Eptinezumab per il trattamento dell’emicrania: casi clinici
Eptinezumab per il trattamento dell’emicrania: casi clinici
Eptinezumab per il trattamento dell’emicrania: casi clinici
Caso clinico 1.
Arpionando la balena bianca: la lunga storia (a lieto fine) di un’emicrania refrattaria 3
Caso clinico 2.
L’efficacia di eptinezumab in paziente non-responder agli anticorpi monoclonali anti-CGRP a somministrazione sottocutanea e con iperuso di sintomatici 5
Caso clinico 3. E alla fine arriva eptinezumab: un caso clinico del Centro Cefalee dell’Ospedale San Paolo di Milano 8
Caso clinico 4.
Eptinezumab nel trattamento del paziente refrattario: un caso clinico 10
Caso clinico 5.
Switch da un anticorpo anti-CGRP(R) a eptinezumab 100 mg 12
Caso clinico 6.
Half-disease still disease: cheasing the best quality of life for patient with migraine 14
Caso clinico 7.
Efficacia di eptinezumab in una paziente emicranica non responsiva a diverse linee di profilassi 15
Caso clinico 8.
Efficacia di eptinezumab nel trattamento dell’emicrania cronica in paziente con disturbo associato agli anticorpi contro la glicoproteina oligodendrocitaria della mielina (MOGAD) 17
Caso clinico 9.
Trattamento dell’emicrania cronica con iperuso di analgesici con eptinezumab: il paziente super-responder 19
Caso clinico 1 Arpionando la balena bianca: la lunga storia (a lieto fine) di un’emicrania refrattaria
Sansone M, Cerullo G, Capasso N, Reia A, Tonziello R, Ucci M, Missione R, Della Corte M, Merola G, Bencivenga RP, Scotto di Clemente F Centro Cefalee, PO Aversa
Introduzione
Si descrive il caso di un’emicrania refrattaria ai trattamenti di profilassi, di vecchia e nuova generazione. La paziente, oltre ad aver tentato le terapie profilattiche classiche, aveva utilizzato anche un anticorpo monoclonale anti-CGRP a somministrazione sottocutanea (SC), con scarso beneficio. Sulla base della preferenza della paziente si è deciso di passare all’anticorpo a somministrazione endovenosa (EV) eptinezumab. Il risultato è stato di una drastica riduzione dell’impatto della cefalea sulla qualità di vita della paziente, in termini di intensità e frequenza degli attacchi e di utilizzo mensile di analgesici. Questo caso clinico può quindi essere di esempio su come la scarsa risposta a un anticorpo monoclonale anti-CGRP a somministrazione SC non debba essere obbligatoriamente considerata un risultato di classe farmacologica (come già accade per i farmaci analgesici). Per il farmaco a somministrazione EV eptinezumab, oltre al differente profilo farmacocinetico, è da considerare la presa in carico “attiva” percepita dal paziente, con un effetto di efficacia superiore alle attese.
Caso clinico
Si descrive il caso di una paziente caucasica di età tra i 30 e i 39 anni. La paziente riferiva esordio dell’emicranica in adolescenza, con attacchi già molto frequenti e intensi. Da allora era riferito un peggioramento progressivo, fino a un quadro con dolore quotidiano dopo i 20 anni d’età. Arrivata al primo centro cefalee all’età di 25 anni, era stata sottoposta a diverse terapie preventive (antiepilettici, betabloccanti, antidepressivi) anche in combinazione, senza un reale impatto sul dolore. Aveva inoltre eseguito diversi cicli di detossificazione per una concomitante cefalea da iperuso di farmaci, senza chiari benefici. Con l’inserimento in terapia di un anticorpo antiCGRP SC, aveva ottenuto solo un parziale beneficio sull’intensità della cefalea.
Il quadro clinico prima dell’inizio della terapia con eptinezumab era di un’emicrania cronica, con: frequenza dell’emicrania: 25 giorni/mese di cefalea emicranica;
intensità media del dolore: Visual Analogue Scale (VAS) 7/10;
presenza di Medication Overuse Headache (MOH), con utilizzo quotidiano di analgesici in combinazione.
La durata media dell’attacco era di 24 ore, con sintomi associati di fotofobia, fonofobia, inappetenza, lacrimazione bilaterale, edema palpebrale bilaterale.
Il quadro clinico aveva mostrato un’evolutività con aumento progressivo della frequenza e dell’intensità degli attacchi, con relativo aumento dell’uso dei farmaci analgesici e associato ritiro socio-lavorativo a causa del dolore e della paura del dolore, con necessità di effettuare lavori che non richiedessero spostamenti da casa.
La paziente presentava in comorbidità fibromialgia e ipertensione intracranica idiopatica.
All’esame obiettivo neurologico si rilevava diplopia binoculare transitoria, mentre era nella norma la restante obiettività.
La paziente assumeva come trattamento sintomatico per l’attacco di emicrania indometacina 50 mg al bisogno e almotriptan 12,5 mg al bisogno (con un uso quotidiano, anche in associazione), con parziale controllo delle crisi con riduzione temporanea dell’intensità del dolore.
I trattamenti antiemicranici preventivi pregressi includevano topiramato 100 mg/die, propranololo 80 mg/die, amitriptilina 50 mg/die, pregabalin 150 mg/ die, venlafaxina 150 mg/die (scarso beneficio), con buona compliance. La paziente aveva inoltre assunto in precedenza galcanezumab 120 mg/mese SC con parziale beneficio, soprattutto sull’intensità del dolore, con buona compliance.
Al momento dell’inizio della terapia con eptinezumab era in corso trattamento preventivo con pregabalin 150 mg/die e propranololo 40 mg/die.
Il trattamento antiemicranico preventivo con eptinezumab è stato iniziato per la preferenza della paziente per la comodità dell’infusione trimestrale e per una maggiore presa in carico attiva.
La prima infusione EV del farmaco, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel dicembre 2023. A tre mesi dall’infusione si è osservata una riduzione dell’intensità delle crisi del 50% e un aumento della risposta all’analgesico. La frequenza dell’emicrania si era ridotta a circa 10 crisi/mese mediamente. Il punteggio MIDAS era di 25. Si era ridotta inoltre la cefalalgofobia.
Per la buona risposta a eptinezumab 100 mg, si è mantenuto lo stesso dosaggio per l’infusione successiva. Questa, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel febbraio 2024, ottenendo un’ulteriore riduzione e un aumento della gestibilità degli attacchi.
La frequenza media dell’emicrania a tre mesi dalla seconda infusione era di 7 giorni/mese, il punteggio MIDAS era 18.
Per la buona risposta clinica, si è deciso di mantenere il dosaggio di 100 mg anche per la terza infusione, effettuata nel maggio 2024. A tre mesi dall’infusione, si è rilevata una riduzione del burden totale dell’emicrania. La frequenza media dell’emicrania era di 6 giorni/mese, il punteggio MIDAS era abbattuto a 15. La paziente assumeva ora non più di 5-7 analgesici al mese.
Si è deciso pertanto, per la buona risposta clinica, di mantenere il dosaggio di 100 mg anche per l’infusione successiva. La quarta infusione EV di eptinezumab, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nell’agosto 2024. A tre mesi dall’infusione, si è osservata una ulteriore riduzione degli attacchi, a 3 giorni/ mese, e della MIDAS (punteggio di 10), con conseguente abbattimento dell’uso di analgesici al bisogno (non più di 5 al mese).
Discussione
Questo caso clinico mostra come un precedente insufficiente beneficio con altri anticorpi monoclonali anti-CGRP non sia da considerare come un fallimento di classe. Con il farmaco a somministrazione EV eptinezumab il cambio del setting, oltre che della farmacocinetica, può avere un impatto positivo significativo sul paziente refrattario. Il cambio del setting e la maggiore supervisione diretta del paziente da parte del medico possono essere considerati armi aggiuntive della terapia a somministrazione EV rispetto alle altre, da non sottovalutare sul risultato clinico.
Caso clinico 2 L’efficacia di eptinezumab
in paziente non-responder agli anticorpi
monoclonali
anti-CGRP a somministrazione sottocutanea e con iperuso di sintomatici
Brunelli N, Fofi L, Marcosano M, Altamura C, Vernieri F
Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico, Roma
Introduzione
Il caso clinico descrive una paziente affetta da emicrania cronica con associata cefalea da iperuso di sintomatici, divenuta non-responder anche a un anticorpo monoclonale (mAb) a somministrazione sottocutanea (SC), nonostante una soddisfacente risposta iniziale. La paziente già in seguito alla prima infusione di eptinezumab ha mostrato un immediato beneficio in termini di frequenza delle crisi.
Caso clinico
Si descrive il caso di una paziente caucasica di età tra i 30 e i 39 anni. La paziente aveva iniziato a presentare cefalea con caratteristiche emicraniche dall’età di 10 anni, in concomitanza con il menarca. Nel corso degli anni si era verificato un peggioramento in termini di intensità e frequenza delle crisi. Dai 20 anni d’età si erano manifestate crisi di inten-
sità severa (Numeric Rating Scale, NRS: 9/10) con frequenza inferiore ai 15 giorni/mese. Dai 35 anni la paziente riferiva frequenza cronica (15-20 giorni di emicrania/mese), con contestuale medication overuse e medication overuse headache (MOH) con 30 sintomatici/mese assunti per 3 anni fino all’inizio della terapia con eptinezumab.
Il quadro clinico prima dell’introduzione di eptinezumab si caratterizzava per:
emicrania senza aura cronica, con una frequenza di 15 giorni di emicrania (Monthly Migraine Days, MMD/mese;
caratteristiche del dolore: unilaterale o bilaterale, trafittivo, a sede nell’emicranio, nuca e occipitale;
intensità media del dolore: NRS 7/10;
durata media dell’attacco: fino a 24 ore;
sintomi associati: fotofobia, fonofobia e nausea di intensità severa;
peggioramento con il movimento;
Migraine Disability Assessment (MIDAS): 108, grado IV B;
MOH: presente da circa 3 anni, concomitante alla frequenza cronica dell’emicrania. La paziente riferiva che il solo triptano non risultasse efficace per la gestione dell’attacco, mentre la combinazione con FANS risultava efficace.
Era presente in comorbidità spondilolistesi L4-L5. L’esame obiettivo generale era nella norma, eccetto che per contrattura dolente alla muscolatura cervicale e dei trapezi. All’esame obiettivo neurologico, la paziente era vigile, orientata, collaborante. I nervi cranici erano indenni, non vi erano deficit sensitivo-stenici ai 4 arti. I riflessi osteotendinei erano normoelicitabili ai 4 arti e simmetrici bilateralmente, il riflesso cutaneo plantare era in flessione bilateralmente. Le prove di eumetria erano ben eseguite bilateralmente, il Romberg era negativo, la deambulazione nella norma.
Per l’attacco di emicrania la paziente assumeva sumatriptan 50 mg + naprossene sodico 550 mg. Prima dell’inizio della terapia con eptinezumab assumeva 30 sintomatici al mese (15 sumatriptan 50 mg + 15 naprossene sodico 550 mg).
La paziente aveva assunto quali precedenti terapie profilattiche:
amitriptilina 40 mg/mL 5 gtt/die (fino a 10 mg) per 6 mesi, sospeso per inefficacia;
topiramato 25 mg 1 cp al mattino e 2 cp la sera (dose totale 75 mg/die) per 6 mesi, sospeso per inefficacia; - flunarizina 5 mg/die per 6 mesi, sospesa per inefficacia;
tossina botulinica di tipo A per 5 anni, sospesa per inefficacia;
propranololo 40 mg 1/2 cp al mattino e 1 cp la sera (dose totale 60 mg/die), sospeso per inefficacia;
galcanezumab 240 mg (dose da carico) SC per il primo mese, 120 mg 1 fiala SC al mese per i restanti 11 mesi al completamento dell’anno di trattamento (settembre 2020-agosto 2021). Efficacia durante il primo anno di trattamento, con riduzione dei giorni di emicrania del 50%. NRS medio 7/10;
galcanezumab 120 mg 1 fiala SC al mese per 12 mesi (ottobre 2021-ottobre 2022) con riduzione dei giorni di emicrania del 50%, NRS medio 7/10. Efficacia mantenuta durante il secondo anno di trattamento;
galcanezumab 120 mg 1 fiala SC al mese per 12 mesi (ottobre 2022-ottobre 2023). Iniziale riduzione in frequenza dei giorni di emicrania, negli ultimi 6 mesi di trattamento scarsa risposta al farmaco con ritorno a frequenza cronica (15 giorni di emicrania/ mese). Il farmaco era quindi stato interrotto.
Al momento dell’inizio del trattamento con eptinezumab, la paziente non assumeva terapia di prevenzione orale. Si è deciso in iniziare trattamento con eptinezumab EV per il pregresso fallimento di terapia
orale, tossina botulinica di tipo A e anticorpo monoclonale anti-CGRP SC (divenuta non-responder dopo 3 anni di trattamento), e per il quadro di emicrania cronica e di iperuso di sintomatici.
La prima infusione del farmaco, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel dicembre 2023. A marzo 2024, la paziente tornava a controllo dopo 12 settimane soddisfatta del trattamento, riferendo una riduzione in termini di frequenza dei giorni di emicrania e nel dettaglio:
MMD: 4;
MAMI: 8/mese;
MIDAS: 32;
HIT-6: 61;
intensità media del dolore: NRS 7/10;
durata media dell’attacco: 2-3 ore.
Data l’efficacia di eptinezumab 100 mg, non è stato ritenuto necessario aumentare la dose a 300 mg per la seconda infusione. A giugno 2024, la paziente tornava a controllo dopo 12 settimane, soddisfatta del trattamento, riferendo una riduzione in termini di frequenza dei giorni di emicrania. Tuttavia, aveva notato un aumento in frequenza dei giorni di emicrania nel mese di maggio, 7 giorni prima della nuova somministrazione, come per verosimile wearingoff. Nel dettaglio, si rilevava:
MMD: 6 (marzo: 2 giorni, aprile 4 giorni, maggio 12 giorni);
MAMI: 12/mese;
MIDAS: 29;
HIT-6: 66;
intensità media del dolore: NRS 7/10;
durata media dell’attacco: 2-3 ore.
Nell’ipotesi che l’aumento in frequenza dei giorni di emicrania del mese di maggio fosse un evento isolato, si è preferito mantenere il dosaggio di eptinezumab a 100 mg per la terza infusione.
A settembre 2024, la paziente tornava a controllo dopo 12 settimane dall’infusione, soddisfatta del
trattamento, riferendo tuttavia una riduzione in termini di frequenza dei giorni di emicrania in particolar modo nel primo mese dall’infusione (giugno) con peggioramento in termini di frequenza nel mese di luglio (per cui aveva fatto ricorso a cortisone) e agosto (infezione da SARS-CoV-2). Nel dettaglio, si rilevava:
Alla luce del peggioramento in termini di frequenza dei giorni di emicrania, in particolar modo nei due ultimi mesi prima della successiva infusione, sì è ritenuto necessario aumentare il dosaggio a 300 mg per la quarta infusione.
Discussione
Il caso descritto è di particolare interesse clinico perché riporta un esempio di emicrania cronica con associata cefalea da iperuso di sintomatici, con pluri-resistenza farmacologica e insufficiente risposta anche agli anticorpi monoclonali sottocute con significativa, immediata risposta ad eptinezumab, come già descritto in letteratura dal trial PROMISE-2.1
La paziente, in seguito alla prima infusione di eptinezumab ha mostrato un immediato beneficio, con riduzione significativa dei giorni di emicrania e riduzione della durata dell’attacco. Un analogo beneficio è stato mantenuto anche in seguito alla seconda infusione. Tuttavia, nell’ultimo mese di trattamento, in particolare nei giorni immediatamente precedenti la terza infusione, la paziente ha riferito un aumento dei giorni di emicrania, come per verosimile wearing-off. In seguito alla terza infusione, in particolare nel primo mese, la paziente ha mostrato immediato beneficio che tuttavia non è stato confermato
nei due mesi precedenti la quarta infusione, come per possibile early wearing-off. Abbiamo pertanto deciso di aumentare il dosaggio a 300 mg.
Alla luce di tale riscontro, potrebbe essere interessante valutare se in pazienti con emicrania cronica e cefalea da iperuso sia più frequente tale fenomeno rispetto agli episodici ad alta frequenza, con una possibile prospettiva di personalizzazione della cura.
Bibliografia
1. Lipton RB, Goadsby PJ, Smith J, et al. Efficacy and safety of eptinezumab in patients with chronic migraine: PROMISE-2. Neurology 2020; 94: E1365–E1377.
Take-home messages
Efficacia di eptinezumab nell’emicrania cronica con iperuso di sintomatici.
Ruolo significativo di eptinezumab in pazienti non responder agli standard of care e con insoddisfacente beneficio dagli anticorpi monoclonali anti-CGRP SC.
Rivalutare la possibilità di personalizzazione della cura con eptinezumab nei pazienti “difficult-to-treat”.
Caso clinico 3 E alla fine arriva eptinezumab: un caso clinico del Centro Cefalee dell’Ospedale San Paolo di Milano
Patisso V, Manfredi C, Gambini C, Secchi M Ospedale San Paolo, Milano
Introduzione
Il caso clinico descritto mostra l’efficacia, valutata attraverso Patient Reported Outcome (i.e., Migraine Disability Assessment, MIDAS) del farmaco eptinezumab, in una paziente con numerosi pregressi tentativi farmacologici di controllo della sintomatologia cefalalgica.
Caso clinico
Si descrive il caso di una paziente, caucasica, di età tra i 40 e i 49 anni. La paziente riferiva l’insorgenza di emicrania senza aura all’età di 21 anni, cronicizzatasi all’età di 39 anni. La paziente presentava un quadro di emicrania senza aura, in forma episodica ad alta frequenza, con periodi di cronicizzazione e iperuso di analgesici. Prima dell’introduzione in terapia di eptinezumab la paziente riferiva 25/30 episodi di emicrania/mese, di intensità 8 su 10 (secondo scala Numeric Rating Scale, NRS). Riportava un MIDAS score di 240 (grado IV-B, disabilità molto severa). Per cefalea da iperuso di analgesici (caratterizzata da cefalea quotidiana, localizzata a livello frontale, a carattere misto costrittivo o pulsante) la paziente aveva effettuato duplice ricovero per ciclo di disassuefazione, con iniziale beneficio e rapida ripresa successiva degli attacchi emicranici. La paziente riferiva una durata media della cefalea di 12-18 ore, cui si
associavano fotofobia e fonofobia e, più raramente, nausea. Durante le valutazioni cliniche la paziente riferiva scarsa risposta terapeutica alle varie terapie profilattiche utilizzate (amitriptilina, propranololo, topiramato, galcanezumab, tossina botulinica), con un MIDAS di 240 (disabilità molto severa). La paziente riportava dapprima 5 episodi di emicrania/mese, che sono aumentati negli anni fino a raggiungere una frequenza pressoché quotidiana, con conseguente incremento dell’utilizzo di farmaci sintomatici ed aumento dell’impatto della cefalea sulla vita quotidiana. Gli episodi di cefalea rendevano critica l’attività lavorativa come insegnante della paziente, che riferiva frustrazione e profondo stress secondario alle difficoltà lavorative. Sviluppava inoltre disturbo del sonno, con precoci risvegli e scarsa risposta alla terapia farmacologica. La paziente riportava anche di provare rabbia nei confronti di sé stessa, secondaria al forte senso del dovere che le impediva di concedersi periodi di pausa dal lavoro. Erano presenti in comorbidità un conflitto femoro-acetabolare destro e insonnia terminale. L’esame obiettivo neurologico era nei limiti di norma.
Per quanto riguarda il trattamento dell’emicrania, la paziente assumeva i seguenti farmaci sintomatici:
rizatriptan 10 mg, con controllo della cefalea;
ketoprofene 80 mg, 10 volte al mese, con controllo della cefalea;
ketorolac 10 mg/mL intramuscolo (IM), in caso di dolore molto intenso, con risoluzione della sintomatologia;
rimegepant 75 mg, provato una sola volta per peggioramento paradosso della cefalea.
La paziente aveva inoltre assunto in passato i seguenti farmaci profilattici:
amitriptilina 40 mg/mL, 6 gtt/die, sospeso per inefficacia e peggioramento del tono dell’umore;
propranololo 40 mg/die, sospeso per assenza di beneficio;
topiramato 50 mg/die, sospeso per scarsa tolleranza;
duloxetina 30 mg/die, autosospesa per mancanza di efficacia;
tossina botulinica 155 UI secondo schema fisso ogni 3 mesi, 4 somministrazioni, trattamento sospeso per inefficacia.
La paziente aveva inoltre tentato una terapia profilattica con galcanezumab 120 mg/mese per via sottocutanea (SC), sospeso dopo 4 somministrazioni per riferita inefficacia clinica. Attualmente la paziente assume amitriptilina 40 mg/mL, 6 gtt/die.
La paziente ha iniziato una terapia profilattica con eptinezumab per la scarsa risposta alle precedenti terapie preventive effettuate. La prima infusione del farmaco, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel dicembre 2023. Dopo l’inizio della terapia con eptinezumab, la paziente riferiva miglioramento sia dell’intensità che della frequenza degli attacchi emicranici, con una media di 4 attacchi di emicrania/ mese. Dopo l’infusione la paziente riferiva inoltre netta riduzione dell’utilizzo mensile di farmaci sintomatici (da 10 compresse/mese di rizatriptan a 3 compresse/mese) e un miglioramento anche alla scala MIDAS, seppur risultasse ancora in un livello di disabilità molto severa (MIDAS score ridotto da 240 preterapia all’attuale 180). Per la buona risposta terapeutica con eptinezumab 100 mg, si è deciso di mantenere tale dosaggio anche per l’infusione successiva. La seconda infusone di farmaco, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel marzo 2024. A 12 settimane dall’infusione si è osservata un’ulteriore riduzione dello score MIDAS (punteggio di 78), con riferiti circa 5 attacchi di emicrania/mese e utilizzo di farmaci sintomatici invariato rispetto alla precedente valutazione (rizatriptan 3 compresse/mese). Per la buona risposta osservata, si è deciso di non variare il dosaggio del farmaco per la somministrazione successiva. La terza infusione, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel giugno 2024. Al controllo a 12 settimane si è osservata ulteriore riduzione della scala MIDAS (punteggio di 64). Sono risultati stabili il nu-
mero/mese di attacchi di emicrania (5/mese) e di utilizzo di farmaci sintomatici (rizatriptan 3 compresse/mese).
Discussione
Eptinezumab, in caso di emicrania cronica poco responsiva ad altre terapie profilattiche, può essere una valida opzione terapeutica, come evidenziato in questo caso clinico.
Il caso descritto sottolinea l’importanza della conoscenza dell’armamentario terapeutico rappresentato dai nuovi farmaci anticorpi monoclonali anti-CGRP, delle loro diverse modalità di somministrazione e della possibile differenza di efficacia clinica nei diversi pazienti, di concerto con interventi terapeutici non farmacologici.
Caso clinico 4
Eptinezumab nel trattamento del paziente refrattario: un caso clinico
Cetta I, Messina R, Colombo F, Genovese F, Zanandrea L, Chinali I, Colombo B, Filippi M
Centro Cefalee, Unità di Neurologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
Introduzione
Eptinezumab è un anticorpo monoclonale antiCGRP recentemente introdotto per la prevenzione dell’emicrania. Viene presentato il caso di un paziente con emicrania cronica refrattaria ad altre terapie di prevenzione trattato con eptinezumab.
Caso Clinico
Il caso clinico riguarda un uomo di 34 anni, giunto presso il Centro Cefalee dell’Ospedale San Raffaele di Milano nell’aprile 2021 per emicrania cronica. Sin dall’età di 23 anni riferiva episodi di dolore trafittivo in sede fronto-temporale e retro-orbitario bilaterale, con un’intensità del dolore di 7/10 alla Numeric Rating Scale (NRS). I sintomi associati comprendevano fotofobia, fonofobia, nausea ma non vomito, e sensibilità al movimento, senza allodinia ictale. Il paziente riferiva familiarità per l’emicrania. Gli episodi di emicrania, inizialmente sporadici (3-6 giorni di emicrania al mese), erano trattati con FANS e triptani a breve emivita. Dal 2019, la frequenza degli attacchi era aumentata fino a diventare quotidiana. L’esame obiettivo generale e quello neurologico erano nei limiti. Il paziente presentava iperuso di analgesici al bisogno, in particolare di triptani.
Per la prevenzione dell’emicrania, il paziente aveva già assunto amitriptilina, topiramato e candesartan, senza successo. Successivamente, era stata introdot-
ta la tossina botulinica con dosaggi fino a 195 UI, ma senza variazioni cliniche significative. La terapia con tossina botulinica era stata sospesa in favore dell’anticorpo monoclonale anti-CGRP sottocutaneo (SC) fremanezumab 225 mg mensile, che aveva portato solo a un lieve e transitorio beneficio. Dopo due anni di trattamento con fremanezumab, il quadro clinico configurava un’emicrania cronica con iperuso di analgesici, con:
MMD: 26;
numero di compresse di analgesici assunte al mese (Acute Medication Pills, AMP): 28 in 26 giorni (Acute Medication Days, AMD);
MIDAS: 60;
HIT-6: 63;
NRS: 6.
Al momento dell’inizio della terapia con eptinezumab non era in corso alcun trattamento preventivo. Alla luce della scarsa risposta a precedenti terapie di profilassi, inclusi farmaci orali, tossina botulinica e altro anticorpo monoclonale, si decideva di introdurre terapia con eptinezumab 100 mg per via endovenosa (EV).
La prima infusione di eptinezumab 100 mg è stata effettuata nel dicembre 2023. Dopo tre mesi, il paziente ha riportato un miglioramento del quadro clinico con:
MMD: 12 giorni;
AMP/AMD: 16;
AMD: 12;
MIDAS: 23;
HIT-6: 60;
NRS: 5.
Nonostante la buona risposta clinica (riduzione del 54% in termini di MHD/MMD e del 61% della MIDAS), la frequenza di emicrania, i farmaci sintomatici utilizzati e la disabilità rimanevano ancora alti. Pertanto, si è ritenuto opportuno incrementare il dosaggio di eptinezumab a 300 mg.
La seconda infusione EV di eptinezumab, al dosaggio di 300 mg, è stata effettuata nel marzo 2024. Dopo sei mesi dall’inizio del trattamento con eptinezumab, il paziente riferiva:
MMD: 9 giorni;
AMP/AMD: 9;
MIDAS: 18;
HIT-6: 60;
NRS: 5.
Con l’incremento del dosaggio di eptinezumab a 300 mg si è osservato un ulteriore gain terapeutico rispetto al trimestre precedente in cui era stato somministrato il dosaggio di 100 mg, in particolare una riduzione del 65% di MHD/MMD e del 70% della MIDAS. Il paziente perdeva la cronicità e l’iperuso di farmaci sintomatici. Dato il beneficio ottenuto, si decideva di mantenere il dosaggio di eptinezumab 300 mg per la somministrazione successiva, effettuata nel giugno 2024.
A 12 settimane dalla terza infusione EV si è osservato un ulteriore miglioramento clinico, in particolare venivano riferiti:
MMD: 7 giorni;
AMP/AMD: 7;
MIDAS: 10;
HIT-6: 51;
NRS: 5.
Discussione
L’uso di eptinezumab ha determinato un notevole miglioramento del quadro clinico del paziente, suggerendo che questo farmaco può essere una valida opzione terapeutica per pazienti con emicrania cronica refrattaria ad altre linee terapeutiche, incluso altro anticorpo monoclonale anti-CGRP. La risposta positiva in termini di frequenza e intensità degli attacchi, nonché la riduzione della disabilità correlata all’emicrania, evidenziano l’efficacia di eptinezumab, che permette la regressione della cronicità e dell’iperuso di farmaci.
Eptinezumab rappresenta una promettente opzione terapeutica per la prevenzione dell’emicrania cronica con iperuso di analgesici, specialmente per i pazienti che non rispondono alle terapie convenzionali e ai nuovi anticorpi monoclonali anti-CGRP. L’efficacia dimostrata suggerisce la necessità di ulteriori studi per confermare questi risultati su una popolazione più ampia.
Caso clinico 5 Switch da un anticorpo anti-CGRP(R) a eptinezumab 100 mg
Burgalassi A, Munafò A, De Cesaris F, Chiarugi A
AOU Careggi, Firenze
Introduzione
Il presente caso clinico riporta l’efficacia del trattamento con eptinezumab 100 mg in un paziente con emicrania cronica e con precedenti fallimenti terapeutici, tra cui la tossina botulinica e un anticorpo monoclonale anti-recettore del CGRP.
Caso Clinico
Il caso clinico riguarda un uomo, caucasico, di età tra i 30 e i 39 anni. Il paziente riferiva insorgenza di emicrania dai 6 anni d’età, cronicizzatasi dai 33 anni. Il paziente presentava un quadro di emicrania cronica, caratterizzata da:
Era inoltre presente medication overuse (MO) da 4 anni, con assunzione di 20 triptani/mese in 20 giorni. In comorbidità erano presenti sovrappeso e ipertensione in trattamento. L’esame obiettivo generale e quello neurologico erano nella norma.
Riguardo al trattamento antiemicranico sintomatico, il paziente assumeva eletriptan 40 mg, 1 cpr/die nei giorni di emicrania, con buona efficacia a 2 ore. In precedenza, il paziente aveva assunto come trattamenti preventivi dell’emicrania propranololo 40
mg/die (inefficace, 2018), amitriptilina 12 mg/die (inefficace, 2019), topiramato 100 mg/die (inefficace), tossina botulinica (inefficace). Era stato inoltre effettuato trattamento con erenumab 140 mg/mese a somministrazione sottocutanea (SC). Erano state effettuate 4 somministrazioni del farmaco nel 2021, la prima a 70 mg e le 3 successive a 140 mg, con scarso beneficio e interruzione per decisione del paziente. Al momento dell’inizio del trattamento con eptinezumab, non era in corso alcun trattamento preventivo.
Si è deciso di iniziare terapia con eptinezumab per tentare un trattamento dell’emicrania con un anticorpo rivolto verso il ligando CGRP. La prima somministrazione del farmaco, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel marzo 2024. Dopo 3 mesi dalla somministrazione si è osservato un quadro clinico caratterizzato da:
8 giorni di emicrania/mese, trattati con 8 triptani/ mese e 8 FANS/mese in 8 giorni;
MIDAS: 11;
NRS: 6;
Patient Global Impression of Change (PGIC): 6.
Per la buona risposta clinica ottenuta, si è deciso di mantenere il dosaggio di 100 mg anche per l’infusione EV successiva.
La seconda somministrazione di eptinezumab, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel giugno 2024. A tre mesi dalla somministrazione si è osservato un quadro clinico caratterizzato da:
6 giorni di emicrania/mese, trattati con 6 triptani/ mese e 6 FANS/mese in 6 giorni;
MIDAS: 10;
NRS: 5;
Patient Global Impression of Change (PGIC): 6.
Data la risposta clinica ottenuta, si è deciso nuovamente di mantenere il dosaggio di 100 mg anche per l’infusione EV successiva.
Discussione
L’efficacia dello switch tra gli anticorpi monoclonali somministrati per via sottocutanea è stimata tra il 30 e il 40%.1-4 Il caso clinico riporta l’efficacia del trattamento con eptinezumab 100 mg EV dopo la prima infusione in un paziente con un precedente fallimento del trattamento con erenumab 140 mg SC. La riduzione dei giorni mensili di emicrania dopo la prima somministrazione è stata del 70% con un netto miglioramento della qualità di vita del paziente (riduzione del punteggio MIDAS da 120 a 11).
In conclusione, sebbene siano necessari ulteriori studi e vada presa in considerazione la naturale fluttuazione dell’emicrania, tra gli anticorpi monoclonali anti-CGRP potrebbe non esser presente l’effetto di classe, e lo switch anticorpale potrebbe rappresentare un’ulteriore opzione terapeutica in alcuni pazienti selezionati.
Bibliografia
1. Overeem LH, Peikert A, Hofacker MD, et al. Effect of antibody switch in non-responders to a CGRP receptor antibody treatment in migraine: A multi-center retrospective cohort study. Cephalalgia 2022;42:291301.
2. Overeem LH, Lange KS, Fitzek MP, et al. Effect of switching to erenumab in non-responders to a CGRP ligand antibody treatment in migraine: A real-world cohort study. Front Neurol 2023:14:1154420.
3. Lambru G, Caponnetto V, Hill B, et al. Long-term effect of switching from an anti-CGRP receptor to an anti-CGRP ligand antibody in treatment-refractory chronic migraine: a prospective real-world analysis. Neurotherapeutics 2023;20:1284-1293.
4. Iannone LF, Burgalassi A, Vigani G, et al. Switching anti-CGRP(R) monoclonal antibodies in multi-assessed non-responder patients and implications for ineffectiveness criteria: a retrospective cohort study. Cephalalgia 2023;43:3331024231160519.
Caso clinico 6
Half-disease
still
disease:
cheasing the best quality of life for patient with migraine
Montisano DA, Lazzari S, Grazzi L
IRCCS Carlo Besta, Milano
Introduzione
Il caso clinico evidenzia come, nel nuovo panorama terapeutico per la profilassi dell’emicrania, sia possibile non accontentarsi dei tradizionali parametri di efficacia nella guida alle scelte terapeutiche, puntando a nuovi standard di trattamento.
Caso clinico
Si descrive il caso di una paziente, caucasica, di età tra i 50 e i 64 anni. La paziente riferiva insorgenza di emicrania intorno ai 14 anni d’età, con cronicizzazione dall’età di 38 anni.
Il quadro clinico emicranico prima dell’inizio della terapia con eptinezumab era caratterizzato dalla presenza di emicrania cronica con iperutilizzo di sintomatici, con:
MMD: 21;
MIDAS: 58 (grado IV, severa);
HIT-6: 64 (impatto severo);
MIBS: 10;
Presenza di Medication Overuse Headache (MOH). Sintomatici assunti in media al mese (Monthly Acute Medication, MAM): 25 (triptani e FANS, anche farmaci di associazione). Due detossificazioni eseguite in Day Hospital nella recente storia clinica della paziente;
intensità del dolore (Numeric Rating Scale, NRS): 9/10;
durata media dell’attacco: 48-72 ore;
presenza di fotofobia, fonofobia e necessità di sdraiarsi a letto, al buio e nel silenzio. Frequente nausea, vomito con le crisi più intense, sensazione di vertigini soggettive.
La paziente presentava in comorbidità tiroidite di Hashimoto, disturbo della condotta alimentare in adolescenza, ipertensione arteriosa non in trattamento farmacologico, sindrome ansioso-depressiva di grado lieve. L’esame obiettivo generale e quello neurologico erano nella norma.
Per l’attacco di emicrania la paziente assumeva rizatriptan 10 mg, almotriptan 12,5 mg, indometacina 50 mg spp. La paziente aveva in precedenza effettuato profilassi antiemicranica con propranololo 20 mg x 2/die (inefficace), topiramato 50 mg/die (non tollerato), amitriptilina 25 mg/die (inefficace), gabapentin 100 mg x 3/die (non tollerato), flunarizina 5 mg x 15 gg/mese (inefficace).
Al momento dell’inizio della terapia con eptinezumab non era in atto alcun trattamento antiemicranico preventivo. Per la necessità di una terapia antiemicranica preventiva efficace, si è deciso di iniziare il trattamento con eptinezumab per via endovenosa (EV).
La prima infusione del farmaco, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel dicembre 2023. A tre mesi dall’infusione, si è rilevata un’ottima riduzione, del 50%, di tutti i principali indicatori clinici e una significativa riduzione dell’HIT-6, con:
MMD: 8;
MAM: 8;
MIDAS: 23;
HIT-6: 54;
MIBS: 4;
Patient Global Impression of Change (PGIC): 4.
La paziente si è dichiarata molto soddisfatta del trattamento. Per la soddisfazione riferita dalla paziente e il miglioramento clinico significativo, si è deciso di proseguire il trattamento mantenendo il dosaggio di eptinezumab invariato.
La seconda infusione del farmaco, al dosaggio di 100 mg è stata effettuata nel marzo 2024. A tre mesi dalla seconda infusione, si rilevavano:
MMD: 8;
MAM: 12;
MIDAS: 10;
HIT-6: 55;
MIBS: 1;
PGIC: 2.
La paziente si dichiarava contenta dei risultati del trattamento; tuttavia, si è deciso insieme di cercare di migliorare ulteriormente il quadro clinico e di incrementare pertanto il dosaggio di eptinezumab. La terza infusione del farmaco, al dosaggio di 300 mg, è stata effettuata nel giugno 2024.
Alla visita di controllo dopo 12 settimane dall’infusione, si è osservato un notevole miglioramento rispetto ai 3 mesi precedenti:
MMD: 5;
MAM: 7;
MIDAS: 6;
HIT-6: 55;
MIBS: 1;
PGIC: 2.
Discussione
Il caso clinico sottolinea come sia importante ampliare l’orizzonte dei target terapeutici ictali e interictali, andando oltre la riduzione del 50% o del 75% della frequenza di emicrania, e puntando alla miglior qualità di vita possibile per i pazienti. Inoltre, mostra come, anche senza un protocollo di disassuefazione, già a 3 mesi dall’inizio del trattamento con eptinezumab non sia più presente l’iperutilizzo di sintomatici e che con il proseguimento del trattamento il consumo di sintomatici si sia ulteriormente ridotto. In conclusione, il dosaggio della terapia profilattica antiemicranica necessita di essere titolato, con l’obiettivo di raggiungere il migliore outcome possibile per i pazienti.
Caso clinico 7
Efficacia di eptinezumab in una paziente emicranica non
responsiva a diverse linee di profilassi
Montisano DA, Lazzari S, Grazzi L. IRCCS Carlo Besta, Milano
Introduzione
Il case report mostra come eptinezumab possa essere efficace in pazienti emicranici refrattari a diverse linee terapeutiche di profilassi.
Caso clinico
Si descrive il caso di una paziente caucasica, di età tra i 18 e i 29 anni. La paziente riferiva insorgenza di emicrania dall’età di 12 anni, con cronicizzazione dall’età di 21 anni.
Il quadro clinico prima della terapia con eptinezumab era di emicrania cronica senza aura con iperutilizzo di sintomatici, ed era caratterizzato da:
MMD: 15;
farmaci sintomatici assunti in media/mese: 15;
intensità del dolore (Numeric Rating Scale, NRS): 9/10;
presenza di fotofobia e fonofobia, nausea e vomito;
durata dell’attacco solitamente di 48 ore, sia che la paziente assumesse o meno il trattamento sintomatico;
MIDAS: 50 (grado IV);
HIT-6: 72;
MIBS: 12;
Pain Catastrophizing Scale (PCS): 21;
presenza di Medication overuse headache (MOH).
L’esame obiettivo generale e quello neurologico erano negativi. Per l’attacco di emicrania la paziente assumeva eletriptan, ibuprofene, indometacina, sumatriptan. La paziente aveva assunto come precedenti terapie antiemicraniche preventive amitriptilina, pizotifene, propranololo, topiramato, flunarizina, magnesio, tossina botulinica. Al momento dell’inizio della terapia con eptinezumab la paziente non assumeva alcuna terapia preventiva. Si è deciso di iniziare il trattamento con eptinezumab EV per la necessità di ottenere una risposta terapeutica in una paziente che aveva fallito diversi trattamenti profilattici.
La prima infusione di eptinezumab, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel novembre 2023. A tre mesi dall’infusione si rilevava:
MMD: 5;
farmaci sintomatici assunti in media/mese: 2;
MIDAS: 3;
HIT-6: 48;
PCS: 17;
PGIC: 4;
MIBS: 8;
NRS: 8.
Per l’ottima risposta terapeutica con eptinezumab 100 mg, si è deciso di mantenere tale dosaggio anche per la somministrazione successiva.
La seconda infusione di eptinezumab, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel febbraio 2024. A tre mesi dall’infusione, il quadro clinico si caratterizzava per:
MMD: 6;
farmaci sintomatici assunti in media/mese: 4;
MIDAS: 10;
HIT-6: 63;
PCS: 24;
PGIC: 2;
MIBS: 10;
NRS: 8.
Benché si fosse osservato un mantenimento della risposta terapeutica, insieme alla paziente si decideva di incrementare il dosaggio nell’infusione successiva.
La terza infusione di eptinezumab, al dosaggio di
300 mg, è stata effettuata nel maggio 2024. Alla visita di controllo dopo 12 settimane dall’ultima infusione, si è rilevato un discreto vantaggio globale nel quadro clinico del paziente:
MMD: 3;
farmaci sintomatici assunti in media/mese: 4;
MIDAS: 4;
HIT-6: 55;
PCS: 12;
PGIC: 2;
MIBS: 6;
NRS: 7.
Alla quarta infusione di eptinezumab, sempre al dosaggio di 300 mg, effettuata ad agosto 2024, il miglioramento ottenuto durante i primi 9 mesi di trattamento si è mantenuto, con:
MMD: 4;
farmaci sintomatici assunti in media/mese: 4;
MIDAS: 5;
HIT-6: 56;
PCS: 12;
PGIC: 2;
MIBS: 6;
NRS: 6.
Discussione
Il caso clinico mostra come una paziente con emicrania cronica associata a MOH, che in precedenza aveva fallito oltre 5 diverse terapie di profilassi, abbia avuto giovamento in maniera rapida e sensibile dal trattamento con eptinezumab. È da notare anche come, senza un protocollo di disassuefazione, il quadro di iperutilizzo di sintomatici sia notevolmente migliorato già dopo il primo trattamento.
A fronte dell’ottima risposta ottenuta già con il dosaggio di eptinezumab 100 mg, si è comunque cercato di migliorare ulteriormente la quality of life della paziente, incrementando il dosaggio a 300 mg. In conclusione, eptinezumab può essere efficace anche in pazienti precedentemente refrattari, e la sua efficacia può essere apprezzata già dopo la prima infusione.
Caso
clinico 8
Efficacia di eptinezumab
nel trattamento dell’emicrania cronica in paziente con disturbo associato agli anticorpi contro la glicoproteina oligodendrocitaria della mielina (MOGAD)
De Luca M, Ferraù L, Adragna MS, Autunno M
Centro di riferimento regionale per la Cura e la diagnosi delle Cefalee, Azienda Ospedaliera Universitaria G. Martino, Messina.
Introduzione
Questo case report descrive l’utilizzo di eptinezumab in un paziente complesso affetto da emicrania cronica, cefalea da uso eccessivo di sintomatici (medication overuse headache, MOH) e disturbo associato agli anticorpi contro la glicoproteina oligodendrocitaria della mielina (MOGAD) in trattamento con altro anticorpo monoclonale (rituximab). Diverse terapie profilattiche fallimentari sono state utilizzate, tra cui propranololo, topiramato, flunarizina, amitriptilina, onabotulinumtoxinA ed erenumab. Per tale motivo è stata introdotta una nuova linea di trattamento con eptinezumab, ottenendo benefici sulla frequenza, sull’intensità degli attacchi e sulla risposta ai sintomatici. I risultati ottenuti con eptinezumab suggeriscono una potenziale efficacia di questo trattamento anche in pazienti emicranici con
comorbilità neurologiche complesse come la MOGAD, offrendo nuove prospettive terapeutiche per la gestione dell’emicrania cronica con MOH.
Caso clinico
Si descrive il caso di un paziente, caucasico, di età tra i 50 ed i 64 anni. All’età di 24 anni, riferiva incidente stradale in seguito al quale si era manifestata sintomatologia cefalalgica a carattere gravativo, localizzata in sede sopraorbitaria ed occipitale. La frequenza inizialmente era altamente variabile, con periodi di 7 giorni consecutivi di cefalea in una settimana alternati a periodi a bassa frequenza. Prima di recarsi presso un Centro Cefalee il paziente assumeva indometacina con caffeina al bisogno, con relativo beneficio clinico.
Al fine di escludere cefalee secondarie aveva effettuato TC cranio risultata nella norma, RMN encefalo e midollo (2 puntiformi iperintensità in T2 sottocorticali in sede temporale sinistra e periventricolare adiacente alla cella media del ventricolo sinistro) ed EEG (onde lente sulle regioni occipitali).
Dopo circa 15 anni dall’inizio della cefalea, intorno ai 40 anni, il paziente aveva presentato una cronicizzazione della stessa, che aveva assunto caratteristiche emicraniche. Nel tempo la frequenza era progressivamente aumentata fino ad arrivare alla cronicizzazione. Gli episodi, che inizialmente potevano autolimitarsi nell’arco delle 24 ore, avevano assunto un’intensità elevata, richiedendo necessariamente l’assunzione della terapia sintomatica. I farmaci assunti per il trattamento dell’attacco erano diventati sempre meno efficaci, con un significativo incremento del burden di malattia (Headache Impact Test 6 item, HIT-6, di 62). Gli episodi si associavano a nausea, fotofobia e fonofobia. L’attività fisica moderata si correlava ad un peggioramento della sintomatologia, mentre la compressione meccanica della zona interessata si associava ad un miglioramento della stessa. Il quadro clinico prima dell’inizio della terapia con eptinezumab era caratterizzato dalla presenza di emicrania cronica con una media di 20 giorni di ce -
falea al mese ad intensità elevata (Visual Analogue Scale, VAS, 9) e gravemente disabilitante (Migraine Disability Assessment, MIDAS, 32 - grado IV). Era inoltre presente MOH, con assunzione di circa 25 eletriptan e 10 diclofenac, con riferita scarsa efficacia dei farmaci sintomatici. Il paziente presentava in comorbidità ipertensione arteriosa di grado 1 in trattamento con candesartan 16 mg/die e bisoprololo 1.25 mg/die. Presentava inoltre lieve disturbo ansioso-depressivo non in trattamento. Era inoltre affetto da MOGAD. L’esame obiettivo generale e quello neurologico erano nella norma. Per l’attacco di emicrania il paziente assumeva preferenzialmente eletriptan con un completo beneficio clinico tra i 60 e i 90 minuti. In caso di attacco particolarmente intenso associava al triptano diclofenac sodico 50 mg per via orale o intramuscolo. La prima terapia antiemicranica di profilassi effettuata è stata con propranololo 40 mg/die; tale trattamento era stato effettuato per circa due anni con una significativa riduzione della frequenza degli attacchi e incremento della risposta alla terapia sintomatica. Dopo tale periodo, l’emicrania aveva ripreso ad avere una frequenza elevata con circa 17 giorni/mese. Per tale ragione il paziente aveva interrotto il propranololo ed era passato al trattamento con topiramato al dosaggio di 75 mg/die. La risposta alla terapia era stata insoddisfacente, con una minima riduzione dei giorni a circa 14/mese e scarsa risposta alla terapia con farmaci sintomatici. Il paziente aveva inoltre assunto terapia con flunarizina 5 mg per 5 giorni alla settimana, amitriptilina 20 gocce/die (40 mg) e candesartan 16 mg/die. Ciononostante, non era stato riscontrato nessun beneficio significativo e duraturo in termini di frequenza degli attacchi. Sono stati tentati anche due cicli di tossina botulinica 195 UI, durante i quali il paziente aveva mantenuto una frequenza dei giorni di emicrania di circa 20/mese. Dopo il fallimento di più linee terapeutiche, era stato sottoposto a trattamento con erenumab per via sottocutanea (SC) al dosaggio di 70 mg/mese, praticando in totale 10 somministrazioni. Aveva sperimenta-
to un iniziale beneficio terapeutico, arrivando ad una media di circa 9 giorni di emicrania/mese. Tuttavia, la frequenza media si era in seguito mantenuta intorno ai 15 giorni/mese. Durante il periodo di sospensione tra l’ottava e la nona somministrazione, il paziente presentava cefalea quotidiana. Il trattamento con l’anticorpo monoclonale era stato successivamente interrotto per insufficiente beneficio. Inoltre, durante il trattamento con erenumab, al paziente è stata diagnosticata una MOGAD, condizione che ha richiesto l’avvio di una terapia con rituximab. Al momento dell’inizio della terapia con eptinezumab era in atto trattamento con propranololo 40 mg/die. Per il fallimento di multiple linee terapeutiche di profilassi si è deciso di intraprendere terapia con eptinezumab.
La prima infusione del farmaco, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel gennaio 2024. Nei tre mesi successivi alla prima infusione con eptinezumab il paziente ha presentato una riduzione dei giorni mensili di cefalea con una frequenza media di 7 giorni/mese. L’intensità del dolore è stata moderata (VAS 5) con un miglioramento della risposta ai farmaci sintomatici (completo beneficio clinico in 30 minuti circa dopo aver assunto eletriptan 40 mg). Il paziente riferiva un miglioramento del burden di malattia, sia percepito in maniera soggettiva che misurato con scale MIDAS (punteggio di 5) e HIT-6 (punteggio di 46). Poiché il paziente ha riportato un’eccellente risposta clinica dopo la prima infusione di eptinezumab 100 mg, si è deciso di proseguire il trattamento mantenendo il dosaggio invariato.
La seconda infusione è stata effettuata ad aprile 2024 con un dosaggio di 100 mg. Il paziente non ha riferito effetti collaterali. Al follow-up ha presentato un lieve peggioramento clinico con un punteggio MIDAS di 4 e HIT-6 di 54. Per tale motivo si è deciso di aumentare il dosaggio per la terza infusione a 300 mg.
La terza infusione del farmaco, al dosaggio di 300 mg è stata effettuata nel luglio 2024. A 12 settimane dall’infusione, si rilevava una ulteriore riduzione della frequenza della cefalea con una media di circa 1
giorno al mese. È stata riscontrata una ulteriore riduzione del MIDAS (punteggio di 3), associata ad un lieve peggioramento dell’HIT-6 (punteggio di 56).
Discussione
Questo caso clinico illustra l’efficacia di eptinezumab nel trattamento dell’emicrania cronica refrattaria in un paziente con una lunga storia di fallimenti terapeutici e cefalea da uso eccessivo di farmaci. Inoltre, il paziente è affetto da MOGAD, una condizione neurologica rara che complica ulteriormente la gestione terapeutica. La risposta positiva a eptinezumab in presenza di MOGAD suggerisce nuove possibilità di trattamento per pazienti emicranici con comorbilità neurologiche complesse, offrendo una prospettiva innovativa nella gestione dell’emicrania cronica con cefalea da uso eccessivo di sintomatici. In conclusione, questo case report evidenzia l’importanza di un approccio terapeutico personalizzato e innovativo nella gestione dell’emicrania cronica refrattaria, in particolare in presenza di comorbilità neurologiche come la MOGAD. L’introduzione di eptinezumab ha portato a una significativa riduzione della frequenza e dell’intensità degli attacchi di cefalea, migliorando la qualità della vita del paziente. Questo caso sottolinea la necessità di ulteriori ricerche sull’uso di anticorpi monoclonali anti-CGRP in pazienti con emicrania cronica refrattaria e comorbilità neurologiche, aprendo nuove prospettive terapeutiche per questa popolazione di pazienti.
Take-home messages
Efficacia di eptinezumab: eptinezumab può essere efficace nel trattamento dell’emicrania cronica refrattaria.
Gestione della MOH: ridurre l’uso eccessivo di farmaci sintomatici e introdurre terapie preventive può migliorare significativamente la qualità della vita nei pazienti con MOH.
Comorbilità neurologiche: eptinezumab può essere considerato in pazienti emicranici con concomitanti patologie neurologiche complesse come la MOGAD.
Caso clinico 9
Trattamento dell’emicrania
cronica con iperuso di analgesici con eptinezumab: il paziente super-responder
Colombo F, Messina R, Cetta I, Genovese F, Zanandrea L, Chinali I, Colombo B, Filippi M Centro Cefalee, Unità di Neurologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
Introduzione
Gli anticorpi monoclonali diretti contro il sistema del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) hanno rivoluzionato il trattamento preventivo dell’emicrania.1 Tra questi, eptinezumab è l’unico somministrato per via endovenosa (EV), trovando ampio impiego nelle forme croniche di emicrania con iperuso di farmaci analgesici.
Caso Clinico
Si descrive il caso di una paziente caucasica, di età tra i 30 e i 39 anni, con emicrania dall’età di 15 anni, cronicizzatasi all’età di 28 anni. Nel novembre 2023, all’arrivo presso il nostro Centro Cefalee la paziente presentava una diagnosi di emicrania cronica con iperuso di farmaci analgesici. La paziente riferiva una media di 30 giorni di emicrania/mese e gestiva gli attacchi acuti con ibuprofene 600 mg, assumendo fino a 45 compresse in 30 giorni con scarso beneficio. La paziente non aveva mai effettuato terapie preventive ed era dunque naive per anticorpi antiCGRP. Prima di iniziare la terapia con eptinezumab la paziente riferiva un’importante disabilità associata alla sua emicrania (Migraine Disability Assesment,
MIDAS: 150, grado IV, severa) e la presenza di una moderata allodinia ictale (Allodynia Symptom Checklist, ASC-12: 5). La paziente presentava attacchi di durata superiore alle quattro ore, associati a nausea, fonofobia, fotofobia e sensibilità al movimento. Non vi era alcuna rilevante comorbidità. L’esame obiettivo generale e quello neurologico erano nei limiti di norma.
Per l’attacco di emicrania la paziente assumeva ibuprofene 600 mg. Non assumeva né aveva effettuato in precedenza alcun trattamento antiemicranico preventivo. Per la necessità di iniziare una terapia di prevenzione in una paziente con emicrania cronica, naive per assunzione di anticorpi monoclonali antiCGRP e con iperuso di farmaci analgesici, è stato iniziato trattamento con eptinezumab.
La prima infusione del farmaco, al dosaggio di 100 mg, è stata effettuata nel novembre 2023. Alla paziente si consigliava al contempo di ridurre il consumo di ibuprofene 600 mg e di iniziare una terapia specifica con eletriptan 40 mg per gli attacchi di emicrania più gravi.
Dopo tre mesi di terapia con eptinezumab, la paziente ha riferito una media di 7 giorni di emicrania/ mese nei tre mesi precedenti, con una riduzione del 77% dei giorni di emicrania. In quattro occasioni ha assunto 4 compresse di eletriptan 40 mg, e in altre quattro occasioni ha assunto ibuprofene 600 mg. Si è inoltre osservato un miglioramento dell’allodinia cutanea, che era divenuta di lieve entità (ASC-12: 3), e una riduzione del 73% della disabilità (MIDAS: 40).
Nonostante l’ottima risposta clinica della paziente, si è deciso di incrementare il dosaggio di eptinezumab per l’infusione successiva, in quanto si ambiva a migliorare ulteriormente il quadro clinico.
La seconda infusione del farmaco, al dosaggio di 300 mg, è stata effettuata nel febbraio 2024. A tre mesi dalla seconda infusione, si è osservato un ulteriore miglioramento clinico: giorni di emicrania/mese: 6/30; MIDAS: 25; ASC-12: 3. Per mantenere i risultati clinici ottenuti o eventualmente migliorarli, si è de -
ciso di continuare col dosaggio di 300 mg anche per la terza somministrazione.
La terza infusione del farmaco, al dosaggio di 300 mg, è stata effettuata nel maggio 2024. A 12 settimane dall’infusione si è osservata una sostanziale stabilità del quadro clinico: giorni di emicrania/mese: 6/30; MIDAS: 22; ASC-12: 3. A seguito della terza infusione la paziente ha deciso di interrompere il trattamento, alla luce del beneficio ottenuto e della stabilità clinica del quadro, nonostante l’indicazione medica alla continuazione della terapia.
Discussione
Questo caso clinico di una paziente super-responder a eptinezumab evidenzia l’efficacia di tale trattamento dell’emicrania cronica, anche nei pazienti con iperuso di farmaci analgesici e naive per trattamenti preventivi con anticorpi monoclonali anti-CGRP. La risposta rapida e significativa osservata nella nostra paziente suggerisce che eptinezumab possa essere un trattamento efficace anche in questa specifica sottocategoria di pazienti. La paziente ha ottenuto un notevole miglioramento clinico, con la regressione dell’emicrania in forma episodica e la cessazione dell’iperuso di sintomatici, senza richiedere l’esecuzione di una disassuefazione da farmaci analgesici. In conclusione, eptinezumab si è dimostrato un farmaco preventivo efficace nell’emicrania cronica, anche in una paziente con iperuso di analgesici e naive per trattamenti preventivi, evidenziando una risposta rapida e significativa, una regressione ad una forma episodica e la sospensione dell’iperuso di farmaci senza disassuefazione.
Bibliografia
1. Sacco S, Amin FS, Ashina M, et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention - 2022 update. J Headache Pain 2022;23:67.
Una pubblicazione de Il Pensiero Scientifico Editore e Think2itTutti i diritti riservati Neuroinfo – Anno I, gennaio 2025
