Martini Pammolli LE SFIDE DELLA MEDICINA E LA GOVERNANCE FARMACEUTICA ISBN 978-88-490-0666-7
9 788849 006667
LELESFIDE SFIDE DELLA MEDICINA MEDICINA DELLA E LA GOVERNANCE E FARMACEUTICA LA GOVERNANCE WHITE PAPER FARMACEUTICA A cura di Nello Martini – Fondazione ReS Fabio Pammolli – Fondazione CERM
LE SFIDE DELLA MEDICINA E LA GOVERNANCE FARMACEUTICA WHITE PAPER A cura di Nello Martini – Fondazione ReS Fabio Pammolli – Fondazione CERM
Si ringrazia il gruppo di lavoro di Fondazione ReS e Fondazione CERM che ha collaborato alla stesura del White Paper: • Aldo Maggioni • Antonella Pedrini • Carlo Piccinni • Letizia Dondi • Giulia Ronconi • Silvia Calabria • Valentina Tortolini Il testo del White Paper è stato inviato, presentato e discusso in due workshop a numero chiuso (6 giugno 2019 - workshop con esperti delle Aziende Farmaceutiche; 5 luglio 2019 - workshop con esperti istituzionali) a cui hanno partecipato, tra gli altri, a titolo personale: • Patrizia Popoli • Antonio Addis • Anna Maria Marata • Roberto Da Cas • Mario Bruzzone • Enrico Desideri • Luca De Fiore • Antonio Gaudioso Un ringraziamento particolare alla dott.ssa Immacolata Esposito per il supporto scientifico e per la cura dell’editing e del coordinamento complessivo.
© Il Pensiero Scientifico Editore Prima edizione: novembre 2019 Stampato in Italia da Ti Printing S.r.l. Via delle Case Rosse 23, 00131 Roma Progetto grafico e impaginazione: Doppiosegno snc, Roma ISBN 978-88-490-0666-7
III
Indice EXECUTIVE SUMMARY INTRODUZIONE
V VII
CAPITOLO 1 LA FASE DI TRANSIZIONE 2019-2021
2
L’impatto della procedura di payback per quota di mercato
4
Rimodulazione dei tetti di spesa e procedure di payback
7
Revisione del Prontuario Farmaceutico
11
CAPITOLO 2 IL CONTESTO
24
La governance farmaceutica in Europa: Italia - Francia - Germania, i punti chiave e gli snodi
25
Evoluzione del mercato e della spesa: horizon scanning
29
L’innovatività dei farmaci: analisi comparativa dell’attribuzione dell’innovatività in Italia - Francia - Germania
40
Registri e MEAs
46
Prezzi e trasparenza
49
CAPITOLO 3 LE GRANDI SFIDE DELLA MEDICINA E DELLA GOVERNANCE FARMACEUTICA DEL FUTURO
54
La medicina rigenerativa e le terapie avanzate
55
La medicina di precisione e il modello mutazionale in oncologia
57
La medicina della cronicità e delle multimorbilità
61
CAPITOLO 4 LA FASE DI MEDIO PERIODO: DAI SILOS BUDGET ALLA VALUTAZIONE DEL FARMACO ALL’INTERNO DEL PROCESSO ASSISTENZIALE COMPLESSIVO (PDTA)
64
L’indirizzo politico-istituzionale
65
IV
LE SFIDE DELLA MEDICINA E LA GOVERNANCE FARMACEUTICA
L’individuazione delle patologie mediante algoritmi
68
L’impiego dei real world data per il calcolo dei costi assistenziali integrati
69
La cronicità e la coerenza della prescrivibilità dei farmaci nella medicina generale e i canali distributivi
71
La stratificazione della complessità della popolazione con patologie croniche
73
CAPITOLO 5 CONCLUSIONI
78
V
Executive summary Introduzione L’obiettivo del White Paper (WP) è di enunciare i principi guida, in termini di accesso alle terapie, sostenibilità finanziaria, centralità delle valutazioni d’impatto e delle misurazioni di outcome, dando piena concretezza e applicazione metodologica alle proposte di governance formulate e pubblicate dal Ministero. Allo stesso tempo, il White Paper si propone di definire criteri e modalità di governo delle sfide dei nuovi farmaci derivanti dalla Medicina Rigenerativa (CAR-T - Terapie Geniche - Advanced Therapies), dalla Medicina di Precisione (Modello Mutazionale in Oncologia) e le implicazioni derivanti dalla cronicità e multimorbilità. Nell’Introduzione vengono analizzate la governance del 2007 (Legge 222/2007) e la governance del 2012 (Legge 135/2012) indicando la non adeguatezza di tali governance a gestire le sfide del futuro. Nel White Paper sono distinte 2 fasi: • la fase congiunturale/ di transizione 2019-2021; • la fase di medio periodo con un possibile (sperimentale) superamento dei silos budget (a partire dalle patologie croniche con comorbilità) attraverso l’adozione dei costi assistenziali integrati (farmaceutica - ricoveri ospedalieri/SDO - specialistica). Gli elementi di contesto contenuti nel WP fanno riferimento al confronto degli elementi strutturali del mercato e della governance farmaceutica a confronto Italia - Francia - Germania, all’evoluzione al 2025 e alla spesa delle nuove molecole (horizon scanning), a un confronto delle procedure di valutazione della innovatività dei farmaci in Italia - Francia - Germania, alla problematica della trasparenza dei prezzi dei medicinali.
Fase di transizione 2019-2021 L’obiettivo della fase di transizione è di ridurre in modo significativo lo sforamento della farmaceutica in modo che la procedura di payback, rispetto alla situazione attuale, inizi a diventare elemento di deterrenza e non elemento strutturale della governance, applicando inoltre il metodo semplificato del calcolo delle quote di mercato. Di seguito le procedure essenziali della fase di transizione: • finalizzazione della procedura di payback 2018 sulla base dell’accordo Regioni-Farmindustria sulla transazione 2013-2017;
VI
LE SFIDE DELLA MEDICINA E LA GOVERNANCE FARMACEUTICA
• rifinanziamento della farmaceutica attraverso l’incremento del Fondo Sanitario Nazionale (FSN) nell’ambito del Patto per la Salute; • rimodulazione dei tetti di spesa sulla base dell’accordo Regioni-Farmindustria; • revisione del Prontuario; • applicazione delle note AIFA ai fini dell’appropriatezza prescrittiva; • conferma dei fondi per i farmaci innovativi oncologici e non oncologici; • riduzione del prezzo (ad esempio 10%) dei farmaci off patent di cui non esista sul mercato il generico o il biosimilare corrispondente in modo da superare l’asimmetria competitiva.
Fase di medio periodo La fase di medio periodo prevede i criteri di governance per gestire la sfida dei nuovi farmaci e dei cambiamenti della medicina: • Applicazione (sperimentale) dei costi assistenziali integrati e di politiche di budget per le patologie croniche con comorbilità, per avviare un processo di superamento dei silos budget con l’obiettivo di governare l’intero processo assistenziale nell’ambito delle cure primarie. • Applicazione del Pagamento condizionato al Risultato (PaR: Payment at Results) e per ratei da applicare alle terapie CAR-T, alle terapie geniche e alle terapie avanzate: in sintesi un prezzo iniziale (up-front), un pagamento a 6 mesi e a 12 mesi solo per i pazienti con remissione completa della malattia. • Istituzione dei Molecular Tumor Board (MTB) regionali per le nuove terapie oncologiche basate su farmaci attivi sulla mutazione genetica indipendentemente dalla sede del tumore (passaggio dall’oncologia istologica all’oncologia mutazionale).
Conclusioni Due gli elementi sottolineati nelle Conclusioni: • L’innovatività del modello organizzativo rispetto all’innovazione tecnologica quale elemento strutturale della nuova governance. • L’accettazione dell’incertezza dei dati e delle conoscenze come sfida da incorporare nei processi di rimborso (Registri - Managed Entry Agreements [MEAs]), con una revisione del processo decisionale sulla base delle evidenze raccolte (procedura di reversal).
VII
Introduzione Premessa Nell’Introduzione di questo documento sono indicati i metodi e gli obiettivi del White Paper, i grandi processi di cambiamenti in corso, la necessità di nuovi paradigmi e le proposte di una nuova governance per il futuro. I punti riportati nell’Introduzione sono riassunti sotto forma di statement e saranno approfonditi e successivamente specificati nell’ambito delle riunioni a numero chiuso programmate. Il testo è rivolto a un pubblico esperto e, pertanto, non si dilunga su aspetti definitori, privilegiando il focus sugli aspetti riferiti ai principi guida e ad una sequenza di azioni concrete e applicative.
Metodi e obiettivi Di seguito sono riportati, in sintesi e sotto forma di statement, i metodi e gli obiettivi del White Paper: • Creare un’omogeneità terminologica e concettuale per una cultura condivisa. Molti dei contrasti e dei dibattiti sulla politica del farmaco originano dal fatto che si usano le stesse parole e la medesima terminologia (trasparenza dei prezzi, revisione del Prontuario, differenziale tra generico branded e generico unbranded ecc.) attribuendo a questi termini un significato e un’applicazione molto diversa: il White Paper intende fare chiarezza sulla terminologia e sui metodi in modo da rendere più chiaro e consapevole il confronto tra le parti. • Dare concretezza e applicazione metodologica alle proposte di governance formulate e pubblicate. Molte proposte sono state formulate nell’ambito della governance farmaceutica ma generalmente ci si è limitati ai criteri e ai principi senza definire una precisa metodologia applicativa e l’impatto che le singole misure determinano nell’intero sistema (prescrizione - dispensazione - impatto di spesa - sostenibilità economica). Il White Paper intende applicare le metodologie derivanti dalle diverse misure di governance, anche esplicitando opzioni diverse in modo da rendere evidente l’impatto di ciascuna misura sulle varie componenti del sistema farmaceutico. • Prevedere ipotesi anche differenziate, in modo comunque da rendere chiara la responsabilità legittima delle scelte effettuate. • Affermare il principio che gli eventuali interventi regolatori devono valutare l’impatto per ridurre e minimizzare i possibili effetti distorsivi. • Assicurare analisi di impatto delle misure da adottare (ex ante) e delle misure adottate (ex post) per modificare il quadro delle regole e, in ogni caso, per minimizzare gli eventuali effetti distorsivi sui cittadini, sulle Regioni e sugli operatori economici.
VIII
LE SFIDE DELLA MEDICINA E LA GOVERNANCE FARMACEUTICA
I processi di cambiamento L’horizon scanning della medicina e della farmaceutica indica che sono in atto cambiamenti profondi e strutturali connotati da forte innovazione dei processi di cura e dei modelli organizzativi. Alcuni dei settori più rilevanti del cambiamento sono rappresentati dalle nuove sfide della medicina: • Medicina rigenerativa con specifico riferimento alle CAR-T, alle terapie geniche e alle terapie cellulari. • Medicina di precisione con specifico riferimento al modello mutazionale (NGS) in oncologia. • Medicina della cronicità e delle multimorbilità con specifico riferimento al Piano Nazionale e ai Piani Regionali sulla Cronicità, ai PDTA, agli algoritmi di stratificazione delle popolazioni, agli indicatori di processo e di esito, e alle applicazioni in questo ambito della telemedicina e del Digital Therapeutics (DTx).
Nuovi paradigmi e nuova governance Alla luce dei cambiamenti scientifici, tecnologici e dei nuovi paradigmi di cura, i processi di governance e i modelli organizzativi attuali risultano inadeguati e superati per gestire i processi di cambiamento in atto e gli orizzonti futuri della sanità e della farmaceutica. In particolare nel passato sono state applicate in Italia tre differenti governance della farmaceutica. 1a governance farmaceutica - Legge 222/2007 periodo 2007-2012 La 1a governance della farmaceutica territoriale è stata introdotta con la Finanziaria del 2008 (Legge 222/2007) approvata all’unanimità dal Parlamento. Il recepimento legislativo della governance per la farmaceutica territoriale è stato il risultato di un’analisi ampia e approfondita che aveva definito il modello di governo sulla base analitica dei seguenti elementi: • l’analisi del trend storico per spesa, volumi e mix; • l’incremento atteso della spesa nei successivi cinque anni sulla base di tutti i dossier che erano all’esame dell’EMA presentati dalle Aziende (horizon scanning); • il calcolo puntuale 2008-2014 di tutti i farmaci che avrebbero perso la copertura brevettuale con i risparmi ottenibili sulla base dei consumi assumendo una riduzione media del prezzo del 50%.
INTRODUZIONE
IX
Quest’analisi portava a concludere che l’elemento compensativo dei generici, stimato in circa 2 miliardi di e, avrebbe largamente compensato l’incremento della spesa dovuto all’introduzione dei nuovi farmaci (spesa stimata in circa 670 milioni di e). A oltre 10 anni dall’applicazione della governance della spesa farmaceutica territoriale si può affermare con sicurezza che tale modello di governo era appropriato e non solo il tetto di spesa è stato puntualmente rispettato senza alcun sforamento, ma anzi si è registrata negli anni una contrazione della spesa rispetto al tetto programmato che ha consentito di ridurre il tetto di spesa dal 14% del 2008 all’11,35% del 2014. 2a governance farmaceutica - Legge 135-2012 periodo 2013-2017 La governance della farmaceutica ospedaliera è stata introdotta con la Legge 135/2012 - Spending Review. In realtà non si è trattato di una nuova governance ma di una sorta di “taglia e incolla” con cui è stata applicata alla farmaceutica ospedaliera la stessa governance della farmaceutica territoriale con un tetto pari al 3,5% del Fondo Sanitario Nazionale (FSN). Era del tutto presumibile che l’estensione all’ospedaliera del modello di governance della territoriale risultasse illogica e avrebbe portato a uno sforamento molto consistente della spesa programmata. Infatti era del tutto prevedibile che: • in ospedale sarebbe mancato l’effetto compensativo dei generici in quanto i risparmi e le liste di trasparenza dei generici si riferiscono tipicamente alla farmaceutica territoriale e riguardano farmaci per il trattamento delle patologie croniche (antiipertensivi, statine, farmaci dell’area respiratoria, antidiabetici ecc.); • la spesa ospedaliera sarebbe cresciuta in maniera esponenziale e senza controllo non tanto o non solo per i prezzi molto elevati dei farmaci ma per tre variabili fondamentali e indipendenti dal prezzo:
– l’estensione delle indicazioni dello stesso farmaco dopo la prima registrazione;
– le combo therapy (associazioni precostituite di due principi attivi) e in particolare di biologici mAbs in oncologia;
X
LE SFIDE DELLA MEDICINA E LA GOVERNANCE FARMACEUTICA
– l’incremento della durata del trattamento dovuto alle combo therapy e, in particolare, alle terapie immunologiche in oncologia (il 20-30% dei trattati diventano long survivors) con durata del trattamento di anni (cronicizzazione), con allungamento della sopravvivenza.
Di fatto la spesa ospedaliera è aumentata in modo esponenziale accumulando un payback a carico delle Aziende di 2.378 milioni di € dal 2013 al 2017 rischiando di portare al default l’intero settore farmaceutico perché le Regioni mettevano a bilancio entità di payback mai incassate e le Aziende Farmaceutiche hanno operato attraverso accantonamenti progressivi senza possibilità di pianificare i bilanci. Questa situazione di paralisi è stata fortunatamente risolta con l’accordo transattivo raggiunto tra Regioni e Farmindustria, trasferito in norma e conclusa con la verifica e la certificazione da parte di AIFA (marzo 2019) del raggiungimento dell’ammontare complessivo del payback. Si può a questo punto concludere che la 1a governance farmaceutica basata sulla competitività e sui generici ha funzionato, realizzando un equilibrio tra accesso all’innovazione (nuove entità chimiche), sostenibilità economica e rispetto dei tetti di finanza pubblica. Va comunque sottolineato che la fase di genericazione dei prodotti chimici si è conclusa e di conseguenza tale governance ha esaurito storicamente la sua funzione. La 2a governance farmaceutica basata sul tetto di spesa e sulle procedure di payback è fallita in quanto l’ammontare dello sforamento rispetto alle risorse programmate (tetto di spesa della farmaceutica ospedaliera/acquisti diretti) è stato tale per entità e natura da far diventare la procedura di payback ingestibile e comunque elemento strutturale della governance e non strumento di deterrenza. È pertanto necessario definire una nuova governance farmaceutica, con una base metodologica solida per il governo dei processi di cambiamento, attraverso una condivisione terminologica e di analisi di impatto, pur nella differenza delle valutazioni e delle scelte proprie delle parti: questa è la finalità esplicita del White Paper. L’analisi e il modello scelto prevedono che gli argomenti e le misure di governance vengano analizzate, ove possibile, considerando gli aspetti positivi e le criticità di differenti ipotesi (vedi revisione del PFN).
INTRODUZIONE
XI
Obiettivi strategici Il White Paper si concentra su alcune misure che, sin dal breve periodo, possano accompagnare la transizione dell’assetto complessivo di regolazione e governo della spesa farmaceutica verso una struttura più evoluta, capace di realizzare la valutazione degli outcome sanitari e di conciliare gli obiettivi di sanità e di finanza pubblica. L’adozione di un approccio progressivo alla regolazione del sistema farmaco tiene conto, da un lato della situazione attuale di finanza pubblica e, dall’altro, della portata dei cambiamenti organizzativi necessari, all’interno dell’Amministrazione Pubblica, per attuare un necessario cambiamento di paradigma: • Definizione di misure e interventi per passare dal payback come elemento strutturale di governance a strumento di calmierazione della spesa e di deterrenza degli sforamenti. • Identificazione di possibili soluzioni per passare dagli attuali silos budget alla valutazione del farmaco all’interno del processo assistenziale complessivo (PDTA). • Sviluppo ed elaborazione di proposte e di benchmark per governare l’intero processo assistenziale (PDTA).
Martini Pammolli LE SFIDE DELLA MEDICINA E LA GOVERNANCE FARMACEUTICA ISBN 978-88-490-0666-7
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