Il giornale di informazione scientifica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer di Firenze
ISSN 2282-0337 Trimestrale – Poste Italiane s.p.a – Sped. abb. post. – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/11/2013) – Fascicolo singolo € 10,00
Anno 2, N. 1 – INVERNO 2014
Simulazione pediatrica ad alta fedeltà: quando la pratica rende migliori
Utilizzo del protossido di azoto (N2O) in Pronto Soccorso: una realtà possibile
La ricerca pediatrica e i comitati etici
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INVERNO 2014
In questo numero 3
Editor di questo numero Antonio Messineo è Professore Associato
di Chirurgia Pediatrica dell’Università di Firenze e Direttore del Dipartimento di Emergenza, Area Critica e Chirurgia Pediatrica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer. Laureato e specializzato in Chirurgia Generale e Chirurgia Pediatrica presso l’Università di Padova, è stato per due anni Clinical Research Fellow dell’Hospital for Sick Children (SickKids) di Toronto, Canada. È stato Direttore dell’Unità Operativa di Chirurgia Pediatrica presso l’IRCCS materno infantile Burlo Garofolo di Trieste. È autore di circa 250 pubblicazioni scientifiche e di capitoli in libri di Chirurgia Pediatrica e Generale. È stato il primo in Italia ad applicare la tecnica miniinvasiva di Nuss nel trattamento chirurgico del Petto Escavato.
EDITORIALE Tommaso Langiano
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COME FARLO MEYER
Simulazione pediatrica ad alta fedeltà: quando la pratica rende migliori Marco de Luca, Cristina Benucci, Marcella Turini, Emiliano Talanti, Niccolò Parri, Francesco Mannelli
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Utilizzo del protossido di azoto (N2O) in Pronto Soccorso: una realtà possibile Camilla Conti, Ekaterini Bakolis, Gabriella Ferrero, Ljusia Santucci, Stefano Masi
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GOVERNARE LA SALUTE
La ricerca pediatrica e i comitati etici Tommaso Langiano, Salvatore De Masi
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4
ALL’AVANGUARDIA
Planning preoperatorio e realtà aumentata in chirurgia Marco Ghionzoli, Caterina Morelli, Roberto Lo Piccolo, Flavio Facchini, Francesca Tocchioni, Antonio Messineo
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NOTIZIE DALLA RICERCA
— Un articolo su PLOS ONE cita i Giovani Ricercatori del Meyer — Eseguito al Meyer un intervento chirurgico per rimuovere una malformazione cerebrale unico in Italia — Ricerca finalizzata del Ministero: due progetti dell’AOU Meyer tra i vincitori — Ricerca infermieristica pediatrica: lavori in corso al Meyer — Ospiti illustri ai Seminari Mensili “Ricerca e Clinica” — Rinnovo della Partnership tra l’Ospedale Pediatrico di Philadelphia e l’AOU Meyer
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LA RICERCA SI FA DA GIOVANI
Le cellule staminali renali: una promessa per il futuro Maria Lucia Angelotti
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IL TAMBURINO
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DIARIO DI UN UN CHIRURGO DI GUARDIA E DELL’”ULTIMARIO” A cura di Antonio Messineo, Alessia Bertocchini, Giorgio Persano
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OLTRE IL CAMICE
Il cambiamento. Oltre i protocolli Gianpaolo Donzelli
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MUSICA E MEDICINA
Genesi di un simulacro: la travagliata storia d’amore tra Alma Mahler e Oskar Kokoschka Lorenzo Genitori
Molto Meyer Il giornale di informazione scientifica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer di Firenze Viale Pieraccini 24 50139 Firenze Centralino T 055 56 621 – F 055 56 624 00 Roberta Rezoalli Ufficio Stampa e Giornalismo Cel. 335 68 60 677 T 055 566 2302 www.meyer.it Anno 2 N. 1 - gennaio-marzo 2014 Registrazione del Tribunale di Roma n. 181 del 12.04.2006 Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma T 06 862 82 335 – F 06 862 82 250 pensiero@pensiero.it www.pensiero.it Direttore responsabile: Giovanni Luca De Fiore Redazione: Manuela Baroncini Progetto grafico: Antonella Mion Foto: le foto raffigurano luoghi, pazienti e utenti dell’Ospedale Meyer. Si ringrazia il fotografo Stefano Lupi. A p. 11 un’elaborazione grafica di Antonella Mion di immagini photos.com e dell’opera di Fausto Melotti I sette savi. Stampa: Arti Grafiche Tris, Roma – marzo 2014 Tutti i contenuti della rivista sono coperti da copyright Ospedale Meyer. Abbonamenti 2014 Individuale Istituti, enti, biblioteche Estero Volume singolo
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E D I TO R I A L E
N
el 1899, quando Roswell Park, un famoso chirurgo di Buffalo, dichiarò che un giorno il cancro avrebbe superato il vaiolo, la febbre tifoidea e la tubercolosi
divenendo la principale causa di morte nel paese, le sue affermazioni furono accolte come “allarmismi”, iperboliche speculazioni di un uomo che dopo tutto passava i giorni e le notti a operare tumori (Mukherjee S. L’imperatore del male. Una biografia del cancro. Neri Pozza 2011).
Siamo così convinti dell’importanza crescente della simulazione pediatrica che a questo tema abbiamo dedicato nel Meyer una Struttura semplice.
determinare un forte impulso nello sviluppo della ricerca farmacologica pediatrica. Il documento “Medicinali migliori per i bambini”, recentemente pubblicato dall’Unione
Chissà quali nostre attuali convinzioni appariranno fra
Europea, evidenzia un
cinquant’anni altrettanto ingenue quanto le critiche verso
quadro con luci ed ombre:
Roswell Park. L’antidoto di cui disponiamo per ridurre quel rischio
il regolamento pediatrico ha conseguito il risultato di rendere la
è la costante attenzione all’innovazione: veicolo di miglioramento
sperimentazione farmacologica pediatrica parte integrante del
e antitesi dell’abitudine.
complessivo processo di sviluppo dei farmaci nell’Unione Europea, tuttavia i dati disponibili non consentono di affermare
In questo numero lo spazio principale è dedicato ad un’importante innovazione delle tecniche di formazione
che la numerosità delle sperimentazioni farmacologiche pediatriche sia effettivamente aumentata.
e aggiornamento: la simulazione. Marco de Luca e i suoi collaboratori sottolineano che la simulazione è un metodo
Un indubbio segnale innovativo è la creazione da parte della
formativo innovativo, che prevede un coinvolgimento diretto del
Regione Toscana del primo Comitato etico pediatrico regionale:
discente nelle diverse fasi dell’apprendimento di competenze
questa decisione valorizza la specificità pediatrica anche
tecniche, non tecniche e cognitive. I principali vantaggi dell’uso
nell’ambito della ricerca e riconosce che gli aspetti etici e
della simulazione nella formazione e nell’aggiornamento
scientifici della ricerca pediatrica sono peculiari e sensibilmente
consistono anzitutto nell’evitare l’esposizione del bambino a
diversi da quelli relativi alla ricerca negli adulti.
manovre condotte nel periodo dell’apprendimento, nonché la
L’innovazione è propria dei giovani? Crediamo di sì, tanto
promozione del lavoro in team e della formazione multi
che abbiamo dedicato una rubrica a “La ricerca si fa da
professionale.
giovani”. Maria Lucia Angelotti illustra la sua esperienza
Siamo così convinti dell’importanza crescente della
di ricercatrice presso la Struttura complessa Nefrologia
simulazione pediatrica che a questo tema abbiamo
pediatrica e Dialisi del Meyer ed afferma che la prospettiva
dedicato nel Meyer una Struttura semplice, la cui missione
del loro gruppo di ricerca è capire i meccanismi che regolano il
è diffondere all’interno e all’esterno dell’Ospedale questa nuova
funzionamento delle cellule staminali renali per l’individuazione
metodologia formativa.
di farmaci capaci di prevenire e di curare le malattie renali promuovendo le capacità rigenerative endogene del rene.
Cosa c’è di più innovativo della ricerca? Facciamo abbastanza per lo sviluppo della ricerca pediatrica? L’elevatissimo ricorso nell’età
Tommaso Langiano Direttore Generale, AOU Meyer, Firenze
pediatrica a farmaci “off label” dovrebbe indurci a rispondere negativamente: più del 50% dei farmaci impiegati nei bambini non è stato testato per l’uso pediatrico. In questo numero, la rubrica Governare la salute si occupa di farmaci e bambini. La pubblicazione del regolamento pediatrico europeo nel 2006 ha evocato molte speranze di
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Simulazione pediatrica ad alta fedeltà: INTRODUZIONE
Nel corso degli ultimi anni, lo scenario sanitario è sempre più caratterizzato da un’alta complessità, legata sia alla crescente disponibilità di terapie, procedure e strumentazioni, sia alle innumerevoli competenze richieste a professionisti operanti all’interno di team multidisciplinari. Questo ha determinato la necessità di un cambiamento nel sistema della formazione in ambito sanitario. Quello che un tempo era il classico insegnamento basato sulla modalità “vedo e apprendo”, tradotto in “see one-do one” nel mondo anglosassone, è sempre più messo in discussione, non solo per lo scarso coinvolgimento nel processo educativo, ma anche per motivazioni etiche di protezione dei pazienti da un possibile danno causato da personale in formazione. Quest’ultimo concetto trova la sua massima implicazione nel paziente pediatrico, dove ogni inutile sofferenza deve essere obbligatoriamente evitata. Non è più possibile quindi scalare la curva dell’apprendimento attraverso prove ed errori ed è proprio per questo motivo che è necessario ricercare, definire e implementare modelli di formazione dei professionisti sanitari che non espongano i pazienti a errori prevedibili. Primum non nocere è considerato 4
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da sempre un fondamento della professione medica. Per ovviare a questo tipo di problematiche sono state introdotte nella formazione del personale sanitario nuove metodologie basate sulla simulazione. BREVE STORIA DELLA SIMULAZIONE IN MEDICINA
L’origine dell’era moderna della simulazione in medicina si colloca agli inizi degli anni ‘60, quando Amstud Laerdal realizzò il primo manichino per l’addestramento alla Marco de Luca, Cristina Benucci, Marcella Turini, Emiliano Talanti, Niccolò Parri, Francesco Mannelli Dipartimento di Emergenza, Area Critica e Chirurgia Pediatrica – SOD Complessa DEA e Pediatria D’Urgenza, AOU Meyer, Firenze m.deluca@meyer.it
Il Dipartimento di Attività Integrate (DAI) di Emergenza, Area Critica e Chirurgia Pediatrica è composto dalle Strutture Complesse di Chirurgia Pediatrica, Urologia, Anestesia e Rianimazione, DEA e Pediatria D’Urgenza
e dalla Struttura Semplice Centro Ustioni. Il DAI rappresenta un polo integrato per il trattamento delle emergenze e delle urgenze medico-chirurgiche, nonché delle condizioni di interesse chirurgico in età pediatrica.
La simulazione in situ, ovvero effettuata negli ambienti in cui i partecipanti svolgono la propria attività lavorativa, rappresenta sicuramente uno dei metodi di addestramento migliori per
consolidare un team e integrare più rapidamente ed efficacemente nuovi colleghi. Questo tipo di simulazione ha degli importanti vantaggi in quanto permette non solo di
ventilazione bocca a bocca. In seguito equipaggiò il manichino di una molla interna nella gabbia toracica, così da permettere la simulazione delle compressioni cardiache: nacque in tal modo “Resusci-Anne”, il primo manichino per l’addestramento alla tecnica della rianimazione cardiopolmonare. In seguito, alla fine degli anni Sessanta presso l’University of Southern California, fu costruito il Sim One, primo manichino raffigurante un paziente a grandezza naturale, progettato da anestesisti per favorire la formazione degli specializzandi in procedure complesse. Sempre negli stessi anni all’Università di Miami nasceva Harvey, simulatore ad alta fedeltà capace di riprodurre 27 condizioni cardiache differenti. Nel 1986 presso la Stanford Medical School il dottor David Gaba realizzò quello che è considerato il primo
esercitarsi nelle procedure tecniche e di sviluppare aspetti legati al lavoro in squadra, ma anche di svelare limiti del sistema organizzativo e dell’ambiente nel quale si opera quotidianamente.
esperienze guidate, progettate artificialmente, che evocano o replicano aspetti sostanziali del mondo reale in una modalità completamente interattiva. La simulazione è quindi un metodo formativo innovativo, che prevede un coinvolgimento diretto del discente nelle diverse fasi dell’apprendimento di competenze tecniche, non tecniche (comunicazione, teamworking, collaborazione, leadership) e cognitive (consapevolezza della situazione, decision-making). I sistemi di addestramento utilizzati in simulazione comprendono un’ampia gamma di strumenti tecnologici, partendo dai semplici “task-trainers” per l’esercizio di specifici “technical skills” fino ai simulatori “high-fidelity” in grado di riprodurre funzioni e alterazioni fisiologiche o patologiche dell’organismo umano. Il crescente interesse per questo tipo
contemporaneamente un paziente critico. Allo stesso tempo è ormai evidente che molti errori in campo medico sono conseguenti a problematiche correlate all’organizzazione e non all’inesperienza dei professionisti né a negligenza o a condotte individuali errate. La simulazione in medicina rappresenta quindi non solo uno strumento di formazione, ma anche di controllo del rischio clinico e di miglioramento della sicurezza dei pazienti. SIMULAZIONE IN PEDIATRIA
La pediatria è fra le discipline che maggiormente hanno beneficiato di questo cambiamento culturale. Grazie alla possibilità di utilizzare simulatori pediatrici ad alta fedeltà e task trainer specifici, il personale sanitario che si occupa della salute dei bambini ha la possibilità di esercitarsi senza rischio e senza lo stress emotivo di dover
quando la pratica rende migliori manichino progettato per la valutazione della performance in anestesia, denominato Comprehensive Anesthesia Simulation Enviroment 1-2. Per la sua implementazione Gaba sviluppò un programma di simulazione basato sui principi del Crew Resource Management dell’aviazione da lui modificato in Anesthesia Crisis Resource Management. Per la prima volta fu introdotta la tecnica del debriefing con l’utilizzo di videotape registrati durante gli scenari. Questa metodologia rappresenta ancora oggi il sistema di simulazione più ampiamente usato per la formazione del personale sanitario in situazioni cliniche critiche e per il lavoro di team. LA SIMULAZIONE IN MEDICINA
La simulazione è definita come una tecnica che permette di sostituire e amplificare esperienze reali con
di approccio è dovuto fondamentalmente a tre fattori: lo sviluppo di tecnologie in grado di costruire simulatori sempre più sofisticati e realistici, l’evoluzione dell’educazione medica intesa come un insieme di competenze nel campo delle conoscenze, delle abilità e del comportamento e infine l’attenzione sempre maggiore al contenimento dell’errore e al lavoro in team, mutuato da altri settori, come ad esempio l’aviazione e l’industria automobilistica o aereo-spaziale. È quindi sempre più chiaro quanto sia importante la formazione multiprofessionale degli operatori sanitari. In quest’ottica diventa fondamentale creare occasioni di confronto e apprendimento che coinvolgano tutte le figure professionali che si trovano a dover gestire
sottoporre il paziente pediatrico a un eventuale danno durante la propria formazione. Il paziente pediatrico presenta delle caratteristiche uniche, sia dal punto di vista fisiopatologico che psicocomportamentale. “Il bambino non è un piccolo adulto” e questo assunto vale anche in ambito di simulazione. La patologia del paziente pediatrico critico è frequentemente una patologia rara, ma ad alto rischio. Questo prevede molto spesso l’utilizzo di presidi che sono specifici per il bambino, con calibri e dosaggi che variano con il peso e l’età del paziente, il tutto a complicare ulteriormente una situazione solitamente già complessa. I codici rossi nel Pronto Soccorso Pediatrico costituiscono meno dello 0,5% degli accessi. Difficilmente un operatore potrà “allenarsi” con frequenza in una moltoMEYER | INVERNO 2014
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di queste strutture. Inoltre sarà difficile che la gestione del caso o l’applicazione di specifiche procedure siano affidate a giovane personale in formazione. Anche la figura dei genitori, sempre più presenti anche nelle fasi di rianimazione o di procedure invasive, rappresenta una sfida per chi si occupa di simulazione. L’uso di attori negli scenari è sempre più utilizzato per renderli ancora più realistici. L’ESPERIENZA DEL PROGRAMMA DI SIMULAZIONE DELL’AOU MEYER
Il Programma nasce storicamente nel 2007 nell’ambito del progetto della Regione Toscana per la creazione nel nostro ospedale del primo Trauma Center Pediatrico. Nel marzo 2007, infatti, si è svolto il “Corso di Formazione sull’uso del Simulatore in Medicina” che ha formato i primi istruttori pediatrici (infermieri e medici). Il corso è stato creato in collaborazione con il Prof. Peter Weinstock, direttore del Children’s Hospital Boston Simulator Program. Grazie a questa cooperazione è stato possibile avviare rapidamente 6
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programmi di alta qualità tramite l’introduzione di consolidate tecniche di simulazione e di debriefing abbinati a curricula formativi già testati con successo. Negli anni successivi, infatti, i programmi di simulazione ad alta fedeltà si sono diffusi all’interno dell’Ospedale anche in settori diversi dal trauma: scenari di arresto e periarresto in Pronto Soccorso,
emergenze in sala operatoria o nel reparto di rianimazione pediatrica, casi di pazienti ustionati o abusati, utilizzando attori nel ruolo dei genitori (figura 1). Questa diffusione ha permesso un sempre maggiore coinvolgimento dei professionisti all’interno dell’azienda (figura 2), interessando in questo tipo di formazione anche gli specializzandi che
100
Ustioni e abuso
90
Rianimazione
80
Sala operatoria Arresto e periarresto
70
Trauma
60 50 40 30 20 10 0 2007
2009
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Figura 1. Simulazioni in situ effettuate presso l’AOU Meyer.
A sinistra: allestimento di una simulazione in situ in Pronto Soccorso. A fianco: simulazione di emergenze in sala operatoria di un’équipe multidisciplinare.
frequentavano i reparti nei quali si svolgevano le simulazioni. La collaborazione con il Children’s Hospital Boston Simulator Program ha inoltre permesso la formazione di nuovi istruttori non solo fra i sanitari dell’AOU Meyer, ma anche a livello nazionale. Dal 1 dicembre 2011 è stata formalizzata all’interno dell’AOU Meyer la Struttura Semplice “Simulazione per lo sviluppo professionale” con assegnazione di responsabilità al Dott. Marco de Luca, con la missione di diffondere all’interno e all’esterno dell’azienda questa nuova metodologia formativa. In questo ambito, di particolare rilievo, è stata la nascita il 4 febbraio 2014 del Network Regionale di Simulazione Pediatrica. Il Programma di Simulazione Pediatrica dell’AOU Meyer promuove e supporta la qualità delle cure, la sicurezza del paziente pediatrico attraverso la formazione del personale sanitario che assiste il bambino e la sua famiglia, focalizzandosi sia sugli aspetti tecnico-professionali che sul lavoro di squadra. • BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
120
Specializzandi Chirurghi
100
Anestesisti Infermieri
80
Pediatri PS
60 40 20 0 2007
2009
2010
2011
2012
2013
Figura 2. Partecipanti alle simulazioni in situ dell’AOU Meyer.
1. Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, et al. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Medical Teacher 2005; 27: 10-28. 2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press; 1999. 3. Lenchus JD. End of the “see one, do one, teach one” era: the next generation of invasive bedside procedural instruction. J Am Osteopath Assoc 2010; 110: 340-6. 4. Rosen KR. The history of medical simulation. J Crit Care 2008; 23: 157-66. 5. Weinstock PH, Kappus LJ, Garden A, et al. Simulation at the point of care: reduced-cost, in situ training via a mobile cart. Pediatr Crit Care Med 2009; 10: 176-81. 6. Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S. Simulation-based medical education: an ethical imperative. Acad Med 2003; 78: 783-8. moltoMEYER | INVERNO 2014
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Utilizzo del protossido di azoto (N2O) in Pronto Soccorso: una realtà possibile È sempre più impiegato per la sedazione procedurale in età pediatrica data la sua rapida insorgenza di azione e la facile eliminazione: infatti l’effetto si ha in due-tre minuti e cessa in meno di cinque minuti.
I
l protossido di azoto (N2O) è un gas incolore e inodore scoperto nel 1773 da Joseph Priestley, chimico e filosofo inglese. Le sue proprietà analgesiche sono state dimostrate per la prima volta nel 1845, quando il dottor Wells lo utilizzò per l’estrazione di un dente ad Harvard. Per molti anni questo gas è stato utilizzato per le sue proprietà euforizzanti, da qui il nome di “gas esilarante”. Nei primi anni ‘80 in Francia il N2O ha iniziato ad essere utilizzato nell’ambito pediatrico per l’esecuzione di procedure dolorose nei reparti di oncoematologia1. Da allora è sempre più impiegato per la sedazione procedurale in età pediatrica data la sua rapida insorgenza di azione e la facile eliminazione: infatti l’effetto si ha in due-tre minuti e cessa in meno di cinque minuti.
Il N2O ha potenza analgesica moderata e ottime proprietà ansiolitiche, pertanto può essere utilizzato come unico agente in alcune procedure, ma la sua maneggevolezza ne permette l’associazione con altri farmaci al fine di potenziare l’analgesia. Questo gas presenta effetti clinici specifici: non modifica lo stato di coscienza2 lasciando il bambino vigile e capace di interagire con l’ambiente circostante, pur modificando le sue percezioni sensoriali. In particolare amplifica la percezione di stimoli acustici e luminosi ed è importante, pertanto, eseguire la procedura in una stanza chiusa, con fonti di luce
Camilla Conti, Ekaterini Bakolis, Gabriella Ferrero, Ljusia Santucci, Stefano Masi Dipartimento di Emergenza, Area Critica e Chirurgia Pediatrica – SOD Complessa DEA e Pediatria D’Urgenza, AOU Meyer, Firenze s.masi@meyer.it
Il Dipartimento di Attività Integrate (DAI) di Emergenza, Area Critica e Chirurgia Pediatrica è composto dalle Strutture Complesse di Chirurgia Pediatrica, Urologia, Anestesia e Rianimazione, DEA e Pediatria D’Urgenza e dalla Struttura Semplice Centro Ustioni. Il DAI rappresenta un polo integrato per il trattamento delle emergenze e delle urgenze medico-chirurgiche, nonché delle condizioni di interesse chirurgico in età pediatrica.
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Figura 1. Bombola di N2O collegata ad un circuito erogatore con pallone di 1-2 litri.
adeguate ma non eccessive ed evitando rumori. Gli effetti collaterali del N2O sono minimi, i più comuni sono l’otalgia, la secchezza delle fauci, le vertigini e il disorientamento, la nausea e il vomito3-5. All’Ospedale Anna Meyer il protossido di azoto è utilizzato da molti anni presso il Dipartimento di Terapia del Dolore con ottimi risultati6. Proprio per la grande attenzione che il nostro Ospedale ha sempre riservato alla terapia del dolore, confortati dai risultati presenti in letteratura, abbiamo deciso di sfruttare le sue proprietà anche nel nostro Pronto Soccorso. È noto infatti che il dolore da procedura, che accompagna molteplici indagini diagnostiche/terapeutiche, rappresenta in ogni setting, situazione ed età, un evento particolarmente temuto e stressante. Esso si associa ad ansia e paura e non infrequentemente la sua presenza condiziona in maniera importante la qualità percepita di cura, se non la qualità di vita. Nel paziente pediatrico la gestione del dolore da
procedura diventa decisiva, essendo fondamentale una buona sedazione per il buon esito della procedura stessa. Questo è il motivo per cui si sono cercate sostanze da poter essere somministrate in piena sicurezza ai bambini. Il protossido di azoto è una delle più soddisfacenti. L’N2O può essere utilizzato miscelato in percentuale dal 50% al 70%7; nel nostro Pronto Soccorso utilizziamo il N2O premiscelato al 50% (equimolar mixture of 50% oxygen and nitrous, EMONO)8. Questo è un gas pronto all’uso contenente una miscela di 50% di ossigeno e 50% di N2O compresso in una bombola che viene collegata ad un circuito erogatore con pallone di 1-2 litri e, attraverso un connettore, alla maschera che viene applicata al bambino; il gas espirato viene eliminato tramite un circuito di scarico sempre collegato alla maschera, inserito in un sistema di aspirazione dei gas al muro: questo garantisce che non vi sia dispersione del gas nella stanza e quindi risolve il problema dei limiti di utilizzo per un possibile inquinamento ambientale (figura 1). Dal giugno 2012, l’EMONO è stato impiegato per la sedazione di bambini con età superiore ai 4 anni, che dovevano essere sottoposti a procedure
invasive di minore o media entità dolorosa (medicazioni, sutura di ferite, rachicentesi, riduzione di fratture, ustioni, posizionamento di cateteri venosi, rimozione di corpi estranei, ecc.) con ottimi risultati. Il gas è stato somministrato da solo o in associazione ad altri farmaci, soprattutto per procedure più cruente quali le riduzioni di fratture. Da ottobre 2012, alla luce di quanto emerso in letteratura riguardo alla sedazione gestita dagli infermieri9, anche nel nostro Pronto Soccorso questa è affidata al personale infermieristico. Per arrivare a ciò si è effettuata una formazione specifica sull’utilizzo del N2O, in particolare sulle modalità di somministrazione, la gestione degli eventi avversi e l’approccio al bambino finalizzato ad ottenere familiarità nei confronti della maschera. Quindi, ogni volta che vi è la necessità di eseguire una procedura con protossido, l’infermiere tranquillizza il bambino, lo aiuta, quando possibile, nell’autosomministrazione e verifica che la sua respirazione in maschera risulti efficace, intervenendo qualora necessario (figura 2). Con i pazienti meno collaboranti o più piccoli è preferibile che sia l’infermiere a tenere
Figura 2. Preparazione alla sedazione pediatrica tramite N2O.
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Figura 1. Procedure in cui si è utilizzato il protossido, da ottobre 2012.
35 30 25 20 15 10 5 0 Estrazione orecchini
Ferite
Fratture
la maschera sia per evitare che il bambino la tolga improvvisamente, sia per evitare la dispersione del gas. Una volta che il medico che ha in carico il bambino ha stabilito la quantità di protossido da somministrare e accettata dal paziente la maschera, l’infermiere connette il circuito e inizia l’erogazione: dopo 2 minuti può essere iniziata la procedura. È stata creata un’apposita scheda per la sedazione in cui vengono registrate oltre alle generalità del paziente, anamnesi ed esame obiettivo finalizzati alla sedazione e alla procedura, nome e posologia dei gas e/o farmaci, i parametri vitali registrati durante la procedura, se necessari, eventuali eventi avversi e la valutazione postprocedura ai fini della dimissione. Sulla stessa scheda è indicata la valutazione del dolore calcolata tramite la Visual Analogic Scale (VAS) e la valutazione dell’ansia. Da ottobre 2012, il protossido è stato utilizzato con il team medicoinfermiere in 67 pazienti. Le procedure eseguite sono state: 29 riduzioni di fratture, 15 estrazioni di orecchino, 5 suture multiple, 5 parafimosi, 3 prelievi difficili, 3 rimozioni di corpo estraneo e 5 medicazioni (figura 3). In 15 fratture è stato associato un oppioide (fentanest o morfina) e in 9 è stato 10
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Parafimosi
Medicazioni
Prelievi difficoltosi
eseguito un blocco locoregionale con lidocaina. In 4 casi la somministrazione è stata sospesa e sostituita con altri farmaci per fobia della maschera. Nessun paziente ha presentato effetti collaterali durante la procedura, solo 4 pazienti hanno presentato vomito al termine della sedazione. In un caso tutti gli operatori hanno avuto giramento di testa alla fine della procedura, probabilmente per scarsa aderenza della maschera al volto del paziente. BIBLIOGRAFIA
1. Annequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat I. Fixed 50% N20/02 mixture for painful procedures: a French survay. Pediatrics 2000; 105: E47. 2. Becker DE, Rosenberg M. Nitrous oxide and the inhalation anesthetics. Anesth Prog 2008; 55: 124-31. 3. Babl FE, Puspitadewi A, Barnett P, Oakley E, Spicer M. Preprocedural fasting state and adverse events in children receiving nitrous oxide for procedural sedation and analgesia. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 736-43. 4. Gall O, Annequin D, Benoit G, Glabeke E, Vrancea F, Murat I. Adverse event of premixed N20/02 for procedural sedation in children. Lancet 2001; 358: 1514-5. 5. Ekbom K, Jakobsson J, Marcus C. Nitrous oxide inhalation is a safe and effective way to facilitate procedures in paediatric outpetient departments. Arch Dis Child 2005; 90: 1073-6.
Da quanto valutato, i nostri risultati confermano quanto già emerso in letteratura riguardo all’estrema utilità del protossido in setting come il Pronto Soccorso, data l’elevata sicurezza, la maneggevolezza anche in associazione con analgesici forti come gli oppioidi e le sue elevate proprietà amnesiche. Al termine della procedura, infatti, il punteggio, secondo scala VAS, attribuito dai pazienti al dolore percepito durante la procedura, è stato compreso tra un minimo di 0 e un massimo di 4, tutti i pazienti erano tranquilli nei confronti dell’équipe medico-infermieristica e assolutamente privi di sintomi riconducibili a stati di ansia. Dopo 15 mesi circa possiamo affermare di essere estremamente soddisfatti dei risultati ottenuti, ma l’aspetto più interessante ed innovativo di questa esperienza, che teniamo a sottolineare, è legato al coinvolgimento in prima persona del personale infermieristico nella gestione della sedazione che permette al medico di svolgere in tranquillità la procedura. I risultati evidenziati da questo gioco di equipe sono la riduzione dei tempi delle procedure e una migliore assistenza al bambino. • 6. Innalfi A , Bernini G, Caprilli S, Lippi A, Tucci A, Messeri A. Painful procedures in children with cancer: comparison of moderate sedation and general anesthesia for lumbar puncture and bone marrow aspiration. Pediatr Blood Cancer 2005; 45: 933-8. 7. Babl FE, Oakley E, Seaman C, Barnett P, Sharwood LN. High-concentration nitrous oxide for procedural sedation in children: adverse events and depth of sedation. Pediatrics 2008; 121; e528. 8. Reinoso-Barbero F, Pascual-Pascual SI, de Lucas R, et al. Equimolar nitrous oxide/oxygen versus placebo for procedural pain in children: a randomized trial. Pediatrics 2011; 127: e 1464. 9. Abarshi EA, Papavasiliou ES, Preston N, Brown J, Payne S; EURO IMPACT. The complexity of nurses’ attitudes and practice of sedation at the end of life: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage 2013; doi: 10.1016/j.jpainsymman.
GOVERNARE LA SALUTE
La ricerca pediatrica e i comitati etici
O
ltre il 50% dei farmaci impiegati nei bambini non è testato per l’uso pediatrico. Solo un numero limitato di farmaci è stato specificamente sviluppato per la popolazione pediatrica. La scarsità dei farmaci forniti di indicazioni specifiche in tal senso è dovuta sia a motivazioni economiche, sia ad una sorta di pregiudizio etico. Le prime sono soprattutto correlate alla eterogeneità delle diverse sotto-popolazioni che costituiscono l’età pediatrica, le quali differiscono sensibilmente tra loro per caratteri biologici e metabolici: la necessità quindi di diversificare la ricerca farmacologica in funzione delle diverse sotto-classi comporta un incremento dei costi che scoraggia gli investimenti. Quanto al pregiudizio etico, ritenere che i bambini debbano essere tenuti al riparo dalla ricerca clinica è semplicemente contrario ai loro interessi: la vera difesa della
Tommaso Langiano1, Salvatore De Masi2 1. Direttore Generale, AOU Meyer, Firenze t.langiano@meyer.it 2. Epidemiologo SS Governo Clinico, AOU Meyer, Firenze s.demasi@meyer.it
salute si persegue, infatti, grazie alla ricerca clinica. Per incentivare la ricerca farmacologica pediatrica, l’Unione Europea nel 2006 ha promulgato il Regolamento pediatrico1 il cui obiettivo finale è rendere lo sviluppo a fini pediatrici parte integrante dell’attività complessiva di sviluppo di un farmaco. La più importante innovazione introdotta dal Regolamento prevede che l’autorizzazione all’immissione in commercio di un nuovo farmaco deve essere accompagnata da uno specifico piano di indagine pediatrica (PIP) relativo alla sicurezza e all’efficacia del farmaco stesso nel bambino. Inoltre, nel 2009 è stata istituita la Rete europea per la ricerca in campo pediatrico (ENPR – EMA). Recentemente, è stata pubblicata una relazione che cerca di documentare se il regolamento pediatrico abbia effettivamente prodotto dei risultati in merito alla disponibilità di farmaci di efficacia e sicurezza validate nei bambini2. Nei primi cinque anni dall’avvio del Regolamento pediatrico (2007-2012), l’Agenzia europea per il farmaco (European Medicines Agency – EMA) ha approvato 600 piani di indagine pediatrica: 453 dei quali per farmaci non ancora autorizzati nell’Unione; 147 per nuove indicazioni o per l’autorizzazione all’uso pediatrico. moltoMEYER | INVERNO 2014
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Nello stesso periodo sono stati completati 33 piani di indagine pediatrica che hanno condotto all’autorizzazione di farmaci con specifiche indicazioni. Dall’entrata in vigore del Regolamento europeo sono stati autorizzati per uso pediatrico 31 dei 152 nuovi farmaci. Inoltre, sono state autorizzate 72 nuove indicazioni per uso pediatrico relativamente a farmaci già in commercio 26 nuove forme farmaceutiche. È stata rilasciata una sola autorizzazione all’immissione in commercio di un farmaco ad esclusivo uso pediatrico. Il Regolamento, quindi, ha conseguito il risultato di rendere la sperimentazione farmacologica pediatrica parte del complessivo processo di sviluppo dei farmaci dell’Unione Europea. Tuttavia, i dati disponibili non consentono di affermare che la numerosità delle sperimentazioni in questo ambito sia effettivamente aumentata. Forse è necessario ulteriore tempo perché le opportunità consentite dal Regolamento si traducano in effettivo progresso della sperimentazione farmacologica pediatrica in Europa. Probabilmente i soli provvedimenti legislativi non sono sufficienti: è necessario intervenire anche con altre modalità ed altri strumenti per promuovere la ricerca pediatrica. Il ruolo dei Comitati etici per la sperimentazione farmacologica è cruciale per garantire il rispetto della specificità pediatrica nella ricerca e per favorirne l’ulteriore sviluppo. Per queste ragioni – valorizzazione della specificità pediatrica anche nell’ambito della ricerca e facilitazione della ricerca farmacologica pediatrica – l’organizzazione conferita dalla Regione Toscana ai Comitati etici regionali sembra particolarmente interessante.
In occasione della riorganizzazione dei Comitati etici, prevista dalla Legge 189/2012, la Regione Toscana, con la delibera 418/2013, ha scelto di istituire quattro Comitati etici: uno per ciascuna delle tre Aree vaste in cui si articola il territorio regionale ed un Comitato etico pediatrico regionale con compiti di valutazione della ricerca pediatrica in tutto il territorio toscano. Si tratta di una scelta al momento unica in Italia, che riconosce la specificità pediatrica anche nell’ambito della ricerca ed offre l’opportunità di approfondire i molteplici determinanti di qualità dei protocolli di studio e le attività di ricerca a contenuto altamente esplorativo.
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L’aver scelto di istituire un Comitato etico pediatrico, infatti, significa ipotizzare che gli aspetti etici e scientifici (oltreché in alcuni casi legislativi) della ricerca pediatrica sono peculiari e sensibilmente diversi da quelli relativi alla ricerca negli adulti. Tale supposizione si rivela più che fondata sia per la plausibilità teorica, sia per le conferme che provengono dai primi mesi di attività del neo istituito “Comitato Etico Pediatrico Regionale – CEPR”. STUDI NO-PROFIT
La quota di studi no-profit che sono progettati e condotti su popolazioni pediatriche è, ad esempio, sensibilmente più elevata rispetto a quella che coinvolge popolazioni adulte. Ciò connota fortemente la ricerca pediatrica che, nel complesso, risulta carente rispetto a quella svolta su popolazioni adulte e necessita pertanto di supporti molto più robusti, sia dal punto di vista finanziario, che da quello metodologico e organizzativo. Già nel giungo del 2009, il volume dell’Institute of Medicine – IOM relativo alla cosiddetta ricerca comparativa (Comparative Effectiveness Research – CER) identificava le popolazioni da includere prioritariamente nell’agenda di ricerca, menzionando quella pediatrica, insieme alle minoranze etniche, agli anziani e ai portatori di disabilità3. Si trattava di un tentativo di riequilibrare la carenza di interesse per tali sottogruppi, trascurati proprio perché non rientranti nelle strategie di mercato. La carenza di interesse del mercato per la popolazione pediatrica è ulteriormente testimoniata dall’ampio ricorso all’uso off-label dei farmaci, cioè dall’uso di molecole non provviste della specifica indicazione4. SCREENING NEONATALI
L’esistenza di un programma toscano di screening neonatali e il notevole interesse nazionale e internazionale per tali attività favoriscono il fiorire di progetti di ricerca in questo delicato ambito. Si tratta di studi pediatrici che, come tali, sono sottoposti all’attenzione del comitato etico, ponendo interrogativi etici e metodologici. Talvolta si punta all’identificazione precoce di anomalie di rilevanza clinica incerta, cioè la cui slatentizzazione si verifica in età avanzata e non in tutti i casi, le possibilità terapeutiche non sempre sono chiare, né sono disponibili informazioni sul vantaggio prognostico ottenuto dall’identificazione e dal trattamento precoce. L’importanza, d’altro canto, di migliorare le conoscenze in materia e disporre di informazioni utili per un più rapido inquadramento diagnostico (al momento dell’eventuale esordio clinico di malattia) e per un adeguato counselling preconcezionale, rende eticamente complessa la valutazione di tali progetti di ricerca, rappresentando una sfida per il Comitato etico, oltre che uno dei suoi compiti più delicati. La recente consensus conference sugli screening neonatali5, a cura del
Newborn Screening Translational Research Network’s, ribadisce la necessità di disegnare gli studi pilota in materia di screening neonatali, adattandoli ad un paradigma di ricerca e non ad un framework di sanità pubblica (… pilot studies should be conducted under a research paradigm rather than through public health authority when there are insufficient data for evidence review bodies…). Questa affermazione non è altro che il riconoscimento della necessità della ricerca in tale ambito e, insieme, l’importanza di accostarsi a tali quesiti con lo spirito esplorativo e senza presupposizioni circa l’efficacia di ciò che ci si accinge a studiare. CONSENSI INFORMATI
Strettamente legate a tali questioni, sono tutte le problematiche relative ai consensi informati in ambito pediatrico. Fornire un’adeguata informazione ai genitori dei piccoli pazienti ed ai pazienti stessi, quando sono in età adolescenziale, rappresenta di per sé un compito arduo. La complessità aumenta quando è necessario informare, avendo a disposizione pochi elementi di conoscenza. Si tratta in molti casi di comunicare l’assenza di informazioni disponibili e la sostanziale natura esplorativa del progetto cui il paziente è chiamato a partecipare (si pensi agli studi che utilizzano la Risonanza Magnetica 7 Tesla). La problematica del consenso attraversa l’intero ambito della ricerca, ma assume connotati particolarmente controversi quando si parla di medicina predittiva in ambito pediatrico. L’importanza del coinvolgimento dei pazienti/genitori è all’origine della scelta di includere tra i membri del neo-istituito CEPR un rappresentate delle associazioni dei genitori che fornisce un prezioso contributo alla lettura e valutazione dei protocolli di ricerca (inclusi i moduli per il consenso informato), proprio perché garante di un punto di vista “altro”. STUDI GENETICI
Gli studi genetici rappresentano una ulteriore sfida per il comitato etico, essendo la nuova frontiera della ricerca, non soltanto in ambito pediatrico. Molti dei protocolli sono incentrati sulla ricerca di associazioni tra stati di malattia e mutazioni, o sui più ambiziosi quesiti di farmacogenomica. In ogni caso le tecniche di analisi del materiale genetico (Whole Genome Sequencing – WGS e Whole Exome Sequencing - WES) espongono pazienti, ricercatori e Comitati etici al controverso compito di gestire i cosiddetti incidental findings, cioè risultati di un qualche significato, ma che non hanno alcuna connessione con il quesito diagnostico o di ricerca originario. L’American College of Medical Genetics and Genomics, nell’anno 2013, ha elaborato delle raccomandazioni per il reporting dei risultati occasionali in corso di sequenziamento genetico6 che ribadiscono l’opportunità di comunicare i risultati relativi ad una lista di geni (minimum list di 56 geni),
indipendentemente dal quesito clinico che ha generato l’indagine e rinviando al professionista richiedente l’indagine, il compito di fornire adeguato couselling pre e post test. Interessante notare come il documento statunitense ritenga tale raccomandazione valida indipendentemente dalla preferenza del paziente. La violazione dell’autonomia del paziente (principio etico fondamentale), menzionata nel corso del dibattito innescato dall’uscita del documento7, chiarisce la controversa natura dell’argomento e l’arduo compito che i Comitati etici si trovano a gestire nella valutazione di protocolli di ricerca che espongono al rischio/opportunità di incidental finding. Da ultimo il documento dell’European Society of Human Genetics8 riporta alla ribalta l’argomento esponendo le ambiguità di ogni scelta che escluda il paziente e/o i suoi genitori, nel caso si tratti di indagini su minori. COMPOSIZIONE DEL CEPR E PRIMO REPORT SULLE ATTIVITÀ
Per far fronte alla sfida che la ricerca pediatrica pone all’attività del Comitato etico toscano, attraverso l’organismo della Rete Pediatrica Regionale e in accordo ai dettami della legge di riordino, è stata stabilita la composizione del CEPR. I principi ispiratori della scelta sono stati quelli della multidisciplinarietà, multi-professionalità e della rappresentanza delle associazioni dei genitori. Le professionalità sanitarie incluse coprono tutte le competenze in ambito pediatriconeonatologico, oltreché le competenze necessarie a far fronte agli argomenti emergenti (es. genetica, dispositivi medici, nuove tecnologie diagnostiche). Sono inoltre incluse competenze giuridiche e di bioetica, mentre è confermata la presenza delle figure classicamente presenti nei Comitati etici fin dalla loro prima istituzione (farmacologi, farmacisti, biostatistici, epidemiologi). Il CEPR è supportato, nelle sue attività, da una Segreteria Tecnico Scientifica (STS), che provvede ad istruire le pratiche e ad effettuare un accurato screening della documentazione presente, oltre che una valutazione etico-scientifica, preliminare, i cui risultati sono discussi in sede di riunione con tutti i membri del Comitato etico. Il primo insediamento è avvenuto nel luglio 2013 e attualmente il CEPR si riunisce ogni 21 giorni circa. Qui di seguito è riportato un breve riepilogo sulle attività svolte fino alla seduta del febbraio 2014. Tabella. Studi esaminati dal CEPR nel periodo luglio 2013febbraio 2014. Profit No-Profit Totale
Studi interventistici
19
19
38
Studi osservazionali
4
24
28
23
43
66
Totale studi Emendamenti sostanziali
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La quota di studi no-profit è pari al 50% per gli studi interventistici (il rapporto AIFA 2013 riporta per la ricerca interventistica in Italia una proporzione di studi no-profit pari al 32,3%), il che chiarisce la necessità di supportare la ricerca in ambito pediatrico, che, nella sua versione interventistica (es. studi randomizzati), è un’attività molto complessa che richiede risorse, competenze e tempo. Una buona parte degli studi proviene dall’area della Neurologia e dell’Oncoematologia, anche se non manca una discreta partecipazione delle altre discipline (Pediatria, Reumatologia, ecc.). Una quota pari a circa il 15% dei progetti presentati riguarda sperimentazioni che si svolgeranno in sedi diverse dall’Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer. LA FORMAZIONE
L’alta frequenza di studi no-profit che connota la ricerca pediatrica impone lo sviluppo di un’attività di formazione finalizzata all’acquisizione di strumenti metodologici e normativi per assolvere a tutti i compiti che le Aziende farmaceutiche svolgono direttamente o attraverso le CRO, per gli studi profit. Le necessità di continui aggiornamenti relativi agli argomenti emergenti (es. studi genetici, studi su nuove tecnologie, ecc.) impongono, in ogni caso, lo sviluppo di un’attività di formazione, che sembra essere tra i compiti del Comitato etico e tra le esigenze dei membri stessi di questi organismi. Il piano formativo messo a punto per l’anno 2014 dal CEPR mira a rispondere alle esigenze identificate e si intende rivolto ai membri dei comitati e delle segreterie scientifiche, oltre che agli sperimentatori. IL RUOLO DEI PEDIATRI DI FAMIGLIA
Gli sviluppi delle attività del CEPR convergono con quelli della ricerca e del suo governo. 14
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L’evidente necessità di un potenziamento della ricerca in pediatria fa emergere il ruolo che i pediatri di famiglia sono chiamati a svolgere in questo ambito. Il coinvolgimento diretto di tali figure è essenziale per una serie di studi che coinvolgono totalmente o in parte il territorio. Si pensi agli studi su efficacia e sicurezza dei vaccini che, per forza di cose, devono vedere un coinvolgimento attivo dei pediatri di famiglia in tutte le fasi della sperimentazione, dalla sua progettazione, al reclutamento dei pazienti, fino alla sorveglianza e al follow up; oppure agli importantissimi studi sulla sicurezza a lungo termine dell’uso di farmaci, che richiedono una sorveglianza prolungata nel tempo e attenta al fenomeno delle perdite al follow up. Emerge inoltre come fondamentale il loro ruolo nello sviluppo delle attività di informazione dei pazienti e/o dei loro familiari relativamente alla ricerca clinica. Sono, infatti, proprio i pediatri di famiglia a colmare il gap che troppo spesso separa la ricerca dalla pratica clinica, anche attraverso il rapporto fiduciario che li lega ai pazienti. I provvedimenti legislativi nazionali e regionali hanno previsto l’inserimento della figura del pediatra di libera scelta, così come quella del medico di medicina generale, all’interno dei Comitati etici toscani, proprio per agevolare e potenziare tali compiti che, in definitiva, dovrebbero garantire, nella ricerca come nella pratica clinica, la centralità del paziente. • BIBLIOGRAFIA
1. Regolamento n. 1901/2006 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 12 dicembre 2006 relativo ai medicinali per uso pediatrico. G.U.U.E. L. 378/1, 27 dicembre 2006. 2. Relazione della Commissione Europea al Parlamento Europeo e al Consiglio: Medicinali migliori per i bambini: dall’ideazione alla realtà. COMM (2013) 443, 24.06.13. 3. Institute of Medicine, Comparative Effectiveness Research, Washington D.C., 2009. 4 American Academy of Pediatrics. Off-label use of drugs in children. Pediatrics, February 2014. 5. Botkin JR. Parental permission for pilot newborn screening research: guidelines from the NBSTRN. Pediatrics 2014; 133; e410. 6. American College of Medical Genetics and Genomics – ACMG. Recommendations for Reporting of Incidental Findings in Clinical Exome and Genome Sequencing, 2013. 7. Klitzman R. Return of secondary genomic findings vs patient autonomy. JAMA 2013; 310: 4. 8. van El CG. Whole-genome sequencing in health care. Eur J Hum Genetics 2013; 21: S1-S5.
A L L ’ AVA N G U A R D I A
Planning preoperatorio e realtà aumentata in chirurgia
I
n ambito chirurgico, soprattutto laddove l’obiettivo primario per il professionista è ottenere un risultato estetico ottimale, la pianificazione dell’intervento chirurgico, con tutte le valutazioni clinico-strumentali del caso, rappresenta il primo imprescindibile step terapeutico. In particolare, nella correzione di deformità della gabbia toracica anteriore, come ad esempio nel petto escavato, carenato, nella distrofia toracica asfissiante ed altre, pianificare l’intervento diventa di primaria importanza. Alcune di queste patologie deformative hanno trovato nella chirurgia mini-invasiva il gold standard del loro trattamento: un esempio da annoverare è l’intervento miniinvasivo di Nuss nella correzione del petto escavato. Tuttavia, per alcune deformità toraciche a tutt’oggi, una chirurgia maggiormente demolitiva rimane l’unica possibile terapia. Nei casi più complessi il chirurgo deve far appello a tutta la sua conoscenza e creatività; tecniche open e toracoscopiche vengono spesso utilizzate in combinazione per risolvere al meglio il caso clinico. Da quanto detto risulta evidente che nonostate le tecniche più utilizzate siano standardizzate, per il chirurgo pediatra diventa essenziale eseguire un accurato studio pre-operatorio al fine di pianificare al meglio un atto chirurgico che finisce per essere necessariamente personalizzato. Una recente acquisizione tecnologica che ci sta coinvolgendo, indipendentemente dall’applicazione medica, e che nei prossimi anni indubbiamente rivoluzionerà la nostra vita quotidiana è la “realtà aumentata” o “augmented reality”. Un’icona esemplare di questa nuova avanguardia tecnologica
Marco Ghionzoli, Caterina Morelli, Roberto Lo Piccolo, Flavio Facchini, Francesca Tocchioni, Antonio Messineo Dipartimento di Emergenza, Area Critica e Chirurgia Pediatrica, SOD complessa Chirurgia Pediatrica, AOU Meyer, Firenze a.messineo@meyer.it m.ghionzoli@meyer.it
fruibile per tutti è appunto Google Glass hanno contribuito ad approfondire la (figura 1): occhiali dotati di realtà aumentata conoscenza della deformità e a migliorare il ad uso quotidiano. nostro approccio terapeutico. Recentemente, Per “realtà aumentata” si intende in molteplici ambiti specialistici chirurgici l’arricchimento della percezione sensoriale sono stati adottati sistemi di progettazione e umana mediante informazioni, input navigazione computer-assistiti. Tramite lo sensoriali, generati da un computer, come ad sviluppo di algoritmi specifici, partendo dalle esempio audio, video, grafica o dati GPS; è un immagini TC oppure RM, saremo in grado di sistema di grafica interattiva che permette di pianificare in ambiente virtuale l’intervento intervenire su un flusso di immagini video live, chirurgico da attuare, prevedendo il modificando la realtà con l’aggiunta, in comportamento della struttura tempo reale, di contenuti ed animazioni osteoarticolare toracica rispetto agli virtuali; ciò che viene ripreso è spostamenti generati dal posizionamento di un’integrazione fra immagini reali ed oggetti un presidio correttivo (es. barra di Nuss), in virtuali. Nel campo chirurgico, la realtà modo da permettere al chirurgo di eseguire aumentata permette al medico di avere molteplici simulazioni e scegliere infine notizie più accurate e veritiere possibile, l’intervento più adatto al caso d’interesse combinando ad esempio immagini statiche (figura 2). Mediante l’utilizzo delle suddette come radiogrammi, scansioni o ricostruzioni tecnologie sarà possibile ottimizzare tomografiche, con flussi video; o ancora l’approccio correttivo chirurgico soprattutto mostrare immagini radiografiche virtuali in quelle malformazioni toraciche complesse basate su precedenti immagini TC, mostrare la ove il risultato estetico e funzionale non è posizione di un tumore sul video registrato facilmente prevedibile. • durante un esame endoscopico. Il Dipartimento di Emergenza, Area Critica BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE e Chirurgia Pediatrica del Meyer, diretto dal • Koumbourlis AC. Chest wall abnormalities and Prof. Messineo, vanta una esperienza their clinical significance in childhood. Paediatr decennale nel trattamento delle Respir Rev 2013; S1526-0542(13)00156-5. malformazioni toraciche, trattate con • Mirota DJ, Ishii M, Hager GD. Vision-based metodiche mininvasive (si annoverano più di navigation in image-guided interventions. 200 casi trattati chirurgicamente mediante Annu Rev Biomed Eng 2011; 13: 297-319. tecnica di Nuss per la correzione del Pectus • Glauser W. Doctors among early adopters of Excavatum) oltre a casi più rari di Google Glass. CMAJ 2013; 185: 1385. malformazioni toraciche complesse. In questo ambito, nel- Figura 1. Google Glass sono un esempio calzante di integrazione tecnologica l’ultimo decennio, si della percezione visiva in grado di ottenere informazioni rilevanti su oggetti, sono sviluppate intera- persone e luoghi attraverso un device munito di camera. zioni sia in ambito Figura 2. Esempio di ricostruzione tridimensionale di immagini tomografiche. In questa rappresentazione grafica a tre assi, vengono sovrapposti l’apparato aziendale che universi- osteoarticolare toracico ed il cuore. tario. Di indubbio rilievo è l’attiva collaborazione con centri di ricerca di eccellenza (IRCCS Don Gnocchi – Firenze e Biorobotic Institute, Scuola Superiore Sant’Anna – Pisa) che nel loro complesso
N OT I Z I E D A L L A R I C E R C A
Un articolo su PLOS ONE cita i Giovani Ricercatori del Meyer Il programma ‘Giovani Ricercatori’ dell’Azienda Ospedaliera Universitaria è anche questo: nel gennaio 2014 è stato pubblicato su PLOS ONE un articolo che riporta i risultati di uno studio realizzato nel contesto del programma aziendale ‘Giovani Ricercatori’, come viene evidenziato nelle Acknowledgements. Tra gli autori di questo studio
collaborativo multicentrico ci sono infatti il dottor Giuseppe Indolfi e la dottoressa Maria Moriondo, che fanno parte del gruppo dei ricercatori della prima edizione del programma (2010-2012), e la pubblicazione si basa sui risultati ottenuti anche grazie alla collaborazione e alla sinergia createsi proprio nell’ambito di “Giovani Ricercatori”. Lo studio intitolato “Comparative analysis of rs12979860 SNP
Eseguito al Meyer un intervento chirurgico per rimuovere una malformazione cerebrale unico in Italia È stato il primo del suo genere in Italia, il terzo nel mondo. Il team diretto dal dottor Lorenzo Genitori, responsabile della Neurochirurgia del Meyer, ha eseguito con successo un intervento chirurgico su una bambina per rimuovere una grave malformazione vascolare dal tronco dell’encefalo utilizzando un approccio endoscopico assolutamente innovativo che ha consentito un recupero completo della paziente. L’area sede della malformazione cavernomatosa, la regione pontina del tronco dell’encefalo, è stata raggiunta attraverso un approccio endoscopico trans naso sfenoidale e transclivale con un primo intervento. Questo ha permesso di raggiungere la sede della malformazione, che si era lesionata sanguinando e provocando danni neurologici, e di “svuotarla” del sangue. Fatto questo è stato eseguito un secondo intervento, con il medesimo approccio e utilizzando una moderna tecnologia HD, grazie al quale si è potuto procedere alla rimozione della malformazione, recuperando completamente tutti i deficit che
Ricerca finalizzata del Ministero: due progetti dell’AOU Meyer tra i vincitori Due progetti dell’AOU Meyer figurano tra i vincitori del bando “Ricerca Finalizzata e Giovani Ricercatori 2011-2012” del Ministero della Salute. L’AOU Meyer, per questa edizione, aveva presentato complessivamente 19 progetti e a superare tutte le fasi della 16
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of the IFNL3 Gene in children with Hepatitis C and ethnic matched controls using 1000 Genomes Project Data” indaga e identifica la base genetica degli aspetti immunologici della clearance spontanea del virus dell’epatite C in una coorte di bambini che hanno
contratto l’infezione per via perinatale. Gli altri autori dello studio sono Giusi Mangone, Elisa Bartolini, Gabriella Nebbia (Milano), Pier Luigi Calvo (Torino), Pier Angelo Tovo (Torino), Maurizio de Martino, Chiara Azzari e Massimo Resti. •
aveva causato. La piccola, 15 anni, era arrivata alla Rianimazione del Meyer in coma due mesi fa, con un’emiparesi e difficoltà respiratorie causate dal sanguinamento della malformazione che, per le sue caratteristiche, se non trattata chirurgicamente sarebbe stata destinata a risanguinare provocando in questo modo danni neurologici permanenti. La bambina ha invece recuperato completamente i deficit neurologici causati dal cavernoma e la risonanza post-operatoria non ha mostrato né complicanze, né residui lesionali. L’intervento è stato eseguito a doppio team, in collaborazione con l’Università La Sapienza di Roma. Diretti dal dottor Genitori c’erano il dottor Federico Mussa e il dottor Mirko Scagnet del team della Neurochirurgia del Meyer. Con loro il dottor Filippo Giovannetti e il dottor Paolo Priore del team della Chirurgia Maxillo-Facciale diretta del professor Giorgio Iannetti della Sapienza. Il team neuro anestesiologico era formato dal dottor Leonardo Bussolin e dalla dottoressa Luisa Malafronte dell’UO di Anestesia e Rianimazione Pediatrica del Meyer. •
rigidissima selezione sono stati due. Esattamente come è avvenuto per la precedente edizione, quando però i progetti partecipanti erano meno: allora furono 2.826, quest’anno sono stati 3.353. I progetti vincitori dell’AOU portano la firma della professoressa Chiara Azzari (“Novel approaches for newborn screening of primary immunodeficiences”) e della dottoressa Amelia Morrone (“Therapeutic
correction of mis-spliced RNA transcripts and of protein conformational defects in Lysosomal Storage Disorders”). Complessivamente sono stati assegnati finanziamenti per circa 135 milioni di euro e i progetti vincitori sono stati 372: questo numero comprende anche 5 programmi di rete che sviluppano a loro volta 19 progetti, portando il totale a 391 progetti finanziati. •
Ricerca infermieristica pediatrica: lavori in corso al Meyer Ricerca infermieristica pediatrica. Si tratta di una branca della ricerca importante, necessaria per garantire un’elevata qualità delle cure infermieristiche, a loro volta imprescindibili per assicurare l’adeguatezza delle cure ospedaliere e del governo clinico. Se ne è parlato recentemente al Meyer, in occasione di un “Venerdì della Ricerca”, durante il quale sono intervenuti il professor Filippo Festini, direttore della neonata Struttura operativa semplice Ricerca Infermieristica dell’AOU Meyer e la dottoressa Sofia Bisogni, ricercatrice di Scienze Infermieristiche dell’Università di Firenze, che ha presentato i risultati di alcuni studi infermieristici recentemente conclusi all’ospedale pediatrico. Tra questi, lo studio RCT “Caladol” ha dimostrato l’efficacia di un nuovo metodo per la riduzione del dolore
causato dalla vaccinazione intramuscolare nel deltoide. Lo studio RCT “Clickamico” ha invece studiato l’efficacia di un video autoprodotto nel quale due clown dottori spiegano cosa i bambini troveranno nella sala operatoria: il lavoro ha dimostrato che il video, mostrato su un tablet ai bambini il giorno prima dell’intervento, riduce in modo significativo l’ansia preoperatoria.
Ospiti illustri ai Seminari Mensili “Ricerca e Clinica” Proseguono, per il terzo anno consecutivo, i Seminari “Ricerca e Clinica”, appuntamenti mensili proposti dall’Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer come spazio di incontro multidisciplinare aperto a operatori e specialisti. È questa la sede per un confronto continuo sulle prospettive della ricerca e per la condivisione di casi clinici complessi. Al microfono dell’aula magna che mensilmente ospita i Seminari si avvicendano grandi nomi della scienza internazionale: recentemente è stata la volta della professoressa Alessandra Biffi, dell’Ospedale San Raffaele di Milano, con un intervento dal titolo “Terapia genica con cellule staminali ematopoietiche per la cura della Leucodistrofia Metacromatica e altre malattie lisosomiali: dall’esperienza preclinica alla sperimentazione sul paziente”. A questo seguitissimo contributo, è seguito quello del professor Giovanni Corsello, presidente della Società Italiana di Pediatria, che ha tenuto un’acclamata lectio magistralis su “La pediatria in Italia tra assistenza, ricerca e formazione”. •
È stato infine concluso uno studio trasversale analitico che ha dimostrato che i bambini di etnia cinese sottoposti a venipuntura standardizzata manifestano un minor distress comportamentale rispetto ai loro coetanei di origine italiana. I risultati di questi studi sono stati presentati a vari congressi internazionali, ricevendo due premi (Congresso EAPS, Istanbul 2012). •
Rinnovo della Partnership tra l’Ospedale Pediatrico di Philadelphia e l’AOU Meyer L’AOU Meyer sin dal 2011 ha in essere un accordo di collaborazione con l’Ospedale Pediatrico di Philadelphia. Il bilancio delle attività congiunte realizzate sia in ambito assistenziale che scientifico è largamente positivo, pertanto i due Ospedali sono fortemente orientati a rinnovare l’accordo per un ulteriore triennio. Su questa base, i giorni 4 e 5 aprile 2014 si prevede un incontro a Firenze, articolato in due momenti. Una celebrazione istituzionale che avrà luogo a Palazzo Vecchio il 4 aprile e che sarà rivolta alla società civile fiorentina, e un convegno scientifico che
si svolgerà il giorno seguente all’Ospedale Pediatrico Meyer, aperto ai pediatri ospedalieri e del territorio della Regione Toscana. È prevista la presenza dei vertici dell’Ospedale Pediatrico di Philadelphia e della sua Fondazione, dei rappresentanti della Regione Toscana e del Comune di Firenze, della Comunità USA in Toscana e in Italia e delle aziende USA operanti in Italia. •
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L A R I C E R C A S I FA D A G I O VA N I
Le cellule staminali renali: una promessa per il futuro
Q
uando nel 2000 decisi di venire a studiare Biotecnologie a Firenze ero particolarmente affascinata dal tema delle cellule staminali che stava sempre più rivoluzionando il mondo scientifico. Così, spinta da questo mio interesse, arrivai nel laboratorio della Prof.ssa Romagnani, primario della SODC di Nefrologia e Dialisi dell’AOU Meyer, per svolgere la mia tesi ed ebbi la fortuna di capitare proprio negli anni in cui la Prof.ssa e il suo gruppo di ricercatori scoprirono che anche a livello renale esiste una popolazione di cellule staminali residenti. Queste cellule permangono a livello renale dagli stadi più precoci dello sviluppo fino all’età adulta e sono capaci di riparare un danno tubulare o glomerulare nei modelli animali, riducendo con notevole successo il danno sia da un punto di vista morfologico che funzionale. Entusiasmata dai promettenti risultati, rimasi a lavorare in questo laboratorio e da allora ho potuto conseguire il titolo di dottorato e svolgere la mia attività di ricerca sotto la guida della Prof.ssa Romagnani, mio mentore e maestro, e insieme ai miei colleghi. Dopo aver scoperto le cellule staminali renali, siamo stati finanziati dalla Comunità Europea per capire il funzionamento di tali cellule in modo da poter usare queste conoscenze per modulare la loro funzione in corso di malattia. Quello che è emerso dai nostri studi è che le malattie renali, che
Maria Lucia Angelotti Laboratorio Interdipartimentale di Nefrologia Cellulare e Molecolare SODC di Nefrologia e Dialisi AOU Meyer marialucia.angelotti@unifi.it
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Maria Lucia Angelotti colpiscono sia adulti che bambini, sono il risultato di un mancato o di un anomalo funzionamento delle cellule staminali: se esse infatti funzionano in maniera efficace la malattia guarisce e il rene recupera la propria funzionalità, mentre le malattie che non guariscono sono quelle in cui le cellule staminali non funzionano o funzionano in modo scorretto, proliferando in maniera eccessiva, come accade nella glomerulonefrite crescentica, o producendo matrice extracellulare, come accade nella glomerulosclerosi focale segmentale. Nel 2012, la nostra ricerca in questo settore ha fatto un ulteriore passo avanti portandoci alla identificazione di una popolazione di cellule progenitrici specifiche del tubulo renale. Queste cellule sono resistenti alla morte, si localizzano prevalentemente nella porzione S3 del nefrone che è la più suscettibile al danno ischemico e tossico, e sono capaci di rigenerare i tubuli danneggiati in un modello animale di insufficienza
renale acuta, che oggi costituisce una delle principali complicazioni di molte patologie nei bambini. Questi dati pubblicati sulla rivista Stem Cells mi hanno dato la possibilità di vincere il secondo premio “Anna Meyer” per Giovani Ricercatori della Fondazione dell’Ospedale Pediatrico Meyer. Inoltre due anni fa ho vinto una borsa di studio della fondazione AIRC per lo svolgimento di un progetto di ricerca volto ad identificare il ruolo delle cellule staminali renali nello sviluppo dei tumori, e tra questi in particolare la nostra attenzione va al tumore di Wilms, che è il tumore renale pediatrico più frequente, e alla possibilità che esso derivi da una trasformazione neoplastica della cellula staminale ad uno stadio estremamente precoce di differenziazione. Il nostro obiettivo, quindi, che ci sta spingendo da anni, è quello di capire i meccanismi che regolano il funzionamento delle cellule staminali renali e di come tali meccanismi possano essere modulati dall’esterno, nella speranza che presto possano essere messi a punto nuovi farmaci capaci di prevenire e di curare le malattie renali, anche in fase già avanzata, promuovendo la capacità rigenerativa endogena del rene. I risultati finora ottenuti nei modelli animali sono molto incoraggianti e ci fanno sperare che presto possano raggiungere l’uomo. La mia più grande speranza è che l’Italia investa sempre di più nella ricerca e nei giovani ricercatori che ogni giorno con grande impegno cercano di dare all’uomo delle risposte e di costruire passo dopo passo una strada verso la cura delle malattie.•
I L TA M B U R I N O
• DPS DailyNotes, una app per i bambini con malattie neurologiche ridisegna il rapporto medico-paziente Microsoft Italia, Key To Business e l’Ospedale Pediatrico Meyer di Firenze hanno presentato un innovativo progetto dedicato ai bambini con malattie neurologiche e fondato su DPS DailyNotes, la prima app su Windows Phone e Windows 8 realizzata in ambito pediatrico-ospedaliero. Si tratta, a tutti gli effetti, di un “diario quotidiano” virtuale, capace di registrare (e filmare) i dettagli delle crisi dei pazienti affetti da malattie neurologiche, che possono poi essere condivisi in tempo reale con lo specialista di riferimento. L’obiettivo è quello di aiutare i piccoli pazienti e le loro famiglie raccogliendo sul servizio di cloud storage SkyDrive dati utili al miglioramento della cura e alla ricerca medica. Il progetto è unico nel suo genere in quanto consente di creare uno storico senza precedenti dei comportamenti e delle manifestazioni cliniche dei bambini rispetto a stimoli ambientali e terapia e quindi di aiutare sia i genitori nel monitoraggio dei piccoli, sia medici e ricercatori nello studio della patologia. L’app offre molteplici funzionalità, utilizzabili
• Il Meyer apre le porte ai cani dei pazienti Dalla prossima primavera, ad avere accesso all’Ospedale Meyer non saranno più solo i cani del servizio di Pet Therapy (da anni attivo con ottimi risultati), ma anche quelli di proprietà dei piccoli pazienti. Si tratterà di un accesso regolamentato da regole ben precise per garantire sia la sicurezza degli utenti dell’ospedale, sia la piena tutela delle norme igienico-sanitarie. Questa possibilità è prevista da una legge regionale (n. 59 del 20 ottobre 2009) e il protocollo che la disciplinerà all’interno del Meyer nasce dalla collaborazione del Comitato per il controllo delle infezioni ospedaliere dell’AOU Meyer con l’associazione Antropozoa, che da 12 anni gestisce la Pet Therapy insieme alla Fondazione Meyer. La visita dei cani ai loro piccoli padroni dovrà avvenire secondo precise modalità: i genitori che lo desidereranno rivolgeranno la richiesta
in modo intuitivo dopo aver compilato la “Configurazione Paziente” con i dati anagrafici e i dettagli sulla patologia. Nella “Scheda Terapia” è possibile indicare la terapia assegnata dal medico curante associando uno o più medicinali e posologie, mentre la “Gestione Medicinali” permette di gestire una serie di farmaci pre-caricati nell’app ed eventuali nuove occorrenze. La “Scheda Crisi” consente di registrare informazioni utili di eventi parossistici al medico curante (quali fattori scatenanti, durata, effetti indesiderati) e contenuti multimediali, come i filmati, realizzati nel corso della crisi o precedentemente archiviati. Una volta creata, la “Scheda Crisi” può essere condivisa in tempo reale con un solo touch che consente di trasmetterla al medico di riferimento. Interessante in termini medico-scientifici è l’area “Statistiche”, dalla quale è possibile accedere a una reportistica molto dettagliata, consultabile in forma grafica e tabellare, in cui sono riportate dimensioni di analisi, quali crisi per tipologia, per terapia, per fascia oraria e per medicinale. •
direttamente al Medico Tutor che valuterà, caso per caso, i benefici per il paziente e la fattibilità per la struttura. Sarà importante ad esempio, che la visita si svolga nel rispetto della volontà dell’eventuale compagno di stanza del bambino. Nell’elaborare il protocollo si è posta grande attenzione ad alcuni requisiti comportamentali che il cane deve, necessariamente, avere, a tutela della sicurezza degli utenti dell’ospedale. Nella stessa ottica sono stati elaborati percorsi specifici per fare in modo che l’animale possa raggiungere la stanza in cui si trova il paziente senza essere esposto a stimoli (come il rumore eccessivo) che lo possano innervosire, e transitando soprattutto da corridoi esterni. Anche sul fronte igienico il cane deve essere “preparato” alla visita al suo piccolo padrone: deve essere sottoposto a visita veterinaria con rilascio di attestato che ne prova le condizioni di salute e indica il numero
del microchip e deve inoltre risultare regolarmente vaccinato contro le zoonosi più comuni e risultare negativo sia per ectoparassiti che per parassiti enterici. Almeno 24 ore prima della visita in ospedale deve inoltre essere toelettato con uno shampoo antimicotico ed immediatamente prima della visita il pelo dell’animale va accuratamente spazzolato per eliminare il pelo caduto. Fatto tutto questo, è pronto. E come lui sono pronti gli operatori sanitari che lo accompagneranno a destinazione: in questi mesi quelli interessati a svolgere questa nuova attività stanno frequentando un corso formativo specifico, organizzato d’intesa con l’associazione Antropozoa, per fare in modo che possano affrontare al meglio le questioni igieniche e comportamentali che si legano all’ingresso degli animali domestici in ospedale. •
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D I A R I O D I U N C H I R U R G O D I G U A R D I A E D E L L ’ ” U LT I M A R I O ”
Sono il cellulare aziendale in dotazione al chirurgo di guardia dell’ospedale o, per gli amici, “lo scettro del potere”. Passo di mano in mano tra i chirurghi quando si danno le consegne, ma il più delle volte sono affidato all’”ultimario”, il più giovane degli specializzandi in chirurgia pediatrica, che come me è tenuto a non allontanarsi mai dall’ospedale e che come me, apparentemente, funziona a batteria.
Alessia Bertocchini e Giorgio Pe rsano Il mio ruolo è semplice; io squillo. Sempre. Costantemente. Ogni chirurgo che passa cambia la suoneria sia per tono che per volume, ma continuo a squillare. Inutile tentare di spegnermi, lanciarmi per terra o lasciare che si scarichi la batteria; fedele al mio compito, come la vecchia guardia, squillo sempre. Squillo alle otto del mattino per il cambio di turno, e appena i chirurghi si danno le consegne squillo di nuovo, perché il Day Surgery ha bisogno di una richiesta (o più) per la radiologia. Squillo durante il giro visita, perché c’è A cura di Antonio Messineo (il primario) Alessia Bertocchini (il chirurgo di guardia) Giorgio Persano (l’ultimario) a.messineo@meyer.it
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bisogno del chirurgo in Osservazione Breve per rivalutare alcuni bambini ricoverati dalla sera prima. Squillo, perché è arrivata un’urgenza chirurgica da valutare a brevissimo in Pronto Soccorso; e poi squillo ancora, perché in Week Hospital ci sono le schede di terapia da aggiornare. Squillo, perché il Primario vuole essere aggiornato in tempo reale sulla situazione. Squillo per le consulenze negli altri reparti, o perché qualcuno nei vari Day Hospital ha bisogno di una valutazione chirurgica. Squillo anche perché altri ospedali chiedono un posto letto. E qualche volta squillo perché un pediatra del territorio chiede un consiglio o un appuntamento ambulatoriale. Squillo in continuazione, e se qualcuno trova
occupato si stupisce pure. Anche in ascensore, o nei bunker della radiologia, c’è sempre linea. Il chirurgo risponde, in un modo rapido e conciso che a volte sembra sbrigativo, ma che in realtà vuole arrivare subito al nocciolo della questione e risparmiare il tempo che, si sa, è sempre prezioso. Arriva un momento, a metà mattinata, in cui il chirurgo e l’ultimario si rendono conto che sarà un’impresa far fronte a tutte le richieste, quindi si separano. Dopo qualche minuto, capiscono che devono sdoppiarsi, poi farsi in quattro e poi in otto. Alla fine della giornata, semplicemente, si rompono. Nei rari momenti in cui mi riposo e lascio riposare il chirurgo di guardia, questo si concede un caffè, un piccolo rituale quotidiano che aiuta a recuperare le energie e a ritrovare il sorriso e la concentrazione. Alcune volte non è facile per il chirurgo rispondere al telefono mentre è alla riunione per i posti letto di mezzogiorno, o parla con dei genitori, aggiorna le cartelle o scrive una lettera di dimissione. Non si può rispondere mentre si esegue una procedura sterile o si visita un bambino, ma il chirurgo di guardia coadiuvato dall’ultimario, quando questo non si divide su due sale operatorie, c’è ... Pronto! Sempre “pronto”!!! •
O LT R E I L C A M I C E
di Gianpaolo Donzelli*
Il cambiamento. Oltre i protocolli
N
ell’esperienza medica, ogni prassi scientifica è insidiata continuamente dalla sua confutazione e questo ne determina la dimensione evolutiva. Sta di fatto che anche uno dei principi di base delle scienze organizzative sanitarie è il cambiamento. Ma cambiare è difficile, perché mette in discussione certezze e abitudini, attiva sentimenti ed azioni spesso antagoniste, motivo per cui tutto diventa esasperatamente lungo. A volte, magari inconsapevolmente, la resistenza a cambiare è direttamente proporzionale al valore marginale di un atto: meno conta, più è duro da scalfire. Questo avviene sia per l’individuo singolo, che per l’organizzazione, cioè il luogo dove più persone collaborano fra loro, con ruoli diversi per un unico obiettivo esplicito. Pensiamo ad un ospedale, dove la delicatezza dei compiti dovrebbe naturalmente portare ad un modo di agire aperto e flessibile. Pur tuttavia l’agire medico, tra tutti, è quello che più si ispira alla tradizione e tende a riprodursi senza cambiamenti apprezzabili, dato che ogni meccanismo trasformativo necessita di un consolidato corpus di sapere e conoscenze. Per il medico non è prudente né consigliabile allontanarsi troppo dalle procedure consolidate. Esse non garantiscono l’infallibilità, ma lo confortano nella “sicurezza” di un percorso a volte complesso e difficile che va dalla diagnosi alla terapia. I protocolli nella loro pratica clinica hanno quattro aspetti fragili. Il primo: cristallizzano le decisioni in maniera che
* Professore Ordinario di Pediatria, Dipartimento Medico-Chirurgico, Feto-Neonatale AOU Meyer, Università di Firenze gianpaolo.donzelli@unifi.it
esse non sempre sono in grado di aderire al caso concreto; in secondo luogo perché, fungendo da guida, tendono a deresponsabilizzare il professionista; terzo perché annebbiano il rapporto medico-paziente, rispondendo a esigenze spesso estranee a quest’ultimo ma per lo più riconducibili alla medicina difensiva. Da ultimo, ma non meno importante, il loro elevato indice di “vecchiaia” che fa sì che, trascorso il tempo necessario affinché siano adottati e diffusi, essi appaiono già superati dai progressi tecnico-scientifici intercorsi. Sul piano dell’etica medica, quest’ultimo aspetto risulta essere particolarmente critico in quanto può condizionare il medico e l’organizzazione ad accogliere il cambiamento imposto da temi innovativi, eticamente sensibili. La domanda che si pone a questo punto è la seguente: è possibile superare le difficoltà anzi dette, accogliendo procedure e metodi innovativi, in grado di uscire dalla prassi consolidata e dalla autoreferenzialità medica, raccogliendo la sfida della bedside medicine? Questa è un ricordo sbiadito e ingiallito, travolto dalla medicina tecnologica e dalla supremazia delle ragioni del medico su quelle del malato. La coscienza sociale del “bene-essere” ha la meglio sulle coscienze individuali: abbiamo collettivizzato la malattia e il modo di viverla e il protocollo medico ne è l’espressione più organica, rigorosa
e inflessibile. È allora necessario richiamare il concetto di responsabilità dialettica in cui, fermi restando i reciproci ruoli, fra medico e malato può svilupparsi un patto terapeutico, non affidato a protocolli astratti, a procedure collettive, a remore professionali e profili di rischio che si intendono evitare. Ciò che può essere utile nei nuovi scenari che si aprono alla professione medica, alle prese con una sensibilità individuale accresciuta e alla necessità del cambiamento, è lasciare cadere la prassi dei protocolli, per i gravi limiti che esse rivelano, per adottare una sorta di overruling (revoca) o di distinguishing (allontanarsi da quanto deciso in precedenza) in cui il precedente abbia valore solo se aderente alla biografia medica del paziente e da lui condivisi e solo se possa costituire una best practice. L’emancipazione del medico passa obbligatoriamente attraverso la sua libertà rispetto al paradigma biologico, cioè il suo agire e il suo pensare di stampo cartesiano, fuori da una visione olistica della malattia e del paziente. Il riferimento alle prassi o buone pratiche di successo, alimentate e aggiornate via via che le esperienze si fanno significative ed estendibili, potrebbe sostenere e giustificare le cure, come risultato “qui e ora” di consapevole bilanciamento fra nuove possibilità e rischio. Potrebbe sembrare una differenza solo terminologica, di scarsa incidenza, ma non è così. Nel primo caso il medico decide sostanzialmente da solo, invocando una serie di rigide procedure che, magari, lambiscono appena il caso che ha di fronte; nel secondo costruisce la strada con la partecipazione attiva del paziente, che col medico condivide rischi e opportunità. • moltoMEYER | INVERNO 2014
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MUSICA E MEDICINA
d i L o re n z o Ge n i t o r i *
Genesi di un simulacro: la travagliata storia d’amore tra Alma Mahler e Oskar Kokoschka La “cura” di Oskar Kokoschka: studio sulle primitive metodologie diagnostiche di radiologia cerebrale e sulle pratiche psichiatriche di inizio secolo che, in alcuni casi, hanno portato alla degenerazione dello stato psicofisico dei pazienti.
* Coordinatore attività scientifica e Direttore UOC di Neurochirurgia, AOU Meyer, Firenze l.genitori@meyer.it
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Come spesso accade, ci vuole un gesto plateale per distruggere un mito. La bambola verrà “uccisa” durante una festa orgiastica, “arrestata” dalla polizia su chiamata di un vicino che dichiara di aver visto commettere un omicidio. Ciò avverrà dopo 4 anni di “convivenza” con il Simulacro, fra il La bambola e la lettera di Kokoschka a Hermine Moos 1918 ed il 1922, pe- del 10 dicembre 1918 (particolare). riodo in cui hanno condiviso concerti, opera, automobili e Stoccolma, dal Prof. Bàràny. Nell’autunno del 1917, subisce le prime quant’altro si possa immaginare… pneumoencefalografie tramite l’uso Da dove nasce la necessità di della poltrona girevole dopo possedere un simulacro? Noi, gente del XXI secolo, non sempre possiamo capire immissione di aria nello spazio l’atteggiamento violento figlio intradurale spinale per puntura dell’epoca espressionista; possiamo lombare. Tutto ciò senza alcuna cercare di spiegare il fenomeno in sedazione. termini psicopatologici. Nel 1914 Oskar Chi conosce bene le metodologie si arruola e viene spedito al fronte diagnostiche primitive di radiologia galiziano e, successivamente, nell’Isonzo cerebrale può comprendere lo stato dove fu coinvolto in uno scoppio di mentale del paziente sottoposto a simili procedure. Molto probabilmente, dalla granata che provocò un importante transitoria psicopatologia, Oskar choc traumatico. A Vienna fu ricoverato Kokoschka guarì completamente, in un ospedale militare e trasferito al liberandosi dalla sua ossessione. Si Narrenturm, la “Torre dei pazzi” dove sposò felicemente e visse quasi 100 iniziò la carriera Sigmund Freud. Al fine anni (morì nel 1980). La creazione del di curare una sospetta “lesione simulacro di Alma Mahler, determinata cerebellare”, fu sottoposto a continui dal profondo stato di prostrazione elettrochoc e manovre di diagnostica indotto dai dottori, fortunatamente fu neurologica. In assenza di una solo un momento di quello che divenne guarigione certa e con una diagnosi di un grande pittore e uomo di cultura. • “instabilità mentale”, venne trasferito a © Zentralbibliothek, Zurigo
A
ndrea Camilleri, uno dei più popolari scrittori italiani contemporanei, nel scrivere una piccola raccolta di scritti riguardanti la pseudo-storia d’amore fra una splendida donna, Alma Mahler, ed uno splendido pittore/scultore, Oskar Kokoschka, ci permette di aprire una piccola parentesi su un aspetto legato alla musica ed alla medicina: la storia di un simulacro. Il simulacro è quello della figura incarnata da Alma Mahler, oggetto dell’amore di Oskar. Amore negato che finisce, come tutte le passioni violente, nel peggior modo possibile: creando il male. Per interrompere la loro storia Alma decide, contro il volere del compagno, di metter fine alla sua gravidanza e sparire definitivamente dalla sua vita. In un solo momento, Kokoschka perde la sua donna, suo figlio, la sua idea di casa. Incapace di accettare tale perdita, fa costruire il simulacro. La storia della preparazione di questa bambola da parte di Hermine Moos, marionettista di Stoccarda, è quanto mai interessante e svela la psicopatologia che sottende questa richiesta da parte di Kokoschka, il quale mandò alla Moos centinaia di schizzi riproducenti le fattezze di Alma. Le parti intime “vergognose” vengono precisamente riprodotte cosi da dare la percezione di “vero” al feticcio: la divinità diventa oltraggio, l’idea dell’Io sublimata e caricatura.
COME RAGGIUNGERCI A FIRENZE • Fondazione dell’Ospedale • Azienda Ospedaliero Pediatrico Meyer ONLUS Universitaria Meyer Viale Pieraccini 24 Viale Pieraccini 24 50139 Firenze 50139 Firenze (Prima palazzina davanti al parcheggio) Automobile • Dall’Autostrada A1 uscire a Firenze Nord-Peretola e seguire le indicazioni per l’Ospedale Meyer. • Eventualmente impostare sul navigatore: Via Pieraccini 24, Firenze. Parcheggio Utilizzare il parcheggio di Firenze Parcheggi Pieraccini-Monnatessa, con entrata su Viale Pieraccini 24, a destra rispetto all’ingresso principale dell’Ospedale Meyer (tariffa giornaliera di € 3). Treno / Bus • Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella prendere il bus numero 14 C (tempo di percorrenza 20 minuti circa). • Dalla Stazione Ferroviaria di Rifredi prendere il bus della linea R (tempo di percorrenza 10 minuti circa). • Da Piazza Dalmazia in Firenze c’è la linea R ed il bus numero 43. • Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella ci sono numerose corse di treni che raggiungono direttamente la stazione di Rifredi dove prendere la linea R. Taxi • I taxi della rete urbana fiorentina sono prenotabili al numero telefonico 055 4242 - 055 4390. • Il ritorno può essere prenotato presso i punti informazioni nell’ospedale. Aereo • L’aeroporto di Firenze Amerigo Vespucci, situato nella zona di Peretola, dista circa 5 km dal centro ed è ben collegato con taxi, navette ed autobus. – Taxi dall’aeroporto verso il centro di Firenze: circa 15-20 €. – Shuttle Bus dall’aeroporto alla Stazione Ferroviaria di Santa Maria Novella: 3,00-4,00 € a persona. • Per raggiungere l’AOU Meyer è consigliato il taxi (circa 8 minuti). • Voli diretti da Cagliari, Catania, Roma Fiumicino.
COME CONTATTARCI TELEFONICAMENTE E VIA MAIL Centralino
Tel. 055 566 21 / Fax 055 566 2400 Direzione Aziendale
Tel. 055 566 2319-2322 Centro Ambulatoriale
Tel. 055 566 2303 / Fax 055 566 2916 Tel. 055 566 2944 / Fax 055 566 2379 CUP (Centro Unico Prenotazione Meyer)
Tel. 055 566 2900 (dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 16.00) Università di Firenze
Dipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino Tel. 055 43 47 10 URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico)
Tel. 055 566 2332 (dalle 8.30 alle 16.00) urp@meyer.it Fondazione Ospedale Pediatrico Meyer ONLUS
Tel. 055 566 2316 / Fax. 055 566 2300 (Dalle 9.00 alle 16.30) fondazione@meyer.it
• L’aeroporto di Pisa Galileo Galilei, con il terminal ferroviario vicino all’aerostazione (meno di 40 metri collegati da un passaggio pedonale coperto). • Linee ferroviarie dirette collegano tutti i giorni l’aeroporto di Pisa con la stazione di Pisa Centrale e con la città di Firenze. Per raggiungere l’AOU Meyer si consiglia di scendere alla Stazione di Firenze Rifredi, e da qui, prendere il bus R. • Voli diretti da Alghero, Bari, Brindisi, Cagliari, Catania, Lamezia Terme, Palermo, Roma Fiumicino, Trapani.