I marcatori di progressione tumorale focus on natriemia

a Journal of Experimental and Clinical Oncology OFFICIAL JOURNAL OF SOCIETÀ ITALIANA DI CANCEROLOGIA ASSOCIAZIONE ITALIANA DI ONCOLOGIA MEDICA SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA ONCOLOGICA AND ASSOCIAZIONE ITALIANA DI RADIOTERAPIA ONCOLOGICA

Bimestrale - Poste Italiane spa - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma ISSN: 0300-8916

I MARCATORI DI PROGRESSIONE TUMORALE FOCUS ON NATRIEMIA

Supplement to Volume 100, Number 3, May-June 2014

Con il contributo non condizionante di

TUMORI, a Journal of Experimental and Clinical Oncology Supplement to Volume 100, Number 3, May-June 2014 CONTENTS (indexed in Current Contents/Life sciences, EMBASE/Excerpta Medica, Elsevier BIOBASE/Current Awareness in Biological Sciences)

I MARCATORI DI PROGRESSIONE TUMORALE FOCUS ON NATRIEMIA S1

Introduzione Giuseppe Procopio

INQUADRAMENTO CLINICO S2

Iponatriemia: fisiopatologia e inquadramento clinico Augusto Genderini

S4

Iponatriemia in oncologia Rossana Berardi

S6

Iponatriemia nelle linee guida della Rete Oncologica Lombarda Andrea De Monte, Francesco Rossi, Claudio Pandolfi, Maria Vinci, Mauro Moroni

IPONATRIEMIA NELL’ONCOLOGIA SOLIDA S9

Neoplasie del distretto toracico Marco Platania

S11

Caso clinico di microcitoma polmonare Milena Vitali

S13

Neoplasie del distretto testa-collo Paolo Bossi

S14

Caso clinico di carcinoma orofaringeo Daris Ferrari

S16

Neoplasie del distretto genito-urinario Elena Verzoni

S18

Caso clinico di carcinoma renale a cellule chiare Maria Cossu Rocca

S20

Neoplasie del distretto gastroenterico Katia Dotti

S21

Caso clinico di carcinosi peritoneale Filippo Pietrantonio

S22

Management infermieristico del paziente con iponatriemia Ilenia De Quattro

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S1, 2014

Introduzione Giuseppe Procopio SS Oncologia Medica Genitourinaria, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milano

Introduzione L’iponatriemia è una condizione patologica che si riscontra spesso in ambito ospedaliero. Poiché in genere è sottostimata e sottodiagnosticata, è frequente il suo trattamento tardivo. Il 50% circa di tutte le iponatriemie è causato dalla sindrome da inappropriata secrezione di adiuretina (SIADH), che ha un’incidenza importante nei pazienti oncologici.

Non sempre l’inquadramento diagnostico e prognostico dell’iponatriemia è di semplice attuazione; di conseguenza le misure terapeutiche attuate nella pratica clinica sono spesso scarsamente efficaci.

La Fondazione Istituto Nazionale dei Tumori di Milano ha organizzato il 22 maggio 2014 un corso teoricopratico di aggiornamento dedicato a questa tematica dal titolo I marcatori di progressione tumorale: focus on natriemia con l’obiettivo di aggiornare l’oncologo su questa condizione.

Il programma della giornata ha previsto un primo intervento dello specialista nefrologo, finalizzato alla messa a punto dei meccanismi di fisiopatologia necessari per un corretto inquadramento clinico e diagnostico del problema iponatriemia, consentendo una diagnosi differenziale tra la SIADH e tutte le altre condizioni morbose associate a iponatriemia.

A seguire, lo specialista oncologo ha messo in luce i li-

miti di conoscenza di questo problema, che spiegano perché l’iponatriemia sia spesso sottostimata e perché in oncologia a volte non si utilizzino i trattamenti specifici per correggere il parametro del sodio. È emerso come in varie neoplasie solide l’iponatriemia possa costituire un fattore prognostico sfavorevole indipendente.

Successivamente è stato affrontato il problema iponatriemia nelle neoplasie originate a livello di quattro distretti corporei: toracico, tratto digerente, distretto genito-urinario e testa-collo. Le presentazioni sono state supportate da una serie di casi clinici che hanno mostrato come il riconoscimento del problema iponatriemia abbia favorito, attraverso la messa in atto di misure terapeutiche adeguate, una migliore gestione clinica del paziente.

A supporto del clinico sono oggi disponibili le linee guida dell’Associazione Italiana Oncologia Toracica (AIOT) e della Rete Oncologica Lombarda (ROL), che possono costituire un valido ausilio nella pianificazione terapeutica. Anche altri gruppi scientifici stanno lavorando per la messa a punto di linee guida sulla gestione dell’iponatriemia.

La giornata si è conclusa con l'intervento dell'infermiera specializzata nella gestione delle complicanze del paziente oncologico ospedalizzato. Il congresso ha visto la partecipazione di oltre 100 specialisti di differenti aree mediche, che hanno reso possibile una discussione interattiva e costruttiva.

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S2-S3, 2014

Iponatriemia: fisiopatologia e inquadramento clinico Augusto Genderini UOC Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera - Polo Universitario Luigi Sacco, Milano

Definizione. Si definisce iponatriemia una concentrazione plasmatica di sodio <135 mEq/L. In relazione al fatto che il sodio plasmatico è l’elemento principale nel determinare l’osmolarità plasmatica, l’iponatriemia è associata a iposmolarità plasmatica.

Sintomatologia. L’iposmolarità extracellulare determina il trasferimento di H2O nell’encefalo, con edema cerebrale, e nell’intracellulare determinando il caratteristico corredo sintomatologico che, pur variabile, è caratterizzato da alterazioni percettive, inappetenza, nausea, letargia, disorientamento e coma, crampi muscolari, agitazione psicomotoria e convulsioni, ipotermia.

Pseudoiponatriemia. Le proteine plasmatiche e i lipidi, pur contribuendo minimamente a determinare l’osmolarità plasmatica, occupano volumetricamente circa il 7% del volume plasmatico. In caso di dislipidemie gravi, mieloma multiplo e diabete scompensato possono occupare anche il 25% del volume, determinando un’iponatriemia plasmatica, pur in presenza di una normosodiemia e normosmolarità rispetto all’H2O plasmatica. La condizione asintomatica è da trattare con la correzione della patologia di base.

Iponatriemia da disregolazione centrale degli osmorecettori. Tale condizione, meno rara di quanto si supponesse, è determinata da un riassettamento verso il basso degli osmorecettori ipotalamici. È associata a patologie croniche debilitanti e cachessia. La diagnosi differenziale con sindrome da inappropriata secrezione di adiuretina (SIADH) è spesso estremamente difficile (test da carico idrico). Non risponde alla deprivazione idrica né agli inibitori dell’adiuretina (ADH).

Inquadramento diagnostico. Le iponatriemie vere vanno sempre inquadrate rispetto all’acqua corporea totale (TBW), dividendosi in: a TBW ridotto, a TBW lievemente aumentato e a TBW estremamente aumentato, condizioni in cui l’iponatriemia può essere anche relativa (sodio corporeo totale normale o persino aumentato).

A. Iponatriemie a TBW ridotto. Sono iponatriemie in presenza di deplezione del volume intra e extravascolare. Vanno inquadrate differenziando quelle a perdita di

fluidi da parte del rene o extrarenali. Perdite extrarenali o ridistribuzione endocorporea di fluidi e sodio sono dovute principalmente a vomito e diarrea protratte, grandi ustioni, pancreatiti e peritoniti, rabdomiosi. In tutte queste condizioni il rene, per compensare, risparmia sodio e la sodiuria è in genere inferiore a 20-30 mEq/L (Tabella 1).

Tabella 1 - Iponatriemia a TWB ridotto Iponatriemia ipovolemica (Na+ ↓↓ - TBW ↓) Perdite renali

Perdite extrarenali

• Diuretici • Nefropatie Na-disperdenti • Deficit mineralcorticoidi (Addison) • Diuresi osmotica (perdita obbligatoria H2O e sale: bicarbonaturia, chetonuria, glicosuria, ect)

• Vomito • Diarrea • Sequestro 3° spazio (pancreatiti, peritoniti) • Trauma muscolare (rabdomiolisi)

Natriuria >30 mEq/L

Natriuria <20 mEq/L

B. Iponatriemia a TBW normale o lievemente aumentato. È questa un condizione di iponatriemia in cui l’acqua corporea totale è normale o lievemente aumentata e tale da non dare edemi evidenti. Si lega prevalentemente a rare malattie endocrinologiche, ma è frequentemente determinata dalla SIADH, condizione questa assai frequente e notevolmente sotto diagnosticata (Tabella 2).

Tabella 2 - Iponatriemia a TWB normale o lievemente aumentato Iponatriemia normovolemica (Na+ ↓, TBW ↑) Deficit di glucocorticoidi Ipotiroidismo SIADH • farmaci • tumori • infezioni polmonari • disordini SNC • HIV-AIDS • stress emozionale Natriuria >30 mEq/L

IPONATRIEMIA: FISIOPATOLOGIA E INQUADRAMENTO CLINICO

I criteri diagnostici attualmente accreditati per porre diagnosi di SIADH sono riportati nella tabella 3.

Tabella 3 - Criteri diagnostici per diagnosi di SIADH Criteri diagnostici essenziali

Criteri diagnostici supplementari

• Osmolarità plasmatica <275 mOsm/kg • Osmolarità urinaria >100 mOsm/kg • Euvolemia o lieve ipervolemia • Sodio urinario >30 mEq/L • Normale funzione tiroidea e surrenalica • Non uso diuretici

• • • •

Uricemia <4 mg/dL Azotemia <10 mg/dL Frazione escrezione Na+ >1% Frazione escrezione urea >55%

S3

C. Iponatriemia ipervolemica. L’iponatriemia ipervolemica è una condizione di iponatriemia relativa, infatti il sodio corporeo totale è aumentato, ma è ancor più aumentata l’acqua corporea totale, determinando cosi un quadro plasmatico di iponatriemia (Tabella 4).

Tabella 4 - Iponatriemia a TWB molto aumentato Iponatriemia ipervolemica (Na+ ↑, TBW ↑↑↑) • Sindrome nefrosica • Scompenso cardiocircolatorio • Cirrosi

• Insufficienza renale acuta • Insufficienza renale cronica

Natriuria <10 mEq/L

Natriuria >30 mEq/L

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S4-S5, 2014

Iponatriemia in oncologia Rossana Berardi Clinica di Oncologia Medica, Università Politecnica delle Marche, Ancona

schio di morte e in particolare la mortalità durante il ricovero3.

Questo rappresenta un altro dato su cui riflettere: è evidente che l’iponatriemia da un lato può contribuire a prolungare la durata del ricovero del paziente, dall’altro può avere un potenziale impatto sulla mortalità.

Nell’ambito delle ‘targeted therapies’ le informazioni che abbiamo sono ancora scarse, tuttavia sempre più ricorrenti. In occasione del congresso annuale dell’ASCO sia lo scorso anno sia nel 2014, infatti, diversi studi hanno preso in esame questo aspetto e, nell’ambito di vari studi di fase più o meno precoce, è stata indagata l’iponatriemia causata dai farmaci biologici.

L’iponatriemia è un evento avverso abbastanza comune in corso di terapie innovative con farmaci biologici, al punto che le iponatriemie moderate-gravi presentano delle percentuali che possono raggiungere il 29-30% dei pazienti.

Riguardo alla nostra esperienza, abbiamo recentemente condotto alcuni lavori su questa tematica. In uno

Iponatriemia moderata (129-120 mEq/L) 16 Pazienti con iponatriemia alla prima ospedalizzazione (%)

Iponatriemia grave (<120 mEq/L)

(n = 4702)

14 12 10 8 6 4 2

Al tri *

0

Em at ol og ico Ge ni to ur in ar io Ga str oi nt es tin al e Te sta e ,c po ol lm lo on e

L’incidenza dell’iponatriemia nei pazienti oncologici è estremamente variabile in letteratura (Figura 1)1.

Una criticità che spiega in parte tale variabilità riguarda quali valori da considerare come cut-off e, in particolare, il valore di sodiemia per cui l’oncologo debba preoccuparsi. Purtroppo un valore univoco non è stato chiaramente identificato e le varie casistiche riportano cut-off differenti. In particolare, 130 e 135 mEq/L sono due cut-off ricorrenti negli studi clinici; 125 mEq/L rappresenta spesso il valore minimo limite. È rilevante sottolineare che il cut-off non è importante di per sé, ma va considerato anche in relazione ai sintomi e alla possibilità di correggere il valore dell’iponatriemia.

Un altro aspetto rilevante è rappresentato dal ruolo prognostico dell’iponatriemia e dall’impatto che la correzione di questo parametro potrebbe avere sulla prognosi dei pazienti oncologici. Fino ad oggi gli studi hanno dimostrato che l’iponatriemia è un fattore prognostico in quasi tutte le patologie neoplastiche e che una precoce correzione può migliorare la prognosi del paziente. Questo dato è riproducibile nel tumore del polmone, del rene, nei tumori gastrici e in altre neoplasie.

Un altro aspetto importante è l’impatto che l’iponatriemia può avere sull’ospedalizzazione. Un dato storico, risalente agli anni duemila, ha dimostrato che effettivamente si ha una maggiore durata della degenza dei pazienti che presentano iponatriemia, dato confermato anche da esperienze più recenti (Figura 2).

L’attenzione a questa tematica è diventata sempre maggiore: fino al 2013, infatti, non sono stati presentati abstract ai principali congressi internazionali sull’iponatriemia nel paziente oncologico. Nel 2013 è stato presentato al congresso annuale dell’ASCO (American Society of Clinical Oncology) il primo abstract in ambito oncologico che valutava la durata del ricovero: in tale studio retrospettivo, condotto su quasi 300 pazienti, l’iponatriemia è risultata un fattore indipendente correlato alla lunghezza del ricovero, con i conseguenti costi indiretti che si possono facilmente desumere2.

Al congresso annuale dell’ESMO (European Society for Medical Oncology), tenutosi nel settembre 2013 ad Amsterdam, un abstract ha analizzato l’impatto dell’iponatriemia sul ricovero dei pazienti oncologici e per la prima volta è emerso come un cut-off relativamente modesto, pari a 130 mEq/L, aumenti di circa 4 volte il ri-

*Melanoma e tumori della mammella e della tiroide

Figura 1 - Percentuali di iponatriemia in differenti carcinomi. Modificata da Doshi SM et al, Am J Kidney Dis 2012; 59: 222-228.

IPONATRIEMIA IN ONCOLOGIA

S5

Durata dell’ospedalizzazione (giorni)

16 14

(120-129 mmol/L) (<120 mmol/L)

12 10

(130-135 mmol/L)

8 6 4 2 0

Eunatriemia Iponatriemia Iponatriemia Iponatriemia lieve moderata grave (n = 1761) (n = 1235) (n = 342) (n = 19)

Figura 2 - Iponatriemia associata a aumento della durata della degenza ospedaliera nei pazienti oncologici. Modificata da Doshi SM et al, Am J Kidney Dis 2012; 59: 222-228.

studio sono stati presi in considerazione oltre 100 pazienti consecutivi, ricoverati presso la nostra struttura lo scorso anno, con l’obiettivo di esaminare, nella nostra esperienza pratica, quale potesse essere l’impatto dell’iponatriemia sulla durata del ricovero. I pazienti erano affetti da diverse patologie, principalmente tumori del tratto gastroenterico e del polmone, e i rimanenti da sarcomi e da tumori genitali femminili. È stata analizzata la mediana di ricovero, che ha mostrato una differenza significativa tra i pazienti che hanno sviluppato iponatriemia e quelli che non hanno sviluppato iponatriemia. Abbiamo, inoltre, correlato statisticamente diversi livelli di sodio (normale, compreso tra 130 e 135, e inferiore a 130 mEq/L) e la durata della degenza e, oltre a confermare il ruolo prognostico dell’iponatriemia, è emerso un impatto significativo sulla durata della degenza. In particolare, sia nei pazienti che presentavano iponatriemia già all’ingresso in reparto, sia nei pazienti che la sviluppavano durante il ricovero, perché magari venivano sottoposti a terapie che hanno un impatto sulla sodiemia o come effetto “della malattia” o dei vari aspetti legati alla terapia, era presente una correlazione significativa con la durata del ricovero.

In un ulteriore studio che abbiamo condotto presso la Clinica di Oncologia Medica dell’Università Politecnica delle Marche abbiamo analizzato i dati relativi all’iponatriemia nel mesotelioma. Abbiamo preso in esame 62 pazienti, con elevata esposizione lavorativo-ambientale

all’amianto, performance status discreto, età di insorgenza coerente coi dati di letteratura, e abbiamo visto ancora una volta che, suddividendo i pazienti a seconda dei livelli di sodiemia (normale, compresa tra 130 e 135 mEq/L, e minore di 130 mEq/L), è presente un impatto prognostico significativo del valore di sodiemia, sia in termini di sopravvivenza globale, sia di sopravvivenza libera da progressione, sia alla prima linea di trattamento, che generalmente è a base di platino e pemetrexed, sia alla seconda linea che invece è una linea più eterogenea. Questo è il primo studio che valuta il ruolo prognostico dell’iponatriemia nel mesotelioma pleurico, perché in letteratura sono riportati tanti dati su altre patologie, ma nessun dato per il mesotelioma.

Nel paziente oncologico la causa più rilevante di iponatriemia è la sindrome da inappropriata secrezione di adiuretina (SIADH), che in oncologia rappresenta un problema ancora sottostimato perché, sebbene l’iponatriemia sia un disturbo elettrolitico relativamente frequente, la clinica è molto sfumata. Inoltre non dobbiamo pensare unicamente al paziente oncologico, ma anche a quei soggetti che non hanno ancora una diagnosi oncologica, nei quali l’iponatriemia da SIADH potrebbe essere il primo campanello d’allarme. Questo anche alla luce delle nostre sopracitate esperienze, in particolare dell’associazione non esclusiva con la neoplasia polmonare e soprattutto anche dell’eventuale correlazione con i farmaci biologici, di cui ancora si conosce poco.

Sappiamo che la SIADH rappresenta un limitato sottogruppo dell’iponatriemia, di complessa identificazione e gestione, per cui sarebbe auspicabile in tutti i centri una buona collaborazione con gli endocrinologi e i nefrologi, al fine di condividere il percorso diagnostico-terapeutico.

Bibliografia 1. Doshi SM, Shah P, Lei X, Lahoti A, Salahudeen AK: Hyponatremia in hospitalized cancer patients and its impact on clinical outcomes. Am J Kidney Dis 2012; 59 (2): 222228.

2. Nelson M, Palmer JL, Fu JB, Williams JL, Yadav RR, Guo Y: Effect of hyponatraemia on cancer patients' in-patient rehabilitation length of stay. J Clin Oncol 2013; 31 (suppl): abstr e20626.

3. Abu Zeinah GF, Al-Kindi SG, Hassan AA, Allam A: Hyponatraemia in cancer: association with type of cancer and mortality. Eur J Cancer Care (Engl) 2014; doi: 10.1111/ecc.

12187 [Epub ahead of print].

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S6-S8, 2014

Iponatriemia nelle linee guida della Rete Oncologica Lombarda Andrea De Monte1, Francesco Rossi1, Claudio Pandolfi1, Maria Vinci2, Mauro Moroni2 1

SC di Oncologia e SC di Medicina, AO di Melegnano; 2SC di Oncologia, AO San Carlo Borromeo, Milano

Nell’ambito del quarto work pakage previsto dalla Rete Oncologica Lombarda, denominato “Linee guida per la gestione delle fasi acute in oncologia” ed avente come scopo la razionalizzazione dell’approccio alla gestione delle emergenze in ambito oncologico, è stato affronta-

to e definito il percorso relativo all’inquadramento clinico e terapeutico delle iposodiemie.

In tale percorso sono stati esaminati 4 aspetti: • descrizione della patologia, • sintomi e segni dell'iposodiemia,

Tabella 1 - Cause più frequenti di iponatriemia Neoplasie

Malattie polmonari

Neoplasie polmonari • carcinoma a piccole cellule • mesotelioma

Infezioni (batteriche, Infezioni (meningiti, encefaliti, Farmaci che stimolano il virali, tubercolosi, ascessi, AIDS) rilascio di ADH ascessi) • clorpropamide • inibitori del reuptake della serotonina • antidepressivi triciclici • clofibrato • carbamazepina • nicotina • narcotici • antipsicotici • antineoplastici (vincristina, ifosfamide, ciclofosfamide) • FANS • ectasy

Ereditaria

Carcinomi dell’orofaringe

Stato asmatico

Lesioni emorragiche/masse • ematoma subdurale • emorragia sunaracnoidea • accidenti cerebrovascolari • trauma cranico • idrocefalo • trombosi del seno cavernoso

Idiopatica

Carcinomi del tratto gastroenterico • stomaco • duodeno • pancreas

Fibrosi cistica

Sindrome di Guillain-Barrè

Carcinomi del tratto genitourinario • uretere • vescica • prostata • endometrio

Malattie del SNC

Sclerosi multipla

Timoma endocrino Linfomi

Sindrome di Shy-Drager

Sarcomi (sarcoma di Ewing)

Delirium tremens

Modificata da Ellison DH et al, NEJM 2007; 356: 2064-2072.

Farmaci

Analoghi dell’ADH • desmopressina • ossitocina • vasopressina

Altre cause

Transitoria (nausea, dolore, stress, anestesia generale, esercizio fisico prolungato)

IPONATRIEMIA NELLE LINEE GUIDA ROL

S7

• elementi diagnostici, • trattamento.

L’iponatriemia è definita come una concentrazione plasmatica di sodio <136 mmol/L. Una iponatriemia lieve (Na+ 135-130 mmol/L) è presente nel 15-30% delle persone ospedalizzate ed una moderata (Na+ 130-125 mmol/L) nel 7%; una iponatriemia grave con Na+ <125 mmol/L è presente nel 4% dei pazienti con tumore.

Fra le cause di iposodiemia in ambito oncologico le neoplasie polmonari, in particolare a piccole cellule, i carcinomi orofaringei, alcune neoplasie del tratto gastroenterico e genito-urinario rappresentano le eziolo-

gie più frequenti, dovendo pur sempre considerare nel paziente tumorale anche altre possibilità in diagnosi differenziale (Tabella 1).

Il percorso diagnostico prevede quindi un inquadramento clinico-laboratoristico finalizzato ad un corretto inquadramento del disordine idroelettrolitico e all’individuazione delle cause dell’iponatriemia (Figura 1).

Il trattamento dell’iposodiemia viene quindi articolato in diversi passaggi (Tabella 2): 1. eliminazione (se possibile) della causa responsabile con idoneo trattamento eziologico; 2. correzione dell'iponatriemia; 3. trattamento farmacologico (antagonisti dei recettori per la vasopressina: vaptani).

Iponatriemia Na+ <136 mmol/L

Osmolarità sierica

Normale (280-295 mOsm/kg)

Bassa (<280 mOsm/kg)

Alta (>295 mOsm/kg)

Isotonica iponatriemia

Ipotonica

Ipertonica iponatriemia

1. Iperproteinemia 2. Iperlipidemia Volemia

Ipovolemico

UNa+ <10 mEq/L Perdita extrarenale di sale

UNa+ >20 mEq/L Perdita renale di sale

1. Disidratazione 2. Diarrea 3. Vomito

1. diuretici 2. ACE-inibitori 3. Nefropatie 4. Deficit mineralcorticoidi 5. Sindrome cerebrale da perdita di sodio

1. Iperglicemia 2. Mannitolo, sorbitolo 3. Mezzi di contrasto

Euvolemico

Ipervolemico

1. Inappropriata secrezione di ADH 2. Iponatriemia postoperatoria 3. Ipotiroidismo 4. Polidipsia psicogena 5. Eccesso di birra 6. Reazioni idiosincrasiche a farmaci (tiazidi, diuretici, ACE-inibitori)

Stati edematosi 1. Scompenso cardiaco 2. Epatopatie 3. Sindrome nefrosica 4. Insufficienza renale

Figura 1 - Percorso clinico-laboratoristico per il corretto inquadramento del disordine elettrolitico e per l’individuazione delle cause dell’iponatriemia. UNa: frazione di sodio urinario.

S8

DE MONTE A ET AL

Tabella 2 - Algoritmo per il trattamento dell’iponatriemia grave [Na] <125 mmol/L Insorgenza acuta (48 ore) o coma, convulsioni

Insorgenza di durata non nota, sintomi moderati

Asintomatica

• Infusione immediata di soluzione ipertonica 3% 1-2 ml/kg/h sino a miglioramento dei sintomi oppure bolo di 100 cc ogni 10 minuti sino a un massimo di tre volte • Controllo della sodiemia ogni 2 ore e aggiustamento della velocità di infusione • Valutazione diagnostica

• Valutazione diagnostica • Escludere deplezione del volume extracellulare (2 l di soluzione fisiologica 0,9% in 24 ore) • L’obiettivo è di aumentare [Na] di 0,5 mmol/l/h • Controllo della sodiemia ogni 2-4 h e aggiustamento della velocità di infusione • Considerare furosemide o vaptani • Interrompere quando [Na] aumenta di 8-10 mmol nelle prime 24 ore

• Valutazione diagnostica

Trattamento dei fattori correggibili Modificata da Ellison DH et al, NEJM 2007; 356: 2064-2072.

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S9-S10, 2014

Iponatriemia nelle neoplasie del distretto toracico Marco Platania Oncologia Medica 1, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

La SIADH (sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico) è la causa principale di iponatriemia nel paziente affetto da tumore, dove la secrezione ectopica di AVP (arginine vasopressin) è l’elemento determinante.

La sindrome è molto comune nei pazienti affetti da carcinoma polmonare a piccole cellule con una frequenza variabile tra il 10% e il 15%. Addirittura, in un’analisi di nove studi consecutivi condotti in Danimarca e Svezia, una concentrazione sierica di sodio inferiore a 136 mEq/L è stata identificata in 415 casi su 1684 pazienti con microcitoma polmonare, quindi con un’incidenza totale pari al 24,6%. In generale, almeno il 70% dei casi tumore-correlati è dovuto al carcinoma polmonare a piccole cellule. Anche gli studi in vitro hanno mostrato come solo colture di linee cellulari da carcinoma polmonare a piccole cellule sono in grado di produrre AVP. Tuttavia, in una delle più grosse casistiche a oggi riportate di iponatriemia in pazienti oncologici (427 casi), lo 0,7% dei casi poteva essere attribuito alla presenza di un carcinoma polmonare non a piccole cellule e circa il 3% ai pazienti con tumori ematologici. Inoltre, in una recente analisi condotta su una casistica di 301 casi di carcinoma polmonare non a piccole cellule, si è registrata un’incidenza di iponatriemia pari all’8% e soprattutto è stato possibile osservare una correlazione tra bassi valori di sodio e prognosi sfavorevole all’analisi multivariata. Questi dati nel loro insieme suggeriscono che la presenza di SIADH non può comunque essere esclusa in caso di riscontro di iponatriemia in pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule.

In una recente revisione della letteratura pubblicata nel 2012 su The Oncologist sono stati individuati 13 studi, di cui sei prospettici e sette retrospettivi, relativi al ruolo prognostico dell’iponatriemia nel paziente affetto da carcinoma polmonare non a piccole cellule.

Gli studi avevano una dimensione campionaria variabile da 76 a 1960 pazienti, con il limite principale rappresentato dal diverso cut-off impiegato per definire lo stato di iponatriemia.

I risultati di questa metanalisi suggeriscono che la presenza di iponatriemia era associata in maniera significativa ad una prognosi peggiore con una sopravvivenza inferiore all’analisi univariata in sette studi e all’analisi multivariata in sei studi.

Inoltre occorre tenere in stretta considerazione che alcuni farmaci comunemente impiegati nel trattamento antitumorale del carcinoma polmonare possono essere di per sé causa di iponatriemia, inducendo SIADH. Sia la vincristina sia la vinblastina possono stimolare la produzione di AVP attraverso un effetto neurotossico diretto sull’asse ipotalamico-pituitario. La stessa ciclofosfamide induce SIADH potenziando l’effetto di AVP a livello renale. A questo si aggiunge che i pazienti trattati con ciclofosfamide sono incoraggiati dai medici a bere molto acqua per evitare il problema della cistite farmaco-correlata.

Anche il cisplatino, farmaco cardine nel trattamento del carcinoma polmonare, non solo agisce stimolando la secrezione di AVP, ma genera anche un danno renale diretto a livello del tubulo renale, interferendo con il processo di riassorbimento del sodio.

Un’altra condizione responsabile dell’eccessiva perdita di sodio consiste nella presenza di metastasi cerebrali e il 30% dei pazienti con carcinoma polmonare a piccole cellule presenta metastasi cerebrali all’esordio della malattia.

Comunque, individuare esattamente l’eziologia dell’iponatriemia è la condizione necessaria per impostare un corretto trattamento.

Nel dettaglio, il trattamento differisce a seconda dello stato di volemia plasmatica. Sicuramente, la restrizione idrica può rappresentare un grosso problema sia per il paziente con carcinoma polmonare a piccole cellule che per il paziente affetto da carcinoma non a piccole cellule, entrambi candidati a un trattamento chemioterapico a base di platino. Occorrono, infatti, diversi giorni prima che i livelli di sodiemia siano ristabiliti per effetto della restrizione dei liquidi assunti per os.

In generale esiste la duplice possibilità di trattare l’iponatriemia prima di avviare un trattamento chemioterapico o intraprendere la strada della chemioterapia prima di correggere l’iponatriemia.

Considerando quindi che il carcinoma polmonare a piccole cellule rappresenta una malattia con una spiccata chemiosensibilità, esiste una probabilità elevata che la SIADH tumore correlata migliori dopo l’avvio della terapia medica sistemica. Tuttavia occorre tenere presente che in relazione alla grossa lisi tumorale secondaria al trattamento chemioterapico può verificarsi un

S10 L’iponatriemia nel carcinoma polmonare • Ha eziologia multifattoriale e non sempre è solo interpretabile come SIADH • Il trattamento deve essere personalizzato, tenendo conto della rapidità di insorgenza dei sintomi e dell’eziologia • Non può essere considerata una sindrome rara • Se correlata a SIADH, ha significato prognostico sfavorevole indipendentemente dalla risposta al trattamento • Sono necessari studi prospettici e condivisione delle esperienze per valutare le migliori opzioni terapeutiche

M PLATANIA

dimostrato l’efficacia del farmaco verso placebo. In particolare tolvaptan ha dimostrato di correggere l’iponatriemia grave entro 4 giorni dall’inizio del trattamento (40% verso 11% nel SALT1 e 55% verso 11% nel SALT2) senza necessità di restrizione dei liquidi.

Attualmente tolvaptan è l’unico vaptano approvato da EMA per il trattamento dell’iponatriemia secondaria a SIADH, mentre è controindicato per il trattamento dell’iponatriemia ipovolemica.

Bibliografia di riferimento temporaneo peggioramento dell’iponatriemia, legata a un massivo rilascio di AVP nel torrente circolatorio.

Nei pazienti con iponatriemia sintomatica, che non sono in grado di tollerare la restrizione idrica per necessità di chemioterapia a base di platino o per scarsa compliance, può essere preso in considerazione un approccio farmacologico.

Gli antagonisti della vasopressina (conivaptan, tolvaptan, mozavaptan) fanno parte della classe di farmaci di ultima generazione impiegati nel trattamento dell’iponatriemia. Questi farmaci presentano due potenziali vantaggi: rapidità d’azione e possibilità di essere impiegati in corso di chemioterapia con cisplatino.

Tolvaptan somministrato per via orale rappresenta il farmaco più studiato in quest’ambito e i risultati di due ampi studi di fase 3, ovvero il SALT1 e il SALT2, hanno

Castillo JJ, Vincent M, Justice E: Diagnosis and management of hyponatriemia in cancer patients. Oncologist 2012; 17: 756765.

Ellison DH, Berl T: The syndrome of inappropriate antidiuresis. NEJM 2007; 356: 2064-2072.

Jacot W, Colinet B, Bertrand D, Lacombe S, Bozonnat MC, Daurès JP, Pujol JL, OncoLR health network: Quality of life and comorbidity score as prognostic determinants in non small cell lung cancer patients. Ann Oncol 2008; 19: 1458-1464.

Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl T, Verbalis JG, Czerwiec FS, Orlandi C, SALT investigators: Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatriemia.

NEJM 2006; 355: 2099-2112.

Seute T, Leffers P, ten Velde GP, Twijnstra A: Neurologic disorders in 432 consecutive patients with small cell lung carcinoma. Cancer 2004; 100: 801-806.

Shapiro J, Richardson GE: Hyponatriemia of malignancy. Crit Rev Oncol Hematol 1995; 18 (2): 129-135.

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S11-S12, 2014

Caso clinico di microcitoma polmonare Milena Vitali SC Oncologia Medica 1, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milano

Il signor Francesco all’età di 69 anni, in seguito a comparsa di tosse stizzosa e faringodinia, nel novembre del 2011 eseguiva una radiografia del torace con riscontro di un addensamento polmonare destro confermato alla TC del torace, che riscontrava anche adenopatie mediastiniche.

In anamnesi emergeva ipertensione arteriosa in terapia polifarmacologica, dislipidemia e diabete mellito di tipo II in terapia con ipoglicemizzanti orali. Il paziente era un ex fumatore di 65 pacchi/anno per 40 anni. Effettuava pertanto una visita specialistica con un chirurgo toracico, che richiedeva una broncoscopia per accertamento diagnostico e una PET più RMN encefalo a completamento della stadiazione.

Descrizione del caso 29 novembre 2011. La broncoscopia riscontrava a livello dell’emisistema bronchiale destro un ispessimento con sospette note di infiltrazione mucosa dello sperone intersegmentario tra ramo medio-basale e postero-basale del lobare inferiore. Venivano eseguite delle biopsie multiple.

EI: parete bronchiale con localizzazione di carcinoma con marcati artefatti da schiacciamento. Immunofenotipo positivo per citocheratine AE1-AE3, sinaptofisina e, focalmente, cromogranina A e TTF1; negativo per ciclina D1, retinoblastoma e p40. Ki67 = 93%. Profilo morfologico e immunofenotipo compatibile con carcinoma a piccole cellule.

Novembre 2011. PET total body: ipercaptazione in regione polmonare peri-ilare destra con caratteristiche metaboliche di tipo sostitutivo, che si associa ad interessamento linfonodale di malattia in sede ilare omolaterale, mediastinica, retroclaveare bilaterale, sovraclaveare a sinistra ed interessamento osseo.

Accumuli osteomidollari a livello della testa omerale di sinistra, scapola sinistra, della II e IV costa a sinistra, della VI costa a destra, a livello dell’osso iliaco ed emisacro sinistro, ultime vertebre sacrale e tetto acetabolare sinistro.

Novembre 2011. RMN encefalo: nella norma.

13 dicembre 2011. Attivazione di chemioterapia di I linea con carboplatino AUC5 g 1 e etoposide 100 mg/m2

gg 1-3 ogni 21 gg, di cui esegue 6 cicli con risposta parziale di malattia dopo 3 cicli e mantenuta dopo 6 cicli (ultimo ciclo il 28 marzo 2012).

Dicembre 2011. RMN bacino: multiple lesioni focali al sacro, alle ossa del bacino e ai femori, la maggiore di 3 cm in sede sovracetabolare sinistra.

30 gennaio 2012-3 febbraio 2012. Trattamento radioterapico sulla regione sovracetabolare sinistra e sul femore prossimale omolaterale 20Gy in 5 frazioni.

Febbraio 2012. Attivazione c/o la terapia del dolore dopo visita odontoiatrica di trattamento con bifosfonati.

19 aprile 2012. TC total body: invariata la nota lesione solida situata nel lobo polmonare inferiore a destra. Invariate le adenopatie ilari, mediastiniche e le note lesioni ossee.

30 maggio 2012. Il paziente veniva ricoverato in urgenza per riscontro di iposodiemia severa (Na+ 113 mEq/L). Il paziente si presentava in scadute condizioni generali, rallentato ma orientato nel tempo e nello spazio, riferendo però negli ultimi giorni episodi di amnesia di breve durata, cefalea, nausea G3 e inappetenza.

L’esame neurologico non mostrava segni di irritazione meningo-radicolare. La stazione eretta era mantenuta ma con netta repulsione senza controllo visivo. In sostanza mostrava segni clinici di possibile sofferenza delle strutture della fossa posteriore. Il neurologo richiedeva RMN encefalo.

All’ingresso, agli esami ematochimici vi era una riduzione dell’osmolarità plasmatica, con un aumento di quella urinaria, una funzionalità renale nella norma e uno stato di euvolemia. Risultavano normali gli ormoni tiroidei e surrenalici.

Fatta diagnosi di SIADH, si impostava terapia con soluzione fisiologica 0,9% 1000 cc + NaCl 3 fl in 12 ore.

Il giorno seguente gli esami ematochimici documentavano un incremento della sodiemia a 121 mEq/L. In seconda giornata, nel sospetto di una progressione di malattia, il paziente eseguiva una RMN encefalo che documentava la presenza di singola lesione frontale sinistra di 1 cm, su cui veniva effettuato in terza giornata di ricovero un trattamento radioterapico stereotassico (somministrati 20 Gy in singola frazione).

Sempre in terza giornata di ricovero, la TC torace addome di rivalutazione mostrava progressione di malattia a livello polmonare, linfonodale mediastinico e comparsa di malattia epatica.

S12

In terza giornata la sodiemia era pari a 126 mEq/L, per cui si diminuiva la supplementazione di sodio con soluzione fisiologica 0,9% 1000 cc + NaCl 2 fl.

6 giugno 2012. I valori di Na+ plasmatico rientravano nella norma. In considerazione della progressione di malattia, dopo discussione collegiale, il paziente veniva candidato a terapia di II linea secondo schema CAV (ciclofosfamide 1000 mg/m2, adriamicina 45 mg/m2, vincristina 1,4 mg/m2), che veniva attivata in regime di ricovero il 7 giugno 2012.

In 21ma giornata il paziente non eseguiva il II ciclo di chemioterapia per comparsa di transaminite G3, iperbilirubinemia G2, astenia intensa, dispnea da sforzo ingravescente e scadimento delle condizioni generali. Gli elettroliti sierici si mantenevano nella norma.

M VITALI

9 luglio 2012. Il paziente veniva ricoverato per scadimento delle condizioni generali, dispnea e dolore addominale non controllato dalla terapia antalgica.

Per riscontro di versamento pleurico veniva posizionato un drenaggio toracico destro con evacuazione di 1400 cc di liquido siero ematico positivo per CTM e veniva impostata O2 terapia.

Unâ&#x20AC;&#x2122;ecografia dellâ&#x20AC;&#x2122;addome documentava progressione epatica di malattia. Agli esami ematochimici si rilevava un ulteriore aumento della bilirubina G3, delle transaminasi con elettroliti plasmatici nella norma.

11 luglio 2012. Si verificavano ripetuti episodi di disorientamento temporospaziale, ai quali seguiva progressiva perdita dello stato di coscienza fino al coma.

12 luglio 2012. Exitus.

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S13, 2014

Iponatriemia nelle neoplasie del distretto testa-collo Paolo Bossi SSD Oncologia Medica dei Tumori della Testa e del Collo, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

Nei pazienti con tumore della testa e del collo si riconoscono diverse cause che possono essere legate ad iponatriemia.

Sono riconosciuti come meccanismi patogenetici sia cause iatrogene sia cause dovute alla malattia (Tabella 1).

Le prime possono essere legate alla perdita di elettroliti a livello renale (renal salt wasting), derivante dalla somministrazione della chemioterapia (principalmente cisplatino), con la tipica tossicità tubulare. L’incidenza di iponatriemia di tutti i gradi dopo la somministrazione di cisplatino è stata descritta nel 65% dei casi di pazienti con tumore del distretto cervico-facciale, per eccesso di secrezione urinaria di sodio.

Fattori predittivi di questa tossicità sono la ridotta clearance della creatinina, un basso indice di massa corporea o altre cause di eccessiva perdita o non sufficiente assunzione di sodio (diarrea, mucosite, nausea e vomito). Nella maggior parte dei casi questa tossicità è transitoria e non lascia effetti collaterali a lungo termine, anche se in una piccola percentuale dei casi può essere associata ad insufficienza renale e quindi necessita di un trattamento immediato.

Un’altra causa iatrogena di iponatriemia è la sindrome da inappropriata secrezione di adiuretina (SIADH) dovuta all’irradiazione dell’asse ipotalamo-ipofisario.

La radioterapia erogata per una neoplasia dei seni paranasali o del rinofaringe è legata ad un maggior rischio di tale tossicità rispetto ad altre sottosedi del distretto.

La dissezione linfonodale è stata associata a iponatriemia postoperatoria; i fattori predittivi di questo evento

Tabella 1 - Potenziali cause di iponatriemia Iatrogene

Da malattia

Tossicità renale da cisplatino

SIADH

Da irradiazione asse ipotalamo-ipofisario Da svuotamento linfonodale del collo

Cerebral salt wasting

avverso sono dibattuti ed alcuni studi clinici hanno riportato effetti discordanti relativi al fumo, alla precedente somministrazione di radioterapia e alla finalità profilattica o terapeutica dello svuotamento linfonodale.

La SIADH causata dal tumore stesso può derivare da una compressione dell’asse ipotalamo-ipofisario o da sindrome paraneoplatica.

Il tumore associato più frequentemente con la sindrome paraneoplastica è quello a primitività nel cavo orale, ma si sono riportati casi anche dalla laringe, orofaringe, rinofaringe, ghiandole salivari e seni paranasali.

Generalmente, nei pazienti con tumore del distretto testa-collo l’incidenza della sindrome da inappropriata secrezione di ADH è inferiore al 3%.

Nell’ottica di offrire ai pazienti un approccio personalizzato anche rispetto all’insorgenza di questa tossicità, è auspicabile l’identificazione di pazienti ad alto rischio, nonché un rapido riconoscimento e cura di questi casi.

Bibliografia di riferimento Arosarena OA: Perioperative management of the head and neck cancer patient. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 305-313.

Gray ST, Holbrook EH, Najm MH, Sadow PM, Curry WT, Lin DT: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in patients with olfactory neuroblastoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147: 147-151.

Hamdi T, Latta S, Jallad B, Kheir F, Alhosaini MN, Patel A: Cisplatin-induced renal salt wasting syndrome. South Med J 2010; 103: 793-799.

Ma AT, Lei KI: Small cell neuroendocrine carcinoma of the ethmoid sinuses presenting with generalized seizure and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: a case report and review of literature. Am J Otolaryngol 2009; 30: 54-57.

Zacay G1, Bedrin L, Horowitz Z, Peleg M, Yahalom R, Kronenberg J, Taicher S, Talmi YP: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone or arginine vasopressin secretion in patients following neck dissection. Laryngoscope 2002; 112: 2020-2024.

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S14-S15, 2014

Caso clinico di carcinoma orofaringeo Daris Ferrari Oncologia Medica, USD Cure Palliative Oncologiche, Ospedale San Paolo, Milano

A novembre 2012 giunge alla nostra attenzione un uomo di 49 anni per la comparsa recente di dolore in sede faringea e difficoltà alla deglutizione. In anamnesi: fumo 20 sigarette, alcol: circa un litro di vino al giorno.

Non patologie di rilievo.

Descrizione del caso 9 novembre 2012. Esegue visita ORL con riscontro di estesa area leucoplasica della loggia tonsillare sn, estesa alla base linguale e ulcerazione tonsillare dx.

13 novembre 2012. TC massiccio-facciale e collo: a destra, al confine tra II e III livello linfatico, si apprezza tumefazione linfonodale con ipodensità centrale, con asse corto attorno al cm. Nella stessa sede, controlateralmente, si osserva linfonodo con caratteristiche sovrapponibili, con asse corto di circa 7 mm. Presenza di linfonodi di morfologia ovalare, di pochi mm, in corrispondenza dei diversi livelli, bilateralmente. Nelle diverse fasi contrastografiche non si osservano alterazioni densitometriche focali faringo-laringee sospette, in particolare dotate di contrast-enhancement, ma il solo ispessimento mucoso della parete orofaringea dx. Non alterazioni focali significative delle ghiandole salivari maggiori, con reperti di normalità della tiroide. Ispessimento mucoso di entrambi i seni mascellari, di entità maggiore a destra con alterazione focale con enhancement, di morfologia tondeggiante e poco superiore al cm, nel pavimento del seno mascellare destro. Tale reperto, mal distinguibile dall’ispessimento mucoso adiacente, è di significato aspecifico.

26 novembre 2012. ECO collo: linfonodi di aspetto non univoco ma sospetti per patologia secondaria nei livelli II-IV bilateralmente, il maggiore di 26 mm al II livello dx.

10 dicembre 2012. Controllo ORL con conferma della lesione tonsillare dx ulcerata. Biopsie della tonsilla e della parete posteriore oro-ipofaringea: carcinoma squamocellulare HPV+.

17 gennaio 2013. PET: presenza di un patologico accumulo di radiofarmaco che a partire dalla loggia tonsillare destra, nota sede di malattia, si estrinseca ad interessare la parete posteriore dell’orofaringe, la radice della lingua, l’epiglottide e raggiunge il seno piriforme omolaterale; un patologico accumulo di radiofarmaco si os-

serva inoltre a carico del pilastro tonsillare sinistro, in prima istanza di analoga natura. Sempre in ambito cervico-cefalico si osservano numerosi accumuli patologici di radiofarmaco in corrispondenza di adenopatie dello spazio para-faringeo, bilateralmente, a carico di una voluminosa linfoadenomegalia del II livello di destra e di un’analoga formazione retro-angolo mandibolare sinistra, associati a più minute adenopatie sempre FDG attive del V e III livello di destra e del II, III e IV livello di sinistra, di verosimile natura secondaria.

Conclusioni: quadro PET/CT indicativo di patologia eteroproduttiva dell'orofaringe ad elevato metabolismo glucidico, associata a numerose adenopatie laterocervicali FDG attive, nelle sedi descritte.

Diagnosi clinica definitiva: carcinoma squamocellulare dell’orofaringe cT3N2c.

Previa discussione collegiale, il paziente è stato giudicato candidabile a trattamento non chirurgico di preservazione d’organo.

6 marzo 2013. Ha iniziato CRT concomitante con cisplatino settimanale per 8 somministrazioni terminate il 24/04/13. Ha terminato la RT (il 3/05/13) due sedute prima del termine naturale per mucosite G3, con somministrazione di 70 Gy sul tumore primitivo e 63 Gy sulle aree a rischio.

1 luglio 2013. TC massiccio-facciale + collo: rispetto a precedente del 13 novembre 2012 , non è più apprezzabile la linfadenopatia in corrispondenza del II livello dx, dove attualmente si evidenzia una diffusa imbibizione del tessuto adiposo perivascolare. Riduzione in dimensioni e diffusa calcificazione del linfonodo del II livello sx e calcificazione di linfonodo prevertebrale omolaterale. Ispessimento delle pareti dell'orofaringe di dx a partire dalla loggia tonsillare fino in corrispondenza del seno piriforme omolaterale con contrast-enhancement in scansioni tardive; ispessimento della piega ariepiglottica omolaterale. Il quadro non è di univoca interpretazione, potendo in prima ipotesi essere ancora compatibile con i postumi di recente RT. 28 luglio 2013. Ricovero in Oncologia per il persistere della disfagia e di mucosite G1 e comparsa di dispnea da sforzo e febbre. Durante la degenza, riscontro TC di idro-PNX, che ha reso necessario il posizionamento di drenaggio pleurico e drenaggio di liquido. Gli esami colturali si sono rivelati positivi per St. epidermidis, Strep-

CASO CLINICO DI CARCINOMA OROFARINGEO

tococco gruppo G e bacteroides species. Per la comparsa di materiale alimentare nel cavo pleurico e nel sospetto di fistola esofago-mediastino-pleurica, il paziente è stato sottoposto a Rx con gastrografin per valutare il transito esofageo e a nuova TC. Veniva così evidenziato uno pneumomediastino con tramite pleuromediastinico alla base sin, polmonite sin e comparsa inoltre di fistola esofagomediastinica. Il paziente veniva trattato con il posizionamento di protesi esofagea con completa risoluzione della sintomatologia. Venivano inoltre somministrate varie associazioni antibiotiche con rapido beneficio clinico. Contemporaneamente veniva effettuato un nuovo controllo ORL, che documentava la presenza di aree erosivo-ulcerative della mucosa orofaringea, compatibili con persistente necrosi post-attinica. Le biopsie della mucosa orofaringea erano negative per carcinoma.

Novembre 2013. TC MF collo-torace: non segni di recidiva di malattia. Al torace risolto l’idro-PNX e lo pneumomediastino. Si osservano nodularità parenchimali centrolobulari più evidenti a dx, compatibili con flogosi delle piccole vie aeree.

Dicembre 2013. Ricovero in Oncologia per dispnea, comparsa di edemi declivi e disfagia. All’ingresso riscontro ancora di mucosite ulcerativa del cavo orale, modesta anemia normocitica e severa iponatriemia (Na 120 mEq/L) persistente nonostante le infusioni di soluzioni di NaCl e diuretici. Per il persistere dell’iponatriemia sintomatica, attribuita a inappropriata secrezione paraneoplastica di ormone antidiuretico (ADH), è stato intrapreso trattamento con tolvaptan. I valori di Na sono rimasti stabili per 48 ore, quindi hanno raggiunto improvvisamente il valore di 142 mEq/L e il farmaco è stato sospeso. Dopo altre 48 ore il valore di Na è rientrato nella norma (136 mEq/L) e si è mantenuto tale nei giorni succes-

S15

sivi. Il trattamento con tolvaptan è stato ben tollerato e non sono stati registrati effetti collaterali.

Una nuova valutazione ORL non evidenziava sospetti di patologia neoplastica a livello del cavo orale e della faringe/laringe. Un ecocardiogramma evidenziava diffuse e specifiche alterazioni della contrattilità miocardica con FE 50% e assenza di lesioni valvolari.

Dopo un iniziale miglioramento clinico con regressione della dispnea e degli edemi, il paziente si è successivamente aggravato per la comparsa di febbre, versamento pleurico, oligo-anuria e stato anasarcatico. Dopo una settimana si verificava il decesso attribuito a stato settico e scompenso cardiaco in un quadro di ‘multi-organ failure’, in assenza di una evidente ripresa della malattia oncologica.

Il paziente veniva sottoposto ad accertamento autoptico, che confermava l’assenza di alterazioni neoplastiche nel distretto cervico-facciale ma evidenziava la presenza di numerose metastasi a distanza in sedi atipiche, in particolare a livello del miocardio e del pericardio, verosimilmente responsabili della sintomatologia che ha determinato il ricovero e probabilmente della produzione paraneoplastica di ADH. Questo caso è esemplificativo della possibilità che i carcinomi orofaringei HPV correlati possano rispondere in modo completo al trattamento primario chemioradiante. Nondimeno non può essere scongiurata la ripresa di malattia per la proliferazione di micrometastasi che possono determinare la comparsa di lesioni secondarie clinicamente rilevanti a distanza. Questa evenienza, considerata per lo più rara, può verificarsi anche in assenza di ripresa neoplastica locale ed è possibile che le cellule metastatiche acquisiscano caratteri differenziativi in grado di promuovere attività ormonali di rilievo, come l’inappropriata secrezione di ADH.

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S16-S17, 2014

Iponatriemia nelle neoplasie del distretto genito-urinario Elena Verzoni SS Oncologia Medica Genitourinaria, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

I bassi livelli di sodio sono stati associati ad una peggiore sopravvivenza in numerose patologie non oncologiche come lo scompenso cardiaco, la cirrosi epatica, infezioni e, di recente, in differenti tipi di neoplasie.

L’iponatriemia è stata analizzata come fattore prognostico in pazienti affetti da carcinoma renale trattati con citochine3 e si è dimostrata correlare con una prognosi peggiore, in maniera indipendente rispetto alle altre variabili prese in esame. Il meccanismo con il quale questa si instaura nel carcinoma renale non è completamente chiaro; in alcune situazioni si tratta di una sindrome paraneoplastica, in altre è più probabilmente associata a fattori clinici e biochimici sfavorevoli, quali un performance status scaduto, calo ponderale e anemia.

Di recente è stata poi fatta un’analisi retrospettiva sull’iponatriemia come fattore prognostico in pazienti affetti da carcinoma renale metastatico e sottoposti a trattamento con terapie targeted4. Sono stati analizzati i dati di 1661 pazienti trattati in prima linea con inibitori tirosinchinasici e inibitori di m-Tor, all’interno dei 20 centri appartenenti all’IMDC (International Metastatic Renal Cell Cancer Database Consortium).

Sono state valutate le caratteristiche di questi pazienti con l’obiettivo di correlare bassi valori di sodio con la

1

1 Mediana 7,0 vs 20,9 mesi P <0,0001

0,8 0,6

Iponatriemia = no

0,4 0,2 0

Iponatriemia = sì 0

Iponatriemia No 1418 Sì 243

12 24 36 48 Tempo dall’inizio della terapia (mesi) 867 69

459 27

241 10

92 5

60

28 4

Figura 1 - Rapporto tra la sopravvivenza globale e il tempo dall’inizio della terapia per iponatriemia in pazienti affetti da carcinoma renale metastatico. Modificata da Schutz FAB et al, Eur Urol 2014; 65 (4): 723-730.

Progressione di malattia

Sopravvivenza globale (%)

Il carcinoma renale rappresenta circa il 2% di tutti i tumori solidi dell’adulto. Circa la metà dei pazienti si presenta con una malattia metastatica alla diagnosi o sviluppa metastasi successivamente.

Negli ultimi anni sono stati registrati e introdotti nel mercato almeno sette nuovi farmaci biologici, prevalentemente inibitori tirosinchinasici, antiangiogenetici e inibitori di m-Tor, che hanno consentito di incrementare la sopravvivenza dei pazienti con malattia metastatica trattati in passato unicamente con immunoterapia con citochine (interferone alfa-interleuchina 2).

Ad oggi, tuttavia, la selezione del miglior trattamento per ogni singolo paziente è ancora oggetto di dibattito e viene al momento effettuata considerando solo fattori prognostici di tipo clinico che stratificano i pazienti in differenti classi di rischio appartenenti al Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) score1 sviluppato in era preterapie target e largamente usato; tale score è stato più di recente integrato con il modello di Heng2, che ha preso in esame le caratteristiche di pazienti trattati con i nuovi farmaci a bersaglio molecolare. In ogni caso, in questa patologia, la ricerca di fattori prognostici e predittivi di risposta, soprattutto di tipo biologico, è mandatoria.

Mediana 2,9 vs 7,9 mesi P <0,0001

0,8 0,6 0,4

Iponatriemia = no 0,2 0

0

Iponatriemia = sì 12 24 36 48 Tempo dall’inizio della terapia (mesi)

Iponatriemia No 1405 Sì 240

413 31

141 10

44 3

13 0

60

5 0

Figura 2 - Rapporto tra la progressione di malattia e il tempo dall’inizio della terapia per iponatriemia in pazienti affetti da carcinoma renale metastatico. Modificata da Schutz FAB et al, Eur Urol 2014; 65 (4): 723-730.

IPONATRIEMIA NELLE NEOPLASIE DEL DISTRETTO GENITO-URINARIO

sopravvivenza globale (overall survival-OS), il tasso di risposta (disease control rate-DCR) e il tempo alla progressione (time to treatment failure-TTF). Il 14,6% dei pazienti presentava iponatriemia (livelli di sodio baseline <135 mmol/L) all’inizio del trattamento.

La mediana di sopravvivenza nei pazienti con iponatriemia differiva in maniera sensibile e statisticamente significativa rispetto ai pazienti con valori di sodio nella norma (7,0 vs 20,9 mesi), così come si individuava una differenza statisticamente significativa sulle altre variabili (TTF: 2,9 vs 7,4 mesi e DCR: 54,9% vs 78,8%) sia nell’analisi univariata sia nella multivariata (Figure 1 e 2). Nonostante la natura retrospettiva di queste analisi, questo dato è certamente un fattore da tenere in considerazione nella valutazione basale di questi pazienti.

In conclusione, nei pazienti affetti da carcinoma renale metastatico in trattamento con terapie biologiche l’iponatriemia potrebbe essere considerata un fattore prognostico aggiuntivo; di fondamentale importanza la validazione di tale parametro in trial di natura prospettica.

S17

Bibliografia 1. Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, Russo P, Mazumdar M: Interferon-alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002; 20: 289-296.

2. Heng DYC, Xie W, Regan MM, Warren MA, Golshayan AR, Sahi C, Eigl BJ, Ruether JD, Cheng T, North S, Venner P, Knox JJ, Chi KN, Kollmannsberger C, McDermott DF, Oh WK, Atkins MB, Bukowski RM, Rini BI, Choueiri TK: Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents: results from a large, multicenter study. J Clin Oncol 2009; 27: 5794-5799.

3. Jeppesen AN Jensen HK, Donskov F, Marcussen N, von der Maase H: Hyponatriemia as a prognostic and predictive factor in metastatic renal cell carcinoma. Br J Cancer 2010; 102:867-72.

4. Schutz FAB, Xie W, Donskov F, Sircar M, McDermott DF, Rini BI, Agarwal N, Pal SK, Srinivas S, Kollmannsberger C, North SA, Wood LA, Vaishampayan U, Tan MH, Mackenzie MJ, Lee JL, Rha SY, Yuasa T, Heng DY, Choueiri TK: The impact of low serum sodium on treatment outcome of targeted therapy in metastatic renal cell carcinoma: results from the international metastatic renal cell cancer database consortium. Eur Urol 2014;65(4):723-730.

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S18-S19, 2014

Caso clinico di carcinoma renale a cellule chiare Maria Cossu Rocca Unità di Cure Mediche - Day Hospital, Istituto Europeo di Oncologia, Milano

Giovane uomo di 42 anni (h 181 cm; kg 108; sc 2), che in anamnesi mostra una lieve ipertensione arteriosa e una lieve insufficienza venosa agli arti inferiori. Non fuma e non beve alcol. Dichiara di essere allergico alla penicillina. Niente di particolare all’esordio.

Descrizione del caso La sua malattia si presenta nel 2011, con diagnosi di neoplasia renale sinistra.

Il 25 luglio 2011 è sottoposto a una nefrectomia radicale sinistra + linfoadenectomia lateroaortica di staging ed ecografia epatica intraoperatoria, documentante multiple lesioni con caratteristiche di secondarismo a livello del III, IV, V e VI lobo epatico.

E.I. Carcinoma combinato con aspetti a cellule chiare e sarcomatoidi (grado III sec. Fuhrman), infiltrante il tessuto adiposo del bacinetto renale, l'avventizia dell'arteria renale, la capsula adiposa periviscerale fino in stretta prossimità della fascia di Gerota. Metastasi linfonodali e perilinfonodali di carcinoma in 4 linfonodi ilari e in 10 linfonodi antero-aortici. Istiocitosi dei seni nei rimanenti 10 linfonodi esaminati.

Revisione dei vetrini 5 gennaio 2012 c/o Università Verona: RCC a cellule chiare di tipo convenzionale con aspetti di trasformazione sarcomatoide, G4 secondo Fuhrman.

La prognosi era ‘intermediate’ o ‘poor’ a seconda che si volessero utilizzare le classi di rischio rispettivamente di Heng o Motzer [stadio: pT3a pN2 (14/24) cM1], con un’aspettativa di vita compresa tra i 9 e i 28 mesi.

Dall’8 settembre 2011 al 27 ottobre 2011 è stato sottoposto a trattamento con temsirolimus ev, interrotto per progressione epatica oltre che comparsa di recidiva locale. Dal 12 novembre 2011 al 7 settembre 2012 è stato trattato con sunitinib 50 mg/die x 4 settimane ON + 2 OFF x 7 cicli, interrotto per progressione ossea e polmonare.

Il 3 settembre 2012 è stato sottoposto a TC encefalo torace addome, che ha mostrato un incremento dimensionale delle lesioni sostitutive polmonari ed ossea alla IX costa dx; la comparsa di versamento pleurico a dx. A livello epatico risultano stabili le note alterazioni focali, ipervascolari, tra cui la lesione di maggiori dimensioni è

localizzata in corrispondenza del IV segmento. L’esame dell’encefalo risulta negativa.

L’8 ottobre 2012 inizia un trattamento con axitinib 5 mg x 2 die ad uso terapeutico. Per questo tipo di farmaco non è riportata in letteratura una sicura predisposizione all’iposodiemia. Il trattamento è sopportato abbastanza bene. Si registra solo l’aumento dell’ipertensione, che richiede il reinserimento di un unico farmaco. Il paziente dichiara una leggera astenia, ma continua a lavorare.

Il 24 dicembre 2012 si è presentato in day hospital in modo autonomo, ma con un quadro sensorio alterato.

Presenta rallentamento psicomotorio, con parziale confusione temporo-spaziale. Riferisce comparsa di nausea e qualche episodio di vomito da 3 gg (venerdì) con astenia ingravescente, inappetenza e scarsa idratazione per os. Non ha voluto farsi valutare prima in PS, ma ha atteso la visita, dalla quale risultano i seguenti parametri: PS 1 sec ECOG; PA 110/70 mmHg; FC 72 bpmR; satO2: 94%; TA 36 °C; obiettività negativa senza franchi segni neurologici.

Le ipotesi avanzate per spiegare il suo peggioramento erano le seguenti: uno scompenso metabolico secondario alla disidratazione, per cui il paziente è stato sottoposto a esami ematici; il verificarsi di un evento centrale, per cui il paziente è stato sottoposto a TC encefalo in emergenza; una progressione di malattia da valutare; un evento avverso in corso di axitinib che ha determinato la sospensione immediata del trattamento.

I valori ematici erano nella norma per quanto riguardava emocromo, glicemia, profilo epatico, urea e creatinina nella norma; il sodio era invece di molto inferiore ai valori normali (99 mEq/L). La TC encefalo era negativa per progressione di malattia o eventi centrali. È stata richiesta in urgenza una osmolarità plasmatica ed urinaria e sodio urinario. I valori ottenuti sono stati i seguenti: osmolarità plasmatica: 224 mOsm/kg; osmolarità urinaria: 200 mOsm/24 ore; Na urinario <20 mEq/24 ore. Il paziente presenta anche sintomi, per cui siamo di fronte a quella che nelle linee guida della European Society of Endocrinology (Spasovski et al, Eur J Endocrinol 2014, 170: G1-G47) viene definita un’iponatriemia ipotonica profonda e sintomatica. È probabile che il paziente avesse avuto una storia di iponatriemia cronica, alla quale si è sovrapposto un

CASO CLINICO DI CARCINOMA RENALE A CELLULE CHIARE

evento acuto, come la nausea e il vomito, che ha peggiorato rapidamente il quadro. Il paziente è sottoposto a infusione di soluzione ipertonica 3% in 30’. Al termine: soluzione ipertonica 3%/24 h. Dopo 6 ore il valore del Na era 100 mEq/L. Ripete soluzione ipertonica 3% in 30’ con miglioramento clinico. Controllo dopo ulteriori 12 h: il valore del Na è salito a 106 mEq/L. Prosegue infusione continua di soluzione ipertonica 3% e ottiene un progressivo lento recupero dei valori e dell’osmolarità plasmatica, con un rapido miglioramento clinico.

S19

Dopo 4 giorni il valore del Na è superiore a 130 mEq/L; la sintomatologia è regredita; i parametri sono stabili. Il paziente viene dimesso. Al restaging la malattia è in progressione. Dopo un mese si verifica il decesso.

Dall’analisi di questo caso appare evidente come l’iponatriemia grave correli con la prognosi. Il quadro di iponatriemia poteva essere cronico, secondario al farmaco e alla malattia, allo stress. È divenuto acuto per sovrapposizione di una perdita gastroenterica con ipovolemia.

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S20, 2014

Iponatriemia nelle neoplasie del distretto gastroenterico Katia Dotti SC Oncologia Medica 1, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milano

Le neoplasie del tratto gastroenterico (in particolar modo colon, stomaco e pancreas) si collocano, per incidenza, fra i primi quattro tipi di tumori solidi dell’adulto.

Notevoli passi avanti sono stati fatti nella cura dei tumori del colon e in minor misura dello stomaco, mentre il tumore del pancreas rimane ancora uno dei big killer dell’oncologia. Nell’era delle target therapy, lo sforzo comune è quello di cercare di individuare fattori prognostici e predittivi di risposta con l’obiettivo di personalizzare il trattamento.

L’iponatremia è l’alterazione degli elettroliti plasmatici di più frequente riscontro clinico, interessando circa il 30% dei pazienti che vengono ricoverati per qualsiasi causa, ed è associata con un aumento del rischio di mortalità e morbilità ospedaliera. Interessa con più frequenza gli anziani ed è associata a diverse patologie: cardiovascolari, epatiche, polmonari e iatrogene (in seguito all’assunzione di farmaci quali, tra gli altri, diuretici tiazidici, antidepressivi e chemioterapici).

Negli ultimi anni è stato evidenziato il suo ruolo come fattore prognostico negativo di sopravvivenza anche nelle neoplasie.

Nelle casistiche oncologiche l’incidenza varia tra il 4% e il 47% ed interessa con maggior frequenza i pazienti affetti da tumori polmonari a piccole cellule (SCLC), nasofaringei, genitourinari, mammari e gastroenterici.

Da un punto di vista fisiopatologico si riconoscono diverse forme di iponatriemia a seconda dell’osmolarità plasmatica, urinaria e della valutazione del fluido extracellulare.

La più comune, tra i pazienti oncologici, è quella di tipo euvolemico, nell’ambito della quale la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) è quella di più frequente riscontro.

La produzione ectopica di ADH da parte del tessuto tumorale è stata ben documentata soprattutto per quanto riguarda i tumori polmonari a piccole cellule e i tumori nasofaringei, mentre per i tumori del tratto gastroenterico le segnalazioni in letteratura sono attualmente solo sotto forma di case report.

Recentemente è stato pubblicato sull’European Journal of Cancer Care un articolo riguardante una casistica retrospettiva su 2048 pazienti oncologici, volta ad identificare l’associazione dell’iponatriemia con il tipo di tumore e con la mortalità.

I risultati di questo studio hanno mostrato che le neoplasie prostatiche (57,1%), pancreatiche (50%) e polmonari (40,2%) sono quelle associate con una maggiore frequenza di iponatriemia moderata-severa e che la severità dell’iponatriemia costituisce un fattore indipendente statisticamente significativo di aumento del rischio di morte intra-ospedaliera.

Tuttavia in questo studio non sono state analizzate le possibili cause di riduzione del sodio plasmatico, potendo queste essere correlate a patologie diverse da quella oncologica (cardiovascolari, renali, iatrogene, etc).

Gli autori suggeriscono che, dato che nei pazienti oncologici l’iponatriemia è un marker prognostico della gravità della patologia di base, con questo studio è possibile sapere quale tipo di tumore correla con la probabilità di avere la forma più severa di iponatriemia.

E poiché l’iponatriemia può avere un’origine multifattoriale e non solo dovuta al tipo di tumore, sapere quale tumore correla con il rischio di avere un’iponatriemia grave permette di orientarsi verso un precoce e tempestivo trattamento in modo da ridurne l’incidenza, la gravità e i sintomi ad essa correlati.

Per il futuro sarebbe auspicabile progettare uno studio in cui la valutazione dell’iponatriemia venga associata non solo al tipo di tumore ma anche alla sua causa fisiopatologica per poter distinguere quelle che sono le forme tumore correlate da quelle dovute ad altre cause nell’ottica di una migliore impostazione terapeutica.

Bibliografia di riferimento Abu Zeinah GF, Al-Kindi SG, Hassan AA, Allam A: Hyponatraemia in cancer: association with type of cancer and mortality. Eur J Cancer Care 2014; doi:10.1111/ecc.12187.

Berghmans T, Paesmans M, Body JJ: A prospective study on hyponatremia in medical cancer patients: epidemiology, aetiology and diferential diagnosis. Support Care Cancer 1999; 8: 192197.

Doshi SM: Hyponatremia in hospitalized cancer patients and its impact on clinical outcomes. Am J Kidney Dis 2012; 59: 222228.

Hoorn E, Shah P, Lei X, Lahoti A, Salahudeen AK: Development of severe hyponatremia in hospitalized patients: treatment-related risk factors and inadeguate management. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 70-76.

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S21, 2014

Caso clinico di carcinosi peritoneale Filippo Pietrantonio SC Oncologia Medica 1, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milano

Il paziente presentato in questo caso clinico è un uomo di 62 anni in buone condizioni fisiche generali (PS 0) e con un certo numero di comorbilità. Dall’anamnesi risulta una cirrosi epatica macronodulare correlata a sindrome metabolica (diabete tipo II) e obesità, condizionante un quadro di piastrinopenia di base (ptl 105.000).

Nel 2009 ha subito una asportazione di adenoma villoso del sigma con displasia ad alto grado.

Descrizione del caso Nell’agosto 2013 gli viene diagnosticata sia clinicamente sia radiologicamente una carcinosi peritoneale accompagnata da ascite.

Il paziente si sottopone in un’altra struttura a una videolaparoscopia con biopsie peritoneali, che documentava una sindrome di adenocarcinoma di origine gastroenterica probabilmente escludente il colon (CK7+, CDX2-, CK20-).

Anche la revisione istologica effettuata presso il nostro Istituto depone per ricercare la primitività nel tratto gastroenterico superiore, in prima istanza nel distretto biliopancreatico. Il paziente compie un work-up diagnostico per accertare la sede primitiva, che in realtà non riesce ad essere identificata perché sia la TAC sia la PET non evidenziano una reale primitività, e anche gli esami endoscopici (colonscopia e EGDS) sono negativi. Si riscontra un aumento dei marcatori aspecifici (CEA = 2,91 ng/mL, CA 19,9 = 119,0 U/mL, CA 125 = 843,9 U/mL), per cui si conclude per una carcinosi peritoneale in ascite a origine dal tratto gastroenterico superiore.

Si discute il caso e si decide di avviare il paziente a un trattamento di prima linea in monoterapia con capecitabina a dosi personalizzate perché il paziente presenta una piastrinopenia. Dopo i primi tre cicli di trattamento si osserva una stabilità di malattia alla TAC e una riduzione del marcatore CA 19-9. Dal punto di vista obiettivo si riscontra però un peggioramento dell’ascite, con necessità di paracentesi ripetute e terapia diuretica, e in ultima analisi un peggioramento della qualità di vita.

Il dilemma che a questo punto si presenta a noi oncologi riguarda decidere cosa fare. Da un lato ci sono delle evidenze scientifiche sulla seconda linea di chemiote-

rapia in un carcinoma gastrointestinale a sede primitiva ignota, dall’altro il paziente inizia a essere complicato perché il valore delle piastrine (ptl 90.000) non consente più di una monoterapia e le condizioni generali sono di iniziale scadimento (PS = 1). Allo stesso tempo alcuni sintomi, che derivano dalla malattia stessa, meriterebbero una palliazione. Si decide quindi di posizionare un drenaggio peritoneale in permanenza e di avviare una seconda linea di trattamento con gemcitabina a dosi ridotte. Ci si riserva di valutare, sulla base della tollerabilità del trattamento, se aggiungere anche un ciclo di cisplatino, farmaco importante nella cura di questi tumori. Dopo due cicli di trattamento persiste un’ascite refrattaria con drenaggio di 8/9 litri di liquido alla settimana, che richiede il continuo ricorso a paracentesi e diuretici, ai quali vengono associati anche gli oppioidi.

Questo peggioramento si contrappone comunque a una TAC apparentemente stabile e a una riduzione ulteriore dei marcatori. La chemioterapia continua a essere ben tollerata e induce anche una piastrinosi (ptl 200.000), che potrebbe giocare un ruolo positivo per aggiungere eventualmente un secondo farmaco. L’ascite resta però refrattaria, si aggiunge un’enterite e si determina l’insorgenza di un’iponatriemia grave e sintomatica, correlata alla perdita di liquidi e sali minerali. Il paziente diventa ulteriormente sintomatico, per cui si decide che non c’è l’indicazione all’introduzione di cisplatino, che potrebbe ulteriormente peggiorare l’iponatriemia per danno renale.

Dopo attenta valutazione del caso, si decide di ricoverare il paziente e posizionare uno shunt peritoneovenoso (che consente di collegare il cavo peritoneale con il circolo venoso) per trattare l’ascite refrattaria.

Dopo il ricovero il paziente si presenta in condizioni nettamente migliorate, grazie alla riduzione dell’ascite, che consente la sospensione dei diuretici e degli oppioidi. Pertanto, grazie anche alla persistenza di un quadro clinico di miglioramento (natriemia normalizzata, PS = 0 e piastrinosi), nel febbraio 2013 si decide di aggiungere alla chemioterapia a base di gemcitabina anche il cisplatino a basse dosi settimanale. Dopo due cicli di trattamento, il paziente viene rivalutato, mostrando una risposta minore alla TAC, una riduzione dei marcatori, una riduzione dell’ascite e un miglioramento della qualità di vita.

Tumori, suppl to Vol 100, No 3: S22, 2014

Management infermieristico del paziente con iponatriemia Ilenia De Quattro Dipartimento di Oncologia Medica, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

L’iponatriemia è la disionia più frequente nel paziente oncologico che, se non riconosciuta e trattata precocemente, può comportare conseguenze neurologiche gravi, talvolta fatali.

Spesso il malato oncologico presenta diversi tipi di disturbi, tra cui disordini dell’alimentazione, della respirazione, dell’alvo, nonché disordini psicologici o danni dovuti alle terapie antiblastiche.

Davanti a questo infinito mondo di sintomi e soggettive percezioni, l’obiettivo dell’infermiere deve essere sempre quello di creare un piano assistenziale personalizzato per l’assistito, che permetta – attraverso interventi strutturati e ben impostati – il soddisfacimento dei bisogni primari della persona fino alla risoluzione del problema.

I sintomi più frequenti dell’iponatriemia sono cefalea, irritabilità, difficoltà di concentrazione, depressione, nausea, vomito, confusione e, negli stati più gravi, ottundimento, convulsioni, stupor fino al coma.

Dopo aver identificato sia il tipo di iponatriemia (lieve, moderata, grave) sia la tempistica con cui essa si è instaurata (acuta o cronica), la pianificazione assistenziale prevede interventi che hanno lo scopo di ripristinare l’omeostasi corporea e quindi di facilitare l’escrezione dell’acqua corporea e l’aumento del quantitativo di sodio sierico.

Gli interventi principali sono: • controllo del bilancio idrico, con il monitoraggio ogni 24 ore dei liquidi introdotti e persi dal paziente; • controllo dell’alimentazione, educando la persona assistita ad una alimentazione ricca di sodio; • restrizione idrica, per favorire un bilancio idrico negativo;

• infusione di soluzioni saline ipertoniche in dosi e tempistiche ben stabilite, per evitare la complicanza della mielinolisi pontina centrale.

Alla fine del processo assistenziale, sarà compito dell’infermiere valutare il raggiungimento degli obiettivi preposti ed evidenziare eventuali criticità.

Durante tutto il processo assistenziale, il professionista non deve tralasciare l’aspetto relazionale: l’infermiere deve essere per il paziente oncologico e per tutta la sua famiglia un punto di riferimento su cui si possa sempre contare, facendo presa sulle sue sviluppate capacità relazionali, che si esplicano nel sostegno psicologico anche durante le fasi più dure delle cure.

Bibliografia di riferimento Caselli A: Il bilancio idrico. Corso teorico pratico per infermieri, 2006.

Flear CTG: Hyponatremia: mechanism and management: Lancet 1981; 2: 26-31.

Gini S: I sintomi nelle alterazioni elettrolitiche. Disponibile online al seguente indirizzo: http://www.aiiao.it/emergen/ disturbi%20elettrolitici.pdf.

Magri M: Assistenza infermieristica in oncologia, Milano, Elsevier Masson Editore, II edizione, 2007.

Naticchia A, Ferraro PM, D’Alonzo S, Gambaro G: Iponatriemie: approccio pratico alla diagnosi e alla terapia. G Ital Nefrol 2011; 28 (3): 305-313.

Sgambato E, Prozzo S: Le iponatriemie, problemi diagnostici e terapeutici, semplici e complessi. Giornale Italiano di Medicina Interna 2003; vol 2 (Suppl 2): 8-37.

Tavolo di lavoro ‘Continuità di cura in oncologia’ dei centri accreditati (a cura di): Valutazione e trattamento dei sintomi del malato oncologico, AIOM, 2012.