Экономист лечебного учреждения-04-2011-в листалку by Игорь Чуриков

ХИРУРГ

ISSN 2074-9627

http://hirurg.panor.ru

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете наиболее актуальные статьи по вопросам организации хирургической помощи населению, о современных методах диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний, новых медицинских технологиях, результатах научных разработок в области хирургии. Кроме этого, в журнале освещаются вопросы профессионального образования и переподготовки хирургов, новые нормативно-правовые и методические документы по специальности с комментариями их разработчиков и экспертов. Главный редактор – И. В. Ярема, д. м. н., чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ • совершенствование хирургической помощи населению; • новые технологии и методики оказания медицинских услуг.

Проблемы общей хирургии

• предоперационная подготовка; • современные методы хирургического лечения.

Проблемы лимфатической системы

• роль лимфатической системы при острой хирургической патологии; • лимфологические методы лечения.

Коррекция психического статуса хирургических больных

• характер психоэмоциональных проявлений у больных после калечащих операций; • особенности психофармакотерапии с целью коррекции психического статуса.

Эндоскопическая хирургия

• малоинвазивные оперативные вмешательства при лечении различных заболеваний; • особенности их использования при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, при патологии матки и ее придатков.

4/2011

Травматология

• тактика обследования и лечения больных с сочетанной травмой; • современные подходы к ведению больных с переломами трубчатых костей.

Анестезиология и реаниматология

• основные аспекты анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении; • уникальные подходы к анестезиологическому пособию при конкретном заболевании.

Клинический опыт

• нестандартные клинические наблюдения; • оригинальные операции.

Как подписаться на журнал «Хирург»

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 84811. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12371. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

на правах рекламы

Организация хирургической помощи

экономист лечебного учреждения № 4/2011

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей хирургического профиля

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. -04-2011-

.indd 1

21.03.2011 10:43:57

Международный день авиации и космонавтики

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квасного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, напоенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъюнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несомненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г. Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном познании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесточенно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всегда бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи. Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и незыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого русского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Люберецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиационного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему – Юрий Гагарин. На его месте мог быть любой другой из первого отряда космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народами мира после 108 минут полета как символ русскости. Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страницей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня. Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. На снимке: Народ, свершивший праздник начала космичепервая ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслуфотография жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на Юрия Гагарина лаврах былых побед, а для свершений новых, не мепосле нее громких. приземления. Ее автор – фотокорреспондент газеты ПриВО «За Родину» В. Ляшенко.

-04-2011-

.indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

представляют журнал

«Бухучет в здравоохранении» Ежемесячный журнал, в котором подробно и всесторонне освещаются вопросы бухгалтерского учета и налогообложения хозяйственных операций в организациях и учреждениях здравоохранения HTTP://BUHZDRAV.AFINA-PRESS.RU

НАЛОГИ И УЧЕТ В ЛПУ — БЕЗ ОШИБОК В журнале, предназначенном для бухгалтеров и руководителей ЛПУ всех форм собственности, рассматриваются особенности бухгалтерского учета и налогообложения хозяйственных операций в организациях и учреждениях здравоохранения. Журнал издается совместно с Минздравсоцразвития России, Российской академией государственной службы при Президенте РФ и НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ПМГМУ им. И.М. Сеченова в двух тетрадях: 1. Аналитические материалы (112 стр.). 2. Вторая тетрадь «Законодательство для бухгалтера» (112 стр.). ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ ТЕТРАДИ «АНАЛИТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ» бухгалтерский учет; • учет медицинской техники и оборудования; • отчетность медицинских организаций; • экономический анализ деятельности медицинских организаций; • внебюджетная деятельность медицинских организаций; • ценообразование; • налогообложение; • оплата труда. В частности, в рубрике «Бухгалтерский учет» рассматриваются следующие темы: изменения порядка организации финансово-хозяйственной деятельности и бюджетного учета в медицинских учреждениях; использование медицинским учреждением средств от приносящей доход деятельности и мн.др.

индексы: на полугодие – 12309, на год – 79305

индексы: на полугодие – 99654, на год – 73436

ТЕТРАДЬ «ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ДЛЯ БУХГАЛТЕРА» бесплатное приложение к журналу, где публикуются все новые нормативные акты с пояснениями разработчиков. Если в документ внесены изменения, он приводится полностью.

Телефоны отдела подписки: 8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18, тел./факс: 664-27-61 e-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

На правах рекламы

Исполнилось 50 лет со дня первого полета человека в космос. Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.

21.03.2011 10:43:59

Выписывайте и читайте!

ОДИН ЖУРНАЛ ДЛЯ ПЯТИ СПЕЦИАЛИСТОВ! ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 47492.

Профессиональные журналы для профессионалов! НОВЫЕ НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРАВИЛЬНОМУ ПИТАНИЮ

ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ — БУДУЩЕЕ НАЦИИ!

Каталог «Почта России»: на полугодие – 79525. www.vnpn.panor.ru

ПОМОЩНИК ДЛЯ ВРАЧА СМП

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 22954.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 84809.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46543.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 10274.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 12369.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 24216.

www.zdp.panor.ru

www.pediatr.panor. ru

www.vsp.panor.ru

ВСЕ О СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

ГЛАВНЫЙ СОВЕТНИК РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВНИЦЕЙ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 84811.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 80755.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 36668.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 12371.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 99650.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 25072.

www.hirurg.panor.ru

www.glavvrach. panor.ru

www.sko.panor.ru

ПРАКТИКА БЕЗОПАСНОГО ТРУДА

СОВЕТЫ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РОСТА

КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И ВЫСОКИЙ ПРОФЕССИОНАЛИЗМ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 23140.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46105.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46106.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 15022.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 44028.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 12366.

www.ottbz.panor.ru

www.medsestra. panor.ru

www.terapevt. panor.ru

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ ДЛЯ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ

ЭКОНОМИКА ДОЛЖНА БЫТЬ ЭФФЕКТИВНОЙ!

НА СТРАЖЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЯН ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 82789.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46312.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 36273.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 16631.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 24209.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 99369.

www.sanvrach. panor.ru

www.svop.panor.ru

www.economist. panor.ru

Журналы в свободную продажу не поступают! Для оформления подписки через редакцию необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по тел./факсу (495) 664-27-61, а также позвонив по телефонам: (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18. Вся подробная информация на нашем сайте: www.panor.ru На правах рекламы

Экономист лечебного учреждения Ежемесячный научно-практический журнал № 4 — 2011

СОДЕРЖАНИЕ

ISSN 2074-9627 Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации: ПИ № ФС 77-24741 от 29.06.2006

Шеф-редактор Семенов В.Ю., д-р мед. наук, проф. Главный редактор Кучеренко В.З., д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН Главный научный редактор Вялков А.И., д-р мед. наук, проф., акад. РАМН Зам. главного редактора Михайлов В.И., засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН Ответственный редактор Веремеенко А.В. Редсовет Бойко Ю.П., д-р мед. наук, канд. экон. наук, проф. (председатель редсовета) Брусиловский В.Л., засл. врач РФ, канд. мед. наук Гришин В.В., засл. экономист РФ, д-р экон. наук, канд. мед. наук, проф. Герасименко Н.Ф., д-р мед. наук, проф., акад. РАМН Косарева С.П., д-р мед. наук, проф. Кораблев В.Н., д-р мед. наук, канд. экон. наук, проф. Лимонов В.И., канд. экон. наук Маховская Т.Г., д-р мед. наук, проф. Римашевская Н.М., д-р экон. наук, проф., чл.-корр. РАН, акад. РАЕН Никонов Е.Л., д-р мед. наук, проф. Смайловская М.С., д-р экон. наук Сотникова Л.В., д-р экон. наук Цеханов О.В., канд. экон. наук Хальфин Р.А., засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф. Шамшурина Н.Г., д-р экон. наук, проф. Главный редактор ЗАО «Медиздат» Михайлов В.И., д-р мед. наук, профессор Зам. гл. редактора ЗАО «Медиздат» Тарасов А.В., канд. мед. наук, доцент Выпускающий редактор Потемин В.В. Компьютерная верстка Курукина Е.И. Отдел рекламы: тел. 8(495) 664-27-98, reklama@panor.ru Журнал распространяется через каталог ОАО «Агентство «Роспечать» (36273— полугодие) и каталог российской прессы «Почта России» (ООО «Межрегиональное агентство подписки») (99369 — полугодие), а также путем прямой редакционной подписки Тел./факс: (495) 664-27-61 © Издательский Дом «Панорама» Издательство «Медиздат» Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Тел.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@mail.ru http://www.economist.panor.ru

Подписано в печать 14.03.2011 Формат 60х88/8. Бумага офсетная. Печ. л. 10 Заказ № Тираж 2100 экз.

ФИНАНСЫ И ЭКОНОМИКА Финансово-экономический учет как система использования финансовых и материальных ресурсов в ЛПУ А. И. Вялков, А. В. Веремеенко

ПЛАН И СМЕТА В ЛПУ Финансовый план как система организации и контроля за доходами и расходами медицинских учреждений всех форм собственности 13 А. И. Вялков, А. В. Веремеенко ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ Концепция системы клинического управления в современных финансово-экономических условиях (научное исследование) 21 В. З. Кучеренко, А. В. Веремеенко Управление материальными и финансовыми ресурсами для достижения качества работы ЛПУ Е. Л. Никонов ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ Информационные средства финансовоэкономического анализа производственной деятельности медицинской организации В. Ф. Мартыненко, В. А. Полесский

Производственный процесс и клиническая практика в медицинской организации 57 В. З. Кучеренко, Б. А. Райзберг РАСЧЕТ ЗАРПЛАТЫ Подходы к разработке новой системы оплаты труда, направленные на повышение качества услуг в сфере здравоохранения 64 Т. В. Елманова, С. Ю. Горбарец

The journal «Hospital economist» Monthly scientific and practical magazine № 4 — 2011

CONTENTS

ISSN 2074-9627

FINANCE AND ECONOMICS Financial and economic accounting, as a system of financial and material resources in health facilities Vyalkov A. I., Veremeenko A. V.

PLANS AND BUDGETS IN HEALTH FACILITIES Financial plan as a system of organization and control over income and expenditure of medical institutions of all forms of ownership Vyalkov A. I., Veremeenko A. V.

ECONOMIC MANAGEMENT The concept of clinical governance in the modern financial and economic conditions (Research) Kucherenko V. Z., Veremeenko A. V. Managing material and financial resources to achieve the quality of health services Nikonov E. L.

INFORMATION TECHNOLOGY AND ECONOMY IN HEALTH FACILITY Information means of financial and economi c analysis of production activities of the medical organization Martynenko V. F., Polesskii V. A. Manufacturing process and clinical practice in a medical organization Kucherenko V. Z., Rayzberg B. A.

Registered by the Federal Service for Supervision compliance with legislation in the sphere of mass Communications and Cultural Heritage Certificate of registration: PI FS 77-24741 of 29.06.2006

Editor-in-chief Semenov, V.Yu. , Dr. med. Sc. Chief Editor Kucherenko V.Z., Dr. med. Sc., corresponding member RAMS

Chief Science Editor Vyalkov A.I., Dr. med. Sc., acad. RAMS Deputy Chief Editor Mikhailov V.I., honored. Russian doctor, Dr. med. Sc., Acad. RANS Contributing Editor Veremeenko A.V.

WAGE CALCULATION Approaches to the development of a new wage system, aimed at improving the quality of health services 64 Elmanova T. V., Gorbarets S. Y.

Editorial Board Boiko Y.P., Dr. med. Sciences, Cand. Econ. Sc. (Chairman of Editorial Board) Brusilovsky V.L. honored physician of the Russian Federation, candidate. med. Science Grishin V.V. honored. Russian economist, Dr. Econ. Sciences, Cand. med. Sc. Gerasimenko N.F., Dr. med. Sc. Acad. RAMS Kosarev S.P., Dr. med. Sc. Korablev V., Dr. med. Sciences, Cand. Econ. Sc. Limonov V.I., Cand. Econ. Science Mach T.G., Dr. med. Sc. Rimashevskaya N. , Dr. Econ. Sc., Corr. Academy of Sciences, Acad. RANS Nikonov E.L., Dr. med. Sc. Smaylovskaya M.S., Dr. Econ. Science Sotnikova L.V., Dr. Econ. Science Tsehanov O.V., Cand. Econ. Science Halfin R.A., honored. russian doctor, Dr. med. Sc. Shamshurina N.G., Dr. Econ. Sc. Editor in chief of JSC «Medizdat» Mikhailov V.I., Dr. med., professor Dep. Ch. Editor JSC «Medizdat» Tarasov A.V., Cand. med. , Associate Professor Publishing House «Panorama» «Medizdat» Publishing Mailing Address: 125040, Moscow, PO Box 1, OOO «Panorama» Tel.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@mail.ru http://www.economist.panor.ru

Signed in print 14.03.2011 Format 60x88 / 8. Paper offset. Pec. l. 10 Order Edition 2100 copies.

ФИНАНСЫ И ЭКОНОМИКА

Финансово-экономический учет как система использования финансовых и материальных ресурсов в ЛПУ А. И. Вялков, академик РАМН, проф., А. В. Веремеенко, кафедра управления здравоохранением и менеджмента ГОУ ВПО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова», г. Москва Резюме. Управленческий учет является основой экономических методов клинического управления. Без механизмов управленческого учета невозможен переход медицинского учреждения на рыночные отношения, а также нельзя создать цивилизованный рынок медицинских услуг. При помощи управленческого учета можно дать оценку и провести анализ количественного и качественного вклада каждого медицинского работника в конечный результат его труда и в зависимости от клинико-экономической оценки его деятельности соответственно ему заплатить Ключевые слова: финансово-экономический учет, система использования финансовых и материальных ресурсов в ЛПУ, информационная система учета Адрес авторов: e-mail: lenmed@mail.ru

FINANCIAL AND ECONOMIC ACCOUNTING, AS A SYSTEM OF FINANCIAL AND MATERIAL RESOURCES IN HEALTH FACILITIES Vyalkov A.I., Veremeenko A.V. Summary. Managerial accounting is the basis of economic methods of clinical management. Without mechanisms of management accounting is not possible transition of medical institutions on the market, and you can not create a civilized market of medical services. With the help of management accounting can give an estimate and analyze quantitative and qualitative contribution of each health care worker in the final result of his work and depending on the clinical and economic evaluation of its activities, respectively, to pay him Key words: financial economic accounting system of financial and material resources in health care facilities, information tracking system Author’s address: e-mail: lenmed@mail.ru

Существующие сегодня в здравоохранении информационные системы учета (финансовоэкономический, бухгалтерский, статистический) не в состоянии разрешить данные проблемы. Для решения этих задач в здравоохранении нужна новая информационная система учета, инновационные технологии, которые должны быть направлены на разработку критериев клинико-экономической оценки трудозатрат медицинского персонала, современных форм организации труда и методов управления с целью создания материальных стимулов, способ-

ных заинтересовать медицинских работников в повышении КМП и рациональном использовании ресурсов. Такой новой информационной системой в здравоохранении, ориентированной на повышение качества медицинской помощи и рациональное использование ресурсов медицинского учреждения, является управленческий учет (УУ). Управленческий учет является основой экономических методов клинического управления. Без механизмов управленческого учета невоз-

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ФИНАНСЫ И ЭКОНОМИКА

можен переход медицинского учреждения на рыночные отношения, а также нельзя создать цивилизованный рынок медицинских услуг. При помощи управленческого учета можно дать оценку и провести анализ количественного и качественного вклада каждого медицинского работника в конечный результат его труда и в зависимости от клинико-экономической оценки его деятельности соответственно ему заплатить. При помощи новой информационной системы можно выйти на качественно более высокий уровень управления клинической практикой, что позволит определить реальные потребности населения в медицинской помощи. Все это позволит в системе качественного управления уйти от старого принципа «вначале показатели, а затем — управление под показатели» и перейти к принципу «вначале управление, а затем — выход на реальные показатели с соответствующей оплатой труда». Управленческий учет в учреждении здравоохранения — это информационная система (ИС), необходимая для обеспечения пользователей (в первую очередь лиц, принимающих клинические управленческие решения) информацией о деятельности медицинского учреждения в прошлом, настоящем и будущем. Основные цели УУ направлены: — на повышение КМП; — ресурсосбережение; — разработку дифференцированной оплаты труда медицинского персонала. Задачами управленческого учета является разработка и реализация на практике компонентов УУ: — критериев клинико-экономической оценки трудозатрат медицинского персонала; — договорных отношений и взаимозачетов; — комплекса внутри- и межучережденческого хозрасчета; — дифференцированной оплаты труда медицинского персонала; — финансового планирования и т. п. В стоимость внедрения ИСУУ входит: — приобретение программного продукта; — приобретение информационных технологий; — покупка персональных компьютеров; — обучение технического персонала; — обучение медицинского персонала;

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

— создание информационно-технического комплекса. При создании информационно-аналитического центра, естественно, размер затрат возрастет. Обычно приобретенная ИСУУ очень легко накладывается на ту информационную службу, которая уже существует в ЛПУ. Потребность в ИСУУ определяется следующими первостепенными проблемами ЛПУ: — затратным характером здравоохранения; — низким качеством медицинской помощи; — наличием финансово-управленческого кризиса в здравоохранении, в том числе и на уровне систем клинического управления; — необходимостью оценки труда медицинских работников с клинико-экономических позиций; — необходимостью внедрения экономических методов управления в ЛПУ; — необходимостью внедрения дифференцированной оплаты труда и т. п. В ИСУУ формы для регистрации данных, и особенно отчетные (выходные) формы составляются в нестандартном формате под запросы пользователя. Хотя для сбора и регистрации информации довольно часто используют официальные учетные формы. Для обучения медицинского и технического персонала процессам сбора, регистрации и обработки данных используются «бумажные игры».

Организация управленческого учета Управленческий учет относится к той области науки клинического управления (клинического менеджмента), которая помогает руководителям ЛПУ удовлетворять возросшую потребность в информационных знаниях. Ценность ИСУУ состоит в том, что она дает возможность руководству ЛПУ получить объективную информацию о методах клинического управления ограниченными ресурсами на протяжении определенного времени. Управленческий учет наглядно доказывает, что недостающие финансы можно получить не только за счет увеличения финансовых ассигнований, но и за счет ресурсосбережения. Рациональное решение реализации компонентов ИСУУ заключается даже не столько в самом применении элементов управленческого учета, сколько в том, какие именно механизмы

ФИНАНСЫ И ЭКОНОМИКА

УУ использовать, как их применить наилучшим образом, кто должен этим заниматься? ИСУУ является синтезом бухгалтерского, статистического и финансово-экономического учета, использует их данные, в то же время существенно отличается от каждого из них. Основное отличие ИСУУ от других ИС, существующих в здравоохранении, заключается в том, что с помощью управленческого учета можно оценить вклад каждого медицинского работника в конечные результаты лечения конкретного больного по принципу «затраты / результат» и управлять лечебно-диагностическим процессом при помощи экономических методов. Ниже приведены принципиальные отличия между ИСУУ и бухгалтерским учетом (табл. 1). Из приведенного сравнения видно, что управленческий учет по своему характеру является аналитическим, позволяющим проводить с клинико-экономических позиций анализ деятельности не только ЛПУ и его структурные подразделения, но и отдельно взятого медицинского работника. При переходе на экономические методы управления клинико-экономический анализ станет необходимым не только главному врачу и заведующему отделением, но и каждому врачу, и каждой медицинской сестре и лаборанту. При этом методики анализа могут быть самые разнообразные, но основным является анализ издержек в ЛПУ вплоть до каждого медицинского работника. Главным методом определения издержек в ЛПУ на уровне медицинского работника является калькуляция трудозатрат, имеющая свое отражение в справочнике-классификаторе медицинских услуг.

Единицей трудозатрат в здравоохранении могут быть осмотр пациента, анализ крови, процедура, манипуляция, исследование, оперативное вмешательство, кормление тяжелого больного, оформление медицинской документации и т. п. Калькуляция трудозатрат должна быть выражена в единых нормах труда (ЕНТ). ЕДИНАЯ НОРМА ТРУДА — это эталон затрат труда на единицу его результата (или качества медицинской помощи), основанная на использовании нормативов трудовых, материальных и финансовых затрат. Чаще всего ЕНТ выражается в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Обычно УЕТ называют — условной единицей трудозатрат. Считается, что приблизительно величина трудозатрат может быть выражена во времени, затраченным на оказание медицинской услуги. Одна УЕТ условно принята за 10 минут. Так, например, условно считается, что на производство одной аппендэктомии в среднем необходим один час, так как аппедэктомию при простом аппендиците можно выполнить менее чем за 30 минут, а при ретроцекальном и ретроперитониальном расположении червеобразного отростка у тучного пациента и двух часов будет мало. Делим 60 минут на 10 и получаем единая норма труда (ЕНТ) аппедэктомии условно оцененную в 6 УЕТ. Таким образом, в классификаторе медицинских услуг составляется калькуляция трудозатрат применительно к медицинскому персоналу, где каждая единица трудозатрат выражается в УЕТ. Согласно классификатора медицинских услуг трудовая деятельность каждого медицинского работника оценивается в УЕТ-ах., которые моТаблица 1

Отличия между управленческим и бухгалтерским учетом (Яковлев Е. П., 2000) Бухгалтерский учет Регистрационный Для внешнего и внутреннего пользователя Информация о прошлом Точность «до копейки» Форма определяется контролирующим органом Учетно-отчетная документация стандартная Представляет общие итоговые данные

Управленческий учет Аналитический Для внутреннего пользователя Информация о будущем Использует приближенные оценки Форма зависит от внутреннего пользователя Выходные формы нестандартные, удобные для анализа Требует более детальной финансовой информации

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ФИНАНСЫ И ЭКОНОМИКА

гут служить основой для дифференцированной оплаты труда медицинского персонала стационара. При помощи УЕТ можно будет определить реальную потребность медицинского учреждения в ресурсном обеспечении. Естественно, что анализ издержек на уровне медицинского работника с помощью УЕТ показан упрощенно, в схематичном виде. В реальной практике все гораздо сложнее. Как, например, оценить степень тяжести пациента или сложности манипуляции. Или как оценить степень эмоционального напряжения врача хирурга в критический момент операции и т. п. Управленческий учет служит внутренним целям и не подлежит контролю со стороны вышестоящих органов и КРУ. Руководство ЛПУ самостоятельно определяет для своего учреждения, какие механизмы управленческого учета использовать и как их применить наилучшим образом, чтобы эти механизмы ИСУУ приносили желаемые результаты. Поэтому управленческий учет должен отвечать следующим требованиям: — быть адаптированным к существующей организационной структуре ЛПУ; — должен функционировать в едином информационном пространстве; — должны быть единые технологии сбора, обработки и представления информации; — не должен быть дорогостоящим; — быть прозрачным; — должен быть гибким и оставлять возможность развития системы; — должен быть ориентирован на медицинского работника. Управленческий учет — это непрерывный процесс с множеством вариантов и меняющихся задач, со своими «правилами игры» внутри каждого ЛПУ в зависимости оттого, что конкретно мы стремимся достичь и какие силы и средства для этого будут необходимы. Содержание и формы управленческого учета определяются конкретными потребностями каждого ЛПУ, а выходные данные в виде таблиц, графиков и диаграмм предоставляются в удобном для восприятия и анализа формате в зависимости от потребности пользователей и сложившихся в ЛПУ традиций и финансовых средств. Поэтому управленческим учет в двух примерно

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

одинаковых по мощности ЛПУ может в значительной степени отличаться по своему содержанию и внешней форме. Каждый главный врач, в зависимости от внешних и внутренних переменных ЛПУ, адаптирует для своего учреждения механизмы управленческого учета. Самое главное, чтобы они приносили желаемые результаты и были понятны медицинскому персоналу. Обязательным условием при реализации управленческого учета на уровне медицинского учреждения является его прозрачность и контролируемость. Но, как и в общем менеджменте, в ИСУУ имеются общие концептуальные подходы, придерживаясь которых, главный врач сможет достичь поставленные перед больницей цели стратегического характера. Хотя необходимо помнить, что простых рецептов внедрения ИСУУ в деятельность медицинского учреждения просто нет, так же как нет универсальных принципов и методов клинического менеджмента. А управленческий учет является одним из самых эффективных инструментов клинического менеджмента при построении гибких систем клинического управления. Управленческий учет оценивает ту часть деятельности медицинского учреждения, которая должна произойти при адекватном применении механизмов финансово-экономического воздействия на функционирование ЛПУ. Например, при помощи экономических регуляторов (дифференцированная оплата труда медперсонала ПМСП) мы в будущем планируем повысить качество медицинской помощи, рационально расходовать имеющиеся ресурсы, разгрузить стационар и при этом получить экономию финансовых средств. Управленческий учет, являясь основополагающим фактором стратегического управления медицинским учреждением, поможет руководству ЛПУ в оптимальном прогнозировании будущей деятельности организации. Существующие ИС медицинского учреждения позволяют в основном принимать клинические управленческие решения относительно уже свершившихся событий (по факту), когда ценность такого решения резко снижается. ИСУУ позволяет принимать клинические управленческие решения «на опережение клинической ситуации».

ФИНАНСЫ И ЭКОНОМИКА

При этом необходимо помнить, что управленческий учет — это динамичный непрерывный процесс, в котором в зависимости от конкретной клинической ситуации допустима частая смена задач, хотя стратегия остается стабильно постоянной — повышение качества медицинской помощи на основе ресурсосберегающих технологий. Для достижения стратегической цели в ИСУУ используются приближенные оценки, так как часто приходится вносить коррективы в механизмы управленческого учета в зависимости от изменяющихся условий функционирования ЛПУ, как внутри учреждения, так и вне -его, начиная с финансовых трудностей и заканчивая человеческим фактором. Содержание и форма управленческого учета медицинского учреждения определяется конкретными потребностями руководства ЛПУ. Данные управленческого учета представляются в нестандартном формате, удобном для восприятия и анализа. Опять же все зависит от конкретных клинических ситуаций и поставленных задач, необходимых для достижения нужного результата. Управленческий учет требует более детальной финансовой информации в отличие от бухгалтерского учета, где представляются общие, итоговые данные. Так, управленческий учет позволяет детально отслеживать движение потоков пациентов и финансов на всех этапах оказания медицинской помощи, управлять использованием ресурсов, определять трудозатраты медицинского работника и в зависимости от этого, платить врачу по конечным результатам его труда. Управленческий учет медицинского учреждения направлен на принятие клинического управленческого решения лицами, ответственными за организацию оказания медицинской помощи и управление ресурсами ЛПУ, с целью повышения КМП и ресурсосбережения. Решение задач, стоящих перед управленческим учетом, невозможно без создания специального структурного подразделения территориальной системы здравоохранения — информационно-аналитического центра, банк данных которого способствует эффективному планированию ЛПУ. Необходимо помнить, что без экономических методов клинического управления невозможна

реализация ИСУУ медицинского учреждения. Управленческий учет является неотъемлемой частью экономических методов клинического управления и при командно-административной системе управления ЛПУ места для ИСУУ в структуре систем клинического управления не находится. Пришло время сформулировать понятие «управленческий учет медицинского учреждения». Управленческий учет медицинского учреждения — это информационная система, необходимая пользователям для принятия эффективного клинического управленческого решения с целью повышения качества медицинской помощи и рационального использования ресурсами на основе экономических регуляторов. Управленческий учет ЛПУ нужен для принятия рационального решения о будущем медицинского учреждения на основе анализа данных о его прошлом. Управленческий учет базируется на ресурсосберегающих технологиях и экономических методах управления. В конечных результатах использования ИСУУ очень велика роль лечащего врача. Лечащий врач на уровне клинической практики является главным пользователем информационной системы управленческого учета, так как он является основным лицом при помощи клинического управленческого решения первым использующем ресурсы медицинского учреждения. Повышение качества медицинской помощи посредством ИСУУ основано на включение в лечебно-профилактический процесс ресурсосберегающих технологий и материальноэкономической заинтересованности медицинского персонала в результатах своего труда. В медицинском учреждении существует большое множество пользователей ИСУУ, включая главного врача и его заместителей, заведующих структурными подразделениями, лечащих врачей, главных и старших медицинских сестер, сестринского персонала. Управленческий учет дает им возможность оценивать результаты своего труда не от случая к случаю, а постоянно. Все компоненты управленческого учета тесно взаимосвязаны между собой и дают больше информации при совместном использовании для принятия рационального клинического управленческого решения (схема 1).

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ФИНАНСЫ И ЭКОНОМИКА

Схема 1. Составляющие компоненты управленческого учета (Яковлев Е. П., Гребенников В. И., 1997) На схеме 1 представлены следующие компоненты управленческого учета: 1. Единая норма труда. 2. Подушевой тариф финансирования. 3. Тариф за пролеченного больного. 4. Стандарты. 5. Стратегическое планирование. 6. Комплекс внутри- и межучережденческого хозрасчета. 7. Управление ресурсами. 8. Медико-экономический контроль. 9. Управление потоками пациентов. Как видно из данной схемы, территориальный орган управления здравоохранением (ТОУЗ) и страховая медицинская организация (СМО) контролируют ЛПУ (включая отдельно взятого врача) при помощи выходных аналитических форм ИАЦ. Постановку управленческого учета на уровне медицинского учреждения можно представить в виде многоэтапного процесса.

Формирование системы управленческого учета в ЛПУ Первый этап, определение целей и задач в идеологическом отношении является самым трудным и важным. Необходимо осознанное желание

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

административно-управленческого персонала медицинского учреждения в изменении системы клинического управления. Так как управленческий учет основан на материальной заинтересованности медицинского персонала в конечных результатах труда, то естественно, необходимо и желание медицинского персонала при помощи дифференцированной оплаты труда (ДОТ) добиваться повышения КМП и ресурсосбережения. Потребность в управленческом учете продиктована двумя стратегическими целями социально-экономического характера: 1. Социальная защита пациента — доступная и качественная медицинская помощь. 2. Социальная защита медицинского персонала — дифференцированная оплата труда. Основой этих целей является ресурсосбережение. Задачами для достижения целей является реализация механизмов (компонентов) управленческого учета. На первом этапе происходит оценка потребностей в ИСУУ и ситуационный анализ. Второй этап — создание информационнотехнического комплекса. На данном этапе создается информационно-аналитический центр. Для организации ИАЦ необходимо выполнить следующие условия: — Создание материально-технической базы. — Обучение технического персонала ИАЦ. — Необходим адаптированный программный продукт. — Определение источников финансирования ИАЦ. Третий этап, тестирование ИСУУ. Заключается в обучении медицинского персонала и проведении «бумажных игр». Одновременно производится и дизайн управленческого учета, который включает: — составление справочников классификаторов медицинских услуг по профилям отделений; — определяются учетные формы для регистрации данных; — отрабатывается процесс сбора информации (кто, где, когда и как часто?); — отрабатывается процесс регистрации; — определяются информационные потоки, особое внимание уделяется организации обратной связи.

ФИНАНСЫ И ЭКОНОМИКА

— разрабатываются отчетные формы; — составляются инструкции для персонала. Тестирование, особенно проведение «бумажных игр», позволит определить адаптирована ли вами выбранная ИС к структуре медицинского учреждения. Четвертый этап, информационный анализ. Составляется «меню выходных аналитических форм применительно к тем задачам, которые необходимо будет решать в настоящий момент. Проводится анализ тех ситуаций, которые могут возникнуть в будущем, и уже под них адаптируется информационная система. Пятый этап, оптимизация финансовоэкономической деятельности ЛПУ. Включает разработку и внедрение в деятельность ЛПУ следующих компонентов управленческого учета: — стратегического планирования; — договорных отношений и взаиморасчетов; — управление ресурсами; — управление потоками пациентов; — формирование муниципального заказа. Шестой этап, разработка дифференцированной оплаты труда медицинского персонала. Реализация прогрессивных методов оплаты труда медицинского персонала является одной из самых актуальных и в то же время наиболее сложных проблем в здравоохранении по причине многих нерешенных вопросов структурной перестройки системы клинического управления. Без инновационных механизмов управленческого учета данную проблему не решить. Седьмой этап, организация медикоэкономической экспертизы. Данный вид контроля КМП возможен только при дифференцированной оплате труда, когда за существенные дефекты медицинской помощи штрафные санкции предъявляются не ЛПУ, а конкретному медицинскому работнику. Необходимо отметить, что все эти этапы частично перекрываются, так как все компоненты управленческого учета между собой взаимосвязаны. Таким образом, базисную основу эффективного информационного обеспечения лечебнодиагностического процесса составляют рационально примененные механизмы управленческого учета, находящие свое практическое выражение при помощи клинико-экономического анализа СКУ на уровне медицинского информационноаналитического центра конкретной населенной территории.

По каждому структурному подразделению лечебно-профилактического учреждения формируются выходные аналитические формы, характеризующие структуру всех видов затрат в отделении за отчетный период. По структурному подразделению в целом и каждому лечащему врачу в отдельности ведется учет их трудозатрат (табл. 2–4) В данной таблице обращает на себя внимание высокий процент выполнения плана трудозатрат в травматологическом отделении, который связан с тем, что в этот период времени в отделении в основном находились пациенты с тяжелой патологией. При этом показатель работы койки может быть значительно ниже плановых показателей. Если оплата медицинской помощи производится за койко-дни, то, например, неврологическое отделение, выполнив план по койко-дням на 112%, заработает гораздо больше, чем травматологическое отделение, которое «по койко-дням» сработало только на 93%. Естественно, что заведующему травматологическим отделением достанется от руководства больницы за «плохие» показатели в работе, а вот заведующего неврологическим отделением поставят в пример. Хотя если разобраться с клинико-экономических позиций, то на меньшем количестве коек травматологическое отделение выполнило большой объем трудозатрат (243%), за счет госпитализации пострадавших с тяжелой патологией, а пострадавших с менее тяжкими травмами стали лечить в дневных стационарах, дополнительно резко сократив срок пребывания пациента в стационаре, что способствовало рациональному использованию финансовых ресурсов. Дополнительно к этому при переломах длинных трубчатых костей вместо метода скелетного вытяжения стали применять внеочаговый компрессионнодистракционный металлоостеосинтез аппаратом Илизарова, что позволило сократить пребывания пациентов в стационаре при переломе бедренной кости с 50 дней до 4–5 дней и получить значительный экономический эффект. А вот неврологическое отделение выполнило план по койко-дням за счет легких пациентов, которые могли бы успешно лечиться в поликлинике. При такой ситуации неврологическое отделение работает в затратном режиме. Если бы заработная плата медицинского персонала зависела от количественных показателей

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ФИНАНСЫ И ЭКОНОМИКА

Таблица 2

Итоги работы служб поликлиники и параклиники за год Отделение Рентгенологическое Кабинет УЗИ Физиотерапевтическое Лаборатория Функциональная диагностика Кабинет терапевта Кабинет эндокринолога Кабинет педиатра

Кол-во услуг

Кол-во УЕТ

39 392 2 229 135 115 288 408

76 374 20 754 232 207 539 675

Стоимость услуги, руб. 1 658 375 1 506 921

18 154

54 428

512

93 779 13 498 75 556

225 212 17 354 229 554

904 390 851

283 115 307

Зарплата, руб. 430 57 746 277

Таблица 3

Сводная таблица учета затрат отделений стационара за месяц Отделение Неврологическое Отоларингологическое Травматологическое Туберкулезное Терапевтическое Детское инфекционное Детское соматическое

Услуги УЕТ

УЕТ

Процент плана

6 807 6 657 27 047 4 543 16 589 9178 14 088

7 142 6 278 43 797 3 989 29 986 10 756 17 679

94 96 243 89 166 88 97 Таблица 4

Трудозатраты медсестер травматологического отделения за год Месяц

Услуги

УЕТ план

факт

Процент от плана

Январь

13 461

16 357

17 418

106

Февраль

11 609

16 695

17 061

102

Март

24 373

17 268

38 714

224

Апрель

14 546

18 103

28 904

160

Май

14 978

15 568

29 090

187

Июнь

16 097

17 280

37 958

201

Июль

23 246

18 848

32 634

187

Август

11 735

17 997

23 304

129

Сентябрь

15 525

18 103

30 705

169

Октябрь

11 771

18 787

26 050

139

Ноябрь

18 370

16 490

36 535

221

Декабрь

22 187

17 998

43 797

243

За год

197 898

209 548

361 898

172

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

ФИНАНСЫ И ЭКОНОМИКА

Таблица 5

Учет трудозатрат врача-окулиста Код услуги

Кол-во услуг

Кол-во УЕТ

Сумма, руб.

Зарплата, руб.

Медицинская услуга

01.1154

118

134

4 346

1 546

Первичный осмотр

01.1122

3 126

848

Повторный прием

Итого

389

421

14 878

4 126

трудовых затрат, то работники травматологического отделения получили бы к своему окладу по ЕТС в среднем дополнительно по 1,43 своей ставки, хотя и не выполнили план по койко-дням. А вот наши «передовики»из неврологического отделения остались бы без премиального бонуса (94% выполнения плана трудозатрат), несмотря на перевыполнение плана по койко-дням. Естественно, что выполняя большой объем работы и не получая за это премиальные, медицинские работники теряют стимулы к интенсификации своей работы. Учет трудовых затрат медицинского персонала лежит в основе персонифицированной оплаты труда, когда превышение фактических трудозатрат над плановыми является основанием для начисления премиального бонуса. В табл. 5 показаны суммарные фактические трудозатраты среднего медицинского персонала травматологического отделения за год и их процентное отношение к планируемым показателям. Однако суммарные трудозатраты медицинского персонала не могу служить основанием для дифференцированной оплаты труда, необходим учет трудовых затрат по каждому конкретному медицинскому работнику. Учет медицинских услуг и трудозатрат медицинского работника представлен в следующей отчетной форме (табл. 5). Таким образом, ведется учет по каждому медицинскому работнику в каждом из крупных блоков СКУ: стационаре, поликлинике, в параклинических службах.

Список литературы

2. Абашин Н.И. Оценка эффективности вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. М. 1999. — Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. 3. Белоусов Ю.Б., Вялков А.И., Белоусов Д.Ю. Клинический проектный менеджмент: Учебное пособие. Под ред. А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. — М.:ГЭОТАРМЕД, 2003. — 448 с. 4. Бойлет Д. Путеводитель по царству мудрости. Лучшие идеи мастеров управления. — М. ЗАО «Олимп — Бизнес»., 2002. — 395 с. 5. Быкова Ж.Е., Потемкин Е.В. Анализ влияния экономических стимулов на деятельность медицинских учреждений. // Экономика здравоохранения. — 2001. — №7 — 8. — С. 25–29. 6. Вардосанидзе С.Л. Управление качеством лечебнодиагностического процесса в многопрофильном стационаре. — Ставрополь. — 2002. — 150 с. 7. Винокуров Б.Л. Экономика и управление современной системой обеспечения здоровья населения России. СПб., 1997. — 228с. 8. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П., Грачев А.Г. Управление муниципальными субъектами в государственной системе здравоохранения. М. 1998. — 104 с. 9. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. — М. «Ньюдиамед»., 2004. — 404 с. 10. Вялков А.И., Кашин В.И., Писарева Л.В., Топалов К.П., Щербаков А.Х. Организация контрактной формы работы учреждений здравоохранения в условиях медицинского страхования. Методическое пособие. — Хабаровск, ДальЛСЭКО. — 1992. — 40 с. 11. Вялков А.И., Гройсман В.А. Информатизационные технологии в управлении лечебно-профилактическими учреждениями в условиях ОМС. Вестник ОМС. — 2000. — №1. — С. 7–12. 12. Вялков А.И., Карпеев А.А., Кузин В.Ф. Проблемы и перспективы развития системы стандартизации в здравоохранении. — М. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. № 2 — 8с. 13. Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении. — М.ГЭОТАР — МЕД. — 2001. — 336 с. 14. Вялков А.И. Роль стандартизации в выполнении задач совершенствования медицинской помощи населению. — М. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. №3 — 8 с. 15. Вялков А.И., Райсберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения. — М. ГЭОТАР — МЕД, 2002. — 327 с. 16. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика. — М.:ГЭОТАРМЕД, 2003. — 528 с. 17. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении. — М. Проблемы управления здравоохранением. 2003. №1 — 8 с.

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ПЛАН И СМЕТА В ЛПУ

Финансовый план как система организации и контроля за доходами и расходами медицинских учреждений всех форм собственности А. И. Вялков, академик РАМН, проф., А. В. Веремеенко, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова, кафедра управления здравоохранением и менеджмента, г. Москва Резюме. Важное значение в управлении использованием финансовых ресурсов имеет составление финансового плана поступлений медицинского учреждения. Ключевыми компонентами плана поступления финансовых средств являются: 1. Расчетный объем медицинских услуг (показатели койко-дней, госпитализаций, посещений и т. д.). 2. Расчетное соотношение источников финансирования. 3. Тарифы на медицинские услуги. 4. Подушевой норматив финансирования. Прогноз объема медицинских услуг для составления плана поступления финансовых средств является весьма трудной задачей. Обоснованность и реалистичность финансовых поступлений больницы напрямую зависит от точности оценки годового объема медицинских услуг Ключевые слова: финансы, план, медуслуга, тариф, стандарт, хронометраж Адрес авторов: e-mail: lenmed@mail.ru

FINANCIAL PLAN AS A SYSTEM OF ORGANIZATION AND CONTROL OVER INCOME AND EXPENDITURE OF MEDICAL INSTITUTIONS OF ALL FORMS OF OWNERSHIP Vyalkov A.I., Veremeenko A.V. Summary. Importance in the management of financial resources has a financial plan proceeds medical institution. Key components of the plan received funding are: 1. Estimated volume of medical services (indicators of patient days, hospital admissions, visits, etc.). 2. Estimated ratio of financing sources. 3. Fees for medical services. 4. Per capita standard of funding. Forecast volume of medical services to plan flow of funds is a very difficult task. Reasonableness and realism of the financial revenues hospital depends on the accuracy of estimates of annual medical services Key words: finance, plan, medical services, tariff, standard timing Author’s address: e-mail: lenmed@mail.ru В условиях, когда в предыдущие годы стратегия руководства больницы состояла в сохранении жесткого штатного расписания, независимо от колебания объемов медицинских услуг, то ретроспективный анализ затрат практически невозможен. Тогда в подобной ситуации может помочь перспективный анализ прогнозируемых финансовых затрат.

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Финансовый и ресурсный анализ деятельности медицинского учреждения проводится по следующим направлениям: — использование трудовых ресурсов; — использование финансовых ресурсов; — использование основных средств. — использование коечного фонда; — использование медицинской техники;

ПЛАН И СМЕТА В ЛПУ

Основными показателями, необходимыми для анализа производительности клинической практики, являются: — соотношение врачей и среднего медицинского персонала; — удельный вес врачей в общей численности персонала больницы; — среднее число койко-дней на одного врача; — среднее число больных на одного врача в год по профилям отделений; — среднее число больных в год на одну должность среднего медицинского персонала; — среднее число медицинских процедур на одного врача; — уровень госпитализаций; — средняя длительность пребывания больного на койке; — средняя длительность работы койки в году; — среднее время (в днях) простоя койки в году; — стоимость одного койко-дня; — стоимость содержания одной койки в год; — фондовооруженность труда врачебного персонала (стоимость активной части основных фондов на одну занятую штатную должность врача); — основные фонды ЛПУ структурно подразделяются на активную часть (медицинское оборудование и техника) и пассивную (здания и сооружения); на долю активной части основных фондов приходится примерно около 20%; — фондоволруженность койки (стоимость активной части основных фондов на одну койку); — коэффициент накопления (отношение разницы между введенными и выведенными основными фондами к стоимости основных фондов) и т. д. После определения показателей необходимо идентифицировать (классифицировать) медицинские услуги и выработать индикаторы рабочей нагрузки. Все вышеперечисленное является условием для разработки трудовых стандартов. Трудовой стандарт — это величина времени, необходимая медицинскому персоналу для завершения определенного клинического действия (процедуры, манипуляции, обследования) в конкретной больнице.

Используются следующие методики разработки трудовых стандартов: — рабочие пробы (хронометраж); — рабочие дневники (медицинский работник самостоятельно фиксирует время, затраченное на оказание конкретной медицинской услуги). Например, в урологическом отделении с помощью хронометрирования медицинских услуг установлено, что на 100 хромоцистоскопий (ХЦС) было затрачено 50 часов, значит трудовой стандарт будет равен 0,5 часа на одну ХЦС. После установления трудовых стандартов необходимо определить целевой коэффициент использования рабочего времени. Он отражает соотношения между желаемой и реальной рабочей нагрузкой. В отделении всегда присутствуют непроизводственные затраты времени (ремонт оборудования, манера работы персонала, болезнь сотрудников, отпуска и т. п.). Например, целевой коэффициент использования рабочего времени (ЦКИРВ) в операционном блоке хирургического отделения составляет 85%. Данный коэффициент разрабатывается по одной из следующих методик: 1. Анализируется полученный результат уровня использования рабочего времени и по согласованию с заведующим структурным подразделением главным врачом больницы утверждается ЦКИРВ для каждой медицинской услуги в отделении. 2. ЦКИРВ устанавливается на основе количественного определения всех случаев простоев и задержек. 3. Определяется общий средне-взвешенный ЦКИРВ для отделения на основе распределения нагрузки по сменам, например, для среднего медицинского персонала (табл. 1). В данном случае, средне-взвешенный ЦКИРВ для медицинских сестер хирургического отделения составил 85%. Для решения вопроса оптимизации использования ресурсов структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения большое значение имеет определение необходимого количества медицинского персонала в зависимости от их трудовых затрат. Количество необходимого для выполнения планируемой работы (трудозатрат) медицинского персонала струк-

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ПЛАН И СМЕТА В ЛПУ

Таблица 1

Средневзвешенный целевой коэффициент рабочего времени для медицинских сестер хирургического отделения Смена Дневная Вечерняя Ночная Всего

(1) Процент рабочей нагрузки % (ед.)

(2) Ожидаемый ЦКИРВ % (ед.)

(3) = (1 х 2) Взвешенный ЦКИРВ (ед.)

60 % (0,6) 30 % (0,3) 10 % (0,1) 100 % (1)

90 % (0,9) 80 % (0,8) 70 % (0,7)

0,540 0,240 0,070 0,850

турного подразделения больницы рассчитывается в эквивалентах полного рабочего времени (ЭПРВ). Табл. 2 служит примером расчета необходимого рабочего времени для операционного блока центра амбулаторной хирургии. При этом необходимо учитывать тот факт, что индикаторы рабочей нагрузки (ИРН) должны иметь количественную характеристику и указывать на общую нагрузку внутри структурного подразделения больницы. При его выборе можно использовать правило, называемое «подходом 80 / 20», когда выбирают ИРН для 20% медицинских услуг структурного подразделения, на которые приходится 80% потока пациентов. Предположим, что таким образом мы определили ИРН для

10 видов медицинских услуг (оперативных вмешательств). Затем необходимо определить время затраченное на косвенную (вспомогательную) деятельность, к которой можно отнести следующие производственные операции: — составление плана операций; — оформлениие истории болезни; — индивидуальная подготовка к операции; — предоперациионный осмотр пациента; — послеоперационный осмотр пациента; — описание протокола операции; — перевозка пациента: — время, необходимое для дачи наркоза и т. п. Допустим, что время на косвенную деятельность составила 1,5 часа из расчета на одну опеТаблица 2

Управленческий анализ потребности в персонале для операционного блока центра амбулаторной хирургии Операции, принятые за ИРН 1. Иссечение доброкачественной опухоли 2. Вскрытие гнойника 3. ПХО 4. Операция при варикоцели 5. Грыжесечение припаховой грыже 6. Грыжесечение при пупочной грыже 7. Флебэктомия 8. Геморроидэктомия 9. Иссечение атеромы Всего

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Объем операций за месяц

Трудовой стандарт (часы на операцию)

10 10 5 3 4 5 5 5 10 5 (А) 63

0,5 0,4 0,5 1,0 1,0 1,0 1,5 1,0 0,4 0,3 0,5

Рабочие часы за месяц 5 4 2,5 3 4 5 5 7,5 5 4 1,5 (Б) 56,5

ПЛАН И СМЕТА В ЛПУ

рацию. Тогда в нашем примере полное вспомогательное время составит (63 х 1,5 ) 99,5 часа. Данный результат обозначим (В). Далее производим следующие последовательные расчеты: 1. (Г). Определяем необходимое переменное время (Б + В), получим (56,5 + 99,5) 156 часов. 2. (Д). Определяем ЦКИРВ для операционного блока, допустим 85% (0,85 ед.). 3. (Е). Необходимые полные переменные часы (Г х Д), получаем 133 часа. 4. (Ж). Полное время постоянной деловой активности за данный период — ежедневное время затраченное на фиксированную деятельность (совещания; врачебные обходы, прием и осмотр пациентов; перевязки, консультации, обучение, заполнение документации и т. п.), допустим 100 часов ежемесячно. 5. (З). Отпуск, болезнь, командировки, повышение квалификации — предположим 7 часов ежемесячно. 6. (К). Перерыв на обед — 11 часов. 7. (Л). Общие трудозатраты — 251 час или 1 506 УЕТ. 8. (М). Полная потребность операционного блока центра амбулаторной хирургии в хирургах 251 : 173 = 1,5. Таким образом, в зависимости от объема медицинской помощи (63 операции ежемесячно) мы определили необходимое количество врачей-

хирургов для центра амбулаторной хирургии — 1,5 ставки хирурга. На таблице 2. представлено определение необходимого количества врачей хирургов для центра амбулаторной хирургии (ЦАХ). 1. При этом преуспеет лишь тот производитель, который: увеличит объем медицинских услуг повышенного спроса; одновременно снизит затраты; уменьшит цены предложения; внедрит ресурсосберегающие технологии. В другой последовательности рынок на повышение спроса реагировать не может, так как для ЛПУ требуется определенное время, чтобы организовать производство дополнительных медицинских услуг повышенного спроса. Подобным образом можно рассчитать полную потребность в персонале в зависимости от трудозатрат по каждому структурному подразделению медицинского учреждения. Расчет трудозатрат проводится в зависимости от объема медицинской помощи. При этом коечный фонд отделения ни как не влияет на расчеты. Для целей перспективного возмещения затрат, контроля отклонений от запланированных объемов медицинской помощи, управления денежными потоками необходим детально разработанный гибкий финансовый план медицинского учреждения. Гибкий финансовый план медицинского учреждения позволяет корректировать заложенные в нем экономические поТаблица 3

Определение необходимого количества хирургов ЦАХ в зависимости от объема оперативных вмешательств Числовое значение

Показатель (А) (Б) (В) (Г) (Д) (Е) (Ж) (И) (К) (Л) (М)

Полный объем деятельности (операции) Полное время на прямое выполнение операций (час) Вспомогательное время (час) Необходимое переменное время (Б + В) в часах ЦКИРВ (в %) Полное переменное время (Г х Д) в часах Фиксированная деятельность (час) Дополнительные трудозатраты (час) Перерыв на обед (час) Общие трудозатраты (Е +Ж + И + К) в часах Общие трудозатраты в УЕТ Общая потребность в хирургах (количество ставок)

63 56,5 99,5 156 85 % 133 100 7 11 251 1 506 1,5

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ПЛАН И СМЕТА В ЛПУ

казатели в зависимости от колебаний величины затрат при различных уровнях объема медицинских услуг. Задачами финансового планирования медицинского учреждения являются: 1. Выражение стратегии в форме финансовых и статистических показателей. 2. Определение структуры распределения ресурсов. 3. Обеспечение объективной основы для проведения анализа реальной клинической деятельности в сравнении с запланированным объемом медицинских услуг. 4. Обеспечение пользователей достоверной аналитической информацией для эффективного управления КМП и рациональным использованием ресурсов. 5. Создание механизмов ответственности администрации больницы за наиболее эффективное использование дефицитных ресурсов. Существует две основные группы статистических методов для прогнозирования объемов медицинской помощи: 1. Методы анализа, основанные на использовании динамических рядов, позволяют прогнозировать ожидаемый объем медицинской помощи на основании данных о динамике какого-либо одного показателя объема медицинских услуг (уровня госпитализаций, койко-дней, посещений и т. п.). 2. Множественный регрессивный анализ — более сложный, но более совершенный. Он позволяет использовать для прогнозирования величины потока пациентов сразу несколько переменных показателей. Важное значение в управлении использованием финансовых ресурсов имеет составление финансового плана поступлений медицинского учреждения. Ключевыми компонентами плана поступления финансовых средств являются: 5. Расчетный объем медицинских услуг (показатели койко-дней, госпитализаций, посещений и т. д.). 6. Расчетное соотношение источников финансирования. 7. Тарифы на медицинские услуги. 8. Подушевой норматив финансирования. Прогноз объема медицинских услуг для составления плана поступления финансовых

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

средств является весьма трудной задачей. Обоснованность и реалистичность финансовых поступлений больницы напрямую зависит от точности оценки годового объема медицинских услуг. При прогнозе объема медицинских услуг необходимо ответить на три основных вопроса: 1. Сколько показателей объема медицинских услуг вы собираетесь прогнозировать? 2. Какие методы прогнозирования вы собираетесь применить? 3. Сколько дополнительных прогнозов вы планируете в течение года (прогнозов, скорректированных по месячным и по квартальным показателям?). Универсальной методики, позволяющей прогнозировать точный объем медицинских услуг и величину потока пациентов и финансов, в природе не существует. Наиболее точный прогноз получается при сочетании интуиции и прикладных статистических методов. Ключевыми моментами при прогнозировании объемов медицинских услуг являются: — Исторические тенденции. — Стратегическое планирование. — Политика финансирования со стороны плательщиков. — Состояние системы клинического управления. — Состояние информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса. — Структура клинического управления. — Конкуренты, предлагающие идентичные виды медицинских услуг. — Ресурсное обеспечение больницы. — Другие достоверные факты. Финансовый план больницы включает три основных компонента: 1. Финансовый план поступлений. 2. Финансовый план оперативных расходов. 3. Финансовый план капиталовложений (план основных фондов). План поступлений позволяет прогнозировать величину финансовых потоков по всем структурным подразделениям больницы и по каждому виду медицинских услуг. При составлении плана финансовых поступлений необходимо учитывать следующие факторы: — Точный прогноз величины потока финансов и пациентов по каждому виду медицинских услуг. — Прогноз финансовых рисков.

ПЛАН И СМЕТА В ЛПУ

Бюджетный план оперативных расходов содержит прогноз на текущий год величины затрат по больнице и структурным подразделениям на основе прогнозируемого объема медицинских услуг: устанавливает приоритеты для финансовых потоков, а также содержит сведения о наличии источников финансирования для покрытия оперативных расходов. При разработке гибкого финансового плана необходимо помнить о существовании ряда проблем и зон риска: — Заведующие структурными подразделениями обычно не владеют данными о соотношении затрат и объемов медицинских услуг. — Лечащие врачи материально не заинтересованы в ресурсосберегающих технологиях. — Отсутствие эффективного канала обратной информационной связи на уровне лечебно-диагностического процесса. — Неэффективное ценообразование медицинских услуг. — Большая доля вероятности финансовых рисков. — Заведующие структурными подразделениями медицинского учреждения склонны недооценивать фактор гибкости штатного расписания. Они стремятся найти объяснение необходимости сохранения максимального количества медицинского персонала в отделении. При этом нередко наблюдается тенденция преувеличивать затраты, необходимые для обеспечения минимума деловой активности. — Узкий объем прошлых колебаний объемов медицинских услуг обычно искажает истинное соотношение объемов и затрат. — Отсутствие стандартизации в здравоохранении. — Инфляция способствует постоянному росту уровня затрат, поэтому необходимо проводить корректировку финансовых показателей при помощи индексации цен. — При отсутствии полноценной базы информационных данных очень высока вероятность получения ошибочных результатов. Гибкое финансовое планирование позволяет руководству ЛПУ ретроспективно изменять ранее утвержденный финансовый план в за-

висимости от объемов медицинской помощи. Традиционный постатейный бюджет предусматривает классификацию предполагаемых затрат по видам медицинских услуг, что должно обеспечить определенный объем медицинской помощи. Традиционный постатейный бюджет называют фиксированным (то есть, рассчитанным на определенный уровень объема медицинских услуг) бюджетным планом. При гибком финансовом планировании основной целью является определение того, каким образом изменение объема медицинских услуг влияет на величину затрат. Данная процедура называется анализом динамики затрат, то есть зависимости изменений затрат от величины объема медицинских услуг. Несмотря на наличие ряда проблем и зон риска, гибкое финансовое планирование обеспечивает экономический эффект. Стоимость гибкого финансового плана незначительна по сравнению с теми выгодами, получаемыми благодаря более совершенной системе планирования, организации и контроля. При этом необходимо помнить, что успех разработки гибкого финансового плана напрямую зависит от достоверности используемых информационных данных. Одним из действенных способов контроля за реализацией гибкого финансового плана является анализ отклонений. Отклонениями называют разницу между запланированной и фактической величиной. Администрация больницы может провести анализ отклонений и предпринять ответные меры. Главной целью анализа любого отклонения является не наказание виновного, а выявление факторов, которые привели к нерациональному расходованию ресурсов. В управлении использованием ресурсов медицинской организации большое значение принадлежит умению руководства ЛПУ, и в первую очередь главного врача, аккумулировать финансовые средства на счетах больницы. Это неудивительно, поскольку сам факт наличия финансовых средств в больнице и их движение в буквальном смысле являются «кислородом» для деятельности медицинского учреждения. Понятие финансового потока отражает фактическое движение денежных средств на «входе» и «выходе» финансовой системы ЛПУ. Доходы от медицинской деятельности составляют

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ПЛАН И СМЕТА В ЛПУ

приток денежных средств. Расходы (заработная плата, закупка расходных средств) — составляют отток денежных средств. Разница между притоком и оттоком финансовых средств ЛПУ представляет собой чистый поток денежных средств. Чистый финансовый поток учитывает как приток, так и отток денежных средств, то есть движение финансовых средств в обоих направлениях. Однако некоторые позиции, считающиеся расходными по правилам бухучета, не являются финансовыми потоками, например, амортизация. Таким образом, без хорошо отлаженных механизмов управленческого учета и в первую очередь, без архивной информационной базы данных, управление потоками пациентов и финансов на уровне ЛПУ представляется трудно разрешимой задачей. С целью рационального управления потоками пациентов и финансовый руководитель ЛПУ должен ступенчато решить несколько стоящих перед ним проблем, то есть сделать несколько последовательных шагов в направлении поставленной цели.

Список литературы 1. Авксентьева М.А., Бальчевский В.В., Воробьев П.А., Вялков А.И., Герасимов В.Б., Горбунова И.Б., Горбунов С.Н., Горохова С.Г., Илюхина Е.В., Катлинский А.В., Лукъянцева Д.В., Миняйлик Г.М., Новолодский В.М., Сура М.В., Фисенко В.П. Основы стандартизации в здравоохранении. Учебное пособие. Под редакцией Вялкова А.И., Воробьева П.А. — М., Ньюдиамед. — 2002. — 216с. 2. Абашин Н.И. Оценка эффективности вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. М. 1999. — Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. 3. Белоусов Ю.Б., Вялков А.И., Белоусов Д.Ю. Клинический проектный менеджмент: Учебное пособие. Под ред. А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. — М.:ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 448 с. 4. Бойлет Д. Путеводитель по царству мудрости. Лучшие идеи мастеров управления. — М. ЗАО «Олимп — Бизнес»., 2002. — 395 с. 5. Быкова Ж.Е., Потемкин Е.В. Анализ влияния экономических стимулов на деятельность медицинских учреждений // Экономика здравоохранения. — 2001. — № 7–8. С. 25–29. 6. Вардосанидзе С.Л. Управление качеством лечебно-диагностического процесса в многопро-

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

фильном стационаре. — Ставрополь. — 2002. — 150 с. 7. Винокуров Б.Л. Экономика и управление современной системой обеспечения здоровья населения России. СПб., 1997. — 228 с. 8. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П., Грачев А.Г. Управление муниципальными субъектами в государственной системе здравоохранения. М. 1998. — 104 с. 9. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. — М. «Ньюдиамед», 2004. — 404 с. 10. Вялков А.И., Кашин В.И., Писарева Л.В., Топалов К.П., Щербаков А.Х. Организация контрактной формы работы учреждений здравоохранения в условиях медицинского страхования. Методическое пособие. — Хабаровск, ДальЛСЭКО. — 1992. — 40 с. 11. Вялков А.И., Гройсман В.А. Информатизационные технологии в управлении лечебнопрофилактическими учреждениями в условиях ОМС. Вестник ОМС. — 2000. — №1. — С. 7–12. 12. Вялков А.И., Карпеев А.А., Кузин В.Ф. Проблемы и перспективы развития системы стандартизации в здравоохранении. — М. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. №2 — 8 с. 13. Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении. — М.ГЭОТАР — МЕД. — 2001. — 336 с. 14. Вялков А.И. Роль стандартизации в выполнении задач совершенствования медицинской помощи населению. — М. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. №3. 8 с. 15. Вялков А.И., Райсберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения. — М. ГЭОТАР — МЕД, 2002. — 327 с. 16. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 528 с. 17. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении. — М. Проблемы управления здравоохранением. 2003. №1. 8 с. 18. Вялкова Г.М., Флек В.О. Показатели эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. М. Главврач, 2004. — № 6. — 4 с. 19. Гасников В.К. Основы научного управления в здравоохранении. Учебное пособие. — Ижевск. — 1997. — 170 с. 20. Глухов В.В. Менеджмент. Санкт-Петербург, «Лань». 2002. — 526 с. 21. Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи. Вопросы теории и практики. М. ЗдравРеформ, 1996. — 203 с.

ПЛАН И СМЕТА В ЛПУ 22. Гребенников В.И., Яковлев Е.П. Дифференцированная оплата труда // Главный врач. — 2000. № 3. 23. Гройсман В.А. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением. — Тольятти.,2000. 24. Кадыров Ф.Н. Методические подходы к некоторым проблемам оплаты труда работников в условиях ОМС // Экономика здравоохранения. 1996. № 12. — С. 28–34. 25. Конгстведт П. Управление медицинской помощью. Практическое руководство. М.: ГЭОТАРМЕД, 2000. — 743 с. 26. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). — М., 1998. — 392. 27. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н., Таранов А.М. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования.. М.; ММА им. И. М. Сеченова, ФФОМС. 2000. — 264 с. 28. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Воробьев П.А. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования. (Учебное пособие) М.; ММА им. Сеченова, ФФОМС, 2000. — 392. 29. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П. Основы клинического менеджмента. (Учебное пособие) М. — 102 с. 30. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П. Стратегия клинического менеджмента как основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения // Проблемы управления здравоохранением. 2002. — № 2 (3). — С. 24–28. 31. Кучеренко В.З., Флек В.О., Вялкова Г.М., Алексеева В.М., Шамшурина Н.Г., Яновский А.С., Арапова Н.Г., Идрисов М.Ф. Оценка эффективности деятельности медицинских организаций. Учебнометодическое пособие. Под редакцией Вялкова А.И. М.ГЭОТАР — МЕД, 2004. — 106 с. 32. Латфуллин Г.Р., Райченко А.В. Теория организации. Санкт-Петербург, «Питер», 2004. — 394 с. 33. Линденбратен А.Л., Васюкова В.С., Шаровар Т.М. Концепция оценки качества и эффективности медицинской помощи (методич. материалы). М.: НИИ им. Н. А. Семашко. — 1989. — 23. 34. Лисицын Ю.П. Социальная медицина т организация здравоохранения. М. — Медицина. — 1992. 232 с. 35. Лучкевич В. С., Нечаева Е. Н., Титова И. А. Менеджмент в здравоохранении. Учебно-методическое пособие. СпбГА. 1999. — 28 с. 36. Мескон М. Х., Альберт М., Хедоурн Ф. Основы менеджмента. Пер. с англ. — М.: Дело, 2000. — 704.

37. Преображенская В.С., Токарева Л.П., Ефимова Н.Е. Информационное обеспечение планирования медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения // Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко. — Выпуск 3. — 1996. — С. 146–151. 38. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М. Практика. — 1994. — 203 с. 39. Решетников А.В. Процессное управление в социальной сфере. — М. Медицина. 2001. — 503с. 40. Семенов В. Ю., Васильева Н.Э. и др. Финансовоэкономические аспекты деятельности работодателя в условиях обязательного медицинского страхования. ФФОМС. — 1998. — 136с. 41. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление в реализации государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению // Вестник ОМС. — 2001. — №4. — С. 16–23. 42. Тавровский В. М. Лечебно-диагностический процесс. Тюмень. — 1997. 320 с. 43. Таранов А.М., Кравченко Н.А. Менеджмент в системе обязательного медицинского страхования и здравоохранения. М. 1999. — 352 с. 44. Управление здравоохранением. Учебник. / Под редакцией Кучеренко В. З. — М.: ТЕИС. 2001. — 448 с. 45. Филатов В.Г. Стратегия развития регионального здравоохранения: опыт формирования. М. — «Рарогъ». — 1999. — 176 с. 46. Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Михайлова Л.А. Деятельность лечебно-профилактических учреждений. Методическое пособие. М., МЦФЭР. — 2005. — 202 с. 47. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Зволинская Р.М. и др. От оценки качества медицинской помощи к его обеспечению // Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко. — 1997. — С. 10 — 14. 48. Щепин О.П. Фундаментальные основы политики здравоохранения. М. — «Эски», 2001. — 352 с. 49. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: «Медицина», 2002. 174с. 50. Яковлев Е.П., Винокуров Б.Л. Управленческий учет медицинского учреждения (основы организации). — М. — Медицина . — 2000. — 144 с. 51. Яковлев Е.П., Гребенников В.И., Винокуров Б.Л. Организационные технологии управления муниципальной системой здравоохранения. — М.: Медицина. — 1999. — 256 с. 52. Яковлев Е.П., Лучкевич В.С., Винокуров Б.Л. Экономика, управление и реформы в региональном здравоохранении. СПб. СПбГМА. 20001. — 255 с.

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Концепция системы клинического управления в современных финансово-экономических условиях (научное исследование) В. З. Кучеренко, член-корр. РАМН, проф., А. В. Веремеенко, аспирант, кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и менеджмента ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Резюме. В рамках настоящего исследования на территории исследуемых среднестатистических районов Московской и Оренбургской областей (Воскресенский и Абдулинский), а также в ЗАО г. Москвы была разработана и внедрена комплексная система оценки и анализа эффективности клинического управления. Была дана кластерифицированная оценка и произведено ранжирование влияния групп значимых факторов на показатели деятельности лечебно-профилактического учреждения. Данная система потребовала разработки критериев эффективности клинического управления. Вышеуказанная система оценки и анализа эффективности клинического управления включала 8 основных составляющих Ключевые слова: финансы, клинический аудит, контроль, стандарты, экономика, концепция системы клинического управления, современные финансово-экономические условия, пациент Адрес авторов: e-mail: lenmed@mail.ru

THE CONCEPT OF CLINICAL GOVERNANCE IN THE MODERN FINANCIAL AND ECONOMIC CONDITIONS RESEARCH Kucherenko V.Z., Veremeenko A.V. Summary. In the present study of average areas of Moscow and Orenburg regions (the Resurrection and Abdulinsky), as well as the company in Moscow has been developed and implemented a comprehensive system of assessing and evaluating the effectiveness of clinical management. Was given clusterified and ranking of the influence of groups produced significant factors in the performance of the health care setting. This system required the development of criteria for the effectiveness of clinical management. The above system of assessment and evaluation of the effectiveness of clinical governance includes 8 basic components. Key words: finance, clinical audit, monitoring, standards, economics, the concept of clinical governance, modern financial and economic conditions, the patient Author’s address: e-mail: lenmed@mail.ru

Существующая необеспеченность лечебнодиагностического процесса в современных социально-экономических условиях обусловлена не только финансовыми ограничениями, но и целым рядом других причин, которые приводят к нерациональному использованию ресурсов медицинского учреждения. К таким причинам относятся:

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

1. Отсутствие научно обоснованной методологии систематизации клинической практики и клинического управления, обеспечивающей эффективное регулирование базовых объемов медицинской помощи и динамическое клинико-экономическое равновесие лечебнодиагностического процесса в изменяющихся социально-экономических условиях.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

2. В отсутствии эффективных систем обеспечения и управления качеством медицинской помощи. В настоящее время подходы к оценке КМП заключаются преимущественно в сравнении объемов оказанной медицинской помощи со стандартами, которые сегодня не соотвествуют современным принципам построения лечебнодиагностического процесса на основе достижения его динамического клиникоэкономического равновесия. 3. Неэффективное информационное обеспечение лечебно-диагностического процесса. 4. Отстранение лечащего врача от клинического управления. 5. Отсутствие материально-экономических стимулов за достижение конечных результатов. 6. Несовершенная система оплаты объемов и качества медицинских услуг и т. д. Обеспечение потребностей клинической практики в условиях финансово-управленческого кризиса возможно только при наличии научно обоснованной концепции и организационной основы системы клинического управления. Исходя из вышеперечисленного, нами разработаны концептуальные подходы к созданию эффективной системы клинического управления. Система клинического управления — это регламентированная системная организация клинической практики, основными элементами которой являются управляющий субъект (с обязательным включением в данный элемент лечащего врача), управляемый объект (лечебнодиагностический процесс и ресурсы) и технологии клинического управления (ресурсосберегающая организационная структура, экономические методы управления, стратегическое планирование, подсистема управления КМП, дифференцированная оплата труда, подсистема стандартов), при этом все элементы системы взаимосвязаны при помощи территориальной медицинской информационно-аналитической системы (ТМИАС), ориентированной на достижение эффективной и безопасной медицинской помощи в соответствии с реальными медико-экономическими возможностями лечебно-профилактического учреждения. Структурой системы клинического управления являются следующие компоненты:

1. Ресурсы. 2. Лечебно-диагностический процесс. 3. Технологии (организационные, экономические, медицинские, управленческие). 4. Информационное обеспечение лечебнодиагностического процесса. 5. Пациент. 6. Клинический аудит. 7. Контроль. 8. Стандарты. 9. Конечные результаты. Цель клинического управления заключается в обеспечении высокого качества, эффективности и безопасности лечебно-диагностического процесса на основе рационального использования ресурсов лечебно-профилактического учреждения, а также защиты клинической деятельности от внешних и внутренних возмущающих воздействий. Задачами клинического управления являются следующие моменты: 1. Эффективное управление трудовыми ресурсами на основе материальноэкономических регуляторов. 2. Определение потребностей населения в структуре и объеме медицинской помощи. 3. Анализ и определение потребностей лечебно-профилактического учреждения в кадрах, оборудовании, лекарственных средствах и расходных материалах с целью обеспечения планируемого (желаемого) качества лечебно-диагностического процесса с учетом экономических возможностей. 4. Оптимизация затрат ЛПУ в рамках существующего уровня финансирования при помощи стандартизации лечебнодиагностического процесса и моделирования эффективной системы учета, оценки и анализа объемов медицинских услуг и трудозатрат персонала. 5. Обеспечение экспертизы КМП. 6. Совершенствование инфраструктуры информационного обеспечения лечебнодиагностического процесса. 7. Достижение динамического клиникоэкономического равновесия лечебнодиагностического процесса. 8. Оптимизация подушевого норматива финансирования лечебно-профилактического учреждения.

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

9. Стандартизация лечебно-диагностического процесса и т. д.

Критерии эффективности системы клинического управления В рамках настоящего исследования в период 1999–2003 годов на территории исследуемых среднестатистических районов Московской и Оренбургской областей (Воскресенский и Абдулинский), а также в ЗАО г. Москвы была разработана и внедрена комплексная система оценки и анализа эффективности клинического управления. Была дана кластерифицированная оценка и произведено ранжирование влияния групп значимых факторов на показатели деятельности лечебно-профилактического учреждения. Данная система потребовала разработки критериев эффективности клинического управления. Вышеуказанная система оценки и анализа эффективности клинического управления включала 8 основных составляющих: 1. Система стандартизации лечебно-диагностического процесса, основанная на МОД. 2. Система включение лечащего врача в процесс управления клинической практикой на основе материально-экономических регуляторов. 3. Система реструктуризации объемов медицинской помощи населению. 4. Система управления использованием ресурсов лечебно-профилактического учреждения. 5. Система учета, оценки и анализа объемов медицинских услуг и трудозатрат персонала. 6. Система оценки и анализа КМП. 7. Система интегрированной (восполняющей) защиты модели управления лечебнодиагностическим процессом, основанная на механизмах оптимизации показателей общественного здоровья и здравоохранения. 8. Система стратегического планирования клинико-экономической деятельности лечебно-профилактического учреждения, направленная на реализацию государственных гарантий по предоставлению медицинской помощи населению конкретной территории (муниципальный заказ).

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Компоненты системы оценки и анализа эффективности клинического управления представлены на схеме 1. Как показала практика внедрения на территориях среднестатистических районов Московской и Оренбургской области вышеуказанной системы, каждый из компонентов данной системы использовался для оптимизации управления лечебно-диагностическим процессом. Критерии влияния названных компонентов на показатели деятельности систем клинического управления приведены ниже (табл. 1–9). Условно-оценочный коэффициент (УОВ) результативности влияния каждого компонента системы оценки и анализа эффективности клинического управления (табл. 1–9) формировался в рамках настоящей работы в соответствии с методологией кластерификации и ранжирования мультиатрибутивных характеристик системы, что изложено в главе 2 данного исследования. Совокупная оценка влияния указанных на схеме 1 восьми компонентов системы оценки и анализа эффективности клинического управления для каждого исследуемого района Московской и Оренбургской областей определялась по следующей формуле: Y (уровень эффективности системы клинического управления) = Ya + Yb + Yc + Yd + Ye…+Yz Другими словами, из табл. 1–8 при проведении экспертной оценки эффективности системы клинического управления в исследуемых районах выбиралось то значение коэффициентов Y, которое соответствовало реальному состоянию управления лечебно-диагностического процесса в базовых лечебно-профилактических учреждениях названных территорий. На момент начала настоящего исследования (1999 год) были не только объективизированы недостатки, имеющиеся на тот период в системе клинического управления исследуемых территорий, но и предложен алгоритм конкретных действий на последующие периоды (на 2000–2003 годы) органов местного самоуправления, территориальных органов управления здравоохранением, медицинской общественности, администраций лечебно-профилактических учреждений, заведующих отделениями и лечащих врачей по оптимизации управления лечебно-диагностическим процессом.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Схема 1. Основные компоненты системы оценки и анализа эффективности управления лечебно-диагностическим процессом Из вышеизложенного следует, что предложенный термин «система оценки и анализа эффективности клинического управления» представляет собой комплекс управленческих технологий, включающих в себя: — системно-структурный анализ комплексного воздействия возбуждающих факторов на систему управления лечебнодиагностическим процессом; — научное обоснование динамики управленческих решений при разработке и реали-

зации системных мероприятий по совершенствованию управления клинической практикой; — алгоритм конкретных действий органов местной власти, руководителей ТОУЗ и ЛПУ, заведующих структурными подразделениями лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей по оптимизации системы клинического управления. На основании проведенного исследования были разработаны организационные и экономи-

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

ческие технологии оптимизации системы клинического управления, а также унифицированы уровни системы оценки и анализа эффективности клинического управления (табл. 9) В рамках настоящего исследования был предложен алгоритм конкретных действий органов местного самоуправления, ТОУЗ, руководителей ЛПУ по оптимизации систем клинического управления в тех районах, где отмечался низкопродуктивный уровень эффективности управления лечебно-диагностическим процессом (схема 2). При разработке систем клинического управления исследуемых территорий за критерий оценки их деятельности были взяты показатели общественного здоровья и здравоохранения. Так при проведении научного анализа социального развития Воскресенского района Московской области и Абдулинского района Оренбургской области было установлено, что показатели общественного здоровья и здравохранения до периода 1998 года соответствовали только низкопродук-

тивному уровню (коэффициент Y по Воскресенскому району составил 1,9, а по Абдулинскому 1,6). Поэтому органам местного самоуправления, ТОУЗ, руководству ЛПУ и медицинской общественности был предложен алгоритм действий по совершенствованию данных показателей при помощи оптимизации системы управления лечебно-диагностическим процессом. В вышеназванных районах на межсекторальном уровне были разработаны концепции интегрированной (восполняющей) защиты показателей общественного здоровья и здравоохранения, которые затем были утверждены Воскресенским и Абдулинским Советами районных депутатов. В 2001 году анализ статистических данных исследуемых районов показал, что предпринимаемые системные действия (алгоритм №1 на схеме 2) по оптимизации системы клинического управления привели к определенному положительному эффекту, т. е. система управления Таблица 1

Критерии эффективности кадровой политики, направленные на развитие концептуальных направлений оптимизации системы клинического управления (1-й компонент системы оценки и анализа эффективности клинического управления) Перечень системных мероприятий по оптимизации управления трудовыми ресурсами

Условно-оценочный коэффициент влияние конкретной характеристики на систему клинического управления (коэффициентY)

Уровень материально-экономического стимули- Ya1 = -0,1 (жесткая система ЕТС); рования персонала за конечные результаты его Ya2 = +0,1 (бригадный подряд, КТУ); труда Ya3 = +0,2 (дифференцированная оплата труда). Yb1 = -0,1 (не вовлечен); Степень вовлечения врача в процесс клиническо- Yb2 = +0,1 (вовлечен частично); Yb3 = +0,2 (управляет потоками финансов и паго управления циентов). Yc1 = -0,1 (низкий); Уровень квалификации медицинского персонала Yc2 = +0,1 (средний); Yc3 = +0,2 (высокий) Уровень укомплектованности медицинскими кадрами

Yd1 = -0,1 (ниже 70%); Yd2 = +0,1 (71 –90%); Yd3 = +0,2 (выше 91%).

Ye1 = -0,1 (никто не обучен): Уровень обучения персонала ЛПУ (управленчеYe2 = +0,1 (обучен только управленческий и ского, финансово-экономического, врачебного финансово-экономический персонал); и сестринского) основам клинического менедYe3 = +0,2 (дополнительно обучен врачебный и жмента сестринский персонал)

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Таблица 2

Критерии эффективности влияния уровня стандартизации лечебно-диагностического процесса на оптимизацию системы клинического управления (2-й компонент системы оценки и анализа эффективности клинического управления) Перечень системных мероприятий по стандартизации лечебно-диагностического процесса

Условно-оценочный коэффициент влияния конкретного мероприятия на оптимизацию системы клинического управления (коэффициент Y)

Наличие в системе клинического управления формуляров лекарственных средств

Yf1 = -0,1 (отсутствие формуляров); Yf2 = +0,1 (несовершенная система формуляров); Yf3 = +0,2 (оптимальная система формуляров).

Наличие стандартов лечебных и диагностических мероприятий

Yv1 = -0,1 (отсутствие стандартов); Yv2 = +0,1 (несовершенные стандарты); Yv3 = +0,2 (оптимальная стандартизация лечебнодиагностического процесса).

Наличие стандартов ресурсов

Yj1 = -0,1 (отсутствие данных стандартов); Yj2 = +0,1 (несовершенные стандарты); Yj3 = +0,2 (оптимальные стандарты ресурсов)

Наличие стандартов конечных результатов лечебно-диагностического процесса

Yh1 = -0,1 (отсутствие данных стандартов); Yh2 = +0,1 (несовершенные стандарты); Yh3 = +0,2 (оптимальные стандарты результатов) Таблица 3

Критерии эффективности влияния на оптимизацию клинического управления системных мероприятий по реформированию структуры организации медицинской помощи (3-й компонент системы оценки и анализа эффективности клинического управления) Перечень мероприятий по реформированию структуры организации медицинской помощи

Объем финансовых и материальных затрат на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь в структуре затрат ЛПУ

Yi1 = -0,1 (менее 35% в разрезе всех затрат); Yi2 = +0,1 (от 36% до 49% в структуре затрат); Yi3 = +0,2 (свыше 50% в структуре всех затрат)

Объем финансовых затрат на стационарную медицинскую помощь в структуре всех затрат

Yg1 = -0,1 (более 60%); Yg2 = +0,1 (от 50% до 59%); Yg3 = +0,2 (менее 50%)

Количество коек на 10 000 населения

Yk1 = -0,1 (свыше 100); Yk2 = +0,1 (85 –99); Yk3 = +0,2 (менее 85)

Уровень госпитализации на 100 жителей.

YL1 = -0,1 (выше 21); YL2 = +0,1 (18 -20); YL3 = +0,2 (менее 18).

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ Продолжение табл. 3

Перечень мероприятий по реформированию структуры организации медицинской помощи

Наличие стационарозамещающих форм медицинской помощи

Ym1 = -0,1 (полное отсутствие); Ym2 = +0,1 (малое количество); Ym3 = +0,2 (оптимальное количество)

Наличие врачей общей практики

Yn1 = -0,1 (полное отсутствие); Yn2 = +0,1 (наличие в единичном количестве); Yn3 = +0,2 (более 30% по отношению к участковым врачам)

Таблица 4

Критерии эффективности влияния системы управления рациональным использованием ресурсов на оптимизацию управления лечебно-диагностическим процессом (4-й компонент системы оценки и анализа эффективности клинического управления) Перечень системных мероприятий по оптимизации модели управления рациональным использованием ресурсов

Уровень госпитализации (койко-дни на 1 000 жителей)

Yr1 = -0,1 (свыще 2 000 койко-дней на 1 000 жителей); Yr2 = +0,1 (1 700 — 1 999 койко-дней на 1 000 жителей); Yr3 = +0,2 (менее 1 700 койко-дней на 1 000 жителей)

Средняя длительность госпитализации в днях

Yo1 = -0,1 (выше 15 дней); Yo2 = +0,1 (13,9 — 14,9 дней); Yo3 = +0,2 (менее 13,9 дней)

Замещение необоснованных объемов стационарной помощи ресурсосберегающими технологиями

Ys1 = -0,1 (отсутствие стационарозамещающих технологий); Ys2 = +0,1 (показатель необоснованной госпитализации менее 10%); Ys3 = +0,2 (снижение уровня показателя необоснованной госпитализации до 10 — 12 случаев на 10 000 жителей)

Количество посещений к врачу на 1 000 жителей

Yp1 = -0,1 (менее 8,0 посещений); Yp2 = +0,1 (8,1 — 9,0 посещений); Yp3 = +0,2 (свыше 9,0)

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Таблица 5

Критерии эффективности влияния системы учета, оценки и анализа объемов медицинских услуг и трудозатрат персонала на оптимизацию клинического управления (5-й компонент системы оценки и анализа эффективности клинического управления) Перечень мероприятий, обеспечивающих оптимизацию системы учета, оценки и анализа объемов медицинских услуг и трудозатрат медицинского персонала

Условно-оценочный коэффициент влияния конкретных мероприятий на оптимизацию клинического управления (коэффициент Y)

Наличие медицинской информационно- аналитической системы (ТМИАС)

Yt1 = -0,1 (полностью отсутствует); Yt2 = +0,1 (создана частично, функционирует неэффективно); Yt3 = +0,2 (создана полностью и эффективно работает)

Учет, оценка и анализ трудозатрат медицинского персонала

Yu1 = -0,1 (полностью отсутствует); Yu2 = +0,1 (в стадии разработки); Yu3 = +0,2 (организован полноценно и эффективно работает)

Медицинский и технический (сотрудники МИАЦ) персонал обучен технологиям сбора, обработки и анализа медицинских услуг и трудовых затрат персонала лечебнопрофилактического учреждения

Yy1 = -0,1 (персонал полностью не обучен); Yy2 = +0,1 (персонал обучен частично) Yy3 = +0,2 (персонал обучен полностью)

Таблица 6

Критерии эффективности влияния системы интегрированной (восполняющей) защиты показателей клинического управления на оптимизацию управления лечебно-диагностическим процессом (6-й компонент системы оценки и анализа эффективности клинического управления) Перечень мероприятий, обеспечивающих интегрированную (восполняющую) защиту системы клинического управления

Условно-оценочный коэффициент влияние конкретного мероприятия на оптимизацию системы клинического управления (коэффициент Y)

Органами местной власти утвержден муниципальный заказ на обеспечение населения муниципального образования бесплатной медицинской помощью (объемные и финансовые показатели) применительно к программе государственных гарантий и при недостатке финансовых и материальных средств на выполнение муниципального заказа местными властными структурами производится их восполнение

Yw1 = -0,1 (отсутствие муниципального заказа, утвержденного органами местного самоуправления); Yw2 = +0,1 (муниципальный заказ утвержден органами местного самоуправления, но восполняется не полностью); Yw3 = +0,2 (муниципальный заказ утвержден органами местной власти и финансово восполняется полностью)

Подушевой норматив финансирования

Yww1 = -0,1 (ниже среднего уровня по России); Yww2 = +0,1 (соответствует среднему уровню по России); Yww3 = +0,2 (выше среднего уровня по России)

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Таблица 7

Критерии эффективности влияния системы обеспечения и управления качеством медицинской помощи на оптимизацию управления лечебнодиагностическим процессом (7-й компонент системы оценки и анализа эффективности клинического управления) Перечень мероприятий по оптимизации системы обеспечения и управления качеством лечебно-диагностического процесса Наличие стандартов лечебнодиагностического процесса

Условно-оценочный коэффициент влияния конкретного мероприятия на оптимизацию системы клинического управления (коэффициент Y) Yq1 = -0,1 (полностью отсутствуют): Yq2 = +0,1 (несовершенные стандарты); Yq3 = +0,2 (стандарты адаптированы к практике)

Yqq1 = -0,1 (экспертизу КМП в ЛПУ проводит зам. главврача в единственном числе); Наличие многоуровневой системы экспертиYqq2 = +0,1 (экспертизу КМП проводят также зав. зы КМП на основе уровней качества лечения отделениями и КЭК); (УКЛ) Yqq3 = +0,2 (дополнительно разработана система самоконтроля КМП). Yqqq1 = -0,1 полное отсутствие материально — экономических стимулов); Наличие системы материально-экономического Yqqq2 = +0,1 (Стимулирование на основе «уравстимулирования за повышение качества мединиловки»); цинской помощи. Yqqq3 = +0,2 (персонифицированная система стимулирования) Таблица 8

Критерии эффективности влияния технологий стратегического планирования на оптимизацию системы клинического управления (8-й компонент системы оценки и эффективности клинического управления) Перечень технологий стратегического планирования по оптимизации системы клинического управления в современных социальноэкономических условий

Yx1 = -0,1 (данная рабочая группа в ЛПУ полностью отсутствует); Yx2 = +0,1 (данная рабочая группа создана, но Наличие в лечебно-профилактическом учреж- работает непродуктивно, или же стратегическим дении рабочей группы по стратегическому пла- планированием занимается главный врач, главнированию и развитию ЛПУ ный бухгалтер и экономист медицинского учреждения); Yx3 = +0,2 (в данную рабочую группу вовлечены и лечащие врачи, работа группы эффективна) Наличие разработанного делового плана лечебно-профилактического учреждения, утвержденного ТОУЗ и согласованного органами местного самоуправления

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Yz1 = -0,1 (деловой план ЛПУ отсутствует); Yz2 = +0,1 (деловой план разработан неэффективно, или же он не выполняется в полном объеме); Yz3 = +0,2 (наличие эффективного делового плана ЛПУ)

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Таблица 9

Технологии использования системы оценки и эффективности управления лечебно-диагностическим процессом в современных социально-экономических условиях (собственные разработки) Y (уровень оптимизации системы клинического управления)

Алгоритм конкретных действий органов местного самоуправления, ТОУЗ, руководителей ЛПУ и медицинской общественности по оптимизации показателей системы клинического управления (показателей общественного здоровья и здравоохранения)

Низкопродуктивный уровень (параметры Y = 2,0 и ниже)

Первый этап алгоритма действий в 1999–2000 годах (схема 7. 2.).

Стандартизованный уровень (параметры Y = 2,1 — 2,9)

Второй этапный алгоритм действий в 2001 году (схема 7. 3.)

Приоритетный уровень параметры Y = 3,0 — 3,9) Экстраординарный уровень (параметры Y = 4,0 и выше)

Третий этапный алгоритм в 2002–2003 годах

лечебно-диагностическим процессом достигла стабилизирующего уровня эффективности клинического управления при коэффициенте Y = 2,9 по Воскресенскому району и Y = 2,2 по Абдулинскому району. Это свидетельствовало о том, что органы местного самоуправления только на 70–72% от планового финансировали учреждения муниципальной системы здравоохранения, недостаточно проводили изыскания дополнительных инвестиций на нужды здравоохранения. Дополнительно к этому в 2000 годах в Воскресенском районе Московской области и Абдулинском районе Оренбургской области одновременно поменялись главы муниципальных образований, что, опять же одновременно, в 2001 годах привело к заменене руководителей территориальных органов управления здравоохранения вышеназванных муниципальных образований. Отмечались также в указанный период и недостатки в работе ТОУЗ и руководителей муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ), так некоторые главные врачи МУЗ негативно восприняли предложенный алгоритм действий и проявляли скрытое противодействие. В частности, снижали уровень эффективности системы клинического управления следующие негативные моменты на исследуемых территориях: — медленное внедрение ресурсосберегающих технологий при реформировании структуры организации медицинской помощи населению;

— малоэффективное использование инновационных управленческих механизмов на уровне клинической практики; — не всегда эффективное управление использованием имеющихся ресурсов лечебнопрофилактического учреждения; — отсутствие методологического инструментария для эффективности мониторинга территориальных показателей общественного здоровья и здравоохранения; — медленные темпы стандартизации лечебно-диагностического процесса; — не всегда положительное отношение к процессу включения лечащего врача в клиническое управление потоками финансов и пациентов; — негативное отношение некоторых руководителей МУЗ к институту врача общей практики (семейному врачу); — преимущественная ориентация руководителей МУЗ на инспекционную модель контроля качества медицинской помощи (модель Тэйлора) и скрытый негативизм к моделям обеспечения качества медицинской помощи Фейгенбаума и непрерывного повышения КМП Деминга; — стремление многих главных врачей списать «все беды» на уровне клинической практики на финансовые ограничения и не желание признать факт достигнутых неудовлетворительных результатов следствием неумелых управленческих решений и т. д.

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Схема 2. Этапный алгоритм конкретных действий органов местного самоуправления, территориальных органов управлеия здравоохранением (ТОУЗ), руководителей ЛПУ и медицинской общественности при низкопродуктивном уровне системы клинического управления (алгоритм № 1) Поэтому в 2001 году (с учетом уже достигнутых позитивных тенденций) автором настоящей работы был внесен на рассмотрение руководства ТОУЗ и главных врачей муниципальных учреждений здравоохранения исследуемых территорий проект дополнительных мероприятий по оптимизации систем клинического управления и интегрированной (восполняющей) защите

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

территориальных показателей общественного здоровья и здравоохранения (алгоритм № 2), что отображено на схеме 3. Анализ данных социально-экономического развития исследуемых административнотерриториальных образований за период с 1999 г. по 2001 г., а также оценка и анализ статистических данных развития муниципальной системы

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

здравоохранения исследуемых районов Московской и Оренбургской областей показал определенный положительный эффект от внедрения на этих территориях мероприятий первого этапного алгоритма конкретных действий (алгоритм №1) органов местного самоуправления, ТОУЗ, руководителей МУЗ и медицинской общественности по оптимизации системы клинического управления, коррелирующейся на территори-

альные показатели общественного здоровья и здравоохранения, а также на уровни эффективности управления лечебно-диагностическим процессом, что уровень оптимизации клинического управления вырос на данных территориях до стандартизированного. Это послужило основанием для разработки и внедрения в рамках настоящего исследования в 2001 году на территории Воскресенского и

Схема 3. Этапный алгоритм действий органов местного самоуправления, территориальных органов управления здравоохранением, главных врачей муниципальных учреждений здравоохранения и медицинской общественности при стандартизованном уровне оптимизации системы клинического управления (алгоритм № 2)

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Абдулинского районов третьего этапного алгоритма (алгоритм №3) конкретных мероприятий по оптимизации системы клинического управления (схема 3). Вышеуказанный этапный алгоритм конкретных действий предполагал в 2001–2002 годах переход от общих к специализированным мероприятиям со стороны органов местного самоуправления, территориальных органов управления здравоохранением, руководителей муниципальными учреждениями здравоохранения и медицинской общественности по оптимизации системы клинического управления данных территорий. Эти специализированные мероприятия на 2001–2002 годы включали: — этапную корректировку объемных и финансовых показателей муниципального заказа на обеспечение населения муниципальных образований бесплатной медицинской помощью в рамках программ госгарантий; — увеличение бюджетного финансирования и доведения уровня подушевого норматива финансирования из всех доходных источников до 1 300 рублей, что должно было позволить достичь уровень финансирования муниципальных систем здравоохранения в размере 90% от оптимальной потребности; — исходя из научно обоснованных потребностей населения в объеме и структуре медицинской помощи, провести реструктуризацию объемов лечебно-профилактической помощи с выходом на следующие показатели: затраты на амбулаторнополиклиническую помощь — 50%, уровень госпитализации должен быть достигнуть 1 650 койко-дней на 1 000 жителей, средняя длительность пребывания в стационаре должна была сократиться до 13,5 дня, также предполагалась реструктуризация стационарной медицинской помощи в зависимости от интенсивности лечебно диагностического процесса: — койки интенсивного лечения — 10–15%; — койки долечивания и реабилитации — 50– 55%; — койки длительного лечения хронических больных — 20%; — койки медико-социального ухода — 15%. Также реорганизация стационарной медицинской помощи предполагала регионализацию

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

сети учрежденийздравоохранения, дифференцированное обслуживание и ступенчатое распределение средств по уровням иерархии организации медицинской помощи и по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса с одновременным сокращением длительности госпитального этапа за счет снижения необоснованной госпитализации, дублирования методов диагностики и лечения, а также расширения объемов медицинской помощи на уровне амбулаторно-поликлинической помощи (стационары дневного пребывания, стационары на дому, центры амбулаторной хирургии и т. д.). — создание больниц «разгрузочного» типа на базе действующих участковых больниц; — более активная и эффективная стандартизация лечебно-диагностического процесса: — реализация современных технологий мониторинга территориальных показателей общественного здоровья и здравоохранения, основанных на эффективном использовании информационных данных МИАЦ и т. д. Особое внимание при реализации мероприятий по оптимизации систем клинического управления было уделено разработке и внедрению в практику клинического управления инновационных организационных и экономических технологий (комплекс внутри- и межучрежденческих хозрачетов и т. д.) оптимизации управления лечебно-диагностическим процессом. На 2002 г. был запланирован третий этапный алгоритм мероприятий по повышению уровня оптимизации системы клинического управления (схема 4). Этапная реализация в 1999–2002 годах в рамках настоящего исследования системных мероприятий по оптимизации систем клинического управления (схемы 2–4) позволила по истечению указанного периода добиться позитивной динамики показателей общественного здоровья и здравоохранения на исследуемых территориях (табл. 10). Анализируя данные табл. 10, следует отметить, что внедрение в 1999–2002 годах в рамках настоящего исследования на территориях среднестатистических районов Московской и Оренбургской описанной выше системы оптимизации клинического управления в целом сыграло позитивную роль и в оптимизации показателей общественного здоровья и здравоохранения.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

В частности, разработанный и внедренный автором исследования алгоритм конкретной деятельности органов местного самоуправления, ТОУЗ, руководителей ЛПУ (изыскание дополнительных ресурсов на финансирование здравоохранение, стабилизация клинико-экономического равновесия лечебно-диагностического процесса при помощи утвержденного органами местной власти муниципального заказа на обеспечение населения муниципального образования бесплатной медицинской помощью, методологический мониторинг деятельности лечебнопрофилактических учреждений посредством

медицинского информационно-аналитического центра, создание системы интегрированной (восполняющей) защиты территориальных показателей общественного здоровья и здравоохранения с помощью оптимизации клинического управления и т. п.) способствовали количественному и качественному росту медицинских кадров, оптимизации показателей заболеваемости населения, сокращению показателей временной нетрудоспособности (ВН), снижение инвалидизации населения и т. д. Принятые на межсекторальном уровне концепции развития муниципального здравоох-

Схема 4. Этапный алгоритм действий органов местного самоуправления, ТОУЗ, руководителей МУЗ и медицинской общественности по оптимизации систем клинического управления при переходе на приоритетный уровень эффективности управления лечебно-диагностическим процессом (алгоритм № 3)

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Таблица 10

Динамика территориальных показателей общественного здоровья и здравоохранения за 1998–2000 годы по Воскресенскому и Абдулинскому районам Параметры показателей общественного здоровья и здравоохранения Показатели общественного здоровья и здравоохранения

Средние по РФ (на 01. 01. 1999 года)

По Воскресенскому району Московской области 1998

Медико-демографические характеристики: Общая смертность (на 1 000 населения) Рождаемость (на 1 000 населения) Естественный прирост (на 1 000 населения) Общая заболеваемость с временной утратой трудоспособности Болезни органов дыхания (на 1 000 человек) Болезни сердечно-сосудистой системы (на 1 000 человек) Болезни органов пищеварения (на 1 000 человек) Инфекции, передаваемые половым путем (на 1 000 человек) Инфекционные и паразитарные болезни (на 1000 человек) Болезни эндокринной системы Травмы и отравления Некоторые показатели качества жизни населения: Доля проб воды в источниках центрального водоснабжения, не отвечающих гигиеническим нормативам (в %): — по санитарно-химическим показателям; — по микробиологическим показателям.

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

13,6 8,2

17,1 7,1

2000

15,6 8,2

По Абдулинскому району Оренбургской области 1998

15,4 7,9

2000

13,7 8,3

-7,5 -5,4 86,2 случаев

-10,0 90,6 сл.

-7,4 81,2 случаев

84,4 сл.

146,9

186,2

143,5

151,3

143,4

219,2

246,4

217,9

227,1

218,5

91,5

116,4

90,3

105,8

89,4

74,0

76,2

73,3

71,4

75,1

48,2 45,2 86,2

52,6 46,5 96,1

47,8 45,0 95,7

47,6 44,8 91,7

47,1 44,9 88,9

29,0%

34,7%

28,8%

28,2%

27,1%

9,24%

10,37%

8,89%

1,24%

9,96%

-5,4 78,8 сл.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ Продолжение табл. 10

Параметры показателей общественного здоровья и здравоохранения Показатели общественного здоровья и здравоохранения

Уровни загрязнения атмосферного воздуха (доля проб, превышающих ПДК в %) Характеристика продовольственного сырья и пищевых продуктов (доля проб продуктов и продовольственного сырья, не отвечающих гигиеническим нормативам (в %): — по санитарно-химическим показателям: — по микробиологическим показателям. Выход на инвалидность (на 10 000 населения) Показатели развития систем здравоохранения: Обеспеченность населения больничными койками (на 10 000 населения) Средняя длительность пребывания больных на койке (в днях) Обеспечение кадрами: Укомплектованность врачебных должностей (% физических лиц) Укомплектованность должностей средних медицинских работников (% физических лиц)

Средние по РФ (на 01. 01. 1999 года)

По Абдулинскому району Оренбургской области

1998

2000

1998

2000

8,79%

13,67%

10,89%

8,24%

8.11%

5,9%

6,6%

5,6%

6,9%

5,9%

7,04%

8,32%

7,95%

7,23%

6,71%

50,6

50,8

49,1

50,7

48,5

116,2 17,9

104,6 18,0

86,6 14,2

88,9 18,1

76,4 13,1

85,5%

70,7%

72,8%

85,4%

89,4%

73,6%

71,3%

73,8%

77,9%

79,9%

ранения позволили в исследуемых районах существенно снизить уровень загрязнености атмосферного воздуха, почв и водоемов. Все вышеперечисленные мероприятия явились результатом правового оформления на территориальном уровне целевых программ интегрированной (восполняющей) защиты территориальных показателей общественного здоровья и здравоохранения, в разработке которых самое активное участие принимал автор настоящего исследования.

По Воскресенскому району Московской области

Таким образом, следует отметить, что в рамках настоящего исследования была научно обоснована, разработана и внедрена в практическую деятельность исследуемых систем муниципального здравоохранения Воскресенского района Московской области и Абдулинского района Оренбургской области инновационная модель оптимизации системы клинического управления. Разработанная модель оптимизации клинического управления представляла собой системный комплекс правовых, управленческих

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

и организационных решений органов местного самоуправления, ТОУЗ, руководителей ЛПУ. Поэтапное внедрение на изучаемых территориях системы оптимизации клинического управления обеспечило устойчивые тенденции в оптимизации территориальных показателей общественного здоровья и здравоохранения в целом.

Список литературы

1. Авксентьева М.А., Бальчевский В.В., Воробьев П.А., Вялков А.И., Герасимов В.Б., Горбунова И.Б., Горбунов С.Н., Горохова С.Г., Илюхина Е.В., Катлинский А.В., Лукъянцева Д.В., Миняйлик Г.М., Новолодский В.М., Сура М.В., Фисенко В.П. Основы стандартизации в здравоохранении. Учебное пособие. Под редакцией Вялкова А.И., Воробьева П.А. — М., Ньюдиамед. — 2002. — 216с. 2. Абашин Н.И. Оценка эффективности вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. М. 1999. — Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. 3. Белоусов Ю.Б., Вялков А.И., Белоусов Д.Ю. Клинический проектный менеджмент: Учебное пособие. Под ред. А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. — М.:ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 448 с. 4. Бойлет Д. Путеводитель по царству мудрости. Лучшие идеи мастеров управления. — М. ЗАО «Олимп — Бизнес»., 2002. — 395 с. 5. Быкова Ж.Е., Потемкин Е.В. Анализ влияния экономических стимулов на деятельность медицинских учреждений. // Экономика здравоохранения. — 2001. — №7 — 8. — С. 25–29. 6. Вардосанидзе С. Л. Управление качеством лечебнодиагностического процесса в многопрофильном стационаре. — Ставрополь. — 2002. — 150 с. 7. Винокуров Б.Л. Экономика и управление современной системой обеспечения здоровья населения России. СПб., 1997. — 228 с. 8. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П., Грачев А.Г. Управление муниципальными субъектами в государственной системе здравоохранения. М. 1998. — 104 с. 9. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. — М. «Ньюдиамед»., 2004. — 404 с. 10. Вялков А.И., Кашин В.И., Писарева Л.В., Топалов К.П., Щербаков А.Х. Организация контрактной формы работы учреждений здравоохранения в условиях медицинского страхования. Методическое пособие. — Хабаровск, ДальЛСЭКО. — 1992. — 40 с. 11. Вялков А.И., Гройсман В.А. Информатизационные технологии в управлении лечебнопрофилактическими учреждениями в условиях ОМС. Вестник ОМС. — 2000. — №1. — С. 7–12. 12. Вялков А.И., Карпеев А.А., Кузин В.Ф. Проблемы и перспективы развития системы стандартизации в здравоохранении. — М. Проблемы стандартизации в здравоохранении.2000. №2 — 8 с. 13. Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении. — М.ГЭОТАР — МЕД. — 2001. — 336 с. 14. Вялков А.И. Роль стандартизации в выполнении задач совершенствования медицинской помощи насе-

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

15.

16.

17.

18.

19.

20. 21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29. 30.

31.

лению. — М. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. № 3 — 8 с. Вялков А.И., Райсберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения. — М. ГЭОТАР — МЕД, 2002. — 327 с. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика. — М.:ГЭОТАРМЕД, 2003. — 528 с. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении. — М. Проблемы управления здравоохранением. 2003. №1 — 8с. Вялкова Г.М., Флек В.О. Показатели эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. М. Главврач, 2004. — № 6. — 4 с. Гасников В. К. Основы научного управления в здравоохранении. Учебное пособие. — Ижевск. — 1997. — 170 с. Глухов В.В. Менеджмент. Санкт-Петербург, «Лань». 2002. — 526 с. Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи. Вопросы теории и практики. М. ЗдравРеформ, 1996. — 203 с. Гребенников В.И., Яковлев Е.П. Дифференцированная оплата труда. — М. Главный врач. — 2000. № 3. Гройсман В.А. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением. — Тольятти.,2000. Кадыров Ф.Н. Методические подходы к некоторым проблемам оплаты труда работников в условиях ОМС // Экономика здравоохранения. 1996.№12. — С. 28 — 34. Конгстведт П. Управление медицинской помощью. Практическое руководство. М.ГЭОТАР-МЕД, 2000. — 743 с. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). — М., 1998. — 392. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н., Таранов А.М. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования.. М.; ММА им. И. М. Сеченова, ФФОМС. 2000. — 264 с. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Воробьев П.А. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования (Учебное пособие) М.; ММА им. Сеченова, ФФОМС, 2000. — 392. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П. Основы клинического менеджмента. (Учебное пособие) М. — 102 с. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П. Стратегия клинического менеджмента как основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения // Проблемы управления здравоохранением. 2002. — № 2 (3). — С. 24–28. Кучеренко В.З., Флек В.О., Вялкова Г.М., Алексеева В.М., Шамшурина Н.Г., Яновский А.С., Арапова Н.Г., Идрисов М.Ф. Оценка эффективности деятельности медицинских организаций. Учебнометодическое пособие. Под редакцией Вялкова А.И. М.ГЭОТАР — МЕД, 2004. — 106 с.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Управление материальными и финансовыми ресурсами для достижения качества работы ЛПУ Е. Л. Никонов, д-р мед. наук, проф. Резюме. Организация может создать резервный фонд (фонды самострахования или фонды риска), из которого будет производиться компенсация убытков при наступлении неблагоприятных ситуаций. Такой метод управления рисками называется самострахованием. К мерам, осуществляемым при сохранении риска, могут быть также причислены получение кредитов и займов, получение государственных дотаций и т. д. Меры по передаче риска означают передачу ответственности за него третьим лицам при сохранении существующего уровня риска. К ним относятся страхование, а также различного рода финансовые гарантии, поручительства и т. п. Ключевые слова: резервный фонд, риски, ресурсы, управление, медицинская помощь Адрес автора: e-mail: lenmed@mail.ru

MANAGING MATERIAL AND FINANCIAL RESOURCES TO ACHIEVE THE QUALITY OF HEALTH SERVICES Nikonov E.L. Summary. Organization may establish a reserve fund (or funds for self-risk), of which will be compensated for damages upon the occurrence of adverse situations. This method of risk management is called self-insure. The measures undertaken while maintaining the risk may also be ranked to obtain loans, receiving government subsidies, etc. Arrangements for the transfer of risk means the transfer of responsibility for his third parties while maintaining the existing level of risk. These include insurance, and various kinds of financial guarantees, warranties, etc Key words: contingency fund, risks, resources, management, medical aid Author’s addres: e-mail: lenmed@mail.ru Для внедрения модели процесса управления качеством медицинской помощи необходимо соблюдение определенных условий (за основу взята разработанная модель готовности медицинского учреждения для внедрения индустриального метода управления качеством медицинской помощи Ставропольской краевой клинической больницы, Вардосанидзе С.Л., 2002): 1. Готовность медицинского персонала: — большинство сотрудников знакомы с основными моделями управления качеством медицинской помощи и ориентированы в системе оценочных критериев; — большая часть медицинского персонала готова к «самоуправлению»; — высокий уровень профессиональной подготовки медицинского персонала.

2. Готовность администрации: — администрация лечебно-профилактического учреждения знает как управлять качеством; — управление качеством — основная цель работы администрации; — созданы все необходимые условия для мотивации медицинского персонала; — достигнуто согласие с финансирующей стороной по вопросам стоимости медицинских услуг; — независимость администрации в принятии управленческих решений. 3. Готовность организации (структуры) лечебно-диагностического процесса: — разработаны стандарты; — разработаны клинико-экономические критерии оценки трудовых затрат медицинского персонала;

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

— определены основные индикаторы качества; — есть специалисты по качеству в каждом структурном подразделении; — высокие исходные составляющие клинической результативности и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса. 4. Готовность материально-технической базы: — оснащение современным медицинским диагностическим оборудованием; — наличие медицинского информационноаналитического центра, функционирующего на основе механизмов управленческого учета; — наличие высокотехнологичных методов лечения. Если руководство медицинским учреждением решило считать основной своей стратегической целью повышение качества медицинской помощи, то в первую очередь ему будет необходимо выработать «политику в области качества». Политика в области качества — это основные направления и цели медицинского учреждения в области качества, официально сформулированные администрацией больницы. Политика, направленная на непрерывное повышение качества медицинской помощи, может включать следующие направления: — непрерывное повышение качества лечебно-диагностического процесса с учетом потребностей населения; — постепенный переход от инспекционного массового контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством медицинской помощи; — определение ведущей роли комплексного, процессного, системного и ситуационного подходов в управлении качеством лечебно-диагностического процесса; — клинико-экономический анализ индикаторов качества лечебно-диагностического процесса; — широкая поддержка руководством больницы достижений в области качества медицинской помощи. Риск-менеджмент В конце двадцатого века в теории и практике управления экономически развитых стран воз-

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

никло новое направление управление риском (риск-менеджмент). Риск-менеджмент изучает влияние на различные сферы деятельности человека случайных событий, наносящих физический и моральный ущерб. Риск — это событие или группа случайных событий, наносящих ущерб объекту, обладающему данным риском. Случайность наступления события означает невозможность точно определить время и место его возникновения. Объект — это физический (человек) или материальный (имущество) объект, а также имущественный интерес (нематериальное свойство объекта, например, прибыль). Ущерб — ухудшение или потеря свойства объекта. Ущерб может быть выражен в натуральном виде (физический) или в стоимостном выражении (экономический). Большинство неблагоприятных событий обладает свойством вероятности их реализации. Вероятность события — это его математический признак, означающий возможность рассчитать частоту наступления события. Риску присущи два свойства — вероятность и ущерб. Каждое неблагоприятное событие порождается некоторой совокупностью исходных причин (инцидентов). Цепочка последовательных шагов, ведущих от инцидента к конечному событию, называется сценарием. Зная вероятность возникновения исходных инцидентов и промежуточных шагов, можно рассчитать вероятность реализации данного сценария. Как экономическая категория, риск представляет собой событие, которое может произойти. В случае свершения такого события возможны три экономических результата: — отрицательный (проигрыш, ущерб, убыток); — нулевой; — положительный (выигрыш, выгода, прибыль). Управление рисками (риск-менеджмент) — это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное, финансовое положение рискующего и т.д.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Система управления в ситуациях риска содержит следующие основные элементы: — выявление альтернатив риска, допущение его только в пределах социально, экономически и нравственно допустимого уровня; — разработка конкретных рекомендаций, ориентированных на устранение или минимизацию возможных негативных последствий риска; — создание специальных планов, позволяющих оптимальным образом действовать в критической ситуации людям, реализующим решения с риском или контролирующим этот процесс; — подготовка и принятие нормативных актов, помогающих претворить в жизнь выбранную альтернативу; — учет психологического и нравственного восприятия рискованных решений и программ и т.п. Процесс управления риском состоит из шести этапов: — определение цели; — выяснение риска; — выбор методов управления риском; — реализация управления риском; — оценка результатов. Приоритетом управления рисками в медицине является управление качеством лечебнодиагностического процесса. Главными инструментами риск-менеджмента в здравоохранении являются модули структурных стандартов качества медицинской помощи, а также модели конечных результатов труда. Издержки, связанные с дефектами качества оказываемой медицинской помощи, могут быть сопряжены со случаями гражданско-правовой ответственности при предъявлении производителям медицинских услуг судебных исков от истцов (потерпевшей стороны). Классификация по роду опасности выделяет следующие виды рисков: — природные (не зависят от деятельности человека); — антропогенные (техногенные риски), включая медицинские риски (порождены деятельностью человека); — смешанные (события природного характера, но вызванные человеческой деятельностью).

Риски в здравоохранении подразделяются: 1. СОЦИАЛЬНО-ПОЛИТИЧЕСКИЕ РИСКИ 1.1. Изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению. 1.2. Внесение изменений в систему финансирования здравоохранения. 1.3. Развитие экономических отношений и методов управления здравоохранением. 1.4. Реорганизация системы ОМС. 1.5. Приватизация или национализация субъектов здравоохранения. 1.6. Создание юридической базы. 1.7. Принятие закона о защите прав пациента с одновременным страхованием профессиональной деятельности медицинского работника. 1.8. Внесение изменений в арбитражное право. 2. РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С УПРАВЛЕНИЕМ 2.1. Отсутствие системы базовой подготовки специалистов в области управления здравоохранением и медицинского права. 2.2. Некомпетентность руководителей. 2.3. Низкий профессиональный уровень персонала. 2.4. Неправильный выбор стратегии. 2.5. Неадекватное изменение организационных структур и организационного механизма управления. 2.6. Пренебрежение деятельностью по охране труда и техники безопасности. 3. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ (МЕДИЦИНСКИЕ) РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ. 3.1. Риски несвоевременных лечебнодиагностических вмешательств. 3.1.1. Диагностические: — инновационные; — связанные с некачественной работой персонала по реализации неинвазивных диагностических технологий. 3.1.2. Лечебные: — хирургические, связанные с оперативным вмешательством; — анестезиологические;

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

— фармакотерапевтические, связанные с определенным уровнем опасности, осложнений и смерти при применении лекарственных средств; — связанные с переливанием крови. 3.2. Связанные с отсутствием или недостаточной работой по профилактике: 3.2.1. инфекции; 3.2.2. превышения в окружающей среде предельно допустимых концентраций ядовитых и сильнодействующих веществ; 3.2.3. других индивидуальных для здоровья человека рисков: курение, алкоголизация, гиподинамия, наркомания, ожирение. стресс и т.п. 3.3. Риски, связанные с отсутствием в ЛПУ современных систем реабилитации. 4. РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С УГРОЗОЙ ЗДОРОВЬЮ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ 4.1. от больных с особо опасными инфекциями; 4.2. от больных вирусным гепатитом, СПИД, сифилисом и т.п.; 4.3. от больных туберкулезом; 4.4. от психических больных; 4.5. от наркоманов; 4.6. от преступников. Управление риском — это многоступенчатый процесс, который имеет своей целью уменьшить и компенсировать ущерб для объекта при наступлении неблагоприятных событий. Важно понимать, что минимизация ущерба и снижение риска — это не одно и то же. Например, страхование, которое обеспечивает компенсацию ущерба, никак не снижает вероятность риска. Основные этапы классического процесса управления риском представлены на схеме 1. Анализ риска — начальный этап, имеющий целью получение необходимой информации и структуре, свойствах объекта и прогнозируемых рисках. Собранной информации должно быть достаточно для того, чтобы принимать адекватные решения на последующих этапах. Анализ состоит из выявления рисков и их оценки. При выявлении рисков (качественная составляющая) определяются все риски, присущие исследуемой системе.

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Оценка — это количественное (количественная составляющая) описание рисков, в ходе которого определяются такие их характеристики, как вероятность и размер возможного ущерба. Выявления и их оценки тесно связаны между собой и не всегда предоставляется возможным разделить их на самостоятельные части общего процесса. Более того, анализ идет в двух противоположных направлениях — от оценки к выявлению и наоборот. В первом случае уже имеются убытки и необходимо выявить причины. Во втором случае на основе анализа системы являются риски и возможные последствия. Следующий этап — выбор метода воздействия на риски с целью минимизации возможного ущерба в будущем. Как правило, каждый вид риска допускает два-три традиционных способа его уменьшения. Поэтому возникает проблема оценки сравнительной эффективности методов воздействия на риск для выбора наилучшего из них. После выбора оптимальных способов воздействия на конкретные риски появляется возможность сформировать общую стратегию управления всем комплексом рисков. Это этап принятия решений, когда определяются требуемые финансовые и трудовые ресурсы, происходит постановка и распределение задач среди менеджеров. Среди способов воздействия на риск можно выделить три основные группы (схема 2): — снижение риска; — сохранение риска; — передача риска Снижение риска подразумевает уменьшение либо размера возможного ущерба, либо вероятности наступления неблагоприятных событий. Чаще всего оно достигается при помощи осуществления предупредительных организационно-технических мероприятий, под которыми понимаются различные способы усиление системы безопасности (обучение персонала, установка систем оповещения и т. д.). Сохранения риска не всегда означает отказ от любых действий. Организация может создать резервный фонд (фонды самострахования или фонды риска), из которых будет производиться компенсация убытков при наступлении неблагоприятных ситуаций. Такой метод управления рисками называется самострахованием.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Схема 1. Общая схема процесса управления риском К мерам, осуществляемым при сохранении риска, могут быть также причислены получение кредитов и займов, получение государственных дотаций и т. д. Меры по передаче риска означают передачу ответственности за него третьим лицам при сохранении существующего уровня риска. К ним относятся страхование, а также различного рода финансовые гарантии, поручительства и т. п.

Новизна и актуальность проблемы управления рисками определила необходимость подготовки не только специалистов в области анализа риска, управления риском и безопасностью, но и подготовку руководящих кадров по важнейшим вопросам теории и практики управления рисками. Действенная и эффективная система управления качеством медицинской помощи активно сокращает степень риска врачебных ошибок. Проведенный анализ назначения лабораторных и инструментальных исследований (как в поликлинике, так и в стационаре) позволил выявиться следующие чаще всего допускаемые ошибки и недостатки: 1. Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях. 2. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам. 3. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающей болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований. 4. Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.

Схема 2. Основные группы методов воздействия на риск

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

5. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням. 6. Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель. Довольно часто встречаются врачебные ошибки в процессе лечения. Среди многих опытных врачей зачастую бытует мнение, что если диагноз сформулирован правильно, то последующее лечение больного является, в основном, лишь соблюдением общепринятых методик и технологий. Это глубоко ошибочное мнение, поскольку выбор технологий лечения, определение тактики лечения является очень сложным и динамичным процессом. Ошибки в лечении чаще совершаются молодыми врачами, что связано с недостаточной подготовкой в части системного подхода к процессу выбора технологий, логическому переходу процесса лечения от одного состояния тяжести заболевания к другому. Основными причинами ошибок в процессе лечения являются: — недостаточный уровень знаний в области клинического прогнозирования; — неумение провести анализ и оценить эффективность разных технологий лечения; — недооценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения; — неправильный выбор тактики лечения; — неумение провести анализ промежуточных и конечных результатов лечения. Очень важной составляющей в предупреждении врачебных ошибок является умение врача активно привлекать к процессу лечения средний медперсонал, самого пациента и его родственников. К этим мероприятиям относятся: — обязательность выполнения пациентом назначений врача; в том числе по изменению образа жизни и привычек поведения; — обязательность исполнения средним медперсоналом врачебных назначений в соответствии со стандартом выполнения процедур;

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

— соблюдение медперсоналом безопасных для здоровья пациента условий при проведении лечебных мероприятий. Врачебные ошибки в 80–85% случаев являются причинами осложнений заболеваний, зачастую приводящих к тяжелому клиническому исходу. Так, по данным официальной статистики, в США ежегодно от осложнений только лекарственной терапии погибает до 80 тысяч пациентов. При этом затраты на лечение этих осложнений составляют 45–50 млрд. долларов в год. Кроме этого медицинские учреждения несут значительные моральные и экономические убытки, поскольку значительная часть врачебных ошибок является основанием для судебных разбирательств по искам пациентов или их родственников. Таким образом, работа по предупреждению врачебных ошибок должна занимать центральное место в системе управления качеством медицинской помощи. Следовательно, в планах медицинских учреждений и программах развития здравоохранения органов управления здравоохранением всех уровней ежегодно должны планироваться и реализовываться меры по предупреждению врачебных ошибок. Необходимо создать мониторинг врачебных ошибок лечения, начиная с уровня медицинского учреждения и кончая федеральным уровнем управления здравоохранением. Результаты разбора врачебных ошибок должны обязательно носить открытый характер и служить другим врачам наглядным примером недопустимости дефектов при диагностике и лечении пациентов.

Список литературы 1.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ 4.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Бойлет Д. Путеводитель по царству мудрости. Лучшие идеи мастеров управления. — М. ЗАО «Олимп — Бизнес»., 2002. — 395 с. Быкова Ж.Е., Потемкин Е.В. Анализ влияния экономических стимулов на деятельность медицинских учреждений. // Экономика здравоохранения. — 2001. — №7 — 8. — С. 25–29. Вардосанидзе С. Л. Управление качеством лечебнодиагностического процесса в многопрофильном стационаре. — Ставрополь. — 2002. — 150 с. Винокуров Б. Л. Экономика и управление современной системой обеспечения здоровья населения России. СПб., 1997. — 228с. Винокуров Б. Л., Яковлев Е. П., Грачев А. Г. Управление муниципальными субъектами в государственной системе здравоохранения. М. 1998. — 104 с. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. — М. «Ньюдиамед»., 2004. — 404 с. Вялков А.И., Кашин В.И., Писарева Л.В., Топалов К.П., Щербаков А.Х. Организация контрактной формы работы учреждений здравоохранения в условиях медицинского страхования. Методическое пособие. — Хабаровск, ДальЛСЭКО. — 1992. — 40 с . Вялков А.И., Гройсман В.А. Информатизационные технологии в управлении лечебнопрофилактическими учреждениями в условиях ОМС. Вестник ОМС. — 2000. — №1. — С. 7—12 Вялков А.И., Карпеев А.А., Кузин В.Ф. Проблемы и перспективы развития системы стандартизации в здравоохранении. — М. Проблемы стандартизации в здравоохранении.2000.№2 — 8с. Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении. — М. ГЭОТАР — МЕД. — 2001. — 336 с. Вялков А.И. Роль стандартизации в выполнении задач совершенствования медицинской помощи населению. — М. Проблемы стандартизации в здравоохранении.2002.№3 — 8 с. Вялков А.И., Райсберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения. — М. ГЭОТАР — МЕД, 2002. — 327 с. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика. — М.:ГЭОТАРМЕД, 2003. — 528 с. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении. — М. Проблемы управления здравоохранением.2003.№1 — 8с. Вялкова Г.М., Флек В.О. Показатели эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. М. Главврач, 2004. — № 6. —4 с. Гасников В.К. Основы научного управления в здравоохранении. Учебное пособие. — Ижевск. — 1997. — 170 с. Гребенников В.И., Яковлев Е.П. Дифференцированная оплата труда // М. Главный врач. — 2000. № 3. Кадыров Ф.Н. Методические подходы к некоторым проблемам оплаты труда работников в условиях

22.

23.

24. 25.

26.

27. 28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

ОМС // Экономика здравоохранения. 1996. № 12. — С. 28–34. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). — М., 1998. — 392 с. Кучеренко В.З.,Вялков А.И., Денисов И.Н., Таранов А.М. и др. Организация и анализ деятельности лечебно — профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования. М.; ММА им. И. М. Сеченова, ФФОМС. 2000. — 264 с. Кучеренко В. З., Яковлев Е. П. Основы клинического менеджмента. (Учебное пособие) М. — 102 с. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П. Стратегия клинического менеджмента как основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения // Проблемы управления здравоохранением. 2002. — № 2 (3). — С. 24 — 28. Линденбратен А.Л., Васюкова В.С., Шаровар Т.М. Концепция оценки качества и эффективности медицинской помощи (методич. материалы). М.: НИИ им. Н. А. Семашко. — 1989. — 23. Мескон М. Х., Альберт М., Хедоурн Ф. Основы менеджмента. Пер. с англ. — М.: Дело, 2000. — 704. Преображенская В.С., Токарева Л.П., Ефимова Н.Е. Информационное обеспечение планирования медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения // Бюллетень НИИ им. Н. А. Семашко. — Выпуск 3. — 1996. — С. 146–151. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М. Практика. — 1994. — 203 с.; Решетников А.В. Процессное управление в социальной сфере. — М. Медицина. 2001. — 503 с. Семенов В.Ю., Васильева Н.Э. и др. Финансовоэкономические аспекты деятельности работодателя в условиях обязательного медицинского страхования. ФФОМС. — 1998. — 136 с. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление в реализации государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению. // Вестник ОМС. — 2001. — №4. — С. 16–23. Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Михайлова Л.А. Деятельность лечебно-профилактических учреждений. Методическое пособие. М., МЦФЭР. — 2005. 202 с. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Зволинская Р.М. и др. От оценки качества медицинской помощи к его обеспечению // Бюллетень НИИ им. Н. А. Семашко. — 1997. — С. 10–14. Яковлев Е.П., Винокуров Б.Л. Управленческий учет медицинского учреждения (основы организации). — М. — Медицина . — 2000. — 144 с. Яковлев Е.П., Гребенников В.И., Винокуров Б.Л. Организационные технологии управления муниципальной системой здравоохранения. — М.: Медицина. — 1999. — 256с. Яковлев Е.П., Лучкевич В.С., Винокуров Б.Л. Экономика, управление и реформы в региональном здравоохранении. СПб. СПбГМА. — 20001. — 255 с.

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Информационные средства финансово-экономического анализа производственной деятельности медицинской организации В. Ф. Мартыненко, канд. экон. наук, проф., руководитель лаборатории НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГОУ ВПО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова», В. А. Полесский, канд. мед. наук, доцент, зам. директора НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГОУ ВПО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова» Резюме. Современное общество не может эффективно функционировать без информации — одного из важнейших видов производственных ресурсов, успешно конкурирующего с энергоносителями, землей, трудом и капиталом. Информация медицинского и экономического характера играет все более значимую роль при решении задач практического здравоохранения, обеспечения взаимодействия всех субъектов системы здравоохранения, повышения качества оказываемой населению медицинской помощи и, главное, для совершенствования процессов управления здравоохранением. Построение эффективной системы здравоохранения невозможно без широкого использования информационных технологий. Информационно-коммуникационные технологии делают широко доступной профилактическую медицину, позволяют любому пациенту, где бы он ни жил, получать необходимые врачебные консультации, превращают в реальность телемедицину, опирающуюся на национальные и мировые информационные ресурсы. Ключевые слова: финансово-экономический анализ, производственная деятельность, медицинская организация, информационные средства, информация медицинского, финансового и экономического характера Адрес авторов: e-mail: lenmed@mail.ru

INFORMATION MEANS THE FINANCIAL AND ECONOMIC ANALYSIS OF PRODUCTION ACTIVITIES OF THE MEDICAL ORGANIZATION Martynenko V.F., Polesskii V.A. Summary. Modern society can not function effectively without the information — one of the most important types of production resources, successfully competing with energy resources, land, labor and capital. Information medical and economic considerations play an increasingly important role in solving problems of health protection, interoperability of all subjects of health, improving quality of care provided to the population and, more importantly, to improve the processes of health management. Building an effective health system is impossible without the use of information technology. Information and communication technologies make it widely accessible preventive medicine, allow any patient, no matter where he lived, to receive necessary medical consultations, make telemedicine a reality, based on national and global information resources. Key words: economic and financial analysis, production activities, health care organizations, information tools, medical information, financial and economic Author’s address: e-mail: lenmed@mail.ru Вместе с появлением в ЛПУ современной медицинской техники, новых медицинских и информационных технологий происходит существенное реформирование организации основ-

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

ного лечебно-диагностического процесса. Он становится все более технологичным, унифицированным и эффективным с медицинской, социальной и экономической точек зрения.

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Закономерно поэтому, что в последние годы обозначилось новое направление повышения качества медицинской помощи — клиническое управление (менеджмент) как один из экономических методов управления в здравоохранении и клинико-экономического анализа лечебнодиагностического процесса. Под клиническим менеджментом подразумевается управление интеллектуальными, трудовыми, материальными, финансовыми ресурсами МО с целью обеспечения эффективности и качества лечебно-диагностического процесса. Он включает в себя комплекс мероприятий, направленных на оптимальное клиническое управление профилактикой, диагностикой и лечением, структурой и объемами медицинских услуг с целью достижения высокого уровня качества медицинской помощи при минимизации затрат. Различают следующие структурные элементы системы клинического управления: формуляры, стандарты, клинические протоколы, клинический аудит, экспертиза качества медицинской помощи, оценка результатов. В системе клинического менеджмента объектом управления является лечебнодиагностический процесс. Система призвана обеспечить: — повышение качества медицинской помощи; — сокращение клинического риска; — эффективность использования ресурсов; — социальную защиту пациента и медицинского персонала. Предмет этого метода составляют учет и медико-экономический анализ деятельности конкретного лечащего врача, в том числе учет трудозатрат медицинского персонала с целью оценки его вклада в лечение конкретного пациента. Управленческий учет основан на калькуляции трудозатрат, выраженной в единых нормах труда (это эталон затрат труда на единицу его результата с учетом нормативов трудовых и материальных затрат). Одной из разновидностей нормы труда являются условные единицы трудоемкости (УЕТ). Оценка трудовой деятельности медицинских работников в УЕТ помогает решать вопросы дифференцированной оплаты труда. Управленческий учет в здравоохранении — информационная система, необходимая для обе-

спечения пользователей информацией о трудозатратах медицинского персонала и принятия решений, направленных на повышение качества медицинской помощи и ресурсосбережение. Управленческий учет — это информационная база принятия управленческих решений, средство информационной поддержки: — лечебного процесса (электронная медицинская карта, система принятия решений, интеграция с медицинским оборудованием); — финансово-экономической деятельности ЛПУ (учет расходов на лечебнодиагностический процесс, учет платных медицинских услуг, учет и планирование экономических показателей); — административно-хозяйственной деятельности (учет материалов и медикаментов, организация работы медицинского персонала). Весь информационный документооборот в системе управленческого учета организован в рамках рабочих процессов персонала МО. Медицинский, социальный и экономический результаты деятельности врача, медицинского персонала ЛПУ и медицинского учреждения в целом формируется и аккумулируется в первичных медицинских документах — медицинских картах стационарных и амбулаторных больных. В этих документах заложена основная информация для: — оценки индивидуального здоровья человека; — оценки общественного здоровья населения при статистической обработке и обобщении персонифицированных данных по территориям и регионам; — учета медицинских услуг лечебнопрофилактического учреждения; — персонифицированного учета льготных категорий граждан, их здоровья и медикаментозного обеспечения; — учета трудозатрат врача и медицинских работников и, соответственно, возможности повышения мотивации их труда; — учета затрат и оценки эффективности использования ресурсов ЛПУ на выполнение лечебно-диагностического процесса и его результативности.

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Отсюда следует, что первичная медицинская документация — информационная основа управленческого учета ЛПУ, клинического управления, управления здоровьем и здравоохранением. Данные о трудозатратах каждого медицинского работника собираются и обрабатываются на персональных компьютерах их АРМ, что определяет четкое документально оформленное начало, стадии прохождения, сроки исполнения конкретных рабочих процессов, а также конечного потребителя. При этом рабочие процессы в ЛПУ полностью документируются. Такая модель управления лечебно-диагностическим процессом на уровне врача ориентирована на повышение качества медицинской помощи и ресурсосбережение и дает возможность повысить материальную заинтересованность медицинского персонала в результатах своей работы. Использование единой информационной системы позволяет собирать всю информацию о пациенте в электронной истории болезни (амбулаторной карте). Так, например, информатизация Медсанчасти № 1 г. Москвы (АМО ЗИЛ) по названной схеме позволила включить в электронную карту 80–90% общего объема информации, содержащейся в бумажной форме истории болезни. Ввод практически всей информации производится пользователями в реальном масштабе времени в процессе непосредственного выполнения ими своих служебных обязанностей. Таким образом, данные о поступлении и выписке пациентов, данные о выполнении всех основных этапов лечебной деятельности (проведение осмотров, консультаций, назначение и выполнение анализов, исследований, операций и т. д.), данные о движении материальных ценностей и финансовых ресурсов становятся доступными сразу после их ввода. В результате работа стационара становится по-настоящему прозрачной, что дает его руководству принципиально новые возможности для оперативного контроля и управления основной деятельностью. Мы полагаем, что такая методическая основа организации оказания медицинских услуг и внедрение средств информатизации решают задачу учета трудозатрат каждого лечащего врача, реализующего определенные медицин-

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

ские технологии диагностического и лечебного характера. Медицинская услуга как основная единица в финансово-экономических расчетах стоимости оказываемой медицинской помощи — это элемент медицинской помощи, отражающий законченное действие и характеризующийся специфической технологией ее оказания (обследование, лечение, реанимация и пр.), который может регламентироваться соответствующими стандартами или другими нормативными документами. Медицинская услуга принимается нами в качестве основной единицы учета стоимости медицинской деятельности. Так, в период пребывания больного в стационаре ему может проводиться лечение не одного, но и одновременно нескольких сопутствующих заболеваний. Раздельный учет позволяет включать в стоимость лечения эти услуги только один раз. По характеру и назначению медицинская услуга для выполняющей ее медицинской организации может быть основной и вспомогательной (рис. 1). Медицинскую услугу назовем основной, если ее результаты на отчетном этапе являются объективной конечной целью обращения пациента в МО. Стоимость основной медицинской услуги в счете на оплату должна быть выделена самостоятельной позицией. Медицинскую услугу назовем вспомогательной, если сама она не является конечной целью при оказании медицинской помощи пациенту, а обеспечивает выполнение основной услуги. Стоимость вспомогательной медицинской услуги в счете на оплату занимает или не занимает самостоятельную позицию в соответствии с выбранным способом оплаты. Вспомогательная медицинская услуга в зависимости от места оказания может быть собственной, внутренней и внешней. Собственная медицинская услуга — вспомогательная медицинская услуга, оказанная в том же отделении, что и связанная с ней основная медицинская услуга. Внутренняя медицинская услуга — вспомогательная медицинская услуга, оказанная не в том же, где основная услуга, а в другом отделении того же ЛПУ.

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Рис. 1. Виды медицинских услуг Внешняя медицинская услуга — вспомогательная медицинская услуга, оказанная не в том же, где основная услуга, а в другом ЛПУ. От вспомогательных медицинских услуг следует отличать деятельность хозяйственного, технического и административно-управленческого характера, направленную на выполнение как основных, так и вспомогательных медицинских услуг. Медицинская услуга может быть простой, комплексной и составной. Простая медицинская услуга — услуга, не включающая в себя другие виды услуг (например, лабораторные и инструментальные методы исследования, манипуляции, процедуры, операции и т. д.). Комплексная медицинская услуга — совокупность простых услуг и иных действий, составляющих часть или единое целое технологического процесса оказания медицинской помощи при определенной нозологической форме, при определенном синдроме или клинической ситуации (например, лечение в стационаре). Составная медицинская услуга — услуга, представленная в расчетах и документах в виде перечня отдельных составляющих ее простых услуг и других элементов. Так, например, ле-

чение больного в стационаре может состоять из отдельных медицинских (консервативное лечение, хирургическая операция, интенсивная терапия, различные виды диагностики и т.п.), а также немедицинских услуг (питание, пребывание). При классификации и дифференциации медицинских услуг следует учитывать следующие существенные критерии: — социально-гигиеническую или медицинскую цель (профилактика, лечение, диагностика, консультация, реабилитация, экспертиза и т. п.); — режим оказания услуги (стационарно, амбулаторно, в дневном стационаре, на дому и т. д.); — основную специфику методики лечения (консервативная или хирургическая, интенсивная терапия и т.п.) либо диагностики (например, лабораторный, радиоизотопный или иммуноферментный анализ одного и того же биологического материала и т. п.); — другие особенности, существенно влияющие на технологию оказания медицинской услуги (экстренность, услуги детям и др.).

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Технологическое содержание предопределяется общей формулировкой медицинской услуги, которая в свою очередь может быть дифференцирована на несколько услуг (в зависимости от тяжести заболевания) с применением коэффициента сложности (интенсивности) лечения для различения их по стоимости. Данный поправочный коэффициент устанавливается экспертами для каждой отдельной медицинской услуги. Указанная система соответствует условиям, когда расчетной единицей для медицинской услуги является весь курс лечения (пролеченный пациент), и его стоимость определяется усредненными нормативными данными. Объединение различных медицинских услуг в клинико-статистические группы, группы стандартизированных диагнозов, диагностически родственные группы и другие может носить вспомогательный характер для удобства выполнения экономических расчетов. В зависимости от принятой системы оплаты стоимость медицинской услуги при одном и том же медицинском содержании измеряется в различных единицах, например при стационарном лечении какого-либо заболевания расчеты ведутся или за курс лечения в целом, или за каждый койко-день. Определение стоимости медицинских услуг и установление тарифов на них рекомендуется осуществлять раздельно для непосредственно медицинской помощи (обследование, лечение и т. п.) и для сопутствующих услуг (пребывание — «гостиничные услуги» — и питание). Стоимость последних представляется к оплате по фактическому количеству дней пребывания больного в стационаре, что вполне оправдано, ибо не стимулирует искусственнoе изменение сроков лечения, определяемых исключительно по клиническим соображениям. Следует учитывать и то, что лечение в определенный период может проводиться по поводу не только одного, но и нескольких заболеваний. Стоимость лечения каждого из них при таком подходе определяется проще и более достоверно, т. к. исключает повторный учет одних и тех же расходов. Кроме того, комфортность пребывания и рацион питания больного нередко различаются по уровню и стоимости даже при одном и том же методе лечения, и, соответственно, по-разному

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

отражаются в программе медицинского страхования (особенно добровольного). Одни и те же медицинские услуги могут иметь различный правовой и экономический характер в зависимости от источников финансирования (ОМС; добровольное медицинское страхование; средства бюджета; хозяйственные договоры с предприятиями; средства населения). Перечень (классификатор) медицинских услуг по степени укрупнения и дифференциации должен быть сформирован технологически и нозологически обоснованно и выражен в виде, удобном для выполнения статистических и экономических расчетов. Модели медицинских услуг определяют гарантированный объем диагностических и лечебных процедур, манипуляций, лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, сроки лечения и требования к его результатам, а также нормируемую трудоемкость работы основных исполнителей. Они ориентированы на заболевание (конкретную нозологическую форму), технология оказания медицинской помощи при котором должна быть гарантирована пациенту вне зависимости от места ее получения для всех типов медицинских учреждений, организаций и предприятий различных форм собственности. Модель — это нормативный документ, регламентирующий объем, набор правил, норм и требований к медицинской услуге не ниже федерального медицинского стандарта, созданный под материальные и финансовые ресурсы конкретной территории и утвержденный компетентным органом субъекта РФ (территории), позволяющий планировать объемы медицинской помощи в соответствии с ресурсами здравоохранения. Модели медицинских услуг создают сравнительную базу для ведения управленческого учета и финансово-экономического анализа. Благодаря детально разработанным алгоритмам действий врача при реализации медицинских технологий в конкретных клинических ситуациях они обеспечивают возможность сравнения полноты и адекватности этих действий. Иными словами, методология моделирования медицинских услуг позволяет проводить анализ трудозатрат каждого медицинского работника, учитываемых при

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

расчетах себестоимости и цены медицинской помощи, и, следовательно, эффективно управлять клинической практикой. Модели медицинских услуг обеспечивают алгоритмизацию лечебнодиагностического процесса. Модель простой медицинской услуги — документ, определяющий объем (полноту, содержание) услуги, требования к оформлению ее результатов, подготовку пациента, нормируемую трудоемкость для основных исполнителей, перечень лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, необходимых для выполнения услуги, применяемое основное технологическое оборудование и время его занятости. Модель комплексной медицинской услуги — документ, определяющий гарантированный объем диагностических и лечебных процедур, манипуляций, перечень лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, сроки и требования к результату лечения каждой конкретной нозологии. Таким образом, модели простых медицинских услуг разрабатываются по видам исследований, модели комплексных медицинских услуг — по нозологиям в соответствии с перечнем медицинских специальностей, приведенным в «Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». Для их составления используется МКБ-10. Для нозологических форм указаны степень тяжести заболевания, наличие осложнений и название медицинской технологии, обеспечивающей лечение данного заболевания. Для оперативных вмешательств, выполняемых по экстренным показаниям, разрабатываются собственные модели медицинских услуг. На рис. 2 приведена структура модели комплексной медицинской услуги (МКМУ). Существуют лечебно-диагностический, диагностический, лечебный, реабилитационный, профилактический, экстренный типы моделей. Информационный блок содержит описание заболеваний, имеющих отношение к данной медицинской технологии. Для обеспечения единообразия сведений, относящихся к медицинским

услугам, разработана система классификации и кодирования медицинских услуг, оформленная в виде справочников и классификаторов моделей простых и комплексных медицинских услуг. В моделях указаны среднестатистические сроки стационарного лечения, обеспечивающие позитивные результаты при соблюдении медицинских технологий. Для оценки результатов законченного лечения используются обобщенные критерии. Основное требование к разработке моделей медицинских услуг — использование данных доказательной медицины. В этой связи все источники информации, задействованные при разработке новой модели (или адаптации существующей), отбираются в соответствии со степенью их доказательности. Опора на федеральные стандарты, формируемые для каждой медицинской специальности, создает наиболее оптимальные режимы диагностики и терапии. Со временем это приведет к замене множества различных территориальных принципов и методов оказания помощи больным на единые наиболее современные, научно обоснованные и клинически выверенные технологии обследования и лечения пациентов. Определяя гарантированный уровень обеспечения оказания медицинской помощи (необходимый набор медицинской техники и оборудования, обеспечивающий постановку диагноза пациенту, а также лекарственных, инструментальных и иных средств его лечения), модели являются своеобразным стандартом безопасности, несоблюдение которого может нанести вред пациенту. Модель медицинских услуг легко преобразовать в медико-экономическую модель, отражающую финансовые затраты на ее реализацию в конкретной медицинской организации. Программа автоматизированного расчета стоимости медицинских услуг позволяет определить себестоимость и цену медицинской технологии (простой или комплексной медицинской услуги). Банк моделей медицинских услуг (до 7500 моделей простых и 4000 — комплексных медицинских услуг) создан, например, в Краснодарском МИАЦ и служит информационной основой для формирования программы предоставления государственных гарантий на новых принципах и

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Диагнозы по МКБ-10

Код услуги Общие сведения о МКМУ Наименование услуги Код. Специальность. Признак применения (для взрослых или детей) Тип модели Степень тяжести (легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая) Признак финансирования Место оказания помощи Нормативная (средняя) длительность лечения (койко-дней, дней) Отклонение от длительности лечения Коэффициент интенсивности лечения Информационный блок Определение. Обоснование. Диагнозы по МКБ-10 Требования к результатам лечения Критерии и процент их достижения Объем обследования Объем лечения Схема лечения Материальное обеспечение Лекарственные средства Расходные материалы и изделия медицинского назначения Возможные осложнения Преемственность последующих этапов Сведения о разработчике и рецензенте

Рис. 2. Структура модели комплексной медицинской услуги организации взаимоотношений между органами управления здравоохранением исполнительной власти территории, страховыми организациями и ЛПУ. Информационно-поисковая система банка моделей реализована на языке программирования С + + в среде Borland C + + Builder и функционирует под управлением операционной системы Windows 9х/NT/ 2000 как в локальном, так и в сетевом вариантах. Планирование объемов медицинской помощи должно проводиться на основе использования базы данных моделей медицинских услуг, что позволяет рассчитать указанные объемы в натуральном и стоимостном выражениях с определением необходимого лекарственного обеспечения и набора медицинской техники и оборудования.

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Оплата медицинской помощи, если при ее планировании применяются модели медицинских услуг, предполагает соблюдение следующих правил: — полный объем стоимости медицинской услуги, выполненной в рамках той или иной модели, выплачивается только в случаях: соответствия технологии оказания услуги определенной технологии; достижения требований к результатам лечения (критериев результативности), указанных в моделях; соблюдения нормативного срока пребывания в стационаре с учетом допустимых отклонений; — дорогостоящие простые медицинские услуги, а также услуги, оказанные сверх

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

объема, указанного в модели, указываются в счете отдельной строкой; — формирование счета при лечении основного и сопутствующего заболеваний предполагает учет видов нозологий; — оплата законченных случаев лечения производится по моделям медицинских услуг с учетом непрерывно действующей сплошной и выборочной системы экспертизы технологии лечебно-диагностического процесса; — при невыполнении требований к результатам лечения, несоблюдении сроков лечения и прочих нормативов, указанных в моделях, оплата медицинской помощи производится по фактическим расходам. Внедрение моделей медицинских услуг в систему планирования объемов медицинской помощи способствует повышению качества плановой работы, внедрению в практику последних достижений медицинской науки и изменяет систему финансирования учреждений здравоохранения, что ведет к совершенствованию форм оплаты оказанной ЛПУ медицинской помощи. Комплексная автоматизированная информационная система ЛПУ, базирующаяся на десятках АРМ его персонала, в состоянии обеспечить эффективную обратную связь в системе «лечащий врач–лечебно-диагностический процесс–пациент», лежащую в основе управленческого учета, являющегося синтезом бухгалтерского, медико-статистического и финансовоэкономического учета. Управленческий учет охватывает все виды учетной информации, которая измеряется и обрабатывается для внутреннего использования руководством организации. Безусловная ценность управленческого учета заключается в том, что он обеспечивает возможность руководителям ЛПУ получать объективную информацию для принятия решений о методах управления ограниченными ресурсами учреждения; производить расчеты ожидаемых финансовых ресурсов из всех источников поступления, медико-экономическую экспертизу, анализ объемов и структуры медицинской помощи; формировать муниципальный заказ для ЛПУ на оказание бесплатной медицинской помощи; заключать договора с покупателями медицинских услуг; контролировать выполнение заданий

структурными подразделениями учреждения и отдельными его врачами. Такой учет является информационной основой для реализации внутри- и межучрежденческого хозяйственного расчета, без которого невозможен переход на внедрение в ЛПУ дифференцированной оплаты труда медицинского персонала. Сочетание методологии моделирования процессов оказания медицинской помощи, разработки моделей медицинских услуг с внедрением современных информационных технологий и, что особенно важно, с реализацией идеологии автоматизации рабочих мест медицинских работников, разработка и внедрение клинических протоколов и формуляров лекарственных средств, эффективной системы экспертизы качества медицинской помощи создают методическую и технологическую базу для развития системы управленческого учета и клинического управления в ЛПУ с определением трудозатрат каждого медицинского работника, объема и качества его труда. Вхождение системы здравоохранения в рыночную среду актуализировало такие механизмы управления, как управленческий учет организации и финансово-экономический анализ ее деятельности. В условиях рыночной экономики особенно важно контролировать финансовую устойчивость организации, используя научно обоснованные методы анализа и управления ее экономикой. Для оценки показателей эффективности использования финансовых ресурсов применяются установленные бухгалтерские, экономические и статистические формы и современные программные средства их обработки. Финансово-экономический анализ работы ЛПУ осуществляется в следующих направлениях (рис. 3): анализ производственной мощности; анализ выполнения плана производственных показателей в динамике; анализ выполнения финансового плана доходов и расходов (в т. ч. анализ источников финансирования пролеченных больных; анализ себестоимости оказания медицинской помощи; анализ эффективность использования ресурсов). Сбор и обработка аналитической информации о медицинских услугах, о доходах учреждения и затратах на каждого пациента и по учреждению в целом проводятся с использованием ком-

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Рис. 3. Основные направления комплексного финансово-экономического анализа работы ЛПУ

пьютерных технологий и специализированных программных комплексов, обеспечивающих возможность полицевого учета полного объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения из всех имеющихся источников. Анализ использования производственной мощности, единицей измерения которой для стационара, например, является больничная койка, выполняется с целью контроля эффективности работы коечного фонда больницы, определения необходимого числа коек для обеспечения плановых объемов госпитализации. Высокий уровень квалификации медицинского персонала, внедрение новых высокотехнологичных методов лечения и диагностики позволяет снизить среднюю длительность лечения (пребывания больного в стационаре), увеличить оборот койки, количество пролеченных больных. При анализе эффективности использования ресурсов в обязательном порядке исследуют проблемы состояния и подготовки трудовых ресурсов медицинского учреждения. Руководство ЛПУ особое внимание должно уделять повышению уровня квалификации медицинского персонала (интеллектуальные ресурсы учреждения). Результаты анализа выполнения финансового плана доходов рассматриваются по источникам финансирования, расходов — по статьям затрат.

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Автоматизированная система финансовоэкономических расчетов учреждения предполагает наличие шести источников финансирования медицинских услуг: — средства системы ОМС; — средства системы ДМС; — средства, полученные в результате заключения прямых хозяйственных договоров с юридическими лицами; — средства, полученные в результате договоров с органами управления здравоохранением; — средства граждан (платные медицинские услуги); — средства благотворительных фондов и поступления от спонсоров. В выходных формах системы отражаются фактические данные о выполнении медицинских услуг за отчетный период в натуральном и стоимостном выражении с систематизацией по источникам финансирования, заказчикам и исполнителям. Формируются финансовые итоговые документы по учреждению (персональные, сводные счета, счета-фактуры), проводятся расчеты внутри учреждения и внешние расчеты за выполненные медицинские услуги, обеспечивается учет нагрузки на исполнителей медицинских услуг в натуральном и стоимостном выражении, проводится первичный анализ статистических

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

данных по обращаемости, заболеваемости и другим производственным показателям. Основным источником финансирования ЛПУ являются средства ОМС, выделяемые страховыми медицинскими компаниями в соответствии с заключенными договорами на оказание медицинских услуг застрахованному населению по тарифам ОМС. Финансирование производится в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС в пределах согласованных финансовых объемов (план заказа) по принятым к оплате счетам. В то же время ЛПУ необходимо активно проводить работу по поиску дополнительных источников покрытия бюджетного дефицита. Дополнительными источниками финансирования могут быть: — средства от предпринимательской деятельности — поступления за услуги, оказанные сверх нормативов бесплатной медицинской помощи, за выполненные работы по инновационным проектам, по договорам с предприятиями и организациями города, за дополнительные услуги, не входящие в территориальную программу ОМС, и услуги, оказанные по личной инициативе граждан; — добровольные взносы и пожертвования предприятий и благотворительных фондов; — целевые программы, не предусмотренные ОМС, финансируемые из городского и областного бюджетов. При существующей системе финансирования медицинских учреждений важен не только анализ фактических и кассовых доходов по источникам поступления, но и размер потенциально возможных доходов и соответственно размер упущенной выгоды, которая представляет собой количество не принятых к оплате счетов по ОМС по причине «превышения плана заказа». Это иное понятие, чем «издержки упущенных возможностей», выражающиеся в оценке управленческих решений отказа от одних медицинских услуг (программ) в пользу других видов медицинской помощи и требующих внедрения программно-целевого планирования в практике управления медицинскими учреждениями.

В настоящее время учет затрат в большинстве медицинских организаций ведется в целом по организации по статьям экономической классификации расходов без группировки расходов по местам возникновения затрат и центрам ответственности. При перегруппировке и распределении расходов по количеству госпитализированных больных или количеству дней, проведенных в стационаре, происходит их усреднение. Такая методика управления расходами приводит к неполному отражению различий в величине затрат на оказание услуг разным потребителям. В результате экономисты учреждений не могут предоставить главным врачам информацию, необходимую для оперативного управления ресурсами организации, а те в свою очередь — обеспечить финансовую устойчивость медицинской организации. При внедрении системы управленческого учета в лечебном учреждении фиксируются все его расходы: на каждое профильное подразделение, на каждого пролеченного пациента, на заказные услуги в параклинических отделениях, на вспомогательные службы. Трудовые затраты диагностических и иных подобных подразделений (УЗИ, лаборатория, ЭКГ, ФГДС, рентген и др.) на основные клинические отделения (хирургия, терапия, урология, неврология и т. д.) определяются автоматически по производственным показателям их работы. Проводится мониторинг состояния фактических и кассовых расходов по статьям экономической классификации и источникам финансирования. Основная доля расходов учреждения в общей структуре расходов приходится на оплату труда. Итогом работы по анализу фонда оплаты труда является определение величины заработной платы, приходящейся на единицу услуг. Также одной из самых затратных статей расходов медицинского учреждения является закупка медикаментов и расходных материалов. С помощью автоматизированной информационной системы в аптеке медицинского учреждения осуществляется тщательный анализ наличия, прихода и расхода медикаментов и расходных материалов внутри учреждения. Система позволяет вести анализ фактических расходов на медикаменты по каждому отделению, каждому больному в количественном и стоимостном выражении.

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Качество оказываемой в ЛПУ медицинской помощи в значительной степени зависит от эффективности применения медицинского оборудования и инструментов, поэтому анализ использования основных средств — необходимый элемент финансово-экономического анализа работы учреждения. Рост коэффициента обновления основных фондов во многом определяет развитие новейших методов и технологий лечения и диагностики в лечебном учреждении. Доля хозяйственных расходов в общей структуре расходов учреждения, особенно такой их составляющей, как оплата коммунальных услуг, стала в последние годы поистине «камнем преткновения». Действительно, постоянное повышение тарифов на коммунальные услуги в условиях несвоевременного финансирования учреждений здравоохранения приводят к образованию просроченной кредиторской задолженности. Фактические доходы, полученные от предпринимательской деятельности, целевые поступления и другие дополнительно поступающие финансовые средства администрация учреждения вынуждена направлять на покрытие убытков от работы отдельных подразделений медицинской организации. При внедрении автоматизированной системы управления ЛПУ каждому стационарному больному, например, по результатам лечения выдается документ (сводный счет), в котором отражены все расходы на госпитализацию и справочно указывается сумма средств, выделенных системой ОМС на его стационарное лечение. Таким образом, использование организационно-экономических методов управления в условиях недостаточного финансирования, внедрение системы финансово-экономических расчетов на основе современных информационных технологий в целях анализа и планирования работы ЛПУ обеспечивает возможность: — в условиях недофинансирования привлечь доходы за счет оказания медицинской помощи на договорной и платной основе; — осуществить выделение средств на приобретение необходимого оборудования, медикаментов, оплатить, хотя бы частично, коммунальные услуги и капитальный ремонт и др. — то есть рационально перераспределить затраты учреждения;

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

— ввести внутри ЛПУ межотделенческие взаиморасчеты за выполненные медицинские услуги между клиническими и параклиническими отделениями. Активная работа по организации эффективной системы комплексного финансовоэкономического анализа производственной деятельности лечебного учреждения, постоянный поиск дополнительных источников финансирования являются залогом финансовой стабилизации его работы. Планирование финансовой деятельности — неотъемлемая составная часть процесса управления медицинской организацией. Предусмотренные планом затраты должны быть обоснованы с позиции их эффективности. Необходимо разработать прогноз финансовых результатов безубыточной деятельности организации (план доходов и расходов). Стала очевидной и необходимость формализации набора медицинских услуг, которые гарантируются государством всем своим гражданам. Такая формализация достигается введением описанных выше моделей медицинских услуг, позволяющих определять стоимость медицинской помощи при различных заболеваниях, проводить финансовое моделирование, формировать ресурсное обеспечение, организовывать систему расчетов и взаиморасчетов, увязывать заработную плату каждого сотрудника с выполненной им работой. Поэтому наиболее перспективным в условиях ограниченных финансовых ресурсов является метод планирования медицинской помощи с использованием моделей медицинских услуг, позволяющий реально определять ее объемы, рассчитать стоимость программы государственных гарантий и размеры оплаты расходов на пациента. Система автоматизированного расчета стоимости медицинских услуг ЛПУ позволяет определить себестоимость и цену медицинской технологии (простой или комплексной медицинской услуги), а не койко-дня или посещения. При расчете себестоимости и цен имеется возможность учета всех или части каких-либо статей экономической классификации расходов. Подключение блока медико-финансового моделирования способствует оптимизации структуры и объема медицинской помощи, их соответствия конкретным финансовым ресурсам, выделяемым учреждению.

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Анализ полученной информации с помощью автоматизированной системы, моделей медицинских услуг позволяет более качественно и своевременно планировать доходы медицинского учреждения на основе производственных показателей работы его служб и подразделений, получать детальную информацию для управленческого учета и принимать обоснованные управленческие решения при планировании и распределении расходов лечебного учреждения. В настоящее время появилась, активно развивается и освещается в средствах научной и прикладной профессиональной литературы концепция контроллинга производственнохозяйственной деятельности предприятий и организаций, включая организации медицинского профиля. Настоящая концепция и технология является прямым продолжением и развитием идеологии системы управленческого учета медицинской организации, описанной выше, однако с большим акцентом на анализ процессов финансирования и финансовой устойчивости МО. В отличие от управленческого учета контроллинг производственной деятельности опирается в основном на проспективные (плановые) прогнозные оценки для выработки стратегических целей и задач организации в противовес ретроспективным данным управленческого учета, необходимым в большей степени для ее оперативного управления. К причинам, вызвавшим появление такого подхода, следует отнести внедрение в медицинских организациях экономических методов управления, отработку подходов к введению принципов оплаты труда медицинских работников с ориентацией на конечный результат, реализацию в Российской Федерации мероприятий в рамках национальных проектов, в т. ч. приоритетного национального проекта «Здоровье». Идеология системы контроллинга производственной деятельности отвечает условиям возрастающей самостоятельности МО в решении стоящих перед ними хозяйственных задач, является действенным инструментом поддержки реализации инновационных проектов и программ. Методически она базируется на методах экономико-математического моделирования и прогнозирования. Организационно служба контроллинга должна найти место в структуре МО в сочетании с

планово-экономическим отделом, бухгалтерией, службой маркетинга для коммерческих медицинских организаций. Естественно, служба контроллинга, как и система управленческого учета, заинтересована в определении показателей медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности организации, поскольку уровень этих показателей и анализ факторов, их формирующих, позволяют этим технологиям «врастать» в систему оперативного и перспективного (стратегического) управления медицинской организацией. При внедрении системы контроллинга производственной деятельности медицинской организации необходимо учитывать влияние факторов «внешней среды», к которым относятся установочные и нормативные требования вышестоящих органов управления здравоохранением, в первую очередь отраслевого министерства и других исполнительных органов государственной власти в субъектах Российской Федерации. Концепция контроллинга полностью корреспондируется с идеологией двух наиболее распространенных в мире концепций «Всеобщего управления качеством» и «Непрерывного улучшения качества», выдвигающих требования непременного участия всего персонала организации в процессах модернизации ее деятельности.

Список литературы

1. Вялков А.И., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения: Учебное пособие для вузов. Под ред. А.И. Вялкова. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2002. 2. Калиниченко В.И. Управление медицинской помощью с использованием интегрированных систем. — Краснодар, 2001. — 375 с. 3. Кудрявцев Ю.Н., Яковлев Е.П. Организационные и экономические технологии клинического управления. Под ред. В.З. Кучеренко. — М.: Современная экономика и право, 2003. — 185 с. 4. Мартыненко В.Ф. Управленческий учет как информационная поддержка производственной деятельности лечебно-профилактического учреждения // ГлавВрач. — 2006. — № 12. — С. 40–45. 5. Мартыненко В.Ф. Информационная база управленческого учета в лечебном учреждении // Труды Росс. научно-практ. конф. с междунар. участием «Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением». — Ижевск, 2006. — С. 12–16. 6. Яковлев Е.И., Гребенников В.И., Винокуров Б.Л. Организационные технологии управления медицинской системой здравоохранения. — М.: Медицина, 1999. — 254 с.

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Производственный процесс и клиническая практика в медицинской организации В. З. Кучеренко, д-р мед. наук, проф., член-корр. РАМН, зам. директора НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГОУ ВПО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова», Б. А. Райзберг, д-р техн. наук, д-р экон. наук, проф., главный научный сотрудник Института макроэкономических исследований Министерства экономического развития и торговли РФ Резюме. Следует подчеркнуть, что задача реструктуризации лечебно-диагностического процесса не является задачей отдельного конкретного медицинского учреждения. Лечебно-диагностический процесс уже давно вышел за пределы отдельного лечебнопрофилактического учреждения и административной территории, на которой находится учреждение, и в современных условиях осуществляется на основе единой многоуровневой сети взаимосвязанных между собой учреждений здравоохранения территории или региона в целом (имеется в виду муниципальное, межмуниципальное, региональное и, наконец, межрегиональное взаимодействие). Ресурсы медицинского учреждения подразделяются на трудовые, материальные, финансовые, информационные и технологические Ключевые слова: производственный процесс, клиническая практика, медицинская организация, зарплата, ресурсы медицинского учреждения, трудовые, материальные, финансовые, информационные, технологические Адрес авторов: e-mail: lenmed@mail.ru

MANUFACTURING PROCESS AND CLINICAL PRACTICE IN A MEDICAL ORGANIZATION Kucherenko V.Z., Rayzberg B.A. Summary. It should be emphasized that the task of restructuring the diagnostic and treatment process is not the purpose of a separate specific medical institutions. Medical-diagnostic process has long gone beyond a single medical facility and an administrative territory in which the institution, and under present conditions is based on a single multi-level network of interconnected health care area or region as a whole (ie the municipality, intermunicipal , regional and, finally, inter-regional cooperation). Resources of medical institutions are divided into labor, material, financial, informational and technological Key words: production process, clinical practice, medical organization, salary, medical facility resources, labor, material, financial, information technology Author’s address: e-mail: lenmed@mail.ru Производственные процессы лечебно-профилактических учреждений обусловлены медицинскими и организационными технологиями выполнения профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и прочих услуг. Основным видом производственной деятельности медицинского учреждения является лечебнодиагностический процесс (клиническая практика). Лечебно-диагностический процесс является сложной социально-технической системой, со-

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

ставляющими которой являются средства и предметы труда, трудовые ресурсы, люди, производственные отношения. Данные элементы лечебно-диагностического процесса сложны по своей структуре и представляют собой совокупность соответствующих элементов, которые взаимосвязаны и взаимодействуют как внутри самой системы, так и вне ее. Клиническая практика, как сложная система, состоит из функциональных и организационных

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

подсистем. Функциональные подсистемы отражают содержание лечебно-диагностического процесса, а организационные подсистемы составляют структуру его функционирования. Функционально лечебно-диагностический процесс состоит из технологической, экономической и социальной подсистемы, а организационно делится на следующие подсистемы: внебольничную и стационарную (больничную) помощь. Внебольничная помощь в свою очередь дифференцируется на амбулаторно-поликлиническую и скорую медицинскую помощь. Наличие данных подсистем отражает содержание и формы системы клинического управления. Технологическая подсистема лечебнодиагностического процесса определяет и выражает сущность клинической практики как производственной системы и представляет собой совокупность ресурсов, технологий, результатов, взаимодействие которых обеспечивает оказание медицинской помощи. Социальная подсистема — это медицинский персонал и элементы его развития и функционирования. Экономическая подсистема представляет собой совокупность элементов экономического механизма хозяйствования и направлена на обеспечение оптимальной взаимосвязи функционирования технологической и социальной подсистем. Организационные подсистемы представляют собой форму и структуру функционирования технологической, социальной и экономической подсистем. Эффективность лечебно-диагностического процесса во многом зависит от соответствия между функциональными и организационными подсистемами. Структура лечебно-диагностического процесса должна определяться наличием и соотношением организационных подсистем, обеспечивающих достижение поставленных целей. В настоящее время назрела реальная потребность в коренной реструктуризации лечебнодиагностического процесса. Именно реструктуризации лечебно-диагностического процесса (клинической практики) в целом, а не реструктуризации здравоохранения или стационарной помощи, как принято пока говорить. Следует подчеркнуть, что задача реструктуризации лечебно-диагностического процесса не является задачей отдельного конкретного меди-

цинского учреждения. Лечебно-диагностический процесс уже давно вышел за пределы отдельного лечебно-профилактического учреждения и административной территории, на которой находится учреждение, и в современных условиях осуществляется на основе единой многоуровневой сети взаимосвязанных между собой учреждений здравоохранения территории или региона в целом (имеется в виду муниципальное, межмуниципальное, региональное и, наконец, межрегиональное взаимодействие). Ресурсы медицинского учреждения подразделяются на трудовые, материальные, финансовые, информационные и технологические: 1. Трудовые: — управленческий персонал: — административно-технический; — врачебный; — сестринский персонал; — младший медицинский. 2. Материальные: — здания и сооружения; — транспорт; — медицинская техника и оборудование: — техническое оборудование; — твердый инвентарь; — мягкий инвентарь. 3. Финансовые: — бюджетные; — средства ОМС; — средства ДМС; — средства от оказания платных услуг; — целевые территориальные программы; — кредиты; — рынок ценных бумаг; — международные гранты; — благотворительные взносы (пока в России, к сожалению, не развиты). 4. Информационные: — информация; — коммуникационные комплексы; — информационно-технические комплексы. 5. Технологические: — организационные; — медицинские; — экономические; — производственные; — инновационные; — управления; — вспомогательные.

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Технологии управления Технология — это любое средство преобразования исходных материалов, будь то люди, информация или физические материалы — для получения желаемой продукции или услуг. Технологии представляют собой совокупность и порядок различных мероприятий и способов, необходимых для достижения конкретных результатов. Технологии клинического управления представляют собой способы воздействия на ресурсы, методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации с целью получения конкретных (желаемых) результатов. Под конкретными результатами на уровне лечебно-диагностического процесса подразумевают динамику состояния пациента и степень удовлетворенности медицинского работника примененными технологиями. Любая технология в системе клинического управления должна быть ориентирована на повышение качества медицинской помощи и рациональное использование ресурсов учреждения. Качество медицинской помощи является характеристикой, отражающей степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленных целей и соответствия их установленным эталонам (стандартам). К технологиям управления, то есть способам воздействия управляющего субъекта (управляющей системы) медицинского учреждения на управляемый объект (управляемую систему) относятся: 1. Организационная структура. 2. Процесс управления. 3. Механизмы управления. Организационная структура. Организационная структура — это логические соотношения уровней управления и функциональных областей, организованные таким образом, чтобы обеспечить эффективное достижение целей. Организационная структура лежит в основе деятельности любого медицинского учреждения. Ее составными элементами являются лечебные отделения, диагностические подразделения и вспомогательные службы. В настоящее время одной из основных причин неэффективности российского здравоохранения многие специалисты считают несовершенную организационную структуру медицинских учреждений, имеющую перекос в сторону дорогостоящих стационарных технологий. Она не использует в полной мере возможности сравни04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

тельно недорогой и массовой первичной медикосанитарной помощи. Процесс управления. Для приведения управляемого объекта в заданное состояние требуется определенная затрата времени и сил. Это и составляет основное содержание понятия «управленческий процесс». Чаще всего под процессом управления понимается определенная совокупность управленческих действий, которые логично взаимосвязаны друг с другом, обеспечивая достижение поставленных целей путем преобразования ресурсов «на входе» в продукцию «на выходе» системы. Основной смысл процесса управления заключается в достижении поставленных системой целей, Процесс управления состоит из трех последовательных этапов, которые составляют понятие «управленческий цикл»: 1. Подготовка и принятие решения. 2. Реализация решения. 3. Контроль исполнения решения и анализ полученных результатов. В более расширенном варианте алгоритм управленческого цикла можно представить в следующем виде: 1. Постановка цели. 2. Выработка задач для достижения поставленной цели. 3. Сбор необходимой информации. 4. Анализ полученной информации. 5. Моделирование и предварительная экспертиза возможных управленческих решений. 6. Принятие управленческого решения. 7. Организация реализации решения. 8. Контроль за исполнением решения. 9. Оценка и корректировка полученных результатов. Все этапы процесса управления базируются на использовании полученной информации, которая является ресурсом управления. Информация в управлении имеет три основных значения. Полученная информация необходима для: — анализа настоящего состояния управляемой системы (объекта управления); — разработки принятия решения; — контроля. Поэтому полученная информация должна быть полной, комплексной, достоверной и своевременной. Управленческое решение является продуктом процесса управления.

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Решение — это выбор альтернативы. Управленческое решение является развернутым во времени логико-мыслительным, эмоциональнопсихилогическим и правовым актом. Принятие решений является связующим процессом, необходимым для выполнения любой управленческой функции. Способность принимать оптимальные решения вырабатывается с опытом. Решение — это форма целенаправленного воздействия руководителя на коллектив, которое воплощается в виде приказа, плана работы и т. п. Для руководителя любого ранга принятие управленческого решения является основным видом «продукции», конечным результатом его деятельности и важной составляющей искусства руководства коллективом. Любое управленческое решение имеет смысл, если оно эффективно. К основным составляющим понятия эффективного управленческого решения относятся его качество и реализуемость. Реализуемость заключается в организации исполнения решения и степени его принятия исполнителями. Организационное решение. Под организационным решением понимают определенный курс действий, выбранный руководителем из возможных вариантов, направленных на достижение тех или иных целей организации. Организационное решение, таким образом, представляет собой выбор, который должен сделать руководитель, чтобы выполнить свои должностные обязанности, возложенные на него. Цель организационного решения — обеспечение движения к поставленным перед организацией задачам. Поэтому наиболее эффективным организационным решением является выбор, который будет на самом деле реализован и внесет оптимальный вклад в достижение конечной цели. Организационные решения можно квалифицировать как запрограммированные (алгоритмизированные) и незапрограммированные (творческие). При запрограммированном решении, как правило, число возможных альтернатив ограничено и выбор должен быть сделан в пределах строгих рамок. Незапрограммированные решения, в отличие от первых, принимаются в незнакомых ситуациях, где существует гораздо больше случайных факторов и поэтому имеется множество вариантов альтернативного выбора. Решения этого типа не структурированы, не имеют конкретной

последовательности шагов и требуют специальной разработки процедуры их принятия. Подходы к принятию решения. При принятии решения следует учитывать два момента: 1. Принимать решения, как правило, сравнительно легко. Трудно принять правильное решение. 2. Принятие решения — это психологический процесс. При принятии решения руководителем иногда движет логика, иногда — чувства. Поэтому неудивительно, что способы, используемые руководителем при принятии решения, варьируют от спонтанных до глубоко логичных. Соответственно — процесс принятия решения имеет интуитивный, основанный на суждениях, или рациональный характер. 1. Интуитивные решения. Интуитивный подход к принятию решения основан на ощущении правильности выбора без какого-либо приложения логики. По статистике обычно шансы на успех в этом случае не велики. Однако в совершенно незнакомой экстремальной обстановке, требующей принятия срочных решений, «шестое чувство» может оказаться единственным помощником в поисках выхода из сложной и запутанной ситуации. 2. Решения, основанные на суждениях. Подход, основанный на суждениях, обусловлен накопленными знаниями и опытом. Руководитель, принимающий решение на основании суждений, выбирает такую альтернативу, которая уже приносила успех в прошлом. В то же время, исключительная ориентация только на прошлый опыт, не позволит организации полностью адаптироваться к новым условиям постоянно меняющейся среды. 3. Рациональное решение проблем. Рациональный подход к принятию решения опирается на объективную логику и рассматривает решение проблем, как процесс, состоящий из нескольких взаимосвязанных шагов: — диагностики проблемы; — определение ограничений и критериев принятия решения; — определение альтернатив; — оценка альтернатив; — выбор альтернативы; — обратная связь.

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Первый шаг на пути решения проблемы — ее диагностика, правильная и полная. Существуют два способа диагностики проблемы: 1. Проблемой считается ситуация, когда поставленная цель не достигнута, то есть мы узнаем о проблеме только тогда, когда узнаем, что не случилось то, что должно было случиться. Поступая так, мы сглаживаем отклонения от нормы. 2. Проблемой считается ситуация, в которой что-то обязательно должно произойти, но еще не произошло. Другими словами, проблемой считается ее потенциальная возможность или вероятность. Для возникновения причин возникновения проблемы необходимо собрать и проанализировать внешнюю и внутреннюю информацию. Изобилие информации не всегда ведет к повышению качества решения. Важно уметь отделять требуемую информацию, касающуюся данной проблемы, от ненужной. После диагностики проблемы необходимо конкретно определиться: что можно ли что-то с нею сделать. Далеко не все проблемы можно решить либо из-за ресурсного дефицита, либо из-за неразрешимых причин внешней среды. Ограничения принятия решения могут зависеть не только от конкретной ситуации, но и от самого руководителя. При выявлении ограничений необходимо определить стандарты, по которым предстоит оценивать альтернативы. Эти стандарты принято называть критериями принятия решений. После формулирования ограничений и критериев принятия решения руководителя предстоит определение, оценка и выбор альтернативы (решения). В идеале желательно, чтобы были учтены все возможные решения, которые могли бы устранить все причины возникших проблем. К сожалению, в жизни так не бывает. Чаще всего руководитель (главный врач) не располагает ни достаточными знаниями, ни временем для определения и оценки каждой альтернативы. Вместо поиска наилучшей альтернативы, руководители, как правило, рассматривают их варианты до тех пор, пока не «подвернется» решение, удовлетворяющее их приемлемый стандарт. Обычно вместо наилучшего решения, принимается альтернатива, которая позволит «снять проблему». Очень опасная ситуация при принятии решения возникает, когда руководитель не может

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

дать оценку тому, что произойдет, если не предпринимать никаких действий. И тогда возникает сиюминутный соблазн немедленных действий, решение принимается ради самого решения. В данном варианте принятое решение реагирует не на главную причину проблемы, а лишь на ее внешнюю сторону, на одну из ее характеристик. Почти все важные управленческие решения содержат компромисс (уступку) и каждая из альтернатив имеет негатив. Теория менеджмента доказала, что качество принятия решения увеличивается при условии, что генерация идей отделена до окончательной оценки идеи. Это означает, что только после определения всех возможных вариантов альтернатив, можно переходить к оценке каждой из них. Для качественного анализа собранных вариантов альтернатив необходимо располагать определенным «эталоном» (стандартом) принятия решений, относительно которого можно прогнозировать вероятные конечные результаты реализации каждой из сформулированных формулярных идей. Если предложенная к рассмотрению идея не удовлетворяет одному или нескольким установленным эталонам (критериям), ее дальше нельзя рассматривать в качестве окончательного решения. При оценке вероятных альтернатив руководитель всегда пытается спрогнозировать будущий результат. Колоссальное количество непрогнозируемых факторов внешней и внутренней среды могут создать непреодолимую преграду на пути реализации, даже блестящей по своему содержанию идеи. Поэтому важным моментом в оценке альтернатив является определение вероятности достижения конечных результатов при принятии того или иного решения. Если прогнозируемые руководителем результаты принимаемого решения очень даже хорошие, но вероятность их достижения сравнительно мала, то от такого выбора стоит отказаться в пользу более «проходной» формулярной идеи. Эффективный руководитель всегда должен включать вероятность (уровень вероятности конкретного события) реализации принимаемого им решения в процедуру оценки альтернатив, учитывая при этом непредсказуемость результата в будущем. Если своевременно выявлена и правильно «взвешена» проблема, а альтернативы тщательно определены и оценены, то сделать выбор решения, которое принесет желаемый результат, не представляется трудной задачей. Но если воз-

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

никает сложная и запутанная проблема, требующая множества компромиссов, да еще собранная по ней информация и оценка альтернатив очень субъективны, то вполне возможен вариант, когда ни одно из принятых решений не приведет к наилучшему результату. В этом варианте вся надежда возлагается на опыт и интуицию руководителя, а также на его суждения и рационализм при принятии важного решения. Хотя для руководителя при выборе альтернативы идеальным вариантом считается достижение оптимального результата, он, как правило, о таком даже и не мечтает. Его устроит и результат, оцененный на «удовлетворительно», а не на «отлично». Причина этого заключается, как обычно, в нехватке времени, невозможности учесть всю необходимую информацию и альтернативы, эмоционально-психологическом состоянии руководителя, наконец, в элементарном отсутствии знаний и т.д. В силу этих ограничений руководитель на практике, как правило, выбирает альтернативу, которая обязательно принесет приемлемый, но не всегда наилучший результат. Реальная ценность управленческого решения становится очевидной только после получения результата. Для получения выгоды от принятого решения, оно должно быть реализовано. Необходимо отметить, что качество принятого решения и его реализуемость напрямую зависят от того, насколько оно будет принято теми лицами, которых оно затрагивает. Единодушное признание управленческого решения редко бывает гладким и автоматическим даже при условии, что оно является объективно хорошим. Умение эффективного руководителя как раз и заключается в способности убеждения в правоте своих взглядов подчиненных, непосредственных начальников, партнеров, финансовых структур, инвесторов и доказательства того, что его идея принесет максимальную пользу не только самой организации в целом, но и каждому из них в отдельности. Мудрый руководитель должен придерживаться очень старого афоризма, что «даже самая блестящая идея, которую многие не поддерживают, хуже просто хорошей идеи, ради которой есть согласие». Многим руководителям не лишнее напомнить, что при принятии решения подходы типа «начальник, согласно первому параграфу всегда прав», сегодня в цивилизованном мире, как правило, не срабатывают.

Шансы на эффективную реализацию решения всегда многократно возрастают, если люди причастные к достижению конечных результатов, непосредственно вовлечены в процесс принятия решения и искренне верят в то, что они делают. Это хороший способ признания решения путем привлечения к его принятию лиц, которым будет поручена реализация идеи. Одной из основных причин неэффективности проводимых в здравоохранении реформ как раз и является полное «отлучение» лечащего врача от участия в процессе принятия клинического управленческого решения. Незнание многими главными врачами такого элемента клинического менеджмента, как процесс принятия клинического управленческого решения, очень дорого обходится системе здравоохранения. А таких элементов клинического менеджмента, как мог убедиться наш читатель, достаточно много, и незнание каждого из них как снежный ком накатывается все большими проблемами в системе клинического управления. В настоящее время многие главные врачи медицинских учреждений вместо того, чтобы непосредственно вовлечь лечащего врача в процесс клинического управленческого решения и для эффективной реализации решения привести в действие такие механизмы клинического управления, как стратегическое планирование и организация лечебно-диагностического процесса, экономическая и моральная мотивация медицинского персонала при достижении ими конечных результатов в лечении пациента, еще больше ужесточили командно-административные рычаги управления. Это ужесточение заключается в усилении наказательных мероприятий по отношению к медицинскому персоналу, проводимому под названием «контроль качества медицинской помощи». Все вышесказанное не означает однако, что участие работников в процессе принятия решения всегда будет эффективным в каждой конкретной ситуации. Дело руководителя выбирать, кто должен принимать решение. Он может возложить его принятие на тех лиц, которые будут принимать непосредственное участие в его реализации этого решения, а может сделать это самолично. Тем более что нередко возникают ситуации, когда руководитель вынужден принимать решение, не консультируясь с другими лицами.

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ИНФОРМАТИКА И ЭКОНОМИКА В ЛПУ

Наиважнейшим компонентом процесса принятия управленческого решения является обратная связь, которая представляет собой систему контроля, необходимую для обеспечения соответствия полученного результата планируемому. Обратная связь — это реакция на сообщение, которая помогает отправителю, источнику информации определить воспринята ли полученная информация. Обратная связь в процессе принятия управленческого решения должна устанавливаться после того, как начался процесс реализации решения. Благодаря обратной связи, должны происходить оценка и анализ последствий принятого решения посредством сопоставления фактического результата с тем, который надеялись получить. Все это позволит руководителю вовремя скорректировать принятое решение, пока еще организации не нанесено значительного ущерба. Отсутствие оптимальной обратной связи на уровне лечебно-диагностического процесса является главной первопричиной неэффективности информационного обеспечения системы клинического управления. В настоящее время только по причине отсутствия обратной связи со стратегического уровня системы клинического управления на уровень отношений «лечащий врач — пациент» главный врач медицинского учреждения не в состоянии эффективно управлять лечебно-диагностическим процессом.

Список литературы

2. 3.

4. 5.

Авксентьева М.А., Бальчевский В.В., Воробьев П.А., Вялков А.И., Герасимов В.Б., Горбунова И.Б., Горбунов С.Н., Горохова С.Г., Илюхина Е.В., Катлинский А.В., Лукъянцева Д.В., Миняйлик Г.М., Новолодский В.М., Сура М.В., Фисенко В.П. Основы стандартизации в здравоохранении. Учебное пособие. Под редакцией Вялкова А.И., Воробьева П.А. — М., Ньюдиамед. — 2002. — 216 с. Абашин Н.И. Оценка эффективности вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. М. 1999. — Автореф. дисс. канд. мед. наук. Белоусов Ю.Б., Вялков А.И., Белоусов Д.Ю. Клинический проектный менеджмент: Учебное пособие. Под ред. А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. — М.: ГЭОТАРМЕД, 2003. — 448 с. Бойлет Д. Путеводитель по царству мудрости. Лучшие идеи мастеров управления. — М. ЗАО «Олимп — Бизнес», 2002. — 395 с. Быкова Ж.Е., Потемкин Е.В. Анализ влияния экономических стимулов на деятельность медицинских учреждений // Экономика здравоохранения. — 2001. — № 7–8. — С. 25–29. Вардосанидзе С.Л. Управление качеством лечебнодиагностического процесса в многопрофильном стационаре. — Ставрополь. — 2002. — 150 с.

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

7. 8. 9. 10.

11.

12.

13. 14.

15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

27.

28.

Винокуров Б.Л. Экономика и управление современной системой обеспечения здоровья населения России. СПб., 1997. — 228 с. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П., Грачев А.Г. Управление муниципальными субъектами в государственной системе здравоохранения. М. 1998. — 104 с. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. — М. «Ньюдиамед»., 2004. — 404 с. Вялков А.И., Кашин В.И., Писарева Л.В., Топалов К.П., Щербаков А.Х. Организация контрактной формы работы учреждений здравоохранения в условиях медицинского страхования. Методическое пособие. — Хабаровск, ДальЛСЭКО. — 1992. — 40 с. Вялков А.И., Гройсман В.А. Информатизационные технологии в управлении лечебно-профилактическими учреждениями в условиях ОМС. Вестник ОМС. — 2000. — №1. — С. 7–12. Вялков А.И., Карпеев А.А., Кузин В.Ф. Проблемы и перспективы развития системы стандартизации в здравоохранении. — М. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. № 2. — 8 с. Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении. — М.: ГЭОТАР — МЕД. — 2001. — 336 с. Вялков А.И. Роль стандартизации в выполнении задач совершенствования медицинской помощи населению. — М. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. №3 — 8 с. Вялков А.И., Райсберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения. — М. ГЭОТАР — МЕД, 2002. — 327 с. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика. — М.:ГЭОТАРМЕД, 2003. — 528 с. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении. — М. Проблемы управления здравоохранением. 2003. №1 — 8 с. Вялкова Г.М., Флек В.О. Показатели эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. М. Главврач, 2004. — № 6. — 4 с. Гасников В.К. Основы научного управления в здравоохранении. Учебное пособие. — Ижевск. — 1997. — 170 с. Глухов В.В. Менеджмент. Санкт-Петербург: «Лань». 2002. — 526 с. Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи. Вопросы теории и практики. М. ЗдравРеформ, 1996. — 203 с. Гребенников В. И., Яковлев Е. П. Дифференцированная оплата труда // М. Главный врач. — 2000. № 3. Гройсман В.А. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением. — Тольятти, 2000. Кадыров Ф.Н. Методические подходы к некоторым проблемам оплаты труда работников в условиях ОМС // Экономика здравоохранения. 1996. № 12. — С. 28–34. Конгстведт П. Управление медицинской помощью. Практическое руководство. М.ГЭОТАР-МЕД, 2000. — 743 с. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). — М., 1998. — 392 с. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н., Таранов А.М. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования.. М.; ММА им. И. М. Сеченова, ФФОМС. 2000. — 264 с. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Воробьев П.А. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования. 214 с.

РАСЧЕТ ЗАРПЛАТЫ

Подходы к разработке новой системы оплаты труда, направленные на повышение качества услуг в сфере здравоохранения Т. В. Елманова, докторант, доцент ФУВ МОНИКИ им. Н. Ф. Владимирского; С. Ю. Горбарец, зам. начальника управления заработной платы и доходов населения НИИ труда и социального страхования, г. Москва Резюме. Отраслевая система оплаты труда включает оклады (ставки), а также выплаты компенсационного и стимулирующего характера. Размеры окладов (должностных окладов), ставок заработной платы устанавливаются руководителем учреждения на основе требований к профессиональной подготовке и уровню квалификации, которые необходимы для осуществления соответствующей профессиональной деятельности, а также с учетом сложности и объема выполняемой работы, но не ниже базовых окладов (ставок) по ПКГ, утверждаемых Правительством РФ. Если работник желает получить более высокий размер гарантированного заработка, ему придется выполнять более сложную работу Ключевые слова: оплата труда, социальная защита, пенсионное обеспечение, качество медицинской помощи, охрана труда, общие вопросы кадровой работы Адрес авторов: e-mail: lenmed@mail.ru

APPROACHES TO THE DEVELOPMENT OF A NEW WAGE SYSTEM, AIMED AT IMPROVING THE QUALITY OF HEALTH SERVICES Elmanova T.V., Gorbarets S.Yu. Summary. Sectoral wage system includes salaries (rates), as well as payment of compensation and incentive-based. Salaries (salaries), wage rates are established agency head, based on the requirements for training and skill level needed to carry out the professional activity, as well as the complexity and volume of work performed, but not lower base salaries (rates) on PKG, approved by the Government. If an employee wishes to receive a higher amount of the guaranteed income, he would have to perform more complex work Key words: wages, social security, pensions, quality health care, occupational safety and health, general personnel work Author’s address: e-mail: lenmed@mail.ru Система оплаты труда работников учреждения — совокупность норм, содержащихся в коллективных договорах, соглашениях, локальных нормативных актах, принятых в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, устанавливающих условия и размеры оплаты труда, включая размеры тарифных ставок, окладов (должностных окладов), ставок заработной

платы, повышающих коэффициентов, а также выплаты компенсационного и стимулирующего характера. Отраслевая система оплаты труда в здравоохранении предусматривает отказ от Единой тарифной сетки (ЕТС) и переход к системе оплаты труда на основе диапазонов окладов по квалификационным уровням профессиональных квалификационных групп (ПКГ) медицинских и фармацевтических работников. Жесткая регла-

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

РАСЧЕТ ЗАРПЛАТЫ

ментация окладов (ставок) в централизованной системе оплаты труда на основе ЕТС не позволяет руководителям учреждений здравоохранения оперативно реагировать на ситуацию на рынке труда. В системе оплаты труда на основе диапазонов окладов по квалификационным уровням ПКГ предложены разумная децентрализация в установлении окладов (ставок). При этом расширены полномочия руководителей учреждений и обеспечена дифференциация в оплате труда работников с учетом требований к профессиональной подготовке и сложности выполняемой работы. Критерии отнесения профессий рабочих и должностей служащих к ПКГ утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 525. Квалификационные уровни

Установлено, что каждая ПКГ может быть структурирована по квалификационным уровням в зависимости от сложности выполняемых работ и уровня необходимой квалификационной подготовки. В соответствии с данными критериями приказом Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 526 в отрасли установлены четыре профессиональные квалификационные группы должностей медицинских и фармацевтических работников. Средний медицинский персонал отнесен ко второй ПКГ и включает 5 квалификационных уровней. Главные медицинские сестры, являясь по своему статусу заместителями руководителей учреждений, в ПКГ не входят, и размер их

Должности служащих, отнесенные к квалификационным уровням

I. Профессиональная квалификационная группа «Медицинский и фармацевтический персонал первого уровня» 1-й квалификационный уровень

Санитарка; санитарка (мойщица); младшая медицинская сестра по уходу за больными; сестра-хозяйка; фасовщица

II. Профессиональная квалификационная группа «Средний медицинский и фармацевтический персонал» 1-й квалификационный уровень

Гигиенист стоматологический; инструктор-дезинфектор; инструктор по гигиеническому воспитанию; инструктор по лечебной физкультуре; медицинский статистик; инструктор по трудовой терапии; медицинская сестра стерилизационной; продавец оптики; младший фармацевт; медицинский дезинфектор; медицинский регистратор

2-й квалификационный уровень

Помощник врача по гигиене детей и подростков (врача по гигиене питания, врача по гигиене труда, врача по гигиеническому воспитанию, врача по коммунальной гигиене, врача по общей гигиене, врачапаразитолога, врача по радиационной гигиене, врача-эпидемиолога); помощник энтомолога; лаборант; медицинская сестра диетическая; рентгенолаборант

3-й квалификационный уровень

Медицинская сестра; медицинская сестра палатная (постовая); медицинская сестра патронажная; медицинская сестра приемного отделения (приемного покоя); медицинская сестра по физиотерапии; медицинская сестра по массажу; медицинская сестра по приему вызовов и передаче их выездным бригадам; зубной техник; фельдшер по приему вызовов и передаче их выездным бригадам; медицинская сестра участковая; медицинский лабораторный техник; фармацевт; медицинский оптикоптометрист

4-й квалификационный уровень

Акушерка; фельдшер; операционная медицинская сестра; медицинская сестра-анестезист; зубной врач; медицинский технолог; медицинская сестра процедурной; медицинская сестра перевязочной; медицинская сестра врача общей практики; фельдшер-лаборант

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

РАСЧЕТ ЗАРПЛАТЫ Продолжение табл.

Квалификационные уровни

Должности служащих, отнесенные к квалификационным уровням

5-й квалификационный уровень

Старший фармацевт; старшая медицинская сестра (акушерка, фельдшер, операционная медицинская сестра, зубной техник); заведующая молочной кухней; заведующий производством учреждений (отделов, отделений, лабораторий) зубопротезирования; заведующий аптекой лечебно-профилактического учреждения; заведующий фельдшерскоакушерским пунктом — фельдшер (акушерка, медицинская сестра); заведующий здравпунктом — фельдшер (медицинская сестра); заведующий медпунктом — фельдшер (медицинская сестра)

III. Профессиональная квалификационная группа «Врачи и провизоры» 1-й квалификационный уровень

Врач-интерн; врач-стажер; провизор-интерн; провизор-стажер

2-й квалификационный уровень

Врачи-специалисты (кроме врачей-специалистов, отнесенных к 3 и 4 квалификационным уровням); провизор-технолог; провизор-аналитик

3-й квалификационный уровень

Врачи-специалисты стационарных подразделений лечебнопрофилактических учреждений, станций (отделений) скорой медицинской помощи и учреждений социально-медицинской экспертизы; врачи-терапевты участковые; врачи-педиатры участковые; врачи общей практики/семейные врачи (кроме врачей-специалистов, отнесенных к 4 квалификационному уровню)

4-й квалификационный уровень

Врачи-специалисты хирургического профиля, оперирующие в стационарах лечебно-профилактических учреждений; старший врач; старший провизор

IV. Профессиональная квалификационная группа «Руководители структурных подразделений учреждений с высшим медицинским и фармацевтическим образованием (врач-специалист, провизор)» 1-й квалификационный уровень

Заведующий структурным подразделением, кроме заведующих отделениями хирургического профиля стационаров (отделом, отделением, лабораторией, кабинетом, отрядом и др.); начальник структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и др.)

2-й квалификационный уровень

Заведующий отделением хирургического профиля стационаров

окладов «привязан» к размерам должностных окладов руководителей учреждений. Работника, имеющего высшее медицинское образование по специальности «Сестринское дело», можно отнести как ко второй ПКГ «Средний медицинский и фармацевтический персонал», так и к третьей ПКГ «Врачи и провизоры», что определяется конкретной должностью, т. к. в ПКГ включены только должности. Если данный работник принят на должность медицинской

сестры, то он относится ко второй ПКГ; если занимает, например, должность врача-статистика — то к третьей. Наименования должностей служащих и квалификационные требования к ним должны соответствовать наименованиям и требованиям, указанным в Едином тарифно-квалификационном справочнике работ и профессий рабочих и Едином квалификационном справочнике должностей руководителей, специалистов и служа-

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

РАСЧЕТ ЗАРПЛАТЫ

щих, которые утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере труда. Отраслевая система оплаты труда включает оклады (ставки), а также выплаты компенсационного и стимулирующего характера. Размеры окладов (должностных окладов), ставок заработной платы устанавливаются руководителем учреждения на основе требований к профессиональной подготовке и уровню квалификации, которые необходимы для осуществления соответствующей профессиональной деятельности, а также с учетом сложности и объема выполняемой работы, но не ниже базовых окладов (ставок) по ПКГ, утверждаемых Правительством РФ. Если работник желает получить более высокий размер гарантированного заработка, ему придется выполнять более сложную работу. К окладам (ставкам) работников устанавливают повышающие коэффициенты. Повышающие коэффициенты устанавливают на срок до 1 года в зависимости от должности, профессии, слож-

ности и объема выполняемой работы, а также других оснований. Применение повышающего коэффициента не образует новый оклад (ставку). Размер оклада (ставки) работника с учетом применения повышающих коэффициентов должен находиться в пределах диапазона окладов квалификационного уровня ПКГ, к которому отнесена профессия рабочего или должность служащего, занимаемая работником. Диапазоны окладов по квалификационным уровням ПКГ формируют на уровне учреждения с учетом мнения выборного профсоюзного органа. Нижнюю границу диапазона окладов квалификационного уровня, к которому отнесены должности служащих, требующие наименьшей квалификации, устанавливают на уровне базового оклада соответствующей ПКГ. По мере повышения квалификационных уровней увеличивается нижняя граница диапазона окладов не менее чем в 1,1 раза по отношению к базовому окладу (применяются минимальные повышающие коэффициенты — соответственно 1,1; 1,2; 1,3; 1,4). Верхние границы диапазонов окладов квалификационных уровней рекомендовано

Оклады (ставки) по должностям, входящим в ПКГ «Средний медицинский и фармацевтический персонал», и диапазоны окладов по квалификационным уровням Квалификационные уровни

Диапазон окладов по ПКГ с Оклад учетом применения повышаю(ставка) щих коэффициентов по ПКГ, руб. минимальный максимальный

Диапазон повышающих коэффициентов минимальный

максимальный

1-й квалификационный уровень

Базовый оклад по ПКГ Ч 1,0

Базовый оклад по ПКГ Ч 2,5

1,0

2,5

2-й квалификационный уровень

Базовый оклад по ПКГ Ч 1,1

Базовый оклад по ПКГ Ч 2,5

1,1

2,5

3-й квалификационный уровень

Базовый Базовый оклад оклад по ПКГ по ПКГ Ч 1,2

Базовый оклад по ПКГ Ч 2,5

1,2

2,5

4-й квалификационный уровень

Базовый оклад по ПКГ Ч 1,3

Базовый оклад по ПКГ Ч 2,5

1,3

2,5

5-й квалификационный уровень

Базовый оклад по ПКГ Ч 1,4

Базовый оклад по ПКГ Ч 2,5

1,4

2,5

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

РАСЧЕТ ЗАРПЛАТЫ

устанавливать в размере 2,5 базового оклада соответствующей ПКГ. В учреждении рекомендовано устанавливать следующие виды повышающих коэффициентов: — повышающий коэффициент по занимаемой должности; — повышающий коэффициент за работу в структурном подразделении; — персональный повышающий коэффициент (устанавливают для отдельных работников с учетом их квалификации, сложности и важности выполняемой работы, а также других факторов). Повышающий коэффициент по занимаемой должности рекомендуют устанавливать в размере, обеспечивающем размер оклада (ставки) работника, с учетом его применения на уровне нижней границы диапазона окладов квалификационного уровня ПКГ, к которому отнесена его должность. Для работников, занимающих одинаковые должности в учреждении, рекомендовано устанавливать повышающие коэффициенты по занимаемой должности в равных размерах. Применение разных размеров повышающих коэффициентов для работников, занимающих одинаковые должности, возможно только с учетом выполнения нормы Трудового кодекса РФ о равной оплате за труд равной ценности. Например, медицинская сестра операционная имеет высшую квалификационную категорию, большой опыт работы (стаж), участвует в проведении более сложных операций, чем другие медсестры, имеющие первую и вторую квалификационные категории, либо не имеющие квалификационной категории. В этом случае медсестре потенциально может быть установлен более высокий повышающий коэффициент по занимаемой должности, чем для других работников, занимающих аналогичные должности (в приказе или распоряжении по учреждению применение более высокого повышающего коэффициента должно быть обусловлено выполнением более сложной работы), однако более целесообразно для этой цели применять дополнительный персональный повышающий коэффициент, обусловленный спецификой работы. Повышающий коэффициент за работу в структурном подразделении рекомендуют устанавливать с учетом специфики работы в соответствующем структурном подразделении (кроме вредности и других особенно-

стей, за которые установлены компенсационные выплаты) как для всего персонала подразделения, так и для отдельных категорий работников. Например, в учреждении несколько отделений, в которые поступают пациенты с одинаковыми заболеваниями. Руководитель учреждения принимает решение о комплектовании одного из них наиболее квалифицированными врачами и медсестрами и направлении в это отделение наиболее тяжелобольных пациентов с соответствующими заболеваниями. Соответственно, работникам, занятым в этом отделении, может быть установлен дополнительный повышающий коэффициент. Минимальный рекомендуемый размер повышающего коэффициента за работу в структурном подразделении — 1,1. Персональный повышающий коэффициент рекомендуют устанавливать отдельным работникам, привлекаемым для выполнения сложных работ, требующих высокой квалификации. Выплаты компенсационного характера — выплаты, обеспечивающие оплату труда в повышенном размере работникам учреждений, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда, в условиях труда, отклоняющихся от нормальных, на работах в местностях с особыми климатическими условиями и на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Выплаты компенсационного характера установлены Трудовым кодексом РФ, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, а также законодательными и нормативными правовыми актами органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления. Конкретный перечень должностей работников, оклады (ставки) которых повышаются в связи с наличием в их работе опасных для здоровья и особо тяжелых условий труда (в соответствии с Перечнем Минздравсоцразвития России), утверждает руководитель учреждения по согласованию с выборным профсоюзным органом. Работникам, занимающим должности участковой медицинской сестры участкового врача-терапевта или участкового врача-педиатра, медицинской сестры врача общей практики, устанавливают надбавку стимулирующего характера за выполнение дополнительного объема работы в пределах установленной продолжительности рабочего времени в размере 5000 руб.

ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ • 04 • 2011

ИНФОРМАЦИЯ

Надбавку стимулирующего характера за выполнение дополнительного объема работы в пределах установленной продолжительности рабочего времени устанавливают при условии заключения с работником дополнительного соглашения к трудовому договору в соответствии с Методическими рекомендациями, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 26.01.07 № 65. Срок, на который устанавливают надбавку, определяется дополнительным соглашением к трудовому договору. Медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерам, акушеркам, медицинским сестрам, в т. ч. патронажным медицинским сестрам) и врачам, фельдшерам (акушеркам), медицинским сестрам скорой медицинской помощи устанавливают ежемесячно денежные выплаты: работникам, занимающим должность врача, — 5000 руб., должность фельдшера или акушерки — 3500 руб., занимающим должность медицинской сестры — 2500 руб. Помимо гарантированной выплаты значительную часть заработка, который может получить работник, будут составлять выплаты стимулирующего характера за счет установленных надбавок за эффективность работы с учетом критериев качества. Учреждение вправе выбирать вид стимулирующих выплат по критериям качества, наименование должности, по которой установлены критерии качества, а также размер надбавки в зависимости от выполнения критериев качества. Таким образом, при отраслевой системе оплаты труда на основе диапазонов окладов по квалификационным уровням ПКГ расширяются возможности руководителя медицинского учреждения стимулировать работников к качественному труду и поощрять за хорошо сделанную работу, используя средства фонда оплаты труда. В соответствии со ст. 144 Трудового кодекса РФ системы оплаты труда (в т. ч. тарифные системы оплаты труда) работников государственных и муниципальных учреждений устанавливаются: в федеральных государственных учреждениях — коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ; в государственных учреждениях субъектов РФ —

04 • 2011 • ЭКОНОМИСТ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

РАСЧЕТ ЗАРПЛАТЫ

коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ; в муниципальных учреждениях — коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Таким образом, система оплаты труда конкретного учреждения устанавливается на уровне самого учреждения. Отраслевая система оплаты труда на основе диапазонов окладов по квалификационным уровням ПКГ в целом позволяет дифференцированно оценивать труд каждого работника.

Список литературы 1.

Авксентьева М.А., Бальчевский В.В., Воробьев П.А., Вялков А.И., Герасимов В.Б., Горбунова И.Б., Горбунов С.Н., Горохова С.Г., Илюхина Е.В., Катлинский А.В., Лукъянцева Д.В., Миняйлик Г.М., Новолодский В.М., Сура М.В., Фисенко В.П. Основы стандартизации в здравоохранении. Учебное пособие. Под редакцией Вялкова А.И., Воробьева П.А. — М., Ньюдиамед. — 2002. — 216 с. Абашин Н.И. Оценка эффективности вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. М. 1999. — Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Белоусов Ю.Б., Вялков А.И., Белоусов Д.Ю. Клинический проектный менеджмент: Учебное пособие. Под ред. А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. — М.:ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 448 с. Бойлет Д. Путеводитель по царству мудрости. Лучшие идеи мастеров управления. — М. ЗАО «Олимп — Бизнес», 2002. — 395 с. Быкова Ж.Е., Потемкин Е.В. Анализ влияния экономических стимулов на деятельность медицинских учреждений // Экономика здравоохранения. — 2001. — №7 — 8. — С. 25–29. Вардосанидзе С.Л. Управление качеством лечебнодиагностического процесса в многопрофильном стационаре. — Ставрополь. — 2002. — 150 с. Винокуров Б.Л. Экономика и управление современной системой обеспечения здоровья населения России. СПб., 1997. — 228с. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П., Грачев А.Г. Управление муниципальными субъектами в государственной системе здравоохранения. М. 1998. — 104 с. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. — М. «Ньюдиамед»., 2004. — 404 с.

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ! «Экономист лечебного учреждения» — научно-практический рецензируемый журнал, публикует: научные обзоры и статьи по выполняемым НИР и НИОКР, кандидатским и докторским диссертациям, результатам клинической работы, разрабатываемые и утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации: методические пособия, рекомендации; Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития: новые медицинские технологии и оборудование; результаты клинических испытаний, оригинальных научно-практических исследований, информацию о съездах и конференциях, рецензии на монографии, методические пособия и рекомендации, избранные лекции и семинары ведущих ученых и клиницистов по актуальным проблемам медицины, в соответствии с профилем журнала; информацию о юбилеях, памятных датах и т.п. Редакционная коллегия журнала просит авторов оформлять материал, направляемый в редакцию в строгом соответствии с правилами. Статьи оформляются по традиционному для отечественных и мировых научных журналов требованиям: название статьи и резюме на русском и английском языках, ключевые слова. Для научных статей по выполняемым кандидатским и докторским диссертациям, в соответствии с требованием ВАК, в описании результатов научных исследований должны быть указаны: цель исследования, материалы и методы, результаты, обсуждение, выводы или заключение. Статистический анализ полученных научных результатов исследования, список используемой литературы — обязательно. 1. Статья аспиранта (соискателя) должна иметь визу научного руководителя и автора; сопровождаться официальным письмом от учреждения, где выполнена работа с указанием названия статьи и авторов, если статья диссертационная, указать в направлении. Статья должна быть подписана всеми автоpами. В конце статьи указать сведения о каждом авторе: фамилия, имя, отчество, ученая степень, звание, должность, домашний и электронный адрес, контактный телефон. 2. Статья должна быть представлена в двух экземплярах. Обязательно наличие материала в электронном виде (по электронной почте или на диске). Размер научных статей, включая резюме, таблицы, рисунки, список литературы не более 12–15 страниц, научных обзоров до 15, хроники (юбилеи) 3–4, рецензий 3–5. 3. Текст печатать в редакторе Word в системе Windows, шрифтом Times New Roman, перенос слов не делать, 14 кеглем, интервал — 1,5, включая резюме, таблицы, список литературы, подписи под рисунками. Названия статьи набирать прописными буквами полужирным шрифтом, инициалы и фамилии авторов — полужирным шрифтом, место работы и город курсивом. 4. Таблицы и рисунки должны быть напечатаны на отдельной странице, иметь название и номер. В тексте и на полях статьи слева должны быть обозначены места таблиц и рисунков (например, табл. 1, рис. 1). Фотографии и томограммы должны быть размером 6Х9 см. Соблюдать поля: 4 см слева, 3 см вверху, 1 см справа, 2 см внизу. Все страницы должны быть пронумерованы. 5. Сокращения (кроме общепринятых) не допускаются. Условные обозначения специальных терминов при первом упоминании приводятся полностью. 6. Математические формулы должны быть четко написаны с указанием строчных (м) и прописных (М) букв, показателей степени, индексов, цифр. 7. Список цитируемой литературы в алфавитном порядке печатается на отдельном листе и должен содержать не более 15 наименований. Сначала приводятся работы отечественных авторов, затем — зарубежных. Список литературы должен быть составлен следующим образом: фамилия и инициалы автора, название журнала, год, том, номер выпуска, страницы «от» и «до». Для книг и сборников — фамилии и инициалы авторов, заглавия по титульному листу, место, год издания, количество страниц. Если цитируется несколько работ одного автоpа (в соавторстве), их располагают в хронологическом порядке. При ссылках на авторефераты диссертаций указывать их название. Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках цифрами в соответствии со списком. 8. К оригинальной статье должно быть приложено резюме (отражение основного содержания работы), на отдельном листе объемом 1/3 страницы на русском и английском языках с указанием названия статьи, инициалов и фамилии авторов и список ключевых слов. 9. Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются, редактируются. 10. Предоставление в редакцию статей, ранее опубликованных или направленных для публикаций в другие издания, не допускается. 11. Статьи, оформленные с нарушением перечисленных выше правил, редакция к рассмотрению не принимает и авторам не возвращает, Рецензии о замечаниях по содержанию научных статей направляются авторам. Научные статьи аспирантов и оформивших подписку на журнал ВНПН — бесплатно. Статьи следует направлять по адресу редакции: Почтовый адрес: 101031, Москва, а/я 49;раб. тел.(8-499) 257-о1-35; e-mail: medizdat@bk.ru ; e-mail: lenmed@mail.ru, churkin@formatek.ru

Профессиональные праздники и памятные даты 1 мая

Праздник труда (День труда). В этот день в 1886 г. социалистические организации США и Канады устроили демонстрации, вызвавшие столкновения с полицией и жертвы. В память об этом конгресс II Интернационала объявил 1 мая Днем солидарности рабочих мира. В СССР праздник именовался Днем солидарности трудящихся, а в Российской Федерации — Праздником весны и труда.

3 мая

Всемирный день свободной печати. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 20 декабря 1993 г. по инициативе ЮНЕСКО. Тематика праздника связана со свободным доступом к информации, безопасностью и расширением прав журналистов.

День Солнца. Дата зародилась в 1994 г. с подачи Европейского отделения Международного общества солнечной энергии (МОСЭ). День посвящен как небесному светилу, так и экологии в целом.

5 мая

День водолаза. 5 мая 1882 г. указом императора Александра III в Кронштадте была основана первая в мире водолазная школа. В 2002 г. указом Президента РФ В. Путина этот день официально объявлен Днем водолаза. День шифровальщика. 5 мая 1921 г. постановлением Совета народных комиссаров РСФСР была создана служба для защиты информации с помощью шифровальных (криптографических) средств. С тех пор дату отмечают специалисты, использующие системы секретной связи. Международный день борьбы за права инвалидов. В этот день в 1992 г. люди с ограниченными возможностями из 17 стран провели первые общеевропейские акции в борьбе за равные права. В России сегодня проживают около 13 млн граждан, нуждающихся в особом внимании.

7 мая

День радио. Согласно отечественной версии, 7 мая 1895 г. русский физик Александр Попов сконструировал первый радиоприемник и осуществил сеанс связи. Впервые дата отмечалась в СССР в 1925 г., а спустя 20 лет согласно постановлению Совнаркома приобрела праздничный статус. День создания Вооруженных Сил РФ. 7 мая 1992 г. Президентом РФ было подписано распоряжение о создании Министерства обороны и Вооруженных Сил Российской Федерации.

8 мая

Международный день Красного Креста и Красного Полумесяца. Дата отмечается

в день рождения швейцарского гуманиста Анри Дюнана. В 1863 г. по его инициативе была созвана конференция, положившая начало международному обществу Красного Креста. Название организации было видоизменено в 1986 г. Задачи МККК — помощь раненым, больным и военнопленным.

9 мая

День Победы. 9 мая в 0:43 по московскому времени представители немецкого командования подписали Акт о безоговорочной капитуляции фашистской Германии. Исторический документ доставил в Москву самолет «Ли-2» экипажа А. И. Семенкова. День Победы Советского Союза в Великой Отечественной войне — один из самых почитаемых праздников во многих странах.

12 мая

Всемирный день медицинской сестры. Дата отмечается с 1965 г. под эгидой Международного совета медсестер (ICN). 12 мая — день рождения Флоренс Найтингейл, основательницы службы сестер милосердия и общественного деятеля Великобритании.

13 мая

День Черноморского флота. В этот день в 1783 г. в Ахтиарскую бухту Черного моря вошли 11 кораблей Азовской флотилии под командованием адмирала Федота Клокачева. Вскоре на берегах бухты началось строительство города Севастополя. В календаре современной России праздник узаконен в 1996 г.

14 мая

День фрилансера. В этот день в 2005 г. была образована одна из первых российских бирж фрилансеров — работников, самостоятельно выбирающих себе заказчиков. День помогает объединиться тем, кто зарабатывает в Интернете.

15 мая

Международный день семьи. Дата учреждена Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г. Цель проводимых мероприятий — защитить права семьи как основного элемента общества и хранительницы человеческих ценностей.

17 мая

Всемирный день информационного сообщества. Профессиональный праздник про-

граммистов и IT-специалистов учрежден на Генеральной Ассамблее ООН в 2006 г. Корни бывшего Международного дня электросвязи уходят к 17 мая 1865 г., когда в Париже был основан Международный телеграфный союз.

Поздравим друзей и нужных людей! 18 мая

День Балтийского флота. В этот день

в 1703 г. флотилия с солдатами Преображенского и Семеновского полков под командованием Петра I одержала первую победу, захватив в устье Невы два шведских военных судна. Сегодня в состав старейшего флота России входят более 100 боевых кораблей.

Международный день музеев. Праздник появился в 1977 г., когда на заседании Международного совета музеев (ICOM) было принято предложение российской организации об учреждении этой даты. Цель праздника — пропаганда научной и образовательно-воспитательной работы музеев мира.

20 мая

Всемирный день метролога. Праздник учрежден Международным комитетом мер и весов в октябре 1999 г. — в ознаменование подписания в 1875 г. знаменитой «Метрической конвенции». Одним из ее разработчиков был выдающийся русский ученый Д. И. Менделеев.

21 мая

День Тихоокеанского флота. 21 мая 1731 г. «для защиты земель, морских торговых путей и промыслов» Сенатом России был учрежден Охотский военный порт. Он стал первой военно-морской единицей страны на Дальнем Востоке. Сегодня Тихоокеанский флот — оплот безопасности страны во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе. День военного переводчика. В этот день в 1929 г. заместитель председателя РВС СССР Иосиф Уншлихт подписал приказ «Об установлении звания для начсостава РККА «военный переводчик». Документ узаконил профессию, существовавшую в русской армии на протяжении столетий.

24 мая

День славянской письменности и культуры. В 1863 г. Российский Святейший Синод

определил день празднования тысячелетия Моравской миссии святых Кирилла и Мефодия — 11 мая (24 по новому стилю). В IX веке византиец Константин (Кирилл) создал основы нашей письменности. В богоугодном деле образования славянских народов ему помогал старший брат Мефодий.

День кадровика. В этот день в 1835 г. в царской России вышло постановление «Об отношении между хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму». Дата отмечается с 2005 г. по инициативе Всероссийского кадрового конгресса.

25 мая

День филолога. Праздник отмечается в России и ряде стран. Это день выпускников филологических факультетов, преподавателей профильных вузов, библиотекарей, учителей русского языка и литературы и всех любителей словесности.

26 мая

День российского предпринимательства.

Новый профессиональный праздник введен в 2007 г. указом Президента РФ В. Путина. Основополагающий Закон «О предприятиях и предпринимательской деятельности» появился в 1991 г. Он закрепил право граждан вести предпринимательскую деятельность как индивидуально, так и с привлечением наемных работников.

27 мая

Всероссийский день библиотек. В этот

день в 1795 г. была основана первая в России общедоступная Императорская публичная библиотека. Спустя ровно два века указ Президента РФ Б. Ельцина придал празднику отечественного библиотекаря официальный статус.

28 мая

День пограничника. 28 мая 1918 г. Декретом

Совнаркома была учреждена Пограничная охрана РСФСР. Правопреемником этой структуры стала Федеральная пограничная служба России, созданная Указом Президента РФ в 1993 г. Праздник защитников границ Отечества в этот день отмечают и в ряде республик бывшего СССР.

29 мая

День военного автомобилиста. 29 мая

1910 г. в Санкт-Петербурге была образована первая учебная автомобильная рота, явившаяся прообразом автомобильной службы Вооруженных Сил. Праздник военных автомобилистов учрежден приказом министра обороны РФ в 2000 г.

День химика. Профессиональный праздник работников химической промышленности отмечается в последнее воскресенье мая. При этом в 1966 г. в МГУ зародилась традиция отмечать каждый День химика под знаком химических элементов Периодической системы.

31 мая

День российской адвокатуры. 31 мая 2002 г. Президент РФ В. Путин подписал Федеральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Профессиональный праздник учрежден 8 апреля 2005 г. на втором Всероссийском съезде адвокатов.

НЫ ЗИС Й ПОД И А Каждый КР

К РО

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 150 журналов.

АН ТИ

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

!!!

подписчик журнала ИД «Панорама» получает DVD с полной базой Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панонормативно-методических документов рама» является то, что каждый пятый журнал включен в Перечень веи статей, не вошедших в журнал, дущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденных ВАК, в ко+ архив журнала (все номера торых публикуются основные научные результаты диссертаций на за 2008, 2009 и 2010 гг.)! соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколОбъем 4,7 Гб, легий – 168 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, ЕС или 50 тыс. стр. Н ТВ профессоров и около 200 практиков – опытных хозяйственных руководителей ЕН О М И ЦЕНЫ – НЕИЗ и специалистов.

Ч КА

Индексы и стоимость подписки указаны на 2-е полугодие 2011 года Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

АФИНА

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

36776

99481

20285

61866

80753

99654

82767

16609

82773

16615

82723

16585 Лизинг

32907

и налоговое 12559 Налоги планирование

2091

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.vnestorg.ru, www.внешторгиздат.рф

www.afina-press.ru, www.бухучет.рф

Автономные учреждения: экономиканалогообложениебухгалтерский учет Бухгалтерский учет и налогообложение в бюджетных организациях Бухучет в здравоохранении Бухучет в сельском хозяйстве Бухучет в строительных организациях

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

82738

регулирование. 16600 Валютное Валютный контроль

84832

1881,90

11 358

10 222,20

12450 Гостиничное дело

7392

6652,80

3990

3591

20236

61874 Дипломатическая служба

1200

1080

3990

3591

82795

Магазин: 15004 персонал–оборудование– технологии

3558

3202,20

3990

3591

84826

12383 Международная экономика

3180

2862

3990

3591

85182

12319 Мерчендайзер

3060

2754

4272

3844,80

84866

бизнес 12322 Общепит: и искусство

3060

2754

17 256

15 530,40

79272

99651 Современная торговля

7392

6652,80

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России» 84867 82737 85181

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

12323 Современный ресторан Таможенное 16599 регулирование. Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров

5520

4968

11 358

10 222,20

3558

3202,20

МЕДИЗДАТ

www.medizdat.com, www.медиздат.рф

22954

Вестник неврологии, 79525 психиатрии и нейрохирургии Вопросы здорового 10274 и диетического питания

46543

24216 Врач скорой помощи

3648

3283,20

80755

99650 Главврач

3930

3537

84813

14777 Кардиолог

3060

2754

46105

44028 Медсестра

3060

2754

47492

46544

23140

Новое медицинское 16627 оборудование/ Новые медицинские технологии Охрана труда техника безопасности 15022 ив учреждениях здравоохранения

3372

3034,80

3060

2754

3558

2975,40

3060

2754

15048 Рефлексотерапевт

36668

Санаторно-курортные 25072 организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы

3492

16631 Санитарный врач

3648

2838

2554,20

36395

99291 Мир марок

561

504,90

84794

12303 Музей

3060

2754

82761

16603

2556

2300,40

46313

24217 Ректор вуза

4866

4379,40

47392

45144 Русская галерея – ХХI век

1185

1066,50

46311

24218 Ученый Совет

4308

3877,20

71294

79901 Хороший секретарь

1932

1738,80

ПарикмахерСтилист-Визажист

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.politeconom.ru, www.политэкономиздат.рф

84787

местной 12310 Глава администрации

3060

2754

84790

12307 ЗАГС

2838

2554,20

3540

3186

4242

3817,80

84788

Коммунальщик/ 12382 Управление эксплуатацией зданий Парламентский журнал 12309 Народный депутат

84789

12308 Служба занятости

2934

2640,60

84824

12539 Служба PR

6396

5756,40

20283

политика 61864 Социальная и социальное партнерство

3990

3591

ПРОМИЗДАТ

3142,80

www.promizdat.com, www.промиздат.рф

3283,20

46312

врача 24209 Справочник общей практики

3060

2754

84809

12369 Справочник педиатра

3150

2835

37196

16629 Стоматолог

3090

2781

46106

12366 Терапевт

3372

3034,80

84881

12524 Физиотерапевт

3492

3142,80

84811

12371 Хирург

3492

3142,80

36273

лечебного 99369 Экономист учреждения

3372

3034,80

Наука и культура

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

61868 Дом культуры

3202,20

3306

НАИМЕНОВАНИЕ

20238

84786

23572

82789

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.n-cult.ru, www.наука-и-культура.рф

22937

cosmetic/ 10214 Beauty Прекрасная косметика

1686

1517,40

46310

24192 Вопросы культурологии

2154

1938,60

36365

99281 Главный редактор

1497

1347,30

84822 82714

82715

12537 Водоочистка Генеральный Управление 16576 директор: промышленным предприятием Главный инженер. 16577 Управление промышленным производством

3276

2948,40

8052

7246,80

4776

4298,40

82716

16578 Главный механик

4056

3650,40

82717

16579 Главный энергетик

4056

3650,40

84815

по маркетингу 12530 Директор и сбыту 12424 Инновационный менеджмент и автоматика: 12533 КИП обслуживание и ремонт Консервная сегодня: 25415 промышленность технологии, маркетинг, финансы

8016

7214,40

8016

7214,40

3990

3591

7986

7187,40

99296 Конструкторское бюро

3930

3537

36390 84818 36684 36391

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России» 82720

18256

82721

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

Нормирование 16582 и оплата труда в промышленности Оперативное управление в электроэнергетике. 12774 Подготовка персонала и поддержание его квалификации Охрана труда и техника 16583 безопасности на промышленных предприятиях

3930

3537

1779

1601,10

3558

3202,20 36986

3588

3229,20

84859

12399 Хлебопекарное производство Электрооборудование: 12532 эксплуатация, обслуживание и ремонт

7986

7187,40

3990

3591

12531 Электроцех

3432

3088,80

84816

82772 82770

16580 Управление качеством

41763

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

84782 82769

2975,40

3714

3342,60

3432

3088,80

4056

3650,40

3558

3202,20

4308

3877,20

3990

3591

3372

3034,80

84844

12543 Прикладная логистика

3930

3537

36393

машины 12479 Самоходные и механизмы

3930

3537

82763

16605 Главный агроном

2904

2613,60

82782

82764

16606 Главный зоотехник

2904

2613,60

2868

2581,20

7986

7187,40

37194

Кормление 61870 сельскохозяйственных животных и кормопроизводство Молоко и молочные 23732 продукты.Производство и реализация и оплата 16608 Нормирование труда в сельском хозяйстве 12393 Овощеводство и тепличное хозяйство Охрана труда и техника 16607 безопасности в сельском хозяйстве 15034 Птицеводческое хозяйство/ Птицефабрика 22307 Рыбоводство и рыбное хозяйство

37195

24215 Свиноферма

2934

2640,60

84836

Сельскохозяйственная 12394 техника: обслуживание и ремонт

2934

2640,60

23571

3306

3537

79438

82765

3650,40

3930

2948,40

37191

4056

3537

3276

82766

2359,80

3930

7776

37199

работа 12378 Сметно-договорная в строительстве Строительство: новые 16611 технологии – новое оборудование

2622

/ 16621 Автосервис Мастер-автомеханик Автотранспорт: 16618 эксплуатация, обслуживание, ремонт и пассажирское 99652 Грузовое автохозяйство Нормирование и оплата 16624 труда на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах

82779

8640

37065

Архитектура жилых, 12381 промышленных и офисных зданий Нормирование и оплата 16614 труда в строительстве Охрана труда и техника 16612 безопасности в строительстве Проектные 99635 и изыскательские работы в строительстве 44174 Прораб

ТРАНСИЗДАТ

экономика12562 Агробизнес: оборудование-технологии Ветеринария 12396 сельскохозяйственных животных

84834

СТРОЙИЗДАТ

www.transizdat.com, www.трансиздат.рф

www.selhozizdat.ru, www.сельхозиздат.рф

37020

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

www.stroyizdat.com, www.стройиздат.com

37190

82718

84817

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

3306

82776

82781

äàòåëüñòâî èç

2975,40

ÞÐ

ÈÇÄÀÒ

ЮРИЗДАТ

www.jurizdat.su, www.юриздат.рф

2934

2640,60

84797

12300 Вопросы жилищного права

2556

2300,40

3372

3034,80

46308

24191 Вопросы трудового права

3120

2808

2934

2640,60

84791

кадастр 12306 Землеустройство, и мониторинг земель

3558

3202,20

2934

2640,60

80757

99656 Кадровик

4680

4212

36394

99295 Участковый

342

307,80

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

4776

4298,40

46103

12298 Юрист вуза

3276

2948,40

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс (495) 664-2761. E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

2011ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

3 1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

син А. Бо жник Худо

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Три тысячи тридцать четыре рубля 80 копеек КПП

Сумма 3034-80 Сч. №

Плательщик Банк плательщика Сбербанк России ОАО, г. Москва Банк получателя ИНН 7718766370 КПП 771801001 ООО Издательство «Профессиональная Литература» Московский банк Сбербанка России, ОАО, г. Москва

Сч. №

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца. РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО Издательство «Профессиональная Литература» Счет № Московский банк 2 Сбербанка России ОАО, на под ЖК2011 писку г. Москва ИНН 7718766370 / КПП 771801001, р/cч. № 40702810438180001886

ȠȓȞȡ ș Ȏ ȑ ȣ ȏȡ șȎȠȓ Ș Ȝȝ

Банк получателя: Сбербанк России ОАО, г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

ȘȠȜȞ

ǲȖȞȓ

40702810438180001886

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

н оси А. Б

Оплата за подписку на журнал Экономист лечебного учреждения (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

ник ож Худ

Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

Назначение платежа Подписи М.П.

Отметки банка

На правах рекламы

Экономист лечебного учреждения

полугодие

2011

Выгодное предложение! Подписка на 2-е полугодие 2011 года по льготной цене – 3034,80 руб. (подписка по каталогам – 3372 руб.) Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс (495) 685-9368 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Профессиональная Литература» ИНН 7718766370 КПП 771801001 р/cч. № 40702810438180001886 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

Сбербанк России ОАО, г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2011 от «____»_____________ 2011 Покупатель: Расчетный счет №: Адрес: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Экономист лечебного учреждения (подписка на 2-е полугодие 2011 года)

Кол-во Цена экз. за 1 экз. 6

505,80

Сумма

НДС 0%

Всего

3034,80

Не обл.

3034,80

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ȼɇɂɆȺɇɂɘ ȻɍɏȽȺɅɌȿɊɂɂ!

ȼ ȽɊȺɎȿ «ɇȺɁɇȺɑȿɇɂȿ ɉɅȺɌȿɀȺ» ɈȻəɁȺɌȿɅɖɇɈ ɍɄȺɁɕȼȺɌɖ ɌɈɑɇɕɃ ȺȾɊȿɋ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɅɂɌȿɊȺɌɍɊɕ (ɋ ɂɇȾȿɄɋɈɆ) ɂ ɉȿɊȿɑȿɇɖ ɁȺɄȺɁɕȼȺȿɆɕɏ ɀɍɊɇȺɅɈȼ. ɇȾɋ ɇȿ ȼɁɂɆȺȿɌɋə (ɍɉɊɈɓȿɇɇȺə ɋɂɋɌȿɆȺ ɇȺɅɈȽɈɈȻɅɈɀȿɇɂə). ɈɉɅȺɌȺ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼɈɆ. ȾɈɋɌȺȼɄȺ ɂɁȾȺɇɂɃ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɉɈ ɉɈɑɌȿ ɐȿɇɇɕɆɂ ȻȺɇȾȿɊɈɅəɆɂ ɁȺ ɋɑȿɌ ɊȿȾȺɄɐɂɂ. ȼ ɋɅɍɑȺȿ ȼɈɁȼɊȺɌȺ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɌɉɊȺȼɂɌȿɅɘ, ɉɈɅɍɑȺɌȿɅɖ ɈɉɅȺɑɂȼȺȿɌ ɋɌɈɂɆɈɋɌɖ ɉɈɑɌɈȼɈɃ ɍɋɅɍȽɂ ɉɈ ȼɈɁȼɊȺɌɍ ɂ ȾɈɋɕɅɍ ɂɁȾȺɇɂɃ ɉɈ ɂɋɌȿɑȿɇɂɂ 15 ȾɇȿɃ. ȾȺɇɇɕɃ ɋɑȿɌ əȼɅəȿɌɋə ɈɋɇɈȼȺɇɂȿɆ ȾɅə ɈɉɅȺɌɕ ɉɈȾɉɂɋɄɂ ɇȺ ɂɁȾȺɇɂə ɑȿɊȿɁ ɊȿȾȺɄɐɂɘ ɂ ɁȺɉɈɅɇəȿɌɋə ɉɈȾɉɂɋɑɂɄɈɆ. ɋɑȿɌ ɇȿ ɈɌɉɊȺȼɅəɌɖ ȼ ȺȾɊȿɋ ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼȺ. ɈɉɅȺɌȺ ȾȺɇɇɈȽɈ ɋɑȿɌȺ-ɈɎȿɊɌɕ (ɋɌ. 432 ȽɄ ɊɎ) ɋȼɂȾȿɌȿɅɖɋɌȼɍȿɌ Ɉ ɁȺɄɅɘɑȿɇɂɂ ɋȾȿɅɄɂ ɄɍɉɅɂ-ɉɊɈȾȺɀɂ ȼ ɉɂɋɖɆȿɇɇɈɃ ɎɈɊɆȿ (ɉ. 3 ɋɌ. 434 ɂ ɉ. 3 ɋɌ. 438 ȽɄ ɊɎ).

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

Сбербанк России ОАО, г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

Сч.№

40702810438180001886

Банк Получателя

ИНН 7718766370 КПП 771801001 ООО Издательство «Профессиональная Литература» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Получатель

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Экономист лечебного учреждения (___ экз.) на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс (495) 685-9368 или по e-mail: podpiska@panor.ru

✁

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɮ. ɋɉ-1

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

ɧɚ 20

(ɚɞɪɟɫ)

11 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

36273

Ʉɭɞɚ (ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

ɉȼ

ɧɚ 20

ɦɟɫɬɨ

ɥɢɬɟɪ

11 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

99369

Ʉɨɦɭ

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

99369

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɚɞɪɟɫ)

11 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɧɚ

ɗɤɨɧɨɦɢɫɬ ɥɟɱɟɛɧɨɝɨ ɭɱɪɟɠɞɟɧɢɹ

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

ɗɤɨɧɨɦɢɫɬ ɥɟɱɟɛɧɨɝɨ ɭɱɪɟɠɞɟɧɢɹ

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɚɞɪɟɫ)

ɮ. ɋɉ-1

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɥɢɬɟɪ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

36273

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɟ «ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

ɗɤɨɧɨɦɢɫɬ ɥɟɱɟɛɧɨɝɨ ɭɱɪɟɠɞɟɧɢɹ

ɦɟɫɬɨ

11 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɧɚ

ɗɤɨɧɨɦɢɫɬ ɥɟɱɟɛɧɨɝɨ ɭɱɪɟɠɞɟɧɢɹ

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ Ⱥɝɟɧɬɫɬɜɚ «Ɋɨɫɩɟɱɚɬɶ» ɢ «ɉɪɟɫɫɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

✁

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ! ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ⱦɥɹ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɹ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɝɚɡɟɬɭ ɢɥɢ ɠɭɪɧɚɥ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɞɥɹ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɹ ɢɡɞɚɧɢɹ ɛɥɚɧɤ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɚ ɫ ɞɨɫɬɚɜɨɱɧɨɣ ɤɚɪɬɨɱɤɨɣ ɡɚɩɨɥɧɹɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɨɦ ɱɟɪɧɢɥɚɦɢ, ɪɚɡɛɨɪɱɢɜɨ, ɛɟɡ ɫɨɤɪɚɳɟɧɢɣ, ɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɢ ɫ ɭɫɥɨɜɢɹɦɢ, ɢɡɥɨɠɟɧɧɵɦɢ ɜ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ. Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

✁

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ!

ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

Международный день авиации и космонавтики

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

-04-2011-

.indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

представляют журнал

индексы: на полугодие – 12309, на год – 79305

индексы: на полугодие – 99654, на год – 73436

Телефоны отдела подписки: 8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18, тел./факс: 664-27-61 e-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

На правах рекламы

Исполнилось 50 лет со дня первого полета человека в космос. Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.

21.03.2011 10:43:59

ХИРУРГ

ISSN 2074-9627

http://hirurg.panor.ru

Проблемы общей хирургии

• предоперационная подготовка; • современные методы хирургического лечения.

Проблемы лимфатической системы

• роль лимфатической системы при острой хирургической патологии; • лимфологические методы лечения.

Коррекция психического статуса хирургических больных

Эндоскопическая хирургия

4/2011

Травматология

Анестезиология и реаниматология

Клинический опыт

• нестандартные клинические наблюдения; • оригинальные операции.

Как подписаться на журнал «Хирург»

на правах рекламы

Организация хирургической помощи

экономист лечебного учреждения № 4/2011

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей хирургического профиля

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. -04-2011-

.indd 1

21.03.2011 10:43:57