения детской эпилепсии После переговоров с Минздравсоцразвития России компания Байер (Bayer) возоб# новит производство лекарственного препарата «Суксилеп» для лечения ряда форм дет# ской эпилепсии. Лекарство начнет поступать в РФ уже в мае, сообщили в Минздрав# соцразвития. «Мы провели переговоры с компанией «Bayer» по ситуации с лекарственным препара# том «Суксилеп». Осознавая свою социальную ответственность перед российскими паци# ентами, компания возобновит производство «Суксилепа» на другой производственной площадке. Отмечу, что это решение было принято специально для российских пациентов, учитывая сложившуюся ситуацию», – рассказал директор Департамента государственного регулирования обращения лекарственных средств Марат Сакаев. Представитель Минздравсоцразвития добавил, что компания «Bayer» организует производство 20 тыс. упаковок «Суксилепа», что позволит обеспечить больных эпилеп# сией детей необходимыми лекарствами на 1,5 года. «По нашей договоренности, по# ставки начнутся в мае текущего года, как только компания наладит производство пре# парата», – пояснил Сакаев. «Суксилеп» уже многие годы используется для лечения ряда форм эпилепсии у детей. Хотя во многих странах есть несколько его аналогов, но на российский рынок они не по# ставляются. Аналитики считают, что зарубежные фармкомпании, производители джене# риков, не заинтересованы в регистрации своих препаратов в России, т.к. не уверены в ста# бильном спросе лекарство немассового спроса. Помимо этого, по закону «Об обращении лекарственных средств», принятому в прошлом году, необходимо обязательное проведе# ние дополнительных клинических исследований для всех препаратов, которые регистри# руются на территории РФ. Фармкомпании считают это условие невыгодным. Между тем, выпускавшая «Суксилеп» компания Шеринг (Schering) после слияния с компанией Bayer и реорганизации производства решила отказаться от производства препарата. Российская сторона не была заранее уведомлена об этом решении и не при# няла соответствующих мер для регистрации аналогов. Хотя «Суксилеп» показан около 1–2% больных эпилепсией детей, но прекращение поставок лекарства стало болезнен# ным ударом для пациентов, т.к. прекращение терапии, как правило, приводит к обострению болезни. Источник: ami tass.ru

44

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 45 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру УДК 616-053.31:618.177-089.888.11

Состояние здоровья новорожденных, родившихся в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий В.О. Мансимова, Н.Д. Одинаева, И.А. Беляева НЦЗД РАМН, Москва Резюме. В статье представлены результаты собственных исследований. Показана актуальность использования вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия, представ# лены данные о беременности, родах и перинатальных исходах при индуцированной беременно# сти, а также состояния здоровья новорожденных детей, родившихся в результате вспомогатель# ных репродуктивных технологий и поступивших на второй этап выхаживания. Высказаны предложения по предупреждению перинатальной заболеваемости этой категории детей. Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), метод экстракорпораль# ного оплодотворения (ЭКО), метод введения сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ), но# ворожденный, недоношенный, многоплодная беременность.

The Health Status of Infants Born as a Result of the Use of Assisted Reproductive Technologies V.O. Mansimova, N.D. Odinaeva, I.A. Belyaeva Summary. The results of own researches are presented in the article. Actuality of the use of auxiliary reproduc# tive technologies is shown in treatment of sterility, data are presented about pregnancy, luing#ins and perinatal ends at the induced pregnancy, and also the states of health of the new#born children born as a result of auxiliary reproductive technologies and acting on the second stage of nursing. Outspoken suggestion on warning of peri# natal morbidity of this category of children.

Key words: auxiliary reproductive technologies, method of impregnation in vitro, method of introduc# tion of spermatozoon in the cytoplasm of oocyte, new#born, prematurely born, multifetation.

Актуальность Бесплодие относится к тем проблемам, ко# торые не теряют своей актуальности с течени# ем времени, приобретает не только медицин# ское, но и огромное социально#демографиче# ское и экономическое значение [1, 2]. По данным экспертов ВОЗ (2002) около 80– 100 млн. супружеских пар бесплодны. Эпиде# миологические исследования, проведенные в России, показывают, что частота бесплодных браков среди населения репродуктивного возраста колеблется от 8 до 15%, а в ряде реги#

04 · 2011 · Справочник педиатра

онов этот показатель выше и имеет тенден# цию к увеличению [3]. До настоящего време# ни не решен вопрос о полноценности бере# менностей, достигнутых с использованием методов вспомогательной репродукции. Важ# ность этой проблемы основывается на высо# ком риске патологического течения спонтан# ной беременности, репродуктивных потерь, рождения детей с различными генетическими пороками у этого контингента женщин [4]. Вместе с тем, новые вспомогательные репро# дуктивные технологии (ВРТ) настолько оправдали возлагаемые на них надежды, что

45

SP4_11Book.book Page 46 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру вряд ли целесообразно обсуждать их значи# мость в преодолении проблемы бесплодия как у женщин, так и у мужчин. При этом самым главным критерием оценки эффектив# ности, целесообразности и безопасности ВРТ является только качество здоровья рождае# мых детей. Цель исследования: провести анализ тече# ния беременности и родов у женщин в резуль# тате использования ВРТ с целью оценки ре# продуктивных исходов у данного контингента женщин и состояния здоровья их новорож# денных детей.

Материалы и методы исследования Нами проведено обследование 62 ново# рожденных детей, из которых 31 ребенок ро# дились в результате ВРТ и составили основ# ную группу, а 31 ребенок – от естественно на# ступившей беременности вошли в группу сравнения. В основной группе детей, родив# шихся в результате ВРТ, 27 детей родились от многоплодной беременности, из них 24 детей из двойни, 3 ребенка – из тройни, остальные 4 детей родились от одноплодной беременно# сти. Из числа детей, родившихся в результате использования ВРТ, 30 детей родились в ре# зультате экстракорпорального оплодотворе# ния (ЭКО), 1 ребенок – экстракорпорального оплодотворения путем введения сперматозо# ида в цитоплазму ооцита (ИКСИ). В группе сравнения подавляющее большинство детей родились от одноплодной беременности (n = 17) и 14 детей были из двойни. Дети были подобраны по типу копия#пара, то есть при сравнении учитывались пол ребенка, геста# ционный возраст, постнатальный возраст, при этом дети из двоен сравнивались с детьми из двоен. Все дети поступили из родильных домов г. Москвы и находились на обследова# нии и лечении на 2 этапе выхаживания в отде# лении для недоношенных детей НИИ педиат# рии НЦЗД РАМН.

46

Для определения пренатального риска проведено сравнение между двумя исследуе# мыми группами, используя в качестве крите# риев сравнения показатели материнского со# матического и акушерско#гинекологического анамнеза (экстрагенитальная патология, ги# некологические заболевания, осложнения во время течения настоящей беременности и ро# дов). Особое внимание было уделено опреде# лению основных мотиваций обращения мате# рей по поводу лечения бесплодия, а также учитывались такие критерии как возраст ма# тери, длительность и характер бесплодия, методы и длительность лечения бесплодия, приведшие к наступлению настоящей бе# ременности. Обследование новорожденных осуществлялось комплексно, включая клини# ческие, лабораторные, функциональные ме# тоды исследования. При оценке состояния новорожденных учитывались следующие факторы: показатели физического развития, степень зрелости, наличие и выраженность дезадаптационных синдромов в раннем нео# натальном периоде, синдромы перинатально# го поражения ЦНС, ВПР, малые аномалии развития, внутриутробная инфекция.

Результаты При анализе основных причин обращения женщин в позднем репродуктивном возрасте выявлены следующие особенности исследуе# мого контингента женщин. Так, повторный брак был назван как основная причина у 4 па# циенток. В раннем репродуктивном возрасте только каждая третья женщина вовремя обра# щалась по поводу лечения бесплодия, но дли# тельное неэффективное лечение в течение 10 и более лет, со сменой ряда учреждений привело к тому, что за специализированной помощью эти пациентки обратились уже в позднем репродуктивном возрасте. Каждая четвертая женщина позднего репродуктивно# го возраста не испытывала удовлетворение от первичных консультаций, когда их решение о деторождении в позднем репродуктивном возрасте подчас вызывало негативное отно#

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 47 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру шение врачей. Кроме того, было зарегистриро# вано и то, что пациентки сами плохо представ# ляли себе процесс физиологии репродуктивной системы. В подавляющем большинстве случаев они считали, что реализация репродуктивной функции возможна до момента наступления климакса (менопаузы). Отсроченное дето# рождение по желанию женщины составило лишь 3 случаев, тогда как именно это мотива# ция по результатам других исследователей ев# ропейских стран является наиболее значимой причиной обращения женщин позднего ре# продуктивного возраста. Длительность бес# плодного периода у большинства женщин до# стигла 6 лет и более. Оценка социального статуса пациенток показала, что они относятся к социально устойчивой категории населения. Подавляю# щее большинство из них (n = 14 из 17) имели высшее образование, профессиональную ква# лификацию, стабильный уровень материаль# ного обеспечения, позволяющий им воспи# тывать ребенка. Отсутствие желанных детей создавало для большинства опрошенных женщин (n = 15) психологический и социаль# ный дискомфорт. Таким образом, реабилита# ция репродуктивной функции больных явля# ется медико#социальной задачей, способ# ствующей изменению качества жизни этой группы пациенток. Все женщины к моменту наступления бе# ременности были в возрасте от 26 до 42 лет и к моменту использования вспомогательных ре# продуктивных технологий и наступления бе# ременности большинство из них (n = 12) ока# зывались старыми первородящими. Каждая вторая женщина считали себя соматически здоровой, однако при сборе анамнеза выявле# ны различные хронические заболевания. При этом гипертоническая болезнь выявлена у 2 женщин, нарушение жирового обмена в 2 случаях, заболевания желудочно#кишечно# го тракта – у 8 женщин. Все заболевания были в стадии компенсации и не являлись причи# ной для отказа от лечения бесплодия и вына#

04 · 2011 · Справочник педиатра

шивания беременности. В то же время гине# кологический анамнез у них был отягощен и большинство из них имели значимую для реа# лизации репродуктивной функции гинеколо# гическую патологию, влияющую как на до# стижение беременности, так и на ее вынаши# вание. Это генитальный эндометриоз (n = 4) и миома матки (n = 4). В 2 случаях супружеские пары имели сочетанные факторы бесплодия, почти столько же составляли супружеские па# ры, у которых при использовании общепри# нятых методов обследования не было найдено патологических изменений в репродуктивной системе. Акушерский анамнез был отягощен предшествовавшими медицинскими аборта# ми (n = 6), самопроизвольными выкидышами (n = 5), внематочной беременностью (n = 1), неразвивающейся беременностью (n = 6). Пер# вичным бесплодием страдала каждая вторая женщина. Анализируя репродуктивный ана# мнез пациенток с вторичным бесплодием, выявлено, что у женщин, имевших в анамнезе роды, беременность наступила только после использования ВРТ. Таким образом, обраща# ет на себя внимание достаточно низкий про# цент женщин (одна треть женщин), репро# дуктивный анамнез которых состоял лишь из искусственных абортов. При сравнении течения индуцированной (17 женщин) и спонтанно наступившей бере# менности (24 женщины), выявлены осложне# ния в течение беременности у женщин обеих групп. Но течение первого триместра индуци# рованной беременности оказалось более неблагополучным по сравнению со спонтан# ной наступившей беременностью (угрожаю# щий самопроизвольный выкидыш – n = 17 и n = 9 соответственно, токсикоз n = 5 и n = 3 соответственно, нефропатия n = 5 и n = 1 со# ответственно). При анализе течения второго триместра не было зарегистрировано досто# верной разницы в частоте осложнений. Более того, по ряду показателей, таких как анемия, индуцированная беременность оказалась бо# лее благополучной по сравнению со спонтан# ной (n = 2 и n = 7 соответственно). Те же зако#

47

SP4_11Book.book Page 48 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру номерности прослеживались и в третьем три# местре беременности. Это можно объяснить тщательным наблюдением и адекватным ле# чением женщин, имеющих индуцированную беременность. Анализируя течение и исход родов, мы по# лучили предсказуемые данные. Так, частота преждевременных родов при индуцирован# ной беременности оказалась выше – из 31 ре# бенка, родившихся в результате использова# ния ВРТ и поступивших в 2009–2010 году в клинику для недоношенных детей, 28 детей были недоношенными и большинство из них родились от многоплодной беременности (12 двоен и 1 тройня). Закономерным явилось то, что 16 из 17 женщин с индуцированными беременностями были родоразрешены опера# тивно, путем планового кесарева сечения, то# гда как из 24 пациенток со спонтанными бе# ременностями 17 женщинам проведено кеса# рево сечение. Существующие методики вспомогатель# ных репродуктивных технологий предполага# ют необходимость стимуляции яичников для получения большого количества яйцеклеток, в связи с чем эти женщины вне и во время бе# ременности получают интенсивную гормо# нальную терапию. Так, до беременности все они получали медикаментозную терапию (100%) в отличие от женщин группы сравне# ния (16,6%). Прежде всего использовались гормональные препараты (метипред, декса# метазон, преднизолон) и препараты прогесте# ронового ряда (прогестерон, дюфастон), а также иммуноглобулины (n = 3). Следова# тельно, в период внутриутробного развития плод подвергается мощному фармакологиче# скому воздействию. Так как у большинства женщин беременность на всем протяжении протекала патологически, для ее сохранения каждая вторая женщина находилась на стаци# онарном лечении (n = 8) в связи с угрозой прерывания беременности, а 3 из них более одного раза. В группе сравнения только 6 женщин находились на стационарном лече#

48

нии по этому же поводу, и 1 из них более од# ного раза. Анализ состояния новорожденных детей показал, что детей, родившихся без асфиксии среди индуцированных беременностей, было меньше, чем среди спонтанных (n = 7 и n = 22 соответственно). Среди детей основной груп# пы, рожденных в асфиксии, у 5 наблюдалась асфиксия легкой степени. Объяснением по# лученных данных, с нашей точки зрения, мо# жет явиться факт более тщательного наблю# дения и лечения во время беременности пациенток с индуцированными беременно# стями. Все это позволило снизить число осложнений во втором и в третьем тримест# рах, провести родоразрешение в плановом порядке, что способствовало «благополучно# му» состоянию здоровья этой группы ново# рожденных детей. В нашем исследовании де# тей, имеющих грубые пороки развития, не было, что обусловлено небольшим числом наблюдений, а также возможно, достаточным числом репродуктивных потерь, приходив# шихся на первый триместр беременности и сопровождавшийся у 3 женщин анеуплоидия# ми эмбриона. Кроме того, всем беременным проводили динамический ультразвуковой и биохимический скрининг, позволяющий за# подозрить наличие грубых пороков развития у детей. Тем не менее мы считаем, что прове# дение инвазивного генетического скрининга оправдано, и должно быть использовано у этого контингента женщин. Обнаружена большая частота малых аномалий развития, выявляемых как при рождении у детей основ# ной группы (открытое овальное окно до 2 мм у 19 детей, пиелоэктазия у 4 детей и 1 случай крипторхизма) по сравнению с группой срав# нения (13 случаев). Врожденные пороки раз# вития установлены у 6 новорожденных детей, родившхся в результате ВРТ (врожденный по# рок сердца – дефект межпредсердной перего# родки), в группе сравнения было 2 случая врожденного порока сердца – дефект меж# предсердной перегородки.

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 49 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру Из всех новорожденных, родившихся в ре# зультате ВРТ только 10 детей находились на грудном вскармливании, остальные – на сме# шанном. При этом у 14 женщин отмечались явления гипогалактии (в мире этот показа# тель не превышает 3%). Плохое состояние ре# продуктивной системы женщин, прибегнув# ших к ЭКО, очевидно отразилось и на их лак# тации — только половина новорожденных смогли получать грудное молоко, остальные докармливались заменителем.

вспомогательных репродуктивных техноло# гий в преодолении бесплодия. Учитывая ком# плекс вредных факторов, действовавших в антенатальном и раннем постнатальном пе# риоде на плод и новорожденного, назрела не# обходимость разработки программы ком# плексного обследования и диспансерного на# блюдения этой категории детей на первом году жизни.

По данным литературы доказана четкая за# висимость между многоплодием и частотой, а также тяжестью патологических состояний у новорожденных [5, 6]. По нашим данным, де# тей, родившихся от многоплодной беремен# ности в результате ВРТ, до 32–33 недели ге# стации было 13, 34–36 неделя – 12 новорож# денных, остальные 2 – рождены в срок. С ЗВУР родилось 10 детей против 5 детей из группы сравнения. Низкая оценка по шкале Апгар, синдром дыхательных расстройств, внутриутробная инфекция одинаково часто встречалась в обеих группах у детей, родив# шихся от многоплодной беременности, и в целом отмечались чаще, чем у детей, родив# шихся от одноплодной беременности. Цере# бральные расстройства одинаково часто встречались у детей, родившихся от много# плодной беременности, независимо от спосо# ба ее наступления, но более тяжелыми были у детей, родившихся в результате ВРТ. В интен# сивной терапии и реанимационной помощи нуждались 10 детей основной группы и 6 де# тей группы сравнения, при этом все они были от многоплодных беременностей.

1. Доля женщин позднего репродуктивно# го возраста увеличивается среди всех обраща# ющихся пациенток по поводу лечения бес# плодия. Большинство женщин позднего ре# продуктивного возраста, обращающихся за лечением бесплодия, являются социально и экономически благополучными. Отличитель# ной мотивацией наших пациенток от пред# ставленных данных в литературе является позднее обращение за специализированной медицинской помощью.

Таким образом, анализ состояния здоро# вья детей, родившихся в результате ВРТ, по# казывает, что при внутренней дисгармонии плод все же сохраняет способность развития в рамках генетической программы и эта генети# чески детерминированная надежность систе# мы определяется ее способностью к саморегу# ляции. им образом, Все обсуждавшиеся про# блемы ни в коей мере не умаляют значимости

04 · 2011 · Справочник педиатра

Выводы

2. Беременность у женщин позднего ре# продуктивного возраста следует отнести к группе высокого риска. Она характеризуется значительным числом осложнений и репро# дуктивных потерь, хотя спектр и частота встречаемости осложнений, за исключением первого триместра, не различаются между ин# дуцированными и спонтанно наступившими беременностями.

3. Не вызывает сомнения необходимость усиления генетического контроля за каче# ством оплодотворенных яйцеклеток путем включения в обязательную программу преим# плантационного скрининга на хромосомную патологию.

4. Для детей, рожденных женщинами в ре# зультате использования ВРТ, характерны: вы# сокая частота низких значений шкалы Апгар, задержки внутриутробного развития, перина# тального поражения ЦНС, высокий риск раз# вития инфекционных заболеваний. Обна# ружена большая частота малых аномалий развития, выявляемых при рождении, встре#

49

SP4_11Book.book Page 50 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

В помощь врачу-педиатру чаемость грубых пороков развития не отлича# ется от популяционных показателей.

Список литературы 1. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского беспло

дия (теоретические и практические подходы): Руко

водство для врачей / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Лео

нова. – М., 2000, 782 с.

2. Евсюкова И.И., Маслянюк Н.А. //Состояние но

ворожденных и их дальнейшее развитие при много

плодной беременности после ЭКО. Проблемы репро

дукции. 2005; № 2. – С. 52–54.

3. F.M. Helmerhorst, D.A. Perquin, M.J. Keirse // Peri

natal outcome of singletons and twins after assisted con

ception: a systematic review of controlled studies // BMJ 2004; vol.

328:p.

261 (31 Jan.), doi: 10.1136/bmj.37957.560278.EE (publ. 23 Jan. 2004).

4. A. Pinborg, A. Loft, L. Schmidt, G. Greisen, St. Ras

mussen, N. Andersen // Neurological sequelae in twins bom after assisted conception: conyrolled national cohort study // BMJ 2004;329:311 (7 August), doi: 10.1136/bmj.38156.715694.3A (publ. 15 Jul. 2004) 5. G.C. Smith, J.P. Pell, R. Dobbie // Birth order, gesta

tional age, and risk of delivery related death in twins: ret

rospective cohort study // BMJ 2002; vol. 325:1004 (2 Nov. ) 6. Использованиерепродуктивных технологий и ре

зультаты родов при многоплодной беременности / Н.М. Побединский, Е.С. Ляшко, С.Ю. Титов и др. // Акушерство и гинекология. – 2001. – № 5. – С. 16–19.

Авторы В.О. Мансимова, аспирант отдела социальной педиатрии НЦЗД РАМН, Электронная почта: vega-74@imbox.ru Н.Д. Одинаева ведущий научный сотрудник отделения для недоношенных детей НЦЗД РАМН, доктор медицинских наук, Электронная почта: nig05@mail.ru И.А. Беляева заведующий отделением для недоношенных детей НЦЗД РАМН, доктор медицинских наук, Электронная почта: irina-neo@mail.ru

НОВОСТИ

Утвержден новый состав президиума РАМН Члены Российской академии медицинских наук (РАМН) выбрали заместителей нового президента организации. На общем собрании членов академии был также утвержден состав президиума РАМН. По результатам голосования членов академии, заместителями ее президента бы# ли избраны Александр Арчаков, возглавляющий Институт биомедицинской химии РАМН, директор Научного центра здоровья детей РАМН Александр Баранов, а также глава ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрав# соцразвития РФ Владимир Стародубов. Главным ученым секретарем президиума академии стал директор Института пи# тания РАМН Виктор Тутельян. Помимо Тутельяна в состав президиума вошли 23 человека, в том числе главный кардиолог Минздрава Евгений Чазов, руководи# тель Роспотребнадзора Геннадий Онищенко и главный онколог министерства здравоохранения Валерий Чиссов, директор Центра сердечно#сосудистой хирургии имени Бакулева Лео Бокерия. В соответствии с уставом РАМН, в президиум на общественных началах вошла министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова. Источник: medportal.ru

50

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 51 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы Приказ Минздравсоцразвития России № 243н от 16 апреля 2010 г.

Об организации оказания специализированной медицинской помощи В соответствии с пунктом 5.2.12 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321 (Собрание законо# дательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2898; 2005, № 2, ст. 162; 2006, № 19, ст. 2080; 2008, № 11, ст. 1036; № 15, ст. 1555; № 23, ст. 2713; № 42, ст. 4825; № 46, ст. 5337; № 48, ст. 5618; 2009, № 2, ст. 244; № 3, ст. 378; № 6, ст. 738; № 12, ст. 1427, 1434; № 33, ст. 4083, 4088; № 43, ст. 5064; № 45, ст. 5350; 2010, № 4, ст. 394) и в целях совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению п р и к а з ы в а ю: Утвердить прилагаемый порядок организации оказания специализированной медицинской помощи. Министр Т.А.Голикова Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. № 243

Порядок организации оказания специализированной медицинской помощи 1. Настоящий Порядок устанавливает пра# вила организации оказания специализиро# ванной медицинской помощи на территории Российской Федерации.

2. Организация оказания специализиро# ванной медицинской помощи осуществляет# ся в медицинских организациях, а также иных организациях государственной системы здра# воохранения, муниципальной системы здра# воохранения – в случае передачи органами государственной власти субъектов Россий# ской Федерации полномочий по организации оказания специализированной медицинской помощи органам местного самоуправления, частной системы здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность в ча# сти выполнения работ (услуг) по осуществле# нию специализированной медицинской по# мощи (далее – учреждения здравоохранения).

04 · 2011 · Справочник педиатра

3. Финансовое обеспечение мероприятий по организации оказания специализирован# ной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов и средств:

•федерального бюджета – в федеральных го# сударственных учреждениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь; •бюджета субъектов Российской Федерации – в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказываю# щих специализированную медицинскую помощь в рамках переданных полномочий; •средств частных организаций здравоохра# нения.

4. Сведения об учреждениях здравоохране# ния, оказывающих специализированную ме# дицинскую помощь, доводятся органами ис# полнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения до насе#

51

SP4_11Book.book Page 52 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы ления и медицинских организаций, оказыва# ющих первичную медико#санитарную и ско# рую медицинскую помощь (в том числе по# средством размещения информации в сети Интернет).

5. При отсутствии на территории субъекта Российской Федерации возможности оказа# ния отдельных видов (по профилям) специа# лизированной медицинской помощи орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обеспе# чивает оказание населению отдельных видов (по профилям) специализированной меди# цинской помощи в учреждениях здравоохра# нения других субъектов Российской Федера# ции, федеральных учреждениях здравоохра# нения, иных медицинских организациях, в том числе за счет средств субъекта Россий# ской Федерации. Направление граждан Российской Феде# рации в федеральные государственные учре# ждения, находящиеся в ведении Министер# ства здравоохранения и социального разви# тия Российской Федерации и для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется в соответствии с приложени# ем к настоящему Порядку.

6. Специализированная медицинская по# мощь оказывается врачами#специалистами в учреждениях здравоохранения при заболева# ниях, требующих специальных методов диа# гностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

7. Специализированная медицинская по# мощь населению оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания отдель# ных видов (по профилям) специализирован# ной медицинской помощи*, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социаль# ного развития Российской Федерации. * Статья 37.1 Основ законодательства Российской Фе# дерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487#1 (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Фе# дерации, 2009, № 52, ст. 6641).

52

8. Учреждения здравоохранения оказыва# ют специализированную медицинскую по# мощь при направлении пациента иными медицинскими организациями в случае невоз# можности оказания последними специализи# рованной медицинской помощи в соответствии со стандартами, указанными в пункте 7 настоя# щего Порядка, а также при непосредственном обращении граждан для оказания амбулаторно# поликлинической специализированной меди# цинской помощи.

9. Специализированная медицинская по# мощь в учреждениях здравоохранения может оказываться населению: а) в качестве бесплатной – в рамках Про# граммы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплат# ной медицинской помощи, за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных законодатель# ством Российской Федерации; б) в качестве платной медицинской помо# щи – за счет средств граждан и организаций.

10. Работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условия# ми труда, а также населению закрытых адми# нистративно#территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, террито# рий с опасными для здоровья человека физи# ческими, химическими и биологическими факторами, специализированная медицин# ская помощь преимущественно осуществля# ется в медицинских учреждениях, подведом# ственных федеральному органу исполнитель# ной власти, осуществляющему функции по медико#санитарному обеспечению населе# ния отдельных территорий**.

11. В случае необходимости оказания насе# лению высокотехнологичной медицинской **Постановление Правительства Российской Фе# дерации от 2 октября 2009 г. № 811 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Рос# сийской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 43, ст. 5062);

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 53 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы помощи организация ее оказания осуществ# ляется в соответствии с установленным по# рядком оказания высокотехнологичной меди# цинской помощи*. Приложение к Порядку организации ока# зания специализированной медицинской по# мощи, утвержденному приказом Министер# ства здравоохранения и социального разви# тия Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. № 243 Порядок направления граждан Россий# ской Федерации в федеральные государствен# ные учреждения, находящиеся в ведении Ми# нистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для оказа# ния специализированной медицинской по# мощи 1. Настоящий Порядок устанавливает пра# вила направления граждан Российской Феде# рации, нуждающихся в оказании специализи# рованной, за исключением высокотехноло# гичной, медицинской помощи (далее – пациент), в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Мини# стерства здравоохранения и социального раз# вития Российской Федерации (далее – феде# ральные государственные учреждения), за счет средств федерального бюджета.

3. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохра# нения осуществляет направление пациентов для оказания специализированной медицин# ской помощи в федеральные государствен# ные учреждения в следующих случаях:

•необходимость

установления окончатель# ного диагноза в связи с нетипичностью те# чения заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии; •отсутствие эффекта от повторных курсов лечения при вероятной эффективности дру# гих методов лечения, в том числе хирургиче# ских, а также высокотехнологичной меди# цинской помощи; •высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний; •необходимость дообследования в диагно# стически сложных случаях и (или) ком# плексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболе# вания, сопутствующими заболеваниями для •последующего хирургического лечения с применением высокотехнологичной меди# цинской помощи; •необходимость повторной госпитализации по рекомендации федерального государ# ственного учреждения.

2. Направление пациентов в федеральные государственные учреждения осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохра# нения, а также Департаментом организации медицинской помощи и развития здравоохра# нения Минздравсоцразвития России и Де# партаментом развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрав# соцразвития России – в случаях, указанных в пункте 19 настоящего Порядка.

4. В случае принятия органом исполни# тельной власти субъекта Российской Федера# ции в сфере здравоохранения решения о пла# новом направлении пациента в федеральное государственное учреждение руководитель органа исполнительной власти субъекта Рос# сийской Федерации в сфере здравоохранения обеспечивает оформление на пациента Тало# на на оказание специализированной меди# цинской помощи (далее – Талон) по форме согласно приложению № 1 к настоящему По# рядку в электронном виде.

* Приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2009 г. № 1047н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помо# щи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2010 № 16093).

К Талону прилагается в электронном виде выписка из медицинской документации па# циента, содержащая данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований по профилю заболевания сро# ком давности не более 1 месяца.

04 · 2011 · Справочник педиатра

53

SP4_11Book.book Page 54 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы 5. В случае принятия органом исполни# тельной власти субъекта Российской Федера# ции в сфере здравоохранения решения о не# обходимости направления пациента в феде# ральное государственное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи по экстренным медицинским пока# заниям орган исполнительной власти субъек# та Российской Федерации в сфере здраво# охранения обеспечивает направление паци# ента на госпитализацию в федеральное государственные учреждение по профилю за# болевания пациента по предварительному со# гласованию с руководством федерального го# сударственного учреждения.

6. Основанием для госпитализации паци# ента в федеральное государственное учрежде# ние для оказания специализированной меди# цинской помощи (далее – госпитализация) является решение комиссии федерального го# сударственного учреждения по отбору паци# ентов на оказание специализированной ме# дицинской помощи (далее – Комиссия учре# ждения).

7. Комиссия учреждения формируется ру# ководителем федерального государственного учреждения с численностью состава не менее трех человек. Председателем комиссии является руково# дитель федерального государственного учре# ждения или один из его заместителей.

8. Основанием для рассмотрения на Ко# миссии учреждения вопроса о наличии у па# циента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи являются:

•оформленный

органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, Департаментом ор# ганизации медицинской помощи и разви# тия здравоохранения Минздравсоцразвития России или Департаментом развития меди# цинской помощи детям и службы родовспо# можения Минздравсоцразвития России Талон; •оформленный органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

54

сфере здравоохранения документ, подтвер# ждающий отсутствие эффекта проводимой терапии при оказании данного вида •специализированной медицинской помо# щи в муниципальных учреждениях здраво# охранения или учреждениях здравоохране# ния субъекта Российской Федерации;

•выписка из медицинской документации па# циента, содержащая данные клинических, рентгенологических, лабораторных и дру# гих исследований по профилю его заболева# ния (сроком давности не более 1 месяца).

9. Комиссия учреждения принимает реше# ние о наличии/отсутствии показаний для гос# питализации пациента (далее – решение). Отсутствие у пациента какого#либо вида исследования не может являться основанием для отказа в госпитализации пациента в феде# ральное государственное учреждение, если отсутствие данного вида исследования не препятствует определению медицинских по# казаний для оказания специализированной медицинской помощи.

10. Срок принятия решения Комиссии учреждения не должен превышать 10 дней со дня оформления органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Талона на пациента, а при очной консультации пациента – не более трех дней.

11. Решение Комиссии оформляется протоколом.

учреждения

12. В протоколе решения Комиссии учре# ждения указываются следующие данные:

•основание создания Комиссии учреждения (реквизиты нормативного акта); •состав Комиссии учреждения; •фамилию, имя и отчество (при наличии) пациента; •данные о месте жительства и/или месте пребывания пациента; •реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федера# ции (пациента); •основной диагноз заболевания пациента; Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 55 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы

•заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (показана/не показана госпитализация); •рекомендации Комиссии учреждения по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента в случае отсутствия у него показа# ний для госпитализации. Протокол Комиссии учреждения должен содержать дату заседания Комиссии учрежде# ния и в случае принятия решения о наличии показаний для госпитализации – планируе# мую дату госпитализации.

13. Протокол решения Комиссии учрежде# ния оформляется в 2#х экземплярах. Один экземпляр протокола решения Ко# миссии учреждения направляется в орган ис# полнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения с прило# жением вызова на госпитализацию или очную консультацию пациента с указанием сроков, перечня документов, требуемых для госпита# лизации, и рекомендаций по дополнительно# му обследованию или обоснованием отказа в госпитализации с рекомендациями по даль# нейшему лечению пациента по профилю его заболевания. Второй экземпляр протокола решения Ко# миссии учреждения хранится в федеральном государственном учреждении в течение 5 лет. При проведении очной консультации па# циента копия протокола решения Комиссии учреждения выдается на руки пациенту или его законному представителю.

14. В случае принятия Комиссией учре# ждения решения о наличии показаний для госпитализации федеральное государствен# ное учреждение вносит информацию о пред# полагаемой дате госпитализации в оформлен# ный на пациента Талон.

15. При обращении пациента в федераль# ное государственное учреждение без прохож# дения установленной настоящим Порядком процедуры направления для оказания специ# ализированной медицинской помощи в слу# чае наличия необходимости оказания специа#

04 · 2011 · Справочник педиатра

лизированной медицинской помощи, в том числе по экстренным медицинским показа# ниям, Комиссия учреждения принимает ре# шение о госпитализации с последующим уведомлением Департамента организации ме# дицинской помощи и развития здравоохране# ния Минздравсоцразвития России или Де# партамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрав# соцразвития России для оформления Талона.

16. Федеральное государственное учрежде# ние оказывает специализированную меди# цинскую помощь пациенту в соответствии с утверждаемыми Минздравсоцразвития Рос# сии порядками и стандартами оказания от# дельных видов (по профилям) специализи# рованной медицинской помощи и по окон# чанию лечения вносит информацию в оформленный на пациента Талон.

17. Федеральное государственное учрежде# ние ежеквартально, в срок не позднее 20 чис# ла первого месяца, следующего за отчетным, представляет в Департамент организации ме# дицинской помощи и развития здравоохране# ния Минздравсоцразвития России или Де# партамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрав# соцразвития России отчет федерального госу# дарственного учреждения о госпитализиро# ванных больных для оказания специализиро# ванной медицинской помощи по форме согласно приложению № 2 к настоящему По# рядку.

18. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохра# нения обеспечивает в случае необходимости проведение реабилитационных мероприятий пациентам после оказания специализирован# ной медицинской помощи.

19. Департамент организации медицин# ской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России и Департамент развития медицинской помощи детям и служ# бы родовспоможения Минздравсоцразвития России осуществляют направление пациен# тов для оказания специализированной меди#

55

SP4_11Book.book Page 56 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы цинской помощи в федеральные государ# ственные учреждения в следующих случаях:

•гражданин Российской Федерации не про# живает на территории Российской Феде# рации; •при проведении мероприятий по ликвида# ции последствий чрезвычайных ситуаций, природных и техногенных аварий, ката# строф, вооруженных конфликтов и иных ситуаций, повлекших массовые поражения и заболевания граждан, в случае принятия решения о переводе пострадавших и боль# ных на лечение в федеральные государ# ственные учреждения; •орган исполнительной власти субъекта Рос# сийской Федерации в сфере здравоохране# ния не обеспечил направление пациента в федеральное государственное учреждение для оказания специализированной меди# цинской помощи.

20. Основанием для рассмотрения в Депар# таменте организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцраз# вития России или Департаменте развития ме# дицинской помощи детям и службы родо# вспоможения Минздравсоцразвития России вопроса о направлении пациента в федераль# ное государственное учреждение для оказа# ния специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помо# щи является поступление в Минздравсоцраз# вития России от пациента или его законного представителя почтовым отправлением или при личном обращении письменного обра# щения и документов, указанных в пункте 21 настоящего Порядка. Прием и регистрация в Минздравсоцраз# вития России и направление на рассмотрение письменного обращения и документов паци# ента, необходимых для направления в феде# ральное государственное учреждение для ока# зания специализированной медицинской по# мощи, осуществляется в соответствии с требованиями Административного регламен# та Министерства здравоохранения и социаль# ного развития Российской Федерации по ис# полнению государственной функции «Орга# низация приема граждан, своевременного и

56

полного рассмотрения их обращений, подан# ных в устной или письменной форме, приня# тие по ним решений и направление ответов в установленный законодательством Российской Федерации срок», утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 29 мая 2009 г. № 285н (зарегистрирован в Минюсте России 24 июля 2009 г. № 14400).

21. Письменное обращение пациента или его законного представителя в Минздравсоц# развития России должно содержать следую# щие сведения о пациенте:

•фамилию, имя и отчество (при наличии); •данные о месте жительства и/или месте пребывания; •реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федера# ции (пациента) •реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя закон# ного представителя пациента (для детей); •почтовый адрес для направления письмен# ных ответов и уведомлений и номер кон# тактного телефона (при наличии). В случае обращения от имени пациента его законного представителя в обращении допол# нительно указываются фамилия, имя и отче# ство (при наличии), данные о месте житель# ства и/или месте пребывания и реквизиты документа, удостоверяющего личность за# конного представителя пациента.

22. К письменному обращению пациента в Минздравсоцразвития России должны при# лагаться следующие документы:

•копия

документа, удостоверяющего лич# ность гражданина Российской Федерации (пациента); •копия документа, удостоверяющего лич# ность законного представителя пациента (для детей); •копия медицинского заключения, подтвер# ждающего наличие медицинских показаний для оказания специализированной меди# цинской помощи.

23. Департамент организации медицин# ской помощи развития здравоохранения Минздравсоцразвития России или Департа#

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 57 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы мент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцраз# вития России при наличии письменного об# ращения пациента (его законного представи# теля) и документов, указанных в пункте 21 на# стоящего Порядка, обеспечивает оформление Талона на пациента, а также направляет за подписью директора (лица, его замещающе# го) соответствующее письменное уведомле# ние в федеральное государственное учре# ждение.

24. В случае отсутствия показаний для ока# зания пациенту специализированной меди# цинской помощи в федеральном государ# ственном учреждении Департамент организа# ции медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития Рос# сии или Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России направляет информацию об отказе в госпитализации паци# енту и органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохране# нием с указанием причин невозможности ока# зания специализированной медицинской по# мощи, одновременно в орган управления здравоохранением субъекта Российской Фе# дерации направляются рекомендации по на#

правлению гражданина в иные лечебно#про# филактические учреждения.

25. При проведении мероприятий по лик# видации последствий чрезвычайных ситуа# ций, природных и техногенных аварий, ката# строф, вооруженных конфликтов и иных си# туаций, повлекших массовые поражения и заболевания граждан, в случае принятия ре# шения о переводе пострадавших и больных на лечение в федеральные государственные учреждения, Департамент организации меди# цинской помощи и развития здравоохране# ния Минздравсоцразвития России или Депар# тамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцраз# вития России оформляет Талоны одновремен# но с принятием указанного решения.

26. Пациент вправе обжаловать решения, принятые в ходе его направления в федераль# ное государственное учреждение для оказа# ния специализированной медицинской по# мощи, на любом этапе, а также действия (бездействие) органов, организаций, долж# ностных и иных лиц в порядке, установлен# ном законодательством Российской Феде# рации.

НОВОСТИ

Эффективная вакцинация снижает уровни гепатита B у детей Примерно 5,1% американского населения заразились гепатитом B в период с 1988 по 1994 г. – пишут исследователи в Annals of Internal Medicine. С этого времени проводились кампании вакцинации детей. К сожалению, во время того же проме# жутка времени, показатели заражения гепатитом B росли. Во время исследования показателей 1999–2008 гг. ученые обнаружили крайне малые показатели заражения людей в возрасте меньше 18 лет, что говорило об эф# фективной программе вакцинации молодежи. Тем не менее, совершеннолетние в группе риска имеют слабый иммунитет к ге# патиту B. Авторы заключают, что нужно сосредоточиться на вакцинации, нацелен# ной на взрослых в группе риска. Источник: medstream.ru

04 · 2011 · Справочник педиатра

57

SP4_11Book.book Page 58 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации

Типовое положение о детском оздоровительном лагере (проект) I. Общие положения 1. Настоящее Типовое положение регули# рует деятельность государственных и муни# ципальных детских оздоровительных лагерей (загородных оздоровительных лагерей и лаге# рей дневного пребывания). Для негосударственных детских оздорови# тельных лагерей данное Типовое положение выполняет функции примерного.

2. Детский оздоровительный лагерь (далее – лагерь) является внешкольным учреждением и организуется для детей и подростков (далее – дети) в возрасте от 6 до 17 лет включительно.

3. Лагерь может быть создан федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органами местного самоуправле# ния, индивидуальными предпринимателями и другими юридическими лицами (далее – учредитель). Организация лагеря за пределами субъекта Российской Федерации осуществляется по согласованию между соответствующими орга# нами субъектов Российской Федерации, орга# нами санитарно#эпидемиологического надзора и пожарного надзора.

4. Лагерь осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодатель# ством Российской Федерации, настоящим Типовым положением и собственным уста# вом (положением).

5. Основные задачи лагеря: – организация содержательного досуга детей; – обеспечение необходимых условий для личностного, творческого, духовного разви#

58

тия детей, для занятий детей физической куль# турой и спортом, укрепления их здоровья, при# вития навыков здорового образа жизни; – обеспечение соблюдения режима питания и жизнедеятельности детей при выполнении санитарно#эпидемиологических требований; – развитие общественной активности детей; – адаптация детей к жизни в обществе, привитие навыков самоуправления, коллек# тивизма; – формирование общей культуры; – привлечение детей к политико#воспита# тельной, туристской, краеведческой, физ# культурно#спортивной и военно#патриотиче# ской работе.

6. Загородный оздоровительный лагерь размещается в естественных природных усло# виях и организуется на стационарной базе (далее стационарный лагерь) или с использо# ванием палаток (далее палаточный лагерь). Стационарный лагерь может быть кругло# годичного либо сезонного действия. Палаточный лагерь может функциониро# вать как передвижной либо как стационар# ный (не передвижной).

7. Лагерь дневного пребывания организу# ется на базе общеобразовательных учрежде# ний, учреждений социального обслуживания семьи и детей, учреждений дополнительного образования детей и других учреждений, ос# новная деятельность которых направлена на работу с детьми.

8. С учетом пожеланий детей и родителей учредителем по согласованию с органами об# разования и органами по молодежной поли#

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 59 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы тике и туризму субъектов Российской Феде# рации на базе детских оздоровительных лаге# рей могут быть организованы профильные смены, отряды (спортивно#оздоровительные, оборонно#спортивные, туристические, труда и отдыха, эколого#биологические, техниче# ские, краеведческие).

9. Для обеспечения оздоровительной, вос# питательной и образовательной деятельности с творчески одаренными или социально ак# тивными детьми учредителем могут быть со# зданы специализированные (профильные) лагеря: спортивно#оздоровительные; оборон# но#спортивные, туристические, лагеря труда и отдыха, эколого#биологические, технические, краеведческие и по другим направлениям.

10. Изменение профиля деятельности ла# геря осущесвляется решением учредителя.

11. Размещение, устройство, содержание и организация режима работы лагеря должны быть определены с учетом требований соот# ветствующих санитарных правил, природно# климатических условий. Изменение режима работы лагеря допус# кается по согласованию с органами, осу# ществляющими государственный санитарно# эпидемиологический надзор и государствен# ный пожарный надзор по месту нахождения лагеря.

12. В лагере создаются отряды (группы) де# тей с учетом возраста, интересов детей и в со# ответствии с требованиями соответствующих санитарных правил.

прав и свобод детей и работников лагеря; реа# лизацию не в полном объеме воспитательных и образовательных программ в соответствии с утвержденными планами; качество реализуе# мых программ; соответствие форм, методов и средств организации воспитательного и обра# зовательного процессов возрасту, интересам и потребностям детей; иное, предусмотренное законодательством Российской Федерации.

16. При лагере может быть создан постоян# но действующий общественный попечитель# ский совет лагеря. В состав совета могут входить родители, представители органов и учреждений образования, здравоохранения, культуры, спорта, профсоюзных объединений, обще# ственных и других организаций.

17. В лагере не допускаются создание и де# ятельность организационных структур полити# ческих партий, общественно#политических и религиозных движений и организаций.

18. Лагеря в соответствии с законодатель# ством Российской Федерации вправе образо# вывать объединения (ассоциации и союзы). Указанные объединения создаются в целях развития и совершенствования отдыха и оздоровления детей и действуют в соответ# ствии со своими уставами. Порядок регистра# ции и деятельности указанных объединений регулируется законодательством Российской Федерации.

II. Организация деятельности лагеря

13. Лагерь имеет право устанавливать пря# мые связи с учреждениями, предприятиями, организациями, в том числе и иностранными.

19. Лагерь создается учредителем по соб# ственной инициативе и регистрируется в установленном законодательством Россий# ской Федерации порядке.

14. Язык (языки), на котором (которых) осуществляется деятельность лагеря, опреде# ляется уставом (положением) лагеря.

Лагерь может быть создан несколькими учредителями.

15. Лагерь несет в установленном законо# дательством Российской Федерации порядке ответственность за невыполнение функций, определенных его уставом (положением), жизнь и здоровье детей и работников лагеря во время нахождения в лагере, нарушение

04 · 2011 · Справочник педиатра

20. Организационно#правовая форма лаге# ря определяется статусом учредителя.

21. Отношения между учредителем и лаге# рем определяются договором, заключенным между ними в соответствии с законодатель# ством Российской Федерации.

59

SP4_11Book.book Page 60 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы 22. Лагерь как юридическое лицо имеет устав (положение), лицевые счета, открытые в органах Федерального казначейства, печать установленного образца, штамп, бланки со своим наименованием.

28. Решение о реконструкции, модерниза# ции, изменении назначения и о ликвидации лагеря может быть принято в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

23. Права юридического лица у лагеря в ча# сти ведения уставной финансово#хозяйствен# ной деятельности и льготы, установленные законодательством Российской Федерации, возникают с момента его регистрации.

29. Управление лагерем осуществляется в соответствии с законодательством Россий# ской Федерации и уставом (положением) ла# геря.

24. Право на ведение образовательной дея# тельности возникает у лагеря с момента выда# чи ему лицензии (разрешения), либо при на# личии договора об обслуживании детей, заключенного с государственным (муници# пальным) образовательным учреждением субъекта Российской Федерации.

25. Право на ведение медицинской дея# тельности возникает у лагеря с момента выда# чи ему лицензии (разрешения), либо при на# личии договора о медицинском обслужива# нии детей, заключенного с государственным (муниципальным) учреждением здравоохра# нения субъекта Российской Федерации.

26. Приемка государственного и муници# пального лагеря осуществляется межведом# ственной комиссией, созданной органами ис# полнительной власти субъектов Российской Федерации или органами местного само# управления, в состав которой входят предста# вители органов, осуществляющих государ# ственный санитарно#эпидемиологический надзор и государственный пожарный надзор, других заинтересованных органов исполни# тельной власти с последующим оформлением акта приемки. Для приемки негосударственного детского оздоровительного лагеря межведомственная комиссия создается учредителем лагеря.

27. Открытие лагеря осуществляется при наличии соответствующих документов, вы# данных органами, уполномоченными осу# ществлять государственный санитарно#эпиде# миологический надзор и государственный по# жарный надзор по месту размещения лагеря.

60

30. Прием на работу директора лагеря, на# ходящегося в государственной собственно# сти, осуществляется в порядке, определяемом законодательством субъекта Российской Фе# дерации и уставом (положением) лагеря. Директор лагеря, находящегося в муници# пальной собственности, назначается решени# ем органа местного самоуправления, если иной порядок назначения не предусмотрен решением органа местного самоуправления.

31. Директор лагеря: – планирует, организует и контролирует деятельность лагеря, отвечает за качество и эффективность его работы; – несет ответственность за жизнь и здоро# вье детей и работников во время нахождения в лагере, соблюдение норм охраны труда и техники безопасности; – осуществляет прием на работу и расста# новку кадров, распределение должностных обязанностей, несет ответственность за уро# вень квалификации работников; – утверждает штатное расписание, ставки заработной платы и должностные оклады, надбавки и доплаты к ним; – распоряжается имуществом лагеря и обеспечивает рациональное использование финансовых средств; – представляет лагерь в государственных, муниципальных и общественных органах; – несет ответственность за деятельность лагеря перед учредителем.

32. Порядок комплектования персонала лагеря регламентируется его уставом (поло# жением).

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 61 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы 33. На штатные должности в лагерь прини# маются лица, достигшие 18 лет. При приеме на работу требуется медицинское заключение о состоянии здоровья. Каждый работник ла# геря должен быть ознакомлен с условиями труда, правилами внутреннего распорядка и своими должностными обязанностями. Ра# ботники лагеря несут личную ответствен# ность за жизнь и здоровье детей в пределах возложенных на них обязанностей.

34. К педагогической деятельности в лаге# ре допускаются лица, как правило, имеющие высшее или среднее профессиональное обра# зование, отвечающие требованиям квалифи# кационных характеристик, определенных для соответствующих должностей педагогиче# ских работников и вожатых.

35. Отношения работника лагеря и адми# нистрации регулируются трудовым догово# ром (контрактом), условия которого не могут противоречить трудовому законодательству Российской Федерации.

36. Для оказания помощи воспитателям и отрядным вожатым в организации воспита# тельной работы и использовании передовых форм и методов воспитания и оздоровления детей и подростков в лагере создается педаго# гический совет, в который входит директор лагеря и педагогические работники.

37. Доставка детей в лагерь осуществляется организованно учредителем лагеря или в ин# дивидуальном порядке родителем (законным представителем) в соответствии с уставом (положением) лагеря.

38. При прибытии детей в лагерь и их отъ# езде директор лагеря должен иметь заверен# ные органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации или учредителем, ор# ганизующим лагерь, сведения о детях, на# правленных в лагерь. Сведения должны со# держать информацию о состоянии здоровья детей.

39. Порядок приема детей в лагерь в части, не урегулированной законодательством Рос# сийской Федерации, определяется учредите#

04 · 2011 · Справочник педиатра

лем лагеря и закрепляется в его уставе (поло# жении).

40. При приеме детей администрация лаге# ря обязана ознакомить их и родителей (закон# ных представителей) с уставом (положением) лагеря и другими документами, регламенти# рующими организацию деятельности лагеря.

III. Основы деятельности лагеря 41. Содержание, формы и методы работы определяются педагогическим коллективом ла# геря с учетом интересов детей на принципах гу# манности и демократии, развития националь# ных и культурно#исторических традиций.

42. В лагере должны быть созданы благо# приятные условия для привлечения всех де# тей к занятиям физической культурой и спор# том, туризмом, природоохранной работе, расширения и углубления знаний об окружа# ющем мире, развития творческих способно# стей детей, организации общественно полез# ного труда, полноценного питания, пребы# вания на свежем воздухе, проведения оздоровительных, физкультурных, культур# ных мероприятий, организации экскурсий, походов, игр, занятий в кружках, секциях, клубах, студиях, творческих мастерских по интересам (далее – кружки).

43. При выборе формы и методов работы во время проведения смены лагеря, независи# мо от ее образовательной, творческой или трудовой направленности, приоритетными должны быть воспитательно#образовательная и оздоровительная деятельность, направлен# ные на развитие ребенка.

44. В лагере могут быть созданы необходи# мые условия для совместного отдыха и досуга детей и родителей (законных представите# лей), в том числе детей#инвалидов.

45. В целях организации досугово#воспи# тательной и образовательной работы, в том числе функционирования кружков, в лагере должны быть приняты меры по укомплекто# ванию соответствующими квалифицирован# ными педагогическими кадрами и созданию необходимой материально#технической базы.

61

SP4_11Book.book Page 62 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы 46. Занятия в кружках могут проводиться по программам одной тематической направ# ленности или комплексным, интегрирован# ным программам.

47. Численный состав кружков, продолжи# тельность занятий в них определяются уста# вом (положением) лагеря с учетом возрастных особенностей детей и соответствующих тре# бований санитарных правил. Занятия могут проводиться по группам, индивидуально или всем составом кружка.

48. Каждый ребенок имеет право заниматься в нескольких кружках и (или) менять их.

VI. Имущество и средства учреждения 49. За лагерем в целях обеспечения его дея# тельности учредителем закрепляются здания, оборудование, инвентарь, а также иное, необ# ходимое для осуществления уставной деятель# ности имущество потребительского, культур# ного, социального и иного назначения.

50. Земельные участки закрепляются за ла# герем в порядке, установленном законода# тельством Российской Федерации.

51. Объекты собственности, закрепленные за лагерем, находятся в оперативном управле# нии этого учреждения. Лагерь владеет, пользуется и распоряжает# ся закрепленным за ним на праве оператив# ного управления имуществом в соответствии с назначением имущества, уставными целями деятельности, законодательством Россий# ской Федерации.

52. Изъятие и (или) отчуждение имуще# ства, закрепленного за лагерем, допускается только в случаях и порядке, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

53. Финансирование деятельности лагеря осуществляется в порядке, определенном учредителем.

54. Лагерь должен иметь следующую доку# ментацию, определенную законодательством

62

Российской Федерации и уставом (положе# нием) лагеря: – нормативно#правовой документ учреди# теля об организации лагеря; – устав (положение) лагеря; – разрешение органов государственного санитарно#эпидемиологического надзора и государственного пожарного надзора; – в случае проведения профильной смены, документ о ее проведении; – штатное расписание; – должностные обязанности работников лагеря; – санитарный паспорт лагеря; – лицензию на медицинскую деятельность или договор с государственным (муниципаль# ным) медицинским учреждением на обслу# живание детей; – лицензию на образовательную деятель# ность. Для лагерей круглогодичного действия при отсутствии на территории лагеря базового образовательного учреждения – договор с госу# дарственным (муниципальным) образователь# ным учреждением на обслуживание детей; – акт приемки лагеря и мест купания; – путевки на детей, находящихся в лагере; – журнал медицинской подготовки лагеря; – журнал прохождения работниками лаге# ря инструктажей по технике безопасности; – план работы, журнал учета выполненной работы, а также иные документы.

55. Учредитель не реже одного раза в смену организует проверку хозяйственно#финансо# вой деятельности лагеря, контролирует по# ступление, хранение и правильность расходо# вания продуктов питания, фактическое нали# чие и учет материальных ценностей и состояние финансовых документов и отчет# ности, а также условия жизнедеятельности детей.

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 63 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Изменения, которые вносятся в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2010 г. № 240н

О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 1. В приказе: а) преамбулу изложить в следующей редак# ции: «В соответствии с постановлением Прави# тельства Российской Федерации от 31 декаб# ря 2010 г. № 1234 «О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обяза# тельного медицинского страхования на про# ведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей#сирот и де# тей, находящихся в трудной жизненной ситу# ации (Собрание законодательства Россий# ской Федерации, 2011, № 2, ст. 395) п р и к а # з ы в а ю:»; б) в пункте 2: в абзаце втором слова «государственные (муниципальные) учреждения здравоохране# ния» заменить словами «медицинские орга# низации, участвующие в реализации террито# риальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – медицинские организации)»;

04 · 2011 · Справочник педиатра

абзац третий изложить в следующей ре# дакции: «В случае отсутствия у медицинской орга# низации, обеспечивающей проведение дис# пансеризации, лицензии на медицинскую де# ятельность по отдельным видам работ (услуг), необходимым для проведения диспансериза# ции в полном объеме, определить медицин# ские организации, имеющие лицензию на требуемые виды работ (услуг), для заключе# ния между указанными медицинскими орга# низациями договора о привлечении соответ# ствующих медицинских работников к прове# дению диспансеризации. В случае отсутствии на территории субъекта Российской Федера# ции медицинских организаций, имеющих ли# цензии на осуществление работ (услуг) по оказанию медицинской помощи по вышепе# речисленным специальностям, вопрос может быть урегулирован путем заключения догово# ра с медицинской организацией, располо# женной на территории другого субъекта Рос# сийской Федерации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности в части соответствующих видов работ (услуг);»; в абзаце четвертом слова «государственных (муниципальных) учреждений здравоохране#

63

SP4_11Book.book Page 64 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы ния» заменить словами «медицинских орга# низаций»; в) в пункте 3 слова «(О.В. Симаков)» заме# нить словами «(В.В. Дубинин)».

2. В приложении № 1 к приказу: а) в пункте 1 слова «государственными (му# ниципальными) учреждениями здравоохра# нения (далее – учреждения здравоохране# ния)» заменить словами «медицинскими ор# ганизациями, участвующими в реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помо# щи (далее – медицинские организации),»; б) пункт 4 изложить в следующей редак# ции: «4. В случае отсутствия в медицинской ор# ганизации: а) врача, имеющего специальность «дет# ская урология–андрология», диспансериза# ция детей может быть осуществлена врачом, имеющим специальность «детская хирургия» или «урология» и прошедшим обучение по программам дополнительного профессио# нального образования в части особенностей урологической патологии у детей; б) врача, имеющего специальность «стома# тология детская», диспансеризация детей мо# жет быть осуществлена врачом, имеющим специальность «стоматология общей практи# ки» и прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального обра# зования в части особенностей стоматологиче# ской патологии у детей; в) врача, имеющего специальность «дет# ская эндокринология», диспансеризация детей может быть осуществлена врачом, имеющим специальность «эндокринология» и прошед# шим обучение по программам дополнительно# го профессионального образования в части особенностей эндокринологической патоло# гии у детей.»; в) в пунктах 6 и 7 слова «учреждение здра# воохранения» в соответствующем падеже за#

64

менить словами «медицинская организация» в соответствующем падеже; г) в пункте 9: абзац первый изложить следующей ре# дакции: «9. Организация диспансеризации детей в медицинской организации осуществляется структурным подразделением этой организа# ции, на которое руководителем медицинской организации возложены данные функции, и включает:»; абзац третий и сноску к нему изложить в следующей редакции: «ведение реестров счетов на оплату расхо# дов по проведенной диспансеризации детей в порядке, который устанавливается Федераль# ным фондом обязательного медицинского страхования, и их предоставление в террито# риальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке и по форме, которые устанавливаются Федеральным фондом обя# зательного медицинского страхования <*>. ################ <*> Пункт 6 Правил предоставления суб# сидий из бюджета Федерального фонда обяза# тельного медицинского страхования бюдже# там территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационар# ных учреждениях детей#сирот и детей, нахо# дящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденных постановлением Правитель# ства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1234.».

3. В приложении № 2 к приказу: а) в пункте 11 слова «государственного или муниципального учреждения здравоохране# ния, проводившего» заменить словами «ме# дицинской организации, проводившей»; б) пункты 15–16<*> изложить в следую# щей редакции: «15. Состояние здоровья до проведения на# стоящей диспансеризации:

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 65 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы 15.1. Практически здоров ______________________ (код по МКБ 10).

нено, начато, не проведено (нужное подчерк# нуть).

15.2. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10).

15.4.3. Оказана ВМП по итогам диспансе# ризации предыдущего года: оказана, не оказа# на, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.2.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назна# чено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.2.2. Лечение (по результатам предыду# щей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выпол# нено, начато, не проведено (нужное подчерк# нуть).

15.2.3. Оказана высокотехнологичная ме# дицинская помощь (далее – ВМП) по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчерк# нуть).

15.3. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10).

15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: вы# полнено, начато, не проведено (нужное под# черкнуть).

15.3.2. Лечение (по результатам предыду# щей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выпол# нено, начато, не проведено (нужное подчерк# нуть).

15.3.3. Оказана ВМП по итогам диспансе# ризации предыдущего года: оказана, не оказа# на, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.4. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10).

15.4.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назна# чено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.4.2. Лечение (по результатам предыду# щей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выпол#

04 · 2011 · Справочник педиатра

15.5. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10).

15.5.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назна# чено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.5.2. Лечение (по результатам предыду# щей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выпол# нено, начато, не проведено (нужное подчерк# нуть).

15.5.3. Оказана ВМП по итогам диспансе# ризации предыдущего года: оказана, не оказа# на, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.6. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10).

15.6.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назна# чено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.6.2. Лечение (по результатам предыду# щей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выпол# нено, начато, не проведено (нужное подчерк# нуть).

15.6.3. Оказана ВМП по итогам диспансе# ризации предыдущего года: оказана, не оказа# на, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.7. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10).

15.7.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назна# чено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.7.2. Лечение (по результатам предыду# щей диспансеризации) было назначено: да,

65

SP4_11Book.book Page 66 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выпол# нено, начато, не проведено (нужное подчерк# нуть).

ного уровня, в стационаре субъекта Россий# ской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

15.7.3. Оказана ВМП по итогам диспансе# ризации предыдущего года: оказана, не оказа# на, не нуждался (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Рекомендации по дальнейшему ле# чению: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образова# тельном учреждении, в учреждении социаль# ной защиты, в амбулаторно#поликлиниче# ской сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уров# ня, в санатории (нужное подчеркнуть).

15.8. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10).

15.8.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назна# чено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.8.2. Лечение (по результатам предыду# щей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: выпол# нено, начато, не проведено (нужное подчерк# нуть).

15.8.3. Оказана ВМП по итогам диспансе# ризации предыдущего года: оказана, не оказа# на, не нуждался (нужное подчеркнуть).

16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей диспансеризации: 16.1. Практически здоров ________________ (код по МКБ 10).

16.2. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10): а) функциональные отклонения, хрониче# ское заболевание, острое заболевание, фоно# вое состояние (нужное подчеркнуть); б) диагноз предварительный или уточнен# ный (нужное подчеркнуть); в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблю# дению (нужное подчеркнуть); г) выявлен впервые: да, нет (нужное под# черкнуть).

16.2.1. Проведены лечебно#оздоровитель# ные и реабилитационные мероприятия в свя# зи с заболеванием: да, нет (нужное подчерк# нуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно#поли# клинической сети, в стационаре муниципаль#

66

16.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нуж# ное подчеркнуть).

16.2.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на му# ниципальном уровне, уровне субъекта Росий# ской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10): а) функциональные отклонения, хрониче# ское заболевание, острое заболевание, фоно# вое состояние (нужное подчеркнуть); б) диагноз предварительный или уточнен# ный (нужное подчеркнуть); в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблю# дению (нужное подчеркнуть); г) выявлен впервые: да, нет (нужное под# черкнуть).

16.3.1. Проведены лечебно#оздоровитель# ные и реабилитационные мероприятия в свя# зи с заболеванием: да, нет (нужное подчерк# нуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно#поли# клинической сети, в стационаре муниципаль# ного уровня, в стационаре субъекта Россий# ской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Рекомендации по дальнейшему ле# чению: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образова# тельном учреждении, в учреждении социаль#

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 67 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы ной защиты, в амбулаторно#поликлиниче# ской сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уров# ня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.4.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на му# ниципальном уровне, уровне субъекта Росий# ской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нуж# ное подчеркнуть).

16.5. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10):

16.3.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на му# ниципальном уровне, уровне субъекта Росий# ской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

а) функциональные отклонения, хрониче# ское заболевание, острое заболевание, фоно# вое состояние (нужное подчеркнуть);

16.4. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10):

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблю# дению (нужное подчеркнуть);

а) функциональные отклонения, хрониче# ское заболевание, острое заболевание, фоно# вое состояние (нужное подчеркнуть); б) диагноз предварительный или уточнен# ный (нужное подчеркнуть); в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблю# дению (нужное подчеркнуть); г) выявлен впервые: да, нет (нужное под# черкнуть).

16.4.1. Проведены лечебно#оздоровитель# ные и реабилитационные мероприятия в свя# зи с заболеванием: да, нет (нужное подчерк# нуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно#поли# клинической сети, в стационаре муниципаль# ного уровня, в стационаре субъекта Россий# ской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.4.2. Рекомендации по дальнейшему ле# чению: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образова# тельном учреждении, в учреждении социаль# ной защиты, в амбулаторно#поликлиниче# ской сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уров# ня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нуж# ное подчеркнуть).

04 · 2011 · Справочник педиатра

б) диагноз предварительный или уточнен# ный (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное под# черкнуть).

16.5.1. Проведены лечебно#оздоровитель# ные и реабилитационные мероприятия в свя# зи с заболеванием: да, нет (нужное подчерк# нуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно#поли# клинической сети, в стационаре муниципаль# ного уровня, в стационаре субъекта Россий# ской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.5.2. Рекомендации по дальнейшему ле# чению: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образова# тельном учреждении, в учреждении социаль# ной защиты, в амбулаторно#поликлиниче# ской сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уров# ня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нуж# ное подчеркнуть).

16.5.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на му# ниципальном уровне, уровне субъекта Росий# ской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз ________________________ (код по МКБ 10):

67

SP4_11Book.book Page 68 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы а) функциональные отклонения, хрониче# ское заболевание, острое заболевание, фоно# вое состояние (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблю# дению (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточнен# ный (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное под# черкнуть).

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблю# дению (нужное подчеркнуть);

16.7.1. Проведены лечебно#оздоровитель# ные и реабилитационные мероприятия в свя# зи с заболеванием: да, нет (нужное подчерк# нуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно#поли# клинической сети, в стационаре муниципаль# ного уровня, в стационаре субъекта Россий# ской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

г) выявлен впервые: да, нет (нужное под# черкнуть).

16.6.1. Проведены лечебно#оздоровитель# ные и реабилитационные мероприятия в свя# зи с заболеванием: да, нет (нужное подчерк# нуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно#поли# клинической сети, в стационаре муниципаль# ного уровня, в стационаре субъекта Россий# ской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.6.2. Рекомендации по дальнейшему ле# чению: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образова# тельном учреждении, в учреждении социаль# ной защиты, в амбулаторно#поликлиниче# ской сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уров# ня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.6.3. ВМП рекомендована: да, нет (нуж# ное подчеркнуть).

16.6.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на му# ниципальном уровне, уровне субъекта Росий# ской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.7.2. Рекомендации по дальнейшему ле# чению: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образова# тельном учреждении, в учреждении социаль# ной защиты, в амбулаторно#поликлиниче# ской сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уров# ня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.7.3. ВМП рекомендована: да, нет (нуж# ное подчеркнуть).

16.7.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на му# ниципальном уровне, уровне субъекта Росий# ской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.8. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10): а) функциональные отклонения, хрониче# ское заболевание, острое заболевание, фоно# вое состояние (нужное подчеркнуть);

16.7. Диагноз _______________________ (код по МКБ 10):

б) диагноз предварительный или уточнен# ный (нужное подчеркнуть);

а) функциональные отклонения, хрониче# ское заболевание, острое заболевание, фоно# вое состояние (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблю# дению (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточнен# ный (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное под# черкнуть).

68

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 69 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы 16.8.1. Проведены лечебно#оздоровитель# ные и реабилитационные мероприятия в свя# зи с заболеванием: да, нет (нужное подчерк# нуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно#поли# клинической сети, в стационаре муниципаль# ного уровня, в стационаре субъекта Россий# ской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.8.2. Рекомендации по дальнейшему ле# чению: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в условиях дома ребенка, в образова# тельном учреждении, в учреждении социаль# ной защиты, в амбулаторно#поликлиниче# ской сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уров# ня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.8.3. ВМП рекомендована: да, нет (нуж# ное подчеркнуть).

16.8.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на му# ниципальном уровне, уровне субъекта Росий# ской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).»; в) пункт 26 изложить в следующей редак# ции: «26. Даты исследований: лабораторные исследования: общий ана# лиз крови ____________; общий анализ мочи _____________; УЗИ: тазобедренных суставов __________; сердца _____________; почек ______________;

Дата заполнения «____» ____________ 20___ г. М.П.»; г) сноску «<*> Указывается необходимое количество диагнозов.» исключить; д) дополнить примечанием следующего содержания: «Примечание: 1. Все пункты карты диспансеризации пре# бывающих в стационарных учреждениях де# тей#сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее – Карта), запол# няются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допуска# ются. Карта подписывается врачом#педиат# ром, руководителем медицинской организа# ции и заверяется печатью медицинской орга# низации.

2. Карта заполняется в двух экземплярах, один из которых передается в стационарное учреждение, где пребывают дети#сироты и де# ти, находящиеся в трудной жизненной ситуа# ции, второй остается в медицинской органи# зации.».

4. В приложении № 3 к приказу: а) в пункте 4 слова «государственного или муниципального учреждения здравоохране# ния, проводившего» заменить словами «ме# дицинской организации, проводившей»; б) пункты 7–7.2 изложить в следующей ре# дакции: «7. Высокотехнологичная медицинская помощь: 7.1. рекомендована: ______________ чел.; (число детей#сирот)

печени и желчного пузыря ________; ЭКГ _____________________. Врач#педиатр

__________________

(подпись) (фамилия и инициалы) Руководитель медицинской организации ____________________ _________________ (подпись) (фамилия и инициалы)

04 · 2011 · Справочник педиатра

7.2. оказана (по итогам диспансеризации предыдущего года) _____________________ чел. «. (число детей#сирот) 5. Приложение № 4 к приказу изложить в следующей редакции: «Приложение № 4

69

SP4_11Book.book Page 70 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

Нормативные документы к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федера# ции

… Всего за год:

от 15 апреля 2010 г. № 240н УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа исполнительной вла# сти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения __________ _______________ (подпись)

(расшифровка подписи)

«___» __________________ 20___ г. М.П. План#график проведения в 20__ году диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях субъекта Российской Федерации детей#сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации * Период проведения (месяц)Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей#сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансе# ризации (человек) 12

<*> в случае изменения численности пре# бывающих в стационарных учреждениях де# тей#сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансе# ризации, план – график представляется до 20 числа текущего месяца. При этом не подле# жат изменению показатели численности, ука# занные в графе 2, на основании которых в предыдущий период было осуществлено вы# деление субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхова# ния бюджетам территориальных фондов обя# зательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях субъекта Россий# ской Федерации детей#сирот и детей, находя# щихся в трудной жизненной ситуации.

СОГЛАСОВАНО Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования ___________ _________________ (подпись)

(расшифровка подписи)

…

«___» __________________ 20___ г.».

…

М.П.

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации научно-практический журнал «Хирург» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Правила оформления рукописей для публикации в журнале «Хирург» Статьи научно-практического характера, посвященные обсуждению проблем хирургической помощи, интересным случаям из практики, направлять в редакцию в машинописной форме (до 6–10 машинописных страниц, а также в электронном виде). В статьях должны быть указаны все авторы (ФИО полностью), ведущее учреждение, контактный адрес, телефон, электронная почта. Фото авторов обязательно. Рукописи рецензируются. Авторы получают извещение о разрешении по поводу публикации, а также контрольные экземпляры. Тел. 8(499) 664-27-90, e-mail: medizdat@bk.ru

70

Справочник педиатра · 04 · 2011

SP4_11Book.book Page 71 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

SP4_11Book.book Page 72 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

SP4_11Book.book Page 73 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

SP4_11Book.book Page 74 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

SP4_11Book.book Page 75 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

SP4_11Book.book Page 76 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

SP4_11Book.book Page 77 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

SP4_11Book.book Page 78 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

SP4_11Book.book Page 79 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

SP4_11Book.book Page 80 Monday, March 21, 2011 10:28 PM

САНИТАРНЫЙ ВРАЧ http://sanvrach.panor.ru Научно-практический журнал для гигиенистов, санитарных врачей и эпидемиологов Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете ответы на наиболее актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, гигиенической безопасности, управления, развития и организации санэпидслужбы в условиях реформирования здравоохранения. Новые методы и оборудование для оперативного и лабораторно-инструментального контроля. Все новые документы главного государственного санитарного врача и мн. др. Главный редактор – А. В. Тулакин, д.м.н., профессор, заместитель директора ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана по научной работе. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Эпидемиология

• факторы развития туберкулеза легких и др. инфекционных заболеваний в России; • вакцинопрофилактика и биотерроризм.

Гигиена питания

• решение проблем ожирения и развития ряда др. неинфекционных заболеваний.

Гигиена детей и подростков

• медицинское обеспечение профессиональной ориентации подростков; • выявление и устранение причин, негативно влияющих на здоровье детей и подростков.

Оригинальные статьи

• новейшие разработки в области профилактической медицины;

справочник педиатра № 4/2011

ISSN 2078-3876

СПРАВОЧНИК ПЕДИАТРА

• гигиенические проблемы здоровья населения Российской Федерации.

Коммунальная гигиена

• оказание гражданам гигиенически безопасных коммунально-бытовых услуг; • исследование загрязнения водных бассейнов на муниципальном уровне.

Гигиена труда

• использование сводных расчетов загрязнения атмосферы для нормирования и квотирования выбросов в промышленном городе; • типовые программы оздоровления труда работников массовых профессий.

Социально-гигиенический мониторинг

• выявление причинно-следственных связей между воздействием факторов окружающей среды и возможными изменениями состояния здоровья человека

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 82789. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16631. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru.

-2011-04- .indd 1

на правах рекламы

Как подписаться на журнал «Санитарный врач»

4/2011 21.03.2011 10:32:18

Международный день авиации и космонавтики

СПРАВОЧНИК ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

Исполнилось 50 лет со дня первого полета человека в космос. Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.

Ежемесячный научно-практический журнал для врачей общей практики (семейных врачей) и других медицинских работников, занимающихся вопросами первичной медико-санитарной помощи населению

Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квасного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, напоенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъюнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несомненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г. Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном познании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесточенно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всегда бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи. Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и незыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого русского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Люберецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиационного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему – Юрий Гагарин. На его месте мог быть любой другой из первого отряда космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народами мира после 108 минут полета как символ русскости. Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страницей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня. Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. На снимке: Народ, свершивший праздник начала космичепервая ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслуфотография жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на Юрия Гагарина лаврах былых побед, а для свершений новых, не мепосле нее громких. приземления.

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Ее автор – фотокорреспондент газеты ПриВО «За Родину» В. Ляшенко.

-2011-04- .indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

В журнале можно прочитать: • о перспективах развития общей врачебной практики в России и за рубежом; • об организации работы врачей общей практики (семейных врачей); • о новых законодательных и нормативных актах, регламентирующих работу врачей общей практики (семейных врачей); • о новых подходах к профилактике, диагностике, лечению и реабилитации различных заболеваний у разных групп населения (детей, подростков, женщин, мужчин, пожилых людей); • о новых стандартах неотложной помощи населению; • о новых лекарственных препаратах и новом медицинском оборудовании; • о возможностях повышения квалификации медицинских работников первичного звена; • о решении трудовых и социальных вопросов, а также найти много другой интересной и актуальной информации, необходимой медицинским работникам первичного звена в их ежедневной практике.

Журнал издается Издательским Домом «Панорама» под патронажем Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) России Журнал распространяется только по подписке: • •

через каталог агентства «Роспечать» и «Пресса России», индекс – 46312; через каталог «Почта России», индекс – 24209.

• • • •

авторов; фотографов; распространителей периодики; рекламных агентов.

Контактная информация:

на правах рекламы

Редакция журнала приглашает к сотрудничеству:

тел. редакции: 8(916) 102-25-50 e-mail: gv_vop@mail.ru, http://svop.panor.ru тел. для справок: (495) 749-21-64, с 900 до 1700 (время московское)

21.03.2011 10:32:20