Forward. Numero 33 - 2024 Valutazione

Valutazione 33

Guardare al di là del “giusto prezzo” per indirizzare l’innovazione in medicina. Se, come, quando e dove introdurre una nuova tecnologia

Advisory Board

Antonio Addis

Camilla Alderighi

Laura Amato

Massimo Andreoni

Giancarlo Bausano

Davide Bennato

Maurizio Bonati

Stefano Cagliano

Mike Clarke Giampaolo Collecchia

Giuseppe Curigliano

Marina Davoli

Silvio Garattini

Simona Giampaoli

Ra aele Giusti

Giuseppe Gristina

Tom Je erson

Maurizio Koch

Elisa Liberati

Nicola Magrini

Federico Marchetti

Nello Martini

Luigi Naldi

Francesco Perrone

Luigi Presenti

Ra aele Rasoini

Emilio Romanini

Mirella Ruggeri

Rodolfo Saracci

Stefano Savonitto

Holger Schünemann

Rosa Sicari

Giuseppe Traversa

Francesco Trotta

Paolo Vercellini

teoria alla pratica opportunità e s de le competenze gie sanitarie

Hta e il giusto prezzo

Nell’esplorazione delle parole che segneranno la medicina e la sanità di domani, ogni tanto noi di Forward l’abbiamo presa un poco da lontano. Non questa volta però, in cui siamo andati dritti al cuore di una tematica centrale per comprendere l’innovazione: l’health technology assessment. È un termine ampio, che si riferisce a pratiche, metodologie e standard molto speci ci e rappresenta una professione fondamentale per coloro che ci guideranno nell’interpretare e governare nel tempo l’innovazione in ambito sanitario.

Indipendentemente dal sistema sanitario preso in considerazione, i processi di assessment sono essenziali per valutare nuovi e vecchi interventi sanitari in termini di salute, allocazione di risorse ed equità di accesso. Il recente interesse intorno a questo tema non è dovuto solamente alla nuova e imminente regolamentazione europea.

Sono necessari investimenti in termini di risorse e competenze poiché tale lavoro coinvolgerà sempre di più operatori sanitari, pazienti e decisori sul se, come, dove e quando implementare nuove opzioni terapeutiche.

Recuperando l’idea originale del progetto Forward, in questo numero abbiamo voluto dare maggior risalto alla rappresentazione gra ca di dati e di processi complessi, nonché all’ascolto e al coinvolgimento dei nostri lettori. Per questo le pagine centrali sono dedicate ai risultati di un’indagine che ha voluto sondare il “sentiment” associato all’health technology assessment.

È un altro modo per cercare di dare concretezza al nostro progetto e o rire una visione critico-propositiva a terminologie che, sebbene abbiano arricchito in modo esagerato i programmi di moltissimi convegni no ad oggi, rischiano ancora di risultare troppo vuote o essere erroneamente associate alla semplice determinazione del giusto prezzo.

Antonio Addis Dipartimento di epidemiologia Servizio sanitario regionale del Lazio, Asl Roma 1

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT

Di cosa stiamo parlando?

Nuove soluzioni terapeutiche e tecnologie innovative nella diagnosi o nella chirurgia, dispositivi medici in evoluzione e protocolli di prevenzione aggiornati nel campo sanitario richiedono una comprensione approfondita del loro ingresso in sanità. Questa valutazione sistematica è affidata all’health technology assessment (hta), un processo gestito dai sistemi sanitari nazionali attraverso programmi dedicati e una governance che rispetta le direttive comunitarie, come nel caso italiano.

Prima di esplorare il complesso iter applicativo, definire l’hta è il necessario punto di partenza.

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), l’hta è una “una valutazione sistematica e multidisciplinare delle tecnologie e degli interventi sanitari che copre sia le loro conseguenze dirette che indirette. Si tratta di un processo multidisciplinare che mira a determinare il valore di una tecnologia sanitaria e a fornire indicazioni su come queste tecnologie possano essere utilizzate nei sistemi sanitari di tutto il mondo”1 Questo processo – prosegue l’Oms – è caratterizzato dai principi di trasparenza e responsabilità, in mano ai decisori e portatori di interessi che sostengono le decisioni di politica sanitaria fornendo prove scientifiche. Ed è, anche, un ponte tra mondo della ricerca e del policy making.

In sintesi, l’hta è un percorso che consente l’analisi multidimensionale delle diverse implicazioni di una tecnologia in ambito sanitario, coprendo aspetti medico-clinici, sociali, organizzativi, economici, etici e legali. Attraverso la valutazione di efficacia, sicurezza, costi e impatto sociale-organizzativo, l’obiettivo è realizzare una sanità più sicura, efficiente e orientata al paziente.

Un nuovo medicinale è più efficace nel trattamento di una determinata malattia?

I costi e i benefici attesi presentano un sufficiente rapporto qualità-prezzo rispetto agli interventi sanitari alternativi?

Le domande chiave

Come confrontare un nuovo medicinale con uno esistente considerando i pazienti, la malattia e l’esito per i pazienti stessi?

L’uso di un nuovo dispositivo medico porterà a diagnosi o trattamenti migliori?

Evoluzione e definizione della materia

Oggi a fronte dei crescenti bisogni di una popolazione che invecchia e i limiti sempre più stringenti dei budget pubblici per la salute, l’industria continua a offrire una vasta gamma di tecnologie e interventi. Diventa pertanto cruciale stabilire metodi ottimali per selezionare, stabilire i prezzi e analizzare gli effetti concreti in ambito sanitario, economico, sociale nel ciclo di vita completo dell’innovazione adottata, considerando anche gli effetti potenziali, cioè cosa accadrebbe escludendo una determinata tecnologia.

Anche se affronta una vasta gamma di questioni, l’hta è nato per essere sistematico. Citato per la prima volta dall’Oms oltre trent’anni fa, è evoluto da un strumento basato sulle evidenze scientifiche e orientato alla copertura sanitaria internazionale a un concetto più ampio fino a considerare l’assistenza centrata sulla persona, la qualità dei servizi offerti e la convenienza delle risorse investite2

Dai primi anni Novanta in poi, la ricezione globale delle direttive Oms è stata frammentaria e, soprattutto, su base volontaria. In Europa si basava su reti spontanee nate in seno alle autorità nazionali (gli hta network, noti nell’Unione europea (Ue) come EUnetHta) e su reti che si sostenevano su progetti sporadici. Per superare questo sistema disarticolato è nato un dibattito che ha portato alla definizione del regolamento Ue 2021/22823, noto come l’Htar, unico per ogni membro dell’Ue che mira a rafforzare la qualità delle valutazioni delle tecnologie sanitarie. Prima di esso era in vigore la direttiva 2011/24/Ue, volta a garantire la concorrenza leale degli operatori sanitari operanti nell’Ue. Il suo merito è stato introdurre la necessità di una valutazione centralizzata e trasparente. Tuttavia, secondo gli addetti ai lavori, il compito di armonizzare le procedure non è andato buon fine.

Gli assunti del nuovo regolamento Htar sono chiari: le tecnologie sanitarie (medicinali, dispositivi medici e medico-diagnostici in vitro, procedure mediche, misure per la prevenzione, la diagnosi e la cura delle malattie) costituiscono un settore economico importante che, globalmente, rappresenta il 10 per cento del pil dell’Unione europea. Per determinarne l’efficacia sono necessari processi di valutazione evidence-based e incentrati sul valore aggiunto delle innovazioni rispetto all’esistente. Considerato, dunque, l’hta come criterio centrale ed efficace, il regolamento ha lo scopo di rafforzarne la qualità per poi orientare le decisioni degli Stati membri all’assegnazione di risorse in sistemi

sanitari sostenibili e a promuovere l’innovazione a beneficio dei pazienti4

L’Htar affronta domande chiave5 riguardo all’efficacia dei nuovi medicinali, ai costi e benefici rispetto alle alternative, e alla comparazione tra nuovi e vecchi farmaci. Ne valuta sia aspetti clinici che non clinici, compresi gli elementi economici, etici, organizzativi, sociali e giuridici. L’oggetto del regolamento è, dunque, molto ampio, per un campo di applicazione altrettanto esteso.

Htar non interferisce sulla competenza degli Stati, ma fornisce un framework, un quadro di cooperazione, “trasparente e inclusivo”. E indica come necessaria soprattutto la formazione di un Gruppo di coordinamento Hta nazionale per

regolare la cooperazione fra i soggetti coinvolti (clinici, esperti, pazienti) rispetto alle azioni indispensabili per la valutazione.

Istituito da marzo 2022, questo Gruppo gioca un ruolo chiave nella governance di questa legislazione: è responsabile delle valutazioni cliniche congiunte (Joint clinical assessment) e delle consultazioni scientifiche (Joint scientific consultations); si occupa dell’identificazione delle tecnologie sanitarie emergenti (horizon scanning) e dell’armonizzazione delle procedure e metodologie in tutta l’Unione europea. Inoltre ha il compito di coinvolgere e consultare le parti interessate, tra cui organizzazioni di pazienti e di consumatori, associazioni di operatori tecnologici, organizzazioni sanitarie non governative.

GOVERNANCE STRUCTURE

GRUPPO DI COORDINAMENTO HTA

DEGLI STATI MEMBRI

SOTTOGRUPPI

Valutazioni cliniche congiunte (JCA)

JCA reports

MP MD

Consultazioni scienti che congiunte (JSC)

JSC reports

MP MD

Individuazione di tecnologie sanitarie emergenti

MP = Medicinal Products | MD = Medical Devices Input for annual work programme

MP MD

Metodologia

Guidance documents

MP MD t

COMMISSIONE CON FUNZIONE DI SEGRETARIATO

Supporto amministrativo

Supporto tecnico

Supporto IT

NETWORK STAKEHOLDER HTA

Rete di organizzazioni di portatori di interessi: associazioni di pazienti, organizzazioni dei consumatori, organizzazioni non governative nel settore sanitario, sviluppatori di tecnologie sanitarie e operatori sanitari.

·

Facilita il dialogo tra le organizzazioni di stakeholder e il gruppo di coordinamento.

·

I membri sono organizzazioni ombrello con copertura geogra ca di diversi Stati membri.

PIATTAFORMA INFORMATICA

Pagina web accessibile al pubblico

Intranet per il gruppo di coordinamento e i suoi sottogruppi

Intranet per i membri della rete di portatori di interessi

GENNAIO 2022

Entrata in vigore del Regolamento europeo hta

tMARZO 2022

Costituzione del gruppo di coordinamento degli Stati membri

Programmi per il futuro

Il regolamento UE 2021/2282 è in vigore da gennaio 2022 ma sarà effettivo solo da gennaio 20253. Saranno poi necessari altri tre anni per la piena applicazione, un periodo lungo ma necessario per assimilare la trasformazione. Un piano progressivo di attuazione (rolling plan) dettaglia le attività chiave predisposte dalla Commissione europea in un dettagliato cronoprogramma. Le candidature dei portatori di interessi si sono chiuse oltre un anno fa, il 17 febbraio 20236. E oggi sono disponibili in un elenco le 45 organizzazioni della rete di stakeholder e una coppia di organizzazioni con status e funzioni di osservatori7

Per pianificare il futuro dell’Htar, è essenziale arginare alcune preoccupazioni. Il periodo preparatorio prevede la condivisione di informazioni e il coinvolgimento di autorità nazionali, sviluppatori di tecnologie sanitarie e parti interessate sulle fasi di applicazione delle nuove disposizioni.

Nel pieno vigore del nuovo regolamento, ci saranno valutazioni congiunte dell’Unione

NOVEMBRE 2022

Elezione del presidente e dei copresidenti del gruppo di coordinamento

APRILE 2023

Formazione di tutti i sottogruppi del gruppo di coordinamento

europea con gli Stati membri sui nuovi medicinali, concentrando l’attenzione sia sull’ambito clinico, quindi il beneficio rispetto ai trattamenti esistenti, sia sul “non clinical assessment” che include cioè gli aspetti economici, sociali, etici. Per i dispositivi medici ad alto rischio con forte impatto sui pazienti, sulla salute pubblica e sui sistemi sanitari, gli Stati membri si occuperanno degli aspetti non clinici, mentre l’Ue affronterà quelli clinici. Alcune eccezioni riguardano i farmaci oncologici e le terapie avanzate, che saranno materia Ue a partire dal 12 gennaio 2025. Dal 13 gennaio 2028, invece, spetterà al lavoro congiunto la valutazione dei medicinali orfani, quelli cioè destinati alla diagnosi, alla prevenzione e al trattamento delle malattie rare. Solo dal 13 gennaio 2030 la valutazione di tutti i nuovi farmaci rientrerà nelle mani del Gruppo di Coordinamento.

La collaborazione tra gli Stati membri, il coinvolgimento delle parti interessate e l’armonizzazione delle procedure rimangono la parte essenziale della nuova Hta europea. Maria Frega

Vedi anche

Cosa succede negli Stati Uniti?

Quando si tratta di (regolamentazione della) tecnologia, l’Europa mostra spesso più determinazione e unione rispetto agli Stati Uniti. Sarà così anche in campo sanitario?

Sembra proprio di sì. I costi delle cure elevati e risultati sanitari insoddisfacenti stanno spingendo gli Stati Uniti verso la progettazione e implementazione di una procedura uni cata di hta. Un gruppo di

GIUGNO 2023

Istituzione della rete di stakeholder di supporto

2023-2024

Adozione degli atti di esecuzione e degli orientamenti metodologici e procedurali

1. Who Health technology assessment. Ultimo accesso: 28 febbraio 2024. https://www.who.int/healthtopics/health-technologyassessment#tab=tab_1

2. Who. Health products policy and standards. Ultimo accesso: 28 febbraio 2024. https://www.who.int/teams/healthproduct-policy-and-standards/ assistive-and-medical-technology/ medical-devices/assessment

3. Salvatore V, Ragucci G. The EU HTA regulation: a new frontier for access to innovative technologies. European Pharmaceutical Review. Pubblicato il 25 agosto 2022. https://www.european pharmaceuticalreview.com/ article/173762/the-eu-htaregulation-a-new-frontier-foraccess-to-innovative-technologies/

4. Regolamento (Ue) 2021/2282 del Parlamento europeo e del Consiglio. Ultimo accesso: 28 febbraio 2024. https://eur-lex. europa.eu/legal-content/EN/ TXT/?uri=CELEX:32021R2282

ricercatori del Leonard D. Schae er Center for health policy & economics, istituto di ricerca indipendente presso la University of Southern California, ha sottolineato come l’assenza di un procedimento nazionale di hta porti a soluzioni orientate al mercato. In questo scenario compratore e venditore del settore sanitario scelgono in autonomia, e secondo le proprie convenienze, prezzi e servizi. Non

Le tappe fondamentali dell’ hta negli Stati Uniti

Si forma l’Advisory committee on immunization practices

1964

US Preventive services task force, un gruppo volontario e indipendente, specializzato nella valutazione dei programmi di prevenzione e dell’ebm 1984

12 GENNAIO 2025

Applicazione del regolamemto

5. Nation centre for pharmacoeconomics, Ireland. European Union Hta regulation. Ultimo accesso: 28 febbraio 2024. https://www.ncpe.ie/internationalcollaborations/european-union-htaregulation/

6. European commission - Public health. Implementation of the Regulation on health technology assessment. Ultimo accesso: 28 febbraio 2024. https://health. ec.europa.eu/health-technologyassessment/regulation-healthtechnology-assessment/ implementation-regulation-healthtechnology-assessment_en

7. European commission. Health technology assessment stakeholder network. Ultimo accesso: 28 febbraio 2024. https://health.ec.europa.eu/ document/download/ee3fea66d97a-4949-9dd4-71e0cd40f00b_ en? lename=hta_htar_list-org.pdf

sono perciò prioritari i principi di trasparenza e condivisione. Tuttavia “il passaggio a un unico approccio nazionale all’hta sarebbe di cile negli Stati Uniti, date le di erenze tra le popolazioni coperte dai contribuenti” • Mulligan K, Lakdawalla D, Neumann P, et al. Health technology assessment for the US Healthcare System. USC Schae er. Pubblicato il 26 febbraio 2020.

Creato Medicare evidence development & coverage advisory committee 1998

Nasce l’Institute for clinical and economic review, organizzazione no pro t 2006

1972

Viene istituito

l’O ce of technology assessment che sarà attivo per 23 anni

1989

Nasce l’Agency for healthcare research and quality (Ahrq) 1997

Ahrq avvia

l’Evidence-based practice center 2003

Medicaid avvia il Drug e ectiveness review project 2010

Pcori, programma governativo che coinvolge i pazienti nei processi di valutazione

hta Il Programma nazionale

nel quadro europeo

Gli attori e le azioni per la sostenibilità del Servizio sanitario nazionale

Cosa cambierà con la regolamentazione dell’Unione europea per la valutazione delle tecnologie?

La nuova regolamentazione europea, in vigore dal gennaio 2022 e operativa dal gennaio 2025, introduce significative innovazioni al fine di armonizzare le valutazioni di hta in tutti i Paesi membri. L’applicazione e il governo della applicazione del regolamento è responsabilità degli stessi Paesi membri attraverso un gruppo di coordinamento hta degli Stati membri. Il regolamento istituisce delle attività congiunte a livello europeo – la Joint scientific consultation e la Joint clinical assessment sull’efficacia relativa e sicurezza delle tecnologie sanitarie – e prevede che queste valutazioni di hta non entrino nel merito del valore terapeutico aggiunto, lasciando tale competenza agli Stati membri. Sicuramente però la valutazione della efficacia relativa, ovvero rispetto allo standard of care, implica una definizione dei comparatori a livello europeo e questo ha un impatto sulla successiva valutazione degli Stati membri sul valore terapeutico aggiunto e quindi sulle decisioni di rimborsabilità. I Paesi che scelgono di non accettare tali risultati devono fornire spiegazioni chiare e trasparenti, creando così non solo una forte moral suasion sull’adozione di tali valutazioni ma anche un processo virtuoso di armonizzazione delle valutazioni a livello europeo, essendo gli stessi Paesi gli attori nella produzione della Joint clinical assessment. È la prima volta al mondo che un sistema di hta si inserisce in un quadro legislativo che impatta su 27 diversi Paesi e 450 milioni di abitanti. Questo cambiamento fa parte di una strategia più ampia sulla salute europea, che comprende l’Health data space e l’utilizzo di intelligenza artificiale. L’hta diven-

ta un elemento cruciale in un approccio globale che coinvolge diversi aspetti della salute e delle tecnologie mediche. Presumibilmente il regolamento avrà un impatto anche oltre i confini dell’Unione europea, diventando un punto di riferimento per quei Paesi che non hanno una regolamentazione ad hoc e una procedura ben configurata per l’hta, e potranno adottare le nostre valutazioni europee, adattandole alle loro esigenze. Questo cambiamento legislativo segna un nuovo paradigma che oggi è al centro dell’attenzione non solo dell’opinione pubblica ma anche degli stakeholder internazionali.

Come accoglierete la s da che proviene dal regolamento europeo?

Il nostro Programma nazionale del technology assessment per i dispositivi medici è gestito dall’Agenzia nazionale dei servizi sanitari regionali (Agenas) come organo tecnicoscientifico e dalla cabina di regia del Ministero della salute che ne controlla l’indirizzo. Questa organizzazione è frutto di un assetto normativo che si è evoluto nel tempo, a partire dal 2014 con la legge 190/2014, la legge 208/2015 e l’intesa Stato-Regioni 2018. Nel 2021, la legge 53 ha introdotto delle novità importanti, tra cui una tassa dello 0,75 per cento sul fatturato dei dispositivi medici, finalizzata a creare un sistema di governance dei dispositivi medici. La legge 53/2021 ha anche stabilito una connessione tra il programma nazionale e le funzioni di acquisto, creando un nuovo modello di governance basato sull’health technology assessment e sull’Osservatorio dei costi delle tecnologie. I decreti legislativi 137 e 138, pubblicati a settembre 2022, hanno regolamentato le nuove modalità operative del quadro normativo nazionale, adeguandole ai

Intervista a

Marco Marchetti

Unità hta Agenas

Vicecoordinatore per i dispositivi medici

Gruppo di coordinamento degli Stati membri Ue sull’hta

regolamenti europei e definendo il perimetro operativo del programma nazionale. La cabina di regia mantiene un ruolo strategico, ma le funzioni tecnico-operative sono ora affidate ad Agenas, configurandola come organo tecnicoscientifico. Il 5 settembre 2023, sulla Gazzetta Ufficiale, è stato pubblicato il decreto di adozione del Programma nazionale del technology assessment 2023-2025. Agenas ha avviato il programma con attività specifiche e date ben definite, compresa la creazione di un network di stakeholder in linea con il Regolamento europeo, che pone una grande attenzione alle relazioni strutturate con i portatori di interessi. Gli ultimi atti normativi includono il decreto di riparto delle risorse del 9 febbraio 2023 e il decreto del Ministero della salute del 28 dicembre 2023, che ha ridisegnato la cabina di regia, aggiungendo quattro esperti del technology assessment. Questi cambiamenti sono stati apportati per adattarsi alle nuove funzioni e responsabilità della cabina di regia, cercando una maggiore competenza tecnica nella valutazione di farmaci e dispositivi.

Agenas ha condotto diversi studi sui processi di valutazione delle tecnologie sanitarie. Che cosa abbiamo imparato dall’esperienza accumulata per mettere a punto modelli organizzativi e di governance per la tutela della sostenibilità del Servizio sanitario nazionale?

Abbiamo imparato due cose sostanziali: la necessità di prevedere processi di hta a tutti i livelli del Servizio sanitario nazionale e di analizzare gli effetti reali e/o potenziali della tecnologia durante l’intero ciclo di vita.

Fasi del processo del Pnhta 2023-2025

Fabbisogno/ Richieste acquisto Segnalazione Prioritizzazione Valutazione Appraisal

Attori coinvolti e ruolo: organigramma Pnhta 2023-2025

Ministero della salute

Cabina di regia

Organo decisionale e di indirizzo

Stakeholder

Rete di portatori di interesse

• Società scienti che

• Produttori e loro associazioni

• Cittadini/pazienti e loro associazioni

Rete delle Regioni

De nisce e utilizza strumenti per il governo dei dispositivi medici e per l’hta

• Aziende sanitarie

• Ospedali

• Clinici

• Centrali uniche di acquisto

• Mmg/Pdls* - Professioni sanitarie

*Mmg: Medico Medicina Generale; PdLS: Pediatra di Libera Scelta.

Agenas

Organo tecnico scienti co

*Mmg: Medico medicina generale; Pdls: Pediatra di libera scelta.

Implementazione esiti hta

Valutazione di performance e impatto del Pnhta

Il Pnhta 2023-2025 è uno strumento di piani cazione rivolto alla valutazione critica delle tecnologie sanitarie attraverso una governance collaborativa. L’obiettivo ambizioso è di integrare le valutazioni prodotte nei processi decisionali sull’allocazione delle risorse per l’introduzione delle tecnologie nel Servizio sanitario nazionale. Le azioni principali comprendono l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, l’armonizzazione dei sistemi di codi ca per i dispositivi medici e la promozione del loro uso razionale basato sul principio costo-e cacia. Una delle principali innovazioni del Pnhta è aver de nito ruoli e responsabilità dei vari attori coinvolti – come la cabina di regia, Agenas con la rete di centri collaborativi, le Regioni e gli stakeholder – per costruire una collaborazione leale e pro cua per il bene pubblico. Il programma è stato adottato con decreto il 5 settembre 2023 e presentato il 15 novembre dello stesso anno. Nell’arco di un biennio, tutte le azioni previste dovranno essere realizzate. •

Per avere un reale impatto, le attività di valutazione delle tecnologie devono infatti essere fatte a tutti i livelli decisionali del Servizio sanitario nazionale: a livello centrale per la definizione dei livelli essenziali di assistenza e delle quote del Fondo sanitario nazionale, a livello regionale per la programmazione e la pianificazione dei servizi sanitari, a livello aziendale per la gestione dell’attività quotidiana. L’obiettivo dell’hta è produrre informazioni a supporto dei processi decisionali, e il tipo di informazione varia passando dal livello nazionale a quello regionale e a quello aziendale. In questo processo, giocherà un ruolo essenziale la Rete delle Regioni, prevista nel programma nazionale hta 2023-2025, con il ruolo di trasferire nelle decisioni di politica sanitaria e nella pratica clinica le valutazioni di hta. Sostanzialmente, le Regioni devono essere infatti il mezzo con cui le logiche di valutazione entrano nella gestione quotidiana delle singole aziende sanitarie. La prima valutazione nasce nel momento in cui si decide di acquistare una nuova tecnologia, ed è a questo punto che all’interno delle aziende sanitarie dovrebbero essere poste domande cruciali, come ad esempio: per cosa stiamo acquistando questa tecnologia? Cosa stiamo sostituendo con essa?

Un secondo aspetto importante per un rapido accesso all’innovazione massimizzando i bene ci e minimizzando la spesa è prevedere la valutazione durante tutto il ciclo della tecnologia, dalla fase di sviluppo alla sua obsolescenza.

Centri collaborativi

Produttori di valutazioni hta

Secondo il programma nazionale hta entro il 2025, Agenas dovrà proporre un programma di generazione di evidenze, in sintonia con il Regolamento europeo che prevede la Joint scientific consultation. Questa fase consente ai produttori di confrontarsi sullo sviluppo di nuove tecnologie con i valutatori, accelerando il processo di valutazione. L’obsolescenza della tecnologia è inoltre un campo in cui va applicato il technology assessment per mettere bene a fuoco ciò che

non è più necessario e ciò che deve essere sostituito, accelerandone il processo di dismissione e sostituzione. In campo sanitario questo è particolarmente importante, tenuto conto che il passaggio da una tecnologia vecchia a una nuova può richiedere diversi anni, essendo influenzato da diversi fattori e, non da ultimo, dalle competenze e dall’organizzazione del contesto professionale. Ad esempio, è stato documentato un ritardo a suo tempo nell’adozione di tecniche di chirurgia mini-invasiva in Italia rispetto ad altri Paesi. Uno dei motivi risiede nell’età media dei medici, che tendono a essere meno inclini al cambiamento e, di conseguenza, al passaggio da una metodologia ormai consolidata a una nuova. Mantenere in uso tecnologie obsolete comporta un aumento degli sforzi economici, finanziari e organizzativi, poiché si deve gestire sia la vecchia che la nuova tecnologia. Un buon programma nazionale gioca un ruolo cruciale nel valutare quando una tecnologia è diventata obsoleta, consentendo una transizione più rapida verso soluzioni più avanzate.

Un altro punto cruciale è armonizzare i processi hta, le linee guida e i percorsi diagnostico terapeutici a livello nazionale. Qual è la chiave per raggiungere un’integrazione e cace?

Per garantire un’armonizzazione efficace e far funzionare in maniera davvero efficace l’intera macchina, vi è la necessità di creare sinergie tra le istituzioni coinvolte: Agenas nel processo di hta, l’Istituto superiore di sanità per la produzione delle linee guida basate sulle evidenze e rispondenti ai bisogni di salute del Paese, e il Ministero della salute per la definizione e l’aggiornamento dei lea e di indicatori per valutare le dimensioni di equità, efficacia e appropriatezza delle cure. I tavoli di lavoro previsti entro il 2025 nel Programma nazionale hta sono un passo importante verso la risoluzione di queste sfide, cercando di creare una strategia integrata che consideri tutte le variabili coinvolte.

A cura di Laura Tonon t

Aree di integrazione con il Pnhta 2023-2025

Sistema classi cazione drg* e rimborsabilità dei dm

Aggiornamento

*Drg: diagnosis related group; dm: dispositivi medici; lea: livelli essenziali assistenza.

1. Connessione anche con i processi di rimborsabilità e di codi ca delle prestazioni.

2. Regolamento Eu 2021/2282.

3. D.l. 19 giugno 2015, n. 78 e D.lgs. 5 agosto 2022, n. 137 e n. 138; Decreto del Ministro della salute 23 gennaio 2023, recante “Composizione e funzioni dell’Osservatorio nazionale dei prezzi dei dispositivi medici” (G.u. 15/03/2023 n. 63).

5 anni di

1972 Il Congresso degli Stati Uniti crea l’O ce of technology assessment, il primo organismo governativo dedicato alla valutazione delle tecnologie sanitarie.

1978 La Princeton university pubblica “The implications of cost-bene t analysis of medical technology” sull’importanza dell’health technology assessment (hta) per le decisioni di politica sanitaria.

1993 Viene fondato l’International network of agencies for health technology assessment, un’organizzazione no pro t a cui ancora oggi aderiscono 53 agenzie appartenenti a 29 Paesi.

Nasce la Cochrane collaboration, con l’obiettivo di raccogliere e aggiornare un database di studi clinici e revisioni sistematiche, a sostegno dell’evidenza empirica di e cacia di nuove tecnologie.

2003 Per promuovere l’importanza e l’uso dell’hta viene fondata la Health technology assessment international society, composta da accademici, organizzazioni pubbliche e private, operatori sanitari, studenti, pazienti e cittadini.

1983 Creazione del National institute for health and care excellence nel Regno Unito: un’agenzia indipendente che fornisce valutazioni di tecnologie sanitarie al governo britannico ed esempio virtuoso di coinvolgimento di pazienti e cittadini.

1985 Nasce l’International society of technology assessment in health care, una società scienti ca internazionale che raggruppa organizzazioni, pubbliche e private, nell’ambito dell’hta.

1999 Il decreto legislativo 229/99 introduce il principio di appropriatezza per l’erogabilità dei servizi da parte del Servizio sanitario nazionale e di quelli regionali.

2001 La European medicines agency (Ema) introduce l’obbligo di includere una valutazione del rischio ambientale nei dossier per la richiesta dell’autorizzazione all’immissione in commercio di un nuovo farmaco.

L’Organizzazione mondiale della sanità lancia l’Health evidence network un servizio per fornire ai decisori informazioni tempestive, indipendenti e a dabili in materia di sanità pubblica.

Sulla base di un progetto nanziato dal Ministero della salute, viene costituito il Network italiano di health technology assessment

2004 La Commissione europea de nisce l’health technology assessment una “priorità politica” e riconosce la necessità di istituire una rete collaborativa europea.

cooperazione

2006 Durante il primo Forum italiano per l’hta viene formulata la Carta di Trento, che de nisce i principi fondamentali relativi all’hta.

Nasce EUnetHta, la rete europea di agenzie di hta.

La Commissione europea nanzia l’EUnetHta project, al ne di creare una rete e cace e sostenibile, tramite lo sviluppo di metodi condivisi e lo scambio di informazioni a dabili.

Viene elaborata la prima versione dell’Hta Core model, strumento metodologico condiviso che si fonda sull’idea che sia possibile individuare informazioni condivisibili tra i vari Paesi.

2007 Nasce la Società italiana di hta, con l’intento di contribuire allo sviluppo scienti co e culturale dell’hta nel sistema sanitario italiano.

2009 Nasce la Rete italiana di hta delle Regioni. Continua l’attività europea di co-produzione e costruzione di procedure, metodi e modelli di cooperazione tramite tre Joint Action

2017 Durante l’ultima Joint Action viene presentato il Regolamento europeo per la cooperazione tra gli Stati membri in tema hta, con l’obiettivo di ottimizzare il funzionamento del mercato europeo delle tecnologie sanitarie, migliorandone disponibilità e accessibilità.

2021 Viene adottato il nuovo Regolamento europeo 2021/2282, che modi ca le norme che disciplinano il sistema dei dispositivi medici, e che prende il posto dell’hta network e del Joint action EUnetHta.

Il rapporto “The future of health technology assessment: shaping a new vision” dell’Oms sottolinea l’importanza di considerare l’impatto di una tecnologia sanitaria non solo sulla salute, ma anche sulla società e sull’economia.

Anche se la valutazione del rischio ambientale dei farmaci è obbligatoria per l’autorizzazione all’immissione in commercio da 20 anni, un farmaco su cinque approvato dall’Ema è stato presentato senza dati sull’impatto ambientale.

In risposta all’incontrollata di usione di nuove tecnologie sanitarie, come farmaci, dispositivi medici, procedure diagnostiche, interventi terapeutici, nasce l’health technology assessment: un processo di valutazione evidence-based che cerca di esaminare le conseguenze dell’utilizzo di una tecnologia considerando gli aspetti medici, sociali, economici e le questioni etiche. In questa timeline ripercorriamo alcuni dei momenti più signi cativi nella sua evoluzione.

2022 Su Lancet Planet Health un gruppo australiano propone di incorporare le emissioni di carbone nell’hta

2023 Il Programma nazionale hta 2023-2025 avvia un nuovo modello di governance, allineato alle normative europee, in cui è cruciale la collaborazione delle Regioni.

2025 Il nuovo Regolamento europeo sull’hta diventerà operativo, in maniera progressiva. Dal 12 gennaio verranno valutati a livello europeo i farmaci antitumorali e le terapie avanzate

2028 Dal 13 gennaio saranno oggetto di valutazione europea i medicinali orfani

2030 A partire dal 13 gennaio tutti i medicinali entreranno nella valutazione clinica congiunta europea.

Il punto di equilibrio

Viene prima il farmaco o il percorso di cura?

Intraprendere la strada dell’innovazione signi ca cercare nuove soluzioni terapeutiche

e allo stesso tempo innovare il percorso che valorizzi l’innovazione quale strumento di cura, integrando la ricerca nella pratica clinica per rispondere ai bisogni dei pazienti.

Partiamo da quello che è l’obiettivo finale di un intervento sanitario: i benefici per il paziente.

I benefici dipendono sia dalla disponibilità di una terapia di provata efficacia e sicurezza sia dalla capacità del sistema di prendersi cura del paziente e impostare un percorso, più o meno lungo a seconda della difficoltà della diagnosi, della prognosi della malattia e dell’efficacia degli interventi terapeutici.

La strada maestra per migliorare la nostra capacità di produrre benefici per i pazienti è la sperimentazione clinica, nel cui contesto la ponderazione tra ricerca concentrata sul paziente e sul percorso di cura (il processo) e ricerca concentrata sui farmaci (il prodotto) rappresenta un punto critico sul quale riflettere. Al momento, e sempre di più negli ultimi anni, assistiamo a una riduzione della ricerca dedicata ai percorsi di cura (molto difficile e di prevalente interesse della sanità pubblica) e all’incremento (buona notizia!) della ricerca dedicata allo sviluppo di nuovi farmaci.

L’oncologia ha bisogno di nuovi farmaci

Senza alcun dubbio, in oncologia, i farmaci rappresentano elementi importanti del processo di cura in cui, a seconda del loro valore terapeutico, giocano un ruolo che può essere a volte cruciale. L’interesse a monte della sperimentazione a fini registrativi è valorizzare un processo di ricerca di laboratorio, volto a produrre una nuova molecola con un meccanismo d’azione innovativo che massimizzi l’efficacia terapeutica e minimizzi gli effetti collaterali. Per ottenere questo, è comprensibile che prevalgano strategie di disegno degli studi e interpretazione dei risultati focalizzati sul prodotto1,2

Alcune di queste strategie comportano delle debolezze strutturali delle evidenze che distorcono o rendono complessa la valutazione del valore dei nuovi prodotti. A titolo di esempio vanno citati i disegni di studio a braccio sin-

Francesco Perrone Presidente Associazione italiana oncologia medica

golo che non danno indicazioni comparative; oppure, negli studi comparativi, la inadeguatezza dei bracci di controllo, la mancanza di valutazioni sulle sequenze terapeutiche il cui effetto – potenzialmente riduttivo dell’efficacia dei singoli farmaci – viene eliminato grazie all’uso di endpoint surrogati strumentali (di discutibile valore clinico) che limitano la valutazione di efficacia al segmento terapeutico cui è interessato il promotore industriale ai fini della commercializzazione del farmaco.

Ma i nuovi farmaci sono solo un pezzo della cura

Proprio le debolezze intrinseche della ricerca promossa a fini registrativi rappresentano (o dovrebbero rappresentare) l’obiettivo primario della ricerca dedicata ai percorsi di cura. Ed è del tutto chiaro che questo tipo di ricerca dovrebbe rappresentare un interesse primario degli organismi che regolano la sanità, non ultimo per il fatto che si tratta di una ricerca in grado sia di ottimizzare l’efficacia dei trattamenti in termini di benefici per i pazienti, ma anche di tenere sotto controllo l’investimento economico che è richiesto al servizio sanitario per garantire le migliori cure. Una tipologia di ricerca, quindi, che i servizi sanitari dovrebbero essere in grado di sostenere in maniera indipendente dagli investimenti industriali.

Per fare ricerca sui percorsi di cura e per farla bene servono infrastrutture che ad oggi dovrebbero primariamente essere basate su un uso massiccio delle potenzialità digitali.

Tuttavia, a causa di numerose ragioni, la ricerca indipendente è in un preoccupante calo, un po’ ovunque e sicuramente (per quanto ci riguarda più da vicino) in Italia. In oncologia, dove fortunatamente assistiamo a una accelerazione di produzione di innovazione terapeutica da parte delle aziende del farmaco, i motivi per la diminuzione della ricerca indipendente sono

Bisogni dei pazienti

molteplici. Tra i più importanti, a mio modo di vedere, la carenza relativa di infrastrutture, personale e tempo, oltre alla mancanza di finanziamento pubblico. Per fare ricerca sui percorsi di cura e per farla bene servono infrastrutture che oggi dovrebbero primariamente essere basate su un uso massiccio delle potenzialità digitali, ma il nostro servizio sanitario è ancora lontano dal raggiungimento degli standard necessari. Servono, inoltre, figure professionali di supporto alla ricerca, quali i data manager e i clinical research coordinator, alle quali non siamo riusciti a riconoscere ruoli precisi nell’ambito delle professioni sanitarie; nonostante se ne parli da decenni e nonostante proprio le strutture pubbliche del servizio sanitario pubblico contribuiscano a farne crescere la professionalità e la competenza che il più delle volte viene poi spesa nell’ambito delle aziende private. E serve personale sanitario (medici e infermieri) che sia in grado e abbia tempo e voglia da dedicare alla ricerca indipendente, in competizione per certi versi con l’impegno già molto oneroso che deriva dal rendere possibile la ricerca promossa dall’industria. Servono, infine, finanziamenti che al contrario, purtroppo, latitano.

Se tutto funzionasse

Se la ricerca sui farmaci e quella sui percorsi di cura, entrambe utili e necessarie, fossero in equilibrio, il sistema della sperimentazione clinica sarebbe perfetto e pienamente valorizzato. Ma raggiungere l’equilibrio tra le due forme di ricerca sembra al momento un’utopia. Attualmente, il sistema italiano mostra un forte sbilanciamento: la ricerca indipendente (promossa dall’accademia e non dall’industria del farmaco) è in declino, con una prevalenza di studi finanziati dall’industria a fini regolatori e all’immissione in commercio, dal momento che un farmaco è allo stesso tempo uno strumento di salute e un bene di mercato che genera profitto3. Ne consegue che abbiamo più informazioni e dati sui farmaci come prodotti e meno sui percorsi di cura all’interno dei quali quei prodotti si vanno

PATIENT JOURNEY

Pratica clinica

Clinici

Ricerca clinica

Processo

Percorsi di diagnosi e cura

Industrie

Strumento

Nuovi farmaci

PATIENT JOURNEY STUDIES

a inserire. Questo rende di fatto difficile valutare l’impatto di ogni singola innovazione in termini di valore relativo e di modifica (si spera in meglio) del contesto di cura. Rende difficile, in altri termini, le valutazioni che rientrano nel cosiddetto health technology assessment (hta) che sono di primaria importanza per i servizi sanitari che devono in qualche misura garantire ai cittadini le migliori opzioni terapeutiche.

Il rischio è che – in mancanza di un giusto equilibrio tra ricerca sui farmaci e ricerca sui percorsi – si raggiunga un punto critico in cui un nuovo farmaco, anche se potenzialmente migliore o meno tossico delle terapie in uso, prima di essere accessibile per il paziente dovrà superare diversi ostacoli legati non solo alle sue qualità farmacologiche ma anche a valutazioni che attengono alla sostenibilità finanziaria e alla pressione rappresentata dalla costante necessità di contenimento della spesa pubblica del Servizio sanitario nazionale.

E allora, cosa fare?

Riflettere sul posizionamento della ricerca indipendente può aiutare a definire le strategie ottimali per la sua pianificazione e realizzazione. Una strada possibile sta nel concentrare la ricerca indipendente sui percorsi terapeutici integrando studi osservazionali prospettici e studi sperimentali nel contesto della pratica clinica4. In oncologia, nella mag-

gior parte dei tumori, il percorso terapeutico dei pazienti è costruito da successivi snodi decisionali; esistono snodi in cui le evidenze disponibili spingono fortemente il clinico e paziente verso scelte terapeutiche specifiche; ma esistono, altresì, snodi nei quali i vuoti di conoscenza, lasciati fino a quel punto irrisolti dalle sperimentazioni cliniche precedenti, producono una notevole incertezza terapeutica che giustifica il ricorso a studi di confronto tra le alternative esistenti o a studi su nuovi trattamenti sperimentali, rappresentati da nuovi farmaci o da usi innovativi di farmaci già esistenti. L’insieme e la sequenza degli snodi decisionali, risolvibili mediante una scelta o il ricorso a opzioni sperimentali, disegnano il percorso terapeutico dei pazienti (patient-journey). Se un sistema di ricerca di questo tipo è pianificato e formalizzato in un protocollo di studio siamo di fronte a un patient-journey study (pjs), vale a dire a un contesto di ricerca clinica centrato sui percorsi terapeutici invece che sui singoli farmaci e calato nel contesto della pratica clinica4

Il patient-journey study in pratica Alcune premesse concettuali si traducono in caratteristiche operative che un pjs dovrebbe avere.

Prima di tutto, il modello prevede di considerare “in studio” sia i trattamenti chiara-

Bene ci dei pazienti

mente suggeriti dalle evidenze già disponibili (tipici della pratica clinica) che i trattamenti sperimentali la cui applicazione diventa ragionevole in condizioni di incertezza. Questo rappresenta un superamento del dualismo tra ricerca sperimentale e ricerca osservazionale real-world, poiché nel contesto di un pjs quello che conta è il percorso terapeutico che può al suo interno includere scelte sia osservazionali (real-world) che sperimentali 5

Un pjs va necessariamente condotto in maniera prospettica e questo garantisce da una parte la qualità della componente osservazionale (libera dai bias degli studi retrospettivi)

Nulla esclude che vi possa essere un cointeresse e un supporto delle aziende farmaceutiche che nel patient-journey study potrebbero vedere un sistema di e cientamento e di incremento del valore della ricerca a ni regolatori.

e dall’altra una chiara stima della generalizzabilità delle risposte che verranno dalle parti sperimentali, essendo note le caratteristiche della popolazione di pazienti da cui sono tratti i soggetti che contribuiscono al quesito sperimentale.

Particolare attenzione va posta alla identificazione della incertezza (che spesso tende a nascondersi nelle pieghe della pratica clinica abitudinaria) prevedendo a monte, nel protocollo, quali sono le condizioni in cui una procedura di randomizzazione può essere la miglior soluzione (sia da un punto di vista etico che operativo) alla risoluzione dell’incertezza nel singolo caso; e ponendo le basi per fornire una risposta scientifica ad un quesito fino a quel punto non chiaramente risolto.

Il protocollo deve necessariamente avere carattere adattativo ed essere strutturato per aggiornarsi sulla base delle modifiche del contesto terapeutico (per esempio, l’arrivo nella pratica clinica di nuove opzioni terapeutiche) o della produzione di nuove evidenze esterne ma anche interne allo stesso pjs. Oltre che essere adattativo, il disegno di un pjs deve t

come Popolazione

COME INDIVIDUARLA?

L’ acronimo Pico, che guida la corretta formulazione del quesito da sottoporre al processo di valutazione, identi ca come una delle prime azioni da compiere

l’individuazione della popolazione target. Sembra un esercizio facile ma al contrario, come per gli altri tre elementi da considerare – intervento, comparatore e outcome –, richiede particolare attenzione e competenza.

UAntonio Addis Valeria Belleudi Dipartimento di epidemiologia Servizio sanitario regionale del Lazio, Asl Roma 1

per sua natura guardare a endpoint che stimino il valore dell’intero percorso terapeutico non delle singole linee di trattamento che lo compongono. Deve, quindi, prevedere endpoint centrati sul paziente, come la sopravvivenza o la qualità della vita, e poco centrati sulla attività dei singoli trattamenti (come la riduzione delle lesioni tumorali – risposta – o il tempo alla progressione).

no dei pericoli principali a cui ogni valutatore viene esposto è quello di lasciarsi influenzare dalla disponibilità o meno dei dati. In questo modo, il quesito risulterebbe condizionato da ciò che si sa piuttosto che da quello che è effettivamente necessario sapere. Inoltre, la dimensione e le caratteristiche della popolazione su cui si intende applicare l’intervento medico potrebbero essere basate più sull’esperienza dell’esperto di riferimento che dalla reale popolazione che può trarre beneficio dalla cura. Si tratterebbe però in questo caso di utilizzare il livello più basso presente nella ben nota piramide delle evidenze.

Facciamo degli esempi concreti: immaginia-

stema di efficientamento e di incremento del valore della ricerca a fini regolatori; purché questo non condizioni l’indipendenza dei ricercatori impegnati nel progetto globale.

mo di avere una nuova terapia potenzialmente innovativa ma molto costosa e di dover definire la popolazione target. L’alto costo della stessa ci obbligherebbe a essere molto attenti nell’identificare chi e come potrà avere accesso alla nuova risorsa. Inoltre, la presenza di diversi elementi di incertezza riguardo l’efficacia e la sicurezza della stessa nella pratica clinica dovrebbe comportare un’ulteriore prudenza. Interrogare l’esperto del settore può comportare un bias di fondo legato al fatto che quest’ultimo potrebbe essere spinto dal comprensibile desiderio di accedere alle cure più innovative, e quindi avrà la tendenza a sovrastimare la popolazione target. Nonostante ciò, molti dei

Un aiuto alle attività regolatorie

Per un Paese come l’Italia, con un Servizio sanitario nazionale pubblico e una Agenzia che regolamenta la rimborsabilità dei nuovi farmaci, avere in piedi un contesto di pjs per le maggiori patologie consentirebbe di applicare delle strategie di rimborsabilità condizionate alla produzione delle conoscenze, che spesso mancano a valle degli studi registrativi. Questo renderebbe anche possibile verificare nel corso del tempo le valutazioni hta inizialmente prodotte contestualmente alla registrazione dei farmaci, nell’ambito di quanto previsto dal Regolamento europeo di hta il 21 dicembre 2022. F t

Nulla esclude, ad ogni modo, che in un sistema di pjs si possano far convivere valutazioni di percorso con valutazioni limitate alle singole tappe sperimentali, laddove il percorso appunto le includa. In questo senso un pjs rappresenta un contesto nel quale anche studi con finalità registrative potrebbero essere calati, guadagnando in generalizzabilità dei risultati. Tale riflessione fa anche considerare che, mentre in prima istanza si presume che un pjs debba essere sostenuto da un finanziamento pubblico, nulla esclude che vi possa essere un cointeresse e un supporto delle aziende farmaceutiche che nel pjs potrebbero vedere un si-

Per definizione un pjs punta a una partecipazione diffusa dei centri clinici, possibilmente con pochi o nulli criteri di inclusione e di esclusione allo scopo di includere la variabilità della pratica clinica, troppo spesso rimossa nella sperimentazione da criteri di selezione molto stringenti che rendono poi poco generalizzabili i risultati della sperimentazione stessa.

Infine, un pjs sarebbe molto più facile da realizzare in un contesto di pratica clinica digitalizzata dove i dati raccolti nelle cartelle cliniche possano essere facilmente condivisi con la piattaforma di gestione dello studio e dove il ricorso agli strumenti digitali anche propri del paziente potrebbe notevolmente facilitare la raccolta di dati diretti (i cosiddetti patientreported outcome) che oltre ad aumentare la credibilità del dato riducono il carico di lavoro per i centri clinici.

1. Del Paggio JC, et al. JAMA Oncol 2021; 7:728-34.

2. Rossi A, et al. Eur J Cancer 2023;189:112920.

3. Agenas. Rapporto nazionale sulla sperimentazione clinica dei medicinali in Italia 2023. Pubblicato il 4 agosto 2023.

4. Leary A, et al. Lancet 2024;403:406-8.

5. Perrone F, et al. BMJ Open 2021;11:e052871.

6. Concato J, CorriganCuray J. N Engl J Med 2022;386:1680-2.

dossier registrativi che presentano terapie avanzate nella sezione metodologica che analizza il numero dei pazienti bersaglio indicano “panel di esperti” come fonte di dati.

Oggi abbiamo a disposizione banche dati sanitarie che ci permettono di avere contezza delle popolazioni in cura e di stimare, attraverso algoritmi basati su diagnosi, esenzioni, rimborsi e ricoveri, in modo più preciso e obiettivo chi, come e dove si trovano proprio quei pazienti a cui idealmente la nuova terapia è indirizzata. Si tratta di utilizzare metodiche di record linkage che mettano insieme diverse banche dati e possano tener conto dell’intero percorso di cura del paziente, incluse le percentuali di fallimento legate alla non efficacia delle prime e seconde linee di trattamento, nonché le caratteristiche della popolazione in termini di età, sesso, comorbilità e mortalità.

Il risultato finale consiste in una mappa che suddivide la popolazione in base alla prospettiva di cura offerta dalle nuove soluzioni terapeutiche. Questo processo può essere costantemente verificato e aggiornato nel tempo man mano che la nuova terapia diventa disponibile, consentendo la correzione e la validazione delle stime.

I dati ottenuti da questo processo permettono di effettuare una proiezione concreta dei pazienti che beneficeranno delle nuove terapie – e quindi di programmare e verificare nel tempo come il valore stimato corrisponda effettivamente al “peso” della popolazione target (pochi, tanti, quali?).

Un’applicazione pratica

Per raccontare in modo non solo teorico quanto detto sopra presentiamo brevemente quanto abbiamo fatto nel caso delle nuove terapie Car-T ancor prima che venissero messe a disposizione. Anche in questo caso l’alto costo, l’incertezza rispetto all’efficacia e sicurezza della nuova terapia e la necessità di programmare

attentamente dove e come rendere accessibile l’intervento imponevano una definizione precisa della popolazione target.

Il nostro studio1 si è proposto di sviluppare una strategia, a partire dai dati estratti dai database amministrativi della Regione Lazio, in grado di identificare la popolazione target idonea per il trattamento con terapie Car-T, e che fosse al contempo riproducibile e capace di adattarsi anche alle possibili indicazioni future. In particolare, ci siamo concentrati sull’individuazione dei pazienti adulti affetti da linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) che presentavano una malattia refrattaria o recidivante dopo 2 o più linee di terapia sistemica.

Abbiamo inizialmente identificato tutti i soggetti residenti nella Regione Lazio, con più di 20 anni e con una diagnosi incidente di linfoma non Hodgkin fra il 2010 e il 2015. Tra questi, utilizzando i dati di anatomia patologica, è stata selezionata la sottopopolazione con linfoma diffuso a grandi cellule B (29 per cento) ed è stata seguita per tre anni al fine di rintracciare tutte le ospedalizzazioni e i trattamenti chemioterapici avvenuti durante questo periodo.

In base alle informazioni estratte, è stato possibile tracciare, come primo step, gli individui che presentavano una prima linea di terapia (89 per cento). Successivamente, quelli che, al termine del primo ciclo, si sottoponevano a una nuova chemioterapia e/o a un trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche e che quindi costituivano cosi la porzione di pazienti trattati in seconda linea (38 per cento). Infine, abbiamo considerato candidabili alla terapia Car-T tutti quei pazienti che conclusa la seconda linea di trattamento presentavano un ricovero per linfoma non Hodgkin o ricevevano ulteriori trattamenti chemioterapici (40 per cento). Le percentuali così ottenute sono state applicate alla stima di incidenza annuale regionale di linfoma diffuso a grandi cellule B (328 casi), ottenendo un numero stimato di potenziali pazienti eleggibili alla terapia Car-T pari a 45, con una variabilità tra i 40 e i 50 casi annui.

Car-T e la popolazione target.

Utilizzando le percentuali derivate dallo studio di coorte condotto nel Lazio su 1131 casi incidenti annuali di linfoma non Hodgkin (LNH), sono stati stimati 328 pazienti (29 per cento) adulti a etti da linfoma di uso a grandi cellule B (DLBCL) in recidiva o refrattario dopo due o più linee di terapia sistemica. Tra questi, 292 pazienti si sottoponevano alla prima linea di terapia e 112 alla seconda linea. Dei pazienti trattati in seconda linea, 45 casi (40 per cento) presentavano una recidiva ed erano quindi trattabili con terapie Car-T. •

Questa prima fase dello studio ha dato una risposta alla domanda sulla dimensione attesa della popolazione target.

Nella seconda parte dello studio, abbiamo indagato le caratteristiche di questi pazienti analizzando la mortalità a tre anni, i tempi mediani tra le diverse linee di trattamento, l’ospedale di presa in carico e la storia clinica dei pazienti, mettendo in evidenza le differenze rispetto alla popolazione arruolata dagli studi clinici randomizzati che avevano portato all’approvazione della terapia.

Tale studio ha permesso di delineare alcuni aspetti peculiari del percorso clinico dei pazienti con linfoma diffuso a grandi cellule B, fornendo elementi utili sia per la programmazione sanitaria sia per comprendere le potenziali criticità della terapia nella pratica clinica.

In conclusione si tratta di adottare una visione differente dei real word data, in cui lo studio dei dati sanitari possa offrire un’applicazione pratica per la programmazione e il governo concreto delle nuove terapie innovative. F

1. Belleudi V, Trotta F, Fortinguerra F, et al. Real world data to identify target population for new Car-T therapies.

Pharmacoepidemiol Drug Saf 2021;30:78-85.

Pazienti Pazienti I linea II linea Eleggibili con LNH con DLBCL di terapia di terapia al Car-T

* Pazienti adulti con linfoma di uso a grandi cellule B (DLBCL) in recidiva o refrattario dopo due o più linee di terapia sistemica.

Hta, la (s)conosciuta

Il concetto di valutazione delle tecnologie sanitarie sta guadagnando sempre più attenzione, specialmente alla luce del nuovo regolamento europeo. Ma cosa implica esattamente l’hta? Chi coinvolge? Come, quando e perché? E, prima di tutto, cosa si intende per tecnologia sanitaria? Queste sono solo alcune delle domande della survey di Forward, che ha coinvolto circa 360 professionisti del settore sanitario, della ricerca e dell’industria farmaceutica.

Più della metà dei partecipanti alla survey ha familiarità con l’hta. Tuttavia i confini e gli ambiti non sono sempre ben compresi, relegando per esempio l’hta ai soli dispositivi sanitari. Non rientrano tra le “tecnologie sanitarie”: le campagne di comunicazione (25%), le procedure organizzative (9%), i farmaci (6%), i vaccini (6%), i programmi di screening (6%). I tre principali ostacoli per l’adozione di una nuova tecnologia sono: le risorse economiche (20%), la resistenza al cambiamento (20%), la lentezza dell’iter valutativo (20%). Dalle risposte emerge che il valore di una tecnologia dovrebbe basarsi sulla capacità di rispondere ai bisogni dei pazienti/cittadini (18%), sulla sostenibilità economica (17%) e sull’impatto sull’organizzazione sanitaria (12%) così come sull’accesso alle cure (12%). In sintesi, il sentimento comune è che una buona governance delle scelte tecnologiche sia sinonimo di qualità, equità e sostenibilità non solo economica ma anche ambientale.

Quanto è conosciuto il processo di valutazione delle tecnologie sanitarie

Ha mai sentito parlare di health technology assessment?

8% Non lavoro in ambiti in cui se ne discute

18%

Sì, lavoro in questo ambito

19%

Sì, ma non so esattamente di cosa si tratti

Il nuovo regolamento europeo 2021/2282 vuole armonizzare la valutazione clinica delle tecnologie sanitarie. Qual è la novità più importante del nuovo quadro giuridico europeo?

6%

Alleggerisce l’impatto valutativo dei singoli Stati membri e delle loro agenzie di hta

11%

Garantisce processi più rapidi evitando di coltà e divergenze nelle valutazioni

55%

Sì, ma non lavoro in questo ambito

14%

De nisce una popolazione target e dei comparatori comuni per valutare il valore aggiunto della tecnologia

19%

25%

Non saprei

25%

Obbliga a recepire a livello nazionale le valutazioni sulle nuove tecnologie sanitarie e ettuate a livello europeo

Ra orza la qualità delle valutazioni delle tecnologie sanitarie

Secondo lei a cosa servono prima di tutto i report di health technology assessment?

2% Non saprei

4% Negoziare il prezzo

15% Migliorare l’erogazione delle cure e/o favorire l’equità nell’accesso

10% Monitorare il rischio clinico e/o se la tecnologia è obsoleta

10%

Responsabilizzare i portatori di interesse e i decisori politici

25% Promuovere la di usione di tecnologie e caci e sicure

18%

Massimizzare i bene ci sanitari, minimizzare la spesa

16%

Introdurre una nuova tecnologia

Un questionario di venti domande per raccogliere il punto di vista dei nostri lettori

Alla survey hanno risposto 367 persone, con un'età media di 56 anni

lavora o ha lavorato in sanità, il 67% in una struttura pubblica e il 9% in una struttura privata 74%

49%

lavora o ha lavorato in ambito universitario

35%

lavora o ha lavorato in un’azienda del farmaco

altre professioni media e giornalismo

12%

4%

L’hta nella pratica clinica

Dagli ostacoli agli strumenti per rimuoverli

Secondo lei che cosa ostacola il processo di hta nella pratica clinica?

31%

La mancanza di gure professionali di supporto (documentalisti, epidemiologi clinici, data manager, ecc.)

20%

L’assenza di procedure condivise

16%

Le scarse risorse economiche

L’equità come punto di arrivo

Dal percorso di cura alle raccomandazioni

L’hta può essere uno strumento per promuovere l’equità nell’accesso alle prestazioni sanitarie?

Che cosa è prioritario a nché le valutazioni di hta siano uno strumento per l’equità in sanità?

2%

Altre opzioni

6%

Non saprei

26%

36%

Il coinvolgimento dei pazienti

30%

La valutazione dei percorsi di cura

6% L’autorizzazione al trattamento dei dati

8%

4% Non saprei 15%

La mancanza di tempo

L’assenza di un’infrastruttura tecnologica

Che cosa potrebbe migliorare il processo di hta nella pratica clinica?

25% l’interoperabilità dei sistemi informativi e informatici

20% una piattaforma condivisa per la raccolta di dati in tempo reale

Come valutare il valore

16% l’uso sistematico dei real world data

Sulla base di quali parametri dovrebbe essere valutato il valore di una tecnologia sanitaria?

La risposta ai bisogni dei pazienti 18%

La sostenibilità economica a livello di sistema 17%

L’impatto etico nell’accesso alle cure 12%

L’impatto sull’organizzazione sanitaria 12%

L’appropriatezza d’uso 11%

Il livello di innovatività 10%

Il reale fabbisogno nel real world 9%

L’impatto ambientale 4%

Il rapporto qualità-prezzo 4%

Il gradimento di pazienti e caregiver 2%

Non saprei 1%

Il monitoraggio dell’implementazione delle raccomandazioni

Secondo lei perché l’hta deve essere fatta insieme ai cittadini e ai pazienti?

20% Perchè sono produttori di real world evidence

32% Perché sono potenziali valutatori di outcome

48%

Perché sono contribuenti e fruitori della tecnologia sanitaria

Come dovrebbe essere il nanziamento per preparare i report hta?

65% Misto, con forme di nanziamento privato trasparenti

29% Solo pubblico

La valutazione della sostenibilità ambientale dovrebbe essere un dominio dell’hta?

71% Sì, dovrebbe essere un criterio importante nell’adozione della tecnologia

13% Sì, dovrebbe avere un impatto sul prezzo negoziato

11% Non saprei

5% No

VALORIZZAR E IL RUOLO DEL

documentalista

Dalla ricerca delle fonti alla scrittura e revisione dei report di hta

Grazie alle sue competenze quale valore aggiunto potrebbe dare il documentalista scienti co nelle attività di hta?

CHIARA BASSI. Sicuramente la presenza del documentalista dà garanzia metodologica al processo di ricerca delle informazioni. Se la ricerca bibliografica segue determinate regole c’è un vantaggio in tutto il processo, fino ai risultati. Più la ricerca è esaustiva più è probabile che il rapporto abbia risultati coerenti con la domanda di ricerca. Il documentalista è determinante in questo processo poiché fornisce una sintesi completa e trasparente delle prove disponibili. Ricerca meticolosamente un’ampia gamma di database e fonti per identificare studi rilevanti che altrimenti potrebbero essere persi.

PATRIZIA BRIGONI. I rapporti hta partono sempre da una revisione sistematica della letteratura, dunque è indispensabile la presenza di un documentalista, che conosce le fonti della letteratura e dell’informazione biomedica (banche dati di medicina, banche dati specialistiche e focalizzate su hta) ed è in grado di indicizzare e ordinare i risultati delle ricerche. Molti documentalisti sono parte integrante del gruppo di ricerca. Teniamo conto che la ricerca rigorosa di articoli pubblicati e non pubblicati è parte essenziale di una ricerca e di una revisione sistematica. Se la ricerca manca di qualcosa, anche il resto del lavoro mancherà di qualcosa. Direi che la presenza di un professionista aumenta l’efficacia della ricerca e fa risparmiare tempo.

L’apporto del documentalista scienti co dovrebbe essere imprescindibile nella fase di ricerca della letteratura. Potrebbe avere un ruolo anche nelle fasi successive?

PB. Alcuni di noi, oltre a descrivere la metodologia della ricerca bibliografica, possono partecipare alla scrittura dei report. Questo dipende dal gruppo di ricerca, da come è organizzato, e dal documentalista, dalla sua conoscenza del mondo hta. L’hta, soprattutto nella sua accezione più tradizionale, quando valuta l’effica-

Intervista a

Chiara Bassi

Responsabile Biblioteca medica, Azienda Usl –Irccs di Reggio Emilia

cia, la sicurezza, l’economicità degli strumenti, è un ambito molto specialistico, dove servono soprattutto competenze tecniche e ingegneristiche; in quella situazione i documentalisti si limitano alla ricerca della letteratura. In tutti gli altri casi i documentalisti fanno parte del gruppo di ricerca e possono dare il loro apporto in fase di selezione e valutazione degli studi.

CB. Si parla tanto dell’importanza di avere gruppi multidisciplinari, ma poi in realtà non lo sono: in quest’ottica tutte le figure professionali dovrebbero partecipare all’intero percorso. Nella fase iniziale, infatti, soprattutto a livello locale, può essere utile fare una ricerca della letteratura preliminare per capire se è necessario o meno fare una determinata valutazione. Il documentalista può poi essere coinvolto nella stesura della parte metodologica del documento o nell’utilizzo di alcuni software per la revisione sistematica della letteratura, come, per esempio, Rayyan.

Sarebbe necessario un percorso formativo ad hoc sull’hta per il documentalista?

Patrizia Brigoni

Responsabile Biblioteca virtuale per la salute, Regione Piemonte

CB. Assolutamente sì. Saper fare ricerca non significa saperla fare per questo tipo di documenti. In un rapporto hta, per esempio, c’è molta più letteratura grigia da andare a ricercare, così come sono importanti la parte economica e quella etica, che invece negli altri tipi di revisione raramente vengono considerate. Per questi aspetti, a cui siamo poco abituati, dobbiamo anche capire quali banche dati consultare. Sapere come funziona e come è strutturato il lavoro su cui dare un contributo è importante perché ti permette di muoverti nel modo giusto: bisogna prepararsi anche da un punto di vista di risorse e non solo di strategie.

PB. È difficile rispondere a questa domanda. Un percorso formativo ad hoc non esiste oggi neanche per il documentalista biomedico. I pochi documentalisti biomedici italiani sono diventati tali attraverso percorsi personali disparati, molti di loro hanno una formazione da bibliotecari, e solo in un secondo tempo hanno scoperto questo lavoro,

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che è molto diverso da quello dei bibliotecari “classici”: non serve tanto la competenza nella catalogazione dei documenti, serve certamente la capacità di information retrieval, e sono importanti anche la conoscenza della metodologia della ricerca biomedica, la capacità di valutare criticamente gli studi e un po’ di epidemiologia.

Sono quindi dell’idea che non sia necessario un corso di formazione per hta, ma un corso di formazione per documentalisti biomedici che integri anche l’hta. Purtroppo, però, un corso di formazione avrebbe pochissimi sbocchi lavorativi nel Servizio sanitario nazionale. La figura del documentalista biomedico è prevista solo negli Irccs, e in qualche caso questo lavoro è svolto nelle biblioteche biomediche delle università. Al contrario dei coordinatori della ricerca, i documentalisti faticano a trovare una loro collocazione nel Servizio sanitario nazionale, ci entrano soprattutto come personale amministrativo, o non vi entrano affatto. Molti di noi non hanno mai avuto modo di partecipare ad un concorso pubblico per fare il proprio lavoro nel servizio sanitario.

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Per un corretto approccio di hta come dovrebbe essere e ettuata la ricerca della letteratura?

PB. Dovrebbero essere compresi tutti i database tradizionali – Pubmed, Embase, Cochrane Library – e anche i database specifici dell’hta, che sono qualche volta aggregati e qualche volta posizionati dentro i portali dei servizi sanitari nazionali. Inoltre devono essere consultati i database che indicizzano letteratura economica e tecnica. Infine, occorre ricercare su web la letteratura cosiddetta grigia: report già realizzati, esiti di progetti di ricerca. I quesiti dell’hta riguardano efficacia, sicurezza, economicità, valutazione dei pazienti, qualità della vita, e organizzazione.

CB. Come prima cosa serve fare un incontro con tutto il gruppo, perché se si parte solo da un quesito scritto e non da un dialogo con i professionisti si rischia di perdere dei pezzi. Aspetto che, secondo me, viene spesso tralasciato, non solo nei processi di hta. Poi si imposta la strategia e, a seconda di quale sia l’oggetto dell’hta, si selezionano le banche dati in continuo dialogo con il gruppo dei ricercatori. L’importante, come dicevo prima, è cercare anche molta letteratura grigia e consultare banche dati di etica ed economia sanitaria. Tutti i risultati vengono scaricati dentro dei software di gestione della bibliografia, creando un unico file compatibile con altri software così da permettere l’accesso anche a chi lavora in sedi diverse. In una seconda fase, quella di scrittura, si effettua un controllo andando a verificare tutti i passaggi fatti e le stringhe di ricerca utilizzate. La ricerca alla base dell’hta, infatti, deve essere riproducibile e la riproducibilità è data anche dalla esaustività nella scrittura delle stringhe affinché possano essere utilizzate anche da altri o dagli stessi autori quando si tratterà eventualmente di aggiornare il rapporto.

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In Italia vi è una partecipazione strutturata del documentalista scienti co nelle attività di hta? In quali realtà?

PB. I documentalisti sono coinvolti in molti centri regionali che si occupano di hta. So che questo accade in Emilia-Romagna, in Piemonte, ma anche in altre Regioni. E poi all’interno di Agenas.

CB. Non come dovrebbe esserlo, ma credo che questo valga in generale per le revisioni. La conseguenza è una disomogeneità di metodologie con hta fatti meglio di altri. La frammentazione nella ricerca può portare ad avere risultati scadenti da un punto di vista metodo-

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tecnici bibliotecari

logico. La figura del documentalista è ancora troppo poco coinvolta, un po’ perché siamo pochi, un po’ perché serve una preparazione adeguata, ma non ci sono percorsi di formazione su questo e si rischia di trovarsi a fare hta un po’ per caso.

Come implementare il coinvolgimento del documentalista nelle attività di hta?

CB. Sicuramente dando consapevolezza a tutti gli autori dell’importanza del ruolo del documentalista nel processo di hta. Uno dei problemi potrebbe essere la mancanza di una peer review successiva ai processi di hta, che evidenzi lacune nella ricerca e che di conseguenza mostri come sia imprescindibile la figura del documentalista. Al momento non esiste una peer review fatta da personale specializzato in ricerca (come potrebbe essere quella di uno statistico per la parte statistica) e si continuano a pubblicare cose impubblicabili. Se la peer review è fatta da personale non preparato, il rischio è che la parte metodologica venga saltata perché non capita, e di conseguenza l’errore protratto e ripetuto. Il documentalista quindi con un doppio ruolo di autore e revisore, per valorizzare ulteriormente la sua figura.

PB. Per l’hta è la stessa cosa che per le revisioni sistematiche cliniche. Tutto nasce dalla consapevolezza che l’attività di ricerca bibliografica necessita di competenze specifiche. Tanto tempo fa, dopo una delle mie prime ricerche, chiesi timidamente a un importante ricercatore una conferma sulla bontà della mia stringa di ricerca. Mi rispose: “La documentalista sei tu, io faccio un altro lavoro”. Ecco, ora da vecchia documentalista dico “a ognuno il suo lavoro” e il risultato della ricerca sarà migliore

A cura di Rebecca De Fiore

I professionisti dell’informazione

Documentalisti, bibliotecari e archivisti potrebbero svolgere un ruolo chiave nella valutazione delle tecnologie sanitarie. Ma sono sottorappresentati, come evidenziano i numeri dei professionisti dell’informazione coinvolti in alcune agenzie di hta della rete europea EUnetHta.

Fonte: Wa enschmidt J, et al. Int J Technol Assess Health Care 2020:37:e20.

La logica del living.

Per il progresso della con oscenza

La pandemia ha messo a dura prova le linee guida come strumento per indirizzare le scelte cliniche in uno stato di emergenza. La Cochrane Canada, con il Who collaborating centre for infectious diseases, research methods and recommendations e un consorzio internazionale di ricercatori di sei continenti, aveva sviluppato un modello di “living map” con le ultime raccomandazioni basate sulle prove per la prevenzione e la cura di covid-19.

Questa stessa logica del “living” è applicabile ai processi di valutazione delle nuove tecnologie sanitarie?

La living map è figlia di un lavoro per lo sviluppo di un database di raccomandazioni dell’Organizzazione mondiale per la sanità per la prevenzione e la cura della tubercolosi. Il nostro obiettivo era quello di mettere a disposizione ai decisori, operatori sanitari, ricercatori e cittadini, in qualsiasi parte del mondo, un catalogo open access, completo e aggiornato in tempo reale, di prove valutate criticamente per fornire informazioni utile. Questo approccio è applicabile nelle revisioni sistematiche come nelle linee guida e nell’ health technology assessment (hta). In diversi Paesi le linee guida per la pratica clinica si basano in parte sui report dell’hta; e quindi per una living guideline anche l’hta deve essere “living”.

Il living è un sottotipo di update, che può cambiare o confermare le conclusioni sull’ef-

Rinegoziazione dei prezzi, decisioni di disinvestimento

Considerando i cambiamenti nel percorso di cura

Approccio living alle modalità di accesso al mercato

ficacia e sicurezza dell’intervento, modificare le raccomandazioni cliniche e, quando applicato all’hta, rivalutare regolarmente il valore e la sicurezza di una tecnologia sanitaria. Porto come esempio il primo antibiotico per la tubercolosi, sviluppato in trenta anni, che l’Organizzazione mondiale della sanità ha valutato nel 2013: le prime evidenze provenivano da un solo trial clinico e un approccio “living” era essenziale per aggiornare il catalogo di dati e prove di efficacia e sicurezza. Dunque il living non è un concetto nuovo: uno dei fondamenti della stessa Cochrane è l’aggiornamento delle revisioni sistematiche degli studi clinici e della letteratura scientifica quale strumento per il progresso delle conoscenze.

Holger Schünemann

Humanitas university e McMaster university

Co-chair e co-founder Grade working group Chair Guidelines international network board of trustees

La parte dinamica di un sistema living è l’aggiornamento continuo, quasi in tempo reale, delle evidenze scientifiche su una determinata malattia o su un programma sanitario a partire dagli studi clinici che vengono via via pubblicati. Mentre l’elaborazione delle conclusioni richiede un ulteriore passaggio di analisi e sintesi, e quindi tempi più lunghi.

È importante de nire i criteri che devono essere soddisfatti per cambiare le conclusioni sia di una linea guida che di un report hta. All’interno del Guidelines international network e dell’International network of health

HTA living, un approccio dinamico e in tempo reale

HTA iniziale

Riduzione dell’incertezza con nuove evidenze

Risolvere l’incertezza

Aggiornamento periodico delle analisi di e cacia clinica e di confronto tra i costi

Living evidence reviews

Integrazione di nuove evidenze (rwe, rct) quando disponibili

Sia dalla tecnologia in esame che dai comparatori

technology assessment agency stiamo discutendo quali criteri accomunano i processi per la produzione delle linee guida e per la valutazione del valore delle tecnologie sanitarie. Gli stessi criteri identificati per le living guideline sono trasferibili alle valutazioni delle tecnologie sanitarie che adottano la logica dell’aggiornamento continuo: variazioni nella certezza delle prove, il cambio di direzione nella raccomandazione o nuove informazioni su esiti precedentemente non disponibili sono tra i più importanti.

Il problema delle risorse è un elemento critico. Queste attività richiedono competenze, tempo e forza lavoro. Negli ultimi quattro anni, specialmente durante la pandemia, abbiamo avviato diverse living guidelines e living systematic reviews. Tuttavia, ci siamo resi conto che è difficile mantenere integro il team di lavoro; e in parte per questo motivo abbiamo abbandonato i diversi progetti “living”. Lo sviluppo e validazione di nuovi strumenti di intelligenza artificiale per l’automazione del recupero delle prove, della raccolta e analisi dei dati semplificheranno parte del lavoro e ridurranno l’onere economico. Tuttavia, sarà sempre comunque necessario un maggior investimento in risorse umane per rendere più efficiente l’intero processo. F

L’hta living utilizza metodi espliciti per determinare il valore di una tecnologia sanitaria in diversi punti del suo ciclo di vita, dal momento dell’immissione sul mercato no al continuo sviluppo di evidenze. Questo approccio permette di risolvere alcune incertezze comuni e lacune nelle prove rilevate nelle valutazioni iniziali di hta relative alla popolazione target, alla patologia, ai costi o alle caratteristiche della nuova tecnologia sanitaria.

Fonte: Sarri G, et al. BMJ

Evidence-Based Medicine 2023;28:369-71.

Preservare il bene salute e l’assistenza sanitaria basata sul valore

EQUITÀ una dimensione da promuovere

principi fondamentali su cui si basa il Servizio sanitario nazionale (Ssn) dalla sua istituzione (legge 833/1978) sono l’universalità, l’uguaglianza e l’equità. È previsto quindi che le prestazioni sanitarie siano estese a tutta la popolazione, perché la salute è una risorsa della comunità; che i cittadini accedano alle prestazioni del Ssn senza nessuna distinzione in relazione a condizioni individuali, sociali ed economiche; e che i cittadini abbiano parità di accesso in rapporto a uguali bisogni di salute. Quest’ultimo principio ha il fine di superare le disuguaglianze di accesso alle prestazioni sanitarie. Affinché l’equità sia veramente un principio cardine del Ssn, dovrebbe essere considerata in ogni politica sanitaria.

ILa valutazione delle tecnologie sanitarie (health technology assessment, hta) è il processo multidisciplinare che sintetizza le informazioni sulle questioni cliniche, economiche, sociali ed etiche connesse all’uso di una tecnologia in ambito sanitario. Per tecnologia si intendono i dispositivi medici, i farmaci, i vaccini, le procedure diagnostiche o chirurgiche e tutti i sistemi atti a risolvere un problema di salute e a migliorare la qualità della vita dei pazienti, inclusa l’organizzazione dei servizi di cura e di promozione della salute, come ad esempio gli screening di popolazione.

L’introduzione di tecnologie sanitarie può migliorare o peggiorare le disparità nella salute e nell’accesso ai servizi.

La domanda da porsi è se l’introduzione di tecnologie sanitarie migliori o peggiori le disparità nella salute e nell’accesso ai servizi, disparità di cui abbiamo chiara evidenza in Italia tra gruppi di popolazione con caratteristiche diverse (genere, posizione socioeconomica, area geografica di residenza o provenienza).

Porre l’attenzione sulla rilevanza della dimensione dell’equità nella valutazione e nell’introduzione o dismissione di tecnologie sanitarie, ovvero del suo ruolo nell’hta, è quindi fondamentale perché la valutazione e l’impatto di una di tecnologia possono variare in funzione delle diverse caratteristiche dei cittadini che ne beneficeranno. Se pensiamo al genere, ad esempio, molti farmaci sono stati sperimentati per anni solo su uomini. Diversi studi sull’accesso a

terapie e procedure innovative hanno mostrato disuguaglianze socioeconomiche finché queste non sono divenute di routine; quindi all’inizio l’introduzione di una nuova tecnologia può aumentare le disparità esistenti. Viceversa, la diffusione delle best practice nell’intera popolazione – ovvero il miglioramento di processi organizzativi e clinici – risulta capace di attenuare le disparità negli esiti. Ne è un esempio l’intervento tempestivo per frattura di femore negli anziani del Lazio. Nel momento in cui la proporzione di pazienti trattati è aumentata a seguito di un insieme di azioni a livello centrale (regionale) e locale (nei singoli ospedali), lo svantaggio nella mortalità a 30 giorni tra i pazienti più deprivati è diminuito nel tempo. Le associazioni internazionali che si occupano di hta (come ad esempio EUnetHta, InaHta, o Htai) includono l’equità, ma nella banca dati dell’InaHta (International hta database) abbiamo trovato solo sei documenti che riportano la dimensione equità nell’hta (selezionando “full hta”, “Rapid review”, e “mini hta” in inglese). Recentemente è stata posta l’attenzione su come la metodologia dell’hta possa essere migliorata in modo da favorire l’equità nei servizi sanitari. Redatto dall’Institute for clinical and economic review negli Stati Uniti e pubblicato nel 2023, il documento “Advancing health technology assessment methods that support health equity”1 presenta alcune raccomandazioni metodologiche per inserire l’equità in ogni fase dell’hta, e sottolinea l’importanza della metodologia proposta come strumento con potenziale impatto nel ridurre il gap nella salute tra gruppi di popolazione. Il documento mette in luce che l’evidenza scientifica, punto cruciale nell’hta, proviene da studi clinici carenti nel considerare popolazioni di diversa razza ed etnia presenti negli Stati Uniti, con noti problemi di emarginazione e difficoltà di accesso alle cure. Questo fatto, oltre che evidenziare problemi di metodo propri degli studi clinici, rimanda a considerazioni di tipo etico, ovvero alla necessità di dare

la giusta priorità agli aspetti di equità quando si valutano i benefici delle tecnologie in ambito sanitario. Gli autori del documento auspicano la diffusione di tali raccomandazioni non solo presso agenzie, istituti ed enti che nel mondo si occupano di hta, ma anche tra i ricercatori interessati a produrre evidenze, tra gli amministratori che devono fare scelte di politica sanitaria basate su evidenze solide e trasparenti, tra i pazienti stessi che devono essere rappresentati nella fase di valutazione di impatto degli interventi e nelle decisioni strategiche di interesse sanitario. A questo proposito, già da anni la Cochrane collaboration promuove l’inserimento dell’equità come dimensione prioritaria sia per la realizzazione sia per la valutazione di revisioni delle evidenze scientifiche a supporto delle decisioni di politiche sanitarie2

Il nuovo Programma nazionale hta rappresenta un punto di partenza importante per dare la giusta rilevanza alla dimensione dell’equità nelle varie fasi delle valutazioni di hta.

Il nuovo Programma nazionale hta 20232025 - Dispositivi medici, in linea con le disposizioni del regolamento europeo 2021/2282 sulla valutazione delle tecnologie sanitarie, è un punto di partenza importante nel contesto italiano3. Nato per supportare la creazione di un nuovo modello di governance dei dispositivi medici nel Ssn, il piano definisce gli obiettivi, le funzioni, la struttura organizzativa, i campi di applicazione e i livelli di integrazione con i vari aspetti che impattano sulla governance delle tecnologie nel Ssn. È importante, a nostro parere, anche alla luce della letteratura internazionale, che venga data la giusta rilevanza alla dimensione dell’equità nelle varie fasi delle valutazioni di hta che andranno implementate nell’ambito del Programma nazionale. F

Dipartimento

1. Agboola F, Whittington MD, Pearson SD. Advancing health technology assessment methods that support health equity. Institute for clinical and economic review, March 15, 2023. Disponibile su: https://icer.org/assessment/ health-technology-assessmentmethods-that-supporthealthequity-2023/ [ultimo accesso 4 marzo 2024].

2. The Cochrane Collaboration. Cochrane methods equity. Disponibile su: https:// methods.cochrane.org/equity/ [ultimo accesso 4 marzo 2024].

3. Decreto 9 giugno 2023. Adozione del programma nazionale di HTA. Gazzetta U ciale Serie Generale n. 207 del 05-09-2023.

Giulia Cesaroni

di epidemiologia, Ssr del Lazio, Asl Roma 1

Laura Cacciani

Le prove dal mondo reale

per le scelte di sanità pubblica

La complessità dei programmi vaccinali

I programmi vaccinali negli ultimi decenni sono stati esposti ad un progressivo e costante incremento del livello di complessità. Ciò è stato legato sia alla disponibilità di molte nuove vaccinazioni che alla possibilità di scegliere più vaccini, magari basati su piattaforme diverse, per la prevenzione della stessa malattia. Ci si è lasciati, dunque, alle spalle il tempo in cui la scelta di un vaccino era quasi obbligata e gestita in condizioni di quasi monopolio.

La sanità pubblica, inoltre, si trova ad affrontare una nuova sfida legata all’espansione del target dei programmi vaccinali che si sposta sempre di più verso l’adulto fragile e l’anziano. La messa a punto del cosiddetto “calendario per la vita” se da un lato offre l’enorme vantaggio di aumentare le opzioni di prevenzione ben al di là dell’infanzia e dell’adolescenza, dall’altro impone la necessità di impostare valide metodiche di valutazione soprattutto in termini di costo-efficacia. Se infatti il calendario vaccinale dell’infanzia, pur includendo numerosi vaccini, si rivolge a poco più di una coorte di nascita, l’offerta vaccinale dell’adulto ha il suo bacino in una popolazione enormemente più numerosa.

In definitiva, il decisore di sanità pubblica deve oggi confrontarsi con l’aumento della complessità, l’ampliamento della popolazione che può fruire delle vaccinazioni e, non ultimo, con l’aumento sostanziale dei prezzi dei vaccini, in parte giustificabile con il livello tecnologico delle nuove piattaforme di produzione. È importante dunque che il processo decisionale sia supportato da una metodologia robusta. L’health technology assessment (hta) mette a disposizione del decisore una cornice di valutazione solida che permette di sintetizzare le evidenze scientifiche disponibili pesandole con aspetti etici, sociali e legali, agendo così da ponte fra scienza e politica sanitaria.

Dimostrare la superiorità o l’inferiorità del nuovo vaccino

Un tipico processo di hta su una vaccinazione parte con la valutazione sistematica delle evidenze disponibili sulla epidemiologia della malattia e sugli aspetti di sicurezza ed efficacia dei vaccini in uso, per poi passare alle successive valutazioni fra cui quelle tipicamente farmaco-economiche. La disponibilità di evidenze robuste su efficacia e sicurezza dei vaccini in questione rappresenta la base del processo. Come in ogni approccio sistematico di valutazione delle evidenze, i trial clinici randomizzati sono considerati il gold standard per la produzione di dati di elevata qualità. In campo vaccinale, però, la disponibilità di trial clinici randomizzati è spesso limitata e la base di conoscenze per alimentare un processo decisionale più complesso non è sempre sufficiente. Gli studi clinici disponibili sono infatti quasi sempre con-

dotti nella fase di autorizzazione del prodotto e spesso per questa fase gli outcome richiesti si limitano all’immunogenicità indotta dal vaccino e a criteri di non-inferiorità rispetto a prodotti già licenziati. Prendendo ad esempio i nuovi vaccini influenzali potenziati, le agenzie regolatorie richiedono prioritariamente questa tipologia di studi che dimostrino la non inferiorità o la superiorità del nuovo vaccino in termini di immunogenicità nei confronti dei vaccini standard in uso. Dati di efficacia clinica nei confronti dell’influenza accertata in laboratorio non sono sempre disponibili nella fase pre-marketing. Ecco perché oggi un processo decisionale che possa portare al miglior livello possibile di appropriatezza vaccinale non può prescindere dai dati derivanti dagli studi postmarketing.

È prudente usare

il condizionale perché l’utilizzo delle evidenze dal mondo reale rappresenta sicuramente un’opportunità, ma non è scevro da rischi.

In questo panorama le valutazioni di campo condotte in condizioni di utilizzo reale, le cosiddette real world evidence, potrebbero assumere quindi un’importanza addirittura superiore alle prove di efficacia e sicurezza ottenute in condizioni di sperimentazione clinica. È prudente usare il condizionale perché l’utilizzo delle evidenze dal mondo reale rappresenta sicuramente un’opportunità, ma non è scevro da rischi. I vantaggi sono abba-

stanza chiari: le prove di evidenza derivanti dall’analisi di dati ottenuti da popolazioni molto vaste hanno una potenza statistica alta, sono espressione della funzionalità di un vaccino in condizioni reali e, cosa non secondaria per vaccini stagionali come quelli contro l’influenza, possono essere valutati nell’arco di diverse stagioni. Il rischio maggiore di tali studi è altrettanto palese: la mancanza di randomizzazione nella selezione delle popolazioni da confrontare può portare a distorsioni nell’analisi che difficilmente possono essere controllate in fase di analisi con tecniche statistiche per quanto sofisticate.

Valorizzare gli

studi di qualità

Dobbiamo dunque rinunciare a usare nel processo decisionale gli studi real world per il rischio potenziale di bias? Certamente no ma, essendo consapevoli di tali limiti, dobbiamo dare valore agli studi di elevata qualità. Infatti, anche in condizioni real world, è possibile utilizzare disegni di studio che ne aumentino la validità interna. Anche in condizioni non sperimentali si può addirittura disegnare studi randomizzati, come nel caso del trial Danflu1, in cui 34mila cittadini danesi sono stati randomizzati in due gruppi per il confronto di un vaccino influenzale ad alto dosaggio con un vaccino quadrivalente tradizionale. Nonostante i potenziali vantaggi degli studi clinici real world di elevata qualità, nel nostro Paese la loro conduzione è spesso ostacolata a causa di una applicazione forse estremamente restrittiva della normativa sull’utilizzo dei dati personali. È sentita oggi come urgente da molti epidemiologi una riflessione su come poter utilizzare le diverse basi di dati sanitari raccolti con finalità amministrative per generare real world evidence, che oggi sarebbe una base indispensabile per prendere decisioni nel campo dei programmi di prevenzione. F

1. Niklas Dyrby Johansen ND, Modin B, Nealon J, et al. A pragmatic randomized feasibility trial of in uenza vaccines. NEJM Evid 2023;2:EVIDoa2200206.

Real world evidence. Evidenze generate dal monitoraggio dei pazienti stessi, dai registri di patologia, dalle cartelle cliniche elettroniche e, in prospettiva, dai big data. In Italia, questi dati sono raccolti principalmente attraverso sistemi informativi sanitari. È importante organizzare queste informazioni in modo logico per ottenere prove valide. L’interesse per le real world evidence nasce dalla necessità di avere informazioni sui benefici e la sicurezza dei presidi terapeutici effettivamente osservati nel mondo reale. Per produrre questa tipologia di prove è necessario disporre di dati tratti dal mondo reale e di metodi robusti in grado di estrarne contenuti informativi. Enfatizzare il ruolo dei real data e delle real world evidence per una corretta governance è oggetto di discussione. ·

Pier Luigi Lopalco Dipartimento di medicina sperimentale Università del Salento

Evidence-based prevention

Secondo il Global burden of disease, nel 2019 in Italia i primi sei fattori di rischio per la salute spiegano da soli più del 50 per cento degli anni di vita persi per disabilità. Si tratta di: tabacco, glicemia a digiuno, ipertensione, dieta, sovrappeso e abuso di alcol. Questi stessi fattori di rischio spiegano una parte consistente delle di erenze sociali nella salute. Intervenire su questi fattori aumenterebbe quindi il benessere dei cittadini e l’equità, oltre che la sostenibilità del nostro welfare. La comunità scienti ca in questi anni ha evidenziato l’e cacia di molti interventi di prevenzione, ma ha anche chiarito un fatto fondamentale: l’e cacia di un intervento di prevenzione non può essere predetta dalle sue basi teoriche. Sono infatti numerosi gli studi che hanno rilevato quanto gli interventi preventivi possono avere e etti inattesi di tipo iatrogeno. Gli interventi di prevenzione agiscono su tre livelli: individuale (counseling), di gruppo (interventi scolastici) e di popolazione (interventi normativi di controllo del tabagismo). Quest’ultimo ambito di intervento si rivolge a una popolazione che non esprime un bisogno, al contrario di quello cha avviene nella clinica; per questo il loro impatto nella comunità è determinato almeno da due elementi, l’e cacia teorica e la capacità di raggiungere la popolazione target. Ad esempio, sono molti ormai gli interventi e caci di cessazione del tabagismo, ma vengono utilizzati solo da una minima parte dei fumatori; di conseguenza l’impatto sulla prevalenza dei fumatori, e quindi sull’incidenza delle malattie associate al fumo, è così piccolo da non essere quanti cabile. Inoltre il contesto, ovvero l’insieme delle condizioni sociali, culturali, economiche in cui si svolge l’intervento, può avere un ruolo decisivo nel determinarne l’e etto. Date queste premesse, è facile comprendere quale sia l’importanza di un rigoroso approccio evidence-based in ambito di prevenzione. Tuttavia, la molteplicità degli interventi di prevenzione e la complessità del loro funzionamento impediscono di stabilire standard scienti ci di valutazione: non esiste un disegno di studio che sia superiore agli altri, e per ogni tipo di intervento è necessario scegliere il disegno capace di misurare in modo più rigoroso il suo e etto, controllando i fattori di confondimento e di modi cazione di e etto.

La comunità scienti co professionale italiana ha tutti gli strumenti per contribuire alla costruzione di framework di valutazione degli interventi di prevenzione nell’ambito di un approccio basato sull’health technology assessment (hta), ma ciò richiede di considerare almeno due limiti. Il primo è la scarsa cultura della valutazione in sanità pubblica, che lascia ancora oggi ampio spazio a interventi basati su buone intenzioni, su cienti come presunzione di e cacia. Il secondo è la presenza rilevante di con itti di interesse: si pensi per esempio al tabacco, alle bevande alcoliche o a quelle zuccherate, ambiti in cui alcuni interventi normativi (come tassazione, limiti di vendita, ecc.) potrebbero portare a bene ci rilevanti sulla salute delle persone, ma che devono nascere dalla politica che, ancora oggi, è particolarmente sensibile alle pressioni dei portatori di interessi.

Un approccio di hta agli interventi di prevenzione, per ambire ad avere un impatto sulle pratiche dei professionisti e sulla salute della popolazione, non può quindi dimenticare la necessità di solide modalità di disseminazione e di un forte investimento in advocacy e cultura.

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Quali priorità tra le politiche di prevenzione?

IlSsd Epidemiologia e screening, Cpo Piemonte –Aou Città della salute e della scienza, Torino

Piano nazionale prevenzione 2020-2025 ha ribadito che gli obiettivi di salute devono essere perseguiti con strategie di documentata e cacia nel ridurre l’incidenza di malattie e promuovere la salute. Inoltre il contrasto alle disuguaglianze deve costituire un principio guida e un criterio essenziale di valutazione.

Tuttavia, il Piano non propone procedure esplicite per la de nizione di priorità nell’allocazione delle risorse, che permettano di integrare le stime dell’e etto sulla salute attribuibile a speci ci fattori di rischio e l’impatto che potrebbe avere su questo carico di malattia la disseminazione degli interventi più e caci disponibili. L’e cacia è però una condizione necessaria ma non su ciente per l’adozione di un intervento sanitario. Un percorso di scelta consapevole e trasparente per l’introduzione delle prestazioni da erogare nell’ambito del Servizio sanitario nazionale dovrebbe mettere a confronto le diverse opzioni disponibili sulla base di una valutazione multidimensionale, orientata dai principi di bene cialità e giustizia. Il principio di bene cialità suggerisce che, dovendo scegliere tra diverse opzioni, la priorità sia data a quella che assicura un più favorevole rapporto tra bene ci e costi, misurati su una metrica comparabile (disability adjusted life years, dalys). Altre caratteristiche del contesto dovrebbero comunque essere integrate nel processo decisionale, ponendo particolare attenzione

Programmi di prevenzione e determinanti socioeconomici.

Secondo il modello proposto dal Progetto Lifepath l’esperienza di salute di una popolazione è in uenzato da una serie di fattori che operano lungo l’intero arco della vita e che possono variare signi cativamente tra i diversi gruppi sociali ed economici. Come sottolinea Paolo Vineis, epidemiologo del gruppo di lavoro del Piano nazionale della prevenzione 2020-2025, “migliorare lo stato di salute della popolazione e attenuare le diseguaglianze sociali

al grado di equità della distribuzione della bene cialità e considerando anche l’impatto organizzativo, l’accettabilità, la fattibilità e la sostenibilità degli interventi.

Anello di congiunzione tra il mondo della ricerca e quello dei suoi utilizzatori (decisori politici, operatori e società civile), l’health technology assessment (hta) può supportare questo percorso di integrazione delle valutazioni di e cacia con le altre dimensioni rilevanti per orientare le scelte delle diverse opzioni preventive.

Un approccio hta alla prevenzione può favorire l’integrazione:

• fra aree diverse del sistema sanitario potenzialmente coinvolte nell’o erta di interventi di prevenzione (Piano nazionale prevenzione e Piano nazionale cronicità);

• fra le attività dei ministeri e quelle dei piani regionali di prevenzione, sia per aumentare l’impatto delle azioni mirate ai comportamenti individuali, attraverso azioni normative (accise, divieti e limitazioni), sia per sostenere interventi strutturali, che possono anche generare bene ci su diversi settori della società (co-bene t).

Il laboratorio della prevenzione (www.niebp.com/laboratorio-diprevenzione – www.laboratorio prevenzione.it), sviluppato nell’ambito di un progetto ministeriale del Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie, ha avviato una sperimentazione di questa metodologia per la prioritizzazione degli interventi di prevenzione, de nendo un approccio che prevede la stima di impatto (riduzione del carico di malattia, rapporto costo-opportunità e ritorno di investimento) di interventi e caci, trasferibili e sostenibili, attraverso un modello predittivo e il coinvolgimento degli stakeholder in percorsi nalizzati alla scelta delle priorità •

comporta un impegno a ridurre l’esposizione ai fattori di rischio soprattutto nelle prime fasi della vita.

In generale, gli investimenti preventivi devono essere precoci e modulati a seconda delle fasi indicate nel gra co”.

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Fabrizio Faggiano Università di Torino

Carlo Senore

VACCIN AZIONI

Verso un’armonizzazione europea per una valutazione omogenea ed efficace

L’aumento di nuovi vaccini disponibili negli ultimi anni, grazie ai progressi in epidemiologia, immunologia e biologia molecolare, ha reso la scelta su quali includere nei programmi nazionali di vaccinazione una sfida complessa per i decisori pubblici. Le linee guida1 dell’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) aiutano a indirizzare queste scelte, fornendo gli strumenti per assistere i Paesi nel prendere decisioni informate sull’introduzione di un vaccino in un programma nazionale di immunizzazione, tenendo conto della sua priorità in termini di salute pubblica, fattibilità programmatica, economica e finanziaria e impatto sul sistema sanitario complessivo. La metodologia valutativa che l’Oms suggerisce è molto simile alle valutazioni di health technology assessment (hta). L’hta è un metodo di valutazione multidisciplinare che analizza aspetti tecnici, scientifici, economici, etici, legali e sociali conseguenti all’applicazione delle nuove tecnologie sanitarie2

Questa metodologia è senza dubbio applicabile ai vaccini. Infatti, se per un farmaco una valutazione su efficacia e sicurezza può essere sufficiente per capirne il valore e l’impatto all’interno della popolazione, quando si tratta di vaccinazioni diventa ancora più necessario valutare l’impatto economico e gli aspetti organizzativi. La raccomandabilità o l’obbligatorietà e il grado di copertura (coverage rate) di un vaccino sono sfaccettature importantissime all’interno del processo di valutazione, non sono configurabili in maniera analoga se si tratta di farmaci.

Valutare la complessità

Un esempio per analizzare la complessità ma anche il valore dei vaccini è la vaccinazione antinfluenzale rivolta alla popolazione pediatrica, che protegge non solo i bambini ma anche gli anziani. In questa dimensione comunitaria, l’immunità di gregge e il concetto di “broad value of vaccination” sono essenziali, ed è in questo preciso ambito che i criteri di valutazione dell’hta si dimostrano indispensabili. Un altro aspetto non trascurabile riguarda la soglia di accettabilità del rischio. Mentre per il trattamento di un paziente che deve assumere una terapia occorre valutare il rischio di eventi avversi connessi, per una vaccinazione l’accettabilità dell’evento avverso è molto bassa; pertanto, le valutazioni su ampie casistiche sono fondamentali per definire l’accettabilità di una vaccinazione. Nella maggior parte dei casi, la prospettiva del Servizio sanitario nazionale è sufficien-

D’Agostino

temente esaustiva per definire il valore di un farmaco, agli occhi di un decisore pubblico, in termini clinici ed economici. Con i vaccini, invece, si previene l’impatto negativo della malattia riducendo i costi diretti (ospedalizzazioni, visite, farmaci ecc.) ma, a volte, l’impatto sui costi indiretti, legati alla perdita di giornate lavorative e, in genere, alla produttività, diventa altrettanto rilevante. In questi casi è la prospettiva più ampia, quella sociale, a garantire una più completa e approfondita definizione del valore di un vaccino. Anche un’influenza comporta una serie di conseguenze negative sulla quotidianità e sulla produttività lavorativa.

L’importanza della programmazione

Se il vaccino dimostra la sua efficacia, la malattia tende a diminuire, rendendo apparentemente la vaccinazione superflua. Pertanto, la spesa per la vaccinazione può sembrare a sua volta non necessaria. Non molto tempo fa sono stati documentati alcuni focolai di morbillo, in epoca non sospetta in cui di morbillo se ne parlava poco e la copertura vaccinale non era ottimale. I casi erano pochi e la tendenza era quella di sottovalutare l’importanza della vaccinazione. Il vaccino quindi diventa importante solo quando c’è la malattia, che è un po’ un controsenso. Il vaccino ha lo scopo di prevenire la patologia, non è uno strumento per contrastarne la diffusione e contenerla.

Il nuovo regolamento europeo sull’hta

Il vaccino ha lo scopo di prevenire la patologia, non è uno strumento per contrastarne la di usione e contenerla.

La programmazione è un aspetto essenziale, la disponibilità del prodotto deve essere ben organizzata e in questo senso sono importanti gli interventi da parte delle autorità sanitarie volti a far aderire quante più persone possibili alle campagne vaccinali. Il successo di una campagna è determinato infatti dalle iniziative promosse dalle istituzioni pubbliche, oltre che dalla risposta della popolazione. In questo contesto di prevenzione, la partnership tra azienda farmaceutica e sanità pubblica non solo è possibile ma è anche da incentivare per collaborare efficacemente.

Nelle aziende che producono vaccini il tema dell’armonizzazione è importantissimo. Quello che serve è una collaborazione tra più parti; al momento le differenze tra i singoli Paesi su come viene valutato un vaccino sono ampie. Servono una strategia e una metodologia condivise, in modo che tutti i Paesi ne possano beneficiare equamente. L’obiettivo è quello di anticipare efficacemente la valutazione di un vaccino, in modo che la disponibilità sia tempestiva.

Il regolamento europeo sulla valutazione delle tecnologie sanitarie, che riguarda i nuovi medicinali e alcuni nuovi dispositivi medici, verrà attuato ufficialmente nel 2025 e seguirà una progressiva implementazione nei successivi cinque anni. Il regolamento permetterà alla valutazione europea di assumere un ruolo centrale, la proposta infatti intende stimolare la cooperazione tra Stati membri con la creazione e l’utilizzo di strumenti, metodologie e procedure comuni 3 Vengono definiti quattro ambiti di collaborazione: valutazioni cliniche congiunte incentrate sulle tecnologie sanitarie più innovative; consultazioni scientifiche congiunte grazie alle quali gli sviluppatori possono chiedere la consulenza delle autorità di valutazione delle tecnologie sanitarie; individuazione delle tecnologie sanitarie emergenti al fine di riconoscere precocemente le tecnologie promettenti; proseguimento della cooperazione volontaria in altri settori. In questo contesto, le valutazioni congiunte –Joint clinical assessment – dovranno essere riprese e contestualizzate nei diversi Paesi. L’obiettivo è quello di favorire un’armonizzazione dell’analisi del valore clinico di un nuovo farmaco/vaccino in modo da avere un approccio meno frammentato. Arrivare a una valutazione clinica congiunta usando le stesse metodologie rappresenta un vantaggio per il cittadino e per il produttore, in quanto potrebbe alleggerire l’impatto valutativo dei singoli Stati membri e delle loro agenzie di hta 3

Se dal 2025 verranno messe a disposizione degli Stati membri le prime valutazioni sui farmaci oncologici e dal 2028 il regolamento entrerà a pieno regime con tutti gli altri farmaci, i vaccini potrebbero entrare a farne parte a partire dal 2030. Questa attesa potrebbe essere legata all’estrema peculiarità dei vaccini rispetto ai farmaci, anche in riferimento alle dimensioni già citate – l’aspetto organizzativo, legale, epidemiologico – differenti da Paese a Paese. L’obiettivo del regolamento europeo sull’hta non è tanto quello di raggiungere un consenso su un singolo vaccino, quanto piuttosto stabilire una modalità standard per valutare i nuovi vaccini, considerando le differenze in tutte le dimensioni menzionate. Infatti, l’intero concetto di hta non è stato originariamente progettato con un focus sui vaccini, come è stato delineato nei paragrafi precedenti. Senza la creazione di processi e metodologie specificamente adattati ai vaccini all’interno del framework

Paolo

Global market access and pricing director, CSL Seqirus

Roberto Di Virgilio Health economics and outcomes research lead, P zer Italia

Arrivare a una valutazione clinica congiunta usando le stesse metodologie rappresenta un vantaggio per il cittadino e per il produttore, potrebbe alleggerire l’impatto valutativo dei singoli Stati membri e delle loro agenzie di hta.

del regolamento europeo sull’hta, c’è il rischio che i rapporti di quest’ultimo sui vaccini non solo non vengano applicati a livello nazionale, ma che i vaccini continuino ad essere svalutati nei processi di hta. Il nuovo regolamento conferma la responsabilità della valutazione degli aspetti non clinici (economici, sociali ed etici) e delle decisioni relative alla fissazione dei prezzi e al rimborso ai singoli Paesi dell’Unione europea. Di conseguenza, l’impatto economico è strettamente legato alla disponibilità dei budget locali. Nelle valutazioni cliniche congiunte, le vaccinazioni devono essere considerate come un investimento da valutare in relazione alla capacità economica di ciascuna nazione e, anche in presenza di chiari benefici, non è garantito che tutti gli Stati abbiano le stesse risorse da investire in un nuovo vaccino. Questo dimostra chiaramente che la valutazione scientifica è importante, ma si scontra con la disponibilità delle risorse. L’uso della farmacoeconomia assume un’importanza strategica, perché si tratta di una decisione di salute pubblica talmente impattante che non può prescindere dalle valutazioni di quelli che saranno i costi evitati e la qualità di vita guadagnata: se per i farmaci in alcuni flussi valutativi è importante, ma non fondamentale, per i vaccini assume un ruolo chiave.

Il ruolo della real world evidence

Infine, è fondamentale sottolineare il ruolo chiave della real world evidence nel contesto della valutazione clinica dei vaccini. Questi dati, derivanti da registri sanitari, database e studi osservazionali condotti nella pratica clinica quotidiana, forniscono preziose informazioni sull’efficacia e sicurezza dei trattamenti medici al di fuori dei tradizionali studi clinici. In questa direzione, il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ecdc) sta attivamente sviluppando framework e linee guida per la raccolta e l’analisi di queste tipologie di dati, mirando al monitoraggio accurato dell’efficacia dei vaccini. La produzione di tali linee guida è cruciale per garantire un’armonizzazione tra i vari Paesi e una coerenza nei dati raccolti, consentendo una valutazione efficace a livello europeo. L’Ecdc riveste quindi un ruolo di rilievo nel contesto del regolamento europeo sull’hta per i vaccini, data la sua iniziativa nel delineare criteri e procedure per l’utilizzo delle evidenze del mondo reale. Tuttavia, è importante notare che attualmente il regolamento europeo sull’hta e i relativi documenti guida non fanno riferimento diretto all’Ecdc, evidenziando la necessità di una maggiore integrazione e coordinamento tra le istituzioni coinvolte in questo ambito. Nella fase registrativa di valutazione dei dati su efficacia e sicurezza, il campione della popolazione preso in esame non è ampio, è per questo che gli studi real world nei vaccini sono particolarmente importanti per prevedere quale sarà l’impatto a livello globale. L’auspicio è quello di ottenere linee guida standard, in modo da creare una base dati esaustiva e molto più forte rispetto a quella proveniente da uno studio clinico utilizzato per la registrazione. F

La copertura della vaccinazione antinfluenzale in Italia – stagione 2022/2023*

75% obiettivo minimo

95% obiettivo ottimale

20,2% della popolazione generale che è stata vaccinata

56,7% della popolazione anziana che è stata vaccinata

* Dati aggiornati al 20 luglio 2023 Fonte: Ministero della salute

1. World health organization. Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme. From decision to implementation and monitoring. Geneva: Who, 2014.

2. Gasparini R, Amicizia D, Lai PL, et al. Health technology assessment e vaccinazioni in Italia. Glob Reg Health Technol Assess 2014;1:16-24.

3. Patarnello F. Regolamento HTA: come si sta muovendo l’Italia? Glob Reg Health Technol Assess 2024;11:51-4.

INQUINAMENTO E FARMACI

Come le agenzie regolatorie possono concorrere a diminuire l’inquinamento da farmaci e migliorare la salute del pianeta e delle persone

L’inquinamento ambientale provocato dai farmaci non è imputabile soltanto alle industrie che li producono. Per la maggior parte è riconducibile all’uso umano e veterinario dei farmaci e in particolare alla escrezione di principi attivi non completamente assorbiti e i loro metaboliti, che inquinano le acque reflue e il suolo tramite il sistema fognario. Lo smaltimento improprio dei medicinali rappresenta un’altra importante fonte di inquinamento ambientale. Spesso infatti i farmaci scaduti o inutilizzati vengono gettati nel wc o nel lavandino, contaminando l’ambiente.

In generale, il settore sanitario è responsabile di una non trascurabile percentuale delle emissioni di gas climalteranti: a livello globale, si stima che il contributo alla carbon footprint – che misura l’impatto delle nostre attività sull’ambiente in termini di emissioni di gas serra – sia pari al 4,4 per cento, ma raggiunge anche il 10 per cento negli Stati Uniti1. Nel Regno Unito, da un’analisi delle emissioni di gas serra legate al sistema sanitario nazionale, l’approvvigionamento di farmaci rappresenta circa il 20 per cento delle emissioni totali 2

Il ruolo dell’health technology assessment

ambientale di un farmaco presentata nei dossier non influenza la decisione sull’autorizzazione di immissione in commercio da parte delle agenzie regolatorie.

Le agenzie regolatorie dovrebbero tener conto dell’impatto ambientale di un farmaco in fase di valutazione del pro lo rischio-bene cio.

Ursula Kirchmayer Dipartimento di epidemiologia, Ssr del Lazio, Asl Roma 1

Recentemente, su Lancet Planet Health è stato proposto da un gruppo di ricercatori australiani di incorporare le emissioni di carbone nell’health technology assessment 3 Di fronte a queste evidenze e alla maggiore attenzione a questioni ambientali in generale, anche le agenzie regolatorie dei farmaci hanno introdotto delle misure per far fronte a questo tema. L’Agenzia europea dei medicinali ha introdotto l’obbligo di includere una valutazione del rischio ambientale (environmental risk assessment) nei dossier per la richiesta dell’autorizzazione all’immissione in commercio di un nuovo prodotto o della estensione delle indicazioni di un farmaco già sul mercato 4. Si tratta di una valutazione predittiva dei rischi ambientali in base ai meccanismi di tossicità, che definisce la concentrazione soglia del farmaco la quale non dovrebbe essere superata nelle acque, chiamata “predicted no-effect concentration”5 Tuttavia, ad oggi, la valutazione del rischio

In futuro, le agenzie regolatorie dovrebbero tener conto dell’impatto ambientale di un farmaco in fase di valutazione del profilo rischio-beneficio, considerando l’impatto ambientale come parte integrante del rischio. In presenza di due o più farmaci con un profilo terapeutico sovrapponibile in termini di efficacia e sicurezza, si dovrebbe incentivare l’uso della molecola con minore impatto ambientale. Un esempio virtuoso in questo senso è dato dalle linee guida della World federation of societies of anaesthesiologists. Di fronte a una sovrapponibilità terapeutica dei due anestetici alogenati, sevoflurano e desflurano, viene favorito l’uso del sevoflurano in quanto possiede un minor impatto ambientale, presenta infatti un global warming potential di circa 17 volte inferiore al desflurano6

Introdurre una “carbon tax”

dei farmaci ad alto impatto potrebbe essere utile per implementare sistemi e caci di depurazione e ltraggio delle acque re ue.

CO2 CH4

Scope 2

Emissioni indirette

elettricità acquistata, riscaldamento e ra reddamento a vapore per uso proprio

attività legate ai combustibili e all’energia

uti generati dalle attività

lavoratori pendolari

Attività a monte

La valutazione del reale impatto ambientale potrebbe diventare parte integrante degli studi post-autorizzativi, dedicando le risorse necessarie a questo aspetto. Infine, potrebbe essere valutata la possibilità di considerare l’impatto ambientale in fase di negoziazione del prezzo da parte delle agenzie regolatorie nazionali. Introdurre una sorta di “carbon tax” dei farmaci ad alto impatto, per esempio sulle acque, potrebbe essere utile per implementare sistemi efficaci di depurazione e filtraggio delle acque reflue, mirati sia alle strutture nelle quali vengono somministrati medicinali ad alto impatto (per esempio, gli ospedali per farmaci citotossici), sia in generale ai sistemi fognari dove si riversano i principi attivi e i metaboliti dei farmaci usati a livello territoriale (per esempio, per gli analoghi ormonali contenuti nei contraccettivi). F

Scope 1

Emissioni dirette

N2O SF6

veicoli aziendali

Scope 3

Emissioni indirette

beni e servizi acquistati stabilimenti beni in a tto beni capitali produzione di prodotti solidi beni in a tto franchising

Azienda dichiarante Attività a valle

1. Bhopal A, Norheim OF. Priority setting and net zero healthcare: how much health can a tonne of carbon buy? BMJ 2021;375:e067199.

2. Barone Adesi F. La decarbonizzazione del sistema sanitario: un’impresa possibile. Scienza in rete, 2022. Disponibile su: https://bit.ly/3P40uV1 [ultimo accesso 6 marzo 2024].

3. McAlister S, Morton RL, Barratt A. Incorporating carbon into health care: adding carbon emissions to health technology assessments.

Lancet Planet Health 2022;6:e993-9.

4. Directive 2001/83/ec of the European parliament and of the council of 6 November 2001 on the Community code relating to medicinal products for human use. Disponibile su: https://bit. ly/3P9HeWx [ultimo accesso 6 marzo 2024].

5. Committee for medicinal products for human use (Chmp). Guideline on the environmental risk assessment of medicinal products for human use. Disponibile su: https://bit. ly/4c5NOH6 [ultimo accesso 6 marzo 2024].

6. Caviglia M, Ucciero A, Di Filippo A, et al. Use of halogenated anaesthetics in Italy and their associated carbon footprint: a country-wide study. Anaesthesia 2024;79:96-7.

Greenhouse gas protocol

Il Greenhouse gas protocol fornisce standard, linee guida, strumenti e piani di formazione per aziende e governi per misurare e gestire le emissioni climalteranti. Il protocollo classi ca le emissioni di gas a e etto serra associate alla corporate carbon footprint secondo tre categorie: scope 1, che comprende le emissioni dirette controllate dall’organizzazione; scope 2, le emissioni indirette legate alla produzione di elettricità, vapore o calore; scope 3, che include le emissioni indirette provenienti dalla catena del valore dell’azienda. Questi tre ambiti rappresentano un framework ampiamente utilizzato anche nel settore sanitario. Nella gura viene proposta una panoramica della relazione tra i diversi ambiti e le attività che generano emissioni dirette e indirette lungo la value chain di un’azienda.

Fonte: Greenhouse gas protocol – ghgprotocol.org

UN NUOVO OBIETTIVO PER L’HTA: l’ambiente

L’health technology assessment (hta) è un approccio multidisciplinare volto ad analizzare le diverse dimensioni e implicazioni di una tecnologia sanitaria al fine di ottenere il massimo valore e di garantire la sicurezza del paziente. Il Core model messo a punto da EUnetHta nel 2016 comprendeva nove “domini chiave” suddivisi tra aspetti “tecnici” riguardanti la sicurezza e l’efficacia clinica, e “altri” sui risvolti economici, etici, organizzativi, sociali e legali, che tuttavia hanno una posizione secondaria1

Ragionare oggi sull’hta e sui nuovi obiettivi in un’ottica di sostenibilità impone alcune riflessioni collegate tra di loro che coinvolgono la dimensione ambientale.

LA DEFINIZIONE DI VALORE. La prima riflessione riguarda la definizione di valore e l’ambito di valutazione che forma la base per definire e riconoscere il valore. L’Agenzia italiana del farmaco2 ha adottato una definizione teorica di “valore” ampia e multidimensionale, incorporando concetti provenienti da diverse discipline oltre a quella economica. Per le tecnologie sanitarie, la valutazione si è principalmente concentrata su

parametri economici (confronto con i comparatori) e clinici (su popolazioni di pazienti, interventi ed esiti di salute). Tuttavia, la definizione di alcuni di questi parametri, come l’unmet need (essenziale per definire l’innovatività e negoziare il prezzo), e i criteri per identificare i pazienti idonei e i comparatori, soprattutto per farmaci orfani o terapie per malattie rare3, presenta un ampio margine di incertezza. Affrontare questa questione richiederebbe un ampio confronto metodologico e multidisciplinare. Si potrebbe valutare l’opportunità di istituire un tavolo di lavoro pubblico-privato per affrontare il dibattito.

Due sono gli ambiti in cui la pubblica amministrazione potrebbe agire: in fase negoziale (un hta che contempli la dimensione green con un peso in valore) e in fase di acquisto dei beni.

LE NUOVE PRIORITÀ. La seconda riflessione riguarda i possibili nuovi parametri che dovrebbero essere considerati per adattare la valutazione di una tecnologia sanitaria al nuovo contesto. Per esempio, l’impegno del Green deal europeo per raggiungere l’impatto climatico zero entro il 2050, rende la dimensione “green” rilevante e urgente. Le aziende del settore privato si stanno attrezzando per garantire al 2050 l’impatto zero sulla carbon footprint.

Considerando la prospettiva di equità e sostenibilità economica e ambientale, tale dimensione dovrebbe occupare una posizione centrale anche nella valutazione delle tecnologie sanitarie, includendo la valutazione dell’impatto ambientale del ciclo di vita della tecnologia e la mitigazione delle emissioni di carbonio. Due sono gli ambiti in cui la pubblica amministrazione potrebbe agire: in fase negoziale (un hta che contempli la dimensione green con un peso in valore) e in fase di acquisto dei beni. Il sistema degli appalti pubblici “verdi”, attraverso l’inserimento di criteri ambientali nelle procedure di affidamento pubblico, può rappresentare

1. Garattini L, Bruno Finazzi B, Nobili A. HTA per i farmaci in Europa: così utile e indispensabile?

Sanità24, 17 dicembre 2011.

2. www.aifa.gov. it/valutazionieconomiche

3. Gazzetta u ciale dell’Unione EuropeaL 458/1 del 22.12.2021.

uno strumento fondamentale per selezionare soluzioni, prodotti o servizi a basso o nullo impatto ambientale.

I TRE QUESITI APERTI. La questione sarebbe quindi su come allineare le valutazioni hta, e più in generale le valutazioni economiche, includendo la dimensione “green”, ovvero il life cycle costing nella valorizzazione della tecnologia e nella negoziazione del prezzo. Esistono metodologie in atto che potrebbero risultare utili come la life cycle assessment4, che valuta il ciclo di vita di un prodotto/servizio dall’estrazione delle materie prime al suo smaltimento finale. In ambito appalti pubblici, si sta lavorando alla definizione dei criteri ambientali minimi e dei criteri discrezionali in ottica green per favorire aziende e tecnologie più sostenibili. Una rivalutazione delle dimensioni dell’hta in chiave moderna potrebbe allineare questi nuovi criteri nella valutazione del farmaco e del dispositivo medico. Le certificazioni e l’accreditamento su piattaforme europee/nazionali riconosciute faciliteranno la validazione del valore di sostenibilità delle tecnologie da valutare e acquistare.

Bisognerebbe rivedere gli obiettivi e le competenze dei decisori, dall’Agenzia del farmaco alle centrali di committenza, includendo obiettivi sulla sostenibilità ambientale?

Dopo aver riflettuto su questi aspetti – che ci auguriamo entrino presto nell’agenda hta –emergono tre quesiti aperti.

1. La valutazione della sostenibilità ambientale dovrebbe entrare tra le dimensioni “core” dell’hta? Quali parametri andrebbero considerati?

2. Se sì, dovrebbe avere un impatto sul prezzo negoziato? In quale misura?

3. Bisognerebbe rivedere gli obiettivi e le competenze dei decisori, dall’Agenzia del farmaco alle centrali di committenza, includendo obiettivi sulla sostenibilità ambientale? F

4. Ministero dell’ambiente e della sicurezza energetica. Strumenti per la transizione ecologica negli appalti pubblici [ultimo aggiornamento 18 settembre 2021].

Claudia Bola Servier Italia

La accola della comunicazione

Quando il sedicenne Karl Rossmann, mandato in America dai suoi poveri genitori perché una cameriera l’aveva sedotto e aveva avuto un figlio da lui, entrò nel porto di New York sulla nave che aveva rallentato, vide la Statua della Libertà tanto a lungo contemplata, come se attorno ad essa la luce del sole si fosse improvvisamente fatta più intensa. Il braccio con la spada svettava alto come se si fosse alzato allora, e attorno alla sua figura aleggiava libera l’aria”.

Prendiamo in prestito lo splendido incipit del romanzo “America” di Franz Kafka per riflettere sulla misurazione della comunicazione e sul valore della comunicazione come percezione. Troppo spesso, infatti, della comunicazione si dà una interpretazione univoca, un messaggio da costruire e veicolare in modo corretto senza prendere in considerazione la percezione di chi quel messaggio è destinato a riceverlo e, in definita, gli esiti che quel messaggio avrà.

Kafka, con la diabolica sostituzione della fiaccola con una ben più sinistra spada, con il braccio della “dea della libertà” impossibilmente appena alzato quasi per minacciare l’emigrante, magistralmente ci ricorda che le percezioni possono portarci altrove rispetto alla realtà. Questo ha valore tanto più se ci occupiamo di salute e dei suoi determinanti che incidono così profondamente su alcune delle scelte più personali e intime che abbiamo da compiere.

Sono molti gli elementi che possono frapporsi nella dinamica che dalla comunicazione conduce alla percezione del messaggio.

tarie, livello di health literacy o alfabetizzazione sulla salute, superficialità, fatalismo, condizioni sociali, livello culturale. Sono molti gli elementi che possono frapporsi nella dinamica che dalla comunicazione conduce alla percezione del messaggio1

Padroneggiare questa consapevolezza non ci deve condurre all’impotenza ma a pianificare, in un contesto generalmente refrattario a occuparsi di comunicazione in modo strutturale come quello della sanità, specialmente per le iniziative di salute pubblica, adeguate iniziative di social listening2, attente analisi della percezione del target di riferimento e solidi strumenti di misurazione.

Misurare l’ecosistema informativo

Il tema della misurazione dell’impatto della comunicazione è consolidato da decenni nel mondo del marketing e delle aziende commerciali. Ogni campagna di comunicazione, sulla stampa, nel mercato pubblicitario, sui social, vede investimenti ingenti e, quindi, prevede un severo riscontro nelle vendite e nei bilanci aziendali. Ogni euro investito in comunicazione deve rispondere ai cosiddetti “key performance indicator”, ovvero indicatori chiave della prestazione: numero dei contatti sul sito, numero delle citazioni sui media, visualizzazioni della campagna pubblicitaria, numero di lead generati, e molti altri indicatori numerici dovranno essere affiancati da numero di contratti firmati, andamento delle vendite, tasso di conversione per call to action, eccetera.

Cesare Buquicchio Condirettore TrendSanità Università di Pisa

La percezione dei rischi di un vaccino travalica enormemente le evidenze sui rischi reali. Le inquietanti scritte sui rischi del fumo stampate su ogni pacchetto di sigarette suscitano percezioni tiepide nei fumatori e decisamente non sufficienti a farli smettere di fumare in massa. È ancora più difficile influenzare con la comunicazione la percezione di rischi epidemiologici importanti come, ad esempio, l’ipertensione per le malattie cardiovascolari o le ondate di calore per la salute di fragili e anziani.

Bias cognitivi, fiducia nelle istituzioni sani-

Tutto questo appare ancora in gran parte estraneo al mondo della salute dove, paradossalmente, c’è una stratificata esperienza nella misurazione di esiti e procedure. Sarebbe forse il momento di ancorare i dati sulle iniziative di comunicazione con i key performance indicator relativi alle campagne vaccinali o con l’andamento di screening o con altre le altre politiche di prevenzione e sanità pubblica. Se, però, la macchina istituzionale stenta ad andare a regime, si muove ormai spedita quella della ricerca complice il felice incontro di figure multidisciplinari che lavorano sulla comunicazione partendo da punti di vista e competenze diverse3. Sono stati molti i fattori di questa convergenza, ma tra i più importanti non si possono non citare il crescente peso dei social network e con questo i fenomeni di polarizzazione e disinformazione4 che hanno accompagnato la nascita dei movimenti no vax già prima della pandemia da covid-195 t

Coltivare nuove competenze

Così da diversi anni matematici e informatici, medici e psicologi, comunicatori e giornalisti lavorano insieme6 analizzando e misurando l’ecosistema informativo per tracciare in modo scientifico l’impatto che può avere sulle scelte di salute. Un grosso impulso a questa ricerca è arrivato dall’intelligenza artificiale e dall’elaborazione di strumenti sempre più evoluti quali i natural language processing, ovvero elaborazione del linguaggio naturale, e i large language model, ovvero modelli linguistici di grandi dimensioni, sistemi capaci di analizzare rapidamente grandi quantità di testi (pensiamo a migliaia di conversazioni sui social network) riuscendo a interpretarne e valutarne tenore e contenuti.

La s da ora è quella di portare queste competenze in pianta stabile dentro le istituzioni sanitarie.

La sfida ora è quella di portare queste competenze in pianta stabile dentro le istituzioni sanitarie. Dal Ministero della salute alla più piccola delle asl, dagli ospedali agli studi dei medici di medicina generale, la comunicazione, i suoi strumenti e le sue metriche di misurazione devono ora diventare parte della pianificazione di ogni azione. E per farlo non si può non immaginare un rafforzamento della formazione di medici, infermieri e professionisti sanitari già dalle aule universitarie7 per continuare con l’aggiornamento professionale. F

1. Buquicchio C, Pulcinelli C, Romersi D. La comunicazione nelle emergenze sanitarie. Gestione dell’infodemia e contrasto alla disinformazione come strumenti di sanità pubblica. Roma: Il Pensiero Scienti co Editore, 2023.

2. Spitale G, Germani F, Biller-Andorno N. The Phercc matrix. An ethical framework for planning, governing, and evaluating risk and crisis communication in the context of public health emergencies. Am J Bioeth 2023;28:1-16.

3. Iris academic research group | www.irisacademic.org

4. Baqir A, Galeazzi A, Zollo F. News and misinformation consumption in Europe: a longitudinal cross-country perspective. Am J Bioeth 2023;28:1-16.

5. Pirrotta L, Guidotti E, Tramontani C, et al. Covid-19 vaccinations: an overview of the Italian national health system’s online communication from a citizen perspective. Health Policy 2022;126:970-9.

6. Wilhelm E, Ballalai I, Belanger ME, et al. Measuring the burden of infodemics: summary of the methods and results of the Fifth Who Infodemic management conference. JMIR Infodemiology 2023;3:e44207.

7. Corso di perfezionamento in comunicare il rischio durante le emergenze sanitarie: dall’analisi delle s de alla gestione dell’infodemia (Cresp). Dipartimento di ricerca traslazionale e delle nuove tecnologie in medicina e chirurgia. Università di Pisa.

CONTRO LE

La comunicazione sulla salute è fondamentale per il Servizio sanitario nazionale. Per la grande incertezza che caratterizza la conoscenza scienti ca, dovrebbe essere considerata un’attività di ricerca, attenta al miglioramento continuo. Con un’attenzione alla sua e cacia ma anche alla sicurezza e all’equità. E con l’onestà indispensabile per ricorrere a indicatori robusti e non surrogati.

La comunicazione scientifica dovrebbe essere considerata un’attività di ricerca. Se dire una cosa del genere sembra eccessivo, lontano dalla realtà o troppo ambizioso, proviamo a fare un salto all’indietro nel tempo, tornando al febbraio 2020 e ai primi momenti della pandemia. Lo so che nessuno ha voglia di ripensare a quei giorni pieni di angoscia, di speranze deluse, di preoccupazioni confermate, ma vi prego di seguirmi solo per qualche minuto. È possibile che pochi lo ammettano, ma chi doveva prendere decisioni aveva solo tantissimi interrogativi e poche risposte pronte e disponibili. Se le persone che avevano un ruolo di governo procedevano a vista, che dire di chi aveva la responsabilità di disegnare la comunicazione delle istituzioni? Certo: non mancavano neanche allora delle guide alla comunicazione del rischio, ma anche teorie molto elaborate sono spesso preparate alla scrivania e soprattutto raramente sono basate su studi di confronto di percorsi di comunicazione differenti avendone valutato comparativamente l’efficacia. Senza contare, poi, che di fronte a dei vuoti di conoscenza, a evidenze deboli e basate esclusivamente su epidemie (ovviamente) causate da virus differenti, la gestione della comunicazione istituzionale nell’outbreak di una pandemia significava necessariamente accettare un non trascurabile rischio di fallimento. Ricordo una conversazione con un amico infettivologo che – a supporto delle raccomandazioni ministeriali sul ricorso alle protezioni del viso – citava come fonte di riferimento l’utilizzo delle maschere del medico della peste nella Serenissima tra la seconda metà del Cinquecento e il primo trentennio del secolo successivo. La quantità di domande tanto importanti quanto senza risposta avrebbe subito dovuto rendere chiaro come si trattasse di un’emergenza anche comunicativa: sarebbe servita un’attività rigorosa di ricerca anche in questo ambito. Almeno per non ritrovarsi allo stesso punto quando scoppierà la prossima emergenza.

Se la comunicazione scientifica – soprattutto in un contesto di incertezza – è un’attività di ricerca, allora dev’esserne valutata l’efficacia. Anche perché quando è fatta bene, la comunicazione costa: l’investimento del Ministero della salute in comunicazione e campagne di promozione della salute è di circa 26 milioni di euro l’anno, comprensivi i trasferimenti alle Regioni1 A prescindere dal giudizio se siano pochi o sufficienti, se la comunicazione non si avvicina al risultato previsto i soldi si sprecano. La varietà nello stile e nelle strategie di comunicazione seguite durante i primi mesi della pandemia avrebbe potuto suggerire valutazioni interessanti: per esempio, studiando i risultati della scelta di Papa Francesco di parlare

MEZZE

MISURE

all’aperto – in una piazza San Pietro deserta e bagnata dalla pioggia – a confronto di quelli ottenuti dallo speech della Regina Elisabetta, in abito verde speranza con una spilla dello stesso colore da un salotto della propria residenza. O ragionando sull’impatto che è stato possibile ottenere decidendo di rivolgersi a interlocutori definiti con precisione: pensiamo alla premier neozelandese Jacinda Ardern e alle parole rivolte ai bambini per tranquillizzarli sulla libertà d’azione concessa dal governo al coniglietto pasquale e alla fatina dei denti per consegnare i regali nonostante i lockdown. Come anche alla serie di corti di Zerocalcare, capaci di comunicare con un’efficacia invidiabile a target che spesso sfuggono alla comunicazione istituzionale. Purtroppo, si pensa che in situazioni di crisi la ricerca sia un lusso. E l’ambito della comunicazione non fa eccezioni.

Se si ritiene di dover valutare la comunicazione secondo i metodi di hta, oltre all’efficacia è necessario considerare le dimensioni della sicurezza e dell’equità. Immaginiamo di voler valutare se “funzionerà” un programma di screening: come indicatori di performance potremmo considerare la capacità del programma di raggiungere la popolazione target come anche la proporzione di persone che si sottopongono al test rispetto all’obiettivo predefinito. Tuttaviaa una campagna di screening ben realizzata dovrebbe anche tutelare la sicurezza. Per esempio, dovrebbe rivolgersi chiaramente alle persone per le quali i benefici attesi dello screening sono ragionevolmente maggiori dei rischi e dei costi associati. Allo stesso modo, una strategia informativa in tema di salute dovrebbe sempre raggiungere in modo equo tutti i destinatari, e per ottenere questo risultato è fondamentale non soltanto conoscere le abitudini informative dei diversi

target che si intende raggiungere, ma anche studiare dei modi nuovi, alternativi per sviluppare attività di comunicazione inclusive in grado di risolvere problemi di salute migliorando la qualità della vita di tutte le popolazioni target a prescindere da disuguaglianze culturali, economiche o di genere. Prendo come esempio alcuni lavori di ricercatori torinesi, in particolare quello riferito alla possibilità di utilizzare come strumento di comunicazione le reti sociali. In uno studio pilota sono stati coinvolti un circolo di bocce e dei centri d’incontro, in cui persone che facevano parte di quegli stessi gruppi potessero aiutare a individuare chi fosse a rischio di diabete2. “Questo esperimento – ha commentato uno degli autori – ha dimostrato che la difficoltà dei servizi a intercettare i soggetti a rischio seguendo i canali istituzionali è superabile: se si entra all’interno delle reti di conoscenza costruendo un rapporto di fiducia con le persone, attraverso gli ambienti sociali esistenti, si possono ottenere risultati importanti”3

Solo se le attività di comunicazione sono sottoposte a valutazione è lecito aspettarsi un loro miglioramento. Ma la valutazione deve affidarsi a criteri rigorosi. L’analisi deve necessariamente tener conto del modo in cui le informazioni sono presentate, della fedeltà e della trasparenza dell’uso di numeri, della qualità della grafica, della stratificazione delle informazioni a uso dei diversi target e così via4. Ma deve basarsi sulla verifica del raggiungimento di esiti robusti, direttamente legati agli obiettivi di ogni intervento. Purtroppo gran parte delle valutazioni si basa su indicatori a dir poco surrogati. Per esempio, quando si ricorre ai social media per lanciare o sostenere una campagna informativa, speso la misurazione dell’impatto si ferma a quelle che sono ormai definite delle vanity metrics, in altre parole indicatori poco rappresentativi del successo di un’azione di comunicazione: numero dei like, aumento dei follower, condivisioni dei post. Può sembrare banale sottolinearlo, ma una campagna per la prevenzione delle infezioni da Hpv deve preferire come esito la riduzione dei casi di cancro del collo dell’utero e non tanto – o non solo – l’adesione alla vaccinazione.

Conviene infine ricordare che la comunicazione dev’essere onesta. Qualsiasi attività di promozione e informazione sulla salute è destinata a non avere successo se nei contenuti o negli obiettivi non riflette autenticamente il pensiero di chi l’ha disegnata. Raggiungere obiettivi di sanità pubblica è (anche) un’opera di persuasione e chi non è onesto con sé stesso non riuscirà mai a portare un’altra persona su una diversa posizione. Un esempio? Una campagna per favorire l’uso consapevole degli antibiotici che raccomanda ai cittadini di seguire sempre le prescrizioni del proprio medico, nonostante proprio l’Agenzia italiana del farmaco sottolinei che il 41 per cento delle persone che soffrono di infezioni respiratorie di natura virale si veda prescritti antibiotici dal medico di medicina generale.

“Costruire una società in migliore salute è un compito enorme che ha bisogno di grandi idee”, ha scritto Sandro Galea, e la comunicazione è un aspetto decisivo per la crescita del Servizio sanitario nazionale. Anche a costo di non trovarsi d’accordo, è fondamentale che si discuta di come possa essere migliorata, di come i suoi obiettivi possano essere precisati e di come sia essenziale misurarne l’impatto.

Luca De Fiore

1. Ministero dell’economia e nanza. Budget dello Stato per il triennio 2022-2024. Ministero della salute.

2. Di Monaco R. Chronic disease and risk factors: results of the urban pilot project in Turin. Documento interno, 2022.

3. Di Monaco R. Genere, disuguaglianze sociali e sostegno ai percorsi di cura per le persone a rischio: come creare e usare il capitale sociale? In: Fondazione Ricerca e Salute. PDTA e disuguaglianze. Roma: Il Pensiero Scienti co Editore, 2022.

4. Treweek S, Oxman AD, Alderson P, et al. Developing and evaluating communication strategies to support informed decisions and practice based on evidence (DECIDE): protocol and preliminary results.

Implementation Science 2013;8:1-2.

valutazione [va-lu-ta-zióne] s.f.

1. Determinazione del valore di un bene calcolato in moneta: v. di uno stabile; v. in base ai prezzi correnti t Calcolo approssimativo: v. dell’entità di un danno.

2. Determinazione del valore da assegnare a cose o fatti ai fini di un giudizio, di una classifica, ecc.: v. dei titoli in un concorso; v. delle prove orali e scritte di un esame; v. di impatto ambientale, vedi la sigla VIA (ðAPP.).

3. Acquisizione di elementi che consentono di verificare l’efficacia di un intervento educativo e il profitto dell’allievo. t Der. di valutare || sec. XVII.