Врач скорой помощи-2011-04-блок by Игорь Чуриков

СПРАВОЧНИК ПЕДИАТРА

ISSN 2074-742Х

http://pediatr.panor.ru Научно-практический журнал для врачей педиатрического профиля, занимающихся актуальными вопросами лечения и профилактики детских болезней и современных методов диагностики В журнале рассматриваются вопросы диагностики и лечения различных заболеваний детского возраста, исходя из особенностей работы стационарной и участковой служб. Кроме этого, представлены постоянные рубрики: «Новые лекарственные препараты», «Книжная полка», «Повышаем квалификацию», «Наука – педиатрии» и мн. др. Журнал выходит под эгидой Союза педиатров России. Главный редактор – А. А. Баранов, д. м. н., профессор, академик РАМН, директор Национального центра здоровья детей РАМН. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Социальные и организационные вопросы педиатрии

• организация первичной медико-санитарной помощи детям, работа подразделений и отдельных служб детской поликлиники; • стационарозамещающие технологии в амбулаторной педиатрической практике; • детская инвалидность, смертность, их профилактика.

Деонтология, правовые вопросы педиатрии

• охрана здоровья детей в правовых актах РФ; • этические и деонтологические проблемы педиатрии.

Амбулаторная педиатрическая практика

• рост и развитие здорового ребенка, медицинский контроль за состоянием здоровья; • лечение и диспансерное наблюдение.

4/2011

Проблемы стандартизации, клинические рекомендации • стандарты по оказанию детям амбулаторной и стационарной помощи; • клинические рекомендации при различных заболеваниях.

Нормативное обеспечение оказания первичной медицинской помощи детям

• нормативные документы по организации первичной медико-санитарной и специализированной помощи детям РФ.

Современные лекарственные средства, диагностическое и лабораторное оборудование

• современные лекарственные средства; • новые методы и новое оборудование лабораторной и инструментальной диагностики в педиатрической практике.

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 84809. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12369. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. -2011-04-

.indd 1

на правах рекламы

Как подписаться на журнал «Справочник педиатра»

14.03.2011 17:43:26

ХИРУРГ

Международный день авиации и космонавтики

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

http://hirurg.panor.ru

Исполнилось 50 лет со дня первого полета человека в космос. Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.

Ее автор – фотокорреспондент газеты ПриВО «За Родину» В. Ляшенко.

-2011-04-

.indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете наиболее актуальные статьи по вопросам организации хирургической помощи населению, о современных методах диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний, новых медицинских технологиях, результатах научных разработок в области хирургии. Кроме этого, в журнале освещаются вопросы профессионального образования и переподготовки хирургов, новые нормативно-правовые и методические документы по специальности с комментариями их разработчиков и экспертов. Главный редактор – И. В. Ярема, д. м. н., чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Организация хирургической помощи

• совершенствование хирургической помощи населению; • новые технологии и методики оказания медицинских услуг.

Проблемы общей хирургии

• предоперационная подготовка; • современные методы хирургического лечения.

Проблемы лимфатической системы

• роль лимфатической системы при острой хирургической патологии; • лимфологические методы лечения.

Коррекция психического статуса хирургических больных

• характер психоэмоциональных проявлений у больных после калечащих операций; • особенности психофармакотерапии с целью коррекции психического статуса.

Эндоскопическая хирургия

• малоинвазивные оперативные вмешательства при лечении различных заболеваний; • особенности их использования при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, при патологии матки и ее придатков.

Травматология

• тактика обследования и лечения больных с сочетанной травмой; • современные подходы к ведению больных с переломами трубчатых костей.

Анестезиология и реаниматология

• основные аспекты анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении; • уникальные подходы к анестезиологическому пособию при конкретном заболевании.

Клинический опыт

• нестандартные клинические наблюдения; • оригинальные операции.

Как подписаться на журнал «Хирург»

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 84811. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12371. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

на правах рекламы

Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квасного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, напоенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъюнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несомненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г. Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном познании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесточенно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всегда бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи. Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и незыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого русского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Люберецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиационного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему – Юрий Гагарин. На его месте мог быть любой другой из первого отряда космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народами мира после 108 минут полета как символ русскости. Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страницей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня. Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. На снимке: Народ, свершивший праздник начала космичепервая ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслуфотография жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на Юрия Гагарина лаврах былых побед, а для свершений новых, не мепосле нее громких. приземления.

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей хирургического профиля

На правах рекламы

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. 14.03.2011 17:43:29

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 1

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 2

СОДЕРЖАНИЕ ISSN 2074 742Х Рецензируемый журнал «ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ» № 4/2011 Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77–19470 от 26 июня 2005 г. Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на II полугодие — 46543) и «Почта России» (индекс на II полугодие — 24216), а также путем прямой редакционной подписки. Отдел рекламы: 8 (495) 664+27+98 reklama@panor.ru Тел. отдела подписки: 8 (495) 749+42+73, 749+21+64, 211+54+18, тел./факс: 664+27+61 © ИД «ПАНОРАМА» http://vsp.panor.ru Издательство «МЕДИЗДАТ» Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Адрес электронной почты издательства: medizdat@bk.ru Подписано в печать 14.03.2011. Бумага офсетная. Заказ №

Вопросы организации работы СМП В.И. Белокриницкий, М.А. Кириченко, И.В. Холкин, З.В. Токмачёва, Г.Б. Колотова Об оказании неотложной помощи в поликлинике . . . . . . . . . . . .4

Тема номера: Фармакотерапия боли М.М. Шамуилова, А.Л. Вёрткин, Е.В. Адонина Оценка эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 М.Л. Кукушкин Хронический болевой синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Оригинальные исследования Д.Г. Прошин, И.Г. Труханова, Н.О. Захарова Прогностическая информативность прокальцитонина в отношении риска летального исхода при сепсисе у лиц пожилого возраста на фоне применения продленных методов заместительной почечной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . .27 О.И. Каганов, С.В. Козлов, Ю.Г. Кутырева, М.О. Воздвиженский, И.Г. Труханова, В.В. Стадлер Результаты паллиативных торакоскопических операций с применением метода радиочастотной аблации . . . . . . . . . . . . .32

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ РУКОПИСЕЙ ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ЖУРНАЛЕ Библиотека врача скорой помощи «Врач скорой помощи» Статьи научно+практического характера, посвя+ щенные обсуждению проблем неотложной диа+ гностики и терапии на догоспитальном этапе, интересным случаям из практики, направлять в редколлегию в электронном виде. В статьях должны быть ключевые слова, крат+ кое резюме, выводы, список литературы, ука+ заны все авторы (Ф.И.О. полностью), ведущее учреждение, контактный адрес, телефон, элек+ тронная почта. Фото авторов обязательно.

Д.Б. Якушев, К.А. Свешников Фармакология для врачей скорой медицинской помощи (Продолжение. Начало в № 3, 2011) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Это интересно А.С. Скотников Ингаляционные глюкокортикостероиды и их отмена . . . . . . . . .67

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 3

CONTENTS Aspects of ambulance work organization V.I. Belokrinitskii, M.A. Kirichenko, I.V. Kholkin, Z.V. Tokmachyova, G.B. Kolotova About the emergency action in polyclinic conditions . . . . . . . . . . . . .4

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Главный редактор: профессор А.Л. Вёрткин (Москва)

Ответственный редактор: Ю.С. Полупанова (Москва)

Theme of the issue M.M. Shamuilova, A.L. Vyortkin, E.V. Adonina Evaluation of efficacy and safety of non steroid anti inflammatory medicines for pain syndrome management in multi field hospital conditions for duty doctor's practice . . . . . . .10 M.L. Kukushkin Chronic pain syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Original research work

Координаторы по регионам: С.Н. Морозов (Якутск) А.С. Багдасарьян (Краснодар) Л.А. Остроумова (Тюмень) М.М. Зиганшин (Уфа) Б.И. Барташевич (Воронеж) О.В. Савельев (Тольятти) Е.П. Блинова (Сарапул) О.В. Брезицкий (Ноябрьск, Ямало+Ненецкий АО) Н.Ю. Майкова (Комсомольск+на+Амуре) Ю.Н. Маркевич (Вологда) А.А. Мельман (Кувандык) А.П. Нечунаев (Улан+Удэ) И.Г. Труханова (Самара) К.К. Турлубеков (Кокшетау, Казахстан) Ю.А. Шихова (Старый Оскол)

D.G. Proshin, I.G. Trukhanova, N.O. Zakharova Prognostic information content of procalcitonin concerning the risk of lethal exodus in case of aged patients' sepsis on the phone of substitutive therapy elongated methods' use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 O.I. Kaganov, S.V. Kozlov, Yu.G. Kutyreva, M.O. Vozdvizhenskii, I.G. Truchanova, V.V. Stadler Results of palliative thoracoscopic surgeries with radio frequency ablation use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Library of ambulance doctor

Редактор раздела образовательных программ: канд. мед. наук А.В. Наумов (Москва) Корректор В.А. Тарасова Верстка О.А. Пятакова

Контакты с редколлегией: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 ГОУ ВПО МГМСУ, кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП e+mail: kafedrakf@mail.ru сайт: www.сitо03.ru факс: (495) 611+22+97, тел.: (495) 611+05+60, 7+903+123+00+66

D.B. Yakushev, K.A. Sveshnikov Pharmacology for ambulance doctors (Continuation. The beginning is in № 3, 2011) . . . . . . . . . . . . . . . . .35

It is interesting A.S. Skotnikov Inhalant glucocorticosteroids and their cancellation . . . . . . . . . . . . .67

Решением Высшей аттестацион4 ной комиссии Министерства обра4 зования и науки Российской Феде4 рации научно4практический жур4 нал «Врач скорой помощи» вклю4 чен в Перечень ведущих рецензи4 руемых научных журналов и изда4 ний, в которых должны быть опуб4 ликованы основные научные ре4 зультаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 4

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СМП

Об оказании неотложной помощи в поликлинике В.И. Белокриницкий*, М.А. Кириченко*, И.В. Холкин*, З.В. Токмачёва**, Г.Б. Колотова*** * — Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи им. В.Ф. Капиноса», ** — Поликлиника №1 ГКБ № 6, *** — Управление здравоохранения, г. Екатеринбург

ABOUT THE EMERGENCY ACTION IN POLYCLINIC CONDITIONS V.I. Belokrinitskiy, M.A. Kirichenko, I.V. Kholkin, Z.V. Tokmachyova, G.B. Kolotova

I Вопросы взаимодействия скорой помощи и поликлиники традиционно находятся в центре внимания организаторов здравоохранения, преж де всего, скорой помощи. Одна из первых работ по обсуждаемому вопросу была опубликована в журнале «Здравоохранение РСФСР, № 8, 1963 г.», «О преемственности в работе врачей скорой по мощи и участковых», ее автор В.А. Фиалко, (Свердловск). В разное время ( 1969, 1970, 1971, 1978, и т. д.) важной теме посвящали свои работы и другие известные организаторы службы скорой помощи — В.Ф. Капинос, И.И. Усиченко, Л.Б. Шапиро, Н.М. Каверин и др. Так, Н.М. Каверин, главный врач станции скорой помощи г. Москвы писал: «Актуальной задачей является совершен3 ствование организации работы поликлиник, с тем чтобы облегчить доступность их услуг для населе3 ния (запись на прием к врачу, вызов участкового врача на дом). Тесное взаимодействие между стан3 циями скорой медицинской помощи (через руководи3 телей подстанций) и поликлиниками позволит снять часть вызовов, поступающих на станцию не по назначению». Это было сказано ... в 1977 году, более 30 лет назад! К сожалению, перечень таких высказыва ний можно продолжать и продолжать. Обидно, что их актуальность не утратила своего значения и сегодня.

Функционирование указанных звеньев не разрывно связано. Это передача информации о хронических больных, обратившихся в скорую помощь. Причем прослеживается определенная (прямая) зависимость между качеством работы участкового врача, количеством вызовов на скорую помощь на этом участке и количеством госпитализированных с этих участков. Еще од на область соприкосновения — вызовы скорой помощи в поликлинику для госпитализации больного, пришедшего на прием или даже для оказания помощи (в медицинском учрежде нии). Не вызывает сомнения, что экстренную помощь, в случае необходимости, в пределах своей компетенции, должен оказывать любой медицинский работник поликлиники. Об этом, в частности, говорится в приказе МЗ СР РФ от 29 июля 2005 г. № 487. Следующий пример иллюстрирует сказанное: 20 ноября 2008 года у больного Б., 68 лет с по3 стинфарктным кардиосклерозом, пришедшего на прием в один из частных медицинских центров горо3 да, на фоне гипертензивного криза развился отек легких. К больному была вызвана скорая помощь, при вызове сообщили повод: «Отек легких, АД — 80/40 мм рт. ст.». Помощь, оказанная врачом3реаниматоло3 гом «центра» до приезда бригады, заключалась в да3 че кислорода и … обеспечении венозного доступа. Отек легких бригадой скорой помощи был купиро3

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 5

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СМП

ван, на электрокардиограмме, записанной «скорой», имелись убедительные данные, свидетельствующие о повторном инфаркте миокарда задней стенки. Больной был госпитализирован в Клинико3Диагнос3 тический Центр «Кардиология», где диагноз под3 твердился. Теперь на вопрос о причине вызова скорой по мощи больные иногда отвечают: «проверить арте риальное давление», «проконсультироваться», или «для того, чтобы вы завтра вызвали участко вого врача, так как на прием в поликлинику не попасть». Говоря о взаимодействии двух звеньев, нужно вспомнить и функционирование, отсутствую щих в настоящее время, пунктов продленного приема (старое неверное название — «неотлож ка»). Их деятельность, хотя и имела много наре каний, тем не менее, брала на себя какую то часть вызовов к хроническим больным, разгру жая скорую помощь от непрофильных вызовов. Понятно, что вызовы к больным, которым ну жен не врач скорой помощи, а врач участковый, или даже грамотная медсестра, создают допол нительную, неоправданную нагрузку на «ско рую», вынуждая ее опаздывать к больным, кото рые в экстренной помощи действительно нуж даются. Здесь сказывается и низкая санитарная (как часть общей) культура населения, которое не видит разницы между скорой помощью и участковой службой, и отсутствие (до сих пор!) окончательно утвержденных и опубликованных через СМИ правил вызова скорой помощи. На замечание врача «скорой» о том, что нужно бы ло вызвать врача из поликлиники, больной мо жет ответить: «А вы, что, разве не врач?» Такая ситуация, особенно при недостаточном количе стве бригад скорой помощи в нашем городе (86,5 вместо положенных 132), в сочетании со значительно сниженной транспортной доступ ностью, приводит к опозданиям, что особенно опасно, когда речь идет о больных с жизнеопас ными состояниями. Таких «непрофильных» для скорой помощи вызовов, по данным авторов из разных городов от 25 до 60 %. И здесь таится еще одна опасность. Попадая и раз и два и … десять к больному, который не нуждается в оказании экстренной помощи, врач скорой помощи при выкает (его приучают!) к тому, что спешка, свя занный с ней риск — неоправданны. Врач теря ет настрой, психологию врача скорой помощи. Происходит самое страшное — врач скорой по мощи перестает быть таковым. И вот уж совсем вопиющий случай, который имел место в начале этого года в нашем городе. (О нем рассказала в

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

одном из своих выпусков по городскому TV ка налу служба спасения «СОВА».) На станцию поступил вызов: «Ножевое ране3 ние спины у мальчика 5 (!) лет». (Коллеги из «СОВ,Ы» привели фонограмму разговора звонив3 шей в скорую помощь с диспетчером). Срочно была направлена педиатрическая бригада с ближайшей подстанции и параллельно 3 реанимационная бри3 гада. По прибытии на место выяснилось, что ра3 нен, действительно, «мальчик», но так зовут … собаку. Пьяные хозяева таким способом решили проявить любовь к своему брату меньшому, кото3 рого сами же и ранили! В это время стол старше3 го врача был завален другими вызовами, которые ждали своей очереди. (Это уже к вопросу о куль3 туре нашего населения и об ответственности за заведомо ложный вызов.) Проблема полноценного взаимодействия двух смежных служб, что видно из многих пуб ликаций, часть из которых уже упоминалась, выходит за рамки одного города. Об этом гово рили и участники конференции, посвященной 85 летию станции СМП г. Екатеринбурга, в нояб ре 2008 года. Подтверждает актуальность проб лемы и внимание со стороны Национального Научно Практического Общества Скорой Ме дицинской помощи (ННПОСМП) РФ, которое выступило с инициативой создания специаль ного документа «О порядке оказания неотлож ной помощи в поликлинике». С предложением высказать свое видение проблемы руководство ННПОСМП РФ обратилось к ряду ведущих станций РФ. Справедливости ради нужно сказать, что в недостаточной работе поликлиник с хроничес кими больными, т. н. «непрофильными» для скорой помощи, нельзя винить только сами по ликлиники. Тому есть вполне объективные при чины. Одна из основных — это нехватка участ ковых врачей. Казалось бы, повышение зарпла ты должно было решить эту проблему. Но это только на первый взгляд. Вслед за повышением зарплаты сразу же последовало увеличение на грузки на врача. Это введение различных форм отчетности, а попросту — ненужной писанины. Были укрупнены и территориальные участки. Все это (и многое другое) привело к тому, что некоторые участковые врачи спрашивали, нель зя ли вернуться к прежнему уровню зарплаты, но убрать все эти нововведения, которые не улучшили, а только усложнили работу врача. Результат этих «новаций»? А результат налицо. Как врачей не хватало, так их и не хватает. Ска зался давний порок нашего общества — неком

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 6

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СМП

петентность. Список примеров можно продол жать. Приведем только еще один. Прокативша яся более 20 лет назад по нашей стране «эпиде мия» объединения станций скорой помощи с больницами, которая сейчас, к счастью, оста лась только в воспоминаниях тех, кто это пере жил. Мы вспомнили именно этот факт нашей «биографии», потому, что вновь нет нет да и раздаются «умные» мысли о целесообразности объединения скорой помощи с больницами. Так ведь это уже проходили, зачем же еще раз насту пать на те же грабли? Надо же знать свою исто рию и делать выводы! Где же выход? В журнале «Врач скорой по мощи» № 11 за 2008 год опубликована статья наших коллег из Ставропольского края, посвя щенная снижению обращаемости на станцию скорой помощи. Из мер, принятых ими по сни жению количества необоснованных вызовов на скорую помощь, заслуживают внимания такие, как: 1. Расширение объема консультативной помо щи старшим врачом, для чего разработан алго ритм консультативной помощи. 2. Заслуживает внимания (и изучения опыта) создание постоянной Комиссии поликлиник го рода и станции скорой помощи по разбору струк туры обращаемости на скорую помощь, что по зволяет анализировать качество работы участко вых терапевтов и планировать меры по улучше нию их работы. 3. Активная санитарно профилактическая ра бота среди населения по вопросам оказания пер вой помощи, а также по правилам вызова скорой помощи. В результате проведенной работы авто ры отмечают, что всего за полгода снизилось ко личество вызовов на 5,5%, нагрузка на одну бри гаду уменьшилась с 18,2 до 16,4 %. Не вызывает сомнения, что проведенная работа дала свои ре зультаты.

II Так как оказания экстренной помощи в поли клинике требуют, в основном, больные сердечно сосудистой патологией, то разберем именно эти ситуации. Экстренная помощь в поликлинике имеет свои особенности, она представлена двумя со ставляющими: 1. Диагностика с использованием доступ ных средств. 2. Собственно оказание экстренной помо щи, включая решение тактической задачи о даль нейшей судьбе больного.

1. Если больной жалуется на боль в сердце (за грудиной ), и врач не может исключить ее коронарный генез, ни в коем случае нельзя на правлять больного в ЭКГ кабинет, как бы близ ко он не находился, даже на этом этаже, даже если его примут без очереди. ЭКГ обследование должно быть проведено в кабинете врача. Здесь же должны быть и проанализированы получен ные данные. ЭКГ обследование можно сделать с помощью портативного электрокардиографа, принесенного из ЭКГ кабинета, или с помо щью «устройства для передачи ЭКГ сигналов», которым должен быть оснащен терапевтичес кий кабинет. В этом случае информация переда ется в Кардиологический Консультативный Пост, (ККП), который функционирует в нашем городе при станции скорой помощи с 2005 года и работает круглосуточно. Если окажется, что боль имеет коронарогенное происхождение, ее купирование должно быть осуществлено в соот ветствии с существующими стандартами. Для выполнения назначений больного ни в коем случае нельзя направлять в процедурный каби нет. В поликлинике целесообразно оборудовать т.н. «Ящик скорой помощи», в котором должен быть необходимый минимум препаратов для оказания помощи одному больному, чтобы не тратить время оказывающего помощь на хожде ния в процедурный кабинет за медикаментами, шприцами и т. д. (см. приложение 1). За сохран ность его содержимого должен отвечать кон кретный человек. Такой ящик может находить ся в каждом кабинете, где ведет прием врач те рапевт. Только после купирования ангинозного при ступа, при отсутствии каких либо других ослож нений, больной считается транспортабельным, при условии исключения физической активности с его стороны (если установлен диагноз ОКС или ИМ). В этом случае, до прибытия скорой помо щи, несмотря на трудности, связанные с ведени ем приема врачом, больной должен находиться под врачебным наблюдением. После прибытия скорой помощи, врач поликлиники лично пере дает больного и информацию об оказанной помо щи врачу бригады. (Перечень состояний, опреде ляющих нетранспортабельность больного — см. приложение 2). Ниже приводятся рекомендуемые алгоритмы действия врача поликлиники при оказании помощи больному с подозрением на ОКС. А — в условиях поликлинического приема, и Б — на вызове у больного на дому.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 7

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СМП

А. Подозревается острая патология в системе кровообращения (Больной в поликлинике) Боль, подозрительная на сердечное происхождение: в груди, в спине, в боку, атипично локализованная, в эпигастрии, иррадиация в левую руку, в обе руки до локтей, в шею, в челюсть, в лопатку, в спину —

Начинайте купировать боль до приезда СМП

Запишите ЭКГ

1. Нитроглицерин лучше Spray (нитроминт) с интервалом в 3–5 минут 2. Ацетилсалициловая кислота, первая доза 250 мг. Разжевать.

Нет ЭКГ, затрудняетесь в оценке, нет убедительных данных за ОКС, ИМ —

Отметьте время начала терапии

Вернитесь к анализу клинической картины

При отсутствии эффекта —

До прибытия СМП больной ОКС, ИМ, ОНМК — находится под наблюдением врача, который ЛИЧНО передает врачу СМП больного и информацию о нем

Кеторол (кеторолак) — 1 мл (30 мг) в/в, в/м в кабинете врача

Незначительное повышение АД (с учетом обычного для данного больного) — не требует антигипертензивной терапии

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 8

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СМП

Б. Подозревается острая патология в системе кровообращения (Врач на вызове у больного) Боль, подозрительная на сердечное происхождение: в груди, в спине, в боку, атипично локализованная, в эпигастрии, иррадиация в левую руку, в обе руки до локтей, в шею, в челюсть, в лопатку, в спину —

Вы заподозрили ОКС, ИМ

Начинайте купировать боль

Запишите ЭКГ

Отметьте время начала терапии

Нет ЭКГ, затрудняетесь в оценке, нет убедительных данных за ОКС, ИМ

1. Нитроглицерин лучше Spray (нитроминт) повторить через 3–5 мин 2. Ацетилсалицил. к та, 250 мг, первая доза (разжевать)

Вернитесь к анализу клинической картины

При отсутствии эффекта —

Вызовите СМП, больного и информацию о нем передайте врачу СМП ЛИЧНО!

Кеторол в/в, в/м 1 мл (30 мг)

При необходимости — повторить через 10–15 минут

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 9

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СМП

Выполнение этих несложных рекомендаций позволит надеяться на то, что нештатные ситу ации, связанные с необходимостью оказания экстренной помощи в поликлинике и вызовом скорой помощи будут случаться гораздо реже. Этому же должно способствовать повышение санитарной культуры населения, которое долж но ясно представлять, в каких случаях следует обращаться в поликлинику, а в каких — в ско рую помощь. В повышении санитарной грамот ности немалая роль принадлежит и участковой службе. В плане реализации обсуждаемой проблемы в одной из поликлиник нашего города разрабаты вается модель оказания экстренной помощи ее сотрудниками. Под патронажем главного терапе вта Управления здравоохранения проводятся за нятия, приобретены приставки для передачи си гнала ЭКГ по каналам телефонной связи. Теперь больному с подозрением на ОКС ЭКГ может быть записана прямо в кабинете врача либо с по мощью портативного электрокардиографа, либо с помощью ЭКГ приставки. В этом случае ин формация передается в ККП. Если возникнет не обходимость в обезболивании, больному не нуж

но идти в процедурный кабинет. Необходимая помощь будет оказана на месте. Подобным обра зом поступает участковый врач, находясь на вы зове у больного. С помощью упомянутой при ставки, он может передать информацию в ККП. Размеры и вес передающего устройства (чуть бо лее 150 грамм), позволяют участковому врачу всегда иметь его с собой. В зависимости от полученного заключения и рекомендации по дальнейшему ведению больно го, врач решает диагностическую задачу, и в слу чае необходимости, вызывает бригаду скорой по мощи для госпитализации больного. Предлагаемая модель дает реальную возмож ность участковой службе стать на более высокий уровень диагностики и оказания помощи данной группе больных, делает работу поликлиники бо лее оперативной, как того требует оказание по мощи больным ОКС. Широкое внедрение в практику прогрессивной модели позволит поли клиникам распрощаться с многолетними упре ками в дефектах организации экстренной помо щи больным ИБС в поликлиниках, а главное — уменьшит риски и улучшит прогноз у этой груп пы больных.

Приложение 1. Примерная опись «Ящика скорой помощи в поликлинике». 1. Нитроглицерин (Нитроминт или нитроспрей) — 1 упаковка. 2. Кеторол ( Кеторолак) 1 мл (30 мг) — 5 ампул. 3. Эуфиллин 2,4 % — 10 мл. ( в ампулах) — 2 ампулы. 4. Кардиомагнил — таблетки по 75 мг — 5 таблеток. 5. Ацетилсалициловая к та, 250 мг. 6. Пропранолол — таблетки по 5 мг — 5 таблеток. 7. Эналаприл 6, 25 мг (таблетированный) — 2 таблетки. 8. Коринфар — 10 мг (таблетированный 0 — 2 таблетки. 9. Шприцы. 10. …..

Приложениие 2. Перечень состояний, определяющих нетранспортабельность больного. Относительно нетранспортабельными считаются больные со следующими состояниями (временно, до их купирования): Ангинозный приступ, шок, отек легких, артериальное давление выше 220 мм рт. ст. (систолическое) и ниже 90, частота пульса выше 150 уд. и реже 50 уд. в 1 мин, отсутствие пульса, нарастающая бледность лица, появление зевоты, сонливость, холодный пот. Артериальное давление не определяется. До мо мента наступления состояния транспортабельности больной не должен оставаться без медицинского наблюдения. После выведения из перечисленных состояний, больные подлежат госпитализации.

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 10

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Оценка эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре М.М. Шамуилова, А.Л. Вёрткин, Е.В. Адонина Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ Резюме. Болевой синдром является одним из наиболее распространенных патологических состояний в современной клинической практике. При этом отдельную категорию пациентов представляют стационарные больные, поступившие экстренно по поводу обострения хронических соматических заболеваний. В данной ситуации медицинская помощь, как правило, концентрируется на ведущем клиническом синдроме, например, повышенном артериальном давлении (АД), пневмонии, острой задержке мочеиспускания и пр. При этом часть пациентов испытывают разнообразную боль, которая является непосредственной причиной дестабилизации основной соматической патологии (McLean S.A. и соавт., 2002), а обезболивающая терапия либо не назначается, либо включается в комплексную плановую терапию после компенсации основного заболевания (Насонов Е.Л., 2000). Ключевые слова: эффективность, безопасность, нестероидные противовоспалительные препараты, болевой синдром, стационар, кеторолак, соматическая патология, пожилой больной, стационар.

EVALUATION OF EFFICACY AND SAFETY OF NON STEROID ANTI-INFLAMMATORY MEDICINES FOR PAIN SYNDROME MANAGEMENT IN MULTI-FIELD HOSPITAL CONDITIONS FOR DUTY DOCTOR'S PRACTICE M.M. Shamuilova, A.L. Vyortkin, E.V. Adonina Summary. Pain syndrome is one of the most popular pathological conditions in modern clinical practice. In this case the certain cate+ gory of patients are patients got in hospital urgently due to chronic illnesses attacking. In such cases as a rule, medical help concen+ trates at the leading clinical syndrome, for example, increased arterial pressure, pneumonia, acute urinary retention, etc. During that the most part of patients suffers from different kinds of pain, which is the main reason of destabilization of the basic somatic pathology (McLean S.A. and co+authors, 2002), and analgetic therapy is not prescribed or included in complex planned therapy after main ill+ ness compensation (Nasonov E.L., 2000). Key words: efficacy, safety, nonsteroid anti+inflammatory medicines, pain syndrome, hospital, ketorolac, somatic pathology, aged patient, hospital.

Хорошо известно, что нестероидные противо воспалительные препараты (НПВП) обеспечива ют достаточный обезболивающий эффект у боль шинства больных. Однако их применение сопро вождается целым рядом нежелательных побочных реакций (НПР), которые, в соответствии с Зако ном о лекарственных средствах (1998), относят к категории А. Среди них гастропатия, аллергия, повышение АД и пр. (Вёрткин А.Л., Наумов А.В., 2009).

НЕМНОГО ИСТОРИИ После выделения из коры ивы салициловой кислоты в 1829 году, НСПВП прочно заняли свое место в медикаментозной терапии различных за болеваний, проявляющихся болью или воспале нием. Их широкую распространенность обеспе чило и отсутствие побочных эффектов, присущих опиатам: седации, угнетения дыхания и привыка ния. Большинство этих препаратов считаются до статочно безопасными и продаются без рецептов.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 11

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

При стратификации известных факторов рис ка НПР у больных с соматической патологией вследствие лечения НПВП J.T.Fries (1997); R.I. Russell et al. (2001) и L. Laine (2001) выделяют: воз раст > 65–70 лет, анамнез язвенной болезни или желудочно кишечного кровотечения (ЖКК), первые три месяца приема НПВП, курение, фо новые кардиоваскулярные или обструктивные за болевания легких с дыхательной недостаточнос тью, одновременная терапия стероидами или ан тикоагулянтами, прием более двух НПВП одно временно. Эти данные согласуются с исследова нием Фроловой Ю.В. и Вёрткина А.Л. (2009), ко торые у пациентов многопрофильного стациона ра скорой медицинской помощи констатировали при применении НПВП сочетание 2 х факторов риска НПР в 55% случаев, а в 45% — 3 х. Перечисленные факты свидетельствуют, что выбор адекватного и безопасного обезболивания в неотложных состояниях представляет опреде ленные трудности. В наше исследование было включено 627 па циентов в возрасте от 45 до 75 лет (средний воз раст составил 56,7±6,3 лет; женщин было 384 и мужчин — 243) с болевым синдромом (в том числе острым и рецидивом хронической боли), находившимся на стационарном лечении в многопрофильном стационаре скорой меди цинской помощи. Из них 434 (69,2%) наблюда лись в терапевтической клинике, 81 (12,9%) — в неврологической, и 112 (17,9%) — в отделениях хирургического профиля. У всех пациентов бо левой синдром послужил причиной вызова де журного врача.

Критерии включения были: острая или реци див хронической боли у пациента, находящегося на госпитальном лечении; возраст от 45 до 75 лет. Критериями исключения: головная боль как про явление гипертонического криза; боли коронар ного происхождения; заболевания крови; нали чие лихорадки более 38 °С; наличие аллергии на НПВП в анамнезе; беременность; анамнестичес кие указания на тяжелые нарушения функции пе чени и почек. Как видно из в табл. 1 в терапевтическом отде лении пациенты наблюдались преимущественно по поводу ИБС (237, 54,6%), АГ (116, 26,7%) и ХОБЛ (34, 7,8%), в хирургии — по поводу острого или обострения хронического холецистита (53, 47,3%) и онкологических заболеваний (46, 40,9%), а в неврологическом отделении — дорсо патии (47, 58%). Как видно из табл. 2, в терапевтических от делениях наиболее часто отмечался болевой синдром в нижней части спины — 209 (48,2%) пациентов, средний возраст которых составил 58,9±3,2 лет, а интенсивность боли у них по ВАШ составила 63,4±9,1 балла. У 83 (19,1%) была головная боль без подъема АД, а у 142 (32,7%) — боли в суставах (верифицирован ос теоартроз). Средний возраст и интенсивность боли у этих больных составил 56,3 ± 3,4 лет и 62,3 ± 8,7 балла и 59,1 ± 4,3 лет и 58,4 ± 8,9 бал лов, соответственно. В хирургии у 53 (47,3%) пациентов болевой синдром был обусловлен острым или обострени ем хронического холецистита, а у 59 (52,7%) воз никал в послеоперационном периоде, средний Таблица 1

Структура основной патологии пациентов, распределенных по отделениям Профиль отделения Терапия n = 434

Хирургия n = 112

Неврология n = 81

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Диагноз

Абс.

ИБС (постинфарктный кардиосклероз и ХСН)

237

54,6%

АГ

116

26,7%

ХОБЛ

(7,8%)

Онкологические заболевания (метастатические плевриты, рак легкого, рак толстого кишечника)

(10,8%)

Холецистит

(47,3%)

Паховая грыжа

11,6%

Рак желудка

18,6%

Рак толстой кишки

22,3%

Дорсопатия

(58%)

Неврит лицевого нерва

(16,1%)

Межреберная невралгия

(25,9%)

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 12

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Таблица 2 Генез и интенсивность болевого синдрома у пациентов Отделения Терапия, n = 434

Хирургия, n = 112

Неврология, n = 81

Средний возраст, лет

Интенсивность боли по ВАШ, баллы

Головная боль без повышения АД

83 (19,1%) 34/49

56,3 ± 3,4

62,3 ± 8,7

Боли в спине

209 (48,2%) 81/128

58,9 ± 3,2

63,4 ± 9,1

Боли в суставах

142 (32,7%) 42/100

59,1 ± 4,3

58,4 ± 8,9

Боль, как следствие холецистита

53(47,3%) 4/49

54,8 ± 6,3

73,4 ± 8,1

Послеоперационный болевой синдром

59 (52,7%) 45/14

57,2 ± 5,8

76,7 ± 10,2

47(58%) 23/24

56,6 ± 5,2

65,8 ± 7,4

Неврит лицевого нерва

13 (16,1%) 9/4

54,3 ± 4,9

67,3 ± 7,6

Межреберная невралгия

21 (25,9%) 5/16

55,8 ± 6,1

64,8 ± 8,2

Дорсопатия

возраст составил 54,8 ± 6,3 и 57,2 ± 5,8 лет года, а интенсивность боли — 73,4 ± 8,1 и 76,7 ± 10,2 бал лов, соответственно. В отделении неврологии причиной болевого синдрома у 47(58%) больных была дорсопатия, у 13 (16,1%) — неврит лицевого нерва, а у 21 (25,9%) — межреберная невралгия. Средний возраст боль ных составил, соответственно, 56,6 ± 5,2 лет, 54,3 ± 4,9 года, 55,8 ± 6,1 лет, а интенсивность боли — 65,8 ± 7,4, 67,3 ± 7,6, 64,8 ± 8,2 баллов, соответ ственно. В среднем, у каждого пациента было выявлено 3,2 ± 1,1 заболевания, что свидетельствует о нали чии коморбидности у пациентов с болевым синд ромом (табл. 3). В ее структуре наиболее часто была кардиоваскулярная патология, в т. ч. различ ные формы ИБС — 298 (47,5%), АГ — 225 (33,9%), сахарный диабет — 187 (29,8%), ожирение — 99 (15,8%), ХОБЛ — 60 (9,6%). При распределении патологий по отделениям оказалось, что сопутствующее ожирение выявля лось равномерно, составляя, соответственно, в те рапии, хирургии и неврологии в 59,5, 55,3 и 46,9%, АГ — у большинства больных в хирургии и неврологии, соответственно, в 49,1 и 66,7%, а ИБС — у большей половины больных в терапии (54,7%). Другие состояния (СД, ХОБЛ) диагнос тировались значительно реже. Традиционно большая часть стационарной за купки НПВП приходится на диклофенак натрия, метамизол натрия и комбинированные препараты

Всего, мужчины/ женщины

Генез боли

метамизола со спазмолитиками. Однако, в усло виях оказания скорой медицинской помощи на иболее эффективными и безопасными НПВП яв ляются лорноксикам и кеторолак (О.И. Гирель, А.Л. Вёрткин, 2006; Н.П Шарина, А.В. Наумов, А.Л. Вёрткин, 2009). При этом, в соответствии с известными кли ническими рекомендациями по ведению пациен тов с болевыми синдромами (Practice Guidelines for Chronic Pain Management // Anesthesiology 2010), препаратом первой линии является параце тамол. Эти факты и обусловили выбор препаратов сравнения в нашем исследовании (табл. 4). Как видно из табл. 4, все выбранные лекар ственные препараты были назначены сопостави мому количеству больных. Комбинированный препарат содержащий ме тамизол натрия, спазмолитик и холиноблокатор (Баралгин) назначался пациентам в дозе 5,0 мл в/м; диклофенак натрия (Вольтарен) в дозе 75 мг в/м; лорноксикам (Ксефокам) в дозе 16 мг в/м; кеторолак (Кеторол) 10 мг в/м; парацетамол (Перфалган) в дозе 500 мг в/в капельно. Методы оценки эффективности обезболивания были следующие: 1. Визуально аналоговая шкала (на шкале от 0 до 100 пациент отмечает балл, который соответ ствует субъективному ощущению интенсивности болевого синдрома): до назначения препарата; че рез 30 мин, 60 мин, 180 мин после введения лекар ства;

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 13

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Таблица 3 Коморбидность пациентов с болевым синдромом Генез боли

ИБС

АГ

СД типа 2

ИМТ > 25 кг/м2

ХОБЛ

Прочие

Терапия, n = 434

Головная боль n = 83 Боль в спине, n = 209 Боль в суставах, n = 142

68 124 45

29 54 33

26 74 41

54 117 87

13 12 9

83 124 96

Хирургия n = 112

Боль вследствие холецистита, n = 53 Послеоперационный болевой синдром, n = 59

Неврология, Дорсопатия, n = 47 n = 81 Неврит лицевого нерва, n = 13 Межреберная невралгия, n = 21

12 2

31 7

9 2

26 4

8 2

28 13

Всего, n = 627

298

225

187

441

Отделения

Таблица 4 Частота использования различных НПВП ОТДЕЛЕНИЕ

Терапевтическое

Общей хирургии

Неврологии

Количество пациентов Пол Мужчины Женщины Средний возраст, лет Комбинация спазмолитика и холиноблокатора Диклофенак натрия Лорноксикам Кеторолак Парацетамол

434 157 (36,2%) 277 (63,8%) 57,6 ± 4,8 85 (19,6%) 85 (19,6%) 87 (20,05%) 90 (20,7%) 87 (20,05%)

112 49 (43,8%) 63 (56,2%) 56,4 ± 6,2 24 (21,4%) 20 (17,9%) 25 (22,3%) 27 (24,1%) 16 (14,3%)

81 37 (45,7%) 44 (54,3%) 55,3 ± 5,8 13 (16,05%) 17 (20,9%) 19 (23,5%) 21 (25,9%) 11 (13,6%)

2. Время наступления начала обезболивания; время наступления эффективного обезболивания от момента введения препарата; 3. Специальная шкала для данного исследова ния — оценка качества обезболивания: через 12 часов после назначения обезболивания пациенту предлагалось оценить качество анальгезии по пятибалльной шкале, где 0 — очень плохо, 5 — очень хорошо; 4. Необходимость в дополнительном обезбо ливании. В рамках исследования безопасности НПВП, была проведена оценка роли адекватного купирова ния боли на течение гипертонического криза (ГК), для чего было включено 80 пациентов, рандомизи рованных методом случайных чисел на две сопоста вимые по численности, возрасту и полу группы. В I группе пациенты получали 30 мг кеторолака в/м, при снижении интенсивности болевого синд рома, пациентов переводили на пероральный его прием в дозе 10 мг, но не более 5 дней. Во II группе в

большинстве случаев — 29 (72,5%), в качестве обез боливающего препарата был использован диклофе нак натрия в дозе 75 мг в/м; еще в 9 случаях был на значен комбинированный баралгин, в дозе 5,0 мл в/м); в 2 х — метамизол натрия 2 мл, в/м. При сни жении интенсивности болевого синдрома пациен тов переводили на пероральный прием соответству ющего лекарственного средства. Все пациенты поступили в стационар по пово ду неосложненного гипертонического криза. В I группе средний возраст составил 64,8 ± 3,7, во второй — 65,2 ± 4,5 лет, мужчин было 16 и 17, а женщин — 24 и 23, длительность АГ — 12,3 ± 4,7 и 14,4 ± 5,6 лет, соответственно. В I группе у 26 (65%) пациентов отмечались бо ли в коленном суставе, связанные с деформирую щим ОА II стадии, у 14 (35%) — боли в нижней ча сти спины, во II, соответственно, у 23 (57,5%) и у 17 (42,5%). Интенсивность болевого синдрома была сопо ставима в группах. Пациенты были подобраны та

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 14

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Рис. 1. Динамика интенсивности боли по ВАШ у пациентов в терапевтическом отделении

Рис. 2. Динамика интенсивности боли по ВАШ у пациентов в хирургическом отделении

ким образом, что исходное среднее значение АД не имело достоверных отличий в группах: так в I группе — САД 194,3±10,2 мм рт. ст., ДАД 111,3±5,2 мм рт. ст.; во II — 189,7±11,4 и 109,8±4,3, соответственно. В І группе для купирования гипертонического криза в 31 случае был назначен нифедипин в дозе 10 мг (в среднем 2,3 назначения у 1 пациента), в 9 — каптоприл в средней дозе 58,4 ± 17,8 мг, во ІІ — соответственно, в 29 случаях (в среднем 3,1 назначение у пациента) и в 11 (в средней дозе 64,6 ± 24,5 мг). Контроль АД осуществлялся через 1 час, 3 часа, 6 часов и в конце первых суток стационар ного лечения. Наиболее эффективными у пациентов в тера певтических отделениях оказались лорноксикам и кеторолак. Так, при исходном уровне интенсив ности болевого синдрома 62,7 и 63,4 баллов, соот ветственно, через 60 минут после применения лорноксикама было отмечено купирование боли в два раза (27,6 балла, р < 0,05), через 180 минут — 21,2 балла (р < 0,05 в сравнении с исходным уров нем), рис. 1. Через 3 часа после применения кето ралака число баллов составило 26,8, что свиде

тельствует о сходной по эффективности обезбо ливания в равнении с лорноксикамом. Наименее эффективным оказался комбиниро ванный препарат — разница между исходной ин тенсивностью боли и через 180 мин составила 22,1 балл. Следует также отметить, что через 180 мин не было достоверной разницы в эффективности при применении комбинированного препарата, диклофенака натрия и парацетамола. В хирургическом практике наиболее эффек тивными также были препараты — лорноксикам и кеторолак, разница между исходным уровнем бо ли и через 180 мин составила — 59,8 и 58,8 баллов (между данными значениями р > 0,05). Наименее эффективным оказался препарат парацетамол, хотя разница между исходным уровнем интенсив ности болевого синдрома и через 180 мин — до стоверна. В неврологии лидерами по степени анальгети ческой активности явились лорноксикам, дикло фенак натрия и кеторалак. Наименее эффективными у пациентов в нев рологическом отделении оказались препараты па рацетамол и комбинированное лекарственное

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 15

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Рис. 3. Динамика интенсивности боли по ВАШ у пациентов в неврологическом отделении

Рис. 4. Время наступления значимого обезболивания у пациентов в терапевтическом отделении

Таблица 5 Общая оценка (по всем отделениям) эффективности лекарственных препаратов Препарат

Комбинированный препарат Диклофенак натрия Лорноксикам Кеторолак Парацетамол

Разница между исходным уровнем интенсивности боли и через 180 мин

Достоверность (р) между исходным уровнем интенсивности боли и через 180 мин

25,4 баллов 33,6 балла 49,8 баллов 42,6 балла 24,7 балла

р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

средство. При назначении этих препаратов, в те чение 180 мин, не удалось снизить болевое ощу щение на 50% от исходного уровня боли. Оценивая анальгетический потенциал препа ратов по всем отделениям, следует признать, что наиболее эффективными оказались лорноксикам и кеторолак, наименее эффективными — барал гин (табл. 5). Наиболее быстро обезболивающий эффект ощутили пациенты, которым был назначен кето ролак (48,7 мин). Как видно из рис. 4, время на ступления значимого обезболивания при назна чении комбинированного препарата, диклофена

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ка натрия и парацетамола достоверно не отлича лась и составила 79,4 — 91,3 мин (р > 0,05). Через 12 часов пациенты оценили качество обезболивания по пятибалльной шкале. Так, па циенты, которым был назначен лорноксикам и кеторолак, в среднем, отметили отличное обезбо ливание, 4,8 и 4,6 баллов соответственно (р > 0,05). Пациенты, которым был назначен дик лофенак натрия, оценили обезболивание на 4,1 балл. При этом, пациенты получившие комбини рованный препарат и парацетамол, высказыва лись о среднем качестве обезболивания, 3,2 и 3,7 баллов.

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 16

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Рис. 5. Количество пациентов, которым потребовалось дополнительное обезболивание

Рис. 6. Распределение пациентов, потребовавших повторных назначений обезболивающих препаратов по отделениям и лекарствам

Данные сведения были подтверждены при анализе дополнительных назначений обезболива ющих препаратов. Лишь в 4 (3,1%) случаях, когда был назначен лорноксикам, и в 7(5,1%) — кеторо лак, потребовали дополнительных назначений обезболивающих препаратов. При назначении других лекарственных средств, количество пациентов, потребовавших дополни тельное обезболивание, превышало 10%. Наиболь шее количество повторных назначений (23,7%) было у пациентов, которым назначен парацетамол. Как видно из рис. 6, равное количество паци ентов в терапевтическом отделении потребовали повторного обезболивания при назначении пара цетамола и баралгина, в неврологическом отделе нии большинство больных, которым был назна чен парацетамол, в хирургическом — не было до

стоверной разницы между количеством больных, которым назначен парацетамол и баралгин. При назначении комбинированного препарата метамизола натрия со спазмолитиками в 13 (14,9) случаях констатирована аллергическая реакция в виде крапивницы (табл. 6). При назначении диклофенака натрия похожая аллергическая реакция наблюдалась у 7 (5,7%) па циентов, при этом, у 14 пациентов констатирова на диспепсия, в среднем на 3,6 баллов (суммар ный средний балл всех симптомов диспепсии по пятибалльной шкале). При применении лорноксикама аллергичес ких реакций не было, диспепсию отмечали 7 па циентов, в среднем на 2,7 балла. При назначении кеторолака — в 4 случаях отмечена крапивница и в 13 — диспепсия, в среднем на 3,8 баллов. При

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 17

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Рис. 7. Динамика интенсивности боли в группах (оценка по ВАШ)

Таблица 6 Нежелательные эффекты при назначении обезболивающих препаратов Лекарственный препарат

Баралгин Диклофенак натрия Лорноксикам Кеторолак Парацетамол

Крапивница

Диспепсия

Средний балл диспепсии

Местные реакции

ВСЕГО

15,6% 5,7%

– 11,5%

– 3,6

10,7% 2,5%

26,3% 19,7%

– 2,9% –

5,3% 9,4% –

2,7 3,8 –

– – –

5,3% 12,3% –

назначении парацетамола нежелательных эффек тов отмечено не было. Местные реакции в виде покраснения места инъекции были отмечены в 13 случаях при назна чении комбинированного препарата и в 3 — дик лофенака натрия. Из них, в 3 случаях назначения комбинированного препарата и в 1 — диклофена ка натрия были постинъекционные абсцессы. Симптомы диспепсии наиболее часто отмеча лись у пациентов, которым был назначен дикло фенак натрия, однако более интенсивные симп томы диспепсии отмечались при назначении ке торолака. Симптомы диспепсии не возникали у пациентов, которым назначался комбинирован ный препарат и парацетамол. Следует заметить, что ни у одного пациента в исследовании не было ЖКК, а появившиеся симптомы диспепсии были нивелированы в течение 48 часов. Местные реак ции наиболее часто отмечались у пациентов при назначении комбинированного препарата мета мизола натрия со спазмолитиками. Поскольку кеторолак явился адекватным ле карственным средством для купирования болево го синдрома у пациентов терапевтической клини ки, мы выбрали его для решения вопроса: на сколько адекватное обезболивание может облег чить купированию гипертонического криза в

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

комплексной терапии. Так, начальная интенсив ность болевого синдрома по ВАШ в І группе соот ветствовала 83,4 ± 7,1 баллов, во ІІ группе — 79,6 ± 8,4 балла (рис. 7). Как видно из рис. 7, мы отмети ли существенное нивелирование болевого синд рома в обеих группах через 30 мин (І гр: 47,8 ± 5,7; ІІ гр: 56,3 ± 7,2, р < 0,05 в І и ІІ группах). Однако, через 60 и 180 мин мы наблюдали практически нивелирование болевого синдрома у пациентов в І группе, тогда как во ІІ группе — положительную динамику, с сохранением среднего значения на уровне 21,4 ± 8,2 баллов по ВАШ. Следует отметить, что лишь у 2 (5%) пациентов І группы нивелирование болевого синдрома (раз ница между исходным уровнем боли и через 3 часа) не превысило 20 баллов, тогда как во ІІ группе та ких пациентов было 11 (27,5%). Именно этим паци ентам потребовалось повторное введение обезбо ливающих препаратов, соответственно 5 и 27,5%. В первые сутки госпитализации за повторным обезболиванием обратилось 13 (32,5%) пациентов І группы и 29 (72,5%) — ІІ группы. На фоне стандартной гипотензивной терапии у пациентов I группы мы наблюдали большую скорость снижения АД: к концу первых суток среднее значение АД в I группе составило 136,4 и 84,3 мм рт. ст., во II — 151,2 и 91,8 мм рт. ст. (табл. 7).

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 18

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Таблица 7 Динамика артериального давления в группах Время/ АД

Исходно Через 1 час Через 3 часа Через 6 часов Конец первых суток

САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст.

Анализируя представленные данные, можно предположить, что адекватное купирование име ющегося болевого синдрома может явиться до полнительным фактором стабилизации АД при гипертоническом кризе.

Выводы 1. Выбор обезболивания в экстренных услови ях дежурства в многопрофильном стационаре ско рой медицинской помощи имеет свои особеннос ти. Среди них: высокая частота коморбидных со стояний, вынужденная полипрагмазия и создание дополнительных механизмов, повышающих ре зультативность лечения основного заболевания.

І группа

ІІ группа

194,3 ± 10,2 111,3 ± 5,2 167,8 ± 9,2 104,6 ± 4,7 156,8 ± 8,3 97,8 ± 7,1 148,6 ± 9,4 87,6 ± 5,3 136,4 ± 7,4 84,3 ± 4,2

189,7± 11,4 109,8 ± 4,3 174,3 ± 12,2 105,2 ± 6,3 168,5 ± 10,4 101,3 ± 4,8 159,3 ± 8,4* 94,5 ± 6,1* 151,2 ± 10,8 91,8 ± 5,4

2. По субъективной оценке эффективности обезболивания по шкале ВАШ лучшими препара тами для экстренного обезболивания являются лорноксикам и кеторолак, а наименее — параце тамол и баралгин, содержащий метамизол натрия, спазмолитик и холиноблокатор. 3. По соотношению эффективности и безопас ности, преимуществом при выборе обезболива ния в практике дежурного врача многопрофиль ного стационара являются лорноксикам и кеторо лак. 4. Адекватное купирование кеторолаком (Ке торол) болевого синдрома является дополни тельным фактором стабилизации артериального давления у больных гипертоническим кризом.

НОВОСТИ Скорая помощь Руководство для фельдшеров и медсестер Под редакцией: А.Л. Вёрткина, профессора, д.м.н., заслуженного врача РФ • Медсестринское образование — самая актуальная медицинская тема на сегодняшний день. • Автор — руководитель Национального научно+практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП РФ). • Принципиально новая форма изложения — система подробных алгоритмов, схем, понятных даже читателям без медицинского образования. Реально ли предотвратить грозные последствия тяжелых заболеваний и патологических состояний? Да, овладев новейшими знаниями об оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Принципиально новая форма изложения позволила сделать доступными эти вопросы при широко известных и редких патологиях: — при острой хирургической патологии; — при неврологических болезнях, эндокринопатиях; — при психиатрических, нефрологических, гинекологических и урологических катастрофах. Даже читателям без медицинского образования будет понятна оригинальная наглядная информация по первой доврачебной помощи. Книга предназначена для студентов медицинских колледжей, вузов, среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи, отделений неотложной помощи, стационаров и поликлиник. Целевая аудитория Для среднего медицинского персонала. Cкорой медицинской помощи, отделений неотложной помощи, стационаров и клиник; студентов медицинских колледжей, вузов. По вопросам приобретения обращайтесь: 127299, г. Москва, ул. Клары Цеткин, д. 18, корп. 5 Телефон/факс: (495) 411468486, (495)411468499 , доб. 2271 (раб.) Shestova.OL@eksmo.ru

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 19

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Хронический болевой синдром М.Л. Кукушкин, доктор медицинских наук, профессор, Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва Резюме. По своему биологическому происхождению боль является сигналом опасности и неблагополучия в организме, и в медицинской практике такая боль часто рассматривается в качестве симптома какой+либо болезни, возникающей при повреждении тканей, вследствие травмы, воспаления или ишемии. Формирование болевого ощущения опосредуется структурами ноцицептивной системы [7, 9, 28]. Без нормального функционирования систем, обеспечивающих восприятие боли, существование человека и животных невозможно. Ощущение боли формирует целый комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения. Ключевые слова: боль, травма, воспаление, ишемия, ноцицептивная система, хроническая боль, заболевания суставов.

CHRONIC PAIN SYNDROME M.L. Kukushkin Summary. According to its biological origin pain is the signal of danger and discomfort in organism, and in medical practice such kind of pain is often considered as a symptom of some disease taking place after tissue damage, trauma, inflammation or ischemia. The formation of algetic feeling is getting through nociceptive system structures [7, 9, 28]. Without normal functioning of systems, managing pain perception, the existence of human being and animals is not possible. The feeling of pain formats the whole complex of protective reactions, aimed at the liquidation of damage. Key words: pain, trauma, inflammation, ischemia, nociceptive system, chronic pain, joints pathology.

Боль является наиболее частой и сложной по субъективному восприятию жалобой пациен тов. Она причиняет страдания многим милли онам людей во всем мире, значительно ухудшая условия существования человека. На сегодняш ний день доказано, что характер, длительность и интенсивность болевых ощущений зависят не только от самого повреждения, но и во многом определяются неблагоприятными жизненными ситуациями, социальными и экономическими проблемами. В рамках биопсихосоциальной модели боль рассматривается как результат дву стороннего динамического взаимодействия биологических (нейрофизиологических), пси хологических, социальных, религиозных и дру гих факторов. Итогом такого взаимодействия будет индивидуальный характер болевого ощу щения и форма реагирования пациента на боль. В соответствии с этой моделью, поведение, эмоции и даже простые физиологические реак ции меняются в зависимости от отношения че ловека к происходящим событиям. Боль являет ся результатом одновременной динамической обработки импульсов от ноцицепторов и боль шого числа других входящих экстероцептивных

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

(слуховых, зрительных, обонятельных) и инте роцептивных (висцеральных) сигналов. Поэто му боль всегда субъективна и каждый человек испытывает ее по своему. Одно и то же раздра жение может восприниматься нашим сознани ем по разному. Восприятие боли зависит не только от места и характера повреждения, но и от условий или обстоятельств, при которых произошло повреждение, от психологического состояния человека, его индивидуального жиз ненного опыта, культуры, национальных тради ций. Психологические и социальные проблемы могут оказывать существенное влияние на пере живание боли человеком [27]. В этих случаях сила и продолжительность боли может превы шать ее сигнальную функцию и не соответство вать степени повреждения. Такая боль стано вится патологической. Патологическая боль (болевой синдром) в зависимости от длительно сти подразделяется на острую и хроническую боль. Острая боль — это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреж дением и, как правило, является симптомом ка кого либо заболевания. Острая боль, как прави

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 20

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

ло, исчезает при устранении повреждения. Ле чение такой боли обычно симптоматическое, и, в зависимости от ее интенсивности, использу ются либо ненаркотические, либо наркотичес кие анальгетики. Течение боли в виде симпто ма, сопровождающего основное заболевание, благоприятное. При восстановлении функции поврежденных тканей исчезает и болевая симп томатика. Вместе с тем, у ряда пациентов про должительность боли может превышать дли тельность основного заболевания. В этих случа ях боль становится ведущим патогенным факто ром, вызывая серьезные нарушения многих функций организма и сокращая продолжитель ность жизни пациентов. По данным Европей ского эпидемиологического исследования час тота встречаемости хронических неонкологиче ских болевых синдромов в странах Западной Европы составляет около 20%, то есть каждый пятый взрослый европеец страдает хроничес ким болевым синдромом [14]. Среди хронических болевых синдромов наD ибольшее распространение получили боли при заD болевании суставов, боли в спине, головные боли, скелетноDмышечные боли, невропатические боли. Врачи столкнулись с ситуацией, при которой идентификация и устранение повреждения не сопровождается исчезновением болевого синд рома [26]. В условиях хронического болевого синдрома, как правило, не прослеживается пря мая связь с органической патологией либо эта связь имеет неясный, неопределенный характер [15]. Согласно определению экспертов Между народной ассоциации по изучению боли к хро нической боли относят боль длительностью бо лее трех месяцев и продолжающуюся сверх нор мального периода заживления тканей [15]. Хро ническую боль стали рассматривать не как симптом какого либо заболевания, а как самос тоятельную болезнь, требующую особого вни мания и комплексного этиопатогенетического лечения. Проблема хронической боли из за большой распространенности и многообразия форм является настолько важной и значимой, что во многих странах для лечения больных с бо левыми синдромами созданы специализирован ные противоболевые центры и клиники. Что же лежит в основе хронизации боли и почему хроническая боль устойчива к действию классических анальгетиков? Поиск ответов на эти вопросы представляет чрезвычайный инте рес для исследователей и врачей и во многом определяет современные направления по изуче нию проблемы боли.

Все болевые синдромы в зависимости от этиоD патогенеза можно условно разделить на три осD новные группы: ноцицептивные, невропатические и психогенные (боли психологической природы) [7, 15]. В реальной жизни эти патофизиологиче ские варианты болевых синдромов часто сосу ществуют.

Ноцицептивные болевые синдромы Ноцицептивными считают боли, возникаю щие вследствие поражения тканей с последую щей активацией ноцицепторов — свободных нервных окончаний, активирующихся различ ными повреждающими стимулами. Примерами таких болей является послеоперационная боль, боль при травме, стенокардия у больных с ише мической болезнью сердца, боли в эпигастрии при язвенной болезни желудка, боли у больных с артритами и миозитами. В клинической кар тине ноцицептивных болевых синдромов всегда обнаруживаются зоны первичной и вторичной гиперальгезии (участки с повышенной болевой чувствительностью). Первичная гипералгезия развивается в обла сти повреждения тканей, зона вторичной ги пералгезии распространяется на здоровые (не поврежденные) участки тела. В основе развития первичной гиперальгезии лежит феномен сен ситизации ноцицепторов (повышение чувстви тельности ноцицепторов к действию поврежда ющих стимулов) [7, 28]. Сенситизация ноци цепторов возникает вследствие действия ве ществ, обладающих провоспалительным эф фектом (простагландинов, цитокинов, биоген ных аминов, нейрокининов и др.) и поступаю щих из плазмы крови, выделяющихся из по врежденной ткани, а также секретирующихся из периферических терминалей С ноцицепторов. Эти химические соединения, взаимодействуя с соответствующими рецепторами, расположен ными на мембране ноцицепторов, делают нерв ное волокно более возбудимым и более чувстви тельным к внешним раздражителям. Представ ленные механизмы сенситизации характерны для всех типов ноцицепторов, локализованных в любой ткани, и развитие первичной гипераль гезии отмечается не только в коже, но и в мыш цах, суставах, костях и внутренних органах [28]. Вторичная гиперальгезия возникает в ре зультате центральной сенситизации (повыше ния возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС). Патофизиологической осно

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 21

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

вой сенситизации центральных ноцицептивных нейронов является длительное деполяризующее влияние глутамата и нейрокининов, выделяю щихся из центральных терминалей ноцицеп тивных афферентов вследствие интенсивной постоянной импульсации, идущей из зоны по врежденных тканей [28]. Возникающая вслед ствие этого повышенная возбудимость ноци цептивных нейронов может сохраняться в тече ние длительного времени, способствуя расши рению площади гипералгезии и ее распростра нению на здоровые ткани. Выраженность и продолжительность сенситизации перифериче ских и центральных ноцицептивных нейронов напрямую зависят от характера повреждения тканей, и в случае заживления ткани исчезает феномен периферической и центральной сен ситизации. Иными словами, ноцицептивная боль представляет собой симптом, возникаю щий при повреждении ткани.

Невропатические болевые синдромы Невропатические боли по определению экс пертов Международной ассоциации по изуче нию боли являются следствием первичного по вреждения или дисфункции нервной системы [15], однако на 2 м Международном конгрессе по невропатической боли (2007) в определение были внесены изменения. Согласно новому оп ределению, к невропатической боли относят боль, возникающую вследствие прямого по вреждения или болезни соматосенсорной сис темы [10, 25]. Клинически невропатическая боль проявляется комбинацией негативных и позитивных симптомов в виде частичной или полной потери чувствительности (в том числе и болевой) с одновременным возникновением в зоне поражения неприятных, зачастую ярко вы раженных болевых ощущений в виде аллоди нии, гиперальгезии, дизестезии, гиперпатии [3, 11]. Невропатическая боль может возникнуть как при повреждении периферической нервной системы, так и центральных структур сомато сенсорного анализатора. Патофизиологической основой невропати ческих болевых синдромов являются наруше ния механизмов генерации и проведения ноци цептивного сигнала в нервных волокнах и про цессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга [7]. Повреждение нервов приводит к структурно функциональным преобразованиям

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

в нервном волокне: увеличивается количество натриевых каналов на мембране нервного во локна, появляются новые нетипичные рецепто ры и зоны генерации эктопической импульса ции, возникает механочувствительность, созда ются условия для перекрестного возбуждения нейронов дорсального ганглия. Все перечис ленное формирует неадекватную реакцию нерв ного волокна на раздражение, способствуя су щественному изменению паттерна передавае мого сигнала. Усиленная импульсация с пери ферии дезорганизует работу и центральных структур: происходит сенситизация ноцицеп тивных нейронов, гибель тормозных интерней ронов, инициируются нейропластические про цессы, приводящие к новым межнейронным контактам тактильных и ноцицептивных аффе рентов, повышается эффективность синаптиче ской передачи [4]. В этих условиях облегчается формирование болевого ощущения. Однако повреждение периферических и цен тральных структур соматосенсорной системы, на наш взгляд, не может рассматриваться в ка честве непосредственной самостоятельной при чины возникновения невропатической боли, а является лишь предрасполагающим фактором. Основанием для подобных рассуждений служат данные, свидетельствующие о том, что невропа тическая боль возникает далеко не всегда, даже при наличии клинически подтвержденного по вреждения структур соматосенсорного анализа тора. Так, перерезка седалищного нерва приво дит к появлению болевого поведения только у 40–70% крыс [7]. Повреждение спинного мозга с симптомами гипалгезии и температурной ги пестезии сопровождается центральными боля ми у 30% пациентов [3]. Не более 8% больных, перенесших мозговой инсульт с дефицитом со матосенсорной чувствительности, испытывают невропатические боли [7]. Постгерпетическая невралгия в зависимости от возраста пациентов развивается у 27–70% больных, перенесших опоясывающий лишай [17, 20]. Невропатическая боль у пациентов с клини чески верифицированной сенсорной диабети ческой полиневропатией отмечается в 18–35% случаев [2, 16]. И, наоборот, в 8% случаев у па циентов с сахарным диабетом присутствует кли ническая симптоматика невропатической боли при отсутствии признаков сенсорной полинев ропатии. Учитывая также, что выраженность болевой симптоматики и степень нарушений чувствительности у подавляющего большинства пациентов с невропатиями не взаимосвязаны

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 22

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

[24], можно полагать, что для развития невропа тической боли недостаточно наличия повреж дения соматосенсорной нервной системы, а требуется ряд условий, приводящих к наруше нию интегративных процессов в сфере систем ной регуляции болевой чувствительности. Именно поэтому в определении невропатичес кой боли, наряду с указанием первопричины (повреждения соматосенсорной нервной систе мы), должен присутствовать либо термин «ди сфункция», либо «дизрегуляция», отражающий важность нейропластических реакций, влияю щих на устойчивость системы регуляции боле вой чувствительности к действию повреждаю щих факторов. Иными словами, у ряда индиви дуумов изначально существует предрасполо женность к развитию устойчивых патологичес ких состояний, в том числе в виде хронической и невропатической боли. На это указывают данные о существовании у крыс различных генетических линий высокой и низкой устойчивости к развитию невропатичес кого болевого синдрома после перерезки седа лищного нерва [8]. Кроме этого, анализ заболе ваний, коморбидных невропатической боли, также свидетельствует о первоначальной несо стоятельности регуляторных систем организма у этих пациентов. У пациентов с невропатической болью заболеваемость мигренью, фибромиалги ей, тревожно депрессивными расстройствами значительно выше по сравнению с пациентами без невропатической боли [19]. В свою очередь, у пациентов с мигренью коморбидными являются следующие заболевания: эпилепсия, синдром раздраженного кишечника, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, аллергия, тревож ные и депрессивные расстройства [21, 26]. Паци енты с фибромиалгией чаще болеют гипертони ческой болезнью, синдромом раздраженного ки шечника, остеоартритами, тревожными и деп рессивными расстройствами [12, 23]. Перечис ленные заболевания, несмотря на разнообразие клинической симптоматики, могут быть отнесе ны к так называемым «болезням регуляции», сущность которых во многом определяется ди сфункцией нейроиммуногуморальных систем организма, неспособных обеспечить адекватное приспособление к нагрузкам [1, 4]. Изучение особенностей биоэлектрической активности мозга у пациентов с невропатичес кими, хроническими и идиопатическими боле выми синдромами свидетельствует о наличии схожих изменений в фоновой ритмике ЭЭГ, от ражающих дисфункцию корково подкорковых

отношений [5, 6, 13, 18, 22]. Представленные факты позволяют считать, что для возникнове ния невропатической боли необходимо драма тическое соединение двух основных событий — повреждения структур соматосенсорной нерв ной системы и дисфункции в корково подкор ковых отношениях головного мозга. Именно наличие дисфункции стволовых структур голо вного мозга во многом будет предопределять ре акцию мозга на повреждение, способствовать существованию долго длящейся гипервозбуди мости ноцицептивной системы и персистирова нию болевой симптоматики.

Психогенные болевые синдромы К психогенным болевым синдромам согласно классификации Международной ассоциации по изучению боли относятся: — боли, провоцируемые эмоциональными факторами и обусловленные мышечным напря жением; — боли как бред или галлюцинация у паци ентов с психозами, исчезающие при лечении основного заболевания; — боли при истерии и ипохондрии, не имею щие соматической основы; — боли, связанные с депрессией, не предше ствующие ей и не имеющие какой либо другой причины. В клинике психогенные болевые синдромы характеризуются наличием у пациентов боли, не объяснимой никакими известными сомати ческими заболеваниями или поражением струк тур нервной системы. Локализация этой боли обычно не соответствует анатомическим осо бенностям тканей или зонам иннервации, пора жение которых можно было бы подозревать в качестве причины боли. Возможны ситуации, при которых соматические повреждения, вклю чая и нарушения структур соматосенсорной нервной системы, могут обнаруживаться, одна ко интенсивность боли при этом в значитель ной мере превышает степень повреждения [7, 28]. Иными словами, ведущим, пусковым фак тором в генезе психогенной боли является пси хологический конфликт, а не повреждение со матических или висцеральных органов или структур соматосенсорной нервной системы. Выявление психогенной боли является до статочно трудной задачей. Психогенные боле вые синдромы часто протекают в виде сомато формного болевого расстройства, при котором

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 23

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

болевые симптомы нельзя объяснить имеющей ся соматической патологией и они не являются преднамеренными. Для пациентов, склонных к соматоформным расстройствам, характерно на личие в анамнезе множественных соматических жалоб, появившихся в возрасте до 30 лет и про должающихся много лет. Согласно МКБ 10 для хронического соматоформного болевого рас стройства характерно сочетание боли с эмоцио нальным конфликтом или психосоциальными проблемами, поэтому необходима идентифика ция психогенного этиологического фактора, о котором можно судить по наличию временных связей между болевой симптоматикой и психо логическими проблемами. Для правильной диа гностики соматоформного болевого расстрой ства необходима консультация психиатра для дифференцирования данного состояния с деп рессией, шизофренией и другими психически ми расстройствами, в структуре которых также могут отмечаться болевые синдромы. Понятие соматоформного болевого расстройства было введено в классификацию психических рас стройств относительно недавно, и до настояще го времени оно вызывает много дискуссий. Вместе с тем, необходимо помнить, что воз никновение боли, в том числе и психогенной, воз можно только в случае активации ноцицептивной системы [7]. Если при возникновении ноцицеп тивной или невропатической боли происходит прямая активация структур ноцицептивной систе мы (вследствие травмы тканей или повреждения структур соматосенсорной нервной системы), то у больных с психогенной болью возможно опосре дованное возбуждение ноцицепторов — или по механизму ретроградной активации симпатичес кими эфферентами и/или посредством рефлек торного напряжения мышц. Длительное напряже ние мышц при психоэмоциональных нарушениях сопровождается усилением синтеза альгогенов в мышечной ткани и сенситизацией терминалей но цицепторов, локализованных в мышцах. Психологический конфликт практически все гда также сопровождается активацией симпати ческой нервной системы и гипоталамо гипофи зарно надпочечниковой оси, что может посред ством альфа2 адренорецепторов, локализован ных на мембране ноцицепторов, способствовать ретроградному возбуждению ноцицепторов и их последующей сенситизации при помощи меха низмов нейрогенного воспаления [28]. В услови ях нейрогенного воспаления из периферических терминалей ноцицепторов в ткани секретируются нейрокинины (субстанция Р, нейрокинин А и др.),

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

которые обладают провоспалительным эффек том, вызывая увеличение проницаемости сосудов и высвобождение из тучных клеток и лейкоцитов простагландинов, цитокинов и биогенных ами нов. В свою очередь, медиаторы воспаления, воз действуя на мембрану ноцицепторов, повышают их возбудимость. Клиническим проявлением сенситизации ноцицепторов при психоэмоцио нальных расстройствах будут зоны гипералгезии, которые легко диагностируются, например, у па циентов с фибромиалгией или головными боля ми напряжения.

Заключение Представленные данные свидетельствуют о том, что болевой синдром независимо от этио логии его возникновения является результатом не только функциональных, но и структурных изменений, затрагивающих всю ноцицептив ную систему — от тканевых рецепторов до кор ковых нейронов. При ноцицептивной и психо генной боли функционально структурные из менения в системе болевой чувствительности проявляются сенситизацией периферических и центральных ноцицептивных нейронов, в ре зультате которой повышается эффективность синаптической передачи и возникает стойкая гипервозбудимость ноцицептивных нейронов. У больных с невропатической болью структур ные преобразования в ноцицептивной системе более значительны и включают формирование локусов эктопической активности в поврежден ных нервах и выраженные изменения в интегра ции ноцицептивных, температурных и тактиль ных сигналов в ЦНС. Необходимо также под черкнуть, что патологические процессы, на блюдаемые в ноцицептивных структурах пери ферической и центральной нервной системы, в динамике развития любого болевого синдрома тесно взаимосвязаны. Повреждение тканей или периферических нервов, усиливая поток ноци цептивных сигналов, приводит к развитию цен тральной сенситизации (долговременному по вышению эффективности синаптической пере дачи и гиперактивности ноцицептивных нейро нов спинного и головного мозга). В свою очередь, повышение активности цен тральных ноцицептивных структур отражается на возбудимости ноцицепторов, например, по средством механизмов нейрогенного воспале ния, вследствие чего формируется порочный круг, поддерживающий долго длящуюся гипер возбудимость ноцицептивной системы. Оче

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 24

ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

видно, что устойчивость такого порочного кру га и, следовательно, продолжительность боли будет зависеть либо от длительности воспали тельного процесса в поврежденных тканях, обеспечивающих постоянный приток ноцицеп тивных сигналов в структуры ЦНС, либо от из начально существующей корково подкорковой дисфункции в ЦНС, благодаря которой будет поддерживаться центральная сенситизация и ретроградная активация ноцицепторов. На это указывает также и анализ зависимости возник новения длительной боли от возраста. Доказа но, что появление в пожилом возрасте хрониче ского болевого синдрома чаще всего обусловле но дегенеративными заболеваниями суставов (ноцицептивные боли), в то время как идиопа тические хронические болевые синдромы (фиб ромиалгия, синдром раздраженной кишки) и невропатические боли редко начинаются в по жилом возрасте [26, 27]. Таким образом, в формировании хроничес кого болевого синдрома определяющим являет ся генетически детерминированная реактив ность организма (в первую очередь структур ЦНС), которая является, как правило, чрезмер ной, не адекватной повреждению, вследствие чего возникает порочный круг, поддерживаю щий долго длящуюся гипервозбудимость ноци цептивной системы.

Литература 1. Акмаев И.Г., Гриневич В.В. От нейроэндокринологии к нейроиммуноэндокринологии // Бюлл. эксперим. биол. и мед. — 2001. №. 1. — С. 22–32. 2. Бреговский В.Б. Болевые формы диабетической по линевропатии нижних конечностей: современные пред ставления и возможности лечения (обзор литературы) // Боль, 2008. — № 1. — С. 2–34. 3. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес, 2007. — 192 с. 4. Дизрегуляционная патология/Под ред. академика РАМН Г.Н. Крыжановского. — М.: Медицина, 2002. — 632 с. 5. Крупина Н.А, Малахова Е.В, Лоранская И.Д., Кукуш кин М.Л., Крыжановский Г. Н. Анализ электрической ак тивности мозга у больных с дисфункциями желчного пузы ря // Боль. — 2005. № 3. — С. 34–41. 6. Крупина Н.А., Хадзегова Ф.Р., Майчук Е.Ю., Кукуш кин М.Л., Крыжановский Г.Н. Анализ электрической ак тивности мозга у больных с синдромом раздраженной киш ки // Боль. — 2008. № 2. — С. 6–12. 7. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. — М.: Медицина, 2004. — 144 с. 8. Пшенникова М.Г., Смирнова В.С., Графова В.Н., Шимкович М.В., Малышев И.Ю., Кукушкин М.Л. Устойчи вость к развитию невропатического болевого синдрома у крыс линии август и популяции вистар, обладающих разной врожденной устойчивостью к стрессовому воздействию // Боль. — 2008. № 2. — С. 13–16.

9. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Боль: физиологичес кие и патофизиологические аспекты. В кн.: Актуальные проблемы патофизиологии. Избранные лекции (Под ред. Б.Б. Мороза) – М.: Медицина, 2001. – С. 354–389. 10. Abstracts of the Second International Congress on Neuropathic Pain (NeuPSIG). June 7–10, 2007. Berlin, Germany // Eur J Pain. 2007. – V. 11. Suppl 1. – S1–S209. 11. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T. S., Nurmikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain // European Journal of Neurology. 2006. – V. 13. – P. 1153–1169. 12. Bernatsky S., Dobkin P.L., De Civita M., Penrod J. R. Comorbidity and physician use in fibromyalgia // Swiss Med Wkly. 2005. V. – P. 135: 76–81. 13. Bjork M., Sand T. Quantitative EEG power and asymme try increase 36 h before a migraine attack // Cephalalgia. 2008. № 2. Р. 212–218. 13. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment // European Journal of Pain. 2006. – V. 10. – P. 287–333. 14. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms/prepared by International Association for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy; editors, H. Merskey, N. Bogduk. 2 nd ed. Seattle: IASP Press, 1994. – 222 р. 15. Davies M., Brophy S., Williams R., Taylor A. The Prevalence, Severity, and Impact of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes // Diabetes Care. 2006. V. 29. P. 1518–1522. 16. Kost R.G., Straus S.E. Postherpetic neuralgia pathogen esis, treatment, and prevention //New Engl J Med. 1996. – V. 335. P. 32–42. 17. Lia C., Carenini L., Degioz C., Bottachi E. Computerized EEG analysis in migraine patients // Ital J Neurol Sci. 1995. – V. 16 (4). Р. 249–254. 18. Long Sun Ro, Kuo Hsuan Chang. Neuropathic Pain: Mechanisms and Treatments // Chang Gung Med J. 2005. V. 28. № 9. P. 597–605. 19. Ragozzino M.W., Melton L.J., Kurland L.T. et al. Population based study of herpes zoster and its sequelae // Medicine. 1982. – V. 61. – P. 310–316. 20. Ritzwoller D.P., Crounse L., Shetterly S., Rublee D. The association of comorbidities, utilization and costs for patients identified with low back pain // BMC Musculoskeletal Disorders. 2006. – V. 7. –P. 72–82. 21. Sarnthein J., Stern J., Aufenberg C., Rousson V., Jeanmonod D. Increased EEG power and slowed dominant frequency in patients with neurogenic pain // Brain. 2006. – V. 129. – P. 55–64. 22. Stang P., Brandenburg N., Lane M., Merikangas K. R., Von Korff M., Kessler R. Mental and Physical Comorbid Conditions and Days in Role Among Persons with Arthritis // Psychosom Med. 2006. – V. 68 (1). – P. 152–158. 23. Tandan R., Lewis G., Krusinski P. et al. Topical capsaicin in painful diabetic neuropathy: controlled study with long term fol low up //Diabetes Care. 1992. – Vol. 15. – P. 8–14. 24. Treede R.D., Jensen T.S., Campbell G.N. et al. Neuropathuc pain: redefinition and a grading system for clinical and research diag nostic purposes // Neurology. 2008. – V. 70. – P. 3680–3685. 25. Tunks E. R., Weir R., Crook J. Epidemiologic Perspective on Chronic Pain Treatment // The Canadian Journal of Psychiatry. 2008. – V. 53. № 4. – P. 235–242. 26. Waddell G., Burton A.K. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review // Occup. Med. 2001. – V. 51. № 2. – P. 124–135. 27. Wall and Melzack's Textbook of Pain. 5 th Edition S.B. McMahon, M. Koltzenburg (Eds). Elsevier Churchill Livingstone. 2005. – 1239 p.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 25

ИНФОРМАЦИЯ

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 26

ИНФОРМАЦИЯ

Для участия в Форуме «Скорая помощь 2011» необходимо: 1. Заполнить регистрационную форму (http://www.nc+i.ru/page/usloviia_uchastiia.html) 2. При участии, подразумевающем публикацию тезисов, оформить в соответствии с требованиями и внести в соответствующую форму тезисы доклада не позднее 1 сентября 2011 года 3. Оплатить участие в соответствие с выбранной формой Принять участие в Форуме может любой специалист в области неотложной помощи и внутренних болезней. Посетить научно+ практические мероприятия Конгресса и форума можно бесплатно. Регистрационный взнос Для получения «портфеля участника», включающего программу Форума и Конгресса, сборник тезисов, каталог выставки, сертификат участника Конгресса необходимо оплатить регистрационный взнос. 1000 рублей —при предварительной оплате (до 18 ноября 2011 года). 1200 рублей — при оплате на Конгрессе. Публикация тезисов Специалисты, чья научно+практическая деятельность соответствует тематике Форума и Конгресса, могут опубликовать тезисы своих работ в сборнике материалов. Поданные работы могут быть заявлены к устному докладу (подробнее в разделе «Доклады и тезисы» на сайте http://www.nc+i.ru/). Доклады и тезисы Зарегистрированные участники. Чтобы подать тезисы для публикации в сборнике материалов Конгресса нужно зарегистрироваться. Тезисы необходимо оформить в соответствие с требованиями и внести в форму отправки не позднее 1 сентября 2011 года. Стоимость публикации одного тезиса 300 рублей. Получить квитанцию для оплаты можно после отправки тезиса. Не позднее 15 сентября 2011 года нужно оплатить публикацию и подтвердить факт оплаты, выслав копию квитанции с отметкой банка. Требования к оформлению тезисов 1. Тезисы, направленные для участия в Съезде и Форуме, не должны быть ранее опубликованы или направлены для публикации в другие издания. 2. В структуре тезисов должны быть отражены цель и задачи работы, материалы и методы ее выполнения, полученные результаты и выводы. К печати не принимаются реферативные сообщения и обзоры литературы. 3. Все сокращения, за исключением единиц измерения, могут быть использованы только после упоминания полного термина. 4. Текст не должен содержать таблицы, графики, рисунки. 5. Общее количество символов текста (не считая заголовок) не должны превышать 2500 знаков, включая пробелы. 6. Ссылка на принятые к публикации тезисы появляется в разделе «Зарегистрированные участники» напротив фамилии автора. Если Вы отправили тезисы, но не видите их на сайте, напишите нам congress@nc+i.ru. Выступление с докладом При отправке тезисов можно заявить данную работу к устному докладу. Все заявки будут рассмотрены оргкомитетом Форума. Авторы отобранных работ будут оповещены персонально. Выступление с докладом дополнительной оплаты не требует. Оплата Получить квитанции для оплаты регистрационного взноса и публикации тезисов можно после регистрации. Квитанции уже заполнены на ваше имя. Произвести оплату можно в любом банке. Для подтверждения факта оплаты, внесите отсканированные копии оплаченных квитанций в форму отправки (предпочтительно) или вышлите их ксерокопии на адрес оргкомитета. Факт оплаты публикации тезисов необходимо подтвердить не позднее 15 сентября 2011 года, предварительной оплаты регистрационного взноса — не позднее 18 ноября 2011 года. Проживание Размещение участников в гостиницах РАГС (проспект Вернадского, 84) и «Салют» (Ленинский проспект, 158) обеспечивает Официальный партнер Форума ООО «Московский Деловой Центр» (телефон +7 (495) 600+31+00). Подробная информация в разделе «Проживание» на сайте congress@nc+i.ru. Заявку на бронирование вы можете оставить в процессе регистрации до 15 октября 2011 года. Секретариат Форума: 117420, Москва, а/я 1, НП «Дирекция «Национального Конгресса терапевтов». телефон: (495) 518+26+70, 611+05+60, 611+22+97, 969+47+02, 8+903+123+00+66 электронная почта: congress@nc+i.ru

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 27

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Прогностическая информативность прокальцитонина в отношении риска летального исхода при сепсисе у лиц пожилого возраста на фоне применения продленных методов заместительной почечной терапии Д.Г. Прошин, И.Г. Труханова, Н.О. Захарова ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава Резюме. Обследовано 100 больных с сепсисом, находившихся на лечении в хирургическом стационаре, из них 40 человек — моложе 60 лет и 60 человек — старше 60 лет. Летальность у пациентов до 60 лет составила 20,0%, у пожилых без проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) — 54,5%, а у пожилых в группе вмешательств с ЗПТ — 18,8%. Риск смерти по шкале APACHE II в 1 день нахождения в ОРИТ у пожилых пациентов выше, чем у лиц среднего возраста. Предиктором смерти при сепсисе является уровень прокальцитонина в крови более 10 нг/мл. У пожилых пациентов с традиционной тактикой лечения показатель информативен с первых суток заболевания, а при использовании заместительной почечной терапии — на третьи сутки. Наиболее точно степень органной недостаточности и тяжести состояния больного отражает уровень прокальцитонина, так как имеется сильная корреляционная связь показателя с APACHE II и SOFA. Зависимость оценочных шкал с лейкоцитарным индексом интоксикации снижается в пожилом возрасте, а с креатинином — при включении в программу лечения методов заместительной почечной терапии. Ключевые слова: пожилой возраст, сепсис, прокальцитонин, заместительная почечная терапия

PROGNOSTIC INFORMATION CONTENT OF PROCALCITONIN CONCERNING THE RISK OF LETHAL EXODUS IN CASE OF AGED PATIENTS' SEPSIS ON THE PHONE OF SUBSTITUTIVE THERAPY ELONGATED METHODS' USE D.G. Proshin, I.G. Trukhanova, N.O. Zakharova Summary. It was examinated 100 patients with sepsis, getting treatment in surgical hospital. 40 patients were younger 60 and 60 patients were older 60 years old. Lethality of patients up to 60 consisted 20%, in aged patients without substitutive renal therapy performing it consisted 54,5%, and in aged patients in the group with substitutive renal therapy performing it consisted 18,8%. Death risk according to the APACHE II scale in the 1st day of intensive therapy department staying among aged patients is higher than among middle+age patients. Death predictor in case of sepsis is blood procalcitonin level more than 10 ng/ml. In aged patients in case of traditional treatment tactics this index is informative from the first day of the disease, and in case of substitutive therapy use + at 3rd day. The level of organ insufficiency and severity of patient's condition is mostly precise reflected by procalcitonin level due to strong correlation between this index and APACHE II and SOFA. Dependence of evaluation scales with leucocytic intoxication index decreases in elderly age, and with creatinine — under including the methods of substitutive renal therapy methods into the program. Key words: elderly age, sepsis, procalcitonin, substitutive renal therapy.

Исследование клинико лабораторных осо бенностей сепсиса у лиц пожилого возраста в настоящее время является актуальной пробле мой клинической медицины (Шабалин В.Н., 2009). В последние десятилетия отмечается не уклонный рост численности людей старше 60 лет. В России пожилых около 30 млн, из них 4,3% — это люди старше 75 (Пирожков С.И., Са фарова Г.Л., 2000). В связи с особенностями фи зиологических и патологических процессов в позднем возрасте необходим специфический

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

подход к ведению пожилых больных (Зюбина Л.Ю. и соавт., 1998). К тому же, в связи с поста рением населения и расширением показаний к оперативному лечению отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с тяжелыми хирур гическими заболеваниями, в том числе сепси сом (Левит А.Л. и соавт., 2000). Сепсис и септи ческий шок остаются одной из основных проб лем интенсивной терапии и реаниматологии и являются ведущими причинами смертности в отделениях реанимации и интенсивной терапии

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 28

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006; Ronco C., 2008). Несмотря на последние достижения в хирургии и интенсивной терапии, летальность при тяже лом сепсисе остается очень высокой, достигая 30 55% случаев, а при развитии полиорганной недостаточности и инфекционно токсического шока — 60–90% (Руднов В.А., Вишницкий Д.А., 2000; Bellomo R., 2008). Прогнозируемый рост заболеваемости сепсисом на ближайшее столе тие составляет 1,5% в год, что связано не только с развитием госпитальной инфекции, успехами трансплантационной хирургии, расширением показаний к оперативному лечению, но и с рос том продолжительности жизни населения или постарением контингента больных (Левит А.Л. и соавт., 2000; Weinstein R.A., 2001). В проведенных ранее исследованиях по проблеме сепсиса, изучение особенностей тече ния заболевания у лиц пожилого и старческого возраста не выполнялось. Отсутствуют сведе ния об уровне летальности при сепсисе в стар ших возрастных группах. Оценка прогностичес кой значимости прокальцитонина в отношении риска летального исхода при сепсисе у лиц по жилого возраста не выполнялась. Для решения поставленных задач нами об следовано 100 больных с сепсисом, находив шихся на лечении в хирургическом стационаре, из них 40 человек — люди молодого и среднего возраста, 60 человек — пожилого возраста. Боль ным среднего возраста применялась общеприня тая тактика ведения при сепсисе. Пациенты стар шей возрастной категории были разделены на 2 группы. В первую группу были включены 44 чело века с традиционной тактикой лечения, во вто рую — 16 человек, которым проводили замести тельную почечную терапию (ЗПТ) в различных режимах продленной вено венозной гемофильт рации на гемопроцессоре PRISMA. Всем больным проводили комплексное кли ническое, лабораторное и инструментальное обследование, оценка уровня прокальцитонина

(ПКТ) и состояния по шкалам APACHE II и SOFA на 1, 3 и 5 сутки нахождения в ОРИТ. Проводилась стандартная интенсивная тера пия. Оперативное лечение заключалось в актив ном поиске первичного очага инфекции, тща тельной санации и дренировании его. Всем больным операции выполнялись после соответ ствующей предоперационной подготовки, за ключающейся в стабилизации гемодинамики. Общая летальность больных сепсисом всех групп составила 35,0% (табл. 1). Это соответ ствует данным, представленным в отечествен ной и зарубежной литературе (Гельфанд Е.Б. и соавт., 2000; Bellomo R., 2008). Летальность у пациентов среднего возраста — 20,0%, у пожи лых без проведения ЗПТ — 54,5%, а у пожилых в группе вмешательств с ЗПТ — 18,8%. То есть, уровень летальности в старшей воз растной группе более чем в 2,5 раза выше, чем у лиц среднего возраста. С включением в про грамму лечения методов ЗПТ на аппарате PRIS MA летальность у пожилых пациентов значи тельно ниже и сопоставима с таковой у более молодых больных. Нами проведен расчет риска смерти у боль ных сепсисом разных групп по шкале APACHE II в 1 день нахождения в ОРИТ (рис. 1). Риск смерти у пациентов среднего возраста ниже, чем у пожилых лиц обеих групп. Тогда как у по ловины пожилых больных с ЗПТ риск летально го исхода изначально был выше, чем в двух дру гих группах. При сравнении риска смерти у выживших и умерших больных по группам, выявлена следу ющая картина. У больных среднего возраста и пожилых без ЗПТ риск смерти умерших и вы живших различен: изначально выше среди тех, кто умер. Однако среди пожилых пациентов с ЗПТ у 25% выживших риск смерти был таким же, как у тех, кто умер. В качестве одного из диагностических крите риев сепсиса нами использован ПКТ — совре Таблица 1

Летальность в группах больных сепсисом Исход выжившие

Группа Пожилые c ЗПТ Пожилые без ЗПТ Средний возраст Всего

умершие

Всего

абс.

13 20 32 65

81,3 45,5 80,0 65,0

3 24 8 35

18,8 54,5 20,0 35,0

16 44 40 100

Хи квадрат = 7,5; p = 0,025.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 29

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 1. Риск смерти по шкале Apache II у больных сепсисом разных групп

менный маркер системной бактериальной ин фекции. На следующем этапе исследования предпринята попытка определения прогности ческой значимости ПКТ теста для определения риска смерти при сепсисе. Поскольку ПКТ явля ется качественным показателем, то были состав лены таблицы сопряженности с другим качест венным показателем — смертностью (выживши ми или умершими), и рассчитана статистика хи квадрат для определения значимости теста. В анализ были включены только те пациенты, которым выполнялось определение уровня ПКТ в крови на 1 и третьи сутки наблюдения: 15 чело век среднего возраста, 5 человек пожилого воз раста без ЗПТ и 15 человек пожилого возраста с ЗПТТ. Оказалось, что у пациентов среднего воз раста и пожилых без ЗПТ, имеющих в первые сут ки уровень ПКТ 10 нг/мл и более, наступил ле тальный исход (рис. 2). В этих группах установле на статистическая значимость определения ПКТ для прогноза смертельных исходов (p < 0,05). В группе пожилых с ЗПТ на первые сутки значимость ПКТ не установлена (p > 0,05), то есть выживаемость у этих пациентов не зависе ла от уровня ПКТ. Полученный результат мож но связать с положительным влиянием проце дуры ЗПТ на аппарате PRISMA, используемой в процессе лечения данной группы пациентов с первых суток нахождения в ОРИТ. Высокий уровень ПКТ, более 10 нг/мл, на третьи сутки явился предиктором смерти у по

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

жилых пациентов с ЗПТ и лиц среднего возрас та (рис. 3), что подтверждается статистической значимостью (p < 0,05). Значимые результаты на третьи сутки у по жилых больных без ЗПТ не получены (p > 0,05). Это может быть связано с малым числом наблю дений в этой группе. Для того, чтобы выяснить, как менялся ПКТ в процессе лечения за 1 3 сутки, была построе на таблица сопряженности вида: что было – что стало. Уровень ПКТ в группе пожилых с ЗПТ на 1 и 3 сутки определен у 15 пациентов. При ис ходном значении ПКТ 2 нг/мл, у 5 человек (33,3%) на 3 сутки показатель снизился до 1 нг/мл, у 1 человека остался на прежнем уровне. При исходном значении ПКТ 10 нг/мл у 7 чело век (46,7%) показатель снизился до 2 нг/мл, у 2 человек (13,3%) остался на прежнем значении. Именно в этих 2 случаях и наступил летальный исход. В группе пожилых без ЗПТ изменений не за фиксировано. Вероятно это связано с тем, что только 5 больным ПКТ определяли и на 1 и на 3 сутки. ПКТ тест на 1 и 3 день среди лиц среднего возраста выполнен у 15 больных. При исходном значении ПКТ 0 нг/мл, у 1 человека на 3 сутки показатель увеличился до 2 нг/мл. При исход ном значении ПКТ 1 нг/мл, у 1 человека пока затель также увеличился до 2 нг/мл. При исход ном значении ПКТ 2 нг/мл, у 2 человек (13,3%)

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 30

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 2. Сопряженность ПКТ и смертности при сепсисе в 1 сутки

Рис. 3. Сопряженность ПКТ и смертности при сепсисе на 3 сутки

на 3 сутки показатель снизился до 1 нг/мл, у 6 человек (40,0%) остался на прежнем уровне. При исходном значении ПКТ 10 нг/мл, только у 1 человека показатель снизился до 2 нг/мл, а у 4 человек (26,7%) остался на прежнем уровне. В этих 4 случаях наступил летальный исход. Весьма важным является вопрос о взаимоот ношениях между уровнем ПКТ, лабораторными показателями, выраженностью органной недо статочности и степенью тяжести состояния больного сепсисом. С этой целью вычислялись коэффициенты корреляции между ПКТ, ЛИИ,

креатинином, СРБ, APACHE II и SOFA. Выяв лены сильные значимые связи ПКТ с APACHE II (r = 0,784, p < 0,001) и SOFA (r = 0,788, p < 0,001). То есть, чем больше степень органной недостаточности и тяжести состояния, тем вы ше значение ПКТ. Кроме того, ПКТ имеет пря мые связи средней силы с креатинином (r = 0,678, p<0,001), ЛИИ (r = 0,550, p < 0,001) и СРБ (r = 0,487, p < 0,001). Степень тяжести состояния больного по APACHE II также увеличивается при возраста нии ЛИИ (r = 0,625, p < 0,001), креатинина (r =

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 31

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

0,663, p < 0,001), появлении СРБ (r = 0,666, p < 0,001). Со шкалой SOFA имеются связи мень шей силы: с ЛИИ r = 0,535 (p < 0,001), с креати нином r = 0,678 (p < 0,001), с СРБ r = 0,477 (p < 0,001). В группе пожилых пациентов без ЗПТ не вы явлено значимой связи показателей с ЛИИ. Ве роятно, это связано с тем, что с возрастом мо жет проявляться такая особенности состояния иммунной системы как ареактивность. В группе пожилых пациентов с ЗПТ отсутствовала стати стически значимая связь уровня креатинина с другими показателями. Таким образом, уровень ПКТ крови является весьма информативным тестом в отношении прогноза летального исхода у пожилых больных с сепсисом. В этом вопросе наши представле ния не расходятся с результатами большинства исследователей (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2002, Brunkhorst F.M. et al., 2000; Rau B. et al., 2000; Reith H.B. et al., 2000).

Выводы 1. Предиктором смерти при сепсисе является уровень прокальцитонина в крови более 10 нг/мл. У пожилых пациентов с традиционной тактикой лечения показатель информативен с первых суток заболевания, а при использовании заместительной почечной терапии — на третьи сутки. 2. Результаты корреляционного анализа при сепсисе у лиц пожилого возраста продемон стрировали, что наиболее точно степень орган ной недостаточности и тяжести состояния больного отражает уровень прокальцитонина, так как имеется сильная взаимосвязь показате ля с APACHE II и SOFA. Зависимость оценоч ных шкал с лейкоцитарным индексом интокси кации снижается в пожилом возрасте, а с креа тинином при включении в программу лечения методов заместительной почечной терапии.

Литература 1. Гельфанд Б.Р. Прокальцитониновый тест в комплекс ной оценке тяжести состояния больных с острым панкреа титом / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, Т.Б. Бражник и др. // Хирургия. — Приложение № 2. — 2002. — С. 36–40. 2. Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: стратегия ин тенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, Е.Б. Гельфанд и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 6. — С. 4–9.

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

3. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной ди сфункции / Е.Б. Гельфанд, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 3. — С. 29–33. 4. Зюбина Л.Ю. Особенности анемического синдрома у лиц старшей возрастной группы / Л.Ю. Зюбина, М.И. Лосе ва, А.И. Бельцова и др. // Клиническая геронтология. — 1998. — № 4. — С. 33–39. 5. Левит А.Л. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных / А.Л. Левит, М.И. Прудков, О.В. Коркин, Н.Е. Разжигаева // Анестезиология и реанимато логия. — 2000. — № 3. — С. 26–28. 6. Пирожков С.И. Тенденции старения населений Рос сии и Украины: демографические аспекты / С.И. Пирож ков, Г.Л. Сафарова // Успехи геронтологии. — 2000. — Вып. 4. — С. 14–20. 7. Руднов В.А. Сепсис на пороге XXI века: основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи / В.А. Руднов, Д.А. Вишницкий // Анестезиология и реаниматология. 2000. — № 3. — С. 64–69. 8. Bellomo R. Сепсис ассоциированная острая почечная недостаточность / R. Bellomo // Сборник материалов шес той международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной тера пии». — М., 2008. — С. 6–7. 9. Ronco C. Роль адсорбции при поддержке или замеще нии функции почек при сепсисе и полиорганной недоста точности / C. Ronco // Сборник материалов шестой между народной конференции «Актуальные аспекты экстракорпо рального очищения крови в интенсивной терапии». — М., 2008. — С. 10–15. 10. Brunkhorst F.M. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock / F.M. Brunkhorst, K. Wegscheider, Z.F. Forycki, R. Brunkhorst // Intensive Care Med. — 2000. — Vol. 26. — P. 148–152. 11. Rau B. The clinical value of procalcitonin in the predic tion of infected necrosis in acute pancreatitis / B. Rau, G. Steinbach, K. Baumgart et al. // Intensive Care Med. — 2000. — Vol. 26. — S 2. — Р. 159–164. 12. Reith H.B. Procalcitonin (PCT) in patients with abdom inal sepsis / H.B. Reith, U. Mittelkotter, R. Wagner, A. Thiede // Intensive Care Med. — 2000. — Vol. 26. — S 2. — Р. 165–169. 13. Weinstein R.A. Controlling antimicrobial resistance in hospitalis: infection control and use of antibiotics / R.A. Weinstein // Emerg. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 17. — P. 188–192. Автор и контакты: Прошин Дмитрий Геннадьевич 443082 г. Самара, ул К. Маркса 29 68 (846) 247 82 53 dgproshin@mail.ru

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 32

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УДК: 616.24+006.6+089

Результаты паллиативных торакоскопических операций с применением метода радиочастотной аблации О.И. Каганов, С.В. Козлов, Ю.Г. Кутырева, М.О. Воздвиженский, И.Г. Труханова, В.В. Стадлер ГУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер Резюме. В статье проведены результаты применения метода радиочастотной аблации при торакоскопической операции в плане паллиативного лечения метастазов легкого. В торакальном отделении Самарского областного клинического онкологического диспансера было выполнено 8 подобных операций. Метастазы в легкие были выявлены в среднем через 16,61 ± 5,65 месяцев после удаления первичной опухоли. Средний возраст пациентов составил 52,37 ± 0,53 года. Среднее число метастазов составило 2,97 ± 0,58, их размеры — 2,66 ± 1,31 см. В раннем послеоперационном периоде у 1 больного была диагностирована подкожная эмфизема, у 2 — умеренный реактивный выпот в плевральной полости, у 1 больного выявлен дисковидный ателектаз нижней доли. Трехлетняя выживаемость пациентов после операции составила — 62,5%. Рецидива в области термоаблации не было выявлено. РЧА колоректальных метастазов при торакоскопических операциях является малоинвазивным, органосохраняющим методом, сопровождающимся малым числом осложнений и позволяющим расширить показания к эндоскопическим паллиативным операциям на легких. Ключевые слова: метод радиочастотной аблации, торакоскопические операции, паллиативное лечение, метастазы легкого.

RESULTS OF PALLIATIVE THORACOSCOPIC SURGERIES WITH RADIO FREQUENCY ABLATION USE O.I. Kaganov, S.V. Kozlov, Yu.G. Kutyreva, M.O. Vozdvizhenskii, I.G. Truchanova, V.V. Stadler Summary. Article introduces the results of radio frequency ablation method use in case of thoracoscopic surgery for lung methases palliative treatment. In thoracic department of Samara regional clinical oncologic dispensary it was performed the 8 operations of such kind. Pulmonary metastases were revealed in average after 16,61 ± 5,65 months after resection of primary tumor. The average metastases number consisted 2,97 ± 0,58, their dimensions — 2,66 ± 1,31cm. In the early postoperative period in one case the subcutaneous emphysema was detected, in 2 cases — low pleural exudation, in one case linear low lobe atelectasis was fixed. Three+year survivability after the operation consisted 62,5%. There were detected no reccurence in thermoablation area. Radio frequency ablation of colorectal metastases during thoracoscopic operations is lowinvasive, organ+preserving method, accompanying by small number of complications. It lets to expand indications for endoscopic palliative lung operations. Key words: radio frequency ablation method, thoracoscopic operations, palliative treatment, pulmonary metastases.

Ежегодно в мире регистрируется более 1 000 000 новых случаев заболевания колорек тальным раком [6]. По данным различных авто ров частота метастазирования колоректального рака в легкие варьирует от 6,5 до 30% и более, у 10–15% метастазы выявляются после радикаль ного удаления первичной опухоли [7]. Своевременное хирургическое лечение мета статических новообразований в легкие ведет к продлению жизни больных [5]. Основным видом операции при лечении вторичных новообразова ний являлась атипичная резекция, а при боль ших размерах метастаза — лобэктомия. Данные операции выполняются как при торакотомных, так и при торакоскопических доступах [2].

Новым методом в лечении метастатичексих образований легких является радиочастотная аблация (РЧА) [8]. РЧА является малоинвазив ным метод локальной деструкции, в основе ко торого лежит радиочастотное воздействие на диполи вызывающее нагревание в тканях [9]. Нами было предложено выполнение термоаб лации вторичных новообразований легких при торакоскопической операции [3]. Важным ус ловием для выполнении эффективной аблации является метод визуализации метастазов в лег кие [1]. С этой целью нами был применен метод интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ) с примене нием эндоскопичексого ультразвукового дат чика [4].

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 33

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования Оценка результатов применения метода ра диочастотной аблации при торакоскопической операции в плане паллиативного лечения мета стазов легкого.

Материал и методы В торакальном отделении Самарского обла стного клинического онкологического диспан сера было выполнено хирургическое лечение пациентов с диагнозом колоректальные мета стазы в легкие: атипичных резекций легкого — 55, РЧА при торакотомии — 48, термоаблация при торакоскопических операциях — 8. РЧА при торакоскопической операции про водилась с использованием аппарата Cool tip, Radionics. ИОУЗИ легкого выполнялась на ап парате HAWK 2102 фирмы B K Medical, с ис пользованием эндоскопического конвексного ультразвукового датчика 5–10 Гц № 8666. Метастазы в легкие у 8 больных были выяв лены в среднем через 16,61 ± 5,65 месяцев пос ле удаления первичной опухоли. Средний воз раст пациентов составил 52,37 ± 0,53 года. Среднее число метастазов составило 2,97 ± 0,58, их размеры —2,66 ± 1,31 см. Перед операцией больным выполнялась рентгенография в 2 х проекциях, компьютерная томография легких, фибробронхоскопия, УЗИ брюшной полости, фиброколоноскопия. Показанием к проведению РЧА при торако скопической операции было —наличие в анам незе удаленного первичного очага (операция на толстой кишке), до 3 метастатических образова ний в легком, до 3 см в диаметре каждое, отсут вие внелегочных метастазов и рецидива заболе вания. Во время операции выполнялась абла ция метастазов только в одном легком. Проти вопоказаниями являлись —расположение ново образования в области корня легкого, буллы, пневмонии, плевриты. Операция выполнялась под тотальным внут ривенным наркозом с применением двухпро светной интубации легких. Проводился мони торинг ЭКГ, миографии, сотурации кислорода. Пациент находился на операционном столе в положении на боку. Выполнялась постановка 4 торакопортов: I —по передней подмышечной линии в 5 межреберье, II —по срединно клю чичной линии в 5 межреберье, III —по срединно ключичной линии во 2 межреберье. IV — по срединно ключичной линии в 7 межреберье. I торакопорт использовался для введения эндо

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

скопического ультразвукового датчика, II тора копорт — вводили эндоскопическую видеока меру, III и IV торакопорты — для введения ма нипуляторов. Первым этапом операции было проведение УЗИ легкого. Больного переводили на искус ственную вентиляцию одного легкого аппара том Drager Fabius GS. Исследуемое легкое вы ключалось из дыхания, колабировалось, венти лировалось в режиме высокочастотной венти ляции аппаратом Zislinn 100, с таким расчетом, чтобы не происходило перераздувания. Данный прием позволял поддерживать сотурацию кис лорода в пределах нормы. С целью улучшения проводимости ультра звукового сигнала через один из торакопортов в плевральную полость наливали стерильный физиологический раствор (NaCL) в количестве 800–1200 мл, до полного покрытия поверхнос ти исследуемого легкого жидкостью шириной 3–5 мм, после чего эндоскопический конвекс ный ультразвуковой датчик проводили через порт к паренхиме легкого под контролем ви деокамеры. Определялись размеры и границы метастатических новообразований. Под конт ролем УЗИ выполнялась биопсия метастазов. С этой целью к эндоскопическому датчику при соединялся пункционный адаптера UA 1249, использовался набор для гистологической би опсии UA 0035. Забор материал проходился стандартно по рекомендованной фирмой мето дике. Распределение больных по результатам гистологической верификации метастазов представлено в таблице 1. Следующим этапом операции выполнялась РЧА. Эндоскопическим отсосом удалялся фи Таблица 1 Результаты гистологической верификации метастазов в легком у пациентов с колоректальным раком

Варианты гистологии

Количество больных (абс. число)

Низкодифференцировагнная аденокарцинома

Умереннодифференцированная аденокарцинома

Высокодифференцированная аденокарцинома

Всего больных

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 34

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

зиологический раствор из плевральной полос ти. Чрезкожно (через межреберье) игольчатый электрод подводили к паренхиме легкого. Под визуальным (эндоскопическая видеокамера) и ультразвуковым контролем (эндоскопический датчик) электрод вводили в центр метастаза. Термоаблацию выполняли с захватом здорой ткани отступя на 0,5–1 см от края новообразо вания. Воздействие проводилось в автономном режиме с экспозицией 10 мин, с мощностью то ка 120–150 Ватт. Электрод удалялся с обязатель ной заваркой пункционного канала, в ручном режиме с мощностью тока 80–90 Ватт. Термоаб лация выполнялась всех выявленных метаста тических образований в легком. Устанавлива лись дренажи в плевральную полость. Больного переводят на искусственную вентиляцию обоих легких. Легкие расправлялись. Швы на рану. В послеоперационном периоде выполнялась рен генография и компьюторная томографии лег ких.

Результаты Послеоперационный период у всех 8 боль ных прошел без осложнений. По данным рент генографии легких в первые сутки после опера ции в зоне абляции определяли участок ин фильтрации легочной ткани средней интенсив ности размерами в 2 раза и более превосходя щий первичное образование. В раннем после операционном периоде у 1 больного была диа гностирована подкожная эмфизема, у 2 — уме ренный реактивный выпот в плевральной поло сти, у 1 больного выявлен дисковидный ателек таз нижней доли. У всех больных на стороне оперированного легкого отмечалась гиповенти ляция, приподнятое стояние купола диафраг мы. При динамическом рентгенологическом контроле на 4–6 е сутки после операции отме чено восстановление вентиляции легочной тка ни, нормализацию легочного рисунка, умень шение инфильтрации легочной ткани, расправ ление дисковидных ателектазов, уменьшение количества жидкости в плевральной полости. К 10–14 суткам инфильтрация легочной ткани не определялась, в области РЧА выявлена неодно родность структуры, уплотнение легочной тка ни, формирование пневмофиброза. Послеопе рационный койко день у данной группы боль ных составил 10–15 дней.

Трехлетняя выживаемость пациентов после операции составила — 62,5%. Рецидива в облас ти термоаблации не было выявлено. Прогрессия процесса в виде появления новых метастазов в печени, лимфоузлах брюшной полости, забрю шинного пространства и легких возникла у 4 пациентов.

Заключение РЧА колоректальных метастазов при торако скопических операциях является малоинвазив ным, органосохраняющим методом, сопровож дающимся малым числом осложнений и позво ляющим расширить показания к эндоскопичес ким паллиативным операциям на легких.

Литература 1. Серова Т.Н. Комплексная интроскопическая диагно стика при синдроме шаровидной тени в легком. [Текст] / Т.Н. Серова, Ю.В. Ваганов, Т.А. Кузнецова // Методические рекомендации. — Минск, 2000. — 13 с. 2. Старков Ю.Г. Ультразвуковое исследование очаговых поражений легких — топическая и дифференциальная диа гностика при торакоскопических операциях [Текст] / Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловский, А.А. Вишневский с соавт. // Медицинская Визуализация, 2000. №4. — С. 69–76. 3. Тявкин В.П. Способ диагностики и лечения новооб разований легких [Текст] / Тявкин В.П., Хурнин В.Н., Са винков В.Г. с соавт. // Патент РФ RU 2350270 — С. 2. 4. Тявкин В.П. Способ ультразвукового исследования легких [Текст] / Тявкин В.П., Хурнин В.Н., Савинков В.Г. с соавт. // Патент РФ RU 2337622 — С. 1. 5. Федоров В.Д. Интраоперационное ультразвуковое ис следование при торакоскопических операциях [Текст] / В.Д. Федоров, Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловский с соавт. // Хи рургия. — 1998. — С. 64–67. 6. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи стран СНГ [Текст] / В.И. Чиссов, В.В. Старинский // М.: Медицина, 2000. — 216 с. 7. Dupuy D.E. Percutaneous radiofrequencyablation of malignancies in the lung [Тekst] / D.E. Dupuy, R.J. Zagoria, W. Akerley et al. // AJR 2000; 174: P. 57–59. 8. Kang S. Effect of radiofrequency ablation on lung cancer [Тekst] / S. Kang, R. Luo, W. Liao et al. // Proceedings of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology, 2001 (abstract). 9. Sewell P.E. Assessing radiofrequency ablation of non small cell lung cancer with positron emission tomography (PET) [Тekst] / P.E. Sewell, R.B. Vance, Y.D. Wang // Radiology 2000; 217(3 suppl): 334.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 35

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

Фармакология для врачей скорой медицинской помощи Д.Б. Якушев (главный врач МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Саранска, главный специалист+эксперт Министерства здравоохранения Республики Мордовия по скорой помощи, заслуженный врач Республики Мордовия, врач высшей категории), К.А. Свешников (заместитель главного врача МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Саранска по медицинской части, кандидат медицинских наук, врач высшей категории).

PHARMACOLOGY FOR AMBULANCE DOCTORS D.B. Yakushev, K.A. Sveshnikov

АНТИБИОТИКИ Антибиотики (от греч. anti против, bias жизнь) — вырабатываемые микроорганизмами химические вещества, способные тормозить рост и вызывать гибель бактерий и других мик робов. Первый эффективный антибиотик (пени циллин) был открыт в 1929 г. английским иссле дователем А. Флемингом. Термин «антибиотик» предложил в 1942 г. американский микробиолог Залман Ваксман, первооткрыватель стрептоми цина. АМОКСИЦИЛЛИН Синоним: Флемоксин Антибиотик группы пенициллина. ПОКАЗАНИЯ: 1. Неосложненная пневмония у детей. Стар товую терапию пневмонии начинают незамед лительно. При сомнении в диагнозе у нетяже лых пациентов допустимо отложить начало ле чения при возможности быстро провести R гра фию легких. 2. Острый средний отит. 3. Эпиглотит.

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

4. Криминальный аборт. ПОБ. ЯВ.: аллергические реакции (чаще все го), диарея, тошнота, рвота. ПР.: лактация; тяжелые аллергические реак ции на пенициллины; бронхиальная астма; ко лит, связанный с применением антибиотиков. ЦЕФТРИАКСОН Синоним: Лонгоцеф Длительно действующий (не менее 24 ча сов) цефалоспорин III поколения широкого спектра. ПОКАЗАНИЯ: 1. Менингит 50–80 мг/кг 1 раз в сутки в/м, в/в. Применение цефтриаксона при бактериальных (гнойных) менингитах обусловлено устойчивос тью различных возбудителей этого заболевания к пенициллину и левомицетину. Левомицетин при менингококковом менингите применяется при непереносимости β лактамных антибиотиков, в частности, цефтриаксона.

2. Осложненные пневмонии у детей (плев рит, абсцесс, гангрена). 3. Криминальный аборт.

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 36

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

После в/м введения пик концентрации пре парата в плазме крови отмечается через 1,5 ч, а после в/в введения — немедленно. ПОБ. ЯВ. при в/в введении: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, тромбофлебит, выражен ная болезненность при в/м введении. ПР.: аллергические реакции на пеницилли ны и цефалоспорины, беременность, лактация, почечная/печеночная недостаточность.

АНТИГИПОКСАНТЫ Антигипоксанты — средства для коррекции кислородной недостаточности. КИСЛОРОД Кислород был открыт в 1774 г. Жозефом Пристли (1733–1804), а через 5 лет французский акушер Francois Chaussier (1746–1828) предложил вдува ние кислорода с помощью дыхательного мешка и маски для оживления «мнимоумерших» новорож денных.

ПОКАЗАНИЯ: все заболевания, которые вы зывают острую и хроническую дыхательную не достаточность. Цель кислородной терапии — улучшить на сыщение тканей кислородом. ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! В 1962 г. А.А. Айзенберг писал, что оксигено терапия имеет глубокое патогенетическое обос нование, далеко выходящее за пределы одной только увеличенной доставки организму кисло рода. Технически самым простым и информатив ным методом позволяющим дать количествен ную характеристику насыщения крови кисло родом на этапе СМП, дать оценку степени ги поксии и эффективности лечения является пульсоксиметрия. Современные пульсоксимет ры позволяют непрерывно контролировать на сыщение (сатурацию) гемоглобина О2 и частоту пульса. При пульсоксиметрии ориентируются на следующие показатели: — сатурация 94–96% — норма. — сатурация ниже 90% — абсолютное пока зание для ингаляции О2. — сатурация 85% — появление цианоза кожи. — сатурация 70–85% — одышка в покое, на растание цианоза. — сатурация ниже 70% — выраженная одыш ка в покое, генерализованный цианоз, при от сутствии эффекта от лечебных мероприятий — проведение ИВЛ.

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! При АДсист. ниже 60 мм рт.ст. проведение пульсоксиметрии невозможно, при отравлении угарным газом и метгемоглобинообразователя ми возможны ложно высокие показатели сату рации! На догоспитальном этапе при наличии пока заний важно проводить длительную кислородо терапию, т. к. кратковременная ингаляция дает иллюзорный эффект и носит больше ритуаль ный, чем лечебный характер. На сегодняшний день безопасной концент рацией О2 в дыхательной смеси считается 40%. Целесообразно сочетать кислородотерапию с введением антигипоксантов (см. актовегин). При высоких концентрациях (более 60%) и больших потоках (более 6–8 л/мин) О2 даже при кратковременном применении возможно неже лательное и опасное угнетение самостоятельно го дыхания, угнетение сердечной деятельности. Такие пациенты буквально «купаясь» в О2 зады хаются и срывают кислородную маску (сатура ция при этом может составлять 99%). Нередко такой эффект расценивают как непереноси мость О2, что является мифом. Этот эффект можно предотвратить применяя концентрации О2 не более 50%. Вместе с тем, в условиях тяжелой гипоксии, подтвержденной пульсоксиметрией (например: астматический статус, альвеолярный отек лег ких) возможно развитие выраженного психомо торного возбуждения и срывание кислородной маски, эти признаки указывают на необходи мость интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ! ПР. для применения кислорода не существует.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Основные клинические проявления ранней фазы аллергии связаны с гистамином. Антигистаминные препараты — вещества, ингибирующие или блокирующие эффекты ги стамина. Первые вещества, обладающие анти гистаминной активностью, были открыты в 1936 г. Существует несколько классификаций анти гистаминных препаратов. Чаще всего различа ют препараты I, II и III поколения. Препараты I поколения: хлоропирамин (суп растин), дифенгидрамин (димедрол), клемас тин (тавегил) и др. Препараты II поколения: акривастин (сем прекс) и др.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 37

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

Препараты III поколения: цетиризин (зиртек) и др. ДОСТОИНСТВО АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ I ПОКОЛЕНИЯ: наличие инъекционных форм. НЕДОСТАТКИ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ I ПОКОЛЕНИЯ: выраженность и значительный спектр побочных явлений. В связи с этим в настоящее время антигиста минные препараты I поколения не применяют ся для неотложной терапии аллергических реак ций на этапе СМП, исключение составляет хло ропирамин (супрастин), который по безопасно сти, времени начала действия и наступлению максимального эффекта превосходит остальные препараты I поколения. ДОСТОИНСТВА АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ II ПОКОЛЕНИЯ (в сравнении с препаратами I поколения): — начало эффекта после приема внутрь через 20–30 мин; — более высокая эффективность; — меньше риск побочных эффектов (не вы зывают сонливости, сухости слизистых оболо чек, запоров, не усиливают действие алкоголя); — совместимы с любой пищей; — большинство препаратов действуют до 24 часов. НЕДОСТАТКИ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ II ПОКОЛЕНИЯ: — наличие кардиотоксического эффекта; — отсутствие инъекционных форм. ДОСТОИНСТВО АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ III ПОКОЛЕНИЯ: отсутствие кардиотоксического эффекта. При аллергических реакциях, в т. ч. тяжелых на этапе СМП рекомендуют только препараты II и III поколения: акривастатин и цетиризин, а при невозможности перорального приема — хло3 ропирамин (супрастин) парентерально. ЦЕТИРИЗИН Tab. Cetirizini 0,01 Синоним: Цетиринакс, Цетрин, Зиртек ДОСТОИНСТВА: — обеспечивает полную блокаду рецепторов ги стамина (!), лучший антигистаминный препарат; — единственный препарат 2 го поколения, разрешенный к применению у детей с 6 меся цев. Цетиризин оптимален для лечения острых аллергических реакций. После приема внутрь начало эффекта через 20 минут у 50% пациентов и через 60 минут у 95% пациентов. Максималь ный эффект через 4–8 часов. Продолжитель ность действия — 24 часа.

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: детям от 6 до 12 мес — 2,5 мг (1/4 табл. или 5 кап.) 1 раз в день, от 1 года до 2 лет — 2,5 мг до 2 раз в день, от 2 до 6 лет — 5 мг (1/2 табл. или 10 кап.) 2 ра за в день, детям с 6 лет и взрослым — 1 таблетка (10 мг или 20 кап.) 1 раз в день. ПР.: беременность, лактация. АКРИВАСТАТИН Tab. Acrivastatini 0,002 Синоним: Семпрекс НЕДОСТАТОК: продолжительность дей ствия 8 часов, необходим прием 3 раза в день (но этот недостаток может являться достоин ством в тех ситуациях, когда нет необходимости в длительном противоаллергическом лечении). Начало эффекта через 20 мин после приема внутрь. ПР.: дети до 12 лет, беременность, лактация, тяжелая ИБС, ГБ, тяжелая ХПН.

АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Антисептические средства (от греч. anti — против, sepsis — гниение) — противомикробные средства, которые задерживают развитие мик роорганизмов. ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА 3% Sol. Hydrogenii peroxydi 3% — 100 ml При контакте с поврежденной кожей и сли зистыми перекись водорода распадается с выде лением молекулярного кислорода и происходит механическое очищение раны за счет обильного пенообразования, происходит разрушение кро ви и гноя. Антимикробная активность молеку лярного кислорода незначительна. ПОКАЗАНИЯ: 1. Первичная обработка поверхностных за грязненных ран. 2. Остановка капиллярных кровотечений (из поверхностных ран, из лунки зуба, слизистой носа). МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ: избегать попадания препарата в глаза. КАЛИЯ ПЕРМАНГАНАТ Kalii permanganas Является сильным окислителем, за счет вы свобождения атомарного кислорода. Поэтому антисептическое действие калия перманганата выражено сильнее, чем перекиси водорода. ПОКАЗАНИЯ: 1. Для промывания ран: 0,1–0,5% растворы. 2. Отравления, вызванные приемом внутрь морфина, никотина, фосфора, синильной кис лотой (окисление синильной кислоты под вли янием перманганата калия происходит только в щелочной среде): 0,02–0,1% растворы для про мывания желудка.

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 38

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

ЙОД 5% СПИРТОВОЙ РАСТВОР Sol. Iodi spirituosa 5% — 25 ml Раствор содержит элементарный йод, обла дающий широким спектром антимикробного действия (влияет на грамположительные и гра мотрицательные бактерии, грибы, вирусы, про стейшие). ПОКАЗАНИЯ: первичная обработка краев(!) ран (не чаще, чем 1 раз в день). На месте приме нения остается окрашенный слой, который со храняется, пока не освободится все количество йода. ПОБ.ЯВ.: зуд, гиперемия, аллергические ре акции. ПР.: тиреотоксикоз, аденома щитовидной железы, период новорожденности. ПОВИДОНDЙОД Представляет собой комплекс йода связан ного с поливинилпирролидоном. ДОСТОИНСТВО: обладает более продолжи тельным действием по сравнению с обычным раствором йода. Выпускается в нескольких лекарственных формах: аэрозоль для местного и наружного применения, раствор для местного и наружного применения и др. ПОКАЗАНИЯ, ПОБ. ЯВ. и ПР.: см. «йод 5% спиртовой раствор». БРИЛЛИАНТОВЫЙ ЗЕЛЁНЫЙ Sol. Viridis nitentis spirituosa 1% — 10 ml Высокоактивный и относительно быстро действующий антисептик. Применяется наруж но в основном при гнойных поражениях кожи и их профилактики (активен в отношении золо тистого стафилококка). ПОКАЗАНИЯ: первичная обработка поверх ностных ран.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Антихолинергические средства — лекарствен ные препараты, способные ослаблять, предот вращать или прекращать взаимодействие аце тилхолина с холинорецепторами. АТРОПИНА СУЛЬФАТ Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 1 ml Классический представитель антихолинер гических средств. ПОКАЗАНИЯ: 1. Сердечно легочная реанимация (при асис толии или электромеханической диссоциации с частотой комплексов менее 60 в 1 мин 3 мл в/в однократно).

2. Отравления ФОС (по 2 мл в/в каждые 3–5 мин до переатропинизации: сухость кожи, сли зистых, расширение зрачка). 3. Брадиаритмии на фоне ИБС, отравлении сердечными гликозидами, клофелином, чеме рицей (по 1 мл в/в каждые 5 мин до ЧСС 90–100 в 1 мин или общей дозы 3 мл). 4. Отравление мухомором (2 мл в/в). 5. Отравление прижигающими жидкостями (1 мл в/в в сочетании с наркотическими аналь гетиками перед зондовым промыванием желуд ка). В предыдущие десятилетия атропин приме няли очень широко. В настоящее время при многих заболеваниях применяют более безопас ные препараты: колики (ЖКБ, МКБ), острый панкреатит, обострение язвенной болезни же лудка и 12 п. к. — дротаверин (2–4 мл в/в); тош нота, икота — метоклопрамид (2–4 мл в/в); ми грень — ацетилсалициловая кислота, диазепам (2 мл в/в). Это связано с большим количеством побочных эффектов атропина, особенно неже лательных у пожилых. Начало эффекта при в/в введении через 2–4 мин, при в/м через 5–12 мин. Продолжитель ность эффекта 3–4 часа. Продолжительность эффекта атропина тем больше, чем больше доза. Высшая разовая доза 0,1% — 1 мл. Высшая суточная доза 0,1% — 3 мл. Атропин не совместим в одном шприце с наркотическими анальгетиками (морфин, про медол), т. к. при этом снижается анальгетичес кий эффект этих препаратов (Неговский В.А., 1977). ПОБ. ЯВ.: острая задержка мочи, атония ки шечника, повышение внутриглазного давления, тахикардия, повышение вязкости мокроты. ПР.: гиперчувствительность. ПЛАТИФИЛЛИН Sol. Platyphyllini hydrotarD tratis 0,2% — 1 ml ДОСТОИНСТВА: — в отличие от атропина имеет менее выра женный М холиноблокирующий эффект, но при этом оказывает ганглиоблокирующее и спазмолитическое действие на гладкую муску латуру. — имеет меньшее, чем атропин, количество побочных эффектов. НЕДОСТАТОК: по спазмолитическому дей ствию на гладкомышечные органы (кишечник, желче и мочевыводящие пути) в 5–10 раз сла бее атропина. ПОКАЗАНИЕ: колики (кишечная, печеноч ная, почечная).

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 39

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 1–2 мл 0,2% рас твора п/к, в/м, в/в (в 0,9% растворе натрия хло рида медленно). ПОБ. ЯВ. и ПР.: смотри атропин.

ВАЗОПРЕССОРНЫЕ И ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА Вазопрессорные средства — препараты, по вышающие сосудистый тонус. Инотропные (кардиотонические) препараты — лекарственные средства увеличивающие увели чивающие силу сердечных сокращений. На этапе СМП применяют 6 препаратов: — вазопрессорные препараты: адреналин, мидодрин, норадреналин, фенилэфрин; — инотропные препараты: добутамин, дофамин.

Вазопрессорные средства ЭПИНЕФРИН Синоним: Адреналин Sol. Adrenalini hydrochloD ride 0,1% — 1 ml В 1901 г. американский ученый Т. Олдрич и японский ученый Дж. Такамине выделили в кристаллическом виде гормон мозгового вещес тва надпочечников адреналин, в 1905 г немец кий ученый Ф. Штольц и английский ученый Г. Дакин синтезировали его. В умелых руках — это высокоэффективное средство, в неумелых — особо опасное! ПОКАЗАНИЯ: 1. Сердечно легочная реанимация. 2. Тяжелые аллергические реакции: анафи лактический шок, аллергический стеноз горта ни, аллергический бронхоспазм. 3. Кардиогенный шок (при АД сист. ниже 70 мм рт. ст.). 4. Жизнеугрожающее обострение бронхиаль ной астмы (астматический статус 3 ст., по клас сификации А.Г. Чучалина) (0,3 мл п/к или в/м через 20 мин до 3 раз). 5. Обкалывание места инъекции или ужале ния при развитии аллергической реакции (толь ко п/к, т. к. при в/м введении адреналин расши ряет сосуды мышечной ткани и, тем самым, ус коряет всасывание аллергена в кровь). 6. Брадиаритмии в сочетании с гипотонией. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ: в/в, эндотрахеально, в/м, п/к (этот путь наименее эффективный). МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ. Во время СЛР ад реналин вводят каждые 3–5 мин в/в по 1 мл или эндотрахеально (для этого дозу адреналина у взрослых увеличивает не менее, чем в 2 раза и разводят в 10 мл воды для инъекций).

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

При кардиогенном или анафилактическом шоке инфузию адреналина начинают со скоро стью 2–4 мкг/мин, для этого адреналин 0,1% — 2 мл разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, полученный раствор вводят в/в со скоростью 4–8 кап./мин. Такая скорость вве дения обеспечивает повышение периферичес кого сосудистого сопротивления, расширение коронарных сосудов, кардиотоническое дей ствие без существенного увеличения риска аритмии, купирует бронхоспазм. При необхо димости скорость инфузии увеличивают до 40 мкг/мин (80 кап./мин) с целью достиже ния и поддержания АД сист. на уровне 90 мм рт. ст. При аллергических реакциях (стеноз горта ни, бронхоспазм) возможно введение адренали на в/м по 0,1–0,5 мл 0,1% раствора каждые 20 мин, эффект может наблюдаться уже через 2–3 мин после введения. В более тяжелых случаях проводят инфузию 2 мл 0,1% раствора адрена лина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, на чиная с 2–8 кап./мин, т. е. 1–4 мкг/мин. При жизнеугрожающем обострении бронхи альной астмы (астматический статус 3 ст., по классификации А.Г. Чучалина): 0,3 мл п/к или в/м через 20 мин до 3 раз. При брадиаритмиях в сочетании с гипотони ей и отсутствии эффекта от других препаратов проводят инфузию адреналина начиная с дозы 1 мкг/мин. Для этого 2 мл 0,1% раствора адрена лина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, начинают инфузию со скоростью 2 кап./мин. При неэффективности указанной до зы скорость увеличивают до 2–10 мкг/мин (4–20 кап./мин). Продолжительность действия при в/в введе нии до 5 мин, в/м до 20 мин. ПОБ. ЯВ.: слабость, тремор, беспокойство, повышение АД, сердцебиение. НОРАДРЕНАЛИН Sol. Noradrenalini hydroD tartratis 0,2% — 1 ml ДОСТОИНСТВА (в отличие от адреналина): — прессорный эффект в 1,5 раза сильнее; — норадреналин оказывает меньшее стиму лирующее влияние на миокард (существенно не увеличивает ЧСС). НЕДОСТАТОК: может увеличивать потреб ность миокарда в кислороде. ПОКАЗАНИЯ: 1. Кардиогенный шок (АДсист. ниже 70 мм рт. ст.). 2. Анафилактический шок (при невозможно сти стабилизировать АДсист. на уровне 90 мм рт.

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 40

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

ст. введением адреналина и инфузионной тера пией). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: норадреналин 0,2% — 2 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы (в 0,9% растворе натрия хлорида происходит инак тивация норадреналина). Скорость инфузии не должна превышать 16 мкг/мин, т. е. 8 кап/мин. Большие дозы норадреналина, усиливают нару шения микроциркуляции, усугубляют ацидоз, повышают потребность миокарда в кислороде. ПОБ. ЯВ. выявляются при высокой скорости введения: значительное повышение АД, голо вная боль, аритмии, возбуждение. АБСОЛЮТНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ НЕТ.

Инотропные средства Дофамин и добутамин относят к препаратам с положительным инотропным (кардиотониче ским) действием — увеличивают ударный и ми нутный объем сердца. Показанием для их введе ния является снижение АДсист. до 70–100 мм рт. ст. Введение этих препаратов всегда сопровож дается развитием тахикардии, появлением над желудочковых и желудочковых аритмий! Соот ношение риска и пользы назначения этих пре паратов следует оценивать для каждого кон кретного пациента! ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! В условиях ацидоза инотропные средства не эффективны. ДОФАМИН Sol. Dofamini 4% — 5 ml Синоним: Допамин Предшественник норадреналина. Основной механизм действия — стимуляция β адренорецепторов и повышение сердечного выброса и сократительной способности мио карда. НЕДОСТАТОК: ослабление терапевтическо го эффекта через 8 часов после начала инфузии. ПОКАЗАНИЯ: 1. ИМ, осложненный кардиогенным шоком (АД сист. 70–90 мм рт. ст.). 2. Септический шок. ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Снижение АД на фоне инфекционного про цесса не всегда должно рассматриваться, как СШ. Гипотония может быть связана, например, с обезвоживанием, т. к. повышение температуры тела на 1 °С увеличивает потерю жидкости на 500 мл/сут. Одним из критериев диагноза «септичес кий шок» является невозможность стабилизиро вать АД сист на уровне 90 мм рт.ст. инфузией в

объеме ≈ 1 литр и необходимость применения с этой целью ГКС и инотропных препаратов. Только эти 2 показания к введению дофами на указаны в «Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств» 2004 г. В показаниях нет обмороков, коллапсов, медикаментозной и ортостатичес кой гипотонии! Применение дофамина может быть оправда но при различных отравлениях (в частности: ве рапамилом, анаприлином и другими средства ми), при отеке легких «на низком АД». Но до фамин вводят не для того, чтобы лечить отрав ление или отек легких. Дофамин применяют для лечения кардиогенного шока в следствие отравления кардиотоксичными препаратами и для лечения отека легких на фоне кардиогенно го шока. При травматическом и гиповолемическом шоках дофамин вводится после проведения противошоковой терапии в полном объеме в «почечной» дозе — для профилактики острой почечной недостаточности при этих шоках или в прессорной дозе — при невозможности стаби лизации АД другими методами! МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: дофамин 200 мг (1 ампула 4% — 5 мл или 8 ампул 0,5% — 5 мл) разводят в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, вводят в/в капельно, только в крупные вены. Дофамин можно разводить в любых инфузионных средах, кроме щелочных (в растворе натрия гид рокарбоната дофамин разрушается). Наиболее стабильным раствором, в котором активность до фамина сохраняется до 24 часов, является 5% рас твор глюкозы.

Эффекты дофамина зависят от дозы (скоро сти введения препарата). Различают: почечную, кардиотоническую (инотропную) и сосудистую (прессорную) дозы. В лечении кардиогенного и септического шоков используют кардиотониче скую дозу (табл. 1). При введении в почечной дозе препарат улуч шается почечный кровоток, увеличивается диу рез; при введении в сосудистой дозе повышается тонус сосудов и в большей степени повышается АД, но возрастает нагрузка на миокард, выше потребность миокарда в кислороде, выше риск появления аритмии. Сосудистая доза дофамина значительно повышает АД и ЧСС, эта доза ток сична для ЦНС, вызывает тошноту и рвоту. Оптимальной будет такая скорость введения дофамина, при которой АДсист. возрастает не быстрее, чем на 10 мм рт. ст. в 1 час. При лече

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 41

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

Таблица 1 Скорость введения дофамина (кап/мин) при кардиогенном и септическом шоке в зависимости от веса пациента (дофамин 200 мг + NaCl 0,9% — 400 мл). Вес

60 кг

70 кг

80 кг

90 кг

100 кг

"Почечная" доза: 2,5–5 мкг/кг/мин

6–12 кап./мин

7–14 кап./мин

8–16 кап./мин

9–18 кап./мин

10–20 кап./мин

"Инотропная" (кардиотоническая) доза: 5–10 мкг/кг/мин

12–24 кап./мин

14–28 кап./мин

16–32 кап./мин

18–36 кап./мин

20–40 кап./мин

36 кап./мин

42 кап./мин

48 кап./мин

54 кап./мин

60 кап./мин

Доза

"Сосудистая" (прессорная) доза: 15 мкг/кг/мин

нии кардиогенного или септического шока ско рость инфузии препарата должна быть такой, чтобы достичь АД сист 90–100 мм рт. ст. Это уровень безопасности для нормотоников: кро воснабжение сердца, легких и почек является достаточным. Повышать АД «любой ценой», применяя сверхвысокие дозы препаратов, нель зя. Иногда инфузия дофамина не эффективна вследствие ацидоза и только после введения 4% раствора натрия гидрокарбоната или трисамина и уменьшения ацидоза дофамин «начинает ра ботать». Эффект дофамина наступает через 5 мин от начала инфузии. Из этого следует, что уже при «пограничных» значениях АД (90–95 мм рт.ст.) больному нужно поставить венозный катетер и быть готовым к проведению инфузии дофамина, не дожидаясь дальнейшего (нередко катастро фического, например, при ИМ) снижения АД! После окончания инфузии эффект дофами на сохраняется еще в течение 10 мин. Важно: нельзя прекращать инфузию дофамина резко, необходимо постепенное снижение скорости введения. ПОБ. ЯВ. выявляются при введении высоких доз: тошнота, рвота, значительное повышение АД, тахикардия, аритмии. ПР.: ЧСС более 140 в 1 мин, желудочковые аритмии, феохромоцитома. ДОБУТАМИН Dobutamine 0,25 Синоним: Добутрекс Основной механизм действия — стимуляция β1 адренорецепторов и повышение сократи тельной способности миокарда, снижение об щего периферического сосудистого сопротив ления и сосудистого сопротивления малого кру га кровообращения. ДОСТОИНСТВО: добутамин в сравнении с другими катехоламинами имеет меньший риск развития аритмий.

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

НЕДОСТАТОК: ослабление терапевтическо го эффекта через 8 часов после начала инфузии. ПОКАЗАНИЯ: 1. ИМ, осложненный отеком легких на фоне нормального АД или в сочетании с кардиоген ным шоком (АДсист. 70–90 мм рт. ст). 2. ИМ, осложненный кардиогенным шоком (АДсист. 70–90 мм рт. ст). 3. Септический шок. Добутамин обладает положительным кардио тоническим эффектом, увеличивает коронарный кровоток, но в отличие от дофамина снижает со судистое сопротивление и способствует разре шению отека легких, при этом, значительно не меняя системное АД. Начало эффекта добутами на через 1–2 мин после начала инфузии, макси мальный эффект развивается в течение 10 мин. ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Если пациент получал β адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол и др.), то эф фект добутамина разовьется только после выведе ния из организма больного этих препаратов. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 250 мг (1 флакон) препарата разводят в 200 мл 0,9% раствора на трия хлорида, вводят в/в капельно начиная с 3–4 кап./мин (2–3 мкг/кг/мин), повышая ско рость до 10–12 кап./мин (10 мкг/кг/мин) и бо лее под контролем гемодинамики. ПОБ. ЯВ.: тахикардия, тошнота, рвота, дрожь в теле, головная боль, повышение АД, боль в груди, одышка. АБСОЛЮТНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ НЕТ.

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА Гипотензивные средства — одна из самых больших групп лекарственных препаратов в ар сенале врача СМП. Это связано с многофактор ностью повышения АД, полиморбидных фоном

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 42

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

у многих пациентов, необходимостью обеспече ния безопасности неотложной гипотензивной терапии. Классификация гипотензивных препаратов (на этапе СМП) 1. Адреноблокаторы (метопролол, проксодо лол, урапедил). 2. Блокаторы медленных кальциевых кана лов (нифедипин). 3. Ганглиоблокаторы (пентамин). 4. Препараты центрального действия (кло нидин, моксонидин). 5. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл). Выбор и доза гипотензивного препарата оп ределяется с учетом, тех лекарственных средств, которые пациент принял до прибытия СМП, с учетом того промежутка времени, когда разви вается начало эффекта и максимальный эффект всех препаратов. При использовании гипотензивных средств у пожилых пациентов необходимо соблюдать осторожность: начальная доза может быть сни жена по сравнению с рекомендуемой, посколь ку чувствительность у пожилых пациентов к препаратам этого ряда часто изменена.

Адреноблокаторы МЕТОПРОЛОЛ Синоним: Беталок, раствор для в\в введения Метопролол — кардиоселективный адреноб локатор с липофильными свойствами, обладаю щий кардиопротективным эффектом. Опираясь на полученные результаты Нобе левский комитет в 1988 г. охарактеризовал со здание β адреноблокаторов, как «величайший прорыв в борьбе с болезнями сердца после от крытия дигиталиса 200 лет назад», а руководи тель исследований J.B. Black был удостоен Но белевской премии. Форма выпуска: 0,1% раствор в ампулах по 5 мл. ДОСТОИНСТВА: — один из наиболее изученных и надежных β1 адреноблокаторов для в/в введения и оказа ния неотложной помощи; — обладает антифибрилляторным эффектом (достоверно уменьшает вероятность ФЖ при ИМ). ПОКАЗАНИЯ: 1. ОКС. 2. Инфаркт миокарда. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: препарат разво дят в 0,9% растворе натрия хлорида. Вводят в/в струйно 3 раза с интервалом 5 минут по 5 мг (0,1% 5 мл) со скоростью 5 мл в 1 мин. После

каждой инъекции проводят контроль АД и ЧСС. Если в течение 2 х минут после введения препарата у пациента выявлено: ЧСС до 45/мин и менее, АД сист менее 100 мм рт.ст., удлинение интервала PQ более 0,24 сек, а также бронхо спазм, головокружение или головная боль, то от дальнейшего введения метопролола нужно воз держаться. Максимальная общая доза препарата не должна превышать 15 мг (0,1% 15 мл). ПОБ. ЯВ.: брадикардия, снижение АД, на растание сердечной недостаточности. ПР.: ЧСС менее 50 в 1 мин, АД сист. ниже 90 мм рт. ст., ХСН в фазе декомпенсации, АV бло кады 1 (PQ > 0,24) — 2–3 степени (без работаю щего искусственного водителя ритма), синдром слабости синусового узла, сахарный диабет с наклонностью к гипогликемии, бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром. УРАПЕДИЛ Синоним: Эбрантил Урапедил имеет центральный и перифериче ский механизм действия, блокирует постсинап тические α1 адренорецепторы и обладает сла бым β адреноблокирующим действием. ДОСТОИНСТВА: — обеспечивает плавное сбалансированное снижение систолического и диастолического АД; — не вызывает ухудшения коронарного кро вотока, ортостатической гипотонии и рефлек торной тахикардии на фоне снижения АД. ПОКАЗАНИЯ: 1. Гипертонический криз. 2. Рефрактерная и тяжелая степень артери альной гипертензии. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 2–10 мл 0,5% раствора (10–50 мг) разводят в 10 мл 0,9% рас творе натрия хлорида вводят в/в со скоростью 0,5 мл препарата в 1 мин под контролем АД. Начало эффекта через 5 мин. ПОБ.ЯВ.: брадикардия, чувство сдавления в груди, головокружение. С осторожностью: пожилой возраст, наруше ние функции печени и/или почек. ПР.: повышенная чувствительность к препа рату, аортальный стеноз, открытый Боталлов проток; возраст до 18 лет, беременность, период лактации (эффективность и безопасность не ус тановлены). ПРОПРОНАЛОЛ Синонимы: Анаприлин, Обзидан Sol. Obsidani 0,1% — 5ml Препарат применяется с 1964 г.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 43

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

Пропранолол — неселективный β адреноб локатор. ПОКАЗАНИЯ: 1. Тахисистолия при постоянной форме фиб рилляции предсердий (с целью урежения ЧСС). 2. ОКС. 3. Гипертонический криз. 4. Тиреотоксикоз, тиреотоксический криз. 5. Вегето сосудистая дистония, вегетативные кризы. 6. Алкогольная абстиненция, алкогольный постинтоксикационный синдром. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в по 1 мл пре парата, разведенного в 10 мл 0,9% раствора на трия хлорида, каждые 2–3 мин до общей дозы 10 мл или достижения ЧСС 50–60 уд./мин (Н. А. Грицианский, 2005). Снижение ЧСС — зеркало успешного при менения β адреноблокаторов! После в/в введения начало эффекта через 2 мин, продолжительность 3–6 часов. ПОБ. ЯВ.: брадикардия, снижение АД, на растание сердечной недостаточности. ПР.: ЧСС менее 50 в 1 мин, АДсист. ниже 90 мм рт. ст., ХСН в фазе декомпенсации, АV бло кады 1 (PQ > 0,24) — 2–3 степени (без работаю щего искусственного водителя ритма), синдром слабости синусового узла, сахарный диабет с наклонностью к гипогликемии, бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром.

ПОКАЗАНИЯ: 1. Неосложненные гипертонические кризы. За рубежом нифедипин для купирования ГК не используется, т. к. описаны случаи развития приступов стенокардии, ИМ, ОНМК, корковой слепоты в следствие резкого снижения АД пос ле его приема. 2. Вазоспастическая стенокардия (эффект у 75% больных). 3. Артериальная гипертензия у беременных (нельзя применять в родах — нифедипин рас слабляет гладкую мускулатуру, ослабляет родо вую деятельность!). 4. Артериальная гипертония у больных с бронхообструктивным синдромом (блокаторы медленных кальциевых каналов уменьшают бронхоспазм, гиперсекрецию слизи и воспали тельный отек слизистой оболочки бронхов). Известна довольно оригинальная и, вместе с тем, патогенетически обоснованная и достаточно эффективная рекомендация французских и ита льянских авторов — использовать нифедипин по 10–20 мг для купирования менструальных болей. При приеме под язык начало эффекта через 5–8 мин, максимальный эффект через 30–60 мин, продолжительность эффекта 3–10 часов (в среднем 4–6 часов). При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин. Средняя разовая доза 10–20 мг, макси мальная разовая — 30 мг.

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Недопустимо одновременное применение про пранолола и кардиоселективных блокаторов мед ленных кальциевых каналов (верапамила и др.).

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! При любом повышении АД, сопровождаю щемся высокой симпатоадреналовой активностью (ЧСС более 85 в 1 мин), эффективность нифеди пина крайне низкая (Руксин В.В. и соавт., 2009). ПОБ. ЯВ. могут выявляться у 35% больных: покраснение лица, отеки стоп (за счет расшире ния сосудов), увеличение ЧСС (при этом у 10% пациентов учащаются приступы стенокардии). ПР.: ОКС (нифедипин имеет выраженный аритмогенный эффект), АДсист. ниже 90 мм рт. ст. Кроме того, применение нифедипина не ре комендовано пациентам с выраженным цереб ральным и коронарным атеросклерозом из за риска усиления ишемии мозга и миокарда.

Блокаторы медленных кальциевых каналов НИФЕДИПИН Синоним: Коринфар Tab. Corinfari 0,01 Нифедипин синтезировали в 1966 г. после 16 лет работы сотрудники фирмы «Байер» Bossert и Vater, в клинической практике препарат применя ется с 1975 г.

Нифедипин — короткодействующий вазоселек тивный блокатор медленных кальциевых каналов. ДОСТОИНСТВА: — высокая эффективность (эффективен ≈ у 85% пациентов); — нифедипин, как вазоселективный блако тор медленных кальциевых каналов, можно комбинировать с β адреноблокаторами; — хорошая переносимость. НЕДОСТАТОК: ухудшение прогноза при применении у больных ОКС, ИМ, ХСН.

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Ингибиторы ангиотензинпревращеющего фермента ЭНАЛАПРИЛАТ Sol. Enalaprilati 0,125% — 1 ml Синоним: Энап Р ДОСТОИНСТВА: — минимальное отрицательное влияние на мозговой кровоток;

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 44

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

— не увеличивает ЧСС; — снижает постнагрузку; — степень снижения АД после эналаприлата одинакова в положении лежа и стоя, не изменя ется при переходе в вертикальное положениея; — развитие ортостатической гипотонии воз можно только при первом введении («эффект первой дозы»). НЕДОСТАТОК: вариабельность ответа. ПОКАЗАНИЯ: осложненные гипертоничес кие кризы: — ГК, осложненный отеком легких (эналап рилат снижает давление в легочной артерии); — ГК, осложненный ОНМК; — ГК, осложненный ИМ (очень осторожно!). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 0,5–1 мл эналап рилата в 20 мл в 0,9% растворе натрия хлорида в/в в течение 5 мин. Начало эффекта через 15–30 мин, продолжительность до 6–12 часов. АД среднее после в/в введения 0,9 мг (0,7 мл) эналаприлата снижается примерно на 20% от исходного. Введение можно повторять каждые 60 мин до общей дозы препарата 4 мл (5 мг). ПОБ. ЯВ. и ПР.: смотри каптоприл.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Гормоны — химические вещества, выделяе мые эндокринными железами непосредственно в кровь и оказывающие сложное и многогран ное влияние либо на организм в целом либо на определенные органы и ткани мишени. Первым эффективным гормональным пре паратом был экстракт щитовидной железы ов цы, примененный в 1891 г. английским врачом Г. Марри для лечения микседемы. Термин «гормон» (греч. hormao — побуждать) предложен в 1902 г. Бейлисом и Старлингом для обозначения вещества «секретин» (было выделе но из слизистой оболочки кишечника).

Глюкокортикостероиды Глюкокортикостероиды (ГКС) — группа гор монов коры надпочечников. В 1937 г. Рахштейн выделил из надпочечни ков гидрокортизон. В 1948 г. из желчных кислот был получен кортизон. Впервые впечатляющий эффект ГКС был отмечен в 1948 г., когда впер вые применили кортизон для лечения больных ревматоидным артритом. В 1950 г. группа иссле дователей (Хенч, Кендалл, Рахштейн) получила Нобелевскую премию. Одним из первых, кто получал лечение кортизоном, был французский живописец P. Dufy. Он был тяжелым инвалидом

по причине поражения суставов. Однако после лечения кортизоном он смог снова взять в руку кисть. В знак благодарности одну из своих луч ших картин, на которой изображены велико лепные цветы, он назвал «La Cortizone»! ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! 1. Широкий физиологический спектр ГКС, участие во всех видах обмена и множестве физио логических процессов делает эти препараты уни версальными средствами и сегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе ГКС не были бы показаны! 2. Глюкокортикоидная терапия чаще всего является симптоматической, в лучшем случае патогенетической и никогда этиотропной. 3. Все желаемые эффекты ГКС достигаются дозами, значительно превышающими физиоло гические. 4. При использовании ГКС проявляются все присущие им эффекты, многие из которых яв ляются побочными и формируют осложнения. 5. Глюкокортикоидная терапия не заменяет, а дополняет другие методы лечения. 6. Терапевтическая эффективность ГКС воз растает при увеличении дозы препарата, но при этом в равной степени возрастает частота и вы раженность осложнений! 7. Эффекты ГКС обусловлены изменением синтеза белков в клетках мишенях, поэтому рас считывать на немедленный эффект ГКС нельзя! 8. ГКС на этапе СМП должны применяться только по жизненным показаниям, когда они удлиняют или спасают жизнь пациента! ПОКАЗАНИЯ: 1. Шок. В первую очередь травматический и анафилактический. При гиповолемических (ге моррагический, ожоговый) и перераспредели тельных (септический) шоках только в тех слу чаях, когда не удается стабилизировать АД ин фузионной терапией. Возможно применение ГКС при кардиогенном шоке на фоне миокар дита (при кардиогенном шоке на фоне ИМ ГКС не показаны, современные методы лечения кар диогенного шока на фоне ИМ более безопас ны). Применение ГКС при дегидратационном шоке не обосновано. Введение ГКС при КШ применялось в 60 70 х годах ХХ века. Это применение основыва лось на положительных результатах ГКС тера пии при других видов шока, а также кардиоген ного шока в эксперименте (Lillihey и соавт., 1963). Однако опыт лечения больных ИМ с КШ не подтвердил эти результаты.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 45

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

2. Тяжелый бронхообструктивный синдром (астматический статус; приступ бронхиальной астмы у пациентов, получающих ГКС, при от сутствии эффекта от β2 агонистов и/или введе ния эуфиллина; онкологические заболевания легких, тяжелая пневмония). 3. Тяжелые аллергические реакции: генера лизованная крапивница, отек Квинке, аллерги ческий стеноз гортани, аллергический бронхо спазм, синдром Лайелла, синдром Стивенса Джонса. 4. Ожоги дыхательных путей раздражающи ми и прижигающими веществами, токсический отек легких. 5. Отек головного мозга при утоплении и странгуляционной асфиксии. 6. Гипогликемическая кома (в комплексной терапии, если сознание больного не восстанав ливается после в/в введения 120 мл 40% глюко зы, что может быть связано с длительной гипо гликемией и развитием отека головного мозга — мозговой комы). 7. Острая надпочечниковая недостаточность. 8. Тиреотоксический криз. 9. Укусы змей. Нередко можно видеть пациентов, напри мер, с бронхиальной астмой, у которых введе ние ГКС вызывает быстрое и выраженное улучшение. Это можно объяснить тем, что 30% всех людей являются плацебо реакторами — они ГОТОВЫ получить облегчение. Факт ока зания медицинской помощи, поведение и лич ность врача оказывают мощное психотерапев тическое воздействие, эффективность которо го достигает 50–80% по сравнению с настоя щими лекарствами. Нередко такая психотера пия оказывается важнейшей! (Джанашия П.Х., 2006). ПОБ. ЯВ. (для всех ГКС): клинически зна чимые и неизбежные побочные и токсические эффекты ГКС развиваются при использовании высших доз препарата более 1 недели: бессон ница, эмоциональная лабильность, повышен ный аппетит и/или прибавка в весе, артериаль ная гипертензия, гипергликемия, изъязвление слизистой оболочки желудка или 12 п. к. ПР. (для всех ГКС): обострение язвенной бо лезни желудка и 12 п.к.; язвенное гастро дуоде нальное кровотечение; сахарный диабет; бере менность; тяжелый инфекционный процесс «не прикрытый» антибиотиками (в первую очередь — туберкулез, пиелонефрит); генерализованные микозы, герпетические заболевания; тромбоф лебит, психические заболевания.

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

АБСОЛЮТНОЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ: повышенная чувствительность к препарату! Других абсолютных противопоказаний к ГКС в случае их кратковременного применения по жизненным показаниям нет! В условиях СМП используют 5 препаратов, при этом каждый препарат имеет свои фарма кологические особенности и строго определен ные показания к применению. ГИДРОКОРТИЗОН ДОСТОИНСТВА: — быстродействующий водорастворимый ГКС; — гидрокортизон является метаболитом ес тественного глюкокортикоида кортизола (все остальные препараты являются полусинтетиче скими); — сохраняет свою активность в условиях ацидоза, который всегда развивается при шоках и тяжелой гипоксии. НЕДОСТАТКИ: — среди всех ГКС гидрокортизон обладает самой низкой активностью; — соотношение «эффективность/безопас ность» является худшим. ПОКАЗАНИЯ: 1. Септический шок (300 мг/сут в/в в 4 при ема). 2. Острая надпочечниковая недостаточность. 3. Гипотиреоидная кома (в комплексной те рапии). 4. Тиреотоксический криз (в комплексной терапии). При в/в введении начало эффекта через 30 мин, продолжительность действия 2–3 часа. ПРЕДНИЗОЛОН Sol. Prednizoloni 3% — 1 ml Чаще всего применяется в клинической практике и рассматривается, как эталонный препарат, дозы других ГКС вводят в пересчете на преднизолон. ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ: 1. Астматический статус (по классификации А.Г. Чучалина): доза для первого введения 1 ста дия — 90 мг в/в, 2 стадия — 180 мг в/в, 3 стадия не менее 300 мг в/в. 2. Приступ бронхиальной астмы у пациен тов, получающих ГКС, при отсутствии эффекта от β2 агонистов и/или введения эуфиллина: преднизолон 0,5 мг/кг в/в. 3. Бронхообструктивный синдром при пнев монии и онкологических заболеваниях легких: 60–90 мг в/в. 4. Травматический или геморрагический шок.

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 46

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

Стартовая доза при 2 ст. — 300 мг в/в. При тяжелом травматическом шоке (3–4 ст.) старто вая доза — 30 мг/кг в/в капельно за 45–60 мин (только после начала инфузионной терапии, а не наоборот!). 5. Тяжелые аллергические реакции, в т. ч. анафилактический шок. Стартовая доза 90–150 мг в/в. 6. Отек головного мозга при утоплении — 30 мг/кг в/в. 7. Отек головного мозга при странгуляцион ной асфиксии — 60–90 мг в/в. 8. Токсический отек легких (на фоне острых отравлений до 1000 мг/сут.). 9. Укусы змей: гадюки, гюрзы, кобры (90–120 мг в/в). После в/в введения начало эффекта через 1 час, максимальный эффект через 2–8 часов, продолжительность действия 12–36 часов БЕТАМЕТАЗОН Синоним: Целестон Sol. Betamethasoni 0,5% — 1 ml 6 мг преднизолона эквивалентны 1 мг бета метазона. ДОСТОИНСТВА: — обладает наименьшей минералокортико идной активностью среди всех ГКС; — по силе и длительности действия близок к дексаметазону. ПОКАЗАНИЯ: 1. Токсический отек легких. 2. Отек головного мозга при бактериальном менингите. 3. Генерализованная крапивница, отек Квинке. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: бетаметазона фо сфат вводят в/в 0,5% раствор 4 мл (20 мг) в 0,9% растворе натрия хлорида. Начало эффекта через 30 мин после введе ния!

Средства, стимулирующие мускулатуру матки ЭРГОМЕТРИН Sol. Ergometrini 0,02% — 1 ml Один из главных водорастворимых алкалои дов спорыньи, стимулятор мускулатуры матки (повышает ее тонус и частоту сокращений). НЕДОСТАТОК: слабее окситоцина. ПОКАЗАНИЯ: 1. Раннее послеродовое кровотечение. 2. Профилактика атонических кровотечений в последовом периоде (стимуляция сокращений мускулатуры матки вокруг кровоточащих сосу дов вызывает гемостаз).

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Нельзя применять для стимуляции родовой деятельности. Опасно применение непосред ственно после рождения ребенка, если плацен та еще находится в полости матки, т. к. спазм мускулатуры может препятствовать рождению последа. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 0,5–2 мл в/в в 0,9% растворе натрия хлорида струйно. Начало эффекта через 0,5–1 мин, продолжи тельность 1–3 часа. ПОБ. ЯВ.: тошнота, рвота, головная боль, повышение АД. ПР.: гиперчувствительность, гипертоничес кая болезнь, преэклампсия и эклампсия (опас ность повышения АД).

Антагонисты соматотропина ОКТРЕОТИД Sol. Octreotidi 0,01% — 1 ml Препарат отечественного производства, ана лог естественного гормона человека — сомато статина, но действует более стабильно и дли тельно. ДОСТОИНСТВО: не ухудшает кровоток в слизистой оболочке желудка. ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ: 1. Язвенные гастро дуоденальные кровотече ния (в/в капельно 25 мкг/час или п/к 0,01% 1 мл), препарат наиболее эффективен при веноз ных кровотечениях, артериальные кровотече ния практически не поддаются эффективной остановке под влиянием октреотида. 2. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка (в/в капельно 25 мкг/час или п/к 0,01% 1 мл). 3. Профузная диарея при СПИДе (0,01% 1–2,5 мл п/к, оказывает угнетающее действие на моторику кишечника). Продолжительность действия 8–10 часов. ПОБ. ЯВ.: боль, зуд в месте введения; тош нота, рвота и др. ПР.: беременность, лактация.

ДЕТОКСИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА И АНТИДОТЫ АЦИЗОЛ Ацизол — антидот угарного газа. Комплекс ное цинкорганическое соединение, восполняет дефицит цинка в организме (при отравлении угарным газом дефицит цинка приводит к нару шению функции около 200 ферментов организ ма человека). Препарат снижает потребность организма в кислороде, способствует повыше

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 47

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

нию устойчивости к гипоксии органов, наибо лее чувствительных к недостатку кислорода: го ловного мозга, миокарда, печени и др. ПОКАЗАНИЕ: отравление угарным газом. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 1 мл 6% рас твора в/м, как можно в более ранние сроки пос ле отравления (сразу после извлечения постра давшего из зоны пожара, загазованного поме щения) вне зависимости от тяжести поражения. Повторное введение допускается через 1 час после первого введения. ПОБ. ЯВ.: болезненность при введении, при передозировке — металлический привкус во рту, головная боль тошнота. ПР.: индивидуальная непереносимость. Натрия тиосульфат Sol. Natrii thyosulfatis 30% — 10 ml Антидот тиоловых ядов (соединения, содер жащие тиоловые группы). ДОСТОИНСТВО: одни из самых безопасных антидотов. НЕДОСТАТОК: связывает не только яды, вызвавшие отравление, но и металлы, входящие в состав ферментов человеческого организма. ПОКАЗАНИЕ: острые отравления: — солями тяжелых металлов (это более 40 со единений меди, мышьяка, ртути, хрома, висму та, сурьмы, никеля, цинка, кобальта, менее ак тивен при отравлении свинцом), сердечными гликозидами, трициклическими антидепрессан тами (уменьшает кардиотоксический эффект этих препаратов), дихлорэтаном (хлорэтилом), отравления алкоголем и алкогольный делирий (активно и необратимо связывает ацетальдегид — продукт окисления этанола, который является одной из причин абстинентного синдрома и раз вития алкогольного делирия). С этими вещест вами натрия тиосульфат образует нетоксичные комплексы, которые выводятся с мочой; — синильной кислотой и ее солями (образу ются менее ядовитые роданистые соединения); — солями йода и брома. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: вводят в/в мед ленно по 5–10 мл 30% раствора, при отравлении синильной кислотой и ее солями до 50 мл 30% раствора. ПОБ. ЯВ.: аллергические реакции. ПР.: гиперчувствительность, беременность, лактация. НАЛОКСОН Sol. Naloxoni 0,4% — 1 мл Налоксон — химически модифицированная форма морфина, устраняет эффекты опиоидных препаратов (морфин, героин, метадон и др.) на систему дыхания и кровообращения.

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ: 1. Наркотическая кома (1 мл в/в каждые 2–3 мин до восстановления дыхания, сознания и появления симптомов наркотической абсти ненции; для этого при наркотической коме пос ле приема естественных опиатов может потре боваться введение до 10 мл налоксона, при пе редозировке синтетических производных [пен тазоцин] — до 30 мл). Если пациент находился в наркотической коме несколько часов быстрое восстановление сознания уже на этапе СМП бывает невозмож ным — за счет длительной тяжелой гипоксии развивается отек головного мозга, таким паци ентам достаточно введения такой дозы налоксо на, которая обеспечивает восстановление адек ватного самостоятельного дыхания. 2. Отравление клофелином (2 мл в/в, в ком плексном лечении). 3. Алкогольная кома (2 мл в/в, в комплекс ном лечении). 4. Септический шок (2 мл в/в, в комплекс ном лечении). 5. Кома неясной этиологии (1 мл в/в, с це лью дифференциальной диагностики, отсут ствие положительной реакции на налоксон сви детельствует об отравлении другим ядом нейро тропного действия либо о не токсикологичес кой причине комы). Начало эффекта при в/в введении через 1–3 мин, продолжительность от 0,5 до 3–4 часов (в зависимости от введенной дозы). При невозможности введения налоксона в/в, его можно ввести в корень языка! ПОБ. ЯВ.: аллергические реакции; при быс тром в/в введении больших доз налоксона дрожь, потливость, тахикардия, повышение АД, тошнота, рвота, развитие тяжелого абстинент ного синдрома сразу после выхода из комы; редко (если больной долго находился в состоя нии гипоксической комы) аритмии, в 7,6% случаев в следствие длительной гипоксии раз вивается отек легких (который протекает не сколько десятков минут, самостоятельно купи руется по мере уменьшения гипоксии и не тре бует активных мер, чаще всего достаточно уса дить пациента с опущенными ногами и провес ти ингаляцию О2, при значительном повыше нии АД — фуросемид 1% 2–4 мл в/в). ПР.: индивидуальная непереносимость. ФЛУМАЗЕМИЛ Синоним: Анексат Sol. Anexati 0,01% — 10 ml Устраняет эффекты транквилизаторов: ней трализует снотворно седативное действие, спо

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 48

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

собствует восстановлению дыхания и сознания при их передозировке. ПОКАЗАНИЕ: кома(!) при отравлениях транквилизаторами (диазепам, нитрозепам, ме запам, феназепам и др.). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в в 0,9% раство ре натрия хлорида по 1 мл в 1 минуту до восста новления сознания или общей дозы флумазени ла 10 мл. ПОБ. ЯВ.: судороги. ПР. (относительное): эпилепсия.

ДИУРЕТИКИ Диуретики (от греч. diuretikos — выделять мочу) — препараты, вызывающие увеличение выведения из организма мочи и уменьшение со держания жидкости в тканях и серозных полос тях организма.

Петлевые диуретики ФУРОСЕМИД Sol. Furosemidi 1% — 2 ml Синоним: Лазикс ДОСТОИНСТВО: мощный и самый эффек тивный петлевой диуретик быстрого действия, лидер в лечении отечного сидрома. НЕДОСТАТКИ: — вызывает электролитные нарушения (ги понатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия); — вызывает гиперактивацию ренин ангио тензин альдостероновой системы (РААС), что приводит к «рикошетной» задержке жидкости и повторному повышению АД. ПОКАЗАНИЯ: 1. Сердечная астма и отек легких (основные показания для применения петлевых диурети ков). Отек легких на фоне преэклампсии и эк лампсии — единственное показание для введе ния фуросемида при беременности! Фуросемид — препарат, требующий аккурат ного и правильного применения! В настоящее время в критических ситуациях в неотложной кардиологии рекомендуют длительное (иногда 24 часовое с помощью инфузомата) в/в введе ние фуросемида, как альтернативу увеличения однократной дозы, что позволяет избежать се рьезных нежелательных эффектов. 2. Массивные отеки при ХСН, ХПН, цирро зе печени. 3. Истинное утопление. 4. Странгуляционная асфиксия. 5. Острые отравления (при проведении фор сированного диуреза).

Как препарат выбора для снижения АД при гипертонических кризах фуросемид не исполь зуется — более чем у 80% пациентов нет пря мых показаний для его введения, у большин ства больных с гипертоническим кризом не только нет задержки жидкости, но имеется снижение ОЦК («передиурез от давления»). Введение фуросемида на этом фоне еще больше снижает ОЦК, выводит калий и приводит к ос ложнениям: — «рикошетные» гипертонические кризы — повторное повышение АД через несколько ча сов; — постдиуретические боли в области сердца через 12–24 часа после обильного диуреза в следствие алколоза и дефицита калия. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: средняя одно кратная доза — 0,5 мг/кг в/в, т. е. пациенту ве сом 80 кг вводят 1% раствор 4 мл не быстрее, чем 1 мл/мин. Начало эффекта при в/в введении через 3–5 мин, максимальный эффект через 30 мин, про должительность до 2 часов. При лечении сердечной астмы или отека лег ких фуросемид применяют из расчета 1 мг/кг веса, эту дозу вводят в 2 этапа (режим малых доз, который гарантирует сочетание мочегонно го эффекта и вазодилатацию). Например: боль ному весом 80 кг 1% раствор 8 мл вводят в/в по 4 мл с интервалом 20 мин. Важно помнить, что если сердечная астма и отек легких развились на фоне ИМ, то основу лечения составляют морфин, нитроглицерин, гепарин и только при их неэффективности вводят фуросемид, т. к. фуросемид вызывает гипокалиемию, что при ИМ крайне нежелательно. ПОБ.ЯВ.: в следствие усиленного диуреза — снижение АД до коллапса, головокружение, мышечная слабость, жажда, сонливость, деп рессия. ПР.: гипокалиемия, острый гломерулонеф рит, острая почечная недостаточность, терми нальная стадия ХПН, печеночная кома, лакта ция, беременность (при гестозах, несмотря на наличие выраженного отечного синдрома, вве дение диуретиков противопоказано).

Осмотические диуретики МАННИТОЛ Sol. Mannitoli 20% — 500 ml Наилучший, широко применяемый осмоти ческий диуретик. ДОСТОИНСТВА: — не раздражает интиму вен; — не противопоказан при поражениях почек;

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 49

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

— при попадании под кожу не вызывает нек роза. ПОКАЗАНИЯ: 1. Дислокационный синдром вследствие отека головного мозга (а не просто отек головного моз га!) при ЧМТ и менингоэнцефалитах. Но эффек тивность маннитола в данной ситуации низкая. 2. Острый приступ глаукомы (с целью сни жения внутриглазного давления). 3. Эпилептический статус (с целью сниже ния внутричерепного давления). 4. Отравление барбитуратами, морфином, дихлорэтаном, тяжелыми металлами и другими препаратами, выводимыми из организма почка ми (при проведении форсированного диуреза). 5. Токсический отек легких (в комплексной терапии). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 1 флакон 500 мл в течение 10–20 мин в/в (в крупные вены, опти мально через катетер). ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Важным является не только доза препарата, но и темп его вливания. Начало диуретического эффекта через 1–3 часа. ПОБ. ЯВ.: артериальная гипо или гипертен зия, тошнота, головная боль, головокружение. ПР.: застойная сердечная недостаточность, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.

ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА Инфузионные средства — лекарственные пре параты, применяемые для инфузионной терапии (от лат. infusion — вливание, therapeia — лечение). Классификация инфузионных средств (на этаD пе СМП) 1. Кристаллоиды (в сухом виде эти вещества имеют кристаллическую структуру): 0,9% рас твор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, аце соль, лактасол, раствор Рингера Локка, трисоль. 2. Коллоиды: полиглюкин, реополиглюкин, рас творы гидроксиэтилкрахмала, желатиноль, гемодез. ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Оптимально, чтобы растворы во время про ведения инфузии имели температуру 36–38 °С.

Кристаллоидные растворы Кристаллоидные растворы позволяют вос полнять дефицит воды и электролитов в орга низме, корректировать КЩР, в отличие от кол

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

лоидных растворов быстро покидают сосудис тое русло. ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Лучшими из кристаллоидов являются много компонентные солевые растворы с добавлением ощелачивающих сред (лактасол) или антигипо ксантов биоэнергетической направленности (мафусол). НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9% РАСТВОР (Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200 ml) и ГЛЮКОЗА 5% РАСТВОР (Sol. Glucosae 5% — 200 ml) Впервые инфузия раствора поваренной соли была проведена английским врачом Джеймсом Латта в 1832 г больному холерой, знаменитый 0,9% рас твор натрия хлорида применяют с 1881 г, раствор глюкозы — с 1915 г.

ПОКАЗАНИЯ: 1. В качестве растворителя для инфузионно го введения лекарственных веществ (дигоксин, эуфиллин, аспаркам, магния сульфат, нитро глицерин, дофамин, добутамин и др.). 2. Диабетическая кома — в течение первого ча са вводят в/в 1 литр 0,9% раствора натрия хлорида. 3. Тяжелые гестозы — в комплексной тера пии для профилактики и лечения острой почеч ной недостаточности — 500 мл 5% раствора глюкозы. 3. Анафилактический шок. 4. Отравление гепатотоксичными вещества ми (бледная поганка, пероральное отравление бензином и др.). 5. Укусы змей. 6. СЛР (только 0,9% раствор натрия хлорида с целью сохранения венозного доступа, т.к. в усло виях гипоксии глюкоза увеличивает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей). В остальных случаях для восполнения ОЦК за счет кристаллоидов (например: при шоках) при возможности выбора оптимально приме нять «сбалансированные» растворы с наиболь шим количеством электролитов, которые по со ставу приближены к электролитному составу плазмы крови (лактосол) и составляют основу большинства схем инфузионной терапии. Это связано с тем, что ионы электролитов, главным образом металлической группы, участвуют во всех ферментативных реакциях. ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы быстро покидают сосудистое русло (че рез 1 час после введения в сосудах остается менее 50% введенного раствора) и не способны длитель но поддерживать ОЦК и сердечный выброс.

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 50

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

ГЛЮКОЗА 40% РАСТВОР Sol. Glucosae 40% — 10 ml ПОКАЗАНИЯ: 1. Гипогликемические состояния (при сахар ном диабете, алкогольной интоксикации, голо дании, тяжелой физической нагрузке, отравле нии сахароснижающими препаратами и т. д.): 1 е введение 60 мл 40% раствора в/в, при сохра нении гипогликемии вводят повторно до общей дозы 120 мл 40% раствора. 2. Острые отравления (крепкими кислотами: азотная, серная, соляная, уксусная — до 100 мл 40% раствора в/в; угарным газом до 100 мл 40% раствора + вит С 5% 20–30 мл; ацетоном 40% 40 мл в/в). ПР. исходная гипергликемия у больных са харным диабетом. АЦЕСОЛЬ Sol. Acesoli 200 ml В 1 литре раствора содержится: натрия хло рид 5 г + калия хлорид 1 г + натрия ацетат 2 г. Несмотря на простоту, эффективно восста навливает ОЦК, улучшает капиллярный крово ток, функцию сердца и почек; обладает дезин токсикационным действием, натрия ацетат уменьшает явления ацидоза на фоне шока и ги поксии (при астматическом статусе, странгуля ционной асфиксии и др.). ПОКАЗАНИЯ: 1. Выраженная дегидратация (в т. ч. дегидра тационный шок) при кишечных инфекциях. 2. Острая кишечная непроходимость (в ком плексной терапии). 3. Гипоксические состояния (в комплексной терапии). Вводят в/в (струйно или капельно) в количе стве, необходимом для восстановления жидкос ти, потерянной с испражнениями, рвотными массами, мочой и потом. ПОБ.ЯВ.: возможно развитие гиперкалие мии. ПР. отечный синдром, выраженное наруше ние функции почек. ЛАКТАСОЛ Sol. Lactasoli 400 ml Синонимы: раствор РингерDЛактат, раствор Хармана Раствор Рингера был предложен в 1886 г. ан глийским исследователем C. Griffith и содер жал, кроме хлорида натрия, ионы кальция и ка лия. В 1916 г. Хартман одним из первых предло жил включать в состав инфузионных растворов молочнокислый натрий для коррекции метабо лического ацидоза. Наиболее сбалансированный и приближен ный по электролитному составу и осмолярнос

ти к плазме крови инфузионный раствор со сла бо выраженными щелочными свойствами. Состав: калия хлорид+кальция хлорид+на трия хлорид+натрия лактат. ПОКАЗАНИЕ: коррекция гиповолемии в со четании с метаболическим ацидозом (неукроти мая рвота беременных, ожоговый шок, дегидра тационный шок, перитонит, острая кишечная непроходимость и др.). В течение суток может вводиться 2–3 литра. Сред няя скорость инфузии 60 кап./мин (2,5 мл/кг/час). ПР.: тяжелые заболевания печени, острая по чечная недостаточность. РАСТВОР РИНГЕРАDЛОККА Sol. RigerD Locke 400 ml С. Рингер — английский физиолог, предло жил пропись «раствора Рингера» в 1882 г. (через год после применения 0,9% раствора натрия хлорида): 8,6 г натрия хлорида, 0,3 г калия хло рида, 0,5 г кальция хлорида. Раствор Рингера Локка является усовершенствованием раствора Рингера за счет добавления 0,2 г натрия гидро карбоната и 1 г глюкозы. ДОСТОИНСТВО: электролитный состав раствора Рингера Локка близок к внеклеточной жидкости, поэтому он быстро восстанавливает водно солевой баланс, уменьшает ацидоз, улуч шает текучесть крови, обладает дезинтоксика ционным действием, повышает эффективность противошоковых мероприятий. ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! В связи с наличием в растворе глюкозы и ги дрокарбоната не применяется для растворения и инфузии других лекарственных средств. ПОКАЗАНИЯ: 1. Выраженная дегидратация различного происхождения (кишечные инфекции, диарея, рвота, диабетическая кома). 2. В комплексной терапии шоковых состоя ний, перитонита, кишечной непроходимость, отравлений. 3. Тяжелые ожоги. Возможно введение до 3 литров в сутки. ПР.: отек легких, отек головного мозга. ТРИСОЛЬ Sol. Trisoli 200 ml Препарат получил свое название из за нали чия в его составе 3 солей: натрия хлорида + ка лия хлорида + натрия гидрокарбоната. Это выве ло трисоль в число средств, особо эффективных при неотложной регидратационной терапии. ПОКАЗАНИЯ: 1. Выраженная дегидратация (в т. ч. дегидра тационный шок) при кишечных инфекциях.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 51

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

2. Острая кишечная непроходимость (в ком плексной терапии). Вводят в/в (струйно или капельно) в количе стве, необходимом для восстановления жидкос ти, потерянной с испражнениями, рвотными массами, мочой и потом. ПОБ.ЯВ.: возможно развитие гиперкалие мии. ПР. состояния, сопровождающиеся гиперка лиемией.

Коллоидные растворы Первым коллоидным раствором для инфу зий был раствор желатины, который в 1915 г. применил J. Hogan для лечения тяжелой крово потери. ДОСТОИНСТВА: 1. коллоидные растворы обладают выражен ным гемодинамическим и противошоковым действием; 2. в отличие от кристаллоидов медленнее по кидают сосудистое русло, поэтому способны длительно поддерживать ОЦК и сердечный вы брос. Декстраны Декстраны — это полисахариды, вырабаты ваемые некоторыми видами бактерий. НЕДОСТАТКИ ДЕКСТРАНОВ: — декстраны занимают первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему гемостаза, причем это влияние прямо пропорционально дозе и моле кулярной массе препарата. Обладая обволаки вающим эффектом, декстран блокирует адге зивные свойства тромбоцитов и снижает их функциональную активность; — в связи с тем, что декстраны — это препа раты микробного происхождения, в 0,1% случа3 ев они могут вызывать аллергические реакции, иногда реакции возникают уже после введения 5–10 капель препарата и протекают очень тя3 жело (Данилов И.П., 1975). В связи с этим, пе ред применением необходимо проведение био логической пробы: вводят 5–10 капель в/в и де лают перерыв на 3 мин, затем еще 30 капель в/в снова перерыв на 3 мин при отсутствии стесне ния в груди, затруднения дыхания, озноба, боли в пояснице инфузию продолжают (в экстренной ситуации проведением пробы пренебрегать нельзя!); в организме человека нет систем разруше ния этих препаратов. эти препараты могут затруднять определе ние группы крови, поэтому доза декстранов на

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

догоспитальном этапе не должна превышать 800 мл. ПОЛИГЛЮКИН Sol. Polyglucini 200 ml ДОСТОИНСТВА: — молекулярная масса полиглюкина соот ветствует молекулярной массе альбумина плаз мы крови; — по противошоковому действию полиглю кин превосходит донорскую кровь (введение 100 мл полиглюкина увеличивает ОЦК на 125 мл за счет привлечения в сосуды тканевой жид кости); — при быстром в/в введении повышает сосу дистый тонус, снижает риск развития ДВС син дрома; — противошоковое действие полиглюкина 5–7 часов (но в крови препарат сохраняется до 7 суток). НЕДОСТАТОК: введение полиглюкина в большом объеме может спровоцировать «декс трановый синдром» повреждение легких, по чек и снижение свертываемости крови. ПОКАЗАНИЯ: 1. Профилактика и лечение шоков (кроме кардиогенного). 2. Острая сосудистая недостаточность (при панкреатите, прободной язве желудка и 12 п. к., перитоните). 3. Профилактика ДВС синдрома. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуа ции). ПР.: ЧМТ с высоким внутричерепным давле нием, почечная недостаточность, ХСН, склон ность к резко выраженным аллергическим реак циям. РЕОПОЛИГЛЮКИН Sol. Rheopolyglucini 200 ml Основная цель применения реополиглюкина — улучшение капиллярного кровообращения и дезинтоксикация. ДОСТОИНСТВА: — в большей степени, чем полиглюкин улуч шает микроциркуляцию (имеет гепариноподоб ный эффект); — обладает дезинтоксикационным действи ем, близким к гемодезу. НЕДОСТАТКИ: — противошоковый эффект реополиглюки на ниже, чем полиглюкина; — продолжительность действия не более 8 часов. — введение реополиглюкина при ограничен ном диурезе вызывает значительное повышение

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 52

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

вязкости мочи, в результате чего гломерулярная фильтрация падает вплоть до анурии. ПОКАЗАНИЯ: 1. Различные виды шоков (травматический, ожоговый, септический, кардиогенный, анафи лактический, экзотоксический). 2. Тромбоэмболические осложнения, тром бофлебиты, флеботромбозы. 3. Облитерирующие заболевания сосудов (эндартериит, атеросклероз). 4. Синдром длительного раздавливания. 5. Гнойно септические состояния. 6. Отравления (в качестве дезинтоксикаци онного средства). 7. Ишемический инсульт (в комплексном ле чении). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуа ции). ПР.: ХСН, неостановленное кровотечение (например: желудочно кишечное; кровотече ние при внематочной беременности, апоплек сии яичника) — улучшая микроциркуляцию и текучесть крови, реополиглюкин может усилить кровотечение!

Растворы на основе гидроксиэтилкрахмала Инфузионные растворы на основе гидрокси этилкрахмала применяют с 1962 г. Гидроксиэ тилкрахмал — полисахарид, который получают из кукурузного крахмала. Одним из основных параметров препаратов гидроксиэтилкрахмала является их молекуляр ная масса. Чем меньше молекулярная масса препарата, тем меньше время циркуляции пре парата в плазме. В связи с этим выделяют 3 группы препаратов: 1. Препараты с низкой молекулярной массой (Волютенз, Волювен, Волекам), продолжитель ность циркуляции в плазме 3–4 часа. 2. Препараты со средней молекулярной мас сой (Гекодез, Рефортан, Инфукол), продолжи тельность циркуляции в плазме до 10 часов. 3. Препараты с высокой молекулярной мас сой (Стабизол), продолжительность циркуля ции в плазме достигает 2 х суток. Таким образом, наиболее длительным плаз мозамещающим (а значит противошоковым) эф фектом обладают препараты с высокой молеку лярной массой, препараты с низкой молекуляр ной массой наиболее показаны для дезинтокси кационной терапии, препараты со средней моле кулярной массой могут применяться и с целью плазмозамещения и с целью дезинтоксикации.

ДОСТОИНСТВА ПРЕПАРАТОВ ГИДРО КСИЭТИЛКРАХМАЛА: — в 2,4 раза реже вызывают аллергические реакции, чем декстраны. — разрушение крахмала в организме человека — естественный эволюционно сложившийся про цесс, поэтому эти препараты не повреждают ткани, не нарушают газообмен в легких, умень шают агрегацию эритроцитов и улучшают мик роциркуляцию (эффект сравним с эффектом трентала), уменьшают отек головного мозга. — блокируют повышенную проницаемость капилляров и препятствуют высвобождению медиаторов воспаления и активации компле мента при тяжелых травмах и сепсисе, поэтому эффективны для профилактики и остановки кровотечений. (Декстраны, желатин и альбумин индуцируют высвобождение указанных факто ров системного ответа.) — совместимы со многими лекарственными средствами. РЕФОРТАН Sol. Refortani 10% — 250 ml ПОКАЗАНИЯ: 1. Профилактика и терапия шоков при трав мах, ожогах, операциях, инфекциях. Применяют 6% и 10% растворы. При введе нии 6% раствора ОЦК увеличивается на 100%, при введении 10% раствора — на 140% (т. е. при введении 1000 мл 10% раствора происходит уве личение ОЦК на 1400 мл(!), что превосходит противошоковый эффект полиглюкина. Для выведения больного из шока препаратами гид роксиэтилкрахмала требуется меньший объем инфузии, поэтому 10% растворы называют «препаратами для малообъемной терапии шо ка». 2. Преэклапсия и эклампсия (в комплексной терапии с целью коррекции ОЦК). 3. ЧМТ. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуа ции). Доза для догоспитального этапа — 500 мл, суточная доза — 10% 1,5 л, 6% до 2,5 л. Устойчивый противошоковый эффект сохра няется 4–6 часов. ПОБ. ЯВ.: аллергические реакции (0,085% случаев), головная боль, головокружение, оз ноб, боль в груди. ПР.: ЧМТ с высоким внутричерепным давле нием, анурия при заболеваниях почек, возраст до 10 лет, беременность (возможно применение по жизненным показаниям — преэклампсия и эклампсия), лактация.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 53

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

Растворы на основе жидкого желатина ЖЕЛАТИНОЛЬ Sol. Gelatinoli 8% — 400 ml Первые препараты на основе нативной жела тины (неполноценный белок, получаемый из кожи и костей животных) в качестве коллоид ного кровезамещающего раствора применяли еще в 30 е годы XX века. Желатин является сме сью полипептидов различной молекулярной массы, получаемых из коллагена. Желатиноль — 8% раствор пищевого желати на (применяют с 1960 г.), из организма человека препарат выделяется почками в неизмененном виде. ДОСТОИНСТВО: не имеет ограничений по объему введения — не нарушает коагуляцион ных свойств крови даже при инфузии более 4 л в сутки. НЕДОСТАТКИ: — сохраняется в кровеносном русле 2 часа (этот недостаток может быть преимуществом; например: геморрагический шок 2 степени у па циента с тяжелой ХСН — введение желатиноля позволяет вывести больного из шока, не опаса ясь развития отека легких); — по эффективности уступает полиглюкину; — повышает вязкость крови и увеличивает время кровотечения; — может способствовать высвобождению ги стамина. В настоящее время желатиноль используется редко, уступая место современным препаратам. ПОКАЗАНИЕ: гиповолемические шоки 1–2 степени. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: препарат вводят в/в сначала струйно, затем капельно со скорос тью 100–150 кап./мин. ПОБ. ЯВ.: аллергические и пирогенные ре акции (очень редко). ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗА НИЯ: острые и хронические нефриты.

Растворы на основе поливинилпирролидона ГЕМОДЕЗ Впервые синтезирован в Германии в 1939 г. из аммиака, муравьиного альдегида и ацетил ена. ДОСТОИНСТВО: препарат обладает спо собностью адсорбировать на своей поверхности огромное количество токсинов и является уни кальным внутрисосудистым сорбентом. НЕДОСТАТОК: при многократном введении препарат может вызывать повреждение иммун ной системы, которое наиболее часто и тяжело протекает у детей, нарушает функцию почек

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

(является «почечным клеем»). В связи с этим, гемодез (молекулярная масса 12600 ± 2700) снят с производства в России в 2005 г. Разрешенными к применению являются только препараты с меньшей, очень жестко ог раниченной молекулярной массой (8000 ± 200) гемодез Н и неогемодез, которые отличаются друг от друга технологией изготовления. ГЕМОДЕЗ Н Sol. Haemodesi N — 200 ml Дезинтоксикационное действие проявляется через 10–15 мин после начала инфузии; через 4 часа на 80% выводится почками. ДОСТОИНСТВА: — не обладает антигенными свойствами; — терапевтических дозах не оказывает отри цательного влияния на почки; — через 4–8 часов препарат почти полно стью выводится из организма в неизмененном виде в соединении с токсинами, лекарственны ми препаратами и другими веществами. ПОКАЗАНИЯ: различные интоксикации (ожоги, сепсис, перитониты, кишечная непро ходимость, острая лучевая болезнь, токсичес кие формы инфекционных заболеваний, пато логия печени, почечная недостаточность, рако вая интоксикация, острые отравления, неукро тимая рвота беременных). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в капельно со скоростью 50 кап./мин (не быстрее, чем 100 мл за 20 мин). Однократная доза — 300 мл (увели чение дозы не дает усиления лечебного эффек та). Повторное введение возможно через 12 ча сов после окончания предыдущего. ПОБ. ЯВ. возникают только при быстром в/в введении: затруднение дыхания, снижение АД, гиперемия лица. АБСОЛЮТНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ НЕТ, но не рекомендуется при бронхиальной астме, остром нефрите, ХПН.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Местные анестетики — лекарственные веще ства, способные вызывать анестезию на ограни ченной области. Анестезия — обратимое угнетение всех видов чувствительности. Чаще всего на догоспитальном этапе приме няют новокаин и хлорэтил. ПРОКАИН Синоним: Новокаин Sol. Novocaini 2% — 5 ml Первым местным анестетиком, применен ным в хирургии, является кокаин — дорогосто ящий и высокотоксичный препарат. В 1904 г.

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 54

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

немецкий химик А. Айнхорн запатентовал про каин. С 1906 г. прокаин стал выпускаться фир мой «Хехст» под названием новокаин — новый кокаин. ДОСТОИНСТВА: — кроме местноанестезирующего действия оказывает общее влияние на организм: анальге зирующее, противошоковое (при в/в введении), спазмолитическое и др. — менее токсичен, чем другие местные анес тетики (например, тримекаин). НЕДОСТАТКИ: — в 5–10 раз менее активен, чем другие мест ные анестетики. — частые аллергические реакции. — не позволяет добиться полной анестезии. Ранее новокаин широко применялся при бо левых синдромах, в условиях СМП — для блока ды мест переломов (0,25% раствор 10–40 мл), с той же целью при непереносимости новокаина рекомендован лидокаин 2% 5–20 мл. Но в связи с указанными недостатками и невозможностью обеспечить необходимую асептику, от примене ния новокаина на СМП отказались. ПОКАЗАНИЕ: болевой синдром при обшир ных и глубоких ожогах (в комплексной инфузи онной терапии). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в струйно из расчета 10 мл 0,1% раствора на 1 кг массы тела больного (если вес пациента 80 кг, 4 мл 2% рас твора новокаина разводят в 80 мл 5% раствора глюкозы). Продолжительность действия до 1 часа. ПОБ. ЯВ.: 1. Токсические реакции: общая слабость, го ловокружение, снижение АД. 2. Аллергические реакции (в т. ч. анафилак тический шок). ПР.: аллергические реакции на новокаин (а также новокаинамид, лидокаин), гипотония, тяжелые заболевания сердца, печени и почек. ХЛОРЭТИЛ Синоним: Хлорэтан Газообразное вещество, в сжатом состоянии — бесцветная жидкость. ДОСТОИНСТВО: простота применения в любых условиях. НЕДОСТАТОК: хлорэтил очень токсичный хлорированный углеводород, повреждает все органы и ткани, особенно печень и почки. В связи с этим, препарат имеет очень огра ниченное применение, в основном, как местное средство для кратковременного обезболивания при поверхностных повреждениях (ушибы, рас

тяжения), невралгиях, миалгиях, термических ожогах. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: ампулу с хло рэтилом вскрывают, согревают в ладони и выде ляющуюся струю с расстояния 25–30 см на правляют на поверхность кожи. При попадании на кожу хлорэтил быстро ис паряется, вызывая сильное охлаждение, ише мию тканей и снижение болевой чувствитель ности. При появлении на коже «инея» мягкие ткани становятся плотными и нечувствитель ными. ПОБ. ЯВ.: гепато и нефротоксичен, под влиянием тепла и света разлагается, образуя вы сокотоксичные вещества, в том числе фосген. ПР.: нарушение целостности кожных покро вов, варикозное расширение вен в области об работки.

НЕЙРОЛЕПТИКИ Нейролептики (греч. neurus — нерв, leptikos — способный взять) — группа препаратов психот ропного действия, снижающих психомоторную активность, психическое возбуждение и оказы вающих антипсихотическое действие. ДРОПЕРИДОЛ Sol. Droperidoli 0,25% — 2 ml Применяется с 1970 г. НЕДОСТАТКИ: — препарат не имеет самостоятельного зна чения в терапии неотложных состояний на эта пе СМП; — применение дроперидола даже в неболь ших дозах (≈1 мл) нередко приводит к появле нию 2 х нежелательных побочных эффектов: нейролептического синдрома и дисфории, ко торые тяжело переносятся больными. Дисфория — расстройство настроения с пре обладанием тоскливо злобного, угрюмо недо вольного, с выраженной раздражительностью, доходящей до взрывов гнева с агрессивностью. В следствие этого, до 2% больных отказываются от дальнейшей медицинской помощи! Нейролептический синдром (синдром Дале ей Даникера, описан в 1960 г.) — комплекс дви гательных нарушений, связанных с применени ем нейролептиков. ПОКАЗАНИЯ: 1. Кардиогенный отек легких на фоне гипер тонического криза (в комплексной терапии). 2. Рвота беременных 0,5—1,0 мл 0,25 раство ра в/м, в/в. 3. Эклампсия (по своей эффективности и безопасности дроперидол при эклампсии усту

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 55

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

пает магния сульфату) 1–2 мл 0,25% раствора в/м, в/в. 4. Нейролептаналгезия или премедикация (перед различными болезненными манипуля циями) 1 мл 0,25% раствора в/в. Нейролептаналгезия (НЛА) — метод внутри венной анестезии путем одновременного введе ния наркотического анальгетика и нейролепти ка, чаще всего фентанила и дроперидола Метод НЛА предложили в 1959 г. де Кастри и Мудлер. Недостатки НЛА: угнетение дыхания, нали чие фазы неустойчивой гемодинамики, возмож ность развития экстрапирамидных нарушений. Премедикация (лат. pre — впереди, medikatio — назначение лекарств) — медикаментозная за щита больного перед болезненнными манипу ляциям с целью снижения уровня боли, трево ги, секреции желез. Для премедикации могут быть применены анальгетики, транквилизато ры, М холиноблокаторы и антигистаминные препараты. Применение для премедикации дроперидола одновременно с введением мор фина позволяет уменьшить побочные эффекты морфина (тошноту и рвоту), но при этом увели чивает вероятность дисфории. Поэтому для премедикации в настоящее время более пред почтителен диазепам (сибазон). Продолжительность нейролептического эф фекта 6–12 часов. В настоящее время дроперидол даже по ука занным выше показаниям применяется редко, уступая место более эффективным и безопас ным препаратам. ПОБ. ЯВ.: экстрапирамидные расстройства, выраженная гипотония (чаще всего у больных с гиповолемией), дисфория. ПР.: паркинсонизм, спастический паралич, судороги. АМИНАЗИН Sol. Aminazini 2,5% — 2 ml Аминазин был синтезирован в 40 е годы ХХ века, как антигистаминный препарат и приме нялся в виде глазных капель для лечения аллер гического конъюнктивита. При этом был заме чен его выраженный седативный эффект. 19 ян варя 1952 г. в Париже, в госпитале Val de Grace аминазин, с ошеломляющим для того времени успехом, был впервые применен в лечении 24 летнего больного с тяжелыми приступами ма нии. Этот день считается днем рождения психо фармакологии. Аминазин — один из основных типичных (классических) нейролептиков, имеет сильный седативный эффект, подавляет активное пове

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

дение, обеспечивает двигательный и психичес кий покой, эмоциональное безразличие (сни мает страх, тревогу, напряжение) при сохранен ном сознании («полудрема в летний день» Б.Е. Вотчал). ОСНОВНОЙ ЭФФЕКТ: купирование психо моторного возбуждения. ПОКАЗАНИЯ: 1. Острые бредовые состояния. 2. Психомоторное возбуждение (в том числе у больных шизофренией). 3. Маниакальное и гипоманиакальное воз буждение при маниакально депрессивном пси хозе. 4. Острый психоз (в том числе алкогольный). 5. Психические заболевания различного ге неза, сопровождающиеся страхом, тревогой, возбуждением, бессонницей. 6. Психопатия (в том числе у больных эпи лепсией и органическими заболеваниями ЦНС). 7. Для усиления действия анальгетиков при упорных болях. 8. Заболевания, сопровождающиеся повы шением мышечного тонуса: последствия ин сульта, столбняк (в комбинации с барбитурата ми) и др. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: При выра женном психомоторном возбуждении разовая начальная доза при в/м введении составляет 4–6 мл 2,5% раствора. Для купирования острого возбуждения вводят в/в в дозах 2–3 мл 2,5% раствора 1–2 раза в сутки. Для купирования психомоторного возбуждения при нарушении мозгового кровообращения, приступов икоты и непрерывной рвоты назначают в составе так на зываемых «литических смесей», содержащих в себе 1–2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 2% раствора проме дол. Смесь вводят в/в или в/м 1–2 раза в сутки. ПОБ. ЯВ.: выраженная гипотония (после введения — постельный режим не менее 2 ча сов), нейролептический синдром, при в/м вве дении часто развиваются болезненные инфиль траты, депрессия, выраженная сонливость и др. ПР.: тяжелые заболевания сердца, легких, печени, почек, эпилепсия (у больных эпилепси ей аминазин может вызывать учащение припад ков, но при назначении одновременно с проти восудорожными препаратами усиливает их дей ствие), пожилой возраст, дети до 2 лет, любые коматозные состояния. От широкого применения аминазина на до госпитальном этапе следует воздержаться, осо

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 56

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

бенно при неясном диагнозе. Острые психозы могут быть проявлением ЧМТ, энцефалитов, абсцессов головного мозга, деменции, электро травмы, интоксикаций (отравление угарным га зом, тяжелые инфекционные процессы), гипо гликемии при сахарном диабете и др. При необ ходимости купирования психомоторного воз буждение предпочтение надо отдать диазепаму (2–6 мл в/м, в/в) особенно у пожилых, при на личии тяжелых соматических заболеваний, ар териальной гипотонии.

ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Противоастматические средства — лекар ственные препараты, применяемые для купиро вания и профилактики обострений бронхиаль ной астмы. В качестве противоастматических средств для купирования обострений бронхиальной ас тмы на этапе СМП применяют 5 препаратов: β2 агонист короткого действия сальбутамол («Вентолин»), ингаляционный холинолитик «Атровент», комбинированный препарат «Беро дуал», ингаляционный глюкокортикостероид будесонид («Пульмикорт»), муколитический препарат амброксол («Лазолван»). Наиболее эффективный метод применения ингаляционных препаратов при обострении БА — небулайзерная терапия, ее цель — доставить ле карственное вещество непосредственно в брон хи больного. Эуфиллин исключен из списка противоастма тических средств по следующим причинам: β2 агонисты короткого действия снимают бронхо спазм любой природы, тогда как эуфиллин эф фективно снимает только бронхоспазм вызван ный гистамином и в 5 раз слабее снимает бронхо спазм вызванный ацетилхолином, бронхоспазм вызванный серотонином снимает лишь частично. «Эра эуфиллина в лечении бронхиальной астмы закончилась» (Чучалин А.Г.). Надо отметить, что бронхорасширяющий эф фект β2 агонистов короткого действия ниже, чем эффект адреналина. Если принять за 1 брон хорасширяющий эффект адреналина, то эффект сальбутамола равен 0,75. Поэтому при обостре нии бронхиальной астмы и отсутствии противо показаний к его применению у данного больно го (возраст менее 40 лет, отсутствие в анамнезе сердечно сосудистых заболеваний), возможно введение адреналина (по 0,3 мл 0,1% раствора в/м или п/к через 20 мин не более 3 раз), хотя ад

реналин не является стандартным средством для лечения обострения бронхиальной астмы. САЛЬБУТАМОЛ Синоним: Вентолин Самый изученный и безопасный β2 агонист короткого действия. Препарат оказывает влия ние на терминальные отделы респираторного тракта, в котором преимущественно локализо ваны β2 адренорецепторы. ПОКАЗАНИЯ: 1. Бронхиальная астма (обострение любой степени тяжести). 2. Бронхоспазм при ТЭЛА, пневмонии, пневмотораксе. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 2,5–5 мг (1–2 небулы) через небулайзер в 5 мл 0,9% рас твора натрия хлорида в течение 10–15 мин, при необходимости повторение каждые 20 мин до общей дозы 15 мг/час. Начало эффекта через 5 мин, максимальный эффект к 10 й мин, про должительность действия до 5 часов. ПОБ. ЯВ. практически не наблюдаются, пре парат в терапевтических дозах не вызывает та хикардии и повышения АД, может применяться у лиц с заболеваниями сердца. ПР.: аллергические реакции на сальбутамол, тяжелая ИБС, тахиаритмии, тяжелая артериаль ная гипертензия, I триместр беременности, лак тация, возраст до 2 лет. БУДЕСОНИД Синоним: Пульмикорт Будесонид — единственный рекомендован ный для небулайзерной терапии при бронхи альной астме ингаляционный глюкокортикос тероид (иГКС). ДОСТОИНСТВА: — обладает в 100 раз более высокой местной противовоспалительной активностью по срав нению с гидрокортизоном (очень высокое срод ство к глюкокортикоидным рецепторам обеспе чивает локальное ударное действие в месте вос паления (в бронхах); — уменьшает синтез лейкотриенов — наибо лее активных провоспалительных и бронхосу живающих веществ; — в отличие от системных ГКС не приводит к угнетению функции надпочечников и измене нию метаболизма кальция; — разрешен к применению у детей до 6 мес., у беременных и кормящих женщин с бронхи альной астмой. ПОКАЗАНИЯ: 1. Бронхиальная астма (среднетяжелое, тя желое, жизнеугрожающее обострение).

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 57

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

2. Хроническая обструктивная болезнь лег ких (препарат уменьшает синтез лейкотриенов). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: ингаляция 1000–2000 мкг будесонида в 2–4 мл 0,9% раствора натрия хлорида через небулайзер за 5–10 мин. Эффект будесонида развивается через 3 часа после ингаляции. ПОБ. ЯВ.: дисфония, кашель, боль в горле. ПР.: туберкулез, грибковая инфекция дыха тельных путей. АМБРОКСОЛ Синонимы: Амбробене, Лазолван Sol. Lasolvani 0,75% — 2 ml Муколитическое и отхаркивающее средство, активный метаболит бромгексина, дает более выраженный отхаркивающий эффект. Амброк сол разжижает уже выделившийся и находя щийся на стенке бронхов секрет, существенно не увеличивая количество секрета, облегчает его отхаркивание, стимулирует мерцательный эпителий бронхов, незначительно подавляет кашель, обладает противовоспалительным и противоотечным эффектом. Выпускается в рас творе для ингаляции, растворе для инъекций и других формах. ПОКАЗАНИЯ: бронхообструктивный синд ром (том числе, в комплексной терапии обост рений бронхиальной астмы). МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ: ингаляцион но (через небулайзер) 0,75% раствор 2–3 мл, па рентерально (в/в струйно или капельно, в/м, п/к) 2–4 мл. Амброксол совместим в одном шприце с эу филлином и преднизолоном. В интенсивной те рапии оптимально сочетание парентерального введения и ингаляции. Начало эффекта при парентеральном введе нии через 15 мин, при приеме внутрь через 30 мин, продолжительность 6–12 часов (в зависи мости от принятой дозы). ПОБ. ЯВ.: тошнота, рвота, диарея, слабость, головная боль. ПР.: язвенная болезнь желудка и 12 п. к., бе ременность, лактация.

ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА МЕТОКЛОПРАМИД Синоним: Церукал Sol. Cerucali 0,5% — 2 ml ДОСТОИНСТВА: — оказывает регулирующее влияние при мо торных нарушениях ЖКТ, ускоряет опорожне ние желудка, усиливает перистальтику тонкого кишечника, не вызывая диареи;

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

— обладает противорвотным действием; — успокаивает икоту. ПОКАЗАНИЯ: 1. Тошнота, рвота, икота, связанные с забо леванием ЖКТ (в том числе, острой хирургиче ской патологией: панкреатит, холецистит и др.), побочным действием лекарственных средств (цитостатики, антибиотики), нарушении дие ты, рвоте беременных, отравлениях (алкоголь, чемерица и др.): 2 мл в/м или в/в. 2. Отравления клофелином: в/в по 2 мл ме токлопрамида в 10 мл 0,9% раствора натрия хло рида каждые 20 мин до восстановления созна ния или общей дозы 8 мл. Начало эффекта после в/м введения через 10–15 мин, после в/в введения — через не сколько минут. Продолжительность противорвотного эф фекта 6–12 часов и больше в зависимости от пу ти введения. Терапевтический эффект после приема ме токлопрамида внутрь и в/в введения одинаков. ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Препарат не эффективен при рвоте вестибу лярного генеза. ПОБ. ЯВ.: сонливость, депрессия, шум в ушах, сухость во рту, экстрапирамидный синд ром(!). ПР.: глаукома, эпилепсия, паркинсонизм, лак тация, желудочно кишечное кровотечение, ост рая кишечная непроходимость, возраст до 14 лет.

ПРОТИВООЖОГОВЫЕ АЭРОЗОЛИ ПОКАЗАНИЯ: 1. Ожоги (термические, солнечные). Противоожоговые аэрозоли применяют при термических ожогах малой площади, не рекомен дуют для обработки обширных ожоговых ран на догоспитальном этапе, т. к. эти препараты нередко затрудняют точное определение глубины и площа ди ожога в приемном отделении стационара. 2. Трофические язвы. 3. Инфицированные раны. ПАНТЕНОЛ Пантенол является синтетическим произ водным пантотеновой кислоты (разные авторы обозначают ее как витамин В5 или витамин В3), в связи с этим пантенол относят к группе вита минных препаратов. Применяется для лечения различных патологических состояний, связан ных с нарушением обменных процессов. ПОБ. ЯВ.: аллергические реакции.

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 58

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

ПР.: повышенная чувствительность к компо нентам препарата. ОЛАЗОЛЬ Олазоль — комбинированный препарат, со держащий облепиховое масло, анестезин и ан тибактериальные средства (левомицетин и бор ную кислоту). ПОБ. ЯВ.: аллергические реакции. ПР.: повышенная чувствительность к компо нентам препарата.

ПРОЧИЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЦНС ГЕКСОБЕНЗИНОДИГИДРОХЛОРИД + ЭТАМИВАН + ЭТОФИЛЛИН Синоним: Инстенон Sol. Instenoni 2 ml Инстенон — комбинированный препарат корпорации «Nycomed», содержащий 3 лекар ственных вещества: гексобендин, этамиван, этофиллин. Этамиван оказывает выраженное положительное влияние на адаптационные воз можности ретикулярной формации ствола моз га, тем самым нормализует функциональное со стояние нейронных комплексов коры и подкор ково стволовых структур, что является жизнен но необходимым. Гексобендин повышает утилизацию глюкозы и кислорода за счет активации анаэробного гли колиза и пентозных циклов, что обеспечивает сохранность нейромедиаторных процессов и является профилактикой неврологического де фекта при гипоксии и ишемии мозга. Гексобен дин стабилизирует механизмы ауторегуляции церебрального и кардиального кровотока. Этофиллин (производное ксантина) активи рует метаболизм миокарда с увеличением ми нутного объема сердца, что способствует увели чению перфузионного давления в сосудах крае вой зоны ишемии и ограничивает зону ишемии. Возбуждающее действие на нервную систему проявляется в стимуляции подкорковых обра зований, среднего мозга, стволовых центров (дыхательного, сосудодвигательного, центров вегетативной регуляции) и ядер черепно мозго вых нервов (прежде всего блуждающего). Именно в наличии 3 компонентов заключа ется фундаментальное отличие инстенона от других препаратов ноотропного действия. ДОСТОИНСТВО: совместное, одномомент ное и однонаправленное действие компонентов препарата на различные звенья ишемического и гипоксического поражения нервной системы (активизация метаболизма и кровообращения

головного мозга, положительный инотропный и сосудорасширяющий эффект, торможение аг регации тромбоцитов). ПОКАЗАНИЯ: 1. Церебральные гипертонические кризы (в комплексной терапии). 2. Вертебробазиллярная недостаточность (синдром позвоночной артерии). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 1 ампула (0,5% — 2 мл) в/м, в/в капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или струйно не быстрее чем за 3 мин (в связи с возможностью снижения АД за счет сосудорасширяющего действия препарата). ПОБ. ЯВ.: при быстром в/в введении у 4% больных — головная боль, гиперемия лица, та хикардия. ПР.: геморрагический инсульт, эпилепсия. АКТОВЕГИН Sol. Actovegini 4% — 5 ml Препарат является высокоочищенным гемо диализатом, вырабатываемым из телячьей кро ви. Основные эффекты — антиоксидант, анти гипоксант и энергокорректор. ДОСТОИНСТВО: объединяет все возможно сти влияния на поврежденную ткань головного мозга. ПОКАЗАНИЯ: 1. Все комы, вызванные гипоксией (отравле ние угарным газом, странгуляционная асфик сия и др.). 2. Инсульт, не уточненный, как кровоизлия ние или инфаркт (1000 мг в/в). 3. ЧМТ (1000 мг в/в). Актовегин вошел в стандарты медицинской поD мощи при ЧМТ и инсульте на догоспитальном этапе, утвержденные приказом МинздравсоцразD вития РФ в 2006 г. (№ 643, № 645). 4. Постреанимационная болезнь (в комплек сной терапии). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в струйно 4% раствор 25 мл (1 амп 5 мл 4% раствора = 200 мг). При парентеральном введении начало эф фекта через 10–30 мин, максимум через 3 часа. ПР.: лактация, гипергликемия, хроническая сердечная недостаточность 2–3 степени, отек лег ких, повышенная чувствительность к препарату.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ Сердечные гликозиды — вещества, содержа щиеся в ряде растений и обладающие характер ным кардиотоническим эффектом. С 1775 г., когда английский ботаник Уильям Витеринг описал эффекты наперстянки

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 59

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

(Digitalis; название от вида цветов, которые схо жи с наперстком), и до начала 90 х годов ХХ ве ка почти вся кардиология «держалась» на сер дечных гликозидах. Эти «витамины» для сердца (И.А. Кассирский, Ю.Л. Милевская, 1970) на зывали «самыми патогенетическими из всех па тогенетических» препаратов в лечении сердеч ной недостаточности. Основоположник совет ской кардиологии Д.Д. Плетнев, принцип на значения дигиталиса формулировал — «пить, как чай». K.Wenkenbach (1934) советовал: «Ши ре назначайте наперстянку — она обеспечит вам успех». Между тем С.П. Боткин указывал, что каждое применение наперстянки представляет собой клинический эксперимент. А известный терапевт E.Edens (1948), считал, что наперстян ка в руках терапевта — то же, что нож в руках хирурга. Также известный принцип лечения гликозидами — «раз дигиталис, то дигиталис навсегда», оправдывался далеко не всегда. Сердечные гликозиды имеют 3 важнейших механизма действия: положительный инотроп ный (кардиотонический), отрицательный хро мотропный (урежение сердечного ритма) и ней ромодуляторный. Несмотря на то, что известно более 300 гли козидов, синонимом понятия «сердечные глико зиды» остался только дигоксин, все остальные имеют либо историческое, либо очень ограни ченное применение (например: строфантин, коргликон) в связи с доказанной более высокой эффективностью иАПФ и β адреноблокаторов в лечении больных сердечной недостаточностью. Коргликон слабый препарат, в/в введение 1 мл коргликона не создает терапевтической кон центрации в плазме крови и с клинической точ ки зрения его применение не оправдано. Строфантин обладает самым сильным и бы стрым кардиотоническим эффектом, но имеет самый короткий период действия и небольшую терапевтическую широту, чаще вызывает явле ния интоксикации, особенно у пожилых людей. Применение строфантина крайне ограничено: только в случаях обострения хронической сер дечной недостаточности на фоне тахисистоли ческой формы фибрилляции предсердий. ДИГОКСИН Sol. Digoxini 0,025% — 1 ml Основной гликозид наперстянки шерстис той — Digitalis lanata. ДОСТОИНСТВА: — обладает оптимальными фармакодинами ческими свойствами. — имеет доказанную клиническую эффек тивность.

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

НЕДОСТАТОК: мощное положительное инотропное действие проявляется при приме нении препарата в дозах, близким к токсичес ким. Известно «чтобы достигнуть эффекта в лече нии сердечной недостаточности сердечными гликозидами у 95% больных, примерно в поло вине случаев надо идти на риск развития токси ческих симптомов» (Б.Е. Вотчал, 1973). Поэто му применение сердечных гликозидов всегда требует точности и гибкости дозировки. ПОКАЗАНИЯ: 1. Фибрилляция предсердий (урежение ЧСС при постоянной форме). 2. ХСН на фоне постоянной формы фибрил ляции предсердий (в комплексном системати ческом лечении, прерывистые курсы дигоксина опасны!). Нередко сердечные гликозиды применяют для повышения АД. Применение сердечных гликозидов с этой целью не обосновано. Сердечные гликозиды снижают общее периферическое сопротивление и, следовательно, снижают АД диастолическое, но за счет кардиотонического действия происходит повышение АД систолического. В целом АД не ме3 няется! МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 2 мл в/в в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в течение 5 мин. Для в/в введения дигоксина 40% раствор глю3 козы не используется, т. к. может приводить к частичному разрушению дигоксина еще до введе3 ния пациенту. ВЫСШАЯ РАЗОВАЯ ДОЗА: 0,025% — 4 мл в/в. ВЫСШАЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА: 0,025% — 6 мл в/в, обычно вводят по 1 мл каждые 2 часа (у лиц не получающих сердечные гликозиды постоянно!). Начало действия при в/в введении через 15–30 мин (у больных в возрасте 80–89 лет че рез 10–20 мин). Максимальный антиаритмиче ский и кардиотонический эффект при в/в вве дении через 2–5 часов (у больных в возрасте 80–89 лет через 1,5–2 часа). Эффект начинает снижаться через 8–10 часов и полностью исче зает через 2–6 дней. ПОБ. ЯВ.: развитие гликозидной интоксика ции. ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Сердечные гликозиды потенциально явля ются одними из самых токсичных препаратов. Гликозидная интоксикация чаще развивается у пожилых и старых людей, часто на фоне приема

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 60

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

слабительных, диуретиков, ГКС, плохого пита ния. Гликозидная интоксикация проявляется сердечными и внесердечными эффектами. Не все они одинаково серьезны и практически все гда поправимы. Сердечные эффекты — любые нарушения сердечного ритма (часто пароксиз мы мерцательной аритмии и блокады). Внесер дечные эффекты не представляют объективной опасности: головная боль, нарушение аппетита, тошнота, рвота, нарушение цветового зрения. Развитие гликозидной интоксикации требует отмены препарата, при отсутствии AV блокады энергичного калиевого насыщения («Аспар кам» 50 мл в/в капельно, менее эффективен хлорид калия) и в/в введения в течение 30–60 мин «Антидигоксина». ПР.: ЧСС менее 55 в 1 мин, синдром слабос ти синусового узла, синдром WPW, AV блокада 2 и 3 ст., желудочковая экстрасистолия, неста бильная стенокардия и ИМ. Не следует применять дигоксин для уреже ния сердечного ритма при пароксизме фибрил ляции предсердий (дигоксин повышает актив ность эктопических [скрытых, патологических] водителей ритма и может ухудшить течение аритмии).

СПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Спазмолитические (лат. spasmus — спазм + litikos — способный растворять, ослабляющий) средства — группа препаратов, снижающая то нус гладкой мускулатуры. МАГНИЯ СУЛЬФАТ Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10 ml Основные эффекты при парентеральной вве дении: спазмолитический (в связи — с этим сла бый гипотензивный), диуретический, анти аритмический, нейропротективный, угнетение ЦНС (в зависимости от дозы — седативный, снотворный, противосудорожный, наркотичес кий эффекты). Основной эффект при приеме внутрь: слаби тельный. ПОКАЗАНИЯ: 1. Гипертонические кризы (25% — 10 мл в/в; со вспомогательной целью). 2. ОНМК (25% — 5–10 мл в/в). 3. ЧМТ (25% — 20 мл в/в). 4. Ликвородинамические кризы (25% — 10 мл в/в). 5. Желудочковая тахикардия типа «пируэт» и профилактика реперфузионных аритмий при тромболитической терапии ИМ (25% — 8 мл в/в).

6. Гипогликемическая кома (25% — 10 мл в/в, в комплексном лечении при развитии отека головного мозга на фоне длительного коматоз ного состояния). 7. Самопроизвольный аборт (для снижения тонуса матки, 25% — 10 мл в/в). 8. Преэклампсия и эклампсия (25% — 20 мл в 200 мл реополиглюкина или рефортана в/в в те чение 20 мин, под контролем АД и ЧСС; но в литературе описано и множество других схем). У беременных при преэклампсии диазепам со поставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии уступает последнему. 9. Эпилептический статус (25% — 10 мл в/в капельно в 0,9% растворе натрия хлорида). Для оказания помощи больным после одиночного судорожного припадка магния сульфат не при меняется! 10. Алкогольная абстиненция (25% 20–30 мл в/в капельно). 11. Острые пероральные отравления (50 мл 25% раствора магния сульфата внутрь в качест ве слабительного после промывания желудка и приема активированного угля, но эффектив ность магния сульфата низкая — через 5–6 ча сов после применения). 12. Отравление барием и его солями (1% рас твор магния сульфата для промывания желуд ка). МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: если не ука зано иначе, то 25% 10 мл разводят в 10 мл 0,9% натрия хлорида и вводят в/в в течение 20 мин (при такой скорости введение развитие побоч ных эффектов в литературе не описано). На этапе СМП магния сульфат оптимально вводить в/в! В/м введение этого препарата, по существу, создало новую главу гнойной хирур гии — «магнезиальные абсцессы». Начало эффекта при в/в введении — немед ленно, при в/м — через 1 час. Продолжитель ность действия при в/в введении — 30 мин, при в/м — 3–4 часа. Суточная доза до 160 (!) мл 25% раствора (та кую дозу применяют для нейропротекции при ОНМК и при лечении постреанимационной бо лезни). ПОБ. ЯВ.: возникают при быстром в/в вве дении: чувство жара, тошнота, рвота, резкое снижение АД, угнетение дыхания. Большие дозы магния сульфата вводят под контролем частоты дыхания, при ЧД менее 16 в 1 мин вво дят кальция хлорид 10% раствор 5–10 мл в/в, который является антагонистом магния суль фата.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 61

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

ДРОТАВЕРИН Sol. Drotaverini 2% — ml Синоним: НоDшпа (от венгер. — нет боли) Sol. NoDspani 2% — 2 ml По химическому строению и действию пре парат близок к папаверину. ДОСТОИНСТВА: — препарат лишен побочных эффектов М хо линоблокаторов (атропин, платифиллин и др.); — дротаверин в 3–5 раз менее токсичен и в 3–5 раз более эффективен, чем папаверин. НЕДОСТАТКИ: — не имеет избирательного действия, поэто му влияет на всю гладкомышечную систему ор ганизма (сосуды, мочевыводящие пути, ЖКТ, матка, бронхи и др.); — в больших дозах обладает кардиотоксич ностью (блокирует β адренорецепторы сердца, замедляет АV проведение) и угнетает дыхатель ный центр. ПОКАЗАНИЯ: 1. Острый панкреатит 2–4 мл в/в. 2. Острый холецистит, печеночная колика 2–4 мл в/в. 3. Почечная колика 2–4 мл в/в. При в/в введении начало эффекта через 2–4 мин, максимальный эффект — через 30 мин. ПОБ. ЯВ.: при быстром в/в введении — го ловокружение, тошнота, чувство жара, сниже ние АД на 20–30 мм рт. ст. (гипотония сохраня ется не более 30 мин). ПР.: тяжелая ИБС («феномен обкрадыва ния»), AV блокады, возраст до 1 года. БЕНДАЗОЛ Синоним: Дибазол Sol. Dibazoli 1% — 5 ml Препарат синтезирован в 1947 г. ленинградским химиком Б.А. Порай Кошичем, затем С.В. Аничков выявил у него спазмолитические и гипотензивные свойства. В клинике препарат был применен в 1950 г. и на несколько десятилетий занял ключевую позицию в лечении гипертонической болезни. В настоящее время бендазол уступил свое место более эффективным препаратам и на эта пе СМП имеет только 2 показания. ПОКАЗАНИЯ: 1. ОНМК. 2. Гестоз. Ошибкой является назначение бендазола при гипертоническом кризе, не осложненном ОНМК, в связи с недостаточным гипотензив ным эффектом и отсутствием селективного дей ствия на сосуды. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/м, в/в медлен но 1% раствор 2–4 мл в 0,9% растворе натрия хлорида.

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Перед введением препарат желательно подо греть! Максимальный эффект после в/м введения через 30–60 мин, после в/в через 15–20 мин. Продолжительность действия 2–3 часа незави симо от способа введения. ПОБ. ЯВ.: чувство жара, потливость, голово кружение, тошнота, при быстром в/в введении возможно кратковременное повышение АД. Не смотря на то, что дибазол является одним из са мых безопасных гипотензивных препаратов, его нецелесообразно назначать длительно пожилым для снижения АД, т. к. вероятно ухудшение по казателей ЭКГ, снижение сердечного выброса. ПР.: гиперчувствительность, тяжелая ХСН.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Гемостатические средства Гемостатические средства — препараты, спо собствующие остановке кровотечений. АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА Sol. Acidi aminocapronici 5% — 100 ml Гемостатическое средство, ингибитор фиб ринолиза, введение препарата оправдано толь ко при кровотечениях, связанных с повышени ем фибринолиза. Антифибринолитическое дей ствие препарата впервые описано японскими учеными в 1957 г. НЕДОСТАТКИ: — низкая эффективность при интенсивных кровотечениях; — необходимость длительного введения; — не заменяет противошоковых меропри ятий. ПОКАЗАНИЯ: патологические состояния, при которых повышена фибринолитическая ак тивность крови и тканей: — длительные кровотечения; — паренхиматозные кровотечения (из сосу дов печени, селезенки, легких); — кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода; — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; — угрожающие жизни(!) кровотечения в ре зультате проведения тромболитической терапии (в этом случае эффективность аминокапроновой кислоты достаточно низкая, наиболее эффек тивно переливание свежезамороженной плазмы, которая содержит все необходимые факторы

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 62

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

свертывания крови), вводят 100 мл 5% раствора в течение 30 мин, затем по 20 мл/час до остановки кровотечения. Оптимально, если перед введени ем аминокапроновой кислоты фибринолиз будет подтвержден лабораторными тестами! МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 100 мл 5% раство ра в/в в течение 1 часа (≈ 30 кап./мин), затем 20 мл/час (≈ 6 кап./мин) в течение 24 часов (до 600 мл/сут). Максимальный эффект через 2–3 часа, про должительность действия ≈ 6 часов. ПР.: первые 6 мес. беременности (в опытах на животных выявлен тератогенный эффект), кровотечения на фоне ДВС синдрома! ДИЦИНОН Синоним: Этамзилат Sol. Dicynoni 12,5% — 2 ml Препарат относится к группе ангиопротек торов, оказывает гемостатическое действие, ус коряет скорость образования первичного тром ба. Дицинон применяют для остановки капил лярных кровотечений. ПОКАЗАНИЯ: 1. Носовое кровотечение. 2. Кровотечение после экстракции зуба. 3. Легочное кровотечение. 4. Дисфункциональные маточные кровотечения. 5. Самопроизвольный аборт. 6. Кровотечения при онкопатологии. 7. Синдром Мэллори Вейса. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 4–6 мл в/в в 0,9% растворе натрия хлорида. Начало эффекта при в/в введении через 5–15 мин, максимальный эффект через 1–2 часа, продолжительность действия 4–6 часов и более. АБСОЛЮТНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПОБОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ нет. ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Аминокапроновая кислота и дицинон не приме няются на догоспитальном этапе при ЯГДК — в кислой среде желудка тромб не образуется (препа ратами выбора являются: фамотидин и октреотид). ВИКАСОЛ Синоним: Витамин К3 Sol. Vicasoli 1%—1ml Повышает свертываемость крови за счет по вышения синтеза протромбина в печени, сти мулирует другие факторы свертывания. ПОКАЗАНИЯ: 1. Отравление антикоагулянтами непрямого действия (варфарин, фенилин), которые явля ются антагонистами витамина К3, подавляют и блокируют его синтез; 2. Длительные носовые и геморроидальные кровотечения;

3. Геморрагический синдром при заболева ниях печени, при лучевой болезни. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в 2 мл в 0,9% растворе натрия хлорида. При отравлении не прямыми антикоагулянтами до 10 мл в/в ка пельно в течение 30 мин. Начало эффекта через 8–24 часа после в/м введения. ПОБ. ЯВ. и ПР. при использовании терапев тических доз нет.

Антиагреганты АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5 Синоним: Аспирин В 1982 г. британский фармаколог Джон Вейн представлен к Нобелевской премии за открытие в 1971 году основного механизма действия аце тилсалициловой кислоты. Ацетилсалициловая кислота имеет 4 эффек та: анальгетический, противовоспалительный, дезагрегантный и жаропонижающий. На этапе СМП важны последние 2, которые и определя ют показания к применению. ПОКАЗАНИЯ (с целью уменьшения агрега ции тромбоцитов): 1. ОКС. 2. ТЭЛА. 3. Острый тромбофлебит. 4. Лихорадочные состояния. Ацетилсалициловая кислота — самый эф фективный из имеющихся антиагрегантов. Ми нимально эффективная доза ацетилсалицило вой кислоты как дезагреганта 75 мг, но наиболее адекватная — 325 мг. При ОКС, ТЭЛА, остром тромбофлебите необходимо принять препарат как можно раньше! Начало антиагрегантного эффекта через 20–30 мин, максимальный эффект — через 60 мин. При лихорадочных состояниях ацетилсали циловую кислоту принимают внутрь 500–1000 мг (до 3 г/сут.). Жаропонижающий и анальгети ческий эффекты наступают через 15–30 мин после приема препарата внутрь, достигают мак симума в течение 1–2 часов и продолжаются 4–6 часов. Высшая разовая доза для взрослых — 2 г. Высшая суточная доза для взрослых — 8 г (до зы более 3 г/сут. применяют только в стационаре по особым показаниям: активный ревматизм и др.). Важно помнить, что ацетилсалициловая кис лота — гепатотоксичный препарат, минималь

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 63

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

ные нарушения функции печени наблюдаются при ее использовании более 2 г/сут. у 10% боль ных. ПОБ. ЯВ.: аллергические реакции (крапив ница, отек Квинке, анафилактический шок, приступ бронхиальной астмы), язвы ЖКТ воз можно с кровотечением (для уменьшения уль церогенного действия препарат следует прини мать после еды, предварительно таблетку из мельчить и запить молоком), гепатотоксич ность и др. ПР.: эрозивно язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения), желудочно кишечное крово течение, «аспириновая» астма (известно, что 78% больных тяжелой бронхиальной астмой да ют побочные реакции на аспирин), геморраги ческие диатезы (гемофилии), тяжелая печеноч ная недостаточность, беременность (I и III три местр), лактация, возраст до 15 лет, гиперчув ствительность.

Антикоагулянты Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возник ших тромбов, усиливают воздействие на тромбы фибринолитических ферментов. Антикоагулянты в зависимости от механиз ма действия делят на прямые и непрямые. Прямые антикоагулянты — препараты быст рого действия, препятствуют тромбообразова нию, тормозят все фазы свертывания крови. Непрямые антикоагулянты (антагонисты ви тамина К, на этапе СМП не применяются) — препараты, действующие после латентного пе риода. Прямые антикоагулянты В группе прямых антикоагулянтов выделяют: — нефракционированный (стандартный) ге парин; — низкомолекулярные гепарины, которые являются субфракцией стандартного гепарина (надропарин кальция и эноксипарин натрия). ГЕПАРИН Гепарин впервые был обнаружен в 1887 г. И.П. Пироговым, в чистом виде выделен в 1916 г. аме3 риканским студентом3медиком J. Mc. Lean из пе3 чени (hepar — печень) откуда и произошло назва3 ние препарата. Сущность действия гепарина в том, что он превращает антитромбин III в быстродействую3 щий ингибитор гемокоагуляции широкого спектра действия. Ценным качеством гепарина является то, что он не уменьшает содержание факторов

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

свертывания, а тормозит их активацию и дей3 ствие (Hirsh J. et al., 1995). Поэтому после пре3 кращения лечения гепарином гемокоагуляция быс3 тро нормализуется (Скипетров В.П. и др., 1999). НЕДОСТАТКИ НЕФРАКЦИОНИРОВАН НОГО ГЕПАРИНА: — устойчивый эффект только при постоян ной в/в инфузии (начало эффекта — сразу, при п/к введении через 40–60–120 мин, продолжи тельность действия при в/в введении до 3 х ча сов, при п/к — 8–12 часов); — перед каждым введением необходим конт роль времени свертывания крови. ПОКАЗАНИЯ: 1. ОКС. В экспериментальных исследованиях было по казано, что при атеросклерозе активность про тивосвертывающей системы крови значительно снижена. Гепарин не влияет на состояние тром ба в инфаркт связанной артерии, но предупреж дает дальнейшее тромбообразование, благопри ятно влияет на капиллярный кровоток, обладает сосудорасширяющим эффектом, кроме того, яв ляется краеугольным камнем в профилактике венозных тромбозов и ТЭЛА у больных атеро склерозом, пожилых и лежачих больных. Еще в 1973 г. P. Brogden показал, что у 1/3 больных ИМ развивается тромбоз глубоких вен нижних ко нечностей.

2. ТЭЛА. При ТЭЛА гепарин является скорее профилакти ческим средством, предупреждающим дальней шее тромбообразование, но после его введения может наблюдаться заметное улучшение состоя ния пациентов за счет уменьшения воздействия гистамина и серотонина, которые обладают выра женным бронхоспастическим эффектом и нару шают функцию дыхания.

3. Пароксизм фибрилляции предсердий. Особенно важно применение гепарина в случае пароксизма продолжительностью более 2 суток, что значительно снижает риск тромбоэмболичес ких осложнений после восстановления сердечно го ритма.

4. Сердечная астма, отек легких (появление мокроты с примесью крови не является проти вопоказанием к введению прямых антикоагу лянтов!). 5. Астматический статус (с целью улучшения реологии крови). 6. Тромбофлебиты и флеботромбозы. 7. Нарушение мезентериального кровообра щения. 8. Укусы змей. 9. Начало ДВС синдрома.

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 64

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

10. Гипергликемические комы (гиперосмо лярная, кетоацидотическая) при сахарном диа бете (при длительности комы несколько часов).

Фибринолитики Фибринолитики (тромболитики) — препара ты, вызывающие разрушение образовавшихся нитей фибрина и способствующие рассасыванию свежих (не подвергшихся организации) тромбов. В последней редакции Международных реко3 мендаций экстренной кардиологической помощи особенно подчеркивается, что проводить тромбо3 литическую терапию (ТЛТ) должен медицинский персонал, первым оказавшийся возле пациента с ИМ. Сегодня аксиомой является то, что сэконом3 ленное время при ИМ соответствует объему со3 храненной мышцы. Рекомендованы временные рамки для начала проведения тромболизиса «вре3 мя от двери до шприца с тромболитическим пре3 паратом» — 30 мин. Первым звеном цепи выжи3 вания может быть ранняя догоспитальная ТЛТ. Только этот метод позволит сдержать рост ле3 тальности и инвалидизации при ИМ. С 1986 г. ТЛТ с использованием стала стан дартом лечения больных с ИМ во всех цивили зованных странах мира. С начала 90 х годов ХХ века тромболизис вошел в перечень обязатель ных мероприятий при ИМ. ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Проведение ТЛТ, в частности при ОКС, воз можно при обязательном наличии кардиомони тора, дефибриллятора и подготовленного меди цинского персонала в связи с возможным раз витием грозного осложнения тромболизиса — реперфузионного синдрома. Если врач сомне вается в необходимости и/или безопасности проведения ТЛТ у конкретного больного, то от этой терапии лучше воздержаться! АЛЬТЕПЛАЗА Синоним: Актилизе Форма выпуска: во флаконе 50 мг лиофили зата для приготовления инфузионного раствора. На сегодняшний день альтеплаза — «золотой стандарт» ТЛТ. ДОСТОИНСТВА: — избирательно действует на тромб, что обеспечивает высокоэффективный местный фибринолиз; — не обладает антигенными свойствами, что позволяет применять ее повторно, в том числе у пациентов ранее получавших стрептокиназу; — реперфузия миокарда достигается через 20 мин — 2 часа после в/в введения; первичной це

ли лечения — восстановление коронарного кро вотока при ИМ к 90 й минуте достигли у 70% больных, получавших альтеплазу (для сравне ния у 43%, получавших стрептокиназу). НЕДОСТАТКИ: — высокая цена; — частота осложнений примерно соответ ствуют таковым при использовании стрептоки назы. ПОКАЗАНИЯ: 1. ИМ с подъемом сегмента ST в первые 6–12 часов. Инфаркт миокарда — это заболевание, рас тянутое во времени, цель ТЛТ — восстановить коронарный кровоток и восстановить функцию миокарда, находящегося в условиях ишемии (оп тимально проведение ТЛТ в первые 3 часа от начала ИМ; результаты ТЛТ через 12 часов от начала ИМ были отрицательными). 2. Массивная ТЭЛА. 3. Ишемический инсульт в первые 3(!) часа от начала симптомов инсульта и только после исключения внутричерепного кровоизлияния (КТ головного мозга). МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ: 1. Инфаркт миокарда: 15 мг в/в струйно в те чение 1 мин, затем в/в инфузия 50 мг в течение 30 мин с последующей инфузией 35 мг в течение 60 мин. 2. ТЭЛА: 10 мг в/в струйно, затем в/в инфу зия 90 мг в течение 2 часов. 3. Ишемический инсульт: 10 мг в/в струйно в течение 1 мин, затем в/в инфузия до 90 мг в тече ние 60 мин (максимальная рекомендуемая доза альтеплазы при ишемическом инсульте — 90(!) мг). Продолжительность тромболитического действия альтеплазы до 4 часов. ОСНОВНОЕ ПОБОЧНОЕ ЯВЛЕНИЕ: кро вотечение. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: геморрагический инсульт в анамнезе, тяжелые патологические процессы в полости черепа (но вообразование, патология внутричерепных со судов), ишемический инсульт или ЧМТ в пред шествующие 3–6 мес, геморрагический диатез, продолжающееся или недавно перенесенное кровотечение (кроме месячных), аллергия, воз раст старше 85 лет. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗА НИЯ: тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе, на момент осмотра АД сист выше 180 мм рт. ст. и/или АД диаст выше 120 мм рт. ст., ишемический инсульт давностью более 6 мес.,

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 65

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

деменция, внутреннее кровотечение в предшес твующие 2–4 нед., язвенная болезнь в стадии обострения, беременность, тяжелая патология печени, пункция не сдавливаемого сосуда (на пример: подключичной вены). ТЕНЕКТЕПЛАЗА Синоним: Метализе Форма выпуска: во флаконе 50 мг лиофили зат (10.000 ЕД) для приготовления раствора для в/в введения. Фибринолитик III поколения, производное альтеплазы. Тенектеплаза — молекула, получен ная генно инженерным путем. ДОСТОИНСТВА: — имеет в 14 раз большую фибриноспеци фичность и в 80 раз большую устойчивость к ингибитору тканевого активатора плазминоге на, чем альтеплаза; — имеет значительно больший период полу выведения, что делает возможным однократное болюсное введение (в течение 5–10 с). — имеет более высокую безопасность — в случае его введения частота развития инсультов по сравне нию со стандартной ТЛТ более низкая, особенно в подгруппах с высокой степенью риска (женщины с массой тела более 67 кг и старше 75 лет). Тенектеплаза — оптимальный препарат для догоспитального тромболизиса. НЕДОСТАТОК: высокая цена (≈ в 10 раз вы ше, чем стрептокиназы), поэтому препарат на этапе СМП применяется редко, проигрывая бо лее дешевым препаратам. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: лиофилизат рас творяется в воде для инъекций согласно прила гаемой инструкции фирмы производителя, препарат дозируется в соответствии с массой те ла пациента (от 30 мг при массе тела 60 кг и до максимальной дозы 50 мг при массе тела свыше 95 кг), необходимая доза препарата вводится в/в болюсом (за 5–10 сек).

Список литературы Основной 1. Кардиология: национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. — 1232 с. 2. Руководство по первичной медико санитарной помо щи. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. — 1584 с. 3. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С.Ф. Богненко, А.Л. Вёрткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. — 816 с. 4. Машковский М.Д. Лекарственные средства — М.: «Новая волна», 2006. — 1206 с.

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Дополнительный 1. Батагов С.Я. Ингаляционная бронхолитическая тера пия у больных бронхиальной астмой пожилого и старческо го возраста / С.Я. Батагов, В.И. Трофимов // Справочник поликлинического врача. — 2006. — №10. — С. 54–59. 2. Бояринов Г.А. Кардиогенный шок у больных острым инфарктом миокарда / Бояринов Г.А., Матусова Е.И., Воен нов О.В., Котлов И.С. — Нижний Новгород: Изд во НГМА, 2005. — 64 с. 3. Вёрткин А.Л. Рациональный выбор НПВС в совре менной клинике / А. Л. Вёрткин и соавт. // Неотложная те рапия. — 2007. — № 3–4. — С. 83–89. 4. Вёрткин А.Л. Острая боль без комплексов и стереоти пов // А.Л. Вёрткин и соавт. // Неотложная терапия. — 2007. — №3–4. — С. 90–96. 5. Вёрткин А.Л. Острый коронарный синдром: от бес цельных дискуссий к повседневной практике или «Мёртвые души», том второй // А.Л. Вёрткин и соавт. // Врач скорой помощи. — 2010. — №2. — С.23–35. 6. Вёрткин А.Л. Роль хронического аллергического вос паления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональ ная фармакотерапия у пациентов с полипатией // А.Л. Вёрт кин, А.С. Скотников // Врач скорой помощи. — 2010. — №4. — С. 6–14. 7. Восканян А.Г. Пневмонии. Особенности течения и лечения больных астмой / А.Г. Восканян, А. А. Восканян // Современные проблемы науки и образования. — 2007. — № 6. — С. 20–32. 8. Глобальная стратегия лечения и профилактики брон хиальной астмы (пересмотр 2007) / под ред. Чучалина А.Г. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. — 108 с., ил. 9. Грицианский Н.А. Лечение острого коронарного син дрома без подъема сегмента ST на ЭКГ. Основные положе ния рекомендаций Всероссийского научного общества кар диологов / Н.А. Грицианский // Consilium medicum журнал доказательной медицины для практикующих врачей. — 2005. — № 5. 10. Гураль К.А. Стадии развития шока и травматической болезни / К.А. Гураль, К.С. Бразовских // Политравма. — 2007. — № 3. — С. 17–24. 11. Данилов И.П. Трансфузионная терапия в клинике внутренних болезней / И.П. Данилов. — Минск: Беларусь, 1975. — 303 с. 12. Джанашия П.Х. Неотложная кардиология / П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко, С.В. Олишевко. М.: Издатель ство БИНОМ, 2006 . — 296 с. 13. Дралюк М.Г. Черено мозговая травма: Учебное посо бие / М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк, И.В. Исаева. — Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, (Высшее образование). 2006. — 192 с. 14. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — М. : ГЭО ТАР Медиа, 2009. — Т. I. — 960 с.

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 66

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

15. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — М.: ГЭО ТАР Медиа, 2009. — Т. II. — 784 с. 16. Иркин О.И. Внезапная сердечная смерть: догоспи тальный этап помощи / О. И. Иркин // Медицина неотлож ных состояний. — 2006. — № 4 (5). — С. 18 — 22. 17. Лужников Е.А. Острые отравления у взрослых и де тей /Е. А. Лужников, Г.Н. Суходолова. — М.: Эксмо, 2009. — 560 с. 18.Лукашов, М.И. Гипертонический криз: от традици онных представлений до современных клинических реко мендаций / М.И. Лукашов и соавт. // Неотложная терапия. — 2007. — № 1–2. — С. 58–69. 19.Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь / В.Д. Малышев. — М.: Медицина, 2000. — 463 с. 20. Мюлер З. Неотложная помощь: Справочник практи ческого врача / З. Мюллер; Пер. с нем. — М.: МЕДпресс информ, 2007. — 456 с. 21. Назаров Н.П. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие. — Ростов н / Д: Феникс, — 2007. — 496 с. — (Высшее образование). 22. Национальные клинические рекомендации / ВНОК; сост.: Р.Г. Оганов, М.Н. Мамедов, Ю.В. Родионова, Н.В. Киселёва. — М., 2009. — 392 с. 23. Обзор рекомендаций по лечению больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком // Хирургия. Приложение № 1. — 2005. — С. 57–60. 24. Российский энциклопедический справочник / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2005. — 880 с. 25. Руднов В.А. Инфузионно трансфузионная терапия, как компонент интенсивной терапии сепсиса / В.А. Руднов // Хирургия. Приложение № 1. — 2005. — С. 54–57. 26. Руксин В.В. Неотложная амбулаторно поликлини ческая кардиология: краткое руководство / В.В. Руксин. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. — 192 с.

27. Руксин В.В. Краткое руководство по неотложной кардиологии / В.В. Руксин. — СПб.: ИнформМед, 2010. — 415 с. 28. Руководство по амбулаторно поликлинической кар диологии / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. — 402 с. 29. Руководство для врачей скорой медицинской помо щи / под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. — Издательский дом СПбМАПО, 2007. — 808 с.: ил. 30. Справочное руководство по клинической нейрореа ниматологии / Под ред. В.А. Хилько. — СПб.: «Санкт Пе тербургское медицинское издательство», 2006. — 950 с. 31. Сумин С.А. Неотложные состояния. — М.: Меди цинское информационное агентство, 2005. — 752 с. 32. Травматология: национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Смирнова. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. — 808 с. 33. Усенко Л.В. Сердечно легочная и церебральная реа нимация: новые рекомендации европейского совета по реа нимации 2005 г. и нерешенные проблемы реаниматологии в Украине / Л.В. Усенко, Л.А. Мальцева, А.В. Царёв // Меди цина неотложных состояний. — 2006. — № 4 (5). — С. 18–22. 34. Шнайдер Н.А. Инсульт. Церебральные осложнения ар териальной гипертонии: Учебное пособие / Н.А. Шнайдер, С. Ю. Никулина. — Ростов н / Д: Феникс; Красноярск: Изда тельские проекты, 2007. — 320 с. — (Высшее образование). 35. Шок / под ред. Г. М. Риккера. — М.: Медицина, 1997. — 365 с. 36. Явелов И.С. Кардиогенный шок и отек легких. Со временые рекомендации / И.С. Явелов // Сердце: журнал для практикующих врачей. — № 2 (40) — 2008. — С. 76–84. 37. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии: пато физиология, диагностика, лечебная тактика / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Consilium medicum журнал доказательной медицины для практических врачей. — 2005. — № 5.

НОВОСТИ «Дважды помог, кто скоро помог» — девиз Национального научно4 практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП), МГМСУ National Scientific Practical Society of AmbulanceCare Приоритетные направления Общества (ННПОСМП): • Симуляционное обучение фельдшеров и врачей СМП. • Обучение первой (доврачебной) помощи по международному стандарту. • Создание и распространение образовательных программ. • Разработка клинических рекомендаций по оказанию неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. • Создание регистра вызовов СМП в различных регионах РФ, отражающего структуру заболеваемости в регионе и потребность в ле+ карственных препаратах и медицинском оборудовании, медицинских стандартов оказания помощи на догоспитальном этапе. • Создание базы по реальным методам диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе в регионах РФ. • Организация многоцентровых клинических исследований на СМП в РФ и странах Ближнего Зарубежья. • Последипломное тематическое усовершенствование врачей и фельдшеров. • Свидетельства государственного образца. • Сертификационные циклы. • Привлечение молодых специалистов к научно+практической деятельности на СМП и обучение в клинической интернатуре, ординатуре и аспирантуре. • Правила проведения клинических исследований по стандартам GCP. • Выпуск научно+практического рецензируемого ВАК журнала общества «Врач скорой помощи» и специализированного научного издания ННПОСМП «Неотложная терапия».

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 67

ЭТО ИНТЕРЕСНО

Ингаляционные глюкокортикостероиды и их отмена А.С. Скотников, МГМСУ Резюме. Целью лечения бронхиальной астмы (БА) является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. Лекарственные препараты для лечения бронхиальной астмы делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия) и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями бронхиальной астмы. К этой группе препаратов относятся системные и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), антилейкотриеновые средства, ингаляционные β2+агонисты длительного действия в комбинации с ИГКС, метилксантины замедленного высвобождения, кромоны, антитела к иммуноглобулину E (анти IgE) и другие системные стероидсберегающие средства.

INHALANT GLUCOCORTICOSTEROIDS AND THEIR CANCELLATION A.S. Skotnikov Summary. The aim of bronchial asthma treatment is getting and sustaining the control of the clinical illness manifestations. Medicines for bronchial asthma treatment are divided into medicines, which control the disease state (supporting therapy) and urgent aid medi+ cines (for symptomatic release). Supporting therapy medicines are taken for a long+lasting period every day, because due to their anti+inflammatory effect they provide the control over bronchial asthma clinical symptoms. One can refer to this group of medica+ ments such medicines as systemic and inhalant glucocorticosteroids, antileucotrienic medicines, inhalant long+lasting β2+antagonists in combination with inhalant glucocorticosteroids, prolonged+release methylxantines, cromones, antibodies to immunoglobuline E (Anti JgE), and other systemic steroid+saving medicines.

ИГКС являются наиболее эффективными средствами из всех существующих препаратов для поддерживающей терапии, эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхо спазм и купируя его симптомы. В настоящее вре мя именно эта группа препаратов является наибо лее эффективным противовоспалительным лече нием бронхиальной астмы. Широкий спектр воз действия препаратов этой группы на процессы воспаления определяет эффективность кортико стероидов, в том числе, как средств превентивной терапии. В ряде международных клинических ис следований показано, что ИГКС эффективно уменьшают выраженность симптомов БА, улуч шают качество жизни и функцию легких, умень шают бронхиальную гиперреактивность, угнета ют воспаление в дыхательных путях, снижают ча стоту и тяжесть обострений, а также частоту смер тей при БА. Эти эффекты можно объяснить липофильнос тью, селективностью, высоким аффинитетом к

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

рецепторам, низкой системной биодоступностью данных лекарственных средств, а также разруше нием в печени всосавшейся части препаратов уже при первом прохождении через нее. Ингаляционные кортикостероиды почти не обладают системным действием, поскольку не всасываются в бронхах. Наиболее частыми мест ными нежелательными эффектами ИГКС явля ются орофарингеальный кандидоз и дисфония. Однако ИГКС всасываются из легких, что вно сит определенный вклад в их системную биодо ступность. Разные ИГКС обладают системными эффектами различной выраженности Риск сис темных нежелательных эффектов ИГКС зависит от их дозы, активности, системы доставки, сис темной биодоступности, метаболизации (пре вращения в неактивные метаболиты) при пер вом прохождении через печень, времени полу жизни фракции препарата, поступившего в сис темный кровоток (из легких и, вовзможно, ки шечника).

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 68

ЭТО ИНТЕРЕСНО

Системные побочные эффекты длительной терапии высокими дозами ИГКС включают склонность к образованию синяков, угнетению коры надпочечников и снижению минеральной плотности костной ткани. В одномоментных (поперечных) исследованиях также была отме чена взаимосвязь терапии ИГКС с развитием катаракты и глаукомы, но данные проспектив ные исследования не показали увеличения рис ка задней подкапсульной катаракты. Нет дока зательств того, что использование ИГКС повы шает риск легочных инфекций, в том числе ту беркулеза. В нескольких сравнительных исследованиях бы ло показано, что циклесонид, будесонид и флутика зона пропионат в эквипотентных дозах обладают наименьшим системным действием. Современные данные позволяют утверждать, что применение ИГКС в дозе, не превышающей эквивалентной 400 мкг/сут. будесонида, не сопровождается системны ми эффектами. Несмотря на доказанную безоговорочную эф фективность ИГКС, они не излечивают бронхиаль ную астму полностью и, в связи с риском развития вышеуказанных побочных эффектов, зачастую пе риодически отменяются врачами, после чего у части пациентов в течение недель или месяцев происхо дит ухудшение состояния. Кроме того, безопасность долгосрочного применения высоких доз ИГКС еще не доказана. Другим поводом для отмены ИГКС служит со хранение длительной ремиссии бронхиальной аст мы (6 месяцев и более) с дальнейшим переводом больного на высокие дозы кромогликата или недо кромила натрия, которые должны быть назначены за месяц до предполагаемой отмены ингаляцион ных кортикостероидов. Дело в том, что к ступенчатой терапии бронхи альной астмы существуют, два принципиально раз ных подхода. В одном случае лечение начинают со ступени, соответствующей тяжести болезни, а при

отсутствии эффекта переходят на более высокую ступень, добавляя медикаменты (подход step up). В другой же ситуации лечение начинают с более высо кой ступени, чтобы добиться быстрого эффекта (на пример, путем короткого курса ИГКС в средней или высокой дозах), а после достижения контроля над болезнью переходят на более низкую ступень, отменяя лекарственные препараты (подход step down). Несмотря на отсутствие результатов прямых сравнительных исследований двух подходов, экс перты полагают, что лучше придерживаться тактики step down, которая обеспечивает быстрое подавле ние воспаления в дыхательных путях и, в конечном итоге, позволяет контролировать течение болезни низкими дозами противовоспалительных препара тов. Переход на предыдущую ступень лечения дол жен быть постепенным, учитывая возможность обострения бронхиальной астмы. По мнению экс пертов, дозу ИГКС можно снижать примерно на 25% каждые 2–3 месяца до минимальной дозы, до статочной для поддержания контроля над бронхи альной астмой. Следует отметить, что при полной отмене инга ляционных кортикостероидов может развиться обо стрение, поэтому большинству больных персисти рующей астмой необходима постоянная противо воспалительная терапия. Пересматривать эффек тивность терапии следует каждые 3–6 месяцев пос ле того, как достигнут контроль над астмой. Таким образом, решение об отмене ИГКС или переходе на негормональные противовоспалительные средства должно приниматься заблаговременно. По данным J. Toogood, при резкой отмене ингаляционных кор тикостероидов у больных астмой средней тяжести течения, которые лечились низкими дозами ингаля ционных препаратов, в 50% наблюдений возникает рецидив заболевания через 10 дней и в 100% — через 50 дней. В первом рандомизированном плацебо контро лируемом исследовании отмены ингаляционных глюкокортикостероидов COPE риск развития обос трения был значительно выше у тех пациентов, ко торым лечение ИГКС было остановлено. Прекра щение приема ИГКС привело к обострению намно го ранее, а симптомы бронхообструкции нарастали существенно интенсивнее. Больные, которым при ем ИГКС был приостановлен, в первый месяц пос ле отмены сообщали о вновь появившихся хрипах и значительном увеличении кратности использова ния их дозированных аэрозольных ингаляторов. Как правило, эти пациенты как можно скорее хоте ли вернуться к приему ИГКС в прежнем режиме до зирования. Необходимо заметить, что в подгруппе пациентов с легким течением болезни и незначи

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2011•04

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011

0:19

Page 69

ЭТО ИНТЕРЕСНО

тельной бронхообструкцией вслед за отменой ИГКС отмечалась подобная отрицательная дина мика симптомов. Данное исследование было мотивировано на блюдениями P. Burge и R. Pauwels, показавших, что отмена ИГКС приводит к незначительному улучше нию ОФВ1 без дальнейшего снижения легочной функции, что можно объяснить наличием в анамне зе большинства исследуемых пациентов длительно го приема ИГКС. В исследования ISOLDE у пациентов, ранее по лучавших терапию ИГКС, обострения развились в 38% случаев по сравнению с 6% в группе больных без предшествующего гормонального лечения. В данном исследовании большинство обострений произошло в первые 7 недель. Исследование A. O'Brien и его коллег показало, что отмена ИГКС у пожилых пациентов с бронхи альной астмой и ХОБЛ приводит к ухудшению вен тиляционной функции и повышению одышки, а поэтому работа продемонстрировала наличие тен денции к увеличению частоты обострений в когорте больных с отмененными ИГКС. Однако к результа там этого небольшого перекрестного исследования следует относиться с большой осторожностью, так как лишь 15 из 24 пациентов завершили исследова ние, а общая продолжительность исследования со ставила только 12 недель .

Результаты других работ также могут быть подвержены сомнениям, так как в большинстве своем вторичные результаты и обострения пло хо определены плохо определены, описаны или измерены. В исследовании P. Jones было пока зано, что прекращение приема ИГКС ухудшает качество жизни, за счет развития обострений, обусловленных появлением респираторных симптомов и нарушением физической активно сти, но не влияет на повседневную жизнь. Эти данные подтвердились и в работе S. Spencer, ко торый доказал, что отмена ИГКС имеет на ибольшее влияние не только на изменение фи зических аспектов здоровья, но и на его психо социальные функции. Таким образом, целесообразность и безопасD ность длительного приема ингаляционных глюкоD кортикостероидов, а в частности будесонида, подD тверждена в ряде рандомизированных междунаD родных исследований, но ситуация с решением вопроса об их отмене у больных бронхиальной асD тмой и ХОБЛ до сих пор остается не до конца ясD ной. Все это означает, что проведение дальнейD ших исследований в этой области имеет огромный практический смысл, но уже сегодня отмена ИГКС практикующими врачами должна осущестD вляться крайне осторожно и только в особых клиD нических ситуациях.

НОВОСТИ О ЧЕМ ГОВОРЯТ СИМПТОМЫ Под редакцией профессора Вёрткина А.Л. (ННПОСМП) Книга «О чем говорят симптомы?» необходима в каждом доме. С ее помощью любой человек может понять, что происходит с его организмом, нужно ли срочно бежать к врачу или же мож+ но повременить с визитом. Возможные симптомы и жалобы представлены в виде четких схем. Двигаясь по стрелкам, каждый легко поставит себе правильный диагноз. Ваше состояние здоро+ вья больше не является для Вас загадкой! Теперь Вы сами, бесплатно и без очереди, узнаете, есть ли у Вас проблемы со здоровьем и насколько необходима медицинская помощь. Книга «О чем говорят симптомы» — сознательное отношение к своему здоровью. По вопросам приобретения обращайтесь: 127299, г. Москва, ул. Клары Цеткин, д. 18, корп. 5 Телефон/факс: (495) 411468486, (495) 411468499, доб. 2271 (раб.) Shestova.OL@eksmo.ru

04•2011•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

7-VSP-04-2011.qxd

24.03.2011